Determinación del valor pronóstico de la escala de sincope OESIL a 6 meses en 3 hospitales de tercer y cuarto nivel de complejidad de Bogotá
Autor: Díaz Tribaldos, Diana Carolina
Asesor: Amaris Peña, Oscar Ernesto (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Para evaluar las características operativas de la escala de riesgo en sincope OESIL usada en la toma de decisiones con pacientes que ingresan a urgencias por sincope, se realizó un estudio prospectivo, multicéntrico, de cohortes con recolección de 161 pacientes de tres hospitales de tercer y cuarto nivel Bogotá D.C. Se recolectó datos clínicos, demográficos y se calculó del puntaje de riesgo OESIL. Para la determinación de valor pronóstico de la escala a 6 meses para la eventos graves como mortalidad, reingresos y la realización de procedimientos cardiovasculares invasivos, se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Un puntaje OESIL de 2 o más puntos tiene una sensibilidad de 75.7%, especificidad de 30.5%, VPP de 43.1% y VPN de 64.4% con lo cual se concluye que el desempeño de la escala en esta población es limitado y no permite una adecuada discriminación de los pacientes que se benefician del ingreso hospitalario y estudio adicionales.

Determinación del valor pronóstico
de la escala de sincope OESIL a 6
meses en 3 hospitales de tercer y
cuarto nivel de complejidad de
Bogotá.
Diana Carolina Díaz Tribaldos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C, Colombia
2016Determinación del valor pronóstico
de la escala de sincope OESIL a 6
meses en 3 hospitales de tercer y
cuarto nivel de complejidad de
Bogotá
Diana Carolina Díaz Tribaldos
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
Doctor Guillermo Mora Pabón
Codirector (a):
Doctor Oscar Ernesto Amaris Peña
Línea de Investigación:
Síncope
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C, Colombia
2016Resumen y Abstract V
Resumen
Para evaluar las características operativas de la escala de riesgo en sincope OESIL
usada en la toma de decisiones con pacientes que ingresan a urgencias por sincope, se
realizó un estudio prospectivo, multicéntrico, de cohortes con recolección de 161
pacientes de tres hospitales de tercer y cuarto nivel Bogotá D.C. Se recolectó datos
clínicos, demográficos y se calculó del puntaje de riesgo OESIL. Para la determinación
de valor pronóstico de la escala a 6 meses para la eventos graves como mortalidad,
reingresos y la realización de procedimientos cardiovasculares invasivos, se calculó
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo
(VPN). Un puntaje OESIL de 2 o más puntos tiene una sensibilidad de 75.7%,
especificidad de 30.5%, VPP de 43.1% y VPN de 64.4% con lo cual se concluye que el
desempeño de la escala en esta población es limitado y no permite una adecuada
discriminación de los pacientes que se benefician del ingreso hospitalario y estudio
adicionales.
Palabras clave: Sincope, Valor Predictivo, Sensibilidad y Especificidad.VI Determinación del valor pronóstico de la escala de sincope OESIL a 6 meses en 3
hospitales de tercer y cuarto nivel de complejidad de Bogotá.
Abstract
To evaluate de prognostic value of the syncope risk score OESIL used for the decision
making with syncope patients in the emergency department, an observational,
prospective and multicenter study was made, with the inclusion of 161 patient from tree
high complexity hospital of Bogotá. Demographic and clinical information was asked,
OESIL risk score was calculated with 6 months follow up for the determination of the
prognostic value for mortality, readmission an invasive cardiovascular interventions with
calculation of sensitivity, specificity, PPV and NPV. A score of 2 or more in the OESIL risk
score has a sensitivity of 75.7%, specificity of 30.5%, PPV of 43.1% and NPV 64.4%
meaning that this risk score has a limited utility for the prediction of severe outcomes and
discrimination of patients benefited of early admission and additional studies.
Keywords: Syncope, sensitivity, specificity, positive predictive value, negative
predictive value.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Abstract…………………………………………………………………………………...IV
Lista de figuras ............................................................................................................. VIII
Lista de tablas ............................................................................................................... IIX
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Metodología .............................................................................................................. 3
1.1 Análisis estadistico .............................................. ¡Error! Marcador no definido.
2. Resultados ................................................................................................................ 7
3. Discusión ....................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
4. Conclusiones ................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Bibliografía .................................................................................................................... 21Contenido VIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Curvas ROC y área bajo la curva del puntaje de riesgo OESIL. ...... ¡Error!
Marcador no definido.
Continuación………………………………….14Contenido IX
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de los participantes en el
estudio……... ..................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 2: Resultados obtenidos en el puntaje de riesgo OESIL…………………………..…9
Tabla 3. Incidencia acumulada de eventos adversos a los 6 meses………………………10
Tabla 4. Incidencia acumulada de eventos graves a 6 meses según clasificación del
riesgo…………………………………………………………………………………………...…11
Tabla 5. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos de los puntajes obtenidos en el
puntaje de riesgo OESIL usando como desenlace la mortalidad a los 6 meses…………11
Tabla 6. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos de los puntajes obtenidos en el
puntaje de riesgo OESIL usando como desenlace intervenciones cardiovasculares
invasivas a los 6 meses…………………………………………………………………………12
Tabla 7. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos de los puntajes obtenidos en el
puntaje de riesgo OESIL usando como desenlace reingresos a los 6 meses…………....12
Tabla 8. Sensibilidad, especificidad, de eventos graves (combinación de mortalidad,
intervenciones y reingresos)……………………………………………………………………13Introducción
El síncope se define como la pérdida transitoria de la conciencia, caracterizada por un
inicio rápido, corta duración y la recuperación espontánea y completa del estado de
conciencia, secundario a un estado de hipoperfusión cerebral 1. Si bien es un motivo de
consulta frecuente en los servicios de urgencias (1-4%) 2,3, la gran mayoría de las veces
tiene una etiología benigna subyacente, sin embargo hasta un 20% de los casos es la
manifestación de una patología potencialmente mortal, generalmente de origen
cardiovascular 4, 5.
Se convierte en un reto para el clínico del servicio de urgencias decidir a qué pacientes
debe ingresar para observación y estudios adicionales, sin generar admisiones,
hospitalizaciones y otros gastos innecesarios que impactan en los costos de la atención
en salud. Por esto se han desarrollado múltiples herramientas con el fin de predecir el
riesgo de mortalidad u otros desenlaces graves, tanto a largo como a corto plazo 5. A
corto plazo se diseñó la escala de San Francisco del 2004 6 con predicción de muerte y
eventos graves a 7 días y las escalas de Boston 2007 7 y Rose 2010 8 con predicciones
a 1 mes 9, 10. Las escalas a largo plazo determinan el riesgo a 1 o 2 años, y entre ellas
se encuentra las escalas de Martin Pittsburg 1, 9, EGSYS 11, 12 y OESIL 5, esta última
motivo de realización de este estudio. Adicionalmente se diseñó el STeP estudiada a
corto y a largo plazo 10. La gran mayoría tiene como inconveniente que no tienen
validación externa que corroboren los resultados originales 13 y han tenido reportes
incongruentes al aplicarse por otros grupos de investigación y tener problemas
metodológicos como la no adherencia a la definición de sincope establecida por el Task
Force 13.
La escala o puntaje de riesgo Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope del Lazio OESIL
fue desarrollada y publicada por el Doctor Colivicchi y colaboradores quienes
determinaron 4 factores de riesgo para mortalidad y complicación grave por síncope:
Electrocardiograma ECG alterado (OR 1,29: 95% IC 1,16-1,43), ausencia de síntomas2 Introducción
prodrómicos (OR 1,13 95% IC 1,06-1,21), historia de enfermedad cardiovascular (OR
1,34: 95% IC 1,19-1,49) y la edad mayor de 65 años (OR 1,42: 95% IC 1,24-1,62)13, 14.
Colombia no cuenta con estudios formales de validación de ninguna de las escalas de
riesgo aplicables a nuestra población, es por eso que se hace necesario la realización de
estudios que determinen tanto la sensibilidad, especificidad y valores predictivos para
cada una de estas. Este estudio tiene como intensión determinar la características
operativas del puntaje de riesgo OESIL para predecir mortalidad y eventos graves a 6
meses en instituciones prestadoras de servicio de salud de III y IV nivel de la ciudad de
Bogotá para tener un estimado de la utilidad de dicho puntaje y eventualmente
convertirse en un aporte para la realización de una validación externa de la misma e
incluso ayudar a la generación de un puntaje de riesgo propio aplicable a nuestra
población.1. Metodología
Se trata de un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico, en el cual se reclutó a
pacientes adultos mayores de 18 años que consultaron por síncope a los servicio de
urgencias del Hospital Universitario Clínica San Rafael, Fundación Hospital San Carlos y
Fundación Santa Fe de Bogotá, instituciones de tercer y cuarto nivel de complejidad de
Bogotá, entre Agosto del 2013 y Julio de 2015. El síncope fue definido según las guías y
el Task Force de la Sociedad Europea de Cardiología 2009 (ESC)1.
Previa firma de consentimiento informado por parte de los participantes, se realizó la
recolección de información demográfica y clínica mediante entrevista directa y revisión de
historias clínicas de pacientes ingresados a urgencias por síncope en las 48 horas
previas. Se tomó como criterios de inclusión la edad igual o mayor a 18 años, que
presentaran síncope acorde a la definición ESC, que autorizaran su libre participación, y
que el paciente o su familia comprendieran el idioma español tanto hablado como escrito.
Se excluyeron a los pacientes que ingresaran por alteración del estado de conciencia en
asociación al consumo de alcohol, estados de hipoglucemia, o clínica sugestiva de
accidente cerebrovascular (ACV) con déficit cognitivo o del lenguaje, historia de epilepsia
o trauma craneoencefálico previo a la perdida de la conciencia, analfabetas y aquellos en
quienes expresaran disentimiento de procedimiento invasivos y maniobras de
reanimación.
Una vez confirmada la elegibilidad de los pacientes se diligenció el formulario de
recolección de datos donde se documentaron las variables del puntaje de riesgo OESIL:
Edad > 65 años, antecedente de enfermedad cardiovascular, cambios en ECG y la
presencia o ausencia de pródromos. Para la el registro de los posibles desenlaces se
realizó seguimiento a los pacientes por 6 meses, mediante revisión de historias clínicas y
contacto telefónico a los 3 meses y 6 meses.4 Determinación del valor pronóstico de la escala de sincope OESIL a 6 meses en
3 hospitales de tercer y cuarto nivel de complejidad de Bogotá
Para unificación de las diferentes variables se tomaron las siguientes definiciones
operativas:
Muerte: confirmada por historia clínica o certificado de defunción.
Infarto Agudo de Miocardio IAM: según la tercera definición de infarto agudo de miocardio
en la que se recomienda la presencia de un cuadro clínico compatible y/o cambios en el
ECG y alteración en los marcadores bioquímicos de alta sensibilidad 15.
Arritmia: cualquier ritmo no sinusal capturado durante el seguimiento y que se considere
pueda estar en relación con el episodio sincopal, documentado mediante ECG evaluado
por el cardiólogo-electrofisiólogo del grupo investigador.
ECG anormal: Anormalidades del ritmo, la conducción aurículo-ventricular, bloqueos de
rama, signos de hipertrofia ventricular derecha o izquierda, desviaciones del eje a la
izquierda, ondas de isquemia, lesión o necrosis.
ACV: definida por revisión de historias clínicas con concepto de neurología o
neurocirugía con confirmación imaginológica mediante tomografía axial computarizada o
resonancia nuclear magnética cerebral.
Reingreso: cualquier paciente incluido en el estudio que después del egreso hospitalario
haya re-consultado requiriendo hospitalización por al menos 24 horas por síntomas
iguales o relacionados al evento sincopal inicial.
Intervenciones Cardiovasculares Invasivas: paciente que después de episodio agudo o
en los reingresos durante nuestro seguimiento haya requerido realización de
intervenciones agudas como cateterismo cardiaco, hemodiálisis, cirugía valvular
cardiaca, inserción de balón de contrapulsación intra-aortica, implante de dispositivos
eléctricos cardiacos CDI o marcapasos, realización de ablación.
Evento grave: Compuesto de mortalidad, reingresos e intervenciones cardiovasculares
invasivas.Metodología 5
El requerimiento de cirugía para manejo de lesiones aorticas torácicas o abdominales,
ruptura esplénica, embarazo ectópico roto, ligadura de várices esofágicas y las
subsecuentes complicaciones de dichas intervenciones también se consideraron como
desenlaces serios secundarios.
Análisis estadístico de datos
Toda división o capítulo, a su vez, puede subdividirse en otros niveles y sólo se enumera
hasta el tercer nivel. Los títulos de segundo nivel se escriben con minúscula al margen
izquierdo y sin punto final, están separados del texto o contenido por un interlineado
posterior de 10 puntos y anterior de 20 puntos (tal y como se presenta en la plantilla).
Las variables cualitativas fueron descritas por medio de frecuencias absolutas y relativas
y las variables cuantitativas por medio de medias y desviaciones estándar o medianas y
rangos intercuartílicos dependiendo de la forma de la distribución; para determinar si la
distribución era normal o no se realizó una prueba de Shapiro Wilk. Los eventos adversos
(muerte, reingresos hospitalarios, intervenciones invasivas cardiovasculares y eventos
neurológicos) fueron descritos por medio de incidencias acumuladas. Los puntajes de
OESIL obtenidos fueron resumidos por medio de frecuencias absolutas y relativas.
Teniendo en cuenta que el estudio se realizó para determinar el valor de las
características operativas del puntaje de riesgo OESIL aplicada en población colombiana,
se calculó un tamaño de la muestra de 161 pacientes. Este cálculo se realizó
considerando un error tipo I de 0.05, un poder del 80%, una sensibilidad y especificidad
esperada de 80% y 59% respectivamente 16.
Para calcular la sensibilidad, especificidad y valores predictivos para cada uno de los
posibles puntajes de la escala OESIL se construyeron curvas ROC y tablas de
contingencia; de esta manera se determinó también el área bajo la curva para evaluar la
capacidad de discriminación de la escala en la predicción de eventos adversos a los 6
meses. Se llevó a cabo un cálculo de estas características para cada uno de los
desenlaces a estudio: mortalidad, reingresos y requerimiento de intervenciones invasivas6 Determinación del valor pronóstico de la escala de sincope OESIL a 6 meses en
3 hospitales de tercer y cuarto nivel de complejidad de Bogotá
a nivel cardiovascular a los 6 meses. Se calculó un intervalo de confianza del 95% para
cada una de las características operativas.
El estudio se llevó a cabo con previa aprobación de los comités de ética de cada una de
las respectivas instituciones siguiendo los protocolos vigentes para investigación.2. Resultados
Se incluyeron 161 pacientes que ingresaron a los servicios de urgencias por síncope y
que aceptaron su participación por medio de consentimiento informado y a quienes se
realizó seguimiento para definir presencia de desenlaces graves a 6 meses. La mediana
de edad fue de 67 años, siendo 54,6% mayores de 65 años. La distribución por géneros
fue de 41% mujeres y 59% hombres, dos de las mujeres jóvenes se encontraban en
primero y segundo trimestre de gestación. Los participantes se definieron como
pertenecientes a cuatro grupos raciales, considerándose la mayoría de raza mestiza
(52,8%) y caucásica (42,9%), con una minoría indígena (1,8%) y afrodescendiente
(2,4%).
Se indagó sobre los antecedentes cardiovasculares de los participantes, encontrándose
que 34% presentaba antecedentes de falla cardiaca de diferente etiología, siendo la
etiología isquémica la más prevalente con un 15% seguida de la cardiopatía valvular en
8%. El 11% de población presentaba concomitantemente algún tipo de arritmia, 3 de
ellos con uso de marcapaso por bradiarritmias sintomáticas. Cuatro participantes tenían
antecedente de colocación de cardiodesfibrilador implantable (CDI) la mayoría para
prevención primaria de muerte súbita, solo uno de ellos con indicación de prevención
secundaria.
En cuanto a las características del episodio sincopal, se observa que los síntomas más
frecuentemente asociados fueron la disnea y el dolor torácico en 44,5% de la población.
El 21,7% presentó algún tipo de traumatismo independiente de su severidad como
complicación inmediata asociada al evento. Los pródromos estuvieron presentes en 60%
de las personas, siento la diaforesis el síntoma más común.8 Determinación del valor pronóstico de la escala de sincope OESIL a 6 meses en
3 hospitales de tercer y cuarto nivel de complejidad de Bogotá
Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de los participantes en el estudio
Característica Descripción
Edad (años) – mediana (RIC) 67 (50 – 77)
Genero
Masculino 66 (40,99)
Femenino 95 (59,01)
Raza n (%)
Caucásico 69 (42,85)
Mestizo 85 (52,79)
Indígena 3 ( 1,86)
Afrodescendiente 4 ( 2,48)
Peso (kg) – media (DE) 65 (56 – 71)
Talla (mts) – media (DE) 1,57 (0,08)
IMC –media (DE) 25,18 (3,57)
IMC por categorías - n(%)
Bajo 2 ( 2,82)
Normal 13 (18,31)
Sobrepeso 47 (66,20)
Obesidad 9 (12,68)
Comorbilidades n (%)
Falla Cardiaca 55 (34,16)
Cardiopatía Isquémica 25 (15,52)
Cardiopatía Valvular 13 ( 8,07)
Cardiopatía Congénita 4 ( 2,48)
Miocardiopatía Dilatada 8 ( 4,96)
Enfermedad Arterial Periférica 13 ( 8,07)
Enfermedad Cerebrovascular 9 ( 5,59)
Enfermedad Renal Crónica 13 ( 8,07)
Arritmias 18 (11,18)
Usuarios de marcapaso 3 ( 1, 86)
Usuarios de CDI 4 ( 2, 48)
Características del sincope
Disnea 54 (44,54)
Deshidratación 3 ( 1,86)
Hemorragia gastrointestinal 4 ( 2,48)
Dolor torácico 54 (44,54)
Síncope con el esfuerzo 7 ( 4,34)
Síncope por calor 13 ( 9,07)
Traumatismo posterior a pérdida de 35 (21,73)
conciencia
Síntomas prodrómicos 98 (60,86)
Palpitaciones 23 (14,28)
Visión Borrosa 58 (36,02)
Diaforesis 60 (37,26)
Nausea 45 (27,95)
Pilo erección 18 (11,18)
RIC: Rango intercuartílico; DE: Desviación estándar; IMC: índice de masa corporalResultados 9
Una vez aplicado el puntaje de riesgo OESIL en los participantes se encontró la siguiente
distribución de sus cuatro variables: 88 pacientes eran mayores de 65 años (54,66%), 57
pacientes tenían historia de enfermedad cardiovascular (35,4%), 63 pacientes no tuvieron
pródromos durante el evento de síncope (39,1%) y 130 de los participantes tenían
alteraciones electrocardiográficas (80,75%). En la distribución por puntaje neto de la
escala se halló que 14 pacientes obtuvieron puntaje de 0 (8.7%), 31 pacientes con
puntaje de 1 (19,25%), 58 pacientes con puntaje de 2 (36,03%), 41 pacientes tuvieron 3
puntos (25,47%) y 17 de ellos con 4 puntos (10.56%). Tabla 2.
Según resultados de estudios previos de validación de la escala, se asumió como punto
de corte un puntaje de OESIL mayor o igual a 2 para clasificar a los pacientes en bajo y
alto riesgo de eventos adversos. De los pacientes incluidos 45 (47,95%) fueron
clasificados como de bajo riesgo con puntajes OESIL de 0 y 1, y 116 (72,05%) se
clasifico en alto riesgo con puntajes de 2 a 4. Tabla 2.
Tabla 2. Resultados obtenidos en el puntaje de riesgo OESIL
Puntaje de riesgo OESIL N (%)
Variables clínicas
Edad mayor a 65 años 88 (54,66)
Historia de enfermedad cardiovascular 57 (35,40)
Ausencia de pródromos 63 (39,13)
ECG anormal 130 (80,75)
Puntaje OESIL
0 14 ( 8,70)
1 31 (19,25)
2 58 (36,02)
3 41 (25,47)
4 17 (10,56)
Clasificación de riesgo según puntaje de riesgo OESIL
Bajo (0 a 1) 45 (27,95)
Alto (2 a 4) 116 (72,05)
En el seguimiento a 6 meses se cuantifico la incidencia de eventos graves, entre ellos la
mortalidad de cualquier causa, para la cual se encontraron 10 casos (6,21%). Así mismo
se observó 22 casos de infarto agudo de miocardio (13,66%), seis de ellos con desenlace
fatal. Se realizaron 50 procedimientos invasivos a nivel cardiovascular en 42 pacientes
(26,08%), en los cuales se incluye la realización de cateterismo cardiaco, colocación de10 Determinación del valor pronóstico de la escala de sincope OESIL a 6 meses en
3 hospitales de tercer y cuarto nivel de complejidad de Bogotá
marcapasos, CDI, CRT, revascularización miocárdica, cirugía valvular e intervención por
electrofisiología para ablación de focos arritmogénicos. Se debe aclarar que en seis
pacientes se consideró indicación y realización de dos o más de los procedimientos
descritos. La distribución de estas intervenciones se encuentra en la tabla 3. También se
cuantificó la presencia de eventos cerebrovasculares en el periodo de seguimiento con 4
eventos de tipo isquémico y 3 ACV de tipo hemorrágico.
Tabla 3. Incidencia acumulada de eventos adversos a los 6 meses
Evento N (%)
Muerte 10 ( 6,21)
IAM 22 (13,66)
Reingresos hospitalarios 31 (19,62)
Intervenciones invasivas cardiovasculares 42 (26,08)
(50)
Implante de Marcapasos 15 ( 9,31)
Implante de CDI 6 ( 3,72)
Implante de CRT 1 ( 0,62)
Revascularización 6 ( 3,72)
Cirugía valvular 4 ( 2,48)
Ablación 2 ( 1,24)
ICP 16 ( 9,93)
Eventos neurológicos 7 (4,34)
ACV isquémico 4 (2,48)
Hemorragia 3 (1,86)
AIT 0 (0)
Abreviaturas: IAM = Infarto Agudo de Miocardio, CDI = Cardiodesfibrilador implantable,
CRT: Cardioresincronizador, ICP: Intervención coronaria percutánea.
En la Tabla 4 se presenta distribución de los desenlaces según la clasificación de riesgo
de los pacientes en donde se evidencia que el 90% de los pacientes que fallecieron
fueron clasificados por el puntaje de riesgo OESIL como de alto riesgo, al igual que el
74% de los reingresos y 80% de las intervenciones invasivas.
De los casos de mortalidad se encontró que 80% eran mayores de 65 años y 90% tenían
alteraciones en el ECG, mientras que entre los pacientes que requirieron procedimientos
invasivos solo el 38% tenían edad mayor a 65 años pero con una alta prevalencia deResultados 11
alteraciones electrocardiográficas de 90%. El 100% de los pacientes que reingresaron
por síntomas similares tenían ECG anormal.
Tabla 4. Incidencia acumulada de eventos graves a 6 meses según clasificación del
riesgo
Evento Bajo Riesgo (OESIL < 2) Alto Riesgo (OESIL ≥ 2)
n 45 (%) n 116 (%)
Muerte 1 ( 2,22) 9 ( 7,76)
Reingresos hospitalarios 8 (17,78) 23 (19,82)
Intervención invasiva 10 40
cardiovascular
Implante de Marcapasos 3 (6,67) 12 (10,34)
Implante de CDI 0 (0) 6 ( 5,17)
Implante de CRT 0 (0) 1 ( 0,86)
Revascularización 2 (4,44) 4 ( 3,45)
Cambio valvular 0 (0) 4 ( 3,45)
Ablación 1 (2,22) 1 ( 0,86)
PCI 4 (8,88) 12 (10,34)
Eventos neurológicos 2 (4,44) 5 (3,10)
ACV Isquémico 1 (2,22) 3 (2,58)
Hemorragia 1 (2,22) 2 (1,72)
AIT 0 (0) 0 (0)
Abreviaturas: Abreviaturas: IAM = Infarto Agudo de Miocardio, CDI = Cardiodesfibrilador
implantable, CRT: Cardioresincronizador, ICP: Intervención coronaria percutánea
Tabla 5. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos de los puntajes obtenidos en el
puntaje de riesgo OESIL usando como desenlace la mortalidad a los 6 meses
Característica 0 o más 1 o más 2 o más 3 o más 4 o más
Sensibilidad 100% 100% 90.0% 50.0% 30.0%
Especificidad 0.00% 9.27% 29.14% 64.90% 90.73%
Valor predictivo 6.8% 7.76% 8.62% 17.6%
positive
Valor predictivo 100% 97.8% 95.1% 95.1%
negative
LR+ 1.0000 1.1022 1.2701 1.4245 3.2357
LR- 0.0000 0.3432 0.7704 0.7715
Abreviaturas: LR+: razón de verosimilitud positiva; LR-: razón de verosimilitud negativa
Para la determinación de las características operativas se calculó sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, además de la12 Determinación del valor pronóstico de la escala de sincope OESIL a 6 meses en
3 hospitales de tercer y cuarto nivel de complejidad de Bogotá
determinación de razón de verosimilitud o likelihood ratio (LR) de cada uno de los
posibles puntuaciones de OESIL para la detección de mortalidad, reingresos,
intervenciones invasivas y la combinación de los anteriores desenlaces a 6 meses
representadas en las tablas 5 a 7. Para un puntaje de 2 o más puntos de OESIL se halló
una sensibilidad de 90%, especificidad de 29% VPP 7,76% y VPN 97.8% para
mortalidad, 81%, 31%, 29,3%, 82% respectivamente para intervenciones invasivas
cardiovasculares, 74%, 29%, 20%, 82% para reingresos por síncope y 75,7%, 30,5%,
43,1%, y 64,4% para los desenlaces graves combinados.
Tabla 6. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos de los puntajes obtenidos en el
puntaje de riesgo OESIL usando como desenlace intervenciones cardiovasculares
invasivas a los 6 meses
Característica 0 o más 1 o más 2 o más 3 o más 4 o más
Sensibilidad 100.00% 97.6% 81% 35.7% 16.7%
Especificidad 0.00% 10.9% 31.1% 63.9% 91.6%
Valor predictivo - 27.9% 29.3% 25.9% 41.2%
positivo
Valor predictivo - 92.9% 82.2% 73.8% 75.7%
negativo
LR+ 1.0000 1.0959 1.1748 0.9884 1.9833
LR- - 0.2179 0.6126 1.0066 0.9098
Abreviaturas: LR+: razón de verosimilitud positiva; LR-: razón de verosimilitud negativa
Tabla 7. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos de los puntajes obtenidos en el
puntaje de riesgo OESIL usando como desenlace reingresos a los 6 meses
Característica 0 o más 1 o más 2 o más 3 o más 4 o más
Sensibilidad 100.00% 87.10% 74.19% 38.71% 12.90%
Especificidad 0.00% 7.87% 29.13% 64.57% 89.76%
Valor predictivo 18.8% 20.4% 21.1% 23.5%
positivo
Valor predictivo 71.4% 82.2% 81.2% 80.9%
negativo
LR+ 1.0000 0.9454 1.0470 1.0925 1.2605
LR- 1.6387 0.8858 0.9493 0.9703
Abreviaturas: LR+: razón de verosimilitud positiva; LR-: razón de verosimilitud negativaResultados 13
Tabla 8. Sensibilidad, especificidad, de eventos graves (combinación de mortalidad,
intervenciones y reingresos)
Característica 0 o más 1 o más 2 o más 3 o más 4 o más
Sensibilidad 100.0% 92.42% 75.76% 37.88% 16.67%
Especificidad 0.00% 9.47% 30.53% 65.26% 93.68%
Valor predictivo - 41.5% 43.1% 43.1% 64.7%
positivo
Valor predictivo - 64.3% 64.4% 60.2% 61.8%
negativo
LR+ 1.0000 1.0210 1.0904 1.0905 2.6389
LR- - 0.7997 0.7941 0.9519 0.8895
Para la visualización del rendimiento global de la escala con los diferentes puntos de
corte se generaron las características operativas de receptor ROC y el área bajo la curva
ABC de cada uno de los desenlaces evidenciándose mejor desempeño de la escala
pronostica para predecir mortalidad al tener un mayor ABC (0.64) en comparación a los
demás eventos. Figura 1.
Figura 1. Curvas ROC y área bajo la curva del puntaje de riesgo OESIL
A.
B.14 Determinación del valor pronóstico de la escala de sincope OESIL a 6 meses en
3 hospitales de tercer y cuarto nivel de complejidad de Bogotá
Figura 1. Curvas ROC y área bajo la curva del puntaje de riesgo OESIL (Continuación)
C.
D.3. Discusión
En los servicio de urgencias, para los médicos generales, internistas, cardiólogos y
urgenciólogos es un reto predecir qué pacientes que ingresan por sincope van a
presentar un evento grave a corto y largo plazo y decidir a qué pacientes ingresar para
observación y realización de pruebas e intervenciones adicionales. Esta estratificación es
posible hacerla con el juicio clínico o con la utilización de herramientas de clasificación,
que para síncope se han desarrollado varias, pero todas ellas han presentado
inconsistencias en los subsecuentes estudios de validación y aplicación en poblaciones
diferentes a la de los estudios de derivación, y OESIL no es la excepción.
En este estudio se determinó la características operativas de OESIL para la predicción de
eventos graves a 6 meses de cada uno de los posibles puntajes en la escasa, con
énfasis en la clasificación de alto y bajo riesgo según si se tiene 2 o más puntos (alto
riesgo), en cuyo caso encontramos una sensibilidad del 75,8% y especificidad de 30,53%
para desenlaces compuestos. Estos resultados evidencian una leve disminución en la
sensibilidad en comparación a lo encontrados por Dipaola et al en el 2010 y Constantino
et al en 2008, sin embargo si hay una diferencia importante en la especificidad siendo
mucho menor en nuestra población (59%-60% vs 30,5%) 17, 18. En la evaluación de
desenlaces aislados, encontramos que el rendimiento para predecir mortalidad es mucho
mejor en nuestra población con sensibilidad de 90% y VPP de 97%. Cabe hacer
aclaración que los estudios antes mencionados hacen la determinación pronostica a un
corto plazo (10 días) y en la literatura no hay estudios que validen este puntaje de riesgo
a largo plazo (más allá de 3 meses) como se hizo en los estudios de derivación y
validación inicial realizados por Colivicchi et al con seguimiento a 1 año 14. El estudio de
comparación de escalas hecho por Reed M et del Reino Unido en el 2007 realizó un
seguimiento a 3 meses tomando como punto de corte un puntaje de 1, hallando una
sensibilidad de 91% y especificidad de 49%, similar a lo encontrado en nuestra
población para el mismo puntaje OESIL con 92.4% y 64,3% de sensibilidad y VPN16 Determinación del valor pronóstico de la escala de sincope OESIL a 6 meses en
3 hospitales de tercer y cuarto nivel de complejidad de Bogotá.
respectivamente 19. Consideramos una fortaleza del presente estudio el seguimiento a
un plazo de tiempo mucho más prolongado y más cercano a los estudios originales
además de evaluar el rendimiento para cada uno de los posibles puntajes de la escala de
riesgo.
Aunque el comportamiento del puntaje de riesgo OESIL presenta una sensibilidad similar
a la de literatura externa, esta deja a un importante porcentaje de pacientes excluidos y
en riesgo de eventos graves. En nuestra población la especificidad es mucho más baja
indicando que un número importante de pacientes clasificados como de alto riesgo, en
realidad no van a presentar eventos graves y posiblemente no requieran ingreso
hospitalario ni estudios adicionales. Encontramos que el valor predictivo negativo en este
estudio es la característica más significativa entendiéndose que obtener un puntaje de
OESIL de 0 o 1 disminuye considerablemente la probabilidad de complicaciones y
eventos graves a 6 meses.
En términos generales vemos que para la evaluación de reingresos, intervenciones
invasivas y el desenlace combinado, el desempeño global de la prueba es limitado para
la adecuada discriminación del riesgo de estos eventos dado un ABC muy cercano 0.5
con una relación casi lineal evidente en las curvas ROC. La situación es un poco más
alentadora para la discriminación del riesgo de mortalidad con un ABC mayor. Es posible
que los resultados para el desenlaces de procedimientos invasivos este influenciado por
el disentimiento de realización de intervenciones firmado por el paciente o familiar a
última hora, animados tal vez por la edad y funcionalidad del participante, pues llama la
atención que 6 de las 10 muertes estuvieron asociados a IAM, pero solo 2 de estos 6
pacientes se llevaron a procedimientos invasivos de reperfusión (uno a PCI y otro a
RVM), uno fallece a los 52 años y el otro a los 61 años, mientras que los 4 pacientes en
manejo médico eran todos mayores de 70 años (71, 81, 77 y 90 años).
Al igual que en los estudios de determinación de los principales factores de riesgo para
mortalidad y complicaciones graves por síncope, y los estudios que validan otras escalas
(San Francisco Martin Pittsburg y EGSYS), en nuestro estudio sigue siendo consistente
la presencia de alteraciones electrocardiográficas, que se demostraron en todos los
casos de mortalidad y reingresos en relación a síncopes de origen cardiogénico 9, 10.Discusión 17
Aunque no fue objetivo de estudio, si observamos que la proporción de complicaciones
asociadas a traumatismo de cualquier tipo incluyendo escoriaciones, fracturas y trauma
de tejidos blandos posterior al episodio de perdida de la conciencia, es cercana a la
encontrada en la literatura mundial (29% vs 35%) 4.
Consideramos que además de la evaluación de desenlaces a un plazo más prolongado,
nuestro trabajo tiene como fortaleza adicional ser el primero en evaluar el rendimiento
pronóstico de el puntaje de riesgo OESIL en población colombiana con información útil
para los médicos trabajadores de los servicios de urgencias del Bogotá, y sus resultados
pueden ser comparados con el juicio clínico y otras escalas que deben ser investigas en
nuestra población. Como una de las principales limitaciones propia de los estudios
observaciones de cohortes es el posible sesgo por errores de recordación de los
pacientes de los eventos en el trascurso de los 6 meses de seguimiento.Conclusiones
Una puntuación de 2 o más en el puntaje de riesgo OESIL aplicada a población
colombiana, bogotana tiene desempeño global limitado para la predicción de eventos
graves (combinado de mortalidad, reingresos y procedimientos invasivos
cardiovasculares) que no permitiría adecuada discriminación de pacientes en riesgo. Sin
embargo al evaluar de forma aislada el desenlace de mortalidad en nuestra población, el
rendimiento del puntaje de riesgo es mejor al presentar una sensibilidad de 90% y un
valor predictivo negativo de 97.8 que orientan a un riesgo mínimo de eventos en aquellos
sujetos clasificados como de bajo riesgo (puntaje menor a 2). La especificidad y el VPP
para todos los desenlaces tantos aislados como combinados no permiten identificar a los
pacientes que se benefician de ingreso hospitalario y estudio adicionales.Bibliografía
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