Escala de Parkland como factor pronóstico asociado a desenlaces post-quirúrgicos en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autor: Ruiz Benites, Andres Felipe
Asesor: Junca Burgos, Edgar German
Fecha: 2023-01-23
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La colecistitis es la enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar, que se atribuye en la mayoría de los casos a la presencia de cálculos biliares. Es la causa más común de hospitalización por enfermedad gastrointestinal y la tercera causa de ingreso a los servicios de emergencias quirúrgicos. La colecistectomía laparoscópica es el manejo quirúrgico más frecuente. La escala de Parkland es una clasificación diseñada para estimar la dificultad quirúrgica dependiendo de los hallazgos intraoperatorios de la colecistectomía laparoscópica y así establecer el nivel de dificultad quirúrgica. El objetivo del presente estudio es establecer la asociación entre la escala de Parkland y la presencia de desenlaces post quirúrgicos relacionados con la realización de colecistectomía laparoscópica en pacientes con colecistitis aguda. Métodos: Estudio cohorte ambispectivo que incluye pacientes de 18 años o más con colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia en el periodo de tiempo comprendido entre el año 2016 hasta el 2020. Resultados: 884 fueron intervenidos por diagnóstico de colecistitis aguda en el contexto clínico de urgencia médica, 680 fueron intervenidos por diagnóstico de cólico biliar en el contexto clínico de cirugía ambulatoria y 40 pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda requirieron de conversión a cirugía abierta. En el análisis se determina que no hay asociación entre el Parkland y el desenlace compuesto en los pacientes con colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica, habiendo ajustado las demás variables. Conclusión: La escala de Parkland es una escala relativamente nueva en la literatura que ha mostrado rendimiento para predecir complicaciones postoperatorias como el riesgo de conversión a cirugía abierta y riesgo de lesión de la vía biliar, sin embargo aún faltan estudios con suficiente poder estadístico para poder determinar un rango de asociación entre desenlaces postquirúrgicos y el uso de esta escala. (Texto tomado de la fuente)

ESCALA DE PARKLAND COMO FACTOR
PRONÓSTICO ASOCIADO A
DESENLACES POST-QUIRÚRGICOS EN
PACIENTES SOMETIDOS A
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN
EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL
DE COLOMBIA
Andrés Felipe Ruiz Benites
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Cirugía
Facultad de Medicina
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Bogotá DC, Colombia
Enero, 2023.ESCALA DE PARKLAND COMO FACTOR PRONÓSTICO
ASOCIADO A DESENLACES POST-QUIRÚRGICOS EN PACIENTES
CON COLECISTITIS AGUDA SOMETIDOS A COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL
DE COLOMBIA.
Andres Felipe Ruiz Benites
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
CIRUJANO GENERAL
Director:
Edgar German Junca Burgos
Cirugía General Universidad Nacional de Colombia. Cirujano Gastrointestinal Instituto
Nacional de Cancerología.
Codirector:
Giancarlo Buitrago Gutiérrez MD.
PhD en Economía. Magíster en Epidemiología Clínica. Magíster en Economía. Profesor
Asociado del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de
Colombia.
Asesores metodológicos/Epidemiológicos:
Natalia Losada Trujillo. MD.
Estudiante de Maestría en Epidemiologia
Faculta de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Línea de Investigación: Cirugía general
Grupo de investigación Cirugía – Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Bogotá DC, Colombia
Enero, 2023.
2Agradezco a mis docentes quienes, con el
ejemplo, me mostraron durante cuatro años de
formación que la cirugía general es un estilo de
vida, y que en su rigurosa esencia se puede
encontrar llanto, alegría, pasión y valor.
Los médicos acompañamos en la enfermedad
mientras buscamos el alivio de la misma. Los
cirujanos tocamos el alma de los hombres y les
damos un pequeño empujón para seguir
adelante. En ningún momento un cirujano se
debe comparar con Dios, pero posiblemente Él
es quien nos da el empujón para qué con un
bisturí y una mente serena, podamos cambiar la
vida de una persona.
Infinitas gracias a mis docentes, que empuñaron
un bisturí en mi mano y me dieron ese empujón
de fe.
3DECLARACIÓN DE OBRA ORIGINAL
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al respeto
de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto donde he
reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he realizado
su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de autor
(por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Andrés Felipe Ruiz Benites
05/12/2022
4RESUMEN
Escala de Parkland como factor pronóstico
asociado a desenlaces post-quirúrgicos en
pacientes con colecistitis aguda sometidos a
colecistectomía laparoscópica en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
Introducción: La colecistitis es la enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar, que
se atribuye en la mayoría de los casos a la presencia de cálculos biliares. Es la causa más
común de hospitalización por enfermedad gastrointestinal y la tercera causa de ingreso a los
servicios de emergencias quirúrgicos. La colecistectomía laparoscópica es el manejo
quirúrgico más frecuente. La escala de Parkland es una clasificación diseñada para estimar
la dificultad quirúrgica dependiendo de los hallazgos intraoperatorios de la colecistectomía
laparoscópica y así establecer el nivel de dificultad quirúrgica. El objetivo del presente estudio
es establecer la asociación entre la escala de Parkland y la presencia de desenlaces post
quirúrgicos relacionados con la realización de colecistectomía laparoscópica en pacientes
con colecistitis aguda. Métodos: Estudio cohorte ambispectivo que incluye pacientes de 18
años o más con colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia en el periodo de tiempo comprendido entre el año 2016
hasta el 2020. Resultados: 884 fueron intervenidos por diagnóstico de colecistitis aguda en
el contexto clínico de urgencia médica, 680 fueron intervenidos por diagnóstico de cólico biliar
en el contexto clínico de cirugía ambulatoria y 40 pacientes con diagnóstico de colecistitis
aguda requirieron de conversión a cirugía abierta. En el análisis se determina que no hay
asociación entre el Parkland y el desenlace compuesto en los pacientes con colecistitis aguda
sometidos a colecistectomía laparoscópica, habiendo ajustado las demás variables.
Conclusión: La escala de Parkland es una escala relativamente nueva en la literatura que
5ha mostrado rendimiento para predecir complicaciones postoperatorias como el riesgo de
conversión a cirugía abierta y riesgo de lesión de la vía biliar, sin embargo aún faltan estudios
con suficiente poder estadístico para poder determinar un rango de asociación entre
desenlaces postquirúrgicos y el uso de esta escala.
Palabras clave: (Colecistectomía, Parkland Score, Laparoscopia, Colecistitis,
Colelitiasis)
6ABSTRACT
Parkland scale as a prognostic factor associated
with post-surgical outcomes in patients with
acute cholecystitis undergoing laparoscopic
cholecystectomy at the National University
Hospital of Colombia
Introduction: Acute cholecystitis is an inflammatory disease of the gallbladder, which is
attributed in most cases to the presence of gallstones. It is the most common cause of
hospitalization for gastrointestinal disease and the third cause of admission to surgical
emergency services. Laparoscopic cholecystectomy is the most frequent surgical
management. The Parkland scale is a classification designed to estimate surgical difficulty
depending on the intraoperative findings of laparoscopic cholecystectomy and thus
establish the level of surgical difficulty. The aim of this study was to establish the
association between the Parkland scale and the presence of post-surgical outcomes
related to laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis. Methods:
Ambispective cohort study at the National University Hospital of Colombia that includes
patients aged 18 years or older with acute cholecystitis who underwent laparoscopic
cholecystectomy in the period from 2016 to 2020. Results: 884 were operated on due to
a diagnosis of acute cholecystitis in the clinical context of a medical emergency, 680 were
operated on due to a diagnosis of biliary colic in the clinical context of ambulatory surgery,
and 40 patients diagnosed with acute cholecystitis required conversion to open surgery.
The analysis determined that there is no association between parkland and the composite
outcome in patients with acute cholecystitis who underwent laparoscopic
cholecystectomy, having adjusted for the other variables. Conclusion: The Parkland
scale is a relatively new scale in the literature that has shown performance in predicting
postoperative complications such as the risk of conversion to open surgery and the risk of
7bile duct injury; however, more studies with sufficient statistical power are needed in order
to determine a range of association between postoperative outcomes and the use of this
scale.
Keywords: (Cholecystectomy, Parkland Score, Laparoscopy, Cholecystitis,
Cholelithiasis)
8Contenido
1. Resumen………………………………………………………….……………Pag 5
2. Lista de tablas ………………………………………………….……………...Pag. 10
3. Introducción……………………………………………………….……………Pag. 11
4. Capítulo 1: Marco teórico……………………………………………………..Pag. 13
5. Capítulo 2: Metodología…………………………………………………...….Pag. 18
a. Objetivo general…………………………………….........................Pag. 18
b. Objetivos específicos……………………………………………...…Pag. 18
c. Materiales y métodos…………………………………………………Pag. 19
i. Tipo de estudio……………………………………………….Pag. 19
ii. Población……………………………………………………...Pag. 19
iii. Criterios de inclusión…………………………………………Pag. 19
iv. Criterios de exclusión………………………………………...Pag. 19
v. Calculo del tamaño de muestra……………………………..Pag. 20
vi. Muestreo……………………………………………………….Pag. 20
vii. Fuentes de información y mediciones………………………Pag. 20
viii. Variable…………………………………………………………Pag. 21
d. Análisis Estadístico…………………………………………………….Pag. 25
e. Aspectos éticos………………………………………………………...Pag. 26
6. Capítulo 3: Resultados…………………………………………………………Pag. 27
7. Capítulo 4: Discusión…………………………………………………………..Pag. 37
8. Conclusiones……………………………………………………………………Pag. 41
9. Bibliografía.....................……………………………………………………….Pag. 42
9LISTA DE TABLAS:
Tabla 1 – Escala de Parkland………………………………………………………..Pag. 17.
Tabla 2 – Variables incluidas en el estudio…………………………………………Pag. 23 – 24.
Tabla 3 – Análisis descriptivo de pacientes con colecistitis aguda……………....Pag. 27 – 28.
Tabla 4 – Análisis descriptivo de paciente con desenlace compuesto y colecistitis
aguda……………………………………………………………………………………Pag. 29 – 30.
Tabla 5 – Análisis descriptivo de pacientes con colelitiasis……………………...Pag. 30 – 31.
Tabla 6 – Análisis descriptivo de pacientes con desenlace compuesto y
colelitiasis…………………………………………………………………………….…Pag. 31 – 32.
Tabla 7 – Análisis descriptivo de pacientes con colecistitis aguda y conversión a cirugía
abierta…………………………………………………………………………………...Pag. 33.
Tabla 8 – Causales de conversión a cirugía abierta…………………………….…Pag. 34.
Tabla 9 – Análisis bivariado………………………………………………………..…Pag. 35.
Tabla 10 – Modelo de regresión logística para análisis multivariado………….…Pag 36.
10Introducción
La colecistitis aguda es una enfermedad de gran relevancia por la sustancial carga de
morbilidad y mortalidad que acarrea a los pacientes de los servicios de cirugía general a nivel
mundial (1). Su importancia clínica radica en que es una de las causas más frecuentes de
hospitalización por patología gastrointestinal en los servicios hospitalarios y además es la
tercera causa más frecuente de consulta médica en los servicios de emergencias de cirugía
general (1). A raíz de esto, en países desarrollados como Estados Unidos se realizan
aproximadamente 750.000 colecistectomías por año y en Francia 37.500 colecistectomías
por año (2,3). En Colombia, la colecistectomía laparoscópica ha demostrado ser un
procedimiento costo-efectivo para la población intervenida y para las instituciones donde se
realiza la intervención, con un costo promedio desde la perspectiva de tercer pagador de
US$ 995 vs US$1.048 con incremento de la costo-efectividad de US$ 7.4 favoreciendo la
laparoscopia, y un costo desde la perspectiva del paciente de US$53.2 vs US$104.8, con
incremento de la costo-efectividad US$-7.3 favoreciendo la vía laparoscópica (4).
En el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN), la colecistectomía laparoscópica
es una intervención quirúrgica realizada de forma rutinaria por los servicios de cirugía
general. Según los registros hospitalarios, para el año 2019 se atendieron aproximadamente
742 casos de pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda de origen biliar,
aproximadamente 520 pacientes de consulta ambulatoria con esta patología y en promedio
1962 días de estancia hospitalaria por este diagnóstico (5). Además se intervienen de forma
anual desde el año 2016 hasta el año 2020 aproximadamente 380 a 450 pacientes por
colecistectomía. Con estas cifras se puede considerar que la colecistectomía es una de las
cirugías más frecuentes realizada en la población general por los cirujanos generales en los
servicios hospitalarios, ya sea en el contexto de urgencias médicas, consulta externa o
intrahospitalario.
Dada la elevada prevalencia de la patología biliar en la población general y el volumen
quirúrgico de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, se hace necesario
refinar estrategias de vigilancia perioperatoria que permitan llevar mejores resultados en la
atención médica a los pacientes que día a día son sometidos a colecistectomía
laparoscópica. Una de estas estrategias es la estratificación del riesgo quirúrgico por medio
de escalas intraoperatorias. En el contexto de la colecistitis aguda, las escalas peri
11operatorios sirven para estimar la dificultad de la colecistectomía laparoscópica y buscan
predecir el riesgo de complicaciones postquirúrgicas, con el fin de generar estrategias de
manejo preventivo postquirúrgico.
Durante los años de 2015 y 2016, en el Parkland Memorial Hospital, se llevó a cabo un
estudio para realizar la estratificación del grado de inflamación y dificultad de la colecistitis
aguda basada en los hallazgos intraoperatorios documentados en laparoscopia, con el fin de
tratar de predecir el nivel de dificultad para la realización de una colecistectomía
laparoscópica (6). La escala se vio reflejada en una clasificación del 1 al 5, de menor a mayor
grado dificultad según los hallazgos intra-quirúrgicos (6). Esta se denominó escala de
Parkland y mostró además algún grado de asociación con desenlaces postquirúrgicos como
conversión a cirugía abierta y lesión de la vía biliar, sin embargo en la actualidad no se cuenta
con estudios prospectivos significativos que permitan evaluar su utilidad en predecir
complicaciones post-quirúrgicos asociadas al nivel de dificultad quirúrgico.
Por todo lo anterior, el objetivo del presente estudio es establecer la asociación entre la
escala de Parkland y la presencia de desenlaces post quirúrgicos relacionados con la
realización de colecistectomía laparoscópica en pacientes con colecistitis aguda, para lo cual
se evaluó un desenlace compuesto en el que se incluyó la presencia de infección del sitio
operatorio, requerimiento de reintervención y reingreso en los 30 días siguientes de
postoperatorio denominado reingreso, con el fin de mejorar las estrategias de vigilancia
postquirúrgica y obtener mejores resultados durante la atención médica perioperatoria.
12Capítulo 1: Marco Teórico
La colecistitis es la enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar, la cual se atribuye en
la mayoría de los casos a la presencia de cálculos biliares (90-95%), pero también se puede
presentar como consecuencia de otros factores como la isquemia, trastornos de la motilidad,
lesión química directa, infecciones por microorganismos, protozoos y parásitos, enfermedad
del colágeno y reacciones alérgicas (7).
En cuanto a su fisiopatología, en el caso de la presencia de cálculos biliares, ocurre una
obstrucción física de la vesícula biliar en su tracto de salida, que da como resultado un
aumento de la presión interna de la misma. Los factores que determinan la progresión a la
colecistitis aguda son el grado de obstrucción y el tiempo en que se mantiene el proceso
inflamatorio. Si la obstrucción es parcial y de corta duración, el paciente experimenta cólico
biliar. Por otra parte, si la obstrucción es completa y de larga duración, el paciente desarrolla
colecistitis aguda. El tratamiento temprano, permite que la enfermedad no se agrave y
ocurran complicaciones (8).
Esta entidad es de gran importancia clínica, dado que es la causa más común de
hospitalización por enfermedad gastrointestinal y la tercera causa de ingreso a los servicios
de emergencias quirúrgicos. Se estima que para el 2010, se realizaron aproximadamente
750.000 colecistectomías al año en los Estados Unidos y cerca de 37.500 en Francia (2,3).
Teniendo en cuenta los criterios de las Guías de Tokio 2018 (TG18), el diagnóstico de
colecistitis aguda de origen biliar se realiza con base en hallazgos clínicos sugestivos de
inflamación local, signos de respuesta inflamatoria sistémica y hallazgos imagenológicos (9).
La ecografía es la imagen de primera línea solicitada cuando se sospecha colecistitis aguda,
permite el diagnóstico fácil y rápido, con resultados convincentes, sin embargo, es un método
operador dependiente (2). Los hallazgos en ecografía de cálculos biliares, el grosor de la pared
de la vesícula biliar y el signo de Murphy ecográfico muestran un alto valor predictivo para el
diagnóstico de colecistitis aguda (95%). Otras ayudas diagnósticas también pueden ser
tenidas en cuenta en este contexto clínico, por ejemplo, la tomografía computarizada es útil
para el diagnóstico de formas complicadas de colecistitis, el diagnóstico en pacientes obesos
13o en presencia de distensión gaseosa que limita el examen ultrasonográfico (2). La
colangioresonancia también es útil para diagnosticar la colecistitis aguda y se recomienda si
la ecografía abdominal no proporciona un diagnóstico definitivo según las Guías de Tokio
2018 (9). Una vez se realiza el diagnóstico de colecistitis aguda, se debe establecer la
severidad del proceso, para dirigir el manejo de la misma. Esta se divide en tres grados según
el estado de inflamación y la presencia de disfunción orgánica. Lo anterior en relación con
los aspectos fisiopatológicos implicados en la progresión de la inflamación de la pared de la
vesícula biliar, las complicaciones regionales y sistémicas (2). Por lo tanto, la colecistitis grado
I representa una enfermedad leve que incluye sólo inflamación de la pared vesicular. La grado
II se asocia con signos locales de complicaciones, como masa palpable, inicio de los
síntomas hace más de 72 horas, paraclínicos que evidencian elevación significativa de
reactantes de fase aguda, colecistitis gangrenosa, peritonitis biliar, absceso pericolecístico,
absceso hepático y colecistitis enfisematosa. Y el grado III se asocia con disfunción orgánica
cardiovascular, neurológica, respiratoria, renal, hepática y hematológica (2, 9).
Los cálculos biliares son la etiología principal de colecistitis aguda y están presentes en el
6.5% de los hombres y el 10.5% de las mujeres; de los cuales el 20% presentan
complicaciones y dolor que demandan atención médica y el 80% restante son asintomáticos
(9,10). La edad y el sexo no tienen evidencia suficiente que sugiera su asociación con la
presentación de colecistitis. Sin embargo, la colelitiasis es más frecuente en pacientes entre
los 55 y 62 años, con una incidencia dos veces mayor en las mujeres que en los hombres en
cualquier rango de edad, a su vez el desarrollo de cálculos biliares se presenta más en
pacientes obesos. La presencia de colecistitis no se ha logrado asociar con el embarazo, sin
embargo, en mujeres de edades entre los 50 y 64 años el riesgo de ser llevada a
colecistectomía aumenta con relación a la frecuencia de partos y disminuye con el tiempo de
duración de la lactancia materna (10,11).
Aunque es una patología a la que los cirujanos se enfrentan a diario, no todas las
colecistectomías resultan iguales, pues las diferencias anatómicas y el grado de inflamación
variable pueden generar dificultades siendo un reto quirúrgico (11). Para guiar el manejo de
los pacientes con colecistitis aguda, las pautas de Tokio se desarrollaron en 2007 y se
perfeccionaron en 2013. Las opciones de manejo incluyen tratamiento conservador con
14antibióticoterapia, cirugía a intervalo, cirugía de urgencias, catéteres percutáneos o
colecistectomía subtotal. Para los pacientes con colecistitis grado I (leve), se recomienda la
colecistectomía en una etapa temprana dentro de las 72 horas del inicio de los síntomas.
Para pacientes con colecistitis grado II (moderada) deben ser llevados a colecistectomía
laparoscópica tardía-electiva después del tratamiento médico inicial con antimicrobiano.
Aquellos pacientes que se presentan con complicaciones locales graves que incluyen
peritonitis biliar, absceso pericolecístico, absceso hepático o para aquellos con torsión de la
vesícula biliar, colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa y colecistitis purulenta, se
debe realizar cirugía de emergencia (abierta o laparoscópica según la experiencia del
cirujano y del centro asistencial). Finalmente se sugiere manejar la colecistitis aguda grado
III tratarla mediante drenaje percutáneo y manejo antibiótico (12).
Después de la publicación de estas guías, varios estudios han debatido el manejo con
colecistectomía a intervalo de los pacientes con colecistitis moderada, y el manejo
percutáneo de la colecistitis grave. Varios estudios han demostrado que, para la colecistitis
aguda en general, la colecistectomía temprana es superior a la colecistectomía tardía en
cuanto a la tasa de complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria y los costos (12, 13,
14). De hecho, algunos datos muestran peores resultados con la colocación de la sonda de
colecistostomía, que incluyen un aumento de la mortalidad, duración de la estancia
hospitalaria, complicaciones y readmisiones. En 2016, Amirthalingam et al. (15) sugirió que las
recomendaciones de Tokio 2013 son demasiado restrictivas, indicando que los pacientes con
colecistitis aguda moderada y severa pueden ser manejadas con colecistectomía
laparoscópica, y a veces, incluso aquellos pacientes clasificados en la categoría de grado I
deben ser manejados mediante drenaje percutáneo debido a sus comorbilidades. Concluye
entonces que la clasificación de gravedad de la colecistitis aguda no es el único factor
determinante para la colecistectomía temprana y que las comorbilidades del paciente también
afectan la decisión clínica. Cao et al (16), (2015) en sus metaanálisis estudiaron si la
colecistectomía temprana es superior a la colecistectomía diferida en el manejo de la
colecistitis aguda; mostrando que el grupo de colecistectomía temprana presentó reducción
en la mortalidad (16).
15Es por lo tanto que en la nueva propuesta para el 2018 de las Guías de Tokio (9), aunque se
conservan los mismos criterios para el diagnóstico según las Guías de 2013, se debe calcular
la gravedad ingreso, a las 24 y 48 horas, junto con el riesgo quirúrgico para definir el manejo.
Si no hay factores predictivos negativos y el paciente tiene un buen estado funcional, se
puede elegir la colecistectomía laparoscópica inicial en un centro avanzado (9).
Finalmente, al discutir los diversos abordajes quirúrgicos, la laparoscopía tiene ventajas
significativas sobre la cirugía abierta en el manejo de pacientes sépticos. Las revisiones
sistemáticas recientes y los metaanálisis concluyeron que, en el contexto de la morbilidad
postoperatoria, la mortalidad y la estancia hospitalaria de los pacientes con colecistitis aguda
disminuyeron significativamente después de la colecistectomía laparoscópica, al igual que la
incidencia de neumonía e infección de la herida. La hemorragia severa, las tasas de fuga
biliar y los tiempos operatorios no fueron significativamente diferentes entre los pacientes
sometidos a colecistectomía abierta y colecistectomía laparoscópica (16). Dado lo anterior, la
colecistectomía laparoscópica se posiciona como el estándar de oro para el manejo de la
colecistitis, siendo esta la cirugía laparoscópica más común y ampliamente aplicada en la
actualidad. Sin embargo, su uso introdujo un nuevo espectro de complicaciones en relación
a lesiones de la vía biliar y de la vasculatura que amenazan la vida, por lo que la atención
oportuna de estas durante el acto quirúrgico es de gran importancia. Por otra parte, son
menos frecuentes las infecciones de herida quirúrgica, hernia incisional en el lugar del puerto
y abscesos intra-abdominales (17-20).
Debido a la importancia de esta entidad, se desarrolló en el Parkland Memorial Hospital
durante 2015-2016, un estudio para realizar la estratificación del grado de inflamación y
dificultad de la enfermedad basado en los hallazgos intraoperatorios con el fin de tratar de
predecir el nivel de dificultad para realización de colecistectomía laparoscópica, ayudándose
en las mejoras recientes en la tecnología que permiten capturar imágenes de gran calidad (6).
Para esto se tomaron cincuenta fotografías intraoperatorias antes de la disección y luego 11
cirujanos calificaron la gravedad de cada colecistectomía del 1 al 5, mostrando un grado alto
de confiabilidad entre evaluadores. En la tabla 1 se describen las características evaluadas
en la escala de Parkland:
16Tabla 1 – Escala de Parkland
Escala de Parkland
Escala de severidad de Descripción de la severidad
colecistitis
1 Vesícula de apariencia normal
● No hay presencia de adherencias
● Vesícula biliar completamente normal
2 Presencia de adherencias menores en el cuello vesicular,
por lo demás vesícula de aspecto normal.
● Adherencias restringidas únicamente hasta el cuello
de la vesícula biliar
3 Presencia de cualquiera de las siguientes:
● Hiperemia, líquido pericolecistico, adherencias
hasta el cuerpo de la vesícula biliar, vesícula biliar
distendida.
4 Presencia de cualquiera de las siguientes:
● Adherencias que ocupan la mayoría de la vesícula
biliar
Presencia de grado I – III con anatomía anormal, vesícula
biliar intrahepática, o calculo impactado configurando un
Síndrome de Mirizzi
5 Presencia de cualquiera de las siguientes:
● Perforación, necrosis, inhabilidad para visualizar la
vesícula biliar por presencia de adherencias.
Posteriormente se encontró que el aumento de grado estaba asociado significativamente con
mayor dificultad de la cirugía, tasas de conversión, tiempo quirúrgico prolongado y
complicaciones como fuga biliar. Así mismo, esta clasificación ha sido validada y está
relacionada con la severidad de la colecistitis: los grados altos en Parkland Score se
relacionan con puntajes ASA más altos, complicaciones diabéticas frecuentes y una estancia
hospitalaria más prolongada (6, 21-24). Sin embargo, no hay evidencia disponible que permita
relacionar la estratificación de esta escala con desenlaces desfavorables en el paciente como
reingreso hospitalario, la reintervención y la infección de sitio operatorio, que constituyen
aspectos de gran interés para los cirujanos generales y es objetivo del presente estudio.
17Capítulo 2: Metodología
Objetivo General:
Determinar la asociación entre la escala Parkland y la presencia de complicaciones
postquirúrgicas asociadas a la realización de colecistectomía laparoscópica de urgencia en
los pacientes mayores de 18 años con colecistitis aguda atendidos en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia en el periodo comprendido entre el 2016 y el 2020.
Objetivos Específicos:
● Describir las características sociodemográficas de los pacientes mayores de 18 años
con colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia en el periodo de tiempo comprendido entre el
2016 y el 2020.
● Describir las características clínicas de los pacientes mayores de 18 años con
colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia en el periodo de tiempo comprendido entre el
2016 y el 2020.
● Describir las complicaciones postoperatorias de los pacientes mayores de 18 años
con colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia en el periodo de tiempo comprendido entre el
2016 y el 2020.
● Identificar la frecuencia del desenlace compuesto conformado por la presencia de
infección del sitio operatorio, requerimiento de reintervención o reingreso a los 30 días
en los pacientes mayores de 18 años con colecistitis aguda sometidos a
colecistectomía laparoscópica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia en
el periodo de tiempo comprendido entre el 2016 y el 2020.
18Materiales Y Métodos:
Tipo de estudio:
Estudio cohorte ambispectivo en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Población:
Pacientes de 18 años o más con colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia en el periodo de tiempo comprendido entre
el año 2016 hasta el 2020.
Criterios de inclusión:
Para cumplir con los objetivos generales y específicos del presente trabajo se establecieron
los siguientes criterios de inclusión:
● Pacientes de 18 años o más con colecistitis aguda
● Colecistectomía laparoscópica de urgencia realizada en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia.
Criterios de exclusión:
Para limitar la posibilidad de sesgos durante la interpretación de los datos, se establece como
criterio de exclusión aquellos pacientes con 18 años o más con colecistitis aguda sometidos
a colecistectomía laparoscópica que además presentaran:
● Diagnóstico de colangitis o pancreatitis.
● Exploración de vías biliares
● Requerimiento de conversión a cirugía abierta por cualquier causa diferente a
colecistectomía laparoscópica.
Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de colangitis y pancreatitis aguda dado que su
comportamiento clínico y las complicaciones que pueden motivar la reconsultar médica son
diferentes a las de los pacientes con colecistitis aguda, lo cual puede sesgar el resultado.
Adicionalmente, los pacientes que requieren exploración de vías biliares no son candidatos
para evaluar el Parkland debido a que el procedimiento quirúrgico de base es diferente al
19evaluado por la escala clínica, y los desenlaces finales son diferentes. Aquellos pacientes
con conversión a cirugía abierta fueron excluidos del estudio por la heterogeneidad de
procedimientos realizados en estos pacientes debido a las complicaciones ocurridas durante
el procedimiento.
Aquellos pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión fueron llevados a
análisis Bivariado y análisis de regresión logística para determinar la presencia de asociación
con los desenlaces interrogados en el presente estudio. Adicionalmente se realizó un análisis
descriptivo de los pacientes de 18 años o más con colelitiasis sintomática sometido a
colecistectomía laparoscópica en el contexto de cirugía programada realizada en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia y los pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica convertida, con la finalidad de compartir un análisis estadístico al
comportamiento epidemiológico de los pacientes de la institución.
Cálculo de tamaño de muestra:
Para este estudio se realizó un modelo de regresión logística, para lo cual, el cálculo de
tamaño de muestra se realizó con base en las simulaciones propuestas por Peduzzi, que
recomiendan que para modelos de regresión se deben incluir entre 5 y 10 eventos por
coeficiente calculado de cada variable (25). Según los datos reportados en la literatura, el
requerimiento de reintervenciones quirúrgicas en los pacientes sometidos a colecistectomía
por laparoscopia es del 2% (26) y la presencia de infección del sitio operatorio posterior a la
colecistectomía laparoscópica se encuentra entre el 0,64% y el 6,3% (27–29). Ante tal panorama
y dado que la variable de desenlace es un desenlace compuesto conformado por la presencia
de infección del sitio operatorio, requerimiento de reintervención quirúrgica o reingreso a los
30 días en los pacientes con colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica de
urgencia, con una proporción esperada de presentación del desenlace compuesto de 6,3% y
ajustando el modelo de regresión logística a 6 variables y a 10 coeficientes de cada variable,
ajustando 5 eventos por cada coeficiente de cada variable, se requieren 50 eventos de
presencia del desenlace compuesto, por lo cual el tamaño de muestra estimado fue de 793
pacientes para el presente estudio, sin embargo, se lograron recolectar 884 pacientes.
20Muestreo:
Se recolectaron los pacientes mediante muestreo por conveniencia de manera consecutiva
hasta alcanzar el tamaño de muestra.
Fuentes de información y mediciones:
Los datos de diagnósticos, procedimientos, intervenciones, reconsultas, control
postoperatorio y otras variables fueron tomados directamente de la historia clínica del
paciente registrado en la institución en el sistema HOSVITAL. El diagnóstico de infección de
sitio operatorio procede del registro histórico institucional recopilado por el departamento de
“Control y prevención de infecciones asociadas a la atención en salud” del área de calidad,
producto de la vigilancia constante de este tipo de eventos. Permiso otorgado por la jefe
Monica Rocio Aguilera Lozano, coordinadora al momento de realizar la solicitud de la
información. En cuanto a la escala de Parkland, se realizó una socialización con el equipo
médico del hospital universitario nacional de Colombia, específicamente sobre los residentes
de cirugía general para tener conocimiento sobre la escala de Parkland, su utilidad y el
alcance de su usó de forma rutinaria en las intervenciones quirúrgicas. La escala de Parkland
se toma directamente del registro en la descripción quirúrgica realizada en la historia clínica
del paciente por el cirujano tratante, siguiendo la definición de T.D. Madni et al (6). En la
recolección retrospectiva de datos, la escala se sustrae de las descripciones quirúrgicas
teniendo en cuenta las características descritas en los hallazgos intraoperatorios durante la
descripción quirúrgica. Los datos fueron registrados por el equipo médico a cargo del caso
conformado por médicos residentes de cirugía general de la Universidad Nacional de
Colombia.
Si el caso cumplía los criterios, se agregaba a un registro ad hoc dispuesto para tal fin en el
software RedCap (Research Electronic Data Capture), solicitando previa autorización del
paciente con firma de consentimiento informado. Se realiza seguimiento del paciente desde
su ingreso a la institución hasta el momento de la salida y posteriormente control
postquirúrgico. Finalmente, se realizaba una llamada telefónica al paciente 30 días después
del postoperatorio inicial, interrogando si había requerido de reingreso para atención médica.
21Variables:
Para desarrollar los objetivos primarios y secundarios se incluyeron las siguientes variables
prequirúrgicas: tiempo de evolución de la patología previo a la atención médica inicial,
diagnóstico de colecistitis, pancreatitis o colangitis al ingreso, presencia de comorbilidades
(Diabetes mellitus, Enfermedad renal crónica, EPOC, Diagnóstico de tumor sólido o
hematolinfoide, Enfermedad oncológica metastásica, Insuficiencia cardiaca, Enfermedad
arterial periférica, Enfermedad hepática, VIH) y clasificación de Tokio.
Las variables perioperatorias que se tuvieron en cuenta fueron: duración en horas de la
intervención quirúrgica, requerimiento de conversión a cirugía abierta, lesión de la vía biliar,
escala de Parkland.
Las variables postquirúrgicas que se tuvieron en cuenta fueron: tiempo de estancia hasta el
egreso médico, requerimiento de reintervenciones quirúrgicas o mínimamente invasivas,
requerimiento de UCI. Posteriormente, se realizó una llamada telefónica al paciente 30 días
después del egreso interrogando la presencia de complicaciones o requerimiento de nueva
intervención médica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia o en otra institución.
Las variables estudiadas se presentan en la tabla 2.
El estudio buscaba evaluar un desenlace compuesto denominado “reintervención”. La
reintervención se definió como cualquier circunstancia que motivara al paciente a reconsultar
a una institución médica requiriendo modificación de la conducta ordenada en el alta médica
inicial como requerimiento de nueva cirugía, intervenciones mínimamente invasivas, inicio de
esquema antibiótico intra o extrahospitalario, infección del sitio operatorio o deterioro clínico
significativo que justificara una nueva intervención médica, en los siguientes 30 días después
del alta médica inicial. Se realizó un desenlace compuesto con variables relacionadas con
motivos de reconsultar múltiples para permitir un análisis numérico más extenso de las
variables teniendo en cuenta que los desenlaces postquirúrgicos que se buscaban evaluar
eran escasos individualmente en la población evaluada.
Tabla 2 – Variables incluidas en el estudio
22Variable Definición Tipo de Nivel operativo
variable
Edad Tiempo de años desde la fecha de Variable Años
nacimiento hasta la cirugía. continua
Género Como aparece en el registro del Variable Masculino
HOSVITAL categórica Femenino
Tiempo de Tiempo en evolución del cuadro clínico en Variables Días
evolución al horas previas al ingreso. continua
ingreso
Tiempo de Tiempo de estancia en días desde el Variable Días
estancia total ingreso hospitalario hasta el alta médica. continua
Tiempo de Tiempo de estancia en días desde la Variable Días
estancia cirugía hasta el alta médica. continua
postquirúrgica
Duración de la Tiempo en horas de duración del Variable Minutos
cirugía procedimiento quirúrgico continua
Infección del Presencia o no de infección del sitio Variable Si
sitio operatorio operatorio documenta en las institución categórica No
dicotómica
Reintervención Presencia de reintervención quirúrgica Variable Si
quirúrgica abierta o mínimamente invasiva categórica No
Reingreso a Reingreso a la institución en los siguientes Variable Si
los 30 días 30 días posteriores egreso hospitalario categórica No
Requerimiento Requerimiento de conversión a cirugía Variable Si
de conversión abierta categórica No
a cirugía
abierta
Estancia Tiempo de estancia postquirúrgica superior Variable Si
prolongada a 5 días categórica No
Reintervención Cualquier circunstancia que motivara al Variable Si
categórica No
paciente a reconsultar a una institución
médica requiriendo modificación de la
conducta ordenada en el alta médica inicial
como requerimiento de nueva cirugía,
intervenciones mínimamente invasivas,
inicio de esquema antibiótico intra o
extrahospitalario, infección del sitio
23operatorio o deterioro clínico significativo
que justificara una nueva intervención
médica.
Escala de Siguiendo la definición de T.D. Madni et al Variable Si
Parkland categórica No
(6)
ordinal
Diagnóstico de Según la definición de las guías de Tokio (8) Variable Si
colecistitis categórica No
Clasificación Según la definición de las guías de Tokio (8) Variable Si
de severidad ordinal No
de Tokio
Diagnóstico de Diagnóstico de pancreatitis documentado Variable Si
pancreatitis el ingreso en la historia clínica categórica No
Antecedente Antecedente diagnóstico de EPOC Variable Si
de enfermedad registrado en historia clínica categórica No
pulmonar
obstructiva
crónica
Antecedente Antecedente diagnóstico de enfermedad Variable Si
de enfermedad del tejido conectivo registrado en historia categórica No
de tejido clínica.
conectivo
Antecedente Antecedente diagnóstico de enfermedad Variable Si
de enfermedad renal crónica registrado en historia clínica categórica No
renal crónica
HIV Antecedente diagnóstico de HIV registrado Variable Si
en historia clínica. categórica No
Enfermedad Antecedente diagnóstico de enfermedad Variable Si
cardiovascular cardiovascular registrado en historia categórica No
clínica.
Enfermedad Antecedente de enfermedad hepática Variable Si
hepática registrado en historia clínica. categórica No
Diabetes Antecedente de diabetes mellitus Variable Si
mellitus registrado en historia clínica. categórica No
Diagnóstico de Antecedente de tumor sólido maligno Variable Si
tumor sólido registrado en historia clínica categórica No
Diagnóstico de Antecedente de leucemia / linfoma Variable Si
leucemia / registrado en historia clínica. categórica No
linfoma
24Análisis Estadístico:
El análisis estadístico se realizó en el software estadístico Stata versión 15.0 (30). Se realizó
un análisis descriptivo univariado de las características sociodemográficas y clínicas de los
pacientes con colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica, y como objetivo
exploratorio de los pacientes con colecistitis aguda que adicionalmente requirieron
conversión de la cirugía y de los pacientes con cólico biliar sometidos a colecistectomía
laparoscópica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia en el periodo de tiempo
comprendido entre el 2016 y el 2020. Las variables categóricas se resumieron mediante
frecuencias relativas y absolutas. Se evaluó la normalidad de las variables continuas
mediante el valor del sesgo de la variable y mediante métodos gráficos con diagramas de
cajas y bigotes e histogramas. Las variables continuas se describieron mediante la media y
desviación estándar en caso de contar con una distribución normal o con mediana y rango
intercuartílico (RI) en caso contrario.
Se realizó un análisis bivariado entre la variable de exposición (Escala de Parkland) y la
variable de desenlace (desenlace compuesto denominado “reintervención”, conformado por
la presencia de infección del sitio operatorio, requerimiento de reintervención o reingreso a
los 30 días) y entre las covariables y la variable de desenlace para identificar la presencia
de asociación o independencia entre las variables. Se utilizó la prueba de Chi2 para las
variables categóricas y la prueba de suma de rangos de Wilcoxon en las variables continuas,
después de comprobar que no tenían distribución normal. La selección de las variables que
entraron en el modelo de regresión logística se realizó por criterio clínico y por criterio
estadístico (aquellas cuyo valor p en el análisis bivariado fuera < 0.2 entraron al modelo). Se
realizó un modelo de regresión logística de asociación para identificar si existe asociación
entre el puntaje de Parkland y el desenlace compuesto “reintervención” (infección del sitio
operatorio, requerimiento de reintervención ó reingreso a los 30 días) en los pacientes con
colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica, y se realizó el diagnóstico del
modelo mediante la valoración de valores influyentes (residuales estandarizados de Pearson,
residuales de desvío, leverage y delta-beta), valoración de medidas de ajuste, evaluación de
multicolinealidad y evaluación de la especificación del modelo, obteniendo el modelo de
regresión logística definitivo.
25Aspectos Éticos:
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos, resolución
8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según las categorías de
riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se clasifica como: Sin riesgo
y fue sometido a revisión y aprobación por el comité de investigaciones y ética de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia mediante el acta de evaluación CEI-
HUN-ACTA-2018-04 del 30 de noviembre de 2019, ajustándose a los estándares de la buena
práctica clínica.
Este estudio se realizó de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del Instituto Nacional de Vigilancia
de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) que regulan la ejecución de los estudios clínicos y
los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki. Es un estudio de
cohorte ambispectivo, en el cual no se realizarán procedimientos que afecten la salud y/o
pronóstico de los sujetos de investigación. Toda la información fue obtenida a partir de los
registros clínicos del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Se garantiza la confidencialidad de la información obtenida y las bases de datos se
salvaguardan en el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia utilizando el programa RedCap con exclusivo acceso para
los participantes del presente trabajo. Los investigadores tienen las habilidades técnicas
requeridas para realizar el estudio y para la preparación de una presentación oral, póster o
manuscrito únicamente se podrá acceder a los datos sin identificación para su revisión. No
se compartirá información que permita la identificación de alguna población.
26Capítulo 3: Resultados
En total se incluyeron 1.834 pacientes de 18 años o más intervenidos con colecistectomía
laparoscópica por patología biliar de cualquier causa en el hospital universitario nacional de
Colombia desde el año 2016 hasta el año 2020, de los cuales 884 fueron intervenidos por
diagnóstico de colecistitis aguda en el contexto clínico de urgencia médica. En la tabla 3 se
ilustra el análisis descriptivo de este grupo poblacional. Un total de 493 (55.77%) pacientes
corresponden al género femenino y 391 (44.23%) pacientes al género masculino. La edad
mínima fue de 18 años y la máxima de 94 años con una mediana de 45 años (RI: 24.6 años).
Las comorbilidades más prevalentes en orden de frecuencia en la población descrita fueron:
60 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus (6.79%), 32 casos (3.62%) con enfermedad
cardiovascular, 18 (2.04%) con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 13 (1.47%) con
enfermedad arterial periférica, 11 (1.24%) pacientes con diagnóstico de enfermedad renal
crónica, 7 (0.79%) pacientes con diagnóstico de patología oncológica (tumor sólido con o sin
metástasis), 6 (0.68%) pacientes con insuficiencia hepática, 2 (0.23%) con diagnóstico de
neoplasia hematolinfoide (Leucemia/Linfoma) y 1 paciente (0.11%) con diagnóstico de HIV.
El tiempo de evolución promedio de la colecistitis aguda al momento del diagnóstico fue una
mediana de 48 horas (RIQ 75 horas). En cuanto a la clasificación de severidad de Tokio, 453
(51.24%) fueron Tokio I, 418 (47.28%) fueron Tokio II y 13 (1.47%) fueron Tokio III. El tiempo
de estancia hospitalario total tuvo una mediana de 4 días (RI 3 días), y posterior a la cirugía
el tiempo de estancia mediana fue de 2 días (RI 2 días). En cuanto a la intervención
quirúrgica, la duración promedio de la colecistectomía laparoscópica en el hospital
universitario nacional de Colombia tiene una mediana de 1.3 horas (1 hora y 18 minutos con
RI 45 minutos). Con respecto al puntaje de la escala de Parkland, 65 pacientes (7.35%)
presentaban puntaje Parkland I, 126 (14.25%) Parkland II, 324 (36.65%) Parkland III, 120
(13.57%) Parkland IV y 249 (28.17%) Parkland V. Del total de pacientes, 74 (8.37%) tuvieron
estancias superiores a los 5 días de hospitalización.
Tabla 3 – Análisis descriptivo de pacientes con colecistitis aguda
Grupo: Colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica
Variables
N: 884
Sexo M:F Masculino: 391 (44.23%) / Femenino: 493 (55.77%)
27Edad (Años) 45 (RIQ 24.6 años)
Diabetes Mellitus 60 (6.79%)
Enfermedad Cardiovascular 32 (3.62%)
Enfermedad pulmonar obstructiva 18 (2.04%)
crónica
Enfermedad arterial periférica 13 (1.47%)
Enfermedad renal crónica 11 (1.24%)
Tumor sólido con o sin metástasis 7 (0.79%)
Enfermedad hepática 6 (0.68%)
Neoplasia hematolinfoide (Linfoma, 2 (0.23%)
Leucemia)
HIV / SIDA 1 (0.11%)
Tiempo de evolución antes del 48 horas (RIQ 75 horas)
diagnóstico
Clasificación de severidad de Tokio I: 453 (51.24%)
II: 418 (47.28%)
III: 13 (1.47%)
Duración de la cirugía 78 minutos (RIQ 45 minutos)
I: 65 (7.35%)
II: 126 (14.25%)
Escala de Parkland III: 324 (36.65%)
IV: 120 (13.57%)
V: 249 (28.17%)
Tiempo de estancia total 4 días (RIQ 3 días)
Tiempo de estancia postquirúrgico 2 días (RIQ 2 días)
Tiempo de estancia superior a 5 días 74 (8.37%)
En cuanto a la variable de reingreso, 50 pacientes (5.66%) requirieron de nueva valoración
en una institución hospitalaria para modificación de la conducta médica pactada en el alta
médica inicial. 20 pacientes (2.26%) presentaron infección del sitio operatorio, de los cuales
10 (50%) se clasificaron como órgano/espacio, 1 (5%) se clasificaron como profunda y 9
(45%) se clasificaron como superficial. En el contexto de reintervenciones quirúrgicas o
mínimamente invasivas, 12 (1.35%) pacientes requirieron de algún tipo de intervención
posterior al egreso: 3 casos (25%) para CPRE, 3 casos (25%) para laparotomía y drenaje de
colección intra-abdominal y 6 casos (50%) para drenaje de colecciones guiado por radiología
intervencionista. 14 pacientes (1.58%) presentaron otro tipo de complicaciones menores: 6
pacientes (42.84%) con hematoma de herida quirúrgica, 4 (28.56%) pacientes con seroma
de herida quirúrgica, 3 pacientes (21.42%) con dolor del sitio operatorio de difícil control y 1
paciente (7.14%) con diagnóstico de gastroenteritis aguda. Se presentó un caso (8.3%) de
lesión de la vía biliar manejada con CPRE y colocación de Stent biliar. Se presentó un caso
28de mortalidad en un paciente de 80 años con diagnóstico de colecistitis aguda perforada con
peritonitis generalizada y tumor de páncreas con diseminación metastásica hepática. En la
tabla 4 se resumen las características de los pacientes que presentan el desenlace
compuesto de “reintervención”.
Tabla 4 – Análisis descriptivo de paciente con desenlace compuesto “reintervención” y
colecistitis aguda
Grupo: Colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica
Variables Parkland
I II III IV V
N:50 4 11 8 5 22
Sexo M:F 0:4 4:7 3:5 2:3 15:7
Edad (Años) 49 59 50 50 69
(37-78,25) (49-74) ( 38,75-62) ( 44,5-54,5) ( 50,25-83)
Diabetes Mellitus 1 (25%) 1 (9%) 0 (0%) 0 (0%) 5 (22,7%)
Total: 7 (14%)
I: 0 I: 0 I: 0 I: 0 I: 1 (5%)
Clasificación de II: 4 (100%) II: 11(100%) II: 8 (100%) II: 4 (80%) II: 20 (90%)
severidad de Tokio
III: 0 III: 0 III: 0 III: 1 (20%) III: 1(5%)
Tiempo quirúrgico 57,5 75 56,5 75 115
(minutos) (50-83,75) (60-105) (50-67,5) (60-80) (83,75-115)
Lesión de vía biliar No No No No No
Tiempo de estancia 4,5 (2,5-8,7) 4 (2-8) 8.5( 4,25- 4 ( 3-9,5) 9 ( 5-14)
(días) 14,75)
Cirugía: 0 Cirugía: 1 Cirugía: 0 Cirugía: 0 Cirugía: 2
Reintervención: Radiología: 1 Radiología: Radiología: Radiología: 1 Radiología: 3
Total: 12 (24%) CPRE: 0 1 0 CPRE: 0 CPRE: 3
CPRE: CPRE: 0
1/4 4/11 1/8 3/5 11/22
Infección de sitio (25%) (36,3%) ( 1 2 , 5 % ) (60%) (50%)
operatorio: S: 0 S: 2 S: 0 S: 1 S: 6
Total: 20 (40%) P: 0 P: 0 P: 0 P: 0 P: 1
O/E: 1 O/E: 2 O/E: 1 O/E: 2 O/E: 4
Complicaciones Hematoma: 2 Hematoma: Hematoma: Hematoma: 0 Hematoma: 2
postquirúrgicas Seroma: 0 1 1 Seroma: 1 Seroma: 0
menores: Dolor: 0 Seroma: 1 Seroma: 2 Dolor: 0 Dolor: 1
Total: 12 (24%) Dolor: 1 Dolor: 1
Otras - - - - Gastroenteritis
complicaciones aguda: 1
médicas
Total: 1 (2%)
29Reingreso 1 3 3 1 2
extrainstitucional:
Total: 10 (20%)
Muerte 0/4 0/11 0/8 0/5 1/22 (4,5%)
Total: 1 (2%)
En la tabla 5 se ilustra el análisis descriptivo de los pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica electiva con diagnóstico de cólico biliar. Un total de 680 fueron intervenidos
por diagnóstico de cólico biliar en el contexto clínico de cirugía ambulatoria, de los cuales 466
(68.5%) corresponden al género femenino y 214 (31.4%) corresponden al género masculino.
La edad mínima de intervención quirúrgica fue de 18 años mientras que la máxima de 92
años, con una distribución mediana de 44 años (RIQ 25.9 años). Las comorbilidades más
prevalentes en orden de frecuencia en la población descrita fueron: 41 pacientes con
diagnóstico de diabetes mellitus (6.03%), 31 (4.56%) pacientes con enfermedad
cardiovascular, 19 (2.79%) con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 13 (1.91%) con
patología oncológica (tumor sólido con o sin metástasis), 6 pacientes (0.88%) con disfunción
hepática y 6 (0.88%) con enfermedad renal crónica. El tiempo de estancia postquirúrgica en
este grupo de paciente tuvo una mediana de 1 día (RIQ 1 día). Con respecto a la intervención
quirúrgica, la mediana de duración de la intervención quirúrgica fue de 1.083 horas (64
minutos con RIQ de 41 minutos). En relación al Parkland, 181 pacientes (26.62%) se
clasificaron como Parkland I, 184 (27.06%) Parkland II, 187 (27.5%) Parkland III, 77 (11.32%)
Parkland IV y 51 (7.5%) como Parkland V. Apenas 33 pacientes (4.85%) tuvieron estancias
superiores a 5 días de hospitalización.
Tabla 5 – Análisis descriptivo de pacientes con colelitiasis
Grupo: Colelitiasis sometidos a colecistectomía laparoscópica
Variables
N: 680
Sexo M:F Masculino: 214 (31.4%) / Femenino: 466 (68.5%)
Edad (Años) 44 (RIQ 25.9 años)
Diabetes Mellitus 41 (6.03%)
Enfermedad Cardiovascular 31 (4.56%)
Enfermedad pulmonar obstructiva 19 (2.79%)
crónica
Tumor solido con o sin metástasis 13 (1.91%)
Enfermedad renal crónica 6 (0.88%)
30Enfermedad hepática 6 (0.88%)
Duración de la cirugía 64 minutos (RIQ 41 minutos)
I: 181 (26.62%)
II: 184 (27.06%)
Escala de Parkland III: 187 (27.5%)
IV: 77 (11.32%)
V: 51 (7.5%)
Tiempo de estancia postquirúrgico 1 día (RIQ 1 días)
Tiempo de estancia superior a 5 días 33 (4.85%)
Con respecto a la variable de reingreso hospitalario, 16 (2.35%) pacientes requirieron de
nueva valoración en una institución hospitalaria por complicaciones postquirúrgicas. 7
pacientes (1.02%) presentaron infección del sitio operatorio, 2 (28.57%) con diagnóstico de
infección de órgano/espacio, 2 (28.57%) infección del sitio operatorio profundo y 3 (42.85%)
superficiales. En el contexto de reintervenciones intrahospitalarias, 8 pacientes (1.17%)
requirieron de algún tipo de reintervención quirúrgica: 3 (37.5%) pacientes con drenaje de
colección en lecho quirúrgico por vía laparoscópica, 3 (37.5%) pacientes con CPRE por
coledocolitiasis residual, 1 (12.5%) paciente con laparotomía exploratoria por signos de
irritación peritoneal y 1 (12.5%) paciente con drenaje de colección en lecho quirúrgico por
radiología intervencionista. 4 pacientes (0.58%) presentaron otro tipo de complicaciones
menores: 2 (50%) con dolor del sitio operatorio de difícil control, 1 (25%) paciente con
atelectasia y 1 (25%) paciente con gastroenteritis. No se presentaron casos de lesión de la
vía biliar. Del total de pacientes intervenidos de forma ambulatoria por cólico biliar, se
presentó un caso de mortalidad en un paciente de 35 años con diagnóstico de síndrome de
inmunodeficiencia humana quien durante la hospitalización presentó infección oportunista y
síndrome de distrés respiratorio del adulto. En la tabla 6 se resumen las características de
los pacientes con cólico biliar intervenidos con colecistectomía por vía laparoscópica.
Tabla 6 – Análisis descriptivo de pacientes con desenlace compuesto “reintervención” y
colelitiasis
Grupo: Colelitiasis sometidos a colecistectomía laparoscópica
Variables Parkland
I II III IV V
N: 16 5 4 2 3 2
Sexo M:F 3:2 1:3 2:0 2:1 2:0
Edad (Años) 59 65,5 45,5 67 42,5
31(44,5-70,5) (37-91) (49-80)
Diabetes Mellitus 0 1 0 2 0
Tiempo quirúrgico 60 72,5 40 90 80
(minutos) (45-85) (61,25-117,5) (70-90)
Lesión de vía biliar No No No No No
Tiempo de estancia 7 7,5 12,5 2 29,5
(días) (4-17) (2,75-19,75) (0-10)
Reintervención Cirugía: 2 Cirugía: 0 Cirugía: 1 Cirugía: 0 Cirugía: 1
Total:8 (50%) Radiología: 0 Radiología: 0 Radiología: Radiología: 0 Radiología: 0
CPRE: 1 CPRE: 1 0 CPRE: 1 CPRE: 0
CPRE: 0
Infección de sitio 2/5 (40%) 2/4 (50%) 2/2 (100%) 1/3 (33%) 0/4 (0%)
operatorio S: 0 S: 2 S: 0 S: 1
Total: 7 (43,75%) P: 1 P: 0 P: 1 P: 0
O/E: 1 O/E: 0 O/E: 1 O/E: 0
Muerte Total: 1 0/5 0/4 0/2 0/3 1/2 (50%)
(6,25%)
Un total de 40 pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda requirieron de conversión a
cirugía abierta. En la tabla 7 se resume el análisis descriptivo de este grupo de pacientes. La
edad mediana fue de 68.5%. 30 (75%) corresponden al género masculino y 10 (25%) son del
género femenino. En cuanto a la clasificación de severidad de Tokio al ingreso, 4 pacientes
(10%) se clasificaron como Tokio I, 28 (70%) como Tokio II y 8 (20%) como Tokio III. La
mediana de duración del procedimiento quirúrgico fue de 142.5 minutos. Se operaron 27
pacientes con clasificación de Parkland V (67.5%) 7 pacientes con Parkland IV (17.5%), 5
(12.5%) con Parkland III, 1 caso Parkland II (2.5%) y ningún caso con Parkland I. 6 pacientes
fueron diagnosticados con infección del sitio operatorio (15%), 3 (50%) con infección
superficial y 3 (50%) con infección de órgano/espacio, 83.3% de los casos de infección del
sitio operatorio se presentaron en pacientes con clasificación de Parkland V. Con respecto a
las reintervenciones 7 pacientes requirieron del algún tipo de reintervenciones de los cuales
4 pacientes (57.4%) fue quirúrgica y 3 (42.85%) fue endoscópica. Se presentó 1 caso de
lesión de la vía biliar (Lesión del conducto hepático derecho) con requerimiento de
intervención quirúrgica abierta. La mediana de duración de estancia hospitalaria fue de
aproximadamente 8 días.
32Tabla 7 – Análisis descriptivo de pacientes con colecistitis aguda y conversión a cirugía
abierta.
Grupo: Colecistectomía laparoscópica convertida a cirugía abierta
Variables Parkland
I II III IV V
N:40 0 1 5 7 27
Sexo M:F - 0:1 3:2 5:2 22:5
Edad (Años) - 80 73 62 66
(43,5-84) (48-68) (49,5-74)
Diabetes Mellitus - 0 2 2 4
Clasificación de - I: 0 I: 4 I: 0 I: 0
severidad de Tokio II:1 II: 1 II: 7 II: 19
III: 0 III: 0 III: 0 III: 8
Tiempo quirúrgico - 121 150 120 150
(minutos) (106,5- (120-195) (120-210)
162,5)
Lesión de vía biliar - 0 0 0 1* (3,7%)
Total 1 (2,5%)
Reintervención - Cirugía: 0 Cirugía: 0 Cirugía: 0 Cirugía: 4
Total: 7 (17,5%) Radiología: 0 Radiología: Radiología: 0 Radiología: 0
CPRE: 0 0 CPRE: 0 CPRE: 3
CPRE: 0
Tiempo de estancia - 11 7 6 7
(días) (5,5-8) (4-8) (4,5-8)
Infección de sitio - 0 1/ 5 0 5/27
operatorio (20%) (18,55)
Total: 6 (15%) S: 1 S: 2
P: 0 P: 0
O/E: 0 O/E: 3
Muerte - 0% 0% 0% 1/27 (3,7%)
Total 1 (2,5%)
En la tabla 8 se describen las causas de conversión a cirugía abierta más frecuentes. 67.5%
de los pacientes con colecistitis aguda que requirieron conversión a cirugía abierta se
clasificaron como Parkland V, y el 70% de los casos de conversión a cirugía abierta se
justificó por una inadecuada visualización del campo quirúrgico por el proceso inflamatorio
causado por la colecistitis aguda.
33Tabla 8 – Causales de conversión a cirugía abierta
Grupo: Colecistectomía laparoscópica convertida a cirugía abierta
Causa de
conversión a Escala de Parkland
cirugía abierta
I II III IV V
Hemorragia - - 2 1 2
Lesión de otro - - - - -
órgano
Inadecuada -
visualización por 1 2 3 22
proceso inflamatorio
Dificultad técnica - - 2 2
Hallazgos diferentes - - - 1 1
al plan quirúrgico
Peritonitis - - - - -
Generalizada
Lesión de vía biliar -
Otro - 1
Total 1 5 7 27
Se realizó un análisis bivariado con las variables que por criterio clínico y epidemiológico
presentaban mayor probabilidad de asociación con el desenlace objetivo del estudio
denominado reingreso. Se utilizó la prueba de Chi2 (pChi2) para las variables categóricas y
la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para las variables continuas. En la tabla 9 se
describen los resultados del análisis bivariado. El Parkland demostró asociación en el análisis
bivariado (pChi2 0.0064). Con respecto a las covariables, las comorbilidades como diabetes
mellitus (pChi2: 0.0628) y enfermedad renal crónica (pChi2: 0.1428); y las variables continuas
edad (p:0.0002) y duración de la cirugía (p: 0.2923) mostraron asociación con el riesgo de
reingreso postquirúrgico. Las covariables como enfermedad cardiovascular, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, enfermedad hepática y clasificación de severidad de Tokio
mostraron ser independientes del desenlace estudiado. No se realizó análisis bivariado en el
grupo de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica con diagnóstico de cólico biliar
en el contexto ambulatorio, dado que la muestra de este grupo no era significativa.
34Tabla 9 – Análisis bivariado
Análisis Bivariado
Variables categóricas pChi2
Clasificación de Parkland p = 0.0064
Clasificación de severidad de Tokio p = 0.770
Sexo p = 0.581
Enfermedad pulmonar obstructiva p = 0.618
crónica
Enfermedad renal crónica p = 0.143
Enfermedad cardiovascular p = 0.493
Enfermedad hepática p = 0.335
Diabetes mellitus p = 0.063
Variables continuas Test de Wilcoxon (U de Mann-Whitney)
Edad p = 0.0002
Duración de la cirugía p = 0.2923
Para el análisis multivariado, se realizó un modelo de regresión logística de asociación para
identificar la existencia de asociación entre el Parkland y el riesgo de reingreso en los
pacientes con colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica. El modelo de
regresión logística cuenta con un likelihood de inicio de - 191.41754 y un likehood de
convergencia de - 176.07516. Además, requirió de 5 iteraciones para optimizar la
probabilidad de que los datos de la muestra se explicaran por los coeficientes calculados por
el modelo. Se realizó el diagnóstico del modelo mediante la valoración de valores influyentes
(Residuales estandarizados de Pearson, residuales de desvío, leverage y delta-beta), no se
encontraron valores influyentes en el análisis. El LR Chi2 del modelo resultante fue de 30.68
con 9 grados de libertad de los 9 coeficientes calculados con un valor de p de Chi2 menor a
0.05, por lo cual se rechazó la hipótesis nula, es decir, el modelo ajusta a los datos. El pseudo
R2 del modelo resultante fue de 0.0802, el valor de deviance de 352.150, el valor del AIC del
modelo de 0.434 y el BIC del modelo de -5456.202. No se encontró presencia de
multicolinealidad entre las variables descritas (Mean VIF 1.85, número de condición: 11.6613,
Determinante de matriz: 0.1450). Se identificó que el modelo está bien especificado y no hay
variables adicionales que requieran ser incluidas al realizar la evaluación de la especificación
del modelo. La p del Chi2 de Hosmer-Lemeshow fue de 0.7672, por lo cual se concluyó que
35el modelo ajusta bien a los datos y que la bondad de ajuste del modelo es adecuada. En el
análisis se determina que no hay asociación entre el Parkland y el desenlace compuesto en
los pacientes con colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica, habiendo
ajustado las demás variables. Adicionalmente, identificó que por cada año adicional que
tenga un paciente con colecistitis aguda sometido a colecistectomía laparoscópica, aumenta
el Odds de presentar reingreso hospitalario en un 1.03, habiendo ajustado las demás
variables. Los resultados del modelo de regresión logística se ilustran en la tabla 10.
Tabla 10 – Modelo de regresión logística para análisis multivariado
36Capítulo 4: Discusión:
Se han propuesto múltiples escalas en la literatura donde se caracterizan los hallazgos
intraoperatorios en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica con la finalidad
de determinar el grado de dificultad quirúrgica y las repercusiones de esta sobre los
desenlaces postoperatorios de los pacientes. En el hospital universitario nacional de
Colombia se utiliza de forma rutinaria la escala de Parkland para especificar la dificultad
quirúrgica presentada durante las intervenciones, sin embargo nunca se contempló el
alcance de la escala en otros aspectos como la predicción de desenlaces postquirúrgicos
variables. Este estudio evaluó 1834 pacientes con diagnóstico de patología biliar intervenidos
con colecistectomía laparoscópica en el hospital universitario nacional de Colombia de los
cuales 884 fueron intervenidos por diagnóstico de colecistitis aguda en el contexto clínico de
urgencia médica. Se aplicó la escala de Parkland de forma acuciosa en los pacientes
intervenidos en la institución y se evaluaron los desenlaces, sin embargo no fue posible
establecer una asociación entre el Parkland y el riesgo de reingreso en los siguientes 30 días
de postoperatorio. Sin embargo, es de importante mención que la mayoría de complicaciones
asociadas a la intervención quirúrgica ocurren en los pacientes con puntajes altos en la escala
de Parkland. Esto tiene sentido al pensar que la dificultad quirúrgica se relaciona con tiempos
quirúrgicos prolongados, mayor riesgo técnico de lesión intraoperatoria de estructuras vitales
que por el proceso inflamatorio causado por la patología de base no se pueden identificar
con facilidad, y la presencia de complicaciones asociadas a la inflamación de la vesícula las
cuales agregan un grado de dificultad superior al procedimiento.
A pesar de que el presente estudio muestra el Parkland como una escala independiente del
desenlace compuesto “Reintervencion”, se han estudiado otras clasificaciones de riesgo
intraoperatorio que han demostrado algún tipo de correlación con desenlaces post-
quirúrgicos múltiples. Ng HJ. & Nassar AHM realizan una revisión prospectiva de 5740
pacientes sometidos a colecistectomía analizando los diferentes factores relacionados con
reintervención quirúrgica, con una tasa de reintervención del 1.6% (31). En su estudio Ng HJ.
& Nassar AHM describen la escala Nassar, la cual tiene en cuenta las características de la
pared de la vesícula biliar, el conducto cístico y la presencia de adhesiones observadas
durante la cirugía. Esta clasificación establece 5 grupos de dificultad en sentido ascendente,
37siendo el 1 una cirugía de dificultad baja y 5 la de mayor dificultad. Adicionalmente, la escala
se comporta como factor independiente asociado a tiempo operatorio, conversión a cirugía
abierta, complicaciones en los 30 días de postoperatorio y reintervenciones a los 30 días de
postoperatorio (32). A pesar de ser una clasificación diferente a la escala de Parkland,
conservan características similares con la única salvedad de que la escala de Nassar tiene
en cuenta las características del conducto cístico al momento de la cirugía. Por lo anterior,
dada su similitud no sería incoherente pensar que los hallazgos en Parkland pudieran ser
extrapolados a las asociaciones fundadas en el la escala de Nassar, sin embargo los
resultados aquí presentados no son suficientes para establecer una dependencia clara con
los desenlaces postoperatorios estudiados.
Sugrue M. et al proponen la escala G10 (33) y en conjunto con la WSES evalúa su aplicabilidad
para predecir el riesgo de conversión a cirugía abierta (34). La escala tiene en cuenta 4
características: la presencia de adherencias que atrapan la vesícula biliar en un porcentaje
inferior o superior al 50% o total revestimiento de la vesícula; la presencia de distensión de
la vesícula biliar que limita su tracción requiriendo descompresión para lograr la
manipulación, o la contracción de las paredes de la vesícula, o la presencia de cálculo mayor
de 1 cm en la bolsa de Hartmann; factores relacionados con el acceso quirúrgico como IMC
> 30 o el antecedente quirúrgico con presencia de adherencias intraabdominales que limitan
la exposición quirúrgica; y la presencia de perforación con bilis o pus libre en cavidad
abdominal o presencia de fístula biliar (33). Este recibe una puntuación que va de 0 a 10, y
según el puntaje se define el rango de dificultad quirúrgica de la siguiente manera: menor de
2 puntos fácil, 2 - 4 moderado, 5 - 7 difícil y 8 - 10 extremo. El riesgo de conversión es
significativo cuando los valores de la escala G10 son superiores a 5 puntos. A pesar de que
la estructura de esta escala es totalmente diferente al Parkland, comparte puntos similares
como las características de las adherencias, la presencia de bilis libre en la cavidad que se
relaciona con necrosis o perforación de la vesícula, y las características de las paredes del
órgano. Difieren en que el G10 tiene en cuenta características del paciente como el IMC y la
alteración de la anatomía usual del abdomen por la presencia de antecedente quirúrgico. Sin
embargo, se encuentra asociación significativa en el riesgo de conversión a cirugía abierta
con la escala G10.
38Hernández M. et al proponen la escala AAST - EGS (American Association for the Surgery of
Trauma - Emergency General Surgery) para colecistitis aguda (35). En este se tiene en cuenta
hallazgos imagenológicos ecográficos prequirúrgicos, sumado a los hallazgos
intraoperatorios. La escala se estadifica de 1 a 5, siendo la primera inflamación localizada de
la vesícula biliar y la última inflamación generalizada con peritonitis, además de hallazgos
como fístula biliar, absceso pericolecístico e íleo biliar. La escala muestra asociación con
desenlaces como mortalidad, complicaciones postquirúrgicas de cualquier índole y
requerimiento de colecistostomia. Esta escala comparte características similares con el
Parkland en cuanto a la descripción de los cambios inflamatorios de la vesícula biliar, la
presencia de gangrena con o sin perforación y peritonitis secundaria, fístula bilioentérica y
peritonitis biliar, pero discierne al tener en cuenta los hallazgos imagenológicos previos a la
cirugía. Sin embargo, las características descritas demuestran una asociación con
complicaciones postquirúrgicas y mortalidad.
Sutcliffe R. et al. utilizando una cohorte prospectiva multicéntrica de 8820 pacientes donde
propone una escala preoperatoria para determinar el riesgo de conversión a cirugía abierta
denominada CLOC score (36). Tiene en cuenta factores como la edad, el género, la indicación
para realización de colecistectomía (Cólico biliar, Pancreatitis, Colecistitis, Coledocolitiasis),
el riesgo anestésico determinado por el ASA, características de la pared de la vesícula biliar
y el diámetro del colédoco. Cada grupo de variables tiene una puntuación específica para un
total máximo de 14 puntos. Se consideran procedimientos de bajo riesgo aquellos con
puntajes < 6 puntos, los cuales pueden ser candidatos para manejo ambulatorio mientras que
los puntajes > 6 puntos se deben direccionar para manejo prioritario por un equipo médico
de amplia experiencia. El CLOC demuestra su utilidad al permitir direccionar al paciente con
el equipo médico más apropiado para realizar la intervención. Adicionalmente los valores > 6
puntos en el CLOC mostraron asociación con requerimiento de conversión a cirugía abierta
(7.1% vs 1.2%) (36).
En cuanto a las limitaciones de la escala de Parkland se pueden resaltar las siguientes: esta
no tiene en cuenta el tipo de operador que realiza el procedimiento, que en nuestro caso
puede corresponder a un residente de cirugía en formación, en términos estadísticos es de
utilidad para evaluar la efectividad del operador partiendo de su experiencia quirúrgica. Por
39otro lado, la escala de Parkland no evalúa las limitaciones relacionadas con el acceso
quirúrgico en pacientes con antecedente quirúrgico previo o pacientes con obesidad en los
cuales el panículo adiposo abdominal se vuelve un limitante técnico durante la intervención
quirúrgica. Adicionalmente la escala es completamente subjetiva, y pesar de que los pasos
descritos en su definición son muy claros, los hallazgos intraoperatorios se pueden interpretar
de forma variable desde la visión del cirujano y su experiencia. Finalmente, la dificultad
quirúrgica establecida en la escala no se relaciona necesariamente con la calidad de la
cirugía y los resultados obtenidos durante la misma, de igual forma todos los procedimientos
quirúrgicos tienen solvencia y devenires diferentes a pesar de ser clasificados en un mismo
grupo del Parkland. Un paciente clasificado como Parkland V puede tener desenlaces muy
positivos al igual que un Parkland I puede tener contrariedades inadvertidas durante el
procedimiento que puede llevar a complicaciones mayores, todo esto relacionado con
múltiples factores totalmente diferentes a los hallazgos intraoperatorios detallados en la
escala, los cuales no se tienen en cuenta al establecer el grado de dificultad.
Lo anterior no debe subestimar el valor del Parkland al momento de predecir dificultad
quirúrgica y complicaciones relacionadas con la complejidad del procedimiento. Algunos
factores que pueden tener relación con la falta de asociación del presente estudio con el
desenlace compuesto “reingreso” radica en el cálculo del tamaño de muestra ya que el riesgo
de reintervenciones, infección del sitio operatorio y reingreso a los 30 días en la población del
Hospital Universitario Nacional de Colombia es inferior al descrito en la literatura. Esto debe
incentivar al equipo de cirugía de la institución a continuar con la recolección de datos de los
pacientes intervenidos para continuar fomentando el proceso de investigación institucional y
la estructuración de evidencia científica sólida que aporte a la resolución de planteamientos
como los plasmados en el presente trabajo.
40Conclusiones:
La colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos quirúrgicos realizados con
mayor frecuencia por los equipos de cirugía general de urgencias y cirugía programada en
las instituciones prestadoras de salud. Las escalas de riesgo preoperatorio son herramientas
recientes en auge diseñadas para evaluar la dificultad quirúrgica, los riesgos de
complicaciones implícitos al procedimiento y para orientar el direccionamiento que se le debe
dar al postoperatorio de los pacientes sometidos a este tipo de intervenciones. Son múltiples
las escalas conocidas hasta el momento, pero pocas consiguen validación con utilidad
pronóstica a la hora de determinar desenlaces postquirúrgicos. La escala de Parkland es una
escala relativamente nueva en la literatura que ha mostrado rendimiento para predecir
complicaciones postoperatorias como el riesgo de conversión a cirugía abierta y riesgo de
lesión de la vía biliar, sin embargo aún faltan estudios con suficiente poder estadístico para
poder determinar un rango de asociación entre desenlaces postquirúrgicos y el uso de esta
escala. La posibilidad de contar con una escala de valoración perioperatoria estandarizada
que permita predecir la dificultad quirúrgica y el riesgo de complicaciones postoperatorias
asociadas a la colecistectomía laparoscópica se convierte en una necesidad digna de materia
de investigación ante la posibilidad directa de impactar en la toma de decisiones
postoperatorias y la modificación de conductas por parte de los cirujanos en los pacientes
sometidos a estas intervenciones. Los estudios científicos deben encaminarse a continuar
estudiando la asociación de estas escalas, hasta que algún día se pueda contar con un score
que permita impactar de forma rutinaria en la calidad de intervención y manejo de los
resultados postoperatorios de los pacientes intervenidos con colecistectomía laparoscópica.
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