Efectos de la terapia con oxígeno hiperbárico en el manejo de algunas afecciones en piel y tejidos blandos en humanos
Autor: Duque Ramírez, Sebastián
Asesor: Diab Forero, Yamil Antonio
Fecha: 2020-02
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Aeroespacial
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La Sociedad de medicina Submarina e Hiperbárica de norteamérica (Undersea and Hyperbaric Medical Society) define a la oxigenoterapia hiperbárica (HBOT, por sus siglas en inglés) como una intervención en la cual se le administra a un individuo, oxígeno al 100% de concentración, intermitentemente mientras está en una cámara a presiones mayores a una atmósfera y tiene 14 usos aceptados para dicha terapia, entre estos el tratamiento de quemaduras térmicas, gangrena gaseosa y posterior a realización de  injertos y colgajos.
Se realzó una revisión sistemática que comprendiera la evidencia para su uso en estas 3 indicaciones a partir del año 2000, se identificaron 234 artículos que inicialmente de los cuales al final solo 10 cumplieron los criterios de inclusión. Se evaluó la calidad de la evidencia usando la metodología Grade con la herramienta Grade Pro, obteniendo como resultado una evidencia moderada con recomendación a favor para el uso de la HBOT para la prevencion de necrosis en colgajos y supervivencia de injertos, calidad de evidencia alta sin beneficio adicional a favor de la HBOT para el tratamiento de quemaduras térmicas y evidencia muy baja para algún tipo de recomendación en el manejo de gangrena gaseosa.
Se concluye que la evidencia en la cual está soportada el uso de la HBOT proviene mayoritariamente de estudios previos a las fechas seleccionadas para la presente revisión sistemática, se requieren nuevos estudios metodológicamente adecuados para actualizar la evidencia y las recomednaciones de la HBOT como terapia coadyuvante en los 3 escenarios clínicos planteados en la presente revisión.

EFECTOS DE LA TERAPIA CON OXÍGENO HIPERBARICO EN
EL MANEJO DE ALGUNAS AFECCIONES EN PIEL Y
TEJIDOS BLANDOS EN HUMANOS
SEBASTIÁN DUQUE RAMÍREZ
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2020EFECTOS DE LA TERAPIA CON OXÍGENO HIPERBARICO EN
EL MANEJO DE ALGUNAS AFECCIONES EN PIEL Y
TEJIDOS BLANDOS EN HUMANOS
Sebastián Duque Ramírez
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Aeroespacial
Director:
Dr. Yamil Antonio Diab Forero MD.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2020AGRADECIMIENTOS
A mi madre; con su adecuado balance entre altas presiones y oxigenación, sentó las bases de quien soy ahora
y su apoyo fue fundamental para hacer posible la culminación de esta meta.RESUMEN
La Sociedad de medicina Submarina e Hiperbárica de Norteamérica (Undersea and Hyperbaric Medical
Society) define a la oxigenoterapia hiperbárica (HBOT, por sus siglas en inglés) como una intervención en la
cual se le administra a un individuo, oxígeno al 100% de concentración, intermitentemente mientras está en
una cámara a presiones mayores a una atmósfera y tiene 14 usos aceptados para dicha terapia, entre estos
el tratamiento de quemaduras térmicas, gangrena gaseosa y posterior a realización de injertos y colgajos. Se
realzó una revisión sistemática que comprendiera la evidencia para su uso en estas 3 indicaciones a partir del
año 2000, se identificaron 234 artículos que inicialmente de los cuales al final solo 10 cumplieron los criterios
de inclusión. Se evaluó la calidad de la evidencia usando la metodología Grade con la herramienta Grade Pro,
obteniendo como resultado una evidencia moderada con recomendación a favor para el uso de la HBOT para
la prevención de necrosis en colgajos y supervivencia de injertos, calidad de evidencia alta sin beneficio
adicional a favor de la HBOT para el tratamiento de quemaduras térmicas y evidencia muy baja para algún tipo
de recomendación en el manejo de gangrena gaseosa. Se concluye que la evidencia en la cual está soportada
el uso de la HBOT proviene mayoritariamente de estudios previos a las fechas seleccionadas para la presente
revisión sistemática, se requieren nuevos estudios metodológicamente adecuados para actualizar la evidencia
y las recomendaciones de la HBOT como terapia coadyuvante en los 3 escenarios clínicos planteados en la
presente revisión.
PALABRAS CLAVE: Oxigenoterapia Hiperbárica ; Oxígeno Hiperbárico ; Medicina Hiperbárica ; Hiperbaria ;
Gangrena Gaseosa ; Quemaduras ; Injertos; Colgajos;, Cámara Hiperbárica.ABSTRACT
The Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) defines hyperbaric oxygen therapy (HBOT) as an
intervention in which an individual is administered oxygen at 100% concentration, intermittently while in a
chamber at pressures greater than 1.0 atmospheres and there are 14 accepted uses for such therapy, including
the treatment of thermal burns, gas gangrene, and skin grafts and free flaps. A systematic review was
conducted that included the evidence for its use in these 3 indications from the year 2000, 234 articles were
identified initially, only 10 of them met the inclusion criteria at the end. The quality of the evidence was evaluated
using the Grade methodology with the Grade Pro tool, obtaining as a result moderate evidence with a favorable
recommendation for the use of HBOT in the prevention of necrosis in free flaps and skin grafts survival, high
quality of evidence without additional benefit in favor of HBOT for the treatment of thermal burns and very low
evidence for any type of recommendation in the management of gas gangrene. It is concluded that the evidence
in which the use of HBOT is supported comes mostly from studies prior to the dates selected for this systematic
review, new adequate methodologically studies are needed to update the evidence and grade of
recommendation of HBOT as adjuvant therapy in the 3 clinical scenarios proposed in this review.
KEYWORDS: Gas Gangrene ; Flaps ; Skin Grafts ; Hyperbaric Medicine ; HBOT ; Thermal Burns ; Hyperbaric
Oxygen Therapy; Hyperbaric ChamberContenido
1. MARCO TEÓRICO ................................................................................................................................. 11
1.1 Oxigenoterapia hiperbárica............................................................................................................. 11
1.1.1 Concepto .................................................................................................................................... 11
1.1.2 Indicaciones ............................................................................................................................... 11
1.1.3 Bases físicas .............................................................................................................................. 12
1.1.4 Mecanismo de acción - generalidades ....................................................................................... 12
1.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones ...................................................................................... 14
1.2 Gangrena gaseosa ......................................................................................................................... 15
1.2.1 Descripción y etiología ............................................................................................................... 15
1.2.2 Tratamiento ................................................................................................................................ 15
1.3 Injertos y colgajos. .......................................................................................................................... 16
1.3.1 Generalidades ............................................................................................................................ 16
1.3.2 Supervivencia de colgajos e injertos. ......................................................................................... 16
1.3.3 Tratamiento con HBOT .............................................................................................................. 17
1.4 Quemaduras térmicas .................................................................................................................... 17
1.4.1 Generalidades ............................................................................................................................ 17
1.4.2 Tratamiento ................................................................................................................................ 18
2. JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................................................... 19
3. OBJETIVOS ............................................................................................................................................ 21
3.1 General ........................................................................................................................................... 21
3.2 Específicos. .................................................................................................................................... 21
4. MÉTODO................................................................................................................................................. 22
4.1 Pregunta de investigación. ............................................................................................................. 22
4.2 Criterios de elegibilidad. ................................................................................................................. 23
4.2.1 Tipos de estudio. ........................................................................................................................ 23
4.2.2 Población objeto. ........................................................................................................................ 23
4.2.3 Tipo de intervención ................................................................................................................... 23
4.2.4 Tipo de medición de resultados. ................................................................................................ 23
4.3 Estrategias de búsqueda para identificación de estudios. .............................................................. 23
4.3.1 Bases de datos de búsqueda. .................................................................................................... 23
4.3.2 Palabras clave y ecuación de búsqueda. ................................................................................... 24
4.3.3 Identificación de estudios primarios. .......................................................................................... 24
4.3.4 Evaluación de la calidad............................................................................................................. 24
4.3.5 Recomendaciones ..................................................................................................................... 25
5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................................................... 26
5.1 BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS ........................................................................................................ 26
5.2 ARTÍCULOS INCLUIDOS ............................................................................................................... 28
5.2.1 TRASPLANTE DE PIEL TIPO INJERTOS Y COLGAJOS ......................................................... 28
5.2.2 GANGRENA GASEOSA ............................................................................................................ 29
5.2.3 QUEMADURAS TÉRMICAS ...................................................................................................... 29
5.2.4 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ................................................................. 30
5.3 DISCUSIÓN .................................................................................................................................... 31
6. CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 337. LIMITACIONES ....................................................................................................................................... 34
8. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................... 35
9. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................................... 36Lista de tablas
Tabla 1. Componentes de las preguntas de investigación según modelo PICO ............................................. 22
Tabla 2. Clasificación GRADE de grado de evidencia de estudios en humanos. ............................................ 25
Tabla 3. Clasificación ECHM de nivel de evidencia de estudios en humanos. ................................................ 25
Tabla 4. Clasificación de artículos encontrados. .............................................................................................. 26
Tabla 5. Tabla de resumen de la evidencia según metodología GRADE. ....................................................... 30
Tabla 6. Nivel y grado de evidencia del uso de HBOT en las tres indicaciones .............................................. 30Lista de gráficos
Gráfico 1. Diagrama de flujo de selección de estudios. ................................................................................... 27
Gráfico 2. Cantidad de artículos encontrados con la ecuación de búsqueda en PubMed desde 1963. .......... 31INTRODUCCIÓN
La medicina hiperbárica nació como una terapia protocientífica cerca al año 1662, cuando el físico inglés,
Nathaniel Henshaw, construyó cámaras de aire presurizado para tratar a personas con tejidos purulentos,
mediante la inhalación de aíre “puro”. Estas cámaras fueron apodadas como Domicilium. [1], [2]. También
sugirió que el escorbuto, la artritis y el raquitismo podían ser tratados con este método. [3] El oxígeno sería
descubierto por Carl Wilhelm Scheele en 1772, bautizándolo como “aire de fuego” [4]. Ese mismo año,
Rutherford descubrió el nitrógeno. La primera cámara cerrada herméticamente quizás fuera idea de Cochrane
en 1830 [2]. Los usos terapéuticos de la HBOT científicamente comprobados sólo llegarían hasta 1937 cuando
Behnke y Shaw trataron la enfermedad por descompresión y en 1952, Cunningham la intoxicación con
monóxido de carbono. Entre 1969 y 1977 la cirugía a corazón abierto era la única indicación aprobada de la
HBOT. En 1970 se formó la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS), con el fin de estandarizar el
uso de la terapia hiperbárica y a 2014 contaba con varías indicaciones aprobadas entre las que se encuentran
la gangrena gaseosa, la recuperación de colgajos e injertos y, el tratamiento de quemaduras térmicas entre
otras. [2], [5].
Respecto al uso en tejidos y colgajos usados en el trasplante cutáneo, desde 1967, Perrins et al ya
demostraban utilidad de la HBOT en la supervivencia de injertos en el ámbito clínico [6]. Hacia 1982, Marx et
al reportaron mejora en los procesos de angiogénesis, curación y supervivencia de colgajos. [7]. Cinco años
después, Nemiroff et al encontraron en un estudio con animales, un incremento significativo en el
microvasculatura de sujetos sometidos a HBOT con colgajos. [8]. Para 2002, Renner et al, mediante un estudio
aleatorizado, encontraron que conejos en tratamiento con oxígeno hiperbárico tenían un mejor pronóstico de
supervivencia de injertos estadísticamente significativo frente a aquellos sin esta intervención. [9]1. MARCO TEÓRICO
1.1 Oxigenoterapia hiperbárica
1.1.1 Concepto
La Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) define a la oxigenoterapia hiperbárica (HBOT, por sus
siglas en inglés) como una intervención en la cual se le administra a un individuo, oxígeno al 100% de
concentración, intermitentemente mientras está en una cámara a presiones mayores a una atmósfera (101.325
Pascales o aprox. 14,70 psi). [5] Reglamentariamente, el oxígeno debe cumplir las características concebidas
por la Farmacopea de los Estados Unidos – USP, conteniendo no menos del 99.0% de oxigeno (0 ) en
2
volumen. [10].
1.1.2 Indicaciones
Las indicaciones donde se ha encontrado evidencia científica, aunque aún por comprobar totalmente, del uso
de la HBOT, son:
 Embolismo gaseoso, [5], [11], [12], [13],
 Oclusión de arteria retiniana central, [5], [14], [15].
 Intoxicación por monóxido de carbono, [5], [16], [17].
 Gangrena gaseosa por Clostridium, [5], [18], [19].
 Colgajos e injertos comprometidos, [5], [20], [21].
 Síndrome de descompresión, [5], [22], [23].
 Lesiones generadas por radiación de tejidos blandos y necrosis ósea, [5], [24], [25]
 Pérdida auditiva sensorineural idiopática repentina. [5], [26], [27].
 Abscesos intracraneanos, [5], [28], [29].
 Infecciones necrotizantes de tejidos blandos. [5], [30], [31].
 Osteomielitis refractaria. [5], [32], [33], [34]
 Anemia severa, [5], [35], [36].
 Quemaduras térmicas, [5], [37], [38].1.1.3 Bases físicas
Fisiológicamente la HBOT está basada en la elevación de la presión parcial del oxígeno inspirado y de la
presión hidrostática. [39], cumpliéndose tres leyes de los gases: la de Boyle-Mariotte, la de Dalton y la de
Henry. [40]. Estas leyes son especialmente importantes para tratar condiciones donde las burbujas de gas
están presentes en el cuerpo y son las causantes de la enfermedad. [39].
 Ley de Boyle de los gases.
Esta ley enuncia que a una temperatura constante, la presión y el volumen de un gas son inversamente
proporcionales. Su definición matemática es 𝑃 𝑉 = 𝑃 𝑉 . Donde P es la presión del gas en un estado inicial
1 1 2 2
y final y V son los volúmenes en estos mismos estados. [41], [42].
 Ley de Dalton.
También llamada ley de las presiones parciales, esta ley fue formulada por el científico británico John Dalton
en 1802 y expresa que la presión de una mezcla es igual a la suma de las presiones parciales de los
componentes. Su expresión matemática es 𝑃 = ∑𝑛 𝑃𝑥 , donde P es la presión de gas y x es la fracción
𝑖=1 𝑖 𝑖
molar de ese gas en la mezcla. [41], [43].
 Ley de Henry
Establece que la cantidad de un gas disuelto en un líquido es proporcional a la presión parcial que ejerce este
gas en contacto con el líquido. Su expresión matemática es 𝐶 = 𝑃𝑘 , donde C es la concentración del gas
𝑖 𝑖 𝐻 i
en el líquido, P es la presión del gas sobre el líquido y k es la constante de Henry. [41]. Esta es la base para
i H
el incremento de las presiones tisulares de oxígeno con HBOT. Adicionalmente también es importante a la
hora de llevar una descompresión en cámaras, ya que no solamente las concentraciones de oxígeno se ven
elevadas, sino la de otros gases como el nitrógeno, el cual se disolverá en la sangre y luego de la
descompresión puede formar embolias arteriales. [40]
1.1.4 Mecanismo de acción - generalidades
 Efecto solumétrico:
El oxígeno sanguineo es trasportado principalmente por la hemoglobina, que a presiones al nivel del mar,
puede estar saturada hasta en un 97%. Otra parte mucho más pequeña es solubilizada a nivel plasmático,debido principalmente al cumplimiento de la ley de Henry [40]. La presión aproximada de oxígeno arterial es
de 100 mmHg, mientras que la tisular es de 55 mmHg. En un entorno hiperbárico, estos valores pueden verse
aumentados hasta a 2000 y 500 mmHg respectivamente. Entre estos dos entornos el volumen de oxígeno
disuelto aumenta hasta 200 veces y el suministro de oxígeno pasa de 3 ml/L de sangre a 60, sin necesidad de
hemoglobina. [40], [44]. Al estar en solución, el oxígeno puede llegar a áreas donde los hematíes están
impedidos estéricamente o cuando la hemoglobina está deteriorada o comprometida químicamente. [39], [44].
 Efecto volumétrico:
La elevación de la presión ambiental disminuye el volumen del gas contenido en todas las cavidades aéreas
del cuerpo no respiratorias, según la ley de Boyle-Mariotte. [44], [45].
 Efecto bioquímico:
El efecto primario de la HBOT intracelularmente es el de aumentar los niveles de oxígeno. Esto conlleva al
incremento de las especies reactivas de oxígeno, al igual que las de nitrógeno (ROS y RNS respectivamente
por sus siglas en inglés). Estas entidades químicas, a concentraciones normales sirven como señalizadores
en cascadas de transducción o de vías metabólicas para factores de crecimiento, citoquinas y hormonas. Las
ROS suelen ser resultado metabólico de diferentes organelos celulares como las mitocondrias o los
peroxisomas. [45].
Un aumento de ROS y RNS puede generar diferentes caminos bioquímicos y celulares. Los más
sobresalientes y donde se encuentra la mayor utilidad de la HBOT son los siguientes:
a. Incremento de la síntesis de factores de crecimiento que lleva a la elevación tisular de factor 1
derivado de células estromales (SDF-1),angiopontina, factor de crecimiento (GF) de fibroblastos, GF
β1 y GF vascular endotelial. Todas estas macromoléculas mejoran la neovascularización.
b. Movilización de células stem o progenitoras (SPC) desde la médula ósea, incrementando el
contenido de sitios periféricos de factor inducible por hipoxia en SPC, que también induce la
vascularización.
c. S-nitrosilación de β-actina en neutrófilos.
d. Disminución de síntesis de citosinas quimiotácticas de monocitos.
e. Cambios isquémicos precondicionantes en heme-oxigenasa-1, proteínas de shock térmico y factor
inducible por hipoxia.Estos dos últimos disminuyen la respuesta inflamatoria, que a su vez mejoran la supervivencia tisular post
isquémica [45].
Adicionalmente, las ROS oxidan proteínas y lípidos de membrana, deterioran el ADN e inhiben funciones
metabólicas bacterianas, siendo particularmente efectivas contra anaerobios y facilitando los sistemas de
peroxidasas dependientes de oxigeno por medio de los cuales, los leucocitos pueden matar bacterias [46].
La hiperoxia en tejidos normales puede causar una rápida y significativa vasoconstricción. [47], lo cual tiene
una compensación por el incremento de la carga de oxígeno. Adicionalmente a un incremento en el flujo
sanguíneo microvascular en tejidos isquémicos. [40], [48].
1.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones
Los eventos adversos (EA) más comunes en el uso de la HBOT pueden clasificarse en aquellos directamente
relacionados a la tecnología física usada y los producidos por el oxígeno. Dentro de la primera categoría se
encuentra el barotrauma timpánico, de senos paranasales, y pulmonares. Todos son EA prevenibles. Otros
efectos inherentes a la técnica pueden ser la claustrofobia y riesgo de fuego e incendios durante la operación
de los equipos hiperbáricos [44], [40].
Respecto a los efectos del oxígeno, a su vez se pueden dividir en dos: el estrés oxidativo y la toxicidad del O .
2
El estrés oxidativo se debe a la generación en exceso de radicales libres y otros ROS, lo cual conlleva a la
oxidación de compuestos endógenos. Suele ser de impacto local y temporal y no suele dejar secuelas
evidentes al largo plazo [40]. Respecto a la toxicidad por oxígeno, se han descrito cuadros como la irritación
cortical, con posible crisis epiléptica focal transitoria [40]. Algunos pacientes pueden experimentar miopía
hiperbárica temporal. También puede acelerar la progresión de cataratas en pacientes ancianos. [44]. La
HBOT podría no estar contraindicada en pacientes con antecedentes de malignidad, ni tampoco se indica que
pueda estimularla de nuevo, en parte, porque los tumores están más propensos a generar metástasis en
ambientes hipóxicos, incluso cuando la angiogénesis se vea favorecida [49]. La única contraindicación
absoluta conocida de la HBOT es el neumotórax a tensión no tratado. [40]1.2 Gangrena gaseosa
1.2.1 Descripción y etiología
La gangrena gaseosa (GG) o mionecrosis por Clostridium es una infección aguda anaeróbica de tejidos
blandos, causada por germinación de esporas de Clostridium dentro de un tejido desvitalizado e hipóxico. [40].
Es una de las enfermedades infecciosas más graves, representada por una fuerte y expedita progresión de la
destrucción del tejido y la producción de gas. Es causada principalmente por heridas abiertas traumáticas. [50].
Representa hasta el 10% de la patología quirúrgica urgente. [51]. El periodo de incubación, especialmente en
traumatismos, suele ser de 1 a 4 días, incluso con tiempos tan cortos como 3 horas. Comienza con síntomas
como dolor fuerte en el área de afección, seguido al poco tiempo de edematización de la piel, que pasa de un
color pálido a marrón brillante, ampollas hemorrágicas y enfisema subcutáneo. Luego de ello puede producirse
exudado marrón sanguinolento de olor dulce. [52]
Clostridium comprende más de 60 especies, muchas de las cuales son integrantes normales de la flora
intestinal, o pueden generar infecciones en diferentes especies animales, incluyendo la humana. C. tetani y C.
botulinum producen toxinas específicas de gran importancia clínica como lo son las toxinas tetánica y botulínica
respectivamente, las cuales ejercen una gran acción a muy bajas concentraciones. Otras más, como C.
perfringens y C. septicum son las causantes de infecciones necrotisantes devastadoras a través de múltiples
toxinas, como proteasas, fosfolipasas y citotoxinas. [53]. En su gran mayoría, las especies de Clostridium son
bacilos, anaerobias completas y grampositivas. Clostridium perfringens es el causante de cerca del 80% de
los casos de gangrena gaseosa postraumática. [52] Adicional a las causas por trauma, también se puede
encontrar gangrena gaseosa en pacientes con pié diabético, ulceras por presión, quemaduras, amputaciones
y complicaciones por inyecciones de morfina (en pacientes con abuso de esta sustancia). Infecciones donde
la bacteria ingresa por otras vías, especialmente por la gastrointestinal son causadas en aquellos pacientes
con carcinoma de colon, diverticulitis, cirugías y leucemia. [52].
1.2.2 Tratamiento
Al ser una infección aguda de alta morbimortalidad, la gangrena gaseosa debe tratarse muy rápido. Las
terapéuticas convencionales incluyen el uso de antibióticos y desbridamiento quirúrgico. [40]
La HBOT ha sido efectiva como coadyuvante en el tratamiento de gangrena gaseosa, especialmente por sus
propiedades antibacteriales y moduladoras de los efectos de las toxinas, especialmente en el bloqueo de toxinaalfa [40] y al inhibir su replicación y migración al ser Clostridium un grupo de bacterias anaerobias obligadas
[3]. Según las recomendaciones de la UHMS, se debe hacer 90 minutos de tratamiento a 3.0 atmosferas en
las primeras 24 horas, seguido del mismo esquema de tratamiento por día por 4 a 5 días. [54], [3].
1.3 Injertos y colgajos.
1.3.1 Generalidades
Se define como colgajo, aquel tejido cutáneo vascularizado que se moviliza de un sitio portador y se transfiere
a otra ubicación, con fines de reconstrucción. Puede ser manteniendo su conexión vascular en el sitio de
origen, cuando son trasplantes locales o, con la interrupción del flujo sanguíneo para luego reconectar con
técnicas microquirúrgicas. Los injertos por su parte no poseen un pedículo vascularizado y su flujo sanguíneo
es obtenido a partir de la revascularización del sitio receptor. [55], [56].
Las principales causas por las cuales un injerto podría estar comprometido de tal manera que pueda haber
rechazo son: hematomas, infecciones, seromas, mala inmovilización, exceso de presión, traumatismo del
injerto, zona receptora isquémica o sucia, anemia, desnutrición, enfermedades del mesénquima, diabetes o
isquemia crónica. [56]
Los colgajos están indicados cuando no es posible generar un cierre primario y el injerto no sea adecuado. En
cirugías de cara, si se desea cubrir huesos, tendones y articulaciones. En ulceras por presión, reconstrucción
oncológica; si se piensa trasplantar en regiones de poca vascularización o de índole prostético [56].
1.3.2 Supervivencia de colgajos e injertos.
Para determinar la supervivencia de un colgajo se deben tener en cuenta ciertos patrones, como el tipo de
irrigación, encontrándose que las partes distales del tejido trasplantado suelen tener irrigación aleatoria frente
a sus partes proximales que tiene irrigación directa. [56]
Los factores pronósticos que influencian en el éxito de un colgajo se pueden clasificar en dos: intrínseco y
extrínsecos. Los primeros dependen de la irrigación vascular misma del colgajo. Depende mucho del
conocimiento y experticia del cirujano. También se incluye el tiempo de isquemia que presente el tejido. Dentro
de los factores extrínsecos, se enumeran los asociados a la curación, la posición del colgajo, la tensión en el
cierre de la herida, la torsión del pedículo vascular, la presencia de hematomas e infecciones y problemas en
la anastomosis vascular. [56]Las fallas suelen ser principalmente causadas en el borde distal del tejido, especialmente para los colgajos
con tejido local; mientras que en los libres, la falla suele ser total e inmediata. Existen diferentes elementos
que pueden disminuir la presencia de fallas: los preoperatorios, donde se destacan el juicio de cirujano, las
características idiosincráticas y especificas del paciente, momento de la cirugía en relación a la evolución del
área y tejido afectado; la selección del área donante. Los elemento durante la cirugía como el plan operatorio
y la técnica quirúrgica. Y los posoperatorios, incluyéndose la evolución del paciente, la presencia de
hematomas, infecciones o falta de movilización y el uso o no de anticoagulantes profilácticos. [56]
Se pueden modificar ciertos aspectos o utilizar diferentes técnicas para mejorar la supervivencia del colgajo,
como controlar la humedad, la temperatura o el uso de HBOT. También se hace uso de sanguijuelas o
medicamentos. [56]
1.3.3 Tratamiento con HBOT
La UHMS también recomienda el uso de HBOT para injertos y colgajos comprometidos. [5]. Su mecanismo de
acción específico se debe a la mejoría de la cicatrización o la reperfusión del tejido, pues en su mayoría el
tratamiento para el mantenimiento de estos trasplantes se focaliza en estos aspectos. En la práctica clínica
puede que una herida no pueda cubrirse con un injerto hasta que le neo vascularización y granulación tisular
estén en niveles óptimos, procesos que pueden ser acelerados según los mecanismos mencionados
anteriormente.[40], [45]. Es especialmente efectiva en colgajos e injertos con mal pronóstico por déficit
vascular. [3].
La UHMS sugiere que se debe usar HBOT con presiones de 2 a 2,5 atmósferas todos los días dos veces al
día, con 20 sesiones antes del trasplante y 20 después [3].
1.4 Quemaduras térmicas
1.4.1 Generalidades
Una quemadura es una lesión de los tejidos vivos, a causa de agente químicos, físicos, o biológicos, que
pueden originar desequilibrios locales o sistémicos, reversibles o irreversibles [56]. Los agentes físicos más
comunes para producir quemaduras son: térmicos como escaldaduras, ígneos y contacto con objetos
calientes. También se pueden generar quemaduras por agentes eléctricos y radiantes, como el sol o la
radioterapia. Los agentes químicos pueden ser por acción oxido-reductora, corrosiva, desecante entre otros
[56].Las quemaduras también se pueden clasificar por su profundidad o grado. El primer grado corresponde a
quemaduras que manifiestan eritema sin vesículas o ampollas, con dolor y sin pérdida de líquidos. Pueden
curar en 3 a 7 días sin dejar cicatriz. El segundo grado superficial es generado por escaldaduras, con
destrucción de la epidermis y menos del 50% de la dermis. Puede presentar eritema claro o rojo brillante,
produce dolor y formación de flictenas. Se curan entre 7 y 10 días y pueden dejar cicatriz o no [57]. Las
quemaduras de segundo grado profundas o dérmico-profundas, en la cual se evidencia destrucción de la
epidermis y más del 50% de la dermis, presencia de flictenas, de color blanca o gris, con poco exudado y
pérdida de los folículos pilosebáceos, sin dolor, con gran pérdida de líquidos. Su tratamiento puede incluir
injertos y un tiempo total de recuperación de 2 a 3 semanas. [57], [58]. El último grado y más grave de todos
es el tercero o quemaduras subdérmicas, en el cual hay destrucción total de todo el espesor de la piel e incluso
zonas más profundas. Las heridas suelen ser negruzcas o blancas perladas y con vasos sanguíneos
trombosados, con pérdida de sensibilidad y anestesia. Siempre necesitan tratamiento quirúrgico, injertos y
dejan secuelas importantes [58].
1.4.2 Tratamiento
Muchas quemaduras tienen un área central de coagulación, la cual suele presentar rápido deterioro debido a
la hipoxia y desnutrición regional. Un tratamiento integral de estos eventos conlleva el uso de cuidado
respiratorio, antibióticos, desbridamiento e incluso nutrición parenteral, adicional al cuidado de enfermería
cuidadoso y especializado. Lo anterior con el objetivo de reducir el edema, preservar el tejido sano circundante
y mejorar el proceso inmunológico [40].
Se sugieren sesiones de HBOT de 90 minutos por día hasta por 10 a 45 días a 2 a 2,5 atmosferas de presión
[40], [59], [3]. La evidencia sugiere que la HBOT reduce la hemoconcentración, coagulación y el daño vascular
en quemaduras térmicas. Los mecanismos presentes serían: la vasoconstricción hiperóxica puede disminuir
el edema presente y puede aumentar la formación de colágeno y la angiogénesis; también se ve mejorada la
actividad fagocítica sobre bacterias, así como la inhibición de la adherencia endotelial de células blancas,
previniendo el daño capilar [40].2. JUSTIFICACIÓN
La gangrena gaseosa es una condición clínica que afecta los tejidos blandos y que, debido a su estrecho
margen subclínico y a su rápida progresión, tiene una alta tasa de mortalidad. Su tratamiento está basado en
terapia antimicrobiana, soporte vital e intervenciones quirúrgicas para remover el tejido afectado y retener y
parar su progresión [51]. C. perfringens es el principal causante de las infecciones y según algunos estudios
en muestras de heces fecales, más del 34% de los especímenes tenían multiresistentes a antibióticos
(imipenem, metronidazol, ceftriaxona, clindamicina, cloranfenicol y penicilina) [83], lo que podría ser traducido
a resistencia cruzada en fármacos de los mismo grupos terapéuticos usados en la práctica clínica habitual.
Las pacientes con quemaduras térmicas y tratados con injertos y colgajos, también se ven comprometidos por
las infecciones. Morales et al. en un estudio desarrollado en un hospital de referencia de la ciudad de Medellín,
Colombia, encontraron que cerca del 13% de los pacientes hospitalizados con quemaduras de segundo y
tercer grado, tuvieron compromiso infeccioso, especialmente aquellos que sufrieron mayor compromiso
sistémico, estancias hospitalarias prolongadas y mayor número de procedimientos quirúrgicos. Las bacterias
más frecuentes en dicho estudio fueron Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Acinetobacter
baumannii [84], todas conocidas por su alta resistencia a antibióticos, especialmente las variantes
intrahospitarias. En ambas indicaciones se sugiere que el aumento en la vascularización del tejido, la
presencia de especies reactivas de oxígeno y la ausencia de ambientes anaerobios mejora los resultados
clínicos específicos.
La HBOT está indicada para estas tres condiciones clínicas, aprobadas por la FDA, sustentadas en las
revisiones de la UHMS y otras organizaciones médicas y científicas. En Colombia, mediante la resolución 5521
de 2013 del Ministerio de Salud y de la Protección Social, la oxigenación hiperbárica entró a ser parte del plan
de beneficios en salud. Dentro de las indicaciones aprobadas por el Instituto Nacional de Vigilancia de
Medicamentos y Alimentos – INVIMA para la cámaras de HBOT se encuentran: 1. Burbujas de aire en los
vasos sanguíneos (embolia gaseosa arterial) 2. Intoxicación con monóxido de carbono 3. Gangrena gaseosa
(mionecrosis y miositis clostridial). 4. Lesión por aplastamiento 5. Enfermedad por descompresión 6.
Insuficiencias arteriales. 7. Anemia grave 8. Absceso cerebral 9. Infección de tejido blando necrotizante. 10.
Osteomielitis (refractaria) 11. Lesión por radiación 12. Injerto de piel o colgajos de piel con riesgo 13.
Quemadura 14. Sordera súbita. Además, en tratamiento preventivo y correctivo, para deportistas de alto
rendimiento, preparación prequirúrgica y recuperación postquirúrgica.
Por lo tanto, se plantea evaluar, por medio de una revisión sistemática, si el uso de HBOT en gangrena
gaseosa, en injertos y colgajos de piel y en quemaduras térmicas, tiene sustento científico dentro de la
medicina basada en la evidencia, específicamente desde el año 2000. Esto con el fin de contribuir y afianzar
el conocimiento médico en condiciones no convencionales y de altas presiones y abrir espacios dentro de la
región de una alternativa terapéutica que no ha sido abordada profundamente en el país y ha sido relegada a
la observación investigativa y no al quehacer profesional diario.3. OBJETIVOS
3.1 General
Realizar una revisión sistemática sobre el efecto de la oxigenoterapia hiperbárica en tres indicaciones clínicas:
quemaduras térmicas, gangrena gaseosa e injertos y colgajos.
3.2 Específicos.
a. Calificar el nivel de evidencia y grado de recomendación de la oxigenoterapia hiperbárica sobre la
supervivencia de injertos y colgajos de piel.
b. Calificar el nivel de evidencia y grado de recomendación de la oxigenoterapia hiperbárica en la
recuperación de los tejidos en gangrena gaseosa.
c. Calificar el nivel de evidencia y grado de recomendación de la oxigenoterapia hiperbárica en la
recuperación del tejido afectado por quemaduras térmicas.4. MÉTODO
4.1 Pregunta de investigación.
Se planteó la pregunta de investigación según el modelo PICO, donde P es el paciente o problema; I la
intervención; C el comparador y O el outcome o resultado. Cada una de las indicaciones clínicas a verificar
tuvo una pregunta independiente, como se observa en la Tabla 1.
Tabla 1. Componentes de las preguntas de investigación según modelo PICO
Descripción
Componente
Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 2
Pacientes con injertos Pacientes con Pacientes en postratamiento
Población/problema
y/o colgajos de piel gangrena gaseosa de quemadura térmicas
Intervención Oxigenoterapia hiperbárica
Comparador Sin oxigenoterapia hiperbárica
Supervivencia del tejido Recuperación del Recuperación del tejido
Resultado
trasplantado tejido gangrenado quemado
Las preguntas, en dialéctica convencional, fueron:
a. Pregunta 1: En pacientes sometidos a trasplante cutáneo tipo injerto o colgajo, ¿el uso de
oxigenoterapia hiperbárica afecta la supervivencia del tejido?
b. Pregunta 2: En pacientes diagnosticados con gangrena gaseosa, ¿el uso de oxigenoterapia
hiperbárica afecta el pronóstico de supervivencia?
c. Pregunta 3: En paciente en postratamiento de quemadura térmica, ¿el uso de oxigenoterapia
hiperbárica afecta la recuperación del tejido?4.2 Criterios de elegibilidad.
4.2.1 Tipos de estudio.
Revisiones sistemáticas, ensayos controlados aleatorizados, estudios cuasi experimentales, estudios
prospectivos y estudios retrospectivos, literatura gris y publicaciones no indexadas, en idioma español o inglés,
de textos publicados entre los años 2000 y 2019.
4.2.2 Población objeto.
Para cada pregunta se estableció una población objeto respectivamente: 1) Pacientes sometidos a trasplante
de piel tipo injertos o colgajos. 2) Pacientes con presencia de gangrena gaseosa. 3) Pacientes con quemaduras
térmicas.
4.2.3 Tipo de intervención
Estudios donde los pacientes fueron tratados con oxigenoterapia hiperbárica para cada uno de las indicaciones
clínicas planteadas.
4.2.4 Tipo de medición de resultados.
Los resultados considerados para cada pregunta fueron respectivamente: 1) Supervivencia del tejido
trasplantado. 2) mortalidad por gangrena gaseosa 3) complicaciones del tejido quemado.
4.3 Estrategias de búsqueda para identificación de estudios.
4.3.1 Bases de datos de búsqueda.
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura siguiendo la declaración PRISMA. La búsqueda
bibliográfica se realizó en inglés y abarcó el periodo comprendido entre el 01 de enero de 2000 y el 01 de mayo
de 2019. Las bases de datos empleadas para la identificación de artículos elegibles fueron Medline (PubMed),
Embase® (OVID), Cochrane, Scielo, Science Direct y Lilacs (BVS).4.3.2 Palabras clave y ecuación de búsqueda.
Las palabras clave utilizadas fueron: «hyperbaric oxygenation», «hyperbaric oxygen therapy», «gas
gangrene», «skin flap», «skin graft», «skin transplatation» y «burns».
La ecuación de búsqueda empleada en Medline (PubMed) incluyó una combinación de términos MeSH y
palabras del texto, la cual fue:
("Hyperbaric Oxygenation"[Mesh] OR "hyperbaric oxygen therapy"[tw]) AND (("Gas Gangrene"[Mesh] OR
"Clostridial myonecrosis"[tw] OR "Myonecrosis"[tw]) OR ("Burns"[Mesh] OR "Thermal Burns"[tw]) OR ("Skin
Transplantation"[Mesh] OR "Skin flap"[tw] OR "Skin graft"[tw]))
La búsqueda en Embase® (OVID), Cochrane, Scielo, Science Direct y Lilacs (BVS) se realizó con las palabras
clave.
("Hyperbaric Oxygenation" OR "hyperbaric oxygen therapy") AND ("Gas Gangrene" OR "Clostridial
myonecrosis" OR "Myonecrosis" OR "Burns" OR "Thermal Burns" OR "Skin Transplantation" OR "Skin flap"
OR "Skin graft")
4.3.3 Identificación de estudios primarios.
Efectuada una primera revisión de los estudios encontrados fueron eliminados los duplicados, y aquellos a los
que no se logró acceder a su resumen. Evaluados los títulos y resúmenes de los artículos recuperados se
procedió a obtener los artículos primarios o tamizados, los cuales fueron examinados con los criterios de
elegibilidad.
4.3.4 Evaluación de la calidad.
La evaluación de la calidad de los estudios incluidos se realizó mediante la metodología Grading of
Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE). En el sistema GRADE la calidad de
la evidencia se clasifica, inicialmente, en alta o baja, según provenga de estudios experimentales u
observacionales; posteriormente, según una serie de consideraciones, la evidencia queda en alta, moderada,
baja y muy baja. La fuerza de las recomendaciones se apoya no solo en la calidad de la evidencia, sino en
una serie de factores como son el balance entre riesgos y beneficios, los valores y preferencias de pacientes
y profesionales, y el consumo de recursos o costes. Para este trabajo, se hizo uso del aplicativo webGradepro®, del Grade Working Group, GRADEpro GDT: GRADEpro Guideline Development Tool [Software].
McMaster University, 2015 (desarrollado por Evidence Prime, Inc.) y disponible en gradepro.org y según las
indicaciones del Handboook de Gradepro disponible en
https://gradepro.org/cite/guidelinedevelopment.org/handbook. [60].
4.3.5 Recomendaciones
Para dar las recomendaciones en este trabajo, se utilizó el sistema de Medicina Basada en la Evidencia (EBM
por sus siglas en inglés) del GRADE Group. [61], [62] y por el Comité Europeo de Medicina Hiperbárica
(ECHM) [63][59][64].
La clasificación del nivel y grado de evidencia para estudios en humanos y su definición se pueden apreciar
en la tabla 2 y 3
Tabla 2. Clasificación GRADE de grado de evidencia de estudios en humanos.
Grado de
evidencia Definición
(GRADE)
Alto nivel de evidencia: El verdadero efecto se encuentra cerca de nuestra estimación
A
de efecto.
Nivel de evidencia moderado: Es probable que el verdadero efecto esté cerca de
B
nuestra estimación de efecto.
Bajo nivel de evidencia: El verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente a
C
nuestra estimación.
Muy bajo nivel de evidencia: Nuestra estimación del efecto es solo una suposición y
D es muy probable que el verdadero efecto sea sustancialmente diferente de nuestra
estimación del efecto.
Tabla 3. Clasificación ECHM de nivel de evidencia de estudios en humanos.
Nivel de
evidencia Definición
(ECHM)
Evidencia fuerte de acción benéfica basada en por lo menos dos estudios controlados
1 aleatorizados (ECA) concordantes, grandes y doble ciegos con o sin sesgo metodológico
débil.
Evidencia de acción benéfica basado en un ECA doble ciego, pero con algún sesgo
2
metodológico, o concerniente a pequeñas muestras, o sólo a un único estudio.
Evidencia débil de acciones beneficiosas basada solo en estudios no controlados (grupos
3
de control histórico, estudios de cohorte).
No hay evidencia de acción beneficiosa (informes de casos solamente o el sesgo
4
metodológico o de interpretación impide cualquier conclusión.5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
5.1 BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS
Durante la búsqueda mediante las palabras claves y con sus respectivas ecuaciones, se identificaron 245
artículos (ver gráfico 1), de los cuales 47 fueron eliminados por no poseer resumen o estar duplicados en
relación a diferentes bases de datos. 152 se descartaron por calidad, temática no relacionada a la HBOT o
alguna de las tres indicaciones de estudio, quedando 46 artículos, que se revisaron completamente. Para la
primera pregunta clínica (indicación trasplante cutáneo tipo injerto o colgajo), se obtuvo un total de 19 artículos,
de los cuales 14 fueron eliminados, los cuales no contaban con la información suficiente para lograr indagar
sobre ellos o no cumplía los criterios de inclusión. Para la segunda pregunta clínica (gangrena gaseosa) se
hallaron 18 artículos, de los cuales se excluyeron 16 por no cumplir criterios de exclusión, específicamente,
ser estudios o reportes de caso. Para la pregunta sobre la indicación de la HBOT en quemaduras térmicas
inicialmente se contaba con 9 artículos, pero de los cuales solo 3 cumplían criterios de inclusión. Esto se
resume en la tabla No. 4.
Tabla 4. Clasificación de artículos encontrados.
Base de Artículos Artículos
Indicación Tipo de estudio Total retenidos
datos encontrados retenidos
Estudio observacional 4 2
Gangrena gaseosa 2
Estudio y/o reporte de caso 14 0
Estudio observacional 3 3
Trasplante cutáneo tipo injerto o
Estudio de cohortes 2 2 5
colgajo
Estudio y/o reporte de caso 14 0
PubMed Estudio clínico 1 1
Estudio de cohortes 1 1
Estudio experimental 1 0
Quemaduras térmicas Estudio retrospectivo 1 0 3
Estudio y/o reporte de caso 3 0
Estudio controlado
2 1
aleatorizadoTotal 10
Referencias identificadas:
N
Ó PubMed (n=234)
I
C
A LILACS (n=5)
C
I
F
I Cochrane (n=3)
T
N
E Scielo (n=3)
D
I
Total: 245
Referencias excluidas por duplicados o sin resumen
disponible.
N n = 47
Ó
I
C
A
R n = 198
T
L
I
F
Referencias excluidas por título y resumen
n = 152
N
Ó
I
C
C n = 46
E
L
E Artículos excluidos de acuerdo a los criterios de
S
inclusión
n = 36
N
Ó
I
S
U Estudios incluidos:
L
C
n = 10
N
I
Gráfico 1. Diagrama de flujo de selección de estudios.5.2 ARTÍCULOS INCLUIDOS
5.2.1 TRASPLANTE DE PIEL TIPO INJERTOS Y COLGAJOS
Dos reportes de caso han mostrado la posible efectividad del HBOT en pacientes trasplantados de piel, con el
fin de acelerar la regeneración y fijación del tejido en el proceso de curación. Araujo et al [65], reportaron que
la HBOT tendría un papel positivo en esta acción, en un paciente masculino de 50 años con pioderma
gangrenoso. La terapia hiperbárica fue iniciada luego de 20 días de haberse realizado el trasplante como
opción única. En los días anteriores el paciente recibió terapia inmunomoduladora y antibióticos. Akcali et al
[66], hicieron reporte del uso de HBOT de manera repetida, y en comparación a Araujo, relacionan las
condiciones de trabajo. Usaron la terapia en una paciente femenina de 38 años de edad, la cual presentaba
un historial de ulceración por vasculitis refractaria, recibiendo sesiones de 90 minutos a 2,4 atmósferas, 5 días
a la semanas por una semana, después de lo cual se le aplicó sustituto de piel sintética, precedido de injerto
de piel y otras 28 sesiones de HBOT. Después de 8 meses de seguimiento, no se encontró recurrencia de la
ulcera, ni fracaso en el trasplante.
Hirsch et al [67] realizaron un estudio en el cual intentaron medir el efecto de la HBOT en pacientes a los
cuales se les efectuó trasplante de piel tipo injerto como parte del tratamiento de reconstrucción de
osteoradionecrosis mandibular. De una muestra de 21 pacientes, 14 recibieron HBOT como parte del proceso
pre quirúrgico, encontrándose que, aparentemente, no había relación entre a aparición o progresión de
necrosis del tejido trasplantado y el uso de dicha alternativa terapéutica.
Metseelar et al [68] en un estudio observacional prospectivo, intervinieron a 5 pacientes con trasplante de piel
para reconstrucción de canal auditivo lesionado por radiación, a 30 sesiones pre operativas de HBOT y 10
después del procedimiento. Las condiciones de cada sesión fueron de 2,5 atmósferas, de 80 minutos por
sesión. No encontraron un efecto contundente comparado con estudios similares, aunque sugieren que,
aunque no esté comprobado totalmente desde la ciencia, sí hay indicios de que la HBOT mejora la
supervivencia del tejido trasplantado.
Roje et al [69] en un estudio retrospectivo realizado en pacientes con heridas en extremidades superiores e
inferiores y a los que se les hizo algunos procedimientos, entre los que se encontraban injertos y colgajos de
piel, intervenidos con HBOT entre 1991 y 1995, se les comparó con aquellos sin la oxigenoterapia en el impacto
sobre algunas variables. Para el caso concreto verificó el efecto sobre la lisis del injerto y en la necrosis de los
colgajos. Para el primer desenlace se obtuvo que 289 pacientes sin HBOT 147 tuvieron fracaso en el injerto,
frente a 15 lisis de 99 que recibieron HBOT (OR: 6,2; IC 95%: 3,4-11,2; P<0,001). Para la necrosis del colgajose encontró, con la misma población intervenida, 151 fracasos sin HBOT, frente a 23 con la intervención (OR:
3,8; IC 95%: 2,2-6,49; P<0,001).
5.2.2 GANGRENA GASEOSA
Kawashima et al [70] trataron 32 casos de gangrena gaseosa. Veintinueve (90,6%) pacientes tuvieron buenos
resultados y 3 (9,4%) tuvieron malos resultados. Tuvieron una amputación y dos casos fueron fatales. En su
estudio no tuvieron caso control, por lo que no se pudo correlacionar si realmente los buenos o malos
resultados se debían específicamente a la HBOT.
Salo et al [71] publican un artículo de series de casos, donde reporta dos casos de gangrena gaseosa debida
a perforaciones de esófago, los cuales, con tratamiento inmediato de HBOT a 2,5 atmósferas, lograron
sobrevivir a dicha condición.
5.2.3 QUEMADURAS TÉRMICAS
Mediante un estudio controlado aleatorizado, Chong et al, [72], estudiaron el impacto de la HBOT sobre
algunos marcadores moleculares (interleukina (IL)-1β, IL-4, IL-6, IL-10 e interferón-γ), en pacientes con
quemaduras térmicas tempranas. El estudio constó de 8 pacientes tratados frente a un control de 8 individuos.
Encontraron que la HBOT no tenía efecto aparente sobre estas macromoléculas.
En otro estudio controlado aleatorizado, realizado en pacientes con quemaduras severas, todos víctimas de
un desastre por explosión en Taiwán [73], se encontró que no había diferencias en la prevención de
complicaciones por las quemaduras, entre el grupo de pacientes sometidos a HBOT y el control. Estas
complicaciones fueron: realización de traqueostomía, realización de hemodiálisis, rechazo de injerto de piel,
un nuevo trasplante de piel, el número de cirugías de trasplante, el tiempo de estadía en la unidad de cuidados
intensivos y el tiempo total de estancia hospitalaria.
Jones et al [74] evaluaron el efecto de la HBOT en pacientes diabéticos con quemaduras en sus pies, . Los
desenlaces estudiados fueron el tiempo de estancia hospitalaria (TEH) y los valores de hemoglobina
glicosilada (HbA1c). Para el primer factor encontraron que había diferencia estadísticamente significativa entre
grupos de pacientes con y sin tratamiento con HBOT, siendo más largo el TEH en aquellos que recibieron
HBOT. Respecto a la HbA1c, hallando que este paraclínico podría no ser útil como factor predictor para el uso
de HBOT o para la respuesta del tratamiento. Ningún parámetro dermatológico, quirúrgico o infeccioso fue
evaluado.5.2.4 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Tabla 5. Tabla de resumen de la evidencia según metodología GRADE.
Efectos absolutos
Efecto Certeza de la
anticipados * (95% CI) № de participantes
relativo evidencia
Riesgo con Riesgo con (Estudios )
(95% CI) (GRADE)
No HBOT HBOT
938 por
1000 OR 3.8 338 ⨁⨁⨁◯
Prevención de lisis de injerto [69] 799 por 1000
(893 a (2.1 a 6.1) (1 estudio observacional ) MODERADO
960)
680 por
Prevención de necrosis de colgajo 1000 OR 6.2 388 ⨁⨁⨁◯
255 por 1000
[69] (538 a (3.4 a 11.2) (1 estudio observacional ) MODERADO
793)
14 ⨁◯◯◯
Recuperación del injerto [67] - - -
(1 estudio observacional ) MUY BAJA
27 ⨁◯◯◯
Supervivencia de injerto [75] - - -
(1 estudio observacional ) MUY BAJA
23 ⨁◯◯◯
Supervivencia de injertos [76] - - -
(1 estudio observacional ) MUY BAJA
5 ⨁◯◯◯
Supervivencia de injerto [68] - - -
(1 estudio observacional ) MUY BAJA
Supervivencia del tejido en 0 por 1000 no 32 ⨁◯◯◯
0 por 1000
gangrena gaseosa [70] (0 a 0) estimable (1 estudio observacional ) MUY BAJA
Supervivencia del tejido en ⨁◯◯◯
- - - (1 estudio observacional )
gangrena gaseosa [77] MUY BAJA
606 ⨁⨁⨁⨁
Prevención de complicaciones por 0 por 1000 no
quemaduras térmicas [73] 27 por 1000 (0 a 0) estimable (1 ECA (experimento ALTA
controlado aleatorizado))
En la tabla No. 5 se pueden observar los resultados de certeza de evidencia encontrada para los artículos
recolectados y filtrados en la revisión. Se encontró que 1 artículo reflejaba certeza de evidencia moderada para
dos desenlaces clínicos (prevención de la lisis de injerto y de la necrosis del colgajo de piel).
Respecto al desenlace de prevención de complicaciones en pacientes con quemaduras térmicas, se halló un
artículo con certeza de evidencia alta.
Tabla 6. Nivel y grado de evidencia del uso de HBOT en las tres indicaciones
Indicación Nivel de evidencia Grado de evidencia
Injertos y colgajos Tipo 3 Grado C
Gangrena gaseosa Tipo 4 Grado D
Quemaduras térmicas Tipo 4 Grado B
El nivel y grado de evidencia del uso de HBOT se puede observar en la tabla 6, según las definiciones de
ECHM y GRADE respectivamente.5.3 DISCUSIÓN
La Undersea and Hyperbaric Medical Society [5], refiere 14 diferentes indicaciones para la HBOT, entre las
que se encuentran complicaciones por gases (tóxico y no tóxicos); infecciones, complicaciones y tratamientos
quirúrgicos de piel (entre los que se incluye los injertos, colgajos y quemaduras) y otro tipo de infecciones
como la gangrena gaseosa, abscesos intracraneanos y osteomielitis. Para la gangrena gaseosa reporta 56
artículos como evidencia para esta indicación. Mientras que para injertos y colgajos de piel 75 y para la
indicación de quemaduras térmicas, referencia 109 documentos científicos. La mayor parte de la literatura
citada por esta publicación refiere a artículos fuera del rango temporal o a textos que no cumplen los criterios
de inclusión de la presente revisión.
Mediante búsqueda en PubMed (usando las mismas palabras clave usadas en esta investigación), sin
restricción en las fechas de inclusión, se encuentran 706 artículos, siendo los relacionados en el presente
trabajo (2000 a 2019) el 33.1% del total. La década donde más se produjo información relacionada, fue en el
periodo de 1970 a 1979 (véase gráfico 2).
ÁRTICULOS POR DECADAS
210 208
190
170
S
O
L 150
U
C
ÍT 130 131
R
A
.O 110
N 95 100 102
90
70 70
50
1960 1970 1980 1990 2000 2010
DECADA
Gráfico 2. Cantidad de artículos encontrados con la ecuación de búsqueda en PubMed desde 1963.
En el año 2017, en el Décimo Consenso Europeo sobre Medicina Hiperbárica, mediante una revisión
sistemática de la literatura [59], se encontró que la HBOT está indicada para colgajos e injertos con
recomendación tipo 2 y nivel C de evidencia. Para quemaduras térmicas sugieren que la HBOT puede ser
usada en quemaduras de segundo grado mayor a 20 del área de superficie corporal (ASC), comenzando la
terapia dentro de las 6-8 horas después de la generada la herida, en dos sesiones diarias por tres días por lo
menos, a 2,5 atmósferas (recomendación tipo 2, nivel de evidencia C). No refieren el marco temporal o los
parámetros de búsqueda. Mientras este consenso recomienda la HBOT en quemaduras térmicas, los
resultados de la presente revisión sugieren que no hay diferencia entre usarla o no en esta indicación, por lo
que no se recomienda hasta que haya mejor evidencia para ello. No hacen reporte directo al uso de HBOT
en gangrena gaseosa.Yang et al, en una revisión sistémica, [78] refieren que las condiciones recomendadas para la HBOT en
gangrena gaseosa es de 2 a 3 atmosferas , con tiempos de exposición de 90 minutos con oxígeno al 100%,
sugiriendo que presiones de 3 atmosferas tienen mayores beneficios frente a menores valores barométricos.
Estos beneficios podrían ser la necesidad de cirugías más conservadoras y menor número de amputaciones.
Aunque estas recomendaciones no cuentan con la suficiente evidencia clínica, mostrando una certeza de
evidencia muy baja usando la metodología GRADE. En este mismo estudio, encontraron que no había
diferencias clínicas entre la administración de HBOT de manera tópica/localizada y la administración sistémica
de la misma terapia (RR 1.10; IC 95%: 0.25-4.84), sin embargo no lleva a cabo un análisis frente a gangrena
sin HBOT.
Wang et al, [79] por su parte, hallaron que el uso de HBOT en injertos de piel comprometido mejora la
supervivencia del trasplante , la infección de la herida y la completa sanación del tejido, basado en 2 estudios
controlados aleatorizados. En la misma revisión de la literatura, encontraron que HBOT en gangrena gaseosa
podría ser beneficiosa en la disminución de la mortalidad, disminución de la infección y reducción de las
amputaciones. Las tasas de mortalidad reportadas se encontraron entre un 11 a un 52% de los paciente
intervenidos. Sin embargo, aclaran también que la evidencia no es de calidad, debido a que los principales
reportes eran estudios no comparativos.
Saunders [80], en 2003, realizó una revisión sistemática de la literatura (artículos de 1968 a 2003), donde
describió, sin dar recomendaciones puntuales, que HBOT podría reducir el tiempo de curación de heridas.
También halló que la terapia podría traer beneficios al corto plazo en relación a la presentación menos
frecuente de hipotermia, disminución del tamaño de la herida y reducción de la exudación relacionada.
También hizo revisión en la indicación de injertos y colgajos, describiendo que HBOT podría igualmente
disminuir el tiempo de sanación y reducir la infección. La calidad de la evidencia en ambas indicaciones
también fue baja, aunque no refiere que método de revisión usaron.
Villanueva et all, [38], en 2004, realizan una revisión sobre el uso de HBOT en quemaduras térmicas. En su
investigación concluyen, al igual que en nuestra revisión, que no hay evidencia hasta ese momento para refutar
o recomendar el uso de la terapia en esta indicación clínica. Eskes et al [81] encontraron por su parte, en
cuatro documentos (1967, 1996, 200 7 y 2011), datos diversos sobre el efecto de HBOT sobre injertos y
colgajos. Vishwanath, [82] encontró que no había diferencias estadísticamente significativas entre grupos de
pacientes con y sin HBOT para la disminución del edema del injerto, la congestión venosa asociada y perdida
de colgajo. Por otra parte, Perris et al [6], en un estudio de 1967, encontró que la HBOT mejora la
supervivencia total de los colgajos; sin embargo, se trata de un estudio con un riesgo de sesgo desconocido o
alto por lo que no se logra una plena confianza de el efecto real de HBOT en la indicación. En general, Eskes
et al., concluyen que los efectos potencialmente beneficiosos de HBOT no pueden compararse con el costo y
dificultades logísticas que el tratamiento tiene debido a la falta de datos suficientes.6. CONCLUSIONES
Según la revisión sistemática de la literatura en el periodo de 1 de enero de 2000 al 1 de mayo de 2019, se
encuentra evidencia con certeza moderada para recomendación positiva de uso de HBOT en pacientes con
injertos y colgajos de piel en heridas, para prevenir complicaciones tempranas de lisis de injerto y necrosis de
colgajo.
También se encontró que la evidencia para recomendar el uso de HBOT para el manejo de gangrena gaseosa
es muy baja.
Para el caso de uso de la oxigenoterapia hiperbárica en pacientes con quemaduras térmicas se encuentra que
esta opción terapéutica no trae beneficios adicionales frente a programas de manejo sin HBOT, con un nivel
de evidencia alto, aunque sujeto a una sola fuente de información.7. LIMITACIONES
La principal limitación en este estudio estuvo en la restringida cantidad de información disponible en el rango
de tiempo establecido para las indicaciones problema. La cantidad de información y la heterogeneidad de los
datos disponibles reducen las posibilidades de dar una recomendación concluyente frente al uso de HBOT.
Al observar la información disponible de fechas anteriores a los marcos temporales establecidos en este
trabajo, se encontró que la mayor parte de los estudios corresponde a la década de los 70 y de los 80.
Particularmente se trata de estudios pequeños y con limitaciones metodológicas y diferencias relevantes en
tipos de tratamientos y desenlaces de los estudios, por lo tanto tienen una capacidad limitada de aportar a la
calidad de la evidencia en las intervenciones específicas de interés de esta revisión.8. RECOMENDACIONES
Se recomienda realizar más investigación, metodologicamente adecuada, del uso de HBOT como terapia
coadyuvante en gangrena gaseosa, colgajos e injertos de piel y en quemaduras térmicas. Aún con el bajo
grado de evidencia encontrado, estudios preclínicos, reportes de caso y estudios observacionales muestran
resultados promisorios de la misma en el aumento de la probabilidad de mejoría de los pacientes intervenidos
en cada una de las indicaciones revisadas.
Tomando en cuenta la baja cantidad de casos que un centro puede acumular en un periodo de tiempo se
recomienda la asociación de centros de medicina hiperbárica a nivel nacional y regional para realizar
investigación multicéntrica que permita elevar el nivel de la evidencia disponible en estas indicaciones.9. BIBLIOGRAFÍA
[1] Centro de Medicina Hiperbárica, “HISTORIA DE LA MEDICINA HIPERBÁRICA”.
[2] O. Huchim, F. Rivas-Sosa, N. Rivera-Canul, y N. Méndez-Domínguez, “350 años de la medicina
hiperbárica: aspectos históricos, fisiopatogénicos y terapéuticos”, Gac. México, vol. 153, núm. 7, dic.
2017.
[3] E. Salas, P. J. M. García-Cubillana De La Cruz, y F. Samalea Pérez, “MANUAL DE MEDICINA
SUBACUÁTICA E HIPERBÁRICA”, 2007.
[4] C. A. Hampel, The encyclopedia of the chemical elements. Reinhold Book Corp, 1968.
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