Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los servicios médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
Autor: Daza Amézquita, Fernando
Asesor: Restrepo Gualteros, Sonia María (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El resumen es una presentación abreviada y precisa (la NTC 1486 de 2008 recomienda de oximetría de pulso en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los servicios médicos del Hospital de la Misericordia.   Métodos: Se llevó a cabo un estudio analítico, transversal de correlación, para determinar la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros de oximetría de pulso. Se incluyeron los datos de 54 niños, entre 1 y 5 años de edad, que utilizaron los servicios médicos del Hospital de la Misericordia. Para ello un observador tomó el registro de oximetría con un equipo en el grueso artejo izquierdo y con otro equipo en el grueso artejo derecho, inmediatamente después, un segundo observador repitió el procedimiento con los mismos oxímetros en las mismas posiciones. Se calcularon coeficientes de correlación intraclase (CCI) y se construyeron gráficos de Bland-Altman. Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics versión 21. Resultados: El CCI entre los registros de oximetría obtenidos por los observadores 1 y 2 con el equipo 1 fue 0,725, y con el equipo 2 fue 0,636. El CCI entre los registros de oximetría de los equipos 1 y 2 obtenidos tanto por el observador 1 como por el observador 2 fue 0,663. Conclusiones: La variabilidad inter-observador se ve influenciada por el equipo que se emplee, siendo el CCI moderado para el equipo General Electric® Carescape® V100 Dinamap Technology®, y el CCI bueno para el equipo BCI International® Autocorr®. La concordancia entre los equipos General Electric® Carescape® V100 Dinamap Technology® y BCI International® Autocorr®, de acuerdo al coeficiente de correlación intraclase fue moderada, independiente del observador. Ninguno de los CCI explica diferencias clínicamente significativas.

Determinación de la variabilidad inter-
observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5
años de edad, que utilizan los servicios
médicos de la Fundación Hospital de la
Misericordia
Fernando Daza Amézquita
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá D.C., Colombia
2014Determinación de la variabilidad inter-
observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5
años de edad, que utilizan los servicios
médicos de la Fundación Hospital de la
Misericordia
Fernando Daza Amézquita
Código 05599209
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Dr. Carlos Rodríguez Martínez
Neumólogo Pediatra - Profesor asociado
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá D.C., Colombia
2014Resumen y Abstract V
Resumen
El resumen es una presentación abreviada y precisa (la NTC 1486 de 2008 recomienda
de oximetría de pulso en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los servicios
médicos del Hospital de la Misericordia.
Métodos: Se llevó a cabo un estudio analítico, transversal de correlación, para
determinar la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros de oximetría
de pulso. Se incluyeron los datos de 54 niños, entre 1 y 5 años de edad, que utilizaron
los servicios médicos del Hospital de la Misericordia. Para ello un observador tomó el
registro de oximetría con un equipo en el grueso artejo izquierdo y con otro equipo en el
grueso artejo derecho, inmediatamente después, un segundo observador repitió el
procedimiento con los mismos oxímetros en las mismas posiciones. Se calcularon
coeficientes de correlación intraclase (CCI) y se construyeron gráficos de Bland-Altman.
Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics
versión 21.
Resultados: El CCI entre los registros de oximetría obtenidos por los observadores 1 y 2
con el equipo 1 fue 0,725, y con el equipo 2 fue 0,636. El CCI entre los registros de
oximetría de los equipos 1 y 2 obtenidos tanto por el observador 1 como por el
observador 2 fue 0,663.
Conclusiones: La variabilidad inter-observador se ve influenciada por el equipo que se
emplee, siendo el CCI moderado para el equipo General Electric® Carescape® V100
Dinamap Technology®, y el CCI bueno para el equipo BCI International® Autocorr®. La
concordancia entre los equipos General Electric® Carescape® V100 Dinamap
Technology® y BCI International® Autocorr®, de acuerdo al coeficiente de correlación
intraclase fue moderada, independiente del observador. Ninguno de los CCI explica
diferencias clínicamente significativas.
Palabras clave: Oximetría de pulso, concordancia, coeficiente de correlación intraclaseVI Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros de
oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los servicios
médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
Abstract
Objective: To determine interobserver and interequipment variability in pulse oximetry of
children between 1 to 5 years of age who are patients in Misericordia Hospital
Foundation, Bogota.
Methods: An analytic cross-correlation study was made to determine interobserver and
interequipment variability in pulse oximeter records. We included 54 children of 1 to 5
years of age who were using medical services at Misericordia Hospital Foundation. An
observer registered pulse oximetry with an equipment to the thumb of left foot and with
another one to the thumb of right foot. Immediately a second observer repeated the
procedure with same equipment in same position. Intraclass correlation coefficients (ICC)
were calculated and Bland Altman graphics were built. Statistical analysis was made
using IBM SPSS Statistics version 21.
Results: ICC between oximetry records obtained by observers 1 and 2 was 0.725 with
oxymeter 1 and it was 0.636 with oxymeter 2. ICC between records of oximetry
determinated with oxymeter 1 and 2 obtained by observer 1 and observer 2 was for
0,663.
Conclusions: The inter-observer variability is influenced by the equipment used, being
moderate ICC for General Electric® Carescape® V100 Dinamap Technology®, and good
ICC for BCI International® Autocorr®. The agreement between General Electric
Carescape® V100 Dinamap Technology® and BCI International® Autocorr®, according
to the intraclass correlation coefficient was moderate, independent of the observer. None
of the ICC explains clinically significant differences.
Key Words: Pulse oximetry, concordance, intraclass correlation coefficient.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen y abstract ....................................................................................................... V
Lista de figuras ............................................................................................................. VIII
Lista de tablas ................................................................................................................ IX
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Pregunta de investigación ....................................................................................... 5
2. Objetivos ................................................................................................................... 7
2.1 Objetivo principal ................................................................................................ 7
2.2 Objetivos específicos ......................................................................................... 7
3. Marco teórico ............................................................................................................ 9
4. Protocolo del trabajo.............................................................................................. 19
4.1 Título ................................................................................................................ 19
4.2 Población .............................................................................................................. 19
4.3 Clase de estudio .............................................................................................. 19
4.4 Metodología ..................................................................................................... 19
4.5 Instrumentos para recolección de datos ........................................................... 21
4.6 Análisis de los resultados ................................................................................. 21
5. Consideraciones éticas ......................................................................................... 23
6. Resultados .............................................................................................................. 24
6.1 Datos demográficos y hemoglobina de base .................................................... 24
6.2 Descripción registros interobservador e interequipos ....................................... 26
6.3 Análisis de concordancia .................................................................................. 29
7. Discusión ................................................................................................................ 33
Anexos ........................................................................................................................... 37
8. Conclusiones .......................................................................................................... 35Contenido VIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1. Curva de extinción de la hemoglobina 11
Figura 3-2. Absorción de luz a través del tejido vivo 12
Figura 3-3. Coeficientes de extinción para diversos tipos de hemoglobina 14
Figura 6-1. Flujo de participantes 24
Figura 6-2. Distribución de frecuencia relativa del tipo de diagnóstico de los
participantes estudiados 25
Figura 6-3. Distribución de frecuencia absoluta del valor de la frecuencia cardiaca
de acuerdo al observador 26
Figura 6-4. Distribución de frecuencia absoluta del valor de la frecuencia cardiaca
de acuerdo al observador en Equipo 1 27
Figura 6-5. Distribución de frecuencia absoluta del valor de la oximetría de pulso
de acuerdo al observador en Equipo 1 27
Figura 6-6. Distribución de frecuencia absoluta del valor de la frecuencia cardiaca
de acuerdo al observador en Equipo 2 28
Figura 6-7. Distribución de frecuencia absoluta del valor de la oximetría de pulso
de acuerdo al observador en Equipo 2 28
Figura 6-8. Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre los observadores
1 y 2, al utilizar el equipo 1 para el registro de oximetría de pulso 29
Figura 6-9. Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre los observadores
1 y 2, al utilizar el equipo 2 para el registro de oximetría de pulso 30
Figura 6-10. Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre los registros de
oximetría de pulso de los equipos 1 y 2, realizados por el observador 1 31
Figura 6-11 Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre los registros de
oximetría de pulso de los equipos 1 y 2, realizados por el observador 2 32Contenido IX
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1. Valores de oximetría normales sobre el nivel del mar 16
Tabla 6-1. Estadísticos para edad y hemoglobina de los participantes 25
Tabla 6-2. Diferencia de medias de los registros de oximetría de pulso entre los
29
observadores 1 y 2, al utilizar el equipo 1
Tabla 6-3. Diferencia de medias de los registros de oximetría de pulso entre los
30
observadores 1 y 2, al utilizar el equipo 2
Tabla 6-4. Diferencia de medias de los registros de oximetría de pulso entre los
31
equipos 1 y 2, por el observador 1
Tabla 6-5. Diferencia de medias de los registros de oximetría de pulso entre los
32
equipos 1 y 2, por el observador 2Introducción
La oximetría de pulso es una herramienta ampliamente empleada en el área de la salud
para registrar el porcentaje de saturación de las moléculas de hemoglobina, y con ello
tener una aproximación a la oxigenación de la sangre.
Esta es una herramienta que se viene desarrollando desde la década de los 30´s, cuando
como fruto de la investigación de múltiples científicos, entre los que se destacan Carl
Matthes y Glen Millikan, se construyó el primer sistema que permitía la medición de
forma continua el porcentaje de saturación de la hemoglobina con oxígeno (SaO2) en la
sangre humana in vivo, a través de la transiluminación tisular(1)
Esta tecnología se ha ido perfeccionando con el tiempo logrando mejorar los sensores y
procesadores, mejorando su rendimiento, reduciendo el tamaño y costo de los equipos,
pero siempre con el mismo principio teórico, el análisis espectral: la concentración de una
sustancia con potencial de absorber luz, dentro de una solución, puede ser determinada
a partir de la intensidad de la transmisión de la luz a través de la solución, siempre y
cuando se conozca de intensidad y la longitud de onda de la luz que incide la solución, la
distancia por la cual atraviesa la luz, y la absorbancia característica de una sustancia a
una longitud de onda determinada (coeficiente de extinción), relación que se conoce
como la ley de Beer-Lambert(1).
Como con la mayoría de adelantos tecnológicos, el tiempo se ha encargado de reducir
los costos de producción, y ahora este es un instrumento que está al alcance de la
mayoría de centros de salud. Pero esta situación que puede ser vista como una
oportunidad, desde otra perspectiva para un mismo momento puede verse como una
amenaza, dado que de emplearse de la manera incorrecta, y por su capacidad de
cambiar las conductas médicas en un momento dado(2–4), puede poner en riesgo la vida
del paciente.
Esta última situación es la que obliga a que todo el personal del salud que haga uso de la
oximetría de pulso, tenga información básica de esta herramienta, de modo que el
conocimiento de sus principios básicos permita apreciar sus limitaciones(5).Justificación
El principio teórico de la oximetría de pulso data de la década de los 30`s, y desde
entonces los adelantos en torno a esta tecnología, han estado encaminados al
descubrimiento de nuevas utilidades para una herramienta ya creada. Hace más de una
década, ya algunas revisiones hablaban del uso de la oximetría de pulso en múltiples
áreas de la salud(6), entre las cuales se encontraban la endoscopia, la recuperación
posoperatoria, la unidad de cuidado intensivo neonatal, la cirugía oral y odontológica, el
manejo de la vía aérea, el estudio del sueño, entre otros. Hoy día el uso de la oximetría
de pulso es aún mucho más amplio, y además de buscar expandir cada vez más su
campo de acción, en la actualidad se están adelantando estudios para sacar más
provecho a una tecnología que hace muchos años la viene acompañando, la
pletismografía, que se empleaba como medida indirecta de la confiabilidad del registro de
la oximetría de pulso, pero que por si sola, serviría como aproximación al estado de la
microcirculación y del volumen intravascular(7). En resumen, la oximetría de pulso ha
sido considerada por algunos como el avance más importante en monitoria clínica de las
últimas tres décadas (7), e incluso el más importante avance en monitoria después del
electrocardiograma(8).
La facilidad en su realización por ser no invasivo, con la ventaja adicional de tener muy
bajos costos, lo que permite su realización de forma rutinaria(9), ha permitido a la
oximetría de pulso ser considerada desde la década de los 80´s como el quinto signo
vital(10,11). Esta connotación de signo vital, que va más allá del de un examen
relativamente fácil de realizar como sería el ejemplo de un hemograma, ha masificado
increíblemente su uso, llegando incluso a incluirse en escalas de severidad de algunas
patologías respiratorias, llevando consigo la posibilidad de impactar directamente en el
manejo medico de un paciente; a este respecto existen varios estudios que demuestran
como el reporte de oximetría de pulso ha ganado tanta relevancia, que en un momento
dado puede cambiar las conductas médicas en los servicios de urgencias y de
hospitalización(2,3,12,13).
Uno de estos estudios evaluó el impacto de la oximetría de pulso y la terapia con oxígeno
en las estancias médicas de pacientes hospitalizados por bronquiolitis(4), encontrando
que en 16 de 62 pacientes incluidos, la estancia se prolongó a causa de resultados de
oximetría de pulso que registraban desaturación, aumentando la hospitalización en
promedio 1,6 días, con rango de 1,2 a 2,0 días.
Cuando se observa el impacto que puede tener el resultado de la oximetría de pulso
sobre las conductas médicas, surge la pregunta de dónde queda el criterio médico como
resultado de la evaluación clínica. El objetivo de la oximetría de pulso es identificar de2 Justificación
manera rápida los estados de hipoxemia, que algunos estudios la relacionan
directamente con la presión arterial de oxígeno (PaO ). Cuando se compara la
2
evaluación clínica contra la oximetría de pulso para detectar de forma temprana niveles
bajos de PaO , se ha encontrado que la oximetría de pulso tiene una mayor correlación
2
con la PaO que los cambios clínicos(2,14,15), los cuales se presentan de forma más
2
tardía, requieren mayor entrenamiento para una identificación adecuada, y en algunos
casos requieren grados profundos de hipoxemia para manifestarse.
Un primer ejemplo de esta situación es la cianosis central, la cual para ser evidente
requiere cifras mayores a 5 gramos de hemoglobina reducida por 100ml de sangre(14),
esto implica estados de hipoxemia profunda para ser advertida, e incluso el riesgo de no
presentarse en pacientes con anemia marcada. Un segundo ejemplo es la frecuencia
respiratoria, un signo vital que puede ser modificado por un sinnúmero de situaciones, no
necesariamente relacionadas con la ventilación y la oxigenación; un estudio realizado por
Mowers y colaboradores(16), mostró que la frecuencia respiratoria se correlacionaba
pobremente con las saturaciones de oxígeno, que la taquipnea no necesariamente
implicaba hipoxemia y que una frecuencia respiratoria normal no descartaba la presencia
de hipoxemia. Un último ejemplo es la secuencia de intubación rápida, durante esta el
paciente está bajo efecto de medicamentos que impiden desencadenar manifestaciones
clínicas en respuesta a la insuficiencia respiratoria(17), y la oximetría de pulso se
convierte en herramienta fundamental para la detección de hipoxemia transitoria.
El ejercicio clínico difícilmente puede ser reemplazado, sin embargo con el paso de los
años la oximetría de pulso ha permeado el quehacer diario del médico, tanto que su
campo de acción ya abarca desde la atención domiciliaria y pre hospitalaria hasta las
unidades de cuidado crítico más complejas(14,18), y esto es muestra de que el personal
de salud perdió el miedo a emplearlo de forma rutinaria; lo llamativo es que cuando se
hacen estudios acerca del conocimiento que tiene el personal de salud sobre esta
herramienta(19,20), incluidos los pediatras, la gran mayoría muestran deficiencias,
especialmente en lo relacionado con los principios teóricos y las limitaciones técnicas. El
punto crítico es que solo el conocimiento de los principios básicos permitirá conocer las
limitaciones de la oximetría de pulso(5,9), y por tanto la confiabilidad y el significado real
de sus resultados.
Conforme la oximetría de pulso ha logrado estar al alcance de una población más amplia,
son muchas las preguntas que se han generado respecto a la técnica en su registro y
especialmente, respecto a las variables de pueden incidir en su resultado; algunas de
estas son el color de piel del paciente(21–23), la intensidad de la luz ambiental(24), el
ciclo circadiano(25), la perfusión distal(26,27), la altitud sobre el nivel del mar(28,29), el
esmalte de las uñas(30) o las uñas acrílicas cuando el registro se realiza en los artejos,
las hemoglobinopatías, el lugar del cuerpo donde se coloque el sensor y su movimiento,
entre otras(25,27,28,30–39). Muchas de estas inquietudes son descritas inicialmente
como mitos, pero solo la realización de estudios comparativos puede ayudar a disipar o
confirmar la validez de estos razonamientos, muchas veces lógicos.
El presente estudio surge como resultado de uno de estos mitos, resultado a su vez de
experiencias de la práctica diaria. Con relativa frecuencia en la atención pediátrica enJustificación 3
nuestro medio, se emplean sensores diseñados para dedos de personas adultas, y en
algunas oportunidades para un mismo paciente se obtienen distintos valores de oximetría
de pulso, sin que hayan cambiado significativamente sus condiciones clínicas o sin que
se haya realizado un manejo específico. Algunas de las variables que podrían explicar
estas variaciones son el tiempo entre las mediciones, el uso de equipos distintos, el
registro por observadores diferentes y el uso de sondas diseñadas para adultos.
Gran parte de la confiabilidad de una herramienta, sea diagnóstica o para tamización,
radica en su reproducibilidad. Este trabajo busca evaluar la variabilidad entre dos
observadores y entre dos equipos de oximetría de pulso, para definir si estas variables
pueden ser responsables de cambios entre varios registros de oximetría, y de manera
indirecta evaluar su reproducibilidad, lo que a su vez, en caso de mostrar mínimas
diferencias orientaría a buscar otras variables como responsables de los cambios
descritos, pero si las diferencias son significativas, obligaría a reconsiderar la importancia
que se le da al registro de oximetría en la práctica médica actual.1. Pregunta de investigación
¿Cuál es la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros de oximetría de
pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los servicios médicos del Hospital
de la Misericordia?2. Objetivos
2.1 Objetivo principal
Conocer la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros de oximetría de
pulso en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los servicios médicos del Hospital
de la Misericordia.
2.2 Objetivos específicos
Determinar la variación existente entre los registros de oximetría de pulso realizados por
dos (2) observadores a un mismo individuo en un momento dado.
Determinar la variación existente entre los registros de oximetría de pulso realizados con
dos (2) equipos diferentes, por un mismo observador, a un mismo individuo en un
momento dado.3. Marco teórico
Con el transcurso de los años la oximetría de pulso ha tenido una amplia aceptación
entre el personal del área de la salud, desde los médicos de diversas especialidades,
hasta los auxiliares de enfermería y los terapeutas respiratorios. Tal es la importancia
que se ha dado a esta variable, que muchos la han considerado uno de los avances más
significativos de la medicina moderna, ha tenido una gran difusión a nivel mundial en
menos de 10 años, y su uso en los servicios de urgencias ha llegado a hacerse rutinario
e incluso obligatorio. Un estudio realizado por Simon y Clark(40) en 2001 ya indicaba que
para ese entonces el 50% de los pacientes tenían registro de oximetría de pulso, y un
estudio de Mower WR y cols(41) de 1997 que evaluaba la medida en que los registros de
oximetría de pulso eran suficientes para cambiar las conductas del personal médico,
concluía que el uso de esta herramienta de forma rutinaria llevaba a cambios importantes
en el tratamiento de un número pequeño de pacientes. Las conclusiones de varios
estudios este estilo, enseñan por qué la oximetría de pulso ha llegado a considerarse
como el quinto signo vital(11,41).
Claramente la oximetría de pulso tiene el potencial de constituir un beneficio enorme en
la práctica clínica diaria. Aunque la clínica siempre va a representar la piedra angular del
buen ejercicio médico, si las herramientas disponibles son bien empleadas, la posibilidad
de detección oportuna de la hipoxia será mayor(42,43), pero si las herramientas se usan
de forma descuidada, pueden conducir a errores que pueden poner en riesgo la vida del
paciente(40).
Como ejemplo de lo anterior, la detección visual de la cianosis es totalmente observador
dependiente y existe un alto riesgo de error, al punto de ser solo detectada en el 95% de
los casos cuando la saturación de las moléculas de hemoglobina con oxígeno (SaO ) cae
2
por debajo del 89%(44), hallazgo que tiene más de 50 años de historia desde los trabajos
clásicos de Comroe(8,14,45). Por otro lado, pacientes policitémicos y pletóricos pueden
apreciarse cianóticos a pesar de adecuadas presiones de oxígeno porque la cianosis
requiere un valor absoluto de hemoglobina reducida en sangre entre 4 y 6 g / 100 ml de
sangre. Si el paciente tiene valores elevados de hemoglobina, puede verse cianótico a
pesar de contar con volúmenes adecuados de oxígeno en sangre (comparados con los
valores normales), que no son suficientes para oxidar el total de la hemoglobina en el
individuo(46).
Las limitaciones de la clínica para identificar de forma oportuna los estados de hipoxia
han hecho de la oximetría de pulso una herramienta útil y necesaria en el ámbito clínico,
y por tratarse de un método relativamente sencillo de emplear, no invasivo, no doloroso,10 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
que permite registros continuos y a un bajo costo(1,11), ha ido sustituyendo
progresivamente la realización de gases arteriales, un laboratorio más complejo, invasivo
y costoso, situación que ya desde 1989 Allen mostraba al señalar una disminución en
más del 37% de la solicitud de gases arteriales, por el empleo de la oximetría de
pulso(40).
El desarrollo de la oximetría no tiene un momento específico en la historia como ocurre
con la mayoría de los inventos(6), y es el fruto del trabajo de múltiples investigadores,
entre los cuales se destacan como pioneros, Carl Matthes y Glen Millikan. En 1935,
Matthes construyó el primer sistema que permitía la medición de forma continua de la
SaO en la sangre humana in vivo, a través de la transiluminación tisular(1). Él usó luz de
2
dos longitudes de onda: una en el rango de la luz visible roja que era sensible a los
cambios en la oxigenación, y la otra en el rango infra rojo, que no era sensible a estos
cambios.
Al principio de los años 40, fue Glenn Millikan quien acuñó el término oxímetro para
describir el dispositivo que él desarrollo para la investigación en aviación(47). Al
demostrar su utilidad fue ganando espacios en salas de cirugía, donde se podía detectar
desaturaciones significativas durante los procedimientos anestésicos(48), y desde
entonces adquirió una amplia aceptación en distintos campos de la medicina.
En los 1970s, Hewlett-Packard® comercializó el primer oxímetro auto-calibrado para la
oreja, un dispositivo que empleaba 8 distintas longitudes de onda para determinar la
saturación de la hemoglobina además de calentar la oreja para “arterializar” el lecho
capilar(1). Este dispositivo rápidamente se convirtió en una herramienta clínica y de
laboratorio en medicina pulmonar, pero aún se trataba en un instrumento costoso, grande
e incómodo que limitaba su uso de forma rutinaria.
A mediados de los años 70, Takuo Aoyagi descubrió que podía estimar el gasto cardiaco
mediante curvas de flujo de llenado capilar en el lóbulo de la oreja, y construyó un
oxímetro para la oreja que podía medir la SaO arterial sin calentar la oreja, mediante el
2
análisis de las absorbancias pulsátiles de la luz. Este oxímetro no tuvo gran aceptación
en el mercado, pero a inicios de los 1980s, Scott Wilber de Biox Corporation, realizó dos
modificaciones que tuvieron gran éxito: Primero, este nuevo oxímetro usaba diodos
emisores de luz (LEDs) como fuentes, y fotodiodos como receptores, lo cual permitió
reducir significativamente el tamaño, y segundo, introdujo un microprocesador que
permitía almacenar un complejo algoritmo de calibración basado en datos de voluntarios
humanos, para estimar la saturación(49). Desde este adelanto se introdujo el término
pulsioxímetro, y fue ampliamente usado en diversos campos de la medicina.
Posteriormente han sido pequeños los avances en este campo, la mayoría orientados a
reducir el tamaño de los dispositivos, y a mejorar la reproducibilidad de las mediciones.
A pesar de los múltiples adelantos, el principio de la oximetría de pulso aún reside en el
análisis espectral: la concentración de una sustancia con potencial de absorber luz,Marco teórico 11
dentro de una solución, puede ser determinada a partir de la intensidad de la transmisión
de la luz a través de la solución, siempre y cuando se conozca de intensidad y la longitud
de onda de la luz que incide la solución, la distancia por la cual atraviesa la luz, y la
absorbancia característica de una sustancia a una longitud de onda determinada
(coeficiente de extinción), relación que se conoce como la ley de Beer-Lambert(50).
Para tener una aproximación al estado de saturación, se debe conocer la concentración
relativa de hemoglobina reducida y oxihemoglobina, y se debe emplear una longitud de
onda que cada una de estas dos sustancias absorba de forma preferente. Como se
muestra en la figura 1, para la hemoglobina reducida se usa la luz roja (longitud de onda
de 660 nm) y para la oxihemoglobina la infrarroja (longitud de onda 940 nm)(51), lo cual
es una ventaja porque tanto la luz roja como infrarroja penetran el tejido sin dificultad a
diferencia de otras luces que tienden a ser absorbidas por el tejido y el agua, y porque los
LEDs que pueden emitir estas longitudes de onda específica en encuentran ampliamente
disponibles(50).
Figura 3-1. Curva de extinción de la hemoglobina(50)
El coeficiente de extinción es un parámetro que define la capacidad que tiene una
sustancia para absorber la luz a una longitud de onda dada. La figura 1 tiene el
coeficiente de extinción en escala logarítmica, y muestra como para una longitud de onda
de 660 nm (rojo), la hemoglobina reducida absorbe luz 10 veces más fácil que la
oxihemoglobina, mientras a una longitud de onda de 940 nm (infrarrojo), es la
oxihemoglobina la que absorbe luz con mayor facilidad que la hemoglobina reducida.
Al momento de realizar la oximetría de pulso, hay varias barreras que debe atravesar la
luz como son el tejido conectivo, la sangre venosa y la sangre arterial(5). Todos estos
medios con capaces de evitar en cierto grado el paso de la luz, y lo hacen de una forma
constante en el tiempo(9). Dado que el objetivo es calcular el porcentaje de
oxihemoglobina con respecto a la suma de oxihemoglobina mas hemoglobina reducida
de la sangre arterial, el oxímetro cuenta con sensores que registran una señal constante
o estática (DC – del inglés direct current signal) y una señal variable (AC – del inglés12 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
alternating current signal). La variabilidad de la señal está dada por el flujo pulsátil
arterial, de modo que para establecer el componente arterial, el sensor resta las dos
señales recibidas, cancelando el componente estático, con un resultado que
generalmente corresponde al 1-5% del total de la señal(50), tal como muestra la figura 2.
Figura 3-2. Absorción de luz a través del tejido vivo(1)
Para reducir el error producto de la luz distinta a la emitida por los diodos que puede
incidir sobre los receptores, el instrumento divide la señal variable sobre la estática
AC/DC, y para estimar la SaO hace una nueva división entre los valores AC/DC
2
obtenidos para las longitudes de onda de 660 nm (hemoglobina reducida) y 940nm
(hemoglobina oxigenada). Usar una relación y no un número absoluto, implica que
técnicamente no requieren calibración, es decir, compararlos con un patrón; sin embargo,
a pesar de esto, la mayoría de los oxímetros traen curvas de calibración integradas en su
software, las cuales varían de marca a marca, en incluso entre oxímetros de la misma
marca, en un intento por reducir el margen de error.
A pesar de esta relación que busca reducir el margen de error, algunos estudios
muestran diferencias entre los registros. Una revisión sistemática realizada por Jensen y
cols(52), mostraba que los oxímetros de pulso al realizar mediciones in vitro, presentaban
rangos de variabilidad entre 2 - 5% (+/- 2 SD), cuando el registro oscilaba entre 70 y
100%. Un estudio de Hamber y cols(32) concluía que sensores colocados en los dedos
de los pies tenían un retraso significativo en detectar hipoxemia con respecto a sensores
colocados en la oreja o los dedos de las manos. Un estudio de Fernández y cols(27)
encontró que para detectar hipoxemia, el sensor colocado en la frente era mejor que el
colocado en los dedos, en pacientes con bajo índice cardiaco(27). Y estudios han
demostrado que movimientos del área donde se coloca el sensor pueden conducir a
diferencias significativas en el registro, en comparación a áreas sin movimiento durante el
registro(38,53).
En vista de que pueden existir variaciones entre los registros por múltiples causas,
diversos autores las han agrupado en cuatro grandes categorías: Errores de calibración,
interferencia óptica, artefactos en la señal, otras fuentes de error(1,40).Marco teórico 13
La medición que realiza el pulsioxímetro corresponde a una relación entre dos valores y
no a un número absoluto; esta situación hace que no sea necesario calibrar los equipos,
es decir, compararlos con un patrón de referencia; sin embargo, hay una condición
técnica que complica la medición: de toda la luz emitida, parte de la luz se refleja y otra
pequeña parte se dispersa, esto hace que la luz registrada por el sensor sea menor que
la cantidad de luz que dejó de absorberse por la hemoglobina, y puede llevar a una sobre
estimación de la SaO (54). Esta situación, aunque es constante en todas las mediciones,
2
ha hecho necesario que los equipos empleen algoritmos para arrojar un valor de SaO a
2
partir de curvas basadas en datos experimentales en humanos.
La gran mayoría de los equipos han diseñado esta curva a partir de voluntarios sanos, y
una empresa la ha diseñado a partir de datos tomados de dos atletas olímpicos. Estos
datos por obvias razones se han podido establecer para condiciones inducidas de hipoxia
hasta saturaciones de oxígeno de 75 a 80%, de este punto hacia abajo, los valores son
extrapolaciones y por tanto hay mayor riesgo de inexactitud(50).
El grupo de las interferencias ópticas está dado por situaciones donde se presentan
sustancias con potencial de absorber luz a las longitudes de onda manejadas, alterando
el registro. El mejor ejemplo de este tipo de error son las dishemoglobinemias. Existen
dos tipos de hemoglobina que tienen el potencial de absorber luz tal como lo hacen las
hemoglobinas usualmente medidas, estas son la carboxihemoglobina y la
metahemoglobina. En condiciones normales, estas variedades de hemoglobina se
presentan en rangos muy bajos y no afectan la medición en forma significativa, pero en
situaciones que aumenten sus valores en sangre, llevan a registros incorrectos de la
SaO . Con la exposición crónica a humo de cualquier origen, especialmente en los
2
fumadores pesados, la carboxihemoglobina puede pasar del 2% visto en individuos
normales, hasta el 20%(50); y la metahemoglobina que en sujetos sanos solo representa
el 1% del total de la hemoglobina, cuando supera concentraciones del 20% sea por
alteraciones genéticas o por exposición a algunos compuestos como son algunos
anestésicos, sulfas y nitritos, suele dar síntomas y es capaz de alterar los registros de
SaO , reportando falsas desaturaciones(50,55,56).
2
La carboxihemoglobina en el rango infrarrojo (940 nm) absorbe muy poca luz, mientras
en el rango rojo (660 nm) absorbe tanta luz como la oxihemoglobina. La
metahemoglobina absorbe casi la misma luz que la hemoglobina reducida a 660 nm,
mientras tiene mucha más absorción a 940 nm que el resto de las hemoglobinas(1). Lo
anterior explica que la carboxihemoglobina tiende a sobreestimar la SaO , mientras la
2
metahemoglobina tiende a subestimar el mismo registro(56). Un quinto tipo de
hemoglobina, la hemoglobina fetal, no tiene curvas de extinción muy diferentes de las
hemoglobinas normales, lo cual es una ventaja porque no altera las mediciones de
oximetría de pulso. Un último grupo de hemoglobina lo constituye la hemoglobina S, que
se encuentra en los pacientes con anemia de células falciformes; esta hemoglobina ha
mostrado inconsistencias entre la SaO y la cantidad de oxígeno sanguíneo disponible en
2
éstos pacientes, particularmente en niños(36,57–60), aun así algunos estudios han
mostrado relación entre la oximetrías de pulso bajas durante el día y síndrome de dolor
torácico agudo(59), una relación entre bajas SaO durante la noche con mayor frecuencia
214 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
de episodios de dolor y eventos cerebrovasculares(61), y otros no han encontrado
relación alguna(62).
Figura 3-3. Coeficientes de extinción para diversos tipos de hemoglobina(1)
Existe un ejemplo más, responsable de las alteraciones por interferencia óptica, y es la
presencia de tinturas en el torrente sanguíneo. El azul de metileno puede causar
descensos significativos en los registros de oximetría(63) y la indocianina verde y el
carmín de índigo pueden causar descensos en menor proporción(14,50,51,64,65). La
bilirrubina que es considerada un pigmento común en la práctica clínica, no ha mostrado
alteraciones de las mediciones de oximetría, sin embargo, con la degradación de la
hemoglobina para originar la bilirrubina se puede liberar monóxido de carbono que puede
aumentar los niveles de carboxihemoglobina(5,44,50), una situación de particular interés
en la anemia hemolítica.
El tercer grupo de limitaciones es el responsable de la mayoría de errores en la oximetría
de pulso, y es debido a artefactos en la señal. Aún ver una curva pulsátil en los equipos
con pletismografía, no es garantía de ausencia de artefactos en la señal(7,50). Los
artefactos pueden ser por registro de falsas señales o por bajas relaciones señal/ruido.
Por el principio de Beer-Lambert, se asume que la suma de la luz transmitida y la luz
absorbida es igual a la luz incidente; sin embargo, esta relación aplicada a los
pulsioxímetros, olvida que el sensor puede registrar otras fuentes de luz que afectan la
igualdad en la relación(33). Los fabricantes de los equipos, conscientes de esta
limitación, han modificado la forma en que el sensor recibe la señal. El sensor recibe la
señal por ciclos que se repiten cientos de veces por segundo, y cada uno de estos ciclos
tiene tres partes: una parte se encarga de captar la luz a una longitud de onda, otra parte
capta la luz a otra longitud de onda, y una tercera parte capta luz cuando ninguno de los
diodos emite luz, asumiendo que es luz de fuentes externas, y de esta manera puedeMarco teórico 15
eliminar esta señal de la información recibida durante las otras dos fases(50). La manera
más sencilla de reducir este error sería cubriendo el la sonda del equipo con un material
opaco, sin embargo la luz ambiente y otras fuentes de luz como las lámparas
fluorescentes, las lámparas quirúrgicas, los instrumentos de fibra óptica y las luz
infrarroja emitida por ejemplo por equipos de neuro navegación, pueden continuar
causando interferencias(24,38,50). Además se han descrito lesiones en los pulpejos
causadas por las sondas, especialmente en neonatos, lactantes y pacientes con malas
perfusión distal(66), y existe el temor de que el cubrir las sondas con elementos opacos
favorezca la aparición de lesiones, o por lo menos impida su detección oportuna.
Cuando se va a realizar la medición, el equipo no muestra de inmediato el valor de SaO ,
2
sino que se toma un tiempo buscando una onda pulsátil que es interpretada como el flujo
arterial dentro del tejido. Como se explicó antes, ilustrado en la figura 2, la señal variable
solo representa el 1-5% del total de la señal(7), y en un intento de registrar mejor este
pequeño porcentaje, el equipo amplifica la señal en más de un billón de veces(1). En la
misma medida que se amplifica la señal, se amplifica el ruido o las señales extrañas y así
se compromete la confiabilidad de la medición. Equipos más modernos cuentan con
algoritmos que les permite diferenciar el ruido de la señal verdadera, y solo aceptan
ciertas relaciones señal/ruido; aun así algunas veces el ruido termina siendo procesado
como señal(67).
La relación señal/ruido puede verse afectada por aumento del ruido, o por reducción de
la señal, siendo esta última situación la más frecuente. Las causas de reducción de la
señal pueden ser estados de choque o paros cardiorrespiratorios, arritmias cardiacas,
vasoconstricción periférica, edema, fístula arteriovenosa, esmaltes de color negro, verde
o azul, frío, elevación del sensor por encima del corazón, un sensor sucio, o causas
mecánicas de obstrucción al flujo como son manguitos de tensiómetros, torniquetes o
líneas arteriales(18). Dentro de las causas de ruido se encuentran el movimiento, sea
espontáneo o causado por escalofrío, temblor fino o movimientos anormales(38,53), así
como frecuencias eléctricas.
Muchas veces el compromiso de la señal es producto de vasoconstricción local y no de
vasoconstricción sistémica, en estas situaciones se ha encontrado que es más confiable
colocar la sonda en el lóbulo de la oreja y en los dedos u otras partes del cuerpo(54).
Esta apreciación se basa en que el lecho capilar de la oreja es menos vasoactivo que el
lecho digital, y por tanto es menos susceptible de los efectos de la
vasoconstricción(32,49,68). Anecdóticamente se ha reportado el bloqueo anestésico de
los dedos, así como nitroglicerina tópica y bolos de nitroglicerina e hidralazina muy
diluidos para mejorar la perfusión y así mismo, mejorar la señal de la oximetría, pero
estas están lejos de ser una intervención práctica en la mayoría de
pacientes(45,50,69,70)
Dentro de las otras causas que aún quedan por estudiar se encuentra el efecto de la
anemia y el color de la piel como causas de error en los registros de oximetría. Aún los
estudios no muestran resultados reproducibles al respecto. Teóricamente, si un paciente
tiene bajos niveles de hemoglobina, se reducen en la misma proporción la16 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
oxihemoglobina y la hemoglobina reducida, y por tanto la relación se debería guardar;
algunos estudios muestran que la anemia no conduce a cambios en los registros de
oximetría de pulso(71), sin embargo otros indican que con valores muy disminuidos de
hemoglobina, y particularmente en estados de hipoxia, la saturación no es
confiable(9,39,72). Por otra parte, algunos estudios ha encontrado que la pigmentación
de la piel no altera la oximetría de pulso(73), bajo la premisa de la melanina como una
constante durante todo el registro de oximetría, mientras otros encuentran que tiene
efectos variables sobre la SaO (21–23). La causa no es clara, de ser cierto se han
2
propuesto como causas la interferencia óptica o la ausencia de individuos de piel oscura
dentro de las pruebas de calibración de los equipos(50).
Más allá de las variaciones relacionadas directamente con la parte técnica del registro de
la oximetría, la otra gran dificultad radica en el valor que se atribuye a los datos
obtenidos. La inmensa mayoría de los estudios para establecer valores de normalidad de
la oximetría de pulso han sido realizados en población adulta, residente sobre el nivel del
mar. Teniendo en cuenta que los niños no son adultos pequeños, y que la presión de
oxígeno de la atmosfera se ve directamente influida por la altura sobre el nivel del mar,
resulta un gran riesgo extrapolar estos valores de normalidad a población pediátrica
residente a grandes alturas como la ciudad de Bogotá.
Tabla 3-1. Valores de oximetría normales sobre el nivel del mar(18).
Sat02 % PaO2 mm Hg Estado de oxigenación
95 - 100 80 - 100 Normal
91 - 94 60 - 80 Hipoxemia leve
86 - 90 50 - 60 Hipoxemia moderada
Menor a 85 Menor de 50 Hipoxemia severa
En términos prácticos, sobre el nivel del mar se considera hipoxemia leve a saturaciones
de oxígeno de 94% o menores, y en Bogotá los datos manejados son producto de
aproximaciones, extrapolaciones y suposiciones. Como ejemplo, la guía de práctica
clínica de oxigenoterapia de la Asociación Colombiana de Neumología(74) 2010, sugiere
que con base en los estudios en adultos y ante la escasa o nula información en los niños
mayores, la aproximación más cercana para indicar oxígeno a largo plazo sería PaO ≤
2
55 mm Hg y/o SaO ≤ 88% en aire ambiental en reposo y ≤ 86% durante el ejercicio, o
2
PaO ≤ 60 mm Hg y/o SaO ≤ 90% en aire ambiente más una de las siguientes
2 2
situaciones: poliglobulia, signos de hipertensión pulmonar o cor pulmonale.
Intentando aclarar esta situación, se han realizado algunos estudios buscando evaluar el
impacto de los metros sobre el nivel del mar en los valores de oximetría normales, y seMarco teórico 17
ha encontrado que si existen diferencias sutiles, y además se ha observado que también
hay variación dependiendo el estado de sueño o vigilia al momento del registro.
Son pocos los estudios realizados sobre oxigenación en la ciudad de Bogotá, y son más
pocos aun los relacionados con valores de normalidad de la saturación de oxígeno por
oximetría de pulso en esta población. Dentro de los primeros estudios al respecto está el
de Acevedo y Solarte(75) en 1984, que encontró en una población de 25 adultos jóvenes,
sanos, no fumadores, valores de SaO con intervalo de confianza 95% entre 92.24 y
2
93.56%, éstos derivados de la gasimetría arterial y no de la oximetría de pulso. De los
primeros y más relevantes estudios relacionados con la oximetría de pulso en Bogotá,
está el de Lozano JM y cols(76), en 1992, que incluyó 189 niños entre 5 días y 24 meses
con el ánimo de establecer valores de referencia de oximetría en las alturas, obteniendo
un valor promedio de 93,3%, con IC 95% de 93,0-93,6%. Un estudio descriptivo más
reciente llevado a cabo por los investigadores Torres Y, Osorio L, y Ramos N(77), incluyó
300 neonatos sanos a término de 1 a 30 días de vida, y encontró que en la ciudad de
Bogotá se manejan cifras menores de SaO respecto a lo reportado al nivel del mar, y
2
que estas cifras variaban entre periodos de sueño, vigilia y succión. Durante el sueño
84.6 - 98.5 %, vigilia 90.5 - 98.8 % y succión 88.0 - 98.5 % (percentiles 5-95), los valores
en sueño tuvieron promedio de 92.5±3.4 y mediana de 92.5, en vigilia hubo un promedio
de 94.9±2.1 y mediana de 95.0, y en succión se encontró un promedio de 93.4±3.7 y
mediana de 93.5.
La mayoría de estudios orientados a establecer valores de referencia de oximetría en las
alturas, tienen por objeto la población neonatal; aún faltan estudios enfocados en la
población infantil por fuera de este grupo etario.
Además de no tener completamente claros los valores de normalidad para interpretar el
resultado, se debe resaltar los alcances y limitaciones del resultado en si mismo. La
oximetría da una idea de la oxigenación en la sangre arterial por ser el valor que más
impacto tiene, junto a la concentración de hemoglobina en sangre, sobre el contenido de
oxígeno en la sangre, sin embargo, no indica el estado del dióxido de carbono, y no se
debe caer en el error de interpretarla como medida adecuada de la ventilación(78). Un
paciente que tiene oxígeno suplementario puede tener adecuados signos vitales,
saturaciones adecuadas de oxígeno, aparentes volúmenes tidal adecuados; pero gracias
al oxígeno suplementario, la presión alveolar de oxígeno (P O2) será muy alta y la
A
presión alveolar de dióxido de carbono (P CO2) tendrá que aumentar muchísimo antes
A
que se registre un compromiso de la SaO , es decir, puede desarrollar una falla
2
ventilatoria severa con acidosis metabólica que pone en riesgo la vida del paciente, a
pesar de tener adecuadas saturaciones de oxígeno(44,78)
Otro ejemplo de necesidad de una adecuada interpretación, reside en que la oximetría
informa solo el porcentaje de saturación de la hemoglobina, pero siempre se relaciona
directamente con la cantidad de oxígeno disponible para los tejidos(40), que es la
variable angular en el cuidado crítico. Esta disponibilidad está marcada por lo que en
fisiología se ha denominado la curva de disociación de la hemoglobina, en la que varios
factores están implicados, pero los más frecuentes en la práctica clínica son el pH18 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
sanguíneo y la temperatura(40). Dos pacientes pueden marcar registros similares de
oximetría de pulso, pero si sus condiciones clínicas son distintas, las terapias necesarias
deben ser individualizadas. La curva de disociación de la hemoglobina muestra como la
relación entre la saturación de hemoglobina y el oxígeno disponible no es lineal, sino que
tiene zonas planas y pendientes muy empinadas(79), por esta razón variaciones muy
pequeñas en los valores de SaO pueden representar reducciones marcadas en las
2
cantidades de oxígeno disponible en los tejidos que pueden poner en riesgo la vida del
paciente.
La oximetría de pulso, una medición que se ha convertido en una rutina en la práctica
médica actual; es un tema que debe tomarse con pinzas y tiene que interpretarse de
forma crítica, por la importancia que ha adquirido al momento de tomar una conducta
médica. Son muchos los conceptos fisiológicos que deben tenerse en cuenta para
realizar una adecuada interpretación del valor de la oximetría, son muchas las variables
estudiadas que han mostrado influir en el valor registrado, y son aún muchísimas más las
variables que faltan por estudiar ampliamente. La oximetría de pulso es un tema en el
cual aún hay mucho por estudiar.4. Protocolo del trabajo
4.1 Título
Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros de
oximetría de pulso en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los servicios médicos
del Hospital de la Misericordia.
4.2 Población
Población entre 1 y 5 años de edad, que utilice los servicios médicos del Hospital de la
Misericordia en el año 2013, que al momento de la participación no tenga diagnóstico de
patología respiratoria, cardiovascular, neurológica crónica, hemoglobinopatía o
compromiso en miembros inferiores, que no esté requiriendo oxígeno suplementario o
tenga signos de dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria mayor a 40 respiraciones
por minuto, tirajes intercostales, retracciones subcostales, uso de músculos accesorios o
aleteo nasal), con registro de hemoglobina superior o igual a 10 g/dl en los últimos 15
días sin evidencia de hemorragias en ese periodo, y que durante el momento del registro
estuviera despierta y no se estuviera alimentando. Criterios según información obtenida
de la historia clínica del participante.
4.3 Clase de estudio
Estudio analítico, transversal de correlación
4.4 Metodología
Para realizar el marco teórico, durante los meses de Octubre de 2011 a Octubre de 2012
se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos PUBMED con los términos
MeSH pulse oximeter, oximeter, bias, accuracy, interobserver variation, presentes en el
título, en el resumen, o como palabra clave, sin filtros adicionales. De los artículos
encontrados se incluyeron en la revisión aquellos con abstract o el total del artículo libre,
y se amplió la búsqueda a sus referencias bibliográficas más relevantes. Dicho marco
teórico lo revisó el director de trabajo de grado, él realizó sugerencias y se ajustó
conforme lo sugerido.20 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
Entre los meses de Marzo a Julio de 2013 se diseñó el consentimiento informado y el
formato para registro de las variables (los cuales se encuentran en los anexos), y se
diseñó la base de datos digital.
La búsqueda de participantes se realizó en los meses de Julio a Noviembre de 2013, en
los servicios de hospitalización Segundo Sur, Pediatría 3, Casita Nacho, Medicina
Interna, Lactantes Oriente, Lactantes Occidente, Cuarto Norte y Cirugía General de la
Fundación Hospital de la Misericordia. Se realizó una búsqueda inicial en el Kardex de
enfermería para establecer los participantes que reunían los criterios de grupo etario, y
de estos se revisó la historia clínica para verificar los participantes que no tenían
patología respiratoria, cardiovascular, neurológica crónica, hemoglobinopatía o
compromiso en miembros inferiores, y verificar quienes contaban con registro de
hemoglobina superior o igual a 10 g/dl en los últimos 15 días sin evidencia de
hemorragias en ese periodo.
A cada uno de los participantes que no tenían criterios de exclusión de los revisados
hasta ese momento, se le visitó en la habitación, y se verificó que no estuviera en ese
momento con oxígeno suplementario ni con signos de dificultad respiratoria, que tuviera
integros los miembros inferiores y que estuviera despierto.
Al acudiente de cada participante potencial se le explicó la intensión y metodología del
estudio, se resolvieron las preguntas correspondientes, y a aquellos quienes aceptaron
participar, se les ofreció un consentimiento informado para leerlo en su totalidad y
firmarlo como constancia de la autorización para la participación en el estudio.
Este proceso se llevó a cabo hasta reunir los 54 participantes propuestos para el estudio.
Con cada uno de los participantes se empleó el siguiente protocolo:
- Verificación por el investigador principal.
a. Verificar que el participante este despierto, tranquilo, que no este comiendo.
b. Verificar que al momento del registro el participante no estuviera con oxígeno
suplementario ni con signos de dificultad respiratoria (Frecuencia respiratoria mayor
a 40 respiraciones por minuto, tirajes intercostales, retracciones subcostales, uso
de músculos accesorios o aleteo nasal).
c. Verificar la integridad anatómica de los gruesos artejos de los participantes, y que
éstos no tuvieran esmalte.
- Al inicio de cada jornada de recolección de datos, se verificó que se tratara de los
equipos definidos para emplear en el estudio, y su adecuado funcionamiento
usandolos para el registro de la oximetría de pulso en los artejos del investigador
principal.Protocolo del trabajo 21
- Registro por observador 1 (Pediatra de la Universidad Nacional de Colombia).
a. Colocar el sensor tipo pinza del equipo 1 (BCI International® Autocorr® – Imagen
Anexo D) en el grueso artejo derecho con el LED hacia el dorso del pie y de la
misma forma la pinza del equipo 2 (General Electric® Carescape® V100 Dinamap
Technology® - Imagen Anexo E) en el grueso artejo izquierdo.
b. Encender de forma simultánea los equipos.
c. Medir y registrar la frecuencia cardiaca del participante con ayuda de un
fonendoscopio y un reloj durante un minuto.
d. Verificar la adecuada amplitud de la señal de los equipos, Si es adecuada, registrar
los valores de frecuencia cardiaca y oximetría de pulso que se estaban registrando
en ese momento. Si no es adecuada, reposicionar los sensores y repetir los pasos
a-d.
e. Registrar las dificultades asociadas con la medición, si las hubo.
Tras realizar el registro, el observador 1 salió de la habitación del participante e ingreso el
observador 2 (residente de pediatría de tercer año de la Universidad Nacional de
Colombia) sin conocer los valores obtenidos por el observador 1, y realizó el mismo
procedimiento.
Se ingresó los datos a la base de datos digital, y con ayuda del director de trabajo de
grado se realizó su análisis conforme lo estipulado en el numeral 4.8 Análisis de los
resultados.
Se realizó una discusión de los resultados y se describieron las conclusiones.
4.5 Instrumentos para recolección de datos
Para el estudio se diseñó un consentimiento informado y un formato de recolección de
datos, que se presentan en los anexos A y B, respectivamente.
4.6 Análisis de los resultados
Se realizó una descripción demográfica de la población, que incluía sexo, edad,
diagnóstico y valor de hemoglobina. Igualmente se realizó una descripción de los datos
recolectados de frecuencia cardíaca obtenida por auscultación, frecuencia cardiaca
según equipo 1 y 2, y oximetría de pulso según equipo 1 y 2.
Las variables continuas se presentaron como promedios y desviación estándar o como
mediana y rango intercuartílico, y las variables categóricas se presentaron como
proporciones.22 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
Todas las variables tuvieron un analisis de normalidad. Prueba de normalidad de
Kogolmorov-Smirnov: Con ella se comprobó que todas las variables cuantitativas seguían
una distribución normal. Se utilizaron pruebas paramétricas: Prueba T para muestras
relacionadas, en la comparación de las mediciones de lo observadores 1 y 2 de las
variables de FC y SPO2.
El análisis de concordancia de las variables se realizó a través de la comparación entre
observadores y entre equipos, a través del análisis del coeficiente de correlación
intraclase (CCI) con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%) y el gráfico
de Bland Altman.
Se estimó que 54 participantes poseen suficiente potencia para demostrar
reproducibilidad interobservador e interequipos(80), con un error tanto alfa como beta
menor del 1% para detectar un coeficiente de correlación de 0,5 o mayor entre ambos
observadores.
Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics
versión 21.5. Consideraciones éticas
El presente estudio se considera una investigación de riesgo mínimo descrito en el
artículo 11, literal b de la resolución 8430 de 1993 de la República de Colombia como
aquellos “estudios prospectivos que emplean el registro de datos a través de
procedimientos comunes consistentes en: exámenes físicos o psicológicos de
diagnóstico o tratamientos rutinarios”. Este tipo de estudios requiere la realización de un
consentimiento informado6. Resultados
Se seleccionaron los participantes del estudio según los criterios establecidos, en la
Fundación Hospital de la Misericordia durante el periodo Junio-Noviembre de 2013, como
se observa en la figura 6-1.
Figura 6-1. Flujo de participantes.
Julio – Noviembre de 2013
1046 Participantes potenciales
Excluidos por:
Edad (597)
Diagnóstico (321)
No dato hemoglobina reciente (56)
Uso de oxígeno suplementario (10)
Dormido al momento del registro (6)
Compromiso miembros inferiores (1)
No deseo de participar (1)
Incluidos (54)
6.1 Datos demográficos y hemoglobina de base
De los 54 participantes, 21 (38,89%) eran hombres y 33 (61,11%) eran mujeres, con una
media de edad 3,2 +/- 1,5 años, y valores de hemoglobina con media de 12,2 +/- 1,14
g/dl.Resultados 25
Tabla 6-1. Estadísticos para edad y hemoglobina de los participantes
Estadígrafos Edad (años) Hemoglobina (g/dL)
N 54 54
Media 3,2698 12,224
Mediana 3,0650 12,300
Moda 1,53 10,4
Desv. típ. 1,55030 1,1481
Mínimo 1,04 10,0
Máximo 5,92 15,2
Figura 6-2. Distribución de frecuencia relativa del tipo de diagnóstico de los participantes
estudiados.
En la figura 6-2 se observa que el tipo de diagnóstico mas común fue el de tipo infeccioso
presentandose en casi la mitad de los casos, seguido por el diagnostico quirúrgico
(11,11%) con una diferencia de 35 puntos. En ultimo lugar se encuentran los diagnósticos
de tipo gastrointestinal y otros con menos del 5% de prevalencia.26 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
6.2 Descripción registros interobservador e interequipos
Se evaluó la frecuencia cardíaca y la oximetría de pulso entre los observadores y entre
los equipos utilizados.
La frecuencia cardiaca tomada por auscultación no tuvo diferencias importantes entre los
observadores (p: 0,148) con una media de 116 latidos por minuto (l.p.m) (+/- 18) para el
observador 1 y 114 +/- 20 l.p.m para el observador 2. Además se observó que la
frecuencia más reportada fue de 140 l.p.m para el observador 1 y de 98 l.p.m para el
observador 2.
Figura 6-3. Distribución de frecuencia absoluta del valor de la frecuencia cardíaca de
acuerdo al observador.
La media de frecuencia cardiaca registrada por el equipo 1 al ser empleado por el
observador 1 fue 117 (+/-19) l.p.m, y al ser empleado por el observador 2 fue 115 (+/-21)
l.p.m. Las modas fueron 116 y 103 l.p.m para los observadores 1 y 2 respectivamente.
Las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p: 0,392).
Los valores registrados de oximetría de pulso (SPO2) con el equipo 1 fueron en promedio
93% (+/- 2) para ambos observadores con diferencias en el dato más registrado, siendo
de 94% para el observador 1 y 93% para el observador 2. Las diferencias no fueron
estadísticamente significativas (p: 0,301).Resultados 27
Figura 6-4. Distribución de frecuencia absoluta del valor de la frecuencia cardiaca de
acuerdo al observador en Equipo 1.
Figura 6-5. Distribución de frecuencia absoluta del valor de oximetría de pulso de
acuerdo al observador en Equipo 1.
La distribución de los registros del equipo 2 para la frecuencia cardiaca no presentan
diferencias significativas entre los dos observadores (p: 0,572), con un promedio de 117
(+/- 19) l.p.m para el observador 1 y 116 (+/- 21) l.p.m.28 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
No existen diferencias en los valores de oximetrías de pulso registrados por el equipo 2
entre los observadores (p: 0,887), con promedio de 94% (+/- 2) para ambos
observadores, con moda de 94% para ambos observadores.
Figura 6-6. Distribución de frecuencia absoluta del valor de la frecuencia cardiaca de
acuerdo al observador en Equipo 2.
Figura 6-7. Distribución de frecuencia absoluta del valor de oximetría de pulso de
acuerdo al observador en Equipo 2.Resultados 29
6.3 Análisis de concordancia
Se realizó el análisis de concordancia de las variables a través de la comparación entre
observadores y entre equipos, a través del análisis del coeficiente de correlación
Intraclase (CCI) y el gráfico de Bland Altman.
CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR.
- Equipo 1: Al comparar los registros de oximetría de pulso de los dos observadores
al utilizar el equipo 1, se encuentra una diferencia de medias de 0,2, la cual no es
estadísticamente significativa, con IC 95% entre -0,256 y 0,811 con puntos con
distribución aleatoria y 4 puntos por fuera del rango. Esta prueba tiene un CCI de 0,725,
con un IC 95% de 0,527-0,840, que la clasifica como concordancia Buena (Moderada-
Buena). Ver tabla 3 y figura 11. DE (Desviación estándar)
Tabla 6-2. Diferencia de medias de los registros de oximetría de pulso entre los
observadores 1 y 2, al utilizar el equipo 1.
Valor IC (95,0%)
Media de las diferencias 0,2778 -0,2562 0,8117
DE de las diferencias 1,9563
Media -2DE -3,6348 -4,5596 -2,7099
Media +2DE 4,1903 3,2655 5,1152
Figura 6-8. Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre los observadores 1 y 2, al
utilizar el equipo 1 para el registro de oximetría de pulso.30 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
- Equipo 2: Al comparar los resultados de los registros de oximetría de pulso de los
dos observadores al utilizar el equipo 2, se encuentra una diferencia de medias de -0,037
la cual no es estadísticamente significativa, con IC 95% entre -0,559 y 0,485 con puntos
con distribución aleatoria y 5 puntos por fuera del rango. Esta prueba tiene un CCI de
0,636, con un IC 95% de 0,444-0,771, que la clasifica como concordancia Moderada
(Mediocre-Moderada). Ver tabla 4 y figura 12.
Tabla 6-3. Diferencia de medias de los registros de oximetría de pulso entre los
observadores 1 y 2, al utilizar el equipo 2.
Valor IC (95,0%)
Media de las diferencias -0,0370 -0,5591 0,4851
DE de las diferencias 1,9128
Media -2DE -3,8627 -4,7670 -2,9584
Media +2DE 3,7887 2,8843 4,6930
Figura 6-9. Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre los observadores 1 y 2, al
utilizar el equipo 2 para el registro de oximetría de pulso.
CONCORDANCIA ENTRE EQUIPOS.
- Observador 1: Al comparar los registros de oximetría de pulso de los equipos 1 y
2, realizados por el observador 1, se encuentra una diferencia de medias de -0,81 la cual
es estadísticamente significativa, con IC 95% entre -1,261 y -0,367 con puntos con
distribución aleatoria y 3 puntos por fuera del rango. Sin embargo, esta prueba tiene unResultados 31
CCI de 0,663, con un IC 95% de 0,423-0,805, que la clasifica como concordancia
Moderada (Mediocre-Buena). Ver tabla 5 y figura 13.
Tabla 6.4. Diferencia de medias de los registros de oximetría de pulso entre los equipos
1 y 2, por el observador 1.
Valor IC (95,0%)
Media de las diferencias -0,8148 -1,2618 -0,3678
DE de las diferencias 1,6377
Media -2DE -4,0902 -4,8644 -3,3160
Media +2DE 2,4606 1,6863 3,2348
Figura 6-10. Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre los registros de oximetría
de pulso de los equipos 1 y 2, realizados por el observador 1
- Observador 2: Al comparar los registros de oximetría de pulso de los equipos 1 y
2, realizados por el observador 2, se encuentra una diferencia de medias de -1,12 la cual
es estadísticamente significativa, con IC 95% entre -1,582 y 0,676 con puntos con
distribución aleatoria y 2 puntos por fuera del rango. Sin embargo, esta prueba tiene un
CCI de 0,663, con un IC 95% de 0,279-0,807, que la clasifica como concordancia
Moderada (Mala-Buena). Ver tabla 6 y figura 14.32 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
Tabla 6-5. Diferencia de medias de los registros de oximetría de pulso entre los equipos
1 y 2, por el observador 2.
Valor IC (95,0%)
Media de las diferencias -1,1296 -1,5828 -0,6765
DE de las diferencias 1,6603
Media -2DE -4,4502 -5,2351 -3,6652
Media +2DE 2,1909 1,4060 2,9758
Figura 6-11. Gráfico de Bland Altman de la concordancia entre los registros de oximetría
de pulso de los equipos 1 y 2, realizados por el observador 27. Discusión
El presente estudio muestra que no existen diferencias clínicamente significativas entre
los registros de oximetría obtenidos por un observador al usar dos oxímetros de pulso, y
entre los registros obtenidos por dos observadores con un mismo oxímetro de pulso.
Aunque tanto para el equipo BCI International® Autocorr® como para el equipo General
Electric® Carescape® V100 Dinamap Technology® con sensor TS-F-D Ohmeda, sus
respectivos fabricantes informan precisiones de ± 2% para valores entre 70-100% sin
movimiento, y ± 3% para valores entre 70-100% con movimiento(81,82), los resultados
de este estudio ofrecen una mayor confianza al momento de usar estos instrumentos en
el que hacer diario del médico.
En cuanto al primer objetivo del estudio acerca de evaluar la concordancia entre los
registros de oximetría de pulso entre dos observadores al usar un mismo equipo, se
encontró que la diferencia de las medias no resultó estadísticamente significativa, y esto
fue válido tanto con el equipo 1 como con el equipo 2. Al evaluar el CCI, se encontró que
con el equipo 1, los datos tomados por los 2 observadores tenían una buena correlación,
sin embargo con el equipo 2 la correlación fue moderada.
Por tratarse de los mismos observadores quienes realizaron los registros con ambos
equipos en los mismos pacientes, sin diferencias de tiempo significativas, y no existir
coeficientes de correlación similares con ambos equipos, se puede inferir que el equipo 1
arroja datos mas concordantes que los que arroja el equipo 2, al ser utilizado por dos
observadores, sin embargo estas diferencias no son clínicamente significativas. No es
clara la razón de esta diferencia de concordancia, es un hallazgo no esperado, pero
podría corresponder a que los equipos usan algoritmos distintos para arrojar los
resultados.
Respecto al segundo objetivo de evaluar la concordancia entre los datos arrojados por
dos equipos diferentes al ser empleados por el mismo observador, se encontró que la
diferencia de medias era estadísticamente significativa, sin embargo clínicamente no lo
es; la mayor diferencia que fue arrojada por el observador 2 de -1,12%, no es suficiente
para incidir sobre cambios clínicos significativos en el manejo de los pacientes. Respecto
al coeficiente de correlación intraclase, tanto para el observador 1 como el observador 2,
los equipos arrojaron CCI 0,663 que es una correlación moderada, que se puede
interpretar como que independiente del observador, ambos equipos arrojan valores con
concordancia entre ellos, no ideal pero si aceptable.34 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
La gran mayoría de la literatura existente sobre oximetría de pulso, busca establecer el
impacto de diversas variables del sujeto a quien se realiza la medición y el ambiente,
sobre el resultado de la oximetría de pulso, y para ello lo comparan contra el estándar de
oro de la saturación de oxígeno, que es el valor obtenido mediante el análisis de gases
arteriales.
En este estudio a diferencia de esa gran mayoría, la variable a evaluar fue el observador
y el equipo, con una población homogénea que bajo los criterios de exclusión
propuestos, buscaba no tener limitaciones por alteración en la precisión del registro
secundarias a variables propias del sujeto o el ambiente. Se decidió no comparar contra
el estandar de oro, y asumir los valores de precisión de los equipos con el mantenimiento
adecuado, con revisiones anuales según lo propuesto por los fabricantes(81,82), lo cual
era el caso de los equipos empleados en el estudio.
No se conocen investigaciones que evaluaran estas variables, y por tanto los resultados
obtenidos no tienen contra que ser comparados, sin embargo cabe anotar que entre los
varios artículos de revisión sobre limitaciones de la oximetría estudiados para el marco
teórico de éste estudio, en ninguno ni se afirmaba ni se negaban este tipo de variaciones,
y los resultados del estudio permiten aclarar que las variaciones interobservador e
interequipos no son significativas.
El estudio fue motivado por observar que en la Fundación Hospital de la Misericordia, en
la población de menor edad hay mayores dificultades al momento del registro de la
oximetría de pulso, y no es totalmente clara la razón.
Dentro de las hipótesis de variables responsables de esta situación están el movimiento
de los niños que se resisten a la prueba, el llanto, entre otras, pero llamaba la atención
que dentro de las medidas para obtener un registro se recurría a intentar el registro con
un equipo distinto, o solicitar la valoración por otro examinador, y en varias oportunidades
tras estos cambios se lograba obtener un registro aceptable con adecuada señal de
pletismografía de los equipos.
Los resultados permiten afirmar que estas situaciones no son secundarias a variabilidad
entre los equipos ni entre los observadores, sin embargo el estudio se realizó en una
población ideal, con pacientes que no estaban llorando, hemodinamicamente estables y
sin dificultad respiratoria, que esta lejos de ser la población a la que se enfrenta el
médico en el servicio de urgencias y que motivó el estudio.
Este estudio sirve de base para adelantar estudios adicionales sobre variables que
expliquen estas situaciones observadas, partiendo de que no existe variabilidad
clínicamente significativa entre los resultados ofrecidos por varios equipos o por varios
observadores, que pudiera sesgar los resultados obtenidos.8. Conclusiones
De acuerdo a la literatura revisada y a los análisis de los datos obtenidos en el presente
estudio, se llegó a las siguientes conclusiones:
La variabilidad inter-observador se ve influenciada por el equipo que se emplee, siendo
mayor la correlación entre los datos obtenidos al utilizar el equipo BCI International®
Autocorr®, que al emplear el equipo General Electric® Carescape® V100 Dinamap
Technology®. Aún así, a pesar del coeficiente de correlación intraclase moderado para el
equipo General Electric® Carescape® V100 Dinamap Technology®, no se tuvieron
diferencias estadísticamente significativas entre las medias de diferencia.
La concordancia entre los equipos General Electric® Carescape® V100 Dinamap
Technology® y BCI International® Autocorr®, de acuerdo al coeficiente de correlación
intraclase fue moderada, independiente del observador.
A pesar de que para ambos equipos sus respectivos fabricantes indican los mismos
rangos de precisión, al comparar los dos equipos, los datos no muestran una correlación
ideal.
Los coeficientes de correlación intraclase encontrados no son suficientes para explicar
las diferencias observadas en la práctica médica que motivaron este estudio, pero excluir
la variabilidad inter-equipos e inter-observador como responsable de estas diferencias,
puede servir de base para adelantar estudios adicionales en busca de variables que
expliquen las dificultades encontradas en el que hacer médico, al realizar registros de
oximetría de pulso en población infantil.A. Anexo: Formato consentimiento
informado38 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la MisericordiaB. Anexo: Formato recolección de
datos40 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la MisericordiaC. Anexo: Base de datos
Observador 1 Observador 2
Obs Equipo 1 Equipo 2 Obs Equipo 1 Equipo 2
FC FC SatHB F C SatHB F C FC S atHB F C SatHB
N l.p.m l.p.m % l.p.m % l.p.m l.p.m % l.p.m %
1 105 104 92 104 91 87 90 94 90 93
2 134 145 97 147 94 137 147 93 148 95
3 119 102 94 103 95 105 111 93 111 95
4 91 96 94 95 95 85 65 94 69 97
5 107 108 94 110 94 107 106 94 106 95
6 112 116 97 110 97 106 117 92 115 94
7 110 101 94 100 95 97 105 93 109 95
8 100 107 94 108 94 102 103 91 111 92
9 130 140 92 143 91 140 144 86 144 85
10 102 106 91 105 92 113 109 91 109 93
11 117 115 97 118 98 110 116 95 116 98
12 127 126 96 123 97 123 125 96 131 96
13 153 152 91 153 92 148 154 92 154 94
14 102 102 96 98 98 98 98 94 97 96
15 140 139 94 143 95 143 144 94 147 98
16 140 138 91 140 92 142 140 92 141 92
17 102 102 92 101 95 102 104 92 105 92
18 99 97 91 98 95 98 100 92 95 91
19 109 112 93 110 90 117 110 93 110 90
20 121 124 91 130 89 120 123 92 127 93
21 140 135 94 141 91 136 135 93 132 92
22 120 116 92 114 94 108 108 93 110 92
23 160 164 93 164 93 147 167 96 162 97
24 121 126 94 130 96 116 122 94 122 95
25 90 91 94 94 94 93 94 93 92 95
26 130 134 93 133 94 131 126 96 127 96
27 120 118 94 117 93 123 130 94 128 9342 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la Misericordia
28 94 95 98 96 99 92 101 97 105 97
29 111 110 91 105 94 99 112 93 125 96
30 130 134 94 132 93 126 135 93 134 92
31 145 150 95 147 95 150 148 92 150 95
32 110 119 95 121 97 118 124 95 126 96
33 110 100 91 110 93 114 116 90 108 94
34 113 116 90 112 91 113 114 91 114 92
35 140 142 96 145 97 138 143 95 137 97
36 114 114 91 113 94 125 109 93 107 94
37 140 142 95 144 94 88 72 93 74 94
38 92 103 94 105 96 99 93 98 100 96
39 106 117 94 116 96 112 113 94 118 95
40 135 133 96 135 97 140 137 94 138 96
41 145 147 92 146 91 148 145 91 148 93
42 141 140 93 138 94 145 142 91 140 93
43 100 103 94 104 94 101 103 95 101 94
44 98 94 92 91 92 95 100 94 100 96
45 120 116 92 110 95 128 130 96 127 93
46 103 103 93 103 96 98 96 94 109 96
47 109 113 91 109 93 110 107 91 112 93
48 110 125 91 125 94 113 122 92 124 94
49 98 95 88 97 90 94 103 87 101 91
50 96 93 95 90 96 90 88 93 95 95
51 93 94 92 94 95 80 97 91 78 94
52 109 112 92 114 95 106 110 91 103 94
53 96 98 96 97 95 98 98 95 95 96
54 83 85 92 85 92 84 83 92 88 94D. Anexo: Fotos equipo 1: BCI International®
Autocorr®44 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la MisericordiaAnexos 4546 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la MisericordiaAnexos 47
E. Anexo: Fotos equipo 2: General Electric®
Carescape® V100 Dinamap Technology®48 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la MisericordiaAnexos 4950 Determinación de la variabilidad inter-observador e inter-equipos en los registros
de oximetría de pulso, en niños entre 1 y 5 años de edad, que utilizan los
servicios médicos de la Fundación Hospital de la MisericordiaBibliografía
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