Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y adolescentes con trombocitopenia inmune primaria crónica
Autor: García Ramírez, Edna Karina
Asesor: Guerrero Lozano, Rafael (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La infección por Helicobacter pylori (Hp) afecta a más de la mitad de la población mundial y se adquiere en la infancia. Su asociación con Trombocitopenia  Inmune Primaria (PTI) crónica ha sido demostrada en adultos, sin embargo, existen pocos estudios y resultados no consistentes en niños, especialmente en PTI crónica (PTIc).  Objetivos: Determinar si hay una asociación significativa entre la infección por H. pylori y la cronicidad de la PTI en niños y adolescentes.  Metodología: Estudio de cohorte prospectivo en pacientes menores de 18 años con PTIc a quienes se les hizo estudio para infección por Hp, el diagnóstico se realizó por  una prueba rápida de detección de antígenos en materia fecal. Los pacientes positivos se asignaron aleatoriamente a tratamiento, se hizo seguimiento del recuento plaquetario.  Este estudio se proyectó a 18 meses pero por problemas de financiación solo se ha  hecho el 50%, el presente es un informe preliminar.  Resultados: Se incluyeron 17 pacientes, edad promedio 7 años, 53% sexo masculino.  Se identificaron 5 pacientes infectados (29%); la prueba fue negativa en 12 pacientes. La  mediana del recuento basal de plaquetas de los pacientes con prueba positiva fue  19.300/mm3  y de 45.000/mm3  para los pacientes con prueba negativa. Después de dar  tratamiento a todos los pacientes con prueba positiva, la mediana del recuento  plaquetario al tercer mes fue de 39.000/mm3  y la de los pacientes con prueba negativa  es de 85.150/mm3  . La erradicación de la infección fue verificada en 2/5 casos, en 1 de  ellos se logró respuesta completa; en 2/5 no hubo erradicación después del tratamiento,  al tercer mes de seguimiento 1 persiste con trombocitopenia y el otro presenta respuesta  completa; hay un paciente pendiente de evaluar.

Asociación entre la infección por Helicobacter
pylori y la evolución del recuento plaquetario
en niños y adolescentes con Trombocitopenia
Inmune Primaria Crónica
Edna Karina García Ramírez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2014Asociación entre la infección por Helicobacter pylori
y la evolución del recuento plaquetario en niños y
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria
Crónica
Edna Karina García Ramírez
Trabajo de Investigación como parte del Trabajo de Grado como requisito parcial
para optar al Título de: Especialista en Pediatría
Directores:
Profesora Adriana Linares, MD Oncohematóloga Pediatra
Profesor Rafael Guerrero Lozano, MD Gastroenterólogo Pediatra
Asesoría Epidemiológica
Dra. Isabel Cristina Sarmiento, MD Oncohematóloga Pediatra - Epidemióloga
Línea de Investigación:
Grupo de Investigación Oncohematología Pediátrica
Línea defectos de coagulación
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2014IV Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
Anónimo “No todo está perdido
cuando puedes ver en el
rostro de un niño su
magnífica sonrisa, una sola
hace la diferencia, una sola
vale todos los esfuerzos”
AnónimoResumen y Abstract VII
Resumen
Introducción: La infección por Helicobacter pylori (Hp) afecta a más de la mitad de la
población mundial y se adquiere en la infancia. Su asociación con Trombocitopenia
Inmune Primaria (PTI) crónica ha sido demostrada en adultos, sin embargo, existen
pocos estudios y resultados no consistentes en niños, especialmente en PTI crónica
(PTIc).
Objetivos: Determinar si hay una asociación significativa entre la infección por H. pylori y
la cronicidad de la PTI en niños y adolescentes.
Metodología: Estudio de cohorte prospectivo en pacientes menores de 18 años con
PTIc a quienes se les hizo estudio para infección por Hp, el diagnóstico se realizó por
una prueba rápida de detección de antígenos en materia fecal. Los pacientes positivos
se asignaron aleatoriamente a tratamiento, se hizo seguimiento del recuento plaquetario.
Este estudio se proyectó a 18 meses pero por problemas de financiación solo se ha
hecho el 50%, el presente es un informe preliminar.
Resultados: Se incluyeron 17 pacientes, edad promedio 7 años, 53% sexo masculino.
Se identificaron 5 pacientes infectados (29%); la prueba fue negativa en 12 pacientes. La
mediana del recuento basal de plaquetas de los pacientes con prueba positiva fue
19.300/mm3 y de 45.000/mm3 para los pacientes con prueba negativa. Después de dar
tratamiento a todos los pacientes con prueba positiva, la mediana del recuento
plaquetario al tercer mes fue de 39.000/mm3 y la de los pacientes con prueba negativa
es de 85.150/mm3. La erradicación de la infección fue verificada en 2/5 casos, en 1 de
ellos se logró respuesta completa; en 2/5 no hubo erradicación después del tratamiento,
al tercer mes de seguimiento 1 persiste con trombocitopenia y el otro presenta respuesta
completa; hay un paciente pendiente de evaluar.
Conclusión: Se requiere mayor número de pacientes para considerar la posible
asociación entre la infección por H. pylori en niños y PTIc; no es suficiente la informaciónVIII Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
disponible en este trabajo para sugerir que la erradicación de H. pylori en niños con PTIc
pudiese mejorar la enfermedad.
Palabras Clave: Purpura trombocitopénica idiopática, Helicobacter pylori, niños, adolescentes,
recuento de plaquetas.
Abstract
Introduction: Infection with Helicobacter pylori (Hp) affects more than half of the world
population and is acquired in childhood. His association with Primary Immune
Thrombocytopenia (ITP) Chronic has been demonstrated in adults, however, few studies
and inconsistent results in children, especially in chronic ITP (cITP).
Objectives: To determine if there is a significant association between H. pylori infection
and chronicity of ITP in children and adolescents.
Methods: Prospective cohort study in patients under 18 years cITP were asked to study
for Hp infection, the diagnosis was made by a rapid test for detection of antigens in stool.
Positive patients were randomized to treatment, monitoring of platelet count was made.
This study was designed to 18 months but funding problems only made 50%, this is a
preliminary report.
Results: 17 patients, mean age 7 years, 53% men were included. 5 infected patients
(29%) were identified; the test was negative in 12 patients. The median baseline platelet
count of patients with positive test was 19,300 / mm3 and 45,000 / mm3 for patients with
negative test. After giving treatment to all patients with a positive test, the median platelet
count was the third month 39,000 / mm3 and patients with negative test is 85,150 / mm3.
The eradication of the infection was verified in 2/5 cases, 1 of which complete response
was achieved; in 5.2 there was no eradication after treatment, monitoring at month 1
persists with thrombocytopenia and the other has complete response; there is a pending
assess patient.
Conclusion: more patients are required to consider the possible association between H.
pylori infection in children and cITP; is not enough information available on this work to
suggest that eradication of H. pylori in children with cITP could improve disease.
Keywords: Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, Helicobacter pylori, children,
adolescents, platelet count.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ VII
Palabras Clave: Purpura trombocitopénica idiopática, Helicobacter pylori, niños,
adolescentes, recuento de plaquetas. ........................................................................ VIII
Abstract......................................................................................................................... VIII
Introducción .................................................................................................................... 3
1. Marco Teórico .............................................................................................................. 4
2. Objetivos .................................................................................................................... 11
1. 12
3. Materiales y métodos ................................................................................................ 12
2. 13
4. Resultados ................................................................................................................. 18
5. Discusión ................................................................................................................... 25
6. Conclusiones ............................................................................................................. 29
A. Anexo: Consentimiento Informado .......................................................................... 30
3. 32
B. Anexo: Categorización de Variables ....................................................................... 32
4. 36
C. Anexo: Formato de Recepción de Muestras ........................................................... 36
5. 37
D. Anexo: Características de la PTIc ............................................................................ 38
6. 39
E. Anexo: Descripción de los casos positivos para H. pylori .................................... 39
Bibliografía .................................................................................................................... 43X Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria CrónicaContenido 1
Lista de Tablas
Tabla 1-1. Publicaciones en la literatura acerca de H. pylori y niños con PTI crónica ..................... 10
Tabla 4-1. Caracterización demográfica y hallazgos de laboratorio de los niños con PTI crónica,
2014 ................................................................................................................................................. 18
Tabla 4-2. Recuentos plaquetarios en pacientes con prueba negativa para H. pylori, HOMI, 2014 20
Tabla 4-3. Estadísticos de los recuentos plaquetarios en pacientes con prueba positiva y
tratamiento para H. pylori, 2014...................................................................................................... 212
Lista de Figuras
Figura 3-1 Diagrama de la Metodología .......................................................................................... 13
Figura 3-2: Diagrama de Flujo de Captación de pacientes............................................................... 16
Figura 4-1. Recuento inicial de plaquetas en los pacientes con PTI crónica, con y sin infección por
H. pylori, 2014 .................................................................................................................................. 19
Figura 4-2. Seguimiento del recuento plaquetario en pacientes con prueba negativa para H. pylori
y PTI crónica, 2014 ........................................................................................................................... 20
Figura 4-3. Recuentos plaquetarios inciales y al mes 3 de los pacientes con PTIc sin infeccion por
H. pylori, 2014 .................................................................................................................................. 21
Figura 4-4. Recuentos plaquetarios durante los primeros 3 meses en pacientes con PTIc y
tratamiento para H. pylori, 2014 .................................................................................................... 22
Figura 4-5. Recuentos plaquetarios inciales y al mes 3 de los pacientes con PTIc e infeccion por H.
pylori tratados, 2014 ........................................................................................................................ 23
Figura 4-6. Distribución del recuento plaquetario antes y después del tratamiento en paciente 1
con erradicación de H. pylori, 2014 ................................................................................................. 24
Figura 4- 7. Distribución del recuento plaquetario antes y después del tratamiento en paciente 2
con erradicación de H. pylori. 2014 ................................................................................................. 24Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 3
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
Introducción
La infección por Helicobacter pylori (Hp) se encuentra presente en más del 50% de la
población mundial(1), en la gran mayoría de los casos se adquiere en la infancia
temprana por transmisión de los padres (2), en la medida en que la bacteria dure más
tiempo en el huésped adquiere la capacidad de desarrollar patogenicidad(3). Dicha
patogenicidad varía ampliamente como sus manifestaciones clínicas que van desde que
el huésped permanezca asintomático, en la mayoría de los casos, hasta presentar
síntomas gastrointestinales que son los más conocidos, dentro de los que se destaca por
su gravedad el cáncer gástrico en el cual la infección es un factor necesario mas no
determinante(4). Existen además manifestación extraintestinales, la Trombocitopenia
Inmune Primaria (PTI) se ha identificado como una de ellas(3), demostrada claramente
en estudios en adultos(5), con resultados no consistentes en niños en donde las
características tanto de la bacteria como del huésped y la enfermedad inmunológica son
diferentes(6–13).
En los últimos años han surgido estudios en donde la erradicación de la infección en la
población infantil con PTI crónica puede ser considerada como una opción en el manejo
de acuerdo con la prevalencia local del H. pylori(2,6–14).
En Colombia, la prevalencia de la infección por Hp en niños con PTI crónica según lo
reportado es del 61%(15), una de las mayores registradas en la literatura mundial(12). En
el presente documento se postula la asociación de infección por H. pylori con la
cronicidad de la trombocitopenia, mostrando la evidencia disponible.
Teniendo en cuenta que muchos de los casos de la PTI aguda resuelven en los primeros
meses(16) y que a excepción de la recurrencia, no se ha demostrado una clara
asociación de la PTI aguda en niños y la infección por Hp(15,17,18), se muestran los
resultados preliminares de un estudio prospectivo de cohortes, en el cual se determina el
efecto de la erradicación de la infección por Hp en una población de niños y adolescentes
con PTI crónica de un centro de referencia en hematología de Bogotá, haciendo
seguimiento del recuento plaquetario.4
1. Marco Teórico
1.1 Helicobacter pylori
La infección por Helicobacter pylori, una bacteria gram- negativa flagelada y microaerofílica(19),
afecta aproximadamente al 50% de la población mundial, con mayor prevalencia en los países en
vía de desarrollo. Se ha relacionado históricamente con las condiciones de vida de la población y
se adquiere desde la infancia temprana (antes de los 3 años)(20). Su hábitat es la mucosa gástrica
humana en donde el patrón de colonización determina el fenotipo de la enfermedad, que incluye
una amplia variedad de condiciones clínicas desde pacientes asintomáticos hasta desordenes
intra o extraintestinales, siendo principalmente reconocidos la gastritis crónica, duodenal y el
riesgo potencial pata adenocarcinoma gástrico y linfoma linfoide tisular asociado a mucosa
(MALT)(1). Se ha estudiado al Hp como causa de enfermedades extradigestivas, la evidencia de
estas asociaciones en niños está en incremento, dentro de estás, la Anemia por deficiencia de
hierro y la PTI son las dos patologías identificadas para las cuales la detección y erradicación de la
infección por Hp podría estar indicada(12,21–24).
La supervivencia de la bacteria es dada por la producción de la enzima Ureasa, que a su vez es un
potente estimulador de linfocitos T CD8 de memoria cuyo mecanismo explica muchos de los
cambios en enfermedades severas. Con respecto a la virulencia, las islas de patogenicidad con
genes asociado a citotoxinas de donde se transcriben las proteínas Cag A(25), Vac A y bab A,
entre otras, tienen un papel fundamental en la generación del daño celular(26). Hay tres
factores determinantes de la expresión de la enfermedad: Virulencia bacteriana, factores del
huésped y exposición medioambiental(27).
La infección por Hp en niños es un campo poco conocido dada la ausencia de estudios
controlados que permitan su caracterización, efectividad en el manejo y prevención de cáncer
gástrico, es por ello que existe gran controversia en su búsqueda, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento en la población pediátrica(28). Se ha encontrado que las cepas encontradas en la
población infantil tienen mayor expresión de genes de transmisibilidad pero menor expresión de
islas de patogenicidad, las cuales se van acumulando con la infección persistente(21,24).Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 5
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
1.1.1 Diagnóstico de Helicobacter pylori
El diagnóstico de la infección por H. pylori generalmente incluye una combinación de
métodos invasivos y no invasivos. Las pruebas invasivas incluyen endoscopia, con
biopsia de la región afectada seguido del examen histológico con tinción de los tejidos
para demostrar la presencia de la bacteria, además de la realización del cultivo a partir
del tejido recogido, constituyendo el estándar de oro(29). Las pruebas no invasivas
incluyen la detección de la ureasa bacteriana mediante test de aliento con urea marcada
con 13C (Sensibilidad 93.8%, Especificidad: 92,3%), el cual a pesar de su fácil realización
requiere espectrofotómetro de masas o espectrocolorímetro; también se encuentra
disponible la detección de antígenos monoclonales (Sensibilidad 96,6%, Especificidad
94,7%) o policlonales en materia fecal por inmunoensayo enzimático y la reacción en
cadena de polimerasa en materia fecal(30–32).Y por último, pruebas serológicas para
detección de anticuerpos IgG e IgA en contra de la bacteria con menor sensibilidad y
especificidad(29,32–36).
1.1.2 Tratamiento de H.pylori
Las guías internacionales sobre diagnóstico y tratamiento del H. pylori en niños enfatizan
en las situaciones en las cuales se debe hacer la búsqueda de la infección y si es
positiva su tratamiento, no existe un consenso ni evidencia suficiente para recomendar
tratar o no tratar un resultado positivo en un niño con PTI sin otra sintomatología,
dejándolo a juicio clínico(28,36). El tratamiento entonces, consiste en el uso de dos
antibióticos más un inhibidor de bomba de protones(36), cada vez se documenta mayor
resistencia del microorganismo, con más frecuencia en los niños quienes reciben
frecuentemente metronidazol, amoxicilina o macrólidos(37). La recomendación seria
idealmente realizar antibiograma previo al tratamiento(38). Algunos lactobacilos inhiben
el crecimiento de H. pylori por disminución de adhesión a células epiteliales, por lo tanto,
se pueden utilizar como coadyuvantes en el tratamiento(39,40).6
1.2 Trombocitopenia Inmune Primaria (PTI)
La Trombocitopenia Inmune Primaria (PTI) es una enfermedad con manifestaciones
hemorrágicas variables en severidad, cuya patogenia está dada por la destrucción
acelerada o la producción inadecuada de plaquetas mediada por auto anticuerpos
cuando no es secundaria a otra enfermedad inmune, el diagnóstico de PTI es un
diagnóstico de exclusión(16) y generalmente tiene un curso benigno en los niños(41),
evolucionando a la cronicidad solo un 20 -25%, siendo un poco mayor en
adolescentes(10,42).
La incidencia de PTI en niños alrededor de 4 - 5/100.000 por año(41) con una incidencia
de PTI crónica de 0.46 x 100.000 niños/año y una prevalencia de 5/100.000, con
variaciones raciales y medioambientales. Es la causa de trombocitopenia más frecuente
en la edad infantil, sin predominio de género, con un pico de incidencia entre los 4 y 8
años(43). Algunas condiciones como la edad mayor de 10 años, el sexo femenino, entre
otras, constituyen un factor de riesgo para cronicidad(18,43–45).
La PTI se caracteriza por un recuento de plaquetas < 100 x 109/L, en ausencia de otros
problemas o enfermedades que la justifiquen. Cursa con un aumento del riesgo de
hemorragia, aunque no siempre hay manifestaciones hemorrágicas. Tiene 3 fases según
el tiempo de evolución: PTI de reciente diagnóstico (< 3 meses), PTI persistente (3 – 12
meses), PTI crónica (> 12 meses)(46,47).
El principal mecanismo de la enfermedad se basa en la pérdida de la autotolerancia(48) que da
lugar a la producción de IgG contra glicoproteína IIb/IIIa y/o Ib/IX de la plaqueta. El sistema
fagocitario del bazo e hígado los depura cuando estos complejos inmunes se unen a la fracción
Fcγ expresado por los macrófagos. También hay disregulación de células T helper tipo 1. Otros
pacientes presentan inhibición de la megacariopoyesis y destrucción intramedular de las
plaquetas. En la PTI aguda los anticuerpos se producen como respuesta normal a la infección
desencadenante, estos anticuerpos, posiblemente tienen una reacción cruzada con las plaquetas
o con los propios megacariocitos (mimetismo molecular), acelerando su lisis. En las formas
crónicas los anticuerpos (Ig G en su mayoría, IgM e IgA) se dirigen contra las glicoproteínas de la
membrana plaquetaria(17), estos anticuerpos no parecen afectar la función plaquetaria, ya queAsociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 7
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
sólo el 4 % de los niños con PTI tienen síntomas severos como epistaxis severa o sangrado de
tracto digestivo. La incidencia de hemorragia intracraneana es menor del 1-3 %(43).
El objetivo del tratamiento de la PTI es alcanzar un recuento plaquetario seguro más que
niveles normales(44), la elección de éste se hace de acuerdo con la severidad de la
enfermedad(47) y la edad del paciente ya que el riesgo de sangrado y hemorragia fatal
incrementa con la edad, siendo menor en post lactantes(49). Además debe
considerarse el riesgo/beneficio del tratamiento dada su toxicidad, individualizando cada
caso(18). En la PTI crónica se pretende evitar los tratamientos más tóxicos como la
esplenectomía y los esteroides a dosis altas. El criterio actual de respuesta exige
obtener una cifra de plaquetas >30 x 109/L, con un incremento de más de 2 veces la cifra
basal y ausencia de hemorragia. La respuesta completa se define por un recuento > 100
x 109/L y ausencia de hemorragia, la ausencia de respuesta en los casos crónicos se
define como PTI refractaria(46).
1.3 Relación entre H. pylori y PTI
La relación entre la Infección por H. pylori y la PTI(50) ha sido investigada desde 1998,
cuando un grupo italiano reporto un incremento significativo en el recuento plaquetario de
12 pacientes adultos con PTI a quienes se les erradicó la bacteria(4). Se ha evidenciado
que el H. pylori, más específicamente la proteína CagA comparte epítopes plaquetarios lo
cual podría explicar la asociación de ambas enfermedades(51). Recientes estudios
ratifican que el Hp puede potenciar la PTI contribuyendo al desarrollo o persistencia de la
enfermedad en adultos(5,8,52), es así como hasta el 50% de los pacientes con PTI e
infección por Hp, muestran incremento de niveles plaquetarios después de la
erradicación(53–55). En niños, los estudios son controversiales(3,13,56), es por lo tanto
objeto de discusión la exploración rutinaria de la presencia de Helicobacter pylori,
enfatizando en las importantes diferencias geográficas en su prevalencia, sin datos
objetivos suficientes y con solo 2 estudios aleatorizados(13,57), lo cual hace que en las
guías internacionales no se recomiende como parte de la tamización inicial y solo se
considere según criterios individuales de cada especialista en los casos crónicos
basados en los síntomas y la prevalencia(10,58). Esta diferencia en los reportes está
influida por la heterogeneidad de la prevalencia de la infección en la población(28). En8
los casos de PTI aguda específicamente, la mayoría de los estudios no demuestran
asociación(59–61).
1.4 Evidencia disponible
Los estudios realizados hasta el momento con relación a la asociación entre la infección
por H. pylori y la PTI crónica en niños están resumidos en la Tabla 1-1. Como se
mencionó anteriormente, existen 2 estudios aleatorizados, el primero realizado por
Treepongkaruna et al(13) en Tailandia, en donde la prevalencia de la infección por H.
pylori fue del 29% (16), los pacientes fueron asignados en grupos de control y tratamiento
y no hubo diferencias significativas en los respondedores al tratamiento para H. pylori en
un seguimiento de 6 meses, el grupo de investigación estimula a la realización de
estudios con mayor muestra, lo cual es el punto débil en la valoración crítica del estudio.
Recientemente, en el transcurso del presente proyecto, fue publicado el segundo estudio
aleatorizado por Brito et al(57), Universidad de Sao Paulo, Brasil; este incluye 85
pacientes entre niños y adolescentes con una prevalencia de la infección por H. pylori del
25,9% (22), se asignaron aleatoriamente grupos de tratamiento y no tratamiento,
evidenciando mejoría del recuento plaquetario en el 61,5% de los casos tratados que se
mantuvo durante los 6 meses de seguimiento, demostrando asociación significativa, con
mayor validez interna por su diseño y validez externa dadas las características similares
a nuestra población.
Todos los demás estudios han sido no aleatorizados para la erradicación del H. pylori,
comparando el grupo tratado con el grupo negativo para la infección. Dentro de estos, la
muestra de mayor tamaño fue realizada por Russo et al(12) en Italia con una prevalencia
de la infección del 20.5% (55), con erradicación de la infección en 33 pacientes (no
aleatorizado) y una respuesta en 13 de ellos (39.4%) siendo significativa, en su
valoración crítica encontramos con un RR de 3.8, en donde la posibilidad de respuesta
posterior al tratamiento de H. pylori es 3.8 veces mayor a la posibilidad de recuperación
espontanea (en pacientes sin H. pylori), con un Numero necesario a tratar de 3.4, es
decir que por cada 3 niños tratados hay 1 que presenta respuesta plaquetaria, con una
buena validez externa.Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 9
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
En Colombia, los estudios en niños muestran una prevalencia de la infección que varía
entre el 30 - 75%, en un estudio realizado en el año 2006 en el Hospital de la
Misericordia, la prevalencia de la infección por H. pylori en niños con PTI fue del 61%, en
el mismo no se observó una tendencia a la mejoría de los recuentos sin demostrar una
asociación significativa entre la infección y la cronificación de la PTI(15). Se estima que
esta prevalencia es mayor dada la sensibilidad y especificidad de los métodos
diagnósticos.10
Tabla 1-1. Publicaciones en la literatura acerca de H. pylori y niños con PTI crónica
Autores País Paciente Prevalenci Erradicado Respondedore Meses de Aleatoriza Beneficio
s con a de H. / s en el seguimient do/Validez Significati
PTI pylori (%) Tratado recuento o vo
crónica (%) plaquetario (%)
Brito et al.(57) Brasil 85 22 (25.9) 13/13 (100) 8 (61,5) 6 Si/Alta Si
Treepongkaruna et Tailandi 55 16 (29.1) 15/15 (100) 1 (6.7) 6 Si/Mediana No
al.(13) a
Russo et al.(12) Italia 244 55(20.5) 33/37 13 (39.4) 12 No/Median Si
(89.2) a
Jaing et al.(8) Taiwán 22 9 (40.9) 9/9 (100) 5 (55.6) 16 No/Median Si
a
Rajantie y Klemola.(11) Finlandi 17 0 No
a
Hayashi et al.(7) Japón 10 2 (20) 1/2 (50) 1 (100) 12 No/Baja Si
Yetgin et al.(62) Turquía 35 11 (31.4) 9/11 (81.8) 0 12 No/Baja No
Loffredo et al.(9) Italia 39 8 (20.5) 7/8 (87.5) 0 12 No/Baja No
Neefjes et al.(56) Holanda 47 3 (6.4) 3/3 (100) 3 (100) 6 – 9 No/Baja Si
Bisogno et al. (63) Italia 24 8 (33) 8/8 (100) 1/8 (12.5) 5 – 50 No/Median No
a
Hamidieh et al.(6) Irán 31 4 (12.4) 4/4 (100) 0 6 - 11 No/Baja No
Ferrara et al.(64) Italia 24 8 (33) 8/8 (100) 8/8 (100) 12 No/Median Si
a
Linares et al.(15) Colombi 13 8 (61) 6 No
a
Tomado y modificado de Russo et al.(12)Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 11
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
2. Objetivos
2.1 Objetivo principal
Determinar si hay una asociación significativa entre la Infección por H. pylori y el
comportamiento refractario de la PTI en niños y adolescentes en el Hospital de la
Misericordia de Bogotá en el periodo Febrero – Noviembre de 2014.
2.2 Objetivos secundarios
 Describir las características sociodemográficas y de la enfermedad de los
participantes en el estudio.
 Identificar la prevalencia de la Infección por H. pylori en niños con PTI crónica en
el Hospital de la Misericordia en los meses Febrero – Noviembre de 2014.
 Observar la evolución del recuento plaquetario de los niños con PTI crónica con y
sin tratamiento para Helicobacter pylori y la de los niños con PTI crónica sin la
infección.
 Evaluar la efectividad del tratamiento triconjugado en el tratamiento de la infección
por H. pylori.
 Comparar los recuentos plaquetarios en los niños con PTI crónica e infección por
H. pylori antes y después del tratamiento de erradicación.12
1.
3. Materiales y métodos
3.1 Tipo de estudio
Estudio de prevalencia y prospectivo de cohortes aleatorizado (Figura 3-1)
3.2 Población
Niños captados durante el periodo Febrero 24 – Noviembre 15 de 2014 en el servicio de
consulta externa de Oncohematología del Hospital de la Misericordia de Bogotá, con
diagnóstico de Trombocitopenia Inmune Primaria por periodo de un año, que cumplieran
los criterios de inclusión en el momento de la captación y que aceptaran participar en el
estudio.
3.3 Criterios de Inclusión:
 Edad menor de 18 años
 Recuento plaquetario menor de 100.000 U/mm3 por más de 12 meses sin otra
causa reconocida de la trombocitopenia.
 Diagnóstico de PTI crónica de acuerdo con los criterios ASH Guidelines 2011(10)
3.4 Criterios de Exclusión:
 Comorbilidades Hematológicas, Oncológicas, infecciosas y otras causas de
Trombocitopenia.
 Contraindicación para uso de antibióticos.
3.5 Estudios diagnósticos:
Detección de antígenos en materia fecal por medio de anticuerpos monoclonales.
Mínimo en 2 momentos en 2 situaciones:
 1. Antes y 4 semanas después de finalizar el tratamiento, en caso de que el
reporte inicial fuera positivo.Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 13
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
 2. En el momento de la captación y 3 meses después en caso de que el reporte
inicial fuera negativo.
Figura 3-1 Diagrama de la Metodología
Muestra Diagnóstico Grupos Control Dx Tratamiento Grupos
Tratamiento Casos de
H. pylori + reinfeccion
2da linea
tratados
Tratamiento
H. pylori - Casos Tratados
H. pylori +
Casos tratados
Niños con PTI No Tratamiento Tratamiento
en 2da fase
crónica
Tratados 2do
H. pylori + Tratamiento
tamizaje
H. pylori - No Tratamiento
Controles
H. pylori - No tratamiento
negativos
Recuento Plaquetario Mensual
2.
La prueba usada es un Inmunoensayo rápido para la detección de antígenos de
Helicobacter pylori en muestras de materia fecal (ImmunoCard STAT!HpSA) de Meridian
Bioscience, Inc. Cincinnati(65) , validada en Latinoamérica.(31) Las muestras fueron
recepcionadas, almacenadas y procesadas en el laboratorio clínico del Hospital de la
Misericordia según las indicaciones y recomendaciones del inserto de la prueba por
personal capacitado para tal fin, el reporte del resultado fue entregado por escrito en14
formato de reporte del Hospital de la Misericordia. Este es un informe preliminar de los
primeros 9 meses del estudio.
3.6 Estudios de seguimiento
 Recuento plaquetario periódico mensual por método automático realizado intra o
extra institucionalmente por 6 meses aproximadamente con una periodicidad
promedio de 30 días (20 – 60 días).
3.7 Tratamiento primera línea
 Amoxicilina 70mg/kg/día en 3 dosis por 7 días
 Metronidazol 30 – 50 mg/Kg/día en 3 dosis por 7 días posteriores a la Amoxicilina
 Omeprazol 1mg/kg/día hasta 20mg/día por 14 días(66).
3.8 Tratamiento de segunda línea
 Claritromicina 15mg/kg/día en 2 dosis por 7 días
 Metronidazol 30 – 50 mg/Kg/día en 3 dosis por 7 días posteriores a la
Claritromicina
 Omeprazol 1mg/kg/día hasta 20mg/día por 14 días(66).
3.9 Definición de Respuesta
 Respuesta Completa: Recuento plaquetario ≥ 100 x 109/L
 Respuesta: Recuento plaquetario de mínimo 30 - 100 x 109/L con duplicación del
recuento basal
 No respuesta: Recuento plaquetario menor a 30 x 109/L, menos del doble del
recuento basal o necesidad de transfusión(46,47)
3.10 Análisis estadístico
3.10.1 Análisis univariadoAsociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 15
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
Se establecieron las frecuencias relativas y absolutas para las variables cualitativas y las
medidas de tendencia central (media - mediana) y de dispersión (desviación estándar y
rango intercuartil) para las variables cuantitativas.
3.10.2 Análisis bivariado
Al finalizar el estudio, se realizara la comparación entre variables cuantitativas y
cualitativas, donde se establecerá si existen diferencias estadísticamente significativas
con la prueba de ANOVA o con la Prueba de Kruskal-Wallis de acuerdo a si distribución
normal o no en el caso de tratarse de variables politómicas; en caso de ser
estadísticamente significativo, se realizara la prueba pos hoc (Tukey) con análisis de
comparaciones múltiples. En caso de tratarse de pruebas dicotómicas se realizará el
análisis a través de la prueba de t de Student o Wilcoxon, según el establecimiento de
normalidad con la prueba de Shapiro Wilk.
3.10.3 Cálculo de la muestra
Basados en el estudio en adultos de Suzuki el al(55), se requieren 30 pacientes en cada
grupo (erradicación y no erradicación) para detectar una diferencia en el recuento
plaquetario, con un α de 0.05 y un poder de 0.8.
3.11 Ética:
Se realizó consentimiento informado en todos los casos como requisito fundamental para
la participación el estudio. De acuerdo con lo establecido en la declaración de Helsinki,
no existen en el presente estudio conflictos éticos dado que la infección por H. pylori en
niños no es una indicación de tratamiento per se, y no hay evidencia suficiente para
recomendar o no su erradicación, sin embargo, todos los casos positivos serán tratados
en las 2 fases del estudio. El presente proyecto fue aprobado por el Comité de ética
médica del Hospital de la Misericordia.
3.12 Procedimiento:
Se realizó una revisión de la base de datos desde el año 2012 a 2014 - 1 que incluía
todos los eventos con diagnósticos relacionados con trombocitopenia o alteración
plaquetaria, estos eventos correspondían a un total de 619 pacientes de los cuales 32116
cursaban con PTI, se realizó una clasificación entre agudas y crónicas, específicamente
quienes cumpliesen los criterios de inclusión (Figura 3-2).
En el momento de la consulta, previa concertación con el oncohematólogo tratante y
verificación de los datos, se realizó la captación de los pacientes y el consentimiento
informado.
Se realizó a todos los participantes la prueba diagnóstica para la infección por H.pylori,
los casos negativos se incluyeron en el grupo control negativo; los casos positivos, por
los primeros 3 meses, fueron asignados aleatoriamente en 2 grupos: tratamiento y no
tratamiento, posteriormente se dio tratamiento a los casos positivos no tratados
inicialmente. Se aplicó una vez más la prueba diagnóstica 3 meses después de la
prueba inicial a los casos negativos, y a los casos positivo.
Figura 3-2: Diagrama de Flujo de Captación de pacientesAsociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 17
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
3326 Eventos relacionados con
Trombocitopenia
619 Niños y adolescentes con
Trombocitopenia
298 con trombocitopenia
con asociación confirmada
a otras enfermedades
inmunológicas, infecciosas
u oncológicas.
321 pacientes con PTI
- 125 con PTI aguda
resueltas
- 5 con PTI aguda en
evolución
191 con PTI Crónica
- 76 con Sospecha de
comorbilidad
- 37 sin consulta de control en el
periodo del estudio
- 35 crónicas recientes sin
consulta de control del año
- 18 con Plaquetas
>100.000/mm3 en el momento
25 con PTI Crónica con criterios de la captación
- 2 Captados aún sin
muestra - 2 Desistieron
participación
- 4 Pendientes por captar
17 Participantes en el estudio
positivos 1 mes después de finalizar el tratamiento con el fin de determinar casos nuevos,
reinfecciones o curaciones, y administración de esquema de manejo correspondiente
con seguimiento por un segundo periodo. El seguimiento del recuento plaquetario se
realizó a partir de la firma del consentimiento informado.
Se analizaron 17 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.18
4. Resultados
4.1 Características sociodemográficas y de la PTI
Se incluyeron 17 pacientes en el estudio, 53% hombres, con un promedio de 7,4 años de
edad (Tabla 4.1), el promedio de duración de la enfermedad fue de 3,6 años, todos
tienen biopsia de medula ósea. En todos los pacientes se ha descartado enfermedad
reumatológica al momento de este estudio.
En cuanto al manejo después del año de diagnóstico, el 76,5% ha recibido Vitamina C,
70.6% corticoide, 70,6% inmunoglobulina y 29,4% azatioprina. 2 pacientes recibieron 12
meses atrás tratamiento para H. pylori y 2 pacientes recibían omeprazol en el momento
de realización de alguna de las pruebas diagnósticas. Ningún paciente recibió Rituximab
ni se le realizo esplenectomía (Anexo D).
Tabla 4-1. Caracterización demográfica y hallazgos de laboratorio de los niños con PTI crónica,
2014
No Edad Sexo Tiempo Plaqueta Prueb Tto Plaqueta Diferencia Prueb
(años) con s a Hp 1 Hp s mes 3 del a Hp 2
Diagnóstic iniciales (U/mm3) recuento
o de PTIc (U/mm3) plaquetari
(años) o
(U/mm3)
1 4 M 2,4 19000 (+) Si 6000 -13000 (+)
2 6 F 1,7 12000 (+) Si 127000 115000 (+)
3 10 M 2,5 19300 (+) Si 73500 54200 (-)
4 4 M 2,8 44000 (+) Si 189000 145000 (-)
5 16 M 1,4 39000 (+) Si SD SD SD
6 7 F 1,5 4000 (-) No 6000 2000 (-)
7 16 M 6,8 51000 (-) No SD SD SD
8 16 F 4,8 26900 (-) No 165000 138100 SD
9 15 F 4.8 10000 (-) No 124000 114000 (-)
10 11 M 3.8 84100 (-) No 101000 16900 SD
11 17 F 2.4 56000 (-) No 69300 13300 (-)
12 10 M 8.8 12000 (-) No SD SD SD
13 15 F 4.5 27000 (-) No SD SD SD
14 15 M 11.8 79000 (-) No 50000 -29000 (-)
15 5 M 1.3 57000 (-) No SD SD SD
16 15 F 6.3 94000 (-) No SD SD SD
17 8 F 2.4 39000 (-) No SD SD SDAsociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 19
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
4.2 Prevalencia de la Infección
Se observa una prevalencia de la infección del 29,4% (Tabla 4-1), en el seguimiento de la
segunda prueba, 2 casos tratados persistieron positivos. Solo en 4/5 se realizó la
segunda prueba. En 2/5 se erradicó la infección y 1 está pendiente por evaluar. Se
anexa descripción de los casos positivos (Anexo E).
4.3 Recuentos Plaquetarios
4.3.1 Recuentos plaquetarios iniciales
Los recuentos plaquetarios previos a la realización de la prueba diagnóstica para H.
pylori presentaron una media global de 39600/mm3. La mediana del recuento de
plaquetas de los pacientes con prueba positiva para hp fue 19.300 y para los de prueba
negativa fue 45.000 (Figura 4-1).
Figura 4-1. Recuento inicial de plaquetas en los pacientes con PTI crónica, con y sin infección
por H. pylori, 201420
4.3.2 Pacientes con prueba diagnóstica negativa
La edad promedio de los pacientes con prueba negativa fue de 12,5 años, se realizó el
análisis de los recuentos plaquetarios (Figura 4-2), todos los recuentos tuvieron un
promedio mayor a 50.000 plaquetas (Tabla 4-2). Los recuentos de plaquetas al mes 3
tienen una mediana de 85.150/mm3 (Figura 4-3).
Figura 4-2. Seguimiento del recuento plaquetario en pacientes con prueba
negativa para H. pylori y PTI crónica, 2014
Recuento mensual
Tabla 4-2. Recuentos plaquetarios en pacientes con prueba negativa para H. pylori, HOMI, 2014
Conteo de Plaquetas
Post N x DS IC 95% Min Max
recuento Lim inf Lim sup
1 12 67866,67 47801,05 37495,33 98238,0 13000 13700
0
2 6 64466,67 58155,19 3436,53 125496,8 9000 16900
0Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 21
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
3 6 85883,33 56364,54 26732,37 145034,3 6000 16500
0
Total 24 72738,89 54106,93 22554,74 122923,0 9333,3 157000
Figura 4-3. Recuentos plaquetarios inciales y al mes 3 de los pacientes con PTIc sin infeccion por
H. pylori, 2014
4.3.3 Pacientes con Prueba diagnóstica positiva
El resultado de la primer prueba diagnóstica de H. pylori fue positivo en 5/17 pacientes.
Al revisar los recuentos plaquetarios posteriores el tratamiento para H. pylori (Figura 4-4),
la mediana disminuye en el último recuento, al igual que las medias (Tabla 4-3). Al tercer
mes de seguimiento la mediana es de 39000/mm3 (Figura 4-5)
Tabla 4-3. Estadísticos de los recuentos plaquetarios en pacientes con prueba positiva y
tratamiento para H. pylori, 2014
Conteo de plaquetas
Mes n x S IC 95% Min Max
Lim inf Lim sup
1 4 72450,0 62061, - 171203,44 17800 14700022
3 26303,44
2 4 98875,0 77852, - 222756,22 6000 189000
8 25006,22
3 4 68950,0 95069, - 220226,23 7800 210000
1 82326,23
Total 12 80091,7 78327,7 -44545,3 204728,6 10533,3 182000
Figura 4-4. Recuentos plaquetarios durante los primeros 3 meses en pacientes con PTIc y
tratamiento para H. pylori, 2014
4.3.4 Erradicación de la Infección
Solo 2 pacientes tuvieron durante el seguimiento certeza de erradicación con pruebas
inicialmente positivas y posteriormente negativas, que se describen a continuación:
Paciente 1: Sexo masculino de 10 años de edad, con 2 años y 6 meses de diagnóstico,
PTI refractaria a corticoides, respuesta no sostenida a inmunoglobulina anti D, en manejoAsociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 23
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
con Ig G cada 21 días, en trámites de autorización de Rituximab. La prueba diagnóstica
después del tratamiento se reporta negativa, sin respuesta (Figura 4-6)
Figura 4-5. Recuentos plaquetarios inciales y al mes 3 de los pacientes con PTIc e infeccion por
H. pylori tratados, 2014
Paciente 2: Sexo masculino de 4 años de edad, con 2 años y 9 meses de diagnóstico,
manejado con inmunoglobulina con respuesta parcial, la prueba diagnóstica después del
tratamiento se reporta negativa, con criterios de respuesta completa (Figura 4-7)24
Figura 4-6. Distribución del recuento plaquetario antes y después del tratamiento en paciente 1
con erradicación de H. pylori, 2014
Figura 4- 7. Distribución del recuento plaquetario antes y después del tratamiento en paciente 2
con erradicación de H. pylori. 2014Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 25
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
5. Discusión
Los resultados presentados constituyen el informe parcial de un estudio en los primeros 9
meses de 18 programados, con el fin de recolectar los pacientes suficientes para buscar
asociaciones. Recientemente (Mayo 2014) ha sido publicado el primer ensayo clínico
controlado en la Latinoamérica(57) y el primero en el mundo que sugiere una asociación
entre la infección por H. pylori y la PTI crónica en adolescentes predominantemente, este
constituye nuestra referencia más cercana.
El presente estudio es el primero realizado con los nuevos criterios de definición y
clasificación de la PTI en donde se incrementa el tiempo de definición de PTI crónica a
12 meses y se reduce el nivel en el recuento plaquetario a 100.000 U/mm3 de acuerdo
con la estandarización del grupo de trabajo Internacional (10,16,46), estos criterios más
estrictos, fueron ajustados dada la evidencia de que la gran mayoría de las PTI (75 -
80%)(18) resuelven espontáneamente durante el primer año y de que los recuentos26
plaquetarios entre 100.000 y 150.000 U/mm3 solo disminuyen en el 6.9% de los
casos(46). En la revisión de nuestra base de datos donde 125 pacientes presentaron
resolución de su PTI aguda y que sumados a los pacientes sin control del año
constituyen el 51,4% del total de las PTI, menor al valor planteado(10).
Algunos de los pacientes con PTI crónica de nuestro estudio presentan respuesta no
sostenida a corticoides e Inmunoglobulina que reciben periódicamente, lo cual hace que
sus recuentos plaquetarios fluctúen en amplios rangos (3 recaídas en promedio) y que en
la consulta de captación no cumplan los criterios de inclusión, a estos los tenemos en
seguimiento y serán incluidos en su momento. Ninguno de los pacientes del estudio ha
sido manejado con Rituximab, sin embargo alrededor del 30% de los participantes se
encuentran en espera de la autorización del medicamento por parte de su Entidad
Promotora de Salud. Ha ninguno de los participantes se le ha realizado esplenectomía,
en la revisión de la base de datos, los pacientes con esplenectomía mejoraron su
recuento plaquetario, esta conducta, dados sus riesgos, es considerada como última
opción en el manejo de la PTI crónica(47).
El promedio de edad de los participantes del estudio es de 7.4 años de edad, similar al
estudio previo local y algunos estudios en Italia y Finlandia (11,15,64), pero menor que
los demás estudios publicados, en donde la edad promedio de los niños con PTIc es de
12 años similar al promedio de nuestros casos negativos. La distribución de sexos del
total de los participantes es equitativa, similar a los estudios reportados (6–9,12,13,57).
La prevalencia encontrada en nuestro estudio es del 29,4%, mucho menor al estudio
local realizado en el 2006 y la prevalencia de la población infantil en nuestro medio. Los
demás estudios reportados en la literatura muestran un amplia prevalencia que va desde
el 9% hasta el 40.9%, la nuestra es similar a la reportada en Italia, Brasil, Turquía y
Tailandia(13,57,62–64). La modificación del criterio de tiempo para definición de PTIc
pudiese estar relacionada con esta diferencia, además de la disminución de la
prevalencia mundial a través del tiempo, con el mejoramiento de las condiciones
sanitarias de la población(31)
Con respecto a los casos positivos, su promedio de edad es menor al reportado en la
literatura(11,15,64). En nuestro estudio los casos positivos fueron en su mayoría de sexo
masculino, que según la literatura tienen menor riesgo de cronificación de la PTI conAsociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 27
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
respecto a las mujeres adolescentes(43,45). El tiempo desde el diagnóstico de la PTI
para estos niños fue de 2 años que coincide con el estudio internacional de mayor
prevalencia de la infección (Taiwán 40.9%)(8), menor al promedio de 3.6 años del total
de los niños con PTIc del estudio.
Al comparar las medianas del recuento basal y el recuento al tercer mes de seguimiento
del total de la población, se observa que los niveles plaquetarios de los pacientes con
infección por H. pylori son menores a los de los pacientes que no la tienen, además se
observa que la diferencia en el recuento plaquetario entre ambos momentos es mayor en
los pacientes tratados, sin datos suficientes para sugerir asociación entre la infección y la
cronicidad de la PTI.
Cuando se observan de los niveles de plaquetas de los tres meses de seguimiento de los
pacientes tratados, se encuentra una disminución del recuento plaquetario después del
tratamiento, existen reportes en la literatura en adultos en donde se afirma que la
respuesta al tratamiento de H. pylori es mejor en países con alta prevalencia de la
infección y con trombocitopenia leve(4,14), lo cual, según los hallazgos hasta el momento
no corresponde a nuestra situación. Otros estudios sugieren que el H. pylori no juega un
papel primario en la patogénesis de la PTI pero puede tener un efecto adicional en la
persistencia de la trombocitopenia, que podría corresponder con algunos de nuestros
casos de mejoría inicial(57).
Sin embargo, la afirmación anterior no tiene en cuenta la verificación de la erradicación
que solo fue confirmada a través de la prueba en 2 pacientes, 2 pacientes tuvieron la
prueba positiva de forma persistente y 1 está en espera de la prueba de control. Es así
como tenemos 2 casos comprobados de erradicación, uno con respuesta completa del
recuento plaquetario y otro sin respuesta, que no son suficientes para analizar
asociaciones, sin embargo se postula que la discrepancia en la respuesta podría estas
asociada a la cepa bacteriana(67).
Se presentó falla del tratamiento en 2/4 casos que podríamos explicar por la alta
prevalencia de resistencia al tratamiento instaurado reportada en la literatura(68,69). Se
evaluara la efectividad del tratamiento secuencial de segunda línea.28
Con respecto a los pacientes negativos para H. pylori, ninguno presento resolución
espontánea de la enfermedad sin encontrar mayores diferencias en los recuentos
plaquetarios. La edad promedio de este grupo es 12,5 años, lo cual es compatible con la
literatura que afirma que por encima de 10 años existe un riesgo mayor para la
cronicidad. En 2 de los casos los pacientes están recibiendo omeprazol por indicación
médica en el momento de la realización de alguna de las pruebas diagnósticas lo cual
podría causar falsos negativos(70).Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 29
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
6. Conclusiones
 El promedio de edad de los pacientes con PTIc e infección por H. pylori es menor al
registrado en la literatura y menor al promedio de edad de los pacientes con PTIc
sin la infección.
 El esquema de tratamiento secuencial para H. pylori administrado presenta fallas
terapéuticas, lo cual resalta la importancia de realizar perfiles de resistencia local y
antibiograma.30
A. Anexo: Consentimiento Informado
ASOCIACIÓN ENTRE LA INFECCIÓN POR Helicobacter pylori Y LA EVOLUCIÓN DEL
RECUENTO PLAQUETARIO EN NIÑOS CON TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA
CRÓNICA
INVESTIGADOR PRINCIPAL: DRA. EDNA KARINA GARCIA RAMIREZ
Residente de Pediatría segundo año
Universidad Nacional de Colombia
E-mail: ekgarciar@unal.edu.co
Celular: 321 754 78 92
Yo _______________________________________, identificado con ____ No. _____________
en calidad de ____________________ consiento que el niño/a con nombre
__________________________ ________________________ sea partícipe en la investigación:
“ASOCIACIÓN ENTRE LA INFECCIÓN POR Helicobacter pylori Y LA EVOLUCIÓN DEL
RECUENTO PLAQUETARIO EN NIÑOS CON TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA
CRÓNICA”, aconsejado por padecer Trombocitopenia Inmune primaria crónica, que pretende
evaluar la efectividad del tratamiento de la infección por el H. pylori en los niños como mi hijo/a.
Este trabajo fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Fundación
Hospital de la Misericordia.
Se me ha explicado que la trombocitopenia inmune primaria crónica es una enfermedad en la cual
el conteo de plaquetas disminuyen y la infección por Helicobacter pylori puede ser un factor
asociado a esta enfermedad, por lo cual se pretende realizar una prueba en materia fecal para
detectar si los niños cursan con esta infección, aquellos en quien sea positiva la prueba, serán
asignados al azar para recibir o no medicamentos antibiótico con el fin de erradicarla.
Posteriormente se evaluará si hay o no respuesta en el conteo de plaquetas, tomando muestras
de sangre seriadas. Existen algunos riesgos con la administración del tratamiento como falla
terapéutica (es decir que la infección persiste a pesar del tratamiento), intolerancia a la
medicación como por ejemplo desarrollo de vómito y reacciones alérgicas a cualquiera de los
componentes de la medicación. En el caso de presentar falla terapéutica sería necesario cambiar
el tratamiento por otros como son los imidazoles o administrar medicamentos alternados. En caso
de presentar vómito o reacciones alérgicas sería necesario administrar otro tipo de medicamentos
específicos para contrarrestar estos síntomas y debería evaluarse la necesidad de suspender los
medicamentos o cambiarlos por otros con eficacia similar. Estoy satisfecho con esasAsociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 31
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
explicaciones y las he comprendido. Los mismos me han sido explicados por las Dras. Adriana
Linares y Edna García.
Consentimos que el profesional actuante sea asistido por especialistas del equipo médico del
Hospital de la Misericordia de Bogotá
Consentimos la ejecución de prácticas médicas y procedimientos auxiliares además de los ahora
previstos o diferentes a ellos, en tanto si se deben a situaciones imprevistas actualmente o no, y
que dichos profesionales puedan considerar necesarios o convenientes.
Consentimos la retención, preservación y uso para fines de educación y/o investigación, de
cualquier muestra de tejidos tomados al paciente (hemograma, muestra de matera fecal) y de los
datos obtenidos a través de este trabajo de investigación, así como de su divulgación a través de
los medios académicos y con fines científicos, manteniendo la confidencialidad de la información
relacionada con su privacidad.
Consentimos que a través de este estudio no obtendremos ningún incentivo o retribución por la
participación de mi hijo/a en este trabajo. Somos conscientes de que la participación en esta
investigación es voluntaria y tengo la plena libertad de retirar el consentimiento en cualquier
momento y dejar de participar en el estudio sin que esto traiga consecuencias en el tratamiento de
mi hijo/a.
Comprendo que puedo contactar a la investigadora principal en caso de tener cualquier pregunta
o duda durante el curso de la investigación.
Aclaro que he leído y entendido cada párrafo de este documento con los que he acordado, salvo
las especificaciones que agregue: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Bogotá, Día: Mes: Año:
Firma de Padre o Acudiente
C.C.
Firma de un testigo
C.C.
Por la presente certifico que he explicado la naturaleza, propósito, beneficios, riesgos y
alternativas del trabajo de investigación propuesto, me he ofrecido a contestar cualquier pregunta32
y he contestado completamente todas las preguntas hechas. Creo que los
padres/tutores/encargados/ han comprendido completamente lo que he explicado y contestado.
Firma y Registro Médico.
3.
B. Anexo: Categorización de Variables
Categorización de Variables
Objetivo Variable Descripción Tipo Definición
Describir las Edad Edad en años Cuantitativa Números con
características continua 1 decimal
demográficas de Sexo Sexo fenotípico Cualitativa 1: Masculino
los participantes Nominal 2: Femenino
del estudio. Procedencia Lugar en donde vive Cualitativa 1: Bogotá
Nominal 2: Fuera de
Bogotá
Régimen Régimen de salud al Cualitativa 1: Subsidiado
que pertenece Nominal 2: Contributivo
Caracterizar la Duración Tiempo transcurrido en Cuantitativa Números con 1
Trombocitopenia años desde el continua decimal
Inmune Primaria diagnóstico de la PTI
de los Recaídas Número de recaídas Cuantitativa Números
participantes del desde el momento del Discreta enteros
estudio. diagnóstico de la PTI
Transfusiones Especificar si ha Cualitativa 1: Si
recibido o no Nominal 2: No
transfusiones de
plaquetas
BMO Especificar si la Cualitativa 1: Si
enfermedad ha sido Nominal 2: No
confirmada por medio
de biopsia de medula
ósea.
NoBMO Número de biopsias de Cuantitativa Números
médula ósea realizadas Discreta enteros
Celularidad Porcentaje de Cuantitativa Números
celularidad encontrada Discreta enteros
en la BMO
Inmunológicos Especificar si el Cualitativa 1: Si
participante tiene Nominal 2: No
estudios inmunológicos
positivos.Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 33
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
Describir el Vitamina C Especificar si ha Cualitativa 1: Si
tratamiento recibido o recibe Nominal 2: No
recibido por los Vitamina C después del
participantes del año de diagnóstico de
estudio desde su PTI.
diagnóstico de CorticoidesVO Especificar si ha Cualitativa 1: Si
PTI crónica. recibido o recibe Nominal 2: No
corticoides orales
después del año de
diagnóstico de PTI.
CorticoidesIV Especificar si ha Cualitativa 1: Si
recibido o recibe Nominal 2: No
corticoides
endovenosos después
del año de diagnóstico
de PTI.
Tabla Anexo A: (Continuación)
Objetivo Variable Descripción Tipo Definición
Describir el Azatioprina Especificar si ha Cualitativa 1: Si
tratamiento recibido o recibe Nominal 2: No
recibido por los azatioprina después del
participantes del año de diagnóstico de
estudio desde su PTI.
diagnóstico de Inmunoglobulina Especificar si ha Cualitativa 1: Si
PTI crónica. recibido o recibe Nominal 2: No
Inmunoglobulina
después del año de
diagnóstico de PTI.
Rituximab Especificar si ha Cualitativa 1: Si
recibido o recibe Nominal 2: No
Rituximab después del
año de diagnóstico de
PTI.
Esplenectomía Especificar si se le ha Cualitativa 1: Si
realizado esplenectomía Nominal 2: No
H.pylori Especificar si ha Cualitativa 1: Si
recibido tratamiento Nominal 2: No
previo para Helicobacter
pylori
Omeprazol Especificar si recibió Cualitativa 1: Si
omeprazol durante las Nominal 2: No
pruebas de tamización
para H. pylori
Definir los Prueba1 Resultado de la prueba Cualitativa 1: Positivo
resultados de la diagnóstica realizada al Nominal 2: Negativo
prueba de inicio del estudio.
anticuerpos Prueba2 Resultado de la prueba Cualitativa 1: Positivo
monoclonales en diagnóstica realizada 1 Nominal 2: Negativo
materia fecal mes o más después del 3: Pendiente
para H. pylori tratamiento de los casos
positivos34
Tiempo2 Tiempo en meses Cuantitativa Números con 1
transcurrido desde la continua decimal
finalización del
tratamiento en el
momento de realización
de la segunda prueba
Prueba21 Resultado de la prueba Cualitativa 1: Positivo
diagnóstica realizada 3 Nominal 2: Negativo
meses o más después 3: Pendiente
de la prueba inicial
negativa
Tiempo21 Tiempo en meses Cuantitativa Números con 1
transcurrido desde la continua decimal
primera prueba negativa
en el momento de
realización de la
segunda prueba.
Tabla Anexo A: (Continuación)
Objetivo Variable Descripción Tipo Definición
Describir los Prerecuento1 Recuento plaquetario en Cuantitativa Números
recuentos el momento de la Discreta enteros
plaquetarios captación inicial del
previos a la paciente.
primera prueba Prerecuento2 Segundo recuento Cuantitativa Números
diagnóstica para plaquetario antes de la Discreta enteros
H. pylori realización de la prueba
diagnóstica.
Prerecuento 3 Tercer recuento Cuantitativa Números
plaquetario antes de la Discreta enteros
realización de la prueba
diagnóstica.
Describir los Posrecuento1 Primer recuento Cuantitativa Números
recuentos plaquetario después de Discreta enteros
plaquetarios de la realización de la
los pacientes con prueba diagnóstica con
prueba resultado negativo
diagnóstica inicial Posrecuento2 Segundo recuento Cuantitativa Números
con para H. pylori plaquetario después de Discreta enteros
con resultado la realización de la
negativo. prueba diagnóstica con
resultado negativo
Posrecuento3 Tercer recuento Cuantitativa Números
plaquetario después de Discreta enteros
la realización de la
prueba diagnóstica con
resultado negativo
Posrecuento4 Cuarto recuento Cuantitativa Números
plaquetario después de Discreta enteros
la realización de laAsociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 35
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
prueba diagnóstica con
resultado negativo
Posrecuento5 Quinto recuento Cuantitativa Números
plaquetario después de Discreta enteros
la realización de la
prueba diagnóstica con
resultado negativo
Posrecuento6 Sexto recuento Cuantitativa Números
plaquetario después de Discreta enteros
la realización de la
prueba diagnóstica con
resultado negativo
Posrecuento7 Séptimo recuento Cuantitativa Números
plaquetario después de Discreta enteros
la realización de la
prueba diagnóstica con
resultado negativo
Tabla Anexo A: (Continuación)
Objetivo Variable Descripción Tipo Definición
Describir los Recuentocontrol1 Primer recuento Cuantitativa Números
recuentos plaquetario después Discreta enteros
plaquetarios de tener un resultado
los pacientes con positivo sin tratamiento
prueba Recuentocontrol2 Segundo recuento Cuantitativa Números
diagnóstica inicial plaquetario después Discreta enteros
con para H. pylori tener un resultado
con resultado positivo sin tratamiento
positivo con y sin Recuentocontrol3 Tercer recuento Cuantitativa Números
tratamiento plaquetario después Discreta enteros
tener un resultado
positivo sin tratamiento
Recuentocontrol4 Cuarto recuento Cuantitativa Números
plaquetario después Discreta enteros
tener un resultado
positivo sin tratamiento
Describir los Postrecuento1 Primer recuento Cuantitativa Números
recuentos plaquetario después de Discreta enteros
plaquetarios de terminar el tratamiento
los pacientes con en los casos positivos.
prueba Postrecuento2 Primer recuento Cuantitativa Números
diagnóstica inicial plaquetario después de Discreta enteros
con para H. pylori terminar el tratamiento
con resultado en los casos positivos.
positivo con y sin Postrecuento3 Primer recuento Cuantitativa Números
tratamiento plaquetario después de Discreta enteros
terminar el tratamiento
en los casos positivos.
Postrecuento4 Primer recuento Cuantitativa Números
plaquetario después de Discreta enteros
terminar el tratamiento
en los casos positivos.36
Postrecuento5 Primer recuento Cuantitativa Números
plaquetario después de Discreta enteros
terminar el tratamiento
en los casos positivos.
Postrecuento6 Primer recuento Cuantitativa Números
plaquetario después de Discreta enteros
terminar el tratamiento
en los casos positivos.
Postrecuento7 Primer recuento Cuantitativa Números
plaquetario después de Discreta enteros
terminar el tratamiento
en los casos positivos.
Postrecuento8 Primer recuento Cuantitativa Números
plaquetario después de Discreta enteros
terminar el tratamiento
en los casos positivos.
4.
C. Anexo: Formato de Recepción de Muestras
Proyecto de
Investigación
Asociación entre la infección por Helicobacter
pylori y la evolución del recuento plaquetario en
niños con Trombocitopenia Inmune Primaria
Crónica
Fecha de Entrega: ______________ Muestra
No. 01
Nombre: _______________________ EdadAsociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 37
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
________
Historia Clínica No:
_____________________________
Teléfono:
____________________________________
Asociación entre la infección por Helicobacter
pylori y la evolución del recuento plaquetario en
niños con Trombocitopenia Inmune Primaria
Crónica
Muestra recibida por ________________
Fecha : ___________________________
5.38
D. Anexo: Características de la PTIc
Distribución de frecuencias de las características clínicas y paraclínicas de los
pacientes con PTI crónica, HOMI, 2014
Variable Categorías
Duración de la enfermedad Años (RIC) 3,59 +/- 2,91 (1,5-5)
Número de recaídas desde el momento del n (RIC) 2,88 +/-2,66 (0,5-4,5)
diagnóstico de la PTI
Transfusión de plaquetas Si n% 1 5,9
No n% 16 94,1
Confirmación de la enfermedad por BMO Si n% 17 100
Numero de biopsias de médula ósea 1 n% 12 70,6
realizadas 2 n% 5 29,4
Porcentaje de celularidad según BMO % (RIC) 67,94 +/- 12,63 (60-77,5)
Estudios inmunológicos positivos Si n% 5 29,4
No n% 12 70,6
Total 17 100
Distribución de frecuencias del tratamiento recibido en los pacientes con PTI
crónica, HOMI, 2014
Tratamiento Categorías n %
Vitamina C Si 13 76,5
No 4 23,5
Corticoide oral Si 12 70,6
No 5 29,4
Corticoide IV Si 11 64,7
No 6 35,3
Azatioprina Si 5 29,4
No 12 70,6
Inmunoglobulina G o Anti D Si 12 70,6
No 5 29,4
Rituximab No 17 100,0
Esplenectomía No 17 100,0
Tratamiento contra H pylori Si 2 11,8
previo. No 15 88,2
Tratamiento con omeprazol Si 2 11,8
durante alguna de las pruebas No 15 88,2
diagnósticasAsociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 39
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
Total 17 100,0
6.
E. Anexo: Descripción de los casos positivos para H.
pylori
Caso 1: Paciente masculino de 4 años de edad procedente de Bogotá con 2 años 5
meses de diagnóstico y 3 recaídas prolongadas, PTI refractaria, con respuesta no
sostenida a Inmunoglobulina, en manejo con ciclos de corticoide oral. La prueba
diagnóstica persistió positiva después del tratamiento, sin mejoría de recuentos
plaquetarios en el seguimiento, actualmente en tratamiento de segunda línea.
Caso 2: Paciente masculino de 10 años de edad procedente de Bogotá con 2 años 6
meses de diagnóstico y 8 recaídas, PTI refractaria a corticoides, respuesta no sostenida
a inmunoglobulina anti D, en manejo con Ig G cada 21 días, en trámites de autorización
de Rituximab. La prueba diagnóstica después del tratamiento se reporta negativa, sin
mejoría en el recuento plaquetario.
Caso 3: Paciente masculino de 4 años de edad procedente de Bogotá con 2 años 9
meses de diagnóstico con 2 recaídas manejado con inmunoglobulina con respuesta40
parcial, la prueba
Evolucion en el tiempo de los recuentos plaquetarios de los pacientes con
prueba diagnóstica para H.pylori positiva - Caso 1
250000
Prueba Dx Hp la
) 3 200000 a e r o a e
m m n íl e d n íl
/ a io a
U 1 c 2
( it
o 150000 o r o
ir a D t n o c t n
t e u Git n e im ce iCd e im
q a lp 100000 ga a t a o l a t a
o r T r T
t I
n
e
u
c 50000
e
R
0
Eventos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Evolucion en el tiempo de los recuentos plaquetarios de los pacientes
con prueba diagnóstica para H.pylori positiva - Caso 2
100000
90000 Prueba Dx Hp
) a
3 e
m 80000 n
m íl
/ U 70000 a 1
( o
o ir 60000 t n
a e
t im
e 50000
u a
q t
a lp 40000 a r
T
o
t 30000
n
e
u
c 20000
e
R
10000
0
Eventos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 41
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
Evolucion en el tiempo de los recuentos plaquetarios de los pacientes
con prueba diagnóstica para H. pylori positiva - Caso 3
250000
a
e Prueba Dx Hp
) n
3 íl
m200000
a
m 1
/ o
U t
( n
o e
ir150000 im
a
t a
e t
u a
q r T
a100000
lp
o
t
n
e
u 50000
c
e
R
0
Evento 1 2 3 4 5 6
diagnóstica después del tratamiento se reporta negativa, con mejoría sostenida en el
recuento plaquetario.
Caso 4: Paciente femenina de 6 años de edad procedente de Bogotá con 1 año 7 meses
de diagnóstico y 3 recaídas, PTI refractaria a corticoides en manejo con inmunoglobulina
periódica con respuesta no sostenida. Presento mejoría del recuento después de
tratamiento con recaída42
Evolucion en el tiempo de los recuentos plaquetarios de los
pacientes con prueba diagnóstica para H.pylori postiva - Caso 4
Prueba Dx Hp
140000
a a
) 3 m 120000 e n íl e n íl
m a a
/ 1 la d
U ( o ir 10 680 000 000 000 o t n e r iv n 2 o t n
a 00 im o e
t e u q a t a ic c e im a
a lp r T f n I t a r
T
o 40000
t
n
e
u 20000
c
e
R
0
Evento 1 2 3 4 5 6
Evolucion en el tiempo de los recuentos plaquetarios de los pacientes
con prueba diagnóstica para H. pylori positiva - Caso 5
)
3 m 80000 a e
m n Prueba Dx Hp
/ 70000 íl
U a
( 1
o 60000 o
ir t
a n
t e u 50000 e im
q
a 40000 a
lp t a
o t 30000 r T
n
e
u 20000
c
e
R
10000
0
Evento 1 2 3 4 5
asociada a cuadro viral, prueba de control positiva, se inicia tratamiento de segunda
línea, en seguimiento (Figura E-4)
Caso 5: Paciente adolescente de 16 años de edad procedente de Bogotá con 1 año 5
meses de diagnóstico con 4 recaídas, mala respuesta a corticoide, en manejo con
inmunoglobulina periódica, acaba de terminar tratamiento de primera línea, sin mejoría
inicial. En seguimiento para realización de prueba de control.Asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la evolución del recuento plaquetario en niños y 43
adolescentes con Trombocitopenia Inmune Primaria Crónica
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