Efectividad  de la cirugía con cinta mediouretral transobturadora según su localización documentada por ecografía transperineal en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo en una población de Bogotá, Colombia.
Autor: López Silva, Hugo Alfonso
Asesor: Cortés Díaz, Daniel
Fecha: 2019-12-17
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Establecer la cura subjetiva y objetiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres sometidas a  cirugía con cinta mediouretral transobturadora según su localización documentada por ecografía transperineal.

Metodología: Estudio observacional prospectivo tipo Cohorte de expuestos en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, atendidas en un Hospital público de Bogotá en el periodo comprendido entre enero y octubre de 2019 que fueron sometidas a cirugía de incontinencia (cistouretropexia con cinta mediouretral transobturadora). La cura se evaluó con la prueba de tos y con el test de severidad de Sandvik  antes y después de la cirugía. La ubicación de la cinta se determinó con ecografía transperineal  tres meses después del procedimiento quirúrgico.

Resultados: Participaron en este estudio 30 pacientes de las cuales  27 (90%)  tuvieron continencia urinaria en el posoperatorio después de tres meses. En 26 (86.6%) de los casos de continencia urinaria la ubicación de la cinta  TOT fue en el tercio medio, y 1(3.3%) en el tercio proximal. De las 3(10%) pacientes con IUE que persistió después del posoperatorio 2 tenían la cinta TOT en  el tercio distal de la uretra y 1 en el tercio proximal. En cuanto a la cura subjetiva se encontró 26 (86.7%) pacientes con cura subjetiva. 3(10%) con IUE leve y 1(3.3%) grave. en cuanto a la efectividad de  la cirugía según la ubicación de la cinta se observó que el 96.1% de las pacientes con cura subjetiva y objetiva tenían ubicada la cinta TOT en el tercio medio, por otro lado las pacientes 2(6.7%) con  ubicación distal de la cinta TOT presentaron  IUE en ambos casos. La paciente que presentó la ubicación de la cinta TOT en el tercio proximal,  1(3.3%) tuvo cura subjetiva. La efectividad de la cirugía en cuanto a cura objetiva fue del 90%, mientras que con relación a la cura subjetiva su efectividad fue del 86.6%.   

Conclusiones: La colocación de la cinta mediouretral transobturadora en el tercio distal de la uretra parece estar asociada con una mayor tasa de recurrencia de incontinencia urinaria de esfuerzo. Los pacientes con cintas ubicadas en la uretra proximal y media tuvieron las mejores tasas de continencia postquirúrgica.


Palabras clave: incontinencia urinaria de esfuerzo, Cabestrillo Suburetral, ecografía.

Efectividad de la cirugía con cinta
mediouretral transobturadora según su
localización documentada por ecografía
transperineal en mujeres con incontinencia
urinaria de esfuerzo en una población de
Bogotá, Colombia.
Hugo Alfonso López Silva
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
2019Efectividad de la cirugía con cinta
mediouretral transobturadora según su
localización documentada por ecografía
transperineal en mujeres con incontinencia
urinaria de esfuerzo en una población de
Bogotá, Colombia.
Hugo Alfonso López Silva
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Director (a):
Doctor Daniel Cortés Díaz
Codirector (a):
Doctor Jacinto Sánchez Angarita
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
2019A mi hermosa familiaIV
Agradecimientos
Agradezco a la Unidad de Cirugía Uroginecológica de la Subred Integrada de Servicios
de Salud NORTE E.S.E., a las Doctoras Piedad Zuluaga y Pilar Angarita, por permitir la
realización de este trabajo, al Doctor Jairo Amaya por su asesoría y acompañamiento, a
mis directores de tesis Doctor Jacinto Sánchez Angarita y Doctor Daniel Cortés Díaz por
su invaluable y constante apoyo. A los doctores Cristian Peroza y Juan Alberto Aldana,
creadores y promotores de la realización de este proyecto.V
Resumen
Objetivo: Establecer la cura subjetiva y objetiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo
en mujeres sometidas a cirugía con cinta mediouretral transobturadora según su
localización documentada por ecografía transperineal.
Metodología: Estudio observacional prospectivo tipo Cohorte de expuestos en mujeres
con incontinencia urinaria de esfuerzo, atendidas en un Hospital público de Bogotá en el
periodo comprendido entre enero y octubre de 2019 que fueron sometidas a cirugía de
incontinencia (cistouretropexia con cinta mediouretral transobturadora). La cura se
evaluó con la prueba de tos y con el test de severidad de Sandvik antes y después de la
cirugía. La ubicación de la cinta se determinó con ecografía transperineal tres meses
después del procedimiento quirúrgico.
Resultados: Participaron en este estudio 30 pacientes de las cuales 27 (90%) tuvieron
continencia urinaria en el posoperatorio después de tres meses. En 26 (86.6%) de los
casos de continencia urinaria la ubicación de la cinta TOT fue en el tercio medio, y
1(3.3%) en el tercio proximal. De las 3(10%) pacientes con IUE que persistió después del
posoperatorio 2 tenían la cinta TOT en el tercio distal de la uretra y 1 en el tercio
proximal. En cuanto a la cura subjetiva se encontró 26 (86.7%) pacientes con cura
subjetiva. 3(10%) con IUE leve y 1(3.3%) grave. en cuanto a la efectividad de la cirugía
según la ubicación de la cinta se observó que el 96.1% de las pacientes con cura
subjetiva y objetiva tenían ubicada la cinta TOT en el tercio medio, por otro lado las
pacientes 2(6.7%) con ubicación distal de la cinta TOT presentaron IUE en ambos
casos. La paciente que presentó la ubicación de la cinta TOT en el tercio proximal,
1(3.3%) tuvo cura subjetiva. La efectividad de la cirugía en cuanto a cura objetiva fue del
90%, mientras que con relación a la cura subjetiva su efectividad fue del 86.6%.VI
Conclusiones: La colocación de la cinta mediouretral transobturadora en el tercio distal
de la uretra parece estar asociada con una mayor tasa de recurrencia de incontinencia
urinaria de esfuerzo. Los pacientes con cintas ubicadas en la uretra proximal y media
tuvieron las mejores tasas de continencia postquirúrgica.
Palabras clave: incontinencia urinaria de esfuerzo, Cabestrillo Suburetral,
ecografía.
Abstract
.
Objective: To establish the subjective and objective cure of stress urinary incontinence in
women undergoing surgery with transobturator mediourethral tape according to its
location documented by transperineal ultrasound.
Methodology: Cohort prospective observational study of exposed, in women with stress
urinary incontinence, treated at a public hospital in Bogotá in the period between January
and October 2019 who underwent incontinence surgery (cystouretropexy with
transobturator mediourethral sling). The cure was evaluated with the cough test and the
Sandvik severity test, before and after surgery. The location of the tape was determined
with transperineal ultrasound three months after the surgical procedure.
Results: Thirty patients participated in this study, of which 27 (90%) had urinary
continence in the postoperative period after three months. In 26 (86.6%) of the cases of
urinary continence the location of the TOT sling was in the middle third, and 1 (3.3%) in
the proximal third. Of the 3 (10%) patients with SUI that persisted after the postoperative
period 2 had TOT sling in the distal third of the urethra and 1 in the proximal third.
Regarding the subjective cure, 26 (86.7%) patients with subjective cure were found. 3
(10%) with mild SUI and 1 (3.3%) severe. Regarding the effectiveness of the surgery
according to the location of the tape, it was observed that 96.1% of the patients with
subjective and objective cure had the TOT tape located in the middle third, on the otherVII
hand, patients 2 (6.7%) with location TOT tape distally presented SUI in both cases. The
patient who presented the location of the TOT tape in the proximal third, 1 (3.3%) had a
subjective cure. The effectiveness of the surgery in terms of objective cure was 90%,
while in relation to the subjective cure its effectiveness was 86.6%.
Conclusions: The placement of the transobturator mediourethral tape in the distal third of
the urethra appears to be associated with a higher rate of recurrence of stress urinary
incontinence. Patients with slings located in the proximal and middle urethra had the best
rates of post-surgical continence.
Keywords: urinary stress incontinence, Midurethral Sling, Ultrasonography.VIII
Contenido
1. Introducción ................................................................................................................... 1
2. Definición del problema ................................................................................................. 3
3. Evaluación de la efectividad de la cirugía de incontinencia .......................................... 11
4. Objetivos ..................................................................................................................... 17
5. Metodología................................................................................................................. 19
6. Resultados. ................................................................................................................. 27
7. Discusión ..................................................................................................................... 33
8. Conclusiones ............................................................................................................... 36
9. bibliografía ................................................................................................................... 37IX
Lista de Figuras
Pág.
Figura 1. Diagrama de Flujo, selección de pacientes. ..................................................... 28X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Tabla de variables ............................................................................................ 24
Tabla 2. Características sociodemográficas y clínicas de la cohorte .............................. 30
Tabla 3. Cura Subjetiva – Severidad de la incontinencia urinaria antes y después de la
cirugía con la prueba de severidad de Sandvik. ............................................................. 31
Tabla 4. Efectividad de la cirugía por cura objetiva según localización de la cinta TOT .. 32XI
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
IUE Incontinencia urinaria de esfuerzo
IUM Incontinencia urinaria mixta
IUU Incontinencia urinaria de urgencia
TOT Cinta transobturadora (Trans Obturator Tape)
TVT Cinta vaginal retropúbica (Tension-free. Vaginal Tape)
POP Prolapso de órganos pélvicos
USS Unidad de servicios de salud
SGSSS Sistema de seguridad social en salud
IU Incontinencia urinaria
STUI síntomas del tracto urinario inferior.1
1. Introducción
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es la pérdida involuntaria de orina con el
esfuerzo físico, incluidas las actividades deportivas, o al estornudar o toser. La IUE altera
la calidad de vida y la función sexual de la mujer; se presenta entre el 15 y el 30% de la
población estadounidense mayor de 60 años. Entre las mujeres de 15 a 59 años, la
incontinencia urinaria ocurre del 10 a 25%. Representa una gran carga social y
económica pues se calcula que se gastan US$ 19 mil millones por año en el tratamiento
de estas mujeres.(1)(2)
Existen múltiples alternativas de tratamiento para la IUE femenina. Los enfoques
conservadores para el tratamiento de la IUE incluyen el entrenamiento muscular del
suelo pélvico y los pesarios de incontinencia. Sin embargo, para las mujeres que
disminuyen o tienen una mejoría insuficiente después de la terapia conservadora, existe
una variedad de tratamientos quirúrgicos. La introducción de cintas mediouretrales ha
cambiado el proceso de decisión para el tratamiento quirúrgico y es probable que sea un
factor en el aumento de la tasa de cirugía contra la incontinencia en los Estados Unidos
de 0.8 / 1000 mujeres en 1979 a 1.0 / 1000 en 2006(3) Sin embargo, la mayoría de los
estudios que evalúan la eficacia y seguridad de estas técnicas quirúrgicas se centran en
los resultados en general sin tener en cuenta la localización de la cinta.
No se dispone de suficientes estudios que evalúen la efectividad de la cirugía de
incontinencia con cinta mediouretral de acuerdo a la localización de ésta. Por lo tanto,
este estudio se realizó con el objetivo primario de evaluar la cura subjetiva y objetiva de
la IUE de mujeres sometidas a cirugía con cinta mediouretral transobturadora según su
localización documentada por ecografía transperineal.23
2. Definición del problema
La incontinencia urinaria se define como el escape de orina de la vejiga de forma
involuntaria a través de la uretra, que causa un problema social o de higiene.(4)
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) se define como la pérdida involuntaria de
orina que ocurre cuando la presión intravesical supera la presión uretral máxima, sin
actividad contráctil del músculo detrusor.
La Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU): consiste en la pérdida involuntaria de orina
acompañada de urgencia. Este diagnóstico se basa en los síntomas, los cuales se deben
a contracciones involuntarias del músculo detrusor. Se ha definido el síndrome de vejiga
hiperactiva como la presencia de urgencia urinaria, asociado a síntomas como nicturia y
aumento de la frecuencia diurna, en ausencia de enfermedad subyacente o infección de
vías urinarias.
Incontinencia Urinaria Mixta (IUM): Es la presencia de incontinencia de esfuerzo y de
urgencia al mismo tiempo, que tiende a presentarse generalmente en mujeres mayores.
Se ha demostrado que el manejo quirúrgico de la incontinencia urinaria mixta logra
corregir el componente de esfuerzo, sin embargo, no la vejiga hiperactiva. Todavía las
pacientes pueden necesitar medicación y fisioterapia después del manejo quirúrgico
para tratar el componente de urgencia.(4)
La incontinencia urinaria es una patología frecuente y costosa, se presenta entre el 15 y
el 30% de la población estadounidense mayor de 60 años. Entre las mujeres de 15 a 59
años, la incontinencia urinaria ocurre del 10 a 25%. La incontinencia severa ocurre en el
6% de la población general de Estados Unidos de Norteamérica y se estima que se
gastan US$ 19 mil millones por año en costos directos solo en la atención de estos
pacientes.(1)
Las cintas mediouretrales se han convertido en la primera cirugía anti incontinencia en la
práctica clínica actual. Se cree que las cintas mediouretrales han logrado tener éxito
debido a la teoría integral propuesta con el trabajo de Petros y Ulmsten, que describen4
cómo las alteraciones en el tejido conectivo pueden causar laxitud en la vagina y sus
ligamentos de soporte y conducir a la incontinencia.(5)(6)
Una revisión sistemática y metaanálisis en red que reclutó más de 21,000 mujeres de
175 ensayos clínicos aleatorizados, tuvo resultados primarios la cantidad de mujeres con
cura, definida como la resolución de los síntomas de incontinencia y la cantidad de
mujeres con mejoría, definida como cualquier mejora en los síntomas de incontinencia
desde el inicio, incluida la cura. Todos los ensayos incluidos en este metaanálisis
evaluaron la cura 12 meses después de la cirugía o cercanos a los 12 meses, Como se
utilizaron una variedad de medidas para definir la cura o la mejoría, se combinaron datos
basados en una jerarquía de resultados informados. Para la cura, se dio prioridad al
autoinforme de las mujeres (medida subjetiva) si estaba disponible, seguido de una
medida compuesta de autoinforme e indicadores objetivos, y luego por pruebas de
almohadilla y urodinamia. (medidas objetivas). Informó tasas de curación de IUE de
89.4% para cabestrillo de vejiga tradicional, 89.1% para cintas mediouretrales
retropúbicas, 76.6% para colposuspensión abierta, y 64.1% para cintas
transobturadoras. En este mismo metaanálisis se encontró que la cura subjetiva para la
incontinencia urinaria a corto plazo varió del 62% al 98% con el uso de cirugía con cinta
mediouretral transobturadora (TOT) y la tasa de cura objetiva con el mismo
procedimiento fue del 85,7%. La calidad de la evidencia fue moderada para la
comparación entre cistouretropexia retropúbica versus transobturadora y baja o muy
baja para el resto de intervenciones.(7)
El interés por el concepto y la medida de la cura subjetiva y objetiva de la incontinencia
urinaria en el área de la uroginecología surge por varios motivos. Inicialmente
entendiendo el estado de salud como una situación de bienestar físico, mental y social
completo, no solo como la ausencia de enfermedad (concepto promovido por la
Organización Mundial de la Salud)(8) y en segunda instancia con el advenimiento de
nuevas tecnologías médicas y técnicas quirúrgicas así como el avance de la tecnología
farmacológica, han propiciado el interés por la medida de la cura subjetiva y objetiva,
cuyo propósito consiste en proporcionar una evaluación más comprensiva, del resultado
de las intervenciones realizadas en la paciente con incontinencia urinaria.
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) afecta del 4 al 35% de las mujeres. Ocurre
cuando un aumento en la presión intraabdominal excede la presión de cierre uretral, lo
que resulta en la pérdida involuntaria de orina. Esto puede ocurrir con esfuerzo,
estornudos o tos.5
La incontinencia urinaria, definida como la fuga involuntaria de orina, es común y poco
tratada. Se estima que casi el 50% de las mujeres adultas experimentan incontinencia
urinaria, y de éstas sólo del 25 al 61% de las mujeres sintomáticas que viven en la
comunidad buscan atención. Los pacientes pueden ser reacias a iniciar discusiones
sobre su incontinencia y síntomas urinarios debido a la vergüenza, la falta de
conocimiento sobre las opciones de tratamiento y / o temor a la cirugía.(2)
2.1 Impacto de la salud
La incontinencia urinaria no se asocia con una mayor mortalidad. Sin embargo, la
incontinencia puede afectar muchos otros aspectos de la salud de la paciente.(9)
2.1.1 Calidad de vida
La incontinencia urinaria se asocia con depresión y ansiedad, deterioro del trabajo y
aislamiento social. La incontinencia urinaria tiene un impacto adverso en la calidad de
vida de los residentes de asilos de ancianos y de aquellos que viven de forma
independiente. Dubeau CE. et al. realizaron un estudio donde evaluaron la incontinencia
urinaria, su efecto sobre la calidad de vida y su asociación con deterioro cognitivo, en
pacientes institucionalizados en asilos para ancianos, la IU se asoció significativamente
con una peor calidad de vida en los residentes con deterioro cognitivo y funcional. La IU
nueva o que empeora durante 6 meses se asoció con una peor calidad de vida (OR =
1.46, IC 95% = 1.36-1.57). (10)(11)
2.1.2 Disfunción sexual
La incontinencia durante la actividad sexual (incontinencia del coito), que puede afectar
hasta un tercio de todas las personas con incontinencia, y el temor a la incontinencia
durante la actividad sexual contribuyen a la disfunción sexual relacionada con la
incontinencia. Yip SK et al., realizaron un estudio observacional prospectivo para
comparar la calidad de vida, la relación matrimonial y función sexual entre tres grupos de6
mujeres que tuvieron uno de los siguientes diagnósticos en la urodinamia: normal,
Incontinencia urinaria de esfuerzo o hipermotilidad del detrusor, y se evaluó a través de 3
escalas: el cuestionario de salud de King (KHQ), es un cuestionario de 21 ítems, que
evaluó la calidad de vida de las mujeres con incontinencia urinaria. La escala de ajuste
diádico, es un cuestionario de 32 preguntas para evaluar la percepción del sujeto de su
relación conyugal como un grupo funcional, evaluó 4 espacios: satisfacción conyugal,
cohesión, consenso y expresión afectiva. Y la escala de funcionamiento sexual de
Derogatis, que indagó a través de diferentes preguntas la satisfacción sexual del
individuo; los puntajes más altos indicaron una mejor relación matrimonial y mejor
satisfacción sexual. Hubo una disminución en los puntajes obtenidos en cada una de las
pruebas cuando las pacientes presentaron incontinencia urinaria de esfuerzo o
hipermotilidad del músculo detrusor con respecto a las pacientes consideradas como
normales: satisfacción conyugal 39.5 (30.8-42.3) sin IU, vs 36 (31-40) con IU, valor de p
0.007, cohesión 17.5 (13.3-21.3) sin IU vs 12.5 (7-21.5) valor de p 0.015, Consenso 49
(45.8-56) sin IU vs 43.5 (37.5-50.3) en pacientes con IU, valor de p 0.008 La
incontinencia de urgencia tuvo un mayor impacto negativo en la función sexual en
comparación con la incontinencia de esfuerzo.(12)
2.1.2 Morbilidad
La morbilidad asociada con la incontinencia urinaria incluye infecciones perineales (p. Ej.,
Cándida o celulitis) por humedad e irritación, así como podría estar asociada a caídas y
fracturas que a su vez aumentan la morbilidad general, la mortalidad y los costos de
atención médica.(13) Una revisión sistemática y metaanálisis observacional incluyó 14
estudios con más de 15000 participantes y encontró asociación entre la caída y
cualquier tipo de incontinencia urinaria OR 1.45 (IC 95% 1.36 - 1.54). Las probabilidades
de caída fueron OR 1.54 (IC 95% 1.41 a 1.69) en presencia de incontinencia de urgencia,
y no hubo asociación entre la incontinencia de esfuerzo y la caída. OR 1.11 (IC 95% 1.00
a 1.23), sin embargo otros estudios consideran dudosa esta asociación porque en la
mayoría de estudios no se discuten las comorbilidades de los pacientes adultos mayores
que además tienen o trastornos de la marcha, el equilibrio y otras patologías asociadas a
la movilidad. (14)(15)7
2.1.3 Aumento de la carga del cuidador
Además de ser una carga para los cuidadores, la incontinencia urinaria se asocia
negativamente con la capacidad de realizar otras actividades de la vida diaria,
aumentando así la necesidad de asistencia del cuidador. Gotoh M.et al., realizaron una
encuesta entre 757 cuidadores, 452 brindaron atención a miembros de la familia con
incontinencia urinaria (grupo 1), y 305 brindaron atención a aquellos sin incontinencia
urinaria (grupo 2). Se les aplicó la entrevista de Zarit Caregiver Burden Interview que
comprende 22 preguntas relacionadas con el impacto de las discapacidades del paciente
sobre la carga de sus cuidadores. La puntuación media total de la entrevista fue
significativamente mayor en el grupo 1 que en el grupo 2 (media, 40,7 frente a 34,7, P
<0,001). La diferencia en las puntuaciones para cada ítem también fue significativa en 20
de los 22 ítems. Con respecto al nivel de necesidad de atención, independientemente del
nivel, las puntuaciones de la entrevista en el grupo 1 tendieron a ser más altas que las
del grupo 2.(16) (17)
Entre el 6 y el 10% de las admisiones en hogares de ancianos en los Estados Unidos son
atribuibles a la incontinencia urinaria.(18)
2.2 Epidemiología
2.2.1 Prevalencia
En Colombia, Plata, M. et al., realizaron un estudio transversal de base poblacional en
hombres y mujeres ≥18 años para determinar la prevalencia de vejiga hiperactiva y
síntomas del tracto urinario inferior (STUI), utilizando entrevistas directas y cuestionarios
autoadministrados en cinco ciudades principales de Colombia. Se entrevistaron 1060
participantes (530 hombres y 530 mujeres).
La prevalencia de al menos un STUI fue del 84%. La nocturia fue el STUI más prevalente
(55,3%), seguido de la urgencia (46,4%) y la frecuencia (45,8%). El 15,3%, el 8,6% y el
7% de los participantes informaron incontinencia urinaria de urgencia, de esfuerzo e
incontinencia urinaria mixta, respectivamente.(19)
Las estimaciones de prevalencia a nivel internacional varían según la población
estudiada, el período de medición (p. Ej., Diario o semanal) y los instrumentos utilizados8
para evaluar la gravedad. En Estados Unidos la prevalencia general de la incontinencia
urinaria entre las mujeres no embarazadas de 20 años o más ha sido reportada entre 10
y 17%. Para las mujeres mayores de 65 años, se han informado tasas de prevalencia
superiores al 50%.(20)
La prevalencia de la incontinencia urinaria aumenta con la edad, Lifford KL, Townsend
MK y colaboradores realizaron el Nurse'sHealthStudy, un estudio prospectivo con una
población de 28.813 mujeres con Incontinencia urinaria. Un tercio de las mujeres (de 54 a
79 años) que informaron fugas de orina una vez al mes al inicio del estudio progresaron a
pérdidas al menos una vez a la semana durante un seguimiento de dos años.(21)
Sin embargo, no todas las mujeres que desarrollan incontinencia urinaria tendrán
síntomas indefinidamente como lo demostraron Legendre G, Ringa V y colaboradores en
un estudio de cohorte longitudinal de 4127 mujeres de mediana edad (edades entre 47 y
52 años al inicio del estudio) durante un período de 18 años, la tasa de incidencia anual
de incontinencia urinaria fue del 3,3% y la tasa de remisión anual fue del 6,2%. Los
factores asociados con los síntomas persistentes (es decir, sin resolución) fueron el
aumento de peso y la transición al estado de la menopausia.(22)
2.2.2 Factores de riesgo
Obesidad: la obesidad es un factor de riesgo importante para la incontinencia. Las
mujeres obesas tienen una probabilidad casi tres veces mayor de incontinencia urinaria
en comparación con las mujeres no obesas: Subak LL. et al., compararon mujeres con
un índice de masa corporal de 21 a 22.9 kg / m2 y mujeres con un índice de masa
corporal de 35 kg / m2 o mayor y encontraron un OR de 3.42 (IC 95% 2.48 - 4.72) para la
incontinencia de esfuerzo, la reducción de peso está asociada con la mejoría y la
resolución de la incontinencia urinaria, particularmente la IUE. Dos estudios
observacionales han informado una reducción del 50% o más en la incontinencia urinaria
de esfuerzo después de la pérdida de peso inducida por la cirugía bariátrica.(23)(24)9
Antecedentes familiares: el riesgo de incontinencia urinaria, en particular la
incontinencia de urgencia, puede ser mayor en pacientes con antecedentes familiares.
Un estudio encontró que el riesgo de incontinencia aumentó para hijas (RR 1.3, IC 95%
1.2-1.4) y hermanas (RR 1.6, IC 95% 1.3-1.9) de mujeres con incontinencia. Los estudios
en gemelos atribuyen una contribución genética del 35 al 55% a la incontinencia de
urgencia / vejiga hiperactiva, pero solo el 1.5% a la incontinencia de esfuerzo.(25,26)
Edad: tanto la prevalencia como la gravedad de la incontinencia urinaria aumentan con
la edad. En grandes encuestas de mujeres no embarazadas, se informó que la
incontinencia urinaria afectaba al 3% de las mujeres adultas menores de 35 años,
aumentó al 7% para las edades de 55 a 64 años, y aumentó al 38% para las mujeres
mayores de 60 años.(20) La incontinencia urinaria es particularmente común en las
personas que viven en hogares de ancianos, con tasas reportadas que van del 43 al
77%. (27)
Paridad: el aumento de la paridad es un factor de riesgo para la incontinencia urinaria y
el prolapso de los órganos pélvicos.(28) Sin embargo, las mujeres nulíparas también
reportan incontinencia urinaria molesta hasta en un 25% de las mujeres de 25 a 34 años,
aumentando al 32% de las mujeres entre 55 a 64 años.(29)
Vía de parto: el parto vaginal parece ser un factor de riesgo importante para el
desarrollo de IUE. Un metaanálisis de 15 estudios informó un mayor riesgo de IUE
después del parto vaginal en comparación con el parto por cesárea (OR ajustado 1.85, IC
95% 1.56-2.19, diferencia de riesgo 8.2 %) en comparación con las mujeres que han
tenido una cesárea.(30) Los datos a corto plazo sugieren que este hallazgo puede ser
cierto tanto para gestaciones gemelares como únicas. En un estudio de cuestionario de
mujeres con embarazos gemelares, el parto vaginal planificado se asoció con tasas más
altas de IUE en comparación con el parto por cesárea planificado (12% vs 8%,
respectivamente) dos años después del parto.(31)
En un estudio de cohorte con más de 95000 pacientes tomadas del registro único de
nacimientos de Suecia entre 1973 y 1983, estudiaron los desenlaces de incontinencia10
urinaria y prolapso genital al largo plazo, El tiempo medio de seguimiento fue de 26,9
años en la cohorte cesárea y 25.9 años en el cohorte vaginal. En la cohorte cesárea (n
30.880), 194 casos (0,6%) de IUE. En la cohorte vaginal (n. 60.122), la cifra
correspondiente fue de 2029 casos (3,4%). Se encontró que las mujeres que solo
tuvieron partos vaginales tuvieron mayores riesgos generales de incontinencia urinaria
(HR 2.9; IC 95%, 2.4 –3.6) y cirugía de prolapso (HR, 9.2; IC 95%, 7.0 –12.1) en
comparación con las mujeres que solo tuvieron partos por cesárea. Y se concluyó que
tener solo partos vaginales se asoció con un riesgo significativamente mayor de
incontinencia urinaria de esfuerzo y cirugía de prolapso de órganos pélvicos más
adelante en la vida en comparación con solo tener partos por cesárea, En el largo plazo
el parto por cesárea no reduce a 0 el riesgo de incontinencia urinaria.(32)
Etnia / raza: la prevalencia de la incontinencia urinaria por raza o etnia en las mujeres
se ha informado de manera variable. Tennstedt SL. et al., determinaron la prevalencia de
fugas de orina entre géneros y grupos raciales / étnicos en una muestra basada en la
población de 5,506 adultos de 30 a 79 años e identificaron factores relacionados con la
incontinencia urinaria dentro de géneros y grupos raciales / étnicos. La prevalencia de
fuga de orina semanal fue de 8% en general, 10.4% en mujeres y 5.3% en hombres. Las
mujeres blancas (11.7%) eran más propensas que las mujeres negras (9.4%) e hispanas
(7.3%) a reportar fugas semanales e informar sobre el tipo de incontinencia de esfuerzo
(35.4% vs. 9.4% y 14.5%, respectivamente) y el tipo de urgencia (13.4% vs. 3.3% y
10.8%, respectivamente). Las tasas y los tipos de incontinencia para los hombres no
variaron según la raza.(33)
Otros: fumar también se ha asociado con un mayor riesgo de incontinencia.
Dallosso H.M. et al., en un estudio de cohorte prospectivo se recolectaron datos sobre
síntomas urinarios en más de 6000 pacientes a través de una encuesta evaluando
diferentes estilos de vida y se logro hacer asociación entre incontinencia urinaria de
esfuerzo y el habito de fumar al comparar pacientes fumadoras frente a no fumadoras
OR 1.37 (IC 95% 1.03–1.82) (34) Otros factores de riesgo sugeridos incluyen la ingesta
de cafeína, diabetes, accidente cerebro vascular, depresión, incontinencia fecal,
síndrome genitourinario de menopausia / atrofia vaginal, terapia de reemplazo hormonal,
cirugía genitourinaria (p. Ej., Histerectomía). (35)(36)(37)11
3. Evaluación de la efectividad de la cirugía
de incontinencia
Existen dos formas de evaluar la efectividad de la cirugía en cuanto a mejoría de la
incontinencia urinaria. Una subjetiva y otra objetiva.
3.1 Cura objetiva
La prueba de la tos es una de las pruebas clínicas de consultorio más utilizadas por su
facilidad y precisión en el diagnóstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo y para la
evaluación de la cura objetiva de la misma. Henderson JW, et al., en un estudio
multicéntrico prospectivo randomizado con 140 participantes, se comparó la prueba de
tos y el test de almohadilla frente a la urodinamia como el estándar de oro para
diagnostico de incontinencia urinaria. La prueba de esfuerzo para la tos se realizó con
vejiga llena hasta la mitad de la capacidad funcional la cual se calculó de acuerdo al
mayor volumen miccionado registrado en el diario miccional de cada paciente (se tomó
un grupo con vejiga llena de manera natural, otro grupo con llenado artificial de vejiga
con 200 cc de líquido), fue la prueba de tos la de mejor desempeño con 83% de
sensibilidad y 90% de especificidad. La prueba se realizó en dos posiciones en
bipedestación y en sedestación y se obtuvo un valor predictivo positivo que osciló entre
0,77 y 0,95 y el valor predictivo negativo varió de 0.58 a 0.69. Todos los IC del 95% que
muestran no hay evidencia de una diferencia estadísticamente significativa entre las
diferentes posiciones.(38)
En todos los casos se definió como prueba de la tos positiva cuando ocurrió pérdida que
coincidió con la tos o valsalva.12
3.2 Cura subjetiva
Una revisión sistemática del grupo Cochrane, Ford A et al., evaluó entre otros la tasa de
curación subjetiva entre uno y cinco años, incluyó 81 ensayos que tenían un total de
12,113 mujeres. Estos ensayos mostraron que más del 80% de las mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo se curan o tienen una mejoría significativa en sus
síntomas, con cualquiera de las operaciones, la tasa de curación subjetiva de TOT y
TVT es similar (RR 0,98; IC del 95%: 0,96 a 1,00; 36 ensayos, 5514 mujeres; evidencia
de calidad moderada) que van desde 62% a 98% en el grupo TOT, y de 71% a 97% en el
grupo TVT, con una cantidad menor de ensayos los datos a mediano plazo entre 1 y 5
años y a largo plazo mayor de 5 años, se encontró que la cura subjetiva fue parecida
entre los grupos (RR 0,97; IC del 95%: 0,87 a 1,09; 5 ensayos, 683 mujeres; baja calidad
evidencia; y RR 0.95, IC 95% 0.80 a 1.12; 4 ensayos, 714 mujeres; evidencia de calidad
moderada, respectivamente).(6)
Existen diferentes cuestionarios para determinar la cura subjetiva en la literatura, el Test
de severidad de Sandvik, es un índice que con unas sencillas preguntas determina la
severidad de la incontinencia urinaria de esfuerzo.(39) Hanley y colaboradores realizaron
un estudio con 237 pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo que se someterían a
corrección quirúrgica (colposuspensión) a las que se les realizó el test de Sandvik, y se
encontró que el 70% de las pacientes presentaron un índice de gravedad más bajo,
evaluándola con indicadores objetivos, que corroboraban la validez de las repuestas. El
cambio de categoría en el índice de gravedad se relacionó significativamente con el
cambio en la cantidad de pérdida de orina (x2 = 8,4, P = 0,015) y el número de episodios
de incontinencia (x2 = 24,1, P <0,001). Así, el índice de gravedad de Sandvik detectó
cambios en estas medidas de incontinencia urinaria asociada con el tratamiento.(40)
En la investigación original de 1993 Sandvik validó su estudio comparando las pruebas
de pesaje de almohadilla realizadas por 116 mujeres: una prueba de pesaje de
almohadilla se realizó en casa por las pacientes, se les entregó 12 almohadillas
medianas y se les indicó usar una almohadilla prepesada día y noche durante un periodo
de 48 horas. Debían cambiar las almohadillas cuando fuera requerido, pero antes de
desechar las almohadillas se volvían a pesar y se registraba el aumento de peso.13
Algunas mujeres interrumpieron la prueba de pesaje de la almohadilla después de 24
horas, por lo tanto, los resultados se presentaron como la cantidad de fuga en gramos
por 24 horas.
La prueba de pesaje se consideró como el "estándar de oro" para el índice de gravedad,
los resultados del pesaje de la almohadilla demostraron que en los tres niveles del índice
de gravedad, los volúmenes de fuga diferían significativamente entre incontinencia leve
y moderada (p = 0,001) y entre incontinencia moderada y severa (p <0,00001). La
diferencia en la mediana del peso de la almohadilla entre incontinencia leve y moderada
fue de 9 g / 24 h (IC 95% 0 - 27). La diferencia entre incontinencia moderada y severa fue
de 17 g / 24 h (5 - 30). Los resultados de la prueba de pesaje de la almohadilla se
correlacionaron significativamente con la frecuencia de fuga informada (R = 0 32, p
<0,001) y con la cantidad informada de fuga (R = 0 37, p <0,001). Además, cuando la
frecuencia y la cantidad se combinaron en el índice de gravedad, la correlación aumentó
considerablemente (R = 0 48, p <0,0001).(39)
El índice se calcula multiplicando el resultado de las dos preguntas:
1. ¿CON QUÉ FRECUENCIA SE LE ESCAPA LA ORINA? se puntúa: 1. si es
menos de una vez al mes. 2 si es algunas veces al mes 3. Algunas veces a la semana 4.
Todos los días y/o noches.
2. ¿QUÉ CANTIDAD DE ORINA SE LE ESCAPA CADA VEZ? se puntúa: 1. si
refiere Gotas (muy poca cantidad). 2. si refiere chorro pequeño (una cantidad moderada).
3. si refiere mucha cantidad.
Con base en este puntaje el grado de incontinencia se categorizan de la siguiente forma:
1 – 2 = leve, 3 - 6 = moderada, 8 – 9 = grave, 9 - 12 = muy grave.
Se recomienda añadir el valor 0 cuando se han vuelto continentes (cura subjetiva).(41)
3.3. Ecografía Transperineal:
La ecografía perineal entre otras cosas permite la valoración de procedimientos
quirúrgicos, como la posición final de cintas mediouretrales sintéticas.(42)
Staack A. at al., evaluaron a 57 pacientes con síntomas secundarios a la colocación de
malla sintética Transvaginal (extrusión de la malla o erosión) a través de ecografía14
transperineal, y compararon los resultados con el manejo quirúrgico correctivo. La
ecografía transperineal fue capaz de describir la localización de la cinta en relación a la
uretra (distal, medial y proximal en el cuello de la vejiga) en todos los casos (Sensibilidad
100%). Utilizaron la siguiente técnica: las pacientes se colocaron en posición supina, con
las rodillas flexionadas y las caderas abducidas se mejoró la inclinación pélvica
colocando una almohada o una cuña debajo de la pelvis, las estructuras óseas y la malla
son hiperecogénicas y, por lo tanto, se apreciaron "claras" o "blancas" en comparación
con orina y gas; los reparos importantes incluyeron el hueso púbico, la uretra, ángulo
uretrovesical,el meato urinario y el cuello vesical. Se prefirió el plano coronal para
distinguir las cintas transobturadoras.y el sagital para la medición de la uretra, con puntos
de reparo para esto tomaron el cuello vesical como punto proximal y el meato urinario
como punto distal. (43)
En un estudio con modelos animales S. Majercik et al., fijaron vía laparoscópica a la
pared abdominal mallas de polipropileno / politetrafluoroetileno expandido, se observó la
fijación de la malla y encontraron que el 74% de la resistencia final ya se ha logrado a las
dos semanas después de la operación y que la resistencia máxima del crecimiento del
tejido en la malla de polipropileno ocurre a los tres meses después del su inserción.(44)
3.4. Manejo quirúrgico
Las opciones de manejo para incontinencia urinaria de esfuerzo incluyen tratamientos
conservadores y quirúrgicos. Los cabestrillos mediouretrales se han convertido en el
procedimiento de primera elección para el manejo de la incontinencia urinaria. Ulmsten y
Petros fueron los primeros en describir la técnica con cinta vaginal libre de tensión
(TVT).(45)
El primer cabestrillo mediouretral, introducido en 1996, se colocó al pasar trócares con
malla a través del espacio retropúbico. Los cabestrillos mediouretrales retropúbicos15
todavía se usan comúnmente, pero las cintas transobturadoras libres de tensión (TOT),
se introdujeron en 2001 con el objetivo de evitar algunas de las complicaciones de la
inserción retropúbica, como perforación vesical, lesión vascular o lesión intestinal, se
colocan las cintas transobturadoras pasando los trócares con malla a través del canal
obturador y evitando por completo el espacio retropúbico.(46)
La cinta es construida en polpipropileno monofilamento macroporoso con poros > 75Um
de un cm de ancho y 40 cm de largo útil. En los procedimientos transobturadores, la cinta
cubierta por una vaina plástica atraviesa la piel en la ingle, el agujero obturador,
posterior al tendón aductor largo y una incisión vaginal mediouretral. La cinta se
encuentra debajo de la porción media de la uretra. Una vez que se retiran las vainas de
plástico, la cinta se mantiene en su lugar sin sutura por su interfaz con el tejido del
paciente. La fricción que inicialmente asegura la malla finalmente se refuerza con fibrosis
tisular en la malla que se presenta en su totalidad al tercer mes de colocada.
Hay dos variaciones de los procedimientos de cinta mediouretral transobturadora, que se
diferencian por la dirección de inserción de las agujas:
- De adentro hacia afuera: las agujas se pasan de una incisión vaginal medioduretral para
salir a través de incisiones bilaterales en la ingle.
- De afuera hacia adentro: las agujas se pasan de las incisiones bilaterales de la ingle
para salir a través de una incisión vaginal mediouretral
En un estudio de seguimiento aleatorizado de 10 años a 114 pacientes intervenidas con
cinta mediouretral transobturadora, en donde 94 pudieron ser contactadas luego de 10
años. 53 con técnica fuera – dentro, y 41 con técnica dentro – fuera. No hubo
diferencias estadísticamente significativas en la cura 84,6% fuera-dentro frente a 94,6%
para dentro-fuera y las tasas de curación subjetivas (67,9% frente a 68,3%), no hubo
casos de extrusión de la malla, el 6.4% de las pacientes sexualmente activas reportaron
dispareunia, mientras que el 34% reportaron síntomas del tracto urinario inferior. Los dos
tipos de procedimientos transobturadores parecen ser igualmente efectivos hasta 10
años después de la cirugía y tienen tasas de complicaciones similares.(47)
Una desventaja del enfoque de afuera hacia adentro es que resulta en una incisión
vaginal más grande y tiene una mayor tasa de lesión vaginal (en un estudio prospectivo
randomizado 120 mujeres, 9 vs 1), en este mismo estudio se encontró que el enfoque de
adentro hacia afuera es más probable que cause dolor en la ingle (p<0.000) y el dolor
persistió significativamente más tiempo (21.6 vs 7.5 días; p = 0.03).(48)17
4. Objetivos
4.1 Objetivo General
- Establecer la cura subjetiva y objetiva de la IUE de mujeres sometidas a cirugía
con cinta mediouretral transobturadora según su localización documentada por
ecografía transperineal en un hospital de carácter público de Bogotá durante el
periodo enero y octubre de 2019.
4.2 Objetivos Específicos
- Describir las características clínicas y sociodemográficas de las mujeres con IUE
sometidas a cirugía con cinta transobturadora, durante el período enunciado.
- Determinar por ecografía transperineal la posición de la cinta transobturadora en
las mujeres con IUE sometidas a tratamiento quirúrgico.
- Establecer la cura subjetiva con el Test de severidad de Sandvik a los tres meses
de la cirugía en las mujeres con IUE sometidas a tratamiento quirúrgico con
técnica de cinta transobturadora.
- Establecer la cura objetiva mediante la prueba de tos a los tres meses de la
cirugía en las mujeres con IUE sometidas a tratamiento quirúrgico con cinta
transobturadora.
- Establecer la continencia urinaria subjetiva y objetiva de acuerdo con la
localización de la cinta documentada por ecografía transperineal.19
5. Metodología
5.1 Diseño de estudio
Este es un estudio observacional prospectivo tipo: cohorte de expuestos.
5.2 Lugar de realización del estudio
El estudio se realizó en la USS Engativá, Institución de carácter público perteneciente a
la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte, que atiende población del régimen
subsidiado y contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
Institución en convenio docente – asistencial con la Universidad Nacional de Colombia
para la realización de prácticas formativas a médicos residentes y estudiantes de
medicina. Dispone de atención médico-quirúrgica especializada para pacientes con
patologías ginecológicas y la clínica de incontinencia con más de 10 años de experiencia.
5.3 Criterios de inclusión
Pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo (Diagnosticada por sintomatología de
incontinencia de esfuerzo referida por la paciente durante la historia clínica, examen
físico en consultorio con prueba de tos positiva, urodinamia, con punto de presión de
pérdida abdominal (ALPP >60 cm/H2O) a quienes se les programó tratamiento
quirúrgico cistouretropexia con cinta transobturadora (TOT) con o sin corrección de
prolapso.
Pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo a quienes se les programó
tratamiento quirúrgico cistouretropexia con cinta transobturadora (TOT), con o sin
histerectomía.20
5.4 Criterios de exclusión
Pacientes con cualquier grado de déficit cognitivo
Paciente con historia de cirugía para la corrección de incontinencia urinaria.
Paciente con incontinencia urinaria mixta.(diagnosticada durante la realización de la
historia clínica al detectar síntomas de incontinencia de esfuerzo y a la vez síntomas
de urgencia referidos por la paciente, nicturia, polaquiuria, tenesmo vesical, o por
contracciones involuntarias del músculo detrusor detectadas en urodinamia).
5.5 Forma de captación y seguimiento de las pacientes
Las pacientes que asistieron a su primera consulta ginecológica de piso pélvico por
clínica de incontinencia urinaria de esfuerzo durante enero de 2019 y octubre de 2019 en
el Hospital de Engativá, se les realizó una historia clínica detallada, se confirmó la
incontinencia urinaria de esfuerzo con examen físico y se les ordenó urodinamia, las
pacientes con ALPP >60 cm/H2O se programaron para cirugía de IUE con la técnica de
cinta transobturadora, y fueron invitadas a participar en el estudio, se informaron acerca
de las características y objetivos del mismo a través del consentimiento informado y las
pacientes que aceptaron, firmaron dicho documento. Las pacientes que tuvieron en la
urodinamia un ALPP<60 cm/H2O se les indicó cistouretropexia retropúbica TVT, por lo
que se descartaron de la cohorte.
Durante la consulta de programación quirúrgica se aplicó por parte del grupo
investigador un cuestionario que incluyó datos demográficos y el Test de severidad de
Sandvik que en promedio se realizó 14 días antes del procedimiento.
Una vez realizada la cirugía con cinta mediouretral, a las pacientes se les realizó
seguimiento con citas medicas de control posoperatorio y al tercer mes de seguimiento
se les realizó ecografía transperineal, examen físico, que incluyó la prueba de tos y se le
aplicó por parte del grupo investigador la prueba de severidad de Sandvik,
5.6 Técnica quirúrgica específica
La técnica quirúrgica utilizada en este estudio es la cistouretropexia con cinta
mediouretral transobturadora TOT, dentro - fuera.21
Se ubica a la paciente sobre la mesa quirúrgica en posición de litotomía con hiperflexión
de la cadera. Se realiza asepsia y antisepsia y colocación de los campos operatorios,
posteriormente se realiza cateterismo vesical con una sonda vesical número 16. Se hace
hidrodisección desde la pared vaginal parauretral a nivel del tercio medio de la uretra
con 30 cc de solución salina normal hasta el espacio de la rama descendente del pubis
se efectua el procedimiento de forma bilateral, utilizamos la técnica dentro – fuera, la
que consiste en realizar una incisión de aproximadamente 1 cm en la pared vaginal por
la línea media a 1.5 cm por debajo de la uretra luego se hace disección roma y cortante
hasta debajo de la rama transversa del pubis de manera bilateral. Luego se inciden los
puntos de salida que se ubican a nivel inguinal en la intersección de dos líneas: una
vertical que pasa por el pliegue inguinal y una horizontal a 2 cm por encima de la
uretra.
A continuación se avanza la cinta sujeta a la punta de la aguja tunelizadora helicoidal a
través del espacio previamente disecado iniciando desde la incisión media de la pared
vaginal pasando por debajo de la rama transversa del pubis pasando por el borde medial
del agujero obturador y recibiéndola en el punto de salida en la región inguinal, se hace el
mismo procedimiento en el lado contralateral. Finalmente se ajusta la cinta dejándola
libre de tensión a nivel del tercio medio de la uretra, se corta la cinta redundante a ras de
la piel y se cierra pared vaginal.
En los casos en que se asoció a otra cirugía ginecológica, esta se realizó en un tiempo
quirúrgico posterior a la colocación del TOT.
5.7 Ecografía transperineal
Se realizó la ecografía transperineal al tercer mes del posoperatorio en la unidad de
ecografía del Hospital de engativá, por médicos ginecológos con diplomado en
entrenamiento de ecografía de piso pélvico, quienes de común acuerdo realizaron las
ecografías transperineales con el siguiente procedimiento: para la evaluación de la cinta
TOT, con transductor de 5-9 MHz las pacientes fueron examinadas después de vaciar la
vejiga en posición decúbito dorsal con el transductor colocado en los labios menores en
un plano sagital. La exploración inicia con una presión mínima para evitar el movimiento
de los órganos, el adelgazamiento de las estructuras cercanas y el desplazamiento de la
cinta. Las imágenes se tomaron en el plano sagital mediano e incluyeron la sínfisis
púbica, la vejiga urinaria y la uretra. Se midió la longitud de la uretra teniendo como22
reparos anatómicos el cuello vesical y el meato uretral, esta longitud se dividió entre tres,
obteniendo la longitud de cada tercio de la uretra los que denominamos: tercio proximal
(el más próximo al cuello vesical), tercio distal (al más próximo al meato uretral) y tercio
medio el localizado entre los dos anteriores. La cinta mediouretral se identificó en un
plano coronal como una estructura hiperecoica y se midió la posición de la cinta en
relación con la uretra en reposo así: la distancia desde el lado posterior de la uretra en el
cuello vesical hasta el borde proximal más cercano de la cinta.
5.8 Cura objetiva
Se realizó al tercer mes posoperatorio en la consulta de seguimiento, en el Hospital de
Engativá, por parte del grupo investigador, el cual se entrenó previamente para la
evaluación de la prueba. Se indicó a la paciente la ingesta de líquidos 30 minutos antes
de la realización de la prueba clínica de la tos para obtener llenado natural de la vejiga (al
menos 250 CC de orina, que fue medida posterior a la prueba en un recipiente de
plástico semitransparente graduado en centímetros cúbicos); en posición de litotomía se
pide a la paciente que tosa con fuerza de una a cuatro veces y luego que repita el
procedimiento en posición de bipedestación, se define como prueba positiva cuando
ocurra pérdida de orina que coincide con la tos.(49)(50)
5.9 Cura subjetiva
Se aplicó la prueba de severidad de Sandvik en dos momentos: antes de realizar la
intervención quirúrgica, y después al finalizar la valoración ecográfica en la unidad de
ecografía.
Este índice evalúa la severidad de la incontinencia urinaria. Preoperatoriamente, se
calcula multiplicando el resultado de las dos preguntas y después se categorizan de la
siguiente forma: 1 – 2 = incontinencia leve; 3 - 6 = incontinencia moderada; 8 – 9 =
incontinencia grave y 12 = muy grave.
Posoperatoriamente, para evaluar la cura subjetiva, a la prueba de severidad de Sandvik
se agrega el valor 0, que indica continencia urinaria y que corresponde al punto de corte
para determinar la curación de la paciente.(40)23
5.10 Control de Sesgos
Para estandarizar los procedimientos, el Test de severidad de Sandvik, así como la
recolección de datos se realizó por parte de los investigadores, se realizó entrenamiento
al grupo de clínica de incontinencia para la evaluación homogénea de la prueba de tos.
La valoración ecográfica se realizó por cuatro examinadores, profesionales
especialistas en ginecología y obstetricia con experticia en ecografía de piso pélvico dos
de ellos instructores del diplomado de ecografía de piso pélvico de la universidad
Nacional de Colombia y los otros dos con un año de experiencia en la realización de
ecografía de piso pélvico en el Hospital de Engativá, ninguno de ellos conocía
previamente el estado clínico de las pacientes, se llegó a un acuerdo en la realización
ecografía transperineal siguiendo los pasos descritos en el ítem correspondiente.
5.11 Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se resumieron con medidas de tendencia central o pruebas no
paramétricas de acuerdo con su distribución y las variables cualitativas en números
absolutos y proporciones.
5.12 Tamaño de la muestra
El número de pacientes que consultó por incontinencia urinaria de esfuerzo durante el
periodo de estudio determinó el tamaño de la muestra.24
Tabla 1. Tabla de variables
Nombre de Nivel de
Definición Codificación
Variable medición
EDAD Número de años 20 - 99 Razón
1. Soltera
2. Unión libre
3. Casada
ESTADO CIVIL Estado civil Nominal
4. Separada
5. Viuda
6. Otro
1- Analfabeta
2- Primaria Incompleta
3- Primaria completa
4- Secundaria
EDUCACIÓN Nivel de educación Nominal
Incompleta
5- Secundaria Completa
6- Universitaria o
tecnólogo
1. Vinculado
Tipo de Afiliación al 2. Subsidiado
AFILIACIÓN Nominal
SSS 3. Contributivo
4. Sin dato
Estrato
ESTRATO 1 -6 Ordinal
socioeconómico
Número de hijos
nacidos después de
PARIDAD 0 – 20 Razón
20 semanas de
gestación
Puntaje obtenido al
GRADO DE multiplicar el
1 – 12 Ordinal
INCONTINENCIA resultado de las dos
preguntas del test de25
Sandvik
PROLAPSO Prolapso genital 1. Si
Dicotómico
GENITAL previo a la cirugía 2. No
CIRUGIA ¿Histerectomía
1. Sí
ABDOMINAL abdominal previa a la Dicotómico
2. No
PREVIA cirugía?
Localización por
3. Distal
LOCALIZACION DE ecografía de la cinta
4. Medial Nominal
LA CINTA en relación a la
5. Proximal
uretra.
1. No
CURA OBJETIVA Prueba de tos
2. Si. Nominal
negativa
Puntaje obtenido al
multiplicar el
resultado de las dos
CURA SUBJETIVA 0 – 12 Ordinal
preguntas del test de
Sandvik
El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética de de Investigación de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia en acta de evaluación
número: 020-336-18 del 14 de diciembre de 2018, y por el Comité de Ética en
Investigación (C.E.I.) de la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E. en Acta
número 25, consecutivo SNACEI-039, con código de proyecto SNCI-058-CEI, se
considera de riesgo mínimo y está enmarcado dentro de los requerimientos
contemplados en la Resolución No. 008430 del Ministerio de Salud de Colombia. por la
cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación
en salud, sobretodo en su título II, capítulo 1, que hace referencia a los aspectos éticos
de la investigación en seres humanos. Las pacientes firmaron consentimiento informado
para ingresar al estudio y todas eran mayores de edad. La confidencialidad de la
información fue garantizada mediante la identificación de cada paciente bajo un número y
el manejo exclusivo de los datos por parte del grupo investigador.27
6. Resultados.
Un total de 37 mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo fueron sometidas a manejo
quirúrgico para corrección de la IUE de las cuales 33 se les realizó cistouretropexia con
cinta TOT de enero de 2019 hasta octubre de 2019. 30 cumplieron con los criterios de
inclusión y se incluyeron en el análisis. Se logró realizar seguimiento a todas las
participantes hasta el final del estudio y todas pudieron ser analizadas. (figura 1)
La mediana de edad fue de 59 años (rango intercuartil 52 – 64). La totalidad de la
población estudiada fue de estrato socioeconómico bajo: 10% (3) de estrato uno, 46.7%
(14) de estrato dos, el 43.3% (13) de estrato tres. En cuanto a su estado civil 13.3% (4)
se encuentran solteras, el 26.7% (8) unión libre, 20% (6) están casadas, 23.3% (7) se
encuentran separadas, y 16.7% (5) están viudas. En cuanto a la escolaridad se encontró
que el 3.3% (1) era analfabeta, el 13.3% (4) cursaron primaria incompleta, mientras que
el 30% (9) cursó la básica primaria completa, el 26.7% (8) cursó secundaria incompleta y
el 20% (6) culminó la escuela secundaria, el 6.7% (2) había realizado estudios técnicos.
El 90% (27) pertenecen al régimen subsidiado mientras que el restante 10% (3)
pertenecen al régimen contributivo.
La mediana de partos fue tres (rango intercuartil: 2-4). El 63.3% (19) refirieron prolapso
genital. El 83.3% (25) no había tenido cirugías abdominales previas (Histerectomía)
(Tabla 2).28
Figura 1. Diagrama de Flujo, selección de pacientes.2930
Tabla 2. Características sociodemográficas y clínicas de la
cohorte
VARIABLE n=30
Edad 59 (52 – 64)*
Estrato socioeconómico
1 3 (10%)
2 14(46.7%)
3 13 (43.3%)
Estado civil
Soltera 4 (13.3%)
Unión libre 8 (26.7%)
Casada 6 (20%)
Separada 7 (23.3%)
Viuda 5 (16.7%)
Escolaridad
Analfabeta 1 (3.3%)
Primaria Incompleta 4 (13.3%)
Primaria completa 9 (30%)
Secundaria Incompleta 8 (26.7%)
Secundaria Completa 6(20%)
Universitaria o tecnólogo 2 (6.7%)
Afiliación
Vinculado 0 (0%)
Subsidiado 27 (90%)
Contributivo 3 (10%)
Paridad 3 (2-4)*
0 1 (3.3%)
1 1 (3.3%)
2 7 (23.3%)
3 11(36.7%)
4 5 (16.7%)
5 2 (6.7%)
6 2 (6.7%)
7 1 (3.3%)
Prolapso genital
SI 19(63.3%)
Grado I 2(10.6%)
Grado II 13 (68.4%)
Grado III 3 (15.7%)
Grado IV 1(5.3%)31
NO 11(36.7%)
Cirugía abdominal previa (histerectomía)
SI 5(16.7%)
NO 25(83.3%)
*mediana, cuartiles.
La posición de la cinta TOT con respecto a la longitud de la uretra en el 90% (27) de las
pacientes fue en el tercio medio, mientras que en el 3.33% (1) la localización fue
proximal y en el restante 6.67%(2) la localización fue distal.
Con relación a la cura subjetiva determinada por el test de severidad de Sandvik que la
efectividad de la cirugía con cinta TOT para incontinencia urinaria tomando en cuenta la
cura subjetiva y según la localización de la cinta fue del 86.67%. Se encontró que las
tres pacientes clasificadas como graves antes de la intervención se curaron en su
totalidad, mientras que en el grupo que fue catalogado como muy grave se curó el
85%(17) de este mismo grupo tres pacientes (15%) presentaron incontinencia urinaria:
dos presentaron incontinencia urinaria leve, una tenía la localización de la cinta en el
tercio distal y la otra en el tercio proximal la tercera paciente presentó incontinencia grave
con ubicación de la cinta en tercio distal, el grupo moderado presentó un porcentaje de
curación de 85.71%(6) y una paciente (14.29%) presentó incontinencia leve con
ubicación de la cinta en el tercio medio . (Tabla 4)
Tabla 3. Cura Subjetiva – Severidad de la incontinencia urinaria
antes y después de la cirugía con la prueba de severidad de
Sandvik.
Después
Antes
Continente leve Moderada Grave
Moderada 7 6 1 0 0
Grave 3 3 0 0 0
Muy Grave 20 17 2 0 1
Total 30 26 (86,7%) 3 (10%) 0 (0%) 1 (3.3%)
Las cuatro pacientes que presentaron incontinencia urinaria de esfuerzo subjetiva tres
meses después de la cirugía mejoraron la puntuación de severidad en el test de Sandvik
con un porcentaje de reducción en la puntuación entre el 66.6% y el 91.6%.32
La cura objetiva se estableció con la prueba de tos: previo al acto quirúrgico, el total de
las pacientes tenía prueba de tos positiva; al finalizar la intervención, 3 (10%) de las
participantes continuaron con prueba de tos positiva.
Se encuentra que la efectividad general de la cirugía con cinta TOT para incontinencia
urinaria por cura objetiva es de 90% el 96.15% ellas tenía la cinta localizada en el tercio
medio de la uretra. (Tabla 6)
Tabla 4. Efectividad de la cirugía por cura objetiva según
localización de la cinta TOT
CURA OBJETIVA
POSICIÓN DE LA CINTA NO SI
Tercio Medio 1 26
Tercio Distal 2 0
Tercio Proximal 0 1
Total 3 (10%) 27 (90%)
Las participantes en quienes la cinta quedó localizada en tercio distal al final de la
intervención persistieron con un grado de incontinencia grave y leve. Por otro lado, la
paciente con la cinta en el tercio proximal persistió con un grado de incontinencia leve33
7. Discusión
Las cintas mediouretrales han sido un pilar importante en el tratamiento de esta
enfermedad, nuestro estudio encontró que la efectividad de la cirugía mediouretral con
cinta transobturadora esta directamente afectada por la localización de la cinta TOT con
respecto a la uretra, ya que se evidenció que el 96.15% de las pacientes con cura
objetiva tenían localizada la cinta en el tercio medio de la uretra, Asimismo el 86.6% de
las pacientes con cura subjetiva tenían localizada la cinta en la misma posición. En la
revisión sistemática del grupo Cochrane, donde evaluaron entre otros la tasa de curación
subjetiva mostraron que más del 80% de las mujeres con incontinencia urinaria de
esfuerzo se curan o tienen una mejoría significativa en sus síntomas. La tasa de cura
objetiva a corto plazo de 85.7%. La tasa de cura subjetiva de TOT va desde 62% a
98% a un año con evidencia de moderada calidad.(6)
En un estudio de casos y controles Hegde A. et al.,(51) encontró que el 84% de las
pacientes continentes después de ser sometidas a cirugía mediouretral con TOT, tenían
la localización de la cinta en el tercio medio de la uretra, lo que se correlaciona con lo
hallado en nuestra investigación en donde el 86.7% de nuestras pacientes tenían la
ubicación de la cinta en tercio medio uretral y estaban continentes.
En nuestra cohorte la tasa de éxito objetivo fue mayor comparada con la tasa de éxito
subjetivo, esto puede estar dado por la persistencia de sintomatología de incontinencia
percibida por algunas pacientes que no alcanzaron el nivel de satisfacción que
esperaban con el tratamiento quirúrgico, o por la posible presencia de síntomas urinarios
asociados con incontinencia urinaria de urgencia de novo. Un estudio multicéntrico
realizado en Francia por Deval et al., intervienen quirúrgicamente 104 pacientes con
incontinencia urinaria de esfuerzo, y realizan seguimiento a un año encontrando que la
tasa de curación varió entre las curas objetivas y subjetivas (90,4 vs 72%, p<0,05). El34
11,5% de las pacientes presentó urgencia de novo, motivando la disminución de la tasa
cura subjetiva.(52)
En nuestra cohorte se presentó diferencia en el resultado de la severidad en dos
pacientes con localización de la cinta en tercio distal, una en rango leve y otra en rango
grave, ambas iniciaron la prueba de severidad de Sandvik previo al manejo quirúrgico en
rango severo con el puntaje más alto posible en la escala. Las dos mejoraron después
de la cirugía, sin embargo una más que la otra; los factores de riesgo como la edad, la
multiparidad, son mayores en la paciente con rango de severidad levedespues de la
cirugía, el ítem relevante es el prolapso, que en la paciente con rango leve está ausente y
en la paciente con rango grave era estadio III. En el estudio TOMUS, se hizo seguimiento
a 597 pacientes durante dos años evaluando los eventos adversos asociados a la cirugía
de estas pacientes, el 25% tenían cirugía concomitante y la mayor cantidad de éstas era
la corrección del prolapso genital, se pudo comprobar que la cirugía concomitante tenía
algunos efectos adversos: el principal fue infección de vías urinarias (19.2% vs 12.3%, P
0.05), sin embargo frente al desenlace de incontinencia urinaria recurrente produjo
mejores tasas de éxito frente a TOT solo (14.9% vs 6.4%, P 0.05). (53) Por lo que el
resultado puede estar asociado a otras variables que no tuvimos en cuenta en nuestro
estudio.
Rodrigues CA. Et al., en un estudio prospectivo de cohorte transversal incluyo 170
pacientes sometidas a cirugía antiincontinencia entre los cuales había 42 con cirugías
con cinta TOT las siguieron a 3 años y valoraron entre otros la posición de la cinta con
ecografía transperineal encontrando que el 73.5% de las cintas TOT se encontraban en
tercio medio de la uretral, y encontraron una tasa de cura objetiva del 90.5% y subjetiva
del 88.5%, tasas de cura parecidas a las halladas en nuestro estudio, sin embargo no se
relacionaron con lo hallado en la ecografía transperineal, probablemente estos resultados
pueden estar relacionados con la tensión de la cinta, la cual al encontrarse con
demasiada tensión causa retención urinaria y por el contrario si se encuentra muy laxa no
corrige la incontinencia urinaria.
Un estudio de casos y controles Hedge A. et al., reclutaron 100 pacientes que se
sometieron cirugía de cinta transobturadora entre 2009 y 2012. Los pacientes del grupo A
(n = 50) tuvieron resultados exitosos de continencia urinaria y los pacientes del grupo B
(n = 50) tuvieron resultados subóptimos. Un año después de la cirugía, las pacientes35
fueron sometidas a ecografía transperineal, los dos grupos se compararon con respecto
a la deformabilidad de la cinta en Valsalva, la concordancia del movimiento uretral con la
cinta y la ubicación de la cinta. En comparación con el grupo B, el grupo A tenía un
número significativamente mayor de pacientes en quienes la cinta tenía un localización
mediouretral (p <0,0001). En 17 (34%) pacientes del grupo B la cinta se localizaba de
manera proximal y se presentaba menor o ninguna deformabilidad de la cinta durante las
maniobras de valsalva y se asocio a incontinencia urinaria de esfuerzo recurrente, en
nuestra cohorte se presentó de igual manera una tasa mayor de IUE recurrente en las
pacientes que tenían la localización de la cinta fuera del tercio medio de la uretra.
Dentro de los resultados secundarios encontramos que la mediana de edad fue de 59
años lo que se corresponde con el promedio de edad encontrada por Hannestad et al.,
en el estudio EPINCONT,(54) en el cual reportan la mayor prevalencia de incontinencia
urinaria en los grupos etarios comprendidos entre 40 y 59 años y entre 75 y 90 años.
Por lo anterior se considera que la efectividad de la cirugía mediouretral con cinta
transobturadora en las pacientes tratadas en la Unidad de Uroginecología del Hospital de
Engativá es similar a la encontrada en la literatura, además se considera que la
localización de la cinta TOT con respecto a la uretra podría estar relacionado con
desenlaces desfavorables en la cura objetiva y subjetiva de la enfermedad,
Los resultados de cura objetiva y subjetiva mejoraron en todos los casos después del
procedimiento quirúrgico, es así que las pacientes que presentaron IUE subjetiva en
rango leve, tuvieron una reducción porcentual del puntaje de la prueba de severidad de
Sandvik entre el 66.6% y el 91.6% y la paciente que presento IUE grave tuvo una
reducción porcentual del 33.3%.
Una de las limitantes de este estudio es el tamaño de la muestra por lo que se sugiere
realizar estudios similares con una muestra mayor, además el sesgo de observación al
momento de realizar la ecografía transperineal aumentó debido a la realización de la
misma por más de dos operadores.
Este estudio es piloto en nuestro país en la investigación de la incontinencia urinaria de
esfuerzo, el manejo quirúrgico con cintas mediouretrales y su evaluación a través del
uso de la ecografía transperineal, por lo que se espera la realización de nuevas
investigaciones en nuestro medio, relacionadas con este tema36
8. Conclusiones
La efectividad de la cirugía con cinta mediouretral transobturadora para el manejo de la
IUE según su localización documentada por ecografía transperineal encontrada en este
estudio es similar a los resultados de otros estudios. La cura objetiva dependen de la
localización de la cinta mediouretral y es mayor cuando la cinta se localiza en el tercio
medio o proximal. En todos los casos las pacientes presentaron mejoría en cuanto a la
cura subjetiva y objetiva después del procedimiento quirúrgico. Se justifican estudios
clínicos prospectivos que evalúen la confiabilidad de la efectividad de la cirugía según la
ubicación de la cinta y otros factores determinantes, en poblaciones de pacientes con
muestras de mayor tamaño y a mediano y largo plazo.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen conflicto de intereses.37
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