Seguridad y utilidad de la conización en consultorio con asa de radiofrecuencia para el manejo de la neoplasia intraepitelial cervical de alto grado en un centro de mediano nivel de complejidad en Bogotá, Colombia
Autor: Diosa Restrepo, Mariana
Asesor: Rey Serrano, Gustavo Enrique (Thesis advisor)
Fecha: 2019-11-13
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer más común entre las mujeres en todo el mundo. Casi el 85% de la carga mundial radica en los países en vías de desarrollo La neoplasia intraepitelial cervical de alto grado es una lesión precancerosa, que se puede tratar antes de la transición al cáncer de cuello uterino con procedimientos escisionales como la conización con bisturí o radiofrecuencia, pero la literatura no es clara en describir el ambiente médico en el cual se lleva a cabo este procedimiento, insinuándose, en algunos estudios, que puede realizarse de forma ambulatoria y bajo anestesia local Objetivo: Determinar la utilidad, tolerancia y aceptabilidad de la conización en consultorio con asa de radiofrecuencia para el manejo de la neoplasia intraepitelial cervical de alto grado en un centro de mediano nivel de complejidad en Bogotá, Colombia.  Método: Estudio observacional retrospectivo tipo cohorte de expuestos. Población, pacientes con displasia cervical de alto grado a quienes se les realizó conización diagnóstica o terapéutica con asa de radiofrecuencia en consultorio en un centro de mediana complejidad de Bogotá.  Muestreo por conveniencia  Variables medidas: resección completa de la lesión, compromiso de bordes de resección, sangrado postoperatorio, morbilidad febril, persistencia de la lesión, dolor y tolerancia del procedimiento.  Análisis: Las variables se analizaron con frecuencia y proporciones y se comparan con estándares nacionales e internacionales.  Resultados: Se analizaron 330 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, con una edad promedio de 31,3 años, el diagnóstico histológico que motivó la conización fue LIE-AG (66,1%) y LIE-BG persistente (22,4%). El reporte histopatológico de la conización mostró escisión completa de la lesión en el 83,6% de las pacientes, bordes comprometidos en 54/330 (16,4%) pacientes. A los 6 meses post-conización se evidencia persistencia de LIE AG por citología en 9/330 (2,7%) pacientes. Se reportaron complicaciones del procedimiento en 11/330 (3,3%) pacientes, el sangrado intraoperatorio se reportó en 6 de ellas. El dolor durante el procedimiento reportado por las pacientes fue leve (mediana 2, en escala de 1 a 10); las pacientes reportaron una alta tolerancia al procedimiento (mediana 10 en escala de 1 a 10)  Conclusión: La conización con radiofrecuencia en consultorio bajo anestesia local y en pacientes seleccionadas puede considerarse una técnica útil, que tiene una baja tasa de complicaciones a corto y mediano plazo y que en general es bien tolerada y aceptada por las pacientes en quienes se realiza.

SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
RADIOFRECUENCIA PARA EL MANEJO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
COLOMBIA
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CERVICAL DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE
COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ, COLOMBIA
Mariana Diosa Restrepo
David Felipe Cardozo Reyes
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Especialidad en Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Octubre de 2019SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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CERVICAL DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE
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Mariana Diosa Restrepo
David Felipe Cardozo Reyes
Trabajo de grado para optar al título de Especialistas en Obstetricia y Ginecología
Director
Jairo Amaya Guio
Profesor titular
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Codirector
Gustavo Enrique Rey
Ginecólogo y Obstetra Universidad Nacional de Colombia
Colposcopista Clínica Cafam
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Especialidad en Obstetricia y Ginecología
Bogotá, octubre de 2019SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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“La Universidad Nacional de Colombia no se hace responsable de los conceptos
emitidos por los investigadores en su trabajo, solo velará por el rigor científico,
metodológico y ético del mismo en aras de la búsqueda de la verdad y la justicia”.SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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Agradecimientos
A Dios
A Nuestros padres y familiares
A nuestros docentes y estudiantesSEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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Resumen
Introducción: El cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer más común entre las mujeres
en todo el mundo. Casi el 85% de la carga mundial radica en los países en vías de desarrollo
La neoplasia intraepitelial cervical de alto grado es una lesión precancerosa, que se puede
tratar antes de la transición al cáncer de cuello uterino con procedimientos escisionales
como la conización con bisturí o radiofrecuencia, pero la literatura no es clara en describir
el ambiente médico en el cual se lleva a cabo este procedimiento, insinuándose, en algunos
estudios, que puede realizarse de forma ambulatoria y bajo anestesia local
Objetivo: Determinar la seguridad y aceptabilidad de la conización en consultorio con asa
de radiofrecuencia para el manejo de la neoplasia intraepitelial cervical de alto grado en un
centro de mediano nivel de complejidad en Bogotá, Colombia.
Método: Estudio observacional retrospectivo tipo cohorte de expuestos. Población,
pacientes con displasia cervical de alto grado a quienes se les realizó conización
diagnóstica o terapéutica con asa de radiofrecuencia en consultorio en un centro de
mediana complejidad de Bogotá.
Muestreo por conveniencia
Variables medidas: resección completa de la lesión, compromiso de bordes de resección,
sangrado postoperatorio, morbilidad febril, persistencia de la lesión, dolor y tolerancia del
procedimiento.
Análisis: Las variables se analizaron con frecuencia y proporciones y se comparan con
estándares nacionales e internacionales.
Resultados: Se analizaron 330 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, con una
edad promedio de 31,3 años, el diagnóstico histológico que motivó la conización fue LIE-
AG (66,1%) y LIE-BG persistente (22,4%). El reporte histopatológico de la conización
mostró escisión completa de la lesión en el 83,6% de las pacientes, bordes comprometidos
en 54/330 (16,4%) pacientes. A los 6 meses post-conización se evidencia persistencia de
LIE AG por citología en 9/330 (2,7%) pacientes. Se reportaron complicaciones del
procedimiento en 11/330 (3,3%) pacientes, el sangrado intraoperatorio se reportó en 6 de
ellas. El dolor durante el procedimiento reportado por las pacientes fue leve (mediana 2, en
escala de 1 a 10); las pacientes reportaron una alta tolerancia al procedimiento (mediana 10
en escala de 1 a 10)
Conclusión: La conización con radiofrecuencia en consultorio bajo anestesia local y en
pacientes seleccionadas puede considerarse una técnica útil, que tiene una baja tasa de
complicaciones a corto y mediano plazo y que en general es bien tolerada y aceptada por
las pacientes en quienes se realiza.
Palabras clave: Conización, Neoplasia Intraepitelial Cervical, Atención Ambulatoria,
Márgenes de escisión, Recurrencia Local de Neoplasia.SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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Abstract:
Introduction: Cervical cancer is the fourth most common cancer among women worldwide.
Almost 85% of the global burden lies in developing countries Cervical intraepithelial
neoplasia (CIN) is a precancerous lesion, which can be treated before the transition to
cervical cancer with excisional procedures such as scalpel conization or radiofrequency, but
the literature is not clear in describing the medical environment in which this procedure is
performed, insinuating, in some studies, that it can be performed on an outpatient basis and
under local anesthesia
Objective: To assess the security and acceptability of conization Lletz in office for treatment
of cervical intraepithelial neoplasia in a medium level of complexity center in Bogotá,
Colombia.
Method: Retrospective observational study, cohort of exposed type.
Population, patients with cervical dysplasia who underwent radiofrequency conization in an
office in a center of medium complexity in Bogotá.
Sampling for convenience
Variable measures: Pain and tolerance, complete resection of the lesion, compromise of
resection borders, postoperative bleeding, febrile morbidity, persistence of the lesion.
Analysis: The variables were analyzed with frequencies and proportions and compared with
national and international standards.
Results: 330 patients who met the inclusion criteria were analyzed, with an average age of
31.3 years, the histological diagnosis that led to conization was HSIL (66.1%) and persistent
LSIL (22.4%). The biopsy of conization showed complete excision of the lesion in 83.6% of
the patients, compromised edges in 54/330 (16.4%) patients. At 6 months post-conization
there was evidence of persistence of HSIL by cytology in 9/330 (2.7%) patients.
Complications of the procedure were reported in 11/330 (3.3%) patients, intraoperative
bleeding was reported in 6 of them. The pain during the procedure reported by the patients
was mild (median 2, on a scale of 1 to 10); the patients reported a high tolerance to the
procedure (median 10 on a scale of 1 to 10)
Conclusion: The conization with radiofrequency in the office under local anesthesia and in
selected patients can be considered an efficient and safe technique, which has a low rate of
complications in the short and medium term and that in general is well tolerated and
accepted by the patients in whom makes
key words: Conization, Cervical Intraepithelial Neoplasia, Ambulatory Care, Margin of
excision. Neoplasm Recurrence, LocalSEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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Tabla de contenido
Página
1. Introducción 1
2. Problema 4
3. Justificación 5
4. Objetivos 6
4.1 Objetivo General 6
4.2 Objetivos específicos 6
5. Marco teórico 7
6. Metodología 16
6.1 Diseño metodológico 16
6.2 Lugar de realización del estudio 16
6.3 Criterios de inclusión 16
6.4 Criterios de exclusión 16
6.5 Cálculo de tamaño de muestra 17
6.6 Procedimiento 17
6.7 Variables 18
6.8 Control de sesgos 21
6.9 Procesamiento de la información 21
6.10 Aspectos éticos 22
7. Resultados 23
8. Discusión 30
9. Conclusión 32
10. Referencias bibliográficas 33
11. Anexos 38
11.1 Instrumento de recolección de datos 38SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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Lista de tablas
Pág
Tabla 1 Matriz de variables 18
Tabla 2 Características sociodemográficas de las pacientes 22
Tabla 3 Características clínicas 24
Tabla 4
Reporte histopatológico de la muestra tomada en cono 26
Tabla 5 Seguimiento con citología 27
Tabla 6 Seguimiento a los 12 meses de la prueba de VPH 27
Tabla 7 Complicaciones 28
Tabla 8 Características de dolor y la tolerancia. 29SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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Lista de siglas
IARC Agencia Internacional de investigación en cáncer
VPH Virus del papiloma humano
NIC Neoplasia intraepitelial cervical
LEEP Escisión pequeña con asa de radiofrecuencia
TAE Tasa ajustada por edad
ADN Acido desoxirribonucleico
LIE AG Lesiones intraepiteliales de alto grado
LIE BG Lesiones intraepiteliales de bajo grado
LLETZ Escisión de la zona de transformación con asa de radiofrecuencia
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
ASC US Atipias de células escamosas de significado incierto
ASC H Atipias de células escamosas de alto grado
AGC NOS Atipias de células glandulares de significado incierto
ZT Zona de transformación
LSIL Lesiones intraepiteliales de bajo grado (sigla en inglés)SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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1. Introducción
El cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer más común entre las mujeres en todo el
mundo, con un estimado de 569.847 casos nuevos en 2018 según la Agencia Internacional
de investigación en cáncer (IARC). Casi el 85% de la carga mundial de cáncer de cuello
uterino radica en los países en vías de desarrollo, en donde la conjunción de factores
sociales, políticos, culturales y económicos, sumados al inadecuado registro y
desconocimiento de la enfermedad, la han convertido en un problema de salud pública.
Teniendo en cuenta lo anterior, es importante resaltar que el cáncer de cuello uterino causa
un estimado de 311.365 muertes al año, de las cuales casi el 89% ocurren en los países en
vía de desarrollo (1,2).
En Colombia, el cáncer de cérvix es el cuarto cáncer en incidencia y el quinto en mortalidad
entre las mujeres y es la causa más importante de años de vida perdidos, a pesar de que
es una enfermedad altamente prevenible. En 2018, se estima que se produjeron un total de
4.661 casos nuevos y 1986 muertes. Estos números corresponden a una tasa de incidencia
ajustada por edad de 12.7 por 100,000 y una tasa de mortalidad de 5,7 por 100,000 (1,3,4)
El virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual más común, es
responsable del desarrollo del cáncer de células escamosas y glandulares del cérvix. La
infección persistente por cualquiera de los genotipos oncogénicos del VPH es necesaria,
pero no suficiente para causar cáncer cervical. (5).
La lesión intraepitelial cervical de alto grado es la lesión que evoluciona a carcinoma
escamocelular de cérvix (6,7). Como lesión precancerosa, se debe tratar antes de la
transición al cáncer de cuello uterino mediante un procedimiento que permita excluir la
invasión oculta y asegure le escisión completa de la lesión. Los métodos disponibles
incluyen conización con bisturí, la conización con láser y la conización con asa de
radiofrecuencia (LLETZ) (7).
Los métodos ablativos con láser, la crioterapia y la coagulación no se recomiendan como
tratamientos de primera elección debido a que no garantizan el tratamiento adecuado para
invasión oculta. (5,8,9).SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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1SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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En la actualidad, la conización con bisturí y con asa de radiofrecuencia son los métodos
más utilizados para el manejo de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado
(10,11,12). El procedimiento ideal debería permitir la detección de cáncer invasivo sin
complicaciones intraoperatorias importantes o interferencia con la fertilidad (7,10,13).
Por otra parte, aunque la conización con bisturí parece lograr una mejor efectividad en la
eliminación completa de la enfermedad, estudios que comparan la eficacia de los métodos
de conización no han reportado superioridad de la conización con bisturí sobre la conización
LLETZ (7). Adicionalmente, la conización LLETZ se asocia con menos complicaciones
intraoperatorias y obstétrica en comparación con la conización con bisturí (12,14).
La literatura y los estudios realizados acerca del manejo con radiofrecuencia de las lesiones
intraepiteliales escamosas de alto grado no son claros en describir el ambiente médico en
el cual se lleva a cabo este procedimiento. A este respecto, sólo encontramos un estudio
realizado en Francia que describe específicamente la conización con radiofrecuencia como
procedimiento realizado en consultorio (15). No existen estudios en Colombia que evalúen
la eficacia de estos procedimientos en relación con el sitio de realización.
El manejo apropiado de las mujeres con lesión intraepitelial cervical de alto grado es
fundamental para la prevención del cáncer de cuello uterino. Un procedimiento inadecuado
puede aumentar el riesgo de cáncer de cuello uterino, el riesgo de complicaciones por el
sobretratamiento, y el riesgo de complicaciones quirúrgicas que ya están asociadas per se
al tratamiento. Dado lo anterior, con el presente estudio nos proponemos establecer la
seguridad, acepatbildiad, utilidad y tolerancia de la conización en consultorio con asa de
radiofrecuencia para el manejo de la neoplasia intraepitelial cervical en un centro de
mediano nivel de complejidad en Bogotá, Colombia.
2SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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2. Problema
A nivel mundial, el cáncer de cuello uterino ocupa el cuarto puesto entre los más comunes
en mujeres, con un estimado de 569.847 casos nuevos en 2018. En Colombia, ocupa el
cuarto lugar entre las mujeres, con un total de 4661 casos nuevos, siendo la quinta causa
de muerte por cáncer en mujeres (1).
Las lesiones intraepiteliales de alto grado (LIE- AG) constituyen el 0,5% del total de las
citologías y el 6% de los resultados anormales. La probabilidad que tiene una mujer con
reporte citológico de LIE AG, con prueba de VPH positiva o negativa, de desarrollar
carcinoma invasivo en 5 años es del 30 y 49% respectivamente, por lo cual amerita
tratamiento oportuno y seguro (16, 17).
La conización con bisturí o radiofrecuencia son la primera elección para el tratamiento de
la LIE-AG por su capacidad para excluir la invasión, son rápidos, de bajo costo y bien
tolerados por las pacientes. A diferencia de las técnicas de escisión, las técnicas ablativas,
aunque son bien toleradas, únicamente se recomiendan para tratamiento, dado que
destruyen el epitelio cervical pero no permiten evaluar la invasión (5,8,18).
En la literatura encontramos múltiples estudios e investigaciones que han comparado los
diferentes métodos de conización cervical, desde el punto de vista de tiempo quirúrgico,
sangrado peri operatoria, dolor peri operatorio entre otros. Sin embargo, es escasa la
literatura que evalúe el grado de eficacia para resecar completamente la lesión, el dolor
percibido y la tolerancia de las pacientes sometidas a conización con radiofrecuencia
realizados ambulatoriamente en consultorio y bajo anestesia local.
3SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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3. Justificación
Teniendo en cuenta que la incidencia de cáncer cervical en países latinoamericano es alta
y, que en Colombia existen múltiples barreras para acceder a un tratamiento oportuno por
trámites administrativos tediosos o porque viven en zonas rurales y apartadas. Esta
investigación pretende ofrecer información de la utilidad, aceptabilidad y tolerancia de un
procedimiento ambulatorio con asa de radiofrecuencia, en consultorio y bajo anestesia local
para el tratamiento de las lesiones preneoplásicas de cérvix, como una opción útil y
alternativa a otros procedimientos que requieren de un escenario de salas de cirugía, con
mayor tiempo de recuperación, mayor tiempo quirúrgico y de más difícil planeación y
acceso. Finalmente, se espera promover el aprendizaje y entrenamiento de esta técnica por
personal médico que permita disminuir la morbilidad y mortalidad por cáncer de cérvix en
Colombia.
4SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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4. Objetivos
4.1 Objetivo general
Determinar seguridad y aceptabilidad de la conización en consultorio con asa de
radiofrecuencia para el manejo de la neoplasia intraepitelial cervical de alto grado en un
centro de mediano nivel de complejidad en Bogotá, Colombia.
4.2 Objetivos específicos
- Describir las características clínicas y sociodemográficas de las mujeres que fueron
objeto de conización con radiofrecuencia en consultorio.
- Estimar la frecuencia de complicaciones asociadas a la conización con
radiofrecuencia en consultorio.
- Describir la proporción de pacientes que presentan bordes comprometidos en el
resultado de anatomía patológica de la pieza quirúrgica.
- Determinar la tolerancia de la conización con radiofrecuencia en consultorio
5SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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5. Marco teórico
El cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer más común en mujeres, con un estimado de
569.847 casos nuevos en 2018 según la Agencia Internacional de investigación en cáncer
(IARC). Alrededor del 85% de la carga mundial que genera la enfermedad se produce en
las regiones de bajos y medianos ingresos, donde representa el 6,6% de todos los cánceres
femeninos. Las tasas más altas de incidencia (TAE por encima de 30 por 100 000 mujeres)
se encuentran en África y las más bajas en Australia/Nueva Zelanda y Asia Occidental
(1,12).
La disparidad en las tasas de incidencia entre los países de ingresos altos y bajos se debe
principalmente a las diferencias en el acceso a un tamizaje efectivo y a un diagnóstico y
tratamiento oportunos (19,20). En la actualidad y teniendo en cuenta los avances en
tamización, diagnóstico y tratamiento, se espera que ninguna mujer muera por cáncer de
cuello uterino, sin embargo, cada año cerca de 266 000 mujeres mueren por esta causa, se
estima que 9 de cada 10 muertes por esta enfermedad ocurren en las regiones menos
desarrolladas (16).
Según el informe de Cuenta de Alto Costo emitida para el período 2015 – 2017, en Colombia
el cáncer de cuello uterino ocupa el cuarto lugar en la población total y el segundo entre las
mujeres, con un total de 15159 pacientes afectadas. Se presentaron un total de 2128 casos
nuevos, de los cuales 1385 fueron clasificados como invasivos con TNM al diagnóstico, el
total de pacientes fallecidas fue de 1002, siendo la segunda causa de muerte por cáncer en
mujeres, después del cáncer de mama (14,19).
El país muestra variaciones regionales en términos de la incidencia; los departamentos que
tienen las tasas más altas (TAE por encima de 28 por 100.000) se encuentran en territorios
dispersos como son Meta (47,1), Tolima (40,5) Arauca (38,1), y Quindío (37,3). Las tasas
más bajas se encuentran a su vez en Bogotá (22,9), Boyacá (20,7) y San Andrés y
Providencia (16,7).
6SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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La tendencia de la mortalidad en los últimos años ha sido hacia el descenso; la tasa de
mortalidad ajustada por edad (TAE por 100,000) para el año 2009 en Colombia fue 8,0 y
para el año 2011 de 7,0 (14, 16). El cáncer de cuello uterino al igual que el cáncer de
estómago son las dos únicas patologías que muestran un descenso significativo de la
mortalidad, estando los dos asociados a infección y a condiciones socioeconómicas
desfavorables. Para el periodo 1985 – 2006 la disminución fue del 1,6%, promedio anual, y
para el periodo 2000 - 2006, del 3,7%, promedio anual (14, 16).
Con respecto a la patogénesis del cáncer cervical el virus del papiloma humano juega un
papel preponderante, ya que se ha demostrado epidemiológicamente y con estudios de
biología molecular la presencia de VPH en las pacientes que desarrollan lesiones
intraepiteliales y cáncer (19, 20) La zona donde tiene lugar la metaplasia escamosa (zona
de transformación) es la zona más susceptible a la infección por VPH y allí se originan más
del 90% de los casos de cáncer cervicouterino (21, 22, 23, 24).
El virus del papiloma humano es un virus ADN de doble cadena circular. Existe más de 80
tipos distintos de VPH, de los cuales, al menos 25 afectan al tracto genital femenino y, de
acuerdo a su asociación con lesiones pre invasivas y cáncer se agrupan en: alto riesgo
(tipos 16, 18, 45, 56) moderado riesgo (tipos 31, 33, 35, 51, 52) y bajo riesgo (6, 11, 40, 42,
43, 44). (21, 22).
La infección cervical persistente con genotipos de VPH de alto riesgo, es necesaria para el
desarrollo del cáncer de cuello uterino y su lesión precursora inmediata, la lesión
intraepitelial de alto grado. El VPH 16 es el genotipo más carcinogénico y es responsable
de aproximadamente el 55 a 60% de todos los cánceres de cuello uterino. El VPH 18 es el
siguiente genotipo más cancerígeno y causa aproximadamente del 10 al 15% de los
cánceres cervicales (23, 24).
La mayoría de las mujeres infectadas con el VPH no desarrollan enfermedad clínica debido
a que el sistema inmune del huésped aclara la mayoría de las infecciones: el 24.8% de las
mujeres infectadas con VPH 6 y 11 desarrolla verrugas genitales y aproximadamente el 7%
de mujeres infectadas con el VPH desarrollará lesiones intraepiteliales de alto grado o
cáncer. La probabilidad de regresión de una lesión intraepitelial ya establecido es alta:
7SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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hasta el 43% de las lesiones intraepiteliales de bajo grado y el 32% de las lesiones
intraepiteliales de alto grado pueden regresar (23, 24).
Los hallazgos histológicos en las lesiones pre malignas producidas por la infección con VPH
se denominan con el término Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) clasificándose en 3
grupos del 1 al 3 considerando el 1 como de bajo grado y el 2 y 3 como de alto grado(18);
dada la baja reproducibilidad del NIC 2, en 2012 el proyecto de terminología para lesiones
escamosas en el tracto ano genital (LAST) por sus siglas en inglés dividió la clasificación
de lesiones pre invasivas en dos subgrupos: Lesiones intraepiteliales de alto grado (LIE AG)
y lesiones intraepiteliales de bajo grado (LIE BG)(25).
La lesión intraepitelial escamosa de bajo grado es la segunda anormalidad citológica
cervical más común. En un estudio de 965.360 muestras de citología cervical en mujeres
de 30 a 64 años, la incidencia de citología con LIE BG fue del 0.97%. (23, 24). Por otra
parte, el riesgo de cáncer cervical invasivo en mujeres con hallazgos de LIE BG es bajo ya
que estas lesiones retrocederán en la mayoría de las mujeres. Como ejemplo, un estudio
retrospectivo de 680 mujeres con LIE BG comprobado por biopsia encontró que: a los seis
meses, el 49% regresó y su citología fue negativa, el 35 % persistió con LIE BG y el 7 %
evolucionaron a lesiones de alto grado; posteriormente a los 12 meses, entre los pacientes
con resultados negativos a los seis meses: el 80 % fue negativo, el 17 % tenía lesiones de
bajo grado y el 4% tenía lesiones de alto grado. Por último, 12 meses más tarde, entre los
pacientes con LIE BG persistente a los seis meses: el 50% fue negativo, el 46% tenía
lesiones de bajo grado y el 4 % tenía lesiones de alto grado (26).
La Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello
uterino del 2016 no recomienda tratar a las mujeres con diagnostico por primera vez de
lesión intraepitelial de bajo grado. La indicación en estos casos es manejo expectante por
18 meses, explicar claramente a la paciente los hallazgos, la naturaleza de la lesión y su
alta probabilidad de regresión espontánea (16). Si luego de 18 meses de observación, las
lesiones intraepiteliales de bajo grado persisten, La guía colombiana recomienda
tratamientos ablativos o escisionales en estas pacientes, con el fin de reducir la incidencia
y mortalidad por cáncer de cuello uterino invasivo (16).
8SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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Con respecto a las lesiones intraepiteliales de alto grado, (LIE AG), estas constituyen el
0,5% del total de las citologías y el 6% de los resultados anormales. La probabilidad que
tiene una mujer con reporte citológico de LIE AG de desarrollar un carcinoma a lo largo de
5 años con prueba de VPH positiva o negativa es del 30 y 49% respectivamente, lo que
justifica su pronta remisión a colposcopia y biopsia para orientar su manejo (16, 27).
Las lesiones intraepiteliales de alto grado, pueden tratarse mediante técnicas ablativas o
escisionales. Ambos métodos tienen como objetivo eliminar la zona de transformación y la
lesión. Las técnicas de escisión permiten la evaluación de los márgenes de escisión y
excluir la invasión; son rápidos, fáciles de aprender, de bajo costo y bien tolerados por las
pacientes. Las técnicas ablativas destruyen el epitelio cervical (5,8); es decir, las
modalidades ablativas son únicamente para el tratamiento, mientras que la terapia de
escisión proporciona información diagnóstica y beneficios terapéuticos (28). Dentro de las
técnicas ablativas se encuentran: crio cauterio, coagulación en frío, ablación con láser y
ablación con diatermia. (8).
Sin embargo, y a pesar de la variedad de técnicas disponibles para el tratamiento de las
LIE AG, actualmente existe una tendencia a utilizar métodos de escisión de baja morbilidad,
ya sea conización láser o escisión con asa de radiofrecuencia de la zona de transformación
(LLETZ), en lugar de métodos destructivos ablativos. Los métodos escisionales ofrecen
ventajas sobre los métodos destructivos porque pueden definir la naturaleza exacta de la
enfermedad y la integridad de la escisión o destrucción de la zona de transformación, ya
que la escisión incompleta o destrucción de la zona de transformación es un importante
indicador en pacientes con riesgo de falla del tratamiento o recurrencia de la enfermedad
(8).
La conización cervical (también conocida como biopsia en cono) se refiere a la extirpación
de una porción cónica del cuello uterino que rodea el canal endocervical e incluye toda la
zona de transformación. El tratamiento se puede realizar utilizando bisturí, láser o
radiofrecuencia también llamada LLETZ (7,29,30).
La conización con bisturí frío se realiza casi siempre bajo anestesia general o regional, en
un ambiente quirúrgico. Usualmente se inyecta una solución vasoconstrictora en el cuello
9SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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uterino, con el objetivo de reducir la pérdida de sangre intraoperatoria y mejorar así la
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exposición operativa. Puede usarse 20 a 30 ml de vasopresina (0,5 U / ml) o una solución
de epinefrina 1: 200.000, inyectada de forma circunferencial en el estroma cervical denso,
justo al lado de la línea de resección planificada (29,30). Para llevar a cabo el procedimiento
suele usarse un bisturí de mango largo con una cuchilla número 11, se realiza una incisión
circunferencial justo lateral al límite exterior de la zona de transformación (29,30). El manejo
óptimo del lecho del cono no está bien establecido, se han descrito la realización de suturas
o tapones con solución de sulfato férrico para lograr el control hemostático (29,30).
Por otra parte, la conización con láser es un procedimiento quirúrgico más exigente que la
conización con bisturí frío y requiere una cierta cantidad de experiencia. La mayoría de las
conizaciones por láser se realizan en la sala de operaciones bajo anestesia general o
regional. El cérvix se infiltra igualmente con una solución vasoconstrictora y luego, según la
técnica descrita en la literatura actual, se marca bajo visión directa con el colposcopio, un
margen alrededor del límite exterior de la zona de transformación. El diámetro de la porción
exocervical del cono debe mantenerse bastante grande debido a la contracción de la
muestra, lo que no ocurre con un cono de cuchillo frío (29,30). La aplicación cuidadosa de
cauterización puntual o la aplicación de solución de sulfato férrico es la más efectiva forma
para obtener hemostasia. (29,30).
Por último, el procedimiento de escisión con asa de la zona de transformación utiliza un
alambre muy delgado en forma de asa y modernos generadores de radiofrecuencia que
permiten una combinación precisa y selectiva de la corriente. Las asas están disponibles
en una variedad de tamaños, lo que permite la individualización y evitar la escisión excesiva
(29,30).
El procedimiento conización LLETZ se puede realizar en un entorno de consultorio, sin
embargo, es importante mencionar que esto requiere de una paciente colaboradora y una
cantidad razonable de espacio para trabajar (29,30,31). El cuello uterino se evalúa con el
colposcopio y luego el asa de tamaño apropiado se selecciona en función del diámetro de
la lesión. La analgesia generalmente se administra como una solución vasoconstrictora y
un anestésico local, inyectado en la superficie del cuello uterino o ectocérvix en las
posiciones o puntos 3, 6, 9 y 12. El generador de radiofrecuencia se ajusta de 30 a 40 vatios
en la mezcla. Una corriente combinada mezcla las corrientes de corte y coagulación (29,30).
11SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
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La asa debe pasarse con cuidado de forma simultánea alrededor y debajo de la zona de
transformación, de este modo se extirpa. Se debe permitir que el asa se deslice a través
del cuello uterino de un lado a otro, permitiendo que la corriente de corte divida el tejido
(29,30).
En la literatura encontramos múltiples estudios e investigaciones que han comparado los
diferentes métodos de conización cervical previamente mencionados, desde el punto de
vista de tiempo quirúrgico, sangrado peri operatoria, dolor peri operatorio entre otros. En
una revisión sistemática realizada por Martin-Hirsch et al y publicada en el año 2010 se
comparó la conización láser versus la conización con bisturí con respecto a la persistencia
de la enfermedad, se evaluaron Dos ensayos con 194 participantes y no se logró encontrar
una diferencia estadísticamente significativa en el tratamiento con cualquiera de las dos
técnicas para este desenlace (RR 0,64 IC 95% 0,22 a 1,90) (8, 16).
Así mismo, se compararon ambas técnicas, alrededor del desenlace: sangrado peri
operatorio. Dos ensayos evaluaron hemorragia primaria, para un total de 316 participantes,
donde no se presentó una diferencia estadísticamente significativa en este desenlace (RR
0.53, IC 95% 0,18 a 1,54) y tres ensayos evaluados con 359 pacientes no encontraron una
diferencia significativa en el riesgo de hemorragia secundaria (RR 0,91, IC 95% 0,34 a 2,40).
(8, 16).
En la misma revisión, previamente mencionada se compararon también las técnicas de
conización con láser versus LLETZ, encontrando los siguientes resultados: para el
desenlace persistencia de la enfermedad, cuatro ensayos evaluados sumando 889
participantes, no encontraron diferencias en persistencia al comparar ambas técnicas (RR
1,24; IC del 95%: 0,77 a 1.99). Con respecto al sangrado severo perioperatorio, un estudio
con 222 pacientes mostró una diferencia estadísticamente significativa a favor de la LLETZ
(RR 8,75 IC 95% 1.11 a 68.83) y para el dolor peri operatorio severo dos ensayos que
incluyeron 594 participantes no encontraron una diferencia estadísticamente significativa al
comparar ambas técnicas (RR 4.34, IC 95% 0,25 a 75,67) (8,12). Por otro lado, para el
desenlace hemorragia secundaria, la síntesis de cuatro ensayos (889 participantes) no
mostró una diferencia estadísticamente significativa (RR 1,41; IC 95%: 0,72 a 2,76) (8,16).
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De la misma manera, al comparar la conización con bisturí versus la escisión LLETZ con
respecto al desenlace persistencia de la enfermedad residual, se identificaron tres estudios
(279 pacientes), donde no se encontraron diferencias significativas para este desenlace
(RR 0,47; IC 95% 0,2 a 1,08), aunque el resultado combinado tiende a favorecer a la
conización con bisturí y para el desenlace hemorragia primaria, dos estudios con 306
pacientes no hallaron diferencias para esta complicación (RR 1,04; IC 95% 0,45 a 2,37) (8,
16).
Otra revisión sistemática realizada por El-Nashar SA et al y publicada en 2017, que incluyó
26 estudios donde se comparó la escisión LLETZ versus la conización con bisturí frío,
encontró que la incidencia de enfermedad persistente y recurrente después de la conización
con asa fue comparable con la de bisturí frío (15.6% frente a 7.38%, RR: 1.35, IC 95% =
1.00 - 1.81). El procedimiento de escisión LLETZ fue más rápido, causó menos hemorragia
intraoperatoria y dio como resultado una estancia hospitalaria más corta (DMP, 9.5 minutos
IC 95%: 6.4-12.6 minutos]; DMP, 42.4 ml [IC 95%: 21.3 - 106 ml]; DMP, 1,5 días [IC 95%:
1,1-1,8 días], respectivamente). Se concluyó según este estudio que el procedimiento de
escisión LLETZ es más eficiente en términos de tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatoria
y estadía en el hospital (37).
Desde el punto de vista de los desenlaces obstétricos y las diferentes modalidades de
conización cervical también se han realizado comparaciones. Un estudio retrospectivo,
llevado a cabo en Eslovenia, y basado en los registros médicos de nacimientos entre el año
2003 y 2012, tenía como objetivo identificar la prevalencia de parto pretérmino de acuerdo
a la edad gestacional, en pacientes que tenían conización con bisturí frío y aquellas con
escisión LLETZ, en comparación con las pacientes en quienes no se realiza este
procedimiento. Se incluyeron 4580 paciente, de ellas 2.083 habían tenido conización con
bisturí frío y 2498 conización con LLETZ. Se encontró finalmente, que en mujeres llevadas
a conización con bisturí frío el OR para parto antes de las 37 semanas fue de 3.13, (95%
CI; 2.74–3.57) y el OR para parto antes de 28 semanas fue de: 5.96, (95% CI; 4.3–8.3). Así
mismo, en pacientes en quienes se realizó LLETZ el OR para parto antes de 37 semanas
fue de 1.95 (95% CI; 1.68–2.25) y el OR para parto antes de 28 semanas fue de 2.88, (95%
CI; 1.87–4.43). Se concluyó que las mujeres en quienes se realizaron procedimientos de
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escisión cervical de cualquier tipo, tienen mayor posibilidad de parto pretérmino antes de
las 28 a 32 semanas de gestación (34).
Además, una revisión sistemática, que tuvo como objetivo verificar si el LLETZ aumenta el
riesgo de parto pretérmino antes de las 37 semanas, y aclarar si el incremento del riesgo
es atribuible al procedimiento propiamente o a factores de riesgo asociados con displasia
cervical, incluyó 19 estudios, 6. 589 pacientes con un historial de LLETZ y 1. 415. 015 sin
este antecedente. Se encontró que el LLETZ se asocia con un incremento del riesgo de
parto pretérmino antes de las 37 semanas con un RR 1.61 (IC 95% 1.35 – 1.92), sin
embargo, no se identificó incremento del riesgo cuando se comparó mujeres con LLETZ vs
mujeres con displasia sin escisión (RR 1.08, IC 0.88 – 1.33), concluyendo finalmente que
el LLETZ podría no ser un factor independiente para parto pretérmino, y tienen un riesgo
similar de parto prematuro en comparación con las mujeres con displasia previa pero sin
escisión cervical (35).
Teniendo en cuenta todo lo anteriormente expuesto, la Guía de Práctica Clínica para la
detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino del 2016, recomienda
realizar conización con radiofrecuencia en mujeres con diagnóstico de lesión de alto grado
(NIC 2 – 3). Así mismo, sugiere realizar conización clásica con bisturí frío en mujeres con
diagnóstico de lesión de alto grado (NIC 2 – 3) donde los procedimientos con
radiofrecuencia no estén disponibles (16).
Es escasa la literatura actual relacionada con el grado de satisfacción y aceptabilidad que
presentan las pacientes frente a procedimientos de conización cervical realizados en el
consultorio bajo anestesia local, sin embargo, un estudio observacional descriptivo
retrospectivo y mono céntrico, llevado a cabo en el servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital Universitario Besancon, Francia logró indagar de forma satisfactoria sobre este
importante aspecto (15). En dicho estudio se realizaron 84 conizaciones LLETZ en
consultorio, por distintas causas dentro de las cuales se encontraban: lesión intraepitelial
de alto grado en 47 pacientes: 62 %, VPH persistente asociado con LIE BG + ASC CUS +
zona de transformación tipo 3 en 11 pacientes 15.7% y zona de transformación atípica de
grado 2 en 10 pacientes 14.3%. Posteriormente se evaluó el grado satisfacción de las
pacientes retrospectivamente, respondiendo un cuestionario telefónico de nueve ítems que
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evaluaban: dolor durante la conización, dolor durante la anestesia local, tolerancia a la
mezcla equimolar de oxígeno y óxido nitroso, reanudación de la actividad normal tres horas
después de la intervención, intensidad del dolor, hemorragia en los días posteriores a la
intervención, grado de recomendación del procedimiento, posibilidad de repetición del
procedimiento si fuera necesario, sangrado cervical que requiere reintervención o mecha,
resultados de la conización y detección de VPH (15).
Los resultados de este estudio evidenciaron que la tasa de satisfacción general con este
procedimiento fue del 88.6%; el 75.7% de las pacientes no reportaron dolor o manifestaron
dolor moderado durante el procedimiento y el 91.4% recomendarían el procedimiento a sus
familiares en caso de necesitarlo. Por otra parte, se concluyó que la tasa de márgenes
positivos para la displasia fue del 31,4% y la hemorragia postoperatoria se produjo en el
7,1% de las pacientes (15).
De acuerdo a lo anterior, consideramos de gran importancia establecer la utilidad,
aceptabilidad y tolerancia que tiene la conización LLETZ realizada en consultorio en nuestra
población, logrando contribuir así a ampliar la evidencia científica en lo que a este tema
respecta.
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6. Metodología
6.1 Diseño metodológico:
Estudio observacional retrospectivo tipo: Cohorte de expuestos.
6.2 Lugar de realización del estudio:
El estudio se realizó en el Centro médico Cafam calle 51, institución de mediano nivel de
complejidad.
6.3 Criterios de inclusión:
Pacientes con LIE AG confirmado por biopsia, a quienes se les realizó conización con
radiofrecuencia en consultorio en la institución participante.
Pacientes con LIE BG persistente confirmado por biopsia
Pacientes con disociación entre citología colposcopia y biopsia llevadas a conización
diagnóstica
6.4 Criterio de exclusión:
Registro incompleto de la información
Pacientes con antecedente de conización
Pacientes anti coaguladas o con antecedente de trastornos de la coagulación.
Pacientes con antecedentes de Diabetes mellitus, antecedente de trasplante renal,
consumo crónico de esteroides, consumo de inmunomodulares, antecedente de
enfermedades autoinmunes.
Pacientes con antecedente de síndrome inmunodeficiencia adquirida
Pacientes con cualquier grado de déficit cognitivo.
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6.5 Cálculo de Tamaño de muestra
Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia, se incluyeron todas las pacientes
con displasia cervical que se sometieron a conización por radiofrecuencia en el consultorio
en la unidad de colposcopia del centro médico Cafam calle 51 entre enero de 2017 y julio
de 2018 y cuyos datos estaban incluidos en la base de datos de la institución.
6.6 Procedimiento
La paciente ingresaba al consultorio, se interrogaban los datos requeridos para la
caracterización sociodemográfica y las características clínicas requeridas, se explicaba
claramente en qué consiste el procedimiento, riesgos y beneficios del mismo, se realizaba
la firma del consentimiento informado del procedimiento, posterior a lo cual se le solicitaba
pasar al baño, realizar diuresis espontánea y colocarse la bata desechable que se le
proporcionaba, posteriormente se le indicaba acostarse en la camilla de procedimiento en
posición de litotomía. A continuación, se verifica reporte de citología y colposcopia realizada
previamente, y luego se explicaba los pasos a seguir en el procedimiento
Se realizaba especuloscopia y visualización del cérvix de forma directa mediante
colposcopia con espéculo plástico no conductor de un uso, luego se realizaba asepsia y
antisepsia con clorhexidina; en caso de haber duda en los bordes de la lesión se aplica
ácido acético al 3 a 5%. Se elegía un asa de tamaño apropiado, que dependerá de la
extensión de la zona de transformación y la distancia a la que se prolongue dentro del
conducto endocervical, se colocaba anestesia local con lidocaína más epinefrina al 1% en
hora 12, 3, 6 y 9 del cérvix. Luego, el asa de radiofrecuencia se ponía en contacto en el
tejido cervical, y se deslizaba en la dirección que facilitara el procedimiento; a continuación,
se activaba la energía y enseguida se introducía con lentitud en el estroma cervical hasta
la profundidad deseada; el espécimen en cono se extrae con una pinza. Si se requería
extirpación endocervical se usaba un asa más pequeña para el segundo paso, ajustando la
potencia a un nivel inferior; Una vez recolectados todos los especímenes, se evaluaba el
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sangrado residual y en caso de requerir se cauterizaba con cuidado mediante el electrodo
en esfera y/o pasta de subsulfato férrico.
Se permitía reposo de la paciente en camilla por tiempo aproximado de 3 a 5 min se le
pedía levantarse y pasar a dejar la bata en un depósito y utilizar de nuevo su ropa usual.
Se interrogaba acerca de la evaluación del dolor y la aceptabilidad del procedimiento. Se
daba incapacidad médica por 3 días, analgesia con aines o acetaminofén, metronidazol 500
mg vía oral cada 12 horas por 5 días, claras recomendaciones tales como evitar las
relaciones sexuales penetrativas vaginales por un mes y signos de alarma tales como:
fiebre, escalofrío, sangrado vaginal abundante, dolor pélvico intenso, alteración del estado
de conciencia, ante los cuales debía consultar por urgencias de forma inmediata.
Se programaba cita de seguimiento a los 8 días posterior al procedimiento para evaluar
evolución de la paciente.
6.7 Variables
Tabla 1. Matriz de operacionalización de las variables
Nombre de Codificación Nivel de
Definición
variable Tipo medición
Número de años
16 a 99 Razón-
Edad cumplidos
Cuantitativa Discreta
Número de embarazos 0 a 99
Gestaciones Razón-
Sexo como se cualitativa
discreta
identificada
Número de partos con
Razón-
Paridad productos mayor de 500 0 a 99
Discreta
gramos
Número de partos con
Razón-
Abortos productos menores de 0 a 99
Discreta
500 gramos
Edad en años de la
Razón-
Sexarquia primera relación 0 a 99
Discreta
Sexual
Parejas Sexuales Número de parejas Razón-
0 a 99
sexuales en la vida Discreta
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1. Si
Infección por VIH Diagnóstico previo de Nominal-
2. No
infección por VIH Dicotómica
Número de cigarrillos por Razón-
Tabaquismo 0 – 99
Día Discreta
1. Si
Historia de Vacunación Nominal-
Vacunación VPH 2. No
contra VPH Dicotómica
1. ASC-US
2. ASC-H
3. LIE-BG
4. LIE-AG
5. Lesión escamosa de alto
grado sospechosa de
infiltración
6. Carcinoma escamo
Resultado de celular invasivo
Resultado de
anormalidades en 7. Células endocervicales
citología previo al Nominal
células escamosas y atípicas sospechosa de
procedimiento
glandulares malignidad
8. Células endometriales
atípicas sospechosa de
malignidad
9. Adenocarcinoma
endocervical in situ
10. Adenocarcinoma
endometrial
11. Otras neoplasias
1. ZT tipo 1
Tipo de Zona de 2. ZT tipo 2
Colposcopia Ordinal
transformación 3. ZT tipo 3
1. LIE BG
2. LIE AG
Resultado de biopsia
Biopsia 3. Carcinoma micro Nominal
tomada en colposcopia
infiltrante
4. Negativa
1. LIE BG
2. LIE AG
3. Carcinoma micro
Biopsia de Cono Nominal
infiltrante
4. Adenocarcinoma in situ
4. Negativa
1. VPH16
2. VPH18
Genotipo de VPH en 3. Otros Alto riesgo
Resultado de VPH Nominal
muestra cervical 4. 16 y otro AR
5. 18 y otros AR
6. Negativo
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Presencia de 1. Si
Complicaciones del
complicaciones a criterio 2. No Nominal
procedimiento
del operador
Evaluación del dolor:
1 – 10
dolor en escala de 1 a 10
Dolor (siendo 1 sin dolor, y 10 el Ordinal
percibido durante el
mayor dolor percibido)
procedimiento
1-10,
(Siendo 1 poca tolerancia al
Tolerancia al En escala ordinal de 1 a
procedimiento que obligó a Ordinal
procedimiento 10;
suspenderlo y 10 muy buena
tolerancia al procedimiento).
Compromiso de bordes 1. No
Bordes libres
del cono con 2. Borde exocervical Ordinal
enfermedad residual 3. Borde endocervical
Sangrado no controlado
Sangrado que requirió mecha 1. Si
Nominal
postoperatorio vaginal o suturas 2. No
hemostáticas
Grado de capacitación 1. Ginecólogo
Persona que realiza
de la persona que realiza 2. Residente segundo año Nominal
el procedimiento
el procedimiento 3. Residente de tercer año
Requerimiento de
Complicaciones
consulta por urgencias 1. Si Nominal-
posteriores al
en los 7 días siguiente al 2. No Dicotómica
procedimiento
procedimiento
Requerimiento de uso de
antibiótico por patología
1. Si Nominal-
Morbilidad febril genital en el mes
2. No Dicotómica
siguiente al
procedimiento
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1. ASC-US
2. ASC-H
3. LIE-BG
4. LIE-AG
5. Lesión escamosa de alto
grado sospechosa de
infiltración
Resultado de
Resultado de 6. Carcinoma
anormalidades en
citología posterior al escamocelular invasivo Nominal
células escamosas y
procedimiento 7. Células endocervicales
glandulares
atípicas sospechosa de
malignidad
8. Células endometriales
atípicas sospechosa de
malignidad
9. Adenocarcinoma
endocervical in situ
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10. Adenocarcinoma
endometrial
11. Otras neoplasias
6.8 Control de sesgos
Para garantizar la calidad del diligenciamiento de la información, se hizo doble digitación.
Posteriormente, se realizó evaluación aleatoria de los datos y la consistencia de los mismos
según el instrumento de recolección. Cuando se encontraron inconsistencias se verificó uno
a uno los datos recolectados
6.9 Procesamiento y análisis de la información
Se revisó la base de datos institucional en donde se identificaron pacientes que asistieron
a consulta de colposcopia y fueron sometidas a conización cervical con radio frecuencia,
los registros de las pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión fueron
incluidas en el análisis, se realizó registro de las variables de interés en un formulario
previamente diseñado por los investigadores principales y validado en apariencia por un
experto clínico en el tema. Las discordancias entre la información se discutieron entre los
investigadores, cuando no hubo acuerdo, un tercer investigador experto clínico en el tema
definió la discordancia. Una vez obtenidos los datos se digitaron en Excel y se analizaron
con el paquete estadístico SPSS-20.
Las variables cuantitativas fueron resumidas con medidas de tendencia central y de
dispersión de acuerdo a su distribución (normal – no normal), Se realizó un análisis
descriptivo donde las variables cualitativas se presentan como frecuencias absolutas y
relativas. La variable de seguridad se analizó con frecuencia y proporciones si habían
consultado a urgencias luego del procedimiento o si requerimiento antibiótico, igualmente
se revisó el estado de los bordes reportados por patología y se reportaron como frecuencia
y proporciones, además se revisó el seguimiento con citología y test de VPH a los 6 y 12
meses para evaluar la persistencia de la enfermedad. La tolerancia se evaluó con una
escala numérica de 1 a 10.
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6.10 Aspectos éticos
Por tratarse de un estudio retrospectivo, de revisión de información en una base de datos y
revisión de historias clínicas, se considera una investigación sin riesgo, por lo cual no se
incluyó consentimiento informado. Se obtuvo la autorización por parte del comité de ética
de la Universidad Nacional y de la Clínica Cafam de la 51.
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7. Resultados
Se identificaron 363 mujeres. De estas se descartaron 33 pacientes (9 %) por información
incompleta y antecedente de reconización. Un total de 330 pacientes fueron incluidas en el
análisis.
7.1 Características sociodemográficas y clínicas de las
pacientes
El promedio de edad fue 31,3 años (desviación estándar [DE] ± 5) rango 20 a 51 años; La
edad media de inicio de la vida sexual fue de 16,7 años (DE ± 2,2); mediana de número de
partos, 2 (rango 0 a 5); mediana de número de parejas sexuales 4 (rango 0 a 19). El
diagnóstico citológico más frecuente que motivo la remisión a colposcopia fue LIE-BG en el
43.3%, seguida de LIE AG en 38.5 % de los casos. El resultado histológico más
frecuentemente reportado y que motivo la realización de la conización fue LIE-AG 66.06 %.
De la población incluida 43 pacientes eran fumadoras y 4 (1,2%) de las pacientes tenían
infección por VIH (Tabla 2).
Tabla 2. Características sociodemográficas de las pacientes
Variable
Edad (años)
Media (DE) 31.25 (+ 5)
Mínimo 5
Máximo 20 – 51
Paridad
Mediana 2
mínimo 0
Máximo 5
Edad de inicio de relaciones sexuales
(años)
24SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
RADIOFRECUENCIA PARA EL MANEJO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
COLOMBIA
Media (DE) 16.7
Mínimo 11
Máximo 33
25SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
RADIOFRECUENCIA PARA EL MANEJO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
COLOMBIA
Número de parejas sexuales
Mediana 4
mínimo 0
Máximo 19
Tabaquismo 43 (13%)
Infección por VIH 4 (1.2%)
Vacuna contra papilomavirus 35 (10.6%)
Las mujeres sometidas a conización fueron remitidas a colposcopia por alteraciones en la
citología, sugestiva de lesión intraepitelial de alto grado o más en un 46,7% (164 pacientes).
Muy pocas pacientes (10.9%) tenían tamización con pruebas de VPH, siendo otros tipos de
VPH de alto resultado más frecuente para (6,4%) (Tabla 3).
Tabla 3. Características clínicas de las pacientes
Variable Frecuencia (%)
Resultado de la citología
ASC-US 33 (10)
LIE-BG 143 (43,3)
LIE-AG 127 (38,5)
LIE-AG sospecha Infiltración 1 (0,3)
ASC-H 20 (6,1)
Cáncer infiltrante 2 (0,61)
AGC –NOS 4 (1,2)
26SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
RADIOFRECUENCIA PARA EL MANEJO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
COLOMBIA
Genotipificación VPH
No tiene 294 (89.1)
Negativo 6 (6,4)
VPH16 4 (1,2)
VPH16 y otros de alto riesgo 2 (0,6)
VPH18 2 (0,9)
VPH18 y oteros de alto riesgo 1 (0,3)
Otros de alto riesgo 21 (6,4)
Diagnóstico histológico de biopsia
Negativo 36 (10.9)
LIE – BG 74 (22,4)
LIE – AG 218 (66.1)
Carcinoma infiltrante 1 (0,3)
Adenocarcinoma In Situ 1 (0.3)
La indicación de la conización fue por LIE – AG en 220 (66.7%), LIE – BG persistente en
74 (22,4%) pacientes y por discordancia entre citología y biopsia en las restantes 36
pacientes (Tabla 2).
7.2 Utilidad de la conización con asa radiofrecuencia
en consultorio
27SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
RADIOFRECUENCIA PARA EL MANEJO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
COLOMBIA
El reporte de histopatología en el cono reportó LIE – AG en 195 paciente (59,1%) y lesiones
infiltrantes en 5 pacientes; hallazgos concordantes con la biopsias por colposcopia. (Tabla
4)
Tabla 4. Reporte histopatológico de la muestra tomada en cono
Histopatopatología del cono Frecuencia (%)
LIE – BG 86 (26,1)
LIE – AG 195 (59,1)
Ca escamocelular 3 (0,9)
Adenocarcinoma 2 (0,6)
Negativa 44 (13,3)
El reporte histopatológico de la conización mostró que se logró una escisión completa de la
lesión en el 83,6% de las pacientes. En 54 pacientes (16.4%) la lesión no se extirpó por
completo, dado que el borde endocervical quedo comprometido en 45 (13,6%) pacientes y
el borde exocervical en 9 (2,7%); no se encontraron pacientes con compromiso de borde
exo y endocervical concomitante.
En el seguimiento a los 6 meses post-conización se evidencia persistencia de anormalidad
citológica de alto grado en 9 (2,7%), mientras que en 273 (82,3%) la citología fue negativa.
A los 12 meses solamente 3 (0.9%) presento LIE-AG, pero es importante destacar que 160
(48,5%) no tenían seguimiento citológico. A los 24 meses post-conización el 85,2% de las
pacientes no tenía seguimiento citológico. Finalmente, pocas pacientes (16,1%) tuvieron
seguimiento con test de VPH post conización, el resultado más frecuente fue negativo en
47 (14,2%) pacientes.
28SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
RADIOFRECUENCIA PARA EL MANEJO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
COLOMBIA
Tabla 5. Seguimiento con citología
6 meses 12 meses 24 meses
Reporte de citología post-conización Frecuencia (%) Frecuencia (%) Frecuencia (%)
Negativa 273 (82,3) 148 (44,9) 46 (13,9)
ASC-US 27 (8,2) 13 (3,9) 2 (0,6)
ASC-H 3 (0,9) 0 (0) 0 (0)
LIE-BG 17 (5,2) 6 (1,82) 1 (0,3)
LIE-AG 5 (1,5) 3 (0,9) 0 (0)
LIE-AG sospecha de infiltración 1(0,3) 0 (0) 0 (0)
No tiene 4 (1,2) 160 (48,5) 281 (85,2)
Tabla 6. Seguimiento a los 12 meses de la prueba de VPH
Reporte de test de VPH Frecuencia (%)
No tiene resultado 277 (83,9)
Negativo 47 (14,2)
Otros VPH de alto riesgo 4 (1,2)
29SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
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VPH 16 2 (0,6)
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DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
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7.3 Complicaciones reportadas
Se encontraron complicaciones en 11 pacientes. Específicamente, el sangrado
intraoperatorio se reportó en 6 pacientes, el cual fue manejado con cauterización y
aplicación de pasta de subsulfato férrico. Otras complicaciones incluyendo la morbilidad
febril se presentaron con una frecuencia menor al 1%. (Tabla 7).
Tabla 7. Complicaciones reportadas
Variable Frecuencia(%)
Sangrado intraoperatorio 6 (1,8)
Complicación posterior a la conización 3 (0,9)
Morbilidad febril 2 (0,6)
7.4 Tolerancia de la conización con radiofrecuencia en consultorio
El dolor reportado por las pacientes fue leve (en escala de calificación numérica de 1 a 10)
con una mediana de 2 (rango intercuartil 1 a 2). 26 pacientes valoran el dolor por encima
de 3.
Respecto a la tolerancia, las pacientes reportaron una alta tolerancia al procedimiento, no
hubo necesidad de suspender ningún procedimiento; la mediana de tolerancia al
procedimiento (en la escala de calificación numérica de 1 a 10) fue de 10 (rango intercuartil
9 a 10).
31SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
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Tabla 8. Calificación del dolor y tolerancia reportado por las pacientes
Variable n Mediana Moda Rango Inter cuartil
Dolor 330 2 1 1 2
Tolerancia 330 10 10 9 10
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DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
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8. Discusión
En este estudio se presenta un análisis de 330 pacientes que fueron sometidas a conización
diagnóstica y/o terapéutica, con asa de radiofrecuencia en consultorio por lesiones
preneoplásicas del cérvix.
Este estudio evidencia que la conización LLETZ en consultorio para el manejo de lesiones
intraepiteliales de alto grado y de bajo grado persistentes, es un procedimiento útil dado por
una resección completa de la lesión en el 83,6%, enfermedad residual por citología de
seguimiento a los 6 meses en 2,7% de las pacientes, compromiso de los márgenes en un
16% y hemorragia primaria en el 1,8. Resultados que son mejores a los reportados por
Cattin et al, quienes reportan márgenes positivos para del 31,4% (15); por Jiang, et al, en
una revisión sistemática de la literatura, documentaron enfermedad residual del 16,9%,
márgenes positivos en el 21,5% y hemorragia secundaria en el 5,9% (33). En este mismo
sentido, Martin-Hirsch et al, en una revisión sistemática, publicada en 2013, documentaron
en conización con radiofrecuencia una enfermedad residual del 6,4% al 11.7%, hemorragia
primaria del 0.9% al 6,7% (7). Los autores de estas revisiones sistemáticas concluyen que,
basados en los datos encontrados, la conización con radiofrecuencia es similar a otras
técnicas quirúrgicas para el tratamiento del NIC II y III en cuanto a efectividad del
tratamiento y morbilidad operatoria.
Internacionalmente, se ha propuesto estándares para el tratamiento de las lesiones
preneoplásicas del cérvix que sirven como herramienta para evaluar la calidad de los
programas de atención de esta enfermedad. Entre ellos, el Servicio Nacional de Salud del
Reino Unido sugiere que los márgenes de escisión negativos se asocian con menor riesgo
de enfermedad residual, por tanto, las mujeres que han sido tratadas para neoplasia
intraepitelial cervical deberían ser seguidas con citología cervicouterina a los 6 meses de
tratamiento, y que la proporción de mujeres sin alteraciones en la citología a los seis meses
después del tratamiento debería ser mayor al 90% (34). En nuestro estudio, se encontró
que la citología de seguimiento 6 meses después de la conización fue negativa en el 82.7%
de las mujeres. Adicionalmente, el NHS Cervical Screening Programme, recomienda que la
proporción de pacientes con hemorragia primaria asociada a la conización cervical que
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reciben tratamiento con técnicas hemostáticas debe ser inferior al 5% (34). En nuestro
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estudio la conización con asa de radiofrecuencia en consultorio fue el 1.8%. Además, la
proporción de casos admitidos para atención debido a complicaciones del tratamiento debe
ser menos del 2% (34). En nuestro estudio, se encontró complicaciones posteriores a la
conización del 0.9%.
La Federación Europea de Colposcopia (EFC) (35) recomienda como indicadores de
calidad que en conizaciones terapéutica, la histología definitiva debe ser reportada como
NIC 2 o más en al menos el 85% de los casos y bordes libres en 80% de los casos, en
nuestro estudio se encontró: LIE AG en 59,1% y bordes libres en el 83,6% de los casos. La
sociedad francesa de Colposcopia permite que al menos en un 70% de los casos sean
reportados como NIC 2 o más (36).
Con respecto al grado de dolor y tolerancia al procedimiento, nuestro estudio coincide con
Cattin et al, quienes reportaron una tolerancia del 88.6% y el 75.7% de las pacientes no
reportaron dolor o manifestaron dolor moderado durante el procedimiento (15). Nuestro
estudio encontró que el 25% de las pacientes reportaron dolor moderado. Respecto a la
tolerancia, el 100% de las pacientes evaluaron una alta tolerancia. Lo que nos lleva a
plantear que este procedimiento no es libre de dolor, pero se encuentra en los niveles más
bajos de la escala, resultados que se relacionan con la tolerancia al procedimiento con
anestesia local, dando así una aceptabilidad del procedimiento similar que los reportados
en los estudios internacionales.
35SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
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DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
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8 Conclusión:
La conización con asa de radiofrecuencia en consultorio bajo anestesia local, de forma
ambulatoria y en pacientes seleccionadas puede considerarse una técnica útil, que tiene
una baja tasa de complicaciones a corto plazo y que en general es bien tolerada y aceptada
por las pacientes en quienes se realiza.
La limitación de este estudio es que se realizó con datos de una base de datos institucional
y con revisión de las historias clínicas. Adicionalmente, se encontró falencias en el
seguimiento a largo plazo de muchas pacientes por inasistencia o déficit de diligenciamiento
en la base de datos y en la historia clínica.
Por otra parte, otra limitante fue la evaluación de las variables dolor y tolerancia del
procedimiento, que fue realizada en presencia del profesional que ejecutaba el
procedimiento que podría tener sesgos de información
Por último, este estudio es una oportunidad para el desarrollo de nuevos trabajos de
investigación, en los cuales se evalué de forma comparativa las pacientes a quienes se les
realice el procedimiento en consultorio y a quienes se les realice el procedimiento en un
ambiente quirúrgico.
Conflictos de interés
Los autores de esta investigación declaran no tener conflicto de intereses, en relación al
tema de la presente investigación.
36SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
RADIOFRECUENCIA PARA EL MANEJO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
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Diathermy loop excision in the management of cervical intraepithelial neoplasia:
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11. Anexos
Anexo 1. Instrumento de recolección de datos
Proyecto: Fecha de recolección de datos
Objetivo de la observación:
Datos poblacionales 1.Nombre: 3. Cedula de ciudadanía:
2.Teléfono: 4. Fecha del procedimiento
Nombre de variable Definición Codificación Resultado
Edad Número de años 16 - 65
Gestaciones Número de 0 - 20
embarazos
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Paridad Número de partos con 0 - 20
productos mayor de
500 gramos
Abortos Número de partos con 0 - 20
productos menor de
500 gramos
Sexarquia Edad en años de la 0 - 65
primera relación
sexual
Parejas Número de parejas 0 - 99
Sexuales sexuales en la vida
Infección por VIH Diagnóstico previo de 1 Si
infección por VIH 2 No
Tabaquismo Número de cigarrillos 0 - 99
por
día
Vacunación VPH Historia de 1 Si
Vacunación 2 No
contra VPH
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Resultado de Resultado de 1 ASC-US
citología anormalidades en 2 ASC-H
células escamosas y 3 LIE-BG
glandulares 4 LIE-AG
5 Lesión escamosa de alto
grado sospechosa de
infiltración
6 Carcinoma escamo celular
invasivo
7 Células endocervicales
atípicas sospechosa de
malignidad
8 Células endometriales
atípicas sospechosa de
malignidad
9 Adenocarcinoma
endocervical in situ
10 Adenocarcinoma
endometrial
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11 Otras neoplasias
Colposcopia Resultado de 1 Normal
evaluación 2 Inflamatoria
colposcópica 3 LIE BG
4 LIE AG
5 Carcinoma
6 Otra
Reporte de biopsia Resultado de biopsia 1 LSIL
en colposcopia 2 HSIL
3 Carcinoma
4 Inflamación
5 Insuficiente
Resultado de VPH Hallazgo de ADN de 1 Si
vph en muestra 2 No
cervical
Complicaciones del Presencia de 1 Si
procedimiento complicaciones a 2 No
criterio del operador
Calificación del Clasificación de la Siendo 1 sin dolor, y 10 el
dolor cantidad del dolor de mayor dolor sentido en la
1 a 10 en escala vida
visual análoga
47SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
RADIOFRECUENCIA PARA EL MANEJO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
COLOMBIA
Tolerancia al En escala de 1 a 10 Siendo 1 poca tolerancia al
procedimiento procedimiento y 10 muy
48SEGURIDAD Y UTILIDAD DE LA CONIZACIÓN EN CONSULTORIO CON ASA DE
RADIOFRECUENCIA PARA EL MANEJO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
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buena tolerancia al
procedimiento.
Resultado de Reporte de patología 1 LSIL
patología del cono realizado por 2 HSIL
patólogo 3 Carcinoma
4 Inflamación
5 otra
Bordes libres Compromiso de 1 Si
bordes del cono con 2 No
enfermedad residual
Cantidad de
sangrado pos
operatorio
Persona que realiza Grado de 1 Ginecólogo
el procedimiento capacitación de la 2 Residente 2 año
persona que realiza 3 Residente 3 año
el procedimiento
Requerimiento de 1. Si
Complicaciones consulta por 2. No
posterior al urgencias en los 7
procedimiento dias siguiente al
procedimiento
Morbilidad febril Requerimiento de 1. Si
uso de antibiótico por 2. No
patología genital en
el mes siguiente al
procedimiento
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RADIOFRECUENCIA PARA EL MANEJO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
DE ALTO GRADO EN UN CENTRO DE MEDIANO NIVEL DE COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ,
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Resultado de 1. ASC-US
citología posterior Resultado de 2. ASC-H
al procedimiento anormalidades en 3. LIE-BG
células escamosas y 4. LIE-AG
glandulares 5. Lesión escamosa de
alto grado sospechosa de
infiltración
6. Carcinoma
escamocelular invasivo
7. Células
endocervicales atípicas
sospechosa de malignidad
8. Células endometriales
atípicas sospechosa de
malignidad
9. Adenocarcinoma
endocervical in situ
10. Adenocarcinoma
endometrial
11. Otras neoplasias
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