Experiencia en el hospital universitario de la samaritana de la biopsia de lesiones no palpables en seno entre 2009 Y 2015
Autor: Gómez Cruz, Adolfo de León
Asesor: Vallejo Ortega, María Teresa (Thesis advisor)
Fecha: 2017-01-31
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El cáncer de mama es una enfermedad con gran impacto mundial, considerada  como la neoplasia más común en las mujeres de todo el mundo ya que representa  el 16% de todos los canceres femeninos en el globo. Adicionalmente el cáncer de  mama constituye en nuestro país la cuarta causa de muerte por enfermedad  maligna detrás del Cáncer de Estómago, Pulmón y Cérvix Uterino, tendencia que  se acrecienta a medida que el país se adentra en las vías del desarrollo económico.  Se acepta por defecto que la mejor posibilidad de palpar una lesión maligna es  cuando esta es de 1 cm, siendo la mayoría detectadas cuando miden entre 2 y 3  cm (El ideal del diagnóstico precoz seria la detección del cáncer sin que exista  tumor palpable, sin embargo esto es difícil dado la tardanza general de la consulta  por parte de las pacientes, las condiciones de acceso al sistema de salud y en  general las dificultades de acceso a los servicios de salud especializados en países  como Colombia.  El método de tamización actual es la mamografía según la edad recomendado  ampliamente en todas las guías de manejo y asociados a los hallazgos puede  complementarse con estudios en aquellas pacientes que en el sistema BIRADS  tengan lesiones sospechosas tales como las categorías 0, 4 y 5 con secuencia  triple screening (Mamografía, Ecografía y Biopsia) en especial en pacientes cuyas  lesiones no son palpables , permitiendo un diagnóstico más temprano que impacte  en el futuro en el desarrollo y aplicación de medidas terapéuticas más eficaces.

EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA DE
LA BIOPSIA DE LESIONES NO PALPABLES EN SENO ENTRE 2009 Y 2015
DR. ADOLFO DE LEON GOMEZ CRUZ
Universidad Nacional de Colombia
Facultad De Medicina – Unidad de Especialidades Quirúrgicas- Unidad de Cirugía
General
Bogotá D.C- Colombia
2017EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA DE
LA BIOPSIA DE LESIONES NO PALPABLES EN SENO ENTRE 2009 Y 2015
DR. ADOLFO DE LEON GOMEZ CRUZ
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Cirugía General
Director (a):
Dr. Carlos Manuel Zapata Acevedo
Dr. Jaime Ortega
Línea de Investigación:
CIRUN- Línea de Investigación en Cirugía General
Grupo de Investigación:
CIRHUS- Grupo de Investigación de Cirugía General del Hospital Universitario de la
Samaritana
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina – Unidad de Cirugía General
Bogotá D.C - 2017Dedicatoria
A mi amada esposa Adriana, pilar y motor
fundamental de trabajo, amor y respeto
durante años de carrera, A mi familia quienes
con su apoyo fue posible esta especialización
(Ana, Julio, Mama)
Y A ti mí querida abuela que desde el cielo me
reencaminasAgradecimientos VIII
Agradecimientos
Quiero Agradecer al Dr. Carlos Zapata, Cirujano General y encargado de la Unidad de
Seno y tejido blando, quien con su ayuda encamino la finalización de este trabajo, al
personal humano de la Unidad de Cirugía General, en especial a la Dra. Claudia Jaimes
Referente de Cirugía General quien con su calidad humana acompaño en los momentos
importantes la construcción de este trabajo.
También quiero mencionar al personal médico de la Unidad de Cuidado Intensivo del
Hospital Universitario de la Samaritana, quien con constancia y día tras día permitieron un
apoyo fundamental en el devenir diario de las actividades de rotación de la residencia en
Cirugía General y aunque su aporte a este trabajo es aparentemente menor, su aporte a
la construcción de persona en sociedad en mi futuro como Cirujano General es
invaluable…. Mil GraciasVIII Contenido
Resumen
El cáncer de mama es una enfermedad con gran impacto mundial, considerada
como la neoplasia más común en las mujeres de todo el mundo ya que representa
el 16% de todos los canceres femeninos en el globo. Adicionalmente el cáncer de
mama constituye en nuestro país la cuarta causa de muerte por enfermedad
maligna detrás del Cáncer de Estómago, Pulmón y Cérvix Uterino, tendencia que
se acrecienta a medida que el país se adentra en las vías del desarrollo económico.
Se acepta por defecto que la mejor posibilidad de palpar una lesión maligna es
cuando esta es de 1 cm, siendo la mayoría detectadas cuando miden entre 2 y 3
cm (El ideal del diagnóstico precoz seria la detección del cáncer sin que exista
tumor palpable, sin embargo esto es difícil dado la tardanza general de la consulta
por parte de las pacientes, las condiciones de acceso al sistema de salud y en
general las dificultades de acceso a los servicios de salud especializados en países
como Colombia.
El método de tamización actual es la mamografía según la edad recomendado
ampliamente en todas las guías de manejo y asociados a los hallazgos puede
complementarse con estudios en aquellas pacientes que en el sistema BIRADS
tengan lesiones sospechosas tales como las categorías 0, 4 y 5 con secuencia
triple screening (Mamografía, Ecografía y Biopsia) en especial en pacientes cuyas
lesiones no son palpables , permitiendo un diagnóstico más temprano que impacte
en el futuro en el desarrollo y aplicación de medidas terapéuticas más eficaces.
Palabras clave: CANCER DE MAMA, LESIONES NO PALPABLES, BIOPSIAS,
DETECCION TEMPRANA.Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 IX
Abstract
Breast Cancer is a very important disease in a female population in the globe, that
its considerated most common neoplasia impact a females . Meanwhile breast
cáncer its a four cause of death-relationed cáncer in Colombia , below of Gastric,
Lung and Uterus Cervix. That its true as trend , because Colombia entry a economic
developement. It is acepted by default , the major possibility to feel a injury is when
that mass measures at least one centimeter, , being the majority detectable mass
when the measure between two and three centimeters. ( The ideal of diagnosis
would be serious when there was no palpable mass).
In Colombia, the probematic Access to the health services is a aditional barrer for
the patients , because the offer of breast especialists physician is low. The actual
metod of screening its a x-ray mamography according to age , thats its a strong
recomendation in a guidelines of breast cáncer. These findings may be
complemented whit BIRADS studies in a patients presenting issues 0,4 and 5 and
triple screening sequence in a special group that correspond a non-palpable lesions
breast.
Key Words : BREAST CANCER, NON-PALPABLE LESIONS, BIOPSY, EARLY
DETECTION.X Contenido
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VIII
Lista de figuras .............................................................................................................. XI
Lista de tablas ............................................................................................................... 13
Introducción .................................................................................................................. 14
1. MARCO TEORICO .................................................................................................. 17
1.1 Embriología y Anatomía de la Mama ............................................................. 17
1.1.1 Anatomía Microscópica ....................................................................... 20
2. Estudio por imagen de la Mama y Técnicas de Biopsia Guiada por Imagen ..... 25
2.1 Biopsia guiada por Imagen de las lesiones de Mama no palpables ............... 29
2.2 Biopsia Mamaria- Técnica Guiada por Arpón- Escisión Quirúrgica ................ 33
2.3 Consideraciones Éticas ................................................................................. 35
3. Materiales y Método ............................................................................................... 41
4. Resultados ............................................................................................................. 43
4.1 Conclusiones ................................................................................................. 49
4.2 Recomendaciones ......................................................................................... 50
Anexo A- Sistema de Categorización BIRADS ............................................................ 51
Bibliografía .................................................................................................................... 53Lista de Figuras XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 1- Tabulación de Variables 39
Figura 2 – Categoría BIRADS 40
Figura 3- Mama Biopsiada 42
Figura 4- Patologia Maligna Reportada 44Lista de Tablas XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 - Porcentaje de Detección patología Maligna en Biopsias HUS 41
Tabla 2- Categoría BIRADS y Técnica Utilizada 4314 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
Introducción
El cáncer de mama es una enfermedad con gran impacto mundial, considerada
como la neoplasia más común en las mujeres de todo el mundo ya que representa
el 16% de todos los canceres femeninos en el globo. (1) .Adicionalmente el cáncer
de mama constituye en nuestro país la cuarta causa de muerte por enfermedad
maligna detrás del Cáncer de Estómago, Pulmón y Cérvix Uterino, tendencia que
se acrecienta a medida que el país se adentra en las vías del desarrollo económico.
(2). Se acepta por defecto que la mejor posibilidad de palpar una lesión maligna es
cuando esta es de 1 cm, siendo la mayoría detectadas cuando miden entre 2 y 3
cm (3). El ideal del diagnóstico precoz seria la detección del cáncer sin que exista
tumor palpable, sin embargo esto es difícil dado la tardanza general de la consulta
por parte de las pacientes, las condiciones de acceso al sistema de salud y en
general las dificultades de acceso a los servicios de salud especializados en países
como Colombia.
El método de tamizaje actual es la mamografía según la edad recomendado
ampliamente en todas las guías de manejo (4) y asociados a los hallazgos puede
complementarse con estudios en aquellas pacientes que en el sistema BIRADS
tengan lesiones sospechosas tales como las categorías 0, 4 y 5 con secuencia
triple screening (Mamografía, Ecografía y Biopsia) (4) en especial en lesiones que
son palpables. Sin embargo debe tenerse en cuenta que cuando una lesión es
palpable por el profesional médico y/o la paciente, generalmente constituye un
volumen celular importante alrededor de 1.000.000.000 de Células en un
centímetro Cubico (5) , con lo cual se busca detectar alteraciones mamarias
tempranas en pacientes con lesiones no palpables de seno, Nivel de
Recomendación B (5) con el fin de brindar tratamientos tempranos y así mejorar
el pronóstico de la enfermedad y ofrecer una mejor calidad de vida a estas
pacientes.Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 15
En el mundo hoy por hoy, después de seguimientos se han propuesto el triple
screening como parte del diagnóstico de las lesiones de mama, tanto palpables
como no palpables, dado su alta especificidad y sensibilidad. Los inconvenientes
de la biopsia quirúrgica son su excesiva agresividad, ya que como su nombre lo
indica es un procedimiento quirúrgico que requiere anestesia general o sedación,
más alto costo y puede derivar en complicaciones tales como defectos estéticos
permanentes, dolor e infección. Por lo tanto teniendo en cuenta la categoría BI-
RADS 3 (5) son reportadas como benignas, esta técnica pudiera ser
desproporcionada en muchos casos, sobre todo si se busca confirmar la
benignidad de una lesión. Sin embargo, en las lesiones de la categoría 4 y 5, que
mayoritariamente corresponden a neoplasias, la biopsia quirúrgica puede ser
adecuada para confirmar el diagnóstico y además llegar a ser terapéutica en
algunos casos en particular (6)
Este estudio avanza a través de los datos recolectados y toma en cuenta hallazgos
de estudios anteriores desarrollados en el Hospital Universitario de la Samaritana
busca determinar la incidencia de lesiones malignas y la correlación imageno-
patologica de las lesiones no palpables de seno, así como las características
sociodemográficas en la población de influencia del Hospital Universitario la
Samaritana entre los periodos desde el 1 de Julio de 2009 hasta el 22 de octubre
de 2015.16 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
La tesis o trabajo de investigación se debe escribir con interlineado a 1.5 líneas y después
de punto aparte se dejan dos interlíneas (dos veces la tecla Enter). La redacción debe ser
impersonal y genérica. La numeración de las hojas sugiere que las páginas preliminares
se realicen en números romanos en mayúscula y las demás en números arábigos, en
forma consecutiva a partir de la introducción que comenzará con el número 1. La cubierta
y la portada no se numeran pero si se cuentan como páginas.
El tamaño de letra sugerido y teniendo en cuenta la familia fuente Arial de 11 puntos para
el texto de estilo “Párrafo”, Arial para los títulos, de 20 puntos (estilo “Título Primer nivel”)
y de 16 y 14 para los subtítulos (estilos “Título segundo nivel” y “Título tercer nivel”,
respectivamente).
Para trabajos muy extensos se recomienda publicar más de un volumen. Se debe tener en
cuenta que algunas facultades tienen reglamentada la extensión máxima de las tesis o
trabajos de investigación; en caso que no sea así, se sugiere que el documento no supere
120 páginas.
No se debe utilizar numeración compuesta como 13A, 14B ó 17 bis, entre otros, que
indican superposición de texto en el documento. Para resaltar, puede usarse letra cursiva
o negrilla. Los términos de otras lenguas que aparezcan dentro del texto se escriben en
cursiva.Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 17
1. MARCO TEORICO
1.1 Embriología y Anatomía de la Mama
El desarrollo embriológico de la mama se inicia en dos bandas ventrales de
ectodermo engrosado (7) (rebordes mamarios, líneas lácteas) son evidentes en el
embrión hacia la quinta semana del desarrollo fetal. En casi todos los mamíferos
se desarrollan en pares a su vez, se inicia el desarrollo de 15 a 20 yemas
secundarias. Durante la infancia una proliferación del mesénquima transforma el
foso mamario en un pezón. Las mamas son idénticas en hombres y mujeres al
nacimiento, y solo muestran la presencia de conductos mayores. El crecimiento de
la mama es obvio y es posible que se produzca una secreción.
Previo a la pubertad la mama está compuesta de estroma denso y ductos
epitelizados pobremente desarrollados, aproximadamente entre los 9-12 años se
inicia el desarrollo, sumado a la menarquia que ocurre aproximadamente entre los
12-13 años (4). Estos eventos son iniciados por el desarrollo del Eje Hipotálamo –
Hipófisis- Gonadal, mediado por los pulsos de Gonadotropinas Hipofisiarias y la
consecuente respuesta a nivel de la secreción de derivados estrogenicos. El
proceso de crecimiento celular esta mediado por la acción de las hormonas
estrogenicas, pituitarias y los efectos tróficos de las hormonas tiroideas y la
Insulina (8). La maduración final de la mama, realmente solo ocurre cuando se
completa la estimulación en el embarazo, dado que se completa el reemplazo del
tejido estromal en Tejido acinar maduro.
La mama en el periodo postpubertad posee entonces tejido adiposo, estromal y
ductos en general. Este conjunto de tejido es estimulado cíclicamente por efecto
de las hormonas sexuales, generando hipertrofia más que hiperplasia y hacia el
final de la fase lútea se genera edema y engrosamiento del seno lo que puede
llegar a ser confundido con induración, y produciendo en la paciente clínica18 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
dolorosa. (4)(8), lo que puede en ultimas conducir erróneamente a sospecha de
tumor en la mama.
Anatómicamente hablando, la mama se localiza en una capa subdermica y la fascia
superficial del musculo pectoral mayor (9). El parénquima mamario se encuentra
compuesto por diferentes lóbulos que contienen los acinos y sus ductos
respectivos, estos a su vez se encuentran fijados por medio de los ligamentos
suspensorios de Cooper que son básicamente bandas fibrosas perpendiculares
que se insertan perpendicularmente en la dermis. Los vasos linfáticos se
encuentran en el denominado espacio retro-mamario, el cual es un pequeño
espacio entre el tejido areolar y el pectoral mayor.
Profundo al musculo pectoral mayor se encuentra el musculo pectoral menor. Este
se encuentra envuelto en la fascia clavipectoral la cual se extiende para unirse a la
fascia axilar, en la cual se encuentran los ganglios axilares de la mama y los cuales
van a desempeñar un papel preponderante en abordajes quirúrgicos , teniendo
como base principal su identificación en los pacientes aquejados de patología
maligna (4). A su vez estos grupos ganglionares van a tener tres niveles
anatómicos definidos por su localización con respecto al musculo pectoral menor,
bien sea localizados laterales al borde lateral del mismo musculo que constituirán
el grupo I, aquellos que se localizan por detrás del musculo los cuales constituirán
el grupo II y aquellos que son mediales al pectoral menor y los nodos
supraclaviculares que corresponden al grupo III.
El ápex axilar está definido por el ligamento de Halsted que corresponde al
ligamento costo clavicular y define anatómicamente el sitio donde la vena axilar
ingresa al tórax y se convierte en vena Subclavia. Esta referencia anatómica es
importante a la hora del abordaje quirurgico dado que constituye un punto de
especial referencia e identificación para evitar serias lesiones vasculares en
vaciamientos ganglionares extensos en la axila. A su vez la región de la axila tiene
vital importancia en el manejo de las patologías neoplásicas de la mama, estaExperiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 19
subdivida en dos grandes grupos, uno de los cuales es el Continente o limites que
marcan la región axilar y otro el Contenido o estructuras que contiene esta región,
a saber:
Continente: Su base está formada por la porción más caudal de la fascia o
aponeurosis clavipectoral llamada ligamento suspensor de la axila de Gerdy o
fascia clavicoacoraxilar de Richet. El vértice es el espacio entre la clavícula por
delante, la escápula por detrás y medialmente la primera costilla conocido como
canal cervicoaxilar. En él aparece una condensación de la fascia clavipectoral entre
la clavícula y la primera costilla conocida como ligamento de Halsted, punto culmen
de la disección axilar y del cual ya hemos hecho mención anteriormente y
nombrado así en honor al cirujano del que se deriva la famosa intervención de
Halsted (10). La pared anterior la forman los músculos pectorales mayor y menor
acompañados de sus fascias. La pared posterior la componen el subescapular, el
redondo mayor y el dorsal ancho. La pared lateral es una delgada franja del húmero
–canal intertubercular– correspondiente a la corredera bicipital, entre las
inserciones de los músculos de las paredes anterior y posterior y por la cual
recordamos discurren importantes estructuras anatómicas. La pared medial está
constituida por el serrato mayor que tapiza las cuatro o cinco costillas superiores y
los músculos intercostales correspondientes.
Contenido: La axila contiene el paquete vascular nervioso destinado a la
extremidad superior con sus ramas, las ramas cutáneas externas de algunos
nervios intercostales, el nervio torácico largo, el toracodorsal, el intercostobraquial,
los nervios torácicos anteriores o pectorales, medial y lateral, una parte de la vena
cefálica y los ganglios linfáticos que, inmersos en denso tejido célulo-adiposo,
habrán de ser extirpados en la cirugía oncológica de la mama conocido este
procedimiento como vaciamiento ganglionar y que han dado diferentes objetos de
estudio dado sus implicaciones y pronostico en el manejo de las neoplasias
mamarias, así como diversos estudios sobre anatomía, seguimiento oncológico y20 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
el concepto fundamental del ganglio centinela que abordaremos posteriormente
(11). La arteria axilar, dividida en tres porciones dependientes de su relación con el
pectoral menor, proporciona en el primer segmento la rama torácica superior. En la
segunda parte da dos ramas: la acromio torácica y la torácica lateral o mamaria
externa. En la tercera fracción origina tres ramas: la subescapular y las circunflejas
humerales anterior y posterior que llevaran irrigación a las estructuras articulares
del hombro y la región posterior del brazo.
Las venas axilares discurren emparejadas con las arterias antes descritas. La vena
cefálica pasa entre el deltoides y pectoral mayor en el famoso surco deltopectoral
y alcanza la vena axilar tras perforar la fascia clavipectoral. En su discurrir por la
axila, la arteria se asocia con los cordones medial, lateral y posterior del plexo
braquial. Del cordón lateral emanan tres ramas: el nervio pectoral lateral para la
inervación del pectoral mayor, que se anastomosa con el nervio pectoral medial y
dos nervios musculo cutáneos. El cordón medial da el nervio pectoral medial para
los músculos pectorales, así como ramos cutáneos y dos ramas terminales. El
cordón posterior origina los nervios subescapulares superior e inferior, así como el
toracodorsal o subescapular largo para el músculo dorsal ancho. Finaliza
dividiéndose en dos ramos terminales. Ramos adicionales del plexo braquial son:
el torácico o dorsal largo o respiratorio externo de Charles Bell, destinado al serrato
mayor cuya lesión ocasiona el síndrome de Escapula alada (4) y el
intercostobraquial, que inerva la piel de la axila y la porción supero-medial del
brazo.
1.1.1 Anatomía Microscópica
En el seno inmaduro, los conductos y los alveolos están separados por dos capas
de epitelio que consiste en una capa basal cuboidal y una capa superficial
aplanada. Con la estimulación de la pubertad y posteriormente en la vida sexualExperiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 21
adulta, este epitelio prolifera formando muchas capas celulares y forman tres tipos
celulares alveolares, las células A superficiales que son específicamente luminales,
Celulas B basales y células Mioepiteliales.
Las células A superficiales, son células ricas en ribosomas, altamente productoras
de proteínas y secreciones que acompañan la leche. Las células B son el tipo
celular mayoritario en el epitelio mamario y se encargan de la producción específica
de la solución de la leche. Las células mioepiteliales se localizan alrededor de los
alveolos y de los pequeños conductos excretores de leche entre la cara interna de
la membrana basal y la lámina propia. Este conjunto de células no están inervadas
pero si son estimulas mediante el eje endocrino del sistema prolactina-
oxitocina.(15)
En el seno en formación madura se evidencia contenido básicamente de epitelio
glandular, estroma fibroso y tejidos de sostén y tejido adiposo. Células defensivas
como macrófagos y linfocitos pueden hallarse en algunas ocasiones (4). En los
adolescentes predomina principalmente el tejido estromal y el tejido epitelial. En
las mujeres postmenopáusicas este tejido es reemplazado por tejido adiposo
principalmente. Estructuras que penetran desde la piel hacia la dermis profunda en
bandas de tejido conectivo son conocidas como los Ligamentos de Cooper
brindando apoyo a los tejidos de la mama.
El aparato glandular de la mama está conformado por un sistema de ductos
ramificados que confluyen alrededor de un patrón radial en el complejo areola-
pezón (4). Cada ducto a su vez posee diferentes ramificaciones que terminan en
ductos cada vez más pequeños y terminan finalmente en el ducto terminal y en el
acino. Este último está conformado a su vez por glándulas distribuidas en lóbulos
que secretan principalmente leche. Los ductos a su vez están tapizados de células
endoteliales y estas a su vez están rodeadas de células mioepiteliales
especializadas que tienen propiedades contráctiles y sirven para permitir el impulso
de la secreción a través de dichos ductos (4) (9). Por fuera de estas estructuras22 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
todos los ductos se encuentran tapizados por una membrana estromal de laminina
y Colágeno tipo IV continua que cobra gran importancia en la diferenciación en las
patologías malignas de la mama. Aquellos canceres que traspasan la solución de
continuidad de la membrana basal descrita son denominados Carcinoma Invasor ,
mientras que aquellos que no lo hace son denominados Carcinoma In situ o por
sus siglas en ingles DCIS- (Ductal Carcinoma In situ).(12)
Los eventos que inician el desarrollo fisiológico de la mama se dan en la pubertad
de la mujer, iniciado por pulsos de baja amplitud de hormonas hipotalámicas e
hipofisiarias los cuales elevan a su vez las concentraciones de estradiol. En el seno
la maduración dependiente de hormonas inicia con el depósito progresivo de grasa
y la formación de nuevos ductos, el alargamiento e hipertrofia de los ya existentes
y la aparición de las primeras unidades lobulares. Este proceso de crecimiento está
determinado y regulado por las hormonas sexuales, las hormonas suprarrenales y
los efectos tróficos de la insulina y la hormona tiroidea. El tiempo exacto de
desarrollo de estos eventos varía de individuo en individuo. El desarrollo de estas
características en ausencia de los otros signos de desarrollo sexual secundario, es
denominado Ginecomastia de la Prepubertad. Esta afección está relacionada en
diferentes casos a nivel de reportes médicos en el mundo y obedece
fundamentalmente a un crecimiento generalmente unilateral del botón mamario sin
que existan otros estímulos hormonales que desarrollen las características
sexuales secundarias propias de la pubertad en el individuo. En algunas raras
ocasiones pueden ser bilaterales u obedecer a exposición hormonal externo,
sobreexpresión de hormonas relacionadas con el proceso de biotransformación
androgénica (aromatasa), medicamentosa o neoplásica. (13)(14)
Bajo la influencia de la hormona FH (Foliculoestimulante) y la LH (Luteinizante)
durante la fase folicular del ciclo menstrual, niveles crecientes de estrógenos
producidos por los folículos de Graff estimulan la proliferación epitelial mamaria. EnExperiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 23
esta fase proliferativa se aumentan progresivamente las mitosis celulares y de los
productos de metabolismo del epitelio mamario en preparación a la fase
progestagenica y la continuación de la posible gestación. En la fase Luteinica del
ciclo menstrual hay un segundo pico de progesterona que diferencia el epitelio
mamario, llevándolo a dilatación y a que las celulares alveolares se diferencien en
células secretoras en monocapa, que unido a los estímulos de otras hormonas
termina en formación de grasa y secreción discreta intraluminal. Adicionalmente a
estos cambios preparatorios, de aumento de mitosis y de posible secreción, la
presencia de receptores estrogenicos y progestagenicos en las células del epitelio
mamario normal tiene cambios moleculares y fisiológicos de importancia. El efecto
neto de estos estímulos es el aumento del flujo sanguíneo en los días anteriores al
fin del ciclo menstrual que provoca aumento mamario moderado. Este aumento es
debido principalmente a edema intersticial e interlobulillar y a la mayor proliferación
de acinos y ductos durante la estimulación combinada de estrógenos y
progesterona, hasta que inicia la menstruación con lo cual los niveles hormonales
descienden rápidamente terminando a su vez la actividad secretora de este epitelio
mamario. (15)(16)
Durante el embarazo, se produce notables cambios que vale la pena mencionar.
Ocurre principalmente un notable crecimiento alveolar lobular y ductal,
consecuencia directa de la estimulación progestagenica, del lactogeno placentario
y de la gonadotropina coriónica. Estos cambios a su vez, facilitan la acción de la
prolactina que estimula la producción de leche directamente a las células
secretoras y a la vez tiene efecto de retroalimentación en el eje Hipotálamo
Hipófisis Gonadal. (16). Estos efectos son paulatinos y se producen desde la
primera mitad del embarazo, en el segundo y tercer trimestre los niveles llegan a
quintuplicarse y se inicia la síntesis de proteínas lactogenas. El aumento del
tamaño mamario, ocurre principalmente a expensas de los alveolos llenos de
calostro sin grasa, que inician su crecimiento como se ha mencionado en la primera
mitad del embarazo a expensas de la estimulación del estrógeno. El aumento en la24 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
segunda mitad ocurre a partir de la dilatación de los mismos y de la hipertrofia de
las células mioepiteliales, la bicapa de células epiteliales desaparece, dando lugar
a una capa de células secretoras de calostro en los alveolos y otra que acumula
células eosinofilicas, leucocitos alrededor de los mismos. Conforme el periodo
gestacional se completa, el calostro compuesto de células epiteliales descamadas,
secreción láctea progresivamente más rica en grasa y células fagociticas toma su
forma definitiva y se aportara no solo nutrientes esenciales en el crecimiento del
producto, sino en la capacidad inmunitaria del recién nacido, proceso bien conocido
como la transferencia inmunitaria de madre-hijo.
Posteriormente en la lactancia establecida, se produce decrecimiento de los
estimulantes hormonales esteroideos. Esto a su vez, induce un fuerte
decrecimiento del factor inhibidor de la prolactina (PIF)- lo que hace que el sistema
hipotálamo-adenohipofisiario tenga mayor secreción de prolactina y se sensibilice
en mayor proporción el epitelio mamario, cambiando la configuración del mismo
desde un epitelio en estadio pre-secretor a uno secretor. Durante las fases iniciales
de la lactancia (4-5 días), la secreción mamaria es predominantemente Calostro,
fluido pegajoso y amarillo característico. Este calostro es principalmente rico en
ácidos grasos y vitaminas liposolubles lo que confiere un valor nutricional
importante para el nacido vivo, al igual que inmunoglobulinas lactogenas, que
confieren la inmundad mencionada anteriormente. Posterior conforme avanza la
lactancia, se reemplaza progresivamente el calostro por leche de transición y
posterior leche madura.
Los mecanismos de producción y eyección láctea esta mediada principalmente por
síntesis de leche mediante estimulo de hormonas específicamente unidas a
receptores de membrana en las células secretoras. Esto genera una re arquitectura
celular donde predomina la producción de proteínas, la vacuolizacion grasa a partir
de las estructuras celulares y la transcripción progresiva de mensajeros
moleculares que inducen retroalimentación positiva. Diferentes mecanismosExperiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 25
apocrinos, merocrinos y holocrinos están implicados en la producción final de leche,
que también es estimulada por la succión de la boca del neonato en el pezón
mamario.
La leche está compuesta finalmente y principalmente por una suspensión de
proteínas donde destaca la beta-lacto globulina y grasa en una solución mineral.
La salida de la misma a través de los ductos lácteos ocurre por eyección activa,
dado estimulación sensitiva a través del complejo areola-pezón, generando un
estímulo central cuyo resultado final es la producción de oxitocina que estimula la
contracción de las células mioepiteliales , generando la salida de la leche hacia
ductos cada vez mayores. Esta oxitocina también es activa en útero y cérvix,
favoreciendo la involución propia del puerperio. Este efecto también se puede
estimular mediante la dilatación del cérvix y por la distensión vaginal producto del
parto natural conocido como reflejo de Fergusson.(15).
2. Estudio por imagen de la Mama y Técnicas
de Biopsia Guiada por Imagen
El reconocimiento de la importancia de la detección del cáncer mama se dio
iniciado el siglo XVIII y sus primeros avances en el diagnostico ocurren con los
trabajos de de Ledran en Francia. Este investigador propuso que la malignidad en
la mama era realmente una enfermedad que daba sus orígenes como patología
localizada y posteriormente se diseminaba a través de los linfáticos hacia la
circulación sistémica, lo que sin duda es una aproximación importante al
conocimiento actual sobre el comportamiento biológico tumoral en la afección
mamaria (15). Donegan y colaboradores contribuyeron al principio quirúrgico de la26 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
que la intervención en estadios tempranos de la enfermedad resultaba en la
curación definitiva de las pacientes.
Estudios posteriores, demostraron con el desarrollo de la radiología convencional
que el potencial diagnóstico de una masa palpable era definitivamente inferior en
progresión con respecto a la detección cada vez mayor de enfermedad no palpable
pero si demostrable a través de las imágenes, lo que en ultimas derivo en el
desarrollo de la mamografía. Desde la aprobación en 1981 por el estado de Illinois
de la ley que exigía que las aseguradoras cubrieran los gastos de detección y
tamizaje mediante mamografía como parte del plan de salud, esta práctica se
generalizo en todos los USA y posteriormente en el resto del mundo. Hoy por hoy
se acepta la realización de la mamografía en todas las mujeres como parte de
tamización en cáncer de mama, en especial todas aquellas mayores de 40 años
tanto a nivel Colombia( POS) como en los Estados Unidos de América (Medicare).
Con el desarrollo de la tamización y la mejor cobertura , las campañas de
sensibilización cambiaron radicalmente la detección de cáncer de mama en
pacientes cada vez más jóvenes y la detección de la malignidad en estadios más
tempranos lo que evidentemente ha mejorado las tasas de supervivencia y periodo
libre de enfermedad, a su vez de la mano con el desarrollo de terapia lo cual ha
impactado en el control del cáncer de mama, ya que antes su control solo dependía
exclusivamente del tratamiento en general de lesiones en estadios más avanzados,
en la actualidad este control recae en parte sobre el éxito de tratamiento pero cada
vez más en la capacidad de diagnóstico , mejorando las imágenes y el reporte de
aparición de síntomas más tempranos al profesional médico. (17)
Con el desarrollo de estas técnicas numerosos estudios se hicieron para poder
determinar con exactitud la población que más se beneficiaba de la realización de
la mamografía, el periodo de seguimiento y el poder diagnostico tanto del examen
físico – clínico de la mama como de la Mamografía tanto de una proyección como
de dos proyecciones en el uso diario clínico. Cabe mencionar en este apartadoExperiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 27
varios estudios importantes entre ellos el Malmo (1976-1990), el Hip el cual fue el
primero en su clase (1963-1969) y dos de relevancia clínica severa que cambiaron
sustancialmente el conocimiento a medida del refinamiento de los mismos en el
seguimiento de las pacientes y la mejoría de las técnicas de imagen, como lo fueron
el NBSS-1 y NBSS-2 (National Breast Screening Study Canada).(18).
Por convenio, en Estados Unidos y en la mayoría de países de la América Latina,
las guías clínicas para detección de cáncer de mama recomiendan que las mujeres
empiecen a participar del tamizaje y detección temprana del cáncer de seno a la
edad de 40 años y de ahí en adelante. En realidad la edad de 40 años está más
determinada por el pico de incidencia de presentación de la malignidad en la mama
en mujeres cercanas al fin de su periodo reproductivo que en si por estudios que
muestren la efectividad de tomar esta acción a esta edad. El Colegio Americano de
Cirujanos (ACS) por sus siglas en inglés, llego al consenso posterior a la última
actualización de guías de detección temprana, y basado en numerosos meta
análisis de los cuales ya se mencionaron algunos, a la recomendación actual,
después de la última gran revisión en 1997. Las recomendaciones actuales del NCI
( National Cáncer Institute ) tampoco especifican una edad determinada para el
inicio de las exploraciones ni de los intervalos de seguimiento, sin embargo el
descenso de presentación de la malignidad en mujeres mayores de 70 años ha
puesto de común acuerdo en la comunidad médica esta fecha como el punto final
de búsqueda, no sin antes mencionar que solo existe un estudio que incluía a
mujeres mayores de 70 años en la búsqueda activa de Neoplasia maligna de la
mama, tanto por Examen físico Clínico (ECA) e imágenes (mamografía y otras..).
El tema se dio por cerrado una vez se esclareció la esperanza de vida promedio en
la población norteamericana, claro está teniendo en cuenta que la presentación
clínica y la prevalencia de la enfermedad en el primer mundo y en los países en vía
de desarrollo va en aumento. Tener en cuenta la edad como único factor a la hora
de suspender la búsqueda activa de neoplasia de mama, es de por si una decisión
pobre en el contexto de que deben considerarse los demás factores que influyen28 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
en el estado general de salud de una mujer adulta. En especial énfasis hay que
resaltar que las exploraciones imagenologicas son complementos de la exploración
manual física, y que cualquier mujer con un estado de salud aceptable, sin importar
su edad debe ser considerada para búsqueda de neoplasia maligna de mama,
dado que las consideraciones éticas y personales deben ser claramente
identificadas y tenidas en cuenta por los profesionales médicos , más aun en
nuestro país , donde los factores psicosociales, la posibilidad de acceso a los
servicios de salud y la calidad de los mismos en relación a la posibilidad de
seguimiento, oportunidad y efectividad son notoriamente disminuidos por el tipo de
esquema Administrativo en salud actual en Colombia. (15)
La mamografía constituye definitivamente la piedra angular en el diagnóstico y
detección para el control de las neoplasias de mama. La evaluación de los datos,
análisis y consensos clínicos sumados a la realización del examen clínico tanto en
la exploración médica como por el seguimiento por autoexploración, evidencia el
mayor potencial en salvar vidas en la neoplasia de mama, dado que es evidente
que la supervivencia está directamente relacionada con el inicio temprano del
tratamiento cuando aún la enfermedad está localizada.
Aun así, lesiones no palpables, deben tener un abordaje aún más minucioso en
especial en el seguimiento imagenologico de las pacientes con antecedentes de
riesgo y en aquellas cuyas imágenes iniciales son altamente sospechosas de lesión
maligna. Una vez se ha tomado la decisión de realizar la detección sistémica se
debe dirigir la atención a los resultados para mejorar el perfil de detección y a su
vez optimizar los recursos en el inicio del tratamiento. Las estrategias de promoción
y prevención en salud son fundamentales en la instauración y la incorporación del
mayor número de pacientes en miras de ampliar la sensibilidad y la especificidad
de la detección de los potenciales pacientes cursando con malignidad mamaria.
Las técnicas de biopsia incluyen claramente las descritas desde la aspiración con
aguja fina (BACAF) , la biopsia trucut (aguja de mayor calibre) que permite tomarExperiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 29
una mejor muestra de lesiones más sólidas y mayores y la biopsias a cielo abierto
tanto incisionales como excisionales. Obviamente que las imágenes juegan un
papel fundamental en la determinación de estas lesiones , y existen factores
específicos que alteran la especificidad y la sensibilidad de las mamografías, tales
como la Densidad Mamaria, la Edad, la instauración de tratamientos hormonales
de reemplazo y algunos subtipos biológicos de cáncer de mama de mas difícil
detección. Sin embargo así como estos factores afectan la detección mediante la
mamografía y ya resaltada su importancia en este hecho de facto; existen otras
técnicas alternativas descritas para aclarar la naturaleza de las lesiones, tales como
la Ecografía mamaria, la resonancia magnética, la Tomografía Axial computarizada
contrastada , las técnicas de termoimagen, digitalizaciones en alta resolución de
mamografía que permiten mejorar la agudeza diagnostica y reducir el espectro gris
de aquellas pacientes con lesiones que no realzan tan fácilmente en las técnicas
convencionales (19)
2.1 Biopsia guiada por Imagen de las lesiones de Mama
no palpables
La mortalidad del cáncer de mama se redujo en los últimos 20 años
aproximadamente el 30% en países en desarrollo. Este importante avance está
determinado por la posibilidad de la detección más temprana en lesiones no
palpables mediante técnicas de imagen, principalmente y como ya se ha hecho
énfasis en el uso de la mamografía y las técnicas de mejora de la misma (19).
Ahora bien, la alta tasa de detección en USA, ha significado un coste importante
en el mantenimiento del esquema de salud en dicho país, teniendo en cuenta que
la base de detección de cáncer en mujeres con anormalidades mamográficas oscila
entre el 10-40% de todos los estudios que arrojan anormalidades imagenologicas
y ameritan biopsia sea por aguja fina (BACAF) o mediante TRUCUT. Cabe anotar
que la sensibilidad y especificidad de la realización de biopsias con Aguja fina no30 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
varía importantemente entre aquellas con lesión palpable y aquellas con lesión no
palpables, siendo incluso mayor en algunos casos para las lesiones no palpables ,
dado que sus características imagenologicas y el seguimiento clínico hace que
generalmente se biopsie primero la lesión no palpable detectada en mamografía,
permitiendo un mejor rango de acercamiento y diagnostico en neoplasia mamaria
maligna con respecto a la biopsia de lesión palpable, esto explicado en nuestro
país principalmente por que las mujeres con lesión palpable consultan más tarde a
los servicios de salud y en general su volumen de lesión sea tumoral o no es mayor
que con respecto a aquellas que no tienen lesión palpable pero si se logra
identificar mediante las técnicas de imagen.(20)
Dentro de las consideraciones a la hora de la toma de la biopsia para identificación
de lesiones tanto palpables como no palpables, está claramente el calibre del
diámetro de la aguja utilizada para tal fin. Inicialmente en el desarrollo de las
biopsias guiadas por aguja fina, se encontró que la tasa de falsos positivos era
realmente baja, lo cual produjo una buena sensibilidad diagnostica, sin embargo
la tasa de falsos negativos puede llegar a ser tan alto como el 31%. Esta alarmante
cifra está determinada por varios condicionantes clínicos, entre los cuales está la
celularidad del tejido biopsiado, la precisión imagenologica y de técnica en la
localización de la lesión y su respectiva toma de muestra , que puede ser precisa
o desviada por elementos tan simples como zonas inflamadas cercanas, material
fibroblastico e incluso algunas neoplasias no tienen tanta celularidad lo que limita
el valor del diagnóstico con la aguja fina y genera extendidos celulares hemáticos
de poca fiabilidad o acelulares que no permiten el diagnóstico, obligando a repetir
el procedimiento. Por ello y posterior al desarrollo de la aguja fina, se optó por la
biopsia TRUCUT o aguja gruesa que permite mayor toma de tejido, en especial en
las nuevas agujas automáticas, adicionalmente permite un diagnostico histológico
más fiable y en caso de una adecuada muestra puede diferenciar entre carcinoma
invasor vs in situ, tomando una gran relevancia en el diagnóstico de la neoplasia
mamaria. Sin embargo esta técnica tiene sus limitantes, entre estas se encuentraExperiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 31
que es un procedimiento más mórbido, más doloroso para la paciente y su evidente
mayor coste dado que la aguja gruesa tiene un sistema de disparo automático que
permite mejor la toma de los cilindros de tejido.
Dentro de las técnicas empleadas, para la realización de la biopsia de lesiones no
palpables se encuentran principalmente la Biopsia Estereotaxica y la Biopsia
guiada por Ecografía, y en algunos casos especiales la biopsia guiada por
Resonancia magnética. (20)
Dentro de la biopsia esterotaxica es importante resaltar que es una técnica bastante
precisa con margen de error no mayor a un 1mm, lo cual es claramente a todas
luces beneficioso, permitiendo mediante esta técnica la localización de las lesiones
en las tres dimensiones de un órgano por excelencia ovalado u circular con relieve
importante , compresible lo cual cambia en otras técnicas la localización de la lesión
en sí, dado que se mueve en tres ejes (x,y,z) y no en dos ejes de coordenadas
como generalmente se denominan las lesiones en mama. Ello hace que la biopsia
estereotaxica requiera un equipo especial para la misma, una mesa que permita
colocar la paciente en decúbito prono o que mejore el posicionamiento en el
espacio tridimensional. Obviamente esto ha influido en el coste y la implementación
de estos equipos en el país, que aunque existen, son limitados por el valor que
implica la realización de este tipo de técnica, el tipo de pago que ejerce la
aseguradora en salud en Colombia y el poco entrenamiento de personal en el uso
adecuado de estos equipos. Finamente cabe mencionar que esta técnica requiere
compresión de la mama y fijación lo cual incrementa notablemente las molestias
en la paciente y genera dificultad en algunas ocasiones en la realización de los
estudios, sin embargo el desarrollo posterior de la digitalización de imágenes ha
permitido reducir notablemente el tiempo requerido para este estudio,
disminuyendo las molestias en la paciente.
Guía por Ecografía32 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
Desde los años 80, la ecografía es cada vez más utilizada para la realización de
las biopsias guiadas por imagen, sea bien con aguja fina, gruesa o arpón, es
preferida por las pacientes dado que no requiere la compresión de la mama ni las
molestias asociadas a la pronación y fijación de la mama para tal fin, y
evidentemente no hay radiación ionizante secundaria como producto residual del
procedimiento en el organismo de la paciente. Adicionalmente tiene otra ventaja y
es la clara visualización del tejido biopsiado en tiempo real lo que permite identificar
con total claridad el sitio que se está biopsiando. La visibilidad de la lesión es un
limitante dado que algunas podrían no verse y como bien se sabe la determinación
ecográfica también depende de la habilidad del operador y su experiencia en la
identificación de las lesiones.
El equipo ideal de ecografía debe oscilar entre los 7.5 MHz y 10 MHz que permita
con un haz lineal sonoro la identificación de los tejidos mamarios, y a su vez como
es evidente es absolutamente necesario la adecuada coordinación mano-ojo en la
determinación y colocación de la aguja o arpón para proceder a la biopsia posterior
en los casos requeridos de biopsia quirúrgica. Debe tenerse en cuenta
adicionalmente el hecho de que las lesiones seleccionadas para las biopsias
guiadas por ecografía deben ser de preferencia sólidas, en especial en aguja
gruesa (TRUCUT), dado que quistes complejos han sido reportados en
seguimientos posteriores dando dificultad en diagnostico histopatológico y
seguimiento ulterior.
Biopsia Guiada por Resonancia
Para tener claridad sobre el tipo de lesiones a biopsiar y como ya se ha mencionado
antes, debe existir una clara especificación sobre el tipo de lesión a abordar. El
sistema de Clasificación BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (Ver
Anexo A) ha permitido categorizar y unificar conceptos sobre el abordaje de estas
lesiones (21). Generalmente las lesiones BIRADS -· y superiores sin incluir lasExperiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 33
lesiones BIRADS-6, tienen indicación de biopsia y/o seguimiento por imagen
ecografía, mamaria o resonancia magnética.
Los aspectos a tener cuenta en Resonancia, son similares a las biopsias
esterotaxicas, teniendo en cuenta con claridad que la definición diagnostica y de
imagen en la Resonancia es superior, pero la adquisición e interpretación de
imágenes de la misma es difícil y puede dar lugar a falsos negativos dado que los
cambios de interpretación del equipo de resonancia en la adquisición de las
captaciones del contraste en las secuencias radiológicas pueden llevar a una mala
interpretación , incluyendo algunos factores intrínsecos de la paciente, tales como
los cambios propios del ciclo ovulatorio y la histología de algunos tipos de
neoplasias tales como el Carcinoma Lobulillar In situ (CLIS), que pueden quedar
realzados después de la administración del contraste, situación también que
depende de las variables de administración y aclaramiento del mismo en el tejido.
Ello confiere a la resonancia una baja especificidad en la toma de biopsias guiada
por imagen, sin embargo con el afinamiento y el desarrollo de los equipos ha habido
una mejora sustancial en la capacidad de detección de lesiones cada vez más
pequeña susceptibles de biopsia que no son identificadas por otros medios
confiriéndole cada vez una mayor sensibilidad a las pruebas con Resonancia
Magnética Nuclear.
2.2 Biopsia Mamaria- Técnica Guiada por Arpón-
Escisión Quirúrgica
Con previa localización de la lesión sospechosa de la que se obtendrá la biopsia,
se infiltra anestesia local (lidocaína simple al 2%) en la región más cercana a la
misma. El procedimiento consiste en insertar una aguja delgada con guía
ultrasonografía o mamográfica en la lesión sospechosa y se deja una guía metálica
en forma de arpón en el interior de la misma. Al inicio, el estudio de imagen
seleccionado debe revisarse en conjunto con el cirujano para comentar el mejor34 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
abordaje de la lesión, determinar la longitud de la aguja y elegir el método para el
procedimiento quirúrgico. La ubicación de las lesiones se orienta mediante
cuadrantes, tomando como centro el pezón y trazando una línea a 90º en relación
con la paralela al músculo pectoral. La mastografía se utiliza, principalmente, para
el marcaje de micro calcificaciones, ya que no pueden valorarse por otro método.
Para la colocación del arpón con el mamógrafo convencional es imprescindible
realizar dos proyecciones perpendiculares, cráneo-caudal y lateral, para tener una
idea tridimensional de la ubicación de la lesión.
El marcaje por mastografía también se utiliza para el estudio de masas (lesión
ocupante de espacio vista en dos proyecciones), ganglios intramamarios, tejido
asimétrico y densidad focal asimétrica (densidad se refiere a la imagen de una
masa en una sola proyección).
En algunas ocasiones se requieren proyecciones adicionales para complementar
el análisis de las lesiones sospechosas, comprobar alguna imagen, analizar la
morfología de las micro-calcificaciones, los cambios de densidad y su relación con
otras estructuras. La ubicación de las lesiones se orienta mediante cuadrantes,
tomando como centro el pezón y trazando una línea a 90º en relación con la
paralela al músculo pectoral. La mastografía se utiliza, principalmente, para el
marcaje de micro calcificaciones, ya que no pueden valorarse por otro método.
Cuando se realiza la biopsia por escisión debe enviarse el arpón junto con el tejido
o muestra que se obtuvo al servicio de Radiología, para obtener nuevas
proyecciones y comprobar que la lesión se ha extraído por completo. Por último, el
servicio de Patología establecerá el diagnóstico final de la lesión y, por tanto, el
tratamiento definitivo.Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 35
2.3 Consideraciones Éticas
De acuerdo a la legislación vigente Colombiana, considerando el Articulo 11 de la
resolución 8430 de 1993, la cual específica: “Para efectos de este reglamento las
investigaciones se clasifican en las siguientes categorías:
a. Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de
investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna
intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que
se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en
los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta
b. Investigación con riesgo mínimo: Son estudios prospectivos que emplean el
registro de datos a través de procedimientos comunes consistentes en: exámenes
físicos o sicológicos de diagnóstico o tratamientos rutinarios, entre los que se
consideran: pesar al sujeto, electrocardiogramas, pruebas de agudeza auditiva,
termografías, colección de excretas y secreciones externas, obtención de placenta
durante el parto, recolección de líquido amniótico al romperse las membranas,
obtención de saliva, dientes deciduales y dientes permanentes extraídos por
indicación terapéutica, placa dental y cálculos removidos por procedimientos
profilácticos no invasores, corte de pelo y uñas sin causar desfiguración, extracción
de sangre por punción venosa en adultos en buen estado de salud, con frecuencia
máxima de dos veces a la semana y volumen máximo de 450 ml en dos meses
excepto durante el embarazo, ejercicio moderado en voluntarios sanos, pruebas
sicológicas a grupos o individuos en los que no se manipulará la conducta del
sujeto, investigación con medicamentos de uso común, amplio margen terapéutico
y registrados en este Ministerio o su autoridad delegada, empleando las36 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
indicaciones, dosis y vías de administración establecidas y que no sean los
medicamentos que se definen en el artículo 55 de esta resolución.
c. Investigaciones con riesgo mayor que el mínimo: Son aquellas en que las
probabilidades de afectar al sujeto son significativas, entre las que se consideran:
estudios radiológicos y con microondas, estudios con los medicamentos y
modalidades que se definen en los títulos III y IV de esta resolución, ensayos con
nuevos dispositivos, estudios que incluyen procedimientos quirúrgicos, extracción
de sangre mayor al 2% del volumen circulante en neonatos, amniocentesis y otras
técnicas invasoras o procedimientos mayores, los que empleen métodos aleatorios
de asignación a esquemas terapéuticos y los que tengan control con placebos,
entre otros. “. (22)
Por lo anterior mencionado, cabe aclarar que esta investigación procede dentro de
los rangos de Investigación sin riesgo al ser un estudio retrospectivo de datos ya
tomados en las pacientes, con previa autorización en consentimiento informado de
la realización de biopsias que se hacen como parte del acto médico diagnóstico
para esclarecer la causa de la enfermedad de consulta de la paciente o en su
defecto confirmar sospechas diagnosticas de remisión en las pacientes que se
atienden en la consulta del Servicio de Cirugía de Seno y Tejidos Blandos del
Hospital Universitario de la Samaritana- HUS.
Adicionalmente cabe resaltar que la recolección de los datos a tratar en este
estudio está determinada por el resultado de la patología descrita por el profesional
médico entrenado en tal campo, posterior al diagnóstico y que sobre este mismo
se hace el análisis retrospectivo de los resultados mediante la determinación y la
tabulación de los procedimientos realizados como parte de los actos médicos y
quirúrgicos en miras de establecer objetivos y posibles tratamientos de las
patologías presentadas en el servicio. Al tratarse pues de un estudio meramenteExperiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 37
descriptivo de los resultados de procedimientos científicamente avalados y
constituidos en los protocolos internacionales y referencia como se ha mencionado
dentro del marco teórico, constituyen una herramienta de seguimiento de los
resultados diagnósticos de nuestro servicio, constituyendo así una herramienta
valiosa en la mejora de la eficacia diagnostica, la caracterización de las pacientes
en grupos que permitan formulan mejores algoritmos diagnósticos y seguimientos
a largo plazo. Este trabajo pertenece a una iniciativa generada desde el ámbito
académico por medio del convenio docente-asistencial entre la Universidad y la
institución base de rotación de práctica clínica dentro del marco del contexto de la
Especialidad en Cirugía General de la cual hago parte, referente al seguimiento
sobre la estadística de diagnóstico en aquellas pacientes que se presentan al
servicio con masas de seno no palpables pero que han sido identificadas mediante
técnicas de imagen en nuestra institución o en otras instituciones que remiten a
mayor nivel de atención, permitiendo así el uso de “buenas prácticas clínicas” como
lo establece la Resolución 2378 de 2008 del Ministerio De Protección Social de la
Republica de Colombia.
Teniendo en cuenta lo anterior, es de vital importancia el manejo sistemático,
prudencial y objetivo de los datos resultantes en cuanto se refiere al diagnóstico
definitivo patológico de las diferentes presentaciones clínicas en nuestras
pacientes, adicionalmente este seguimiento estadístico ha permitido un mejor
seguimiento en instituciones de mayor nivel de complejidad (Cuarto Nivel- Centro
de referencia) para aquellas pacientes que presentan diagnóstico de malignidad y
requieren un tratamiento integral en instituciones de mayor complejidad de atención
de nuestro Sistema General de Seguridad Social en Salud. Ello es de vital
importancia y especial remarque en un grueso número de nuestras pacientes
quienes por su condición de afiliación en nuestro sistema de Salud requieren
continuar sus tratamientos y seguimientos en Instituciones públicas de salud.
Permite un manejo integral con especialistas , comunicación veraz y efectiva,
seguimiento clínico posterior y un mejor apoyo desde el punto de vista emocional,38 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
social y terapéutico de las pacientes, al permitir una mejor interconexión entre las
instituciones y particularmente entre los especialistas subsecuentes entre quienes
se realizan manejos adicionales o en algunos casos en específico ha permitido la
retroalimentación diagnostica y científica en colaboración académica que mejora
las posibilidades , la asesoría y la conducción hacia la recuperación plena de
nuestras pacientes.
Como puntos a resaltar, cabe mencionar también el hecho de que estas
consideraciones están dentro del manejo y protegidos bajo el marco de la relación
médico-paciente, en conjunto con el algoritmo progresivo de manejo y de
requerimiento de seguimiento imagenologico, histológico y clínico que deben tener
las pacientes en estudio de la patología de la mama. Ha cobrado especial interés
en nuestro servicio, ante la cada vez más creciente demanda de servicio
Especializado de seguimiento para diferentes afecciones , tanto benignas como
malignas de la mama, sumado claro está la efectividad de campañas de promoción
y prevención en salud, que ha generado un claro clima de vigilancia entre las
colombianas, las cuales cada vez más consultan a nuestros servicios de Medicina
General inicialmente , y de acuerdo a los hallazgos clínicos son remitidas hacia
nuestro servicio. Ello también ha influenciado en la formación de médicos en
ejercicio, tanto generales como futuros especialistas, permitiendo un mejor acceso,
seguimiento y control de las pacientes que requieren el servicio.
En general la visión optimista de las condicionales actuales, permiten esperar cada
vez una mejor organización, planeación, ejecución y propuesta de tratamiento en
las pacientes del Servicio. Ahora bien, en lo referente a nuestro objeto de estudio,
es importante resaltar el hecho que al tratar patología maligna es definitivamente
una necesidad el requerimiento de seguimiento de nuestras pacientes, pues la
lucha en el cáncer de seno se da desde el comienzo del diagnóstico, sumado a la
creciente evidencia científica mundial tanto en el desarrollo de técnicas
diagnósticas como en la terapéutica ; llegando así a ofrecer mejores oportunidadesExperiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 39
de tratamiento en nuestras pacientes y mejorando ostensiblemente la calidad de
vida las pacientes, los periodos libres de enfermedad en condiciones avanzadas y
la tasa general de supervivencia en aquellas cuyo diagnóstico es posible realizar a
tiempo. Obviamente y como se ha mencionado, el desarrollo de estas posibilidades
ha estado de la mano en la investigación del primer mundo, siendo la malignidad
de la mama una enfermedad de países desarrollados y de países en vía de
desarrollo como el nuestro. Debe considerarse entonces que el diagnostico
oportuno, la capacidad de confirmar y de ofrecer una atención humana, cálida y
veraz que le permita a la paciente en conjunto con su profesional la mejor toma de
decisiones en el contexto de la neoplasia de mama es fundamental en la práctica
clínica cotidiana.
Generalmente, en los consultorios y ante las diferentes campañas que se han
promovido durante los años sobre detección y tamización del cáncer de seno, las
consultas suelen estar primordialmente ocupadas por pacientes con un alto nivel
de ansiedad. Es claro que hablar el mismo lenguaje tanto imagenologico como
clínico ha permitido establecer y orientar mejor la paciente; de ahí la importancia
del manejo de la información en estos casos, teniendo siempre presente que la
confidencialidad, la veracidad y la oportunidad son principios fundamentales en
cualquier consulta y aún más en el contexto de un servicio en cual se realizan
impresiones diagnosticas de al menos un caso de cáncer de seno cada semana en
alguna de nuestras pacientes. Este trabajo pretende objetivizar ese tipo de
diagnóstico , permitiéndonos esclarecer cual es la verdadera medida de deteccion
de neoplasia maligna en nuestro servicio, con respecto a las pacientes que
consultan en nuestro servicio y que son en su gran mayoría remitida desde los
niveles más básicos de atención en miras de una atención especializada.
Por ello resulta fundamental basar los hallazgos de esta revisión en la calidad
humana y en la capacidad de nuestro servicio en mejorar la precisión diagnostica
de esta enfermedad, con el fin de brindar mejor asesoría, mejor información a las
pacientes y permitir una mejor conducta terapéutica, más temprana, más dirigida40 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
al tratamiento curativo y definitivo y cada vez menos orientada hacia la paliación de
enfermedad avanzada. (10)Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 41
3. Materiales y Método
Tipo de Estudio: CORTE TRANSVERSAL RETROSPECTIVO
Criterios de Inclusión:
La población a estudio incluye a todas las pacientes que se presentaron a la
consulta del Servicio de Cirugía de Seno y Tejido Blando del HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA y que son remitidas bien sea por tener
mamografía previa donde se demostró la lesión de seno no palpable, ecografía o
resonancia magnética que reporte mínimo categoría BIRADS 4 y en aquellas cuyo
reporte de Imagenologia es BIRADS 3 pero que clínicamente en el examen físico
se determine que son sospechosas de estar cursando con enfermedad maligna y
que requieran Biopsia de estas lesiones por técnicas imagenologicas o Quirúrgicas.
Criterios de Exclusión:
Fueron excluidas para el análisis las pacientes con reporte de patología muestra
insuficiente, aquellas cuya categorización de lectura corresponde a lesiones
probablemente Benignas o benignas (Categorías BIRADS 3, 2, 1) y aquellas con
lesiones indeterminadas BIRADS 0 que requieren mayores estudios
imagenologicos exclusivamente.
La recolección de los datos se realizó en el archivo central del Hospital
Universitario La Samaritana, revisando las historias clínicas de las pacientes, y en
el servicio de cirugía de Seno y tejido Blando mediante la asistencia a la consulta
del servicio los días martes y miércoles en horas de la tarde, mediante la captación
de las pacientes mediante la consulta con los residentes del servicio de Cirugía
General de la UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA.
El análisis de los datos se tabulo en la plataforma Excel para determinar la fecha,
los datos de origen de las pacientes, el lugar de procedencia y del sitio de remisión
de la paciente, la técnica de biopsia utilizada y el resultado de patología de la misma42 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
en la fecha de asistencia a consulta de la institución, para posteriormente
analizarlos estadísticamente en la hoja de cálculo.Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 43
4. Resultados
Caracterización General
Dentro de los parámetros de inclusión se recopilaron y se identificaron en total 404
pacientes que corresponden a la población que cumplió los criterios de inclusión
definidos en el estudio.
Estas pacientes correspondieron en total a 399 pacientes de sexo femenino y 5
pacientes de sexo masculino, que acudieron al servicio de Cirugía de Seno y Tejido
Blando entre el periodo comprendido entre el 1 de Julio de 2009 y el 22 de Octubre
de 2015. Se anexa imagen digital como Figura 1, de la tabulación de los datos en
la plataforma de Microsoft Excel, con las variables de recopilación de datos.
Figura No 1- Tabulación de Datos
De los pacientes que ingresaron a los criterios de inclusión, se encontró una gran
cantidad de pacientes en Categoría BIRADS III (112/404) , que requirieron44 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
Biopsia por algún tipo de técnica imagenologica, correspondiendo al 27,72% del
total de pacientes en el estudio, pero que en realidad la tasa de detección de
malignidad en este subgrupo de pacientes estuvo muy cercano a lo reportado en
la literatura mundial. Adicionalmente en el espectro Contrario las pacientes con
sospecha diagnostica imagenologica BIRADS V, en un altísimo porcentaje sus
lesiones correspondieron a lesiones malignas de la mama, en concordancia con
lo reportado también en diferentes ámbitos académicos mundiales con respecto a
la detección de cáncer de mama en estas pacientes, como se puede observar en
la Tabla 1 que se adiciona para tal fin. Es de importancia resaltar que la mayoría
de lesiones BIRADS III a las que se tomaron biopsia, correspondían a pacientes
con factores de riesgo conocidos o relacionados a desarrollo de patología
mamaria maligna, por lo cual se llevó a realización de biopsia por cualquier
técnica, dado que en el contexto de seguimiento internacional la gran mayoría de
pacientes que se categorizan en tal ítem, no requieren estudio de punción en el
corto plazo
Figura No 2- Categoría BIRADS
Categoria BIRADS
450
404
400
350
300
250
200
150
106 112
100
49 48 50
39
50
0
V IVc Ivb Iva IV III TOTALExperiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 45
Ahora bien, si se observa con detenimiento y como se ha mencionado en el párrafo
anterior, la proporción de lesiones BIRADS V que correspondieron a lesiones
malignas es cerca del 91%, lo cual es muy cercano a la tasa de detección aceptada
dentro de los parámetros de la Sociedad Americana de Radiología donde las
lesiones BIRADS V generalmente diagnostican en el 95% de los casos patología
mamaria Maligna.
Tabla No 1- Porcentaje de Detección patología Maligna Biopsias HUS
BIRADS Cantidad Maligno Benigno total Porcentaje
404
V 49 45 4 91,8367347
IVc 39 16 23 41,025641
Ivb 48 14 34 29,1666667
Iva 106 8 98 7,54716981
IV 50 6 44 12
III 112 3 109 2,67857143
404
Lo anterior es fundamental en entender los porcentajes de detección para cada
categoría, los cuales se acercan al promedio mundial como se ha mencionado.
Cabe hacer salvedad en el grupo de pacientes que corresponden a las Categorías
BIRADS IV clasificadas así dado la disparidad de datos de clasificación en especial
al inicio de la recolección de los datos en los años 2009 y 2010 donde aun en el
Hospital Universitario de la Samaritana no se había adoptado con total claridad la
identificación de los subgrupos de la Categoría IV, lo que conllevo a no poder
determinar con exactitud a que subgrupo (A, B o C) pertenecía este grupo de
pacientes y como se observa en la tabla 1, esta diferencia no permitió establecer46 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
con claridad la precisión diagnostica de malignidad que se acercase a lo que
generalmente se acepta para este tipo de población. Ello también contribuye al
hecho de que la detección de malignidad en las Categorías IV C y IV B obedezca
a un menor porcentaje que el esperado pues este subgrupo no está completamente
determinado al evidenciarse pacientes en la categoría IV que no están
adecuadamente subclasificadas.
En lo referente a la mama biopsiada, la gran mayoría de pacientes fueron
biopsiadas unilateralmente en una mama, aunque en algunas ocasiones
específicas la biopsia fue bilateral dado lesiones que manifestaban alto riesgo dado
por lo antecedentes o por la clasificación imagenologica. Tambien llamo la atención
que la mama biopsiada en su gran mayoría correspondio a la mama derecha,
aunque no hubo una diferencia marcada mayor a la lateralidad de la misma. Se
evidencia esto en la figura 3.
Figura No 3 – Mama Biopsiada
20
167
217
Izquierda Derecha Bilateral
Si tenemos en cuenta las consideraciones para el tipo de técnica utilizada para la
realización de la biopsia, es de resaltar varias condiciones a saber:Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 47
En primera instancia la realización de biopsia estereotaxica no fue adecuadamente
posible en la institución de estudio (Hospital Universitario de la Samaritana) dado
que el equipo para la realización del mismo estuvo fuera de servicio durante más
de un año y medio, y la capacitación del personal para el uso del mismo fue
excesivamente engorrosa y difícil dado que no había experiencia en el uso de
equipo de alta tecnología en un Hospital Público en el País. Adicionalmente, la
calidad de las muestras fue muy pobre, dado que de las pocas biopsias
estereotaxicas que se realizaron en total en los 7 años de objeto de recolección de
datos para este estudio (26 en total), 9 resultados fueron insuficientes en muestra,
acelulares o no pudieron ser utilizados para diagnostico histopatológico ,
evidenciando una falla importante en la adecuada utilización de este recurso en el
hospital, el cual día a día toma más fuerza en el campo de aplicación clínica , dado
la facilidad de localización de la lesión no palpable y la toma de una muestra más
dirigida. Estos 9 resultados que no pudieron determinar lesiones malignas en estas
pacientes correspondieron al 34% del total de muestras por biopsia estereotaxica,
un resultado inaceptable en un sitio de referencia para la toma de estas biopsias.
Por lo anterior hay un evidente aumento en el uso de la técnica de arpón y trucut
dado su facilidad de realización o la marcación y excision completa quirúrgica de la
lesión, técnicas que en otras instituciones de referencia a nivel latinoamericano y
mundial están en disminución de uso. Ver Tabla 2.
Tabla 2- Categoría BIRADS y Técnica Utilizada
birads trucut eco arpon esterotaxica total
III 14 70 5 1 90
IV 10 29 9 2 50
Iva 36 40 25 6 107
Ivb 10 4 41 2 57
Ivc 6 13 18 7 44
V 7 2 39 8 5648 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
Total 83 158 137 26 404
Finalmente dentro de los resultados se debe anotar que el porcentaje de detección
de patología maligna correspondió a un total de 91/404 pacientes correspondiendo
esto al 22.52% del total de las muestras, donde la mayor presentación de las
pacientes en la muestra examinada correspondió a Carcinoma Ductal invasor o in
situ, esperado dentro del desarrollo y la presentación de edad, mediana y moda
para este tipo de pacientes. Ello podría ser de utilidad en el desarrollo de futuros
estudios, tema que se discute a continuación en la sección Conclusiones. Se
adiciona el grafico correspondiente a la Figura 4 , donde se objetiviza los resultados
encontrados en las biopsias reportadas como malignas como parte de la
información recopilada.
Figura 4- Patología Maligna reportada
Total 91
phylodes 9
mal diferenciado 5
Cancer canalicular 12
Cancer Ductolobulillar 9
Cancer ductal in situ 10
Cancer ductal 34
Cancer Lobulillar 7
Adenosis + Microca- Hiperplasia D-L Atipica 5Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 49
4.1 Conclusiones
Claramente hay que analizar los datos teniendo en cuenta que el objeto descriptivo de este
estudio , no pretende generar una perspectiva adicional sobre el manejo a futuro de la
conducta diagnostica y/o terapéutica de las pacientes que se presentan con lesiones de
mama no palpables en el Hospital Universitario de la Samaritana, si no realizar una
perspectiva actual de la capacidad diagnostica que tiene el servicio en esta presentación
clínica y posteriormente derivado de este trabajo , se podrá formular nuevas propuestas
investigativas para mejorar, implementar o ajustar las conductas que se toman en la
consulta externa del Servicio.
Teniendo eso en claro, este estudio hace un diagnóstico inicial de la situación actual y los
resultados de las biopsias tomadas en la institución. Su rango diagnóstico es inferior sin
ser marcadamente bajo con respecto al referente mundial en lo que se refiere a la tasa de
detección bruta de malignidad de las biopsias realizadas en pacientes BIRADS 3-4-5
(22.52% - HUS Vs 30% aproximadamente a nivel mundial). Esto tiene dos lecturas
específicas, a saber;
La primera es que la tasa de detección por cualquier método imagenologico no está lejos
del patrón de seguimiento esperado en un centro no oncológico como lo es el Hospital
Universitario de la Samaritana, lo cual habla bien de la capacidad de diagnóstico de
malignidad en lesiones no palpables en una institución que es centro de referencia en el
departamento de Cundinamarca y de los considerados antiguos territorios nacionales
(Actualmente departamentos de los llanos orientales y amazonia). Sin embargo al entrar
a analizar con detalle encontramos serias falencias en la instauración adecuada de la
técnica esterotaxica , tendencia hoy por hoy en el mundo en la realización de estos
procedimientos por un sistema de mala implementación del equipo esterotaxico en la
institución base del estudio. Esto por supuesto deriva en la necesidad de plantear otros
estudios que permitan identificar con exactitud cuáles son las causas específicas de la falla
en este método diagnóstico y formular soluciones específicas para tal fin, objetivo que esta
por fuera de los límites de este estudio.50 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
La segunda es que la implementación de un protocolo empírico inicial de seguimiento de
estas pacientes ha permitido una mejor caracterización de las conductas diagnosticas que
permiten identificar lesiones malignas en el Hospital Universitario de la Samaritana, lo que
conlleva innegablemente a la necesidad de plantear un seguimiento con un protocolo aún
más estricto, dado que nutre evidentemente la riqueza técnica de cualquier estudio en esta
área, dotándolo de una mejor calidad a nivel estadístico, médico y epidemiológico.
Ahora bien, las tasas de detección de malignidad en los referente a los subgrupos de
estudio no están como se ha mencionado tan distantes de los patrones estándar a nivel
mundial , lo que permite inferir hasta cierto punto que parte de las conductas diagnósticas
y las decisiones clínicas que se han tomado hasta este punto ha permitido al servicio de
Cirugía de Seno y Tejido Blando contribuir al diagnóstico precoz y eficaz de lesiones
malignas susceptibles de tratamiento en centros de referencia Oncológicos de Bogotá D.C,
a las pacientes que inicialmente se presentan con una lesión no palpable pero que
constituye un alto riesgo en este subgrupo de pacientes.
4.2 Recomendaciones
Aunque limitadas por la naturaleza meramente descriptiva de este estudio, la necesidad
de ampliación de protocolos de seguimiento, mejoría de la recolección de datos de las
pacientes del servicio y afinamiento de las técnicas diagnosticas en mama para lesiones
no palpables son parte del aporte de este estudio como parte de recomendaciones para el
servicio de Seno y Tejidos Blandos del Hospital Universitario de la Samaritana.
.Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 51
Anexo A- Sistema de Categorización
BIRADS
Sistema y Recomendaciones
BI-RADS 0: Evaluación adicional. Se considera una categoría incompleta, para
establecer una categoría precisa evaluación adicional, bien sea mediante técnicas
de imagen (proyecciones adicionales, ecografía) o comparación con mamografías
anteriores. Se utiliza fundamentalmente en los programas de cribado.
BI-RADS 1: Negativa. Ningún hallazgo a destacar. Se recomienda seguimiento a
intervalo normal.
BI-RADS 2: Benigna: normal, pero existen hallazgos benignos. Se recomienda
seguimiento a intervalo normal.
BI-RADS 3: Probablemente benigna, hallazgos con una probabilidad de malignidad
<2%. Se describen 3 hallazgos específicos:
- Nódulo sólido circunscrito no calcificado
- Asimetría focal
- Micro calcificaciones puntiformes agrupadas
Para su asignación es preciso realizar una valoración completa por la imagen
(proyecciones adicionales, ecografía, comparación con estudios previos), y por
definición se excluyen las lesiones palpables. La actitud recomendada es el
seguimiento con intervalo corto, que consistirá en una mamografía unilateral a los
6 meses y bilateral a los 12 y 24 meses. En caso de aumento o progresión de la
lesión es recomendable practicar una biopsia.
BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa, incluye aquellas lesiones que van a requerir
intervencionismo, si bien tienen un rango de
Probabilidad de malignidad muy amplio (2-95%). Por ello, se sugiere una división
en tres subcategorías:52 Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015
4a: baja sospecha de malignidad (el resultado esperado es de benignidad)
4b: riesgo intermedio de malignidad (requiere correlación radio-patológica)
4c: riesgo moderado de malignidad (el resultado esperado es de malignidad)
La asignación de lesiones específicas a estas categorías no está establecida y se
hará de forma intuitiva. La actitud recomendada es la biopsia, aunque no se
especifica qué técnica intervencionista se debe utilizar en cada caso (punción
citológica, con aguja gruesa, con sistemas asistidos por vacío o biopsia quirúrgica).
BI-RADS 5: Altamente sugestiva de malignidad, hallazgos típicamente malignos,
con una probabilidad >95%. La actitud recomendada es tomar acciones
apropiadas.
BI-RADS 6: Malignidad conocida, lesiones con malignidad demostrada mediante
biopsia, previa a terapias definitivas (cirugía, radioterapia o quimioterapia), y por lo
tanto no se debe confirmar su malignidad. Se utiliza en casos de segundas
opiniones o en la monitorización de la quimioterapia neo adyuvante.Experiencias en HUS de Biopsias de lesiones no palpables entre 2009-2015 53
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