Estudio sobre la efectividad de los métodos de visualización del lecho adenoideo y su influencia en el rendimiento de la adenoidectomía en niños
Autor: García León, Nathalia
Asesor: Munévar Torres, Rosa Yolanda (Thesis advisor)
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La hipertrofia adenoidea es una condición clínica común en la población pediátrica, que ocasiona múltiples comorbilidades, la adenoidectomía es el procedimiento de elección para tratar esta patología, mejorando en un 70-100% la calidad de vida y los síntomas obstructivos del paciente, el objetivo de éste trabajo busca establecer cuál es el mejor método que tiene el otorrinolaringólogo para saber si se realizó una adenoidectomía completa, teniendo en cuenta que es un procedimiento que se realiza a ciegas, por tanto se realizo una evaluación de la utilidad y el rendimiento de la palpación de la nasofaringe y la visualización con espejo laríngeo post adenoidectomía en cuanto a presencia de tejido residual que puede requerir reintervención y disminución de sangrado postoperatorio, comparados con la visualización con endoscopia, esta medición se realizó con 2 observadores independientes, se incluyeron 23 pacientes menores de 18 años, siendo respiración oral y SAHOS las indicaciones más frecuentes para el procedimiento, grado de obstrucción preoperatoria del 25-75% en 61%, tiempo promedio visualización con espejo de 17 segundos y con endoscopio 22 segundos, siendo el techo de las coanas y torus los lugares mas frecuente con tejido adenoideo residual, el 86% de los pacientes asistió al seguimiento con una percepción de dolor controlado al quinto día y mejoría de los síntomas en un 95% de la población a los 90 días de seguimiento, se concluye que el procedimiento es efectivo y la visualización endoscópica aporta mayor rendimiento al mismo.

Estudio sobre la efectividad de los métodos
de visualización del lecho adenoideo y su
influencia en el rendimiento de la
adenoidectomía en niños
Nathalia García León
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Unidad De Otorrinolaringología
Bogotá, Colombia
2012Estudio sobre la efectividad de los metodos
de visualización del lecho adenoideo y su
influencia en el rendimiento de la
adenoidectomía en niños
Nathalia García León
Código 05598771
Trabajo de grado para optar por el titulo de Especialista en
Otorrinolaringología
Director:
Gilberto Marrugo Pardo
Profesor Asociado
Unidad de Otorrinolaringología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Unidad De Otorrinolaringología
Bogotá, Colombia
2012Estudio sobre la efectividad de los metodos de visualización del lecho adenoideo
y su influencia en el rendimiento de la adenoidectomía en niños
Autor:Nathalia García León
Director:Gilberto Marrugo Pardo
Trabajo de Grado: Especialidad en Otorrinolaringología
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Sede Bogotá
2012-II
Resumen
La hipertrofia adenoidea es una condición clínica común en la población pediátrica, que
ocasiona múltiples comorbilidades, la adenoidectomía es el procedimiento de elección para
tratar esta patología, mejorando en un 70-100% la calidad de vida y los síntomas obstructivos
del paciente, el objetivo de éste trabajo busca establecer cuál es el mejor método que tiene el
otorrinolaringólogo para saber si se realizó una adenoidectomía completa, teniendo en cuenta
que es un procedimiento que se realiza a ciegas, por tanto se realizo una evaluación de la
utilidad y el rendimiento de la palpación de la nasofaringe y la visualización con espejo
laríngeo post adenoidectomía en cuanto a presencia de tejido residual que puede requerir
reintervención y disminución de sangrado postoperatorio, comparados con la visualización con
endoscopia, esta medición se realizó con 2 observadores independientes, se incluyeron 23
pacientes menores de 18 años, siendo respiración oral y SAHOS las indicaciones más
frecuentes para el procedimiento, grado de obstrucción preoperatoria del 25-75% en 61%,
tiempo promedio visualización con espejo de 17 segundos y con endoscopio 22 segundos,
siendo el techo de las coanas y torus los lugares mas frecuente con tejido adenoideo residual, el
86% de los pacientes asistió al seguimiento con una percepción de dolor controlado al quinto
día y mejoría de los síntomas en un 95% de la población a los 90 días de seguimiento, se
concluye que el procedimiento es efectivo y la visualización endoscópica aporta mayor
rendimiento al mismo.
Palabras Claves: Adenoidectomía, visualización del lecho adenoideo, rendimiento.STUDY OF THE EFFECTIVENESS OF VISUALIZATION METHODS IN ADENOID
TISSUE AND ITS INFLUENCE ON THE PERFORMANCE OF ADENOIDECTOMY
IN CHILDREN
Abstract
Adenoidal hypertrophy is a common clinical condition in the pediatric population, causing
multiple comorbidities, adenoidectomy is the procedure of choice for treating this issue with
70-100% improvement in quality of life and patient's obstructive symptoms, the objective of
this paper seeks to establish what is the best method that has the otolaryngologist to know if
there was a complete adenoidectomy, considering it is a procedure that is performed blindly,
therefore an evaluation of the usefulness and performance of the palpation of the nasopharynx
and laryngeal mirror display with adenoidectomy post regarding presence of residual tissue
that may require reoperation and decreased postoperative bleeding, compared with
endoscopic visualization, this measurement was performed by two independent observers.
Had included 23 patients younger 18 years old, oral breathing and OSHAS being the most
frequent indications for the procedure, preoperative degree of obstruction was 25-75% in
61%poblation, average time display mirrors and endoscope was 17 seconds and 22 seconds
respectibely, the most frequent places with residual adenoid tissue were roof of the
choanaeand torus, 86% of patients attended the follow-up with self-controlled pain on the fifth
day and improved symptoms in 95% of the population at 90 days follow-up, it is concluded
that the adenoidectomy is effective and provides the higher performance byendoscopic
visualization.
Key words: Adenoidectomy, visualization, adenoid tissue, performance.ESTUDIO SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LOS METODOS DE
VISUALIZACIÓN DEL LECHO ADENOIDEO Y SU INFLUENCIA EN EL
RENDIMIENTO DE LA ADENOIDECTOMÍA EN NIÑOS
1. Escenario clínico:
La hipertrofia adenoidea es un condición clínica común en la población pediátrica, que
ocasiona síntomas obstructivos respiratorios altos como apnea obstructiva del sueño,
respiración oral, voz hiponasal, rinorrea, parasominias, letargia, desordenes en el
crecimiento del tercio medio facial entre otros1.
La adenoidectomía es un procedimiento que se realiza muy frecuentemente, con tasas
de 65/10000 en Inglaterra y 50/10000 en Norteamerica2, es de bajo costo, y pretende
realizar una resección completa del tejido adenoideo de la nasofaringe y según algunos
estudios3mejora de 70-100% la calidad de vida y los síntomas obstructivos de los
pacientes.
Dentro de los métodos existentes para la ejecución de la adenoidectomía se encuentran
resección con cureta, microdebridador, electrobisturí, coablación, radiofrecuencia y
asistidas por endoscopia4. La verificación de la resección completa se puede realizar
por medio de la palpación, la visualización indirecta con un espejo y elevación del
paladar blando, o visualización directa asistida por endoscopia nasal. Encontrándose
tasas de tejido adenoideo residual del 80% al comparar la palpación con la
visualización indirecta5 y del 39-73% con la visualización indirecta comparada con la
endoscópica que se considera como patrón de oro6. La tasa de recurrencia del tejido
adenoideo y su necesidad de reintervención son desconocidas en nuestro país.
Partiendo del hecho que la visualización directa del tejido adenoideo permitiría una
resección completa del mismo, y por lo tanto una mayor efectividad de la
adenoidectomía, se propone la realización de un estudio que plantea la visualización
del lecho adenoideo asistida por endoscopia nasal una vez realizado el procedimiento,
teniendo en cuenta que en nuestra institución se realiza la técnica clásica con
adenótomo o cureta, y el recurso endoscópico está disponible y su uso no
incrementaría de manera significativa los costos quirúrgicos, otorgando un beneficio
adicional a otras técnicas disminuyendo así el recrecimiento y reintervención a cifras
cercanas al 0%. Además se plantean beneficios adicionales teles como la disminución
del sangrado ya que permite ver directamente el tejido sangrante, disminución de la
estenosis de nasofaringe, evitar el daño de la trompa de Eustaquio, y puede ser de
1Shatz A. Indications and outcomes of adenoidectomy in infancy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004; 113: 835– 8.
2E.H. Van Den Akker, A.W. Hoes, M.J. Burton, A.G. Schilder, Large differences in adenotonsillectomy rates, Clin. Otolaryngol.
Allied Sci. 2004; 29: 161–164.
3De Serres LM, Derkay C, Sie K, et al. Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with obstructive sleep
disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 489 –96.
4 Discolo C, Younes A. current techniques in adenoidectomy. Operative techniques in otolaryngology--head and neck surgery.
2001; 12 (4): 199-203.
5N. Ark et al. Comparison of adenoid methods: Digital palpation VS visualizing the placement of curette. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2010; 74:649–651.
6 Havas T, Lowinger D. Obstructive Adenoid Tissue. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128: 789-791.utilidad en grupos de pacientes con riesgo de insuficiencia velopalatina secundaria al
procedimiento.
2. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es el mejor método que tiene el otorrinolaringólogo para saber si se realizó una
adenoidectomía completa, teniendo en cuenta que es un procedimiento que se realiza a
ciegas?
2.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Se utilizaron las bases de datos PubMed, Medline y Science Direct usando como
palabras clave los siguientes términos MeSH: adenoidectomy, indications, curettage,
endoscopic, nasopharyncoscopy, recurrence, complications.
Palabras MESH PubMed Medline Science Direct
Adenoidectomy 3586 371 479
Adenoidectomy 195 13 40
and Indications
Adenoidectomy 39 10 6
and curettage
Adenoidectomy 210 35 15
and endoscopic
Adenoidectomy
and endoscopic 12 2 2
and curettage
Adenoidectomy 277 26 14
and recurrence
Adenoidectomy
and 1267 128 103
complications
2.2. MARCO TEORICO
El tejido adenoideo,ubicado en la pared posterior nasofaríngea constituye uno de los
elementos linfoides más importantes de la vía aérea superior, estos elementos
presentes desde el nacimiento, inician su crecimiento progresivo hasta los 5 a 7 años.
En la edad escolar, las vegetaciones adenoideas normalmente empiezan a disminuir en
tamaño y en la pubertad o en la adolescencia, usualmente presentan un tamaño tan
pequeño que pasan desapercibidas, sin embargo en algunos pacientes esta regresión
no se presenta generando molestias y morbilidad agregada7.
7Finkelstein, Yehuda MD; Malik, Zvi PhD; Kopolovic, Juri MD; Bernheim, Jöelle MD; Djaldetti, Meir MD; Ophir, Dov MD.
Characterization of Smoking-Induced Nasopharyngeal Lymphoid Hyperplasia. Laryngoscope 1997; 107(12): 1635-1642.Las manifestaciones clínicas habituales, en algunos tan tempranas como a los 18
meses, son: Voz hiponasal, ronquidos, obstrucción nasal, respiración oral y
obstrucción durante el sueño y en general signos o síntomas referidos a la nariz, senos
paranasales u oído que indican la resección quirúrgica de este tejido hipertrófico 8, 9.
La adenoidectomía es un procedimiento que se realiza muy frecuentemente, con tasas
de 65/10000 en Inglaterra y 50/10000 en Norteamerica10, es de bajo costo, y pretende
realizar una resección completa del tejido adenoideo de la nasofaringe y según algunos
estudios11,12,13 mejora de 70-100% la calidad de vida y los síntomas obstructivos de los
pacientes.
Existen gran variedad de métodos de resección, siendo la resección con cureta el
método más utilizado en muestro medio, la cual se realiza bajo anestesia general y con
verificación de la misma por medio de la palpación hecha por el cirujano o la
visualización por medio de espejo laríngeo. En uno de los artículos seleccionados 14 se
plantea un estudio prospectivo con objetivo de evaluar la eficacia de la
adenoidectomía, definiendo el volumen residual remanente luego de que el cirujano
expresa su conformidad con la resección mediante palpación; se incluyeron 99
pacientes en los cuales se realiza resección adenoidea con cureta hasta la conformidad
mediante palpación y posteriormente se realiza visualización con espejo laríngeo
ubicando topográficamente el tejido residual y resecándolo, se midieron los volúmenes
obtenidos en cada intervención; los resultados obtenidos mostraron que solo en un
20,2% de los pacientes no se encontraron residuos adenoideos, del 80% de los
pacientes en los que se visualizó tejido adenoideo residual su ubicación fue en techo
nasofaríngeo cerca a la abertura de las coanas en 81%, 11,4% en la vecindad de los
torus tubarium, y en un 6,3% en ambas localizaciones, sin diferencias significativas
entre los hallazgos encontrados por los cirujanos participantes (p> 0,05), este estudio
concluye que la palpación digital no es una técnica confiable y la visualización de la
nasofaringe es crucial para la adenoidectomía completa.
Teniendo en cuenta los hallazgos ya expuestos, las técnicas de visualización
nasofaríngea intraquirúrgica son muy importantes en la resección completa y efectiva
del tejido adenoideo, consecuente con esto la visualización endoscópica se ha
planteado como un método interesante y para validar su utilidad se han realizado
estudios donde se combinan y comparan diversos métodos de resección y visualización
que se expondrán a continuación.
8Vandenberg, Steven J. MD; Heatley, Diane G. MD. Efficacy of Adenoidectomy in Relieving Symptoms of Chronic Sinusitis in
Children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123(7): 675-78.
9 Brodsky L, Koch RJ: Bacteriology And Immunology Of Normal And Diseased Adenoids In Children. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1993; 119(8): 821-9.
10E.H. Van Den Akker, A.W. Hoes, M.J. Burton, A.G. Schilder, Large differences in adenotonsillectomy rates, Clin. Otolaryngol.
Allied Sci. 2004; 29: 161–164.
11Benzion J, Gideon B, et al. Adenoidectomy: Long-term follow-up. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2006; 135: 576-
580.
12Wolfensberger M, Haury JA, Linder T. Parent satisfaction 1 year after adenotonsillectomy of their children. Int J Pediatr
otorhinolaryngol 2000;56:199 –205.
13De Serres LM, Derkay C, Sie K, et al. Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with obstructive sleep
disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 489 –96.
14N. Ark et al. Comparison of adenoid methods: Digital palpation VS visualizing the placement of curette. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2010; 74:649–651.El primero es un estudio retrospectivo15, donde el objetivo es reportar la incidencia de
tejido adenoideo residual luego de procedimiento tradicional con cureta, con la
visualización por endoscopia nasal de o grados; se incluyeron 425 pacientes entre 3
meses y 15 años con una media de edad de 4.4.años. El estudio reporta la realización
de la técnica quirúrgica tradicional con cureta previa palpación digital adenoidea por
parte del cirujano, con la posterior realización de nasoendoscopia y reporte de grado
de obstrucción de acuerdo al porcentaje del mismo, tras lo cual se realiza la resección
con succión diatérmica guiada por endoscopia. En los resultados se reporta una
incidencia de 73% de tejido adenoideo residual, siendo significativa en un 26% de los
pacientes, con ocupación de 60-90% del lecho adenoideo, todos los pacientes
mencionados requirieron resección adicional con succión diatérmica, sin diferencia
significativa en los resultados por género y grupo de edad. Se concluye que el uso de
endoscopia como apoyo en la realización de la adenoidectomía debe ser universal, con
método combinado de resección con cureta y succión diatérmica, lo cual aumenta la
costo efectividad con respecto a las técnicas con microdebridador o laser que implican
mayor tiempo quirúrgico, mayor costo y más daño tisular, dentro de las debilidades
encontradas, no se realiza ningún tipo de seguimiento con respecto a la recurrencia
sintomática, no reportan la ocurrencia de complicaciones, ni el tiempo quirúrgico
empleado con la nueva técnica.
El siguiente estudio tiene un diseño prospectivo16, aleatorizado que tiene como objetivo
evaluar la utilidad de la endoscopia nasal de 0° en la detección del tejido adenoideo
residual, que puede necesitar reintervención, con el fin de reducir las tasas de
recurrencia.
Se incluyen 312 niños menores de 8 años, entre enero y diciembre de 2007, a quienes
se les realizó adenoidectomía con cureta, de los cuales 118 como grupo estudio se les
realiza endoscopia nasal rígida con la extracción del tejido remanente si lo hubiese, un
grupo control con 194 niños, no se les realizó el procedimiento, todos los pacientes
fueron seguidos por un tiempo no menor de 2 años y como desenlaces se observó la
recurrencia de síntomas obstructivos, la necesidad de reintervención y el tiempo
operatorio necesario para el examen endoscópico. Dentro de los resultados se
encuentra que en el grupo estudio el 14,5% tuvo tejido adenoideo residual, que requirió
extracción, siendo las paredes laterales de la nasofaringe el sitio más común con el
47%, la tasa de recurrencia con el examen endoscópico fue de 0,85%, y en el grupo
control fue de 5.6%, p: 0.034, el tiempo quirúrgico aumento en dos minutos en
promedio con la endoscopia. De este estudio se concluye que la visualización
endoscópica del tejido adenoideo residual y su posterior extracción en el mismo
tiempo quirúrgico no aumenta los costos ni el tiempo quirúrgico, permitiendo la
reducción significativa de las tasas de recurrencia y reintervención.
Aproximación crítica de 3 artículos más relevantes, ya que se relacionan estrechamente
con el motivo y la pregunta de investigación.
15Saxby A, et al. Residual adenoid tissue postcurettage: role of nasopharyngoscopy in adenoidectomy.ANZ J Surg 2009; 79:
809–811.
16 Ezzat W. Papel del examen endoscópico nasal en la reducción de las tasas de recurrencia de tejido adenoideo. International
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 404–406.TÍTULO VALIDEZ INTERNA RESULTADOS VALIDEZ EXTERNA
N. Ark et al. Comparison ESTUDIO PROSPECTIVO, RESULTADOS: Luego de la APLICABILIDAD: Se
COHORTE DE PACIENTES conformidad en la resección utilizan dos intervenciones
of adenoid methods:
EN QUIENES SE adenoidea mediante palpación clásicas y de bajo costo para
Digital palpation VS REALIZAN DOS se encuentra 80% de residuos obtener conformidad con la
visualizing the placement INTERVENCIONES: adenoideos mediante resección completa, sin
Palpación lecho adenoideo y visualización con espejo. embargo el desenlace puede
of curette. Int J Pediatr
visualización con espejo estar interferido por la pericia
Otorhinolaryngol 2010; laríngeo previa elevación de Topografía de adenoides del cirujano.
74:649–651. paladar postadenoidectomía. residuales:
Nivel de evidencia: III
Intención: Determinar Techo nasofaringe: 81% Recomendación: B
adenoidectomía completa y
visualización de restos Vecindad Torus tubarium:
adenoideos y su ubicación 11,4%
topográfica.
Ambas localizaciones: 6,3%.
POBLACIÓN: 99 niños con
indicación de adenoidectomía, Seguimiento: No se reportan
media de edad de 6 años. complicaciones sin recidiva
sintomática.
SEGUIMIENTO: Durante 3-
6 meses para el registro de MAGNITUD DEL EFECTO:
complicaciones o recurrencia Se miden los resultados en
sintomática. porcentajes.
PRECISIÓN: No se utilizan
intervalos de confianza.
Saxby A, et al. Residual ESTUDIO RESULTADOS:Reporta una APLICABILIDAD: Se
adenoid tissue RETROSPECTIVO, incidencia de 73% de tejido incluye la endoscopia como
COHORTE DE PACIENTES adenoideo residual, siendo método de visualización, el
postcurettage: role of significativa en un 26% de los
EN QUIENES SE cual se considera como
pacientes, con ocupación de
nasopharyngoscopy REALIZAN DOS estándar de oro. La
60-90% del lecho adenoideo,
in adenoidectomy. INTERVENCIONES: todos los pacientes disponibilidad y costo de la
ANZ J Surg 2009; 79: Adenoidectomía clásica con mencionados requirieron succión diatérmica limitan su
cureta con posterior resección adicional con uso.
809–811.
verificación endoscópica nasal succión diatérmica. No se
de 0 grados para evidenciar el reporta diferencia significativa No incluye seguimiento a los
en los resultados por género y
tejido residual y resección con pacientes.
grupo de edad.
succión diatérmica.
MAGNITUD DEL EFECTO:
Nivel de evidencia: III
Se miden los resultados en
POBLACION: 425 pacientes Recomendación: B
porcentajes.
entre 3 meses y 15 años con
una media de edad de
PRECISIÓN: No se utilizan
4.4.años, la distribución por
género fue equitativa. intervalos de confianza.
SEGUIMIENTO: No reporta
seguimiento a los pacientes.
Ezzat W. Papel del ESTUDIO PROSPECTIVO RESULTADOS: El APLICABILIDAD: Se define
examen endoscópico ALEATORIZADO porcentaje de tejido adenoideo claramente los desenlaces.
nasal en la reducción residual en el grupo de estudio Incluye la endoscopia que se
fue 14,5%, que requirió
ASIGNACION considera como el estándar de
de las tasas de extracción, siendo las paredes
ALEATORIA: Se realiza oro.
recurrencia de tejido laterales de la nasofaringe el
adenoideo. aleatorización de un total de sitio más común con el 47%, la
312 niños menores de 8 años, tasa de recurrencia con el Aplicable para pacientes
International Journal of
todos llevado a examen endoscópico fue de menores de 8 años con
Pediatric adenoidectomía con cureta de 0,85%, y en el grupo control indicaciones para
Otorhinolaryngology 74 los cuales 118 como grupo de fue de 5.6%, p: 0.034, el adenoidectomía.
(2010) 404–406. intervención se les realiza tiempo quirúrgico aumento en. endoscopia nasal rígida de 0 dos minutos en promedio en el
grados con la extracción del grupo de estudio.
tejido adenoideo remanente si Nivel de evidencia: Ib.
lo hubiese, y un grupo control MAGNITUD DEL EFECTO: Recomendación: A
Se miden los resultados en
con 194 pacientes, no se les
porcentajes.
realizó el procedimiento
endoscópico.
PRECISIÓN: No se utilizan
intervalos de confianza.
SEGUIMIENTO: Todos los
pacientes incluidos fueron
seguidos por un tiempo de dos
años en promedio. No se
mencionan pacientes excluidos
del estudio por abandono.
DESENLACES: Recurrencia
de síntomas obstructivos,
necesidad de reintervención y
el tiempo operatorio necesario
para el examen endoscópico.
La búsqueda de la literatura basada en los términos especificados en el numeral 2.1
arroja un numero amplio de información relacionada con las diversas técnicas de
adenoidectomía y su rendimiento, sin embargo es poca la información sobre los
mecanismos para la visualización del lecho adenoideo postoperatorio en la búsqueda
de tejido residual que pudiese ocasionar recidiva sintomática, siendo la endoscopia
considerada como estándar de oro en dicha visualización no se encuentran estudios
comparativos con los métodos tradicionales de evaluación del lecho adenoideo como la
palpación o la visualización con espejo laríngeo que muestren su sensibilidad y
especificidad, así como la exactitud en la detección de restos laríngeos con dichos
métodos tradicionales. En vista que la adenoidectomía es un procedimiento muy
frecuente en la población pediátrica y que la adecuada resección es determinante en los
resultados, además que se dispone de los métodos ya descritos proponemos llevar a
cabo el estudio objeto del presente documento como una fuente de evidencia válida
para ser aplicado en nuestros pacientes.
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo general:
Evaluar la utilidad y el rendimiento de la palpación de la nasofaringe y la
visualización con espejo laríngeo post adenoidectomía en cuanto a presencia de
tejido residual que puede requerir reintervención y disminución de sangrado
postoperatorio, comparados con la visualización con endoscopia.
Objetivos secundarios:Establecer la sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y exactitud en
la detección de restos adenoideos, de la visualización con espejo de la
nasofaringe postadenoidectomía teniendo como patrón de oro la visualización
mediante endoscopio.
Clasificar topográficamente yel grado de obstrucción del tejido adenoideo
residual encontrado por visualización endoscópica y por visualización con
espejo.
Registrar el tiempo quirúrgico adicional de las dos estrategias de visualización
de la nasofaringe; con espejo y con endoscopia.
Registrar la presencia de complicaciones como sangrado y tasa de recurrencia
de tejido adenoideo sintomático en el seguimiento a 30, 60 y 90 días.
Realizar seguimiento sobre la mejoría sintomática a los 30, 60y 90 días entre
los pacientes incluidos en el estudio.
Establecer la diferencia de las mediciones del tejido adenoideo residual inter-
observadores.
4. HIPOTESIS
4.1. Hipótesis Nulas (A=B):
La visualización endoscópica del lecho adenoideo postadenoidectomía no supera a la
visualización con espejo laríngeo en la detección de restos adenoideos.
La visualización con espejo laríngeo del lecho adenoideo postadenoidectomía no es
superior en la detección de restos adenoideos que la palpación de la nasofaringe hecha
por el cirujano.
4.2. Hipótesis Alternas(A<>B):
La visualización del lecho adenoideo postadenoidectomía con endoscopia es superior
en la detección de restos adenoideos que la visualización hecha por el cirujano con el
espejo laríngeo.
La visualización del lecho adenoideo postadenoidectomía con espejo laríngeo es
superior en la detección de restos adenoideos que la palpación hecha por el cirujano.
MATERIALES Y METODOS
5.1 Diseño de la investigación:
Se realizará un estudio con una cohorte prospectiva en la cual se realizará
adenoidectomía y se aplicarán tres métodos para la visualización del lecho adenoideo
postoperatorio en busca de tejido adenoideo residual; luego de cumplir los criterios deinclusión para el estudio y previa firma del consentimiento informado por los padres o
cuidadores, los pacientes serán llevados a una evaluación del grado de obstrucción
inicial mediante nasofibrolaringoscopia, usando el sistema descrito en el trabajo de
Angel y Triana17, donde se clasifica el grado de obstrucción de la siguiente forma:
GRADO DE OBTRUCCIÓN PORCENTAJE DE LA LUZ NASOFARINGEA
LEVE 0 - 25%
MODERADO 25 - 50%
MODERADO SEVERO 50 - 75%
SEVERO 75 - 100%
Posteriormente y en el mismo tiempo quirúrgico serán llevados a adenoidectomía bajo
anestesia general con la técnica clásica con adenótomo, elprimer método que evaluará
el lecho adenoideo será la verificación de la presencia o no de tejido adenoideo residual
mediante la palpación de la nasofaringe hecha por el cirujano, expresando su
conformidad con el grado de resección logrado; una vez se sienta conforme se
aplicaran los siguientes dos métodos por dos observadores diferentes, residente y
docente, que son: la visualización con espejo laríngeo y con endoscopia, clasificando el
grado de obstrucción encontrado y la topografía del tejido residual según la figura # 1,
cada observador registrará sus hallazgos por separado en el formato F-AVE-002. Si
dicho tejido estuviese presente se resecará con adenótomo.
Se realizará seguimiento por medio de una encuesta de manera presencial o telefónica
los días 30, 60 y 90 postoperatorios, interrogando la persistencia o no de los síntomas
que indicaron la adenoidectomía. Los pacientes con persistencia sintomática serán
llevados a nasofibrolaringocopia flexible con el fin de reportar la obstrucción
nasofaríngea por tejido adenoideo residual, además de otras condiciones anatómicas
asociadas a la persistencia de la enfermedad.
El proyecto de investigación será presentado y sometido a aprobación por parte del
Servicio de Otorrinolaringología de la Universidad Nacional de Colombia, Comité de
Investigación del Departamento de Cirugía de la Universidad Nacional de Colombia,
Comité de Ética de la Universidad Nacional de Colombia y Comité de Investigación de
la Fundación Hospital de la Misericordia.
5.2. Población Objeto:
5.2.1 Criterios de Inclusión:
17Angel, Triana, et al. Rendimiento del cavum faríngeo para el diagnostico de la hipertrofia adenoidea en niños entre 2 y 14
años.Universidad nacional de Colombia, Hospital el tunal, Clínica Carlos Lleras Restrepo. 2004Pacientes menores de 18 años llevados a adenoidectomía asociada o no a otros
procedimientos en la Fundación Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá a
partir del día Primero de Diciembre del año 2010.
5.2.2 Criterios de Exclusión:
Niños con paladar fisurado u otras patologías que ameriten adenoidectomías
parciales.
Anormalidades craneofaciales incluido el síndrome de Down.
No aceptación para participar en el estudio por parte de los padres.
5.2.3. Tamaño de la muestra:
Para una confianza del 95%, un poder del 80% y una sensibilidad esperada del 90%, se
calculó una muestra de 108 niños, calculados por medio del programa Epidat 3.1.
Teniendo en cuenta que durante el año 2009 se realizaron en HOMI 52
adenoidectomías, es posible recolectar la muestra requerida en un periodo de 2 años.
5.3 Intervención:
En la consulta inicial se realizará una selección de aquellos pacientes con indicación de
adenoidectomía, registrando los datos de las variables contenidas en los numerales A,
B, C y D del Formato de Historia Clínica (F-AVE-002) diseñado para el estudio. Se
firmará el Consentimiento Informado para el procedimiento y participación en el
estudio. (F-AVE-001).
Posteriormente se llevará el paciente a anestesia general donde se realizará
nasofibrolaringoscopia inicial para evaluar el grado de obstrucción preoperatoria,
según la clasificación de Angel- Triana ya descrita, en el mismo tiempo quirúrgico se
seguirá el protocolo establecido por la UNAL – HOMI para la realización de
adenoidectomía; previa anestesia general del paciente se realiza exploración de
cavidad oral y dentición, palpando el paladar en busca de anomalías anatómicas, se
coloca abrebocas de McIvor, se palpa tejido adenoideo con dedo índice del cirujano,
posteriormente se realiza extracción del tejido con adenótomo, una vez que complete el
procedimiento y determine por palpación que su procedimiento esta completo se
aplicarán dos métodos de visualización por dos observadores independientemente el
uno del otro, quienes visualizarán mediante espejo laríngeo colocado en la orofaringe
levantando el paladar blando con elevador de paladar, revisando la nasofaringe en
búsqueda de tejido adenoideo residual que se clasificará según su grado de obstrucción
de la siguiente manera: I: 25%; II: 50%; III: 75% y IV 100% ; posteriormente
examinarán a través de la nariz con endoscopio flexible identificando la presencia o no
de tejido adenoideo residual, el grado de obstrucción según la clasificación de Ángel-
Triana ya mencionada, además de la ubicación topográfica del mismo en el techo de las
coanas, vecindad del torus tubarium, tercio inferior de la nasofaringe, hallazgos que se
plasmarán en la Figura # 1 del formato de recolección de datos F-AVE-002. Cada
observador consignará sus hallazgos por separado y en secreto en el Formato de
Historia Clínica (F-AVE-002), numeral E para el paciente correspondiente. Los restos
de tejido encontrados se retirarán con adenótomo guiado por endoscopia, se verificaráhemostasia y recuento completo de instrumental, tras lo cual se dará por terminada la
intervención.
Se evaluará el dolor postoperatorio según la escala afectiva facial del dolor y la
presencia o no de sangrado postoperatorio en los días 1 y 7 posteriores al
procedimiento, consignando la información en la figura #2 del Formato de Historia
Clínica (F-AVE-002)
Se realizará seguimiento a los 30, 60 y 90 días luego de la intervención interrogando
la persistencia o no de los síntomas que indicaron la adenoidectomía y la satisfacción
del paciente o sus cuidadores con una calificación de 1-5, siendo 1 muy insatisfecho y 5
muy satisfecho con el procedimiento, anotando los valores en el numeral F del
Formato de Historia Clínica (F-POPT-002). En caso de evidenciarse persistencia
sintomática se realizará nasofibrolaríngoscopia diagnóstica en cualquier momento del
seguimiento.
Métodos para evaluar la presencia de tejido adenoideo residual.
1- Palpación digital con el dedo índice define procedimiento completo.
2- Visualización con espejo. Espejo laríngeo precalentado, mide como presencia
de residuos o no y grado de obstrucción.
3- Endoscopia flexible transnasal,evalúa presencia de tejido residual, grado de
obstrucción y distribución topográfica.
5.4 Definición de las variables
MEDIDA DE
NOMBRE DE LA D EFINICIÓN NIVEL DE
RESUMEN Y
VARIABLE OPERATIVA MEDICIÓN
DISPERSIÓN
Días, Meses o Años Cuantitativa Mediana o Media
cumplidos en el dependiendo del tamaño
momento de la Discreta de la muestra.
Edad valoración inicial. Desviación estándar.
Fuente: Documento de
identidad.
Fenotipo sexual del Cualitativa Proporción.
paciente.
Género Nominal
Fuente: Historia clínica.
Dicotómica
Causa por la cual el Cualitativa Proporción.
Indicación
paciente es candidato
Quirúrgica
para adenoidectomía. N ominal
Puede adoptar lossiguientes valores: Politómica
apnea obstructiva del
sueño, Respiración oral,
Ronquido, Voz
hiponasal, Alteraciones
del crecimiento del
tercio medio facial
Fuente: historia clínica.
Grado de obstrucción Cuantitativa Proporción.
del tejido adenoideo en
la nasofaringe. Discreta
Leve: 0-25%
Grado de
moderada: 26-50%
obstrucción
Moderada severa: 51-
preoperatoria
75%
Severa: 76-100%.
Fuente:
Nasofibrolaringoscopia
inicial
Hace referencia a los Cuantitativa Proporción.
hallazgos quirúrgicos en
la nasofaringe luego de Discreta
completar la
adenoidectomía vistos
con espejo laríngeo y
con endoscopia. Puede
adoptar los siguientes
Tejido adenoideo
valores:
residual
I: 0-25%
II: 26-50%
III: 51-75%
IV: 76-100%.
Fuente: observación de
quien realiza la
intervención, con espejo
laríngeo y endoscopia.
Hace referencia a los Cualitativa Proporción
hallazgos quirúrgicos de
la ubicación del tejido Nominal
Ubicación
adenoideo residual visto
topográfica del por medio del
tejido adenoideo endoscopio flexible:
Techo coanas
residual
Vecindad torus
tubarium
Tercio inferior
nasofaringe.
Tiempo en minutos Cuantitativa Mediana o Media
transcurrido entre la dependiendo del tamaño
Tiempo
ubicación y retiro del Discreta de la muestra.
Quirúrgico
abrebocas de McIvor. Desviación estándar.
Fuente: instrumentadorquirúrgico.
Presencia o no de Cualitativa Proporción.
sangrado en el POP.
Nominal
Sangrado
Fuente: Observación
POP día 1 y 7 de Dicotómica: Responde
seguimiento. SI y NO
Indica el valor del dolor Cualitativa Proporción
postoperatorio basado
Presencia de en la Escala afectiva nominal
dolor facial del dolor día 1 y 7
postoperatorio post procedimiento
Fuente: Información
suministrada por el
paciente y/o acudiente.
Se refiere a la mejoría o Cualitativa Proporción.
no y desaparición de
síntomas que indicaron Nominal
el procedimiento a los
30,60 y 90 días POP
Puede adoptar los
siguientes valores.
Mejoría de la
Mejor
patología de base
Peor
Igual
Fuente: información
suministrada por el
paciente y/o acudiente.
Contempla el grado de Cualitativa Número absoluto.
satisfacción de los
pacientes o cuidadores Nominal Proporción.
con respecto a las
expectativas de la Dicotómica
cirugía en una escala de
Índice de 1-5, siendo 1 muy
satisfacción insatisfecho y 5 muy
satisfecho. A los 30, 60 y
90 días POP.
Fuente: información
suministrada por el
paciente.
Recurrencia o Se refiere a la Cuantitativa Tasa
reaparición o recidiva de
reintervención de
tejido adenoideo Discreta proporción
tejido adenoideo
obstructivo que causa
residual
síntomas.5.5 Técnica de recolección de la información:
Se utilizará el Formato de Historia Clínica (F-AVE-002) para recolectar las variables
objeto de estudio. Dicha información será tabulada en una base de datos en Excel
2007.
5.6 Análisis estadístico:
El análisis estadístico será llevado a cabo en STATA (Data Analysis Statistical
Software), se utilizará el test de Mantel – Haenszel X2 para las comparaciones entre
grupos de variables categóricas y para variables numéricas la T de Student. El valor de
P para significancia estadística será menor de 0.05.
Se llevaran a cabo las siguientes mediciones y cálculos:
Grado de obstrucción preoperatoria del tejido adenoideo en la nasofaringe.
Frecuencia de tejido adenoideo residual visualizado con espejo laríngeo y con
endoscopia en el grupo de evaluación.
Grado de obstrucción por tejido adenoideo residual visualizado con espejo laríngeo
y con endoscopia.
Ubicación topográfica del tejido adenoideo residual con endoscopia
Sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo de la visualización con espejo
laríngeo comparado con la visualización endoscópica en la detección de adenoides
residuales post-adenoidectomía.
Tiempo quirúrgico promedio de cada intervención.
Frecuencia de sangrado POP día 1 y 7.
Escala de dolor POP de los participantes día 1 y 7.
Proporción de mejoría de sintomatología en el seguimiento a 30,60 y 90 días.
Proporción de satisfacción del paciente y/o sus cuidadores.
Tasa de recurrencia o reintervención de tejido adenoideo sintomático.
Prevalencia por indicación quirúrgica.
La precisión del efecto será estimada mediante los Intervalos de Confianza del 95% los
cuales presentan grandes ventajas con respecto al grado de significancia estadística.
6. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Se tienen en cuenta los principios éticos para la investigación médica en seres
humanos contenidos en la Declaración de Helsinki y los lineamientos normativos de la
Resolución 8430 del 04 de Octubre de 1993 del Ministerio de Salud, ahora Ministerio
de la Protección Social.
El presente documento, luego de ser aprobado por la Unidad de Otorrinolaringología y
el Departamento de Cirugía de la Universidad Nacional de Colombia será presentado
para aprobación por parte del Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional y al Comité Asesor del Departamento de Cirugía de la Fundación
Hospital de la Misericordia. Las dos instancias anteriores son independientes delgrupo investigador con el fin de eliminar cualquier tipo de influencia indebida y
conflictos de interés.
Se garantiza que la investigación será llevada a cabo por personal científicamente
calificado bajo la supervisión de un médico científicamente competente. La
participación de los individuos será voluntaria e informada, de quienes luego de una
explicación clara de los objetivos, métodos, beneficios calculados, riesgos previsibles e
incomodidades derivadas del procedimiento, se obtendrá un consentimiento
informado por escrito aclarando su derecho de retirarlo en cualquier momento. Se
garantiza además la estricta confidencialidad de la información recolectada en los
formularios correspondientes de manera que esta no sea conocida por terceros.
Por tratarse de menores de edad, el consentimiento informado será obtenido de su
representante legal de acuerdo con las leyes vigentes; en caso de que el menor de edad
sea capaz de dar su asentimiento para participar en la investigación éste debe
obtenerse además del consentimiento de su representante legal.
De acuerdo a la clasificación establecida en el Artículo 11 de la Resolución 8430 de
1993 del Ministerio de Salud, el presente estudio corresponde a una Investigación con
Riesgo Mayor que el Mínimo.
7. ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO:
7.1 Recursos y presupuesto.
Los pacientes incluidos en el estudio son usuarios del Sistema de Seguridad Social de
Salud colombiano, por lo que el costo de la intervención quirúrgica será asumido por la
EPS correspondiente; con respecto al costo del endoscopio flexible para la
visualización, éste se propone sea adquirido con recursos obtenidos de la financiación
por parte de la DIB. Con respecto al tiempo de los investigadores el Dr. Gilberto
Eduardo Marrugo Pardo, está cubierto por sus actividades como Docente de la
Universidad Nacional de Colombia y especialista de la Fundación Hospital la
Misericordia, y la Dra. Nathalia García León como parte de su formación como médica
residente de la especialidad de Otorrinolaringología de la Universidad Nacional de
Colombia.
Se gestionarán recursos a través de la inscripción del proyecto ante la DIB para el
apoyo económico requerido para los análisis estadísticos y la adquisición del equipo de
endoscopia flexible de 2.7mm
7.2 Cronograma
FECHA ACTIVIDAD
NOVIEMBRE APROBACIÓN UNIDAD DE OTORRINOLARÍNGOLOGÍA Y
2010 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA UNIVERSIDAD NACIONAL DECOLOMBIA
ENERO 2011 EVALUACIÓN COMITÉ DE ÉTICA FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
ABRIL 2011 APROBACIÓN COMITÉ DE ÉTICAFACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
MAYO 2011 PRESENTACIÓN ANTE COMITÉ DE ÉTICA E INVESTIGACIÓN
INSTITUCIONAL FUNDACION HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA
GESTIÓN DE APOYO ECONÓMICO ANTE LA DIB-
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
JULIO 2011- RECOLECCIÓN DE DATOS
OCTUBRE 2012
NOVIEMBRE ANALISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS
2012
DICIEMBRE ENVIO DEL TRABAJO PARA PRESENTACIÓN EN
2012 PUBLICACIÓN INDEXADA, RESULTADOS FINALES
8. ANEXOS
a. F-AVE-001A: FormatoConsentimiento Informado para participación
en el estudio.
b. F-AVE-001B: Formato Consentimiento Informado para
adenoidectomía.
c. F-AVE-002: Formatorecolección de datos (Páginas 1,2 y 3)ESTUDIO SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LA VISUALIZACIÓN DEL
LECHO ADENOIDEO Y SU INFLUENCIA EN EL RENDIMIENTO DE
LA ADENOIDECTOMÍA EN NIÑOS
Universidad Nacional de Colombia / Unidad de Otorrinolaringología
Fundación Hospital de la Misericordia / Servicio de Otorrinolaringología Pediátrica
FECHA DE VALORACIÓN INICIAL F-AVE-002
dd mm aaaa
A. IDENTIFICACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD
D M A
Nombre 1 Nombre 2 Apellido 1 Apellido 2
GENERO DATOS DE LOCALIZACIÓN
M F
Dirección Barrio Teléfono 1 Teléfono 2
DATOS DEL ACUDIENTE
Nombre 1 Nombre 2 Apellido 1 Apellido 2 Parentesco
B. INDICACIÓN QUIRÚRGICA
1. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO 3. RONCADOR
2. ADENOIDITIS RECURRENTE 4. OTRAS CAUSAS
3. RESPIRACIÓN ORAL
Especifique
C. ANTECEDENTES
1. ADENOIDECTOMÍA PREVIA Si No 3. O TROS IMPORTANTES Si No
2. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Si No Si No
Especifique
D. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN
1. ¿ACUDIENTE ACEPTA PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO Y FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO? Si No
A B
E. HALLAZGOS OPERATORIOS OBSERVADOR A
FECHA DEL PROCEDIMIENTO
dd mm aaaa
TEJIDO ADENOIDEO RESIDUAL ENDOSCOPIA
GRADO DE OBSTRUCCION PREOPERATORIA NFL
Leve: 0-25% Mod-sev: 51-75% I:0-25% III:51-75%
Moder: 26-50% Severo: 76-100% II:26-50% IV:76-100%
TOPOGRAFIA TEJIDO ADENOIDEO RESIDUAL ENDOSCOPIA
TEJIDO ADENOIDEO RESIDUAL ESPEJO LARÍNGEO GRÁFICO #1
I: 0-25 III: 51-75%
TIEMPO QUIRÚRGICO REALIZACIÓN ENDOSCOPIA min
II: 26-50% IV: 76-100%
min
TIEMPO QX VISUALIZACIÓN ESPEJOESTUDIO SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LA
VISUALIZACIÓN DEL LECHO ADENOIDEO Y SU
INFLUENCIA EN EL RENDIMIENTO DE LA
ADE NOIDECTOMÍA EN NIÑOS
Universidad Nacional de Colombia / Unidad de Otorrinolaringología
Fu ndación Hospital de la Misericordia / Servicio de Otorrinolaringología Pediátrica
F. SEGUIMIENTO
¿ASISTE AL SEGUIMIENTO? Si No
ASPECTOS A EVALUAR
FECHA DE SEGUIMIENTO 30 D
dd mm aaaa
SEGUIMIENTO 30 DIAS (M,P,I)
INDICE DE SATISFACCIÓN 30 DÍAS
SINTOMAS QUE INDICARON EL PROCEDIMIENTO
CALIFIQUE DE 1-5 SIENDO 1 MUY
MEJOR INSATISFECHO Y 5 MUY
SATISFECHO
PEOR
IGUAL
FECHA DE SEGUIMIENTO 90 D
dd mm aaaa
SEGUIMIENTO 60 DÍAS (M,P,I)
SINTOMAS QUE INDICARON EL PROCEDIMIENTO INDICE DE SATISFACCIÓN 60 DÍAS
CALIFIQUE DE 1-5 SIENDO 1 MUY
MEJOR
INSATISFECHO Y 5 MUY
PEOR SATISFECHO
IGUAL
FECHA DE SEGUIMIENTO 180 D
dd mm aaaa
SEGUIMIENTO 90 DIAS (M,P,I).
SINTOMAS QUE INDICARON EL PROCEDIMIENTO INDICE DE SATISFACCIÓN 90 DÍAS
CALIFIQUE DE 1-5 SIENDO 1 MUY
MEJOR
INSATISFECHO Y 5 MUY
PEOR SATISFECHO
IGUAL
RECURRENCIA- RESULTADO DE NFLEFECTIVEIDSATDU DDE ILOA CSIPORBORFLEO XLAAC IENAF ETÓCPTICIVA IEDN ALAD P DREEV ELNAC IÓN DE LA
OTORVRIESAU POASLTIOZPAERCAITÓONRI AD TEELM LPREACNHA OLU AEGDOE DNEO MIIDRIENOGO YST SOUM ÍA MÁS
DIÁBOLOS IENN FMLEUNOERNECS IDAE 1E8N A ÑEOLS R. EENNSADYIOM CILEÍNNICTOO A LDEEAT LOARI ZADO TRIPLE
ADENCIEOGIOD PELCACTEOBOM CÍOAN TERNO LNAIDÑOO. S
Universidad Nacional de Colombia / Unidad de Otorrinolaringología
F undación Hospital de la Misericordia / Servicio de Otorrinolaringología Pediátrica
E. HALLAZGOS OPERATORIOS OBSERVADOR B
TEJIDO ADENOIDEO RESIDUAL ENDOSCOPIA
TEJIDO ADENOIDEO RESIDUAL ESPEJO LARÍNGEO
I:0-25% III: 51-75%
I: 0-25 III: 51-75%
II:26- 50% IV: 76-100%
II: 26-50% IV: 76-100% TOPOGRAFIA TEJIDO ADENOIDEO RESIDUAL ENDOSCOPIA GRÁFICO #1
TIEMPO QUIRURGICO VISUALIZACIÓN ESPEJO MIN
TIEMPO QUIRÚRGICO REALIZACIÓN ENDOSCOPIA MIN
FIGURA # 1 UBICACIÓN TOPOGRÁFICA ADENOIDES RESIDUALES
OBSERVADOR A OBSERVADOR B
FIGURA # 2 ESCALA AFECTIVA FACIAL DEL DOLOR
(Modificada de Mc Granth)
DÍA 1 POP ______________
DÍA 7 POP ______________