Factores pronósticos para mortalidad en pacientes que requieren terapias continuas de reemplazo renal en cuidado intensivo pediátrico
Autor: González Pardo, Otto Mauricio
Asesor: Otero Regino, Willlam Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Establecer la presencia de factores pronósticos para mortalidad en pacientes que han requerido terapias continuas de reemplazo renal en la unidad de cuidado intensivo pediátrico. Diseño: Estudio analítico de cohorte retrospectivo. Pacientes: Se incluyen 80 pacientes en un lapso de ocho años, con una edad mediana de 9 años, un peso de 27 kilos, una estancia en UCIP de 12 días, 47 hombres (59%) y 33 mujeres (41%). La mortalidad fue de 51%. Resultados: Los factores pronósticos para mortalidad encontrados fueron los siguientes: Peso menor de 10 kilos, antecedente de enfermedad oncohematológica, pH al inicio de la terapia y el uso previo de vasopresores, otras variables exploradas como el pRIFLE al inicio de la terapia y el inicio temprano de la misma no fueron pronósticos para mortalidad. Conclusiones: Existen factores pronósticos para mortalidad en los pacientes de la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico que requieren el inicio de una terapia continua de reemplazo renal.

FACTORES PRONOSTICOS PARA MORTALIDAD EN PACIENTES QUE
REQUIEREN TERAPIAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL EN CUIDADO
INTENSIVO PEDIATRICO
OTTO MAURICIO GONZALEZ PARDO
CC 79948396
Trabajo de grado presentado para optar por el título de Especialista en
Cuidado Intensivo Pediátrico
DIRIGIDO POR:
LUIS CARLO MAYA HIJUELOS
NATALlA MEJIA GAVIRIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
Bogotá,2010FORMATO UNICO PARA ENTREGA DE LOS TRABAJOS DE GRADO
TíTULO EN ESPAÑOL:
FACTORES PRONOSTICOS PARA MORTALIDAD EN PACIENTES QUE
REQUIEREN TERAPIAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL EN CUIDADO
INTENSIVO PEDIATRICO
TíTULO EN INGLÉS:
PROGNOSTIC FACTORS FOR MORTALlTY IN PATIENTS REQUIRING
CONTINOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN PEDIATRIC INTENSIVE
CARE
RESUMEN EN ESPAÑOL:
Objetivo: Establecer la presencia de factores pronósticos para
mortalidad en pacientes que han requerido terapias continuas de reemplazo
renal en la unidad de cuidado intensivo pediátrico.
Diseño: Estudio analítico de cohorte retrospectivo.
Pacientes: Se incluyen 80 pacientes en un lapso de ocho años, con una edad
mediana de 9 años, un peso de 27 kilos, una estancia en UCIP de 12 días, 47
hombres (59%) y 33 mujeres (41%). La mortalidad fue de 51%.
Resultados: Los factores pronósticos para mortalidad encontrados fueron
los siguientes: Peso menor de 10 kilos, antecedente de enfermedad
oncohematológica, pH al inicio de la terapia y el uso previo de vasopresores,
otras variables exploradas como el pRIFLE al inicio de la terapia y el inicio
temprano de la misma no fueron pronósticos para mortalidad.
Conclusiones: Existen factores pronósticos para mortalidad en los pacientes
de la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico que requieren el inicio de una
terapia continua de reemplazo renal.
TRADUCCiÓN DEL RESUMEN AL INGLÉS:
Objective: To establish the presence of proanostic factors for
mortalitv in patients who required continuous renal replacement therapies in
pediatric intensive care unit.
Design: Retrospective cohort analytic study.
Patients: We included 80 patients over a period of eight years with a median
age of 9 years, weighing 27 kilos, a stay in the ICU for 12 days, 47 men (59%)
and 33 women (41%). The mortalitv was 51%.
Results: The prognostic factors for mortality found were: less than 10 kilos
weight. history of oncohematologic disease, pH at the start of therapy and
previous use of vasopressors, other variables su eh as pRIFLE explored at
the beginning of therapy and the early beginning were not prognostic for
mortalitv.
Conclusions: There are prognostic factors for mortalitv in Pediatric IntensiveCare Unit patients reguiring the initiation of a continuous renal replacement
therapy.
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAÑOL (MÁXIMO 5):
Cuidado Intensivo Pediátrico, Terapia continua de reemplazo renal,
hemofiltración, mortalidad.
TRADUCCiÓN AL INGLÉS DE LOS DESCRIPTORES:
Pediatric Intensive Care, Continuous renal replacement therapy,
hemofiltration, mortality.
FIRMA DEL DIRECTOR: ___
-+f-:--DH9f.fiMI-!.-.f"'.::w-____
Otto Mauricio González Pardo -1978CONTENIDO
pág.
INTRODUCCION 9
1. ASPECTOS TEORICOS 10
1.1 ASPECTOS HISTORICOS 10
1.2 GENERALIDADES 10
1.3 FALLA RENAL AGUDA EN PEDIATRIA 11
1.4 TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL EN UCIP 13
1.5 INDICACIONES 14
1.6 INICIO TEMPRANO VS INICIO TARDIO 15
1.7 SEGURIDAD Y DESENLACES 16
2. OBJETIVOS 18
2.1 OBJETIVO GENERAL 18
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 18
3. METODOLOGIA 19
3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO 19
3.2 HIPOTESIS OPERATIVAS 19
3.2.1 Hipótesis nula 19
3.2.2 Hipótesis alterna 19
3.3 POBLACION 19
3.3.1 Criterios de inclusión 193.3.2 Criterios de exclusión 19
3.4 CONDUCCION DEL ESTUDIO 19
3.5 ANALlSIS 20
3.5.1 Definición de variables 20
3.5.2 Análisis univariado 22
3.5.3 Análisis bivariado 22
3.5.4 Análisis multivariado 22
4. ASPECTOS ETICOS 25
5. RECURSOS MATERIALES 26
6. RECURSOS HUMANOS 27
7. RESULTADOS 28
7.1 DESCRIPTIVOS 28
7.2 ANALlSIS BIVARIADO 32
7.3 ANALlSIS MULTIVARIADO 36
8. DISCUSION 37
9. CONCLUSIONES 39
10. RECOMENDACIONES 41
BIBLlOGRAFIA 42
ANEXOS 45LISTA DE TABLAS
pág.
Tabla 1 Comparación de variables demográficas 29
Tabla 2 Análisis bivariado para variables categóricas 34
Tabla 3 Análisis bivariado para variables continuas 34
Tabla 4 Hazard Ratio (HR) para variables categóricas 35
Tabla 5 Hazard Ratio (HR) para variables continuas 35LISTA DE FIGURAS
pág.
Figura 1 Histograma de distribución poblacional 28
Figura 2 Diagnóstico de ingreso a la UCIP 30
Figura 3 Indicación de la terapia 30
Figura 4 Comparativo índice RIFLE 31
Figura 5 Complicaciones asociadas a la terapia 32
Figura 6 Curva de sobrevida de Kaplan-Meyer 32LISTA DE ANEXOS
pág.
Anexo A Escala PELaD 45
Anexo B Formulario de recolección 46
Anexo C Definición de variables 48
Anexo O Cronograma de actividades 52
Anexo E Presupuesto 53INTRODUCCION
Los niños en estado crítico que cursan con falla renal sola o en el contexto de la
disfunción orgánica múltiple sigue teniendo una alta mortalidad (cercana al 60%)
que se ha mantenido invariable en los últimos 30 años7 Es por esto que se han
.
intentado desarrollar estrategias preventivas, diagnósticas y terapéuticas para
disminuir dichas cifras, respecto a estas últimas las terapias de reemplazo renal
continuas han surgido como un gran avance.
La hemofiltración (CWH) y la hemodiafiltración (CWHD) se han constituido como
las terapias de reemplazo renal de elección en algunas unidades de cuidados
intensivos pediátricas, incluso por encima de la diálisis peritoneal, esto en virtud de
la rapidez con que permiten la remoción de líquidos y solutos.
Si bien es cierto que en la literatura mundial los estudios al respecto se han
realizado en poblaciones de adultos y que estos no han demostrado una clara
superioridad de una u otra terapia de reemplazo renal, también se recomienda
utilizar la opción más efectiva para cada medio. Así mismo al revisar la literatura
llama la atención la ausencia de trabajos que evalúen los diferentes factores de
riesgo asociados con mortalidad, lo anterior con dos fines, de una parte detectar
factores potencialmente controlables y de otra hacer más efectivo y eficiente el
uso de la terapia.
La unidad de cuidados intensivos pediátricos de la Fundación HOMI cuenta con
una casuística de alrededor de 70 pacientes que han requerido el uso de la CWH
o CWHD. Hace tres años se realizó un trabajo descriptivo en el cual se incluyeron
35 pacientes, encontrando una mortalidad del 51 %, sin que ningún deceso se
atribuyera a un efecto adverso de la terapia7
.
Es por lo anterior que se hace necesario evaluar los factores relacionados con la
mortalidad en estos pacientes, con el objetivo de desarrollar hacia el futuro nuevos
trabajos de investigación que permitan detectar variables modificables para
disminuir la mortalidad.
Se plantea evaluar variables demográficas, variables asociadas al manejo y el
monitoreo propios de la UCIP y finalmente el compromiso de cada uno de los
sistemas corporales según la escala de PELOD7 para disfunción multiorgánica por
ser esta la escala más reproducible disponible en la literatura7
.
91. ASPECTOS TEORICOS
1.1 ASPECTOS HISTORICOS
El uso de terapias de reemplazo renal continuas fue reportado por primera vez en
7
1977 por Kramer quien utilizo una membrana semi permeable con un sistema
arteriovenoso. Sin embargo solo hasta 1986 se utilizó en pacientes pediátricos,
7
específicamente en neonatos , posterior a esto se desarrollaron varias técnicas
con el fin de mantener la estabilidad hemodinámica, ya que esta es la principal
7
limitante en niños debido a la relación entre el volumen de cebado del filtro
respecto a la volemia total del paciente. Con el paso de los años las terapias
continuas se han consolidado como la elección en los pacientes en estado crítico
(75% de la totalidad de los casos)7, 23.
1.2 GENERALIDADES
La incidencia de la insuficiencia renal aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos (UCIP) varia entre un 5 a 10% en la literatura mundial y tiene un alto
impacto pues la mortalidad se ha mantenido invariablemente elevada (60%) a
~3esar de los diferentes esfuerzos realizados en cuanto al diagnóstico y el manej07,
En general ocurre como parte del síndrome de disfunción orgánica múltiple que
acompaña a los pacientes con choque séptico, aunque también se ve asociada a
otros tipos de choque, nefrotoxicidad y síndrome hemolítico urémico entre otras 15,
25, 26
El objetivo de las terapias de reemplazo renal en este contexto estaría
encaminado a recuperar la homeostasis de una manera efectiva y relativamente
rápida, es por esto que las terapias convencionales como la diálisis peritoneal y la
hemodiálisis han mostrado tener limitaciones que han hecho necesaria la
búsqueda de técnicas continuas de reemplazo renal7, 9,10.
Se ha demostrado que los pacientes pediátricos sobrevivientes al síndrome de
disfunción orgánica múltiple con falla renal tuvieron una menor sobrecarga hídrica
y un tiempo menor para lograr las metas de remoción de líquidos durante las
7
terapias de reemplazo renal continuas , 24.
La gravedad y labilidad de los pacientes críticos, así como la necesidad de
múltiples dispositivos de soporte vital avanzado y monitoreo dificultan el traslado
para la realización de la hemodiálisis, aumentado los riesgos para el paciente. Por
su parte la diálisis peritoneal requiere de un proceso de "maduración" del catéter
de Tenkhoff que limita la efectividad de la terapia en los primeros días. Teniendo
en cuenta lo anterior se requiere de una terapia que cumpla con las siguientes
7
caracterí sticas :
10• Excelente tolerancia clínica
• Excelente capacidad para purificar la sangre de diferentes moléculas
• Corregir las alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido base
• Mantener la estabilidad hemodinámica
• Mínimos efectos proinflamatorios
• Mínimos efectos adversos
• Mejoría del desenlace
• Garantizar la recuperación de la función renal nativa
• Fácil instauración y monitoreo
Existen varias técnicas para realizar las terapias de reemplazo renal continuas, las
diferencias entre una y otra están dadas por el acceso vascular, el dispositivo
extraco?:,óreo, la frecuencia y la intensidad, clasificándose de la siguiente
manera:
• Ultrafiltración continua de bajo flujo (SCUF): en esta se utilizan membranas
de alto flujo de menos de 24 horas de duración que permiten la remoción de
agua libre que el riñón no ha sido capaz de eliminar, usualmente se usan
velocidades entre 2 y 5 mLlmin y no se tiene utilidad removiendo solutos
• Hemofiltración venovenosa continua (CWH): En este caso es una técnica
que se puede utilizar durante varios días, incluso semanas, utilizando
membranas de alto flujo que permiten la remoción de agua libre y de
algunos solutos, característicamente remueve mas líquidos que los que se
requieren, lo anterior condiciona el uso de reposiciones. Puede ser de bajo
flujo como en el caso anterior o de alto flujo llegando hasta 20 mLlmin7
.
• Hemodiálisis venovenosa continua (CWHD): Se realiza el paso de la
sangre a través de una membrana de hemodiálisis para optimizar la
remoción de solutos.
• Hemodiafiltración venovenosa continua (CWHDF): En esta se combinan la
hemofiltración y la hemodiálisis con lo cual se logra remover agua libre y
solutos eficazmente
1.3 FALLA RENAL AGUDA EN PEDIATRIA
La definición de la falla renal aguda como la pérdida súbita de la función renal
supone la necesidad de unos lineamientos que permitan unificar el concepto, es
por esto que se ha desarrollado la escala RIFLE, la cual ya ha sido validada para
el grupo de pacientes pediátricos por Zappitelli estableciendo cinco estados
clínicos 15,25,26:
• Riesgo de falla renal (Risk): cuando existe una disminución de la tasa de
filtración glomerular (TFG) en un 25% y la diuresis ha sido menor de 0,5
mLlkg/hora por un espacio de 8 horas.
• Lesión renal (Injury): cuando la TFG ha disminuido en un 50% y la diuresis
ha sido menor de 0,5 mLlkg/hora por espacio de 16 horas.
11• Falla renal (Failure): cuando la TFG ha disminuido en un 75% y la diuresis
ha sido menor de 0,3 mLlkg/hora por 24 horas o el paciente ha
permanecido anúrico por espacio de 12 horas.
• Pérdida de la función renal (Loss): cuando la falla renal persiste por más de
cuatro semanas
• Falla renal terminal (End stage): cuando la falla renal persiste por más de
tres meses
La importancia de la escala RIFLE radica en incorporar el riesgo de falla renal
como el primer estado de la clasificación dándole importancia al diagnóstico
precoz como una estrategia para disminuir la mortalidad y en incorporar la
transición hacia la falla renal terminal dándole importancia al desenlace de estos
pacientes.
La falla renal aguda en pediatría tiene dos consideraciones especiales, por un lado
el peso de los pacientes es variable; desde 1500 gramos hasta 200 kilogramos, de
otra parte el uso de la terapia en situaciones donde no hay una franca falla renal e
incluso puede haber una función renal normal como es el caso de los errores
innatos del metabolismo y los postoperatorios de las cardiopatías congénitas?'
3,4,
19
Las patologías que más frecuentemente llevan a falla renal aguda en pediatría son
el síndrome hemolítico urémico, lesión renal primaria, sepsis y quemaduras?
Estas patologías en principio eran manejadas con sistemas de diálisis peritoneal,
sin embargo con el paso de los años las técnicas de CWH y CWHD han
desplazado a la diálisis? (en 1995 los centros norteamericanos informaron un 45%
de pacientes en diálisis peritoneal y un 18% en CWH/CWHD, cuatro años
después reportaron 31 % en diálisis peritoneal y 36% en CWH/CWHD(
En el contexto de los niños en estado critico desde 1978 se han reportado tasas
de sobrevida de 52 a 58% cuando requieren del uso de terapias de reemplazo
renal, al estratificar los diferentes tipos de terapia en la última década se han
encontrado los siguientes índices4 .
• Hemodiálisis 73 - 89%
• Diálisis peritoneal 49-64%
• CWH/CWHD 34 -42%
Los niños desarrollan el síndrome de disfunción orgánica múltiple más rápido que
los adultos (87% en las primeras 72 horas) y de la misma manera fallecen más
tempranamente (88% en los primeros 7 días), por esta razón de debe realizar un
diagnóstico temprano para instaurar una terapia efectiva y oportuna3 , 4.
Uno de los puntos de controversia es el inicio de las terapias cuando se ha
alcanzado un porcentaje determinado de exceso de líquidos en pacientes sépticos
con disfunción multiorgánica, al respecto se ha demostrado que la sobrevida es
12mejor si al inicio de la terapia la sobrecarga hídrica es menor de 16% y peor si es
mayor de 34%4, Sin embargo hay que aclarar que con la evidencia disponible
actualmente, el uso de estas terapias en el contexto de los pacientes sépticos solo
esta indicado cuando coexista la falla renal y la recomendación respecto a la
sobrecarga hídrica es una vez se supere el 10% del peso ideal del paciente3
, 4, 24,
El uso de vasopresores se asocia a mortalidad (89% si los reciben y 35% si no los
reciben) en pacientes que reciben alguna terapia de reemplazo renal?,
1.4 TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL EN CUIDADO INTENSIVO
PEDIATRICO
La diálisis continua siendo una buena alternativa en pediatría como terapia de
reemplazo renal, sin embargo presenta problemas desde el punto de vista de la
eficiencia ya que las fugas a través del catéter impiden el uso de volúmenes de
diálisis adecuados que aunados a las complicaciones técnicas (colocación del
catéter) e infecciosas (peritonitis) han hecho que en los pacientes en estado crítico
se consideren otras alternativas2
, 5,18,
La hemodiálisis intermitente es la terapia de reemplazo renal más efectiva que hay
en el ámbito ambulatorio mas no así en la UCIP, no es una terapia que se pueda
llevar a la cama del paciente y genera una importante inestabilidad hemodinámica
así como la necesidad de restringir los aportes hídricos?,
Así como en la población de adultos, en pacientes pediátricos se ha incrementado
el uso de terapias continuas y extracorpóreas de reemplazo renal en los últimos
años2 Estas permiten mantener la estabilidad hemodinámica y administrar
, 5, 18,
líquidos de una manera liberal, sus complicaciones vienen dadas por la colocación
del acceso vascular y por la necesidad de utilizar anticoagulantes?, La principal
indicación también es la falla renal aguda secundaria al síndrome de disfunción
orgánica múltiple e igualmente se ha visto que se logra la remoción de líquidos,
urea, toxinas y sustancias inflamatorias en tiempos más cortos con lo cual se ha
mejorado el pronóstico de la población pediátrica?,
De igual manera en la población pediátrica se han utilizado las cuatro técnicas ya
descritas, sin haberse realizado hasta ahora ningún estudio que las compare entre
sí?,
El principio de la hemofiltración es el de la convección en el cual se aplica una
presión hidrostática a un lado de una membrana semipermeable (paciente) para
inducir el paso de solutos yagua hacía el otro lado (ultrafiltrado), Este mecanismo
es diferente a la difusión utilizada en la diálisis peritoneal en la cual el paso de
sustancias a través de la membrana semipermeable se hace por la presión
osmótica realizada por una molécula (glucosa) que solo se encuentra a un lado de
la membrana (peritoneo), Es así como el uso de dianeal en contracorriente a
13través del filtro ha permitido el uso de ambos mecanismo en la hemodiafiltración,
26
optimizando así la remoción de solutos .
Mediante los mecanismos de convección y difusión se logra suplantar la función
glomerular obteniendo un ultrafiltrado con agua y solutos hasta de 50000 daltons
de diámetro, sin embargo no se logra reemplazar la función tubular, lo que obliga a
reponer la mayoría del ultrafiltrado para obtener unas perdidas netas que no
26
superen los 2 mLlkg/hora para la población pediátrica .
Se ha planteado el uso de una solución que reemplace el ultrafiltrado (que como
ya se mencionó es necesaria en la hemofiltración) que puede administrarse antes
del paso por el filtro (hemofiltración en predilución) o posterior a éste
(hemofiltración en posdilución). Al respecto hay que aclarar que en teoría se debe
utilizar la posdilución pensando en optimizar la remoción de solutos, sin embargo
existe un mayor riesgo de trombosis al interior del filtro además de una vida útil
menor. Debido a lo anterior se ha desarrollado la hemofiltración en predilución,
menos efectiva en términos del rendimiento del filtro para remover solutos pero
mejor desde el punto de vista reológico (previene la trombosis del filtro y prolonga
la vida útil del mismo)26.
El uso de la hemofiltración requiere de una anticoagulación que anteriormente se
hacía en el paciente y ahora se hace en el filtro para disminuir las complicaciones
hemorrágicas. El medicamento de elección en la literatura mundial es el citrato, sin
embargo en nuestro país solo tenemos disponible la heparina teniendo que hacer
además una reversión del efecto anticoagulante con protamina 15,25,26.
El grupo de pacientes lactantes ha planteado un serio problema porque el volumen
de cebado del filtro puede llegar a ser hasta un 15% de la volemia, es por lo
anterior que se recomienda que cuando el volumen de cebado del sistema supere
el 10% de la volemia estimada del paciente, dicho cebado se haga con glóbulos
2
rojos empaquetados , 5,18.
.
Como hemos mencionado con anterioridad el grupo de pacientes con cardiopatías
congénitas se ha beneficiado del uso de las terapias de reemplazo renal
continuas, sin embargo la técnica más utilizada es la ultrafiltración modificada cuyo
beneficio esta mas que probado a la luz de la evidencia motivo por el cual estos
pacientes no serán incluidos en el presente trabaj019.
1.5 INDICACIONES
Las indicaciones para instaurar una terapia de reemplazo renal continua pueden
dividirse en renales y no renales3 , 4,19:
Indicaciones Renales
• Oliguria o anuria no obstructiva
• Acidosis metabólica severa (pH menor de 7.1)
14• Azoemia (BUN > 84)
• Hiperkalemia (potasio sérico mayor de 6.5 o un aumento muy rápido del
mismo)
• Sospecha de compromiso sistémico por la falla renal (pericarditis,
encefalopatía, neuropatía y miopatía)
• Disnatremia progresiva e incontrolable (> 160 o < 115 mEq/Lt)
• Edemas significativos (más del 10% del peso) con compromiso sistémico
(siempre en presencia de falla renal) y sin respuesta a los diuréticos
• Sepsis con disfunción renal
• Rabdomiolisis
• Síndrome de lisis tumoral aguda
• Nefropatía por medios de contraste
Indicaciones no renales:
• Falla cardiaca refractaria
• Bypass cardiopulmonar
• Falla hepática
• Osmorregulación
• Errores innatos del metabolismo
• Acidosis láctica
• Pancreatitis aguda
• Hipertermia incontrolable con temperaturas mayores de 39.5 grados
centígrados
• Intoxicaciones por sustancias dialisables
• Coagulopatía que requiera grandes cantidades de hemoderivados
Más allá de la falla renal, las terapias de reemplazo renal continuas se han
utilizado además en pacientes con errores innatos del metabolism07 falla hepática
,
y choque séptico buscando en estos últimos la remoción de citocinas7
.
1.6 INICIO TEMPRANO V5 INICIO TAROIO
Este es un punto controversial en el uso de las terapias de reemplazo renal
continuas ya que se ha demostrado que el inicio temprano disminuye la mortalidad
de estos pacientes3 . 4.
El estudio BEST (Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney) 1
plantea que las indicaciones tradicionales para iniciar las terapias de reemplazo
(compromiso sistémico por uremia, hipervolemia refractaria, acidosis metabólica
profunda, Hiperkalemia severa y BUN mayor de 100) pueden ser tardías,
recomendando que el reemplazo renal se inicie siempre en las siguientes
situaciones24
:
• Oliguria o anuria
• Niveles de BUN elevados (mayores de 84)
• Acidosis metabólica (pH < 7.1)
15• Sobrecarga hídrica (más del 10% del peso corporal en presencia de falla
renal y sin respuesta a los diuréticos)
1.7 SEGURIDAD Y DESENLACES
La realización de estos estudios no ha sido fácil pues se tienen serios problemas
con la aleatorización, por ejemplo en los primeros trabajos, realizados por
Maxvold16 se reportaron diferencias significativa en el uso de vasoactivos en el
grupo de pacientes hemofiltrados respecto a los pacientes en hemodiálisis (71 %
vs 24%), sin embargo el grupo de pacientes hemofiltrados estaba en estado más
crítico, de hecho el último intento de realizar un meta-análisis al respecto mostró
que no hay estudios que sean comparables debido a las diferencias en los diseños
yen las maneras de medir las variables, solo se demostró que la mortalidad entre
las terapias de reemplazo continua e intermitente es similar16 Es así como los
,
estudios realizados hasta la fecha se han centrado en explorar las tasas de
sobrevida en estos pacientes, la cual se sitúa alrededor de 43% de manera global
siendo alta (71 %) en pacientes con desordenes metabólicos y baja (15%) en
pacientes con disfunción orgánica múltiple, lo anterior ha llevado al concepto de
que la mortalidad de estos pacientes no esta asociada a la terapia de reemplazo
renal en si, sino a la patología de base
16,
El otro punto de controversia es el peso a partir del cual es segura la terapia, al
respecto la evidencia existente muestra una sobrevida del 25% en menores de 3
kg Y del 41 % en niños entre 3 - 10 kg8 , 15,
El primer estudio multicéntrico de pacientes recibiendo estas terapias de
reemplazo fue publicado por Goldstein en 200416 demostrando que los pacientes
,
sobrevivientes tenías menores presiones de llenado cardiacas y sobrecarga de
líquidos al inicio de la terapia de reemplazo por lo cual recomiendan que la
hemofiltración sea iniciada tempranamente y acompañada de un estricto manejo
de los líquidos administrados al paciente 10,
El trabajo más reciente al respecto fue publicado en 2007, en el cual se realiza
una caracterización demográfica de los pacientes del "Registro prospectivo de
terapias de reemplazo renal continuas en pediatría" iniciado en Estados Unidos en
200123 , en este trabajo se incluyen 350 pacientes entre O y 23 años y 1,3 Y 160
kilos de peso, encontrando como princigales hallazgos una sobrevida global del
58%, la cual fue mayor en pacientes con 3:
• Alteraciones electrolíticas como única indicación de la terapia
• Mayores de 10 kilos
• Mayores 1 año de edad
• Ausencia de disfunción orgánica múltiple al momento de iniciar la terapia
16,
Ahora bien, en éste último trabajo se utiliza la escala PRISM y no se evalúan los
diferentes órganos o sistemas por separad023 De otra parte no se evalúan
,
16potenciales criterios pronósticos como dispositivos invasivos (catéter venoso
central, ventilación mecánica, sonda vesical etc.), apoyo vasoactivo y balance
hídrico al momento del inicio de la terapia23
.
172. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Establecer la presencia de factores pronósticos para mortalidad en los pacientes
que han requerido el uso de terapias continuas de reemplazo renal en la Unidad
de Cuidados Intensivos del Hospital de La Misericordia (Hospital Universitario de
tercer nivel)
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Caracterizar la población de pacientes que requieren terapias de reemplazo
renal continuas en la UCIP de la Fundación HOMI
• Determinar la mortalidad de los pacientes que son sometidos a terapias de
reemplazo renal en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del
Hospital de La Misericordia
• Comparar la presencia de los diferentes factores pronósticos entre la
población de pacientes que sobrevivieron con los que fallecieron habiendo
requerido el uso de HF o HDF
• Establecer la relación entre la escala RIFLE al inicio de la terapia y la
mortalidad
• Determinar si el inicio temprano de las terapias de reemplazo renal impacta
la mortalidad de manera significativa
• Determinar la incidencia de complicaciones en los pacientes que requirieron
terapias continuas de reemplazo renal
• Establecer un modelo con las variables que al estar presentes al inicio de la
terapia de reemplazo renal mejor predicen mortalidad
183. METODOLOGíA
3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO
Es un estudio observacional analítico de cohorte retrospectiva.
3.2 HIPÓTESIS OPERATIVAS
3.2.1 Hipótesis nula No existen factores clínicos y paraclínicos en los pacientes
que requieren el uso de la HF o HDF como terapia de reemplazo renal que pueden
ser predictivos para mortalidad.
3.2.2 Hipótesis alterna Existen factores clínicos y paraclínicos en los pacientes
que requieren el uso de la HF o HDF como terapia de reemplazo renal que pueden
ser predictivos para mortalidad.
3.3 POBLACiÓN
La población del estudio fue constituida por la cohorte de pacientes que
requirieron terapias continuas de reemplazo renal (HF y HDF) desde el 1 de
Agosto de 2001 hasta el 31 de Julio de 2009 en la Fundación HOMI.
3.3.1 Criterios de inclusión Pacientes mayores de un mes y menores de 18
años que hayan requerido o requieran la implementación de HF o HDF en el
periodo establecido de 8 años.
3.3.2 Criterios de exclusión Ninguno
3.4 CONDUCCiÓN DEL ESTUDIO
El estudio fue realizado en la Fundación Hospital de La Misericordia. Se contó con
la autorización del comité de investigaciones de la institución para la realización
del estudio. El protocolo del estudio fue sometido a evaluación y aprobación por
parte del comité de investigaciones del Departamento de Pediatría de la
Universidad Nacional de Colombia.
Los pacientes incluidos en el estudio fueron identificados a partir de estadísticas
de la institución. La información fue recolectada a partir de la revisión de la
historia clínica de cada uno de los pacientes incluidos. Se diseñó un formulario
de recolección de datos para la recolección de la información (ver anexo No 2).
19La información fue registrada en una base de datos diseñada específicamente
para la presente investigación en Excel 2007. Para el análisis estadístico se utilizó
el programa estadístico STATA 10.1.
3.5 ANÁLISIS
3.5.1 Definición de variables Para cada uno de los pacientes incluidos se
registraron las siguientes variables:
• Edad en meses
• Género masculino o femenino
• Diagnósticos de ingreso
• Peso en kilos
• Percentil de peso para el edad
• Talla en centí metros
• Percentil de talla para la edad
• Balance hídrico acumulado desde el ingreso a la UCIP al momento de
iniciar la terapia continua de reemplazo renal expresado en porcentaje del
peso corporal
• Indicación de la terapia continua de reemplazo renal
• Diuresis en las últimas 24 horas antes de iniciar la terapia
• Uso previo de diuréticos
• Dosis de diurético al momento de iniciar la terapia en mg/kg/día
• Uso de inotrópicos (dopamina, adrenalina a dosis beta, dobutamina,
milrinone o levosimendan) al inicio de la terapia
• Número de inotrópicos que requiere al iniciar la terapia
• Días con soporte inotrópico antes del inicio de la terapia
• Uso de vasopresores (adrenalina a dosis alfa, noradrenalina o vasopresina)
al inicio de la terapia
• Número de vasopresores al inicio de la terapia
• Días con vasopresores al inicio de la terapia
• Ventilación mecánica al inicio de la terapia
• Fi02 al inicio de la terapia en porcentaje
• Presión meseta al inicio de la terapia en centímetros de agua
• Cuantos días venía recibiendo ventilación mecánica
• Parámetros ventilatorios altos al inicio de la terapia (Fi02 mayor de 50% o
presión meseta mayor de 35 centímetros de agua)
• Acceso venoso central antes del inicio de la terapia
• Diagnóstico de sepsis/MODS según la escala PELOD (ver anexo No 1)
antes del inicio de la terapia
• Diagnóstico infecciosos al inicio de la terapia
• Disfunción neurológica según la escala PELOD (ver anexo No 1) antes del
inicio de la terapia
20• Disfunción cardiovascular según la escala PELOD (ver anexo No 1) antes
del inicio de la terapia
• Disfunción renal según la escala PELOD (ver anexo No 1) antes del inicio
de la terapia
• Disfunción hepática según la escala PELOD (ver anexo No 1) antes del
inicio de la terapia
• Disfunción o falla hematológica según la escala PELOD (ver anexo No 1)
antes del inicio de la terapia
• Disfunción o falla respiratoria según la escala PELOD (ver anexo No 1)
antes del inicio de la terapia
• Puntaje en la escala PELOD al inicio de la terapia de reemplazo renal
• Desnutrición crónica de base (PesolTalla < p 3 o 3 DS)
• Patología oncohematológica de base
• Patología autoinmune de base
• Patología renal de base
• Medicamentos inmunosupresores
o Para los esteroides una dosis equivalente igual o mayor de 0,5
mg/kg/día de prednisolona por 14 días o más
• Desequilibrio hidroelectrolítico o ácido base al inicio de la terapia
• pH al inicio de la terapia
• RIFLE al inicio de la terapia (por diuresis, por tasa de filtración glomerular y
total)
• BUN al inicio de la terapia en mg%
• Inicio temprano de la terapia renal de acuerdo a los siguientes criterios:
o Sobrecarga hídrica del 10% o menos del peso corporal con evidencia
de compromiso renal y pobre respuesta a los diuréticos
o Clasificación RIFLE Rol
o BUN menor de 84 mg%
o pH mayor de 7.1
• Intoxicación como indicación de la terapia
• Tiempo transcurrido entre el momento de definir la necesidad de la terapia y
el inicio de la misma
• Tiempo transcurrido entre el inicio de la terapia y el retiro de la misma
• Tiempo transcurrido entre el inicio de la terapia y la salida de la UCIP para
los sobrevivientes
• Tiempo transcurrido entre el inicio de la terapia y la muerte para los que no
sobrevivieron
• Muerte por cualquier causa y en cualquier momento en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos luego de iniciada la terapia de reemplazo
renal
La variable de desenlace principal fue muerte ocurrida posterior al inicio de la
terapia de reemplazo renal en cualquier momento y por cualquier causa. Se
registró como variable de tiempo el tiempo transcurrido desde el inicio de la terapia
y la muerte o el egreso de cuidado intensivo para los sobrevivientes.
213.5.2 Análisis univariado Se realizó la descripción de variables para la
población. La descripción de variables categóricas se realizó por medio de
proporciones (%). Para la descripción de variables continuas se probó
previamente la normalidad de las variables mediante la prueba de Shapiro-Wilk.
Las variables continuas con distribución normal se describieron con media como
medida de tendencia central y desviación estándar como medida de dispersión.
Las variables continuas con distribución no normal se describieron con la mediana
como medida de tendencia central y el rango intercuartílico como medida de
dispersión.
Se estimó la incidencia de muerte en la cohorte de pacientes mediante la
incidencia acumulada, tomando como denominador el número de muertes y como
denominador el total de pacientes de la población. Se estimó también la tasa de
incidencia (o densidad de incidencia) de muerte de la cohorte, expresada como
muertes por cada 1000 horas de terapia de reemplazo renal.
Se graficó la curva de sobrevida de Kaplan-Meier de la cohorte. Se estimó la
mediana de tiempo de sobrevida a partir de la curva de Kaplan-Meier para la
cohorte con su respectivo intervalo de confianza, es decir el momento de la terapia
de reemplazo renal en el que la probabilidad de sobrevida es de 0.5.
3.5.3 Análisis bivariado Las variables continuas se compararon mediante la
prueba T de Student o la prueba U de Mann Whitney (test de suma de rangos de
Wilcoxon), según la normalidad de las variables. La normalidad de las variables se
evaluó con la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables categóricas se compararon
mediante prueba de chi-cuadrado.
A partir de las densidades de incidencia de muerte se estimó la razón tasas de
incidencia o hazard ratio (HR) para cada una de las variables de interés. Con esta
medida se estimó la asociación y la fuerza de asociación entre cada variable de
interés y mortalidad.
En cada una de las asociaciones evaluadas, se consideró significativo un valor de
p menor de 0.05.
Se compararon las curvas de sobrevida para cada grupo de pacientes según las
variables de exposición de interés mediante la prueba de log-rank.
3.5.4 Análisis multivariado Se realizó un análisis de sobrevida utilizando un
modelo de riesgos proporcionales de Cox para evaluar el papel como potencial
predictor de muerte de cada una de las variables de interés.
22Como evento se consideró la ocurrencia de muerte ocurrida por cualquier causa y
en cualquier momento desde el inicio de la terapia de reemplazo renal y el egreso
de UCIP. La variable de tiempo será el tiempo transcurrido desde el ingreso del
paciente hasta la muerte o salida de la UCIP para los sobrevivientes. Se
considerará censura en caso de egreso del UCIP vivo.
Las variables que en el análisis bivariado tuvieron un valor de p menor de 0.2 se
consideraron candidatas a ser incluidas en el modelo inicial. Además se
incluyeron las variables que se consideraban clínicamente relevantes según lo
estudiado por otros autores previamente y según lo considerado por los
investigadores.
Para la construcción del modelo y probar colinearidad entre variables se
agruparon las mismas de la siguiente manera:
Variables demográficas de base:
• Edad
• Peso
• Peso menor de 10kg
• Desnutrición
Variables relacionadas con antecedentes:
• Antecedente de enfermedad autoinmune
• Antecedente de enfermedad renal
• Antecedente de enfermedad oncológica
• Antecedente de inmunosupresión
Variables de severidad global:
• Puntaje PELOD
• Puntaje PRISM III
Variables de severidad cardiovascular o hemodinámica:
-
• Uso de inotrópicos
• Número de inotrópicos
• Número de días de inotrópicos
• Uso de vasopresores
• Número de vasopresores
• Días de uso de vasopresores
• Disfunción cardiovascular
• Sobrecarga hídrica respecto al peso menor de 10%
• Balance hídrico acumulado al inicio de la terapia
Variables de severidad respiratoria:
• Ventilación mecánica
• Días de ventilación mecánica
23• Parámetros ventilatorios altos
• Disfunción respiratoria
Variables de severidad metabólica:
• Desequilibrio hidro-electrolítico
• pH al inicio de la terapia
Variables de severidad renal:
• Disfunción renal
• BUN al inicio
• BUN al inicio menor de 84
• Gasto urinario
• RIFLE por diuresis
• RIFLE por tasa de filtración glomerular estimada
• RI FLE global
Otras variables:
• Disfunción hematológica
• Disfunción hepática
• Disfunción del sistema nervioso central
• Sepsis/MODS
• Inicio temprano de la terapia
• Dosis de diurético
De acuerdo a lo anterior se construyó un modelo inicial. Se utilizó una estrategia
backward para eliminación de variables. Como criterio para remoción de las
variables del modelo se consideró un valor de p mayor de 0.05. Con lo anterior se
realizó el modelamiento hasta llegar a un modelo final con las variables que de
manera significativa predecían mortalidad en esta cohorte.
Con el modelo final se probó el supuesto de Cox considerando un valor de p
significativo menor de 0.05.
244. ASPECTOS ETICOS
Teniendo en cuenta la resolución 008430 del Ministerio de Salud del 4 de Octubre
de 1993, se ha establecido que por tratarse de un estudio sin intervención y por no
generar ningún costo al paciente ni a la institución no se requiere del uso de
consentimiento informado ya que se realizara un análisis de las observaciones de
los resultados de los diferentes tratamientos. El estudio fue puesto a consideración
de los comités de investigación del Departamento de Pediatría de la Universidad
Nacional de Colombia y de ética de la Fundación HOMI (Hospital de La
Misericordia).
255. RECURSOS MATERIALES
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes seleccionados en el archivo de
la Fundación HOMI, los datos se digitaron en el computador personal del
investigador y se procesaron en el software estadístico STATA 10.1.
266. RECURSOS HUMANOS
El recurso humano fue enteramente el del investigador, el tutor y los asesores
metodológico y estadísticos.
277. RESULTADOS
7.1 DESCRIPTIVOS
Se incluyeron los 80 pacientes que requIrieron de una terapia continua de
reemplazo renal entre Agosto de 2001 y Julio de 2009 (8 años).
De los 80 pacientes 59% eran hombres (47) y 41 % mujeres (33) con las siguientes
medianas (puesto que la distribución de la población no fue normal) para las
variables demográficas: una edad de 9,2 años (Figura 1), un peso de 27,5 kilos y
una talla de 126 centímetros, sin diferencias significativas entre los muertos y los
vivos (Tabla 1). La estancia en la UCIP fue 12 días, con una estancia hospitalaria
de 28,5 días.
Figura 1. Histograma de distribución poblacional
20
15
.!!
.u c.:. :
:J
u 10
~
LI..
5
Media -8,29...
DeSViacióN' ~G~a 6,164
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00
edad (años)
Al inicio de la terapia el balance hídrico acumulado durante la estancia en la UCIP
era de 8% y el 83% de los pacientes habían recibido una dosis media de
furosemida de 3,06 mg/kg/día (0,12 mg/kg/hora).
El 58% pacientes tenían al menos un inotrópico, 54% un vasopresor, en ambos
casos los habían recibido por 2 días, así mismo 74% estaban en ventilación
mecánica desde hacía 3 días, en un 45% de los casos con parámetros
ventilatorios altos (definidos como una fracción inspirada de oxígeno mayor al 50%
28o una presión meseta mayor de 35 mmHg). El 88% tenían un catéter central al
momento de iniciar la terapia. El pH al inicio de la terapia era 7,33.
Tabla 1. Comparación variables demográficas
TABLA 1
COMPARACION VARIABLES DEMOGRAFICAS
MUERTOS VIVOS VALOR P
SEXO MASCULINO % 58,5 59 0,574
EDAD ANOS 7,6 9,01 0,308
PERCENTIL PESO -0,62 -0,99 0,313
PERCENTIL TALLA -1,13 -1,26 0,684
PESO PARA TALLA 0,09 0,12 0,922
Respecto a la función renal la diuresis en las últimas 24 horas fue 2 cc/kg/hora con
una tasa de filtración glomerular calculada de 56 mLlmin/1 ,73 m2 de ASCT con un
BUN de 30 mg%.
El diagnóstico de ingreso a la UCIP más frecuente fue sepsis de origen pulmonar
(24%) seguido de la falla renal crónica, la falla renal crónica agudizada y los
grandes quemados (12,5% cada una) como se ve en la figura 2.
Las indicaciones más frecuentes de la terapia fueron la urgencia dialítica en falla
renal aguda o crónica (25%) y la falla renal en el contexto de la disfunción
orgánica múltiple por sepsis (24%) como se ilustra en la figura 3.
El 59% de los pacientes tenían un diagnóstico de sepsis, ahora bien al explorar la
disfunción orgánica múltiple encontramos una media de puntaje en la escala de
PELOD de 14 con las siguientes disfunciones:
• Neurológica 75%
• Cardiovascular 64%
• Renal 64%
• Hepática 31 %
• Hem~ológica 20%
• Respiratoria 74%
Al estratificar los pacientes según la escala de PELOD el 53% tenían menos de 15
puntos, el 30% entre 15 y 30 puntos y el 17% más de 30 puntos.
La función renal se evaluó utilizando la escala pRIFLE, al respecto encontramos
que solo el 29% cursaron con oliguria esto condicionó que el 71 % de los pacientes
no tuvieran compromiso renal según el componente de la diuresis. Al calcular la
tasa de filtración glomerular el 31 % de los pacientes no tenían falla renal, 10%
estaban en la R, 30% estaban en la 1, 23% en F y 6% en E. Ningún paciente
estuvo en L. (Figura 4)
29Ahora bien, al calcular el pRIFLE total, éste se correlacionó con el valor obtenido
según la TFG únicamente. (Figura 4)
Figura 2. Diagnóstico de ingreso a la UCIP
- - - - - - - -
Figura 3. Indicación de la terapia
Respecto a las comorbilidades de los pacientes de la cohorte 9% eran desnutridos
crónicos, 11 % tenían una enfermedad oncohematológica de base, 16% una
patología autoinmune y 30% una renal.
Aunque 89% de los pacientes tenían un pH mayor de 7,1, 83% un BUN menor de
84 mg/dL, 57% un balance hídrico acumulado menor del 10% del peso corporal
30total y 58% un pRIFLE de Rol, solo 29% de los pacientes cumplían todos los
criterios para inicio temprano de la terapia.
• ••• • • ••
COMPARATIVO INDICE RIFLE
'" RIFLE POR DIURESIS .. RIFLE POR TFG ~ RIFLE TOTAL
57
60 r -~ .. - 24 .
t-- I I
~24
40 25 7 24,2.0
_ . . 8 fIItII 18 5 j
r
20o -. _______ 2 5 / 11 ' sSiii ! RIFLE TOTAL
~ RIFLE POR TFG
--~:...---1
CERO UNO RIFLE POR DIURESIS
DOS TRES
CINCO
Las complicaciones asociadas a la terapia ocurrieron en un 29% de los pacientes,
siendo las más frecuentes el sangrado, la hipotensión y la disfunción del catéter
(figura 5), ahora bien, al explorar cada una de estas se encontraron los siguientes
porcentajes:
• Hipotensión 33%
• Sangrado 32%
• Disfunción del catéter 22%
• Arritmias 8%
• Sepsis 5%
Se exploró el tiempo transcurrido entre el momento en que aparecía la indicación
de la terapia y el inicio de la misma, el cual fue de 7 horas. De igual forma se
encontró que el tiempo que pasaba entre el inicio de la terapia y la muerte de los
pacientes era de 71 horas.
La mortalidad de la cohorte estimada como incidencia acumulada fue del 0.51
(51%). La incidencia de muerte estimada como tasa de incidencia (densidad de
incidencia) fue de 2.83 muertes por cada 1000 horas de terapia de reemplazo
renal.
La mediana del tiempo de sobrevida para la cohorte fue de 240 horas (le 95% 130
- 426 horas), es decir que en este momento de la terapia la probabilidad de
sobrevida es del 50%. (Figura 6)
31Figura 6. Curva de sobrevida de la cohorte de Kaplan - Meyer
Kaplan-Meier survival estimate
o
~
~
'.."..
o
o
'o"
'"
C"!
o
o
oo
o 500 1000 1500
analysis time
7.2 ANALlSIS BIVARIADO
En el análisis bivariado se consideraron las variables categóricas y continuas
(Tabla 2 y Tabla 3) que en la clínica se creen asociadas a mortalidad encontrando
que la presencia de disfunción orgánica asociada a sepsis, específicamente el
compromiso cardiovascular, respiratorio y neurológico son factores
estadísticamente significativos asociados a mortalidad. Por esto mismo variables
como la necesidad de soporte inotrópico y/o vasopresor y la ventilación mecánica
con o sin parámetros altos también son significativas.
32No hubo diferencias estadísticamente significativas para la presencia de disfunción
renal ni para la clasificación de pRIFLE de los pacientes.
La sobrecarga hídrica menor del 10% al inicio de la terapia no fue
estadísticamente significativa. Tampoco hubo diferencias significativas respecto al
inicio temprano de la terapia.
Al evaluar las complicaciones de la terapia, se encontró que la presencia de
alguna de ellas se asociada a mayor mortalidad. Al evaluarlas por separado dicha
asociación se mantuvo únicamente para sangrado e hipotensión, no así para
arritmias, sepsis o disfunción del catéter.
En el análisis de las variables continuas se ve reflejada la asociación ya descrita
de disfunción orgánica múltiple pues existe una diferencia estadísticamente
significativa para las escalas de severidad evaluadas (PRISM 111 y PELOD).
El compromiso cardiovascular sigue estando asociado a mortalidad por cuenta de
las diferencias significativas al evaluar el número de inotrópicos y vasopresores,
así como los días que venían los pacientes recibiendo dichos soportes.
No hay diferencias estadísticamente significativas al evaluar el BUN y el gasto
urinario al inicio de la terapia.
Ahora bien, en esta parte del análisis vemos como la dosis de diurético
(furosemida) que venían recibiendo los pacientes no fue un factor asociado a
muerte o sobrevida.
Una variable que si se asoció a muerte de una forma significativa fue el pH al inicio
de la terapia, vemos como el grupo de pacientes que sobrevivió tenía un pH
promedio de 7.36 contrastando con un pH promedio de 7.26 en los pacientes que
fallecieron (p = 0,0013).
-
Para aumentar la validez de las asociaciones se hizo un cálculo de las densidades
de incidencia de muerte para cada una de las variables de interés, esto permite
tener en cuenta el tiempo de duración de la terapia en relación con la ocurrencia
de muerte, obteniendo los Hazard Ratio (HR) ilustrados en las tablas 4 y 5.
Podemos ver que aparecen nuevas asociaciones estadísticamente significativas
como el antecedente de patología oncohematológica (siendo esta la asociación
más fuerte), el peso menor de 10 kilos, la disfunción hepática y las arritmias como
complicación posterior al inicio de la terapia.
El antecedente de enfermedad renal crónica surge como un factor protector,
hallazgo que será discutido más adelante.
33Tabla 2. Análisis bivariado para variables categóricas
VIVOS (n=39) MUERTOS (n=41)
VARIABLE Valor P
N % N %
Peso menor 10 kg 5 12,82 10 24,39 0,185
Antecedente de desnutricion cronica 4 10,26 3 7,32 0,642
Enfermedad autoinmune de base 7 17,95 6 14,63 0,688
Enfermedad oncológica de base 4 10,26 5 12,2 0,784
Enfermedad renal de base 13 33,33 12 29,27 0,695
Uso de inmunosupresores 12 30,77 13 31,71 0,928
Complicaciones por hemofiltro 7 17,95 16 39,02 0,037
Arritmias como complicación O O 3 7,32 0,085
Sepsis como complicacion O O 2 4,88 0,162
Sangrado como complicacion 2 5,13 11 26,86 0,009
Hipotensión como complicación 3 7,69 10 24,39 0,043
Uso previo de inotrópicos 16 41,03 30 73,17 0,004
Uso previo de vasopresores 14 35,9 29 70,73 0,002
Disfunción cardio-vascular 18 46,15 33 80,49 0,001
Sobrecarga hidrica respecto al peso menor de 10% 26 66,67 20 48,78 0,106
Uso de ventilación mecánica 24 61,54 35 85,37 0,015
Parámetros ventilatorios altos 12 30,77 24 58,54 0,013
Disfunción O falla respiratoria 24 61,54 35 85,37 0,015
Desequilibrio hidroelectrolitico 34 87,18 39 95,12 0,209
Disfuncion renal 22 56,41 29 70,73 0,183
Bun al inicio menor de 84 32 82,05 34 82,93 0,918
Disfunción hematológica 5 12,82 11 26,83 0,117
Disfunción hepática 9 23.08 16 39,02 0,124
Disfunción de SNC 25 64,1 35 85,37 0,028
Sepsis / MODS 17 43,59 30 73,17 0,007
Inicio temprano 13 33,33 10 24,39 0,377
No disfunción 31 79,49 26 63,41
Riesgo O O 2 4,88
Injuria 2 5,13 3 7,32
RI FLE por diuresis 0,281
Falla 3 7,69 8 19,51
Falla largo plazo O O O O
Falla terminal 3 7,69 2 4,88
No disfunción 17 43,59 8 19,51
Riesgo 2 5,13 6 14,63
Injuria 9 23,08 15 36,59
RIFLE por tfg 0,13
Falla 8 20,51 10 24,39
Falla largo plazo O O O O
Falla terminal 3 7,69 2 4,88
Tabla No 3 Análisis bivariado para variables continuas
-
VARIABLE VIVOS MUERTOS Valor P
Mediana Rango intercuartílico Mediana Rango intercuartílico
Peso 30 14-42 24,6 10-47 0,7359
Edad meses 120,02 30.32-168.34 57,4 16.36-173_73 0,4328
PRI5M 12 8-21 24 18-27 < 0.0001
PELOD 12 10-14 22 14-31 < 0.0001
Número inotrópicos O 0-1 1 0-2 0,0023
Oías inotrópico O 0-3 2 O-S 0,0068
Número vasopresores'" 0,36 0.48 0,83 0.62 0,0004
Días vasopresores O 0-2 2 0-4 0,0012
Balance hídrico 6,5 1.6-14 11 5.5-15.7 0,114
Días ventilación mecánica 1 O-S 2 1-5 0,0532
Ph inicio· 7,36 0.12 7,26 0.15 0,0013
aUN inicio 28 14-64 36 18-62 0,7727
G .a sto urinario 2,5 1-4.3 1,39 0.25-3.6 0,1274
Dosis diurético 3 2.4-4_8 3,6 1.2-9.7 0,5454
Variable de dl5tflbuoón normal. se dan valofes de mf'd!Q r desvlacI6n estondor
34Tabla No 4 Hazard Ratio (HR) para variables categóricas
IC95%
VARIABLE HAZARD RATIO VALOR P
Inf Sup
Peso menor 10 kg 2.595 1.135 5.431 0,0162
Antecedente de desnutricion cronica 1.195 0,236 3.766 0,7189
Enfermedad autoinmune de base 0,502 0,172 1.207 0,1058
Enfermedad oncológica de base 4.348 1.332 11.118 0,0100
Enfermedad renal de base 0,271 0,126 0,548 0,0001
Uso de inmunosupresores 0,687 0,327 1.370 0,2649
Complicaciones por hemofiltro 1.611 0,804 3.139 0,1443
Arritmias como complicación 13.888 2.742 43.771 0,0017
Sepsis como complicacion 0,403 0,047 1.556 0,1892
Sangrado como complicacion 1.091 0,493 2,24 0,7864
Hipotensión como complicación 3.467 1.516 7.256 0,0024
Uso previo de inotrópicos 2.556 1.245 5.652 0,0055
Uso previo de vasopresores 3.651 1.807 7.855 0,0001
Disfunción cardio-vascular 3.470 1.571 8.696 0,0006
Sobrecarga hidrica respecto al peso menor de 10% 0,569 0,292 1.104 0,0748
Uso de ventilación mecánica 2.909 1.211 8.463 0,0082
Parámetros ventilatorios altos 1.778 0,916 3.526 0,0698
Disfunción o falla respiratoria 2.909 1.211 8.463 0,0082
Desequilibrio hidroelectrolitico 1.746 0,452 14.923 0,4732
Disfuncion renal 0,531 0,263 1.143 0,0781
Bun al inicio menor de 84 1.721 0,7511 4.601 0,1839
Disfunción hematológica 1.402 0,634 2.878 0,3413
Disfunción hepática 2.499 1.247 4.868 0,0065
Disfunción de SNC 1.935 0,805 5.629 0,1224
Sepsis / MODS 3.592 1.749 7.944 0,0001
Inicio temprano 0,797 0,349 1.669 0,5493
Tabla No 5 Hazard Ratio (HR) para variables continuas
IC95%
VARIABLE HAZARD RATIO VALOR P
Inf Sup
Peso 0,987 0,972 1.004 0,136
Edad meses 0,995 0,991 1.000 0,050
PRISM 1.069 1.033 1.106 0,000
PELOD 1.068 1.031 1.106 0,000
Número inotrópicos 1.754 1.203 2.556 0,003
Días inotrópico 1.014 0,968 1.062 0,564
Número vasopresores 2.161 1.366 3.419 0,001
Días vasopresores 1.021 0,959 1.087 0,504
Balance hídrico 1.020 0,989 1.052 0,212
Días ventilación mecánica 1.018 0,986 1.049 0,272
Ph inicio 0,031 0,003 0,319 0,004
BUN inicio 0,992 0,983 1.002 0,137
Gasto urinario 1.082 0,965 1.213 0,178
Dosis diurético 1.056 0,998 1.118 0,057
357.3 ANALlSIS MULTIVARIADO
Con las variables que tuvieron una p menor de 0.2 en el análisis bivariado,
además de las que se consideraban clínicamente relevantes de acuerdo a
estudios previos y excluyendo las variables que fueron colineares (según la
agrupación de variables establecida en la metodología), se construyó el modelo
inicial utilizando:
• Peso menor de 10kg
• Antecedente de enfermedad oncológica
• Antecedente de enfermedad renal
• Puntaje PRISM
• Uso de vasopresores
• Ventilación mecánica
• pH al inicio
• RIFLE por diuresis
• Disfunción hematológica
• Disfunción del SNe
• Sepsis - MODS
• Inicio temprano
• Dosis de diurético
Según la metodología establecida, se llegó al siguiente modelo final:
Cox regression -- Breslow method for ties
No. of subjects = 80 Number of obs 80
No. of failures = 41
Time at risk 14507
LR chi2(5) 44.37
Log likelihood = -112.8128 Prob > chi2 0.0000
t I Haz. Ratio Std. Err. z P>lzl [95% Conf. Interval]
-------------+----------------------------------------------------------------
peso10 2.414521 1.018436 2.09 0.037 1.056324 5.519055
antonco 12.29405 7.615773 4.05 0.000 3.650926 41.39875
disfhemato I 4.379052 1.982667 3.26 0.001 1.80297 10.63583
phinicio I .0241901 .0304705 -2.95 ·0.003 .0020485 .2856499
vasopresores I 6.401855 2.938911 4.04 0.000 2.603414 15.74231
Se encontró que al inicio de la terapia de reemplazo renal las variables que mejor
predicen mortalidad son peso menor de 10kg (HR 2.41 le 95% 1.06 - 5.52, P
0.037), antecedente de enfermedad oncohematológica (HR 12.29 le 95% 3.65 -
41.4, P <0.001), disfunción hematológica (HR 4.38 IC 95% 1.80 - 10.64, P 0.001),
ph al inicio (HR 0.24 le 95% 0.002 - 0.29, P 0.003) Y uso previo de vasopresores
(HR 6.40 IC 95% 2.60 -15.74, P <0.001).
368. DISCUSION
Dentro de los datos demográficos vemos como el grupo de pacientes más
frecuentemente afectado es el de los escolares (mediana de edad de 9.2 años) de
género masculino, acorde a lo referido en la literatura. Las características
antropométricas eran adecuadas (percentil de peso -0.99, percentil para talla -1.26
y percentil de peso para la talla 0,12) lo cual se vio reflejado en que solo el 9% de
los pacientes eran desnutridos crónicos según la definición de la OMS.
Los diagnósticos de ingreso a nuestra unidad son concordantes con los reportados
en al literatura, siendo los más frecuente la sepsis de origen pulmonar (24%), la
falla renal crónica (13%) y la falla renal crónica agudizada (13%). Por ser nuestro
hospital un centro de referencia para pacientes quemados tenemos un 13% de
estos en nuestra cohorte.
En cuanto a las indicaciones de la terapia también se ajustan a lo reportado siendo
la falla renal en el contexto de la disfunción orgánica múltiple del paciente séptico
y la urgencia dialítica en pacientes con enfermedad renal de otra etiología las
principales (24 y 25% respectivamente).
Acorde a la literatura en nuestra cohorte no hubo diferencias significativas en la
mortalidad relacionadas con la dosis de furosemida empleada.
La mortalidad de nuestra unidad se ha mantenido sin cambios en los últimos 8
años (51%) siendo más alta que la reportada en la literatura (43%).
Al evaluar en nuestros pacientes una aproximación inicial de riesgo con base en el
balance hídrico acumulado al inicio de la terapia, encontramos que la mayoría de
los pacientes (58%) estaban por debajo del 10% propuesto en la literatura
(mediana de 8% con valores entre -3% y 40%). Aunque esto refleja un esfuerzo
por cumplir con este parámetro de inicio de la ters;¡pia el análisis bivariado mostró
que no hay diferencias significativas (p de 0,1) entre los pacientes que murieron y
los sobrevivientes. Desde el punto de vista clínico vale la pena resaltar que en el
grupo de muertos, el 49% tenían un balance acumulado menor del 10% en
comparación con un 67% en el grupo de pacientes vivos con un HR de 0,57 que
implicaría una reducción en un 57% del riesgo de muerte.
De las variables reportadas en la literatura como asociadas a mayor mortalidad
encontramos en nuestros pacientes el peso menor de 10 kilos y la sepsis asociada
a diferentes grados de severidad del síndrome de disfunción orgánica múltiple.
Respecto a las comorbilidades de los pacientes, el antecedente de enfermedad
oncohematológica fue el único asociado a mayor mortalidad, de otra parte el
hecho de tener enfermedad renal crónica de base resulto ser un factor protector,
37esto muy probablemente derivado de dos hechos, el primero es que usualmente
no están tan severamente enfermos como las otras poblaciones estudiadas
(sobretodo las poblaciones de pacientes con grandes quemaduras y sepsis con
disfunción multiorgánica), el segundo es que algunos de estos pacientes ingresan
a una terapia continua de reemplazo como una etapa de transición hacía una
terapia definitiva de reemplazo (diálisis peritoneal o hemodiálisis).
Se evaluó el impacto de las complicaciones propias de la HF y la HDF
encontrando una asociación significativa con sangrado, hipotensión y arritmias
Dentro del trabajo también se buscaron los factores propuestos como candidatos a
disminuir la mortalidad, básicamente los que definen el inicio temprano de la
terapia. Encontramos que el inicio temprano de la terapia no afecta la mortalidad
de nuestros pacientes.
Los únicos factores que se encontraron asociados a una menor mortalidad fueron
el valor del pH y el antecedente de enfermedad renal.
Respecto al uso de la escala pRIFLE se detectó el mismo problema planteado en
la literatura respecto al porcentaje de fallas renales no oligúricas en pediatría
(60%) lo cual hace de la diuresis un elemento limitado en la evaluación. En
consecuencia la clasificación de la escala total se correlacionó mejor con la tasa
de filtración glomerular calculada. A pesar de esto no encontramos una asociación
estadísticamente significativa entre la clasificación del paciente al inicio de la
terapia y el desenlace.
Finalmente el análisis multivariado nos muestra que las variables que mejor
predicen mortalidad en nuestro pacientes son:
• El peso menor de 10 kilos
• Antecedente de enfermedad oncohematológica
• Disfunción hematológica
• pH al inicio de la terapia
• Uso de vasopresores
389. CONCLUSIONES
• Para nuestra población se demostró que existen diferencias estadísticamente
significativas que se constituyen como factores asociados a mortalidad en el
momento del inicio de las terapias de reemplazo renal:
o Peso menor de 10 kilos.
o Antecedente de enfermedad oncohematológica.
o Disfunción orgánica múltiple.
o Requerimientos de soporte inotrópico y I o vasopresor.
o Requerimientos de ventilación mecánica con o sin parámetros altos.
o La hipotensión, el sangrado y I o la aparición de arritmias como
complicaciones de la terapia.
• El aumentar la dosis de furosemida en pacientes con falla renal no se asocia
de manera estadísticamente significativa con mejor sobrevida.
• En nuestra cohorte la escala pRIFLE al inicio de la terapia no se asoció de
manera estadísticamente significativa con mortalidad.
• Las variables consideradas como de inicio temprano en la literatura no se
asociaron de manera significativa con la mortalidad.
• La siguientes complicaciones estuvieron asociadas de manera significativa con
la mortalidad de nuestra cohorte:
o Hipotensión.
o Sangrado.
o Arritmias.
• Las variables que mejor predicen mortalidad en nuestra cohorte son:
o Peso menor de 10 kilos.
o Antecedente de enfermedad oncohematológica.
o Disfunción hematológica.
o pH al inicio de la terapia.
o Uso de vasopresores.
• Dentro de nuestra cohorte el riesgo de muerte cuando se inicia una terapia de
reemplazo renal aumenta:
o Dos veces si el peso es menor de 10 kilos.
39o Cuatro veces si existe una patología oncohematológica de base.
o Cuatro veces si hay disfunción orgánica múltiple asociada a sepsis.
o Dos veces si recibe inotrópicos.
o Tres veces si recibe vasopresores.
o Tres veces si recibe ventilación mecánica.
• Dentro de nuestra cohorte el riesgo de muerte con la aparición de
complicaciones aumenta:
o Trece veces si surge una arritmia como complicación.
o Tres veces si se presenta la hipotensión como complicación.
• Dentro de nuestra cohorte el riesgo de muerte disminuye dos veces si se
padece una enfermedad renal de base.
4010. RECOMENDACIONES
• Se deben seguir buscando estrategias que permitan disminuir la mortalidad
asociada al uso de terapias continuas de reemplazo renal.
• El uso del balance hídrico acumulado parece ser un buen marcador en la
búsqueda del momento oportuno para iniciar la terapia.
• Se deben tener en cuenta los factores de mayor asociación con mortalidad
para buscar estrategias que disminuyan éste desenlace.
• Se recomienda trabajar en el pH como marcador pronóstico de mortalidad en
estos pacientes.
41BIBLlOGRAFIA
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900
44ANEXO A
ESCALA PELOD
o
1 10 20
Neurológico
Glasgow 12 - 15 7 -11 4-6 3
Reacción Ambas - Ambas fijas -
pupilar reactivas
Cardiovascular
Frecuencia
cardiaca
< 12 años < 195 - > 195 -
> 12 años < 150 - > 195 -
Presión arterial
sistólica
1 mes a 1 año > 75 - 35-75 < 35
1 año a 12 años > 85 - 45-85 < 45
> 12 años > 95 - 55 -95 < 55
Renal
Creatinina
(mg%)
1 mes a 1 año < 0,6 - > 0,6 -
1 año a 12 años < 1,13 - > 1,13 -
> 12 años < 1,6 - > 1,6 -
Respiratorio
Pa02/Fi02 > 72 - < 72 -
PaC02 < 89 - > 89 -
Ventilación No Si - -
-
mecánica
Hematológico
Leucocitos > 4500 1500 - 4400 < 1500 -
Plaquetas > 35000 < 35000 - -
Hepático
AST (UI/Lt) < 950 > 950 - -
PT (INR) < 60 « 1.4) > 60 (> 1.4) - -
45ANEXO B
FORNULARIO DE RECOLECCION
Historia clínica: Fecha de nacimiento: ____
Fecha de ingreso a la UCIP: Edad: meses
Fecha de egreso de la UCIP: _____ Estancia hospitalaria: __ días
Muerte: Si No
- -
Género: Masculino Femenino
Diagnóstico: ______________________
Peso en kilos: Talla en centímetros: _____
Balance hídrico acumulado desde el ingreso a la UCIP al momento de iniciar
la terapia continua de reemplazo renal (% del peso) ____
Indicación de la terapia continua de reemplazo renal: ________
Uso previo de diuréticos: Si_ No_
Dosis de diurético al inicio de la terapia: mg I kg I día
Uso previo de inotrópicos: Si_ No_
Número de inotrópicos: Si_ No_
Días previos de inotrópicos: ___
Uso previo de vasopresores: Si No
Número de vasopresores: Si No
Días previos de vasopresores: ___
Ventilación mecánica al inicio de la terapia: Si No
Fi02 al inicio de la terapia: __ %
Presión meseta la inicio de la terapia: __ cms de agua
Días de ventilación mecánica el inicio de la terapia: __
Parámetros ventilatorios altos al inicio de la terapia: Si_ No
Acceso venoso central antes del inicio de la terapia: Si_ No
Diagnóstico de sepsis/MODS antes del inicio de la terapia:
Si_No_ .
Disfunción neurológica antes del inicio de la terapia: Si_ No
Disfunción cardiovascular antes del inicio de la terapia:
Si No
- -
Disfunción renal antes del inicio de la terapia: Si No
Disfunción hepática antes del inicio de la terapia: Si No_
Disfunción o falla hematológica antes del inicio de la terapia:
Si No
- -
Disfunción o falla respiratoria antes del inicio de la terapia:
Si_No_
Puntaje en la escala PELOD al inicio de la terapia de reemplazo renal:_
RIFLE al inicio de la terapia
Desnutrición crónica al inicio de la terapia: Si_ No
Patología oncohematológica de base si o no: Si No
46Patología autoinmune de base si o no: Si No
Patología renal de base si o no: Si No
Medicamentos inmunosupresores si o no: Si No
Desequilibrio hidroelectrolítico:
Hiperkalemia:_ Hiponatremia:__ Hipernatremia: __
Hipokalemia:_ Hipocalcemia:__ Hipercalcemia:_
pH al inicio de la terapia: __
BUN (mg%) al inicio de la terapia: __
Inicio temprano de la terapia: Si_ No_
Intoxicación al inicio de la terapia: Si_ No_
47ANEXOC
DEFINICION DE VARIABLES
CLASIFICACION CLASIFICACION
VARIABLE DEFINICiÓN SEGÚN SEGÚN FORMA
NATURALEZA DE MEDICION
Edad Edad cumplida en Continua Cuantitativa de
meses razón
Género Masculino o Femenino Discreta Cualitativa
nominal
Peso Peso en kilogramos Continua Cuantitativa de
razón
Talla Talla en centímetros Continua Cuantitativa de
razón
Peso para la Peso para la talla en Continua Cuantitativa de
talla percentíl según tablas razón
del CDC
Balance Porcentaje de balance Continua Cuantitativa de
hídrico hídrico acumulado razón
acumulado respecto al peso al
inicio de la terapia
TFG estimada Tasa de filtración Continua Cuantitativa de
estimada según razón
fórmula de Schwartz
expresada en
ml/min/1.73m2
TFGe=
(O.55*Talla)/Creatinina
Gasto urinario Gasto urinario Continua Cuantitativa de
expresado en mi/hora. razón
Clasificación Clasificación según Discreta Cualitativa
pRIFLE según criterio RIFLE de TFGe nominal
TFG estimada en:
-Riesgo de disfunción
-Daño o lesión
-Falla renal
(ver tabla 1)
Clasificación Clasificación según Discreta Cualitativa
pRIFLE según criterio RIFLE de gasto nominal
gasto urinario urinario en:
-Riesgo de disfunción
48-Daño o lesión
-Falla renal
(ver tabla 1)
Clasificación Clasificación según Discreta Cualitativa
pRIFLE global criterio RIFLE más alto nominal
de TFGe o de gasto
urinario en:
-Riesgo de disfunción
-Daño o lesión
-Falla renal
(ver tabla 1)
Diagnóstico Diagnóstico principal al Discreta Cualitativa
principal de ingreso a UCI nominal
ingreso a UCI
Indicación de Indicación del inicio de Discreta Cualitativa
la terapia la terapia nominal
Puntaje Puntaje según escala Discreta Cuantitativa de
PELOD al PELOD (pediatric intervalo
ingreso logistic organ
disfunction) al ingreso
a UCI.
El puntaje mínimo es O
El puntaje máximo es
71
Puntaje Puntaje según PRISM 111 Discreta Cuantitativa de
PRISM 111 al (pediatric risk of intervalo
ingreso mortality) al ingreso a
UCI.
Necesidad de Requerimiento de Discreta Cualitativa
ventilación ventilación mecánica al nominal
mecánica menos durante 24
horas.
-
Opciones: si o no
Días de Días en total que haya Discreta Cuantitativa de
ventilación requerido el paciente razón
mecánica de ventilación
mecánica
49Requerimiento Requerimiento de Discreta Cualitativa
de soporte medicamento nominal
inotrópico o inotrópico o
vasopresor vasopresor en goteo
continuo durante algún
momento de su
estancia.
Dentro de estos
medicamentos se
consideraran:
dopamina, dobutamina,
adrenalina,
noradrenalina,
milrinone.
Opciones: si o no
Número de Número de Discreta Cuantitativa
inotrópicos o medicamentos
vasopresores inotrópicos o
vasopresores
requeridos (de los
mencionados en
variable anterior)
Días de Número de días en total Continua Cuantitativa de
requerimiento que haya requerido razón
de inotrópicos soporte inotrópico o
o vasopresor
vasopresores
Uso de Necesidad de manejo Discreta Cualitativa
diuréticos con diuréticos durante nominal
su estancia en UCI.
Opciones: si o no
Dosis del Dosis del diurético al Continua Cuantitativa de
diurético momento de iniciar la razón
terapia
Disfunción de Disfunción de los Discreta Cualitativa
los diferentes diferentes órganos nominal
órganos contemplados en la
escala PELOD
Inicio Inicio temprano de la Discreta Cualitativa
temprano de terapia según las nominal
la terapia recomendaciones
BEST
Patologías de Se considerarán las Discreta Cualitativa
base siguientes: nominal
501. Oncohematológica
2. Autoinmune
3. Renal
4. Medicamentos
inmunsupresores
5. Z
Tiempo de Tiempo en días que Continua Cuantitativa de
requerimiento requiere terapia de razón
de terapia de reemplazo renal aguda
reemplazo
renal aguda
Días de Total de días de Continua Cuantitativa de
estancia en estancia en UCI razón
UCI
Días de Total de días de Continua Cuantitativa de
estancia estancia razón
hospitalaria
pH al inicio de pH al inicio de la Continua Cuantitativa de
la terapia terapia razón
Tiempo desde Tiempo en días Continua Cuantitativa de
el ingreso transcurridos desde el razón
hasta la ingreso al estudio
muerte hasta la muerte en caso
de ocurrida
51ANEXO D
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
• Enero 1 a Febrero 1 de 2009: Elaboración protocolo de investigación
• Febrero 5 de 2009: Entrega del protocolo de investigación
• Febrero 5 a Agosto 1 de 2009: Corrección protocolo de investigación
en conjunto con los tutores
• Agosto 1 de 2009 a Enero 31 de 2010: Recolección de datos y
elaboración base de datos
• Febrero 12 de 2010: Presentación de resultados parciales
• Enero 31 a Mayo 1 de 2010: Corrección trabajo final por parte de los
tutores y elaboración del trabajo definitivo
• Junio de 2010: Sustentación del trabajo definitivo
52ANEXO E
PRESUPUESTO
RUBRO VALOR TOTAL VALOR A VALOR A
DESCARGAR FINANCIAR
RECURSO 40000 pesos por 14.560.000 O
HUMANO hora
Investigador 208 horas
principal (4 horas (8.320.000) 8.320.000 O
semanales por 52
semanas
Tutores (3 horas 156 horas
semanales por 52 (6.240.000) 6.240.000 O
semanas)
Asesor 1.000.000 O 1.000.000
epidemiológico y
estadístico
EQUIPOS
Computador Provisto por el O O
portátil i nvestig ad or
Software 250.000 O 250.000
epidemiológico
y
MATERIALES
SUMINISTROS
Resma de papel 15.000 O 15.000
de 500 hojas
Impresora láser 190.000 O 190.000
Toner impresora 150.000 O 150.000
láser
MANTENIMIENTO O O O
y
VIATICOS
GASTOS DE
VIAJE
Viaje aéreo 750.000 O 750.000
nacional con
estadía de una
noche para
presentar en
congreso
nacional
y
IMPRESION
53-
PUBLlCACION
Traducción al 250.000 O 250.000
ingles
Publicación en el 500.000 O 500.000
medio nacional y
en revista
internacional
OPERACIONES
INTERNAS
Pasajes de bus o 395.000 O 395.000
Transmilenio
VALOR TOTAL 18.060.000 14.560.000 3.500.000
54