El desgaste severo en odontología: revisión narrativa de la literatura
Autor: Cepeda Pérez, Ángela Jimena
Asesor: Marín Zuluaga, Dairo Javier (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El desgaste dental severo es una patología que compromete la salud del sistema  estomatognático. Al igual que los síndromes de colapso de mordida posterior, de  combinación o Kelly y el miofacial doloroso, el desgaste dental severo se considera como  un cuadro clínico de oclusión patológica pero a diferencia de éstos, esta entidad no se  considera como síndrome en la literatura. Este trabajo analiza las características propias  de la patología, para evaluar en qué medida puede o no catalogarse como un síndrome que  desarrolle cuadros de oclusión patológica avanzada, al igual que los anteriormente  nombrados, teniendo en cuenta sus aspectos básicos como definición, etiología,  características clínicas, diagnóstico y plan de tratamiento.

EL DESGASTE SEVERO EN ODONTOLOGÍA:
REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
Ángela Jimena Cepeda Pérez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de odontología
Departamento de Salud Oral
Bogotá – Colombia
2015EL DESGASTE SEVERO EN ODONTOLOGÍA:
REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
Ángela Jimena Cepeda Pérez
Trabajo Final presentado para optar al título de:
Especialista en Rehabilitación Oral
Directora:
Odontóloga, Especialista en Rehabilitación Oral, Profesora:
Ángela Inés Galvis Torres
Codirector:
Odontólogo, Especialista en Rehabilitación Oral, MSc, PhD, Profesor:
Dairo Javier Marín Zuluaga
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de odontología
Departamento de Salud Oral
Bogotá – Colombia
2015NOTA DE ACEPTACIÓN
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FIRMA DE JURADO
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FIRMA DE JURADO
Bogotá, 6 de noviembre de 2015
- 3 -A Dios por su infinita sabiduría otorgada en esta nueva meta
A mis padres y hermanos por ser la roca y la fortaleza de mi vida
A mis compañeras y amigos, por su compañía en cada día de esta etapa
“Cada Fracaso enseña al hombre algo que necesitaba aprender”
Charles Dickens
- 4 -RESUMEN
El desgaste dental severo es una patología que compromete la salud del sistema
estomatognático. Al igual que los síndromes de colapso de mordida posterior, de
combinación o Kelly y el miofacial doloroso, el desgaste dental severo se considera como
un cuadro clínico de oclusión patológica pero a diferencia de éstos, esta entidad no se
considera como síndrome en la literatura. Este trabajo analiza las características propias
de la patología, para evaluar en qué medida puede o no catalogarse como un síndrome que
desarrolle cuadros de oclusión patológica avanzada, al igual que los anteriormente
nombrados, teniendo en cuenta sus aspectos básicos como definición, etiología,
características clínicas, diagnóstico y plan de tratamiento.
PALABRAS CLAVE:
Desgaste severo, Desgaste dental severo, Atrición dental, Dientes desgastados,
Desgaste de los dientes.
ABSTRACT
The extremely worn dentition is a disease that compromises the stomatognathic system
health. In the same way to the syndrome of the posterior bite collapse, combination
syndrome and myofascial pain syndrome, the extremely worn dentition is considered as a
clinic condition of abnormal occlusion but with the difference that this disease is not
considered as a syndrome in the literature. This Review describe the characteristics of this
condition in order to evaluate it is possible to categorized as a syndrome wich would get the
patient to an advance occlusion disease, in the same way of the other syndroms pronounced
above. In order to do that was considered basic aspects like definitions, etiology, clinic
characteristics, diagnostics and treatment.
KEY WORDS
Extremely Worn Dentition, Severe tooth wear, Attrition of teeth, Worn teeth, tooth
wearCONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN .......................................................................................... - 9 -
2. OBJETIVO GENERAL ................................................................................ - 11 -
2.1 Objetivos específicos ............................................................................... - 11 -
3. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................... - 12 -
4. DISEÑO METODOLÓGICO ....................................................................... - 14 -
4.1 Muestra .................................................................................................... - 14 -
4.2 Fase metodológica .................................................................................. - 14 -
4.2.1 Recolección de la información ....................................................... - 14 -
4.2.2 Análisis de la información .............................................................. - 16 -
4.3 Presupuesto y financiación .................................................................. - 17 -
4.3.1 Recursos Humanos ........................................................................... - 17 -
4.3.2 Recursos físicos ................................................................................ - 17 -
4.3.3 Recursos financieros ......................................................................... - 17 -
4.4 Cronograma ............................................................................................. - 18 -
5. RESULTADOS ........................................................................................... - 19 -
5.1 Bibliometría .............................................................................................. - 19 -
6. ANÁLISIS DE RESULTADOS .................................................................... - 24 -
6.1 Desgaste dental oclusal severo ............................................................... - 24 -
6.1.1 Definición .......................................................................................... - 24 -
6.1.2 Etiología ............................................................................................ - 28 -
6.1.3 Tipos de desgaste dental oclusal severo .......................................... - 40 -
6.1.4 Índices de desgaste .......................................................................... - 42 -
6.1.5 Signos clínicos y sintomatología ....................................................... - 47 -
6.1.6 Diagnóstico del desgaste dental oclusal severo ................................ - 63 -
- 6 -6.1.7 Tratamiento del desgaste dental oclusal severo ............................... - 69 -
7. DISCUSIÓN ............................................................................................... - 82 -
8. CONCLUSIONES ...................................................................................... - 97 -
LISTA DE TABLAS
Tabla 1: Recursos financieros de la investigación ……………………………....18
Tabla 2: Cronograma de actividades de la investigación ………………………..18
Tabla 3: Artículos totales Obtenidos en la búsqueda inicial …………………....19
Tabla 4: Fuentes seleccionadas según revista. ……………………………………20
Tabla 5: Fuentes seleccionadas de acuerdo al tipo de estudio ………………..22
Tabla 6: Fuentes seleccionadas por región geográfica ………………………….22
Tabla 7: Fuentes seleccionadas de acuerdo a su año de publicación ………….22
Tabla 8: Fuentes seleccionadas de textos adicionales …………………………23
Tabla 9: Índices de desgaste de Smith y Knight (41) ……………………………..43
Tabla 10: Índices de desgaste de Pullinger y Seligman …………………………45
Tabla 11: Índices de desgaste de Lobbezoo y Cols …………………………..46
Tabla 12: Número y edad de los individuos con desgaste dental severo por género
(46) ……………………………………………………………………………………….49
Tabla 13: Severidad del desgaste dental por edad y género (46) ……………….50
Tabla 14: Reporte de quejas por género (46) ……………………………………...51
Tabla 15: Movilidad de los dientes relacionado a las facetas de desgaste severo
(56) ……………………………………………………………………………………….57
Tabla 16: Signos Radiográficos de trauma oclusal asociados a la presencia de
facetas de desgaste (56) …………………………………………………………….58
Tabla 17: Descripción de técnicas clínicas para evaluación de pérdida de dimensión
vertical (53) ………………………………………………………………..72
- 7 -LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Etiología de desgaste patológico por causas mecánicas (3)………….35
Figura 2: Evaluación modificada de la gravedad de desgaste dental oclusal según Pullinger
y Seligman (27) ………………………………………………………...……………..45
Figura 3: Datos de Escaneo de Electromiografía de pacientes control sin desgaste
de los dientes (59) ……………………………………………………………………...60
Figura 4: Datos de Escaneo de Electromiografía de pacientes con desgaste severo
de los dientes (59) …………………………………………………………….. 61
Figura 5: Distribución de la variación de la actividad muscular durante el cierre
máximo en los músculos implicados en la masticación: (a) Temporal (b) Masetero
(c) Digástrico (d) Esternocleidomastoideo ………………………………………61
Figura 6: Ramas químicas y mecánicas del árbol de decisiones de diagnóstico (3)
…………………………………………………………………………………………….63
Figura 7: Árbol de decisiones para el diagnóstico de desgaste dental severo … 94
- 8 -INTRODUCCIÓN
1. INTRODUCCIÓN
La fisiologÍa oclusal en el ser humano ha sido ampliamente estudiada con el paso
del tiempo. Un conjunto de signos pueden llevar al clínico a identificar un estado de
sanidad en sus pacientes, y de la misma forma puede llevar a diagnosticar
patologías que comprometan el adecuado funcionamiento del sistema
estomatognático (1).
Esta serie de hallazgos, que conllevan a un diagnóstico, han revelado patologías en
distintos estados de progresión, las cuales se describen desde alteraciones
oclusales leves, hasta la manifestación de síndromes que comprometen
gravemente el adecuado funcionamiento del sistema en su conjunto; nombrando
como ejemplos el síndrome de colapso de mordida posterior, síndrome miofacial
doloroso y síndrome combinado o de Kelly (2).
Dentro de los diagnósticos de oclusión patológica encontramos el desgaste severo,
como una condición en la que el paciente, ante la presencia de alteraciones
oclusales como interferencias en movimientos excursivos y contactos prematuros;
desarrolla una pérdida progresiva de estructura dental, la cual predispone al sistema
estomatognático en su conjunto a funcionar de manera patológica y empeorar su
condición fisiológica con el paso del tiempo (3).
Las características clínicas que crean el cuadro patológico de desgaste severo a
partir de una desarmonía oclusal, como lo es la pérdida excesiva de estructura
dental; que va desde una pérdida incipiente de esmalte dental, hasta el compromiso
del tejido dentinal, la apariencia clínica de acortamiento de las coronas dentales con
una posterior alteración del componente estético y de la armonía de la sonrisa;
acompañada en la mayoría de los casos por una disminución en la dimensión
vertical, que suele comprometer funcionalmente al sistema estomatognático;
podrían llevar a diagnosticarlo como síndrome. Sin embargo, en la actualidad esnula la literatura que reporta que este diagnóstico oclusal haya sido considerado
bajo esta condición (2) (4) (5).
Ante este planteamiento, es pertinente realizar una revisión de la literatura con el fin
de analizar los casos y trabajos reportados sobre el tema, evaluando las
características, variantes, factores etiológicos, grados de severidad y enfoques
terapéuticos; que permitan catalogar este cuadro de oclusión patológica, como un
síndrome que compromete la integridad del sistema estomatognático; y si sus
características propias y de desarrollo permiten que éste sea considerado como tal.
Para desarrollar esta revisión fue necesario plantear la siguiente pregunta
¿Constituye el desgaste severo un cuadro clínico, en el que además de desgaste
dental, concurren otros signos y síntomas que afectan a los demás componentes
del sistema estomatognático, de forma que pueda ser catalogado como síndrome?
- 10 -OBJETIVO
2. OBJETIVO GENERAL
Analizar y estudiar a profundidad las características propias del desgaste dental
severo, con el fin de reunir información basada en la evidencia científica, publicada
en las últimas tres décadas, que permita determinar si es posible que sea clasificado
como un síndrome oclusal.
2.1 Objetivos específicos
 Revisar conceptos básicos relacionados con definición, factores etiológicos,
características clínicas, tipos de desgaste de acuerdo a factores etiológicos
y evolución del desgaste severo.
 Aportar una base teórica actualizada y acorde con la evidencia científica,
comparando las variables cualitativas que confluyen en el desarrollo y
evolución de esta patología oclusal, así como sus características propias que
la diferencian de los otros tipos de afección oclusal.JUSTIFICACIÓN
3. JUSTIFICACIÓN
El Diccionario Mosby de medicina, enfermería y ciencias de la salud, define la
palabra síndrome como: “un cuadro clínico o un conjunto sintomático que presenta
alguna enfermedad con cierto significado y que por sus características posee cierta
identidad; es decir, un grupo significativo de síntomas y signos (datos semiológicos),
que concurren en tiempo y forma, y con variadas causas o etiología” (4).
De esta manera un síndrome puede ser entendido como un conjunto de signos o
síntomas que conforman un cuadro clínico en particular.
Ante esta definición de síndrome y la revisión de variadas definiciones con respecto
al tema, que enmarcan las características de esta palabra en particular (6) (7); al
evaluar los diagnósticos de patología oclusal actual, es relevante destacar que
dentro de la categoría de oclusión patológica, se enmarcan Síndromes como el
miofacial doloroso, combinado o de Kelly y de colapso de mordida posterior; los
cuales por sus características clínicas, signos, síntomas y cuadros de progresión,
representan una patología que afecta al sistema estomatognático y que en reportes
previos de la literatura han sido catalogados como síndromes (2).
El desgaste severo, entendido como un tipo de oclusión patológica; es una
condición de etiología multifactorial, la cual presenta como signo clínico principal, la
pérdida de estructura dental que en estados incipientes compromete al esmalte
dental; pero que en estados avanzados, conlleva a la pérdida de tejido dentinal;
efectos que desarrollan a su vez patologías de tipo endodóntico y estético, además
de las connotaciones que estos signos tienen dentro del componente oclusal en el
paciente (8) (9).
Su etiología multifactorial parte de alteraciones en la armonía oclusal, como la
presencia de contactos prematuros o interferencias en movimientos de lateralidad y
protrusiva. Esto sumado a factores psicológicos y fisiopatológicos (10); enmarcan
un proceso de daño constante en el cual el punto de tolerancia oclusal essobrepasado llevando a esta patología a estados avanzados; en los cuales, la
estabilidad y adecuado funcionamiento del sistema estomatognático visto
integralmente, van a verse comprometidos (3) (11).
Los factores etiológicos, tipos de aparición, estados de progresión y cuadros
sintomáticos, crean una alteración oclusal lesiva en exceso para el sistema
estomatognático en su conjunto, la cual se establece y tiende a evolucionar con el
paso del tiempo al no ser tratada desde el punto de partida que la generó
(interferencias oclusales o contactos prematuros al cierre que desplazan la
mandíbula a una posición distinta a relación céntrica, que es aceptada por el sistema
neuro muscular como una nueva posición en máxima intercuspidación y repetida en
su funcionamiento cotidiano), creando así un cuadro patológico de evolución
crónica.
Realizar una revisión de literatura sobre esta patología vista integralmente, aportará
herramientas de manejo e identificación de los distintos estados de progreso del
desgaste dental severo causado por alteraciones oclusales, y de acuerdo a la
información obtenida, permitirá comprender si su cuadro etiológico y sintomático
conforman las características requeridas para poder catalogar al desgaste severo
de los dientes como un Síndrome Oclusal.
- 13 -DISEÑO METODOLÓGICO
4. DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio de tipo cualitativo, tipo revisión narrativa de literatura.
4.1 Muestra
Estuvo compuesta por todos los artículos que trataban el tema de desgaste dental
severo, considerados relevantes para el estudio y que estuvieran disponibles en
texto completo publicados en las tres últimas décadas en las bases de datos:
MedLine, PudMed, Wiley Online Library, Ovid, Ebsco, ScienceDirecty, Nature.com.
Adicionalmente se realizó una búsqueda manual en los libros clásicos en el área de
Rehabilitación Oral que brindaran algún tipo de soporte para la revisión.
El proceso de análisis de la información obtenida se realizó en una serie de fases
metodológicas con criterios de investigación expuestos a continuación.
4.2 Fase metodológica
4.2.1 Recolección de la información
Se definieron términos o palabras clave, en idioma español, que se utilizaron para
la búsqueda.
Una vez definidos los términos en español, se verificó la existencia del equivalente
en idioma inglés a través del portal de la Biblioteca Nacional de Medicina de los
Estados Unidos (U.S. National Library of Medicine – NLM), en el enlace disponible
para búsqueda de términos médicos indexados o términos MeSH (Medical Subject
Headings).Se utilizaron las palabras clave: “Extremely Worn Dentition”, “Severe tooth wear”,
“Attrition of teeth”, “Worn teeth”, “tooth wear”. En esta búsqueda inicial no se tuvieron
en cuenta criterios que pudieran excluir los textos encontrados.
Se procedió entonces a la elección de los posibles artículos que aportaran las bases
teóricas necesarias a la presente investigación, teniendo en cuenta los criterios de
inclusión y exclusión requeridos para enfocar los hallazgos hacia el desgaste dental
severo, de etiología y características netamente oclusales. Se inició por la utilización
de filtros en cada una de las bases de datos consultadas, limitando los resultados a
los trabajos publicados en las tres últimas décadas, así como aquellos realizados
únicamente en seres humanos. De igual forma se excluyeron los trabajos tipo
poster, conservando los resultados tipo artículo.
Algunas de las bases de datos permitieron, la utilización de filtros, manejando la
especialidad médica del resultado encontrado, excluyéndose entonces
publicaciones relacionadas con ramas de enfermería cardiología, dermatología y
emergencias médicas.
Del nuevo grupo de artículos obtenidos, se realizó una lectura inicial del título,
excluyéndose los artículos que estudiaran el desgaste dental desde el punto de vista
antropológico, así como aquellos que hablaran de desgaste dental de etiología
erosiva y abrasiva por objetos. Se excluyeron además los artículos que relacionaran
al desgaste dental con condiciones genéticas específicas y alteraciones del
desarrollo o déficits nutricionales.
Esta depuración permitió obtener un grupo de artículos, con el cual se procedió a
una nueva lectura del título y a un análisis de abstracts, lo cual permitió, luego de
una nueva aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, obtener la muestra
final incluida en esta revisión. Además se recurrió a búsquedas manuales en textos
que aportaban conceptos fundamentales a la investigación.
- 15 -4.2.2 Análisis de la información
Los artículos seleccionados fueron leídos en su totalidad para identificar los
principales hallazgos y aportes a la revisión. Los textos seleccionados para hacer
parte del estudio debían enfocarse en los aspectos que contribuyan a responder la
pregunta de investigación, para lo cual se tuvieron en cuenta criterios de inclusión
y exclusión.
Criterios de inclusión:
Artículos, revisiones de literatura y libros o capítulos de libro en idioma inglés y
español, recuperables en texto completo, que desarrollaran el tema de desgaste
dental oclusal, analizando los factores etiológicos desde el punto de vista de
alteraciones oclusales, así como características cínicas propias de la patología,
sintomatología, tipos de desgaste dental oclusal, índices de desgaste, diagnóstico
y plan de tratamiento.
Criterios de exclusión:
 Artículos que exponían tipos de desgaste dental asociados a factores no
oclusales.
 Trabajos no realizados en seres humanos.
 Artículos publicados en un tiempo mayor a las 3 últimas décadas.
 Trabajos tipo poster
- 16 -4.3 Presupuesto y financiación
4.3.1 Recursos Humanos
El proyecto de investigación contará con tres personas que se encargarán de
realizar los respectivos adelantos conforme a lo estipulado en el cronograma de
actividades y de igual forma, las revisiones pertinentes de los mismos.
• Ángela Inés Galvis Torres: Docente Facultad de Odontología, Universidad
Nacional de Colombia, Directora del proyecto de investigación.
• Dairo Javier Marín Zuluaga: Docente Facultad de Odontología, Universidad
Nacional de Colombia, Sub director del proyecto de investigación.
• Ángela Jimena Cepeda Pérez: Residente del posgrado en Rehabilitación
Oral de la Universidad Nacional de Colombia.
4.3.2 Recursos físicos
Sala de sistemas, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Colombia sede
Bogotá.
Biblioteca central, Universidad Nacional de Colombia sede Bogotá.
Bases de datos virtuales de la Universidad Nacional de Colombia.
Bases físicas de datos de la Hemeroteca Nacional, de la Universidad Nacional de
Colombia.
4.3.3 Recursos financieros
Los gastos presupuestados inicialmente para el desarrollo de la investigación serán
asumidos por los investigadores, realizándose un aproximado inicial de los costos,
como se aprecia en la tabla 1:
- 17 -Tabla 1: Recursos financieros de la investigación
ACTIVIDAD PRECIO
Impresión – organización de
artículos seleccionados en $150.000
carpeta multicompartimentos A
- Z
Impresión material final
obtenido – empaste $135.000
TOTAL $285.000
4.4 Cronograma
Tabla 2: Cronograma de actividades de la investigación
ACTIVIDAD MESES (Iniciando en el mes de febrero de 2015)
Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep
2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015
Determinación de palabras clave X
Búsqueda inicial en fuentes X X X X X
bibliográficas
Análisis de abstracts y selección X X X X
de literatura a incluir en el estudio
Consecución de textos completos X X X X X
de artículos seleccionados
Lectura y análisis de la literatura X X X X X
seleccionada
Elaboración del documento escrito X X X
final.
- 18 -EL DESGASTE SEVERO EN ODONTOLOGÍA: REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
5. RESULTADOS
5.1 Bibliometría
En la búsqueda inicial en las bases de datos elegidas para la investigación, se
encontró un total de 986 artículos. Los resultados obtenidos por palabra clave en
cada una de las bases de datos consultadas, se plasman en la tabla 1.
Tabla 3: Artículos totales Obtenidos en la búsqueda inicial
Palabra Medline Pubmed Ovid Wiley Science Nature.co Total
online Direct m
Clave
Extremely 13 11 12 39 58 52 185
worn
dentition
Severe 7 23 10 43 15 61 159
tooth
wear
Attrition 12 38 44 31 42 32 199
of teeth
Worn 11 5 3 29 124 18 190
teeth
Tooth 66 15 0 29 124 18 253
wear
TOTAL 109 92 69 171 364 181 986RESULTADOS
Tras la aplicación de los criterios de inclusión y de exclusión, las bases de datos
excluyeron un total de 521 resultados, conformándose un nuevo grupo de búsqueda
de 465 posibles fuentes para la revisión. En las bases de datos wiley online y
nature.com se observó que usando las palabras clave: “worn teeth” y “tooth wear”,
los resultados arrojados fueron los mismos, por lo cual se hizo una resta de estos
valores obteniendo un número de 318 fuentes a revisar.
En este grupo se tuvieron en cuenta los criterios de exclusión relacionados con
etiologías distintas a la oclusal. Esta depuración permitió tener un nuevo grupo de
156 artículos. Con este grupo se procedió a una lectura del título y a un análisis de
los abstracts, seleccionando artículos que expusieran al desgaste dental severo
desde el punto de vista oclusal, obteniéndose 66 fuentes.
Se recurrió adicionalmente a búsquedas manuales en textos, obteniendo cuatro
textos y tres páginas web relacionados con el tema de investigación, que fueron
involucrados dentro de la revisión.
Al final se contó con 73 recursos bibliográficos, entre artículos, textos y páginas web,
que fueron seleccionados para hacer parte de la investigación. Las tablas 2– 6,
presentan la agrupación de estos recursos de acuerdo a distintas características.
Tabla 4: Fuentes seleccionadas según revista.
NOMBRE DE LA REVISTA NÚMERO DE
ARTÍCULOS
Journal of prosthetic Dentistry 12
British Dental Journal 9
The international journal of prosthodontics 3
Journal of Dentistry 3
Osteoporosis International 1
Journal of prosthodontic research 3Journal of the mechanical behavior of biomedical materials 1
Contemporary Clinical Dentistry 1
Journal of Oral Rehabilitation 6
Clinical Oral Investigations 1
Journal Of The Irish Dental Association 1
Malaysian Journal of Medical Sciences 1
American Family Physician 1
PLoS ONE 1
Journal of Materials Science: Materials in Medicine 1
Journal section: Clinical and Experimental Dentistry 1
Community Dent Oral Epidemiology 1
Evidence Based Dentistry 1
Revista facultad de Odontología Universidad de Antioquia 1
International Journal of prosthodontics and restorative Dentistry 1
New York State Dental Association 1
Revista dental de Chile 1
Revista Asociación Dental Mexicana 1
Archives of Oral Biology 1
Journal of Dental Research 2
The Journal of Contemporary Dental Practice 1
Australian Dental Journal 2
Annals of Medical and Health Sciences Research 1
Journal of Periodontology 1
Indian Journal of Dental Research 1
Journal of International Oral Health 1
The Journal of Craniomandibular & Sleep Practice 1
Journal of esthetic and restorative Dentistry 2
TOTAL 66
- 21 -RESULTADOS
Tabla 5: Fuentes seleccionadas de acuerdo al tipo de estudio
TIPO DE ESTUDIO NÚMERO DE ARTÍCULOS
Reporte de Casos 6
Artículos de Revisión 27
Estudios de Cohortes 2
Estudios de corte transversal 6
Estudios descriptivos 8
Estudios de casos y controles 11
Estudio clínico controlado 6
TOTAL 66
Tabla 6: Fuentes seleccionadas por región geográfica
REGIÓN GEOGRÁFICA NÚMERO DE ARTÍCULOS
Europa 32
Asia 7
África 3
Oceanía 7
América Latina 5
Norteamérica 12
TOTAL 66
Tabla 7: Fuentes seleccionadas de acuerdo a su año de publicación
AÑO DE PUBLICACIÓN NÚMERO DE ARTÍCULOS
1980- 1990 4
1991- 2000 7
2001- 2010 18
2011- 2015 37
TOTAL 66
- 22 -Tabla 8: Fuentes seleccionadas de textos adicionales
TEXTOS ADICIONALES NÚMERO DE ARTÍCULOS
CONSULTADOS
Textos 4
Páginas web 3
- 23 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
6. ANÁLISIS DE RESULTADOS
Al haber obtenido las fuentes finales, se planteó un conjunto de temáticas
principales que abarcaran integralmente el fenómeno del desgaste dental severo y
contribuyeran a desarrollar el objetivo general del presente trabajo.
En la primera parte se describe al desgaste dental severo desde sus conceptos
básicos y definiciones conocidas con el paso del tiempo. En un segundo momento
se habla del conjunto de factores etiológicos que originan la patología y la describen
como el producto de la instauración de un proceso oclusal patológico de larga
evolución.
En una tercera parte se exponen los tipos de desgaste dental severo reportados
hasta el momento y más adelante se habla de los índices de desgaste propuestos
para un análisis y manejo clínico.
Posterior a la descripción de los ítems principales en cuanto al tema, se establecen
los signos y sintomatología clínica propia de la patología, describiendo
individualmente cada una de las características que de acuerdo con su grado de
progresión, van conformando el cuadro de desgaste dental oclusal severo.
Finalmente se plantean los pasos diagnósticos que deben manejarse para tratar la
patología y las opciones de tratamiento.
6.1 Desgaste dental oclusal severo
6.1.1 Definición
El desgaste dental se entiende como un fenómeno fisiológico irreversible que
sucede con el paso de los años frente al uso constante del sistema estomatognático
en todo su conjunto, para la realización de actividades cotidianas como la fonacióny masticación. Es un proceso que, de acuerdo a Koksak (12) en el 2009, se
considera normal. Desde la década de los 80 se ha tratado de establecer un valor
estándar de pérdida fisiológica de tejido por año, Lambrechts et al., en 1989 hablan
de 20 a 38 micras anuales, Mehta (13) por otra parte, afirma que la pérdida de tejido
dental con el paso de los años está alrededor de 40 micras por año y que este valor
puede verse influenciado por características demográficas, como un mayor
desgaste en el sexo masculino y en las personas adultas mayores con relación a
las jóvenes (14) Este proceso natural de desgaste se produce entre dos o más
superficies móviles y suele identificarse un mismo grado de desgaste entre las dos
superficies que entran en contacto en los movimientos oclusales propios del
paciente (3).
Cruz y Cols. En un estudio epidemiológico, pudieron establecer que uno de cada
dos pacientes adultos tiene al menos cuatro dientes con desgaste de moderado a
severo y uno de cada tres niños tiene uno o más dientes con desgaste de moderado
a severo. Al igual que los investigadores anteriores, describen al desgaste como un
proceso fisiológico, pero difieren de ellos al establecer una tasa anual de desgaste
mucho menor (11 micras por año). En su investigación exponen que el término de
“desgaste moderado a severo” se define como la pérdida de 1 mm o más de
estructura dental anualmente y que si éste no se considera como patológico serían
necesarios 91 años de función masticatoria normal para generar el nivel mínimo de
desgaste anteriormente mencionado. (15)
Cuando la tasa de pérdida de tejido dental se considera mayor a la fisiológica,
influyendo en la supervivencia de los dientes o causando problemas estéticos,
funcionales o de sensibilidad, se considera patológico (16). De acuerdo con este
planteamiento, son muchos los reportes de la literatura que han tratado de explicar
bajo qué condiciones puede considerarse un desgaste dental severo.
Lee y Cols., en el 2012 (16), se refieren al desgaste dental severo como la pérdida
progresiva de material de dos superficies en contacto, causado por un movimiento
- 25 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
constante. Es un fenómeno multifactorial complejo con la interacción de factores
mecánicos y tribológicos, los cuales sumados a otra serie de condiciones como
fuerzas musculares, dieta, hábitos, presencia de parafunciones y hasta el tipo de
material restaurador utilizado previamente, influencian directamente el grado de
desgaste dental presente.
Es evidente entonces, que son muchos los factores que pueden llegar a influenciar
el grado de desgaste dental que puede presentar un paciente en particular, los
cuales deben analizarse cuidadosamente para contribuir al diagnóstico acertado en
la clínica y a un plan de tratamiento acorde con las necesidades del individuo.
El Glosario de Términos de prostodoncia, afirma que el desgaste se define como el
desgaste mecánico resultante de la masticación o parafunción, que se limita a poner
en contacto las superficies de los dientes. Durante la molienda de los alimentos, los
dientes y sus antagonistas se frotan entre sí, manejando fuerzas similares. Pero
resalta que la función normal de los dientes, no es la única que puede producir
desgaste. Apretar los dientes puede causar un desgaste a nivel local de los dientes
en posición de máxima intercuspidación ya sea en un acto de apretamiento
constante o ante movimientos dentales pequeños (5).
Sierpinska y cols, en el 2013, (14), analizaron la influencia directa de las
concentraciones de elementos como el cobre y el zinc en la densidad mineral del
tejido dental, y su relación directa con el grado de desgaste patológico presentado
en el tiempo. Se conoce de antemano que el zinc reduce la solubilidad del esmalte
y que éste es incorporado en el mismo durante el proceso de remineralización. El
cobre por su parte, es un directo protector efectivo contra la disolución del esmalte
en medios ácidos En este estudio y de acuerdo a las características de estos
elementos, pudo concluirse que se guarda una relación significativa entre la
disminución de los mismos con una mayor predisposición al desarrollo de desgaste
severo, por las falencias estructurales que posee el tejido dental.
- 26 -Los resultados encontrados establecieron la presencia de un déficit marcado en la
concentración de zinc, en el tejido dental de las personas que padecían desgaste
dental severo. Por otra parte y con relación al cobre, pudo identificarse que una
disminución de la concentración de este elemento, afectó la fisiopatología de los
tejidos mineralizados en el cuerpo humano.
Este estudio permite comprender que el desgaste dental severo es una patología
que compromete al sistema estomatognático en todo su conjunto y que son muchos
los factores que guardan una influencia directa o indirecta con el mismo y permiten
que este progrese más en una persona con relación a otra.
Para autores como Katsoulis Y Cols en el 2011 (17), Pigno y Cols en el 2001 (18)
la prevalencia de pérdida patológica de sustancia dental calcificada por una etiología
mecánica, es percibida como un problema global en creciente aumento. El desgaste
dental tiene la capacidad de afectar la anotomía dental, y a partir de ésta puede
desencadenarse otra serie de complicaciones si la patología no es tratada. Al
visualizar los signos clínicos que consecuentemente se aprecian en el progreso de
un desgaste dental severo, puede describirse, desde una pérdida de sustancia
dental mineralizada que le aporta a la corona las propiedades físico - químicas
esenciales para poder desempeñar funciones básicas y mantener su integridad,
defendiéndola de agresiones y del medio adverso en el que se encuentra. Por otra
parte el riesgo de padecer sensibilidad dental y complicaciones pulpares se
incrementa por la ausencia de tejido duro calcificado que proteja al complejo dentino
pulpar de los estímulos a los que se encuentra frecuentemente sometido.
En esta cascada de signos secundarios a la perdida excesiva de estructura dental,
quizás una de las que compromete en mayor medida al sistema estomatognático
es la pérdida de la función y del componente estético. En cuadros clínicos de larga
evolución, la pérdida de dimensión vertical oclusal, puede resultar en
compensaciones dentoalveolares o un incremento del espacio interoclusal. Esto
evidentemente altera de manera gradual al componente neuromuscular y a la
- 27 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
eficiencia de la función masticatoria. La estética del paciente es otro de los factores
que suele verse comprometido en casos de desgaste dental severo. Cambios en el
nivel de la línea de sonrisa, en el plano incisal y ruptura de la armonía dentro de la
composición, deben tenerse en cuenta, al igual que los anteriores factores
mencionados, para proporcionar un adecuado tratamiento que estabilice al paciente
en un estado de salud oral y lo mantenga en el tiempo. (19)
Esta patología tiene un claro efecto sobre el estado oclusal del paciente que la
padece. Estudios previos hechos por Metha y Cols en el 2010, resaltan que la
pérdida de guía anterior y la ausencia de guía canina como protección en
movimientos de céntrica y excéntrica, incrementan las fuerzas tensionales en las
superficies oclusales de los dientes posteriores causando la pérdida de superficie
de tejido dental y el estallido de restauraciones presentes. Estos efectos que se van
apreciando clínicamente a medida que el cuadro clínico progresa, permiten ver
cómo éstos se relacionan entre sí y empeoran el estado general del paciente, ya
que este grado de inestabilidad oclusal alcanzado, disminuye a su vez la eficiencia
masticatoria y aumenta la probabilidad de laceración de las mucosa labial y yugal
(20).
6.1.2 Etiología
La determinación de factores etiológicos específicos que causan la pérdida de tejido
dental es un tema de marcada controversia. Verrett para el siglo XXI, establece
dentro de sus análisis que el diagnóstico de desgaste dental severo con frecuencia
se ve empañado por la presencia de múltiples agentes etiológicos (3). Esta serie de
factores causales pueden actuar por separado en unos casos o coadyuvarse entre
sí para desencadenar la patología, lo que dificulta aún más la obtención clara de la
etiología en particular del paciente que se esté tratando (17).
Katsoulis en el 2011, afirma que de acuerdo a la multiplicidad de factores existentes,
pueden clasificarse los tipos de desgaste dental que permitan identificar
correctamente los signos de una dentición muy desgastada y posteriormente, al
utilizar un proceso de evaluación ordenada, se llegue a una comprensión clara de
la etiología (17).
- 28 -Grippo para el 2012, describe la pérdida de tejido dental como un fenómeno
multifactorial, complejo, que envuelve la interacción de factores biológicos,
mecánicos y químicos que conforman un concepto de tribología de acción. Cada
factor individualmente puede actuar y desencadenar la pérdida de tejido dental,
generando así mismo los diferentes cuadros patológicos. Dentro de éstos podemos
encontrar, la pérdida de tejido dental por erosión, abfracción, abrasión y producto
de alteraciones congénitas específicas como la amelogénesis y dentinogénesis
imperfecta (21).
Al hablar de desgaste dental oclusal severo específicamente, muchos reportes en
la literatura han mencionado las posibles causas que pueden generarlo. Lee y Cols.
Sugieren que la pérdida excesiva de tejido a nivel oclusal, es característica del
proceso natural de envejecimiento, pero por una serie de factores extrínsecos como
hábitos parafuncionales de bruxismo, maloclusiones y oclusión traumática asociada
a edentulismo parcial, éste puede llegar a potenciarse y establecer la enfermedad
(16). Seligman por otra parte afirma que este tipo de desgaste en particular es el
producto de un hábito parafuncional determinado genéticamente, originalmente
establecido para afilar los dientes (9).
Sierpinska en los análisis investigativos que estudian las características
estructurales del esmalte, afirma que existe una relación específica entre la
disminución de contenido de cobre en el esmalte y el mayor grado de desgaste
dental oclusal, en comparación con los individuos con niveles aceptables de este
mineral en la composición inorgánica del esmalte dental. En este tipo de pacientes
existe una precoz abrasión de tejido a una velocidad mayor y a edades más
tempranas, producto de alteraciones estructurales en el tejido que controlen las
fuerzas a las que se encuentran expuestos constantemente. La deficiencia de este
oligoelemento en el organismo, responsable del metabolismo de tejidos duros,
puede llevar a efectos adversos como el actualmente mencionado, además de
disminución de la densidad ósea vertebral. (14)
- 29 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
De esta forma podemos observar que los autores, con el paso del tiempo, han
propuesto una serie de factores causales con relación al desgaste dental oclusal
severo, y la mayoría de ellos coinciden en sus trabajos investigativos, en que es
necesaria la interacción de los mismos para el desarrollo de esta patología. Metha
afirma, que el desgaste dental oclusal severo es el resultado de un proceso que
inició hace un largo periodo de tiempo, y que al desencadenarse manifiesta
clínicamente una serie de características que van más allá de la pérdida progresiva
de tejido dental (13).
Partiendo de estos planteamientos básicos es válido afirmar que el desencadenante
del proceso patológico suele ser en la mayoría de los casos una alteración a nivel
local que rompe el punto de salud o armonía oclusal y a este suceso le siguen otra
serie de factores coadyuvantes como la presencia de parafunciones que agravan
aún más el cuadro clínico. Uno de los hábitos más frecuentes en la etiología del
desgaste dental oclusal severo es el bruxismo, el cual a su vez se produce por una
serie de factores tanto centrales como periféricos, y que al establecerse contribuyen
al establecimiento y progresión de la patología (10).
Alteraciones oclusales
Para la literatura clásica de Ramford y Ash como lo reporta Lobbezoo, el punto
desencadenante del desgaste dental oclusal severo es la presencia de
interferencias oclusales localizadas. Cuando estas interferencias se encuentran
presentes en cavidad oral, rompen el equilibrio existente, en el que el paciente se
encuentra en una posición ideal de relación céntrica, donde su sistema
estomatognático funcionaría idealmente. En el proceso de cierre, el contacto
prematuro generará desviaciones y desplazamientos de los dientes en busca de la
posición de máxima intercuspidación y es en este punto en el que se alterará la
posición de relación céntrica (22).
- 30 -Las interferencias oclusales en cavidad oral son alteraciones difíciles de
diagnosticar, siendo en muchos casos imperceptibles para quien las padece y más
cuando éstas no producen sintomatología alguna. En estos casos, cuando las
alteraciones oclusales son mínimas y el diagnóstico es de desarmonía oclusal leve
a moderada, el punto de tolerancia oclusal e irritabilidad neuromuscular no es
sobrepasado, de manera tal que el contacto prematuro no desencadenará un hábito
parafuncional y no se generará la patología (23).
Por otra parte, cuando estas interferencias se encuentran presentes y son capaces
de sobrepasar el punto de irritabilidad neuromuscular, tienen la capacidad de activar
la actividad parafuncional en el individuo y romper el punto de tolerancia en el que
el sistema estomatognático venía funcionando anteriormente, tolerando cierto grado
de irritabilidad. En este punto de la patología, la parafunción surge como un
mecanismo de defensa del sistema para regresar a una posición de estabilidad al
cierre y, para tal fin el mecanismo de acción es intentar eliminar el contacto
prematuro que generó el proceso. De esta forma los músculos implicados volverían
a una posición de reposo y el sistema en su conjunto funcionaría idealmente (24).
Este “juego constante” del sistema estomatognático con el contacto prematuro,
como lo establece Lobbezoo (22), suele establecer en el paciente un hábito
rectificado. Con base en planteamientos como estos, han sido muchos los autores
que han tratado de establecer la relación existente entre el bruxismo y el tipo de
mordida. Budtz-Jørgensen es uno de los autores que ha hecho los primeros aportes
en la literatura con relación al tema. Para la década del 80, mediante un estudio en
simios, pudo concluir que el hábito parafuncional de bruxismo es un mecanismo de
tensión de alivio como un intento de convertir la anormalidad oclusal en una
situación normal. Sin embargo en cuanto a la hipótesis que pretende relacionar a
estos dos factores como causales del desgaste dental severo, existen opiniones
encontradas en la literatura reportada (25). Spijker et al para la década del 90,
propone el primer estudio en humanos que pretendía comprobar esta hipótesis.
Para tal fin simularon la presencia de contactos prematuros en la región molar de
un grupo de voluntarios y estudiaron la actividad de bruxismo en el sueño y en
contraste con los resultados encontrados anteriormente pudo concluir que los
- 31 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
contactos prematuros experimentales causaron una disminución significativa en el
bruxismo relacionado con el sueño en el 90% de los casos (26).
Estos reportes ponen en duda que la presencia de contactos prematuros conlleven
al desarrollo de un hábito parafuncional, pero de igual forma recalcan como
consideración, que los contactos prematuros creados artificialmente no tienen el
mismo comportamiento que los que aparecen naturalmente en la dentición de los
individuos que presentan la patología, razón por la cual recomiendan en la
finalización de sus estudios, evaluar el comportamiento en pacientes que presenten
la patología establecida (22).
Schierz, al estudiar al desgaste dental severo en poblaciones de Alemania, para el
2014, afirma que factores como la posición de los dientes en el arco dental, la edad
de las personas, la inclinación del cóndilo mandibular y el sexo, pueden influir en el
grado de desgaste en orden descendente. Otros factores adicionales como la
frecuencia del bruxismo y la presencia de arco dental corto, tienen también un efecto
relevante sobre el grado de desgaste dental. Este autor resalta que los distintos
niveles de desgaste que pueden presentarse en el sector anterior se darán por los
contactos oclusales dinámicos en la dentición natural durante la función (27). En
este orden de ideas y al tratar de establecer las características locales oclusales
que guardan una relación directa con el grado de desgaste dental, Pigno et al.,
explican que el mayor grado de desgaste observado en el sector anterior,
comparado con el sector posterior, es principalmente por los movimientos
excursivos en los que los dientes se encuentran involucrados y por el uso
parafuncional de estos dientes con propósitos no deglutorios. De igual forma
destaca que el desgaste mayor en los dientes caninos en comparación con los otros
dientes del arco, se da por el mayor grado de soporte de fuerzas de los mismos en
movimientos excursivos y su papel de desgarre de alimentos en los procesos de
masticación (18).
Koksal para el 2009, al estudiar las posibles alternativas de restauración en este
tipo de pacientes, afirma que la pérdida de armonía oclusal en el sistema
estomatognático es el factor desencadenante de este tipo de patologías. Los
cambios ocurridos con el paso del tiempo en la estructura de los dientes, sumados
- 32 -a la pérdida de los mismos y la disminución en la dimensión vertical, deterioran
gravemente al sistema y lo predisponen a caer en un cuadro de oclusión patológica.
Los principales signos producto de estos cambios pueden verse reflejados en
alteraciones en la articulación temporomandibular y músculos asociados del
sistema masticatorio y en algunos casos donde no hay pérdida de dimensión vertical
y existe una compensación con la erupción continua de los dientes, suele verse un
mayor grado de desgaste en los mismos (12).
Teniendo en cuenta estos aportes y con el fin de entender qué posibles factores
locales influyen en el desarrollo del desgaste dental oclusal severo; Banerje en el
2012 desarrolla un estudio en el que pretende relacionar aspectos como la
angulación de los dientes anteriores y las eminencias condíleas, así como el grado
de desoclusión posterior por las características cuspídeas. En su investigación el
autor reporta que la trayectoria seguida por los cóndilos en el proceso de apertura,
es totalmente independiente del grado de angulación de los dientes antero
superiores. Otros autores como Dawson en los reportes de la literatura clásica,
afirman que la trayectoria condilar no determina la guía anterior, sin importar la ruta
que sigue el cóndilo mandibular, la cual al ocurrir sin alteraciones, permite que los
dientes anteriores inferiores sigan cualquier número de variaciones de trayectoria,
sin interferencias (28).
Con relación a este tema, Torsten en el 2002 afirma que no existe una asociación
significativa entre el desgaste excesivo de los dientes anteriores y la presencia de
trastornos temporomandibulares. Este autor encontró que en el 53% de los
pacientes con desordenes temporomandibulares, el cuadro sintomático actuaba
como factor de prevención ya que disminuía el hábito parafuncional que llevaba al
mayor grado de desgaste dental (29). Lee y Cols en contraposición, hablan de la
relación entre las eminencias condilares y la aparición de interferencias en el sector
posterior durante el movimiento mandibular. Estos contactos posteriores se
convierten en un punto de apoyo que tiende a concentrar un mayor grado de fuerza
en el sector anterior, lo que explica el mayor grado de desgaste en esta zona de los
arcos dentarios. De esta forma los pacientes con eminencias condilares planas
- 33 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
presentaron interferencias posteriores mínimas y por lo tanto poco o ningún grado
de desgaste (16).
Por otra parte, estudios longitudinales han pretendido establecer la relación
existente entre el sobrepaso oclusal horizontal y vertical con el grado de desgaste
dental (30). En pacientes en los cuales se registran valores mayores a los
establecidos como norma y presentan una tendencia de mordida profunda, los
niveles predominantes de desgaste se encuentran en los dientes del sector
posterior, ante la sobrecarga a la que se encuentran expuestos por las alteraciones
en función de guía anterior (31). Este concepto se aplica también para los casos de
mordida abierta anterior cuando no existe contacto oclusal entre el maxilar y los
dientes anteriores inferiores (16).
López y Cols encontraron que los pacientes que tienen una guía anterior
funcionante, presentan un mayor grado de desgaste en los dientes anteriores. Este
estudio en particular mostró un relevante efecto protector de la guía anterior contra
el desgaste, en comparación con aquellos pacientes que presentaban función en
grupo. Este efecto protector se observó con mayor predominancia en la zona de
premolares mientras que en molares y caninos no hubo diferencias significativas,
fue muy bajo el valor de áreas de facetas de desgaste dental (32).
De esta forma, y frente a la variedad de etiologías implicadas en el proceso de
desarrollo del desgaste dental oclusal severo, Verret intenta establecer una posible
relación de los mismos en un esquema que envuelve aquellas causas mecánicas
implicadas en el origen de este tipo de oclusión patológica (3). En este esquema el
autor propone cuatro vías de desarrollo, con condiciones clínicas originadas por los
mismos que desencadenan la patología oclusal (figura 1)
- 34 -Figura 1: Etiología de desgaste patológico por causas mecánicas (3)
En la primera vía se habla de un desgaste de los dientes anteriores producto de
una constante atrición mecánica entre los mismos, la cual puede conducir a una
pérdida de dientes en el sector posterior por la ausencia de guía anterior que los
proteja en movimientos excursivos. Esta pérdida de dientes posteriores genera a su
vez la aparición de Malposiciones dentales, por un proceso natural de migración de
los adyacentes o la generación de interferencias dentales al cierre. Este conjunto
de características da como resultado una oclusión posterior inestable e inadecuada,
generando un punto de sobrecarga oclusal en el sector anterior, por lo cual el grado
de desgaste es mucho mayor en esta zona.
La segunda vía habla de un proceso progresivo de desgaste oclusal desde la zona
dental anterior hasta la zona posterior, la cual va a generar facetas de desgaste
generalizadas, tanto en las superficies oclusales como en las incisales. Esta
condición clínica en particular y de acuerdo al autor, es la desencadenante de un
hábito parafuncional de bruxismo crónico el cual llevará a un mayor grado de
desgaste dental.
- 35 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
Por otra parte, en la tercera vía describe al desgaste presente en las superficies
vestibulares y cúspides de los dientes premolares y molares, asociado
principalmente al tipo de mordida del paciente. Esta condición clínica conduce a la
pérdida de detalles de la superficie dental, así como patrones bizarros de desgaste,
que en muchos de los casos tienden a relacionarse con la técnica de cepillado, el
tipo de cepillo usado, así como al dentífrico.
La cuarta vía relaciona al tipo de desgaste presentado de forma variada tanto en las
superficies afectadas como en el arco dentario. Ésta vía multifactorial de tipo de
desgaste, se relaciona entonces con la variedad de causas que pueden generarlo y
que no son claramente especificables por el clínico evaluador. Estas causas pueden
incluir alteraciones como la presencia de hábitos parafuncionales y alteraciones en
el comportamiento.
Bruxismo
El bruxismo es definido por Echeverry como el acto compulsivo de apretar o
rechinar los dientes ya sea en forma consciente o inconsciente. Su etiología puede
ser una combinación de desarmonía oclusal y factores psíquicos o de origen
psicosomáticos que desencadenan una gama de patologías en la boca del paciente
(33).
Por otra parte, autores como Okkeson lo describen como un golpeteo o rechinar de
los dientes de forma inconsciente y no funcional, que se da con mayor frecuencia
durante el sueño, pero que también puede presentarse durante el día (1). Al
establecer la presencia de este hábito parafuncional al dormir, en el 2005 la
Academia Médica Americana del Sueño, lo define como una actividad parafuncional
diurna o nocturna la cual envuelve al golpeteo o rechinar de los dientes.
Este hábito ha sido relacionado con el desgaste dental oclusal severo por muchos
autores por la descripción de su aparición y las características propias que presenta;
- 36 -sin embargo, existe una considerable controversia acerca de la correlación entre el
bruxismo y el desgaste de los dientes. Autores como González y Cols (34),
establecen una clara relación entre estas dos variables; pero otros como Seligman
en el 2002 (9), no han logrado describir la interacción entre éstos. En lo que muchos
concuerdan es en que no siempre los pacientes con cuadros clínicos de desgaste
dental oclusal severo sufren de éste hábito parafuncional pero aquellos que si lo
padecen y han sido diagnosticados adecuadamente suelen presentar un cuadro
clínico de desgaste oclusal de moderado a severo (35).
El bruxismo entonces, es un hábito parafuncional que a su vez comprende una
etiología multifactorial. Casassus para el 2007, habla de la etiología del bruxismo,
describiendo factores locales y periféricos que lo desarrollan. Con relación a los
factores periféricos se cree que aspectos como el tipo de oclusión dental y la
anatomía orofacial están altamente relacionadas. En dentición permanente
características como un overbite mayor a 5 mm, una mordida horizontal negativa y
la presencia de mordidas abiertas, pueden potenciar el hábito; para dentición mixta
se observó que la presencia de overjet mayor a 6mm, overbite mayor a 5mm y
mordidas cruzadas posteriores múltiples, están presentes en mayor porcentaje en
los pacientes que manifestaron el hábito con relación a los que no (10).
Al intentar establecer una relación entre la anatomía orofacial y la presencia o nó de
bruxismo, autores como Manfredini y Cols en el 2014 encontraron una mayor
asimetría en la altura condilar en pacientes con trastornos temporomandibulares y
reporte de bruxismo, en comparación con aquellos que solo reportaron trastornos
temporomandibulares. En este estudio los investigadores señalaron que la
asimetría condilar puede ser más una consecuencia del bruxismo que una causa
(36). Otros estudios encontraron que una forma más rectangular de la arcada se
asociaba con un mayor grado de atrición dental en combinación con una tendencia
rotacional anterior, altura facial anterior disminuida y un ángulo interincisal mayor;
además de un aumento en el tamaño de los arcos bicigomáticos y craneales en los
pacientes que reportaron padecer este hábito parafuncional (10).
- 37 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
A la fecha solo el estudio de Lobbezoo, realizado en el 2011, reportó el estudio de
la interacción entre características oclusales y cefalométricas entre bruxistas y no
bruxistas mediante polisomnografía. En este estudio, se tuvieron en cuenta
variables como número de dientes, relación canina y molar de Angle, overbite y
overjet, presencia y tipo de desoclusión del sector posterior en movimientos
excursivos, apiñamiento anterior y discrepancia entre relación céntrica y máxima
intercuspidación; pero los resultados no arrojaron discrepancias en las
características cefalométricas a nivel dentario o esquelético (22). Sin embargo y de
acuerdo con los resultados arrojados por los estudios, muchos de los autores
concuerdan en que la estabilidad del sistema por un buen esquema oclusal, le
permitirá al paciente que padece la parafunción soportarla de mejor manera que
cuando existen alteraciones que rompan el equilibrio integral (10).
Por otra parte, al hablar de los factores centrales como factores etiológicos del
bruxismo, deben mencionarse dos grupos principales: Los factores psicológicos y
los factores fisiopatológicos. El primer grupo ha sido ampliamente discutido en la
literatura frente a cuestionamientos que describen un alto grado de imposibilidad
de transformar elementos psicológicos en variables que tengan la magnitud de
comprometer la estabilidad del sistema estomatognático. Frente a estas
afirmaciones, autores como Safari y Cols en el 2013, establecieron que los
pacientes bruxómanos tienden a expresar un mayor grado de ansiedad psíquica y
física, así como una mayor tendencia a desarrollar alteraciones psicosomáticas y
menor socialización (37). El hecho que los pacientes que sufren este hábito
parafuncional tengan una mayor sensibilidad al estrés, da pie a la teoría que el
Bruxismo se encuentra de alguna forma asociado con pobres destrezas para
enfrentarlo, presentando frente a éste una reacción de tipo anormal (10).
El diagnostico de bruxismo se debe dar por parámetros estrictos básicos como lo
afirma Manfredini en el 2005, estableciendo que el paciente debe exhibir cinco días
a la semana como mínimo, sonidos de rechinamiento dentario durante al menos
los últimos seis meses, reportados idealmente por la pareja que lo acompañe en
- 38 -sus horas de sueño. Además, uno de los siguientes criterios adicionales:
observaciones de desgaste dentario o puntos brillantes en obturaciones; cansancio
o sintomatología matinal en los músculos masticatorios e hipertrofia maseterina a la
palpación digital (38). Este cuadro clínico sumado a la condición psicológica descrita
anteriormente, puede indicarle al clínico que las alteraciones psicosociales por las
que pasa el paciente pueden ser un factor causal del bruxismo (10).
Takemura en el 2006 mediante el estudio de Imagen-Frustración de Rosenzweig,
encontró que los pacientes no sólo serían intra-agresivos, sino que además
incapaces de ser extra-agresivos ni extrapunitivos; resultando todo lo anterior en
una incapacidad para ser asertivos en situaciones de estrés aumentado y en
aquellas situaciones que involucraban un mayor grado de estrés, los resultados de
las electromiografías eran elevados a sus momentos de calma. Sin embargo pese
a los reportes hallados en la literatura, lo que muchos de los autores concluyen es
que el rol de los factores psicológicos en la génesis del bruxismo, parece ser menos
claro de lo que comúnmente se piensa; existiendo la necesidad de efectuar mejores
estudios, evaluando la susceptibilidad de un individuo a los factores psicológicos
con una clara y válida definición comportamental de bruxismo (8).
Los factores fisiopatológicos relacionados con el bruxismo hacen referencia a
aspectos como una química cerebral alterada, presencia de disturbios durante el
sueño, uso de ciertos medicamentos y drogas ilícitas, tabaco, consumo de alcohol,
factores genéticos y ciertos traumas y enfermedades que pueden influir de manera
indirecta en la potenciación del hábito. El bruxismo nocturno, el cual se presenta
con mayor frecuencia que el diurno, suele aparecer en las etapas no REM del sueño
y se caracteriza por una serie de contracciones musculares repetitivas (fásicas) o
sostenidas (tónicas) a una frecuencia de 5,4 episodios por hora, con una intensidad
del 30 al 40% mayor que las personas que no padecen de este hábito parafuncional,
en las cuales su actividad muscular masticatoria rítmica no se encuentra alterada
(8).
- 39 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
Frente a estas cifras, es válido afirmar que neuronalmente, sucesos como la
aparición de complejos K, tienen la capacidad de lograr cambios súbitos en la
profundidad del sueño y de generar cambios corporales o aumentos en la frecuencia
cardiaca y respiratoria e incremento de las actividades musculares. Otros reportes
refieren que sucesos fisiopatológicos como las parálisis faciales, epilepsia,
enfermedad de Parkinson y Huntington, síndrome de Rett entre otros, pueden influir
sobre la aparición del bruxismo, pero, al igual que en los otros factores etiológicos,
cabe la recomendación por parte de los autores de realizar estudios experimentales
de seguimiento a cada una de las variables para poder obtener la relación real entre
las patologías estudiadas y la aparición del hábito en los pacientes con desgaste
dental oclusal severo (10) (8).
En resumen, la etiología multifactorial del desgaste de los dientes sumado a las
dificultades de medición y al patrón de actividad complejo del bruxismo, complica la
correlación existente entre el desgaste oclusal severo y bruxismo.
6.1.3 Tipos de desgaste dental oclusal severo
Una vez que la naturaleza mecánica del desgaste ha sido identificada, se deben
analizar el o los lugares de la pérdida de superficie. En este tipo de patología pueden
describirse varios patrones individuales de desgaste mecánico que de acuerdo con
las variables etiológicas anteriormente descritas tienden a ocurrir en zonas
predecibles. Verret en el 2001 (3) y Lee y Cols en el 2012 (16), entre otros autores,
han descrito el proceso de desgaste y los patrones que adoptan. Este último
describe al desgaste oclusal como la aparición progresiva de facetas de desgaste
en los dientes y sus antagonistas, donde Inicialmente aparece una pequeña faceta
pulida en una punta de la cúspide o un ligero aplanamiento en un borde incisal,
comprometiendo únicamente al esmalte del diente, pero cuando éste progresa,
conduce a la exposición de la dentina, lo que puede resultar en un aumento de la
taza de desgaste.
- 40 -Metha en el 2012 estableció una subclasificación del tipo de desgaste dental oclusal
severo, en desgaste localizado o generalizado del diente. Cuando el desgaste es
localizado es importante especificar la región afectada como anterior, posterior,
maxilar o mandibular. También es importante notar en el desgaste localizado, si hay
presencia o no de espacio para materiales restaurativos ya sea en máxima
intercuspidación o en relación céntrica. En el caso de desgaste dental generalizado
deben tenerse ciertas consideraciones en cuanto al posible aumento del espacio
libre interoclusal o si el desgaste se ha acompañado de crecimientos alveolares
segmentarios en un intento de compensar la pérdida excesiva de tejido dental (13).
Kenneth A et al en 1984, establecen una clasificación de tipos de desgaste dental
oclusal severo con relación al estado de la dimensión vertical del paciente,
proponiendo tres categorías con características propias de cada condición clínica
(39).
Excesivo desgaste dental con pérdida de la dimensión vertical.
Este tipo de desgaste dental oclusal severo se caracteriza por una oclusión posterior
inestable, dada en muchos casos por la pérdida de algunos dientes posteriores.
Este cuadro clínico expone un marcado desgaste de los dientes anteriores, el
espacio del habla es aproximadamente de 3mm y la distancia interoclusal de 6mm.
Extra-oralmente puede apreciarse una pérdida del contorno facial y una disminución
del tercio facial inferior, en comparación con los tercios medio y superior; las
comisuras labiales se notan descendidas; puede verse acompañada de queilitis
angular por sobre-sellado labial (39).
- 41 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
Excesivo desgaste sin pérdida de dimensión vertical, pero con
espacio disponible para materiales restaurativos
Este tipo de desgaste, a diferencia del anterior, posee un adecuado soporte
posterior y el patrón de desgaste es generalizado en sector anterior y posterior. Es
un cuadro clínico que expone una larga historia de desgaste y el espacio interoclusal
se encuentra entre los 2 - 3mm, con un espacio del habla de 1mm (39).
Excesivo desgaste sin pérdida de dimensión vertical, pero con
espacio limitado para materiales restaurativos.
Este tipo de desgaste dental muestra clínicamente una excesiva pérdida de tejido,
sin que la dimensión vertical se encuentre alterada, lo que implica que el espacio
interoclusal es limitado para la colocación de materiales restaurativos (2 a 3mm). En
esta clase de desgate dental oclusal los dientes posteriores muestran un mínimo
desgaste y al igual que en el tipo 2, el proceso patológico exhibe una amplia historia
de desgaste. En este caso la posición de máxima intercuspidación puede o no
coincidir con relación céntrica y el espacio del habla es de 1mm aproximadamente.
Es uno de los cuadros clínicos más complejos en cuanto a la dificultad de obtener
espacio disponible para la restauración, ya que la dimensión vertical no está
disminuida y en el proceso de rehabilitación oral esta puede alterarse (39).
6.1.4 Índices de desgaste
El análisis del grado de desgaste dental oclusal va ligado a los valores de pérdida
de superficie de tejido dental que se consideran fisiológicamente aceptables. Para
tal fin varios autores han resaltado la importancia de establecer los niveles normales
de desgaste para los diferentes grupos de edad, con el fin de permitir una
- 42 -comparación y ofrecer un análisis del grado de aquellos valores que puedan
considerarse como patológicos (13).
De acuerdo con esto, un número de índices se han propuesto para calificar la
gravedad de desgaste, visto mediante el registro de las características superficiales
de los dientes con una puntuación numérica. El más popular es el índice de
desgaste, por Smith y Knight, (40), el cual compara las tasas de desgaste entre los
individuos y también monitoriza la progresión del desgaste para el paciente en
cuestión. Es uno de los índices más referenciados en la literatura por ser aplicado
en la mayoría de las investigaciones; pero presenta falencias de base, en cuanto no
tiene en cuenta los factores etiológicos que originan el grado de desgaste.
La tabla 9 muestra los valores numéricos propuestos por este índice:
Tabla 9: Índices de desgaste de Smith y Knight (41)
Grado Criterio
0 No hay pérdida de esmalte ni características de superficie
1 Pérdida de esmalte y características de superficie
2 Pérdida de esmalte en las superficies vestibular, oclusal y lingual,
con exposición de no más de 1/3 de la dentina (Pérdida de esmalte
incisal con una mínima exposición de dentina)
3 Pérdida de esmalte en las superficies vestibular, oclusal y lingual,
con exposición de más de 1/3 de la dentina (Pérdida de esmalte
incisal con una sustancial exposición de dentina)
4 Pérdida completa del esmalte en las superficies vestibular, oclusal y
lingual, exposición pulpar o de dentina secundaria
(Exposición incisal pulpar o exposición incisal de dentina secundaria)
Si bien, es un índice que permite apreciar las superficies dentales afectadas y el tipo
de tejido dental comprometido, para Schierz y Cols. no tiene presente los factores
- 43 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
causales de la pérdida de tejido dental y sesga los estudios que analizan un tipo de
desgaste dental en específico (27).
Otros índices han sido reportados, con menor frecuencia que el anteriormente
nombrado, para ayudar en el diagnóstico y seguimiento de desgaste de los dientes,
dentro de éstos se conoce el índice de desgaste de los dientes, el índice de
clasificación de severidad de desgaste oclusal y el índice de clasificación de
severidad de erosión, entre otros (13). Estos índices han tratado de establecer
valores guía para tipos de desgaste en específico. Aunque estos índices han
proporcionado nuevas herramientas de análisis en la literatura, no proveen
información en cuanto a los cambios microscópicos que suceden estructuralmente
sobre el tejido dental con el paso del tiempo y que éste debe realizarse mediante
un monitoreo histológico constante en los pacientes que padecen esta patología
(42).
Algunos índices tales como el Examen Básico Erosivo ( BEWE ) o de la clasificación
de desgaste dental, investigan un factor etiológico en específico, ya sea por erosión,
abrasión o atrición. Sin embargo, un índice de desgaste de los dientes
universalmente aceptado aún no se ha encontrado y los nuevos índices
continuamente están siendo diseñados y aplicados en clínica de acuerdo a las
características propias del paciente (16).
Frente a este creciente número de índices y metodologías de seguimiento, Bardsley
en una revisión reciente afirma que hay demasiados índices con una falta de
estandarización en la terminología, lo que resulta en una mayor dificultad de
interpretar y comparar los resultados de muchos de los estudios epidemiológicos
reportados en la literatura (43). Pero afirma que actualmente la tecnología ofrece
alternativas que pueden utilizarse para establecer valores más exactos y fiables en
cuanto a la pérdida de tejido dental. Técnicas de medición en escaneo laser 3D,
pueden utilizarse analizar réplicas en resina epóxica, para cuantificar el desgaste
- 44 -con más precisión, aunque implican el manejo de software especializados e
indumentaria costosa, lo que limita su uso en la odontología clínica cotidiana.
Pullinger y Seligman, se enfocan en el tipo de desgaste generado por etiología
oclusal, midiendo el grado de pérdida de tejido dental en las superficies oclusales e
incisales de los dientes comprometidos. Establecen una escala de cinco grados de
desgaste y un esquema que busca ubicar al clínico en cuanto al porcentaje de
corona clínica comprometida que aparece a continuación en la figura 4-2 (27).
Figura 2: Evaluación modificada de la gravedad de desgaste dental oclusal según
Pullinger y Seligman (27)
Tabla 10: Índices de desgaste de Pullinger y Seligman
Grado Descripción
0 No hay desgaste dental visible
1 Mínimo desgaste de las cúspides o bordes incisales con pérdida
únicamente de esmalte
2 Facetas paralelas a los planos normales de contorno con pérdida
únicamente en esmalte
3 Notable aplanamiento de las cúspides y bordes incisales con
pérdida únicamente en esmalte
- 45 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
4 Pérdida total del contorno y exposición de dentina que abarca hasta la
mitad de la corona del diente.
5 Pérdida total del contorno y exposición de dentina que abarca más
de la mitad de la corona del diente.
Este índice, aunque se enfoca en el factor etiológico oclusal es confuso en cuanto
al grado de tejido dental perdido y hace un mayor énfasis en el grado de esmalte
perdido, dejando de lado la exposición de tejido dentinal, lo cual es muy frecuente
en los cuadros clínicos de desgaste dental oclusal severo (44).
Por otra parte, Silness diseñó un índice de estudio enfocado en el grado de desgaste
de los dientes anteriores sin tener en cuenta la pérdida de tejido en dientes
posteriores, razón por la cual no tuvo mucha aplicabilidad clínica (45). Lobbezoo y
Cols en el 2001 propusieron una escala la cual incluye todos los dientes presentes
en el arco dentario superior e inferior y tiene en cuenta el grado de desgaste tanto
en esmalte como en dentina, describiendo cuatro grados, tabla 10 (44).
Tabla 11: Índices de desgaste de Lobbezoo y Cols
Grado Descripción
0 Sin desgaste
1 Desgaste visible dentro del esmalte
2 Desgaste visible con exposición de dentina y pérdida de altura de la
corona clínica de ≤1/3
3 Pérdida de altura de la corona> 1/3 pero <3.2
4 Pérdida de altura de la corona ≥2/3
Este índice es una versión adaptada del propuesto por Johansson en 1993 de
acuerdo a lo reportado por Lobbezoo Y Naeije y ofrece ventajas en su escala, como
la posibilidad de cuantificar los términos definidos en la misma y la descripción
extensa o sustancial del grado de tejido perdido. Sus grados facilitan el uso en la
práctica clínica, dejando a un lado el uso de modelos dentales y fotografías intra-
- 46 -orales que pueden incluir errores en la calificación y no permiten la diferenciación
de exposición entre dentina primaria y secundaria (44).
Al planificar y evaluar la rehabilitación oclusal, existe una fuerte necesidad de
cuantificar de forma fiable la cantidad de desgaste de los dientes, especialmente
cuando las superficies desgastadas juegan un papel importante en la estabilidad de
las relaciones intermaxilares estáticas y dinámicas (oclusales e incisales). Por lo
anterior, el uso de las escalas publicadas en la literatura, con el paso del tiempo, ha
permitido estudiar la pérdida de tejido dental, sin embargo los reportes concuerdan
en que no existe un índice universalmente aceptado para calificar la pérdida de
tejido dental por causas oclusales (44).
6.1.5 Signos clínicos y sintomatología
El desgaste dental oclusal severo como patología multifactorial, manifiesta una
dinámica que suele variar ampliamente en cuanto a los signos vistos en la consulta
y la sintomatología reportada por el paciente. Wazani y Cols en el 2012, afirmaron
que la molestia referida por los pacientes con relación al desgaste de la superficie
dental, puede llegar a ser nula, ya que muchos de ellos entienden al desgaste dental
como un proceso natural fisiológico y cuando éste no se acompaña de
sintomatología alguna puede no llegar a despertar ningún tipo de inquietud en quien
la padece (32).
Al observar el carácter cualitativo de todos y cada uno de los signos y síntomas que
conforman el desgaste severo, su identificación es crucial para el diagnóstico
acertado. Se debe consignar en la anamnesis su orden de aparición y evaluar la
prevalencia de los mismos en los casos reportados; de esta forma, puede generarse
un sustento teórico que indique los signos y síntomas que se encuentran presentes
en la mayoría de los casos, y aquellos que se presentan de manera ocasional como
consecuencia del progreso de la patología oclusal.
- 47 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
De esta forma, al analizar la literatura, es válido afirmar que durante el desarrollo y
evolución de la patología oclusal, hacen presencia un conjunto de signos y síntomas
que podrían catalogarse como características primarias, ya que tienden a surgir en
la mayoría de casos reportados, con un orden de aparición variable dependiendo
del factor etiológico y de las posibles intervenciones realizadas durante el proceso
evolutivo. Dentro de este grupo se encuentra un patrón de periodonto sano en los
dientes que exponen un desgaste excesivo, rasgos faciales propios como una
hipertrofia maseterina y temporal bilateral, patrón de desgaste similar y continuo de
los dientes comprometidos con la morfología de los antagonistas, y una alteración
de la anatomía dental.
Por otra parte las características secundarias, son aquellas reportadas en casos de
desgaste dental severo, pero que al observar la prevalencia de las mismas no es la
suficiente para poder afirmar que son signos patognomónicos de esta entidad, ya
que van a entenderse como factores dependientes del proceso evolutivo de la
patología en cada individuo y variarán de un paciente a otro. Dentro de este grupo
se destaca la disminución de la dimensión vertical, sensibilidad dental y dolor,
disminución del tercio facial inferior y pérdida de soporte posterior.
Al esclarecer entonces la importancia y origen de cada uno de los signos y síntomas
que conforman al desgaste dental severo por etiología oclusal, es esencial
entenderlos y comprender la dinámica de su aparición, ya que son características
que determinarán si esta patología oclusal evolutiva puede catalogarse o no, como
un síndrome oclusal.
- 48 -Sensibilidad dental y dolor
Por una parte, con relación a la sensibilidad dentinaria, se evidencia en los reportes
que aunque parece una característica de presentación común de los dientes
desgastados que han perdido progresivamente las capas superficiales de su tejido
resistente y protector, ésta no suele ser la queja principal que lleva a los pacientes
a consultar con el profesional. El motivo por el cual se acude a consulta suele ser la
mala apariencia de los dientes, ya sea por el compromiso estético que implique la
ruptura de la armonía en la continuidad de los bordes incisales y cuspídeos, o por
los cambios de color intrínsecos que suele desarrollar el diente ante la progresiva
agresión al complejo dentino pulpar. El carácter lento y progresivo de la patología
oclusal, permite la deposición continua de dentina terciaria, cuando la pulpa dental
está atravesando por un lento proceso de necrosis. De esta forma puede
evidenciarse que la prevalencia de patología pulpar o periapical, en dientes con
presencia de desgaste dental severo es de tan solo el 10% (32).
Wazani y Cols (32) elaboraron un estudio en el 2012, exponiendo las principales
variables tanto de signos como de síntomas de las personas que padecen desgaste
dental oclusal severo. Los resultados compararon sexo, rangos de edad y
porcentajes de sintomatología, entre otros aspectos, como se muestra en las tablas
12 al 14
Tabla 12: Número y edad de los individuos con desgaste dental severo por género
(46)
Masculino Femenino
Edad Media 49.1 42.6
(SD) (SD±15.01) (SD±16.22)
Numero 202 (69.6%) 88 (30.3%)
- 49 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
Tabla 13: Severidad del desgaste dental por edad y género (46)
SEVERIDAD
Edad (Años)
Leve Moderado Severo TOTAL
<16 1 2 1 4
16-24 2 15 6 23
25-34 1 24 17 42
35-44 9 27 23 59
45-54 1 19 34 54
55-64 2 34 33 69
66-74 1 8 21 30
75-84 1 2 6 9
85+ 0 0 0 0
TOTAL 18 131 141 290
GÉNERO
Femenino 5(2.5%) 84(41.6%) 113(55.9%) 202
Masculino 13 47 (53.4%) 28(31.8%) 88
(14.8%)
TOTAL 18 (6.2%) 131 (45.2%) 141(48.6%) 290
- 50 -Tabla 14: Reporte de quejas por género (46)
Mujeres Hombres TOTAL
Dolor 27(13.4%) 13(14.8%) 40(13.8%)
Sensibilidad 76(37.6%) 40(45.5%) 116(40%)
Problemas
38(18.8%) 10(11.4%) 48(16.6%)
Funcionales
Preocupaciones
119(58.9%) 52(59.1%) 171(59%)
estéticas
Restauraciones
37(18.3%) 11/12.5%) 48(16.6%)
dentales fracturadas
Ninguna Queja 31/15.3%) 9(10.2%) 40(13.8%)
En la tabla 12 puede apreciarse que al evaluar la aparición de desgaste dental
severo entre sexos, éste es 2.3 veces más prevalente y aparece a una edad mucho
más avanzada en los hombres. Esto puede estar directamente relacionado con la
mayor magnitud de fuerzas masticatorias manejadas por los hombres en
comparación con las mujeres (42).
La tabla 13, por otra parte, compara el grado de severidad con la edad y el sexo. En
el primer aspecto evaluado, puede verse que el desgaste catalogado de moderado
a severo, se presenta con mayor prevalencia entre la tercera y la quinta década de
vida. Por otra parte, el conteo total de los tipos de desgaste presentados en el
estudio, muestra que el desgaste dental severo se encuentra en un creciente
aumento con relación al leve y al moderado. De igual forma al comparar la severidad
del desgaste por sexo, se puede observar que tanto en hombres como en mujeres
predominan los casos de desgaste dental severo de moderado a severo, pero en
las mujeres tiende a presentarse un mayor número de casos de estos tipos de
desgaste con relación a los hombres.
- 51 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
En la tabla 14 se expone la sintomatología reportada por los pacientes de desgaste
dental severo comparada nuevamente por sexo. Dentro de los síntomas reportados
se menciona el dolor dental, el cual está presente en ambos sexos en un porcentaje
no mayor al 15%. La sensibilidad dental por otra parte, aunque se encuentra
presente en los dos sexos, no sobrepasa al 50% de la población estudiada. Los
problemas relacionados con alteraciones funcionales del sistema estomatognático
fueron una situación reportada en mayor porcentaje, con una mayor prevalencia en
los hombres con relación a las mujeres, pero al igual que en los anteriores casos,
no sobrepasaron el 50% de la población estudiada. Uno de los factores que se
reportó con más frecuencia en los casos estudiados, fue el compromiso estético que
el desgaste dental generó en los dientes y en la percepción de los pacientes frente
a esto. Tanto en hombres como en mujeres se presentó en un porcentaje mayor al
50% lo que indica que es un factor al cual se le presta gran importancia por parte
de los individuos que padecen la patología. Se observó de igual forma que hubo
casos que reportaron no tener queja o sintomatología alguna frente al desgaste de
sus dientes, argumentando que entendían a éste fenómeno como un proceso
natural fisiológico que no comprometió su calidad de vida.
Este estudio al igual que el de Karim y Rashid en el 2008 (47), permiten afirmar que
aunque la presencia de cuadros sintomáticos y cambios en los dientes manifestados
por los pacientes, se reportan en la literatura y comprometen su calidad de vida, no
son prevalentes en todos los casos y la etiología multifactorial de la enfermedad
permite la ambigüedad de aparición de estos síntomas reportados en algunos de
todos los casos de desgaste dental oclusal severo. El estilo de vida, así como la
concepción que los pacientes adoptan frente a la patología, influye directamente en
el desarrollo o prevención del progreso de las características clínicas propias de la
patología, razón por la cual características como el dolor y sensibilidad dental no
están presentes en todos los casos de desgaste dental oclusal severo (48)
Por otra parte Keown y Cols en el 2012, resaltan que el desgaste dental oclusal
severo conduce a una reducción en la longitud de los dientes, generando en los
- 52 -mismos cambios dimensionales significativos. En estos cuadros clínicos de
desgaste, la morfología facial oclusal e incisal son las más comprometidas, ya que
se establece un proceso patológico progresivo que al no intervenirse causa cambios
inevitables en los dientes comprometidos (49). Una de las complicaciones más
importantes es la pérdida de función y estética por la que atraviesan los dientes
cuando el grado de desgaste es excesivo. Con esto, factores como la posición de
la línea de sonrisa va a verse altamente comprometida, así como el plano oclusal
horizontal y el plano incisal. La inestabilidad de la oclusión puede disminuir la
función masticatoria e incrementar la incidencia de fracturas y mordida de lengua.
Esto puede llegar a comprometer la calidad de vida de los pacientes (50).
Dimensión vertical
Autores como Frugone y Pantoja en el 2010, definen a la dimensión vertical oclusal
como el espacio mantenido por la contracción de los músculos, donde los dientes
hacen erupción y a la dimensión vertical facial como una medida entre dos puntos
faciales, por lo general Nasion y Menton, medida que es esqueléticamente
determinada y medida a través de cefalometría. Dentro de los límites de la DVO se
encuentra el plano oclusal, el cual puede alterarse por muchos factores que rompan
con el equilibrio oclusal en el paciente. Muchos reportes en la literatura indican que
las relaciones de los arcos dentarios tienden a mantenerse constantes, mientras
que la altura facial tiende a cambiar, incluso durante la tercera década de la vida,
sin estímulos compensatorios, este equilibrio se verá alterado (51).
De igual forma, se cree que desde el nacimiento se mantiene una relación constante
entre forma y función, las cuales bajo condiciones de normalidad mantendrán
inalterado el plano oclusal; pero la presencia de cambios funcionales y estructurales
como un desgaste dentario progresivo patológico, alterará el equilibrio y podrán
observarse variaciones morfológicas en respuesta a cambios óseos principalmente
(52).
La red interconectada de células que posee el hueso, cumple una función
importante en la mecanosensación, transducción y comunicación intercelular. Por
- 53 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
lo tanto, durante el desarrollo, el espacio oclusal creado por la rotación mandibular
suele compensarse por la erupción secundaria y por una respuesta del hueso
alveolar en función de la respuesta a las señales que derivan de los estímulos
periostales de la matriz funcional (51).
Cuando esta serie de alteraciones que rompen el equilibrio funcional y armónico del
sistema estomatognático producen cambios en la dimensión vertical, puede
apreciarse que cuando ésta disminuye, la actividad muscular aumenta y con ésta la
función de la calpaína, la cual guarda una relación directa con la actividad
osteoclástica en relación con la sobrecarga y la actividad osteoblástica con la matriz
periostal. Por otra parte cuando la dimensión vertical aumenta, se pueden asociar a
ésta cuadros clínicos como la aparición de cefaleas, bruxismo, dolor muscular y
articular, posible deformación mandibular, incremento en el cartílago condilar y
aparición de enzimas proteolíticas no lisosomales en la musculatura perioral (51).
Todas estas consideraciones permiten inferir, que existe una fuerte relación entre
las modificaciones que pueda sufrir el hueso basal en los pacientes que padecen
desgaste dental oclusal severo con la remodelación que pueda sufrir el proceso
dentoalveolar, que finalmente resulta en una rotación craneal del plano oclusal. Por
otra parte, aunque los reportes cuestionan los resultados de su estudio, por la falta
de seguimiento a largo plazo de los individuos estudiados; afirman que existe una
aparente estabilidad de la altura facial y el ángulo mandibular, evaluado
cefalométricamente en los pacientes con desgaste dental oclusal severo, a pesar
de la variación en el plano oclusal, razón por la cual no es del todo válido afirmar
que la disminución de la dimensión vertical esté presente en todos los pacientes
que padecen la patología de desgaste excesivo dental (51).
Por otra parte, el glosario de términos de prostodoncia, define a la dimensión vertical
como la distancia entre dos puntos anatómicos seleccionados, y que la dimensión
vertical oclusal va a estar determinada por la dentición remanente en pacientes
parcialmente edéntulos, afirmando que la pérdida de estructura dental influye
- 54 -directamente en los cambios que las medidas de dimensión vertical oclusal presente
(53).
Características periodontales en los pacientes con desgaste dental
oclusal severo
La relación que puede establecerse entre el desgaste progresivo de los dientes por
causas oclusales y las consecuencias que llegarían a causar en el periodonto, han
sido ampliamente estudiadas en la literatura. Umoh y Azodo para el año 2013,
afirmaron que la manifestación periodontal de los dientes excesivamente
desgastados, como consecuencia de un proceso de etiología oclusal, se produce
debido a la disminución de la capacidad de los dientes para soportar las fuerzas
normales de la masticación por la pérdida de estructura dental progresiva. Estos
autores en un estudio realizado en una población netamente masculina, tienen en
cuenta sin embargo que en éste género, factores como la pobre higiene oral en los
pacientes que se encuentran entre la cuarta y sexta década de la vida, juega un
papel crucial para influir sobre el estado periodontal de los dientes que exhiben un
desgaste excesivo en su superficie, donde el foco infeccioso instaurado localmente
por el acúmulo de placa bacteriana puede catalogarse como el factor causal de la
pérdida de soporte periodontal de los dientes desgastados, más que por la
sobrecarga oclusal a la que se ven expuestos. Para tales casos clínicos se
recomienda inicialmente un manejo integral de la higiene oral y la remoción de placa
blanda y calcificada para luego entrar a evaluar el papel de la sobrecarga en el
estado periodontal (54).
Ainamo por otra parte, dentro de los aportes de la literatura clásica en un estudio en
el que comparó los distintos grupos de dientes tanto en maxilar como en mandíbula,
observó que los dientes que exhibían un mayor grado de desgaste solían presentar
un menor acúmulo de placa con relación a los dientes que presentaban un grado de
atrición leve. Las zonas que más se destacaron en esta afirmación fueron a nivel de
los premolares y molares mandibulares. A nivel de maxilar superior se encontró
- 55 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
que los dientes anteriores, los cuales mostraban un mayor grado de desgaste,
presentaron un mínimo acúmulo de placa con relación a los dientes posteriores, que
por su localización dificultan la calidad de higiene oral por parte de los pacientes.
En este estudio no se observó una diferencia significativa en la cantidad de pérdida
de inserción de diente en diferentes grados de desgaste de los caninos e incisivos
mandibulares, mientras que en la zona de molares y premolares, que exhibieron un
menor grado de desgaste, se observó un mayor nivel de pérdida de inserción,
explicado por los investigadores como una zona de mayor dificultad para el cepillado
(55).
Este estudio en particular, concluye que existe una asociación negativa entre el
desgaste oclusal y la pérdida de inserción de los dientes afectados, argumentando
que la hiperfunción puede ejercer un efecto estimulante y favorable sobre los tejidos
periodontales, produciendo un aumento de flujo crevicular en aquellos dientes
sometidos a sobrecarga por la constante función que presentan, lo que se cataloga
como un factor protector del estadio periodontal, previniendo la formación y
progreso de la colonización bacteriana. Se extrapola entonces de esta
investigación, que la actividad masticatoria en el hombre, ya sea funcional o no
funcional, parece disminuir la acumulación de depósitos blandos y cálculo
subgingival, y mejorar las condiciones periodontales en todas las zonas de la
dentición, excepto en aquellos puntos retentivos de placa en los cuales tiende a
formarse cálculo supragingival (55).
Shefter y McFall en 1984 (56), establecieron la relación existente entre las
alteraciones oclusales que presentan con mayor frecuencia los pacientes de
desgaste severo y el estado periodontal de los dientes. En esta investigación el 89%
de los individuos objeto de estudio presentaban facetas de desgaste en esmalte,
que llegaban a extenderse a dentina, y el 49% de éstos reportaron hábitos
parafuncionales de bruxismo diurno y nocturno. En más de la mitad de los pacientes
estudiados se encontraron contactos prematuros en la zona de molares y
premolares, lo que coincidió con una mayor tasa de desgaste de los dientes del
- 56 -sector anterior. En contraposición a lo afirmado por Youdelis y Mann en 1965 citados
por Ahmed y Cols, este estudio concluyó que no existe una relación significativa
entre un aumento en la movilidad dental y la presencia de contactos prematuros que
potencien el desgaste severo de los dientes (57)
Las tablas obtenidas por los investigadores de este estudio, exponen inicialmente
la relación existente entre la movilidad de los dientes y las facetas de desgaste que
presentan los mismos. Se encuentra que el 93.6 de los dientes desgastados tienen
movilidad considerada como la fisiológica, el 6% movilidad grado 1 y el 0.2%
movilidad grado 2 y grado 3. Por otra parte en cuanto a los signos radiográficos de
trauma oclusal relacionado con facetas de desgaste, se muestra que tan solo el 4%
de los dientes desgastados manifiestan signos positivos de alteraciones en el
soporte óseo, mientras que el 96% no presenta ninguna alteración en el trabeculado
óseo adyacente a su zona de inserción, tablas 15 y 16 (56).
Tabla 15: Movilidad de los dientes relacionado a las facetas de desgaste severo
(56)
Dientes población Dientes con facetas de
Grado de Movilidad
estudio % desgaste %
Fisiológica 1867 (96.6%) 632(93.6%)
Clase I 58 (3.0%) 41(6.0%)
Clase II 7(0.4%) 1(0.2%)
Clase III 1(<0.0005%) 1(0.2%)
TOTAL 1933(1000.0%) 675(100%)
Tabla 16: Signos Radiográficos de trauma oclusal asociados a la presencia de
facetas de desgaste (56)
Signos Dientes con
Total de dientes
radiográficos facetas
Positivos 79(4%) 28(4%)
Negativos 1854(96%) 647(96%)
TOTAL 1933(100%) 675(199%)
- 57 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
De los resultados de este estudio es posible inferir que, el desarrollo progresivo del
desgaste dental, aunque ejerce cambios profundos en la estructura y superficie de
los dientes afectados, no causa cambios significativos en el grado de soporte lo cual
puede ser evidenciado tanto clínica como radiográficamente. La presencia de
hallazgos positivos que rompan con la armonía oclusal, dependiendo de la
capacidad adaptativa de cada individuo, van a determinar la magnitud del daño, el
cual puede generalizarse o localizarse solo en una parte del sistema. En este
estudio en particular, se observaron patrones de desgate en zonas específicas de
las dos arcadas, mientras que el periodonto se mostró mínimamente afectado con
el estímulo lesivo constante, concluyendo que el papel etiológico oclusal que ejerce
un desgaste excesivo sobre la superficie de los dientes, no influye de manera
significativa en el estado de salud periodontal (56).
Özcan Y Alakuş en el 2013 (58), analizaron la relación existente entre el desgaste
dental y los cambios presentados en la densidad ósea alveolar. Dentro de las
consideraciones que tuvieron en cuenta para el estudio, describieron que ante la
naturaleza no uniforme y porosa del hueso mandibular y su proximidad con las
estructuras dentales ubicadas allí, son datos difíciles de cuantificar, pueden
utilizarse histomorfometrías, tomografías computarizadas y microradiografías
bidimensionales; pero aun así los resultados pueden estar sesgados por las
características particulares del trabeculado. Los resultados de este estudio arrojaron
que hubo una disminución moderada en la densidad ósea alveolar a medida que el
grado de desgaste dental aumentaba; sin embargo no hubo diferencias
estadísticamente significativas en las primeras etapas del desgaste. Estos
resultados, de acuerdo a estudios previos que pretendían comparar las mismas
variables, llevó a concluir a los autores que las fuerzas traumáticas tienen un efecto
de reabsorción en el hueso alveolar en etapas iniciales, aunque los resultados no
han sido estadísticamente significativos. Dentro de los resultados arrojados en el
estudio, los autores describen que en etapas avanzadas de desgaste, se
- 58 -observaron aumentos en la densidad ósea alveolar. Esto puede explicarse
partiendo del hecho que cuando los dientes comienzan a exhibir desgaste, las
fuerzas a las que están sometidos influyen sobre el fenómeno de aposición en el
hueso alveolar, lo que resulta en la resorción y moderados descensos en la
densidad ósea alveolar en un mecanismo similar al de la fuerza oclusal traumática.
Sin embargo, el aplanamiento de la superficie oclusal que se produce cuando los
dientes exhiben desgaste sobre un área más amplia, estimula la generación de
hueso y por lo tanto puede registrarse un aumento en la densidad ósea alveolar.
Esto puede explicar el hecho de que el desgaste dental oclusal y la periodontitis,
rara vez se producen en el mismo individuo (58).
Características musculares y faciales de los pacientes con
desgaste dental oclusal severo
Dentro de las características clínicas que tienden a desarrollar los pacientes que
padecen desgaste dental oclusal severo con el progreso de la patología, cobran
especial importancia los rasgos faciales que se van adoptando con el impacto
recibido en el sistema estomatognático. En todos los seres humanos es válido
afirmar que la actividad de los músculos y los movimientos mandibulares, están
afectados por muchos factores dentro de los que se destacan los mecanoreceptores
sensoriales del periodonto, los músculos, la articulación temporomandibular, la
lengua y los tejidos blandos que conforman la cavidad oral. Todos estos
componentes tienen la propiedad de enviar información hacia el sistema nervioso
central, el cual está sujeto a constantes análisis y es capaz de modificar la función
muscular de acuerdo a la nueva información recibida. En este punto es esencial
aclarar que, el desgaste dental severo, al romper el punto de equilibrio de la armonía
oclusal, tiene la capacidad de alterar la función muscular por los mecanismos de
respuesta fisiológicos anteriormente mencionados (59).
- 59 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
Sierpinska y Cols en el año 2015, afirmaron al realizar un estudio mediante
electromiografía, que los pacientes con desgaste dental severo mostraron una
actividad muscular reducida en los músculos elevadores cuando los pacientes se
encontraban en el punto de apriete máximo generalmente en momentos de
actividad parafuncional. En este estudio se comparan las magnitudes de fuerza de
oclusión de pacientes control, catalogados con un grado aceptable de armonía
oclusal, contra pacientes de desgaste severo (figuras 3 y 4). Como puede
observarse en las gráficas de scanner de electromiografía, los pacientes control
(izquierda) exponen una actividad muscular simétrica bilateral balanceada en todo
el arco dental, con una actividad muscular masetera simétrica y balanceada
ligeramente mayor a la de los músculos temporales. En los pacientes con desgaste
dental severo (derecha) se destaca en la imagen la falta total de simetría bilateral
en la actividad muscular durante el cierre y se aprecia además que la actividad
bilateral de los músculos temporales excede a de los músculos maseteros (59).
Figura 3: Datos de Escaneo de Electromiografía de pacientes control sin desgaste
de los dientes (59).
- 60 -Figura 4: Datos de Escaneo de Electromiografía de pacientes con desgaste severo
de los dientes (59)
De igual forma, al analizar las diferencias existentes en la actividad de los músculos
implicados en los procesos de masticación durante el cierre máximo, puede
observarse en la figura 5 , que los músculos temporales (a) y maseteros (B) son los
que reportan un mayor grado de hiperactividad en comparación con los individuos
del grupo control, mientras que los músculos digástrico (c) y esternocleidomastoideo
(d) aunque registran un leve aumento en su actividad, éste parece mínimo con
relación a los del grupo control (59).
- 61 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
Figura 5: Distribución de la variación de la actividad muscular durante el cierre
máximo en los músculos implicados en la masticación: (a) Temporal (b) Masetero
(c) Digástrico (d) Esternocleidomastoideo (59)
Lyons y Baxendale por otra parte, al estudiar el grado de fatiga muscular en los
pacientes con desgaste avanzado, afirman que los músculos sometidos a un grado
de sobrecarga oclusal, tienden a desarrollar un efecto de entrenamiento por la
actividad constante a la que se encuentran expuestos, volviéndose más fuertes y
resistentes a la fatiga como mecanismo de adaptación a la nueva condición a la que
se ven expuestos (60). Steele y Cols por su parte, afirman que la fatiga constante
a la cual están expuestos los músculos de la masticación, conlleva a una
disminución en la capacidad de realizar movimientos precisos y coordinados,
aumentando la posibilidad de temblor y sentimientos subjetivos de dolor, con la
constante necesidad del sistema de entrar en un estado de reposo que permita dar
equilibrio al sistema (38).
El estudio de Steele y Cols, al igual que el de Lyons y Baxendale concuerdan que
en los pacientes que exhiben un desgaste dental severo, desarrollan un mayor
grado de actividad en los músculos temporales con relación a los maseteros, ya que
- 62 -las fibras anteriores del temporal son más activas que el masetero en movimientos
excéntricos, por lo tanto en estos músculos se aprecia un mayor grado de fatiga
(60). Banil y Cols para el año de 1999, afirmaron que cuando hay presencia de
contactos prematuros unilaterales en el sistema estomatognático, puede llegar a
marcarse una diferencia en cuando a la apariencia muscular de los maseteros. El
músculo masetero, al estar densamente poblado con capilares por su alta demanda
funcional, puede verse afectado por la contracción constante de las fibras
musculares, las cuales tienden a ampliarse transversalmente; de esta forma los
capilares sanguíneos son pasivamente constreñidos y el flujo sanguíneo se
reducirse temporalmente en la hiperactividad muscular. Este comportamiento suele
verse en mayor porcentaje en los músculos contralaterales a la zona en la que se
ubican los contactos prematuros que rompen con la armonía oclusal, en un intento
por restablecer el contacto dental al cierre (61).
6.1.6 Diagnóstico del desgaste dental oclusal severo
El proceso de análisis que comprende diagnosticar acertadamente un desgaste
oclusal severo, se ve empañado en la mayoría de los casos por el carácter
multifactorial de la patología. En particular, el tipo de desgaste por causas
mecánicas y oclusales en estadíos iniciales, no presenta una apariencia clínica clara
que facilite su diagnóstico acertado. Por tal razón autores como Verret, proponen el
uso de un árbol de decisiones que contribuye a la categorización del desgaste
(figura 6). Con esta herramienta puede
Identificarse inicialmente el carácter del desgaste, posteriormente la ubicación y
finalmente los signos y síntomas clínicos (3).
- 63 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
Figura 6: Ramas químicas y mecánicas del árbol de decisiones de diagnóstico (3)
En este esquema, el autor pretende señalar inicialmente, que las causas principales
de pérdida de tejido dental son las mecánicas y las químicas, las cuales pueden
llegar a interactuar entre sí para generar la pérdida de superficie. De igual forma, en
cuanto a la localización del desgaste, puede verse que tanto las causas mecánicas
como las químicas desarrollan una pérdida de tejido dental de forma similar en las
zonas anterior y posterior de la boca, lo que dificulta aún más el diagnóstico
diferencial; pero en cuanto a la sintomatología y signos clínicos, se puede apreciar
que los dos grupos difieren significativamente, permitiendo al clínico ofrecer un
diagnóstico acertado basado en el caso particular del individuo que se esté tratando.
Metha y Cols por otra parte, afirman que en cuanto al diagnóstico de desgaste dental
oclusal severo, existe una serie de aspectos que comprometen y dificultan el manejo
de la patología, como la diversidad de reportes en cuanto a las directrices a seguir
para llegar a un diagnóstico acertado, hasta la dificultad de un manejo restaurativo
por las falencias en cuanto a conceptos de la dinámica del sistema estomatognático
y su comportamiento oclusal (13).
- 64 -El éxito del manejo de un desgaste severo parte de precisión en el diagnóstico que
se le dé al caso, teniendo un claro conocimiento de los principios básicos de
oclusión y de los materiales y técnicas para tratarlo, utilizando medidas activas y
pasivas (13).
El manejo entonces de esta patología, parte de una adecuada anamnesis y
planeación de la historia clínica del paciente, la explicación clara al individuo de en
qué consiste la enfermedad por la cual está atravesando y las consecuencias de no
tratarse a tiempo, para que éste, al entender la dinámica de la misma, pueda
aportarle al clínico la información suficiente en cuanto a síntomas, signos
observados e historia evolutiva de la patología, datos cruciales que le permitirán al
profesional tratante ofrecer un diagnóstico acertado (13).
Holbrook en el 2003 (62), propone una serie de pasos que deben seguirse durante
el manejo clínico del paciente que padece desgaste dental oclusal severo. Estos, al
seguirse adecuadamente, permitirán obtener el diagnóstico acertado del caso en
particular que se esté tratando:
 Reconocer que el problema está presente.
 Evaluar su grado de severidad.
 Diagnosticar las posibles causas que lo generaron.
 Monitorear el proceso de la enfermedad en orden de causa o efecto al
realizar algún grado de medidas preventivas.
Al obtener estos datos iniciales que facilitan el proceso diagnóstico, debe analizarse
pausadamente el motivo de consulta por el cual el paciente llega en búsqueda de
una solución a su patología, dentro de las más usuales reportadas están:
Discapacidad estética (fracturas, falta de estética en dientes o restauraciones y
descoloración dental).
Dificultades en la función, como alteraciones en la eficiencia masticatoria, presencia
de mordeduras en labios o mejillas.
- 65 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
Dolor y sensibilidad.
Otro factor clave que ofrece información diagnóstica es la historia de vida social del
paciente. Aspectos como el grado de estrés que maneje diariamente o detalles
claves de su ocupación, pueden ser indicativo de una posible somatización de
situaciones que conlleven a desarrollo de hábitos parafuncionales como el
bruxismo; lo que incrementa la exposición de los dientes a un hábito inconsciente
que desgasta progresivamente la superficie dental. Por otra parte, los hábitos de
sueño o el tipo de dieta ingerida diariamente, contribuyen a entender los posibles
factores etiológicos que han desarrollado la patología y facilitan el diagnóstico
diferencial en caso tal que la pérdida de tejido se esté generando por causas
erosivas y no oclusales (62).
Al finalizar el proceso de anamnesis, debe realizarse un adecuado examen clínico
extra e intraoral. Se debe hacer primero un examen extraoral evaluando las
articulaciones temporomandibulares y los músculos asociados mediante la
palpación bilateral. La presencia de algún grado de sensibilidad o dolor muscular o
de la articulación, clicking, crepitación, desviación mandibular en apertura o cierre o
algún dolor asociado, debe notarse en el examen y registrarse en la historia clínica.
Deben evaluarse los movimientos máximos de apertura, teniendo en cuenta que
valores menores a 40mm son restrictivos y sugieren limitantes articulares y/o
musculares. Las proporciones faciales verticales deben ser cuidadosamente
examinadas para evaluar posibles pérdidas de dimensión vertical usando medidas
con calibrador o sonidos sibilantes del paciente (63).
Al análisis intraoral, inicialmente se examinará la localización del desgaste y el grado
de severidad que presentan las superficies afectadas. El análisis oclusal integral
debe realizarse exhaustivamente, teniendo en cuenta aspectos como las
rotaciones, movilidades, sobre-erupciones, apiñamientos, espaciamientos,
inclinaciones; así como la evaluación del overbite y ovejet que presenta el paciente.
Se debe evaluar si existe una posición oclusal estable o si hay presencia de
- 66 -contactos prematuros al cierre para llegar a posición de máxima intercuspidación.
En caso de no coincidir la posición de relación céntrica con máxima intercuspiación,
debe establecerse si el paciente puede ser manipulado a nivel de la mandíbula y
realizar un cierre en una posición más posterior a la de su oclusión habitual. De no
poder hacerse debe consignarse en la historia para tenerlo presente en el manejo
clínico ya sea con el uso de desprogramadores oclusales o jigs (64).
Se debe buscar el primer punto de contacto en relación céntrica y los posibles
deslizamientos presentes para generar un movimiento de relación céntrica a
oclusión habitual. Esto es un hallazgo vital para los requerimientos de espacio en
cuanto a los materiales dentales restaurativos, al analizar las alternativas de
tratamiento a elegir. También debe hacerse un examen en el cual se evalúen los
movimientos y contactos en lateralidades y protrusiva (en caso de utilizar prótesis
removibles debe evaluarse con y sin las prótesis todos los tipos de movimientos).
El uso de exámenes complementarios es vital para la obtención de un diagnóstico
acertado. Autores como Kelleher en el 2000 y Bartlett en el 2005, afirman que la
buena calidad y precisión de radiografías periapicales son una gran herramienta
para identificar signos de desgaste y posibles pérdidas óseas (13). Se debe evaluar
la morfología de la raíz, anatomía pulpar, calidad de tratamientos endodónticos
existentes, presencia de caries dental o alteraciones en la lámina dura o presencia
de alteraciones periapicales. Estos hallazgos confirmarán la información requerida
para el posterior análisis del plan de tratamiento.
Por otra parte, el uso de modelos de estudio articulados es una herramienta útil para
el análisis integral del caso. Estos deben realizare en relación céntrica y pueden
permitir una valoración de la oclusión en ausencia de las interferencias de tejidos
blandos musculares. Los contactos dentales en relación céntrica, durante los
movimientos laterales excursivos y en protrusiva y la presencia de interferencias
oclusales pueden determinarse más fácilmente. El espacio ganado mediante la
manipulación de la mandíbula en relación céntrica se puede señalar y el efecto de
- 67 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
aumentar la dimensión vertical en el articulador, en caso de ser necesario, también
se ve junto con el efecto de los ajustes oclusales que deban realizarse en el
tratamiento (65).
Hurst en el 2011 establecieron la importancia de realizar test de sensibilidad en
aquellos dientes que expongan un desgaste excesivo de la corona dental (66). La
pérdida de vitalidad se ve a menudo entre los dientes que muestran signos de
desgaste severo producto de la pérdida progresiva de esmalte y dentina, tejidos que
actúan como protección del complejo dentino pulpar. Es importante establecer el
estado de salud de la pulpa antes de embarcarse en cualquier tratamiento
restaurador de alta complejidad. Estas pruebas de sensibilidad se realizarán
durante el examen intraoral con sustancias comúnmente utilizadas en la práctica
general como el cloruro de etilo, gutapercha o estímulos eléctricos al diente. De esta
forma se identificará la necesidad de tratamientos endodónticos y posterior
reconstrucción coronal con retenedores intraradiculares para la planeación integral
del tratamiento (13)
Finalmente, en la secuencia diagnóstica un paso importante es la realización de
encerados diagnósticos. Éstos pueden fabricarse con el esquema oclusal final
deseado y los requisitos estéticos teniendo en cuenta las expectativas del paciente
en cuanto al tratamiento. Esta herramienta diagnóstica permite visualizar el
resultado final restaurador y su comportamiento con el paso del tiempo, así como
también la comunicación y enseñanza al paciente de los efectos que ha desarrollado
la patología y la manera en que éstos van a ser tratados. De igual forma, un
encerado diagnóstico permite la obtención de matrices que pueden ser utilizadas en
la práctica clínica, en la fase correctiva inicial, llevando a cabo procedimientos como
la provisionalización o incremento de dimensión vertical en caso de ser necesario
(20).
Jan y Cols para el 2014, afirman que los exámenes complementarios realizados,
deben evaluarse periódicamente a medida que avanza el tratamiento, para poder
- 68 -identificar las posibles variables etiológicas que estén generando la pérdida de
estructura dental y de esta forma intervenirlas, previniendo un mayor grado de
desgaste (19). En el proceso de proyección del tratamiento existe la fuerte
necesidad de cuantificar de forma fiable la cantidad de desgaste de los dientes,
independientemente de su causa posible, especialmente cuando las superficies
desgastadas juegan un papel importante en la estabilidad de las relaciones
intermaxilares estáticas y dinámicas. De esta forma se conocerá de antemano la
cantidad de tejido dental perdido que debe ser restaurado y cuál será el ideal a
utilizar en casos específicos (44).
6.1.7 Tratamiento del desgaste dental oclusal severo
El manejo de pacientes que padecen desgaste dental oclusal severo debe partir de
la premisa de realizar propuestas de tratamientos integrales en conjunto y no
tratamientos individuales (17). Smith y Cols en 1997, afirmaron que todo tratamiento
de desgaste dental oclusal severo debe ser el mínimo necesario para resolver el
problema. Éste variará desde procesos sencillos desensibilizantes y la realización
de restauraciones convencionales hasta múltiples coronas, siempre preservando la
mayor cantidad de tejido dental posible para no comprometer aún más la pérdida
de esmalte y dentina, que resten resistencia del diente (67).
En el 2012, Abduo afirmó que, en muchos de los casos se proporciona a los
pacientes un tratamiento activo demasiado temprano, por lo tanto el tratamiento
restaurador solo es necesario cuando están presentes criterios como: que el
paciente se encuentre preocupado por su apariencia; que el grado de sensibilidad
o dolor dental no pueda controlarse de forma conservadora; o que el desgaste
dental progresivo comprometa el adecuado funcionamiento de todo el sistema,
alterando aspectos como la dimensión vertical (53).
Las decisiones sobre el tratamiento restaurador se deben basar en las necesidades
de los pacientes, la gravedad del desgaste y el potencial para la progresión del
- 69 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
desgaste (16). Metha y Cols para 2012 (68), establecieron que el manejo del
desgaste dental oclusal severo en clínica se ve empañado por tres aspectos
básicos:
 Incertidumbre en cuanto a la etapa precisa de implementar la intervención
restaurativa activa (que se opone al manejo pasivo de monitoreo constante).
 Falta de entendimiento en cuanto a cómo restaurar un desgaste dental
severo, con el propósito de obtener un resultado estable en una dentición
restaurada funcional y estéticamente durante el tiempo.
 Falta de conocimiento relacionado con la disponibilidad de materiales
contemporáneos y sus respectivas técnicas de aplicación.
La primera etapa entonces en el tratamiento de la dentición altamente desgastada,
implica el manejo de cualquier condición aguda. Esto puede ir desde el ajuste de
una cúspide afilada o un borde incisal, a la aplicación de agentes desensibilizantes
o colocación de sustancias como ionómero de vidrio en una superficie de dentina
expuesta. En los casos en los que el complejo dentino pulpar se encuentre
gravemente comprometido, deberán tomarse medidas como pulpectomías, o en
casos más severos de destrucción dental y compromisos endo - periodontales, se
deberán realizar extracciones dentales. Cuando exista un alto compromiso estético
que afecte significativamente al paciente, puede optarse por la colocación temporal
de resinas compuestas mientras se da un manejo adecuado del caso (69).
La siguiente etapa es la de prevención, en la cual se buscará la estabilización de
cualquier patología dental localizada, en curso, como la eliminación de caries y
focos infecciosos presentes, enfermedad periodontal activa y lesiones de la mucosa
oral. Los dientes que se hayan catalogado como de mal pronóstico deberán ser
extraídos para lograr la primera fase de estabilización. Posteriormente se iniciará
con la fase restaurativa de la cual existe una marcada controversia reportada en la
literatura. Autores como Metha y Cols en el 2012, afirman que las restauraciones
dentales definitivas deben realizarse inmediatamente a la finalización de la fase
anterior (64); mientras que otros autores como Hemmings en el 2000 establecen
- 70 -que inicialmente deben colocarse restauraciones temporales que adecúen a todo el
sistema para las restauraciones definitivas (63).
Dentro de los objetivos expuestos para el manejo de restauraciones temporales,
está la recuperación de la dimensión vertical, perdida por el desgaste excesivo de
las coronas dentales en los tipos de degaste en los que se presente. Este es un
aspecto que debe estudiarse con pausa en el manejo clínico, ya que aunque
algunos pacientes se adaptan a la disminución de la dimensión vertical sin
sintomatología alguna, otros pueden desarrollar alteraciones en la fuerza de
mordida y un fuerte compromiso neuromuscular, el cual debe tratarse
progresivamente a medida que la dimensión vertical es recuperada. En el primer
caso puede que la dentición funcione adecuadamente para la masticación y el
habla; pero cuando la desarmonía oclusal compromete a largo plazo el equilibro del
sistema, la etiología debe ser tratada y eliminada antes de comenzar la terapia (12).
Para aquellos casos en los que la dimensión vertical debe ser intervenida,
recomendaciones como el uso de férulas oclusales extraíbles, prótesis
transicionales removibles o restauraciones provisionales fijas, son la indicación.
Herramientas con las cuales se restaurará la dimensión vertical oclusal en una
posición óptima estimada para cada paciente. Con esta intervención debe
conseguirse una zona de confort en el paciente, más que la búsqueda de una
medida en específico, buscando una posición mandibular más estable (68), además
de permitir la generación de cambios adaptativos biológicos que se producen en las
fibras musculares alargadas (70). Deben realizarse controles periódicos durante 6 -
8 semanas para evaluar el progreso y posible sintomatología reportada por el
paciente; aunque Jain y Cols en el 2012 afirman que posterior a la colocación de
férulas oclusales debe evaluarse y modificarse, de ser necesario, el incremento
realizado posterior a las 12 semanas (70), con un uso de las prótesis removibles y
férulas 24 horas al día y un uso aproximado de 3 a 6 meses como mínimo previo a
la colocación definitiva de las restauraciones definitivas (19).
- 71 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
Para casos en los cuales no se cuente con el tiempo ideal de manejo de la
dimensión vertical, se aconseja que como mínimo debe realizarse un cronograma
de tratamiento que incluya el uso de prótesis transicionales o férulas durante un mes
completo, las 24 horas.
Abdúo y Lyons en el 2012, afirman que en los casos en los que la dimensión vertical
debe restablecerse, debe tenerse cuidado de no aumentarla en exceso ya que esto
puede generar en el paciente sobrecargas oclusales, hiperactividad muscular y
reincidencia en hábitos parafuncionales y que previo al incremento de ésta, debe
tenerse la seguridad que la dimensión vertical se encuentra disminuida. Para esto,
proponen una tabla que describe las técnicas clínicas para un diagnóstico adecuado
(tabla 17) (53).
Tabla 17: Descripción de técnicas clínicas para evaluación de pérdida de dimensión
vertical (53)
TÉCNICA DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
Registro pre- Evaluación visual de Se aproxima la pérdida Los modelos antiguos
tratamiento los modelos de de altura de la corona raramente están
diagnóstico antiguas clínica disponibles antes de
Fotografías antiguas - Formula un registro iniciar el tratamiento
de línea de base
La distancia entre los Se aproxima a la Afectados por la
Medición de márgenes gingivales pérdida de la altura de relación diente
altura de los de los maxilares y los la corona clínica - anterior originales
incisivos dientes anteriores Clínicamente Representa
inferiores cuando aplicable - pobremente la
están en oclusión. Una Estéticamente pérdida real de OVD
distancia de menos de relevante - Mide la
- 72 -18 mm indica pérdida severidad de desgaste
de OVD de los dientes
-S de sonido para Reproducible
medir el espacio de - Clínicamente Variable de resultado
habla más cercano aplicable para los pacientes
Evaluación - F sonido para - Indica la adaptación con oclusiones Clase
fonética localizar los bordes del paciente después de II y III
incisales de los dientes la pérdida de los tejidos - Representa
maxilares anteriores dentales pobremente la
- M para sonido - Indica la relación pérdida real de OVD
localizar la mandíbula diente incisal - Localiza - Más útil para la
en posición de reposo. los bordes incisales de construcción de
los dientes anteriores prótesis completa
superiores en relación
con el labio inferior.
Clínicamente aplicable Músculos con
Relajación del - Visualiza la apariencia tensiones menores
paciente Posición mandibular facial en reposo dará lugar a
en reposo - Asegura competencia mediciones inexactas
labial
Evaluación de Evaluación de tejidos Clínicamente aplicable
la apariencia faciales y musculatura - Visualiza la apariencia Evaluación arbitraria
facial perioral facial en reposo de la estética facial
- Asegura competencia
labial.
- 73 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
Evaluación Evaluación Altamente precisa y -Ajuste controlado es
radiográfica cefalométrica de la reproducible obligatorio
relación intermaxilar - Indica la relación - Equipos y radiación
diente incisal adicional
Grabación de Los dispositivos son
Evaluación actividades Herramienta clínica e raramente
Neuromuscular musculares EMG investigación útil para disponibles en el
donde la actividad la evaluación OVD ámbito clínico - Se
muscular mínima - Precisa y reproducible requiere una gran
indica que la experiencia -
mandíbula está en Condiciones de
posición de reposo grabación
rigurosamente
controlados son
necesarios.
De acuerdo con la información proporcionada, esta tabla muestra los aspectos a
tener en cuenta durante el examen para acertar en cuanto a si ésta medida se
encuentra alterada en los pacientes que padecen desgaste dental oclusal severo.
Estos autores afirman que en los casos en los que la dimensión vertical no se
encuentra claramente alterada, aunque existan ausencias de dientes posteriores y
sobrecarga de los dientes anteriores, puede obtenerse un espacio para rehabilitar y
obtener un plano oclusal adecuado, utilizando la dimensión obtenida al medir la
diferencia horizontal existente cuando la mandíbula es posicionada en relación
céntrica y máxima intercuspidación (53). La ventaja de utilizar este método es la
viabilidad de la restauración de los dientes anteriores desgastados sin aumentar la
- 74 -dimensión vertical oclusal, para evitar lesionar al complejo neuro muscular del
sistema estomatognático.
En muchos casos reportados, la dimensión vertical suele mantenerse por la
erupción constante de los dientes y el crecimiento del hueso alveolar, por un
proceso natural adaptativo que busca compensar la pérdida de estructura dental
para mantener la dimensión del tercio facial inferior (28). Por tal motivo el cambio
de esta medida debe realizarse cuidadosamente y de forma progresiva ya que si se
exceden los milímetros ganados puede generarse una sobrecarga oclusal excesiva
en los dientes, lo que a menudo resulta en la destrucción de las restauraciones o de
los dientes mismos. Metha para el 2012, afirma que todo tratamiento de
rehabilitación final en pacientes con desgaste severo, debe alcanzar espacios
interoclusales de 2 a 3 mm para lo cual en casos más severos de pérdida de
dimensión vertical se manejen incrementos de los 3 a 5mm (64).
Otros autores como Bernard et al., realizaron incrementos de dimensión vertical en
las fases correctivas iniciales de hasta 4 mm con prótesis removibles transicionales
y restauraciones provisionales cementadas (67). En su estudio se reportó que los
pacientes manifestaron cuadros sintomáticos en la musculatura perioral que
desaparecieron a los dos días de la intervención y posterior a la primera semana se
mostraron mejoras en cuanto a la desaparición de hábitos parafuncionales. Dahl y
Krogstad realizaron incrementos de hasta 4.7mm reportando sintomatologías
dolorosas posteriores al procedimiento que se resolvieron en las dos semanas
siguientes y Gross y Ormianer reportaron resolución de los síntomas leves después
de dos semanas de aumento de la dimensión vertical oclusal hasta 4,5 mm con
prótesis fijas (68) (65). Si bien, los autores concuerdan en que el cambio de posición
mandibular por el incremento de esta medida genera sintomatología dolorosa en los
pacientes que perdura hasta por dos semanas, son cuadros clínicos que suelen
resolverse y proporcionan un estado de estabilidad oclusal que permite un proceso
de rehabilitación más confiable y adecuado en este tipo de pacientes (53).
- 75 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
Estudios realizados por Gandinni en el 2004, afirman que en cuanto al tipo de
tratamiento temporal a utilizar, suelen mostrar un mayor grado de eficacia los fijos
con relación a los removibles, ya que los primeros no dependen tanto del paciente
como los segundos, pero por practicidad y facilidad de adaptación a las necesidades
de los pacientes, suelen utilizarse con mayor frecuencia los removibles (69).
Cuando el proceso de preparación dental suele contraindicarse por el bajo
porcentaje de tejido dental disponible, debe optarse por la posibilidad de realizar
extrusiones ortodónticas o alargamientos coronales mediante procedimientos
periodontales (67). De esta forma, el tejido dental disponible para la rehabilitación
será aún mayor y el proceso de preparación dental garantizará un mejor proceso de
provisionalización.
A la hora de escoger la posición ideal del tratamiento definitivo, autores como Jan y
Cols en el 2014, mediante un estudio de revisión bibliográfica, encontraron que la
posición de relación céntrica es la ideal por su fácil reproductibilidad y que ésta debe
obtenerse desde el proceso de provisionalización; aunque otros estudios
destacaron que los esquemas oclusales utilizados no eran significativos en los
resultados de tratamiento y algunos de los estudios realizaron la rehabilitación final
en posición de máxima intercuspidación (19).
El monitoreo posterior a la finalización del tratamiento es crucial para el
mantenimiento de los objetivos logrados al terminar la rehabilitación completa en el
paciente. Es importante evaluar periódicamente la posible reincidencia del factor
etiológico que generó el desgaste dental. Para tal fin es válido el uso de fotografías
intraorales secuenciales de alta calidad donde autores como Jan y cols. (19),
recomiendan realizarlas de 6 a 12 intervalos mensuales. Además el uso de modelos
de estudio puede permitir la evaluación de la posible pérdida de tejido superficial en
las restauraciones con el paso del tiempo. Se han sugerido tipos de estudio más
elaborados, como el uso de software informático para cartografíar cambios en los
perfiles de la superficie del diente; sin embargo la practicidad y el costo son
- 76 -inconvenientes a tener en cuenta para un fácil manejo en la práctica clínica. El uso
de índices de desgaste reportados en la literatura, son una herramienta válida de
manejo en la fase de mantenimiento, pero debe considerarse cuál de éstos se
acerca más al caso en particular que se esté tratando (45).
Otra de las herramientas utilizadas al finalizar el tratamiento, consiste en la terapia
de férula oclusal, la cual proporcionará una posición de equilibrio oclusal que incluirá
dentro de su estructura la estabilidad en céntrica al cierre y una guía canina y guía
anterior adecuada que permita la desoclusión de los dientes posteriores y su
protección en movimientos mandibulares excursivos y protrusivos ante la presencia
de cualquier hábito parafuncional. De esta forma la actividad muscular continuará
funcionando de igual forma que desde la fase correctiva inicial, en la cual se manejó
la readaptación completa del sistema con las férulas y prótesis transicionales de
adaptación. Los controles de la férula definitiva deben realizarse progresivamente,
ya que el material polimérico en el que es elaborada, la expone a cambios con el
tiempo de acuerdo a la actividad muscular masticatoria del paciente, perdiendo su
función por abrasión en su superficie. Este acompañamiento posterior a la
rehabilitación final debe acompañarse de un adecuado manejo periodontal en el que
se busque mantener la salud oral con el paso del tiempo, evitando pérdidas
posteriores de la restauración colocada (13).
Materiales restauradores de elección
Para la restauración definitiva en el desgaste dental oclusal severo, es esencial
tener un conocimiento adecuado de los materiales dentales que pueden llegar a
utilizarse para tal fin. Katsoulis en el 2011, afirmó que el tratamiento final
restaurador debe llevarse a cabo mediante el uso del mismo material para los
dientes presentes tanto en maxilar superior como inferior, con el fin de evitar futuros
desgastes irregulares, lo que en muchos de los casos no se aplica, ya que la
combinación entre prótesis fijas y removibles supone la interacción de materiales de
- 77 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
distinta naturaleza y propiedades físicas que van a comportarse de una forma
diferente ante fenómenos de sobrecarga oclusal (17).
En revisiones de la literatura realizadas por Hedelhoff en el 2014, se encontró que
la mayoría de estudios reportaron a las cerámicas vítreas como los materiales de
elección en la rehabilitación definitiva de desgastes dentales severos, así como las
resinas de composite. Otros estudios reportaron en menor porcentaje el uso de
aleaciones altamente nobles y restauraciones en metal cerámica para la
rehabilitación completa; solo un estudio propuso la utilización de zirconio para la
elaboración de coronas dentales fijas (68).
Mc.Auliffe y Padraig enel 2012, establecieron con relación a los criterios de
selección del material restaurador, que estos deben tener una taza de desgaste
similar en los dos arcos dentales, además deben contar con una alta capacidad de
pulido de su superficie; ya que al tener un mayor grado de rugosidad en su superficie
tienden a desgastarse mucho más contra superficies más lisas y pulidas. Estos
autores recomiendan entonces que en un orden de mayor a menor dureza, los
materiales a elección en el tratamiento definitivo de desgastes dentales severos
van desde aleaciones cromo cobalto, porcelana, oro, amalgama y composites (71).
Cuando las alternativas en restauración exigen una alta estética, debe recurrirse a
materiales cerámicos. Dentro de las recomendaciones generales con relación a esta
opción, debe evitarse el manejo de prótesis parciales fijas de largos tramos en
pacientes con hábitos parafuncionales de bruxismo y a la hora de elegir el tipo de
cerámica a utilizar, debe optarse por las que aporten un mayor grado de resistencia
y un mínimo componente vítreo que las hace más susceptibles a la fractura. Por
otra parte la utilización de composites en el tratamiento restaurador, supone una
serie de consideraciones, dentro de las que está su contraindicación en dientes con
altos niveles de agrietamientos; además debe evitarse el contacto oclusal directo en
los márgenes de la restauración; el uso de composites adhesivos debe evitarse
cuando la restauración va a durar un largo periodo de tiempo en las superficies
involucradas en movimientos excursivos, ya que la sobrecarga oclusal predispone
- 78 -al material a una fractura temprana (71).
El proceso de temporalización debe llevarse a cabo con acrílicos de alto impacto o
más resistentes a los convencionales, realizando controles periódicos para evaluar
la oclusión y los posibles cambios que presente el material, realizando, en caso de
ser necesaria, su reparación en las superficies desgastadas, y cambiando
progresivamente las restauraciones temporales a las definitivas (19).
Autores como Yip en el 2004 y Beier en el 2012, concluyen en sus estudios que
ningún material actual es capaz de satisfacer todos los requisitos de un material de
restauración ideal y las consideraciones económicas de los pacientes a menudo
entran en conflicto con los requerimientos biológicos y funcionales. La selección de
los materiales adecuados para minimizar aún más el desgaste del diente y la
restauración colocada, es una consideración importante durante la planificación del
tratamiento, que muchas de las veces se ve empañado por la falta de adecuación
de las tasas de desgaste entre los dientes y las restauraciones, generando una
exposición más rápida de la dentina con la consecuente desestabilización oclusal
(72) (73).
Estos autores recomiendan que al optar por restauraciones cerámicas o metal
cerámicas, éstas deben utilizarse uniformemente en los dientes afectados y sus
antagonistas ya que someter a dientes naturales contra un material cerámico de
distintas propiedades físicas y químicas aumenta su probabilidad de desgaste, y en
casos de sobrecarga oclusal excesiva puede llevar a estallidos radiculares que
comprometerían el pronóstico dental. En los casos en los que se esté realizando
restauración en el sector posterior, siempre y cuando el compromiso estético lo
permita, se recomienda el manejo de caras oclusales en material totalmente
metálico, lo que prolonga la vida del material en boca, por su mayor grado de
resistencia ante la sobrecarga oclusal, con relación a las restauraciones cerámicas.
Con relación a las aleaciones más utilizadas para el tratamiento restaurador, existe
una serie de consideraciones que deben tenerse en cuenta: Las aleaciones
- 79 -ANÁLISIS DE RESULTADOS
altamente nobles han reportado un rendimiento altamente satisfactorio en las
restauraciones hechas en este material, generalmente por poseer unas propiedades
físicas similares a las del esmalte dental, por lo que pueden ser una buena opción.
A la hora de elegirlas como material restaurador, debe evaluarse la zona en que van
a ser colocadas, ya que su alta maleabilidad ante cargas oclusales excesivas puede
reducir su vida media en boca. Por otra parte las aleaciones en metal base Cromo
– Níquel, son una buena opción cuando los recursos económicos del paciente
impiden la elección de un metal noble. Este tipo de aleaciones se convierte en una
opción biomecánicamente viable y aporta un mayor grado de rigidez a la
restauración con relación a las aleaciones en Oro, lo cual puede indicarse en casos
en los que la deformación excesiva del material se contraindique. Las aleaciones en
Cromo - Cobalto aportan una mayor resistencia al desgaste y son una excelente
alternativa al manejarse como opción restaurativa cuando se tiene dentición natural
antagonista, por el bajo desgaste al esmalte dental (72).
En sí los autores reportan en la literatura que todas las restauraciones metal
cerámicas y cerámicas son predecibles y se consideran como tratamiento exitoso
con una probabilidad estimada de supervivencia del 93.5% a los 10 años. Un
incremento significativo de la falla está asociado con hábitos parafuncionales de
sobrecarga oclusal o bruxismo no controlados durante y posterior a la finalización
del tratamiento, principalmente en dientes no vitales con relación a los vitales. De
esta forma la elección de los materiales restauradores temporal y definitivo, con el
conocimiento adecuado de los mismos, debe ir de la mano del manejo integral de
estabilización neuromuscular y oclusal para garantizar una mayor tasa de
supervivencia (45).
- 80 -- 81 -DISCUSIÓN
7. DISCUSIÓN
El desgaste dental oclusal severo es un proceso patológico que se diferencia del
fisiológico por el grado de pérdida de tejido dental el cual suele sobrepasar las tasas
de desgaste consideradas en la literatura como fisiológicamente aceptables.
Autores como Lambrechts para el año de 1989 en un intento por dilucidar de forma
más clara la diferencia entre estos dos términos propuso un valor de desgaste
mínimo de 20 a 38µ (20), Cruz y Cols para el 2010 hablaron de tan sólo 11µ (12) y
más adelante Metha y Cols en el 2012 (68) aseguraron que el valor de desgaste
aceptable se encontraba alrededor de las 40µ. Cuando las tasas de pérdida de
tejido dental superan a estos valores considerados como fisiológicos o normales, es
válido afirmar que existe un proceso patológico en curso el cual dependiendo de su
grado de progresión va a manifestar una serie de signos o síntomas dentro de los
que se encuentran alteraciones en la funcionalidad del sistema, ruptura de la
armonía estética en la composición por los cambios dimensionales en las coronas
dentales y en algunos de los casos alteraciones del complejo dentinopulpar; de esta
forma podrá entenderse que el desgaste presentado en el individuo ha dejado de
ser fisiológico para convertirse en un proceso anormal o patológico.
Al entender entonces a este cuadro clínico como un proceso anormal que
compromete la salud del sistema estomatognático, Autores como Kenneth en 1984
lo definen como un fenómeno de atrición patológica de múltiples etiologías que
resulta en un excesivo desgaste oclusal con pérdida de la estructura dental (74). Si
bien es una definición que expone los aspectos principales de la patología, no ofrece
herramientas suficientes que complementen el concepto y lo abarquen en su
integralidad. Más adelante Hattab y Yassin para el año 2000 definen a la patología
como una pérdida gradual de sustancia dental en los contactos oclusales con sus
antagonistas (75). Esta definición plantea a la enfermedad como un proceso delarga evolución que ha generado una cantidad considerable de pérdida de
estructura dental y que se produce como resultado de un contacto constante de los
dientes con sus antagonistas, sin embargo no esclarece la dinámica propia que se
genera para producir el desgaste de los dientes. Lee y Cols en el año 2012 por su
parte afirman que el desgaste dental severo es un proceso patológico de pérdida de
1mm o más de estructura dental anualmente como consecuencia del contacto
constante entre los dientes (20). En esta definición los autores proponen un valor
de referencia de pérdida patológica de estructura dental, lo que facilita la obtención
de un diagnóstico más acertado
Esta serie de ideas aportan un conjunto de conceptos que permiten conformar un
axioma que los abarque y proporcione así nuevas herramientas que faciliten el
entendimiento de esta patología. Así, el desgaste dental severo puede definirse
entonces como un proceso patológico de etiología multifactorial que consiste en la
perdida excesiva de estructura dental la cual supera a la fisiológicamente aceptada.
Se produce ante continuos micro contactos de los dientes con sus antagonistas
desencadenando un proceso oclusal patológico de larga evolución.
Grippo para el año 2012 (76), propone un esquema patodinámico de los
mecanismos por los cuales llegan a producirse lesiones de pérdida de tejido en las
superficies de los dientes. En su estudio, el autor resalta una serie de factores que
de forma individual tienen la capacidad de producir pérdida de tejido dental, pero
que cuando interactúan entre sí y concurren en un mismo tiempo, pueden llegar a
potenciar el efecto nocivo en los dientes y causar un mayor daño a su superficie. De
esta forma puede esclarecerse entonces que la pérdida de superficie dental
involucra una amplia gama de factores causales dentro de los que se destacan los
estímulos erosivos que tienen la capacidad de diluir la estructura dental, la
predisposición a la pérdida de tejido por alteraciones congénitas como la
amelogénesis y dentinogénesis imperfecta, la concentración de esfuerzos tensiles
y compresivos que flejan al diente y causan la aparición de lesiones abfractales en
el tercio cervical, y el desgaste generalizado que se presenta ante la aparición de
- 83 -EL DESGASTE SEVERO EN ODONTOLOGÍA: REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
factores que rompen con la armonía oclusal y desencadenan todo un cuadro de
evolución patológica.
En el desgaste dental severo que ocurre por causas oclusales, su etiología debe
analizarse desde un enfoque en el cual la dinámica de interacción de los factores
etiológicos prime para la obtención de un diagnóstico acertado. Autores clásicos
como Okeson (1) y Lobbezoo (22) quien retoman los conceptos de Ramford y Ash
entre otros autores; describen al proceso desde sus etapas iniciales; afirmando que
el estado de armonía oclusal en el que idealmente debe funcionar el sistema, es
fácilmente alterado con la aparición de un contacto prematuro o una interferencia
dental en movimientos excéntricos, este hecho automáticamente modifica la
neuromiofuncionalidad de todo el sistema, ubicando al paciente en un cuadro clínico
de desarmonía oclusal la cual de no intervenirse en atapas tempranas lleva la
instauración cuadros crónicos de oclusión patológica.
En los casos en los que el sistema posee la capacidad de adaptarse y modificar su
función al estímulo lesivo constante, los pacientes tienden a desarrollar altos
estados de tolerancia y alcanzan una posición de estabilidad funcional con el paso
del tiempo. Cuando el sistema no tiene la capacidad de adaptarse al factor causal
que desencadenó el cuadro clínico de la desarmonía, se generará una ruptura del
punto de tolerancia oclusal y la instauración de un proceso lesivo de oclusión
patológica es inminente.
Con base en lo anterior, se entiende al desgaste severo de los dientes como un
cuadro evolutivo que inició con un factor causal que rompe el estado de armonía
oclusal, desencadenando un proceso que sumado a un bajo grado de tolerancia y
capacidad de adaptación por el sistema estomatognático del paciente, deriva en un
grave compromiso de la vía de menor resistencia que en este caso son los dientes.
Este cuadro clínico envuelve a su vez un conjunto de factores etiológicos que se
suman al inicial y concurren en un mismo tiempo y forma, potenciando el daño a las
superficies dentales y a su composición estructural.
- 84 -Esta mecanismo de función de la dinámica evolutiva de la patología concuerda con
lo mencionado por Lobbezoo en el año 2012 (22), quien afirma que el sistema
estomatognático en su conjunto entra en un “juego constante” con el contacto
prematuro realizando deslizamientos continuos desde máxima intercuspidación
hacia relación céntrica, con el fin de eliminar el factor causal que le impide llegar a
una posición de reposo y estabilidad al cierre, en la que pueda alcanzar un descanso
del constante trabajo al que está sometido por el factor desencadenante. Esta es
una de las explicaciones por las que muchos de los autores entrelazan la presencia
de alteraciones oclusales localizadas con el desarrollo de actividades
parafuncionales como el bruxismo, el cual se instaura como un hábito rectificado
que potencia el daño a la estructura de los dientes en el arco y que a su vez guarda
una estrecha relación con otra serie de factores etiológicos centrales y periféricos
que contribuyen a la instauración del hábito
Por lo anterior se puede sintetizar que la presencia de alteraciones oclusales
localizadas así como la aparición de hábitos parafuncionales como el bruxismo son
factores etiológicos que guardan una estrecha relación con la instauración de un
cuadro evolutivo patológico de desgaste dental, y así como estos factores causales
influyen significativamente en el desarrollo de la patología, la presencia de factores
centrales como alteraciones fisiopatológicas y psicológicas juegan un papel
importante en el desarrollo del mismo, ya que; la incapacidad de manejo del estrés
o una mayor sensibilidad al mismo, sumado a una química cerebral alterada durante
los ciclos de sueño, influyen de manera significativa en la potenciación del hábito,
exponiendo a los dientes a un mayor grado de sobrecarga y tiempo de fricción
parafuncional con sus antagonistas, dando como resultado un porcentaje aún
mayor de perdida de superficie dental.
Es así como debe entenderse que el carácter multifactorial de la pérdida de
superficie dental es quizás uno de los mayores retos que el profesional debe superar
- 85 -EL DESGASTE SEVERO EN ODONTOLOGÍA: REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
para ofrecer un manejo acorde al caso y que la realización de una anamnesis y un
proceso de evaluación ordenado de aparición de signos y síntomas de acuerdo a
los factores causales presentes, marcarán la comprensión del punto de partida de
la enfermedad o posicionarán al clínico frente a un diagnóstico acertado y por
consiguiente al tipo de manejo que necesite el caso en particular. Acciones básicas
como la interconsulta con especialidades de psicología o medicina general cuando
el paciente reporte alteraciones en sus horas de sueño son perfectamente válidas
durante las fases correctivas iniciales, en las cuales se realizará un trabajo
interdisciplinario, retirando progresivamente los factores causales centrales y
periféricos y llevando al paciente a una condición de estabilidad de todo su sistema
(64).
Entonces, al tener claro el carácter multifactorial de la patología, es esencial poder
establecer todas y cada una de las características que posee, para así llegar a un
diagnóstico acertado y esclarecer si cada una de ellas permiten catalogar a este
cuadro clínico como un síndrome evolutivo de la patología oclusal. Dentro de las
definiciones aportadas por los diccionarios médicos, la palabra síndrome se
encuentra descrita como un cuadro clínico o un conjunto sintomático que presenta
alguna enfermedad con cierto significado y que por sus características posee cierta
identidad, es decir una serie de síntomas y signos que concurren en tiempo y forma
con varios factores etiológicos (4). En el desgaste dental severo de acuerdo a los
reportes hechos por la literatura, existe una serie de características clínicas que se
relacionan entre si y se encuentran presentes en la mayoría de los pacientes, las
cuales es importante resaltar y analizar para así poder entablar una relación entre
ésta patología oclusal y la definición de la palabra síndrome.
Dentro de las características principales o primarias que han sido reportadas
ampliamente en las revisiones previas, los autores destacan un patrón de
periodonto sano en los dientes que exhiben un desgaste avanzado de las coronas
clínicas, la aparición de rasgos faciales propios como una hipertrofia marcada
maseterina y temporal bilateral, patrón de desgaste similar y continuo de los dientes
- 86 -comprometidos con la morfología de los antagonistas y alteración de la anatomía
dental.
Con relación a la primera característica, Shefter y McFall en 1984, fueron de los
primeros autores en estudiar la relación existente entre las alteraciones oclusales
que presentan con mayor frecuencia los pacientes de desgaste severo y el estado
periodontal de los dientes. Para los resultados encontrados en su estudio no hubo
una relación significativa entre un aumento en la movilidad dental y la presencia de
contactos prematuros que potenciaran el desgaste severo de los dientes. En esta
investigación es de resaltar que el 89% de los pacientes que exponían desgaste
severo, manifestaron además parafunciones durante las horas de sueño, asociadas
a la existencia de alteraciones locales en cavidad oral, como la presencia de
contactos prematuros en cierre en el sector posterior, lo que exponía a los dientes
del sector anterior a un grado de desgaste mayor (56).
Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Özcan y Alakuş para el año del
2013, quienes analizaron la relación existente entre el desgaste dental y los cambios
presentados en la densidad ósea alveolar. Los resultados de su investigación los
llevó a concluir, que aunque las fuerzas traumáticas tienen un efecto de reabsorción
en el hueso alveolar en las etapas iniciales del desgaste severo, los resultados no
fueron estadísticamente significativos; ya que en etapas avanzadas de la
enfermedad oclusal de evolución crónica, se observaron aumentos en la densidad
ósea alveolar con base en la dinámica de fuerzas que se da en este tipo de dientes,
en los que hay un área más amplia en la cual se ejerce la fuerza axialmente producto
del aplanamiento progresivo de la superficie oclusal o incisal, lo que estimula la
generación de hueso y por lo tanto puede registrarse un aumento en la densidad
ósea alveolar (58).
Esta serie de hallazgos, como un patrón de movilidad fisiológica en la mayoría de
los dientes con desgaste avanzado y la ausencia de signos radiográficos positivos
que enlacen al trauma oclusal sufrido con una alteración en los niveles de inserción
- 87 -EL DESGASTE SEVERO EN ODONTOLOGÍA: REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
en los dientes, sumado a aumentos en las densidades óseas alveolares por
biomecánica y comportamiento dinámico de la patología, ponen en píe la teoría que
el desgaste dental oclusal y la alteración del complejo periodontal rara vez se
producen en el mismo individuo, siguiendo a los conceptos de diagnóstico oclusal
en los que, el sistema al encontrar una mayor resistencia por parte del periodonto,
tiende a evolucionar por el componente oclusal que muestre un grado mínimo de
tolerancia al estímulo lesivo que está recibiendo, que en este caso son los dientes,
los cuales de acuerdo al grado de severidad que presente la enfermedad instaurada,
mostrarán un mayor o menor grado de desgaste, mientras que el periodonto expone
ningún o un mínimo daño en toda su composición.
Por otra parte y con relación a la aparición de rasgos faciales propios en los
pacientes de desgaste severo de los dientes, autores como Sierpinska y Cols en el
2015, encontraron que en los pacientes que padecen esta patología, la actividad
muscular se encuentra altamente comprometida, ya que mediante estudios de
electromiografía se pudo observar que en aquellas zonas en el arco en las que se
ubican las interferencias oclusales al cierre, se concentra una hiperactividad
muscular, explicada como un esfuerzo mayor que realiza el sistema para alcanzar
la posición de reposo y eliminar el factor causal que mantiene a todos sus
componentes en un estado de actividad constante. Esta dinámica muscular tiende
a explicar el cambio en el tono de algunos músculos involucrados en los procesos
de la masticación con relación a los otros (59).
Los músculos maseteros bilaterales y las fibras anteriores del músculo temporal son
los más involucrados en los movimientos excéntricos que realiza el sistema
estomatognático en su conjunto y, cuando éste no puede entrar en reposo,
responde enviando información mediante sus mecano-receptores hacia el sistema
nervioso central, el cual es sujeto a constantes análisis y es capaz de modificar la
función muscular de acuerdo a la nueva información recibida; esto se traduce en
una modificación de la estructura y tono del músculo por la nueva actividad que se
ve obligado a realizar (59).
- 88 -Esta afirmación concuerda con los estudios que realizaron Lyons y Baxendale, los
cuales concluyeron que los músculos sometidos a un grado de sobrecarga oclusal
desarrollan un efecto de entrenamiento por la actividad constante a la que se
encuentran expuestos, volviéndose más fuertes y resistentes a la fatiga como
mecanismo de adaptación a la nueva condición a la que se ven expuestos (60).
De esta forma es válido afirmar de acuerdo a los resultados vistos en esta serie de
estudios, que los músculos que hacen parte del sistema estomatognático y en
especial aquellos que trabajan en los movimientos excéntricos, van a adoptar un
cambio en su función y por consiguiente en su tono y apariencia como consecuencia
del grado de actividad al que se ven sometidos, principalmente en las actividades
parafuncionales que realice el paciente ya sea de forma consciente o inconsciente.
Esto guarda una relación directa con las alteraciones locales que se presenten en
los arcos dentarios, como la presencia de contactos prematuros que rompen con la
estabilidad oclusal y desencadenan el hábito de deslizamiento constante, lo que se
traduce en un cambio tanto de los dientes por la sobrecarga a la que se ven
expuestos, como de los músculos por un marcado aumento en su actividad
cotidiana (59). Es así como en la consulta clínica es común encontrar en los
pacientes de desgaste dental severo, un aumento en el tono muscular del músculo
masetero y a nivel de las fibras anteriores del músculo temporal, destacando que
en algunos casos puede presentarse un mayor tono del músculo en el lado
contralateral de ubicación de los contactos prematuros que desencadenaron la
enfermedad. En esta característica de la patología, aunque los músculos del
sistema sufren un grado de afectación considerable por la modificación de su
estructura ante el estímulo, tienen un umbral de adaptación y tolerancia, al mismo
mucho mayor que el de los dientes, razón por la cual la patología desencadena en
un desgaste excesivo de los dientes.
El Patrón de desgaste similar y continuo de los dientes comprometidos con la
morfología de los antagonistas, es un parámetro que debe analizarse clínicamente
- 89 -EL DESGASTE SEVERO EN ODONTOLOGÍA: REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
ante la realización de un proceso de evaluación ordenada de las características
intraorales del paciente. Keown y Cols en el 2012, afirman que para entender el
cuadro evolutivo de la enfermedad y comprender el grado de desgaste que expone
el paciente, debe partirse de la realización de un examen oclusal estático y
dinámico, en el cual se inicie con la identificación de alteraciones en los arcos, como
malposiciones y ausencias dentales, clasificaciones molares y caninas según Angle
y posibles alteraciones en las curvas de Spee y de Wilson. Posteriormente se
evaluará la dinámica del sistema estomatognático en función ante la realización de
movimientos céntricos y excéntricos los cuales llevarán a entender de qué manera
las facetas de desgaste se han producido y han evolucionado ante la falta de
intervención del factor causal (50).
De esta forma factores como la trayectoria que siguen los dientes en los
movimientos de desoclusión posterior en movimientos de lateralidad y protrusiva,
así como la morfología de los antagonistas, marcarán el patrón de desgaste en
específico que presente el paciente, el cual de acuerdo con su grado de progresión
por la cronicidad de la patología, comprometerán en mayor o menor medida las
dimensiones de las coronas clínicas de los dientes. De esta forma puede entenderse
entonces que las superficies más afectadas serán las oclusales e incisales en las
etapas iniciales, y en los casos en los que el desgaste lleva un largo periodo de
evolución llegarán a comprometerse las superficies vestibulares o todas en su
conjunto por un aplanamiento uniforme en el área desgastada que reduce el tamaño
clínico de todas las superficies dentales.
De acuerdo con las investigaciones hechas por Karim y Rashid en el 2008, una de
las complicaciones más importantes ante el desgaste excesivo es la pérdida de
función y estética por la que atraviesan los dientes cuando el proceso patológico
tiene un cuadro de evolución crónica. En aquellos cuadros clínicos de pérdida de
soporte posterior y sobrecarga del sector anterior, componentes claves en el
esquema de la oclusión ideal como la guía anterior y guía canina se alteran
significativamente al no poseer el suficiente tejido dental que permita realizar una
- 90 -desoclusión posterior ante movimientos excéntricos, lo que compromete el
bienestar de los dientes del sector posterior. Esto, sumado a una notable
disminución en la función masticatoria y capacidad de desgarre de los alimentos por
la evidente pérdida de anatomía dental, la cual juega un papel crucial en la
realización de actividades cotidianas como la alimentación (47).
Esta serie de características primarias nombradas anteriormente y de acuerdo con
los reportes de la literatura, están presentes en la mayoría de los pacientes que
padecen la patología, y en algunos de los casos suelen acompañarse por otras
características que pueden denominarse como secundarias, dentro de las que se
encuentran la pérdida de soporte posterior, disminución de la dimensión vertical,
disminución del tercio facial inferior y alteraciones del complejo pulpo dentinal en los
casos más severos. El carácter cualitativo de estas características y la frecuencia
de aparición en los casos reportados impedirían tenerlas en cuenta como aquellas
características que contribuirían a catalogar al desgaste severo como un síndrome
evolutivo de la patología oclusal, pero siempre deben ser consignadas en la historia
clínica al ser descubiertas, para contribuir así a ofrecer al paciente un mejor
diagnóstico y plan de tratamiento adecuado.
Las características primarias mencionadas en el presente trabajo investigativo se
nombran en varios de los estudios consultados y predominan en la mayoría de
casos reportados en la literatura, conformando un grupo relevante de signos y
síntomas que confluyen en el cuadro clínico de desgaste severo, manifestándose
en el paciente de acuerdo al grado de evolución que haya presentado la patología
y al momento en el que el punto de tolerancia oclusal de la vía de menor resistencia
se haya roto.
De esta forma y retomando el concepto propuesto por Mosby y otros autores en
cuanto a la definición de síndrome, sería válido afirmar que el desgaste severo de
los dientes por causas oclusales posee una serie de características propias que
permitirían identificarlo como una patología diferente a las existentes que generan
- 91 -EL DESGASTE SEVERO EN ODONTOLOGÍA: REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
pérdida de tejido dental, la cual a su vez envuelve una serie de factores causales
que al encontrarse en un mismo individuo potencian en mayor o menor medida la
injuria causada al sistema estomatognático dependiendo del grado de evolución en
el que se encuentre (4) (5) (7)
Es válido aclarar entonces, que aunque los reportes encontrados en la literatura
cuentan con resultados de significancia estadística y adecuados soportes científicos
por las metodologías evaluadas, muestran falencias en cuanto a tamaños
poblacionales reducidos y poca continuidad con el paso del tiempo, lo que abre la
oportunidad a sugerir la realización de nuevos estudios actualizados que abarquen
mayores muestras y metodologías de investigación que abarquen cada una de las
características primarias de forma tal que reporten la prevalencia de las mismas en
los casos de desgaste dental severo.
La evaluación de variables como posibles pérdidas de soporte periodontal de los
dientes que expongan facetas de desgaste avanzadas, o alteraciones en la
densidad ósea apreciadas radiográficamente o mediante histomorfometrías,
tomografías computarizadas y microradiografías bidimensionales, puede ser una
opción y aportarán nueva evidencia que permitan catalogar al patrón de periodonto
sano como una característica propia de la patología. De igual forma, nuevos
estudios minuciosos en cuanto a cambios presentados en el tono, actividad y
crecimiento anormal de la musculatura perioral y sus repercusiones en la apariencia
facial de los pacientes que padecen desgaste severo, puede aportar nuevas bases
en la identificación de ésta como una característica propia, al poder encontrarse en
tamaños poblacionales grandes y describir los cambios que presenta de acuerdo a
la evolución de la patología.
De igual forma la realización de estudios en amplios grupos poblacionales en cuanto
a los patrones de desgaste y su localización, aportarían evidencia útil en la
identificación de la enfermedad y crearían una base teórica en cuanto a las
características que debe poseer un caso en particular para ser diagnosticado como
- 92 -un síndrome evolutivo de oclusión patológica. Los patrones de desgaste analizados
pueden guardar una relación directa con los tipos de desgate dental severo por
causas oclusales que existen y su etiología jugaría un papel importante en la
manifestación de este signo en particular, razón por la cual la realización de una
anamnésis inicial es crucial en el proceso diagnóstico.
Este análisis detallado de las características que en el presente estudio se proponen
como primarias, pueden ser un punto de partida para la categorización de esta
patología como síndrome oclusal, pero además la obtención de sustentos teóricos
en cuanto a las características que se proponen como secundarias y su prevalencia
en los casos reportados, pueden contribuir en la definición de los signos y síntomas
característicos de la enfermedad, estableciendo de esta forma un cuadro clínico
acorde a la patología y una guía diagnóstica que facilitaría el manejo adecuado de
estos casos por parte del profesional tratante.
En la figura 4-7 se propone un árbol secuencial de toma de decisiones que
encaminan al clínico a la búsqueda de un diagnóstico adecuado de esta enfermedad
oclusal, se explica el proceso evolutivo de la patología desde la ruptura del estado
de armonía oclusal por la aparición de alteraciones como contactos prematuros,
interferencias oclusales en movimientos excéntricos, alteraciones locales de la
morfología dental por restauraciones desadaptadas, alteraciones en la
funcionalidad oclusal en movimientos de lateralidad y protrusiva por mal oclusiones
propias del paciente, aumentos significativos en las medidas de overjet y overbite
que comprometan la funcionalidad del sistema en movimientos céntricos y
excéntricos entre otros.
Esta ruptura del estado de armonía del sistema en el paciente puede conllevar al
desarrollo de una desarmonía oclusal cuando factores centrales y periféricos
influyen directamente sobre el punto desencadenante. Entiéndase esta serie de
factores como psicológicos, fisiopatológicos, incapacidad de manejo de estrés,
somatización de problemáticas socioculturales sobre el hábito parafuncional de
bruxismo, alteraciones en los ciclos de sueño entre otros. De ahí la importancia de
- 93 -EL DESGASTE SEVERO EN ODONTOLOGÍA: REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
realizar una anamnesis integral previa al manejo del caso, la cual permite analizar
los factores influyentes sobre el estado del paciente y los mecanismos de acción a
elegir para intervenirlos.
La combinación de estos dos grupos etiológicos de la enfermedad al confluir e
instaurarse en el paciente por la no intervención oportuna de los mismos,
instaurarán una alteración oclusal lesiva, que dependiendo del grado de adaptación
del sistema estomatognático, generará ya sea un estado de adaptación al estímulo
lesivo sin un sobrepaso del punto de tolerancia oclusal o un estado de sobrepaso
del punto de tolerancia oclusal. En el primer caso el paciente en todo su conjunto a
pesar de presentar los factores predisponentes que llevarían a cuadros de oclusión
patológica, desarrolló un alto umbral de adaptación a los estímulos por el trabajo
conjunto de sus mecanoreceptores y la nueva información proporcionada por el
sistema nervioso central para modificar la función y generar adaptación a la nueva
información recibida.
En el segundo caso, el umbral de tolerancia es bajo y el sistema estomatognático
no posee la capacidad adaptativa de funcionar con el estímulo predisponente
constante, de esta forma, se instaurará en el paciente un cuadro patológico de
evolución crónica que progresará por la vía que menor resistencia ofrezca que en
este caso son los dientes. La aparición de signos y síntomas en este punto será
inminente, generando de acuerdo al caso y estado de progresión la visualización de
características primarias o secundarias, conllevando al diagnóstico de síndrome de
desgaste dental oclusal severo si la mayoría de las mismas se encuentran presentes
en el caso.
- 94 -Figura 7: Árbol de decisiones para el diagnóstico de desgaste dental severo
Ruptura Armonía Oclusal
ALTERACIONES CENTRALES – ALTERACIONES OCLUSALES LOCALES
PERIFERICAS RC ≠MI
Factores Psicológicos Contactos Prematuros
Factores fisiopatológicos Interferencias en movimientos excéntricos
Bajo umbral manejo de estrés Overbite- overjet aumentado
Parafunción (bruxismo)
ALTERACION
OCLUSAL LESIVA
GRADO ADAPTACIÓN SISTEMA
ADAPTACIÓN ESTÍMULO LESIVO
SOBREPASO PUNTO TOLERANCIA
SIN SOBREPASO DEL PUNTO DE
OCLUSAL
TOLERANCIA OCLUSAL
SINDROME DESGASTE SEVERO
Características Características
se cundarias primarias
*Periodonto sano
*Dis minución dimensión Vertical *Hipertrofia maseterina y
*Dis minución 1/3 facial inferior temporal bilateral
*Pérdida soporte posterior *Alteración anatomía dental
*Alteraciones del complejo *Facetas desgaste generalizadas
pulpodentinal en el mismo patrón de dentición antagonista
- 95 -EL DESGASTE SEVERO EN ODONTOLOGÍA: REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
En síntesis puede extrapolarse que al encontrar nueva información en la literatura,
actualizada y soportada estadísticamente, podría significar un avance en la
categorización del desgaste dental severo por causas oclusales como un síndrome
evolutivo de la patología oclusal.
- 96 -EL DESGASTE SEVERO EN ODONTOLOGÍA: REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
8. CONCLUSIONES
Cuando la tolerancia del sistema es sobrepasada y la vía de menor resistencia son
los dientes, se genera un proceso de larga evolución que desencadenará el
desgaste dental oclusal severo.
El Desgaste Dental oclusal Severo es un proceso patológico multifactorial que
consiste en la pérdida excesiva de tejido dental, producto de micro contactos
constantes de los dientes con sus antagonistas, como consecuencia de un cuadro
de larga evolución de la patología oclusal.
No todos los cuadros clínicos de desgaste dental severo pueden considerarse como
síndrómicos, ya que el curso de la evolución de la enfermedad y la manifestación
de todas las características clínicas van a establecer diferencias en cuanto a la toma
de desiciones en el proceso diagnóstico.
Las características clínicas evaluadas actualmente permitirían catalogarlo como un
síndrome oclusal, sin embargo se requieren estudios con mayores muestras y
diseños robustos que aporten a la evidencia existente.EL DESGASTE SEVERO EN ODONTOLOGÍA: REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
- 98 -BIBLIOGRAFÍA
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