Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
Autor: Atencia Herrera, Cindy Margarita
Asesor: Rey Serrano, Gustavo Enrique (Thesis advisor)
Fecha: 2019-06-30
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Como recomienda la Academia Americana de pediatría (Comité fetal, neonatal, anestesiología y medicina del dolor 2016) el manejo del dolor debe ser un propósito en el cuidado del recién nacido.  La prevención y el alivio del dolor en esta población, especialmente en prematuros, es importante, no solo por aspectos éticos, sino porque se conoce que la exposición repetida a estímulos dolorosos tiene secuelas a corto y largo plazo. Dado que los recién nacidos están expuestos a procedimientos dolorosos mayores y menores de manera frecuente es necesario utilizar un instrumento que permita su evaluación de manera objetiva para instaurar el tratamiento oportuno. Este estudio se realizó con el objetivo de evaluar el efecto de una intervención educativa en el personal asistencial para el manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de Bogotá durante el año 2018, a través de la aplicación de una encuesta electrónica con antes y después de dicha intervención y la revisión de los datos consignados en las historias clínicas. Al final del estudio pudo notarse que existió un incremento en los registros del dolor en las historias clínicas, en la utilización de una escala para su medición y en la percepción del dolor por parte del personal asistencial

Diseño y evaluación de una
intervención educativa en el personal
asistencial, para el diagnóstico y
manejo del dolor en tres unidades de
recién nacidos de la ciudad de
Bogotá, Colombia entre Enero y
Diciembre del 2018.
Cindy Margarita Atencia Herrera
Claudia Patricia Devia Neira
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
División de Perinatología y Neonatología
Bogotá, Colombia
2019Diseño y evaluación de una
intervención educativa en el personal
asistencial, para el diagnóstico y
manejo del dolor en tres unidades de
recién nacidos de la ciudad de
Bogotá, Colombia entre Enero y
Diciembre del 2018.
Cindy Margarita Atencia Herrera
Claudia Patricia Devia Neira
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Perinatología y Neonatología
Director:
Doctor Gabriel Lonngi Rojas MD
Línea de Investigación:
Perinatología y Neonatología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
División de Perinatología y Neonatología
Bogotá, Colombia
2019Resumen y Abstract V
Resumen
Como recomienda la Academia Americana de pediatría (Comité fetal, neonatal,
anestesiología y medicina del dolor 2016) el manejo del dolor debe ser un propósito en el
cuidado del recién nacido. La prevención y el alivio del dolor en esta población,
especialmente en prematuros, es importante, no solo por aspectos éticos, sino porque se
conoce que la exposición repetida a estímulos dolorosos tiene secuelas a corto y largo
plazo. Dado que los recién nacidos están expuestos a procedimientos dolorosos mayores
y menores de manera frecuente es necesario utilizar un instrumento que permita su
evaluación de manera objetiva para instaurar el tratamiento oportuno. Este estudio se
realizó con el objetivo de evaluar el efecto de una intervención educativa en el personal
asistencial para el manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de Bogotá durante
el año 2018, a través de la aplicación de una encuesta electrónica con antes y después de
dicha intervención y la revisión de los datos consignados en las historias clínicas. Al final
del estudio pudo notarse que existió un incremento en los registros del dolor en las
historias clínicas, en la utilización de una escala para su medición y en la percepción del
dolor por parte del personal asistencial.
Palabras clave: Dolor, Escala de dolor, Unidad de recién nacidos, Estrategia
educativa.VI Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, para el
diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la ciudad de
Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
Abstract
As recommended by the American Academy of Pediatrics (Fetal, Neonatal, Anesthesiology
and Pain Medicine Committee 2016) pain management should be a purpose in the care of
the newborn. The prevention and relief of pain in this population, especially in premature
infants, is important, not only for ethical reasons, but because it is known that repeated
exposure to painful stimuli has short-term and long-term consequences. Since newborns
are exposed to major and minor painful procedures on a frequent basis, it is necessary to
use an instrument that allows their objective evaluation to establish timely treatment. This
study was carried out with the objective of evaluating the effect of an educational
intervention in the care personnel for pain management in three units of newborns in
Bogotá during 2018, through the application of an electronic survey with before and after
of said intervention and the review of the data recorded in the medical records. At the end
of the study it could be noted an increase in pain records in medical records, the use of a
scale for its measurement and perception of pain by healthcare personnel.
Keywords: Pain, Pain scale, Newborn unit, Educational strategy.VII
Contenido
Resumen ......................................................................................................................... V
Abstract.......................................................................................................................... VI
Lista de tablas ............................................................................................................. VIII
Introducción .................................................................................................................... 9
1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .......................................................................... 10
2. PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN ............................................................................. 11
3. OBJETIVOS ............................................................................................................. 13
4. MARCO TEÓRICO .................................................................................................. 14
4.1 Definición ......................................................................................................... 14
4.2 Epidemiología .................................................................................................. 15
4.3 Fisiopatología ................................................................................................... 15
4.4 Manifestaciones ............................................................................................... 16
4.5 Diagnóstico ...................................................................................................... 17
4.6 Terapéutica ...................................................................................................... 18
4.6.1 No farmacológicas (1,28,29) .......................................................................... 19
4.6.2 Farmacológicas (1,30,31) .............................................................................. 20
4.7 Pronóstico ........................................................................................................ 21
5. METODOLOGÍA ...................................................................................................... 22
6. RESULTADOS ........................................................................................................ 27
6.1 Resultados del análisis de historias clínicas ..................................................... 27
6.2 Resultados de la Encuesta ............................................................................... 28
6.3 Resultado de los Indicadores antes y después de la intervención .................... 31
7. ANÁLISIS DE RESULTADOS Y DISCUSIÓN ......................................................... 35
8. CONCLUSIONES .................................................................................................... 39
9. CONFLICTO DE INTERESES ................................................................................. 40
Bibliografía .................................................................................................................... 48
A. Anexo: Escala COMFORT ..................................................................................... 41
B. Anexo: Escala PIPP ............................................................................................... 42
C. Anexo: Escala CRIES ............................................................................................ 43
D. Anexo: Escala NPASS........................................................................................... 44
E. Anexo: Encuesta Red CAP ................................................................................... 45
F. Anexo: Base de datos ........................................................................................... 47VIII Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
Lista de tablas
Pág.
Tabla 6-1. Análisis de variables antes y después ....................................................... 27
Tabla 6-2. Caracterización de la población ................................................................. 28
Tabla 6-3. Conocimientos y aptitudes ......................................................................... 299
Introducción
Realizar procedimientos dolorosos en las unidades de recién nacidos es una práctica muy
frecuente. Es sabido, que durante su hospitalización, estos pacientes son sometidos a
alrededor de 15 procedimientos dolorosos diarios, e incluso elevando este número hasta
22 hacia la segunda semana de vida. (Barker et al). A pesar de la evidencia reportada
desde los años ochentas, sobre la percepción del dolor en el recién nacido, Carvajal R. y
cols, demostraron que hasta el 80% de ellos no reciben ningún manejo. Los médicos no
administran manejo para el dolor por múltiples causas, entre las cuales se encuentran :
subestimar la sensación dolorosa, desconocer los mecanismos para su evaluación o la
limitación del manejo a procedimientos de máximo dolor. Es necesario diseñar una
estrategia que permita mejorar la evaluación del dolor en los recién nacidos y facilitar su
manejo. Con este trabajo se pretende identificar la frecuencia de manejo analgésico
aplicada a los neonatos hospitalizados en tres unidades de recién nacidos de la ciudad de
Bogotá, el fundamento clínico o paraclínico que conllevó a tal decisión, y el mecanismo de
evaluación utilizado antes y después de una intervención. A partir de esta evaluación se
identificarán puntos claves en la atención que requieran modificación o intervención y
posteriormente se podrá realizar una estrategia educativa a través de la cual, la evaluación
del dolor sea una práctica diaria y su manejo una regla en el cuidado del recién nacido
hospitalizado. En una etapa posterior estos registros podrían ser utilizados para evaluar
la adherencia a una guía específica y determinar la necesidad de rediseñar estrategias
para lograr la máxima adherencia.10 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es el efecto de una intervención educativa en el personal asistencial de la
unidad de neonatología, en el diagnóstico y el manejo del dolor en los recién
nacidos hospitalizados en tres instituciones de la ciudad de Bogotá, durante el año
2018 ?Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
2. PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN
Realizar procedimientos dolorosos en las unidades de recién nacidos es una
práctica frecuente. A pesar de la evidencia reportada desde los años ochenta,
sobre la percepción del dolor en el recién nacido, y de las guías de práctica clínica
publicadas, entre otros, por la Academia Americana de pediatría y la Sociedad
Canadiense para manejo del dolor (1). Carvajal R. y cols. demostraron que durante
su hospitalización estos pacientes son sometidos a alrededor de 15 procedimientos
percibidos como dolorosos al día, elevando este número hasta 22 hacia la segunda
semana de vida y que hasta el 80% de los recién nacidos no reciben ninguna
intervención (2).
En estudios realizados en diferentes países como Corea, China, Estados Unidos,
India y Brasil entre otros, los profesionales de la salud han reportado manejar el
dolor en recién nacidos en alrededor del 50% de los casos. No se administra
manejo para el dolor por múltiples causas, entre las cuales se encuentran:
subestimar la sensación dolorosa, desconocer los mecanismos para su evaluación
o limitarlo a procedimientos de máximo dolor (3). Y se concluye en cada
investigación, la importancia de diseñar una estrategia que permita mejorar la
evaluación del dolor en los recién nacidos y facilitar su manejo. (4,5,6,7).
Con respecto al uso de escalas, Ozawa y Yokoo demostraron que tanto las
enfermeras (65%), como los neonatólogos (61%) en Japón no usan escalas para
la evaluación del dolor y el 63% de las unidades aún no tiene protocolos. (8)
A pesar de las recomendaciones de la AAP y la Sociedad Canadiense de Pediatría
el dolor es inadecuadamente manejado en las unidades de recién nacidos de las
instituciones de salud. (9,10)
Con este trabajo se identificó la frecuencia de manejo analgésico aplicada a los
neonatos hospitalizados en tres unidades de recién nacidos de la ciudad de Bogotá
y el mecanismo de evaluación utilizado en una intervención.
A partir de esta evaluación se identificaron puntos claves en la atención que
requerían modificación o intervención y posteriormente se aplicó una estrategia
educativa a través de la cual, la evaluación del dolor se convierta en una práctica
diaria y su manejo una regla en el cuidado del recién nacido hospitalizado.12 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
En una etapa posterior estos registros podrían ser utilizados para evaluar la
adherencia a una guía específica y determinar la necesidad de rediseñar
estrategias para lograr la máxima adherencia.Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
3. OBJETIVOS
Objetivo general
 Generar consciencia en el diagnóstico y manejo del dolor en los recién
nacidos hospitalizados a través de la evaluación objetiva del mismo.
Objetivos específicos
 Realizar un diagnóstico aplicando una encuesta que permita conocer cómo
se diagnostica y maneja el dolor en las unidades de recién nacidos de
interés.
 Determinar la frecuencia de uso de escalas de dolor y registro en las
historias clínicas en las tres unidades de recién nacidos
 Describir el nivel de formación del profesional, que registra la evaluación del
dolor en las historias clínicas.
 Identificar qué tipo de tratamiento para el dolor se encuentra registrado en
las historias clínicas.
 Educar sobre las herramientas que existen para el control del dolor en los
neonatos según las guías basadas en la evidencia.
 Comparar la frecuencia de diagnóstico y manejo del dolor en los recién
nacidos antes y después de la intervención educativa.14 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
4. MARCO TEÓRICO
Como recomienda la Academia Americana de pediatría (Comité fetal, neonatal,
anestesiología y medicina del dolor 2016) el manejo del dolor debe ser un propósito
en el cuidado del recién nacido. La prevención y el alivio del dolor en esta
población, especialmente en prematuros, es importante, no solo por aspectos
éticos, sino porque se conoce que la exposición repetida a estímulos dolorosos
tiene secuelas a corto y largo plazo.
Los recién nacidos están expuestos a procedimientos dolorosos mayores como
cirugía abdominal, cierre de ducto arterioso, pero también a procedimientos
menores como punciones de talón, venopunciones, sondas y punciones lumbares
entre otros. Algunos procedimientos que llamamos de rutina, como el cambio del
pañal, pesarlos diariamente, remover las cintas adhesivas, realizar estimulación
rectal, causan ansiedad e incomodidad, especialmente en recién nacidos
prematuros. (1, 11,12)
4.1 Definición
Según la Academia Americana de Pediatría el dolor es una sensación no
placentera y una experiencia emocional, asociada con daño o potencial daño
tisular. Hiperalgesia es el aumento de la sensibilidad en el lugar primario del trauma
y alodinia se refiere al dolor en el tejido adyacente al trauma que causa que
estímulos que usualmente son no dolorosos generen dolor.
Amplificación o Wind up es la liberación de neurotransmisores en la médula espinal
que lleva a un aumento dela sensibilidad en los dermatomas adyacentes al trauma
(13)Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
4.2 Epidemiología
Es ampliamente conocido que el recién nacido está sometido frecuentemente a
procedimientos dolorosos , en el estudio realizado por Carvajal et al. un recién
nacido está expuesto a un promedio de 16 procedimientos dolorosos por día
durante su hospitalización en la unidad de recién nacidos, de un total de 42.413
procedimientos observados, solo el 2,1% recibieron solo terapia farmacológica,
18,2% solo terapia no farmacológica, 20,8% los dos tipos de terapia, 79,2% no
recibieron ningún tipo de analgesia. (2)
En un estudio realizado en Corea se evidenció que la analgesia farmacológica y no
farmacológica solo se administró al 21% de los recién nacidos antes de un
procedimiento doloroso, y al 34% de los pacientes después del mismo. (3)
Existen registros de las secuelas que tiene el manejo del dolor de forma inadecuada
para tal caso, como lo son: inestabilidad fisiológica o hemodinámica, alteración en
el desarrollo del cerebro y en el neurodesarrollo, anormalidades en los sistemas de
respuesta al estrés y somatosensoriales, los cuales pueden persistir durante toda
la infancia. (14)
4.3 Fisiopatología
Los recién nacidos no solo son capaces de sentir dolor sino que son más sensibles
que los niños y adultos. Existen varis razones por las cuales se produce este
fenómeno:
Las vías nociceptivas en el feto son activas y funcionales desde la semana 25 de
gestación, y pueden producir una respuesta generalizada o exagerada a un
estímulo doloroso.
Un estímulo doloroso que active las neuronas nociceptivas en el asta dorsal,
acentúa la sensibilidad del recién nacido a nuevos procedimientos dolorosos y no
dolorosos, a lo cual se llama sensibilización. Se ha demostrado aumento en los
marcadores de relacionados con el estrés y elevación de los radicales libres, con
procedimientos dolorosos de rutina como punciones del talón y retiro de catéteres
centrales.16 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
La inmadurez de los circuitos inhibitorios descendentes en los recién nacidos
produce una modulación inadecuada del dolor con una localización poco específica
del dolor y de la discriminación del mismo.
El dolor crónico repetitivo produce hiperexcitabilidad, activación de los
neurotransmisores excitatorios NMDA que produce daño citotóxico y apoptosis con
efectos a largo plazo como disminución del umbral doloroso, y trastornos de
comportamiento como el de déficit de atención e hiperactividad en la infancia, entre
otros. (14)
Anand et al. han encontrado que al nacimiento existe una sobreproducción de
sinapsis neuronal, posteriormente viene un periodo de poda neuronal y las
experiencias diarias, determinan cuales sinapsis se mantienen y cuales se podan.
El hecho de estar expuesto a procedimientos dolorosos diariamente, hace que las
sinapsis que permanezcan sean las que están relacionadas con esta experiencia,
aumentando este número de sinapsis y por tanto la sensibilidad al dolor. (15)
4.4 Manifestaciones
Existen respuestas fisiológicas, hormonales y conductuales en respuesta al
estímulo doloroso o estresante. Dentro de las fisiológicas se encuentran:
alteraciones de la frecuencia cardiaca y respiratoria, aumento de la presión
intracraneal, cambios en la tensión arterial, desaturación de oxígeno, náuseas,
vómito y midriasis.
Hormonales como: hipercortisolismo, aumento de la adrenalina, hipercatabolismo,
hiperprolactinemia, hipoinsulinemia. Y dentro de las conductuales: llanto, insomnio
y agitación.
Algunos de estos cambios pueden aumentar el riesgo de los prematuros de
producir hemorragia intraventricular; como los cambios en la presión arterial y en
el volumen sanguíneo. También está demostrado que la pérdida del ciclo sueño
vigilia por dolor, produce consecuencias a corto y largo plazo, produciendo
alteración en su neurodesarrollo.
Los recién nacidos prematuros, especialmente, llegan a percibir como dolorosa
cualquier intervención o manipulación, debido al fenómeno de hipersensibilidad
producido por la hiperinervación de fibras A y C. (14,15)Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
4.5 Diagnóstico
Para el diagnóstico del dolor en recién nacidos se han utilizado varias escalas, las
cuales se basan en la evaluación de cambios comportamentales asociados a
variaciones en las constantes fisiológicas.
Dentro de las escalas más importantes se encuentran:
1. Escala COMFORT neo: adaptada a recién nacidos de la escala confort (16)
2. Premature Infant Pain Profile (PIPP-R): para recién nacidos a término y
pretérmino (28 a 40 semanas ) (17)
3.. Neonatal Facial Coding scale (NFCS): frecuentemente más usada en
pediatría
4. Crying, Requires Oxygen Saturation, Increased Vital Signs, Expression and
Sleeplessness (CRIES Score): para uso en postoperatorio.(18)
5. Neonatal Pain assessment and Sedation Scale (N-PASS): evalúa tanto
sedación como dolor y se encuentra validada para neonatos.(19)
6. Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale NIAPAS, validad en recién
nacidos con dolor agudo. (20)
7. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (21)
8. EDIN (Echelle de douleur et d´ inconfort du nouveau-né (25 -36 semanas)
para dolor crónico , se encuentra validada y es utilizada en Francia. (22)
9. Susan Givens Bell (23)
10. Otras: Pain Assessment Tool, Scale for use in Newborns, Distress Scale for
Ventilated Newborns and Infants, Infant´s Body Coding System.
La escala COMFORT neo surgió de una modificación de la escala COMFORT. Se
compone de 7 dimensiones de comportamiento: el estado de alerta, la calma/
agitación, la tensión facial, el tono muscular, el movimiento del cuerpo, tensión
facial y tono muscular. La respuesta respiratoria se aplica solamente a los recién
nacidos con ventilación, y el llanto solo a los neonatos que respiran
espontáneamente. Las puntuaciones totales oscilan entre 6 y 30 así, cuanto más
puntaje, más dolor. Antes de anotar el resultado, el evaluador observará al paciente
durante 2 minutos y luego evaluará cada ítem individual por su manifestación más
extrema observada durante este período. (16)
La escala PIPP es una evaluación de 7 ítems, tres de estos son comportamentales
(acciones faciales: protuberancia de la ceja, compresión de los ojos, surco18 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
nasolabial. Dos son fisiológicos: frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno. Y dos
son contextuales: edad gestacional y comportamiento. A cada ítem le corresponde
un puntaje numérico del 0 al 3. La puntuación de cada uno de estos se suma y se
obtiene el resultado final. El puntaje máximo obtenido es 21 para prematuros y 18
para recién nacidos a término. (17)
La escala CRIES es una escala cuyo propósito principal es el dolor postoperatorio,
mide variables fisiológicas y conductuales, en ingles sus siglas evalúan C: crying,
R: requieres oxygen administration, I: increased vital signs, E: expression, S:
sleepless) Cada uno de los parámetros se puntúa de 0 a 2 , la puntuación máxima
es de 10 y con un valor de cinco se considera dolor. Su limitación es que no se
aplica en menores de 32 semanas. (18)
La escala NPASS evalúa tanto sedación como dolor, en la que se incluyen los
signos vitales dentro de los 5 ítems que se evalúan. (19)
La escala NIPS evalúa expresión facial, llanto, patrones de respiración, brazos,
piernas y estado de conciencia (21)
La escala EDIN evalúa la actividad facial, los movimientos corporales, la calidad
del sueño, el contacto del paciente con su entorno y la consolabilidad. (22)
La escala de Susan Givens Bell, cuenta con un estudio de validación en Colombia,
realizado con pacientes de la Fundación cardioinfantil, cuenta con 10 variables,
conductuales y fisiológicas (23) VER ANEXOS 1, 2,3,4
4.6 Terapéutica
Medidas para manejo del dolor
La terapéutica se ha basado en las recomendaciones de las guías más
importantes, tanto por la experticia de sus autores en el tema, como por la
aplicabilidad en nuestros pacientes , estas son:
Prevention and management of procedural pain in the neonate: un update. A policy
statement. Publicado por la Academia Americana de pediatría en el 2016. (1)
Consensus Statement for the prevention and management of pain management.
Realizado por el Dr. Anand, quien lidera los grupos de investigación de dolor
neonatal con el grupo de medicina basada en evidencia para el manejo de dolor en
recién nacidos.(24)Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
Consenso sobre el abordaje diagnóstico y terapéutico del dolor y el estrés en el
recién nacido. Realizado por el SIBEN, sociedad iberoamericana de neonatología
con un grupo de expertos en el tema, propuesto para nuestro tipo de pacientes
.(25)
Newborn pain management: a practical approach. Realizado por el grupo de Otawa
de dolor neonatal 2015 (26)
La IASP (international Association of the study of pain) identifica que el adecuado
tratamiento del dolor en las unidades neonatales incluye varios factores como:
protocolos escritos y claros, conocimiento de las medidas farmacológicas y no
farmacológicas, políticas escritas con dosis establecidas, educación continua al
equipo tratante y un sistema que regule los esfuerzos y evalúe la calidad en el
manejo. (27)
Las diferentes intervenciones son:
4.6.1 No farmacológicas (1,28,29)
Evitar el ruido
Disminuir la luminosidad
Respetar ciclos sueño- vigilia y horas de alimentación
Agrupar tareas y procedimientos
Seleccionar los procedimientos
Evitar los procedimientos dolorosos
Música
Contención
Plegamiento facilitado
Técnica canguro
Masaje
Sacarosa
Glucosa
Leche materna20 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
4.6.2 Farmacológicas (1,30,31)
Fármaco Vía Dosis por kg de peso Efectos secundarios
administración
Acetaminofén Oral 12-15mg Toxicidad hepática. Erupción,
trombopenia, leucopenia, neutropenia
Fentanyl Intravenosa 1-4mcg Depresión respiratoria, tórax en leño,
espasmo laríngeo
Midazolam Intravenosa 0,05-0,15mg Depresión respiratoria, hipotensión,
mioclonos
Morfina Intravenosa 0,05-0,2mg Depresión respiratoria, hipotensión,
bradicardia, hipertonía transitoria, íleo,
retención urinaria
Lidocaína 1% Intradérmica
Emla Tópica
Recientemente se ha incluido el manejo con dexmedetomedina, la cual es de uso
restringido en la población neonatal.
Se propone también un tratamiento ascendente (32):
Figura 1. Manejo escalonado del dolorDiseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
4.7 Pronóstico
Se han descrito consecuencias deletéreas en recién nacidos sometidos a
procedimientos dolorosos luego de estancias hospitalarias prolongadas, a saber:
A corto plazo:
Alteración del ciclo sueño vigilia que puede producir posteriormente déficit de
atención y alteraciones en el comportamiento.
Dificultades con la alimentación, lo que conlleva a intolerancia, emesis, poca
ganancia de peso y déficit nutricional.
Fluctuaciones del volumen intracerebral con cambios de tensión arterial y riesgo de
hemorragia intraventricular, lo que puede llevar a déficit neurológico y parálisis
cerebral.
A largo plazo los padres de pacientes prematuros, en encuestas realizadas,
refieren que sus hijos tienen una sensibilidad aumentada al dolor, comparado con
los padres de niños a término y sanos. (14)
Cuando se realizan estudios con resonancia en los recién nacidos prematuros se
encuentran cambios estructurales en las regiones donde se procesa el dolor. Se
cree que estas diferencias son producidas por estímulos dolorosos en las unidades
de cuidado intensivo neonatal, así como por inmadurez neurológica. (33)
Se ha evidenciado que los neonatos a quienes se le realizó la circuncisión, tenían
mas dolor con la aplicación de las vacunas a los 4 y 6 meses.
Los cambios en la sinapsis, en el periodo de poda neuronal, aumentan la
sensibilidad al dolor, favoreciendo el desarrollo de síndrome de dolor crónico y
somatización.
El aumento en la estimulación del eje hipotálamico y sistema nervioso autónomo,
conlleva a una respuesta hormonal exagerada al estrés.
En conclusión, el conjunto de cambios producidos por la exposición al dolor de
forma repetida conlleva a problemas de comportamiento y aprendizaje , déficit de
atención, problemas psicosociales, alteraciones motoras, dificultades de
adaptación, síndromes de dolor crónico y somatización.22 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
5. METODOLOGÍA
Se seleccionaron tres unidades de recién nacidos en Bogotá: Hospital Universitario
San Ignacio, Fundación Hospital de la Misericordia e Instituto Materno Infantil
Concepción Villaveces de Santos.
Se realizó un experimento antes y después, dividido en dos fases:
La fase 1 o primera, consistió en la revisión de 75 historias clínicas totales,
repartidas en partes iguales en las tres instituciones, para verificar evaluación con
escalas, diagnóstico y manejo del dolor en el primer procedimiento doloroso
diagnóstico y terapéutico. El tamaño de la muestra se calculó usando una diferencia
pareada de proporciones mediante la prueba de Mc Nemar, con poder del 80%,
error alfa de 0,05 y error Beta de 0.2, asumiendo una hipótesis de una cola,
partiendo del supuesto de que esta intervención aumentaría la adherencia en vez
de disminuirla. Los datos se incorporaron suponiendo una probabilidad pretest del
25%, basada en una observación piloto realizada en las unidades involucradas en
el estudio, debido a que en la literatura colombiana no se reportan datos precisos
respecto a la proporción de recién nacidos hospitalizados a los que se les evalúa
el dolor y se les administra el tratamiento respectivo. Y una probabilidad post test,
considerando que mínimo un 50% reciban alguna intervención.
Para la recolección de los datos se diseñó un formato donde se consignaban los
datos bajo los items: Historia clínica del paciente, Primer procedimiento doloroso
diagnóstico, Uso de escala, Manejo no farmacológico, Manejo farmacológico,
Persona que lo registra, igualmente para el primer procedimiento doloroso
terapéutico.
Los procedimientos se clasificaron en diagnósticos y terapéuticos con base en lo
reportado en la literatura (1):
Diagnósticos o doloroso menor Terapéuticos o doloroso mayorDiseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
Muestra sanguínea (vena o arteria) Cateterismo vesical
Examen oftalmológico Inserción o retiro de tubo oro traqueal
Aspiración endotraqueal (muestra) Acceso venoso central/ Umbilical
Sonda oro/nasogástrica
Medicamentos intramusculares
Ventilación mecánica
Terapia respiratoria/ Succión
Cirugía
Punción lumbar
Broncoscopia
Tanto la punción lumbar, como la broncoscopia a pesar de considerarse
procedimientos diagnósticos, se incluyeron en el grupo de terapéuticos, por ser
procedimientos dolorosos mayores.
Paralelamente se aplicó una encuesta tipo Likert de conocimientos, prácticas y
aptitudes, con la finalidad de realizar un diagnóstico del estado del arte en el
diagnóstico y manejo del dolor en las unidades de interés, la cual se envió vía
correo electrónico (ANEXO 5) diseñada con la herramienta REDCap (Research
Electronic Data Capture, dirigida a los trabajadores de la salud en cada institución,
previo consentimiento informado. La encuesta fue diseñada con base en el estudio
realizado por Xiaomei Cong PHD, publicada en el estudio: Percepciones de las
enfermeras acerca del manejo del dolor: una encuesta en Estados unidos y en
China (4). Se realizaron ajustes para asegurar que una mayor cantidad de personas
la respondan en su totalidad. También se adaptó el grado de educación de las
personasa las que laboran en nuestro medio (enfermería, terapia respiratoria,
medicina) Ver instrumento en el Anexo 6. Se le aplicó validación de apariencia por
dos neonatólogos externos al estudio y dos profesionales que participaron en el
estudio, concluyendo que los ítems allí consignados eran convenientes para
evaluar el constructo de interés.
Con base en los resultados de la encuesta se identificó el tipo de intervención
educativa que podría aplicarse al personal de la salud involucrado en el manejo del
dolor de recién nacidos hospitalizados. Para ello en el último apartado de la
encuesta se incluyó una pregunta sobre la intervención educativa de preferencia
entre las cuales se tuvieron: capacitación grupal (61 personas 98,4%) y
capacitación individual ( 38 personas, 61,3%). También, Los encuestados24 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
estuvieron de acuerdo en crear un grupo líder en el manejo del dolor en cada una
de sus unidades de trabajo (61, 98,4%) y en que se realizaran observaciones
periódicas y retroalimentación en cuanto a evaluación y manejo de dolor (50,
96,8%).
Estas estrategias se encuentran definidas en la literatura y son ampliamente
soportadas por las siguientes guías: “Prevention and management of procedural
pain in the neonate: un update. A policy statement” publicado por la Academia
Americana de pediatría en el 2016 (1), “Consensus Statement for the prevention
and management of pain management”( Anand y cols) (24), “Consenso sobre el
abordaje diagnóstico y terapéutico del dolor y el estrés en el recién nacido” (SIBEN)
(25) Newborn pain management: a practical approach (Otawa 2015) (26), y IASP:
Sociedad internacional para el estudio del dolor (27)
La educación grupal se realizó en cada una de las instituciones en horarios que
permitieran incluir al mayor personal posible por jornada. En las sesiones se explicó
el fundamento científico del dolor, los métodos de evaluación del mismo y las
recomendaciones para el manejo farmacológico y no farmacológico de acuerdo al
tipo de procedimiento a realizar, por medio de una presentación realizada en power
point, bajo la supervisión de los jefes de las tres unidades de recién nacidos
escogidas. Se explicó de manera práctica como aplicar la escala de dolor.
Inicialmente se propuso el uso de la escala Neonatal Infant Acute Pain Assessment
Scale N-PASS , la cual demostró ser una escala válida y confiable para evaluar el
dolor agudo en poblaciones diferentes de recién nacidos como son los prematuros
y nacidos a término en la UCIN, además de permitir evaluar el dolor en pacientes
bajo sedación como comúnmente ocurre en las unidades de cuidado intensivo.
(19). Esta escala fue la escogida para realizar el estudio: Implementación de
mejores prácticas para el manejo del dolor en recién nacidos y sus resultados,
realizado en 12 unidades de Estados Unidos en el 2006 , estudio en el que se
realizaron diferentes estrategias educativas, logrando el mejor manejo del dolor,
bajo la colaboración del Dr. Sunny Annand, experto y líder en el tema (34), sin
embargo se trata de un instrumento complejo cuya aplicación requiere de mayor
entrenamiento y tiempo, por lo cual y teniendo en cuenta las fortalezas inherentes
a su estructura y aplicabilidad, así como su uso en otros estudios y su fácil
implementación, la Escala PIPP fue la seleccionada, ya que también puede ser
utilizada en pacientes de 28 a 40 semanas y evalúa 7 ítems, tres de estos son
comportamentales (acciones faciales: protuberancia de la ceja, compresión de losDiseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
ojos, surco nasolabial. dos son fisiológicos: frecuencia cardiaca y saturación de
oxígeno y dos son contextuales: edad gestacional y comportamiento. A cada ítem
le corresponde un puntaje numérico del 0 al 3, los cuales se suman obteniendo un
resultado máximo de 21 para prematuros y 18 para recién nacidos a término. (17)
En la fase 2 o segunda, se realizó nuevamente la revisión del mismo número de
historias clínicas (75), 25 por cada institución, para verificar si se aplicó la escala,
se diagnosticó y manejó el dolor posterior a la educación recibida, utilizando el
mismo formato de la primera fase.
Posteriormente de procesaron los datos antes y después, en STATA, tanto de las
historias clínicas, como de la encuesta.
Para comparar los datos arrojados por la evaluación de las historias clínicas y del
análisis antes y después, fue necesario elaborar indicadores de evaluación y
registro del dolor, los cuales se aplicaron a cada institución incluida en el estudio.
Los indicadores fueron los siguientes:
 Registro de evaluación del dolor:
Número de historias donde se registró dolor en el primer procedimiento
DIAGNÓSTICO / número de historias clínicas analizadas en dicha institución
Número de historias donde se registró dolor en el primer procedimiento
TERAPEUTICO / número de historias clínicas analizadas en dicha institución
 Uso de escala de diagnóstico y puntaje:
Número de historias donde se registró la escala de dolor y el valor que se obtuvo
al aplicarla en el primer procedimiento DIAGNOSTICO/número de historias clínicas
analizadas en dicha institución
Número de historias donde se registró la escala de dolor y el valor que se obtuvo
al aplicarla en el primer procedimiento TERAPEUTICO /número de historias
clínicas analizadas en dicha institución
 Registro de medida no farmacológica26 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
Número de historias clínicas donde se registró medida no farmacológica durante el
primer procedimiento DIAGNÓSTICO /número de historias clínicas analizadas en
dicha institución
Número de historias clínicas donde se registró medida no farmacológica durante el
primer procedimiento TERAPÉUTICO /número de historias clínicas analizadas en
dicha institución
 Registro de medida farmacológica :
Número de historias clínicas donde se registró medida farmacológica durante el
primer procedimiento DIAGNÓSTICO /número de historias clínicas analizadas en
dicha institución
Número de historias clínicas donde se registró medida farmacológica durante el
primer procedimiento TERAPÉUTICO /número de historias clínicas analizadas en
dicha institución
 Profesional que registra:
Número de personas por profesión que registran el dolor/ total de las historias
analizadas en las tres institucionesDiseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
6. RESULTADOS
6.1 Resultados del análisis de historias clínicas
El promedio de edad gestacional en los sitios del estudio fue de 36.1 semanas
antes y 35,1 semanas después de la intervención (IC 95% -0,25 -2,3) y edad
cronológica de 8,5 días antes y 11.9 días después de la intervención (IC 95% -8,0
– 1,2). El número de procedimientos dolorosos diagnósticos fue el mismo antes y
después de la intervención (75 procedimientos). Así mismo, el número de
procedimientos terapéuticos se incrementó de manera significativa en la segunda
fase del estudio (38 vs 51, lo que equivale a un incremento del 34%. Con la revisión
de las historias clínicas pudo documentarse un aumento del número de registros
del uso de escalas previo a la realización de algún tipo de procedimiento doloroso
después de la intervención, así como en el registro de la analgesia aplicada. No
hubo variación importante en el registro de analgesia no farmacológica Tabla 1.
Tabla 6-1. Análisis de variables antes y después
Antes Después P
N=75 N=75
Uso de escalas en
procedimientos diagnósticos, n(%) 1(1,3) 30(20) <0,05
Uso de escalas en procedimientos
terapéuticos, n(%) 0 38 (56,7) <0,05
Registro analgesia farmacológica
procedimientos diagnósticos, n(%) 13(17,3) 36(53,7) <0,05
Registro analgesia no farmacológica
procedimientos diagnósticos, n(%) 0 1(1,3) 0,28
Registro analgesia farmacológica 13(17,3) 34(48.6) <0,05
procedimientos terapéuticos, n(%)
Registro analgesia no farmacológica 1(1,3) 1 (1,3) >1
procedimientos terapéuticos, n(%)28 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
Profesional que registró dolor
Médico 17(77,3) 25(33,3) <0,05
Enfermería 0 8(10,6)
Otros 0 0
6.2 Resultados de la Encuesta
Los resultados se evaluaron sobre la base de un total de 70 encuestados, antes y
después, pudiendo notar que la participación predominante fue femenina, con
edades comprendidas entre 30 y 50 años, con proporciones similares de médicos
y enfermeros. Tabla 2.
Tabla 6-2. Caracterización de la población
Variable n=140(%)
Sexo femenino, n(%) 119(85)
Edad en años
30-50 años 90(64.2)
<30 años 35(25)
>50 años 15(10,7)
Nivel educativo
Auxiliar de enfermería 43(30.71)
Enfermera jefe 30(21.43)
Médico pediatra 11(7.86)
Médico residente 29 (20,7)
Neonatólogo 23(16.4)
Terapeuta respiratoria 4(2,86)
Institución privada 117(83,5)
Número de camas
10 a 20 11(7,8)
Más de 20 122(87,1)
Menos de 10 7(5)
Tiempo de experiencia laboral
Entre y 10 años 31(22,1)
Más de 10 años 68(48.5)
Menos de 5 años 41(29.3)Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
Tabla 6-3. Conocimientos y aptitudes
Antes Después p
n=70 n=70
Los neonatos son capaces de percibir el dolor, n(%)
TA 61(87,1) 61(87,1) 0,5
DE 9(12,8) 8(11,4)
NAND 0 1(1,4)
ED 0 0
TD 0 0
Los prematuros son más sensibles al dolor, n(%)
TA 49(79) 50(71,4) 0,9
DE 16(22,8) 15(21,4)
NAND 3(4,2) 3(4,2)
ED 2(2,8) 2(2,8)
TD 0 0
Los procedimientos dolorosos repetidos causan
deterioro neurológico, n(%)
TA 27(39,1) 38(54,2) 0,3
DE 30(43,4) 21(30)
NAND 9(12,8) 9(12,8)
ED 3(4,3) 2(2,8)
TD 1(1,4) 0
He recibido entrenamiento o capacitación en el
manejo del dolor en recién nacidos, n(%)
TA 23(32,8) 22(31,4) 0,9
DE 22(31,4) 26(33,1)
NAND 10(14,2) 9(12,8)
ED 10(14,2) 7(10)
TD 5(7,1) 6(8,5)
Yo Registro el dolor, n(%)
TA 18(25,7) 18(25,7) 0,07
DE 22831,4) 32(45,7)
NAND 13(18,5) 12(17,1)
ED 11(15,7) 8(11,4)
TD 6(8,5) 0
Yo Manejo el dolor, n(%)
TA 23(32,8) 29(41,4) 0,7
DE 34(48,5) 31(44,2)
NAND 7(10) 6(8,5)
ED 5(7,1) 4(5,7)
TD 1(1,4) 0
En mi unidad se aplican escalas de dolor, n(%)
TA 23 (32,8) 37(52,8) 0.03
DE 21(30) 25(35,7)
NAND 9(12) 3(4)
ED 11(15,7) 3(5,3)
TD 7(9,3) 3(4)30 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
Yo aplico una escala de dolor, n(%)
TA 16(22,8) 23((32,8) 0,003
DE 15(21,4) 28(40)
NAND 16(22,8) 10(14,2)
ED 14(20) 8(11,4)
TD 9(12,8) 1(1,4)
Conozco las medidas no farmacológicas para
manejo del dolor,n(%)
TA 25(35,7) 44(62,8) 0,009
DE 30(42,8) 20(28,5)
NAND 5(7,1) 2(2,8)
ED 5(7,1) 4(5,7)
TD 5(7,1) 0
Aplico las medidas no farmacológicas para manejo
del dolor, n(%)
TA 24(34,2) 31(44,2) 0,49
DE 25(35,7) 24(34,2)
NAND 9(12,8) 9(12,8)
ED 8(11,4) 587,1)
TD 4(5,7) 1(1,4)
Conozco las medidas farmacológicas para manejo
del dolor, n(%)
TA 35(50,7) 39(55,7) 0,84
DE 25(36,2) 24(34,2)
NAND 4(5,8) 4(5,8)
ED 5(7,1) 4(4,3)
TD 1(1,4) 0
Aplico las medidas farmacológicas para manejo del
dolor, n(%)
TA 25(35,7) 27(38,5) 0,43
DE 23(32,8) 30(42,8)
NAND 10(14,2) 7(10)
ED 11(15,7) 5(7,1)
TD 1(1,4) 1(1,4)
Utilizo posición canguro, lactancia, contención para
procedimientos mínimamente invasivos (Al menos
una), n(%)
TA 29(41,4) 30(42,8) 0.99
DE 19(27,1) 19(27,1)
NAND 9(12,8) 9(12,8)
ED 11(15,7) 10(14,2)
TD 2(2,8) 2(2,8)
Utilizo glucosa o sacarosa para venopunciones,
sondas, aspiración traqueal o glucometría, n(%)
TA 15(21,4) 11(15,7) 0,24
DE 10(14,2) 13(18,5)
NAND 11(15,79 18(25,7)
ED 18(25,7) 20(28,5)
TD 16(22,8) 8(11,4)Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
Utilizo alguna medida farmacológica para intubación
orotraqueal, tubos de tórax, inserción de catéteres,
punción lumbar o valoración oftalmológica, n(%)
TA 7(10) 20(28,5) 0,009
DE 30(42,8) 14(20)
NAND 12(17,1) 18(25,7)
ED 16(22,8) 14(20)
TD 5(7,1) 4(5,7)
Utilizo mi propia percepción del dolor en lugar de
escalas, n(%)
TA 8(11,4) 6(8,5) 0,01
DE 23(32,8) 13(18,5)
NAND 14(20) 22(31,4)
ED 10(14,2) 22(31,4)
TD 15(21,4) 7(10)
Mi percepción es suficiente para una adecuada
evaluación del dolor, n(%)
TA 3(4,2) 4(5,7) 0,38
DE 11(15,7) 5(7,1)
NAND 11(15,7) 18(25,7)
ED 34(48,5) 32(45,7)
TD 11(15,7) 11(15,7)
Siento que en mi unidad se maneja adecuadamente
el dolor de los recién nacidos, n(%)
TA 5(7,1) 9(12,8) <0,01
DE 19(27,1) 24(34,2)
NAND 14(20) 27(38,5)
ED 30(42,8) 9(12,8)
TD 2(2,8) 1(1,4)
TA: Totalmente de acuerdo, DE: De acuerdo, NAND: Ni de acuerdo ni en desacuerdo, ED en desacuerdo,
Totalmente en desacuerdo.
6.3 Resultado de los Indicadores antes y después de la
intervención
Registro del dolor: Porcentaje de cumplimiento esperado > 30%
Indicador 1. Número de historias donde se registró el dolor en el primer
procedimiento diagnostico*100 / número de historias clínicas analizadas en dicha
institución antes de la intervención
INSTITUCION ANTES DESPUES32 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
1 4% 4%
2 0% 28%
3 4% 68%
CUMPLE
Indicador 2. Número de historias donde se registró el dolor en el primer
procedimiento terapéutico (CUANDO APLICA) *100/ número de historias clínicas
analizadas en dicha institución
No se cumple en las tres instituciones (0)
INSTITUCION ANTES DESPUES
1 0% (23/23) 100%
2 0% (8/20 )40%
3 0% (20/23) 86.9%
CUMPLE
Indicador 3. Número de historias donde se evaluó el dolor mediante escala en el
primer procedimiento diagnostico *100/ número de historias clínicas analizadas en
dicha institución antes de la intervención
INSTITUCION ANTES DESPUES
1 0% 0%
2 0% 20%
3 0% 72%
CUMPLE
Indicador 4. Número de historias donde se evaluó el dolor mediante escala en el
primer procedimiento terapéutico (CUANDO APLICA)*100 / número de historias
clínicas analizadas en dicha institución
INSTITUCION ANTES DESPUES
1 0% 0%
2 0% (7/20) 35%
3 0% (20/23) 86.9%
CUMPLE
Indicador 5. Número de historias donde se registró manejo farmacológico para el
dolor en el primer procedimiento diagnóstico *100 /número de historias clínicas de
los pacientes sometidos a procedimientos dolorosos diagnósticos por instituciónDiseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
INSTITUCION ANTES DESPUES
1 0% 12%
2 0% 20%
3 4% 4%
NO CUMPLE
Indicador 4. Número de pacientes con registro de manejo farmacológico para el
dolor en el primer procedimiento terapéutico (CUANDO APLICA) *100/número de
historias clínicas de pacientes sometidos a procedimientos dolorosos terapéuticos
por institución
INSTITUCION ANTES DESPUES
1 (11/19) 57,8 % (23/23) 100%
2 (2/9) 22 % (10/20)50%
3 (1/4) 25 % (14/23)60.8%
CUMPLE
Indicador 5. Número de pacientes que recibió manejo no farmacológico para el
dolor en el primer procedimiento diagnóstico *100/ número de pacientes evaluados
sometidos a procedimientos dolorosos por institución
INSTITUCION ANTES DESPUES
1 0% 0%
2 0% 12%
3 0% 0%
NO CUMPLE
Indicador 6. Número de pacientes que recibió manejo no farmacológico para el
dolor en el primer procedimiento terapéutico (CUANDO APLICA) *100/ número de
pacientes evaluados sometidos a procedimientos dolorosos por institución
INSTITUCION ANTES DESPUES
1 0% 0%
2 0% (1/20) 5%
3 0% 0%
NO CUMPLE34 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
Indicador 7: Profesional que registra el dolor
Profesional ANTES DESPUES
Enfermería 0% 30%
Medico 13,3% 66.6%
Otro 9,3% 13,3%Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
7. ANÁLISIS DE RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En este trabajo se encontró que luego de aplicar dos estrategias de intervención
educativa (grupal e individual) en el personal de la salud que trabaja con recién
nacidos hospitalizados, se eleva notablemente la adherencia al registro del dolor
en las historias clínicas, así como las medidas farmacológicas para prevenirlo
cuando se realizan procedimientos dolorosos, no sucede así con el manejo no
farmacológico.
La frecuencia de registro de dolor en procedimientos dolorosos diagnósticos antes
y después de la intervención fue mayor, pero con incremento mayor al 30% en los
procedimientos terapéuticos como cirugías e inserción de catéteres y menor en
procedimientos menores como punciones de talón o venopunciones, con una
posibilidad de mejora en este aspecto. Tabla 1.
Se observó elevación significativa en el uso de escalas y registro de analgesia
farmacológica, no así con el registro de analgesia no farmacológica. Esto puede
deberse a que existen diferencias en la implementación de programa canguro para
aplicación de procedimientos a los recién nacidos hospitalizados. Tampoco se
cuenta con otras medidas como sacarosa oral, la cual no se encuentra disponible
en nuestro país para uso hospitalario. Anecdóticamente, algunas instituciones
utilizan preparados magistrales de agua de azúcar (polvo de azúcar y agua
destilada) sin embargo no se recomienda su uso rutinario sin medidas de
bioseguridad y farmacovigilancia, debido a la susceptibilidad a la contaminación
por la manipulación y a la dificultad para precisar las dosis administradas. Estudios
como el de la Doctora Bueno en Brazil, el cual evidencia que también es posible
usar glucosa al 20% o 30% con dosis similares a las recomendadas para sacarosa.
Esta revisión sistemática incluyó 38 estudios como referencia con 3785 neonatos
y mostró una reducción en el puntaje en las escalas de dolor, sin efectos
secundarios. (35)
En nuestro medio está disponible el ANESTESYN gel tópico, el cual contiene
lidocaína y prilocaína tubo por 5 gramos, y puede utilizarse para punciones
lumbares en especial en niños a término, ya que existe riesgo de36 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
metahemoglobinemia en prematuros. No se ha visto su utilidad de punciones de
talón. La posición canguro y la lactancia no hacen parte de estrategias rutinarias
para prevención del dolor en recién nacidos que van a ser sometidos a
procedimientos como venopunciones, aspiraciones, punciones de talón, inserción
de sondas, ecografías transfontanelares, valoraciones de oftalmología y
ecocardiogramas (con canguro invertido), sin embargo, se recomienda que estas
medidas sean impulsadas debido a sus amplios efectos benéficos, bajo costo y
fácil implementación.
Un estudio realizado en Corea evidenció que la analgesia farmacológica y no
farmacológica solo se administró al 21% de los recién nacidos antes de un
procedimiento doloroso, y al 34% de los pacientes después del mismo. Otro estudio
realizado por Aymar y cols, Evaluación y manejo del dolor en la unidad de cuidado
intensivo neonatal: análisis de una intervención educativa para profesionales de la
salud en el año 2013 (36), con una población similar a la nuestra, encontró una
diferencia promedio del 30% antes y después de una intervención. Las variables
de nuestro estudio; totalmente de acuerdo, De acuerdo, Ni de acuerdo ni en
desacuerdo, En desacuerdo y totalmente en desacuerdo, fueron reclasificadas por
categorías para que pudieran ser comparadas con las del estudio de referencia, el
cual solo incluía las opciones Siempre/Frecuentemente, Nunca/ Raramente y No
las conoce. Dichas categorías se agruparon de la siguiente manera:
Siempre/Frecuentemente equivalente a Totalmente de acuerdo/De acuerdo;
Nunca/ Raramente equivalente a Totalmente en desacuerdo/En desacuerdo y No
las conoce equivalente a Ni de acuerdo Ni en desacuerdo.
Las diferencias encontradas fueron las siguientes:
Uso de escalas para medir el dolor antes y después de la estrategia educativa
(frecuentemente 22,5% vs 65,6%, raramente 65%vs 28,1% y no las conoce 12,5%
vs 6,3%), p<0.01. comparado con nuestro estudio totalmente de acuerdo/de
acuerdo 56.7% vs 88,2%, totalmente en desacuerdo/en desacuerdo 28,3% vs 7.3%
, ni de acuerdo ni en desacuerdo 15% vs 4,4%. El incremento en la proporción de
uso de escalas fue similar en ambos estudios (30,5% vs el nuestro con una
proporción de 31.5%, p<0.01)
En relación con el uso de métodos para aliviar el dolor antes y después de la
estrategia educativa (siempre o frecuentemente 30,8% vs 75,7%, nunca o
raramente 56,4% vs 18,2%, no los conoce 12,8% vs 6,1%); p<0.01, nuestro estudioDiseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
arrojó los siguientes datos, totalmente de acuerdo/de acuerdo 32 % vs 39.6%,
totalmente en desacuerdo/en desacuerdo 40 % vs 3,3%, ni de acuerdo ni en
desacuerdo 15,8% vs 11,7%. Así, las medidas para manejar el dolor aumentaron
7.6% en nuestro estudio, significativamente menor que en el antes citado (37,1%)
esto probablemente debido a que no hubo diferencia importante en el uso de
medidas no farmacológicas para manejo del dolor.
Para el caso del registro del dolor en las historias clínicas, en nuestro estudio este
evento pasó de un 1.3% a 54.4%. Este dato no se evaluó en dicho estudio sin
embargo la respuesta en la encuesta si mostró una tendencia ascendente en
comparación con la primera fase: siempre o frecuentemente 51,2% vs 81,2%,
nunca o raramente 48,8% vs 18,8%, p<0.01. Los datos de nuestro estudio fueron
totalmente de acuerdo/de acuerdo 78,4% vs 85,2%, totalmente en desacuerdo/ni
de acuerdo ni es desacuerdo/en desacuerdo 21,7% vs 14,7 % p<0.01
Un aporte adicional de dicho estudio fue la generación de protocolos para el manejo
del dolor. En nuestro medio se propone que cada unidad con base en los resultados
del estudio, pueda elaborar un modelo de manejo del dolor enmarcado en
protocolos internacionales diseñados para este fin.
Los datos registrados en la literatura son consistentes con los encontrados en este
estudio.
Con respecto al uso de escalas, es necesario difundir ampliamente el manejo de
dicho instrumento y así mismo, seleccionar aquel que facilite su aplicación por parte
de cualquier profesional de la salud. En algunos estudios se propone la aplicación
de más de una escala para evaluación de dolor, clasificado de acuerdo a su
cronicidad (agudo, crónico) o a su desencadenante (posquirúrgico, somático,
neuropático) sin embargo, durante la ejecución de este estudio fue posible notar
que con el uso de más de un instrumento no se logra la adherencia necesaria. Por
lo tanto, es útil e igual de benéfico hacer uso de un instrumento que ofrezca
versatilidad y facilidad de manejo como lo fue la escala PIPP. Se propone a futuro,
agregar la escala Comfort- Neo para la evaluación de pacientes con dolor
posquirúrgico y que reciben sedación, con dolor agudo y prolongado, sin embargo,
se requiere de mayor experiencia y entrenamiento para aplicar de manera
adecuada esta escala.
Dentro de las limitaciones de este estudio, puede encontrarse un menor volumen
de pacientes en comparación con los reportados en la literatura mundial, sin38 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
embargo, el tamaño de la muestra fue adecuado para el volumen de pacientes que
se maneja por institución y es proporcional a la población de referencia.
Durante la realización de este trabajo no se encontró otra medida, adicional a la
intervención educativa que sucediera paralelamente a la cual pudieran atribuirse
los cambios observados en el estudio, por lo cual se asume que la medida de
cambio fue la educación que se realizó a las personas involucradas. Para próximas
intervenciones se espera contar con la participación de otras especialidades
médicas que también se involucran en el cuidado del recién nacido.Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
8. CONCLUSIONES
Este estudio demostró que implementar una estrategia educativa mejoró la
sensibilidad al manejo del dolor, reflejada en el diagnóstico y la terapia aplicada de
manera oportuna. El punto más débil, es el registro de la analgesia no
farmacológica, posiblemente en muchas unidades se implementa la posición
canguro, la succión y contención durante los procedimientos dolorosos, entre otros,
pero se registra muy poco. Aprender a realizar los procedimientos con este tipo de
analgesia, disminuye las puntuaciones en las escalas y debemos familiarizarnos
con esta práctica.
Los resultados de este trabajo sirven como escalón para que cada institución pueda
implementar estrategias efectivas para el registro y control de dolor en recién
nacidos hospitalizados.
Es necesario insistir en la educación y en que cada institución de salud cuente a
futuro con protocolos estandarizados para el manejo del dolor en los que se
incluyan escalas que permitan evaluarlo de manera objetiva y así mismo instaurar
la terapia adecuada.40 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
9. CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de intereses
.Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
A. Anexo: Escala COMFORT42 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
B. Anexo: Escala PIPPDiseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
C. Anexo: Escala CRIES44 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
D. Anexo: Escala NPASSDiseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
E. Anexo: Encuesta Red CAP
A. Población
1. Género
o Masculino
o Femenino
2. Edad
o Menor de 30 años
o 30-50 años
o Mayor de 50 años
3. Nivel educativo
o Neonatólogo
o Médico Pediatra
o Médico Residente
o Médico General
o Enfermera jefe
o Auxiliar de enfermería
o Terapeuta Respiratoria
4. Carácter de la institución donde labora
o Publico
o Privado
5. Número de camas de hospitalización en su unidad
o Menos de 10 camas
o 10 a 20 camas
o Más de 20 camas
6. Tiempo de experiencia en el cuidado neonatal
o Menos de cinco años
o Entre cinco años y diez años
o Más de diez años
o
Responda los enunciados de los ítems B y C con una de las siguientes opciones
1 Totalmente de acuerdo
2 De acuerdo46 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
3 Ni de acuerdo ni en desacuerdo
4 En desacuerdo
5 Totalmente en desacuerdo
B. Conocimientos y practicas respecto al dolor
7. Los neonatos son capaces de percibir el dolor
8. Los prematuros son más sensibles al dolor
9. Los procedimientos dolorosos repetidos causan deterioro neurológico
10. He recibido entrenamiento o capacitación en el manejo del dolor en recién
nacidos
11. Registro y manejo del dolor
12. En mi unidad se aplican escalas de dolor
13. Yo aplico una escala de dolor
14. Conozco y aplico las medidas farmacológicas para manejo del dolor
15. Conozco y aplico las medidas no farmacológicas para manejo del dolor
16. Utilizo posición canguro, lactancia, contención para procedimientos
mínimamente invasivos
17. Utilizo glucosa o sacarosa para venopunciones, sondeos, aspiración traqueal
o glucometría
18. Utilizo alguna medida farmacológica para intubación orotraqueal, tubos de
tórax, inserción de catéteres, punción lumbar o valoración oftalmológica.
19. Utilizo mi propia percepción del dolor en lugar de escalas
20. Mi percepción es suficiente para una adecuada evaluación del dolor
21.Siento que en mi unidad se maneja adecuadamente el dolor de los recién
nacidos
C. Intervención
22. Me gustaría recibir una capacitación grupal
23. Me gustaría recibir una capacitación individual
24. Me gustaría recibir un incentivo por aplicar el protocolo de dolor
25. Me gustaría que hubiese un grupo líder en el manejo del dolor en nuestra
unidad
26. Me gustaría que hubiese observaciones en nuestra unidad y luego
retroalimentaciónDiseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial,
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de
la ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
F. Anexo: Base de datos
PRIMER PRIMER
PROCEDIMEINTO PROCEDIMIENTO
NUMERO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO EDAD DOLOROSO DOLOROSO
HC PRINCIPAL SECUNDARIO GESTACIONAL DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
ANTES *
DESPUES
**
REGISTRO DE
REGISTRO USO LA CONSIGNO VALOR DE LA ANALGESIA NO
DEL DOLOR ESCALA ESCALA FARMACOLOGICA
ANTES*
SI
NO
DESPUES
SI
NO
REGISTRO DE ANALGESIA
FARMACOLOGICA
ANTES*
SI
NO
DESPUES**
SI
NO
NUMERO DE REGISTROS PROFESION DE QUIEN REGISTRA48 Diseño y evaluación de una intervención educativa en el personal asistencial, Título de la tesis o trabajo de investigación
para el diagnóstico y manejo del dolor en tres unidades de recién nacidos de la
ciudad de Bogotá, Colombia entre Enero y Diciembre del 2018
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