Podocitopatias primarias: serie de casos
Autor: Moncaleano Bermúdez, Luis Giovanni
Asesor: Nieto Martínez, Mauricio (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antecedentes: Las podocitopatias primarias son nefropatías en las que directamente están comprometidos los podocitos en su fisiopatología y son de origen idiopático. Estas comprenden la enfermedad de cambios mínimos (ECM), la nefropatía membranosa (NM) y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSFS) de tipo primario (1-2). Estas 3 patologías son causa frecuente de síndrome nefrótico en adultos (3-7). De su diagnóstico y manejo, temprano y adecuado depende la sobrevida renal en los siguientes años después de su presentación. En este trabajo se describen 11 casos de podocitopatias primarias, su presentación clínica, tratamiento, evolución y desenlace renal. En Colombia no hay estudios tipo serie de casos que describan su presentación, evolución clínica, tratamiento y los comparen con lo descrito en la literatura mundial.  Materiales y métodos: se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de pacientes que acudieron a la consulta de nefrología de un centro de Bogotá (Hospital Occidente de Kennedy III nivel E.S.E), con el objetivo de buscar los que presentaron diagnóstico de ECM, NM y GSFS de tipo primario, del 1 de enero al 31 diciembre de 2014.  Resultados: se encontraron 11 pacientes con podocitopatias primarias, dentro de los cuales hay 9 casos de glomeruloesclerosis focal y segmentaria y 2 casos de nefropatía membranosa primaria. No se encontraron casos de enfermedad de cambios mínimos. En este estudio se encontró que el 54% (n=6) debuto con proteinuria en rango sub-nefrótico, 36.4% (n=4) con síndrome nefrótico y el 9.1% (n=1) con síndrome nefrítico/nefrótico. La manifestación clínica inicial más frecuente en los pacientes con GSFS fue estar asintomáticos en un 66.7% (n=6). La respuesta al tratamiento en los pacientes con GSFS, fue que el 44% (n=4) presento remisión con manejo general, el 33% (n=3) evolucionaron hacia proteinuria en rango sub-nefrótico con manejo específico y solo el 22% (n=2) persistió con un deterioro de la TFG significativo (60cc/min). Un paciente con NM evoluciono con tratamiento específico (prednisona y clorambucilo) hacia la proteinuria en rango no nefrótico.  Conclusiones: la presentación clínica de las podocitopatias primarias en la población Colombiana tienen una frecuencia y modalidad de presentación, evolución en el tiempo, respuesta al tratamiento con una distribución muy similar a lo descrito a nivel mundial. Es necesario realizar futuros estudios más grandes para conocer sobre las características de estas patologías en la población Colombiana.

Podocitopatias primarias: serie de
casos
Luis Giovanni Moncaleano Bermúdez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015Podocitopatias primarias: serie de
casos
Luis Giovanni Moncaleano Bermúdez
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
Doctor Jorge de Jesús Cantillo Turbay
Codirector (a):
Doctor Mauricio Nieto Martínez
Línea de Investigación:
Medicina Interna, Nefrología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015(Dedicatoria o lema)
A Dios, mi esposa, hija, padres y hermanos
Siempre en cada cosa que emprendemos
debemos tener la guía de Dios y se debe poner el
máximo empeño, ya que será para el beneficio de
toda la raza humanaAgradecimientos
Doctor Jorge de Jesús Cantillo Turbay
Profesor Asociado, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia. Docente Clínico, Facultades de Medicina,
Universidades de La Sabana y El Bosque. Servicios de Nefrología y Diálisis, Centro
Policlínico del Olaya S.A y Hospital Occidente de Kennedy III nivel E.S.E, Bogotá D.C.
Doctor Mauricio Nieto Martínez
Nefrólogo Hospital Occidente de Kennedy III nivel E.S.E. y Clínica Fundadores, BogotáResumen y Abstract IX
Resumen
Antecedentes: Las podocitopatias primarias son nefropatías en las que directamente
están comprometidos los podocitos en su fisiopatología y son de origen idiopático. Estas
comprenden la enfermedad de cambios mínimos (ECM), la nefropatía membranosa (NM)
y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSFS) de tipo primario (1-2). Estas 3
patologías son causa frecuente de síndrome nefrótico en adultos (3-7). De su diagnóstico
y manejo, temprano y adecuado depende la sobrevida renal en los siguientes años
después de su presentación. En este trabajo se describen 11 casos de podocitopatias
primarias, su presentación clínica, tratamiento, evolución y desenlace renal. En Colombia
no hay estudios tipo serie de casos que describan su presentación, evolución clínica,
tratamiento y los comparen con lo descrito en la literatura mundial.
Materiales y métodos: se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de
pacientes que acudieron a la consulta de nefrología de un centro de Bogotá (Hospital
Occidente de Kennedy III nivel E.S.E), con el objetivo de buscar los que presentaron
diagnóstico de ECM, NM y GSFS de tipo primario, del 1 de enero al 31 diciembre de
2014.
Resultados: se encontraron 11 pacientes con podocitopatias primarias, dentro de los
cuales hay 9 casos de glomeruloesclerosis focal y segmentaria y 2 casos de nefropatía
membranosa primaria. No se encontraron casos de enfermedad de cambios mínimos. En
este estudio se encontró que el 54% (n=6) debuto con proteinuria en rango sub-nefrótico,
36.4% (n=4) con síndrome nefrótico y el 9.1% (n=1) con síndrome nefrítico/nefrótico. La
manifestación clínica inicial más frecuente en los pacientes con GSFS fue estar
asintomáticos en un 66.7% (n=6). La respuesta al tratamiento en los pacientes con
GSFS, fue que el 44% (n=4) presento remisión con manejo general, el 33% (n=3)
evolucionaron hacia proteinuria en rango sub-nefrótico con manejo específico y solo el
22% (n=2) persistió con un deterioro de la TFG significativo (<60cc/min). Un paciente con
NM evoluciono con tratamiento específico (prednisona y clorambucilo) hacia la
proteinuria en rango no nefrótico.
Conclusiones: la presentación clínica de las podocitopatias primarias en la población
Colombiana tienen una frecuencia y modalidad de presentación, evolución en el tiempo,
respuesta al tratamiento con una distribución muy similar a lo descrito a nivel mundial. Es
necesario realizar futuros estudios más grandes para conocer sobre las características
de estas patologías en la población Colombiana.X Podocitopatias primarias: serie de casos
Palabras clave: podocitopatias, enfermedad de cambios mínimos, glomeruloesclerosis
focal y segmentaria, nefropatía membranosa, síndrome nefrótico y glomerulonefritis
Abstract
Background: Primary podocythopaties are nephropaties in which directly podocytes are
affected in the physiopathology and are of primary origin. They are the minimal change
disease (MCD), membranous nephropathy (MN) and primary focal segmental
glomeruloesclerosis (FSGS) (1-2). These three pathologies are common cause of
nephrotic syndrome in adults (3-7). If there is an early diagnostic and optimal treatment,
better renal outcome may have years after presentation. In this work we describe 11
cases of primary podocytopathies, their clinical presentation, treatment, evolution and
renal outcome. In Colombia there are no studies like case series that describe
presentation, clinical evolution and treatment and compare it with others descriptions
worldwide.
Materials and Methods: there was a retrospective review of clinical histories of patients
that come to nephrologist consult in a center at Bogota, with the objective of search
people with diagnostics of primary MCD, MN and FSGS, from January 1 to December 31
of 2014.
Results: there were found 11 patients with primary podocitopathies, in which are 9 cases
of FSGS and 2 cases of MN. There were no finds of MCD cases. In this study we find that
54% (n=6) of patients had clinical debut with non-nephrotic proteinuria, 36.4% (n=4) with
nephrotic syndrome and in 9.1% (n=1) with nephrotic/nephritic syndrome. The first
clinical manifestation in FSGS was be asymptomatic in 66.7% (n=6). The response to
treatment in FSGS patients was 44% (n=4) had remission with general treatment, 33%
(n=3) evolution to non-nephrotic range proteinuria with specific treatment and just 22%
(n=2) persist with significant impair of GFR (˂60cc/min). One patient with MN evolved
with specific treatment (prednisone and chlorambucil) to non-nephrotic proteinuria.
Conclusions: the clinical presentation of primary podocitopathies in Colombian people
could have a frequency and modality of presentation, evolution in time and response to
treatment with a distribution very similar to the described worldwide. It is necessary to do
further larger studios to know more about the characteristics of these pathologies in
Colombian people.
Key words: primary podocytopathies, minimal change disease, focal segmental
glomeruloesclerosis, membranous nephropathy, nephrotic syndrome and
glomerulonephritis.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de tablas .............................................................................................................. XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XIV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1.Presentacion de casos ........................................................................... 5
2. Capitulo 2.Discusion…….………………………………………………………………. 13
3. Conclusiones .......................................................................................................... 23
A. Anexo: Tabla 1. Casos ........................................................................................... 25
Bibliografía .................................................................................................................... 33Contenido XIIContenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Casos. ....................................................................................................... 25Contenido XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolo Término
ECM Enfermedad de cambios minimos
GSFS Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
NM Nefropatía membranosaIntroducción
Las podocitopatias primarias son nefropatías en las que directamente están
comprometidos los podocitos en su fisiopatología y son de origen idiopático. Estas
comprenden la enfermedad de cambios mínimos (ECM), la nefropatía membranosa (NM)
y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSFS) de tipo primario (1-2). Estas 3
patologías son causa frecuente de síndrome nefrótico en adultos (3-7).La GSFS
representa el 35% de los pacientes sometidos a biopsia renal por síndrome nefrótico y en
los afroamericanos hasta el 80%, siendo 2 a 3 veces la prevalencia que se observa en
pacientes blancos (5-7). La incidencia en EEUU es de 7 por millón (8). La incidencia de la
forma primaria ha aumentado en los últimos 20-30 años entre 3 y 13 veces (9-11). En
Colombia es la forma más frecuente de podocitopatia primaria, representando el 27%
(12). La ECM tiene una frecuencia más alta es en la niñez, pero hay un 10-15% de los
casos que se presentan en adultos (13,14), siendo así la tercera causa de síndrome
nefrótico en adultos (15). Es más frecuente en hombres, excepto durante la
adolescencia, donde se iguala a las mujeres (13). Tiene una incidencia de 1 en un millón
en USA, pero es más común en Asia (16). Su edad de presentación es alrededor de los
20 años (36). En Colombia ocupa conjuntamente con la NM el segundo lugar dentro de
las podocitopatias primarias con un 8.5% (12). La NM afecta pacientes de todas las razas
y de todas las edades (17). La NM afecta con mayor frecuencia al género masculino, con
una relación H:M de 3:1. Debuta en los pacientes generalmente entre la tercera y cuarta
década de la vida, con un pico más tardío entre la quinta y sexta (17,35-36). En la ECM,
hay esfacelamiento de los pedicelos en los podocitos, sin cambios morfológicos en la
membrana basal glomerular, pero con cambios en su carga, lo que explica la aparición
de proteinuria selectiva (18). La patogénesis de la GSFS ha sido asociada a un factor de
permeabilidad circulante (19,20-22). Este factor esta por identificarse, pero se han
propuesto la cardiotropina similar a la citoquina 1 (23) y el receptor soluble de la
uroquinasa (24). Se conoce que dentro de la fisiopatología de la nefropatía membranosa
primaria hay producción de autoanticuerpos contra antígenos del podocito, como contra
el receptor 1 de la fosfolipasa A2 (25-26), que explica el 80-90% de los casos (26-27).2 Introducción
Este antígeno es sintetizado por los podocitos y expresado en la superficie de membrana
(25-29). En los pacientes en los que no se ha encontrado este autoanticuerpo,
recientemente en un estudio que incluyo pacientes europeos y de Boston (15 de 154
pacientes), por western blotting identificaron un nuevo autoanticuerpo contra el antígeno
del dominio 7A de la trombospondina tipo 1 (THSD7A) (30). Las 3 patologías pueden
tener un origen primario o secundario (19,26,29-31,33,35-36), por lo que requieren el
estudio de un probable origen secundario antes de ser catalogadas como primarias (31),
debido a que el pronóstico y tratamiento es diferente (39). Las causas secundarias deben
descartarse realizando una buena historia clínica (ya que hay causas secundarias
asociadas al uso de AINES, compuestos con oro o mercurio), examen físico completo
(así descartar la probabilidad de neoplasias o lupus), investigar sobre los antecedentes
familiares, ecografía renal y biopsia renal con microscopia electrónica (32-33). Además
se deben realizar pruebas serológicas para descartar Lupus eritematoso sistémico,
hepatitis B crónica, hepatitis C, infección por VIH y sífilis (29,31-37). La historia natural de
estas patologías varia en un espectro que va desde la remisión espontanea, hasta la
enfermedad renal crónica terminal (ERCT) (37-47), por lo que su diagnóstico y manejo
apropiado pueden mejorar la supervivencia renal en los pacientes que sin intervención
progresaran a ERCT (39). En cuanto al cuadro de presentación es muy variado, puede
ser rápido y progresivo (sintomático) o lento e insidioso (asintomático), con una
proteinuria que puede estar en rango no nefrótico o proteinuria en rango nefrótico y con
sus complicaciones asociadas (46,48-52). La mayoría de los pacientes se presentan
normotensos, pero hay un 10-20% de los pacientes que pueden cursar con hipertensión
arterial (35-37,53). En un 30% de los pacientes con NM se puede encontrar una
hematuria microscópica asociada, sin hipertensión y sin disminución de la tasa de
filtración glomerular (35-36). La ECM puede cursar durante su presentación con
hipertensión arterial hasta en el 40% de los casos (54,55), falla renal aguda en el 17%,
hematuria microscópica 29% (35,55), hipoalbuminemia e hiperlipidemia (56-58). Esta
serie de casos busca describir la presentación, evolución y comportamiento con el
tratamiento instaurado de estas podocitopatias en población Colombiana (En el Hospital
Occidente de Kennedy E.S.E. III nivel).Introducción 34 Introducción1. Presentación de casos
1.1 Caso 1
Paciente femenina de 51 años que fue seguida en la consulta de nefrología por 3 años y
9 meses, con antecedente patológico de hipergliceridemia en tratamiento farmacológico,
que consulto por cuadro de 1 año de evolución de proteinuria en rango no nefrótico (1gr),
sin sintomatología de origen renal, con sedimento, ecografía, función renal y biopsia renal
con inmunofluorescencia (realizada en otra institución) normales, con exclusión
serológica de proteinuria de origen secundario, sin hipertensión arterial, que inicialmente
se maneja con seguimiento expectante. Posteriormente se diagnosticó dislipidemia mixta
y presento deterioro de la proteinuria en rango no nefrótico (entre 1.45 y 2.14 gr/24h),
normotensa, sin sedimento urinario, por lo que se decide llevar a nueva biopsia renal y se
inicia manejo con losartan. Esta biopsia renal reporta una glomeruloesclerosis focal y
segmentaria, por lo que se continuo con manejo general, con dieta hipoproteica, losartan,
espironolactona, atorvastatina para el control de su dislipidemia y cambios terapéuticos
del estilo de vida, presentando una reducción progresiva de la proteinuria hasta
controlarla (0.28gr/24h). En las valoraciones posteriores por tiempo de 1 año y 2 meses
presenta elevación de la proteinuria por fuera de las metas de 0.5gr/24h (0.690-0.978),
normotensa, con control parcial de su dislipidemia (con mala adherencia al tratamiento
por problemas personales), sin deterioro de la tasa de filtración glomerular (TFG), con un
solo cambio en el manejo que fue la suspensión de la espironolactona e inicio de
furosemida. Posterior a estos 15 meses y hasta su última valoración presenta una nueva
mejoría con proteinuria en rango sub-nefrótico no controlada (0.321gr/24h), control
parcial de su dislipidemia, normotensa, asintomática y sin deterioro de la TFG.
1.2 Caso 2
Paciente masculino de 57 años, que fue seguido en consulta de nefrología por 4 años y 5
meses, consulto por cuadro de antecedente de podocitopatia tipo GSFS diagnosticada
por biopsia renal 15 años antes, con proteinuria en rango no nefrótico (3.422gr/24h), ERC
estadio 3 (TFG 56cc/min), hipertensión arterial sistémica en tratamiento y dislipidemia en
tratamiento. En la primera valoración se encontraba asintomático renal, normotenso, por
lo que se continua manejo con losartan, lovastatina, ASA y se adiciona enalapril a dosis
baja al manejo, además se suspende espironolactona que venía tomando, se insiste en
cambios terapéuticos del estilo de vida, dieta hipoproteica y se inicia estudio de un
probable origen secundario, que resulta negativo. En las siguientes valoraciones por 15
meses presento descenso progresivo del nivel de proteinuria no nefrótica (2.85gr, 3.12gr,
0.911gr,0.780gr/24h), persiste normotenso, sin edemas, asintomático renal, con
ecografía renal normal, con dislipidemia controlada, sin deterioro de la TFG (52-
54cc/min), uroanálisis sin sedimento y solo se agrega furosemida y se suspende enalapril
(por no beneficio IECA mas ARA-II) del manejo médico. Posteriormente tuvo un
descenso de la TFG a 45cc/min y aumento de la proteinuria (2,88gr/24h) asociados a la
falta de adherencia a los cambios terapéuticos del estilo de vida, por lo que se insiste en6 Podocitopatias primarias: serie de casos
su importancia y se adiciona al manejo verapamilo como antiproteinurico. Con estos
últimos cambios evoluciona como GEFS en remisión parcial, con mejoría de la TFG
(51cc/min), disminución lenta de la proteinuria (2.85gr, 2.5gr), por lo que se decide inicio
de prednisolona 20mg VO día (3 meses), ciclosporina 100mg VO cada 12 horas (por 6
meses) y el resto del manejo continua igual. Con este manejo se evidencia nuevo
descenso de la TFG (42cc/min, 35cc/min) y de la proteinuria en rango no nefrótico (1.7gr,
2.2gr), sin embargo se la eleva dosis de ciclosporina a 300mg VO día y se inicia
reducción gradual de la dosis de prednisolona. Con este último ajuste presenta una
reducción progresiva de la proteinuria (0.89gr, 0.999gr) y aún persiste la reducción en la
TFG (26cc/min por CKD-EPI), sin cambio en las demás variables descritas, por lo que se
suspende losartan y ciclosporina (luego de terminar los 6 meses de este último).
Posteriormente evoluciona satisfactoriamente hasta su último control, con aumento de la
TFG (46cc/min) y estabilidad de la proteinuria en rango no nefrótico (1.87gr).
1.3 Caso 3
Paciente masculino de 43 años de edad, quien fue seguido en consulta de nefrología por
2 años, consulto porque había tenido una hospitalización que incluyo unidad de cuidados
intensivos en el mes anterior en otra institución por urgencia hipertensiva y síndrome
nefrótico, por lo que habían realizado biopsia renal que había reportado GEFS. Tenía
otras comorbilidades que eran la hipertensión arterial de origen parenquimatoso renal (12
años de evolución), ERC (10 años de evolución), duelo (muerte reciente de hijo) y habían
realizado biopsia renal en 2003 que había reportado GEFS, para lo que había recibido
prednisolona 1mg/kg/día. En esta primera valoración presentaba una ERC estadio 4
(TFG 25cc/min), asintomático renal, con obesidad grado 1, sin edemas, hipertenso, por lo
que se continua manejo con atorvastatina, nifedipina, clonidina, minoxidil, losartan,
furosemida, cambios terapéuticos del estilo de vida y se suspendió metoprolol,
hidroclorotiazida y ASA que venia consumiendo. En las siguientes valoraciones (1 año)
se descartó secundarismo, con ecografía renal normal, con el tratamiento instaurado
persistió asintomático renal, normotenso, con proteinuria controlada (menos 0.5gr/24h),
con ERC que mejoro a estadio 3B (TFG24cc/min, 33cc/min), con hipercolesterolemia
pura parcialmente controlada y disglicemia (HBA1c 6%), por lo que se insistió en control
de factores de riesgo cardiovascular y se continuo el mismo manejo general de la
enfermedad. Posteriormente presento un dengue grave, con lesión renal aguda asociada,
pero con recuperación hasta valores previos de TFG (36cc/min) y en los siguientes 5
meses hasta su última valoración persiste normotenso, sin edemas, con dislipidemia
parcialmente controlada y con proteinuria en rango no nefrótico (1.89gr/24h), por lo que
continua con igual manejo médico.
1.4 Caso 4
Paciente masculino de 25 años que fue seguido en la consulta de nefrología por 4
meses, quien acudió por cuadro de 2 meses de evolución de lesión renal aguda AKIN 3,
de origen pre-renal (Enfermedad diarreica aguda toxica), por lo que hospitalizaron en otraCapítulo 1. Presentación de casos 7
institución y tuvo indicación de realizar biopsia renal, que reporto inmunoflurescencia
negativa, por microscopia electrónica GEFS, perdida de pedicelos (49%), con
transformación vellosa y desprendimiento muy focal. En esta primera aproximación se
encontró un paciente asintomático renal, TFG normal (121cc/min), hipertenso, sin
edemas, por lo que se inicia manejo con verapamilo, furosemida, cambios terapéuticos
del estilo de vida y se inicia estudio de secundarismo. Durante su segunda valoración se
encontró un paciente asintomático renal, con proteinuria controlada, sin hematuria o
signos de compromiso glomerular, normotenso, sin edemas, normoalbuminemico y sin
dislipidemia, por lo que se cita a nueva revaloración con toda la H.C. de la hospitalización
para definir seguimiento y manejo posterior.
1.5 Caso 5
Paciente femenina de 43 años que fue seguida por nefrología por 4 años y 5 meses,
quien en su consulta inicial manifestó tener antecedente de GEFS (diagnosticada con 2
biopsias renales y exclusión de secundarismo), hipertensión arterial sistémica,
hipotiroidismo y gastritis; se encontraba asintomática renal, normotensa, sin edemas,
TFG normal (92cc/min), proteinuria controlada (0.407gr/24h), por lo que continua manejo
con prednisolona (10mg/día), levotiroxina, losartan, verapamilo, hidroclorotiazida,
lovastatina, cambios terapéuticos del estilo da vida y control de factores de riesgo
cardiovascular. En las siguientes valoraciones y hasta su última valoración la paciente
persistió asintomática renal, normotensa, sin edemas, con proteinuria controlada
(0.088gr/24h, 88mgr/24h), normoalbuminemica, con dislipidemia controlada y con TFG
estable en ERC estadio 2 (en remisión).
1.6 Caso 6
Paciente masculino de 30 años, que estuvo en seguimiento en nuestro servicio por 3
años y 3 meses, quien inicialmente consulto por cuadro de edema en miembros
inferiores, ascitis y disnea, síndrome nefrótico y antecedente de biopsia renal que
evidencio una GSFS, al examen físico presentaba ruidos respiratorios velados en las
bases pulmonares, ascitis, edema grado II en miembros inferiores, normotenso, por lo
que se decide hospitalizar como un síndrome nefrótico descompensado. Una vez es
compensado intrahospitalariamente, vuelve a los 2 meses a control totalmente
asintomático renal, normotenso, con edema grado I en miembros inferiores y se decide
continuar manejo instaurado durante la hospitalización con prednisolona (30mg VO día),
losartan, lovastatina, ASA, furosemida y cambios terapéuticos del estilo de vida. En las
posteriores valoraciones (3 meses) el paciente persiste asintomático renal, normotenso,
sin edemas y con único cambio en el manejo elevación de la dosis de prednisolona a
50mg VO día. El paciente acude a control 8 meses después y se le inician bolos de
metilprednisolona IV intrahospitalariamente y posteriormente en las siguientes
valoraciones (2 años, con mala adherencia al seguimiento) evoluciona refiriendo orina
espumosa, aspecto cushingoide asociado al consumo de prednisona, normotenso, sin
edemas, con proteinuria controlada, TFG estable (117cc/min), por lo que se decide8 Podocitopatias primarias: serie de casos
continuar manejo con una reducción gradual de los corticoides, losartan, furosemida,
cambios terapéuticos del estilo de vida y control de factores de riesgo cardiovascular.
Durante su última valoración se encontró asintomático renal, normotenso, sin edemas,
con hipercolesterolemia no controlada, TFG estable, hipoalbuminemico, disglicemia
(HBA1c 5.9%), proteinuria no controlada en rango no nefrótico (Proteinuria en uroanálisis
300mg/dl), con mala adherencia al tratamiento, por lo que se adiciona al manejo
cicloscoporina (5mg/kg/día) y prednisolona (30mg VO día), se insiste en mejorar
adherencia al tratamiento (losartan, furosemida) y seguimiento médico, así como el
control de los factores de riesgo cardiovascular para lo que también se inicia
atorvastatina.
1.7 Caso 7
Paciente masculino de 44 años, seguido por nefrología por 2 años y 6 meses, quien
consulto inicialmente por cuadro de antecedente de GSFS (confirmado por biopsia renal
que reporto esclerosis segmentaria de asas capilares con pérdida de pedicelos y
transformación vellosa de la célula epitelial), síndrome nefrótico/nefrítico, hipertensión
arterial parenquimatosa renal, refería estar asintomático renal, sin edemas, normotenso,
sin deterioro de la TFG (84cc/min), proteinuria controlada (0.185g/24h) y se encontraba
en tratamiento con losartan, furosemida, calcio, calcitriol, lovastatina y prednisolona
(50mg VO día). Se consideró el paciente era respondedor a esteroides, por lo que se
inició reducción gradual de los mismos, los otros medicamentos continuaron en las
mismas dosis y se insistió en el control de los factores de riesgo cardiovascular. En las
siguientes valoraciones se evidencio mejoría de la fascie cushingoide, orina espumosa,
persistio normotenso, sin edemas, sin deterioro de la TFG, normoalbuminemico, con
proteinuria controlada (215mg/24h, 236mg/24h, 115mg/24h), por lo que entro en remisión
y se llevó a 6 meses de corticoides incluyendo el destete. Posterior al destete de los
corticoides (26 meses hasta el último control), continuo en manejo con losartan,
lovastatina o atorvastatina, control de factores de riesgo cardiovascular, con lo que se
logró mantener normotenso, evoluciono asintomático renal, con proteinuria controlada
(0.178gr/24h, 0.300gr/24h, 0.183gr/24h, 0.204gr/24h), sin edemas, con TFG estable
(93cc/min, 99cc/min, 97cc/min) y con dislipidemia controlada.
1.8 Caso 8
Paciente masculino de 37 años, en seguimiento por nefrología por un periodo de 4 años
y 4 meses, quien consulto inicialmente por cuadro de antecedente de NM diagnosticada
hacia 4 años por biopsia renal (manejada con ciclosporina y esteroides al inicio del
cuadro y hace 3 años con rituximab en otra institución), para lo que se encontraba en
manejo general, también tenía antecedente de hipertensión arterial sistémica y
dislipidemia; se encontró en la primera valoración asintomático renal, normotenso, sin
edemas, con ERC estadio 2 (TFG 76cc/min), con proteinuria en rango no nefrótico
(2.02gr/24h), con dislipidemia mixta no controlada, por lo que se continua manejo con
losartan, cambios terapéuticos del estilo de vida, dieta hipoproteica, control de factoresCapítulo 1. Presentación de casos 9
de riesgo cardiovascular. El paciente evoluciono en los 6 meses siguientes con aumento
de la proteinuria hasta encontrarse en un rango nefrótico (9.6gr/24h), orina espumosa,
normotenso, sin edemas, y TFG estable (100cc/min), por lo que se consideró que se
encontraba en recaída con proteinuria masiva persistente y se decide inicio concertado
con el paciente del manejo con enalapril, losartan, hidroclorotiazida, prednisolona
(1mg/kg/día por 6 meses, con posterior reducción progresiva hasta suspender) y
clorambucilo (0.15mg/kg/día por 14 semanas). Al mes del inicio de este esquema de
manejo el paciente empieza a mostrar reducción progresiva de la proteinuria (5gr/24h) y
rápidamente disminuyo la proteinuria a rango no nefrótico (1.65gr/24h el segundo mes,
1.08gr/24h al cuarto mes, 0.7gr/24h al sexto mes de tratamiento), además se presentó
con orina espumosa, sin edemas, normotenso, sin deterioro de la TFG y con
hipercolesterolemia no controlada, para lo que se inició lovastatina, se insistió en los
cambios terapéuticos del estilo de vida y el control de los factores de riesgo
cardiovascular. A los 7 meses de iniciado el tratamiento el paciente se encuentra
asintomático renal, normotenso, con proteinuria controlada (0.468gr/24h), TFG estable,
por lo que se considera en remisión y continua en manejo general. En los siguientes 7
meses después de la suspensión del clorambucilo, el paciente persiste con remisión
dado por resolución de la proteinuria (0.29gr/24h, 0.24gr/24h, 0.373gr/24h), con orina
espumosa ocasional, sin edemas, normotenso y como cambio en el manejo se inicia
espironolactona, se suspende losartan e hidroclorotiazida. Posteriormente (por 1 año y 9
meses) el paciente evoluciona con remisión, proteinuria casi resuelta (0.463gr/24h,
0.419gr/24h, 0.304gr/24h, 0.333gr/24h), sin sedimento urinario, asintomático renal/orina
espumosa ocasional, sin edemas, normotenso, con TFG estable (106cc/min),
dislipidemia controlada, normoalbuminemico y se cambia el enalapril por losartan. Luego
del tiempo descrito el paciente presenta nueva recaída (asociada a mala adherencia a la
dieta referida por el paciente), con edema en miembros inferiores, hipoalbuminemia
(3.3gr), proteinuria en rango nefrótico (9.5 y 14.1gr/24h), sin deterioro de la TFG, por lo
que se toma la decisión de iniciar manejo con prednisolona (1mg/kg/ día por 4-6
semanas y posteriormente reducción progresiva hasta completar 6 meses), clorambucilo
(0.15mg/kg/día por 14 semanas), se inicia atorvastatina, verapamilo, furosemida, ASA y
se insiste en dieta hipoproteica, cambios terapéuticos del estilo de vida y control de
factores de riesgo cardiovascular. Al mes de iniciado este esquema comentado el
paciente presenta descenso de la proteinuria (4.57gr/24h), mejoría de la
hipoalbuminemia (3.6gr), control de la dislipidemia, asintomático renal, sin edemas y
normotenso. En los siguientes 6 meses el paciente evoluciona positivamente,
asintomático renal, sin edemas, con reducción progresiva de la proteinuria hasta lograr
su control (1.8gr/24h, 0.112gr/24h, 0.401gr/24h, 0.361gr/24h), normotenso, con TFG
estable, normoalbuminemico, con dislipidemia parcialmente controlada, que solo termino
12 semanas de clorambucilo debido a hiperbilirrubinemia indirecta como efecto
secundario (2.98mg/dl que mejora al suspenderlo), por lo demás continuo con el mismo
manejo farmacológico (recibió 8 meses de esteroides) y no farmacológico.10 Podocitopatias primarias: serie de casos
1.9 Caso 9
Paciente masculino de 38 años, quien está en seguimiento por nefrología hace 2 años 8
meses, quien acude a consulta en nuestro servicio por antecedente de GSFS primaria
diagnosticada hace 5 años, hipertensión arterial, dislipidemia, se encontró en la primera
valoración asintomático renal, normotenso, sin edemas, con proteinuria controlada
(0.16gr/24h), con TFG estable (creatinina 0.87), por lo que de entrada se continua en
manejo general con enalapril, lovastatina, cambios terapéuticos del estilo de vida, control
de factores de riesgo cardiovascular y seguimiento en 6 meses. En las siguientes
valoraciones (por 14 meses) el paciente permaneció en remisión, asintomático renal, sin
edemas, con proteinuria controlada (0.166gr/24h), normotenso, con TFG estable
(104cc/min, 108cc/min, 97cc/min) y con dislipidemia de difícil manejo que finalmente se
controló (Con lovastatina y gemfibrozilo).
1.10 Caso 10
Paciente femenina de 34 años, quien solo fue atendida en una ocasión en consulta de
nefrología por antecedente de 6 meses de evolución de antecedente de GSFS, con
secundarismo descartado, sin deterioro de la TFG, con proteinuria en rango no nefrótico
(2.49gr/24h); acudió a consulta por cuadro de edema en miembros inferiores de
predominio vespertino, en la valoración se encontró normotensa, sin edemas, sin
paraclínicos recientes, por lo que se continuo con manejo enalapril, cambios terapéuticos
del estilo de vida y control de factores de riesgo cardiovascular, pero la paciente nunca
acudió a nuevo control.
1.11 Caso 11
Paciente femenina de 22 años de edad, quien fue seguida en nuestro servicio por 5
meses, consulto inicialmente por antecedente de nefropatía membranosa difusa primaria,
síndrome nefrótico, diabetes gestacional, obesidad, dislipidemia; en la primera valoración
se encontraba asintomática renal, normotensa, sin edemas, con proteinuria controlada,
sin dislipidemia, sin deterioro de la TFG (114cc/min), sin sedimento urinario, sin uso de
medicamentos, por lo que se dan inicialmente únicamente recomendaciones de cambios
terapéuticos del estilo de vida. Es atendida 5 meses después de esta primera valoración
y se encuentra una paciente asintomática renal, hipertensa (primera vez), sin edemas,
por lo que se insiste en cambios terapéuticos del estilo de vida y se da orden de control
de presión arterial ambulatorio. Posteriormente la paciente no tiene buena adherencia a
las recomendaciones y no vuelve a control.Capítulo 1. Presentación de casos 11
Se puede visualizar un cuadro con las características generales más relevantes de los
pacientes en la tabla número 1.12 Podocitopatias primarias: serie de casos2. Discusión
Dentro de nuestra consulta de nefrología la podocitopatia más frecuente fue la GSFS con
un 81% (n=9), que concuerda con lo encontrado en Medellín, donde se había descrito en
un 27% de los casos de glomerulopatias primarias, siendo también la podocitopatia más
frecuente (12). Es probable que esto corresponda con lo reportado en Estado Unidos,
donde ha aumentado su incidencia en los últimos 20 a 30 años entre 3 y 13 veces (74-
76). Esta patología fue más frecuente en hombres, con una relación 2:1. El 66% de los
pacientes (n=6), debuto en la tercera y cuarta década de la vida. El segundo lugar dentro
de las podocitopatias lo ocupó la NM con un 18% (n=2), que es similar a lo descrito en
Medellín, donde esta ocupo este mismo lugar dentro de las podocitopatias al encontrarse
empatada con la ECM en adultos con un 8.5% de las biopsias renales realizadas (12). La
relación H:M encontrada en esta enfermedad fue 1:1. Los 2 pacientes con NM debutaron
con la patología en la segunda y tercera década de la vida. No se detectó ningún caso de
ECM en la búsqueda realizada, que concuerda con la literatura mundial en ser la
podocitopatia primaria más rara en adultos (13-15) y discrepa de lo encontrado en
Antioquia (12). Este es el primer estudio en Colombia que describe las características
clínicas, el manejo instaurado, la evolución con el mismo y la respuesta de los pacientes
con GEFS y NM.
En cuanto a la forma de presentación de las podocitopatias, en este estudio se encontró
que el 54% (n=6) curso con proteinuria en rango sub-nefrótico, 36.4% (n=4) con
síndrome nefrótico y el 9.1% (n=1) con síndrome nefrítico/nefrótico. Específicamente la
GSFS tuvo como patrón predominante de presentación la proteinuria en rango no
nefrótico 55.5% (n=5), seguido de síndrome nefrótico 33.3% (n=3) y por ultimo solo un
paciente presento síndrome nefrótico/nefrítico (11.1%). Estos hallazgos concuerdan con
lo descrito en la literatura, donde la forma de presentación más frecuente en otras
poblaciones es la de proteinuria menor a 10gr/24h (70%) (37-38). La forma de
presentación de la nefropatía membranosa fue un paciente (50%) con proteinuria en
rango sub-nefrótico y otro (50%) con síndrome nefrótico, lo que es muy similar a lo
descrito por otros investigadores, en donde cursan con un síndrome nefrótico hasta en el
60-90% de los casos y un restante 30-40 % cursan asintomáticos, con proteinuria en
rango sub-nefrótico (menor a 3,5gr en 24h) (35-36,59).
Una manifestación clínica inicial de estas patologías es la hipertensión arterial, que se
presentó solo en el 22%(n=2) de los pacientes con GSFS, siendo inferior a lo reportado
en otras latitudes (37-38). Por otro lado, los 2 pacientes con NM (100%), se presentaron
inicialmente normotensos, lo que se correlaciona por lo descrito en otros estudios (17,35-14 Podocitopatias primarias: serie de casos
36). En cuanto a la sintomatología inicial, la más frecuente en la GSFS fue estar
totalmente asintomáticos en el 66.7% (n=6), seguida por edema en miembros inferiores y
en otras localizaciones con un 22% (n=2) y las menos frecuentes fueron ascitis en 1
paciente (11%) y disnea en otro (11%).
En cuanto a la progresión a enfermedad renal crónica, solo el 22% de los pacientes con
GEFS (n=2) presentaba deterioro significativo de la TFG (<60cc/min) en su primera
valoración, que también es muy similar en lo descrito en otras publicaciones donde
describen un 30% de compromiso en este grupo de pacientes (37-38). Mientras tanto 1
paciente (50%) con NM en la primera aproximación presento este deterioro de la TFG y
el otro (50%) no presentaba aun esta alteración.
Para el manejo inicial de todos los pacientes, tanto con GSFS y NM, se instauro un
tratamiento general en el 100%, basado en medidas no farmacológicas, consistentes en
cambios terapéuticos del estilo de vida (CTEV), insistiendo en las recomendaciones
dietarias, con moderación del consumo proteico y de sal (menos de 4.6gr/día) (60),
ejercicio aeróbico regular con adecuada hidratación, evitar nefrotóxicos, evitar el
consumo de tabaco, inicio del control de los factores de riesgo cardiovascular
(dislipidemia, hipertensión arterial, control del peso y de la proteinuria) y educación (60-
62). Dentro de este manejo general también está el control de la presión arterial
farmacológico con IECAs (Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) o ARAs
(Antagonistas de los receptores de angiotensina), ya que estos medicamentos retrasan la
progresión de la ERC y mejoran la supervivencia renal (46,63-64). De los pacientes con
GSFS el 88.8% (n=8) fueron manejados con IECA o ARA II, un paciente fue tratado solo
con veparamilo como antiproteinurico, sin IECA o ARA II; otro paciente fue tratado con
IECA y ARA II, sin deterioro de la TFG o proteinuria (presento mejoría de la proteinuria
durante su uso por casi 2 años). Entre los pacientes con NM, uno fue manejado con
IECA y a la otra paciente solo se le iniciaron CTEV y control de los factores de riesgo
cardiovascular. Esta terapia general puede ser el único manejo necesario en los
pacientes con bajo riesgo de progresión en los casos de GSFS o NM (46,63-65). Para el
manejo de la dislipidemia (63% del total de pacientes), se iniciaron CTEV (100% de los
pacientes con GSFS y NM) y estatinas (85.7% de los pacientes con dislipidemia y GSFS
o NM) (63-64).
El manejo especifico de cada una de estas patologías se realiza en pacientes que no
responden al manejo general y presentan deterioro de la proteinuria progresivo y/o de la
TFG, ya que esto les da peor pronóstico (46,52,60,66). Este manejo tuvo que iniciarse en
el 44.4% (n=4) de los pacientes con GSFS, dos de los cuales fueron manejados con
prednisolona por más de 6 meses por presentar una evolución con remisión parcial de la
enfermedad y otro paciente venía siendo manejado con prednisolona antes de llegar a
nuestra consulta a dosis bajas porque con esta dosis había logrado remisión (menos de
0.3gr proteínas en orina de 24h) (73). Hubo un paciente quien presento remisión parcial
dada por proteinuria en rango no nefrótico (0.3-3.49gr/24h) (73), así como descenso de la
TFG, por lo que se le dio tratamiento con prednisona y ciclosporina por 6 meses. Estos
manejos de las remisiones parciales son los recomendados el día de hoy con base en laCapítulo 2. Discusión 15
evidencia disponible (64,67-69). Un paciente con NM también requirió manejo específico
con prednisolona por 6 meses y clorambucilo por 14 semanas, debido a que presento
una recaída, que se manejó también de acuerdo a la mejor evidencia disponible (60,70-
72). La respuesta a la terapia basada solo en corticoides en 2 pacientes con GSFS fue
buena con remisión en uno, reducción de la proteinuria hasta llegar a rango no nefrótico
en el otro y sin deterioro de la TFG. La combinación de corticoides orales y ciclosporina
se usó en 2 casos (22%) de GSFS para remisión parcial, obteniendo en un caso una
evolución hacia la mejoría de la TFG y permaneciendo en una proteinuria no controlada
en rango no nefrótico. El otro paciente tiene pendiente un nuevo control después de
terminado el tiempo de este estudio para evaluar la respuesta al tratamiento. El paciente
con NM que requirió tratamiento específico, evoluciono hacia la mejoría con estabilidad
de la TFG y disminución desde una proteinuria en rango nefrótico hasta que presento
proteinuria no controlada en rango no nefrótico (pero muy cercana al control). Es
importante anotar que una vez los pacientes tenían buena adherencia al manejo general
con cambios terapéuticos del estilo de vida, control de los factores de riesgo
cardiovascular e IECAs o ARAs, todos los pacientes (100%) presentaron mejoría de la
TFG y de la proteinuria, mientras cuando se documentó mala adherencia a este
tratamiento, presentaron inmediatamente deterioro asociado a remisiones parciales. Por
esta razón es importante trabajar en la educación de los pacientes para que sigan estas
recomendaciones en cada consulta, así como estar evaluando en cada valoración su
adherencia y asegurando la comprensión de la razón de realizarlos.
Hablando de los pacientes con GSFS, después de instaurar el manejo general en todos y
el manejo específico en 4 de ellos, la respuesta medida en cambios de la TFG fue que en
el 77.7% de los pacientes (n=7), no hubo deterioro de la TFG de base, logrando incluso
en el 22% de ellos (n=2), mejoría de la TFG, dada por reducción de un estadio en la
clasificación de ERC. Solo en un paciente se presentó reducción de la TFG aumentando
en un estadio dentro de la clasificación de ERC (del 1 al 2), pero logrando control de la
proteinuria. Los resultados en este aspecto en los pacientes con NM fueron que en un
paciente no hubo deterioro de la TFG (en el paciente que requirió manejo con prednisona
y clorambucilo) y en el otro se desconoce porque no acudió a nuevos controles.
En cuanto al pronóstico de los pacientes con GSFS, el 44% (n=4) presentaron remisión
con manejo general, el 33% (n=3) evolucionaron hacia proteinuria en rango sub-nefrótico
con manejo específico y solo el 22% (n=2) persistió con un deterioro de la TFG
significativo (<60cc/min), a pesar que fueron manejados de manera específica (uno con
prednisona y otro con prednisona y ciclosporina). En estudios previos se ha reportado
que con el uso de prednisona a una dosis entre 0.3 y 1 mg/kg/día por 4 a 24 meses, se
han logrado tasas de remisión completa en el 28% al 74% (3 a 4 meses) y de remisión
parcial del 0% al 50% (66-68). Hay información limitada que sugiere en los pacientes que
no toleren el manejo prolongado con prednisona a dosis altas, el tratamiento puede ser
combinado con ciclosporina (3mg/kg/día, seguido de una reducción a 50mg/día),
azatioprina (2mg/kg/día, luego reducir a 0.5mg/kg/día) (68) o mofetil micofenolato (2gr/día
por 6 meses) (78). En cuanto al uso de otras terapias hay solo un estudio que mostro
remisión en 6 pacientes tratados inicialmente con tacrolimus (79).16 Podocitopatias primarias: serie de casos
Por otra parte, el pronóstico de los pacientes con NM fue que uno evoluciono con
tratamiento específico (prednisona y clorambucilo) hacia la proteinuria en rango no
nefrótico (muy cerca del control) y el del otro no se conoce por mala adherencia al
seguimiento recomendado. El pronóstico conocido de los pacientes con NM que nunca
presentan síndrome nefrótico y los que presentan una remisión completa es excelente,
con una supervivencia a 10 años del 100%, del 90% los que presentaron una remisión
parcial y de 45% en los pacientes sin remisión (77). Además se sabe que los pacientes
con proteinuria ≤4gr/24h, sin deterioro de la TFG y una evolución renal estable durante la
observación por más de 6 meses, tienen muy bien pronóstico (60). Por estas razones
deben sospecharse estas patologías en la consulta de medicina interna y nefrología, para
realizar un diagnóstico y tratamiento precoz, con el fin de impactar positivamente en la
sobrevida renal de estos pacientes y mantener una buena calidad de vida en el tiempo.Capítulo 2. Discusión 1720 Podocitopatias primarias: serie de casos22 Podocitopatias primarias: serie de casos3. Conclusiones
La presentación clínica de las podocitopatias primarias en la población Colombiana
tienen una frecuencia y modalidad de presentación, evolución en el tiempo, respuesta al
tratamiento con una distribución muy similar a lo descrito a nivel mundial. Es necesario
realizar futuros estudios más grandes y con mayor número de centros para conocer más
sobre las características de estas patologías en la población Colombiana.24 Podocitopatias primarias: serie de casosA. Anexo: Tabla 1. Casos
Tabla 1. Casos
Caso Podocitopatia Edad Tratamiento Desenlace
No. renal
1 GSFS 51 años General Remisión
Proteinuria
controlada
Sin deterioro
TFG Estadio
1
2 GSFS 57 años General Remisión
Prednisona parcial
ciclosporina Proteinuria en
rango no
nefrótico
Sin deterioro
TFG Estadio
3ª
3 GSFS 43 años General Remisión
parcial
Proteinuria en
rango no
nefrótico
Mejoría de la
TFG de
estadio 4 a
3B
4 GSFS 25 años General Remisión
Proteinuria
controlada
Sin deterioro
TFG
5 GSFS 43 años General Remisión
Proteinuria26 Podocitopatias primarias: serie de casos
controlada
Deterioro
TFG estadio 1
a 2
6 GSFS 30 años General Proteinuria en
Prednisona rango no
ciclosporina nefrótico
Sin deterioro
TFG
Caso Podocitopatia Edad Tratamiento Desenlace
No. renal
7 GSFS 44 años General Remisión
Prednisona Proteinuria
controlada
Mejoría TFG
de estadio 2 a
1
8 NM 37 años General Remisión
Prednisona parcial
Clorambucilo Proteinuria en
rango no
nefrótico
Sin deterioro
TFG
9 GSFS 38 años General Remisión
Proteinuria
controlada
Sin deterioro
TFG
10 GSFS 34 años General Desconocido
por mala
adherencia
11 NM 22 años General Desconocido
por mala
adherenciaAnexo A. Tabla 1. Casos 2728 Podocitopatias primarias: serie de casos30 Podocitopatias primarias: serie de casosPodocitopatias primarias: serie de casos 3132 Podocitopatias primarias: serie de casosBibliografía
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