Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Autor: Rodríguez Vera, Ana María
Asesor: Muñoz Hoyos, Alberto
Fecha: 2021-01-25
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introduction: Lower limb amputations due to diabetes are devastating. The world rate is 5,28 per 1.000 diabetic patients. The rates of lower limb amputation in 3 years and the regional differences in diabetic patients of the contributory healthcare system in Colombia are identified.
Methodology: A retrospective cohort study of diabetic patients, of the contributory healthcare system in Colombia from 2013 to 2017, with 3-year follow-up.
Results: There were 601138 diabetic patients, 45.14% men and 54.86% women. 2973 amputees, 61.45% men and 38.55% women. Amputation rates: Men 6.73 (95% CI [6.42 - 7.04]), women 3.47 (95% CI [3.27 - 3.67]), 80 years or older 7.67 (95% CI [6.90 - 8.45]), 60 to 79 years 6.26 (95% CI [5.96 - 6.60]), 40 to 59 years 3.26 (95% CI [3.02 - 3.50]), under 40 years 0.89 (95% CI [0.57 - 1.21]), Charlson’ index 6 or higher 13.14 (95% CI [10.57 - 15.70]), 4 to 5 points 14.15 (95% CI [12.77 - 15.54]), 3 o less points 4,38 (95% CI [4.20 - 4.55]), adjusted for regions: Atlantic 5.90, Bogota DC 3.99, Central 4.24, Eastern 5.64, Pacific 5.71, Other Departments 12.19.
Conclusions: Lower limb amputation rates are higher in the most remote areas of the country, with difficulty in access to the healthcare system and advanced limb salvage management. Mainly men are amputated, older than 60 years and with a higher Charlson’s comorbidity index.

Tasas de amputación de miembros
inferiores en pacientes con Diabetes
Mellitus del régimen contributivo y
las diferencias regionales en
Colombia
Ana María Rodríguez Vera
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, D.C., Colombia
2021Tasas de amputación de miembros
inferiores en pacientes con Diabetes
Mellitus del régimen contributivo y
las diferencias regionales en
Colombia
Ana María Rodríguez Vera
Trabajo de investigación como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director:
Dr. Alberto Muñoz Hoyos. Cirujano Vascular Periférico y Angiólogo. Jefe, Servicio de
Cirugía Vascular, Hospital Universitario Nacional de Colombia
Codirector:
PhD., M Sc., Dr. Giancarlo Buitrago Gutierrez. Director, Instituto de Investigaciones
Clínicas, Universidad Nacional de Colombia – Hospital Universitario Nacional de
Colombia
Línea de Investigación:
Cirugía Vascular
Grupo de Investigación:
Grupo de investigación Cirugía – Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá D.C., Colombia
2021Dedicatoria
A todos los pacientes que participaron en este
trabajo de investigación y a los pacientes
actuales y futuros, que se puedan beneficiar
de los resultados para el salvamento de la
extremidad.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Ana María Rodríguez Vera
Fecha 25/01/2021Agradecimientos
A mi esposo, a mi madre y a mi familia, por su apoyo incondicional, así como a las personas
que conocí durante la especialización y con quien formé lazos eternos de amistad.
A mi segundo hogar, el Hospital Universitario Nacional de Colombia, lugar que también
será el hogar de las futuras generaciones médicas de la Universidad Nacional de Colombia
y a todas aquellas instituciones que me acogieron con fraternidad como el Hospital San
Blas, el Hospital San Juan de Dios de Cali, el Hospital de Meissen, la Fundación Hospital
Pediátrico de la Misericordia y el Instituto Nacional de Cancerología.
Al Dr. Alberto Muñoz Hoyos y al Dr. Giancarlo Buitrago Gutiérrez, con quienes fue posible
la realización de este trabajo de investigación y con el que se espera se pueda beneficiar
toda la población colombiana.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: Las amputaciones de miembros inferiores por diabetes son devastadoras.
La tasa mundial es 5,28 por 1.000 pacientes diabéticos. Se identifican las tasas de
amputación de miembros inferiores a 3 años y las diferencias regionales en pacientes
diabéticos del régimen contributivo en Colombia.
Metodología: Estudio retrospectivo de cohortes de pacientes diabéticos, del régimen
contributivo en Colombia de 2013 a 2017, con seguimiento a 3 años.
Resultados: Fueron 601.138 pacientes diabéticos, 45,14% hombres y 54,86% mujeres.
Amputados 2.973, 61,45% hombres y 38,55% mujeres. Tasas de amputación: Hombres
6,73 (IC 95% [6,42 - 7,04]), mujeres 3,47 (IC 95% [3,27 - 3,67]), 80 años o mayor 7,67 (IC
95% [6,90 - 8,45]), 60 a 79 años 6,26 (IC 95% [5,96 - 6,60]), 40 a 59 años 3,26 (IC 95%
[3,02 - 3,50]), menores de 40 años 0,89 (IC 95% [0,57 - 1,21]), índice de Charlson 6 o
mayor 13,14 (IC 95% [10,57 - 15,70]), 4 a 5 puntos 14,15 (IC 95% [12,77 - 15,54]), 3 o
menor 4,38 (IC 95% [4,20 - 4,55]), ajustadas por regiones: Atlántica 5,90, Bogotá D.C.
3,99, Central 4,24, Oriental 5,64, Pacífica 5,71, Otros Departamentos 12,19.
Conclusiones: Las tasas de amputación de miembros inferiores es mayor en las zonas
más apartadas del país, con dificultades de acceso a los sistemas de salud y de manejos
avanzados de salvamento de la extremidad. Se amputan principalmente hombres,
mayores de 60 años y con mayor índice de comorbilidad de Charlson.
Palabras clave: Diabetes Mellitus, Amputación de Miembros Inferiores, Índice de
Charlson.X Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Abstract
Introduction: Lower limb amputations due to diabetes are devastating. The world rate is
5,28 per 1.000 diabetic patients. The rates of lower limb amputation in 3 years and the
regional differences in diabetic patients of the contributory healthcare system in Colombia
are identified.
Methodology: A retrospective cohort study of diabetic patients, of the contributory
healthcare system in Colombia from 2013 to 2017, with 3-year follow-up.
Results: There were 601138 diabetic patients, 45.14% men and 54.86% women. 2973
amputees, 61.45% men and 38.55% women. Amputation rates: Men 6.73 (95% CI [6.42 -
7.04]), women 3.47 (95% CI [3.27 - 3.67]), 80 years or older 7.67 (95% CI [6.90 - 8.45]), 60
to 79 years 6.26 (95% CI [5.96 - 6.60]), 40 to 59 years 3.26 (95% CI [3.02 - 3.50]), under
40 years 0.89 (95% CI [0.57 - 1.21]), Charlson’ index 6 or higher 13.14 (95% CI [10.57 -
15.70]), 4 to 5 points 14.15 (95% CI [12.77 - 15.54]), 3 o less points 4,38 (95% CI [4.20 -
4.55]), adjusted for regions: Atlantic 5.90, Bogota DC 3.99, Central 4.24, Eastern 5.64,
Pacific 5.71, Other Departments 12.19.
Conclusions: Lower limb amputation rates are higher in the most remote areas of the
country, with difficulty in access to the healthcare system and advanced limb salvage
management. Mainly men are amputated, older than 60 years and with a higher Charlson’s
comorbidity index.
Keywords: Diabetes Mellitus, Lower Limb Amputations, Charlson’s Index.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de gráficos .......................................................................................................... XIII
Lista de mapas ............................................................................................................ XIV
Lista de tablas .............................................................................................................. XV
Lista de abreviaturas ................................................................................................... XVI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1: Marco Teórico ....................................................................................... 5
1.1 La Diabetes Mellitus, un problema de salud pública ........................................... 5
1.2 Diabetes Mellitus y Enfermedad Arterial Periférica ............................................. 8
1.2.1 Valoración vascular periférica del paciente diabético ..................................... 11
1.3 El Pie Diabético ................................................................................................ 12
1.4 La amputación de miembros inferiores ............................................................. 16
1.4.1 El impacto, la prevención y la educación en amputación ............................... 25
2. Capítulo 2: Metodología ......................................................................................... 29
2.1 Tipo de Estudio ................................................................................................ 29
2.2 Objetivo ............................................................................................................ 29
2.3 Población ......................................................................................................... 29
2.3.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... 29
2.3.2 Criterios de exclusión..................................................................................... 32
2.4 Cálculo del tamaño de la muestra .................................................................... 32
2.5 Fuentes de información .................................................................................... 33
2.5.1 Base para el estudio de suficiencia de la UPC ............................................... 33
2.5.2 Base de datos única de afiliación del sistema (BDUA) ................................... 33
2.6 Variables .......................................................................................................... 34
2.6.1 Variables de desenlace .................................................................................. 34
2.6.2 Variables de control ....................................................................................... 34
2.7 Procedimientos y recolección de la información ............................................... 35
2.8 Análisis de la información ................................................................................. 35
2.9 Aspectos éticos ................................................................................................ 35
3. Capítulo 3: Resultados ........................................................................................... 37
3.1 Análisis descriptivo ........................................................................................... 37XII Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
3.2 Análisis bivariado .............................................................................................. 39
3.3 Tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por variable con
intervalo de confianza .................................................................................................. 43
3.4 Modelo multivariado de Poisson para determinar las tasas ajustadas de
amputación por región ................................................................................................. 49
4. Capítulo 4: Discusión ............................................................................................ 53
5. Capítulo 5: Conclusiones y recomendaciones .................................................... 57
5.1 Conclusiones .................................................................................................... 57
5.2 Recomendaciones ............................................................................................ 57
6. Bibliografía ............................................................................................................. 59Contenido XIII
Lista de gráficos
Pág.
Gráfico 1: Tasas ajustadas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por
región. ............................................................................................................................ 52Contenido XIV
Lista de mapas
Mapa 1: Localización de los pacientes diabéticos incluidos en el estudio por región. ..... 39
Mapa 2: Tasas no ajustadas de amputación por 100 pacientes diabéticos a 3 años por
región. ............................................................................................................................. 42
Mapa 3: Tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por región. ...... 48
Mapa 4: Tasas ajustadas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por
región. ............................................................................................................................. 51Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Códigos CIE 10 de los pacientes incluidos en el estudio. ................................. 30
Tabla 2: Códigos CUPS de las amputaciones mayores y menores. ............................... 34
Tabla 3: Descripción de las características de base de todos los pacientes diabéticos
incluidos en el estudio .................................................................................................... 38
Tabla 4: Tasas no ajustadas de amputación por 100 pacientes diabéticos a 3 años. .... 40
Tabla 5: Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años, con intervalo de confianza por edad. .............................................. 43
Tabla 6: Incremento de riesgo relativo de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3
años, con intervalo de confianza por género .................................................................. 44
Tabla 7: Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años, con intervalo de confianza según el índice de Charlson. ................ 45
Tabla 8: Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años, con intervalo de confianza por regiones ......................................... 46
Tabla 9: Modelo multivariado de Poisson para determinar las tasas ajustadas de
amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por región. ................................... 50Contenido XVI
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ADA Sociedad Americana de Diabetes
ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease
BDUA Base de datos única de afiliación del sistema
CANVAS Canaglifozin Cardiovascular Assesment Study
CARMELA Cardiovascular Risk factor MUltiple Evaluation in Latin America
CDC Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos
CUPS Códigos Unificados para los Procedimientos y Servicios
DANE Departamento Administrativo Nacional de Estadística
DM Diabetes Mellitus
EAP Enfermedad arterial periférica
the Evidence for cArdiovascular outcomes with Sodium glucose co-
EASEL transporter 2 inhibitors in thr rEal WorLD
EEUU Estados Unidos
EPS Empresa Promotora de Salud
FDA Administracion de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos
FID Federación Internacional de Diabetes
HbA1c Hemoglobina Glicosilada
IDEA Dia Internacional para la Evaluación de la Obesidad Abdominal
INVIMA Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos
ITB Índice Tobillo Brazo
IWGDF International Working Group on the Diabetic Foot
LDL Colesterol de Baja Densidad
OMS Organización Mundial de la Salud
PD Pie DiabéticoContenido XVII
Abreviaturas (continuación)
Abreviatura Término
PURE Prospective Urban Rural Epidemiology
SGLT2 Cotrasportador 2 de Sodio Glucosa
SGLT2i Inhibidores del Cotrasportador 2 de Sodio Glucosa
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
TAC Tomografía Axial Computarizada
Consenso de la Sociedad Transatlántica para el manejo de la enfermedad
TASC arterial periférica
UPC Unidad de Pago por CapitaciónIntroducción
La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más
frecuente y de mayor impacto a nivel mundial (1–3), con un incremento de la prevalencia
a pesar de los programas de prevención (3–5). Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la prevalencia de DM en el mundo se incrementó de 108 millones en 1980 a 422
millones en 2014 (2), para 2019 se vieron afectadas 382 millones de personas, es decir, el
8,9% de la población mundial (6–8) y para 2030 se estima que existirán 552 millones de
personas con DM (2,9), encontrándose entre la tercera y la cuarta causa de muerte (7,8) y
entre las 10 primeras causas de muerte prematura a nivel mundial (9).
La DM es una enfermedad dinámica y compleja que afecta a múltiples órganos y sistemas
(1,10) llevando a complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares, renales, de
retinopatía diabética y siendo el principal factor de riesgo de amputación de miembros
inferiores (1,7,9,11–15) y responsable de al menos el 50% de las amputaciones en todo el
mundo (16), por lo que el riesgo de amputación es 10 veces mayor si se es diabético
comparado con la población general (4).
Las desventajas socioeconómicas contribuyen a los eventos adversos y las altas tasas de
atención de urgencias y hospitalización de los pacientes diabéticos (17). En la región de
las américas, el 50 a 75% de los pacientes con diabetes no están controlados haciéndolos
más propensos a las complicaciones y en Colombia, para el año 2015 se reportaron
920.494 casos de diabetes mellitus, con una prevalencia de 1,9 casos por 100.000
habitantes, período en el cual 7.550 personas fallecieron con diagnóstico de diabetes
mellitus, para una tasa de mortalidad de 15,66 por cada 100.000 habitantes, de los cuales,
el 39,8% fueron personas entre los 30 y 70 años y el 55% fueron mujeres (5). De acuerdo
con las estimaciones de la Cuenta de Alto Costo del Ministerio de Salud de Colombia, para
2015 sólo el 33% de los pacientes con DM se les realizó toma de hemoglobina glicosilada2 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
(HbA1c) y de estos, sólo el 50% cumplió con la meta establecida de HbA1c < 7%, por lo
que se estima que sólo el 17% de la población colombiana con DM está controlada (5).
En Colombia, los pacientes con DM tienen 30 a 40 veces más riesgo de amputación de
miembros inferiores que la población general, y de los pacientes amputados, el 85% están
precedidos de pie diabético (PD) (2). Las úlceras del miembro inferior son una causa de
consulta frecuente al cirujano vascular independiente de si hay enfermedad arterial
periférica (EAP), diabetes o si ambas patologías coexisten (18), tratándose de pacientes
con comorbilidades, que cuando son diabéticos, en más del 75% hay pobre control
glicémico y sobreinfección, seguido de neuropatía isquémica entre el 45% al 60%,
neuropatía periférica entre el 25% al 44% e isquemia en el 10% (3,19), lo que incrementa
el riesgo anestésico por lo que el manejo multidisciplinario y optimización son
fundamentales para reducir las complicaciones postoperatorias (11,20,21). Las
amputaciones son un evento muy temido que cambia la vida dada su alta morbimortalidad
con un alto riesgo de amputaciones secundarias y enormes costos (22) llevando a un 55%
de incremento de riesgo de muerte comparado con los pacientes diabéticos no amputados
(14).
La dificultad de acceso y entendimiento de la información de salud, se correlaciona
directamente con los pobres desenlaces en el manejo de las enfermedades crónicas (23)
que sumado a la pobre condición socioeconómica y su relación con las posibilidades de
acceso a un sistema de salud de calidad (24) incrementan el riesgo de complicaciones de
la diabetes y el riesgo de amputación (23,24), y luego de la amputación, la calidad de vida
de los pacientes también se ve afectada si se vive en zonas de deprivación o servicios
comunitarios limitados, donde adicionalmente hay mayores índices de estilos de vida poco
saludables, bajos niveles de actividad física y obesidad (24), por lo que las tasas de
amputación varían de acuerdo a la localización geográfica y a la disponibilidad de recursos
(4,15,24).
Para los pacientes amputados, la pérdida de una extremidad es una experiencia
devastadora llevando a altos niveles de ansiedad y depresión los cuales también afectan
negativamente los desenlaces (25,26), incrementa la morbimortalidad y reduce la calidad
de vida (26–28) ya que afecta en múltiples niveles, como la salud general del paciente, suIntroducción 3
estado psicológico y económico, el entorno afectivo y económico familiar, el costo general
para el sistema de salud, y el riesgo incrementado de muerte prematura (4,11,12,28–30).
Se pueden lograr bajas tasas de amputación no traumática a través de políticas que
promuevan programas de manejo agresivo de salvamento de la extremidad (19) de la
mano con la identificación y entendimiento de los factores de riesgo asociado a las
amputaciones, incluyendo la prevención y manejo avanzado de las úlceras por PD (19).
Las técnicas avanzadas de salvamento de la extremidad son costo efectivas en el largo
plazo (29) y está demostrado que la disponibilidad de estrategias avanzadas de manejo
endovascular y farmacológico para el salvamento de la extremidad en centros
especializados, asociado a programas de prevención y detección temprana de las
complicaciones de la diabetes, tiene un efecto estadísticamente positivo en las tasas de
amputación, principalmente en los últimos años posterior al desarrollo de técnicas de
revascularización y manejo endovascular (13).
En el mundo, en el año 2000 hubo una tasa de incidencia de amputaciones asociadas a
DM de 3,36 por cada 1.000 pacientes diabéticos, y entre 2007 y 2011 esta tasa se
incrementó de 4,81 a 5,28 por cada 1.000 pacientes diabéticos (30), sin embargo, la tasa
actual de amputaciones en Colombia y su relación particular con la diabetes mellitus no
está muy clara, así como su variación dependiendo de la región, edad, género y recursos
médicos locales, entre otros (2). Mediante el siguiente estudio observacional analítico
retrospectivo de cohortes, a través de los análisis bivariado y multivariado de Poisson, se
establecen las tasas de amputaciones ajustadas por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años,
entre 2013 y 2017 de los pacientes diabéticos del régimen contributivo de salud en
Colombia y su relación con otras variables de interés como la región, la edad, el género y
el índice de comorbilidad de Charlson.1. Capítulo 1: Marco Teórico
1.1 La Diabetes Mellitus, un problema de salud pública
La DM es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más frecuente y de mayor
impacto a nivel mundial (1–3). La OMS define a la DM como un desorden metabólico de
múltiples etiologías caracterizada por hiperglicemia crónica con alteración en el
metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos, resultando en defectos de la secreción
de la insulina, la acción de la insulina o ambos (1).
Existen factores modificables que predisponen al desarrollo de la enfermedad como el
tabaquismo, el consumo de alcohol, la dieta no balanceada, el sedentarismo y la obesidad
(2), pero a pesar de los programas de prevención, la prevalencia de diabetes se ha
incrementado en las últimas décadas en todo el mundo sin importar si se trata o no de
países occidentalizados (3–5), por ejemplo, para 2014 el Centro de Control de
Enfermedades (CDC) de Estados Unidos (EEUU) estimó que el 9,3% de la población
adulta de EEUU tenía diabetes, es decir, 29,1 millones de habitantes, siendo el 25,9%
mayor de 65 años (11,2 millones de habitantes) (4) y actualmente se considera que la
diabetes está presente en más del 10% de toda la población en EEUU (13), en el Reino
Unido, se estima que para 2025, más de 5 millones de personas tendrán diagnóstico de
diabetes (3) y por otra parte, en Irán, para el año 2000 la prevalencia de DM fue del 5,7%
y se estima un incremento al 6,8% para 2025 (7).
Según la OMS, la prevalencia de DM en el mundo se incrementó de 108 millones en 1980
a 422 millones en 2014, lo cual correspondió al 8,5% de la población mundial (2). La
prevalencia de diabetes en adultos se incrementó de 4,7% en 1980 a 8,4% en 2017 (26) y
para 2019 se vieron afectadas 382 millones de personas con diabetes, es decir, el 8,9%
de la población mundial (6–8) y se estima que para 2030 existirán 552 millones de6 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
personas en todo el mundo con DM (2,9), encontrándose entre la tercera y la cuarta causa
de muerte (7,8), y entre las 10 primeras causas de muerte prematura en todo el mundo (9).
La DM es una enfermedad dinámica y compleja que afecta a múltiples órganos y sistemas
(1,10) llevando a complicaciones como las enfermedades cardiovasculares, las
enfermedades cerebrovasculares, la enfermedad renal, la retinopatía diabética y la
amputación de miembros inferiores (1,7,9,11,12). De hecho, la diabetes es el principal
factor de riesgo de amputaciones de miembros inferiores y se incrementa cuando se asocia
a EAP o infección (13), por lo que el riesgo de amputación no traumática de miembros
inferiores es 10 veces mayor si se es diabético comparado con la población general, y es
aún mayor si se tiene PD (4).
Las desventajas socioeconómicas contribuyen a los eventos adversos y las altas tasas de
atención de urgencias y hospitalización de los pacientes diabéticos (17), y adicionalmente
las mujeres diabéticas se afectan de manera más negativa que los hombres, por lo que es
fundamental la creación de enfoques específicos para la prevención, el tratamiento y la
educación en diabetes para niñas y mujeres en todo el mundo (5). Según datos de 2017,
cerca de 200 millones de mujeres en todo el mundo tuvieron diagnóstico de diabetes, y
estas a su vez presentaron mayores índices de depresión, ansiedad y menor calidad de
vida, afectando negativamente el autocuidado y los desenlaces de la enfermedad (5).
Con el incremento de las personas con diabetes en todo el mundo, se prevé un incremento
sustancial de las complicaciones incluyendo las amputaciones así como el costo de
atención (3,15). Para 2005, el costo de manejo de las complicaciones relacionadas con PD
en EEUU superó 1 billón de dólares (31), en el Reino Unido, las complicaciones de la
diabetes representan el 9% de todo el costo hospitalario (3) y para el año 2017, el costo
de atención de la población diabética de EEUU fue de 327 billones de dólares (32).
En la región de las américas, el 50 a 75% de los pacientes con diabetes no están
controlados haciéndolos más propensos a complicaciones como nefropatía, ceguera,
amputaciones, enfermedad renal y enfermedad cardíaca (5). En Norteamérica y el Caribe
se estima que 1 de cada 8 adultos tiene diabetes, y en América Central y Suramérica los
pacientes diabéticos alcanzan los 29,6 millones lo que equivale al 9,4% de la poblaciónCapítulo 1 7
adulta, de los cuales, 11,5 millones desconocen que tienen la enfermedad, y se estima que
para 2040 habrá un incremento del 65% en la región (5). Si bien EEUU tiene una
prevalencia de alrededor del 9,3%, la frontera México - estadounidense tiene una
prevalencia cercana al 16% (5). En Latinoamérica y el Caribe, las tasas más elevadas de
prevalencia de la diabetes corresponden a Belice (12,4%) y México (10,7%) (5). Las
ciudades de Managua, Ciudad de Guatemala y Bogotá mantienen tasas de alrededor del
8 al 10% (5).
En Colombia, para el año 2015 se reportaron 920.494 casos de DM, con una prevalencia
de 1,9 casos por 100.000 habitantes y de 2,1 casos por 100.000 afiliados (5), así mismo,
se identificaron 75.942 casos nuevos de DM para una incidencia de 1,6 casos por cada
1.000 habitantes (5), período en el cual 7.550 personas fallecieron con diagnóstico de DM,
para una mortalidad general de 105,2 por cada 100.000 habitantes, con una tasa de
mortalidad de 15,66 por cada 100.000 habitantes, de los cuales, el 39,8% fueron personas
entre los 30 y 70 años y el 55% fueron mujeres (5), siendo los departamentos más
afectados Santander, Meta, Norte de Santander, Valle del Cauca y San Andrés y
Providencia (5).
Acerca de otras investigaciones realizadas en población Colombiana, el estudio
“Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA)” reportó una
prevalencia de DM en Bogotá del 8.1% para las personas entre 25 y 64 años, el estudio
“Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE)” realizado en población entre 35 y 70 años
reportó una prevalencia de 11,9%, y el estudio “Día Internacional para la Evaluación de la
Obesidad Abdominal (IDEA)” realizado en población entre los 18 y 80 años reportó una
prevalencia del 7,2% en hombres y 5,2% en mujeres (2).
De acuerdo con las estimaciones de la Cuenta de Alto Costo del Ministerio de Salud de
Colombia, para 2015 sólo el 33% de los pacientes con DM se les realizó toma de HbA1c y
de estos, sólo el 50% cumplió con la meta establecida de HbA1c < 7%, por lo que se estima
que sólo el 17% de la población colombiana con DM está controlada (5).8 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
1.2 Diabetes Mellitus y Enfermedad Arterial Periférica
La DM es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de EAP (31) y la EAP es un
factor predictor de úlceras de miembros inferiores y amputación (31), así como un
determinante para un pobre estado de salud (24). En 2001, el estudio ADVANCE (Action
in Diabetes and Vascular Disease) reportó una incidencia alta de EAP en pacientes con
DM, dado por muerte secundaria a EAP, revascularización periférica, amputación de
miembro inferior o ulceración crónica, con una tasa de incidencia de 1,24 por cada 100
personas diabéticas al año (2). De hecho, los pacientes con DM tienen 3 veces más riesgo
de presentar EAP comparado con la población general (2,18,24,33) y la DM junto a la EAP
son la principal causa de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en todo el
mundo (18,27,33–35), en pacientes con DM, la EAP afecta principalmente las arterias infra
poplíteas, específicamente los vasos de mediano y pequeño calibre (2).
Según la Federación Internacional de Diabetes (FID), a nivel mundial hay más de 202
millones de habitantes con EAP (34), la cual es 4 veces más frecuente en pacientes
diabéticos y el 50% de los pacientes con PD presentan EAP (3,20), lo cual sumado al
incremento mundial de la prevalencia de DM (de 5,5% a 10,9% para 2015) en pacientes
entre los 20 y 79 años, representa más de 627.000 muertes prematuras (34). El estudio
Framingham demostró que los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de desarrollar
EAP comparados con la población general (3,5 veces más riesgo en hombres y 8,6 veces
más riesgo en mujeres) (2), debido a que los estados crónicos de hiperglicemia llevan a
disfunción endotelial y a la obstrucción de la luz del vaso por aterosclerosis (2). El síntoma
típico de la EAP es la claudicación intermitente (2) y es el producto de la isquemia de la
extremidad inferior durante el ejercicio debido a una perfusión deficiente de la misma (2).
Debido a que principalmente se afectan vasos distales, la capacidad para generar vasos
colaterales es limitada por lo que hay una mayor predisposición a la aparición de gangrena
(Fontaine IV) (2). Por otra parte, los pacientes diabéticos presentan manifestaciones
atípicas de la EAP debido a la presencia de neuropatía la cual enmascara los síntomas de
claudicación intermitente (2), por lo que para su diagnóstico se deben tener en cuenta otros
hallazgos como la disminución o ausencia de pulsos pedios y tibiales posteriores (2). La
Sociedad Americana de Diabetes (ADA) recomienda usar como medida más objetiva el
índice tobillo brazo (ITB), el cual es el cociente entre la presión arterial sistólica maleolar y
braquial, el cual se considera normal cuando es mayor de 0,9 (2).Capítulo 1 9
Fisiopatológicamente la neuropatía diabética se desarrolla por la degeneración de las
fibras axonales y la disminución del flujo sanguíneo endoneural el cual es debido al
engrosamiento y aumento de la permeabilidad de la membrana basal (2). La EAP se da
por la oclusión de vasos sanguíneos dado por un estado de aterosclerosis severa
secundario a un desequilibrio entre la demanda y entrega de oxígeno a las extremidades
(2) y se puede presentar en pacientes asintomáticos o con presencia de claudicación
intermitente, o isquemia aguda de las extremidades (2).
La placa aterosclerótica en pacientes con diabetes contiene más calcio y tiene una
expresión más alta de marcadores inflamatorios lo cual explica una progresión más
agresiva de la enfermedad (3). Macroscópicamente, la enfermedad afecta más los vasos
distales principalmente a nivel de las pantorrillas y el pie (3) y en los pacientes diabéticos
es menos frecuente encontrar la formación de vasos colaterales después de la oclusión
(3) y a nivel microcirculatorio, la afectación se da por varias vías (3), por una parte existen
anormalidades vasomotoras que reducen el flujo capilar en la piel, y por otra parte existen
alteraciones de las células endoteliales que incrementan la permeabilidad y la agregación
plaquetaria (3).
Los efectos prolongados de la hiperglicemia en la enfermedad cardiovascular y vascular
periférica son significativos (6). El aumento de los niveles de HbA1c muestra asociaciones
valor - dependiente con el incremento del riesgo cardiovascular, eventos cardiovasculares
y muerte (6), existiendo una asociación similar entre diabetes y EAP (6), de hecho, un
incremento del 1% en la HbA1c se corresponde con un 26% de incremento de riesgo de
EAP (6). Adicional al desarrollo de EAP, la DM es uno de los predictores fuertes en
progresión a isquemia crítica de miembros inferiores y amputación en la población con
EAP (6). Las Guías de la Sociedad de Cirugía Vascular y el Consenso de la Sociedad
Transatlántica para el manejo de la enfermedad arterial periférica (TASC) II sugieren como
objetivo de tratamiento un control glicémico intensivo (HbA1c < 7% o lo más próxima al
6%) en pacientes con DM y EAP asociada (6).
Un estudio publicado en 2016 analizó la relación entre las complicaciones microvasculares
y macrovasculares con el riesgo de desarrollar EAP, encontrando que el 10% de los
pacientes diabéticos tenían enfermedad microvascular y el 30% enfermedad10 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
macrovascular, con una incidencia de EAP mayor en los pacientes diabéticos con dichos
antecedentes (p<0,0001 y p<0,007 respectivamente) (2) y luego de ajustar las variables
independientes (HbA1c alta, macroalbuminuria, ausencia de pulso pedio dorsal y tibial
posterior, tabaquismo activo y cifras tensionales sistólicas elevadas), la incidencia fue
significativamente mayor únicamente en pacientes con historia de enfermedad
microvascular (2).
La EAP se puede clasificar utilizando la escala de Fontaine donde el estadio I es
asintomático, estadio IIa y IIb si hay claudicación intermitente moderada o severa
respectivamente, estadio III si hay dolor isquémico en reposo y estadio IV si hay ulceración
y gangrena (2), sin embargo la neuropatía diabética puede enmascarar la claudicación
intermitente por lo que puede haber una presentación atípica (2), es por ello que la
neuropatía y la EAP se encuentran íntimamente relacionadas en la aparición del PD y
posteriormente en la amputación de miembros inferiores con un gran impacto
biopsicosocial y económico (2).
El tratamiento apropiado de la EAP en pacientes diabéticos es fundamental para prevenir
el riesgo de amputación y mejorar los resultados (27). El manejo de revascularización
mediante bypass abierto o procedimiento endovascular (colocación de stent o angioplastia
con balón) son las opciones de tratamiento quirúrgico para la EAP (27), siendo muy
importante la identificación adecuada del momento quirúrgico para así optimizar los
resultados (27). Frecuentemente, los pacientes son llevados a revascularización abierta o
endovascular, seguido de una amputación menor de la extremidad (27). Dados los avances
tecnológicos, el manejo endovascular se ha incrementado en los últimos años en
comparación con la revascularización abierta, así mismo, existen estudios que indican que
el manejo endovascular reduce las tasas de amputación (27). En la actualidad, el tiempo
óptimo para el manejo endovascular de pacientes diabéticos con EAP para la reducción
del riesgo de amputación no está bien definido y existen diversos estudios que analizan
los resultados del tiempo óptimo de amputación luego de realizar una revascularización
(27). Doyle y sus colaboradores, en 2020 demostraron que el tiempo óptimo para la
amputación luego de una revascularización, en ausencia de infección, es adecuado entre
los 15 y 60 días postoperatorios (27).Capítulo 1 11
1.2.1 Valoración vascular periférica del paciente diabético
En pacientes diabéticos, el antecedente de enfermedad cardiovascular incrementa el
riesgo de EAP y las úlceras muy dolorosas son más propensas a desarrollar isquemia, sin
embargo se debe tener en cuenta que este signo puede estar enmascarado por la
neuropatía sensitiva (3). A pesar de encontrar un pie bien perfundido y tibio, la EAP puede
estar enmascarada por la neuropatía autonómica (3).
El examen clínico incluye la palpación de pulsos periféricos y la ausencia de los mismos
indica la necesidad de estudios complementarios, a pesar de ello, la palpación de pulsos
periféricos como prueba diagnóstica tiene valores predictivos positivos y negativos bajos,
por lo que no siempre ayuda para seleccionar a los pacientes en riesgo de ulceración o
amputación (3). El ITB es una prueba no invasiva que puede ser utilizada como tamización
y cuando su valor es <0,9 sugiere la presencia de EAP (3), sin embargo, en pacientes
diabéticos se pueden presentar resultados variables por el incremento de depósitos de
calcio en los vasos de las extremidades inferiores lo cual reduce su compresibilidad (36) y
existen otras pruebas no invasivas como el índice dedo del pie brazo, presión del tobillo u
onda de ultrasonido tibial distal, sin embargo, comparado con el patrón oro (ultrasonido
dúplex) los resultados no son satisfactorios (3).
Para la evaluación morfológica de la enfermedad arterial, luego del examen clínico, el
ultrasonido dúplex arterial es la mejor opción, el cual tiene una amplia disponibilidad, es de
bajo costo y no es invasivo (3), posteriormente, para hacer un análisis detallado de la
anatomía vascular, el siguiente estudio es una angiografía por tomografía axial
computarizada (TAC) el cual permite obtener imágenes detalladas y de alta calidad de la
anatomía vascular y sigue siendo un estudio relativamente poco invasivo (3), sin embargo,
este estudio se debe correlacionar con los hallazgos del dúplex, por las limitaciones que
se puedan generar por las calcificaciones vasculares (3). La angiografía por resonancia
puede ser utilizada, sin embargo, presenta varias desventajas dado principalmente por su
baja disponibilidad, la necesidad de sedación en caso de pacientes claustrofóbicos y los
efectos secundarios del Gadolinio utilizado como medio de contraste (fibrosis intersticial
sistémica y falla renal), asociado a la disponibilidad de radiólogos con entrenamiento en la
interpretación de estas imágenes (3).12 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
A nivel mundial, los resultados de las amputaciones en pacientes con DM y EAP varían de
acuerdo a muchos factores como el grado de desarrollo del país, el estado socioeconómico
de la población afectada, las comorbilidades de la población, la accesibilidad a sistemas
de salud de calidad, pero también a la cantidad de cirujanos vasculares por 100.000
habitantes, dadas las posibilidades de realización de procedimientos avanzados de
salvamento de la extremidad (20,34), así mismo, los países que cuentan con programas
desarrollados de prevención y manejo temprano de la diabetes, junto con programas de
prevención específicos de amputación y de manejos avanzados de salvamento de la
extremidad tienen menores tasas de amputación (34).
1.3 El Pie Diabético
El desarrollo de medicamentos para la diabetes ha incrementado la esperanza de vida de
los pacientes, pero así mismo se ha visto un incremento en la frecuencia de las
complicaciones (21). El PD es un problema importante con consecuencias serias tanto
para el paciente como para el sistema de salud que conlleva a problemas socioeconómicos
y de calidad de vida (19,37), siendo una de las complicaciones más serias e incapacitantes
de la DM que siguen hoy en día sin un apropiado control por lo que es considerado un
problema de salud pública (7,21,36,38), la incidencia anual de úlcera por PD se estima en
un 6,3% (19), el riesgo de úlcera por PD a lo largo de la vida se estima entre un 12% a
25% (38), el riesgo de re - ulceración a 5 años en el 65%, la prevalencia entre el 4% al
13% de los pacientes con DM y el riesgo de padecer PD a lo largo de la vida se estima
entre el 10% al 34% (7,12,16,19,21,28,36,37,39,40).
En el Reino Unido, el riesgo de PD es de alrededor del 15%, sin embargo evidencia
reciente sugiere que puede estar por encima del 25% y es considerado un indicador mayor
de mal pronóstico (3) y más del 80% de las amputaciones de miembros inferiores son
realizadas en pacientes diabéticos que previamente han presentado una úlcera, así
mismo, la mortalidad a 5 años luego de una úlcera por PD es aproximadamente del 50%
(3). En Singapur, los problemas relacionados con el PD representan aproximadamente ⅕
de todas las admisiones en los servicios de urgencias (41) y en EEUU, para el año 2017,
el costo de atención por PD ascendió a 13 billones de dólares (32).Capítulo 1 13
Dado que el PD representa entre el 40% al 60% de todas las amputaciones no traumáticas
de miembros inferiores en todo el mundo (7,20,21,36,38,39), incrementa la estancia
hospitalaria y se asocia a una mortalidad estadísticamente significativa (1,21,26,36,39), el
PD y sus complicaciones como la amputación deben ser un objetivo de prevención a nivel
mundial (32). En regiones donde hay una pobre práctica de cuidado de los pies en
pacientes diabéticos asociados a un sistema de salud de baja calidad, las amputaciones
son más frecuentes (1). Así mismo, la localización geográfica, asociado al nivel
socioeconómico y de accesibilidad al sistema de salud juegan un papel muy importante en
las complicaciones por PD y riesgo de amputación (7). De hecho, Viswanathan y sus
colaboradores, demostraron que, en países no desarrollados de África, India y Tanzania,
las úlceras por PD están asociadas a una mayor morbilidad y mortalidad en comparación
con países desarrollados (16). Bekele y sus colaboradores demostraron que más de la
mitad de los pacientes diabéticos amputados tenían un pobre control glicémico, así como
un mayor índice de masa corporal (1) y según la Asociación Colombiana de Diabetes, al
menos el 50% de los pacientes diabéticos tienen los pies en riesgo por causa de la
neuropatía, vasculopatías o alteraciones biomecánicas (40).
Las úlceras generadas por el PD se clasifican según los criterios de Wagner en grado I
cuando hay úlceras superficiales sin infección clínica, grado 2 cuando hay compromiso de
ligamentos y articulación, grado 3 cuando hay lesiones profundas con abscesos y
osteomielitis, grado 4 cuando hay gangrena localizada y grado 5 cuando hay gangrena
extensa que compromete ⅔ del pie (2). Sin embargo, no sólo el PD tiene relación con la
amputación de miembros inferiores en pacientes diabéticos, de hecho existen otras
variables sin embargo aún no está claro cuáles son los factores de riesgo más
determinantes (2).
El PD es una alteración clínica de etiología neuropática inducida por la hiperglicemia
mantenida, en la que puede coexistir la isquemia y un conjunto de patologías lesionales
agudas y crónicas que afectan el pie, en la que puede estar o no presente la infección que
llevan a la pérdida de sustancia (40). Esto hace referencia a la neuropatía diabética,
incluyendo trastornos sensoriales de nervio periférico, daño nervioso vegetativo,
enfermedad vascular de miembros inferiores, enfermedad microvascular de la piel, úlceras
y gangrena (42), siendo el resultado de los efectos sinérgicos entre la isquemia, la
neuropatía y la infección (42). La polineuropatía diabética es una de las complicaciones14 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
más frecuentes de la diabetes afectando aproximadamente al 28% de los pacientes
diabéticos (3) y junto a la EAP, son factores de riesgo relacionados con el desarrollo de
PD (3). Los pacientes con úlceras por PD que progresan a infección de la úlcera, no solo
sufren de hospitalizaciones prolongadas sino que también corren riesgo de amputación y
de incremento del riesgo de muerte (1). Las infecciones son muy comunes y afectan a más
de la mitad de los pacientes con PD, con el riesgo de desarrollo de osteomielitis en el 20%
e infecciones severas en el 50% al 60% y cuando existe osteomielitis, el riesgo de
amputación es significativamente más alto (37).
Las úlceras por PD son un marcador de mortalidad prematura (21,28) y su grado de
severidad según la clasificación de Wagner se asocia con un mayor riesgo de amputación
(11,16,21). Según Beaney y sus colaboradores, los pacientes con úlceras por PD tienen
50 veces más riesgo de hospitalización por alguna complicación y 150 veces más riesgo
de amputación, comparado con los pacientes diabéticos que no presentan úlcera (28). En
Singapur, se realizan cada año alrededor de 700 amputaciones como resultado de las
complicaciones del PD (41) y en Portugal, en el 2014 se realizaron más de 1200
amputaciones relacionadas por úlceras de PD (25), por lo que es un problema mayor de
salud pública dados los altos niveles de cuidado continuo, de esfuerzo para la reintegración
social, la reducción de la calidad de vida, y el incremento de los niveles de ansiedad y
depresión (25,41).
El riesgo de complicaciones por PD se incrementa cuando adicionalmente existe EAP,
pobre control glicémico u otras comorbilidades asociadas a la diabetes (4,28). De hecho,
la EAP está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes con PD y esto se
considera como un factor predictor importante de mal pronóstico (1). Los pacientes con
DM y EAP que desarrollan úlceras por PD representan un reto no solo para el cirujano
vascular, sino para todo el sistema de salud (27) y en todo paciente con PD se debe
descartar la EAP así sea un paciente asintomático dado que esta se asocia con peores
resultados como el riesgo de infección, el riesgo de amputación y el riesgo de eventos
cardiovasculares (3). Los pacientes diabéticos que tienen úlceras por PD presentan
mayores factores de riesgo (1) y comorbilidades como hipertensión, enfermedad
cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y EAP, entre otros (21), por lo que losCapítulo 1 15
pacientes con PD requieren de un manejo multidisciplinario especializado, el cual incluye
medicina interna, endocrinología, cirugía vascular, ortopedia y rehabilitación (30).
Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las úlceras por PD, así como su impacto
socioeconómico, de autonomía y de calidad de vida, es importante identificar sus factores
para mitigarlos, prevenirlos y reducir las complicaciones (36). Niakan y sus colaboradores,
en 2020 demostraron que los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlceras
por PD y amputaciones secundarias son el tabaquismo, la historia de revascularización
previa, el dolor en reposo, la infección y las úlceras severas según la clasificación de
Wagner (7) y Viswanathan y sus colaboradores incluyen la neuropatía periférica, la
deformidad estructural del pie, la ulceración, la infección y la EAP (16). El control de estos
factores de riesgo mejora la calidad de vida, el riesgo de úlceras y de amputación (7). A
medida que se incrementa la morbilidad, las úlceras por PD pueden llevar a discapacidad
y reducción significativa de la calidad de vida, debido a la restricción de la movilidad, al
pobre ajuste psicosocial y a la baja autopercepción de su estado de salud (1). La
prevención, el diagnóstico y tratamientos tempranos de las úlceras por PD, así como el
control glicémico intensivo mejoran significativamente la morbimortalidad por diabetes
incluido el riesgo de amputación, y reducen los costos para el sistema de salud (7,8).
Las estrategias de educación en cuidado y de prevención de úlceras por PD son
fundamentales para mejorar el comportamiento y la detección temprana de las
complicaciones (26). En 2015, las Guías del Grupo de trabajo internacional en pie diabético
(International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF) y las Guías de la Sociedad
Europea de Cirugía Vascular identificaron que la prevención es el aspecto más importante
para el manejo del PD (3) y que el manejo multidisciplinario con énfasis en educación del
manejo del pie, juega un papel importante en la prevención de las complicaciones (26),
dando las siguientes recomendaciones para reducir el riesgo de amputación (3):
1. Considerar siempre los pies “en riesgo”.
2. Realizar inspección regular de los pies.
3. Crear programas de educación para pacientes y personal de salud.
4. Diseñar rutinas de uso adecuado del calzado y protección del pie.
5. Tratar tempranamente cualquier condición pre – ulcerosa.16 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
1.4 La amputación de miembros inferiores
La DM es la principal causa y el predictor más común de amputaciones no traumáticas de
miembros inferiores (11,14,15), siendo responsable de al menos el 50% de las
amputaciones en todo el mundo (16) y el 50% de los pacientes llevados a una amputación
requieren una amputación contralateral en los siguientes 2 años (20). El riesgo de
amputación es 15 a 46 veces mayor en pacientes diabéticos que en personas no diabéticas
(16) y la incidencia de amputación de miembros inferiores en la población diabética a nivel
mundial es de 46,1 a 9.600 amputaciones por 100.000 habitantes al año, comparado con
5,8 a 31 amputaciones por 100.000 habitantes al año en la población no diabética (15) y
así como se ha incrementado la incidencia de diabetes a nivel mundial, en el año 2000
hubo una tasa de incidencia de amputaciones asociadas a DM de 3,36 por cada 1.000
pacientes diabéticos, y entre 2007 y 2011 la tasa de incidencia fue entre 4,81 a 5,28 por
cada 1.000 pacientes diabéticos (30). En España, la diabetes representa el 65,8% de todas
las amputaciones no traumáticas entre 2001 y 2008 (14). En el Reino Unido, el riesgo de
amputación no traumática de miembros inferiores es 23 veces mayor si se es diabético, y
más del 80% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores están precedidas
de PD (43). En Suiza, la diabetes estuvo presente en el 48% de los pacientes amputados
(22).
Las amputaciones son un evento temido con una alta morbimortalidad con un alto riesgo
de amputaciones secundarias y enormes costos (22). Los pacientes diabéticos llevados a
amputación tienen un 55% de incremento de riesgo de muerte comparado con los
pacientes diabéticos no amputados (14) y luego de la amputación, se ha reportado una
tasa de mortalidad entre el 6% y el 22% a 30 días (14,33), del 50% a 7 años y del 70%
cuando coexiste insuficiencia renal (26). Un estudio suizo realizado en 2005 demostró que
sólo el 61,7% de los pacientes sobreviven un año después de una amputación mayor y el
10,5% fallecen en la estancia hospitalaria, teniendo una sobrevida de 47,9% a 2 años,
22,6% a 5 años y 13,7% a 10 años (22). De acuerdo con un estudio realizado en
Barranquilla en 2002, al 34% de los pacientes se les realizó amputaciones por PD con una
mortalidad intrahospitalaria del 8% (40).
La incidencia de amputaciones de miembros inferiores asociadas a DM varía según el área
afectada siendo 46,1 por 100.000 habitantes en España, 247,2 por 100.000 habitantes enCapítulo 1 17
Italia, 250 por 100.000 habitantes en Inglaterra y 9.600 por 100.000 habitantes en una
población de bajos ingresos en Luisiana (10). En Suiza, en el 2005, la tasa de incidencia
de amputaciones fue de 4,18 amputaciones al año por 10.000 habitantes (IC 95% [3,66 -
4,76]), pero con una variación de 1,79 a 11,41 amputaciones al año por 10.000 habitantes
dependiendo de la edad y el género (22), encontrando un incremento estadísticamente
significativo en la tasa de amputaciones en pacientes mayores de 85 años (11,41
amputaciones al año por 10.000 habitantes y 2 a 2,7 veces mayor en hombres que en
mujeres en todos los grupos de edad) (22). Según un estudio realizado en 2017 en EEUU,
la tasa de incidencia de amputaciones en pacientes diabéticos fue de 195 por 100.000
personas al año, la cual es significativamente mayor comparada con los pacientes no
diabéticos la cual fue de 23 por 100.000 personas al año, lo cual justifica la importancia de
los programas de prevención de la diabetes y sus complicaciones, siendo necesario
ampliar la información específica acerca del riesgo de amputación (32).
Así como en muchos estados de EEUU, las principales tasas de amputaciones no
traumáticas de miembros inferiores se da en población Hispana y Afroamericana, está
demostrado que la población hispana y afroamericana tiene mayor morbimortalidad en
comparación con los otros grupos étnicos (44,45), adicionalmente el riesgo de amputación
secundaria a EAP es 2 a 3 veces mayor en la población hispana que en la población blanca
no hispana (44), y la población afroamericana tiene mayor incidencia de EAP y otras
comorbilidades como la enfermedad renal crónica y diabetes, lo cual incrementa el riesgo
de amputación (44) y está en relación a la combinación de los actores de riesgo
ateroscleróticos y de acceso limitado al sistema de salud (45). De acuerdo con un estudio
realizado en 2012 en EEUU, la desventaja geográfica y socioeconómica es un factor de
riesgo asociado independiente para la amputación de miembros inferiores a corto y largo
plazo en la población diabética (17), es por esto que tanto la población hispana como
afroamericana tiene mayores tasas de mortalidad a 30 días posterior a una amputación
(44) y cabe destacar que los pacientes amputados tienen una reducción significativa de su
expectativa de vida, comparable a muchos pacientes con cáncer (41). Un estudio realizado
en Texas en 2019 demostró que el riesgo de amputación, así como el número de consultas
de urgencias y las complicaciones de la diabetes estaban asociadas con la accesibilidad
al sistema de salud, principalmente en la población hispana y afroamericana (45), así
mismo, evidenciaron en los diferentes condados de Texas discrepancias en las estrategias18 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
de tratamiento, encontrando como factor protector de amputación la disponibilidad de
personal de salud entrenado en las áreas rurales más alejadas (45).
En Colombia, los pacientes con DM tienen 30 a 40 veces más riesgo de amputación de
miembros inferiores que la población general, de hecho está reportado que el 60% de las
amputaciones no traumáticas de miembros inferiores se asocian a DM y de estas, el 85%
están precedidas de PD, el cual está presente entre el 3 y 4% de los pacientes con DM (2).
La tasa actual de amputaciones en Colombia y su relación particular con la DM no está
muy clara, así como su variación dependiendo de la región, edad, género y recursos
médicos locales, entre otros (2).
Las úlceras del miembro inferior son una causa de consulta frecuente al cirujano vascular
independiente de si hay EAP, diabetes o si ambas patologías coexisten (18) y las
amputaciones de miembros inferiores son realizadas de manera frecuente para el
tratamiento de la EAP asociada o no a DM y sus complicaciones (20). Para los pacientes
con EAP y DM, la amputación es un evento que cambia la vida (18). Las amputaciones
son clasificadas como menores (dedos del pie o amputación parcial del pie) o mayores
(20) y como principio de selección del nivel de amputación es muy importante optimizar el
estado médico del paciente y su recuperación, dado que los pacientes que requieren una
amputación frecuentemente tienen comorbilidades las cuales incrementan el riesgo
anestésico (20). Un estudio realizado en Francia demostró que la amputación en pacientes
diabéticos fue más frecuente a nivel del pie y de estos, el 95% tenían EAP (2). En términos
generales, las amputaciones son cirugías mayores por lo que es muy importante optimizar
al paciente y controlar las comorbilidades para reducir las complicaciones postoperatorias
(20). Un estudio realizado en Brasil en pacientes con PD demostró que el 75% de los
pacientes amputados presentaban neuropatía, EAP, enfermedad coronaria o enfermedad
cerebrovascular (2). Previo a una amputación los pacientes requieren un abordaje
multidisciplinario el cual inicia con el estudio de la indicación de amputación y la anatomía
vascular, seguido de la preparación preanestésica, con la asistencia de medicina interna,
cardiología y endocrinología según sea el caso, asociado al grupo de apoyo emocional,
terapia ocupacional, nutrición y rehabilitación (20). Las complicaciones específicas de la
cirugía de amputación incluyen la aparición de hematoma, necrosis del colgajo o infección,
así mismo se puede presentar el dolor postoperatorio persistente y el síndrome delCapítulo 1 19
miembro fantasma y las complicaciones tardías incluyen la formación de neuroma,
osteomielitis, erosión ósea, ulceración e isquemia (20).
Goldman y sus colaboradores en 2018 demostraron que un control glicémico intensivo
reduce el riesgo de amputaciones mayores en un 31% (6). A pesar de que existan
pacientes diabéticos con bajo riesgo de amputación (no amputaciones previas, no
revascularización previa de miembros inferiores, ausencia de neuropatía y ausencia de
úlcera del pie), los niveles de HbA1c son un predictor fuerte de amputación de miembros
inferiores, por lo cual todos los pacientes diabéticos se benefician de un control glicémico
estricto para prevenir la progresión a isquemia crítica y amputación (6), dado que los
pacientes diabéticos con isquemia crítica de miembros inferiores tienen mayor riesgo de
amputación comparado con aquellos pacientes diabéticos que no la tienen (35). La
amputación de miembros inferiores es una de las complicaciones bien conocidas y
relacionadas con la diabetes (11,30). Beaney y sus colaboradores encontraron que el
pobre control glicémico y la hipertensión en pacientes diabéticos está asociado con un
incremento del riesgo de amputaciones mayores y menores de miembros inferiores (28),
así como tener una amputación previa incrementa el riesgo de necesitar más
amputaciones (3). Estudios recientes han demostrado que la variación de la presión arterial
sistólica es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, neuropatía
diabética y otras condiciones ateroscleróticas (46), un estudio realizado por Budiman y sus
colaboradores en 2016, parece demostrar también un riesgo de amputación en pacientes
diabéticos menores de 60 años con variabilidad en la presión arterial sistólica (46), así
mismo, los pacientes con DM e insuficiencia renal tienen el doble de riesgo de amputación
comparado con los pacientes diabéticos sin enfermedad renal (33,41).
Aproximadamente el 75% de las amputaciones no traumáticas son realizadas en pacientes
diabéticos, los cuales presentan pobre control glicémico y sobreinfección en la mayoría de
los casos, seguido de neuropatía isquémica entre el 45% al 60%, neuropatía periférica
entre el 25% al 44% e isquemia en el 10% (3,19). La diabetes de larga data, el uso de
insulina, el pobre control glicémico, los niveles elevados de HbA1c, la edad, el sexo
masculino, el tabaquismo, el incremento del magnesio, el incremento del nivel de las
plaquetas, la deformidad de Charcot, la insensibilidad del pie, la isquemia del pie y la
historia de úlceras son factores de riesgo para la amputación (19,36–39) y la presencia de
hipertensión, enfermedad coronaria y leucocitosis, son factores de riesgo de reamputación20 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
(38). Así mismo, Tsai y sus colaboradores demostraron que la población diabética llevada
a amputaciones de miembros inferiores tiene un riesgo mayor de eventos isquémicos
posteriores (isquemia cerebral, enfermedad coronaria, aterosclerosis, etc.) que los
pacientes diabéticos no amputados (10). La severidad de las úlceras son un factor de
riesgo independiente para la amputación del miembro inferior, así como el colesterol de
baja densidad (LDL) debido al incremento de depósitos anormales en la pared arterial y el
desarrollo de placas ateroscleróticas (42). Así mismo, Demirdal y sus colaboradores
establecieron que la relación entre neutrófilos y linfocitos puede tener relación con la
presencia de EAP en pacientes diabéticos, y la relación de plaquetas - linfocitos con la
presencia de osteomielitis los cuales constituyen factores de riesgo de amputación (37).
La adherencia al tratamiento en DM influye en el riesgo de amputación, un estudio
realizado en Brasil demostró que el 78,6% de los pacientes con baja adherencia al
tratamiento (escala de Morisky con puntaje 0 a 1) presentaron amputación, en comparación
con el 54,2% de los pacientes amputados con buena adherencia al tratamiento (escala de
Morisky con puntaje 2 a 4) (p=0,012) (2), así mismo el 92,8% de los pacientes con baja
adherencia al tratamiento tenían una mayor severidad de úlceras comparado con los
pacientes con buena adherencia (2). Acerca de la relación entre la HbA1c y la amputación
de miembros inferiores, un estudio chino reportó un aumento del riesgo de amputación por
cada aumento del 1% de la HbA1c con un OR de 1,229 (IC 95%, [1,169 - 1,229]), y así
mismo demostró que la neuropatía diabética y la EAP aumentan el riesgo de amputación
con un OR 6,16 (IC 95%, [2,35 - 16,17]) y 7,7 (IC 95%, [2,8 - 21,2]) respectivamente (2).
Pero así mismo, la detección temprana de la vasculopatía, neuropatía y osteomielitis son
esenciales para el diagnóstico temprano de alto riesgo de amputación por PD (37).
Los pacientes que utilizan estatinas tienen menor riesgo de amputación (2). Un estudio
realizado en Reino Unido demostró que en pacientes con DM, la metformina está asociada
con una disminución significativa de 5 complicaciones de interés en comparación con otros
esquemas hipoglicemiantes así: 30% para ceguera, 35% para hiperglicemia, 42% para
hipoglicemia, 30% para amputación y 59% para falla renal severa (2).
Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio - glucosa (SGLT2i) son unos nuevos
medicamentos hipoglicemiantes independientes de la insulina en pacientes conCapítulo 1 21
DM, actúan a nivel del túbulo renal proximal, impidiendo la reabsorción de glucosa
mediante la inhibición del cotransportador 2 de sodio - glucosa (SGLT2) (39,47), están
relacionados con efectos favorables en la presión sanguínea, control del peso, albuminuria,
niveles de HbA1c, falla cardiaca, enfermedad cardiovascular y mortalidad cardiovascular
(47,48), sin embargo se ha reportado el incremento de riesgo de amputación,
específicamente con el uso de la Canagliflozina (47,48), el mecanismo mediante el cual la
Canagliflozina incrementa el riesgo de amputación aún no está bien conocido, pero
teóricamente, puede reducir la perfusión distal en pacientes con enfermedad arterial
periférica (47). Un meta - análisis realizado en 2019 demostró un aparente incremento del
riesgo de EAP con los SGLT2i (48).
El Canagliflozin Cardiovascular Assesment Study (CANVAS) el cual fue realizado con
10.142 pacientes con DM reportó que el SGLT2i más frecuentemente utilizado
(Canagliflozina) estuvo asociado con un alto riesgo de amputación comparado con el
placebo (6,3 vs 3,4 participantes por 1.000 pacientes año) (39). Basado en el resultado del
estudio CANVAS, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EEUU (FDA) emitió
un comunicado de seguridad en 2016 y 2017 advirtiendo el incremento del riesgo de
amputaciones del pie al ser tratados con Canagliflozina (39). Estos hallazgos fueron
verificados por el estudio EASEL (the Evidence for cArdiovascular outcomes with Sodium
glucose co-transporter 2 inhibitors in the rEal worLD) realizado con 25.258 pacientes con
DM, el cual demostró que los SGLT2i están relacionados con un riesgo 2 veces mayor de
amputaciones por debajo de la rodilla (0,17 vs 0,09 eventos por 100 personas año) (39).
Así mismo, un meta - análisis realizado en 2018 sugiere que los SGLT2i no tiene una
asociación estadísticamente significativa con el riesgo de amputaciones por PD
comparado con placebo, sin embargo, el subgrupo de Canagliflozina demostró una
asociación más alta con amputación (39).
En pacientes con PD, la amputación es una decisión que se toma en presencia de factores
comórbidos (11,21). Comparado con pacientes menores, las amputaciones de miembros
inferiores en mayores de 65 años puede ser devastador dado que tienden a presentar
mayores comorbilidades y un menor estado funcional, lo cual incrementa el riesgo de
mortalidad (44). En EEUU el 54% de las amputaciones no traumáticas son realizadas en
pacientes con EAP y DM (44), de acuerdo con las proyecciones de EEUU, para 2030 el
20% de la población será mayor de 65 años (44). La fragilidad es un síndrome clínico22 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
caracterizado por un estado de disminución de la reserva fisiológica y funcional,
aumentando el riesgo de desenlaces adversos, los índices de fragilidad han demostrado
ser útiles para la predicción del desenlace postoperatorio de amputación (44). Existe
relación entre el índice de fragilidad, el grupo étnico y el riesgo de morbimortalidad en
amputación de miembros inferiores (44). De acuerdo con la base de datos del programa
de mejoramiento de la calidad del American College of Surgeons, de los pacientes con
amputaciones no traumáticas de miembros inferiores y con índices de fragilidad, el 33%
eran afroamericanos, el 35% eran hispanos y el 28% eran blancos, existiendo correlación
entre su condición socioeconómica y su posibilidad de acceso al sistema de salud, entre
otras variables como su ingreso, nivel educativo, actividad física y grados de obesidad
(44).
La edad avanzada, las complicaciones cardíacas y la falla renal son factores de riesgo de
mortalidad perioperatoria de amputaciones en DM (14). Existen factores de riesgo no
modificables como la edad o el grado de riesgo anestésico, sin embargo, existen otras
condiciones que pueden ser modificables y así mejorar el resultado postoperatorio, como
el control glicémico, el control de la infección, entre otros (49). El reconocimiento y manejo
temprano de los factores modificables, reduce el número de pacientes llevados a
amputaciones de emergencia, los cuales frecuentemente tienen estados sépticos, falla
renal o disfunción cardíaca agudizada, sumado al riesgo de malnutrición o
descompensación de la diabetes (49). Así como se realiza la optimización preoperatoria
para el paciente que va a ser llevado a una amputación, es igual de importante la pre -
habilitación, la cual ha demostrado que mejora los resultados postoperatorios y regreso a
la actividad (49), teniendo en cuenta que hay factores comórbidos como la cardiopatía
isquémica que pueden afectar la movilidad en el postoperatorio (20).
Para la reducción de las tasas de amputación en pacientes con diabetes, es fundamental
identificar y tratar los factores de riesgo como la EAP y las alteraciones de la perfusión
local (46). El Instituto Nacional de Salud del Reino Unido a través de sus Guías de
excelencia clínica, recomiendan un manejo multidisciplinario y especializado para el
manejo de las úlceras por pie diabético (28), dado que está demostrado que estos
enfoques multidisciplinarios reducen las tasas de amputación y de estancia hospitalariaCapítulo 1 23
(28). De hecho, las amputaciones de miembros inferiores en pacientes diabéticos son
considerado un marcador de calidad de la atención en DM y PD (29).
Se pueden lograr bajas tasas de amputación no traumática a través de políticas que
promuevan programas de manejo agresivo de salvamento de la extremidad (19) de la
mano con la identificación y entendimiento de los factores de riesgo asociado a las
amputaciones, incluyendo la prevención y manejo avanzado de las úlceras por PD (19).
Las técnicas avanzadas de salvamento de la extremidad son costo efectivas en el largo
plazo (29). Recientemente, se ha demostrado que la disponibilidad de estrategias
avanzadas de manejo endovascular y farmacológico para el salvamento de la extremidad
en centros especializados, asociado a programas de prevención y detección temprana de
las complicaciones de la diabetes, tiene un efecto estadísticamente positivo en las tasas
de amputación, principalmente en los últimos años posterior al desarrollo de técnicas de
revascularización y manejo endovascular (13).
En la actualidad, los Centros especializados cuentan con estrategias mínimamente
invasivas para mejorar el flujo vascular, y de evaluación y manejo endovascular con la
intención de salvar una extremidad (18). En el pasado, la gangrena del pie estaba
usualmente asociada con la necesidad de una amputación alta (31) sin embargo, con el
desarrollo de los bypass fémoro - poplíteo y fémoro - tibial como medida de salvamento de
la extremidad se han logrado reducir el número de amputaciones mayores, sin embargo,
las amputaciones continúan realizándose sin una adecuado análisis del estado vascular
del paciente (31). La amputación transmetatarsal fue desarrollada por Leland McKittrick en
1949 para el tratamiento de la gangrena del pie en pacientes con PD y hasta entonces, el
tratamiento estandarizado era la amputación mayor de la extremidad, sin embargo no fue
una técnica quirúrgica exenta de controversia por el riesgo de infección e isquemia que
llevaban a altas tasas de reintervención temprana, lo cual se mejoró significativamente
posterior al manejo combinado con técnicas de bypass logrando con ello excelentes tasas
de salvamento de la extremidad del 78% +/- 3,8% a 5 años (31).
Determinar el momento apropiado para la amputación, así como el nivel de la misma puede
representar un reto y más aún si se trata de una reamputación, adicional a que el tiempo
apropiado de la cirugía de amputación es un indicador de calidad (20). Con la comprensión
de la fisiopatología se ha logrado mejorar las técnicas de salvamento de la extremidad en24 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
pacientes con DM (31). En el pasado, la pérdida de tejido en los pacientes con PD se
atribuía a la obliteración arterial microvascular o “enfermedad de pequeños vasos”,
resultando en una reducción del esfuerzo terapéutico quedando el paciente prácticamente
dependiente de una amputación primaria (31). Actualmente y gracias a una mejor
comprensión de los procesos resultantes en aterosclerosis, se ha logrado un uso más
agresivo del bypass tibial para la preservación de la extremidad logrando mejores
resultados (31). La investigación apropiada de la anatomía vascular y el uso apropiado del
bypass arterial resultan en una mejor tasa de curación y menor riesgo de amputación y
para lograrlo, Sheahan y sus colaboradores recomiendan un protocolo agresivo de manejo
de la gangrena de PD con bypass temprano en el contexto del paciente con EAP así (31):
1. Drenaje quirúrgico temprano y completo de cualquier infección subyacente, sin
desbridar el tejido necrótico no infectado.
2. Tratamiento antibiótico de amplio espectro.
3. Evaluación de la isquemia periférica. Si los pulsos pedio dorsal y tibial posterior no
son claramente palpables, al paciente se le debe practicar una arteriografía.
4. Análisis completo de la vasculatura del pie mediante arteriografía intra - arterial de
sustracción digital con vista anteroposterior y lateral.
5. Bypass arterial al vaso más proximal de la pierna que dará un pulso palpable al pie.
A menudo el vaso más proximal es el dorsal del pie.
6. Desbridamiento final, amputación y cierre de la herida bajo condiciones óptimas de
perfusión, generalmente realizado durante la misma hospitalización.
Y según Guest y sus colaboradores, los principios de la cirugía de amputación son (20):
1. Evitar colgados desvitalizados.
2. Utilizar torniquete para controlar la hemorragia.
3. Ligar apropiadamente todos los vasos para minimizar el sangrado.
4. Diseccionar los nervios de manera limpia en dirección ósea para prevenir la
formación de neuroma.
5. Tener en cuenta que el tejido muscular que no sangra o que no se contrae en
respuesta a la estimulación diatérmica indica un tejido desvitalizado caso en el cual
se debe considerar un nivel más alto de amputación.Capítulo 1 25
6. Si el paciente cursa con sepsis o una infección severa, se recomienda una
amputación en guillotina con posterior revisión, una vez esté controlado el proceso
infeccioso.
7. Evitar abultamientos innecesarios al momento del cierre de la amputación.
8. Utilizar drenes en caso de realizar una amputación mayor.
9. Evitar el uso de vendajes apretados.
1.4.1 El impacto, la prevención y la educación en amputación
En el mundo, cada 30 segundos un paciente es amputado como consecuencia de la DM
(41), lo cual es alarmante si se tiene en cuenta que la capacidad de manejo de la diabetes
de modo ambulatorio por parte del paciente también está asociado con un menor riesgo
de amputación (18) y la morbimortalidad asociada a PD (41).
La prevención de las amputaciones es un objetivo mayor de salud pública sobre todo en
los pacientes con DM (22). Desde 1990 la declaración de San Vicente se propuso a la
reducción de las amputaciones relacionadas con la diabetes, sin embargo, a nivel mundial
se cuenta con poca información a través del tiempo (22). Para los pacientes amputados,
la pérdida de una extremidad es una experiencia devastadora llevando a altos niveles de
ansiedad y depresión los cuales también afectan negativamente los desenlaces (25,26),
incrementando la morbimortalidad y reduciendo la calidad de vida (26–28). La amputación
de miembros inferiores asociada a diabetes tiene efectos devastadores en múltiples
niveles, como la salud general del paciente, su estado psicológico y económico, las
implicaciones afectivas y económicas de su entorno familiar, el costo general para el
sistema de salud, y el riesgo incrementado de muerte prematura (4,11,12,28–30). De
acuerdo con un estudio en Portugal, Pedras y sus colaboradores demostraron que el 36 a
45% de los pacientes diabéticos amputados presentan síntomas de depresión
clínicamente significativos durante los primeros 6 meses posterior a la amputación (25),
así mismo, los síntomas de ansiedad posterior a la amputación están relacionados con
miedo al dolor, pérdida de la funcionalidad y movilidad, efectos negativos de la imagen
corporal, y miedos asociados con el retorno a las actividades diarias rutinarias, lo cual
constituye un problema de desarrollo social y profesional (25), por lo que las medidas
avanzadas, estrategias y manejo en centros especializados para el salvamento de la26 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
extremidad, impactan positivamente sobre la calidad de vida y optimizan todos los
indicadores afectados por una amputación (4).
Para 2018, el costo hospitalario de los pacientes diabéticos amputados en el Reino Unido
se estimó en 43.8 millones de libras, y el costo de atención postoperatorio en 20.8 millones
de libras (43). Graz y sus colaboradores demostraron en el Reino Unido un impacto
significativo de los pacientes diabéticos que resultaban en amputación, cuando eran
manejados por grupos multidisciplinarios expertos que incluían la prevención (43). El
entendimiento de las causas de amputación y sus tasas en pacientes con EAP y DM es el
primer paso para determinar las necesidades y recursos avanzados de tratamiento, así
como de programas de educación para prevenir la pérdida de la extremidad (18). Los
programas de prevención de la amputación reducen el riesgo de amputación en todos los
grupos poblacionales y deben estar conformados por equipos de salud multidisciplinarios,
incluido personal experto en el manejo avanzado del PD y sus complicaciones (18,32) y
los programas de prevención deben incluir la evaluación anual de los pies, la atención por
enfermería especializada en diabetes, y la atención por centros especializados cuando se
detectan las complicaciones (30).
La costoefectividad de los grupos multidisciplinarios para la prevención de la diabetes y
sus complicaciones incluyendo específicamente el riesgo de amputación está ampliamente
demostrado (32). De acuerdo con un meta-análisis realizado en 2020, los sistemas de
salud pueden esperar una reducción de la tasa de amputación del 39% al 56% luego de
implementar programas multidisciplinarios para la prevención de las amputaciones no
traumáticas, lo cual se encuentra apoyado por la Sociedad Mundial de Cirugía Vascular,
la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, las Guías para el Diagnóstico y
Tratamiento del Pie Diabético y el Grupo de Trabajo Internacional del Pie Diabético (32).
Hadden y sus colaboradores, demostraron en 2019 que los pacientes diabéticos con
mayores dificultades de acceso a los programas de educación así como con pobre
entendimiento de su enfermedad, tuvieron mayor riesgo de complicaciones como úlceras
por PD y amputación (23). Acerca de la educación de pacientes, la literatura en salud está
definida como el grado mediante el cual un individuo tiene la capacidad de obtener,
comunicar, procesar y entender información básica de salud y de los servicios de saludCapítulo 1 27
para tomar una decisión de salud apropiada (23). Está bien demostrado que la dificultad
de acceso y entendimiento de la información de salud se correlaciona directamente con
los pobres desenlaces en el manejo de las enfermedades crónicas y esto afecta también
a la DM la cual presenta una prevalencia en aumento año tras año y el riesgo de
amputación (23). Por otra parte, la condición socioeconómica está asociada con el acceso
a un sistema de salud de calidad y la calidad de vida en los pacientes amputados también
se puede ver afectada si se vive en zonas de deprivación o servicios comunitarios limitados
(24). Las áreas con niveles socioeconómicos más bajos se relacionan con estilos de vida
poco saludables como el consumo de cigarrillo, bajos niveles de actividad física y obesidad,
de hecho, existe una alta relación entre las amputaciones relacionadas con EAP y el estado
socioeconómico (24) y las tasas de amputación también tienen variación de acuerdo a la
localización geográfica y a la disponibilidad de recursos (4). Davie Smith y sus
colaboradores demostraron que el 67% de la población amputada vive en áreas de
deprivación, sumado a que en el mundo, sólo el 40% de la población llevada a una
amputación recibe una prótesis (24). Es bien conocido que la amputación de una
extremidad lleva a una pobre calidad de vida y esta a su vez se modifica por la capacidad
de caminar con una prótesis, el nivel de la amputación, la motivación psicológica, la
situación de vida y la función social (24), por lo que los resultados globales posterior a una
amputación se ven afectados por la edad del paciente, sus comorbilidades, el estado
funcional previo a la amputación, el nivel de la amputación, el estado socioeconómico y la
accesibilidad a un sistema de salud de calidad que le permita contar con prehabilitación y
rehabilitación temprana (15).2. Capítulo 2: Metodología
2.1 Tipo de Estudio
Se trata de un estudio retrospectivo de cohortes de los pacientes adultos con diabetes
mellitus, del régimen contributivo en Colombia durante los años 2013 a 2017, con
posibilidad de seguimiento a 3 años para determinar en este período qué pacientes
requirieron amputación de miembros inferiores.
2.2 Objetivo
Identificar las tasas de amputación de miembros inferiores a tres años y las diferencias
regionales en pacientes adultos con Diabetes Mellitus afiliados al régimen contributivo de
Colombia.
2.3 Población
La cohorte se conformó por pacientes adultos con Diabetes Mellitus del régimen
contributivo en Colombia durante los años 2013 a 2017 a quienes se les pudo hacer
seguimiento a 3 años.
2.3.1 Criterios de inclusión
1. Pacientes adultos con diabetes mellitus del régimen contributivo en Colombia
durante los años 2013 a 2017, identificados por los códigos CIE 10 (ver Tabla 1).
2. Pacientes adultos con diabetes mellitus del régimen contributivo en Colombia
durante los años 2013 a 2017 con posibilidad de seguimiento a 3 años.
3. Pacientes afiliados a alguna de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) que
reportó información completa al Ministerio de Salud y Protección Social para el
estudio de suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) de esos años
(2013 a 2017).30 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Tabla 1: Códigos CIE 10 de los pacientes incluidos en el estudio.
Códigos CIE 10 de los pacientes incluidos en el estudio
Código Diagnóstico
CIE 10
E100 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMA
E101 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON CETOACIDOSIS
E102 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES RENALES
E103 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES OFTÁLMICAS
E104 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
E105 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES PERIFÉRICAS
E106 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES ESPECÍFICAS
E107 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES MÚLTIPLES
E108 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES NO
ESPECIFICADAS
E109 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN
E110 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMA
E111 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON CETOACIDOSIS
E112 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES RENALES
E113 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
OFTÁLMICAS
E114 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
E115 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
CIRCULATORIAS PERIFÉRICAS
E116 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON OTRAS COMPLICACIONES
ESPECIFICADAS
E117 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
MÚLTIPLES
E118 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES NO
ESPECIFICADAS
E119 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN
E120 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON COMACapítulo 2 31
Tabla 1: (continuación)
Código Diagnóstico
CIE 10
E121 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON CETOACIDOSIS
E122 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON COMPLICACIONES
RENALES
E123 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON COMPLICACIONES
OFTÁLMICAS
E124 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
E125 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON COMPLICACIONES
CIRCULATORIAS PERIFÉRICAS
E126 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON OTRAS
COMPLICACIONES ESPECIFICADAS
E127 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON COMPLICACIONES
MÚLTIPLES
E128 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON COMPLICACIONES NO
ESPECIFICADAS
E129 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, SIN MENCIÓN DE
COMPLICACIÓN
E130 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON COMA
E131 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON CETOACIDOSIS
E132 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES RENALES
E133 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES OFTÁLMICAS
E134 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
E135 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES CIRCULATORIAS
PERIFÉRICAS
E136 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON OTRAS COMPLICACIONES
ESPECIFICADAS
E137 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES MÚLTIPLES
E138 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES NO
ESPECIFICADAS
E139 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN
E140 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON COMA
E141 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON CETOACIDOSIS
E142 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES RENALES32 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Tabla 1: (continuación)
Código Diagnóstico
CIE 10
E143 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES OFTÁLMICAS
E144 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
E145 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES CIRCULATORIAS
PERIFÉRICAS
E146 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON OTRAS COMPLICACIONES
ESPECIFICADAS
E147 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES MÚLTIPLES
E148 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES NO
ESPECIFICADAS
E149 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN
2.3.2 Criterios de exclusión
Pacientes con imposibilidad de seguimiento a 3 años.
2.4 Cálculo del tamaño de la muestra
Teniendo en cuenta que la prevalencia de diabetes mellitus en Colombia es del 7%, se
estima que el régimen contributivo tiene aproximadamente 1 millón de pacientes con
diabetes, de ellos aproximadamente 240.000 tendrían enfermedad arterial periférica y
anualmente tendrían 7.200 casos de amputaciones (2,5,40). El tamaño de la muestra se
estimó a partir del modelo de regresión logística multivariada para determinar los factores
de riesgo asociados a amputación. Peduzzi y sus colaboradores (50) identificaron un
mínimo de 10 eventos por cada una de las variables que se van a incluir en el modelo,
esperando 7.200 casos, este tamaño de muestra es suficiente para incluir hasta 720
variables con un error alfa de 0,05 y un error beta de 0,2.Capítulo 2 33
2.5 Fuentes de información
Se utilizaron los registros administrativos del país, que permitieron identificar todos los
sujetos que cumplen con los criterios de elegibilidad, así como cada una de las variables
que se describirán más adelante. Las fuentes fueron las siguientes:
2.5.1 Base para el estudio de suficiencia de la UPC
Esta base de datos contiene la información reportada por las EPS del régimen contributivo,
de todas las atenciones en salud prestadas durante un año calendario y pagadas con
recursos asociados a la UPC para todos sus afiliados. Cada atención en salud fue
caracterizada con la siguiente información:
1. Identificador del individuo (anonimizada).
2. Edad.
3. Sexo.
4. Fecha de atención.
5. Ciudad de atención.
6. Tipo de atención.
7. Índice de Charlson.
8. Diagnóstico relacionado CIE 10 (ver Tabla 1).
9. Caracterización del tipo de atención: Códigos unificados para los procedimientos
y servicios (CUPS).
2.5.2 Base de datos única de afiliación del sistema (BDUA)
La BDUA corresponde a la base de datos que contiene la información de los afiliados
plenamente identificados a los distintos regímenes del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS). Esta base de datos se diseñó con el objetivo de realizar la
compensación de los afiliados a cada una de las EPS, por lo que corresponde a la fuente
de información más actualizada con relación a los afiliados al SGSSS. Contiene
información demográfica de cada afiliado al sistema, así como la información relacionada
con el estado de afiliación.34 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
2.6 Variables
2.6.1 Variables de desenlace
Las dos variables de desenlace principal serán la amputación mayor y la amputación
menor definidas por los códigos CUPS (ver Tabla 2):
▪ Amputación mayor: Es aquella amputación realizada por encima de la articulación
del tobillo.
▪ Amputación menor: Es aquella amputación realizada por debajo de la articulación
del tobillo.
Tabla 2: Códigos CUPS de las amputaciones mayores y menores.
Códigos CUPS de las amputaciones mayores y menores
Código CUPS Nombre del procedimiento
841001 AMPUTACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES, NO ESPECIFICADA DE OTRA MANERA
841400 AMPUTACIÓN DEL TOBILLO A TRAVÉS DEL MALÉOLO DE TIBIA Y PERONÉ
841500 OTRA AMPUTACIÓN DEBAJO DE LA RODILLA
841700 AMPUTACIÓN POR ENCIMA DE LA RODILLA
841800 DESARTICULACIÓN DE LA CADERA
841100 AMPUTACIÓN O DESARTICULACIÓN DEL DEDO DEL PIE
841200 AMPUTACIÓN O DESARTICULACIÓN A TRAVÉS DEL PIE
841300 DESARTICULACIÓN DEL TOBILLO
2.6.2 Variables de control
La variable de exposición fue la cirugía de primera vez de amputación mayor y menor de
miembros inferiores en pacientes con diabetes mellitus, identificados a través de los
códigos CUPS (ver Tabla 2).Capítulo 2 35
2.7 Procedimientos y recolección de la información
A partir de la información de la base de suficiencia de UPC se identificaron las variables
de desenlace, las variables de control y las variables de exposición definidas a través de
los CUPS previamente mencionados.
2.8 Análisis de la información
Inicialmente se realizó una descripción de la población de la cohorte, con las características
clínicas y sociodemográficas de todos los pacientes incluidos en el estudio, utilizando una
estadística descriptiva para presentar la información. Las variables categóricas son
presentadas como frecuencias relativas y absolutas. Las variables continuas son
resumidas en medidas de dispersión y tendencia central, y se utilizaron las medidas
adecuadas, de acuerdo con las características paramétricas o no de cada una de ellas.
Todas las medidas de desenlace son presentadas para la cohorte por regiones
geográficas, realizando un mapa de Colombia con la tasa de amputación.
Para identificar los factores asociados a cada una de las variables de desenlace, se
realizaron modelos lineales generalizados de regresión multivariada multinivel. Para la tasa
de amputación se utilizó el modelo de regresión logística de Poisson. Las variables
predictoras para incluir en el modelo fueron identificadas a partir de la literatura, de la
experticia y de la significancia estadística de asociaciones bivariadas. Todos los modelos
fueron evaluados a partir de pruebas de bondad de ajustes. Los análisis fueron realizados
con Stata 14®.
2.9 Aspectos éticos
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos, resolución
8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según las categorías
de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se clasifica como: Sin
riesgo y fue sometido a revisión y aprobación por el comité de investigaciones y ética de
la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia mediante el acta de
evaluación. No. 023 - 260 del 21 de noviembre de 2019, ajustándose a los estándares de
la buena práctica clínica.36 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Este estudio se realizó de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) que regulan la ejecución de los estudios
clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki. Es un
estudio retrospectivo, por lo tanto, no se realizarán procedimientos que afecten la salud y/o
pronóstico de los sujetos de investigación. Toda la información fue obtenida a partir de los
registros clínicos de bases de datos nacionales del Ministerio de Salud.
Se garantiza la confidencialidad de la información obtenida y las bases de datos se
salvaguardan en el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia. Los investigadores tienen las habilidades técnicas
requeridas para realizar el estudio y para la preparación de una presentación oral, póster
o manuscrito únicamente se podrá acceder a los datos sin identificación para su revisión.
No se compartirá información que permita la identificación de alguna población.3. Capítulo 3: Resultados
3.1 Análisis descriptivo
En total, durante el período comprendido entre 2013 a 2017, se identificaron 601.138
pacientes diabéticos del régimen contributivo en Colombia con posibilidad de seguimiento
a 3 años. En cuanto a las edades, los menores de 40 años fueron 32.576 (5,42%), entre
40 y 59 años 228.343 (37,99%), entre 60 y 79 años 291.703 (48,53%) y los mayores de 80
años 48.516 (8,07%). Acerca del género 271.334 (45,14%) eran hombres y 329.788
(54,86%) eran mujeres. De acuerdo con el índice de Charlson, 565.259 (94,03%) tenían
un puntaje de 3 o menor, 28.190 (4,69%) un puntaje entre 4 y 5, y 7.689 (1,28%) tenían un
puntaje de 6 o mayor (ver Tabla 3). De acuerdo con la división geográfica del Departamento
Administrativo Nacional de Estadística (DANE), los pacientes diabéticos del estudio se
encontraban así (ver Tabla 3, ver Mapa 1):
1. Región Atlántica (La Guajira, Magdalena, Cesar, Atlántico, Bolívar, Sucre,
Córdoba): 85.495 (14,22%).
2. Bogotá D.C.: 122.847 (20,44%).
3. Región Central (Antioquia, Caldas, Risaralda, Quindío, Tolima, Huila, Santander,
Norte de Santander, Boyacá, Cundinamarca): 190.824 (31,74%).
4. Región Oriental (Arauca, Casanare, Meta, Vichada): 92.798 (15,44%).
5. Región Pacífica (Chocó, Valle del Cauca, Cauca, Nariño): 105.114 (17,49%).
6. Otros Departamentos (Putumayo, Caquetá, Guaviare, Guainía, Vaupés,
Amazonas): 4.060 (0,68%).38 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Tabla 3: Descripción de las características de base de todos los pacientes diabéticos
incluidos en el estudio
Variable Descripción de las características de base de todos los pacientes diabéticos
incluidos en el estudio
Edad (años) Número Porcentaje Acumulado
Menor de 40 32.576 5,42% 5,42%
40 - 59 228.343 37,99% 43,40%
60 - 79 291.703 48,53% 91,93%
80 o mayor 48.516 8,07% 100,00%
Género
Hombre 271.334 45,14% 45,14%
Mujer 329.788 54,86% 100,00%
Índice de
Charlson
3 o menor 565.259 94,03% 94,03%
4 - 5 28.190 4,69% 98,72%
6 o mayor 7.689 1,28% 100,00%
Región
Atlántica 85.495 14,22% 14,22%
Bogotá D.C. 122.847 20,44% 34,66%
Central 190.824 31,74% 66,40%
Oriental 92.798 15,44% 81,84%
Pacífica 105.114 17,49% 99,32%
Otros 4.060 0,68% 100,00%
departamentos
Total 601.138 100,00%Capítulo 3 39
Mapa 1: Localización de los pacientes diabéticos incluidos en el estudio por región.
3.2 Análisis bivariado
Acerca de la descripción de las tasas de amputación por cada 100 pacientes a 3 años, en
el análisis bivariado, de los 601.138 pacientes diabéticos, se amputaron 2.973 (0,49),
siendo la población de 80 o más años la más afectada con una tasa del 0,77 (372
pacientes), seguido de la población de 60 a 79 años con una tasa del 0,63 (1.827
pacientes), de la población de 40 a 59 años con una tasa del 0,33 (745 pacientes) y de los
pacientes menores de 40 años con una tasa de amputación de 0,09 (29 pacientes) (ver
Tabla 4).40 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Tabla 4: Tasas no ajustadas de amputación por 100 pacientes diabéticos a 3 años.
Variable Tasas no ajustadas de amputación por 100 pacientes diabéticos a 3 años,
IC = 95%
Edad (años) Pacientes amputados a Total de pacientes diabéticos Tasa por 100
3 años (n) pacientes
Menor de 40 29 32.576 0,09
40 - 59 745 228.343 0,33
60 - 79 1.827 291.703 0,63
80 o mayor 372 48.516 0,77
Género
Hombre 1.827 271.334 0,67
Mujer 1.146 329.788 0,35
Índice de
Charlson
3 o menor 2.473 565.259 0,44
4 - 5 399 28.190 1,42
6 o mayor 101 7.689 1,31
Región
Atlántica 463 85.495 0,54
Bogotá D.C. 527 122.847 0,43
Central 766 190.824 0,40
Oriental 562 92.798 0,61
Pacífica 608 105.114 0,58
Otros 47 4.060 1,16
departamentos
Total 2.973 601.138 0,49
IC: Intervalo de confianza
En cuanto al género, de los 2.973 pacientes diabéticos amputados, 1.827 fueron hombres
(61,45%) y 1.146 fueron mujeres (38,55%), con tasas de 0,67 y 0,35 respectivamente.
Acerca del índice de Charlson, de los 7.689 pacientes diabéticos con puntaje de 6 o mayor,Capítulo 3 41
101 fueron amputados a 3 años para una tasa de 1,31, de los 28.190 pacientes con puntaje
entre 4 y 5, 399 fueron amputados para una tasa de 1,42 y de los 565.259 pacientes con
puntaje de 3 o menor, 2.473 fueron amputados para una tasa de 0,44 (ver Tabla 4).
En relación a la localización geográfica de los pacientes diabéticos con seguimiento a 3
años, al momento de la amputación, 463 pacientes se encontraban en la región atlántica
para una tasa de 0,54, 527 pacientes se encontraban en Bogotá D.C. para una tasa de
0,43, 766 pacientes se encontraban en la región central para una tasa de 0,40, 562
pacientes se encontraban en la región oriental para una tasa de 0,61, 608 pacientes se
encontraban en la región pacífica para una tasa de 0,58 y 47 pacientes se encontraban
en otros departamentos para una tasa de 1,16 (ver Tabla 4, ver Mapa 2).42 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Mapa 2: Tasas no ajustadas de amputación por 100 pacientes diabéticos a 3 años por
región.Capítulo 3 43
3.3 Tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos
a 3 años por variable con intervalo de confianza
Al realizar la regresión de Poisson para el cálculo de los incrementos de riesgo relativo y
de las tasas de amputación a 3 años por 1.000 pacientes diabéticos con intervalo de
confianza, en cuanto a la edad, si se tiene 80 años o más, existe un incremento de riesgo
relativo de amputación a 3 años de 8,61 comparado con la población diabética menor de
40 años (p>z = 0,000, IC 95% [5,90 - 12,58]), si se tiene entre 60 y 79 años, existe un
incremento de riesgo relativo de amputación de 7,04 comparado con la población menor
de 40 años (p>z = 0,000, IC 95% [4,88 - 10,15]) y si se tiene entre 40 y 59 años, existe un
incremento de riesgo relativo de amputación de 3,67 comparado con la población menor
de 40 años (p>z = 0,000, IC 95% [2,53 - 5,31]) (ver Tabla 5).
Tabla 5: Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años, con intervalo de confianza por edad.
Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años, con
intervalo de confianza por edad
Regresión de Poisson Número de observaciones = 601.138
LR chi2 (3) = 470,04
Log - Likelihood = -18.522,389 Probabilidad > chi2 = 0,0000
Pseudo R2 = 0,0125
Variable IRR Error z p>z IC 95%
estándar
Edad
40 - 59 3,67 0,69 6,86 0,000 [2,53 - 5,31]
60 - 79 7,04 1,32 10,42 0,000 [4,88 - 10,15]
80 o mayor 8,61 1,66 11,17 0,000 [5,90 - 12,58]
Constante 0,0089 0,0001 -37,83 0,000 [0,0006 - 0,0013]
Tasa de amputación por Error z p>z IC 95%
1.000 pacientes estándar
Menor de 40 0,89 0,17 5,39 0,000 [0,57 - 1,21]
40 - 59 3,26 0,12 27,29 0,000 [3,02 - 3,50]
60 - 79 6,26 0,15 42,74 0,000 [5,98 - 6,60]
80 o mayor 7,67 0,39 19,29 0,000 [6,90 - 8,45]
IRR: Incremento de Riesgo Relativo, z: Número de desviaciones estándar que hay por encima o por debajo
de la media de la población, p>z: Nivel de confianza mayor a p44 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Por otra parte, la tasa de amputación para pacientes de 80 años o más a 3 años es de 7,67
por cada 1.000 pacientes diabéticos (p>z = 0,000, IC 95% [6,90 - 8,45]), la tasa de
amputación para pacientes entre 60 y 79 años a 3 años es de 6,26 por cada 1.000
pacientes diabéticos (p>z = 0,000, IC 95% [5,98 - 6,60]), la tasa de amputación para
pacientes entre 40 y 59 años a 3 años es de 3,26 por cada 1.000 pacientes diabéticos (p>z
= 0,000, IC 95% [3,02 - 3,50]) y la tasa de amputación para pacientes menores de 40 años
a 3 años es de 0,89 por cada 1.000 pacientes diabéticos (p>z = 0,000, IC 95% [0,57 - 1,21])
(ver Tabla 5).
En cuanto al género de la población diabética estudiada, si se es mujer, se tiene un
incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años de 0,52 comparado con los hombres
(p>z = 0,000, IC 95% [0,48 - 0,56]) lo cual constituye un factor protector, lo cual explica
que la tasa de amputación de mujeres diabéticas a 3 años sea de 3,47 por cada 1.000
pacientes diabéticos (p>z = 0,000, IC 95% [3,27 - 3,67]) y la tasa de amputación de
hombres diabéticos a 3 años sea de 6,73 por cada 1.000 pacientes diabéticos (p>z = 0,000,
IC 95% [6,42 - 7,04]) (ver Tabla 6).
Tabla 6: Incremento de riesgo relativo de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3
años, con intervalo de confianza por género
Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años, con
intervalo de confianza por género
Regresión de Poisson Número de observaciones = 601.122
LR chi2 (1) = 319,20
Log - Likelihood = -18.592,421 Probabilidad > chi2 = 0,0000
Pseudo R2 = 0,0085
Variable IRR Error estándar z p>z IC 95%
Género
Femenino 0,52 0,0194 -17,57 0,000 [0,48 -0,56]
Constante 0,0067 0,0002 -213,75 0,000 [0,0064 - 0,0071]
Tasa de amputación por Error estándar z p>z IC 95%
1.000 pacientes
Hombre 6,73 0,16 42,74 0,000 [6,42 - 7,04]
Mujer 3,47 0,10 33,84 0,000 [3,27 - 3,67]
IRR: Incremento de Riesgo Relativo, z: Número de desviaciones estándar que hay por encima o por debajo
de la media de la población, p>z: Nivel de confianza mayor a pCapítulo 3 45
En cuanto al índice de Charlson de la población diabética estudiada, si se tiene un puntaje
de 6 o mayor, existe un incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años de 3,00
comparado con la población con un puntaje de 3 o menor (p>z = 0,000, IC 95% [2,46 -
3,66]) y un incremento de riesgo relativo de amputación de 3,24 si se tiene un puntaje entre
4 y 5 (p>z = 0,000, IC 95% [2,91 - 3,60]) (ver Tabla 7).
Tabla 7: Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años, con intervalo de confianza según el índice de Charlson.
Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años, con
intervalo de confianza según el índice de Charlson
Regresión de Poisson Número de observaciones = 601.138
LR chi2 (2) = 430,03
Log - Likelihood = -18.542,392 Probabilidad > chi2 = 0,0000
Pseudo R2 = 0,0115
Variable IRR Error z p>z IC 95%
estándar
Índice de
Charlson
4 - 5 3,24 0,18 21,76 0,000 [2,91 - 3,60]
6 o mayor 3,00 0,31 10,83 0,000 [2,46 - 3,66]
Constante 0,0044 0,00008 -270,12 0,000 [0,0042 - 0,0046]
Tasa de amputación por Error z p>z IC 95%
1.000 pacientes estándar
3 o menor 4,38 0,09 49,73 0,000 [4,20 - 4,55]
4 - 5 14,15 0,71 19,97 0,000 [12,77 - 15,54]
6 o mayor 13,14 1,31 10,05 0,000 [10,57 - 15,70]
IRR: Incremento de Riesgo Relativo, z: Número de desviaciones estándar que hay por encima o por debajo
de la media de la población, p>z: Nivel de confianza mayor a p
Si se tiene un índice de Charlson de 6 puntos o mayor, la tasa de amputación a 3 años es
de 13,14 por cada 1.000 pacientes diabéticos (p>z = 0,000, IC 95% [10,57 - 15,70]), si se
tiene un índice de Charlson entre 4 y 5 puntos, la tasa de amputación a 3 años es de 14,15
por cada 1.000 pacientes diabéticos (p>z = 0,000, IC 95% [12,77 - 15,54]) y si se tiene un
índice de Charlson de 3 puntos o menor, la tasa de amputación a 3 años es de 4,38 por
cada 1.000 pacientes diabéticos (p>z = 0,000, IC 95% [4,20 - 4,55]) (ver Tabla 7).46 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Acerca de las regiones de la población diabética estudiada, comparado con la región
Atlántica, si se vive en Bogotá D.C. existe un incremento de riesgo relativo de amputación
a 3 años de 0,79 (p>z = 0,000, IC 95% [0,67 - 0,90]), que junto al incremento de riesgo
relativo de amputación de la región central de 0,74 (p>z = 0,000, IC 95% [0,66 - 0,83])
constituyen un factor protector (ver Tabla 8). Comparado con la región Atlántica, si se vive
en la región Oriental existe un incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años de
1,12 (p>z = 0,000, IC 95% [0,99 - 1,27]), si se vive en la región Pacífica existe un
incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años de 1,07 (p>z = 0,000, IC 95% [0,95
- 1,21]) y si se vive en otros departamentos, existe un incremento de riesgo relativo de
amputación a 3 años de 2,14 (p>z = 0,000, IC 95% [1,58 - 2,89]) (ver Tabla 8).
Tabla 8: Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años, con intervalo de confianza por regiones
Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años, con
intervalo de confianza por regiones
Regresión de Poisson Número de observaciones = 601.138
LR chi2 (5) = 112,54
Log - Likelihood = -18.701,14 Probabilidad > chi2 = 0,0000
Pseudo R2 = 0,0030
Variable IRR Error z p>z IC 95%
estándar
Región
Bogotá D.C. 0,79 0,05 -3,66 0,000 [0,67 - 0,90]
Central 0,74 0,04 -5,09 0,000 [0,66 - 0,83]
Oriental 1,12 0,07 1,78 0,000 [0,99 - 1,27]
Pacífica 1,07 0,07 1,07 0,000 [0,95 - 1,21]
Otros 2,14 0,33 4,96 0,000 [1,58 - 2,89]
departamentos
Constante 0,0054 0,0003 -112,29 0,000 [0,0049 - 0,0059]
Tasa de amputación por Error z p>z IC 95%
1.000 pacientes estándar
Atlántica 5,42 0,25 21,52 0,000 [4,92 - 5,91]
Bogotá D.C. 4,30 0,19 22,96 0,000 [3,92 - 4,66]Capítulo 3 47
Tabla 8: (continuación)
Tasa de amputación por Error z p>z IC 95%
1.000 pacientes estándar
Central 4,01 0,15 27,68 0,000 [3,73 - 4,30]
Oriental 6,10 0,26 23,71 0,000 [5,60 - 6,60]
Pacífica 5,78 0,24 24,66 0,000 [5,32 - 6,24]
Otros 11,58 1,70 6,86 0,000 [8,27 - 14,90]
departamentos
IRR: Incremento de Riesgo Relativo, z: Número de desviaciones estándar que hay por encima o por debajo
de la media de la población, p>z: Nivel de confianza mayor a p
En cuanto a las regiones, la tasa de amputación a 3 años por cada 1.000 pacientes es de
5,42 para la región atlántica (p>z = 0,000, IC 95% [4,92 - 5,91), de 4,30 para Bogotá D.C.
(p>z = 0,000, IC 95% [3,92 - 4,66), de 4,01 para la región central (p>z = 0,000, IC 95%
[3,73 - 4,30), de 6,10 para la región oriental (p>z = 0,000, IC 95% [5,60 - 6,60), de 5,78
para la región pacífica (p>z = 0,000, IC 95% [5,32 - 6,24) y de 11,58 para otros
departamentos (p>z = 0,000, IC 95% [8,27 - 14,90) (ver Tabla 8, ver Mapa 3).48 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Mapa 3: Tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por región.Capítulo 3 49
3.4 Modelo multivariado de Poisson para determinar las
tasas ajustadas de amputación por región
Para determinar las tasas de amputación a 3 años por 1.000 pacientes, ajustadas por
región, se empleó el modelo multivariado de Poisson (ver Tabla 9), obteniendo un
incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años de 6,03 si se tiene 80 años o más,
comparado con la población diabética menor de 40 años (p>z = 0,000, IC 95% [4,12 -
8,82]), un incremento de riesgo relativo de amputación de 5,33 si se tiene entre 60 y 79
años (p>z= 0,000, IC 95% [3,69 - 7,70] y un incremento de riesgo relativo de amputación
de 3,29 si se tiene entre 40 y 59 años (p>z= 0,000, IC 95% [2,27 - 4,78]).
Al igual que en el análisis bivariado, el género femenino es un factor protector con un
incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años de 0,49 (p>z= 0,000, IC 95% [0,45 -
0,53]). Comparado con un índice de Charlson de 3 puntos o menos, en la población
diabética estudiada, si se tiene un puntaje de 6 o mayor, el incremento de riesgo relativo
de amputación a 3 años es de 2,53 (p>z= 0,000, IC 95% [2,07 - 3,09]) y si se tiene un
puntaje entre 4 y 5, el incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años es de 2,50
(p>z= 0,000, IC 95% [2,24 - 2,79]). Comparado con la región atlántica, todas las regiones
demuestran factor protector de amputación a 3 años, excepto otros departamentos los
cuales tienen un incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años de 2,07 (p>z=
0,000, IC 95% [1,53 - 2,80]) (ver Tabla 9).
Al calcular las tasas de amputación a 3 años por cada 1.000 pacientes diabéticos del
régimen contributivo ajustadas por edad, género, índice de Charlson, año y asegurador,
se observan grandes diferencias regionales, con menores tasas para Bogotá D.C. y la
región Central (3,99 y 4,24 respectivamente), y mayores tasas para la región Atlántica,
Oriental, Pacífica y Otros Departamentos (5,90, 5,64, 5,71 y 12,19 respectivamente),
siendo el intervalo de confianza amplio para Otros Departamentos debido al tamaño de la
muestra, sin embargo resulta evidente la alta tasa de amputación (ver Mapa 4, ver Gráfico
1).50 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Tabla 9: Modelo multivariado de Poisson para determinar las tasas ajustadas de
amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por región.
Modelo multivariado de Poisson para determinar las tasas ajustadas de amputación por 1.000
pacientes diabéticos a 3 años por región
Regresión de Poisson Número de observaciones = 601.122
LR chi2 (20) = 2.220,84
Log - Likelihood = -17.641,602 Probabilidad > chi2 = 0,0000
Pseudo R2 = 0,0592
Variable IRR Error estándar z p>z IC 95%
Edad
40 - 59 3,29 0,62 6,28 0,000 [2,27 - 4,78]
60 - 79 5,33 1,00 8,91 0,000 [3,69 - 7,70]
80 o mayor 6,03 1,17 9,25 0,000 [4,12 - 8,82]
Género
Femenino 0,49 0,0184 -18,99 0,000 [0,45 -0,53]
Índice de Charlson
4 - 5 2,50 0,14 16,51 0,000 [2,24 - 2,79]
6 o mayor 2,53 0,26 9,04 0,000 [2,07 - 3,09]
Región
Bogotá D.C. 0,68 0,05 -5,77 0,000 [0,59 - 0,77]
Central 0,72 0,04 -5,50 0,000 [0,64 - 0,81]
Oriental 0,96 0,06 -0,69 0,491 [0,84 - 1,09]
Pacífica 0,97 0,06 -0,50 0,619 [0,86 - 1,10]
Otros departamentos 2,07 0,32 4,72 0,000 [1,53 - 2,80]
Año
2013 0,62 0,03 -8,66 0,000 [0,56 - 0,69]
2014 0,39 0,03 -12,18 0,000 [0,33 - 0,45]
2015 0,28 0,03 -12,23 0,000 [0,23 - 0,35]
Constante 0,0031 0,0006 -29,73 0,000 [0,0022 - 0,0046]
IRR: Incremento de Riesgo Relativo, z: Número de desviaciones estándar que hay por encima o por debajo
de la media de la población, p>z: Nivel de confianza mayor a pCapítulo 3 51
Mapa 4: Tasas ajustadas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por
región.52 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Gráfico 1: Tasas ajustadas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por
región.
Tasas ajustadas de amputación por 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años por región
18
16
14
12 12,19
10
8
6 5,9
5,64 5,71
4,24
4 3,99
2
0
0 1 2 3 4 5 6 7
1 = Región Atlántica, 2 = Bogotá, D.C., 3 = Región Central, 4 = Región Oriental, 5 = Región Pacífica, 6 =
Otros Departamentos4. Capítulo 4: Discusión
La DM es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más frecuente y de mayor
impacto a nivel mundial (1–3) y a pesar de los programas de prevención, la prevalencia de
diabetes se ha incrementado en las últimas décadas (3–5) estimando que para 2030
existirán 552 millones de personas en todo el mundo con DM (2,9), encontrándose entre
la tercera y la cuarta causa de muerte (7,8) y entre las 10 primeras causas de muerte
prematura en todo el mundo (9).
La DM es una enfermedad dinámica y compleja que afecta a múltiples órganos y sistemas
(1,10) llevando a complicaciones como las enfermedades cardiovasculares, las
enfermedades cerebrovasculares, la enfermedad renal, la retinopatía diabética y la
amputación de miembros inferiores (1,7,9,11,12), de hecho, la diabetes es el principal
factor de riesgo de amputaciones de miembros inferiores, siendo mayor cuando se asocia
a EAP o infección (13), por lo que el riesgo de amputación no traumática de miembros
inferiores es 10 veces mayor si se es diabético comparado con la población general, y se
aumenta si se tiene PD (4). El PD representa entre el 40% al 60% de todas las
amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en todo el mundo (7,20,21,36,38,39),
incrementando la estancia hospitalaria y asociándose a una mortalidad estadísticamente
significativa (1,8,21,26,36), por lo que el PD y sus complicaciones como la amputación
deben ser un objetivo de prevención a nivel mundial (32).
En la región de las américas, el 50 a 75% de los pacientes con DM no están controlados
haciéndolos más propensos a las complicaciones y en Colombia, para el año 2015 se
reportaron 920.494 casos de DM, con una prevalencia de 1,9 casos por 100.000 habitantes
y de 2,1 casos por 100.000 afiliados, período en el cual 7.550 personas fallecieron con
diagnóstico de DM, para una mortalidad general de 105,2 por cada 100.000 habitantes, de
los cuales, el 39,8% fueron personas entre los 30 y 70 años y el 55% fueron mujeres (5).54 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
De acuerdo con las estimaciones de la Cuenta de Alto Costo del Ministerio de Salud de
Colombia, para 2015 sólo el 33% de los pacientes con DM se les realizó toma de HbA1c y
de estos, sólo el 50% cumplió con la meta establecida de HbA1c < 7%, por lo que se estima
que sólo el 17% de la población colombiana con DM está controlada (5).
En el mundo, cada 30 segundos un paciente es amputado como consecuencia de la DM
(41), lo cual es alarmante si se tiene en cuenta que la capacidad de manejo de la diabetes
de modo ambulatorio por parte del paciente también está asociado con un menor riesgo
de amputación (18) así como la morbimortalidad asociada a PD (41). Las amputaciones
son un evento temido que lleva a un incremento del riesgo de muerte del 55% comparado
con los pacientes diabéticos no amputados (14,22), teniendo efectos devastadores en
múltiples niveles, como la salud general del paciente, su estado psicológico y económico,
las implicaciones afectivas y económicas de su entorno familiar, la calidad de vida, el costo
general para el sistema de salud y el riesgo incrementado de muerte prematura
(4,11,12,25–30).
Las tasas de amputación de miembros inferiores varían en regiones donde hay una pobre
práctica de cuidado de los pies en pacientes diabéticos asociados a otros factores como
el grado de desarrollo del país, el estado socioeconómico de la población afectada, las
comorbilidades de la población, la accesibilidad a sistemas de salud de calidad y la
cantidad de cirujanos vasculares por 100.000 habitantes para poder
realizar procedimientos avanzados de salvamento de la extremidad (1,7,20,24,34) y así
mismo, los países que cuentan con programas desarrollados de prevención y manejo
temprano de la diabetes, junto con programas de prevención específicos de amputación y
de manejos avanzados de salvamento de la extremidad tienen menores tasas de
amputación (15,16,24,34).
En el estudio, durante el período comprendido entre 2013 a 2017, se identificaron 601.138
pacientes diabéticos del régimen contributivo en Colombia con seguimiento a 3 años, de
los cuales, y de acuerdo con la literatura, la mayoría eran mujeres (54,86%) (ver Tabla 3),
sin embargo, la mayor tasa de amputación se presentó en hombres siendo de 6,73
amputaciones por cada 1.000 pacientes diabéticos a 3 años (p>z = 0,000, IC 95% [6,42 -
7,04]) comparado con las mujeres, con una tasa de amputación de 3,47 por cada 1.000Capítulo 4 55
pacientes diabéticos a 3 años (p>z = 0,000, IC 95% [3,27 - 3,67]) (ver Tabla 6),
demostrando el análisis multivariado que ser mujer es un factor protector de amputación
con un IRR = 0,49 comparado con los hombres (p>z = 0,000, IC 95% [0,45 - 0,53]) (ver
Tabla 9). La gran mayoría de la población diabética del estudio (86,52%) se encontró entre
los 40 y 79 años, estando el 43,40% en edad productiva (ver Tabla 3), y por grupos de
edad, los pacientes de 80 años o mayores y los pacientes de 60 a 79 años presentaron las
mayores tasas de amputación por 1.000 habitantes a 3 años (7,67 y 6,26 respectivamente),
seguida de la población de 40 a 59 años y menor de 40 años (3,26 y 0,89 respectivamente)
(ver Tabla 5), que en el análisis multivariado demostraron incrementos de riesgo relativo
de amputación estadísticamente significativos para las edades de 80 años o mayor, 60 a
79 años y 40 a 59 años, comparado con la población menor de 40 años (6,03, 5,33 y 3,29
respectivamente) (ver Tabla 9). La gran mayoría (94,03%) de la población diabética del
estudio presentó un índice de Charlson de 3 puntos o menor, sin embargo, las principales
tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años se presentaron en pacientes
con 6 o más puntos y pacientes con 4 a 5 puntos (13,14 y 14,15 respectivamente) (ver
Tabla 7), demostrando el análisis multivariado un incremento de riesgo relativo de
amputación a 3 años de 2,53 y 2,50 para los pacientes con índices de Charlson de 6 puntos
o más y de 4 a 5 puntos respectivamente, comparado con los pacientes con índices de 3
puntos o menos (ver Tabla 9). En cuanto a las regiones, el 52,18% de los pacientes
diabéticos del estudio se encontraban en Bogotá D.C. o en la región Central, seguidos de
la región Pacífica, Oriental y Atlántica (17,49%, 15,44% y 14,22% respectivamente) y tan
solo el 0,68% se encontraban en las regiones más apartadas del país o con mayores
dificultades de acceso a los servicios de salud de calidad definidas como Otros
Departamentos en el estudio (ver Tabla 3, ver Mapa 1), sin embargo, el análisis
multivariado demostró de manera estadísticamente significativa, que las zonas más
apartadas del país (Otros Departamentos) tienen mayores tasas de amputación de
miembros inferiores por cada 1.000 pacientes diabéticos a 3 años, siendo del 12,19,
seguido de otras regiones como la Atlántica, Pacífica, Oriental, Central y Bogotá, con tasas
de amputación de 5,9, 5,71, 5,64, 4,24 y 3,99 respectivamente (ver Mapa 4, ver Gráfico 1),
presentando estas regiones más apartadas del país un incremento de riesgo relativo de
amputación a 3 años de 2,07 veces mayor comparado con la región Atlántica (p>z = 0,000,
IC 95% [1,53 - 2,80]) (ver Tabla 9).56 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
La prevención de las amputaciones es un objetivo mayor de salud pública sobre todo en
los pacientes con DM (22). Se pueden lograr bajas tasas de amputación no traumática a
través de políticas que promuevan programas de manejo agresivo de salvamento de la
extremidad (19) de la mano con la identificación y entendimiento de los factores de riesgo
asociado a las amputaciones, incluyendo la prevención y manejo avanzado de las úlceras
por PD (3,19,26), siendo las siguientes las principales recomendaciones para reducir el
riesgo de amputación (3,26):
1. Considerar siempre los pies “en riesgo”.
2. Realizar inspección regular de los pies.
3. Crear programas de educación para pacientes y personal de salud.
4. Diseñar rutinas de uso adecuado del calzado y protección del pie.
5. Tratar tempranamente cualquier condición pre – ulcerosa.
Las técnicas avanzadas de salvamento de la extremidad son costo efectivas en el largo
plazo (29). Recientemente, se ha demostrado que la disponibilidad de estrategias
avanzadas de manejo endovascular y farmacológico para el salvamento de la extremidad
en centros especializados, asociado a programas de prevención y detección temprana de
las complicaciones de la diabetes, tiene un efecto estadísticamente positivo en las tasas
de amputación, principalmente en los últimos años posterior al desarrollo de técnicas de
revascularización y manejo endovascular (13). De acuerdo con un meta-análisis realizado
en 2020, los sistemas de salud pueden esperar una reducción de la tasa de amputación
del 39% al 56% luego de implementar programas multidisciplinarios para la prevención de
las amputaciones no traumáticas, lo cual se encuentra apoyado por la Sociedad Mundial
de Cirugía Vascular, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, las Guías para
el Diagnóstico y Tratamiento del Pie Diabético y el Grupo de Trabajo Internacional del Pie
Diabético (32).5. Capítulo 5: Conclusiones y
recomendaciones
5.1 Conclusiones
1. Las tasas de amputación de miembros inferiores por cada 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años son mayores en las zonas más apartadas del país y con
mayores dificultades de acceso a los sistemas de salud de calidad y de estrategias
y enfoques avanzados de salvamento de la extremidad.
2. Si bien la población diabética principalmente afectada son las mujeres, los hombres
tienen mayores tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años,
siendo el género femenino un factor protector de amputación de miembros
inferiores.
3. La población mayor de 40 años y principalmente la mayor de 60 años tiene mayores
tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años, con incrementos de
riesgo relativo de amputación estadísticamente significativos comparado con la
población menor de 40 años.
4. La comorbilidad en pacientes diabéticos juega un papel muy importante en el riesgo
de amputación evidenciado a través del índice de Charlson, el cual demostró tasas
de amputación por cada 1.000 pacientes diabéticos a 3 años e incrementos de
riesgo relativo de amputación estadísticamente significativos para aquellos
pacientes con índices de Charlson de 4 puntos o más.
5.2 Recomendaciones
1. Continuar con el fortalecimiento de las políticas y estrategias de salud pública
encaminadas a la prevención, detección temprana y protección específica de la
diabetes mellitus, asegurando las regiones más apartadas del país y con mayores
tasas de amputación de miembros inferiores.58 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
2. Promover la creación de grupos multidisciplinarios expertos en el manejo de la
diabetes con capacidad de realización de estrategias avanzadas de salvamento de
la extremidad y rehabilitación por regiones.
3. Incrementar el alcance de los grupos multidisciplinarios expertos ubicados en las
regiones con menores tasas de amputación y mayor disponibilidad de recursos,
enfocado en impactar positivamente las regiones con mayor afectación.
4. Establecer una medición periódica de las tasas de amputación de miembros
inferiores por regiones.
5. Continuar la investigación del impacto de las tasas de amputación de miembros
inferiores asociadas a otras patologías y desde diferentes perspectivas.6. Bibliografía
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