Implementación de programa de rehabilitación pulmonar pediátrica en Hospital Pediátrico de Bogotá
Autor: Ruiz Ospina, Edicson
Asesor: Marín Zuluaga, Dairo Javier (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: INTRODUCCIÓN: La Rehabilitación Pulmonar es definida como el conjunto de intervenciones multidisciplinarias y basadas en la evidencia para pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que sean sintomáticos y que tengan compromiso en el desempeño de las actividades de la vida diaria. El concepto de rehabilitación pulmonar en población pediátrica en nuestro país está escasamente desarrollado.  OBJETIVOS: Implementar el primer programa de rehabilitación pulmonar pediátrica en hospital pediátrico de la ciudad de Bogotá  MATERIALES Y MÉTODOS: Se diseñó un programa de Rehabilitación Pulmonar Pediátrica acorde a las necesidades de los pacientes, a su perfil socio demográfico y al sistema de Salud para ser implementado en Hospital pediátrico de referencia Nacional ubicado en la ciudad de Bogotá.  RESULTADOS: Se implementó el primer programa de rehabilitación pulmonar pediátrica en el país. El programa tiene un protocolo basado en la evidencia disponible en la literatura médica internacional. Cuenta con sus criterios de selección, Evaluación inicial, programa de ejercicio aeróbico y muscular, entrenamiento muscular inspiratorio y componente educacional. Adicionalmente se cuenta con las medidas de impacto para determinar la efectividad de la intervención. Actualmente hay niños incluidos en el programa beneficiándose del mismo.  CONCLUSIONES: Se deben impulsar más programas de esta índole en nuestro medio ya que la población pediátrica con patología crónica pulmonar sigue en aumento. A partir de este momento y con el programa ya implementado se requiere de la realización de estudios posteriores que evalúen el efecto de éste sobre los niños que participen en él.

IMPLEMENTACIÓN DE PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR
PEDIÁTRICA EN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE BOGOTÁ
EDICSON RUIZ OSPINA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
BOGOTÁ
2015IMPLEMENTACIÓN DE PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR
PEDIÁTRICA EN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE BOGOTÁ
EDICSON RUIZ OSPINA
CODIGO 05599159
TRABAJO DE GRADO PRESENTADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
DIRIGIDO POR:
DORIS VALENCIA VALENCIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Bogotá, 2015
2AGRADECIMIENTOS
Agradezco a mi madre, mi hermana, mi sobrino y a la familia Triana Ospina por su
apoyo incondicional durante esta etapa de mi vida. Los logros que he cosechado a
través del tiempo no hubieran sido posibles sin su amor ni sin su irrestricta voluntad
de ayudarme en todo momento. Les agradezco por haberme inculcado el respeto,
la honestidad y el trabajo con esfuerzo y dedicación como hoja de ruta para lograr
los objetivos trazados. Me siento orgulloso y es un honor para mí tenerlos como mi
familia.
Le extiendo el agradecimiento a los docentes del Departamento de Medicina Física
y Rehabilitación de la Universidad Nacional de Colombia por todas sus enseñanzas
no solo desde el punto de vista científico sino también desde lo humano y personal
mostrándome con sus amplios conocimientos, el compromiso hacia el paciente, su
calidez humana, su disciplina y el amor a esta especialidad que son personas dignas
de toda admiración y respeto y de manera especial a la Doctora Doris Valencia
quien fue mi tutora durante todo mi proceso de especialización y cuyos consejos no
solo para ser mejor especialista sino para ser mejor ser humano jamás olvidaré.
Por último pero no menos importante agradezco al Doctor Carlos Álvarez por creer
en mí, por haberme dado la oportunidad de seguir adelante en un momento crucial
de mi vida y por ser un ejemplo vivo de todas las cualidades que debe tener un
médico para ser recordado como una persona honorable, recta, intachable y justa.
3TABLA DE CONTENIDO
0. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 11
1. MARCO TEÓRICO ...................................................................................................................... 12
1.1. RESEÑA HISTÓRICA ........................................................................................................... 12
1.2. EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN PULMONAR ....... 13
1.3. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR
14
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 29
2.1. OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................... 29
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................................... 29
3. METODOLOGÍA ......................................................................................................................... 30
3.1. PUESTA EN MARCHA DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR PEDIÁTRICA ... 30
3.2. PROTOCOLO DE PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR PEDIÁTRICO EN
FUNDACIÓN HOSPITAL LA MISERICORDIA .................................................................................... 31
3.2.1. INDICACIONES ........................................................................................................... 31
3.2.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ........................................................................................ 31
3.2.3. LUGAR Y EQUIPO INTERDISCIPLINARIO .................................................................... 32
3.2.4. AREA Y RECURSOS ..................................................................................................... 33
3.2.5. FASES DE UN PROGRAMA DE REHABILITACION PULMONAR ................................... 33
3.2.6. COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE REHABILITACION PULMONAR ................... 34
3.2.7. MEDIDAS DE IMPACTO EN PROGRAMAS DE REHABILITACION PULMONAR ............ 35
3.3. CONTENIDO DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR ..................................... 35
3.3.1. PRUEBA DE MARCHA EN 6 MINUTOS 6MWT ........................................................... 35
3.3.2. INCREMENTAL SHUTTLE WALKING TEST ISWT ........................................................ 36
3.4. MATERIALES PARA SESION DE REHABILITACION PULMONAR ......................................... 37
3.5. DURACIÓN Y CONSIDERACIONES SOBRE LAS SESIONES DE REHABILITACIÓN PULMONAR.
37
3.6. EVALUACIÓN DE METAS DEL PROGRAMA DE REHABILITACION PULMONAR .................. 40
3.7. CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................................................................... 40
4. RESULTADOS ............................................................................................................................. 41
5. CONCLUSIONES ......................................................................................................................... 43
46. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................ 44
7. ANEXOS ..................................................................................................................................... 51
7.1. Anexo 1. Circular Externa Nº: 0094 Aclaración De Cobertura De Servicios Para La
Rehabilitación Pulmonar En El Plan Obligatorio De Salud Del Régimen Contributivo ................. 51
7.2. Anexo 2: Cobertura En El Plan Obligatorio De Salud De Componentes Básicos Para
Rehabilitación Pulmonar ............................................................................................................... 53
7.3. Anexo 3: Historia Clínica Primera Consulta Programa Rehabilitación Pulmonar ............. 56
7.4. Anexo 4: Protocolo de Programa de Rehabilitación Pulmonar por Semanas .................. 58
7.5. Anexo 5: Formato de Registro para la Prueba de Marcha en 6 Minutos 6MWT.............. 59
7.6. Anexo 6: Incremental Shuttle Walking Test. Niveles y Distancia Recorrida ..................... 60
7.7. Anexo 7: Formato de Registro de Escoliometría y Dinamometría.................................... 61
7.8. Anexo 8: Formato de Registro de Electromiografía de Superficie .................................... 62
7.9. Anexo 9: Formato de Registro de Sesión de Biofeedback Respiratorio ........................... 63
7.10. Anexo 10: Formato de Registro Para Sesión De Entrenamiento Cardiopulmonar ....... 65
7.11. Anexo 11: Escala de Borg .............................................................................................. 66
7.12. Anexo 12: Formato de Registro de Entrenamiento Muscular ...................................... 67
7.13. Anexo 13: Programa de Ejercicios en Casa para el Programa de Rehabilitación
Pulmonar 68
7.14. Anexo 14: CIF-IA En Enfemedad Respiratoria Crónica Lista Corta. Formato De Registro
76
7.15. Anexo 15. Formato Escala de Calidad de Vida KIDSCREEN-27 ...................................... 83
7.16. Anexo 16: Formato de Consentimiento Informado ...................................................... 88
7.17. Anexo 17: Formulario De Consentimiento/ Disentimiento ......................................... 90
5LISTADO DE TABLAS
Tabla 1. Condiciones patológicas que se benefician de P.R.P 15
Tabla 2. Condiciones que comúnmente llevan a remisiones a PRP 15
Tabla 3. Barreras que interfieren en el ingreso o en la continuidad de un P.R.P. 16
Tabla 4. Preguntas frecuentes sobre el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida del niño
y su familia 16
Tabla 5. Valores esperados de Pim y Pem en niños por edad y talla 18
Tabla 6. Valores esperados de Pim y Pem en niñas por edad y talla 18
Tabla 7. Escala de Borg modificada. Percepción subjetiva de disnea o fatiga 20
Tabla 8. Frases de incentivo durante el Test de Marcha en 6 minutos 21
Tabla 9 . Modalidades de ejercicio aeróbico utilizadas en un P.R.P 23
Tabla 10. Fases del P.R.P. 33
Tabla 11. Componentes del P.R.P 34
6LISTADO DE FOTOS
Foto 1. Realización de pimometría en paciente pediátrico 18
foto 2. Demarcación del terreno para el 6MWT 20
Foto 3. Realización del 6MWT 20
Foto 4. Entrenamiento aeróbico en bicicleta estática 37
Foto 5. Entrenamiento de musculatura ventilatoria con balón 38
Foto 6. Entrenamiento de patrón inspiración espiración con equipo de Biofeedback 39
7LISTADO DE FIGURAS
Figura 1. Diagrama de recorrido del ISWT 22
Figira 2. Perfil de patologias manejadas durante los primeros 6 meses de implementación del
P.R.P. 20
8RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La Rehabilitación Pulmonar es definida como el conjunto de
intervenciones multidisciplinarias y basadas en la evidencia para pacientes con
enfermedades respiratorias crónicas que sean sintomáticos y que tengan
compromiso en el desempeño de las actividades de la vida diaria. El concepto de
rehabilitación pulmonar en población pediátrica en nuestro país está escasamente
desarrollado.
OBJETIVOS: Implementar el primer programa de rehabilitación pulmonar pediátrica
en hospital pediátrico de la ciudad de Bogotá
MATERIALES Y MÉTODOS: Se diseñó un programa de Rehabilitación Pulmonar
Pediátrica acorde a las necesidades de los pacientes, a su perfil socio demográfico
y al sistema de Salud para ser implementado en Hospital pediátrico de referencia
Nacional ubicado en la ciudad de Bogotá.
RESULTADOS: Se implementó el primer programa de rehabilitación pulmonar
pediátrica en el país. El programa tiene un protocolo basado en la evidencia
disponible en la literatura médica internacional. Cuenta con sus criterios de
selección, Evaluación inicial, programa de ejercicio aeróbico y muscular,
entrenamiento muscular inspiratorio y componente educacional. Adicionalmente se
cuenta con las medidas de impacto para determinar la efectividad de la intervención.
Actualmente hay niños incluidos en el programa beneficiándose del mismo.
CONCLUSIONES: Se deben impulsar más programas de esta índole en nuestro
medio ya que la población pediátrica con patología crónica pulmonar sigue en
aumento. A partir de este momento y con el programa ya implementado se requiere
de la realización de estudios posteriores que evalúen el efecto de éste sobre los
niños que participen en él.
Palabras clave: Rehabilitación pulmonar pediátrica, Calidad de vida, Neumopatía crónica
9ABSTRACT
INTRODUCTION: Pulmonary rehabilitation is defined as the group of
multidisciplinary interventions evidence based to patients with chronic pulmonary
diseases which be symptomatic and have alteration in daily living related activities.
The concept of pulmonary rehabilitation in pediatric population in our country is
poorly developed.
OBJECTIVES: To set up the first pulmonary rehabilitation pediatric program in a
pediatric hospital in Bogotá.
MATERIALS AND METHODS: A pulmonary rehabilitation program was designed
according to our patient´s needs, to their socio demographic profile and to our
insurance system to be set up in a pediatric hospital of national reference placed in
Bogotá.
RESULTS: The first pulmonary rehabilitation pediatric program in a pediatric hospital
was set up in our country. The program has a protocol evidence based in available
international medical literature. It has its own selection criteria, initial evaluation,
aerobic and muscular exercise program, inspiratory muscular training and
educational component. Additionally it has outcome measures to determine
intervention effectiveness. Nowadays there are children included in the program and
receiving its benefits.
CONCLUSIONS: We should impulse more programs of this kind in our country
because pediatric population with chronic respiratory pathology is still increasing.
From this moment on and with the program already set up is required to do further
studies which evaluate the effect of this program on children which participate on it.
Key words: Pediatric pulmonary rehabilitation, Quality of life, chronic pulmonary disease
100. INTRODUCCIÓN
La rehabilitación pulmonar es definida como el conjunto de intervenciones
multidisciplinarias y basadas en la evidencia para pacientes con enfermedades
respiratorias crónicas que sean sintomáticos y que tengan compromiso en el
desempeño de las actividades de la vida diaria. El programa de rehabilitación
pulmonar debe ser individualizado y diseñado para reducir los síntomas, optimizar
el estatus funcional, aumentar la participación social y reducir los costos de salud
por medio de la estabilización o la regresión de las manifestaciones sistémicas de
la enfermedad (1).
El concepto de rehabilitación pulmonar en población pediátrica en nuestro país está
escasamente desarrollado contando con pocos programas, investigaciones y
difusión pese a que se atienden diariamente en las distintas unidades pediátricas a
un gran número de niños que padecen de neumopatía crónica o de enfermedades
neuromusculares quienes sufren importante deterioro en su calidad de vida
secundario a las múltiples complicaciones pulmonares derivadas de este conjunto
de entidades nosológicas.
La literatura médica ha demostrado que el programa de rehabilitación pulmonar es
eficaz y seguro teniendo en cuenta los efectos benéficos evidenciados a través de
medidas de desenlace tales como la severidad y presentación de los síntomas
respiratorios, la capacidad funcional, la función pulmonar, la fuerza muscular y la
calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares (2), razón por la cual el
estado colombiano contempla que las actividades, procedimientos e intervenciones
o servicios programados para los objetivos de rehabilitación pulmonar deberán ser
garantizados por las EPS y EOC en el Régimen Contributivo del SGSSS en todos
los casos, cualquiera que sea la afección que originó la discapacidad y cuantas
veces sean necesarios según prescripción médica en cada caso (3). Por estas
razones se consideró la necesidad imperiosa de implementar un programa de
rehabilitación pulmonar dirigida a niños y adolescentes en una de las entidades de
atención pediátrica más importante de nuestro país bajo la supervisión del
departamento de medicina física y rehabilitación de la Universidad Nacional de
Colombia lo cual es el objeto de este proyecto.
111. MARCO TEÓRICO
1.1. RESEÑA HISTÓRICA
El concepto de rehabilitación pulmonar se comenzó a difundir ampliamente desde
que el personal médico tratante del enfermo respiratorio empezará a evidenciar y a
utilizar estrategias complementarias al manejo farmacológico y quirúrgico
convencional de estas patologías. Dentro de estas estrategias inicialmente
implementadas se incluían técnicas para el control de la respiración, ejercicio físico
para optimizar la capacidad funcional y múltiples maniobras para la limpieza y
barrido de secreciones bronquiales (4).
Desde el año 1974 se reportó en un estudio realizado en los Estados Unidos que
los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) que tenían
cuidado multidisciplinario presentaban disminución en la intensidad de los síntomas
y tenían menor requerimiento de recursos hospitalarios que aquellos que recibían
el manejo convencional para la época (5). Los años 80 fueron considerados por
varios autores como “los años oscuros” de la rehabilitación pulmonar ya que se
dudaba de la importancia del ejercicio físico como componente fundamental de un
programa de esta índole. Se creía que los pacientes con enfermedades pulmonares
no podrían realizar ejercicios de una intensidad suficiente que pudieran exceder su
umbral de capacidad funcional (6). Este postulado fue derribado en una
investigación llevada a cabo en la Universidad de California donde se evidenció que
los pacientes con patologías pulmonares crónicas podían realizar ejercicio a
fracciones más altas de su máxima intensidad predicha de la misma o hasta en
mayor forma que los individuos sanos (7). Al final de esta década se evidenció que
había mecanismos de optimización de la tolerancia al ejercicio dentro de un
programa de rehabilitación pulmonar y que además los pacientes presentaban
múltiples beneficios dentro de los cuales se incluían mayor control de los episodios
de disnea, aumento en la actividad mecánica de la caja torácica y mejoría a nivel
emocional dada por mayor motivación por parte del individuo (8).
La primera edición de las guías para programas de rehabilitación pulmonar de la
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR)
salieron a la luz en el año de 1993 con 3 ediciones posteriores de actualización de
conceptos y procedimientos siendo desde entonces el paradigma para la
implementación y puesta en marcha de dichos programas.
Estudios posteriores han mostrado que existen cambios fisiológicos que optimizan
la percepción subjetiva de disnea en pacientes que completan un programa de
rehabilitación pulmonar sumado al hecho de la mejoría en puntajes en la mayoría
de los dominios de la calidad de vida (9;10). A finales de los años 90 se demostró
12que los cambios bioquímicos deletéreos ocasionados por la patología pulmonar
crónica tales como la disminución de la capacidad oxidativa de las enzimas
musculares durante el ejercicio podrían ser tratadas de forma exitosa con
entrenamiento físico con buenos resultados sistémicos que no sólo actúan a nivel
muscular sino también inducen cambios benéficos en el patrón respiratorio y en
otras variables fisiológicas (11;12)
A partir del siglo XXI se ha certificado la importancia del componente educacional
como parte fundamental del programa de rehabilitación pulmonar con un impacto
significativo tanto en la reducción de reconsultas por parte de los pacientes como
en la reducción de las hospitalizaciones y por ende en los costos generados al
sistema de salud (13).
1.2. EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LOS PROGRAMAS DE
REHABILITACIÓN PULMONAR
La evidencia sobre la efectividad de los programas de rehabilitación pulmonar
es extensa y se encuentra ampliamente resumida y detallada en las Guías
basadas en la evidencia para rehabilitación pulmonar del Joint de la
ACCP/AACVPR (14). Las recomendaciones de este consenso son
categorizadas como fuerte (Grado 1) o débil (Grado 2). La fortaleza de la
evidencia es determinada basada en la calidad de la información: Alta (Grado A,
estudios clínicos aleatorizados bien diseñados y con resultados aplicables
directamente o de evidencia abrumadora derivada de estudios observacionales),
moderada (Grado B, estudios clínicos aleatorizados con limitaciones que
incluyan debilidades metodológicas o resultados inconsistentes), y baja (Grado
C, de otro tipo de estudios observacionales). Las recomendaciones que se
pueden resaltar de estas guías basadas en la evidencia entre otras son:
 Un programa de ejercicio que contemple entrenamiento de los músculos de
la ambulación es un componente fundamental de un programa de
rehabilitación pulmonar. Grado de recomendación: 1A
 La rehabilitación pulmonar mejora la disnea en pacientes con enfermedad
pulmonar crónica. Grado de recomendación: 1A
 La rehabilitación pulmonar optimiza la calidad de vida en pacientes con
enfermedad pulmonar crónica. Grado de recomendación: 1A
 Programas de rehabilitación pulmonar de 6 a 12 semanas de duración tienen
efectos benéficos en muchos dominios que declinan gradualmente de 12 a
18 meses. Grado de recomendación: 1A
 Tanto el ejercicio de alta como el de baja intensidad produce beneficios
clínicos en pacientes con enfermedad pulmonar crónica. Grado de
recomendación: 1A
13 La adición de un componente de entrenamiento en fuerza a un programa de
rehabilitación pulmonar aumenta la fuerza y la masa muscular. Grado de
recomendación: 1A
 El entrenamiento de resistencia de las extremidades superiores es benéfico
en pacientes con enfermedad pulmonar crónica y debe ser incluido en
programas de rehabilitación pulmonar. Grado de recomendación: 1A
 La educación debe ser un componente integral de la rehabilitación pulmonar.
Debe incluir información sobre el automanejo y la prevención y tratamiento
de las exacerbaciones. Grado de recomendación: 1B
 La rehabilitación pulmonar es benéfica para pacientes con otro tipo de
enfermedades distintas a la enfermedad pulmonar crónica que restrinjan la
capacidad y el rendimiento de la mecánica ventilatoria del paciente. Grado
de recomendación 1B
 Los beneficios del programa de rehabilitación pulmonar sobre la calidad de
vida perduran en el tiempo de 12 a 18 meses. Grado de recomendación (1C)
 Existen beneficios psicosociales derivados de la aplicación de programas de
rehabilitación pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar crónica.
Grado de recomendación 2B
 La rehabilitación pulmonar es costo efectiva en pacientes con enfermedad
pulmonar crónica. Grado de recomendación: 2C
1.3. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN PULMONAR
El programa de rehabilitación pulmonar está indicado para cualquier individuo con
enfermedad respiratoria crónica que esté recibiendo manejo óptimo de medicación
y que tenga síntomas persistentes o limitaciones en su estado funcional (15). Puede
ser efectivo a pesar de la edad del individuo y la severidad de la condición patológica
que presente aunque clásicamente se ha reservado para pacientes que estén en
condiciones estables (16). En las Tablas 1 y 2 se enumeran las condiciones
apropiadas para ser manejadas con rehabilitación pulmonar y los síntomas que
comúnmente llevan a remisiones para este servicio respectivamente.
Cualquier condición médica que no permita la realización segura del ejercicio,
problemas ortopédicos en estado avanzado, déficit cognitivo severo, inestabilidad
psiquiátrica o comportamiento disruptivo contraindican la inclusión del paciente en
un programa de rehabilitación pulmonar (17), aunque se debe tener en cuenta que
estas condiciones deben ser analizadas de forma independiente por el profesional
de rehabilitación tratante y no siempre son contraindicaciones absolutas sino que
son relativas y la decisión de inclusión o no en el programa dependerá de la
evaluación de riesgos versus beneficios de dicha intervención en determinado
paciente.
14Los pacientes que presenten hipoxemia en reposo o durante la realización del
ejercicio físico no deben ser excluidos y se les debe administrar Oxígeno
suplementario durante las sesiones de ejercicio (18).
Tabla 1. Condiciones patológicas que se benefician de programa de rehabilitación
pulmonar
 EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
 Enfermedades crónicas diferentes de la EPOC: Asma, bronquiectasias, Fibrosis quística
 Enfermedades pulmonares restrictivas: Fibrotórax, Fibrosis pulmonar, síndrome de
hipoventilación-obesidad, Enfermedades neuromusculares progresivas
 Alteraciones de la pared torácica y diafragmática
 Condiciones quirúrgicas: Pre y post cirugía de resección pulmonar, reducción de volumen,
trasplante pulmonar y cirugía mayor en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada
 Enfermedad neuromuscular: ELA, Guillain Barré, Otras
 Enfermedades degenerativas que afecten el pulmón y la calidad de vida
Tabla 2. Condiciones que comúnmente llevan a remisiones a programa de
rehabilitación pulmonar
 Disnea, fatiga, síntomas respiratorios crónicos
 Pérdida de capacidad funcional
 Pérdida de capacidad laboral
 Dificultad al ejecutar actividades de la vida diaria
 Problemas psicosociales secundarios a la enfermedad respiratoria subyacente
 Alteración de la calidad de vida
 Aumento en el uso de recursos médicos
Otro factor que se debe tener muy en cuenta es el grado de motivación que tenga
el paciente ya que aunque no existe evidencia documentada al respecto se espera
que los pacientes con poca motivación para ingresar y realizar las actividades
propias del programa no se beneficiarán de la misma manera en la que lo haga un
paciente que si tenga alta motivación y sea parte activa de su proceso rehabilitador
además de la adherencia al tratamiento establecido.
Adicionalmente y bajo el marco de la Clasificación Internacional de la Funcionalidad
la Discapacidad y la Salud (CIF) promulgada por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) en el año 2001 se debe extrapolar el impacto de la patología pulmonar
no solo en el ámbito estructural y funcional sino que también se debe ver su
repercusión a nivel sociocultural por medio de la evaluación de las distintas
condiciones que puedan actuar como barreras que interfieran en el adecuado
proceso de rehabilitación de determinado individuo (19) y buscar una solución a las
mismas para facilitar la implementación del programa. Algunas de las barreras más
frecuentemente encontradas se listan en la Tabla 3.
La evaluación inicial del paciente es un punto clave dentro del programa ya que su
adecuada realización provee importante información al equipo tratante sobre el
15estado del paciente, las limitaciones en la función y las restricciones en la
participación que interfieran con la funcionalidad y la calidad de vida y por ende la
formulación de distintas metas dirigidas e individualizadas para tener un mayor
provecho de la intervención que se piensa aplicar.
Tabla 3. Barreras que interfieren en el ingreso o en la continuidad de un programa
de rehabilitación pulmonar (20)
 Ausencia de percepción de beneficio
 Transporte público
 Costos
 Infraestructura urbana y de centros médicos
 Falta de apoyo familiar
 Comorbilidades
 Restricciones por parte de las aseguradoras en salud
El primer paso a aplicar en la evaluación inicial es una entrevista al niño y a su
familia. En este interrogatorio se obtienen datos personales, de seguridad social y
de salud del paciente. Se hacen preguntas dirigidas para evaluar la severidad de la
condición patológica y de cuánto esta afecta la calidad de vida tanto del paciente
como de su entorno familiar (Tabla 4). Adicionalmente se indaga por antecedentes
patológicos, farmacológicos y comorbilidades tales como diabetes, reflujo
gastroesofágico, enfermedades ortopédicas y/o neuromusculares que puedan
interferir con la realización del programa y que deban ser tenidas en cuenta para
hacer las respectivas modificaciones que mejor se acomoden a las condiciones del
paciente. Posteriormente se interroga sobre el estatus funcional del paciente, su
relación con los miembros de la familia, el entorno escolar y sobre las expectativas
que tengan tanto él como sus parientes del programa rehabilitador.
Tabla 4. Preguntas frecuentes sobre el impacto de la enfermedad sobre la calidad
de vida del niño y su familia
 ¿Cuántas veces ha sido hospitalizado el niño en el año por problemas pulmonares?
 ¿Cuántas veces ha tenido que visitar el servicio de urgencias en el último año por
problemas respiratorios
 ¿Cuántos días tiene que estar hospitalizado en el año por problemas respiratorios?
 ¿Qué tantos recursos económicos han tenido que invertir en la enfermedad pulmonar de
su hijo?
 ¿Cuántas veces al año ha tenido que ausentarse el niño de sus actividades escolares
cotidianas por problemas relacionados con su enfermedad?
 ¿Cuántas veces al año ha tenido que ausentarse de sus labores cotidianas por atender los
problemas respiratorios de su hijo?
16Se procede a una evaluación física dirigida en donde se deben obtener distintos
datos tanto antropométricos como funcionales y anatómicos del paciente. Las
distintas guías de rehabilitación pulmonar tanto en Estados Unidos como en Europa
sugieren por lo menos recopilar la siguiente información en el examen inicial:
 Presión sanguínea, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
Temperatura
 Peso, talla, índice de Masa Corporal (IMC)
 Saturación arterial de Oxígeno por medio de oxímetro de pulso tanto en
reposo como en actividad física
 Patrón respiratorio
 Evaluación torácica integral: Inspección, palpación, simetría, ritmo cardíaco,
presencia de soplos, murmullo vesicular, determinación de presencia de
ruidos respiratorios patológicos, relación inspiración/espiración.
 Uso de músculos accesorios de la respiración
 Examen articular, musculo esquelético y neuromuscular de las 4
extremidades
El diagnóstico y la severidad del compromiso pulmonar se establecen por medio de
pruebas paraclínicas que ya cuentan con valores de normalidad establecidos. Los
que más frecuentemente se recomiendan como evaluación inicial son la
espirometría, la curva flujo volumen, la medición de la presión espiratoria máxima
(Pem) y la presión inspiratoria máxima (Pim) siendo estas últimas formas no
invasivas, económicas y de fácil realización que aportan información sobre la fuerza
máxima de los músculos espiratorios e inspiratorios respectivamente (21).
Para la realización de las pruebas de inspiración y espiración máxima se requiere
de un pimómetro debidamente calibrado, boquilla tipo submarinista y pinza nasal la
cual estará colocada durante toda la prueba. La condición ideal para su realización
en el niño es que no haya realizado ningún tipo de ejercicio intenso por lo menos 30
minutos antes del examen. Si el paciente tiene algún tipo de medicación de tipo
broncodilatador o antihistamínico no debe ser suspendida. Se deben tomar valores
de peso, talla y signos vitales. Con previa explicación del procedimiento y aclaración
de dudas se procede a la realización de la evaluación momento en el cual el
paciente debe estar en posición sedente. Se le indica al paciente la postura de la
boquilla y se hace énfasis en la necesidad del selle labial alrededor de la misma
para evitar cualquier tipo de fugas. En la medición de la Pim se le pide al paciente
una exhalación suave y completa para posteriormente realizar una inhalación que
debe ser lo más rápida y fuerte posible, en la medición de la Pem el procedimiento
es inverso con respecto a la mecánica ventilatoria: inhalación profunda y exhalación
lo más fuerte y rápida posible. De cada una de estas pruebas se hacen 3 intentos
reproducibles (10% de diferencia entre los dos de mayor valor) con intervalos entre
30 y 60 segundos entre cada uno de ellos (22). Foto 1
El resultado obtenido es la presión en cm de agua o en mm de mercurio generada
por musculatura inspiratoria o espiratoria dependiendo de la prueba empleada. Los
17valores empleados para estas pruebas en niños y adolescentes fueron
estandarizados por Szeinberg y toman como referencia la presión esperada según
la edad y el sexo (23) (Tablas 5 y 6).
Foto 1. Realización de pimometría en paciente pediátrico.
Tomada con autorización de la paciente y su acudiente previa firma de consentimiento informado
Tabla 5. Valores esperados de Presión inspiratoria máxima y Presión espiratoria máxima en niños por edad y talla
(23)
Niños
Edad Talla Pim (Cm H2O) Pem (Cm H2O)
8 – 10,9 136 +/- 7 116 +/- 26 142 +/- 25
11 – 13,9 151 +/- 10 130 +/- 16 176 +/- 24
14 – 16,9 172 +/- 8 126 +/- 22 166 +/- 24
17 – 20,9 179 +/- 6 143 +/- 12 204 +/- 37
21 - 40 180 +/- 7 123 +/- 12 242 +/- 41
Tabla 6. Valores esperados de Presión inspiratoria máxima y Presión espiratoria máxima en niñas por edad y talla
(23)
Niñas
Edad Talla Pim (Cm H2O) Pem (Cm H2O)
8 – 10,9 139 +/- 7 104 +/- 20 129 +/- 29
11 – 13,9 154+/- 7 112 +/- 20 138 +/- 31
14 – 16,9 162 +/- 6 109 +/- 21 135 +/- 29
17 – 20,9 164 +/- 7 107 +/- 25 138 +/- 33
21 - 40 163 +/- 8 91 +/- 20 143 +/- 36
18Para evaluar la capacidad funcional en estos casos se hace necesaria la utilización
de pruebas de ejercicio submáximo y de ejercicio incremental: La prueba de marcha
en 6 minutos y el Incremental Shuttle Walking test (ISWT) respectivamente.
El test de marcha en 6 minutos es una prueba sencilla, económica, fácil de
administrar, que es bien tolerada en la mayoría de los casos y refleja la capacidad
funcional para la realización de las actividades de la vida diaria ya que se
correlaciona con medidas formales de calidad de vida (24). Es una prueba que ha
sido utilizada en niños con fibrosis quística (25), bronquiolitis obliterante,
cardiopatías, antecedentes de neumonía y alteraciones en la espirometría (26) sin
presentar ninguna complicación asociada. La principal variable medida con esta
prueba es la distancia total caminada en un terreno llano. Las variables secundarias
incluyen la fatiga y la disnea medidas cuantitativamente con la escala de Borg
modificada o la escala visual análoga. Adicionalmente se mide la saturación arterial
de Oxígeno (SaO2) por medio de oxímetro ligero (27).
Los aspectos de seguridad, técnicos (Localización, equipo requerido), preparación
del paciente y realización de la prueba se encuentran detallados en las guías de la
American Thoracic Society (ATS) para el test de marcha en 6 minutos (28) y son
resumidos a continuación.
Localización: Debe ser realizado en espacios cerrados aunque si hay

condiciones meteorológicas favorables puede ser realizado en exteriores. El
terreno debe ser plano y debe tener 30 metros de longitud (Foto 2). La longitud
del corredor debe ser marcada cada 3 metros y los puntos de giro deben ser
marcados con un cono. También deben ser demarcadas las líneas de inicio y de
finalización del tramo.
Equipo requerido: Cronómetro, conos para marcar los puntos de giro, silla que

pueda ser fácilmente movida a través del recorrido, hoja de registro, fuentes de
Oxígeno, esfigmomanómetro, oxímetro de pulso.
Preparación del paciente: Ropa confortable y calzado deportivo. Los pacientes

deben usar los dispositivos de ayuda para la marcha en caso de que los
requieran normalmente y deben continuar con su régimen de medicamentos
indicado. No deben haber realizado ningún tipo de ejercicio vigoroso 2 horas
previas a la realización de la prueba.
Medidas: No se debe realizar período de calentamiento. El paciente debe estar

sentado en una silla por al menos 10 minutos antes de la realización de la
prueba, durante este tiempo se evalúan posibles contraindicaciones, se miden
valores de pulso, presión arterial y oximetría de base. Además el paciente califica
su disnea y fatiga de base por medio de la escala de Borg modificada (Tabla 7).
Se le indica al paciente que debe caminar lo más rápido posible pero sin correr
por un espacio de tiempo de 6 minutos a través de la superficie, que debe ir y
volver cuantas veces pueda por el recorrido, se le explica que está permitido
disminuir la velocidad de la marcha o parar en caso de que lo crea necesario
19por disnea o fatiga y puede reiniciar cuando lo considere. El paciente deberá ir
solo. Se posiciona al niño en la línea de inicio, se da la orden para iniciar la
prueba y tan pronto comience a caminar se inicia el cronometraje. Durante la
prueba se contabilizan el número de vueltas, se registran las paradas y el tiempo
de duración de las mismas en caso que se presenten y luego de cada minuto
transcurrido se utilizan frases de incentivo (Tabla 8). Se ha evidenciado que
estas frases aumentan significativamente la distancia caminada durante la
prueba.(29). Al cumplir los 6 minutos de la prueba se da la orden de parar y se
marca el sitio donde se detuvo el niño. Se registra la percepción de disnea y
fatiga según la escala de Borg al finalizar la prueba, se evalúan el pulso, la
tensión arterial y la SaO2 adicionalmente se mide la distancia caminada y
finalmente se felicita al paciente por el esfuerzo ofreciéndole una bebida o agua.
Foto 2. Terreno plano, de 30 metros de Foto 3. Realización del test de marcha.
Longitud demarcado cada 3 metros Mientras el paciente camina, los
. examinadores llevan el tiempo
Tomada con autorización de la paciente y su acudiente previa firma de consentimiento informado
Tabla 7. Escala de Borg modificada. Percepción subjetiva de disnea o fatiga
0 No me siento cansado
1 Cansancio muy, muy leve (Casi imperceptible)
2 Muy leve
3 Moderado
4 Algo severo
5 Severo (Pesado)
6 Severo (pesado)
7 Muy severo
8 Muy severo
9 Muy severo
10 Muy, muy severo (máximo)
20El test de marcha debe suspenderse siempre que el niño presente disnea
intolerable, presencia de espasmos o calambres a nivel muscular, diaforesis,
palidez, síncope y SaO2 menor de 85% (30).
Tabla 8. Frases de incentivo durante el test de marcha en 6 minutos (28)
 Al primer minuto: “Lo estás haciendo muy bien. Quedan 5 minutos para terminar”
 Al segundo minuto: “Sigue trabajando. Quedan 4 minutos para terminar”
 Al tercer minuto: “Lo estás haciendo muy bien. Vamos por la mitad de la prueba”
 Al cuarto minuto: “Sigue con tu buen trabajo. Te quedan solo 2 minutos para terminar”
 Al quinto minuto: “Lo estás haciendo muy bien. Solo falta un minuto para terminar”
 Faltando 15 segundos para completar los 6 minutos: “en un momento te voy a indicar que debes
parar. Cuando yo lo haga simplemente para y quédate donde estas que yo iré hacia ti”
Para la interpretación de la prueba de marcha en 6 minutos se recomienda que el
cambio sea expresado como un valor absoluto aunque también se puede expresar
como un cambio porcentual o un cambio en el valor porcentual predicho. Una
revisión sistemática cualitativa de las propiedades métricas de los distintos test de
marcha evidenció que un cambio en la distancia caminada de al menos 54 metros
puede ser considerado clínicamente significativo (31). Los valores de distancia
recorrida en pacientes pediátricos fueron estandarizados en niños caucásicos
según género y edad en una muestra de 456 niños (32). Existe también un
normograma para la distancia que estableció percentiles 25 y 75 relacionándolos
con la talla derivado de una estandarización llevada a cabo en 1445 niños sanos
(33).
El shuttle test de tipo incremental (ISWT por sus siglas en inglés) es otra prueba de
ejercicio submáximo que se correlaciona con el consumo máximo de Oxígeno y que
se suele utilizar como medida de la capacidad funcional para pacientes incluidos en
programas de rehabilitación pulmonar (34). Es una prueba de tipo incremental, de
tipo progresivo que lleva al individuo hacia una ejecución máxima limitada por la
sintomatología experimentada. Para su realización se requiere que el paciente
camine por un trayecto de 10 metros los cuales estarán señalizados por conos
reflectantes que estarán ubicados a 0.5 metros del inicio y del final del tramo para
evitar la necesidad de cambios abruptos en la dirección (figura 1). La velocidad a la
cual el niño caminará será ordenada por una señal de audio la cual tiene asegurada
su precisión en el tiempo por la inclusión de un período de calibración de un minuto.
Al paciente se le indica que debe caminar a un ritmo constante debiendo girar cada
vez que escuche la señal además que debe continuar caminando hasta que sienta
que es incapaz de mantener la velocidad requerida sin perder el aliento por
completo. El inicio de la prueba se indica por un triple sonido, posteriormente la
prueba emitirá un sonido único a intervalos regulares punto en el cual el paciente
intentará estar en el lado opuesto del recorrido con un incremento de velocidad
21progresivamente mayor. La prueba se termina cuando el paciente se sienta con
mucha fatiga o disnea para mantener la velocidad requerida si falla en completar un
traslado en el tiempo permitido (0.5 metros más lejos del cono cuando se escucha
el sonido o cuando se llega a más del 85% de la frecuencia cardíaca máxima
derivada de la fórmula de Tanaka (35).
Figura 1. Diagrama del recorrido en el Incremental Shuttle Walking Test (ISWT) (35)
10 Metros
Los aspectos de seguridad, preparación y monitorización del paciente y variables a
registrar son similares a las empleadas en el Test de Marcha en 6 Minutos.
Actualmente se considera que el ISWT por sus propiedades métricas es una prueba
válida y confiable para evaluar la capacidad de ejercicio en individuos con
enfermedades respiratorias crónicas. Tiene buenos valores de correlación entre la
distancia recorrida y el consumo máximo de Oxígeno además de mostrar cambios
benéficos en personas a quienes se les administra de broncodilatadores y/o
rehabilitación pulmonar. La diferencia mínimamente significativa para determinar
cambios en individuos con enfermedades respiratorias crónicas es de 48 metros
para esta prueba (36).
Luego de recopilar estos parámetros generales y hacer la evaluación por medio de
las pruebas funcionales previamente descritas el programa de rehabilitación
pulmonar contempla la realización del entrenamiento en ejercicio físico. Es bien
sabido que las personas con enfermedades respiratorias crónicas presentan
intolerancia al ejercicio y por ende pérdida de la capacidad funcional. Los pacientes
experimentan no solo detrimento en sus parámetros cardíacos y respiratorios
desarrollando acidosis láctica a menores cargas de ejercicio lo cual se traduce en
aumento de la percepción de fatiga (37) sino que también presentan atrofia y
pérdida de fuerza muscular, disminución tanto en el calibre como en el número de
capilares que hacen parte de la fibra motora así como caída en la capacidad
catalizadora de las enzimas oxidativas (38). Se ha evidenciado que el ejercicio como
componente de los programas de rehabilitación pulmonar optimiza esa capacidad
funcional perdida previamente y objetivizada a través de las pruebas de ejercicio
submáximo. Adicionalmente el ejercicio físico en este tipo de pacientes mejora
importantes dominios de la calidad de vida incluyendo disnea, fatiga y función
emocional (39).
22El ejercicio como parte de este programa debe ser individualizado y se debe tener
en cuenta en el momento de elegir la duración, los intervalos, la intensidad y la
frecuencia del mismo. Se debe realizar entrenamiento tanto de fuerza, resistencia
como aeróbico y se deben incluir las 4 extremidades y en la medida de lo posible
los músculos ventilatorios tanto los principales como los accesorios (40). El
entrenamiento de resistencia aeróbica definido como el ejercicio en el cual los
requerimientos de energía pueden ser logrados en su totalidad a través de las vías
oxígeno dependientes (41) puede ser realizado tanto a alta como a baja intensidad
(42) y debe comprender la mayor parte de grupos musculares de las extremidades
inferiores ya que estos son utilizados cada día en tareas predominantemente
involucradas con la locomoción. La rutina de ejercicio para estos segmentos puede
incluir el uso de cicloergómetros, marcha en banda sinfín y marcha en terreno con
el fin de optimizar la resistencia al caminar, la tolerancia a las actividades y la calidad
de vida. El entrenamiento para las extremidades superiores es también de suma
importancia ya que el tren superior es crucial para numerosas tareas de la vida
diaria. Se recomiendan ejercicios de fortalecimiento que incluyan todos sus grupos
musculares principales y de resistencia con al menos un set de 8 a 12 repeticiones
para cada ejercicio (43). Para calcular el porcentaje de actividad con la cual se
iniciará este tipo de ejercicio se utilizan como referencia los valores obtenidos de la
dinamometría tanto de miembros superiores como inferiores comenzando
entrenamiento con un 25% de la misma (44) para ir aumentando progresivamente
conforme se va avanzando en el tiempo con una meta de 75% a 80% al finalizar el
programa de rehabilitación.
El tiempo establecido por los distintos programas de rehabilitación pulmonar para la
frecuencia del ejercicio supervisado va de 3 a 5 veces por semana, con duración de
las sesiones de 20 a 90 minutos por un período de 4 a 12 semanas en total (45). Se
recomienda que en caso de no poder acceder a la realización del ejercicio
supervisado de al menos 3 días por semana se hagan una o más sesiones en casa
previa instrucción de cómo debe ser realizado (43).
En cuanto a la modalidad de ejercicio a realizar los distintos programas sugieren
una o varias de las modalidades descritas en la Tabla 9. Se debe tener en cuenta
que previo a la realización del ejercicio físico se debe realizar un período de
calentamiento en sentido céfalo caudal el cual permite un incremento gradual de la
frecuencia cardíaca, el flujo sanguíneo a los músculos que van a ser ejercitados y a
la presión sanguínea. Adicionalmente y posterior a la sesión un periodo de
enfriamiento de al menos 10 minutos debe ser ejecutado con énfasis en ejercicios
de estiramiento muscular y relajación con el fin de reducir lesiones musculo-
esqueléticas además de prevenir complicaciones cardiovasculares secundarias al
ejercicio tales como la aparición de episodios sincopales o arritmias (46).
Para definir la intensidad del ejercicio se deben tener en cuenta los resultados
obtenidos durante las pruebas submáximas e incrementales de evaluación. El nivel
de trabajo inicial corresponderá al 45%-50% del trabajo máximo alcanzado o del
VO2 Max (47).
23Tabla 9. Modalidades de ejercicio aeróbico utilizadas en un programa de rehabilitación
pulmonar
 Caminar
 Marcha en banda sin fin
 Cicloergómetro de miembros superiores e inferiores
 Bicicleta estática
 Natación
 Danza aeróbica
La prescripción de ejercicio tomando como referencia el test de carga incremental
se hará en caso que el paciente la tolere y tenga adecuada respuesta fisiológica a
la misma. El aumento progresivo de la resistencia se hace de forma semanal y su
cálculo se puede facilitar utilizando los datos que arroje el entrenamiento en
cicloergómetro o en la banda sin fin. Se recomienda llegar a un 60% de la frecuencia
cardíaca máxima o a un 60% del VO2 calculado (48).
La SaO2 debe ser monitorizada durante toda la sesión para determinar el
requerimiento de Oxígeno suplementario y debe ser mantenida por un valor mínimo
de 88% durante el ejercicio (49) para lo cual también es imprescindible contar con
una fuente de Oxígeno en el sitio donde se realiza el ejercicio con el fin de tener una
pronta intervención en caso de desaturación.
En los niños que padecen de enfermedades neuromusculares el énfasis del
programa debe ser de tipo preventivo con el fin de evitar las complicaciones médicas
subyacentes y el mantenimiento de la capacidad funcional hasta donde sea posible.
La literatura actual sugiere que el entrenamiento aeróbico como parte de un
programa de rehabilitación pulmonar produce beneficio en pacientes con
enfermedad neuromuscular (50;51). El ejercicio aeróbico es útil en estos pacientes
para mantener la movilidad y prevenir el desacondicionamiento físico. Los ejercicios
de ambulación o en bicicleta deben ser ordenados a pacientes que estén en
estadios iniciales de la patología o que tengan adecuada respuesta al tratamiento
médico aunque las sesiones deben ser de duración más corta y con intervalos
pequeños preferiblemente. El entrenamiento en fuerza es usualmente incluido pero
los ejercicios deben variar de resistencia a rangos de movimiento activo para evitar
contracturas que limiten la ejecución de ejercicios y la calidad de vida. El
entrenamiento en fuerza que induzca lesión muscular está contraindicado (52).
Además se debe contar con el apoyo de terapia ocupacional para entrenamiento en
técnicas de ahorro articular y de conservación de la energía y de la enseñanza de
ejercicios y estrategias que asistan al mecanismo de la tos y la movilización de
secreciones ya que el daño en la fibra muscular contribuye a una tos débil y poco
eficaz en este grupo de pacientes (53).
El entrenamiento muscular respiratorio en el paciente con neumopatía crónica se
realiza por medio de distintos dispositivos y aunque su uso de rutina en
24rehabilitación pulmonar es controversial diversos estudios han mostrado marcada
utilidad de los mismos en pacientes con debilidad muscular respiratoria
documentada o en personas que persistan sintomáticas con disnea y limitación en
la capacidad funcional a pesar de haber recibido tanto entrenamiento aeróbico como
de fuerza y resistencia en segmentos apendiculares (54). Los ejercicios respiratorios
se realizan con el niño sentado y en posición supina y comprenden respiración
diafragmática y respiración fraccionada en series de 10 respiraciones usualmente.
Para el fortalecimiento de la musculatura inspiratoria se utilizan dispositivos que
aumenten la resistencia al flujo inspiratorio de forma controlada y progresiva
logrando umbrales inspiratorios en series de 5-15 repeticiones de 60 segundos cada
una y con intervalos de descanso de 60 segundos. Se entrena a un 40%-50% del
umbral de carga de máxima presión inspiratoria por un espacio de tiempo mínimo 3
veces a la semana en sesiones de 20 minutos por espacio de 2 meses (55). En
pacientes con fibrosis quística los estudios han mostrado que umbrales inspiratorios
de baja intensidad al 40% de la presión inspiratoria máxima fueron suficientes para
inducir aumento en la resistencia muscular inspiratoria del 49% al 66% lo cual fue
estadísticamente significativo (56).
Otros dispositivos empleados son los de entrenamiento con umbral de carga los
cuales tienen una presión inspiratoria previamente establecida y la hiperventilación
isocápnica en la cual por medio de períodos prolongados de hiperpnea (de 10 a 15
minutos) se entrena un porcentaje de la ventilación voluntaria máxima (57).
Se ha demostrado que el entrenamiento de la musculatura inspiratoria induce
mejoría funcional específica de los músculos inspiratorios y cambios adaptativos en
la estructura externa de los músculos intercostales externos por medio de análisis
microscópico morfométrico dados por aumento en la proporción de fibras tipo I
(Fibras lentas, resistentes a la fatiga) y en el tamaño de fibras tipo II (Fibras rápidas)
(58). Un estudio realizado en el hospital de Lainz en Viena, Austria demostró que
el entrenamiento muscular inspiratorio intensifica los efectos benéficos del ejercicio
aeróbico realizado con cicloergómetro a través del aumento en el VO2, en la fuerza
global inspiratoria, en la fuerza diafragmática y en la resistencia muscular
inspiratoria generada (59).
Las enfermedades de etiología neuromuscular por su compromiso pulmonar
secundario también han sido objeto de estudio para la intervención desde el punto
de vista del entrenamiento muscular inspiratorio. Se ha encontrado que hay una
correlación positiva entra la fuerza y la resistencia muscular inspiratoria con una
disminución menor del 10% de la capacidad vital inspiratoria con el entrenamiento
indicando que en este grupo existe menor compromiso progresivo del sistema
respiratorio por la enfermedad y que los cambios obtenidos son dependientes de la
dosis de la intervención (60). Se han evaluado los efectos a largo plazo del
entrenamiento muscular inspiratorio en pacientes con distrofia muscular de
Duchenne y atrofia muscular espinal hallando mejoría significativa del PImax hasta
el décimo mes del tratamiento con una fase de meseta que no declinaba por 2 años
sugiriendo optimización de la función muscular respiratoria sostenida por un plazo
25de 2 años (61). Si el tratamiento inicia en estadios tempranos de la enfermedad
neuromuscular los resultados obtenidos son mejores ya que se ha demostrado en
la distrofia muscular de Duchenne en estadio inicial que luego del fortalecimiento
muscular inspiratorio dirigido los parámetros de la función muscular respiratoria
mejoran significativamente desde el primer mes del entrenamiento permaneciendo
hasta 6 meses luego de haber terminado el mismo (62).
Dentro de las herramientas educativas actualmente se cuenta con el Biofeedback
el cual ha sido usado por más de 50 años en rehabilitación con el fin de facilitar
patrones normales de movimiento luego de alguna lesión de una estructura corporal
(63). Es definido como un instrumento que produce la alimentación de un sistema
con la información derivada de la ejecución de una actividad que ha tenido lugar de
manera previa (64). El objetivo principal que se pretende con esta intervención es
que el niño aprenda a conocer de forma voluntaria sus funciones anormales y que
las pueda controlar posteriormente por un mecanismo involuntario. Esto se logra a
través de un equipo que provee una información de tipo sensorial generalmente de
tipo visual o auditiva que le permite al paciente transformar los cambios en la función
en una señal de la que el mismo va a estar retroalimentándose (65).
El Biofeedback respiratorio es un sistema de entrenamiento que usualmente
muestra al paciente patrones respiratorios deseables tanto en relación
inspiración/espiración, control de la frecuencia respiratoria y respiración abdómino
diafragmática. El software está unido al paciente por medio de sensores que están
colocados en la pared torácica y abdominal los cuales proveen información al equipo
sobre la frecuencia, el patrón respiratorio y la expansibilidad tanto de la caja torácica
como de la musculatura accesoria. El sistema realiza estimación de las deficiencias
cuantitativas tanto a nivel volumétrico como de presión o frecuencia respiratoria
adecuada sobre la unidad de tiempo. Clínicamente se usa para establecer patrones
respiratorios fisiológicos ideales y establecer una prescripción mecánica de
distensibilidad tanto de la caja torácica o del patrón abdómino diafragmático en caso
que se requiera y lo hace por medio de tareas específicas que se le colocan al
paciente en la pantalla del equipo con las cuales debe sincronizarse y lograr
distintas metas para poder tener un entrenamiento adecuado (66).
En niños con respiración oral secundaria a patología de vías respiratorias se ha
demostrado que un programa de Biofeedback respiratorio de 15 sesiones de 20
minutos con énfasis en entrenamiento de movimientos toracoabdominales mejora
significativamente la fuerza muscular inspiratoria y los hábitos respiratorios orales
(67). En el asma infantil que se caracteriza por ser un patología de tipo obstructivo
se ha evidenciado que este tipo de intervención posee un valor terapéutico
complementario o coadyuvante ya que mejora la sintomatología del niño por medio
del control de la hipertonicidad muscular y de la relajación y este efecto es
potenciado al ser asociado farmacológicamente con inhaloterapia (68). En
pacientes con enfermedad pulmonar o ansiedad esta técnica ha mostrado que es
capaz de alterar la tensión muscular respiratoria y/o alterar el patrón respiratorio
aliviando la disnea secundaria (69).
26Los programas de ejercicio en casa deben ser indicados claramente al paciente y a
sus familiares y deben estimular tanto el entrenamiento físico como las
modificaciones ambientales y en el estilo de vida. Estas indicaciones al igual que
las supervisadas deben ser individualizadas y basadas en el rendimiento del
paciente durante las evaluaciones previas. Tanto el ejercicio cardiovascular, como
el fortalecimiento y el entrenamiento muscular inspiratorio deben estar
contemplados (14).
Las pruebas para evaluar si se ha logrado un fin requerido son llamadas medidas
de impacto por medio de las cuales se puede inferir la efectividad de una
intervención dada para cumplir un objetivo propuesto. Las medidas de impacto
centradas en el paciente que hace parte de un programa de rehabilitación pulmonar
comprenden principalmente tres áreas: capacidad funcional en el ejercicio,
mejoramiento de síntomas (principalmente disnea y fatiga) y calidad de vida
relacionada con la salud.
Para poder llevar a cabo la medición de las medidas de impacto se requiere que la
información sea obtenida antes de iniciar el programa de rehabilitación pulmonar
(valores iniciales o línea de base) e inmediatamente luego de completar el
programa. Dependiendo del instrumento de medida también se pueden obtener
datos a los 3, 6 y 12 meses para evaluar si los efectos deseados de la intervención
perduran longitudinalmente a través del tiempo.
Las medidas de capacidad de ejercicio más comúnmente usadas en los programas
de rehabilitación pulmonar son el test de marcha en 6 minutos (70) y el ISWT (71).
Para evaluar la sensación subjetiva de disnea y fatigabilidad el instrumento más
utilizado es la escala de Borg el cual es una herramienta de fácil administración y
comprensión tanto para el paciente como para el evaluador (72). La escala de
calidad de vida no específica de la enfermedad más utilizada es la Medical
Outcomes Study Short Form (SF-36) por sus siglas en inglés el cual es un
cuestionario autoadministrado que mide dominios generales de la calidad de vida
de la persona a través de 36 preguntas que comprenden los dominios físico y
emocional (73). En nuestro medio la herramienta más utilizada para evaluar la
calidad de vida centrada en la enfermedad es el cuestionario de enfermedad
respiratoria crónica el cual ya fue validado al idioma español (74). En niños existen
varios instrumentos genéricos para la medida de la calidad de vida. Uno de ellos es
el cuestionario de la salud del niño (CHQ por sus siglas en inglés) el cual está
normalizado para uso en niños entre 5 a 18 años, evalúa 14 conceptos físicos y
psicosociales y puede ser administrado a los padres con formas de 50 y 28 ítems
respectivamente (75). A nivel mundial el cuestionario genérico KIDSCREEN ha
venido tomando mayor fuerza, se caracteriza por medir la calidad de vida en
poblaciones pediátricas entre 8-18 años y cuya versión de 27 ítems ha demostrado
adecuadas propiedades psicométricas. Es multidimensional siendo conformado por
bienestar físico explorando lo relacionado con la actividad física de los niños,
27bienestar psicológico, relación con los padres y autonomía, apoyo social y pares y
ambiente escolar (76). Tiene como ventajas adicionales que su tiempo de
administración es corto, transcultural y útil para estudios multicéntricos
internacionales (77). La Clasificación Internacional del Funcionamiento de la
Discapacidad y de la Salud Versión para la Infancia y la Adolescencia (CIF-IA) (78)
ha demostrado tener un buen marco para hacer seguimiento y realizar
comparaciones en el tiempo en sus cuatro categorías: Funciones del cuerpo,
Estructuras corporales, Actividades y Factores Ambientales para los niños que
hacen parte de programas de rehabilitación por lo cual tiene un valor similar a los
instrumentos genéricos de calidad de vida (79)
282. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Implementar el primer programa de rehabilitación pulmonar pediátrica en
hospital pediátrico de la ciudad de Bogotá
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.2.1. Establecer el programa de Rehabilitación Pulmonar Pediátrica
como una herramienta complementaria para el manejo terapéutico
del niño con neumopatía crónica y con enfermedad neuromuscular
2.2.2. Incluir niños de distintas características sociodemográficas y
patológicas dentro del programa
2.2.3. Realizar el protocolo del programa con base en la evidencia
científica disponible
2.2.4. Adaptar el programa a las características particulares de nuestros
pacientes y sus familias así como de nuestro sistema de salud
2.2.5. Elaborar los distintos formatos de registro tanto de la evaluación
inicial como del desempeño y progreso del paciente ingresado en
el programa
2.2.6. Implementar el uso del Biofeedback Respiratorio como parte del
componente educacional del programa de rehabilitación
293. METODOLOGÍA
3.1. PUESTA EN MARCHA DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
PULMONAR PEDIÁTRICA
Desde Junio del año 2011 comenzó el proyecto de implementar un programa
de rehabilitación pulmonar pediátrico en un hospital de la ciudad de Bogotá.
Se decidió llevar a cabo en la Fundación Hospital la Misericordia ya que es
un centro hospitalario de amplio reconocimiento científico y de referencia
nacional que cuenta con las instalaciones, la infraestructura y el talento
humano para poder llevar a cabo un programa de esta envergadura además
del hecho que es una institución que desde sus albores ha estado en
convenio académico con la facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia y para esta caso específicamente con su departamento de
Rehabilitación-Habilitación pediátrica quienes son los encargados de liderar
los distintos programas de rehabilitación en dicha institución.
El proyecto fue presentado al Departamento de Medicina Física y
Rehabilitación de la Universidad Nacional de Colombia y a la dirección
científica del instituto en dicho año con su respectiva justificación y soporte
científico luego de los cuales se decidió su aprobación para ser llevada a
cabo por nuestro equipo.
Se dio inició a la búsqueda bibliográfica por medio de bases de datos para
obtener la mejor información y evidencia médica posible (la cual está
detallada dentro del marco teórico de esta tesis) para elaborar el protocolo
del programa de Rehabilitación Pulmonar pediátrica y ajustarlo tanto a la
infraestructura de la institución como a las necesidades de nuestros
pacientes y al sistema de salud vigente.
303.2. PROTOCOLO DE PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
PULMONAR PEDIÁTRICO EN FUNDACIÓN HOSPITAL LA
MISERICORDIA
3.2.1. INDICACIONES
En forma general, el Programa de Rehabilitación Pulmonar está indicado en
cualquier paciente, niño o niña cuya enfermedad de base (Tabla 1) dé lugar a
repercusiones físicas o emocionales que limiten progresivamente su desempeño a
nivel laboral, escolar, familiar, social o en sus actividades básicas cotidianas.
Específicamente se deben remitir los pacientes:
 Con enfermedad pulmonar crónica que, estando estables y con tratamiento
adecuado, pero que presenten sintomatologia que afecte su desempeño
 Pacientes con disnea que interfiera con la actividad diaria del paciente
 Pacientes con disminución de la tolerancia al ejercicio
 Pacientes con aumento persistente de los síntomas y de la disnea a pesar
de tratamiento
 Pacientes con episodios recurrentes de exacerbación
 Pacientes con enfermedad pulmonar crónica moderada o severa
programados para cirugía mayor no torácica o para cirugía de resección
pulmonar
 Pacientes con enfermedad neuromuscular progresiva
 Pacientes con alteraciones de la caja toraxica
3.2.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
No deben ingresar al Programa de Rehabilitación Pulmonar aquellos pacientes con
poca motivación personal, trastornos psiquiátricos severos (trastornos cognitivos,
síndrome mental orgánico) que les impidan interactuar o comprender las
instrucciones dadas por el equipo interdisciplinario. Esta misma situación aplica para
menores de 5 años ya que se ha demostrado no tienen aún la capacidad cognitiva
necesaria para poder integrarse a las instrucciones del programa
En caso que el niño presente arritmias graves, sincope inducido por el ejercicio,
trastornos metabólicos descompensados y la coexistencia de problemas
osteomusculares o neurológicos que reduzcan la movilidad está contraindicada la
realización de ejercicio físico.
313.2.3. LUGAR Y EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
Un Programa de Rehabilitación Pulmonar puede ser desarrollado a nivel
intrahospitalario, ambulatorio o domiciliario dependiendo de la severidad de la
enfermedad del paciente y de las posibilidades de la institución en donde se
desarrolle el programa (80). En La Fundación Hospital la Misericordia el proceso de
Rehabilitacion Pulmonar beneficia a los pacientes hospitalizados, y a los
ambulatorios.
El éxito del Programa de Rehabilitación Pulmonar es atribuido al equipo
interdisciplinario, este debe tener entrenamiento en el manejo de las necesidades
psicológicas, fisiopatológicas y educativas del paciente con enfermedades
respiratorias crónicas y de su familia. Aunque la literatura médica recomienda un
grupo de profesionales conformado por médico, enfermera, terapista física,
terapeuta respiratoria, terapista ocupacional y psicólogo la experiencia en nuestro
país, dadas las limitaciones económicas y de personal, muestran que un grupo
menor, entrenado en Rehabilitación Cardiopulmonar (médico Neumólogo, médico
Rehabilitador, enfermera , fisioterapeuta o terapeuta respiratoria), puede ser
suficiente para la organización y desarrollo de los componentes de un programa de
Rehabilitación Pulmonar, accediendo a las otras especialidades solamente cuando
el equipo lo considere necesario con remisiones tendientes a resolver problemas
específicos.
El equipo debe ser liderado por un Médico director y contar con un coordinador del
programa de Rehabilitación Pulmonar. El médico director es el encargado de
supervisar y guiar el plan de manejo de cada paciente además de velar por la
seguridad y la calidad de las actividades que se desarrollan con el paciente.
El coordinador del Programa de Rehabilitación coordina y realiza las actividades
asistenciales, administrativas e investigativas que aseguren la ejecución de todos
los componentes del programa a nivel hospitalario, ambulatorio y domiciliario, con
un alto nivel científico y académico.
Aunque la Rehabilitación Pulmonar es segura, se recomienda que todo el personal
tenga entrenamiento en maniobras de reanimación cardiopulmonar y experiencia
en el uso del equipo de reanimación. En nuestro pais los programas de
rehabilitación pulmonar se rigen por la circular 0094 de 2004 , la cual se refiere a la
cobertura de los programas de rehabilitacion pulmonar (Anexo 1 y 2).
323.2.4. AREA Y RECURSOS
Desde el punto de vista del área en donde se ejecuta el programa de Rehabilitación
la AACVPR recomienda, dada la limitación funcional de moderada a severa de los
pacientes pulmonares crónicos que asisten al programa, unos estándares mínimos
para dicha área. El consenso colombiano resalta, los siguientes estándares:
 Facilidades de ingreso para personas discapacitadas
 Asegurar un adecuado espacio para parqueo
 Óptima luz, temperatura, ventilación y humedad
 Dispensador de agua dentro de la sala de entrenamiento
 Equipos para oxigenoterapia continua
 Broncodilatadores con dispositivos de dosis medida y en solución para
micronebulizar
 Equipo para entrenamiento físico
 Equipo de Reanimación completo con desfibrilador
3.2.5. FASES DE UN PROGRAMA DE REHABILITACION
PULMONAR
Las fases de un Programa de Rehabilitación Pulmonar se muestran en la Tabla 10
(81)
Tabla 10. Fases del programa de Rehabilitación Pulmonar (81)
1. Selección del paciente
2. Evaluación inicial
2.1. Evaluación integral
2.2. Evaluación funcional
3. Determinación de Objetivos
4. Desarrollo del programa
4.1. Actividades individuales
4.2. Actividades en grupo
5. Seguimiento
3.2.5.1. Selección del paciente: Criterios de inclusión: Pacientes de 5
años a 16 años con Enfermedad respiratoria crónica, Síntomas
persistentes y Actividad limitada en la vida cotidiana. las
Indicaciones y criterios de Exclusión se encuentran detallados en
los numerales 3.2.1 y 3.2.2.
3.2.5.2. Evaluación Inicial: Comprende Historia clínica y examen físico.
Se detallan los valores de Pruebas de función pulmonar
33(Espirometría, curva flujo volumen, Pim, Pem, Flujo-pico) Gases
arteriales, características de la Radiografía de Tórax, Habilidades
cognitivas adecuadas para entrenamiento y Evaluación del apoyo
social y familiar (Anexo 3).
3.2.5.3. Fases del Protocolo: El protocolo para la Fundación Hospital La
Misericordia comprende (Anexo 4):
 Fase Hospitalaria: Si el paciente está hospitalizado y estable se
realiza la valoración inicial, se contemplan los criterios de
inclusión y exclusión y se ordenan los exámenes específicos.
 Fase Ambulatoria Supervisada:
 Etapa I: 3 sesiones semanales por 4 semanas. Total 12 sesiones
 Etapa II: 2 sesiones semanales por 4 semanas total 8 sesiones
 Etapa III: 1 sesión semanal por 4 semanas. Total 4 Sesiones
 Etapa IV: 1 sesión. Evaluación e impacto del programa. Refuerzo
en educación al paciente para programa en casa.
 Total Sesiones Del Programa Hospitalario: 25 sesiones
 Fase de Seguimiento: 1 evaluación mensual para control
de actividad y medidas de impacto por 6 meses. Las
primeras dos sesiones son para realizar el test de ejercicio
submáximo.
3.2.6. COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE REHABILITACION
PULMONAR
En la Tabla 11 se enumeran los diversos componentes del Programa.
Tabla 11. Componentes del Programa de Rehabilitación Pulmonar
 Manejo farmacológico
 Manejo farmacológico específico
 Oxigenoterapia
 Educación
 Educación al paciente
 Educación a la familia
 Técnicas Respiratorias
 Fisioterapia Respiratoria
 Higiene Bronquial
 Técnicas de Respiración controlada
 Entrenamiento
 Ejercicio aeróbico
 Músculos ventilatorios
 Biofeedback Respiratorio
 Asesoría Nutricional
 Apoyo Psicológico
 Terapia ocupacional
 Entrenamiento en actividades de la vida diaria
 Técnicas de conservación de energía
343.2.7. MEDIDAS DE IMPACTO EN PROGRAMAS DE
REHABILITACION PULMONAR
Los principales dominios y sus medidas de impacto que serán evaluadas para
determinar la eficacia de la intervención en el programa de rehabilitación pulmonar
son respectivamente:
3.2.7.1. Fuerza muscular inspiratoria y espiratoria: Pim y Pem
3.2.7.2. Disnea y fatigabilidad: indice de Borg para disnea y fatigabilidad
3.2.7.3. Calidad de vida: KIDSCREEN-27 y CIF-IA
3.2.7.4. Tolerancia al ejercicio: Test de marcha en 6 minutos e ISWT
3.3. CONTENIDO DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
PULMONAR
3.3.1. Prueba de marcha en seis minutos 6MWT
3.3.1.1. Criterios para la suspensión de la prueba
Dolor en el pecho
Dificultad respiratoria intolerable
Calambres musculares en miembros inferiores
Diaforesis
Palidez o sensación de desvanecimiento
3.3.1.2. Materiales requeridos para la prueba de marcha:
Pulsoxímetro
Tensiómetro
Cronómetro
Señales: Dos conos para marcar los extremos del recorrido.
35Metro
Escala de Borg modificada, para medir el esfuerzo percibido.
Papelería adecuada por la unidad para registro de prueba (Anexo 5)
Si el paciente es requirente de oxigeno suplementario debe asistir con bala portátil
de oxígeno al volumen usual de uso diario.
3.3.2. INCREMENTAL SHUTTLE WALKING TEST ISWT
Esta prueba consta de 21 niveles y su realización se encuentra detallada en el
marco teórico. Los niveles y la distancia recorrida se encuentran en el Anexo 6
3.3.2.1. Personal que realiza las pruebas: Médico especialista en medicina física
y rehabilitación, y especialista en rehabilitacion cardiopulmonar, que tiene
conocimiento de la pruebas y de la fisiología del ejercicio; con responsabilidad,
capacidad de toma de decisiones, y capacidad para resolver las posibles
complicaciones que se presenten durante la prueba; conocimiento de resucitación
cardiopulmonar (RCP). (Entrenamiento en resucitacion basica y avanzada ).
3.3.2.2. Instrucciones al paciente: Se le dan el día de la valoración inicial.
Vestimenta y calzado cómodos que permitan realizar actividad física. Comida ligera.
No es recomendable el ayuno antes de las prueba. Los pacientes pueden utilizar
las ayudas habituales para la marcha. No haber realizado ejercicio intenso en las 2
horas previas a la prueba de marcha.
No presentar condiciones que limiten la marcha y que puedan interferir en la
interpretación de la prueba, como lesiones en extremidades inferiores, etc.
Respetar los horarios de la toma de medicamentos que el paciente utiliza de forma
habitual (incluyendo medicamentos inhalados). Si el paciente recibe
broncodilatadores para mejorar su efecto sobre la capacidad de marcha, deberá
transcurrir un mínimo de 15 minutos desde su última toma y el inicio de la prueba.
En todos los casos se registrará la hora y la dosis de la última administración.
Las pruebas se realizan en dos ocasiones en el mismo día, con un intervalo de 20
minutos entre las dos, y se escoge la de mayor rendimiento.
Para la prueba de carga incremental el paciente debe de haber realizado ejercicio
aeróbico supervisado en banda sin fin la primera semana, controlando la intensidad
del ejercicio con la escala de esfuerzo percibido : escala de Borg, el aumento de la
frecuencia cardiaca con el ejercicio, que no puede exceder el 50% de la frecuencia
cardiaca máxima calculada con la fórmula de Tanaka, no puede haber aumentado
3620 mm de Hg en la tensión arterial ni aumentar el 20% de la frecuencia cardiaca de
reserva calculada con la fórmula de Karvonel.
3.4. MATERIALES PARA SESION DE REHABILITACION PULMONAR
Bicicleta estática
Banda sin fin
Pulsoxímetro
Tensiómetro
Cronómetro
Equipo de Biofeedback respiratorio
Papelería adecuada por la unidad para registro de sesión
3.5. DURACIÓN Y CONSIDERACIONES SOBRE LAS SESIONES DE
REHABILITACIÓN PULMONAR.
Todas las sesiones de Rehabilitación pulmonar tienen una hora de duración.
La primera semana de intervención es para la realización de la prueba de marcha
de 6 minutos, dinamometría, escoliometría (Anexo 7) y electromiografía de
superficie (Anexo 8) para la valoración de fuerza muscular. Se realiza valoración de
fuerza en miembros superiores e inferiores. Biofeedback respiratorio (Anexo 9) para
evaluar lo basal en frecuencia respiratoria y amplitud de la musculatura ventilatoria.
A partir de la segunda semana, plan de acondicionamiento físico general de la
siguiente manera:
 Ejercicios de calentamiento físico y estiramiento de articulaciones en sentido
céfalo caudal por espacio de 10 minutos.
 Ejercicios Aeróbicos (Anexo 10): Ejercicio en banda sinfín o en bicicleta
estática por 20 minutos (Foto 4), la intensidad será dada por la prueba de
marcha en seis minutos, de acuerdo al comportamiento de la frecuencia
cardiaca, la tensión arterial y la percepción de disnea y cansancio por la
escala de esfuerzo percibido según la medida por la escala Borg (Anexo 11).
37 Se realizan ejercicios de fuerza y resistencia intercalados en Miembros
superiores y en Miembros inferiores (Anexo 12). Además de ejercicios de
flexibilidad y equilibrio.
 Ejercicios de Fortalecimiento de musculatura ventilatoria (Foto 5).
 Educación al paciente
Foto 4. Entrenamiento aeróbico en Bicicleta estática con Oxígeno suplementario y monitorización de signos vitales
Tomada con autorización de la paciente y su acudiente previa firma de consentimiento informado
Total de la sesión 1 hora. Durante la realización de los ejercicios para
acondicionamiento físico al paciente se le monitorizan continuamente la frecuencia
cardíaca, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxigeno con el fin de detectar
cualquier alteración hemodinámica o del transporte de oxígeno que obligue a
detener el ejercicio realizado.
Foto 5. Entrenamiento de musculatura ventilatoria con balón bajo monitorización estricta de signos vitales
Tomada con autorización del paciente y su acudiente previa firma de consentimiento informado
38Biofeedback Respiratorio (Foto 6):
Se realizan una vez a la semana, con reeducación en patrones respiratorios con
equipo PROCOMP 5, software BIOGRAPH INFINITY y sensor de expansibilidad
abdominotorácica por espacio de 15 minutos cada sesión teniendo como énfasis el
entrenamiento en las siguientes habilidades:
 entrenamiento en amplitud y expansibilidad abdominal
 entrenamiento en modificación del ciclo inspiración/espiración (depende de
si el patrón de la enfermedad de base es obstructivo o restrictivo)
 entrenamiento en control de frecuencia respiratoria
La prescripción del tipo de ejercicio, intensidad, frecuencia, duración y progresión
está dada por el médico especialista en medicina física y rehabilitación y
especialista en rehabilitación cardiopulmonar, con base en el porcentaje de la
frecuencia cardiaca máxima esperada de acuerdo a normogramas y formulas, como
también al pico máximo de consumo de O deseado para el paciente de acuerdo a
2
las metas del programa, y al resultado de la prueba de caminata de carga
progresiva. Se combinan ejercicios de fuerza y resistencia, dando terapia óptima
con broncodilatador previa a la realización del ejercicio para mejorar la ejecución
Los pacientes que están recibiendo oxígeno suplementario a largo plazo deben
tenerlo durante la realización del ejercicio y se vigila si requiere aumento en el FiO
2
que se está administrando.
Se imparte permanentemente durante la sesión y al final la educación al paciente y
su familia sobre pautas a tener en cuenta en la realización de ejercicios y el
entrenamiento en técnicas de patrón respiratorio en su casa (Anexo 13).
Foto 6. Entrenamiento en Patrón inspiración espiración con equipo de Biofeedback Respiratorio
Tomada con autorización del paciente y su acudiente previa firma de consentimiento informado
393.6. EVALUACIÓN DE METAS DEL PROGRAMA DE
REHABILITACION PULMONAR
Control de síntomas de tos y fatiga.
Mejoría en la evaluación en la escala de disnea y fatigabilidad de Borg modificada
Evaluación de fuerza muscular respiratoria y periférica
Evaluación de Calidad de vida por medio de CIF-IA formato corto para rehabilitación
pulmonar (Anexo 14) y KIDSCREEN 27 (Anexo 15)
3.7. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Según la resolución del Ministerio De Salud, resolución Nº 008430 De 1993, se
considera un programa con riesgo mínimo, ya que es una intervención segura lo
cual ha sido demostrado ampliamente por la literatura actual que emplea el registro
de datos a través de realización de ejercicio moderado y de aplicación de
cuestionario por medio de entrevista a los padres o representantes legales del
menor.
El consentimiento informado (Anexo 16 y Anexo 17), los procedimientos planeados
y La información recogida, el análisis y la publicación se realizara bajo los criterios
éticos que se encuentran en la daclaración de Helsinki 2002, la resolución 008430
de 1993 del Ministerio Nacional de Salud de Colombia así como las normas éticas
internacionales para la investigación en humanos. Decreto 2378 de 2008.
Todos los padres o representantes legales del menor de edad, leerán, se les
explicara el objetivo de la investigación, los riesgos, los beneficios y por ultimo
firmaran el consentimiento informado que cumple con la legislación existente.
404. RESULTADOS
El programa de Rehabilitación pulmonar pediátrica se puso en marcha desde finales
del año 2011. Como resultado y para su implementación se realizaron los protocolos
requeridos para el programa así como los distintos formatos para el registro de las
distintas variables obtenidas, se adquirieron los equipos y materiales necesarios
para poder realizar las distintas pruebas funcionales y antropométricas.
Adicionalmente y desde el punto de vista administrativo la Fundación Hospital La
Misericordia ya ofrece dentro de su paquete de servicios el programa de
rehabilitación pulmonar pediátrica.
El equipo de Rehabilitación Pulmonar Pediátrica es dirigido y coordinado desde el
inicio hasta la actualidad por la Doctora Doris Valencia quien es Especialista en
Medicina física y Rehabilitación, Especialista en Rehabilitación Cardiopulmonar y
certificada en programación neurolingüística, Bio y Neurofeedback cumpliendo
ampliamente con los requisitos exigidos por la ley para la coordinación de dicho
programa.
El resultado más importante derivado de la implementación de este programa es
que en la actualidad se está beneficiando a una amplía población pediátrica que
padece de neumopatía crónica con los distintos servicios que se ofrecen. En los
primeros 6 meses de funcionamiento del servicio fueron remitidos e incluidos en
nuestro programa 29 niños (12 niñas y 17 niños) con un promedio de edad de 9.5
años, edad máxima 17 años edad mínima 5 años con una variada gama de
patologías (Figura 2) que alteraban su estructura y/o función pulmonar y por ende
su calidad de vida.
Figura 2. Perfil de patologías manejadas durante
los primeros 6 meses de implementación del
Programa de Rehabilitación pulmonar. N= 29
2
4
5 16
Fibrosis quistica Escoliosis neuromuscular Bronquitis crónica Ehler Danlos
41En ese período inicial de 6 meses se realizaron 154 sesiones de rehabilitación
pulmonar y 90 de Biofeedback respiratorio. Cabe resaltar que hasta el momento no
se ha presentado ningún tipo de complicación derivada del programa de
Rehabilitación Pulmonar Pediátrica en nuestra institución. El número de pacientes
remitidos, incluidos y que se están beneficiando del programa ha venido
aumentando considerablemente y todas sus características así como los resultados
obtenidos de estar en el programa serán tema principal de estudios posteriores.
425. CONCLUSIONES
El diseño e implementación de un programa de rehabilitación pulmonar pediátrica
en nuestro medio requiere de un proceso arduo debido a la poca difusión con que
cuenta este tipo de alternativa complementaria al manejo convencional pese a la
abrumadora evidencia científica que lo avala en la literatura médica.
Se deben impulsar más programas de esta índole en nuestro medio ya que la
población pediátrica con patología crónica pulmonar sigue en aumento y se
evidencia que tanto el niño como su familia presentan un importante deterioro en su
calidad de vida motivo por el cual la población que requiere de este tipo de servicio
es creciente y no se puede dar más espera ante este tipo de necesidades de
nuestros pacientes.
A partir de este momento y con el programa ya implementado y establecido se
requiere de la realización de estudios posteriores que evalúen el efecto de éste
sobre los niños que participen en él ajustándolo a las características socio
demográficas y antropométricas de nuestra región, con el fin de proponer mejoras
y/o correcciones a los protocolos actuales.
El programa de Rehabilitación Pulmonar Pediátrico es un programa seguro en el
que no solo se realiza intervención desde el punto de vista funcional-estructural sino
que también se obtienen beneficios sobre los distintos dominios que engloban el
concepto de calidad de vida del niño y de su familia. Es un reto tanto para la
Universidad Nacional de Colombia como para su Departamento de Medicina Física
y Rehabilitación del cual hago parte continuar liderando el establecimiento y la
implementación de programas rehabilitadores de esta índole tanto para el beneficio
de nuestra población como para la investigación y el crecimiento científico.
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http://www.encolombia.com/medicina/revistas-medicas/avances-med/vol-
129/medicina1299_indicaciones4/#sthash.ie5ni4rq.dpuf/. Avances en medicina 2014.
507. ANEXOS
7.1. ANEXO 1. CIRCULAR EXTERNA Nº: 0094 ACLARACIÓN DE
COBERTURA DE SERVICIOS PARA LA REHABILITACIÓN
PULMONAR EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Despacho del Ministro
Bogotá, D.C., Diciembre 6 De 2004
Circular Externa Nº: 0094
Para: Entidades Promotoras De Salud –Eps-, Entidades Obligadas A
Compensar –Eoc-, Direcciones Territoriales De Salud, Superintendencia
Nacional De Salud, Personas E Instituciones Prestadoras De Servicios De
Salud
De: Ministro De La Protección Social
Asunto: Aclaración De Cobertura De Servicios Para La Rehabilitación
Pulmonar En El Plan Obligatorio De Salud Del Régimen Contributivo.
En desarrollo de las competencias consagradas en la Ley 100 de 1993 y las
facultades contenidas en el Decreto Ley 205 de 2003, el Ministerio de la Protección
Social como ente rector del Sistema General de Seguridad Social Integral, establece
las siguientes precisiones:
1. El término “Rehabilitación pulmonar” no entraña una actividad,
procedimiento e intervención en particular, sino que se utiliza para
denominar un conjunto de acciones interdisciplinarias con el objetivo
de atender adecuadamente al paciente con una afección respiratoria
crónica o con una discapacidad respiratoria definitiva dentro de un
plan o programa prescrito por un profesional de la medicina
2. Los componentes básicos de un programa para rehabilitación
pulmonar señalados por la Asociación Colombiana de Neumología y
Cirugía de Tórax, se encuentran incluidos en las normas que definen
51las prestaciones que conforman el Plan Obligatorio de Salud del
Régimen Contributivo, como se demuestra en el Anexo 1 a la presente
Circular.
3. En ningún aparte de las normas respectivas que definen el Plan
Obligatorio de Salud en el Régimen Contributivo se excluyen tales
componentes ni otras actividades, procedimientos e intervenciones,
por el hecho de hacer parte de un programa o plan de atención, ni
existen limitaciones o restricciones en cuanto a la frecuencia o
concentración de dichos servicios para efectos de la cobertura
4. Por lo tanto dichas actividades, procedimientos e intervenciones o
servicios programados para los objetivos de rehabilitación pulmonar
deberán ser garantizados por las EPS y EOC en el Régimen
Contributivo del SGSSS en todos los casos, cualquiera que sea la
afección que originó la discapacidad y cuantas veces sean necesarios
según prescripción médica en cada caso.
PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE
DIEGO PALACIO BETANCOURT
Ministro de la Protección Social
527.2. ANEXO 2: COBERTURA EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
DE COMPONENTES BÁSICOS PARA REHABILITACIÓN
PULMONAR
Los componentes básicos de un programa de Rehabilitación Pulmonar según el concepto
de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax son: Evaluación y
tratamiento médico, educación, apoyo emocional o psicológico, ejercicio, terapia
respiratoria y consejo nutricional. Dichos servicios se describen en las normas que definen
las prestaciones en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo:
5354557.3. ANEXO 3: HISTORIA CLÍNICA PRIMERA CONSULTA
PROGRAMA REHABILITACIÓN PULMONAR
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA
UNIDAD DE HABILITACIÓN INFANTIL
HISTORIA CLÍNICA PRIMERA CONSULTA PROGRAMA
REHABILITACION PULMONAR
DATOS GENERALES:
NOMBRE: __________________________________________________ EDAD: _________
HISTORIA CLINICA: ______________________ DOCUMENTO: ________________________
ESCOLARIDAD: _________________________ ACOMPAÑANTE: _______________________
TELEFONO:______________________________________
PARACLINICOS:
RADIOGRAFIA TORAX: SI____ NO___ FECHA:________________
REPORTE:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
GASES ARTERIALES: SI___ NO___ FECHA_______ RESULTADO____________________________ _
CURVA FLUJO VOLUMEN
VEF 1:______________ PI MAX:___________PEMAX:_________PICO-FLUJO:__________________
HB _____________ HCTO______________________
OTROS PARACLINICOS:
________________________________________________________________________________
OXIGENO DOMICILIARIO: SI___ NO___ HORAS DE USO:________________________
DIARIO:__________________________CANTIDAD:___________L/MIN DISNEA: SI___ NO_____
CON QUE ACTIVIDADES SE PRESENTA DISNEA:___________________________________________
EXAMEN FISICO:
PESO: __________ TALLA:_________ IMC:_________ PULSOXIMETRIA:____________________
FC:_______ FR:______ TA:____________ TANAKA (208 - (0.7x edad)):______________________
COEFICIENTE DESARROLLO:_____________________________
HALLZGOS A LA AUSCULTACION PULMONAR:
________________________________________________________________________________
ESCALA DE BORG CON ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:
_________________________________________________________________________
MARCAR CON UNA X PUNTAJE ESCALA DE SHWACHMAN - KULCZYCKI (MODIFICADO POR
DOERSHUK) (TABLA ANEXA)
EXCELENTE 86 – 100 PUNTOS _____
BUENA 71 - 85 PUNTOS _____
56PROMEDIO 56 - 70 PUNTOS _____
POBRE 41 – 55 PUNTOS _____
SEVERO < 40 PUNTOS ____
RENDIMIENTO VOCAL_____
PERÍMETROS TORÁCICOS:
T4 Inspiración: ________ Espiración:_________
T6 Inspiración: ________ Espiración:_________
T10 Inspiración: ________ Espiración:_________
BIOFFEDBACK:
Amplitud: __________________________ Frecuencia:__________________________
OTROS HALLAZGOS AL EXAMEN FÍSICO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
577.4. ANEXO 4: PROTOCOLO DE PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
PULMONAR POR SEMANAS
Fase intrahospitalaria Historia Clínica Evaluación inicial
Consulta externa- Hospitalizado Criterios de inclusión
Exámenes complementarios
Fase ambulatoria supervisada Sesiones de 1 hora
Semana 1 Sesion # 1 Test de marcha en seis minutos
Sesion # 2 Dinamometría- electromiografía de superficie
Sesion # 3 Biofeedback respiratorio
Semana 2 Sesion # 4 ejercicio aerobico- trabajo musculatura ventilatoria
Sesion # 5 ejercicio aerobico- trabajo musculatura ventilatoria
Sesion # 6 ejercicio aerobico- trabajo musculatura ventilatoria
Semana 3 Sesion # 7 Test de carga incremental Shuttle test.
Sesion # 8 Ejercicio aerobico según Shuttle test. fuerza y resistencia mmss –mmii según
dinamometría
Sesion # 9 Biofeedback respiratorio
Semana 4 Sesion # 10 Ejercicio aerobico según Shuttle test. fuerza y resistencia mmss –mmii según
dinamometría
Sesion # 11 Biofeedback respiratorio
Sesion # 12 Ejercicio aerobico según Shuttle test. fuerza y resistencia mmss –mmii según
dinamometría
Semana 5 Sesion # 13 Test de marcha en 6 minutos –
Sesion # 13 Test de carga incremental
Semana 6 Sesion # 15 Ejercicio aerobico según Shuttle test. fuerza y resistencia mmss –mmii según
dinamometría. trabajo musculatura ventilatoria
Sesion # 16 Biofeedback respiratorio
Semana 7 Sesion # 17 Ejercicio aerobico según Shuttle test. fuerza y resistencia mmss –mmii según
dinamometría, trabajo musculatura ventilatoria
Sesion # 18 Ejercicio aerobico según Shuttle test. fuerza y resistencia mmss –mmii según
dinamometría trabajo musculatura ventilatoria
Semana 8 Sesion # 19 Ejercicio aerobico según Shuttle test. fuerza y resistencia mmss –mmii según
dinamometría. trabajo musculatura ventilatoria
Sesion # 20 Biofeedback respiratorio
Semana 9 Sesion # 21 Ejercicio aerobico según Shuttle test. fuerza y resistencia mmss –mmii según
dinamometría. trabajo musculatura ventilatoria
Semana 10 Sesion # 22 Ejercicio aerobico según Shuttle test. fuerza y resistencia mmss –mmii según
dinamometría. trabajo musculatura ventilatoria. Biofeedback respiratorio
Semana 11 Sesion # 23 Ejercicio aerobico según Shuttle test. fuerza y resistencia mmss –mmii según
dinamometría. trabajo musculatura ventilatoria
Semana 12 Sesion # 24 Test de marcha en 6 minutos- dinamometría- EMG superficie
Semana 13 Sesion # 25 Shuttle test- Test de calidad de vida – CIF-Pruebas de Función Pulmonar de
control.
587.5. ANEXO 5: FORMATO DE REGISTRO PARA LA PRUEBA DE
MARCHA EN 6 MINUTOS 6MWT
597.6. ANEXO 6: INCREMENTAL SHUTTLE WALKING TEST. NIVELES
Y DISTANCIA RECORRIDA
607.7. ANEXO 7: FORMATO DE REGISTRO DE ESCOLIOMETRÍA Y
DINAMOMETRÍA
617.8. ANEXO 8: FORMATO DE REGISTRO DE ELECTROMIOGRAFÍA
DE SUPERFICIE
627.9. ANEXO 9: FORMATO DE REGISTRO DE SESIÓN DE
BIOFEEDBACK RESPIRATORIO
63647.10. ANEXO 10: FORMATO DE REGISTRO PARA SESIÓN DE
ENTRENAMIENTO CARDIOPULMONAR
657.11. ANEXO 11: ESCALA DE BORG
667.12. ANEXO 12: FORMATO DE REGISTRO DE ENTRENAMIENTO
MUSCULAR
677.13. ANEXO 13: PROGRAMA DE EJERCICIOS EN CASA PARA EL
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR
68697071727374757.14. ANEXO 14: CIF-IA EN ENFEMEDAD RESPIRATORIA CRÓNICA
LISTA CORTA. FORMATO DE REGISTRO
767778798081827.15. ANEXO 15. FORMATO ESCALA DE CALIDAD DE VIDA
KIDSCREEN-27
83848586877.16. ANEXO 16: FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Este consentimiento informado es para las personas a quienes se les va a pedir
autorización para que su hijo/a y/o niño/a de los cuales es usted representante legal
participe en el “PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR EN POBLACIÓN
PEDIÁTRICA DE LA FUNDACIÓN HOSPITAL LA MISERICORDIA”
Los profesionales que conformamos el grupo somos: Doris Valencia Valencia y
Edicson Ruiz Ospina
INFORMACIÓN
Yo ___________________________________________________, Médico del
servicio de Medicina Física y Rehabilitación, realizo este trabajo con el objetivo de
implementar el programa de rehabilitación pulmonar en población pediátrica con
neumopatía crónica, con el propósito de analizar posteriormente la importancia de
este programa como plan de tratamiento complementario en los niños que padecen
de afecciones respiratorias crónicas.
Le voy a brindar información para invitarlo a que participe. No tiene que decidir hoy
si está de acuerdo o no en hacer parte de este programa. Si encuentra alguna
pregunta o palabra que no entienda por favor pídame parar, y tomaré tiempo para
explicársela.
Su hijo/a y/o niño/a ha sido elegido para participar en este programa es porque
forma parte de nuestra población Colombiana, y cumple con los requisitos para ser
incluido ya que cumple con los criterios para iniciar programa de rehabilitación
pulmonar pediátrica la cual es un procedimiento que está avalado por la comunidad
científica internacional .Si usted acepta que su hijo/a y/o niño/a haga parte de este
programa, se le pedirá responder preguntas en una entrevista sobre la salud y el
bienestar de su hijo/a y/o niño/a, la cual será consignada en una hoja que contiene
un formato pre establecido. La duración de la entrevista es de aproximadamente 15
(quince) minutos. Además se le solicitará autorización para realizar con su hijo/a y/o
niño/a las distintas actividades que comprende el protocolo de rehabilitación
pulmonar pediátrica
Esta información será transcrita a medio físico, se Garantizará que la colaboración
no será usada para ponerlo en peligro o a su grupo familiar, tendrán el derecho a
conocer los resultados del programa mediante informe escrito que se le entregara
al finalizar el proyecto. Su decisión de participar en este estudio es completamente
voluntaria, si usted elige no participar, todos los servicios que la institución le presta
no cambiaran. Usted puede cambiar su decisión más tarde y dejar de participar, aun
cuando haya aceptado previamente, esto no afectara los servicios que el instituto le
88preste. Si usted acepta que su hijo/a y/o niño/a participe en este programa, podrá
aportar información que beneficie a su hijo/a y/o niño/a y a la población pediátrica
que sufren enfermedades similares al niño/a que está bajo su responsabilidad.
La información que recolectamos para este proyecto se mantendrá confidencial,
esta será aislada y solo los investigadores podrán verla. Cualquier información
recolectada se le asignará un número de identificación en lugar de su nombre.
Solamente los investigadores sabrán el vínculo de ese número con el nombre y la
información se mantendrá en total reserva. Se eliminará su número de identificación,
datos de localización y lugar de atención. No se compartirá la información ni se le
dará a nadie excepto al personal que hace parte de la investigación, quienes son:
Dra Doris Valencia Valencia y Dr Edicson Ruiz Ospina. El conocimiento obtenido de
este estudio se compartirá con usted una vez se termine la investigación y antes de
que se haga ampliamente disponible al público por medio de un documento escrito.
No se compartirá información confidencial. Habrá encuentros académicos donde se
divulguen los resultados y luego se publicaran para que otras personas interesadas
aprendan de nuestra investigación.
Si usted tiene alguna pregunta puede hacerla ahora e incluso después de que haya
terminado la entrevista, si desea hacer preguntas más tarde puede contactar a la
siguiente persona:
Nombre: Edicson Ruiz Ospina
Cargo: MD del servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Institución: Universidad Nacional de Colombia
Teléfono: 3187862964 e-mail: eruizo@unal.edu.co
897.17. ANEXO 17: FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO/
DISENTIMIENTO
Yo, _______________________________________________ identificado con
documento tipo:________________________
No. ___________________, en pleno uso de mis facultades mentales, manifiesto:
1. Que mi hijo/a y/o niño/a del cual soy su representante legal ha sido remitido al
“PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA
DE LA FUNDACIÓN HOSPITAL LA MISERICORDIA”.
2. Que se me ha explicado ampliamente los riesgos generales.
3. Doy autorización para realizar con mi hijo/a y/o niño/a las distintas actividades
que comprende el protocolo de rehabilitación pulmonar pediátrica
4. Autorizo la toma de fotografías y/o filmación, los cuales pueden ser
posteriormente presentados en eventos médico-científicos y/o publicados en
revistas o libros especializados con fines científicos y académicos, advirtiendo que
en ningún caso seré identificado por mi nombre en los mencionados eventos y/o
publicaciones.
5. Autorizo el uso de la información dada para realizar estudios o publicaciones con
fines académicos a nivel nacional e internacional.
6. Soy consciente que puede que no haya un beneficio personal y que no seré
compensado económicamente por mi participación en la investigación. Se me ha
proporcionado el nombre de un investigador que puede ser contactado fácilmente
usando el número que se me dio.
Yo he leído la información proporcionada, o me ha sido leída. Yo he tenido la
oportunidad de hacer preguntas y se me ha respondido satisfactoriamente.
Por lo anterior
Consiento ( ) voluntariamente a que mi hijo/a y/o niño/a del cual soy su
representante legal participe EL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR
EN POBLACIÓN DE LA FUNDACIÓN HOSPITAL LA MISERICORDIA”, y entiendo
que tengo el derecho de retirarme del programa en cualquier momento sin que
afecte de ninguna forma la atención médica que me proporcionan.
No consiento ( ) participar en la investigación” EL PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN PULMONAR EN POBLACIÓN DE LA FUNDACIÓN HOSPITAL
LA MISERICORDIA”
90Nombre Participante: ___________________________
Fecha:________________________________________
Nombre padre/madre y/o representante legal: ___________________________
Fecha:________________________________________
Firma: _______________________________________
Nombre Testigo: ________________________________
Fecha:________________________________________
Firma: _______________________________________
Nombre Investigador: ___________________________
Fecha:________________________________________
Firma:_______________________________________
Se ha proporcionado una copia de este documento de Consentimiento Informado al
participante ___________________
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