Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con polimiositis y dermatomiositis
Autor: Vega Castro, Kelly Patricia
Asesor: Cortés Luna, Jorge Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La polimiositis y dermatomiositis, son enfermedades del grupo de miopatías inflamatorias, su curso es crónico, etiología autoinmune, tienen debilidad muscular simétrica de inicio proximal y la dermatomiositis se asocia a manifestaciones cutáneas. Genera importante situación de discapacidad física y emocional, costo social y económico elevado. La asociación de los anticuerpos circulantes con las manifestaciones clínicas, posibilidad de complicaciones y pronóstico ha tenido en los últimos años un interés creciente  Objetivos: Describir la frecuencia de auto anticuerpos y manifestaciones clínicas en un grupo de pacientes con polimiositis y dermatomiositis, atendidos en la Unidad de Reumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia  Metodología: Estudio descriptivo de corte transversal en una población de pacientes que cumplieran criterios clasificatorios de miopatía. Se incluyeron 46 pacientes a los que se realizó análisis de laboratorio técnica de inmuno ensayo cualitativa para determinación de anticuerpos Jo-1, PL-7, PL-12, SRP-54, Mi-2, Ku, Pm-Scl,Scl-70. El análisis estadístico con descripción de variables numéricas mediante medianas o promedios. Las medidas de dispersión con rangos.  Resultados: Fueron 46 pacientes; 16 del grupo de PM y 30 del grupo de DPM. La distribución por sexos tuvo claro predominio por el femenino. El rango de edad de estuvo entre los 20 y 72 años. En cuanto a las características clínicas se encontró que el 100% de los pacientes con PM (16) y con DPM (30) presentaron debilidad muscular, la artritis se observó en 16 (53,3%) con DPM y 1 (6,25%) con PM y la fiebre se presentó en 8 (26,6%) pacientes con DMP y en uno (6,25%) con PM. La más frecuente manifestación dermatológica de la DPM fue eritema en heliotropo en 27 (90%), seguida de pápulas de Gottron en 23 (76,6%), signo de Shawl en 16 (53,3%), Mi-2 fue el anticuerpo más frecuente y se establecieron en estos pacientes las siguientes características clínicas por frecuencia 100% debilidad muscular en cintura pélvica y escapular, 75% eritema en heliotropo y pápulas de Gottron, signo de Shawl en 56,2%, Artritis en 31%, fiebre en 25% y signo de Charretera.  Conclusiones: Este es el primer estudio en Colombia en determinar frecuencia de anticuerpos y manifestaciones clínicas en pacientes con PM y DPM. La manifestación clínica mas frecuente fue la debilidad muscular en ambos grupos, seguida de eritema en heliotropo y pápulas de Gottron y la menos frecuente manos de mecánico. Parece existir alta frecuencia de Mi2 en nuestra población y en esos pacientes hay mayor presentación de manifestaciones cutáneas

Descripción de los anticuerpos, y
manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Kelly Patricia Vega Castro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2014Descripción de los anticuerpos, y
manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Kelly Patricia Vega Castro
Código: 274615
Trabajo presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Reumatología
Director (a):
Dr. Federico Rondón Herrera M.D.
Línea de Investigación:
Miopatías inflamatorias
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2014Con amor a mi esposo Javier Riveros y mi hijo Juan Martín porque son el motor de mi
vida y la razón para continuar siempre con entusiasmo a pesar de las dificultades, con la
idea de siempre ―persistir y nunca desistir, porque no hay imposibles‖ como es el lema de
nuestra familia
Ó
―Nuestra mayor gloria no está en no haber caído nunca,
sino en levantarnos cada vez que caemos‖
Oliver GoldsmithAgradecimientos
Agradezco a los docentes de la Unidad de Reumatología de la Universidad Nacional de
Colombia, por su guía, apoyo, correcciones, inclusión de pacientes y motivación a lo
largo del desarrollo de este trabajo Dr. Federico Rondón, Dr. Antonio Iglesias, Dr.
Gerardo Quintana, Dra. Diana Gil.
Dr. Rubén Mantilla por su interés en el proyecto y su activa participación en la vinculación
de pacientes
A mis compañeros de residencia Dr. Neil Pertuz y Dr. Carlos Arteaga por su apoyo
irrestricto en la inclusión de pacientes y su interés en trabajo
Dra. Cilia Rojas y todo el personal de su laboratorio clínico por la colaboración para el
procesamiento de los anticuerpos
Dra. María Fernanda Gárces y Alejandra Torres del laboratorio de Bioquímica de la
facultad de medicina de la universidad nacional por su colaboración con el acopio y
realización de seroteca.
Dra. Pilar Soler Bacterióloga de Famicare por su colaboración con la toma de las
muestras domiciliarias
Anita Montañez coordinadora de investigación facultad de medicina, por su gestión para
la ejecución del presupuesto otorgado para la realización del protocolo
A todos los pacientes que de forma voluntaria y entusiasta decidieron participar en la
investigaciónResumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: La polimiositis y dermatomiositis, son enfermedades del grupo de
miopatías inflamatorias, su curso es crónico, etiología autoinmune, tienen debilidad
muscular simétrica de inicio proximal y la dermatomiositis se asocia a manifestaciones
cutáneas. Genera importante situación de discapacidad física y emocional, costo social y
económico elevado. La asociación de los anticuerpos circulantes con las manifestaciones
clínicas, posibilidad de complicaciones y pronóstico ha tenido en los últimos años un
interés creciente
Objetivos: Describir la frecuencia de auto anticuerpos y manifestaciones clínicas en un
grupo de pacientes con polimiositis y dermatomiositis, atendidos en la Unidad de
Reumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Metodología: Estudio descriptivo de corte transversal en una población de pacientes
que cumplieran criterios clasificatorios de miopatía. Se incluyeron 46 pacientes a los que
se realizó análisis de laboratorio técnica de inmuno ensayo cualitativa para
determinación de anticuerpos Jo-1, PL-7, PL-12, SRP-54, Mi-2, Ku, Pm-Scl,Scl-70. El
análisis estadístico con descripción de variables numéricas mediante medianas o
promedios. Las medidas de dispersión con rangos.
Resultados: Fueron 46 pacientes; 16 del grupo de PM y 30 del grupo de DPM. La
distribución por sexos tuvo claro predominio por el femenino. El rango de edad de estuvo
entre los 20 y 72 años. En cuanto a las características clínicas se encontró que el 100%
de los pacientes con PM (16) y con DPM (30) presentaron debilidad muscular, la artritis
se observó en 16 (53,3%) con DPM y 1 (6,25%) con PM y la fiebre se presentó en 8
(26,6%) pacientes con DMP y en uno (6,25%) con PM. La más frecuente manifestación
dermatológica de la DPM fue eritema en heliotropo en 27 (90%), seguida de pápulas de
Gottron en 23 (76,6%), signo de Shawl en 16 (53,3%), Mi-2 fue el anticuerpo más
frecuente y se establecieron en estos pacientes las siguientes características clínicas
por frecuencia 100% debilidad muscular en cintura pélvica y escapular, 75% eritema en
heliotropo y pápulas de Gottron, signo de Shawl en 56,2%, Artritis en 31%, fiebre en 25%
y signo de Charretera.
Conclusiones: Este es el primer estudio en Colombia en determinar frecuencia de
anticuerpos y manifestaciones clínicas en pacientes con PM y DPM. La manifestación
clínica mas frecuente fue la debilidad muscular en ambos grupos, seguida de eritema
en heliotropo y pápulas de Gottron y la menos frecuente manos de mecánico. Parece
existir alta frecuencia de Mi2 en nuestra población y en esos pacientes hay mayor
presentación de manifestaciones cutáneas
Palabras Claves : Polimiositis, dermatomiositis, anticuerpos específicos de miositisX Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Abstract
Introduction: polymyositis and dermatomyositis, are diseases of inflammatory
myopathies group, its course is chronic, autoimmune etiology, have symmetrical proximal
muscle weakness beginning and dermatomyositis associated with skin manifestations.
Generates significant background of high physical and emotional disability, social and
economic costs. The association of circulating antibodies with clinical manifestations,
possible complications and prognosis has been in recent years a growing interest
Objectives: To describe the frequency of autoantibodies and clinical manifestations in a
group of patients with polymyositis and dermatomyositis treated at the Rheumatology
Unit, Faculty of Medicine, National University of Colombia
Methodology: A descriptive cross-sectional study in a population of patients who met
qualifying criteria myopathy. 46 patients undergoing laboratory analysis technique
immuno assay for qualitative determination of antibodies to Jo-1, PL-7, PL-12, SRP-54,
Mi-2, Ku, Pm-Scl, Scl-70 was performed were included . Statistical analysis with
description of numerical variables using medium or averages. Scattering measurements
ranges.
Results: There were 46 patients; PM Group 16 and Group 30 DPM. The gender
distribution was clear female predominance. The age range was between 20 and 72
years. As for the clinical characteristics found that 100% of patients with PM (16) and
DPM (30) presented muscle weakness, arthritis was observed in 16 (53.3%) with DPM
and 1 (6.25 %) with PM and fever was present in 8 (26.6%) patients with DMP and one
(6.25%) with PM. The most common dermatologic manifestation of DPM was heliotrope
erythema in 27 (90%), followed Gottron papules in 23 (76.6%), sign Shawl in 16 (53.3%),
Mi-2 was the most frequent antibody and settled in these patients the following clinical
features 100% frequency in pelvic muscle weakness and shoulder girdle, 75% heliotrope
erythema and papules Gottron, sign Shawl at 56.2%, arthritis in 31%, fever in 25% and
sign Garter.
Conclusions: This is the first study in Colombia to determine frequency of antibodies and
clinical manifestations in patients with PM and DPM. The most common clinical
manifestation was the weakness in both groups, followed by heliotrope erythema and
papules Gottron and less frequent mechanical hands. There seems to be Mi2 high
frequency in our population and in those patients presenting no greater cutaneous
manifestations
Keywords: polymyositis, dermatomyositis, myositis-specific antibodiesContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XIII
Lista de tablas ........................................................................................................... XIVV
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XVI
Lista de Anexos ........................................................................................................... XVI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del problema y justificación científica ........................................... 3
2. Objetivos ................................................................................................................... 5
2.1 Objetivo general ...................................................................................................... 5
2.2 Objetivos específicos .............................................................................................. 5
3. Marco teórico ............................................................................................................ 7
3.1 Historia ................................................................................................................... 7
3.2 Epidemiologia ......................................................................................................... 8
3.3 Etiología .................................................................................................................. 8
3.3.1 Genética ............................................................................................................ 8
3.3.2 Asociada a Factor de necrosis Tumoral alfa (TNF alfa) .................................... 9
3.3.3 Otros polimorfos ................................................................................................ 9
3.3.4 Factores ambientales ...................................................................................... 10
3.4 Anticuerpos (27) (28) ............................................................................................ 11
3.4.1 Específicos de miositis .................................................................................... 11
3.5 Definición .............................................................................................................. 13
3.6 Clasificación general ............................................................................................. 14
3.7 Dermatomiositis .................................................................................................... 15
3.7.1 Patogénesis..................................................................................................... 15
3.7.2 Clínica ............................................................................................................. 15
3.7.3 Diagnóstico...................................................................................................... 16
3.7.4 Clasificación .................................................................................................... 18
3.7.6 Tratamiento : ................................................................................................... 19
3.8 Polimiositis ............................................................................................................ 21
3.8.1 Patogénesis..................................................................................................... 21
3.8.2 Clínica ............................................................................................................. 22XII Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
3.8.3 Clasificación .....................................................................................................24
3.9 Mortalidad en PM/DPM .......................................................................................... 26
3.9.1 Causas de mortalidad ......................................................................................27
3.10 Resultados esperados ......................................................................................... 28
3.11 Impacto esperado ................................................................................................ 28
3.11.1 En educación .................................................................................................28
3.12 Clínico ................................................................................................................. 28
3.13 En ciencia y tecnología ....................................................................................... 28
4. Metodología .............................................................................................................29
4.1 Diseño ................................................................................................................... 29
4.1.1 Tipo de Estudio ................................................................................................29
4.2 Población............................................................................................................... 29
4.3 Criterios de Inclusión ............................................................................................. 29
4.4 Criterios de Exclusión ............................................................................................ 31
4.5 Métodos ................................................................................................................ 31
4.6 Variables ............................................................................................................... 32
4.6.1 Variables Clínicas de Medición: .......................................................................33
4.6.2 Variables paraclínicas de Medición ..................................................................33
4.7 Instrumento de Registro ........................................................................................ 35
4.8 Análisis Estadístico ................................................................................................ 35
4.9 Costos y financiación ............................................................................................ 35
4.10 Aprobación Ética ................................................................................................ 35
5. Resultados ..............................................................................................................37
5.1 Discusión ............................................................................................................... 42
Bibliografía .....................................................................................................................65Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Clasificación histológica de las miopatías Inflamatorias 14
Figura 2. Características Clínicas más frecuentes y comunes para DM y DPM 39
Figura 3. Porcentaje de manifestaciones Dermatológicas en la DPM 40
Figura 4. Frecuencia de Manifestaciones clínicas en pacientes con Mi2 positivo 42Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Reporte de incidencias y Prevalencias de PM y DPM 8
Tabla 2. Factores ambientales involucrados en etiopatogenia de miopatías 11
Tabla 3. Relación anticuerpos con manifestaciones clínicas especificas 13
Tabla 4. Hallazgos clásicos útiles en diagnóstico de DPM 17
Tabla 5. Criterios diagnósticos de DPM 18
Tabla 6. Manifestaciones Extra musculares de la polimiositis 23
Tabla 7 . Clasificación de PM 24
Tabla 8. Variables Independientes 32
Tabla 9. Variables dependientes 33
Tabla 10. Características demográficas de los pacientes 38
Tabla 11. Frecuencia de las manifestaciones clínicas 40
Tabla 12. Frecuencia de anticuerpos específicos y asociados a PM/DPM 41
Tabla 13. Comparación de resultados con estudios a partir de 1997 46Contenido XV
Lista de Anexos
Pág
Anexo A Consentimiento informado 47
Anexo B Formulario de recolección de datos 49
Anexo C Archivo fotográfico 57
o Fotografía 1. Eritema y edema facial, signos de V del cuello 57
o Fotografía 2. Signos de Shawl 58
o Fotografía 3. Pápulas de Gottron 59
o Fotografía 4. Pápulas de Gottron y manos de mecánico 60
o Fotografía 5. Sobre crecimiento ungüeal, manos de mecánico 61
o Fotografía 6. Eritema en heliotropo 62
o Fotografía 7. Signo y pápulas de Gottron 63Contenido XVI
Lista de abreviaturas
Dermatomiositis DM
Dermatomiositis amiopática ADM
Polimiositis PM
Miositis por cuerpos de inclusión IBM
Miopatías necrotizantes mediadas inmunológicamente MNIM
Inmuno ensayo asociado a enzimas ELISA
Creatin quinasa CK
Lactato deshidrogenasa LDH
Alanino amino transferasa ALT
Aspartato amino transferasa AST
Tomografía de tórax de alta resolución TACAR
Antígenos leucocitarios humanos HLA
Complejo mayor de histocompatibilidad MCH
Factor de necrosis tumoral TNF
Interferón alfa INF alfa
Interleucina IL
Factor de crecimiento vascular endotelial VEFG
Inmunoglobulinas IgIntroducción
Las miopatías inflamatorias específicamente, polimiositis y dermatomiositis son
enfermedades con baja presencia en el mundo, pero que cuando tienen lugar generan
un importante costo social y económico ya que afectan principalmente a personas en
edad laboral e intelectual productiva, por lo que es importante conocer las
características clínicas, paraclínicas y las herramientas de laboratorio e histopatológicas
para un diagnóstico certero, precoz y la instauración de terapia eficaz y oportuna.
Dado que en Colombia no disponemos de datos acerca de incidencia y/o prevalencia de
estas enfermedades, ni de su inmuno genética, sobre la cual se ha postulado puede
diferir de la de otras latitudes en razón a la mezcla racial de nuestros orígenes.
La descripción de los cuadros clínicos más frecuentes en nuestra población, y su relación
con los hallazgos serológicos es el primer paso para el mejor abordaje de estas
patologías y está de acuerdo con la tendencia mundial a la caracterización genómica y
fenotípica de las enfermedades con el fin de la evolución a medicina personalizada.
Es por esta razón que este estudio tiene gran importancia como primera imagen de la
situación de estas entidades en un grupo de pacientes objeto de atención por la Unidad
de Reumatología de la Universidad Nacional
Se constituye en marcador derrotero de las características propias de la polimiositis y
dermatomiositis en un grupo de pacientes colombianos, ya que se hace detallada
descripción de manifestaciones clínicas y serológicas, con base en los resultados se
plantean premisas acerca de la evolución de la enfermedad y la posible relación del perfil
inmunológico con la evolución, que son surtido semillero de preguntas de investigación,
para el desarrollo de líneas de profundización2 Introducción
La utilidad del estudio se extiende al ámbito suramericano ya que es el único estudio que
incluye caracterización serológica, existen otras publicaciones que describen
epidemiologia en Argentina (16) y la clínica en una serie de pacientes miopatías en
Medellin (57). Busca mostrar diferencias en la enfermedad cuando se compara con
población europea, asiática, meso y norteamericana, lo que lo hará referencia obligada
de quien quiera conocer o ahondar en el tema de miopatías inflamatorias en nuestro
continente.1. Planteamiento del problema y justificación
científica
La polimiositis (PM) y dermatomiositis (DPM) se consideran enfermedades raras, con
incidencias reportadas para España de PM, 3,9 y DPM 4,9 por millon de habitantes
respectivamente. (15) En Argentina los datos informados por Rosa (16) para el año 2013
son tasa de incidencia de DPM de 0.32 por 100.000 personas año y PM de 0.75 por
100,000 personas año, con prevalencia estimada en 17.4 por mil personas año. Datos
recientes de Estados Unidos informan incidencia anual de PM de 5.8 a 7.9 por 100,000
personas/año y prevalancia 14.0 a 17.4 por 100,000 (17).
En Colombia no contamos con datos al repecto, es importante el conocimiento de estas
enfermedades en razón a que tienen claro predominio por personas en edad laboral útil,
y mujeres en edad fértil, su evolución natural conlleva altos costos de tratamiento médico,
derivados de la incapacidad que genera, el compromiso de la calidad de vida y un
importante impacto económico, el cual es más intenso en países en desarrollo como el
nuestro con pocos recursos y oportunidades laborales y de educación para estos
pacientes.
En la medida que se han venido mejorando los métodos diagnósticos, técnicas de
laboratorio y patología, hay más unificación de criterios clasificatorios, así como
divisiones cada vez más específicas de las miopatías, se han podido reconocer con más
claridad mecanismos inmunogenéticos involucrados en la fisiopatología de la
enfermedad, el reconocimiento de anticuerpos especifícos de miositis y sus síndromes
asociados han sido la puerta de entrada al conocimiento del comportamiento de estas
enfermedades en diferentes etnias y condiciones geoclimáticas
Por las razones anteriormente mencionadas, la Unidad de Reumatología de la
Universidad Nacional de Colombia se dio a la tarea de plantear este estudio como punto4 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
de partida para avanzar en el conocimiento en nuestra población de características
clínicas, e inmunológicas de los pacientes con DPM y PM atendidos por nuestro servicio
Los resultados serán piedra angular para estudios multicéntricos en el nivel nacional y
continental
Partimos de la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuáles son los auto anticuerpos, y manifestaciones clínicas mas frecuente de los
pacientes con polimiositis y dermatomiositis valorados en La Unidad de Reumatología de
La Universidad Nacional y por los docentes y reumatólogos egresados de la misma?2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Describir la frecuencia de auto anticuerpos y manifestaciones clínicas en un grupo de
pacientes colombianos con polimiositis probable y dermatomiositis probable, atendidos
en la Unidad de Reumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional,
instituciones privadas y consultorios particulares de los docentes y reumatólogos
egresados de la Universidad.
2.2 Objetivos específicos
Describir los anticuerpos específicos de miositis y asociados a miositis, en orden de
frecuencia, en un grupo de pacientes colombianos con polimiositis probable y
dermatomiositis probable por Criterios de Peter y Bohan
Caracterizar las manifestaciones clínicas de polimiositis probable y dermatomiositis
probable por criterios de Bohan y Peter (por lo menos 3 criterios), en un grupo de
pacientes colombianos
Valorar si los anticuerpos específicos y asociados a miositis encontrados en la
población objeto del estudio corresponden a los descritos en la población de otras
latitudes3. Marco teórico
3.1 Historia
Las descripciones iniciales de PM y DPM datan de finales del siglo XIX a continuación se
citan los hitos más importantes en la historia de la polimiositis
1863 Primera descripción de PM por Wagner (1)
1877 Primera descripción de DPM por Unverritch y Wagner (2)
1966 DPM infantil por Banker y Victor (3)
1971. Descripción de aspectos de inmunológicos Currie y Saunders (4)
1975 Primera Descripción de DPM amiopática por Krain (5)
1976 Descripción de casos y propuesta de criterios por Bohan Y Peter (6)
1976 Detección de anticuerpos Mi-2 por Reichlin (7)
1980 Descripción de Anti JO-1 por Nishikai y col. (8)
1983 Descripción de PL-7 por Mathews y col (9)
1986 Descripción de PL-12 por Bunn y Col. (10)
1990 Primera mención Síndrome antisintetasa por Marguerie y col. (11)8 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
2001 Caracterización inmunológica de pacientes Europeos por Brouwer y col (12)
2002 Inmuno genética Mesoamericanos y Norteamericanos Shanim y col. (13)
3.2 Epidemiologia
La epidemiologia varía de acuerdo a la ubicación geográfica y la población incluida en los
diferentes estudios pero se considera que en general oscila entre 2 a 10 por millón de
habitantes, con una relación hombre mujer de 2 a1 con edades de presentación en
menores de 15 años y en la quinta década de la vida .
Se presenta de forma más temprana en la vida de afroamericanos (14)
Tabla 1. Reporte de incidencias y Prevalencias de PM y DPM
Población Polimiositis Dermatomiositis
España (15)
Incidencia 3.9 por millón de habitantes. 4.9 por millón de habitantes
Argentina (16)
Incidencia 0.75 por 100.000 personas año 0.32 por 100.000/personas/año
Prevalencia 17.4 por 1000 personas año No registra
Estados
Unidos (17) No registra
Incidencia 5.8 por 100.000 personas año
Prevalencia 14-17.4 100.000 personas año
3.3 Etiología
3.3.1 Genética
La caracterización de los anticuerpos específicos y asociados a miositis, ha llevado a la
consideración que estos tienen como causa una combinación de factores genéticos, junto
con disparadores medio ambientales. Las moléculas del complejo mayor deMarco teórico 9
histocompatibilidad (MCH); y los haplotipos de antígeno leucocitario humano (HLA) han
s7ido materia de múltiples estudios
Ligada a HLA
Se han identificado los haplotipos HLA-DRB1*0301 y HLA-DQA1*0501 como factor de
riesgo para el desarrollo de DPM y anticuerpos Jo-1 en pacientes de origen caucásico
(12)
En pacientes afro americanos HLA-DRB1*0302 y DRB1*0701 se han relacionado con la
expresión de anti Mi2; y dermatomiositis típica (13)
De forma particular la positividad de Mi-2 ha documentado una fuerte asociación con un
polimorfismo que incorpora la primera región hiper variable pero que codifica para un
residuo de triptófano aromático en la posición 9 (18)
Por otro lado la expresión de HLA-DQA1*0201 se ha mostrado hasta el momento como
protectora de enfermedad y sus manifestaciones (21)
3.3.2 Asociada a Factor de necrosis Tumoral alfa (TNF alfa)
El factor de necrosis tumoral alfa es una citoquina pro inflamatoria, codificada por MCH
III; y los polimorfismos del gen que lo codifican se han asociado con una gran diversidad
de enfermedades, en las que los niveles séricos de TNF son elevados El polimorfismo de
nucleótidos simple TNFα-308 ha sido relacionado con el desarrollo de calcinosis en
formas juveniles También se han estudiado los niveles de factor activador de los
linfocitos B (BAFF), y el ligando inductor de proliferación (APRIL); que son moléculas
implicadas en la proliferación y activación tanto de células B como T y hacen parte de la
súper familia del TNF, encontrando niveles altos de los mismos. Aun está por aclarar el
verdadero papel de estas alteraciones en la fisiopatología de la enfermedad. (19)
3.3.3 Otros polimorfos
Polimorfismos en las proteínas lectinas unidas a manosa
Las lectinas unidas a manosa juegan un importante papel en el control de la foto
sensibilidad y la regulación de eliminación de queratinocitos apoptóticos, se ha
encontrado niveles bajos en pacientes con dermatomiositis (20)10 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Polimorfismos en las cadenas de las inmunoglobulinas
Variantes de las cadenas livianas y pesadas de las inmunoglobulinas, generadas por
polimorfismos de nucleótido simple (SNP), en sus genes codificantes, se han estudiado y
parecen estar relacionados con fenotipos de pacientes con dermatomiositis y altos
niveles de JO-1, sin embargo aun está por acarar completamente su papel patogénico.
(21)
Proteína tirosin fosfatasa N22
Los SNP de esta proteína generan alteraciones consistentes en un reemplazo de una
citosina por timina, lo cual genera una proteína fosfatasa linfocítica mutada denominada
RW620, que es híper funcionarte desencadenando mayor activación de linfocitos B y T,
junto con aumento de células auto reactivas. Se considera un factor de riesgo para PM
y miositis por cuerpos de inclusión y para desarrollo de anticuerpos específicos y
asociados a miositis, sin embargo no es especifica ya que alteraciones en este gen y
sus proteínas son comunes a varias enfermedad autoinmunes (22)
Interleucina 1 alfa y beta (IL-1 A e IL B)
La IL-1 está sobre expresada en los infiltrados musculares y en la superficie de las
células musculares esqueléticas fundamentalmente en los pacientes con miositis por
cuerpos de inclusión. El polimorfismo IL1B +3953T se ha encontrado como factor de
riesgo parta dermatomiositis, por otro lado IL1A+4845G ha demostrado ser protector
para DPM juvenil, sin embargo no se ha establecido la solidez de estas asociaciones, y
se considera que también pueden variar según la etnia. (23)
En cuanto a las alteraciones genéticas relacionadas con el desarrollo de miopatías, aún
hay mucho que precisar y sobre todo aclarar si la determinación genómica cambiara la
conducta del médico tratante (24)
3.3.4 Factores ambientales
Adicionalmente a los factores genéticos involucrados en la etiopatogenia de las
miopatías inflamatorias, se considera que los desencadenantes ambientales son pieza
fundamental para el desarrollo de la enfermedad.Marco teórico 11
Se han considerado las infecciones virales, exposición a químicos, inyecciones de
colágeno, implantes de silicona y medicamentos entre otros. Se plantea influencia de
algunas vacunas. (25)
La luz ultravioleta (UV) se ha asociado con la expresión de genotipos que puedan estar
implicados en el desarrollo de miopatías. (26). Ver tabla 2.
Tabla 2. Factores ambientales involucrados en etiopatogenia de miopatías
Virus Químicos / Medicamentos Otros
Enterovirus
Retrovirus Silicona Radiación UV
Virus hepatótropos Colágeno Enfermedad de injerto contra
Toxoplasma Sp Penicilamina, huésped
Tripanosoma Sp Esteroides Exposición al sílice
Cloroquina
3.4 Anticuerpos (27) (28)
Las miopatías inflamatorias se caracterizan por la presencia de anticuerpos que de forma
esquemática se han dividido en específicos de miositis, asociados a miositis
3.4.1 Específicos de miositis
Anticuerpos antisintetasa
(Jo-1; PL7, PL12, EJ, OJ, KS): dirigidos contra enzimas tRNA sintetasas que se encargan
de síntesis de proteínas y se relacionan con miositis, enfermedad intersticial pulmonar,
fenómeno de raynaud, ―manos de mecánico‖, fiebre y artritis .
Anticuerpos anti partícula de reconocimiento de señal
(SRP) se dirige contra el complejo citoplasmático de 6 proteínas y una molécula de
RNA; que se encarga de translocación de proteínas del ribosoma al retículo
endoplásmico, se relaciona con miositis necrotizante severa12 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Anticuerpos Mi2:
Contra la proteína nuclear, que cumple función de remodelación de nucleosomas, se
relaciona con importantes manifestaciones cutáneas
Anticuerpos CADM 140:
Dirigidos contra la proteína MDA5 cuya función es la regulación de respuesta del sistema
inmune innato, se ha visto relacionado con DPM amiopática o hipomiopática, así como
enfermedad pulmonar intersticial
Anticuerpos p155/140 ó Anti TIFI gamma:
Su blanco es la proteína Anti TIFI gamma encargada de inhibición de la trascripción. Los
estudios han mostrado que se relación con formas de DPM asociada a neoplasia
Anticuerpos MJ:
En contra de proteína nuclear NXP-2/MOCR3 que tiene por función metabolismo de
RNA y mantenimiento de la arquitectura nuclear; más identificada en formas juveniles de
la enfermedad
Anticuerpos Asociados a Miositis
Anticuerpos Pm/Scl 70: se dirigen contra proteínas de 100 y 70 Kilodaltons (KD), del
complejo exosomal cuya función es la biogénesis del ribosoma, se asocia con miositis y
enfermedad pulmonar intersticial con manifestaciones clínicas similares a esclerosis
sistémica
Anticuerpos Ku; frente a heterodímero de una proteína quinasa dependiente de DNA;
su función es la reparación y trasncripción del DNA, está presente en síndromes de
sobreposición con esclerosis
Anticuerpos U1 y U2 RNP: su antígeno son proteínas nucleares que tiene por función
la fragmentación del DNA esta muy presente en enfermedad mixta de tejido conectivo
Anticuerpos Ro 52: Dirigidos a la ligasa E3 que regula la apoptosis celular y la
ubiquitinizaciónMarco teórico 13
Los anticuerpos Ro se asocian a miositis y enfermedad pulmonar intersticial severa
La importancia de la determinación de anticuerpos se da fundamentalmente por su
relación con manifestaciones clínicas y complicaciones como se muestra en la Tabla 3.
La detección de los mismos se hace por técnicas de inmuno ensayo (ELISA), sin embargo
esta ofrece falsos positivos, se prefiere la inmuno precipitación sin embargo está es un poco
más costosa, lo que hace que las más disponibles sean las de ELISA (29)
Tabla 3. Relación anticuerpos con manifestaciones clínicas especificas (31) (32)
Anticuerpo Manifestación Clínica Esperada
Miositis leve, con escasa atrofia 67-100%
Artritis simétrica de predominio en manos: 90 %
Jo-1 Manos de mecánico 20 %
Fenómeno de Raynaud 20-50%
Fiebre 40-50 %
Enfermedad pulmonar intersticial 70%
Miositis severa
PL-7 Artritis y/o artralgias en 50%
Fiebre 40-50 %
Enfermedad pulmonar intersticial 90-100%
Miositis moderada
PL-12 Fiebre 40-50 %
Enfermedad pulmonar intersticial 90-100%
Hipertensión pulmonar
Manos mecánico
PM/SCL Fenómeno de Raynaud
Fiebre 40-50 %
3.5 Definición
Las miopatías inflamatorias son un grupo heterogéneo de enfermedades sistémicas
crónicas de etiología autoinmune, caracterizadas por inflamación del músculo esquelético
y múltiples manifestaciones extra musculares, que generan debilidad muscular como
síntoma predominante asociadas a manifestaciones cutáneas y sistémicas e infiltrado
inflamatorio en fibras musculares.14 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
3.6 Clasificación general
Actualmente la clasificación de las miopatías inflamatorias se hace en 4 categorías así :
Dermatomiositis (DPM)
Polimiositis (PM)
Miositis por cuerpos de inclusión (IBM)
Miopatías necrotizantes mediadas inmunológicamente (IMNM)
Clínicamente tiene presentación muy similar pero sus características fisiopatológicas son
diferentes.
Clasificación Histológica (30)
Figura 1. Clasificación histológica de las miopatías Inflamatorias
A continuación se revisaran aspectos, patogénicos, clínicos, serológicos, histopatológicos
y terapia de dermatomiositis y polimiositis .Marco teórico 15
3.7 Dermatomiositis
3.7.1 Patogénesis
LA DM se considera una miopatía predominantemente isquémica, que resulta de
vasculopatía, provocada por la activación del complemento principalmente las fracciones
C5b.C9, que llevan a lesión endotelial, salida del contenido intravascular del lecho
muscular, isquemia y necrosis muscular predominantemente perifascicular.
Las vías que llevan a estos eventos finales son :
Producción de Interferón alfa (INF alfa):
Por las células dendríticas de los infiltrados inflamatorios que estimulan también a
linfocitos T e inducen la producción de interleucina 17 (IL 17), que es responsable de
facilitar migración de células inflamatorias e inducir la regulación a la alta de las
moléculas HLA I en las fibras musculares.
Activación de células T:
Llevan a la expresión de receptores de tipo Toll Like (TLR) de tipo 4 y 9 que al activarse
desencadenan cascadas inflamatorias, sobreexpresión de BAFF en los linfocitos B lo
cual facilita su activación y producción de anticuerpos
Depósito de Inmunoglobulinas (Ig):
En las paredes vasculares conlleva a lesión directa, activación del complemento, e
incremento de la expresión de moléculas de adhesión así como activación endotelial y
perpetuación de proceso inflamatorio. (31)
3.7.2 Clínica
Se ha clasificado en forma juvenil, amiopática, asociada a malignidad o como parte de
síndrome de sobreposición.
Su curso puede ser agudo en el transcurso de días o insidioso de hasta de meses.
Compromiso cutáneo
Puede aparecer de forma leve incluso muchos meses previo al desarrollo de las
manifestaciones musculares .16 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Característicamente los pacientes desarrollan compromiso facial dado por edema,
eritema generalizado, y lesiones que se han denominado patognomónicas de DPM como
pápulas de Gottron de color violáceo en aspecto dorso lateral de codos y dorso de las
articulaciones metacarpo falángicas (MCF) e interfalángicas,(IF) y signo de Gottron que
es enrojecimiento o coloración violácea plana, sin edema en codos, rodillas MCF e IF
predominantemente.
Lesiones que son altamente características de DPM: son eritema en heliotropo, que no
se asocia a edema, cambios por engrosamiento periungüeal con el desarrollo de
telangiectasias y eritemas en regiones corporales extensas conformando los signos
como Shawl (eritema en región donde las mujeres antiguas ponían sus Chales),
Charretera (eritema localizado en región de hombros) y eritema de V que es en eritema
en la región anterior del tórax (escote)
Lesiones que pueden ser compatibles con DPM:
Poiquilodermia que es eritema violáceo circunscrito asociado a telangiectasias hipo
pigmentación e hiperpigmentación y calcinosis cutis
Compromiso muscular
Mialgia y edema de extremidades, con debilidad predominantemente proximal y
contracturas secundarias hasta en 40 % de los casos, según la severidad pueden
comprometerse músculos orofaríngeos y respiratorios con disfagia y disnea mecánica
Existen formas sin documento de compromiso muscular denominadas amiopáticas y /o
muy leve expresión del mismo llamadas hipomiopáticas
Compromiso general :
La fiebre puede aparecer, astenia, hiporexia, postración, pérdida de peso y fenómeno de
raynaud también pueden ocurrir, síndrome de falla cardiaca, disnea por compromiso
intersticial pulmonar (32)
3.7.3 Diagnóstico
Es una sumatoria de los hallazgos clínicos, de laboratorio, serológicos y de la biopsia
muscular. Ver tabla 4. (32) (33)Marco teórico 17
Tabla 4. Hallazgos clásicos útiles en diagnóstico de DPM
Parámetro Hallazgo
Signos cutáneos clásicos
Clínica Signos musculares clásicos
Compromiso general
Laboratorio General
Proteína C reactiva (PCR) Positiva
Velocidad Sedimentación Elevada
globular (VSG) Leucocitosis, grados variables de anemia
Hemograma Elevadas
Enzimas Hepáticas* Alta
Creatin Quinasa (CK) Alta
Aldolasa
Anticuerpos
Específicos de Miositis
Mi-2 20-30%
Anti CADM 140 50 % en forma de ADPM
Anti SAE 5-8%
Anti P155/140 20-25% de DPM, hasta 50% cuando se asocia a
Anti JO1 Cáncer
Asociados a Miositis 67-100% asocia Síndrome Antisintetasa
Anti Ro/SSA
Anti RNP 19% se asocia a Síndrome Antisintetasa
8% asocia enfermedad mixta tejido conectivo
Anti PM/SCL 40% en sobreposición con esclerosis
Se observan anormalidades no especificas hasta en 70
% de los pacientes
Incrementos de la actividad espontanea y en
inserciones, con posibilidad de fibrilación.
Electromiografía Descargas complejas repetitivas
Potenciales polifásicos
Reclutamiento temprano
Resonancia se considera la imagen de oro en
miopatías: evidencia edema simétrico muscular
particularmente de la musculatura de miembros
inferiores
Imágenes
Ultrasonografía: hipoecogenicidad de las fibras y
disminución de su tamaño, aumento de la perfusión de
músculos afectados
Inflamación peri vascular o en los septos alrededor de
Biopsia Muscular los fascículos, por células T CD4, linfocitos B y
macrófagos, necrosis capilar y micro infartos
*Aspartato transaminasa (AST) Alanino transaminasa (ALT), Lactato deshidrogenasa (LDH)18 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
3.7.4 Clasificación
Se han propuesto varios criterios de clasificación para la dermatomiositis clínicos y
más recientemente basados en los hallazgos de la biopsia muscular.
Tabla 5. Criterios diagnósticos de DPM
Criterios de Bohan y Peter (6) Criterios de Dalakas y Honfeld´s (33)
Debilidad muscular DPM miopática DPM amiopática
Simétrica proximal SI No
Elevación de enzimas SI Normales o elevadas
CK, Aldolasa AST, ALT, LDH
Electromiografía
Potenciales cortos, pequeños y Cambios miopáticos Cambios no diagnostico
polifásicos alta frecuencia de compatibles con DPM de DPM o normalidad
descargas repetitivas
Biopsia muscular Infiltrado peri vascular, No cambios típicos
Degeneración y regeneración, perimisial y perifascicular
necrosis e infiltrado inflamatorio con atrofia
Hallazgos cutáneos de DPM Rash o calcinosis Cambios presentes
La sensibilidad y especificidad de los criterios de Bohan y Peter es 0.943, y 0.294
respectivamente, son útiles como herramienta de tamización , no permiten hacer
diferenciación con IBM, ni distrofias musculares. (6)
Su interpretación es:
Dermatomiositis definida : 3 criterios.
Dermatomiositis probable : 2 criterios.
Dermatomiositis posible : 1 criterio
En cuanto a los criterios de Dalakas y Hohlfeld (33) tiene sensibilidad de 0.771 y
especificidad de 0.999, son altamente específicos, incluyen la forma amiopática definenMarco teórico 19
características histológicas precisas, pero tiene baja sensibilidad y no contemplan
hallazgos de imagen.
También están disponibles criterios propuestos por la European Neuromuscular Centre,
(34), que además incluyen la IBM, y las IMNM, tiene presente los anticuerpos del
paciente y de forma novedosa también contempla hallazgos en resonancia magnética
nuclear, sensibilidad de 0.714 y especificidad 0.824.
3.7.5 Complicaciones
Las pacientes con dermatomiositis tienen alta posibilidad de complicaciones por la
naturaleza de su enfermedad, éstas incluyen, disfagia por compromiso de músculos
orofaríngeos que obliga a considerar la necesidad de alimentación enteral a través de
sondas avanzadas o gastrostomía.
Disnea con riesgo de falla respiratoria hipercápnica por fatiga muscular que requiere
estricta vigilancia y protección de la vía aérea de forma temprana.
Bronco aspiración con infección sobre agregada y posibilidad de muerte secundaria a
falla respiratoria secundaria
Ulceraciones de piel y tejidos blandos por postración prolongada, en donde juega un
papel fundamental los cuidados de enfermería.
Infecciones en general; sobre todo en relación con la terapia inmunosupresora
Neoplasias: el asocio con neoplasia se da principalmente con adenocarcinomas de
pulmón, ovarios, gástrico, próstata entre otras, puede aparecer de forma concomitante o
el cuadro de miopatía puede preceder la aparición de la neoplasia.(35)
3.7.6 Tratamiento :
El tratamiento de los pacientes con DPM, debe ser multidisciplinario y con personal de
terapia física, respiratoria, ocupacional y psicológica, de forma intensiva, para disminuir el
desacondicionamiento físico, y mantener anímicamente al paciente.
Farmacológico20 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Esteroides :
Son la piedra angular. En casos severos se emplea la Metilprednisolona en bolos
endovenoso, por máximo 3 días de 500mg máximo, con posterior mantenimiento con
prednisolona en dosis de 1 a 2 mg¡/kg dia por espacio de 2 a 4 semanas para luego
disminuir las dosis según la respuesta del paciente en promedio 2,5 mg semanal, hasta
la dosis mínima terapéutica requerida, en caso de síntomas de recaída volver
rápidamente a la dosis previa y no continuar descenso programado se considera que 60
a 70 % de los pacientes tiene adecuada respuesta. (36)
Dentro de los factores que se asocian con reducida respuesta esteroides están:
Duración prolongada de los síntomas antes del inicio de la terapia
Pacientes ancianos
Severo compromiso de órgano extra muscular como enfermedad pulmonar intersticial. y /
o compromiso cardiaco
Neoplasias asociadas.
Inmunosupresores primera Línea
Metotrexato:
En dosis de 15 a 30 mg semana. Se usa como inmunosupresor y ahorrador de
esteroides, además por su efecto cutáneo, requiere vigilancia de perfil hepático y
función renal así como una suplencia con folatos apropiada para disminuir la posibilidad
de efectos secundarios Actúa más rápido en el tiempo que la azatioprina (37)
Azatioprina :
Se usa en dosis de 1 a 2 mg/kg, también como ahorrador de esteroide, se puede preferir
en casos de compromiso intersticial pulmonar donde el Metotrexato no sería indicado .
su efecto puede tardar en ser pleno entra 6 a 8 meses. (38)
Segunda línea de inmunosupresión
Inmunoglobulina:
Tiene efecto en la eliminación de citoquinas, células, fracciones de complemento
indicada de entrada en pacientes con compromiso de músculos respiratorios u
orofaríngeos severo y en pacientes con DPM refractaria a tratamiento de primera línea.Marco teórico 21
En dosis de 1 a 2g/kg / dosis cada 4 semanas por 3 a 6 dosis , puede ser necesario
posteriormente infusiones de inmunoglobulina cada 6 meses para mantener fuerza
muscular . (39)
Ciclofosfamida:
En dosis de 0.75 a 1 gramos por metro cuadrado de superficie corporal o 30 mg/kg cada
3 a 4 semanas, en casos de mayor severidad siempre en conjunto con compromiso
pulmonar intersticial ya que es claro en varios estudios que en cuanto a recuperación de
la fuerza muscular el efecto de la ciclofosfamida es bajo y llega en el mejor escenario a
ser de 14 al 20 % (40)
Mofetil micofenolato:
Tiene buen efecto en mejoría de fuerza muscular a dosis de 3 gramos dia; tiene
papel también en caso de compromiso intersticial pulmonar en pacientes con
contraindicación para empleo de Ciclofosfamida (41)
Bioterapias
Se dispone en la actualidad de reportes de casos de pacientes con DPM tratados con
moléculas de tipo anti Factor de necrosis tumoral (anti TNF) como infliximab (3-5 mg/kg,
endovenoso) 18 casos con reportes de mejoría de fuerza muscular en 94%, y con
etanercept (25 mg subcutáneo 2 veces por semana) 28 pacientes con mejoría de fuerza
muscular sólo en 34%, los datos no son concluyentes y son disimiles, por lo que en la
actualidad estas terapias no están recomendadas (42) (43)
Rituximab
Se tienen datos acerca de utilidad del mecanismo de acción anti CD20 en miopatías
refractarias, la dosis varia en diferentes estudios de 375 mg por metro cuadrado, o 1 gm
endovenoso en el dia cero y dia 15. Se recomienda en casos refractarios (44) (45)
3.8 Polimiositis
3.8.1 Patogénesis
Linfocitos T CD 822 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Se ha determinado que los linfocitos T CD8 invaden las fibras musculares sin necrosis
generando señales que activan linfocitos citotóxicos que producen perforinas que lisan
las membranas de las fibras musculares (46) (47)
Moléculas de HLA I
Se expresan reguladas a la alta en las fibras musculares y presentan antígenos propios
provocando reacción antígeno anticuerpo con activación de linfocitos T y B (47)
Vía Fas
La interacción de Fas y Fas ligando sobre las fibras musculares y los linfocitos T induce
apoptosis y señalización que desencadena más inflamación muscular y migración de
células mononucleares inflamatorias. (48)
Fibroblastos
Existe invasión de fibroblastos en las células musculares al punto que pueden generan
disrupción de la membrana muscular y entrar en contacto con el citoplasma y generar
expulsión del sarcolema y aumentar así el estímulo inflamatorio
Cambios micro vasculares
En estadios iniciales disminución del número de capilares musculares; y elevación de
niveles del factor de crecimiento derivado del endotelio (VEGF) lo cual soporta la
hipótesis de mecanismos hipóxicos como centrales en la fisiopatología de la PM. (49)
Anticuerpos
Más del 50 % tiene positividad para anticuerpos antinucleares y hasta 20 % de los
pacientes tiene positividad para anticuerpos específicos de miositis.
La negatividad de los ANA no descarta la posibilidad de tener anticuerpos específicos de
miositis presentes , ya que los antígenos de estos últimos anticuerpos generan
fluorescencia citoplasmática.
3.8.2 Clínica
El paciente presenta generalmente en transcurso de tiempo que pueden varias de pocos
días hasta meses de evolución de pérdida progresiva de la fuerza de predominioMarco teórico 23
proximal sobre todo más evidente en miembros inferiores que ocasionalmente se puede
asociar a edemas y mialgias. No hay manifestaciones cutáneas tardíamente puede
comprometerse también la musculatura distal y los músculos paravertebrales cervicales
en el síndrome de camptocormia. Las manifestaciones extra musculares se mencionan
en la tabla 6.
Tabla 6. Manifestaciones Extra musculares de la polimiositis
Manifestaciones Extra músculo
Articulares: Artralgias y artritis simétrica predominantemente en manos, muñecas y
rodillas de tipo no erosivo
Cardiaco: Compromiso variable en 6 a 75% de los casos puede presentarse
síndrome de falla cardiaca, trastornos de la conducción, pericarditis , Se considera
que la mayoría podría ser subclínico.
Pulmonar : enfermedad pulmonar intersticial en 20 a 65 % de los casos, neumonía
por aspiración, debilidad de musculatura respiratoria . Es una importante causa de
muerte
Gastrointestinal : disfagia, reflujo, alteraciones para la movilidad de la lengua y el
velo del paladar
Ante la sospecha diagnóstica de polimiositis siempre se deben considerar tres posibles
patrones de presentación de la enfermedad:
Condiciones que simulan polimiositis (49)
Historia familiar de enfermedades neuromusculares, exposición a medicamentos
(penicilamina, estatinas) enfermedades endocrinas como hipotiroidismo , infecciones
virales ( retrovirus, hepatótropos)
Enfermedades autoinmunes sobrepuestas o asociadas
Lupus, esclerosis sistémica
Polimiositis pura
Cuando se descartan las dos anteriores24 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
3.8.3 Clasificación
La Pm puede clasificarse como definitiva y probable de acuerdo a la aplicación de los
Criterios de Bohan y Peter y los hallazgos histológicos de la biopsia muscular
Tabla 7. Clasificación de PM
En caso de Pm la interpretación de los criterios de Bohan y Peter es :
Criterios de Bohan y Peter (6) PM definitiva PM probable
Debilidad muscular SI Si
Simétrica proximal
Elevación de enzimas SI (más de 50 veces ) Elevadas
CK, Aldolasa AST, ALT, LDH
Electromiografía
Potenciales cortos, pequeños y Cambios miopáticos Cambios miopáticos
polifásicos alta frecuencia de
descargas repetitivas
Biopsia muscular Inflamación con Expresión de HLA I
Degeneración y regeneración, demostración de abundante, no hay CD8
necrosis e infiltrado inflamatorio complejos CD8-HLA I No hay vacuolas
Rash No hay No hay
Polimiositis definida : 4 criterios.
Polimiositis probable : 3 criterios.
Polimiositis posible : 2 criterios
El tratamiento sigue el mismo orden y derrotero por líneas de inmunosupresión que para
DPM antes descrito.
Complicaciones, pronóstico y mortalidad
Antes del empleo de los esteroides el pronóstico de, polimiositis y dermatomiositis era
realmente pobre, sin embargo hoy en día, el mismo ha mejorado y tiene dependencia de
algunos factores predictores como la edad, severo compromiso muscular malignidad
asociada entre otras.Marco teórico 25
De acuerdo al patrón de presentación se considera que 20-40% de los pacientes entran en
periodos de remisión. Y entre 60 a 80 % de los pacientes desarrollan síntomas de forma
policíclica o curso crónico de la enfermedad.
Morbilidad en pacientes con PM/DPM dependen del grado de compromiso muscular.
Miopatia:
El compromiso principal de los músculos esqueléticos próximales que puede llevar a
debilidad muscular severa con dependencia por imposibilidad para la movilidad y
postración , con las complicaciones que conlleva un paciente en cama. Cuando hay
compromiso de músculos estriados de la faringe surgen problemas de disfonía, bronco
aspiración que empeoran la calidad de vida y la sobrevida ya que habla de un curso
acelerado.
Síntomas articulares
Se presenta en 15 a 30 % de los pacientes, sobre todo en el contexto del síndrome
antisintetasa, puede ir desde artralgias inflamatorias, hasta artritis de pequeñas
articulaciones no erosiva, aunque existe un pequeño grupo en el que puede haber
deformaciones de articulaciones metacarpofalangicas y depósitos mediado por calcinosis
Manifestaciones esofágicas
Se pueden presentar en un rango muy importante de pacientes que va desde 20 hasta 84 % y
se observa en enfermedad que tiene curso severo y posiblemente acelerado y que puede
ocasionar broncoaspiración con posibilidades de complicaciones agregadas como
requerimiento de ventilación mecánica y desnutrición, e incluso de mortalidad
Compromiso pulmonar
Se describe hasta en 56 % de los pacientes, puede manifestarse con enfermedad interstitial
difusa o secundario a debilidad de músculos respiratorios que pueden generar atelectasias.
Hasta falla respiratoria hipercápnica con requerimientos de intubación e incluso traqueostomía
temprana. Adicionalmente de forma secundaria a la terapia de inmunosupresión empleada
pueden presentarse infecciones por microorganismos oportunistas.26 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Compromiso cardíaco:
Se presenta en más de 50 % de la pacientes en la mayoría puede ser subclínico, va desde
empeoramiento de la función ventricular izquierda hasta trastornos de la conducción con
arritmias cardíacas. En la medida que genera síntomas como disnea, ortopnea y disnea
paroxística nocturna , generan morbilidad y disminuyen la calidad de vida.
Calcinosis
Infrecuente en adultos, puede ser en la piel o en los músculos, en ocasiones
dependiendo de su severidad puede facilitar infecciones por Staphylococus. aureus, y
cuando es muy grande empeora la función muscular
Infecciones
Se presentan en un rango de 16 hasta 64% y son secundarias a la condición de
enfermedad, postración, hospitalización prolongada y exposición a medicamentos
inmunosupresores.
Asociación con cáncer
Esta presentación varía ampliamente dependiendo de las series en que se analicen, está
en un amplio rango de 6 a 60 %, siendo más frecuentes cáncer de ovario, pulmón,
páncreas, estómago y compromiso colorectal.
Las variables anteriores confieren mayor comorbilidad y conocido impacto en la calidad
de vida como se evidencia en las diferentes evaluaciones realizadas a este respecto con
el Health Assesment Quality Questionnarie, (HAQ) relacionado con disminución de la
funcionalidad secundario a la actividad de la enfermedad así como a los efectos
secundarios de la terapia con inmunosupresores. (50)
3.9 Mortalidad en PM/DPM
Nuevamente los esteroides como piedra angular en el tratamiento de éstas
enfermedades han logrado disminuir la mortalidad por las mismas a 5 años, con datos
variables pero en general aceptando que se presenta en 2 a 9 veces más que en la
población sana de la misma edad y género. Con 21 % de mortalidad a 5 años en las
series más recientes .Marco teórico 27
3.9.1 Causas de mortalidad
Se disputan el primer lugar la aparición de neoplasias, compromiso pulmonar intersticial,
e infecciones y en último lugar el compromiso cardíaco, dado este panorama se ha
trabajado fuertemente en el estudio de los factores predictores de pobre pronóstico
encontrando:
Edad : la edad avanzada es factor de mal pronóstico. Con mayor mortalidad y bajas tasa
de remisión de la enfermedad, los datos varían pero se considera que la mortalidad
puede ascender en pacientes mayores de 46 años hasta 41%, frente a 9%. en pacientes
de menor edad (51)
Sexo masculino: los datos generales muestran una mortalidad en hombres, hasta tres
veces superior que en mujeres. (52)
Etnia: las descripciones acerca de la severidad muestran mayor severidad de la
enfermedad en pacientes no caucásicos por más desarrollo de disfagia y mayor
severidad del compromiso pulmonar, contrario a lo observado en pacientes de etnia
caucásica ( 53)
Cronicidad del cuadro clínico: el diagnóstico e inicio de terapia temprano disminuyen la
posibilidad de lesión muscular o de órgano irreversible.(54)
Subtipo de miositis: Formas altamente necrotizantes confieren peor pronóstico, así
como las formas amiopáticas por su importante relación con neoplasias. (55)
Úlceras en piel: es un factor discutido, sin embargo se considera que pueden ser un
factor de mal pronóstico por su relación con la presencia de cáncer (55)
Compromiso pulmonar, cardíaco, esófagico: se considera de mal pronóstico el
compromiso extra músculo esquelético , dado que este está presente en enfermedad
más severa y en ocasiones de curso más acelerado (56)28 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
3.10 Resultados esperados
Encontrar características clínicas y perfil de anticuerpos específicos y asociados a
miositis de los pacientes con PM y DPM que permitan caracterizar mejor la población
objeto del estudio, así como identificar posibles comportamientos de la enfermedad.
3.11 Impacto esperado
3.11.1 En educación
La construcción y generación de conocimiento en cuanto a los auto anticuerpos
presentes en PM/DPM y su utilidad diagnóstica de los pacientes de la unidad de
Reumatología de La U. Nacional
Identificación de campo de estudio que puede iniciar línea de profundización que
involucre estudiantes de pregrado y postgrado de Medicina de La universidad Nacional
3.12 Clínico
Con el estudio se busca mejorar y ampliar el conocimiento de las características clínicas
e inmunológicas de la PM y DPM en nuestro grupo de pacientes colombianos
Aumentar las herramientas diagnósticas de la enfermedad a través del mejor
conocimiento del perfil de anticuerpos en nuestra población
3.13 En ciencia y tecnología
El determinar los anticuerpos presentes en PM/DPM permitirá tener una herramienta
diagnóstica más sólida en nuestra población.
La presencia de anticuerpos particulares en PM/DPM podría relacionarse con
presentación más frecuente de ciertas manifestaciones clínicas, lo que generaría
cambios en el pronóstico de los pacientes.4. Metodología
4.1 Diseño
4.1.1 Tipo de Estudio
Descriptivo de Corte transversal
4.2 Población
La población del estudio se conformó por pacientes asistentes a la consulta de la Unidad
de Reumatología de la Universidad Nacional en la fundación San Carlos y Hospital Tunal
en Bogotá así como de pacientes con criterios de inclusión atendidos por especialistas en
reumatología de la Unidad.
Se incluyeron pacientes dentro del periodo comprendido entre mayo de 2013 a agosto de
2014. Con total de 56 pacientes sin embargo solo se incluyeron 46 en el análisis, los
restantes 10 no accedieron a la toma de la muestra por razones personales.
4.3 Criterios de Inclusión
Pacientes mayores de 16 años
Pacientes en cualquier momento de la evolución de la enfermedad, que cumplan por lo
menos tres criterios diagnósticos de Peter y Bohan, es decir con PM y DPM probable en
el momento de diagnóstico.
Criterios diagnósticos de Peter y Bohan:
1. Debilidad Muscular Proximal y Simetrica. Afección de cintura escapular y
pelviana. En casos agudos o de larga evolución puede existir también debilidad distal.30 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
2. Elevacion de Enzimas Musculares. Marcadores de lesión muscular: CPK, LDH,
AST, ALT y Aldolasa
3. Alteraciones Electromiograficas Compatibles :
1. Aumento de la actividad de inserción con presencia de actividad en reposo,
manifestada por fibrilaciones y ondas agudas positivas (diente en sierra).
2. Potenciales de unidad motora de características miopáticas con disminución de la
amplitud y duración y aumento de la polifasia.
3. Descargas peculiares repetitivas de alta frecuencia (pseudomiotónica)
4. Biopsia Muscular Compatible: Presencia de fibras degeneradas y necróticas,
junto a un infiltrado inflamatorio formado por linfocitos y macrófagos con algunas
células plasmáticas y ocasionalmente PMN en fases iniciales. El infiltrado se
localiza perivascular y perifascicular
Polimiositis definida : 4 criterios.
Polimiositis probable : 3 criterios.
Polimiositis posible : 2 criterios.
No completamente compatible se refiere, a que pueden existir algunos hallazgos
clasico pero no su totalidad
Dermatomiositis
Todos los casos deben incluir la Erupción Típica (por lo menos uno de los
siguientes)
1.- Erupción eritematosa de color rojo violáceo moteada o difusa, localizada en párpados
superiores (eritema heliotropo), mejillas, puente de la nariz, zona superior del tórax y
proximal de los brazos.
2.- Pápulas de Gottron que son pápulas o placas eritematosas violáceas que aparecen
sobre prominencias óseas, especial-mente sobre articulaciones metacarpofalángicas,
interfalángicas proximales y distales, pero también sobre los codos, rodillas o
maleolos.Metodología 31
Dermatomiositis definida : 3 criterios.
Dermatomiositis probable : 2 criterios.
Dermatomiositis posible : 1 criterio.
4.4 Criterios de Exclusión
Pacientes con miopatías de origen tóxico, infeccioso o farmacológico
No autoricen su participación en el estudio
Excluyendo:
1. Enfermedad neurológica central o periférica.
2. Infecciones del músculo.
3. Ingesta de fármacos o tóxicos.
4. Enfermedades musculares metabólicas.
5. Enfermedades endocrinas.
6. Historia familiar sugestiva de distrofia muscular.
Tamaño de muestra
Se consideró que en 2 años, se atenderían 100 pacientes con diagnóstico de la
enfermedad, con un nivel de confianza 95% y precisión 5% , se calculó para la menor
frecuencia de auto anticuerpos un tamaño de muestra de 43 pacientes, a través de SSP
15.
4.5 Métodos
Recolección de datos
Todos los pacientes tendrán
1. Historia clínica completa
2. Explicación acerca de la naturaleza del estudio
3. Obtención de consentimiento Informado de participación y para la toma de una
muestra de sangre venosa periférica. (Ver anexo A)
4. Los pacientes disponibles para la toma de muestra de forma inmediata en la consulta,
fueron dirigidos al laboratorio de la Fundación Hospital San Carlos para toma de
muestra de sangre, los que no, fueron interrogados para datos de dirección y32 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
teléfono y se dispuso servicio de bacteriología a domicilio para toma de la muestra
teniendo en cuenta dificultades para la movilidad de la mayoría de los pacientes
5. Todas las muestras sin excepción y bajo estrictas medidas de refrigeración y
bioseguridad fueron trasladadas al laboratorio de inmuno-reumatología en donde se
realizarán las pruebas con el panel de anticuerpos.
6. Orden para realización de: hemograma completo; VSG, PCR, AST, ALT, LDH,
Fosfatasa alcalina; Aldolasa; CK total; BUN; Creatinina; Anticuerpos antinucleares;
Anticuerpos extractables del núcleo; electromiografía de 4 extremidades; biopsia
muscular, TAC de Tórax alta Resolución, ecocardiograma TT, DLCO, Espirometría
7. La muestra de sangre venosa es sometida a análisis mediante técnica de inmuno-
ensayo con Kit DIASpot Polymyositis/Scleroderma KAPDTPMS8, para la deteccion
cualitativa de anticuerpos contra Jo-1, PL-7, PL-12, SRP-54, Mi-2, Ku, Pm-Scl and
Scl-70 de la casa DIA source Immuno Assays S.A. comercializado en Colombia por
Annar diagnóstica import
Análisis de laboratorio
Técnica de inmuno-ensayo cualitativa para determinación de anticuerpos Jo-1, PL-7, PL-
12, SRP-54, Mi-2, Ku, Pm-Scl and Scl-70.
4.6 Variables
4.7
Tabla 8. Variables Independientes
Variable Independiente Polimiositis/Dermatopolimiositis
Variable Independiente Manifestaciones ClínicasMetodología 33
Tabla 9. Variables dependientes
Variables
Dependientes Tipo Medición
Cualitativo /Categórica
Anticuerpos Jo-1 /nominal dicotómica Positivo / Negativo
Cualitativo/Categórica
Anticuerpos PL7 /nominal Dicotómica Positivo / Negativo
Cualitativo/Categórica
Anticuerpos PL12 /nominal /dicotómica Positivo / Negativo
Cualitativo/Categórica
Anticuerpos SRP-54 /nomina/dicotómica Positivo / Negativo
Cualitativo/Categórica
Anticuerpos Mi-2 /nominal/dicotómica Positivo / Negativo
Cualitativo/Categórica
Anticuerpos Ku /nominal /dicotómica Positivo / Negativo
Cualitativo//Categórica
Anticuerpos PM/SCL nominal /dicotómica Positivo / Negativo
4.6.1 Variables Clínicas de Medición:
Edad: en años (Independiente)
Sexo; Femenino ó masculino (Independiente)
Manifestaciones clínicas; síntomas gastrointestinales, musculares, cutáneos, articulares,
pulmonares, y/o ungüeales . (Dependiente)
4.6.2 Variables paraclínicas de Medición
Parámetros de evaluación:
Hemograma: Evaluación de tres líneas celulares, volúmenes sanguíneos
Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) por método de Westergren: Mayor
20mm/h
Parcial de Orina: Evaluación de sedimento urinario inflamatorio o no34 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Proteína C Reactiva (PCR) por método de turbidimetría: positiva para rango según
laboratorio
Aspartato Transaminasa (AST): mayor a 20 u/ml
Alanino Transaminasa (ALT): mayor a 20 u/ml
Creatin quinasa (CK): mayor de 100ui/ml
Aldolasa: Mayor de 13 u/ml
Lactato deshidrogenasa (LDH); mayor de 200u/dl
Nitrógeno Ureico Sanguíneo (BUN): Mayor de 20 mg/dl
Glucemia en ayunas mg/dL: Mayor de 110mg/dl
Anticuerpos Antinucleares (ANAS) por IFI con sustrato de células HEp-2: títulos
Mayores de 1: 160
Anticuerpos Anti-DNAds por IFI con sustrato de Crithidia luciliae: Positividad, cualquier
título
TAC de tórax de alta resolución: Infiltrado intersticial en parénquima pulmonar
Presión Sistólica de Arteria Pulmonar: Mayor de 30 mmHg
Jet de regurgitación de la válvula tricúspide por ecocardiograma transtorácico: Mayor
de 2.8m/segundo
Capacidad Vital Forzada CVF% predicho: menor de 70 %
Volumen Espirado Final 1 VEF1 /CVF% predicho: menor de 80%
Difusión de CO (DLCO/VA): menor de 50% ajustada a altura y hemoglobinaMetodología 35
4.7 Instrumento de Registro
Se diseñó un instrumento en Google drive para registro de datos personales,
demográficos, clínicos y `paraclínicos de los pacientes incluidos en el estudio.
(ver anexo B)
4.8 Análisis Estadístico
La descripción de variables numéricas mediante medianas o promedios dependiendo de
la distribución normal o no.
Las medidas de dispersión serán desviación estandart o rangos según corresponda.
Las variables (anticuerpos y manifestaciones clínicas) se presentaran mediante
frecuencias
Software estadístico
Se analizaran datos en Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 15)
4.9 Costos y financiación
El presente trabajo de investigación participó y fue favorecido para su financiación por
medio de la Convocatoria para el Estímulo a la Investigación a través de Proyectos y
Trabajos de Investigación en los Posgrados de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia. Apoyo a la Investigación en Salud. Facultad de Medicina y
Dirección de Investigación Sede Bogotá 2013
4.10 Aprobación Ética
La participación de los individuos del estudio será completamente voluntaria, se solicitará
la firma del consentimiento informado donde se encuentra consignada la información
necesaria del proyecto, los objetivos, los riesgos de la participación, expresados en
lenguaje cotidiano, además se resolverán las inquietudes que puedan surgir durante el
desarrollo del protocolo de Investigación.36 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
El presente estudio cumple con los requisitos para la investigación en humanos y se
realizará dentro de los principios éticos para las investigaciones médicas en seres
humanos según la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. El presente
estudio cumplió con los requisitos para la investigación en humanos según la resolución
8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, en lo concerniente a ―la investigación
en órganos, tejidos y sus derivados, productos y cadáveres de seres humanos‖ (Título II,
Capítulo VI), ―las investigaciones de nuevos recursos profilácticos, de diagnóstico,
terapéuticos y de rehabilitación‖ (título III) y de ―la bioseguridad de las investigaciones en
lo referente a la investigación con microorganismos patógenos o material biológico‖
(Título IV Capítulo I) y se identificó categoría de riesgo para el presente estudio: como
Riesgo mínimo: Examen físico de diagnóstico, extracción de sangre por punción venosa
única de aproximadamente 20 cc de sangre
El manejo de la historia clínica y demás información recolectada se realizará bajo las más
estrictas normas de confidencialidad previa autorización del comité de investigación y
ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional.
Los paraclínicos evaluados son considerados de rutina al diagnóstico y seguimiento de
pacientes con la enfermedad. El presente estudio no pretende evaluar recursos
terapéuticos en el tratamiento de polimiositis o dermatomiositis. Los pacientes
continuarán con el esquema de tratamiento actual.
Los resultados se publicarán en revistas médicas nacionales o internacionales indexadas
o en congresos relacionados con el tema.5. Resultados
El total de pacientes ingresados al estudio fue de 46 siendo 16 del grupo de PM y 30 del
grupo de DPM, todos completaron evaluación clínica y paraclínica planeada. (Tabla 10).
La distribución por sexos de los pacientes fue la siguiente : 11 mujeres en grupo de PM
(68,7%) y 22 en pacientes con DPM (73,3%), 5 hombres con PM (31,2%) y 8 con DPM
(26,6%), encontrándose claro predominio por el sexo femenino.
El rango de edad de presentación para las dos enfermedades estuvo entre los 20 y 72
años . El 80.4% de los pacientes se había diagnosticado en los últimos 5 años.
Las enzimas sarcoplásmicas estuvieron elevadas en la mayoría de los pacientes,
encontrando que la CK es la que se eleva con más frecuencia en ambas enfermedades ,
seguida por ALT y LDH.
Se encontraron ANAS positivos en 25 (83.3%) pacientes con DPM, y 14 (87.5%) con PM
siendo el patrón moteado, el más frecuente.38 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Tabla 10. Características demográficas de los pacientes
Diagnóstico Polimiositis Dermatomiositis
Característica n: 16 (%) n: 30 (%)
Genero
Mujeres 11 (68.7) 22 (73.3)
Hombre 5 (31.2) 8 (26.6)
Edad (Rango en años) 28-70 20-72
Elevación de en enzimas
sarcoplásmicas
Creatin Kinasa 16 (100) 25 (83.3)
Lactato deshidrogenasa 8 (50) 27 (90)
AST 15 (93.7) 14 (46.6)
ALT 16 (100) 11 (36.6)
Aldolasa 10 (62.5) 14 (46.6)
Anticuerpos antinucleares
positivos 14 (87.5) 25 (83.3)
Moteado 10 (62.5) 19 (63.3)
Homogéneo 2 (12.5) 3 (10)
Centromérico 2 (12.5) 1 (3.3)
Anticuerpos antinucleares
negativos 2 (12.5) 5 (16.6)
Electromiografia
Con cambios miopáticos 14 (87.5) 26 (86.6)
compatibles
Cambios miopáticos no
completamente compatibles 2 (12.5) 4 (13.3)
Biopsia
Hallazgos compatibles 7 (43.7) 20 (66.6)
Hallazgos no compatibles 1 (6.2) 3 (10)
Sin biopsia 8 (50) 7 (23.3)
Manifestaciones musculares
Debilidad muscular proximal
cintura escapular y pélvica 16 (100) 26 (86.6)
Compromiso pulmonar
Alteraciones En Tac de Alta 1 (6.25) 5 (16.6)
resolución de tórax
Alteración de la DLCO 1 (6.25) 4 (13.3)
Los hallazgos en la electromiografía fueron completamente compatibles en 14 pacientes
(87%) con PM y 20 (66,6%) con DPM. Los restantes tenían cambios electro miográficos
pero no completaban la descripción de Bohan y Peter de cambios típicos.(6)
No todos los paciente tenían biopsia muscular, primordialmente porque si cumplían
mínimo tres criterios de Bohan y Peter, no se considero pertinente.Resultados 39
La mayoría de los pacientes que tuvieron biopsia muscular presentaron cambios
histológicos clásicos así: presencia de fibras degeneradas y necróticas, junto a un
infiltrado inflamatorio formado por linfocitos y macrófagos de localización perivascular y
perifascicular.
Se hallaron alteraciones en TACAR de tórax en 6 pacientes uno con PM y los restantes
con DPM y 5 de ellos tenían alteraciones en la difusión de CO como expresión de
compromiso pulmonar
Al caracterizar la clínica de cada grupo de pacientes (Tabla 11) , se encontró que el
100% de los pacientes con PM (16) y con DPM (30) presentaron debilidad muscular, la
artritis poliarticular incluyendo pequeñas articulaciones de las manos, se observó en 16
(53,3%) con DPM y 1 (6,25%) con PM y la fiebre se presentó en 8 (26,6%) pacientes con
DMP y en uno (6,25%) con PM. (Figura 2)
Figura 2. Características Clínicas mas frecuentes y comunes para DM y DPM40 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
En cuanto a las manifestaciones dermatológicas de la DPM en orden de frecuencia, se
evidenciaron eritema en heliotropo en 27 (90%), pápulas de Gottron en 23 (76,6%), signo
de Shawl en 16 (53,3%), signos de Charretera en 8 (26,6%), manos de mecánico en 2
(6,6%) de los pacientes,(Figura 3) Ver anexo C
Tabla 11. Frecuencia de las manifestaciones clínicas de pacientes con DPM y PM
Tabla 2. Frecuencia de manifestaciones Clínicas
Manifestacion Debilidad Papulas Signo Eritema Signo Manos de
Artritis Fiebre
Clinica / Muscular gottron shawl Heliotropo Charreterra mecanico
(%) (%)
DX (n) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
DPM 30 23 16 27 8 2 16 8
(30) (100) (76.6) (53.3) (90) (26.6) (6.6) (53.3) (26.6)
1 1
PM 16 0 0 0 0 0
(16) (100) (6.25) (6.25)
Figura 3. Porcentaje de manifestaciones dermatológicas en la DPMResultados 41
En cuanto a los anticuerpos específicos de miositis en PM y DPM se encontraron en
orden de frecuencia : Mi2 , seguido de Jo-1 y PM/SCL y en un paciente con DPM se
identificó PL-7.
Los anticuerpos asociados a Miositis fueron positivos en 6 pacientes del total; Ro en tres
pacientes SCL 70 en 2 pacientes con DPM y La en un paciente con PM.
Los 6 pacientes que presentaron compromiso pulmonar intersticial radiológico y por
pruebas de función pulmonar tuvieron positividad para anticuerpos antisintetasa (Jo-1,
PL7)
En los pacientes con SCL 70 y PM SCL positivos hasta el momento del estudio no se les
había documentado síndrome de sobreposición con enfermedades del colágeno
(Tabla 12)
Tabla 12. Frecuencia de anticuerpos específicos y asociados a PM/DPM
Tabla 3. Frecuencia de positividad de Anticuerpos específicos y asociados a PM/DPM
Anticuerpo RO LA SCL 70 Jo-1 PL 7 Mi-2 PM/SCL
/Dx (n) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
DPM 1 2 3 1 12 3
0
(30) (3.3) (6.6) (10) (3.3) (40) (10)
PM 2 1 2 4 1
0 0
(16) ( 12.5) (6.25) (12.5) (25) (6.25)
Mi-2 fue el anticuerpo positivo más frecuente en ambos grupos de pacientes y en ellos se
estableció la frecuencia de manifestaciones clínicas así: todos presentaban debilidad
muscular en cintura pélvica y escapular, 75% presentaban eritema en heliotropo y
pápulas de Gottron, signo de Shawl en 56,2%, Artritis en 31%, fiebre en 25% y signo de
Charretera y manos de mecánico en 6.25%. Encontrándose que son más frecuentes las
manifestaciones dermatológicas en estos pacientes . Figura 442 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Figura 4. Frecuencia de Manifestaciones clínicas en pacientes con Mi2 positivo
5.1 Discusión
Las características generales en cuanto a edad, sexo, y manifestaciones clínicas de
nuestros pacientes son similares a las series japonesas, en mesoamericanos,
norteamericanos y población caucásica, no existen trabajos similares América del Sur.
En Colombia se conoce una serie de casos de Pinto y Col. (57) que describe
características clínicas de pacientes con miopatías en un centro de Medellín.
En nuestro estudio se buscó determinar la frecuencia de anticuerpos específicos y
asociados a miositis y de las manifestaciones clínicas, encontrando en el grupo de
pacientes con dermatomiositis 53.3% con anticuerpos específicos positivos y 37.5 % en
el grupo de polimiositis, siendo este un porcentaje más elevado que en series de
pacientes japoneses como la de Ikeda y col. (58) que reportaron 39% pero muy cercanas
a lo encontrado por Hamaguchi y col.(59) con datos de 53%, sin embargo por debajo de
los informes de Sato y col. (60) que describen 62 % de pacientes con dermatomiositisResultados 43
Los anticuerpos antisintetasa (Jo-1. PL7 y PL12), se presentaron en 13.3% de pacientes
con DPM y 12.5% de pacientes con PM. lo cual es más bajo que lo reportado en la
literatura por Sato y Cols (58) que encontraron 37% en DPM y lo informado por Lega y
Cols (61) en un meta análisis que incluyo 27 estudios clínicos en los que se reportan en
promedio anticuerpos antisintetasa en 20 % de pacientes con DPM y 29 % de pacientes
con PM.
La positividad de estos anticuerpos en nuestro trabajo estuvo muy relacionada con
compromiso intersticial pulmonar que se presentó en 5 pacientes de nuestro estudio
que tenían Jo-1 positivo, uno de ellos además fue positivo para PL7.
Ningún paciente fue positivo para SRP, el cual se ha relacionado en la literatura con una
enfermedad muscular más severa, agresiva, frecuentemente necrotizante, compromiso
cardiaco, baja tolerancia al descenso de los esteroides y disminución de la intensidad del
efecto de los mismos con su reintroducción en el tratamiento según los datos de Miller y
col (62). Ninguno de nuestros paciente presento manifestaciones cardiacas
40 % de los pacientes con DPM tuvieron MI-2 positivo, y 25 % en el grupo de PM,
resultados muy por encima con respecto a datos reportados en el meta análisis de Lega
y Cols (61), en donde el promedio de Mi-2 es 9 % para DPM, y 1% para PM. Ikeda y
col (58) y Gunawardena y col (63) reportan frecuencias menores de 10 % en sus series
y Hamaguchi (59) tan solo 2% de pacientes con DPM. En el estudio de Brouwer y Cols
(64) se reportó 9% de sueros de pacientes con polimiositis lo cual era alto para los
reportes de la época y previos, en ese momento se consideró que se debía a la técnica
de ELISA empleada para su determinación, lo cual en nuestro caso también podría
plantearse, así como la etnia ya que se desconoce claramente la influencia de este
aspecto.
Sin embargo, dada nuestra ubicación geográfica, tenemos mayor intensidad de
exposición a luz UV, lo cual fue sugerido en el trabajo de Okada y Cols,(65) como factor
que puede modular la expresión de manifestaciones clínicas y de anticuerpos en
pacientes con miopatía inflamatoria, en este trabajo hay pacientes de origen
guatemalteco y mexicano en quienes la frecuencia de Mi-2 alcanzo 30 % frente a cifras
en general por debajo de 10 % de otras etnias como en la publicación de O’Callaghan y44 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
col. (66) esta explicación estaría de acuerdo con nuestro resultados de positividad de
MI2
Clínicamente los pacientes con MI2 positivo presentaron en orden de frecuencia
debilidad muscular 100 %, eritema en heliotropo y pápulas de Gottron, en 76% , signo de
Shawl 56%, artritis 31%, signo de charretera 25%, lo cual esta de acuerdo con la
literatura actual que describe importante asociación de este anticuerpo con mayor
frecuencia y severidad de manifestaciones cutáneas en pacientes con DPM. Por otro
lado baja asociación con desarrollo de malignidad, confiriendo de esta manera mejor
pronóstico a estos pacientes sin embargo este ultimo punto es debatido ya que se ha
considerado en otros estudios que puede estar en relación con malignidad a largo plazo,
en este tópico aun no hay acuerdo. Ninguno de nuestro pacientes fue documentado con
neoplasia
En los pacientes con PM se describe curso benigno de la miopatía, y buena respuesta a
tratamiento con esteroides orales. de acuerdo a los datos Shanim E. Y Cols.(67) en
pacientes mesoamericanos y norteamericanos.
La elevada frecuencia de este anticuerpo en nuestros pacientes sugiere una
característica distintiva en nuestra población, así como un patrón de presentación en el
que prevalecen las manifestaciones cutáneas y la artritis que llamativamente se presentó
en 31 % de los pacientes, fuera del contexto del síndrome antisintetasa presentado en 5
casos. Es claro que se requerirán estudios con mayor número de pacientes para
caracterizar mejor este aspecto . En la tabla 13 se muestran estudios en diferentes
poblaciones y la frecuencia encontrada para Mi-2 y Jo-1 que fueron los anticuerpos más
frecuentes en nuestro caso
Ro estuvo positivo en dos pacientes uno con DPM y uno con PM, quienes presentaron
compromiso pulmonar con enfermedad intersticial, esa positividad ha sido descrita
antes por Rutjes y Cols (68) quienes analizaron RO 60 que estuvo en 4 % de 112
sueros de pacientes con miopatías inflamatorias, RO 52 en 20 % y lo más llamativo en
58% de los sueros que eran positivos para JO-1, posteriormente, La corte y cols. (69)
reportaron una serie de 34 casos con PM y DPM de los cuales 21 tenían síndrome
antisintetasa, en quienes la coexistencia de anticuerpos antisintetasa y Anti Ro determinoResultados 45
mayor frecuencia de enfermedad intersticial pulmonar y mayor severidad de la misma,
aunque dentro de nuestros pacientes solo hay un caso de doble positividad Jo-1 y Ro, el
mismo desarrollo enfermedad intersticial pulmonar, por lo que se sugiere que esta
relación de anticuerpos previamente descrita también podría estar presente en Colombia.
Nosotros planteamos entonces que en población colombiana pacientes con signos de
eritema en heliotropo, pápulas de Gottron, artritis, signos de charretera, como
manifestaciones predominantes y criterios para miositis, tendrían alta probabilidad de
positividad de Mi-2, lo cual conferiría altas posibilidades de respuesta adecuada con la
terapia esteroidea y escasa relación con neoplasias, se podría denominar ―Síndrome anti
– MI2‖
Nuestro estudio es el primero en Colombia en determinar los anticuerpos y las
manifestaciones clínicas de DPM y PM, aporta bases fundamentales para continuar la
producción de conocimiento en el área de las miopatías inflamatorias, con el fin de que
los Reumatólogos en el nivel nacional con esta información puedan tomar mejores
decisiones y estar un paso adelante de la enfermedad ya que esta genera alto costo
social y económico para nuestra nación .
Las limitaciones de nuestro trabajo están dadas por el diseño del mismo de tipo
descriptivo, la no inclusión de menores de 16 años para análisis de formas juveniles, el
número de pacientes.
En el futuro seguramente será necesario además contar con determinaciones
cuantitativas de dichos anticuerpos Y si la cuantificación de los títulos esta en relación
directa con las manifestaciones clínicas y la severidad del compromiso extra muscular.
La realización de posteriores investigaciones, permitirá ampliar el saber actual y
determinar asociaciones con HLA, citoquinas, neoplasias entre otras.
En conclusión sugerimos que la clínica de los pacientes con PM y DPM esta
determinada en gran medida por su perfil de anticuerpos, lo cual permitirá en tiempos
venideros desarrollar modelos de predicción de complicaciones, pronóstico y mortalidad.46 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
La manifestación clínica más frecuente fue la debilidad muscular en ambos grupos,
seguida de eritema en heliotropo y pápulas de Gottron y la menos frecuente manos de
mecánico.
Parece existir alta frecuencia de Mi2 en nuestra población y en esos pacientes hay mayor
presentación de manifestaciones cutáneas en el siguiente orden: eritema en heliotropo y
Pápulas de Gottron
La positividad de anticuerpos antisintetasa esta presente en todos lo pacientes que
tuvieron compromiso pulmonar intersticial.
Sera necesario profundizar en la importancia de la asociación Jo-1 y Ro
No hubo síndrome de sobreposición con enfermedades del colágeno en pacientes con
positividad para PM/SCL y/o SCL70.
Tabla 13. Comparación de resultados con estudios a partir de 1997A. Anexo: Formato de
consentimiento informadoB. Anexo: Nombrar el anexo B de
acuerdo con su contenido50 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositisAnexos 5152 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositisAnexos 5354 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositisAnexos 5556 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositisC. Anexo. Archivo fotográfico
Fotografía 1. Eritema y edema facial, signos de V del cuello58 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Fotografía 2. Signos de ShawlAnexos 59
Fotografía 3. Pápulas de Gottron60 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Fotografía 4. Pápulas de Gottron y manos de mecánicoAnexos 61
Fotografía 5. Sobre crecimiento Ungüeal, manos de mecánico62 Descripción de los anticuerpos, y manifestaciones clínicas de pacientes con
polimiositis y dermatomiositis
Fotografía 6. Eritema en heliotropoAnexos 63
Fotografía 7. Signo y pápulas de GottronBibliografía
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