Correlación entre el coeficiente de desarrollo motor, según la escala funcional del desarrollo de munich, y la presencia de signos motores pronósticos de lesión neurológica (paralisis cerebral), según el test de patrones motores tempranos durante el primer año de vida
Autor: Hernández Rivera, Anamaría
Asesor: Valero Halavy, Juan Javier (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo; establecer la correlación entre el coeficiente de desarrollo motor y la presencia de signos motores pronósticos para Paralisis Cerebral a los 6 y los 12 meses de edad corregida, utilizando el perfil del desarrollo motor según la escala de Munich y el Early Motor Pattern Profile (EMPP), de signos pronósticos de paralisis cerebral, en una población de alto riesgo para el neurodesarrollo.  Resultados; Se realizó el seguimiento a los 55 pacientes, desde septiembre de 2010 hasta mayo de 2013. Los sujetos con un coeficiente de desarrollo normal (85%) a los 6 meses, permanecieron en este rango, con puntajes negativos para EMPP a los 12 meses. Los sujetos con retraso leve del desarrollo motor a los 6 meses, tienen una probabilidad del 4,8% de empeorar su coeficiente de desarrollo a los 12 meses, con puntajes positivos para el EMPP para esta edad, con alteraciones motoras tipo hemiplejia o diplejía espástica. Los sujetos con retraso severo del desarrollo motor a los 6 meses, se asocian con puntajes positivos del EMPP y mayor retraso del desarrollo a los 12 meses, presentando cuadriparesia espástica.  Conclusiones; El seguimiento de la población con alto riesgo para el neurodesarrollo debe realizarse teniendo en cuenta la corrección de la edad, por lo menos durante los 2 primeros años de vida. Los sujetos con retraso leve a severo en el desarrollo deben referirse de manera oportuna a servicios especializados de fisiatría para prevenir alteraciones osteomusculares secundarias y potenciar las habilidades que no se encuentren afectadas.

CORRELACION ENTRE EL COEFICIENTE DE DESARROLLO MOTOR, SEGÚN
LA ESCALA FUNCIONAL DEL DESARROLLO DE MUNICH, Y LA PRESENCIA
DE SIGNOS MOTORES PRONÓSTICOS DE LESION NEUROLÓGICA
(PARALISIS CEREBRAL), SEGÚN EL TEST DE PATRONES MOTORES
TEMPRANOS DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA
Anamaría Hernández Rivera
Código 55987732
Trabajo de grado presentado para optar al Título de Especialista en Medicina
Física y Rehabilitación
Dirigido por:
Dra. Doris Valencia Valencia
PROFESOR CATEDRATICO ASOCIADO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
BOGOTÁ
2014Tabla de Contenido
RESUMEN ....................................................................................................................................... 7
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 9
1. El problema ............................................................................................................................ 11
1.1 Planteamiento .................................................................................................................... 11
1.2 Pregunta de investigación ................................................................................................ 12
1.3 Justificación ........................................................................................................................ 12
1.4 Objetivos .............................................................................................................................. 13
1.4.1 Objetivo General .......................................................................................................... 13
1.4.2 Objetivos Específicos .................................................................................................. 14
2. MARCO TEÓRICO................................................................................................................ 15
2.1 Atención temprana ............................................................................................................ 15
2.2 Vigilancia del neurodesarrollo ......................................................................................... 15
2.2.1 Alteración del desarrollo ............................................................................................. 16
2.2.2 Test pronóstico de lesion neurológica / Early Motor Pattern Profile (EMPP) ...... 17
2.2.3 Escala Funcional del Desarrollo de Munich ............................................................ 17
2.3 Factores de riesgo para el neurodesarrollo..................................................................... 18
2.3.1 Prematurez ................................................................................................................... 18
2.3.2 Factores de Riesgo Biológicos ............................................................................ 19
2.3.3 Factores de riesgo social ........................................................................................... 19
2.4 Parálisis cerebral ............................................................................................................... 20
3. DISEÑO METODOLÓGICO .................................................................................................... 21
3.1 Diseño del estudio ............................................................................................................. 21
3.2 Definición de variables ....................................................................................................... 21
3.3 Criterios de Inclusión .......................................................................................................... 23
3.4 Criterios de Exclusión......................................................................................................... 23
3.5 Análisis estadístico ............................................................................................................. 23
4. RESULTADOS .......................................................................................................................... 24
24.1 Análisis descriptivo ............................................................................................................. 24
4.2 Análisis estadístico ............................................................................................................ 26
4.2.1 Coeficiente de Desarrollo Motor según el Perfil de Munich ................................... 26
4.2.2 Resultados por Test Pronóstico de Lesión Neurológica (Early Motor Pattern
Profile EMPP)......................................................................................................................... 30
4.2.3 Correlación entre el coeficiente de desarrollo motor y el Test pronóstico de
lesión neurológica. ................................................................................................................ 32
5. DISCUSIÓN .............................................................................................................................. 37
CONCLUSIONES .......................................................................................................................... 40
Referencias Bibliográficas ............................................................................................................ 42
3Lista de tablas
Tabla 1. Variables independientes
Tabla 2. Variables dependientes
Tabla 3. Estadística Descriptiva, datos demográficos
Tabla 4. Factores de riesgo para neurodesarrollo
Tabla 5. Tabla de contingencia entre coeficiente de desarrollo categórico
Tabla 6. Estadística de Independencia y Concordancia
Tabla 7. Resumen estadístico general
Tabla 8. Correlaciones entre las variables de diversa medida
Tabla 9. Resumen de casos a los 6 meses
Tabla 10. Resumen de casos a los 12 meses
4Lista de Gráficos
Grafico 1. Gráfico de Dispersión coeficiente de desarrollo
Grafico 2. Diagrama de barras, tendencia de desarrollo motor
Gráfico 3. Dispersión para EMPP
Gráfico 4. Participación de cada ítem en el puntaje total de EMPP
Gráfico 5. Matriz de correlaciones con gráficos de dispersión cruzada
Gráfico 6. Principales componentes para los resultados a los 6 meses
Gráfico 7. Principales componentes para los resultados a los 12 meses
Gráfico 8. Evolución del Tono muscular
Gráfico 9. Signos de alarma en el seguimiento del neurodesarrollo
5Lista de Anexos
Anexo 1. Test de signos motores pronósticos de lesión neurológica (parálisis cerebral)
Anexo 2. Evaluación funcional del desarrollo, escala de Munich
6RESUMEN
Objetivo; establecer la correlación entre el coeficiente de desarrollo motor y la presencia
de signos motores pronósticos para Paralisis Cerebral a los 6 y los 12 meses de edad
corregida, utilizando el perfil del desarrollo motor según la escala de Munich y el Early
Motor Pattern Profile (EMPP), de signos pronósticos de paralisis cerebral, en una
población de alto riesgo para el neurodesarrollo.
Resultados; Se realizó el seguimiento a los 55 pacientes, desde septiembre de 2010
hasta mayo de 2013. Los sujetos con un coeficiente de desarrollo normal (>85%) a los 6
meses, permanecieron en este rango, con puntajes negativos para EMPP a los 12 meses.
Los sujetos con retraso leve del desarrollo motor a los 6 meses, tienen una probabilidad
del 4,8% de empeorar su coeficiente de desarrollo a los 12 meses, con puntajes positivos
para el EMPP para esta edad, con alteraciones motoras tipo hemiplejia o diplejía
espástica. Los sujetos con retraso severo del desarrollo motor a los 6 meses, se asocian
con puntajes positivos del EMPP y mayor retraso del desarrollo a los 12 meses,
presentando cuadriparesia espástica.
Conclusiones; El seguimiento de la población con alto riesgo para el neurodesarrollo
debe realizarse teniendo en cuenta la corrección de la edad, por lo menos durante los 2
primeros años de vida. Los sujetos con retraso leve a severo en el desarrollo deben
referirse de manera oportuna a servicios especializados de fisiatría para prevenir
alteraciones osteomusculares secundarias y potenciar las habilidades que no se
encuentren afectadas.
Palabras Clave; Neurodesarrollo, Paralisis Cerebral, detección temprana.
ABSTRACT
Purpose; To determine the correlation between the motor develpment coefficient and the
stablished motor pronostic signs for Cerebral Palsy at corrected ages of 6 and 12 months,
using Munich developmental scale and the Early Motor Pattern Profile, in a
neurodevelopmental high risk population.
Results; 55 patients were followed, from september of 2010 to may of 2013. The
subjects with normal motor coefficient (>85%), stay at this level, with EMPP negative
scores at 12 months. The subjects with a mild delayed motor development, have a
likelihood of 4,8% for worsening their developmental delay and had positive scores in
EMPP, finally they presented motor handicap like hemiplegia or diplegia. The individuals
with severe retardation in motor development at 6 months, had EMPP positive scores at
this age and poorest motor skills at 12 months, with severe motor impairment as spastic
cuadriplegia
7Conclusions; Monitoring the population at high risk for neurodevelopmental must take into
account the correction of age, according the gestional age, at least for the first 2 years of
life. Subjects with mild to severe delay in development should be refer to specialized
rehabilitation services to prevent secondary musculoskeletal disorders and enhance the
skills that are not affected.
Keywords; Neurodevelopment, Cerebral Palsy, Early detection.
8INTRODUCCIÓN
La evaluación del neurodesarrollo durante los primeros años, es una estrategia que
permite monitorear la adquisición de hitos motores, sociales y del desarrollo, favoreciendo
así la identificación de alteraciones del desarrollo que pueden ser transitorias o definitivas.
En el primer caso, la falla en lograr hitos psicomotores puede ser debido tanto a factores
biológicos como a factores sociales, que al ser corregidos, permiten al infante, dada su
plasticidad neuronal, adaptarse al entorno y sortear este obstáculo. En el segundo caso,
las alteraciones permanentes del desarrollo, implican una discapacidad que de no ser
atendida de manera oportuna, puede tener un impacto importante en la calidad de vida
del infante o de su familia.
En este escenario, la vigilancia del neurodesarrollo debe nutrirse de elementos que
permitan establecer cuando un retraso del desarrollo es transitorio o definitivo. La
aplicación de escalas de desarrollo da un primer indicio de lo esperado para la edad, y el
comportamiento sucesivo del lactante constituye por si mismo un factor pronóstico. La
discapacidad motora de origen central (paralisis cerebral), es una discapacidad del
desarrollo, caracterizada por una lesión permanente no progresiva a nivel central, que se
manifiesta por el compromiso en el control motor, cuanto mayor es este compromiso,
mayor discapacidad representa para el paciente, determinando condiciones de mayor o
menor dependencia. El diagnóstico es clínico, y cuanto más temprano se realice, más
pronto se debe referir al paciente a servicios de rehabilitación, con el objetivo de minimizar
las alteraciones secundarias a la enfermedad (escoliosis, luxación de cadera,
malnutrición, aislamiento, colapso del cuidador).
Ante este panorama, vale la pena preguntar, cuanto es el retraso en el desarrollo que se
correlaciona con el diagnóstico de parálisis cerebral, en cualquiera de sus formas. Existe
una tendencia “tranquilizadora” en ámbitos de vigilancia del neurodesarrollo, en la cual se
espera que todo retraso obedezca a alteraciones transitorias, generando un manejo
expectante, que difiere en tiempo la atención oportuna de los pacientes que requieren
apoyo por servicios de rehabilitación.
Con el presente estudio, se busca establecer el margen de seguridad para asumir
conductas de vigilancia o remisión oportuna, de acuerdo con el coeficiente de desarrollo
motor y la presencia de signos motores pronósticos para lesión neurológica (paralisis
cerebral). A partir de una muestra de pacientes menores de 1 año, que asisten a
vigilancia del neurodesarrollo con fisiatría, por factores de alto riesgo biológico, se realiza
un estudio descriptivo prospectivo, aplicándose la el test de signos motores tempranos
(Early Motor Pattern Profile) a los 6 y los 12 meses de edad corregida.
9El análisis multifactorial de los hallazgos, encontró que cuanto más severo es el retraso
del desarrollo motor (menor coeficiente de desarrollo) mayor riesgo existe de una
discapacidad del desarrollo, en tanto que aquellos con retrasos leves (coeficiente de
desarrollo con tendencia a la normalidad) tienen una alta probabilidad de estar cursando
con una alteración transitoria del desarrollo a los 6 meses que es superada en el
seguimiento a los 12 meses; sin embargo, en este grupo poblacional tiene riesgo de
alteraciones motoras permanentes con menor discapacidad y alteraciones en otras áreas
del desarrollo, requiriendo un seguimiento estrecho, idealmente hasta la etapa escolar.
Las discapacidades del desarrollo son procesos dinámicos, que requieren de una
vigilancia juiciosa para evitar complicaciones asociadas y favorecer la mayor integración
de los pacientes, por lo que el seguimiento del neurodesarrollo constituye una herramienta
útil, que debe ser interpretada a la luz del pronóstico funcional y social del individuo.
101. El problema
1.1 Planteamiento
El avance tecnológico y médico, ha permitido disminuir la mortalidad en recién
nacidos con factores de riesgo biológicos para el neurodesarrollo(1)1. La vigilancia
del crecimiento y desarrollo de esta población, es tarea de fisiatras, pediatras y
neurópediatras, quienes cuentan con herramientas para la detección oportuna de
alteraciones del desarrollo(2). Pese a ser una conducta reglamentada, en muchos
escenarios, debido a las dificultades para acceder a servicios médicos
especializados, la vigilancia del crecimiento y desarrollo en esta población está en
manos de médicos generales, enfermeras profesionales y auxiliares de
enfermería, quienes requieren de las herramientas apropiadas para poder remitir
oportunamente cuando se presenten alteraciones en el normal desarrollo,
facilitando estudios diagnósticos, tratamiento temprano y cuando sea necesario
estrategias de habilitación y rehabilitación. Para ello es necesario contar con
instrumentos que faciliten la detección precoz de signos pronósticos para
alteraciones en el desarrollo, de manera que se facilite la toma de decisiones en la
población en riesgo.
La Evaluación Funcional del desarrollo de Munich, surge de la observación de las
metas de desarrollo en la población normal, durante el primer año de vida.
Caracteriza la conducta para cada mes en 8 campos funcionales, permitiendo
establecer un perfil de desarrollo para cada niño en particular. Cuando se
presentan desviaciones en uno o más campos funcionales, recomienda el estudio
de las causas de este retraso, siendo patológico cuando el retraso es igual o
mayor a 2 meses(3).
El test del perfil temprano de patrones motores (Test pronóstico de lesión
neurológica / Early Motor PatternProfile)(4), es también una prueba que se origina
de la observación de los patrones motores frecuentes durante el examen físico,
que se ven alterados cuando existe un compromiso del sistema nervioso central.
Su aplicación incluye la observación de 15 patrones motores durante el examen
físico a los 6 y a los 12 meses de edad. Es una herramienta de tamizaje para
1Se definen con factores de riesgo biológicos aquellos que comprometen la integridad fisiológica
del neonato, requiriendo cuidados especiales, y que pueden llevar a la muerte o al compromiso
psicomotor posterior. Incluye; parto pretermino, retraso en el crecimiento intrauterino, hemorragia
intracraneal, hiperbilirrubinemia, requerimientos de ventilación mecánica, episodios de
encefalopatía hipoxico isquémica, Malformaciones y anormalidades del SNC, Infecciones
conénitas, crisis convulsivas, Persistencia de anormalidades en el examen neurológico por más de
7 días, exposición a sustancias psicoactivas o alcohol.
11incapacidad motora de origen central, a partir de la persistencia de conductas
motoras inmaduras.
La correlación entre el coeficiente de desarrollo áreas motoras y la presencia
patrones motores anormales durante el primer año de vida, permite identificar
signos de alarma en el seguimiento del lactante con factores de riesgo, al indicar
cuanto retraso en la evolución de patrones motores se asocia con la severidad de
lesión neurológica y compromiso motor secundario. Así mismo se espera que
permita diferenciar pacientes con retraso en el desarrollo secundario a procesos
neuromusculares sin compromiso central.
La utilización de estos dos instrumentos de manera simultánea, y el conocimiento
del tipo de correlación, puede ser una estrategia que facilite la identificación
temprana de alteraciones asociadas a incapacidad motriz. También permitiría
aumentar la sensibilidad en la detección temprana de los pacientes con factores
de riesgo para el desarrollo, así como aquellos con incapacidad motora, para
facilitar su ingreso a los programas de rehabilitación y habilitación pediátrica;
disminuyendo de esta manera la carga social, económica y emocional que
suponen las alteraciones motoras y la discapacidad, brindando herramientas para
la atención temprana a problemas de la infancia. Este trabajo está orientado hacia
la construcción de herramientas para la atención temprana en programas de
crecimiento y desarrollo, tanto de población en riesgo como de población con
desviaciones en el desarrollo.
1.2 Pregunta de investigación
¿Cuál es la relación entre el coeficiente de desarrollo motor según la Evaluación
Funcional del desarrollo de Munich y el puntaje en test pronóstico de lesión
neurológica en pacientes de alto riesgo neurológico durante el primer año de vida?
1.3 Justificación
Se estima que en Colombia la prevalencia de trastornos del desarrollo neurológico
por 1000 habitantes es de 46.1, en personas menores de 7 años(5). Estos
trastornos pueden ser secundarios a factores de riesgo biológicos y sociales
presentes en la etapa prenatal, perinatal o posnatal. Quienes presentan
desviaciones en el desarrollo normal, especialmente en etapas tempranas de la
infancia, pueden superarlos con intervenciones adecuadas, tanto en escenarios
clínicos como en escenarios familiares y sociales, o pueden progresar a déficits
motores y/o cognitivos que evolucionan durante el ciclo vital. Sin embargo, la
correlación entre el desarrollo de habilidades motoras y la presencia de signos
12pronósticos de lesión neurológica no se ha reportado en la población colombiana,
siendo difícil aún encontrar información acerca de menores de un año con factores
de riesgo para el neurodesarrollo, y estrategias de detección y atención temprana
para este grupo.
Los programas de crecimiento y desarrollo, que hacen parte de las estrategias de
atención primaria, apuntan a la detección temprana y la remisión oportuna de los
pacientes con factores de riesgo o con trastornos del desarrollo. Pero las
herramientas utilizadas son poco sensibles en la identificación de signos
pronósticos de lesión central y alteraciones del desarrollo, lo que lleva a la
derivación tardía de pacientes con alteraciones motoras. Por esta razón, se hace
necesario conocer y aplicar herramientas de detección temprana de la
discapacidad motora, cuya primera manifestación puede ser el retraso en la
maduración de estos patrones.
El conocer la correlación entre el coeficiente del desarrollo motor con la presencia
de signos neurológicos sutiles, permitiría la detección oportuna de las alteraciones
en el neurodesarrollo en escenarios de atención primaria. Contar con
instrumentos sensibles para la detección de alteraciones del neurodesarrollo en la
población en riesgo, permite la remisión y el acceso oportuno de la población a
programas de atención más complejos, permitiendo aprovechar los periodos
críticos del neurodesarrollo disminuyendo la progresión de complicaciones
secundarias, de las que pueden derivar síndromes musculoesqueleticos dolorosos
por la deficiencia en el control motor.
La detección oportuna de la insuficiencia motriz de origen cerebral (Paralisis
Cerebral) es un proceso dinámico que requiere del conocimiento del
neurodesarrollo normal, así como los periodos críticos de manifestación de la
disfunción central. De detección e intervención precoz de esta población depende
la posibilidad de aprovechar periodos críticos del desarrollo, en los cuales pueden
presentarse 2 escenerios; la estimulación de la pasticidad cerebral o la
prevención de alteraciones secundarias, que finalmente disminuyen el impacto y la
carga en la discapacidad motora, tanto en el paciente pediátrico, como en su red
de apoyo y en los servicios de salud.
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo General
Establecer la correlación entre el coeficiente de desarrollo, de acuerdo con la
evaluación funcional del desarrollo de Munich2, y la presencia de signos
2Ver Anexo 1; Evaluación Funcional del desarrollo de Munich, y Test de Patrones Motores
Tempranos
13pronósticos de lesión neurológica, según el Test del perfil temprano de patrones
motores para proponer estrategias de evaluación temprana que propendan a
diagnósticos y tratamientos oportunos.
1.4.2 Objetivos Específicos
1) Identificar características sociodemográficas de la población en estudio
2) Identificar los factores de riesgo biológico de la población a estudiar.
3) Definir variables clínicas asociadas al grado de desviación del desarrollo y a la
presencia de signos pronósticos de lesión neurológica
4) Describir el comportamiento del desarrollo motor durante el primer año de vida,
en la población que asiste a consulta de vigilancia del neurodesarrollo
5) Identificar signos de alerta para la remisión oportuna del lactante con
alteraciones en el neurodesarrollo
6) Proponer estrategias de evaluación temprana para el diagnostico y tratamiento
oportuno.
142. MARCO TEÓRICO
2.1 Atención temprana
Definida como la atención de la población infantil (entre 0 y 6 años) con factores de riesgo
para alteraciones del desarrollo y/o discapacidad. Busca minimizar su impacto en la
familia y la comunidad mediante:
a. Control de factores de riesgo
b. Detección temprana de alteraciones del desarrollo
c. Acciones preventivas y asistenciales para potenciar desarrollo, bienestar y calidad de
vida de los niños y sus familias
d. Estrategias de compensación y optimización del desarrollo y la funcionalidad
El objetivo de estas estrategias es brindar atención oportuna y adecuada a pacientes con
alteraciones transitorias o permanentes en su desarrollo, viendo al niño menor de seis
años como un ser integral, mediante una orientación interdisciplinaria (6).
2.2 Vigilancia del neurodesarrollo
La detección de alteraciones del crecimiento y desarrollo en la población infantil (niños
menores de 10 años), ha sido reglamentada dentro de las políticas de salud pública del
país, a través de la Resolucion 412 de 2000(2). Esta normatividad ha sido desarrollada y
evaluada para facilitar la detección temprana de alteraciones del desarrollo, buscando
garantizar la intervención oportuna de problemas y factores de riesgo.
De acuerdo con la información registrada en esta norma técnica, el 12.5% de las
personas en situación de discapacidad en Colombia son menores de 5 años, el 8% de los
menores de 9 años presentan una discapacidad definitiva, siendo las principales causas
factores de riesgo perinatales, alteraciones congénitas y procesos infecciosos. Esta
población debe ser evaluada mensualmente durante el primer año por médico general o
pediatra, y en caso de presentar alguna discapacidad por el fisiatra, para hacer un manejo
oportuno del déficit que pueda presentar
Todo programa de vigilancia del neurodesarrollo debe partir del conocimiento del normal
desarrollo; a continuación se presentan algunos principios del Neurodesarrollo y de su
vigilancia durante el primer año, que deben ser tenidos en cuenta. De acuerdo con Amiel-
Tisot (11), durante el primer año se presenta un ritmo de maduración del sistema nervioso
que es rápido, y se caracteriza por la presencia inicial de reflejos primitivos, que
inicialmente dominan la actividad motora del infante y se pueden desencadenar con las
diferentes maniobras de evolución. En la medida en que se suceden los procesos de
Mielinización central y periférica, estos reflejos primitivos van siendo incorporados en
actividades voluntarias, de manera que un reflejo tónico asimétrico ya no es evocable a
los 3 meses, cuando el lactante logra el control cefálico; de manera que la persistencia
anormal de reflejos primitivos va de la mano con la no adquisición de habilidades motoras
esperadas para la edad. El test de signos pronósticos de lesión neurológica (Early Motor
Pattern Profile), parte de este mismo principio y evalua 14 signos en un continuo
15integración de reflejos primitivos – modulación del tono muscular – actividad motora
voluntaria.
La maduración progresiva, lleva al niño de un estado de hipertonía fisiológica, con el cual
nace, a una hipotonía fisiológica al finalizar el primer año, la persistencia de la hipertonía
es una de las características principales del niño con parálisis cerebral, que se manifiesta
de forma temprana durante el periodo de transición del tono muscular. Se plantea
entonces una estrategia de intervención, que es denominada el “Desparasitismo”, en el
cual se busca suprimir el efecto de la hipertonía, mediante posturas que disminuyan la
estimulación tanto de los reflejos primitivos como del tono persistentemente aumentado;
la adopción de sedente con aumento de la flexión de cadera, libera al niño del tono
extensor y le permite una mejor interacción con su entorno, además de prevenir las
deformidades progresivas secundarias al pobre control motor.
2.2.1 Alteración del desarrollo
El desarrollo es un proceso dinámico de interacción entre el individuo y el medio
ambiente, que permite la maduración orgánica y funcional del sistema nervioso, facilitando
la maduración de habilidades motoras, cognitivas y del lenguaje, así como la
estructuración de la personalidad.
Requiere de una estructura genética y fisiológicamente adecuada, así como la
satisfacción de necesidades biológicas y afectivas. Siendo el producto de la interacción
entre el individuo, su potencial evolutivo y las condiciones ambientales, físicas y
emocionales. Cuando alguno de estos factores se ve alterado, se presentan los trastornos
del desarrollo, definidos como la desviación del curso normal del desarrollo, que se
caracterizan por el retraso en la adquisición de habilidades, asociado con déficit temporal
o definitivo en una o más áreas de desarrollo. Este fenómeno tiene un alto impacto en la
funcionalidad de los niños afectados.
La identificación oportuna de factores de riesgo para el desarrollo, permite sospechar la
presencia de déficits, y plantear acciones para su recuperación o compensación,
aprovechando periodos críticos del desarrollo con máxima plasticidad cerebral. Sin
embargo, los criterios de normalidad están definidos de acuerdo con la escala utilizada,
existen diferentes escalas de desarrollo, en las que se tienen en cuenta 4 grandes áreas;
Motor grueso, Motor Fino, Lenguaje y Socialización. De acuerdo con el desempeño del
paciente en cada una de estas áreas se puede hablar de un trastorno específico del
desarrollo, aquel que afecta una sola área, o una alteración global del desarrollo, cuando
se ven afectadas mas de dos áreas.
Estas escalas provienen de estudios observacionales de grupos poblacionales; para la
población colombiana se utiliza la Escala Abreviada del Desarrollo, producto del estudio
del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, a través de la observación de población
que asiste a su red de jardines infantiles; es una escala que requiere un entrenamiento
mínimo, y es aplicada por personal auxiliar de enfermería. En los ámbitos clínicos de
mayor complejidad, se utilizan escalas como la evaluación funcional del desarrollo de
Munich, o la escala de Denver, normalizadas para poblaciones extranjeras, pero que sin
embargo, siguen los lineamientos generales del neurodesarrollo.
16En cuanto al carácter de las alteraciones del desarrollo, estas pueden definirse como
transitorias o permanentes, en virtud de la corrección que pueda presentarse durante el
seguimiento. El tiempo de adquisición de los diferentes hitos del desarrollo está orientado
por una programación fisiológica de la maduración del Sistema Nervioso, que se ocurre
de manera secuencial, siguiendo márgenes de tiempo estrechos, por lo que cualquier
retraso en el desarrollo esperado, debe llevar a indagar las posibles causas, si son
reversibles, y las estrategias de estimulación adecuada para potenciar el desarrollo. Una
alteración transitoria del neurodesarrollo, se corrige con el tiempo, llegando a valores
normales, por lo que debe ser evaluada en escenarios de mayor complejidad. Por su
parte, las alteraciones permanentes, son también dinámicas, tendiendo a permanecer por
debajo de lo esperado para la edad, en el caso de la enfermedad motriz de origen central,
de acuerdo con la severidad de la discapacidad puede ser persistentemente menor o
empeorar respecto a lo esperado para la edad.
2.2.2 Test pronóstico de lesion neurológica / Early Motor Pattern Profile (EMPP)
Es una prueba que se origina de la observación de los patrones motores frecuentes
durante el examen físico, que se ven alterados cuando existe un compromiso del sistema
nervioso central. Su aplicación incluye la observación de 15 patrones motores durante el
examen físico a los 6 y a los 12 meses de edad. No esta diseñado como prueba
diagnóstica, permite identificar la persitencia de conductas motoras inmaduras,
relacionadas con Enfermedad Motriz de origen central(4). Se desarrollo a partir de la
determinación de los patrones motores que con más frecuencia se encuentran afectados
en los pacientes con paralisis cerebral (Ver anexo 1)
2.2.3 Escala Funcional del Desarrollo de Munich
Brinda una descripción de los hitos del desarrollo esperados durante el primer año de
vida, haciendo un perfil del desarrollo para 8 habilidades básicas, incluyendo actividades
motoras y del lenguaje. Para este estudio se tomara en cuenta el desarrollo en
habilidades de gateo, sedestacion, marcha y prensión, que se ven afectadas por la
persistencia de patrones motores inmaduros, asi como las alteraciones del tono
secundarias a lesiones del sistema nervioso central. As mismo se pueden identificar
retrasos en el desarrollo de patrones motores. La Evaluación Funcional del desarrollo de
Munich, surge de la observación de las metas de desarrollo en la población normal,
durante el primer año de vida. Caracteriza la conducta para cada mes en cada uno de los
8 campos funcionales, permitiendo establecer un perfil de desarrollo para cada niño en
particular (Anexo 2). Cuando se presentan desviaciones en uno o más campos
funcionales, recomienda el estudio de las causas de este retraso, siendo patológico
cuando el retraso es igual o mayor a 2 meses (3)
172.3 Factores de riesgo para el neurodesarrollo
Hace referencia a situaciones pre - peri – posnatales que pueden alterar el proceso
madurativo del niño. Un 60% de los pacientes con paralisis cerebral, se considera su
etiología pre-natal, sin existir un claro desencadenante, y siendo menor el numero de
pacientes con antecedentes de noxa perinatal o posnatal. La encefalopatía hipoxica y las
encefalopatías metabólicas pueden presentarse en lactantes sin factores de riesgo
previos establecidos, sin embargo sus secuelas son severas, dada la lesión de un sistema
nervioso en desarrollo, con presencia de muerte cerebral programada en el proceso de
reorganización cortical y subcortical.
A continuación se presentan de manera breve los factores de riesgo para el
neurodesarrollo que han sido reconocidos, y deben tenerse en cuenta en el momento de
abordar al lactante en el programa de vigilancia del neurodesarrollo.
2.3.1 Prematurez
Se define como prematuro todo niño que nace antes de completar las 37 semanas de
gestación, aumentando el riesgo para el neurodesarrollo en los individuos prematuros
extremos (nacidos antes de la semana 32 y/o con peso inferior a los 1500 gramos) (7).
Se considera un factor de riesgo, por la inmadurez del organismo para enfrentar el
proceso de adaptación a la vida extrauterina, así como la disminución de la velocidad en
la ganancia de peso y talla.
La prematurez se asocia con factores gestacionales de alto riesgo, como los sindromes
hipertensivos asociados a la gestación, embarazos múltipes, patologías placentarias,
infecciones genitourinarias y retraso del crecimiento intrauterino, entre otras, que afectan
el desarrollo fetal tanto por falta de nutrientes como por eventos tóxicos asociados.
En seguimiento a largo plazo de esta población, se han encontrado alteraciones en el
desarrollo motor, social y del lenguaje, cuya etiología ha sido definida como multifactorial.
Dentro de los factores biológicos se incluye la displasia broncopulmonar, la lesión
neurológica y la retinopatía del recién nacido(8). Eventos que al presentarse requieren
del seguimiento estricto del paciente, puesto que la atención temprana a las alteraciones
del desarrollo en esta población, puede modificar el curso y severidad de la discapacidad
asociada.
En esta población los factores ambientales deben ser evaluados, especialmente la
relación de los padres, puesto que son pacientes aún mas frágiles que un recién nacido a
término, requiriendo cuidados especiales para evitar complicaciones secundarias.
En cuanto a su evolución a largo plazo, 8 – 10% de los pacientes presentan
discapacidades, siendo la Paralisis cerebral la más frecuente. Las alteraciones
tempranas en el tono muscular y el pobre control postural durante el primer año, tienen
repercusiones en el funcionamiento motor posteriormente(9). La identificación de
características neonatales asociadas con el compromiso neuromotor en prematours,
permite la atención temprana, minimizando el déficit neuromotor posterior. Las
alteraciones neuromotoras mas frecuentes en pacientes pretermino a los 6 meses de
18edad corregida son; Hipotonia cervical, Hipotonia del tronco, Hipertonia generalizada,
hipertonia de miembros inferiores y Retracción escapular(10)
2.3.2 Factores de Riesgo Biológicos
En este grupo se incluyen todas las patologías del embarazo, que pueden afectar el
proceso inicial de embriogénesis y el posterior desarrollo de las estructuras corporales.
Se asocian con un ambiente uterino hóstil, en el cual se pueden ver afectados tanto los
factores de crecimiento como los sustratos para la formación del sistema nervioso. Se ha
propuesto que la hostilidad del entorno gestacional lleva a un sufrimiento fetal crónico,
que puede diversos desenlaces, por lo que la salud materno-fetal en estas condiciones es
referida a centros de mayor complejidad.
 Sindrome Hipertensivo Asociado a la gestación
 Infecciones prenatales STORCHS; Sifilis, Toxoplasmosis, Rubeola, Citomegalovirus,
Herpes, SIDA.
 Restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso para la edad gestacional
 Embarazo Múltiple
Dentro de los factores de riesgo perinatal, se cuenta la historia del nacimiento, la
adaptación neonatal y la evolución durante los primeros meses de vida, cuando existe
mayor vulnerabilidad neurológica, dada por la muerte celular programada que ocurre
durante este periodo, llevando a una mayor severidad de las secuelas.
 Reanimación Neonatal
 Hemorragia Interventricular
 Convulsiones neonatales
 Ictericia Neonatal
 Displasia Broncopulmonar
2.3.3 Factores de riesgo social
Se refiere a condiciones sociales que restringen las oportunidades de acceder a
escenarios favorables para el desarrollo, la falta de cuidados, negligencia, abuso(12). Se
considera la edad materna, la estabilidad del núcleo familiar, el ser producto de un
embarazo deseado, las conductas de estimulación y cuidado. Dentro de los factores de
riesgo, constituye el único que puede ser modificado de manera efectiva, mediante
medidas cautelares o por procesos de educación y acompañamiento.
Un ambiente desfavorable, actua como un factor independiente para generar alteraciones
en el desarrollo, siempre que la estimulación y la experimentación con el ambiente son
favorecedores del proceso de maduración. En un estudio realizado en Chile en 1998, se
encontró que lactantes sin factores de riesgo biológicos, con una pobre red de apoyo,
caracterizada por un bajo intercambio afectivo con la madre o el cuidador, dificultades
para la alimentación, baja estimulación, tienden a presentar retraso global del desarrollo,
cuando un niño tiene mas de un factor de riesgo, existe un mayor deterioro de su
desarrollo y menor ganancia de talla y peso (12).
192.4 Parálisis cerebral
Definida como un grupo de desordenes permanentes del desarrollo, movimiento y
postura, que causan limitación en actividad física, atribuida a disturbios no progresivos
que ocurren en alguna etapa del desarrollo cerebral. Puede estar acompañada de
compromiso sensitivo, cognitivo y del lenguaje. Presenta una incidencia de 2 – 2.5/1000
nacidos vivos, siendo mas prevalente en prematuros extremos, con incidencias de
100/1000 en nacidos antes de la semana 28 mientras que en recién nacidos a término el
riesgo es de1/1000.
La lesión cerebral puede ocurrir en cualquier momento de su desarrollo, estudios
recientes han mostrado que hasta un 70% de los casos se deben a lesiones prenatales,
asociadas a embarazos de alto riesgo por preclampsia, toxemia, alteraciones
placentarias, embarazo múltiple, anomalías congénitas, STORCH, epilepsia materna,
enfermedades autoinmunes, abuso de sustancias y tabaquismo. Un 20% se asocia con
eventos perinatales, siendo el mas frecuente la encefalopatía hipoxico isquémica, el parto
instrumentado y el trauma obsterico. El 10% restante corresponde a eventos postnatales,
siendo más frecuente la encefalopatía hipoxico isquémica, trauma craneoencefálico,
sepsis, encefalitis, hemorragia intracerebral, hiperbilirrubinemia, trastornos metabólicos,
displasia broncopulmonar
El diagnóstico de la parálisis cerebral es clínico, y su manejo depende del grado
de compromiso del paciente, el cual ha sido dividido de acuerdo con la escala de
clasificación de la motricidad gruesa en 5 grupos(13)
Nivel I; Camina sin limitaciones
Nivel II; Camina con limitaciones
Nivel III; Camina utilizando un dispositivo de movilidad con sujeción manual
Nivel IV; Autonomía para la movilidad en silla de ruedas, puede usar sistemas de
propulsión a motor
Nivel V; Transportado en una silla de ruedas manual
De acuerdo con el compromiso topográfico, del compromiso mas severo al menos
severo se presenta como:
 Cuadriparesia espástica; compromiso de las 4 extremidades
 Diplejia/Diparesia; Compromiso de los miembros inferiores, infrecuente
compromiso cognitivo
 Hemiparesia/Hemiplejia; Compromiso de un Hemicuerpo
 Monoparesia; compromiso de una extremidad
El compromiso de los miembros superiores constituye un mayor reto de
rehabilitación, frente a los miembros inferiores, dada la especificidad de la
motricidad fina en tareas de manipulación. El diagnostico temprano de la Parálisis
cerebral, va de la mano con estrategias de intervención que potencien las
capacidades del paciente, y permitan una mejor adaptación al ambiente cotidiano.
203. DISEÑO METODOLÓGICO
3.1 Diseño del estudio
Tipo de estudio; Estudio Descriptivo prospectivo. Corte Transversal
Se incluyeron pacientes menores de 1 año del programa de vigilancia del
neurodesarrollo por fisiatría, por factores de alto riesgo biológico, en Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, con estos programas
A cada paciente se le diligenció un formato de historia clínica, que incluye
información prenatal, perinatal y posnatal, para identificar los factores de riesgo
biológicos. Se aplicó la evaluación funcional del desarrollo de Munich
mensualmente, para establecer el perfil de desarrollo en las áreas de gateo,
sedestación, marcha y prensión. El Test de Patrones Motores Tempranos se
aplicó a los 6 y 12 meses, edad corregida para pacientes pretermino, con el
objetivo de detectar signos pronósticos de lesión neurológica
La historia clínica y los formatos archivados, fueron organizados en bases de
datos para almacenar la información de las diferentes variables y hacer la
correlación entre puntajes del Test de Patrones Motores Tempranos y la edad de
desarrollo para cada una de las áreas descritas.
3.2 Definición de variables
Tabla 1. Variables Independientes
Variable Definición Definición Operacional Escala de Medición
Conceptual
Factores de Riesgo Pre – Peri – Tipo de Embarazo Multiple
Riesgo posnatal Sencillo
Biológicos Tipo de Nacimiento Parto Espontáneo
Parto Instrumentado
Cesarea Electiva
Cesarea Urgente
 Sindrome Hipertensivo Si
asociado a la gestación No
 Diabetes gestacional
 Parto Pretermino
 Bajo peso para Edad
gestacional
 Reanimación Neonatal
 Estancia en UCI
 Soporte ventilatorio
 Ictericia
 Sepsis neonatal
 Fototerapia
 Transfusión
21Riesgo Socio Condiciones de Condiciones Socio Ambientales Adecuadas
Ambiental Negligencia que Inadecuadas
requieran medidas
de protección
Coeficiente de Adquisición Gateo Edad de Desarrollo¨
Desarrollo secuencial de Sedestación Porcentaje de
motor a los 6 habilidades Marcha desarrollo frente a la
meses motoras Prehensión edad Corregida
> 86 – 100% Normal
66 – 85% Retraso leve
51 – 65% Retraso
Moderado
< 50% Retraso Severo
Signos Patrones motores 15 items Definidos en test de 0 Resuelto / adecuado
Tempranos de inmaduros y Patrones motores tempranos 1 Parcialmente
lesion alteraciones en el EMPP, cada uno con una resuelto / iniciándose
neurológica a tono muscular 2 Respuesta obligada
los 6 meses secundarias a
lesión neurológica, Puntaje ≥9 se
que varían con el considera positivo
proceso de para lesión
desarrollo neurológica
Tabla 2. Variables Dependientes
Variable Definicion Conceptual Definición Escala de
Operacional medición
Coeficiente de Adquisición secuencial Gateo Edad de Desarrollo¨
Desarrollo de habilidades motoras Sedestación Porcentaje de
motor a los 12 Marcha desarrollo frente a la
meses edad Corregida
Prehensión
> 86 – 100% Normal
66 – 85% Retraso
leve
51 – 65% Retraso
Moderado
< 50% Retraso
Severo
Signos Patrones motores 15 items 0 Resuelto /
Tempranos de inmaduros y Definidos en test adecuado
lesion alteraciones en el tono de Patrones 1 Parcialmente
resuelto /
neurológica a muscular secundarias a motores
iniciándose
los 6 meses lesión neurológica, que tempranos
2 Respuesta
varían con el proceso EMPP, cada uno
obligada
de desarrollo con una
Puntaje ≥3 se
considera positivo
para lesión
neurológica
223.3 Criterios de Inclusión
Pacientes menores de 12 meses, edad corregida, remitidos para vigilancia del
neurodesarrollo en la consulta fisiatría infantil
Pacientes con factores de riesgo neurológicos descritos
3.4 Criterios de Exclusión
 Que no quieren participar en el estudio
 Que no completen seguimiento durante el primer año
 Con formatos aplicados sin corrección de la edad
3.5 Análisis estadístico
La información fue Registrada en bases de datos en programa SPSS - 20 ®,
obteniendo
1. Estadística descriptiva de características clínicas y sociodemográficas de la
población
2. Correlación de resultados entre factores de riesgo biológico, perfil de desarrollo
y presencia de signos pronósticos de lesión neurológica, Coeficiente de
variación y coeficiente de correlación, análisis multifactorial, estadística
multivariada, tablas de contingencia y gráficos de dispersión.
234. RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes del programa de Alto Riesgo Neurológico
que tuvieran valoración a los 6 y 12 meses de edad corregida, entre los meses de
septiembre de 2010 y Mayo de 2013. De 60 pacientes con valoración por EMPP y Münich
inicial, 3 fueron excluidos por aplicación del EMPP sin corrección de la edad y 2 fueron
perdidos durante el seguimiento; 55 completaron el seguimiento y cumplieron los
requisitos de inclusión. Fue necesaria la búsqueda activa de los pacientes, debido a
problemas administrativos, al considerarse solo la edad cronológica como criterio de
permanencia en el programa de vigilancia del neurodesarrollo, lo que afecta al grupo de
recién nacidos pretermino, siendo más difícil el acceso en el grupo de prematuros
extremos.
4.1 Análisis descriptivo
En la tabla 1 se presentan las características de la población estudiada; la cual tuvo una
conformación uniforme entre sexo femenino y masculino, en la distribución por edad
gestacional, un 76,4% de la muestra fueron recién nacidos pretérmino, siendo los
prematuros extremos la minoría de la muestra; el bajo peso para la edad gestacional fue
la característica predominante en el grupo estudiado.
Tabla 3. Estadística descriptiva, datos demográficos
Sexo
Femenino 29 (52,7%)
Masculino 26 (47,3%)
Lugar de Evaluación
IMI 44 (80%)
HOMI 11 (20%)
Edad Gestacional
Recién nacido a término 12 (21,8%) 38 – 40 semanas
Recién nacido postermino 1 (1,8%) 42 semanas
Recién nacido pretermino 42 (76,4%) 30 – 37 semanas 30 – 32 sem. 4 (7,2%)
33 – 37 sem. 38 (69%%)
Peso para la edad Gestacional
Adecuado 23 (41,8%)
Bajo 31 (56,4%)
Grande 1 (1,8%)
24Los factores de riesgo biológico de la población se resumen en la Tabla 4. Los factores
de riesgo maternos, solo un 18,3% fueron embarazos en edades de alto riesgo (menores
de 17 años y mayores de 35 años), y dentro de las edades maternas que constituyen un
factor de riesgo, fue más frecuente el embarazo en mujeres mayores de 35 años. En las
complicaciones durante el embarazo, ocupa el primer lugar el Sindrome hipertensivo
asociado al embarazo, seguido por infecciones durante la gestación (Infección urinaria y
vaginosis), siendo esta última la complicación más frecuente en el grupo con alto riesgo
social y sin control prenatal, con parto espontáneo hospitalario. En cuanto al tipo de parto
el más frecuente es el parto espontáneo hospitalario, seguido por la cesárea urgente y el
parto instrumentado. Estos últimos guardan relación con el diagnóstico de sufrimiento
fetal agudo y reanimación neonatal. En cuanto a la historia neonatal, se encuentra que la
mayor parte del grupo requirió hospitalización (78,2%), por ictericia (65,4%),
requerimiento de cuidados intensivos (47,3%), necesidad de oxigeno suplementario
(41,8%); solo un 25,5% del grupo tuvo como diagnóstico sufrimiento fetal agudo con
requerimientos de reanimación neonatal.
Tabla 4. Factores de riesgo para el Neurodesarrollo
Edad materna
Mínima; 15 años Máxima; 22 años Media; 25,77
<17 años 3 (5,7%)
18 – 35 años 45 (81,7%)
> 35 años 7 (12,6%)
Complicaciones durante el embarazo
SHAE 26 (47,3%)
Infección Gestacional 14 (25,5%)
Diabetes Gestacional 10 (18,2%)
Embarazo múltiple 4 (7,3%)
Tipo de Parto
Parto espontáneo hospitalario 21 (38,2%)
Cesarea Urgente 19 (34,5%)
Parto Instrumentado 14 (25.5%)
Historia Neonatal
Sufrimiento fetal agudo 14 (25,5%)
Reanimación Neonatal 14 (25,5%)
Hospitalización 43 (78,2%) Días Mínimo; 1 Máximo; 50 Media; 11,75
UCI Neonatal 26 (47,3%) Días Mínimo; 1 Máximo; 33 Media; 6,13
Soporte Ventilatorio 7 (12,7%) Días Mínimo; 2 Máximo; 27 Media; 5,47
Oxigeno Suplementario 23 (41,8%)
Ictericia – Fototerapia 36 (65,4%) Días Mínimo; 1 Máximo; 5 Media; 1,84
Transfusiones 5 (9,1%)
Convulsiones 2 (3,16%)
Sepsis 14 (25,5%)
Hipoglicemia 11 (20%)
Riesgo Social 4 (7,3%)
254.2 Análisis estadístico
El estudio busca establecer la correlación entre el coeficiente de desarrollo medido según
el perfil de desarrollo de Munich y la presencia de signos tempranos de disfunción motora
relacionados con paralisis cerebral según el test Early Motor Patern Profile (EMPP), a
cada uno de los individuos se aplicaron las dos pruebas a los 6 y los 12 meses de edad
corregida; a continuación se describe el comportamiento del perfil de desarrollo en el
grupo de alto riesgo neurológico y los puntajes de EMPP, para finalizar con la correlación
entre estas dos medidas y los factores de riesgo biológicos.
4.2.1 Coeficiente de Desarrollo Motor según el Perfil de Munich
El perfil de desarrollo de Munich permite evaluar la presencia de metas motoras, del
lenguaje y sociales para cada mes, durante el primer año de vida; para el presente
estudio se tuvieron en cuenta las metas de desarrollo motor, excluyéndose los logros
sociales y del lenguaje. El coeficiente de desarrollo motor se calculó teniendo en cuenta
el porcentaje de desarrollo de acuerdo con la edad neurológica del paciente, de acuerdo
con la siguiente ecuación;
En donde la Edad neurológica es el promedio de desarrollo motor según el perfil de
desarrollo de Munich, y la Edad Cronológica se determina en los 6 y 12 meses de edad
corregida, calculándose la edad corregida así: edad cronológica en semanas – semanas
faltantes para completar 39 semanas de edad gestacional.
El coeficiente de desarrollo se categorizó lo podemos categorizar en cuatro grupos, de
esta manera analizar el cambio que se tiene en cada uno de los grupos. A los individuos
con coeficiente entre 86 – 100% presentan un Desarrollo normal, a individuos entre 66 –
85% presentan un Retraso leve del desarrollo motor, a individuos con coeficiente entre 51
– 65%; Retraso moderado del desarrollo motor y a individuos con coeficiente menor a
50% presentan un Retraso severo del desarrollo motor(14).
En el grafico 1 es un gráfico de dispersión entre el coeficiente de desarrollo a los 6 meses
frente a los 12 meses, teniendo en cuenta las categorías antes descritas y tomando en
cuenta los resultados a los seis meses para la construcción del gráfico. Se obtiene un
26gráfico creciente, es decir que a medida que aumenta el coeficiente de desarrollo a los 6
meses crece a los 12 meses; los niños con un coeficiente de desarrollo alto tienden a
centrarse en un desarrollo normal, los niños con retraso leve pueden tienen un
comportamiento variable, hacia el aumento o la disminución de su coeficiente de
desarrollo; pero aquellos con retraso severo en el desarrollo, tienden a continuar con este
comportamiento.
Gráfico 1. dispersión entre los coeficientes de desarrollo a los 6 meses vs 12 meses
tomando en cuenta el desarrollo categórico a los 6 meses
La tabla 5 es una la tabla de contingencia entre el coeficiente de desarrollo a los 6 frente
al coeficiente de desarrollo a los 12 meses. En cada una de las celdas se muestra la
frecuencia en cada caso con la correspondiente frecuencia relativa condicionando al
resultado a los 6 meses. Se observa que un individuo con retaso severo muy
probablemente va a estar con un retraso severo a los 12 meses; la probabilidad de que
pase a los doce meses a un estado normal dado que estuvo en un retraso leve es de
0.57, que es más probable de que el siga con el leve retraso, según la muestra incluso
hay chance que pase a un retraso severo dado que estuvo en un retraso leve. Un
individuo normal tiene un alta probabilidad de quedar normal a los 12 meses (96.8%) es
muy pequeña la probabilidad de pasar a un estado con retraso leve.
27Tabla 5 tabla de contingencia entre el coeficiente de desarrollo categórico.
Tabla de contingencia
Coeficiente de desarrollo 12
meses
Retraso Retraso
Severo Leve Normal Total
Retraso 3 0 0 3
Severo
e 100,0% 0,0% 0,0% 100,0%
d
e t6 Retraso 1 8 12 21
o
n l Leve
e i cl o r. s 4,8% 38,1% 57,1% 100,0%
if er a se s Normal 0 1 30 31
o Ce de m 0,0% 3,2% 96,8% 100,0%
Total 4 9 42 55
7,3% 16,4% 76,4% 100,0%
En el gráfico 2 se presenta un diagrama de barras, en el cual se observa que la mayoría
de individuos que a los 6 meses tienen un coeficiente de desarrollo normal, continúan a
los 12 meses con un coeficiente normal; los individuos con retraso leve tienen una fuerte
tendencia a pasar a normales y un menor riesgo de pasar a un retraso severo. Mientras
que los individuos con retraso Severo se queda en este estado.
Grafico 2, grafico de barras, entre los resultados a los 6 y 12 meses.
28En la tabla 6 se muestran algunas estadistas con los correspondientes niveles de
significancia para evaluar la independencia entre los resultados a los 6 meses y a los 12
meses, así como los niveles de concordancia. Como podemos observar la significancia es
muy cercana a cero para las estadísticas Chi cuadrado y razón de verosimilitud, por lo
que no hay independencia de los resultados a los 6 y a los 12 meses, en cada una de las
medidas.
Tabla 6, Estadisticas de indepedencia y Concordancia
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 52,7 4,0 0,0
Razón de verosimilitudes 32,4 4,0 0,0
Prueba de McNemar 10,3 2,0 0,0
N de casos válidos 55
Medidas simétricas
Valor Error tip. T aproxima Sig. aproximada
Ordinal por Tau-b de
,601 ,095 4,213 ,000
ordinal Kendall
Gamma ,945 ,058 4,213 ,000
Medida de Kappa
,494 ,107 4,965 ,000
acuerdo
N de casos válidos 55
En conclusión, el coeficiente de desarrollo a los 12 meses es una medida dependiente del
desarrollo motor a los 6 meses, existiendo una alta concordancia entre las dos medidas,
de manera que un individuo con un desarrollo normal, tiende a permanecer normal, y los
niños con retrasos severos en el desarrollo se mantienen en este rango, con peores
puntajes a los 12 meses. La población con mayor probabilidad de variación entre los 6 y
los 12 meses son aquellos con retraso leve del desarrollo, quienes tienen alta probabilidad
de normalizarse, pero existe un riesgo de empeorar su nivel de desarrollo, por lo que
requieren de mayor vigilancia. Esta variabilidad del grupo de retraso leve puede estar
relacionada con el proceso de maduración del sistema nervioso y las etapas de transición.
No se encontraron individuos con retraso moderado del desarrollo, lo que puede
asociarse a la exclusión de hitos del lenguaje y la socialización.
294.2.2 Resultados por Test Pronóstico de Lesión Neurológica (Early Motor Pattern
Profile EMPP)
En cuanto al Test pronóstico de lesíon neurológica (Early Motor Pattern Profile), se incluye
la observación de 15 patrones motores durante el examen físico a los 6 y 12 meses de
edad, se puntúa la persistencia de conductas motoras inmaduras, dadas por hipotonía o
espasticidad y la falta de integración de reflejos primitivos; se considera positivo un
puntaje ≥9 a los seis meses (sensibilidad 75%, especificidad 92,8%) y ≥3 a los 12 meses
(sensibilidad 93%, especificidad 96,4%) (15)
La mediciones del puntaje EMPP se toman como variables ordinales. El grafico 3 muestra
un gráfico de dispersión entre los puntajes EMPP a los 6 y a los 12 meses, encontrándose
un comportamiento que tiende a ser lineal; los bajos puntajes a los 6 meses tuvieron
resultados de cero a los 12 meses. Teniendo en cuenta el punto de corte para los 6 y los
12 meses, aquellos individuos con puntajes mayores a 9 a los 6 meses obtuvieron
puntajes mayores a 3 a los 12 meses.
Grafico 3, diagrama de dispersión entre los resultados del EMPP.
30Para mirar la influencia que tiene cada uno de los ítems en el puntaje del EMPP se buscó
la frecuencia de cada uno de ellos y se calculó el promedio, en el grafico 4 muestra el
promedio de la participación tanto a los seis meses como a los 12 meses. El puntaje en
paracaídas tiende a aportar en promedio el 45% al cálculo de índice a los 6 meses, y
tiende a aportar, en promedio, un 13% al índice a los 12 meses, teniendo una
participación sobresaliente. La sedestación es el siguiente ítem con un aporte del 31% al
índice a los 6 meses. Los siguientes ítems van a aportar al índice en menos del 7% del
cálculo.
Grafico 4. Participación de cada ítem en el puntaje total EMPP
Participación de cada item en el puntaje EMPP
50%
45%
45%
EMPP seis
40%
EMPP Doce
35%
31%
30%
25%
20%
15% 13%
10%
7%
5% 1% 0 % 1% 0% 0% 2%3 % 1% 1% 1%2 % 3% 1% 2% 1% 3% 2% 0 % 3% 1 % 2% 3% 0%0 % 1% 0 %
0%
azebaC sieserrucse ssisatsA dbA olliboT seliuqA ocitnirebal ocirtemisa sadiacaraP noicatsedeS ragluP sorbmoh noisnetxe arejiT oniuqE
ocinoT ocinoT
La participación de los ítems mas frecuentes se determina, con el objetivo de establecer
los hitos motores relacionados con la integración o persistencia de reflejos primitivos o las
conductas motoras inmaduras por alteraciones en el tono muscular.
314.2.3 Correlación entre el coeficiente de desarrollo motor y el Test pronóstico de
lesión neurológica.
En cuanto a la correlación entre el perfil de desarrollo motor y la presencia de patrones
motores anormales, inicialmente realizamos un análisis descriptivo de la información que
se resumen tanto para el coeficiente de desarrollo como para los puntajes por EMPP en la
tabla 7.
Tabla 7, Resumen estadístico general.
Resumen estadístico
Coeficiente de Coeficiente de
Puntaje EMPP Puntaje EMPP desarrollo motor desarrollo motor
6 meses 12 meses 6 meses 12 meses
Media 4,5 1,7 91,2 89,7
Desv. típ. 4,8 4,7 18,1 18,5
CV 107% 270% 20% 21%
Mínimo 0,0 0,0 33,3 25,0
Máximo 24,0 23,0 133,3 100,0
Percentiles 25 2,0 0,0 83,3 91,7
50 3,0 0,0 100,0 100,0
75 5,0 1,0 100,0 100,0
Como podemos observar es notorio que los percentiles 50 y 75 para los coeficientes de
desarrollo son de 100 lo cual implica que la mitad de los niños con mayor coeficiente
tienen un desarrollo motor normal. No obstante el 25% de los niños tienen coeficientes
menores a 83,3 a los 6 meses y menos de 91,7 a los doce meses. El promedio de los
puntajes EMPP y del coeficiente de desarrollo es mayor a los seis meses frente a los
doce, se encontraron pocos individuos con puntajes altos en EMPP. En cuanto al
Coeficiente de Variación, se encuentra para el coeficiente de desarrollo tiene una baja
variación tanto a los 6 como a los 12 meses, en tanto que para los puntajes de EMPP
existe una variación alta, que es mayor a los 12 meses, debido a la separación entre
valores bajos y puntajes mayores.
Para mirar la relación que existe entre las dos evaluaciones se calculó el coeficiente de
correlación de Pearson entre las variables. El grafico 5 y la tabla 8 muestran la matriz de
correlaciones y las correlaciones entre las variables.
32Se encuentra una alta correlación inversa entre los coeficientes de desarrollo y el puntaje
EMPP tanto en los puntajes de correlación como en la gráfica de dispersión. La
correlación de los valores de puntaje de EMPP a los 6 meses y el coeficiente de
desarrollo a los 6 meses es de -0.767 y el coeficiente de correlación entre los puntajes
EMPP a los 12 meses y el coeficiente de desarrollo a los 12 meses es de -0.931. Esta
correlación inversa es más fuerte a los 12 meses frente a los 6 meses, esto implica que
una mayor normalidad en el coeficiente de desarrollo motor se relaciona con puntajes
menores en el EMPP, siendo más fuerte esta correlación a los l2 meses frente a la
relación encontrada a los 6 meses.
Grafico 5, matriz con los gráficos de dispersión cruzados.
33Tabla 8. Correlaciones entre las diversa medidas
Correlaciones
Coeficiente de Coeficiente de
desarrollo motor Puntaje EMPP desarrollo motor Puntaje EMPP
6 meses a los seis 12 meses doce
Coeficiente de
desarrollo motor 1 -,767** ,808** -,728**
6 meses
Puntaje EMPP
-,767** 1 -,941** ,945**
6 meses
Coeficiente de
desarrollo motor ,808** -,941** 1 -,931**
12 meses
Puntaje EMPP
-,728** ,945** -,931** 1
12 meses
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
Los siguientes cuadros muestran el resumen estadístico del coeficiente de desarrollo
clasificando los individuos por el puntaje EMPP; se establecen los puntos de corte para
puntajes positivos para persistencia de patrones motores anormales, evidenciando el
comportamiento en el desarrollo motor. Para los 6 meses se encuentra que los casos con
puntajes EMPP por encima de 9, presentan un coeficiente de desarrollo entre el retraso
leve al retraso severo.
Tabla 9. Resumen de casos a los 6 meses
Coeficiente de desarrollo motor 6 meses
Puntaje EMPP 6 meses N Media Mínimo Máximo Desv. típ.
0 3 100,0 100,0 100,0 0,0
1 3 94,4 83,3 100,0 9,6
2 14 102,4 83,3 133,3 12,8
3 10 95,0 83,3 116,7 11,2
4 7 92,9 83,3 116,7 13,1
5 10 88,3 66,7 100,0 11,3
6 2 91,7 83,3 100,0 11,8
7 1 83,3 83,3 83,3
9 1 66,7 66,7 66,7
16 1 33,3 33,3 33,3
17 1 66,7 66,7 66,7
23 1 50,0 50,0 50,0
24 1 33,3 33,3 33,3
Total 55 91,2 33,3 133,3 18,1
34Para la tabla 10, se encuentra que los individuos con puntajes por encima de 3 en EMPP
tienen mayor tendencia a retraso severo, se encuentran 4 casos con puntaje EMPP
positivo y retraso leve del desarrollo motor, casos asociados a hemiplejía, diplejía y
malformaciones del SNC (agenesia del septum pellucidum). De 55 sujetos, 8 presentan
puntajes positivos sujestivos de discapacidad del desarrollo tipo enfermedad motriz de
origen central (14,54%)
Tabla 10. Resumen de casos 12 meses
Coeficiente de desarrollo motor 12 meses
Puntaje EMPP 12 meses N Media Mínimo Máximo Desv. típ.
0 39 97,2 83,3 100,0 4,4
1 5 90,0 83,3 100,0 7,0
2 3 83,3 75,0 91,7 8,3
3 2 79,2 75,0 83,3 5,9
4 1 83,3 83,3 83,3
5 1 83,3 83,3 83,3
13 1 33,3 33,3 33,3
14 1 25,0 25,0 25,0
20 1 25,0 25,0 25,0
23 1 33,3 33,3 33,3
Total 55 89,7 25,0 100,0 18,5
Mediante el análisis factorial se busca describir la participación de los componentes de
cada prueba, el gráfico 6 muestra el plano factorial de los 5 items del perfil del desarrollo
frente a los 15 del EMPP. A los 6 meses se encuentra que los 2 primeros ejes
representan cerca del 70% de la variabilidad; a medida que aumentan los valores en
cada una de las mediciones para el perfil del desarrollo de Munich, se obtienen
puntuaciones más bajas en los componentes de EMPP. Se nota una relación entre la
Sedestacion con la evaluación e Paracaídas.
35Grafico 6. Principales componentes para los resultados a los 6 meses
El plano factorial a los 12 meses se reduce un poco, como se observa en el gráfico 7, en
el cual se valida la alta relación entre las variables de Munich, en tanto que la respuesta
protectora (paracaídas) y la sedestación tienden a agruparse. En este caso el plano
factorial abarca el 85% de la variabilidad.
Grafico 7. Principales componentes para los resultados a los 12 meses
En los individuos con puntajes positivos de EMPP para lesión motora de origen central, se
encontró que los factores de riesgo biológico con mayor valor predictivo son; estancia
prolongada en UCI, Requerimiento de soporte ventilatorio y sepsis, siendo el factor de
mayor peso el soporte ventilatorio, la presencia de los tres factores de riesgo se asoció
con peores puntajes tanto en el coeficiente de desarrollo como en los puntajes del test
pronóstico de lesión neurológica.
365. DISCUSIÓN
Los objetivos del presente estudio eran evaluar el comportamiento del desarrollo motor en
la población con alto riesgo neurológico que atendidos en la consulta de vigilancia del
neurodesarrollo del servicio de habilitación infantil.
Los datos demográficos muestran una mayor participación de las madres añosas frente a
las de menor edad, datos que difieren de lo descrito en la literatura, pero que van en
concordancia con las tendencias de países desarrollados, en los cuales las mujeres
tienden a diferir la maternidad.
Dentro de los factores de riesgo biológico con mayor peso, se encontró un efecto
sumativo entre el requerimiento de soporte ventilatorio, los días de estancia en Unidades
de Cuidado Intensivo y Sepsis, los casos con estos tres factores de riesgo tuvieron peores
puntajes en las dos pruebas, ubicándose en el grupo de retraso severo del
neurodesarrollo. Este hallazgo corrobora la hipótesis de que la mayor invasividad del
manejo de las complicaciones prenatales, se relaciona con mayor sobrevida, pero
también con mayor discapacidad, de acuerdo con el tiempo bajo soporte vital avanzado y
las complicaciones. Por lo tanto, los lactantes sobrevivientes de las Unidades de Cuidado
Intensivo durante los primeros años de vida, requieren un seguimiento estrecho de su
neurodesarrollo, para brindarles oportunidad de un diagnostico temprano y una atención
oportuna en sus restricciones para la participación.
La correlación entre el perfil de desarrollo áreas motoras y la presencia patrones motores
anormales durante el primer año de vida, permite identificar signos de alarma en el
seguimiento del lactante con factores de riesgo, al indicar cuanto retraso en la evolución
de patrones motores se asocia con la severidad de lesión neurológica y compromiso
motor secundario. Así mismo se espera que permita diferenciar pacientes con retraso en
el desarrollo secundario a procesos neuromusculares sin compromiso central.
37La utilización de estos dos instrumentos de manera simultánea, y el conocimiento del tipo
de correlación, puede ser una estrategia que facilite la identificación temprana de
alteraciones asociadas a incapacidad motriz. También permitiría aumentar la sensibilidad
en la detección temprana de los pacientes con factores de riesgo para el desarrollo, así
como aquellos con incapacidad motora, para facilitar su ingreso a los programas de
rehabilitación y habilitación pediátrica; disminuyendo de esta manera la carga social,
económica y emocional que suponen las alteraciones motoras y la discapacidad,
brindando herramientas para la atención temprana a problemas de la infancia.
De acuerdo con los resultados, son factores de mál pronóstico para el neurodesarrollo, la
persistencia de reflejos primitivos y la pobre variabilidad del tono muscular durante el
primer año de vida. En la gráfica 8 se presenta un esquema del proceso madurativo
normal durante el primer año, este esquema resulta útil, si se quiere tener una visión
integral de los acontecimientos motores del primer año.
Es así como la respuesta de paracaídas, que se inicia alrededor de los 6 meses y se
establece a los 8 meses, ha sido descrita como un factor pronóstico de desarrollo motor,
tanto para el gateo como para la marcha, toda vez que implica la incorporación de los
reflejos primitivos y el desarrollo de respuestas equilibratorias y adaptativas
funcionales(16). En este estudio se encontró una mayor correlación del inicio del
paracaídas con la normalidad del coeficiente de desarrollo a los 6 meses, aquellos
pacientes que no tenían respuesta de paracaídas a los 12 meses, cursaban con mayor
retraso en el desarrollo motor.
Gráfica 8. Evolución normal del tono muscular durante el primer año
Alrededor de la semana 40 0 – 8 meses 8 – 15 meses
Hipertonia Fisiológica Transición Hipotonía Fisiológica
38La modulación del tono muscular parece estar relacionada con procesos de Mielinización
del sistema nervioso, y el transito de hipertonía a hipotonía facilita la adquisición de los
hitos motores. Aquellos niños con retraso severo del desarrollo a los 6 meses,
presentaban puntajes positivos para el EMPP y su compromiso era tipo cuadriparesia
espástica. Los sujetos que a los 6 meses presentaban un retraso leve del desarrollo,
asociado a puntajes negativos de EMPP, pero que a los 12 meses presentaban puntajes
positivos de EMPP con peor coeficiente de desarrollo, parecen estar cubiertos a los 6
meses por esa transición del tono muscular, sin embargo, a los 12 meses se hace
evidente el compromiso motor más localizado (hemiplejia y diplejía).
39CONCLUSIONES
 Los hallazgos del presente estudio corroboran los resultados obtenidos en otras
poblaciones, indicando la importancia del seguimiento del neurodesarrollo durante los
primeros años de vida en pacientes con factores de riesgo biológico y/o ambiental
 El proceso de neurodesarrollo es dinámico, y responde a la evolución del sistema
nervioso central en el entorno cotidiano del paciente; toda alteración del
neurodesarrollo debe ser seguida, para establecer si es transitoria o permanente. En
caso de ser transitoria, se asocia a factores modificables y requiere de una
intervención oportuna para evitar un compromiso mayor. En el caso de las
alteraciones permanentes, los pacientes deben iniciar un proceso de rehabilitación
oportuno, para prevenir complicaciones dolorosas secundarias y facilitar herramientas
que permitan la interacción con el núcleo social
 Para el grupo estudiado, se consideran factores de riesgo; edad materna superior a
los 35 años, Sepsis, requerimiento de soporte ventilatorio y estancia prolongada en
UCI
 Todo seguimiento de neurodesarrollo debe hacerse con edad corregida, de manera
que se minimice el riesgo de una atención tardía en pacientes con alteraciones
permanentes del neurodesarrollo, que se transforman en discapacidades del
desarrollo. En la gráfica 9 se presenta un resumen de los signos de alarma y los
criterios de remisión oportuna, siguiendo la lógica del semáforo, siendo los criterios en
rojo, señales de alarma para iniciar un proceso de habilitación – rehabilitación.
40Figura 9 Signos de Alarma para el seguimiento del Neurodesarrollo
Retraso severo y moderado del desarrollo, < 64%
Persistencia de reflejos primitivos
Prolongación de la hipertonía fisiológica o hipotonía temprana
Baja actividad exploratoria
Cuanto temprano se instaure la espasticidad, peor es el pronóstico
funcional
Remisión temprana a servicios especializados
Retraso leve del desarrollo, 65 – 85%
Retraso en el desarrollo de respuestas protectoras
Pobre estabilidad del tronco
Dificultad en actividades manipulativas
Dominancia temprana
Vigilancia estrecha del Desarrollo y remisión a servicios
especializados
Coeficiente de desarrollo motor normal > 85%
Indagar compromiso en otras áreas del desarrollo para definir
intervención oportuna
Idealmente el seguimiento debe hacerse por 2 años en poblaciones
con riesgo para el neurodesarrollo
41Referencias Bibliográficas
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independent walking in infants with brain lesions. Dev. Med. & Child Neurol. 53:
636 - 640. 2011
43Anexos
44Anexo 1
Test Pronóstico de Lesión Neurológica (Parálisis Cerebral)
454647Anexo 2
Escala Funcional del Desarrollo de Munich
4849