Descripción de anatomía y técnica de disección de la fosa infraesfenotemporal
Autor: Amaya Mejía, Octavio
Asesor: Messa Botero, Oscar (Thesis advisor)
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La fosa infra temporal es una zona anatómica difícil de abordar quirúrgicamente. En su contenido anatómico lateral encontramos estructuras óseas y neurales que dificultan su acceso.  Uno de los aspectos acerca de esta zona anatómica, es la falta de coherencia en la definición de sus límites. Desde la perspectiva del cirujano es imposible abandonar el espacio retro estilohiodeo y el parótideo a dos zonas anatómicas distintas, dada la estrecha continuidad y la manipulación frecuente en el acto quirúrgico.  Para iniciar, podríamos decir que si se observa detenidamente la base del cráneo, vemos que esta zona no está debajo únicamente del hueso temporal, sino también del esfenoides, por lo tanto seria más fiel denominarla fosa infra esfeno temporal (FIET). El objetivo es el de establecer conceptos anatómicos claves, con el fin de que puedan disecar en esta zona con destreza y seguridad. Iniciaremos el capitulo haciendo una descripción anatómica de su contenido de lateral a medial, paso a paso, justo como sucede en el acto quirúrgico por lo cual todas las fotografías están hechas en cadáveres frescos y en posición lateral derecha simulando un escenario quirúrgico. / Abstract: The infraspheno-temporal fossa is an anatomically difficult area to be surgically approached. Starting lateral, in its content, we find bone and neural structures which make ts access difficult.  One aspect about this anatomical area is the lack of consistency in definitions of its boundaries. In a surgeon perspective it is not possible not to approach the parotid and poststyloid space. These are two different anatomical areas, that given the close continuity are frequent handled during surgery. At first, if you look closely at the base of the skull, we can see that this area is not only below the temporal bone, but also the sphenoid, therefore it would be more accurate to call it spheno infra temporal fossa (FIET). The aim is to establish key anatomical concepts, so that surgeons can develop dissection skills in this area. We begin the chapter with a description of the anatomical content; the dissection is followed from lateral to medial, step by step, just as in a the surgical procedure. Therefore, all photographs are taken of fresh cadavers in a right lateral position simulating a surgical setting.

Descripción de anatomía y técnica de
disección de la fosa infraesfenotemporal
Octavio Amaya Mejía
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Especialidad Otorrinolaringología
Bogotá , D.C.
2012Descripción de anatomía y técnica de
disección de la fosa infraesfenotemporal
Octavio Amaya Mejía
Código: 05598772
Residente Otorrinolaringología
Universidad Nacional de Colombia
Trabajo de Grado presentado como requisito para optar al título de:
Especialidad Otorrinolaringología
Director
Juan Carlos Izquierdo
Profesor Asociado
Departamento de Cirugía
Unidad de Otorrinolaringología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Especialidad Otorrinolaringología
Bogotá , D.C.
2012Resumen
La fosa infra temporal es una zona anatómica difícil de abordar quirúrgicamente. En su
contenido anatómico lateral encontramos estructuras óseas y neurales que dificultan su
acceso.
Uno de los aspectos acerca de esta zona anatómica, es la falta de coherencia en la
definición de sus límites. Desde la perspectiva del cirujano es imposible abandonar el
espacio retro estilohiodeo y el parótideo a dos zonas anatómicas distintas, dada la
estrecha continuidad y la manipulación frecuente en el acto quirúrgico.
Para iniciar, podríamos decir que si se observa detenidamente la base del cráneo, vemos
que esta zona no está debajo únicamente del hueso temporal, sino también del
esfenoides, por lo tanto seria más fiel denominarla fosa infra esfeno temporal (FIET).
El objetivo es el de establecer conceptos anatómicos claves, con el fin de que puedan
disecar en esta zona con destreza y seguridad.
Iniciaremos el capitulo haciendo una descripción anatómica de su contenido de lateral a
medial, paso a paso, justo como sucede en el acto quirúrgico por lo cual todas las
fotografías están hechas en cadáveres frescos y en posición lateral derecha simulando
un escenario quirúrgico.
Palabras Claves: Descripción anatómica, fosa infra esfeno temporal, técnica de disección
Abstract
The infraspheno-temporal fossa is an anatomically difficult area to be surgically
approached. Starting lateral, in its content, we find bone and neural structures which make
its access difficult.
One aspect about this anatomical area is the lack of consistency in definitions of its
boundaries. In a surgeon perspective it is not possible not to approach the parotid and
poststyloid space. These are two different anatomical areas, that given the close continuity
are frequent handled during surgery.
At first, if you look closely at the base of the skull, we can see that this area is not only
below the temporal bone, but also the sphenoid, therefore it would be more accurate to
call it spheno infra temporal fossa (FIET).
The aim is to establish key anatomical concepts, so that surgeons can develop dissection
skills in this area.
We begin the chapter with a description of the anatomical content; the dissection is
followed from lateral to medial, step by step, just as in a the surgical procedure. Therefore,
all photographs are taken of fresh cadavers in a right lateral position simulating a surgical
setting.Key Words: Anatomy description, infraspheno-temporal fossa, dissection technique
FOSA INFRA ESFENO TEMPORAL.
Introducción:
La fosa infra temporal es una zona anatómica difícil de abordar quirúrgicamente. En su
contenido anatómico lateral encontramos estructuras óseas y neurales que dificultan su
acceso como la rama ascendente de la mandíbula, la articulación témporo mandibular, el
arco cigomático y el nervio facial.
Uno de los aspectos acerca de esta zona anatómica, es la falta de coherencia en la
definición de sus límites. Desde la perspectiva del cirujano es imposible abandonar el
espacio retro estilohiodeo y el parótideo a dos zonas anatómicas distintas, dada la estrecha
continuidad y la manipulación frecuente en el acto quirúrgico.
Para iniciar, podríamos decir que si se observa detenidamente la base del cráneo, vemos
que esta zona no está debajo únicamente del hueso temporal, sino también del esfenoides,
por lo tanto seria más fiel denominarla fosa infra esfeno temporal (FIET).
El objetivo de este capítulo es el de otorgar a los lectores, conceptos anatómicos claves, con
el fin de que puedan disecar en esta zona con destreza y seguridad.
Iniciaremos el capitulo haciendo una descripción anatómica de su contenido de lateral a
medial, paso a paso, justo como sucede en el acto quirúrgico.
Todas las fotografías están hechas en cadáveres frescos y en posición lateral derecha
simulando un escenario quirúrgico.DISECCION DE LA FIET.
La FIET está comprendida en los siguientes límites:
1. La inserción superior de la fascia y el musculo temporal,
2. Borde inferior del maxilar inferior
3. Borde superior del vientre posterior del musculo digástrico inferiormente
4. Límite anterior del musculo masetero y el reborde orbitario lateral
5. Apófisis mastoides, el trago y la raíz del hélix posteriormente.
PAINT1
Teniendo los límites anatómicos superficiales, después de incidir la piel y disecar el tejido
celular subcutáneo, encontramos el sistema musculo aponeurótico superficial (SMAS ).
1
Estructura fibro elástica que se continúa sin interrupción alguna con la gálea aponeurótica
1
superiormente y con la fascia cervical superficial y el platisma del cuello inferiormente. Se
relaciona superficialmente y en las proximidades de reborde orbitario, con la rama frontal
del nervio facial el cual una vez pasa lateral al arco cigomático se sitúa lateral al SMAS, se
dirige adelante y arriba en su curso para alcanzar por su cara medial al musculo frontal,
pasando aproximadamente a 2 cm posterior al reborde orbitario lateral.
*Aproximándose al reborde orbitario por un colchón graso medial es difícil la
diferenciación del SMAS; por lo tanto es recomendable siempre disecar medial a la fascia
temporal para evitar lesionar la rama frontal del nervio facial.
Foto paint2Paint1
Medialmente a continuación nos encontramos con la fascia temporal , la fascia parótidea y
2
la fascia maseterina3, separadas por el periostio del arco cigomático con el cual se
continúan cada una de ellas.
Paint3(es la misma foto anterior)
La fascia temporal inicia su recorrido en la línea temporal superior. Se dirige hacia inferior,
anterior y posterior para continuarse sin interrupción alguna con en el periostio del arco
cigomático, del reborde orbitario externo y la mastoides respectivamente, dejando solo una
solución de continuidad para el paso del conducto auditivo externo.
* La fascia temporal se diseca en algunos casos en dos hojas antes de terminar su recorrido
2
en el arco cigomático. Estas dos hojas están separadas por un tejido celuloadiposo, siendo
la capa superficial más fibrosa y resistente y la profunda más laxa y menos resistente.*
*3La fascia maseterina se inserta en los dos tercios anteriores del arco cigomático y se
dirige para insertarse en el borde inferior del maxilar inferior y en la cara parótidea de la
rama ascendente del maxilar inferior. Hacia anterior esta fascia supera el borde anterior del
masetero y se devuelve para insertarse en la apófisis coronoides formando un verdadero
estuche para el masetero, quedando abierto únicamente en la escotadura sigmoidea, sitio
por donde accede el nervio y la arteria maseterina al musculo.*
Paint5
La fascia temporal se relaciona lateralmente y en la proximidades del conducto auditivo
externo con la vena y arteria temporal superficial y el nervio auriculo temporal dispuestos
de anterior a posterior respectivamente.
La vena temporal superficial se coloca anterior a la arteria para entrar en la logia parótidea
antes de reunir múltiples afluentes de la frente y los parpados.
La arteria temporal superficial después de un recorrido intra parótideo emerge a nivel del
tubérculo de la raíz trasversa del temporal para situarse lateral a la fascia temporal y medial
al SMAS. Termina en dos ramas, la arteria frontal y la parietal. La parietal se dirige hacia
arriba y posterior y la frontal hacia arriba y anterior, irrigando toda la piel y tejido celular
subcutáneo de la zona parietal y frontal respectivamente.
El nervio auriculo temporal una vez sale por el agujero de Juvara se dirige hacia arriba a la
glándula parótida. Se localiza detrás de la arteria temporal superficial hasta alcanzar la piel
superior de la fosa infra temporal. Durante su recorrido da ramos para la raíz del hélix y el
trago, para el conducto auditivo externo, para la ATM, ramos parótideos y ramos
anastomoticos con el facial y el dentario inferior.
Paint4. La hoja superficial de la fascia cervical profunda forma la capsula de la parótida la
cual la envuelve en su totalidad, siendo atravesada por la vena yugular externa y la carótida
externa, las ramas del nervio facial, el conducto de Stenon, el nervio auriculotemporal y la
arteria y vena temporal superficial.
Al continuar con la disección medial identificamos el musculo temporal, el lóbulo
superficial de la parótida, el musculo masetero y el arco cigomático.El lóbulo superficial de la parótida se localiza lateral al nervio facial, llena el estrecho
espacio entre el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior y el conducto
auditivo externo.
Al seguir con la disección retiramos la glándula partida conservando el nervio facial:
Paint9a
El agujero estilo mastoideo1 se encuentra en la base de cráneo entre la sutura occipito
mastoidea y la apófisis estiloides.
1*Este agujero se encuentra lateral al agujero rasgado posterior. En el 50% de los casos
está centrado al foramen yugular, en el otro 50% posterior al foramen*
El agujero estilo mastoideo tiene varios puntos anatómicos de reparo que ayudan al
encuentro de esta estructura y de los cuales hay que sacarle provecho a todos, como el
musculo digástrico, la sutura tímpano mastoidea, la apófisis estiloides, el pointer tragal y
los vasos estilo mastoideos.
Al examinar un cráneo seco, observamos que existe una ranura posterior al agujero, la
ranura occipito mastoidea, por donde transcurren los vasos occipitales un su curso desde la
arteria carótida externa hacia la zona cervical profunda posterior. Esta es la estructura
anatómica ósea que guarda relación más estrecha con el agujero estilo mastoideo,
desembocando prácticamente en este.2 (BUSCAR FOTO-aun no la tengo)
2*En especial hay que sacarle provecho a los puntos de reparo óseos, ya que estos no se
modifican con la tracción o disección previa. Entre la sutura timpanomastoidea y la base
de la estiloides se puede establecer un plano de disección, en cuyo espesor se encuentra
siempre el nervio facial.*
Paint9b
Hay que tener en cuenta que los vasos occipitales antes de alojarse en la sutura occipito
mastoidea dan los vasos estilo mastoideos que pasan justo lateral al tronco del nervio facial,
siendo estos el principal foco de sangrado en la búsqueda del tronco, y que en sí, constituye
un punto de reparo adicional para el tronco. Después de un corto recorrido que no supera el
centímetro de haber salido por el agujero estilo mastoideo, el nervio facial se divide en dos
ramas, una superior o témporo facial y otra inferior o cervico facial. Por lo general de la
rama superior emergen los nervios frontal y orbicularis oculí, y del inferior los nervios
cuadrado del mentón, marginal y el del platisma. Los nervios zigomáticos, el nasalis y el
orbicularis oris se originan de una u otra rama, siendo esta distribución caprichosa por
así decirlo3.
3*La distribución de las ramas del nervio facial se ha clasificado inclusive en seis tipos.
Aunque interesante desde el punto de vista anatómico descriptivo, carece de importancia
para el cirujano ya que esto influye poco o nada en el desarrollo de la cirugía.*
Las divisiones y anastomosis de las ramas del nervio facial suceden principalmente dentro
del parénquima parótideo, una vez sobrepasan el límite anterior parótideo se dirigen comoramas terminales1 a su destino muscular. Lateral al nervio facial no encontramos ninguna
estructura vascular y solo por el parénquima parótideo discurren las ramas distales aferentes
viscerales generales del nervio auriculotemporal, llevando la información secretora a los
acinos parótideos.
1*Las ramas terminales del nervio facial se encuentran mediales al SMAS, con
excepción de la rama frontal, que se encuentra lateral a esta estructura superior al arco
cigomático como de explico anteriormente.*
El arco cigomático tiene forma triangular cuya base se orienta hacia lateral, aplanada de
arriba abajo. Se divide en una porción posterior, o de anclaje y otra libre o anterior. Inicia
su recorrido por medio de dos raíces, una longitudinal, y otra trasversa.
Paint9b
Sobre la fascia maseterina encontramos las ramas distales del nervio facial llevando fibras
viscerales especiales a su destino muscular final.
Hacia superior encontramos los músculos cigomáticos mayor y menor con inserción en la
fascia maseterina2, la arteria trasversa de la cara que se dirige hacia anterior paralela al arco
cigomático y finalmente el conducto de Stenon que se dirige paralelo e inferior a la arteria
trasversa de la cara.
2*La fascia maseterina se inserta en los dos tercios anteriores del arco cigomático y se
dirige para insertarse en el borde inferior del maxilar inferior y en la cara parótidea de
la rama ascendente del maxilar inferior. Hacia anterior esta fascia supera el borde
anterior del masetero y se devuelve para insertarse en la apófisis coronoides formando
un verdadero estuche para el masetero, quedando abierto únicamente en la escotadura
sigmoidea, sitio por donde accede el nervio y la arteria maseterina al musculo.*
Paint16a
Para estudiar la parte externa del temporal disecamos el musculo Masetero,
rechazándolo a inferior y retirando la capsula de la ATM
La raíz trasversa de la escama del temporal constituye el cóndilo temporal articular, de la
Articulación Témporo Mandibular (ATM), localizado anterior a la fosa glenoidea.
La raíz longitudinal se proyecta hacia lateral dando la apariencia de ser un borde saliente
desde su raíz.
Las dos raíces forman un ángulo de 85 grados, se estrecha a medida que se dirige hacia
posterior para terminar su recorrido en la cresta supra meatica.
Paint16b
Presenta dos tubérculos, el cigomático anterior, representación externa del cóndilo del
temporal, situado por delante de la cavidad glenoidea y el tubérculo cigomático posterior,
situado arriba del conducto auditivo externo y por detrás de la cavidad glenoidea.
La parte libre nos ofrece dos caras, una interna o muscular y otra externa o cutánea que es
totalmente explorable, un borde superior rectilíneo y delgado, y otro inferior, grueso y
cóncavo.
Termina articulándose con el malar en forma de abanico delgado y dentellado.Paint4
El musculo masetero tiene forma cuadrangular. Se extiende hacia abajo y atrás, desde los
dos tercios anteriores del arco cigomático al ángulo y la rama horizontal del maxilar
inferior. Está constituido por dos fascículos, antero lateral y postero medial. El antero
lateral es el más voluminoso y importante y forma gran parte del musculo. El fascículo
posteromedial, profundo al superficial se dirige hacia anterior y abajo desde su inserción y
se diluye en el espesor del masetero1.
1*Entre estos dos fascículos queda una solución de continuidad, por donde acceden la
arteria y nervio maseterino al musculo masetero*.
Su cara interna se relaciona de posterior al anterior con la rama ascendente del maxilar
inferior, la escotadura sigmoidea, la apófisis coronoides y el tendón de temporal.
Paint5
Removemos el musculo masetero y arco cigomático para apreciar:
El musculo temporal se asimila en su forma, a un abanico. Inicia su recorrido insertándose
en la línea temporal inferior, dirigiéndose hacia inferior y anterior para llegar, como
tendón, a la apófisis coronoides donde se inserta fuertemente en su cara medial. También se
inserta en la fascia temporal, en el arco cigomático, y al musculo bucinador.
Las fibras más posteriores del musculo temporal son horizontales y reposan en el borde
saliente de la raíz del arco cigomático. Las fibras anteriores son verticales y descansan
sobre el canal retro malar o la pared anterior de la FIET. Su cara medial se relaciona
superiormente con los nervios temporales profundos, anterior y medio, las arterias y venas
temporales profundas anterior y media. Hacia inferior se relaciona con el musculo
pterigoideo lateral y con la grasa infra temporal.
Paint5
La vena yugular externa, es la estructura que se encuentra inmediatamente medial al nervio
facial en el espacio parótideo. Se forma en la logia parótidea posterior al cóndilo maxilar.
Nace de la unión de la vena temporal superficial y las dos venas maxilares internas, que
emergen por el agujero de Juvara y debajo de la arteria maxilar interna. Recibe afluentes de
la vena auricular posterior y la vena occipital durante su curso por la parótida profunda.
La carótida externa ingresa a la logia parótidea después de pasar medial al vientre posterior
del digástrico y por la mordaza de los estileos, que la abrazan entre el musculo y tendón
estilohiodeo lateralmente y el musculo estilo faríngeo medialmente. Durante su curso intra
parótideo profundo la carótida externa se localiza medial a la vena yugular externa, y esta a
su vez medial al nervio facial.Paint13
La arteria carótida externa termina su recorrido inmerso en el lóbulo profundo de la
parótida, donde se divide en sus ramas terminales, a la altura del cuello del cóndilo del
maxilar inferior, en la arteria temporal superficial y la arteria maxilar interna. La arteria
carótida externa una vez entra en la zona de estudio emana la ultima rama colateral, la
auricular posterior, que nace arriba de la mordaza de los estileos. Esta rama se dirige por el
borde superior del musculo digástrico para situarse en la cara lateral de la mastoides. La
rama occipital generalmente nace debajo del digástrico. La arteria temporal superficial,
durante su recorrido intra parótideo da la arteria facial transversa y las arterias auriculares.
La arteria facial transversa se divide tempranamente un una rama superficial y otra
profunda. La superficial se dirige sobre la fascia maseterina hacia anterior, entre el
conducto de Stenon y el arco cigomático, finalizando su recorrido irrigando los músculos
de la mímica facial, La rama profunda, la arteria temporal profunda posterior, penetra el
musculo temporal y se sitúa entre este y el cráneo, anastomosándose finalmente con la
arteria temporal media rama de la arteria maxilar interna. Las arterias auriculares anteriores,
se dirigen posterior para irrigar el cartílago del trago y la piel pre auricular.
Procediendo en la disección se quita aquí masetero, arco cigomático y posteriormente el
musculo temporal con su inserción en la apófisis coronoides. Se realiza una osteotomía
mandibular para exponer las estructuras mediales.
Paint6 – paint 7 (transición suave entre la primer foto con la segunda y las señalizaciones
van en la segunda ósea la foto7)
El colchón graso infra temporal es una estructura anatómica perfectamente diferenciada que
se encuentra llenando todos los espacios de la fosa infra temporal y se comunica sin
interrupción alguna con la grasa para faríngea hacia inferior y medial, la bolsa de Bichat o
grasa geniana hacia anterior, la grasa temporal hacia superior y la grasa pterigomaxilar
hacia inferior y anterior. En el acto quirúrgico esta grasa es friable, sangrante y difícil de
disecar. En ocasiones su consistencia es tan friable que se desase solo con el pinzamiento.
Foto dsc_2111
El plexo pterigoideo adquiere la forma de unas lagunas alojadas en todo el borde lateral e
inclusive entre el espesor del vientre superior del musculo pterigoideo lateral 1. El plexo
está formado por la confluencia de vena facial profunda y de la vena oftálmica inferior.
1*El musculo pterigoideo lateral ejerce la función de bomba externa al extraer sangre
venosa de sitios que no son compresibles como la órbita y el macizo facial. El bostezo es
un reflejo que favorece es el drenaje venoso del plexo pterigoideo a la vena yugular
externa a través de las venas maxilares inferiores.*
Procedemos a terminar la fractura mandibular para exponer las estructuras mediales,
encontramos (foto DSC_2345)
La arteria maxilar interna se introduce en la fosa infra esfeno temporal entre el ligamento
esfeno maxilar y el cuello condilar, por el denominado agujero retrocondileo de Juvara.Transcurre en este espacio en medio de las dos venas maxilares internas, que se encuentran
inferiores y el nervio auriculo temporal que se encuentra superior. Se dirige inicialmente
hacia adentro y anterior, paralela a la cara interna del vientre inferior del pterigoideo lateral.
Una vez la arteria maxilar interna se localiza medial al cóndilo mandibular da las primeras
cinco ramas denominadas pre pterigoideas o condilares, que en orden de salida son:
-la arteria timpánica profunda que ingresa en la base de cráneo por la cisura de glasser,
-la arteria meníngea media y la accesoria que atraviesan la base de caneo por el agujero
redondo menor y oval respectivamente,
-la arteria dentaria inferior que se dirige hacia inferior en dirección al agujero dentario
inferior del maxilar inferior y
-la arteria maseterina.
La arteria timpánica se distribuye por el oído medio y la membrana timpánica.
La arteria meníngea media, la más voluminosa, se dirige directamente al agujero redondo
menor, pasando antes entre las dos raíces del nervio auriculo temporal. Esta artería se
encuentra medial a la espina esfenoidal.
La arteria dentaria inferior se dirige hacia abajo y hacia afuera en dirección al agujero
dentario. Antes de introducirse, da ramas para el músculo pterigoideo medial y la rama
milohiodea que se dirige en el canal milohiodeo para irrigar el musculo.
FOTO DSC_2116
La rama maseterina se dirige hacia afuera, adelante y inferior, en dirección a la escotadura
sigmoidea, donde la penetra para acceder al musculo masetero. Siendo esta la única rama
pre pterigoidea que no entra en agujero alguno
Después de un recorrido muy corto y medial al cóndilo del maxilar inferior la arteria
maxilar interna, sale para localizarse en la cara lateral del vientre inferior del musculo
pterigoideo lateral, por su borde inferior2, siendo este el recorrido más frecuente.
*aunque también lo puede hacer entre sus dos vientres o con menor frecuencia por el
borde superior del vientre superior. Este sería el recorrido superficial, siendo este el
más frecuente.*
También la arteria maxilar interna puede describir un recorrido profundo al vientre inferior
del pterigoideo lateral emergiendo justo en el momento de la aproximación a la fosa
pterigomaxilar3.
*En este caso perforando el espacio interfascicular del musculo pterigoideo lateral;
inclusive el recorrido de la arteria puede también ser, aunque muy infrecuente, medial
y profundo al nervio mandibular.*
En su segunda porción, una vez la arteria maxilar interna se localiza en la cara externa del
musculo pterigoideo lateral da en orden las siguientes ramas arteriales: la arteria bucal, la
arteria pterigoidea, la arteria temporal profunda media, la arteria temporal profunda
anterior, y finalmente la arteria alveolar. La arteria bucal se dirige anterior y afuera,
atravesando el espesor de la grasa infra temporal y sin dar una rama colateral se localiza en
la cara externa del bucinador. La rama pterigoidea, que en verdad son varias ramillas, se
dirigen por la cara externa de los músculos pterigoideos para irrigarlos. Algunas ramas son
descendentes y se dirigen hasta la inserción del musculo pterigoideo medial. La arteria
temporal profunda media, emerge a nivel de la escotadura sigmoidea y se dirige arribasobre la cara lateral del musculo pterigoideo lateral cruzando la cresta esfenoidal. Anterior
a la arteria, se localiza el nervio temporal profundo medio, el cual cruza a la arteria lateral
en algunos casos y en otros medial a esta. Al final, la arteria se divide en dos ramas,
anterior y posterior. A nivel de la línea temporal superior se anastomosa con la arteria
temporal profunda posterior rama de la temporal superficial, y con la arteria temporal
profunda1 anterior.
1*La arteria temporal profunda media es la más voluminosa de las tres arterias
temporales profundas*. La arteria temporal profunda anterior, nace a 3 o 4 mm antes de
llegar a la tuberosidad del maxilar, se dirige hacia arriba atravesando la superficie lateral
del vientre superior del musculo pterigoideo lateral, llega al ala mayor del esfenoides
pasando antes por la cresta esfenoidal, se ubica profunda al borde anterior del temporal. En
su recorrido emana ramas faciales que se introducen por el canal malar y ramas orbitarias
que entran por la hendidura esfeno maxilar hacia la órbita. La arteria alveolar emerge una
vez la arteria maxilar interna alcanza la tuberosidad del maxilar, se dirige hacia afuera y
adelante por la pared de la tuberosidad del maxilar y se introduce el agujero dentario
postero inferior para irrigar el seno maxilar y los molares del maxilar superior.
Una vez se encuentra en la fosa pterigomaxilar y después de haber emanado la arteria
alveolar, la arteria maxilar interna se dirige para dar las últimas ramas que a continuación y
en orden son: La arteria infraorbitaria se introduce en el agujero infraorbitario y lo recorre
en toda su extensión para irrigar la zona entre el parpado inferior y el labio superior.
Durante este recorrido emana un ramo orbitario, otro dentario antero superior que irriga los
caninos e incisivos superiores. A continuación la arteria maxilar interna da la arteria
palatina descendente, que se dirige al agujero palatino mayor, emanando antes las dos
arterias palatinas accesorias. Posterior mente da la vidiana y pterigopalatina que se dirigen
hacia posterior por los agujeros respectivos terminando irrigando la faringe superior y la
mucosa cercana a la trompa de Eustaquio. La rama terminal, la arteria esfeno palatina,
termina en el agujero esfeno palatino. Una vez lo atraviesa se divide en dos ramas, las
arterias nasal interna y la externa.
Foto dsc_2117
El musculo pterigoideo lateral está formado por dos vientres, el superior1 (retirado para
exposición) y el inferior. El vientre superior se inserta en la fosa esfenoidal, localizada
entre la cresta esfenoidal y la base de la apófisis pterigoides y posterior a la hendidura
esfeno maxilar. El vientre inferior se inserta en toda la cara lateral del ala pterigoidea
lateral. Los dos vientres se unen después de un recorrido corto y se dirigen hacia atrás y
afuera para terminar en la apófisis pterigoidea del cuello condilar, en la capsula articular y
en el disco intraauricular de la ATM.
1*El vientre superior se relaciona en su cara externa con el plexo pterigoideo, el cual lo
embebe como se explico anteriormente, con las arterias temporales profundas anterior y
media y con los nervios temporales profundos anterior, medio y posterior. El vientre
inferior se relaciona con la arteria maxilar interna.*
La fascia pterigomadibular nace del cuello del cóndilo del maxilar inferior se extiende por
la base de cráneo, lateral al agujero oval hasta el ala lateral de la apófisis pterigoides. Entre
la base del cráneo y la fascia pterigo mandibular queda un espacio, delimitado
inferiormente por el ligamento de Hyrtl. Este ligamento se extiende desde la espina
accesoria esfenoidal a la espina de civinni. En este espacio se encuentra el agujero
buccinatorio por donde pasan los tres nervios temporales profundos.El musculo pterigoideo medial está constituido por dos vientres. El superior (oculto
parcialmente por el lateral) inicia su recorrido insertándose en la cara medial de ala
pterigoidea lateral y en la escotadura pterigoidea llenándola en su totalidad. El inferior en la
tuberosidad maxilar y la apófisis piramidal del palatino. Los dos vientres se unen y se
dirigen hacia abajo, afuera y atrás insertándose una parte en el ángulo y otra parte en la
rama horizontal del maxilar inferior Ambas fascias musculares, la de la pterigoides medial
y la del masetero se continúan sin interrupción, formándose una verdadera hamaca fascial
sobre estos dos potentes músculos. Su cara externa guarda relación de atrás adelante con el
nervio, vena y arteria dentaria inferior, que discurren entre este y el ligamento esfeno
maxilar, la rama bucal que después de relacionarse con este, atraviesa la grasa infra
temporal en todo su espesor para perforar después de su nacimiento el ligamento al
bucinador y con la rama milohiodea que se dirige abajo y adelante para llegar al musculo
milohiodeo por su cara inferiorFoto 3
Articulación Temporo Mandibular:
Es sin duda la estructura ósea más formidable que tiene la fosa infra temporal y que limita
en gran medida su acceso quirúrgico. El ligamento lateral de la ATM se inserta
superiormente en la extensión lateral de la raíz trasversa de la escama del temporal y se
extiende hacia posterior por la raíz longitudinal del arco cigomático hasta el límite posterior
y lateral de la fosa glenoidea. Su inserción inferior se realiza en la cara posterior y externa
del cuello del cóndilo. Las fibras anteriores son más largas que las posteriores, se dirigen
hacia abajo y a atrás, dando la apariencia de abrazar la articulación. *Este ligamento, es el
medio de unión más fuerte de la ATM.*
Medial al ligamento encontramos la capsula o manguito articular, que envuelve a la ATM
en sus 360 grados. Se inserta superiormente anterior a la raíz trasversa de la escama del
temporal, medial al ligamento lateral, anterior a la cisura de glaser y finalmente lateral a la
espina del esfenoides. La inserción inferior del manguito articular sucede justo en el límite
anterior de la carilla articular del cóndilo y lo envuelve en su totalidad insertándose
posteriormente a 3 mm inferior de la carilla articular. Esta capsula está constituida por
fibras laxas que se hacen un poco más resistentes en su cara anterior para servir de
inserción al pterigoideo lateral. Posteriormente la capsula sirve de inserción a fibras que
nacen en la cisura de glaser y cuya función es otorgarle al cóndilo capacidad retráctil en los
movimientos de propulsión del maxilar inferior.
Foto 16
La superficie interna de la capsula o manguito articular se relaciona con el cartílago
articular, el cual se adhiere al manguito en cada uno de los 360 grados de su superficie
interna, definiendo así los espacio sinoviales interarticulares suprameniscal e infra
meniscal. Al resecar la cara externa de la capsula encontramos estos espacios y el cartílago
articular. El cartílago articular tiene dos superficies y cuatro bordes. Su superficie tiene
forma elíptica. Se dirige hacia adentro y atrás. No es horizontal propiamente dicho, sino
que se localiza más abajo anterior que posterior, definiéndose así la orientación de las dos
superficies, antero superior y postero inferior. La cara antero superior es convexa y
cóncava en su recorrido de anterior a posterior. La porción posterior hace el relieve para la
fosa glenoidea y la anterior para la raíz trasversa de la escama del temporal. La cara
postero inferior es cóncava en su totalidad y sirve para alojar el cóndilo maxilar. El
cartílago intra articular separa el cóndilo del maxilar inferior de la raíz trasversa de la
escama del temporal. El borde anterior es más delgado que el posterior.
El cóndilo del maxilar inferior es una eminencia elipsoide cuyas dimensiones son de 22
mm de lateral a medial por 8mm de anterior a posterior, orientado hacia adentro y atrás.
Presenta una sutil inclinación hacia adentro al igual que su cuello. Su masa se encuentra
distribuida de tal forma que solo una quinta parte de su masa sobrepasa el límite lateral de
la rama ascendente del maxilar inferior. En su superficie se definen dos caras, una anterior
que mira hacia arriba y anterior francamente convexa y la cara posterior que mira hacia
atrás, mas plana que la anterior. Ambas caras se encuentran en el punto más superior del
cóndilo. El cóndilo es convexo en su extensión latero medial como antero posterior. El
ligamento medial tiene la misma orientación que el ligamento lateral, siendo su
constitución más laxa. Se dirige hacia abajo y afuera, abrazando el cóndilo y su cuelloFoto11. Al remover el plano muscular y los vasos podemos estudiar la anatomía nerviosa.
El nervio mandibular (V3) *lo vamos a encontrar entre la fascia pterigo mandibular que
se ubica lateral y la aponeurosis pterigoidea que se ubica medial* sale de la base de
cráneo por el agujero oval *Durante su transcurso por el agujero oval, el V3 se acompaña
la arteria meníngea accesoria y un plexo venoso que se dirige del plexo cavernoso al
plexo venoso pterigoideo*. que se encuentra medial y anterior al agujero redondo menor.
Se divide a 5 mm de la base de cráneo, en cinco ramas colaterales, tres externas, una
medial, otra posterior para terminar finalmente en 2 ramas.*Antes de empezar a dividirse,
del tronco principal emerge una rama meníngea, que se introduce por el agujero
redondo menor para distribuirse por la duramadre aledaña*.
Las tres ramas externas son de anterior a posterior: la témporo bucal (seccionada), la
temporal profunda media y la témporo maseterina (seccionada). Salen lateralmente
atravesando el agujero buccinatorio.
Foto11b. La rama interna o pterigoidea interna sale del tronco en su cara posterior, atraviesa
el ganglio otico y de dirige abajo y afuera para inervar el pterigoideo medial por su cara
medial antes de finalizar da ramos para los músculos TVP y Tensor del Martillo. *estos
ramos atraviesan la fascia inter pterigoidea, en la zona cribosa, superior al ligamento
de civinni para acceder a los músculos mencionados*. Entre el plexo pterigoideo
encontramos hacia anterior el nervio témporo bucal*Este nervio atraviesa la fascia
pterigo mandibular por el agujero buccinatorio, se introduce entre los dos vientres del
musculo pterigoideo lateral, deja una rama para la inervación de este musculo y se divide
en la rama temporal profunda anterior y la rama bucal.*, rama de V3.
Da la rama temporal profunda anterior que se dirige sobre el ala mayor del esfenoides y
acompañado por la arteria homologa se dirigen por el límite anterior del musculo temporal
inervándolo y anastomosándose con el nervio temporal profundo medio.
La rama bucal se dirige hacia anterior, hacia abajo y adentro hasta que alcanza el musculo
bucinador donde se divide finalmente en una rama externa o cutánea y otra medial o
mucosa.
Entre el vientre superior del musculo pterigoideo lateral y el ala mayor del esfenoides, y
posterior al nervio temporal profundo anterior, encontramos el nervio temporal profundo
medio. Este nervio atraviesa la fascia pterigo mandibular por el agujero buccinatorio *Se
relaciona en su recorrido con la arteria temporal profunda media con la cual se cruzan
en su recorrido*, se pasa superior al vientre superior al musculo pterigoideo lateral y a la
cresta esfeno temporal. Da dos ramas colaterales que se anastomosan con los nervios
temporales anterior y posterior. Finalmente este nervio perfora al músculo temporal y sigue
en el plano fascial hasta su inserción superior.
El nervio témporo maseterino (seccionado) se dirige hacia afuera y atrás, entre el vientre
superior del pterigoideo lateral y la escama del temporal. Se divide en el nervio temporal
profundo posterior *se dirige entre el musculo temporal y la escama del temporal, para
inervar la cara profunda del temporal, anastomosándose antes a través de una rama
colateral con la rama temporal profunda media* y el nervio maseterino *se dirige hacia
la escotadura sigmoidea en compañía de la arteria homologa para acceder al musculo
masetero*.
Foto12
La rama posterior o auriculo temporal, emerge del tronco por dos ramas plexiformes, que
dejan un ojal, por donde pasa la arteria meníngea media hacia el agujero redondo menor.La raíz externa es la más recta y gruesa de las dos. Una vez se unen se localiza superior y
paralela a la arteria maxilar interna para salir a continuación, a la parótida profunda.
La primera rama terminal que da el V3, es la dentaria inferior *Durante su recorrido es
atravesada por el nervio cuerda del tímpano que lo cruza por su cara medial y la arteria
maxilar interna por su cara lateral. La arteria meníngea accesoria se aplica al dentario
inferior antes de continuar su trayecto al agujero oval*. Esta se dirige hacia abajo en
búsqueda del agujero dentario*Se localiza en un punto medio entre la escotadura
sigmoidea y el límite inferior del maxilar inferior, y entre la pared anterior y posterior de
la rama ascendente del maxilar inferior. Aproximadamente a 3.5 cm del límite inferior y
a 1.5cms del límite posterior*. del maxilar inferior. Inicialmente se localiza entre los dos
pterigoideos y después entre el pterigoideo medial y la rama ascendente del maxilar
inferior. Antes de introducirse en el agujero, da el nervio milohiodeo y un ramo
anastomotico para el lingual. El nervio milohiodeo se introduce en el canal milohiodeo, se
aplica en la cara externa del musculo hiogloso y a la cara medial del milohiodeo
inervándolo este musculo además del vientre anterior del musculo digástrico.
La segunda y última rama terminal de V3 y es el nervio lingual. Este nervio se separa del
dentario para dirigirse más anterior que este. *Durante su recorrido hacia la lengua
describe una curva de concavidad anterior y forma un ángulo agudo entre este y el
nervio dentario inferior*. Tiene dos porciones una descendente y otra horizontal. La
porción horizontal se localiza inicialmente sobre el estilogloso y posteriormente sobre el
hiogloso. Durante su recorrido se anastomosa con el nervio dentario inferior, con el nervio
milohiodeo, con el nervio hipogloso y con el nervio facial a través de la cuerda del tímpano.
El nervio lingual se relaciona con el ganglio submaxilar y el sublingual en el piso de la
boca. En la cara interna V3 y debajo de agujero oval encontramos el ganglio de Arnold o
otico, *oblongo en su forma, con diámetros de 5mm antero posterior, 3 mm de altura,
con espesor de 1mm*. Este ganglio alberga los somas neurales del relevo neural de la vía
parasimpática a la parótida a través del nervio petroso superficial menor, rama del nervio
glosofaríngeo.
Entre ambos músculos perigoideos se encuentra La fascia interpterigoidea, *aponeurosis
que se inserta superiormente en la cisura de glaser, en la espina del esfenoides y el borde
medial del agujero oval hasta alcanzar el ala lateral de la apófisis pterigoides, por su
extremo anterior sigue al musculo pterigoideo medial en su cara lateral desde su
inserción en la escotadura pterigoidea hasta inferior las inserciones del pterigoideo
medial hasta el maxilar inferior. Hacia posterior su borde es libre y termina en el
ligamento esfeno mandibular.* la cual en su extremo superior presenta unos agujeros o
cribas por donde acceden los nervios para los músculos tensores del velo del paladar, el
tensor del tímpano y el pterigoideo medial.
A continuación se resecaran lo restante de los músculos pterigoideos y V3, la fascia inter
pterigoidea. Llegando así al plano de disección profundo.CONTENIDO PROFUNDO.
Foto DSC-2205
El contenido de disección profundo lo describiremos en dos planos, superior e inferior. Esta
delimitación se establece de acuerdo a la anatomía que ofrece el peñasco en la base de
cráneo. El plano superior esta a nivel del agujero oval, redondo menor y la base de la
apófisis pterigoides. En este plano se aloja la trompa de Eustaquio y la faringe. Está en
relación y a la altura de la fosa media.
La pared inferior del peñasco, sitio donde se alojan el agujero carotideo, el agujero
rasgado posterior y la apófisis estiloides representa el plano inferior. Está directamente
relacionado y a la altura de la fosa posterior. La faringe representa el plano medial común
de los dos niveles.
A continuación empezaremos a describir el plano superior.
DSC_2206
El musculo tensor del velo del paladar (TVP) o esfenoestafilino, se encuentra lateral a la
trompa de Eustaquio, y es la primera estructura que se observa superiormente al resecar la
aponeurosis pterigoidea. Se inserta por medio de dos fascículos en la base de cráneo, el
primero en el ala mayor del esfenoides, medial al agujero oval y espinoso, sigue este
trayecto del borde antero lateral, o esfenoidal de la sutura témporo esfenoidal, hasta la
escotadura sigmoidea, del ala medial de la apófisis pterigoides y el segundo fascículo se
inserta en el gancho o domo cartilaginoso de la trompa de Eustaquio. Estos dos fascículos
de inserción se dirigen abajo y adentro hasta alcanzar y hacerse paralelos al ala medial de la
pterigoides, donde se fijan los fascículos originados en la trompa. Continúan su recorrido
abrazando el hamulus por su cara externa e inferior, para horizontalizarse en forma de
tendón y en forma de abanico terminando su recorrido en la cara inferior de la aponeurosis
del paladar. Lateralmente se relaciona con el musculo pterigoideo medial, del cual se
encuentra separado por una fascia laxa. Su cara interna se relaciona con el musculo
constrictor superior. Del cual se encuentra separado por la fascia bucofaríngea (rechazada
aquí para exponer constrictor).
DSC_2206b (es la misma foto, solo la hice por separado por falta de colores)
El musculo elevador del velo del paladar (EVP) o petro estafilino, se origina en el ápex
petroso, anterior al agujero carotideo, y en el borde posteromedial o temporal de la sutura
esfeno temporal. Se inserta en el piso y el cartílago de la trompa de Eustaquio. Aquí se
dirige hacia abajo y adentro paralelo al piso de la trompa. Termina su recorrido como
abanico insertándose en la aponeurosis del paladar.
DSC_2212
La Trompa de Eustaquio (TE) se encuentra medial al musculo tensor y elevador del paladar,
al retirarlos (FOTO DSC_2215) vemos q la trompa de Eustaquio está constituida por un
extremo óseo, que se comunica con el oído medio y otra porción fibro cartilaginosa *El
cartílago presenta unas cisuras más o menos variables respecto a su conformación y
profundidad de uno a otro individuo*. localizada medial y anterior a la porción ósea, que
se comunica con la pared lateral de la nasofaringe. Si se mira la TE desde la perspectiva
sagital, coronal y axial vemos que presenta una inclinación de 45 grados en cada uno de
estos planos *Su eje forma un ángulo con el eje trasversal del peñasco de 135 grados
abierto hacia afuera*, dirigiéndose hacia abajo y adentro y adelante. Durante su recorrido
la TE derecha sufre una leve torsión en dirección de las manecillas del reloj *La trompaEustaquio presenta en su recorrido una ligera torsión. Donde la pared externa intenta
hacerse inferior sentido horario derecho*.
La porción ósea y fibrocartilaginosa se comportan como dos conos truncos unidos en su
vértice *El punto de unión entre estos la denominaremos el istmo de la trompa*. Tiene
una longitud total de 35-45 milímetros donde sus dos tercios son cartilaginosos y un tercio
óseo. La porción ósea se va estrechando de acuerdo discurre la articulación de la escama
del temporal con hueso timpánico. La TE fibrocartilaginosa se va ensanchando
progresivamente hasta llegar a la faringe *La porción cartilaginosa forma un ángulo muy
obtuso con el óseo, abierto hacia abajo y adelante*. Su dimensión mayor es vertical
siendo elíptica su conformación, muy acentuada hasta el grado de que las paredes en la
extensión fibrocartilaginosa entran en contacto. La trompa blanda está constituida por
cartílago y tejido fibroso. El cartílago tiene la apariencia de un triangulo cuyo vértice se
continua con el istmo óseo y la base hace relieve en la faringe. Ocupa la pared postero
interna de la trompa, su extremo superior se encorva hacia adelante formando su techo*su
luz no es circular sino elíptica, donde sus dos paredes en la porción cartilaginosa están
casi en contacto*. Su grosor aumenta a medida que se acerca a la faringe, midiendo
escasamente un milímetro cerca al óseo y tres de espesor en el extremo faríngeo. La lamina
fibrosa ocupa la pared antero externa (resecada en la imagen) y se extiende de un extremo a
otro dando forma a su circunferencia. *Delgado en el extremo superior y mucho más
grueso en el inferior.*
DSC_2218
Procedemos a retirar la parte cartilaginosa de la trompa de Eustaquio.
El orificio óseo de la TE está limitado por el hueso timpánico y el peñasco. La pared
superior y medial está limitada por el peñasco, y la lateral e inferior por el timpánico. La
pared inferior es la que más variaciones anatómicas pudiese presentar.
El orificio timpánico mide 5 milímetros de altura y 2 de anchura, en el istmo tiene 2
milímetros de altura y 1 milímetro de anchura, y en el orificio faríngeo, 8 milímetros de
altura y 5 milímetros de anchura.
El orificio faríngeo de la trompa de Eustaquio, se encuentra dirigido, oblicuamente de
arriba abajo, de afuera adentro y de atrás adelante. El labio posterior, es una eminencia
vertical. Se encuentra formada por la procedencia del cartílago de la trompa en la faringe.
Hacia inferior la trompa de Eustaquio se comunica con el repliegue salpingofaríngeo.
*Hacia posterior se encuentra la fosa de Rosenmuller*. El labio anterior se encuentra
formado también por un rodete salpingopalatino arriba se encuentra limitado por el gancho
de la trompa y por delante por el ligamento salpingo palatino.
Inferiormente se forma la fascia salpingofaríngea *se localiza entre el tensor y el elevador
del velo del paladar*. El gancho de la trompa de Eustaquio forma una especie de bóveda
superior.*En sus dos extremos, medial y lateral se encuentra abierto pero en su trayecto
medial se encuentra adosado*. La mucosa forma pliegues longitudinales*Estos se
encuentran en la trompa cartilaginosa y están ausentes en la ósea* en el trayecto de la
trompa siendo más gruesos en el piso y adelgazándose a medida que se hacen superiores.
Foto 8
La apófisis estiloides, que fue punto de referencia para disección del nervio facial, inicia su
recorrido en la cara inferior de la pirámide cuadrangular, insertándose sólidamente medial y
anterior al agujero estilo mastoideo, y lateral al agujero rasgado posterior. En ella se inserta
el ramillete de Riolano*Envuelto por una fascia muscular muy laxa, que se extiendemedial hasta la faringe, y en especial desde el musculo estilo faríngeo*. Se extiende hacia
abajo, anterior y ligeramente medial. Tiene una longitud de 3 centímetros
aproximadamente.
FOTO19
El ramillete de Riolano *Se relaciona anteriormente con el espacio pre estilo dividido en
un espacio medial y otro lateral por la fascia inter pterigoidea.
 Lateral encontramos V3, la arteria meníngea media y los músculos pterigoideos.
 Medial encontramos la trompa de Eustaquio.
 Posterior la carótida interna, la yugular interna, el nervio glosofaríngeo,
neumogástrico, espinal, el hipogloso y el plexo simpático*
Está constituido por los músculos estilohioideo, estilofaríngeo y estilogloso, y por los
ligamentos estilohioideo y estilomandibular*vestigio embriológico del fascículo maxilar
del estilo gloso presente en los mamíferos inferiores*. El musculo estilohiodeo nace en la
cara posterior de la apófisis y se dirige hacia inferior para alcanzar el cuerno menor del
hioides. En su inserción distal ofrece un ojal donde el tendón del digástrico lo enhebra
como lo hace la seda en una viuda. Guarda especial relación con la arteria carótida externa,
pasando lateral a esta, formando el límite lateral de la mordaza de los estileos. El ligamento
estilohiodeo sigue al musculo y se inserta en el cuerno menor del hioides. Al igual que el
músculo se localiza lateral a la carótida externa. El musculo estilogloso se inserta en la cara
anterior y cefálica del la apófisis estiloides, se dirige abajo y anterior para insertarse en la
faringe entre el hiogloso y el constrictor medio. *Su cara medial se relaciona con el nervio
glosofaríngeo, comportándose como satélite a este*. El musculo estilofaríngeo, se origina
en la base de la cara medial de la apófisis. Se dirige hacia abajo, medial y ligeramente
anterior, *se dispone posterior a los músculos estilogloso y estilohioideo*. Después de
describir el recorrido más corto de los músculos del ramillete, se introduce en el hiato entre
el musculo constrictor superior y el musculo constrictor medio de la faringe justamente
posterior a la inserción faríngea del palatofaríngeo Su superficie tiene dos porciones la
cefálica o exofaríngea y la porción intra faríngea. La porción cefálica guarda relación con el
nervio glosofaríngeo, que lo cruza de adentro a afuera antes de conformar la mordaza de los
estileos. Este musculo forma el límite medial de la mordaza de los estileos.
Foto DSC_2206
En su exterior la faringe muscular que se encuentra superior al borde inferior del maxilar
inferior, se encuentra cubierta por la membrana bucofaríngea. (Rechazada durante la
disección)
Esta membrana representa la vaina fibrosa que recubre los constrictores. Hacia el medio de
la fascia bucofaríngea y superior al atlas encontramos un ligamento faríngeo medial que
divide este espacio retro faríngeo en derecho y izquierdo*limitados entre, los ligamentos
de Charpy que se extienden desde la membrana bucofaríngea a lado derecho y izquierdo
hasta la fascia prevertebral, limitando el espacio retrofarinfeo*.
La faringe se extiende desde la base del cráneo hasta la 6 o 7ma vértebra cervical*su límite
inferior no es estático sino dinámico, constantemente cambiante con la deglución,
llegando su excursión superior hasta la 5ta vértebra cervical*. Tiene una longitud de 14
cm en reposo y 10 en contracción total y consta de tres subdivisiones, la nasal, la oral y
laríngea.*La porción oral es la más ancha en todos los diámetros, y la nasal y laríngeamás estrechas asemejando una forma fusiforme*
La capa muscular se encuentra constituida por músculos constrictores y elevadores, siendo
los primeros los intrínsecos. Se encuentran en tal disposición que están telescopados. El
inferior se coloca sobre el medial y este sobre el superior. La fascia faringobasilar se
comporta como el tendón de inserción.
Foto DSC_2219
En nuestro estudio se discutirá el musculo constrictor superior y el medio.
El músculo constrictor superior, cuadrilátero en su forma, inicia su recorrido en el extremo
inferior del ala interna de la pterigoides (fascículo pterigoideo), se extiende por el hamulus
y el ligamento pterigomaxilar hasta el límite posterior de la línea milohiodea (fascículo
pterigomaxilar), terminando posterior a la línea milohiodea, (fascículo mandibular). Se
unen sus inserciones y se extienden superiores hasta el tubérculo faríngeo. Las fibras
superiores no llegan hasta la base de cráneo y dejan una solución de continuidad muscular,
por donde solo encontramos la membrana faringobasilar (perforada por la trompa de
Eustaquio) y la mucosa faríngea. Sus fibras inferiores surcan una línea de concavidad
inferior que es atravesada por los músculos estilo gloso y hiogloso, posterior a estos se
encuentra el musculo estilo faríngeo.
El músculo constrictor medio se origina por medio de dos fascículos en el hueso hioides, el
superior se origina del cuerno inferior y del ligamento estilohiodeo denominado condro
faríngeo, y el inferior el asta mayor denominado cerato faríngeo. Tiene forma triangular,
siendo la punta su inserción y su base su extensión posterior.
En su inserción se relaciona con el hiogloso, del cual se encuentra separado por la arteria
lingual y su vez están cubiertos por el musculo constrictor inferior. Entre los dos fascículos
existe un hiatus, el superior faríngeo, sitio donde accede la arteria dorsal de la lengua a su
recorrido endoluminal.
Entre el límite inferior del constrictor medio y el borde superior del inferior de encuentra un
hiato, el faríngeo medio, justo por delante de la inserción del estilo faríngeo. Por este hiato
penetra la nervio laríngeo superior la membrana tirohiodeo para continuar su curso endo
laríngeo.
Medial a los músculos constrictores de la faringe encontramos la fascia faringobasilar. Esta
representa el ligamento de inserción de los músculos faríngeos a la base de cráneo. Se
inserta en el borde libre del ala medial de la pterigoides. Es una estructura fibrosa y
resistente, no compresible, que tiene la función de evitar la compresión de la nasofaringe
con la respiración y presiones negativas. *La fascia faringo basilar se encuentra insertada
en de arriba abajo en el ala interna de la pterigoides, en el ligamento estilo maxilar, en el
extremo posterior del reborde alveolar, en la línea milohiodea en su extremo posterior, en
el ligamento estilohiodeo, en las astas mayores y menores del hioides, en el ligamento
tirohiodeo lateral, en el borde posterior del ligamento tirohiodeo y finalmente en el borde
posterior del cricoides*. En su extremo superior esta fascia es rígida y va disminuyendo a
medida que nos acercamos a su extremo inferior, convirtiéndose en una simple capa celular.
Una vez insertada, inicia su recorrido hacia posterior y lateral pasando por el borde medial
o petroso de la sutura témporo esfenoidal, hasta que alcanza el borde anterior del agujero
carotideo. En este punto su dirección cambia hacia posterior y medial en dirección a la
apófisis anterior de la inserción del recto anterior mayor y el largo del cuello, hasta llegar ala tuberosidad faríngea del clivus, en donde finaliza su recorrido uniéndose con la del otro
lado.*El agujero rasgado anterior y el ápex petroso se encuentran en la luz de la
faringe*.
La arteria carótida interna inicia su recorrido al separarse de la carótida común a nivel del
borde superior del tiroides o nivel de la cuarta vértebra cervical. Se continúa hacia arriba,
medial y posterior en búsqueda de la pared lateral de la faringe. Ingresa a nuestro campo de
estudio pasando medial al vientre posterior del digástrico (seccionado), se sitúa después
posterior a la apófisis estiloides para continuar su recorrido en el espacio retroestileo hasta
el agujero carotideo. Durante su recorrido en la zona de estudio se relaciona en su cara
anterior de lateral a medial con el musculo digástrico, la apófisis estiloides y su ramillete y
con la aleta faríngea que se proyecta del musculo estilo faríngeo a la faringe.
Su cara medial se relaciona con la fascia bucofaríngea y las fibras de Charpy.* Entre la
arteria carótida interna y la fascia bucofaríngea se encuentran las estructuras del plexo
faríngeo*. Su pared posterior se relaciona con el axis y el atlas *cubiertos por los
músculos recto anterior mayor y menor, largo del cuello y recto lateral cubiertos por la
fascia pre vertebral*. Su cara lateral se relaciona con la vena yugular interna y el nervio
glosofaríngeo e hipogloso mayor que la cruzan por la cara lateral y anterior.
A continuación se resecara el musculo y el ligamento estilohiodeo, el ligamento estilo
maxilar, y el vientre posterior del digástrico. Se deja únicamente el musculo estilo gloso y
la apófisis estiloides también se resecara.
FOTO DSC_2220
El nervio espinal, emerge de la base de cráneo, posterior e inferior al nervio neumogástrico,
se dirige desde su salida francamente hacia posterior y lateral. Superior a la apófisis
trasversa del axis, este nervio se encuentra medial y anterior a la vena yugular interna. En
las proximidades de la apófisis trasversa del axis, estas dos estructuras se cruzan, donde el
nervio se hace posterior a la vena yugular interna pasando lateral o continuando su curso
medial a esta. A dos traveses de dedo de la punta de la mastoides este nervio alcanza la cara
anterior del esternocleidomastoideo, en la unión del tercio superior con el medio del
musculo.
Una vez emerge de la base de cráneo, se divide en dos ramas, interna y externa. La rama
interna la más delgada y antes de que el nervio espinal cruce la vena yugular interna, se
dirige hacia adelante y hacia medial para anastomosarse con el ganglio plexiforme del
nervio neumogástrico.
La vena yugular interna se encuentra alojada en la base de cráneo medial a la apófisis
estiloides. Una vez trascurre el primer centímetro desde la base de cráneo hacia inferior y
sobre todo por la orientación y curso de la apófisis estiloides, la vena yugular interna
termina finalmente localizándose posterior a esta. La yugular interna se encuentra a
cabalgada por el nervio espinal en el 50 % de los casos. Este cruce sucede en las
proximidades de la apófisis trasversa del axis. Se inserta y se continúa con la base de
cráneo en el agujero rasgado posterior. Medialmente se relaciona con la fascia pre vertebral
y el musculo recto lateral.
FOTO DSC_2213
Anterior y medial encontramos a la arteria carótida interna, íntimamente relacionada con el
tronco simpático; posteriormente se relaciona con la apófisis transversas de las primerasvertebras cervicales y su cara lateral con el vientre posterior del musculo digástrico y del
musculo esternocleidomastoideo. Su cara anterior esta en intimo contacto con la grasa
vascular sitio de alojamiento de los linfáticos cervicales. En el espacio retro estileo la vena
yugular guarda relación con el nervio neumogástrico en su cara posterior, con el nervio
hipogloso y el musculo estilo faríngeo en su cara medial y con el nervio espinal el cual la
rodea de medial a lateral pasando por delante o por atrás. Durante su corto recorrido por el
espacio retroestileo en la FIET, la yugular interna no recibe afluente alguno. Debajo del
digástrico, sirve para la formación del triangulo de Farabeuf,* espacio triangular en la
porción superior del cuello, comprendido entre la vena yugular interna, el tronco
tirolinguofacial y el nervio hipogloso mayor.*
DSC_2321
Siguiendo con la disección vamos a retirar mediante fresado parte del hueso temporal para
exponer el foramen yugular y canal carotideo.
DSC-2323
Luego para exponer la emergencia de los nervios y sus relaciones y retiramos la vena
yugular, dejando libre el foramen yugular.
Hacia superior encontramos al nervio glosofaríngeo. Emerge de la base de cráneo en el
espacio retroestileo, anterior y medial a la yugular interna. Es el nervio más alto que cruza
la carótida interna posterior a su emergencia por del canal carotideo. Cruza la carótida
interna por su cara lateral y anterior. Una vez sobrepasa la carótida llega al ramillete,
continua su curso describiendo una curva de concavidad antero superior. Inicialmente
acompaña a estilofaríngeo por su borde posterior hasta la inserción de este. Una vez
abandona el musculo estilofaríngeo, continua su curso con el musculo estilo gloso
introduciéndose en su cara medial por el borde inferior. El musculoestilo gloso se comporta
como una estructura satélite del nervio. *Se introduce en la cavidad oral en compañía del
estilogloso, medial al hiogloso por su extremo más superior*. En ocasiones es fácil
confundir el glosofaríngeo con el tendón del estilogloso. Durante su recorrido da 4 ramas
colaterales. *La primera es la rama para el estilofaríngeo, que emerge a nivel del inicio
de su relación con este, se introduce por el borde posterior a la cara medial inervándolo
por medio de dos ramas. A veces envía una rama para el estilohiodeo y otra para el
digástrico, anastomosándose antes con las ramas del nervio facial destinadas para la
inervación de estos músculos*. La rama para el estilogloso continua el mismo recorrido
del precedente y lo acompaña hasta su finalización, continua medial al estilo faríngeo,
supera su cara anterior y se une con la rama lingual del nervio facial para terminar en el
estilogloso y glosoestafilino.
Los ramos carotideos se desprenden por la carótida interna a través de tres nervios que
anastomosan con ramas del simpático y el nervio neumogástrico para formar entre todas el
plexo carotideo. Los ramos faríngeos salen por su cara interna y después de un trayecto
corto se anastomosa con los ramos faríngeos del vago y del sistema neurovegetativo para
formar el plexo faríngeo. De este plexo surgen tres cases de nervios, los motores, sensitivos
y los vasculares.
DSC_2324
El nervio hipogloso, emerge de la base de cráneo, medial y posterior al nervio
glosofaríngeo por del agujero codilleo anterior. *Este agujero tiene una longitud
aproximada de un centímetro. Se dirige hacia arriba, y afuera. Su luz mira a la base de
cráneo entre el agujero rasgado posterior y el carotideo*. En la luz de este agujeroencontramos el plexo venoso condilar *que se anastomosa en la fosa posterior con el
plexo venoso occipital, y en la base de cráneo con el plexo venoso formado por venas de
cuello posterior y venas satélites del seno petroso inferior*.
Una vez el nervio emerge al espacio retroestileo, después de haber atravesado el espacio
entre el musculo rectos lateral y el musculo recto anterior, se aplica contra la fascia pre
vertebral, la recorre hacia lateral, posterior a la pared faríngea. Pasa posterior al plexo
simpático, carótida interna y al ganglio plexiforme del nervio neumogástrico. Entre el
nervio neumogástrico y la vena yugular interna, este nervio cambia de dirección y se hace
paralelo al neumogástrico por un corto trayecto. En el punto donde el vientre posterior del
musculo digástrico lo cruza lateralmente, se separa abruptamente del nervio neumogástrico,
cruza la carótida interna y la arteria carótida externa para continuar su recorrido cervical.
Durante su recorrido se anastomosa con el gran simpático, el ganglio plexiforme, con los
dos primeros nervios cervicales y con el nervio lingual.
DSC_2324b
El nervio neumogástrico sale de la base de cráneo abajo del glosofaríngeo, al igual que el
glosofaríngeo se localiza, anterior y medial a la yugular interna. Adquiere una dirección
estrictamente vertical. Se aloja en el ángulo diedro formado por la yugular interna y la
carótida interna, abierto hacia posterior, para recorrer el espacio retroestileo. *El IX, XI y
el XII pares adquieren en su trayectoria relaciones con las caras laterales y anteriores de
la arteria carótida interna, yugular interna y con la carótida externa respectivamente,
pero solo el X par se mantiene profundo. Para acceder a este nervio toca separar la
fascia laxa entre la yugular interna y la carótida interna*. Después de la emergencia del
neumogástrico de la base de cráneo, encontramos el ganglio plexiforme. Tiene forma
fusiforme con una longitud de 25mm y grosor de 5mm.
Las primeras ramas del nervio neumogástrico son los dos nervios faríngeos. Emergen de la
cara superior y externa del ganglio, se dirigen inmediatamente hacia abajo y anterior,
cruzan la cara anterior de la carótida interna y llegan a la faringe para formar el plexo
faríngeo, en conjunto, con el nervio glosofaríngeo.
Debajo del ganglio plexiforme, emergen dos nervios, que se sitúan inmediatamente en la
cara anterior de la carótida interna, denominados cardiacos cervicales. Salen de nuestra
zona de estudio, *terminando finalmente anastomosándose con los nervios cardiacos
medios e inferiores en el plexo cardiaco*.
El nervio laríngeo superior emerge de la cara medial e inferior del ganglio plexiforme, se
dirige hacia abajo y adentro, pasa medial a la carótida interna y se pega a la faringe.
Durante su recorrido en el espacio retroestileo no se divide aun. El ganglio plexiforme
recibe una anastomosis importante del espinal, llega a su cara lateral, trayendo aferencias
viscerales especiales para la laringe.
Una vez resecadas todas las estructuras, llagamos a los límites óseos de la FIET,
constituidos por el ala mayor del esfenoides, la escama y el peñasco del hueso temporal.
El ala mayor del esfenoides nace de la pared lateral del cuerpo del esfenoides. Se extiende
hacia afuera, adelante y arriba ayudando a formar la fosa media, bóveda del cráneo y la
porción medial de la de pared lateral orbitaria. Tiene forma de estrella de tres puntas y en
ella se pueden describir, tres caras y tres bordes. La cara externa nos presenta unaconcavidad muy acentuada de adelante atrás y convexa de arriba abajo. Se encuentra entre
la escama del temporal y el hueso malar. Tiene una disposición de hoz cuya concavidad es
posterior y se encaja en el borde convexo anterior, de la escama del temporal. La cara
externa se continúa sin interrupción alguna con la cara posterior en su superficie extra
craneal. Justo en el momento en que esta pared cambia de orientación de vertical a
horizontal encontramos la cresta esfenoidal. Esta es una estructura orientada en sentido
sagital cuya extensión Antero-Posterior no supera el centímetro de extensión. Este es un
reparo anatómico de suma importancia que se debe buscar tempranamente. Al estar
inmersos en tejido graso, este reparo anatómico nos indica que nos encontramos a 5mm
aproximadamente posteriores de la hendidura esfeno maxilar y a 5mm aproximadamente
de la fosa pterigomaxilar. .
Medialmente y posterior a la cresta esfenoidal encontramos la fosa esfenoidal. Esta fosa
tiene una superficie cóncava, lisa y pulida, orientada hacia abajo y lateral. Su superficie no
supera los 2 cm cuadrados. Aquí se inserta el vientre superior del pterigoideo lateral. En
este punto la pared superior finaliza y se continúa sin interrupción alguna con el ala lateral
de la apófisis pterigoidea.
La cara anterior del ala mayor del esfenoides, cuadrangular y pulida, constituye la pared
medial de la pared orbitaria lateral. La cara anterior del ala mayor del esfenoides y la
apófisis orbitaria del malar forman juntas la pared lateral de la órbita. Esta pared tiene una
orientación de lateral a medial y de adelante a atrás, con una angulación de 45 grados
aproximadamente, por lo tanto su extremo más lateral se encuentra más anterior que su
extremo medial. Durante su recorrido hacia medial, estos dos huesos formas una curva
perezosa de concavidad posterior. Algunos autores la denominan el canal retro malar,
sitio donde reposan las fibras anteriores del musculo temporal como se describió
anteriormente. Debajo de esta pared encontramos el hueso maxilar superior. Este se
encuentra más anterior e inferior formando una solución de continuidad, la hendidura
esfeno maxilar (HEM). Esta hendidura se encuentra comunicada libremente con la órbita y
la fosa pterigo maxilar.
El hallazgo de la sutura esfeno malar, representa la extensión más lateral de la
hendidura esfeno maxilar.
La HEM se extiende, solo hasta la mitad medial, de la longitud de esta pared Tiene una
longitud aproximada de 2.5 cm y una altura aproximada de 8 mm en su extremo lateral y 4
mm en el medial. Su luz no mira coronal porque el límite inferior, el hueso maxilar, se
encuentra más anterior que el ala mayor del esfenoides, por lo tanto su luz mira arriba y
adelante. Está recubierta por periostio y solo dos estructuras la atraviesan, la vena oftálmica
inferior en su recorrido de la órbita al plexo venoso pterigoideo y la arteria orbitaria, rama
de la arteria temporal media. El hueso malar es el límite lateral de la hendidura y a su vez
tanto del hueso maxilar como el ala mayor del esfenoides, a los cuales se encuentra
articulado.
Durante la articulación del maxilar con el malar, la pared sigue teniendo la misma forma
que la articulación esfeno malar, de concavidad posterior, pero una vez esta finaliza esta
articulación, justo en la mitad de la altura de la tuberosidad maxilar, queda la tuberosidad
del maxilar ocupando solo la mitad interna de esta pared, convexa hacia posterior,
iniciándose la comunicación de la fosa infra temporal con el espacio geniano. Sobre la
superficie de la tuberosidad del maxilar en la unión del tercio interno con el medial y
paralelo a el límite inferior de la articulación maxilo malar, se encuentra el orificio de
entrada del nervio dentario postero lateral, rama del nervio infraorbitario (V2). Superior ymedial a este agujero y debajo de la hendidura esfeno maxilar la tuberosidad del maxilar
sirve de asentamiento de la arteria maxilar interna, que al reposar sobre esta orada su
superficie dejando una impresión de su recorrido.
Superior a esta impresión se encuentra el canal del V2. Ni el V2 ni la arteria maxilar
interna entran en contacto porque se encuentran separadas por le periostio que cubre la
hendidura esfeno maxilar, insertándose justo inferior al canal del V2. La HEM se
comunica libremente con una escotadura, localizada entre la tuberosidad del maxilar
superior y la apófisis pterigoides, la escotadura pterigomaxilar. Esta escotadura se asemeja
al volumen de una pirámide cuadrangular ubicada al revés, con la base orientada superior y
el vértice inferior. Tiene una altura de 3 cm aproximadamente. Su techo es abierto y se
comunica libremente con la HEM y con la órbita. La pared lateral es abierta, es limite y
contenido a la vez y se continua con la grasa de la fosa infra temporal.
La pared anterior de la escotadura, es la tuberosidad del maxilar, la pared medial es la
apófisis vertical del hueso palatino. El hueso palatino se articula con el seno esfenoidal a
través de dos apófisis, al apófisis maxilar y esfenoidal, quedando entre estas dos y el hueso
esfenoides, el agujero esfeno palatino. Este agujero no está propiamente en un plano sagital,
sino que su luz mira ligeramente abajo, anterior y medial. Tiene un diámetro de
5milimetros aproximadamente. El ápex inferior de la escotadura esfeno palatina está
compuesto por la apófisis piramidal del hueso palatino. Llena el espacio que existe entre la
tuberosidad maxilar y la pterigoides. Entre esta apófisis piramidal y el hueso maxilar
superior se orada el agujero palatino descendente. Los dos agujeros palatinos accesorios se
encuentran horadados solo en la apófisis piramidal del palatino y se encuentran posteriores
y mediales al agujero palatino descendente. La pared posterior está compuesta por la cara
anterior de la escotadura pterigoidea y la base de la pterigoides propiamente dicha. En su
extensión más superior y en un plano más inferior al agujero esfeno palatino nos
encontramos con el extremo anterior del agujero redondo mayor. Medial e inferior
encontramos el agujero vadiano, y medial a este el agujero pterigo vaginal. .
La apófisis pterigoides es una verdadera pirámide cuadrangular, con base superior, solida,
que hace parte de la cara posterior o endo craneal del ala mayor del esfenoides. Se
encuentra ubicada entre el agujero redondo mayor y el agujero rasgado anterior. Su límite
lateral se extiende hasta el borde lateral del agujero oval, y su límite medial hasta la pared
lateral del seno esfenoidal. Su altura es de 4 cm aproximadamente, el diámetro Antero-
Posterior es de 2cms superior y 5mm inferior. Tiene un espesor de 1 cm.
El ala pterigoidea lateral representa la superficie más lateral de la apófisis pterigoides. Nace
en el borde lateral del agujero oval. Se proyecta hacia inferior y anterior en un ángulo de 45
grados hasta llegar a la tuberosidad maxilar. Una vez superamos el borde libre y romo del
ala pterigoidea lateral, nos sumergimos en la escotadura pterigoidea. Esta se encuentra entre
las dos alas de la pterigoides. Su concavidad mira hacia abajo y posterior y ligeramente
hacia afuera. Se proyecta inferior y anterior desde el agujero oval hasta la tuberosidad
maxilar, con una angulacion de 45 grados. Esta escotadura pareciese fuera la continuidad
del diámetro del agujero oval hacia inferior.
Desde el límite medial del agujero oval se extiende la cresta escafoidea hasta la mitad del
ala medial de la pterigoides. Entre esta cresta y el ala medial se encuentra la escotadura
escafoidea, con forma de lágrima y una longitud máxima que no supera el centímetro.
El ala medial de la pterigoides nace en la espina pterigoidea, anterior al agujero rasgado
anterior y tiene la misma proyección que el ala pterigoidea lateral. En su extensión más
inferior esta ofrece una escotadura que sirve para el alojamiento de la trompa de Eustaquio.La cara posterior es intracraneal, cóncava de anterior a posterior y de arriba abajo, presenta
en su superficie unas irregularidades que le imprimen las circunvoluciones del lóbulo
témporo esfenoidal. Constituye con la pared antero y postero superior del peñasco, que
localiza posterior la superficie ósea de la fosa media. Su orientación cambia drásticamente
durante su recorrido hacia lateral y anterior. Una vez se separa del cuerpo del esfenoides se
extiende hacia lateral, posterior y anterior como si fuese un abanico. Inicialmente es
horizontal y se va verticalizando poco a poco en su recorrido hacia lateral y anterior, hasta
hacerse francamente vertical. Su extensión posterior continua siendo horizontal, hasta que
se articula con el borde anterior del peñasco.
Podemos también distinguir en el ala mayor del esfenoides, tres bordes, anterior, posterior y
medial. El primero se articula con el malar, formando la sutura esfeno malar, El borde
posterior se articula con la escama del temporal. El borde medial el más importante se
encuentra articulado con la pared lateral del cuerpo de esfenoides. Este borde se encuentra
horadado por cuatro orificios que se disponen en una curva cuya concavidad mira adelante
y afuera. La orientación de estos agujeros cambia a medida que se van presentando de
posterior a anterior, siendo los primeros dos horizontales y laterales y los últimos dos
verticales mediales.
El borde medial del ala mayor del esfenoides finaliza lateralmente en una espina. La espina
del esfenoides es una estructura alongada hacia inferior y con disposición sagital, donde se
inserta el ligamento esfeno maxilar. Se encuentra entre la fosa glenoidea que se encuentra
lateral y lateral el agujero redondo menor que se encuentra medial y anterior. Tiene
importancia por su estrecha relación con la arteria meníngea media sirviendo de reparo
anatómico para la búsqueda de esta estructura.
El tercer agujero es el agujero redondo mayor. Se encuentra a 4 milímetros debajo de la
hendidura esfenoidal, compartiendo con esta la verticalidad de su orientación. Por este
agujero, el nervio infraorbitario (V2), pasa de la fosa media a la fosa pterigomaxilar,
atravesando el espesor de la apófisis pterigoidea. La hendidura esfenoidal es la última
solución de continuidad que nos ofrece el borde medial del ala mayor del esfenoides. Con
forma de triangulo, con la base orientada hacia superior. El borde externo está formado por
el borde medial de las alas mayores del esfenoides. El borde medial está compuesto por el
cuerpo esfenoidal y el techo por la superficie inferior del ala menor del esfenoides. El
vértice supero medial está formado por la pared lateral del agujero óptico, que como
dijimos se encuentra horadado en la base de las alas menores. Su vértice inferior apunta
hacia el agujero redondo mayor. Su orientación es vertical, y las estructuras que lo
atraviesan se dirigen hacia anterior y hacia la órbita. Es atravesado por el nervio oftálmico
(V1), la vena oftálmica, la rama oftálmica de la arteria meníngea media, y los nervios motor
ocular común, motor ocular externo y el patético. Para acceder a la hendidura esfenoidal
toca resecar el al mayor de esfenoides.
La escama del temporal, localizada anterior al peñasco y posterior al ala mayor del
esfenoides se articula con la mayor parte de la cara anterior y inferior del peñasco
adherente. De la porción vertical de la escama del temporal sale la apófisis cigomática,
dividiéndola en tres porciones, vertical, horizontal y retro meatica. La porción vertical,
aplanada y delgada en la parte medial es convexa y lisa. La cara externa, se encuentra
cubierta por un potente musculo, el musculo temporal haciendo parte de la fosa temporal.En su superficie encontramos el surco para la arteria temporal profunda posterior, rama de
la arteria temporal superficial. La cara endo craneana está en contacto con la duramadre. En
su superficie presenta irregularidades que le imprimen las circunvoluciones de los surcos
cerebrales. Se encuentra recorrida por un surco que empieza en el ángulo antero inferior y
se dirige hacia arriba y atrás describiendo una curva de concavidad que mira hacia atrás y
hacia el peñasco. El borde de esta cara esta biselado a expensas de la cara endo craneal. Se
articula anterior con el ala mayor del esfenoides, y posteriormente con el hueso parietal.
Esta porción se comunica sin interrupción alguna con la porción horizontal y retro meatica.
La porción horizontal de la escama, tiene forma de triangulo donde el vértice es interno, y
su base se confunde con la porción más inferior de la porción vertical. La cara endo craneal,
se continúa con la porción vertical insensiblemente. Se encuentra cubriendo al ático y la
apófisis mastoides, tegmen timpani y mastoideo. En su superficie encontramos un surco
impreso por la arteria meníngea media, que se prolonga por esta hasta el agujero redondo
menor. La cara inferior, nos ofrece de anterior a posterior, una cresta, la cresta infra
temporal que divide la porción vertical de la horizontal, poco manifiesta y de vértice
anterior. Posterior encontramos una eminencia trasversal articular, la apófisis trasversa de
la escama del temporal. Esta apófisis, oblicua hacia adentro y atrás es muy convexa en el
sentido antero posterior. Posterior encontramos, la cavidad glenoidea, ancha excavación,
que se articula con el cóndilo del maxilar inferior. En este punto, la porción horizontal de la
escama presenta su mayor anchura. Posterior encontramos la cresta timpánica, una cresta
trasversal más o menos desarrollada, y finalmente esta vertiente no ofrece el techo del
conducto auditivo externo. Esta última porción se encuentra cubierta por el hueso
timpánico, con el que forma la sutura tímpano escamosa.
El borde anterior de la vertiente horizontal de la escama es libre, y forma la sutura esfeno
temporal. El borde potero interno es adherente al peñasco, por dentro, y en la cara exo
craneal constituye el labio anterior de la cisura de Glaser. En la cara endo craneal,
corresponde a la cara anterior y interna de la sutura petro escamosa interna. En este punto el
tegmen timpani se hernia a través de la cisura de Glaser. Por afuera este borde se engruesa
y se articula con el tegmen timpani. El vértice de la porción horizontal de la escama del
temporal se encuentra en el vértice de la cavidad glenoidea. Esta situado en el punto de
unión del borde libre de la concha con la porción libre del borde anterior del peñasco. La
porción retro meatica de la concha, representa la cara anterior de la mastoides y la pared
posterior del conducto auditivo externo. En ella se pueden diferenciar una cara evidente,
lateral y otra profunda. Esta cara se encuentra limitada superiormente por la línea
temporalis, por detrás se encuentra limitado por el borde soldado con el peñasco, la sutura
petro escamosa externa. Justo en el punto donde se continúa con la vertiente horizontal de
la escama encontramos la espina de Henle. Esta espina, se encuentra horadada por
múltiples orificios., la zona cribosa retro meatal. La cara interna o profunda, retro meatica,
se aplica a modo de tapadera, sobre la parte externa del peñasco. Arriba se articula con el
tegmen timpani, y luego con la superficie más ancha que le ofrece el peñasco. Arribatermina en la sutura petro escamosa interna, por afuera con la sutura petro escamosa
externa y se continua insensiblemente con el reborde posterior o interno de la porción
horizontal de la escama del temporal. En este punto la escama representa la cara externa del
antro petroso. Las otras caras de esta cavidad están formadas por el peñasco solamente.
Posterior y lateral a la fosa esfenoidal, encontramos a la fosa glenoidea y la raíz trasversa
de la escama del temporal. La raíz trasversa de la escama del temporal es convexa en su
diámetro antero posterior y ligeramente cóncava en su diámetro latero medial. Mira
ligeramente afuera y se dirige hacia adentro y atrás. Su borde lateral está más alto que el
medial.
La fosa glenoidea tiene la misma orientación que el cóndilo del maxilar inferior. Mira hacia
adentro y atrás. Cóncava en su forma, sirve, sobre todo su extremo anterior para alojar el
cóndilo del maxilar inferior y sus anexos. Se encuentra dividida por la cisura de glasser en
una porción anterior, perfectamente lisa y excavada, más pequeña que la posterior, y una
posterior de mayor dimensión, de superficie irregular poco excavada, que se encuentra
constituida principalmente por el hueso timpanal. El hueso temporal, forma parte de la
bóveda y también de la base de cráneo, ofreciéndonos dos superficies, una superficie endo
craneal y otra exo craneal.
La cara endocraneal, nos ofrece un surco dirigido hacia atrás y afuera, que separa la escama
del temporal del peñasco, la sutura petro escamosa interna.
La escama del temporal nos ofrece una porción vertical, extensa y otra horizontal más
pequeña de forma triangular. La cara exo craneal, nos ofrece inicialmente la sutura petro
escamosa externa esta sutura representa la extensión de la sutura petro escamosa interna
que se continua hacia inferior y adelante a partir de la incisura parietal. Separa la porción
mastoidea del peñasco y la escama del temporal, adelante de esta estructura encontramos
el orificio del conducto auditivo externo. Este orificio está constituido por el hueso
timpánico que forma la cara anterior e inferior de este orificio. La cara superior es
constituida por la escama del temporal. En la parte anterior del hueso timpánico
encontramos la cisura tímpano escamosa o cisura de Glaser. Esta cisura se encuentra
dividida por una prolongación del peñasco.
En la cara inferior, el peñasco se encuentra cubierto hacia adelante por el hueso timpánico y
la escama del temporal y solo se puede percibir la porción más interna. La cara exo craneal
del peñasco, y la eminencia mastoidea se pueden ver dos caras inferiores una anterior y otra
posterior.
Peñasco. El peñasco del hueso temporal, asemeja una pirámide cuadrangular, cuyo vértice
es medial y su base lateral. Tiene dos caras endo craneales o superiores y otras dos exo
craneales o inferiores. Esta en un plano perpendicular al plano sagital, dirigido
oblicuamente hacia anterior y adelante. En el peñasco se definen entonces cuatro bordes,
anterior, inferior, posterior y superior y las caras se ubican de la siguiente manera, anterosuperior, postero superior, antero inferior y postero inferior. En la fosa infra esfeno
temporal tenemos acceso a la cara antero inferior y postero inferior, y los bordes anterior,
inferior y posterior. La cara antero inferior se encuentra como se dijo anteriormente
cubierto por la escama y el hueso timpánico. Solo la extensión mas medial es visible y sirve
para darle asiento a la trompa de Eustaquio cartilaginosa. La porción más externa de esta
cara se encuentra articulada con el hueso timpánico y la escama. Esta porción es más gruesa
inferior y externamente. En la porción central de esta pared encontramos hacia la unión de
esta cara con la antero superior una especie de techo o teja que proyectada desde el tegmen
timpani se hernia por la porción anterior de la cisura de glaser. La cara postero inferior, es
la más rica en detalles anatómicos. La porción externa nos ofrece de afuera adentro la
apófisis mastoides. Esta se encuentra limitada por adentro por una ranura de ranura
digástrica, donde se inserta el vientre posterior del musculo digástrico. A veces esta cara
tiene algo de representación en la cara lateral. Medialmente esta cresta se encuentra
limitada por un surco de 7 a 8 milímetros de anchura, el surco de la arteria occipital. Hacia
anterior y medial a la apófisis mastoides encontramos la apófisis estiloides. De esta se
desprende el ramillete de Rioldano, y hace parte del sistema hioideo que tarde en el
desarrollo embriológico se suelda al hueso temporal. Entre la mastoides y la apófisis
estiloides y posterior encontramos al agujero estilomastoideo. Este se encuentra recorrido
por el nervio facial y la arteria estilo mastoidea. Hacia anterior y afuera del nervio
estilomastoideo encontramos un orificio, la apertura del canalículo posterior de la cuerda
del tímpano. Este agujero no se encuentra en todos los casos. En los casos donde no se
encuentra hay que buscarlo en la cara anterior del canal de Falopio en una profundidad intra
temporal variable. Entre el agujero estilomastoideo la apófisis estiloides encontramos a la
faceta yugular que se articula con la apófisis yugular del hueso occipital. Cuando la faceta
yugular está bien ancha, toda la cara inferior del seno lateral esta en relación con la cara
superior de la apófisis yugular del occipital. Cuando es estrecha el seno lateral se encuentra
en relación con el peñasco. La zona media de esta cara se encuentra medial y anterior a la
precedente. En ella encontramos la fosa yugular, sumamente variable entre individuos o
inclusive en el mismo individuo. Su demarcación depende del grado de desarrollo que
tenga la faceta yugular. En la cara lateral de la fosa yugular encontramos un agujero, el
agujero del nervio Arnold, rama del nervio neumogástrico, o ramo de Cruveilhier. La zona
interna de esta pared es tan extensa como las dos zonas descritas previamente. Encontramos
un orificio, elíptico de eje mayor trasversal, que mide 8 milímetros por 6 milímetros. Este
es el agujero carotideo. En la pared externa de este orificio encontramos el orificio inferior
del conducto carotico timpánico. Por este conducto transcurre la arteria carotico timpánica
y el plexo simpático carotico timpánico que termina por unirse al nervio de Jacobson. Entre
la fosa yugular y el orificio carotideo encontramos una cresta cortante y en proximidad de
esta o propiamente en ella encontramos un agujero, el agujero del nervio de Jacobson o
agujero inferior del conducto timpánico. Por detrás del extremo inferior del conducto de
Jacobson se encuentra la fosita piramidal o petrosa.El borde inferior es menos evidente que el superior. Se encuentra, hacia lateral, limitado
por el borde inferior del hueso timpánico, y por dentro por un borde romo que separa la
parte visible de la cara antero inferior, o lecho de la trompa de Eustaquio y la cara postero
inferior. El borde anterior del peñasco nos ofrece una parte libre y otra adherente. La
porción medial, libre del peñasco está articulada con el esfenoides y ofrece una solución de
continuidad, el agujero carotideo anterior. El hueso temporal forma en límite posterior, y
los límites medial, lateral y anterior está formado por el hueso esfenoidal. Mide 8
milímetros de diámetro. De la pared lateral del esfenoides se proyecta hacia posterior y sin
llegar al peñasco, la lingula. Esta estructura, se encuentra entre el ala mayor del esfenoides
y el cuerpo relacionado el borde libre anterior del peñasco con el ala mayor del esfenoides,
agujero rasgado anterior. La parte adherente se encuentra formada por el borde anterior del
tegmen timpani. En el hueso temporal, esta porción está representada por la cisura petro
escamosa interna. El borde posterior de adentro afuera nos ofrece, una superficie irregular
que se articula con la porción basilar del hueso occipital. Encima de ella recorre el canal
petroso inferior, lateral encontramos, la fosita piramidal. Esta fosita contiene el ganglio de
Anderch. Del fondo de esta fosita parte un pequeño conducto, el acueducto del caracol por
el que penetra una arteriola y una vena, que terminan en el caracol. En el ángulo externo de
esta fosa encontramos la espina yugular del temporal, la cual se relaciona con una espina
homónima del occipital, por fuera de esta espina encontramos la fosa yugular. Que se
articula con una fosa homónima del occipital muy similar a lo que sucede con la espina.
Esta fosa se encuentra limitada por una laminilla delgada y cortante que limita por atrás la
fosa yugular. Hacia anterior, esta escotadura recibe el seno petroso inferior, este a veces se
encuentra dividido por una espina del resto de la escotadura. Por lo tanto el agujero rasgado
posterior se encuentra en estos casos divido en tres espacios por estas dos espinas. La
lateral y medial son venosas y la media aloja los nervios glosofaríngeo, neumogástrico y
espinal. Finalmente y hacia lateral encontramos la facete yugular y el canal del seno lateral.
El vértice del peñasco este representado por la unión del borde anterior, el posterior y el
superior. Solo es visible por la cara endo craneal. El agujero carotideo se encuentra en
relación con el borde anterior. La base del peñasco está representada por la apófisis
mastoides. En ella se inserta el musculo esternocleidomastoideo, el esplenio y el complexo
menor. Esta zona se encuentra limitada por la cisura petro escamosa externa, anterior y
superiormente por la incisura parietal, posteriormente con el borde posterior del peñasco.
Hacia posterior, la incisura se extiende y se une al borde posterior en el ángulo posterior del
peñasco. En este punto se unen tres huesos, el temporal, el parietal y el occipital, el asterion
de los antropólogos. Entre la articulación del hueso timpánico con la escama, queda una
solución de continuidad, la sutura tímpano escamosa. Esta sutura se encuentra dividida
antes de llegar a la espina esfenoidal, por una bandeleta emanada del tegmen atical,
dividiéndola a su vez en la sutura petro escamosa anterior y lateral, y la petro timpánica
posterior y medial. La primera se relaciona con la capsula articular, la segunda con el
musculo tensor del tímpano, la porción ósea de la trompa de Eustaquio y la cuerda del
tímpano. La sutura témporo esfenoidal y el peñasco representan los dos estructurasanatómicas claves en la base de cráneo, y que alrededor de ellas se impregnan todas las
estructuras de la base da cráneo. Posteriormente al articularse el peñasco con el hueso
occipital, queda una solución de continuidad, el agujero rasgado posterior. Su luz tiene una
disposición coronal, donde el techo está formado por el peñasco, y el piso por el occipital.
Al detallar este orificio nos damos cuenta que el piso es mucho más corto que su techo,
dando la impresión que además de la ausencia de la pared anterior y posterior también
pareciese faltara el tercio anterior de la pared inferior. Este defecto inferior permite la
entrada de la yugular interna al bulbo yugular. El foramen yugular se describirá con lujo de
detalles en un capítulo aparte.
Medial e inferior encontramos el agujero codilleo anterior.
El agujero cóndileo anterior esta horadado en la base del cóndilo articular del occipital,
tiene una orientación hacia arriba, adelante y afuera y la orientación de su luz mira
justo al espacio entre el agujero rasgado posterior y el carotideo.
Lateral y posterior al agujero rasgado posterior, encontramos la apófisis estiloides y
posterior y lateral encontramos agujero estilo mastoideo.
Es más profunda que larga, y mide 2cms por 1cm aproximadamente.
El hueso timpánico, se encuentra lateral al peñasco y debajo de la escama del temporal. La
cara anterior es cóncava en sentido trasversal y vertical. Tiene la función de ampliar la fosa
glenoidea. La cara posterior del hueso timpánico es adherente externamente y libre medial.
Se encuentra debajo de peñasco y se adhiere a este en su extremo medial. Esta libre y está
cubierto por la cara antero inferior del peñasco. Esta cara emite en su parte posterior y
externa una emanación triangular, que aplicándose únicamente sobre la concha, trasforma
este canal en el conducto auditivo externo. En el fondo encontramos el surco timpánico o
sulcus timpanicus. El borde superior se articula por afuera con la concha y por dentro con el
peñasco. Cruza trasversalmente la porción horizontal de la escama y constituye la parte
posterior o externa de la cisura de Glaser. El borde inferior es afilado, la apófisis vaginal,
que envaina en parte la apófisis estiloides. El borde externo es rugoso, y sirve de inserción
al cartílago de la porción fibro cartilaginosa del conducto auditivo externo. El extremo
interno es adherente en su parte inferior y libre en su parte superior, en la que horma con la
parte ms interna del tegmen timpani, el extremo externo óseo de la trompa de Eustaquio.
Posterior y medial al esfenoides y a la escama temporal encontramos al peñasco del hueso
temporal. Al articularse el peñasco con la escama del temporal, forman un ángulo agudo
abierto hacia adentro y anterior, en el cual encaja perfectamente el esfenoides, su espina y
los agujeros que están horadados en este. Entre el peñasco y el esfenoides se constituye la
sutura témporo esfenoidal, donde se aloja de trompa de Eustaquio. Esta estructura, y con el
peñasco acompañándola, recorre la base de cráneo en un ángulo de 45 grados, paralelo y
posterior a la línea trazada desde la espina esfenoidal hasta la raíz de la base de la apófisis
pterigoides, hasta alcanzar medialmente el clivus.
Entre estas tres estructuras, el peñasco lateral, el clivus postero medial y la pterigoides
anterior y medial, queda una solución de continuidad, al agujero rasgado anterior. Esteagujero constituye el límite medial del peñasco. Desde el agujero carotideo hasta el
agujero rasgado anterior, el peñasco envuelve los 360 grados de la carótida interna. El
agujero carotideo se encuentra horadado en el espesor del peñasco medial a la sutura
témporo esfenoidal, anterior y medial al agujero rasgado posterior y posterior y medial a la
espina esfenoidal. Un punto de reparo para la búsqueda del agujero carotideo es la
apófisis vaginal del hueso timpánico. Esta apófisis tiene la misma orientación del
peñasco y su extremo medial finaliza justo en el agujero carotideo conduciéndonos de
lateral a medial hasta el encuentro de esta estructura.REFERENCIAS
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