Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
Autor: Rodriguez Vega, Federico
Asesor: Vásquez Hoyos, Pablo (Thesis advisor)
Fecha: 2015-07-20
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las adenopatías son un hallazgo clínico frecuente en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El diagnóstico diferencial incluye infecciones, malignidad o cambios reactivos. No existen datos al respecto en nuestro país. El objetivo del presente estudio es describir la etiología de la patología ganglionar en pacientes con VIH del Hospital La María de Medellín. Se evaluaron de manera retrospectiva, historias clínicas de pacientes con VIH y linfadenopatías, llevados a biopsia excisional de ganglio linfático en un período de 2 años, entre junio de 2009 y octubre de 2011. Se registraron los datos de los diagnósticos de la biopsia según el estado de inmunosupresión, uso de terapia anti-retroviral, y diagnósticos finales del paciente.  Fueron evaluadas 120 historias clínicas con diagnósticos distribuidos así: 58% de origen infeccioso, 32.5% cambios reactivos, 6.6% de origen neoplásico y 2.5% normales. El diagnóstico más frecuente fue tuberculosis en un 48.3% de los pacientes. La biopsia de ganglio linfático sirvió para encontrar una infección oportunista adicional a las encontradas en otros órganos en el 14.1% de los pacientes.  Se concluye que la biopsia de ganglio linfático en pacientes con VIH es una herramienta útil que permite el diagnóstico de enfermedades infecciosas y neoplásicas graves, y que debería hacerse de rutina en todos los pacientes con adenopatías.

Hallazgos patológicos en adenopatías de
pacientes con VIH
Federico Rodríguez Vega, MD.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamentode Medicina Interna
Bogotá D.C.
2015Hallazgos patológicos en adenopatías de
pacientes con VIH: estudio descriptivo
Federico Rodríguez Vega, MD.
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) comorequisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
Dr. Jorge Alberto Cortés Luna, MD.
Línea de Investigación:
Infectología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C.
2015Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
Resumen
Las adenopatías son un hallazgo clínico frecuente en pacientes con infección por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). El diagnóstico diferencial incluye infecciones, malignidad o
cambios reactivos. No existen datos al respecto en nuestro país. El objetivo del presente estudio
es describir la etiología de la patología ganglionar en pacientes con VIH del Hospital La María de
Medellín. Se evaluaron de manera retrospectiva, historias clínicas de pacientes con VIH y
linfadenopatías, llevados a biopsia excisional de ganglio linfático en un período de 2 años, entre
junio de 2009 y octubre de 2011. Se registraron los datos de los diagnósticos de la biopsia según
el estado de inmunosupresión, uso de terapia anti-retroviral, y diagnósticos finales del paciente.
Fueron evaluadas 120 historias clínicas con diagnósticos distribuidos así: 58% de origen
infeccioso, 32.5% cambios reactivos, 6.6% de origen neoplásico y 2.5% normales. El diagnóstico
más frecuente fue tuberculosis en un 48.3% de los pacientes. La biopsia de ganglio linfático sirvió
para encontrar una infección oportunista adicional a las encontradas en otros órganos en el
14.1% de los pacientes.
Se concluye que la biopsia de ganglio linfático en pacientes con VIH es una herramienta útil que
permite el diagnóstico de enfermedades infecciosas y neoplásicas graves, y que debería hacerse
de rutina en todos los pacientes con adenopatías.
Palabras clave:Biopsia, VIH, linfadenopatía, infección oportunista, tuberculosis
VIHallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
Abstract
Lymphadenopathy is a frequent clinical finding in HIV- infected patients. Differential diagnosis
includes infection, malignancy or reactive changes. Currently, there are no data on this topic in
our country. The objective of this study is to describe the etiology of lymph node pathology in
patients with HIV infection from Hospital La María, in Medellín, Colombia. We performed a
retrospective evaluation of the medical records of HIV patients with lymphadenopathy that
underwent excisional lymph node biopsy between June 2009 and October 2011. The data were
registeredaccordingtoimmune status, antiretroviral therapy and final diagnosis.
We evaluated 120 medical records that revealed the following diagnosis distribution: 58% of
lymphadenopathy was attributable to infectious causes, 32.5% to reactive changes, 6.6% to
neoplastic disease, and 2.5% were normal. The most frequent diagnosis was tuberculosis in
48.3%. Lymph node biopsy was useful to find additional opportunistic infections in different
organs in 14.1% of patients.
We conclude that lymph node biopsy in HIV-infected patients is a useful aid in the diagnosis of
serious neoplastic and infectious diseases, and that it should be routinely performed in such
patientswithlymphadenopathy.
Keywords:Biopsy, HIV, lymphadenopathy, opportunisticinfection, tuberculosis.
VIIHallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
Contenido
Resumen............................................................................................................................................VI
Abstract............................................................................................................................................VII
Contenido..........................................................................................................................................IX
Lista de tablas.....................................................................................................................................X
Introducción.......................................................................................................................................2
1. Linfadenopatías en los Pacientes con VIH.................................................................................4
1.1. Linfadenopatía asociada al VIH:.........................................................................................4
1.2. Linfadenopatía por micobacteriosis:..................................................................................5
1.3. Linfadenopatía fúngica:......................................................................................................6
1.4. Linfadenopatía por otras infecciones:...............................................................................7
1.5. Linfadenopatía por sarcoma de Kaposi:.............................................................................7
1.6. Linfadenopatía por linfomas malignos:..............................................................................7
1.7. Linfadenopatía por enfermedad multicéntrica de Castleman:..........................................8
1.8. Biopsia de ganglio linfático:...............................................................................................8
2. Protocolo de Estudio................................................................................................................10
2.1. Planteamiento del Problema...........................................................................................10
2.2. Objetivos..........................................................................................................................10
2.3. Diseño del Estudio............................................................................................................11
3. Resultados................................................................................................................................12
4. Discusión y conclusiones..........................................................................................................15
Bibliografía.......................................................................................................................................18
IXHallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
Lista de tablas
Tabla 1……………………………………………………………………………………………………………………………………….19
Tabla 2……………………………………………………….………………………………………………………………………………20
Tabla 3….……………………………………………………………………………………………………………………………………20
Tabla 4….……………………………………………………………………………………………………………………………………21
XHallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
Introducción
En Colombia, según reportes del Instituto Nacional de Salud (INS), desde el primer caso reportado
en Cartagena en 1983 hasta el 31 de Diciembre de 2009, se han registrado un total de 71.509
casos con infección por VIH, entre pacientes en estadio SIDA y fallecidos por la infección, lo que
pone de manifiesto el impacto en salud pública de esta enfermedad en nuestra población(1).Para
lo corrido del 2013 se han reportado 5011 casos a nivel nacional (2), lo cual asociado a la
aparición de infecciones oportunistas, neoplasias, alteraciones metabólicas y complicaciones
derivadas de los diferentes tratamientos en este grupo de pacientes, obliga a los organismos de
salud a una identificación clara del problema para poder generar estrategias, no sólo de
prevención, sino tambiénde intervención y vigilancia.
En este sentido, a pesar de que desde la implementación de la terapia antirretroviral altamente
efectiva (TARAE) la morbilidad y mortalidad de estos pacientes ha disminuido de forma
considerable, la frecuencia y consecuencias derivadas de oportunistas, sigue siendo alta(3),
usualmente en relación a la identificación tardía de los pacientes.
Dentro de los diferentes sistemas comprometidos se incluye el sistema linfático, cuyo estudio
mediante biopsia excisional de ganglio aporta de manera rápida y con bajo índice de
complicaciones un diagnóstico certero (4). Sin embargo, a pesar de su utilidad y frecuente uso
como método diagnóstico, no se conocen,en nuestro medio,datos en relación a la frecuencia de
las patologías identificadas y las estrategias diagnósticas involucradas.
La pandemia del VIH/SIDA cumple cuatro décadas desde los primeros reportes de caso el siglo
pasado - hacia la década de los ochenta. Las cifras no son alentadoras e incluso se reporta que
para 2011 a nivel mundial había 34.2 millones de personas infectadas por el VIH, con una
incidencia de 2,5 millones de casos nuevos al año (5). La mortalidad en este grupo de pacientes
ha disminuido en promedio un 26% en los últimos 8 años, lo que causa que la prevalencia no sólo
aumente en relación con el número de casos nuevos, sino también que aumente la tasa de
supervivencia de los infectados.(3,5).
En los pacientes con VIH las linfadenopatías son un hallazgo común, encontrándose tanto en
estadios tempranos como avanzados (SIDA), asociado a infecciones oportunistas y neoplasias, y
además en estados de reconstitución inmunológica. Representa así un hallazgo que por lo menos
una cuarta parte de los pacientes con VIH presentarán en algún momento de su enfermedad.(4).
Los ganglios linfáticos pueden ser comprometidos por una gran variedad de infecciones y
neoplasias siendo las más frecuentes las causadas por Mycobacterium tuberculosis,
2Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
Histoplasmacapsulatum, el complejo Mycobacteriumavium (MAC), sarcoma de Kaposi (SK),
linfomas y linfadenopatía asociada al VIH; de ahí que es vital el estudio de estos para un
adecuado tratamiento(6–8).
Los grupos de mayor riesgo siguen siendo los hombres que tienen sexo con hombres, los
trabajadores sexuales, los militares y los usuarios de drogas endovenosas, aunque ha habido un
aumento significativo en el número de pacientes infectados sin los factores de riesgo
mencionados (5). Teniendo en cuenta las cifras anteriormente señaladas, las instituciones de
salud del mundo deben seguir considerando el VIH/SIDA como una problemática de salud pública
a gran escala, y están obligadas a su caracterización epidemiológica para cada población en
particular. Así, a partir de ésta, establecer medidas de intervención que permitan no sólo
modificar la historia natural de la enfermedad, sino mejorar la calidad de vida de los
sobrevivientes.
En el caso de Colombia, según reportes de la UNICEF y el programa de las Naciones Unidas en
VIH/SIDA, la prevalencia se sitúa entre 0,5 y 0,9%; datos similares a los de Venezuela pero
mayores a los de otros países del continente como Argentina, Perú o Brasil (9). Desde el primer
reporte de caso en 1983 el número de individuos infectados en Colombia ha aumentado de forma
importante; según reportes del Instituto Nacional de Salud a través del sistema SIVIGILA, en 23
años de seguimiento luego del reporte de caso índice se han documentado 71.509 personas con
SIDA o muerte asociada a la infección por VIH en Colombia(1). A diferencia de lo referido a nivel
mundial, en Colombia no se cuenta con datos que permitan verificar el cambio en cuanto a la
supervivencia de esta población, pero es cada vez más evidente para el personal de salud que la
enfermedad tiene una presentación muy variable en cuanto al compromiso de múltiples
sistemas, en ocasiones por microorganismos diferentes de manera simultánea. El estudio
histopatológico y microbiológico de las linfadenopatías se constituye como una gran herramienta
diagnóstica en los pacientes con VIH, y puede conducir a un adecuado tratamiento. Se han
realizados estudios que describen los hallazgos de linfadenopatías en paciente con VIH, pero la
mayoría de ellos son realizados en Europa, Brasil, África y Asia (10–16). No se tienen estudios
descriptivos de patologías de ganglios enAmérica latina o en Colombia.
3Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
1. Linfadenopatías en los Pacientes con VIH
Las linfadenopatías son un hallazgo común en los pacientes con VIH, y se encuentran como una
manifestación temprana de la infección o asociadas a la evolución de la enfermedad hasta el
desarrollo del SIDA (6–8). Por lo menos una cuarta parte de las personas con SIDA tienen
linfadenopatías al examen físico en algún momento de la enfermedad. Una gran variedad de
infecciones oportunistas y neoplasias comprometen los ganglios linfáticos de estos pacientes,
siendo más frecuentes Mycobacterium tuberculosis, Histoplasmacapsulatum, Cryptococcus
neoformans, MAC, linfomas malignos y SK. Sin embargo, en ausencia de estos agentes, se pueden
encontrar cambios característicos conocidos como linfadenopatía asociada al VIH. El estudio
histopatológico de las linfadenopatías constituye entonces una herramienta diagnóstica de gran
ayuda en los pacientes que conviven con el VIH. Los hallazgos característicos incluyen:
1.1.Linfadenopatía asociada al VIH:
Éste es en realidad un grupo de desórdenes en el que se incluyen las adenopatías que aparecen
en la infección aguda, y la llamada linfadenopatía generalizada persistente (LGP). Esta última es la
más importante, pues se describe en cualquier momento de la infección, y aunque
eventualmente el tamaño de los ganglios puede disminuir, siempre va a existir cierto grado de
aumento. Los hallazgos histológicos pueden agruparse en 4 categorías: hiperplasia folicular sin
fragmentación, hiperplasia folicular con fragmentación, involución folicular, y depleción folicular.
En términos generales estos patrones siguen la secuencia mencionada con respecto al grado de
disminución de linfocitos CD4. Con excepción de la hiperplasia folicular con fragmentación, que es
más frecuente en los ganglios inguinales y axilares, estos patrones aparecen en los ganglios
linfáticos de todo el organismo aún sin presentar crecimiento evidente, e indica que una biopsia
de un solo ganglio arrojaráhallazgos válidos(10).
El patrón de hiperplasia folicular sin fragmentación demuestra centros foliculares reactivos que
pueden variar ampliamente en tamaño y forma. Los folículos pueden representar más de dos
tercios del área transversal del ganglio, y los centros foliculares pueden ocupar tres cuartas partes
del área transversal. Dentro de los folículos se observan macrófagos de cuerpos teñibles, mitosis,
linfocitos agrandados, células plasmáticas, y pequeños linfocitos distribuidos de manera irregular
en forma solitaria o en cúmulos. También pueden observarse pequeños focos de hemorragia(10).
Bajo microscopía electrónica, puede verse el VIH germinando dentro de los linfocitos y células
dendríticas foliculares en mayor número en los centros germinales de los folículos(17).
4Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
En el patrón de hiperplasia folicular con fragmentación, los folículos representan menos de 2/3
del área transversal del ganglio. El área interfolicular contiene gran cantidad de células
plasmáticas, células perisinusoidales, histiocitos sinusoidales e inmunoblastos. Aparecen además
focos de hemorragia en los centros germinales, con necrosis e infiltración folicular por pequeños
linfocitos mientras el proceso progresa. Las zonas de manto se encuentran reducidas o ausentes.
Células gigantes tipo Warthin-Finkeldey, o policariocitos que representan sincitio de linfocitos
infectados por VIH, pueden demostrarse en un poco menos de la mitad de los ganglios con este
patrón, casi el doble de lo que se puede observar en ganglios con otros patrones.
En la involución folicular, se observa una hipocelularidad difusa mucho más pronunciada que en
los patrones previamente descritos. Los centros foliculares aún están presentes pero de menor
tamaño que en los patrones de hiperplasia folicular, carecen demacrófagos de cuerpos teñibles y
zonas de manto, y frecuentemente se ven hialinizados(10).
En el patrón de depleción folicular hay ausencia de folículos. La corteza del ganglio linfático es
delgada o mal definida y la médula ocupa 2/3 o más del área del ganglio. La microvasculatura se
aprecia prominente debido a la celularidad disminuida. Éste es el patrón más comúnmente
encontrado en las autopsias de los pacientes conSIDA.
De manera previa a la instauración del SIDA, y generalmente en estadios iniciales, los ganglios
linfáticos están aumentados de tamaño y se encuentran fácilmente por todo el cuerpo, aunque
usualmente no desarrollan un tamaño mayor a 3 centímetros. La mayoría de pacientes con estos
hallazgos tienen hiperplasia folicular con o sin fragmentación, mientras que el 90% de los
pacientes con SIDA tienen los patrones de depleción o atrofia folicular(10).
La terapia antirretroviral de gran efectividad (TARAE) puede suprimir parcialmente la replicación
viral, conduciendo a una reconstitución del sistema inmunológico. Sin embargo, la arquitectura
linfática patológica persiste a pesar de instaurar esta terapia, aunque puede haber regresión
hasta en un 14% de los casos(10,18).
1.2.Linfadenopatía por micobacteriosis:
Aquellas micobacterias más comúnmente implicadas son el M. tuberculosis, y el MAC. Es
virtualmente imposible distinguir la infección de ganglio linfático por uno u otro, sin embargo, las
linfadenopatías masivas diseminadas pueden indicar una infección por MAC. En esta infección, si
el compromiso es extenso, se puede observar una superficie de corte del ganglio amarillo-
verdoso similar a las placas de cultivo. En el microscopio, el compromiso por MAC se asocia a
capas de macrófagos espumosos (llamados células pseudo-Gaucher), y granulomas con o sin
necrosis. De manera mucho menos frecuente puede verse un patrón pseudotumoral que tiene
una proliferación de células fusiformes parecidas a fibroblastos, conocido como
pseudotumormicobacteriano de células fusiformes.
Los macrófagos espinosos pueden aparecer como células únicas, en pequeños cúmulos, o en
grandes capas que tiñen con hematoxilina-eosina de color azul claro estriado. La tinción Giemsa-
5Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
Wright puede darle a estos macrófagos apariencia de células de Gaucher. Las tinciones de ácido-
alcohol revelan de mejor manera la presencia de micobacterias en los macrófagos. Éstos al ser
llevados a inmunohistoquímica, son positivos para CD68 y S100(19).
La tuberculosis, especialmente en nuestro medio, es una de las complicaciones más frecuentes en
los pacientes con VIH (citar las guías de TB). Es común en ésta coinfección, que la tomografía
revele linfadenopatía mesentérica con baja atenuación, sugestiva de necrosis, y de manera
ocasional atenuación de los tejidos blandos. Sin embargo, los sitios de afectación ganglionar por
el M. tuberculosis incluyen casi en la totalidad de los casos, los ganglios cervicales, en un 82% los
axilares, inguinales en un 54%, y epitrocleares en un 36%. El tamaño de los ganglios normalmente
varía entre 1-3 cm, y usualmente el compromiso es simétrico. La presentación de una
tuberculosis ganglionar puede sobreponerse a una linfadenopatía asociada al VIH(20).
Histológicamente, casi en todos los casos, hay una reacción granulomatosa reconocible que
incluye necrosis de caseificación. Células gigantes de Langhans, linfocitos, macrófagos epitelioides
y fibrosis están presentes en número variable. Las tinciones ácido-alcohol del tejido revelan
microorganismos en forma de bastón acido-alcohol resistentes similares a los descritos en
pacientes sin infección por VIH. Los microorganismos vistos en las lesiones nunca son tan
numerosos en infecciones con tuberculosis como por MAC(4).
1.3.Linfadenopatía fúngica:
El compromiso de ganglios linfáticos por hongos dimórficos comoH. capsulatum,C. neoformansy
C. immitises frecuente, puesto que normalmente estas infecciones son diseminadas. Los ganglios
pueden estar moderadamente agrandados y pálidos o moteados. Es infrecuente la presencia de
granulomas visibles. El criptococo aparece como cúmulos de organismos ovales de gemación de
base estrecha. La cápsula normalmente no es visible por lo que el microorganismo se ve tan
pequeño que puede confundirse con Candida o H. capsulatum. Los granulomas epitelioides
usualmente están ausentes, con hongos dimórficos e inflamación propagada de cualquier
magnitud, dando un patrón microscópico de bajo poder de una zona clara o pálida dentro del
nodo(4).
Los hongos pueden ser mejor demostrados con la coloración plata metenamina. Las formas
capsulares del criptococoaparecen prominentes con coloración PAS o mucina.
En la histoplasmosis es común observar abundantes cantidades de microorganismos
intracelulares. Estas estructuras de 2-4 micras usualmente se hallan en los macrófagos. La
toxoplasmosis y la leishmaniasis pueden parecerse de manera superficial una histoplasmosis. La
plata metenamina tiñe fuertemente la pared celular del hongo, mientras que de manera más
débil, el núcleo tiñe con PAS. La aparición microscópica de esférulas grandes con endosporas
indica infección porC. immitis.
Las linfadenopatías con Candida son raras, pero pueden verse en pacientes con infección
diseminada. Los agrupamientos celulares pueden ser difíciles de observar en las tinciones con
hematoxilina-eosina, particularmente cuando se acompaña de necrosis. Las secciones tisulares
6Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
pueden revelar zonas pálidas de tinción en los senos subcapsulares o sinusoides. Normalmente la
inflamación se ve difundida. Cuando las pseudohifas no son prominentes, los hallazgos pueden
confundirse con criptococosis o histoplasmosis. Las coloraciones PAS y plata metenamina pueden
ayudar a esta diferenciación, aunque en muchos casos se necesita la ayuda de cultivos
microbiológicos para la distinción definitiva(4).
1.4.Linfadenopatía por otras infecciones:
La angiomatosis bacilar, producida porBartonellahenselae, puede producir linfadenopatías. En el
examen microscópico se observa un patrón de nódulos que coalescen, y que revelan una
proliferación pseudoneoplásica de los vasos sanguíneos con células endoteliales grandes que
tienen citoplasma claro. Los organismos pueden ser mejor demostrados con la tinción Warthin-
Starry(21).
1.5.Linfadenopatía por sarcoma de Kaposi:
El sarcoma de Kaposi (SK) puede comprometer de manera infrecuente los ganglios. En la TAC los
ganglios pueden demostrar un patrón de alta atenuación producido por la alta vascularidad de
esta neoplasia. Microscópicamente, se presenta como una infiltración sutil de la cápsula del
ganglio que frecuentemente acompaña un patrón de hiperplasia folicular o depleción linfocítica.
Estos cambios pueden ser difíciles de diferenciar de cápsula “celular” inflamada por otras causas.
Algunas características que ayudan a identificar el SK incluyen: presencia de una masa definida
que desplaza el tejido nodal normal, engrosamiento de la cápsula con infiltración de los senos
subcapsulares subyacentes, presencia de numerosas células fusiformes gruesas de tamaño
uniforme formando puentes en los espacios linfáticos y vasculares, apariencia de respuesta
plasmocelular concomitante, e inmunohistoquímica positiva para CD34, o antígeno relacionado
con el factor VIII dentro de las células fusiformes a células ovoides(4).
1.6.Linfadenopatía por linfomas malignos:
El compromiso linfático por linfoma no Hodgkin en el contexto del paciente con VIH, es menos
frecuente que el compromiso en el sistema nervioso central o en el tracto gastro-intestinal. Los
ganglios linfáticos pueden verse comprometidos en enfermedad diseminada, en recurrencia o en
progresión de la enfermedad. El linfoma no Hodgkin asociado al SIDA es de origen de células B y
se encierra en dos amplias categorías: 1) de grado intermedio, clasificados como linfomas de
células pequeñas no hendidas (Burkitt o linfomas Burkitt-like), o 2) linfomas de células grandes de
alto grado(4).
En hallazgos macroscópicos, los nódulos linfáticos se aprecian agrandados, son firmes y de un
color blanco bronceado. Puede haber necrosis prominente en el sarcoma inmunoblástico. A veces
solo se ve linfoma focal. Ocasionalmente, el SK y/o infecciones oportunistas, particularmente
MAC, pueden ocurrir de manera simultánea. Demostración de la monoclonalidad con la
inmunohistoquímica puede ayudar al reconocimiento del linfoma en estas circunstancias(4).
Otras malignidades pueden ocurrir en los pacientes con VIH/SIDA, pero que no hacen parte de las
enfermedades definitorias de SIDA. Estas se observan con una frecuencia mucho menor. El
7Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
linfoma Hodgkin (LH) es más frecuente en la población general que el linfoma no Hodgkin de alto
grado, en el rango de edad (tercera a quinta década) de más alta prevalencia de SIDA. Sin
embargo, el LH es mucho menos frecuente que los linfomas de alto grado en pacientes con SIDA.
El LH encontrado en pacientes con SIDA normalmente demuestra estadio avanzado (III o IV), con
una propensión a compromiso extranodal, una frecuencia aumentada de características
histológicas sarcomatoides y de depleción, y más frecuentemente el tipo histológico de
celuraridad mixta con células estromalesfibrohistiocitoides. El inmunofenotipo del LH en
pacientes con VIH es similar al de los pacientes sin la infección. Los linfomas de células pequeñas
de tipo folicular aparecen en SIDA similares a aquellos vistos en pacientes sin VIH(4).
1.7.Linfadenopatía por enfermedad multicéntrica de Castleman:
Ésta es una enfermedad linfoproliferativa asociada a síntomas inflamatorios y a un desequilibrio
de interleukina 6 (IL-6); se caracteriza por linfadenopatías y hallazgos microscópicos de
hiperplasia angiofolicular e infiltración plasmo-celular. Esta entidad está altamente asociada a la
infección por Herpes virus 8 (HHV-8), como también lo está en los pacientes con sarcoma de
Kaposi. Los pacientes con enfermedad de Castelman pueden desarrollar subsecuentemente otras
manifestaciones por el HHV-8 como linfoma no Hodgkin y linfoma de efusión primaria. La mayoría
de los pacientes tendrán una hipergammaglobulinemiapoliclonal. El pronóstico es pobre, con una
sobrevida promedio de 48 meses desde el tiempo del diagnóstico y un riesgo 15 veces mayor de
desarrollar linfoma no Hodgkin. En la TAC hay hepatoesplenomegalia, adenopatías mediastinales
o periféricas, y nodularidadbroncovascular. De los dos tipos de enfermedad de Castleman,
hialino-vascular y plasmo-celular, la última es más frecuente en asociación con el VIH(4).
1.8.Biopsia de ganglio linfático:
La biopsia de ganglio linfático es el procedimiento de elección para el estudio de las
linfadenopatías (4). Ello permite no sólo el estudio microbiológico completo, sino también el
estudio histopatológico. Sin embargo, es un estudio invasivo y relativamente costoso por el alto
número de pacientes que requieren ser llevados a biopsia. Es por esta razón que se han descrito
la biopsia aspiración por aguja fina (BACAF) y por aguja de calibre grueso. Estos procedimientos
tienen la ventaja de ser más baratos, rápidos, requieren poco entrenamiento para realizarlo y no
requieren mayor invasión. Múltiples estudios muestran que tienen una muy buena sensibilidad y
especificidad especialmente para el diagnóstico de linfadenitis tuberculosa, pero también para
otras infecciones oportunistas. Sin embargo, son muy inferiores para el diagnóstico de
enfermedades tumorales, y además, tiene la gran desventaja que requiere patólogo con
experiencia en este campo, por lo que en centros donde no se dispone de personal entrenado
para recolección, preparación y evaluación de la muestra, se prefiere la biopsia abierta de
ganglio. Otros proponen que ante altas discrepancias entre estas técnicas, el paciente con VIH y
linfadenopatías deberá ser llevado a biopsia abierta cuando no haya una muestra adecuada para
estudio (12,13,22–27). En dichos estudios, tanto la frecuencia de los diferentes hallazgos, como
los factores asociados y la variación de la población, tienen diferencias marcadamente
significativas. Sin embargo, de manera consistente, la ausencia de hallazgos patológicos es poco
8Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
común, mientras que los compatibles con micobacteriosis, infecciones micóticas, cambios
asociados al VIH mismo y linfomas son los más representativos.
Hasta el momento, según la búsqueda realizada, no hay datos publicados en Colombia que
describan lafrecuencia de hallazgos en biopsia de ganglio linfático en pacientes con VIH.
9Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
2. Protocolo de Estudio
2.1.Planteamiento del Problema
En el año 2014 fueron registrados por el Instituto Nacional de Salud en Colombia 9700 nuevos
casos de infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana; es decir, cada día se diagnosticaron
26.6 nuevos casos, de los cuales 657 fallecieron. Aunque el número de casos nuevos se ha
mantenido en un rango estable en los últimos años, existe la percepción que aún hay un
subregistro muy importante. Adicionalmente, una buena proporción fue diagnosticada de forma
tardía, con una alta frecuencia de pacientes en fases avanzadas, dado que cerca de 93.2% de los
pacientes con nuevo diagnóstico de VIH, tenían ya síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA)(28).
Las adenopatías son un hallazgo clínico frecuente en pacientes con esta infección, y el diagnóstico
diferencial es amplio, e incluye infecciones, malignidad o cambios reactivos (12,29). Es de vital
importancia diferenciar entre estas causas, pues el tratamiento, pronóstico y eventos adversos
asociadospueden variar de manera significativa si hay un retraso en el diagnóstico. Sin embargo,
frecuentemente, determinar la etiología de la linfadenopatía implica un reto importante para el
clínico, que debe decidir la pertinencia de la biopsia o la urgencia deella.
Varios estudios han descrito la etiología de las linfadenopatías en pacientes con y sin buen acceso
a terapia antirretroviral. Los datos revelados son diversos, y en su mayoría, derivados de series de
estudio de adenopatías por biopsia con aspiración con aguja fina (BACAF) y en zonas de alta
prevalencia de tuberculosis (TB), como lo es nuestro país (12,13,16,20,23–27,30). No existe
información de la frecuencia o de la etiología de los pacientes con linfadenopatías en Colombia.
2.2.Objetivos
Describir2 l.a2 e.1ti.olOogbíjae dtiev loa pGaetonleorgaíal ganglionar en pacientes con VIH del Hospital La María, centro
de referencia de pacientes con VIH, en un período de 2 años, entre junio de 2009 y octubre de
2011.
- C2o.2m.2pa.raOrb ejle dtiiavgonsó setsicpoe dceí flaic boiospsia de ganglio con los diagnósticosfinales del paciente.
- Describir el método de estudio a nivel ganglionar con que se llegó al diagnóstico final.
- Identificar la proporción de diagnósticos finales realizados con biopsia de ganglio.
- Describir las variables clínicas y demográficas de los pacientes.
- Determinar los diagnósticos encontrados según la cadena ganglionar estudiada.
10Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
2.3.Diseño del Estudio
Este estudio fue conducido en el Hospital La María de la ciudad de Medellín, Colombia, donde se
recogieron datos de historias clínicas de pacientes llevados a biopsia excisional de ganglio
linfático, durante el período comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2011. Este hospital
es reconocido a nivel regional como centro de referencia para manejo de pacientes con VIH y
tuberculosis multirresistente. El desarrollo del proyecto fue revisado y autorizado por el comité
científico de la institución.
Los datos fueron recopilados de manera retrospectiva, tomando inicialmente las bases de datos
del servicio de cirugía para reunir aquellos pacientes llevados a biopsia excisional de ganglio. Se
tomaron datos de pacientes hospitalizados y también de aquellos en estudio ambulatorio. Sólo se
incluyeron pacientes mayores de 15 años, que ya tuvieran diagnóstico establecido de infección
por VIH, o quienes durante el estudio de la biopsia fuesen diagnosticados con dicha infección. Por
protocolo de la institución, todas las muestras de ganglio linfático de pacientes con VIH son
estudiadas de la siguiente manera: se toma una muestra para estudio microbiológico, la cual se
cultiva para hongos, micobacterias y bacterias aerobias; se realizan además coloraciones de Ziehl-
Neelsen (ZN), auramina-rodamina, examen directo y tinción de Gram; la otra muestra es llevada
al laboratorio de patología donde se realiza coloración con hematoxilina eosina; luego, según
criterio de médico patólogo, basado en resultados de historia clínica y hallazgos en coloración
básica ésta coloración, se completa estudio con tinciones especiales (ácido peryódico de Schiff,
plata metenamina de Gomori, ZN modificado, inmunoperoxidasa, entre otras) e
inmunohistoquímica.
Los datos demográficos y los síntomas de ingreso del paciente fueron compilados. También se
registró el área de residencia, que se dividió en dos grupos: urbana o rural. Se anotaron los
conteos de carga viral y linfocitos T CD4, y si el paciente recibía o no terapia anti-retroviral
altamente efectiva (TARAE). No se registró el tiempo de utilización de la misma. Además, se
tomaron los resultados de la biopsia de ganglio linfático, el sitio de la biopsia (cervical, axilar,
epitroclear, abdominal o inguinal), y el método de diagnóstico utilizado (directos y tinciones,
cultivo, patología). Dichos resultados se agruparon en tres categorías: etiología infecciosa,
neoplásica o cambios reactivos. Los hallazgos reactivos benignos se agruparon sin diferenciación
de su categoría, las cuales son hiperplasia folicular sin fragmentación, hiperplasia folicular con
fragmentación, involución folicular y depleción folicular. Asimismo, se reunieron los datos de los
diagnósticos finales del paciente. Dichos datos fueron almacenados y analizados en una base de
datos en el programa Microsoft Office Excel versión 2010, y se reportaron resultados en valores
absolutos y medidas de tendencia central.
11Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
3. Resultados
En total 120 pacientes con VIH fueron llevados a biopsia de ganglio linfático durante el período de
estudio. Se excluyeron determinados datos de dos pacientes a quienes durante el tiempo de
hospitalización se les realizaron dos biopsias que arrojaron el mismo resultado en ambas
oportunidades, por lo que sólo se analizaron los hallazgos de la primera biopsia. La información
demográfica y las características de los pacientes se reportan en la tabla 1. En general, los
pacientes fueron en su mayoría de sexo masculino (79.2%), con una edad promedio de 33.3 años
(15 a 62 años), provenientes del área urbana (82.5%) y sin uso de terapia antiretroviral altamente
efectiva (TARAE) (65.8%). El promedio del conteo de linfocitos T CD4 fue de 125.8 células por
mm3 (1 a 952 cél/mm3), y en 13 pacientes no se conoció esta información. De los sujetos que
recibían TARAE y que tenían medición de carga viral para VIH, sólo tres fueron indetectables. Sin
embargo, de los 41 pacientes que recibían TARAE, 13 (31%) no tenían registrado resultado de
carga viral.
Tabla 1. Características de los pacientes con infección por VIH y biopsia de ganglio (N=120)
Característica n Mínimo Máximo Media
Edad 120 15 62 33,39
CD4 107 1 952 125,81
Característica Frecuencia (%)
Sexo
Masculino 95 (79,2)
Femenino 25 (20,8)
Uso Antiretrovirales
Sí 41 (34,2)
No 79 (65,8)
Área de Procedencia
Rural 99 (82,5)
Urbana 21 (17,5)
Los síntomas relatados por los pacientes y su frecuencia se reportan en la tabla 2, junto con los
diagnósticos en la biopsia de ganglio. Los diagnósticos de las biopsias de ganglio linfático y su
localización anatómica, se resumen en la tabla 3. Sólo tres pacientes fueron completamente
asintomáticos pero con adenopatías al examen físico: uno con TB, uno con cambios reactivos y
uno con (IRIS). El síntoma más común fue fiebre, presente en el 79.2% de los pacientes.
12Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
Tabla 2.Manifestaciones clínicas y diagnósticos de biopsia
Signos y
Diagnóstico de labiopsia deganglio
síntomas
Adenopatías
asociadas al Histoplasmosis MAC Linfoma
Tuberculosis Criptococosis (%) Otro (%)
VIH (%) (%) (%) (%)
(%)(n=58) (n=3) (n=8)
(n=39) (n=15) (n=5) (n=5)
Fiebre 51(87,9) 30 (76,9) 12 (80,0) 3 (60,0) 3 (60,0) 3 (100) 5 (62,5)
Tos 36 (62,1) 22 (56,4) 6 (40,0) 0 (0) 3 (60,0) 0 (0) 4 (50)
Pérdida de 27 (46,6) 14 (35,9) 10 (66,7) 4 (80,0) 3 (60,0) 2 (66,7) 3 (37,5)
peso
Disnea 17 (29,3) 6 (15,4) 2 (13,3) 1 (20,0) 0 (0) 0 (0) 2 (25)
Dolor 12 (20,7) 8 (20,5) 7 (46,7) 3 (60,0) 1 (20,0) 0 (0) 0 (0)
abdominal
Diarrea 24(41,4) 13 (33,3) 6 (40,0) 3 (60,0) 2 (40,0) 1 (33,3) 2 (25)
Cefalea 15 (25,9) 7 (17,9) 3 (20,0) 0 (0) 1 (20,0) 1 (33,3) 0 (0)
Lesiones de 1 (1,7) 3 (7,7) 2 (13,3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (12,5)
piel y
mucosas
De los hallazgos reportados en gangliolinfático, sólo tres fueron normales (2.5%), y en el resto de
pacientes se identificó una anormalidad, distribuida así: 58% de origen infeccioso, 32.5% cambios
reactivos y 6.6% de origen neoplásico. Diecisiete casos tuvieron más de un diagnóstico: ocho de
origen infeccioso, ocho con cambios reactivos e infección, y uno con TB e IRIS. No se encontraron
más de dos diagnósticos (de cualquier tipo) en ninguna biopsia.
Tabla 3.Tipo de diagnóstico final de acuerdo a la ubicación anatómica del ganglio estudiado
Localización anatómica No. (%)
Diagnóstico Cervical Axilar Epitroclear Inguinal Mesentérica Total
Tuberculosis(sí) 47 (81,0) 6 (10,3) 1 (1,7) 1 (1,7) 3 (5,2) 58
Adenopatías asociadas al VIH 31 (79,5) 2 (5,1) 1 (2,6) 5 (12,8) 0 (0) 39
Histoplasmosis 12 (80,0) 0 (0) 0 (0) 3 (20,0) 0 (0) 15
MAC 5 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 5
Linfoma 3 (60,0) 1 (20,0) 0 (0) 0 (0) 1 (20,0) 5
Criptococosis 1 (33,3) 1 33,3) 1 (33,3) 0 (0) 0 (0) 3
Otros(*) 5 (62,5) 0 (0) 1 (12,5) 2 (25,0) 0 (0) 8
*Otros: Sarcoma de Kaposi=2, síndrome de reconstitución inmunológica=2, linfadenopatía necrotizante con abscedación=1,
microgranulomas inespecíficos=1,paracoccidioidomicosis=1, adenocarcinoma metastásico de sitio no identificado=1.
13Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
Los diagnósticos de la biopsia de ganglio linfático según el conteo de linfocitos T CD4, se muestran
en la tabla 4. Se encontró una mayor frecuencia de pacientes con diagnóstico de algún tipo de
infección en el grupo con linfocitos T CD4 menor de 50.
Tabla 4.Diagnóstico del ganglio de acuerdo al conteo de CD4 del paciente
Recuento de linfocitos T CD4(%)
≤50 51-200 >200 Sin dato
Diagnóstico cél/mm3 cél/mm3 cél/mm3
Tuberculosis(n=58) 28 (48,3) 16 (27,6) 11 (18,9) 3 (5,2)
Adenopatías asociadas 12 (30,8) 12 (30,8) 9 (23,7) 6 (15,4)
alVIH(n=39)
Histoplasmosis(n=15) 9 (60,0) 1 (6,7) 3 (20) 2 (13,3)
MAC(n=5) 4 (80,0) 0 (0) 0 (0) 1 (20)
Linfoma(n=5) 2 (40,0) 1 (20,0) 1 (20,) 1 (20,0)
Criptococosis(n=3) 2 (66,7) 1 (33,3) 0 (0) 0 (0)
Al analizar los resultados de los pacientes según el área de residencia, se encontró que en
general, el conteo de linfocitos T CD4 fue similar en pacientes del área urbana vs. área rural
(menor de 200 cél/mm3 en 77.7% del área urbana vs. 76.04% del área rural), al igual que el uso
de TARAE (35.4% los del área urbana vs. 28.6% del área rural). Sin embargo, hubo diferencias
importantes en la frecuencia de ciertas infecciones, pues en el 28.5% de los pacientes del área
rural se encontró histoplasmosis ganglionar, mientras que sólo se reportó esta infección en el
9.1% de los pacientes del área urbana. En contraste, los cambios reactivos fueron más comunes
en los pacientes del área urbana (36.3% vs. 14.2%).
Finalmente, se encontró que nueve pacientes con TB ganglionar tenían infecciones oportunistas
diferentes en otros órganos. De los pacientes con TB diseminada, dos tuvieron diagnóstico de
histoplasmosis ganglionar, uno de criptococosis ganglionar, y otro de MAC ganglionar.
Además, de aquellos con criptococosis en ganglio linfático, uno tuvo concomitantemente TB
diseminada, y otro, sarcoma de Kaposi diseminado. En ambos casos, no se encontró evidencia de
éstas patologías en el ganglio examinado.
En los pacientes con histoplasmosis ganglionar, se encontraron simultáneamente un caso de
infección por citomegalovirus (CMV) diseminada y dos de neumonitis por Pneumocystis jirovecii
(PCP). Ningún paciente diagnosticado con linfoma en biopsia ganglionar tuvo otro diagnóstico
adicional.
14Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
4. Discusión y conclusiones
Aunque las linfadenopatías sean un hallazgo muy común en los pacientes infectados por el VIH, y
puedan reflejar infecciones o neoplasias importantes, la frecuencia de las distintas etiologías en
nuestro medio no se conoce. Para describir la frecuencia de diferentes causas de linfadenopatía,
revisamos las historias clínicas de 120 personas infectadas por VIH con biopsia de ganglio
linfático.
La mayoría de trabajos que han evaluado las adenopatías en pacientes con VIH, han sido
realizados en países donde la TB es endémica (India, Brasil, Irán, Zambia, Malasia) y donde
además, el número de pacientes con SIDA es alto y el acceso a TARAE es bajo, al igual que en
nuestro país (11,12,14,23,24,31–35). A diferencia de estos estudios, en los cuales la mayoría de
los ganglios estudiados se evaluaron con BACAF, todos nuestros pacientes fueron llevados a
biopsia excisional de ganglio linfático. Sin embargo, la mayoría de los pacientes en este trabajo y
en las series citadas, tuvieron una causa infecciosa para explicar las adenopatías. Por las
condiciones epidemiológicas citadas previamente, es predecible que la infección más
comúnmente encontrada haya sido TB en un 48.3% de los pacientes, similar a los datos
publicados en otras series, donde la frecuencia oscila entre el 26 y 67% (11,12,14,24,31–35). En
un estudio realizado en Sudáfrica por Maartens y col., encontraron una frecuencia mucho mayor
de TB, presente en el 92% de los pacientes (23). Esta diferencia probablemente se deba a la
mayor incidencia de tuberculosis en ese país (860 casos por 100.000 habitantes en Sudáfrica
contra 26 por cada 100.000 en Colombia (36)), y porque además en dicho estudio la población
evaluada incluyó sólo a pacientes con sospecha de TB y con baciloscopia de esputo negativo. Por
el contrario, la frecuencia de TB encontrada en los estudios de Bogoch y col. (30) y Bottles y col.
(29), del 2.8% y 10% respetivamente, puede ser explicada por la baja incidencia de TB en
Norteamérica, donde llega a ser sólo de 3 casos por 100.000 habitantes(37).
De manera similar, la histoplasmosis fue un hallazgo común, ya que 12.5% de los pacientes fueron
diagnosticados con ésta patología. No obstante, éste no es un hallazgo común en otras series: en
la mayoría no se describió esta infección (10,14,23,29,30,38), mientras que en sólo cuatro
estudios registran frecuencias histoplasmosis ganglionar entre el 0.6% y 5.1% de los pacientes
(12,25,26,35). En el estudio conducido por Cortez y col. en Brasil (34), la frecuencia de
histoplasmosis ganglionar fue de 8,7%, resultado similar al de nuestro estudio.
Las diferencias encontradas pueden explicarse por varios motivos: diferencias en prevalencia de
la enfermedad, medios de diagnóstico utilizado (en todos nuestros pacientes se realizó cultivo
para hongos), y además, la experticia del personal para sospecha y búsqueda de este oportunista.
El centro hospitalario donde se realizó éste trabajo, es lugar de referencia para pacientes con VIH
a nivel regional, con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas
15Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
asociadas. A pesar de esto, no cuenta con servicio de oncología, lo cual puede explicar que sólo el
6.6% de los pacientes fueron diagnosticados con alguna enfermedad neoplásica (linfoma,
sarcoma de Kaposi, adenocarcinoma metastásico), a pesar del estado de inmunosupresión
avanzado de la población estudiada (el promedio de linfocitos T CD4 fue 125.8 cél/mm3). La
información recogida en otras series muestra una frecuencia muy dispar, puesto que se registra
enfermedad neoplásica entre en 2.6% y 42.9% (10,12,26,30,34), con una notoria variación según
la metodología utilizada yel tipo de estudio del ganglio linfático.
El hallazgo de cambios reactivos en este estudio estuvo presente en el 32.5% de los pacientes,
similar a lo descrito en otras series, donde refieren frecuencias entre el 25 y 50%, con diferencias
importantes en la población estudiada, acceso a TARAE e inmunosupresión. Es llamativo que la
mayoría de los pacientes con cambios reactivos tuvo fiebre y eran menores de 40 años (el 36% de
los pacientes menores de 40 años tuvieron estos cambios, contra sólo el 25.8% de losmayores de
40 años). Este hallazgo va en sintonía con el estudio publicado por Bogoch y col. (30), en el que la
edad mayor de 40 años, el uso de TARAE, la presencia de fiebre, la pérdida de peso y el tamaño
de los ganglios estudiado, fueron factores asociados a aumentar la probabilidad de tener cambios
reactivos en ganglios de pacientes con VIH. Y si bien hay similitud con algunos de estos hallazgos,
en nuestros pacientes fue más frecuente en pacientes sin TARAE (79.48%) y sin pérdida de peso
(64.1%). No obstante, es necesario aclarar que nuestra metodología fue muy diferente, siendo el
estudio citado prospectivo y con cálculo de muestra definido para poder encontrar dichas
diferencias, y en el que además, la frecuencia de cambios reactivos fue mayor, presente en el 50%
de los pacientes.
Es importante mencionar que 6.6% de los pacientes tuvieron más de una infección en la biopsia
de ganglio linfático, y además, 17 tuvieron una patología infecciosa diferente a la encontrada en
otros sitios. Es decir, la biopsia de ganglio linfático sirvió para encontrar una infección oportunista
adicional en el 14.1% de los pacientes estudiados.
Encontramos diferencias en la frecuencia de histoplasmosis ganglionar en pacientes del área rural
versus aquellos provenientes de áreas urbanas, sin embargo, por la metodología planteada y el
número de pacientes, no se puede establecer una asociación clara.
Este estudio cuenta con varias limitaciones. La naturaleza retrospectiva de la metodología
utilizada conlleva sesgos de selección y fallos en la recolección de información no dependientes
del investigador. Además, no se tuvo información sobre el conteo de linfocitos T CD4 en el 11%
de los pacientes, carga viral para VIH en el 33.3%, no se describió el tamaño de los ganglios ni las
cadenas comprometidas, y no se obtuvo información precisa en el tiempo de uso de TARAE.
Adicionalmente, como se ha expuesto previamente, el estudio fue realizado en un centro de
referencia para manejo de pacientes con VIH, por lo que los resultados pueden no ser
generalizables.
En conclusión, la biopsia de ganglio linfático en pacientes con VIH es una herramienta útil que
permite el diagnóstico de enfermedades infecciosas graves y neoplásicas, y que debería hacerse
16Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
de rutina en todos los pacientes con adenopatías sin importar su estado de inmunosupresión o
presencia de infecciones o patologías extraganglionares.
17Hallazgos patológicos en adenopatías de pacientes con VIH: estudio descriptivo
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