Análisis de factores humanos y accidentalidad aérea en Colombia ADREP2000
Autor: Garcia Morales, Diego Manuel
Asesor: Sosa, Juan Camilo
Fecha: 2010-12
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El presente trabajo pretende analizar los accidentes Aéreos ocurridos en territorio  colombiano entre 1995 y 2009, identificando datos generales de accidentalidad, las  causas mas frecuentes de accidentes aéreos y los elementos y características de las  actuaciones humanas envueltos en dichos eventos de seguridad aérea, utilizando la taxonomia OACI ADREP 2000

Título: Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia.
ADREP 2000
Investigador Principal:
DIEGO MANUEL GARCIA MORALES
Residente en Medicina Aeroespacial
Universidad Nacional de Colombia
Correo electrónico: airmandoctor@gmail.com
Tutores y Directores Metodológicos:DR OMAR AGUDELO SUAREZ
Profesor Asociado Facultad Medicina Universidad Nacional de Colombia
Director Centro de Estudios para la Prevención de Desastres CEPREVE
Universidad Nacional de Colombia
DRA CR LINA MARIA SANCHEZ RUBIO
Directora Centro de Medicina Aeroespacial
Fuerza Aérea Colombiana
Asesor Estadístico
PROFESOR JUAN CAMILO SOSA
Total de
Nombre del Grupo de Investigación:
Investigadores
Medicina Aeroespacial Universidad Nacional de Colombia
(número) 3
Entidad:
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA; FACULTAD DE MEDICINA
Tipo de Entidad:
Universidad Pública
Lugar de Ejecución del Proyecto:
Ciudad: BOGOTA
Departamento: BOGOTA DC
Duración del Proyecto (en meses): 30
Tipo de Proyecto:
Investigación Aplicada
Descriptores / Palabras claves: FACTORES HUMANOS, ACCIDENTALIDAD
AEREA, ADREP 2000, MEDICINA AEROESPACIALAnálisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Dedicatoria
A mi Madre y a mi Hermano, Por Ellos y para Ellos
A mi Nieves, mi Bonita
A los Aviadores en los Cielos Colombianos
2Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Agradecimiento
A los Tutores del presente Trabajo, por su guía y enseñanza, por su
dedicación en el desarrollo de la cultura en Seguridad y Prevención en
Colombia
Al Mayor Alejandro Torres Cogollo, al Teniente Coronel Javier Lozada y al
Coronel(R) Germán Ramiro García, por su visión y doctrina para la
Seguridad Aérea en Colombia
Al grupo de Investigación de Accidentes de Aviación de AEROVICIL en
espacial al Ingeniero Julián Eduardo Echeverri y al Señor Oswaldo
Cifuentes, por su especial apoyo y fundamental colaboración para el
desarrollo de esta investigación
Al Profesor Juan Camilo Sosa, por su acompañamiento y asesoría, amigo
incondicional
A todos aquellos que de una u otra forma contribuyeron para el feliz
termino de este proyecto.
3Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Resumen
Introducción:
La aviación es considerada la forma mas segura de transporte, como sistema
complejo y parte esencial del desarrollo económico genera un alto impacto socio-
cultural, en especial en lo que a seguridad se refiere, La investigación de accidentes
aéreos proporciona una herramienta útil y fundamental a la hora de emitir
recomendaciones y gestionar la seguridad de la industria, a lo largo de la historia de
la aviación se ha identificado el factor humano como responsable de alrededor de 2/3
del total de accidentes, constituyéndose el elemento mas vulnerable de la operación,
y por lo tanto el mas susceptible de intervención y mejoramiento. El estudio y
análisis detallado del comportamiento humano en los factores causales y
contribuyentes de la accidentalidad aérea es el pilar sobre el que se construyen
programas y gestiones eficaces en seguridad aérea.
Objetivo:
El presente trabajo pretende analizar los accidentes Aéreos ocurridos en territorio
colombiano entre 1995 y 2009, identificando datos generales de accidentalidad, las
causas mas frecuentes de accidentes aéreos y los elementos y características de las
actuaciones humanas envueltos en dichos eventos de seguridad aérea.
Metodología:
En este estudio se realizo estadística descriptiva de 388 accidentes ocurridos en el
periodo descrito, recopilando datos básicos de fecha y hora del accidente, modelo de
aeronave, tipo y numero de motores, tipo de ala, departamento y regional donde se
presento el evento, aeródromo si el accidente ocurrió en predios de un aeropuerto,
tipo y categoría de operación, fase de vuelo y condiciones meteorológicas a la hora
del accidente, nivel de lesiones y porcentaje de supervivencia de los ocupantes de la
aeronave siniestrada, edad, horas de vuelo y estado de licencias técnicas y medicas
del piloto al mando de la aeronave en el momento del accidente.
Se realizo el análisis y estadística descriptiva de las causas y circunstancias en las
que se configuraron los accidentes en función de la Taxonomía común ADREP 2000
de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), extrayendo datos de
evento, factores descriptivos y factores explicativos de la causa probable y del
primer factor contribuyente consignados en los informes de accidentes de aviación
oficialmente fallados por la Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil
(UAEAC).
Resultados.
Se evidenció una tendencia general a la disminución del número de accidentes de
aviación año tras año, y una distribución homogénea del numero de accidentes por
mes del año, las horas con mayor accidentalidad fueron entre las 6:00 y las 18:00
horas, las aeronaves con mas numero de accidentes son la Cessna 206 (45% del
total) y Piper 28 (27% del total), un 85% de las aeronaves accidentadas eran de tipo
de ala fija, 74% de los accidentes se presentaron en aeronaves de motor reciproco y
71% eran aeronaves monomotor. El departamento de Antioquia presento las mas
alta frecuencia de accidentes con 21% del los accidentes analizados, así mismo, la
regional Antioquia presento un 30% del total de eventos. El tipo de operación con
más accidentalidad fue el transporte aéreo comercial con 48%, en las categorías de
operación la que mas accidentalidad presento fue el transporte no regular de
pasajeros con 32%. En lo concerniente a la fase de vuelo, el 28% de los accidentes
se presentaron en ruta, mientras en las condiciones meteorológicas a la hora de los
accidentes se encontró que el 82% ocurrió en condiciones meteorológicas visuales.
4Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Un 49% de las aeronaves accidentadas quedaron destruidas o no reparables, y en un
57% de los accidentes se presentaron lesiones menores o ninguna lesión a los
ocupantes de las aeronaves siniestradas, sumando un promedio de supervivencia
total de 69%. El grupo de edad de piloto al mando mas frecuentemente accidentado
fue el de 30 a 39 años con un 26%, así como 23% de los pilotos accidentados
contaban con experiencia de vuelo entre 2000 y 5000 horas, un 3% de los pilotos al
mando de las aeronaves accidentadas tenían su licencia medica vencida y 16%
tenían los privilegios de su licencia técnica vencidos.
En el análisis de causalidad de los accidentes, se encontró que un 68% estuvieron
relacionados con Factores Humanos, en términos de ADREP 2000, el evento mas
frecuente fue la falla de motor con 23% del total, el análisis basado en el modelo
SHELL ubico un 94% de las causas probables de los accidentes analizados en el
ámbito de Liveware, la mayor frecuencia de fallas de factores humanos en las causas
de los accidentes se trataron de procedimientos inadecuados, realizados por la
tripulación de vuelo en persona del piloto al mando, en cuanto a los factores
contribuyentes, la causa mas frecuente fueron las operaciones inapropiadas por
parte de la tripulación de vuelo en persona del piloto al mando, con importante
contribución de los niveles gerenciales, y con una distribución similar de causalidad
según el modelo SHELL en ámbitos de Liveware y Liveware-Environment.
Conclusiones
Se vio una distribución y tendencias de datos generales de accidentalidad en
Colombia similares y asimilables a las generadas en el ámbito mundial por entidades
especializadas, con pocas excepciones como lo es la frecuencia elevada de
accidentalidad en fase de vuelo de ruta o crucero, fenómeno en parte explicable al
analizar la topografía y condiciones propias del terreno y las operaciones aéreas en
cielos colombianos.
La distribución de frecuencias en tipo y características técnicas de las aeronaves, así
como de las horas del día y las condiciones meteorológicas reinantes a la hora de los
eventos, muestra tendencias aumentadas en aquellas aeronaves y condiciones en las
que mas frecuentemente se realizan las operaciones aéreas en Colombia, las cuales
corresponden a aeronaves livianas monomotor, con motor a pistón, operando en
condiciones visuales durante horas de luz día. Similar situación debe considerarse en
cuanto a las frecuencias en cuanto a grupos de edad y experiencia de vuelo de los
pilotos al mando de las aeronaves siniestradas, teniendo en cuenta la distribución de
edad y experiencia de la población general de pilotos activos en nuestro país. Se
evidencio una baja frecuencia de pilotos accidentados con licencias médicas o con
sus privilegios de licencia técnicas vencidas, y a pesar del nivel elevado de daños a
las aeronaves accidentadas, el nivel de lesiones y la fatalidad promedio del total de
eventos es claramente más baja que el esperado.
Las causas de accidentalidad aérea en Colombia son similares a las observadas en
estudios de seguridad aérea mundial, ubicando la mayoría de fallas en el ámbito de
los factores humanos, específicamente en falencias operacionales debidas a
limitaciones en aspectos sicológicos por parte del piloto al mando, involucrando
mayormente al componente Liveware del modelo SHELL
Se considera la Taxonomía común ADREP 2000 de OACI una herramienta adecuada
para el análisis y caracterización de las causas de accidentalidad aérea, que permite
identificar las aéreas más vulnerables de la operación, y emitir recomendaciones y
gestiones en aras del mejoramiento de la seguridad aérea.
5Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Summary
Background:
Aviation is considered the safest mode of transportation, as a complex system
and an essential component of economic development it implies an important
social and cultural impact, especially, operational safety issues. Aviation
accidents investigation provides an useful and fundamental tool in order to
generate recomendations and to manage operational safety. Trough all of
aviation history, Human Factor has been identified as responsable for around 2/3
of all accidents, wich makes it the most vulnerable element in the industry,
therefore the most sensitive to intervention and improvement. Analysis and
investigation of human behavior involved in primary and related causes of
aviation accidents is the basis for efficient programs and strategies in improving
aviation safety.
Objective:
This investigation work aims to analyze aviation accidents in Colombia between
1995 and 2009, identifying general accident data, frequent causes and specific
elements and characteristics of human behavior involved in such events.
Methods:
This descriptive analysis of 388 aviation accidents in the specified period,
collected basic data of date and hour of each event, model and type of aircraft,
number and type of engine, wing type, department and regional of occurrence,
airport in case the accident occurred inside an airport perimeter, type and
category of operation, flight phase and meteorological conditions at the time of
the event, damage level to aircraft, damage level to occupants and fatality rate.
Data about age, flight hours, and status of medical and technical licenses of pilot
in command in each accident was also collected.
Descriptive analysis of causes of each accident was performed in terms of ICAO
common taxonomy ADREP 2000, by extracting event data, descriptive and
explanatory factors of primary and first related cause as they were officially
consigned in Colombian CAA accident reports.
Results:
It was observed a general decreasing tendency in the number of accidents
trough analyzed years, and an even distribution of accidents month by month,
most accidents occurred between 6:00 and 18:00 hours, Cessna 206 (45%) and
Piper 28 (27%) accounted for most accidents, 85% were fixed wing aircraft, 74%
were powered by reciprocating engines and 71% were single engine. In
Antioquia territory occurred 21% of accidents, and Antioquia regional presented
30% of the total. Most events were under commercial air transport operations
with 48% of the analyzed accidents, with 32% for non-regular passenger
transport referring to operational categories. Flight phase with most accidents
was en-route with 28%, and 82% of the accidents occurred in visual
meteorological conditions. 49% of aircraft were destroyed by the accident, 57%
of accidents caused none or minor injury to occupants with an overall survival
rate of 69%. 26% of pilots in command of involved aircrafts were between 30
and 39 years old, and 23% had a flight experience between 2000 y 5000 flight
hours; 3% had expired medical licenses and 16% had expired technical licenses.
6Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Analyzing accident causes in terms of ADREP 2000, it was founded that 68% was
Human Factor related, most frequent event was engine failure with 23%, SHELL
model analysis pointed out a 94% of probable causes related to Liveware, most
frequent causes were those related to inadequate procedures, performed by
flight crew in person of pilot in command; concerning to related causes, most
frequent causes were inappropriate operations performed by flight crew in
person of pilot in command, with an important contribution at management
levels, and with an even distribution in SHELL model related to Liveware and
Liveware-Environment interfaces.
Conclusions
Accidents data distribution and tendencies showed concordance with those
observed in previous world studies, with few exceptions as those observed in
accidents by flight phase, with an elevated rate of en-route accidents, this can be
explained looking at local topography and terrain conditions over operations are
performed.
Distribution of frequencies of type and technical characteristics of aircraft, as well
as day hours and meteorological conditions at accident time, show increased
tendencies in those aircraft and conditions more frequently Aviation operations
are performed, being those general Aviation-single reciprocating engine aircrafts,
flying in visual meteorological conditions durin day time hours. Same situation is
observed in age groups and flight experience for pilots in command, comparing
to age and experience distribution of pilots population. It was evidenced a low
frequency of accidents involving pilots flying with expired medical and technical
licenses and, in spite of high damage level to aircraft observed, injury level and
overall fatality level was indeed low.
Accident causes in Colombia are similar to those described in wolrd Aviation
safety studies, with most failures related to Human Factors, specifically to
operational failures related to psychological limitations of pilots in command,
located at Liveware level of SHELL model.
ICAO common taxonomy ADREP 2000 is a suitable tool for analysis and
characterization for aviation accidents causes, that allows identification of
operational vulnerable areas, and the issuance of safety recommendations and
strategies for aviation safety improvement.
7Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Contenido
Resumen…………………………………………………………………………......4
Summary………………………………………………………………………………6
Capítulos
1. Introducción……………………………………………………………..9
2. Marco Teórico…………………………………………………………..17
3. Objetivos…………………………………………………………………39
4. Metodología……………………………………………………………..40
5. Consideraciones Éticas……………………………………………...42
6. Resultados Esperados e Impacto………………………………..43
7. Resultados………………………………………………………………44
8. Discusión………………………………………………………………..66
9. Conclusiones……………………………………………………………72
Bibliografía………………………………………………………………………….74
Anexos……………………………………………………………………………….76
8Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
1. Introducción:
La historia de la aviación en Colombia se remonta al año de 1912, gracias
a la inquietud y liderazgo de algunos empresarios precursores que
deseaban ver en los cielos del país aquella maravilla tecnológica de la cual
se hablaba incansablemente alrededor del mundo. El piloto George
Schmitt inauguro el espacio aéreo colombiano al volar sobre Barranquilla
en diciembre de 1912, posteriormente prosiguió a Medellín donde voló el
15 y 26 de enero, finalmente volvió a Barranquilla para algunas
demostraciones adicionales. El empresario Gonzalo Mejía, en 1912
después de varios tropiezos y dificultades de características legales y
comerciales, inicio la operación de hidroplanos por el rio Magdalena,
creando la Compañía Nacional de Hidroplanos en 1916 que se fusiono con
la compañía Nacional de Hidroplanos en 1919.
El 26 de septiembre de 1919 se constituyó notarialmente en Medellín la
sociedad Compañía Colombiana de Navegación Aérea (CCNA), cuyas
primeras aeronaves arribaron a Cartagena en enero de 1920. El 22 de
febrero la CCNA efectuó su primer vuelo de Cartagena a Barranquilla.
Como rival de la CCNA, el 10 de diciembre de 1919, se constituyó en
Barranquilla la Sociedad Colombo Alemana de Transportes Aéreos,
SCADTA, que se proponía prestar el servicio aéreo entre Bogotá y
Barranquilla. El primer vuelo del hidroavión alemán Colombia de la
SCADTA salió de Barranquilla el 8 de septiembre de 1820 y aterrizó en
Puerto Berrío. SCADTA posteriormente se transformaría en la empresa de
Aerovías Nacionales de Colombia SA, AVIANCA, que hoy en día es la
aerolínea activa más antigua del mundo1.
Desde esos días en que la aviación mostraba sus inigualables ventajas
frente a otros medios de transporte, y hasta hoy, donde se considera que
tráfico regular total transportado por las líneas aéreas de los 190 Estados
miembros de la OACI ascendió a aproximadamente 2280 millones de
pasajeros y 38 millones de toneladas de carga2, la industria aeronáutica
ha presentado un desbordado avance tecnológico económico y
operacional. Se estima que entre 1960 y 2005, las actividades económicas
totales del mundo, medidas en función del Producto interior bruto (PIB),
presentaron un crecimiento medio anual del 3,9%. Para el período entre
1985-2005, el PIB per cápita aumento a un ritmo medio anual del 2,2%,
El transporte aéreo, sin embargo, presenta un crecimiento superior al
crecimiento económico, manteniendo sin embargo una estrecha relación.
1 Colombia al Vuelo. Revista Credencial Historia, vol 187, Julio. BLLA. 2005
2 International Civil Aviation Organization; Annual Report of the Council 2009. Doc. no.
9921. ICAO, 2010
9Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
El tráfico mundial de pasajeros (nacional e internacional) en vuelos
regulares de las líneas aéreas, medido en términos de pasajeros-
kilómetros efectuados (PKE), aumentó a un ritmo medio anual del 5,7%
en el período 1975-2005. En los períodos 1975-1985, 1985-1995 y 1995-
2005, el tráfico de pasajeros creció a un ritmo medio anual del 7,0, el 5,1
y el 5,2 %, respectivamente3. Tabla 1.1
Tabla 1.1. Pronósticos de la OACI sobre tráfico aéreo mundial (1985-2025)
(Estados contratantes de la OACI)
Fuente: Circular 313. ICAO. 2007
Dadas estas condiciones, se prevé un crecimiento del transporte aéreo en
función del crecimiento económico y del comercio mundiales y del
comportamiento de los costos de las líneas aéreas (cuyo factor
determinante es principalmente el precio del combustible). El pronóstico
apunta a que el crecimiento del tráfico de pasajeros en los principales
grupos de rutas internacionales estará entre el 3% y el 6% anual hasta el
año 2025; mientras el tráfico mundial de carga regular aumentaría a un
ritmo medio anual del 6,6% en el período 2005-20253. Tabla 1.1
En este contexto macroeconómico, la industria del transporte aéreo es
considerada como el medio de trasporte mas eficiente y seguro (0.75
accidentes por millón de vuelos registrados), Infortunadamente, este
3
International Civil Aviation Organization; Outlook for Air Transport to the Year 2025.
Circular 313. ICAO, 2007
10Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
liderazgo lo ha ganado atreves de múltiples y dolorosas lecciones
aprendidas que han cobrado la vida de muchas personas a lo largo de un
siglo de historia de la aviación, entre los cuales se cuentan grandes
tragedias como la ocurrida en Los Rodeos Tenerife en 1977, el mayor
accidente de la aviación civil, que cobro la vida de 585 personas. La Tabla
1.2 muestra la tasa de accidentes fatales por cada 100 millones de
kilómetros recorridos durante las ultimas dos décadas.
Tabla 1.2. Numero de Accidentes fatales por 100 millones de
Kilómetros recorridos. Servicios Aéreos Regulares
Fuente: 2007 ICAO Report
La curva de aprendizaje y la implementación sistemática de múltiples
estrategias en seguridad aérea han permitido a la industria aeroespacial
lograr altos estándares en cuanto a seguridad operacional, testigo de esta
evolución son las cifras de accidentalidad y fatalidades en las últimas
décadas. La Tabla 1.3 muestra el comportamiento del número de
accidentes fatales por año en el periodo 1959-20074
4
Boeing; Boeing 2007 Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents, July
2008
11AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
Tabla 1.3. AAcccciiddeenntteess FFaattaalleess-Aviación Jet Coommeerrcciiaall..
1959-2007
Fuente: Boeing 22000077 SStatistical summary, July 2008
En la aviación cciivviill ccolombiana,, ssii bbiieenn eell ccrreecciimmiieennttoo yy pprrooyyeecccciioonneess
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pppooorrr pppaaarrrttteee dddeee lllaaa aaavvviiiaaaccciiióóónnn ccciiivvviiilll yyy cccoooooorrrdddiiinnnaaarrr lllaaasss rrreeelllaaaccciiiooonnneeesss dddeee éééssstttaaa cccooonnn lllaaa
12Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Aviación de Estado, formulando y desarrollando los planes, estrategias,
políticas, normas y procedimientos sobre la materia. Le corresponde
también la prestación de servicios Aeronáuticos y, con carácter exclusivo,
desarrollar y operar la infraestructura requerida para que la navegación en
el espacio aéreo colombiano se efectúe con seguridad. De igual manera
deberá vigilar y autorizar la construcción de aeródromos, actividad que en
adelante estará a cargo de las entidades territoriales, asociaciones de
éstas o el sector privado.
Datos provenientes de AEROCIVIL, retratan la tendencia en cuanto a
frecuencias de la accidentalidad aérea en el país, en donde se observa el
número total de accidentes de aviación tiende a disminuir y estabilizarse
entre 20 y 30 por año. Tabla 1.4
Tabla 1.4. Tendencia Accidentalidad Aérea en Colombia
1989-2009
70
59
60
47
50
40 41 40
34 00 24 36 23 35 22 22 29 31 32 34 26 31 28 22 24
20
9
10
0
9891 0991 1991 2991 3991 4991 5991 6991 7991 8991 9991 0002 1002 2002 3002 4002 5002 6002 7002 8002 9002
Fuente: Grupo Investigación de Accidentes. U.A.E.A.C
Mediante la observación y entendimiento del comportamiento de la
accidentalidad aérea, la industria ha podido extraer valiosas conclusiones
y políticas en seguridad operacional, con el objetivo de disminuir la
accidentalidad global, impactando en términos de reducción de
fatalidades, pérdidas económicas y perjuicios a la operación en general.
La principal herramienta para el análisis de la accidentalidad aérea es la
investigación de accidentes de aviación, dirigida a la emisión de
recomendaciones y legislaciones que buscan prevenir eventos futuros,
constituye pues dicha investigación, el pilar fundamental en el objetivo de
reducir la accidentalidad aérea. El consejo de la Organización de Aviación
Civil Internacional OACI adoptó inicialmente en 1951 las normas y
métodos recomendados para reportes e informes de accidentes de
aviación con la designación de Anexo 13 al Convenio de Chicago de 1944.
Las normas y métodos recomendados se basaron en recomendaciones
13Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
formuladas por el Departamento de investigación de accidentes en su
primera y segunda conferencias5.
Según el Código Comercio Colombiano en el Libro5-18 (obligación de la
autoridad aeronáutica de investigar accidentes de aviación), todo
accidente de aviación deberá ser investigado por la autoridad aeronáutica,
con el objeto de determinar sus causas probables y la adopción de las
medidas tendientes a evitar su repetición. Corresponde a la autoridad
aeronáutica el establecimiento, por medio de los reglamentos, del
procedimiento que debe seguirse en la investigación de los accidentes. La
investigación que de los accidentes de aviación se haga por parte de la
autoridad aeronáutica, será sin perjuicio de las investigaciones o
diligencias que deban practicar de acuerdo con las leyes y reglamentos las
autoridades judiciales o policivas y toda persona que tenga conocimiento
de la ocurrencia de un accidente de aviación, tendrá la obligación de
comunicarlo a la autoridad más próxima y ésta, a su vez, deberá
comunicarlo a la autoridad aeronáutica6.
En cuanto a la investigación de accidentes de aviación, la Parte Octava del
Reglamento Aeronáutico Colombiano (RAC) dispone que “salvo que se
indique de otro modo, las especificaciones de esta Parte, se aplican a las
actividades posteriores a los accidentes e incidentes de aviación ocurridos
en el territorio colombiano o, a los ocurridos a aeronaves colombianas en
alta mar o en territorio no sometido a la soberanía o jurisdicción de
ningún otro Estado”. Bajo este precepto, este documento reglamenta los
procesos envueltos e la investigación de accidentes de aviación en el
territorio colombiano, haciendo énfasis en el carácter puramente
preventivo que tienen dichas investigaciones, especificando los
procedimientos de jurisdicción y custodia de las evidencias y la
notificación a las partes interesadas. De igual manera propone la
organización de la investigación y de sus responsables, discrimina las
tareas de los diferentes equipos investigadores y de la metodología a usar
en el proceso. Finalmente describe la elaboración de los informes
respectivos que arroje el estudio de los hechos7.
La finalidad de la Investigación de los Accidentes Aéreos radica en
determinar los hechos, condiciones y circunstancias que permitan explicar
5
International Civil Aviation Organization; Annex 13. Aircraft Accident and Incident
Investigation. ICAO, 2001
6 Disposiciones de la constitución política de Colombia; Libro quinto del código de
comercio. Parte Segunda. Capitulo IX. 2004
7
Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil. Oficina de Transporte Aéreo -
Grupo de Normas Aeronáuticas; Reglamentos aeronáuticos de Colombia. Parte octava.
Investigación de Accidentes de Aviación. UAEAC. 2007
14Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
el accidente. El objetivo de la investigación es única y exclusivamente
emitir recomendaciones para la prevención de nuevos accidentes,
mejorando la seguridad de las aeronaves y la respuesta de los equipos de
tierra durante las actuaciones de emergencia, “el propósito de esta
actividad no es determinar culpa o responsabilidad”5. Con este sentido la
Organización de Aviación Civil Internacional creó las Comisiones de
Investigación de Accidentes. A pesar de estos lineamientos, es inevitable
que a veces se desprenda de la investigación que hubo actos u omisiones
que fueron los causantes primarios del accidente, creando polémicas y
enfrentamientos cuando los resultados de la investigación llegan a la
opinión publica, por lo cual los términos y conclusiones derivadas de las
investigaciones deben mantener en lo posible una posición neutral y
centrarse en la emisión de recomendaciones en seguridad operacional.
En función de los adelantos técnicos, tecnológicos y operacionales que la
industria aeronáutica ha presentado a lo largo de la historia,
especialmente en los últimos años, el proceso de investigación de
accidentes evoluciono y se enriqueció con herramientas novedosas, entre
las que se enumeran los grabadores de datos (Voice data recorder (VDR)
y flight data recorder (FDR)), así mismo, el cambio en la cultura y políticas
operacionales con respecto a la seguridad y a las regulaciones que se han
desprendido del mismo proceso de investigación de accidentes de
aviación, han realizado aportes y nuevas perspectivas tendientes a
enriquecer y complementar la recopilación y análisis de datos
concluyentes para la determinación de las causas de los eventos de
seguridad aérea.
La investigación de accidentes de aviación implica el conocimiento de
múltiples disciplinas como la Ingeniería aeronáutica, la meteorología, la
psicología y la medicina entre otras. Por lo que es necesario la creación de
un equipo conformado por expertos en diferentes áreas de conocimientos5
, como por ejemplo un equipo de operaciones, encargado de indagar la
historia del vuelo accidentado y los deberes de la tripulación durante
tantos días anteriores al accidente como se considere necesario; un
equipo de estructuras, que documente los restos del avión siniestrado y
del lugar del accidente, incluyendo el cálculo de los ángulos del impacto
para determinar el rumbo y la posición del avión anteriores al impacto;
otro equipo encargado de examinar los motores (y propulsores) y los
accesorios del motor; un equipo encargado de el estudio de los
componentes de los sistemas hidráulicos, eléctricos, neumáticos y
sistemas asociados del avión, junto con los instrumentos y los elementos
del sistema de control de vuelo; otro equipo encargado de la
reconstrucción de los servicios de tráfico aéreo del avión, incluyendo la
obtención de datos de radar del control de tráfico aéreo y transcripciones
de las transmisiones de radio entre el controlador y el piloto; un equipo
15Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
experto en meteorología, que recopile todos los datos climatológicos
relevantes del servicio de meteorología; y por supuesto un equipo
especializado en factores humanos, con el fin de estudiar el rendimiento
de la tripulación y todos los factores anteriores al accidente que puedan
estar relacionados con errores humanos, entre los que se incluyen la
fatiga, las medicaciones, alcohol y drogas, los historiales médicos, la
formación y entrenamiento, la carga de trabajo, el diseño del equipo y el
entorno de trabajo. Las estadísticas indican que es en este ámbito en
donde con mayor probabilidad se encontraran las respuestas que
aclararan los hechos.
El informe definitivo del accidente debe contener los hechos evidenciados
durante la investigación, junto con la información que los confirma. El
Anexo 13 de la OACI recomienda la presentación de un informe preliminar
y de un informe final del accidente, que hay que preparar de conformidad
con un modelo. Cada informe debiera comenzar con un título que facilite
lo siguiente: nombre del explotador, tipo, modelo, marcas de nacionalidad
y de matrícula de la aeronave; lugar y fecha del accidente; autoridad que
publica el informe y su fecha de publicación. El cuerpo del informe se
compone de las siguientes tres secciones:
• Investigación de lo hechos: Aquí se recogerán la reseña del vuelo,
las lesiones de los ocupantes, daños sufridos por la aeronave,
información sobre la tripulación, información sobre la aeronave,
información meteorológica, información sobre ayudas a la
navegación, comunicaciones de la aeronave, características del
aeropuerto y de las instalaciones terrestres, información sobre los
restos de la aeronave, incendio, supervivencia, ensayos e
investigaciones e información adicional.
• Análisis y Conclusiones: El análisis de los hechos conducirá a la
elaboración de las hipótesis más probables con respecto a las causas
del accidente. Aquellas hipótesis que no puedan corroborarse con los
hechos deben desecharse, justificando los motivos de su rechazo. En
caso de tratarse de una causa indeterminada, deberá ser reportada
como tal si las pruebas son insuficientes para considerar como
positiva o probable determinada causa. Entre las conclusiones se
deberá indicar los aspectos del vuelo que contribuyeron al accidente
y cuales no, indicando la causa probada o en su caso la causa mas
probable del accidente.
• Recomendaciones: Las acciones y gestiones que deben promoverse
en orden de prevenir futuros eventos similares, así mismo, deben
ser difundidas a todo organismo, empresa o estado involucrado,
interesado o que pueda realizar acciones con el fin de mejorar la
seguridad aérea
16Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
2. Marco Teórico
La aviación es una utopía llevada acabo, un sueño con connotaciones
industriales y comerciales en constante crecimiento y desarrollo, debido a
su uso y explotación masiva, y el especial interés e impacto que produce
en la sociedad, es una actividad que merece un tratamiento especial y
exhaustivo en lo que a seguridad se refiere. Desde el Flyer I de los
hermanos Wright hasta las vanguardistas aeronaves y vehículos
espaciales de hoy en día, siempre detrás de la columna de mando, en la
línea de producción, en el hangar de mantenimiento o en el control de
tráfico en tierra ha estado el hombre, y con él, la presencia insorteable del
error humano.
El ser humano es el componente mas flexible, adaptable e igualmente
vulnerable del sistema aeronáutico, la contrariedad inexpugnable de que
el hombre no es ni física ni sicológicamente un ser volador, y que
evolutivamente constituye un organismo de actividades terrestres y
predominantemente diurnas, sumado a su deseo incesante de despegar
sus pies del suelo y flotar en el aire desde hace ya mas de 100 años, ha
creado dentro de la industria aeronáutica la necesidad de desarrollar una
adecuada interface hombre-maquina, y del estudio especializado de los
procesos y posibles disrupciones en esta interacción, las cuales
desembocan en inexactitudes y errores que comprometen la seguridad
operacional. De la misma manera, el trabajo en equipo coordinado y fluido
y los procedimientos que requieren un trabajo conjunto y riguroso por
parte del grupo operante han debido ser cuidadosamente estudiados e
intervenidos. Esta red estructural de sistemas de interrelación es entonces
el esqueleto de la gestión en Factores Humanos.
Según la OACI, “Como sistema socio-técnico complejo, la aviación
demanda una coordinación precisa de un gran número de elementos
humanos y mecánicos para su funcionamiento”8. La naturaleza humana, a
veces flemáticamente definida como “errare humanum est”, es el
componente mas frágil y mas fácilmente influenciable a factores externos
e internos que afectan su desempeño, por lo cual las fallas se encuentran
latentes en cada paso de cada proceso; la ubicuidad del error humano
estuvo, está y estará con nosotros en todos los niveles de acción y
decisión, siempre que al frente de la operación se ubique una persona; el
paso siguiente es trazar caminos y encontrar métodos para detectarlas y
8 International Civil Aviation Organization; Manual de Instrucción sobre Factores
Humanos Internacional, Documento 9683-AN/950
17Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
disminuirlas al máximo, el error humano es “una consecuencia no una
causa, los errores están provocados por factores organizacionales y
laborales”9.
Una de las gestiones mas importantes y eficaces en cuanto a mitigación
de riesgos y reducción de la vulnerabilidad es la estandarización y
protocolización de los procesos y conductas en los diferentes áreas de la
operación, es así como todas las operaciones aéreas en el mundo están
regidas sobre procedimientos normalizados de obligatorio cumplimiento,
en tierra los procesos de fabricación, mantenimiento y reparación de todo
equipo que intervenga en operaciones aéreas están regidas por manuales
y protocolos emitidos generalmente por el fabricante y auditados por la
autoridad regente, los cuales se encargan de expedir las licencias
respectivas para el personal encargado. El proceso para convertirse en
piloto de una aeronave es también regulado estrictamente con el fin de
que cada persona en la tripulación cuente con el entrenamiento apropiado
en tierra y en vuelo, presente un estado de salud optimo a la hora de
operar la aeronave y acredite experiencia y suficiencia para pilotar el
equipo. Para cada vuelo se han establecido maniobras de salida y
aterrizaje normalizadas, así como es obligatorio el establecimiento de un
plan de vuelo previo al despegue, las comunicaciones entre la aeronave y
el control en tierra igualmente se realizan en un lenguaje universal y en
un idioma común y fluido para ambas partes, por ultimo los controladores
siguen procedimientos establecidos para llevar el vuelo desde su origen
hasta su destino siempre bajo observación. Pero estos son solo algunos
pocos ejemplos de cómo se canalizan y organizan los procedimientos
propios de las operaciones aéreas, con el fin tanto de establecer un orden
de fácil cumplimiento para todo operador como para la facilidad de
encontrar el punto exacto de disrupción del proceso en caso de una falla.
Pero no solo mediante la estandarización de los procedimientos y la
capacitación y entrenamiento constantes de todo el personal se logra una
adecuada gestión en seguridad, es necesario intervenir igualmente en las
interacciones entre los múltiples ámbitos participantes, entre los
diferentes equipos de personal que intervienen y en la actuación y
concordancia entre las personas de cada grupo, la OACI recomienda que
capacitar en “comunicación y cooperación” es determinante para disminuir
la probabilidad de error.
Anteriormente se entendían las operaciones aéreas como a los individuos
encargados de realizarlas, a las empresas que las organizaban y a las
instituciones que las regulaban como entes separados unidos por un
9 Reason, J. Managing the Risks of Organizational Accidents; Ashgate,
Hampshire, 1997. Cap.7
18Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
objetivo común, cuando se presentaba algún accidente, la responsabilidad
recaía en la persona directamente relacionada con el suceso, que al haber
fallado activa o pasivamente, era depositario de toda la culpa, hoy
entendemos la organización como “un todo, en el que las personas
interactúan, y éstas los hacen dentro de un sistema mayor.”10. La
coordinación es realizada en cada accionar “la posibilidad de crear cultura
se da en una coordinación de coordinaciones conductuales”11, Con lo cual
nuestra coordinación depende de que nuestra actuación este a su vez
coordinada con las acciones coordinadas de otros.
La importancia y comprensión del factor humano va encaminada a
lograr el desempeño e integración de toda la organización, y con esto
cada protagonista que directa o indirectamente tiene una responsabilidad
con las operaciones aeronáuticas y por tanto debería de estar
comprometido con la búsqueda de actividades con calidad. Se introduce
aquí el concepto de CRM (Crew Resource Management), proceso
mediante el cual el error generado en un único o múltiples eslabones de la
cadena, es detectado oportunamente para evitar su trascendencia en la
operación, mediante el uso eficiente de los recursos disponibles, que
implican idoneidad física y mental al igual que una comunicación asertiva
del personal involucrado en el proceso.
El proceso de CRM “tiene que ver con los factores subconscientes que
condicionan nuestra conducta y los métodos para modificarla. CRM es una
oportunidad para la introspección autocrítica, un valor humano
sumamente dignificante pero, lamentablemente, alcanzable recién en la
madurez; ni los adolescentes omnipotentes, ni los gerontes sabelotodo
suelen ostentar sus atributos… La aceptación del hecho de que la
seguridad de las operaciones no es el producto de factores aislados, sino
de una concatenación de elementos interconectados en un sistema, y
reconociendo que el “error humano” no es más que un síntoma de una
afección sistémica subyacente de difícil diagnóstico, habrá que efectuar un
chequeo preventivo de la salud de ese sistema”12. El concepto de CRM ha
evolucionado a través de varias generaciones de gestión, convirtiéndose
en la principal herramienta para mitigar el error humano, hoy en día CRM
se extiende como Complete resource management y últimamente como
TRM (Total resource management).
10
Lázzari. C. CRM como agente de cambio cultural y factores humanos.
www.crmyffhh.com.ar
11 Maturana, H. Formación Humana y Capacitación, Dolmen, Chile, 1997.
12
Vinderman. F. La metodología CRM en Factores humanos en la prevención de
accidentes. www.seguridad-la.com/artic/rrhh/7023.htm
19Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
En 1994, investigadores de la Universidad de Texas y expertos de Delta
Airlines desarrollaron el sistema de manejo de la amenaza y el error
(Threat and Error Management TEM), concepto basado en la seguridad de
operaciones aéreas en función del desempeño humano, y originado en las
auditorias a la seguridad de operaciones de línea (Line Operation Safety
Audits LOSA), que ha evolucionado gradualmente gracias a la
preocupación constante de mejorar los márgenes de seguridad en la
operaciones aéreas a través de la integración practica del conocimiento en
Factores Humanos13. TEM fue un producto de la experiencia colectiva de la
industria, esta experiencia reconocía que la interacción entre el humano y
el contexto operacional era el elemento que mas influenciaba el resultado
final y en el cual yacía la carga operacional.
El sistema TEM cuenta con tres componentes básicos, desde la
perspectiva de sus usuarios tiene diferencias mínimas en sus definiciones:
Amenaza, error y estados indeseables. El sistema propone que las
amenazas y errores son parte del día a día de la operación que deben ser
manejados y mitigados adecuadamente, dado que ambos pueden
potencialmente producir estados indeseables. Los estados indeseables
acarrean consigo desenlaces potencialmente inseguros, por lo cual
constituyen el objetivo final de este sistema, la administración de los
estados indeseables representa la última oportunidad de evitar un
desenlace inseguro para mantener márgenes aceptables de seguridad. El
sistema TEM puede ser usado como herramienta de análisis de un evento
de seguridad aislado, o para entender tendencias sistémicas en una serie
numerosa de eventos; y si bien fue inicialmente desarrollado en el
ambiente de la cabina de vuelo, puede ser usado en los diferentes niveles
de la operación.
En un esfuerzo por estandarizar las gestiones en seguridad operacional y
así poder auditarlas y calificarlas de manera pertinaz, se ha difundido en
los últimos años una nueva estrategia de seguridad conocida como
Sistema de Administración de Seguridad (Safety Management System
SMS), que se caracteriza como una estructura de sistemas para
identificar, describir, comunicar, controlar y reducir o eliminar peligros y
riesgos. Es un sistema de gestión funcional continua a través de toda la
organización y proporciona un control positivo de la operación. El sistema
debe ser responsable de asegurar la eficacia y la integridad del sistema de
gestión operacional y de su control. Entidades internacionales como OACI
y FAA han abanderado el sistema SMS como estándar de seguridad
13
Maurino D. Threat and Error Management (tem), Canadian Aviation Safety Seminar
(CASS), Vancouver, Canada, 2005.
20Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
operacional y la tendencia es a exigirlo como mínimo requisito a la hora
de certificar la seguridad de las operaciones aéreas.
En el marco del SMS, los estados exigen a cada operador, centro de
mantenimiento, organismo ATS y explotador de aeródromo que pongan en
práctica un programa de Seguridad Operacional en el que, como mínimo,
deben:
• Identificar peligros
• Asegurar que se aplican las medidas correctivas necesarias
• Prever una supervisión permanente y una evaluación periódica
• Tener como meta mejorar continuamente el nivel global de
seguridad operacional (ISO 9001: 2008)
En vista de la amplia gama de estrategias implementadas a la hora de
mitigar el riesgo, se plantea en seguida otro abordaje de análisis y gestión
de riesgos, desde el punto de vista del evento ocurrido, una vez se
presenta el accidente, es la investigación de dicho suceso la llamada a
arrojar nueva y reveladora información de las fallas del sistema y de las
disrupciones presentes entre los actores de la operación y los sistemas de
organización en los que interactúan, investigación que pretende responder
al cuestionamiento de cual proceso fallo, en que eslabón se rompió la
cadena y como los factores disfuncionales desencadenaron la serie de
eventos y finalmente el accidente, información que será a la postre usada
con el único fin de prevenir hechos similares en el futuro y de emitir
recomendaciones con el fin de fortalecer la seguridad operacional. De aquí
se deriva la necesidad de realizar un análisis exhaustivo con herramientas
efectivas que arrojen resultados claros y precisos que a su vez permitan
identificar las fallas mas frecuentes en los sistemas involucrados en las
operaciones aéreas con el fin de realizar observaciones y posteriores
correcciones a las actuales condiciones en las cuales se desarrollan.
En contraprestación al crecimiento logarítmico que la industria
aeronáutica, y al alto impacto que en la sociedad produce cada accidente
de aviación, la gestión del riesgo y el fortalecimiento de la seguridad
operacional pronto se convirtieron en objetivo primordial para la industria,
Finalizando la primera Guerra Mundial, cuando las estadísticas
demostraron que sólo un 3% de las pérdidas de personal del poder aéreo
durante la misma fueron en acciones de combate, se atribuyó el resto de
aquellas al Error Humano, encaminándose desde entonces, el estudio y la
búsqueda de soluciones a los problemas del hombre, relacionados con el
vuelo. Los primeros investigadores basaban sus investigaciones en las
fallas de la maquina, los errores del operador y los factores ambientales
reorganizados en un triangulo equilátero en el que cada factor tenia el
21Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
mismo peso y trascendencia sobre el evento y eran analizados de forma
independiente. En los años 60, se crearon conceptos de "Ingeniería
humana", "Factores humanos", "Ergonomía", acuñados a finales de los
años 40, y que pretendían situar al hombre en un papel más relevante
que hasta entonces había jugado. En 1983 Swain y Guttmann suponen
que las acciones integradas del operador son consideradas de la misma
forma que se considera en el ensamble de una pieza o conjunto mecanico,
y proponen la evaluación de la interfase hombre-maquina en función de
los errores humanos aislados o en relación con el funcionamiento u
operación del equipo, así como los procedimientos y entorno operativo
influyentes en el comportamiento del sistema14; desde entonces se
intentaba primar la idea de adaptar los procesos al hombre, en vez de
tener que adaptarse el hombre a los procesos.
Para 1972 Edwards recrea un modelo, modificado por Hawkins en 1975,
donde se consideran otros factores influyentes sobre el tripulante,
contribuyendo a producir accidentes (presiones anímicas, familiares,
económicas, empresariales, etc.), este modelo llamado modelo SHELL
(Figura 2.1) por las iniciales de sus componentes (Software, Hardware,
Environment, Liveware, Liveware) fue adoptado por OACI mediante
circular 216-AN31 y es su concepto metodológico oficial para el abordaje y
análisis de Factores Humanos en Aviación. Este concepto pretende
establecer una conversación coherente entre los procesos, la maquinaria,
el ambiente, cada uno con el componente humano, en que las fallas
individuales no son únicamente las causales de accidentes, sino, que se
deben investigar hacia afuera causas subyacentes.
Sus Elementos se definen como sigue:
-Software. Corresponde al soporte lógico, como por ejemplo los
procedimientos para llevar a cabo una tarea, los manuales, las listas de
chequeos, las reuniones de coordinación, las instrucciones, etc.
-Hardware. Es el soporte físico, como puede ser cualquier tipo de
máquina. Un computador, una grúa, una guillotina, etc.
-Environment. Corresponde al entorno sobre el que se mueve la persona,
por ejemplo, la temperatura, la humedad, la presión del lugar de trabajo,
el resto de las personas.
-Liveware. Corresponde al elemento humano y el más importante de
todos. Indudablemente es el factor Liveware el componente más
importante del enfoque. Sin embargo, la clave es la interacción, la
complementación que se produce entre el elemento humano y los demás
componentes del sistema.
14
Swain, A. D., Guttman, H. E. Handbook of human reliability analysis with emphasis on
nuclear power plant applications. NUREG/CR-1278 (Washington D.C.). 1983.
22Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Figura 2.1: Modelo SHELL. Edwards-Hawkins
En 1990 James Reason crea un nuevo modelo para investigación de fallas
humanas, conocido como modelo “Swiss Cheese” (Figura 2.2), el cual
plantea el error como una sucesión de condiciones latentes que se
organizan de manera secuencial configurándose como huecos en las
tajadas de queso suizo, que arregladas en serie, configuran el escenario
para la presentación del suceso, haciéndose necesaria la “permeabilidad”
de cada una hasta la ultima condición que a la final configura el accidente.
Figura 2.2: Modelo Reason “Swiss Cheese”
Esta conceptualización de los errores trascendentes de la operación
introduce una dicotomía interesante a la hora de abordar las
características de las fallas encontradas en el sistema:
23Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
- Los errores activos, aquellos que son identificados inmediatamente y que
se asocian con las tareas de los operadores de primera línea en sistemas
complejos.
- Los errores latentes, cuyos efectos negativos están durmiendo en el
sistema, y que sólo se hacen evidentes cuando se combinan con otros
factores y/o superan las barreras de seguridad del sistema.
Estos errores están alejados de las tareas de primera línea, asociándose a
tareas como: el diseño, la toma de decisión a altos niveles, la gestión, el
mantenimiento, etc.15
La Fuerza Naval norteamericana ha desarrollado una herramienta llamada
Human Factors Analysis and classification system HFACS (Figura 2.3), que
basado en el modelo de Reason, se complementa con directrices
operativas basadas en preceptos teóricos sólidos, que detectan la falla a
nivel del operador directo, develan posibles factores pre condicionantes
para actos inseguros y profundizan en los niveles subyacentes
organizacionales de supervisión y gerencia, creando así una estructura
constituida por cuatro ámbitos subsecuentes creando una red en la cual
los factores contribuyentes al evento van a quedar atrapados y evidentes
a nuestra vista, análisis y posterior gestión16.
Figura 2.3: Modelo HFACS; Weigman y Shapell
15
Reason, J. Human error. Cambridge University Press. 1990.
16 Wiegmann, D. & Shappell, S. A human error approach to aviation accident analysis:
The human factors analysis and classification system. Ashgate. 2003
24Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Estos y otros sistemas de aproximación y análisis del error humano
coinciden en que es necesario evaluar, de la manera más sistémica
posible, todos los elementos de la cadena de causalidad para poder
interpretar una determinada decisión por parte del componente de la
operación a cualquier nivel de esta, esencialmente aquellas decisiones que
desencadenan eventos de seguridad operacional no deseados,
(accidentes), o tengan la potencialidad de materializarlos (incidentes). Los
errores operacionales pueden ser descubiertos y mitigados antes de que
produzcan eventos de seguridad indeseables, lo cual depende de muchos
factores: el diseño del sistema, la supervisión gerencial, las
comunicaciones entre operadores, listas de chequeo, auditorias etc. Sin
embargo, incluso en el mejor diseño de sistemas, algunos errores o
secuencias de acciones no son identificables, y presentan problemas
especiales.
Cuanto más complejo sea un trabajo o una tarea, mayor es la
probabilidad de error humano. Particularmente, en los casos de las tareas
que implican un trabajo mental complejo de procesamiento de
información, como el caso de las tareas de navegación. Un abordaje
común identifica el error humano con fallos en la realización de una tarea
de forma aceptable, adecuada o apropiada con respecto a una protocolo o
estándar, clasificándolo como una desviación o falta a algún modelo
normalmente aceptado. Diferentes definiciones han enfatizado los grados
desde los que el error humano puede contemplarse como suceso
negativo: causalidad, enfoque en las consecuencias o patrón de fallo
sistemático; dentro de un sistema, los errores humanos que tienen la
potencialidad de reducir la efectividad de todo del sistema son de
particular reparo. La intencionalidad es otro aspecto del error humano de
especial consideración, en general la mayoría de los errores no son
intencionados, ni planificados, en el sentido de que un individuo puede
realizar una impropia o inapropiada acción bajo la asunción del deseo de
acertar, actuando bajo el precepto del mejor método de hacer las cosas,
este comportamiento intencional es, simplemente, una falsa percepción de
qué respuesta es la más apropiada en una situación dada, principio que
queda en entredicho cuando la actuación representa una violación a las
reglas o parámetros establecidos.
La investigación de accidentes de aviación y su evolución a lo largo de la
línea de tiempo que comprende el desarrollo de las operaciones
aeronáuticas, presenta cifras en las que el factor humano esta envuelto en
aproximadamente 2/3 de los accidentes como causa probable para la
ocurrencia de los mismos, las cifras varían entre un 65% a 85% según la
fuente de información consultada, en efecto, series de estudios recientes
evidencian que en los últimos 50 años, los errores humanos han sido la
principal causa de accidentalidad aérea (Tabla 2.1), y entre ellos se
25Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
destacan en frecuencia el error del piloto, al cual se le atribuye mas de la
mitad de los eventos, tratándose bien de errores humanos propiamente
dichos, o bien inducidos por fallas mecánicas o condiciones ambientales
desfavorables. A estos porcentajes, con el fin de estimar el total del Factor
Humano, habrían de sumarse los porcentajes de Otros Errores Humanos,
y los porcentajes en los que la Falla Mecánica u Otras Causas están
determinadas por Factores Humanos
Tabla 2.1. Porcentaje de Causas de Accidentes Aéreos por
décadas: 1950-2000
Cause 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s All
Pilot Error 41 37 29 30 31 30 33
Pilot Error
11 17 15 16 19 19 16
(weather related)
Pilot Error
7 3 4 4 6 3 4
(mechanical related)
Total Pilot Error 59 57 48 50 56 52 53
Other Human Error 4 7 10 6 7 9 7
Weather 14 11 10 12 9 8 11
Mechanical Failure 20 19 21 21 21 25 21
Sabotage 3 4 9 10 7 6 7
Other Cause 0 2 2 1 1 0 1
Fuente: planecrashinfo.com
Si bien la estandarización de conceptos y términos a la hora de
categorizar las causas de los accidentes de aviación es cosa de los últimos
años, las diferentes taxonomías y métodos de clasificación permiten una
extrapolación general de una a otra, otra fuente consultada presenta
resultados que se muestran en la Figura 2.1 y que son asimilables a los
anteriormente citados, mostrando como causa mas prevalente las fallas
de la tripulación de vuelo, seguido por causas mecánicas y causas
relacionadas con factores meteorológicos, y después causas misceláneas,
de mantenimiento y de control de trafico aéreo; al sumar de estas las
causas que envuelven el Factor Humano el total redondeara entre el 75%
y el 85% citado anteriormente.
26Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Figura 2.1. Causas Raiz de Accidentes Aéreos
Fuente: 1001crash.com
La Junta de Seguridad de Transporte Nacional Estadounidense NTSB,
muestra las causas y factores mas frecuentes en la accidentalidad aérea
de los vuelos regulares (Parte 121), separándolas en 3 categorías:
Personal, Aeronave y Ambiental; entre las cuales la categoría Personal
evidencia el mayor porcentaje. Figura 2.2
Figura 2.2. Causas en accidentes de vuelos Regulares 2006
Fuente: NTSB Annual Review of Air Carrier Accident Data 2006
27Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Una vez estimadas estas estadísticas gruesas categorizadas primordialmente
por el actor de la operación en quien se evidencio la falencia que
desencadeno la secuencia de eventos que configuraron cada accidente, y en
el orden de ideas de establecer tendencias concretas que permitan emitir
recomendaciones en seguridad eficaces, se hace necesario estudiar
específicamente las causas directas de la accidentalidad, lo cual permite
desglosar el Factor Humano en errores y fallas puntuales. La Figura 2.3
muestra la distribución de causas y fatalidades por ocurrencia según la
taxonomía CAST/ICAO en accidentalidad de aviación comercial Jet desde
1998 hasta 20074, poco mas del 22% de los accidentes fueron de tipo
Perdida de control de la Aeronave en vuelo (LOC-I), mientras 20% se
trataron de accidentes del tipo Vuelo Controlado Contra el Terreno (CFIT), en
tercer lugar de frecuencia encontramos accidentes del tipo Excursión de Pista
(RE), con algo menos del 10% y seguidamente están las Fallas de Sistemas o
Componentes distintos a la Planta Moto-propulsora (SCF-NP) con
aproximadamente 6%, mencionando únicamente los mas frecuentes.
Figura 2.3. Fatalidades por tipo de Ocurrencia en accidentes de Aviación
Jet Comercial. (Según taxonomía CAST/ICAO)
Fuente: Boeing 2007 Statistical summary, July 2008
28Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Un estudio de la Administración Federal de Aviación FAA, analizando
específicamente los Factores Humanos determinantes de accidentalidad en
la aviación comercial de los Estados Unidos usando HFACS17, mostro que
la mayor parte de los accidentes tuvieron causas en fallas o actos
inseguros del operador de primera línea, seguidos por causas subyacentes
a precondiciones para actos inseguros, especialmente aquellas
relacionadas con el ambiente físico que rodea las operaciones. Los
resultados completos se plasman en la Tabla 2.2. Estos porcentajes no
suman 100% debido a la multicausalidad de los accidentes de aviación,
que permiten el encontrar más de una categoría en cada evento.
Tabla 2.2 Frecuencia y Porcentaje de Accidentes asociados con
categorías de HFACS por tipo de Operación Comercial
Fuente: FAA DOT/FAA/AM-06/18
17
Federal Aviation Administration. Human Error and Commercial Aviation Accidents: A
Comprehensive, Fine-Grained Analysis Using HFACS. Report Nº DOT/FAA/AM-06/18.
Office of Aerospace Medicine. 2006
29Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
El elevado porcentaje en que los actos inseguros del operador
contribuyeron para la accidentalidad nos invita a profundizar un poco mas
en este aspecto, en el mismo estudio se desglosa la causalidad especifica
de actos inseguros en cada una de sus categorías, Errores basados en
Habilidades, Errores de Decisión, Errores de Percepción, y Violaciones,
entre estos se encuentran los Errores Basados en Habilidades como los
mas frecuentes. La Figura 2.4 muestra estos resultados, divididos en
columnas por tipo de operación; Aviación comercial regular (Parte 121) y
Aviación comercial a demanda (parte 135).
Figura 2.4. HFACS. Actos inseguros por tipo de operación.
Fuente: FAA DOT/FAA/AM-06/18
Las actividades y demanda operacional durante las diferentes fases de
vuelo varían ampliamente, la carga de trabajo sobre la tripulación, los
servicios de trafico aéreo y los componentes de la aeronave en si mismos
durante el despegue, aproximación y aterrizaje es significativamente
mayor a las demás fases de vuelo, creando el concepto de el Cono de
Aproximación, en el cual se ha visto típicamente la mayor frecuencia de
accidentes17, en efecto, la Figura 2.5 ilustra la distribución de
accidentalidad y fatalidades por fase de vuelo en la aviación Jet comercial
mundial entre 1998 y 2007, mostrando los mayores porcentajes de
accidentalidad durante el aterrizaje (33%) y despegue (19%).
30Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Figura 2.5. Accidentes fatales por fase de vuelo. Aviación Jet
Comercial Mundial entre 1998 y 2007
Fuente: Boeing 2007 Statistical summary, July 2008
Otro de los factores con importante influencia sobre la accidentalidad
constituye las condiciones atmosféricas y ambientales reinantes al
momento del evento, en el estudio de la Administración Federal de
Aviación se muestra el porcentaje de accidentes de Aviación Comercial
Regional según condiciones atmosféricas, encontrándose la mayor parte
de los accidentes en operaciones de tipo Reglas de Vuelo Visuales (VFR)
(alrededor de 70%), porcentaje similar al registrado por la operaciones
durante luz diurna17. Figura 2.6 A y B
Figura 2.6. Porcentaje de accidentes de Aviación comercial por
reglas de vuelo (A) y por iluminación (B)
Fuente: FAA DOT/FAA/AM-06/18
31Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Estos datos en la literatura especializada en Aviación y Factores Humanos
muestran tendencias y porcentajes de comportamiento de la
accidentalidad aérea en las diferentes modalidades operacionales de la
aviación civil mundial, el estudio a conciencia de estas cifras ha permitido
el desarrollo e implementación practica de las diferentes herramientas de
gestión de la seguridad que hoy en día son estándar mandatorio en la
mayoría de las empresas de la industria, todas ellas enfocadas y basadas
en la intervención activa sobre los diferentes ámbitos del Factor Humano
como principal determinante de eventos de seguridad aérea
El anexo 13 al convenio de Chicago contiene estándares que requiere que
los estados contratantes reporten a la OACI la información concerniente a
accidentes de aviación que involucren aeronaves de más de 2250 kg de
peso bruto al despegue, la organización también solicita información de
incidentes considerados de importancia para la seguridad aérea y la
prevención de accidentes5.
El termino accidente se define en el anexo 13. En general un accidente de
aviación ocurre cuando:
a) Una persona sufre lesiones mortales
b) La aeronave sufre daños mayores o daño estructural
c) La aeronave esta desaparecida
En el discurrir histórico de la investigación de accidentes de aviación, a
pesar del evidente progreso de las técnicas investigativas que han
permitido intervenir los factores de riesgo en todos los niveles de la
operación, y de la interiorización y concientización de los actores de la
industria de la seguridad como precepto básico para toda operación, ha
existido un problema de estandarización y transversalización de términos
y conceptos, para lo cual, la OACI ha creado estamentos internos
encargados de la estandarización por medio de la creación de taxonomías
comunes para todos los estados contratantes.
El sistema de reporte de Accidentes/Incidentes (Accident/Incident Data
Reporting) (ADREP) es operado y soportado por la OACI; ADREP recibe,
almacena y provee a los estados con información de accidentalidad aérea
para asistirlos en el proceso de validación de sistemas de seguridad aérea.
El sistema fue establecido en 1976 pero ha evolucionado para cumplir los
estándares de tecnología de la información y de la industria en general, la
versión de ADREP en uso actualmente es ADREP 2000. Es sistema de
reporte ADREP esta basado en el uso de una taxonomía común, que es
periódicamente actualizada en cooperación con los estados contratantes,
así mismo, se ha sugerido a los estados usar esta taxonomía en su
estadística interna para si permitir la armonización para el intercambio y
recopilación de información de interés en seguridad aérea. Una taxonomía
común constituye una herramienta indispensable para definir cuestiones
32Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
comunes de seguridad operacional y formas complementarias de mejorar,
a nivel mundial, la seguridad operacional de la aviación18. Desde la
celebración de la Reunión Departamental Sobre Investigación y
Prevención de Accidentes de Aviación (AIG) en 1974, el sistema ADREP ha
evolucionado al ir incorporando gradualmente el conocimiento derivado de
investigaciones de seguridad operacional a escala mundial realizadas a
través de los años.
La OACI implantó el sistema ADREP para centralizar los datos de
seguridad operacional relativos a las circunstancias y causas de accidentes
e incidentes, determinadas por las autoridades nacionales, y para difundir
estos datos entre los Estados contratantes para fines de prevención.
También incluía conclusiones y los temas de las recomendaciones en
materia de seguridad operacional, a fin de difundirlos y crear indicadores
de seguridad operacional. Las decisiones que se tomaron durante la AIG
1974 llevaron a la creación del ADREP 1976, que se convirtió en una base
de datos de información generada por computadora derivada del sistema
que la NTSB (Junta Nacional de Seguridad del Transporte) ya utilizaba. Se
adoptó su estructura de codificación, pero se agregó un campo para la
narrativa. Además, dicho sistema traducía la información codificada al
español, francés e inglés. Cuando la OACI comenzó a operar el sistema, se
había recodificado aproximadamente 5000 incidentes que databan de
principios de los años setenta, que provenían de la codificación de viejos
informes o de la conversión de datos NTSB y de las “notificaciones
iníciales de accidentes” que la Organización había recibido anteriormente.
Los requisitos de notificación para el sistema de notificación ADREP se
introdujeron en la cuarta edición del Anexo 13, en abril de 1976.
La AIG de 1992 pidió que se introdujera otra mejora en la taxonomía
ADREP e inició el Grupo de estudio ADREP 2000. Se refinó la taxonomía
ADREP 1987 con una estructura más avanzada e integral. En esta última
versión (ADREP 2000), el modelo SHELL se integró a nivel de factores
explicativos para describir el sistema de la aviación. Esta estructura de
varios niveles da flexibilidad al analizar las fallas del sistema. Además, los
elementos del modelo SHELL también se presentan en listas en forma de
árbol y cada uno puede aplicarse a personas u organizaciones, a fin de
cubrir, respectivamente, fallas activas y sistémicas. También, debido a la
importancia creciente de la notificación de incidentes, se introdujeron
nuevos tipos de sucesos para poderlos describir de manera apropiada. Al
mejorar el sistema para llegar al ADREP 2000.
El Centro de Investigación Conjunta (JRC) de la Comisión Europea
desarrolló un sistema de bases de datos, el Centro europeo de
18
International Civil Aviation Organization; Accident Investigation and Prevention (AIG)
Divisional Meeting. Working paper AIG/08-WP/34. ICAO 2008
33Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
coordinación de sistemas de informes de incidentes de aviación
(ECCAIRS), que presta apoyo a las taxonomías ADREP de la OACI.
Inicialmente utilizaba el ADREP 1987 y, después, implantó la taxonomía
ADREP 2000 con la versión 4 del sistema ECCAIRS. El 1 de enero de 2004,
empezó a funcionar el ADREP 2000, cuando la OACI y otras autoridades
de investigación comenzaron a emplear el ECCAIRS 4 para manejar la
notificación de incidentes e intercambiar datos sobre seguridad
operacional. Desde 2004, la taxonomía se ha mantenido casi igual para
facilitar que otros órganos adopten el ECCAIRS 4. El grupo de usuarios del
sistema ADREP se formó para que se encargara de las propuestas de
cambios relacionadas con la taxonomía. Estas propuestas procedían
principalmente de la comunidad de usuarios del sistema ECCAIRS, que no
se limita a Europa. Un número creciente de autoridades han usado el
ECCAIRS como herramienta de notificación. Dichas autoridades
expresaban específicamente que tenían necesidad de registrar mejor los
datos de incidentes. En la versión 4.2.7 del ECCAIRS, se revisó la
taxonomía ADREP (revisión de 2007) para mejorar la codificación de
incidentes dentro de los límites de la estructura taxonómica. Esto significó
agregar nuevos valores para registrar, por ejemplo, incidentes específicos
relacionados con la ATM u operaciones aeroportuarias. Agregar nuevos
campos de datos exige cambiar la estructura de datos, lo que se tiene
previsto para la próxima versión del ECCAIRS. Además, se introdujo un
enfoque de clasificación de los tipos de sucesos más riguroso.
El sistema de reporte ADREP recopila información mediante 3 métodos
principales.
a) Responder a preguntas de respuesta corta
b) Listar la secuencia de eventos
c) Describir la secuencia en forma de narrativa
Estos datos son de escogencia múltiple, de característica categórica, con
opciones limitadas y codificadas. Se introducen datos de entrada directa
en información de fecha y lugar.
Se inicia por catalogar el tipo de evento, y la fase en el cual ocurrió cada
uno de ellos, seguidamente se procede a reportar estado y lugar y hora de
ocurrencia, tipo de aeronave, número y tipo de motor, tipo de operación y
explotador. Se procede luego a catalogar el nivel de lesiones y el nivel de
daño a la aeronave.
Una vez completada la información básica de los eventos, se procede a
categorizar los factores que configuraron el accidente, se inicia por
catalogar los factores descriptivos de los eventos, que describen en detalle
que sucedió durante el evento describiendo los fenómenos presentes,
algunos de los factores descriptivos son redundantes con la información
de los eventos.
34Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Los factores descriptivos constan de dos subpartes, un modificador y un
sujeto. El modificador es entendido como un adjetivo que detalla el factor
descriptivo en general, la lista de modificadores es limitada y cuenta con
cerca de 450 opciones distintas. El sujeto del factor descriptivo provee
información de que elemento se vio envuelto en el accidente, y se
agrupan en subcategorias: Componentes y sistemas, Operación de
aeronaves, Servicio y mantenimiento de aeronaves, Control de trafico
aéreo, Aeródromo y Meteorología. A su vez, cada uno de estos se
subdivide en categorías que comprenden cada uno de los diferentes
actores contenidos en cada grupo.
Por ejemplo, en un accidente tipo vuelo controlado contra el terreno en
una ladera en crucero, en el que el piloto decidió volar bajo reglas de
vuelo visual (VFR) en condiciones de vuelo instrumental (IMC), la
codificación seria la siguiente:
Evento: Colisión contra terreno elevado
Fase de vuelo: Crucero
Factor descriptivo y modificador: Decisión inapropiada
Sujeto: Operación de aeronaves; Tripulación de vuelo
Después de completar la información de factores descriptivos, se prosigue
con la categorización de factores explicativos, los cuales explican porque
sucedió el evento, y su utilidad es determinar que acciones preventivas
pueden requerirse. Los factores explicativos solo tienen sentido cuando se
puede establecer que una organización o persona estuvo envuelta en el
accidente, por lo cual, si la investigación no determino esta participación,
no debería codificarse ningún factor explicativo. Las fallas técnicas no son
incluidas en los factores explicativos, a menos que se pueda establecer
fallas de algún actor que iniciaron la cadena de eventos.
Es aquí donde se introduce el análisis de Factores Humanos con el sistema
SHELL, el cual categoriza las fallas del Factor explicativo bajo cada uno de
los ámbitos del sistema bajo las siguientes categorías:
1) Liveware: Factores relacionados al factor humano propiamente dicho
2) Interface Liveware-Environment: Factores relacionados a la
interacción entre el humano y su entorno físico de desempeño
3) Interface Liveware-Hardware/Software: Factores relacionados con la
interacción entre el humano y el soporte fisco y lógico de las
operaciones
4) Interface Liveware-Sotware/Firmware: Factores relacionados con la
interacción entre el humano y el soporte lógico, específicamente el
relacionado con sistemas de cabina de cristal e interfaces de
navegación y administración de datos modernos.
35Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
5) Interface Liveware-Sistemas de Soporte: Factores relacionados con
la interacción entre el humano y los sistemas de soporte de la
operación, como procedimientos y entrenamiento.
6) Interface Liveware-Liveware: Factores relacionados con la
interacción entre humanos.
Al igual que los factores descriptivos, bajo los factores explicativos se
agrupan subcategorias de modificador y sujeto, El modificador es el
adjetivo que muestra la naturaleza y detalles de la actuación del sujeto,
que corresponde a la organización o persona envuelta o responsable del
factor explicativo.
En el ejemplo propuesto arriba, los factores explicativos se categorizarían
de la siguiente manera:
Modelo SHELL: Liveware
Factor Explicativo: Limitaciones psicológicas
Organización/persona: Piloto al mando
Modificador Explicativo: Violación de procedimientos
La metodología del sistema ADREP ha sido adoptada mundialmente por un
gran numero de estados contratantes que reportan sus eventos de
seguridad a la organización, alimentando una base de datos con
estadísticas útiles en materia de seguridad aérea, para marzo de 2002, el
sistema soportado por OACI contenía alrededor de 28590 reportes: 7188
reportes preliminares, 17782 reportes finales y datos no oficiales de 3620
eventos. De este total de reportes, 77,3% fueron reportes de accidentes,
y 22,7% correspondían a informes de incidentes. La aviación general
aporto un 49.5% de los reportes, y las operaciones de línea un 50,5%; del
total de eventos reportados, 93% involucraron aeronaves de ala fija,
mientras 7% fueron de aeronaves de ala rotatoria.19
En la Figura 2.7 se ilustra la tasa de accidentes fatales en operaciones
aéreas regulares entre 1960 y 2001, en términos de accidentes fatales por
100000 despegues, mostrando una tendencia descendente general, que
coincide con otras estadísticas encontradas en la literatura y en los
diferentes estudios y reportes que recopilan información de accidentalidad
aérea de diferentes tipos de operaciones.
19
International Civil Aviation Organization; Accident/Incident Reporting(ADREP); Annual
Statistics 2001. Circular 294 AN/169. ICAO 2002
36Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Tabla 2.7. Tasa de Accidentes fatales por 100000 despegues
Operaciones Regulares 1960-2001
Fuente: ADREP Annual Statistics 2001
En lo que respecta a las causas de accidentalidad, la Figura 2.8 muestra la
distribución de las causas de accidentes de aviación en el mundo con
fatalidades o pérdidas totales de las aeronaves entre 1992 y 2001,
revelando como causa mas frecuente el vuelo controlado contra el terreno
(CFIT) con aproximadamente 27%; seguido por la perdida de control de la
aeronave en vuelo con alrededor de 21%.
Estas proporciones son ciertamente extrapolables a otras estadísticas
logradas en los diferentes estudios de accidentalidad aérea en el mundo,
con la facilidad que representa el entender estas estadísticas en términos
comunes reunidos bajo un mismo lenguaje común plasmado en la
taxonomía ADREP 2000, esfuerzo realizado por OACI y entendido por los
países contratantes como una necesidad para lograr altos estándares en
seguridad operacional y como un paso para la cooperación internacional y
el intercambio de experiencias y resultados a la hora de mitigar riesgos e
intervenir la industria de manera efectiva.
37Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Figura 2.8. Distribución de causas de accidentalidad aérea mundial
con fatalidades o pérdida total de aeronave. 1992-2001
Fuente: ADREP Annual Statistics 2001
En observación de las múltiples fuentes de información en seguridad
aérea, y de la sensibilización en general de todos los niveles de las
operaciones aéreas en la fundamental importancia de que cada operación
cumpla con lineamientos y estándares establecidos de seguridad, y
gracias a la unificación y globalización de la información en eventos de
seguridad aérea que proveen los estados a la base de datos de OACI, es
posible contar con guías y protocolos generales que orientan y establecen
bases de administración y manejo de la seguridad aérea, el Manual de
Administración de Seguridad (SMM)20 de la OACI es un documento guía
para los estados contratantes en relación a la metodología de
implementación y desarrollo de sistemas de seguridad aérea mediante
proveedores, así como recomienda metodologías de desarrollo de un
Programa de Seguridad Estatal (SSP) en concordancia con estándares
internacionales y practicas recomendadas contenidas en la colección e
anexos al convenio de Chicago, estrategias basadas en la observación de
las tendencias y patrones frecuentes de accidentalidad arrojadas durante
la historia de la aviación y el análisis de la accidentalidad aérea mundial
desde sus inicios
20
International Civil Aviation Organization; Safety Management Manual. Document 9859
AN//474. ICAO, 2009
38Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
3. Objetivos
3.1. Objetivo Principal:
El objetivo del presente estudio es determinar los factores causales de
accidentalidad aérea en Colombia, describiendo su comportamiento y
frecuencia, mediante el análisis de los factores humanos en todos los
ámbitos de la operación aérea que implican la actuación humana, con el
fin único de identificar las falencias evidenciadas y gestionar acciones
especificas y directas de modo que contribuyan al mejoramiento de la
seguridad aérea y al crecimiento y desarrollo de la industria en nuestro
país.
Se pretende con el presente estudio, caracterizar y analizar cuantitativa y
cualitativamente los diferentes aspectos determinantes de accidentalidad
aérea en el territorio colombiano durante el periodo comprendido entre
1995 y 2009 usando la taxonomía ADREP 2000, presentando estadística
descriptiva de datos básicos de los accidentes registrados en este periodo,
con especial énfasis en el análisis de los Factores Humanos determinantes
de dichos accidentes.
3.2. Objetivos Secundarios:
• Establecer los patrones más frecuentes de accidentalidad aérea en
Colombia, así como las condiciones más prevalentes en las que se
configuraron los eventos.
• Comparar los resultados encontrados en el análisis, con la
estadística mundial
• Discutir los resultados encontrados en función de las condiciones
operacionales propias de la aviación colombiana.
• Emitir recomendaciones de gestión e intervención en Factores
Humanos para la aviación civil colombiana basados en los resultados
obtenidos.
39Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
4. Metodología
Se recopilaron los informes preliminares y finales de los accidentes de
aviación civil ocurridos en territorio colombiano entre enero de 1995 y
diciembre de 2009, fallados y firmados oficialmente para el mes de Junio
de 2010; archivos que reposan en la oficina del Grupo de Investigación de
Accidentes de la Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil
UAEAC. Se excluyeron reportes no fallados, reportes de aeronaves
desaparecidas, archivos dañados o que no correspondían al accidente en
cuestión.
De cada informe se recopilaron datos básicos correspondientes a:
• Fecha y hora del accidente
• Tipo de aeronave (modelo)
• Tipo de ala (ala fija-ala rotatoria)
• Tipo de motor
• Numero de motores
• Nivel de daños a aeronave
• Departamento de ocurrencia del accidente
• Aeródromo de ocurrencia del evento (si aplica)
• Regional (según distribución UAEAC)
• Tipo de operación
• Categoría de tipo de operación
• Fase de vuelo de ocurrencia del accidente
• Condiciones meteorológicas a la hora del accidente
Se extractaron igualmente datos correspondientes a la tripulación y
ocupantes a bordo:
• Nivel de lesiones
• Porcentaje de supervivencia
• Edad del piloto al mando
• Horas de vuelo del piloto al mando
• Estado licencia medica piloto al mando
• Estado licencias técnicas piloto al mando
Una vez extraídos los datos básicos de cada ocurrencia, se procedió a
realizar el análisis de las causas de accidentalidad basado en las
conclusiones, causa probable y recomendaciones de cada accidente.
Inicialmente se consigno la causa probable o causa raíz como se registró
en el informe final de cada accidente, causas estandarizadas a términos
de uso común, algunos de estos, correspondientes a otras taxonomías o
metodologías de reporte, y se procedió a codificarlo según Eventos
consignados en la taxonomía común OACI ADREP 2000.
40Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
A cada evento se le realizo análisis de la causa probable y del primer
factor contribuyente registrado en el informe en función de la taxonomía
ADREP 2000, esto es codificando el factor descriptivo, su correspondiente
sujeto y modificador, la categoría SHELL y la organización o persona
involucrado, el factor explicativo con su correspondiente modificador y
sujeto; respetivamente para la causa probable o causa raíz y para el
primer factor contribuyente.
Para aquellas ocurrencias en las que la causa probable fue indeterminada,
o en las que se trataba de falla de componentes y sistemas o factores
meteorológicos en el sujeto del factor descriptivo, no se continúo con
análisis posterior como sugiere la metodología de codificación de la
taxonomía ADREP 2000.
Se realizo una prueba inicial de análisis a 30 accidentes, con la asesoría y
gentil colaboración de miembros del Grupo de Investigación de Accidentes
de UAEAC familiarizados con la taxonomía, para corroborar la
consistencia, precisión y rigurosidad del análisis por parte del
investigador.
Se reunieron los datos resultantes del análisis y codificación según ADREP
2000 y se les realizo un análisis de estadística descriptiva para cada
variable analizada, encontrando distribuciones, frecuencias, porcentajes y
promedios.
41Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
5. Consideraciones Éticas
Debido al alto impacto que la accidentalidad aérea produce en el ámbito
social, económico y cultural, la información de accidentes aéreos es
especialmente sensible si no es manejada cuidadosamente por personal
experto. En este orden de ideas, el grupo investigador del presente
estudio conto con un permiso especial de la UAEAC, de la Secretaria de
Seguridad Aérea y del Grupo de Investigación de Accidentes aéreos para
acceder a los archivos, informes y documentación de la investigación de
los accidentes aéreos que hicieron parte del análisis del presente trabajo.
La responsabilidad del estudio recae sobre el investigador principal, que
cuenta con los recursos técnicos y científicos para desarrollarlo de manera
óptima. En todo momento de la investigación se atendió a la protección de
la privacidad y confidencialidad de la información confiada al grupo
investigador, sin tener en ningún momento contacto alguno con personas
u organizaciones involucradas en ninguno de los accidentes sujetos de
investigación. No se persiguieron objetivos personales ni corporativos
algunos.
La facilidad de permiso y acceso a las instalaciones, oficinas,
dependencias y archivos de UAEAC se gestiono y facilito en el marco del
convenio interinstitucional entre la Universidad Nacional de Colombia y
UAEAC.
Los resultados preliminares y la discusión de los mismos se realizo en
compañía del grupo investigador y miembros de la Secretaria de
Seguridad Aérea, Dirección de Medicina de Aviación y Grupo de
Investigación de Accidentes de UAEAC, quienes realizaron valiosos aportes
para la conformación final del presente estudio.
Los resultados finales serán publicados en documentos de tipo académico
y científico, preservando la exactitud de los mismos y en concordancia con
las partes participantes.
42Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
6. Resultados Esperados e Impacto.
Se espera encontrar estadísticas y tendencias acordes con las observadas
en el ámbito de la seguridad aérea mundial, en cuanto a datos generales
de accidentalidad y en cuanto a causas y factores envueltos en eventos de
seguridad aérea, teniendo en cuenta las diferencias en cuanto a tipo de
operaciones, factores geográficos y meteorológicos, stock de aeronaves
operando actualmente en territorio colombiano, entre otros factores
específicos de la industria aeronáutica colombiana. Igualmente, se prevé
una concordancia entre los Factores Humanos determinantes de
accidentalidad aérea en Colombia con aquellos estudiados en la literatura
especializada mundial.
Se pretende realizar un análisis basado en los resultados obtenidos para
determinar las áreas susceptibles de intervención en aras de mitigar
riesgos conocidos y frecuentes, generando un impacto en la gestión de la
seguridad aérea con base en la intervención sobre los Factores Humanos.
La evidente trascendencia de medidas y gestiones eficaces en aras del
mejoramiento y optimización de la seguridad aérea en Colombia se
percibe al reflexionar sobre el papel protagónico que desempeña la
industria aeronáutica en materia de desarrollo comercial y cultural de
nuestro país, optimización que a la postre se vera reflejada en el
crecimiento de dichas áreas en la economía nacional, por lo cual un
análisis de los Factores Humanos determinantes de accidentalidad aérea
civil en territorio colombiano es el primer y fundamental paso para el
mejoramiento y gestión oportuna y eficaz de la seguridad operacional de
la industria aérea nacional.
43AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
7. Resultados
DDaattooss ggeenneerraalleess ddee aacccciiddeennttaalliiddaadd
UUnn ttoottaall ddee 443355 aacccciiddeenntteess de aviación civil ssee rreeggiissttrraarroonn eenn el territorio
cccooolllooommmbbbiiiaaannnooo eeennn eeelll pppeeerrriiiooodddooo cccooommmppprrreeennndddiiidddooo eeennntttrrreee 111999999555 yyy 222000000999,,, en la Figura
7.1 ssee mmuueessttrraa llaa rreellaacciióónn ddeel total de accidentes ooccuurrrriiddooss,, ssuucceessooss
fffaaallllllaaadddooosss,,, aaaeeerrrooonnnaaavvveeesss dddeeesssaaapppaaarrreeeccciiidddaaasss yyy sssuuuccceeesssooosss eeennn eeetttaaapppaaa dddeee iiinnnvvveeessstttiiigggaaaccciiióóónnn... Se
reunió llaa iinnffoorrmmaacciióónn ddeell número ddee aacccciiddeenntteess ppoorr aaññoo ddeessddee 11998899 yy ssee
rreeaalliizzoo uunn aannáálliissiiss ddee tteennddeenncciiaa ppaarraa llooss úúllttiimmooss 2200 aaññooss,, qquuee ssee iilluussttrraa eenn
la Figura 7.2
Figuraaa 777...111... AAAcccccciiidddeeennnttteeesss dddeee AAAvvviiiaaaccciiióóónnn ccciiivvviiilll eeennn ttteeerrrrrriiitttooorrriiiooo cccooolllooommmbbbiiiaaannnooo
1995-22000099
40
40
36
35
35 34 AAcccciiddeenntteess 11999955-2009
32
31 31
29
30 28
26
24 Nº ACCIDENTES
25 23
22 22 22
20
Nº SUCESOS
FALLADOS
15
10
EN ETAPA DE
INVESTIGACION
5
AERONAVES
0
DESAPARECIDAS
DDeell ttoottaall ddee aacccciiddeenntteess rreeggiissttrraaddooss,, 338888 ccuummpplliieerroonn llooss ccrriitteerriiooss ddee
iiinnncccllluuusssiiióóónnn pppaaarrraaa eeelll ppprrreeessseeennnttteee eeessstttuuudddiiiooo,,, yyy fffuuueeerrrooonnn ooobbbjjjeeetttooo dddeee ccclllaaasssiiifffiiicccaaaccciiióóónnn yyy
aannáálliissiiss uussaannddoo llaa ttaaxxoonnoommííaa AADDRREEPP 22000000.. SSee eexxcclluuyyeerroonn 3311 aaccccidentes
no fallados, 777 aaarrrccchhhiiivvvooosss sssiiinnn iiinnnfffooorrrmmmeee fffiiinnnaaalll,,, aaarrrccchhhiiivvvooo dddaaañññaaadddooo ooo eeerrrrrróóónnneeeooo,,, 555
aaacccccciiidddeeennnttteeesss dddeee aaaeeerrrooonnnaaavvveeesss dddeeesssaaapppaaarrreeeccciiidddaaasss,,, dddooosss cccaaasssooosss eeennn lllooosss qqquuueee nnnooo ssseee pppuuudddooo
rrreeeaaallliiizzzaaarrr iiinnnvvveeessstttiiigggaaaccciiióóónnn pppooorrr cccooonnndddiiiccciiiooonnneeesss dddeee ooorrrdddeeennn pppúúúbbbllliiicccooo yyy pppooorrr iiinnnfffooorrrmmmaaaccciiióóónnn
ttaarrddííaa ddeell eevveennttoo ppoorr ppaarrttee ddeell eexxpplloottaaddoorr yy ddooss aaeerroonnaavveess eenn vvuueellooss ddee
estado.
44AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
FFiigguurraa 77..22.. TTeennddeenncciiaa ddee AAcccciiddentalidad 1989-22000099..
Tendencia accidentalidad
1995 / 2010
70
59
60
47
50
40 41 40
40 36 35 3344
31 32 31
29 28
30 2244 23 22 22 26 22 24
20
9
10
0
En el análisis eessttaaddííssttiiccoo ddee llooss ddaattooss ggeenneerraalleess ddee aacccciiddeennttaalliiddaadd aaéérreeaa,,
se encontró que lllaaa mmmaaayyyooorrríííaaa dddeee aaacccccciiidddeeennnttteeesss ssseee ppprrroooddduuujjjeeerrrooonnn ddduuurrraaannnttteee lllooosss
mmmeeessseeesss dddeee dddiiiccciiieeemmmbbbrrreee yyy oooccctttuuubbbrrreee,,, sssiii bbbiiieeennn lllaaa dddiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee aaacccccciiidddeeennntttaaallliiidddaaaddd pppooorrr
meses es ciertttaaammmeeennnttteee eeeqqquuuiiitttaaatttiiivvvaaa,,, ppprrreeessseeennntttááánnndddooossseee eeelll mmmeeennnooorrr nnnúúúmmmeeerrrooo dddeee
aacccciiddeenntteess dduurraannttee llooss mmeesseess ddee aaggoossttoo yy sseeppttiieemmbbrree.. FFiigguurraa 77..33..
FFiigguurraa 77..33.. NNuummeerroo ddee aacccciiddeenntteess por mes del año
DDDiiissstttrrriiibbbuuuccciiiooonnn dddeee aaacccccciiidddeeennntttaaallliiidddaaaddd pppooorrr mmmeeesss
50
41
36 37 38 36
40 31 32 3333 31
28
30 24 24
20
10
0
45AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
AAA lllaaa hhhooorrraaa dddeee rrreeepppaaarrraaarrr sssooobbbrrreee lllaaa hhhooorrraaa dddeee ooocccuuurrrrrreeennnccciiiaaa dddeee lllooosss aaacccccciiidddeeennnttteeesss aaaééérrreeeooosss,,,
ssseee rrreeeaaallliiizzzooo uuunnn aaannnááállliiisssiiisss sssooobbbrrreee lllííínnneeeaaa dddeee tttiiieeemmmpppooo cccooonnn eeelll fffiiinnn dddeee ooobbbttteeennneeerrr
gggrrráááfffiiicccaaammmeeennnttteee uuunnn pppaaannnooorrraaammmaaa dddeee dddiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee lllooosss aaacccccciiidddeeennnttteeesss aaannnaaallliiizzzaaadddooosss,,,
eennccoonnttrráánnddoossee llaa mmaayyoorrííaa ddee llooss eevveennttooss eennttrree llaass 66::0000 aamm yy llaass 66::0000 ppmm
ddduuurrraaannnttteee llluuuzzz dddíííaaa,,, sssiiieeennndddooo eeessscccaaasssooosss lllooosss eeevvveeennntttooosss eeennncccooonnntttrrraaadddooosss ddduuurrraaannnttteee hhhooorrraaasss dddeee
llluuuzzz nnnoooccctttuuurrrnnnaaa,,, eeessstttaaa dddiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee dddeeennnsssiiidddaaadddeeesss ssseee aaappprrreeeccciiiaaa eeennn lllaaa Figura 7.4
FFiigguurraa 77..44.. DDiissttrriibbuucciióónn ddee ddeennssiiddaadd::
AAcccciiddeennttaalliiddaadd SSeeggúúnn Hora del Dia
AAcccciiddeennttaalliiddaadd SSeegguunn HHoorraa ddeell DDiiaa
0 2 4 6 8 10 12 14 16 1188 20 22 24
Horas
EEEnnntttrrraaannndddooo aaa ooobbbssseeerrrvvvaaarrr lllaaa dddiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee aaacccccciiidddeeennnttteeesss ssseeegggúúúnnn lllaaasss cccaaarrraaacccttteeerrríííssstttiiicccaaasss
dddeee lllaaasss aaaeeerrrooonnnaaavvveeesss eeennnvvvuuueeellltttaaasss eeennn lllooosss aaacccccciiidddeeennnttteeesss aaannnaaallliiizzzaaadddooosss,,, eeennncccooonnntttrrraaammmooosss qqquuueee
lllaaa mmmaaayyyooorrríííaaa dddeee aaacccccciiidddeeennnttteeesss fffuuueeerrrooonnn dddeee aaaeeerrrooonnnaaavvveeesss dddeee bbbaaajjjooo pppeeesssooo,,, gggeeennneeerrraaalllmmmeeennnttteee
uussaaddaass eenn aavviiaacciióónn ggeenneerraall.. EEnn eeffeeccttoo,, llaass ttrreess aaeerroonnaavveess mmaass
fffrrreeecccuuueeennnttteeemmmeeennnttteee eeennnvvvuuueeellltttaaasss eeennn lllooosss aaacccccciiidddeeennnttteeesss aaannnaaallliiizzzaaadddooosss fffuuueeerrrooonnn lllaaa CCCeeessssssnnnaaa
222000666 cccooonnn uuunnn 111222%%%,,, lllaaa PPPiiipppeeerrr 222888 cccooonnn uuunnn 777%%% yyy lllaaa CCCeeessssssnnnaaa 111888888 cccooonnn uuunnn 666%%% dddeeelll
ttoottaall ddee aacccciiddeenntteess,, eenn llaa Figura 7.5 ssee ppuueeddee oobbsseerrvvaarr llaa ddiissttrriibbuucciióónn ddee
los 20 modelos ddee aaeerroonnaavveess ccoonn mmaass ffrreeccuueenncciiaa ddee aacccciiddeennttaalliiddaadd,, llaa
lista completa y lllooosss pppooorrrccceeennntttaaajjjeeesss pppuuueeedddeeennn cccooonnnsssuuullltttaaarrrssseee eeennn lllaaa Tabla 7.1 de los
Anexos
FFFiiiggguuurrraaa 777...555... NNNuuummmeeerrrooo dddeee aaacccccciiidddeeennnttteeesss pppooorrr mmmooodddeeelllooo dddeee aaaeeerrrooonnnaaavvveee...
PIPER 32 6
PIPER 31 6
DROMEDARIO M18 6
CESSNA 210 6
COMMANDER SS2P 7
CESSNA 152 7
AIR TRACTOR AT3P 7
ANTONOV 32 7
CESSNA402 8
MIL MI8 10 ACCIDENTALIDAD
MCDONELL DC3 11 PPOORR MMOODDEELLOODE AERONAVE
PIPER 25 12 ((20 MAS FRECUENTES)
HUGHES 500 1144
CESSNA 185 1166
CESSNA 182 1188
CESSNA 172 21
BELL 206 21
CESSNA 188 23
PIPER 28 27
CESSNA 206 45
0 10 20 30 40 50
46AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
EEEnnn cccuuuaaannntttooo aaalll tttiiipppooo dddeee aaaeeerrrooonnnaaavvveee eeennnttteeennndddiiidddooo pppooorrr eeelll tttiiipppooo dddeee aaalllaaa sssuuusssttteeennntttaaadddooorrraaa,,, lllaaa
dddiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee aaacccccciiidddeeennntttaaallliiidddaaaddd mmmooossstttrrrooo qqquuueee uuunnn 888555%%% dddeee lllooosss aaacccccciiidddeeennnttteeesss
fffuuueeerrrooonnn dddeee aaaeeerrrooonnnaaavvveeesss dddeee aaalllaaa fffiiijjjaaa,,, mmmiiieeennntttrrraaasss lllaaasss aaaeeerrrooonnnaaavvveeesss dddeee aaalllaaa rrroootttaaatttooorrriiiaaa
ccoonnttaabbiilliizzaarroonn uunn 1155%%.. Figura 7.6
Figuraaa 777...666... AAAcccccciiidddeeennntttaaallliiidddaaaddd ssseeegggúúúnnn tttiiipppooo dddeee aaaeeerrrooonnnaaavvveee (((AAAlllaaa)))
AAAcccccciiidddeeennntttaaallliiidddaaaddd pppooorrr tttiiipppooo dddeee aaaeeerrrooonnnaaavvveee
(ala)
ALA
ROTATORIA
15%
ALA FIJA
85%
LLLaaa dddiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee aaacccccciiidddeeennnttteeesss ssseeegggúúúnnn tttiiipppooo dddeee mmmoootttooorrr mmmooossstttrrrooo uuunnnaaa mmmaaayyyooorrríííaaa dddeeelll
777444%%% dddeee aaaeeerrrooonnnaaavvveeesss ppprrrooopppuuulllsssaaadddaaasss pppooorrr mmmoootttooorrr rrreeeccciiippprrrooocccooo (((pppiiissstttóóónnn))),,, uuunnn 111333%%% dddeee
llaass aaeerroonnaavveess aacccciiddeennttaaddaass eerraann pprrooppuullssaaddaass ppoorr mmoottoorr ttiippoo turbo-eje,
99%% tteennííaann mmoottoorr ttiippoo ttuurrbboo-hélice, 3% motor tipo turbo-jjeett yy 22%% ttiippoo
turbo-fan. FFiigguurraa 77..77.. EEnn lloo qquuee rreessppeeccttaa aall nnúúmmeerroo ddee mmoottoorreess,, 7711%% ddee
lllaaasss aaaeeerrrooonnnaaavvveeesss aaacccccciiidddeeennntttaaadddaaasss eeerrraaannn dddeeelll tttiiipppooo mmmooonnnooommmoootttooorrr,,, 222777%%% eeerrraaannn
bbiimmoottoorreess,, 22%% eerraann pprrooppuullssaaddaass ppoorr 33 mmoottoorreess yy 11%% tteennííaann 44 mmoottoorreess..
Figura 7.8
FFiigguurraa 77..77.. AAcccciiddeennttaalliiddaadd ppoorr ttiippoo ddee mmoottoorr
2%
3%
99%%
TTiippoo ddee mmoottoorr
13%
RREECCIIPPRROOCCOO
TTUURRBBOOSSHHAAFFTT
TTRRUUBBOOPPRROOPP
74%
TTUURRBBOOJJEETT
TTUURRBBOOFFAANN
47AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
FFiigguurraa 77..88.. AAcccciiddeennttaalliiddaadd ppoorr nnúúmmeerroo ddee mmoottoorreess.
2%
NNuummeerroo ddee mmoottoorreess
1%
27%
4 3 2 1
7711%%
EEEnnn eeelll aaannnááállliiisssiiisss dddeee aaacccccciiidddeeennntttaaallliiidddaaaddd pppooorrr llluuugggaaarrr gggeeeooogggrrráááfffiiicccooo dddeee ooocccuuurrrrrreeennnccciiiaaa, se
ooobbbssseeerrrvvvooo ppprrriiimmmeeerrraaammmeeennnttteee lllaaa dddiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee aaacccccciiidddeeennnttteeesss pppooorrr dddeeepppaaarrrtttaaammmeeennntttooo,,,
eeennncccooonnntttrrraaannndddooo qqquuueee eeennn eeelll dddeeepppaaarrrtttaaammmeeennntttooo dddeee AAAnnntttiiioooqqquuuiiiaaa ssseee ppprrreeessseeennntttaaarrrooonnn eeelll 222111%%%
dddeee lllooosss aaacccccciiidddeeennnttteeesss,,, ssseeeggguuuiiidddooo pppooorrr eeelll dddeeepppaaarrrtttaaammmeeennntttooo dddeee CCCuuunnndddiiinnnaaammmaaarrrcccaaa cccooonnn 111333%%%
ddee llooss eevveennttooss,, MMeettaa ccoonn 1100%% yy TToolliimmaa ccoonn 77%%,, mmeenncciioonnaannddoo ssoolloo llooss 44
primeros. Figura 7.9.
FFFiiiggguuurrraaa 777...999... PPPooorrrccceeennntttaaajjjeee dddeee aaacccccciiidddeeennntttaaallliiidddaaaddd pppooorrr dddeeepppaaarrrtttaaammmeeennntttooo.
AAcccciiddeennttaalliiddaadd ppoorr ddeeppaarrttaammeennttoo
ANTIOQUIA 21%
CUNDINAMARCA 13%
META 10%
TOLIMA 7%
CHOCO 5%
VALLE 5%
SANTANDER 4%
GUAVIARE 4%
CASANARE 33%%
MAGDALENA 33%%
VAUPES 33%%
ARAUCA 22%%
HUILA 22%%
CALDAS 22%%
NARIÑO 22%%
CESAR 22%%
BOLIVAR 22%%
ATLANTICO 22%%
RISARALDA 1%
CORDOBA 1%
NORTE DE SANTANDER 1%
0% 5% 10% 15% 2200%% 25%
48AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
SSSeeeggguuuiiidddaaammmeeennnttteee,,, eeennn lllaaa dddiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee aaacccccciiidddeeennntttaaallliiidddaaaddd pppooorrr rrreeegggiiiooonnnaaallleeesss dddeee
UUUAAAEEEAAACCC,,, ssseee ooobbbssseeerrrvvvooo lllaaa rrreeegggiiiooonnnaaalll AAAnnntttiiioooqqquuuiiiaaa cccooonnn 333000%%% dddeee lllooosss aaacccccciiidddeeennnttteeesss
analizadooosss,,, ssseeeggguuuiiidddaaa dddeee lllaaa rrreeegggiiiooonnnaaalll BBBooogggoootttááá cccooonnn 222333%%% dddeee lllooosss eeevvveeennntttooosss,,, lllaaa
rrreeegggiiiooonnnaaalll MMMeeetttaaa cccooonnn 222222%%%,,, AAAtttlllááánnntttiiicccooo cccooonnn 999%%%,,, VVVaaalllllleee cccooonnn 999%%%,,, yyy SSSaaannntttaaannndddeeerrr cccooonnn
7% . Figura 7.10.
FFiigguurraa 77..1100.. AAcccciiddeennttaalliiddaadd ppoorr rreeggiioonnaall UUAAEEAACC.
Accidentalidad por regional
7%
SANTANDER
VALLE 9%
ATLANTICO 9%
META 22%
23%
BOGOTA
3300%%
ANTIOQUIA
0% 10% 20% 30% 40%
EEnn eell aannáálliissiiss eessppeecciiffiiccoo ccuuaannddoo llooss aacccciiddeenntteess ssee pprreesseennttaarroonn eenn
iiinnnmmmeeedddiiiaaaccciiiooonnneeesss dddeee aaaeeerrróóódddrrrooommmooosss,,, ssseee eeennncccooonnntttrrróóó qqquuueee eeennn eeessstttooosss cccaaasssooosss eeessspppeeeccciiiaaallleeesss
lllaaa mmmaaayyyooorrríííaaa ssseee ppprrreeessseeennntttaaarrrooonnn eeennn eeelll AAAeeerrrooopppuuueeerrrtttooo IIInnnttteeerrrnnnaaaccciiiooonnnaaalll EEEllldddooorrraaadddooo de
BBBooogggoootttááá (((nnn===111222))),,, SSSeeeggguuuiiidddooo pppooorrr lllooo aaaeeerrrooopppuuueeerrrtttooosss GGGuuuaaayyymmmaaarrraaalll dddeee BBBooogggoootttááá yyy
VVaanngguuaarrddiiaa ddee VViillllaavviicceenncciioo ccoonn 88 ooccuurrrreenncciiaass ccaaddaa uunnoo,, ppoosstteerriioorrmmeennttee ssee
ooobbbssseeerrrvvvaaa eeelll AAAeeerrrooopppuuueeerrrtttooo EEEnnnrrriiiqqquuueee OOOlllaaayyyaaa HHHeeerrrrrreeerrraaa dddeee MMMeeedddeeellllllííínnn cccooonnn 777
aaacccccciiidddeeennnttteeesss,,, lllooosss aaaeeerrrooopppuuueeerrrtttooosss AAAlllfffooonnnsssooo BBBooonnniiillllllaaa AAArrraaagggóóónnn qqquuueee sssiiirrrvvveee aaa CCCaaallliii yyy
SSSaaannntttiiiaaagggooo VVViiilllaaa dddeee FFFlllaaannndddeeesss cccooonnn 555 ooocccuuurrrrrreeennnccciiiaaasss cccaaadddaaa uuunnnooo,,, llleee sssiiiggguuueeennn eeelll
Aeropuerto Ernesto Cooorrrtttiiizzzooossssss dddeee BBBaaarrrrrraaannnqqquuuiiillllllaaa,,, eeelll AAAeeerrrooopppuuueeerrrtttooo MMMaaattteeecccaaañññaaa dddeee
PPPeeerrreeeiiirrraaa yyy eeelll AAAeeerrrooopppuuueeerrrtttooo JJJooorrrgggeee EEEnnnrrriiiqqquuueee GGGooonnnzzzááállleeezzz TTTooorrrrrreeesss dddeee SSSaaannn JJJooosssééé dddeeelll
GGuuaavviiaarree ccoonn 44 eevveennttooss ccaaddaa uunnoo,, eenn llaa Figura 7.11 ssee oobbsseerrvvaa llaa
dddiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee lllooosss aaaeeerrróóódddrrrooommmooosss qqquuueee cccooonnn mmmaaasss fffrrreeecccuuueeennnccciiiaaa rrreeegggiiissstttrrraaarrrooonnn
acciiddeenntteess aaéérreeooss eenn ssuu ppeerríímmeettrroo.. LLaa lliissttaa ccoommpplleettaa ppuueeddee ccoonnssuullttaarrssee eenn
la Tabla 7.2 ddee llooss AAnneexxooss aall pprreesseennttee ttrraabbaajjoo..
49Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
FFiigguurraa 77..1111.. AAcccciiddeennttaalliiddaadd eenn aaeerróóddrroommoo ((mmááss ffrreeccuueenntteess))..
Accidentalidad en aerodromo
12
8
8
7
5 5
4 4 4
3 3
RReeppaarraannddoo eenn llaa aacccciiddeennttaalliiddaadd sseeggúúnn eenn ttiippoo ddee ooppeerraacciioonneess aaéérreeaass,, eell
TTrraannssppoorrttee AAéérreeoo CCoommeerrcciiaall ccoonnttaabbiilliizzoo ppaarraa uunn 4488%% ddeell ttoottaall ddee
aacccciiddeenntteess aannaalliizzaaddooss,, llaa AAvviiaacciióónn GGeenneerraall pprreesseennttoo uunn 3344%% ddeell ttoottaall yy llooss
Trabajos Aéreos Especiales un 18%. Figura 7.12
FFiigguurraa 77..1122.. AAcccciiddeennttaalliiddaadd sseeggúúnn ttiippoo ddee ooppeerraacciióónn..
TTiippoo ddee ooppeerraacciioonn
1188%%
48%
TTRRAANNSSPPOORRTTEE AAEERREEOO
CCOOMMEERRCCIIAALL
34%
AAVVIIAACCIIOONN GGEENNEERRAALL
TTRRAABBAAJJOOSS AAÉÉRREEOOSS
EESSPPEECCIIAALLEESS
50
Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000
Figura 7.11. Accidentalidad en aeródromo (más frecuentes).
Reparando en la accidentalidad según en tipo de operaciones aéreas, el
Transporte Aéreo Comercial contabilizo para un 48% del total de
accidentes analizados, la Aviación General presento un 34% del total y los
Trabajos Aéreos Especiales un 18%.
Figura 7.12. Accidentalidad según tipo de operación.AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
EEEnnn cccuuuaaannntttooo aaa lllaaasss cccaaattteeegggooorrríííaaasss dddeee lllaaasss dddiiifffeeerrreeennnttteeesss ooopppeeerrraaaccciiiooonnneeesss aaaééérrreeeaaasss,,, ssseee
eeennncccooonnntttrrróóó qqquuueee uuunnn 333222%%% dddeee lllooosss aaacccccciiidddeeennnttteeesss sssuuusssccceeeppptttiiibbbllleeesss dddeee aaannnááállliiisssiiisss ssseee
eeennncccooonnntttrrraaabbbaaannn eeennn ooopppeeerrraaaccciiiooonnneeesss nnnooo rrreeeggguuulllaaarrreeesss dddeee pppaaasssaaajjjeeerrrooosss,,, 111555%%% ssseee
proooddduuujjjeeerrrooonnn eeennn ooopppeeerrraaaccciiiooonnneeesss aaagggrrriiicccuuullltttuuurrraaallleeesss (((aaapppllliiicccaaaccciiiooonnneeesss aaaééérrreeeaaasss))),,, yyy 111000%%% eeennn
ooppeerraacciioonneess ddee iinnssttrruucccciióónn yy ddee ppllaacceerr ccaaddaa uunnaa.. EEnn llaa FFiigguurraa 77..1133 se
dddeeetttaaallllllaaa lllaaa rrreeelllaaaccciiióóónnn cccooommmpppllleeetttaaa dddeee aaacccccciiidddeeennntttaaallliiidddaaaddd pppooorrr cccaaattteeegggooorrríííaaasss dddeee ooopppeeerrraaaccciiióóónnn...
Figuraa 77..1133.. AAcccciiddeennttaalliiddaadd ppoorr ccaatteeggoorrííaass ddee ooppeerraacciióónn..
CCCaaattteeegggooorrriiiaaasss dddeee ooopppeeerrraaaccciiiooonnneeesss aaaeeerrreeeaaasss
4%
DDEESSCCOONNOOCCIIDDAA
1%
SSEERRVVIICCIIOOSS MMEEDDIICCOOSS DDEE EEMMEERRGGEENNCCIIAA
1%
EESSLLIINNGGAA
2%
CCOORRPPOORRAATTIIVVAA
3%
PPRRUUEEBBAA
4%
RREEGGUULLAARR PPAASSAAJJEERROOSS
5%
OOTTRRAASS
5%
TTRRAASSLLAADDOO
7%
CCAARRGGAA
10%
PPLLAACCEERR
10%
IINNSSTTRRUUCCCCIIOONN
15%
AAGGRRIICCUULLTTUURRAALL
32%
NNOO RREEGGUULLAARR PPAASSAAJJEERROOSS
0% 5% 10% 15% 20% 2255%% 30% 35%
AAAnnnaaallliiizzzaaannndddooo lllaaa dddiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee aaacccccciiidddeeennntttaaallliiidddaaaddd aaaééérrreeeaaa pppooorrr fffaaassseee dddeee vvvuuueeelllooo
(Figura 7.14),,, ssseee eeevvviiidddeeennnccciiiooo qqquuueee 222888%%% dddeee lllooosss aaacccccciiidddeeennnttteeesss dddeee ppprrreeessseeennntttaaarrrooonnn
ddduuurrraaannnttteee lllaaa fffaaassseee dddeee cccrrruuuccceeerrrooo,,, eeennn lllaaa fffaaassseeesss dddeee dddeeessspppeeeggguuueee ssseee ppprrreeessseeennntttaaarrrooonnn 222333%%%,,,
al igual que en laaa fffaaassseee dddeee aaattteeerrrrrriiizzzaaajjjeee,,, 111444%%% dddeee lllooosss aaacccccciiidddeeennnttteeesss ssseee ppprrreeessseeennntttaaarrrooonnn
eeennn lllaaa fffaaassseee dddeee mmmaaannniiiooobbbrrraaa,,, qqquuueee vvvaaarrriiiaaa dddeeepppeeennndddiiieeennndddooo lllaaa ooopppeeerrraaaccciiióóónnn eeessspppeeeccciiifffiiicccaaa dddeee
cccaaadddaaa aaacccccciiidddeeennnttteee;;; eeennn gggeeennneeerrraaalll eeevvviiidddeeennnccciiiááánnndddooossseee eeennn ooopppeeerrraaaccciiiooonnneeesss dddeee aaapppllliiicccaaaccciiiooonnneeesss
aaéérreeaass yy eesslliinnggaa llaarrggaa.. DDuurraannttee llaa ffaassee ddee aapprrooxxiimmaacciióónn ssee pprreesseennttaarroonn uunn
1100%% ddee llooss aacccciiddeenntteess aannaalliizzaaddooss
51Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Al reunir los porcentajes de las fases conocidas como el cono de
aproximación, (despegue, aproximación y aterrizaje) se suma un 56% del
total de accidentes
Figura 7.14. Accidentalidad por fase de vuelo
Fase de vuelo
ENRUTA
28%
MANIOBRA
14%
APROXIMACION
10%
DESPEGUE
23%
ATERRIZAJE
23%
RODAJE
1%
ESTACIONADO
< 1%
En lo que respecta a las condiciones meteorológicas reinantes durante los
eventos, se encontró que en 82% de las ocurrencias las condiciones eran
de vuelo visual y 17% ocurrieron durante condiciones de vuelo por
instrumentos. Figura 7.15
Figura 7.15. Condiciones meteorológicas a la hora de los
accidentes
Condiciones meteorologicas
2%
17%
VISUALES
INSTRUMENTOS
DESCONOCIDO
82%
52Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Analizando el nivel de daños a las aeronaves accidentadas (Figura 7.16),
se encontró que 49% resultaron destruidas, 40% sufrieron daños
sustanciales, 10% sufrieron daños menores y 1% no sufrieron daño
alguno. Tratándose del nivel de lesiones sufridas por el personal a bordo
de las aeronaves accidentadas, un 57% de los accidentes produjeron a
sus ocupantes lesiones menores o ninguna, 35% conllevaron a lesiones
fatales y 8% a lesiones graves, con un nivel de supervivencia promedio de
69% ponderando el total de fatalidades de los accidentes analizados.
Figura 7.17
Figura 7.16. Distribución de accidentes según nivel de daños a la
aeronave.
Nivel de daños
1%
10%
DESTRUIDA
SUSTANCIAL
49%
MENOR
40%
NINGUNO
Figura 7.17. Distribución de accidentes según nivel de lesiones
Nivel de lesiones
35%
LEVES O NINGUNA
57% GRAVES
FATALES
8%
53AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
DDDeeetttaaallllllaaannndddooo eeennn lllaaa iiinnnfffooorrrmmmaaaccciiióóónnn cccooonnn rrreeessspppeeeccctttooo aaa lllaaa eeedddaaaddd dddeeelll pppiiillloootttooo aaalll mmmaaannndddooo dddeee
lllaaa aaaeeerrrooonnnaaavvveee eeennn eeelll mmmooommmeeennntttooo dddeeelll aaacccccciiidddeeennnttteee,,, ssseee eeennncccooonnntttrrróóó qqquuueee eeelll 222666%%% dddeee lllooosss
pppiiillloootttooosss ttteeennníííaaannn eeennntttrrreee 333000 yyy 222999 aaañññooosss dddeee eeedddaaaddd,,, 222444%%% cccooonnntttaaabbbaaannn cccooonnn eeedddaaadddeeesss
eennttrree 4400 yy 4499 aaññooss,, 1199%% tteennííaann eeddaaddeess eennttrree 5500 aa 5599 aaññooss,, 1166%% eennttrree 2200
aaa 222999 aaañññooosss dddeee eeedddaaaddd,,, 777%%% eeerrraaannn mmmaaayyyooorrreeesss dddeee 666000 aaañññooosss yyy 111%%% eeerrraaannn mmmeeennnooorrreeesss dddeee
20 años. FFiigguurraa 77..1188.. EEnn ccuuaannttoo aa llaa eexxppeerriieenncciiaa ddee vvuueelloo ddeell ppiilloottoo aall
mmaannddoo,, mmeeddiiddaa eenn ffuunncciióónn ddee llaass hhoorraass ddee vvuueelloo,, ssee eennccoonnttrróó qquuee 2233%% ddee
lllooosss pppiiillloootttooosss aaacccccciiidddeeennntttaaadddooosss cccooonnntttaaabbbaaannn cccooonnn uuunnn rrreeecccooorrrddd eeennntttrrreee 222000000000 yyy 555000000000 hhhooorrraaasss
dddeee vvvuuueeelllooo,,, 111666%%% ttteeennníííaaannn mmmeeennnooosss dddeee 555000000 hhhooorrraaasss dddeee vvvuuueeelllooo,,, aaalll iiiggguuuaaalll qqquuueee lllooosss qqquuueee
ttteeennníííaaannn eeennntttrrreee 555000000000 yyy 111000000000000 hhhooorrraaasss,,, 111333%%% ttteeennníííaaannn eeennntttrrreee 111000000000 yyy 222000000000 hhhooorrraaasss,,,
99%% ccoonnttaabbaann ccoonn mmaass ddee 1100000000 hhoorraass ddee eexxppeerriieenncciiaa yy 66%% tteennííaann eennttrree
550000 yy 11000000 hhoorraass ddee vvuueelloo.. Figura 7.19.
FFFiiiggguuurrraaa 777...111888... DDDiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee eeedddaaaddd dddeee pppiiillloootttooo aaalll mmmaaannndddooo
Edad piloto al mando
26%
30% 24%
25% 19%
16%
20%
15% 8%
77%%
10%
1%
5%
0%
FFFiiiggguuurrraaa 777...111999... EEExxxpppeeerrriiieeennnccciiiaaa dddeeelll pppiiillloootttooo aaalll mmmaaannndddooo (((hhhooorrraaasss dddeee vvvuuueeelllooo)))
HHoorraass ddee VVuueelloo ppiilloottoo aall mmaannddoo
23%
25%
17%
16% 16%
20%
13%
15% 9%
6%
10%
5%
0%
54Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
La información de licencias médicas de los pilotos accidentados (Figura
7.20) revelo que la gran mayoría de ellos poseían licencias vigentes al
momento del accidente (96%), 3% tenían su licencia vencida y en 1% de
los casos no fue posible establecer el estatus de licencia medica del piloto
al mando en el momento del accidente. Revisando la información en
cuanto a licencias técnicas requeridas por UAEAC para la operación de
aeronaves, se encontró que 81% de los pilotos accidentados tenían sus
chequeos vigentes, mientras 16% tenían sus licencias vencidas o no
tenían chequeo en la aeronave accidentada, en un 3% de los eventos no
se pudo establecer la vigencia de las licencias técnicas del piloto. Figura
7.21.
Figura 7.20. Estado de Licencia medica piloto al mando
Estado licencia medica
1%
3%
VIGENTE
VENCIDA
DESCONOCIDO
96%
Figura 7.21. Estado de Licencia técnica Piloto al mando
Estado licencia tecnica
3%
16%
VIGENTE
VENCIDA
81% DESCONOCIDO
55AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
Causalidad yy FFaaccttoorreess HHuummaannooss
En el análisis ddee ccaauussaalliiddaadd estandarizada de los aacccciiddeenntteess aéreos
eeessscccrrruuutttaaadddooosss,,, ssseeegggúúúnnn ssseee rrreeegggiiissstttrrróóó eeennn lllaaa cccaaauuusssaaa ppprrrooobbbaaabbbllleee dddeee lllooosss iiinnnfffooorrrmmmeeesss fffiiinnnaaallleeesss
ccoorrrreessppoonnddiieenntteess,, ssiieennddoo eessttaass ccaauussaass especificas aannaalliizzaaddaass eenn bbrruuttoo,, ssee
registro como ccaauussaass mmaass ffrreeccuueenntteess llaass aattrriibbuuiiddaass aa ffaallllaass mmeeccáánniiccaass,,
con un total de 222888%%% dddeeelll tttoootttaaalll,,, ssseeeggguuuiiidddaaa pppooorrr eeerrrrrrooorrreeesss dddeee hhhaaabbbiiillliiidddaaadddeeesss cccooonnn uuunnn
111999%%% yyy vvvuuueeelllooo bbbaaajjjooo rrreeeggglllaaasss vvviiisssuuuaaallleeesss eeennn cccooonnndddiiiccciiiooonnneeesss dddeee vvvuuueeelllooo pppooorrr
iiinnnssstttrrruuummmeeennntttooosss (((VVVFFFRRR iiinnntttooo IIIMMMCCC))) cccooonnn uuunnn 111000%%%,,, lllaaa rrreeelllaaaccciiióóónnn cccooommmpppllleeetttaaa dddeee causas
eessttaannddaarriizzaaddaass ssee aapprreecciiaa eenn llaa Figura 7.22.
FFFiiiggguuurrraaa 777...222222... DDDiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee CCCaaauuusssaaa ppprrrooobbbaaabbbllleee eeessstttaaannndddaaarrriiizzzaaadddaaa...
Causa probable
IINNDDEETTEERRMMIINNAADDOO 13%
IINNCCAAPPAACCIITTAACCIIOONN EENN VVUUEELLOO <1%
VVIIOOLLAACCIIOONN 1%
IINNTTEERRFFEERREENNCCIIAA DDEE TTEERRCCEERROOSS 1%
CCOOOORRDDIINNAACCIIOONN TTRRIIPPUULLAACCIIOONN 1%
CCOORRRRIIEENNTTEESS//RRAAFFAAGGAASS 1%
FOD 1%
CCOOLLLLIISSIIOONN 2%
IINNCCUURRSSIIOONN EENN PPIISSTTAA 2%
CCOONNCCIIEENNCCIIAA SSIITTUUAACCIIOONNAALL 2%
LLIIMMIITTEESS EEXXCCEEDDIIDDOOSS 3%
CCOOMMBBUUSSTTIIBBLLEE AAGGOOTTAADDOO 4%
VVFFRR//IIMMCC 10%
EERRRROORR DDEE DDEECCIISSIIÓÓNN 13%
EERRRROORR DDEE HHAABBIILLIIDDAADDEESS 1199%%
FFAALLLLAA MMEECCAANNIICCAA 28%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
AAAlll aaagggrrruuupppaaarrr eeessstttaaasss cccaaauuusssaaasss eeennn cccaaattteeegggooorrríííaaasss dddeee FFFaaaccctttooorrr AAAeeerrrooonnnaaavvveee yyy FFFaaaccctttooorrreeesss
HHHuuummmaaannnooosss,,, eeennncccooonnntttrrraaammmooosss qqquuueee uuunnn 555999%%% dddeee lllaaasss cccaaauuusssaaasss iiinnnvvvooollluuucccrrraaarrrooonnn FFFaaaccctttooorrreeesss
Humannnooosss,,, uuunnn 222888%%% iiinnnvvvooollluuucccrrraaarrrooonnn eeelll FFFaaaccctttooorrr AAAeeerrrooonnnaaavvveee,,, yyy eeelll 111333%%%
ccoorrrreessppoonnddiieennttee aa llaass ccaauussaass iinnddeetteerrmmiinnaaddaass;; FFiigguurraa 77..2233. Prescindiendo
dddeee eeesssttteee 111333%%%,,, yyy tttooommmaaannndddooo cccooommmooo tttoootttaaalll eeelll rrreeessstttaaannnttteee dddeee aaacccccciiidddeeennnttteeesss,,, ssseee
eeevvviiidddeeennnccciiiaaa uuunnn 666888%%% dddeee aaacccccciiidddeeennnttteeesss cccaaauuusssaaadddooosss pppooorrr FFFaaaccctttooorrreeesss HHHuuummmaaannnooosss yyy uuunnn
3322%% ddee aacccciiddeenntteess ccaauussaaddooss ppoorr eell FFaaccttoorr AAeerroonnaavvee.. FFiigguurraa 77..2233
56AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
FFFiiiggguuurrraaa 777...222333... AAAcccccciiidddeeennntttaaallliiidddaaaddd pppooorrr cccaaattteeegggooorrríííaaa dddeee cccaaauuusssaaa...
Categoria de causa
1133%%
FFAACCTTOORREESS HHUUMMAANNOOSS
2288%%
59%
FFAACCTTOORR AAEERROONNAAVVEE
IINNDDEETTEERRMMIINNAADDOO
FFFiiiggguuurrraaa 777...222444... AAAcccccciiidddeeennntttaaallliiidddaaaddd pppooorrr cccaaattteeegggooorrríííaaa dddeee cccaaauuusssaaa... (((sssiiinnn %%% dddeee
ccaauussaass iinnddeetteerrmmiinnaaddaass))
Categoria de causa
3322%%
FFAACCTTOORREESS HHUUMMAANNOOSS
FFAACCTTOORR AAEERROONNAAVVEE
68%
EEEnnntttrrraaannndddooo aaa cccooodddiiifffiiicccaaarrr lllaaasss cccaaauuusssaaasss ppprrrooobbbaaabbbllleeesss cccooonnn lllaaa tttaaaxxxooonnnooommmíííaaa AAADDDRRREEEPPP 222000000000,,,
lllooosss EEEvvveeennntttooosss dddeeettteeerrrmmmiiinnnaaannnttteeesss dddeee aaacccccciiidddeeennntttaaallliiidddaaaddd aaaééérrreeeaaa mmmaaasss fffrrreeecccuuueeennnttteeesss fffuuueeerrrooonnn
lllaaasss fffaaallllllaaasss dddeee mmmoootttooorrr cccooonnn uuunnn 222333%%% dddeeelll tttoootttaaalll,,, cccooonnntttiiinnnuuuaaannndddooo cccooonnn cccooollliiisssiiiooonnneeesss
ccoonnttrraa tteerrrreennoo aa nniivveell ccoonn uunn 1144%%,, ccoolliissiioonneess ccoonn tteerrrreennoo eelleevvaaddoo eenn uunn
111333%%% dddeee lllooosss eeevvveeennntttooosss yyy cccooollliiisssiiiooonnneeesss cccooonnn ooobbbssstttááácccuuulllooosss eeennn uuunnn 111111%%%,,, eeessstttaaasss lllaaasss 444
mmaass ffrreeccuueenntteess,, llaa rreellaacciióónn ccoommpplleettaa ssee iilluussttrraa eenn llaa FFiigguurraa 77..2255
57AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
FFiigguurraa 77..2255.. EEvveennttooss.. TTaaxxoonnoommííaa AADDRREEPP 22000000
Eventos
SSUUPPEERRFFIICCIIEESS DDEE CCOONNTTRROOLL
PPRROOBBLLEEMMAA MMEEDDIICCOO
OTRO
GGRROOUUNNDD LLOOOOPP <1%
CCOONNTTAAMMIINNAACCIIOONN CCOOMMBBUUSSTTIIBBLLEE
FFUUEEGGOO CCOOMMPPAARRTTIIMMIIEENNTTOO CCAARRGGAA
DDEESSIINNTTEEGGRRAACCIIOONN EENN VVUUEELLOO
HHUUMMOO EENN CCAABBIINNAA 1%
HHUUNNDDIIMMIIEENNTTOO TTEERRRREENNOO 1%
REMOLQUE 1%
AATTEERRRRIIZZAAJJEE TTRREENN AARRRRIIBBAA 1%
AACCUUAATTIIZZAAJJEE 1%
VVIIEENNTTOO CCRRUUZZAADDOO 1%
AATTEERRRRIIZZAAJJEE AANNTTEESS UUMMBBRRAALL 1%
FOD 1%
FFUUEEGGOO MMOOTTOORR 1%
FFAALLLLAA EESSTTRRUUCCTTUURRAALL 1%
AATTEERRRRIIZZAAJJEE DDEE EEMMEERRGGEENNCCIIAA 1%
CCOOLLIISSIIOONN CCOONN AAEERROONNAAVVEE EENN VVUUEELLOO 2%
IINNCCUURRSSIIOONN EENN PPIISSTTAA 2%
LLIIMMIITTEESS EEXXCCEEDDIIDDOOSS 3%
AATTEERRRRIIZZAAJJEE FFUUEERRTTEE 3%
CCOOMMBBUUSSTTIIBBLLEE AAGGOOTTAADDOO 4%
SSAALLIIDDAA DDEE PPIISSTTAA ((UUMMBBRRAALL)) 4%
CCOOLLAAPPSSOO//RREETTRRAACCCCIIOONN TTRREENN AATTEERRRRIIZZAAJJEE 5%
SSAALLIIDDAA DDEE PPIISSTTAA ((CCOOSSTTAADDOO)) 5%
CCOOLLIISSIIOONN OOBBSSTTAACCUULLOO 11%
CCOOLLIISSIIOONN TTEERRRREENNOO EELLEEVVAADDOO 1133%%
CCOOLLIISSIIOONN TTEERRRREENNOO AA NNIIVVEELL 1144%%
FFAALLLLAA MMOOTTOORR 23%
0% 5% 10% 1155%% 20% 25%
CCoonnttiinnuuaannddoo ccoonn eell aannáálliissiiss ddee ccaauussaalliiddaadd uussaannddoo AADDRREEPP 22000000,, yy eenn
cuanto a el análisis ddee llaa ccaauussaa pprroobbaabbllee,, llooss FFaaccttoorreess DDeessccrriippttiivvooss mmaass
cccooommmuuunnneeesss fffuuueeerrrooonnn ppprrroooccceeedddiiimmmiiieeennntttooosss iiinnnaaappprrrooopppiiiaaadddooosss cccooonnn uuunnn 222000%%% dddeeelll tttoootttaaalll,,,
ssseeeggguuuiiidddooosss pppooorrr dddaaañññooo iiinnnttteeerrrnnnooo dddeeelll mmmoootttooorrr cccooonnn uuunnn 111444%%%,,, dddeeeccciiisssiiiooonnneeesss iiinnnaaappprrrooopppiiiaaadddaaasss
ccoonn uunn 1122%% yy ppeerrddiiddaa ddeell ccoonnttrrooll ddee llaa aaeerroonnaavvee ccoonn 1100%%,, eell rreeccuueennttoo
cccooommmpppllleeetttooo dddeee lllooosss fffaaaccctttooorrreeesss dddeeessscccrrriiippptttiiivvvooosss dddeee cccaaauuusssaaa ppprrrooobbbaaabbbllleee ssseee dddeeetttaaallllllaaa eeennn lllaaa
Figura 7.26. EEElll aaannnááállliiisssiiisss cccooonnn eeelll mmmooodddeeelllooo SSSHHHEEELLLLLL dddeee lllaaa cccaaauuusssaaa ppprrrooobbbaaabbbllleee rrreeevvveeelllooo
uuunnn 999444%%% dddeee cccaaauuusssaaasss yyyaaaccciiieeennnttteeesss eeennn eeelll LLLiiivvveeewwwaaarrreee,,, yyy uuunnn 666%%% dddeee lllaaasss cccaaauuusssaaas
ddeeppeennddiieenntteess ddee llaa iinntteerrffaaccee LLiivveewwaarree-Environment.
SSHHEELLLL CCAAUUSSAA PPRROOBBAABBLLEE n PPOORRCCEENNTTAAJJEE
LIVEWARE 211 94%
LIVEWARE-EENNVVIIRROONNMMEENNTT 13 6%
TOTAL 224 100%
58AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
En lloo qquuee rreessppeeccttaa aall SSuujjeettoo ddeell FFaaccttoorr DDeessccrriippttiivvoo ddee llaa ccaauussaa pprroobbaabbllee,,
eeennn uuunnn 666000%%% dddeee lllooosss aaacccccciiidddeeennnttteeesss ssseee vvviiiooo eeennnvvvuuueeellltttaaa lllaaa tttrrriiipppuuulllaaaccciiióóónnn dddeee vvvuuueeelllooo,,, uuunnn
333444%%% dddeeelll tttoootttaaalll cccooorrrrrreeessspppooonnndddiiióóó aaa cccooommmpppooonnneeennnttteeesss yyy sssiiisssttteeemmmaaasss dddeee lllaaa aaaeeerrrooonnnaaavvveee,,, uuunnn
333%%% aaa fffaaaccctttooorrreeesss rrreeelllaaaccciiiooonnnaaadddooosss cccooonnn llleee aaaeeerrróóódddrrrooommmooo yyy uuunnn 111%%% cccooommmppprrrooommmeeetttiiióóó eeelll
ffaaccttoorr mmeetteeoorroollóóggiiccoo yy aa llaa ttrriippuullaacciióónn eenn ttiieerrrraa ccoonn llaa mmiissmmaa pprrooppoorrcciióónn;;
Figura 7.27... EEEnnn lllaaa dddiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee OOOrrrgggaaannniiizzzaaaccciiióóónnn///PPPeeerrrsssooonnnaaa iiinnnvvvooollluuucccrrraaadddaaa eeennn lllaaa
ccaauussaa pprroobbaabbllee ddee llooss aacccciiddeenntteess ((Figura 7.28) ((uunnaa vveezz eexxcclluuiiddooss ddeell
aaannnááállliiisssiiisss lllooosss cccaaasssooosss eeennn lllooosss qqquuueee nnnooo ssseee eeennncccooonnntttrrróóó pppeeerrrsssooonnnaaa uuu ooorrrgggaaannniiizzzaaaccciiióóónnn cccooonnn
responsabiliiidddaaaddd eeennn lllaaa cccaaauuusssaaa ppprrrooobbbaaabbbllleee))),,, eeelll pppiiillloootttooo aaalll mmmaaannndddooo ssseee eeennncccooonnntttrrróóó eeennn
uuunnn 777999%%% dddeee lllooosss cccaaasssooosss,,, eeessstttuuudddiiiaaannnttteeesss dddeee aaavvviiiaaaccciiióóónnn aaalll mmmaaannndddooo dddeee lllaaa aaaeeerrrooonnnaaavvveee eeennn
1100%% ddeell ttoottaall,, ppeerrssoonnaall ddee sseegguurriiddaadd eenn ttiieerrrraa ee iinnssttrruuccttoorr ddee vvuueelloo aall
mmaannddoo ddee llaa aaeerroonnaavvee eenn uunn 33%% ppaarraa aammbbooss..
Figura 77..2266.. FFaaccttoorr DDeessccrriippttiivvoo ddee ccaauussaa pprroobbaabbllee
FFaaccttoorr ddeessccrriippttiivvoo ccaauussaa pprroobbaabbllee
FFAALLLLAA RROOTTOORR DDEE CCOOLLAA
RRUUPPTTUURRAA RROOTTOORR PPRRIINNCCIIPPAALL
FFAALLLLAA AASSEEGGUURRAAMMIIEENNTTOO TTRREENN DDEE AATTEERRRRIIZZAAJJEE
CCOONNTTRROOLL AANNIIMMAALL IINNAADDEECCUUAADDOO
<1%
MMAANNTTEENNIIMMIIEENNTTOO IINNAADDEECCUUAADDOO
FFAALLLLAA SSIITTEEMMAA HHIIDDRRAAUULLIICCOO
FALLA FLAPS
CCOOMMBBUUSSTTIIBBLLEE CCOONNTTAAMMIINNAADDOO
FFAALLLLAA EESSTTRRUUCCTTUURRAALL PPLLAANNOOSS 1%
RRUUPPTTUURRAA HHEELLIICCEE 1%
SSUUPPEERRFFIICCIIEE PPIISSTTAA IINNAADDEECCUUAADDAA 1%
PPRROOCCEEDDIIMMIIEENNTTOO RREEMMOOLLQQUUEE IINNAADDEECCUUAADDOO 1%
FOD 1%
AACCCCIIOONN OOTTRRAASS PPEERRSSOONNAASS 1%
VVIIEENNTTOO CCRRUUZZAADDOO 1%
FFAALLLLAA SSIISSTTEEMMAA FFRREENNOOSS 1%
IINNAADDEECCUUAADDAA NNOOTTIIFFIICCAACCIIOONN DDEE PPEELLIIGGRROO 2%
CCOOLLAAPPSSOO TTRREENN AATTEERRRRIIZZAAJJEE 2%
OOPPEERRAACCIIÓÓNN IINNAAPPRROOPPIIAADDAA 2%
SSUUPPEERRVVIISSIIOONN DDEELL VVUUEELLOO DDEESSCCUUIIDDAADDAA 2%
BBAALLAANNCCEE DDEE CCOOMMBBUUSSTTIIBBLLEE IINNCCOORRRREECCTTOO 3%
FFRRAANNQQUUEEMMIIEENNTTOO DDEE OOBBSSTTAACCUULLOOSS DDEESSCCUUIIDDAADDOO 3%
FFAALLLLAA IINNDDEETTEERRMMIINNAADDAA 10%
PPEERRDDIIDDAA CCOONNTTRROOLL AAEERROONNAAVVEE 10%
IINNDDEETTEERRMMIINNAADDAA 1122%%
DDEECCIISSIIÓÓNN IINNAAPPRROOPPIIAADDAA 12%
DDAAÑÑOO IINNTTEERRNNOO DDEE MMOOTTOORR 14% 20%
PPRROOCCEEDDIIMMIIEENNTTOO IINNAAPPRROOPPIIAADDOO
0% 5% 10% 15% 20%
59AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
FFFiiiggguuurrraaa 777...222777... SSSuuujjjeeetttooo dddeee FFFaaaccctttooorrr DDDeeessscccrrriiippptttiiivvvooo dddeee CCCaaauuusssaaa PPPrrrooobbbaaabbbllleee
SSuujjeettoo FFaaccttoorr DDeessccrriippttiivvoo de CCaauussaa PPrroobbaabbllee
OOTTRRAASS PPEERRSSOONNAASS AA BBOORRDDOO
OOPPEERRAADDOORR <1%
MMAANNTTEENNIIMMIIEENNTTOO
TTRRIIPPUULLAACCIIOONN DDEE CCAABBIINNAA
TTRRIIPPUULLAACCIIOONN EENN TTIIEERRRRAA 1%
MMEETTEEOORROOLLOOGGIIAA 1%
AAEERRÓÓDDRROOMMOO 3%
CCOOMMPPOONNEENNTTEESS YY SSIISSTTEEMMAASS 34% 60%
TTRRIIPPUULLAACCIIOONN DDEE VVUUEELLOO
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
FFFiiiggguuurrraaa 777...222888... OOOrrrgggaaannniiizzzaaaccciiióóónnn///PPPeeerrrsssooonnnaaa dddeee CCCaaauuusssaaa PPPrrrooobbbaaabbbllleee
OOOrrrgggaaannniiizzzaaaccciiiooonnn///PPPeeerrrsssooonnnaaa dddeee CCCaaauuusssaaa PPPrrrooobbbaaabbbllleee
TECNICO
PPEERRSSOONNAALL RRAAMMPPAA
PPAASSAAJJEERROO <1%
GGEERREENNCCIIAA
MMAAEESSTTRROO DDEE CCAARRGGAA
CCOONNDDUUCCTTOORR
MMAANNTTEENNIIMMIIEENNTTOO 1%
AADDMMIINNIISSTTRRAACCIIOONN AAVVIIAACCIIOONN CCIIVVIILL 1%
IINNSSTTRRUUCCTTOORR 3%
PPEERRSSOONNAALL DDEE SSEEGGUURRIIDDAADD 3%
EESSTTUUDDIIAANNTTEE 10% 79%
PILOTO
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
DDDeeennntttrrrooo dddeee lllaaasss cccaaattteeegggooorrríííaaasss dddeee FFFaaaccctttooorrr EEExxxpppllliiicccaaatttiiivvvooo pppaaarrraaa lllaaa cccaaauuusssaaa ppprrrooobbbaaabbbllleee,,, ssseee
encontraron las LLLiiimmmiiitttaaaccciiiooonnneeesss PPPsssiiicccooolllóóógggiiicccaaasss cccooommmooo cccaaauuusssaaa dddeeelll 999111%%% dddeee lllooosss
aaacccccciiidddeeennnttteeesss,,, ssseeeggguuuiiidddooo pppooorrr eeelll EEEnnntttooorrrnnnooo FFFííísssiiicccooo cccooonnn 555%%%,,, FFFaaallltttaaa dddeee EEExxxpppeeerrriiieeennnccciiiaaa yyy
CCoonnoocciimmiieennttoo eenn 33%% ddee llooss ccaassooss yy aassuunnttooss ggeerreenncciiaalleess eenn 11%% ddeell ttoottaall;;
(Figura 7.29). EEEnnn lllooosss mmmooodddiiifffiiicccaaadddooorrreeesss dddeeelll FFFaaaccctttooorrr EEExxxpppllliiicccaaatttiiivvvooo dddeee lllaaa cccaaauuusssaaa
ppprrrooobbbaaabbbllleee,,, qqquuueee aaannnaaallliiizzzaaannn eeessspppeeecccííífffiiicccaaammmeeennnttteee lllaaasss cccaaattteeegggooorrríííaaasss dddeeelll mmmiiisssmmmooo,,, ssseee
eeennncccooonnntttrrraaarrrooonnn lllooosss PPPrrroooccceeedddiiimmmiiieeennntttooosss iiinnnaaadddeeecccuuuaaadddooosss cccooommmooo cccaaauuusssaaa dddeeelll 222444%%% dddeeelll
tttoootttaaalll,,, lllaaasss VVViiiooolllaaaccciiiooonnneeesss aaa ppprrroooccceeedddiiimmmiiieeennntttooosss yyy rrreeeggglllaaammmeeennntttooosss eeennn uuunnn 222222%%%,,, la
60AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
TTTééécccnnniiicccaaa dddeee vvvuuueeelllooo iiinnnaaadddeeecccuuuaaadddaaa eeennn uuunnn 222000%%%,,, eeelll ppplllaaannneeeaaammmiiieeennntttooo iiinnnaaadddeeecccuuuaaadddooo dddeeelll
vvvuuueeelllooo,,, ddduuurrraaannnttteee eeelll vvvuuueeelllooo ooo ppprrreeevvviiiooo lllaaa mmmiiisssmmmooo cccooonnntttrrriiibbbuuuyyyooo cccooonnn uuunnn 888%%%,,, lllooosss
eeerrrrrrooorrreeesss dddeee pppeeerrrccceeepppccciiióóónnn ssseee ppprrreeessseeennntttaaarrrooonnn eeennn uuunnn 777%%% yyy fffaaallllllaaasss eeennn lllaaa cccooonnnccciiieeennnccciiiaaa
ssiittuuaacciioonnaall eenn uunn 55%%.. LLaa rreellaacciióónn ccoommpplleettaa ssee aapprreecciiaa eenn llaa Figura 7.30
FFiigguurraa 77..2299.. FFaaccttoorr EExxpplliiccaattiivvoo ddee CCaauussaa PPrroobbaabbllee
FFaaccttoorr EExxpplliiccaattiivvoo ddee CCaauussaa PPrroobbaabbllee
<1%
1%
3%
5%
LLIIMMIITTAACCIIOONNEESS
SSIICCOOLLOOGGIICCAASS
EENNTTOORRNNOO FFIISSIICCOO
EEXXPPEERRIIEENNCCIIAA YY
CCOONNOOCCIIMMIIEENNTTOO
AASSUUNNTTOOSS GGEERREENNCCIIAALLEESS
FFIISSIIOOLLOOGGIIAA HHUUMMAANNAA
91%
FFiigguurraa 77..3300 MMooddiiffiiccaaddoorr FFaaccttoorr EExpplliiccaattiivvoo ddee CCaauussaa PPrroobbaabbllee
MMooddiiffiiccaaddoorr FFaaccttoorr EExxpplliiccaattiivvoo ddee CCaauussaa PPrroobbaabbllee
RRAAFFAAGGAASS DDEE VVIIEENNTTOO
VVIISSIIBBIILLIIDDAADD RREEDDUUCCIIDDAA
AACCTTUUAALLIIZZAACCIIOONN <1%
CCOONNTTRROOLL OOPPEERRAACCIIOONNAALL IINNAADDEECCUUAADDOO
PPOOLLIITTIICCAASS OOPPEERRAACCIIOONNAALLEESS IINNAADDEECCUUAADDAASS
ENFERMEDAD
AACCCCIIOONNEESS TTEERRCCEERROOSS 1%
SSUUPPEERRFFIICCIIEE DDEE PPIISSTTAA IINNAADDEECCUUAADDAA 1%
DDEESSOORRIIEENNTTAACCIIOONN EESSPPAACCIIAALL 1%
PPOOCCAA EEXXPPEERRIIEENNCCIIAA 1%
EERRRROORR DDEE OOMMIISSIIOONN 1%
EERRRROORR DDEE AACCCCIIOONN 2%
IINNFFRRAAEESSTTRRUUCCTTUURRAA 3%
CCOONNCCIIEENNCCIIAA SSIITTUUAACCIIOONNAALL 5%
EERRRROORR PPEERRCCEEPPCCIIOONN 7%
PPLLAANNEEAAMMIIEENNTTOO IINNAADDEECCUUAADDOO 8%
TTEECCNNIICCAA DDEE VVUUEELLOO IINNAADDEECCUUAADDAA 20%
VIOLACION 22%
PPRROOCCEEDDIIMMIIEENNTTOO IINNAADDEECCUUAADDOO 24%
0% 5% 10% 15% 20% 25%
61AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
Analizando el primer FFactor Coonnttrriibbuuyyeennttee ddee llooss aacccciiddeenntteess ssuujjeettoo ddee
eessttuuddiioo,, ssee eennccoonnttrróó qquuee eenn ccuuaannttoo aa llooss FFaaccttoorreess DDeessccrriippttiivvooss eell mmááss
fffrrreeecccuuueeennnttteee cccooonnnssstttiiitttuuuyyyooo lllaaa OOOpppeeerrraaaccciiióóónnn eeennn cccooonnnttteeexxxtttooo ooo cccooonnndddiiiccciiiooonnneeesss iiinnnaaappprrrooopppiiiaaadddaaasss
cccooonnn uuunnn 333444%%% dddeeelll tttoootttaaalll,,, cccooonnntttiiinnnuuuaaannndddooo cccooonnn PPPrrroooccceeedddiiimmmiiieeennntttooosss ooopppeeerrraaaccciiiooonnnaaallleeesss
iiinnnaaappprrrooopppiiiaaadddooosss eeennn uuunnn 222777%%% dddeee lllooosss cccaaasssooosss yyy uuunnn MMMaaannnttteeennniiimmmiiieeennntttooo iiinnnaaappprrrooopppiiiaaadddooo dddeee
la aeronave ssiinniieessttrraaddaa eenn 2211%% ddee llooss eevveennttooss.. ((FFiigguurraa 77..3311)
LLLaaa dddiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee SSSuuujjjeeetttooo dddeee FFFaaaccctttooorrr DDDeeessscccrrriiippptttiiivvvooo cccooorrrrrreeessspppooonnndddiiieeennnttteee aaalll FFFaaaccctttooorrr
Contribuyente en la FFiigguurraa 77..3322,, mmoossttrroo qquuee eenn uunn 6622%% ssee ttrraattoo ddee llaa
TTTrrriiipppuuulllaaaccciiióóónnn dddeee VVVuuueeelllooo,,, 222111%%% dddeee lllooosss cccaaasssooosss cccooorrrrrreeessspppooonnndddiiieeerrrooonnn aaalll PPPeeerrrsssooonnnal de
MMMaaannnttteeennniiimmmiiieeennntttooo yyy 111000%%% aaalll OOOpppeeerrraaadddooorrr dddeee lllaaa aaaeeerrrooonnnaaavvveee aaacccccciiidddeeennntttaaadddaaa;;;
mmeenncciioonnaannddoo llooss mmaass ffrreeccuueenntteess.. Refiriéndose aa llaa OOrrggaanniizzaacciióónn oo PPeerrssoonnaa
iinnvvoolluuccrraaddaa eenn eell FFaaccttoorr CCoonnttrriibbuuyyeennttee,, ssee eevviiddeenncciioo rreessppoonnssaabbiilliiddaadd ddeell
PPiilloottoo aall mmaannddoo eenn 5522%% ddeell ttoottaall,, 2222%% ccoorrrreessppoonnddiióó aa PPeerrssoonnaall ddee
MMMaaannnttteeennniiimmmiiieeennntttooo yyy 111000%%% aaa lllaaa GGGeeerrreeennnccciiiaaa dddeeelll OOOpppeeerrraaadddooorrr dddeee lllaaa aaaeeerrrooonnnaaavvveee,,, lllooosss
ppoorrcceennttaajjeess ccoommpplleettooss ssee iilluussttrraann eenn llaa Figura 7.33.
FFFiiiggguuurrraaa 777...333111 FFFaaaccctttooorrr DDDeeessscccrrriiippptttiiivvvooo dddeeelll FFFaaaccctttooorrr CCCooonnntttrrriiibbbuuuyyyeeennnttteee...
FFFaaaccctttooorrr DDDeeessscccrrriiippptttiiivvvooo dddeeelll FFFaaaccctttooorrr CCCooonnntttrrriiibbbuuuyyyeeennnttteee
TTUURRBBUULLEENNCCIIAA VVOORRTTIICCEE
FFAALLLLAA IINNDDEETTEERRMMIINNAADDAA <1%
BBRRIIEEFFIINNGG DDEE PPAASSAAJJEERROOSS IINNAADDEECCUUAADDOO
EEVVAASSIIOONN MMEETTEEOORROOLLOOGGIIAA AADDVVEERRSSAA 1%
IINNAADDEECCUUAADDOO MMAANNEEJJOO TTRRAAFFIICCOO AAEERREEOO 1%
SSUUPPEERRFFIICCIIEE PPIISSTTAA IINNAADDEECCUUAADDAA 1%
PPRREE VVUUEELLOO IINNAADDEECCUUAADDAA 1%
DDAAÑÑOO IINNTTEERRNNOO DDEE MMOOTTOORR 1%
SSUUPPEERRVVIISSIIOONN DDEELL VVUUEELLOO DDEESSCCUUIIDDAADDAA 1%
AACCCCIIOONN OOTTRRAASS PPEERRSSOONNAASS 1%
AACCCCIIOONN DDEE RREECCUUPPEERRAACCIIOONN IINNAADDEECCUUAADDAA 1%
DDEESSPPAACCHHOO IINNAADDEECCUUAADDOO 1%
FFRRAANNQQUUEEAAMMIIEENNTTOO DDEE OOBBSSTTAACCUULLOOSS DDEESSCCUUIIDDAADDOO 1%
IINNAADDEECCUUAADDAA NNOOTTIIFFIICCAACCIIOONN DDEE PPEELLIIGGRROO 2%
PPEERRDDIIDDAA CCOONNTTRROOLL AAEERROONNAAVVEE 3%
DDEECCIISSIIÓÓNN IINNAAPPRROOPPOOPPIIAADDAA 3%
MMAANNTTEENNIIMMIIEENNTTOO IINNAADDEECCUUAADDOO 21%
PPRROOCCEEDDIIMMIIEENNTTOO IINNAAPPRROOPPIIAADDOO 27%
OOPPEERRAACCIIÓÓNN IINNAAPPRROOPPIIAADDAA 34%
0% 5% 10% 15% 2200%% 25% 30% 35%
62AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
Figura 7.32. SSuujjeettoo ddeell FFaaccttoorr CCoonnttrriibbuuyyeennttee
SSuujjeettoo ddeell FFaaccttoorr CCoonnttrriibbuuyyeennttee
OTRAS PERSONAS A BORDO <1%
TRIPULACION EN TIERRA 1%
CONTROL TRAFICO AEREO 1%
SERVICIOS EN TIERRA 1%
COMPONENES Y SISTEMAS 1%
AERÓDROMO 3%
OPERADOR 10%
MANTENIMIENTO 21%
TRIPULACION DE VUELO 62%
0% 20% 40% 60%
FFFiiiggguuurrraaa 777...333333... OOOrrrgggaaannniiizzzaaaccciiióóónnn///PPPeeerrrsssooonnnaaa dddeeelll FFFaaaccctttooorrr CCCooonnntttrrriiibbbuuuyyyeeennnttteee
OOOrrrgggaaannniiizzzaaaccciiióóónnn///PPPeeerrrsssooonnnaaa dddeeelll FFFaaaccctttooorrr CCCooonnntttrrriiibbbuuuyyyeeennnttteee
TECNICO A BORDO
PASAJERO <1%
CONDUCTOR
ADMINISTRACION AVIACION … 1%
CONTOLADOR TRAFICO AEREO 1%
DESPACHADOR 1%
PERSONAL DE SEGURIDAD 2%
ESTUDIANTE 4%
INSTRUCTOR 7%
GERENCIA 10%
MANTENIMIENTO 22%
PILOTO 52%
00%% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
63Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
El análisis de factores humanos con el modelo SHELL de los Factores
Contribuyentes mostro una distribución equitativa entre factores
dependientes de Liveware y factores de la interface Liveware-
Environment.
SHELL FACTOR CONTRIBUYENTE n PORCENTAJE
LIVEWARE 126 48%
LIVEWARE-ENVIRONMENT 134 52%
TOTAL 260 100%
En cuanto a las categorías de Factores Explicativos del Factor
Contribuyente en la Figura 7.34, se registro un 40% correspondiente a
Limitaciones Sicológicas, 32% se trataron de Asuntos Gerenciales, 22%
fueron atribuibles al Entorno Físico de la operación, 6% a falta de
Experiencia y Conocimiento, y 1% a factores relacionados con la Fisiología
Humana. La Figura 7.35 muestra la distribución de Modificadores de
Factores Explicativo para el factor Contribuyente, entre los que se cuenta
con mayor frecuencia el Control Operacional Inadecuado con 19%, los
Procedimientos Operacionales Inadecuados con 11% y el Planeamiento
Inadecuado antes o durante el vuelo con 10%.
Figura 7.34. Factor Explicativo del Factor Contribuyente.
Factor Explicativo de Factor Contibuyente
<1%
6%
LIMITACIONES SICOLOGICAS
ASUNTOS GERENCIALES
22%
40% ENTORNO FISICO
EXPERIENCIA Y CONOCIMIENTO
FISIOLOGIA HUMANA
32%
64AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
FFFiiiggguuurrraaa 777...333555... MMMooodddiiifffiiicccaaadddooorrr dddeee FFFaaaccctttooorrr EEExxxpppllliiicccaaatttiiivvvooo dddeeelll FFFaaaccctttooorrr
Contribuyente
MMMooodddiiifffiiicccaaadddooorrr dddeee FFFaaaccctttooorrr EEExxxpppllliiicccaaatttiiivvvooo dddeeelll FFFaaaccctttooorrr CCCooonnntttrrriiibbbuuuyyyeeennnttteee
AACCTTUUAALLIIZZAACCIIOONN
EENNTTRREENNAAMMIIEENNTTOO IINNAADDEECCUUAADDOO
IINNAADDEECCUUAADDOO MMAANNEEJJOO DDEE RREECCUURRSSOOSS
<1%
RREEGGUULLAACCIIOONNEESS IINNAADDEECCUUAADDAASS
HIPOXIA
HHAABBIITTUUAACCIIOONN
AACCCCIIOONNEESS TTEERRCCEERROOSS 1%
DDEESSOORRIIEENNTTAACCIIOONN EESSPPAACCIIAALL 1%
PPRREESSIIOONN OOPPEERRAACCIIOONNAALL 1%
MMAANNTTEENNIIMMIIEENNTTOO IINNAADDEECCUUAADDOO 1%
EERRRROORR DDEE PPEERRCCEEPPCCIIOONN 2%
CCOONNDDIICCIIOONNEESS DDEE PPIISSTTAA IINNAADDEECCUUAADDAA 2%
EERRRROORR DDEE OOMMIISSIIOONN 2%
OOPPEERRAACCIIOONN NNOO AAPPRROOBBAADDAA 2%
IINNFFRRAAEESSTTRRUUCCTTUURRAA 2%
EERRRROORR DDEE AACCCCIIOONN 3%
PPOOCCAA EEXXPPEERRIIEENNCCIIAA 3%
MMEETTEEOORROOLLOOGGIIAA AADDVVEERRSSAA 3%
CCOONNCCIIEENNCCIIAA SSIITTUUAACCIIOONNAALL 4%
VVIIOOLLAACCIIOONN 5%
TTEECCNNIICCAA DDEE VVUUEELLOO IINNAADDEECCUUAADDAA 6%
RRAAFFAAGGAASS DDEE VVIIEENNTTOO 7%
VVIISSIIBBIILLIIDDAADD RREEDDUUCCIIDDAA 7%
PPOOLLIITTIICCAASS OOPPEERRAACCIIOONNAALLEESS IINNAADDEECCUUAADDAASS 7%
PPLLAANNEEAAMMIIEENNTTOO IINNAADDEECCUUAADDOO 10%
PPRROOCCEEDDIIMMIIEENNTTOO IINNAADDEECCUUAADDOO 11%
CCOONNTTRROOLL OOPPEERRAACCIIOONNAALL IINNAADDEECCUUAADDOO 19%
0% 2% 4% 6% 8% 10%12%1144%%16%18%20%
65Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
8. Discusión
A la luz de los resultados obtenidos, se desprenden varias consideraciones
especiales, inicialmente se evidencia una consistencia interna de los datos
que se refleja en resultados congruentes, objetivos y útiles al caracterizar
la accidentalidad aérea en general, los datos generales de accidentalidad
muestran una tendencia acorde con la descrita por estudios especializados
en seguridad aérea, que sugiere un descenso en el numero total de
accidentes con el transcurrir de los años, la distribución de accidentes por
mes del año es ciertamente equitativa, sin grandes diferencias
observables de mes a mes, ni por temporadas o épocas del año,
probablemente por el clima tropical reinante en nuestro país que permite
que la operación de aeronaves se desarrolle en forma regular a lo largo
del año; en cuanto a la accidentalidad por hora del día, la alta densidad de
accidentes entre la 6:00 am y las 6:00 pm se podría explicar pues es este
periodo de luz solar en el que se desarrolla la mayoría de las operaciones
aéreas.
La distribución de accidentes según tipo de aeronave que muestra una
alta frecuencia de accidentes en aeronaves livianas, usadas comúnmente
en operaciones de aviación general, merece un análisis detallado, si bien
es claro que la mayoría de aeronaves que constituyen el stock nacional
pertenecen a este tipo, se plantea la duda si tal vez sea posible que las
operaciones a este nivel cumplan con estándares mas bajos que los
presentados por la operación de aeronaves de línea, esto iniciando desde
la base que las regulaciones para dichas operaciones son igualmente
menos exigentes, aunado al echo de que la confiabilidad en general de
estas aeronaves es menor. Así mismo, la distribución mostrada en la
accidentalidad por tipo de aeronave según ala sustentadora que evidencia
una mayoría de accidentes en aeronaves de ala fija refleja una
distribución similar a la hora de ver el numero total de aviones enfrentado
al numero total de helicópteros operando actualmente en Colombia.
En el mismo orden de ideas, basado en el numero total de aeronaves a
pistón y aeronaves monomotor, y teniendo en cuenta su confiabilidad
reducida al compararla con aeronaves multimotor y a turbina, se explica la
alta prevalencia de accidentes de aeronaves monomotor y con motor
reciproco.
Al revisar la estadística de accidentalidad por departamentos, por
regionales de UAEAC y accidentalidad en aeródromo, se deben hacer
consideraciones similares a las previas, pues en los departamentos de
Antioquia, Cundinamarca y Meta se llevan a cabo una alta densidad de
operaciones aéreas, contando para una mayoría del total de los vuelos
66Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
realizados a nivel nacional, de igual forma, las regionales establecidas por
UAEAC son muy diferentes entre si en lo que a numero de operaciones,
área territorial y condiciones geográficas se refiere. Similar situación se
presenta con el elevado factor exposicional que presentan aeropuertos
como Eldorado, Guaymaral, Vanguardia, Olaya Herrera o Bonilla Aragón al
compararlos con otros aeródromos, si bien se evidenciaron situaciones
especiales de seguridad en aeródromos como en la Pista de Vigía del
Fuerte, en donde se presentaron dos eventos consecutivos debidos al
estado de la pista.
Las características propias de la economía nacional, y la aviación como
parte de actividad económica colombiana, que presenta rasgos
inequívocos de economía en crecimiento propia de un país en vía de
desarrollo, se reflejan en el hecho de que la mayoría de propietarios de
aeronaves en nuestro país busquen en ellas una explotación lucrativa, lo
cual crea un escenario aeronáutico en donde la mayoría de operaciones
son de tipo comercial, dejando la aviación general para una minoría que
cuenta con medios y recursos suficientes para el mantenimiento y
operación de una aeronave para usos personales y privados; al observar
la distribución de accidentalidad por tipo de operación, que revela un
mayoría de los accidentes en operaciones aéreas comerciales, se debe
tener en cuenta este factor determinante; influencia que se refleja
igualmente ahondando en las categorías especificas de las operaciones
aéreas, en donde la mayoría se trata de operaciones de transporte no
regular de pasajeros, la cual muestra la mayor frecuencia de accidentes,
llama la atención el alto numero de accidentes en operaciones
agriculturales o de aplicaciones aéreas, lo cual llama a prestar especial
atención a las condiciones en las que se llevan acabo estas importantes
labores, que si bien no implican riesgo masivo de potenciales fatalidades,
lesionan el capital económico de la industria.
Pasando ahora a discutir los resultados en cuanto a accidentalidad según
fase de vuelo, si bien los porcentajes de accidentalidad correspondientes a
las fases del llamado cono de aproximación son similares a las observadas
en la aviación mundial, es de particular interés el porcentaje observado en
la fase de crucero, el cual esta sensiblemente aumentado con respecto a
dichas observaciones globales, situación de alguna manera explicable si se
analizan las condiciones geográficas propias del territorio colombiano,
pero que llaman a una intervención especifica en este particular. En lo que
respecta a la accidentalidad según las condiciones meteorológicas
presentes a la hora del evento, se encuentra que una importante mayoría
de estos se presenta con condiciones meteorológicas aptas para el vuelo
visual, lo cual sugiere un análisis de las causas de accidentalidad en las
que las condiciones meteorológicas no son un factor contribuyente,
teniendo en cuenta igualmente que la mayoría de accidentes se producen
67Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
en fases de vuelo que requieren buenas condiciones de visibilidad, sobe la
base de un mayor porcentaje de operaciones bajo reglas de vuelo visual.
Los resultados derivados del análisis del tipo de daños sufridos por las
aeronaves y el nivel de lesiones de los ocupantes de las aeronaves
accidentadas reflejan los frutos de años y millones en recursos
económicos y científicos invertidos en el mejoramiento del diseño de
estructuras orientadas hacia la seguridad y supervivencia, si bien cerca de
la mitad de las aeronaves siniestradas sufrieron daños severos
considerados como no reparables, solo una tercera parte del total de
accidentes analizados produjeron lesiones mortales a sus ocupantes. El
promedio de supervivencia total ponderado sobre la suma de victimas
mortales en todos los accidentes es de un 69%, cifras que invitan a
reflexionar sobre el impacto y la falsa percepción general de la mínima
probabilidad de supervivencia en el caso de un posible accidente aéreo.
Revisando los datos de edad y experiencia de los pilotos de las aeronaves
accidentadas, se encuentra que la mayoría se encontraba en edades entre
30 a 39 años, y entre 2000 y 5000 horas de experiencia de vuelo, lo cual
requiere un estudio posterior analizando estas cifras en función de datos
demográficos y records de experiencia del personal de pilotos civiles en
Colombia. Las cifras con respecto al estado de licencias médicas y técnicas
en general muestran un adecuado cumplimiento de las normas al respecto
establecidas por UAEAC, si bien queda el ideal de que podrían mejorarse
aun más.
Entrando en el análisis de las causas de accidentalidad aérea en territorio
colombiano para los últimos 15 años, revisando las cifras de causas de
accidentes aéreos en función de los datos estandarizados extraídos de la
causa probable de cada accidente como se consigno en el informe final,
sobresalen las causas mecánicas como factor mas frecuente, esto debido
a que las causas aquí están consignadas independientemente, pero al
revisar el resto de categorías, se ve que casi el total son clasificables
dentro de lo que se entiende como Factores Humanos, así, dentro de este
restante, se encuentran los errores de habilidades y los errores de
decisión con altas prevalencias, así como situaciones del tipo vuelo bajo
reglas visuales en condiciones meteorológicas instrumentales. Al englobar
todas estas categorías correspondientes a Factores Humanos, y
compararlas con las fallas de tipo mecánico, se ve como las primeras
cuentan con una frecuencia evidentemente mayor que las segundas, y al
suprimir del recuento global aquellos accidentes con causa indeterminada,
dejando la comparación neta entre el Factor Humano y el Factor
Aeronave, se evidencia una proporción muy similar a la descrita por
autores y expertos en temas de seguridad aérea. Se plantea en este
aspecto la duda de cuantos de los accidentes por Factor Aeronave estarán
en algún nivel determinados por actuaciones humanas.
68Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Observando los resultados de la codificación de eventos de seguridad
aérea con la taxonomía ADREP 2000, se encuentran datos asimilables y
extrapolables a los reportados por estudios previos usando diferentes
modalidades de análisis y manejo de datos. Los eventos codificados
usando ADREP 2000 permiten ubicar al lector en la situación específica del
accidente, sin entrar aun a discutir causas de accidentalidad. Los eventos
más comunes en la accidentalidad aérea colombiana fueron fallas de
motor en vuelo y colisiones contra terreno a nivel, contra terreno elevado
y contra obstáculos en la trayectoria de vuelo.
Los Factores Descriptivos derivados del análisis usando ADREP 2000
arrojaron resultados que ubican los procedimientos operacionales
inapropiados como causa mas frecuente de accidentes aéreos en
Colombia, seguido por daños internos al motor, Decisiones Operacionales
Inapropiadas y Perdida del Control de la aeronave en vuelo. En cuanto a
los Factores Descriptivos de los factores contribuyentes, se encontró que
las más frecuentes fueron las Operaciones Aéreas y los Procedimientos
operacionales inapropiados, seguido de procedimientos de Mantenimiento
inadecuados. Entendidos como causas de accidentalidad aérea, al
extrapolar estos resultados con los estudios precedentes, se ve que si bien
se trata de categorías similares, el orden de frecuencia es distinto para
nuestra realidad.
Una de las ventajas más significativas de este sistema de codificación de
eventos de seguridad aérea, recae en que permite determinar los actores
de la operación mas frecuentemente involucrados en las ocurrencias, es
llamativo el hecho de que tanto en las causa probables como en los
factores contribuyentes de accidentalidad aérea en Colombia, se encontró
que el ámbito del Liveware en el centro del modelo SHELL fue el que
mostro amplia mayoría en la determinación de accidentes aéreos. En el
presente análisis se encontró que la tripulación de vuelo se vio involucrada
en 60% de las causas de accidentes por Factores Humanos, siendo el
piloto el responsable del 79% del total de estas, en cuanto a los factores
contribuyentes, la tripulación de vuelo aporto un total de 62% de las
causas, con el piloto al mando responsable de un 52% de estas.
Posiblemente se vislumbre aquí que se contraviene el principio de la
investigación de accidentes aéreos que es el no culpar ni reclamar
responsabilidad en ninguna persona u organismo, mas sin embargo al
reflexionar sobre la importancia de poder identificar el eslabón en el que la
cadena cedió y permitió el inicio de la cadena de eventos que configuro el
accidente, encontramos que la verdadera gestión es a nivel de prevención,
en donde se de el manejo adecuado a la información obtenida y se evite
tomar medidas de tipo punitivo.
Estudiando los resultados arrojados por el análisis de los Factores
Explicativos de accidentalidad aérea codificados según ADREP 2000, se
encuentra interesante el poder entender y visualizar específicamente las
69Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
causas y fallas que produjeron los accidentes analizados, es así como se
ve que tanto para las Causas probables como para los Factores
Contribuyentes de accidentalidad, los fallos mas frecuentes son del tipo
Limitaciones Sicológicas, en el ámbito de las Causas Probables se ve en
segundo lugar el Entorno Físico y en el de los Factores Contribuyentes los
Asuntos Gerenciales, información importante al compararse con datos de
estudios previos, en donde se empezó a encontrar amplia influencia
gerencial en los eventos de seguridad aérea.
Finalmente, los resultados de las subcategorias de los Factores
Explicativos revelan que la mayoría de los accidentes se presentaron
principalmente por Procedimientos Operacionales Inadecuados, por
Violaciones a los estándares establecidos y por errores basados en la
Técnica de Vuelo, mientras los Factores Contribuyentes se presentaron
básicamente por Controles Operacionales inadecuados o insuficientes,
Procedimientos Operacionales inadecuados y Planeamiento Inadecuado
antes y durante el vuelo.
Al volver sobre la labor de investigación de accidentes de aviación llevada
a cabo por la UAEAC, es justo reconocer el gran avance técnico y
tecnológico a lo largo de los últimos años, mejora que es clara y evidente
al comparar las investigaciones como se realizaban hace 15 años, con las
que se completan hoy en día, mostrando un desarrollo abrumador en
cuanto a técnicas investigativas y estandarización de procesos y
metodologías con las usadas en el resto del mundo, logrando esclarecer
las circunstancias de la mayoría de accidentes, reduciendo
significativamente el numero de investigaciones de accidentes con causas
indeterminadas y emitiendo recomendaciones de seguridad efectivas para
la gestión de la seguridad de la industria aérea colombiana. De igual
forma, es importante resaltar la importancia, entendida por UAEAC, de
adoptar estrategias y metodologías acordes con el estado del arte
mundial, tal como es la taxonomía ADREP 2000 y su soporte lógico
ECCAIRS, el cual le permite estar en continua relación y comunicación con
el ámbito de seguridad aérea mundial.
En el presente estudio se encontraron limitaciones en cuanto a que el
proceso de interpretación y entendimiento de las circunstancias que
rodean un accidente de aviación varían de un lector a otro, de igual
manera, los términos usados en las causas probables de accidentalidad no
son constantes en todos los informes y en ocasiones son incluso
inexactos, lo cual obligo a realizar una estandarización de términos, así
como a seguir una estricta rigurosidad con los datos y conceptos
consignados en los informes de accidentes aéreos, sacrificando algunas
veces la congruencia de datos y evidencias.
En cuanto a las estadísticas de accidentalidad presentadas, se trata de
tasas brutas basadas en frecuencias totales, debido a que no se cuenta
70Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
con registro ni información precisa y generalizada de las horas de vuelo de
las diferentes operaciones en nuestro país, lo cual no permite realizar una
aproximación idónea de accidentalidad basada en tasas de exposición, que
son el mejor índice representativo de accidentalidad.
Otra limitación es que se uso la taxonomía ADREP 2000 orientada hacia el
estudio de Factores Humanos, cuando esta fue creada y desarrollada para
codificar todo evento y situación concerniente con la seguridad aérea, por
lo cual se prescinde de buena parte de la información con respecto a los
eventos y circunstancias en las que se configuraron los accidentes y que
no están contemplados en la causa probable ni en el primer factor
contribuyente de los mismos.
71Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
9. Conclusiones
Se concluye del presente estudio que las causas de accidentalidad aérea
en Colombia están determinadas por los Factores Humanos,
principalmente por errores de tipo procedimental, faltas a estándares
operacionales establecidos y de errores de habilidades y técnica de vuelo,
en los cuales se vieron involucradas principalmente las tripulaciones de
vuelo, en persona del piloto al mando. En tanto a los factores
contribuyentes a la accidentalidad aérea, se encontró que se trata
principalmente de operaciones en contextos o condiciones inapropiadas,
procedimientos operacionales inadecuados y procedimientos inadecuados
de mantenimiento y servicio a las aeronaves, específicamente presentados
por inadecuados o insuficientes controles operacionales, planeamiento
inadecuado de las operaciones aéreas y políticas operacionales
inadecuadas. En estos factores contribuyentes se vieron involucrados
principalmente las tripulaciones de vuelo, los servicios de mantenimiento y
la gerencia de las empresas operadoras.
La tendencia general de accidentalidad aérea en Colombia es a disminuir,
la distribución de accidentes es relativamente constante durante los
meses del año, con leves incrementos a mitad y a final de año. La
Distribución de accidentalidad es durante luz diurna, horas a las que se
realizan la mayoría de operaciones.
Los datos de accidentalidad según modelo de aeronave y tipo de ala
sustentadora, tipo y numero de motores esta supeditada a la numero de
aeronaves de cada tipo operando actualmente en Colombia, siendo las
mas frecuentemente accidentadas aquellas mas frecuentemente
encontradas en la flota nacional, esto dado por factor exposicional. Esta
situación se presenta similar al analizar los resultados de accidentalidad
por departamento y regional de UAEAC, así como las cifras de
accidentalidad por tipo de operaciones aéreas.
La distribución de accidentalidad aérea por fase de vuelo presento una
frecuencia aumentada de accidentes ocurridos en crucero, una importante
mayoría de los accidentes se produjeron en condiciones meteorológicas
visuales.
La mayoría de accidentes no produjeron lesiones fatales a los ocupantes
de la aeronave, el promedio general de supervivencia estuvo alrededor del
70%. En general, los pilotos accidentados tenían sus licencias médicas y
técnicas en regla en el momento del accidente.
72Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Las características de la accidentalidad aérea en Colombia son
congruentes con las tendencias y frecuencias observadas en estudios de
seguridad aérea a nivel mundial, las diferencias encontradas responden a
situaciones económicas, geográficas y ambientales propias de nuestro
país.
Los resultados del presente estudio sugieren que la intervención y gestión
de la seguridad aérea yace principalmente en la mitigación del riesgo que
representa el elemento más vulnerable de la operación, este es el Factor
Humano. Se sugieren áreas sensibles que requieren manejo eficaz y
oportuno con el objetivo de truncar patrones frecuentes de error e
intervenir situaciones que pre condicionan situaciones que pueden
configurar accidentes aéreos. Como se contemple en el Manual de
administración de seguridad de OACI (Safety Management Manual SMM),
la aproximación a la seguridad aérea en función del desempeño y de las
observaciones y realizadas en materia de accidentalidad, tendencias,
frecuencias y patrones comunes como los obtenidos en el presente
estudio, es dinámica y flexible. Las regulaciones en seguridad sirven como
controles e intervenciones necesarias en mitigación de riesgos, pero los
mejores niveles de seguridad operacional se logran cuando las iniciativas
van mas allá del mínimo establecido. Como dicta el SMM, cada estado
contratante es responsable de establecer programas de administración en
seguridad estatal (State Safety Program SSP), al igual que se encarga de
desarrollar y establecer sistemas de administración de seguridad SMS de
acuerdo a los lineamientos del SSP, en observancia a sus políticas
internas, las características de su operación y las observaciones en
accidentalidad y eventos de seguridad aérea. El estado es responsable de
la constitución, desarrollo, implementación y desempeño del SMS a nivel
nacional, en este contexto, el SSP necesita de objetivos medibles y metas
definidas en su SMS, así como verificar que toda operación sea conducida
acorde a esas expectativas de seguridad. Los factores determinantes de
accidentalidad identificados en este análisis contribuyen a fijar dichas
metas y a establecer las aéreas vulnerables y objetivos específicos
necesarios en la administración de seguridad aérea nacional.
Se concluye que la taxonomía común ADREP 2000 de OACI es útil para la
codificación, identificación, estudio y análisis de las causas de
accidentalidad aérea, ya que provee resultados congruentes y prácticos a
la hora de entender, analizar y actuar sobre amenazas y fallas en aspectos
de seguridad.
73Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
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75Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Anexos:
Tabla 7.1. Accidentalidad por modelo de aeronave.
MODELO DE AERONAVE n PORCENTAJE MODELO DE AERONAVE n PORCENTAJE
CESSNA 206 45 12% BEECHCRAFT SUPERKING 2 1%
PIPER 28 27 7% CESSNA 404 2 1%
CESSNA 188 23 6% CESSNA 441 2 1%
BELL 206 21 5% CURTISS C46 2 1%
CESSNA 172 21 5% MCDONELL DC10 2 1%
CESSNA 182 18 5% DEHAVILLAND TWIN OTTER 2 1%
CESSNA 185 16 4% DEHAVILLAND DASH 2 1%
HUGHES 500 14 4% SCHWEIZER AGCAT 2 1%
PIPER 25 12 3% KAMOV 32 2 1%
MCDONELL DC3 11 3% PIPER 60 2 1%
MIL MI8 10 3% FOURNIER RF 2 1%
CESSNA402 8 2% AYRES SS2T 2 1%
ANTONOV 32 7 2% SWEARINGEN SW 2 1%
AIR TRACTOR AT3P 7 2% ANTONOV 26 1 MENOS DE 1%
CESSNA 152 7 2% ATR 42 1 MENOS DE 1%
COMMANDER SS2P 7 2% BEECHCRAFT BONANZA 1 MENOS DE 1%
CESSNA 210 6 2% BOEING 747 1 MENOS DE 1%
DROMEDARIO M18 6 2% BEECHCRAFT QUEEN 1 MENOS DE 1%
PIPER 31 6 2% BELLANCA SUPERVIKING 1 MENOS DE 1%
PIPER 32 6 2% CESSNA 320 1 MENOS DE 1%
PIPER 34 6 2% CESSNA337 1 MENOS DE 1%
BOEING 727 5 1% CESSNA340 1 MENOS DE 1%
CESSNA 180 5 1% CESSNA CITATION 1 MENOS DE 1%
AEROCOMANDER 4 1% HELIO COURRIER 1 MENOS DE 1%
EUROCOPTER AS350 4 1% CONVAIR CVLT 1 MENOS DE 1%
BELL 47G 4 1% MCDONELL DC6 1 MENOS DE 1%
CESSNA 150 4 1% DEHAVILLAND BEAVER 1 MENOS DE 1%
CESSNA 303 4 1% EMBRAER BANDEIRANTE 1 MENOS DE 1%
DORNIER D28D 4 1% EMBRAER 190 1 MENOS DE 1%
MCDONELL DC9 4 1% PIPER 22 1 MENOS DE 1%
LET 410 4 1% PIPER 23 1 MENOS DE 1%
GAVILAN 3 1% PIPER 24 1 MENOS DE 1%
PIPER 36 3 1% PIPER 26 1 MENOS DE 1%
PIPER 38 3 1% PIPER 30 1 MENOS DE 1%
ROBINSON R22 3 1% AEROESPATIALE CARAVELLE 1 MENOS DE 1%
BELL212 2 1% BOEING ST75 1 MENOS DE 1%
BOEING 757 2 1% TOTAL 388 100%
Tabla 7.2. Accidentalidad en Aeródromo.
76Análisis de Factores Humanos y Accidentalidad Aérea en Colombia : ADREP2000 Diego M García M
Aerodoromo n Aerodoromo n Aerodoromo n
JOSE CELESTINO MUTIS BAHIA
AGUABLANCA 1 SOLANO 1 PISTA LA HERRERA 1
ALBERTO LEON BENTLEY MITU 1 JOSE MARIA CORDOBA RIONEGRO 3 PISTA LA PLATA 1
ALFONSO BONILLA ARAGON CALI 5 LA AURORA PARATEBUENO 1 PISTA SAN JERONIMO 1
ALI JERONIMO URRAO 1 LA HERRERA 1 PISTA SAN LUIS PALERMO 1
BAHIA SOLANO 1 LA MACARENA 1 PISTA TOMANCHIPAN 1
BASE FASCA AGUAZUL 1 LA NUBIA MANIZALES 2 PIZARRO 1
BECERRIL 1 LA PROVIDENCIA ITUANGO 1 PLANADAS 1
BENITO SALAS NEIVA 1 LOS CEDROS CAREPA 1 PTO WILCHES 1
CAPURGANA 1 LOS COLONIZADORES SARAVENA 1 RAFAEL NUÑEZ CARTAGENA 2
CARAÑO QUIBDO 3 MALAGA 1 SAN JOSE OCUNE 1
COALCESAR AGUACHICA 1 MATECAÑA PEREIRA 4 SAN VICENTE CHUCURI 1
EL CARAÑO QUIBDO 3 MIRAFLORES 1 SANTIAGO VILA FLANDES 5
EL CONVENTO POMPEYA 1 MUZO 1 SIMON BOLIVAR SANTA MARTA 1
EL DORADO BOGOTA 12 NECOCLI 1 TARAIRA 1
EL EDEN ARMENIA 1 OLAYA HERRERA MEDELLIN 7 TRES ESQUINAS 1
EL EMBRUJO PROVIDENCIA 2 PALONEGRO BUCARAMANGA 1 URRAO 1
ERNESTO CORTSISOZ
BARRANQUILLA 4 PERALES IBAGUE 1 VANGUARDIA VILLAVICENCIO 8
FARFAN TULUA 1 PISTA ACARICUARA MITU 1 VASQUEZ COBO LETICIA 1
GONZALEZ TORRES SAN JOSE 4 PISTA INDRA TURBO 1 VIGIA DEL FUERTE 2
GUAYMARAL 8 PISTA LA FLORA NUNCHIA 1 VILLA GLADYS PACOA 1
GUILERMO LEON VALENCIA
POPAYÁN 1 PISTA LA GAVIOTA PUERTO CAREÑO 1 Total 120
Causas de Accidentalidad por periodos de 5 años.
77AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
CCAAUUSSAALLIIDDAADD PPEERRIIOODDOO 11999955-11999999
INDETERMINADA 17%
FOD 1%
COORDINACION TRIPULACION 1%
VIOLACION 1%
INTERFERENCIA DE TERCEROS 1%
RAFAGAS DE VIENTO 2%
INCURSION EN PISTA 2%
COLISION EN VUELO 2%
CONCIENCIA SITUACIONAL 3%
COMBUSTIBLE AGOTADO 3%
LIMITES EXCEDIDOS 3%
VFR/IMC 9%
ERROR DE DECISION 12%
ERROR DE HABILIDADES 16%
FALLA MECANICA 28%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
CCAAUUSSAALLIIDDAADD PPEERRIIOODDOO 22000000-22000044
INDETERMINADA 13%
RAFAGAS DE VIENTO 11%%
COORDINACION TRIPULACION 1%
LIMITES EXCEDIDOS 1%
FOD 2%
COLISION EN VUELO 1%
CONCIENCIA SITUACIONAL 2%
INCURSION EN PISTA 3%
COMBUSTIBLE AGOTADO 6%
ERROR DE DECISIÓN 10%
VFR/IMC 11%
ERROR DE HABILIDADES 18%
FALLA MECANICA 31%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
78AAnnáálliissiiss ddee FFaaccttoorreess HHuummaannooss yy AAcccciiddeennttaalliiddaadd AAéérreeaa eenn CCoolloommbbiiaa :: AADDRREEPP22000000 DDiieeggoo MM GGaarrccííaa MM
CCAAUUSSAALLIIDDAADD PPEERRIIOODDOO 22000055-22000099
INDETERMINADA 8%
INCAPACITACION EN VUELO 11%%
FOD 11%%
INCURSION EN PISTA 11%%
COLISION EN VUELO 2%
CONCIENCIA SITUACIONAL 2%
COMBUSTIBLE AGOTADO 3%
LIMITES EXCEDIDOS 4%
VFR/IMC 11%
ERROR DE DECISIÓN 17%
ERROR DE HABILIDADES 24%
FALLA MECANICA 27%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
79