Craniectomia descompresiva en trauma craneoencefalico: experiencia en el hospital occidente de Kennedy
Autor: Solano Romero, Juan Pablo
Asesor: Galeano Tapias, Adriana Catalina (Thesis advisor)
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El trauma craneoencefálico (TCE)  afecta hasta el 2% de la población por año según lo publicado por BRAIN TRAUMA FOUNDATION1; el trauma es la principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas de la vida, estando el trauma craneoencefálico implicado en por lo menos la mitad de los casos. Se presenta una serie de pacientes (52 adultos y 14 pediátricos) desde 2003 al 2010 en el Hospital Occidente de Kennedy, mediante revisión retrospectiva de historias clínicas con diferentes variables. Se encontró que hay una mortalidad elevada en  estos pacientes dada la gravedad de la patología pero hay una importante cantidad de pacientes quienes fueron tratados tempranamente quienes tuvieron mejores resultados funcionales al momento del egreso hospitalario y mejor 6 meses posteriores de seguimiento. / Abstract.  Traumatic brain injury (TBI) affecting up to 2% of the population per year as  published by BRAIN TRAUMA FOUNDATION1, the trauma is the leading cause of death in the first four decades of life, being the head trauma involved in at least half of the cases. We present a series of patients ( 52 adults and 14 pediatric) frorm  2003 to 2010 in Kennedy Hospital, through retrospective review of medicl records with different variables. It was found that there is a high mortality in these patients given the severity of the disease but there are a significant number of patients who were treated early on who had better funtional outcomes at the time of hospital  discharge and better follow-up 6 months later.

CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA EN TRAUMA CRANEOENCEFALICO:
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY
JUAN PABLO SOLANO ROMERO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
UNIDAD ESPECIALIZADA DE NEUROCIURGÍA
BOGOTÁ, D.C.
2011
1CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA EN TRAUMA CRANEOENCEFALICO:
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY
JUAN PABLO SOLANO ROMERO
Código: 597533
Trabajo presentado para optar al título de Neurocirujano
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
UNIDAD ESPECIALIZADA DE NEUROCIURGÍA
BOGOTÁ, D.C.
2011
2INDICE
I. INTRODUCCIÓN 5
II. CONTEXTO TEÓRICO 6
II.1. FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA 6
II.2. CONCEPTO GENERAL DE CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA 12
II.3. CONTEXTO TERAPÉUTICO DE LA CRANIECTOMÍA
DESCOMPRESIVA 13
II.4. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO 15
II.4.1. ABORDAJE FRONTO – TEMPORO – PARIETAL 15
II.4.2. ABORDAJE FRONTAL 16
II.4.3. ABORDAJE TEMPORAL 17
II.5 COMPLICACIONES DE LA CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA 19
II.5.1 APARICION DE NUEVAS CONTUSIONES, AUMENTO DE
CONTUSIONES PREVIAS 19
II.5.2. HEMATOMA EPIDURAL CONTRALATERAL AL SITIO DE LA
CRANIECTOMIA 20
II.5.3. HERNIACIÓN CEREBRAL EXTERNA 20
II.5.4. COMPLICACIONES DEL PRIMER MES POSTOPERATORIO 21
II.5.4.1. HERNIACION PARADOJICA 21
II.5.4.2. HIGROMAS SUBDURALES 21
II.5.5. COMPLICACIONES LUEGO DE 1 MES POSTERIOR A LA CD 22
II.5.5.1. CIERRE DE LA HERIDA Y EMPIEMAS 22
II.5.5.2. SÍNDROME DEL TREFINADO E HIDROCEFALIA 23
III. METODOLOGÍA 24
IV. RESULTADOS 27
IV.1. RESULTADOS EN PACIENTES ADULTOS 27
IV.1.1 DISTRIBUCIÓN DEMOGRÁFICA 27
IV.1.2 DISTRIBUCIÓN POR MECANISMO DEL TRAUMA Y PRESENTACIÓN
DEL GLASGOW INGRESO 28
IV.1.3 PRESENCIA O NO DE ANISOCORIA AL INGRESO 30
IV.1.4 REALIZACIÓN DE CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA DESDE EL MOMENTO
DEL INGRESO 31
IV.1.5. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA ELEVACIÓN DE LA PIC Y LA
REALIZACIÓN DE LA CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA 32
IV.1.6. MEDICION DE PIC PREVIA A CIRUGÍA Y PIC POSTERIOR A CIRUGÍA 33
IV.1.7. PIC POST QUIRÚRGICA EN PACIENTES QUE FUERON SOMETIDOS A
CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA DESDE EL INGRESO 33
IV.1.8. ANISOCORIA PREVIA AL MOMENTO DE LA CIRUGÍA 34
IV.1.9. TIPO DE PROCEDIMIENTO REALIZADO 35
IV.1.10. HALLAZGOS ESCANOGRÁFICOS 35
IV.1.11. COMPLICACIONES NEUROQUIRÚRGICAS Y SISTÉMICAS 37
IV.1.12. RESULTADO FUNCIONAL Y DE MORTALIDAD 38
IV.2. RESULTADOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS 39
3IV.2.1. DISTRIBUCIÓN DEMOGRÁFICA 39
IV.2.2. DISTRIBUCIÓN POR MECANISMO DE TRAUMA Y GLASGOW AL
INGRESO 40
IV.2.3. PRESENCIA DE ANISOCORIA AL INGRESO 41
IV.2.4. REALIZACIÓN DE CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA DESDE EL
INGRESO 42
IV.2.5. TIEMPO ENTRE EL INCREMENTO DE LA PIC A LA CIRUGÍA 43
IV.2.6. CORRELACIÓN PIC PRE QUIRÚRGICA Y POST QUIRÚRGICA POR
PACIENTE 44
IV.2.7. LESIONES EN LA ESCANOGRAFÍA DE INGRESO 44
IV.2.8. ESTADO ANATÓMICO DE LAS CISTERNAS DE LA BASE 45
IV.2.9. COMPLICACIONES, MORTALIDAD Y RESULTADO FUNCIONAL 45
V. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 47
ANEXO 1. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 54
BIBLIOGRAFIA 50
4I. INTRODUCCIÓN
El trauma craneoencefálico (TCE) afecta hasta al 2% de la población por
año según lo publicado por BRAIN TRAUMA FOUNDATION1; el trauma es la
principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas de la vida, estando el
trauma craneoencefálico implicado en por lo menos la mitad de los casos 4; de
igual manera, la presencia de un hematoma intracraneano que requiera drenaje
quirúrgico podría decirse de manera muy general, que es directamente
proporcional a la magnitud del mismo. En cifras, se estima que hay 1 de cada 500
pacientes con TCE leve que tienen un hematoma que requiera cirugía, mientras
que en TCE moderado y severo, esta complicación puede ocurrir hasta en un 3 –
12% y 25 – 45% respectivamente 1.
El hematoma intracraneano es la complicación mas importante que se
puede presentar como parte del conjunto de eventos que ocurren alrededor del
paciente que sufre un TCE, pero tal y como lo muestran las cifras, no todos los
pacientes que sufren TCE severo presentan como complicación un hematoma
intracraneano que requiera de manejo quirúrgico, sino mas bien, están siendo
víctimas de otras complicaciones neurológicas que de entrada son entendidas
como de manejo eminentemente médico. Desde finales de la década anterior,
recomendaciones que han sido generadas desde el Reino Unido y lideradas por
varios grupos, han hecho que cambie el paradigma del tratamiento del paciente
con TCE severo que no requiere tratamiento quirúrgico, conllevando a que el
paciente que no tiene de entrada patología quirúrgica traumática también debe ser
ingresado a una unidad de cuidado intensivo y recibir el tratamiento y monitoria
adecuados en pro de mejorar los índices de sobrevida y de igual manera, se
espera, mejorar los resultados funcionales en los pacientes5,6.
Como procedimiento incluido dentro de los esfuerzos aceptados para llevar
a cabo la atención del paciente con TCE severo está incluida la realización de
CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA (CD) en pacientes seleccionados, no
obstante este procedimiento no ha sido ampliamente aceptado, dado que existe
controversia respecto a si en realidad hay un beneficio al realizarlo, es decir, no
solo entiéndase beneficio como sobrevida sino como resultado funcional a corto y
a largo plazo del paciente que sobrevive al TCE severo. Dado que en nuestra
institución, el HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY, la patología traumática es
frecuente a tal punto, que entre los procedimientos neuroquirúrgicos de urgencia
realizados en la institución, el 65% de los mismos son para resolver patología de
origen traumático (dato no publicados, fuente: estadística servicio de neurocirugía,
Hospital Occidente de Kennedy, 2008). Si bien desde hace unos años la CD
comenzó a realizarse como parte de los procedimientos quirúrgicos en la atención
del trauma, nunca se realizó formalmente el recuento y análisis de los resultados
obtenidos en los pacientes que han sido sometidos al mismo.
5II. CONTEXTO TEÓRICO
II.1. FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA.
La HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA (HTE) es una entre tantas de las
complicaciones que se observan en pacientes con TCE y es deber del
neurocirujano entender el mecanismo por medio del cuál se produce así como
estar preparado para dar tratamiento adecuado y oportuno a esta situación. La
doctrina Monro-Kellie se encuentra en diferentes regiones de la economía, claro
con las variaciones propias de la anatomía y elementos fisiológicos regionales,
pero es la base para comprender a la HTE. Consideramos que hay una filosofía,
un concepto general, que es el del SÍNDROME COMPARTIMENTAL. La doctrina
Monro-Kellie hace referencia al cráneo o bóveda craneana, como al continente
rígido, inexpansible y subdividido (Gráfico 1), que alberga tres contenidos a saber
son el parénquima cerebral, la sangre que le nutre y el líquido cefalorraquídeo
(LCR)2. El cráneo del adulto, al no poder realizar variaciones de su capacitancia
ante incrementos del volumen de alguno de los tres contenidos ni tampoco tolerar
la aparición de un nuevo(s) contenido(s) dentro del mismo -v.gr. un tumor, la
manera de compensar estos incrementos de volumen es con la disminución de
alguno de los otros componentes. Este mecanismo de compensación tiene un
umbral que posterior a que este es sobrepasado, hay un aumento progresivo de la
presión de no se realiza ninguna intervención para retornar las condiciones a un
estado de homeostasia (Gráfico 2).
Gráfico 1. Esquema de un cráneo adulto en su interior separado por el Tentorio del Cerebelo para conformar
los compartimientos supra e infratentorial, así como los dos compartimientos hemisféricos cerebrales por
medio de la Hoz del Cerebro.
6Gráfico 2. Gráfico de Presión Endocraneana vs. Volumen intracraneano. Al inicio de los ejes, podemos
comprender que con cambios importantes en el volumen no hay un cambio significativo de la presión
intracraneana mientras los mecanismos de compensación actúan hasta un momento en el que se alcanza un
punto crítico de volumen en el que los mecanismos de compensación no son suficientes, es el momento en el
que la curva toma una forma exponencial para continuar incrementado severamente la presión ante mínimos
incrementos del volumen.
En medicina se entiende por SÍNDROME COMPARTIMENTAL al evento
patológico en el que independiente la causa que lo produzca, hay un aumento de
la presión dentro de un compartimiento inexpansible o que no permite una gran
variación de su capacitancia a expensas del aumento del contenido, que en caso
de no mejorar, el evento final es la hipo perfusión y los cambios a nivel del
metabolismo celular que esto conlleva. Al trasladar el concepto de ―síndrome
compartimental‖ al problema de la HTE, los elementos en general son los mismos,
con aumento de la presión intracraneana, disminución del retorno venoso
(excepción hecha de los senos venosos durales que a diferencia de las venas y
vénulas de las otras áreas de la economía que tienen paredes blandas y
conformación circular, dinámicamente permiten ser fácilmente colapsadas,
mientras que los senos venosos durales son estructuras durales con abundante
colágeno tipo I (denso) y con una configuración estructural triangular que
dinámicamente no pueden ser colapsadas con la facilidad que puede ser
colapsada una estructura circular).
Los determinantes de la presión de perfusión cerebral (PPC) son dos a
saber la presión arterial media (PAM) y la presión intracraneana (PIC). La
expresión que las relaciona a todas es así:
PPC = PAM – PIC
7Sin tener en cuenta las cantidades que es posible medir en condiciones
fisiológicas para cada una de estas variables, se entiende que, sin tener aumentos
en la PAM, al incrementar el valor de la PIC hasta valores cercanos a los de la
PAM, la diferencia se acercará a cero (0). Como muestra el gráfico 3, se observa
un ciclo de eventos que, dependiendo del desencadenante patológico inicial, se
continúa dicho ciclo. Si no se realiza ningún tipo de intervención para detener este
ciclo de eventos la lesión cerebral será inevitable y en ocasiones irreversible y
mortal.
En el gráfico 3, al haber disminución en el aporte de oxígeno como principal
manifestación de un estado de hipoperfusión, en este caso, el cerebral, el cambio
de un estado metabólico de glucólisis aerobia a un estado glucólisis anaerobia en
el que se hay una disminución sensible en la producción de ATP así como inicio de
la producción de acido láctico que es nocivo para el microambiente celular genera
un gran conflicto metabólico. La glucólisis aerobia genera la cantidad necesaria de
ATP (Adenosín Trifosfato) para poder mantener en actividad fisiológica todos los
procesos dependientes de energía, es decir, el mantenimiento funcional adecuado
de las bombas iónicas dependientes de ATP que son las encargadas en
restablecer la concentración de iones a través de las membranas celulares. Este
evento es de suma importancia para la vida de cualquier célula y esto incluye a
cualquiera de las neuronas; cuando hay una despolarización a través de la
membrana de una neurona se permite la entrada de Sodio (Na+) a través de
canales voltaje o ligando dependientes -esto varía dependiendo del estímulo, que
permiten la entrada de Na+ desde el espacio extracelular al espacio intracelular, a
la vez que hay apertura de canales de Potasio (K+) que permiten la salida de K+
desde el medio intracelular al medio extracelular. Como es el Na+ el principal
catión extracelular, para que la célula vuelva al estado de reposo tiene que el Na+
salir nuevamente al medio extracelular y el K+ retornar al medio intracelular -si
bien este es el principal catión intracelular; proceso que es realizado activamente
en contra de un gradiente de concentración, es decir, para que esto ocurra debe
haber de por medio un proceso celular dependiente de energía, realizado a través
de una bomba, en este caso Na+/K+ ATPasa. (Grafico 4).
8Gráfico 3. Ciclo de eventos patológicos en la hipertensión endocraneana. Como se puede ver cualquiera de
los componentes de este ciclo puede ser inicio y/o parte del ciclo. En el trauma en particular, la lesión celular
directa, entiéndase, la lesión primaria, y la disrupción que la barrera hematoencefálica, genera edema
cerebral, aumento del volumen intracraneano, aumento consecuente de la presión intracraneana; esta última
al aumentar tiende a igualar a la presión arterial media genera una disminución del flujo sanguíneo cerebral,
disminución del aporte de oxígeno, inducción de glucólisis anaerobia con la posterior producción de acido
láctico que es osmóticamente activo y genera edema cerebral a partir de tumefacción celular que a la larga
genera un mayor aumento del volumen intracraneano. Imágenes tomadas de:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibVirtual/Libros/medicina/Neurocirugia/Volumen1/imagenes/pg8_g.jpg 32 y
Hutchinson P J and Kirkpatrick P J. Decompressive craniectomy in head injury. Curr Opin Crit Care 10: 102,
200433.
9Gráfico 4. De manera esquemática se presenta la disposición de la Bomba Na+/K+ ATPasa en la membrana
celular. Es claro en el gráfico que en proporción de por cada tres iones de Na+ que pone de nuevo en el
medio extracelular, a la vez introduce dos iones de K+ proceso el cuál es dependiente de energía. Tomado de:
http://www.colorado.edu/intphys/Class/IPHY3730/image/figure3-10.jpg
Si no hay la cantidad suficiente de ATP para que la bombas restablezcan la
gradiente iónico, la enorme cantidad de Na+ intracelular funciona como un
ambiente osmóticamente activo que permite el ingreso de agua al espacio
intracelular y así generar tumefacción celular que se representará clínica e
imagenológicamente como edema cerebral dentro del cuadro de la HTE, y que
hace que se perpetúe este ciclo maligno 3. La presencia de hipertensión
endocraneana ya se ha demostrado con claridad que pacientes que han tenido
mayor y mas tiempo cerebros sometidos a PIC elevadas el resultado es menos
favorable que en aquellos pacientes que no han tenidos los efectos de la HTE 7.
Bajo condiciones fisiológicas, el volumen del cerebro debe estar controlado
de manera muy precisa para no tener edema cerebral y HTE permanente; para
cumplir esta labor el mecanismo es el mismo que en el resto del cuerpo,
basándose en los determinantes de la ley de Starling del capilar con un elemento
extra propio del sistema nervioso central, que es la barrera hematoencefálica
(BHE). Dadas las características ultraestructurales de la BHE, la permisibilidad del
paso de moléculasa través de ella es mucho mas estricta que para cualquier otro
lugar de la red capilaren cualquier otro órgano. El mecanismo debe ser muy fino
para mantener un volumen intracraneano constante y una PIC entre 8 – 11 mmHg
pero gran parte la responsabilidad que esto ocurra es de la BHE, de ahí que
cualquier situación que altere la estructura de la BHE –en este caso el trauma es
una causa frecuente de alteración de la BHE, tiene la capacidad potencial de
10alterar el control del volumen cerebral y por ende de generar un cuadro de HTE
(Gráfico 4A) 34. Luego de entender la fisiopatología de la HTE, podemos concluir
que el objetivo en el manejo y todos los esfuerzos de tratamiento deben estar
encaminados a interrumpir ese ciclo de la muerte que se encuentra en los gráficos
3 y 48.
Gráfico 4A. Determinantes de la Ley de Starling del Capilar. El flujo neto de líquido (Qf) depende
primordialmente de las presiones hidrostática y oncótica así como la cantidad de proteínas y la calidad de la
pared capilar que impide o favorece la salida de líquido. En condiciones fisiológicas la tendencia del líquido es
a salir del capilar, mediado por la presión hidrostática dentro del capilar (Pc) y la presión oncótica intersticial
(i), cuya fuerza es mayor que la de los factores que impiden la salida del líquido del capilar que son la
presión oncótica intracapilar (c) y la presión hidrostática intersticial (Pi). Otros dos factores son el coeficiente
de filtración (Kf, que tiene dos determinantes: 1. El área de la pared capilar donde el intercambio de líquido
ocurre y 2. La permeabilidad intrínseca de la pared del capilar a los fluidos) y el coeficiente de reflección ( es
el factor de correción de la presión oncótica efectiva, es decir que en la medida que el capilar permita mas el
paso de proteínas de dentro de sí hacia el intersticio mayor será el coeficiente de reflección). La BHE es
impermeable al paso de molècular grandes, entre ellas las proteínas por ende la i es prácticamente 0, siendo
los iones Na+ y Cl- quienes hacen carga osmótica. En el sistema nervioso 1mOsm / Kg aumeta la prsión
osmótica entre 17 y 20 mmHg, de ahí que cualquier cambio en la osmolaridad plasmática tendrá una gran
cambio en el efecto sobre las presiones que afectan la salida de líquido del capilar34.
11II.2. CONCEPTO GENERAL DE CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA (CD).
Se define Craniectomía Descompresiva (CD), al procedimiento quirúrgico
que involucra la remoción de un área de la bóveda craneana con la finalidad de
aumentar el volumen que ella es capaz de albergar. Este tipo de procedimiento no
es una novedad, teniéndose referencias tan atiguas, tal que se llegó a realizar en
comienzos del siglo anterior. Kocher planteó: ―si no hay presión del LCR y la
presión del encéfalo persiste, entonces la manera de aliviar esta presión será
abriendo el cráneo‖11. Cuando se intentó realizar el procedimiento en un principio
no se contaban con los adelantos en el conocimiento ni de las neurociencias ni del
neurointensivismo y neuroanestesia actuales; de igual manera no se contaba con
la tecnología en el diagnóstico y manejo de pacientes con patología tan compleja
como un TCE severo.
En la actualidad, se ha tornado nuevamente la mirada hacia este tipo de
procedimiento, dado que tiene un sustento teórico plausible, así como hay al
parecer, según la mejor evidencia actual disponible, los resultados no son tan
desfavorables como lo mostraron ser en el pasado. Actualmente hay detractores
así como defensores de esta opción terapéutica y claro, los detractores tienen sus
razones para defender su postura con base en unos interrogantes que podríamos
resumir en tres así11:
¿Es realmente la CD el procedimiento que disminuye significativamente las cifras
de PIC?
¿Hay empeoramiento de la lesión cerebral cuando el cerebro se hernia a través
del agujero de craniectomía?
¿Los resultados son justificación de suficiente peso para realizar el procedimiento?
Hay una preocupación adicional basada en que algunos de los detractores
sostienen la premisa que aquellos pacientes que han tenido un buen resultado
funcional luego del procedimiento quizá eran pacientes que no se encontraban en
realidad tan críticos, mientras que los pacientes que se encontraban en peores
condiciones y fueron llevados a la cirugía, no hubo mejoría en el resultado
funcional de los mismos. Estos interrogantes se han intentado resolver a través de
la realización de trabajos, pero hasta ahora la mejor evidencia disponible luego de
realizar una búsqueda sistemática de trabajos se encuentra el trabajo del español
Sahuquillo12 que fue publicado en 2006 y en el primer volumen de la librería
Cochrane de 2009 vuelve a ser publicado sin modificaciones respecto del original
de 2006; en esta revisión sistemática se concluye que no hay evidencia disponible
de clase I para poder decir con los elementos de juicio suficientes, que la
craniectomía descompresiva en trauma es el procedimiento indicado y con buenos
resultados desde el punto de vista funcional y pronóstico para el tratamiento de la
HTE que no responde al manejo médico dado que solo se han encontrado
trabajos que no son generadores de la evidencia de la mejor calidad y por ende se
cree que esta es una de las necesidades actuales del tema.
12II.3. CONTEXTO TERAPÉUTICO DE LA CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA.
Las indicaciones para las que este procedimiento ha sido propuesto han
sido diversas, entre las que se encuentran9:
- Hipertensión endocraneana refractaria
- Infarto cerebral maligno
- Edema cerebral traumático
- Edema cerebral en la HSA y Vasoespasmo
- Trombosis de Seno Venoso Dural
- Encefalitis
- Accidente Cerebrovascular hemorrágico
- Encefalopatías Metabólicas
El manejo de la HTE ya tiene documentados los lineamientos en los que se
establece las medidas de primera y de segunda línea 10. Las acciones
consideradas de primera línea son aquellas que actúan directamente en la
reducción de uno de los tres elementos que se albergan dentro de la bóveda
craneana, dentro de las que se incluyen:
a. Reducción del LCR: drenaje de LCR por medio de un sistema de derivación
externa.
b. Reducción del compartimiento vascular: optimización del drenaje venoso del
cuello, utilización de agentes osmóticos que mejoran la micro – reología, control
estricto de las cifras de anhídrido carbónico (CO2) e inclusive la hiperventilación.
c. Reducción del volumen de parénquima cerebral: utilización de agentes
osmóticos, amputación quirúrgica de porciones de parénquima cerebral.
Las acciones de segunda línea son medidas que se llevan a cabo cuando
las medidas anteriormente expuestas no has generado el efecto deseado, en este
caso la disminución de las cifras de PIC. De estas medidas se conocen la
hipotermia controlada con perfusión cerebral controlada, el coma barbitúrico y por
último claro está la craniectomía descompresiva23; teniendo todas estas, las
medidas de segunda línea un elemento en común que es la no amplia aceptación
de ellas como de aplicación clara en el tratamiento de la HTE refractaria.
En el medio, es conocida la frase: ―tiempo es cerebro‖, si se tiene en cuenta
que se trata del contexto de una enfermedad de pacientes jóvenes en su mayoría
que son económicamente activos, son parte de la fuerza de progreso de un país,
cabezas de familia, hijos, así como toda una serie de circunstancias patológico –
sociales que hacen de un escenario que de por sí es complicado en uno aún
mucho más complejo y por ende hace que la toma de la decisión sea aún mas
relevante y difícil. Históricamente, la CD en trauma se ha realizado en dos
13escenarios fundamentales3:
- Descompresión profiláctica: se ejecuta tempranamente para prevenir
incrementos futuros de la PIC, y también, en ocasiones, remover alguna
lesión que esté ejerciendo efecto de masa
- Descompresión terapéutica: que se realiza de manera más tardía, como
maniobra salvadora en el tratamiento de le HTE que no ha mejorado con
las medidas primaria para aliviar la HTE.
Lo anterior se ha desarrollado en medio de factores que hasta ahora -
entiéndase durante la última década, han comenzado a entenderse mejor y que
por supuesto influencian la decisión de realizar el procedimiento o no, entre las
que se encuentran cuál es el tipo de paciente es el más adecuado para ser
sometido a craniectomía, que cifra de PIC es la indicada para llevar el paciente -si
es que hay una cifra que genera una indicación, con que Glasgow se debe llevar o
no llevar un paciente a cirugía -si es que el Glasgow es un determinante de ello,
hay casos en los que es necesario realizar este tipo de procedimiento de ingreso
en los pacientes, de lo que se genera un interrogante y preguntar cuál es el
momento en el que se debe llevar a cirugía, de que lado se va a realizar la cirugía
-izquierdo, derecho o ambos o bifrontal, entre otros. Teniendo en consideración
solo lo anteriormente expuesto, sin poner en juego otros factores, se pone en
evidencia la necesidad de realizar más estudios en el tema.
14II.4. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Hay variedad en lo que a la técnica de la realización de la craniectomía se
refiere, desde la localización, manera de realizar la durotomía, tamaño de la
misma, entre otros. Casi que cada institución tiene establecida su manera de
realizar la CD, pero en términos generales se puede decir que hay tres abordajes
por medio de los cuales se pueden abordar cada caso 13, y claro está, estos
procedimientos a juicio del cirujano, se pueden realizar de manera uni o bilateral
dado que no hay un consenso al respecto.
II.4.1 ABORDAJE FRONTO – TEMPORO – PARIETAL.
Este procedimiento también es conocido como hemicraniectomía, y dada la
extensión de cráneo que puede ser retirada por medio de este abordaje esta
recomendado en casos de lesiones unilaterales, con herniación contra lateral o
axial. Lo anterior no impide que este abordaje pueda realizarse de manera bilateral
en casos en que hay un edema cerebral difuso. El paciente debe colocarse en
posición supina con rotación de la cabeza entre 30º y 45º, además de tener la
precaución de verificar que el arco cigomático sea la parte más alta al momento
del posicionamiento. La incisión de piel puede ser tipo ―FLAP DE TRAUMA‖,
también conocido como en interrogante grande, con ánimo de exponer en anterior
hasta el borde superior del techo de la órbita, en posterior extenderse al menos 2
cm detrás del meato auditivo, en medial una separación de unos 2 cm, en
inferiormente hasta el piso de la fosa temporal como se aprecia en el Grafico 5 35.
Se realiza la incisión teniendo cuidado de preservar el musculo y fascia
temporales, para posteriormente rechazarlos hacia anterior, desperiostización
cuidadosa para realizar los agujeros de trepano que se ubicarán en el keyhole, la
raíz del cigoma y donde se haya planeado hacer la craneotomía; se conectan los
agujeros entre si para completar la craneotomía. La apertura de la duramadre
puede realizarse en forma estrellada y se procede a drenar colecciones en caso
de ser necesario, de lo contrario darse inicio a la realización de la Duroplastia
teniendo precaución que esta no quede tensa y no le permita al cerebro aumentar
mas su tamaño ante un empeoramiento eventual del edema durante el período del
postoperatorio.
15Gráfico 5. Abordaje fronto – temporo – parietal. Se muestra un tipo de incisión propuesta el línea continua así
como los sitios de realización de los agujeros de trepano. En línea punteada se muestra el borde de la
craneotomía 35.
II.4.2. ABORDAJE FRONTAL.
En el caso que se decide hacer un procedimiento bilateral, el abordaje
queda muy localizado y no genera un área amplia de descompresión de manera
que se ha dejado casi que exclusivamente para lesiones localizadas
exclusivamente en región frontal, como por ejemplo en el caso de una contusión
puramente frontal. En TCE severo se ha difundido esta técnica pero se realiza de
manera bilateral. El paciente de colocarse en supino y con la cabeza girada y fija a
unos 15º a 30º. Se planea una incisión bicoronal para extenderse cerca de 5 cm
posterior a la sutura coronal; se realiza la incisión y lo que quede expuesto del
músculo temporal se rechaza hacia caudal. Los agujeros de trepano se realizan en
el keyhole, la raíz del cigoma y donde se haya planeado hacer la craneotomía. Se
retiran entre 3 – 4 cm de hueso temporal, se realizan otros agujeros de trepano
lateral al seno longitudinal superior; se conectan los agujeros de trepano para
completar la craneotomía. Se repite igual procedimiento en el lado contra lateral.
La apertura de la duramadre se recomienda en forma de ―U‖ con la base de
implantación dirigida hacia el seno longitudinal superior. La realización de la
duroplastia debe tener las recomendaciones descritas arriba. En algunas escuelas
no respetan el seno longitudinal superior, así que realizan plicatura del seno sin
que nadie haya podido demostrar si es mejor respetar o ligar el seno (Gráfico 6).
16Gráfico 6. Se muestran la técnica de realización de craneotomía para craniectomía descompresiva frontal 35.
II.4.3. ABORDAJE TEMPORAL.
Algunos han descrito la realización de esta técnica de manera bilateral en el
manejo del TCE severo, argumentado como ventajas que no hay manipulación del
seno longitudinal superior así como es menor la manipulación de las venas que
drenan la corteza, en especial aquella que se encuentran cerca al seno que tienen
un flujo sanguíneo importante; claro está con la desventaja de tener el área de
descompresión más pequeña de los tres procedimientos. De la técnica es
importante determinar previo a la cirugía cual hemisferio es el que tiene el mayor
sufrimiento dado que la cirugía se realiza de manera secuencial, un lado a la vez.
Se realiza una incisión lineal en la región temporal media, abordando la tabla
craneana externa luego de incidir y separar el músculo temporal. Se realiza un
agujero de trepano inicial en la raíz del cigoma para luego hacer otro 3 - 5cm
rostral al anterior. Se hace una craniectomía de unos 5 cm de diámetro del hueso
temporal. Se repite el procedimiento en el lado contralateral. (Gráfico 7) 35.
17Gráfico 7. Localización de los agujeros de trepano y área aproximada de remoción de hueso temporal para la
craniectomía 35.
El tamaño de la craniectomía es un tópico que se ha discutido ampliamente,
está demostrado que es directamente proporcional el tamaño de la craniectomía
con el grado de expansión cerebral 36; mas aún, se conoce que las craniectomías
pequeñas con sus bordes producen áreas de isquemia, laceraciones y hematomas
en el cerebro, y que la presencia de estas está relacionado con mayor mortalidad
entre los pacientes craniectomizados 37. La recomendación del diámetro de la
craniectomía es que debe ser entre 10 – 15 cm con su margen inferior a una
distancia menor a 1cm del piso de la fosa media 38. La CD necesariamente debe
incluir la apertura de la Dura madre ya que se conoce de una disminución de un
15% en la PIC con la apertura del cráneo y un 55% de descenso mayor con la
apertura de la duramadre35. Por último se recomienda en la actualidad la
realización de duroplastia con injerto sea autólogo o sustituto sintético de
duramadre para evitar complicaciones entre las que se podrían mencionar fistulas
de LCR a través de la herida quirúrgica así como escape de encéfalo a través
también de la herida, así como para dar un limite anatómico y protección entre el
cerebro y los tejidos pericraneales para el momento de la cranioplastia posterior,
pero para mayor detalle de este tópico se recomienda revisar adelante el aparte de
complicaciones de la CD.
18II.5 COMPLICACIONES DE LA CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
Aun no hay ningún parámetro que obligue a la realización de CD en TCE en
adultos, teniendo en cuenta que no hay evidencia de la suficiente relevancia que
ponga este tipo de tratamiento como una medida que deba ser parte obligada en
el cuidado de los pacientes con trauma craneoencefálico así como el hecho que al
parecer los resultados y tasas de complicaciones del procedimiento no son lo
suficientemente buenas como para ser aceptado universalmente. De igual
manera, la presencia de complicaciones no había sido ampliamente evaluada en
el pasado; recientemente hay descripciones y reportes más amplios que nos han
dejado conocer el transfondo de este procedimiento en lo que a complicaciones se
trata. Autores han mencionado que las complicaciones del procedimiento son
cambios fisiopatológicos en la presión intracraneana, flujo sanguíneo cerebral y
circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR) en respuesta al hecho de retirar una
amplia sección del hueso de la calota 39. Trabajos previos han demostrado como
posterior a la CD se alteran variables como son la circulación cráneo / espinal del
LCR en la base del cráneo que mejora posteriormente con la realización de la
correspondiente craneoplastia 40; de igual forma ha sido posible demostrar por
diferentes métodos, que posterior a la CD se genera una respuesta hiperemica,
aumento del flujo sanguíneo cerebral y del metabolismo cerebral 41 y pues son
estos cambios quizá, los mayores responsables de la complicaciones directas
relacionadas con la CD. Hoy podemos saber de manera clara que las
complicaciones de la CD se pueden predecir en el tiempo de manera que las
podemos ver como complicaciones del postoperatorio temprano (los primeros 7
días luego de la cirugía) y complicaciones del postoperatorio tardío (posteriores a
la primera semana); así como el Glasgow al inicio esta también relacionado con el
desarrollo de complicaciones, es decir entre menor sea el Glasgow, mayor tasa de
complicaciones habrá; de igual forma, pacientes con mas de 60 años tienden a
tener con mayor frecuencia complicaciones, y aquellos que estén consumiendo
algún tipo de medicación que altere la función plaquetaria o de los factores la
coagulación (aspirina, clopidogrel o warfarina) 42.
II.5.1 APARICION DE NUEVAS CONTUSIONES, AUMENTO DE CONTUSIONES
PREVIAS
En el trauma craneoencefálico severo se pierde la auto regulación del flujo
sanguíneo cerebral y se altera la función endotelial en los vasos sanguíneos
cerebrales. Con la presencia del hueso en la calota y su presión ejercida sobre el
parénquima cerebral genera un efecto de ―tapón‖ que evita que haya una salida
excesiva del líquido intravascular al espacio extravascular. Al retirar este ―tapón‖ al
realizar la CD, se favorece la aparición o aumento de las contusiones cerebrales
19por este mecanismo. Autores 43 definieron como contusión no hemorrágica aquella
lesión intra-axial postraumática hipodensa que tiene pequeños focos hemorrágicos
puntiformes y a contusión hemorrágica aquella lesión que tiene un hematoma que
es susceptible de ser medido. Se encontró que había relación entre la severidad
del trauma con el riesgo que las contusiones hemorrágicas aumentaran de
tamaño; ellos condujeron un trabajo en el que el instrumento de medición de la
severidad del trauma fue el índice de Rotterdam 44 de manera que hasta un 80%
de pacientes con puntajes de Rotterdam 5 - 6 tienen riesgo de aumento de las
contusiones. Estos pacientes también tienen riesgo aumentado de desarrollar o
empeorar una hemorragia intraventricular post-traumática previa, aparición o
incremento de hematomas epidurales o subdurales.
II.5.2. HEMATOMA EPIDURAL CONTRALATERAL AL SITIO DE LA
CRANIECTOMIA
Como se dijo previamente, el retiro del colgajo óseo y su efecto de ―tapón‖
no solo aumenta la posibilidad que aumenten o aparezcan lesiones intra axiales;
también ahora es claro que la aparición de lesiones extra-axiales remotas tienen
también un riesgo aumentado. Yang y cols. 42 encontraron una incidencia de 7%
de hematomas contra laterales al sitio de la CD, siendo poco mas del 50%
encontrados dentro de las primeras 24 horas postoperatorias a la CD. De hecho,
poco mas de un 70% de los pacientes que presentaron esta condición, tenían una
fractura contralateral al sitio de la craniectomía, así que ellos recomiendan que
este hallazgo debe poner al cirujano en alerta de esta complicación tanto en el
trans operatorio como en el post-operatorio; dado que el pronóstico del paciente
no debería der empeorado por una complicación que dada la experiencia de ellos
puede ser prevista.
II.5.3. HERNIACIÓN CEREBRAL EXTERNA
Durante la primera semana postoperatoria de la CD, es normal encontrar
que hay progresión del edema cerebral relacionado con el trauma debido a dos
efectos que han podido demostrarse, el primero a través de estudios de
tomografía computadorizada con emisión de fotón único como indicador indirecto
de flujo sanguíneo cerebral 45 que reflejó hiper perfusión posterior a la
descompresión, y segundo también relacionado con el efecto ―tapón‖ ya
mencionado, que al retirar la calota se genera un mayor gradiente de presión
hidrostática dentro del capilar para favorecer la salida del agua que se encuentra
en el espacio intravascular. Aún no hay claridad en como medir esa herniación
externa, de manera cada autor muestra diferentes maneras de cuantificar la
magnitud de esta herniación 42,46; si tenemos claro son las graves consecuencias
20de esta como son aparición de infartos venosos secundarios a la compresión de
las venas corticales contra el tejido galeal y el borde de la craniectomía, siendo la
mejor manera de minimizar este tipo de complicación realizar un agujero de
craniectomía lo suficientemente amplio para que el cerebro se pueda acomodar
mejor y se comprima lo menos posible contra los bordes de la craniectomía en el
momento de progresión del edema.
II.5.4. COMPLICACIONES DEL PRIMER MES POSTOPERATORIO
II.5.4.1. HERNIACION PARADOJICA
No solo se ha reportado esta complicación entre paciente con CD posterior a
un trauma sino también en aquellos a que se les realizó por otra causa como un
ataque cerebro vascular 47,48. Se ha visto que la complicación con deterioro
neurológico súbito se genera luego de la realización de una punción lumbar. Al
realizar una punción lumbar hay pérdida de presión hidrostática dentro del
compartimiento de LCR espinal y de la mano de la apertura que queda en el saco
dural permitiendo que siga escapando el LCR a través del mismo hace que se
perpetúe y empeore ese gradiente de presión aunque no haya una presión
elevada en el compartimiento craneal y así facilitar una herniación de los
elementos del sistema nervioso central a través del foramen magno. Los
tratamientos propuestos para esto son: a) como medidas preventivas se
encuentran el tener puntos de corte mas altos a la hora de llenarse de razones
para la realización de una punción lumbar en esta clase de pacientes y la
realización temprana de la craneoplastia siempre que sea conveniente realizarla,
b) como tratamiento del episodio agudo se recomiendan líquidos endovenosos
isotónicos, posición de Trendelemburg, cierre inmediato de la ventriculostomía en
caso de haberla así como suspender cualquier osmoterapia que pueda estarse
usando y posiblemente la colocación de un parche hemático en el sitio de la
punción, c) realización de la craneoplastia39.
II.5.4.2. HIGROMAS SUBDURALES
Son al parecer una consecuencia de la alteración en la dinámica del LCR
posterior a la realización de la CD. Algunos han encontrado esta complicación
hasta en un 50% de pacientes49. Es variable la cantidad de LCR acumulado y lo
usual es que se presentan de manera ipsilateral al sitio de craniectomía. Su
presentación suele ser temprana, es decir dentro de los 8 días algunos pacientes
ya pueden presentarlos. Hasta el momento se conoce que la realización de la
duroplastia desde el momento de la realización de la CD 50,, así el ―arropamiento‖
21o ―wrapping‖ del cráneo 42, se han correlacionado con prevención del desarrollo de
esta complicación. El tratamiento de los higromas en el escenario de la CD sigue
siendo controvertido y hasta momento no hay un tratamiento definitivo, entre los
que se han reportado el manejo expectante dado que basados en la experiencia
de algunos grupos 39,42, los higromas tienen una evolución benigna, mientras otros
prefieren realizar punción directa de la colección a través de la piel y en aquellos
quienes no mejoraron realización de procedimientos derivativos28.
II.5.5. COMPLICACIONES LUEGO DE 1 MES POSTERIOR A LA CD
II.5.5.1. CIERRE DE LA HERIDA Y EMPIEMAS
El cierre de la herida en términos generales se puede ver afectada por la
realización de un colgajo de piel amplio en su porción más cefálica y angosto en la
base del mismo, lo que puede acarrear hipo perfusión cutánea sobre todo en la
regiones parietal y temporal posterior de la herida; de igual forma si no se logró
respetar la arteria temporal superficial dentro de la realización del procedimiento,
situación que con frecuencia ocurre dada la urgencia de abrir el cráneo sin la
realización de una disección cuidadosa de los tejidos de la galea como suele
realizarse en procedimientos que se realicen en ambientes mas controlados 39. La
colocación de materiales extraños es conocido factor de riesgo para infecciones
en cualquier cirugía craneal, y de realizarse duroplastia, en la mayoría de casos
esta se realiza con la colocación de un injerto sintético, o si no hay un cierre dural,
de igual forma se procede a la colocación de un material extraño que prevenga la
formación de adherencias entre la galea y la corteza cerebral entre el momento de
realizar el procedimiento inicial y el momento de la craneoplastia51.
Dado lo amplio, en términos de tamaño de los colgajos óseos, puede que
durante el procedimiento sean expuestos espacios aéreos contaminados como es
el seno frontal o celdillas temporales de la fosa media, situación que también se
asocia con el riesgo de contaminación del procedimeito39, de igual forma la
realización de este tipo de procedimientos de urgencia en muchas ocasiones debe
ser considerado como del tipo limpio - contaminado lo que ya supone un mayor
riesgo de contaminación y aun mas cuando la CD se realiza en pacientes víctimas
de lesión por proyectil de arma de fuego39. Algunos autores aconsejan no realizar
punciones de las colección es subdurales puesto que hay una elevada frecuencia
de fiebre de causa no neurológica en pacientes en cuidados intensivos, lo cuál el
hecho de haber manipulado la colección redunda en la necesidad de tenerla que
manipular una vez mas aumentando el riesgo de contaminación bacteriana si esta
ya no había ocurrido previamente. Por esta razón, en cambio de realizar
punciones directas de la colección, es aconsejable la realización de TAC o
22Resonancia Magnética con contraste para identificar posibles colecciones
intracraneales infectadas39. Aquellos pacientes que sobreviven deberán ser
sometidos a una segunda cirugía para la realización de la craneoplastia; cuando
se realiza dos a más cirugías en estos pacientes hay un riesgo aumentado de
infección. Para disminuir este riego algunos han optado por la realización de la
craneoplastia luego de 3 meses del procedimiento inicial 39,52.
II.5.5.2. SÍNDROME DEL TREFINADO E HIDROCEFALIA
Estas complicaciones son las más frecuentemente reportadas luego del
primer de realizada la CD. La realización de la CD es un factor de riesgo
identificado en la aparición de hidrocefalia post traumática. La decisión de realizar
una derivación ventrículo-peritoneal para tratamiento de hidrocefalia posterior a
CD, debe ser tomada idealmente posterior a haberse realizado la craneoplastia
dado que se han reportado casos del fenómeno de herniación paradójica antes de
realizar la craneoplastia53. Es conocido como síndrome del trefinado una
constelación de síntomas cognitivos, comportamentales y motores, que se
relacionan con un defecto craneal óseo amplio. El déficit motor de la extremidad
no debe estar relacionado con afectación por trauma directo; es conocido de igual
forma que estos pacientes posterior a la realización de la craneoplastia presentan
una mejoría importante de los síntomas especialmente los de orden motor en los
meses siguientes al procedimiento54. Diferentes teorías respecto a la patogénesis
de esta entidad se han propuesto, pero si es claro que la aparición de este
síndrome está altamente relacionado con que en tomografías previas del paciente,
se había encontrado contusiones frontales, temporales, así como la presencia de
higromas; de modo que basados en estas observaciones se han propuesto dos
requisitos predisponentes para la aparición del síndrome de trefinado54,55: el
primero es que haya una contusión cerebral u otra lesión parenquimatosa que
disminuya el umbral de salida de liquido del espacio intravascular al espacio
intersticial, aunado a la perdida del efecto tapón al retirar el hueso ayuda a
favorecer mas ese escape de liquido a las áreas de cerebro subyacente al defecto
craneal; segundo, la CD deteriora la circulación del LCR mas allá incluso del
desarrollo de higromas e hidrocefalia en los pacientes; esta descompensación del
flujo del LCR a un punto tardío termina por generar el desarrollo de edema en
esas áreas de parénquima cerebral vulnerable subyacente al sitio de defecto
craneal. Este proceso se ha considerado similar al desarrollo del edema
trasependimario tardío en los pacientes con hidrocefalia de presión normal 56. Ese
aumento de la presión hidrostática extravascualar h=genera una resistencia al flujo
sanguíneo disminuyendo el flujo sanguíneo cerebral regional. La mejor manera de
prevenir esta complicación es la realización de la craneoplastia temprana pero
bajo el hecho de sopesar el riesgo de infección que la realización de este
procediminto de manera temprana implica.
23III. METODOLOGÍA.
El trabajo tiene como objetivo solamente mostrar la SERIE DE CASOS de
pacientes quienes han sido sometidos a CD en trauma, mas no demostrar que
alguna intervención sirvió o no sirvió dadas las limitaciones de lo retrospectivo del
trabajo, así como el hecho que todo se realizó teniendo en cuenta los datos
consignados en la Historia Clínica. Para obtener los datos deseados se creó un
formulario para la captación de las variables que nos interesaba evaluar en el
trabajo (ver Anexo 1) entre ellas demográficas, fisiológicas, patológicas, de tipo de
procedimiento quirúrgico, estancia en cuidados intensivos, mortalidad y resultados
funcionales por demás.
Los sujetos del estudio son todos los pacientes -eso incluye que sean de
todas las edades, que fueron llevados a CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA por
lesión traumática en el Hospital Occidente de Kennedy desde el mes de diciembre
de 2003 hasta el mes de marzo de 2010. El tipo de procedimiento al que los
pacientes fueron sometidos era decisión del cirujano e individualizado cada caso
en particular. De los tipos de procedimiento mencionados arriba fueron llevados a
cabo solo el fronto – temporo – parietal unilateral como bilateral y el bifrontal
bilateral (Gráficos 8, 9, 10).
24Grafico 8. Fotografía intraoperatoria de paciente sometido a craniectomía descompresiva bilateral. La parte
superior de la foto es anterior. Se observa a simple vista la tumefacción cerebral. Aumento del volumen de las
venas corticales. La duramadre de ambos agujeros de craniectomía se encuentra rechazada hacia la línea
media. Cortesía Dr. Oscar F. Gutiérrez Rincón.
Gráfico 9. Fotografía intraoperatoria de paciente sometido a craniectomía descompresiva bilateral. La parte
superior de la foto es anterior. Con el indicador se señala el edema de las circunvoluciones cerebrales.
Grafico 10. Imagen del Tomograma del paciente mostrado en los gráficos 8 y 9 postoperatorio. El área en el
cráneo que se nota mas oscura es el área de craniectomía la cuál se puede observar que es un ejemplo de un
abordaje frontotemporo – parietal bilateral.
25Por último se debe aclarar que la escala utilizada para la valoración del resultado
funcional/mortalidad utilizada fue Glasgow Outcome Scale (GOS), que se
fundamenta en las acciones de la vida cotidiana que el paciente es capaz de llegar
a hacer, estando graduada así 14:
1 MUERTE
2 ESTADO VEGETATIVO
Incapaz de actuar recíprocamente con el ambiente
3 INCAPACIDAD SEVERA
Capaz de seguir órdenes / incapaz de vivir de forma independiente
4 INCAPACIDAD MODERADA
Capaz de vivir independiente; incapaz de volver a su trabajo o estudios.
5 RECUPERACIÓN BUENA
Capaz de volver a trabajar o estudiar.
Para esta escala solo se considera como buen resultado funcional aquellos
pacientes que logren obtener un puntaje de GOS de 4 o 5.
Con base en la información recogida de la historia clínica respecto al estado del
paciente al momento del alta y en el control en la consulta externa a los 6 meses
posterior al alta de la institución se le dio una clasificación a cada paciente según
lo estipulado por el GOS. En aquellos pacientes a quienes no se les realizó algún
seguimiento en consulta externa se realizó comunicación telefónica con el
paciente a alguno de sus familiares.
26IV. RESULTADOS.
El manejo de los datos recolectados se hizo en principio de manera
diferenciada para pacientes adultos respecto de los pacientes en edad pediátrica
(pacientes que no han alcanzado los 18 años de edad) y los resultados se
mostrarán de igual manera.
IV.1. RESULTADOS EN PACIENTES ADULTOS.
IV.1.1 DISTRIBUCIÓN DEMOGRÁFICA.
Gráfico 11. Distribución por género. Predominio de la patología entre los varones.
27EDAD # DE PACIENTES
18-30 21
31-49 21
50-69 9
>= 70 1
52
Tabla 1. Distribución por grupo etario.
La muestra total fue de 52 pacientes (n = 52) sin haber diferencia con lo que
otros trabajos que han mostrado resultados demográficos en otros lugares del
mundo, se mantuvo la constante que la mayoría de pacientes víctimas de trauma
craneoencefálico son varones (69%), así como encontrarse en las primera
décadas de la vida (42 de 52 pacientes tenían edades entre los 18 y 49 años).
IV.1.2 DISTRIBUCIÓN POR MECANISMO DEL TRAUMA Y PRESENTACIÓN
DEL GLASGOW DE INGRESO.
Las razones por las que un paciente requirió ser llevado al procedimiento
fueron muy variadas, pero llaman la atención la baja frecuencia relacionada con
los accidentes de tránsito en automóvil (2%), mientras que no es sorpresivo que
haya una influencia importante por los accidentes en motocicleta (17%). Si bien
que la mayoría de pacientes tuvieron como antecedente la caída de una altura
(29%), fue llamativa la influencia de las lesiones por proyectil de arma de fuego
(8%) que hubo dentro de los mecanismos de trauma. Se generó la necesidad de
crear una categoría dentro de los mecanismos de trauma que genera una no
despreciable cantidad de pacientes (13%) y es la de DESCONOCIDO, que
representa aquellos pacientes que fueron encontrados por la autoridad en la vía
pública inconscientes sin mayor dato de lo ocurrido (Gráfico 12).
28Gráfico 12. Distribución por mecanismo de trauma entre pacientes adultos: HPAF: herida por proyectil de arma
de fuego, HACP: herida por proyectil de arma cortopunzante, CONTUN: trauma con elemento contundente.
Gráfico 13. Distribución por Glasgow al ingreso a la institución.
29Grafico 14. Distribución según presencia o ausencia de Anisocoria al ingreso.
Al ingreso no todos pero sí la mayoría (30 pacientes para un 58%) de los
pacientes se presentaron como víctimas de un TCE severo y estos es lo más
esperable dado que el trauma en general y claro está, el TCE no es la excepción
para esta premisa (Gráfico 13).
IV.1.3 PRESENCIA O NO DE ANISOCORIA AL INGRESO.
La siguiente variable que se encontró importancia es la presencia o no de
Anisocoria al ingreso encontrándose que solo el 34,6% (18 pacientes) presentaron
tal hallazgo, solamente un paciente se decidió catalogar como desconocido dado
que no se encontró el dato fidedigno en la valoración inicial ni del médico de
urgencias ni por parte del neurocirujano (Gráfico 14).
30IV.1.4 REALIZACIÓN DE CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA DESDE EL
MOMENTO DEL INGRESO.
CRANIECTOMIA DE INGRESO
15; 48%
16; 52%
SI NO
Gráfico 15. Realización de craniectomía descompresiva de ingreso: En la parte superior de la figura se encuentra la
gráfica de los resultado definitivos de porcentaje de pacientes sometidos al procedimiento desde el ingreso a la
institución, en la parte inferior de la figura se encuentra los resultados encontrados de manera preliminar dentro del
trabajo.
Encontramos un cambio drástico en los datos obtenidos basados en la
información recolectada en el proyecto inicial de este documento que incluía
pacientes hasta el 2007 aproximadamente respecto de lo encontrado dentro de la
cohorte de paciente analizada al final de la recolección de los datos. Un total de 65%
de pacientes sometidos al procedimiento CD se les realiza el mismo como
31procedimiento inicial como parte del tratamiento de su patología traumática en
contraste con un 52% encontrado en los resultados presentados previamente,
cambio influenciado por los pacientes incluidos recientemente en el trabajo.
IV.1.5. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA ELEVACIÓN DE LA PIC Y LA
REALIZACIÓN DE LA CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA
Desafortunadamente no todos los pacientes tuvieron un registro satisfactorio
de el tiempo trascurrido entre la elevación de PIC y el momento de realización de la
CD sus valores de PIC por circunstancias varias entre las que se encontraron la no
colocación de un sistema para la monitorización de PIC, el desplazamiento
temprano del sistema de monitoreo que no permitió consignar en los registros
dichos valores, la no disponibilidad oportuna en la institución del instrumento de
transducción, así como el mal registro de dichas cifras de PIC; de ahí que solo se
muestran los registros de ciertos pacientes de quienes de logró obtener el valor de
PIC (Tabla 2).
Tabla 2. Pacientes (n=13) a quienes se logro obtener a partir de la historia clínica valores de tiempo trascurrido
entre la elevación de la PIC y la realización de la CD. Correlación con resultado funcional. SD: Desviación
Estándar.
Se obtuvo un promedio de 17 horas (en comparación con 20,7 horas
reportadas previamente en los resultados preliminares) entre el momento de
elevación de la PIC y la realización del procedimiento con una desviación estándar
(SD) de 19 lo cual evidencia una gran variabilidad dentro del grupo de pacientes (n =
13). El menor GOS de los pacientes fue en la mayoría de los casos correlacionable
con el mayor tiempo en ser llevado al procedimiento quirúrgico, excepto un paciente
que tuvo una espera de 48 horas entre el aumento de la PIC y la realización de la
cirugía que obtuvo al final un GOS de 5, o sea un resultado óptimo; de la misma
manera se debe decir que el 46% (6 pacientes) de los casos tuvieron un GOS de 1,
o sea hubo mortalidad de 46% en este subgrupo de pacientes.
32IV.1.6. MEDICION DE PIC PREVIA A CIRUGÍA Y PIC POSTERIOR A CIRUGÍA.
Tabla 3. Correlación de las cifras de PIC prequirúrgicas y posteriores a CD. SD: Desviación Estándar.
Solamente fueron 15 pacientes de los que se obtuvo registro de PIC tanto
previo a cirugía como posterior a la cirugía para así comparar dicho valores antes y
después de la realización del procedimiento. En 11 de 15 pacientes hubo reducción
de las cifras de PIC luego de la realización del procedimiento; en el resto de
pacientes que no hubo reducción de la PIC. En total, el promedio de PIC pre
quirúrgica fue de 36,9 mmHg con una SD de 12,46 que muestra amplia variación
entre las PIC pre quirúrgicas de todos los pacientes. En promedio de PIC post
quirúrgica se documentó 27,53 mmHg obteniéndose una reducción cercana a los 9
mmHg (25,3%).
IV.1.7. PIC POST QUIRÚRGICA EN PACIENTES QUE FUERON SOMETIDOS A
CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA DESDE EL INGRESO.
Al revisar las historias clínicas, la toma de la decisión de realizar CD de
ingreso al paciente se basó en los hallazgos intraoperatorios en un paciente que fue
llevado a cirugía urgente para resolver alguna lesión focal encontrada en la
escanografía de ingreso. No se encontró en ningún caso que se hubiera planteado
la realización de la CD de entrada por la presencia de algún hallazgo en el momento
de la valoración inicial. Los datos encontrados fueron:
33Tabla 4. Valores de PIC posterior a cirugía en pacientes que fueron sometidos al procedimiento CD desde el
ingreso, razón por la cuál se documenta PIC previa a cirugía como cero (0).
La PIC pre quirúrgica de estos pacientes se denominó como cero (0) mmHg
dado que los pacientes no fueron sometidos a un monitoreo de PIC y manejo
médico de la Hipertensión endocraneana. El promedio de valores de PIC fue 15,3 y
una SD de 13,6. En promedio, la reducción de los valores de PIC entre pacientes a
quienes se les hizo la CD de ingreso es de 44,4% respecto de los pacientes a
quienes no se les realizó de ingreso la CD.
IV.1.8. ANISOCORIA PREVIA AL MOMENTO DE LA CIRUGÍA
Gráfico 16. Distribución según presencia o ausencia de Anisocoria al momento previo de la cirugía.
34En el momento de la Cirugía se documentó Anisocoria en un 73% de
pacientes que fueron llevados a craniectomía descompresiva; ahora bien al
comparar esto con los datos presentados en el aparte 4.1.3. es notorio el aumento
sustancial en la presencia de la Anisocoria en el grupo previo a cirugía respecto de
la presencia de Anisocoria al momento del ingreso a la institución.
IV.1.9. TIPO DE PROCEDIMIENTO REALIZADO
Gráfico 17. Distribución según técnica empleada en el procedimiento quirúrgico
Para efectos de la recolección de datos se consideraron los tres tipos de
craniectomía que se acostumbran a realizar en la institución así: craniectomía
unilateral (fronto – parieto – temporal), bilateral (fronto – parieto – temporal), o
bifrontal. La decisión de realizar una u otra fue a libre consideración del
neurocirujano, encontrándose una mayoría de craniectomías realizadas de manera
unilateral (en azul con un 86%), una bilateral (fronto – parieto – temporal)
representada en rojo (6%) y bifrontal representada en verde (8%).
IV.1.10. HALLAZGOS ESCANOGRÁFICOS
En el trauma craneoencefálico es de vital importancia la información que
arroja la escanografía en el momento del ingreso, y pues también las secuenciales
que se realicen para hacer el seguimiento del trauma, esto último claro está de la
mano de la evolución clínica del paciente. Se tuvieron en cuenta la presencia de
lesiones traumáticas focales, es decir, hematoma epidural, hematoma subdural
agudo, contusión cerebral y hemorragia subaracnoidea post traumática (HSA) y por
separado, la representación mas clara de la presencia y severidad imagenológica
del edema cerebral como es la presencia o ausencia de las cisternas de LCR
35perimesencefálicas. Para la clasificación de estas últimas se tuvo en cuenta la
presencia de las tres cisternas en normal, el borramiento de 2 de ellas es
considerado como borramiento parcial y el borramiento de las tres cisternas es
definido como oclusión total de ellas.
Gráfico 18. Distribución de las lesiones encontradas en la escanografía de ingreso.
Gráfico 19. Hallazgos referentes a la anatomía de las cisternas de la base en la escanografía de ingreso.
La lesión traumática que se encontró con mayor frecuencia asociada es el
36Hematoma Subdural Agudo, siguiéndole la contusión cerebral, correspondiéndoles
solamente a ellos cerca de el 70% de las lesiones, pero la dominancia del
Hematoma Subdural Agudo como lesión mas frecuente puede estar relacionado con
una mayor severidad del trauma en la mayoría de pacientes que requieren una CD
como parte del tratamiento de su hipertensión endocraneana. Con relación al estado
de las cisternas el 96% de pacientes tuvieron compromiso en alguna medida del
estado de las cisternas, y de estos la gran mayoría (71%) presentaba cierre total de
las cisternas lo cual también se encuentra en relación con la gravedad del trauma.
IV.1.11. COMPLICACIONES NEUROQUIRÚRGICAS Y SISTÉMICAS.
Se determinó que complicaciones neuroquirúrgicas son las relacionadas con
el procedimiento efectuado sobre el paciente y complicación sistémica es una
situación que alteró la salud del paciente durante su hospitalización no relacionada
directamente con el procedimiento quirúrgico.
Tabla 5. Arriba a la izquierda se muestran las complicaciones relacionadas directamente con el procedimiento
CD. Abajo a la izquierda el tiempo promedio de estancia en UCI de los pacientes independiente el resultado
funcional final. A la derecha complicaciones sistémicas presentadas por los pacientes. INFECCIÓN ABD:
Infección colgajo óseo abdominal, LCR: líquido cefalorraquídeo. FOMS: Falla orgánica multisistémica, IVU:
infección urinaria; CSW: cerebro perdedor de sal; DI: diabetes Insipida.
37En el aparte de complicaciones neuroquirúrgicas, en la tabla se incluyeron
las infecciones abdominales refiriéndose a si hubo infección del colgajo óseo que se
deja guardado en el panículo adiposo abdominal del paciente, procedimiento que se
realiza con todos los pacientes de la institución dado que en el HOK no se cuenta
con el medio del banco de tejidos para efectos del almacenamiento de los colgajos;
por demás que no se encontraron infecciones abdominales en ninguno de los
pacientes, solamente hubo cuatro (4) casos de hematoma intracraneano posterior al
procedimiento quirúrgico. Se presentaron cuatro (4) casos de fístula de LCR a través
de la herida quirúrgica posterior a CD y ocho (8) casos de meningitis postoperatoria.
Se puede enumerar de las complicaciones sistémicas como la más
importante de ella es la presencia de infecciones respiratorias nosocomiales
(incluidas también las neumonías asociadas a ventilación mecánica y
traqueobronquitis) con 23 casos siguiéndole en importancia la falla orgánica
multisistémica (FOMS) con seis (6) casos (todos en los cuales se determinó esta
como causa de muerte de los 6 pacientes que la presentaron) y la infección urinaria
nosocomial en siete (7) casos. La diabetes insípida asociada con el TCE representó
un 1,9 % de complicaciones en nuestra serie de pacientes.
IV.1.12. RESULTADO FUNCIONAL Y DE MORTALIDAD.
Ya se ha mencionado que cuando se habla de TCE, bajo el contexto de un
paciente que requirió la realización de una CD, estamos ante un paciente que se
encuentra en una situación calamitosa, en riesgo inminente de fallecer o de sufrir
una secuela funcional importante. Llegamos al punto crítico de una discusión que
aún no se ha logrado aclarar y es que según lo conocido en la actualidad no es claro
el beneficio de la CD en términos de mejorar mortalidad y pronóstico funcional en
futuro de cada paciente como individuo. En la Tabla 6 se muestran los resultados.
GOS EGRESO GOS 6 MESES
0 2 9
1 22 22
2 7 2
3 9 5
4 10 7
5 2 7
Total 52 52
Tabla 6. Tabla de resultados funcionales en términos de la escala GOS (Glagow outcome score).
38En la serie pacientes analizada se encontró que la mortalidad de pacientes
fue del 42,3%. Resultado favorable al momento del egreso de la institución solo se
encontró en 12 pacientes (23%). Al control posterior luego de seis meses del egreso,
hubo pérdidas en el seguimiento de paciente así que solo 14 pacientes (26,9%)
tuvieron resultados favorable. Se definió GOS de cero (0) a los pacientes a quienes
por alguna circunstancia no se les logra realizar la valoración al momento del egreso
definitivo porque dos (2) pacientes requirieron ser trasladados de la institución por
cuestiones administrativas y 9 pacientes con GOS de 0 al momento de la valoración
de 6 meses luego del egreso como los dos pacientes que fueron trasladados antes
de un alta definitiva de la institución y 7 pacientes que se encontraron como
pérdidas en el seguimiento.
IV.2. RESULTADOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.
IV.2.1. DISTRIBUCIÓN DEMOGRÁFICA.
Se realizó la distribución por género por edad, siendo un grupo los menores
de 8 años y otro grupo los mayores o iguales a 8 años de edad; esto último
basándose en que para efectos biomecánicos del trauma así como la fisiología y
metas de reanimación el paciente con 8 años o mas se considera como un adulto.
Tabla 7.
Tabla 7. A la izquierda distribución por edad, a la derecha distribución por género (M: Masculino, F: femenino).
39IV.2.2. DISTRIBUCIÓN POR MECANISMO DE TRAUMA Y GLASGOW AL
INGRESO.
Gráfico 20. Distribución por mecanismo de trauma. Peatón: Accidente de tránsito víctima como peatón.
AUTOMOV: Accidente de tránsito víctima co0mo ocupante de vehículo. HPAF: Herida por proyectil de arma de
fuego.
En nuestra serie no estuvimos ajenos al problema de las caídas como causa
principal del TCE (50%), los accidentes de tránsito para nuestro caso fueron de
variedad como peatón (29%), 7% como ocupante de vehículo, y otro 14% para
lesión por proyectil de arma de fuego (Gráfico 20). En proporción similar a la de los
adultos, la mayoría de pacientes que requirió de la craniectomía ingresaron con
importante deterioro neurológico, siendo un 57% de pacientes los que ingresaron
con Glasgow menor de 8.
40Grafico 21. Escala coma de Glasgow al ingreso de los pacientes.
IV.2.3. PRESENCIA DE ANISOCORIA AL INGRESO.
Todos excepto tres pacientes presentaron sin anisocoria el ingreso (Gráfico
22) a diferencia de la población adulto en quienes la mayoría si presentaron
anisocoria al ingreso, a pesar que la proporción de pacientes con deterioro
neurológico fue muy similar, es decir un 58% de adultos ingresaron con GCS menor
de 8, mientras que un 57% de pacientes pediátricos tenían GCS menos de 8 al
ingreso.
41Gráfico 22. Distribución según presencia o no de anisocoria al ingreso.
IV.2.4. REALIZACIÓN DE CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA DESDE EL
INGRESO.
Gráfico 23. Realización de craniectomía de ingreso.
La proporción de pacientes a quienes les fue realizada la craniectomía desde el
ingreso fue un 50% (Gráfico 23).
42IV.2.5. TIEMPO ENTRE EL INCREMENTO DE LA PIC A LA CIRUGÍA.
Cinco pacientes tuvieron un registro adecuado del tiempo medido en horas,
entre la elevación de la PIC y el momento de ser sometidos a la cirugía, claro,
además de aquellos que recibieron la craniectomía desde el ingreso.
TIEMPO DE
AUMENTO
GOS
DE LA PIC A
CX
12 1
16 1
15 3
6 4
1,5 4
6,18
Tabla 8. Correlación tiempo en horas de elevación de PIC al momento de realización la cirugía y resultado
funcional de los pacientes. En sombreado azul, la Desviación Estándar.
Se puede ver como los pacientes que tuvieron mayor tiempo elevada la PIC
tuvieron peores resultados en términos de GOS. Mientras que el paciente que tuvo
menor tiempo de espera tuvo un mejor resultado funcional. Promedio de 10,1 horas
con una SD de 6.18, que refleja una variación menor a la encontrada en los adultos
pero puede estar de la mano de la menor cantidad de pacientes en el grupo
pediátrico.
43IV.2.6. CORRELACIÓN PIC PRE QUIRÚRGICA Y POST QUIRÚRGICA POR
PACIENTE.
PIC PRE CX PIC POST CX
42 18
33 19
40 16
40 12
82 32
35 16
45,3 18,8
16,68 6,28
45,32 18,82
Tabla 9. Correlación PIC previa a cirugía y PIC posterior a cirugía. En sombreado azul, la Desviación Estándar,
en sombreado verde el promedio de los valores netos.
En todos los casos se generó una disminución de los valores PIC posterior a
realizar la craniectomía; la reducción en promedio total fue del 140% y además se
observó una tendencia a la normalización de los valores de PIC excepto en un
paciente.
IV.2.7. LESIONES EN LA ESCANOGRAFÍA DE INGRESO.
Gráfico 24. Distribución de lesiones reportadas en la escanografía de ingreso.
44El hematoma subdural agudo y la contusión cerebral (38% cada uno) fueron
los hallazgos mas frecuentemente reportados en la neuroimágen del ingreso,
situación diferente a los adultos.
IV.2.8. ESTADO ANATÓMICO DE LAS CISTERNAS DE LA BASE.
Bajo la misma definición de términos realizada en el aparte IV.1.10 se
encontró que ninguno de los pacientes presentó permeabilidad normal de las
cisternas de la base además que una gran mayoría de pacientes (71%) fue
encontrado con oclusión total de las cisternas.
Gráfico 25. Descripción anatómica de las cisternas de la base en la escanografía de ingreso.
IV.2.9. COMPLICACIONES, MORTALIDAD Y RESULTADO FUNCIONAL.
La única complicación neurológica directa encoentrada fue la presencia de
hematoma intracerebral posterior a la realización de la craniectomía descompresiva.
La complicaciones sistémicas no fueron despreciables dado que a partir de ellas se
adiciona no solo morbilidad al grupo de pacientes sino que también fueron
responsables de mortalidad en algunos casos. Se presentaron cuatro casos de
neumonía nosocomial, dos episodios de traqueobronquitis. Un caso de coagulopatía
y otro caso de hemorragia alveolar que en ambos casos fueron los responsables de
la muerte de ambos pacientes. Se muestran datos en la Tabla 10 y 11.
45Complicaciones directas /
neurológicas Complicaciones sistémicas
MENINGITIS POP 0 TRAQUEOBRONQUITIS 2
FISTULA HXQX 0 NEUMONIA 4
ARRITMIA VENTRICULAR 1
HEMATOMA 1
HEMORRAGIA ALVEOLAR 1
INFECCION ABD 0
COAGULOPATIA 1
OTROS TX 1
Tabla 10. A la izquierda c omplicaciones neurológicas directas. A la derecha complicaciones sistémicas sufridas.
POP: postoperatotio; HXQX: herida quirúrgica; Infección ABD: infección colgajo óseo abdominal; Tx: trauma
GOS EGRESO GOS 6 MESES
3 3
4 5
4 4
4 4
3 4
3 0
3 0
1
1
1
1
1
1
1
Tabla 11. Resultados funcionales según GOS al momento del egreso hospitalario a a los 6 meses posteriores.
GOS de cero (0) definido para aquellos pacientes que no tuvieron valoración a los 6 meses posterior al egreso
hospitalario, pérdidas del seguimiento.
Tres pacientes al momento del egreso hospitalario fueron catalogados con un
resultado funcional satisfactorio; al cabo de los 6 meses uno de ellos se encontraba
aún mejor de lo que se encontraba al momento del egreso definitivo. Uno de los
pacientes con GOS de 3 a los 6 meses posteriores ya tenía un resultado funcional
satisfactorio. La mortalidad fue del 50% (7 pacientes). Hubo solo dos pacientes que
se reportan como pérdidas en el seguimiento.
46V. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES.
Para empezar, puede parecer lamentable que a pesar de presentar una serie
importante de casos (52 pacientes adultos y 14 pediátricos) hubo una importante
pérdida en la documentación de variables tan importantes como es el caso del
registro de la monitoria de PIC; ahora bien si retomamos lo que la literatura nos
muestra respecto del manejo que se le ha dado al TCE, en especial los casos con
trauma severo, en el año 1995 se publicaron los resultados de una encuesta
realizada entre neurocirujanos respecto de la manera como se manejaban los
pacientes con TCE severo 21 y posteriormente estos datos se compararon otra
encuesta publicada en el año 2000, que se efectuó a 1262 neurocirujanos
indagando acerca del manejo del TCE severo para así encontrar que se estaba
utilizando en menor proporción la hiperventilación profiláctica como medida anti
edema cerebral (de un 83 a un 36 %), disminución en la utilización de esteroides
como parte del manejo médico del edema cerebral (de un 64 a un 19%), mientras
que se reportó un claro aumento en la utilización de la monitorización de la PIC (de
un 28% a un 83%) como guía fisiológica fundamental en el manejo del paciente con
TCE severo 22.. De lo anterior se desprende el hecho que al momento de la
aplicación de la primera encuesta la gran mayoría de neurocirujanos en su práctica
cotidiana no incluían la monitorización de la PIC como pilar fundamental del manejo
del paciente, cuestión que se ve reflejada en el trabajo actual, en el hecho que con
base en los datos y fechas de los eventos, la monitorización de la PIC no era tan
ampliamente utilizada en nuestro medio, mientras que los pacientes a quienes se les
realizó recientemente la CD, la mayoría de ellos si tuvieron registros adecuados de
PIC.
En este trabajo se encontraron 34 pacientes a quienes se les realizó CD de
ingreso y solo a 20 de ellos se les hizo registro de las cifras de PIC postoperatorias,
pero si es muy llamativo que al comparar la PIC postoperatoria de los pacientes a
quienes se les realizó la craniectomía desde el ingreso las de estos son mucho
menores que las de los pacientes a los que se les realizó de manera tardía. Su
publicó en el año 2000 un trabajo revisan historias clínicas de manera retrospectiva
y comparan dos grupos 24, uno en el que se realiza CD temprana y otro en que el
procedimiento es de manera tardía (tiempo promedio posterior al trauma en realizar
CD es 4,5 horas vs. 56,2 horas), y ellos encuentran que la realización del
procedimiento de manera temprana esta de la mano con mejor resultado funcional
posterior y además hallaron que la edad como pacientes menores de 50 años tenían
un mejor beneficio del procedimiento, aunque estos hallazgos hay que mirarlos a
través de la perspectiva que este también es un trabajo retrospectivo. Si bien hay
otros trabajos que están de acuerdo en el evento del tiempo entre trauma y
craniectomía 25; existe una contraparte a la significancia que algunos trabajos le han
dado al tiempo entre trauma y cirugía, como es el trabajo de Wilberg y
colaboradores 26 en el que no encuentran relevante el tiempo sino mas bien le
otorgan importancia a otras variables como son la edad del paciente, Glasgow de
47ingreso y PIC postoperatoria como predictores del pronóstico funcional; reportan que
pacientes menores de 30 años en un 80% tuvieron buen resultado y dentro de los
resultados que arrojan es que edad mayor de 65 años, Glasgow de ingreso entre 3
y 4, y PIC postoperatorias mayores de 45 mmHg como predictores de mal
pronóstico. Por último vale la pena decir que en trabajo más recientes 27, hay
consistencia en que la edad tiene valor pronóstico, quedando por sentado que no
hay diferencia en el resultado entre paciente menores de 40 años y pacientes entre
los 40 y 65 años, mientras que los mayores de 65 años tienen un peor resultado
funcional. Al contemplar el Glasgow de ingreso, el trabajo de Wilberg 26, arrojó como
resultado que pacientes con Glasgow de 3 tenían una mortalidad del 90%, 76% en
pacientes con Glasgow 4, pero del 51% en pacientes con 6 a 7 de Glasgow.
Con el tratamiento que se otorgue al paciente para mejorar la hipertensión
endocraneana, se ha encontrado que es la CD el método con el que se disminuye la
PIC con mayor rapidez y menor labilidad en las cifras de PIC cuando se ha
comparado con los otros medios para el manejo médico de la HTE 28, claro está, sin
olvidar las complicaciones propias que acarrean estos tratamientos -inestabilidad
hemodinámica con el uso de coma barbitúrico, aumento de las tazas de neumonía
nosocomial con el uso de hipotermia, vasoconstricción e isquemia cerebrales y
edema de rebote en pacientes tratados con hiperventilación. Los contradictores de
la CD en el contexto del TCE severo manifiestan gran preocupación acerca de la
mortalidad a pesar de realizar la craniectomía, pero quizá no se ha mirado con
detenimiento resultados de trabajos como el de Gower y colaboradores 29 quienes
obtuvieron una reducción de la PIC en promedio del 34% (20% en nuestro trabajo)
con una tasa de mortalidad de 40% respecto de una mortalidad del 86% bajo
tratamiento médico con Barbitúricos. Las cisternas de la base, desde el punto de
vista imagenológico, son el reflejo de la presencia de edema cerebral, mas allá de la
etiología, además que la relevancia de la anatomía de las cisternas de la base ha
sido sugerida desde el trabajo de Toutant 30 en el que las cisternas de la base y el
Glasgow cobran importancia al presentar 218 pacientes que fueron sometidos a
escanografía post trauma en las primeras 48 horas de ocurrido el trauma hallando
entre otras cosas que el 74% de pacientes que fueron sometidos a monitoria de PIC
y tenían las cisternas de la base ocluidas totalmente encontraron que la PIC inicial
se encontraba por encima de 30mmHg, la mortalidad fue del 67% en los pacientes
con oclusión total de las cisternas, 39% en los pacientes con oclusión parcial de las
cisternas y 22% cuando las cisternas se encontraron normales. Es llamativa la
relativa escasa cantidad de pacientes a quienes se les documentó diabetes insípida
como complicación sistémica del trauma, dado que hay series de casos mas
amplias en las que reportan incidencias entre el 15,7% 15 y el 21,6% 16. Claro está la
mayoría de las cifras que se conocen de esto son en series de casos de trauma
craneoencefálico en general y no para el caso específico que aquí tratamos;
mientras que si tuvimos un caso de Cerebro Perdedor de Sal (CSW), situación
similar a otro trabajo que reporta igualmente un único caso de CSW en una muestra
de 102 pacientes con TCE general 16.
48La literatura ya reconoce al TCE en la población pediátrica como un problema
de gran importancia a tal punto que es la principal causa de muerte entre los 1 a los
14 años de vida, siendo el trauma craneoencefálico el responsable de cerca de un
40% de muertes 17,18. Lo que la literatura reporta es que hay una ligera tendencia a
los pacientes masculinos sufran mas de TCE que las pacientes femeninas, aunque
la diferencia nunca es tan marcada como en los adultos; aquí encontramos una
situación similar. En la edad de los pacientes hubo leve tendencia a ser mayor en
pacientes menores de los 8 años de edad, pero del total de 14 pacientes, todos se
encontraban entre la edad preescolar y escolares. Las caídas en este grupo de
pacientes son reportadas como la causa mas frecuente de TCE en esta población
aportando un 35% de casos, las actividades recreacionales (juegos, deportes), con
29% y los accidentes de tránsito con 24% sea como peatón o sea como ocupante
de vehículo 19,20. La mortalidad fue del 50%, un poco mayor respecto de los adultos.
Si bien la evidencia disponible alrededor del tema de la CD en adultos no es de
óptima calidad, para el caso de los niños, no solo no es óptima sino escasa. En un
trabajo realizado en el centro médico pediátrico de la Universidad de Utah 31 durante
un período de 10 años fueron llevado a craniectomía 51 pacientes, la mayoría de
ellos realizada desde el ingreso bajo indicación del drenaje de una lesión traumática
ocupando espacio; 31,4% de pacientes fallecieron, pero una con la aclaración que 5
de los 6 pacientes que llevaron a craniectomía solo por las elevadas cifras de PIC
fallecieron, cifra que ellos consideraron como extremadamente alta; de igual manera
reportan una incidencia del 40% de hidrocefalia postraumática que requirió manejo
con sistema de derivación, complicación que no encontramos en ninguno de los
pacientes incluidos en el trabajo, así como se reportó un 20% de incidencia de
epilepsia post traumática eventualidad que tampoco fue reportada aunque solo
logramos obtener un seguimiento en 2 de los 4 pacientes que no fallecieron. Las
complicaciones fueron sistémicas exclusivamente, a mencionar las respiratorias son
las que reportaron la mayor cantidad de casos con inclusive un episodio de
hemorragia alveolar que se desconoció la causa durante la hospitalización. Aunque
la disminución de los valores de PIC fue mayor que lo encontrado en adultos, queda
la impresión que esto no tuvo un cambio sobre el resultado funcional.
Por último vale la pena agregar el hecho que dados los hallazgos de los
resultados, es considerado conveniente la realización de la CD como tratamiento
de rescate en pacientes con TCE severo, hay aún trabajos internacionales en
desarrollo para aclarar si es mejor realizar el procedimiento de ingreso o si debe
realizarse como medida última salvadora, situación que esperamos se aclare con
los trabajos aún en desarrollo, pero a partir de este trabajo se ha generado una
tendencia a cambiar el manejo y a ser mas agresivos en la realización del
procedimiento generando un cambio en la conducta del servicio de neurocirugía.
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53ANEXO 1.
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE HISTORIA CLÍNICA DE
PACIENTES CON CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA POR TRAUMA
CRANEOENCEFÁLICO.
Nombre del paciente:
Historia Clínica: Edad: Teléfono:
Mecanismo de trauma:
Caída de altura: ______
Accidente de Tránsito:
Automóvil: Moto: Peatón: Bicicleta:
Trauma con elemento Contundente:
HPAF: HACP:
Glasgow ingreso: ___/ 15 Anisocoria > 1mm al ingreso?
PA ingreso: /
Otros traumas asociados (Trauma tórax, abdomen, huesos largos):
___________________________________________________________________
___________________________________________________
Tiempo trauma - cirugía hrs
Tiempo aumento PIC - descompresión
Anisocoria > 1mm cirugía
PIC preqx: ______ PIC pop:
Lesiones traumáticas presentes en la escanografía de ingreso
H. Epidural H. subdural
Contusión HSA post trauma
Edema unilateral Bilateral Desviación línea media mm
Permeabilidad de las Cisternas:
Presentes: ___ Oclusión parcial: ___ Oclusión total: ____
Craniectomía ingreso: _____
Tipo de procedimiento:
Unilateral: _________ Bilateral: Bifrontal: __________
Complicaciones: meningitis fístula, hematoma
Infección del colgajo óseo en el abdomen: ______________________
Complicación sistémica:
Tiempo uci
GOS egreso: 6 meses:
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