Estudio colombiano para el diseño de una puntaje predictor del riesgo de sangrado entre los pacientes usuarios de warfarina. Bogotá D.C. fase I
Autor: Ramírez Martínez, Jhon Alexander
Asesor: Fajardo Rodríguez, Hugo Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Dada la longevidad de la población y la consecuente aparición de patologías crónicas que condicionan estados que facilitan la aparición de fenómenos trombóticos, las indicaciones de la anticoagulación vienen en aumento. En la práctica general de la medicina interna, el médico especialista se ve en la difícil decisión de iniciar anticoagulación a  un paciente, sustentado en decisiones médicas tal y como aparece en la literatura, pero se desconoce el papel de las variables sociodemográficas, familiares y de funcionalidad del paciente que puedan ejercer en dicha decisión. Se propone un estudio de casos y controles anidado en una cohorte, que permita medir el impacto de estas y se hace pertinente y necesario dado que es un problema de la práctica diaria para posteriormente  proponer un puntaje que permita tomar tal decisión con mayor seguridad. / Abstract. Given the longevity of the population and the consequent apparition of chronic patologies faciliting the thrombotic events, the indications of anticoagulation are increasing. In general practice of Internal Medicine, the specialist physician is taking in care the decision of start anticoagulation therapy to a patient based in medical probes such as literature do. But, He unknows the paper of sociodemographic and familiar variables and the patient´s functionality in such decision. It propose a case-control study inside a cohort to measure the impact of these variables. It is necessary and pertinent due to this is a daily practice problem for proposing a score to take care the decision of begin the anticoagulation later.

PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN
TESIS DE GRADO
Estudio Colombiano para el Diseño de una Puntaje
Predictor de Riesgo de Sangrado entre los Pacientes
Usuarios de Warfarina. Bogotá D.C.
FASE I
Avance de trabajo
PARA OPTAR POR EL TITULO DE
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
POR
JOHN ALEXANDER RAMIREZ MARTINEZ
CODIGO 597924
DIRECTOR DE TRABAJO DE GRADO
HUGO ALBERTO FAJARDO RODRIGUEZ
DOCENTE DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
2010Estudio Colombiano para el Diseño de una Puntaje
Predictor de Riesgo de Sangrado entre los Pacientes
Usuarios de Warfarina. Bogotá D.C.
FASE I
JOHN ALEXANDER RAMIREZ MARTINEZ
Código 597924
Trabajo de grado presentado para optar por El título de
Especialista en Medicina Interna
Dirigido por:
Hugo Alberto Fajardo Rodríguez
Docente del Departamento de Medicina Interna
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
BOGOTÁ 2010NOTA DE ACEPTACIÓN
Me permito informar que el residente de tercer año de la especialidad de Medicina
Interna John Alexander Ramírez Martínez con código 597924, presentó el protocolo,
la monografía y el formulario de recolección de datos del trabajo de investigación
denominado “ ESTUDIO COLOMBIANO PARA EL DISEÑO DE UN PUNTAJE
PREDICTOR DE RIESGO DE SANGRADO ENTRE LOS PACIENTES USUARIOS
DE WARFARINA. BOGOTÁ DISTRITO CAPITAL”. Por el escaso número de
formularios recolectados no es posible realizar el análisis de los datos, pero el
residente está apto para grado. El trabajo de investigación iniciado por el Dr. Ramírez
va a ser terminado por otro residente de la especialidad de Medicina Interna.
Atentamente
HUGO ALBERTO FAJARDO RODRIGUEZ
Director Trabajo de Grado
Docente Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Febrero 03 de 2010
Original Oficio MA-019Dedicado a mi esposa Aura Lilián, que ha sido la voz de aliento constante, a mis
padres Calos Julio Y Carmen Cecilia y hermanas Jenny Carolina y Diana Paola, que
no me dejaron desfallecer en esta preparación y a mi querida Universidad Nacional de
Colombia a quien le debo lo que soy y lo que he aprendido.
John Alexander Ramírez Martínez
Medicina Interna
Universidad Nacional de ColombiaExpreso mi agradecimiento a los Doctores Carlos Granados, Álvaro Cortés y Nairo
Cano, profesores del Departamento de Medicina Interna por su invaluable
colaboración y asesoría en la preparación de los temas de tesis, a la Fundación
Hospital San Carlos por permitir ser uno de los centros de recolección de datos, a
Estela Cifuentes secretaria del Departamento de Medicina Interna por la ayuda
logística y al Departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional por
permitir que tomen forma los sueños de sus residentes
John Alexander Ramírez Martínez
Medicina Interna
Universidad Nacional de ColombiaFORMATO ÚNICO PARA ENTREGA DE LOS TRABAJOS DE GRADO
TITULO EN ESPAÑOL
Estudio Colombiano para el Diseño de una Puntaje Predictor del Riesgo de
Sangrado entre los Pacientes Usuarios de Warfarina. Bogotà D.C. FASE I
TITULO EN INGLÉS
Colombian Study for the design of a Risk Predictor Score of bleeding Risk in
patients taking warfarin. Bogota D.C. Phase I.
RESUMEN EN ESPAÑOL
Dada la longevidad de la población y la consecuente aparición de patologías crónicas
que condicionan estados que facilitan la aparición de fenómenos trombóticos, las
indicaciones de la anticoagulación vienen en aumento. En la práctica general de la
medicina interna, el médico especialista se ve en la difícil decisión de iniciar
anticoagulación a un paciente, sustentado en decisiones médicas tal y como aparece
en la literatura, pero se desconoce el papel de las variables sociodemográficas,
familiares y de funcionalidad del paciente que puedan ejercer en dicha decisión. Se
propone un estudio de casos y controles anidado en una cohorte, que permita medir
el impacto de estas y se hace pertinente y necesario dado que es un problema de la
práctica diaria para posteriormente proponer un puntaje que permita tomar tal
decisión con mayor seguridad.
SUMMARY
Given the longevity of the population and the consequent apparition of chronic
patologies faciliting the thrombotic events, the indications of anticoagulation are
increasing. In general practice of Internal Medicine, the specialist physician is taking in
care the decision of start anticoagulation therapy to a patient based in medical probes
such as literature do. But, He unknows the paper of sociodemographic and familiar
variables and the patient´s functionality in such decision. It propose a case-control
study inside a cohort to measure the impact of these variables. It is necessary and
pertinent due to this is a daily practice problem for proposing a score to take care the
decision of begin the anticoagulation later.
PALABRAS CLAVE
Anticoagulación, warfarina, Riesgo de Sangrado, Puntaje, INR.
KEY WORDS
Anticoagulation, warfarin, Bleeding Risk, Score, INR.
FIRMA DEL TUTOR DE LA TESIS.
Hugo Alberto Fajardo Rodríguez.
AUTOR/ AÑO DE NACIMIENTO
John Alexander Ramírez Martínez/ 1981.CONTENIDO
Pág
INTRODUCCIÓN 10
1. JUSTIFIACIÓN DEL PROYECTO 11
a. Problema. 11
b. Análisis del problema. 11
c. Pertinencia social. 11
d. Aporte a la educación. 13
e. Beneficios 13
2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 14
3. WARFARINA: LO QUE SE DEBE TENER EN CUENTA AL ANTICOAGULAR
a. Descripción farmacológica de la warfarina. 15
b. Propiedades. 16
c. Interacciones. 16
d. Medición de la actividad de la warfarina. 16
e. Problemas de la implementación del INR. 17f. Indicaciones para anticoagular. 17
g. Nivel de anticoagulación: Nivel de acuerdo a cuadro. 17
h. Dosis a utilizar con la warfarina. 18
i. Efectos secundarios. 19
j. Utilización. 19
k. Determinación de riesgos. 20
Riesgo protrombótico (postquirúrgico y clínico).
Riesgo Hemorrágico.
l. Predictores de riesgo en los pacientes. 23
m. Manejo de la sobreanticoagulación warfarínica. 24
Pacientes sin sangrado,
Pacientes con sangrado.
n. Variables a tener en cuenta. 25
o. Métodos de medición del riesgo a nivel internacional. 28
p. Discusión. 31
q. Bibliografía. 324. METODOLOGÍA. 35
a. Tipo de estudio. 35
b. Identificación de pacientes. 35
c. Criterios de inclusión. 35
d. Tamaño muestral. 36
e. Diseño temporal del estudio. 36
f. Presupuesto. 37
5. APÉNDICES INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. 38
Instrumento JARM2009/I3. 39
Minimental JARM2009/A1. 40
Barthel JARM2009/A2. 41
Consentimiento Informado JARM2009/C1 43
6. DATOS PRELIMINARES DEL AVANCE 44
7. TAREAS POR DEVENIRINTRODUCCIÓN
La importancia que reviste un tema de esta magnitud está dada por varias razones:
1. La población que requiere la anticoagulación oral con warfarina se encuentra
en aumento debido a la mayor frecuencia de algunas patologías propias de la
edad como son: Fibrilación auricular, eventos cerebrovasculares, el cáncer y
sus complicaciones hipercoagulables y el uso de aparatos protésicos
valvulares entre otros.
2. La carencia de clínicas especializadas en anticoagulación en la gran mayoría
de instituciones prestadoras de servicios de salud hace que no existan
directrices claras sobre el manejo y el seguimiento de estos pacientes.
3. Muchos de los pacientes anticoagulados tienen una pobre red de apoyo social
y son dependientes de un cuidador lo que los hace más vulnerables.
4. Además del riesgo trombótico anteriormente mencionado, existe el riesgo
hemorrágico en estos pacientes facilitado por: Polifarmacia, aumento del riesgo
de caídas, transtornos demenciales, errores en los reajustes de la medicación y
transtornos funcionales hepáticos de base. El riesgo de sangrado general
fluctúa entre el 15 y 20% de los pacientes que reciben warfarina.
5. Aunque se han hecho acercamientos en estudios internacionales para
determinar las variables que afectan la anticoagulación y medir más
fidedignamente el riesgo- beneficio, no hay un modelo hasta ahora a nivel
nacional que permita determinar con mayor precisión cuanto es el peso de las
variables sociodemográficas a la hora de tomar la decisión de anticoagular un
paciente.
6. Con la presente revisión se pretende generar un panorama global del tema,
para tratar de identificar la prevalencia de sangrado entre los usuarios de
warfarina, así como la de trastornos trombóticos en la población a riesgo, para
posteriormente proponer un estudio local que permita ponderarlas en orden de
importancia con variables de índole social como la red de apoyo de cuidado del
paciente y el acceso a los servicios médicos con el fin de establecer un modelo
predictivo. Todo lo anterior pretende redundar en una mejor atención de
nuestros pacientes.1. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO
1a. Problema
Actualmente la decisión de anticoagular no se da con una gran solidez científica, sino
con el parecer del médico tratante cuando además de la indicación médica, nota al
paciente y su entorno favorables para tener adherencia y vigilancia sin ceñirse a un
criterio firme que le permita decidir, hacerlo objetivo, reproducible y sobretodo seguro.
1b. Análisis del problema
Se propone por lo tanto el diseño de un estudio local que permita determinar las
variables que en nuestro medio pueden influir además de la decisión de la indicación
y estado general del paciente en el inicio de la terapia con warfarina involucrando
aspectos del día a día como el riesgo de caídas, alteraciones cognitivas, perfil
sociodemográfico, red de apoyo local y oportunidad de acceso a controles de
anticoagulación.
En el Departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional de Colombia, se
trata de dar solución a esta problemática que día a día nos atañe proponiendo el
estudio denominado Estudio Colombiano para el Diseño de una Puntaje Predictor
del Riesgo de Sangrado entre los Pacientes Usuarios de Warfarina. Bogotá D.C.
para ser realizado entre Septiembre de 2009 y Septiembre de 2011.
Además se busca con ello crear una línea de investigación en anticoagulantes que
fortalezca el conocimiento en esta área y a largo plazo proponer un estudio similar
que evalúe tanto el riesgo de sangrado como de trombosis arterial y venosa
1c. Pertinencia social
La población humana longeva de Colombia viene en aumento; es así como según el
último censo, la población mayor de 65 años corresponde a un 8.5% de la población
según la proyección al año 2020. La esperanza de vida proyectada según el DANE
para 2010 es de 69 años para los hombres y de 76 años para las mujeres.
Gran parte de esta población, presenta enfermedades crónicas como la Diabetes
Mellitus, la Hipertensión Arterial, las Arritmias cardiacas, el cáncer, los Eventos
Cerebrovasculares, todo lo cual condiciona trastornos de hipercoagulabilidad otrombosis que conllevan en muchas veces al uso de warfarina. Así mismo, estos
pacientes son receptores de polifarmacia, presentan patologías médicas que los
hacen susceptibles de aparición de hemorragias de cualquier tipo o localización y que
en buena parte pueden condicionar consultas a urgencias, hospitalizaciones,
procedimientos quirúrgicos, transfusiones sanguíneas, secuelas funcionales y
orgánicas.
Por otro lado, muchos de los pacientes son dependientes en sus actividades de forma
parcial o total, requiriendo de sus cuidadores y los cuales administran sus
medicamentos. De acuerdo a como se comporte esta red, se puede convertir en un
factor de riesgo adicional para que la medicación ordenada sea subterapéutica o se
acerque al rango límite que facilite en el caso de la warfarina, la presentación de
sangrado.
El problema de la anticoagulación warfarínica, tiene gran importancia actualmente y
es un tema de mucha vigencia, ya que se carece de acceso a las nuevas
medicaciones y por un buen tiempo, la única opción disponible es la warfarina. A
diario en nuestra practica clínica, se requiere tomar la decisión del inicio de la terapia,
sin tener en cuenta variables necesarias como son:
Empleo de medicaciones que interfieran con el metabolismo de la warfarina.
Riesgo personal del uso de warfarina determinado por antecedentes,
patologías comórbidas, medicación concomitante y riesgo de caídas.
Valoración de la red de apoyo familiar de los pacientes candidatos al uso de
warfarina.
Carencia de un número suficiente de clínicas especializadas en
anticoagulación de forma masiva, lo que hace la anticoagulación oral un gran
problema para los pacientes a los cuales se les ha iniciado y su control casi
imposible por oportunidad de acceso a atención médica y adecuada
preparación del personal a cargo e incluso de los mismos pacientes.
Todo lo anteriormente descrito hace pertinente y oportuno, la elaboración de un
estudio que permita determinar a nivel local los factores de riesgo que influencian la
presentación de sangrado en la población que recibe warfarina, para que por medio
de ello, se pueda determinar un modelo predictivo comparándolo con las diseñadas
internacionalmente. Por nuestra parte, se pretende ampliar la valoración de la red
social, la funcionalidad del paciente y el acceso a servicios de salud que permitan su
control.
La no realización del estudio hará que este problema siga manejándose de la forma
empírica que hasta el momento se ha hecho y adaptando modelos no adecuados a
nuestra condición.1d. Aporte a la educación
Este proyecto servirá como marco semillero de investigadores en el área de
posgrados de las ciencias de la salud, que permita la profundización de la
investigación en el problema de la anticoagulación en nuestro medio, con miras a
demostrar con hechos las directrices a tomar para con estos pacientes en países
como el nuestro. Los resultados derivados de las investigaciones, permitirán adelantar
por medio de las entidades aseguradoras programas de educación dirigidos a la
población objetivo de la terapia.
Además se fortalece el vínculo entre la universidad pública y las entidades
prestadoras de salud, al demostrar los beneficios de la cooperación en investigación
de problemas cotidianos.
1e. Beneficios
La población nacional de pacientes y los médicos que determinen el inicio de la
terapia serán beneficiados al tener una herramienta de carácter local y que tiene en
cuenta variables como las médicas y las sociales para poder escoger la conducta
acertada de anticoagular o no un paciente en particular de acuerdo a los resultados
de la aplicación de la escala que será diseñada, estableciendo más adecuadamente
una relación riesgo- beneficio.
Los beneficios se extenderán también al ámbito académico, ya que permitirá la
creación de una línea de investigación al respecto que permita diseñar políticas,
responder interrogantes y adecuar situaciones relacionadas con el uso de la
anticoagulación, ampliándolo a otras variables que podrán tenerse en cuenta en el
futuro como las relacionadas con el riesgo trombótico y el uso de los nuevos
medicamentos en desarrollo que reemplazarán la warfarina al ser evaluadas en
nuestro medio.
Se fortalecerán también los hospitales al tener una herramienta más adecuada a las
condiciones locales demostrar que realmente las consultas especializadas por
clínicas, permiten un manejo más fácil de este tipo de pacientes.
Regreso2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO
Por medio del presente estudio se establecen como objetivos finales:
1. Determinar las variables relacionadas con la anticoagulación en los pacientes
que la reciben y así mismo qué factores están influenciando el riesgo
hemorrágico.
2. Revisar las complicaciones hemorrágicas por sangrado mayor entre los
pacientes tratados.
3. Proponer a mediano plazo, un modelo predictivo, que permita tomar la decisión
de anticoagular o no en forma segura a un paciente y la cual se adecúe a
nuestro medio y teniendo en cuenta factores como los sociodemográficos.
4. Validar dicha escala a nivel nacional como fase avanzada del trabajo.
5. Determinar el tipo de terapia utilizada por los pacientes cuando su INR está por
fuera del rango terapéutico.
Regreso3. WARFARINA: LO QUE SE DEBE TENER EN CUENTA AL ANTICOAGULAR
3a. Descripción farmacológica de la warfarina
La historia de este compuesto se remonta a principios de siglo cuando se descubriò
que una variedad de trébol podía causar desordenes hemorrágicos en el ganado de
donde se aisló un compuesto cumarínico. Posteriormente se desarrolló un derivado
mucho más potente con aplicación roenticida. Su nombre deriva de un acrónimo del
primer laboratorio dedicado a su estudio.
La warfarina tiene una biodisponibilidad del 93%, excreción urinaria menor del 2%,
enlace a proteínas del 99%, y un volumen de distribución de 0.14 litros por kilo de
peso corporal. Su vida media es de 37 h. Su enantiómero S es 5 veces más potente
que el R mientras que este último es depurada 70% más rápido que el primero.
Figura 1. Estructura de la molécula de warfarina. Tomado de Goodman and Gillman´s
Pharmacology.
Para la activación de esto factores se requiere de la vitamina K reducida, la presencia
de grupos carboxilo y de los pro- grupos con una pro- proteína que luego son
modificadas. La warfarina disminuye la concentración de los factores K dependientes
hasta en un 40% y reduce la actividad de los circulantes.
La warfarina entonces ejerce dos tipos de efectos: Uno que es anticoagulante
(factores VII y IX) que aparece a los 2 días y otro que es antitrombótico (factores II y
X) y que aparece aproximadamente al sexto día. La vida media del factor II es de 60-
72 y es por ello que los pacientes con alto riesgo trombótico deben recibir tratamiento
concomitante con heparina (1,14).3b. Propiedades
La warfarina posee 3 propiedades que hacen que aumente el riesgo de sangrado(1):
1. Alto enlace a proteínas plasmáticas.
2. Interacción con la citocromo P 450.
3. Estrecho rango terapéutico.
3c. Interacciones:
Muchos de los pacientes tratados reciben medicamentos antiarrítmicos e
hipolipemiantes que hacen que su uso sea más errático (14).
Medicamentos desprovistos de interacción clínica (1):
Betabloqueadores
Calcioantagonistas.
Inhibidores de la ECA.
Medicamentos con acción hipoprotrombinémica por eliminación del eutómero S,
sinergia por disminución de la concentración de warfarina o efecto farmacológico
hipoprotormbinemico sostenido:
Imidazoles.
Cefalosporinas.
Fenitonia.
Inductores del metabolisomos de la warfarina:
Rifampicina y carbamazepina.
Bloqueadores de la hemostasia plaquetaria:
ASA.
AINEs
Tiempo de cambio en las propiedades anticoagulantes desde 1 hasta 3 semanas
salvo amiodarona en la cual los cambios pueden verse hasta 3 meses posteriores a
su cambio.
La warfarina además tiene como características el bloqueo de la activación de los
factores II, VII, IX y X así como de las proteinas C y S. Puede ser confundido su
efecto con la disfunción hepática en la cual se da también de forma paradójica la
prolongación del TPT. Puede ser confundido con el hecho de que un paciente tenga
anticuerpos circulantes para el factor VIII. Es por ello que al iniciar la terapia se debe
tener niveles basales de ambos tiempos de coagulación. Se describen mutaciones
que llevan a un nivel basal disminuido de factor IX lo que da un PT prolongado
basalmente y aumenta el riesgo de sangrado.
3d. Medición de la actividad de la Warfarina
La medición del TP se hace determinando la formación de coagulo en la ausencia de
plaquetas y adicionando calcio y tromboplastina. El grave problema se generó cuando
se pretendió hacer fidedigno el resultado pero con niveles de actividad de
tromboplastina que eran diferentes dependiendo del lote de extracción, por lo cual en1982 la OMS determinó un método estándar que garantizaba por otra vía la
reproducibilidad de los resultados de medición de la nueva variable derivada llamada
INR (27).
INR = (TP DEL PACIENTE/ TP PROMEDIO DE PACIENTES SANOS) e ISI
ISI = Respuesta de la tromboplastina a la reducción de la vitamina K comparada
con la tromboplastina de las muestras de la OMS.
3e. Problemas de la implementación del INR (10):
1. Incorrecta determinación del TP promedio (Pobre representatividad, error al
calcular la media)
2. Factores técnicos del laboratorio: Exceso de citrato de los tubos, temperatura,
variaciones en la técnica de medición, problemas del equipo que determina los
tiempos de coagulación.
3. Presencia del anticoagulante lúdico.
4. Errores en la determinación del ISI (pocos sueros prueba, poca precisión en la
medición del suero prueba).
5. INR mayor de 4.5 (límite de sensibilidad del aparato de medición).
3f. Indicaciones para anticoagular (2):
Valvulopatías: Cambio valvular mecánico o biológico y valvuloplastias.
Trastornos del ritmo: Fibrilación auricular, flutter auricular (cuando exista la
presencia de fibrilación auricular asociada).
Eventos cerebrovasculares previos de tipo isquémico con alto riesgo.
Trastornos de hemostasia: Trombosis venosa profunda con extensión proximal,
tromboembolismo pulmonar.
Baja fracción de eyección cardiaca. Aún existe controversia al respecto y se
tenía como rango de anticoagulación la fracción de eyección menor del 25%.
Se benefician más si además tienen fibrilación auricular asociada.
Hipercoagulabilidad: Síndrome antifosfolípido.
Malignidad asociada con hipercoagulabilidad.
Profilaxis del tromboembolismo venoso.
Pacientes de alto riesgo con infarto de miocardio reciente.
Los pacientes que tienen indicación para anticoagular pero que por factores de riesgo
se prefiere no realizarla, se dejan anticoagulados con una dosis de 325 mg de ASA o
en pacientes de menos de 75 años en quienes se busca realizar prevención de ECV
por bajo riesgo (2).
3g. Nivel de anticoagulación: Nivel de acuerdo a cuadroEl nivel de anticoagulación cambia de acuerdo con la situación que se esté
considerando:
INR de 2-3 para prevención de la embolia sistémica excepto en la presencia de
válvulas protésicas.
Válvulas protésicas de 2.5- 3.5.
Un INR por debajo de 1.7 se ha asociado a complicaciones trombóticas
mientras que por encima de 3 aumenta el riesgo de hemorragia (4).
Por encima de 4 se dispara el riesgo de hemorragia y en 5 se incrementa el
riesgo de coagulopatía(4).
La presentación de sangrado en los pacientes anticoagulados se ha determinado
entre el 0.4 y 2.6% por año para sangrado mayor y del 15.4% para episodios de
sangrado menor en el estudio AFFIRM para pacientes que padecen de fibrilación
auricular y ameritan la anticoagulación. (12).
La presentación de sangrado en un paciente que se encuentra dentro de un INR
adecuado obliga a descartar una causa anatómica o neoplásica del mismo.
Se realizó un estudio a los paciente anticoagulados que asistían al servicio de
urgencias y la descripción hecha en 1019 se encontró la siguiente evidencia(4): 399
(39.2%) pacientes estaban en nivel subterapéutico con INR por debajo de 2, 221
(21.7%) dentro del rango terapéutico con INR entre 2 y 3, 138 (13.5%) con INR entre
3 y 5 dentro del rango supraterapéutico y 84 (8.2%) con manifestación de sangrado e
INR por encima de 5 (4).
Dentro del mismo estudio se presentaron como variables clínicas que probablemente
predicen la presentación de INR por encima de 5 la manifestación de sangrado
gastrointestinal (P<0.006) y tiempo prolongado de terapia (P< 0.047). (4) Así mismo
se identifica que los pacientes que cumplen con el rango terapéutico son aquellos que
tienen un seguimiento más estricto. (4).
Se han desarrollado nomogramas diversos para tratar de hacer más fácil el ajuste de
warfarina en los pacientes tratados para profilaxis de trombosis venosa profunda, uno
de ellos en los pacientes llevados a artroplastia de rodilla y reemplazo de cadera. Los
pacientes manejados por el nomograma alcanzaron más rápidamente en nivel de INR
adecuado y se mantuvieron en el rango terapéutico.
3h. Dosis a utilizar con la warfarina
Se ha demostrado que las bajas dosis sirven para realizar prevención primaria
utilizando bajas dosis de warfarina: obesidad mórbida, catéteres permanentes
intraluminales, cirugía de cáncer de mama estado IV, cirugía ginecológica y fibrilación
auricular de etiología no reumática.Un claro ejemplo de interacción de la warfarina con otros medicamentos se aprecia en
el siguiente estudio que compara el riesgo de sangrado acorde a los medicamentos
administrados(8):
Tabla 1. Interacciones documentadas en urgencias con la warfarina. Elaborada por el
autor.
Usuarios Sangrado
Pacient de con Edad media Sexo
Medicación
es Warfarina warfarina (SD) femenino
(%) (%)
Warfarina con enf.
315 1.8 26.4 59.3(13.3) 55.6
Hepática
Warfarina-
779 4.4 22.7 63.61(14.5) 64.3
Metronidazol
Warfarina-
3385 18.9 17.2 64.94(15.1) 54.1
Cefalosporinas
Warfarina-
1260 7.0 14.8 68.37(11.6) 38.8
Amiodarona
Warfarina- ICC 1875 10.5 14.7 71.69(13.2) 49.2
Warfarina- AINEs 4906 27.4 14.3 64.73(13.4) 48.3
Warfarina 9147 51.0 14.2 63.57(15.1) 47.5
Warfarina y fibratos 761 4.3 13.1 64.06(11.1) 33.9
Total 17895 100 14.7 64.29(14.6) 50.7
3i. Efectos secundarios
En mujeres embarazadas, se ha asociado con aumento de la incidencia de abortos y
con malfomarciones congénitas y su uso es debatido entre las mujeres en embarazo y
que tienen indicación de anticoagulación indefinida. El riesgo de malformaciones se
ha calculado en el 6.4%. Su sustitución antes de la semana 6 y hasta la semana 12
disminuye tal riesgo.(6)
Se ha visto así mismo efectos protrombóticos en algunos pacientes con alto riesgo
protrombótico al inicio del tratamiento por lo que en dichos casos al inicio debe
asociarse a heparinas.
También se ha descrito casos de disfunción hepática en los cuales el uso de la
warfarina se asocia a un incremento casi logarítmico del nivel de INR.
3j. Utilización
Los esquemas propuestos de anticoagulación warfarínica han sido desarrollados
básicamente a partir de los 5 mg pero se han usado regimenes de 2.5 y de 1.5 mg. Se
ha encontrado que el riesgo de sangrado no está en relación con la dosis de warfarinausada y aún usando dosis de 1.25 mg no se logra el efecto terapéutico. El riesgo de
sangrado va de la mano con el control del INR que se haga y con el nivel de INR
siendo mayor el riesgo, cuando dicho nivel está por encima de 4.
Así mismo se ha visto que dicho uso debe ser supervisado por una clínica de
anticoagulación que ofrece mayores ventajas que sobre la consulta médica individual
y no dedicada al ajuste de las
dosis debido a que no existe uniformidad de criterios en cuanto al esquema de
reajuste a seguir.
3k. Determinación de Riesgos
Riesgo Protrombótico
El riesgo protrombótico puede ser visto en dos contextos: el clínico y el postquirúrgico.
Riesgo postquirúrgico (5):
Para trombosis venosa profunda post artroplastia de cadera 42-57%, post
artroplastia de rodilla 41-85%.
Para tromboembolismo pulmonar en postartroplastia de cadera 0.9-28% y para
postartroplastia de rodilla 1.5-10%.
Riesgo clínico
Se han determinado los riesgos para las siguientes patologías(10):
Válvula protésica mecánica: 8.6% / año si se trata de una sola válvula.
Válvula protésica biológica: 5- 6% en los primeros 3 meses.
Infarto de miocardio 1.2-2.6%/ año.
Enfermedad valvular mitral con ritmo sinusal 8%/ año.
Riesgo para evento cerebrovascular en fibrilación auricular 5- 12%/ año (16).
Dicho factor de riesgo se ve afectado por otras variables como HTA, falla
cardiaca y DM2. El riesgo de embolia cerebral se mitiga el 65% con warfarina y
el 20% con el ASA (16).
Tromboembolismo de origen venoso 22-29% en los primeros 3 meses.
Prevención de la recurrencia de infarto de miocardio 5- 7%/ año.
En pacientes anticoagulados con edad mayor de 60 a. Estos pacientes deben
recibir una dosis menor de warfarina. Evidencia 2C.
Diabetes mellitus.
Enfermedad coronaria e infarto de miocardio.
En un estudio de casos y controles anidado en una cohorte de los pacientes
seguidos que previamente habían presentado infarto de miocardio y luego del
ajuste de variables y su análisis respectivo se encontró que las siguientes
variables se asocian a un riesgo significativamente mayor en la presentación
del evento cerebrovascular (18):
Edad >75 a RR 1.29 (1.18-1.4 IC).
Raza negra RR1.33 (1.16-1.53 IC).
ECV previo RR 1.75 (1.59-1.92 IC).
Fibrilación auricular RR 1.52 (1.39-1.67 IC).
Enfermedad vascular periférica RR 1.31 (1.18-1.47 IC).
Diabetes mellitus RR 1.26 (1.16-1.37 IC)Así mismo, aquellos pacientes que sumen más variables, ven incrementado su
riesgo para presentar evento cerebrovascular y permite decidir a quienes se les
inicia anticoagulación de acuerdo a su riesgo. En este estudio no se identificó
la localización del infarto como predictor.
Trombosis venosa profunda de menos de 3 meses ó de más de tres meses
con otros factores de riesgo como edad, diabetes o malignidad.
Riesgo Hemorrágico
Los pacientes pueden desarrollar uno de los siguientes episodios de sangrado (5):
1. Mayor: Localizado en un sitio de difícil acceso para lograrse la hemostasia
(retroperitoneo), sitio crítico (intracraneal, epicardico, intraespinal, intraocular),
índice de sangrado de 2 (Hemoglobina de ingreso Hemoglobina postsangrado)
+ número de unidades transfundidas o el sangrado constante, necesidad de
intervención médica o quirúrgica o sangrado fatal.
2. Menor: Sangrado que no comprometa la vida.
Como predictores de riesgo de anticoagulación se han ideado varias escalas de
medición teniendo en cuenta algunas variables como las siguientes: Historia de
evento cerebrovascular, historia de sangrado gastrointestinal, edad ≥65 años,
enfermedad renal crónica (29) y una o más de 4 patologías comórbidas.
El rango de riesgo de sangrado va desde 56% para pacientes con alto riesgo de
sangrado, 12% en pacientes de moderado riesgo y 3% para pacientes de bajo riesgo
sin factores de riesgo.
Estos criterios de medición de riesgo no deben ser usados como indicador único, sino
que deben ir acompañados de otros medidores como la funcionalidad, estado
cognitivo, adherencia al tratamiento, riesgo de trombosis y prefrerencia personal e
incluso se propone a futuro la determinación del genotipo de la citocromo P 450. Se
realizó un estudio en pacientes anticoagulados por varias indicaciones obteniendo las
variables relacionadas con la aparición de sangrado (8):
Tabla 2. Variables relacionadas con el riesgo de sangrado. Elaborada por el autor.
Razón de Odds con p <
Variable Intervalo de Confianza
0.05*
Sexo femenino vs
1.149* 1.053- 1.253
masculino
Falla cardiaca 1.559* 1.373- 1.770
Enfermedad hepática 1.764* 1.360- 2.288
Uso de cefalosporinas 1.157* 1.043- 1.285
Uso de metronidazol 1.578* 1.321- 1.886
Uso de amiodarona 0.980 0.827- 1.162
Uso de AINEs 0.904* 0.820- 0.997
Dosis promedio dewarfarina 1.0
<5 mg 1.077 0.966- 1.201
5-7.5 mg 1.071 0.962- 1.191
>7.5 mg
Días de terapia warfarínica
≤120 días 1.00
120-180 días 1.571* 1.373- 1.797
≥180 días 1.953* 1.771- 2.155
Nùmero de presciptores
1 1.00
2-3 1.284* 1.082- 1.524
≥4 1.799* 1.519- 2.130
Prescriptor médico general 1.216* 1.097- 1.348
Presciptor cardiólogo 1.00
Prescriptor otro especialista 1.303* 1.117- 1.521
Como conclusión del anterior estudio se puede decir que las variables
significativamente relacionadas con el sangrado son la presentación de falla cardiaca,
la enfermedad hepática, el uso de metronidazol, el tiempo de anticoagulación y el
número de prescriptores de la warfarina.
En un metanálisis realizado se encuentra que existe 44% de riesgo de presentar
sangrado por warfarina cuando se está por encima del rango terapéutico y el riesgo
de trombosis promedia el 48% cuando se está por debajo de dicho rango.
Riesgo de sangrado según las patologías (7):
1. Eventos isquémicos cerebrales:
Se estima un riesgo de sangrado con evento vascular desde 2-13% desde los
6 hasta los 30 meses de seguimiento. El evento vascular asociado a episodios
no cardioembólicos tiene un mayor riesgo de sangrado que la cardioembolia
misma. Al ser comparados con ASA los riesgos de anticoagulación son mucho
más altos que los de ASA siendo dependientes del INR deseado y con un
incremento dramático de hasta 9 veces cuando dicho nivel está entre 3 y 4.5.
Dicho riesgo de sangrado ha sido determinado aproximadamente en 1.4 por
cada 0.5 U de elevación del INR (7).
Cuando un paciente se encuentra anticoagulado y además de ello usa ASA el
riesgo de sangrado se eleva 13 veces.
2. Válvulas protésicas:
El uso combinado de antiagregante y de warfarina aumenta el riesgo de
cualquier sangrado en el 65% pero de sangrado mayor a 49% y dicho riesgo es
compartido con el dipiridamol. El riesgo va desde el 1% anual hasta el 3.8%
anual dependiendo del nivel den INR (7).
3. Enfermedad isquémica cardiaca:
El riesgo de sangrado aumenta a 6 veces con el uso de la warfarina con INR
de 2.8 a 4.8 y para esquemas de baja intensidad de terapia con INR menor de2 el riesgo es de 1.3 veces. Cabe resaltar que dicho riesgo de sangrado
también existe aunque es menor con el uso de ASA (7).
4. Trombosis venosa:
Se analizaron en metanálisis un número de 10757 pacientes inicialmente
manejados con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular y luego
fueron sometidos a manejo con warfarina por un tiempo de 3 meses. El INR
meta estaba entre 2 y 3. El sangrado fatal fue del 13%. Los sangrados
intracraneales fatales fueron mayores que los no fatales (46 vs 10%). Así
mismo, se encuentra una relación mayor de sangrado al inicio de la terapia
como se mencionaba anteriormente y cuando se comparan los esquemas de
baja dosis con los de dosis altas, no se encuentran diferencias significativas
respecto a las tasas de sangrado de los dos grupos (7).
5. Fibrilación auricular: Las tasas de sangrado son de 0.3% año y el riesgo
relativo de sangrado extracraneal mayor es del 2.4%. con un incremento del
0.3% año para los pacientes recibiendo warfarina. Además el riesgo de
sangrado intracraneal es 2.1 veces mayor en los pacientes que reciben
warfarina. El riesgo de sangrado debe sopesarse al de trombosis cerebral y
de eventos isquémicos cardiacos con reducciones de 0.68 y 0.71 veces en
riesgo respectivamente.
En estudios realizados se ha encontrado que de cada 1000 pacientes tratados
con warfarina en el caso de fibrilación auricular se logra prevenir 23 eventos
isquémicos, causando 9 episodios de sangrado. La tasa de sangrado se
aumenta hasta el 4.5% año en los pacientes de más de 75 años. En el estudio
SPAFF II se encontró una relación directa entre la presentación del sangrado y
el nivel de INR mayor de 3 en este rango de edad. Al usarse warfarina en
dosis menores de 1.25 mg no se demostró eficacia en la prevención de eventos
embólicos por lo cual ya no se indica su uso en este grupo de pacientes (7).
En el caso específico de la presentación del sangrado gastrointestinal se ha notado
disminución del riesgo de resangrado al hacer la terapia de erradicación de H. pylori
hasta un riesgo de resangrado promedio luego de terapia. En cuanto a prevención se
ha tratado de determinar si existe beneficio con la administración de inhibidores de la
bomba de protones pero no se ha demostrado hasta el momento algún beneficio (16).
En la investigación realizada se determinan como umbrales de tratamiento con
anticoagulación oral, aquellos pacientes que tengan un riesgo protrombótico que
sobrepase el 4% por año respecto al riesgo de sangrado catalogado como entre el 2 y
el 3.8% anual y que se ajusta según la edad. Cuando el riesgo está situado entre el 1
y el 4% anual, se determinará el uso de ASA.
3l. Predictores de riesgo en los pacientes
Como predictores de riesgo identificados en la literatura extranjera se tienen:
Edad (Los pacientes mayores al estar antiocoagulados aumentan el riesgo de
sangrado intracraneal al avanzar la edad) (9); estado de choque al ingreso; tiempo de
inicio de anticoagulación (visto a través de variables hemodinàmicas como la presiónarterial, la frecuencia cardiaca y la concentración de hemoglobina); tipo de control de
INR (en consulta general o en clínica de anticoagulación); uso de medicamentos que
afectan los citocromos; disfunción hepática basal; diabetes mellitus; uso de AINEs
(analgésicos no esteroideos), trastornos tiroideos; insuficiencia renal crónica; ulcera
péptica.
3m. Manejo de la sobreanticoagulación warfarínica
Se describe una prevalencia de INR no terapéutico que está entre el 11 y 57% en la
población ambulatoria en los EEUU. Dicho INR puede ser subterapéutico o
supraterapéutico.
Pacientes sin sangrado:
Para pacientes con INR menor de 4, se debe realizar una reducción en la dosis
semanal que esté alrededor del 25% de la dosis total.
Para aquellos pacientes con INR mayor de 4, se debe realizar la suspensión de la
medicación y determinando si el INR es demasiado alto, hacer corrección con 1 mg
de vitamina K oral, recordando que su efecto no será inmediato (12 a 24 h
posteriores). Pueden administrarse dosis subsecuentes para un ajuste mayor. Si el
INR está por encima de 9 se debe dar una dosis alta de vitamina K (5 a 10 mg) (10).
Pacientes con sangrado:
Se debe determinar si el sangrado compromete la vida o si la localización no permite
una hemostasia adecuada y si no està comprometiendo la funcionalidad de un órgano
y establecer la celeridad del tratamiento. Las opciones disponibles para el manejo de
la sobreanticoagulación son las siguientes:
Administración de vitamina K: Según el INR y de acuerdo al nivel de riesgo
hemorrágico en una dosis menor de 5mg (con INR menor de 5). Debe
revalorarse el INR a las 24h. Mayores detalles se exponen a continuación.
Administración de plasma fresco congelado.
Administración de protrombina.
Administración de factor VII recombinante activado.
Si el sangrado es menor se procede a colocar vitamina K y se suspende la
administración de warfarina (10); se deja al paciente en reposo absoluto y se le
ordenan laxantes para evitar que aparezca sangrado intracraneal como resultado de
la maniobra de valsalva.
Si el sangrado presentado es mayor, se procede a colocar vitamina K y plasma fresco
congelado, auque los volúmenes requeridos del mismo son demasiado altos. Se
recomiendan los concentrados de trombina. En una revisión de manejo de la
sobreanticoagulación de propone el siguiente algoritmo para el manejo de la misma
(28):Formulación de plasma:
1. Determinar el tipo de sangrado Determinar INR objetivo
Moderado con alto riesgo de trombosis……………………………2.0-2.1
Serio con moderado riesgo de trombosis…………………………...1.5
Amenazante de la vida con bajo riesgo de trombosis……………..1.0
2. Convertir INR basal al complejo de Protrombina INR %Aprox
Sobreabticoagulación >5...... ……….......... 5
4.0-4.9…................. 10
Rango terapéutico 2.6-3.2……..............15
2.2-2.5………..........20
1.9-2.1.................... 25
Rango supterapéutico 1.7-1.8.....................30
1.4-1.6.....................40
Normal 1.0………….............100
3. Hacer el calculo de la dosis de plasma
(INR objetivo expresado como porcentaje- INR presentado expresado como
porcentaje) * Peso (Kg) = mL de plasma
3n. Variables a tener en cuenta:
Se han identificado entonces como variables importantes y relevantes:
Edad:
Medida en años. Se ha visto que los pacientes por encima de 60 años tienen
un riesgo mayor de sangrado. En uno de los estudios realizados, se encuentra
que independientemente del uso warfarina, dicho riesgo está aumentado a
mayor edad. Deben discriminarse las tasas de sangrado intracraneal de las
extracraneales. En los que reciben warfarina por encima de los 80 años, dicho
riesgo aumenta y se conserva la pendiente de aumento del riesgo, no
ocurriendo así en la gente que no recibe la warfarina. (11).
Hasta el momento, gran parte de los estudios realizados respecto al uso de la
warfarina, involucran pacientes menores de 80a. Las indicaciones de INR son
variables y los factores de riesgo relacionados con la presentación de sangrado
mayor vs menor son diferentes. Una de las variables de confusión son el uso
de ASA que aumenta con la edad (11).
Figura 2. Tomado de DiMarco J., Flaker G., Albert L. Waldo, Corley S., Leon Greene L., Safford R. ,
Rosenfeld L., Mitrani G., Nemeth M., Factors affecting bleeding risk during anticoagulant therapy inpatients with atrial fibrillation: Observations from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm
Management (AFFIRM) Study. Am Heart J 2005;149:650- 656
Sexo:
Femenino o masculino:
El género femenino en 2 estudios muestra ser un factor de riesgo para la
presentación del sangrado y en una de ellas se le asigna un riesgo relativo de
1.37 IC (0.09-1.73). (12, 13,14).
Patologías comórbidas
Hipertensión arterial sistémica no controlada: Medida en mm Hg. Son pacientes
que no cumplen la meta de tensión de acuerdo a sus patologías de base y lo
cual está en relación con sangrado en Sistema Nervioso Central.
Falla cardiaca congestiva: Estimada funcionalmente de acuerdo a la
clasificación de la New York Heart Asociation y determinando la repercusión
estructural (en Rx de tórax, crecimiento de cavidades izquierdas en
electrocardiograma ó ecocardiograma).
Estado I
Estado II
Estado III
Estado IV
Grado AGrado B
Grado C
Grado D
Se ha visto que el uso de los betabloqueadores aumenta el riesgo de sangrado
en pacientes que reciben warfarina:
En pacientes con carvedilol el riesgo es de 1.25 veces, para atenolol de 1.27 y
para metoprolol fue de 1.38 veces (15).
Trastornos tiroideos: Historia de prescripción de hormona tiroidea, nivel de TSH
ó T4 libre o la combinación de las anteriores.
Cardiopatías valvulares: Determinadas por la presencia de soplo cardiaco junto
con la clasificación del estado funcional cardiaco o determinado por
ecocardiograma. Antecendente de esternotomía medial y click valvular.
Ulcera péptica y duodenal: Determinada por endoscopia digestiva.
Enfermedad coronaria: Antecedente de infarto de miocardio, cirugía de
revascularización o angina de pecho.
Diabetes mellitus: Uso de insulina, hipoglucemiantes orales, Hemoglobina
glucosilada o determinación de glucosa en ayunas o postprandial.
Enfermedades hepáticas o colestasis: Determinada por TP, TPT, INR basal,
hipoglucemia, alteración de la fosfatasa alcalina o albúmina sérica,
esteatohepatitis.
Obesidad: Determinada por el índice de masa corporal.
Insuficiencia Renal Crónica: Medición seriada (al menos 2) de creatinina sérica
ó ecografía renal.
Demencia: Incapacita la ingestión adecuada de la medicación. Determinada
por antecedente o minimental seriado.
Uso de analgésicos no esteroideos o ácido acetil salicílico: Descripción del que
se recibe y dosis diaria.
Sangrado previo: Eventos hemorrágicos previos de causa no explicada en
antecedentes o registro en la revisión por sistemas.
Disfunción ventricular: Riesgo trombótico. Catalogada por ecocardiograma.
Crecimiento de aurícula izquierda: Riesgo trombótico. Determinada por
ecocardiograma o por electrocardiograma.
Fragilidad (caídas, alteración cognitiva, incontinencia urinaria).
El riesgo calculado por RR es de 1.27 (1.16-1.38 IC) para sangrado. Las
caídas son frecuentes en aproximadamente 1/3 de los pacientes mayores de
65 años y el riesgo de recurrencia de las mismas aumenta con la edad (19).
Estas caídas pueden determinar la presencia de sangrado mayora nivel
intracraneal.
La gran mayoría de las caídas resultan de la interacción de dos o más
variables, siendo entonces de tipo multicausal. La mayoría de estudios
observacionales han encontrado los siguientes factores de riesgo con la
presentación de caídas: artritis reumatoidea, ortostatismo, depresión, deterioro
cognitivo y visual, fuerzo muscular deteriorada y polifarmacia con más de 4
medicamentos (19).Dentro del uso de medicamentos se ha encontrado que los inhibidores de la
recaptación de serotonina, los antidepresivos tricíclicos, los neurolépticos, las
benzodiazepinas, los antiarrìtmicos del grupo IA tienen la más fuerte asociación
con la presentación de caídas y algunos de ellos como se ha descrito tienen
fuerte correlación con la prolongación de INR y la presentación del sangrado
(20).
Manifestación de sangrado
Digestivo: Descripción de melenas, rectorrágica, hematoquezia, hematemesis o
gingivorragia.
Urinario: Hematuria.
SNC: Hemorragia en SNC documentada por Tomografía Axial Computarizada
cerebral ó Resonancia Nuclear Cerebral.
Vía aérea: Hemoptisis, hematoma en vía aérea evidenciado por endoscopia o
laringoscopia o epistaxis anterior o posterior.
Intrabdominal: Dolor abdominal y documentación por imágenes (ultrasonido,
TAC, Resonancia del sitio de sangrado).
Inestabilidad hemodinámica al ingreso: Determinada por la frecuencia cardiaca,
el uso de cristaloides o vasopresores, gasto urinario, tensión arterial y
alteración del sensorio.
Número de especialidades que prescriben la warfarina: Incluye médico general,
internista y subespecialidades y quien realiza los reajustes de la misma.
Dosis de warfarina: Cuantificada en miligramos semanales.
Tiempo desde el inicio de la anticoagulación: Estimado en días.
Criterios de exclusión
Desarrollo intrahospitalario de sangrado en paciente que recibe warfarina.
3o. Métodos de medición del riesgo a nivel internacional.
Se han elaborado interesantes estimadores a nivel internacional del riesgo de
sangrado. Uno de ellos se basa en la siguiente ecuación (13):
Puntaje de Riesgo = 0.49 * Edad > 70 + 0.32 * Gen Fem.
+ 0.58 * sangrado remoto + 0.62 * Sangrado reciente + 0.71 * Uso de alcohol y
fármacos + 0.27 * Diabetes + 0.86 * Anemia + 0.32 * Antiplaquetarios
De acuerdo al anterior modelo, los pacientes se clasificaron como de bajo (<1.07),
moderado (1.07-2.19) o alto riesgo (>2.19), según el puntaje sumatorio total
determinado. Este estudio tuvo en cuenta a pacientes de más de 65 años de edad.Se realizó otro estudio por parte de Aspinall et al. Creando una escala de medición de
riesgo de sangrado.
Existe un estudio realizado por Gage et al. en que se pone a prueba en modelos
prospectivos el poder predictivo de varios sistemas de puntuación para determinar el
riesgo de eventos cerebrales isquémicos en pacientes con fibrilación auricular y se ha
encontrado que no hay beneficio cuando la tasa de sangrado está por debajo de 2
eventos por cada 100 personas/ año. Además se debe determinar el riesgo de
episodio trombótico (Evento cerebrovascular o embolia periférica) con el uso de ASA
y de acuerdo a ello se determina el uso de la warfarina. El umbral para uso de
warfarina está cuando la incidencia de eventos trombóticos esperada es de 4 por
cada 10 pacientes/ año y con un número necesario a tratar de 30 pacientes (21, 26).
Se hace entonces, una revisión de los diferentes esquemas para determinar dicho
riesgo tal y como aparece en la siguiente tabla tomada del artículo original (21):
Figura 3. Tomado de Gage B. van Walraven C. Pearce L. Hart R. Koudstaal P. Boode B. Petersen P.
Selecting Patients With Atrial Fibrillation for Anticoagulation Stroke Risk Stratification in Patients Taking
Aspirin. Circulation. 2004;110: 2287-2292.
Tabla 3. Definiciones usadas para determinar el riesgo de sangrado. Modificada por el autor.
Esquema Bajo Moderado Alto
AFI (1994). No moderado ni Edad > 65 a. sin factor Isquemia cerebral
alto. de riesgo. previa, HTA, DM.
SPAF (1995, No moderado ni HTA sin otro factor de Isquemia cerebral1998). alto. riesgo previa, mujer de
más de 75 años,
HTA sistólica > 160
mm Hg, ICC ó dos
o más factores de
riesgo.
ACCP (1998, No moderado ni Uno de los siguientes: Isquemia cerebral
2001). alto. Edad de 65-75 años ó previa, edad > 75
DM ó enf coronaria sin años, HTA, ICC ó
otro factor. dos o más factores
de riesgo
CHADS (2001). Puntaje: +1 ICC, +1 HTA, + 1 Edad > 75 años, + 1 DM, + 2
isquemia cerebral previa
Framingham Puntaje: +6 isquemia cerebral previa, 0-4 HTA, +4 DM, +0-10
(2003). Edad, + 6 sexo femenino.
Dentro de las variables identificadas por el estudio SPAF las que mayor significancia
estadística tienen son (22):
Isquemia cerebral previa (evento isquémico transitorio o infarto cerebral).
Hipertensión sistólica mayor de 160 mm Hg.
Edad mayor de 75 años y aumentando el riesgo si se trata de una mujer.
Disfunción ventricular izquierda (falla cardiaca clínica o fracción de eyección
menor del 25%).
Se considera que aquellos reuniendo estos criterios tienen un riesgo alto de presentar
un evento trombótico. Los que tienen solo uno tienen un riesgo moderado y aquellos
sin ninguno de los anteriores tienen un riesgo considerado como bajo.
En la revisión del ACCP (Consenso Americano de Anticoagulación) se considera que
los pacientes con diabetes mellitus o enfermedad coronaria, entran dentro de la
categoría de riesgo moderado (24,25). Los pacientes de alto riesgo entran en la
consideración hecha anteriormente y los de bajo riesgo al igual que se mencionó en el
párrafo anterior, son los que no reúnen ninguno de los criterios.
Posteriormente aparece un consenso entre los criterios de ACCP y los de SPAF
llamado el CHADS (25) el cual deriva su nombre de los acrónimos ingleses Falla
cardiaca, edad mayor de 75 años, diabetes mellitus e isquemia cerebral previa
(evento isquémico transitorio o infarto cerebral). Cada factor de riesgo asigna un
puntaje de 1.5 al total previo basándose también en la toma de la decisión sobre el
aumento de incidencia por encima del umbral registrado anteriormente.
Dentro del estudio se encontró que el CHADS tiene mejor poder predictor de eventos
trombóticos ya que asigna una mayor ponderación a las variables:Incidencia de eventos isquémicos por 100 pacientes/año:
0 puntos: 0.8
1 punto: 2.2 (1.6-3.1)
2 puntos: 4.5 (3.5-5.9)
3 puntos: 8.6 (6.8-11)
4 puntos: 10.9 (7.8-15.2)
5 puntos: 12.3 (6.6-22.9)
Se sugiere entonces que el umbral de tratamiento se encuentre por encima de 2
puntos para el uso de warfarina (resaltado en negrilla), al demostrar algún beneficio
pero no se estudia la variable presentación de sangrado. Debe determinarse si lo que
se busca es prevención primaria o secundaria. Los puntos de corte para riesgo de los
otros sistemas de puntaje dan una menor incidencia de eventos isquémico
trombóticos con un puntaje cercano a 3 puntos que llevaría a una decisión de uso de
ASA que no resultaría tan beneficiosa.
Regresa
3p. Discusión
Se ha hecho una revisión extensa del tema y se han identificado los factores que
están influenciando las indicaciones de anticoagulación, sus contraindicaciones y los
factores de riesgo de tipo farmacológico y clínico que pueden modificar esa respuesta.
Así mismo se ve como la cantidad de personas que intervienen en la anticoagulación
y el tiempo de realización de los controles pueden determinar alteraciones serias en
el INR que condicionen la aparición de hemorragia.
Tal como se mencionó, el cumplimiento de la meta de INR es difícil, aún en los
mejores ámbitos y con el seguimiento de las clínicas de anticoagulación y ello se
refleja en el registro del mismo en la consulta externa o cuando el paciente llega a
urgencias.
Los estudios internacionales hasta el momento separan las escalas de mediciòn de
riesgo trombòtico y hemorrágico y no tienen en cuenta hasta el momento
determinantes importantes como el acceso a la clínica de anticoagulación o a
personal debidamente entrenado en el tema, los factores sociales, el riesgo de caídas
y el deterioro cognitivo de los pacientes.
Una buena aproximación y que puede ser punto de partida es el tener en mente el
riesgo de sangrado o trombosis inferido indirectamente por la determinación de
incidencia de dicho episodio, pero debe ser cuantificada con una escala que permita
establecer la indicación real local y asumir la decisión de iniciar warfarina vs ASA.
Se demuestra y se recalca la necesidad de crear clínicas de anticoagulación en todos
los niveles y para todos los usuarios de warfarina y el formar vínculos estrechos con elresto del personal de la salud y la familia de los pacientes o sus cuidadores para
lograr un adecuado beneficio y alejarnos de la iatrogenia innecesaria.
Este es solo el inicio de un gran trabajo que debe continuar hasta lograr una escala
que resulte adecuada y aplicable a nuestras condiciones locales, que integre nuestro
saber a la práctica cotidiana y beneficie a nuestros pacientes.
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Regreso4. METODOLOGÍA.
4a. Tipo de estudio.
Se realizará un estudio de casos y controles teniendo como población caso a los
pacientes mayores de 65 años de cualquier sexo, que hayan presentado alguna
complicación hemorrágica de cualquier localización en el periodo de tiempo
comprendido entre Septiembre de 2009 y Enero de 2010 en fase preliminar para tener
la descripción inicial de la situación y con recolección de datos en un tiempo de dos
años hasta Septiembre de 2011 como meta para captar la totalidad de pacientes
estimada. Como control a los pacientes mayores de 65 años con edad similar a la del
control, que reciban warfarina por alguna indicación apareados sexo de acuerdo a la
dosis total de warfarina en miligramos al contabilizar la dosis semanal acumulada.
4b. Identificación de pacientes.
Los pacientes serán identificados en los siguientes ámbitos: Urgencias,
Hospitalización, Consulta externa durante dicho periodo.
Los sitios para identificación de los pacientes son las siguientes instituciones: Hospital
del Occidente de Kennedy, la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo, el Hospital
San Carlos y el Hospital Santa Clara.
El método de recolección será por búsqueda activa de casos incidentes en dicho
periodo en la presentación del desenlace sangrado mayor por medio de la revisión de
historias clínicas, el registro de egresos hospitalarios y los certificados de defunción.
Se diligenciará la hoja de consentimiento informado luego de informarle al paciente la
importancia de su participación, explicársele que este estudio es meramente
observacional y solicitarle permiso para poder llamarlo al número telefónico por él
suministrado y en caso de necesidad poder visitarlo en su domicilio.
4c. Criterios de inclusión.
Los casos a incluir corresponderían a pacientes mayores de 65 años que han
consultado al servicio de urgencias o que durante la hospitalización presenten un
episodio de sangrado mayor definido como:
Aquel que requiera soporte transfusional.
Que se presente en un sitio en el cual sea difícil realizar hemostasia
(retroperitoneo, vía digestiva, retina, sistema nervioso central por ejemplo).
Que comprometa un órgano que sea vital (sistema nervioso, retina).
Los controles serán tomados del mismo ámbito del cual fue identificado el caso con
pacientes mayores de 65 años según los criterios de apareamiento.Las variables de confusión que serán tomadas en cuenta son:
Antecedente de discrasia sanguínea, disfunción hepática y presencia de coagulación
intravascular diseminada.
4d. Tamaño muestral.
El presente estudio va a identificar pacientes que se presentan a los servicios con
sangrado mayor tal y como se define en el protocolo. Se ha tomado como cálculo
para el estudio de casos y controles un poder del 80% un intervalo de confianza con
el 95% de precisión, el OR es de 1.5 esperado con los factores de riesgo que se
mencionarán (sumados y promediados en conjunto), lo cual estima una población
total de 1700 pacientes divididos en 342 casos y 1358 controles, con una razón de 4
casos por cada control.
El estudio resulta de bajo riesgo pues no es de tipo experimental, los pacientes deben
firmar un consentimiento informado al iniciar este. Dicho documento servirá como
criterio de inclusión, y en el autorizan al investigador para utilizar la información
obtenida de forma anónima y a servir como un apoyo a los participantes al presentar
dudas y advertir los riesgos en los cuales incurran los pacientes, los cuales
determinen la consulta a su médico de forma urgente.
4e. Diseño temporal del estudio
Se diseñará un estudio clínico que involucre varias fases:
1. Revisión de la literatura y elaboración de la monografía.
2. Elaboración de protocolo.
3. Presentación ante los comités de ética clínica y de investigación.
4. Ajuste del protocolo.
5. Fase de reconocimiento, descripción de las variables y proposición de la
escala para Enero de 2010.
Descripción de las poblaciones de pacientes recolectadas y
homogenización de las características preliminares.
Revisión de las escalas usadas de forma internacional.
Determinación de las variables relacionadas de forma local
Asignación de puntaje ponderado a las variables descritas.
Proposición de la escala a usar.
Publicación de resultados preliminares.
6. Elaboración de la escala de riesgo socio-médico-demográfico de sangrado en
anticoagulados.
7. Recolección de la totalidad de la muestra estimada.
8. Análisis de datos recolectados al finalizar la muestra.
9. Determinación de variables médicas y sociales relacionadas con la
presentación de sangrado.
10. Publicación de avance en revista médica indexada nacional.11. Fase de validación de escala de medición de riesgo socio-médico-
demográfico.
Validación de la escala propuesta a nivel nacional.
Prueba piloto de la escala
Ajuste de la escala.
12. Aplicación prospectiva de la escala a un grupo de pacientes para determinar
poder predictivo de la misma.
13. Fase de ajuste y aplicación final.
14. Presentación de producto de investigación en revista indexada
internacionalmente.
15. Elaboración del estudio de riesgo trombótico y establecimiento de la línea de
investigación en anticoagulación y antitrombóticos para pacientes crónicos.
4f.Presupuesto
El presupuesto que se asume para los dos años de duración del proyecto proyecto es
el siguiente:
Concepto Rubro ($)
Equipo de cómputo……………………………..…………………………2.000.000
Software especializado………………………..………………………….2.000.000
Internet banda ancha………………………….………………………….2.400.000
Telefonía fija y celular………………………….…………………………4.800.000
Viáticos de transporte………………………….…………………………9.600.000
Alimentación…………………………………….………………………...3.000.000
Impresora, fax………………………………….……………………………700.000
Fotocopias…………………………………….……………………………..500.000
Papeleria
Resmas de papel (5)………………………….…………………….100.000
Esferos, marcadores, lápices……………….……………………..100.000
Cosedora y perforadora…………………….………………………..50.000
Tablas de apoyo (6)...……………………….……………………...120.000
Honorarios secretaria………………………………..…………………..24.000.000
Honorarios estadístico……………………………..……………………. 5.000.000
Honorarios de encuestador…………………………………………….12.000.000
Gastos de publicación……………………………………………………1.000.000
___________
Total……………………………………………………………………….67.370.000
Valor por año……………………………………………………………..33.685.000
Valor por mes………………………………………………………………2.807.083
Regresa5. APÉNDICES INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOSEstudio Colombiano para el Diseño de un Puntaje Predictor del Riesgo de Sangrado entre los
Pacientes Usuarios de Warfarina. Bogotà D.C.
FORMA JARM2009/I3
I. IDENTIFICACIÓN FECHA DE RECLUTAMIENTO (D-M-A) ___ / ___ / ______
Nombre_______________________________1. Identificación (Tipo/No) _____ / __________________
2. Edad (a) ___ 3.Género (M ó F) __ 4. Régimen Cont. __ Subs __ Vinc.__ Otro__ 5.
EPS/ARS______________6. Dir.____________________________ 7. Tel. fijo ___________-____________
8. Tel Celular ________________ 9. Vivienda Propia ___ Arriendo ___ 10. Estrato ___
11. Familiar responsable ________________________________ 12. Teléfono ____________________
13. Centro de Recolección CUCLLR___ SAn Carlos ___ HOK ___ Santa CLara ___ TUnal _____
II. DATOS DE PATOLOGIAS
Al ingreso:
14. HTA __15. DM __ 16.Hipotir. __ 17. Hipertir. __ 18. ICC __ 19. CF HYHA __ 20. Estado __ 21.FEVI __
22. Valvulopat __ 23. Creat ___ 24. Cockroft ____ ml/min. 25. ERC (Estado) ____ 26. Dislip __ 27. FA __
28. TVP __ 29.TEP __ 30. ECV __ 31. Anemia __ 32. Enf arterial perif __ 33. Demencia ___ 34. Ca ___ 35.
EPOC ___ 36. HTP ___ 37. Enf Coronária ___ 38. Peso ____ Kg 39.Talla _____ 40.IMC _____
41. Cuidadores administran medicamentos (S-N) __ 42. Persona cuidadora permanente (S-N) ___
Sangrado- Trombosis
43. Sangrado previo (S-N) __ 44. Cual? ___________________________ 45. Semestre / año __ / ________
46. Epis. trombótico previo (S-N) __ 47. Cual? ______________________ 48. Semestre / año __ / ________
49. Fecha de inicio de anticoagulación oral (D-M-A) ___ / ___ / ___
50. Dosis semanal de inicio warf. (mg) _______ 51. Visto en clínica de anticoagulac. (S-N) __
52. Control de anticoag. (S-N) __ 53. Quien? Espec.__ M. gral ___ 54. Frec. Semestral ___ /sem.
55. Frec. de control INR: Semestral __ Trimestral __ Bimensual __ Mensual __ Quincenal ___
56. No. de médicos formulando warf.___. 57. NDICACIÓN ANTICOAGULACIÓN
_______________________
58. Conocimiento previo sobre anticoagulación (S-N) __ 59. Conocimiento de enfermedad (0-9) __
III. INFORMACIÓN SOBRE CASO DE SANGRADO
60. Sangrado presentado: HDVA __ HVDB __ Epistaxis __ Retroperitoneo __ Articular __ Intrap. Cereb. __
IntraOcular __ EQuimosis __ Gingival __
61. SV ingreso PAS __ PAD ___ PAM ___ FC ___ FR ___ 62.Hb ingreso ___ 63. Hb Desc. a previa.__
64. Dias de anticoag. __ 65. INR ingreso ___ 66. TP/ Control ___ /____ 67.TPT/control___ /____
68. Tto: LEV __ Inotrop. __ UCI __ Vent. mecànica __ Plasma __ Criopr. __, Sangre __ CX __ Vit K __
IV. MEDICAMENTOS Y RIESGO DE CAIDAS
69. Antidepres. __ 70.Anticonv. __ 71.Estat. __ 72.BZD __ 73. IECA __ 74. βBl __ 75.Diurét, ___ 76.
Antimicót __ 77. ASA __ 78.AINEs __ 79. Ester.__ 80 Teof.__ 81. IBP__ 82. Ant R Ald __ 83. Amiod. __ 84.
Polifarm. (>4) __
V. ALTERACIONES FISICAS
85. Visuales (S-N) __ 86. Cuál?______________87. Continenc. urinaria (S-N) __ 88. Déficit motor (S-N) __
89.Trans. memoria (S-N) __ 90. Marcha con apoyo (S-N) __ 91. Inestabilidad postural (S-N) __ 92. Coordin.
alterada (S-N) ____ 93. Caidas previas (S-N) __ 94. No. caidas ultimo año __ 95. Minimental ___ / ___ 96.
Indice Minimental __ 97.Barthel ___ 98. Utiliza aditamentos para desplazarse ___
ENCUESTADOR: __________________________________________MINIMENTAL JARM2009/A1
PUNTAJE ORIENTACIÓN
/ 5 Diga en que : 1. Año nos encontramos (1)
2. Mes (1)
3. Día (1)
4. Día / semana (1)
5. Hora (1)
/ 5 En qué 1. País nos encontramos (1)
2. Ciudad (1)
3. Departamento (1)
4. Hospital (lugar) (1)
5. Piso (1)
MEMORIA
/ 3 Diga las siguientes tres palabras: casa, mesa, árbol . Un segundo para cada una.
Luego pida al paciente que las repita. Un punto por cada una. Si en un primer
ensayo no logra repetir las palabras, repítalas hasta que el paciente las registre. (3)
Anote el número de ensayos requeridos ------
ATENCION Y CÁLCULO
/ 5 Restar 100 - 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por
cada respuesta correcta. ( 93, 86, 79, 72, 65,) (5)
Decir los meses del año al revés (Diciembre, Noviembre, Octubre, Septiembre,
Agosto). Realizar uno u otro: (números o meses). Recuerde que esta alternativa se
usa sólo en el caso de que el sujeto no sepa restar.
EVOCACIÓN
/ 3 De las palabras antes presentadas, registre el número de palabras que recuerde. (3)
LENGUAJE
/ 2 Denominar dos objetos ( reloj, lápiz ) (2)
/ 1 Repetir: En un trigal había cinco perros (1)
/ 3 Comprensión: Obedecer una orden en tres etapas:“ Tome la hoja con su mano (3)
derecha, dóblela por la mitad y póngala en el suelo”
/ 1 Lea y obedezca las siguientes órdenes : “ Cierre los ojos” (1)
/ 1 “ Escriba una frase” (1)
/ 1 “ Copie el diseño” (1)
PUNTAJE____/ 30ESCALA BARTHEL
JARM2009/A2
Instrucciones para el entrevistador
En cada actividad se debe obtener la información respecto a la capacidad del entrevistado para
realizarla el día de la entrevista. Para cada una de las siguientes actividades pregunte teniendo en
cuenta las características de los ítems. Coloque una x en el espacio indicado. Se recomienda utilizar el
siguiente enunciado: “Hoy usted fue capaz de ...”
ALIMENTACIÓN:
 10. Independiente: Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario; come en un tiempo
razonable; capaz de desmenuzar la comida, usar condimentos, extender mantequilla, etc. por sí
solo. La comida puede situarse al alcance.
 5.necesita ayuda: ej. para cortar o extender la mantequilla
 0.Dependiente: Necesita ser alimentado.
LAVADO (BAÑO):
 5.Independiente: Capaz de bañarse completo; puede ser usando la ducha, la tina o
permaneciendo de pie y aplicando la esponja sobre todo el cuerpo. Incluye entrar y salir del baño.
Puede realizarlo sin necesidad de estar una persona.
 0.Dependiente: Necesita alguna ayuda
VESTIRSE:
 10.Independiente: Capaz de ponerse, quitarse y fijar la ropa. Se ata los zapatos, abrocha los
botones. Se coloca el brasier o corsé si lo necesita.
 5.Necesita ayuda: Pero hace al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.
 0.Dependiente: Necesita ayuda.
ARREGLARSE:
 5.Independiente: Realiza todas las actividades personales (ej. lavarse manos y cara, peinarse).
Incluye afeitarse y lavarse los dientes. No necesita ninguna ayuda.
 O. Dependiente: Necesita alguna ayuda.
DEPOSICIÓN:
 10. Continente, ningún accidente: No necesita ninguna ayuda.
 5. Accidente ocasional: Raro, menos de una vez por semana.
 0. Incontinente:
MICCIÓN:
 10.Continente, ningún accidente: Seco día y noche. Capaz de usar cualquier dispositivo (Ej.
catéter) si es necesario, es capaz de cambiar la bolsa.
 5. Accidente ocasional: Menos de una vez por semana. Necesita ayuda con instrumentos.
 0. Incontinente
SANITARIO: 10. Independiente: Entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir el
manchado de la ropa, limpiar y vaciar completamente la bacinilla o sanitario, sin ayuda. Capaz de
sentarse y levantarse sin ayuda. Puede utilizar barras para sostenerse.
 5. Necesita ayuda: Capaz de manejarse con pequeña ayuda en el equilibrio, quitarse y ponerse la
ropa o usar el papel higiénico. Sin embargo, aún es capaz de utilizar el inodoro.
 0. Dependiente: Incapaz de usar el sanitario sin ayuda.
TRASLADO SILLA - CAMA:
 15. Independiente: Sin ayuda en todas las fases. En caso de utilizar silla de ruedas, se aproxima a
la cama, frena, y la cierra si es necesario. Se mete y se acuesta en la cama, se coloca en posición
sentado en la cama.
 10. Mínima ayuda: Incluye supervisión verbal y pequeña ayuda física, tal como la ofrecida por un
cónyuge no muy fuerte.
 5. Gran ayuda: Capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia para salir de la
cama o desplazarse.
 0. Dependiente: Necesita grúa o desplazamiento por dos personas. Incapaz de estar sentado.
DEAMBULACIÓN:
 15. Independiente: Puede usar cualquier ayuda: prótesis, caminador, muletas. La velocidad no es
importante. Puede caminar al menos 50 Mts o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión.
 10. NECESITA AYUDA: Supervisión verbal o física, incluyendo instrumentos u otras ayudas para
permanecer de pie. Deambula 50 Mts.
 5. Independiente en silla de ruedas: Debe ser capaz de girar solo.
 O. Inmóvil: Incluye ayuda para voltearse en la cama.
ESCALONES:
 10. Independiente: Capaz de subir y bajar un tramo de escalera sin ayuda o supervisión. Puede
utilizar el apoyo que precisa para caminar (bastón, muletas etc.) Y el pasamanos.
 5. Necesita ayuda: Supervisión física o verbal.
0. Incapaz: Necesita ascensor o no puede subir escalones
Interpretación:
Se considera que un puntaje de 100 indica independencia física. Se considera un punto de corte
de 75 puntos para definir un paciente como discapacitado, aunque no existe un consenso al
respecto, y es más importante el seguimiento a través del tiempo para definir el patrón de deterioroEstudio Colombiano para el Diseño de un Puntaje Predictor del Riesgo de Sangrado entre los Pacientes Usuarios de
Warfarina. Bogotà D.C.
JARM2009/C1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, _________________________________________________ identificado con CC
____________________ he sido informado (a) en forma completa sobre el Estudio
Colombiano para el Diseño de una Escala Predictora del Riesgo de Sangrado entre los
Pacientes Usuarios de Warfarina, realizado por la Facultad de Medicina de Universidad
Nacional de Colombia en el Departamento de Medicina Interna en la ciudad de Bogotà D.C.
Los datos obtenidos por dicha investigación serán manejados de forma anónima, según se
me ha explicado.
He elegido de forma libre, participar en dicho estudio y permito que se amplien algunos datos
del mismo por medio de contacto telefónico o personal. Entiendo que la participación se hará
de forma voluntaria y podré retirarme cuando yo lo decida, sin que ello conlleve alguna
sanción para mí.
En el estudio en mención, no se realizará algún tipo de experimento y la información obtenida,
se utilizará con fines meramente científicos y de beneficio a la comunidad de pacientes que
como yo, usan la warfarina.
La información de mí obtenida, será tratada de forma confidencial y no estaré identificado
personalmente en los resultados del estudio.
Se me han resuelto las dudas generadas.
Si tengo alguna duda sobre lo anterior puedo contactar al Dr John Alexander Ramírez
Martínez al teléfono 3124343361, 7829408 o al correo electrónico jaramirezma@unal.edu.co.
________________________________ _________________________________
Firma del participante en el estudio Firma del investigador
CC CC
_______________________________ _________________________________
Firma del testigo Firma del testigo
CC CC6. DATOS PRELIMINARES DE AVANCE
Dado el gran tamaño muestral que se ve involucrada en esta cohorte y teniendoo en
cuenta el hecho de que en su fase inicial lo adelantara solamente 1 investigador, se
ha logrado hasta el momento:
Producción de la monografía.
Elaboración del protocolo de la totalidad del trabajo.
Presentación del trabajo y aprobación por los comités de ética de la
Fundación Hospital San Carlos y de la Clínica Carlos Lleras Restrepo.
Queda pendiente por presentar el protocolo en el Hospital El Tunal y se
tiene planeado abrir otro centro en el Hospital Santa Clara.
Se logró el ajuste final de un instrumento que se considera adecuado para
la recolección de datos.
Se ha logrado en la fase final involucrar a los residentes Javier Cajas y
Camilo Álvarez de Medicina Interna y a Humberto Martínez de geriatría para
garantizar la continuidad del trabajo iniciado.
Al momento se han reclutado 14 pacientes cuyas variables se mencionaran
y se hará una descripción preliminar de su situación. Se anexan las tablas
extraídas y gráficos con un breve comentario. Los datos reposan por
seguridad en formulario físico.
Dentro del corto periodo de seguimiento en 4 mseses, se ha detectado 1 caso de
mortalidad no relacionada con sangrado y debida a infarto de miocardio en uno de los
pacientes, dos sobreanticoagulaciones y un caso de sangrado menor. Así mismo uno
de los pacientes presentó reacción urticariforme luego de dos días de uso de
warfarina por lo cual se reemplazó por heparinas de bajo peso molecular.
El trabajo con los pacientes no ha sido dispendioso y más bien muestran gran interés
por el estudio y colaboran con el aporte de información, así como los familiares.Tabla 4. Distribuciíón pór géneros de los pacientes reclutados. Se aprecia como hay una mayor
frecuencia de anticoagulación entre los hombres con respecto a las mujeres.
Distribución por sexos
Femenino; 5;
36%
Masculino; 9;
64%
Masculino Femenino
Tabla 5. Hasta el momento se ha encontrado una mayor cantidad de población en regimen contributivo
que puede explicarse por los centros de investigación en donde se recluta pacientes actualmente.
Distribución según aseguramiento
Subsidiado; 2; 14%
Contributivo; 12;
86%
Contributivo SubsidiadoTabla 6. Se muestra la distribución por aseguradores.
Distribución por aseguramiento
Famisanar; 1;
7%
Salud Total; 2;
14%
Cruz Blanca; 1;
7%
Nueva EPS; 10;
72%
Nueva EPS Cruz Blanca Salud Total Famisanar
Tabla 7. Dentro de las patologías comórbidas de los pacientes, las más preponderantes son la falla
cardiaca, la fibrilación auricular, la dislipidemia sin clasifcar y las valvulopatías. Hasta el momento no se
han encontrado pacientes con sindrome demencial.
HTA
Distribución por patologías
Diabetes Mellitus Hipert pulmonar;
4%
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Obesidad; 1%
ICC
Sobrepeso; 5%
Valvulopatía Diabetes Mellitus;
Dislipidemia Enf Coronaria; 7% 3%
HTA; 14%
Fibr.Auric. EPOC; 5%
Hipotiroidismo; 4%
Trom Ven Prof Cáncer; 1%
Tromboem. Pulmonar Demencia; 0% Hipertiroidismo; 0%
Evento cerebrov.
Enf Art Perif; 3%
Anemia
ICC; 13%
Anemia; 3%
Enf Art Perif
Demencia Evento cerebrov.; Valvulopatía; 9%
1%
Cáncer
EPOC Tromboem. Dislipidemia; 8%
Pulmonar; 5%
Enf Coronaria
Fibr.Auric.; 8%
Sobrepeso Trom Ven Prof; 5%
Obesidad
Hipert pulmonarTabla 8. Al revisar la función renal de los pacientes según la ecuación de Cockroft Gault, se ha
encontrado que más de la mitad de ellos, se encuentran en un estado funcional 3. Ello también puede
influenciar la presentación se sangrado como se vió en la revisión teórica.
Estado de Enf Renal * No ajustada a edad
Estado 4; ; 0%
Estado 5; ; 0%
Estado 1; 3; 25%
Estado 3; 7; 58%
Estado 2; 2; 17%
Estado 1 Estado 2 Estado 3 Estado 4 Estado 5
Tabla 9. La valoración de la funcionalidad cardiovascular por clasificación New York Heart Asociation
muestra que la mayoría de pacientes están en clase funcional III.
Valoraci[on cardiovascular funcional NYHA
CF I CF I
29%
CF IIIC
CF IIB
43%
CF IIC
0%
CF IIB
CF IIC
CF IIIC
000%%% 21% 7%Tabla 10. En esta tabla se aprecia que la polifarmacia es muy frecuente y muchos de los
medicamentos consignados pueden generar interacciones que luego deberán valorarse deforma
individual.
Medicaciones administradas Antidepres.
Polifarmacia
13% Antidepres. Anticonvuls.
Anticonvuls.
0% Estatinas
Hipoglu. Oral 2%
BZD
2%
Estatinas
IECA
Amiodarona 13% BZD
Betabloq
0% 0%
Diuret.
ARA
IECA Antimicot.
8%
12% ASA
IBP AINEs
12% Esteroide
Betabloq
Teofilina
Teofilina
13%
IBP
4%
ARA
AINEs Diuret.
Amiodarona
0% Esteroide 21%
Antimicot. ASA Hipoglu. Oral
0%
0% 0% Polifarmacia
7. TAREAS POR DEVENIR
Restan como tareas y puntos por mejorar los siguientes:
Asegurar seguimiento mensual periódico de los pacientes reclutados y mejorar
el acceso a las historias clínicas archivadas.
Fortalecer la captación en la consulta externa.
Asegurar la financiación de la totalidad o por lo menos de una parte del trabajo.
Creación de la línea de profundización en el tema.
Asegurar la apertura de 2 nuevos centros de investigación.
Articular en el trabajo a los residentes que inician la labor en esta investigación.