Caracterización de los pacientes atendidos en la unidad de cuidado intensivo pediátrica del Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá Colombia
Autor: Arias Andrade, Mónica Viviana
Asesor: Godoy Cordobés, Javier Alfonso (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Con la mejoría en la supervivencia global de los niños con cáncer, surge un aumento en sus complicaciones, que usualmente requieren manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP).  Este es un estudio poblacional observacional descriptivo longitudinal de recolección ambiespectiva con el que se pretende describir la caracterización demográfica, patológica y los desenlaces de los niños atendidos en UCIP del Instituto Nacional de Cancerología. Además de explorar la mortalidad atribuible dentro de esta unidad, las causas y sus asociaciones.  Se evaluaron 201 pacientes correspondientes a 261 ingresos, la mediana de la estancia fue de 7 días, la mayoría de ellos con leucemia linfoide aguda (22,4%), con tumores sistema nervioso central con 29 (14,4%) y con tumores óseos (7,9%); el motivo de ingreso fue más frecuente por causa médica (67,4%).  La mortalidad atribuible a la UCIP fue el 12,2% (32 niños), dentro de sus causas la principal se registró como disfunción multiorgánica, seguida de afección de sistema nervioso central.

CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES
ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA,
BOGOTÁ COLOMBIA
Mónica Viviana Arias Andrade
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2014CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES
ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA,
BOGOTÁ COLOMBIA
Mónica Viviana Arias Andrade
Cod. 05599667
Tesis de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cuidado Intensivo Pediátrico
Director:
Luis Carlos Maya Hijuelos
Intensivista Pediatra
Codirectores:
Javier Alfonso Godoy Cordobés
Intensivista Pediatra
Pablo Vásquez Hoyos
Intensivista Pediatra
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Ciudad, Colombia
2014A mi familia, a Luis por el tiempo robado, a
mis niños por el tiempo recibido; por el amor
compartido.
Porque sigo creyendo que vale la pena.Resumen y Abstract VII
Resumen
Con la mejoría en la supervivencia global de los niños con cáncer, surge un aumento en
sus complicaciones, que usualmente requieren manejo en la Unidad de Cuidado
Intensivo Pediátrico (UCIP).
Este es un estudio poblacional observacional descriptivo longitudinal de recolección
ambiespectiva con el que se pretende describir la caracterización demográfica,
patológica y los desenlaces de los niños atendidos en UCIP del Instituto Nacional de
Cancerología. Además de explorar la mortalidad atribuible dentro de esta unidad, las
causas y sus asociaciones.
Se evaluaron 201 pacientes correspondientes a 261 ingresos, la mediana de la estancia
fue de 7 días, la mayoría de ellos con leucemia linfoide aguda (22,4%), con tumores
sistema nervioso central con 29 (14,4%) y con tumores óseos (7,9%); el motivo de
ingreso fue más frecuente por causa médica (67,4%).
La mortalidad atribuible a la UCIP fue el 12,2% (32 niños), dentro de sus causas la
principal se registró como disfunción multiorgánica, seguida de afección de sistema
nervioso central.
Palabras clave: niños, cáncer, cuidado intensivo, mortalidadResumen y Abstract VIII
Abstract
With the increase in overall survival of children with cancer, comes an increase in
complications which usually required management in the Pediatric Intensive Care Unit
(PICU ) .
This is a longitudinal observational descriptive study with ambiespective collection that
pretends to describe the demographic pathological characteristics and outcomes of the
children treated in PICU from the National Cancer Institute. Besides to explore the
attributable mortality in this unit, and their causes and associations.
Were evaluated 101 patients corresponding to 261 admissions, most of them with acute
lymphoid leukemia ( 22.4%), central nervous system tumors in 29 (14.4% ) and bone
tumors (7.9%), the reason for admission was more common for medical cause ( 67.4%).
The mortality attributable to the PICU was 12.2% (32 children) within the main causes was
recorded as multiple organ dysfunction, followed by central nervous system commitment.
Keywords: Cancer, children, intensive care, mortalityIX CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ VII
Abstract......................................................................................................................... VIII
Lista de figuras ............................................................................................................... XI
Lista de tablas ............................................................................................................... XII
1. Problema ................................................................................................................. 13
2. Justificación ........................................................................................................... 14
3. Pregunta de investigación ..................................................................................... 15
4. Objetivos ................................................................................................................. 16
4.1 Objetivo general............................................................................................. 16
4.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 16
5. Marco teórico .......................................................................................................... 17
5.1 Cáncer infantil en Colombia ........................................................................... 17
5.2 Cáncer infantil en Cuidado Intensivo .............................................................. 17
5.3 Índices pronósticos de mortalidad en cáncer infantil ...................................... 18
5.4 Mortalidad Atribuible a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico ................ 20
6. Diseño del estudio ................................................................................................. 21
6.1 Tipo de diseño ............................................................................................... 21
6.2 Población ....................................................................................................... 21
6.2.1 Criterios de inclusión: .......................................................................... 21
6.2.2 Criterios de exclusión: ......................................................................... 21
6.3 Procedimiento para la recolección de la información ..................................... 21
6.4 Instrumento para la recolección de los datos ................................................. 22
6.5 Variables........................................................................................................ 23
6.6 Plan de análisis.............................................................................................. 26
6.7 Control de sesgos .......................................................................................... 26
6.8 Consideraciones éticas .................................................................................. 27
7. Resultados .............................................................................................................. 28
7.1 Características demográficas ......................................................................... 28X CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
7.2 Causas de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo.....................................30
7.3 Estancia en la Unidad de Cuidado Intensivo ..................................................32
7.4 Soportes en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico .................................32
7.5 Mortalidad en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico ...............................32
7.6 Infecciones .....................................................................................................35
8. Discusión .................................................................................................................39
Bibliografía .....................................................................................................................42XI CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
Lista de figuras
Pág.
Figura 7-1: Distribución geográfica de procedencia de los pacientes ....................... 29
Figura 7-2: Distribución según diagnóstico de ingreso ............................................. 30
Figura 7-3: Distribución según diagnóstico oncológico ............................................. 32
Figura 7-4: Distribución según causa de muerte atribuida a UCIP ........................... 33
Figura 7-5: Curva ROC del puntaje PIM3 ................................................................. 35XII CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
Lista de tablas
Pág.
Tabla 5-1: Índice pronóstico de mortalidad.PIM3 ........................................................ 19
Tabla 6-1: Clasificación de las variables ..................................................................... 23
Tabla 7-1: Frecuencia de diagnóstico de ingreso por causa médica ........................... 31
Tabla 7-2: Exploración de las asociaciones de mortalidad .......................................... 34
Tabla 7-3: Aislamiento microbiológico durante estancia en UCIP ................................ 37
Tabla 7-4: Exploración de asociación número de ingresos con diagnóstico infeccioso3713 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
1. Problema
En un contexto de aumento en la supervivencia global de los niños con cáncer,
secundaria a mejoras en los métodos diagnósticos y terapéuticos, surge de manera
concomitante un incremento en las complicaciones derivadas de su enfermedad de base
o del tratamiento, como son las infecciones severas, las alteraciones metabólicas o
electrolíticas y la insuficiencia respiratoria o cardiovascular que usualmente requieren
manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP)(1-5).
En Colombia se desconocen con detalle las características de los pacientes oncológicos
que requieren cuidado intensivo pediátrico.14 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
2. Justificación
La atención en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico en el Instituto Nacional
de Cancerología (INC) responde al objetivo planteado en la Ley No 1388 del 26 de
Mayo 2010, Artículo 1 de “Disminuir de manera significativa la mortalidad por
cáncer de los niños y personas menores de 18 años, a través de garantía por
parte de los actores de la seguridad social en salud de todos los servicios para su
detección temprana y tratamiento integral, aplicación de protocolos y guías de
atención estandarizados con la infraestructura, dotación, recurso humano y
tecnología requerida en centros especializados para tal fin” (6).
Es importante, para optimizar la atención integral de los niños con cáncer, contar
con el recurso del cuidado intensivo pediátrico y siendo ésta la primera unidad con
atención especializada en este campo, pretende aportar bases sólidas de
información que permitan construir conocimiento en cuanto a las particularidades
del comportamiento de la condición crítica en los niños con cáncer en Colombia.15 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
3. Pregunta de investigación
¿Cuál es la caracterización demográfica, patológica y los desenlaces de los
pacientes menores de 18 años atendidos en la Unidad de Cuidado Intensivo
Pediátrico del Instituto Nacional de Cancerología desde su apertura en Octubre
2011 hasta Julio 2013?16 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
Describir la caracterización demográfica, patológica y los desenlaces de los pacientes
menores de 18 años atendidos en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico del Instituto
Nacional de Cancerología desde en Octubre 2011 hasta Julio 2013.
4.2 Objetivos específicos
1. Medir y estimar las características demográficas tales como sexo, edad,
procedencia y régimen de aseguramiento de los pacientes de la población
de estudio.
2. Describir las causas de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico
del Instituto Nacional de Cancerología.
3. Medir y estimar el tiempo de estancia en la Unidad de Cuidado Intensivo
Pediátrico.
4. Describir la necesidad de soportes como ventilación mecánica, soporte
vasoactivo y terapias de reemplazo renal en de esta población.
5. Medir y estimar la mortalidad atribuible dentro de esta unidad, las causas
y explorar las asociaciones de la misma.
6. Calcular la habilidad de discriminación y la calibración del puntaje PIM 3
para predecir la mortalidad de la unidad.17 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
5. Marco teórico
5.1 Cáncer infantil en Colombia
Aunque a nivel mundial los niños representan solo el 1% de todos los pacientes con
neoplasias malignas (7), en los países desarrollados el cáncer es la segunda causa
más común de muerte en niños mayores de un año después del trauma (8).
Si bien no existe un registro nacional de cáncer infantil en Colombia, la casuística
presentada por el Instituto Nacional de Cancerología derivada de un estudio
observacional durante un período de 23 años (1985–2008), permite referenciar cuál
es la distribución de las neoplasias en los niños y las tendencias en mortalidad
en los últimos años; es así que durante este tiempo se registraron 13 542 muertes
por cáncer en menores de 15 años, que representan un promedio cercano a 580
muertes anuales, según la distribución por tipos de cáncer la mayoría fueron leucemias
(48,6%), seguido de tumores del sistema nervioso central (16%) y posteriormente de
linfomas no Hodgkin (7,6%) (9).
En Colombia la mortalidad por cáncer registró una reducción general de 13% entre
el primer período y el último quinquenio del estudio referenciado (9), sin evaluar en éste
la contribución del cuidado intensivo pediátrico ya que durante este tiempo aún no se
contaba con este recurso en el Instituto. Aunque el servicio de oncología pediátrica del
INC existe desde 1963, no es sino hasta el 2007 que surge tras un esfuerzo
multidisciplinario y en colaboración internacional (Dana Farber Cancer Institute. Boston)
que se propuso la creación de la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico en el marco del
proyecto “Excelencia para la atención de los niños con cáncer” y en respuesta a la alta
mortalidad de los pacientes que requerían remisión para esta atención especializada
(10).
5.2 Cáncer infantil en Cuidado Intensivo
La decisión de tratar niños con cáncer en la UCI es frecuentemente difícil al
tratarse de pacientes con situación aguda sobrepuesta a una condición crónica grave de
base, particularmente en países en vías de desarrollo en los cuales la adecuada
utilización de recursos incide en esta decisión (11).
Si bien una actitud de pesimismo prevalece cuando los niños con malignidades son
admitidos a una UCIP (11), el abordaje del cuidado intensivo en ellos debe
contextualizarse en una mejoría notable en sus tasas de supervivencia, en la calidad de
vida durante las últimas décadas (11,12) y en su curación (14-16); esto atribuido en
parte a mayor agresividad en el tratamiento quimioterapéutico (2,17,18) que a su vez
condiciona un aumento sustancial en morbilidad derivada de la inmuno y
mielosupresión (2,12) además de la cardio y nefrotoxicidad de estos
agentes(19,20).
Históricamente estos niños han sido considerados como malos candidatos para el
cuidado intensivo por su mal pronóstico (21,22), por lo que su admisión a las UCIP18 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
implicaban grandes dificultades éticas y operacionales (2). No obstante en paralelo al
progreso en el tratamiento del cáncer en la infancia, ha sido el avance en las terapias
intensivas en el soporte crítico ante disfunción multiórganica (13).
Sin embargo, aunque se ha descrito que la supervivencia a 5 años ha aumentado de
40% en la década de los 70s al 80% en los años 2000 (7,23,24), en la actualidad el
beneficio de las terapias ofrecidas en la UCIP para este tipo de pacientes siguen siendo
controversiales 1,12); es así que 1 de cada 3 o 4 niños con cáncer es admitido a la
UCIP al menos una vez durante el curso de su enfermedad (25,26), representando nivel
general menos del 10% de todas las admisiones (2,12).
Existen estudios que evidencian que la supervivencia en la UCIP de niños con cáncer es
equivalente a los niños que no tienen esta enfermedad (12) y se ha encontrado que la
mejoría en su pronóstico particularmente, se basa en la selección del paciente, el
entendimiento de la fisiopatología de ciertas complicaciones, y en el uso de métodos
diagnósticos no invasivos además de diferentes estrategias terapéuticas (27).
5.3 Índices pronósticos de mortalidad en cáncer
infantil
Los índices pronósticos de mortalidad se han desarrollado para objetivar la gravedad de
los pacientes críticos, calculando la probabilidad de morir para cada paciente según la
disfunción orgánica evidente clínica o paraclínicamente. En pediatría se publicó en 1982
y se actualizó en 1997 el Pediatric Risk of Mortality score (PRISM) (28), que aunque ha
sido validado en la población general y es el de uso más extendido (19) su uso en
pacientes con cáncer genera controversia (12,20), ya que existen estudios que
describen que subestima su riesgo de morir (12,20,29).
Posteriormente en 1997 se publicó Paediatric Index of Mortality (PIM) actualizado en el
2003 (30) y en el 2013 (31) el cual es más sencillo de aplicar (32) y considera a
pacientes oncológicos (leucemia o linfoma) (31) (Tabla 5-1) como pacientes con riesgo
adicional; adicionalmente ha sido estudiado con un ajuste adecuado para estimar el
riesgo de mortalidad de una muestra heterogénea de niños que incluyó niños con cáncer
(32).
Es así que la discusión sobre el mejor sistema de puntuación para predecir el resultado
de los pacientes con cáncer ingresados en UCIP sigue siendo objeto de debate (19), por
lo que, más allá de un puntaje de severidad, varias investigaciones han concluido que
la mortalidad está influenciada principalmente por el tipo de admisión (quirúrgica Vs
no quirúrgica) (2,21,33), describiendo que los niños admitidos en para el cuidado
postoperatorio inmediato tienen bajas tasas de mortalidad que oscilan de 0 a 4%
(12,25,34), el tipo de soporte requerido (Ventilación mecánica o soporte inotrópico)
(11,21,33) o el tipo de tumor (2,24).
Aunque es claro que como en las poblaciones generales de UCI, el grado de disfunción
multiorgánica está sistemáticamente relacionada con el pronóstico (2), existe una
necesidad manifiesta de continuar optimizar el método de evaluación del riesgo de
mortalidad a la admisión a UCIP de este tipo particular de pacientes (11,24).19 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
Tabla 5-1: Índice pronóstico de
mortalidad.PIM3
1. Presión arterial sistólica, mmHg.
2. Reacción pupilar a la luz
3. [(FiO2 x 100) / PaO2]
4. Base exceso en sangre arterial o capilar
5. Ventilación mecánica en cualquier momento de la primera hora del ingreso
6. Admisión electiva a la UCIP.
7. Recuperación postoperatoria o de procedimiento cardiaco.
8. Diagnósticos de bajo riesgo:
[0] Ninguno
[1] Asma
[2] Bronquiolitis
[3] Croup
[4] Apnea obstructiva del sueño
[5] Cetoacidosis diabética
[6] Convulsiones
9. Diagnósticos de alto riesgo:
[0] Ninguno
[1] Hemorragia cerebral espontánea
[2] Cardiomiopatía o miocarditis
[3] Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico
[4] Alteración neurodegenerativa
[5] Enterocolitis necrozante
10. Diagnósticos de muy alto riesgo:
[0] Ninguno
[1] Paro cardiaco antes de la admisión a la UCIP
[2] Inmunodeficiencia combinada severa
[3] Leucemia o linfoma después de la primera inducción.
[4] Receptor de trasplante de médula ósea
[5] Falla hepática20 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
5.4 Mortalidad Atribuible a la Unidad de Cuidado
Intensivo Pediátrico
Este concepto requiere especial atención puesto que con base en él se realizaran
los análisis respectivos a la mortalidad en el presente estudio, la mortalidad
atribuible a la Unidad de Cuidado Intensivo se enmarca en la Resolución 1446
Mayo 2006 por la cual se define “El Sistema de Información para la Calidad y se
adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención en Salud”(35), es así que se entiende como la
mortalidad menor a las 48 de ingreso a un servicio directamente en relación a la
gravedad de la condición y/o el momento de consulta por parte del paciente o su
acudiente, y mayor a ésta en función de capacidad resolutiva, racionalidad e
integralidad de la atención (35).21 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
6. Diseño del estudio
6.1 Tipo de diseño
Estudio poblacional observacional descriptivo longitudinal de recolección ambispectiva.
6.2 Población
Todos los niños y niñas de 0 a 18 años con diagnóstico probado o sospechado de cáncer que
ingrese a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico del Instituto Nacional de Cancerología
desde su apertura en Octubre 2011 hasta Julio 2013.
6.2.1 Criterios de inclusión:
1.Niños y niñas menores de 18 años que ingresen a la Unidad de Cuidado Intensivo
Pediátrico del INC.
2. Pacientes que tengan diagnóstico confirmado o sospechado de enfermedad oncológica a su
ingreso.
6.2.2 Criterios de exclusión:
1. Pacientes que se encuentren en tratamiento con objetivo exclusivamente paliativo,
determinado por junta médica o decisión del servicio tratante al momento del ingreso a la UCIP.
6.3 Procedimiento para la recolección de la información
Previa autorización por parte del Instituto Nacional de Cancerología se realiza revisión
ambispectiva de las historias clínicas del total de los niños ingresados a la UCIP desde su
apertura el 10 de Octubre 2011 hasta el 10 de Julio 2013.
Se registra la información en una base de datos diseñada para tal fin por dos
investigadores.22 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
6.4 Instrumento para la recolección de los datos
® ®
Se diseña una base de datos validada en Excel 2007 de Microsoft Office con los
siguientes parámetros a ingresar:
1. Identificación
a. Consecutivo
b. Historia clínica
2. Datos demográficos
a. Sexo
b. Fecha de nacimiento
c. Procedencia
d. Seguridad Social
e. Peso
f. Talla
3. Estancia UCIP
a. Fecha de ingreso a la UCIP
b. Egreso de la UCIP
c. Diagnóstico de ingreso UCIP
4. Mortalidad
a. Muerte durante estancia en la UCIP
b. Muerte dentro de las primeras 48 horas de admisión
c. Muerte luego de las primeras 48 horas de admisión
d. Diagnóstico de muerte
e. Fecha de defunción
5. Dispositivos
a. Catéter venoso central
b. Sonda vesical
c. Infección de vías urinarias asociada a sonda vesical
6. Terapias
a. Ventilación mecánica invasiva
b. Ventilación mecánica no invasiva
c. Neumonía asociada a ventilación mecánica
d. Nutrición parenteral
e. Vasoactivos
f. Terapias de reemplazo renal
i. Extracorpóreas
ii. Diálisis peritoneal
7. Cultivos
a. Hemocultivo
b. Urocultivo
c. Secreción de herida
d. Traqueal23 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
e. Otro
8. Escala de severidad PIM3
a. Presión arterial sistólica
b. Pupilas
c. FiO2/ PaO2
d. Base Exceso
e. Ventilación mecánica
f. Ingreso electivo
g. Cuidado post operatorio
i. Diagnósticos de bajo riesgo
j. Diagnósticos de alto riesgo
k. Diagnósticos de muy alto riesgo
6.5 Variables
Tabla 6-1: Clasificación de las variables
NOMBRE DEFINICIÓN CONCEPTUAL TIPO DEFINICIÓN OPERACIONAL
CONSECUTIVO Número asignado a cada niño que Cuantitativa Número
se respeta durante todo el estudio Continua
SEXO Condición fenotípica que Cualitativa 1. Masculino
diferencia a un hombre de una Nominal 2. Femenino
mujer.
Exámen físico.
EDAD Edad en meses en el momento Cuantitativa Meses
de la atención. Continua
Se toma con la fecha de
nacimiento y la fecha de ingreso
a la UCIP.
ESTANCIA Tiempo transcurrido desde el Cuantitativa Días
UCIP ingreso a la Unidad hasta su Continua
egreso a otro servicio o a su
muerte.
Se toma con la fecha de ingreso
y la fecha de egreso a la UCIP.
MUERTE Fallecimiento en cualquier Cualitativa 1. Si
momento durante su estancia en Nominal 2. No
la UCIP
MUERTE <48H Fallecimiento durante las primeras Cualitativa 1. Si
48 horas de su estancia en la Nominal 2. No
UCIP.
MUERTE Fallecimiento su estancia en UCIP Cualitativa 1. Si
ATRIBUIBLE A excluyendo los ocurridos en las Nominal 2. No
UCIP primeras 48 horas de ésta
DIAGNÓSTICO Causa primaria de su Cualitativa 1. Hemorragia sistema nervioso
MUERTE fallecimiento. Nominal central
2. Síndrome disfunción
multiorgánica
3. Hipertensión endocraneana
4. Síndrome dificultad respiratoria
aguda
5. Lesión de vía aérea
6. Taponamiento cardiaco24 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
DIAGNÓSTICO Tipo de neoplasia confirmada por Cualitativa 1. Leucemia linfoide aguda
ONCOLÓGICO patología. Nominal 2. Leucemia mieloide aguda
3. Linfoma
4. Tumores óseos
5. Tumores sistema nervioso central
6. Neuroblasoma
7. Tumor de Wilms
8. Tumor de tejidos blandos
9. Retinoblastoma
10. Cáncer de tiroides
11.Tumores germinales
12. Otros tumores malignos
13. Tumor benigno
14. Sin neoplasia
15. Por establecer
DIAGNÓSTICO Causa que justifica su ingreso a la Cualitativa 1. Neutropenia febril
DE INGRESO UCIP. Nominal 2. Sepsis sin neutropenia
Escrita por el médico tratante en 3.Lisis tumoral (o riesgo de)
la Historia clínica, 4. Enterocolitis neutropénica
5. Vena cava superior- Masa
mediastinal
6.Compresión medular
7. Síndrome hemorragíparo
8. Choque séptico
9. Desequilibrio hidroelectrolítico
10. Hipertensión endocraneana
11. Injuria renal aguda
12. Postoperatorio programado
13. Otros
14. Estatus convulsivo
Requerimiento de acceso venoso Cualitativa 1. Si
CATETER
central durante su estancia en Nominal 2. No
VENOSO
UCIP.
CENTRAL
Dato en historia clínica.
VENTILACIÓN Requerimiento de dispositivo intra Cualitativa 1. Si
MECÁNICA traqueal para mantener de manera Nominal 2. No
INVASIVA artificial la respiración durante su
estancia en UCIP. Dato en historia
clínica.
VENTILACIÓN Requerimiento de dispositivo intra Cualitativa 1. Si
MECÁNICA NO traqueal para mantener de Nominal 2. No
INVASIVA manera artificial la respiración
durante su estancia en UCIP.
Dato en historia clínica.
NEUMONIA Infección respiratoria asociada a la Cualitativa 1. Si
ASOCIADA A ventilación mecánica. Nominal 2. No
VENTILACIÓN Dato en historia clínica.
MECÁNICA
NUTRICIÓN Requerimiento de nutrición por via Cualitativa 1. Si
PARENTERAL intravenosa durante su estancia Nominal 2. No
en la UCIP.
Dato en historia clínica.
VASOACTIVOS Requerimiento de medicamentos Cualitativa 1. Si
intravenosos con acción directa en Nominal 2. No
receptores vasculares y/o
inotrópicos durante su estancia en
la UCIP. Dato en historia clínica.25 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
TERAPIA Requerimiento de soporte artificial C ualitativa 1. Extracorpórea
REEMPLAZO para suplir la función renal de Nominal 2. Dialisis peritoneal
RENAL balance hídrico y/o metabólico 3. Ninguna
durante su estancia en la UCIP.
Dato en historia clínica.
SONDA Requerimiento de dispositivo Cualitativa 1. Si
VESICAL intravesical para vigilancia de Nominal 2. No
gastourinario.
Dato en historia clínica.
INFECCIÓN DE Infección urinaria asociada a la Cualitativa 1. Si
VIAS sonda vesical. Nominal 2. No
URINARIAS Dato en historia clínica.
POR SONDA
VESICAL
UROCULTIVO Informe por parte del laboratorio Cualitativa 1. Si
de crecimiento de algún Nominal 2. No
microorganismo en la orina del
paciente durante su estancia en
la UCIP.
Dato en historia clínica.
HEMOCULTIVO Informe por parte del laboratorio Cualitativa 1. Si
de crecimiento de algún Nominal 2. No
microorganismo en la sangre del
paciente durante su estancia en
la UCIP.
Dato en historia clínica.
PUNTA DE Informe por parte del laboratorio Cualitativa 1. Si
CATETER de crecimiento de algún Nominal 2. No
microorganismo en la orina del
paciente durante su estancia en
la UCIP.
Dato en historia clínica.
SECRECIÓN Informe por parte del laboratorio Cualitativa 1. Si
HERIDA de crecimiento de algún Nominal 2. No
microorganismo en la secreción de
una herida del paciente durante su
estancia en la UCIP. Dato en
historia clínica.
SECRECIÓN Informe por parte del laboratorio Cualitativa 1. Si
TRAQUEAL de crecimiento de algún Nominal 2. No
microorganismo en la secreción
traqueal del paciente durante su
estancia en la UCIP.
Dato en historia clínica.
NÚMERO DE Cantidad de ingresos que el Cuantitativa Número
INGRESO paciente ha tenido a esta UCIP. Continua
PIM 3 Escala de riesgo de mortalidad en Cualitativa Porcentaje
UCIP validada en pediatría Nominal
PROCEDENCIA Lugar geográfico en donde vive el Cualitativa 1.Bogotá
paciente Nominal 2.Resto del país
SEGURIDAD Pertenencia a alguna variedad de Cualitativa 1. Contributivo
SOCIAL afiliación en seguridad social en Nominal 2. Subsidiado
el país. 3. No afiliado
DESNUTRICIÓN P/T Menor -2 DS en menores o Cualitativa 1. Si
AGUDA iguales a 5 años. Nominal 2. No
IMC/E Menor -2 DS en niños entre
5 y 18 años de edad
RETRASO EN T/E Menor -2 DS. Cualitativa 1. Si
TALLA Nominal 2. No26 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
6.6 Plan de análisis
Se tabulan los datos directamente a base de datos de Excel. Luego de verificar
inconsistencias y datos perdidos o extremos, se procesa en paquete estadístico Stata
®
11 . Se hace una descripción inicial de las variables utilizando la mejor medida
de localización y dispersión según el comportamiento de su distribución. Para variables
cualitativas se utilizan proporciones, para cuantitativas dependiendo de su distribución
medias y desviaciones estándar o medianas y rangos intercuartiles.
Se realizan análisis bivariados exploratorios para las variables mortalidad
atribuible e infecciones establecido de forma A priori. Se utilizan según la naturaleza de
la distribución y tipo de variable. Para comparación de variables cualitativas la prueba
Ji cuadrado por método de pearson o prueba exacta de fisher según la
distribución de los casos. Para comparar con variables cuantitativas se utiliza
la prueba T de Student para distribuciones normales y la prueba de Rangos de
Wilcoxon para distribuciones no normales.
Para evaluar el puntaje pronóstico PIM 3 como predictor de mortalidad se analiza la
capacidad de discriminación midiendo el área bajo la curva de la curva ROC y la
calibración o grado de exactitud con la prueba de ajuste de bondad de Hosmer-
Lemeshow.
Se consideró para los análisis bivariados una prueba significativa si el valor p fue menor
a 0.05. La curva ROC se consideró con aceptable capacidad de discriminación si el área
bajo la curva fue de 0.7 a 0.79, bueno de 0.8 a 0.89 y excelente mayor a 0.9. La prueba
de calibración se considera exacta si la p es mayor a 0.05. Se resume la información en
tablas y figuras según se estime conveniente para cada caso.
Con los datos antropométricos (peso, talla, y edad) se calcularon los siguientes índices:
el índice de masa corporal (IMC) para la edad, talla para la edad (T/E), y peso para la
talla (P/T), parámetros de evaluación nutricional infantil aceptados para este fin y que
indican respectivamente relación de peso y talla, retraso en la talla y desnutrición aguda
según análisis mediante los valores de referencia establecidos por la Organización
®
Mundial de la Salud 2006, con el software WHO- Anthro 2.0.2 utilizando el z score con
las categorías establecidas de acuerdo con los puntos de corte vigentes para el
diagnóstico nutricional (36).
Se analizó cada ingreso como un evento individual, por lo tanto un paciente pudo ser
admitido en más de una ocasión en la UCIP, a excepción del análisis realizado para
distribución por sexo y diagnóstico de ingreso.
6.7 Control de sesgos
 Existe riesgo de sesgo de selección que se controló incluyendo la totalidad de
los niños que ingresaron a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico
durante el tiempo de observación.27 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
 Existe riesgo de sesgo de medición antropométrica ya que la medición no
se realizó por el mismo examinador.
 Existe riesgo de sesgo de medición de la presión arterial tenida en cuenta
para el puntaje de severidad de ingreso, puesto que fue realizada en
ocasiones por método invasivo y en otras no invasivo.
6.8 Consideraciones éticas
Las consideraciones éticas se adoptaron según lo establecido en la Resolución
N008430 de 1993 Capítulo I en cuanto a los aspectos éticos de la investigación en
seres humanos, como dictan especialmente los artículos 5 y 6. Así como también
lo estipulado en el Capítulo III referente a las investigaciones en menores de edad
cuando el riesgo es mínimo (Parágrafo primero) (37).28 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
7. Resultados
7.1 Características demográficas
Se evaluaron en total 201 pacientes correspondientes a 261 ingresos, los cuales fueron
evaluados y analizados cada uno de manera individual, teniendo en cuenta que el 23%
de los niños tuvo 2 o más ingresos. No se excluyó ninguno según los criterios
establecidos. La distribución por sexo encontrada correspondió a 109 (53,2%) de sexo
femenino y 92 (45,7%) de sexo masculino.
El rango de edad de los niños evaluados estuvo entre 0 y 216 meses, con
mediana de 87 meses (7,2 años) y con rangos intercuartiles 25% y 75% de 35 (2,9
años) y 159 (13,2 años) meses respectivamente.
De los 261 pacientes, 162 (62%) procedían de distintos lugares del país y 99 (37.9%) de
Bogotá (Figura 7-1). En cuanto a la seguridad social se encontró que 169 (64,7%) de
los ingresos pertenecen a régimen subsidiado, 67 (25,7%) a contributivo y 25 (9,6%) son
población no afiliada.
El diagnóstico nutricional se realizó en el 98% de la población (256 niños) ya que en el
restante porcentaje no se contó con el dato de la talla en la historia clínica; de estos,
33 niños (12,9%) estaban en desnutrición aguda y 60 (23,4%) con retraso en la
talla.29 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
Figura 7-1: Distribución geográfica de procedencia de los pacientes30 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
7.2 Causas de ingreso a la Unidad de Cuidado
Intensivo
El motivo de ingreso se categorizó si era médico o postquirúrgico, siendo más frecuente
en el primero de los casos con 176 episodios (67,4%) contra 85 del segundo (32,6%)
(Figura 7-2); la principal causa del diagnóstico médico de ingreso fue el choque séptico
con 43 casos (16.5%) (Tabla 7-1). En la categoría de “otros” se incluyeron crisis
blástica, evento cerebro vascular isquémico, toxicidad por metotrexate, trombosis de
senos venosos, crisis hipertensiva, edema pulmonar, falla hepática, falla respiratoria,
coagulación intravascular diseminada y taponamiento cardiaco.
Figura 7-2: Distribución según diagnóstico de ingreso31 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
Tabla 7-1: Frecuencia de diagnóstico de ingreso por causa médica
DIAGNÓSTICO NÚMERO PORCENTAJE
Neutropenia febril 27 10,3
Lisis tumoral (o riesgo) 24 9,2
Hipertensión endocraneana 16 6,1
Injuria renal aguda 4 1,5
Estatus convulsivo 7 2,7
Otros 21 8
Síndrome de vena cava 4 1,5
superior- Masa mediastinal
Síndrome de choque medular 1 0,4
Síndrome hemorragíparo 8 3
Choque séptico 43 16,5
Desequilibrio hidroelectrolítico 12 4,6
Hipertensión endocraneana 16 6,1
Enterocolitis neutropénica 9 3,4
Aunque la distribución de los pacientes que ingresaron a la UCIP según el
diagnóstico oncológico corresponde en su mayoría a neoplasia de origen no
hematológico con 126 (62,7%) casos, al analizarlos según diagnóstico individual el
más frecuente en los niños que requirieron cuidado intensivo durante este periodo
de tiempo fue la leucemia linfoide aguda con 45 casos (22,4%), seguida de
tumores sistema nervioso central con 29 (14,4%) y tumores óseos (7,9%) casos
(Figura 7-3).32 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
Figura 7-3: Distribución según diagnóstico
oncológico
7.3 Estancia en la Unidad de Cuidado Intensivo
La mediana de la estancia en la unidad durante estos 18 meses fue 6 días, con rangos
intercuartiles 25% y 75% de 3 y 10 días respectivamente.
7.4 Soportes en la Unidad de Cuidado Intensivo
Pediátrico
En cuanto a los dispositivos utilizados en la UCIP se describieron 199 (76.2%) niños que
requirieron catéter venoso central y 163 (62.4%) sonda vesical. 122 (46.7%) niños
requirieron ventilación mecánica invasiva, 41 (24.8%) no invasiva; Soporte con
algún vasoactivo 137 (52.5%), nutrición parenteral 25 (9.58%), terapias de reemplazo
renal extracorpóreas 13 (4.9%) y diálisis peritoneal 4 (1.53%) pacientes.
7.5 Mortalidad en la Unidad de Cuidado Intensivo
Pediátrico
La muerte global en la unidad fue 14,9% que corresponde a 39 niños, sin embargo para
fines de análisis se consideró únicamente la mortalidad atribuible a la UCIP, por lo que
al restar los fallecimientos ocurridos en las primeras 48 horas del ingreso a la33 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
Unidad (7 niños que corresponde al 2,6%), se concluye que la mortalidad fue el 12,2%
(32 niños).
Se clasificó y analizó la causa principal de muerte de estos pacientes encontrando que
en 16 niños que corresponde la mitad (50%) de la mortalidad se consignó en la historia
clínica como disfunción multiorgánica, seguida de afección de sistema nervioso central,
ya sea por hipertensión endocraneana en 6 (15,3%) de los casos o por hemorragia
sistema nervioso central 4 (10,2%), (Figura 7-4), posteriormente con menor frecuencia
continúan la hemorragia pulmonar 3 (9,3 %), síndrome de dificultad respiratoria aguda 2
(10,2%), y taponamiento cardiaco 1 (2,56%).
Figura 7-4: Distribución según causa de muerte atribuida a
UCIP
La mediana del puntaje del PIM3 para los niños que murieron fue .038 con rangos
intercuartiles 25% y 75% de .015 y .065 respectivamente y para los que no murieron la
mediana fue 0.14 y los rangos intercuartiles 25% y 75% .007 y .019 respectivamente;
Al analizar la curva ROC se encuentra un valor de 0,75 con un nivel de confianza de 95%
(Figura 7-5) considerándose como un índice aceptable; adicionalmente como asociación
estadísticamente significativa a la mortalidad se encontró la infección, la ventilación
mecánica invasiva, no invasiva, aislamiento, terapias de reemplazo renal, dos o más
ingresos en la UCIP y requerimiento de algún vasoactivo. (Tabla 7-2)34 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
Tabla 7-2: Exploración de las asociaciones de mortalidad
ASPECTO MUERTOS p
Infección 18 / 0,002
84
Tipo de Neoplasia Hematológico 16 / 0,21
104
No hematológico 16 /
157
Quirúrgico 6 / 87 0,06
Ventilación mecánica invasiva 31 / 0,000
122
Ventilación mecánica no 12 / 0,006
invasiva 41
Neumonía asociada a 3 / 4 0,000
ventilación mecánica
Terapia de reemplazo renal 5 / 13 0,003
Aislamiento 17 / 0,000
53
Desnutrición Aguda 0,61
3
0,98
Crónica
7
Vasoactivos 30 / 0,000
32
2 o más ingresos 18 / 0,003
3235 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
Figura 7-5: Curva ROC del puntaje PIM3
7.6 Infecciones
En cuanto a las infecciones el 30,3% de los niños ingresado tenían algún diagnostico
infeccioso, sin embargo durante la estancia en la UCIP se aislaron en total 53 cultivos
(20,3%) cuya distribución se encuentra detallada en la Tabla 7-3.
Como infecciones asociadas al cuidado en UCIP se describió neumonía asociada al
ventilador en 4 (1.5%) niños e infección de vías urinarias por sonda vesical en 7 (2.6%)
niños.
Se encontró con significancia estadística relación de diagnóstico infeccioso con el
número de ingresos (Tabla 7-4).36 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA37 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
Tabla 7-3: Aislamiento microbiológico durante estancia en UCIP
MUESTRA NÚMERO PORCENTAJE
Orina 14 5,8
Sangre 34 13,8
Punta de catéter 6 2,5
Secreción de herida 8 3,4
Secreción traqueal 11 4,6
Total 53 20,3
Tabla 7-4: Exploración de asociación número de ingresos con diagnóstico infeccioso
NÚMERO DE INFECCIOSO NO p
INGRESOS INFECCIOSO
1 55 146
2 o más 29 31
0,00239 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
8. Discusión
En este trabajo se describen las condiciones tanto demográficas como clínicas y las
medidas terapéuticas de los niños con cáncer tratados en una Unidad de Cuidado
Intensivo exclusivamente oncológica, adicionalmente se explora su mortalidad con las
probables asociaciones.
En primer lugar llama la atención el número de ingresos con en relación al tiempo de
observación en comparación con la mayoría de las publicaciones(2,38), lo cual se
podría explicar desde las características particulares de esta unidad al ser centro de
referencia nacional, lo que además se observa en la distribución geográfica de los niños
atendidos.
En concordancia a la mortalidad según el régimen de afiliación a nivel nacional, en el
2010 el régimen subsidiado contribuyó con el 43,5% de la mortalidad general seguido
del contributivo con un 34,3% y finalmente la población no asegurada con 13,5%
(39); en el población participante aquellos pertenecientes al régimen subsidiado también
fueron mayoría con el 65,6% de la mortalidad.
La mediana de la estancia en nuestra UCIP fue de 7 días, mayor de lo reportado en el
estudio de Owens y cols en el 2011 la cual fue de 4.5 días (2), sin embargo las causas
de esto son multifactoriales y no han sido analizadas.
Aunque al evaluar las causas de ingreso a la UCIP, fue más frecuente por indicación
médica que para cuidado postoperatorio, en contraste a lo descrito en el estudio
multicéntrico de Dalton y colaboradores (12) en el cual de la totalidad de los pacientes
admitidos el 71.8% fue para cuidado postoperatorio. Esta característica será muy
variable, ya que depende en gran proporción de las propiedades de cada centro de
atención y de su disponibilidad de recursos.
Teniendo en cuenta que la falla respiratoria es uno de los principales motivos de ingreso
a las UCIP reportados en la literatura, es concordante que se reporten tasas de
utilización de ventilación mecánica del 43,5%(2), no obstante al ser los diagnósticos
infecciosos la principal razón de ingreso a la UCIP en este estudio, se intuye que el
46,7% de los niños que requirieron ventilación mecánica invasiva lo hicieron en
contexto de choque más que como respuesta a una indicación de causa
exclusivamente pulmonar.40 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
La ventilación mecánica invasiva es de particular interés en aquellos pacientes
inmunosuprimidos (40,41) dado su alto riesgo de infección (2), se reportó una tasa
de
10% en el estudio de Nistor (37), cifra algo inferior a la encontrada en los niños del
Instituto Nacional de Cancerología de 24,8%.
En cuanto a las terapias de reemplazo renal se realizaron en nuestra unidad en
aproximadamente el 5% del total de los ingresos, inferior a lo reportado en la literatura
de 24% en el caso de la diálisis (42), sin embargo los datos son limitados y no es posible
realizar comparaciones al respecto.
Los niños con cáncer y choque séptico tienen pronóstico similar que aquellos sin cáncer
de acuerdo con los trabajos de Pound y Kutko (43,44), sabiendo esto y teniendo
en cuenta que el choque séptico se encuentra en las principales causas de ingreso
descritas no solo en el presente estudio sino también en múltiples ocasiones como es el
caso de la revisión de Demaret y colaboradores publicada en el 2012 (2) o el estudio
descriptivo de Nistor (37) y Owen (2), es estado infeccioso de los niños con cáncer
merece especial mención.
En este estudio se logró aislamiento microbiológico en el 20,3% de los niños con
diagnóstico infeccioso al ingreso, menor al mencionado de 41% (42) y 45% (19)
en estudios similares sin embargo lo que llama la atención no es solo esto, sino que
se aisló germen en el 16,4% de los niños sin diagnóstico de infección, lo que plantea
una discusión en torno a varias hipótesis, una de ellas es que se cultive un germen
colonizante, principalmente en quienes no tienen manifestaciones clínicas o que la
infección sea posterior al ingreso, situación que deberá aclararse en estudios
posteriores, en el marco del peor pronóstico que se ha visto asociado con la positividad
de los cultivos (20,29,45).
La mortalidad atribuible a UCIP en el Instituto Nacional de Cancerología fue del
12,2%, inferior a lo publicado por diferentes autores de 15 al 20% (2,24) y 32% (11)
y
27,7% (38); pero similar en comparación con 13.3% en niños admitidos por causas
no quirúrgicas; sin embargo la supervivencia al egreso de la UCIP en los pacientes
quirúrgicos va de 84 al 100%(12).
Similar a los resultados de otros autores se encontró con asociación estadística a la
mortalidad: la infección (2,11,19,20,24), la ventilación mecánica invasiva (2,19-21,24), el
requerimiento de terapias de reemplazo renal (19) y de algún vasoactivo
(2,19,24,25,34,46).
Se encontraron también asociaciones no descritas en la literatura revisada como la
necesidad de ventilación mecánica no invasiva, el aislamiento microbiológico y el
reingreso a la UCIP.
De los factores encontrados en asociación con mortalidad que no se encuentran en
relación directa con el grado de disfunción multiorgánica y/o necesidad de soporte cardio
respiratorio avanzado, se identifica el espectro de sepsis y el choque séptico sobre el41 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
cual se enfatiza, ya que la instauración temprana de soporte ventilatorio e inotrópico a
pacientes mejora su pronóstico (43).
A pesar que se encontró que el PIM es aceptable en la predicción de mortalidad en
los niños estudiados, similar a lo descrito por Owen (2), es importante evaluar en
estudios posteriores el grado de disfunción orgánica asociado ya que de manera clara
se ha asociado con mortalidad, describiéndose que esta excede el 70% si 3 o más
órganos están comprometidos (19,24,25,34,46).
En conclusión, con la mejoría progresiva del pronóstico y la calidad de vida de los niños
con cáncer, y los avances de la oncología y el cuidado intensivo pediátrico desarrollados
en paralelo, surge el compromiso del reconocimiento temprano de signos de gravedad,
principalmente en torno al espectro de infecciones y a la falla respiratoria, en virtud de
brindar los recursos y la tecnología disponible, en el marco del principio de justicia
que exige un país en vías de desarrollo.
Los estudios epidemiológicos grandes en esta población son escasos, por lo que es
imperativo realizar esfuerzos colaborativos para plantear estudios prospectivos, que
permitan guiar el entendimiento de las características particulares de esta población, con
el fin de optimizar las estrategias de admisión y de manejo de estos niños en la Unidad
de Cuidado Intensivo Pediátrico.42 CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA, BOGOTÁ COLOMBIA
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