Hallazgos de tomografía de coherencia óptica de la mácula y su correlación clínica con leucemias y linfomas en la población adulta
Autor: Giraldo Toro, Daniel Eduardo
Asesor: Quijano Nieto, Bernardo Alfonso
Fecha: 2023-01-16
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Oftalmología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antecedentes: las leucemias y linfomas pueden causar cambios en la mácula significativos.
Hace falta evidencia para comprender las repercusiones en oftalmología y hematología. La
tomografía de coherencia óptica (OCT) es una imagen no invasiva que detalla alteraciones en
cada capa de la retina, sin embargo, la literatura carece de estudios guiados por OCT en esta
población.
Objetivo: Describir las alteraciones maculares, identificadas en OCT, de pacientes con
leucemias y linfomas, en población adulta que asistió a la Clínica Oftalmocenter y Clínica de
ojos en el periodo 2017-2022.
Métodos: estudio descriptivo, retrospectivo con pacientes de la base de datos de historias
clínicas, en las instituciones involucradas, con historia de leucemia o linfoma, que ya tuvieran
OCT de mácula realizada.
Resultados: se incluyeron un total de 139 ojos de 120 pacientes, con edad media de 42.2 años
(DE=18.4). La mayoría de pacientes tuvieron diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda (45.7%
[n=64]), seguido por Linfoma No Hodgkin (31.4%[n=44]). La ventana diagnóstico hematológico
- toma de OCT fue mayor en ojos sin alteraciones comparado con los ojos alterados (287 vs
222 días respectivamente). Las OCT alteradas representaron el 18,7% del total de ojos. En el
53,8% de las OCT alteradas, la fundoscopía no detectó lesiones.
Conclusiones: las leucemias y linfomas pueden dar cambios en la macula que, en más del
50% no son visibles con fundoscopía. El 18,7% de los ojos tenían alteraciones, esta frecuencia
puede ser mayor dado que los pacientes tenían una sola OCT. Se requiere un estudio
multicéntrico, donde se realice OCT seriada y seguimiento de varios años para comprender el
desempeño y utilidad de estas imágenes (Texto tomado de la fuente)

“HALLAZGOS DE TOMOGRAFÍA DE
COHERENCIA ÓPTICA DE LA MÁCULA Y SU
CORRELACIÓN CLÍNICA CON LEUCEMIAS Y
LINFOMAS EN LA POBLACIÓN ADULTA”
Daniel Eduardo Giraldo Toro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Especialidad en Oftalmología
Bogotá, Colombia
2023Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología IV
“HALLAZGOS DE TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE
LA MÁCULA Y SU CORRELACIÓN CLÍNICA CON LEUCEMIAS Y
LINFOMAS EN LA POBLACIÓN ADULTA”
Daniel Eduardo Giraldo Toro
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Oftalmología
Director (a):
Dr. Bernardo Alfonso Quijano Nieto
Codirector (a):
Dr. Javier Antonio Amaya Nieto
Línea de Investigación:
Retina
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Especialidad en Oftalmología
Bogotá, Colombia
2023Dedicatoria
A mi familia que ha sido motivación y apoyo
incondicional durante toda mi vida. Su amor y
sabiduría son la base de todos mis aciertos y
fortalezas, el porqué de continuar
levantándose sin importar los obstáculos.
A mis profesores por impartir con vocación sin
igual, las complejas enseñanzas de esta
maravillosa especialidad, y más que ofrecer
información, orientar con una forma de
pensamiento crítico, objetivo y un ejercer de la
medicina con humanidad como prioridad.
A los pacientes, que nos hacen crecer
integralmente más de lo que pueden ellos
mismos estimar. Y a la Universidad por ofrecer
las oportunidades de crecimiento académico y
contar con ejemplares que incentivan al
progreso durante todas las etapas de la vida.Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 1
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al respeto
de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto donde he
reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he realizado
su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de autor
(por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida por
la universidad.
________________________________
Daniel Eduardo Giraldo Toro
Fecha 15/01/2023
1Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 2
Resumen
Hallazgos de tomografía de coherencia óptica de la mácula y su correlación clínica
con leucemias y linfomas en la población adulta
Antecedentes: las leucemias y linfomas pueden causar cambios en la mácula significativos.
Hace falta evidencia para comprender las repercusiones en oftalmología y hematología. La
tomografía de coherencia óptica (OCT) es una imagen no invasiva que detalla alteraciones en
cada capa de la retina, sin embargo, la literatura carece de estudios guiados por OCT en esta
población.
Objetivo: Describir las alteraciones maculares, identificadas en OCT, de pacientes con
leucemias y linfomas, en población adulta que asistió a la Clínica Oftalmocenter y Clínica de
ojos en el periodo 2017-2022.
Métodos: estudio descriptivo, retrospectivo con pacientes de la base de datos de historias
clínicas, en las instituciones involucradas, con historia de leucemia o linfoma, que ya tuvieran
OCT de mácula realizada.
Resultados: se incluyeron un total de 139 ojos de 120 pacientes, con edad media de 42.2 años
(DE=18.4). La mayoría de pacientes tuvieron diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda (45.7%
[n=64]), seguido por Linfoma No Hodgkin (31.4%[n=44]). La ventana diagnóstico hematológico
- toma de OCT fue mayor en ojos sin alteraciones comparado con los ojos alterados (287 vs
222 días respectivamente). Las OCT alteradas representaron el 18,7% del total de ojos. En el
53,8% de las OCT alteradas, la fundoscopía no detectó lesiones.
Conclusiones: las leucemias y linfomas pueden dar cambios en la macula que, en más del
50% no son visibles con fundoscopía. El 18,7% de los ojos tenían alteraciones, esta frecuencia
puede ser mayor dado que los pacientes tenían una sola OCT. Se requiere un estudio
multicéntrico, donde se realice OCT seriada y seguimiento de varios años para comprender el
desempeño y utilidad de estas imágenes.
Palabras clave: leucemia, linfoma, tomografía de coherencia óptica, mácula.
2Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 3
Abstract
Macular optical coherence tomography findings and clinical correlation on adults with
leukemia or lymphoma
Background
Leukemia and lymphoma can cause significant macular changes. There is lack of evidence to
understand the implications for ophthalmologists and hematologists. Optical Coherence
Tomography (OCT) is a noninvasive image modality that shows each retinal layer, however,
there are currently no studies on this population guided by OCT.
Objective
To describe macular alterations, identified by OCT, on adults with leukemia or lymphoma that
assisted to eye clinics (Oftalmocenter and Clínica de Ojos) throughout 2017 to 2022.
Methods
We conducted a descriptive, retrospective study with patients filtered from the eye clinics data
base that had history of leukemia or lymphoma and a macular OCT already taken.
Results
There were 139 eyes included from 120 patients. The median age was 42,2 years (SD=18.4).
The majority of patients had a diagnosis of Acute Lymphoblastic Leukemia (45.7% [n=64]), and
Non-Hodgkin Lymphoma (31.4%[n=44]). The hematological diagnosis to OCT images time
window was longer on eyes without alterations versus those with macular changes (287 vs 222
days respectively). The altered OCTs represented 18,7% of the total of eyes, and 53,8% of the
OCTs with alterations, had no lesions registered during fundoscopy.
Conclusions
Leukemia and lymphoma can cause macular changes, that in more than 50% of cases are not
visible on fundoscopy. The 18,7% of the total of eyes had OCT alterations, this frequency could
be higher because our patients only had OCT taken once. There is need for a multicentric study
where serial OCTs and following of each patient during several years could be achieved, to
understand the performance and usefulness of this images.
Keywords Leukemia, Lymphoma, Optical Coherence Tomography, Macula.
3Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 4
Contenido
Pág.
Resumen…………………………………………………………………………………………………..……………………………IX
Lista de figuras…………………………………………………………………………………………..………………………….XII
Lista de tablas……………………………………………………………………………………………..……………………….XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas……………………………………………………………………..……………………XIV
1.Introducción………………………………………………………………………………………………………………………….9
2. Marco teórico
2.1. Leucemias…………………………………………………………………………………..………….…………………..11
2.1.1. Leucemia Mieloide Aguda…………………………………………………………….…………………..11
2.1.2. Leucemia Linfoide Aguda……………………………………………………………….…….……………12
2.1.3. Leucemia Mieloide Crónica……………………………………………………………..………………..12
2.1.4. Leucemia Linfocítica Crónica……………………………………………………………………………..12
2.2. Linfomas
2.2.1. Linfoma Hodgkin ……………………………………………………………………………………………..13
2.2.2. Linfoma No Hodgkin ………………………………………………………………………………………..13
3. Manifestaciones oculares de las Malignidades Hematológicas
3.1. Leucemias…………………………………………………………………………………………………………………..14
3.2. Linfomas…………………………………………………………………………………………………………………….15
4. Efectos Adversos Oculares durante la terapia oncológica ………………..………………………………..16
5. Utilidad de la Tomografía de Coherencia Óptica…………………………………………………………………17
6. Hallazgos en OCT de acuerdo con los eventos que pueden desencadenarse en leucemias y
linfomas……………………………………………………………………………………………………….……………………….18
7. Problema y justificación……………………………………………………………………………….……………………19
8. Objetivos…………………………………………………………………………………………………………………………..20
9. Materiales y métodos…………………………………………………………………………………………….………….20
9.1 Diseño del estudio………………………………………………………………………………………….…………..20
9.2. Población y muestra
9.2.1 Población de estudio………………………………………………………………………………………..20
9.2.2 Criterios de inclusión…………………………………………………………………………………..…..20
4Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 5
9.2.3. Criterios de exclusión………………………………………………………………………………………20
9.2.4. Método de muestreo………………………………………………………………………………………21
9.2.5. Cálculo del tamaño de muestra…………………………………………………………………….…21
9.3. Tabla de variables………………………………………………………………………………………………….….21
9.4. Análisis estadístico………………………………………………………………………………………………..….22
9.5. Procedimiento del estudio…………………………………………………………………………………..……22
9.6. Procedimiento de recolección de información…………………………………………………………..22
9.7. Control de sesgos
9.7.1. Sesgo de información………………………………………………………………………………….….23
9.7.2. Estrategias contra el sesgo………………………………………………………………………….….23
10. Aspectos éticos……………………………………………………………………………………………………………...23
11. Resultados…………………………………………………………………………………………………………………….25
12. Discusión y conclusiones………………………………………………………………………………………………..26
13. Tablas……………………………………………………………………………………………………………………………27
14. Figuras y gráficos…………………………………………………………………………………………………………..31
15. Anexos………………………………………………………………………………………………………………………….32
15.1. Anexo A. Tabla de Variables
15.2. Anexo B. Comité de ética
16. Referencias Bibliográficas ………………………………………………………………………………………….…33
5Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 6
Lista de tablas
Pag
Tabla 1: Estadísticas descriptivas de variables demográficas………………………………………………………………27
Tabla 2: Estadísticas descriptivas de variables hematológicas…………………………………………………………….28
Tabla 3: Descripción de variables clínicas oftalmológicas……………………………………………………………………29
Tabla 4: Descripción de variables relacionadas con la OCT según el diagnóstico relacionado…………….30
6Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 7
Lista de figuras y gráficas
Pag
Figura 1: Cálculo de muestreo…………………………………………………………………………………………………………….20
Gráfica 1: Barras de frecuencia de diagnósticos en la población estudiada…..……………………………………31
Gráfica 2: Edad entre pacientes sin alteraciones en OCT y con alteraciones en OCT…….…………………….31
Gráfica 3: Gráfico de cajas y bigotes de la ventana diagnóstico-toma de OCT........................................31
7Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 8
ABREVIATURAS
MO Médula ósea
OCT Tomografía de coherencia óptica
Cons.Informado Consentimiento informado
Q.Ind Quimioterapia de inducción
Ex Examen clínico
OACR Oclusión de arteria central de la retina
OCVR Oclusión de vena central de la retina
CRSC Coriorretinopatía serosa central
NRPE Necrosis retiniana externa progresiva
8Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 9
1. INTRODUCCIÓN
Las leucemias son neoplasias malignas clonales a partir de células pluripotenciales de la
médula ósea, y en el caso de las neoplasias linfoides casi siempre representan la
contrapartida celular maligna en etapas distintas de diferenciación linfocitaria normal.
Cuando la afectación de la médula ósea y la sangre periférica dominan el cuadro clínico, la
enfermedad se clasifica como leucemia; cuando la afectación principalmente ocurre en los
ganglios linfáticos y otras localizaciones extra ganglionares, la enfermedad se denomina
linfoma. A veces no es clara la diferenciación entre linfoma y leucemia; por ejemplo, el
linfoma linfocítico pequeño y la leucemia linfoide crónica son neoplasias del mismo tipo
celular y se distinguen en forma arbitraria con base en la cantidad absoluta de linfocitos en
sangre periférica (>5 × 109/L define la leucemia). [1,2]
Estas enfermedades tienen un impacto infraestimado en la población y suponen desafíos
en múltiples aspectos de su caracterización y manejo. Los estudios que abordan esta
problemática indican que cerca de la mitad de los casos no son captados por los modelos
epidemiológicos convencionales y por tanto la prevalencia observada dista de la prevalencia
total, así como la de los diversos fenómenos clínicos que se presentan en estos pacientes
[3].
El compromiso oftalmológico por leucemia ha sido ampliamente reconocido, y puede afectar
virtualmente cada tejido ocular. Este puede preceder al diagnóstico de malignidad
sistémica, darse durante el curso de la enfermedad, o ser un signo de recaída [39, 40]. La
presencia de retinopatía tiene valor pronóstico, se asocia a pobre desenlace y contribuye a
definir una población de pacientes en alto riesgo de presentar lesiones en el sistema
nervioso central. Se estima que el 69% de los pacientes con leucemias en algún momento
muestran cambios en su fondo de ojo [4]. Eliassi-Rad et al, describió compromiso ocular en
34,8% de 115 pacientes que murieron con varios tipos de leucemia y 23.3% de 60 pacientes
con linfoma [8].
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) de la mácula es una valiosa herramienta no
invasiva de imagenología que se vale de ondas de luz para tomar imágenes en sección
cruzada de la retina. Esto permite visualizar las distintas capas de la retina. Los equipos de
Dominio Espectral (SD-OCT) logran tasas de 18.000 a 68.000 imágenes en modo A por
segundo, con profundidad de 2 mm en tejido macular, y resolución de 5 micras axiales x 15
micras transversas. De esta manera se logra evaluar in vivo el estado de cada una de las
capas, dilucidando información fisiopatológica antes desconocida con el mayor perfil de
seguridad entre las técnicas diagnósticas [5].
Su papel en oncología oftalmológica ha sido bien establecido y se han descrito cambios
coriorretinianos puntuales que pueden darse en los pacientes con neoplasia. Sin embargo,
no se han publicado estudios para describir los cambios en OCT de alteraciones del
segmento posterior del ojo, en pacientes con diagnóstico de leucemias o linfomas. La
experiencia en consulta de retina donde los hallazgos clínicos accidentales de alteraciones
9Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 10
asociados al antecedente oncológico han despertado la necesidad de realizar la búsqueda
dirigida en población que se encuentra bajo tratamiento y/o seguimiento por el servicio de
hematología.
10Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 11
2. MARCO TEÓRICO
Las Malignidades Hematológicas representan un espectro de enfermedades con características
heterogéneas. El verdadero impacto de estas enfermedades está infraestimado. En
comparación con otros cánceres, se carece de información precisa sobre la prevalencia total
de los múltiples subtipos de leucemias y linfomas; en parte, porque estas complejas entidades
son diagnosticadas usando una combinación de datos histológicos, citológicos, inmunofenotipo,
citogenética, clínica e imagenología; y tanto el rango como el detalle de la información es difícil
de acceder sistemáticamente para las bases de datos dedicadas a dicha labor. Los registros
de cáncer bien establecidos que rutinariamente se enlazan a los registros de defunciones,
pueden estimar prevalencia directamente haciendo conteo de pacientes vivos en un punto
particular de tiempo. Sin embargo, solo pueden proveer datos limitados al periodo de tiempo
durante el cual ha estado operacional el registro, a esto se le denomina la Prevalencia
Observada. Por tanto, esta metodología infraestima la carga real de estas patologías. En orden
de proveer un mejor estimado, múltiples estrategias se han desarrollado para calcular la
Prevalencia Total (proporción de población viva en la fecha indexada, que alguna vez ha
recibido diagnóstico de cáncer), y para este fin se aprovechan modelos que incorporan
incidencia y supervivencia; tal es el caso del estudio realizado por Jinlei Li et al[3], donde la
prevalencia total se derivó aplicando un factor de corrección estimado, el índice (R), definido
como la proporción de la prevalencia total representada por la prevalencia observada. De un
total de 15.810 diagnósticos de malignidades hematológicas entre 2004 y 2011, concluyeron
que la tasa de incidencia cruda para todos los cánceres hematológicos combinados fue
63.2/100.000 habitantes/año, la Prevalencia Observada total fue 281.9/100.000, en contraste
con la Prevalencia Total de 548.8/100.000; para un índice (R) de 0.51 sugiriendo que cerca de
la mitad de los casos prevalentes no son captados por la prevalencia observada. Esto varía por
cada subtipo de diagnóstico, por ejemplo: el Linfoma Hodgkin arrojó un R=0.24 y el Linfoma del
Manto un R = 0.90. Como era de esperarse los subtipos con mayor supervivencia exhibieron
las más amplias diferencias entre prevalencia observada y total.
2.1 LEUCEMIAS
Las leucemias surgen de un pequeño número de células pluripotenciales anormales entre las
células madre hematopoyéticas, se estima que tienen una capacidad ilimitada para replicarse
y producir su estirpe clonal, la cual forma la masa tumoral incapaz de madurar y diferenciarse.
La patogenia de estas entidades involucra alteraciones genéticas que comprometen vías de
señalización, factores de transcripción, reguladores epigenéticos, supresores tumorales entre
otros. Las leucemias pueden clasificarse como agudas y crónicas según su duración y modo
de presentación [5].
2.1.1 Leucemia Mieloide Aguda (LMA): comprende el 90% de todas las leucemias agudas en
adultos y el 13% en niños menores de 10 años. Factores de riesgo establecidos incluyen la
radiación ionizante, exposición a benceno, tabaquismo, e historia de quimioterapia donde el 10-
20% de las LMA se relacionan con previas terapias citotóxicas. En EE. UU representan el 27%
de las malignidades hematológicas diagnosticadas anualmente (12.810/44.790). Su tratamiento
11Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 12
actual se dirige a lograr remisión con quimioterapia mediante antraciclina/citarabina; trasplante
alogénico de médula ósea y terapia de mantenimiento ante respuesta favorable [5,6].
2.1.2. Leucemia Linfoide Aguda (LLA): en la infancia es la malignidad general más frecuente:
entre las leucemias de dicha población representa el 70%, con un pico de incidencia entre los
2-3 años. Sin embargo, entre adultos constituye solamente 1% de todas las neoplasias y menos
del 20% de todas las leucemias [7]. Representa el 13% de Malignidades Hematológicas
diagnosticadas anualmente en EE.UU (5.760/44.790). Los factores de riesgo establecidos
comprenden la exposición a radiación ionizante, benceno, agentes alquilantes, Síndrome de
Down, Anemia de Fanconi, Síndrome de Bloom entre otros. Los regímenes de tratamiento
cubren compromiso en Sistema Nervioso Central (SNC), ya sea mediante radioterapia o
quimioterapia intratecal. Varias combinaciones de vincristina, prednisolona, metotrexato, y 6-
mercaptopurina se usan en la actualidad. Nuevas opciones terapéuticas incluyen: Rituximab
(anti-CD20), Imatinib (inhibidor de cinasa ABL). [5, 6].
2.1.3. Leucemia Mieloide Crónica (LMC): explica el 15% de los casos de leucemia en adultos
y 5% de leucemias en la infancia. La edad media de presentación es 67 años. En EE. UU
comprende el 11% de las neoplasias hematológicas diagnosticadas de novo (5050/44.790).
Sus células leucémicas emergen de una estirpe pluripotencial hematopoyética CD34+/38- a
consecuencia de la fusión del gen ABL en el cromosoma 9 con el gen BCR en el cromosoma
22, formando el denominado Cromosoma Philadelphia. La proteína resultante (p210 bcr-abl) es
una tirosina-cinasa que estimula la proliferación aumentada y disminuye apoptosis.
Clínicamente posee 3 fases: la fase crónica que dura entre 3-6 años, fase acelerada y
finalmente crisis blástica. La mayoría de los pacientes son asintomáticos inicialmente. El
tratamiento clásico involucra el uso de busulfan, hidroxiurea, interferón alfa, y trasplante
alogénico de médula ósea. Sin embargo los inhibidores de tirosin-cinasa como el imatinib,
dasatinib y nilotinib han revolucionado su terapia y se usan de primera línea. [5,6].
2.1.4. Leucemia Linfocítica Crónica (LLC): es el tipo de leucemia más frecuente en adultos
de Occidente. Representa el 35% de diagnósticos anuales en EE.UU (15.490/44.790). La edad
media de diagnóstico es a los 70 años en hombres y 74 años en mujeres. La célula proliferante
se considera que es un Linfocito B diferenciado y maduro que expresa CD5, CD19, CD20 y
CD23. Con varias alteraciones citogenéticas descritas, que resultan en hipometilación y
sobreexpresión de oncogenes (BCL-2, TCL1, ZAP70) así como hipermetilación de supresores
oncogénicos (DAPK1, SFRP1, ID4, PTPRO). Su manejo varía desde la observación hasta
varios protocolos de quimioterapia con combinación de clorambucil, ciclofosfamida,
doxorrubicina, prednisolona o fludarabina. El rituximab y el alemtuzumab, con resultados
favorables, han venido en aumento de prescripción [5,6].
Para el riesgo clínico se usará la clasificación ELN (European Leukemia-Net)[45] en Leucemias
Mieloides Agudas; el consenso de factores de riesgo para Leucemia Linfocítica Aguda [46]; el
índice CLL internacional para Leucemia Linfocítica Crónica [47] y el Score ELTS para
Leucemias mieloides crónicas[48].
12Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 13
2.2 LINFOMAS
De acuerdo con la clasificación de la OMS de las neoplasias linfoides, estas se clasifican en
tres grandes grupos: las derivadas de linfocitos B, de linfocitos T y de células NK; y un grupo
englobado bajo el concepto de linfoma de Hodgkin o No-Hodgkin. Las neoplasias de linfocitos
B y T/NK se subdividen a su vez en dos grandes categorías: las leucemias/linfomas
linfoblásticos originados en células linfoides inmaduras procedentes de los compartimentos
centrales (médula ósea o timo) y las neoplasias linfoides de células periféricas en las que
proliferan linfocitos efectores localizados habitualmente en los compartimentos periféricos
(ganglios linfáticos y tejidos linfoides extra ganglionares). El diagnóstico de estas enfermedades
es complejo y, en la mayoría de las ocasiones, requiere una aproximación integrada que
combine el estudio morfológico de células y tejidos, el análisis del perfil fenotípico y las
alteraciones genéticas y moleculares [2].
2.2.1. LINFOMA HODGKIN (LH)
Se trata de una malignidad de célula B poco frecuente. Se calcula que tiene una incidencia total
de 2.7/100.000 habitantes/año. A nivel mundial se diagnostican 66.000 casos anuales. La tasa
de supervivencia a 5 años ronda el 85%. Una causa mayor de morbimortalidad son las
malignidades secundarias al manejo del LH (por ejemplo: leucemia y LNH así como tumores
sólidos como cáncer de mama y colorrectal. Se clasifica en 2 tipos principales: LH clásico (que
representa la mayoría de los casos) y LH predominantemente linfonodular (LHPLN) que explica
el 5% de los casos [9].
2.2.2. LINFOMA NO HODGKIN (LNH)
Término que colectivamente se refiere a más de 60 subtipos histológicos con características
heterogéneas. Usualmente se presenta en los nodos linfáticos u otros componentes del sistema
linfático. Una minoría puede presentarse en otros sitios y reciben el nombre de extranodales,
por ejemplo, en piel y sistema nervioso central. Se caracterizan por la sobreproducción de
diferentes tipos de linfocitos en variables estadios de maduración, incluyendo células B, células
T y células NK. El 90% de los NHL se originan de células B, incluyendo el agresivo Linfoma
Difuso de Célula B Grande y el más indolente Linfoma Folicular, que representan el 30% y 20%
respectivamente de todos los NHL en EE. UU. Otros tipos histológicos de NHL de célula B son:
Linfoma de Zona Marginal, Linfoma de Células del Manto, Linfoma Burkitt, Linfoma similar a
Burkitt, Macroglobulinemia de Waldenstrom (linfoma linfoplasmocítico), y menos frecuente que
los anteriores son los linfomas de célula T. En EE. UU. es el 6° cáncer más diagnosticado tanto
en hombres como en mujeres; en 2015 se diagnosticaron 71.850 casos, representando más
del 4% de todos los cánceres, La tasa de incidencia para NHL es de 19.7 /100.000 hombres y
mujeres al año. La tendencia de la incidencia en aumento continua para los 2 subtipos de NHL
más comunes, el DLBCL y el FL [9]. Para la clasificación de riesgo se usará el índice IPI
(International Prognostic Index) [49].
13Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 14
3. MANIFESTACIONES OCULARES DE LAS MALIGNIDADES HEMATOLÓGICAS.
La afectación ocular por leucemia ha sido ampliamente reconocida, y puede afectar cualquier
tejido ocular. Esta afectación puede preceder al diagnóstico sistémico, darse durante el curso
de la enfermedad, o ser un signo de recaída. [4, 10]
Pueden ser resultado de:
• Infiltrado leucémico directo por enfermedad metastásica.
• Afectación secundaria a cambios sistémicos leucémicos como: anemia,
trombocitopenia, hiperviscosidad, los cuales constituyen la Retinopatía Leucémica.
• Cambios secundarios de la terapia con esteroides, quimioterapia, trasplante de médula
ósea, radioterapia e inmunosupresión.
• Cambios por reacción autoinmune en un tipo de síndrome paraneoplásico denominado
RAC (Retinopatía Asociada al Cáncer).
• Otras manifestaciones en humor vítreo y retina por infecciones oportunistas u oclusiones
vasculares.
La presencia de Retinopatía Leucémica tiene valor pronóstico, se asocia a pobre desenlace en
LLA, LMA, y la presencia de lesiones oculares y orbitarias específicas e inespecíficas han tenido
asociación con mayor frecuencia de recaída de médula ósea (63% y 42% respectivamente) en
comparación con los pacientes sin compromiso oftálmico (30.2%). [4]
La variación divergente de pacientes con manifestaciones oculares entre 9 y 90% se puede
deber a los diseños de los estudios, el carácter transitorio de algunos cambios oculares y el
efecto de los tratamientos oportunos o no según las condiciones sanitarias de cada país.
Se estima que el 69% de los pacientes con leucemias en algún momento del curso clínico
muestran cambios en su fondo de ojo. Las lesiones oculares y orbitarias son la tercera
localización más frecuente de las leucemias agudas extramedulares luego de las meninges y
los testículos. Estos sitios extramedulares de infiltración son importantes tanto por la morbilidad
local como por ser reservorios para la proliferación celular que pueden causar recaída
sistémica. De acuerdo con estudios en autopsias en búsqueda de tasa de compromiso ocular
en pacientes que fallecieron por leucemia, las metástasis oculares se hallaron en un 28-50%
de los estudiados y la infiltración en coroides es la más común. Sachat et al [11], reportó de
entre 120 pacientes vivos con leucemia una tasa de 3% de infiltrado leucémico en retina, pero
de 58,3% de anormalidades retinianas y coroideas incluyendo hemorragia intrarretiniana,
oclusión de vena central de la retina, hemorragia vítrea y sangrados coroideos focalizados.
Reddy et al [12] halló, en un estudio de 288 casos con leucemia, que solo el 10% de los
pacientes tenían síntomas oftalmológicos, pero se presentaban anormalidades oculares al
examen físico en el 35,4%. La discrepancia entre los estudios en pacientes y los estudios en
autopsias puede deberse a la dificultad para identificar clínicamente las metástasis,
especialmente en presencia de otras anormalidades retinianas relacionadas o no a la
malignidad. Adicionalmente, la mayoría de los estudios no han dilucidado si las manchas de
Roth (hemorragias retinianas con centro pálido) son clásicos agregados fibrino-plaquetarios o
14Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 15
si corresponden e infiltrados leucémicos, como algunos trabajos histopatológicos han mostrado
[13,14].
Los cambios potenciales que pueden presentar los pacientes con leucemia, de mayor a menor
frecuencia son:
▪ Retinopatía leucémica: con manchas algodonosas, oclusiones vasculares venosas,
zonas de no perfusión retiniana, desarrollo de neovascularización. Cambios de
hiperviscosidad como distensión venosa, exudados perivasculares, hemorragia, edema
del disco óptico. Y finalmente, infecciones oportunistas por Citomegalovirus (CMV),
Virus Linfotrópico Humano de Células T – 1 (HTLV-1), Toxoplasmosis e infecciones
fúngicas. La trombocitopenia puede explicar hemorragias vítreas, pre-retinianas,
intrarretinianas y subretinianas. La importancia de estos hallazgos no solamente está
relacionado al pronóstico visual, sino como factor pronóstico de hemorragia intracraneal
en presencia de sangrado macular, pero no así ante sangrado de otras zonas de la
retina, por lo que estos pacientes deben ser monitorizados y considerar un umbral más
bajo para la transfusión de plaquetas. Su tratamiento usualmente es de soporte, con el
uso de hemoderivados, dado que estos pacientes ya suelen estar recibiendo
quimioterapia sistémica. La radioterapia por su parte se reserva para pacientes con
infiltrados leucémicos. Y en casos de hiperviscosidad severa se considera leucoféresis
[15,25].
▪ Infiltrados leucémicos: en la fundoscopia lucen como nódulos blanco-grisáceos,
amelanóticos, o como estrías a lo largo de los vasos sanguíneos. Con menor frecuencia
los hallazgos se objetivan en forma de angeítis en rama escarchada. Los infiltrados
coroideos son difíciles de valorar clínicamente, se pueden identificar asociados a
desprendimiento de retina exudativo o seroso, y por cambios en el EPR. Por último, los
infiltrados en vítreo también han sido descritos y pueden confundirse con endoftalmitis
o con uveítis, requiriendo proceder a una vitrectomía diagnóstica para confirmar el
diagnóstico [15,25].
La afectación de la retina en linfomas se da con mayor frecuencia en Linfoma No Hodgkin. Es
necesario diferenciar entre malignidad sistémica con metástasis ocular, del Linfoma Primario
Vitreorretinianas (LPVR), que es un subtipo de linfoma de sistema nervioso central y es
típicamente de alto grado y pobre pronóstico. Los casos con LPVR suelen presentarse a los 60
años en promedio, dar clínica de miodesopsias y pérdida progresiva de agudeza visual de forma
indolora, al examen se aprecia celularidad y turbidez en el humor vítreo, que pueden progresar
hacia la cámara anterior. El compromiso retiniano se da con infiltrados perivasculares
asemejándose a una vasculitis, o alternativamente manifestarse como angeítis en rama
escarchada, infiltrados intrarretinianos blanquecinos similares a las retinitis virales, depósitos
en el EPR que progresan a cicatrices disciformes e infiltrados bajo el EPR que son casi
patognomónicos. En casos más ominosos compromete el nervio óptico o desencadenan
desprendimiento retiniano exudativo. El 80% de los pacientes con diagnóstico de LPVR tienen
afectación de sistema nervioso central. Su tratamiento incluye radioterapia de rayo externo y
quimioterapia con metotrexato.
15Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 16
También existen linfomas coroideos primarios, y dado que las metástasis coroideas son la
patología intraocular maligna con mayor incidencia, es importante remarcar las diferencias que
existen entre estas dos últimas. El linfoma coroideo primario suele ser unilateral, no mostrar
signos de compromiso en segmento anterior ocular ni en vítreo. Mientras que el linfoma
coroideo secundario puede ser bilateral, tener un progreso rápido y demostrar signos de uveítis
propio de linfomas de alto grado [15]. El diagnóstico se confirma mediante biopsia y las
modalidades de tratamiento incluyen radioterapia de rayo externo, inmunoterapia con anti-CD-
20 y quimioterapia. Sin embargo, no hay consenso a la fecha para esquemas estandarizados.
El compromiso de segmento posterior por enfermedad metastásica puede pasar asintomático,
pero se han reportado casos de pérdida visual severa secundaria a infiltrados en el nervio
óptico, neuropatía óptica isquémica o hipertensión intracraneana [26]. La frecuencia real con la
que estos pacientes pueden estar presentando dichos fenómenos es infraestimada, pero
trabajos histopatológicos han descrito que el 23,3% de los pacientes con linfomas pueden tener
este tipo de diseminación [27].
4. EFECTOS ADVERSOS OCULARES DURANTE LA TERAPIA ONCOLÓGICA
En la medida que evoluciona la terapia oncológica queda claro que el objetivo es volverla cada
vez más específica al tejido o célula diana, para aumentar su eficacia y minimizar los efectos
adversos. En líneas generales la inmunogénica tiene un papel preponderante en la actualidad
y los agentes terapéuticos nuevos se aprueban de manera más expedita en el campo de la
oncología cuando los comparamos con otras áreas de la medicina. [37, 38]
Todas las terapias oncológicas actualmente aprobadas tienen descritos efectos adversos
sistémicos y oftalmológicos; el interés por conocer el perfil de seguridad de los agentes de más
reciente introducción crece a la par con la mayor disponibilidad de los mismos. Por ello es de
utilidad conocer las alteraciones que pueden darse por cada uno de los protocolos de
quimioterapia, así como la retinopatía por inhibidores MEK e inhibidores checkpoint, que no son
ajenos a la hematología. Conviene recordar que el perfil de riesgo/beneficio en la mayoría de
escenarios clínicos está claramente a favor del uso de dichos agentes, dado el ominoso
pronóstico que tendrían las patologías para las que se indican, en caso de no contar con dicha
alternativa, por ejemplo en pacientes con mala respuesta a la inducción de quimioterapia. [39,
40, 41].
16Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 17
5. UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA
La Tomografía Óptica Coherente (OCT) es un método de diagnóstico no invasivo que permite
obtener imágenes de alta resolución de la retina y el nervio óptico, no requiere contacto con el
ojo pues se basa en la reflexión de señales luminosas. La prueba tiene una duración máxima
de 10 minutos por ojo. El paciente debe sentarse frente al equipo, ubicar su rostro en la
mentonera y mirar el punto de luz mientras se toman las imágenes. No causa dolor ni molestia.
En Oftalmología se ha convertido en el estándar de oro de imagenología para diagnosticar y
monitorizar el segmento posterior ocular. El equipo SD-OCT (Dominio Espectral) provee
imágenes 2D y 3D con resolución menor a 10 µm. Emite una luz de longitud de onda larga
(cercana al infrarrojo) para iluminar la retina y el equipo valora la luz reflejada desde el tejido
retiniano usando un espectrómetro y transformación de Fourier.
La oncología ocular ha incorporado esta técnica en la práctica clínica diaria, por ejemplo, se ha
utilizado ya para identificar depósitos subretinianos de linfoma, y en este contexto, alteraciones
asociadas como desprendimiento de epitelio pigmentado, líneas hiperreflectivas subretinianas
y en capas retinianas internas, ondulaciones del EPR, depósitos sub-EPR y cúmulos celulares
en el humor vítreo. La caracterización de lesiones en la coroides es limitada, aunque
notablemente mejor con los equipos de profundidad optimizada (EDI-OCT), sin embargo, el SD-
OCT delinea muy bien los cambios patológicos que se traducen en la retina subyacente al área
coroidea comprometida [23]. Dada sus capacidades, la OCT puede detectar cambios en las
distintas capas de la retina antes que los pacientes sean sintomáticos o que se vuelvan visibles
al examen de fondo de ojo, con lo cual se ha vuelto una herramienta imprescindible para el
diagnóstico y clasificación de las patologías de la retina. En leucemias la literatura ofrece
descripciones en reportes de caso de manera fortuita y ningún estudio ha buscado de forma
dirigida los cambios en OCT de mácula y su correlación clínica con la enfermedad sistémica.
Más aún podría representar una estrategia para detectar enfermedad residual mínima o para
detectar recurrencias. [39]
17Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 18
6. HALLAZGOS EN OCT DE ACUERDO CON LOS EVENTOS QUE PUEDEN
DESENCADENARSE POR LEUCEMIAS Y LINFOMAS
Patología Base Posibles Cambios en Cambios en OCT
Fondo de Ojo
LEUCEMIAS Y OACR Incremento de la reflectividad procedente de las capas internas de la retina y
LINFOMAS (Oclusión de Arteria de una disminución de la reflectividad en las capas externas de la retina. Banda
Central de la Retina) hiperreflectiva entre la retina y el epitelio pigmentario
OVCR Liquido subretiniano, quistes cistoideos, aumento del grosor central de la retina,
(Oclusión de Vena DRIL, interrupción de membrana limitante externa – elipsoides, focos hiper
Central de la Retina) reflectivos
Hemorragias Retinianas Acumulación de material hiperreflectiva subretiniano, sombra óptica posterior,
material hemático situado entre la membrana limitante interna y la capa de
fibras. Por encima de la membrana limitante interna se puede reconocer el
espacio subhialoideo
Infiltrados Retinianos Material hiper reflectivo en el espacio subretiniano, señales hiperreflectivas en
forma de puntos, bandas y nódulos en el neuroepitelio o a nivel del EPR
Desprendimiento de Zonas de hiper reflectividad ocasionadas por edema intra y sub-retiniano,
EPR desprendimiento cupuliforme a partir de la coroides, El EPR enrollado provoca
hiperreflectividad y un ensombrecimiento posterior intenso, aumento de la
señal profunda
Infiltrado Uveal Material hiperreflectivo en la coroides, engrosamiento coroideo superior a las
300 micras
Manchas en leopardo en Considerar detalles en el fondo de ojo
EPR
CRSC Desprendimiento neurosensorial, protrusión de EPR, engrosamiento y
(Coriorretinopatía adelgazamiento de la superficie posterior de la retina según el tiempo de
Serosa Central) evolución, granulaciones en la cara posterior de la retina desprendida, puntos
hiper reflectivos, defectos focales de EPR, proliferación focal de EPR y
exudados fibrosos subretinianos
Hemorragia Vítrea Fondo de ojo
Hemorragia con Centro- Líquido subretinal, lesiones hiperreflectivas, infiltrados coroideos
Blanco (Roth)
Neovascularización Lesiones con material hiperreflectivo, quistes intrarretinianos, compromiso tipo
Coroidea 1, 2, 3. Presencia de Proliferación Fibrovascular sobre el EPR
Aumento de grosor Coroideo
Probable edema microquístico retiniano
Fluido subretiniano de alta y baja densidad
Disrupción franca de la línea del EPR
Presencia de Fibrosis Subretiniana hipertrófica
INFECCIONES Cambios de Necrosis Mejor en fondo de ojo y Angiografía
OPORTUNISTAS Retiniana Aguda (CMV,
HTLV-1)
Cambios Uveíticos Descritos
N.R.E.P Detalles de fondo de ojo
OACR = Oclusión de Arteria Central de la Retina
OVCR = Oclusión de Vena Central de la Retina
CRSC = Coriorretinopatía Serosa Central
NREP = Necrosis Retiniana Externa Progresiva
18Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 19
7. PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN
Las neoplasias hematológicas comprenden una amplia categoría de malignidades que se
originan a partir de células de la médula ósea y el sistema linfático. Desde 2001 la OMS
estableció un consenso para la compleja clasificación de estas patologías, dejando entrever la
diversidad no solo en morfología celular, sino inmunofenotipo, presentación clínica,
epidemiología, entre otras.
Son múltiples los fenómenos patológicos que pueden darse en esta población de pacientes a
cualquier nivel oftalmológico, sin embargo, la prevalencia de alteraciones en la retina y más
importante quizá en la mácula, sitio de mayor densidad de conos, varía bastante en la literatura
y se proponen cifras cuyos intervalos para dicha medida son amplios. Adicionalmente no se
conocen trabajos que hayan medido el impacto en supervivencia que los hallazgos
oftalmológicos pueden implicar. A nuestro conocimiento no existen protocolos de tamizaje
donde se haya estandarizado la valoración del fondo de ojo por un oftalmólogo en pacientes
con leucemias; y cuando dicha valoración se lleva a cabo por solicitud del oncólogo, pueden
presentarse contextos clínicos donde la visualización de una lesión macular pueda pasar
desapercibida o subestimada. Kincaid y Green [32] hallaron cambios patológicos de retina en
el 75% de los pacientes con leucemia crónica y el 82% de pacientes con leucemia aguda, en
su estudio postmortem de 384 ojos. En contraste, las series clínicas muestran tasas variables
de prevalencia: Karesh et al [33] encontró retinopatía en 28 de 56 pacientes (50%) sin casos
de infiltrado leucémico sino secundarios a alteraciones del hemograma. Schachat et al [11]
reporta la serie clínica más grande con 120 pacientes con Leucemia Mieloide Aguda, Linfoma
Linfocítico Agudo y otros tipos de leucemias; hallando anormalidades oculares en el 62% debido
a su trastorno mieloproliferativo. Por su parte, los linfomas en la literatura tienen una
prevalencia de compromiso vitreo retiniano menor que la leucemia, que se ubica entre el 5-9%
de todos los pacientes. esto se explica porque la patología debe adquirir un comportamiento
que denominan “linfoma leucemizado” invadiendo sangre y medula ósea; lo que explicaría que
la coroides tiene mayor probabilidad de ser un sitio de siembra [23].
Es por ello por lo que se propone este estudio para describir que hallazgos pueden ser
detectados por la OCT asi como las variables clínicas principales.
19Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 20
8. OBJETIVOS
Objetivo General:
Describir las alteraciones de la retina, identificadas a través de OCT, en pacientes con
leucemias y linfomas, agudos y crónicas, en población adulta que asistió a la clínica
Oftalmocenter y Clínica de ojos en el periodo 2017-2022.
Objetivos Específicos:
● Describir las características demográficas de los pacientes con leucemias o linfomas
incluidos en el estudio.
● Describir los cambios detectables por la OCT en pacientes con las enfermedades
descritas.
● Describir los subtipos de enfermedades que presentan con mayor frecuencia, cambios
en la OCT, en la población estudiada.
9. MATERIALES Y MÉTODOS
9.1. Diseño del estudio:
Estudio descriptivo, retrospectivo, observacional de corte transversal.
9.2. Población y muestra
9.2.1. Población de estudio
Pacientes mayores de 18 años, con antecedente de alguna de las enfermedades hematológicas
objetivo, atendidos en las clínicas: “Clínica de Ojos” o en “Oftalmocenter”, en el periodo 2017-
2022, que ya cuenten con OCT de mácula realizado.
9.2.2. Criterios de inclusión
- Pacientes con reporte de OCT en la historia clínica
- Pacientes con diagnóstico confirmado de alguna de las siguientes “enfermedades
objetivo”:
● Leucemia Mieloide Aguda
● Leucemia Linfoblástica Aguda
● Leucemia Mieloide Crónica
● Leucemia Linfoide Crónica
● Linfoma No Hodgkin/Hodgkin
9.2.3. Criterios de exclusión
- Pacientes embarazadas.
- Pacientes que tengan algún otro tipo de cáncer.
- Pacientes con: síndrome linfoproliferativo ocular primario, tumor coroideo no filiado
20Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 21
9.2.4. Método de muestreo
Se utilizó un muestreo no probabilístico en el cual se tomaron de forma consecutiva todos
los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión del estudio. Se realizó filtrado de base
de datos de las historias clínicas electrónicas en cada institución, buscando antecedente de
leucemia o linfoma, luego se filtró por edad y se identificaron aquellos pacientes que tenían
realizada la OCT.
9.2.5. Cálculo del tamaño de muestra:
Teniendo en cuenta el diseño del estudio se realió el cálculo del tamaño de la muestra utilizando
la prevalencia esperada de la condición (hallazgos retinianos anormales en la OCT) como
estimador principal del estudio. Teniendo en cuenta la prevalencia esperada reportada por
Reddy et al [12], que se ubicó en el 58,3%, utilizando un nivel de confianza del 95%, un poder
del 80% y buscando una precisión de 9%, se requiere un total de 116 pacientes para realizar
el estudio.
A continuación, se presenta la gráfica que muestra la precisión esperada para el estimador
dependiendo de la cantidad de pacientes recolectados.
Figura 1. gráfica que relaciona la precisión esperada sobre el estimador dependiendo del
tamaño de muestra.
9.3. Tabla de variables: ver anexo A.
21Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 22
9.4. Análisis estadístico:
En la primera fase del análisis se realizó la limpieza de la base de datos, se revisaron valores
extremos y datos perdidos. Para el análisis univariado, en el caso de variables continuas, se
utilizaron medias y medianas para las medidas de tendencia central y la desviación estándar y
rango intercuartílico para las medidas de dispersión. En este paso se evaluó la normalidad de
las variables a través del análisis gráfico y utilizando la prueba de Shapiro Wilk. En el caso de
las variables categóricas se utilizaron medidas de frecuencia relativas y absolutas en la
descripción. Finalmente, se utilizó el software estadístico R studio para el análisis estadístico.
9.5. Procedimiento del estudio:
Las actividades del estudio fueron desarrolladas de la siguiente manera:
Actividad Responsable
Tamizaje general de pacientes con Oftalmología
antecedente de patología hematológica
Reporte de pacientes potenciales para ser Oftalmología
incluidos en el estudio
Tamizaje en base de datos de OCT para Oftalmología
elegir quienes tengan el estudio ya realizado
Análisis de la OCT Oftalmología
Recolección de variables por HC Hematología y Oftalmología
Consolidación de la base de Oftalmología
datos
Análisis estadístico Epidemiología
9.6 Procedimiento de Recolección de Información
Previa aprobación por comités de ética pertinentes, se solicitó al ingeniero de sistemas filtrar
los registros digitales de historias clínicas, de pacientes atendidos en las instituciones, usando
como palabras clave: “leucemia” o “linfoma”. Se hizo una búsqueda ampliada para hallar las
palabras clave en cualquier sección de la historia clínica. Se seleccionaron aquellos pacientes
cuyo antecedente de morbilidad fuera alguna de las malignidades hematológicas del estudio.
Posteriormente, se eligieron aquellos que ya contaban con OCT de mácula y se eliminaron
aquellos con criterios de exclusión. Se obtuvieron las variables oftalmológicas a través de la
historia clínica y del OCT visualizable en la institución, y se obtuvieron las variables
22Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 23
hematológicas a través de llamado telefónico para que los pacientes proporcionaran
voluntariamente su historia clínica y exámenes de dicha especialidad. Se procedió al análisis
en conjunto con epidemiología.
9.7. Control de sesgos:
9.7.1. Sesgo de información:
Existe riesgo de error en la medición o detección de variables relevantes, en la medida que no
se obtenga acceso a los datos, o no se encuentren debidamente consignados en la historia
clínica consultada. En cuanto a las imágenes de OCT, el sesgo de información es plausible si
la calidad de la imagen es inadecuada.
9.7.2. Estrategias contra el sesgo:
Para controlar los errores secundarios a imágenes de OCT inadecuadas, se tuvieron en cuenta
únicamente aquellas que tuviesen fuerza de calidad 7/10 o mayor. Se propuso la medición de
variables que se utilizan en la práctica diaria de los hematólogos en las instituciones
involucradas. Con esto se tiene en mente evitar variables que sean inusualmente tenidas en
cuenta y podrían no ser registradas o medidas en la historia clínica de los pacientes de forma
sistemática. Se asignó al menos uno de los investigadores para hacer revisión de las historias
clínicas seleccionadas, asegurar su coherencia y detectar errores o inconsistencias en los
registros médicos. Así mismo se verificó que se aplicaran de manera estricta los criterios de
inclusión en cada registro incluido.
10. Aspectos éticos:
10.1.1. Resolución 8340 de 1993 del Ministerio de Salud.
Según lo establecido en el Título 2, Capítulo 1, Artículo 1, numeral A se debe clasificar este
proyecto de investigación como una investigación sin riesgo, pues es un estudio de corte
transversal, que emplea registro de datos a través de exámenes de diagnóstico. Haciendo
aclaración que no emplea técnicas ni métodos de intervención o modificación intencionada de
las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales, de los sujetos de estudio.
10.1.2. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Este proyecto se ajusta a los lineamientos planteados en la Declaración de Helsinki de la 64ª
Asamblea General de la Asociación Médica Mundial realizada en Fortaleza, Brasil en octubre
de 2013. [42] Conforme al mandato de la Declaración se realizan las siguientes aclaraciones:
- Artículo 14. Los sesgos que implica la investigación serán monitoreados y evaluados conforme
a lo descrito en las propuestas para prevención del sesgo.
- Artículo 23. El protocolo de investigación será presentado al Comité de Ética en Investigación
correspondiente.
- Artículo 24. Se preservará la privacidad y confidencialidad de la información de los pacientes
a través de la anonimización de los datos en los sistemas de imágenes y en las bases de datos.
- Artículo 36. Los investigadores y los asesores temáticos aceptan las normas éticas de entrega
de la información, incluyendo publicar o dejar a la disposición del público los resultados
negativos e inconclusos.
10.1.3. Ley Estatutaria 1581 de 2012 (Ley de protección de datos personales).
23Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 24
Según lo establecido en el Artículo 5 de la Ley Estatutaria de protección de datos personales
se consideran datos sensibles los datos biométricos y relativos a la salud, por lo tanto, según
las disposiciones del Artículo 6, parágrafo e, al tener una finalidad histórica, estadística o
científica, se adoptarán las medidas conducentes a la supresión de identidad de los titulares
manteniendo los principios de acceso y circulación restringida, seguridad y confidencialidad.
[43]
10.1.4. Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con
seres humanos
Según el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), tiene
un valor social importante y no entraña riesgos para los participantes, además no se recolectará
ningún tipo de muestra, no se incluye niños, menores de edad o personas con otra situación
vulnerable y se dará anonimización a los datos para evitar que se puedan identificar a las
personas involucradas (Pauta 10).
El proyecto respeta las pautas relacionadas con la recolección, almacenamiento y uso de datos
(Pauta 12) y con el uso de herramientas digitales en la investigación en salud (Pauta 22), en
especial las indicaciones para autorización a investigaciones con datos archivados, la
extracción de datos (data mining), y la confidencialidad. [44]
10.2. Procedimiento para codificación, ocultamiento de los datos y profesionales
encargados de la custodia de las bases de datos
En ningún momento se registrará el nombre propio u otra información que permita identificar a
las personas involucradas en los estudios diagnósticos. A este instrumento sólo tendrán acceso
los investigadores y para términos de validación, la asesora metodológica. Una vez validado
será cifrado y almacenado con una clave. Para el ocultamiento de los datos en las imágenes
diagnósticas se usará la opción de anonimización de datos de bases de datos y se exportarán
las imágenes en formato JPEG y denominadas con el código único asignado. Los formatos de
imagen obtenidos tendrán un respaldo en medio magnético (disco duro externo) al que solo
tendrán acceso los investigadores. De tal forma, en ningún momento para la recolección y el
análisis de los datos los participantes tendrán acceso a datos de las personas involucradas. Y
a partir de las etapas de análisis ningún participante necesitará acceder a los datos personales
o las imágenes.
24Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 25
11. RESULTADOS
En el estudio se incluyeron un total de 120 pacientes, con una edad media de 42.2 años
(DE=18.4). El 49.3%(n=69) de los pacientes fueron mujeres y la mayoría del total de pacientes
tuvieron un diagnóstico de LLA (45.7% [n=64]). El segundo diagnóstico con mayor frecuencia
en estos pacientes fue la LNH (31.4%[n=44]) seguido por LMA (10.7%[n=15]) y LMC
(5.7%[n=8]). El número de ojos incluidos correspondiente a estos 120 pacientes fue de 139
ojos. Para efectos del análisis se utiliza el número de ojos como n total, para presentar los
siguientes resultados.
La media de la edad en años, en los ojos que no presentaron alteraciones fue de 38.6 años
(DE=16.6) en comparación con una media de 57.1(DE=18.3) en los ojos que tuvieron
alteraciones en la OCT (Tabla 1). La enfermedad con mayor frecuencia en los ojos que
presentaron alteraciones fue el Linfoma No Hodgkin (LNH) (53,8%[n=14]), así como en los ojos
sin alteraciones en la OCT (26.5%[n=30]), seguida de la Leucemia Mieloide Aguda
(15,3%[n=4]).
La agudeza visual se registró como el resultado aritmético de la visión registrada por cartilla de
Snellen (visión decimal), encontrándose que los pacientes con OCT normal tenían 0.2 (20/100)
o mejor, en comparación con los pacientes con OCT alterada que no desarrollaron una
tendencia y tuvieron visiones entre 1 (20/20) y 0.025 (20/800), ver tabla 1.
El 92,3% de las OCT alteradas eran pacientes clasificados por hematología como riesgo alto
de recaída, sin embargo no hubo diferencia significativa entre los demás grupos y la distribución
fue heterogénea ya que el 89,2% de la muestra total era riesgo alto, 9,35% riesgo intermedio y
1,4% riesgo bajo (ver tabla 2). El 50% de los pacientes con alteraciones tenía historia de recaída
versus 55,8% entre aquellos con OCT normal. El 53,8% de aquellos con OCT anormal tenían
historia de enfermedad residual mínima, y el 36,3% de las OCT normales también tenía dicho
antecedente hematológico. Los leucocitos promedio en sangre periférica fueron de 14700 en el
grupo de OCT normal versus 5060 en el grupo de OCT anormal. que tuvo valores extremos
entre 450 y 13300 leucocitos. El número de blastos en médula ósea promedio fue de 15% en
pacientes con OCT sin alteraciones y de 0,28% en pacientes con OCT alterada.
El tiempo de ventana diagnóstico hematológico a toma de OCT fue mayor en los ojos con
imágenes sin alteraciones en comparación con las que sí mostraban alteraciones (287 días vs
222 días respectivamente) ver tabla 3. En los hallazgos clínicos del segmento posterior, el total
de pacientes con OCT normal tenía fondo de ojo sin alteraciones, de los pacientes con OCT
alterada, el 53,8% tenía registrado fondo de ojo sin lesiones y 46,2% contaba con hallazgos al
examen clínico.
Las OCT alteradas representaron el 18,7% del total de ojos y 15,8% del total de pacientes. De
entre todas las OCT alteradas el 38,4% se clasificaron como cambios secundarios a patología
hematológica, el 30,7% se clasificaron como cambios posiblemente secundarios a patología
25Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 26
hematológica y 30,7% se clasificaron como cambios por patología no hematológica. Entre los
hallazgos tomográficos se encontraron: 2 ojos con depósitos hiperreflectivos, 3 ojos con focos
hiperreflectivos de espesor completo, 4 ojos con pliegues coroidorretinianos, 2 ojos con
desprendimiento seroso de la retina, 3 ojos con engrosamiento macular difuso, 6 ojos con
adelgazamiento de espesor macular, 1 ojo con membrana epirretiniana Govetto-2, 1 ojo con
pérdida de reflectividad en líneas externas a nivel subfoveal, 1 ojo con macroaneurismas
perifoveales, 1 ojo con quiste intrarretiniano foveal, 1 ojo con depósitos hiperreflectivos en
epitelio pigmentado y en coroides, 1 ojo con atrofia del epitelio pigmentado, 2 ojos con detritos
en el humor vítreo, 1 ojo con edema macular quístico (ver tabla 3).
12. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Las leucemias y linfomas pueden dar cambios en la mácula significativos que, en más del 50%,
no son visibles al examen clínico con la fundoscopia, la cual representa el estándar de práctica
actual. El 18,7% del total de ojos en el estudio tenían alteraciones en la OCT, dicha frecuencia
puede ser mayor dado que los pacientes incluidos contaban con una sola toma de OCT a lo
largo de la evolución de su patología hematológica. Al revisar la descripción de alteraciones
notamos que la OCT puede detectar cambios relacionados con las malignidades hematológicas
no solo en la retina, sino también en interfase vitreorretiniana y en la coroides. Los pacientes
con recuento de leucocitos en sangre periférica dentro de parámetros de normalidad si pueden
presentar cambios en la OCT por su malignidad, por lo que el hemograma posiblemente no es
de utilidad para excluir compromiso retiniano, situación que se replica en cuanto al resultado de
blastos en médula ósea donde los pacientes con cambios de OCT tuvieron un promedio de
0,280%. Se requiere un estudio multicéntrico para lograr una muestra adecuada de pacientes,
teniendo en cuenta que las patologías abarcan un espectro muy heterogéneo de pronóstico y
sobrevida; donde se pueda realizar OCT de forma seriada y hacer seguimiento de varios años
a cada paciente con el fin de comprender el desempeño y utilidad de estas imágenes para la
práctica tanto del oftalmólogo como del hematólogo.
26Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 27
13. Tablas
27Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 28
28Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 29
29Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 30
30Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 31
14. Gráficos
Gráfica 1 Gráfica 2
Gráfica 3
31Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 32
15. ANEXOS
ANEXO A. Tabla de variables: ver en el siguiente enlace:
https://docs.google.com/document/d/1f2agGxwoNT3oMLtcveyb-
LbuwyUInUuA/edit?usp=sharing&ouid=113152548076075410096&rtpof=true&sd=true
ANEXO B. Aval de comité de ética: ver en el siguiente enlace:
https://drive.google.com/file/d/1Xa-
HrIxWy_A9Wnal448TzkpiKn8YGqGE/view?usp=sharing
32Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 33
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kasper, D.L., & Harrison, T. R. (2016). Harrison’s principles of internal medicine. New York:
McGraw-Hill, Medical Pub. Division. (L. Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jameson (Ed.); 19th ed.
2. C. Rozman, F. C. (2020). Medicina Interna de Farreras y Rozman (19th ed.). Elsevier.
3. Li, J., Smith, A., Crouch, S., Oliver, S., Roman, E., & Smith, A. (2016). Estimating the prevalence
of hematological malignancies and precursor conditions using data from Haematological
Malignancy Research Network ( HMRN ). Cancer Causes & Control, 27(8), 1029–1036.
https://doi.org/10.1007/s10552-016-0780-z
4. Koshy, J., John, M., Thomas, S., Kaur, G., Batra, N., & Xavier, W. (2015). Ophthalmic
manifestations of acute and chronic leukemias presenting to a tertiary care center in India. Indian
Journal of Ophthalmology, 63(8), 659–664.
5. Damato B, Singh Arun. Clinical Ophthalmic Oncology. Uveal Tumors. Springer 3th edition. 2019.
6. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin.
2009 Jul-Aug. 59(4):225-49.
7. Alvarnas JC, Brown PA, Aoun P, et al. Acute lymphoblastic leukemia. J Natl Compr Cancer
Netw. 2012;10:858–914.
8. Eliassi-Rad B, Albert DM, Green WR. Frequency of ocular metastases in patients dying of
cancer in eye bank populations. Br J Ophthalmol. 1996;80:125–8.
9. Batista J.L, Epstein M.M, Birmann B.M. Epidemiology of Hematologic Malignancies. Springer
2017.
10. Retinal Manifestations of Oncologic and Hematologic Conditions Phoebe Lin , MD , PhD Prithvi
Mruthyunjaya , MD. 2012;52(1):67–91.
11. Schachat AP, Markowitz JA, Guyer DR, et al. Ophthalmic manifestations of leukemia. Arch
Ophthalmol. 1989;107:697–700.
12. Reddy SC, Jackson N, Menon BS. Ocular involvement in leukemia–a study of 288 cases.
Ophthalmologica. 2003;217:441–445.
13. Holt, J. M., & Gordon-Smith, E. C. (1969). Retinal abnormalities in diseases of the blood. The
British journal of ophthalmology, 53(3), 145–160.
14. Freeman LN, Schachat AP, Knox DL, et al. Clinical features, laboratory investigations, and
survival in ocular reticulum cell sarcoma. Ophthalmology. 1987;94:1631–1639.
33Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 34
15. Lin P, Mruthyunjaya P. Retinal Manifestations of Oncologic and Hematologic Conditions.
International Ophthalmology Clinics. 2012;52:67-91.
16. Shields C, Materin M. Review of Optical Coherence Tomography for Intraocular Tumors. Current
Opinion in Ophthalmol. 2005;16:141—154.
17. Damato B, Singh Arun. Clinical Ophthalmic Oncology. Retinal Tumors. Springer 3th edition.
2019.
18. Arevalo JF, Fernandez CF, Garcia RA. Optical coherence tomography characteristics of
choroidal metastasis. Ophthalmology. 2005;112(9):1612–9.
19. Al-Dahmash SA, Shields CL, Kaliki S, et al. Enhanced depth imaging optical coherence
tomography of choroidal metastasis in 14 eyes. Retina. 2014;34(8):1588–93.
20. Demirci H, Cullen A, Sundstrom JM. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of
choroidal metastasis. Retina. 2014;34(7):1354–9.
21. Mapelli C, Invernizzi A, Barteselli G, et al. Multimodal imaging of vitreoretinal lymphoma.
Ophthalmologica. 2016;236(3):166–74.
22. Barry RJ, Tasiopoulou A, Murray PI, et al. Characteristic optical coherence tomography findings
in patients with primary vitreoretinal lymphoma: a novel aid to early diagnosis. Br J Ophthalmol.
2018;102:1362.
23. Damato B, Singh Arun. Clinical Ophthalmic Oncology Basic Principles. Springer 3th edition.
2019.
24. Jackson N, Reddy SC, Harun MH, et al. Macular haemorrhage in adult acute leukaemia patients
at presentation and the risk of subsequent intracranial haemorrhage. Br J Haematol.
1997;98:204–209.
25. Ryan S, Schachat A. Ryan's Retina. Edinburgh, 6ta Ed. Elsevier; 2018.
26. Li J, Smith A, Crouch S, Oliver S, Roman E, Smith A. Estimating the prevalence of hematological
malignancies and precursor conditions using data from Haematological Malignancy Research
Network ( HMRN ). Cancer Causes Control. 2016;27(8):1029–36.
27. Eliassi-rad B, Albert DM, Green WR. Frequency of ocular metastases in patients dying of cancer
in eye bank populations. 1996;125–8.
28. Ahmed YAAR, Eltayeb A. Clinical challenges: mieloma and concomitant type 2 diabetes. Int J
Hematol Oncol Stem Cell Res 2013; 7: 34–41.
29. Gurunadh VS, Baijal V, PalitMG, Sarma YS. Bilateral simultaneous retinal vein occlusion. Indian
J Ophthalmol 1999; 47: 248–250.
30. ZiaeiM, ElgoharyMA, Bremner FD. Bilateral central retinal vein occlusion in multiple myeloma.
Can J Ophthalmol 2013; 48: 24–25.
34Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 35
31. Kurup SP, Khan S, Gill MK. SPECTRAL DOMAIN OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN
THE EVALUATION AND MANAGEMENT OF INFECTIOUS RETINITIS. 2014;2233–41.
32. Kincaid MC, Green WR. Ocular and orbital involvement in leukemia. Surv Ophthalmol.
1983;27:211–232
33. Karesh JW, Goldman EJ, Reck K, et al. A prospective ophthalmic evaluation of patients with
acute myeloid leukemia: correlation of ocular and hematologic findings. J Clin Oncol.
1989;7:1528.
34. Ministerio de Salud. Observatorio Nacional de Cáncer. Guía Metodológica 2018. Dirección de
Epidemiología y Demografía, dirección de promoción y prevención.
35. Instituto Nacional de Cancerología ESE. Análisis de la Situación del Cáncer en Colombia 2015.
Primera edición. Bogotá DC: Instituto Nacional de Cancerología ESE; 2017.
36. Torres Guzmán, M. D., Izquierdo Gracia, D. F., Torres Mejía, A., & Vallejo, J. M. (2016). Mieloma
múltiple, lo que un radiólogo debe saber; Multiple Myeloma, What a Radiologist Should Know.
Rev. Colomb. Radiol, 27(2), 4441–4450.
37. Kim K, Khang D. Past, Present, and Future of Anticancer Nanomedicine. 2020. International
Journal of Nanomedicine.
38. Beaver J, Howie L. A 25-year Experience of US Food and Drug Administration Accelerated
Approval of Malignant Hematology and Oncology Drugs and Biologics. 2018. JAMA Oncology.
39. Ksiaa I, Kechida M, Zina S. Acute Lymphoblastic Leukemia Relapse presenting as retinal
vasculitis. Clin Case Rep 2020;8:1467–1471.
40. Wong BJ, Berry JL. Acute lymphoblastic leukemia relapse presenting as optic nerve infiltration.
JAMA Ophthalmol. 2017;135(1):e164656.
41. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 8430 de 1993. Artículo 10, pp. 3. Bogotá
DC; 1993. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/RESOLUCION-
8430-DE-1993.PDF
42. Asociación Médica Mundial. Declaración de Helsinki de la AMM – Principios éticos para las
investigaciones médicas en seres humanos. Fortaleza; 2013. Disponible en:
https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-helsinkide-la-amm-principios-eticos-para-
las-investigaciones-medicas-en-sereshumanos/.
43. Congreso de la República de Colombia. Ley Estatutaria 1581 de 2012. Artículos 5 y 6, pp. 4.
[Internet] Bogotá DC; 2012. Disponible en:
https://www.defensoria.gov.co/public/Normograma%202013_html/Normas/Ley_1581_2012.pd
f.
44. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), Consejo de Organizaciones
Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS). Pautas éticas internacionales para la
35Trabajo Final de Especialidad en Oftalmología 36
investigación relacionada con la salud con seres humanos, 4° Edición. [Internet] Ginebra:
CIOMS; 2016. Disponible en:
cioms.ch/wp-content/uploads/2017/12/CIOMSEthicalGuideline_SP_INTERIOR-FINAL.pdf
45. Dohner H, Estey E, Grimwade D, Amadori S, Appelbaum FR, Buchner T, et al. Diagnosis and
management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert
panel. Blood. 2016.
46. Bassan R, Hoelzer D. Modern therapy of acute lymphoblastic leukemia (review). J Clin Oncol.
2011;29(5):532–543.
47. Parikh, S. A. (2018). Chronic lymphocytic leukemia treatment algorithm 2018. Blood Cancer
Journal, 8(10).
48. RIVOALEN, A., & LE XUAN CHAT. (1962). Chronic myeloid leukemia in children. La
Médecine Infantile, 69, 427–436.
49. Hermans J, Krol AD, van Groningen K, Kluin PM, Kluin-Nelemans JC, Kramer MH, Noordijk
EM, Ong F, Wijermans PW. International Prognostic Index for aggressive non-Hodgkin's
lymphoma is valid for all malignancy grades. Blood. 1995 Aug 15;86(4):1460-3.
36