Aplicación del puntaje de riesgo en síncope “Rose”, para predicción de mortalidad y desenlaces cardiovasculares mayores, a 7 y 30 días, en pacientes adultos
Autor: Paz Meneses, Manuel Agustín
Asesor: Torres, Catalina (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: El puntaje de riesgo para síncope Rose es una regla de decisión clínica con potencial capacidad de identificar a todos aquellos pacientes en riesgo de presentar mortalidad o cualquier otro desenlace adverso mayor a los 30 días, desde el ingreso y valoración del paciente a urgencias. El estudio original del puntaje Rose reportó una sensibilidad del 87% y especificidad del 66% para la identificación de los pacientes, de todas las edades, con desenlace adverso. Nuestro objetivo es evaluar el rendimiento pronóstico del puntaje Rose, para predicción de mortalidad y/o desenlaces adversos mayores, a 7 y 30 días, cuando se aplica a una población de pacientes adultos con síncope evaluados en el servicio de urgencias.  Métodos: Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico, prospectivo, de tipo longitudinal, donde se incluyeron 60 pacientes mayores de 18 años, admitidos al servicio de urgencias con motivo de consulta síncope, de menos de 48 horas de evolución, durante el periodo de agosto de 2013 a febrero de 2014. Se realizó una descripción de las principales características de historia clínica de cada uno de los pacientes, medición de las 7 variables que conforman el puntaje de riesgo y se evaluaron los principales desenlaces adversos a los 7 y 30 días de seguimiento. Se realizó un análisis operativo para evaluación de la capacidad predictiva del puntaje en detección de riesgo de complicaciones, calculando sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y cálculo de curvas ROC.  Resultados: Se incluyeron 60 pacientes durante un periodo de 6 meses, para su estudio hospitalario. El análisis operativo y curvas ROC demostró una AUC para el puntaje Rose para predicción de mortalidad y/o desenlaces serios mayores a 30 días de 0,62 (IC 95%: 0,45-0,78), con sensibilidad de 60%, especificidad de 18,18%, VPP de 6,25% y VPN 83%, demostrándose así un bajo poder de discriminación en esta población. Todos los pacientes que presentaron el desenlace compuesto entre los días 7 y 30, ya lo habían presentado antes de los 7 días. Es decir, después del día séptimo no hubo ningún paciente que cumpliera alguno de los desenlaces que hacen parte del compuesto y que no lo hubiera cumplido antes del día siete (por haber tenido uno de los desenlaces). Por lo tanto los resultados para los siete días de seguimiento son iguales que para los de 30 días  Conclusiones: En nuestra cohorte de pacientes con síncope, el puntaje de riesgo Rose demostró una sensibilidad y especificidad menores a la del estudio original para predicción de mortalidad y/o desenlaces serios mayores a 30 días. Es necesario la realización de un estudio de validación prospectiva en nuestra población colombiana.

Aplicación del puntaje de riesgo en
síncope “Rose”, para predicción de
mortalidad y desenlaces
cardiovasculares mayores, a 7 y 30
días, en pacientes adultos
Manuel Agustín Paz Meneses
Código: 05599345
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2014Aplicación del puntaje de riesgo en
síncope “Rose”, para predicción de
mortalidad y desenlaces
cardiovasculares mayores, a 7 y 30
días, en pacientes adultos
Manuel Agustín Paz Meneses
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Dr. Guillermo Mora Pabón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2014Dedicatoria
A Dios, por tantas bendiciones.
A mi padre Agustín, quien desde el Cielo sigue cuidándome y siendo mi ejemplo de
vida y superación.
A mi madre Margarita y abuela Arcenia, por tanto amor, apoyo y comprensión.
A Laura, por su incondicional amor.Agradecimientos
Agradecimiento especial al profesor Guillermo Mora Pabón por sus útiles
enseñanzas en cardiología y por haberme permitido hacer parte de este proyecto
de investigación en síncope.
A la Universidad Nacional de Colombia por la formación brindada en sus aulas
durante estos 9 años y permitirme ser el profesional de hoy.
A la Fundación Hospital San Carlos, por la oportunidad de práctica hospitalaria y
acceso a los pacientes del presente estudio.
Al señor Juan Guillermo Pérez Carreño y su grupo de apoyo epidemiológico por el
soporte epidemiológico y estadístico del presente trabajo.
A la señora Stella Cifuentes, secretaría del Departamento de Medicina Interna, por
todo el apoyo brindado durante los 3 años de residencia.Resumen
Objetivo: El puntaje de riesgo para síncope Rose es una regla de decisión clínica
con potencial capacidad de identificar a todos aquellos pacientes en riesgo de
presentar mortalidad o cualquier otro desenlace adverso mayor a los 30 días, desde
el ingreso y valoración del paciente a urgencias. El estudio original del puntaje Rose
reportó una sensibilidad del 87% y especificidad del 66% para la identificación de
los pacientes, de todas las edades, con desenlace adverso. Nuestro objetivo es
evaluar el rendimiento pronóstico del puntaje Rose, para predicción de mortalidad
y/o desenlaces adversos mayores, a 7 y 30 días, cuando se aplica a una población
de pacientes adultos con síncope evaluados en el servicio de urgencias.
Métodos: Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico, prospectivo, de tipo
longitudinal, donde se incluyeron 60 pacientes mayores de 18 años, admitidos al
servicio de urgencias con motivo de consulta síncope, de menos de 48 horas de
evolución, durante el periodo de agosto de 2013 a febrero de 2014. Se realizó una
descripción de las principales características de historia clínica de cada uno de los
pacientes, medición de las 7 variables que conforman el puntaje de riesgo y se
evaluaron los principales desenlaces adversos a los 7 y 30 días de seguimiento. Se
realizó un análisis operativo para evaluación de la capacidad predictiva del puntaje
en detección de riesgo de complicaciones, calculando sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y negativo y cálculo de curvas ROC.
Resultados: Se incluyeron 60 pacientes durante un periodo de 6 meses, para su
estudio hospitalario. El análisis operativo y curvas ROC demostró una AUC para el
puntaje Rose para predicción de mortalidad y/o desenlaces serios mayores a 30
días de 0,62 (IC 95%: 0,45-0,78), con sensibilidad de 60%, especificidad de 18,18%,
VPP de 6,25% y VPN 83%, demostrándose así un bajo poder de discriminación
en esta población. Todos los pacientes que presentaron el desenlace compuesto
entre los días 7 y 30, ya lo habían presentado antes de los 7 días. Es decir, después
del día séptimo no hubo ningún paciente que cumpliera alguno de los desenlaces
que hacen parte del compuesto y que no lo hubiera cumplido antes del día siete (por
haber tenido uno de los desenlaces). Por lo tanto los resultados para los siete días
de seguimiento son iguales que para los de 30 días
Conclusiones: En nuestra cohorte de pacientes con síncope, el puntaje de riesgo
Rose demostró una sensibilidad y especificidad menores a la del estudio original
para predicción de mortalidad y/o desenlaces serios mayores a 30 días. Es
necesario la realización de un estudio de validación prospectiva en nuestra
población colombiana.
Términos clave: Síncope, puntaje de riesgo, regla de decisión clínica.Abstract
Objective: The risk score for syncope Rose is a clinical decision rule with the
potential ability to identify those patients at risk of death or other major adverse
events and 30-day outcomes from admission and assessment of the patient in the
emergency room. The original score Rose study reported a sensitivity of 87% and
specificity of 66% for identification of an adverse outcome in patients of all ages. Our
goal is to evaluate the performance of Rose score for prediction of mortality and / or
major adverse outcomes, 7 and 30 days after admission, when applied to a
population of adult patients with syncope evaluated in the emergency department.
Methods: An observational, analytical, prospective, longitudinal study of 60 patients
aged 18 years and older admitted to the emergency department with less than 48
hours of syncope evolution, between August 2013 to February 2014, was performed.
A description of the main features of clinical history of each patient, measurement of
the 7 variables making up the risk score and major adverse outcomes at 7 and 30-
day follow- up was performed. Operational analysis to evaluate the predictive ability
of the score in detecting risk of complications by calculating sensitivity, specificity,
positive and negative predictive values and calculation of ROC curves was
performed.
Results: 60 patients were included over a period of 6 months for hospital study.
Operational analysis and ROC curves for Rose score showed an AUC for prediction
of mortality and / or major serious outcomes at 30 days of 0.62 (95% CI: 0.45 to
0.78), with sensitivity of 60%, specificity 18.18%, PPV of 6.25% and NPV 83%, thus
demonstrating low power of discrimination in this population. All patients that showed
the compound outcome between days 7 and 30, they already had submitted before
the 7 days. Therefore the results for the seven days of following are the same for 30
days.
Conclusions: In our cohort of patients with syncope risk score Rose demonstrated
a sensitivity and lower specificity than the original study for prediction of mortality
and / or major serious outcomes at 30 days. Conducting a prospective validation
study of our Colombian population is necessary.
Key terms: Syncope, risk score, clinical decision rule.7
Contenido
1. INTRODUCCION ....................................................................................................................................... 8
2. JUSTIFICACION ........................................................................................................................................ 9
3. PREGUNTA DE INVESTIGACION .......................................................................................................... 10
4. MARCO TEORICO .................................................................................................................................. 11
4.1. Definición ......................................................................................................................................... 11
4.2. Clasificación ................................................................................................................................... 11
4.3. Epidemiología .................................................................................................................................. 12
4.4. Investigación de la causa ................................................................................................................ 14
4.5. Asociación con cardiopatía estructural……………………………………......................................... 14
4.6. Puntajes y estratificación del riesgo en síncope ………………………………………………………. 15
5. OBJETIVOS………………………………………………………………………………………………………….. 18
5.1. Objetivo general ……………………………………………………………….......................................18
5.2 Objetivos especíicos……………………………………………………………………………………….18
6. METODOLOGIA ...................................................................................................................................... 18
6.1.1 Ámbito institucional ......................................................................................................................... 18
6.1.2 Tipo de estudio ................................................................................................................................ 19
6.1.3 Ámbito termporal ............................................................................................................................. 19
6.1.4 Fuente de información ..................................................................................................................... 19
6.1.5 Población elegible ........................................................................................................................... 19
6.1.6. Control de sesgos ........................................................................................................................... 19
6.1.7. Criterios de inclusión ....................................................................................................................... 19
6.1.8. Criterios de exclusión ...................................................................................................................... 20
6.1.9. Cálculo de la muestra ...................................................................................................................... 20
6.2. Definición de variables………………………………………………………….…….…….…….…….……. .20
6.3. Medición de desenlaces……………………………………………………………….…….…….…….…….24
6.4. Recolección y procesamiento de la información ……………………………..…….…….…….…….…….25
6.5. Plan de análisis………………………………………………………………………….…….…….…….…….26
6.6. Cronograma de actividades …………………………………………………….…….…….…….…….…….26
6.7. Consideraciones éticas ……………………………………………………………….…….…….…….…….26
6.8. Presupuesto del estudio ……………………………………………………………….…….…….…….…….27
7. RESULTADOS ......................................................................................................................................... 27
8. DISCUSIÓN ............................................................................................................................................. 36
9. CONCLUSIONES ………………………………………………………………………….…….…….…….… 42
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................................................... 438
1. Introducción
El síncope representa un gran complejo sindromático y una gran reto tanto
diagnóstico como terapéutico para el personal de salud encargado de estos
pacientes. La importancia de su estudio inicial y la valoración del riesgo a corto y
mediano plazo radica en la gran diferencia que existe entre las causas relativamente
benignas representadas por los episodios vasovagales, hasta las potencialmente
mortales en corto plazo de tiempo como son las secundarias a enfermedad
cardiovascular de múltiple etiología.
Sin embargo, a pesar de que el extenso estudio diagnóstico llegue a lograr descubrir
una probable etiología y dichos síntomas provienen de una causa benigna o
potencialmente mortal, todo episodio síncopal, aún más si se vuelve recurrente,
puede llegar a convertirse en una fuente de lesiones físicas por caída, múltiples
clases de accidentes que ponen al individuo y a otras personas en riesgo, y sobre
todo, una importante disminución en la calidad de vida, comparado a veces con
conocidas enfermedades crónicas, por ejemplo la epilepsia (1).
Además, la carga económica tanto directa como indirecta, por ejemplo la producida
por la significativa pérdida de productividad laboral, es muy importante. Dicho costo
global está representado primordialmente por los gastos intrahospitalarios que
genera la decisión de hospitalizar un paciente con síncope, muchas veces
innecesariamente dados el temor o desconocimiento del personal de salud sobre el
riesgo vital del evento en sí. Ya es claro que si se usan herramientas de
identificación de riesgo temprano y a mediano plazo, se puede lograr una
disminución de dichos costos gracias al manejo ambulatorio de los pacientes (2). El
uso de reglas de decisión clínica que ayuden en la decisión de ingreso hospitalario
puede disminuir las admisiones no justificadas y disminuir la carga asistencial y
económica. Dichas reglas debe ser muy seguras y con demostrada y efectiva
validación en su capacidad de predicción de desenlaces adversos a corto y mediano
plazo, esto mucho más importante en la población más vieja, quienes tienen mayor
prevalencia de enfermedad cardiovascular y otras comorbilidades que podrían
afectar negativamente dicho pronóstico.
Por lo tanto, al síncope hay que mirarlo desde diferentes perspectivas, como
cualquier otra enfermedad que afecte la salud pública; es decir, sabiendo que
implica una gran carga tanto para la salud de cada individuo como para el sistema
de salud general, debe dársele importancia a la prevención de los episodios, y esto
solo se logra mediante la identificación de una causa específica, gracias a una
buena anamnesis e historia clínica por parte de los médicos, y una prevención de
recurrencias o minimización de su impacto (3,4).9
2. Justificación
En la población colombiana y latinoamericana no existen estudios de prevalencia o
incidencia de episodios sincopales, sabiendo de antemano que esta patología
continúa siendo una condición o síntoma muy frecuente en los servicios de
urgencias e implica un gran reto diagnóstico para el personal de salud encargado
de dichos pacientes (5). En la mayoría de los casos la causa de base suele ser
benigna, como por ejemplo en el neuromediado o reflejo, muy frecuente en
población joven; sin embargo son los pacientes de mayor edad en los cuales el
síncope puede representar la manifestación de una importante patología
cardiovascular de base, que de no identificarse a tiempo, conlleva a un
empeoramiento significativo del pronóstico a corto y mediano plazo (6,7).
Los objetivos principales buscados a la hora de desarrollar un método de
estratificación del riesgo del paciente con síncope es principalmente desarrollar una
guía para el personal de salud a cargo que pueda estimar un riesgo pronóstico, y
basado en este riesgo determinar cuáles pacientes pueden evaluarse
ambulatoriamente de una forma segura y cuáles deben ser admitidos al hospital
para un estudio exhaustivo. Incluso se ha propuesto que si esta valoración del riesgo
se usara más a menudo, el número de admisiones innecesarias disminuiría
significativamente (8,9)
En la literatura mundial ya se han hecho múltiples trabajos de desarrollo de puntajes
de estratificación del riesgo, la mayoría de ellos obtenidos y derivados en el servicio
de urgencias y la mayoría también para pronóstico a corto plazo. Algunos de ellos
como San Francisco Syncope Rule (SFSR), Boston Syncope Rule, Oesil, Steps y
Egsys han mostrado deficiencias principalmente en el intento de validación externa
mostrando resultados diferentes a los iniciales, además algunos de ellos se han
aplicado a poblaciones heterogéneas (niños y adultos) alterando su aplicabilidad en
una población específica (10,11). Dichos puntajes abarcan la presencia o ausencia
de diferentes variables dicotómicas como factores de riesgo. Si una simple variable
está presente pues el paciente será estratificado como de alto riesgo con
requerimiento de internación.
Es por todo esto que vemos la importancia de intentar llevar a cabo un estudio de
aplicación y determinación de las características operativas del puntaje de riesgo en
síncope Rose en nuestra población colombiana, para así apoyar al personal de
salud en la mejor toma de decisiones clínicas con respecto a este tipo de pacientes.10
3. Pregunta de investigación
¿Cuál es la capacidad predictiva de mortalidad y/o desenlaces serios mayores a 7
y 30 días, expresada como sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo, del puntaje de riesgo en síncope Rose, cuando éste se
aplica a una población de 60 pacientes adultos colombianos con síncope?11
4. Marco teórico y estado del arte
4.1 Definición
El síncope hace parte del síndrome de pérdida transitoria del estado de conciencia
(PTEC), estado clínico caracterizado por una pérdida de conciencia transitoria, auto
limitada y no relacionada con traumatismo craneoencefálico. A este grupo de
alteraciones hacen también parte los episodios convulsivos, trastornos psicógenos
entre otros. Sin embargo, lo que diferencia al síncope de ellos es la hipo perfusión
cerebral global transitoria secundaria a bajas resistencias vasculares periféricas y/o
bajo gasto cardiaco (12).
El pre síncope se define como aquella etapa de síntomas prodrómicos relacionada
con la causa desencadenante; el paciente presenta generalmente náuseas,
sudoración, mareo intenso, inestabilidad postural, sensación de debilidad
generalizada, entre otros (13).
Las guías europeas de síncope publicadas en el año 2009 ponen especial énfasis
en las principales razones para evaluar a cualquier paciente que presente un
episodio sincopal. Primero, la identificación de la causa exacta ya que esto permite
al médico la planeación de un tratamiento específico efectivo según la fisiopatología;
y segundo, identificar el riesgo específico de un paciente en particular, el cual
depende principalmente de la enfermedad subyacente (12).
4.2. Clasificación
La clasificación del síncope está basada principalmente en el mecanismo
subyacente que lleva al fenómeno de hipo perfusión cerebral transitoria. Las guías
Europeas de práctica clínica sobre síncope lo clasifican en tres grandes grupos:
1. Síncope reflejo o neuromediado: explica aproximadamente el 60% de los
casos e incluye varios mecanismos de los cuales el más importante es el vasovagal.
Su estímulo provocador tiene varias causas (estrés emocional, ortostático,
situacional o por estímulo del seno carotídeo) pero el efecto común de ellas consiste
en hipotensión y vasodilatación con bradicardia relativa o absoluta secundarios a
sobre estimulación parasimpática (14). El estrés ortostático es el mecanismo más
frecuente del síncope vasovagal. Su identificación siempre se basará en los datos
de la historia clínica, descripción de los episodios previos y factores
desencadenantes, sin embargo, dado la periodicidad intermitente de los episodios,
el estudio objetivo de eventos espontáneos es difícil.
2. Síncope por hipotensión ortostática: en términos de incidencia es el segundo
más frecuente representando un 15% de los casos. Es más frecuente en pacientes12
ancianos usuarios de medicamentos antihipertensivos con efecto vasodilatador o
en pacientes con disautonomía por enfermedades como el Parkinson. Al examen
físico hay evidencia de ortostatismo demostrado por una disminución mayor a 20
mmHg en presión sistólica y/o de 10 mmHg en presión diastólica tras 3 a 5 minutos
de bipedestación posterior al decúbito (15,16). Hay que tener en cuenta que la
población anciana puede presentar una hipotensión ortostática retardada (luego de
5 minutos) seguido de bradicardia, por lo que si hay sospecha clínica deberá
prolongarse el tiempo de medición de presión arterial (17).
3. Síncope por cardiopatía estructural y/o arritmias: la mayoría de episodios de
síncope cardiogénico son secundarios a una causa arrítmica. La clínica dependerá
principalmente de la reserva hemodinámica del paciente, es decir de su función
ventricular izquierda de base, volumen intravascular y respuesta vascular ante la
arritmia (18). Puede asociarse a síndromes de taquicardia-bradicardia en contextos
de disfunción del nodo sinusal. Además por bloqueos auriculo ventriculares
avanzados y bradicardia severa que se convierte en arritmias tipo Torsades de
Pointes.
4. El pseudo síncope o síncope psicógeno ahora se considera menos raro ya
que hasta 10-20% de las consultas a clínicas de síncope es por esta causa. Se
presenta principalmente en mujeres jóvenes, generalmente en contextos de
violencia doméstica. Su identificación depende de la experticia del médico y
características como alta frecuencia de eventos y la normalidad de todos los datos
fisiológicos al examen físico (ECG, presión arterial, frecuencia cardiaca,
electroencefalograma) (19,20).
El mecanismo reflejo es la causa más frecuente explicando 2/3 partes de los casos,
sin embargo se ha demostrado como las pausas sinusales, el bloqueo auriculo
ventricular o su combinación son el mecanismo que explica hasta la mitad de los
casos (21,22). La eficacia de la terapia se relaciona principalmente por el
mecanismo fisiopatológico del síncope más que por la etiología. La terapia basada
en diagnóstico de etiología arrojó resultados no satisfactorios en un estudio,
mostrando una recurrencia del síncope del 16,5%, independientemente de la causa.
En otro estudio, los pacientes que recibieron un tratamiento específico basado en
hallazgos derivados de monitoria holter continua, demostró una reducción
significativa de las recurrencias (23).
4.3. Epidemiología
Aproximadamente el 3% de la población general experimenta un episodio de
síncope durante toda la vida, con reportes de incidencias que van desde el 37%
hasta el 50% en la población juvenil. Es considerado en la actualidad un problema
médico común que explica hasta el 3% de las consultas a los servicios de urgencias
y del 1% al 5% de las hospitalizaciones (24,25,26). También se conoce que la
mayoría de estudios muestran importante variabilidad en incidencia y prevalencia13
de este fenómeno; muchos pacientes consideran esta patología como benigna y
frecuente llegando a no consultar a los servicios de salud y por lo tanto produciendo
una subestimación de los datos a nivel poblacional. Así por ejemplo, en el estudio
de descendencia del Framingham, 44% de los participantes (promedio de edad 51
años) con un episodio de pérdida transitoria del estado de conciencia (no sólo
síncope), reportaron no haber asistido a ninguna consulta médica luego del evento,
y dicha proporción de no consulta es mucho mayor en los pacientes jóvenes (27).
El primer episodio ocurre generalmente durante la época de adolescencia,
principalmente en mujeres, alrededor de los 15 años (28,29). Hay un segundo pico
de incidencia luego de los 65 años de edad. En el estudio Framingham la incidencia
de síncope aumenta luego de los 70 años, desde los 5,7 eventos por 1000
personas-año en hombres de 60-69 años, hasta 11.1 en hombres de 70-79 años
(27,30).
En el estudio de Framingham tras un periodo de seguimiento de 26 años, se reportó
al menos un episodio de síncope en por los menos 3% de los hombres y 3,5% de
las mujeres. Además la segunda causa más frecuentemente reportada fue la de
origen neuromediado o vasovagal (21%), solo superada por la causa de origen no
conocido (36%) (31). Otros estudios han evaluado las frecuencias relativas de
presentación del síncope en poblaciones específicas, por ejemplo un estudio
encontró una incidencia del 16% en hombres de 50-59 años durante 10 años de
seguimiento y del 19% en mujeres de 40-49 años por igual tiempo de seguimiento
(32).
Con respecto a las causas, existen diferencias demográficas, definiciones
diagnósticas y protocolos locales de atención en los diferentes estudios; sin
embargo se pueden resumir así:
- El mecanismo neuromediado o reflejo continúa siendo el más frecuente
en todos los grupos etarios
- La segunda causa más frecuente es el cardiogénico, principalmente
debido a arritmias
- La hipotensión ortostática es la tercera causa más frecuente; predomina
en mayores de 40 años y usuarios de antihipertensivos
El pronóstico del síncope depende exclusivamente de la causa subyacente, y
principalmente si hay involucrada una causa cardiaca. La mortalidad por síncope
cardiogénico puede llegar a ser mayor al 10% a 6 meses, en comparación con la
causa vasovagal cuyo pronóstico es excelente. La mayoría de los episodios
sincopales suelen ser únicos, pero hasta el 20% de pacientes pueden referir
recurrencia; estas recurrencias son más frecuentes cuando son de causa cardiaca
(HR: 30) (27). En relación al síncope vasovagal, su recurrencia depende
principalmente del número de eventos presentados en el año precedente, la cual
puede llegar hasta el 70% si hay más de 6 episodios previos (33).
Se ha determinado también que los episodios sincopales recurrentes y frecuentes
generan importante limitación en la calidad de vida de los pacientes, muy similar a14
lo producido por enfermedades crónicas como la falla cardiaca y neumopatía. Esto
se presenta mucho más marcadamente en los ancianos y cuando hay otras
comorbilidades asociadas (34).
4.4. Investigación de la causa
El principal reto diagnóstico a la hora de evaluar un paciente con síncope es poder
diferenciar un mecanismo relativamente benigno como el neuromediado, de una
causa potencialmente mortal como es el cardiogénico. Gran parte de este problema
deriva en la muy frecuente ausencia de signos clínicos específicos, los cuales, en
el mecanismo neuromediado, están usualmente ausentes. El estudio
electrocardiográfico suele ser normal o presentar alteraciones sutiles no
identificadas por el personal médico. Por lo tanto la historia clínica y anamnesis
adecuadas sigue siendo un pilar fundamental para evaluación de estos pacientes.
En la mayoría de ocasiones el paciente afectado no podrá describir la clínica
presentada dada la pérdida de conciencia y por lo tanto la descripción del evento
estará en manos de un testigo, información que la mayoría de veces es muy
inexacta (35).
El Colegio Americano de Médicos Emergenciólogos (ACEP) ha publicado
recomendaciones útiles para el personal de salud a cargo de pacientes con síncope
que ingresan al servicio de urgencias. Consideran en primera instancia la realización
de una historia clínica y examen físico en búsqueda de factores de riesgo
(estratificación) de eventos adversos tales como falla cardiaca, insuficiencia
coronaria u otra cardiopatía estructural (recomendación nivel A). Considera de bajo
riesgo a aquellos pacientes jóvenes sin antecedentes cardiovasculares, con síncope
no asociado al esfuerzo físico, sin comorbilidades y sin historia de muerte súbita
familiar.
En segunda instancia, todo paciente con síncope debe tener un electrocardiograma
de 12 derivaciones (Nivel A) y la decisión de solicitud de otras ayudas paraclínicas
como ecocardiograma transtorácico dependerá del criterio clínico y los datos
obtenidos en anamnesis y examen físico (Nivel C). Por último, debe calculársele al
paciente con síncope un riesgo de muerte y complicaciones a corto y mediano plazo,
basado en puntajes de riesgo y/o evidencia de cardiopatía estructural objetiva. Si
son de alto riesgo deberán hospitalizarse para su respectivo estudio etiológico y
tratamiento específico (36).
4.5. Síncope y cardiopatía estructural
Los pacientes con síncope debido a una causa orgánica cardiovascular están en
mayor riesgo de muerte en comparación con la población global de síncope. Dicho
riesgo se relaciona principalmente con el tipo de alteración cardiaca más que con el
simple episodio sincopal. En el estudio Framingham, 822 de 7814 (10,5%) sujetos
tuvieron un síncope, la causa sospechada de este fue vasovagal en 21%, cardiaco15
en 9,5%, ortostático en 9%, y desconocido en 37%. Hubo una asociación entre
síncope y mortalidad (HR: 1,31; IC 95%: 1,14-1,51), especialmente cuando había
una causa estructural cardiaca (HR: 2.01; IC 95%:1.48–2.73), pero no así cuando
era de causa vasovagal (27). El análisis multivariado de este estudio sin embargo
no demostró que el síncope fuera un factor de riesgo independiente de mortalidad,
sin embargo hay que considerar que las comorbilidades son más frecuentes en
pacientes con síncope, especialmente en ancianos (37,38).
Cuando el síncope es causado o se asocia a infarto agudo del miocardio (IAM), hay
clara elevación del riesgo de complicaciones y mortalidad, así demostrado en el
registro de infarto al miocardio MONICA/KORA, el cual mostró un OR para
mortalidad de 5.36 (IC 95%:2.65–10.85) cuando se asociaba síncope a IAM (39).
No sólo el síncope asociado a IAM se asocia a peor pronóstico; otra patología
frecuente como la falla cardiaca también se ha asociado a malos desenlaces
clínicos, así demostrado por Middlekauff y colaboradores quienes siguieron a 491
pacientes con falla cardiaca y clase funcional NYHA III o IV y fracción de eyección
del ventrículo izquierdo promedio de 20 ± 7% durante 1 año; de ellos el 12%
presentó episodio sincopal y su riesgo de muerte súbita excedió significativamente
el de los pacientes sin síncope (p < 0,00001), independientemente de la causa
identificada (cardiaca vs no cardiaca) (40).
Algunos estudios han mostrado como el síncope en pacientes con fracción de
eyección del ventrículo izquierdo deteriorada (< 35%), cardiopatía estructural y otros
factores de riesgo cardiovasculares mayores, presentan un riesgo muy similar de
muerte súbita comparados con pacientes que han presentado un paro cardiaco por
taquicardia ventricular sostenida o fibrilación auricular, infiriéndose así que el
sincope en dichos pacientes pudiese representar eventos de muerte súbita auto
abortados (41,42).
4.6 Puntajes para estratificación del riesgo de muerte y
complicaciones en pacientes con síncope
Los diferentes puntajes para estratificación del riesgo utilizados en los servicios de
urgencias son de frecuente uso por el personal de salud, sin embargo la mayoría no
han sido completamente validados y además son de utilidad para evaluación de
pronóstico a corto plazo (43). Sin embargo, es claro y lógico que el pronóstico
calculado para un paciente en particular dependerá principalmente de los factores
de riesgo y comorbilidades cardiovasculares (cardiopatía estructural,
electrocardiograma anormal, etc.) más que del episodio sincopal en sí (44). La
evaluación de la probabilidad de que el paciente con pérdida transitoria del estado
de conciencia desarrolle eventos clínicos serios adversos en días o semanas desde
el evento inicial es el pilar fundamental del manejo del paciente con síncope.
Una revisión reciente realizada por la Sociedad Cardiovascular Canadiense
encontró que en promedio 7,5% de los pacientes remitidos a urgencias por síncope16
tuvieron desenlaces severos no fatales 7 a 30 días posteriores; sólo el 0,7% de los
pacientes fallecieron, por lo que pocos pacientes necesitarían en sí estudios
profundos y hospitalización (45).
Se considera que los pacientes jóvenes sin historia de cardiopatía o comorbilidad
cardiovascular de importancia, asociado a un electrocardiograma normal, sean
considerados de bajo riesgo para presentar complicaciones a corto y largo plazo, y
la mayoría se benefician de estudio ambulatorio.
Se han desarrollado en los últimos años múltiples estudios en búsqueda del mejor
puntaje de riesgo en síncope, con la mejor capacidad de predicción de desenlaces
adversos, tanto a corto plazo, generalmente 1 mes, como a alargo plazo (6 meses
a 1 año). Se muestra a continuación un resumen de los principales puntajes y las
características principales del estudio:
Estudio Marcadores Seguimiento y Rendimiento
frecuencia de
desenlaces
Sensibilidad del 98% y
San Francisco, • ECG anormal especificidad del 56%,
derivación • Baja presión arterial 7 días VPN 99.2%, VPP
(N=684) • Falla cardiaca, 79 (11.5%) 24.8%. Resultados
disnea confirmados
• Hematocrito <30% parcialmente por 3
estudios de validación
con alta tasa de falsos
positivos y negativos.
ECG anormal 10 días VPP muy bajo entre
Steps (N=676) Trauma 41 (6.1%) 11% y 14%.
Género masculino
Ausencia de
prodromos
Edad mayor de 65
años
Cardiopatía
estructural
Falla cardiaca
• Sindrome coronario
agudo 1 mes Sensibilidad del 97%,
Boston • Alteración sistema 68 (23%) Especificidad 62%
(N=293) de conducción
• Historia de
cardiopatía
• H. de muerte súbita
familiar
• Hipovolemia
• Signos vitales
anormales
persistentes
• Evento en SNC17
ECG anormal Mortalidad a 1 año
OESIL Edad mayor de 65 1 año aumentó
años progresivamente
Historia de desde 0% con ningún
cardiopatía factor, hasta 57% para
Ausencia de cuadtro factores.
prodromos
Palpitaciones previo Predicción de
EGSYS al evento mortalidad a 2 años
ECG anormal del 2% en aquellos
Cardiopatía con score menor de 3,
Síncope con esfuerzo y 21% con score
Síncope en supino (2 mayor de 3
pts) .
El puntaje de riesgo en síncope Rose se desarrolló a través de un estudio
unicéntrico en un hospital de atención terciaria del Reino Unido, con 529 pacientes
mayores de 16 años de edad para la derivación y 538 pacientes para la derivación
interna. Fue diseñado para identificar factores de riesgo que predijeran la
probabilidad de presentar eventos clínicos adversos a 30 días desde el episodio
sincopal y su conocimiento en urgencias.
Los eventos adversos en este caso fueron definidos como muerte, infarto agudo
del miocardio, arritmia amenazante para la vida, ser diagnosticado con cualquier
arritmia que requiriera implante de marcapasos o cardiodesfibrilador, embolismo
pulmonar, hemorragia subaracnoidea o intraparequimatosa cerebral, anemia severa
con requerimiento transfusional y cualquier requerimiento de reingreso a urgencias
con necesidad de procedimientos quirúrgicos o endoscópicos de urgencia. Los
hallazgos que predijeron la probabilidad de presentar dichos eventos adversos
fueron:
- BNP mayor o igual a 300 pg/ml
- Bradicardia menor o igual a 50 latidos/minuto
- Anemia por hemoglobina menor o igual a 9 g/dl
- Dolor torácico con el síncope
- Sangre oculta en heces presente si había sospecha de sangrado intestinal
- Saturación de oxígeno al ambiente menor o igual a 94%
Al mes, sólo el 7,1% de la población en estudio presentó un desenlace buscado. La
sensibilidad y especificidad de este puntaje de riesgo fueron 87,2% y 65,5%,
respectivamente,
5. Objetivos
5.1. Objetivo general18
Describir el comportamiento operativo del puntaje de riesgo para síncope ROSE,
cuando éste es aplicado a una población de 60 pacientes adultos que ingresan al
servicio de urgencias de un hospital de III nivel de atención en Bogotá con motivo
de consulta síncope.
5.2. Objetivos Específicos:
 Describir las características demográficas, clínicas y diagnósticas de la
población en estudio.
 Estimar la incidencia de muerte, infarto agudo del miocardio, arritmias malignas,
requerimiento de dispositivo de terapia eléctrica cardiaca, tromboembolismo
pulmonar, ataque cerebrovascular agudo, hemorragia intracraneal, hemorragia
severa con requerimiento transfusional, requerimiento quirúrgico o endoscópico
agudos (DESENLACE PRIMARIO)
 Estimar la incidencia de infarto agudo del miocardio, arritmia maligna, implante
de dispositivo cardiaco eléctrico, o procedimiento cardiaco y muerte relacionada
con el síncope (muerte secundaria al propio episodio sincopal). (DESENLACE
SECUNDARIO)
 Explorar la asociación entre las variables demográficas, clínicas, relacionadas al
síncope y diagnósticas y el desenlace primario.
 Determinar las características operativas del puntaje de riesgo para síncope
ROSE en la población de estudio.
6. Metodología
6.1.1. Institución
Fundación Hospital San Carlos, institución de III Nivel de complejidad en Bogotá,
que cuenta con servicio de urgencias con capacidad de atención multidisciplinaria..
6.1.2. Tipo de Estudio
Estudio observacional analítico prospectivo de tipo longitudinal
6.1.3. Ámbito Temporal19
El presente trabajo de investigación tomará un total de 10 meses repartidos en 4
meses de construcción y aprobación de protocolo de investigación, 5 meses de
recolección de datos y 1 mes de análisis de resultados y realización de documento
final.
6.1.4. Fuente de Información
La muestra poblacional a estudio consistió en todo paciente que ingresaba al
servicio de urgencias con motivo de consulta síncope.
6.1.5. Población elegible
Todo paciente ingresado al servicio de urgencias con síncope como motivo de
consulta. Para efecto del estudio se considerará sincope a la pérdida transitoria de
la consciencia y del tono postural, con recuperación espontánea y sin déficit
neurológico (excepto amnesia del evento).
6.1.6. Control de sesgos
Para controlar sesgos de selección, se seleccionarán todos los pacientes que
ingresen al servicio de urgencias que hayan presentado episodio de sincope, como
lo define el estudio, en las 48 horas previos al ingreso, de acuerdo con los criterios
definidos en el formato de recolección de información, para excluir pacientes que
cursen con estados no sincopales de pérdida transitoria del estado de conciencia.
6.1.7. Criterios de Inclusión
 Pacientes que ingresen por el servicio de urgencias.
 Pacientes cuyo motivo de consulta sea el síncope.
 Paciente o familia con capacidad de leer, escribir, hablar y entender idioma
español, de manera que sea posible realizar el proceso de Consentimiento
Informado. Sólo se incluirán aquellos pacientes que acepten de manera
voluntaria participar en el estudio y autoricen con una firma en el consentimiento
informado.
6.1.8 Criterios de Exclusión
 Menores de 18 años.
 Pérdida y/o alteración de conciencia que no sea secundaria al mecanismo
fisiológico del síncope (hipo perfusión cerebral transitoria) ya sea secundaria a20
consumo de alcohol o hipoglucemia.
 Trauma craneoencefálico presentado previo al episodio síncopal el cual podría
ser causa de alteración del estado de conciencia.
 Pacientes con antecedente de epilepsia conocida con un episodio de convulsión
típico y pos tictal prolongado, presenciado o descrito por testigos.
 Déficit neurológico persistente sugestivo de ataque cerebro vascular agudo a
isquemia cerebral transitoria.
6.1.9. Cálculo de la muestra
Para el cálculo del tamaño de muestra se consideró el número mínimo de pacientes
para determinar el rendimiento de un puntaje o score de riesgo, teniendo en cuenta
la recomendación de Sánchez y colaboradores, en donde se considera necesario
incluir 5 sujetos como mínimo por cada ítem que compone el puntaje (Sánchez R,
2005) (Steiner, 1993) (Tabachnik, 2001). En el caso de la escala de Rose
confirmada por 7 ítems, el número mínimo de muestra sería de 35 pacientes.
Durante el tiempo del estudio se logró la recolección de 60 pacientes en total.
6.2. Definición de variables:
Las variables a medir, definición, naturaleza y escala de medición para su ingreso
a la base de datos electrónica son descritas en la tabla 1.
Tabla 1. Variables a estudio
NOMBRE DEFINICIÓN TIPO ESCALAMIENTO
Demográficas
Tiempo (en años) transcurrido a
Edad Razón Número de años
partir del nacimiento de un individuo.
0=Masculino
Género Sexo del individuo. Nominal
1=Femenino
1=Mestizo
Raza Identificada según el paciente. Nominal 2=Caucásico
3=indígena
Clínicas
Fecha de Fecha en que el paciente ingresó al
Razón dd/mm/aaaa
ingreso servicio de urgencias.
Fecha de Fecha en que se ordenó salida del
dd/mm/aaaa
egreso paciente.
Estancia Número de
Número de días de hospitalización. Razón
hospitalaria horas21
Número de
Peso Razón
kilogramos
Características antropométricas.
Número de
Talla Razón
metros
Relacionadas al síncope
0=No
Disnea Nominal
1=Si
Deshidratació 0=No
Nominal
n 1=Si
Hemorragia
0=No
Gastrointesti Nominal
1=Si
nal
0=No
Dolor torácico Nominal
1=Si
Síncope con 0=No
Nominal
el esfuerzo 1=Si
Síncope en
0=No
posición Nominal
1=Si
supina
Síncope en
0=No
alta Nominal
1=Si
temperatura
Signos y síntomas relacionados con
Trauma
el episodio sincopal, de acuerdo a la
posterior a la 0=No
descripción del paciente o su Nominal
pérdida de 1=Si
acompañante/familiar.
conciencia
Síntomas
0=No
prodrómicos Nominal
1=Si
Palpitaciones
Síntomas
prodrómicos 0=No
Nominal
Visión 1=Si
Borrosa
Síntomas
0=No
prodrómicos Nominal
1=Si
Diaforesis
Síntomas
0=No
prodrómicos Nominal
1=Si
Nauseas
Síntomas
0=No
prodrómicos Nominal
1=Si
Piloerección
Diagnósticas
Todo electrocardiograma que
0=No
ECG anormal presente cualquier alteración en la Nominal
1=Si
FC (<60 lpm o >100 lpm), ritmo no22
sinusal, cambios del eje,
extrasístoles, hipertrofia ventricular,
bloqueos de rama, cualquier bloqueo
AV, pausas > a 2 segundos, ondas Q
patológicas (mayores a 40 mseg o
que sean > al 25% de la R que le
sigue y que se observen en 2
derivaciones que miren las misma
cara del corazón o que se encuentre
únicamente en DIII), cambios del ST
o la onda T.
Valor de hemoglobina menor o igual 0=No
Anemia Nominal
de 9 g/dl 1=Si
Frecuencia cardiaca menor o igual a
50 latidos por minuto documentada 0=No
Bradicardia Nominal
en urgencias o pre 1=Si
hospitalariamente.
Presencia de sangre oculta en
Examen rectal 0=No
heces, sólo si hay sospecha de Nominal
anormal 1=Si
hemorragia digestiva.
Sensación dolorosa o malestar en el
Dolor torácico 0=No
tórax asociado a la pérdida de la Nominal
con el 1=Si
conciencia.
síncope
Polipéptido secretado por miocitos
ventriculares en respuesta a 0=No
BNP anormal Nominal
estiramiento de fibras. Se considera 1=Si
anormal mayor o igual a 300 pg/ml
Cantidad de oxígeno en la sangre
Saturación O2 arterial, medido a través de un 0=No
Nominal
anormal pulsoxímetro. Se considera anormal 1=Si
con valor menor o igual a 94%
Desenlaces
0=No
Muerte Fallecimiento del paciente Nominal
1=Si
Suma total de acuerdo a los puntajes
Puntaje de
asignados a cada ítem del puntaje de Binomial Puntaje
riesgo ROSE
riesgo.
A cada uno de los pacientes se le realizará las siguientes valoraciones y mediciones:
 Muerte por cualquier causa.
 Infarto Agudo de Miocardio.23
 Diagnóstico de complicaciones cardiovasculares (IAM, necesidad de
revascularización coronaria percutánea o quirúrgica, estenosis aórtica severa,
disección aórtica, taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar,
cardiopatía dilatada con FEVI < 35%).
 Diagnóstico de bradiarritmias importantes y requerimiento de terapia eléctrica
(necesidad de implante de marcapasos, pausas mayores a 3 segundos, bloqueo
AV 2:1, bloqueo AV mobitz II, bloqueo AV completo, bradicardia menor a 30
lpm, bloqueo alternante de rama, disfunción de marcapaso por falla de captura).
 Diagnóstico de taquiarritmias (taquicardia ventricular o supraventricular
sostenida es decir de duración mayor a 30 segundos o sintomática).
 Implante de cardiodesfibrilador.
 Implante de resincronizadores.
 Disfunción de cardiodesfibrilador o cardio resincronizador por inadecuado
tratamiento de arritmias ventriculares sostenidas.
 Diagnóstico de hemorragia significativa (necesidad de transfusiones,
endoscopia digestiva que amerite tratamiento endoscópico por sangrado,
necesidad de intervención quirúrgica por sangrado).
 Lesiones posteriores al evento sincopal que pudieran afectar la vida (fractura de
columna y/o de huesos largos, trauma craneoencefálico).
 Reingreso a urgencias.
Por otra parte se analizará el desarrollo de alteraciones que afecten el SNC (ACV,
hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa) o intervenciones carotideas
(endarterectomía o implante de stents) que han sido evaluadas en otros puntajes
de riesgo pero que hoy en día sabemos que no se relacionan con la etiología del
sincope pero han sido evaluadas en los scores de riesgo. A todos los pacientes que
ingresen a urgencias por sincope se les hará medición de las 7 variables que fueron
usadas en el puntaje de riesgo ROSE mostrado a continuación. Se medirán las
variables clínicas por parte de los médicos de urgencias y se confirmarán por los
investigadores:24
Tomado de: Reed M, Newby D. J Am Col Cardiol 2010.
A todos los pacientes se les practicará electrocardiograma de 12 derivaciones a su
ingreso a urgencias, verificando los estándares de calidad de su toma (25 mm/seg,
voltaje de 1 mm por 1 mV, con la colocación usual de los electrodos) y se realizará
por la persona que habitualmente cumple con esa tarea en el servicio de urgencias,
generalmente el personal de enfermería. Será interpretado por el médico de
urgencias que maneja al paciente y se confirmarán los resultados por los
investigadores, uno de ellos experto el lectura electrocardiográfica.
6.3. Medición de desenlaces
El desenlace primario fue la combinación (desenlace compuesto) de un desenlace
serio mayor y muerte por todas las causas a los 7 y 30 días de la fecha de
presentación del síncope. Los desenlaces mayores incluyeron cualquiera de los
siguientes:
 Infarto agudo del miocardio de acuerdo a la definición mundial ó
 Arritmia que amenace la vida (FV, TV, Pausas sinusales mayores a 3
segundos o asistolia) ó
 Requerimiento de implante de marcapasos o cardiodesfibrilador hasta 30
días posterior a evento sincopal ó
 Tromboembolismo pulmonar agudo (confirmado por AngioTac) ó
 ACV, AIT, hemorragia intracerebral o subaracnoidea (demostrada por TAC)
ó
 Hemorragia severa con requerimiento de transfusión ó
 Requerimiento quirúrgico urgente o de endoscopia terapéutica.25
Los desenlaces secundarios fueron un desenlace cardiovascular mayor (IAM,
arritmia, implante de dispositivo cardiaco eléctrico, o procedimiento cardiaco) y
muerte relacionada con el síncope (muerte secundaria al propio episodio sincopal).
6.4 Recolección y procesamiento de la Información
Previo al inicio del estudio se contará con la aprobación metodológica del Comité
Asesor del Departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional de
Colombia y la aprobación del Comité de Ética e Investigación de la Fundación
Hospital San Carlos en Bogotá. Los investigadores encargados de la recolección de
datos evaluarán los pacientes elegibles, según los criterios de inclusión y exclusión,
previa valoración por médico del servicio de urgencias. La información recolectada
de los pacientes, previa firma de consentimiento informado, se tomó de las historias
clínicas de urgencias (triage, historia clínica de ingreso) para la recolección de datos
demográficos y características clínicas de cada uno de los pacientes. El seguimiento
se llevó a cabo mediante la revisión de la historia clínica en caso de que el paciente
continuara hospitalizado durante el tiempo de seguimiento o por vía telefónica en
caso de habérsele dado de alta tempranamente y a los 30 días.
Dos investigadores (principal y ayudante) recolectaron la información de las
historias clínicas usando un formato estructurado de recolección de datos. Ambos
investigadores son autores del estudio y no estaban ciegos a los objetivos del
estudio. Variables como los hallazgos electrocardiográficos, susceptibles de
variabilidad inter observador, fueron discutidas por ambos investigadores, uno de
ellos experto en lectura electrocardiográfica.
Ambos revisores marcaban los registros obtenidos para realizar una revisión
secundaria de ellos cuando había algún cuestionamiento en la abstracción de algún
dato, el cual se resolvía por consenso.
Se hizo revisión del triage, historia clínica de ingreso, examen físico y resultado de
laboratorios para la obtención de las variables que hacen parte del puntaje de riesgo
ROSE (nivel de BNP ≥ 300pg/ml, bradicardia ≤50 en el servicio de urgencias o pre
hospitalariamente, tacto rectal con sangre si había sospecha de sangrado
gastrointestinal, anemia por Hb ≤ 9.0 g/dl, dolor torácico con el síncope,
electrocardiograma con ondas Q excepto en DIII, saturación de oxígeno ≤94% al
aire ambiente).
Se realizará la descripción de características demográficas, historia clínica, examen
físico y paraclínicos, incluyendo los contenidos en el puntaje de riesgo ROSE, de
cada uno de los pacientes al ingreso a la institución. Los desenlaces primario y
secundario se evaluarán a los 7 y 30 días posteriores al evento sincopal.
6.5 Plan de Análisis
Se realizó un análisis univariado de acuerdo a la naturaleza de las variables; las26
cualitativas se presentan con números absolutos y proporciones, y las variables
cuantitativas con medidas de tendencia central (promedio) y dispersión (desviación
estándar).
Se realizó una prueba de normalidad (kolmogorov-smirnov) para definir si las
variables cuantitativas seguían una distribución normal y las pruebas estadísticas
que serían utilizadas para el análisis bivariado.
Se realizó un modelo de regresión logística binaria para la explicación del
“desenlace” teniendo en cuenta la presencia/ausencia (Sí-No; 0-1) del desenlace
compuesto y las variables clínicas relacionadas al síncope y diagnósticas que
cumplieran con los siguientes criterios: 1) prevalencia mayor o igual al 15% en la
población estudiada y 2) que, en una exploración de asociación con una prueba de
Chi2 de Pearson se encuentre una significancia menor o igual a 0,4.
Se evaluaron las características operativas de la prueba (sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y valor predictivo negativo) para predicción del desenlace
primario establecido, a los 7 y 30 días.
Los datos fueron analizados en el software SPSS V19.
6.6. Cronograma de Actividades
MESES MESES MESES MESES MESES
Elaboración protocolo 1
Presentación protocolo 1
Recolección muestra 6
Análisis de resultados 1
Elaboración del informe
1
final
6.7 Consideraciones éticas
El presente protocolo se acoge a las normas internacionales de investigación, como
el tratado de Helsinki. Por tratarse de una investigación en humanos, con registro
de datos a través de procedimiento o instrumentos psicológicos, catalogada por la
Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de salud como riesgo mínimo se contará
con la consideración y aprobación del comité de ética e investigación institucional
del Hospital Universitario Fundación San Carlos de Bogotá. Los pacientes que sean
reclutados para el presente estudio deberán ser informados y consultados sobre su
participación y se obtendrá su firma en un consentimiento informado que haga
constatar dicha información, brindando de forma clara, transparente y verídica los27
riesgos y beneficios que conlleva la realización de la misma.
6.8-Presupuesto
Toda la carga económica estará en manos de los investigadores
Resultados
Durante el periodo de agosto de 2013 a febrero de 2014 se recolectaron en total 60
pacientes, que ingresaron al servicio de urgencias con síncope como motivo de
consulta y aceptaron su reclutamiento y seguimiento a través de un consentimiento
informado y cumplieran con los criterios de inclusión preestablecidos. La edad
promedio fue de 66,47± 20,3 años y el 56,7% (n=34) de la población representaba
el género femenino. Las características demográficas se encuentran en la tabla 1.
Característica n (%)
Edad (Media, DE) 66,4 (20,3)
Género, Femenino 34(56,7)
Raza
Mestizo 51 (85,0)
Caucásico 7 (11,7)
Indígena 2 (3,3)
Peso (Media, DE) 60,4 (10,2)
Talla (Media, DE) 1,6 (0,08)
IMC 24,7 (3,7)
Tabla 1. Características demográficas de la población de estudio
En cuanto a antecedentes patológicos, el 31,7% (n=19) de la población en estudio
tenía antecedente de haber presentado algún episodio sincopal con anterioridad;
de ellos el 42% (n=8) registraba un único evento sincopal en los últimos 6 meses;
15,8% (n=3) dos episodios y 36,9% (n=7) tres o más episodios sincopales.
Las frecuencias del resto de antecedentes patológicos que incluyen principalmente
cardiopatía estructural, enfermedad aterosclerótica periférica, falla renal crónica,
secuelas de ataque cerebro vascular previo, arritmias, uso de marcapasos o cardio
desfibriladores se muestran en la tabla 2:
Antecedentes patológicos n (%)
Diagnóstico previo de Cardiopatía 15 (25,0)
Cardiopatía Isquémica 9 (15,0)
Cardiopatía Valvular 3 (5,0)
Miocardiopatía dilatada 5 (8,3)
Cardiopatía Congénita 1 (1,7)
Diagnóstico o evidencia clínica de falla cardíaca 13 (21,7)28
Diagnóstico o evidencia clínica de enfermedad arterial periférica 5 (8,3)
Diagnóstico o evidencia clínica de Enfermedad Renal Crónica 9 (15,0)
Diagnóstico previo de Accidente Cerebrovascular 3 (5,0)
Arritmias 4 (6,7)
Marcapasos 1 (1,7)
Cardiodesfibriladores 1 (1,7)
Tabla 2. Antecedentes patológicos de la población de estudio
Respecto a antecedentes farmacológicos, el uso de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (iECA) y bloqueadores de receptores de aldosterona
(ARA II) es el más común (41,7%), siendo enalapril el fármaco de mayor
prescripción (16,7%). En segundo lugar, se encuentra el uso de betabloqueadores
(31,7%), siendo metoprolol el de mayor prescripción (18,3%); seguido por fármacos
calcioantagonistas 10% (n=6) y antiarritmicos (5%).
Las características del episodio de sincope están descritas en la tabla 3. El 100%
de la población de estudio experimentó pérdida de conciencia transitoria, de
comienzo rápido y corta duración, con recuperación espontanea, lo que confirma el
cumplimiento o criterio de inclusión compatible con episodio sincopal; dichos
episodios sincopales tuvieron en promedio una duración de 6,02±3,12 minutos.
Ningún paciente tenía antecedente de trauma previo. Respecto al tiempo de
duración entre el momento del síncope y la consulta al servicio de urgencias la
mediana fue de 3 horas (RIQ: 1,87 – 16,25). El promedio de estancia hospitalaria
para el estudio completo de los episodios sincopales fue de 213,71 horas (8,9 dias),
con mínimo de 11 horas y máximo de 1140 horas (60 días).
Características del síncope n (%)
Disnea 22 (36,7)
Deshidratación 1 (1,7)
Hemorragia Gastrointestinal 1 (1,7)
Dolor torácico 25 (41,7)
Síncope con el esfuerzo 1 (1,7)
Síncope en posición supina 7 (11,7)
Síncope en alta temperatura 3 (5,0)
Trauma posterior a la pérdida de conciencia 17 (28,3)
Síntomas prodrómicos 31 (51,7)
Palpitaciones 8 (13,3)
Visión Borrosa 16 (26,7)
Diaforesis 19 (31,7)
Nauseas 17 (28,3)
Piloerección 7 (11,7)
Tabla 3. Características del episodio de sincope de la población de estudio
El examen físico de ingreso, posterior al episodio sincopal, tuvo como hallazgos
principales: Presión Arterial Sistólica de 125,1± 23,3 mmHg; Presión Arterial29
Diastólica de 72,5±13,7 mmHg; Frecuencia cardíaca de 68,5±17,7 lpm; Frecuencia
respiratoria de 19,6±9,5 rpm y Saturación de Oxigeno de 90,05±12,4%. Además del
examen físico, los pacientes fueron evaluados con electrocardiograma, de todos los
pacientes, el 76,7% (n=46) presentó alguna alteración electrocardiográfica, solo
siendo considerado normal en el 23% de la población con síncope. Los principales
hallazgos a partir de esta herramienta diagnóstica se presentan en la tabla 4.
Hallazgo (n=46) n (%)
Bradicardia sinusal 15 (32,6)
Taquicardia sinusal 3 (6,5)
Ritmo no sinusal 3 (6,5)
Fibrilación Auricular 1 (2,2)
Flutter Auricular 2 (4,3)
Taquicardia Supraventricular 3 (6,5)
Contracciones ventriculares prematuras 1 (2,2)
Extrasistolías supraventriculares frecuentes 1 (2,2)
Bloqueo AV 7 (15,2)
Bloqueo Intraventricular 12 (26,1)
Bloqueo Rama Derecha 5 (10,9)
Bloqueo Rama Izquierda 1 (2,2)
Bloqueo Incompleto Rama Derecha 1 (2,2)
Bloqueo Incompleto Rama Izquierda 3 (6,5)
Hemibloqueo Anterosuperior Izquierdo 8 (17,4)
Hemibloqueo Posteroinferior Izquierdo 1 (2,2)
Hipertrofia Ventricular 13 (28,3)
Hipertrofia Ventricular Izquierda 14 (30,4)
Hipertrofia Ventricular Derecha 2 (4,3)
Dilatación Auricular 4 (8,7)
Dilatación Derecha 2 (4,3)
Dilatación Izquierda 3 (6,5)
Dilatación biauricular 1 (2,2)
Desviación eje 16 (34,8)
Desviación Derecha 5 (10,9)
Desviación Izquierda 9 (19,6)
Cambios sugestivos Isquemia 6 (13,0)
Segmento ST Supradesnivel 1 (2,2)
Segmento ST Infradesnivel 3 (6,5)
Inversión simétrica onda T 5 (10,9)
Cambios inespecíficos de la onda T o el ST 25 (54,3)
Patrón de Brugada 5 (10,9)
Patrón Excitación 5 (10,9)
Duración del intervalo PR (Media, DE) 160,7 (58,3)
Duración del complejo QRS (Media, DE) 94,8 (16,5)
Duración del intervalo QT (Media, DE) 400,1 (39,3)30
Duración del intervalo QTc (Media, DE) 412,1 (34,7)
Tabla 4. Hallazgos electrocardiográficos en la población de estudio
Adicionalmente, se realizaron a todos los pacientes del estudio exámenes de
laboratorio al ingreso al servicio de urgencias; dentro de estos se incluyó la solicitud
de hemoglobina como parte de las variables evaluadas en el puntaje de riesgo y la
medición del Péptido Natriurético Cerebral (BNP), cuyo valor anormal se consideró
mayor o igual a 300 pg/ml:
Media (DE)
Glucemia (mg/dL) 117,33 (59,5)
Hemoglobina (g/dL) 13,7 (1,9)
Hematocrito 41,6 (6,0)
Creatinina 1,24 (1,2)
BUN 19,6 (11,8)
Troponina (Mediana, P25-P75) 0,006 (0,002-0,02)
Sodio (Mediana, P25-P75) 141,1(138-143)
BNP* (Mediana, P25-P75) 524,5(225,75-1727)
BNP ≥ 300 pg/mL (anormal)(n, 24 (40,0)
%)
Tabla 5. Resultado laboratorios en la población de estudio.
(*) En pg/mL. Calculado para quienes tienen BNP cuantificado
Medición de desenlaces y evaluación
El desenlace primario propuesto fue la combinación (desenlace compuesto) de un
desenlace serio mayor y muerte por todas las causas a los 7 y 30 días de la fecha
de presentación del síncope. Los desenlaces mayores incluyeron cualquiera de los
siguientes:
1) Infarto agudo del miocardio de acuerdo a la definición mundial.
2) Arritmia que amenace la vida (FV, TV, Pausas sinusales mayores a 3 segundos
o asistolia)
3) Requerimiento de implante de marcapasos o cardio desfibrilador hasta 30 días
posterior a evento sincopal
4) Trombo embolismo pulmonar agudo (confirmado por AngioTac)
5) ACV, AIT, hemorragia intracerebral o subaracnoidea (demostrada por TAC)
6) Hemorragia severa con requerimiento de transfusión
7) Requerimiento quirúrgico urgente o de endoscopia terapéutica.
La incidencia de este desenlace a los 7 y 30 días de seguimiento fue de 40% (n=24)
y 8,3% (n=8), respectivamente, como se muestra en la tabla 6. El 80% (n=40) de
los pacientes presentaron a su ingreso un puntaje de riesgo para síncope31
considerado de alto riesgo, es decir de 1 o más puntos. El número de pacientes con
una escala ROSE de alto riesgo y que tuvieron el desenlace compuesto primario a
los 7 y a los 30 días fueron 15 (31,2%). Todos los pacientes que tuvieron el
desenlace compuesto entre los días 7 y 30, ya lo tenían antes de los 7 días. La
asociación evaluada con un test Chi2 de Pearson es de 1,522 con p= 0,217
Sobre las cuatro características que se tienen en cuenta para la escala ROSE se
encontró como positivo lo siguiente: 2 (3,3%) tenían sangre oculta en heces, 2
(3,3%) anemia (Hb menor o igual a 9 g/dl), 24 (40%) dolor torácico, 7 (11,7%) ondas
Q al EGG, 24 (40,7%) BNP>300pg/mL, 15 (25%) bradicardia (<50lpm) y 39 (65%)
SaO2 <94%
Desenlaces (n, %) 7 Días 30 Días
Muerte - 2 (3,3)
IAM 8 (13,3) 3 (5,0)
Arritmias 10 (16,7) 2 (3,3)
FV 3 (5,0) 4 (6,7)
TV 2 (3,3) 2 (3,3)
Pausa ventricular 1 (1,7) -
Parada ventricular 3 (5,0) -
Asistolia 3 (5,0) -
Embolismo Pulmonar - 1 (1,7)
ACV 1 (1,7) -
Hemorragia intracraneal 1 (1,7) -
Hemorragia significativa 3 (5,0) -
Trasfusión 3 (5,0)
Componente Trasfundido GRE (3 (5,0))
Unidades trasfundidas
Reingreso - 1 (1,7)
Sepsis 1 (1,7) -
Rabdiomiolisis 1 (1,7) -
Fractura de Columna - -
RCP - 2 (3,3)
Intervención Coronaria Percutánea 4 (6,7) -
Marcapasos 5 (8,3) 2 (3,3)
CDI 2 (3,3) 2 (3,3)
Cirugía Valvular - -
Cirugía de Aneurisma de Aorta Abodominal - 1 (1,7)
Revascularización Miocárdica - 1 (1,7)
Otra Cirugía Cardiaca - 1 (1,7)
Balón de Contrapulsación Aórtico - -
Vasopresor 4 (6,7) 1 (1,7)
Antiarrítmico 6 (10,0) 3 (5,0)
UCI 19 (31,7) 1 (1,7)32
Cirugía de estenosis carotídea - -
Cirugía de ruptura esplénica - -
Embarazo ectópico - -
Otra cirugía mayor 1 (1,7) -
Tratamiento Endoscópico HVDA - -
Diálisis - -
Eco Obstrucción 2 (3,3) -
Isquemia 10 (16,7) 2 (3,3)
Bradicardia 6 (10,0) -
Bloqueo SA - -
Pausas sinusales 1 (1,7) -
Mobitz II 1 (1,7) -
Bloqueo AV 3er grado 2 (3,3) -
Bloqueo de rama 1 (1,7) 1 (1,7)
Disfunción de marcapasos - -
TSV paroxística 4 (6,7) -
TV 2 (3,3) 1 (1,7)
Síncope Holter 6 (10,0) 1 (1,7)
Holter Alterado 2 (3,3) -
Bradicardia por EEF - -
Intervalo HV - -
Bloqueo AV en Holter - -
Prueba de esfuerzo anormal 1 (1,7) -
BAV en prueba de esfuerzo - -
Tabla 6. Desenlaces a los 7 y 30 días de seguimiento
Se realizó una selección previa de variables mediante análisis bivariado
(independientes categóricas vs dependiente desenlace mayor) para ingresar al
modelo de regresión logística y así obtener las variables o factores de riesgo para
presentar muerte o desenlace mayor, siguiendo los siguientes criterios: 1) que
tuvieran una prevalencia mayor o igual al 15% en la población estudiada y 2) que,
en una exploración de asociación con una prueba de Chi2 se encuentre una
significancia menor o igual a 0,4. De esta manera se seleccionaron las variables:
a) Antecedentes: Disnea en el síncope, dolor torácico en el síncope
b) Pródromos: Diaforesis, Nauseas
c) Hallazgos al EKG: Bloqueo intraventricular, hipertrofia ventricular, desviación
del eje.
Los resultados se encuentran en la tabla 7.
REGRESIÓN LOGÍSTICA Chi2 p
Cardiopatía isquémica 1,35 0,51
Antecedentes Falla Cardiaca 0,005 0,95
ERC 0,147 0,70233
Síncope con disnea 3,951 0,047
Síncope con dolor torácico 2,041 0,15
Vision borrosa 0,584 0,445
Prodromos diaforesis 1,06 0,303
Nauseas 0,004 0,95
Bradicardia sinusal 0,583 0,445
Bloqueo intraventricular 3,046 0,21
Hemibloqueo ASI 0,457 0,499
EKG Hipertrofia ventricular 2,892 0,089
Hipertrofia ventricular izquierda 0,61 0,435
Desviación del eje 0,715 0,398
Cambios inespecíficos de la onda T o el ST 0,172 0,678
Tabla 7. Modelo de regresión logística.
OR LI LS p
Síncope con disnea 1,88 0,41 8,63 0,42
Síncope con dolor torácico 1,99 0,47 8,39 0,35
Hosmer and Lemeshow test
diaforesis 0,21 0,03 1,53 0,12
con p=0,031
Nauseas 2,57 0,33 20,07 0,37
R2 de Nagelkerke = 0,24
Bloqueo intraventricular 1,94 0,45 8,27 0,37
Hipertrofia ventricular 2,99 0,67 13,48 0,15
Desviación del eje 0,99 0,17 5,6 0,99
Aplicación y desempeño del puntaje de riesgo ROSE
La cohorte de pacientes para aplicación del puntaje de riesgo ROSE consistió
finalmente en 60 pacientes adultos para el análisis final; todos firmaron
consentimiento informado para el ingreso al estudio. No hubo ninguna pérdida de
seguimiento a los 7 días ni a los 30 días. Para predicción de desenlace primario
(mayor serio y muerte), el puntaje de riesgo Rose demostró una sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 60%, 18,18%,
6,25%, 83,33%, respectivamente, cuando se aplicó a los 60 pacientes con síncope
estudiados. El área bajo la curva ROC fue de 0,62 (IC 95%: 0,45-0,78) en esta
cohorte de pacientes, como lo muestra la figura 1. Los datos se muestran en la tabla
8
Sensibilidad 60,00%
Especificidad 18,18%
VPP 6,25%
VPN 83,33%
Área bajo la curva 0,62 (0,45-0,78)
La tabla 8 muestra el comportamiento de la escala ROSE en tanto sus valores de
seguridad. Se tomó como desenlace el compuesto descrito anteriormente34
Figura 1. Curva de características operativas del receptor del puntaje de riesgo ROSE
para predicción de complicaciones a 30 días (desenlace compuesto)
Figura 2. Curva de características operativas del receptor de la escala ROSE para
desenlace compuesto a 7 días de seguimiento35
Figura 3. Curva de características operativas del receptor para cada una de las siete
variables del puntaje de riesgo Rose.
En las siguientes tablas se describe las características operativas del puntaje de
riesgo Rose para predicción de desenlace mayor y mortalidad a 7 y 30 días de cada
una de las siete (7) variables pronosticas que conforman dicho puntaje (correlación
entre predictores de riesgo y desenlaces):
No. Prevalenci S E VPP VPN
Pacientes a
BNP ≥ 300 pg/ml 41 0% -- 44% -- --
Anemia 32 0% -- 94% -- --
Desaturación de 54 0% -- 28% -- --
O2
Dolor Torácico 37 0% -- 35% -- --
Sangre en tacto 32 0% -- 94% -- --
Bradicardia 36 0% -- 58% -- --
Onda Q en ECG 33 0% -- 79% -- --
Tabla 9- Desempeño de las variables del puntaje Rose para mortalidad a 7 días
No. Prevalenci S E VPP VPN
Pacientes a
BNP>300 41 2% 100% 45% 4% --36
Anemia 32 0% -- 94% -- --
Desaturación de 54 4% 100% 29% 5% --
O2
Dolor Torácico 37 3% 100% 37% 4% --
Sangre en tacto 32 0% -- 94% -- --
Bradicardia 36 0% -- 60% -- --
Onda en ECG 33 3% 100% 81% 14% --
Tabla 10- Desempeño de las variables del puntaje Rose para mortalidad a 30 días
No. Prevalenci S E VPP VPN
Pacientes a
BNP>300 41 24% 91% 57% 43% 6%
Anemia 32 3% 14% 96% 50% 20%
Desaturación de 54 24% 93% 35% 33% 7%
O2
Dolor Torácico 37 24% 90% 44% 38% 8%
Sangre en tacto 32 3% 14% 96% 50% 20%
Bradicardia 36 8% 50% 60% 20% 14%
Onda en ECG 33 12% 50% 88% 57% 15%
Tabla 11- Desempeño de las variables del puntaje Rose para predicción de desenlace
compuesto a 7 y 30 días
8. Discusión
El presente estudio evaluó el desempeño del puntaje de riesgo para síncope ROSE
en una población colombiana. Es importante resaltar que se realizó una extensa
descripción de las diferentes variables que conforman la historia clínica, el espectro
clínico y paraclínico de ingreso de cada uno de los pacientes con síncope,
incluyendo los tiempos hasta la consulta o primer contacto con el personal de salud
y tiempo total de hospitalización. Vemos en este último aspecto como los pacientes
continúan presentado en promedio prolongados tiempos de hospitalización en
búsqueda de la causa de base. Los desenlaces clínicos evaluados en el presente
estudio (serios mayores y mortalidad) representan los mismos desenlaces descritos
en el estudio original de generación del puntaje de riesgo Rose, de tal manera que
se pudiera hacer un intento de validación de su desempeño en una población
colombiana.
Para determinar los valores de seguridad del puntaje de riesgo Rose se hizo37
necesario dividir la población en quienes tenían alto riesgo para presentar algún
desenlace mayor, y los que no. Como resultado, los hallazgos del presente estudio
fueron mucho menores en cuanto a estos valores de rendimiento pronóstico en
comparación con los reportados en la literatura. La utilidad de este puntaje de riesgo
en el ámbito clínico de urgencias, así como pasa con otras pruebas diagnósticas,
debe leerse a partir de los valores predictivos . Como resultado de un valor predictivo
positivo de 6,25% se traduce que de todas las personas con síncope a quienes se
les calcule un puntaje de riesgo Rose y este sea de alto riesgo para desenlace
mayor, es decir mayor o igual a un punto, solo 6,25% en realidad tendrán un evento
en los próximos 30 días. Dicho porcentaje por lo tanto no representa alguna utilidad
pronóstica a la hora de la evaluación en urgencias de un paciente con síncope dado
que hay un gran margen probabilístico de error y mala caracterización del riesgo
particular. Muestra además un valor predictivo negativo del 83%, este se traduce
que de todas las personas con síncope a quienes se les calcule un puntaje de bajo
riesgo para desenlace mayor, el 83% de los pacientes muy seguramente no
presentará eventos adversos a los 30 días. Esto implica que a menor puntaje, es
decir, a menos variables fisiológicas y de laboratorio alteradas pues la probabilidad
de malos desenlaces va a ser mucho menor.
Todos los pacientes que presentaron el desenlace compuesto entre los dias 7 y 30,
ya lo habían presentado antes de los 7 días. Es decir, después del día séptimo no
hubo ningún paciente que cumpoliera alguno de los desenlaces que hacen parte del
compuesto y que no lo hubiera cumplido antes del día siete (por haber tendio uno
de los desenlaces). Por lo tanto los resultados para los siete dias de seguimento
son iguales que para los de 30 días
Ahora bien, dado que este puntaje de riesgo en realidad comprende una escala de
resultados y no es dicotómica, su desempeño como prueba diagnóstica debe
valorarse con esta información no agregada (como se hizo para el cálculo de los
valores de seguridad). Aun así, los resultados obtenidos no permiten recomendar
su utilización y nos ubican en una postura de incertidumbre diagnóstica. Así, el área
bajo la curva en una gráfica de funciones operativas del receptor fue de 0,62 con
intervalo de confianza que varía entre 0,45 y 0,78. Dado que la menor probabilidad
de predecir el evento es menor al 50% y la mayor de 78%, el puntaje Rose pudiera
dar información útil en cuanto a predicción pero sin descartarse que sea en algún
momento mejor que el azar.
Dentro de las variables que hacen parte del cálculo del puntaje de riesgo Rose, dos
de ellas tuvieron una prevalencia menor a 25%, estas son anemia (3,3%) y sangre
oculta en heces (3,3%).
Previo al uso de BNP como variable de desenlace adverso cardiovascular en un
puntaje de riesgo como el Rose, ya se había intentado encontrar su utilidad como
factor de riesgo independiente en pacientes con síncope. Por ejemplo, en un estudio
de los mismos autores de la validación de Rose (54), se intentó evaluar el valor del
BNP para predicción de malos desenlaces a 3 meses en pacientes adultos con
síncope, encontrando que un valor 100 pg/ml era más sensible que las guías
institucionales de predicción de riesgo a 3 meses de seguimiento, con especificidad38
similar, esta última aumentado significativamente cuando el nivel era 1000 pg/ml.
Es probable que el BNP no sea de utilidad en predicción de desenlaces en grupos
de bajo riesgo, de hecho, los autores de este estudio no realizaron medición de BNP
en dicha población.
Más del 40% de los pacientes del presente estudio tuvieron un valor de BNP mayor
o igual a 300 pg/mL, menor a lo reportado por la literatura. Así, Reed y Gibson
realizaron un estudio donde evaluaron el nivel de BNP en población mayor a 60
años, encontraron que hubo un aumento en los niveles de BNP desde el ingreso
hasta una semana después del evento, no explicado aun (46). La mediana de BNP
fue de 167,8ng/mL al ingreso con un pico de 303,2 ng/mL a las 48h. Estos hallazgos
permiten describir la importancia de aplicar el puntaje de riesgo Rose desde el inicio,
siguiendo el argumento descrito por Reed y relacionarlos con el tiempo en que se
demora la consulta al servicio de urgencia. A medida que se demoren más los
pacientes en consultar, se estaría obteniendo valores de BNP mayores que los
existentes en el momento del síncope.
En nuestro estudio, la mediana de tiempo fue de 3 horas, de modo que, al ser menor
que el pico de BNP a las 48 h queda resuelto que no hubo sobreestimación de los
resultados del BNP por mayor tiempo luego de presentado el síncope. Es necesario
entonces tener en cuenta los tiempos de toma de la muestra en futuros estudios
respecto al evento inicial para disminuir los sesgos. Igualmente, sería necesario
validar lo descrito con una poblacion mayor al estudio de Reed y con otros tipos de
mediciones de BNP.
Una importante limitación a la hora de considerar el uso de un marcador sérico de
daño o sobrecarga miocárdica como lo es el BNP, en la evaluación del pronóstico
de los pacientes con síncope, está basada en el hecho de que el propio BNP podría
estar identificando sólo los pacientes de mayor edad, con mayor prevalencia de
cardiopatía estructural y falla cardiaca, patologías que tienen implícito un peor
pronóstico vital y mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares en los
pacientes que las sufren. Sin embargo su medición representaría un marcador más
objetivo de cardiopatía o compromiso cardiaco de otra fuente comparado con una
historia clínica y exámen físico mucho más subjetivos.
Creemos necesario analizar en profundidad los resultados de este estudio para
comprender si la información recolectada fue suficiente o no. Observamos
inicialmente los resultados en la regresión logística. En el proceso de selección de
las variables que pudieran entrar en el modelo se establecieron criterios
relativamente flexibles en cuanto a su asociación con el evento en un análisis
bivariado. Dado que hubo una primera relación en las variables relacionadas con
los síntomas, los signos, alteraciones electrocardiográficas y ecocardiográficas se
indica que la información recolectada fue exhaustiva en estos cuatro aspectos,
siendo la disnea la única variable entre todas que sí se relacionó con el desenlace
compuesto de manera significativa. Sin embargo, en el modelo de regresión
logística se observa que solo el 24% de este evento se explica por la combinación
de las 7 variables descritas en la tabla 8.39
De nuevo, fortalece el hecho que en esta población no se puede describir aún las
características que más se relacionan con los eventos cardiovasculares. Gabayan
y colaboradores elaboraron de manera similar una regresión logística para
identificar las variables más relacionadas con eventos cardiovasculares a 7 días en
una población de pacientes con síncope. Se encontraron como predictores positivos
edad mayor a 60 años, sexo masculino, falla cardiaca, enfermedad cardiaca
isquémica, arritmias, y enfermedad valvular. Ninguna de ellas se encontró como
relacionada con desenlaces fuertes en nuestro estudio (47)
Los resultados del análisis multivariado realizado por nosotros refuerza la necesidad
de expandir la cohorte; esto lo explicamos dado que se tomó un número
suficientemente extenso de variables como para no encontrar una asociación
significativa por lo menos con tres de ellas, luego, se debe reforzar el poder
estadístico desde el número de sujetos incluidos y no desde el número de variables
incluidas.
Reed y colaboradores, los mismos autores quienes describieron inicialmente este
puntaje de riesgo, realizaron también un seguimiento a 1 año de su cohorte. El
incremento en la ventana de seguimiento permitió describir que del nuevo total de
personas con el desenlace, 52% lo tuvieron luego de los primeros 30 días de
evaluación. La sensibilidad del mismo disminuyó, mientras que la especificidad
aumentó (71,6% y 71,1% respectivamente), comportamiento propio de una prueba
diagnóstica con mayor poder estadístico (48). Si bien el número de personas que
participaron en el estudio inicial de derivación de la escala es alto., se hace
necesario ampliarlo a otras regiones. Así por ejemplo, Saccilotto y colaboradores
realizaron una revisión sistemática en la que evaluaron 12 estudios que utilizaron la
escala de San Francisco, la sensibilidad y especificidad de la escala varió
considerablemente en relación a la derivación orinal 87% y 52% en la revisión
sistemática y 96% y 62% en la derivación). Igualmente, la validación externa que se
hizo de la misma arrojó valores distantes (sensibilidad 89% y especificidad
69%)(49). Se deduce entonces que hay factores propios de la población que hacen
que las escalas de riesgo tengan un comportamiento distinto (49,50).
Es importante resaltar que la población estudiada cubría todo el espectro de
personas, desde aquellas sin ningún antecedente clínico, hasta personas con franca
sintomatología por falla cardiaca y con implante de dispositivos de terapia eléctrica
cardiovascular. Las características metabólicas son rápidamente extrapolables a las
de la población sana. D`Ascenzo y colaboradores evaluaron a 43315 pacientes con
síncope y determinaron que 10,4% tenían alteraciones cardiacas de base, siendo la
bradiarritmia la más frecuente (4,8%)(51). En nuestro estudio la bradiarritmia fue el
tercer hallazgo electrocardiográfico más frecuente (32,6%), antecedido por la
desviación del eje y alteraciones de la onda t y segmento ST. Todos superan por
mucho lo reportado por D`Ascenzo. También hay una notoria diferencia en cuanto
a los predictores con mayor relación de predecir eventos adversos; en nuestro
estudio estos fueron palpitaciones, falla cardiaca y evidencia de sangrado.40
Al comparar las poblaciones con síncope de nuestro estudio con la del estudio
original por Reed vemos como en ambas el promedio de edad oscilaba alrededor
de los 65 años, es de decir la mayoría de pacientes hacen parte del grupo de la
tercera edad con mayor prevalencia de comorbilidades cardiovasculares y
probablemente similares riesgos de complicaciones mayores. Una diferencia
llamativa es que en nuestro estudio encontramos una prevalencia menor de historia
de episodios sincopales previos en comparación con el estudio original (32% vs
43%). La historia de sincopes previos podría representar existencia de mayor
comorbilidad cardiovascular no identificada ni estudiada previamente pero también
al encontrar población con episodios sincopales recurrentes o frecuentes, es el
mecanismo neuromediado o reflejo el más probablemente asociado a ellos, y éste
de por sí genera un mejor pronóstico y menor incidencia de eventos ominosos.
Nuestro estudio además presenta pacientes con mayor prevalencia de falla cardiaca
(21,7% vs 5,1%) y ya es conocido que los pacientes con síncope y falla cardiaca
son casi extrapolables a pacientes con historia de taquiarritmias malignas auto
abortadas con pronósticos similares y alto riesgo de muerte súbita dependiendo del
deterioro de su función ventricular izquierda. Esta importante diferencia explicaría la
alta prevalencia (68%) de BNP elevado (mayor de 300 pg/ml), con límite superior
hasta de 1700 pg/ml.
La historia de enfermedad coronaria conocida (infarto agudo del miocardio previo)
también fue mayor en nuestra población (15% vs 10%), aunque no es significativa.
En el estudio original a la población con síncope le fue identificada su causa en el
servicio de urgencias en el 44% de los casos, en comparación con nuestra población
en donde la mayoría de pacientes son hospitalizados principalmente por la
incertidumbre diagnóstica y pronóstica a corto plazo. El 76% de los pacientes del
presente estudio presentaba un electrocardiograma anormal al ingreso a la
institución, abarcando desde anormalidades sutiles hasta signos de importante
cardiopatía estructural de base; en comparación con el estudio de Reed en donde
96% de los pacientes tenía un ECG en ritmo sinusal sin mayores anormalidades al
ingreso.
Los tiempos de traslado al servicio de urgencia son aceptables para un hallazgo
como el síncope, al igual que el tiempo de atención (3 horas). Se hace necesario
expandir estos hallazgos a población de otras instituciones y otras ciudades de tal
manera que permita inferir las características en cuanto el transporte hacia los
servicios de salud y los tiempos de respuesta médica. También se debe resaltar que
todos los sujetos incluidos en este estudio participaron de manera prospectiva. Al
hacerlo retrospectivamente se pierde la posibilidad de validar la información de la
historia clínica con la información dada por los pacientes. La información lograda
entonces se suma a las necesidades ya planteadas acerca de realizar estudios que
evalúen el desempeño de la escala ROSE en otras instituciones (52).
No es el propósito del presente estudio evaluar las características de presentación
del síncope, sin embargo, y acorde con lo documentado, los síntomas vasovagales
fueron predominantes. Igualmente, quisiéramos anotar que la mitad (50,3%) tenían
como alteraciones electrocardiográfica cambios inespecíficos de la onda T o el41
segmento ST y una tercera parte tenía hipertrofia ventricular izquierda (detectada
por el EKG). Es necesario evaluar la reproducibilidad interobservador que tienen los
hallazgos electrocardiográficos seleccionados. Está bien documentado en una
revisión sistemática que los hallazgos al electrocardiograma varían según el
profesional que determine los hallazgos. Así por ejemplo, en una revisión
sistemática realizada por Serrano y colaboradores, revisaron la calidad
metodológica de la escala de San Francisco y su desempeño. Encontraron que la
lectura realizada por el médico de la institución tenía un OR de 25,5, mientras que
el leído por el investigador o el cardiólogo tuvo un OR de 4 (53). En cuanto a los
desenlaces, la presencia de arritmias y la isquemia miocárdica validan que hay una
alta probabilidad de presentar eventos posteriores a un síncope teniendo como base
alteraciones cardiacas.
Una característica común de los puntajes de estratificación del riesgo en los
pacientes con síncope utilizados en urgencias es que con el fin de alcanzar el 95%
de sensibilidad para un evento adverso temprano, la presencia de cualquier factor
de riesgo es suficiente para mover al paciente del grupo de bajo riesgo. Los estudios
realizados sobre la eficacia de la evaluación del síncope son difíciles debido a
numerosos factores clínicos contribuyen al síncope, las tasas globales de resultados
posteriores son bajos, y se pueden producir una serie de resultados diferentes.
Atribuir los desenlaces clínicos a la causa del síncope trae problemas, ya que el
evento sincopal es raramente caracterizado fisiológicamente.42
9. Conclusiones
El puntaje de riesgo Rose no presenta un buen desempeño diagnóstico como
predictor de desenlaces mayores, cardiovasculares y muerte a los 30 días en esta
población. Por lo tanto se debe responder la pregunta si la falta de poder en los
resultados del estudio se deben a dos cosas: 1) al tamaño de la muestra y 2) al
tiempo de seguimiento. Si bien la derivación de la escala por los autores que la
reportaron inicialmente lo hicieron a un seguimiento de 30 días, extender la ventana
de seguimiento en esta cohorte redundará en un mayor número de eventos
documentados. Ahora bien, hay que sopesar el hecho de encontrar información que
explique desenlaces a largo plazo, por ejemplo a 1 año, con la necesidad e
importancia clínica y terapéutica de tener un puntaje de riesgo que pueda
predecirlos a corto plazo (30 días). En nuestra opinión, una vez validado nuestro
instrumento de recolección de información, es preferible que se expanda el tamaño
de la muestra con personas de otras regiones del país. Este puntaje de riesgo
presenta algo más de capacidad predictiva de desenlaces adversos a los 7 días de
seguimiento de los pacientes, y en directa relación con la mayor presencia de
variables alteradas que la conforman, así representando el lógico de hecho de
mayor complicación a mayor alteración fisiológica y enfermedad de base al ingreso.
Dada la alta variabilidad reportada en la lectura del electrocardiograma, y que este
estudio tiene un componente amplio en cuando hallazgos electrocardiográficos, se
hace necesario validar las lecturas con otros lectores. El reporte de la variabilidad
inter observador será un sustrato importante en la implementación de nuevos
patrones de práctica en los servicios de urgencia y en la estandarización de los
procesos de lectura para efectos de los estudios de investigación.
El uso de un puntaje de riesgo en síncope, cualquiera de los realizados hasta la
fecha, nunca reemplazará una adecuada anamnesis, examen físico e interpretación
lógica de los resultados de laboratorio en un paciente particular. Sin embargo se
requiere de la validación en poblaciones propias de este tipo de puntajes de riesgo,
en pro de ayudar al personal de salud a cargo de estos en pacientes en la mejor
toma de decisiones clínicas y disminución en costos de que implica una
hospitalización prolongada innecesaria.43
10. Referencias bibliográficas
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