Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
Autor: Medina Trujillo, Delia Carolina
Asesor: Castellanos Lorduy, Héctor (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La psoriasis es una enfermedad cutánea, inflamatoria y crónica que afecta al 2% de la población mundial. (Nestle F, 2009) El compromiso de la psoriasis no es exclusivamente cutáneo ya que presenta asociaciones diversas que pueden ir desde trastornos articulares y cardiovasculares hasta tener una estrecha relación con alteraciones psiquiátricas. (Hugh J, 2014) (Johnson M, 2013)  En Colombia aun nos enfrentamos a poca información sobre las características epidemiológicas de la enfermedad, sus formas clínicas y sus comorbilidades; por lo tanto existe la necesidad de generar mayor conocimiento para poder tener una estadística apropiada y acorde a los hallazgos de nuestra población colombiana. Este trabajo de grado pretende establecer estas particularidades en la población y poder reconocer distintas variables y asociaciones.  El presente trabajo de investigación corresponde a un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo que toma información de pacientes de todos los grupos de edad con diagnóstico confirmado de psoriasis entre los años 2011 a 2013 en el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) de la ciudad de Bogotá. Se realiza la revisión de historias clínicas para buscar las variables propuestas y así dar cumplimiento a los objetivos trazados.  El presente trabajo de grado forma parte del proyecto de investigación llamado “CARACTERIZACIÓN DE LA POBLACIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE PSORIASIS EN EL CENTRO DERMATOLÓGICO FEDERICO LLERAS ACOSTA DEL AÑO 2011 A 2013”.

Estudio epidemiológico de los pacientes con
diagnóstico de psoriasis en el Centro
Dermatológico Federico Lleras Acosta
(CDFLLA) del año 2011 a 2013
Delia Carolina Medina Trujillo
Universidad nacional de colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Programa de Dermatología
Bogotá, D.C.
2016Estudio epidemiológico de los pacientes con
diagnóstico de psoriasis en el Centro
Dermatológico Federico Lleras Acosta
(CDFLLA) del año 2011 a 2013
Delia Carolina Medina Trujillo
Trabajo presetnado como requisito para optar al título de
Especialista en Dermatología
Director
Juan Raúl Castro Ayarza
Médico Dermatólogo – Docente
Co-Director
Héctor Castellanos Lorduy
Médico Dermatólogo – Docente
Universidad nacional de colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Programa de Dermatología
Bogotá, D.C.
2016A mis padres, por su amor sin límites, por motivarme constantemente a alcanzar este
sueño y por su incondicional apoyo durante todo este tiempo.
Todo este trabajo ha sido posible gracias a ustedes.
A Diana, por ser el mejor ejemplo de hermana mayor, esfuerzo y superación.
Gracias Dios por darme la mejor de las hermanas.
A Fernando, por iluminar mi vida con su compañía y amor.Agradecimientos
Al Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta por hacer posible la realización de este
trabajo.
Al doctor Juan Raúl Castro, director de este trabajo, por su paciencia y sus consejos,
pero sobre todo por su permanente apoyo.
Al Doctor Elkin Casadiego, médico epidemiólogo, por su valiosa colaboración.
A mis docentes, por su acompañamiento, sus enseñanzas y recomendaciones.Resumen y Abstract IX
Resumen
La psoriasis es una enfermedad cutánea, inflamatoria y crónica que afecta al 2% de la
población mundial. (Nestle F, 2009) El compromiso de la psoriasis no es exclusivamente
cutáneo ya que presenta asociaciones diversas que pueden ir desde trastornos
articulares y cardiovasculares hasta tener una estrecha relación con alteraciones
psiquiátricas. (Hugh J, 2014) (Johnson M, 2013)
En Colombia aun nos enfrentamos a poca información sobre las características
epidemiológicas de la enfermedad, sus formas clínicas y sus comorbilidades; por lo tanto
existe la necesidad de generar mayor conocimiento para poder tener una estadística
apropiada y acorde a los hallazgos de nuestra población colombiana. Este trabajo de
grado pretende establecer estas particularidades en la población y poder reconocer
distintas variables y asociaciones.
El presente trabajo de investigación corresponde a un estudio descriptivo, transversal y
retrospectivo que toma información de pacientes de todos los grupos de edad con
diagnóstico confirmado de psoriasis entre los años 2011 a 2013 en el Centro
Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) de la ciudad de Bogotá. Se realiza la
revisión de historias clínicas para buscar las variables propuestas y así dar cumplimiento
a los objetivos trazados.
El presente trabajo de grado forma parte del proyecto de investigación llamado
“CARACTERIZACIÓN DE LA POBLACIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO
DE PSORIASIS EN EL CENTRO DERMATOLÓGICO FEDERICO LLERAS ACOSTA
DEL AÑO 2011 A 2013”.
Palabras clave: Psoriasis, comorbilidad, biopsia de piel, artritis psoriásica, clinimetría.X Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el Centro
Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
Abstract
Psoriasis is a chronic and inflammatory skin disease that affects 2% of the world
population. (F Nestle, 2009) The involvement of psoriasis is not only over the ski, it has
several associations which can range from joint and cardiovascular disorders to a close
relationship with psychiatric disorders. (Hugh J, 2014) (Johnson M, 2013)
In Colombia we still face little information about the epidemiology of the disease, its
clinical manifestations and comorbidities; therefore there is a need to generate more
knowledge in order to have an appropriate statistics consistent with the findings of our
Colombian population. This study aims to establish these particularities in population and
to recognize different variables and associations.
This research is a descriptive, cross-sectional and retrospective study that takes
information from patients of all age groups with confirmed diagnosis of psoriasis between
the years 2011-2013 in the Federico Lleras Acosta Dermatological Center (CDFLLA) of
Bogota. Review of medical records is done to check the proposed variables and thus
comply with the objectives.
This study is part of the research project called "CHARACTERIZATION OF
POPULATION OF PATIENTS WITH PSORIASIS IN THE CENTER DERMATOLOGIC
Federico Lleras Acosta of 2011 to 2013".
Keywords: Psoriasis, comorbidity, skin biopsy, psoriatic arthritis, clinimetry.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract ....................................................................................................... IX
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Objetivos ................................................................................................................... 5
2. Marco teórico y estado del arte ............................................................................... 7
2.1 Definición e Historia ................................................................................................ 7
2.2 Epidemiología ......................................................................................................... 7
2.3 Patogénesis ............................................................................................................ 8
2.4 Asociaciones con otras enfermedades .................................................................. 10
2.5 Factores Ambientales ........................................................................................... 14
2.6. Clínica .................................................................................................................. 15
2.7. Diagnóstico .......................................................................................................... 16
2.8. Tratamiento .......................................................................................................... 17
2.9. Calidad De Vida En Psoriasis .............................................................................. 19
3. Metodología ............................................................................................................ 21
3.1. Diseño del estudio ............................................................................................... 21
3.2. Hipótesis operativas ............................................................................................. 21
3.3. Población ............................................................................................................. 21
3.3.1. Criterios de inclusión ...................................................................................... 21
3.3.2. Criterios de exclusión ..................................................................................... 21
3.4 Tipo de muestreo .................................................................................................. 22
3.5 Tamaño de la muestra .......................................................................................... 22
3.6 Procedimiento ....................................................................................................... 22
3.7. Variables .............................................................................................................. 24
3.8. Plan de análisis .................................................................................................... 27
3.9. Procesamiento de la información ......................................................................... 28
4. Consideraciones éticas ......................................................................................... 29XII Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
4.1. Normativa ............................................................................................................. 29
4.2. Clasificación ......................................................................................................... 29
4.3. Conflictos de interés ............................................................................................. 29
5. Cronograma de actividades ...................................................................................31
6. Resultados ..............................................................................................................33
7. Discusión .................................................................................................................41
8. Conclusiones ..........................................................................................................51
Bibliografía .....................................................................................................................53Introducción
La psoriasis es una enfermedad crónica e inflamatoria de la piel que afecta al 2% de la
población mundial. (Nestle F, 2009) Suele involucrar primariamente la piel pero puede
llegar a comprometer otras estructuras como las articulaciones teniendo un gran impacto
negativo sobre la calidad de vida del paciente. (Koo J, 2004) Es reconocida hoy como un
trastorno con morbilidad significativa que puede ser desde una enfermedad leve o severa
con alteración física y psicosocial. (Schön MP, 2005)
El compromiso de la psoriasis no es exclusivamente cutáneo ya que presenta
asociaciones diversas que pueden ir desde trastornos articulares y cardiovasculares
hasta tener una estrecha relación con alteraciones psiquiátricas. (Hugh J, 2014) (Johnson
M, 2013) La afectación de familiares de pacientes con psoriasis explica la existencia de
una predisposición genética, sin embargo diversos estudios han demostrado que se trata
de un proceso multifactorial teniendo como principal factor el rol patogénico de la
autoinmunidad, ciertos factores ambientales y emocionales y por supuesto la presencia
de ciertos genes que predisponen susceptibilidad a la aparición de la enfermedad.
(Daudén E, 2012)
La psoriasis no presenta diferencias entre sexos, razas ni zonas geográficas. Su edad de
presentación es usualmente de la segunda a cuarta década de la vida, pero puede
aparecer desde el primer año de vida o inclusive en ancianos. (Gudjonsson J, 2007)
A la inspección clínica, las lesiones de pacientes con psoriasis se presentan como placas
eritematosas bien definidas con descamación gruesa y blanquecina o plateada que se
ubican en regiones extensoras de codos y rodillas pero pueden presentarse en cualquier
zona corporal. (Nestle F, 2009) (Koo J, 2004) Desde el punto de vista clínico, la psoriasis
se puede clasificar en formas diferentes que incluyen la psoriasis en placas o vulgar la
cual es la más frecuente, en gotas o gutata, pustular, ungueal, invertida y eritrodérmica.
(Cohen S, 2012)2 Introducción
El diagnóstico es usualmente clínico, basado en la anamnesis y el examen físico por lo
cual la biopsia de piel no se requiere de forma rutinaria; esta se practica según criterio
médico particularmente cuando existe la posibilidad de plantear como opción la terapia
sistémica. (Guías basadas en la evidencia para el manejo de la psoriasis en Colombia,
2012)
El creciente entendimiento de la patogénesis de la psoriasis ha dilucidado nuevas
estrategias de tratamiento, sin embargo es la severidad de la enfermedad la que
generalmente determina el manejo terapéutico; aproximadamente 70 a 80% de los
pacientes tiene una enfermedad leve que responde adecuadamente a terapia tópica.
(Schön MP, 2005) Cuando la severidad o el compromiso es mayor, el uso de
tratamientos sistémicos (tratamiento oral, fototerapia o medicamentos biológicos) son
buenas alternativas ampliamente aceptadas en psoriasis. (Mendonça C, 2003) (Guías
basadas en la evidencia para el manejo de la psoriasis en Colombia, 2012)
Sin embargo en Colombia nos enfrentamos a un desconocimiento sobre las
manifestaciones de la psoriasis en nuestra población desde el punto de vista
epidemiológico, las características propias de la enfermedad y sus comorbilidades; por lo
tanto existe la necesidad de generar mayores datos para poder tener una estadística
apropiada y acorde a los hallazgos de nuestra población colombiana. Este trabajo de
grado pretende establecer estas particularidades en la población y poder reconocer
distintas variables y asociaciones.
Existen algunos trabajos epidemiológicos relacionados con psoriasis en Colombia. Los
siguientes son estudios aislados de pacientes con psoriasis que han sido realizados en
Bogotá: En el Hospital Militar Central de Bogotá se realizó un estudio similar al presente
trabajo que fueblicado en 2009, en el que se describen las características
epidemiológicas los pacientes con psoriasis e incluyó 86 pacientes con diagnóstico
confirmado de la enfermedad. (Gonzalez C, 2009) Otro estudio realizado en el Hospital
Universitario de la Samaritana en Bogotá con 52 pacientes, evaluó la prevalencia del
síndrome metabólico, la gravedad clínica y la calidad de vida de pacientes con psoriasis
del servicio de Dermatología de esta institución; en este estudio se calcularon índices
clinimétricos de severidad e índices de calidad de vida y además se investigaron losIntroducción 3
componentes del síndrome metabólico. (Rojas R, 2013) Otro estudio realizado también
en el Hospital Universitario de La Samaritana en Bogotá evaluó la calidad de vida de
pacientes con psoriasis en 59 casos mediante aplicación de escalas como el
Dermatology Life Quality Index (DLQI) antes y después de recibir tratamiento y su
relación con la severidad del compromiso cutáneo mediante Psoriasis Area Severity
Index (PASI). (Cortes C, 2010) Por último, un estudio realizado en el Hospital
Universitario de San José con 31 pacientes, evaluó el compromiso cutáneo, ungular y
articular mediante exámenes clínicos y paraclínicos como el Nail Psoriasis Severity Index
(NAPSI) y la ultrasonografía respectivamente; este estudio encontró que se pueden
observar cambios incipientes de las articulaciones interfalángicas distales en los
pacientes con compromiso ungular. (Argote A, 2015)
En Sabaneta (Antioquia) se han realizado dos estudios, uno de ellos se realizó sobre 93
pacientes en tratamiento con fototerapia, evaluó sus características epidemiológicas,
enfermedades asociadas, severidad del compromiso y tratamientos previos. (Velez N,
2011) El otro estudio se realizó sobre 46 pacientes con psoriasis en quienes se
practicaron exámenes clínicos y paraclínicos para valorar la prevalencia de síndrome
metabólico además de evaluar variables demográficas y clínicas, hábitos alimentarios y
actividad física. (Jimenez SB, 2015)
Como es evidente, se ha consolidado un creciente interés por la psoriasis porque
además de tener un compromiso cutáneo variable, supone asociaciones con múltiples
enfermedades sistémicas de morbilidad y mortalidad significativa, compromiso de la
calidad de vida, bienestar psicológico y alteración de la funcionalidad del paciente.
Existe una necesidad de continuar extendiendo las investigaciones sobre la psoriasis y el
CDFLLA es un espacio pertinente y conveniente para el desarrollo de este proyecto,
donde no se cuenta con la información relacionada con la caracterización de la población
atendida con diagnóstico de psoriasis. Es por este motivo que identificar y describir
adecuadamente la población con psoriasis que consulta al CDFLLA permitirá tener
información sobre el comportamiento de la enfermedad en estos pacientes, además será
la oportunidad de promover el inicio de una línea de investigación institucional en
psoriasis y de fortalecer la formación científica e investigativa del estudiante de posgrado
en dermatología.4 Introducción
Esta propuesta de investigación busca dar respuesta a los siguientes interrogantes:
¿Cuál es el perfil epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis que
consultan al CDFLLA en el periodo de tiempo 2011 a 2013?
¿Cuáles es la relación entre morbilidades y formas clínicas?1. Objetivos
1.1 General
Realizar una descripción epidemiológica de los pacientes con diagnóstico de psoriasis
que consultaron al CDFLLA en el periodo de 2011 a 2013 comprendiendo sus diferencias
en la clínica, morbilidades y opciones terapéuticas.
Realizar una descripción epidemiológica de los pacientes con diagnóstico de psoriasis
que consultaron al CDFLLA en el periodo de 2011 a 2013 comprendiendo sus diferencias
en la clínica, morbilidades y opciones terapéuticas.
1.2 Específicos
● Describir las formas clínicas y las comorbilidades que tienen los pacientes con
psoriasis en el CDFLLA así como la relación que existe entre ellas
●Realizar una descripción de características individuales de los pacientes como edad,
sexo y antecedentes familiares en pacientes con psoriasis
●Establecer relaciones entre las comorbilidades y las diferentes características clínicas
de los pacientes con psoriasis2. Marco teórico y estado del arte
2.1 Definición e Historia
Las primeras descripciones sobre la enfermedad se remontan a la época de Hipócrates
(468-377 a.C) quien se refirió a la psoriasis como una entidad cutánea no separada de la
lepra; esta idea se mantuvo por muchísimos años llegando al punto de abandonar y
aislar a las personas que tenían psoriasis pensando equivocadamente que tenían
enfermedad de Hansen. Más adelante, el médico griego Galeno de Pérgamo (130-200
a.C) usó el término “psoriasis vulgar” para referirse a todas las patologías de piel
acompañadas de prurito. (Buzzi A, 2011)
Etimológicamente el término psoriasis deriva del término griego “psors” que significa
prurito por lo que mucho tiempo se pensó que este era el síntoma principal de la
enfermedad confundiéndola con otros diagnósticos. (Buzzi A, 2011)
En el siglo XVIII, el dermatólogo Robert Willan (1757-1812) incluyó a la psoriasis dentro
de las condiciones eritematodescamativas y la separó clínicamente de la lepra que hasta
entonces se consideraba junto con la psoriasis como una misma enfermedad. En 1841,
gracias al trabajo de Ferdinand von Hebra (1816-1880) y Moritz Kaposi (1837-1902) de la
escuela de Viena, la psoriasis fue definitivamente aislada de la lepra y sus características
clínicas y anatomopatológicas fueron descritas separadamente. Posteriormente, el
primero en describir la relación de la psoriasis con la artritis fue Jean-Louis Alibert en el
siglo XIX y luego en 1860, Pierre Bazin describió la artritis psoriásica como una entidad
clínica bien definida. (Buzzi A, 2011)
2.2 Epidemiología
La psoriasis afecta a todos los grupos étnicos variando su frecuencia en un rango de
0.2% a 4.8% aceptándose en la literatura médica un 2% como prevalencia general en la8 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
población mundial. (Radtke M, 2008) Noruega y Dinamarca tienen las prevalencias más
altas, específicamente en las islas Feroe poniendo a Europa del norte como la región
más afectada a nivel mundial. (Chandran V, 2010) En asiáticos y nativos suramericanos
se presenta la incidencia general más baja. (Naldi L, 2007)
Aunque algunos publicaciones han mostrado diferencias menores, se acepta que la
psoriasis se encuentra igual en hombres y mujeres; algunos estudios sugieren que en las
mujeres se presenta un inicio más temprano de la enfermedad. (Griffiths CE, 2007)
En el 75% de los casos los síntomas aparecen entre los 15 y 30 años sin embargo la
edad de inicio puede estar en cualquier rango edad; aquellos pacientes con inicios más
tempranos tienen una asociación frecuente con HLA-Cw6, historia familiar positiva y una
enfermedad más severa. (Basko-Plluska J, 2012) De acuerdo a esto, algunos autores
han clasificado la psoriasis en tipo I (inicio antes de los 40 años y HLA positivo) y tipo II
(inicio después de los 40 años y HLA negativo) pero esta bimodalidad no es aceptada en
todos los grupos académicos. (Naldi L, 2007)
2.3 Patogénesis
Múltiples genes están implicados en la fisiopatogenia de la psoriasis lo cual hace que sea
un proceso patogénico complejo. (Elder J, 2009) Estudios genómicos han mostrado
hasta nueve loci principales de susceptibilidad para psoriasis (PSORS 1 a PSORS 9); el
más importante es el PSORS1, que representa de 35 a 50% de la herencia en la
psoriasis y está localizado en el CMH (Complejo Mayor de Histocompatibilidad); la fuerza
de asociación de los otros loci con susceptibilidad a psoriasis se ha reportado en
diferentes estudios con variación en los resultados obtenidos. (Wolf R, 2012) (Bachelez
H, 2005) Las investigaciones hechas sobre HLA muestran que la psoriasis está asociada
a varios de ellos, adjudicando al HLA-Cw6 un riesgo relativo de 10 de desarrollar la
enfermedad en la población caucásica, no obstante solo 10% de las personas que
expresan este alelo desarrollan finalmente psoriasis. Se describen otras asociaciones con
expresión de HLA-B13, HLA-B17, HLA-B37 y HLA-Bw16 en psoriasis en placa y
expresión elevada de HLA-B27 en psoriasis pustular. (Elder J, 2009) Tres genes han sido
el centro de investigaciones por su fuerte asociación con psoriasis vulgar: el HLA-C, el
CCHCR1 que codifica para una proteína sobreexpresada en epidermis psoriásica y elMarco teórico y estado del arte 9
CDSN que codifica para una proteína corneodesmosina, expresada en las capa granular
y córnea de la epidermis cuya producción está estimulada específicamente en psoriasis.
(Nestle F, 2009)
La inmunopatogénesis se basa en un aumento del número de células inmunes
(especialmente células dendríticas y células T) en las lesiones cutáneas, la aparición de
células T clonales a lo largo del tiempo, el rol funcional de células T y citoquinas en
modelos humanos de psoriasis, la actividad terapéutica de los medicamentos que tienen
como blanco el sistema inmune, los hallazgos de remisión de la enfermedad en pacientes
que recibieron trasplante de médula ósea y la transmisión de psoriasis de un donante de
un trasplante al receptor. (Schön MP, 2005)
Estudios genómicos asocian las variantes del gen que codifica para el receptor de la
interleucina 23 (IL23R) y el gen que codifica para la región no traducible de la interleucina
12 (IL12B) ambas expresadas por las células dendríticas, llevando a la diferenciación de
linfocitos Th17 y Th1 respectivamente que secretan citoquinas proinflamatorias
perpetuando el ciclo inflamatorio. (Ariza M, 2013) Los factores inmunológicos que
intervienen en la psoriasis son múltiples y sugieren un rol patogénico importante que
soporta una desregulación del sistema inmune, aunque muchos permanecen
desconocidos la evidencia circunstancial y experimental sugiere una inmunopatogénesis
basada en los linfocitos T. (Miossec P, 2009)
inductor temprano de lesiones cutáneas en psoriasis. Los queratinocitos psoriásicos
tienen abundantes cantidades de péptidos antimicrobianos (LL- -defensinas y
S100A7), que actúan como quimiotácticos reclutando células inmunes. Las células
dendríticas inducen autoproliferación de células T, producen citoquinas tipo Th1, factor
blanco reciente de interés terapéutico como constituyentes en el proceso inflamatorio en
la psoriasis. Un evento clave en psoriasis es la migración de las células T de la dermis a
la epidermis el cual es controlado por la interacción de integrinas con el colágeno IV de la
membrana basal, suceso que al ser bloqueado inhibe el desarrollo de psoriasis en
modelos clínicamente relevantes. (Elder J, 2009)10 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
La etiología de la psoriasis aún no está completamente esclarecida. La psoriasis es un
entidad que acarrea procesos inmunes que inicialmente se creía que estaban mediados
solo por una respuesta Th1, sin embargo recientes observaciones han mostrado un rol
crítico de los linfocitos Th17 y su citoquina principal la IL17 en inducir la producción de
IL22 la cual tiene una poderosa inducción proliferativa en queratinocitos. Este eje
IL23/Th17 es responsable en gran parte de la hiperproliferación queratinocítica, de
inducir producción de mediadores inflamatorios que reclutan y activan células inmunes en
la piel ya inflamada y de una amplificación de la respuesta inmune, fenómenos vistos en
las manifestaciones clínicas de la enfermedad. (Di Cesare A, 2009) (Raychaudhuri S,
2013)
2.4 Asociaciones con otras enfermedades
Existe una evidente relación de la psoriasis con otras enfermedades de origen articular y
metabólico, hecho que está despertando especial atención en los últimos años razón por
la que es tan importante brindar un manejo oportuno y adecuado al paciente,
contemplándolo desde un punto de vista integral tanto para dar un diagnóstico temprano
de la comorbilidad como para su prevención y tratamiento. (Hugh J, 2014)
Las asociaciones documentadas de psoriasis con factores de riesgo y enfermedades
cardiovasculares son diversas; la principal entidad es el síndrome metabólico que incluye
obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial y resistencia a la insulina el cual constituye
un estado proinflamatorio e hipercoagulable potencialmente fatal. (Shahwan K, 2015)
Además de estas asociaciones, la psoriasis se ha relacionado con enfermedad y
mortalidad cardiovascular que podrían ser el resultado de múltiples procesos
inflamatorios crónicos subyacentes como la elevación de reactantes de fase aguda
(proteína C reactiva, fibrinógeno, inhibidor del activador del plasminógeno 1) que a su vez
se asocian con desarrollo de calcificaciones y engrosamiento de la íntima de las arterias
coronarias acarreando finalmente a procesos ateroscleróticos e infarto agudo de
miocardio. (Daudén E, 2012)
En un metaanálisis que incluyó 16 estudios que sintetizaron la relación epidemiológica
entre psoriasis y obesidad, se encontró que los pacientes con psoriasis severa son 2.23
veces más obesos que los controles y tienen mayor circunferencia abdominal.Marco teórico y estado del arte 11
(Armstrong A H. C., 2012) (Bremmer S, 2010) Por otra parte, se ha encontrado que los
pacientes con psoriasis tienden a presentar concentraciones mayores de triglicéridos y
colesterol total; otros estudios han mostrado que el perfil alterado de lípidos está
presente al inicio de la enfermedad lo que sugiere que la dislipidemia puede preceder a la
psoriasis. (Gottlieb A, 2009) (Ricketts J, 2010) La hipertensión arterial ocurre con más
frecuencia en pacientes con psoriasis comparado con controles según algunos autores,
sin embargo esta asociación no está completamente soportada por la literatura médica
actual por lo que se necesitan más estudios que descarten o confirmen una relación
directa de la hipertensión arterial con psoriasis. (Mala P, 2015)
La asociación entre psoriasis y diabetes mellitus tipo 2 está soportada por estudios
epidemiológicos recientes que adicionalmente han sugerido que las mujeres están más
propensas a tener diabetes mellitus que los hombres; también se ha referido que los
pacientes con psoriasis presentan intolerancia a la glucosa la cual habitualmente precede
la diabetes mellitus. (Gottlieb A, 2009)
Posiblemente uno de los desenlaces cardiovasculares más importantes de los pacientes
con psoriasis es el riesgo aumentado de enfermedad coronaria e infarto agudo de
miocardio. Algunos estudios han sugerido que el riesgo es mayor en pacientes más
jóvenes y en aquellos con enfermedad severa; (Shahwan K, 2015) un estudio encontró
que los pacientes en la cuarta década eran 5.48 veces más propensos a tener infarto
agudo de miocardio que la población general. (Brauchli YB, 2009) En otro estudio se
encontró que los pacientes con PASI (Psoriasis Area Severity Index) mayor a 10 tienen
OR dos veces más alto para enfermedad coronaria que los pacientes con PASI menor a
10 (6.48 y 2.97 respectivamente). (Al-Mutairi N, 2010) Además otro estudio demostró que
las mujeres con artritis psoriásica fueron significativamente más propensas a desarrollar
infarto agudo de miocardio que las mujeres con psoriasis sola sugiriendo que el
compromiso articular puede también otorgar mayor riesgo. (Li WQ, 2012)
Reciente información ha sugerido relación entre psoriasis y enfermedad cerebrovascular.
Un estudio realizado en el Reino Unido reportó que los pacientes con psoriasis severa
tuvieron mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que los pacientes con psoriasis leve
y otro estudio con una cohorte de 44.164 pacientes con psoriasis mostró aumento12 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
significativo en el riesgo de enfermedad cerebrovascular comparado con controles sin
psoriasis. (Gottlieb A, 2009)
Con menor frecuencia, la psoriasis se relaciona con: hiperuricemia, esteatosis hepática
no alcohólica, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer (linfomas), ansiedad, depresión,
consumo de alcohol y tabaco. (Hugh J, 2014) Los linfomas, especialmente linfomas
Hodgkin y cutáneos de célula T, representan una morbilidad significativa asociada con
enfermedades inflamatorias incluyendo artritis reumatoidea y psoriasis; algunos estudios
han demostrado una activación inmune anormal en los pacientes con psoriasis la cual
podría desencadenar malignidades. (Krueger JG, 2005) Sin embargo, el riesgo se puede
atribuir tanto a la fisiopatología de la enfermedad como al tratamiento, ya que ciertos
estudios han demostrado que los linfomas son más frecuentes en pacientes con psoriasis
severa y que han recibido fototerapia o terapia sistémica oral. Además de los linfomas,
los pacientes con psoriasis tienen mayor riesgo de desarrollar otras neoplasias: cabeza y
cuello, órganos sólidos como hígado, páncreas, pulmón, mama y riñón, genitales y
cáncer de piel no melanoma como el carcinoma escamocelular, el cual está
estrechamente relacionado con terapia con psoralenos más luz ultravioleta A y uso de
ciclosporina. (Gottlieb A, 2009)
La esteatosis hepática no alcohólica ha sido también objeto de estudio en pacientes con
psoriasis; dos estudios italianos que analizaron la prevalencia de la esteatosis por
hepática no alcohólica encontraron una asociación considerable entre esta y psoriasis.
Por otra parte, existen tres estudios en Alemania, Israel y Estados Unidos que han
mostrado que existe mayor riesgo de colitis ulcerativa en pacientes con artritis psoriásica
comparado con pacientes con psoriasis sola sin encontrar asociación significativa en
niños; en contraste, se encontró una asociación significativa de enfermedad de Crohn en
niños y adultos evidenciando también que el riesgo es más alto en pacientes con artritis
psoriásica que en pacientes con psoriasis sola. (Daudén E, 2012)
Además del impacto sobre el bienestar físico, la psoriasis también puede afectar todos
los aspectos de calidad de vida (trabajo, familia, relaciones sexuales, estado emocional,
etc) y tener importantes efectos psicosociales; (Kimball AB, 2005) en efecto, el impacto
de la psoriasis en la salud mental es comparable a otras enfermedades crónicas como
cáncer y diabetes. La alteración del aspecto psicosocial no siempre es proporcional a laMarco teórico y estado del arte 13
severidad de la enfermedad y algunos pacientes catalogan la parte emocional como uno
de los problemas más significativos de su enfermedad ya que algunos incluso
experimentan rechazo social y estigmatización por su aspecto físico; muchos pacientes
con psoriasis presentan ansiedad o depresión cuyo diagnóstico preliminar puede hacerse
con múltiples escalas diagnósticas y debe ser siempre confirmado por medio de
entrevistas estructuradas de las cuales se recomienda la escala de ansiedad y depresión
de Goldberg que es simple, corta y fácil de ejecutar por especialistas no psiquiatras,
presentando una sensibilidad de 83.1%, una especificidad de 81.8% y un valor predictivo
positivo de 95.3%. (Daudén E, 2012)
Numerosos estudios han mostrado que la prevalencia de la depresión en los pacientes
con psoriasis varía considerablemente en un rango de 9% a 62% sin embargo han
evidenciado una asociación significativa entre depresión y psoriasis; (Vargas E, 2006) por
otra parte, la prevalencia de ansiedad en psoriasis oscila entre 11% a 43% (Wu Y, 2008)
La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria de las articulaciones que se
encuentra asociada con psoriasis en un 5 a 20% y aunque su severidad no se relaciona
con la extensión de las lesiones cutáneas, tiene características clínicas asociadas como
el compromiso ungueal presente en la mayoría de los pacientes. (Griffiths CE, 2007)
Afecta a hombres y mujeres por igual y puede aparecer a cualquier edad aunque la
mayoría de los casos se evidencian entre los 30 y 50 años; clínicamente se caracteriza
por síntomas como dolor, edema, calor y dificultad para la movilidad que con el tiempo
pueden generar deformidades articulares que llegan a ser permanentes. (Daudén E,
2012) Es una condición crónica recurrente con periodos de recaídas e inactividad que
típicamente se manifiesta después de la aparición de lesiones en piel en 80% de los
casos y en promedio diez años después de los síntomas cutáneos. (Gottlieb A, 2009)
Se han descrito varias formas clínicas de artritis psoriásica de las cuales la más frecuente
es la artritis asimétrica oligoarticular; otras formas de presentación incluyen la artritis
simétrica poliarticular (similar a artritis reumatoidea), la artritis interfalángica distal, la
artritis mutilante y la artritis que afecta las articulaciones del esqueleto axial, pélvicas y
sacroilíacas (similar a espondilitis anquilosante). Muchos pacientes pueden presentar una
superposición de los síntomas de esas distintas formas clínicas o presentar formas14 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
oligoarticulares que progresan a poliarticulares con el tiempo. (Bruce, 2008) Con
frecuencia puede afectar otras estructuras anatómicas como tendones, ligamentos y
huesos donde tiende a desarrollarse principalmente en las entesis, lugar donde se
insertan los tendones y ligamentos al hueso siendo frecuente el compromiso del tendón
de Aquiles y la inserción de la fascia plantar a los huesos del talón. (Daudén E, 2012)
La etiología de la artritis psoriásica es multifactorial. La predisposición genética de
psoriasis y artritis psoriásica está fuertemente asociada con la región de HLA clase I y el
eje IL23/Th17 que producen hiperproliferación de queratinocitos y sinoviocitos llevando a
un círculo vicioso de proliferación celular e inflamación de la piel y articulaciones. (Menter
A K. N., 2009)
2.5 Factores Ambientales
Existen diversos factores ambientales involucrados en el inicio de la patogénesis de la
psoriasis como las infecciones, el trauma, el estrés psicológico, el clima, consumo de
alcohol y los medicamentos que pueden exacerbar sus manifestaciones o incluso
provocar la enfermedad. (Dika E, 2007)
Dentro de los agentes infecciosos la entidad mejor caracterizada es la infección faríngea
por estreptococos, la cual se asocia de 56 a 85% específicamente en los pacientes con
psoriasis gutata o en gotas. Hay algunos epítopes de la proteína estreptocócica M que
son estructuralmente homólogos a ciertas queratinas hiperproliferativas (K16 y K17) que
se unen preferencialmente al sitio de unión a antígeno de HLA-Cw6 que podría explicar
este fenómeno. Otra infección relacionada es la producida por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) la cual se ha asociado a exacerbaciones severas en
psoriasis, sin embargo a medida que progresa el estado inmunodeficiente la enfermedad
se vuelve gradualmente más severa, mejorando considerablemente en la fase terminal;
se ha especulado que esta exacerbación se debe a pérdida de células T CD4+ y el
posterior aumento en la actividad de CD8+. (Bachelez H, 2005)
Una de las circunstancias que se asocia a inicio o recaídas de la enfermedad en un 40%
de los casos son los eventos estresantes agudos. Otro factor inductor conocido de
psoriasis es el trauma en piel sin lesiones el cual se conoce como fenómeno de KöebnerMarco teórico y estado del arte 15
o respuesta isomórfica, que explica la localización más frecuente de las placas de
psoriasis en cuero cabelludo, codos y rodillas (Giraldo C, 2009)
Ciertos medicamentos se han asociado a recurrencias como los betabloqueadores,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antimaláricos y litio
mediante mecanismos parcialmente conocidos. (Bachelez H, 2005)
2.6. Clínica
Las lesiones cutáneas típicas de psoriasis son las pápulas y placas circunscritas con
escamas plateadas gruesas que se distribuyen simétricamente y se localizan
generalmente en cuero cabelludo, codos, rodillas y región lumbosacra; otros sitios que
también resultan comprometidos son las palmas, las plantas y las uñas. (Cohen S, 2012)
La psoriasis en placas o “vulgar” es la forma clínica más frecuente y constituye
aproximadamente 90% de los casos. Se presenta como placas bien definidas de color
rojo o salmón cubiertas por una escama adherente plateada o blanquecina, distribuidas
de forma simétrica sobre los aspectos extensores de codos y rodillas y cuero cabelludo.
Existen variantes de la psoriasis vulgar como la forma invertida, que ocurre en sitios
intertriginosos y se manifiesta como placas brillantes, húmedas y rojas que típicamente
no tienen escamas. (Menter A G. C., 2007) Otra variante es la forma palmoplantar no
pustulosa que se observa en 17% de los pacientes y puede estar acompañando la
enfermedad generalizada o encontrarse de forma aislada. (Kumar B, 2002)
La forma exantemática de la psoriasis se conoce como psoriasis en gotas o gutata. Se
presenta como un inicio agudo de pequeñas placas redondas, eritematosas y descamativas
en tronco y extremidades; usualmente es una enfermedad autolimitada que aparece
posterior a una infección faríngea por estreptococo, sin embargo presenta un riesgo de hasta
40-50% de desarrollar psoriasis en placas de forma crónica. (Naldi L, 2007)
La forma pustulosa constituye del 2 a 5% de la psoriasis y puede presentarse de forma
localizada o generalizada. La psoriasis pustulosa generalizada aguda o también llamada
Von Zumbusch manifiesta síntomas sistémicos y fiebre con la posterior aparición de
pústulas confluentes muy pequeñas en el transcurso de horas que pueden llevar al16 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
paciente a eritrodermia. La forma localizada de la psoriasis pustulosa tiene dos espectros
clínicos: Acrodermatitis continua de Hallopeau y pustulosis palmoplantar; la primera
afecta dedos de las manos y de los pies generalmente después de trauma con riesgo de
distrofia ungueal, y la segunda se caracteriza por hiperqueratosis y grupos de pústulas en
los aspectos ventrales de manos y pies. (Iizuka H, 2003)
Cuando la psoriasis estable evoluciona hacia un compromiso más extenso se denomina
psoriasis eritrodérmica. Ésta se caracteriza por eritema, edema, descamación leve e
insuficiencia cutánea que puede llevar a hipotermia, hipoalbuminemia y falla cardíaca. El
uso de esteroides potentes en áreas extensas de la superficie corporal o la
administración de esteroides de depósito o por vía oral son las causas más frecuentes de
eritrodermia psoriásica. (Naldi L, 2007)
Aproximadamente un 20 a 50% de los pacientes afectados por psoriasis presentan
compromiso ungueal, esto usualmente se asocia a artritis y a compromiso de cuero
cabelludo. Este compromiso ungueal se manifiesta de forma variable como depresiones
puntiformes, cambios de coloración amarilla y paroniquia hasta hiperqueratosis
subungueal, onicolisis y onicodistrofia severa. (Jiaravuthisan M, 2007) (Tan E, 2012)
2.7. Diagnóstico
El diagnóstico usualmente se basa en historia clínica y examen físico que debe ser
completo e incluir exploración cutánea, de uñas, de cuero cabelludo y áreas
intertriginosas. Además el médico debe interrogar sobre el inicio de las lesiones, posibles
factores desencadenantes e historia familiar de psoriasis. (Johnson M, 2013)
La biopsia de piel no es requerida para el diagnóstico de psoriasis. Los hallazgos
histológicos van a depender del tiempo de evolución de las lesiones; lesiones tempranas
muestran edema y capilares dilatados en la dermis papilar, infiltrado perivascular
linfocitario, microabscesos de Munro tempranos (infiltrados neutrofílicos en focos de
paraqueratosis), espongiosis y pérdida de la capa granular. (Schön MP, 2005) A medida
que la lesión avanza, la elongación y ensanchamiento de la porción profunda de las
crestas epiteliales ocurre; hay fusión de crestas epiteliales unas con otras. Otros
hallazgos histológicos son paraqueratosis con neutrófilos, adelgazamiento suprapapilar,Marco teórico y estado del arte 17
aumento de mitosis y palidez en la parte superficial de la epidermis, además hay
características patognomónicas como los microabscesos de Munro y las pústulas
espongiformes de Kojog. (Johnson M, 2013)
2.8. Tratamiento
El enfoque terapéutico debe ser individualizado y basado en la extensión de la
enfermedad, localización anatómica, implicaciones en la calidad de vida, presencia o no
de artritis psoriásica coexistente, factores desencadenantes y la adherencia y
compromiso del paciente con el tratamiento. (Association, 2009) Existen tres
modalidades usadas solas o en combinación: agentes tópicos (esteroideos y no
esteroideos), radiación ultravioleta controlada y medicamentos de acción sistémica que
puede ser la terapia convencional o la terapia biológica. (Arango F, Psoriasis: conceptos
actuales en el tratamiento sistémico. Parte 1: Agentes sistémicos tradicionales, 2011)
Existen varias medidas clinimétricas para definir la severidad de la psoriasis que pueden
utilizarse. El índice de severidad por área de psoriasis (PASI) es el más utilizado y se
considera leve con un índice menor a 5, moderado con un índice de 5-9 y severo con un
índice mayor a 9. Se debe considerar además el efecto de la enfermedad sobre la
calidad de vida del paciente que puede modificar el tratamiento en razón de su
compromiso. (Ashcroft D, 1999)
El tratamiento tópico es la primera línea de manejo o inclusive puede ser la terapia de
mantenimiento en muchos pacientes con psoriasis leve. (Menter A K. N., 2009) Esta
terapia incluye los corticoides tópicos que son los medicamentos más ampliamente
utilizados, los derivados de la vitamina D que permiten la reducción de dosis de otros
agentes antipsoriásicos, y fotoquimioterapia, el tazaroteno que es un retinoide tópico
usado principalmente en combinación con corticoides, los inhibidores de la calcineurina
que tienen como ventaja la no generación de atrofia cutánea, el ditranol que se usó por
mucho tiempo pero su uso se ha visto reducido por la irritación tan importante que
produce. Otros agentes tópicos son el ácido salicílico que actúa como queratolítico, la
antralina que se debe usar en períodos cortos por la irritación que produce y el alquitrán
de hulla. (Menter A G. C., 2007)18 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
Existen además tratamientos tópicos que no se consideran como medicamentos como
los emolientes, los humectantes y ungüentos pero que tienen la capacidad de restaurar la
barrera epidérmica impidiendo la pérdida transepidérmica de agua. Además favorecen la
acción terapéutica y disminuyen los efectos secundarios de otros medicamentos tópicos.
(Mendonça C, 2003) (Menter A K. N., 2009)
La fototerapia es una de las modalidades más efectivas para el manejo de la psoriasis.
La radiación ultravioleta B de banda ancha tiene como ventaja que no hay reacción
fototóxica o fotoalérgica a medicamentos y la menor incidencia de cáncer cutáneo. La
fototerapia UVB de banda estrecha que reduce el espectro al rango de 311-313 nm y así
se disminuyen los efectos nocivos sobre el DNA. La fotoquimioterapia consiste en la
combinación de un psoraleno oral con aplicación de luz ultravioleta A y ha demostrado
buen resultado con duraciones de remisión significativas. (Osorio F, 2011) (Guías
basadas en la evidencia para el manejo de la psoriasis en Colombia, 2012)
Los tratamientos sistémicos se utilizan sobre todo en pacientes con formas severas de la
enfermedad que presentan mayor compromiso o gravedad. La sulfasalazina es
considerada en el tratamiento de psoriasis moderada a severa. (Gupta A, 1990) El
metotrexate, como antiinflamatorio antiproliferativo e inmunosupresor, induce la apoptosis
de linfocitos activados y disminuye la síntesis de ADN. Los retinoides funcionan gracias a
su acción sobre los queratinocitos, produciendo que la proliferación y diferenciación sean
normales con algunos efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios. La ciclosporina
produce inhibición de los linfocitos T y se debe usar en aquellos con enfermedad severa
o recurrente, requiere vigilancia por nefrotoxicidad e hipertensión arterial como posibles
efectos adversos. (Arango F, Psoriasis: conceptos actuales en el tratamiento sistémico.
Parte 1: Agentes sistémicos tradicionales, 2011)
Otro medicamento utilizado es la azatioprina que bloquea la síntesis de purinas y así
inhibe la síntesis de ADN actuando como inmunosupresor. El mofetil micofenolato es un
medicamento inmunosupresor que bloquea la síntesis de guanina con efecto
antiproliferativo sobre los linfocitos T y B. Son de poca utilización en psoriasis.
(Mendonça C, 2003)Marco teórico y estado del arte 19
El tratamiento biológico está direccionado contra las rutas inmunológicas críticas para la
patogénesis de la psoriasis. Son moléculas recombinantes diseñadas como proteínas
humanas similares o idénticas implicadas en la enfermedad. Existen varios grupos: los
antagonistas del factor de necrosis tumoral, inhibidores de IL12/IL23, inhibidores de IL17,
las proteínas de fusión, entre otros. (Menter A G. C., 2007) (Arango F, 2011)
2.9. Calidad De Vida En Psoriasis
Existe una percepción equivocada que las enfermedades de la piel son menos serias que
otras enfermedades sistémicas, esto se puede atribuir a que las patologías cutáneas son
crónicas con frecuencia no amenazan la vida; esto sucede particularmente en la psoriasis
donde el grado de morbilidad psicosocial y psicológica es subestimada por los médicos
tratantes y terceros. (Choi J, 2003) (Ciocon D, 2008)
Estudios que evaluaron la relación entre calidad de vida, percepción de estigmatización y
escalas médicas de severidad mostraron una relación entre inicio temprano de la
enfermedad con mayor sentimiento de estigmatización comparado con aquellos sujetos
en quienes la enfermedad se manifestó más tardíamente; por eso la especial atención
que se brinda a niños y adolescentes con psoriasis debe ser oportuna y permanente.
Paradójicamente, el impacto físico no se relacionó de forma directa a la estigmatización
percibida por los pacientes. (Perrott S, 2000).3. Metodología
3.1. Diseño del estudio
Corresponde a un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo.
3.2. Hipótesis operativas
Por ser un estudio descriptivo no se cuenta con hipótesis.
3.3. Población
Pacientes en todos los grupos de edad con diagnóstico confirmado de psoriasis entre los
años 2011 a 2013.
3.3.1. Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico clínico y/o histopatológico de psoriasis en cualquiera de sus
formas clínicas, valorados por el médico dermatólogo.
Pacientes con psoriasis en todos los grupos de edad.
3.3.2. Criterios de exclusión
Pacientes con estudio histopatológico que indique un diagnóstico diferente a psoriasis.
Pacientes con neoplasias cutáneas tipo linfoma.
Pacientes con historias clínicas incompletas (sin tiempo de evolución, tiempo de
diagnóstico, examen físico o tratamiento) que no cuenten con los datos suficientes a
evaluar en este estudio.22 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
3.4 Tipo de muestreo
Corresponde a un muestreo no probabilístico. Se seleccionarán todos los pacientes que
cumplan los criterios de inclusión y no tengan criterios de exclusión durante el periodo
comprendido entre enero del 2011 y junio del 2013.
3.5 Tamaño de la muestra
No aplica.
3.6 Procedimiento
Para alcanzar los objetivos específicos propuestos, el grupo de investigación,
conformado por el médico dermatólogo docente en compañía del estudiante de posgrado
de dermatología, realizará la revisión de historias clínicas de los pacientes con psoriasis
que consultaron en el periodo comprendido entre el año 2011 y el año 2013. Esta labor
tiene como misión el cumplimiento de los objetivos ya descritos, la elaboración de un
informe científico y la ejecución del presente trabajo de grado.
El grupo investigador hará la solicitud de historias clínicas de los pacientes con psoriasis
atendidos durante este periodo mediante un formato institucional del CDFLLA teniendo
como apoyo la base de datos del departamento de sistemas.
Se hará la solicitud de informes de biopsias que tengan diagnóstico histopatológico de
psoriasis a través de un formato institucional presentado al departamento de patología
del CDFLLA para incluirlas a la base de datos.
Una vez recolectados estos datos, se hará la tabulación en sistema para correlación de
variables usando el programa Excel®. Las variables que se tendrán en cuenta son la
edad, sexo, tiempo desde el diagnóstico, biopsia, forma clínica de psoriasis, familiares
con psoriasis y comorbilidades. Cada una de estas variables se encuentra con su
respectiva codificación, definición y clasificación. Se retira la información necesaria para
proteger la identidad del paciente. Posterior a esto, se hará una verificación de los datos
digitados asegurando que correspondan a la información descrita en las historias clínicas
de los pacientes por parte de un par diferente del mismo grupo de investigación.Metodología 23
La forma como se organiza la metodología es así:
Qué Quién Cómo Cuándo Dónde Con qué
Solicitud y Doctores Solicitud Septiembre CDFLLA Base de datos
obtención de Héctor escrita a 2014 a Departamento de
información de Castellanos, través de febrero 2015 Sistemas de
historias clínicas de Juan Castro formato CDFLLA e
los pacientes con y Carolina institucional historia clínica
psoriasis Medina
información
Solicitud y Doctores Solicitud Septiembre CDFLLA Base de datos
obtención de Héctor escrita a 2014 a Departamento de
informes de Castellanos, través de febrero 2015 Patología de
biopsias con Juan Castro formato CDFLLA
diagnóstico y Carolina institucional
histopatológico de Medina
psoriasis y
obtención de
información
Creación base Doctores Programa Septiembre CDFLLA Sistema de
datos y Héctor Excel 2014 a información
consolidación de la Castellanos, febrero 2015
información Juan Castro
y Carolina
Medina
Análisis de Doctores Comparativa Febrero a CDFLLA Sistema de
variables Juan Castro abril 2015 información
y Carolina
Medina
Elaboración y Doctores Documento Abril a julio CDFLLA Programa de
entrega de informe Héctor PDF, 2015 ejecución – libros
final Castellanos, referencias y bibliografía
Juan Castro Vancouver
y Carolina
Medina
Elaboración y Doctores Documento Julio y CDFLLA Guía institucional
sometimiento de Héctor PDF, agosto 2015 y de publicación
artículo Castellanos, referencias de manuscritos
Juan Castro Vancouver según revista
y Carolina
Medina
Difusión interna de Doctores Programación Octubre y CDFLLA Presentación
resultados y Héctor académica noviembre y
presentación de Castellanos, 2015 Universid
trabajo de grado Juan Castro ad
y Carolina Nacional
Medina de
Colombia24 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
3.7. Variables
Las variables están clasificadas, definidas y codificadas así:
NOMBRE CLASIFICACIÓN DEFINICIÓN CODIFICACIÓN
Edad Cuantitativa Cantidad de años 1 – 0 a 5 años
continua cumplidos desde el 2 – 6 a 11 años
día del nacimiento. 3 – 12 a 17 años
4 – 18 a 29 años
5 – 30 a 45 años
6 – 46 a 60 años
7 – ≥61 años
Sexo Cualitativa Masculino o femenino 1 – Masculino
nominal 2 – Femenino
dicotómica
Tiempo de la Cuantitativa Tiempo transcurrido 1 – De 0 a 1
enfermedad continua en años desde inicio 2 – De 2 a 5
de síntomas hasta 3 – De 6 a 10
última consulta 4 – ≥ 11
Familiares con Cuantitativa Número y grado de 1 – Si, primer grado
psoriasis discreta consanguinidad de 2 – Si, segundo grado
familiares con 3 – No
psoriasis 4 – Sin información
Forma clínica de Cualitativa Forma clínica 1 – Vulgar
psoriasis nominal presente en la 2 – En gotas o gutata
primera consulta 3 – Eritrodérmica
4 – Artritis psoriásica
exclusiva
5 – Ungueal exclusiva
6 – Invertida
7 – Pustulosa
8 – No definida
Biopsia Cualitativa Presencia de estudio 1 – Si
nominal histopatológico con 2 – No
diagnóstico de
psoriasis
Comorbilidades Cualitativa Si presenta alguna 1 – Si
nominal comorbilidad 2 – No
sistémica incluida
Comorbilidad: Cualitativa Presenta la 1 – Si
Obesidad nominal comorbilidad 2 – No
3 – Sin información
Comorbilidad: Cualitativa Presenta la 1 – Si
Hipertensión arterial nominal comorbilidad 2 – No
3 – Sin informaciónMetodología 25
Comorbilidad: Cualitativa Presenta la 1 – Si
Dislipidemia nominal comorbilidad 2 – No
3 – Sin información
Comorbilidad: Cualitativa Presenta la 1 – Si
Diabetes Mellitus nominal comorbilidad 2 – No
3 – Sin información
Comorbilidad: Cualitativa Presenta la 1 – Si
trastornos nominal comorbilidad 2 – No
psiquiátricos 3 – Sin información
Comorbilidad: artritis Cualitativa Presenta la 1 – Si
reumatoidea nominal comorbilidad 2 – No
3 – Sin información
Comorbilidad más Cualitativa Pacientes con 1 – Hipertensión arterial
frecuente en nominal psoriasis gutata que 2 – Dislipidemia
psoriasis gutata comorbilidad 3 – Diabetes mellitus
presentaron con 4 – Trastornos
mayor frecuencia psiquiátricos
5 – Artritis reumatoidea
Comorbilidad más Cualitativa Pacientes con 1 – Hipertensión arterial
frecuente en nominal psoriasis 2 – Dislipidemia
psoriasis eritrodérmica que 3 – Diabetes mellitus
eritrodérmica comorbilidad 4 – Trastornos
presentaron con psiquiátricos
mayor frecuencia 5 – Artritis reumatoidea
Comorbilidad más Cualitativa Pacientes con 1 – Hipertensión arterial
frecuente en nominal psoriasis vulgar que 2 – Dislipidemia
psoriasis vulgar comorbilidad 3 – Diabetes mellitus
presentaron con 4 – Trastornos
mayor frecuencia psiquiátricos
5 – Artritis reumatoidea
Comorbilidad más Cualitativa Pacientes con artritis 1 – Hipertensión arterial
frecuente en artritis nominal psoriásica exclusiva 2 – Dislipidemia
psoriásica exclusiva que comorbilidad 3 – Diabetes mellitus
presentaron con 4 – Trastornos
mayor frecuencia psiquiátricos
5 – Artritis reumatoidea
Comorbilidad más Cualitativa Pacientes con 1– Hipertensión arterial
frecuente en nominal psoriasis ungueal 2 – Dislipidemia
psoriasis ungueal exclusiva que 3 – Diabetes mellitus
exclusiva comorbilidad 4 – Trastornos
presentaron con psiquiátricos
mayor frecuencia 5 – Artritis reumatoidea26 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
Comorbilidad más Cualitativa Pacientes con 1 – Hipertensión arterial
frecuente en nominal psoriasis invertida 2 – Dislipidemia
psoriasis invertida que comorbilidad 3 – Diabetes mellitus
presentaron con 4 – Trastornos
mayor frecuencia psiquiátricos
5 – Artritis reumatoidea
Comorbilidad más Cualitativa Pacientes con 1 – Hipertensión arterial
frecuente en nominal psoriasis pustulosa 2 – Dislipidemia
psoriasis pustulosa que comorbilidad 3 – Diabetes mellitus
presentaron con 4 – Trastornos
mayor frecuencia psiquiátricos
5 – Artritis reumatoidea
Realización de Cualitativa Pacientes que fueron 1 – Vulgar
biopsia según tipo nominal llevados a biopsia de 2 – En gotas o gutata
clínico piel, que tipo de 3 – Eritrodérmica
psoriasis presentan 4 – Artritis psoriásica
exclusiva
5 – Ungueal exclusiva
6 – Invertida
7 – Pustulosa
8 – No definida
Pacientes con Cuantitativa Grupo de edad de los 1 – 0 a 5 años
psoriasis vulgar y continua pacientes con 2 – 6 a 11 años
edad psoriasis vulgar 3 – 12 a 17 años
4 – 18 a 29 años
5 – 30 a 45 años
6 – 46 a 60 años
7 – ≥61 años
Pacientes con Cuantitativa Grupo de edad de los 1 – 0 a 5 años
psoriasis en gotas y continua pacientes con 2 – 6 a 11 años
edad psoriasis en gotas 3 – 12 a 17 años
4 – 18 a 29 años
5 – 30 a 45 años
6 – 46 a 60 años
7 – ≥61 años
Pacientes con Cuantitativa Grupo de edad de los 1 – 0 a 5 años
psoriasis continua pacientes con 2 – 6 a 11 años
eritrodermica y edad psoriasis 3 – 12 a 17 años
eritrodermica 4 – 18 a 29 años
5 – 30 a 45 años
6 – 46 a 60 años
7 – ≥61 años
Pacientes con Cuantitativa Grupo de edad de los 1 – 0 a 5 años
artritis psoriasica y continua pacientes con artritis 2 – 6 a 11 años
edad psoriasica 3 – 12 a 17 años
4 – 18 a 29 años
5 – 30 a 45 años
6 – 46 a 60 años
7 – ≥61 añosMetodología 27
Pacientes con Cuantitativa Grupo de edad de los 1 – 0 a 5 años
psoriasis ungueal continua pacientes con 2 – 6 a 11 años
exclusiva y edad psoriasis ungueal 3 – 12 a 17 años
exclusiva 4 – 18 a 29 años
5 – 30 a 45 años
6 – 46 a 60 años
7 – ≥61 años
Pacientes con Cuantitativa Grupo de edad de los 1 – 0 a 5 años
psoriasis invertida y continua pacientes con 2 – 6 a 11 años
edad psoriasis invertidad 3 – 12 a 17 años
4 – 18 a 29 años
5 – 30 a 45 años
6 – 46 a 60 años
7 – ≥61 años
Pacientes con Cuantitativa Grupo de edad de los 1 – 0 a 5 años
psoriasis pustulosa continua pacientes con 2 – 6 a 11 años
y edad psoriasis pustulosa 3 – 12 a 17 años
4 – 18 a 29 años
5 – 30 a 45 años
6 – 46 a 60 años
7 – ≥61 años
Tipo clínico de Cuantitativa Pacientes que 1 – Vulgar
psoriasis y nominal presentan psoriasis 2 – En gotas o gutata
compromiso con compromiso 3 – Eritrodérmica
ungueal ungueal no exclusivo, 4 – Artritis psoriásica
que tipo de psoriasis exclusiva
presentan 5 – Ungueal exclusiva
6 – Invertida
7 – Pustulosa
8 – No definida
3.8. Plan de análisis
Para el análisis de las variables nominales y ordinales se calcularán proporciones. Para
el análisis de variables cuantitativas se calcularán las medidas de tendencia central
(media y mediana).
Los datos correlacionados se presentarán mediante la construcción de tablas y gráficos
para entregar el producto final de los datos recolectados y analizados.28 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
3.9. Procesamiento de la información
La información será extraída de historias clínicas a partir del listado de diagnósticos
proporcionado por el área de sistemas. La información se consolidará en una base de
datos diseñada en Excel 2010® y el procesamiento estadístico de datos se realizará en
el software Stata 13®. Los datos serán de uso confidencial del CDFLLA y se mantendrán
los datos en reserva de la institución.4. Consideraciones éticas
4.1. Normativa
El proyecto se regirá por las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud, del Ministerio de Salud de Colombia resolución No. 8430 del 4 de
Octubre de 1993 y se someterá a la aprobación por parte del comité de investigación y
de ética Institucional.
4.2. Clasificación
El proyecto se clasifica como investigación sin riesgo puesto que en él no se realizará
ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
psicológicas o sociales de los individuos. Se hará recolección de datos manteniendo en
confidencialidad la identidad del paciente y así el riesgo estará ausente durante la
realización de este proyecto.
4.3. Conflictos de interés
Se declaran las siguientes circunstancias que pudieran afectar la objetividad o
independencia en el proceso de la EETS propuesta:
Interés económico personal: ninguno.
Interés económico personal de un familiar: ninguno.
Interés económico no personal: ninguno.
Interés no económico personal: ninguno5. Cronograma de actividades
Este se adhiere a el proyecto al cual está asociado llamado “CARACTERIZACIÓN DE LA
POBLACIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PSORIASIS EN EL
CENTRO DERMATOLOGICO FEDERICO LLERAS ACOSTA DEL AÑO 2011 A 2013”6. Resultados
Se realizó una revisión de un total de 1426 historias clínicas con diagnóstico clínico de
confirmado nuevo y confirmado repetido desde el año 2011 al año 2013. Se consideraron
793 historias con los elementos suficientes para ingresar a la base de datos, de estas se
excluyeron 633 historias clínicas por las siguientes causas: no tenían la información
suficiente para ingresar al estudio, no había un diagnóstico claro, tenían un diagnóstico
inicial que posteriormente fue cambiado o que tenía algún estudio de patología que
estuviese en los criterios de exclusión (figura 1)
Figura 1
Hubo una proporción en el estudio de 46.8% mujeres y 53.2% hombres (figura 2), sin
evidencia de una tendencia de género. El promedio de edad del total de los pacientes fue
de 46.3 años, en hombres 47.1 años y en mujeres 45.3 años. El mayor número de
pacientes se encuentra entre los 45 y 60 años de edad (figura 3).34 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
Figura 2
Figura 3
De los 793 pacientes, en 699 se determinó el tiempo de la enfermedad el cual fue de 6.1
años en promedio; la proporción más alta de los pacientes se consulta en el CDFLLA en
el primer año de la enfermedad es 41%, entre 2 a 5 años es 29%, entre 6 a 10 años es
12.6% y después de 11 años en adelante es 17.2% (figura 4).Resultados 35
Figura 4
La forma clínica en este estudio tuvo una predominancia de la psoriasis vulgar del 88.7%. La
otras formas con frecuencia fueron psoriasis en gotas 6.2%, psoriasis ungueal 2.8%, invertida
1.3%, eritrodermica 0.5%, pustulosa 0.5%. Se presentó artritis psoriásica en 2.1% de los
pacientes asociada a alguna de las formas clínicas, sin embargo no hubo ningún caso de
descripción de artritis psoriasica exclusiva sin compromiso cutáneo (figura 5).
Figura 536 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
En cuanto al uso de sistemas de clinimetría, el PASI fue utilizado en el 11.5% de los
pacientes, el BSA (Body área Surface) en el 6.3% y el DLQI (dermatology life quality
index) en el 0.4% de los pacientes. (Figura 6)
Figura 6
Uso de escalas o índices clinimétricos
Sin clinimetría DLQI BSA PASI
6% 12%
0%
82%
La biopsia confirmatoria de la enfermedad fue realizada en el 10.2% de los pacientes
(figura 7). En cuanto a los antecedentes familiares, se encontró presencia de un familiar
afectado en un 9.2% de pacientes con diagnóstico, de ellos 6.5% fueron en primer grado
y 2.7% en segundo grado (figura 8).
Figura 7
Biopsia de piel
Con biopsia Sin biopsia
10%
90%Resultados 37
Figura 8
En cuanto a los 80 pacientes que tenían biopsia de piel compatible con psoriasis, el
78,7% correspondían clínicamente a psoriasis vulgar, seguido de psoriasis en gotas
(7,5%), psoriasis ungueal exclusiva (6,2%), psoriasis invertida (3%), eritrodérmica y
pustulosa (2,5% cada una).
Respecto a la edad y la forma clínica de psoriasis, se observa que el 66.6% de los
pacientes con psoriasis en gotas presentan el cuadro antes de los 30 años de edad. La
psoriasis vulgar se presenta con menor frecuencia en la infancia (antes de los 18 años) y
después de superar este periodo de tiempo se estabiliza con un número similar de casos
hasta los 70 años. En los otros subtipos de psoriasis, solo hay una tendencia observada
después de los 18 años donde la psoriasis vulgar corresponde al 61.9% de los casos y la
psoriasis en gotas al 31%.
En cuanto al sexo, se observa que la psoriasis vulgar es más frecuente en hombres
(55.5%) que en mujeres (44.5%) sin diferencias significativas. En las otras formas
clínicas se encontró una diferencia a favor de las mujeres tanto en la forma en gotas con
33 casos (67.3%) en mujeres y 16 casos (32.7%) en hombres; en la psoriasis ungueal
exclusiva con 17 casos (77.3%) en mujeres y cinco casos (22.7%) en hombres y la
psoriasis invertida con siete casos (70%) en mujeres y tres casos (30%) en hombres. En
la psoriasis eritrodérmica solo se presentaron cuatro casos de los cuales todos eran
hombres.38 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
Se encontró presencia de comorbilidades en 21,6% de los pacientes; la comorbilidad
más frecuente encontrada fue la hipertensión arterial reportada en 12.5% de los
pacientes, luego la dislipidemia en el 6.5%, diabetes mellitus en el 4.6%, artritis
reumatoidea en el 0.9% y trastornos psiquiátricos (depresión, esquizofrenia) en el 0.5%
(figura 9). Es importante aclarar que al ser un estudio retrospectivo, estos datos se
tomaron de los antecedentes descritos en las historias clínicas de los pacientes durante
el periodo del estudio y no necesariamente tenían estudio de perfil metabólico, toma de
tensión arterial o consignación de criterios CASPAR para artritis psoriásica; estas
asociaciones podían obedecer a antecedentes previos manifestados por los mismos
pacientes a la hora de la anamnesis. Es probable que algunos de los antecedentes se
hayan hecho en la institución sin embargo esta discriminación no se evaluó en este
estudio.
Figura 9
La obesidad fue identificada en 3.8% de los pacientes, sin embargo se debe tener en
cuenta que en el 86.1% de las historias clínicas revisadas no se consignó el peso de los
pacientes.
De los pacientes con psoriasis vulgar, un 22,8% presentaron comorbilidades asociadas;
la más frecuente fue hipertensión arterial encontrada en 14,2% de los pacientes, seguidaResultados 39
de dislipidemia (6,5%), diabetes mellitus (5,3%), obesidad (3%), y por último la artritis
reumatoidea y trastornos psiquiátricos en 1.1% de los casos.
En cuanto a la psoriasis en gotas, solo 3 pacientes (6%) presentaron comorbilidades
asociadas: un caso de hipertensión arterial, otro de trastornos psiquiátricos y otro de
obesidad. De los cuatro pacientes con psoriasis eritrodérmica dos de ellos presentaron
dos comorbilidades concomitantes: hipertensión arterial más dislipidemia e hipertensión
arterial más artritis reumatoidea. De los pacientes con psorasis invertida, dos de ellos
(20%) presentaron comorbilidades asociadas. En la psoriasis ungueal exclusiva la
comorbilidad más frecuente fue la dislipidemia la cual se presentó en 25% de los casos.
En psoriasis invertida, dos pacientes (20%) presentaron comorbilidades asociadas, un
caso de obesidad y otro de hipertensión arterial. De los cuatro pacientes que presentaron
psoriasis pustulosa dos de ellos (50%) tuvieron comorbilidades asociadas, un caso de
dislipidemia y otro de obesidad (figura 10).
Figura 10
El compromiso ungueal se presentó en el 100% de los casos de los pacientes con
psoriasis ungueal exclusiva. De los cuatro pacientes con psoriasis eritrodérmica, tres40 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
presentaron compromiso ungueal y de los cuatro pacientes con psoriasis pustulosa, uno
presentó compromiso ungueal. En cuanto a la psoriasis vulgar y la psoriasis gutata, el
13,9% y 10,2% de los pacientes presentaron compromiso ungueal respectivamente
(figura 11)
Figura 117. Discusión
La psoriasis es un trastorno crónico que afecta la piel y otras estructuras cuya
prevalencia oscila entre 0.7 y 2.9% y su incidencia mundial es de 43.5/100.000
habitantes. (Parisi R, 2013)
En la práctica médica dermatológica, la psoriasis continúa siendo uno de los motivos de
consulta más frecuentes. En un centro de referencia en Malasia, la psoriasis corresponde
al 9.5% de la consulta de dermatología (Sinniah B, 2010) mientras que en un estudio en
Noruega a 30 años se encuentra que aumentó de un 4.5% de la consulta al 10.8%, lo
cual indica un aumento aparente de la psoriasis posiblemente debido a cambios en el
estilo de vida y factores ambientales o bien por un mayor conocimiento de la enfermedad
(Danielsen K, 2013). En nuestro estudio encontramos que en el CDFLLA solo
corresponde al 1% de la consulta.
La valoración por un dermatólogo es un aspecto elemental y sustancial en el diagnóstico
de la enfermedad y esto hace parte del valor de este estudio en el que se confirmaron
todos los diagnósticos de los pacientes. En revisiones anteriores se encuentra que la
incidencia de psoriasis en pacientes diagnosticados por médicos no dermatólogos es
mayor que cuando son revisados por médicos dermatólogos, de los que son confirmados
80% con el diagnóstico y esto reduce la proporción de forma significativa. (Tollefson MM,
2010)
En nuestro estudio encontramos un promedio de edad de 46.3 años, hallazgo similar
tanto en estudios internacionales como los hechos en Colombia. En cuanto a la edad y la
evolución de la enfermedad, se encontró menor proporción de pacientes en la infancia,
es decir por debajo de los 20 años y adicionalmente se encontró que esta aumenta
considerablemente después de esta edad. Existen estudios de prevalencia de la
enfermedad que ya habían mostrado el aumento de la psoriasis en la transición de la42 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
infancia a la vida adulta, cuyos hallazgos resultan muy similares a los que fueron
encontrados en los datos de nuestro estudio. (Parisi R, 2013) En el estudio hecho por
Tollefson y cols. no se encontraron grandes diferencias entre los tipos de psoriasis y su
correlación con los grupos de edad; (Tollefson MM, 2010) por el contrario en un estudio
en el cual se realizó un seguimiento de pacientes en Noruega, se encontró un evidente
incremento de la prevalencia entre los primeros años de vida hasta los 30 años, lo cual
indica el crecimiento de la manifestación de la enfermedad en los primeros años. (Olsen
AO, 2005) Además en un estudio en Corea del Sur identificaron que el 58% de los
pacientes manifiestan el inicio de la enfermedad antes de los 30 años y en un estudio en
Italia el 73.3% presentaban la enfermedad antes de los 40 años. (Na SJ, 2013) (Altobelli
E, 2012).
El compromiso de la enfermedad casi similar entre hombres y mujeres visto en este
estudio se había evidenciado tanto en los estudios hechos en Colombia como fuera de
ella; (Na SJ, 2013) (Kimball A, 2014) (Rachakonda TD, 2014) en nuestro estudio
observamos que esto ocurre de igual forma. En una evaluación en la población de
Estados Unidos se encuentra que la enfermedad tiene un porcentaje de presentación
mayor en caucásicos de 3.6%, frente a afrodescendientes de 1.9% e hispanos de 1.6%;
(Rachakonda TD, 2014) sería importante que en nuestra población se intentara realizar
una identificación de la incidencia y formas clínicas de la psoriasis de acuerdo al origen
étnico.
Los pacientes con psoriasis pueden tener antecedentes de familiares afectados con la
enfermedad. En estudios conducidos en islas Feroe y Suecia, se ha encontrado que
desde 8 a 23 % de los pacientes tienen un familiar afectado en primero o segundo grado
(Gupta R, 2014), hallazgos similares a nuestros resultados donde los pacientes tenían
compromiso por psoriasis de un familiar hasta en un 9.2%; sin embargo en los estudios
realizados en Colombia se han descrito cifras de antecedente familiar de psoriasis que
van desde 22.1% en el Hospital Militar Central de Bogotá (Gonzalez C, 2009) hasta
27.9% en el Centro Dermatológico de Sabaneta (Antioquia) (Velez N, 2011), cifras
superiores a la de nuestro estudio. Existen otros estudios que contrario a esto,
encuentran hasta un 45% de historia familiar de psoriasis (Kimball A, 2014).
Recientemente se ha tratado de establecer una relación entre los antecedentes familiares
y la aparición temprana de la enfermedad, sin embargo no se ha encontrado que existaDiscusión 43
una franca relación entre estas dos características; tampoco se ha establecido relación
entre las formas clínicas y los antecedentes familiares de los pacientes con psoriasis.
(Szczerkowska-Dobosz A, 2014).
A diferencia de la mayoría de estudios previos hechos en nuestro país en los que todos
los pacientes tenían al menos determinación de PASI, el objetivo de este estudio fue
determinar el porcentaje de pacientes en los que se consignó en su historia clínica
alguno de los instrumentos clinimétricos utilizados en psoriasis como PASI, BSA o DLQI.
Encontramos que solo el 11.5% de los pacientes con psoriasis tenían medición de PASI,
6.3% tenían BSA y 0.4% tenían DLQI. Es importante tener en cuenta que todos los
pacientes con diagnóstico de psoriasis deberían contar con medidas clinimétricas básicas
como el PASI, que es el sistema de medición de gravedad clínica más válido y
reproducible en el manejo de un paciente adulto con psoriasis y permite que la psoriasis
sea clasificada como leve, moderada o grave. (Rojas R, 2013) Por otro lado, el DLQI es
el instrumento más utilizado para medir la calidad de vida especialmente en pacientes
mayores de 16 años. (Ordoñez J, 2013) Ambos deben tenerse en cuenta a la hora de
valorar pacientes con psoriasis y se debe motivar su uso en todas las circunstancias.
Por otra parte, en nuestro estudio encontramos que la realización de biopsia de piel se
hizo en un porcentaje de pacientes considerablemente bajo, lo que indica que el
diagnóstico de la enfermedad es fundamentalmente clínico. Este dato no suele ser muy
valorado en otros estudios. (Cohen S, 2012)
La forma clínica más frecuente en nuestro estudio es la psoriasis vulgar al igual que se
observa en otros estudios nacionales incluidos el del Hospital Militar Central de Bogotá y
el de Sabaneta (Antioquia) e internacionales como un estudio en Corea del Sur, que en
un análisis retrospectivo a 30 años encontró que la psoriasis vulgar correspondía al 85%
de los pacientes, en gotas un 8%, palmoplantar un 3.5% y eritrodérmica un 1%,
proporciones similares a las encontradas en nuestro estudio. (Na SJ, 2013) Por otro lado,
estudios en Estados Unidos, Europa, Taiwan y Brasil muestran unas frecuencias
similares. (Carneiro JN) En este estudio se observa una correlación con los grupos de
edad y formas clínicas, similar a los encontrados en los estudios previos, en los que se
observa antes de los 18 años un porcentaje mayor de los pacientes con psoriasis en
gotas (31%). Es importante anotar que los pacientes con psoriasis en gotas pueden44 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
presentar posteriormente psoriasis vulgar, lo que puede generar un cambio del
diagnóstico en la medida que el paciente aumenta su edad y cambie el curso natural de
la enfermedad. (Griffiths CE, 2007)
Se encontró en nuestro estudio que la artritis psoriásica está presente en el 2.1% de los
pacientes, valor inferior a las cifras reportadas en los otros estudios de Bogotá como en
el Hospital Militar Central y en el Hospital Univeristario de la Samaritana que van desde
8.6% a 19.2% respectivamente. Nuestro valor también se encuentra en el límite inferior a
lo descrito en otros ensayos clínicos internacionales; la prevalencia reportada a nivel
mundial de artritis psoriásica en pacientes con psoriasis oscila entre 2% y 29.6% excepto
en dos estudios en los que se reportó 46% y 48% posiblemente porque en el primero
incluyeron pacientes basados en hallazgos clínicos y radiológicos más que en criterios
diagnósticos y en el segundo se excluyeron pacientes con factor reumatoideo positivo.
(Daudén E, 2012) Sin embargo existe un estudio de artritis psoriásica en Brasil la cual se
encuentra en un 35% de los pacientes, siendo todos evaluados con criterios de CASPAR.
(Carneiro JN) Otro estudio de 1774 pacientes con psoriasis en España, encontró artritis
psoriásica en 9.4% de los pacientes aunque 17.3% reportó síntomas articulares.
(Ferrándiz C, 2002) Es importante tener en cuenta que en este estudio se desconoce si
se tuvieron en cuenta los criterios CASPAR para diagnóstico de artritis psoriásica lo que
podría corresponder a un sesgo de registro observable en estudios retrospectivos o bien
que esta cifra esté subestimada por ausencia de valoración por un reumatólogo.
En cuanto a la relación de la artritis psoriásica con otras características clínicas como la
edad, el género o la forma de presentación de la psoriasis, existen pocos estudios acerca
del tema. Un estudio realizado en Irán, no encontró diferencias de género en la
presentación de artritis psoriásica pero si describió que la edad de presentación oscilaba
entre los 20 a 40 años. (Moghaddassi M, 2009) Tampoco se ha encontrado clara relación
con el tipo de psoriasis y la posibilidad de presentar artritis psoriásica. (Carneiro JN) Una
de las características documentadas de la artritis psoriásica es que generalmente se
presenta en pacientes previamente afectados por psoriasis; un estudio en España y
Portugal mostró que solo un 5% de los pacientes desarrolla artritis psoriásica antes de
presentar las lesiones cutáneas de psoriasis, sin embargo en nuestro estudio esto no
pudo ser valorado ya que la artritis psoriásica fue reportada en un porcentaje muy bajo de
pacientes y en estos no es posible documentar tiempo de presentación. Se requiere porDiscusión 45
lo tanto que los pacientes tengan una valoración del componente articular mucho más
precisa y acuciosa para obtener un dato mas exacto de nuestra población.
La investigación de las comorbilidades en psoriasis se ha hecho en diversos artículos
durante los últimos 100 años. Algunos resultados pueden ser poco conclusivos ya que la
psoriasis y las enfermedades cardiovasculares comparten factores de riesgo (síndrome
metabólico, tabaquismo, alcoholismo) que pueden actuar como factores de confusión.
(Armstrong A H. C., 2013)
Las comorbilidades que se asocian a psoriasis en este estudio en orden de frecuencia
son la hipertensión arterial, la dislipidemia y la diabetes mellitus, hallazgos similares en
frecuencia a los encontrados en el estudio hecho en el Hospital de La Samaritana de
Bogotá, sin embargo en nuestro estudio se encontró 12.5% de pacientes con
hipertensión arterial cifra inferior a la encontrada en el Hospital de La Samaritana que fue
de 61.5%. En contraste los dos estudios hechos en Sabaneta (Antioquia) reportan que la
dislipidemia es la comorbilidad más frecuentemente asociada en sus estudios oscilando
en un rango de 26.8% a 43.5% cifras superiores a la encontrada en nuestro estudio que
corresponde a 6.5% de los pacientes.
En un metanálisis realizado por Miller y cols, se encuentra que los pacientes que
padecen psoriasis tienen un riesgo aumentado para tener diabetes (RR 1.9), hipertensión
arterial (RR 1.8) y dislipidemia (RR 1.5). Otras condiciones que se han encontrado
asociadas son el aumento del riesgo cardiovascular con presencia de enfermedad
cerebrovascular y enfermedad isquémica cardiaca que podrían ser el resultado de
mútliples procesos inflamatorios subyacentes; (Miller IM, 2013) algunos estudios han
sugerido incluso que este riesgo es mayor en pacientes más jóvenes y en aquellos con
enfermedad cutánea severa. (Shahwan K, 2015) y que los pacientes por encima de los
40 años son 5.48 veces más propensos a tener infarto agudo de miocardio que la
población general. (Brauchli YB, 2009) Esto no fue valorado en nuestro estudio ya que
pocas historias cuentan con índices de severidad como el PASI.
Por otro lado, un estudio en Brasil con 350 pacientes y controles, mostró que no existen
grandes diferencias frente a la población normal en cuanto a comorbilidades como
hipertensión arterial (57% vs 49%), hipertrigliceridemia (33% vs 23%) y diabetes mellitus46 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
(15% vs 13%). (Menegon DB, 2014) Sin embargo, en una revisión de casos que incluye
estudios de Asia, Estados Unidos y Europa, se encuentra que la predisposición de tener
diabetes mellitus se incrementa mientras mayor sea el compromiso del área corporal (OR
1.53), al igual que en Taiwan en una revisión de casos y controles con mayor riesgo de
hipertensión arterial (OR 1.63), diabetes mellitus (OR 1.78), dislipidemia (OR 1.76) y
enfermedad cardiaca (OR 1.34); (Armstrong AW, 2013) (Tsai TF, 2011) estos mismos
hallazgos fueron similares en pacientes con psoriasis menores de 20 años, con mayor
prevalencia de diabetes, hipertensión arterial, e hiperlipidemia. Adicionalmente, se
encuentra que los pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus tiene un
compromiso de la superficie corporal mayor (Menegon DB, 2014). Otros estudios
multicéntricos continúan mostrando proporciones de hipertensión arterial del 29%,
diabetes mellitus del 11% e hiperlipidemia en un 18% (Kimball A, 2014). La psoriasis de
por si, genera un riesgo de sufrir de hipertensión arterial (RR 1.44), solo por debajo de la
diabetes mellitus y la obesidad. (Armesto S C.-S. P.-J., 2012)
En evaluaciones previas sobre los niveles de colesterol total, colesterol de alta densidad,
triglicéridos y colesterol de baja densidad en casos y controles, si hay una tendencia que
muestra que los pacientes con psoriasis tienen mayor susceptibilidad de tener dichas
concentraciones más elevadas comparadas con la población normal. (Dreiher J, 2008)
En una revisión sistemática de 238385 casos de pacientes con psoriasis, se encuentra
una correlación de la psoriasis con dislipidemia y además relaciona su presencia con la
severidad y extensión del compromiso cutáneo. (Ma C, 2013) Adicionalmente, existen
autores que afirman que los pacientes con psoriasis tienden a presentar concentraciones
mayores de triglicéridos y colesterol total y además sugieren que el perfil alterado de
lípidos presente al inicio de la enfermedad indicaría que la dislipidemia puede preceder a
la psoriasis. (Gottlieb A, 2009)
Es muy importante entender la obesidad en los paciente con psoriasis, comprendiendo el
síndrome metabólico, basado en el proceso inflamatorio y su relación con el tejido
adiposo, que puede estar relacionado con empeoramiento de la enfermedad y el
aumento del riesgo en las comorbilidades. (Sterry W & International Psoriasis Council.,
2007) En un metaanálisis que incluyó 16 estudios que sintetizaron la relación
epidemiológica entre psoriasis y obesidad, se encontró que los pacientes con psoriasis
severa son 2.23 veces más obesos que los controles y tienen mayor circunferenciaDiscusión 47
abdominal. (Armstrong A H. C., 2012) Asimismo, en Brasil, un estudio de casos y
controles también encuentra que los pacientes con psoriasis tienen mayor tendencia a la
obesidad (Menegon DB, 2014). En un estudio multicéntrico mundial encontraron
obesidad con índice de masa corporal mayor a 30 en un 48.2% de la población, por
encima de la media de Estados Unidos y Canadá que esta entre el 25-35% (Kimball A,
2014). En un estudio en Toulouse Francia encontraron que los pacientes con una
enfermedad severa frente a enfermedad leve (10.9% vs 3.4%), tenían mayor tendencia a
ser mas obesos (Meyer N, 2010). Sin embargo en nuestro estudio no fue posible evaluar
si había obesidad o no asociada ya que en una cantidad importante de las historias
clínicas analizadas no se encontraban consignados datos relevantes como peso, talla,
circunferencia abdominal o índice de masa corporal.
En nuestro estudio, estos datos comparados con todos los anteriores tuvieron una
relación menor de la enfermedad psoriásica tanto en diabetes, dislipidemia y diabetes
mellitus, sin embargo estuvieron más cerca a una población de estudio en Toulouse
(Francia) donde presentaron hipertensión arterial en un 25.6%, diabetes mellitus en 9,7%
e hipercolesterolemia en 13.7% de los pacientes. (Meyer N, 2010) Se debe considerar en
estudios prospectivos ser rigurosos en esta búsqueda o podría considerarse la
posibilidad de menor incidencia de estas patologías en nuestra población.
La presencia de enfermedades psiquiátricas en este estudio fue muy baja comparada
con aquellos en los que se han mostrado prevalencias de ansiedad y depresión mayores
al 10%. (Vargas E, 2006) (Wu Y, 2008) En nuestro estudio solo cuatro pacientes tuvieron
antecedentes de enfermedades psiquiátricas sin embargo no es posible discernir sobre el
tipo de trastorno; adicionalmente es posible que esto tenga relación con el tipo de
consulta, ya que no se realiza un examen clínico minucioso y reflexivo sobre las
enfermedades psiquiátricas que pueden eventualmente haber sido subvaloradas. Por
otra parte, En Brasil un estudio de casos y controles observó una diferencia en pacientes
con depresión (32% vs 19% p <0.001) y en Taiwan con un OR 1.51 que no se reproduce
en este estudio (Menegon DB, 2014). Por otro lado, en un estudio en mujeres en Estados
Unidos la psoriasis se relacionó con síntomas depresivos, mas no con depresión mayor
propiamente diagnosticada (Dominguez PL, 2013). Nuestro estudio al no hacer un
cuestionario puntual de síntomas depresivos o de ansiedad, subvalora este dato y pierde
confiabilidad.48 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
En algunos estudios se ha encontrado que los pacientes con psoriasis tienen mayor
riesgo de presentar artritis reumatoide (OR 10.25) sin establecer una relación con el
grupo de edad, (Tsai TF, 2011) (Augustin M, 2010) pero en este estudio se encuentra un
porcentaje muy bajo de pacientes con esta enfermedad posiblemente por las mismas
razones que obedecen a la ausencia de un examen articular completo y minucioso.
Se han descrito aumento en otras enfermedades como lupus eritematoso sistémico,
enfermedades pulmonares, enfermedades inflamatorias intestinales, vitíligo, hepatitis
virales y otras enfermedades o hábitos como el consumo de alcohol y el tabaquismo
relacionadas con la psoriasis. (Tsai TF, 2011) (Kimball A, 2014) En este estudio no se
hizo una búsqueda específica para estas, pero son datos que podrían incluirse en
estudios posteriores prospectivos.
El compromiso ungular asociado a psoriasis se presentó en un 15% de los pacientes
analizados, siendo esta cifra inferior a lo que se describe en la mayoría de los artículos
que puede llegar hasta un 40-76%. (Brazzelli V, 2012) En contraste, la enfermedad
ungueal exclusiva se presenta únicamente en 1 a 5% de los pacientes, (Armesto S E. A.,
2011) cifra similar a nuestro estudio en donde encontramos psoriasis ungueal exlusiva en
2.8% de los pacientes. Es probable que la razón de encontrar una cifra inferior a las
reportadas previamente, se deba a diversos factores incluyendo un examen ungueal
incompleto o ausente o simplemente no se describa en la historia clínica.
En un estudio hecho en España con 661 pacientes con psoriasis vulgar se encontró que
la edad de inicio de las lesiones cutáneas en pacientes con enfermedad ungueal fue de
27 años comparado con 33.3 años en los pacientes sin enfermedad ungueal, es decir,
que las lesiones en la piel aparecen de forma más temprana en aquellos pacientes que
tienen compromiso ungueal. Además se encontró un PASI significativamente mayor en
los pacientes con compromiso ungueal que en aquellos que no lo tenían (12.82 vs 8.22) y
que el antecedente familiar de psoriasis tambien fue más frecuente en aquellos pacientes
con compromiso ungueal, sin embargo no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en los niveles de triglicéridos, glicemia o HDL. En nuestro estudio se
encontró que de los pacientes con compromiso ungueal un 9.2% tuvieron antecedentes
familiares y de los que no tuvieron compromiso ungueal 9.4% tuvieron antecedentes
familiares, cifras bastante cercanas y estadísticamente no significativas. También seDiscusión 49
encontró que el compromiso ungueal es más frecuente en hombres que en mujeres,
hallazgo que se ve en nuestro estudio donde encontramos que el 60% de los pacientes
con enfermedad ungueal eran hombres. (Armesto S E. A., 2011)
En un estudio que evalúa las características asociadas al compromiso palmoplantar de la
psoriasis vulgar, se encontró que este grupo tiene una leve tendencia a tener mayor
compromiso ungueal respecto a las otras formas clínicas (64% vs 42%). (Brunasso AM,
2013) Es importante reconocer e identificar la enfermedad ungueal psoriásica ya que
podría ser un marcador de artritis psoriásica ya que el aparato ungueal hace parte del
sistema músculo-esquelético y está conectado tanto anatómica como funcionalmente a la
articulación interfalángica distal. Hay autores que han identificado una conexión entre la
severidad de la distrofia ungueal y la enfermedad articular postulando el compromiso
ungueal como un marcador de inmunorreactividad que podría iniciar la artritis psoriásica
en determinados pacientes. (Armesto S E. A., 2011) En nuestro estudio solo
encontramos un paciente que tenía enfermedad ungueal y artritis psoriásica.
En algunos grupos han tratado de diferenciar la psoriasis de acuerdo a sus
características de presentación para dar algunas predisposiciones clínicas en razón de
las los hallazgos, que puedan predecir pronóstico y correlación con otras enfermedades,
sin embargo mas allá de las formas clásicas ya reconocidas, por el momento no se ha
encontrado difusión y gran utilidad de estas búsquedas. (Guinot C &
French Psoriasis Group., 2009) En nuestro estudio encontramos que la psoriasis vulgar
presenta asociaciones a las comorbilidades más frecuente ya descritas en la literatura,
sin embargo encontramos que de los pacientes con psoriasis en gotas solo el 6% tenía
comorbilidades asociadas esto debido posiblemente a que es la forma más frecuente en
la infancia y la adolescencia. Es de interés observar en nuestro estudio, que la
comorbilidad más frecuente de la psoriasis ungueal exclusiva fue la dislipidemia a
diferencia de la psoriasis vulgar cuya comorbiidad más frecuente fue la hipertensión
arterial.
Otras situaciones que se podrían evaluar a futuro en estudios son el impacto laboral y
sobre la vida diaria de los pacientes. De acuerdo a los grupos de edad y al estado
socioeconómico, un estudio hecho en Francia de 590 pacientes con psoriasis encontró
que el 44.7% de la población afectada es laboralmente activa; sin embargo, tienen un50 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
impacto mayor en la vida personal y laboral aquellos pacientes con psoriasis severa y
hasta un 19% de estos pacientes ha reportado discriminación y pérdida de empleo
atrubuida a su enfermedad. (Meyer N, 2010) En nuestro estudio no hubo una evaluación
de estos aspectos pero evidentemente sería de gran importancia realizar una descripción
de estas características en futuros estudios.
El presente estudio es el que hace revisión del mayor número de historias clínicas de
pacientes con diagnóstico de psoriasis en el país y sus hallazgos mostraron ser similares
a la población de otros estudios epidemiológicos tanto dentro como fuera del país, sin
embargo se requiere realizar otros estudios que evalúen características disintas a las de
este estudio para poder obtener una información mucho más completa. El conocimiento
de estos pacientes con psoriasis de la población del CDFLLA permite reconocer las
características de la población que nos rodea y de esta manera permite unificar la
información con otros estudios previamente hechos en Colombia, brindando más y mejor
información de nuestra población afectada por psoriasis.
Una de las limitaciones de nuestro estudio es que al hacer una revisión sistemática de las
historias clínicas, muchas se encontraron fuera de los criterios del estudio por datos
incompletos. Sería conveniente la realización de una formato de historia clínica para los
pacientes con diagnóstico de psoriasis que permita extraer la información importante y
puntual para elaborar estudios epidemiológicos de la enfermedad que puedan ser mas
confiables.8. Conclusiones
En Colombia, este es el estudio de pacientes con psoriasis que incluye mayor número
de historias clínicas revisadas con diagnóstico confirmado por dermatólogo, sus
características epidemiológicas y comorbilidades asociadas.
En el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) las consultas por
psoriasis corresponden al 1% de toda la consulta médica dermatológica
La psoriasis es más frecuente en hombres que en mujeres en la psoriasis vulgar y en
la forma eritrodérmica, sin embargo esta relación se invierte en la psoriasis en gotas,
ungueal exclusiva e invertida siendo estas más frecuentes en mujeres.
La mayoría de los pacientes que se atienden en el CDFLLA están entre los 45 y 60
años de edad.
La presentación clínica más frecuente en nuestro medio es la psoriasis vulgar. En
orden de frecuencia la siguen la psoriasis en gotas, psoriasis ungueal exclusiva,
psoriasis invertida, psoriasis eritrodérmica y por último psoriasis pustulosa.
El compromiso ungueal por psoriasis es más frecuente en hombres y se presentó en
15% de los pacientes, cifra inferior a lo reportado en estudios previos. Por otra parte,
la psoriasis ungueal exclusiva se presentó en 2.8% de los pacientes, similar a
estudios previos.
La determinación de PASI se realizó en 11% de los pacientes lo cual indica que es
necesario motivar la implementación de esta escala en todos los pacientes del
CDFLLA.52 Estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de psoriasis en el
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) del año 2011 a 2013
La biopsia de piel se realizó en muy pocos pacientes evidenciando que la psoriasis es
una trastorno cuyo diagnóstico es principalmente clínico.
El 10% de los pacientes con psoriasis tienen un antecedente familiar ya sea en primer
o segundo grado de consanguinidad.
La psoriasis en gotas se presenta con mayor frecuencia en pacientes menores de 30
años y es la forma clínica que presenta menor porcentaje de comorbilidades
asociadas. Por el contrario la psoriasis vulgar se presenta con menor frecuencia en
pacientes de esta edad.
Más del 20% de los pacientes referían una comorbilidad y de ellas la más frecuente
es la hipertensión arterial. Estas comorbilidades no fueron necesariamente
diagnosticadas en la institución.
La obesidad se identificó en muy pocos pacientes ya que la mayoría de las historias
clínicas revisadas no consignaban este dato.
Se requieren más estudios para continuar evaluando las características
epidemiológicas de nuestra población y así poder generar mayor conocimiento que
impacte sobre el manejo terapéutico integral de los pacientesBibliografía
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