Violencia obstétrica por parte del personal de salud revisión sistemática 2000 - 2016
Autor: Gonzalez Zabaleta, Jaime Alejandro
Asesor: Franco Vega, Roberto (Thesis advisor)
Fecha: 2017
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivos: Realizar una revisión temática relacionada sobre violencia obstétrica, tomando como periodo de búsqueda del 2000 hasta el 2016.  Metodología: Las bases de datos consultadas fueron PubMed/MEDLINE, SCOPUS, ISI Web  of Knowledge, CRD, IME, e IBECS. Los descriptores utilizados fueron violencia obstétrica,  violencia y parto, parto humanizado, violencia de género, violencia obstétrica y Colombia.  Las categorías de abordaje corresponden a dos grandes tipologías de violencia obstétrica,  trato deshumanizante y actos médicos sin consentimiento, las cuales a su vez sirvieron de  parámetros para sistematizar y analizar la información.  Resultados: La violencia obstétrica se encuentra reportada ampliamente en la información  recolectada, según las categorías de estudio. Se hace visible en la revisión que esta violencia  ocurre durante etapas de embarazo parto y puerperio e incurrida por médicos y personal  de enfermería. La literatura reporta que esta se manifiesta a través de malos tratos,  humillaciones, no proporcionando información sobre los tratamientos y que tiene como  consecuencia la pérdida de libertad, autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus  cuerpos y sexualidad. Como categoría emergente se encontró que muchas de estas  experiencias pueden resultar traumáticas y van más allá de las mujeres embarazadas, ya  que los malos tratos también pueden ser dirigidos a sus familiares  Conclusiones:, la literatura muestra que en todo el mundo, muchas mujeres sufren un trato  irrespetuoso y ofensivo durante el embarazo, parto y puerperio, que no solo viola los  derechos de las mujeres a una atención respetuosa, sino que también amenaza sus  derechos a la vida, la salud, la integridad física y la no discriminación.

VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL
PERSONAL DE SALUD REVISION SISTEMATICA
2000 - 2016
OBSTETRIC VIOLENCE BY HEALTH PERSONNEL REVISION
SYSTEMS 2000 – 2016
Jaime Alejandro González Zabaleta. MD
Guillermo Augusto Suarez Caro. ENF
Directora
Rocío Robledo Martínez.
OD., M. Sc., Ph.D. (C).
Revisión presentada como Requisito para Optar el Titulo de
Especialista en Administración En Salud Pública
Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá
Facultad de Medicina
2017VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
1. VIOLENCIA OBSTÉTRICA
1.1 RESPONSABILIDAD DE LA ATENCION EN GINECOBSTETRICIA
1.2 MODELO INDUSTRIALIZADO DEL NACIMIENTO
1.3 VIOLENCIA OBSTETRICA Y MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD
2. VIOLENCIA OBSTETRICA EN EL MUNDO Y COLOMBIA
2.1 VIOLENCIA OBSTETRICA CASO COLOMBIA
2.2 ATENCIÓN PARTO SEGURO COLOMBIA
3. METODOLOGÍA
3.1 TIPO DE ESTUDIO
3.2 FUENTES DE INFORMACION Y DESCRIPTORES
3.3 CATEGORIAS DE ABORDAJE
3.4 ANALISIS Y SISTEMATIZACION DE LA INFORMACION
4. RESULTADOS
5. DISCUSIÓN
6. CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
2VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
RESUMEN
Objetivos: Realizar una revisión temática relacionada sobre violencia obstétrica, tomando
como periodo de búsqueda del 2000 hasta el 2016.
Metodología: Las bases de datos consultadas fueron PubMed/MEDLINE, SCOPUS, ISI Web
of Knowledge, CRD, IME, e IBECS. Los descriptores utilizados fueron violencia obstétrica,
violencia y parto, parto humanizado, violencia de género, violencia obstétrica y Colombia.
Las categorías de abordaje corresponden a dos grandes tipologías de violencia obstétrica,
trato deshumanizante y actos médicos sin consentimiento, las cuales a su vez sirvieron de
parámetros para sistematizar y analizar la información.
Resultados: La violencia obstétrica se encuentra reportada ampliamente en la información
recolectada, según las categorías de estudio. Se hace visible en la revisión que esta violencia
ocurre durante etapas de embarazo parto y puerperio e incurrida por médicos y personal
de enfermería. La literatura reporta que esta se manifiesta a través de malos tratos,
humillaciones, no proporcionando información sobre los tratamientos y que tiene como
consecuencia la pérdida de libertad, autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus
cuerpos y sexualidad. Como categoría emergente se encontró que muchas de estas
experiencias pueden resultar traumáticas y van más allá de las mujeres embarazadas, ya
que los malos tratos también pueden ser dirigidos a sus familiares
Conclusiones:, la literatura muestra que en todo el mundo, muchas mujeres sufren un trato
irrespetuoso y ofensivo durante el embarazo, parto y puerperio, que no solo viola los
derechos de las mujeres a una atención respetuosa, sino que también amenaza sus
derechos a la vida, la salud, la integridad física y la no discriminación.
Palabras clave: Parto obstétrico, Complicaciones del Trabajo de Parto, Violencia contra la
Mujer
Key Words: Violence Against Women, Delivery, Obstetric, Obstetric Labor Complications
3VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
ABSTRACT
Objectives: To carry out a thematic review related to obstetric violence, taking as a search
period from 2000 to 2016.
Methodology: The databases consulted were PubMed / MEDLINE, SCOPUS, ISI Web of
Knowledge, CRD, IME, and IBECS. The descriptors used were obstetric violence, violence
and childbirth, humanized childbirth, gender violence, obstetric violence and Colombia. The
categories of approach correspond to two major types of obstetric violence, dehumanizing
treatment and medical acts without consent, which in turn served as parameters for
systematizing and analyzing information.
Results: Obstetric violence is widely reported in the information collected, according to the
categories of study. It becomes visible in the review that this violence occurs during
pregnancy and childbirth and is incurred by doctors and nurses. Literature reports that this
is manifested through ill-treatment, humiliation, not providing information on treatments
and resulting in loss of freedom, autonomy and ability to freely decide on their bodies and
sexuality. As an emerging category it was found that many of these experiences can be
traumatic and go beyond pregnant women, since ill-treatment can also be directed to their
relatives
Conclusions: The literature shows that many women throughout the world suffer from
disrespectful and offensive treatment during pregnancy, childbirth and the puerperium,
which not only violates women's rights to respectful care, but also threatens their rights to
Life, health, physical integrity and non-discrimination.
Keywords: Obstetric labor, Complications of labor, Violence against women
Traductor de Google para empresas:Google Translator Toolkit
4VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
INTRODUCCIÓN
Para la presente revisión sistemática sobre violencia obstétrica tenemos en cuenta que la
reproducción de la especie es uno de los factores primarios en la naturaleza y es esencial la
supervivencia de todas las formas superiores de vida. En la antigüedad era evidente que el
papel de la mujer como creadora de vida era muy admirado por sus pares masculinos.
Inclusive, las primeras tribus se organizaban en matriarcados alrededor de una madre o
abuela quien además de organizar su comunidad, también solía ser quien atendía los partos
de las mujeres. (DICK-READ, 1961)
Pero a través del tiempo la atención del parto ha cambiado, transformando prácticas,
saberes y actores, introduciendo el parto como un proceso potencialmente patológico que
debe ser supervisado por la medicina convirtiéndolo en un proceso medicalizado,
entendido como la conversión en procesos patológicos de situaciones que son y han sido
siempre completamente normales y el pretender resolver mediante la medicina situaciones
que no son médicas sino sociales, profesionales o de las relaciones interpersonales (Orueta
Sánchez, 2011).
Sin embargo la conexión existente entre el capitalismo y el modelo biomédico de asistencia
sanitaria desarrollada en los trabajos de Menéndez, Martín, Tabet y Narotzky , sostienen
que el parto en instituciones hospitalarias está regulado por estándares industriales de
productividad, en los que los cuerpos de las mujeres son tratados como obreros que deben
ser controlados y disciplinados; existe una estricta división del trabajo y el tiempo es
estrechamente regulado para producir el resultado esperado: un/a bebé saludable.
(Arguedas Ramírez, 2014)
Dentro del anterior contexto, se ha transformado a la mujer en un “cuerpo enfermo
necesitado de atención”, creando una distancia entre el profesional y el sujeto y olvidando
a la mujer como persona con derechos y sentimientos, trasgrediendo el proceso de
gestación. Frente a esta problemática, ha empezado a usar el concepto de “violencia
obstétrica” con varias definiciones según los autores. (Bledel, 2011)
5VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
Se entiende como violencia obstétrica, la apropiación del cuerpo y procesos reproductivos
de las mujeres por personal de salud, que se expresa en un trato deshumanizador, en un
abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo
pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad,
impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres (Ley orgánica de Venezuela
19 Marzo 2007), o aquella que ejerce el personal de salud sobre el cuerpo y los procesos
reproductivos de las mujeres, expresada en un trato deshumanizado, un abuso de
medicalización y patologización de los procesos naturales” (Ley Nº 26.485, 2009)
(Organizacion para la cooperacion y el desarrollo economico, 2007)
Según la declaración de la OMS sobre la Prevención y erradicación de la falta de respeto y
el maltrato durante la atención del parto en centros de salud, muchas mujeres en todo el
mundo sufren un trato irrespetuoso, ofensivo o negligente durante el parto en instituciones
de salud, que podrían tener consecuencias adversas directas tanto en la madre como en el
bebé además de aumentar gastos innecesarios para los sistemas de salud, además la
Asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS 1996) reconoció que la prevención
de la violencia, incluida la violencia contra las mujeres era una prioridad de salud pública,
que requería acciones urgentes y en 2002 realizó el primer reporte mundial sobre violencia
y salud que incluyó un capítulo dedicado a la violencia intrafamiliar y sexual. (OMS, 2014)
A nivel internacional se han establecido convenciones y conferencias al respecto que
supusieron avances en los derechos de las mujeres donde encontramos cuatro principales:
- Convención para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer
(CEDAW)9, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1979 y ratificada
por España en 1984.
- Convención de la OMS El Nacimiento no es una Enfermedad en 1985, de donde surge la
publicación de las Recomendaciones sobre las prácticas adecuadas para la atención al parto
y el nacimiento.
6VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
- Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de El Cairo11 en 1994 donde se
plantearon derechos relativos a la salud reproductiva de las mujeres, abogando por que la
planificación familiar esté al alcance de todas las personas.
- Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en 1995 en Beijing pues supuso un
antes y un después en lo referido a la equidad de género a escala global. En ella se entiende
que la violencia contra las mujeres impide lograr los objetivos de igualdad, desarrollo y paz,
por tratarse de una vulneración de los Derechos Humanos y las Libertades Fundamentales
de la mitad de la humanidad.
En el contexto colombiano la Ley 1257 de 2008 dicta normas de sensibilización, prevención
y sanción de formas de violencia y discriminación contra las mujeres, haciendo referencia
principalmente a la violencia contra las mujeres en el ámbito familiar, en contextos de
conflicto armado y la violencia sexual. Esta ley se establece la elaboración de los protocolos
el Ministerio con especial cuidado en la atención y protección de las víctimas, promoviendo
el respeto a las decisiones de las mujeres sobre el ejercicio de sus derechos sexuales y
reproductivos. Por su parte la política de nacional de salud sexual y reproductiva (2003)
establece el derecho a obtener información que posibilite la toma de decisiones libres e
informadas y sin sufrir discriminación, coerción ni violencia, el derecho a recibir servicios
adecuados de atención a la salud que permitan embarazos y partos sin riesgos, y el acceso
a servicios y programas de calidad para la promoción, detección, prevención y atención de
todos los eventos relacionados con la sexualidad y la reproducción. Sin embargo, tanto la
ley como la política no mencionan el término de violencia obstétrica ni generan mecanismos
de regulación explicita para la prevención de dichos actos. (LEY 1257 DE 2008, 2008)
Dentro de la revisión no se encontró valores cuantitativos relacionados con la violencia
obstétrica sin embargo evidenciamos que países latinoamericanos con legislaciones claras
sobre el tema presentan menores tasas de mortalidad materna en la región, a excepción de
Venezuela. Cumpliendo con la meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de reducir la
razón de mortalidad materna (RMM) mundial a menos de 70 por 100 000 nacidos vivos
7VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
entre 2016 y 2030. (LEY ORGÁNICA SOBRE EL DERECHO DE LAS MUJERES A UNA VIDA LIBRE
DE VIOLENCIA, 2006)
La tasa de mortalidad materna en Argentina para el año 2015 fue de 52 por 100000 nacidos
vivos y la de México de 38 por 100000 nacidos vivos, mientras que la de Venezuela fue de
95 por 100000 nacidos vivos. Al 2015 Colombia presento una tasa de mortalidad de 64 por
100000 nacidos vivos. Aunque no es el tema de la revisión, cabe resaltar que cada día
mueren aproximadamente casi 830 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el
embarazo y el parto y un 99% de la mortalidad materna corresponde a los países en
desarrollo. (Grupo de Informacion en Reproduccion Elegida, 2012) (Nacer, Salud Sexual y
Reproductiva; Departamento de Ginecología y ObstetriciaFacultad de Medicina, 2008)
El presente trabajo tiene como objetivo generar una revisión sobre las definiciones
existentes de violencia obstétrica y la importancia del término a nivel mundial,
promoviendo la reflexión sobre la importancia de reconocer las prácticas y tratos violentos
naturalizados por algunas usuarias y personal de salud, en el contexto de la necesidad de
crear políticas que regulen la atención y reconozcan el derecho de la participación de las
mujeres como seres integrales.
8VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
1. VIOLENCIA OBSTETRICA
La violencia obstétrica es una forma de violencia de género cada vez más reconocida en el
mundo entero y como parte de ese conjunto, su ejercicio genera costos directos (bienes y
servicios usados en el tratamiento y la prevención), costos no monetarios (impacto de salud
que no genera una demanda inmediata por los servicios de proveedores médicos), efectos
multiplicadores económicos (menor participación de las víctimas de la violencia en el
mercado laboral, menor productividad en el trabajo, menor capital social, efectos
multiplicadores sociales, erosión de capital social) y efectos de transmisión
intergeneracional que pueden afectar negativamente a los países (Almonte García, 2016).
Conceptualmente existen diversas definiciones La violencia obstétrica puede definirse
como el tipo de violencia desarrollada por el personal de la salud sobre el cuerpo y los
procesos reproductivos de las mujeres. Según Majety y Bejugman, violencia obstétrica hace
referencia a los actos clasificados como física o psicológicamente violentos en el contexto
del parto y el nacimiento. Para Arguedas Ramírez la violencia obstétrica es aquel “conjunto
de prácticas que degrada, intimida y oprime a las mujeres y a las niñas en el ámbito de la
atención en salud reproductiva y, de manera mucho más intensa, en el período del
embarazo, parto y posparto (Aguilar, d´Oliveira, & Schraiber, 2013).
Se entiende también por violencia obstétrica, los actos que se clasifican física o
psicológicamente como violentos, en el contexto del parto y el nacimiento, en un entorno
cada vez más medicalizado en países desarrollados y en desarrollo, con abundantes
intervenciones quirúrgicas que se realizan en algunos casos sin el consentimiento de las
mujeres. Este tipo de prácticas se desarrolla en un conjunto más amplio que hace referencia
a la violencia de género que involucra todas las acciones contra la mujer respecto a
agresión física, sexual y psicológica, que tenga lugar dentro de la unidad doméstica o en la
comunidad, y que sea perpetrada por cualquier persona. Los actos de violencia
comprenden, entre otros, violación, abuso sexual, tortura, trata de personas, prostitución
forzada, secuestro y acoso sexual. Existen factores que agravan la vulnerabilidad de las
9VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
mujeres, tales como la pertenencia a minorías étnicas, las condiciones de refugio y
migración, la pertenencia a entornos rurales, remotos o de reclusión; condiciones como la
indigencia, la edad (ser niña o anciana), la discapacidad y especialmente, las situaciones de
conflicto armado (Belli, 2013).
Los lugares en los que pueden ocurrir los diferentes tipos de violencia contra la mujer son:
el lugar de trabajo, instituciones educativas, establecimientos de salud o cualquier otro
espacio, y puede ser perpetrada o tolerada por el Estado o sus agentes, donde quiera que
ocurra (Aguirre Crespo, y otros, 2013).
En el contexto clínico algunas prácticas, ejercidas por el personal asistencial de los servicios
de obstetricia, durante la atención a mujeres gestantes, pueden ser consideradas como
formas de violencia contra la mujer. Al conjunto de estas prácticas, se les denomina
Violencia Obstétrica (d'Oliveira, Diniz, & Schraiber, 2002).
La violencia obstétrica entendida como «toda conducta, acción u omisión realizada por el
personal de salud que se da de manera directa o indirecta, tanto en el ámbito público como
en el privado, y afecte el cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres, expresada en
un trato deshumanizado, un abuso de medicalización y patologización de los procesos
naturales» ha llamado la atención de organizaciones mundiales de salud, como es el caso
de la OMS, quien se pronunció en el año 2014 frente a este tipo de violencia en el mundo,
mencionando la necesidad de creación de políticas y herramientas que ayuden a superar
este tipo de violencia, que lleva a considerar la experiencia de dar a luz como un hecho
traumático y limitante en la autonomía de las mujeres (Sandoval, 2016).
La OMS recomienda las siguientes prácticas para la prevención de la violencia obstétrica
(Belli, L. F. 2013):
•Permitir que las mujeres tomen decisiones acerca de su cuidado.
•Acompañamiento continuo durante el trabajo de parto y parto.
•Libertad de movimiento y posición durante el trabajo de parto y parto.
•No hacer episiotomía de rutina.
•No hacer rasurado y enema de rutina.
10VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
•No hacer monitoreo fetal electrónico de rutina.
•Permitir toma de líquidos y alimentos en el trabajo de parto.
•Restringir el uso de oxitocina, analgesia y anestesia.
•Limitar la tasa de cesárea al 10 -15%.
Latinoamérica se considera como una región de vanguardia respecto a la implementación
de legislación (Faneite, J.2012), siendo Venezuela el primer país en desarrollar e
implementar legislación para la prevención y erradicación de la violencia obstétrica (Ley
orgánica 2007), seguido de México (Ley general de acceso de las mujeres a una vida libre
de violencia 2007), regulando la atención y prestación del servicio por parte de los
profesionales de la salud.
Los países latinoamericanos con legislaciones claras sobre el tema como México y
Argentina presentan menores tasas de mortalidad materna en la región (OMS 2014), a
excepción de Venezuela. Cumpliendo con la meta de los Objetivos de Desarrollo
Sostenible de reducir la razón de mortalidad materna (RMM) mundial a menos de 70 por
100 000 nacidos vivos entre 2016 y 2030.
Existen vacíos de información muy importantes en términos de las quejas y denuncias por
actos que pueden constituir violencia obstétrica. Ello impide dimensionar de forma más
completa la problemática de la violencia obstétrica en el país.
Dentro de los tipos de violencia obstétrica más frecuentes encontramos:
TIPOS DE VIOLENCIA OBSTÉTRICA
1.TRATO DESHUMANIZANTE 2. ACTOS MÉDICOS SIN CONSENTIMIENTO
a) Criticar a la mujer por llorar o
a) Exigir enema o rasurado.
gritar durante el parto.
b) Burlarse o hacer comentarios
b) Imponer el decúbito dorsal.
irónicos.
c) Prohibir la compañía de la familia
c) Impedir hacer preguntas. durante el trabajo de parto y parto.
d) No solicitar consentimiento
informado.
e) Realizar episiotomía en trabajos de
parto sin fase expulsiva prolongada.
f) Realizar maniobra de Kristeller.
11VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
1.1 RESPOSABILIDAD EN LA ATENCION EN GINECOBSTETRICIA
Bajo este escenario, el personal es eximido de cualquier culpa en tanto los
comportamientos de las pacientes no reproduzcan la normatividad institucional que se les
exige, se le suma también la subvaloración y desconfianza naturalizada e interiorizada que
el sistema biomédico tiene sobre la capacidad de las mujeres para parir sin tanta y tan
sofisticada intervención, así como la interpretación que hace del embarazo y parto como
un proceso susceptible de ser mejorado y perfeccionado por el accionar técnico científico
(Binfa, Pantoja, Ortiz, Gurovich, & Cavada, 2009).
Cuando salió a la luz pública que Colombia es el tercer país del mundo en proporción de
cesáreas, ninguna de las publicaciones de prensa consultadas hacía alusión a cuestiones
económicas, como la reducción de costos si se aceleran los tiempos estandarizados para el
trabajo de parto, ni a las cifras monetarias superiores que devenga el personal de la salud y
las instituciones hospitalarias por la práctica de una cesárea (Carrillo, 2007).
Así mismo, las embarazadas y parturientas ostentan un nivel diferencial de autonomía y
libertad de decisión de acuerdo a variables socioeconómicas; en este sentido, cuando se
habla del derecho de las mujeres a estar informadas y decidir conjuntamente con los
profesionales de la salud la forma de atención, suele pensarse en las mujeres que acuden a
los servicios privados de atención en salud. Nunca se ha oído hablar de que las mujeres
atendidas en hospitales puedan decidir conjuntamente con el personal de atención la forma
en que serán atendidas y los procedimientos que se les aplicarán, es claro que en muchas
instituciones públicas las mujeres no son tomadas en cuenta para opinar y decidir sobre su
embarazo y parto, y si se decide practicarles una cesárea no se le explica la causa, porque
se considera que su nivel de escolaridad no es suficiente y porque se le ha hecho pensar
que los servicios públicos son gratuitos y hay que aguantar (Bowser & Hill, 2010).
Al parecer, quienes pagan un alto costo y están mejor preparadas tienen pase automático
para entender, opinar y recibir una atención más personalizada. Por lo visto el respeto de
los derechos reproductivos de las mujeres depende de su nivel socioeconómico y escolar,
12VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
por ser mujeres de un bajo nivel de escolaridad, de extracción popular, no se considera que
tengan los mismos derechos que las mujeres de clases acomodadas (Sadler, 2004).
En Colombia, el plan de salud de una gestante es sinónimo inmediato de su clase social, en
este sentido, la medicina prepagada, la EPS o el “Sisben” anuncia a los profesionales sobre
los procedimientos a los que tienen derecho y al trato que se les debe dar; así, el elemento
de la clase social, el nivel educativo, el sentido que vincula la atención de maternas en
hospitales públicos como gratuita‖, interviene y atraviesa la atención de los partos,
haciendo que los derechos y el trato sean diferenciales (Monroy Muñoz, 2012).
En un ejemplo, un caso de violencia obstétrica en un hospital de Bogotá, reportado en el
diario El Espectador fechado el 13 de agosto del 2013, una mujer denunció cómo el
personal de salud, específicamente su médico, se negó a ponerle anestesia manifestándole
que el “Sisben” no cubría este procedimiento, la denunciante relata: “Llegué al hospital y
me encontré con un médico que llevaba más de 36 horas de turno. Me atendió casi dormido
y no me informó sobre el derecho que yo tenía para que me aplicaran anestesia. Me
suministraron dos dosis en todo el parto y me dijeron que antes agradeciera porque a las
mujeres afiliadas en el “Sisben” ni siquiera les ponían” (Valenzuela, 2013).
Es claro que existe un acceso diferencial a medicamentos y atención según el nivel
socioeconómico derivado de las coberturas del seguro de salud, y los tratos prestados por
los profesionales son muchas veces consecuencia de la explotación de la cual son objeto;
pero hacer mención del agradecimiento que la paciente le debe al hospital y a su personal
por haberle administrado un anestésico no cubierto por el “Sisben” nos permite ver la
manera como se entiende que, al ser una atención gratuita, la paciente debe aguantar el
dolor y el trato y agradecer aquello que por caridad‖ le sea suministrado (Vallana Sala,
2016).
Con lo anterior vemos que en el caso Colombiano la violencia obstétrica aun no hace parte
de la agenda nacional, para que se lleve a debate en las instituciones legisladoras con el fin
de proferir normatividad en el tema, aunque el tema de trato diferencial a las mujeres
basado en la violencia de genero si ha suscitado gran debate en la escena nacional, haciendo
13VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
pensar que el tema de la violencia obstétrica será tratado con prontitud dentro los debates
del legislativo.
Sin embargo existe el sistema obligatorio de la garantía de la calidad en salud, que obliga a
las instituciones prestadoras de salud, a prestar una atención en salud con calidad, lo que
exige a los profesionales y personal asistencial, a mostrar un comportamiento teniente a
garantizar la atención en salud con los más altos estándares de calidad, hecho que nos
llevaría a pensar que la violencia obstétrica no debería reportarse dentro de la atención
obstétrica bajo ninguna circunstancia, hace falta más educación y socialización de esta
normatividad en los servicios de obstetricia de las instituciones prestadoras de salud.
(Ministerio de Salud y Proteccion Social, 2006)
1.2 MODELO INDUTRIALIZADO DEL NACIMIENTO
Este modelo tecnocrático del nacimiento o el modelo industrializado del parto están
presentes sobre todo en países calificados como subdesarrollados, lo que ha implicado que
algunos países latinoamericanos hayan empezado a promulgar leyes contra la violencia
obstétrica (Gutman, 2007).
En Colombia, sin embargo, no existe normatividad alguna que contemple este tipo de
violencia, aunque han empezado a emerger algunos intereses que se manifiestan en notas
de prensa aisladas, y el sistema médico y sus practicantes son entendidos como aquellos
que reparan las consecuencias de la violencia, y no como posibles perpetuadores de
violencias (Monroy Muñoz, 2012).
La violencia obstétrica y el modelo tecnocrático del nacimiento no pueden ser considerados
como fenómenos exclusivos de América Latina y mucho menos del tercer mundo, ya que
los componentes antes enumerados hacen parte del cuerpo de saberes y del modelo de
funcionamiento de la biomedicina en el mundo (Vallana Sala, 2016).
Por ello pueden encontrarse varios movimientos que sensibilizan sobre las diferentes
violencias inmersas en la atención institucional del parto, sin necesidad de recurrir a
promulgar leyes e imponer sanciones (Britos Solian & Lopez Anton, 2016).
14VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
Este modelo funciona bajo la desautorización de la parturienta que empodera del proceso
a los médicos y las instituciones hospitalarias y obedece, según Michelle Sadler a seis
elementos básicos que facilitan el ejercicio de la violencia simbólica en el acto médico
hospitalario de la atención del parto.
En primer lugar, está la homogenización de todas las parturientas al vestirlas con las batas
asignadas para el parto; de esta manera se despoja a las mujeres de sus características de
identidad y se las generaliza como pacientes, adicionalmente, contribuye en esta práctica,
la consideración de todas las gestantes como mamitas‖o gorditas.
En segundo lugar, se sitúa la patologización como elemento primordial que, bajo el discurso
de riesgos, empodera al obstetra experto del proceso bajo su conocimiento autoritativo
(Cuevas, 2009).
En tercer lugar está la fragmentación, bajo la cual el sistema biomédico y su posición
biologicista y organicista centra su atención en el funcionamiento del organismo,
desintegrando a las parturientas de aspectos psicosociales que son muchas veces
entendidos como contaminantes e impedimentos en la homogenización.
El cuarto elemento es la naturalización, bajo la cual se agrupa al colectivo femenino en su
relación simbólica con la naturaleza, la cual infantiliza a las mujeres y las sitúa en la
contraparte racional masculina cultural, operando como un poderoso mecanismo de
desautorización de las lecturas e interpretaciones que hacen las mujeres sobre su proceso,
ya que se las entiende como incapaces de llevar su embarazo y parto de manera autónoma.
El quinto elemento es la contaminación, entendida como la conceptualización de la
parturienta misma como contaminante para la atención cómoda del parto por parte del
personal médico. En este sentido, la gestante, sus miedos, dudas, sensaciones y opiniones
son ocultadas y suprimidas en tanto contaminan los protocolos de atención y por último,
encontramos la culpabilización, entendida como aquellos dispositivos y discursos que
responsabilizan a las mujeres de cualquier tipo de evento adverso durante el parto.
15VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
1.3 VIOLENCIA OBSTETRICA Y MODELO DE ATENCION EN SALUD
Respecto al modelo de atención en salud, que define la calidad del servicio en virtud de
parámetros técnicos y no del trato humano con el paciente , bajo un modelo médico
hegemónico , medicalizado (conversión en procesos patológicos de situaciones que son y
han sido siempre completamente normales y el pretender resolver ), se ubica a la gestante
en un estado de subordinación en relación con los profesionales de salud encargados, el
proveedor de servicios de salud legitima su proceder clínico, de manera que, resulta
complejo la identificación y modificación de actos violentos (Teran, Castellanos, Gonzalez,
& Ramos, 2013).
Se reportan también repercusiones en los hijos de estas mujeres, sobre todo en su salud
mental futura (retardo cognitivo, del desarrollo físico y del comportamiento, así como
problemas metabólicos en la edad adulta). Numerosas prácticas que se pueden catalogar
como Violencia Obstétrica, la mayoría de las cuales ocurren durante la atención del parto.
Dichas prácticas pueden agruparse en dos categorías principales, unas relacionadas con el
trato deshumanizante, otras inherentes a la realización de actos médicos no consentidos.
Dentro de los actos médicos sin consentimiento se mencionan aquellos procedimientos que
se realizan en los servicios obstétricos de forma rutinaria sin indicaciones clínicas
justificadas. Sin informar a las mujeres y/o tener su consentimiento, aunque su práctica
sea científicamente considerada innecesaria o peligrosa.
16VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
2. VIOLENCIA OBSTETRICA EN EL MUNDO Y COLOMBIA
En el mundo diversas organizaciones internacionales de salud de orden internacional han
desarrollado agendas específicamente orientadas hacia la defensa de la violencia contra la
mujer.
En este sentido, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO 1997), hizo
una declaración sobre la violencia contra las mujeres, destacando el papel que esta
organización y sus afiliados tienen en el manejo de este problema, en 2009 la FIGO, en su
reporte sobre asuntos éticos en obstetricia y ginecología incluyó varias recomendaciones
promoviendo el trato humano durante el parto y revisó varios principios éticos relevantes
para el mismo durante el parto tales como: el consentimiento informado, la
confidencialidad, la privacidad y la relación médico paciente. Recientemente la OMS se
pronunció acerca de la «prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato
durante la atención del parto en centros de salud», y advirtió que: «En todo el mundo,
muchas mujeres sufren un trato irrespetuoso y ofensivo durante el parto en centros de
salud, que no solo viola los derechos de las mujeres a una atención respetuosa, sino que
también amenaza sus derechos a la vida, la salud, la integridad física y la no discriminación».
También reclama «un accionar más enérgico, diálogo, investigación y apoyo en relación con
este importante problema de salud pública y de derechos humanos». Así mismo, varios
países de América Latina y el Caribe han aprobado leyes o artículos de reforma a sus
respectivos Códigos Penales para sancionar la violencia contra las mujeres. Sin embargo,
hasta el momento, únicamente tres países han incluido en su legislación el tema específico
de la Violencia Obstétrica: Venezuela (2006) en su «Ley Orgánica sobre el Derecho de las
Mujeres a una Vida Libre de Violencia», Argentina (2009) en la «Ley de protección integral
para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en los ámbitos en que
desarrollen sus relaciones interpersonales» y México (2014) en la «Ley general de acceso a
una vida libre de violencia»; en Colombia existe desde 2008 la ley 1257 «Por la cual se dictan
normas de sensibilización, prevención y sanción de formas de violencia y discriminación
17VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
contra las mujeres...» (Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina, 2004)
(Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto
en centros de salud, 2014).
En esta ley no aparece tipificada la Violencia Obstétrica como tal, pero si está claramente
definida la violencia contra la mujer y especificados varios tipos de violencia.
Dos estudios sobre Violencia Obstétrica , realizados en Nigeria y Venezuela , señalan una
prevalencia que varía entre 63,6 % y 98% , indicando los procedimientos no consentidos
como el tipo de maltrato más frecuente, y a las enfermeras como las principales ejecutoras
de la misma, ocasionando un serio impacto en la salud de las mujeres gestantes y los recién
nacidos. En el estudio nigeriano 98% de las puérperas reportaron haber sufrido algún tipo
de Violencia Obstétrica y señalaron los procedimientos no consentidos en primer lugar
(54,5%) y el abuso físico en segundo lugar (35,7%). Por su parte en el 2010 en Brasil, la
encuesta nacional realizada por la fundación Perseo Abramo mostró que el 25% de las
mujeres que tuvieron partos normales (en redes públicas y privadas) reportaron haber
sufrido abuso y la falta de respeto durante el trabajo de parto, parto y / o posparto
inmediato, mostrando que la violencia institucional es frecuente en la atención al parto y
representar un problema grave de la salud pública en Brasil (Charlote, y otros, 2013).
De forma similar la investigación Venezolana evidencio en primer lugar al personal de
enfermería como quienes dentro del centro hospitalario utilizan palabras y en ocasiones
trato no adecuado (67,5%) y luego los médicos (53%). Con respecto a las repercusiones para
las mujeres víctimas de Violencia Obstétrica se ha descrito el trastorno de estrés
postraumático en grados variables que van desde irritabilidad hasta franca depresión con
ideación suicida, aunque las causa son multifactoriales y no son exclusivas de la atención en
salud, como un embarazo no planificado, dificultades financieras, tener un trabajo
inestable o bajos ingresos. Estas situaciones generan un aumento de la prevalencia de la
depresión mayor que pueden ser exacerbadas durante el embarazo, especialmente en los
países donde las mujeres enfrentan grandes desigualdades (Erice, 2010) (Moreno, 2007).
18VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
Venezuela fue el primer país a nivel mundial que incluyó este tipo de violencia contra la
mujer, respecto a la atención de la embarazada durante el proceso del parto, tipificando los
casos que constituyen delitos y estableciendo las medidas de sanción a imponerle al
responsable, entre el personal de salud, de cometer actos de violencia obstétrica. Dicho
artículo legal señala textualmente lo siguiente: (Faneite, Feo, & Toro Merlo, 2012) (Pereira
Carlota, 2015)
Se considerarán actos constitutivos de violencia obstétrica los ejecutados por el personal
de salud, consistentes en:
 Atender oportuna y eficazmente las emergencias obstétricas.
 Obligar a la mujer a parir en posición supina y con las piernas levantadas, existiendo
los medios necesarios para la realización del parto vertical.
 Obstaculizar el apego precoz del niño o niña con su madre, sin causa médica
justificada, negándole la posibilidad de cargarlo o cargarla y amamantarlo o
amamantarla inmediatamente al nacer.
 Alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de técnicas de
aceleración, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la
mujer.
 Practicar el parto por vía de cesárea, existiendo condiciones para el parto natural,
sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer (Núñez
Pérez, 2016).
México a través de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, sobre Atención de la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y
procedimientos para la prestación del servicio, busca establecer los estándares para
atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y la atención
del recién nacido normal con el objetivo de disminuir la mortalidad y la morbilidad materna
e infantil, atribuible a la atención por parte de los prestadores de servicios y las
instituciones, siendo una norma de obligatorio cumplimiento para todo el personal de
19VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
salud en las unidades de salud de los sectores público, social y privado a nivel nacional.
(Pozzio, 2016).
A través de los lineamientos básicos se contribuya a reducir los riesgos que pudieran
asociarse a las intervenciones de salud, fomentando la calidad y calidez en la atención.
Además, México cuenta con una guía de práctica clínica “Vigilancia y manejo del parto” que
consideran en su contenido las recomendaciones internacionales de la OMS desde 1985 en
torno a la atención humanizada del parto, sin embargo no considera en su contenido el
concepto de violencia obstétrica. Dentro de la guía de práctica clínica se cuestiona prácticas
como la admisión de pacientes a salas de labor de forma temprana, la realización de
intervenciones de manera rutinaria como el uso de oxitocina, el rasurado del vello púbico,
que puede incrementar el riesgo de infección; el uso de enema y vaciamiento vesical, la
amniotomia, el corte temprano del cordón umbilical, la revisión manual de la cavidad
uterina y la separación madre-hijo posterior al nacimiento (Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2014).
A pesar de estos esfuerzos y al igual que en otros países del mundo, México continua con
prácticas no recomendadas por la OMS como la realización de más del 15% de cesáreas del
total de nacimientos. Entre 2007 y 2012 (8.4 millones), 3.86 millones fueron por cesárea,
cifra que es más del doble de la recomendada, demostrando que la violencia obstétrica
continúa desapercibida en las políticas de calidad de los servicios de salud, así como en la
discusión para la formación y práctica gineco-obstétrica (Organizacion para la cooperacion
y el desarrollo economico, 2007).
En el caso de Argentina, el país cuenta con la Ley 26.150 que crea el Programa Nacional de
Educación Sexual Integral del 2006 y con la Ley 26.485 de Protección Integral para Prevenir,
Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres en los ámbitos en que se desarrollen
sus relaciones interpersonales, publicada en 2009. Esta última es de especial relevancia
puesto que en ella se hace referencia por primera vez en el cuerpo jurídico argentino a la
VO, entendiendo la misma como una forma de violencia de género. A pesar de que para el
2009 ya existía legislación específica relacionada con la atención al parto, en ella no se hacía
20VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
referencia al concepto de VO, ni al carácter estructural que posee esta problemática
(Herrera Vacaflor, 2016).
En el caso de Brasil, el movimiento contra la violencia obstétrica se deriva de la crítica
creciente que diferentes grupos han hecho sobre la asistencia del parto en el país,
considerado como un "movimiento de Humanización del Parto ", que involucra diversos
profesionales y organismos de la sociedad. El movimiento por la humanización del parto en
Brasil comenzó de una manera descentralizada a través de diferentes iniciativas en varios
estados brasileños, todos ellos se centran en el nuevo sentido y la asistencia de actuar de
acuerdo con diferentes modelos, menos tecnocrático y más centrada en la figura de la
mujer, trabajando en la implementación de servicios o en la investigación académica, sobre
todo enfermeras y médicos de los campos de la obstetricia y salud pública (Martins &
Barros, 2016).
En 2010, una encuesta nacional llevada a cabo por la Fundación Perseu Abramo mostraron
que el 25% de las mujeres que tuvieron partos normales (en redes públicas y privadas)
reportaron haber sufrido abuso y la falta de respeto por el trabajo, la entrega y / o
inmediatamente posterior al parto, Demostraron que la violencia institucional es a menudo
presentar en la atención al parto y representa un importante problema de salud pública en
Brasil. (Senna & Tesser, 2016).
La violencia obstétrica en el mundo representa un problema importante, en Norteamérica
la maternidad y el cuidado de los recién nacidos cuestan a los Estados Unidos más de $ 50
mil millones anualmente, la categoría más grande de costos hospitalarios para Medicaid, y
los aseguradores comerciales, sin embargo, los Estados Unidos ocupa el lugar 50 el mundo
para la mortalidad materna y 36 para la mortalidad neonatal . Mientras que los incidentes
capturados en informes sobre violencia obstétrica son escasos en comparación con los
aproximadamente 4.000.000 nacimientos que tienen lugar en Estados Unidos cada año, su
importancia es profunda para los individuos, quienes experimentaron la violación, y al
Sistemas de salud en los que se producen. Incluso con la jurisdicción de derecho común
como los Estados Unidos, una sola historia tiene el poder de dar forma a la ley. La política
21VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
federal en materia de violencia de género (Específicamente la Ley de Violencia contra las
Mujeres), proporciona un modelo para abordar las causas fundamentales de la violencia
obstétrica, que proporcionaría oportunidades de financiación de investigaciones y
mecanismos de restitución de las víctimas, financiando la educación basada en los derechos
en la maternidad respetuosa, el cuidado y la prevención de malos tratos durante el parto
tanto para los pacientes como para los proveedores. (Garcia-Moreno & Stöckl, 2009)
(Hutson & Foster, 2013) (J.D., 2016).
2.1 VIOLENCIA OBSTETRICA CASO COLOMBIA
En los años entre 1980 y 1990 el sistema de salud colombiano estableció una relación
estrecha con las parteras, quienes atendían la mayoría de los partos, basada en su
formación sobre las nociones de asepsia y antisepsia pero, además, se les confirió la labor
de convertirse en puentes entre sus comunidades y el sistema de salud nacional, para que
fueran ellas quienes incentivaran el ingreso de las gestantes en los programas de control
prenatal y de crecimiento y desarrollo infantil. Estos vínculos se rompieron a mediados de
la década del 90, cuando el sistema de salud encuentra que la capacitación de las parteras,
y su labor como puente de la comunidad y el sistema de salud no redujo las tasas de muerte
materna y perinatal y que las gestantes, si bien acudían a los controles prenatales, preferían
la asistencia de las parteras durante el parto. (Cortes Diaz, 2010)
Paralelamente, ante las altas tasas de muerte materna e infantil, sobre todo en los países
en vía de desarrollo, la ONU incluye esta temática entre los ocho objetivos del milenio. En
este punto, el embarazo y parto comienzan a ser materia biopolítica del estado Colombiano,
cuando el país se suma y acepta los objetivos de las Naciones Unidas en la reducción de la
mortalidad infantil enunciado en el objetivo 5 y el mejoramiento de la salud materna
contenido en el objetivo 6.
La idea era reducir la tasa de mortalidad infantil a las dos terceras partes de la cifra
registrada en cada país en 1990. Para alcanzar este objetivo se estableció un lapso de
tiempo que inició en 1990 y terminó en 2015.
22VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
La primera encuesta nacional, que se repitió cada cinco años para constatar los resultados
de las políticas en el cumplimiento de los objetivos del milenio, incluyó datos de la encuesta
de 1990, que registró que la tasa de muerte infantil en la década de 1980 (hasta 1990)
alcanzó el 40%. Otro elemento que movilizó el interés de las políticas del estado hacia el
cuerpo en embarazo y la atención del parto fue la adhesión de Colombia a las propuestas
del plan de acción regional para reducir la mortalidad materna en las Américas, propuesto
durante la XXVI Conferencia Sanitaria Panamericana en 1990. Estas preocupaciones sobre
la niñez y el embarazo en el contexto internacional movilizaron localmente intereses
políticos, científicos, tecnológicos y educativos que se manifestaron en un interés creciente
por controlar y hacer seguimiento a los embarazos por parte de la autoridad médica.
Por ello, se promovieron iniciativas como el decreto 0534 de 1985 del Ministerio de
Educación, que obligaba a los estudiantes desde grado noveno a un servicio social
denominado Frente Social Juvenil para la Supervivencia de la Infancia, cuyo objetivo era
realizar actividades coordinadas por el Ministerio de Salud y por el Ministerio de Educación
Nacional tendientes a promover la educación para la salud de las familias en la prevención
y control de las enfermedades más comunes que son causa de los altos índices de
morbilidad y mortalidad infantil (Ardila Romero, 2013).
Los estudiantes que conformaban este frente recibían veinte horas de entrenamiento para
desarrollar e implementar dicho accionar en temas donde la salud materna e infantil
ocuparon un lugar central; así, en los textos escolares de la época se consigna, por ejemplo,
que el embarazo no es una enfermedad, pero exige vigilancia y control médico para
proteger la salud de la madre y la del feto, y en esta forma prevenir la mortalidad perinatal,
tan pronto como la mujer supone que está embarazada debe acudir a una institución de
salud para que el médico confirme el diagnóstico de embarazo, la examine y valore el riesgo
o probabilidad que tiene la gestante de sufrir algún daño que afecte su salud, la vida de su
hijo o la de ambos.
La prevención de la mortalidad perinatal se logra mediante tres mediadas: Que la mujer
tenga su primer control médico antes del quinto mes de gestación; que se valore el riesgo
23VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
que corre la mujer durante la gestación y el parto; que todo parto clasificado como de alto
riesgo sea atendido en una institución hospitalaria (Ardila Romero, 2013).
Así, vemos instalarse un sentido común alrededor de 1985, y sobre todo en la década de
1990 que relaciona embarazo con riesgo, embarazos de bajo, medio y alto riesgo hacen su
aparición en la arena nacional y la gestación deja de percibirse como un evento seguro.
Como se viene mencionando, el discurso de los riesgos en el contexto mundial da cabida al
seguimiento y control de la triada embarazo-parto-puerperio por parte del sistema
biomédico. Adquiere así la lógica de obligatoriedad‖, de necesidad auténtica por parte de
toda gestante el revisarse y ceñirse a los tratamientos e intervenciones normalizadas como
adecuadas y saludables para el normal‖ desarrollo de la gestación que fomenta el sistema
biomédico.
Esta lógica fue ampliamente exigida dentro de los ocho objetivos del milenio, donde se
especifica la importancia de ampliar la cobertura de atención especializada del embarazo y
parto para que toda mujer reciba cuidado y atención médica durante estos procesos.
Dolly Ardila en su trabajo menciona cómo la sexualidad del cuidado es relacionada con las
mujeres durante la década del 90, así como ser mujer se convirtió en sinónimo de ser
madre. La autora encuentra esta relación reflejada claramente en los textos escolares de la
época, además del énfasis en la promoción de la atención de estos procesos por parte de
los médicos; así, acudir al médico se convierte en una actitud responsable y amorosa de una
madre hacia su hijo o hija. (Ardila Romero, 2013)
Una madre responsable, comprometida y amorosa acude y obedece a su médico, como reza
un texto escolar: La falta de cariño afecta a los niños, bríndele todo su amor desde la
gestación y prepárese para su parto en la forma indicada por el médico. Si le recomienda
tenerlo en el hospital hágale caso, por la salud de su hijo. (Ardila Romero, 2013)
Además de lo anterior es fundamental tener en cuenta los intereses políticos y económicos
que se movilizan alrededor de la reproducción, el nacimiento, el embarazo y el parto, ya
que la mortalidad materna e infantil constituye un referente básico en la calificación de
desarrollo de un país: Hoy en día el tema de la morbimortalidad materna es una cuestión
24VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
de gran importancia, no sólo para los médicos y personal de salud e instituciones, sino que
también refleja gran preocupación de economistas, políticos, académicos y en general de
toda la sociedad y el Estado; debido a su impacto en los índices de desarrollo de cada uno
de los países y en indicadores fácilmente medibles, como el índice de desarrollo humano y
los índices de desigualdad que reflejan la importancia de estos temas dentro de las
prioridades de una nación desarrollada o en vías de desarrollo (Cortes Diaz, 2010) (Odent,
2009).
Colombia se raja en mortalidad materna y en algunos otros objetivos, una vez cumplido el
plazo para el cumplimiento de los ocho objetivos del milenio. Se estima que entre 859 y 895
maternas mueren por año y hay consenso en identificar que casi la totalidad de las causas
de la mortalidad materna en el país podrían evitarse con adecuados programas de control
prenatal, servicios oportunos y calificados en el proceso del parto, de un buen seguimiento
posparto y servicios de planificación familiar; es decir, que todas las patologías que originan
estos eventos están asociadas a la falta de servicios de salud reproductiva de buena calidad
y a las precarias condiciones de vida de las mujeres.
Es preocupante observar que las zonas del país donde se presenta un mayor índice de
mortalidad materna son la Amazonía, Orinoquía y la zona del pacífico, ambas con una
elevada población de minorías étnicas, mientras el 31% de la población que no pertenece a
las minorías en Colombia no tuvo acceso a servicios de salud, esta proporción fue igual a
48% en el caso de las minorías étnicas y raciales que son la población afro-colombiana e
indígena.
Así, entre mayor sea el índice de pobreza y de inequidad, mayor será la proporción de
muerte, no solo materna, sino también infantil. Aunque muchas muertes maternas suceden
por falta de acceso a una adecuada atención sanitaria, otras se producen por consecuencias
derivadas de la iatrogenia5.
Las causas de las muertes maternas pueden ser obstétricas directas e indirectas. Las
directas son aquellas que resultan de complicaciones obstétricas del estado del embarazo,
25VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
el parto o el puerperio, de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto o de
una cadena de acontecimientos originados en cualquiera de las causas mencionadas4.
Encontramos entonces que alrededor de la reproducción, el embarazo y el parto se
movilizan intereses políticos, económicos y sanitarios que han influenciado y promovido el
embarazo como una categoría, que aunque no se califica abiertamente como patológica, es
conceptualizada como riesgosa y por ende, peligrosa. Esto ha propiciado un ambiente de
fomento de la atención hospitalaria del parto, manifiesto en iniciativas como la del Plan de
choque para la reducción de la mortalidad materna en el año 2003 del Ministerio de
Protección Social, donde se exige y reglamenta la obligatoriedad y necesidad de controlar,
manejar y atender la mayor proporción de embarazos y partos posibles.
Aunque es meritorio el deseo de hacer llegar una atención de calidad a todas las gestantes
por parte del estado Colombiano, estos planes de choque han sido criticados fuertemente
al considerarse poco realistas y alejados de las necesidades y condiciones del contexto
nacional, desafortunadamente un plan de choque para realizar en tan corto tiempo, sin
contar con recursos financieros suficientes que lo hagan eficiente y eficaz, y sin una cabeza
que monitoree su progreso, no deja de ser un documento más de los muchos que se
guardan en las vitrinas de los organismos de salud para coleccionar polvo con el paso de los
años.
Estas exigencias en países como Colombia, donde la cobertura y la oferta sanitaria son en
ocasiones insuficientes, posibilitan escenarios donde la atención del parto hospitalario
parece una auténtica fábrica de bebés, las parturientas entran en una especie de cadena de
producción, donde la lógica es la de atender al mayor número de parturientas en el menor
lapso de tiempo y al menor costo posible, sin prestar demasiada importancia en la calidad
de la experiencia de estos partos.
2.2 ATENCION DEL PARTO SEGURO EN COLOMBIA
Dentro de la normatividad vigente en el país, para poder entender el proceso de atención
del parto en Colombia es pertinente remontarse al sistema obligatorio de garantía de la
calidad en salud, que se define como el conjunto de instituciones, normas, requisitos,
26VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos del sector salud para generar, mantener
y mejorar la calidad de servicios de salud del país; está integrado por cuatro componentes
a saber: Sistema Único de Habilitación (SUH), Programa de Auditoria para el Mejoramiento
de la Calidad (PAMEC), Sistema Único de Acreditación (SUA) y el Sistema de Información
para la Calidad en Salud.
En su parte de habilitación la RESOLUCIÓN NÚMERO 2003 DE 2014 establece dentro de su
contenido la forma en la cual las instituciones pueden habilitarse y hacer parte del Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud, el cual permite que puedan ofertar servicios
de atención en salud, además de lo anterior el SOGC obliga a prestar una atención en salud
donde se observe calidad en la atención.
Las acciones que desarrolle el SOGCS se orientarán a la mejora de los resultados de la
atención en salud, centrados en el usuario, que van más allá de la verificación de la
existencia de estructura o de la documentación de procesos los cuales solo constituyen
prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados.
Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el SOGCS deberá
cumplir con las siguientes características:
 Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de
salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios
que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o
su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de
servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación
institucional para gestionar el acceso a los servicios.
27VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
 Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente
probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso
en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
 Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que
requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la
evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios
potenciales.
 Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones
requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada
en el conocimiento científico.
Por lo anterior se observa que las gestantes deben recibir servicios de calidad, los cuales,
deben propender por atender sus necesidades más sentidas, razón por la cual se hace
inadmisible la presencia de actos médicos no consentidos o la realización de un parto que
no sea humano con la paciente, por ello, la ley en Colombia protege de manera directa a la
mujer en estado de embarazo de cualquier forma de violencia obstétrica que atente contra
su integridad moral o física y que ponga en peligro su vida por las barreras de acceso que
puedan presentarse (Chandramathi Majety, 2016).
Por otro lado las acciones de maternidad segura están dirigidas a garantizarle a la mujer un
proceso de gestación sano y las mejores condiciones para el recién nacido o nacida. Para
ello, debe darse adecuada y oportuna atención desde la etapa preconcepcional y durante
toda la gestación, el parto y el puerperio, manejar los riesgos asociados a la maternidad en
la madre y el hija/o y brindar tratamiento a todas las complicaciones que por factores
biopsicosociales pueden surgir en este periodo, para tal efecto en el país se desarrolló la
política de salud sexual y reproductiva 2014-2021.
28VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
La PNSDSDR 2014-2021 se fundamenta en el enfoque de derechos, aplicados a lo sexual y
a lo reproductivo y en el concepto ampliado de sexualidad, sumado al enfoque de género,
diferencial y de ciclo de vida, para proponer las acciones de Estado que en esta materia se
reconocen como promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y
paliación, según se contempla en la Ley Estatutaria. También se demanda que los derechos
sexuales y los derechos reproductivos se consideren de manera independiente, sin
desconocer sus múltiples interrelaciones, tanto en la garantía como en el ejercicio y que sea
posibilitada su realización en el modelo de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) en
dos sentidos: 1) Analizar e identificar los factores que los determinan y 2) Precisar las
intervenciones que favorezcan la superación de las inequidades, aspectos para los que se
requiere aplicación de estrategias de promoción, alianzas, diseño de planes intersectoriales,
que rompan el ciclo que perpetúa esas inequidades y falta de garantía de derechos dentro
de un enfoque sistémico de la gestión.(Ministerio de salud y protección social-2014)
Sumado a lo anterior se fundamenta el hecho de que las mujeres como sujetos de derecho
y como parte integrante de la política, deben recibir la mejor orientación con respecto a su
maternidad por parte del personal de salud, lo que permite inferir que es responsabilidad
de los profesionales de la atención en salud, el prestarles servicios que no atenten contra
su salud física o emocional traducidos en cualquier forma de violencia obstétrica.
Razón por la cual, en el país se ha venido hablando de parto humanizado, que durante la
última década ha tenido gran impacto dentro de las instituciones que prestan servicios de
atención a maternas, que consiste en brindar la atención de parto en las gestantes,
guardando el máximo respeto por sus decisiones de parir, de la forma en la cual de manera
informada y consentida ellas decidan, lo que permite concluir que no se presentarían casos
de violencia obstétrica de ningún tipo por que las mujeres pueden decidir la forma en la
cual van a darle fin a su gestación.
29VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
3. METODOLOGIA
3.1 TIPO DE ESTUDIO
Se realizó una revisión sistemática de la literatura comprendida entre el año 2000 a 2016.
3.2 FUENTES DE INFORMACION Y DESCRIPTORES
Las bases de datos consultadas fueron PubMed/MEDLINE, SCOPUS, ISI Web of Knowledge,
CRD, IME, e IBECS. Los descriptores utilizados fueron violencia obstétrica, violencia y parto,
parto humanizado y violencia y género.
3.3 CATEGORIAS DE ABORDAJE
Para las categorías de abordaje se tuvo en cuenta la presencia de dos categorías dentro
del texto que se presentan en la tabla 1:
TIPOS DE VIOLENCIA OBSTÉTRICA
1.TRATO DESHUMANIZANTE 2. ACTOS MÉDICOS SIN CONSENTIMIENTO
d) Criticar a la mujer por llorar o
g) Exigir enema o rasurado.
gritar durante el parto.
e) Burlarse o hacer comentarios
h) Imponer el decúbito dorsal.
irónicos.
i) Prohibir la compañía de la familia
f) Impedir hacer preguntas. durante el trabajo de parto y parto.
j) No solicitar consentimiento
informado.
k) Realizar episiotomía en trabajos de
parto sin fase expulsiva prolongada.
l) Realizar maniobra de Kristeller.
3.4 ANALISIS Y SISTEMATIZACION DE LA INFORMACION
Los hallazgos de la revisión de la literatura encontrada fueron organizados y sistematizados en una
hoja de cálculo, en la cual se registró la temática de cada una de las categorías. Con lo anterior se
30VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
realizó la aproximación analítica de la información en dos grandes categorías de abordaje de la
información:
 PARTO DESHUMANIZANTE
 ACTOS MEDICOS NO CONSENTIDOS
4. RESULTADOS
En la revisión los autores reportaron que la Violencia obstétrica se presenta con mayor frecuencia
en los actos médicos sin consentimiento y la realización de intervenciones o la implementación de
prácticas desagradables para la gestante (Aguirre Crespo 2013); tales como la exigencia de
posiciones para el parto (principalmente el decúbito dorsal) (Cuevas, M. C. 2009) y la realización de
episiotomías sin firma del consentimiento informado (Arguedas Ramírez, 2014). En el caso de dichos
procedimientos no se explica las razones y consecuencias de esta intervención, ni antes, ni durante,
ni después del parto (Monroy Muñoz, 2012).
Las prácticas detalladas en el ámbito de trato deshumanizante mayormente registradas fueron,
obstaculizar el apego precoz en casi una de cada cuatro usuarias, pero deben considerarse como
variables situaciones particulares como la cesárea o la necesidad de atención inmediata por
neonatología, posterior al parto. Las críticas por llorar o gritar durante el parto (21,6 %), manifestar
miedos o inquietudes (19,5 %) y las burlas, comentarios irónicos y descalificadores referidos por un
15,3 % de usuarias,; criticar a la mujer por llorar o gritar durante el parto; impedirle hacer preguntas
o manifestar sus miedos o inquietudes; burlarse, hacer comentarios irónicos y descalificarla;
estrujarla o golpearla; negarle deliberadamente analgesia o anestesia cuando está indicada y
obstaculizar el apego precoz en ausencia de indicación médica (Pereira Carlota, D. A. 2015).
Al evaluar la aplicación de oxitócicos como conducta de rutina, se evidencia que al 80% de las
embarazadas se lo suministraron (Binfa, 2009), lo que pone a dichas embarazadas en una situación
de riesgo a desarrollar complicaciones por el uso del mismo, ya que la aplicación de dicho
medicamento debe ser realizada en condiciones estrictamente necesarias, respondiendo a las
condiciones individuales de cada caso.
El 97,7% de parturientas sometidas a revisión uterina, lo que significa que después del parto son
expuestas nuevamente a medicamentos (oxitócicos) para acelerar la expulsión de la placenta,
además de someterlas a una limpieza uterina que lesiona innecesariamente el endometrio,
31VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
conducta que se sigue bajo la justificación médica de prevenir que haya quedado un resto
placentario que pueda ocasionar problemas posparto. La revisión uterina se considera una conducta
médica de excesivo abuso de la medicalización y patologización del proceso del parto de bajo riesgo,
(Bowser 2010).
En el caso de Colombia, algunas instituciones sólo permiten el acompañamiento en el momento de
la atención del parto a las personas que hayan realizado el curso psicoprofiláctico, limitando el
acceso de familiares y generando una pedagogía de sumisión, subordinación y entrega al acto
médico por parte de las gestantes a los profesionales de salud y las instituciones (Vallana Sala V.
2016).
La información revela que el personal más señalado en la ocurrencia de la violencia obstétrica
fueron médicas y enfermeras (40 y 30% respectivamente) y médicos (23%), (Erice, J. E. 2010). Las
prácticas violentas correspondieron en mayor frecuencia a maltrato verbal con un 30%, seguidas
de maltrato físico 8% (Martins, A. d 2016).
Junto al poder institucional frecuentemente se ejerce el poder derivado del género, la clase, la etnia,
la raza, la edad, la subcultura o la nacionalidad, durante la atención institucional del parto, la
violación de los derechos humanos y reproductivos de las mujeres se evidencia dentro de los
artículos que va desde regaños, burlas, ironías, insultos, amenazas, humillaciones, manipulación de
la información y negación al tratamiento, sin referir a otros servicios para recibir asistencia
oportuna, aplazamiento de la atención médica urgente, indiferencia frente a sus solicitudes o
reclamos, no consultarlas o informarlas sobre las decisiones que se van tomando en el curso del
trabajo de parto, utilizarlas como recurso didáctico sin ningún respeto a su dignidad humana, el
manejo del dolor durante el trabajo de parto, como castigo y la coacción para obtener su
“consentimiento”, hasta formas en las que es posible constatar que se ha causado daño deliberado
a la salud de la afectada, o bien que se ha incurrido en una violación aún más grave de sus derechos
como resultados más alarmantes dentro de la revisión realizada (Almonte García, 2016) (Britos
Solian & Lopez Anton, 2016) (Bruyn, 2003).
Desde el momento en que ingresan a la sala de parto, las mujeres reciben una serie de mensajes,
que las instruyen sobre la conveniencia de someterse a las órdenes de los médicos, el disentimiento
de las instrucciones médicas provoca una reacción en el personal de salud que puede llegar a ser
terminante, con miras a reprimir cualquier intento de lo que, desde su punto de vista, puede ser
considerado una insubordinación o una negación a recibir la atención medica que se está brindando
32VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
en ese momento, una consecuencia de esta doctrina es eximir de toda responsabilidad al personal
de salud y culpar a las propias mujeres, por los problemas y las dificultades que puedan presentarse
durante el parto, refiriéndose a la labor del trabajo de parto con comentarios descalificantes hacia
la gestante y hacia el proceso que está afrontando en ese momento (Hutson & Foster, 2013)
(fernández, 2016).
Continuando con el análisis y en estrecha relación con lo anterior, se encuentra la tendencia de
algunos integrantes del personal de salud a descalificar la información y el conocimiento que las
mujeres poseen, sobre su estado de salud o sobre su proceso de parto, reduciendo al absurdo los
relatos de las mujeres sobre sus experiencias en otros partos o los cambios percibidos en sus propios
cuerpos, desdeñando aun las señales de alarma referidas por las pacientes, que permitirían
identificar oportunamente el inicio de una complicación médica u obstétrica, lo que ocurre paralelo
a este proceso de descalificación de su propio saber; con este panorama las mujeres se enfrentan
a un control riguroso de la información que posee el personal sanitario sobre su estado de salud, no
se les comunica nada al respecto, por lo general en se les prohíbe el acceso a su historia clínica y
cuando les brindan información, esta se les brinda de manera parcial o distorsionada, con el objeto
de que no pueda sospechar o quejarse por malos manejos durante el proceso de atención médica
o sanitaria; lo que nos lleva a concluir que en este contexto la información se estructura como una
forma de poder simbólico dentro de la sala de parto (Belli, 2013) (Bledel, 2011) (Herrera Vacaflor,
2016).
Dentro de la misma categoría vemos como la institución médica impone a la paciente y a sus
familiares la ignorancia y muchas veces un silencio forzoso, como elementos necesarios e
imprescindibles para el cumplimiento del objetivo técnico, donde la palabra de la paciente o de sus
familiares, sólo interesan en tanto ofrezcan indicios para ganar en precisión técnica o cuando la
inconformidad se transforma en amenaza de quejarse de lo que está sucediendo en el proceso de
atención en salud, para algún miembro del grupo o para la organización en su conjunto lo que en
cualquier otro contexto la palabra del otro carece de sentido (Teran, Castellanos, Gonzalez, &
Ramos, 2013) (d'Oliveira, Diniz, & Schraiber, 2002) (Moreno, 2007).
Con las dos condiciones anteriores evidenciadas dentro de la revisión sistemática que tienen que
ver con el establecimiento de un orden jerárquico entre la relación servicio de salud - paciente y la
descalificación del saber de las mujeres, se infiere tercer patrón de interacción de consecuencias
más graves que se trata de la desacreditación de las mujeres como sujetos que sufren siendo el
33VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
personal de salud, quien dictamina que las mujeres no están sintiendo dolor, aun cuando ellas así
lo reporten, lo anterior como un claro ejemplo de trato deshumanizante dentro de la atención
médica. (Sandoval, 2016) (Bowser & Hill, 2010).
Como se evidencia en la revisión estas prácticas corresponden a expresiones que pueden observarse
en los artículos con ligeras variaciones, pero significado idéntico en distintas nacionalidades y
contextos culturales; una la triple discriminación, por ser mujeres, por ser carentes de recursos
económicos y por su ignorancia frente al saber científico, de las tres, la falta de poder económico es
el elemento determinante y es en el cual se basan la mayoría de los artículos revisados (Arguedas
Ramírez, 2014) (Gutman, 2007) (Monroy Muñoz, 2012).
Un situación que tiene que ver con el trato deshumanizante percibido por las gestantes va más allá
del volumen de trabajo, el cual incide en un ambiente de trabajo violento, agotador y
despersonalizado, que se consume parte de la buena voluntad del personal de salud; la práctica de
la salud establece una lógica que obvia el sufrimiento humano, los sentimientos, lo subjetivo, como
una causa que requiera prestarle asistencia, es decir, lo que las mujeres dicen y hacen en aquellos
espacios donde quedan recluidas por necesidad de atención obstétrica, tiene que ver más con la
necesidad de ser oídas, queridas, acompañadas, que con un dolor físico y esa necesidad no está
catalogada como de atención prioritaria como reza en los textos, la atención en salud se centra en
el evento y no en la mujer como persona, prestarle esfuerzos profesionales a lo emocional, a lo
psíquico, es asunto que se ignora frente a la dimensión objetiva del saber (Pozzio, 2016) (Faneite,
Feo, & Toro Merlo, 2012).
En la literatura con respecto a estos tratos crueles, inhumanos y degradantes a las mujeres por parte
del personal asistencial, se suma el hecho de que se trata de mujeres maltratando a las mujeres que
acuden solicitando atención obstétrica. En la revisión se comprobó también la existencia de relatos
de mujeres que aseguran no haber tenido respeto a su intimidad o privacidad dentro de su proceso
de atención sanitaria, en torno a ello se ha construido una estructura hospitalaria que tolera o
promueve, que sus integrantes crean que pueden tratar a las personas como objetos desprovistos
de derechos o que permanezcan impasibles, frente a los sufrimientos de una gestante. Todas estas
formas de trato deshumanizante se relacionan con la organización de los servicios de
ginecobstetricia, con la manera como se forma a los profesionales y técnicos en salud, así como la
forma en la que ese grupo social concibe a las propias mujeres (Grupo de Informacion en
Reproduccion Elegida, 2012) (Carrillo, 2007) (OMS, 2014).
34VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
En la revisión podemos deducir que una concepción ideal de la relación médico–paciente se
constituye como una interacción social entre sujetos morales, es decir, entre individuos que toman
decisiones sobre sí mismos y en este orden de ideas, cuando se considera a las mujeres que solicitan
un servicio médico como personas libres y autorrealizadas; la estructura de la relación médico–
paciente, necesita que la información y participación se realicen sintiendo las necesidades e
intereses de las pacientes, con lo cual los artículos ponderan que la comunicación entre el personal
de salud y las gestantes es fundamental para que la paciente participe de manera libre y activa en
su tratamiento, ejerciendo su derecho a decidir por sí misma lo que se hará con su cuerpo. Si la
relación médico – paciente es un encuentro en el que dos personas se comunican, es también una
empresa ética en la que el personal de salud, con benevolencia y veracidad, prepara a la paciente a
una participación plena en las decisiones; cuando la paciente realmente participa, el respeto del
personal sanitario salvaguarda su integridad, lo que significa que reconoce su dignidad y libertad
brindando un trato humano (Bledel, 2011) (Aguilar, d´Oliveira, & Schraiber, 2013) (Aguirre Crespo,
y otros, 2013).
Con respecto a los tipos de violencia relacionados con los actos médicos no consentidos, algunos
autores mencionan la realización a menudo, sin el debido consentimiento de procedimientos como
la amniotomia (rotura artificial de las membranas amnióticas), realizado como un proceso
sistemático para disminuir el tiempo de trabajo de parto que puede ser beneficioso en algunos
contextos parar reducir la morbi-mortalidad del binomio madre-hijo, sin embargo, la Organización
Mundial de la Salud ha reportado que la amniotomia puede atrasar el proceso de trabajo de parto
y aumentar las desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, lo que a su vez aumenta la necesidad
de otras intervenciones como la cesárea.
Otras decisiones médicas a los que los autores hacen referencia dentro de los actos médicos sin
consentimiento es la realización de varios tactos vaginales realizados por diferente personal de
salud. Un estudio transversal mexicano, realizado a 512 mujeres en el postparto inmediato en dos
hospitales, reportó la realización de 1 a 40 tactos vaginales durante el proceso, con un promedio de
4.47±3.68. En promedio a cada mujer le fue realizado de 4 a 8 tactos vaginales durante el proceso
de atención en las unidades hospitalarias. Al diferenciar por la vía del parto, encontramos que
mujeres que tuvieron un parto normal reportaron la realización de 5 a 8 tactos y en el caso de las
cesáreas programadas de 3 a 4.
35VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
Al evaluar la aplicación de oxitócicos como conducta de rutina sin consentimiento, pudimos
observar que algunos autores evidencian en sus estudios, que al 80% de las embarazadas se lo
suministraron, lo que pone a dichas embarazadas en una situación de riesgo a desarrollar
complicaciones por el uso del mismo, ya que la aplicación de dicho medicamento debe ser realizada
en condiciones estrictamente necesarias, respondiendo a las condiciones individuales de cada caso.
Su aplicación no debe ser una pauta de rutina como mecanismo para acelerar los trabajos de parto,
por ello la OMS expresa que no está claro que el uso de la oxitócica para acelerar el parto ofrezca
ningún beneficio a las mujeres o a los fetos, así mismo recomienda que sólo se debe suministrar con
una indicación válida.
Respecto a la realización de episiotomías de rutina, encontramos la primiparidad como uno de los
principales factores de riesgo asociados a su realización. Numerosos autores consideran que se
presenta como uno de los procedimientos que no contempla el derecho de la mujer a elegir y que
se realiza sin su consentimiento en gran frecuencia, limitando la capacidad de expresar su opinión
acerca del procedimiento y discutir su necesidad o no con el profesional que le asiste durante el
parto. Es el profesional el que tiene el poder de decidir asociado a que la mayoría de las mujeres
que dan a luz en los centros hospitalarios desconocen las indicaciones, riesgos y alternativas de las
intervenciones que se les practicaron (Fernández, 2006).
Dentro de la imposición de posiciones, encontramos en la revisión, la referencia de los autores sobre
el continuo uso de la posición ginecológica o de litotomía, sin una base científica (la mujer está en
acostada con los muslos y piernas flexionados sobre el cuerpo) que es más cómoda para el obstetra
y en muchas ocasiones no lo es para la gestante . En dicha posición las mujeres no tienen capacidad
de moverse libremente. Esta posición es la que se ha empleado habitualmente y hasta hoy desde
el siglo XVIII en el mundo occidental. Los autores concluyen que esta posición se asocia a una mayor
realización de episiotomías, concluyendo que se debería permitir a las mujeres tener la opción de
dar a luz en cualquier posición que se encuentren más cómodas.
En la revisión de la literatura, no se encuentre suficiente información sobre la realización de la
maniobra de Kristeller, probablemente por un subregistro de su realización. Muchos autores no
la mencionan y algunos que lo hacen, advierten no practicarla. Dentro de la literatura revisada se
encuentra el reporte de consecuencias graves para la madre y el feto, por lo que varias las
organizaciones debaten su utilización. Sin embargo la OMS no se ha pronunciado en favor ni en
36VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
contra de la realización de la maniobra Kristeller, solo recomiendan no realizarla hasta que nuevos
estudios certifiquen su inocuidad y eficacia.
Aunque las esterilizaciones no son inherentemente ‘opresivas’ y muchas mujeres eligen estos
procedimientos, lo que se reclama son las imposiciones bajo amenaza de pérdida de apoyos
sociales. Además la experiencia de la imposición de métodos anticonceptivos y de esterilizaciones
no consentidas pone en evidencia la existencia de valores sociales jerárquicos en torno a la
maternidad y los cuerpos de las mujeres lo que muestra la intersección de múltiples ejes de opresión
en torno a la maternidad.
5. DISCUSIÓN
La violencia obstétrica, es una forma de violencia de género cada vez más reconocida en el
mundo, en la cual participan médicos, enfermeros, enfermeras y demás personal de las
instituciones de salud, que necesitan asumir la ética profesional Tessa (2009), con el objetivo
de que su ejercicio disminuya los costos directos (bienes y servicios usados en el tratamiento y
la prevención), costos no monetarios (impacto de salud que no genera una demanda inmediata
por los servicios de proveedores médicos), efectos multiplicadores económicos (menor
participación de las víctimas de la violencia en el mercado laboral, menor productividad en el
trabajo, menor capital social, efectos multiplicadores sociales, erosión de capital social) y
efectos de transmisión intergeneracional que pueden afectar negativamente a los países donde
estas prácticas se desarrollan.
La formación académica de los profesionales resulta ser una barrera para la identificación de
actos violentos que se han naturalizado.
La propuesta actual para la obstetricia se dirige a la atención humanizada y respetada del parto,
tanto corporal, psicológico y de derechos humanos y reproductivos, que se debe complementar
con la formación de las personas que están ejerciendo la prestación de servicios en salud, con
herramientas que tengan en cuenta los sentimientos, las emociones, aspectos familiares,
económicos y sociales que influyen en el parto y nacimiento.
37VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
En el caso de Colombia es necesario implementar a través de cambios legislativos, limitaciones
de las prácticas de violencia obstétrica definiendo este concepto dentro de la legislación,
delineando las causas de acción y asignando daños y perjuicios.
El tema de violencia obstétrica, nos lleva a reflexionar sobre algunas prácticas, conscientes
e inconscientes ejercidas por el personal de salud, que agreden física, sexual o
emocionalmente a las mujeres gestación, durante el trabajo de parto y el puerperio.
Se presenta antes, durante y después del parto creando situaciones de angustia en las
gestantes, que puede generar una experiencia traumática en las embarazadas que
demandan los servicios ginecobstetricos, puede generar de igual forma entornos laborales
tensos entre el personal de salud, que a su vez pueden acarrear intervenciones y gastos
administrativos innecesarios para el sistema de salud. Es así que la prevención de este tipo
de violencia, además de dignificar el papel de la mujer, evita algunas situaciones de conflicto
interpersonal y potenciales gastos innecesarios en salud.
En contraposición, tratar a las mujeres sin contar con su participación, sin comunicarse con ellas o
mintiendo deliberadamente para que sus decisiones se ajusten a los prejuicios, valores o
necesidades económicas del sistema de salud, es reducirlas al estado de objetos que requieren
alimentarse de los pedazos de mundo digeridos por otros lo que supone que el personal sanitario
no considera establecer un intercambio cara a cara con una persona sino con una paciente en
términos genéricos, desprovista de individualidad e incapaz de tomar sus propias decisiones, en la
mayoría de los textos los que así actúan, aun bajo la apariencia de un paternalismo beneficiente, no
son sujetos desprovistos de intereses, valores y compromisos de trasfondo, estas personas no
dialogan, utilizan el lenguaje para dar órdenes, indicaciones, instrucciones, señalizaciones, para
producir comportamientos, ejecutar funciones, en pocas palabras para hacer que la paciente
obedezca, lo que se justifica con el argumento de que las gestantes no saben nada o no entienden
de su proceso de atención en salud; en estas condiciones el intercambio médico–paciente es
unidireccional, preconfigurado y su finalidad es técnica; los sentimientos, placeres y temores
quedan formalmente excluidos lo que deshumaniza a atención en salud, y en el extremo, cuando el
lenguaje técnico médico se emplea con el propósito de confundir, atemorizar o manipular, las
palabras responden a intereses concretos y se convierten en instrumentos agresivos, que pueden
38VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
producir mucho daño a las gestantes (Garcia-Moreno & Stöckl, 2009) (Valenzuela, 2013) (Senna &
Tesser, 2016)
Es frecuente el uso del recurso argumentativo de la sobredemanda de atención y la escasez
de recursos en el sistema de salud para justificar el maltrato en las instituciones públicas;
sin embargo, aun reconociendo que la atención obstétrica en instituciones de salud se
caracteriza por exceso de trabajo e insuficiencia de recursos y aun aceptando la existencia
del error en el proceso de atención, lo que las pacientes y familiares reclaman es que el
personal de salud actúe en forma comprometida y responsable, que agote los medios
disponibles que brinda la ciencia en forma correcta, cuidadosa y exacta para lograr su
objetivo de la mejor manera posible y que los mantenga informados en forma clara, veraz
y oportuna de la situación en salud con un trato acorde a su condición de seres humanos
dotadas de razón y sentimientos. Esto se traduce en respeto a su dignidad como agentes
morales, dotados de razón y voluntad libre, no se busca sustituir al personal de salud en el
proceso de toma de decisiones, busca que exista un proceso de atención en salud basado
en un trato humano y respetuoso de la vida (Ardila Romero, 2013) (Erice, 2010)
(Chandramathi Majety, 2016).
En un contexto general se ha señalado que la práctica de la medicina, se encuentra
estimulada del espíritu del beneficio común, de la no maleficencia y es portadora de
intereses altruistas, sin embargo, anidada en la cotidianidad de la institución médica, ocurre
una amplia gama de maltratos en contra de las mujeres gestantes, particularmente en las
instituciones prestadoras de servicios de salud que se agrupan bajo la denominación de
violencia institucional, entendida como aquella que provoca daños físicos y psicológicos a
las personas, como resultado de condiciones inadecuadas en el trato que se les brinda a las
pacientes (Cortes Diaz, 2010) (Grupo de Informacion en Reproduccion Elegida, 2012)
39VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
6. CONCLUSIONES
Se puede concluir que la violencia obstétrica en el mundo equivale a todas las acciones y
conductas que deshumanizan y minimizan a las mujeres durante todo su proceso de embarazo,
parto y la etapa posterior y son cometidas por el sistema de salud tanto público como privado
además este tipo de violencia se manifiesta a través de malos tratos, humillaciones, no
proporcionando información sobre los tratamientos y tiene como consecuencia la pérdida de
libertad, autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad. Muchas
de estas experiencias pueden resultar traumáticas y van más allá de las mujeres embarazas, ya
que los malos tratos también pueden ser dirigidos a sus familiares. Muchas mujeres sufren un
trato irrespetuoso y ofensivo durante el parto en centros de salud, que no solo viola los
derechos de las mujeres a una atención respetuosa, sino que también amenaza sus derechos a
la vida, la salud, la integridad física y la no discriminación.
La violencia obstétrica va más allá de ser un problema de salud, sino que envuelve la esfera
social y se convierte en una violencia contra la mujer, mas allá de sus roles en la sociedad. La
mujer desea ocupar su rol natural de ser madres; la violencia obstétrica se presenta cuando el
servicio de salud pone en primer lugar el proceso de dar a luz por encima de las personas y las
emociones involucradas, lo que quiere decir, únicamente se tiene en cuenta la visión médica
sin compartirla y acompañarla con la experiencia de vida para las mujeres, sus familias y para el
propio bebé; es entonces cuando la relación asimétrica que existe entre las mujeres y los
profesionales de la salud revela una desigualdad, tanto simbólica como real, que dificulta el
ejercicio de los derechos básicos de la mujer.
En este tipo de violencia a las mujeres se les quita toda su identidad individual, se cosifican, son
un cuerpo teniendo otro cuerpo. Se silencia su voz y el personal médico tiene toda la razón y
verdad, por encima de lo que ella piensa y siente; este momento es especialmente vulnerable
para ellas, más allá de la experiencia completa que implica, durante todo el tiempo depositan
su vida y la de su hija/o en manos de todo un sistema que a su vez las minimiza e ignora según
lo evidenciado.
40VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
Las pacientes obstétricas, en los casos de procedimientos médicos invasivos y no justificados
sufren consecuencias físicas, además de ser sometidas a un dolor que no deberían
experimentar con consecuencias tales como desgarros mayores, disfunción del esfínter anal y
dolor en las relaciones sexuales, que sumado a lo anterior demuestra que se debe tener
humanización en la prestación de los servicios de ginecobstetricia para poder evitar todo este
tipo de violencias que dejan resultados trazadores para las mujeres y su proceso natural de ser
madres.
Las mujeres deben ser protagonistas de sus embarazos, partos y postpartos, para ello se debe
dejar a un lado la idea de que el parto es solo un proceso médico, resaltando que es un proceso
humano que requiere la atención de la medicina.
En este sentido, como conclusión general, es importante respaldar la iniciativa de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), que en 2014 se pronunció alertando sobre el trato
irrespetuoso que sufren en muchas ocasiones las mujeres y ha propuesto cinco medidas para
combatir este tipo de violencia contra las mujeres:
 Mayor respaldo de los gobiernos y socios en el desarrollo, en relación con las
investigaciones y acciones sobre el maltrato y la falta de respeto.
 Iniciar, respaldar y mantener programas diseñados para mejorar la calidad de la
atención de la salud materna, centrándose en la atención respetuosa como
componente esencial de la atención de calidad.
 Realzar el derecho de la mujer a recibir una atención de la salud digna y respetuosa en
el embarazo y el parto.
 Es necesario generar datos relacionados con las prácticas de atención respetuosa e
irrespetuosa, los sistemas de responsabilidad y el respaldo profesional valioso.
 Involucrar a las partes interesadas, incluidas las mujeres, en los esfuerzos para mejorar
la calidad de la atención y eliminar las prácticas ofensivas e irrespetuosas.
En el caso Colombiano se debe llevar a cabo una reflexión en torno al trato que se les está brindando
a las gestantes durante sus procesos médicos, para de esta manera erradicar de todo el sistema de
41VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
salud este tipo de comportamientos que causan detrimento a una atención en salud con calidad en
el país (Almonte García, G. 2016).
42VIOLENCIA OBSTÉTRICA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD. REVISIÓN SISTEMATICA 2000-2016.
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