Evaluación de la adherencia al sistema de presión positiva continua en vía aérea (CPAP) en pacientes con sindrome de apnea-hipopnea del sueño de la Fundación Sueño Vigilia Colombiana en Bogotá
Autor: Benavides Gélvez, Rafael Eduardo
Asesor: Eslava Schmalbach, Javier Hernando (Thesis advisor)
Fecha: 2015-03-07
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antecedentes: El grueso de la evidencia ha mostrado que algunos beneficios de la presión positiva continua en vía aérea (CPAP), como la mejoría de la somnolencia y las alteraciones cognitivas, dependen de las horas de uso. Sin embargo, la adherencia a este tratamiento no es óptima. Entre 46-80% de los pacientes se adhieren al tratamiento y 815% rehúsan a usar el dispositivo después de la noche de titulación. Objetivo: Determinar la aceptación, adaptación y adherencia del tratamiento con PAP en pacientes con SAHS de la Fundación Sueño Vigilia Colombiana en Bogotá. Materiales y métodos: Estudio descriptivo transversal. Tipo prevalencia. Se evaluaron los pacientes con SAHS diagnosticados y tratados en la institución durante un año. Se determinaron las variables a tener en cuenta para objetivar adherencia al tratamiento, así como factores predictores. Resultados: En el mes previo a la recolección de datos de la CPAP, la adherencia fue de 74%. El IAH residual tras el tratamiento fue de 3.6/h con puntaje en la escala de Epworth de 5. El 54.17% (n=39/72) de los hombres presentaron SAHS severo, así como el 47.54% (n=29/61) de las mujeres. La adherencia se presentó en hombres en un 64% (IC 95%: 5784) y en mujeres con un 77% (IC 95%: 60-89).El IAH residual tras el tratamiento fue de 3.75/hora (IC 95%: 1.8-11.3 por hora) en hombres y 3.6/hora (IC 95%: 1.95-8.25 por hora) con índices de Epworth de 7 (IC 95%: 3-11) en hombres y 4 (IC 95%: 1-6.5) en mujeres. Discusión y conclusiones: La adherencia al tratamiento con CPAP está influida por el acompañamiento y psicoeducación que se realice desde el inicio, con mejoría significativa en el IAH y la somnolencia diurna excesiva tras su uso al menos 4 horas por noche, durante el 70% de las noches. La adecuada titulación del equipo genera la formulación de una presión que optimiza el uso del dispositivo en los primeros seis meses, los cuales son críticos en la generación de un patrón de uso constante del CPAP.

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EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA AL SISTEMA DE PRESIÓN
POSITIVA CONTINUA EN VÍA AÉREA (CPAP) EN PACIENTES
CON SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO DE LA
FUNDACIÓN SUEÑO VIGILIA COLOMBIANA EN BOGOTÁ.
RAFAEL EDUARDO BENAVIDES GÉLVEZ
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Noviembre de 2015
01
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EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA AL SISTEMA DE PRESIÓN
POSITIVA CONTINUA EN VÍA AÉREA (CPAP) EN PACIENTES
CON SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO DE LA
FUNDACION SUEÑO VIGILIA COLOMBIANA EN BOGOTÁ.
Rafael Eduardo Benavides Gélvez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Psiquiatría
Director:
Dr. Franklin Estuardo Escobar Córdoba
Codirector:
Dr. Javier Hernando Eslava Schmalbach
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Noviembre de 2015
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“A mis padres y hermana por su presencia ansiolítica, a mis compañeros por su ejemplo
motivante, a mis maestros por la paciencia y enseñanza, y a mis profesores por el reto ”
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Resumen
Antecedentes: El grueso de la evidencia ha mostrado que algunos beneficios de la presión
positiva continua en vía aérea (CPAP), como la mejoría de la somnolencia y las
alteraciones cognitivas, dependen de las horas de uso. Sin embargo, la adherencia a este
tratamiento no es óptima. Entre 46-80% de los pacientes se adhieren al tratamiento y 8-
15% rehúsan a usar el dispositivo después de la noche de titulación. Objetivo: Determinar
la aceptación, adaptación y adherencia del tratamiento con PAP en pacientes con SAHS
de la Fundación Sueño Vigilia Colombiana en Bogotá. Materiales y métodos: Estudio
descriptivo transversal. Tipo prevalencia. Se evaluaron los pacientes con SAHS
diagnosticados y tratados en la institución durante un año. Se determinaron las variables
a tener en cuenta para objetivar adherencia al tratamiento, así como factores predictores.
Resultados: En el mes previo a la recolección de datos de la CPAP, la adherencia fue de
74%. El IAH residual tras el tratamiento fue de 3.6/h con puntaje en la escala de Epworth
de 5. El 54.17% (n=39/72) de los hombres presentaron SAHS severo, así como el 47.54%
(n=29/61) de las mujeres. La adherencia se presentó en hombres en un 64% (IC 95%: 57-
84) y en mujeres con un 77% (IC 95%: 60-89).El IAH residual tras el tratamiento fue de
3.75/hora (IC 95%: 1.8-11.3 por hora) en hombres y 3.6/hora (IC 95%: 1.95-8.25 por hora)
con índices de Epworth de 7 (IC 95%: 3-11) en hombres y 4 (IC 95%: 1-6.5) en mujeres.
Discusión y conclusiones: La adherencia al tratamiento con CPAP está influida por el
acompañamiento y psicoeducación que se realice desde el inicio, con mejoría significativa
en el IAH y la somnolencia diurna excesiva tras su uso al menos 4 horas por noche, durante
el 70% de las noches. La adecuada titulación del equipo genera la formulación de una
presión que optimiza el uso del dispositivo en los primeros seis meses, los cuales son
críticos en la generación de un patrón de uso constante del CPAP.
Palabras clave: apnea obstructiva de sueño, presión positiva continúa en la vía aérea,
CPAP, adherencia, tratamiento. (DeCS)
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Abstract
Background: The majority of the evidence has demonstrated that some benefits of CPAP,
such as improvement in somnolence and cognitive disturbance, depends on use hours.
However, patient compliance is not adequate. Just 46-80% of the patients adhereto the
treatment and 8-15% refuses to use it after the titration night. Objective: Determine the
acceptance and adherence of the PAP treatment in patients with SAHS at the Fundación
Sueño Vigilia Colombiana in Bogotá, Colombia. Materials and methods: Transversal
descriptive study. The patients with diagnosticated and treated SAHS have been
evaluated. Variables were determined to objectify treatment adherence and predictive
factors. Results: In the previous month to the CPAP data gathering, adherence was 74%.
The AHI after treatment was 3.6/h with Epworth score in 5. 54.17% (n=39/72) of men
presented severe OSAS, just like the 47.54% (n=29/61) of women. Adherence in men was
64% (IC 95%: 57-84) and 77% (IC 95%: 60-89) in women. The AHI after treatment was
3.75/hour (IC 95%: 1.8-11.3 hour) in men and 3.6/hour (IC 95%: 1.95-8.25 hour) with
Epworth scores of 7 (IC 95%: 3-11) for men and 4 (IC 95%: 1-6.5) for women. Discussion
and conclusions: Patient compliance to CPAP treatment is influenced by psychoeducation
and constant accompaniment , with significative improvements in AHI measurements and
excessive somnolence after using it at least 4 hours each night, 70% of the nights.
Appropriate equipment titration generates best pressure formulation, optimizing CPAP use
in the first 6 months, which are critical in the generation of a constant CPAP use patron.
Key Words: Obstructive sleep apnea; Continuous positive airway pressure; patient
compliance, sleep disorders, sleep, disorders of excessive somnolence (MeSH)
78
Contenido
Pág.
Resumen 6
Abstract 7
Lista de tablas 9
Introducción 10
1. Planteamiento del problema 11
2. Justificación 13
3. Marco teórico 14
3.1 Fisiopatología 14
3.2 Epidemiología 15
3.3 SAHS en relación con enfermedades cardiovasculares 15
3.4 Tratamiento de SAHS 16
3.5 SAHS y altura 17
4. Objetivos 19
4.1 Objetivo general 19
4.2 Objetivos específicos 19
5. Metodología 20
5.1 Tipo de estudio 20
5.2 Diseño 20
5.3 Población 20
5.4 Criterios de inclusión 20
5.5 Criterios de exclusión 21
5.6 Procesamiento y análisis de la información 21
5.7 Protocolo de adherencia en tratamiento con CPAP 21
6. Consideraciones éticas 22
7. Resultados 23
8. Discusión y conclusiones 37
A. Anexo: Equipo de CPAP (DeVilbiss IntelliPAP CPAP) 39
C. Anexo: Escala de Epworth 40
Bibliografía 41
89
Lista de tablas
Pág.
-Tabla 1 23
-Tabla 2 24
-Tabla 3 25
-Tabla 4 26
-Tabla 5 27
-Tabla 6 28
-Tabla 7 29
-Tabla 8 30
-Tabla 9 31
-Tabla 10 32
-Tabla 11 33
-Tabla 12 34
-Tabla 13 35
-Tabla 14 36
-Tabla 15 36
-Tabla 16 37
910
Introducción
El síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHS) es un cuadro de
somnolencia diurna excesiva, trastornos cognitivo conductuales, respiratorios, cardiacos,
metabólicos e inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía
aérea superior durante el sueño. El SAHS es una condición frecuente en adultos (4% en
hombres y 2% en mujeres) y se asocia con morbi-mortalidad cardiovascular en individuos
que no reciben ningún tratamiento (1, 2,5). La presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) es el tratamiento más efectivo en pacientes con SAHS moderado o severo, con
algunos beneficios en SAHS leve. El tratamiento con CPAP mejora la somnolencia diurna
excesiva, disminuye los accidentes de tránsito, contribuye al control de la hipertensión
arterial y disminuye la ocurrencia de eventos cardiovasculares fatales y no fatales (6).
El grueso de la evidencia ha mostrado que algunos beneficios de la CPAP, como la mejoría
de la somnolencia diurna excesiva y las alteraciones cognitivas, dependen de las horas de
uso. Sin embargo, la adherencia a este tratamiento no es óptima. Solamente 46-80% de
los pacientes se adhieren al tratamiento y 8-15% rehúsan a usar el dispositivo después de
la noche de titulación (29-31). El objetivo del estudio fue establecer, en un grupo de
pacientes con SAHS, la adherencia a la CPAP a una altura mayor a 2.500 msnm y los
factores asociados y/o referidos por los pacientes relacionados con la adherencia.
1011
1. Planteamiento del problema
En la actualidad existen pocos estudios sobre las características clínicas del síndrome de
apnea-hipopnea del sueño (SAHS) en Colombia, en cuanto a sus particularidades de
presentación clínica y epidemiológica, ignorándose datos importantes para su adecuado
manejo como son: la incidencia en que se presenta esta patología entre las personas que
asisten a las instituciones especializadas en el manejo de las alteraciones del sueño, sus
diferentes variables sociodemográficas, los principales signos y síntomas de su
manifestación clínica, la tipificación antropométrica entre la población que la sufre y
finalmente, su comorbilidad con las diferentes enfermedades mentales y médico
generales, que según la literatura mundial, la suelen acompañar.
El SAHS no es infrecuente en adultos (4% en hombres, 2% en mujeres) y se asocia con
morbilidad cardiovascular y mortalidad en individuos no tratados (1). En Colombia la
prevalencia de los trastornos del sueño es del 27% (2), constituyéndose en un problema
de salud pública, aunque no se conoce la epidemiología del SAHS en nuestro país, se
extrapolan datos de otras latitudes, es probable que entre el 4 y 6% de la población
padezca este síndrome (1-3). Actualmente los síntomas de perturbaciones del sueño más
consultados al médico, como el ronquido, las alteraciones del ritmo circadiano, el insomnio
y la somnolencia diurna excesiva, tienen que ver de una u otra manera con el SAHS. Según
algunos estudios el 34% de las personas ronca y el 19% lo hace diariamente, siendo este
signo clave en la detección de esta entidad (2,4).
Las mismas características clínicas del SAHS incrementan su tendencia a cronificarse,
generando implicaciones significativas en la intervención terapéutica dada la alta presencia
de comorbilidades. Se conoce que los pacientes hipertensos polimedicados resistentes al
tratamiento y roncadores tienen un 80% de probabilidad de padecer de SAHS, 77% con
obesidad, 59% que usan marcapasos, la mitad de los que presentan falla cardíaca
congestiva, fibrilación auricular o diabetes, 35% de los hipertensos y 30% con enfermedad
de las arterias coronarias (5-8). Por otra parte, muchos pacientes que han padecido de
enfermedades cardio y cerebro vasculares, son estudiados en los centros de sueño y
tienen un alto riesgo de presentar SAHS, lo cual lleva a tratar de identificar las
características clínicas comunes a estas patologías, generando asociación entre el dormir
y sufrir un accidente cerebrovascular, muerte súbita o un infarto agudo de miocardio.
Algunas respuestas probables se han dado con base en el estudio polisomnográfico en el
laboratorio de sueño de pacientes con alteraciones respiratorias del sueño (7); donde a
pesar de la carga cardiovascular, se ha evidenciado que el SAHS afecta principalmente la
calidad de vida del paciente, debido a la fragmentación crónica del sueño y la hipoxemia
recurrente, dando lugar a alteraciones neuropsiquiátricas entre las que se incluyen
depresión y alteraciones cognitivas, que pueden afectar a la vida profesional, familiar y
social (3,4). Existen cuestionarios, tanto específicos como genéricos, que han sido
utilizados en diferentes estudios para evaluar la calidad de vida en pacientes con SAHS,
encontrando frecuentemente asociaciones entre la gravedad del índice de apnea-hipopnea
(IAH) y el empeoramiento en las puntuaciones.
1112
Aunque existe gran heterogeneidad en los estudios sobre calidad de vida y SAHS, con
conclusiones muy variadas, se ha visto que el tratamiento con CPAP mejora la función
física, energía y vitalidad (9-16). Parece que pacientes con baja puntuación y mayor
deterioro, pueden ser también los que experimenten una mejoría más pronunciada
después de iniciada la CPAP (10, 11, 12, 15, 16). Desde que en la década de los 80 Findley
et al demostraron una elevada tasa de accidentes en un grupo de pacientes con SAHS,
muchos estudios lo han confirmado. Mediante simuladores de conducción, se demostró
que estos pacientes cometían más errores en el seguimiento de trayectorias y en el control
de velocidad, con tiempos de reacción retardados y dificultad para mantener la capacidad
de concentración (17, 18,26). Así, se ha visto que el riesgo relativo de sufrir accidentes
oscila entre 2:1 a 7:1 (18), según los estudios, y llega hasta 11:1, si se añade la ingesta de
pequeñas cantidades de alcohol.
Los accidentes en estos pacientes suelen ser más graves puesto que generalmente
suceden a mayor velocidad de desplazamiento, y con mayor proporción de choques
frontales. Se producen principalmente en la madrugada y en las primeras horas de la tarde,
fenómeno relacionado con el ritmo circadiano del sueño (17). Más de un 30 % de los
conductores con SAHS reconocen haberse quedado dormidos en alguna ocasión (24-26).
Asimismo, reconocen que les cuesta darse cuenta, de forma precoz, de los síntomas de
somnolencia. Se ha encontrado que los varones, con un IAH mayor de 5 o ronquido
habitual tienen más posibilidad de sufrir al menos un accidente en este periodo. Ambos,
hombres y mujeres con un IAH de 15 o mayor, tenían una ratio de 7.3 para múltiples
accidentes en un periodo de 5 años. En cuanto al tratamiento, diferentes estudios han
demostrado que tras el tratamiento con CPAP, reduce los accidentes de tránsito de forma
considerable (17,18).
Actualmente se desconocen las características de la presentación de esta entidad en
Colombia, y específicamente a la altura de Bogotá, motivado por diferentes factores como
el desconocimiento de la existencia de esta entidad y su sintomatología tanto en la
población en general, como por el personal que trabaja en el área de la salud. También
los altos costos para la realización de los estudios que permiten su correcto diagnóstico y
la ausencia de protocolos gubernamentales e institucionales para su detección y manejo.
Por lo tanto, el impacto generado en la salud individual y en la seguridad comunitaria,
propone la necesidad de evaluar la adherencia al tratamiento más eficaz para manejar el
SAHS (CPAP), su comportamiento en nuestro medio, y plantear métodos para fortalecerla
e incrementarla.
La presión positiva continua no es una medida curativa, ya que precisa de su aplicación
continuada, en ocasiones, durante toda la vida del paciente. Por todo ello, para que sea
plenamente efectivo, es necesario que en quienes sean candidatos al tratamiento, exista
aceptación inicial y cumplimiento óptimo al mismo. Se entiende la aceptación como el inicio
inmediato del tratamiento tras haber sido prescrito. Se ha visto en diversos trabajos que
el cumplimiento a los 3 meses puede predecir la utilización del dispositivo a largo plazo
(25). La mayoría de estudios han mostrado que varios de los beneficios del CPAP
dependen de las horas de uso, en especial a nivel cognitivo. Sin embargo, la adherencia a
este tratamiento no es óptima. Solamente entre 46-80% de los pacientes se adhieren al
tratamiento y 8-15% rehúsan a usar el dispositivo después de la noche de titulación (28,29).
1213
2. Justificación
La presión positiva continua en vía aérea (CPAP) es un tratamiento efectivo para el SAHS, y su
beneficio depende del número de horas de uso. Una adherencia consistente al CPAP mejora la
longevidad del paciente y su calidad de vida, mientras que una mala adherencia se asocia con
consecuencias negativas para el paciente y el sistema de salud. Son múltiples los factores que
llevan a la baja adherencia en los tratamientos crónicos, en especial al manejo con CPAP,
problemática que se acentúa al tener en cuenta que las características del SAHS a la altura de
Bogotá-Colombia, varían considerablemente respecto de las poblaciones en las que se han
llevado a cabo la mayoría de estudios sobre adherencia a CPAP (20,21).
La singularidad del grupo a estudiar (colombianos que habitan por encima de los 2.500 msnm)
abre la puerta a obtener información que optimice el tratamiento del SAHS, mejorando la calidad
de vida de los pacientes con SAHS en Colombia y regiones de gran altitud en Latinoamérica.
1314
3. Marco teórico
El SAHS es causante de varias muertes en el mundo, además de ser el origen clínico más
frecuente de somnolencia diurna excesiva (1-4).
Se define como la coexistencia de somnolencia diurna excesiva e inexplicada en horas diurnas
que se acompañan cuando menos de cinco lapsos de obstrucción respiratoria (apnea e
hipopnea), por hora de sueño. La apnea se define como el periodo de 10 segundos o más,
donde el sujeto no respira y la hipopnea, refiere a la disminución del flujo ventilatorio cuando
menos 50% frente al nivel previo o basal durante el sueño con presencia de desaturación de
oxígeno mayor del 3% y/o un microdespertar (5-8).
El SAHS se caracteriza por somnolencia diurna excesiva, deterioro del estado de vigilia,
disminución en el rendimiento cognitivo, depresión, disminución de la libido, astenia matinal,
cefaleas matinales e hipertensión arterial. Los síntomas que refiere el paciente durante las
noches, en sus horas de sueño, son normalmente ronquidos, apneas que inician como cese de
la respiración, además el paciente padece de microdespertares y nicturia; estos son
presenciados por la pareja o compañero(a) de dormitorio. Es una enfermedad oculta, grave, de
alta incidencia y constituye un problema de salud pública, debido a sus altas repercusiones con
accidentes en diversas ocupaciones (17,18), además, se relaciona con complicaciones a nivel
cardiovascular, enfermedades metabólicas, afección de órganos, y complicaciones operatorias,
que llevan a conocer sobre todo la afección de este síndrome y su relación con otras
enfermedades (2-8).
3.1 Fisiopatología
Las apneas e hipopneas son causadas por el cierre de las vías respiratorias por succión durante
la inspiración al dormir; esto sucede por la relajación de los músculos dilatadores del tercio
superior de las vías respiratorias. En los sujetos con SAHS los músculos dilatadores dejan de
contrarrestar lo suficiente la presión negativa en el interior del conducto durante la inspiración.
El tercio superior de las vías respiratorias en estos sujetos es angosto durante las horas de
vigilia, pero en ese lapso los músculos dilatadores de las vías respiratorias tienen una actividad
mayor de lo normal y así se asegura el libre tránsito de aire. Sin embargo, en la fase de
somnolencia el tono muscular disminuye y el conducto respiratorio se estrecha afectando a la
vez la musculatura de la lengua con lo que su base se desploma contra la pared posterior de la
faringe; el ronquido muchas veces comienza antes de que se ocluya la vía y así surja apnea (7).
Durante este periodo por la hipoxemia e hipercapnia se puede detectar aumento de la frecuencia
cardiaca, presión arterial más elevada, tono simpático más pronunciado. La apnea e hipopnea
concluye cuando la persona recupera la conciencia al despertar, así mismo el tono de los
músculos de las vías respiratorias se restablece y así se reanuda el libre tránsito del aire.
Los factores de riesgo que predisponen a SAHS son la obesidad, acortamiento de uno o ambos
maxilares, hipotiroidismo, acromegalia, hipertrofia de amígdalas que reducen el tercio superior
de las vías respiratorias, sexo masculino entre 40 y 65 años, distrofia miotónica, síndrome de
Ehlers Danlos, entre otros.
1415
3.2 Epidemiología
La prevalencia de la apnea del sueño, según los datos obtenidos de “Wisconsin Cohort Study”,
para pacientes entre 30 y 60 años de edad, es de 9-24% para hombres y 4-9% para mujeres
(40). La prevalencia de SAHS es de 2 a 4 % en hombres y 1 a 2 % en mujeres (1,2), aumentando
su incidencia después de la menopausia, pues se sabe que esta prevalencia aumenta con la
edad del paciente. Para pacientes mayores de 65 años, se estima que la prevalencia de SAHS
es 2 a 3 veces más alta que la estimada para pacientes de 30-64 años de edad (1).
El SAHS es un trastorno frecuente que acompaña a la epidemia actual de obesidad, y tiene un
gran impacto sobre los sistemas de salud; en Estados Unidos se gastan 3.4 billones de dólares
anuales sólo en servicios médicos (15) además, origina pérdidas indirectas por ausentismo
laboral y accidentes (15-17). En Latinoamérica los síntomas relacionados al SAHS en personas
mayores de 40 años son frecuentes; la prevalencia de ronquido habitual es del 60%, de
somnolencia diurna excesiva de 16% y de apneas observadas durante el dormir de 12% (3,4).
En cuanto a factores de riesgo, se podría hablar de los modificables y los no modificables. Entre
los modificables, la obesidad es el factor de riesgo más importante. La prevalencia de SAHS y
el IMC tienen una relación directamente proporcional; es decir, a mayor IMC, mayor prevalencia
de SAHS, la cual puede ser de hasta 60% en clínicas de cirugía bariátrica (4,5,8). La
circunferencia del cuello, un marcador de obesidad central, es el factor que mejor predice el
diagnóstico de SAHS. En mujeres, el riesgo de SAHS está dado por una circunferencia de cuello
de 38 cm, mientras que en hombres es 40 cm. El consumo de alcohol, tabaco e hipnóticos
incrementa la intensidad del ronquido y el número de eventos respiratorios durante el dormir.
Entre los factores de riesgo no modificables, se encuentra que el SAHS es más prevalente en
los hombres con una relación hombre:mujer de 2:1 (3,4) Esta característica “protectora” en la
mujer se pierde después de la menopausia. La prevalencia de SAHS también está relacionada
con la edad, como se había mencionado previamente. Las características craneofaciales
propias de cada etnia o grupo racial confieren diferentes riesgos de desarrollar SAHS; en
Estados Unidos, la prevalencia de SAHS entre la población latina es mayor (hasta 16%) en
comparación con la raza aria y similar a la que presentan los afroamericanos (7). Las
alteraciones anatómicas craneofaciales como retrognatia, micrognatia, macroglosia y paladar
ojival que acompañan a problemas congénitos como la trisomía 21, síndrome de Prader-Willi,
síndrome de Crouzón, síndrome de Marfán y secuencia de Pierre Robin, confieren una
estrechez intrínseca a la faringe favoreciendo el colapso (7). La diabetes mellitus tipo 2, la
acromegalia, el hipotiroidismo, el síndrome de Cushing, y el hiperandrogenismo son las
endocrinopatías que se asocian al desarrollo de SAHS.
3.3 Sahs En Relación Con Enfermedades Cardiovasculares
Se ha comprobado que SAHS está directamente relacionado con enfermedades
cardiovasculares, entre las cuales, es importante mencionar la alteración de la tensión arterial
sistémica, con un mínimo de 5 a un máximo de 10 mmHg y a la vez la elevación de la tensión
arterial pulmonar, la cual está relacionada con un aumento de la actividad simpática que induce
a vasoconstricción arterial sistémica y pulmonar durante los ciclos de apnea o hipopnea
secundaria a la hipoxemia, regulada por los barorreceptores y quimiorreceptores, con una
desaturación mayor de la oxihemoglobina en un 20%. Además, durante la apnea por las
obstrucciones de las vías aéreas se generan presiones pleurales cada vez más negativas que
1516
provocan un aumento de la postcarga de ambos ventrículos, con desplazamiento del septum
interventricular hacia la izquierda (interdependencia ventricular) y disminución de la
distensibilidad ventricular, pudiendo ser los mecanismos con mayor repercusión sobre la función
miocárdica global. Según estudios, pacientes con SAHS grave tienen alteraciones
ecocardiográficas principalmente disfunción diastólica y deterioro del funcionamiento miocárdico
con un índice elevado de funcionamiento miocárdico de ambos ventrículos, aunque el ventrículo
izquierdo es el más afectado.
Todos estos factores fisiopatológicos inciden en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares
tales como infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular e hipertensión pulmonar. La
presión negativa intratorácica asociada a la apnea puede provocar la presencia de un estado de
pseudohipervolemia por incremento del factor natriurético atrial y disminución de la actividad del
eje renina angiotensina aldosterona.
La prevalencia de hipertensión arterial es alta en pacientes que cursan con SAHS. Los
mecanismos que permiten explicar esta asociación incluyen la hiperactividad simpática,
independiente de la obesidad, la generación de radicales libres de oxígeno; es posible que la
hipoxemia recurrente sea otro factor a través de la estimulación de quimiorreceptores
carotídeos, lo que explica la mejoría inicial y parcial al administrar oxígeno al 100%. Además del
incremento de la endotelina-1, interleucina 6, factor de necrosis tumoral alfa y proteína C reactiva
(asociada a valores elevados de PCR se asocian a mayor riesgo de infarto al miocardio,
accidente vascular encefálico y enfermedad vascular periférica y alteraciones de renina,
aldosterona especialmente cuando la hipertensión es recurrente.
3.4 Tratamiento del SAHS
El tratamiento con CPAP ha sido el más efectivo en pacientes con SAHS severo y moderado, y
con algunos beneficios en pacientes con grados menores de compromiso (21,23); también
mejora la somnolencia diurna excesiva, la accidentalidad de tránsito, optimiza el control de la
hipertensión arterial y disminuye la ocurrencia de infartos cardiovasculares fatales y no fatales.
La CPAP no es una medida curativa, ya que precisa de su aplicación continuada, en ocasiones,
durante toda la vida del paciente. En este tipo de tratamiento se consideran tres períodos
importantes: el de aceptación, el de adaptación y el de adherencia al CPAP. Inicialmente para
que sea efectivo, es necesario que en quienes sean candidatos al tratamiento, exista aceptación
inicial y cumplimiento óptimo al mismo. Se entiende la aceptación como el inicio inmediato del
tratamiento tras haber sido prescrito. Así, la Real Academia define este término como “acto de
recibir voluntariamente o sin oposición lo que se da, ofrece o encarga”. En el caso de la apnea
del sueño, la aceptación durante los primeros días es fundamental, puesto que es en este
momento en el que se instaura el patrón de uso. Luego de la aceptación viene un período de
adaptación al CPAP que se considera ocurre durante el primer mes de tratamiento, Se ha visto
en diversos trabajos que el cumplimiento a los 3 meses puede predecir la utilización del
dispositivo a largo plazo (25). Posteriormente el paciente que ha logrado al menos seis meses
de tratamiento con CPAP con un uso diario mayor del 70% y durante al menos 4 horas por
noche, puede ser considerado como un sujeto adherido al tratamiento.
La mayoría de estudios han mostrado que varios de los beneficios del CPAP dependen de las
horas de uso, en especial a nivel cognitivo. Sin embargo, la adherencia a este tratamiento no es
óptima. Solamente entre 46-80% de los pacientes se adhieren al tratamiento y 8-15% rehúsan
a usar el dispositivo después de la noche de titulación (28,29).
1617
El tratamiento con CPAP no es un tratamiento cómodo, y los efectos secundarios, sobre todo
en las primeras semanas, son un hecho frecuente. En general se trata de efectos leves y
transitorios que se resuelven de forma relativamente sencilla, pero puesto que su solución es
condición indispensable para asegurar un buen cumplimiento a largo plazo, un adecuado
seguimiento que permita su detección y corrección es, como ya se ha apuntado, primordial. Por
esta razón, en general se recomienda que todo paciente con CPAP sea evaluado en consulta
por su médico tratante dentro del primer mes, y ojala este tenga algún entrenamiento en
trastornos del sueño, se continúen las revisiones cada 3 meses durante el primer año, y a
continuación con una periodicidad cada 6 meses durante el segundo año. A partir de que se
complete el segundo año, las revisiones se harán cada 2 o 3 años. Es imprescindible que haya
una coordinación en el seguimiento entre los especialistas/unidad de sueño y los médicos de
atención primaria. Asimismo, el paciente será revisado cuando lo requiera su médico de
atención primaria por cambios en la sintomatología y/o aparición de efectos secundarios. De
forma complementaria, durante el seguimiento, y especialmente durante las primeras semanas
de tratamiento, se dispondrá de un sistema de atención inmediato a efectos secundarios y
solución de problemas.
Este seguimiento, aunque debe estar supervisado por un especialista en medicina del sueño,
se puede llevar a cabo de diferentes maneras: dando un papel más protagonista a la enfermería
y/o terapia respiratoria, mediante sesiones complementarias, alternando visitas presenciales
con refuerzos telefónicos, en el hospital, en domicilio, con la ayuda de las nuevas tecnologías,
entre otras. El seguimiento deberá adaptarse al medio y conseguir un adecuado control del
paciente para garantizar, en la medida de lo posible, un cumplimiento óptimo.
En la actualidad, la mayoría de los estudios consideran a un paciente como buen cumplidor del
tratamiento a aquel que lleva el dispositivo un número mínimo de horas nocturnas (cifrado en la
literatura aproximadamente en 4 horas) durante el 70% de las noches de la semana. Pese a la
eficacia demostrada de la CPAP para revertir los efectos deletéreos del SAHS, si se utiliza como
punto de corte un uso mínimo del tratamiento de 4 horas / noche, se puede decir que entre un
29 a un 83% de los pacientes no son cumplidores (29-32).
3.5 SAHS y altura
La altura sobre el nivel del mar tiene un efecto marcado en la respiración durante el sueño.
Varios estudios hechos demuestran que en las grandes alturas las apneas centrales se
incrementan incluso en pacientes sanos. El índice de apnea-hipopnea (IAH) es mayor en
los pacientes con SAHS, pero en la altura, los eventos obstructivos se transforman en
predominantemente centrales. Este grado de alteración respiratoria se corrige
parcialmente con la mudanza al nivel del mar. Se ha descrito mayor dificultad en el
tratamiento del SAHS con CPAP a gran altura por el predominio de apneas centrales, las
cuales se ha descubierto responden mejor a una oxigeno terapia agresiva (41,42).
Estos hallazgos han llevado a que se evalúe no solo las implicaciones clínicas de la altura
y por ende, la presión atmosférica en los eventos respiratorios durante el sueño, sino
1718
también las implicaciones que esto tiene en el diagnóstico y tratamiento, de acuerdo a la
altura del lugar donde se realice. El IAH se altera con los cambios en la presión atmosférica
asociados al clima, durante polisomnografías diagnosticas realizadas a 200 pies sobre el
nivel del mar. Pequeños cambios en la presión atmosférica ambiente debido a los sistemas
climáticos pueden generar gran impacto en el proceso de diagnóstico y titulación de CPAP,
por lo cual no deben ser desestimados (43).
1819
4. Objetivos
4.1 General:
Determinar la aceptación, adaptación y adherencia del tratamiento con PAP en pacientes con
SAHS de la Fundación Sueño Vigilia Colombiana en la ciudad de Bogotá, Colombia.
4.2 Específicos:
-Evaluar los factores más comunes que caracterizan la adherencia al tratamiento con PAP en
pacientes con SAHS de la de la Fundación Sueño Vigilia Colombiana en la ciudad de Bogotá,
Colombia.
- Determinar mediante lectura de datos la presión de aire de entrega entre la población
estudiada.
- Determinar mediante lectura de datos el IAH residual entre la población estudiada.
- Determinar mediante lectura de datos la cantidad de fugas de aire entre la población estudiada.
- Determinar mediante lectura de datos el porcentaje de días de uso y el número de horas diarias
utilizadas entre la población estudiada.
- Determinar puntaje en la escala de Epworth post tratamiento entre la población estudiada.
1920
5. Metodología
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia (Acta de evaluación 123-14 del 1 de diciembre de
2014). Para los pasos estadísticos de la evaluación de los pacientes en tratamiento con
PAP, se construyó una base de datos en Excel la cual fue analizada con el paquete
estadístico STATA versión 13. Dado que las variables no tuvieron distribución normal, se
prefirió usar estadística no paramétrica.
5.1 Tipo de estudio:
Descriptivo transversal. Tipo prevalencia. Durante un periodo de
12 meses.
5.2 Diseño:
1. Socialización del proyecto en la Fundación Sueño Vigilia Colombiana donde se llevó a cabo la
investigación y evaluación por las entidades suscritas.
2. Construcción de la base de datos de los pacientes con SAHS diagnosticados y tratados en la
institución.
3. Determinación de las variables a tener en cuenta para establecer la adherencia al tratamiento y
algunos factores predictores.
4. Al completarse la evaluación de los pacientes registrados en la base de datos, se emite este
informe final.
5.3 Población:
Se trata de una serie de casos recogida durante un periodo de un año, donde se determinó la
cantidad de personas que participaron en el estudio teniendo en cuenta el historial de ingresos
a la institución, con valoración completa de cuadro respiratorio obstructivo del sueño, registrado
en la base de datos. Participaron aquellos que cumplieron los criterios de inclusión. Se
consideró, así mismo, un porcentaje de no participación.
5.4 Criterios de inclusión:
- Edad mayor o igual a 18 años.
- Tener diagnóstico de Síndrome de Apnea/Hipopnea del Sueño.
- Estar en tratamiento con CPAP.
- Registro completo de datos sociodemográficos en la base de datos.
2021
5.5 Criterios de exclusión:
- Registro incompleto de datos de lectura del dispositivo en la base de datos.
- Tratamiento quirúrgico concomitante para SAHS.
- Otros tratamientos concomitantes (Dispositivo de avance mandibular, dispositivo postural para
apnea, etc.)
5.6 Procesamiento y análisis de la información:
El procesamiento y análisis de los datos se realizó mediante el software Excel, versión 11
(2007). Se cruzaron los datos obtenidos con el software STATA® versión 13 y se creó una base
de datos Posteriormente, se realizó el análisis de los resultados de la población estudiada para
la emisión del informe final. La base de datos estudiada se transfirió a la Institución donde se
llevó a cabo la investigación.
5.7 Programa de adherencia al tratamiento con CPAP:
Los pacientes tratados en la Fundación Sueño Vigilia Colombiana son incluidos en un
programa en el momento de iniciar el uso de CPAP, consistente en forma resumida:
- Intervención inicial con terapeuta respiratoria, donde se explica el SAHS al paciente,
se dan indicaciones sobre el uso del CPAP y su mantenimiento, se resuelven dudas y se da
consejería sobre el tratamiento.
- Control a las dos semanas con terapeuta respiratoria para evaluar inicio de tratamiento
(fase de aceptación y adaptación al CPAP).
-Control con especialista en medicina del sueño al mes de iniciar el tratamiento para
ajustar el tratamiento, resolver dudas del paciente, analizar comorbilidades, estado general del
paciente, dificultades en el tratamiento, resolver efectos adversos, análisis de lectura de datos
del CPAP Psicoeducación en torno al SAHS y uso del CPAP.
- Control con especialista en medicina del sueño cada tres meses durante el primer año
y citas a necesidad según requerimiento del paciente o de terapia respiratoria.
-Teleacompañamiento las 24 horas del día durante todos los días del año, para
resolución de problemas y consejería.
2122
6. Consideraciones éticas
Teniendo en cuenta los principios para la investigación en humanos establecidos por el
Ministerio de Salud de nuestro país en la Resolución No. 008430 del 4 de octubre de 1993, se
consideró que la presente investigación, de acuerdo al artículo 4 de dicha resolución, tiene como
objetivo el estudio de técnicas y métodos que se recomienden o empleen para la prestación de
servicios de salud. Al desarrollarla, prevalecerá el criterio del respeto a la dignidad de la persona
y la protección de sus derechos y bienestar (artículo 5) (33).
La evaluación de los datos registrados en la base de datos de pacientes con SAHS manejados
en la institución se realizó bajo total confidencialidad y fue autorizado el proyecto por el comité
de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá, y de
la institución en la que se llevó a cabo la investigación (artículo 6, Resolución No. 008430 del 4
de octubre de 1993); esta información fue evaluada y manejada por especialistas en psiquiatría
y un residente de tercer año de la misma área de conocimiento, quienes se consideró, cuentan
con las habilidades suficientes para evaluar la pertinencia de la información obtenida.
Según lo estipulado en el artículo 11 de la resolución en mención, esta investigación representa
un riesgo mínimo, al incluir pruebas psicológicas a individuos, sin que sea el objetivo de la
misma, la manipulación de la conducta de aquellos. Por otra parte, el procedimiento a realizar
corresponde a una experiencia razonable y comparable con aquellas inherentes a la situación
médica, psicológica, social o educacional de los sujetos de investigación; y se considera que
tiene alta probabilidad de obtener resultados positivos, en términos de evaluación integral y
diagnóstico individualizado (artículo 28, parágrafo primero, Resolución No. 008430 del 4 de
octubre de 1993). Además, la valoración de las características sociodemográficas y la
adherencia al tratamiento de los pacientes en manejo con CPAP, potencialmente puede generar
estrategias de mejoramiento en los planes de manejo del SAHS, impactando en las
comorbilidades asociadas a los trastornos del sueño.
Se garantizará la protección de la privacidad de la persona, participante en la investigación,
identificándola sólo en los casos en los que los resultados lo requieran, y esta lo autorice (artículo
8, Resolución No. 008430 del 4 de octubre de 1993).
2223
7. Resultados
Para el estudio se tomó una muestra de 133 pacientes recogida en un periodo de un año
en quienes se evaluó la presión de entrega del dispositivo, el tipo de dispositivo
(CPAP/BPAP) usado, la presencia de humidificador, IAH residual, días de uso total, días
de uso al mes, días con 4 o más horas de uso, fugas y puntaje de la escala de somnolencia
de Epworth tras el tratamiento. La mitad de los pacientes al menos estuvieron en
tratamiento 223 días (IQR:96-288 días), una muestra con edad alrededor de los 52 años
(IQR:47-67 años) en hombres y 54 años (IQR:49-68 años) en mujeres, con un 54.14%
(n=72/133) de hombres y 45.86% (n=61/133) de mujeres (tablas 1,2.)
Tabla 1. Caracterización de la población por sexo.
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
MASCULINO 72 54.14%
FEMENINO 61 45.86%
TOTAL 133 100%
2324
Tabla 2. Distribución de variables para la población total.
VARIABLE PERCENTIL 25 PERCENTIL 50 PERCENTIL 75
[95% Conf. [95% Conf. [95% Conf.
Interval] Interval] Interval]
EDAD (AÑOS) 47 52 67.5
[43-49] [52-54] [60-72]
PRESION DE 8 10 13
ENTREGA (CM DE
[8-9] [10-11] [12-14]
AGUA)
DIAS DE 96.5 223 288
TRATAMIENTO
[88-116] [200-238] [256-302]
(DIAS)
USO AL MES 20.5 28 30
(DIAS)
[17-23] [25-30] [30-30]
DIAS CON 4 60 74 87
HORAS DE TTO O
[51-66] [70-77] [80-90]
MÁS (%)
FUGAS 0 1 5
(LITROS/MINUTO)
[0-0] [0-1] [2-11]
IAH RESIDUAL 1.8 3.6 10.5
(APNEAS/HORA)
[1-2.5] [3-5] [8-14]
DIAS DE USO EN 57 73 93
EL ÚLTIMO MES
[47.5-62] [69-80] [87-97]
(%)
EPWORTH 2 5 10.75
(PUNTAJE)
[1-3] [4-6] [8.4-12]
Las presiones de entrega varían dependiendo del dispositivo. Para el CPAP (n=119,
89.47%) con una mediana de 10 cm de H2O (IC 95%: 10-11) y para el BPAP (n=14,
10.52%) mediana de 19/15. Cabe resaltar que durante el tratamiento solo 11 pacientes
tuvieron modificación de la presión (10 aumentaron, 1 disminuyó). En el mes previo a la
recolección de datos, la mediana de días de uso durante el mismo es de 28 días, teniendo
un mínimo de 2 días y un máximo de 30. En este mismo mes, el 50% de la muestra
presenta una adherencia (días con uso de 4 o más horas) entre el 60 y el 87%, con una
mediana de 74%. El IAH residual tras el tratamiento presenta una mediana de 3.6/hora y
un puntaje en la escala de Epworth de 5. (Tabla 2.)
La discriminación por género mostró como el 54.17% (n=39/72) de los hombres presentó
SAHS severo, así como el 47.54% (n=29/61) de las mujeres (Tabla 3). La mediana de
2425
presión de entrega en hombres fue de 10 cm de H20 (IQR: 8-13) al igual que en mujeres
(IQR 8-12). En cuanto a días de tratamiento, los resultados son similares, en hombres 216
días (IQR 91-281) y mujeres con 223 días (IQR 105-289). La adherencia dada como
porcentaje de días de uso con 4 o más horas de uso se presenta en hombres en un 64%
(IQR 57-84) y en mujeres con un 77% (IQR 60-89).El índice apnea hipopnea residual tras
el tratamiento es de 3.75/hora (IQR: 1.8-11.3 por hora) en hombres y 3.6 (IQR 1.95-8.25)
con índices de Epworth de 7 (IQR 3-11) en hombres y 4 (IQR 1-6.5) en mujeres. (Tablas
4,5.)
Tabla 3. Severidad de SAHS por sexo (Fisher's exact=0.184)
SAHS MASCULINO FEMENINO TOTAL
LEVE 3 2 5
4.17 3.28 3.76
MODERADO 18 25 43
25.00 40.98 32.33
SEVERO 39 29 68
54.17 47.54 51.13
SIN DATOS (SD) 12 5 17
16.67 8.20 12.78
TOTAL 72 61 133
100.00 100.00 100.00
La tendencia frente a la adherencia (dada como porcentaje de días con uso de 4 o más
horas) en hombres es a disminuir a medida que se incrementa la severidad del SAHS, de
80% en SAHS leve a 74% (49-88) en SAHS severo; mientras que en las mujeres la
adherencia aumenta junto con la severidad, de 70% en SAHS leve a 77% en SAHS severo.
(Tablas 7-14)
2526
Tabla 4. Distribución de variables en población masculina.
VARIABLE PERCENTIL 25 PERCENTIL 50 PERCENTIL 75
[95% Conf. [95% Conf. [95% Conf.
Interval] Interval] Interval]
EDAD (AÑOS) 47 52 67
[40.50158-49] [50-57.29633] [60.07453-
74.99051]
PRESION DE 8 10 13
ENTREGA (CM DE
[8-10] [10-11] [11.07453-14]
AGUA)
DIAS DE 91 216.5 281.25
TRATAMIENTO
[81.51107- [179.5833-238] [246.2236-
(DIAS)
141.9132] 305.4889]
USO AL MES 21 28 30
(DIAS)
[16.00316-24] [25-30] [30-30]
DIAS CON 4 57.75 74 84.25
HORAS DE TTO O
[48.00316- [67.52776-77] [77.07453-
MÁS (%)
65.77642] 89.49842]
FUGAS 0 1 6.75
[0-0] [0-1] [2-16]
IAH RESIDUAL 1.8 3.75 11.375
(APNEAS/HORA)
[1.000316-2.5] [2.814073- [9.5-15.84731]
7.824082]
DIAS DE USO 47.75 75.5 96
TOTAL (%)
[35.00633- [65.35184- [87.22358-100]
59.85095] 86.29633]
EPWORTH 3 7 11
(PUNTAJE)
[1-4.664373] [5.726181-9] [9.335627-13]
2627
Tabla 5. Distribución de variables en población femenina.
VARIABLE PERCENTIL 25 PERCENTIL 50 PERCENTIL 75
[95% Conf. [95% Conf. [95% Conf.
Interval] Interval] Interval]
EDAD (AÑOS) 49 54 68
[43-52] [52-57.68112] [58-72]
PRESION DE 8 10 12.5
ENTREGA (CM DE
[7.327151- [9-11] [11-14]
AGUA)
8.645166]
DIAS DE 105 223 289
TRATAMIENTO
[78.6543-175.355] [190.7833-256] [256.7097-338]
(DIAS)
USO AL MES 19.5 28 30
(DIAS)
[15-23.64517] [24-30] [30-30]
DIAS CON 4 60.5 77 89.5
HORAS DE TTO O
[50-67] [67.31888- [79.35483-
MÁS (%)
78.68112] 92.67285]
FUGAS 0 0 2
[0-0] [0-1.681116] [2-10.3457]
IAH RESIDUAL 1.95 3.6 8.25
(APNEAS/HORA)
[0.7125297-2.7] [2.731888-4.5] [4.677417-
15.43021]
DIAS DE USO 60 70 88
TOTAL (%)
[52.29006-67] [67-80] [80-95.69139]
EPWORTH 1 4 6.5
(PUNTAJE)
[1-2.645166] [3-5] [5-12]
Aunque el IAH residual de los hombres con SAHS leve es de 11 (IQR 5-24) los demás
presentan IAH menor a 10, mientras que en las mujeres se encuentran IAH iguales o
menores a 5. (Tablas 6-13.). Los resultados en la escala de Epworth, comparativamente
por severidad demuestran, en los hombres, puntajes menores a 10, y en las mujeres un
dato de 13.5 en SAHS leve, pero puntajes menores a 5 en los otros grupos. (Tablas 6-13).
Solo el 38.89% de los hombres regresó su dispositivo, mientras que el 50.82% de las
mujeres devolvió su dispositivo (Tabla 14).
2728
Tabla 6. Distribución de variables en hombres con SAHS leve. (n= 3/72)
VARIABLE PERCENTIL 25 PERCENTIL 50 PERCENTIL 75
[95% Conf. [95% Conf. [95% Conf.
Interval] Interval] Interval]
EDAD (AÑOS) 49 60 78
[49-76.8] [49-78] [49.73333-78]
PRESION DE 4 10 24
ENTREGA (CM DE
[4-23.06667] [4-24] [4.4-24]
AGUA)
DIAS DE 74 225 321
TRATAMIENTO
[74-314.6] [74-321] [84.06667-321]
(DIAS)
USO AL MES 23 30 30
(DIAS)
[23-30] [23-30] [23.46667-30]
DIAS CON 4 76 80 100
HORAS DE TTO O
[76-98.66667] [76-100] [76.26667-100]
MÁS (%)
FUGAS 0 0 1
[0-0.9333333] [0-1] [0-1]
IAH RESIDUAL 5 11 23.92
(APNEAS/HORA)
[0.5-23.05867] [0.5-23.92] [1.2-23.92]
DIAS DE USO 76 90 100
TOTAL (%)
[76-99.33333] [76-100] [76.93333-100]
EPWORTH 7 7.5 8
(PUNTAJE)
[7-8] [7-8] [7-8]
2829
Tabla 7. Distribución de variables en hombres con SAHS moderado. (n=18/72)
VARIABLE PERCENTIL 25 PERCENTIL 50 PERCENTIL 75
[95% Conf. [95% Conf. [95% Conf.
Interval] Interval] Interval]
EDAD (AÑOS) 48.5 52 61.5
[32.71721- [49-56.83025] [52.30065-
51.69935] 82.28279]
PRESION DE 8 10 12.25
ENTREGA (CM DE
[8-10] [8-11.41513] [10-13.4276]
AGUA)
DIAS DE 88 205.5 256
TRATAMIENTO
[65-184.8237] [96.8958-248.3966] [214-353.4973]
(DIAS)
USO AL MES 17.75 28 30
(DIAS)
[9.724041- [18.87731-30] [28.30065-30]
27.69935]
DIAS CON 4 57.5 66.5 85.5
HORAS DE TTO O
[29.16529- [60-82.6605] [67-87.4276]
MÁS (%)
65.54903]
FUGAS 0 1.5 14.25
[0-1] [0-10.07563] [2-58.24864]
IAH RESIDUAL 0.67 1.67 13.725
(APNEAS/HORA)
[0.0515164- [0.6875462- [2.120259-
1.273857] 11.75008] 17.58552]
DIAS DE USO 56 68.5 100
TOTAL (%)
[31.31693-67] [57.87731- [70.50108-100]
98.83025]
EPWORTH 1 4 13.75
(PUNTAJE)
[1-2.849676] [1.292437- [5.450973-21]
12.70756]
2930
Tabla 8. Distribución de variables en hombres con SAHS severo. (n= 39/72)
VARIABLE PERCENTIL 25 PERCENTIL 50 PERCENTIL 75
[95% Conf. [95% Conf. [95% Conf.
Interval] Interval] Interval]
EDAD (AÑOS) 43 52 67
[34-47] [47-61.11005] [54-78]
PRESION DE 8 10 13
ENTREGA (CM DE
[7.17481-9.802988] [9-12] [11-15]
AGUA)
DIAS DE 102 223 237
TRATAMIENTO
[90-197.6209] [190.7833-256] [186.0095-287]
(DIAS)
USO AL MES 22 28 30
(DIAS)
[8-25] [24.88995-30] [30-30]
DIAS CON 4 60 74 82
HORAS DE TTO O
[40-72.80299] [71.7799-78.2201] [77.19701-
MÁS (%)
90.82519]
FUGAS 0 1 6
[0-0] [0-1.220102] [1-15.65038]
IAH RESIDUAL 2.5 3.6 10.5
(APNEAS/HORA)
[1.8-3] [2.731888-4.5] [5.474323-
14.86714]
DIAS DE USO 33 78 95
TOTAL (%)
[18.7481-55] [50-87.33015] [83.78805-97]
EPWORTH 4 8 11
(PUNTAJE)
[1.349621-6] [6-9.110051] [9-12.82519]
3031
Tabla 9. Distribución de variables en hombres con SAHS SD. (n= 12/72)
VARIABLE PERCENTIL 25 PERCENTIL 50 PERCENTIL 75
[95% Conf. [95% Conf. [95% Conf.
Interval] Interval] Interval]
EDAD (AÑOS) 49.25 61 69.25
[34-62.39392] [49.10636- [59.60608-78]
69.68091]
PRESION DE 10 10.5 14.75
ENTREGA (CM DE
[9-10.73232] [10-14.89364] [10.26768-24]
AGUA)
DIAS DE 58.25 195 241.75
TRATAMIENTO
[53-208.0099] [55.23364- [181.9901-309]
(DIAS)
242.4682]
USO AL MES 21 26.5 30
(DIAS)
[12-27.19696] [21-30] [25.80304-30]
DIAS CON 4 49.25 58 88.25
HORAS DE TTO O
[19-58.92928] [49.10636- [57.07072-100]
MÁS (%)
90.40455]
FUGAS 0 1 13.75
[0-1] [0-15.04273] [1-80]
IAH RESIDUAL 1.9 7.5 20
(APNEAS/HORA)
[0-7.73232] [1.842545-20] [7.26768-31.5]
DIAS DE USO 50.75 73.5 98.25
TOTAL (%)
[37-75.12624] [48.02091- [71.87376-100]
99.25545]
EPWORTH 2.25 7.5 13
(PUNTAJE)
[0-8.196959] [2.106364-13] [6.803041-16]
3132
Tabla 10. Distribución de variables en mujeres con SAHS leve. (n=2/61)
VARIABLE PERCENTIL 25 PERCENTIL 50 PERCENTIL 75
[95% Conf. [95% Conf. [95% Conf.
Interval] Interval] Interval]
EDAD (AÑOS) 35 44.5 54
[35-54] [35-54] [35-54]
PRESION DE 5 7 9
ENTREGA (CM DE
[5-9] [5-9] [5-9]
AGUA)
DIAS DE 116 232.5 349
TRATAMIENTO
[116-349] [116-349] [116-349]
(DIAS)
USO AL MES 15 22.5 30
(DIAS)
[15-30] [15-30] [15-30]
DIAS CON 4 80 86.5 93
HORAS DE TTO O
[80-93] [80-93] [80-93]
MÁS (%)
FUGAS 0 4.5 9
[0-9] [0-9] [0-9]
IAH RESIDUAL 3.7 5.35 7
(APNEAS/HORA)
[3.7-7] [3.7-7] [3.7-7]
DIAS DE USO 93 96.5 100
TOTAL (%)
[93-100] [93-100] [93-100]
EPWORTH 10 13.5 17
(PUNTAJE)
[10-17] [10-17] [10-17]
3233
Tabla 11. Distribución de variables en mujeres con SAHS moderado. (n=25/61)
VARIABLE PERCENTIL 25 PERCENTIL 50 PERCENTIL 75
[95% Conf. [95% Conf. [95% Conf.
Interval] Interval] Interval]
EDAD (AÑOS) 46 52 58.5
[35-52] [50.20832-58] [54-73.70028]
PRESION DE 8 8 11
ENTREGA (CM DE
[7-80] [8-10] [9.753379-
AGUA)
13.28338]
DIAS DE 101.5 223 257.5
TRATAMIENTO
[78-204.9594] [116.3125- [228.2737-
(DIAS)
255.6875] 294.0845]
USO AL MES 17 25 30
(DIAS)
[13.14986-25] [19.31247- [26-30]
29.89584]
DIAS CON 4 60 70 85
HORAS DE TTO O
[48.01634- [61.52079- [76.50676-92]
MÁS (%)
67.73986] 77.89584]
FUGAS 0 1 3
[0-0] [0-2] [1.753379-13.4169]
IAH RESIDUAL 1.63 3.16 14.25
(APNEAS/HORA)
[0.67-2.888783] [2.231247-5.37501] [3.901352-20]
DIAS DE USO 61.5 70 85
TOTAL (%)
[44.29972-67] [66.07291-80] [70-94.13352]
EPWORTH 2 4 6
(PUNTAJE)
[1-3.246621] [2-6] [4.753379-
12.28338]
3334
Tabla 12. Distribución de variables en mujeres con SAHS severo. (n=29/61)
VARIABLE PERCENTIL 25 PERCENTIL 50 PERCENTIL 75
[95% Conf. [95% Conf. [95% Conf.
Interval] Interval] Interval]
EDAD (AÑOS) 49 54 72
[36.81863-53.207] [50.69368- [61.9825-81]
68.61264]
PRESION DE 9.5 12 14.5
ENTREGA (CM DE
[7.363665-11] [10-13] [12-17.90901]
AGUA)
DIAS DE 105 223 298.5
TRATAMIENTO
[69.36398-206.207] [146.1978-289] [248.9475-388.909]
(DIAS)
USO AL MES 20.5 30 30
(DIAS)
[10.63665-26.414] [22-30] [30-30]
DIAS CON 4 61.5 77 89
HORAS DE TTO O
[50-70.414] [67-80] [78-100]
MÁS (%)
FUGAS 0 0 3.5
[0-0] [0-2] [0.3964993-
13.27267]
IAH RESIDUAL 1.95 4 8.25
(APNEAS/HORA)
[0.6636366-3] [2.638736- [4.5-15.31082]
7.653159]
DIAS DE USO 59 70 84.5
TOTAL (%)
[50-70] [65.26484-80] [77.793-100]
EPWORTH 1 3 6
(PUNTAJE)
[0-3] [1.693682-5] [4-11.27267]
3435
Tabla 13. Distribución de variables en mujeres con SAHS SD. (n=5/61)
VARIABLE PERCENTIL 25 PERCENTIL 50 PERCENTIL 75
[95% Conf. [95% Conf. [95% Conf.
Interval] Interval] Interval]
EDAD (AÑOS) 46 52 61
[43-53.78667] [43-68] [49.32-68]
PRESION DE 6.5 10 10.5
ENTREGA (CM DE
[5-10] [5-11] [8.213333-11]
AGUA)
DIAS DE 68.5 338 351.5
TRATAMIENTO
[42-338] [42-365] [120.92-365]
(DIAS)
USO AL MES 13.5 29 29.5
(DIAS)
[2-29] [2-30] [25.42667-30]
DIAS CON 4 64.5 91 95.5
HORAS DE TTO O
[59-91] [59-100] [72.24-100]
MÁS (%)
FUGAS 0 0 0
[0-0] [0-0] [0-0]
IAH RESIDUAL 1.5 2 7.25
(APNEAS/HORA)
[1-4.68] [1-9.5] [2-9.5]
DIAS DE USO 34.5 80 100
TOTAL (%)
[10-97.86667] [10-100] [61.24-100]
EPWORTH 0 2 12
(PUNTAJE)
[0-10.93333] [0-12] [0.2133333-12]
3536
Tabla 14. Devolución del dispositivo por sexo (Fisher's exact=0.220)
DEVOLUCION MASCULINO FEMENINO TOTAL
CPAP/BPAP
NO 44 30 74
61.11 49.18 55.64
SI 28 31 59
38.89 50.82 44.36
TOTAL 72 61 133
100.00 100.00 100.00
Tabla 15. Motivos de devolución (n=59,44.36%)
VARIABLE FRECUENCIA PORCENTAJE
PROBLEMAS 21 35.59%
ADMINISTRATIVOS
VIAJE DEFINITIVO 11 18.64%
CAMBIO DE 9 15.25%
TRATAMIENTO
PRESION INADECUADA 7 11.88%
INTERVENCION 6 10.18%
QUIRURGICA
NO ACEPTACIÓN 3 5.08%
CAMBIO DE EQUIPO 2 3.38%
TOTAL 59 100.00%
De los 59 pacientes (44.36%) que devolvieron el CPAP, solo 3 (5.08%) fueron por falta de
aceptación del tratamiento, 35.59% (n=21/59) tuvieron problemas con su entidad
prestadora de salud, 15.25% (n=9/59) cambiaron de tratamiento (a dispositivo de avance
mandibular o dispositivos posturales) y 11.88% (n=7/59) lo entregaron por sentir presión
inadecuada en el dispositivo.
3637
8. Discusión y conclusiones
Los resultados obtenidos en este estudio plantean un panorama prometedor frente al
tratamiento de las apneas de sueño con presión positiva continua en la altura (2.640
msnm). Teniendo una población que en su gran mayoría ha estado en tratamiento por más
de seis meses, la evaluación de la adherencia da valores pronósticos, con un 74% de
cumplidores y datos de IAH residual menores a 10, se ratifica la fuerte relación entre horas
de uso al día y mejoría sintomática relacionada al puntaje en la escala de somnolencia de
Epworth (22). El concepto de adherencia al tratamiento con CPAP varía en la literatura
disponible. La utilizada en este estudio es la de uso más frecuente, desarrollada
arbitrariamente por Kribbs et al (24) como un uso mayor de cuatro horas al menos el 70%
de las noches monitoreadas. Aunque las horas de uso por noche es el parámetro más
usado en los estudios de adherencia (9), es necesario tener en cuenta la cantidad de
noches de uso, pues se ha descrito que el no usarlo algunas noches puede hacer que
persistan algunos síntomas de SAHS, principalmente la somnolencia diurna excesiva. Con
el desarrollo tecnológico en este estudio se tuvo la oportunidad de registrar el IAH residual
al utilizar dispositivos médicos de última tecnología con este algoritmo, lo cual es novedoso
en nuestro medio. Tabla 16.
Tabla 16. Marcas de los equipos de CPAP usados.
Marca n %
DEVILBISS 65 48.87%
RESPIRONICS 27 20.30%
RESMED 26 19.55%
TRASCEND 13 9.77%
FISHER & PAYKEL 2 1.51%
Total 133 100
Los puntajes de la escala de Epworth muestran normalización en la somnolencia diurna
excesiva de los pacientes bajo tratamiento, concordando con la lectura de IAH residual
dado por el dispositivo, lectura que se ha comprobado tiene gran coincidencia con los
resultados de un polisomnograma basal de control (35). Aun cuando no hay diferencias
significativas entre hombres y mujeres durante el tratamiento, la mayor disminución en el
puntaje de la escala de somnolencia de Epworth de las mujeres se puede atribuir a la
mayor adherencia entre las mujeres con SAHS severo, puesto que se ha demostrado que
a mayor severidad de las apneas, es mayor la mejoría referida con el uso de CPAP (19), y
en este estudio los resultados percibidos por los pacientes hablan de mejoría total de la
somnolencia diurna excesiva.
Aun cuando se ha referido que la molestia generada por la presión del CPAP es uno de
los factores principales para el abandono del tratamiento en nuestro medio (2), la buena
adherencia reflejada en este estudio, sin cambios significativos en las presiones por parte
de los pacientes (solo 8.27% hicieron ajustes de presión n=11/133) reafirma que no hay
diferencia entre los dispositivos que varían u optimizan las presiones (AutoCPAP, BiPAP)
con respecto al CPAP fijo frente a la adherencia (36,37), dando mayor importancia a los
3738
factores externos del tratamiento, que a los intrínsecos del dispositivo, en aras de una
adecuada adherencia.
En comparación con los estudios realizados a nivel del mar o a menos de 1.500 msnm, los
datos obtenidos muestran mayor mejoría con más aceptación por parte de los pacientes,
inclusive, en comparación con los pocos estudios hechos en nuestro medio. La explicación
parece estar asociada al programa de psicoeducación y seguimiento de la institución, pues
recoge las recomendaciones planteadas en otros estudios y las aplica de manera
protocolaria desde el inicio del tratamiento (38). El uso de humidificador por el 93.24%
(n=124/133) de los pacientes refuerza la hipótesis de que al disminuir la resequedad en la
vía aérea superior, los pacientes abandonan menos el tratamiento (39).
Un hallazgo llamativo y preocupante del estudio, es la alta tasa de devolución de los
equipos, alrededor de la mitad de los pacientes (n=59, 44.36%) lo regresaron, y al analizar
los motivos, la razón prevalente se asociaba a problemas administrativos con el sistema
de seguridad social, truncando procesos adherentes y efectivos.
En conclusión, la adherencia al tratamiento con CPAP está fuertemente influida por el
acompañamiento y psicoeducación que se realice al iniciar el tratamiento, además del uso
de humidificador con el CPAP, con mejoría significativa en el IAH y la somnolencia diurna
excesiva tras el uso de al menos 4 horas por noche, durante el 70% de las noches. Una
adecuada titulación del equipo genera la formulación de la presión más adecuada para el
paciente, optimizando el uso del dispositivo en los primeros seis meses, los cuales son
críticos en la generación de un patrón de uso constante del CPAP. Los resultados de
adherencia al tratamiento con presión positiva continua en gran altitud (2.640 msnm) abren
la puerta al planteamiento de esquemas y programas de manejo de trastornos respiratorios
del sueño que no involucren trasladarse a menores altitudes. Es necesario continuar el
seguimiento de los pacientes estudiados, dado que hay estudios que plantean que la
adherencia empieza a disminuir sustancialmente tras dos años de tratamiento (34), en el
caso de Colombia, es necesario establecer los factores que no se asocien al sistema de
salud y que interfieren con el adecuado cumplimiento.
El incrementar la adherencia al tratamiento más costo-efectivo para las alteraciones
respiratorias del sueño tiene un impacto importante en la sobrevida de estos pacientes,
principalmente cuando se ha establecido que el riesgo de mortalidad por cualquier causa,
aun ajustada por edad, sexo, índice de masa corporal y otros factores asociados, se
incrementa significativamente dependiendo de la severidad del trastorno respiratorio del
sueño. El hazard ratio ajustado (HR, 95% CI) para todas las causas de mortalidad entre
trastornos respiratorios del sueño severos versus no trastorno respiratorio se ha
determinado en 3.0; después de excluir a las personas que han estado en tratamiento con
CPAP, el HR ajustado (95% CI) para mortalidad por todas las causas asciende a 3.8;
resaltando que el HR ajustado (95% CI) para mortalidad cardiovascular se estableció en
5.2 (40). Se debe continuar concientizando a la población general acerca de la alta
prevalencia de las alteraciones respiratorias del sueño y cómo influyen estas en su calidad
y expectativa de vida, así como la importancia de realizar el mejor tratamiento para las
mismas.
3839
A. Anexo: Equipo de CPAP (DeVilbiss
IntelliPAP CPAP)
3940
B. Anexo: Escala de Epworth
Chica-Urzola Heydy Luz, Escobar-Córdoba Franklin, Eslava-Schmalbach Javier. Validación de la Escala de Somnolencia de
Epworth. Rev. salud pública [Internet]. 2007 Dec [cited 2015 Nov 29] ; 9( 4 ): 558-567. Available from:
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-00642007000400008&lng=en.
http://dx.doi.org/10.1590/S0124-00642007000400008.
4041
Bibliografía
1. Young T, Palta M, Dempsey J. The occurrence of sleep-disorder breathing among middle
aged adults. N Engl J Med. 1993; 328:1230-5.
2. Bazurto MA, Herrera K, Vargas L, Dueñas É, González-García M. Factores subjetivos
asociados a la no adherencia a la CPAP en pacientes con síndrome de apnea hipopnea
de sueño. Acta Médica Colombiana 2013; 3871-75. Disponible
en:http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=163128380006.
3. Corcho-Mejía Diana Carolina, Velásquez-Suárez Juliana María, Escobar-Córdoba
Franklin. Apnea obstructiva del sueño y trastornos psiquiátricos. Rev. chil. neuro-psiquiatr.
4. Escobar-Córdoba F. Trastornos del sueño asociados a alteraciones psiquiátricas. En:
Asociación Colombiana de Medicina del Sueño. En: Osuna-Suárez E. Enfoque del
paciente con trastornos del sueño. Ed. Ingeniería Gráfica. Bogotá DC-Colombia 1999; 57-
69.
5. Mc Nicholas WT, Bonsignore MR. Sleep apnoea as an independent risk factor for
cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities. Eur
Respir J. 2007; 29:156-78.
6. American Thoracic Society. Indications and standards for use of nasal contiuous positive
airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1994;
150:1738-45.
7. Kripke DF, Ancoli-Israel S, Klauber MR, Wingard DL, Mason WJ, Mullaney DJ.
Prevalence of sleep-disordered breathing in ages 40-64 years: a population-based survey.
Sleep 1997;20:65-76.
8. Marin JM, Carrizo S et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive
sleep apnoea-hypopnea with or without treatment with continuous positive airway pressure:
an observational study. Lancet 2005; 365:1046-53
9. Douglas N. Systematic review of the efficacy of nasal CPAP. Thorax 1998; 53:414-5.
4142
10. Mc Ardle N, Devereux G, Heidarnejad H, Engleman H, Mackay T, Douglas N. Long-
term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care
Med. 1999; 159:1108-14.
11. Engleman HM, Martin SE, Kingshott RN, Mackay TW, Deary IJ, Douglas NJ.
Randomised placebo controlled trial of daytime function after continuous positive airway
pressure (CPAP) therapy for the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 1998;
53:341-5.
12. Patel SR, White DP, Malhotra A, Stanchina ML, Ayas NT. Continuous positive airway
pressure therapy for treating sleepiness in a diverse population with obstructive sleep
apnea: results of a meta-analysis. Arch Intern Med. 2003; 163:565-71.
13. Barbe F, Duran-Cantolla J, Capote F, et al. Long-term effect of continuous positive
airway pressure in hypertensive patients with sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med.
2010; 181:718-26.
14. Redline S, Adams N, Strauss ME et al. Improvement of Mild Sleep-disordered Breathing
with CPAP Compared with Conservative Therapy. Am J Respir Crit Care Med. 1998;
157:858-65.
15. Weaver TE, Maislin G, Dinges DF, Bloxham T, George CF, Greenberg H, Kader G,
Mahowald M, Younger J, Pack AI. Relationship between hours of CPAP use and achieving
normal levels of sleepiness and daily functioning. Sleep. 2007; 30:711-9.
16. Durán-Cantolla J, Aizpuru F, Martínez C, et al. Efficacy of continuous positive pressure
(CPAP) on patients with recently diagnosed of system hypertension (SH) and obstructive
sleep apnea-hypopnea (OSAH). ATS international Conference Toronto, Ontario, USA. 16–
21 May 2008; 177:A805
17. Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between
sleep apnoea and the risk of traffic accidents. N Engl J Med. 1999; 340:847-51.
18. Stoohs R, Guilleminault C. Traffic accidents in commercial long-haul truck drivers: the
influence of sleep-disordered breathing and obesity. Sleep. 1994; 17:619-23.
19. Gay P, Weaver TE, Loube D, Iber C. Evaluation of positive airway pressure treatment
for sleeprelated breathing disorders in adults. Sleep. 2006; 29:381–401. [PubMed:
16553025]
4243
20. Russo-Magno P, O'Brien A, Panciera T, Rounds S. Compliance with CPAP therapy in
older men with obstructive sleep apnea. J Am Geriatr Soc. 2001; 49:1205-11.
21. Zozula R, Rosen R. Compliance with continuous positive airway pressure therapy:
assessing and improving treatment outcomes. Curr Opin Pulm Med. 2001; 7:391-8.
22. Uribe Echeverría E, Alvarez D, Gyobellina R, Uribe Echeverría A. Valor de la escala de
somnolencia Epworth en el diagnóstico del Síndrome de Apneas Obstructivas del Sueño.
Medicina (Buenos Aires) 2000; 60:902-6.
23. Hui D, Choy D, Li T, et al. Determinants of continuous positive airway pressure
compliance in a group of chinese patients with obstructive sleep apnea. Chest 2001;
120:170-6.
24. Kribbs N, Pack A, Kline L, et al. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use
by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis. 1993; 147:887-95.
25. Engleman H, Martin S, Deary I, Douglas N. Effect of continuous positive airway
pressure treatment on daytime function in sleep apnea/hypopnea syndrome. Lancet 1994;
343:572-5.
26. Lindberg E, Carter N, Gislason T, Janson C. Role of snoring and daytime sleepiness in
occupational accidents. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:2031-2035.
27. Engleman H, Martin S, Douglas N. Compliance with CPAP therapy in patients with the
sleep apnea/hypopnea syndrome. Thorax 1994; 49:263-6.
28. Meurice J, Dore P, Paquereau J, et al. Predictive factors of long-term compliance with
nasal continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea syndrome. Chest 1994;
105:429-33.
29. Hoffstein V, Vinter S, Mateika S, Conway J. Treatment of obstructive sleep apnea with
nasal continuous positive airway pressure. Patient compliance, perception of benefits and
side effects. Am Rev Respir Dis. 1992; 145:841-5.
4344
30. Kuhl S, Hollandt J, Siegert R. Therapy with nasal CPAP (continuous positive airway
pressure) in patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS). II: Side-effects of
nCPAP therapy. Effect on long-term acceptance. Laryngorhinotologie 1997; 76:608-13.
31. Pépin JL, Krieger J, Rodenstein D, Cornette A, Sforza E, Delguste P, et al. Effective
compliance during the first 3 months of continuous positive airway pressure. A European
prospective study of 121 patients. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:1124-9.
32. Smith I, Nadig V, Lasserson TJ. Educational, supportive and behavioural interventions
to improve usage of continuous positive airway pressure machines for adults with
obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD007736.
33. Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 008430 de 1993, Octubre 4, por la cual se
establecen las normas académicas, técnicas y administrativas para la investigación en
salud. Santafé de Bogotá: Ministerio de Salud; 1993.
34.La Piana GE, Scartabellati A, Chiesa L. Long-term adherence to CPAP treatment in
patients with obstructive sleep apnea: importance of educational program.Patient
Preference and Adherence 2011; 5: 555–562
35. Accuracy Of Auto-Cpap In Estimating The Residual Apnea-Hypopnea Index In Patients
With Obstructive Sleep Apnea. Nogueira F, Grandval S, Micci P. Chest. 2010;138:887A-
887A
36. Gay PC, Herold DL, Olson EJ. A randomized, double-blind clinical trial comparing
continuous positive airway pressure with a novel bilevel pressure system for treatment of
obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2003; 26: 864-869.
37. Ayas NT, Paytel SR, Malhotra A, Schulzer M, Malhotra M, Jung D, Fleetham J, White
DP. Auto-titrating versus standard continuous positive airway pressure for the treatment of
obstructive sleep apnea: results of a meta-analysis. Sleep 2004; 27: 249-253.
38. Sawyer AM, Gooneratne NS, Marcus CL, Ofer D, Richards KC, Weaver TE. A
systematic review of CPAP adherence across age groups: clinical and empiric insights for
developing CPAP adherence interventions. Sleep Med Rev 2011;15: 343-56
39. Randerath WJ, Meier J, Genger H, Domanski U, Ruhle KH. Efficiency of cold passover
and heated humidification under continuous positive airway pressure. Eur Respir J.
2002;20:183–6.
4445
40. Young T; Finn L; Peppard PE; Szklo-Coxe M; Austin D; Nieto FJ; Stubbs R; Hla KM.
Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the wisconsin sleep
cohort. SLEEP 2008;31(8):1071-1078.
41. Burgess KR, Cooper J, Rice A, et al. Effect of simulated altitude during sleep on
moderate-severity OSA. Respirology 2006;11:62-9.
42. Patz D, Spoon M, Corbin R, et al. The effect of altitude descent on obstructive sleep
apnea. Chest 2006;130:17 44-50.
43. Doherty M. J, Youn C. E, Haitiner A. M, Watson N. F. Do weather-related ambient
atmospheric-pressure changes influence sleep disordered breathing?. Journal of Clinical
Sleep Medicine 2010;6:2 152–156.
45