Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y electroencefalográfica
Autor: Echeverría Palacio, Carlos Mario
Asesor: Leal Castro, Aura Lucía (Thesis advisor)
Fecha: 2017-10
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La epilepsia puede coexistir con trastornos del comportamiento entre los que se destaca el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Sin embargo, su correlación con otros síntomas psiquiátricos y con el rendimiento escolar no ha sido debidamente estudiada hasta ahora.    Objetivo: Determinar la frecuencia de síntomas TDAH en niños con epilepsia, factores asociados y la coexistencia de otros síntomas psiquiátricas.     Métodos: Estudio observacional con 183 niños con epilepsia entre 6 y 17 años. Se revisaron las historias clínicas, se aplicó la lista de chequeo del DSM-IV para TDAH y el Behavioral Assessment System for Children (BASC) para padres y profesores. El rendimiento escolar fue determinado por la percepción de los padres.    Resultados: La prevalencia de síntomas TDAH fue 40%(IC95%:32-47) con predominio del subtipo combinado. Fueron más frecuentes entre 6 y 11 años (p0,011); y tuvieron pobre correlación con las variables propias de epilepsia. Los síntomas TDAH estuvieron asociados a otras comorbilidades neuropsiquiátricas (97,4vs.67,4%; OR:3,8; IC95%:1,8-7,9; p0,001. La historia familiar de TDAH, ansiedad, pobres habilidades sociales y rendimiento escolar bajo, se asociaron al TDAH en el análisis multivariado.    Conclusión: Los síntomas TDAH son frecuentes en niños con epilepsia, sobretodo a menor edad, prevaleciendo el subtipo combinado en nuestra población. Hay pobre correlación con las características de la epilepsia. La presencia de rasgos ansiosos, pobres habilidades sociales, bajo rendimiento escolar e historia familiar positiva de TDAH, podrían relacionarse estrechamente a síntomas TDAH. Los efectos de la oportuna identificación e intervención de estos factores deben ser estudiados a profundidad.

Trastorno por déficit de atención en
pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica
Carlos Mario Echeverría Palacio
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2017Trastorno por déficit de atención en
pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica
Carlos Mario Echeverría Palacio
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Neuropediatría
Directora:
Angélica María Uscátegui Daccarett, MD, MSc
Codirector:
Alberto Francisco Vélez Van Meerbeke, MD, MSc
Línea de Investigación:
Línea de Investigación en epilepsia
Grupo de Investigación:
Grupo de investigación Neuroped UNAL
Grupo de Investigación en Neurociencia de la Universidad Del Rosario - NEUROS
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2017A cada uno de los niños que he visto en el
transcurrir de estos cuatro años, y a los que veré el
resto de mi vida. A ellos les debo el amor por lo que
hago y la pasión por el neurodesarrollo…
A mi familia de siempre, son mi auxilio y
soporte…
A mi familia que nace, mi hogar…
A Dios, la razón y el sentido de todo…Agradecimientos
Quiero agradecer al Grupo de Investigación en Neurociencia de la Universidad del Rosario,
en cabeza del Dr. Alberto Francisco Vélez Van Meerbeke; por la confianza que depositaron
en mí para materializar este proyecto. Gracias a las instituciones y colegas que colaboraron
aportando sus pacientes a esta causa, especialmente a la Fundación Liga Central Contra
la Epilepsia, Fundación HOMI – Hospital Pediátrico de la Misericordia y Neuroconexión
IPS. De manera muy especial agradezco a mis docentes y compañeros de residencia, de
quienes tanto he aprendido en estos últimos cuatro inolvidables años en la Universidad
Nacional de Colombia. Igualmente, a mi familia, más que testigos acompañantes en este
camino que decidí recorrer. Por último, a María Alejandra Daza Latorre, ejemplo de
integridad y profesionalismo, quien me ha alentado, aportado y apoyado de manera
incondicional desde que llegó a mi vida.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: La epilepsia puede coexistir con trastornos del comportamiento entre los
que se destaca el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Sin embargo,
su correlación con otros síntomas psiquiátricos y con el rendimiento escolar no ha sido
debidamente estudiada hasta ahora.
Objetivo: Determinar la frecuencia de síntomas TDAH en niños con epilepsia, factores
asociados y la coexistencia de otros síntomas psiquiátricas.
Métodos: Estudio observacional con 183 niños con epilepsia entre 6 y 17 años. Se
revisaron las historias clínicas, se aplicó la lista de chequeo del DSM-IV para TDAH y el
Behavioral Assessment System for Children (BASC) para padres y profesores. El
rendimiento escolar fue determinado por la percepción de los padres.
Resultados: La prevalencia de síntomas TDAH fue 40%(IC95%:32-47) con predominio
del subtipo combinado. Fueron más frecuentes entre 6 y 11 años (p0,011); y tuvieron pobre
correlación con las variables propias de epilepsia. Los síntomas TDAH estuvieron
asociados a otras comorbilidades neuropsiquiátricas (97,4vs.67,4%; OR:3,8; IC95%:1,8-
7,9; p<0,001. La historia familiar de TDAH, ansiedad, pobres habilidades sociales y
rendimiento escolar bajo, se asociaron al TDAH en el análisis multivariado.
Conclusión: Los síntomas TDAH son frecuentes en niños con epilepsia, sobretodo a
menor edad, prevaleciendo el subtipo combinado en nuestra población. Hay pobreX Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
correlación con las características de la epilepsia. La presencia de rasgos ansiosos, pobres
habilidades sociales, bajo rendimiento escolar e historia familiar positiva de TDAH, podrían
relacionarse estrechamente a síntomas TDAH. Los efectos de la oportuna identificación e
intervención de estos factores deben ser estudiados a profundidad.
Palabras clave: Epilepsia, Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH),
Niños, Comorbilidad, Trastorno del Comportamiento, Rendimiento Escolar Bajo.Resumen y Abstract XI
Abstract
Introduction: Epilepsy can coexist with behavioral disorders including Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), which is one of the highlighted ones.
Nevertheless, its correlation with other psychiatric symptoms and school
performance has not been properly studied
Purpose: To determine the frequency of ADHD symptoms in children with epilepsy,
the associated factors and coexistence with psyquiatric symptoms
Methods: This is an analytic observational study with 183 children with epilepsy
aged 6-17 years. The medical histories were revised, the DSM-IV check list for
ADHD was applied and so, the Behavioral Assessment System for Children (BASC)
for parents and teachers. School performance was determined by parents’
perception
Results: The prevalence of symptoms of ADHD was 40% (95%CI:32-47) with
predominance of combined subtype. They were more frequent between 6-11 years
(p 0,011) and they had poor correlation with epilepsy variables. The ADHD
symptoms were associated with other neuropsychiatric comorbidities (97,4 vs.
67,4%; OR:3,8; 95%CI:1,8-7,9; p<0,001). Family history, anxiety, poor social skills
and low academic performance, were associated to ADHD in multivariate analysis.
Conclusions: ADHD symptoms are frequent in children with epilepsy, specially at
younger age; combined subtype of ADHD prevail in our population. There is poor
correlation with epilepsy characteristics. The presence of anxious features, poor
social skills, low school performance and a positive family history for ADHD, couldXII Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
be tightly related to the presence of ADHD symptoms. The effects of a timely
identification and intervention of these factors must be profoundly explored.
Keywords: Epilepsy, Attention Deficit Disorder with Hyperactivity (ADHD), Children,
Comorbidity, Mental Disorders, UnderachievementContenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... IX
Lista de figuras ............................................................................................................... XV
Lista de tablas ............................................................................................................... XVI
Lista de abreviaturas ................................................................................................... XVII
Introducción ....................................................................................................................... 1
1. Problema, justificación y pregunta de investigación ............................................. 3
1.1 Problema ........................................................................................................... 3
1.2 Justificación ....................................................................................................... 3
1.3 Pregunta de Investigación ................................................................................. 4
2. Marco Teórico ............................................................................................................. 5
2.1 Relación entre epilepsia y trastornos del comportamiento ................................ 5
2.2 Cifras en la asociación con TDAH ..................................................................... 6
2.3 Aproximación fisiopatológica ............................................................................. 7
2.4 Manejo farmacológico de los síntomas de TDAH en niños con epilepsia ....... 11
3. Objetivos ................................................................................................................... 13
3.1 Objetivo general .............................................................................................. 13
3.2 Objetivos específicos ...................................................................................... 13
4. Metodología .............................................................................................................. 15
4.1 Tipo de estudio ................................................................................................ 15
4.2 Hipótesis .......................................................................................................... 15
4.3 Población y muestra: ....................................................................................... 15
4.4 Instrumentos aplicados ................................................................................... 17
4.5 Procedimientos de recolección de la información ........................................... 18
4.6 Variables ......................................................................................................... 19
4.7 Calidad del Dato, control de sesgos y errores ................................................ 19
4.8 Análisis estadístico .......................................................................................... 20
4.9 Aspectos éticos ............................................................................................... 21
5. Resultados ................................................................................................................ 25
5.1 Caracterización de la población estudiada, sus antecedentes, curso clínico de
la epilepsia y rendimiento escolar .............................................................................. 25XIV Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
5.2 Prevalencia de síntomas de TDAH y de los otros síntomas psiquiátricos
explorados .................................................................................................................. 27
5.3 Asociación entre las variables sociodemográficas, antecedentes, curso clínico
de la epilepsia y rendimiento escolar con respecto de la presencia de síntomas de
TDAH 28
5.4 Asociación la presencia de síntomas de TDAH y las otras comorbilidades
psiquátricas exploradas ............................................................................................. 29
5.5 Modelo multivariado de los factores que se asocian a la presencia de
síntomas de TDAH en niños con epilepsia ................................................................ 30
6. Discusión .................................................................................................................. 33
6.1 Prevalencia de síntomas de TDAH en niños con epilepsia ............................. 33
6.2 Distribución de los síntomas según los subtipos de TDAH ............................. 34
6.3 Frecuencia de síntomas de TDAH varía con la edad de los pacientes ........... 35
6.4 Pobre correlación entre el curso clínico de la epilepsia y los síntomas de
TDAH 36
6.5 Coexistencia de TDAH y los otros síntomas tanto clínicos como adaptaptivos
explorados .................................................................................................................. 37
6.6 El modelo multivariado como oportunidad de intervención ............................. 38
6.7 Limitaciones del estudio .................................................................................. 38
7. Conclusiones ............................................................................................................ 39
A. Anexo: Lista de Chequeo DSM-IV ........................................................................... 41
B. Anexo: Behavioral Assessment System for Children, BASC .............................. 43
C. Anexo: Acta aprobación CEI investigación Escuela de Medicina y Ciencias de
la Salud, Universidad del Rosario. ................................................................................ 57
D. Anexo: Documento de aprobación Oficina de Investigación, Fundación HOMI –
Hospital Pediátrico de la Misericordia .......................................................................... 61
E. Anexo: Soporte inscripción del trabajo final de especialidad en la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia ...................................................... 63
F. Anexo: Consentimientos y asentimientos informados ........................................ 65
Bibliografía ....................................................................................................................... 71Contenido XV
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1: Clasificación de variables estudiadas. 19Contenido XVI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 5-1: Características sociodemográficas, antecedentes y curso clínico de la epilepsia
en los pacientes estudiados. 24
Tabla 5-2: Prevalencia de síntomas psiquiátricos y de trastornos del comportamiento
25
Tabla 5-3: Asociación entre las variables sociodemográficas, antecedentes y curso clínico
de la epilepsia, con respecto a la presencia de síntomas de TDAH.
26
Tabla 5-4: Asociación entre la presencia de síntomas de TDAH y la coexistencia con los
otros síntomas neuropsiquiátricos explorados. n=166. 28
Tabla 5-5: Modelo multivariado asociado a la presencia de síntomas de TDAH en niños
con epilepsia 29
Tabla 6-1: Prevalencia de los síntomas de TDAH y sus subtipos en niños con epilepsia
según diferentes autores 31Contenido XVII
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
ACTH Hormona adrenocorticotropa
BECTS Benign epilepsy with centro-temporal spikes (Epilepsia focal benigna con
espigas centrotemporales)
EEG Electroencefalograma
ESES Electrical status epilepticus in sleep (Encefalopatía epiléptica con punta-
onda continua durante el sueño profundo - CSWS)
FAE Fármacos antiepilépticos
ILAE International League Against Epilepsy (Liga Internacional Contra La
Epilepsia)
IC95%: Intervalo de confianza 95%
IPS Institución prestadora de salud
LICCE Fundacón Liga Central contra la Epilepsia
OR Odds ratio
P25 Percentil 25
P50 Percentil 50
P75 Percentil 75
RIQ Rango intercuartil
RNM Resonancia magnética
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
TDAH Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
c2 Chi cuadradoXVI Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
II electroencefalográficaIntroducción
La epilepsia es un desorden común en la edad pediátrica; se estima que al menos
10,5 millones de niños menores de 15 años presentan epilepsia activa (1). La
prevalencia de este fenómeno ha sido estimada en 3,6 a 6,5 por 100 en Europa y
Estados Unidos; mientras en Latinoamérica y población africana, se estima en 6,6 a
17 por 1000 (1, 2). En nuestra población colombiana, con base en el Estudio
Neuroepidemiológico Nacional – EPINEURO, la prevalencia general fue calculada en
11,3 por 1000 (rango entre 9,2 y 13,8); mientras en menores de 17 años, esta podía
aumentar hasta 20 por 1000 (3, 4).
Dada la importancia epidemiológica de esta condición, es importante reconocer las
condiciones que vienen asociadas a la misma, y que pueden comprometer la calidad
de vida de los pacientes, especialmente las comorbilidades neuropsiquiátricas y
trastornos del comportamiento. La literatura reporta que entre el 35 y el 50% de los
niños con epilepsia pueden padecerlos (5). Esto es más relevante aún, si tenemos en
cuenta que la coexistencia con síntomas neuropsiquiátricos se presenta de manera
independiente al síndrome epiléptico, su etiología o respuesta al tratamiento; y que
en la mayoría de las oportunidades no es sospechado por el médico tratante (6-9).
Sin una adecuada identificación y manejo, estos síntomas afectan la calidad de vida
de los pacientes en todos sus contextos. Lo cual es especialmente evidenciable en el
rendimiento escolar, la vida familiar y las relaciones interpersonales con pares y
maestros(10-12).
Los síntomas consistentes con TDAH son uno de los principales motivos de consulta
en los niños con epilepsia (6, 13, 14). Varios estudios han establecido que la
prevalencia de síntomas de TDAH en niños con epilepsia podría ser mayor que la de2 Introducción
la población general (14-19). Inclusive, en algunos niños se ha documentado que la
aparición de estos síntomas precede el inicio de las crisis epilépticas (20-22). Así
mismo, algunos síndromes epilépticos como BECTS, sus variantes atípicas, las
ausencias epilépticas y la encefalopatía epiléptica con punta-onda continua en sueño
(ESES), han sido estrechamente relacionados a la aparición de síntomas de TDAH,
aun en niños con pocas crisis (23-27).
Otros síntomas neuropsiquiátricos, como la depresión y la ansiedad, también han sido
comúnmente asociados con la epilepsia pediátrica, pero sólo algunos estudios han
explorado la coexistencia entre estos (15, 18, 28). Menos explorada aún la presencia
de estos trastornos en el contexto de niños con epilepsia quienes consulten por
síntomas de TDAH (15, 29, 30). El objetivo principal de este estudio es determinar la
prevalencia de síntomas de TDAH en una población colombiana de niños con
epilepsia. Posteriormente determinar la asociación entre estos síntomas, la historia
familiar, curso clínico, variables propias de la epilepsia, la coexistencia con otros
síntomas neuropsiquiátricos y el efecto sobre el rendimiento escolar.1. Problema, justificación y
pregunta de investigación
1.1 Problema
La epilepsia es una condición que afecta a un número considerable de niños. En la mayoría
de los casos, el abordaje de estos pacientes se centra en el control ictal, dejando de lado
que puede coexistir con otras comorbilidades como trastornos del comportamiento y
síntomas neuropsiquiátricos. Los síntomas de TDAH son los más frecuentemente
reportados por los padres y profesores en los niños con epilepsia, pero se desconoce o se
subestima la concurrencia con los otros síntomas psiquiátricos. Más allá de eso, tampoco
suele valorarse el impacto que estas variables pudieran tener sobre el desempeño diario
de los niños en su contexto escolar y familiar, así como en sus relaciones interpersonales.
Esto puede impactar negativamente en su calidad de vida aun si su control ictal es el
adecuado.
1.2 Justificación
El propósito de este estudio es generar herramientas que puedan ser tenidas en
cuenta en la práctica clínica cotidiana. Siendo la epilepsia una condición compleja,
su manejo debe ir más allá de un buen control ictal, en procura de un abordaje
integral de los pacientes que la padecen. En los niños, la ausencia de sospecha
clínica de estos síntomas podría traer consecuencias nefastas sobre su
rendimiento diario.4 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
Dado esto, en primera instancia se pretende generar conciencia con respecto de la
gran prevalencia de niños que podrían tener síntomas de TDAH y qué fenotipo del
mismo expresan. Posteriormente, se llama la atención sobre la importancia de
explorar en el conjunto de síntomas que podrían dar cuenta de una deficiente salud
mental en estos pacientes; los cuales frecuentemente acompañan a los síntomas
de TDAH. Finalmente, se asocian estos hallazgos al bajo rendimiento escolar y la
pobre capacidad de establecer relaciones interpersonales.
Todo esto, con el fin de generar conciencia en el personal médico tratante. De tal
forma que, sin importar si el punto de partida son los síntomas de TDAH, cualquiera
de las otras comorbilidades exploradas, o el bajo rendimiento escolar, se busque
explorar e intervenir activamente la presencia de estos síntomas.
1.3 Pregunta de Investigación
• ¿Qué tan frecuentes son los síntomas de TDAH en los niños colombianos
con epilepsia?
• ¿Existen factores sociodemiográficos, variables propias de la epilepsia y
antecedentes asociados a la presencia de estos síntomas?
• ¿Estos síntomas se presentan aisladamente o coexisten con otros rasgos
de trastornos del comportamiento y comorbilidades neuropsiquiátricas?2. Marco Teórico
2.1 Relación entre epilepsia y trastornos del
comportamiento
El estudio de los efectos de la epilepsia sobre el comportamiento ha cobrado
bastante interés en las últimas décadas (31-33). Uno de los primeros intentos a
gran escala de llamar la atención al respecto, vino de la mano con la propuesta de
clasificación de epilepsia publicada por la ILAE en 2001 (34). Esta propuesta
introdujo la clasificación en cinco ejes, el último de los cuales se refería al impacto
y grado de compromiso derivado de la condición epiléptica. Sin embargo, la
exploración de este eje se dejó como opcional, lo que generó que no fuera aplicado
con regularidad. Esta idea fue evolucionando al transcurrir los años, hasta la
clasificación actual, la cual fue publicada en 2017. En esta clasificación, se viró de
la clasificación por ejes a una definida como “multinivel”, en el que cada aspecto de
la epilepsia tiene un peso ponderal similar (35). De esta forma, el anteriormente
llamado eje V fue reemplazado por el nivel de las comorbilidades, el cual se
presenta de manera transversal al tipo de crisis, tipo de epilepsia, etiología y
síndrome epiléptico. Este nivel de explícitamente explora la presencia de
comorbilidades en procesos de aprendizaje, aspectos psicológicos y problemas de
comportamiento; además de la discapacidad cognitiva o motora, trastornos del
sueño, del movimiento y gastrointestinales. Exhortando a los tratantes a su
oportuna identificación, diagnóstico y manejo.
Estas iniciativas han surgido de los hallazgos de estudios como el realizado por
Téllez-Zenteno y sus colaboradores en población canadiense con epilepsia,
publicado en 2007 (36). En este estudio se encontró que los pacientes con epilepsiaTrastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
tenían mayor probabilidad de presentar cualquier síntoma psiquiátrico, incluyendo
trastorno depresivo mayor, ansiedad, trastorno de pánico, e ideación suicida. La
proporción de pacientes con epilepsia que tenían algún síntoma psiquiátrico era de
35,5% (IC95%: 25,9; 44) con respecto al 21% (IC95%: 19,5; 20,7) en la población
sin epilepsia. Estos datos fueron obtenidos a partir de población mayor de quince
años.
Lo anterior no dista mucho de lo encontrado en población pediátrica (37). La
frecuencia estimada de comorbilidades psiquiátricas y trastornos del
comportamiento en esta población varía según la fuente consultada. Sin embargo,
el rango de prevalencia podría ubicarse entre 35 y 50%, siendo más frecuente aún
en quienes tienen compromiso neurológico adicionales, tales como los niños con
discapacidad intelectual o parálisis cerebral (5). En estos últimos, la frecuencia de
síntomas psiquiátricos podría ser tan alta como 83% (38). Esto concuerda con el
trabajo realizado por Reilly y sus colaboradores, publicado en 2014, en el que la
prevalencia de comorbilidades neuro-comportamentales, incluida la discapacidad
intelectual, fue de 83% (39).
La relación entre síntomas psiquiátricos y epilepsia en población pediátrica puede
ser tan importante, que algunos autores consideran que en sí misma, la epilepsia
se caracteriza por eventos ictales, psicopatología y problemas tanto cognitivos
como lingüísticos (8). Esta postura no se presenta desproporcionada, si se tiene en
cuenta que la relación entre síntomas psiquiátricos y epilepsia es tan estrecha, que
estos pueden incluso preceder el inicio de las crisis (16). Estas tendencias se
mantienen no sólo para estos síntomas sino también para las habilidades y
rendimiento escolar (40-42).
2.2 Cifras en la asociación con TDAH
El TDAH es uno de los fenómenos más ampliamente estudiados en la edad
pediátrica, particularmente en los niños que tienen algún tipo de dificultad escolarCapítulo 2: Marco Teórico 7
(43, 44). Su prevalencia en la población general se ha estimado entre el 3 y el 5%
(43, 45, 46). Estudios realizados en población colombiana, demostrarían una
tendencia a ser un poco superior, encontrándose valores que oscilan entre el 5 y el
11%, e inclusive en algunos se ha determinado en el 17% (47-49). Así mismo, se
ha logrado establecer que su presencia obedece a una compleja interacción entre
factores genéticos y medioambientales, entre los que destaca el ambiente familiar
y social (46).
La asociación de epilepsia y síntomas de TDAH no escapa a lo anterior. De hecho,
probablemente se trate de los síntomas que más consistentemente has sido
asociados a la epilepsia en los niños (5, 6, 19, 50). Es clara la gran heterogeneidad
en los parámetros y contextos tenidos en cuenta para definir la frecuencia en la
asociación entre estas dos condiciones, sin embargo, lo reportado en la literatura
la estima cercana al 30%(6, 51). La estimación de la frecuencia de síntomas de
TDAH en niños con epilepsia y sus subtipos reportadas en diferentes estudios, se
ampliará en la sección de discusión de resultados (tabla 6-1).
Al invertir el orden de ocurrencia de estos dos fenómenos, diferentes estudios
reportan la aparición de síntomas de TDAH previas al inicio de las crisis epilépticas
evidenciables clínicamente (6). Al respecto, Davis y colaboradores encontraron que
la probabilidad de desarrollar epilepsia en un grupo de 358 niños con TDAH era
mayor que la de los controles sin TDAH (HR: 2,7; IC95%: 0,94-7,76; p 0,066) (17).
En otro estudio, Austin y colaboradores, encontraron en 224 niños entre 4 y 14
años, la presencia de numerosos síntomas neuropsiquátricos, incluido el déficit de
atención al menos seis meses antes del inicio de las crisis. Estos pacientes fueron
controlados con 135 hermanos sanos (22).
2.3 Aproximación fisiopatológica
Es necesario partir de la enorme complejidad que revisten los procesos
atencionales, involucrando redes neuronales complejas y circuitos determinadosTrastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
por la acción de diferentes neurotransmisores. Estos sistemas son enumerados a
continuación (52):
• Interacción región prefrontal dorsolateral-corteza ventromedial frontal-
corteza parietal.
• Circuito Fronto-Estriatal: cíngulo anterior en sus porciones ventral y dorsal,
núcleo accumbens, caudado y putamen; y su interacción con el complejo
amigdalino y cerebelo.
• Vías ascendentes noradrenérgicas, involucradas en la modulación del
alertamiento, respuesta a estímulos sonoros y el planeamiento cognitivo de
las respuestas motoras. Y las vías dopaminérgicas.
• Función ejecutiva, en la que se encuentra la memoria de trabajo, flexibildiad
cognitiva y capacidad de inhibición; en un nivel superior razonamiento,
capacidad de resolución de problemas y planeamiento. Son importantes en
la autorregulación de la conducta (53).
• Circuito de recompensa
• Control del alertamiento mediado por la interacción entre el tálamo, la
corteza frontal y la parietal.
• Red por defecto, en la que intervienen en la cara medial la corteza
prefrontal medial y el cíngulo posterior; y adicionalmente, en la cara lateral
la corteza parietal y la circunvolución medial del lóbulo parietal.
Es clara la relación entre un trasfondo genético y los cambios epigenéticos inducidos por
los factores de riesgo exposicionales desde el periodo fetal, antecedentes perinatales y de
manera determinante, aspectos psicosociales, el ambiente familiar y un contexto escolar
adverso que no sea capaz de contener al niño (52, 54). Desde el punto de vista funcional
y partiendo de los sistemas involucrados en procesos atencionales previamente
mencionados, se puede deducir que existe una disfunción en las redes fronto-
subcorticales-cerebelosas. Estas se suman a una regulación anormal del sistema
catecolaminérgico y redunda en dificultades en atención, sistema de recompensa, función
ejecutiva y planeamiento motor (52).Capítulo 2: Marco Teórico 9
Pese a que el TDAH es una condición inherentemente heterogénea, esta perspectiva
ofrece un punto de partida sobre el cual cimentar los procesos que pueden disfuncionar en
los niños con epilepsia (6, 55). Estudios realizados con resonancia magnética funcional,
han demostrado que los pacientes con epilepsia y síntomas TDAH, tienen una activación
anormal de varias de las áreas previamente mencionadas; especialmente en la corteza
frontal, temporal y parietal. Así mismo, al realizar volumetrías se han visto discretas
disminuciones en el volumen de estructuras subcorticales tan importantes como la región
gangliobasal y el tallo de estos pacientes (56).
Se ha postulado que existen tres mecanismos por los cuales la epilepsia y los síntomas de
TDAH podrían confluir en un mismo individuo (57). En primer lugar, puede ser el producto
de una asociación circunstancial independiente en la que los dos fenómenos coinciden
simplemente por lo frecuentes que son desde el punto de vista estadístico. Otra posibilidad,
es la asociación circunstancial dependiente, bien sea por factores genéticos, bioquímicos
o por los efectos sobre el comportamiento de la relación entre la genética y el ambiente
(plasticidad, apoptosis y neurogénesis). Por último, una relación causal directa, según la
cual la epilepsia en sí misma podría generar la presencia de síntomas de TDAH.
Al analizar el efecto de la epilepsia sobre los síntomas TDAH, tenemos que referirnos al
papel de la actividad epileptiforme y su posible efecto sobre las redes neuronales que
intervienen en los procesos atencionales (6, 57, 58). La literatura demuestra que
frecuentemente los síntomas de TDAH acompañan a las epilepsias de inicio focal,
especialmente a las del lóbulo frontal y en las del área rolándica (BECTS) (58-60). Inclusive
hay evidencia de la presencia de estas descargas focales en pacientes con TDAH que
desarrollarán epilepsia posteriormente con mayor frecuencia (61, 62). Así mismo, se ha
llegado a plantear que el inicio de manejo anticonvulsivante en pacientes con TDAH que
presenten descargas rolándicas pero aún sin crisis, podrían mejorar el desempeño en las
pruebas neuropsicológicas aplicadas (59).
Aunque se desconoce el mecanismo exacto de los efectos cognitivos de la actividad
epileptiforme focal, especialmente en BECTS, numerosos estudios los caracterizan (63).
En 2007, Deltour y colaboradores demostraron que los pacientes con BECTS tienen
dificultades en atención visual; esto con respecto de epilepsia generalizada y controlesTrastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
sanos (64). Kim y su grupo también encontraron dificultades en atención visual en
pacientes con BECTS (24). Posteriormente, Kang y sus colaboradores caracterizaron este
fenómeno con respecto a atención auditiva, evidenciando un mayor número de errores por
acción y omisión en paciente con epilepsia focal (65). Las pruebas de memoria de trabajo
visual y verbal en niños con BECTS valoradas por Pinton y su grupo, también arrojaron
resultados inferiores en esta población (66) Por otro lado, BECTS ha sido relacionado
directamente con el componente de impulsividad en los pacientes con TDAH (67). Así
mismo, el ESES ha sido asociado a trastornos del comportamiento en el espectro de
TDAH. Se ha llegado a plantar, inclusive, que estos pacientes podrían beneficiarse del uso
de ACTH (27, 68)
No sólo la epilepsia focal ha sido asociada a los síntomas de TDAH, sino que la
generalizada, especialmente las ausencias también se han relacionado con estos (60). Sin
importar su buena respuesta a la manejo anticonvulsivante y la ausencia de discapacidad
intelectual, varios trabajos han permitido caracterizar que, el perfil cognitivo de estos
pacientes puede estar alterado en el corto y en el largo plazo. Esto especialmente en lo
referente a atención sostenida, verbal y no verbal, así como en la memoria de trabajo, si
presenta alteración en los procesos atencionales (60, 69-71). Recientemente, un estudio
realizado en Corea demostró que los pacientes con epilepsia de ausencias que
presentaban síntomas de TDAH tenían significativamente más errores en pruebas de
control de inhibición y un desempeño más bajo en las de atención sostenida (72). Este
hallazgo concuerda con otros trabajos en los cuales se destaca el componente de
impulsividad en estos pacientes, sobretodo en tareas de Go/No-Go (73). Este mismo
grupo, asentado en Italia, caracterizó el perfil atencional y de funciones ejecutivas de una
población de niños con epilepsia. En esa oportunidad, encontraron que no sólo tenían
dificultades en atención sostenida y dividida, sino también en planeación y fluidez
fonológica (74). Cabe resaltar que los pacientes con epilepsia y TDAH parecen tener un
perfil cognitivo similar al de los pacientes con TDAH sin epilepsia; en ambos casos se
observan pobres desempeños sobretodo en lo referente a memoria de trabajo (75).
Un comentario aparte merece el efecto del uso de FAE sobre los procesos atencionales y
si estos pudieran derivar en la presentación de síntomas de TDAH. Muchos de los FAE
tienden a ser estabilizadores del ánimo, y dado a ese efecto colateral suelen ser utilizadosCapítulo 2: Marco Teórico 11
para manejo de entidades psiquiátricas como el trastorno afectivo bipolar (10, 19). Sin
embargo, tanto de manera general como específica, se han podido relacionar con la
aparición de síntomas de TDAH (19, 37). De manera general, los medicamentos que
inducen somnolencia, al alterar la regulación de los procesos de alertamiento, también
afectan la atención del individuo (19). Por otro lado, los principales efectos colaterales
negativos sobre los procesos cognitivos, se atribuyen particularmente a fenobarbital,
topiramato y fenitoína; mientras que levetiracetam y lamotrigina parecerían tener un efecto
protector (76).
2.4 Manejo farmacológico de los síntomas de
TDAH en niños con epilepsia
Un cuestionamiento recurrente en el manejo de los pacientes con epilepsia que
presentan síntomas de TDAH, es si el uso de medicamento psicoestimulantes,
especialmente metilfenidato podría interferir con el control ictal y otras variables de
la epilepsia (6, 77). Uno de los elementos que se ubica en el centro de lo anterior,
es la capacidad potencial del metilfenidato de disminuir el umbral convulsivo (78).
Al respecto, los datos de los que se dispone actualmente apuntan a que, luego de
descartar las causas anteriormente descritas que pueden generar síntomas de
TDAH, los pacientes candidatos a uso de estimulantes podrían ser tratados de
manera segura (6).
En 2009, Kaufmann y su grupo realizaron una revisión sistemática de los estudios
publicados sobre uso de metilfenidato en pacientes con epilepsia (57). Los autores
incluyeron ocho estudios, tres de los cuales eran retrospectivos, dos aleatorizados
y controlados contra placebo; y los otros tres seguimientos libres. El hallazgo
general fue que el uso de metilfenidato no impactó de manera significativa sobre la
frecuencia ictal de los pacientes. Sólo un estudio (de libre seguimiento) realizado
en 5/30 niños la frecuencia ictal pasó de 1,8 a 3 a la semana; la dosis de
metilfenidato utilizada fue de 0,3mg/kg/dia (79). Por otro lado, uno de los estudiosTrastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
señala que los pacientes tratados con metilfenidato en quienes se encontró un EEG
anormal, tuvieron una mayor probabilidad de desarrollar epilepsia (10%), sobretodo
si se trataba de actividad rolándica (80). Los autores refieren que el EEG anormal
puede ser un factor de riesgo independiente del uso de metilfenidato para la
aparición de crisis epilépticas. Este hallazgo es apoyado por otro estudio, en el
que concluyen que independientemente de las descargas interictales el uso de
metilfenidato fue seguro en el seguimiento a dos años (81).
En el trabajo realizado en Boston por Gonzalez-Heydrich y colaboradores, se revisó
de manera restrospectiva la respuesta al metilfenidato y atomoxetina de 36 niños
con epilepsia (82). La respuesta con el metilfenidato fue superior, sin embargo, se
encontró que en tres de los pacientes (uno con metilfenidato y dos con
atomoxetina), el número de crisis aumentó. Cabe precisar que tenían epilepsia
activa antes del inicio del medicamento y que regresaron a su línea de base tras la
suspensión del mismo. Los autores no precisan detalles de la historia clínica que
pudieran interferir en este resultado; lo cual es llamativo si se tiene en cuenta que
otra de las conclusiones del estudio es que tener un bajo nivel cognitivo se asocia
con una menor tasa de respuesta al manejo. Es necesario tener en cuenta que en
los pacientes sin control ictal, el impacto del uso de metilfenidato debe medirse más
allá de la frecuencia de crisis. Se ha sugerido que podría tener un impacto positivo
en calidad de vida de los pacientes con epilepsias de difícil control que tengan
síntomas de TDAH (83).
En otro estudio observacional publicado más recientemente, se tomó un grupo de 168
pacientes con epilepsia y síntomas de TDAH. Fueron candidatos para uso de metilfenidato
el 37% (61 pacientes) sin que hubiera diferencias clínicas y sociodemográficas con
respecto de los que no lo recibieron. En el seguimiento a doce y dieciséis semanas, el 75%
de los pacientes tuvo buena respuesta. Se destaca que el porcentaje de recaídas ictales
fue similar en los dos grupos y que las variables propias de la epilepsia no se asociaron a
los síntomas TDAH ni a la respuesta al tratamiento (9).3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Determinar la frecuencia de síntomas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad,
sus factores asociados y la coexistencia de otras comorbilidades psiquiátricas; en una
población colombiana de pacientes pediátricos con epilepsia. Los cuales fueron atendidos
en la consulta externa de varios servicios de neuropediatría entre 2013 y 2015.
3.2 Objetivos específicos
§ Caracterizar a la población de niños con epilepsia que fueron atendidos en la
consulta externa de neuropediatría en los centros involucrados en el estudio,
entre 2013 y 2015.
§ Caracterizar las variables propias del curso clínico de la epilepsia en los niños
estudiados. Haciendo énfasis en herramientas electrofisiológicas.
§ Estimar la prevalencia de síntomas del trastorno por déficit de atención e
hiperactividad y clasificar a los pacientes según sus respectivos subtipos.
§ Estimar la frecuencia de síntomas de otras comorbilidades psiquiátricas
(ansiedad, depresión, trastornos de conducta, etc.) en la población estudiada.
§ Establecer qué factores se asocian a la presencia de síntomas de TDAH en
estos pacientes, así como a la coexistencia con las otras comorbilidades
psiquiátricas estudiadas.14 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
§ Determinar la asociación entre las diferentes variables estudiadas y el
rendimiento escolar de los pacientes.15
4. Metodología
4.1 Tipo de estudio
Estudio observacional descriptivo de tipo prevalencia analítica (cross-sectional) en el cuál
se determinó en primera instancia, la frecuencia de niños con epilepsia en quienes se
presentaban síntomas considerados en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Posteriormente, se caracterizó la historia natural de la epilepsia en estos pacientes y la
coexistencia con otros síntomas psiquiátricos. Finalmente, se determinó la asociación
entre variables propias de la epilepsia y coexistencia con los otros síntomas estudiados,
con respecto de la presencia de síntomas de TDAH en los niños y su posible repercusión
sobre su rendimiento académico.
4.2 Hipótesis
§ Hipótesis nula:
La presencia de síntomas de TDAH en niños con epilepsia no se asocia al curso clínico
de la epilepsia, la presencia de otros síntomas psiquiátricos ni el rendimiento escolar.
§ Hipótesis alterna:
La presencia de síntomas de TDAH en niños con epilepsia se asocia al curso clínico
de la epilepsia, la presencia de otros síntomas psiquiátricos y/o a su rendimiento
escolar.
4.3 Población y muestra:
§ Población diana:16 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
Niños con epilepsia que asistieran entre 2013 y 2015 a consulta externa de
neuropediatría en cualquiera de las siguientes IPS: Fundación Liga Central Contra La
Epilepsia, Bogotá; Fundación HOMI – Hospital Pediátrico de la Misericordia, Bogotá;
Neuroconexión IPS, Armenia e Ibagué.
§ Población accesible:
Niños con epilepsia que asistieron a consulta externa de neuropediatría en las IPS
mencionadas, los cuales residieran en la misma ciudad en la que se encontrara
localizada la sede de la respectiva IPS. Quienes además hubiesen registrados datos
de contacto que se encontraran activos. Estos datos fueron recolectados a través de
bases de datos proporcionadas por las IPS o bien remitidos directamente por los
neuropediatras tratantes.
§ Población elegible:
Niños que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
• Criterios de inclusión:
o Edad entre seis y diecisiete años.
o Diagnóstico de epilepsia mayor a seis meses
• Criterios de exclusión:
o Discapacidad intelectual bien fuera clínica o neuropsicológicamente
diagnosticada.
o Diagnóstico de trastornos específicos del aprendizaje o trastorno del
espectro autista.
§ Diseño muestral:
Muestreo por conveniencia de los pacientes que se ajustaran los criterios de selección,
aceptaran participar en el estudio y cumplieran los procedimientos descritos para la
recolección de la información.17
4.4 Instrumentos aplicados
Se aplicaron dos instrumentos para explorar tanto síntomas de TDAH como de otras
comorbilidades que pudieran coexistir, como se describe a continuación:
§ Lista de Chequeo del DSM-IV – ANEXO A (84):
Este cuestionario está diseñado para ser respondido por los padres en el ambiente del
consultorio médico, bien sea por sus propios medios o leído por el profesional. Valora
18 ítems de la vida cotidiana de los niños, de los cuales, los nueve primeros evalúan
síntomas de inatención y los segundos de hiperactividad e impulsividad. Cada ítem se
puntúa teniendo en cuenta la frecuencia de aparición de los mismos (N: nunca; AV: A
veces; F: Frecuente; CS: Casi siempre; S: Siempre), con referencia a las últimas seis
semanas. De esta forma, se considera positivo para cada subtipo si hay más de seis
de los ítems correspondientes valorados como F, CS o S. Por otro lado, se califica la
severidad en la presentación de cada ítem, la cual puede ser ausente, leve, moderado,
grave o muy grave. Este dato da cuenta del grado de interferencia de cada ítem en la
vida del paciente, pero no se tuvo en cuenta para el concepto final.
§ Behavioral Assessment System for Children, BASC – ANEXO B (85, 86):
La denominación en español de este instrumento es Escala Multidimensional de la
Conducta, fue desarrollado en 1996 por Cecil Reynold y Randy Kampahus; la cual fue
validada en población colombiana por el Grupo de Neuropsicología y Conducta, el
grupo de Neurociencias, el Instituto Neurológico de Antioquia y la Universidad de
Georgia. Se encuentra diseñada para facilitar el diagnóstico de diferentes trastornos
en el comportamiento de los niños. El instrumento tiene dos versiones según el grupo
etario del paciente, una de 6 a 11 y la otra de 12 a 17 años. Así mismo, se basa en la
aplicación de dos cuestionarios, uno a los padres de familia y el otro a los docentes, a
fin de valorar los dos contextos de manera independiente. El instrumento explora dos
grupos de síntomas:
Síntomas clínicos: ansiedad, agresividad, problemas atencionales, atipicidad,
aislamiento, depresión, problemas de conducta, problemas de aprendizaje (sólo
docentes), somatización e hiperactividad.18 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
Síntomas adaptativos: compañerismo, habilidades sociales, adaptabilidad,
habilidades de estudio (sólo docentes).
Los instrumentos constan de entre 110 y 138 ítems, cada uno de los cuales puede ser
calificado según la siguiente pauta: N: nunca, V: A veces, F: frecuentemente, S: Casi
siempre. Los resultados son procesados en el software propio de la prueba, tras lo cual
los dominios cuyos percentiles de puntuación sea igual o mayor a P80 se consideran
positivos.
4.5 Procedimientos de recolección de la
información
§ Procedimientos previos a la entrevista con los pacientes:
Con base en los listados de pacientes suministrados por las IPS o los datos de contacto
entregados por los especialistas remitentes, se procedió a la revisión de las respectivas
historias clínicas. Esto permitió la aplicación de los criterios de selección previamente
descritos, especialmente la presencia de discapacidad cognitiva. Una vez definida la
población elegible se procedió a contactar telefónicamente a los acudientes de los niños.
En este contacto telefónico se les explicaron los objetivos y procedimientos del estudio, así
como el manejo confidencial de la información, el carácter voluntario de la información, la
no retribución monetaria y los beneficios para las partes. En tanto los acudientes
manifestaron su deseo o no de participar, se convino una cita en el servicio de consulta
externa de alguna de las IPS participantes, según conveniencia del paciente.
§ Entrevista con los pacientes:
En las entrevistas se volvieron a plantear los objetivos y disposiciones generales de la
investigación y se obtuvieron los respectivos consentimientos informados y/o asentimiento
en cuanto hubo lugar (se explica en apartado de disposiciones éticas). Se exploraron las
variables clínicas referentes a antecedentes personales y familiares; curso clínico de la
epilepsia y rendimiento escolar. Así mismo, se aplicó la lista de chequeo de DSM-IV y se
explicó la manera en que debían ser diligenciados los BASC. Estos últimos se entregaron
en la consulta para que fueran diligenciados en casa o en el colegio.19
§ Recolección de cuestionarios diligenciados por fuera de la entrevista:
Se estipularon tres vías para la recolección de los BASC ya diligenciados: 1. Podían ser
llevados a la IPS en la que se realizó la entrevista. 2. Podían ser escaneados y enviados
vía correo electrónico. 3. Se habilitó una línea para que fueran fotografiados y enviados
por aplicaciones como What’sApp. En cualquier caso, si los acudientes tardaban más de
dos semanas o del plazo convenido en cada particular, se procedía a recordar
telefónicamente su diligenciamiento y entrega. Inclusive, se volvían a enviar los
cuestionarios si fuese necesario.
4.6 Variables
En la figura 4-1, se plantea un esquema con las variables recolectadas. En el curso clínico
de la epilepsia, el tipo de epilepsia fue clasificado de acuerdo al sistema de clasificación
de la ILAE (87, 88).
Figura 4-1: Clasificación de variables estudiadas.
4.7 Calidad del Dato, control de sesgos y errores
La base de datos fue elaborada inicialmente en Microsoft Excel y posteriormente migrada
al programa estadístico SPSS versión 23. Sistemáticamente se escogió uno de cada diez
sujetos en la base para corroborar que los datos fueran correctos. La base de datos fue20 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
analizada utilizando las frecuencias para verificar que los datos coincidieran en cada una
de las variables. No fueron tenidos en cuenta los sujetos en los que no se contara al menos
con el 80% de los datos.
Dado que el estudio parte de una muestra por conveniencia, no es posible asumir que las
variables de confusión no conocidas por los investigadores se repartieran
homogéneamente entre los pacientes con y sin síntomas de TDAH. Para evitar al máximo
los sesgos de selección, se aplicaron rigurosamente los criterios de inclusión y exclusión.
Por otro lado, el sesgo de clasificación en la información fue controlado en primera
instancia identificando los BASC que se encontraban mal diligenciados. De esta forma,
tres cuestionarios fueron devueltos y recuperados posteriormente; mientras que dos más
tuvieron que ser descartados. Por otro lado, para la definición de presencia de síntomas
de TDAH, en los pacientes en los que se contara con los tres cuestionarios (DSM-IV, BASC
padres y BASC maestros), se estipuló que para considerarse positivo tenía que haber
concordancia en al menos dos de las tres medidas. Cuando hubiese sólo dos, ambas
tenían que coincidir. Este último criterio fue el mismo que se aplicó para definir la presencia
de otros síntomas psiquiátricos, según lo cual, para considerarse positivo, cada dominio
tenía que estar alterado tanto en el reporte de padres como en el de maestros. La
clasificación del rendimiento escolar de los pacientes fue realizada indagando la
percepción de los padres y los informes escolares. Esto se debe a que en el sistema de
educación colombiano existen muy pocas medidas que comparen objetivamente el
rendimiento académico entre los diferentes colegios.
Por último, se realizaron cruces lógicos entre variables consideradas complementarias (ej.
Síndrome de ausencias infantiles y epilepsia primaria generalizada) y antagónicas (ej.
Rendimiento escolar bueno y rendimiento escolar bajo). Las inconsistencias encontradas
fueron individualizadas y oportunamente intervenidas.
4.8 Análisis estadístico
El análisis estadístico fue realizado en el software estadístico SPSS versión 23. Para el
análisis univariado de las características sociodemográficas, antecedentes, curso clínico
de la epilepsia y rendimiento escolar se tomaron las respectivas medidas de resumen, de21
tal manera que en las variables cualitativas se utilizaron las frecuencias absolutas y
relativas. Por su parte, en las cuantitativas primero se comprobó el tipo de distribución que
tenían. Mediante la prueba de Shapiro-Wilks se logró determinar que las variables tenían
distribución no normal. Dado lo anterior, las medidas de resumen utilizadas fueron
medianas y percentiles, haciendo un especial énfasis en P25 y P75 (RIQ), así como en los
valores mínimo y máximo. Mientras que, para la estimación de la prevalencia tanto de los
síntomas de TDAH como de los otros síntomas psiquiátricos estudiados, además, se
precisó el IC95%.
La asociación entre la presencia de los síntomas de TDAH y las otras variables estudiadas,
se utilizó mayoritariamente la prueba de c2 de Pearson. Para esto, las variables
cuantitativas fueron recategorizadas según los parámetros establecidos tanto en la
literatura, como por los instructivos de aplicación de las pruebas seleccionadas y el criterio
de los investigadores. La asociación fue tomada como significativa si su valor p <0,05. La
medida de asociación fue el OR, sobre el cual se estimaron los respectivos IC95%. De
manera excepcional se utilizó el Test exacto de Fisher, con los mismos parámetros
estipulados anteriormente. Para estimar asociaciones con variables cuantitativas, se utilizó
el test de Mann-Whitney U con el mismo nivel de significancia estadística previamente
descrito.
Se construyó un modelo de regresión logística para definir en un modelo multivariado los
factores que se asociaban a la presencia de síntomas de TDAH en los niños estudiados.
Las variables que en el análisis bivariado tuvieran p <0,1 fueron tenidas en cuenta como
candidatas a entrar en el modelo. Previamente fueron sometidas a un riguroso análisis de
colinealidad, especialmente entre los síntomas psiquiátricos explorados. Este modelo se
rigió por el criterio clínico. Finalmente, la magnitud de la asociación de las variables en el
modelo se le estimaron sus respectivos IC95%. Se utilizó la prueba de Hosmer y Lemeshov
para calcular la bondad de ajuste del modelo.
4.9 Aspectos éticos
Este estudio fue presentado y aprobado por los comités de ética en investigación de dos
de las instituciones participantes:22 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
• Comité de Ética en Investigación de la Escuela de Medicina y Ciencias de la
Salud, Universidad del Rosario, Acta CEI-ABN026-000248 del 10 de diciembre
de 2012, enmienda Acta CEI-ABN026-000315 de noviembre de 2013 (Anexo
C).
• Oficina de Investigación, Fundación HOMI – Hospital Pediátrico de la
Misericordia, Acta GCCI-003-16 de abril 16 de 2015 (Anexo D).
Adicional a esto, el trabajo fue aprobado por las instancias pertinentes en la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, por lo tanto, se encuentra registrado en
el plan de trabajo de la Dra. Angélica María Uscátegui Daccarett, directora de este trabajo
final de especialidad (Anexo E).
Este estudio Se clasifica como de riesgo mínimo de acuerdo a las normas establecidas
según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (Normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en Salud). Se siguieron las
recomendaciones de la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Según los lineamientos de los comités de ética, se aplicó consentimiento informado por
escrito para la participación en el estudio; dicho documento fue diligenciado por los
acudientes de los pacientes. Adicionalmente, se aplicó un formato de asentimiento
informado para que los pacientes expresaran su voluntad de participar o no en el estudio.
Ambos formatos se adjuntan como Anexo F. Se garantizó la confidencialidad de todos los
datos recolectados.
El informe final de esta investigación será consignado en el Repositorio Institucional de la
Universidad Nacional de Colombia. Los artículos generados de la misma son propiedad
del Grupo de Investigación en Neurociencia de la Universidad del Rosario – NEUROS,
serán sometidos a publicación según el criterio de los investigadores.
§ Beneficios y contraprestaciones a los participantes:23
La participación en el estudio no tuvo ningún reconocimiento económico para los pacientes.
Sin embargo, una vez procesados los datos y analizados los resultados, a los pacientes
que entregaron completos los cuestionarios solicitados se les generó un informe con los
hallazgos y las recomendaciones derivadas.24 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica25
5. Resultados
5.1 Caracterización de la población estudiada, sus
antecedentes, curso clínico de la epilepsia y
rendimiento escolar
En total 183 niños con epilepsia fueron incluidos en el estudio, la mayoría de los cuales se
encontraba en el grupo de 6 a 11 años. En la tabla 5-1 se resumen las características
sociodemográficas, antecedentes familiares, curso clínico de la epilepsia y estudios
complementarios. El 85% de los pacientes estaba en con FAE en el momento del estudio.
El medicamento utilizado con mayor frecuencia fue el ácido valproico (39%), seguido de
carbamazepina, oxcarbazepina y levetiracetam, cada uno de los cuales tuvo 15%.
Por otro lado, el 100% de los pacientes estaba escolarizado en educación regular. Los
padres reportaron buen rendimiento escolar en el 70,3% de ellos. La percepción del
rendimiento de los niños restantes fue regular y sólo el 2% de los padres consideró que el
rendimiento escolar de su hijo era francamente malo.26 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
Tabla 5-1: Características sociodemográficas, antecedentes y curso clínico de la epilepsia
en los pacientes estudiados.
Variable n=183
Género Masculino (%) 92 (49,7)
Edad – Mediana de los años (RIQ) 10 (8;13)
6-11 años 113 (61)
12-17 años 72 (39)
Tipo de epilepsia (%)
Focal de causa desconocida 79 (39)
Generalizada de causa genética 42 (23)
Ausencias Infantiles 20 (11)
Focal con espigas centrotemporales 18 (9,8)
Número total de crisis epilépticas en la vida (%)
Menos de cuatro 51 (32)
Entre cuatro y diez 48 (30)
Más de diez 21 (13)
Incontables 40 (25)
Tiempo en meses desde la última crisis epiléptica
Menos de un mes 26 (14)
Entre uno y cinco meses 23 (12)
Entre cinco y doce meses 37 (20)
Más de un año 99 (54)
Historia familiar de epilepsia (%) 29 (16)
Historia familiar de TDAH (%) 21 (11)
RNM cerebral anormal (%) n=129 26 (20)
EEG anormal (%) n=154 96 (62)27
5.2 Prevalencia de síntomas de TDAH y de los
otros síntomas psiquiátricos explorados
La prevalencia de síntomas de TDAH en los niños con epilepsia estudiados, fue de 40%
con IC95% 32; 47. La distribución por subtipos demostró que fue más frecuente el
combinado (45%, IC95%: 33,3; 57,1), seguido del tipo inatento (38%, IC95%: 27; 50) y por
último el hiperactivo (16%, IC95%: 8; 26). La proporción de pacientes que tuvo algún
síntoma psiquiátrico incluido TDAH fue de 81% (IC95%: 75; 86,5). La frecuencia de cada
uno de los síntomas explorados, se resume en la tabla 5-2:
Tabla 5-2: Prevalencia de síntomas psiquiátricos y de trastornos del comportamiento
IC95%
Síntomas neuropsiquiátricos explorados %
Min Sup
Depresión 13,2 5,8 21,7
Ansiedad 6 1,4 11
Atipicidad 13,2 6 21
Agresividad 9 2,9 16
Aislamiento 7,4 1,5 14,5
Problemas de conducta 13,2 6 21
Somatización 12 4,4 20
Dificultades en aprendizaje 34 23 45
Habilidades sociales deficientes 92,6 85,5 98,5
Habilidades adaptativas deficientes 97,1 92,6 10028 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
5.3 Asociación entre las variables
sociodemográficas, antecedentes, curso
clínico de la epilepsia y rendimiento escolar
con respecto de la presencia de síntomas de
TDAH
En general, se encontró una pobre asociación entre las variables sociodemográficas (a
excepción de la edad) y los antecedentes tanto personales como familiares, con respecto
al hecho a la presencia general de síntomas TDAH. Esta tendencia se replicó en cuanto a
las variables propias del curso clínico de la epilepsia; lo anterior se resumen en la tabla 5-
3. Cabe resaltar que tampoco hubo correlación con respecto al uso de FAE. Pese a esto,
se lograron establecer algunas asociaciones estadísticamente significativas con respecto
a los subtipos de TDAH. De esta forma, tener un EEG o una RMN cerebral anormal tuvo
una asociación con los síntomas de inatención, sin tener en cuenta anormalidades
particulares (p 0,016 y 0,005, respectivamente). Por otro lado, los niños con crisis focales
tuvieron síntomas de hiperactividad con mayor frecuencia (p 0,024); y en cambio, quienes
tuvieron crisis generalizadas se asociaron con mayor frecuencia al subtipo combinado (p
0,037).
Tabla 5-3: Asociación entre las variables sociodemográficas, antecedentes y curso clínico
de la epilepsia, con respecto a la presencia de síntomas de TDAH.
Síntomas de Sin Síntomas
Variable
TDAH n=69 de TDAH n=114
Género Masculino (%) 31 (45%) 60 (53)
Edad – Mediana de los años (RIQ) ** 7 (9; 12) 11 (8; 13)
6-11 años 48 (70) 64 (56)
12-17 años 21 (30) 50 (44)
Tipo de epilepsia (%)
Focal de causa desconocida 27 (40) 43 (38)
Generalizada de causa genética 10 (15) 32 (29)
Ausencias Infantiles 9 (13) 11 (10)29
Focal con espigas centrotemporales 6 (9) 12 (11)
Número total de crisis epilépticas en la vida (%)
Menos de cuatro 16 (27) 36 (36)
Entre cuatro y diez 16 (27) 31 (30)
Más de diez 10 (17) 11 (11)
Incontables 17 (29) 23 (23)
Tiempo en meses desde la última crisis epiléptica
Menos de un mes 10 (15) 16 (14)
Entre uno y cinco meses 9 (13) 13 (11)
Entre cinco y doce meses 9 (13) 26 (23)
Más de un año 40 (59) 59 (52)
Historia familiar de epilepsia (%) 12 (18) 16 (14)
Historia familiar de TDAH (%) 12 (20) 9 (10)
RNM cerebral anormal (%) n=129 9 (20) 17 (20)
EEG anormal (%) n=154 37 (65) 59 (61)
** p 0,011 (test de Mann-Whitney U)
En cuanto al rendimiento escolar, los padres de los niños con epilepsia que presentaban
síntomas de TDAH reportaron buen rendimiento con menor frecuencia que aquellos que
no los tenían (OR: 2,4; IC95%: 1,2; 4,6; p 0,007). Esta tendencia se distribuyó por igual en
los tres subtipos.
5.4 Asociación la presencia de síntomas de TDAH
y las otras comorbilidades psiquátricas
exploradas
Los niños con epilepsia y síntomas de TDAH tuvieron una probabilidad significativamente
mayor de presentar coexistencia con cualquiera de las variables estudiadas (97,4 vs.
67,4%; OR: 3,8; CI95%: 1,8; 7,9; p <0,001). Al analizar la asociación de cada síntoma por
separado, se encontró que, exceptuando la somatización, todos se presentaron
significativamente con mayor frecuencia en los pacientes con síntomas de TDAH (tabla 5-
4).30 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
Tabla 5-4: Asociación entre la presencia de síntomas de TDAH y la coexistencia con los
otros síntomas neuropsiquiátricos explorados. n=166.
IC95% de
Síntomas neuropsiquiátricos No- OR
TDAH % OR p
explorados TDAH %
Min Sup
Depresión 22,1 9,2 2,7 1,1 6,8 0,025*
Ansiedad 20,6 7,1 3,3 1,2 8,8 0,016*
Atipicidad 26,5 4,1 8,4 2,7 26,3 <0,001**
Agresividad 17,6 5,1 3,9 1,3 11,9 0,011*
Aislamiento 22,1 9,2 2,7 1,1 6,8 0,025*
Problemas de conducta 23,5 9,2 3,04 1,2 7,3 0,015*
Somatización 17,6 18,4 - - - 0,463*
Dificultades en aprendizaje 47,8 15,7 4,9 1,9 12,7 0,001*
Pobres habilidades sociales 94,1 83,7 3,1 1,1 9,7 0,033**
Pobres habilidades
98 87,1 7,2 1,1 60 0,034**
adaptativas
* c2 de Pearson ** Test exacto de Fisher
5.5 Modelo multivariado de los factores que se
asocian a la presencia de síntomas de TDAH
en niños con epilepsia
De las variables estudiadas, cuatro cumplieron con los requisitos para ser incluidas en el
modelo de regresión logística. De esta forma, los síntomas ansiosos, las pobres
habilidades sociales, así como el bajo rendimiento escolar y la historia familiar de síntomas
de TDAH (padres o hermanos), se asociaron de manera independiente a la probabilidad
de presentar síntomas de TDAH. El modelo se resume en la tabla 5-5.31
Tabla 5-5: Modelo multivariado asociado a la presencia de síntomas de TDAH en niños
con epilepsia
IC95%-Exp(β)
Variables en el modelo* β EE Wald p Exp(β)
Min Sup
Ansiedad 2,66 0,813 10,7 0,001 14,3 2,9 70,4
Pobres habilidades sociales 2,469 0,96 6,617 0,01 11,8 1,8 77,5
Rendimiento escolar bajo 0,931 0,404 5,29 0,021 2,53 1,14 5,6
Historia familiar de TDAH 1,214 0,58 4,38 0,036 3,368 1,08 10,4
*Hosmer y Lemeshov test p 0,26232 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica33
6. Discusión
6.1 Prevalencia de síntomas de TDAH en niños
con epilepsia
Los síntomas de TDAH son más frecuentes en niños con epilepsia que en la población
general (89). En cuanto a lo descrito en otros grupos de niños con epilepsia (tabla 6-1),
aunque puede haber rangos de prevalencia altamente variable, en su mayoría oscilan entre
25 y 38%. Esta tendencia también se evidenció en nuestra población. De tal forma que la
prevalencia encontrada por nosotros se podría ubicar en el rango superior de lo
previamente descrito.
Pese a esta aparente homogeneidad entre estudios, tanto Kang como Loutfi estimaron
prevalencias considerablemente mayores (49,2% y 53,3%, respectivamente) (15, 65). Para
valorar estos resultados es necesario tener en cuenta que en el primer caso, realizado en
Corea del Sur, los investigadores utilizaron un instrumento especialmente diseñado para
esta población. Dicho instrumento fue previamente validado para evaluar atención tanto en
niños como en adolescentes. Por otro lado, en el segundo caso el valor de prevalencia fue
tomado a partir de una muestra relativamente pequeña (30 niños con epilepsia).34 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
Tabla 6-1: Prevalencia de los síntomas de TDAH y sus subtipos en niños con epilepsia
según diferentes autores
Prevalencia Subtipo de TDAH (%)
Año n
TDAH (%) Inatención Hiperactivo Combinado NOS**
Presente estudio 183 40 38 16 45 -
Dunn et al 2003 175 37,7 63,7 6,1 30,2 -
Hesdorffer et
2004 64 15,0 33,3 26,7 6,7 33,3
al
Thome-Souza et
2004 75 29,1 - - - -
al
Hermann et al 2007 75 31,5 52,0 17,4 13,1 17,5
Sherman et al 2007 203 29,0 34,5 2,5 34,0 29,0
Dunn et al 2009 169 37,3 61,9 6,4 31,6 -
Loutfi et al 2011 30 53,3 18,8 37,4 43,8 -
Tsai et al 2012 61 24,6 46,7 19,9 33,3 -
Cohen et al* 2013 1422 27,2 - - - -
Reilly et al* 2014 202 33,0 - - - -
Kang et al 2015 120 49,2 - - - -
*Estudios poblacionales. **No establecido. Referencias: (14, 15, 18, 20, 28, 29, 39, 65, 90-92)
6.2 Distribución de los síntomas según los
subtipos de TDAH
Al analizar la distribución de los subtipos de síntomas de TDAH, como se evidencia en la
Tabla 6-1, la inatención se constituye en el más frecuentemente descrito, mientras que el
subtipo hiperactivo usualmente es el menos reportado. En nuestro estudio se mantiene la
tendencia a que los síntomas de inatención prevalezcan sobre la hiperactividad, sin
embargo, el subtipo que se encontró con más frecuencia fue el combinado. Es importante
comprender por qué se da este fenómeno, que no ha sido ampliamente descrito en la
literatura. Para lo cual, se debe partir del fenotipo de síntomas de TDAH que se reporta en35
la población colombiana. Varios de los estudios conducidos en el país, tendientes a
determinar la prevalencia y el perfil de los síntomas de TDAH en la población general
infantil, han demostrado una predominancia del subtipo combinado sobre los demás (93-
96). Esto podría sugerir la existencia de factores genéticos y/o ambientales no
caracterizados aun que pudieran asociarse a esta tendencia.
Un par de publicaciones han encontrado esta tendencia en niños con epilepsia. La primera
de estas es la realizada por Gonzalez-Heydrich en 2007, la cual se basó en 36 niños con
epilepsia (30). La otra que ya fue previamente mencionada, es la realizada por Loutfi en
30 niños brasileros con epilepsia, en la que además sólo 16 tuvieron síntomas de TDAH
(15). Como se planteó anteriormente, al partir de tamaños de muestra reducidos (con
respecto de los otros estudios revisados), sus hallazgos y conclusiones deben ser tomados
con cautela.
6.3 Frecuencia de síntomas de TDAH varía con la
edad de los pacientes
En nuestro estudio, los síntomas de TDAH sin importar sus subtipos, fueron
significativamente más frecuentes en el grupo de niños con respecto de los adolescentes.
Esto es similar a lo descrito en la fisiopatología del TDAH, independiente de la concurrencia
con epilepsia (52). En epilepsia, esto había sido previamente sugerido por Thome-Suoza,
en cuyo trabajo fue significativamente más probable encontrar estos síntomas en pacientes
menores de doce años (91). Otros dos estudios que reportan hallazgos similares, sin que
constituyeran diferencias significativas, señalan por un lado que los síntomas son más
frecuentes en menores de diez años, sin importar e subtipo (20). Y por el otro lado, que en
los pacientes entre 9 y 12 años se podrían encontrar con mayor frecuencia que en quienes
tenían entre 13 y 14 (18). En un trabajo en el que se siguió una cohorte de pacientes con
síntomas de TDAH, 16 con epilepsia y 14 sin epilepsia, una de las conclusiones más
relevantes fue la reducción de los síntomas en el paso a la adolescencia (97).
Un hallazgo contrario a esto fue descrito en un estudio poblacional realizado en Israel, en
el cual la prevalencia de los síntomas aumentó significativamente con la edad (14). Este36 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
hecho se soporta además en trabajos planteados para encontrar síntomas de TDAH en
población adolescente con epilepsia (98). Según lo encontrado por estos investigadores,
en este grupo poblacional la prevalencia podría ser superior al 24%, algo relativamente
similar al 30% que encontramos en nuestra población adolescente.
Todo lo anterior sugiere que los síntomas de TDAH en niños con epilepsia pueden ser
encontrados a cualquier edad. Sin embargo, podría existir alguna preponderancia en los
menores. Esta asociación no es absoluta.
6.4 Pobre correlación entre el curso clínico de la
epilepsia y los síntomas de TDAH
Existe una pobre correlación entre las variables derivadas del curso clínico de epilepsia y
la presencia de síntomas de TDAH. La falta de asociaciones significativas al respecto, es
un hallazgo común en los estudios revisados (9, 18, 28, 90, 92, 99, 100). En nuestra
población, tampoco encontramos asociación significativa con respecto de los tipos de
epilepsia que previamente han sido estrechamente relacionados a estos, tales como la
epilepsia focal con espigas centro temporales (24, 25).
Las asociaciones que pudimos establecer, son referentes a los subtipos de síntomas. Es
así como un EEG o resonancia cerebral anormal se asociaron a la inatención; las crisis
focales a hiperactividad; y las generalizadas al subtipo combinado. La presencia de un
EEG anormal, así como BECTS, ha sido previamente asociado a la presencia de síntomas
de TDAH en pacientes con epilepsia frontal, pero no ha sido caracterizada una relación
puntual con cada subtipo (101). En el mismo sentido, las crisis focales han sido descritas
como un factor que se podría asociar tanto a síntomas de TDAH como a cualquier
comorbilidad neuropsiquiátrica en general (91). Sin embargo, las anormalidades en la
resonancia no habían sido previamente descritas en el grupo de factores asociados a estos
síntomas.37
6.5 Coexistencia de TDAH y los otros síntomas
tanto clínicos como adaptaptivos explorados
Es claro que en niños con epilepsia existe una muy importante comorbilidad con síntomas
neuropsiquiátricos, de los cuales el TDAH es de los más importantes (10, 18, 39, 102-104).
Otro hecho definitivo, es que la presencia de síntomas neuropsiquiátricos es mucho más
alta en niños con epilepsia que consultan por síntomas de TDAH (15, 28, 90). En nuestra
población, los principales síntomas psiquiátricos asociados tuvieron una distribución similar
a la reportada en otros estudios, especialmente ansiedad y depresión (29, 30, 104, 105).
Más allá de eso, encontramos una asociación muy fuerte con comportamiento atípico y
dificultades en aprendizaje. La relación con estas variables ha sido bien caracterizada
desde hace varios años (106, 107). Recientemente, un estudio pudo establecer que los
niños con epilepsia tuvieron marcadas dificultades en memoria de trabajo y velocidad de
procesamiento, aspectos básicos para los procesos de aprendizaje (108). Este hallazgo
podría correlacionarse con las dificultades descritas.
Un hecho fundamental que pudimos encontrar tanto en pacientes con síntomas de TDAH
como en aquellos que no los tenían, fue la alta proporción de estos en quienes se reportan
pobres habilidades sociales y adaptativas. Inclusive, aunque estos rasgos fueron más
frecuentes en niños con síntomas de TDAH, la significancia de la diferencia de las menos
sólidas que se encontraron en el estudio (Tabla 5-4). En un trabajo conducido por Drewel,
se estudiaron 173 niños con epilepsia explorando factores que se asociaran a dificultades
en la relación con pares (109). Los hallazgos sugieren que estas dificultades son el
resultado de la interacción entre diferentes variables comportamentales, entre las cuales
se encuentran la ansiedad y la inatención, la exigencia académica y las características de
las crisis, así como su funcionamiento neuropsicológico en general. Otro trabajo que
soporta lo anterior, es el realizado por Raud y su grupo (41). En este estudio los niños con
epilepsia son enfrentados a varias tareas cognitivas, tras lo cual ellos concluyen que su
competencia social y habilidades neurocognitivas son menores.38 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
6.6 El modelo multivariado como oportunidad de
intervención
Pese a que nuestro estudio no permite establecer causalidad, el modelo multivariado
construido (Tabla 5-5) proporciona elementos clave para explorar en el seguimiento de los
niños con epilepsia. La presencia de cualquiera de estos factores debe ser activamente
indagada en la consulta, más aún en aquellos niños en los que se sospeche la presencia
de síntomas de TDAH. Esta búsqueda debe realizarse desde la primera visita, y requiere
ser estandarizada no sólo en la consulta de neuropediatría, sino también en la realizada
por el pediatra, médico general o familiarista.
6.7 Limitaciones del estudio
Al ser un estudio de corte transversal, no permite el establecimiento de relaciones de
causalidad entre las variables estudiadas. Sin embargo, los hallazgos encontrados
suponen herramientas muy valiosas para el abordaje de los niños con epilepsia. Es
necesario además, establecer parámetros de seguimiento que permitan identificar la
presencia de estos síntomas de manera oportuna, aún en los pacientes en quienes no se
declaren como motivo de consulta.
Se requieren futuras investigaciones que determinen el efecto de la identificación e
intervención de estos factores y cómo esto influye en la aparición y evolución de síntomas
de TDAH en niños con epilepsia.7. Conclusiones
Los síntomas de TDAH son frecuentes en niños con epilepsia. En nuestra población
la prevalencia de estos se estima cercana al 40% de los pacientes; la mayoría de
los cuales presenta el subtipo combinado. Esta prevalencia se encuentra en el
rango superior de lo anteriormente descrito en otros estudios. Los síntomas tienden
a ser más frecuentes en niños entre 6 y 11 años, sin otras variaciones significativas
en cuanto a sus características sociodemográficas.
No se encontró correlación significativa entre las variables propias de la epilepsia
y la presencia de síntomas de TDAH. Ni el tipo de epilepsia, ni la frecuencia ictal ni
los medicamentos utilizados demostraron variación al respecto. En cambio, se
encontró correlación de algunas de estas variables con los subtipos de TDAH. De
esta forma, un EEG o RNM cerebral anormal se asociaron al subtipo inatento; la
presencia de crisis focales al hiperactivo; y las crisis generalizadas al subtipo
combinado.
Los pacientes con síntomas de TDAH tuvieron una probabilidad significativamente
mayor de presentar cualquier otro síntoma neuropsiquiátrico. De manera individual
se encontró asociación con ansiedad, depresión, atipicidad, problemas de
conducta, aislamiento y agresividad; así como problemas en aprendizaje y pobres
habilidades sociales y adaptativas. A lo anterior, se suma la tendencia a tener un
menor rendimiento escolar.40 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación clínica y
electroencefalográfica
Finalmente, se logró construir un modelo en el que la ansiedad, las pobres
habilidades sociales, el bajo rendimiento escolar y una historia familiar positiva de
síntomas de TDAH, fueron variables estrechamente asociadas a la presencia de
síntomas de TDAH en niños con epilepsia. Al explorar estos factores de manera
rutinaria, se obtendrían herramientas que mejorarían el abordaje clínico de estos
pacientes. Se requieren investigaciones perfiladas a determinar el efecto de la
identificación e intervención precoz de los mismos.A. Anexo: Lista de Chequeo DSM-IV42 Título de la tesis o trabajo de investigaciónB. Anexo: Behavioral Assessment
System for Children, BASC44 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica4546 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica4748 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica4950 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica5152 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica5354 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica5556 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica57
C. Anexo: Acta aprobación CEI
investigación Escuela de Medicina y
Ciencias de la Salud, Universidad del
Rosario.58 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica5960 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica61
D. Anexo: Documento de
aprobación Oficina de Investigación,
Fundación HOMI – Hospital
Pediátrico de la Misericordia62 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica63
E. Anexo: Soporte inscripción del
trabajo final de especialidad en la
Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia64 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica65
F. Anexo: Consentimientos y
asentimientos informados66 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica6768 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica6970 Trastorno por déficit de atención en pacientes con epilepsia. Evaluación
clínica y electroencefalográfica71
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