Asociación del puntaje de evaluación del Edema Pulmonar en Radiografía de tórax (RALE) con desenlaces clínicos en adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda hospitalizados en dos unidades de cuidado intensivo de la ciudad de Bogotá
Autor: Prieto Granados, Chiesie Camila
Asesor: Carrillo Bayona, Jorge Alberto
Fecha: 2020-11-25
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: estudio de corte retrospectiva para estimar la asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en pacientes con diagnóstico de SDRA definido por criterios de Berlín.

Metodología: Se evaluó el puntaje RALE de 73 pacientes de la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital Universitario Nacional de Colombia en la radiografía inicial y en un control a los 3 días, por dos radiologos, calculandose la concordacioa intra e interobservador con gráficos de dispersión de Bland-Altman y coeficiente de Lin. Se asocio el puntaje RALE con la mortalidad, la supervivencia y los días libres de ventilador usando regresión logística no condicional multivariada, método de Kaplan Meier y modelos de regresión de Cox multivariado. Finalmente, se determinó la asociación del cambio del puntaje RALE en relación a la severidad de SDRA mediante un modelo de regresión lineal multivariado.    

Resultados: no se encontro correlación significativa entre el Puntaje RALE con la mortalidad y la supervivencia global (OR 0.99 IC 95% 0.94 – 1.05 y HR 0.99 IC 95% 0.95 -1.04), el cambio en el SOFA, la edad y la presencia de falla renal fueron las unicas variables asociadas con la mortalidad con significancia estadistica. Además, se evidencio pobre correlación interobservador al momento de aplicar el puntaje RALE.

Conclusión: la muestra de este estudio es menor a la estimada, por lo que las asociaciones evaluadas no tienen relevancia estaditicamente significativa. Además, la pobre concordacia en el puntaje RALE entre radiologos no expertos, denota subjetividad de la escala.

Asociación del puntaje de evaluación
del Edema Pulmonar en Radiografía
de tórax (RALE) con desenlaces
clínicos en adultos con síndrome de
dificultad respiratoria aguda
hospitalizados en dos unidades de
cuidado intensivo de la ciudad de
Bogotá
Chiesie Camila Prieto Granados MD
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2020Asociación del puntaje de evaluación
del edema pulmonar en radiografía de
tórax (RALE) con desenlaces clínicos
en adultos con síndrome de dificultad
respiratoria aguda hospitalizados en
dos unidades de cuidado intensivo de
la ciudad de Bogotá
Chiesie Camila Prieto Granados
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
Doctor Jorge Alberto Carrillo Bayona
Codirector:
Doctor Guillermo Ortiz Ruíz
Colaboradores:
Fernán Santiago Zambrano Muñoz MD
Miguel Andrés Aranda Hernández MD
Juan José Guerra Londoño MD
Jimmy Julián Celis Trujillo MD
Nicolás Hernando Plata Ortega MD
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2020Creo que la verdad está bien en las
matemáticas, en la química, en la filosofía. No en la
vida. En la vida es más importante la ilusión, la
imaginación, el deseo, la esperanza. Además
¿sabemos acaso lo que es la verdad? Si yo digo que
aquel trozo de ventana es azul, digo una verdad. Pero
es una verdad parcial, y por lo tanto una especie de
mentira. Porque ese trozo de ventana no está solo,
está en una casa, en una ciudad, en un paisaje. Está
rodeado del gris de ese muro de cemento, del azul
claro de este cielo, de aquellas nubes alargadas, de
infinitas cosas más. Y si no digo todo, absolutamente
todo, estoy mintiendo. Pero decir todo es imposible,
aún en este caso de la ventana, de un simple trozo de
la realidad física, de la simple realidad física. La
realidad es infinitamente matizada, si me olvidó de un
solo matiz ya estoy mintiendo.
Ernesto SabatoDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Chiesie Camila Prieto
14/10/2020Agradecimientos
Agradezco a mi familia, en especial a mi madre Cecilia Granados, mi hermana Laura y mi
abuela Adela que me han acompañado y apoyado durante toda mi carrera como médica
cirujana y estos últimos 4 años durante mi residencia en Radiología e Imágenes
Diagnósticas, sin ellas no sería lo que soy hoy. Igualmente agradezco a mi padre Rubén,
aunque ya no este acá para conocer mis logros. Agradezco a todos los docentes del
Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas, en especial al Doctor Jorge Alberto
Carillo director de este trabajo y gran radiólogo y al Doctor Fabián Neira , por quienes tengo
mi más sincera admiración. Finalmente, mi agradecimiento a la Universidad Nacional de
Colombia que me acogió durante 10 años de mi vida, mi segundo hogar.Resumen y Abstract IX
Resumen
Asociación del puntaje de evaluación del edema pulmonar en radiografía de tórax
(RALE) con desenlaces clínicos en adultos con síndrome de dificultad respiratoria
aguda hospitalizados en dos unidades de cuidado intensivo de la ciudad de
Bogotá (Resolución 023 de 2015. Artículo 02)*
Objetivo: estudio de corte retrospectiva para estimar la asociación del puntaje RALE con
desenlaces clínicos en pacientes con diagnóstico de SDRA definido por criterios de Berlín.
Metodología: Se evaluó el puntaje RALE de 73 pacientes de la Unidad de Cuidado
Intensivo del Hospital Universitario Nacional de Colombia en la radiografía inicial y en un
control a los 3 días, por dos radiologos, calculandose la concordacioa intra e
interobservador con gráficos de dispersión de Bland-Altman y coeficiente de Lin. Se asocio
el puntaje RALE con la mortalidad, la supervivencia y los días libres de ventilador usando
regresión logística no condicional multivariada, método de Kaplan Meier y modelos de
regresión de Cox multivariado. Finalmente, se determinó la asociación del cambio del
puntaje RALE en relación a la severidad de SDRA mediante un modelo de regresión lineal
multivariado.
Resultados: no se encontro correlación significativa entre el Puntaje RALE con la
mortalidad y la supervivencia global (OR 0.99 IC 95% 0.94 – 1.05 y HR 0.99 IC 95% 0.95
-1.04), el cambio en el SOFA, la edad y la presencia de falla renal fueron las unicas
variables asociadas con la mortalidad con significancia estadistica. Además, se evidencio
pobre correlación interobservador al momento de aplicar el puntaje RALE.
Conclusión: la muestra de este estudio es menor a la estimada, por lo que las
asociaciones evaluadas no tienen relevancia estaditicamente significativa. Además, laX Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
pobre concordacia en el puntaje RALE entre radiologos no expertos, denota subjetividad
de la escala.
Palabras clave: (Síndrome de dificultad respiratoria aguda, puntuación de
evaluación radiográfica del edema pulmonar (RALE), edema pulmonar)Resumen y Abstract XI
Abstract
Association between Radiographic Assessment of Lung Oedema (RALE) score and
clinical outcomes in adults with Acute Respiratory distress Syndrome hospitalized
in two Intensive Care Units in Bogotá (Resolution 023 of 2015. Article 02 )
Objective: A retrospective cross-sectional study to estimate the association between the
RALE score and clinical outcomes, in patients with diagnosis of ARDS defined by the Berlin
criteria.
Methods: The RALE score of 73 patients from the Intensive Care Unit of the National
University Hospital of Colombia was evaluated in the initial radiography and in a follow-up
at 3 days, by two radiologists, calculating the intra and interobserver concordance with
Bland-Altman plot and Lin's coefficient. The RALE score was associated with mortality,
survival, and ventilator-free days using multivariate unconditional logistic regression,
Kaplan Meier method, and multivariate Cox regression models. Finally, the association of
the change in the RALE score in relation to the severity of ARDS was determined using a
multivariate linear regression model.
Results: no significant correlation was found between the RALE score with mortality and
overall survival (OR 0.99 CI 95% 0.94 – 1.05 y HR 0.99 CI 95% 0.95 -1.04), the change in
SOFA, age and the presence of renal failure were the only variables associated with
mortality with statistical significance. In addition, a poor inter-observer correlation was
evidenced when the RALE score was applied by two non-expert thorax radiologists.
Conclusions: the sample of this study is smaller than the estimated one, so the
associations evaluated have no statistically significant relevance. Furthermore, the poorXII Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
concordance in the RALE score among non-expert radiologists denotes subjectivity of the
scale.
Keywords: (Acute Respiratory Distress Syndrome, Radiographic Assessment of
Lung Oedema (RALE) score, pulmonary edema)Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... IX
Lista de figuras .............................................................................................................. XV
Lista de tablas ............................................................................................................... XVI
Lista de gráficas ........................................................................................................... XVII
Lista de Símbolos y abreviaturas .............................................................................. XVIII
Introducción ...................................................................................................................... 1
1. Fundamento Teórico ................................................................................................. 3
1.1 Epidemiología ....................................................................................................... 4
1.2 Fisiopatología ....................................................................................................... 5
1.3 Etiología y factores de riesgo ............................................................................... 6
1.4 Diagnóstico ........................................................................................................... 7
2. Objetivos .................................................................................................................. 11
2.1 Objetivo General ................................................................................................. 11
2.2 Objetivos Específicos ......................................................................................... 11
3. Metodología .............................................................................................................. 13
3.1 Metodología por objetivos .................................................................................. 14
3.2 Control de sesgos ............................................................................................... 19
3.3 Variables ............................................................................................................. 20
4. Resultados ............................................................................................................... 25
5. Discusión .................................................................................................................. 43
6. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 47
6.1 Conclusiones ...................................................................................................... 47
6.2 Recomendaciones .............................................................................................. 48
A. Anexo: Carta aprobación Comité de Ética de la Investigación del HUN ........... 49
B. Anexo: Formato acta de compromiso e inicio de investigaciones ..................... 51
C. Anexo: Carta aprobación Comité de Ética Hospital Santa Clara ....................... 52XIV Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
Bibliografía ...................................................................................................................... 55Lista de figuras XV
Lista de figuras
Pág.
Figura 1 - Radiografía de tórax ........................................................................................ 10
Figura 2 - Radiografía de tórax. Consenso para el cálculo del puntaje RALE ................. 15Lista de tablas XVI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 - Etiología SDRA ................................................................................................... 6
Tabla 2 - Criterios de Berlín ............................................................................................... 7
Tabla 3 - Puntaje RALE ...................................................................................................... 9
Tabla 4 - Calculo puntaje RALE ....................................................................................... 10
Tabla 5 - Variables ........................................................................................................... 20
Tabla 6 - Características poblacionales ........................................................................... 26
Tabla 7 - Severidad SDRA primer día y control al tercer día ........................................... 27
Tabla 8 - Mortalidad según criterios de Berlin .................................................................. 28
Tabla 9 - Resumen variables ........................................................................................... 28
Tabla 10 - Resumen variables ......................................................................................... 29
Tabla 11 - Resumen variables ......................................................................................... 29
Tabla 12 - Promedio puntaje RALE .................................................................................. 34
Tabla 13 - Asociación severidad del SDRA y promedio puntaje RALE inicial ................. 40
Tabla 14 - Asociación severidad del SDRA y promedio puntaje RALE a los 3 días ........ 41Lista de gráficas XVII
Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 1 - Radiólogo 1, radiografía día 1, lectura 1 vs lectura 2 ..................................... 30
Gráfica 2 - Radiólogo 1, radiografía control al 3 día, lectura 1 vs lectura 2 ..................... 31
Gráfica 3 - Radiólogo 2, radiografía día 1, lectura 1 vs lectura 2 ..................................... 31
Gráfica 4 - Radiólogo 2, radiografía control al 3 día, lectura 1 vs lectura 2 ..................... 32
Gráfica 5 - Primera radiografía, primera lectura, Radiólogo 1 vs Radiólogo 2 ................. 32
Gráfica 6 - Primera radiografía, segunda lectura, Radiólogo 1 vs Radiólogo 2 ............... 33
Gráfica 7 - Segunda radiografía, primera lectura, Radiólogo 1 vs Radiólogo 2 ............... 33
Gráfica 8 - Segunda radiografía, segunda lectura, Radiólogo 1 vs Radiólogo 2 ............. 34
Gráfica 9 - Promedio puntaje RALE inicial Radiólogo 1 ................................................... 35
Gráfica 10 - Promedio puntaje RALE control a los 3 días Radiólogo 1 ........................... 36
Gráfica 11 - Promedio puntaje RALE inicial Radiólogo 2 ................................................. 36
Gráfica 12 - Promedio puntaje RALE control a los 3 días Radiólogo 2 ........................... 37
Gráfica 15 - Función de supervivencia ............................................................................. 38
Gráfica 16 - Puntaje RALE vs FiO2 inicial ....................................................................... 39
Gráfica 17 - Puntaje RALE vs FiO2 control a los 3 días .................................................. 40
Gráfica 18 - Asociación puntaje RALE y la severidad SDRA inicial ................................. 41
Gráfica 19 - Asociación puntaje RALE y la severidad SDRA inicial ................................. 42Lista de símbolos y abreviaturas XVIII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas y Siglas
Abreviatura Término
°C Grados centígrados - Temperatura
AKIN Acute Kidney Injury Network - Classification
APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II - Score
CIOMS Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
cmH2O Centímetros de Agua - Presión
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
dL Decilitro - Volumen
FACTT Ensayo de Tratamiento con Catéter y Fluidos
FiO2 Fracción inspirada de Oxígeno
IMC Índice de Masa Corporal
L Litro - Volumen
LIS Lung Injury Score
mg Miligramo - Peso
mL Mililitro - Volumen
mm Milímetro - Longitud
mmHg Milímetros de mercurio - Presión
mmol Milimol - Cantidad
NHLBI National Heart Lung Blood InstituteLista de símbolos y abreviaturas XIX
O2 Oxígeno
PAFI Relación PaO2/FiO2
PaO2 Presión arterial de Oxígeno
PEEP Positive End Expiratory Pressure
PiO2 Presión inspirada de Oxígeno
RALE Radiographic Assessment Lung Edema
RUAF Registro Único de Afiliados
SDRA Síndrome Dificultad Respiratoria Aguda
SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SISPRO Sistema Integrado de Información de la Protección
SOFA Sequential Organ Failure Assessment
TC Tomografía Computarizada
UCI Unidad de Cuidados IntensivosIntroducción
El SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda) es un síndrome clínico caracterizado
por la lesión pulmonar de inicio agudo acompañada de hipoxemia y opacidades de
ocupación alveolar comprometiendo el parénquima pulmonar de forma bilateral, no
explicados completamente por falla cardiaca o sobrecarga de líquidos. Dentro de este
síndrome, el edema pulmonar es uno de los aspectos clave en la fisiopatología, por lo que
una evaluación más objetiva del mismo mediante técnicas no invasivas puede ser una
medida indirecta de la severidad del SDRA y por lo tanto una herramienta que permita
predecir resultados clínicos.
La radiografía de tórax es un método de diagnóstico por imagen, económico y de fácil
acceso en Colombia y en todo el mundo, usado de forma rutinaria en la UCI para la
evaluación y seguimiento de los pacientes con patología pulmonar. En el 2018, Warren y
col, usaron la radiografía de tórax como una herramienta para la estimación de la severidad
y los desenlaces clínicos del SDRA mediante la aplicación de un puntaje basado en la
extensión del edema pulmonar, el cual, actualmente es valorado de forma indirecta de
acuerdo con las definiciones actuales según el grado de hipoxemia. El puntaje propuesto
por Warren y col denominado Evaluación Radiográfica del Edema Pulmonar ó RALE por
sus siglas en inglés (Radiographic Assessment of Lung Oedema)1 es una herramienta no
invasiva que fue usada para cuantificar la severidad del edema y su asociación con
resultados clínicos. Este puntaje se desarrolló basándose en pacientes del Ensayo de
Tratamiento con Catéter y Fluidos (FACTT) y en pacientes donantes de órganos del
Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) donde los criterios de inclusión y
exclusión fueron altamente selectivos, por lo que es necesario realizar una validación en
una población más amplia y variada para evaluar su aplicabilidad en un contexto clínico
real.
En esta primera entrega aplicamos el puntaje RALE en 73 pacientes con SDRA
hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) del Hospital Universitario Nacional
de Colombia (HUN) entre el 2016 y el 2020, con el fin de evaluar la asociación entre esta
medida indirecta del edema pulmonar y desenlaces clínicos como la mortalidad a los 282 Introducción
días, los días libres de ventilador, la supervivencia global. En una segunda entrega se
evaluará una muestra de mayor tamaño, donde se incluirán los pacientes de la UCI del
Hospital Santa Clara.1. Fundamento Teórico
El SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda) es un síndrome clínico caracterizado
por la lesión pulmonar de inicio agudo acompañada de hipoxemia y opacidades de
ocupación alveolar comprometiendo el parénquima pulmonar de forma bilateral, no
explicadas completamente por falla cardiaca o sobrecarga hidrica.2
Actualmente se define SDRA según los criterios de Berlín (2012) teniendo en cuenta los
siguientes puntos3:
1. Tiempo: Inicio de síntomas respiratorios en los primeros 7 días después de una
lesión conocida o síntomas respiratorios que empeoren.
2. Imágenes de tórax (Radiografía o Tomografía Computarizada): Opacidades
bilaterales no explicadas completamente por derrames, colapso lobar/ pulmonar o
nódulos.
3. Origen del edema: Falla respiratoria no explicada completamente por falla cardíaca
o por sobrecarga de líquidos.
4. Oxigenación:
4.1. !"#"$%&’’%((%)*%+%,-.&/01.&%2%3’’%((%)*%456%,7"8196%,581:1#-%-;%<16-;%="%
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4.3. J"#"7-$%,-.&/01.&%2%I’’%((%)*%456%,>>,%E%F%4(%)&.4 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
Una vez hecho el diagnostico del SDRA y la clasificación en leve, moderado y severo, en
base a estos criterios usados de forma global, se hace una aproximación al riesgo de
mortalidad como se muestra a continuación3.
§ Leve: 27% de mortalidad
§ Moderada: 32% de mortalidad
§ Severa: 45% de mortalidad
1.1 Epidemiología
El SDRA es una causa de falla ventilatoria altamente prevalente, se estima que las
incidencias actuales son 34 por 100,000 personas-año en Estados Unidos y 5-7 por
100,000 personas-año en Europa4. El 7% de los pacientes en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) y el 16% de los que reciben ventilación mecánica, tienen síndrome de
dificultad respiratoria aguda4. En América Latina la incidencia se ha descrito desde 1.8 a
31 por 100.000 habitantes.5 En Colombia, hasta el momento no se cuenta con datos reales
de la prevalencia de este síndrome5.
Un estudio de cohorte prospectivo (LUNG SAFE) que incluyó 29,144 pacientes mayores
de 16 años admitidos en 459 unidades de cuidados intensivos de 50 países, quienes
recibieron ventilación invasiva o no invasiva y fueron monitoreados durante un período de
28 días en el año 2014, se encontró que el SDRA es un problema de salud publica a nivel
mundial infra diagnosticado, estimándose que cerca del 40% no son diagnosticados,
especialmente con los cuadros leves, además se encontró que la mortalidad hospitalaria
sigue siendo alta a pesar de los avances en el manejo en las unidades de cuidado
intensivo, y que esta mortalidad esta asociada a la severidad síndrome, siendo de 34.9%
los pacientes con SDRA leve, 40.3% con SDRA moderada y 46.1% con SDRA severo6,7. ,
En el 2019 Varón-Vega et al, publicaron un estudio multicéntrico en 6 UCI de Colombia,
donde evaluaron los pacientes con SDRA encontrando que la mortalidad fue de 38.1% en
pacientes con SDRA moderado, siendo similar a la reportada en otras series como LUNG
SAFE, mientras que la mortalidad en SDRA severo fue de 60.1%, mayor a la reportada en
LUN SAFE (46.1%)5.Capítulo 1 5
En cuanto al sexo y la raza, algunos estudios realizados en Estados Unidos, han mostrado
que la mortalidad es mayor en hombres y mujeres, y a pesar de la disparidad entre los
estudios, algunos muestran una mayor mortalidad en los pacientes afroamericanos e
hispanos7–10.
1.2 Fisiopatología
El SDRA es la consecuencia de una lesión que produce daño alveolar difuso (DAD), este
daño conlleva a una serie de eventos que determinan el espectro patológico del SDRA.
Inicialmente, ocurre una fase exudativa (aproximadamente 7 días) durante la cual existe
destrucción del complejo epitelial alveolar-intersticial-endotelial, proceso mediado por
células inflamatorias (especialmente neutrófilos) y que permite el paso de plasma,
proteínas plasmáticas y contenido celular al intersticio y al espacio aéreo, esto asociado a
la acumulación de exudado rico en proteínas dentro de los espacios aéreos alveolares
(material eosinofílico que corresponde a membranas hialinas) alterando la producción y la
función del surfactante, y por consiguiente favoreciendo el colapso del espacio aéreo. Una
vez el SDRA progresa, hay proliferación de las células alveolares tipo II (fase proliferativa),
estas células o fibroblastos, transforman los exudados en tejido de granulación y gracias
al depósito de colágeno y a la migración de las células epiteliales sobre la superficie del
tejido de granulación organizado, los exudados intralveolares se convierten en tejido
intersticial. Finalmente, el fracaso de la eliminación del colágeno alveolar, combinado con
el desarrollo de cambios quísticos del parénquima pulmonar determinan la última fase del
SDRA conocida como fase fibrótica, que implica la limitación funcional con alteración del
intercambio gaseoso, disminución del distensibilidad pulmonar e hipertensión
pulmonar4,7,11,12. Sin embargo, a pesar de que el DAD, ha sido la piedra angular en la
fisiopatología del SDRA, nuevas series que correlación el diagnóstico de SDRA y los
hallazgos en patología han mostrado que en menos de la mitad de los pacientes con
diagnostico de SDRA se encuentra DAD en la histología, y que estos fueron clasificados
inicialmente como SDRA severo. Es por esto, que se ha planteado que la especificidad de
los criterios de Berlín es baja o incluso se ha considerado que el DAD sólo es un espectro
de lesión en este síndrome12–15.6 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
1.3 Etiología y factores de riesgo
Se han identificado múltiples causas de SDRA incluyendo la lesión pulmonar directa y las
causas sistémicas indirectas, sin embargo, solo unas pocas causas comunes explican la
mayoría de los casos de SDRA, la mayoría ocurren en el contexto de neumonía, en la
mayoría de los casos bacteriana o viral, o en pacientes con sepsis no pulmonar como en
los casos de peritonitis. Las causas asociadas con SDRA se reúnen en la siguiente tabla
(Tabla 1)7,16.
Tabla 1 - Etiología SDRA
Lesión pulmonar directa Lesión pulmonar indirecta
Frecuentes Infrecuentes Frecuentes Infrecuentes
• Neumonía • Contusión • Sepsis no • Quemaduras
pulmonar pulmonar
• Sepsis de origen • Pancreatitis
pulmonar • Ahogamiento • Trauma severo
• Sobredosis
• Aspiración • Lesiones por
inhalación • Transfusiones
• VRS
La sepsis pulmonar o extrapulmonar es la causa más común de SDRA representando
cerca del 40% de los casos 17 y por ende debe ser la primera etiología a considerar. En
este grupo, la neumonía adquirida en la comunidad es la causa más importante y se asocia
a patógenos como S.pneumoniae, L.pneumophila, H. influenzae, M. catarrhalis, C.
pneumonia, M. pneumoniia P.jirovecii, S.aureus, virus como la influenza A y B y el virus
respiratorio sincitial (VRS), el SDRA secundario a infecciones fúngicas es mucho menos
frecuente7,17. En los casos de neumonía asociada al cuidado de la salud los gérmenes más
comunes son S.aureus, P.aeruginosa y otras bacterias gram negativas7.Capítulo 1 7
Las otras causas frecuentes incluyen la broncoaspiración, asociada a SDRA severo y
mayor mortalidad17, seguido por el trauma severo, en estos casos el pronóstico
significativamente mejor que el SDRA que no está relacionado con trauma17. Las demás
causas de SDRA son menos frecuentes y se asocian la transfusiones sanguíneas, abuso
de drogas y alcohol. Existen otros factores que pueden contribuir al desarrollo de SDRA
como el tabaquismo, el bypass cardiopulmonar, la cirugía torácica, la neumonectomía y la
pancreatitis aguda7,16–18.
1.4 Diagnóstico
El diagnóstico del SDRA se basa en los criterios de Berlín resumidos en la Tabla 2. Dentro
de estos criterios establecidos en el año 2012, las imágenes diagnosticas constituyen uno
de los ejes para el diagnostico; y es en especial la radiografía de tórax la herramienta clave
que permite establecer diagnóstico, caracterizar las opacidades parenquimatosas y
evaluar la extensión y severidad del compromiso pulmonar. Se ha considerado la
tomografía computarizada de tórax como una alternativa, sin embargo, esta modalidad no
es indispensable para el diagnóstico, implica la movilización del paciente y mayor
exposición a radiación ionizante, sin embargo, puede ser útil en casos donde sea necesario
detallar el parénquima pulmonar, para establecer la presencia de derrame pleural,
cavitación o edema cardiogénico.
Tabla 2 - Criterios de Berlín
Criterios de Berlín 20123
Tiempo Inicio de síntomas respiratorios en los primeros 7 días después
de una lesión conocida o síntomas respiratorios que empeoren
Imágenes de tórax Opacidades bilaterales no explicadas completamente por
derrames, colapso lobar/ pulmonar o nódulos.
Origen del edema Falla respiratoria no explicada completamente por falla cardíaca
o por sobrecarga de líquidos.
Oxigenación Leve: 200 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg con Presión
Positiva al final de la Espiración (PEEP) o Presión Positiva
Continua (CPAP) ≥ 5 cm H2O.8 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
Moderada: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm
H2O
Severa: PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H2O
Durante muchos años se ha usado la radiografía de tórax, para evaluar y realizar
seguimiento a pacientes con SDRA, puesto que es una modalidad no invasiva que permite
la evaluación indirecta del edema pulmonar de forma rutinaria en la UCI. En el 2018
Warren et al, propusieron un sistema cuantitativo de puntaje basado en la evaluación de
la consolidación y la densidad de las opacidades alveolares en la radiografía de tórax
denominado Evaluación Radiográfica del Edema Pulmonar (RALE; Radiographic
Assessment of Lung Oedema)1. Los investigadores propusieron que el puntaje RALE
proporciona una valoración clínica significativa de la extensión del edema pulmonar en
pacientes con SDRA que se refleja tanto en la severidad de la hipoxemia como en
desenlaces clínicos adversos, teniendo además un valor potencial para la estimación de
la respuesta a tratamiento y para evaluar desenlaces clínico-radiográficos1.
En pacientes con SDRA, el puntaje RALE tuvo una asociación independiente tanto con la
severidad del SDRA, la respuesta al manejo conservador de fluidos y desenlaces clínicos.
Estos hallazgos, sugieren que el puntaje RALE provee un método nuevo e innovador para
sacar provecho de información que se recolecta rutinariamente en pacientes con SDRA
para evaluar de forma no invasiva tanto la extensión del edema pulmonar como la
severidad de SDRA1.
Según el articulo publicado por Warren et al, para determinar el puntaje RALE, cada
radiografía se divide en cuatro cuadrantes, definidos verticalmente por la columna vertebral
y horizontalmente por la primera rama del bronquio fuente izquierdo. A cada cuadrante se
le asignó un puntaje de consolidación de 0 a 4 para cuantificar la extensión de las
opacidades alveolares basados en el porcentaje de opacidades en el cuadrante. Un
puntaje de densidad de 1 a 3 (1=borroso, 2=moderado, 3=denso) que cuantifica la
densidad total de las opacidades alveolares, a menos que el puntaje de consolidación para
el cuadrante fuera 0. Para calcular el puntaje RALE final, el producto del puntaje de
consolidación y el puntaje de densidad para cada cuadrante fueron sumados. Este puntajeCapítulo 1 9
va desde 0 (sin opacidades) a 48 (consolidación densa en > 75% de cada cuadrante). Los
detalles del puntaje RALE se proveen en las Tabla 3,4 y Figura 1.
Tabla 3 - Puntaje RALE
Consolidación
Puntaje de Consolidación Extensión de las opacidades
0 Ninguno
1 <25%
2 25-50%
3 50-75%
4 >75%
Densidad
Puntaje de Densidad Densidad de las opacidades
1 Borroso (Vidrio Esmerilado)
2 Moderado
3 Denso
Puntaje RALE Final
Pulmón derecho Pulmón izquierdo
Cuadrante superior Cuadrante superior
Cons x Den = Puntaje Q1 Cons x Den = Puntaje Q3
Cuadrante inferior Cuadrante inferior
Cons x Den = Puntaje Q2 Cons x Den = Puntaje Q4
RALE Total: Q1 + Q2 + Q3 + Q410 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
Figura 1 - Radiografía de tórax
Tabla 4 - Calculo puntaje RALE
Cálculo del puntaje RALE
Puntaje Q1 Q2 Q3 Q4 Total
Consolidación 4 4 4 4
Densidad 2 2 3 3
Puntaje por 4 x 2 = 8 4 x 2 = 8 4 x 3 = 12 4 x 3 = 12 40
cuadrante2. Objetivos
2.1 Objetivo General
Estimar la asociación del puntaje de severidad del edema pulmonar en radiografía de tórax
(RALE) con desenlaces clínicos (supervivencia global, mortalidad a los 28 días, días de
ventilación, estancia hospitalaria y severidad de la SDRA) en pacientes adultos con
diagnóstico de SDRA definido por criterios de Berlín hospitalizados en dos unidades de
cuidados intensivos (UCI) de Bogotá.
2.2 Objetivos Específicos
1. Caracterizar la población de estudio.
2. Estandarizar la medición del puntaje RALE.
3. Determinar la concordancia en la puntuación del RALE entre observadores.
4. Determinar la concordancia en la puntuación del RALE intra observador.
5. Determinar la asociación del puntaje RALE con la mortalidad a los 28 días.
6. Estimar funciones de supervivencia global en relación al puntaje RALE.
7. Determinar la asociación de cambio de la puntuación RALE en relación a la
severidad del SDRA medido con PAFI y las categorías de severidad de Berlín.
8. Estimar la asociación del puntaje RALE con días de estancia hospitalaria
9. Estimar la asociación la asociación del puntaje RALE con días libres de ventilación.3. Metodología
Tipo de estudio: Cohorte retrospectiva
Población diana: hombres y mujeres mayores de 18 años, hospitalizados en UCI con
diagnóstico de SDRA
Población de estudio: hombres y mujeres mayores de 18 años, con diagnóstico de SDRA
hospitalizados en la UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia y Hospital de
Santa Clara durante el periodo 2016 a 2020
Criterios de inclusión
§ Hombres y mujeres mayores de 18 años
§ Diagnóstico de SDRA
§ Hospitalizados en las UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia y
Hospital de Santa Clara
Criterios de exclusión
§ Pacientes con SDRA que no tengan imágenes de radiografía de tórax
§ Pacientes menores de 18 años
Se incluirán todos los pacientes que cumplan criterios de inclusión y no de exclusión hasta
completar el tamaño de muestra estimado calculo en 180 pacientes. En esta primera
entrega, se incluyeron 73 pacientes con SDRA del Hospital Universitario Nacional de
Colombia. Para una segunda entrega se incluirán los pacientes evaluados en el Hospital
Santa Clara.
La construcción y el manejo de la base de datos para el desarrollo de la investigación se
realizó a través de REDCap® (Research Electronic Data Capture), software desarrollado
por un equipo informático en la Universidad Vanderbilt, el cual permite la captura de datos14 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
electrónicos y metodologías de flujo de trabajo para diseñar bases de datos de
investigación.
3.1 Metodología por objetivos
§ Objetivo 1. Caracterizar la población de estudio
Para la caracterización de la población se usó estadística descriptiva con medidas de
tendencia central (media, mediada) y dispersión (rangos, desviación estándar) para las
variables de tipo cuantitativo. La selección de la medida de tendencia central y dispersión
dependerá de la distribución de las variables, para variables con distribuciones simétricas
se usará como medida de tendencia central la media y como medida de dispersión la
desviación estándar, cuando la distribución sea asimétrica se usarán la mediana y los
rangos como medida de tendencia central y dispersión respectivamente. Para las variables
categóricas se describirán usando frecuencias absolutas y relativas.
§ Objetivo 2. Estandarizar la medición del puntaje RALE
La asignación del puntaje RALE para cada radiografía se realizó por dos radiólogos en
formación no expertos en imágenes de tórax. Cada uno de los evaluadores puntuaron la
radiografía de ingreso a la UCI y el control a los tres días en dos oportunidades con 24
horas de diferencia y de forma ciega.
Previo a realizar la puntuación RALE de cada una de las radiografías de tórax incluidas en
el estudio, los evaluadores se realizaron 3 sesiones de consenso con un radiólogo experto
en tórax donde se discutieron discutirán las discrepancias en las puntuaciones unificando
los criterios para calcular el puntaje. Durante estas sesiones se determinó que:
1. Para evaluar la consolidación por porcentajes en cada cuadrantes propuestos por
Warren et al 1, se realizará una subdivisión de cada cuadrante en cuatro
subcuadrantes, trazando como limites externos una línea tangencial al borde
inferior de la primera costilla, una línea uniendo los dos recesos costofrénicos y
unas líneas tangenciales a el margen interno de los arcos costales. Una vez
trazadas estas líneas y las dos propuestas por Warren et al, se usarán como puntos¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 15
de referencia para subdividir cada cuadrante como se muestra a continuación en la
Figura 2.
Figura 2 - Radiografía de tórax. Consenso para el cálculo del puntaje RALE
2. Para determinar la densidad de las opacidades parenquimatosas se tomará como
referencia la densidad de la silueta cardiaca, por lo tanto, se establecerá la
presencia de vidrio esmerilado cuando las opacidades permitan la visualización de
los vasos pulmonares, consolidación se definirá como opacidades que tengan una
densidad similar al corazón y opacidades moderadas, cuando estas no cumplan
ninguno de los criterios anteriormente mencionados. En los casos en que el
cuadrante tenga diferentes densidades se establecerá la predominante.
§ Objetivo 3. Determinar la concordancia en la puntuación del RALE entre
observadores16 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
Con los puntajes RALE estimados se determinó la concordancia entre observadores,
usando los gráficos de dispersión y de Bland-Altman. El grado de concordancia se estimó
usando el coeficiente de Lin.
§ Objetivo 4. Determinar la concordancia intraobservador
Se determinó el puntaje RALE por el mismo investigador en dos momentos usando las
mismas radiografías, la segunda lectura sé realizó sin conocimiento de la primera lectura,
y con un intervalo de tiempo entre lecturas de 24 horas para evitar que por memoria se
recordara el resultado de la primera lectura. Con los puntajes estimados se determinó la
concordancia intra observador, usando los gráficos de dispersión y de Bland-Altman. El
grado de concordancia se estimó usando el coeficiente de Lin.
§ Objetivo 5. Determinar la asociación del puntaje RALE con la mortalidad a los 28
días.
Se determinó la asociación del puntaje RALE con la mortalidad a los 28 días, mediante el
uso de regresión logística no condicional. Inicialmente se realizará análisis bivariados
usando la prueba t student para variables de tipo cuantitativo o la prueba no paramétrica
de suma de rangos de Wilcoxon sino se cumple el supuesto de normalidad, el cual será
evaluado usando la prueba de Shapiro Wilk. Para las variables cualitativas, se construirán
tablas de contingencia y se realizarán pruebas de independencia usando la prueba ji
cuadrado o la prueba exacta de Fischer, en los casos que no se cumplan el supuesto de
número de observaciones por celda. Posteriormente se desarrollará un modelo logístico
multivariado incluyendo el puntaje RALE, las variables con valores de p menores a 0,1 en
el análisis univariado y aquellas con plausibilidad biológica, que estén relacionadas con la
mortalidad a los 28 días. Este modelo se construirá para determinar si el puntaje RALE es
una variable independiente asociada a la mortalidad cuando se ajusta por otras variables
que resultaron asociadas a este desenlace en el análisis univariado o aquellas con
plausibilidad biológica. Los modelos multivariados se usan para controlar el sesgo de
confusión que se puede presentar en la estimación de asociaciones de variables
independientes con respecto a un desenlace en particular, especialmente en estudios
observacionales en los cuales no es posible la aleatorización a la variable de exposición
como es el caso del presente estudio.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 17
§ Objetivo 6. Estimar funciones de supervivencia global en relación con el puntaje
RALE
Se realizó análisis de supervivencia para el tiempo a la muerte, definido este como el
tiempo desde el ingreso a la UCI hasta la muerte por cualquier causa. Se construyeron
curvas de supervivencia usando el método no paramétrico de Kaplan Meier, las funciones
de supervivencia se compararon usando la prueba de suma de rangos logarítmicos. Para
determinar las variables asociadas al tiempo de supervivencia, se desarrollarón modelos
de regresión de Cox, para los cuales se verificó el supuesto de proporcionalidad. Se
realizarón modelos univariados para cada una de las variables analizadas. Para controlar
la confusión se desarrollarón modelos multivariados incluyendo a aquellas variables con
valores de p menores a 0,1 en el análisis univariado y aquellas con plausibilidad biológica.
De acuerdo a lo reportado en el estudio de Warren M et al1, se informa que por cada 5
puntos en la disminución del puntaje RALE, la tasa de riesgo de muerte se reduce en 16%
(HR = 0,84; IC 95% 0,72 to 0,99). Con esta información se estimó el tamaño de muestra
necesario para observar una reducción de la tasa de riesgo de muerte en un 40%, lo cual
correspondería a una diferencia de 15 puntos en el puntaje RALE. Para el cálculo se usó
la fórmula para dos grupos independientes con censura como se muestra a continuación
(3.1)
alfa= 0,05
beta= 0,2
⎧𝑍 !"#
⎫
⎪ 0 $%&’()’𝒬 !"#+𝒬 $"#) + -#"%%&((!)𝒬 !"#+&(($)𝒬 $"#⎪
𝑛 =
⎨ |𝜆 1 −𝜆 2| ⎬
⎪ ⎪
⎩ ⎭
Qc= proporción de sujetos en el grupo de control (0,7)
Qt = 1 – Qc
λc = tasa de riesgo grupo control (0,26)
λt = tasa de riesgo grupo tratamiento (0,16)18 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
λ promedio = Qc* λc + Qt* λt
g(λ) = λ2 /(1- exp(-λt))
t= 60 días
n= 180
§ Objetivo 7. Determinar la asociación de cambio de la puntuación RALE en
relación con la severidad del SDRA medido con la FiO2.
Para determinar la asociación del cambio de la puntuación RALE en relación a la severidad
del SDRA medido con FiO2, se construyo un modelo de regresión lineal, al cual se le
verificarón los supuestos de normalidad en los residuos, no autocorrelación de los
residuos, homocedasticidad de los residuos y colinealidad. En primer lugar, se
desarrollaron modelos univariados y posteriormente para controlar la confusión se
desarrolló un modelo multivariado al cual se incluyeron las variables con valores de p
menores de 0,1 en el análisis univariado y aquellas con plausibilidad biológica.
§ Objetivo 8. Estimar la asociación del puntaje RALE con días de estancia
hospitalaria
Se realizó análisis de supervivencia para el tiempo estancia hospitalaria, definido este
como el tiempo desde el ingreso a la UCI hasta el egreso, los pacientes que muerieron se
censurarón en el momento de la muerte. Se construyeron curvas de supervivencia usando
el método no paramétrico de Kaplan Meier, las funciones de supervivencia se compararon
usando la prueba de suma de rangos logarítmicos. Para determinar las variables asociadas
al tiempo de supervivencia, se desarrollaron modelos de regresión de Cox, para los cuales
se verificará el supuesto de proporcionalidad. Se realizarón modelos univariados para cada
una de las variables analizadas. Para controlar la confusión se desarrollarón modelos
multivariados incluyendo a aquellas variables con valores de p menores a 0,1 en el análisis
univariado y aquellas con plausibilidad biológica.
§ Objetivo 9: Estimar la asociación la asociación del puntaje RALE con días libres
de ventilación mecánica¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 19
Se realizó análisis de supervivencia para el tiempo libre de ventilación mecánica. Se
construyeron curvas de supervivencia usando el método no paramétrico de Kaplan Meier,
las funciones de supervivencia se compararán usando la prueba de suma de rangos
logarítmicos. Para determinar las variables asociadas al tiempo de supervivencia, se
desarrollaron modelos de regresión de Cox, para los cuales se verificó el supuesto de
proporcionalidad. Se realizaron modelos univariados para cada una de las variables
analizadas. Para controlar la confusión se desarrollaron modelos multivariados incluyendo
a aquellas variables con valores de p menores a 0,1 en el análisis univariado y aquellas
con plausibilidad biológica.
3.2 Control de sesgos
A continuación, se mencionan los potenciales sesgos del estudio y los aspectos
metodológicos implementados para su control
Sesgo de confusión: este es un sesgo potencial de los estudios observacionales en donde
no es posible asignar de manera aleatoria la exposición como es el caso del presente
estudio. Para controlar este sesgo se realizaron modelos de regresión (Cox, logística y
lineal) multivariados, incluyendo en el modelo las variables con resultados significativos en
el análisis univariado y aquellas con plausibilidad biológica.
Sesgo de selección: este sesgo puede ocurrir si se seleccionan pacientes con SDRA
severo o leve, configurando un sesgo de espectro con lo cual se podría sobreestimar la
asociación del puntaje RALE con la severidad y mortalidad del SDRA. Para evitar este
sesgo, se incluyeron todos los pacientes que cumplen criterios de inclusión y no de
exclusión.
Sesgo de medición: este sesgo puede ocurrir en la estimación del puntaje RALE, ya que
este se obtiene de la interpretación que haga el radiólogo de la radiografía de tórax, de
acuerdo con uno criterios establecidos antes del inicio del protocolo. Para controlar estos
sesgos se implementarán las siguientes estrategias:
§ Estandarización de la lectura mediante sesiones de consenso con un radiólogo
experto en tórax.20 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
§ Cegamientos de las lecturas y el cálculo del puntaje RALE por los radiólogos del
estudio.
El cálculo del puntaje RALE, se realizó sin conocimiento del estado vital del paciente y el
nivel de severidad del SDRA.
3.3 Variables
Las variables del estudio se muestran en la Tabla 5.
Tabla 5 - Variables
Nombre de la Definición Tipo y Definición
variable escala de operativa
medición
Edad Edad en años que corresponde al Cuantitativ Edad en años
tiempo desde la fecha de a escala
nacimiento a la fecha de ingreso en continua
el estudio.
Sexo Sexo biológico del participante. Cualitativa 1. Hombres
escala
nominal 2. Mujeres
Estado de Cualitativa 1. Leve
Leve: PaO /FiO %K%&’’%((%)*%?"75%
2 2
oxigenación ordinal
según Criterios de 2% 3’’% ((% )*% 456% ?7"8196% 2. Moderada
Berlín
"8?17-:571-%<16-;%?581:1#-%@,>>,A%5%
3. Severa
?7"8196%?581:1#-%456:16C-%"6%;-%#L-%
-M7"-%@B,D,A%E%F%4(%) O.
2
Moderada: PaO /FiO %K%I’’%((%)*%
2 2
?"75%2%&’’%((%)*%456%,>>,%E%F%
4(%) 2O
Severa: PaO /FiO %2%I’’%((%)*%
2 2
456%,>>,%E%F%4(%) O
2¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 21
Puntaje RALE Ver Tabla 2 Cualitativa Rango: 0-48
ordinal
Índice PAFI Relación entre la presión arterial de Cuantitativ mmHg
oxígeno y la fracción inspirada de a continua
oxígeno.
Saturación O2 Medición periférica de la cantidad Cuantitativ %
de oxigeno en la sangre con a continua
pulsoximetría
Niveles de lactato Niveles de ácido láctico medidos en Cuantitativ mmol/L
sangre arterial o venosa periférica a continua
Días libre de Días libres de ventilación mecánica Cuantitativ 0 = si el paciente
ventilador a discreta murió en los 28
días de la
ventilación
mecánica
28-x si fue
liberado de la
ventilación (x son
los días después
del inicio)
0 si dura ventilado
más de 28 días19
Días de estancia Días de estancia en UCI Cuantitativ Número de días
hospitalaria a discreta
Mortalidad Muerte por cualquier causa a los 28 Cualitativa 1. No
o 60 días dicotómica
2. Si
Balance de Diferencia entre la ingesta y la Cuantitativ mL
Líquidos eliminación de líquidos a continua
APACHE II Acute Physiology And Chronic Cualitativa Rango: 0 a 71
Health Evaluation - Sistema de ordinal
clasificación de severidad o
gravedad de enfermedad, basado
en doce mediciones fisiológicas de
rutina
Temperatura Medición del nivel de calor Cuantitativ °C
a continua22 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
Presión arterial Gasto cardiaco por resistencia Cuantitativ mmHg
media vascular periférico más presión a continua
venosa central
pH Concentración de iones hidrógeno Cuantitativ Unidades
en sangre a continua logarítmicas
Frecuencia Velocidad de los latidos cardiacos Cuantitativ Latidos por
cardiaca medida con el numero de latidos por a discreta minuto
minuto
Frecuencia Velocidad de movimientos Cuantitativ Respiraciones por
respiratoria respiratorios medido con numero de a discreta minuto
respiraciones por minuto
Sodio Niveles del ion sodio en sangre Cuantitativ mmol/L
a continua
Potasio Niveles del ion potasio en sangre Cuantitativ mmol/L
a continua
Creatinina Niveles de producto final del Cuantitativ mg/dl
metabolismo de la creatina en a continua
sangre
Falla renal aguda Disminución aguda de la función Cualitativa 1. Si
renal clasificada según criterios dicotómica
AKIN 2. No
Hematocrito Volumen de eritrocitos en una Cuantitativ %
muestra de sangre a continua
Leucocitos Numero de leucocitos en sangre Cuantitativ X103 uL
a continua
Escala de Escala que evalúa respuesta Cualitativa 3-1520,21
Glasgow nerviosa a estímulos ordinal
FiO2 Fracción de oxígeno inspirado Cualitativa 1. <50% (no
dicotómica intubado)
2. >50%¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 23
IMC Relación del peso corporal con la Cuantitativ kg/m2
estatura. IMC = peso (kg)/altura al a continua
cuadrado (m2). El IMC se relaciona
con la grasa corporal (tejido
adiposo). Su relación varia con la
edad y género, para los adultos el
IMC se sitúa en estas categorías:
inferior a 18.5 (por debajo del peso
normal); 30.0 y más (obeso).
SOFA Puntaje de evaluación de falla Cualitativa Rango: 0 a 24
orgánica secuencial ordinal
Plaquetas Número de plaquetas en sangre Cuantitativ X103uL
a continua
Bilirrubina Niveles de bilirrubina en sangre Cuantitativ mg/dL
a continua
Flujo Urinario Volumen urinario medido durante mL/día
24 horas
Causa de SDRA Diagnóstico incluido dentro de Cualitativa 1. Lesión
categorías descritas en Tabla 1 dicotómica Pulmonar
Directa
2. Lesión
Pulmonar
Indirecta
Diagnóstico Diagnóstico de ingreso Cualitativa 1. Sepsis de
inicial Nominal origen
pulmonar
2. SARS-CoV2
3. Otro
Inmunosupresión Inhibición de uno o más Cualitativa 1. Si
componentes del sistema dicotómica
inmunitario adaptativo o innato (uso 2. No
crónico de corticoides, SIDA)4. Resultados
En esta primera parte del estudio se incluyeron 73 pacientes, con diagnóstico del SDRA
por criterios de Berlín, hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital
Universitario Nacional de Colombia entre el 2016 y el 2020. Las características
poblacionales de los pacientes que cumplieron criterios de inclusión y exclusión son las
siguientes, 20(27,4%) pacientes eran mujeres, 53 (72,6%) eran hombres, la edad promedio
fue de 58.2 +/- 15,9 DS. En la muestra recolectada, los diagnósticos de ingreso fueron
infección por SARS-CoV2 en 35 (47,95%) pacientes, sepsis de origen pulmonar en 25
(34,2%) pacientes y otros diagnostico en 13 (17,81%) pacientes.
Los otros diagnósticos de ingreso incluyeron colelitiasis, encefalitis límbica, síndrome
edematoso, enfermedad intersticial aguda, exacerbación de neumopatía crónica, fiebre
dengue hemorrágico, leucemia promielocitica, pancreatitis aguda de origen biliar y
síndrome pulmón riñón. En general, la causa del SDRA en nuestro estudio fue secundaria
a una noxa directa sobre el parénquima pulmonar en 68 pacientes (93.15%).
En la población incluida 23 (31,51%) pacientes se consideraron inmunosuprimidos, y los
diagnósticos de inmunosupresión regustrados se discriminan a continuación: 14 (60.87%)
tenían diagnostico de diabetes mellitus tipo 2, 2 (8,7%) VIH, 2 (8,7%) síndrome de Sjögren,
1 (4,35%) artritis reumatoide, 1 (4,35%) esclerosis sistémica (estos cuatro pacientes se
encontraban en tratamiento con corticoides), 1 (4,35%) encefalitis límbica seronegativa
recibiendo micofenolato, 2 pacientes con diagnostico oncológico 1 (4,35%) con leucemia
promielocitica y 1 (4,35%) con linfoma B difuso de alto grado. Tres de los pacientes
clasificado con otro diagnostico fueron excluidos de los otros dos grupos por ser una
coinfeccion SARS-Cov 2 – Influenza B, un caso de AH1N1 y dos casos neumonía asociada
al cuidado de la salud. El resumen de las características de la población se encuentra en
la Tabla 6.26 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
Tabla 6 - Características poblacionales
Características de la población
Sexo Frecuencia Porcentaje
Femenino 20 27,40%
Masculino 53 72,60%
Edad Promedio
58,28 +/- 15,90
IMC Promedio
20,40 +/- 12,95
Diagnóstico de Frecuencia Porcentaje
ingreso Otro 13 17,81
SARS-CoV2 35 47,95
Sepsis de origen pulmonar 25 34,25
Causa del Frecuencia Porcentaje
SDRA Directa 68 93,15
Indirecta 5 6,85
Inmunosupresi Frecuencia Porcentaje
ón No 50 68,49
Si 23 31,51
DM tipo 2 14 60,87
Artritis reumatoide 1 4,35
Encefalitis seronegativa 1 4,35
Esclerosis sistémica 1 4,35
Leucemia 1 4,35
Linfoma 1 4,35
Síndrome de Sjögren 2 8,70Capítulo 4 27
VIH 2 8,70
Mortalidad Si 35 47,9
No 38 52,1
Estancia Promedio DS
hospitalaria 20,7 +/-12,76
Días libres de Promedio DS
ventilador 7,99 +/-9,78
En todos los pacientes incluidos en el estudio se realizo la medición de variables
fisiológicas en dos oportunidades, la primera en el día del diagnóstico del SDRA y 3 días
posteriores, de igual forma, se aplico el puntaje RALE en estas mismas fechas por dos
radiólogos en formación.
La severidad del SDRA se evaluó el día del ingreso a la UCI y tres días después. El día
del diagnóstico del SDRA 6 (8,22%) pacientes fueron clasificados como SDRA leve, 44
(60,27%) SDRA moderado y 23 (31,51%) SDRA severo. En el control al tercer día, 17
(23,29%) pacientes fueron clasificados como SDRA leve, 46 (63,01%) SDRA moderado y
10 (13,70%) SDRA severo (Tabla 7). La mortalidad para cada grado de severidad en el
primer días y al tercer días de control se resume en la Tabla 8.
Tabla 7 - Severidad SDRA primer día y control al tercer día
1 día Control a los 3 días
Criterios de Berlin Frec Porcen Criterios de Berlin Frec Porcen
Leve 6 8,22 Leve 17 23,29
Moderado 44 60,27 Moderado 46 63,01
Severo 23 31,51 Severo 10 13,7
Total 73 100.00 Total 73 100.0028 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
Tabla 8 - Mortalidad según criterios de Berlin
1 día Control a los 3 días
Criterios de Mortalidad Porcen Criterios de Mortalidad Porcen
Berlin Berlin
Leve 1 2.8 Leve 5 14
Moderado 22 62 Moderado 23 65
Severo 12 34 Severo 7 20
Las variables tenidas en cuenta fueron saturación de oxigeno (Sat O2), temperatura (ºC),
frecuencia cardiaca (latidos/minuto), frecuencia respiratoria (respiraciones/minuto),
Glasgow, balance de líquidos, flujo urinario (ml/día), PAFI, FiO2, lactato (mmol/L), pH,
sodio (mmol/L), potasio (mmol/L), creatinina (mg/dl), hematocrito (%), leucocitos (X10
3/uL), plaquetas (X10 3/uL) y bilirrubinas. Además, se evaluó la presencia o ausencia de
falla renal, se determinó si el balance de líquidos fue negativo o positivo y se aplicaron dos
sistemas de clasificación de la severidad y predictores de mortalidad (APACHE II y SOFA).
Los promedios y desviaciones estándar de estas variables para la primera medición se
muestran en las tablas 9, 10 y 11.
Tabla 9 - Resumen variables
Variables primer día
SO2 T FC FR G FU PAFI FiO2 L pH
Mean 90,13 36,65 90,39 19,98 8,38 1320,04 130,39 57,83 1,69 7,33
SD 6,77 0,77 21,86 6,24 5,03 832,16 49,66 24,67 0,92 0,09
p50 91 36,4 89 18 8 1244 118 55 1,5 7,35
min 62 36 45 5 3 100 48 0,5 0,46 7,05
max 100 39,6 140 42 15 4760 271 100 5,28 7,5
Variables control a los 3 días
SO2 T FC FR G FU PAFI FiO2 L pH
Mean 92,2 36,11 88,53 18,87 6,95 1701,34 160,55 49,15 1,74 7,32
SD 4,41 3,75 21,91 3,72 4,34 1110,93 55,98 17,65 0,95 0,47
p50 93 36,5 90 18 6 1512 163 45 1,6 7,4
min 71 7,39 48 10 3 0 37,7 20 0,36 3,39Capítulo 4 29
max 99 39,5 137 32 15 5300 321 100 6,4 7,52
Tabla 10 - Resumen variables
Variables primer día
Na P Cr H L Plaq BT APACHE II SOFA
Mean 139,94 4,26 1,31 39,28 11,58 235,62 0,74 17,89 7,78
SD 5,32 0,8 1,15 8,72 7,23 128,24 0,54 6,98 3,46
p50 140 4,24 0,96 40,7 9,8 225 0,61 18 8
min 128 2,62 0,25 16,4 2,77 1,4 0,1 1 2
max 155 7,62 7,61 61,3 48,07 572 3 35 15
Variables control a los 3 días
Na P Cr H L Plaq BT APACHE II SOFA
Mean 143,61 4,5 1,49 37,58 13,23 265,86 1,13 19,08 8,95
SD 6,22 0,78 1,18 7,51 16,23 196,33 1,1 6,98 3,46
p50 142,6 4,49 0,95 38,6 10,08 233 0,74 19 9
min 133 3,01 0,4 17,2 0,32 3,1 0 0 2
max 165 7,16 5,2 57,6 136,3 1290 6,14 36 16
Tabla 11 - Resumen variables
Variables primer día Variables control a los 3 días
Balance Frecuencia Porcentaje Balance Frecuencia Porcentaje
Negativo 18 24,66 Negativo 33 45,21
Positivo 55 75,34 Positivo 40 54,79
Total 73 100 Total 73 100
Falla renal Frecuencia Porcentaje Falla renal Frecuencia Porcentaje
No 39 53,42 No 38 52,05
Si 34 46,58 Si 35 47,95
Total 73 100 Total 73 10030 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
Las radiografías de cada uno de los pacientes fueron tomadas el día del diagnóstico del
SDRA y a los 3 días y fueron evaluadas por dos radiólogos en formación, no expertos en
tórax, quienes realizaron la lectura de cada una de las radiografías en dos oportunidades.
Se realizo análisis de concordancia intraobservador, encontrando que el primer observador
tuvo un coeficiente de concordancia de Lin pobre en la lectura de las radiografías del primer
día y el control al tercer día con unos valores de 0.863 (IC 95% 0.804 - 0.922, p 0.000)22
y 0,895 (IC 95% 0.850 - 0.941, p 0.000)22 respectivamente. El segundo observador tuvo
una correlacion pobre en la lectura tanto de la primera y como de la segunda con un
coeficiente de concordancia de Lin de 0,651 (IC 95% 0.553 - 0.749, P 0.000) y de 0,696
(IC 95% 0.609 - 0.784, P 0.000), respectivamente. La concordancia interobservador fue
pobre, con coeficientes de concordancia de Lin, para la lectura de la primera radiografía
de 0,633 (IC 95% 0.512 – 0.754, p 0.000) al primer día y de 0,322 (IC 95% 0.219 – 0.425,
p 0.000) en el control a los 3 días; y para la segunda radiografía de 0,518 (IC 95% 0.404 –
0.633, p 0.000) al primer día y de 0.248 (IC 95% 0.166 – 0.330, p 0.000) en el control a los
3 días, estos resultados se muestran en las Graficas 1- 8. El analisis del coeficiente de Lin
se hizo según los puntos de corte propuestos por McBride (2015)23 donde un coeficiente <
de 0,90 es pobre, sin embargo, otros autores como Altman (1991)24 consideran que
coeficientes de < de 0.2 son pobre y valores >0.8 son excelentes (< 0.2 pobre, 0.21 – 0.40
aceptable, 0.41 – 0.60 moderada, 0.61 – 0.80 buena, 0.81 – 1.00 excelente).
Gráfico de Bland-Altman Rad 111 vs Rad 112
10
8
6
4
2
0
0 5 10 15 20 25 30 35
-2
-4
-6
-8
-10
Gráfica 1 - Radiólogo 1, radiografía día 1, lectura 1 vs lectura 2Capítulo 4 31
Gráfico de Bland-Altman Rad 121 vs Rad 122
10
8
6
4
2
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
-2
-4
-6
-8
-10
Gráfica 2 - Radiólogo 1, radiografía control al 3 día, lectura 1 vs lectura 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 211 vs Rad 212
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
-20
-25
Gráfica 3 - Radiólogo 2, radiografía día 1, lectura 1 vs lectura 232 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
Gráfico de Bland-Altman Rad 221 vs Rad 222
5
0
0 10 20 30 40 50 60
-5
-10
-15
-20
Gráfica 4 - Radiólogo 2, radiografía control al 3 día, lectura 1 vs lectura 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 112 vs Rad 212
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
Gráfica 5 - Primera radiografía, primera lectura, Radiólogo 1 vs Radiólogo 2Capítulo 4 33
Gráfico de Bland-Altman Rad 112 vs Rad 212
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
Gráfica 6 - Primera radiografía, segunda lectura, Radiólogo 1 vs Radiólogo 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 121 vs Rad 221
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
-20
-25
Gráfica 7 - Segunda radiografía, primera lectura, Radiólogo 1 vs Radiólogo 234 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
Gráfico de Bland-Altman Rad 122 vs Rad 222
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
-40
Gráfica 8 - Segunda radiografía, segunda lectura, Radiólogo 1 vs Radiólogo 2
Se realizo un promedio del Puntaje RALE de cada una de las radiografia para cada
observador, estos promedios se muestran en la siguiente tabla 11.
Tabla 12 - Promedio puntaje RALE
Promedio puntaje RALE primera radiografía (lectura 1 y 2 – Observador 1)
Variable Observaciones Promedio SD Min Max
Radiografía 1. 73 17,39 8,19 3 36
Primera lectura
Radiografía 1. 73 16,89 8,00 2 36
Segunda lectura
Promedio puntaje RALE primera radiografía (lectura 1 y 2 – Observador 2)
Radiografía 1. 73 22,01 9,77 1 44
Primera lectura
Radiografía 1. 73 29,75 9,47 4 48
Segunda lecturaCapítulo 4 35
Promedio puntaje RALE radiografía control a los 3 días (lectura 1 y 2 –
Observador 1)
Radiografía 2. 73 14,60 8,09 2 40
Primera lectura
Radiografía 2. 73 14,09 7,64 3 40
Segunda lectura
Promedio puntaje RALE radiografía control a los 3 días (lectura 1 y 2 –
Observador 2)
Radiografía 2. 73 23,19 9,70 4 48
Primera lectura
Radiografía 2. 73 30,73 10,13 8 48
Segunda lectura
Una vez calculados los promedios del puntaje Rale se realizo el análisis mediante los
gráficos de Bland-Altman (Figura) de los promedios del puntaje RALE entre los dos
observadores para las lecturas de la radiografía del primer dia y del control a los 3 días,
donde se muestra que el segundo observador siempre dió valores mayores al puntaje
RALE.
Gráfico de Bland-Altman Rad 111 vs Rad 112
10
8
6
4
2
0
0 5 10 15 20 25 30 35
-2
-4
-6
-8
-10
Gráfica 9 - Promedio puntaje RALE inicial Radiólogo 136 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
Gráfico de Bland-Altman Rad 121 vs Rad 122
10
8
6
4
2
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
-2
-4
-6
-8
-10
Gráfica 10 - Promedio puntaje RALE control a los 3 días Radiólogo 1
Gráfico de Bland-Altman Rad 211 vs Rad 212
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
-20
-25
Gráfica 11 - Promedio puntaje RALE inicial Radiólogo 2Capítulo 4 37
Gráfico de Bland-Altman Rad 221 vs Rad 222
5
0
0 10 20 30 40 50 60
-5
-10
-15
-20
Gráfica 12 - Promedio puntaje RALE control a los 3 días Radiólogo 2
Se determinó la asociación entre la mortalidad y las diferentes variables evaluadas durante
el estudio. La mortalidad no se relacionó con el delta en el APACHE II (OR 1.091 IC 95%
0.99 – 1.19, p 0.064), delta de los criterios de severidad (OR 0.875 IC 95% 0.34 – 2.24, p
0.782), estado de inmunosupresión (OR 2.14 IC 95% 0.78 – 5.88, p 0.137), sexo (OR 1.17
IC 95% 0.41 – 3.30, 0.757), diagnóstico de ingreso (OR 0.468 y 0.57 IC 95% 0.12 – 1.72,
y 0.14 – 2.25, p 0.254 y p 0.430), delta del puntaje RALE (OR 0.99 IC 95% 0.94 – 1.05, p
0.994), ni con la causa del SDRA (directa o indirecta) (OR 1.78 IC 95% 0.48 – 1.27, 0.333).
Mientras que el delta en el SOFA (OR 1.27 IC 95% 1.07 – 1.50, p 0.004), la presencia de
falla renal (OR 5.78 IC 95% 2.06 – 16.17, p 0.001) y la edad (OR 1.05 IC 95% 1.01 – 1.09,
0.002) se correlacionaron de forma significativa con la mortalidad a los 28 días.
Se evaluaron las funciones de supervivencia usando el metodo de regresión de Cox
observando que no hubo asociación con el delta del APACHE II (HR 1.06 IC 95% 0.98 –
1.15, p 0.122), SOFA (HR 1.01 IC 95% 0.92 – 1.10, 0.770), delta de los criterios de
severidad (HR 1.00 IC 95% 0.48 – 2.10, p 0.989), inmunosupresión (HR 0.88 IC 95% 0.39
– 1.99, 0.765), falla renal (HR 0.63 IC 95% 0.28 – 1.40, p 0.262), edad (HR 1.01 IC 95%
0.98 – 1.03, p 0.356), sexo (HR 1.06 IC 95% 0.48 – 2.34, 0.875), delta del puntaje RALE
(HR 0.99 IC 95% 0.95 -1.04, 0.956), ni con el diagnóstico de ingreso (HR 1.9 y 1.4 IC 95%38 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
0.62 – 6.00 y 0.46 – 4.83, p 0.253 y p 0.505). Realizando un modelo de regresión de cox y
con base en la muestra, el cambio de los parametros en los primeros tres dias no se
correlaciona con la supervivencia.
Función de superviviencia
00.1
aicnevivrepus
57.0
05.0
ed
dadilibaborP
52.0
00.0
0 20 40 60
Tiempo en días
Number at risk
73 29 7 1
Gráfica 13 - Función de supervivencia
Se determinó la asociacion del puntaje RALE con la severidad del SDRA según los criterios
de Berlin usando parametros de oxigenacion (PAFI y la Fio2), mediante pruebas de
normalidad usando Shapiro Wilk, donde las variables PAFI y FiO2 inicial y en el control a
los 3 días, el promedio del puntaje RALE inicial y a los 3 días tuvieron una distribución
nomal. Posteriormente, usando coeficinete de correlación lineal de Sperman se determinó
que las variables FiO2 inical, FiO2 de control a los 3 días, PAFI inicial, PAFI de control a
los 3 días, puntaje RALE inicial y puntaje RALE a los 3 días son independientes 25, y se
observó una tendencia a disminuciones en los valores de PAFI y aumento en los valores
de FiO2 con puntajes RALE más altos (Graficas 16 y 17).Capítulo 4 39
Gráfico de puntos
40
35
30
25
ELAR
20
15
10
5
0
0 20 40 60 80 100 120
FiO2
40
35
30
25
ELAR
20
15
10
5
0
0 50 100 150 200 250 300
PAFI
Gráfica 14 - Puntaje RALE vs FiO2 y PAFI inicial40 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
Gráfico de puntos
50
45
40
35
30
ELAR
25
20
15
10
5
0
0 20 40 60 80 100 120
FiO2
50
45
40
35
30
ELAR
25
20
15
10
5
0
0 50 100 150 200 250 300 350
PAFI
Gráfica 15 - Puntaje RALE vs FiO2 y PAFI control a los 3 días
Se comparo la severidad del SDRA determinanda con los criterios de Berlin con el
promedio de los puntajes de RALE, tanto al inicio como en el control a los 3 días, estos
resultados se ilustran en las Tabla 13 y 14, y en las Gráficas 6 y 7.
Tabla 13 - Asociación severidad del SDRA y promedio puntaje RALE inicial
Criterios de Berlín y promedio Puntaje RALE inicialCapítulo 4 41
Criterios de Berlin Puntaje RALE inicial
inicial Promedio DS Frecuencia
Leve 18,58 9,39 4
Moderado 19,52 7,93 44
Severo 26,08 6,04 23
Total 21,51 8,04 73
04
03
ELAR
02
01
0
LEVE MODERADO SEVERO
Gráfica 16 - Asociación puntaje RALE y la severidad SDRA inicial
Tabla 14 - Asociación severidad del SDRA y promedio puntaje RALE a los 3 días
Criterios de Berlín y promedio Puntaje RALE control a los 3 días
Criterios de Berlin Puntaje RALE inicial
inicial Promedio DS Frecuencia
Leve 17,44 8,58 17
Moderado 20,90 7,58 46
Severo 24,97 8,80 10
Total 20,65 8,18 7342 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
05
04
ELAR 03
02
01
LEVE MODERADO SEVERO
Gráfica 17 - Asociación puntaje RALE y la severidad SDRA inicial5. Discusión
Actualmente, el SDRA sigue siendo un problema de salud pública, siendo una causa de
falla ventilatoria altamente prevalente a nivel mundial, estimándose que cerca del 7% de
los pacientes hospitalizados en la UCI padecen este síndrome y afecta a el 16% de los que
reciben ventilación mecánica4.
Este síndrome clínico se caracteriza por la lesión pulmonar de inicio agudo acompañada
de hipoxemia y opacidades de ocupación alveolar que afectan el parénquima pulmonar de
forma bilateral, en un contexto clínico donde la falla cardiaca no explique completamente
las alteraciones. Dentro de este síndrome, el edema pulmonar es uno de los aspectos
clave en la fisiopatología, por lo que la radiografía de tórax puede ser una medida indirecta
de su extensión y severidad. Por lo anterior, la radiografía de tórax podría convertirse en
una herramienta económica y ampliamente disponible para evaluar pronóstico en los
pacientes con este diagnóstico, especialmente teniendo en cuenta, que en la actualidad
sigue siendo ampliamente usada por su disponibilidad y economía.
El estudio publicado por Warren et al1 propuso el puntaje RALE como una opción para la
valoración de la extensión del edema pulmonar en pacientes con SDRA dado que se
relacionó tanto con la severidad de la hipoxemia como con otros desenlaces clínicos
adversos1. En este estudio se intentó reproducir los hallazgos presentados por Warren et
al1, en pacientes con SDRA en dos hospitales de la ciudad de Bogotá. En esta primera
entrega solo se incluyeron 73 pacientes con diagnóstico de SDRA de la UCI del HUN. La
serie más grande hasta el momento incluyó 174 pacientes que hacían parte del ensayo
clínico FACTT (Fluid and Catheter Treatment Trial) del National Heart, Lung, and Blood
Institute (NHLBI),44 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
En nuestra cohorte, el diagnóstico de SDRA fue más frecuente en hombres (72.6%), la
edad promedio fue de 58.2 +/- 15.9 DS, la mayoría tuvieron una noxa directa en el
parénquima pulmonar (93.15%), siendo los diagnósticos más comunes SARS-CoV2 o
sepsis de origen pulmonar de otra etiología, además, la presencia de inmunosupresión no
fue un factor dominante en la muestra, es decir, una gran proporción de pacientes no tenían
como comorbilidad patologías que condicionaran alteración del sistema inmune. La
mortalidad de acuerdo con los criterios de Berlín en el primer día fue del 2.8%, 62% y 34%
y en el tercer día de 14%, 65% y 26% para el SDRA leve, moderado y severo
respectivamente, con una alta mortalidad en el SDRA moderado.
Se evaluó la concordancia intra e interobservador al aplicar el puntaje RALE a las
radiografías del día del diagnóstico y del control a los 3 días. Estas radiografías fueron
revisadas por dos radiólogos en formación, encontrándose que la concordancia
intraobservador fue pobre para los dos observadores con coeficientes de Lin de 0.863 y
0.895 para el primer observador y 0.651 y 0.696 para el segundo observador, con valores
ligeramente mayores para el primero acercándose a una concordancia moderada.
Además, al comparar los puntajes RALE de los dos observadores, la concordancia
interobservador fue pobre tanto para la primera radiografía como para el control a los tres
días. En el estudio de Warren et al1, la concordancia evaluada con ICC fue excelente para
cada uno de los observadores en la línea de base (ICC = 0.93, 95% IC 0.91 – 0.95) y en
el control (ICC = 0.96, 95% IC 0.94 – 0.97). Estos resultados pueden ser atribuidos a que
en nuestro estudio el puntaje RALE fue asignado por dos radiólogos en formación, además,
la pobre concordancia interobservador puede ser secundaria a que, el primer observador
se encuentra en un nivel más alto de formación en comparación con el segundo. Por otro
lado, es de anotar, que la asignación de la densidad de las opacidades es subjetiva, y a
pesar de las sesiones de entrenamiento realizadas con el radiólogo experto en tórax, hubo
discrepancias en la asignación de opacidad en vidrio esmerilado, opacidad moderada y
opacidad densa. Estas discrepancias se manifiestan en las gráficas de Bland-Altman para
los promedios del puntaje, donde se observa que el segundo observador siempre puntuo
un RALE más alto. Es importante tener en cuenta además que la técnica de las radiografías
tomadas en la UCI, es limitada, que puede ser un factor e discordancia adicional.Capítulo 5 45
El puntaje RALE se asoció con el grado de severidad del SDRA establecido según los
parametros de oxigenación de los criterios de Berlín, sin embargo, a pesar que el promedio
del puntaje para cada radiografía se correlacionó con la severidad del SDRA, los intervalos
para cada categoria, teniendo en cuenta las desviaciones estandar, se sobrepusieron,
especialmente en el SDRA moderado, en el primer dia con un valor de 19.52 +/- 7.93 DS
y en el tercer días de 24.97+/- 8.8 DS, con un sobrelapamiento tanto con la categoría de
SDRA leve como con el SDRA severo. Es por esto, que no es posible establecer puntos
de corte de acuerdo al puntaje.
No se observó correlación estadísticamente significativa entre el puntaje RALE y la
mortalidad. Tampoco hubo relación entre el delta del APACHE, la inmunsupreción, el
diagnóstico de ingreso, el delta en la severidad y la causa del SDRA con la mortalidad.
Encontrandose unicamente que el delta en SOFA (aumento del SOFA entre el ingreso y el
control a los 3 días), la falla renal y la edad fueron las unicas varibles con asociación
estadisticamente significativa con la mortalidad. La falla renal aumentó en 5.78 veces el
riesgo de morir, la edad y el delta en el SOFA aumentaron el riesgo de morir en 1.01 veces
y 1.27 veces respectivamente. En el estudio realizado por Warren et al, un puntaje RALE
bajo se asoció con una mejor oxigenación con valores de PAFI más altos, además,
encontraron que la disminución en el RALE se asoció con una disminución en el riesgo de
muerte ajustado en 16% (HR 0.84; IC 95% 0.72-0.99, p=0.032), así como, los pacientes
con un RALE bajo tuvieron una mejor supervivencia (p<0.001). En nuestro estudio, el
puntaje RALE y el delta de este no se asoció con cambios en el delta de las variables
evaluadas, incluido el balance de líquidos. Sin embargo, en el artículo de Warren et al,
encontraron que con la disminución del puntaje hubo disminución del balance de líquidos
No se encontró asociación significativa entre el puntaje RALE y los parametros de
oxigenación como la FiO2 y la PAFI, las cuales fueron variables independientes con
correlación nula. Al evaluar las funciones de supervivencia no se encontro relación
estadisticamente significativa. La función global de supervivencia fue menor a medida que
aumento la estancia hospitalaria como se muestra en la Gráfica 3.
Es necesario tener en cuenta que el poder del estudio actual es bajo por el tamaño de la
muestra, el cual fue de 73 pacientes. Para que los resultados sean estadisticamente
significativos la muetsra debe ser de 180 (n=180). Otra limitante, fue la asignación del46 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
puntaje RALE por dos radiólogos no expertos en tórax, se considerá hacer una nueva
lectura por dos radiólogos expertos en tórax para la segunda parte de este estudio, donde
también se ampliará la muestra. De igual forma, se debe realizar un nuevo entrenamiento
donde se discutan las discrepancias para asignar el puntaje y se llegué a nuevos
consensos que permitán un valoración más objetiva de la consolidación y la densida6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
El SDRA es un síndrome caracterizado por la falla ventilatoria secundaria principalmente
al edema pulmonar, cuya extensión puede ser estimada mediante la valoración
radiográfica del tórax. Se evaluó la utilidad del puntaje RALE propuesto en el 2018,
encontrando que la concordancia inter e intraobservador fue pobre en la asignación de los
puntaje RALE en las radiografía del inicio y del control a los 3 días, secundario a la pobre
experiencia en tórax de los observadores, la subjetividad de las categorías propuestas por
Warren et al1 y la variación en la técnica de adquisición de imágenes de tórax en la Unidad
de Cuidado Intensivo, en este sentido, es importante ajustar y estandarizar el puntaje para
mejorar la concordancia, así mismo, es necesario evaluar la concordancia entre radiólogos
con mayor experiencia en la lectura de radiografías de tórax.
No se observó correlación estadísticamente significativa del puntaje RALE con la
mortalidad, los días libres de ventilador, la estancia hospitalaria ni la severidad del SDRA
establecida mediante los criterios de Berlín. A pesar de no existir una correlación
estadísticamente significativa, se observo una tendencia a el aumento de la FiO2 y la
disminución de la PAFI en pacientes con puntajes RALE más altos, lo que refleja la
asociación entre la extensión del edema pulmonar con los parámetros de oxigenación.
Es importante tener en cuenta que el análisis estadístico para determinar la correlación
entre el puntaje RALE y los desenlaces clínicos se basó en el promedio de los puntajes
dados por los dos observadores, estas asociaciones no tienen validéz externa por la pobre
concordancia en la asignación de los puntajes.48 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
Estos hallazgos deben ser evaluados con una muestra más grande de pacientes con
SDRA, que permita una valoración de la significancia estadística más precisa.
6.2 Recomendaciones
Es necesario realizar un estudio con una muestra más grande (n=180 pacientes) como se
planteo en la metodología inicial. Esta primera entrega, solo incluye 73 pacientes
hospitalizados en la UCI del HUN entre los años 2016 y 2020. En el momento, se está
realizando la base de datos de los pacientes con SDRA hospitalizados en el Hospital Santa
Clara durante el año 2020.
Se propone para la segunda parte de este trabajo la asignación de los puntajes RALE por
dos radiólogos expertos en tórax, previa discusión de las discrepancias y nuevo consenso
sobre las categorías incluidas en el puntaje RALE, además podría compararse la
puntuación de los radiólogos no experto con los radiólogos expertos en tórax para
determinar la reproducibilidad de la herramienta.A. Anexo: Carta aprobación Comité
de Ética de la Investigación del HUN
EL COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE
COLOMBIA
CERTIFICA
Que el proyecto de investigación titulado “Asociación del puntaje de evaluación del edema
pulmonar en radiografía de tórax (RALE) con desenlaces clínicos en adultos con síndrome de
dificultad respiratoria aguda hospitalizados en 2 unidades de cuidado intensivo de la ciudad de
Bogotá”, cuyo investigador principal es el Dr. Fernán Santiago Zambrano Muñoz, fue valorado por
parte del Comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario Nacional de Colombia
previa verificación del quórum, en la cuarta sesión ordinaria del 2020 (27 de abril de 2020). La
evaluación tuvo en cuenta la pertinencia del proyecto, su rigor metodológico, la calidad científica y
el cumplimiento de la normatividad ética, técnica y científica a la que están sujetas investigaciones
como la propuesta.
El proyecto implica investigación en seres humanos, y es compatible con las Normas Científicas,
Técnicas y Administrativas para la Investigación en Salud, descritas en la Resolución No. 8430 de
1993 y la Resolución 2378 de 2008. La categoría de riesgo a los seres humanos a la que el proyecto
se ajusta es la de investigación sin riesgo.
Con base en lo expresado anteriormente, el Comité de Ética de la Investigación precisa que el
estudio cumple los requisitos de calidad y rigor exigidos, por lo tanto, otorga su aprobación.
Lo anterior consta en el acta CEI-HUN-ACTA-2020-04
Se expide esta certificación el 20 de mayo de 2020
JOSÉ GUILLERMO RUIZ
Presidente
Comité de Ética de la Investigación
Hospital Universitario Nacional de ColombiaB. Anexo: Formato acta de
compromiso e inicio de
investigacionesC. Anexo: Carta aprobación Comité
de Ética Hospital Santa ClaraAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 53Bibliografía
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