Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA, SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
Autor: Hernández Almonacid, Pablo Guillermo
Asesor: Ruiz Rodriguez, José Guillermo
Fecha: 2020
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Desde la actualización de la definición de sepsis, diversos estudios han tratado de validar el rendimiento del SOFA y qSOFA para predecir mortalidad.  Los resultados han sido variables en cada población. Es importante seleccionar un sistema de predicción que demuestre buena discriminación y calibración en la población de interés. El propósito del estudio es establecer el sistema pronóstico con mayor rendimiento en predicción de mortalidad entre pacientes que ingresan a UCI con sospecha de infección, comparando (SIRS, qSOFA, SOFA, APACHE II, APACHE IV).  Métodos: estudio observacional, analítico, retrospectivo.  Se realiza un análisis de subgrupo de pacientes con diagnóstico oncológico activo.  Resultados: se seleccionaron 290 pacientes. Se registraron 80 decesos, para una mortalidad global del 27.5%. El AUROC para cada sistema fue SIRS 0.53 (IC 95% 0.4-0.6), qSOFA 0.68 (IC 95% 0.62-0.75), SOFA de 0.8 (IC 95% 0.75-0.86),  APACHE II 0.81 (IC 95% 0.76-0.86) y APACHE IV de 0.85 (IC 95% 0.80-0.90). La REM para SOFA fue del 0.95, APACHE II de 1.2  y APCHE IV de 1.47. La CITL fue de -0.09 para el SOFA, 0.13 para APACHE II y 0.71 para APACHE IV. Las curvas de calibración mostraron una buena concordancia para el SOFA, las curvas de los sistemas APACHE muestran tendencia a subestimar eventos. En el grupo de pacientes oncológicos los AUROC fueron comparables y no hay una adecuada calibración. Conclusiones: el SOFA score muestra una buena discriminación y calibración para predicción de mortalidad. Los sistemas APACHE tienen buena discriminación, pero no están calibrados a la población. SIRS y qSOFA tienen una mala AUROC como predictores de mortalidad.

Evaluación de escalas pronósticas en
sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores
de mortalidad en pacientes
críticamente enfermos de un hospital
general de Bogotá, año 2019
Pablo Guillermo Hernández Almonacid
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Especialidad de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2020Evaluación de escalas pronósticas en
sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores
de mortalidad en pacientes
críticamente enfermos de un hospital
general de Bogotá, año 2019
Pablo Guillermo Hernández Almonacid
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
MD, IM, CCM, Esp José Guillermo Ruiz Rodríguez
Codirector (a):
MD, IM, CCM, Esp, Carmelo José Espinosa
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Especialidad de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2020A las personas cercanas y a las ausentes, a
las palabras de ánimo y de desasosiego, a los que
fueron apoyo y fundamento, padres, maestros,
amigos y compañeros.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre: Pablo Guillermo Hernández Almonacid
Fecha 01/12/2020Agradecimientos
Al Dr. Carmelo Espinosa por su invaluable e incansable colaboración desde el nacimiento
de la idea hasta su plena ejecución en este trabajo de investigación.Resumen y Abstract IX
Resumen
Desde la actualización de la definición de sepsis, diversos estudios han tratado de validar
el rendimiento del SOFA y qSOFA para predecir mortalidad. Los resultados han sido
variables en cada población. Es importante seleccionar un sistema de predicción que
demuestre buena discriminación y calibración en la población de interés. El propósito del
estudio es establecer el sistema pronóstico con mayor rendimiento en predicción de
mortalidad entre pacientes que ingresan a UCI con sospecha de infección, comparando
(SIRS, qSOFA, SOFA, APACHE II, APACHE IV). Métodos: estudio observacional,
analítico, retrospectivo. Se realiza un análisis de subgrupo de pacientes con diagnóstico
oncológico activo. Resultados: se seleccionaron 290 pacientes. Se registraron 80
decesos, para una mortalidad global del 27.5%. El AUROC para cada sistema fue SIRS
0.53 (IC 95% 0.4-0.6), qSOFA 0.68 (IC 95% 0.62-0.75), SOFA de 0.8 (IC 95% 0.75-0.86),
APACHE II 0.81 (IC 95% 0.76-0.86) y APACHE IV de 0.85 (IC 95% 0.80-0.90). La REM
para SOFA fue del 0.95, APACHE II de 1.2 y APCHE IV de 1.47. La CITL fue de -0.09
para el SOFA, 0.13 para APACHE II y 0.71 para APACHE IV. Las curvas de calibración
mostraron una buena concordancia para el SOFA, las curvas de los sistemas APACHE
muestran tendencia a subestimar eventos. En el grupo de pacientes oncológicos los
AUROC fueron comparables y no hay una adecuada calibración. Conclusiones: el SOFA
score muestra una buena discriminación y calibración para predicción de mortalidad. Los
sistemas APACHE tienen buena discriminación, pero no están calibrados a la población.
SIRS y qSOFA tienen una mala AUROC como predictores de mortalidad.
Palabras clave: sepsis, mortalidad, SOFA, APACHE, SIRS, AUROC, calibración.X Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA, SIRS y
APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente enfermos de
un hospital general de Bogotá, año 2019
Abstract
Evaluation of prognostic severity scores in sepsis: assessment of SOFA, qSOFA,
SIRS and APACHE IV as predictors of mortality in critically ill patients of a general
hospital in Bogotá,2019
Introduction: Since the last update on sepsis definition, various studies have aimed to
validate the performance of SOFA and qSOFA to predict mortality, with variable results in
each population. This higlights the importance of selecting a prediction system with
efficient discrimination capacity and calibration that suits the target population.
Objective: Evaluate and compare the ability of SIRS, qSOFA, SOFA, APACHE II and
APACHE IV to predict mortality in patients with suspected infection admitted to ICU
Methods: Retrospective observational analytic study. An additional analysis of oncological
patients was also made. Discrimination was assessed using the area under the receiver
operating characteristic curve (AUROC).
Results: Among 290 selected patients, 80 died (global mortality 27,5%). AUROC for
each prognosis system was established as follows: SIRS 0.53 (IC 95% 0.4-0.6), qSOFA
0.68 (IC 95% 0.62-0.75), SOFA de 0.8 (IC 95% 0.75-0.86), APACHE II 0.81 (IC 95%
0.76-0.86), APACHE IV de 0.85 (IC 95% 0.80-0.90). Standardized mortality ratio (SMR)
for SOFA was 0.95, APACHE II 1.2 and APACHE IV 1.47. Calibration in the large (CITL)
was -0.09 for SOFA, 0.13 for APACHE II and 0.71 for APACHE IV. Calibration curves
showed suitable concordance of predicted and real mortality for SOFA, while APACHE
tended to underestimate events. In oncological patients each AUROC was comparable,
without appropriate calibration.
Conclusion: SOFA score disclosed adequate discrimination capacity and calibration to
predict mortality. Although APACHE systems discriminate well enough, they lack
calibration for our population. SIRS and qSOFA do not discriminate mortality
Key words: sepsis, mortality, SOFA, APACHE, SIRS, AUROC, calibrationContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Sepsis: definición y evolución histórica conceptual .....¡Error! Marcador no definido.
1.1 Epidemiologia ..................................................................................................... 4
1.2 Escalas pronósticas en cuidado crítico ............................................................... 5
1.2.1 Sistema APACHE ............................................................................................ 7
1.2.2 SOFA score ..................................................................................................... 8
1.2.3 Quick SOFA (qSOFA) ...................................................................................... 8
1.2.4 SIRS (systemic inflammatory response syndrome) .......................................... 9
1.3 Comparación de escalas pronósticas ................................................................. 9
1.3.1 Comparación en sepsis ................................................................................. 10
2. Metodología ............................................................................................................ 13
2.1 Diseño del Estudio ........................................................................................... 13
2.2 Objetivos .......................................................................................................... 13
2.3 Población ......................................................................................................... 13
2.4 Lugar ................................................................................................................ 14
2.5 Criterios de Inclusión ........................................................................................ 14
2.6 Criterios de Exclusión ....................................................................................... 14
2.7 Características de las bases de datos .............................................................. 14
2.8 Desenlaces del estudio .................................................................................... 14
2.9 Tamaño de Muestra y Tipo de Muestreo .......................................................... 15
2.10 Procedimientos del estudio .............................................................................. 15
2.11 Definición de variables ..................................................................................... 16
2.12 Procesamiento y análisis de datos ................................................................... 16
2.13 Métodos de reclutamiento ................................................................................ 16
2.14 Consideraciones éticas .................................................................................... 17
2.15 Hipótesis .......................................................................................................... 17
3. Resultados .............................................................................................................. 19
3.1 Características de la cohorte ............................................................................ 20
3.2 Evaluación capacidad de discriminación sistemas de predicción ..................... 22XII Título de la tesis o trabajo de investigación
3.3 Evaluación de calibración de los sistemas de predicción .................................. 23
3.4 Rendimiento en subgrupo de pacientes con diagnóstico oncológico activo....... 26
4. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 29
4.1 Conclusiones .................................................................................................... 29
4.2 Recomendaciones ............................................................................................ 33
A. Anexo 1: Tabla de operacionalización de variables ............................................ 34
Bibliografía .................................................................................................................... 41Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1: Flujograma de pacientes . .......................................................................... 19
Figura 3-2: Curvas ROC de discriminación de mortalidad . ........................................... 23
Figura 3-3: Curva de calibración SOFA score............................................................... 24
Figura 3-4: Curva de calibración APACHE II. ............................................................... 25
Figura 3-5: Curva de calibración APACHE IV. .............................................................. 25
Figura 3-6: Curva de calibración SOFA score en pacientes con cáncer hematológico. 27
Figura 3-7: Curva de calibración APACHE II en pacientes con cáncer hematológico. .. 27
Figura 3-8: Curva de calibración APACHE IV en pacientes con cáncer hematológico. . 28Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Estudios comparativos de escalas en sepsis. ................................................ 11
Tabla 3-1: Caracteristicas demográficas y clínicas población . ....................................... 21
Tabla 3-2: AUROC discriminación de mortalidad en poblacion total . ............................. 22
Tabla 3-3: Parámetros de calibración de los sistemas de predicción . ............................ 24
Tabla 3-4: Capacidad de discriminación en pacientes con cancer hematológico . .......... 26
Tabla 3-5: Parámetros de calibración en pacientes con cancer hematológico . ............. 26Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
AUROC Area under the receiver operating characteristic
CITL Calibration-in-the-large
EWS Early Warning Score
FEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
IRT Inhibitory-resistant TEM type
SAMR Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
qSOFA Quick SOFA
Relación E:O Relación esperado: observado
REM Razón estandarizada de mortalidad
ROC Receiver Operating Characteristic
RR Riesgo relativo
SAPS Simplified Acute Physiologic Score
SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome
SOFA Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment
SSS Sepsis Severity Score
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VIH Virus de inmunodeficiencia humanaIntroducción
La sepsis es definida como una disfunción orgánica que amenaza la vida secundaria a una
respuesta no regulada a la infección, su verdadera incidencia es desconocida y varía de
acuerdo con los criterios diagnósticos utilizados. Desde la última definición de sepsis en el
tercer consenso ha habido controversia acerca de los criterios utilizados, en el que se hace
especial énfasis a la predicción de mortalidad, utilizando como herramienta diagnostica en
pacientes que ingresan a UCI el SOFA y/o qSOFA como definidores de la entidad. Las
discrepancias radican en la capacidad de generalizar las recomendaciones dado que se
derivan de un único estudio en pacientes en países de alto ingreso, planteando dudas de
su aplicabilidad en otras poblaciones en países de menores ingresos.
En el contexto del cuidado critico existen muchos sistemas y puntajes de predicción
pronostica, que tratan de predecir la severidad de la enfermedad y predecir un desenlace
clínico, siendo el más medido la mortalidad. Se han realizado diversos estudios para tratar
de validar la capacidad pronóstica de las escalas propuestas en la tercera definición (SOFA
y qSOFA) con resultados heterogéneos, igualmente se ha estimado la capacidad de otras
escalas en el contexto de sepsis con rendimientos incluso superiores, y específicamente
para el escenario de Colombia es importante aclarar si los nuevos sistemas como qSOFA
son verdaderamente útiles y aplicables.
La importancia de definir la escala de mejor rendimiento, recae en la utilidad de estos
sistemas para estandarizar pacientes, facilitar su comparación y su posible inclusión en
estudios clínicos, evaluar la calidad de atención y permitir un análisis comparativo con
otras unidades de cuidado intensivo o estándares nacionales, considerando previamente
que para su uso es importante seleccionar un sistema que haya sido evaluado y que
demuestre precisión en la predicción de desenlaces en la población de interés. El propósito
del presente estudio es establecer la escala de predicción pronóstica con mayor
rendimiento en predicción de mortalidad, en nuestro medio entre pacientes que ingresan a2 Introducción
la unidad de cuidado crítico con sospecha de infección, haciendo énfasis en comparar
sistemas tradicionalmente usados como SIRS y APACHE para compararlos con las nuevas
propuestas de la definición del SEPSIS 3.1 Sepsis: definición y evolución histórica
.
conceptual
La sepsis es definida como una disfunción orgánica que amenaza la vida secundaria a una
respuesta no regulada a la infección.(1) Este síndrome representa uno de los retos más
importantes en salud pública a nivel mundial dada su alta incidencia y su asociación a una
alta mortalidad, su dificultad para un diagnostico oportuno, y muchas veces la necesidad
de un tratamiento urgente y de alta complejidad.(2) Su definición ha presentado cambios
en el tiempo; desde su primera definición en el año 1991, por consenso se desarrolló un
primer concepto de sepsis enfocando este como un síndrome respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) secundario a infección, y de acuerdo a su severidad con compromiso
multisistémico o cardiovascular, se establecieron términos tales como sepsis severa,
hipotensión inducida por sepsis y choque séptico. En 2001 se revisaron estas definiciones
y aunque se amplió la lista de criterios diagnósticos, los conceptos no fueron modificados.
(3) Esto fue hasta que en 2016, se llevó a cabo un tercer consenso para modificar la
definición que había permanecido vigente por más de dos décadas, llamada Sepsis-3, esta
fue motivada por las limitaciones del concepto previo en cuanto a su especificidad y se dio
énfasis a la sepsis como una respuesta no homeostática a la infección; así mismo, se
simplificó la misma, eliminando el concepto de sepsis severa al considerársele redundante
y por ende el termino sepsis lleva implícita una disfunción orgánica. Operativamente esta
disfunción es identificada con la escala de SOFA (del inglés Sequential Organ Failure
Assessment) y se considera positiva con un cambio en el puntaje de 2 o más en la misma.
Adicionalmente se eliminó el termino hipotensión inducida por sepsis y se refinó el
concepto de choque séptico como un subtipo en el cual se aumenta la mortalidad por
alteraciones circulatorias y celulares y que clínicamente se identifica por el requerimiento
de soporte vasopresor para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg, y un
lactato sérico mayor a 2 mmol en ausencia de hipovolemia.(1) El mismo grupo de consenso
identificó las dificultades para calcular el SOFA en un entorno fuera de cuidado crítico, por
tal motivo se desarrolló un modelo de tres variables clínicas, llamado qSOFA (del inglés
quick SOFA) para identificar pacientes con alto riesgo de mortalidad o de estancia
prolongada en UCI en sospecha de infección y se considera positivo con al menos dos
variables presentes. Desde su formulación el mismo grupo desarrollador planteó las
posibles limitaciones para la generalización por extraerse dichas definiciones de bases de4 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
datos de países de alto ingreso, y que la negatividad de las escalas no descarta
completamente la sepsis.
1.1 Epidemiologia
La incidencia real de la sepsis es desconocida, y esta varía de acuerdo con los criterios
diagnósticos utilizados.(4) Se ha descrito que cada año mueren 2.8 millones de personas
por sepsis en países desarrollados y en 2001 se reportaron solo en Estados Unidos 750000
casos por año (300/100000 habitantes-año). De los pacientes ingresados a UCI, la sepsis
representa el 27% y el 12% de todas las admisiones en Reino Unido y EEUU,
respectivamente. (2) A nivel regional en Brasil, durante el seguimiento a una UCI en el año
2005, el 40,3 % de los ingresos tenían diagnóstico de sepsis, y de acuerdo con su
severidad la mortalidad se situó en 30% para sepsis y ascendió hasta un 72% para choque
séptico. (5). En el caso de Colombia una descripción de la epidemiologia en unidad de
cuidados intensivos, realizada en 4 ciudades del país, con seguimiento por 6 meses,
describió que el 12% de todos los ingresos correspondió a un diagnóstico de sepsis, de
estos el 51% la había desarrollado en comunidad, un 30 % del total presentó al menos una
afectación orgánica y la mortalidad global fue del 33,6%. (6) Entre los factores
demográficos descritos en diversas series, las mujeres tienen una menor incidencia de
sepsis, aunque no parece modificar la mortalidad respecto a los hombres.(7) La edad
aumenta la probabilidad de desarrollar sepsis como lo demostró un estudio multicéntrico
en el que se demostró que hasta el 65% de todos los casos de sepsis se da entre mayores
de 65 años, y que este mismo grupo etáreo tiene una mayor probabilidad de morir de hasta
2.3 veces, independiente de otros factores como severidad de la infección o
comorbilidades.(8)
Las condiciones crónicas que alteran el funcionamiento del sistema inmune, tales como
infección por VIH, cirrosis, asplenia, cáncer sólido o neoplasia hematológica e incluso
enfermedades autoinmunes, están altamente representadas en estudios de prevalencia de
sepsis.(9) Otros factores de riesgo descritos son el consumo de alcohol, tabaquismo y la
no vacunación.(7)Capítulo 1 5
Respecto a la etiología descrita, en uno de los estudios más grandes realizado en cuidado
crítico, el EPIC II, incluyo cerca de 14000 pacientes de 1265 UCI de 75 países, en este de
los pacientes clasificados como infectados, el foco infeccioso más frecuente fue el
pulmonar (64%) seguido del abdominal (20%) la bacteriemia (15%), y en cuarto lugar
infecciones del tracto urinario y pielonefritis (14%). Si bien la posibilidad de aislamiento de
gérmenes específicos se ve afectada por muchos factores, en el mismo estudio en el 70%
de los pacientes con sospecha de infección con aislamiento microbiológico positivo, el 62%
de los cultivos reporto gérmenes gram negativos (20% Pseudomonas spp y 16%
Escherichia coli), 47% fueron gram positivos (20% Staphylococcus aureus) y el 19% fueron
hongos.(10)
1.2 Escalas pronósticas en cuidado crítico
En el contexto del paciente critico se han desarrollado sistemas de puntaje predictivo, los
cuales miden la severidad de la enfermedad para tratar de establecer y predecir un
desenlace clínico, el más frecuentemente estimado es el de mortalidad. Consisten
básicamente de dos elementos, el primero un puntaje de severidad que aumenta cuanto
más severo sea el compromiso y, segundo un estimado de la probabilidad de morir. Estos
sistemas predictivos pueden ser clasificados de acuerdo con las variables que cuantifican,
los de más amplio uso son puntajes órgano específicos como el SOFA (sepsis related
organ failure assessment), o de valoración fisiológica tales como el APACHE (acute
physiology and chronic health evaluation) y el SAPS (simplified acute physiology score).
Existen otros puntajes de tipo anatómico, terapéutico y enfermedad específicos.(11) La
utilidad de estos sistemas recae en estandarizar pacientes para facilitar su comparación y
su posible inclusión en estudios clínicos, evaluar la calidad de atención en la UCI respecto
a sus procesos internos especialmente en mortalidad, con la medición de su desempeño
en el tiempo y finalmente permitir una evaluación comparativa con otras unidades de
cuidado intensivo o estándares nacionales.(12)(13) Para poder adoptar estos modelos es
necesario realizar una evaluación y validación del desempeño de las distintas escalas a
una institución o grupo de pacientes específicos, para lo cual debe valorarse la capacidad
de discriminación y la calibración de la escala; (11) la primera hace referencia a la
capacidad de diferenciar los pacientes que fallecen de los que sobreviven, es decir su
sensibilidad y especificidad, las cuales constituyen una matriz de evaluación que es
cuantificada mediante el área bajo la curva de las características de funcionamiento del6 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
receptor o AUROC. De manera concreta un ROC de 0.5 no es mejor que el azar para
discriminar, mientras que valores mayores a 0.7,0.8 y 0.9 son considerados aceptables,
excelentes y excepcionales, respectivamente.(14)
En cuanto a la calibración, la cual es evaluada menos frecuentemente que la
discriminación, mide el grado de correspondencia entre la probabilidad de mortalidad
estimada y la realmente observada. Para su evaluación se plantean cuatro niveles: medio,
débil, moderado y fuerte. La calibración media, emplea la CITL (calibration in the large)
comparando los eventos promedio predichos con la tasa general de eventos. El nivel débil,
evalúa la capacidad del sistema para no subestimar o sobreestimar los eventos, sin dar
valores muy extremos, en este aspecto usa la pendiente y el intercepto como parámetros
de evaluación; una pendiente con un valor <1 sugiere que los estimados son muy
extremos. A su vez el intercepto tiene como nivel meta el 0, valores negativos sugieren
sobrestimación y valores positivos subestimación de los eventos. Finalmente, la calibración
moderada estima que los riesgos estimados corresponden con las proporciones
observadas y es evaluada con el uso de curvas de calibración, en la que se compara en
un plano cartesiano el eje de las x (eventos predichos) con el eje de las y (proporción
observada), el nivel de concordancia de la curva elaborada respecto a una línea diagonal
de referencia indica la adecuada calibración del sistema.(15) También se describen otras
herramientas como el uso de un test de ajuste, el más frecuentemente aplicado es la C
estadística de Hosmer–Lemeshow, la metodología empleada suele dividir la población total
en deciles de riesgo en los que se evalúa el numero esperado y observado de eventos de
cada subgrupo y da un valor P como indicador, sin embargo, existen muchas críticas a su
utilidad. (14) . Como medida de estandarización, se cuenta con la razón estandarizada de
mortalidad, que se calcula dividiendo el número de decesos registrados sobre los
predichos por algún sistema empleado, generalmente es empleado como indicador de
calidad, ya que, si es menor a la unidad, indica una mortalidad menor a la predicha. (16)
El desempeño global relaciona las características de discriminación y calibración,
evaluando la distancia media cuadrática matemática entre lo predicho y lo observado,
cuanto más corta la distancia, se asume que el sistema tiene un mejor desempeño, una
de las medidas corresponde al puntaje de Brier, que aunque es el más empleado, muestraCapítulo 1 7
desventajas en casos donde el desenlace de interés tiene una baja prevalencia o en
pruebas dicotómicas. (17)
Siempre deben tenerse en cuenta las posibles fuentes de sesgos que podrían inducir una
aplicación inadecuada de los puntajes de severidad tales como la pérdida de datos, la
medición incorrecta de los mismos, el uso de puntajes inadecuados en poblaciones
específicas y otros aspectos relacionados con el tiempo y las intervenciones realizadas
previo al ingreso a UCI, el lugar de atención inicial y la reserva fisiológica del paciente que
podrían también alterar el desempeño del sistema pronostico. (11–14)
1.2.1 Sistema APACHE
El sistema APACHE (del inglés, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), parte
de la premisa que las intervenciones en cuidado critico tratan la enfermedad y mantienen
la homeostasis fisiológica, así la medición de las anormalidades fisiológicas se convierte
en un método objetivo y reproducible para medir la severidad de una enfermedad.
APACHE aporta dos datos, primero un puntaje de severidad de enfermedad y segundo, la
predicción del desenlace con una serie de ecuaciones que generan un estimado de la
mortalidad en UCI e intrahospitalaria.(18) Para dichos cálculos emplea los datos que se
generan en el primer día de estancia en la unidad de cuidado intensivo. Desde su
desarrollo inicial en 1981 ha tenido varias actualizaciones para mantener su aplicabilidad,
modificando el número de variables a cuantificar, las ecuaciones del sistema y usando
poblaciones cada vez más grandes en los nichos de derivación. La última generación es
la del APACHE IV, publicada en el 2006, aunque es más compleja, por la expansión del
número de enfermedades y la inclusión de nuevas variables, como por ejemplo el uso de
ventilación mecánica en el primer día de ingreso, el uso de trombólisis, el impacto de la
sedación o parálisis para cuantificar la escala de Glasgow(19); también difiere con sus
predecesoras por la ecuación de regresión logística y el modelo estadístico que emplea.
El rendimiento de esta versión ha sido evaluado demostrando que es más preciso como
predictor de mortalidad a la versión APACHE III, y que como característica especial ha
demostrado tener capacidad para predecir la estancia en UCI(20). Para el cálculo de la
mortalidad intrahospitalaria la contribución de las variables varia, dando especial
importancia a las variables fisiológicas agudas (66%) seguido por el diagnóstico (16%), la
edad (9%) y las patologías crónicas (5%) y finalmente otras variables de admisión y el8 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
requerimiento de ventilación mecánica. Si bien esta herramienta tiene propiedad
intelectual, es de libre acceso en la página
http://www.cerner.com/public/Cerner_3.asp?id=27300, web en la cual se enseña a utilizar
la escala con las instrucciones y cálculos para determinar la mortalidad y los días de
estancia en UCI predichos.(18)
1.2.2 SOFA score
El sistema SOFA (del inglés, Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment) fue
desarrollado por la sociedad europea de medicina critica en el año 1994 y validado en 1996
(21), se centra en cuantificar la severidad de la enfermedad basado en el grado de
disfunción orgánica asociado a sepsis, aunque también se ha usado en otros grupos de
pacientes tales como intoxicados con acetaminofén, falla hepática crónica y cáncer. Seis
órganos son valorados : respiratorio, cardiovascular, sistema nervioso central, renal,
coagulación e hígado; de acuerdo con el nivel de compromiso para cada sistema se asigna
un valor entre 0 y 4, los cuales se suman dando como resultado un puntaje final entre 0 a
24 puntos.(11) Este es calculado a las 24 horas de ingreso a la UCI y cada 48 horas.
Actualmente es el sistema que operativiza el ultimo consenso de definición de sepsis, en
el que un puntaje de 2 o un cambio respecto al basal de 2 o más es asociado con un
aumento de la mortalidad más de un 10% (1). Aunque inicialmente no había una
conversión directa del puntaje con mortalidad, estudios posteriores han tratado de
establecer su correlación con el mismo (19)(22). Para ello se han tomado el puntaje inicial,
el máximo y el delta SOFA, este último con definiciones variables en las que compara el
cambio de puntaje de un día fijo respecto al basal y en otros el delta se establece por el
puntaje máximo respecto del basal. De estas aproximaciones la que ha demostrado mejor
poder predictivo de mortalidad es el delta SOFA (en su forma de día fijo) y el máximo SOFA
(23).
1.2.3 Quick SOFA (qSOFA)
Este modelo clínico surgió en la tercera definición de sepsis, se desarrolló por regresión
logística multivariable que identifico que la presencia de dos de tres variables clínicas
ofrecía una buena validez predictiva. Los aspectos que puntúan son alteración del nivel deCapítulo 1 9
conciencia (Glasgow coma score < 15), frecuencia respiratoria mayor o igual a 22, y
presión sistólica menor o igual a 100. Su intención inicial es la identificación temprana de
pacientes con sospecha de infección que pueden tener un mal pronóstico, en especial en
el entorno previo al ingreso a la UCI, donde en el estudio original demostró una AUROC
de 0.81.(1)(24) Estudios posteriores de diferentes regiones han demostrado un amplio
rango de precisión predictiva del qSOFA, un metaanálisis reciente, informo una AUROC
0.71 en pacientes fuera de UCI y cuando se incluyó a pacientes de cuidado critico esta fue
del 0.73; sin embargo ya que surgió como una herramienta de predicción temprana de mal
desenlace, su sensibilidad global es de solo 54%, lo cual ha motivado cuestionamientos a
su utilidad clínica.(25)
1.2.4 SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
Comprende una seria de criterios desarrollados en 1992,(26) que han demostrado ser
predictores de mortalidad en condiciones infecciosas y no infecciosas como trauma y
pancreatitis. Comprende la medición del conteo de leucocitos, temperatura, frecuencia
cardiaca y la frecuencia respiratoria y es positiva con al menos dos puntos. Estos reflejan
la activación del sistema inmune sin importar su causa, por lo que se les ha considerado
como muy poco específicos predictores de sepsis, ya que no indican necesariamente una
respuesta desadaptativa del sistema inmune. Así mismo se ha establecido su poca
capacidad discriminativa ya que pueden estar presentes en cualquier paciente
hospitalizado sin que represente necesariamente un riesgo de mal desenlace. De manera
opuesta hasta 1 de cada 8 pacientes con algún grado de disfunción orgánica asociado a
infección puede no tener un SIRS positivo. (1)(25). Sin embargo, es precisamente su
sensibilidad la fortaleza destacada por algunos autores para continuar empleando dicha
herramienta, ya que su uso previo a la publicación del Sepsis-3, demostró que fue efectiva
en reducir la mortalidad por que llevaba a una intervención más temprana.(27)
1.3 Comparación de escalas pronósticas
El escenario ideal para poder establecer que escala pronóstica es la mejor, requiere
evaluar cada una de ellas en una población específica, sin embargo, muy pocas
comparaciones entre puntajes están disponibles. Ninguna herramienta ha demostrado
superioridad de manera consistente.(11) Adicionalmente al momento de seleccionar un
sistema predictivo es importante seleccionar uno que haya sido evaluado y que demuestre10 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
precisión en la predicción de desenlaces en la población de interés. Es notable resaltar
que en el medio colombiano son escasos los estudios que valoran del rendimiento
pronóstico de las escalas mencionadas en el escenario de cuidado crítico.
1.3.1 Comparación en sepsis
En el contexto específico del uso de puntajes pronósticos en sepsis son pocos los estudios
realizados para comparar su desempeño en este grupo de pacientes y más
específicamente en el entorno de atención en UCI. (ver tabla 1.1) Como se mencionó
previamente la tercera definición de sepsis baso sus recomendaciones en el estudio de
derivación y validación original realizado por Seymour et al, en este se recolectaron datos
retrospectivos de pacientes que ingresaron con sospecha de infección, y se hizo especial
énfasis en la predicción de la mortalidad de cada uno de los puntajes diagnósticos
empleados para establecer las recomendaciones. De manera resumida el SOFA tuvo una
mejor discriminación, respecto a SIRS y al qSOFA como predictor de mortalidad
intrahospitalaria en el entorno de UCI con una AUROC del 0.74, 0.64 y 0.66
respectivamente.(24) Posteriormente se realizó una validación externa de dichos hallazgos
por Raith et al, con un estudio multicéntrico de pacientes en UCI en Australia y Nueva
Zelanda, con resultados similares.(28)
Sin embargo, a pesar de dichos estudios ha habido controversias acerca de esta nueva
definición y se han planteado dudas acerca de su verdadera validez, dado que no ha
demostrado que mejore los desenlaces clínicos y pueda llevar a una identificación tardía
de los pacientes en riesgo de complicación. Adicionalmente los estudios mencionados
fueron realizados en poblaciones de países desarrollados, planteando dudas acerca de su
generalización a otros entornos de países de ingreso bajo e intermedio. Otro de los
interrogantes planteados es la utilidad del SOFA en pacientes con comorbilidades de base,
ya que este puntaje evalúa alteraciones la función orgánica de manera aguda (27)(29)(30).
Considerando dichas limitaciones se han realizado diferentes estudios tanto en el entorno
de atención de urgencia como al ingreso a UCI, para evaluar el desempeño del SOFA,
qSOFA y SIRS como predictor de mortalidad o desenlaces adversos con resultados
variables y sin despejar las dudas del poder predictivo de los sistemas pronósticosCapítulo 1 11
sugeridos en la tercera definición. Los estudios más cercanos a nuestro medio realizados
en Latinoamérica han mostrado variabilidad en el desempeño del SOFA comparado con
SIRS, el primero de ellos realizado en Brasil, incluyó pacientes con sospecha de infección
que ingresaron a UCI, reportando un desempeño pobre y sin diferencia significativa
respecto a discriminación de mortalidad entre SOFA y SIRS con una AUROC de 0.64 vs
0.64 (31). De manera contraria el segundo estudio elaborado de manera multicéntrica en
49 UCI de Argentina, concluyo que el SOFA tiene un desempeño superior con un AUROC
de 0.74, en comparación con la AUROC de SIRS de tan solo 0.53. (32)
Otros investigadores han orientado los esfuerzos en evaluar otros sistemas de predicción
de severidad tales como APACHE en sus diferentes versiones, SAPS y el SSS (sepsis
severity score), este último derivado de la base de datos del surviving sepsis (33). Los dos
primeros han tenido amplio uso en el entorno de UCI de manera general en diversas
patologías, pero con escasos estudios realizados específicamente en pacientes con
diagnóstico de sepsis. Si bien estos han tenido una muestra menor, han reportado una
función de discriminación de buena a excelente, con una AUC entre 0.80 a 0.94 para el
APACHE II-IV, 0.90 para SAPS II y 0.89 para SSS; aunque con una calibración deficiente
en algunos de ellos para sus respectivas poblaciones. La tabla 1.1 muestra los resultados
de algunos estudios seleccionados.
Tabla 1.1: estudios comparativos escalas en sepsis
Tipo Variables Scores RO
Autor población país calibración otros
seguimiento principales usados C
Georgescu et 56 pacientes Rumania prospectivo mortalidad APACHE II 0.62 NA
al. 2014 (34) Choque SOFA 0.57
séptico SAPS II 0.70
UCI En primeras
24 horas
Dabhi AS. 84 Arabia prospectivo mortalidad APACHE IV NA Radio Mala
2014 (35) Sepsis Saudita SAPS II estandarizad calibración
severa- o de ambas
choque De escalas
séptico mortalidad
APACHE-IV
1.60 y
SAPS-II,
0.83.
Seymour et al. 148907 EEUU retrospectivo Mortalidad SIRS 0.64 Curvas de Simplicida
2016 (cohorte (general)50/5 hospitalaria qSOFA 0.66 calibración d sobre
derivación y 0 2°: mortalidad SOFA 0.74 para qSOFA, validez
validación UCI: 7932 o estancia en LODS 0.75 con mala predictiva.
sepsis 3)(24) UCI > 3 dias. No UCI: congruencia -
qSOFA 0.81 en deciles condicione
SOFA 0.79 extremos de s crónicas
SIRS 0.76 riesgo previas?12 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
April M et al. 214 USA retrospectivo Mortalidad SIRS 0.65
2016 (36) Pacientes qSOFA 0.66
urgencias
admitidos a
UCI
Chen et al. 496 China Retrospectiv Mortalidad a SIRS 0.55
2016 (37) Multicéntric o/ 1 año 28 dias. SOFA 0.69
o (6 UCI)
Raith et al. 184 875( 12 Australia Retrospectiv Mortalidad SOFA 0.75 Curvas de
2017 (28) años). Nueva o, hospitalaria SIRS 0.58 calibración
Zelanda Cohorte 2°: mortalidad qSOFA 0.60 con mala
original no o estancia en congruencia
tenía como UCI > 3 dias. en deciles
objetivo este extremos de
estudio riesgo
(valoración
APACHE III)
Sadaka F et al. 2054 USA Retrospectiv Mortalidad APACHE II 0.80
2017 (38) o hospitalaria APACHE III 0.83
5 años
Siddiqui S et 58 Singapur retrospectivo Mortalidad qSOFA 0.74 2.53 (1.10–
al. 2017(39) estancia en SIRS 0.77 5.82)
UCI EWS 0.90 2.82 (1.09–
Previo a 7.25)
ingreso 1.92 (1.24–
2.96)
Fang X et al 21491 en China retrospectivo Mortalidad No Sensibilida
2017(40) hospitalizació comparando comorbilida d global
n incluye sepsis 1- d para
general y sepsis 3// SIRS 0.58 mortalidad:
UCI comorbilidad SOFA 0.69 SIRS 95.6
previa o no Comorbilida SOFA 94.6
d
SIRS 0.60 No
SOFA 0.70 Comparabl
e SIRS no
es escala
pronostica
Khwannimit et 913 sepsis y Tailandia retrospectivo mortalidad SSS 0.89 Ninguno
al. 2017 (41) choque por APACHE II 0.91 adecuada
sepsis 3 APACHE III 0.93 calibración
APACHE IV 0.94
SAPS II 0.91
SAPS 3 0.90
Rosa G et al. 1487 Brasil Retrospectiv Mortalidad SIRS 0.64
2017 (31) o VM SOFA 0.64
7 años Estancia en
UCI
Khwannimit et 2350 Tailandia Retrospectiv Mortalidad SOFA 0.83
al. 2018 (42) o Disfunción qSOFA 0.81
10 años orgánica SIRS 0.58
Estenssoro E 809 Argentina Prospectivo, Mortalidad SIRS 0.53 Hosmer-
et al. 2018(32) multicéntrico intrahospitalari SOFA 0.74 Lemeshow
(49 UCI) 3 a test:
meses p = 0.272. Metodología
2.1 Diseño del Estudio
: Cohorte retrospectiva.
2.2 Objetivos
2.2.1 objetivo general
Establecer el sistema de predicción pronostica con mejor rendimiento y capacidad de
discriminación para predicción de mortalidad entre pacientes con sospecha de infección
que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario
Nacional(escalas qSOFA, SOFA, SIRS, APACHE II y APACHE IV)
2.2.2 objetivos específicos
• Realizar una descripción general de las características clínicas y socio
demográficas de la población de pacientes con sospecha de infección que ingresan
a la UCI del HUN.
• Caracterizar epidemiológicamente la población de pacientes con diagnóstico final
de sepsis (criterios sepsis 3), haciendo énfasis en el tipo de infección, aislamientos
y principales patrones de resistencia bacteriana encontrados.
• Iniciar y consolidar la base de datos de pacientes con diagnóstico de sepsis de la
unidad de cuidados intensivos del HUN, con el objeto de contribuir al desarrollo de
nuevos proyectos de investigación y la evaluación de indicadores en calidad.
• Diferenciar el rendimiento de las diferentes escalas en el subgrupo de pacientes
con diagnóstico de cáncer activo
2.3 Población
Pacientes adultos con sospecha de infección al ingreso en UCI.14 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
2.4 Lugar
Unidad de cuidados intensivos Hospital Universitario Nacional (HUN).
2.5 Criterios de Inclusión
● Ser adulto mayor de 17 años
● Tener a 24 horas del ingreso la sospecha de infección por historia clínica
● Ingresar a la unidad en las primeras 48 horas del inicio del cuadro clínico
● Solo se tomará el primer ingreso a la UCI dentro de su proceso terapéutico
2.6 Criterios de Exclusión
● Registros de información inapropiados en la historia.
● Mujeres embarazadas o en la fase de puerperio temprano.
● Pacientes con limitación de esfuerzo terapéutico o terminales al ingreso.
● Pacientes que presenten mortalidad muy temprana en las primeras 4 horas.
2.7 Características de las bases de datos
La base de datos comprende información epidemiológica, diagnostica y paraclínica de los
pacientes que han ingresado a la unidad de cuidado intensivo/intermedio del hospital
universitario, es diligenciada y actualizada por auxiliares de epidemiologia capacitadas
para tal fin.
2.8 Desenlaces del estudio
• Desenlace primario:
mortalidad global: comprende todas las causas de mortalidad intrahospitalaria.
• Desenlace secundario
Predicción de mortalidad global en análisis por subgrupos: diagnostico oncológico activoCapítulo 2 15
2.9 Tamaño de Muestra y Tipo de Muestreo
El cálculo del tamaño muestral para la obtención de los individuos mínimos con el
desenlace corresponde a la comparación de dos proporciones independientes que
incluyen a verdaderos positivos (Sensibilidad) y falsos positivos (1 - especificidad).
Asumiendo que el mejor sistema pronostico tiene una sensibilidad del 80% con una
especificidad del 40% y usando un nivel alfa de 0.05 con una potencia del 80% el estudio
requiere de por lo menos 82 individuos con el desenlace. Dado a que se estima una
mortalidad del 30% en la muestra, el número mínimo de individuos sin el desenlace
corresponde a 191 individuos, por lo que el total mínimo corresponde a 273 pacientes (n =
82 + 191) (43)(44)(45).
2.10 Procedimientos del estudio
La unidad de cuidado crítico del Hospital Universitario Nacional comprende dos áreas una
de cuidado intensivo, la cual cuenta con 32 camas y otra área de cuidado intermedio, que
cuenta con 15 camas. Allí ingresan de acuerdo con el nivel de complejidad y cuidado
requeridos por el paciente. Los pacientes ingresados a la unidad tienen dos orígenes,
remitidos de otras instituciones (incluyendo áreas de urgencias, hospitalización y otras
UCI) y aquellos que se encuentran en área de hospitalización general de la institución que
en su estancia requieren internación en cuidado crítico.
Cada uno de los pacientes que ingresa a la unidad es consignado en la base de datos
específica del servicio de Cuidados intensivos del Hospital Universitario (plataforma de
Google Drive) en el que se diligencian las historias clínicas previo a su ingreso al sistema
hospitalarios. Así mismo se cuenta con una segunda base de datos en la que se han
consignado los pacientes con fecha y consecutivo de ingreso, en esta misma se especifica
el diagnóstico de ingreso. Una tercera fuente de datos corresponde al software
administrativo Hosvital, utilizado en la institución.
De esta revisión se tomaron los datos de registros que cumplían con los criterios de
inclusión, posteriormente se retiraron los pacientes con criterios de exclusión y de esa
forma se ensambló la cohorte. En cada paciente se realizó un nuevo cálculo de los
sistemas de puntuación en las primeras 24 horas de la terapia y luego de ello se realizó un16 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
seguimiento a la hospitalización con el objeto de verificar el desenlace de mortalidad
intrahospitalaria.
2.11 Definición de variables
Ver anexo N°1: Tabla de operacionalización de variables
2.12 Procesamiento y análisis de datos
La base de datos fue desarrollada y construida en la plataforma de RedCap, previa
aprobación por miembro institucional de dicha aplicación. Su procesamiento y análisis se
llevó a cabo en el software estadístico STATA 12.0. Todos los pacientes en principio eran
considerados expuestos a la presencia de infección confirmada o probable, sin embargo,
para efectos de la descripción de la base de datos se crearon dos grupos comparativos
entre aquellos que presenten el desenlace muerte o no. Las variables cualitativas fueron
resumidas en porcentajes, las variables cuantitativas en medias, medianas y desviaciones
estándar. Las comparaciones entre grupos se realizaron usando una prueba t - Student
para variables cuantitativas dependiendo de la presencia de normalidad. Para las variables
cualitativas se usó un test de Chi2 o una prueba exacta de Fisher según los valores
esperados en cada caso. El nivel de significancia se determinó a dos colas con un valor p
menor de 0.05 o por la presencia de intervalos de confianza del 95%.
Se realizó para cada individuo el cálculo de cada uno de los sistemas de puntuación
evaluados (SIRS, qSOFA, SOFA, APACHE II y APACHE IV) usando tablas elaboradas
desde la plataforma de ingreso de datos, para ello se tomarán los valores anormales de
las variables fisiológicas encontradas en la historia clínica durante las primeras 24 horas
de estancia. El rendimiento de los modelos se evaluó a través de 3 medidas;
discriminación, calibración y estandarización. La capacidad del modelo para discriminar
entre pacientes sobrevivientes y no sobrevivientes fue probado a través del área bajo la
curva de características operativas del receptor (AUROC), las pruebas de hipótesis y
comparaciones se harán a través del cálculo de los intervalos de confianza del 95%.(40,42)
La calibración se evaluó a través del grado de correspondencia entre el riesgo de
mortalidad predicho y el real observado, para ello se realizó una curva de calibración queCapítulo 2 17
comparó en cada uno de los deciles de mortalidad la relación entre la correspondencia
perfecta y la observada en cada caso. Finalmente, el grado de estandarización fue
evaluado a través del cálculo de la razón de mortalidad estandarizada (RMS), este valor
se obtuvo de dividir la media de mortalidad observada sobre la media de mortalidad
predicha en cada sistema de puntuación.
2.13 Métodos de reclutamiento
Se seleccionaron pacientes que hayan ingresado durante el año 2019 a la unidad de
manera secuencial, que cumplan los criterios de inclusión y que hayan sido registrados en
la base de datos de seguimiento, por tratarse de un estudio retrospectivo basado en
registros clínicos de intervenciones ya realizadas, se considera está exento de
consentimiento informado.
2.14 Consideraciones éticas
:
Este estudio fue revisado, aprobado y monitoreado por el comité de Ética institucional del
Hospital Universitario Nacional de Colombia y de la facultad de medicina de la Universidad
Nacional de Colombia, y fue realizado bajo las Guías Internacionales para Investigación
Biomédica en Humanos, Declaración de Helsinki, enmienda 2008, ICH – Buenas Prácticas
Clínicas.
Según la normativa actual de la resolución 8430 de 1993 del ministerio de Salud, el
presente estudio se clasifica como investigación sin riesgo, por ser de tipo documental
retrospectivo y no tiene como fin ninguna intervención ni realización de procesos asociados
a la atención. Dado que no se obtendrá información directamente de los pacientes, no
requiere consentimiento informado. La información es tratada de manera confidencial, con
la protección absoluta de la identidad de los pacientes incluidos, sin considerarse esta en
el análisis ni en la publicación de resultados. La custodia de la información estuvo a cargo
del investigador principal de acuerdo con los procesos y normativas descritas previamente.
2.15 Hipótesis
Con el presente estudio se espera realizar una medida comparativa objetiva de las escalas
pronósticas más utilizadas en nuestro medio en los pacientes con sospecha de infección,
y evaluar si son herramientas con un adecuado perfil de rendimiento y con una adecuada18 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
calibración en la población de interés. Con este conocimiento se podrá orientar dichas
herramientas para estudios posteriores que puedan evaluar tanto pronóstico como
intervenciones específicas.
Hipótesis nula: No hay diferencias en predicción de mortalidad, todas son iguales,
establecido por curva ROC, no hay diferencia significativa entre sí.
AUC = AUC = AUC = AUC = AUC
SOFA SIRS qSOFA APACHE II APACHE IV
Hipótesis alterna: Las AUC son diferentes entre sí, se empleará como patrón comparador
la AUC de SOFa, por ser desarrollada específicamente para sepsis y ser el estándar
establecido en la última definición de sepsis.
AUC ≠ AUC ≠ AUC ≠ AUC
SIRS qSOFA SOFA APACHE IV.3. Resultados
Durante el periodo de tiempo comprendido entre marzo de 2019 a febrero de 2020
ingresaron 3025 pacientes a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario
Nacional. De estos pacientes fueron no elegibles todos aquellos sin sospecha de
infección (n= 2528), quedando para su evaluación 497 pacientes con diagnóstico de
infección probable. Se excluyeron (n=207) por diversos motivos lográndose una muestra
final de 290 individuos (flujograma 3.1), entre los cuales se presentaron 80 casos de
mortalidad (27.5%). Entre el grupo seleccionado final se confirmó la infección con un
aislamiento positivo por cultivo en 113 pacientes (39,1%), los restantes completaron
tratamiento antibiótico sin un aislamiento definitivo (n=177 (60,9%)), pero con diagnóstico
final de infección como problema principal de tratamiento en la UCI..
Figura 3.1 Flujograma de pacientes incluidos20 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
3.1 Características de la cohorte
Dentro de las características demográficas y clínicas de la población (n=290), la edad
promedio fue de 62.6 años (SD +/- 18.9), con una mayor frecuencia de hombres (55.1%).
Cumplían la definición de sepsis-3 279 (96,2%) pacientes. Los antecedentes más
frecuentes encontrados fueron hipertensión arterial sistémica en 154 (53.1%) individuos y
diabetes mellitus tipo 2 en 79 (27.04%) pacientes, siendo menos frecuentes la cirrosis
con solo 6 (2.07%) casos y la infección por VIH en 10 (3.45%) individuos, también 61
(21.03%) individuos tenían historia de falla cardiaca con FEVI deprimida. Respecto al
subgrupo de interés 31 (10.62%) pacientes cursaban con una neoplasia hematológica y
24 (8.2%) tenían una neoplasia solida activa o en tratamiento.
Los focos infecciosos más frecuentes fueron la infección de origen respiratorio con 80
(27.5%) casos e intraabdominal en 77 (26.5%), siendo menos frecuentes el urinario n=66
(22.4%) y los tejidos blandos con 30 (10.4%) casos; en una importante proporción de
pacientes no se pudo establecer un foco n=17 (5.86%), los restantes focos descritos
fueron bacteriemia en 10 (3.4%), infección del sistema nerviosos central en 2 (0.69%) y
otras diversas en 9 (3.1%) casos. Se logró obtener un aislamiento microbiológico en 113
casos (39.1%), en los que los gérmenes gram negativos fueron los más frecuentes con
100 (81.3%) aislamientos, con una importante proporción de expresión de algún
mecanismo de resistencia antibiótica en 65 (65%) reportes, siendo los mecanismos
reportados AMPC n=17 (13.7%) y BLEE n=14 (11.29%) los más frecuentes, destacando
una alta frecuencia de carbapenem resistente n=12 (9.68%) e IRT en 13 (10.4%).
Respecto a los gérmenes gram positivos correspondieron a solo un 12% (n=15) de todos
los aislamientos, con reporte de MRSA en solo 3 casos. Hubo una baja frecuencia de
otros gérmenes dados por hongos n=7 (5.69%) y un solo caso de aislamiento de
micobacterias. (0.81%).
En cuanto a las intervenciones y soportes requeridos en UCI, 125 (43.1%) pacientes
tuvieron ventilación mecánica invasiva, con un tiempo promedio de 2.11 (SD +/- 4.5)
días. Un 51.38% (n=149) de los pacientes tuvo requerimiento de soporte vasopresor y 37
(12.7%) pacientes necesitaron terapia de reemplazo renal. Respecto a los factores
pronósticos, el nivel promedio de lactato en la población fue 2.45 mmol/L (SD +/- 2.29),Capítulo 3 21
279 (79.3%) pacientes cumplían criterios de SIRS al ingreso, el qSOFA solo fue positivo
en 230 (45.5%), el SOFA promedio fue de 6.32 (SD +/- 3.6), el APACHE II promedio fue
de 14.7 (SD +/- 7.1) y del APACHE IV fue 55.9 (SD +/- 24.9) puntos en la población..
Comparando el grupo de pacientes supervivientes con aquellos con un desenlace mortal,
entre estos últimos el único antecedente con significancia estadística corresponde al de
falla cardiaca con FEVI deprimida (p = 0.0084). Adicionalmente tuvieron en promedio
más dias de ventilación mecánica 3.4 (SD +/- 4.6) y una gran proporción requirió soporte
vasopresor n=65 (81.2%) y TRR en 21 (26.2%) casos. Entre los casos de mortalidad las
variables de predicción fueron significativamente más altas con un lactato de 3.6 mmol/L
(SD +/- 3.2), SOFA 9.32 (SD +/- 3.6), APACHE II 20.08 (SD +/- 6.8) y APACHE IV de
79.1 (SD +/- 25.3) puntos. Para una mejor referencia de las características entre los
grupos ver la Tabla 3.1
Tabla 3.1. Características demográficas y clínicas población incluida
Todos los Mortalidad
Sobrevivientes
Característica pacientes intrahospitalaria Valor P
(n=210)
(n=290) (n=80)
Demográfico
Hombre (%) 160 (55,1) 51% 63% 0.069
Edad años (media+/-DE) 62.63 (18,9) 61,57 (18,6) 65,41 (19,5) 0.12
Criterios Sepsis-3 279 (96,21) 199 (94,7) 80 (100) 0.03
Antecedentes
Hipertension arterial (%) 154 (53,1) 118 (56,1) 36 (45) 0.08
Diabetes mellitus tipo 2 (%) 79 (27,24) 59 (28,5) 20 (25) 0.59
Falla cardiaca (FEVI <50%) 61 (21,03) 36 (17,1) 25 (31,25) 0.0084
(%)
EPOC (%) 43 (14,83) 32 (15,2) 11 (13,7) 0.74
Enfermedad renal crónica 39 (13,49) 27 (12,9) 12 (15) 0,64
(KDIGO 5) (%)
Cirrosis (%) 6 (2,07) 2 (0,9) 4 (5) 0.03
Cáncer (%) 54 (18,62) 32 (15,2) 22 (27,5) 0.0165
Infección por VIH (%) 10 (3,45) 4 (2,3) 6 (6,2) 0.1
Variables clínicas
ventilación mecánica 125 (43,1) 64 (30,4) 61 (76,2) <0,001
Dias de ventilación mecánica 2,11 (4,5) 1,60 (4,4) 3,425 (4,6) 0.0023
(dias +/- DE)
Dias de estancia en UCI (dias 4,77 (4,7) 4,42 (4,4) 5,68 (5,3) 0.04
+/-DE)
Terapia de reemplazo renal 37 (12,76) 16 (7,6) 21 (26,2) <0.001
Soporte vasopresor 149 (51,38) 84 (40) 65 (81,2) <0.001
Lactato mmol/L (media +/- 2,45 (2,29) 1,99 (1,57) 3,64 (3,27) <0.001
DE)
Variables de predicción
SIRS (2 o más puntos) 230 (79,3) 165 (78,57) 65 (81,2) 0.61
qSOFA (2 o más puntos) 132 (45,5) 80 (38,09) 52 (65) <0.001
SOFA (puntos +/- DE) 6,32 (3,63) 5,18 (2,90) 9,32 (3.67) <0.001
APACHE II (puntos +/- DE) 14,4 (7,18) 12,23 (6.06) 20,08 (6.80) <0.00122 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
APACHE IV (puntos +/- DE) 55,96 (24,99) 47,10 (18.31) 79,21 (25.33) <0.001
3.2 Evaluación capacidad de discriminación sistemas de
predicción
En la evaluación de desempeño de los diferentes sistemas de predicción al desarrollo de
mortalidad, cumplir con criterios de SIRS tiene un AUROC de 0.53 (IC 95% 0.4-0.6),
puntos de qSOFA presento un AUROC de 0.68 (IC 95% 0.62-0.75), el sistema SOFA
tuvo AUROC de 0.8 (IC 95% 0.75-0.86), APACHE II 0.81 (IC 95% 0.76-0.86) y APACHE
IV de 0.85 (IC 95% 0.80-0.90), ver tabla 3.2. Las curvas ROC son representadas en el
gráfico.
Tabla 3.2 AUROC discriminación de mortalidad en la población total
AUROC Error estándar Intervalos de confianza (IC 95%)
SIRS 0.53 0.03 0.46 - 0.60
qSOFA 0.68 0.03 0.62 - 0.75
SOFA 0.80 0.02 0.75 - 0.86
APACHE II 0.81 0.02 0.76 - 0.86
APACHE IV 0.85 0.02 0.80 - 0.90Capítulo 3 23
Figura 3.2 Curvas ROC discriminación de mortalidad
00.1
57.0
ytivitisneS
05.0
52.0
00.0
0 . 0 0 0 . 2 5 0p .e 5c 0if 0 . 7 5 1 . 0 0
1 - S ic ity
S IR S - A U C : 0 .5 3 4 q S O F A - A U C : 0 . 6 8 8
S O F A - A U C : 0 .8 0 7 A P A C H E I I - A U C : 0 . 8 1 6
A P A C H E I V - A U C : 0 .8 5 4 R e f e r e n c e lin e
3.3 Evaluación de calibración de los sistemas de
predicción
.
Solo los sistemas diseñados para la predicción de mortalidad pudieron ser evaluados en
su calibración (Ver tabla 3.3). La SMR para SOFA fue 0.95 muy cercana al 1; los
sistemas APACHE II y APCHE IV, registraron una SMR de 1.2 y 1.47 respectivamente,
reflejando una subestimación. El CITL (calibration-in-the-large) fue de -0.09 para el
SOFA, 0.13 para APACHE II y 0.71 para APACHE IV, siendo nuevamente mejor para
SOFA. Las pendientes de las gráficas de calibración fueron de 0.8, 1.23 y 1.52, para
SOFA, APACHE II y APACHE IV respectivamente. Al observar con detalle las gráficas,
SOFA (figura 3.3) muestra una alta concordancia con la línea de referencia, con un
discreto descenso en los deciles de población en las que se predice una de mortalidad
mayor al 80%. Respecto a las gráficas de APACHE II (figura 3.4) como APACHE IV
(figura 3.5), son congruentes con el nivel de referencia en los deciles de bajo riesgo, sin24 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
embargo, se desvían en los deciles medios y alto de mortalidad, los cuales reflejan una
tendencia a subestimar la mortalidad predicha.
Tabla 3.3 Parámetros de calibración de los sistemas de predicción
Modelo Brier Media de Media de Razón de Relación CITL Pendiente
evaluado score probabilidad probabilidad mortalidad E:O
de mortalidad de mortalidad estandarizada
observada predicha (SMR)
SOFA 0.14 0.28 0.95 1.04 -0.09 0.8
APACHE 0.16 0.22 1.20 0.92 0.13 1.23
II 0,27
APACHE 0.13 0.18 1.47 0.66 0.71 1.52
IV
Figura 3.3 Curva de calibración SOFA score
Curva de calibración - SOFA score
1
E:O = 1.049
CITL = -0.099
Slope = 0.800
AUC = 0.798
8
.
6
d . Reference
e
v Groups
r
e
s 95% CIs
b 4
O .
Lowess
2
.
0 1
0
0 .2 .4 .6 .8 1
ExpectedCapítulo 3 25
Figura 3.4 Curva de calibración APACHE II
Curva de calibración - APACHE II
1
E:O = 0.920
CITL = 0.133
Slope = 1.231
AUC = 0.815
8
.
6
d . Reference
e
v Groups
r
e
s 95% CIs
b 4
O .
Lowess
2
.
0 1
0
0 .2 .4 .6 .8 1
Expected
Figura 3.5 Curva de calibración APACHE IV
Curva de calibración - APACHE IV
1
E:O = 0.660
CITL = 0.714
Slope = 1.527
AUC = 0.900
8
.
6
d . Reference
e
v Groups
r
e
s 95% CIs
b 4
O .
Lowess
2
.
0 1
0
0 .2 .4 .6 .8 1
Expected26 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
3.4 Análisis rendimiento en subgrupo de pacientes con
diagnóstico oncológico activo
En el subgrupo de pacientes con diagnóstico oncológico, la capacidad de discriminación
para predicción de mortalidad establecida con la AUROC fue para el SIRS de 0.56 (IC 95%
0.41-0.72), qSOFA 0.60 (IC 95% 0.45-0.74), subóptimos considerando el punto de
referencia de 0.7. Para los sistemas SOFA 0.71 (IC 95% 0.57-0.85), APACHE II 0.76 (IC
95% 0.63-0.89) y APACHE IV 0.75 (IC 95% 0.61-0.89), en un nivel aceptable de capacidad
de discriminación en este subgrupo. (Tabla 3.4) En cuanto a la calibración (Tabla 3.5) tanto
media como débil, el CITL correspondió en SOFA a 0.59, APACHE II 0.907 y APACHE IV
0.65. Las pendientes fueron 0.83, 1.17 y 1.15 para SOFA, APACHE II y APACHE IV
respectivamente. Las gráficas de calibración son representadas (figuras 3.5, 3.6 y 3.7)
reflejando una baja congruencia con los tres sistemas de predicción en todos los deciles
de mortalidad predicha.
Tabla 3.4 Capacidad de discriminación en subgrupo de pacientes con cáncer
AUROC Error estándar Intervalos de confianza (IC 95%)
SIRS 0.56 0.07 0.41 - 0.72
qSOFA 0.60 0.07 0.45 - 0.74
SOFA 0.71 0.07 0.57 - 0.85
APACHE II 0.76 0.06 0.63 - 0.89
APACHE IV 0.75 0.07 0.61 - 0.89
Tabla 3.5 Parámetros de calibración en subgrupo de pacientes con cáncer
CITL Pendiente E:O
SOFA 0.59 0.87 0.76
APACHE II 0.90 1.17 0.58
APACHE IV 0.65 1.15 0.71Capítulo 3 27
Figura 3.6 Curva de calibración SOFA score en paciente con cáncer
Curva de calibración - población cáncer - SOFA
1
E:O = 0.769
CITL = 0.591
Slope = 0.873
AUC = 0.706
8
.
6
d . Reference
e
v Groups
r
e
s 95% CIs
b 4
O .
Lowess
2
.
0 1
0
0 .2 .4 .6 .8 1
Expected
Figura 3.7 Curva de calibración APACHE II score en paciente con cáncer
Curva de calibración - población cáncer - APACHE II
1
E:O = 0.588
CITL = 0.907
Slope = 1.171
AUC = 0.726
8
.
6
d . Reference
e
v Groups
r
e
s 95% CIs
b 4
O .
Lowess
2
.
0 1
0
0 .2 .4 .6 .8 1
Expected28 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
Figura 3.8 Curva de calibración APACHE IV score en paciente con cáncer
C u r v a d e c a l i b r a c i ó n - p o b l a c i ó n c á n c e r - A P A C H E I V
1
ECSA :OITloU = 0 .7 1 9L
= 0 .6 5 9p
e = 1 .1 5C 7
= 0 .7 6 4
8.
6.
devresbO R e fe re n c e
G ro u p s
9 5 % C Is
4.
L o w e s s
2.
0 1
0
0 .2 .4E .6d .8 1
x p e c te4. Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
La sepsis es uno de los motivos principales de ingreso a la unidad de cuidados
intensivos, se asocia a una alta mortalidad a pesar de las múltiples intervenciones(1);
como en otras patologías, es importante contar con sistemas que permitan predecir
adecuadamente el desenlace de mortalidad, para lograr una adecuada estandarización
de grupos de riesgo con el fin de definir intervenciones, su posible inclusión en estudios y
medir variables de calidad de atención. (12) De los sistemas evaluados en el presente
trabajo se ha descrito una variabilidad significativa de su rendimiento entre diversas
poblaciones, lo que recalca la importancia de contar con una herramienta
adecuadamente evaluada para su uso en la práctica diaria en una población especifica.
Como primera conclusión del presente estudio se puede decir que el SOFA score es la
escala de predicción pronóstica de elección para usar entre pacientes sépticos de
nuestro medio y válida los criterios de sepsis 3 en nuestra población. El SOFA demostró
una buena capacidad de discriminación; adicionalmente reveló una adecuada calibración,
demostrada tanto en las medidas de desempeño global, en el radio estandarizado de
mortalidad y con las gráficas de calibración que muestran una congruencia casi perfecta
en la mayoría de los deciles de riesgo. Los sistemas APACHE tanto en su versión II
como IV, a pesar de que muestran una excelente discriminación, no se encuentran
calibrados en nuestra población, lo cual limita de manera significativa la posibilidad de
uso en la práctica.
Como antecedentes de estudios comparativos similares realizados a nivel mundial para
evaluar la capacidad de discriminación, el SOFA es la escala más ampliamente utilizada,
en su estudio de derivación de los criterios de sepsis-3, este mostro una AUROC de 0.7 y
su versión simplificada el qSOFA uno de 0.66 en pacientes de UCI.(24) Luego de este la
aplicación en otras poblaciones del primer mundo y de Asia mostraron rendimientos
similares.(28)(37)(40)(42) En el caso Latinoamericano en una cohorte de UCI de Brasil,30 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
no encontró ninguna diferencia en capacidad de predicción de mortalidad comparando
SOFA con SIRS. (31) No obstante, una reciente publicación de origen argentino
multicéntrica mostró un AUROC de 0.74 para SOFA, en su capacidad de discriminación
de mortalidad. (32) Respecto a los otros sistemas evaluados, el uso de APACHE II es de
amplia difusión en el medio y de acuerdo con sus autores desde su actualización en la
versión IV, se recomienda el abandono de versiones anteriores a este, sin embargo, se
tiene pocos datos de su utilidad el grupo de pacientes con infección, contando con
algunos estudios realizados en poblaciones europeas y asiáticas en las que logra un
rendimiento excelente con AUROC mayores de 0.8 en algunos de estos.(34)(35)(38)(41).
De los sistemas evaluados en el presente trabajo tanto el SOFA, como los sistemas
APACHE, mostraron un muy buen rendimiento en capacidad de discriminación en
nuestra población con AUROC todos superiores a un corte de 0.8, con lo que se puede
considerar que el SOFA y el APACHE II - IV tienen rendimientos similares. Así mismo las
curvas ROC son consistentes en la superioridad de estos sistemas respecto a SIRS y
qSOFA.
No obstante, al evaluar la calibración, en los estudios precedentes realizados
específicamente en pacientes sépticos, muy pocos evaluaron como objetivo del estudio
la adecuada calibración de cada puntaje a su población, y adicionalmente cada estudio
realizo diferentes medidas lo cual limita su comparabilidad. El estudio de Seymour et
al(24) sólo incluyo la elaboración de graficas de calibración, en la que por lo menos para
el qSOFA, tiene una amplia desviación de su congruencia de predicción en los deciles de
riesgo extremos (bajo y alto riesgo); este hallazgo fue replicado por Raith et al (28) y
otros sistemas como el SIRS y el SOFA también comparten el mismo problema en los
deciles extremos. En el caso argentino, Estenssoro et al (32) sólo realizó el test de
Hosmer- Lemeshow para el sistema SOFA, arrojando una p= 0.27, la cual muestra que
no hay un pobre ajuste de este sistema para la predicción de mortalidad. De los estudios
que evaluaron el sistema APACHE de los disponibles como los realizados por Dabhi AS
et al (35) y Khwannimit et al (41), evaluaron la razón estandarizada de mortalidad la cual
se encontraba muy por fuera de rango para considerarlo como adecuado. El presente
estudio se orientó el análisis de la calibración de manera integral y global del SOFA,
APACHE II y APACHE IV, ya que son los únicos que brindan una predicción deCapítulo 4 31
mortalidad de tipo numérico. Respecto al rendimiento global, establecida principalmente
con el Brier score, se puede evidenciar que no hay diferencias notables entre los
diferentes puntajes. La razón estandarizada de mortalidad que permite una comparación
de los eventos observados sobre los predichos mostró que el SOFA (SMR 0.95) está
cercano al límite de referencia de 1. Los sistemas APACHE tienden a subestimar los
eventos significativamente. En el resto de las pruebas que dan una información más
integral de la calibración entre los diferentes deciles de riesgo, en la CITL el SOFA fue
significativamente superior respecto al APACHE; así mismo en las curvas de calibración
existe una concordancia casi perfecta del sistema SOFA a la línea de referencia, solo
desviándose ligeramente en los grupos de más alto riesgo con mortalidad predichas de
más del 80%. Respecto a las curvas de los sistemas APACHE II y IV, existe una notable
desviación respecto al nivel de referencia con una significativa tendencia a subestimar los
eventos de mortalidad, tanto en los deciles de riesgo moderado y alto de mortalidad. En
la variable de calibración débil, proveída por la pendiente, tanto el SOFA como el
APACHE II, tienen tendencia a un discreto efecto de desviación, sin embargo, el
APACHE IV mostraría una alteración significativa en este aspecto. Con esto se concluye
que el único sistema con adecuada calibración para nuestra población es el SOFA.
Respecto al papel del SIRS y del qSOFA en el escenario de cuidado crítico, es
importante evaluar estos en diferentes escenarios, a pesar de que su formulación inicial
es para identificar pacientes en atención de urgencias y en el ámbito prehospitalario. Un
reciente metaanálisis realizado por Serafim et al, evaluó su rendimiento en pacientes
tanto de urgencias como de ingreso a UCI, estos últimos representado casi el 80.6% de
la población incluida, llegando a la conclusión que los criterios de SIRS son más
sensibles para el diagnóstico de sepsis (RR, 1.32; 95% CI, 0.40-2.24; P < .0001; I2
100%), sin embargo, el qSOFA es más específico (97.3%; 95% CI, 92.1-99.4) y tiene
mejor capacidad de predicción de mortalidad según el RR ([RR], 0.03; 95% CI, 0.02-0.05;
P .002; I2 48%) de las diversos AUROC comparadas. (46) Es de notar sin embargo que
en otros estudios solo un 63,5% de los ingresos a UCI tienen un puntaje qSOFA mayor o
igual a 2 a pesar de cursar con choque séptico.(47) En nuestro estudio SIRS no tiene
ninguna utilidad para predicción de desenlaces adversos por su pobre rendimiento
discriminativo (AUROC: 0.53). Igualmente, solo un 45% de los pacientes tenían un
qSOFA mayor o igual a 2 al ingreso a la unidad de cuidado intensivo. Como en otras
publicaciones el AUROC del qSOFA para mortalidad fue de solo 0.68, considerándose32 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
como subóptimo para pacientes en cuidado critico; con esto se concluye que ni el SIRS,
ni el qSOFA deberían ser elementos que guíen la clasificación de riesgo de pacientes
que ingresan por sospecha de infección a la unidad de cuidado intensivo.
En cuanto a las características de la población del estudio, es de destacar que en una
gran proporción satisfacían los criterios de sepsis-3, con unas pocas excepciones en el
grupo de supervivientes y con un cumplimiento completo entre todos aquellos con
desenlace de mortalidad. No hubo una asociación a mayor mortalidad ni por edad o
antecedentes, exceptuando tener historia de falla cardiaca con FEVI deprimida. Como es
de esperar el requerimiento de soportes avanzados como de ventilación mecánica,
soporte vasopresor o terapia de reemplazo renal también se asocian a mayor mortalidad
de manera significativa. La epidemiologia de las infecciones no difiere al de otras
poblaciones respecto al foco respiratorio y abdominal como los de mayor importancia y al
papel preponderante de las bacterias gram negativas entre los aislamientos reportados
en los pacientes sépticos. (10) Finalmente, la mortalidad global en nuestra población
(27,5%) es significativamente superior los estudios de derivación de la definición actual
de sepsis-3, como el de Seymour et al (17%) y Raith et al 18,7%.(24)(28), sin embargo
es inferior a la reportada en el estudio multicéntrico colombiano realizado por Ortiz et al la
cual fue del 33,6%.(6)
En pacientes con diagnóstico oncológico activo, la sepsis es más frecuente como motivo
de ingreso respecto a la población general, adicionalmente la mortalidad intrahospitalaria
es mayor en esta población, en especial ante un diagnóstico de cáncer activo, un origen
hematológico de la neoplasia o un mayor estadio clínico. El cáncer se asocia también a
mayores complicaciones como lo son infecciones polimicrobianas, mayor compromiso
multiorgánico y a una mayor proporción de pacientes que requieren de soporte
avanzados como ventilación mecánica y soporte vasopresor.(48) Nathan et al evaluó
entre 353 pacientes con diagnóstico oncológico activo, la capacidad de discriminación del
SOFA, qSOFA y SIRS, con un AUROC de 0.74 (95% IC 0.68-0.79), 0.65 (95% IC 0.59-
0.70), y 0.58 (95% IC 0.52-0.63) respectivamente.(49) En otra población coreana el
AUROC fue de 0.66 para qSOFA y de 0.79 para el SOFA. (50) En otro estudio se
determinó con el APACHE II es predictor de mortalidad con OR ( 1.07; 1.03-1.11). (51)EnCapítulo 4 33
el caso de Colombia existe un estudio previo Rojas et al, concluyo que el APACHE IV
tiene un AUROC de 0.95 con buena calibración entre 238 pacientes. (52) En nuestro
análisis de este subgrupo el cual es de interés, por ser un grupo de atención frecuente en
la institución, no hubo diferencias en el pobre papel del SIRS y del qSOFA. Respecto a
los otros sistemas se podrían considerar su capacidad de discriminación como similar al
de la población general. Sin embargo, la calibración fue pobre para todos los sistemas,
este hallazgo se podría atribuir al tamaño de muestra obtenido que no permite evaluar
con un adecuado número los deciles de riesgo.
El presente estudio tiene múltiples limitaciones dadas por su carácter retrospectivo, así
mismo en una importante proporción de pacientes no fue medida la albumina (n=108 -
37%), la cual es un paraclínico requerido en el APACHE IV, aunque no consideramos
que modifique significativamente el puntaje atribuido a cada paciente y con ello los
hallazgos del presente estudio. A pesar de lograrse la muestra requerida para una
evaluación optima en la población general, un mayor tamaño muestral habría dado más
precisión en los hallazgos en el análisis de subgrupo de pacientes oncológicos. Como
fortalezas del estudio se realizó una revisión amplia de todas las variables requeridas
para realizar un nuevo cálculo de cada sistema; adicionalmente se evaluó de manera
conjunta la discriminación y la calibración, de lo que adolecen muchos estudios
precedentes, lo que da significancia a las conclusiones del estudio. La población descrita
es comparable a la de otros estudios, tanto externos como del medio colombiano, lo cual
facilitaría su generalización. No obstante, se deberían realizar estudios de carácter
multicéntrico, incluyendo ciudades de otras regiones, para evaluar la replicabilidad de los
presentes hallazgos.
4.2 Recomendaciones
En nuestro medio en pacientes que ingresan a la unidad de cuidado crítico con sospecha
de infección la escala que debe utilizarse como predictora de mortalidad es el SOFA
score. Los sistemas APACHE necesitan un ajuste en su calibración para poder ser
considerados como de utilidad en la práctica clínica en el contexto evaluado. SIRS y
qSOFA no deberían emplearse en la clasificación de riesgo de los pacientes que
ingresan a la UCI con sospecha de infección.A. Anexo 1:
Tabla de operacionalización de variables
unidad
de Tipo de
Categoria Variable Definicion medida Variable relacion Nivel operativo
Varabes Numero de años
demograficas cumplidos al
Edad ingreso Años Cuantitativa independiente numero absoluto
Genero registrado
en documento de Masculino : 0
Sexo identidad NA Nominal independiente Femenino:1
Antecedentes presion arteial
reportados en >140/90 o toma de
ingreso del medicacion
Hipertension
paciente a la antihipertensiva
institucion registrado en
historia clinica NA Nominal independiente no: 0 si: 1
esprimoetria con
FEV1 <70%, no
reversible con
antecedente
exposicional a
EPOC tabaco o biomasa o
uso de inhaladores
previamente,
registrado en
historia clinica
NA Nominal independiente no: 0 si: 1
Hb glicosilada > a
6.5%, glucemia al
azar mayor a 200
mg/dL, o uso de
Diabetes medicacion
antidiabetica oral o
insulinas, registrado
en historia clinica
NA Nominal independiente no: 0 si: 1
Ecocardiograma
con FEVI menor a
50%, o mayor con
evidencia de
Falla cardicaca disfuncion diastólica
grado II en
adelante, registrado
en historia clinica
NA Nominal independiente no: 0 si: 1
riñones con
alteracion
estructural en
imágenes, o reporte
Enf renal crónica de TFG menor a 60
ml/min en los
ultimos 3 meses,
NA Nominal independiente no: 0 si: 136 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes
críticamente enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
registrado en
historia clinica
evidencia
ecografica o
tomografica de
alteracion
estructural y
disminucion de
Cirrosis tamaño hepatico,
signos de
circulacion colateral
(varices esofagica,
ascitis, cabeza de
medusa), registrado
en historia clinica NA Nominal independiente no: 0 si: 1
tumor con
diagnostico
patologico o
Cáncer solido sospechado activo,
con o sin
tratamiento en
curso NA Nominal independiente no: 0 si: 1
enfermedad activa
soepchada o
confirmada
compatible en frotis,
evidencia de
Cancer
citopenias, blastos
hematologico
circulantes o
sospecha del
mismo, con o sin
tratamiento en
curso NA Nominal independiente no: 0 si: 1
prueba rapida
positiva en dos
oportunidades,
VIH
carga viral positiva,
toma reciente de
antiretrovirales NA Nominal independiente no: 0 si: 1
uso de
prednisolona a
Inmunosupresion dosis de 10 mg por
farmacologica mas de 3 semanas
o su equivalencia
con otros esteroides NA Nominal independiente no: 0 si: 1
VARIABLES RELACIONADAS CON LA INFECCION
Diagnotico Neumonía /
infeccioso grupo 1: empiema pleural,
sospechado o respiratorio de origen
confirmado al otorrinolaringologico NA Nominal independiente 1
ingreso a la
celulitis, miosistis,
unidad y para
grupo 2: piel y piomiositis, absceso
el que se
tejidos blandos cutaneo, fascitis
inicia
necrozante
tratamiento NA Nominal independiente 2
especifico
Grupo 3: cistitis, pielonefritis/
Infección de vías complicada-no
urinarias complicada
NA Nominal independiente 3Anexo 1. Tabla de operacionalización de variables 37
Enfermedad
diarreica, colitis,
Grupo 4: apendicitis,
Infección peritonitis o
intrabdominal asociada a
patologia quirurgica
abdominal. NA Nominal independiente 4
Grupo 5: bacteriemia,
Infección del infeccion asociada
torrente a dispositivo
sanguíneo intravascular. NA Nominal independiente 5
Grupo 6:
meningitis,
Infección del
cerebritis,
sistema nervioso
encefalitis
central NA Nominal independiente 6
no incluida en
Otras
grupo previos NA Nominal independiente 7
no documentacion
Foco no
clinica o no claridad
establecido
de foco infeccioso
NA Nominal independiente 0
Aislamiento Sin crecimiento clase de NA Nominal dependiente 0
microbiologico microorganismo
Microrganismo aislado en muestra NA Nominal dependiente
clinica
Gram positivo 1
Gram negativo 2
Micobacterias 3
Hongos
4
Resistencia reporte de
antimicrobiana resistencia antibiograma con
antimicrobiana algun grado de
resistencia NA Nominal independiente no: 0 si: 1
patron de
0: usual del
resistencia
germen 1: BLEE
inferido
posible patron de 2: ampC 3:
resistencia inferido carbapenemasa
por clinica y reporte 5: meticilinoR
de antibiograma NA Nominal independiente 6:VancoR 7: otro
VARIABLES RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO
soporte requerimiento de
inotropico o soporte vasopresor
vasopresor con noradrenalina a
Vasopresor
cualquier dosis por
mas de una hora
NA Nominal dependiente no: 0 si: 1
Lactato concetracion en
mmol/L de lactato
Lactato reportado por gases
arteriales de numero absoluto
ingreso Cuantitativo dependiente en mmol/L
ventilacion se refiere a la
Requiere
mecanica necesidad de
ventilacio
intubacion
mecnica
orotraqueal NA Nominal dependiente no: 0 si: 1
Numero de dias que
requirio ventilacion
Tiempo
mecanica en la numero absoluto
unidad dias Cuantitativo dependiente de dias38 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes
críticamente enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
otras
intervenciones inicio de esteroide
como medida de
soporte, uso de
hidrocortisona (no
Esteroide incluye dosis de
inmunomodulacion
o pulsos IV) dosis
de 250 mg en 24 h
o 50 mg cada 6-8
horas NA Nominal independiente no: 0 si: 1
Uso de albumina
como medida de
epansin
Albumina
intravascular
independeinte de la
indicacion NA Nominal independiente no: 0 si: 1
registro en historia
Necesidad de clínica de inicio de
glóbulos rojos transfusión de
hemoderivados
NA Nominal independiente no: 0 si: 1
registro en historia
Necesidad de
clínica de inicio de
terapia de
terapia de
reemplazo renal
reemplazo renal
NA Nominal independiente no: 0 si: 1
estancia en
UCI dias transcurridos
Días de
desde ingreso
permanencia
hasta orden de numero absoluto
traslado a piso. dia Cuantitativo independiente de dias
Reingreso a la
necesidad de
unidad a los 28
reingreso luego de
dias
egreso previo NA Nominal independiente no: 0 si: 1
VARIABLES ESPECIFICAS DE ESCALAS EN EVALUACION
Systemic mayor a 38°C o
Inflammatory menor a 36°
Response tempratura
Syndrome
(SIRS): NA Nominal independiente no: 0 si: 1
frecuencia >90 latidos por
cardiaca minuto Nominal independiente no: 0 si: 1
frecunecia
respiratoria mayor a
respiratorio
20/min o PaCO2
<32 mmHg Nominal independiente no: 0 si: 1
leucocitos
>12000/mm3 o
conteo de
<4000/mm3 o >10%
blancos
de bandas
Nominal independiente no: 0 si: 1
SIRS preencia de dos o
SIRS positivo mas variables
no: 0 si: 1
Quick SOFA respiratorio frecunecia
respiratoria mayor o
igual a 22/min Nominal independiente no: 0 si: 1
Alteracin mental descripcion
especifica o
compatible con
glasgow de 13 o
menor. Nominal independiente no: 0 si: 1Anexo 1. Tabla de operacionalización de variables 39
Presion arterial presion arterial
sistolica de 100
mmHg o menor
Nominal independiente no: 0 si: 1
Quick SOFA presencia de dos o
mas variables
qSOFA positivo
positivas de la
escala NA Nominal independiente no: 0 si: 1
SOFA valor de la
sumatoria del
puntaje asignado
PUNTAJE
en cada numero absoluto
TOTAL
componenete de resultado de la
los 6 ejes de la computacion en
escala puntos Cuantitativo independiente la escala
MORTALIDAD porcentaje de
PREDICHA probabilidad mortalidad
predicha por escala asociado a
en valor porcentual % Cuantitativo independiente puntaje obetenida
APACHE II valor de la
sumatoria del
PUNTAJE puntaje asignado numero absoluto
TOTAL en cada resultado de la
componenete de computacion en
los ejes de la escala puntos Cuantitativo independiente la escala
mortalidad porcentaje de
estimada mortalidad mortalidad
intrahopitlaria asociado a
estimada % Cuantitativo independiente puntaje obetenida
APACHE IV valor de la
sumatoria del
PUNTAJE puntaje asignado numero absoluto
TOTAL en cada resultado de la
componenete de computacion en
los ejes de la escala puntos Cuantitativo independiente la escala
mortalidad porcentaje de
estimada mortalidad mortalidad
intrahopitlaria asociado a
estimada % Cuantitativo independiente puntaje obetenida
dias en UCI
numero de dias
estimados
dias estimados numero absoluto proveido
permence en UCI de dias Cuantitativo independiente por escala
DESENLACE Mortalidad deceso en los
MAYOR primeros 30 dias NA Cualitativa independiente no: 0 si: 1Bibliografía
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