Asociación del puntaje de evaluación del edema pulmonar en radiografía de tórax (RALE) con desenlaces clínicos en adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda hospitalizados en dos unidades de cuidado intensivo de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Autor: Zambrano Muñoz, Fernán Santiago
Asesor: Carrillo Bayona, Jorge Alberto
Fecha: 2021
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Resumen Asociación del puntaje de evaluación del edema pulmonar en radiografía de tórax (RALE) con desenlaces clínicos en adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda hospitalizados en dos unidades de cuidado intensivo de la ciudad de Bogotá (Resolución 023 de 2015. Artículo 02)* Objetivo: estudio de corte retrospectiva para estimar la asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en pacientes con diagnóstico de SDRA definido por criterios de Berlín. Metodología: Se evaluó el puntaje RALE de 180 pacientes de la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital Universitario Nacional de Colombia y del Hospital de Santa Clara en la radiografía inicial y en un control a los 3 días, por cuatro radiólogos, calculándose la concordancia intra e interobservador con gráficos de dispersión de Bland-Altman y coeficiente de Lin. Se asocio el puntaje RALE con la mortalidad, la supervivencia y los días libres de ventilador usando regresión logística no condicional multivariada, método de Kaplan Meier y modelos de regresión de Cox multivariado. Finalmente, se determinó la correlación del puntaje RALE en relación con la severidad de SDRA mediante un modelo de regresión lineal multivariado, se realizó un análisis por subgrupo de los pacientes con diagnóstico de ingreso de infección por SARS-CoV2. Resultados: No se encontró asociación del puntaje RALE con mortalidad, días libres de ventilador, estancia hospitalaria ni severidad de SDRA establecida mediante los criterios de Berlin. Se encontró asociación con la presencia de falla renal con días libres de ventilación (OR 2.96 IC 95% 1.29 – 6.79 p 0.010) y con mortalidad (OR 2.47 IC 95% 1.17 – 5.19 p 0.017), levemente de edad con supervivencia global (HR 1.03 IC 95% 1.01 – 1.05 p 0.000) y con mortalidad (OR 1.06 IC 95% 1.03 – 1.09 p 0.000); estas asociaciones se mantuvieron en el análisis por subgrupo. Así mismo, el puntaje RALE en nuestro estudio tuvo pobre concordancia interobservador, presentando concordancia sustancial intraobservador para solo un radiólogo. Conclusión: El puntaje RALE demuestra pobre concordancia intra e interobservador tanto en radiólogos no expertos como expertos, incluso completando la muestra calculada para el estudio solo se demostró asociación fuerte y significativa con la presencia de falla renal y mayor riesgo de mortalidad y menos días libres de ventilación. No es posible establecer puntos de corte para el puntaje dado su alta heterogeneidad y sobreposición de sus resultados en las categorías de severidad. Se propone realizar una simplificación del puntaje con el fin de encontrar mejor reproducibilidad y concordancia. (Texto tomado de la fuente).

Asociación del puntaje de evaluación
del Edema Pulmonar en Radiografía
de tórax (RALE) con desenlaces
clínicos en adultos con síndrome de
dificultad respiratoria aguda
hospitalizados en dos unidades de
cuidado intensivo de la ciudad de
Bogotá: Parte 2.
Fernán Santiago Zambrano Muñoz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2021Asociación del puntaje de evaluación
del edema pulmonar en radiografía de
tórax (RALE) con desenlaces clínicos
en adultos con síndrome de dificultad
respiratoria aguda hospitalizados en
dos unidades de cuidado intensivo de
la ciudad de Bogotá: Parte 2.
Fernán Santiago Zambrano Muñoz
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
Doctor Jorge Alberto Carrillo Bayona
Codirector:
Doctor Guillermo Ortiz Ruiz
Coinvestigadores:
Chiesie Camila Prieto Granados
Miguel Osejo
Juan Pablo García
Patricia Pardo
Miguel Andrés Aranda Hernández
Jimmy Julián Celis Trujillo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2021“Poco a poco, uno viaja lejos”
J.R.R TolkienDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
____________________________
Fernán Santiago Zambrano Muñoz
05/08/2021Agradecimientos
Agradezco a mi madre, Adiela, que ha sido el estandarte en mi vida y a quien espero poder
entregar este logro como reconocimiento a todo el apoyo que me ha brindado.
Agradezco a mis docentes del departamento de Radiología, en especial al Doctor Jorge
Alberto Carillo Bayona director de este trabajo.
Agradezco igualmente a los doctores García, Pardo y Osejo del Hospital Santa Clara
quienes se comprometieron con este trabajo de investigación para llevarlo a término.
Finalmente, mi agradecimiento a la Universidad Nacional de Colombia, mi alma mater, al
Hospital Universitario Nacional y al Hospital Santa Clara.Resumen y Abstract IX
Resumen
Asociación del puntaje de evaluación del edema pulmonar en radiografía de tórax
(RALE) con desenlaces clínicos en adultos con síndrome de dificultad respiratoria
aguda hospitalizados en dos unidades de cuidado intensivo de la ciudad de
Bogotá: Parte 2.
Objetivo: estudio de corte retrospectiva para estimar la asociación del puntaje RALE con
desenlaces clínicos en pacientes con diagnóstico de SDRA definido por criterios de Berlín.
Metodología: Se evaluó el puntaje RALE de 180 pacientes de la Unidad de Cuidado
Intensivo del Hospital Universitario Nacional de Colombia y del Hospital de Santa Clara en
la radiografía inicial y en un control a los 3 días, por cuatro radiólogos, calculándose la
concordancia intra e interobservador con gráficos de dispersión de Bland-Altman y
coeficiente de Lin. Se asocio el puntaje RALE con la mortalidad, la supervivencia y los días
libres de ventilador usando regresión logística no condicional multivariada, método de
Kaplan Meier y modelos de regresión de Cox multivariado. Finalmente, se determinó la
correlación del puntaje RALE en relación con la severidad de SDRA mediante un modelo
de regresión lineal multivariado, se realizó un análisis por subgrupo de los pacientes con
diagnóstico de ingreso de infección por SARS-CoV2.
Resultados: No se encontró asociación del puntaje RALE con mortalidad, días libres de
ventilador, estancia hospitalaria ni severidad de SDRA establecida mediante los criterios
de Berlin. Se encontró asociación con la presencia de falla renal con días libres de
ventilación (OR 2.96 IC 95% 1.29 – 6.79 p 0.010) y con mortalidad (OR 2.47 IC 95% 1.17
– 5.19 p 0.017), levemente de edad con supervivencia global (HR 1.03 IC 95% 1.01 – 1.05
p 0.000) y con mortalidad (OR 1.06 IC 95% 1.03 – 1.09 p 0.000); estas asociaciones se
mantuvieron en el análisis por subgrupo. Así mismo, el puntaje RALE en nuestro estudioX Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
tuvo pobre concordancia interobservador, presentando concordancia sustancial
intraobservador para solo un radiólogo.
Conclusión: El puntaje RALE demuestra pobre concordancia intra e interobservador tanto
en radiólogos no expertos como expertos, incluso completando la muestra calculada para
el estudio solo se demostró asociación fuerte y significativa con la presencia de falla renal
y mayor riesgo de mortalidad y menos días libres de ventilación. No es posible establecer
puntos de corte para el puntaje dado su alta heterogeneidad y sobreposición de sus
resultados en las categorías de severidad. Se propone realizar una simplificación del
puntaje con el fin de encontrar mejor reproducibilidad y concordancia.
Palabras clave: (Síndrome de dificultad respiratoria aguda, puntuación de
evaluación radiográfica del edema pulmonar (RALE), edema pulmonar)Resumen y Abstract XI
Abstract
Association between Radiographic Assessment of Lung
Oedema score (RALE) and clinical outcomes in adult patients with acute
respiratory distress syndrome from two intensive care units in Bogotá: Part 2.
Objective: Retrospective cohort to estimate the association between RALE score and
clinical outcomes in patients with ARDS defined by Berlin criteria.
Methodology: RALE score was evaluated in 180 patients from Hospital Universitario
Nacional de Colombia and Hospital Santa Clara ICU on the initial radiography and a control
in 3 days, by four radiologists, calculating intra and interobserver agreement using Bland-
Altman graphics and Lin coefficient. Associations between RALE score and mortality,
survival and ventilator free days were sought using non conditional multivariate logistic
regression, Kaplan Meier method and multivariate Cox regression models. Finally, we
determined the correlation of RALE score and ARDS severity by multivariate linear
regression model, we conducted a subgroup analysis of SARS-CoV2 patients.
Results: No association was found between RALE score and mortality, ventilator-free
days, days in hospital or ARDS severity per Berlin criteria. Association was found between
kidney failure and mortality (OR 2.47 IC 95% 1.17 – 5.19 p 0.017) and with ventilator free
days (OR 2.96 IC 95% 1.29 – 6.79 p 0.010), also between age and global survival (HR
1.03 IC 95% 1.01 – 1.05 p 0.000) and with mortality (OR 1.06 IC 95% 1.03 – 1.09 p 0.000);
this associations were maintained on the subgroup analysis. In addition, RALE score in our
study had por interobserver agreement, with substantial intraobserver agreement for just
one radiologist.
Conclusion: RALE score showed poor intra and interobserver agreement so much in
expert as in non-expert radiologists, even with complete calculated sample strong and
significant associations were found between kidney failure and higher risk of mortality, and
also with ventilator free days. It is not possible to stablish cut off points for the score given
its high heterogeneity and results superposition on the severity categories. We propose to
simplify the score in order to achieve better reproducibility and agreement.XII Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Keywords: (Acute respiratory distress síndrome, Radiographic Assessment of Lung
Oedema score RALE, pulmonary edema, radiography)Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XV
Lista de tablas ............................................................................................................. XVI
Lista de gráficas ......................................................................................................... XVII
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XIX
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Fundamento Teórico ................................................................................................ 3
1.1 Epidemiología .................................................................................................... 4
1.2 Fisiopatología ..................................................................................................... 5
1.3 Etiología y factores de riesgo ............................................................................. 5
1.4 Diagnóstico ........................................................................................................ 7
2. Objetivos ................................................................................................................. 11
2.1 Objetivo General .............................................................................................. 11
2.2 Objetivos Específicos ....................................................................................... 11
3. Metodología ............................................................................................................ 13
3.1 Metodología por objetivos ................................................................................ 14
3.2 Control de sesgos ............................................................................................ 19
3.3 Variables .......................................................................................................... 20
4. Resultados .............................................................................................................. 25
5. Discusión ................................................................................................................ 54
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 58
6.1 Conclusiones .................................................................................................... 58
6.2 Recomendaciones ............................................................................................ 59
A. Anexo: Carta aprobación Comité de Ética de la Investigación del HUN ........... 61
B. Anexo: Formato acta de compromiso e inicio de investigaciones ..................... 63
C. Anexo: Carta aprobación Comité de Ética Hospital Santa Clara ....................... 64XIV Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Bibliografía .................................................................................................................... 67Lista de figuras XV
Lista de figuras
Pág.
Figura 1 - Radiografía de tórax ...................................................................................... 10
Figura 2 - Radiografía de tórax. Consenso para el cálculo del puntaje RALE ................ 15Lista de tablas XVI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 - Etiología SDRA .................................................................................................. 6
Tabla 2 - Criterios de Berlín .............................................................................................. 7
Tabla 3 - Puntaje RALE .................................................................................................... 9
Tabla 4 – Ejemplo de Cálculo puntaje RALE .................................................................. 10
Tabla 5 - Variables ......................................................................................................... 20
Tabla 6 - Características poblacionales .......................................................................... 26
Tabla 7 - Severidad SDRA primer día y control al tercer día ........................................... 28
Tabla 8 - Mortalidad según criterios de Berlín ................................................................. 28
Tabla 9 - Resumen variables .......................................................................................... 29
Tabla 10 - Resumen variables ........................................................................................ 29
Tabla 11 - Resumen variables ........................................................................................ 30
Tabla 12 – Resúmen de Concordancia Interobservador ................................................. 35
Tabla 13 - R1 vs R2 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía ................. 36
Tabla 14 - R1 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía ................. 37
Tabla 15 - R1 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía ................. 38
Tabla 16 - R2 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía ................. 39
Tabla 17 - R2 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía ................. 40
Tabla 18 - R3 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía ................. 41
Tabla 19 - R1 vs R2 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............... 42
Tabla 20 - R1 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............... 43
Tabla 21 - R1 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............... 44
Tabla 22 - R2 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............... 45
Tabla 23 - R2 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............... 46
Tabla 24 - R3 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............... 47
Tabla 25 - Promedio puntaje RALE y criterios de severidad SDRA inicial ....................... 52
Tabla 26 - Promedio puntaje RALE y criterios de severidad SDRA al 3 día. ................... 53Lista de gráficas XVII
Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 1- R1; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 ........................................... 31
Gráfica 2 - R1; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 ........................................ 31
Gráfica 3 - R2; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 .......................................... 32
Gráfica 4 - R2; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 ........................................ 32
Gráfica 5 - R3; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 .......................................... 33
Gráfica 6 - R3; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 ........................................ 33
Gráfica 7 - R4; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 .......................................... 34
Gráfica 8 - R4; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2 ........................................ 34
Gráfica 9 - R1 vs R2 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía .............. 36
Gráfica 10 - R1 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía .............. 37
Gráfica 11 - R1 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía .............. 38
Gráfica 12 - R2 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía .............. 39
Gráfica 13 - R2 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía .............. 40
Gráfica 14 - R3 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía .............. 41
Gráfica 15 - R1 vs R2 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............ 42
Gráfica 16 - R1 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............ 43
Gráfica 17 - R1 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............ 44
Gráfica 18 - R2 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............ 45
Gráfica 19 - R2 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............ 46
Gráfica 20 - R3 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía ............ 47
Gráfica 21 - Función de supervivencia .......................................................................... 49
Gráfica 22 y 23 - RALE inicial vs FiO2 inicial / Puntaje RALE al 3 día vs FiO2 al 3 día .. 50
Gráfica 24 y 25 - RALE inicial vs PAFI inicial / Puntaje RALE al 3 día vs PAFI al 3 día . 51
Gráfica 26 - Promedio puntaje RALE y criterios de severidad SDRA inicial ................... 52
Gráfica 27 - Promedio puntaje RALE y criterios de severidad SDRA al 3 día. ............... 53XVIII Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2Lista de símbolos y abreviaturas XIX
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas y Siglas
Abreviatura Término
°C Grados centígrados - Temperatura
AKIN Acute Kidney Injury Network - Classification
APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II - Score
CIOMS Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
cmH2O Centímetros de Agua - Presión
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
dL Decilitro - Volumen
FACTT Ensayo de Tratamiento con Catéter y Fluidos
FiO2 Fracción inspirada de Oxígeno
IMC Índice de Masa Corporal
L Litro - Volumen
LIS Lung Injury Score
mg Miligramo - Peso
mL Mililitro - Volumen
mm Milímetro - Longitud
mmHg Milímetros de mercurio - Presión
mmol Milimol - Cantidad
NHLBI National Heart Lung Blood InstituteXX Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
O2 Oxígeno
PAFI Relación PaO2/FiO2
PaO2 Presión arterial de Oxígeno
PEEP Positive End Expiratory Pressure
PiO2 Presión inspirada de Oxígeno
RALE Radiographic Assessment Lung Edema
RUAF Registro Único de Afiliados
SDRA Síndrome Dificultad Respiratoria Aguda
SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SISPRO Sistema Integrado de Información de la Protección
SOFA Sequential Organ Failure Assessment
TC Tomografía Computarizada
TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury
UCI Unidad de Cuidados IntensivosIntroducción
El SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda) es un síndrome clínico caracterizado
por la lesión pulmonar de inicio agudo acompañada de hipoxemia y opacidades de
ocupación alveolar comprometiendo el parénquima pulmonar de forma bilateral, no
explicados completamente por falla cardiaca o sobrecarga de líquidos. Dentro de este
síndrome, el edema pulmonar es uno de los aspectos clave en la fisiopatología, por lo que
una evaluación más objetiva del mismo mediante técnicas no invasivas puede ser una
medida indirecta de la severidad del SDRA y por lo tanto una herramienta que permita
predecir resultados clínicos.
La radiografía de tórax es un método de diagnóstico por imagen, económico y de fácil
acceso en Colombia y en todo el mundo, usado de forma rutinaria en la UCI para la
evaluación y seguimiento de los pacientes con patología pulmonar. En el 2018, Warren y
col, usaron la radiografía de tórax como una herramienta para la estimación de la severidad
y los desenlaces clínicos del SDRA mediante la aplicación de un puntaje basado en la
extensión del edema pulmonar, el cual, actualmente es valorado de forma indirecta de
acuerdo con las definiciones actuales según el grado de hipoxemia. El puntaje propuesto
por Warren y col denominado Evaluación Radiográfica del Edema Pulmonar ó RALE por
sus siglas en inglés (Radiographic Assessment of Lung Oedema)1 es una herramienta no
invasiva que fue usada para cuantificar la severidad del edema y su asociación con
resultados clínicos. Este puntaje se desarrolló basándose en pacientes del Ensayo de
Tratamiento con Catéter y Fluidos (FACTT) y en pacientes donantes de órganos del
Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) donde los criterios de inclusión y
exclusión fueron altamente selectivos, por lo que se consideró necesario realizar una
validación en una población más amplia y variada para evaluar su aplicabilidad en un
contexto clínico real.
En esta segunda entrega se aplicó el puntaje RALE en 180 pacientes con SDRA
hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) del Hospital Universitario Nacional
de Colombia (HUN) entre el 2016 y el 2020 y en el Hospital Santa Clara en 2020, con el
fin de evaluar la asociación entre esta medida indirecta del edema pulmonar y desenlaces2 Introducción
clínicos como la mortalidad a los 28 días, los días libres de ventilador, días de estancia
hospitalaria y supervivencia global.1. Fundamento Teórico
El SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda) es un síndrome clínico caracterizado
por la lesión pulmonar de inicio agudo acompañada de hipoxemia y opacidades de
ocupación alveolar comprometiendo el parénquima pulmonar de forma bilateral, no
explicadas completamente por falla cardiaca o sobrecarga hidrica.2
Actualmente se define SDRA según los criterios de Berlín (2012) teniendo en cuenta los
siguientes puntos3:
1. Tiempo: Inicio de síntomas respiratorios en los primeros 7 días después de una
lesión conocida o síntomas respiratorios que empeoren.
2. Imágenes de tórax (Radiografía o Tomografía Computarizada): Opacidades
bilaterales no explicadas completamente por derrames, colapso lobar/ pulmonar o
nódulos.
3. Origen del edema: Falla respiratoria no explicada completamente por falla cardíaca
o por sobrecarga de líquidos.
4. Oxigenación:
4.1. Leve: 200 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg con Presión Positiva al final de
la Espiración (PEEP) o Presión Positiva Continua (CPAP) ≥ 5 cm H2O.
4.2. Moderada: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H2O
4.3. Severa: PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H2O
Una vez hecho el diagnóstico del SDRA y la clasificación en leve, moderado y severo, en
base a estos criterios usados de forma global, se hace una aproximación al riesgo de
mortalidad como se muestra a continuación3.4 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
 Leve: 27% de mortalidad
 Moderada: 32% de mortalidad
 Severa: 45% de mortalidad
1.1 Epidemiología
El SDRA es una causa de falla ventilatoria altamente prevalente, se estima que las
incidencias actuales son 34 por 100,000 personas-año en Estados Unidos y 5-7 por
100,000 personas-año en Europa4. El 7% de los pacientes en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) y el 16% de los que reciben ventilación mecánica, tienen síndrome de
dificultad respiratoria aguda4. En América Latina la incidencia se ha descrito desde 1.8 a
31 por 100.000 habitantes.5 En Colombia, hasta el momento no se cuenta con datos reales
de la prevalencia de este síndrome5.
Un estudio de cohorte prospectivo (LUNG SAFE) que incluyó 29,144 pacientes mayores
de 16 años admitidos en 459 unidades de cuidados intensivos de 50 países, quienes
recibieron ventilación invasiva o no invasiva y fueron monitoreados durante un período de
28 días en el año 2014, encontró que el SDRA es un problema de salud pública a nivel
mundial infra diagnosticado, estimándose que cerca del 40% no son diagnosticados,
especialmente con los cuadros leves, además se encontró que la mortalidad hospitalaria
sigue siendo alta a pesar de los avances en el manejo en las unidades de cuidado
intensivo, y que esta mortalidad está asociada a la severidad síndrome, siendo de 34.9%
los pacientes con SDRA leve, 40.3% con SDRA moderada y 46.1% con SDRA severo6,7. ,
En el 2019 Varón-Vega et al, publicaron un estudio multicéntrico en 6 UCI de Colombia,
donde evaluaron los pacientes con SDRA encontrando que la mortalidad fue de 38.1% en
pacientes con SDRA moderado, siendo similar a la reportada en otras series como LUNG
SAFE, mientras que la mortalidad en SDRA severo fue de 60.1%, mayor a la reportada en
LUNG SAFE (46.1%)5.
En cuanto al sexo y la raza, algunos estudios realizados en Estados Unidos, han mostrado
que la mortalidad es mayor en hombres y mujeres, y a pesar de la disparidad entre los
estudios, algunos muestran una mayor mortalidad en los pacientes afroamericanos e
hispanos7–10.Capítulo 1 5
1.2 Fisiopatología
El SDRA es la consecuencia de una lesión que produce daño alveolar difuso (DAD), este
daño conlleva a una serie de eventos que determinan el espectro patológico del SDRA.
Inicialmente, ocurre una fase exudativa (aproximadamente 7 días) durante la cual existe
destrucción del complejo epitelial alveolar-intersticial-endotelial, proceso mediado por
células inflamatorias (especialmente neutrófilos) y que permite el paso de plasma,
proteínas plasmáticas y contenido celular al intersticio y al espacio aéreo, esto asociado a
la acumulación de exudado rico en proteínas dentro de los espacios aéreos alveolares
(material eosinofílico que corresponde a membranas hialinas) altera la producción y la
función del surfactante, y por consiguiente favorece el colapso del espacio aéreo. Una vez
el SDRA progresa, hay proliferación de las células alveolares tipo II (fase proliferativa),
estas células o fibroblastos, transforman los exudados en tejido de granulación y gracias
al depósito de colágeno y a la migración de las células epiteliales sobre la superficie del
tejido de granulación organizado, los exudados alveolares se convierten en tejido
intersticial. Finalmente, el fracaso de la eliminación del colágeno alveolar, combinado con
el desarrollo de cambios quísticos del parénquima pulmonar determinan la última fase del
SDRA conocida como fase fibrótica, que implica la limitación funcional con alteración del
intercambio gaseoso, disminución de la distensibilidad pulmonar e hipertensión
pulmonar4,7,11,12. Sin embargo, a pesar de que el DAD, ha sido la piedra angular en la
fisiopatología del SDRA, nuevas series que correlacionan el diagnóstico de SDRA y los
hallazgos en patología han mostrado que en menos de la mitad de los pacientes con
diagnóstico de SDRA se encuentra DAD en la histología, y que estos fueron clasificados
inicialmente como SDRA severo. Es por esto, que se ha planteado que la especificidad de
los criterios de Berlín es baja o incluso se ha considerado que el DAD sólo es un espectro
de lesión en este síndrome12–15.
1.3 Etiología y factores de riesgo
Se han identificado múltiples causas de SDRA incluyendo la lesión pulmonar directa y las
causas sistémicas indirectas, sin embargo, solo unas pocas causas comunes explican la
mayoría de los casos de SDRA, la mayoría ocurren en el contexto de neumonía, en la
mayoría de los casos bacteriana o viral, o en pacientes con sepsis no pulmonar como en
los casos de peritonitis. Las causas asociadas con SDRA se reúnen en la siguiente tabla
(Tabla 1)7,16.6 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Tabla 1 - Etiología SDRA
Lesión pulmonar directa Lesión pulmonar indirecta
Frecuentes Infrecuentes Frecuentes Infrecuentes
 Neumonía  Contusión  Sepsis no  Quemaduras
pulmonar pulmonar
 Sepsis de origen  Pancreatitis
pulmonar  Ahogamiento  Trauma severo
 Sobredosis
 Aspiración  Lesiones por
inhalación  Transfusiones
 VRS
La sepsis pulmonar o extrapulmonar es la causa más común de SDRA representando
cerca del 40% de los casos 17 y por ende debe ser la primera etiología a considerar. En
este grupo, la neumonía adquirida en la comunidad es la causa más importante y se asocia
a patógenos como S.pneumoniae, L.pneumophila, H. influenzae, M. catarrhalis, C.
pneumonia, M. pneumoniia P.jirovecii, S.aureus, virus como la influenza A y B y el virus
respiratorio sincitial (VRS), el SDRA secundario a infecciones fúngicas es mucho menos
frecuente7,17. En los casos de neumonía asociada al cuidado de la salud los gérmenes más
comunes son S.aureus, P.aeruginosa y otras bacterias gram negativas7.
Las otras causas frecuentes incluyen la broncoaspiración, asociada a SDRA severo y
mayor mortalidad17, seguido por el trauma severo, en estos casos el pronóstico
significativamente mejor que el SDRA que no está relacionado con trauma17. Las demás
causas de SDRA son menos frecuentes y se asocian la transfusiones sanguíneas, abuso
de drogas y alcohol. Existen otros factores que pueden contribuir al desarrollo de SDRA
como el tabaquismo, el bypass cardiopulmonar, la cirugía torácica, la neumonectomía y la
pancreatitis aguda7,16–18.Capítulo 1 7
Recientemente, la infección por SARS-CoV2 , se sumó a la lista previamente descrita, con
nuevas características tanto clínicas como de transmisión, volviéndose una de las mas
frecuentes en el pico de la pandemia y contribuyendo a la mayoría de los casos de
SDRA19,20.
1.4 Diagnóstico
El diagnóstico del SDRA se basa en los criterios de Berlín resumidos en la Tabla 2. Dentro
de estos criterios establecidos en el año 2012, las imágenes diagnosticas constituyen uno
de los ejes para el diagnóstico; y la radiografía de tórax especialmente es una herramienta
clave dado que, al caracterizar las opacidades parenquimatosas, evaluar la extensión y
severidad del compromiso pulmonar permite una aproximación inicial. Se ha considerado
la tomografía computarizada de tórax como una alternativa, sin embargo, esta modalidad
no es indispensable para el diagnóstico, implica la movilización del paciente y mayor
exposición a radiación ionizante, sin embargo, puede ser útil en casos donde sea necesario
detallar el parénquima pulmonar, para establecer la presencia de derrame pleural,
cavitación o edema cardiogénico.
Tabla 2 - Criterios de Berlín
Criterios de Berlín 20123
Tiempo Inicio de síntomas respiratorios en los primeros 7 días después
de una lesión conocida o síntomas respiratorios que empeoren
Imágenes de tórax Opacidades bilaterales no explicadas completamente por
derrames, colapso lobar/ pulmonar o nódulos.
Origen del edema Falla respiratoria no explicada completamente por falla cardíaca
o por sobrecarga de líquidos.
Oxigenación - Leve: 200 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg con Presión
Positiva al final de la Espiración (PEEP) o Presión Positiva
Continua (CPAP) ≥ 5 cm H2O.
- Moderada: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm
H2O
- Severa: PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H2O8 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Durante muchos años se ha usado la radiografía de tórax, para evaluar y realizar
seguimiento a pacientes con SDRA, puesto que es una modalidad no invasiva que permite
la evaluación indirecta del edema pulmonar de forma rutinaria en la UCI. En el 2018
Warren y col, propusieron un sistema cuantitativo de puntaje basado en la evaluación de
la consolidación y la densidad de las opacidades alveolares en la radiografía de tórax
denominado Evaluación Radiográfica del Edema Pulmonar (RALE; Radiographic
Assessment of Lung Oedema)1. Los investigadores encontraron que el puntaje RALE
proporciona una valoración clínica significativa de la extensión del edema pulmonar en
pacientes con SDRA que se refleja tanto en la severidad de la hipoxemia como en
desenlaces clínicos adversos, teniendo además un valor potencial para la estimación de
la respuesta a tratamiento y para evaluar desenlaces clínicos1.
En pacientes con SDRA, el puntaje RALE tuvo una asociación independiente tanto con la
severidad del SDRA, la respuesta al manejo conservador de fluidos y desenlaces clínicos.
Estos hallazgos, sugieren que el puntaje RALE provee un método nuevo e innovador para
sacar provecho de información que se recolecta rutinariamente en pacientes con SDRA
para evaluar de forma no invasiva tanto la extensión del edema pulmonar como la
severidad de SDRA1.
Según el artículo publicado por Warren y col, para determinar el puntaje RALE, cada
radiografía se divide en cuatro cuadrantes, definidos verticalmente por la columna vertebral
y horizontalmente por la primera rama del bronquio fuente izquierdo. A cada cuadrante se
le asignó un puntaje de consolidación de 0 a 4 para cuantificar la extensión de las
opacidades alveolares basados en el porcentaje de opacidades en el cuadrante. Un
puntaje de densidad de 1 a 3 (1=borroso, 2=moderado, 3=denso) que cuantifica la
densidad total de las opacidades alveolares, a menos que el puntaje de consolidación para
el cuadrante fuera 0. Para calcular el puntaje RALE final, el producto del puntaje de
consolidación y el puntaje de densidad para cada cuadrante fueron sumados. Este puntaje
va desde 0 (sin opacidades) a 48 (consolidación densa en > 75% de cada cuadrante). Los
detalles del puntaje RALE se proveen en las Tabla 3,4 y Figura 1.Capítulo 1 9
Tabla 3 - Puntaje RALE
Consolidación
Puntaje de Consolidación Extensión de las opacidades
0 Ninguno
1 <25%
2 25-50%
3 50-75%
4 >75%
Densidad
Puntaje de Densidad Densidad de las opacidades
1 Borroso (Vidrio Esmerilado)
2 Moderado
3 Denso
Puntaje RALE Final
Pulmón derecho Pulmón izquierdo
Cuadrante superior Cuadrante superior
Cons x Den = Puntaje Q1 Cons x Den = Puntaje Q3
Cuadrante inferior Cuadrante inferior
Cons x Den = Puntaje Q2 Cons x Den = Puntaje Q4
RALE Total: Q1 + Q2 + Q3 + Q410 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Figura 1 - Radiografía de tórax
Tabla 4 – Ejemplo de Cálculo puntaje RALE
Cálculo del puntaje RALE
Puntaje Q1 Q2 Q3 Q4 Total
Consolidación 4 4 4 4
Densidad 2 2 3 3
Puntaje por 4 x 2 = 8 4 x 2 = 8 4 x 3 = 12 4 x 3 = 12 40
cuadrante2. Objetivos
2.1 Objetivo General
Estimar la asociación del puntaje de severidad del edema pulmonar en radiografía de tórax
(RALE) con desenlaces clínicos (supervivencia global, mortalidad a los 28 días, días de
ventilación, estancia hospitalaria y severidad de la SDRA) en pacientes adultos con
diagnóstico de SDRA definido por criterios de Berlín hospitalizados en dos unidades de
cuidados intensivos (UCI) de Bogotá.
2.2 Objetivos Específicos
1. Caracterizar la población de estudio.
2. Estandarizar la medición del puntaje RALE.
3. Determinar la concordancia en la puntuación del RALE entre observadores.
4. Determinar la concordancia en la puntuación del RALE intra observador.
5. Determinar la asociación del puntaje RALE con la mortalidad a los 28 días.
6. Estimar funciones de supervivencia global en relación al puntaje RALE.
7. Determinar la asociación de cambio de la puntuación RALE en relación a la
severidad del SDRA medido con PAFI y las categorías de severidad de Berlín.
8. Estimar la asociación del puntaje RALE con días de estancia hospitalaria
9. Estimar la asociación la asociación del puntaje RALE con días libres de ventilación.3. Metodología
Tipo de estudio: Cohorte retrospectiva
Población diana: hombres y mujeres mayores de 18 años, hospitalizados en UCI con
diagnóstico de SDRA
Población de estudio: hombres y mujeres mayores de 18 años, con diagnóstico de SDRA
hospitalizados en la UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia y Hospital de
Santa Clara durante el periodo 2016 a 2020
Criterios de inclusión
 Hombres y mujeres mayores de 18 años
 Diagnóstico de SDRA
 Hospitalizados en las UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia y
Hospital de Santa Clara
Criterios de exclusión
 Pacientes con SDRA que no tengan imágenes de radiografía de tórax
 Pacientes menores de 18 años
Se incluyeron todos los pacientes que cumplan criterios de inclusión y no de exclusión
hasta completar el tamaño de muestra estimado calculado en 180 pacientes.
La construcción y el manejo de la base de datos para el desarrollo de la investigación se
realizó a través de REDCap® (Research Electronic Data Capture), software desarrollado
por un equipo informático en la Universidad Vanderbilt, el cual permite la captura de datos
electrónicos y metodologías de flujo de trabajo para diseñar bases de datos de
investigación.14 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
3.1 Metodología por objetivos
 Objetivo 1. Caracterizar la población de estudio
Para la caracterización de la población se usó estadística descriptiva con medidas de
tendencia central (media, mediada) y dispersión (rangos, desviación estándar) para las
variables de tipo cuantitativo. La selección de la medida de tendencia central y dispersión
dependerá de la distribución de las variables, para variables con distribuciones simétricas
se usará como medida de tendencia central la media y como medida de dispersión la
desviación estándar, cuando la distribución sea asimétrica se usarán la mediana y los
rangos como medida de tendencia central y dispersión respectivamente. Para las variables
categóricas se describirán usando frecuencias absolutas y relativas.
 Objetivo 2. Estandarizar la medición del puntaje RALE
La asignación del puntaje RALE para cada radiografía se realizó por dos radiólogos en
formación no expertos en imágenes de tórax para los 180 pacientes y por 2 radiólogos con
experiencia en lectura de imágenes de tórax para 100 pacientes. Cada uno de los
evaluadores puntuaron la radiografía de ingreso a la UCI y el control a los tres días en dos
oportunidades con 24 horas de diferencia y de forma ciega.
Previo a realizar la puntuación RALE de cada una de las radiografías de tórax incluidas en
el estudio, los evaluadores se realizaron 3 sesiones de consenso con un radiólogo experto
en tórax donde se discutieron discutirán las discrepancias en las puntuaciones unificando
los criterios para calcular el puntaje, estas sesiones se replicaron junto con los radiólogos
expertos nuevamente para unificar criterios de lectura posteriormente. Durante estas
sesiones se determinó que:
1. Para evaluar la consolidación por porcentajes en cada cuadrantes propuestos por
Warren et al 1, se realizará una subdivisión de cada cuadrante en cuatro
subcuadrantes, trazando como limites externos una línea tangencial al borde
inferior de la primera costilla, una línea uniendo los dos recesos costofrénicos y
unas líneas tangenciales al margen interno de los arcos costales. Una vez trazadas
estas líneas y las dos propuestas por Warren et al, se usarán como puntos deError! Reference source not found.apítulo 3 15
referencia para subdividir cada cuadrante como se muestra a continuación en la
Figura 2.
Figura 2 - Radiografía de tórax. Consenso para el cálculo del puntaje RALE
2. Para determinar la densidad de las opacidades parenquimatosas se tomará como
referencia la densidad de la silueta cardiaca, por lo tanto, se establecerá la
presencia de vidrio esmerilado cuando las opacidades permitan la visualización de
los vasos pulmonares, consolidación se definirá como opacidades que tengan una
densidad similar al corazón y opacidades moderadas, cuando estas no cumplan
ninguno de los criterios anteriormente mencionados. En los casos en que el
cuadrante tenga diferentes densidades se establecerá la predominante.
 Objetivo 3. Determinar la concordancia en la puntuación del RALE entre
observadores16 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Con los puntajes RALE estimados se determinó la concordancia entre observadores,
usando los gráficos de dispersión y de Bland-Altman. El grado de concordancia se estimó
usando el coeficiente de Lin.
 Objetivo 4. Determinar la concordancia intraobservador
Se determinó el puntaje RALE por el mismo investigador en dos momentos usando las
mismas radiografías, la segunda lectura sé realizó sin conocimiento de la primera lectura,
y con un intervalo de tiempo entre lecturas de 24 horas para evitar que por memoria se
recordara el resultado de la primera lectura. Con los puntajes estimados se determinó la
concordancia intra observador, usando los gráficos de dispersión y de Bland-Altman. El
grado de concordancia se estimó usando el coeficiente de Lin.
 Objetivo 5. Determinar la asociación del puntaje RALE con la mortalidad a los 28
días.
Se determinó la asociación del puntaje RALE con la mortalidad a los 28 días, mediante el
uso de regresión logística no condicional. Inicialmente se realizará análisis bivariados
usando la prueba t student para variables de tipo cuantitativo o la prueba no paramétrica
de suma de rangos de Wilcoxon sino se cumple el supuesto de normalidad, el cual será
evaluado usando la prueba de Shapiro Wilk. Para las variables cualitativas, se construirán
tablas de contingencia y se realizarán pruebas de independencia usando la prueba ji
cuadrado o la prueba exacta de Fischer, en los casos que no se cumplan el supuesto de
número de observaciones por celda. Posteriormente se desarrollará un modelo logístico
multivariado incluyendo el puntaje RALE, las variables con valores de p menores a 0,1 en
el análisis univariado y aquellas con plausibilidad biológica, que estén relacionadas con la
mortalidad a los 28 días. Este modelo se construirá para determinar si el puntaje RALE es
una variable independiente asociada a la mortalidad cuando se ajusta por otras variables
que resultaron asociadas a este desenlace en el análisis univariado o aquellas con
plausibilidad biológica. Los modelos multivariados se usan para controlar el sesgo de
confusión que se puede presentar en la estimación de asociaciones de variables
independientes con respecto a un desenlace en particular, especialmente en estudios
observacionales en los cuales no es posible la aleatorización a la variable de exposición
como es el caso del presente estudio.Error! Reference source not found.apítulo 3 17
 Objetivo 6. Estimar funciones de supervivencia global en relación con el puntaje
RALE
Se realizó análisis de supervivencia para el tiempo a la muerte, definido este como el
tiempo desde el ingreso a la UCI hasta la muerte por cualquier causa. Se construyeron
curvas de supervivencia usando el método no paramétrico de Kaplan Meier, las funciones
de supervivencia se compararon usando la prueba de suma de rangos logarítmicos. Para
determinar las variables asociadas al tiempo de supervivencia, se desarrollaron modelos
de regresión de Cox, para los cuales se verificó el supuesto de proporcionalidad. Se
realizaron modelos univariados para cada una de las variables analizadas. Para controlar
la confusión se desarrollaron modelos multivariados incluyendo a aquellas variables con
valores de p menores a 0,1 en el análisis univariado y aquellas con plausibilidad biológica.
De acuerdo a lo reportado en el estudio de Warren M et al1, se informa que por cada 5
puntos en la disminución del puntaje RALE, la tasa de riesgo de muerte se reduce en 16%
(HR = 0,84; IC 95% 0,72 - 0,99). Con esta información se estimó el tamaño de muestra
necesario para observar una reducción de la tasa de riesgo de muerte en un 40%, lo cual
correspondería a una diferencia de 15 puntos en el puntaje RALE. Para el cálculo se usó
la fórmula para dos grupos independientes con censura como se muestra a continuación
(3.1)
alfa= 0,05
beta= 0,2
⎧𝑍 (cid:2869)(cid:2879)(cid:3080)
⎫
⎪ (cid:3417) (cid:2870)(cid:3495)(cid:3034)(cid:3435)(cid:3090)(cid:3439)(cid:3435)𝒬 (cid:3295)(cid:3127)(cid:3117)(cid:2878)𝒬 (cid:3278)(cid:3127)(cid:3117)(cid:3439) (cid:2878) (cid:3027)(cid:3117)(cid:3127)(cid:3329)(cid:3495)(cid:3034)((cid:3090)(cid:3295))𝒬 (cid:3295)(cid:3127)(cid:3117)(cid:2878)(cid:3034)((cid:3090)(cid:3278))𝒬 (cid:3278)(cid:3127)(cid:3117)⎪
𝑛 =
⎨ |𝜆 (cid:3047) −𝜆 (cid:3030)| ⎬
⎪ ⎪
⎩ ⎭
Qc= proporción de sujetos en el grupo de control (0,7)
Qt = 1 – Qc
λc = tasa de riesgo grupo control (0,26)
λt = tasa de riesgo grupo tratamiento (0,16)18 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
λ promedio = Qc* λc + Qt* λt
g(λ) = λ2 /(1- exp(-λt))
t= 60 días
n= 180
 Objetivo 7. Determinar la asociación de cambio de la puntuación RALE en
relación con la severidad del SDRA medido con la FiO2.
Para determinar la asociación del cambio de la puntuación RALE en relación a la severidad
del SDRA medido con FiO2, se construyó un modelo de regresión lineal, al cual se le
verificaron los supuestos de normalidad en los residuos, no autocorrelación de los
residuos, homocedasticidad de los residuos y colinealidad. En primer lugar, se
desarrollaron modelos univariados y posteriormente para controlar la confusión se
desarrolló un modelo multivariado al cual se incluyeron las variables con valores de p
menores de 0,1 en el análisis univariado y aquellas con plausibilidad biológica.
 Objetivo 8. Estimar la asociación del puntaje RALE con días de estancia
hospitalaria
Se realizó análisis de supervivencia para el tiempo estancia hospitalaria, definido este
como el tiempo desde el ingreso a la UCI hasta el egreso, los pacientes que murieron se
censuraron en el momento de la muerte. Se construyeron curvas de supervivencia usando
el método no paramétrico de Kaplan Meier, las funciones de supervivencia se compararon
usando la prueba de suma de rangos logarítmicos. Para determinar las variables asociadas
al tiempo de supervivencia, se desarrollaron modelos de regresión de Cox, para los cuales
se verificará el supuesto de proporcionalidad. Se realizaron modelos univariados para cada
una de las variables analizadas. Para controlar la confusión se desarrollaron modelos
multivariados incluyendo a aquellas variables con valores de p menores a 0,1 en el análisis
univariado y aquellas con plausibilidad biológica.
 Objetivo 9: Estimar la asociación del puntaje RALE con días libres de ventilación
mecánicaError! Reference source not found.apítulo 3 19
Se realizó análisis de supervivencia para el tiempo libre de ventilación mecánica. Se
construyeron curvas de supervivencia usando el método no paramétrico de Kaplan Meier,
las funciones de supervivencia se compararán usando la prueba de suma de rangos
logarítmicos. Para determinar las variables asociadas al tiempo de supervivencia, se
desarrollaron modelos de regresión de Cox, para los cuales se verificó el supuesto de
proporcionalidad. Se realizaron modelos univariados para cada una de las variables
analizadas. Para controlar la confusión se desarrollaron modelos multivariados incluyendo
a aquellas variables con valores de p menores a 0,1 en el análisis univariado y aquellas
con plausibilidad biológica.
3.2 Control de sesgos
A continuación, se mencionan los potenciales sesgos del estudio y los aspectos
metodológicos implementados para su control
Sesgo de confusión: este es un sesgo potencial de los estudios observacionales en donde
no es posible asignar de manera aleatoria la exposición como es el caso del presente
estudio. Para controlar este sesgo se realizaron modelos de regresión (Cox, logística y
lineal) multivariados, incluyendo en el modelo las variables con resultados significativos en
el análisis univariado y aquellas con plausibilidad biológica.
Sesgo de selección: este sesgo puede ocurrir si se seleccionan pacientes con SDRA
severo o leve, configurando un sesgo de espectro con lo cual se podría sobreestimar la
asociación del puntaje RALE con la severidad y mortalidad del SDRA. Para evitar este
sesgo, se incluyeron todos los pacientes que cumplen criterios de inclusión y no de
exclusión.
Sesgo de medición: este sesgo puede ocurrir en la estimación del puntaje RALE, ya que
este se obtiene de la interpretación que haga el radiólogo de la radiografía de tórax, de
acuerdo con uno criterios establecidos antes del inicio del protocolo. Para controlar estos
sesgos se implementarán las siguientes estrategias:
 Estandarización de la lectura mediante sesiones de consenso con un radiólogo experto
en tórax.20 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
 Cegamientos de las lecturas y el cálculo del puntaje RALE por los radiólogos del
estudio.
El cálculo del puntaje RALE, se realizó sin conocimiento del estado vital del paciente o el
nivel de severidad del SDRA.
3.3 Variables
Las variables del estudio se muestran en la Tabla 5.
Tabla 5 - Variables
Nombre de la Definición Tipo y Definición
variable escala de operativa
medición
Edad Edad en años que corresponde al Cuantitativ Edad en años
tiempo desde la fecha de a escala
nacimiento a la fecha de ingreso en continua
el estudio.
Sexo Sexo biológico del participante. Cualitativa 1. Hombres
escala
nominal 2. Mujeres
Estado de Leve: PaO /FiO > 200 mm Hg pero Cualitativa 1. Leve
2 2
oxigenación ≤ 300 mm Hg con presión ordinal
según Criterios de espiratoria final positiva (PEEP) o 2. Moderada
Berlín presión positiva continua en la vía
aérea (CPAP) ≥ 5 cm H 2O. 3. Severa
Moderada: PaO /FiO > 100 mm Hg
2 2
pero ≤ 200 mm Hg con PEEP ≥ 5
cm H O
2
Severa: PaO /FiO ≤ 100 mm Hg
2 2
con PEEP ≥ 5 cm H O
2Error! Reference source not found.apítulo 3 21
Puntaje RALE Ver Tabla 2 Cualitativa Rango: 0-48
ordinal
Índice PAFI Relación entre la presión arterial de Cuantitativ mmHg
oxígeno y la fracción inspirada de a continua
oxígeno.
Saturación O2 Medición periférica de la cantidad Cuantitativ %
de oxígeno en la sangre con a continua
pulsioximetría
Niveles de lactato Niveles de ácido láctico medidos en Cuantitativ mmol/L
sangre arterial o venosa periférica a continua
Días libre de Días libres de ventilación mecánica Cuantitativ 0 = si el paciente
ventilador a discreta murió en los 28
días de la
ventilación
mecánica
28-x si fue
liberado de la
ventilación (x son
los días después
del inicio)
0 si dura ventilado
más de 28 días21
Días de estancia Días de estancia en UCI Cuantitativ Número de días
hospitalaria a discreta
Mortalidad Muerte por cualquier causa a los 28 Cualitativa 1. No
o 60 días dicotómica
2. Si
Balance de Diferencia entre la ingesta y la Cuantitativ mL
Líquidos eliminación de líquidos a continua
APACHE II Acute Physiology And Chronic Cualitativa Rango: 0 a 71
Health Evaluation - Sistema de ordinal
clasificación de severidad o
gravedad de enfermedad, basado
en doce mediciones fisiológicas de
rutina
Temperatura Medición del nivel de calor Cuantitativ °C
a continua22 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Presión arterial Gasto cardiaco por resistencia Cuantitativ mmHg
media vascular periférico más presión a continua
venosa central
pH Concentración de iones hidrógeno Cuantitativ Unidades
en sangre a continua logarítmicas
Frecuencia Velocidad de los latidos cardiacos Cuantitativ Latidos por
cardiaca medida con el numero de latidos por a discreta minuto
minuto
Frecuencia Velocidad de movimientos Cuantitativ Respiraciones por
respiratoria respiratorios medido con numero de a discreta minuto
respiraciones por minuto
Sodio Niveles del ion sodio en sangre Cuantitativ mmol/L
a continua
Potasio Niveles del ion potasio en sangre Cuantitativ mmol/L
a continua
Creatinina Niveles de producto final del Cuantitativ mg/dl
metabolismo de la creatina en a continua
sangre
Falla renal aguda Disminución aguda de la función Cualitativa 1. Si
renal clasificada según criterios dicotómica
AKIN 2. No
Hematocrito Volumen de eritrocitos en una Cuantitativ %
muestra de sangre a continua
Leucocitos Numero de leucocitos en sangre Cuantitativ X103 uL
a continua
Escala de Escala que evalúa respuesta Cualitativa 3-1522,23
Glasgow nerviosa a estímulos ordinal
FiO2 Fracción de oxígeno inspirado Cualitativa 1. <50% (no
dicotómica intubado)
2. >50%Error! Reference source not found.apítulo 3 23
IMC Relación del peso corporal con la Cuantitativ kg/m2
estatura. IMC = peso (kg)/altura al a continua
cuadrado (m2). El IMC se relaciona
con la grasa corporal (tejido
adiposo). Su relación varia con la
edad y género, para los adultos el
IMC se sitúa en estas categorías:
inferior a 18.5 (por debajo del peso
normal); 30.0 y más (obeso).
SOFA Puntaje de evaluación de falla Cualitativa Rango: 0 a 24
orgánica secuencial ordinal
Plaquetas Número de plaquetas en sangre Cuantitativ X103uL
a continua
Bilirrubina Niveles de bilirrubina en sangre Cuantitativ mg/dL
a continua
Flujo Urinario Volumen urinario medido durante mL/día
24 horas
Causa de SDRA Diagnóstico incluido dentro de Cualitativa 1. Lesión
categorías descritas en Tabla 1 dicotómica Pulmonar
Directa
2. Lesión
Pulmonar
Indirecta
Diagnóstico Diagnóstico de ingreso Cualitativa 1. Sepsis de
inicial Nominal origen
pulmonar
2. SARS-CoV2
3. Otro
Inmunosupresión Inhibición de uno o más Cualitativa 1. Si
componentes del sistema dicotómica
inmunitario adaptativo o innato (uso 2. No
crónico de corticoides, SIDA)4. Resultados
En esta segunda parte del estudio se incluyeron 180 pacientes, con diagnóstico de SDRA
por criterios de Berlín, hospitalizados en la UCI del Hospital Universitario Nacional de
Colombia entre 2016 a 2020 y del Hospital de Santa Clara en 2020. Las características
poblacionales de los pacientes que cumplieron criterios de inclusión y exclusión son las
siguientes, 54 (30%) pacientes eran mujeres, 126 (70%) eran hombres, la edad promedio
fue de 61.3 +/- 14,09 DS. En la muestra recolectada, los diagnósticos de ingreso fueron
infección por SARS-CoV2 en 134 (74,44%) pacientes, sepsis de origen pulmonar en 31
(17,22%) pacientes y otros diagnostico en 15 (8,33%) pacientes.
Los otros diagnósticos de ingreso incluyeron infección por AH1N1, choque séptico por
colecistitis, encefalitis límbica, síndrome edematoso, enfermedad intersticial aguda,
exacerbación de neumopatía crónica, fiebre dengue hemorrágico, leucemia promielocitica,
neumonía asociada al cuidado de la salud, coinfección con influenza tipo B, TRALI,
pancreatitis aguda de origen biliar y síndrome pulmón riñón. En general, la causa del SDRA
en nuestro estudio fue secundaria a una noxa directa sobre el parénquima pulmonar en
174 pacientes (96.6%).
En la población incluida 35 (19,4%) pacientes se consideraron inmunosuprimidos, y los
diagnósticos de inmunosupresión registrados se discriminan a continuación: 22 (62.8%)
tenían diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, 2 (5,7%) Linfoma, 2 (5,7%) Síndrome de
Sjögren, 2 (5,7%) VIH, 1 (2,86%) artritis reumatoide, 1 (2,86%) cáncer escamocelular, 1
(2,86%) encefalitis límbica seronegativa, 1 (2,86%) esclerosis sistémica, 1 (2,86%)
leucemia, 1 (2,86%) mieloma múltiple y 1 (2,86%) con cirrosis. El resumen de las
características de la población se encuentra en la Tabla 6.26 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Tabla 6 - Características poblacionales
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
SEXO Frecuencia Porcentaje
Femenino 54 30%
Masculino 126 70%
EDAD Promedio
61.3 +/- 14,09
IMC Promedio
23.9 +/- 9,3
DIAGNÓSTICO Frecuencia Porcentaje
DE INGRESO Sepsis de origen pulmonar 31 17,22
SARS-CoV2 134 74,44
Otro 15 8,33
CAUSA DEL Frecuencia Porcentaje
SDRA Directa 174 96,6
Indirecta 6 3,3
INMUNO- Frecuencia Porcentaje
SUPRESIÓN No 145 80,5
Si 35 19,4
DM tipo 2 22 62,8
Linfoma 2 5,71
Síndrome de Sjögren 2 5,71
VIH 2 5,71
Artritis Reumatoide 1 2,86
Cáncer Escamocelular 1 2,86
Encefalitis 1 2,86
Esclerosis Sistémica 1 2,86Capítulo 4 27
Leucemia 1 2,86
Mieloma Múltiple 1 2,86
Cirrosis 1 2,86
Frecuencia Porcentaje
MORTALIDAD Si 104 57,8
No 76 42,2
ESTANCIA Promedio DS
HOSPITALARIA 20,5 +/- 13,2
DÍAS LIBRES Promedio DS
DE 7,3 +/- 9,3
VENTILADOR
En todos los pacientes incluidos en el estudio se realizó la medición de variables
fisiológicas en dos oportunidades, la primera en el día del diagnóstico del SDRA y 3 días
posteriores, de igual forma, se aplicó el puntaje RALE en estas mismas fechas por dos
radiólogos en formación, igualmente por dos radiólogos con experiencia en lectura de
imágenes de tórax.
La severidad del SDRA se evaluó el día del ingreso a la UCI y tres días después. El día
del diagnóstico del SDRA 13 (7,22%) pacientes fueron clasificados como SDRA leve, 100
(62,78%) SDRA moderado y 67 (37,22%) SDRA severo. En el control del tercer día, 48
(26,66%) pacientes fueron clasificados como SDRA leve, 110 (61,11%) SDRA moderado
y 22 (12,22%) SDRA severo (Tabla 7). La mortalidad para cada grado de severidad en el
primer día y al tercer día de control se resume en la Tabla 8.28 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Tabla 7 - Severidad SDRA primer día y control al tercer día
Medición al 1 día Control al 3 día
Criterios de Berlín Frec Porcen Criterios de Berlín Frec Porcen
Leve 13 7,22% Leve 48 26,67%
Moderado 100 55,56% Moderado 110 61,11%
Severo 67 37,22% Severo 22 12,22%
Total 180 100% Total 73 100%
Tabla 8 - Mortalidad según criterios de Berlín
Medición al 1 día Control al 3 día
Criterios de Mortalidad Porcen Criterios de Mortalidad Porcen
Berlín Berlín
Leve 5 4,8% Leve 20 19,2%
Moderado 56 53,8% Moderado 67 64,4%
Severo 43 41,3% Severo 17 16,3%
Las variables tenidas en cuenta fueron saturación de oxígeno (Sat O2), temperatura (ºC),
frecuencia cardiaca (latidos/minuto), frecuencia respiratoria (respiraciones/minuto),
Glasgow, balance de líquidos, flujo urinario (ml/día), PAFI, FiO2, lactato (mmol/L), pH,
sodio (mmol/L), potasio (mmol/L), creatinina (mg/dl), hematocrito (%), leucocitos (X10
3/uL), plaquetas (X10 3/uL) y bilirrubinas. Además, se evaluó la presencia o ausencia de
falla renal, se determinó si el balance de líquidos fue negativo o positivo y se aplicaron dos
sistemas de clasificación de la severidad y predictores de mortalidad (APACHE II y SOFA).
Los promedios y desviaciones estándar de estas variables para la primera medición se
muestran en las tablas 9, 10 y 11.Capítulo 4 29
Tabla 9 - Resumen variables
Variables primer día
SO2 T FC FR G FU PAFI FiO2 L pH
Prom 89,66 36,64 87,34 21,2 8,42 0,65 123,69 66,49 1,82 7,34
DS 7,36 0,71 19,55 7,65 3,67 0,45 48,65 23,21 1,07 0,1
min 36 36 45 5 3 0,01 39 20 0,46 7,05
max 100 39,6 140 60 15 3 280 100 7,31 7,53
Variables control al 3 día
SO2 T FC FR G FU PAFI FiO2 L pH
Prom 92,11 36,3 84,51 18,87 7 0,73 168,03 48,65 1,76 7,34
DS 6,99 2,42 19,26 4,10 3,16 0,61 60,44 16,29 0,88 0,31
min 36 7,39 48 10 3 0 37,7 20 0,36 3,39
max 99 39,5 137 50 15 3,6 490 100 7,1 7,56
Tabla 10 - Resumen variables
Variables primer día
Na P Cr H L Plaquetas BT APACHE II SOFA
Prom 138,61 4,37 1,27 40,13 12098,03 254090,67 0,84 18,16 8,70
DS 5,46 0,74 1,26 7,71 7294,04 124187,6 0,57 6,20 3,48
Min 127 2,62 0,25 16,4 2770 1400 0,1 1 2
max 170 7,62 10,4 61,3 65510 729000 4,3 36 21
Variables control al 3 día
Na P Cr H L Plaquetas BT APACHE II SOFA
Prom 141,94 4,39 1,68 37,71 12405,94 261812,88 1,21 19,02 9,73
DS 6,62 0,82 1,47 7,43 11628,59 134076,83 1,09 6,91 3,26
Min 125 2,6 0,3 9,1 320 418 0 0 2
max 174 7,16 7 57,6 136300 898000 8,50 37 1830 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Tabla 11 - Resumen variables
Variables primer día Variables control al 3 día
Balance Frecuencia Porcentaje Balance Frecuencia Porcentaje
Negativo 44 24,44 Negativo 54 30
Positivo 136 75,56 Positivo 126 70
Total 180 100 Total 180 100
Falla renal Frecuencia Porcentaje Falla renal Frecuencia Porcentaje
No 104 57,78 No 81 45
Si 76 42,22 Si 99 55
Total 180 100 Total 180 100
Las radiografías de cada uno de los pacientes fueron tomadas el día del diagnóstico del
SDRA y al 3 día, posteriormente evaluadas por dos radiólogos en formación, no expertos
en tórax, quienes realizaron la lectura de cada una de las radiografías en dos
oportunidades, igualmente por dos radiólogos con experiencia en lectura de imágenes de
tórax, denominados R1, R2, R3 y R4. Se realizo un análisis de concordancia
intraobservador, encontrando que para el R1 hubo un coeficiente de concordancia de Lin
pobre24 en la lectura de las radiografías del primer día y el control del tercer día con unos
valores de 0.857 (IC 95% 0.818 - 0.896, p 0.000) y 0,851 (IC 95% 0.811 - 0.892, p 0.000)
respectivamente; el R2 tuvo igualmente una correlación pobre en la lectura tanto de la
primera y como de la segunda lectura con coeficientes de concordancia de Lin de 0,805
(IC 95% 0.818 - 0.896, p 0.000) y de 0,806 (IC 95% 0.758 - 0.853, p 0.000),
respectivamente; el R3 tuvo una correlación sustancial para la primera lectura con
coeficiente de Lin de 0,959 (IC 95% 0.944 - 0.975, p 0.000) y moderada para la segunda
lectura con valor de 0,919 (IC 95% 0.888 - 0.950, p 0.000), siendo la mejor de todos los
lectores; por último para el R4 la correlación fue pobre en la primera lectura con coeficiente
de Lin de 0,843 (IC 95% 0.786 - 0.899, p 0.000) y en el control del 3 día de 0,690 (IC 95%
0.587 - 0.792, p 0.000), siendo la más baja de todos los lectores. Estos resultados se
muestran en las Gráficas 1- 8.Capítulo 4 31
Gráfico de Bland-Altman Rad 111 vs Rad 112
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
-20
-25
Gráfica 1- R1; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 121 vs Rad 122
15
10
5
0
0 10 20 30 40 50 60
-5
-10
-15
-20
Gráfica 2 - R1; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 232 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 211 vs Rad 212
20
15
10
5
0
0 10 20 30 40 50 60
-5
-10
-15
-20
-25
Gráfica 3 – R2; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 221 vs Rad 222
15
10
5
0
0 10 20 30 40 50 60
-5
-10
-15
-20
Gráfica 4 - R2; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2Capítulo 4 33
Gráfico de Bland-Altman Rad 311 vs Rad 312
6
4
2
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-2
-4
-6
-8
-10
-12
Gráfica 5 – R3; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 321 vs Rad 322
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
-5
-10
-15
Gráfica 6 - R3; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 234 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 411 vs Rad 412
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
-20
Gráfica 7 – R4; Primera Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2
Gráfico de Bland-Altman Rad 421 vs Rad 422
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
Gráfica 8 - R4; Segunda Radiografía; Lectura 1 vs Lectura 2Capítulo 4 35
La concordancia interobservador fue pobre entre todos los observadores, tanto para la
primera como para la segunda lectura, se obtuvo mediante la comparación de los
promedios de los puntajes RALE de cada uno de los lectores, observando los mayores
valores de coeficiente de Lin para el R3 y R4 en la primera lectura de 0,745 (IC 95% 0.658
– 0.833, p 0.000) y en la segunda lectura de 0,702 (IC 95% 0.602 – 0.802, p 0.000); los
menores coeficientes de Lin se encontraron para el R2 con R3 para la primera lectura con
valor de 0,336 (IC 95% 0.245 – 0.426, p 0.000) y para el R2 con R4 en la primera lectura
con valor de 0,338 (IC 95% 0.253 – 0.424, p 0.000). Mediante la comparación de los
promedios también se evidenció que el R2 consistentemente proporcionó puntajes
mayores comparativamente al resto de los lectores, los lectores R3 y R4 tenían unos
promedios similares con diferencias promedios entre lecturas menores lo que se
correlaciona con los resultados previamente descritos de los coeficientes de Lin. Estos
hallazgos se resumen en las tablas 12-24 y en las gráficas 9-20.
El análisis del coeficiente de Lin se hizo según los puntos de corte propuestos por McBride
(2015)25 donde un coeficiente < de 0,90 es pobre, moderada entre 0.90 - 0.95, sustancial
entre 0.95 - 0.99 y casi perfecta > 0.99 sin embargo, otros autores como Altman (1991)26
consideran que coeficientes de < de 0.2 son pobre y valores >0.8 son excelentes.
Tabla 12 – Resúmen de Concordancia Interobservador
INICIAL R1 R2 R3
R2 0,654
R3 0,667 0,336
R4 0,696 0,338 0,745
3 DIA R1 R2 R3
R2 0,537
R3 0,611 0,373
R4 0,648 0,399 0,70236 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman pRad11 vs pRad21
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
-20
-25
Promedio RALE DS
primera lectura
R1 23,7 10,3
R2 32,3 10,8
Diferencia Promedio Entre Lecturas: -8.544 DS +/- 5.4
Gráfica 9 y Tabla 13 - R1 vs R2 / Promedios de puntajes RALE en Primera RadiografíaCapítulo 4 37
Gráfico de Bland-Altman pRad11 vs pRad31
30
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
Promedio RALE DS
primera lectura
R1 28,66 9,31
R3 24,64 8,28
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 4,020 DS +/- 6.3
Gráfica 10 y Tabla 14 - R1 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía38 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman pRad11 vs pRad41
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
Promedio RALE DS
primera lectura
R1 28,66 9,31
R4 24,45 7,75
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 4,210 DS +/- 5.6
Gráfica 11 y Tabla 15 - R1 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera RadiografíaCapítulo 4 39
Gráfico de Bland-Altman pRad21 vs pRad31
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
Promedio RALE DS
primera lectura
R2 37,21 9,44
R3 24,64 8,28
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 12.575 DS +/- 7.1
Gráfica 12 y Tabla 16 - R2 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía40 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman pRad21 vs pRad41
35
30
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
Promedio RALE DS
primera lectura
R2 37,21 9,44
R4 24,45 7,75
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 12,765 DS +/- 6.5
Gráfica 13 y Tabla 17 - R2 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera RadiografíaCapítulo 4 41
Gráfico de Bland-Altman pRad31 vs pRad41
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
-20
Promedio RALE DS
primera lectura
R3 24,64 8,28
R4 24,45 7,75
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 0,190 DS +/- 5.7
Gráfica 14 y Tabla 18 - R3 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Primera Radiografía42 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman pRad12 vs pRad22
15
10
5
0
0 10 20 30 40 50 60
-5
-10
-15
-20
-25
-30
Promedio RALE DS
primera lectura
R1 19,1 8,8
R2 27,7 10,5
Diferencia Promedio Entre Lecturas: -8.586 DS +/- 6.9
Gráfica 15 y Tabla 19 - R1 vs R2 / Promedios de puntajes RALE en Segunda RadiografíaCapítulo 4 43
Gráfico de Bland-Altman pRad12 vs pRad32
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
-5
-10
-15
Promedio RALE DS
primera lectura
R1 22.53 8,0
R3 20,19 5,6
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 2.345 DS +/- 5.8
Gráfica 16 y Tabla 20 - R1 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía44 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman pRad12 vs pRad42
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
Promedio RALE DS
primera lectura
R1 22,53 8,0
R4 19,57 5,6
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 2,965 DS +/- 5.2
Gráfica 17 y Tabla 21 - R1 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda RadiografíaCapítulo 4 45
Gráfico de Bland-Altman pRad22 vs pRad32
30
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
-5
-10
-15
Promedio RALE DS
primera lectura
R2 28,42 11,2
R3 20,19 5,6
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 8.230 DS +/- 8.5
Gráfica 18 y Tabla 22 - R2 vs R3 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía46 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Gráfico de Bland-Altman pRad22 vs pRad42
30
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
-5
-10
-15
Promedio RALE DS
primera lectura
R2 28,42 11,2
R4 19,57 5,6
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 8,850 DS +/- 7,9
Gráfica 19 y Tabla 23 - R2 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda RadiografíaCapítulo 4 47
Gráfico de Bland-Altman pRad32 vs pRad42
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
-5
-10
-15
Promedio RALE DS
primera lectura
R3 20,1 5,6
R4 19,5 5,6
Diferencia Promedio Entre Lecturas: 0,620 DS +/- 4.2
Gráfica 20 y Tabla 24 - R3 vs R4 / Promedios de puntajes RALE en Segunda Radiografía
Se determinó la asociación entre la mortalidad con las diferentes variables evaluadas. No
se encontraron asociaciones estadísticamente significativas en los modelos multivariados
ni univariados con el delta en el APACHE II (OR 0.89 IC 95% 0.79 – 1.00, p 0.058), delta
puntaje SOFA (OR 0.95 IC 95% 0.79 – 1.14, p 0.615), delta de los criterios de severidad
(OR 0.83 IC 95% 0.30 – 2.24, p 0.717), estado de inmunosupresión (OR 0.66 IC 95% 0.30
– 1.42, p 0.291), sexo (OR 0.57 IC 95% 0.30 – 1.08, 0.088), diagnóstico de ingreso (sepsis
de origen pulmonar o infección por SARS-CoV2) (OR 1.18 IC 95% 0.53 – 2.59, p 0.676 y
OR: 0.94 IC 95% 0.27 – 3.24, p 0.923) delta del puntaje RALE (OR 0.95 IC 95% 0.90 –
1.01, p 0.132), promedio de la primera placa (OR 0.99 IC 95% 0.97 – 1.02, p 0.992), ni
con la causa del SDRA (directa o indirecta) (OR 3.78 IC 95% 0.43 – 33.10, p 0.229).48 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Se encontró un aumento del riesgo de mortalidad a los 28 días estadísticamente
significativo con la presencia de falla renal de hasta 2 veces (OR 2.47 IC 95% 1.17 – 5.19,
p 0.017) y un leve aumento de riesgo con la edad (OR 1.06 IC 95% 1.03 – 1.09, p 0.000).
También se realizaron análisis de asociación entre variables y días libres de ventilación,
encontrando mayor riesgo con la presencia de falla renal (OR 2.96 IC 95% 1.29 – 6.79, p
0.010), sin encontrar ninguna otra asociación con el resto de las variables.
No se encontró ninguna asociación estadísticamente significativa con días de estancia
hospitalaria en los modelos uni o multivariados.
Se evaluó la función de supervivencia (Gráfica ) usando el método de regresión de Cox y
el método de Kaplan-Meier observando una menor probabilidad proyectada de
supervivencia a medida que aumentaron los días de estancia hospitalaria27. Igualmente no
se encontraron asociaciones estadísticamente significativas en los análisis univariados ni
multivariados con supervivencia global con: delta del APACHE II (HR 0.98 IC 95% 0.93 –
1.04, p 0.704), delta SOFA (HR 0.96 IC 95% 0.88 – 1.05, 0.480), delta de los criterios de
severidad (HR 0.84 IC 95% 0.49 – 1.44, p 0.546), inmunosupresión (HR 0.69 IC 95% 0.43
– 1.11, 0.130), falla renal (HR 0.87 IC 95% 0.46 – 1.61, p 0.262), sexo (HR 0.86 IC 95%
0.55 – 1.36, 0.534), delta del puntaje RALE (HR 0.98 IC 95% 0.95 – 1.01, p 0.446),
promedio de primera placa (HR 0.99 IC 95% 0.97 – 1.01, p 0.730), con el diagnóstico de
ingreso (sepsis de origen pulmonar o infección por SARS-CoV2) (HR 0.97 IC 95% 0.57 –
1.64, p 0.910 y HR: 0.88 IC 95% 0.38 – 2.05, p 0.775), ni con la causa del SDRA (directa
o indirecta) (HR 1.35 IC 95% 0.54 – 3.33, p 0.513). Se encontró un leve aumento del riesgo
estadísticamente significativo con la edad y la supervivencia global (HR 1.03 IC 95% 1.01
– 1.05, p 0.001).
Se replicó todo el análisis por subgrupo para los pacientes con diagnóstico de ingreso de
infección por SARS-CoV2 sin encontrar ningún cambio en las asociaciones previamente
descritas.Capítulo 4 49
Gráfica 21 - Función de supervivencia
Se determinó la correlación del puntaje RALE con la severidad del SDRA según los
criterios de Berlín usando parámetros de oxigenación (PAFI y FiO2). Mediante prueba de
normalidad Shapiro Wilk, se estudiaron las variables PAFI, FiO2, promedio de puntaje
RALE inicial y en el control a los 3 días encontrando que presentan una distribución no
normal, por lo que se utilizaron coeficientes de correlación lineal de Spearman28. Entre el
puntaje RALE inicial y FiO2 inicial (0.3412, p 0.000) y el RALE del 3 día con la FiO2 del 3
día (0.1735, p 0.0198) respectivamente se encontraron correlaciones débiles positivas lo
que indica que a medida que aumenta el puntaje aumenta el valor de FiO2, lo que se ilustra
en los gráficos de puntos respectivos donde la línea de resumen presenta una pendiente
positiva (Gráficas 22-23). Igualmente, hay una correlación estadísticamente significativa
levemente inversa entre RALE inicial con PAFI inicial (0.2523, p 0.006) y RALE al 3 día
con PAFI al 3 día (0.1417, p 0.0577) lo que significa que a medida que disminuye el puntaje
RALE aumenta la PAFI, lo que se ilustra en los gráficos de puntos respectivos (Gráficas
24 y 25).50 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
50
45
40
35
30
ELAR
25
20
15
10
5
0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
FIO2
60
50
40
ELAR
30
20
10
0
0 20 40 60 80 100 120
FIO2
Gráfica 22 y 23 - Puntaje RALE inicial vs FiO2 inicial / Puntaje RALE al 3 día vs FiO2 al 3
díaCapítulo 4 51
50
45
40
35
30
ELAR
25
20
15
10
5
0
0 50 100 150 200 250 300
PAFI
60
50
40
ELAR
30
20
10
0
0 100 200 300 400 500 600
PAFI
Gráfica 24 y 25 - Puntaje RALE inicial vs PAFI inicial / Puntaje RALE al 3 día vs PAFI al
3 día52 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 2
Se comparó la severidad del SDRA determinada con los criterios de Berlín con el promedio
de los puntajes de RALE mediante un análisis de varianza y un análisis por pares de
Scheffe, tanto al inicio como en el control a los 3 días, donde no se encontró una diferencia
estadísticamente significativa entre los promedios de los grupos ni en el análisis por pares,
esto se demuestra mejor en los gráficos de cajas y bigotes, encontrando rangos amplios
en los puntajes, con promedios similares representados con las x con leve tendencia al
aumento de acuerdo a la categoría de Berlín, sin embargo los valores se encuentran
cercanos a las medianas, lo que no permite establecer categorías de puntaje de RALE
respecto a severidad. Estos resultados se ilustran en las Gráficas 26 - 27 y Tablas 25 – 26.
Criterios de Berlín Puntaje RALE Inicial
inicial Promedio DS Frecuencia
Leve 24,75 9,33 13
Moderado 24,84 7,65 100
Severo 27,15 9,90 67
Total 25,58 8,96 180
Gráfica 26 y Tabla 25 - Promedio puntaje RALE y criterios de severidad SDRA inicialCapítulo 4 53
Criterios de Berlín Puntaje RALE inicial
inicial Promedio DS Frecuencia
Leve 19,47 7,81 48
Moderado 22,32 6,94 110
Severo 24,78 8,94 22
Total 22,19 7,89 180
Gráfica 27 y Tabla 26 - Promedio puntaje RALE y criterios de severidad SDRA al 3 día.5. Discusión
La identificación temprana y categorización adecuada del SDRA tiene impacto en su
manejo y pronóstico, mediante el puntaje en radiografía de tórax (RALE) propuesto por
Warren y col se encontró una correlación con la extensión de las opacidades alveolares,
severidad de hipoxemia y los desenlaces clínicos 1,29, convirtiéndose en una opción
innovadora para llegar al objetivo deseado. En Diciembre de 2019, con la aparición de una
nueva cepa de coronavirus (SARS-CoV2) que se expandió rápidamente en el mundo hasta
ser declarada una pandemia en Marzo de 2020, donde los recursos de los sistemas de
salud se vieron limitados por la rápida demanda y desarrollo de SDRA posterior a la
infección19, se tornó especialmente más necesaria la realización de una evaluación rápida
y no invasiva, y que al mismo tiempo tuviese un rendimiento similar a otros puntajes o
métodos diagnósticos para predecir desenlaces.
El objetivo del presente estudio era someter el puntaje a escenarios diferentes, con más
evaluadores y confirmar la utilidad del mismo, específicamente en pacientes con SDRA en
dos hospitales de la ciudad de Bogotá, donde durante el desarrollo del mismo se dio la
inclusión de pacientes con infección por SARS-CoV2 que al final se convirtieron en la
población dominante (134 pacientes, 74.4%). En una entrega previa se habían incluido 73
paciente de la UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia, en esta segunda parte
se incluyeron 180 pacientes completando la muestra estimada, además de la inclusión de
radiólogos con experiencia en lectura de tórax y un análisis dirigido por subgrupo de la
población dominante donde no se encontraron diferencias en las asociaciones de la
población total.
En cuanto a las características de nuestra cohorte, la mayoría fueron hombres (126
pacientes, 70%), con un promedio de edad de 61.3 años, teniendo una noxa directa en el
parénquima pulmonar la mayoría (96.6%), la gran proporción de pacientes no teníanCapítulo 5 55
inmunosupresión (80.5%), como dato llamativo la mortalidad es mas alta que comparada
con otras cohortes (57.8%), probablemente secundario a la alta mortalidad de la población
dominante6,7,19,30, siendo la mayoría en la categoría de Berlín moderada (53.8% medición
inicial y 64.4% medición al 3 día) que consecuentemente corresponde a la mayoría de
pacientes (100 pacientes - 55.5% y 110 pacientes - 61.1% al primer y 3 día
respectivamente).
Dentro de la evaluación de la concordancia, donde se terminaron evaluando en total 360
radiografías con 720 interpretaciones, encontramos coeficientes de Lin pobres para todos
los lectores dentro del análisis intraobservador, con excepción del tercer lector el cual
demostró concordancia sustancial y moderada para la primera y segunda lectura
respectivamente, probablemente debido a la experiencia en lectura de imágenes de tórax,
igualmente los valores de concordancia mejoraron respecto a la primera entrega
comparativamente para los radiólogos en formación. Desafortunadamente, la
concordancia interobservador fue consistentemente pobre (la mayor de 0.745) para el
análisis por pares de todos los lectores, identificando mejores concordancias para los
lectores R3 y R4 que corresponde a los lectores con experiencia, sin embargo la
concordancia intraobservador para la segunda lectura fue la menor de todas para el R4
(coeficiente de Lin de 0.690), estos resultados difieren a los del estudio original de Warren
y col 1 donde encontraron coeficientes excelentes para cada uno de los observadores de
base (CCI = 0.93, IC 95% 0.91 – 0.95) y en el control (CCI = 0.96, IC 95% 0.94 – 0.97),
tampoco confirma los hallazgos de otras cohortes recientes, como la de Kotok y col 31
donde incluyeron 129 pacientes (488 radiografías) con concordancia interobservador
buena CCI de 0.83 IC 95% 0.80 – 0.85, en la cohorte más grande de Au Yong y col 32
donde se incluyeron 787 pacientes con diagnóstico de SARS-CoV2 y se compararon con
otros puntajes como BRIXIA, encontraron CCI intraobservador de 0.86 IC 95% 0.75 – 0.92
y CCI interobservador de 0.87 IC 95% 0.80 – 0.92. Estos hallazgos pueden deberse a que
la asignación de las opacidades es altamente subjetiva, aun tratando de hacer una
estandarización de la lectura con una prueba piloto con sesiones de entrenamiento con un
radiólogo con mas de 30 años de experiencia de lectura en imágenes de tórax. Estas
discrepancias se ven reflejadas en las gráficas de Bland-Altman para los promedios de
puntaje RALE donde hay una alta diferencia entre los puntajes, sobre todo entre el segundo
y tercer lector. Adicionalmente durante la interpretación se encontraron limitaciones en
zonas donde hay mayor grado de opacidad como en el área retrocardiaca o en el momento56 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
de definir opacidades sobrepuestas en objetos externos o secundario a la técnica portátil,
que es inherente a los pacientes evaluados, estas limitaciones no se han descrito en el
estudio original o subsecuentes, ni tampoco se han hecho esfuerzos para afrontarlas. Esto
pone en duda la reproducibilidad del puntaje, por lo menos, en nuestro contexto y
población.
Al realizar la comparación de los valores del puntaje RALE con las categorías de Berlín se
encontró que había una tendencia al aumento según la categoría, sin embargo, los rangos
de desviaciones estándar presentaban superposición, especialmente en la primera
medición, lo que no permite una generación de puntos de corte de puntaje dada la
heterogeneidad de este. Esto se confirmó, con los análisis de varianza y por pares de
Scheffe donde no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre las categorías,
De la misma forma, al analizar la severidad medida con criterios de oxigenación (FiO2 y
PAFI) se encontraron correlaciones leves mediante coeficientes de Pearson con el puntaje
RALE, siendo positiva con la FiO2 e inversa con la PAFI, como es esperado. Hallazgos
que se confirmaron en la cohorte prospectiva de Kotok31.
Dentro del análisis de asociación con desenlaces clínicos, no se encontraron asociaciones
estadísticamente significativas con la mayoría de las variables evaluadas como fue
descrito. Especialmente el puntaje RALE no se asoció con mortalidad a 28 días ni con
supervivencia global lo que indica que es difícil encontrar su utilidad como factor
pronóstico, estos resultados difieren del estudio de base de Warren, sin embargo, puede
deberse a que el nuestro fue un estudio censurado sin poder completar el seguimiento
completo, como fue demostrado en las curvas de función de supervivencia. Otros estudios
han encontrado tiempos promedios de supervivencia menores al hacer un análisis
comparativo por cuartiles del puntaje con seguimiento completo de 60 días 32, también
asociaciones con supervivencia y mortalidad pero con puntajes simplificados33.
Las únicas asociaciones estadísticamente significativas en los modelos multivariados
fueron con la presencia de falla renal y edad con mortalidad (OR 2.47 y 1.06), levemente
de la edad con supervivencia global (HR 1.03) y falla renal con días libres de ventilación
(OR 2.96), la discrepancia de los resultados observados entre nuestro estudio y el original
puede potencialmente deberse a las diferencias en las cohortes examinadas, nuestraCapítulo 5 57
población es mucho más heterogénea, con amplios criterios de inclusión a diferencia de la
población estudiada originalmente de la cohorte FACTT que excluía pacientes moribundos
y con comorbilidades severas, sin embargo la falta de replicación de estas asociaciones
ha sido consistente en otras cohortes con amplio número de pacientes31,33. Por lo que se
requiere una mayor validación externa del puntaje en cohortes observacionales de SDRA.
Nuestro estudio tiene limitaciones, aunque se haya completado la muestra calculada,
igualmente es un número restringido comparativamente a otras cohortes, idealmente se
podría completar un seguimiento completo, con más pacientes, más centros y de forma
prospectiva para estimar mejor las asociaciones con mortalidad. Dado que nuestro estudio
fue retrospectivo y nos basamos en pruebas de laboratorio obtenidas por médicos
tratantes, la variabilidad en los intervalos de tiempo entre la obtención de la radiografía de
tórax, por lo tanto, el puntaje, índices de hipoxemia, puntajes de severidad clínica y
clasificación en categorías de severidad pudo haber limitado nuestra habilidad de detectar
asociaciones significativas. Sin embargo, nuestros resultados reflejan dos unidades de
cuidado intensivo, con una población representativa que, a pesar del contexto de la
pandemia, representa el escenario actual. De la misma forma, los lectores participantes
tenían niveles diferentes de experiencia en imágenes de tórax lo que también refleja la
práctica en un escenario real y la aplicabilidad del puntaje, así mismo, intentamos realizar
una estandarización y resolución de discrepancias que no se había hecho previamente ni
en el estudio original, ni en subsecuentes.58 Asociación del puntaje RALE con desenlaces clínicos en adultos con SDRA
hospitalizados en dos UCI de la ciudad de Bogotá: Parte 1
6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
En conclusión, el puntaje RALE presenta no presenta buena concordancia
interobservador, siendo mejor la concordancia intraobservador según el grado de
experiencia en lectura de imágenes de tórax probablemente secundario a la subjetividad
de asignación de la densidad de las opacidades, confusión con áreas superpuestas y la
técnica inherente a las radiografías portátiles en UCI a pesar de hacer una estandarización
en lectura. Esto pone en duda su reproducibilidad en otros escenarios, sobre todo si se
quiere utilizar por lectores sin experiencia.
No observamos asociaciones del puntaje con mortalidad, días libres de ventilador, estancia
hospitalaria ni la severidad del SDRA establecida mediante los criterios de Berlín que se
mantienen en el análisis por subgrupo de pacientes con diagnóstico de ingreso con
infección de SARS-CoV2. Encontramos correlaciones débiles del puntaje con criterios de
oxigenación, lo que refleja la asociación entre la extensión del edema pulmonar con los
parámetros de oxigenación.
Encontramos asociación con la presencia de falla renal y días libres de ventilación (OR
2.96 IC 95% 1.29 – 6.79 p 0.010) y con mortalidad (OR 2.47 IC 95% 1.17 – 5.19 p 0.017),
y levemente de edad con supervivencia global (HR 1.03 IC 95% 1.01 – 1.05 p 0.000) y con
mortalidad (OR 1.06 IC 95% 1.03 – 1.09 p 0.000). No hay otras asociaciones significativas,
resultados que confirman hallazgos replicados en otros estudios31,33.
No es posible establecer puntos de corte para el puntaje RALE dado que sus resultados
son heterogéneos y hay sobreposición con las categorías de severidad de Berlín.Capítulo 5 59
6.2 Recomendaciones
Idealmente, se recomienda realizar un estudio prospectivo con seguimiento completo de
los pacientes para estimar mejor las asociaciones con mortalidad. Dado que hay
discrepancia con la reproducibilidad se propone la inclusión de más lectores, una población
más amplia y heterogénea con múltiples centros.
Dado que se ha demostrado mejor reproducibilidad y asociaciones con la simplificación
del puntaje33–35 también se propone considerar esta posibilidad.A. Anexo: Carta aprobación Comité
de Ética de la Investigación del HUN
EL COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE
COLOMBIA
CERTIFICA
Que el proyecto de investigación titulado “Asociación del puntaje de evaluación del edema
pulmonar en radiografía de tórax (RALE) con desenlaces clínicos en adultos con síndrome de
dificultad respiratoria aguda hospitalizados en 2 unidades de cuidado intensivo de la ciudad de
Bogotá”, cuyo investigador principal es el Dr. Fernán Santiago Zambrano Muñoz, fue valorado por
parte del Comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario Nacional de Colombia
previa verificación del quórum, en la cuarta sesión ordinaria del 2020 (27 de abril de 2020). La
evaluación tuvo en cuenta la pertinencia del proyecto, su rigor metodológico, la calidad científica y
el cumplimiento de la normatividad ética, técnica y científica a la que están sujetas investigaciones
como la propuesta.
El proyecto implica investigación en seres humanos, y es compatible con las Normas Científicas,
Técnicas y Administrativas para la Investigación en Salud, descritas en la Resolución No. 8430 de
1993 y la Resolución 2378 de 2008. La categoría de riesgo a los seres humanos a la que el proyecto
se ajusta es la de investigación sin riesgo.
Con base en lo expresado anteriormente, el Comité de Ética de la Investigación precisa que el
estudio cumple los requisitos de calidad y rigor exigidos, por lo tanto, otorga su aprobación.
Lo anterior consta en el acta CEI-HUN-ACTA-2020-04
Se expide esta certificación el 20 de mayo de 2020
JOSÉ GUILLERMO RUIZ
Presidente
Comité de Ética de la Investigación
Hospital Universitario Nacional de ColombiaB. Anexo: Formato acta de
compromiso e inicio de
investigacionesC. Anexo: Carta aprobación Comité
de Ética Hospital Santa ClaraAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 65Bibliografía
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