Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
Autor: Zuñiga Zuluaga, Manuel Alejandro
Asesor: Angela Rocio, Acero González
Fecha: 2022-11
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La terapia electroconvulsiva consiste en la administración de un pequeño estímulo eléctrico a nivel cefálico para inducir una convulsión neurológica controlada bajo anestesia general y relajación muscular para tratar algunos trastornos mentales que se han observado que responden a esta terapia.
Las guías de práctica clínica internacionales proponen indicaciones similares para cuando un paciente puede beneficiarse de TECAR, la cual está indicada en trastornos depresivos unipolares o bipolares, con síntomas psicóticos, manía aguda, esquizofrenia o catatonia.
Las razones para considerar el tratamiento con TECAR para trastornos mentales son variadas, sin embargo la gran mayoría de pacientes que la reciben es por resistencia al tratamiento farmacológico, también por características clínicas como la severidad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades médicas, la necesidad de una respuesta rápida, riesgo elevado de suicidio, antecedente de buena respuesta en un episodio anterior o la preferencia del paciente.
Existen grandes variaciones entre continentes, países y regiones en la utilización y la práctica de la TECAR a pesar de la existencia de guías de práctica clínica para este propósito, por lo cual se hace necesario la estandarización de la prestación del servicio a partir de lineamientos de dichas guías. En Colombia solo se cuenta con requisitos del Ministerio de Salud y Protección Social para la habilitación de instituciones que presten el servicio mas no existen guías de práctica clínica para el uso de esta terapia.
La Clínica Universidad de la Sabana cuenta con un protocolo de atención de pacientes que sean llevados a TECAR sin embargo este se encuentra desactualizado. El presente estudio pretende realizar un protocolo actualizado basado en evidencia de guías de práctica clínica para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciban este tratamiento en la institución. (texto tomado de la fuente)

Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18
años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la
Sabana.
Manuel Alejandro Zuñiga Zuluaga
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
2022Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben
Terapia Electroconvulsiva con Anestesia y Relajación (TECAR) en la Clínica
Universidad de la Sabana.
Manuel Alejandro Zuñiga Zuluaga
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Psiquiatría
Directora:
Doctora Angela Rocio Acero González, MSc, PhD.
Codirector:
Doctor Marcelo Andres Hernandez YasnoProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
Resumen
Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que
reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia y Relajación (TECAR)
en la Clínica Universidad de la Sabana.
La terapia electroconvulsiva consiste en la administración de un pequeño estímulo
eléctrico a nivel cefálico para inducir una convulsión neurológica controlada bajo
anestesia general y relajación muscular para tratar algunos trastornos mentales que
se han observado que responden a esta terapia.
Las guías de práctica clínica internacionales proponen indicaciones similares para
cuando un paciente puede beneficiarse de TECAR, la cual está indicada en
trastornos depresivos unipolares o bipolares, con síntomas psicóticos, manía aguda,
esquizofrenia o catatonia.
Las razones para considerar el tratamiento con TECAR para trastornos mentales son
variadas, sin embargo la gran mayoría de pacientes que la reciben es por resistencia
al tratamiento farmacológico, también por características clínicas como la severidad
de la enfermedad, la presencia de comorbilidades médicas, la necesidad de una
respuesta rápida, riesgo elevado de suicidio, antecedente de buena respuesta en un
episodio anterior o la preferencia del paciente.
Existen grandes variaciones entre continentes, países y regiones en la utilización y
la práctica de la TECAR a pesar de la existencia de guías de práctica clínica para
este propósito, por lo cual se hace necesario la estandarización de la prestación del
servicio a partir de lineamientos de dichas guías. En Colombia solo se cuenta con
requisitos del Ministerio de Salud y Protección Social para la habilitación de
instituciones que presten el servicio mas no existen guías de práctica clínica para el
uso de esta terapia.
La Clínica Universidad de la Sabana cuenta con un protocolo de atención de
pacientes que sean llevados a TECAR sin embargo este se encuentra
desactualizado. El presente estudio pretende realizar un protocolo actualizado
basado en evidencia de guías de práctica clínica para la atención de pacientes
mayores de 18 años que reciban este tratamiento en la institución.
Palabras clave: Terapia electroconvulsiva, TEC, trastorno depresivo, esquizofrenia,
trastorno bipolar, catatonia.
IAbstract
Protocol for the care of patients over 18 years of age receiving
Electroconvulsive Therapy with Anesthesia and Relaxation at the Clínica
Universidad de la Sabana
Electroconvulsive therapy consists in the administration of a small electric stimulus to
the head to induce a controlled neurologic seizure under general anesthesia and
muscular relaxation to treat some mental disorders that are known to respond to this
therapy.
International clinical practice guidelines propose similar indications for ECT, which are
depressive disorders whether unipolar or bipolar, with psychotic features, acute
mania, schizophrenia or catatonia.
The reasons to consider treatment with ECT for mental disorders are varied, although
most patients receive it because of resistance to pharmacological treatments, other
clinical factors such as disease severity, medical comorbidities, the need for a rapid
response, high suicide risk, history of a positive response to a previous episode or
patient preference should be considered.
They are large variation between continents, countries and regions in the utilization
and practice of ECT despite the existence of clinical practice guidelines for this
purpose which makes it necessary to standardize the provision of this service based
on clinical practice guidelines. In Colombia, there are only requirements from the
Ministry of Health and Social Protection for the authorization of institutions that provide
the service, but there are no clinical practice guidelines for the use of this therapy.
The Clinica Universidad de la Sabana has a patient care protocol for the treatment
with ECT, however, it’s outdated. The present study intends to develop and updated
a protocol for the care of patients over 18 years of age receiving ECT at the institution,
based on evidence from clinical practice guidelines.
Key words: Electroconvulsive therapy, ECT, depressive disorder, schizophrenia,
bipolar disorder, catatonia.Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
Contenido
Resumen…………………………………………………………………………………...I
Lista de figuras..…………………………………………………………………..……..VI
Lista de tablas…………………………………………………………..………………..VII
Lista de abreviaturas…………………………………………………………………..VIII
1. Introducción……………………………………………………………………………1
2. Planteamiento del problema……………………………………………………...…2
3. Justificación……………………………………………………………………………3
4. Marco conceptual……………………………………..………………………..……..5
4.1 Recuento histórico…………………………………………………………………5
4.2 Electrofisiología…………………………………………………………………….8
4.3 Mecanismo de acción…………………………………………………………….11
4.4 Predictores clínicos de respuesta al tratamiento………………………………13
4.5 Seguridad a corto y largo plazo………………………………………………….14
4.6 Uso contemporáneo y práctica de la TEC en el mundo………………………16
5. Alcance y Objetivos………………………………………….……………………….19
5.1 Población incluida…………………………………………………………………19
5.2 Población no incluida……………………………………………………………..19
5.3 Usuarios diana…………………………………………………………………….19
5.4 Ámbito asistencial……………………………………………… ………………19
5.5 Objetivo general…………………………………………………………………..19
5.6 Objetivos específicos……………………………………………….…………....20
5.7 Preguntas…………………………………………………………….……………20
6. Metodología………………………………..………………………………………….21
6.1 Búsqueda de la evidencia……………………………………………………….21
6.2 Selección de la evidencia…………………………………………………….….21
6.21 Criterios de inclusión……………………………………………………….…..21
6.22 Criterios de exclusión…………………………………………………………..21
6.3 Calificación de la evidencia……………………………………………………..22
III6.4 Extracción de la evidencia y síntesis de la evidencia………………………..22
6.5 Consideraciones éticas………………………………………………………….22
7. Resultados……………………………………………………………..……………..23
7.1 Resultados de la búsqueda……………………………………………………..23
7.2 Características de documentos incluidos …………………………………….24
8. Resumen de la evidencia y listado de indicaciones…………………………..25
8.1 ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de la TECAR para el
tratamiento de trastornos mentales?...................................................................25
8.1.1 Consideraciones generales del tratamiento con TECAR…………………..25
8.1.2 Indicaciones del tratamiento con TECAR……………………………………25
8.1.2.1 Trastorno depresivo mayor…………………………………………………25
8.1.2.2 Trastorno afectivo bipolar…………………………………………………..26
8.1.2.3 Esquizofrenia………………………………………………………………...26
8.1.2.4 Catatonia……………………………………………………………………..26
8.1.2.5 Listado de indicaciones……………………………………………………..27
8.1.3 Contraindicaciones para recibir tratamiento con TECAR………………...28
8.1.3.1 Listado de indicaciones……………………………………………………..29
8.2 ¿Cómo debe ser el procedimiento técnico y anestésico de las sesiones de
TECAR?.............................................................................................................30
8.2.1 Consideraciones generales sobre el procedimiento técnico……………..30
8.2.1.1 Monitorización de variables fisiológicas durante el procedimiento……30
8.2.1.2 Listado de indicaciones…………………………………………………....31
8.2.1.3 Localización de electrodos de estimulación……………………………..31
8.2.1.4 Listado de indicaciones……………………………………………………32
8.2.1.5 Definición de la dosis del estímulo……………………………………….33
8.2.1.6 Listado de indicaciones……………………………………………………34
8.2.1.7 Evaluación de parámetros ictales………………………………………..34
8.2.1.8 Listado de indicaciones……………………………………………………35
8.2.2 Uso concomitante de psicofármacos………………………………………36
8.2.2.1 Listado de indicaciones……………………………………………………38
8.2.3 Consideraciones generales sobre el procedimiento anestésico………..39
8.2.3.1 Uso de inductores anestésicos…………………………………………...39
8.2.3.2 Listado de indicaciones……………………………………………………41
8.2.3.3 Uso de relajantes musculares…………………………………………….41
8.2.3.4 Listado de indicaciones……………………………………………………42
8.3 ¿Cuáles son los efectos adversos asociados a la TECAR y su manejo?..42
8.3.1 Resumen de la evidencia y listado de indicaciones………………………42Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
8.4 ¿Cuáles son las indicaciones y condiciones de aplicación para el uso de
TECAR de continuación y mantenimiento en el tratamiento de trastornos
mentales?............................................................................................................48
8.4.1 Resumen de la evidencia y listado de indicaciones…………………….....49
9. Herramientas de implementación…………………………………………...…...51
9.1 Evaluación y acciones por parte de psiquiatría antes de iniciar el ciclo de
tratamiento……………………………………………………………………………..51
9.2 Evaluación y acciones por parte de psiquiatría durante las sesiones de
TECAR………………………………………………………………………………….52
9.3 Evaluación y acciones por parte de psiquiatría después del terminar el ciclo
índice……………………………………………………………………………………53
10. Anexo 1. Bitácoras de búsquedas electrónicas……………………..………..54
11. Anexo 2. Calificación AGREE II de las guías incluidas………..…………….57
12. Referencia bibliográficas……………………………………………….…………58
VLista de figurasProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
Lista de tablas
VIILista de abreviaturasProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
1. Introducción
La salud mental es un componente sumamente importante del concepto de salud,
teniendo igual relevancia que sus componentes físicos y sociales, por lo tanto las
alteraciones que comprometen la salud mental tienen consecuencias directas no solo
en el individuo afectado sino también en su familia, su comunidad y la sociedad como
un todo (1).
Las intervenciones convulsivas se han utilizado para tratar los trastornos mentales
desde el siglo XVI y se utilizan en la actualidad en forma de terapia electroconvulsiva
(TEC). Ugo Cerletti y Lucio Bini propusieron la TEC por primera vez en 1938 en Roma
como un tratamiento viable (2), que se usó originalmente en el tratamiento de
pacientes con esquizofrenia, sin embargo, se estableció la eficacia para pacientes
con depresión en 1941 (2). La intervención de la TEC per se, es decir, la aplicación
de corriente eléctrica para provocar una convulsión neurológica generalizada, con el
fin de aliviar síntomas psicóticos, depresivos, maníacos y catatónicos, ha avanzado
considerablemente desde sus inicios.
Los avances en esta terapia incluyen la introducción de anestesia general para
prevenir la ansiedad anticipatoria y el malestar asociado a la aplicación del estímulo
eléctrico, y la relajación muscular para evitar la respuesta motora muscular dado que
ésta no es necesaria para la efectividad de la terapia, siempre y cuando exista
actividad convulsiva neurológica, evitando así efectos adversos importantes como
fracturas, luxaciones o lesiones bucodentales. También se han desarrollado equipos
médicos que aplican pulsos breves o ultrabreves los cuales generan menos efectos
adversos cognitivos que los previamente utilizados y se han implementado diversas
técnicas de colocación de electrodos (unilaterales, bifrontales, LART) las cuales se
asocian también a menores efectos adversos cognitivos (3).
El uso de la TEC disminuyó en las décadas de 1970 y 1980 después de la
introducción de la farmacoterapia para los trastornos mentales graves, mejor acceso
a servicios comunitarios y psicoterapia, detección temprana de trastornos mentales,
entre otras. También pasó de ser primera línea de tratamiento a utilizarse como último
recurso para pacientes resistentes a medicamentos o con condiciones clínicas muy
graves (4,5).
12. Planteamiento del problema
La TECAR es un tratamiento altamente eficaz para tratar la depresión mayor,
esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar y catatonia. Las indicaciones para el
tratamiento con TECAR pueden variar según el país (6), sin embargo la gran mayoría
de pacientes con trastornos mentales reciben TECAR por resistencia o refractariedad
al tratamiento farmacológico, no hay criterios establecidos para el numero o la
duración de pruebas terapéuticas fallidas antes de iniciar TECAR (7,8).
En Colombia se cuenta con muy poca información relacionada con la TECAR en
general. Hay dos series de casos que muestran algunos datos de los pacientes
quienes la reciben: tienen un promedio de edad entre 43 y 46 años, entre el 54.5 y
el 64.5% fueron mujeres, la indicación más frecuente es el trastorno depresivo mayor
con un 58.5% y el rango de sesiones administradas fue de 7 a 9 (9,10). La tasa de
aplicación en nuestro país es desconocida.
La TEC se ha convertido en un tratamiento fundamental para el tratamiento de
algunos trastornos mentales, a pesar de estar disponible en todos los continentes
es ampliamente subutilizado (11,12). A nivel mundial, previamente se ha estimado
que alrededor de un millón de los pacientes reciben TEC anualmente, pero en la
actualidad la cantidad de pacientes tratados está disminuyendo por diversas razones
como lo son la existencia de una percepción negativa y estigmatizada del
procedimiento, basada en prejuicios, en el desconocimiento de los avances en el
mismo por parte del público general y algunos profesionales de la medicina,
disminución de instituciones y especialistas prestadores del servicio aumentando
barreras de acceso (13,14).
En lo que respecta a regulaciones por parte del Estado, en Victoria, Australia se exige
mensualmente informes de su utilización (12). En Polonia (15) y en algunos estados
de Rusia (16) la utilización de anestesia general es obligatoria, en Bélgica se
desarrollaron directrices nacionales, sin embargo, menos del 44% de los
departamentos siguió dichas pautas en el año 2006 (17). En el caso de Japón las
pautas establecidas por entes gubernamentales fueron utilizadas solo por el 28% de
las instituciones evaluadas para el año 2007 (18), y actualmente no se cuentan con
datos más recientes.
Hay algunas naciones como Eslovenia que han tomado posturas restrictivas
prohibiendo totalmente el uso de la TEC, incluso con el uso de anestesia general y
relajación muscular, por lo que pacientes que la requieran deben ir a algún país
vecino para recibirla (19). En Colombia no existen guías de práctica clínica para elProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
uso de TECAR y los lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social para la
habilitación de servicios de salud solo mencionan algunas recomendaciones mínimas
para unidades de salud mental u hospitales generales que presten el servicio (20),
las cuales no tienen un énfasis en los requerimientos de una unidad de TECAR. En
nuestro país solamente se puede prestar el servicio de TEC modificada/TECAR,
realizar TEC no modificada (sin anestesia ni relajación muscular) sería un
incumplimiento de los requisitos para la habilitación del servicio, resultando en la
pérdida de la misma.
33. Justificación
El impacto de las enfermedades mentales ha sido demostrado en los estudios sobre
la carga mundial de las enfermedades, dentro de los cuales la depresión mayor , la
esquizofrenia y el trastorno afectivo bipolar son las enfermedades mentales que
ocupan los primeros lugares en países medianos y bajos ingresos (21), sin embargo,
a pesar de la considerable carga y de los efectos negativos asociados a nivel
personal, económico y social, los responsables de la formulación de políticas globales
y sus financiadores hasta ahora no han logrado priorizar el tratamiento y la atención
de las personas con trastornos mentales (22). Los trastornos mentales graves,
representan una barrera para el desarrollo sostenible, forman parte de una relación
sinérgica con la pobreza, discriminación, y deterioro en la calidad de vida en personas
de ingresos medios y bajos países (23,24).
Investigar en TECAR en nuestro país es de suma importancia dado que en la
población general hay un desconocimiento casi completo acerca del tratamiento y la
única fuente de la escasa información disponible corresponde a descripciones
amarillistas, sesgadas o desactualizadas mostradas en algunas películas o medios
de comunicación, lo que genera un intenso rechazo en la población general (14).
Se sabe que a mayor conocimiento sobre la TECAR, mejora la percepción de la
misma (14) por lo que al investigar en este tema se está contribuyendo a disminuir
las distorsiones y mitos negativos que tienen tanto médicos como pacientes,
esperando así minimizar los obstáculos que deben ser superados para acceder a
esta terapia la cual para muchos es la última opción que tienen para lograr recuperar
su salud mental.
Debido a las grandes variaciones entre continentes, países y regiones en la utilización
y la práctica clínica de la TEC se hace necesario la estandarización de la prestación
del servicio de TECAR a partir de lineamientos de organizaciones internacionales
(25–29), lo anterior asociado a la no disponibilidad de lineamientos específicos
nacionales hace que sea importante avanzar en la construcción de guías y
lineamientos basados en la evidencia para la adecuada prestación del servicio.
La Clínica Universidad de la Sabana cuenta con un protocolo de atención de
pacientes que serán llevados a TECAR sin embargo este se encuentra
desactualizado. El presente estudio pretende realizar un protocolo actualizado
basado en evidencia de guías de práctica clínica para la atención de pacientes
mayores de 18 años que reciban TECAR en la institución.Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
4. Marco conceptual
4.1 Recuento histórico
El primer registro de intervenciones convulsivas fue por el médico suizo Paracelso
quien utilizó el alcanfor oral, el cual es un terpenoide derivado del árbol Cinnamonum
camphora, para producir crisis convulsivas en pacientes con “insania” alrededor de
los años 1500s (30) .
En el año 1751 Robert Whytt, médico escocés, describió un tratamiento similar
usando alcanfor en su libro Observations on the Nature, Cause, and Cure of Those
Disorders Which Are Commonly Called Nervous, Hypochondriac or Histeric (31),
posteriormente el doctor austriaco Josef Leopold Auenbrugger público un manual en
1776 llamado Experimentum nascens de remedio specifico sub signo specifico in
mania virorum, en el que detallaba la preparación y dosificación de dosis crecientes
de alcanfor hasta la inducción de convulsiones severas para el tratamiento de
pacientes, cuya sintomatología podría corresponder en el presente a un episodio
maníaco con síntomas psicóticos. Luego el Dr. William Oliver en 1785, reportó en la
revista científica británica The London Medical Gazzete un serie de casos de
pacientes tratados exitosamente con convulsiones inducidas por alcanfor oral (31).
Las intervenciones convulsivas con alcanfor fueron olvidadas por varios siglos hasta
que el psiquiatra y neuropatólogo húngaro Ladislas Joseph Meduna retomó su uso.
El interés de Meduna en el tratamiento de la esquizofrenia comenzó con
observaciones histopatológicas de que la concentración de glía cerebral en pacientes
con esquizofrenia era menor a la esperada, mientras que pacientes con antecedente
de epilepsia tenían mayor tejido glial de lo normal (32).
Otra razón para los estudios de Meduna era la existencia de una teoría de que la
epilepsia y la esquizofrenia eran trastornos antagónicos con una fisiopatología
opuesta, por lo que llegó a la conclusión que si se podían inducir convulsiones de
manera repetida, se podrían controlar mejor los síntomas de la esquizofrenia (2).
Él observaba frecuentemente que pacientes con esquizofrenia o catatonia mejoraban
temporalmente de su sintomatología psicótica después de una convulsión
espontánea independientemente de cuál fuera la causa, siendo la más frecuente la
suspensión abrupta de barbitúricos. Un grupo de pacientes con esquizofrenia que
había recibido amobarbital como sedante por un año mejoraron temporalmente sus
síntomas psicóticos después de las convulsiones inducidas por el síndrome de
abstinencia una vez se suspendió este tratamiento (2).
5Meduna comenzó su experimentación en animales con varios compuestos como la
estricnina, tebaína, coramina, cafeína y brucina; sin lograr resultados exitosos, se
decidió por el alcanfor disuelto en aceite inyectado de manera intramuscular. El 23
de enero de 1934 realizó su primer ciclo de tratamiento en un paciente, sin embargo,
el alcanfor en aceite solo inducía crisis convulsivas después de 15 a 20 minutos, y
durante este periodo de tiempo existía un malestar considerable en los pacientes, lo
que llevó a que él lo reemplazará por pentilenetrazol, un agente que induce
convulsiones inmediatamente después de su administración. Esta modificación de la
técnica llevó a la difusión de la terapia convulsiva varios años antes de que la terapia
electroconvulsiva fuera introducida (2). Existió una fuerte oposición del mentor y
profesor de Meduna, Karl Schaffer, quien veía a la esquizofrenia como una
enfermedad hereditaria incurable, considerando el trabajo desarrollado por él como
algo fútil.
Ugo Cerletti fue un neurólogo italiano que principalmente se había enfocado en
trabajos experimentales de epilepsia y neuropatología hasta que tuvo conocimiento
de que en Budapest, Meduna aplicaba terapia convulsiva farmacología como
tratamiento para la esquizofrenia, a partir de esto, Cerletti inicio experimentos en
animales utilizando la electricidad como método para inducir las convulsiones. Lucio
Bini, asociado de Cerletti, quien a pesar de no tener un entrenamiento en Psiquiatría
o Neurología al momento de unirse al grupo, realizó aportes que fueron esenciales el
desarrollo técnico de construir el primer prototipo de máquina de TEC (33).
Inicialmente Cerletti tenía dudas sobre la factibilidad de usar electricidad en humanos
debido a que durante sus estudios de epilepsia en modelos animales, al aplicar una
corriente eléctrica una gran cantidad de animales fallecían por paro cardiovascular.
Fueron las modificaciones hechas por Bini, principalmente el cambio en la posición
de los electrodos oral-rectal a craneales, evitando así el paso de la carga por el
corazón lo que disminuyó en gran medida la mortalidad estos estudios, permitiendo
completarlos exitosamente (33).
En 1937 en Münsingen, Suiza, se llevó a cabo una reunión internacional sobre
esquizofrenia y terapia convulsiva, organizada por el psiquiatra Max Müller, donde
Bini reportó los resultados de sus experimentos animales. En 1938 se administró el
primer tratamiento de terapia electroconvulsiva a un paciente con síntomas
catatónicos, logrando resolución completa del cuadro (33). A lo largo de la década de
1940 el uso del procedimiento se comenzó a difundir por varios continentes del
mundo.Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
Con el desarrollo de la succinilcolina, G. Holmberg y S. Thesleff, profesionales del
departamento de Psiquiatría y Anestesiología del Instituto Karolinska de Estocolmo,
Suecia, publicaron en 1952 el primer ensayo clínico modificando la técnica de la TEC
utilizando relajación muscular con succinilcolina y anestesia general con derivados
del ácido barbitúrico (34), previniendo las complicaciones osteomusculares
asociadas a las crisis motoras y el malestar generado por la aplicación de la
descarga. El uso de la TEC modificada fue extendiéndose lentamente por el mundo,
primero a países de altos ingresos, luego a aquellos de medianos y bajos ingresos.
Con el rápido desarrollo de fármacos antipsicóticos y antidepresivos, junto con una
descripción negativa del procedimiento por los medios de comunicación, el uso de la
TEC disminuyó considerablemente durante las décadas de 1950s hasta los 1980s
(35). Un reportaje de The New York Times describe que la percepción negativa de
público estadounidense hacia la TEC fue causada principalmente por la película
Atrapado Sin Salida de 1975 (titulo original One Flew Over The Cuckoo’s Nest),
dirigida por Miloš Forman y protagonizada por el actor Jack Nicholson, en la que el
procedimiento es utilizado como un instrumento peligroso de control, castigo y tortura
(36).
En 1970 se creó el grupo de trabajo sobre TEC de la Asociación Americana de
Psiquiatría con la publicación de la primera guía de práctica clínica estadounidense
dando lineamientos sobre qué trastornos mentales podían beneficiarse del
procedimiento, las condiciones de aplicación, el uso del consentimiento informado y
el seguimiento de los pacientes tratados. En 1985 el Instituto Nacional de Salud
Mental y el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos, también desarrollaron
un consenso nacional al respecto, demostrando un interés creciente de las
sociedades científicas y organizaciones gubernamentales por unificar los estándares
de aplicación del procedimiento, reconociendo su utilidad clínica y favoreciendo el
acceso del mismo a pacientes que pudieran beneficiarse de él (37).
Con el paso del tiempo hasta la actualidad se desarrollaron avances técnicos
importantes en los equipos de TEC que permitieron disminuir posibles efectos
adversos sobre todo aquellos a nivel cognitivo, también realizaron a lo largo del
mundo ensayos clínicos controlados, estudios observacionales, meta-análisis y
revisiones sistemáticas de la evidencia demostrando la eficacia y seguridad de la
TEC, sin embargo, la percepción del público general e incluso algunos psiquiatras y
otros profesionales de la medicina se sigue basando en creencias erróneas,
estigmatizadas y desactualizadas obstaculizando el acceso del tratamiento a
pacientes que lo necesitan (14,38).
74.2 Electrofisiología
Existen dos categorías de dispositivos de TEC: dispositivos de onda sinusoidal y
dispositivos de onda rectangular con pulsos breves / ultrabreves. En los dispositivos
de onda sinusoidal la corriente fluye de manera continua con la forma de la onda (ver
figura 1).
Los dispositivos de onda rectangular con pulsos breves / ultrabreves administran una
serie de pulsos rectangulares de corriente bidireccional alternando entre fases
positivas y negativas seguidos de periodos cortos sin actividad eléctrica (ver figura
2). Estos dispositivos usan una corriente constante la cual se ajusta automáticamente
según la resistencia presentada en el paciente (39).
En la actualidad los dispositivos de onda sinusoidal son considerados obsoletos
debido a que utilizan una carga considerablemente mayor que la necesaria para
lograr obtener una convulsión, esta carga extra no aumenta la eficacia del tratamiento
pero si aumenta rápidamente el umbral convulsivo haciendo necesario un aumento
rápido de la carga conforme pasan las sesiones además están asociados a mayoresProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
efectos adversos a nivel cognitivo principalmente en la memoria, además carecen de
la habilidad de ajustar la corriente a la resistencia observada en los pacientes, por lo
que la carga eléctrica administrada varía considerablemente (39).
La amplitud del pulso es la duración de cada uno, se mide en milisegundos (ms), los
pulsos breves son aquellos que duran de 0.5 a 1.0 ms, los ultrabreves duran 0.3 ms,
el uso de pulsos ultrabreves sólo está estudiado con colocación unilateral derecha de
electrodos y en pacientes con trastornos depresivos. Producen menos efectos
adversos a nivel de memoria, sin embargo, se observan menores tasas de remisión
y respuesta, esta se presenta más lentamente y pueden requerirse un mayor número
de sesiones de tratamiento (26). La frecuencia de pulsos son la cantidad de pares de
pulsos bidireccionales por segundo, se miden en Hertz (Hz), la corriente pico es la
máxima intensidad de cada pulso medida desde la base siendo cero, en Amperios
(A).
La dosis del estímulo se presenta en miliCoulombs (mC) que es una unidad de carga
y está relacionada con unidades de energía en Joules (J), la dosis mínima del
estímulo en el equipo Thymatron ® que es del 5% equivalen a 25.2 mC y a 5 J, la
dosis máxima del estímulo que es del 100% equivale a 504 mC y 99.8 J, solamente
el 1% de la energía administrada durante el estímulo llega al sistema nervioso central
(SNC) por la resistencia generada por los tejidos blandos y óseos craneales (40).
La carga en se calcula con la siguiente fórmula: Carga (mC)= Corriente (A) x Pares
de pulso/segundo (Hz) x amplitud del pulso (ms) x la duración del estímulo (s) (26).
La impedancia es la resistencia de la corriente eléctrica a fluir en un circuito, se
calcula en Ohmnios (Ω). La impedancia estática es la resistencia basal y es calculada
automáticamente por los equipos; se encuentra típicamente entre 350 a 2000 Ω. Las
causas de una impedancia estática elevada son: pobre contacto de los electrodos de
estimulación con la piel, pobre preparación de la piel o defectos con los cables. Una
impedancia baja puede indicar que los electrodos están en una proximidad más
cercana que la ideal entre ellos, principalmente con colocaciones bifrontales, en este
caso deben reposicionarse (26). Una estrategia para disminuir la impedancia es el
uso de un gel conductor en la piel o cuero cabelludo previo a la colocación de
electrodos.
La actividad ictal generada por la TEC, cuando es óptima, tiene fases distintivas las
cuales son: Reclutamiento que es la fase inicial donde se observa un trazado de baja
amplitud y alta frecuencia, luego sigue la fase de polipuntas la cual consiste en ondas
de alta amplitud, alta frecuencia con actividad de polipuntas hipersincrónicas en
ambos canales electroencefalográficos, en la siguiente se observan polipuntas de
9alta amplitud con complejos de ondas lentas, después continúa la fase de terminación
con un cambio progresivo de las ondas lentas y la frecuencia con variabilidad en la
amplitud con mayor enlentecimiento e irregularidad para terminar con la fase pos-
ictal inmediata caracterizada por una supresión bioeléctrica de las ondas después de
la terminación de la convulsión (26) (ver figura 3). Se puede observar cierto
solapamiento entre las distintas fases y existe una variabilidad interindividual así
como intraindividual, en especial conforme progresa el curso del tratamiento (26) .
La respuesta motora ictal se observa en las fases de polipuntas y polipuntas con
complejos lentos, en la primera existe actividad tónica muscular, en la segunda una
contracción clónica (26).
Los cambios fisiológicos pos-estimulación observados en el sistema cardiovascular
son secundarios a la activación del sistema nervioso autónomo, se han identificadoProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
dos tipos de respuestas: El periodo inicial consiste en una descarga parasimpática
por estimulación del núcleo vagal en el SNC manifestada por hipotensión y
bradicardia transitoria, este periodo corresponde a la contracción tónica muscular
(41). En ocasiones raras esta descarga es tan intensa que produce una asistolia
transitoria.
Luego sigue una fase de descarga simpática por estimulación del locus cerúleo
caracterizada por hipertensión y taquicardia que corresponden a la contracción
clónica muscular. Una vez terminada la actividad ictal se retorna rápidamente a la
función hemodinámica de base. La temporalidad de estos cambios autonómicos es
idiosincrática con grandes variaciones interindividuales y existiendo la posibilidad de
que estén ausentes (41).
En el SNC existe un aumento transitorio del flujo sanguíneo cerebral, de la presión
intracraneana y la demanda de oxígeno, que retornan a niveles basales rápidamente
después de la finalización de la actividad ictal. Adicionalmente, puede observarse
aumento de la presión intraocular e intragástrica (26).
4.3 Mecanismo de acción
Actualmente aún no hay consenso sobre el mecanismo de acción de la TEC. Los
más estudiados han sido los mecanismos de su efecto en la depresión, y en la
esquizofrenia; para la manía y catatonia la información es escasa. En términos
generales se considera que no existe un mecanismo único, sino que se trata de
múltiples factores que interactúan entre ellos de manera sinérgica (42).
Dentro de los efectos electroencefalográficos, se observa con mayor frecuencia un
enlentecimiento en las ondas especialmente en la corteza prefrontal con respecto a
la actividad delta, también se observa una disminución en la actividad alfa en la
corteza frontotemporal (43). Estudios usando tomografía electromagnética de
baja resolución mostraron aumento de la actividad theta en la corteza anterior del
cíngulo subgenual, este aumento de la actividad theta se asoció con una disminución
de síntomas psicóticos en pacientes con depresión con síntomas psicóticos, también
se encontró que el poder y la coherencia de la actividad delta frontal se asoció con
respuesta clínica durante el curso del tratamiento y después (44).
Según los hallazgos en neuroimágenes funcionales, una revisión sistemática de
estudios que utilizaron tomografía de emisión de positrones, mostró aumento de la
actividad durante la convulsión en la formación reticular activadora ascendente, los
ganglios basales, mesencéfalo, amígdala, tálamo, hipotálamo y la corteza cerebral
11inferior frontal, parietal y temporal. Al terminar la convulsión la actividad disminuyó en
la corteza anterior del cíngulo y la corteza prefrontal, hallazgos consistentes con
estudios electroencefalográficos (43).
Dentro de los cambios en la conectividad cerebral funcional, una revisión sistemática
evaluó los cambios inducidos por la TEC en los patrones de activación, la
conectividad interregional y los cambios de la red neuronal por defecto en la
resonancia magnética funcional basada en tareas con 468 pacientes con depresión,
se encontró que el aumento en la conectividad funcional del giro frontal superior y
medial estuvo asociado a una respuesta terapéutica favorable, siendo el hallazgo
más replicado a lo largo de los estudios de manera convergente; otra característica
significativamente relacionada con respuesta clínica fue aumento de la conectividad
en la corteza anterior del cíngulo subgenual (44).
En pacientes con esquizofrenia, los cambios de la conectividad cerebral funcional
que se han replicado a lo largo de los estudios han sido un aumento en la
conectividad funcional en reposo de la corteza prefrontal medial dentro de la red
neuronal por defecto con las redes de control ejecutivo, además, de una disminución
de la oscilaciones de baja frecuencia con las redes del cuerpo estriado, disminución
de la conectividad funcional entre la amígdala con la ínsula, el hipocampo y la corteza
prefrontal dorsolateral (45).
Se han evidenciado propiedades neurotróficas del tratamiento con TEC en pacientes
con depresión y esquizofrenia. Resultados de estudios utilizando resonancia
magnética estructural han mostrado aumento del volumen de materia gris cerebral
en los lóbulos temporales mediales de manera bilateral, en la corteza hipocampal y
la amígdala, lo anterior sumado a los cambios de la conectividad funcional pueden
implicar una reorganización neurofisiológica como parte de los efectos terapéuticos
de la TEC (46).
Dentro de los cambios neuroendocrinos se aprecian un aumento en la hormona
adrenocorticotropa de manera abrupta y pronunciada pero con un retorno a niveles
basales después de unas horas del tratamiento con TEC en pacientes con depresión.
Estos hallazgos se han confirmado usando el test de supresión de dexametasona
antes y después de un curso de TEC encontrando una disminución de la respuesta
de cortisol a la dexametasona después de completar un ciclo, lo que se ha
interpretado como una recuperación del sistema hipotálamo-hipófisis-adrenal de la
capacidad de regularse normalizando su función (47).
Los cambios hallados en el sistema dopaminérgico son el aumento de un metabolito
de la dopamina, el ácido homovanílico, en un 60 a 70% en el líquido cefalorraquídeo
después de completar ciclo índice de TEC. Adicionalmente, hay una regulación alProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
alza de receptores D1 y D3 en el núcleo estriado, con un aumento temporal de la
afinidad de dichos receptores (48).
Los hallazgos en el sistema serotoninérgico son el aumento del ácido 5-
hidroxindolacetico el cual es un metabolito de la serotonina, con regulación a la baja
de receptores 5-HT2 y aumento de receptores 5-HT1B. En lo que respecta a la
transmisión noradrenérgica la TEC, está desensibiliza los autorreceptores
adrenérgicos presinápticos y aumenta la transmisión adrenérgica en áreas frontales
e hipocampales (48).
4.4 Predictores clínicos de respuesta al tratamiento
Los predictores clínicos de respuesta son características del paciente o del cuadro
clínico que su presencia, aumenta o disminuye la posibilidad de respuesta del
trastorno mental que motivó la indicación de TEC al tratamiento.
Los predictores de respuesta positivos en depresión son: edad mayor a 65 años,
mayor severidad de la ideación o conducta suicida, presencia de síntomas psicóticos
y presencia de una mejoría sintomática temprana durante las primeras sesiones (49).
Los predictores de respuesta negativos son: mayor duración del episodio depresivo
que motivó la indicación de TEC, resistencia a más pruebas terapéuticas con
antidepresivos y trastornos de la personalidad, ansiedad o por síntomas somáticos
comórbidos; no hay diferencias en la respuesta de pacientes con depresión unipolar
versus bipolar (49).
En pacientes con manía los predictores de respuesta positivos son: mayor severidad
del episodio y sexo femenino. Los predictores de respuesta negativos son: Presencia
de síntomas psicóticos, trastornos de personalidad, obsesivo compulsivos o ansiedad
comórbidos (50).
Los predictores de respuesta positivos en esquizofrenia son: mayor severidad del
episodio, menor cantidad de episodios psicóticos previos al que motivó la indicación
de TEC, uso de antipsicóticos inyectables y uso de dosis mayores de 600 mg de
clozapina (51) . Los predictores de respuesta negativos son: resistencia al tratamiento
con clozapina, trastorno por consumo de sustancias comórbido, cantidad insuficiente
de sesiones del ciclo índice1 y edad menor a 35 años (51).
1 Los pacientes con esquizofrenia requieren 12 sesiones de ciclo índice en la mayoría de los casos.
13En pacientes con catatonía los predictores de respuesta positivos son: pacientes
jóvenes, mayor severidad del cuadro, presencia de síntomas autonómicos de base,
catatonia secundaria a trastornos afectivos independiente si se trata de depresión
mayor o trastorno afectivo bipolar. Los predictores negativos son: catatonia
secundaria a esquizofrenia, el uso de agonistas dopaminérgicos previo a la TEC y
resistencia al tratamiento con lorazepam (52).
4.5 Seguridad a corto y largo plazo
Se ha demostrado que la TEC es uno de los procedimientos más seguros que se
realizan bajo anestesia general documentando que la mortalidad es un evento
extremadamente raro, una revisión sistemática que incluyó 15 estudios de 32 países
donde se reportaron 766,180 sesiones de tratamiento, se encontró una tasa de
mortalidad de 2.1 por 100,000 sesiones (53).
Las complicaciones cardiovasculares y pulmonares son las causas más frecuentes
de mortalidad por TEC; estas muertes son comúnmente atribuibles a enfermedades
médicas preexistentes y a complicaciones relacionadas con la anestesia (54). Desde
que se instauró el servicio de TEC en el 2008 en la Clínica Universidad de la Sabana,
no ha habido ningún caso de mortalidad por TEC.
Los efectos adversos de cualquier sistema corporal que requieran hospitalización se
observan en 1.0 por cada 10,000 sesiones de tratamiento (54) los cuales son
considerablemente menores que otros procedimientos comúnmente realizados en
otras especialidades como colonoscopias, siendo 1.0 por cada 1000 procedimientos
o endoscopias de vías digestivas altas con 1.0 por cada 5000 procedimientos
realizados (55).
En lo que respecta al riesgo de trastornos neurocognitivos mayores, una cohorte
prospectiva pareada incluyo 1089 pacientes con depresión unipolar que recibieron
TEC pareados con 3011 pacientes con depresión que no la recibieron y 108,867
individuos seleccionados aleatoriamente de la población general, fueron seguidos
durante una media de 34 años (56). El diagnóstico de trastorno neurocognitivo mayor
fue obtenido de un registro nacional de pacientes, los análisis fueron ajustados por
severidad de la depresión, comorbilidades médicas y psiquiátricas. Encontraron que
la incidencia acumulada de trastornos neurocognitivos mayores fue del 12.45% para
la cohorte de TEC después de 34 años de seguimiento, 10.53% para la cohorte no-
TEC y 8.43% para los individuos de la población general, el cociente de riesgo (HR)Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
para desarrollo de trastornos neurocognitivos mayores en la cohorte de TEC fue del
0.73 y en la cohorte no-TEC fue del 0.61.
En el citado estudio el análisis estratificado basado en la edad (<65 años, 65-80 años
y >80 años) no encontró diferencias relacionadas con la edad en el riesgo entre las
cohorte de TEC y no-TEC, demostrando que el tratamiento con TEC no está asociado
a un aumento de riesgo de desarrollo de trastornos neurocognitivos mayores en
comparación con pacientes que no recibieron el tratamiento. Este hallazgo se había
confirmado previamente con varios estudios observacionales prospectivos y
retrospectivos.
El riesgo de desarrollo de epilepsia fue evaluado mediante un estudio de cohorte
prospectivo en el que ingresaron 5875 pacientes con trastornos afectivos (depresión
mayor y trastorno afectivo bipolar) que recibieron TEC y 163,582 pacientes con
trastorno afectivos que solo recibieron tratamiento farmacológico, con una media de
seguimiento de 5 años (57). El análisis fue ajustado por edad, sexo, nivel educativo,
antecedente personal de ACV, antecedente familiar de epilepsia, uso de
antidepresivos, antipsicótico y anticonvulsivantes como estabilizadores del estado de
ánimo. Se encontró una incidencia acumulada de personas-año de 182 por 100,000
con un HR de 0.71 (57), este valor de incidencia acumulada de epilepsia es menor
que el de observado en población general el cual sería de 230 por 100,000 personas-
año (58), concluyendo que el tratamiento con TEC no aumenta el riesgo de epilepsia,
también se cuentan con una serie de estudios observacionales prospectivos y
retrospectivos con resultados similares.
En relación con el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico o
hemorrágico, un estudio de cohorte incluyó 174,534 pacientes con depresión unipolar
ingresados al estudio desde 2005 hasta 2016 y seguidos hasta que presentarán un
ACV, emigraron fuera del país, murieran o se terminara el estudio en noviembre 2016
(59). De los pacientes ingresados 19,939 tenían un antecedente de ACV por lo que
fueron incluidos en el análisis de recurrencia, con los 162,595 restantes quienes no
tenían antecedente de ACV se realizó el análisis de incidencia. Se ajusto el análisis
por edad, sexo, nivel educativo, abuso de alcohol comórbido, presencia de
hipertensión, enfermedad coronaria, obesidad y diabetes.
De los 162,595 pacientes sin antecedente de ACV, 5781 fueron tratados con TEC,
observándose una incidencia acumulada de ACV de 38,8/10,000 personas-año
mientras que en pacientes sin antecedente de ACV tuvieron una incidencia
acumulada de 42,7/10,000 personas-año. Esta diferencia varía según la edad, en
pacientes menores de 50 años, la TEC no estuvo asociada con ACV con un HR de
0.81 y en pacientes mayores de 50 años se encontró que el tratamiento estuvo
15asociado a un menor riesgo de ACV antes y después de los ajustes, con un HR de
0.50.
De los 19,939 pacientes con ACV previo, 228 fueron tratados con TEC. En los
pacientes no tratados se observó una recurrencia del ACV en 2309 con una tasa de
62.9 eventos por 1000 personas-año y, en los pacientes tratados, 21 tuvieron una
recurrencia con una HR de 0.61, mostrando que la TEC no está asociada con
incidencia o recurrencia de ACV (59).
4.6 Uso contemporáneo y práctica de la TEC en el mundo
La última revisión sistemática exhaustiva respecto al uso contemporáneo y práctica
de la TEC en el mundo fue la realizada por Leiknes y colaboradores en el 2012 (60).
Se consideraron aspectos como tasa de administración de TEC acorde a la
población, frecuencia de administración, prevalencia de uso intrahospitalario,
parámetros del tratamiento como: uso modificado o no modificado, pulsos breves,
onda sinusoidal, colocación de electrodos, y características clínicas como:
diagnósticos, sexo y edad. No todos los estudios incluidos reportaron todas las
variables o los datos necesarios para que los investigadores pudieran calcularlas. Se
incluyeron 70 estudios (33 de Europa, 15 de Asia, 12 de Norteamérica, 7 de Australia
y Nueva Zelanda, 3 de África y 2 de Latinoamérica) que cumplieron los criterios de
inclusión.
La tasa de personas tratadas (TPT) mundial, que indica el número de personas que
reciben TEC por 10,000 habitantes que se encontró fue de 2,34. En los Estados
Unidos (EE.UU) se observó una variación según el sexo, para hombres la TPT es de
3.6 y para mujeres de 5.1, también entre áreas rurales (TPT 3.2) y áreas urbanas
(TPT 6.0). En Australia la TPT fue de 2,90 y en Nueva Zelanda de 0,75. En Sudáfrica
fue de 1.26, Tailandia de 1.15 y Hong Kong 0.34.
En Europa la TPT más alta se observó en Bélgica (4.70), luego le siguen Suecia
(3.67), Noruega (3.16), Dinamarca (3.00), Reino Unido (1.84), Irlanda (1.70), Rusia
(0.80), España (0.61), Hungría (0.31), Alemania (0.36), siendo la más baja en Polonia
(0.11).
La prevalencia de uso intrahospitalario es el porcentaje de pacientes tratados con
TEC que se encuentran hospitalizados en unidad de salud mental, es más alta en
África con 21-28%, Nepal 22%, Turquía 14% y el estimado general de Asia es entre
9 y 26%. En los Estados Unidos fue la más baja de toda entre 0.4 y 1.3%, similar aProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
Hong Kong 0.6-1.8%. En Australia se encontraba entre 1 y 8%, en Europa de 0.6 a
5.3%.
En lo que respecta a la uso de TEC modificada versus no modificada, en Australia y
Nueva Zelanda todos los tratamientos fueron modificados al igual que en EE.UU y en
casi toda Europa, excepto en Rusia que más de 80% fueron no modificados. En África
generalmente se administra no modificada, excepto en Malawi. En Asia el 55.7% de
los tratamientos fueron no modificados, solamente el 45% de instituciones
prestadoras del servicio usan TEC modificada exclusivamente. En Latinoamérica el
26% de pacientes tratados recibieron TEC no modificada.
En Australia, Nueva Zelanda y EE.UU el diagnóstico más frecuentemente encontrado
en los pacientes fue el depresión unipolar/bipolar, seguido de esquizofrenia y manía.
En Europa una minoría de pacientes reciben tratamiento para otros diagnósticos. En
Rusia y Hungría, donde la indicación principal fue esquizofrenia y luego depresión
unipolar/bipolar, no se reportó ningún paciente tratado para manía.
En Asia el diagnóstico principalmente observado fue esquizofrenia, seguido de
depresión unipolar/bipolar y por último manía, excepto en Pakistán y Hong Kong en
donde el más frecuente fue depresión unipolar/bipolar. En África el diagnóstico
principal era esquizofrenia, seguido de depresión unipolar/bipolar, manía y en esta
región fue donde más se observó el uso de TEC para otros diagnósticos. En Brasil el
más frecuentemente observado era esquizofrenia, seguido de manía y por último
depresión unipolar/bipolar.
Los aspectos relacionados con la colocación de electrodos y equipos se presentan
en la tabla 1, aquellos relacionados con la edad y el sexo se presentan en la tabla 2.
17*Elaboración propia
*Elaboración propiaProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
5. Alcance y objetivos
5.1 Población incluida
Este protocolo servirá de herramienta para el abordaje terapéutico de los pacientes
mayores de 18 años que requieran TECAR como parte del tratamiento integral, que
asistan a la Clínica Universidad de la Sabana. Este documento también
proporcionara lineamientos entorno a las características técnicas y asistenciales para
la prestación de dicho servicio.
5.2 Población no incluida
Individuos menores de 18 años, mujeres gestantes y pacientes que tengan trastornos
por consumo de sustancias comórbidos.
5.3 Usuarios diana
Este protocolo tendrá como usuarios directos a los médicos especialistas en
Psiquiatría y Anestesiología de la Clínica Universidad de la Sabana. También podrá
ser utilizado por otros profesionales involucrados en la prestación del servicio como
jefes de enfermería, otros especialistas y médicos en proceso de formación.
5.4 Ámbito asistencial
Este protocolo podrá ser utilizado en los servicios involucrados en la atención de
pacientes como la consulta externa, unidad de salud mental, salas de cirugía y sala
de procedimientos de la Clínica Universidad de la Sabana.
5.5 Objetivo general
Establecer los lineamientos para la atención de pacientes mayores de 18 años que
asistan al servicio de TECAR en la Clínica Universidad de la Sabana.
5.6 Objetivos específicos
1. Generar recomendaciones sobre las indicaciones y contraindicaciones para el
tratamiento de trastornos mentales con TECAR.
2. Definir los estándares técnicos y anestésicos del procedimiento de la TECAR.
193. Generar recomendaciones sobre la identificación y el manejo de efectos adversos
de la TECAR
4. Establecer los lineamientos para el uso de la TECAR en el tratamiento de
continuación y mantenimiento en trastornos mentales.
5.7 Preguntas
1. ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de la TECAR para el
tratamiento de trastornos mentales?
2. ¿Cómo debe ser el procedimiento técnico y anestésico de las sesiones de
TECAR?
3. ¿Cuáles son los efectos adversos asociados a la TECAR y su manejo?
4. ¿Cuáles son las indicaciones y condiciones de aplicación para el uso de TECAR
de continuación y mantenimiento en el tratamiento de trastornos mentales?Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
6. Metodología
6.1 Búsqueda de la evidencia
Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva para identificar las guías de práctica
clínica (GPC) basadas en evidencia que recopilen información relevante para
responder las preguntas clínicas formuladas en las siguientes bases de datos:
PubMed/MEDLINE, EMBASE, SCOPUS, Web of Science, LILACS, SciELO y en el
motor de búsqueda Google.
Dentro de las estrategias de búsqueda en bases de datos se incluyó el uso de
términos libres relacionados con el procedimiento (“ECT”, “Electroconvulsive
therapy”, “TEC”, “Terapia Electroconvulsiva”) y según fuera pertinente se utilizó
lenguaje controlado, truncadores y operadores booleanos. Se desplegaron las
búsquedas utilizando las herramientas básicas de cada una de las bases de datos y
según fuera necesario se usó la herramienta “buscar” del navegador. En el motor de
búsqueda Google se utilizaron los términos libres en inglés (“ECT, “Electroconvulsive
therapy”, “Guideline” “Practice guidelines”) y en español (“TEC”, “TECAR”, “Terapia
electroconvulsiva”, “Guía de práctica clínica”) luego se realizó una pesquisa según
las coincidencias de los términos libres utilizados, en el título o resumen de las
referencias hasta a la página 10 de resultados.
6.2 Selección de la evidencia
6.2.1 Criterios de inclusión
• Ser GPC, las cuales son un conjunto de recomendaciones informadas en
evidencia sistemática para orientar la atención clínica de individuos con
condiciones de salud específicas.
• La población, los aspectos clínicos, el ámbito asistencial y preguntas desarrolladas
deben coincidir de manera parcial o total con los del presente documento.
• Deben haber sido desarrolladas en los últimos 10 años. Se elige este límite de
tiempo, dado que se considera que durante este periodo no se han desarrollado
nuevas conductas o hallazgos significativos que impacten en la dirección de las
recomendaciones clave.
6.2.2 Criterios de exclusión
• Que la GPC no corresponda a un desarrollo de novo.
• Guías en idiomas diferentes al español o inglés.
21• Guías de práctica clínica que en la calificación del instrumento AGREE II (61)
tengan un puntaje menor a 50%.
6.3 Calificación de la evidencia
Dos psiquiatras y una anestesióloga del servicio de TECAR de la Clínica Universidad
de la Sabana calificaron las guías elegibles usando el instrumento AGREE II, esta
herramienta fue desarrollada para examinar la variabilidad en la calidad de las GPC
y se compone de 6 dominios que evalúan el alcance y los objetivos, la participación
de los implicados, rigor en la elaboración, claridad en la presentación, aplicabilidad e
independencia editorial. Cada uno se califica de 1 a 7 siendo 1 la menor puntuación
y 7 la máxima, se presentan los resultados en porcentajes (61).
6.4 Extracción y síntesis de la evidencia
Después de la selección de los documentos, teniendo en cuenta los criterios de
inclusión, de exclusión y los aspectos clave considerados en las preguntas
formuladas se procederá a la extracción y la organización de la información reportada
implementando una síntesis textual narrativa verificada por los investigadores.
6.5 Consideraciones éticas
De acuerdo con las normas establecidas por la resolución 008430 de 1993 del
Ministerio de Salud de Colombia (Normas científicas, técnicas y administrativas para
la investigación en Salud), dado que esta es una investigación de fuentes
secundarias en la cual no se requiere que individuos participen para el desarrollo de
la misma, se cataloga como sin riesgo, únicamente se emplearán técnicas y métodos
de investigación documental. Se considera que no hay dilemas éticos inherentes al
desarrollo de este trabajo y no existe patrocinio u otras formas de remuneración que
generen conflictos de interés en los implicados en la construcción del mismo.Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
7. Resultados
7.1 Resultados de la búsqueda
Como resultado de la búsqueda fueron detectados 890 documentos de los cuales 5
cumplieron todos los criterios de elegibilidad para ser incluidos en el presente
protocolo. La figura 4 muestra el proceso de selección de los documentos, en el
Anexo 1 se reportan las bitácoras de búsquedas electrónicas, la tabla 3 resume las
características de las guías incluidas y en el Anexo 2 se consigan los resultados de
la calificación de las guías seleccionadas con el instrumento AGREE II.
Figura 4. Diagrama PRISMA
237.2 Características de los documentos incluidosProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
8. Resumen de la evidencia e indicaciones
8.1 ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de
la TECAR para el tratamiento de trastornos mentales?
8.1.1 Consideraciones generales del tratamiento con TECAR
Según cinco guías (25-29) revisadas, estas coinciden que el tratamiento con TEC
tiene una serie de indicaciones precisas las cuales se basan en diversos factores a
considerar dentro de los que se incluyen el diagnóstico, la severidad de los síntomas,
la necesidad de respuesta rápida, la vulnerabilidad a efectos adversos, la intolerancia
o ineficacia al tratamiento farmacológico, las condiciones médicas coexistentes, el
antecedente de respuesta positiva previa y la preferencia del paciente.
Tres guías (25-27) mencionan que el tratamiento con TEC no debería ser
considerado como último recurso terapéutico, puede ser prescrito como primera línea
antes esperar efectos terapéuticos del tratamiento farmacológico (uso primario)
cuando se requiera una respuesta rápida y definitiva por la severidad del cuadro, los
riesgos de otros tratamientos son mayores que el de la TEC, existe un antecedente
de respuesta positiva previa o si el paciente prefiere la TEC como su tratamiento de
elección. También puede ser prescrita como una segunda línea de tratamiento (uso
secundario) cuando exista resistencia o intolerancia al tratamiento farmacológico.
A la fase inicial del tratamiento la cual genera la máxima respuesta y se realizan
sesiones varias veces por semana se le llama ciclo índice.
8.1.2 Indicaciones del tratamiento con TECAR
8.1.2.1 Trastorno depresivo mayor
La TEC es uno de los tratamientos disponibles con mayores tasas de remisión,
respuesta y velocidad de respuesta en paciente con depresión mayor (25-28). En
pacientes con este diagnóstico se debe considerar la TEC cuando: Sean cuadros
severos donde se precise una respuesta rápida (ej. cuando haya rechazo de
alimentos que resulte en desnutrición o deshidratación), tengan síntomas psicóticos,
exista conducta o ideación suicida persistente, haya contraindicaciones o
comorbilidades médicas que imposibiliten el uso de antidepresivos, sean cuadros
resistentes al tratamiento antidepresivo, tenga antecedentes de buena respuesta o
haya una preferencia del paciente. El esquema de sesiones del ciclo índice para el
trastorno depresivo mayor es de 6 a 12 sesiones, dos a tres veces por semana.
258.1.2.2 Trastorno afectivo bipolar
Los pacientes con depresión bipolar tienen una tasa de respuesta y remisión muy
similar a los pacientes con depresión unipolar por lo que las indicaciones y
situaciones clínicas para el uso de TEC son las mismas en ambas poblaciones (25-
28).
En los pacientes con episodios maníacos debe considerarse el uso de TEC cuando:
Sean severos con episodios de agitación psicomotora persistente o requieran
inmovilización mecánica frecuente, exista resistencia al tratamiento farmacológico
con estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos, haya respuesta incompleta
con dosis elevadas de medicación, cuando existan contraindicaciones o
comorbilidades médicas que imposibiliten en uso de estabilizaciones del estado de
ánimo o antipsicóticos, exista antecedente de buena respuesta a la TEC o preferencia
del paciente (25-28). El esquema de sesiones del ciclo índice para las fases
depresivas o maniacas del trastorno afectivo bipolar es de 6 a 12 sesiones, dos a tres
veces por semana.
8.1.2.3 Esquizofrenia
La TEC se recomienda en el tratamiento de la esquizofrenia cuando: Exista una
necesidad de respuesta clínica rápida (ej. exista gran desorganización
comportamental, agitación psicomotora persistente que requiera inmovilización
mecánica frecuente), resistencia al tratamiento antipsicótico de primera línea o
clozapina, contraindicaciones o intolerancia a la clozapina, alto riesgo suicida,
antecedente de síndrome neuroléptico maligno (25-28).
El esquema de sesiones del ciclo índice para la esquizofrenia es de 6 a 12 sesiones,
dos a tres veces por semana. En el subgrupo de pacientes con esquizofrenia
resistente a clozapina el ciclo índice debe tener un mínimo de 12 sesiones dado que
esta población de pacientes tienen las tasas más bajas de respuesta y remisión (25-
28).
8.1.2.4 Catatonia
La catatonia es una de las situaciones clínicas con mejores tasas de respuesta y
remisión independientemente si es por otro trastorno mental (trastornos afectivos y
esquizofrenia principalmente) o por una condición médica general, los pacientes con
catatonía se benefician de tratamiento con TEC cuando: sean cuadros severos donde
exista una necesidad de respuesta rápida (ej. catatonia maligna, exista dañoProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
muscular secundario a la rigidez, haya rechazo de alimentos que resulte en
desnutrición o deshidratación), cuando no exista respuesta al tratamiento con
benzodiacepinas (25-27). El esquema de sesiones del ciclo índice para la catatonia
es de 6 a 12 sesiones, dos a tres veces por semana, las formas más graves como la
catatonia maligna pueden requerir más sesiones semanales.
8.1.2.5 Listado de indicaciones de la TECAR para tratamiento de
trastornos mentales
1. Se debe considerar el tratamiento con TEC para el trastorno depresivo mayor y
el trastorno afectivo bipolar en fase depresiva en las siguientes situaciones
clínicas:
▪ Cuadros severos donde se precise una respuesta rápida (ej. cuando haya
rechazo de alimentos que resulte en desnutrición o deshidratación).
▪ Síntomas psicóticos.
▪ Conducta o ideación suicida persistente.
▪ Contraindicaciones o comorbilidades médicas que imposibiliten el uso de
antidepresivos.
▪ Resistencia al tratamiento antidepresivo.
▪ Antecedentes de buena respuesta a la TEC.
▪ Preferencia del paciente.
2. Los pacientes con trastorno afectivo bipolar en fase maníaca se benefician de
TEC cuando:
▪ Sean cuadros severos con episodios de agitación psicomotora persistente o
requieran inmovilización mecánica frecuente.
▪ Exista resistencia al tratamiento farmacológico con estabilizadores del estado de
ánimo y antipsicóticos.
▪ Haya respuesta incompleta con dosis elevadas de medicación.
▪ Existan contraindicación o comorbilidades médicas que prevengan en uso de
estabilizaciones del estado de ánimo o antipsicóticos.
▪ Tenga antecedente de buena respuesta a la TEC.
▪ Preferencia del paciente.
3. Se debe considerar tratamiento con TEC para la esquizofrenia en las siguientes
situaciones clínicas:
▪ Cuadros severos en donde exista una necesidad de respuesta clínica rápida (ej.
exista gran desorganización del comportamiento, agitación psicomotora
persistente que requiera inmovilización mecánica frecuente).
278.1.2.5 Listado de indicaciones de la TECAR para tratamiento de
trastornos mentales (continuación).
▪ Resistencia al tratamiento antipsicótico de primera línea.
▪ Resistencia al tratamiento con clozapina.
▪ Contraindicaciones o intolerancia a la clozapina.
▪ Alto riesgo suicida.
▪ Antecedente de síndrome neuroléptico maligno.
▪ Antecedente de buena respuesta a la TEC.
▪ Preferencia del paciente.
4. Los pacientes con catatonia se benefician del tratamiento con TEC cuando:
▪ Sean cuadros severos donde exista una necesidad de respuesta rápida (ej.
catatonia maligna, exista daño muscular secundario a la rigidez, haya rechazo de
alimentos que resulte en desnutrición o deshidratación).
▪ Exista resistencia al tratamiento con benzodiacepinas.
8.1.3 Contraindicaciones para recibir tratamiento con TECAR
Tres guías (25,26,28) indican que debido a los avances en los equipos de aplicación
y las técnicas anestésicas modernas la TEC es uno de los procedimientos más
seguros que se realizan bajo anestesia general, sumado al hecho que está indicada
en trastornos mentales resistentes a otros tratamientos disponibles o en cuadros
severos que pueden comprometer la vida de los pacientes, se considera que no
existen contraindicaciones absolutas para recibirla.
Las contraindicaciones relativas son condiciones en las cuales el paciente tiene un
mayor riesgo de complicaciones por el procedimiento, pero el beneficio puede
superar el riesgo dependiendo del cuadro clínico y de medidas adicionales para
evaluar y mitigar dichos riesgos.
Dentro de las condiciones cardiovasculares que constituyen contraindicaciones
relativas se encuentran el infarto agudo del miocardio durante los primeros 30 días;
insuficiencia cardiaca avanzada o inestable; aneurisma aórtico abdominal y
valvulopatías graves.
A nivel neurológico son la presencia de malformaciones arteriovenosas o aneurismas
cerebrales, ACVs isquémicos o hemorrágicos durante los primeros 30 días, lesiones
ocupantes de espacio intracraneales e hipertensión endocraneana activa.Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
Las condiciones en otros sistemas son patología pulmonar severa o inestable,
desprendimiento de retina, cirugía ocular reciente y glaucoma de ángulo cerrado.
Cuando exista la presencia de algunas de las patologías anteriormente mencionadas
el paciente debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario conformado por
Psiquiatría, Anestesiología y otras especialidades que pudieran estar implicados en
el tratamiento del paciente como Cardiología, Medicina Interna, Neumología,
Neurología, Neurocirugía, Oftalmología, entre otras, para definir si el beneficio
esperado del procedimiento supera los posibles riesgos. Esta valoración
multidisciplinaria también incluye pacientes con patologías que aunque no
constituyan contraindicaciones relativas, por sus características, pueden verse
influenciadas negativamente por el procedimiento.
8.1.3.1 Listado de contraindicaciones para recibir tratamiento con
TECAR
1. Por la seguridad del procedimiento y el hecho de que es usado en trastornos
mentales refractarios y/o severos, no hay contraindicaciones absolutas para su
aplicación.
2. Las contraindicaciones relativas son:
• Infarto agudo del miocardio durante los primeros 30 días
• Insuficiencia cardiaca avanzada o inestable
• Aneurisma aórtico abdominal
• Valvulopatía grave
• Presencia de malformaciones arteriovenosas o aneurismas cerebrales
• Accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos durante los primeros
30 días
• Lesiones ocupantes de espacio intracraneales
• Hipertensión endocraneana activa
• Patología pulmonar severa o inestable
• Desprendimiento de retina
• Cirugía ocular reciente
• Glaucoma de ángulo cerrado.
3. Un equipo multidisciplinario conformado por Psiquiatría, Anestesiología y otras
especialidades que pudieran estar implicadas en el tratamiento del paciente
(Cardiología, Neurología, Neurocirugía, Medicina Interna, Neumología u
Oftalmología, entre otros) deben evaluar los pacientes que cursen con estas
patologías para definir si los beneficios esperados superan los riesgos del
procedimiento y cuales medidas deben realizarse para mitigar dichos riesgos.
298.2 ¿Cómo debe ser el procedimiento técnico y
anestésico de la TECAR?
8.2.1 Consideraciones generales sobre el procedimiento técnico
En la Clínica Universidad de la Sabana se cuenta con el equipo Thymatron IV® para
la realización del procedimiento por lo que las recomendaciones técnicas de las
siguientes secciones se hacen específicamente para el uso de este equipo.
Todos los pacientes deben contar con una valoración previa al inicio del ciclo por un
psiquiatra institucional del servicio de TEC en donde se confirma la indicación del
procedimiento, se definen las sesiones iniciales del ciclo índice, se explican los
posibles beneficios y riesgos, se aclaran dudas e inquietudes del paciente o su
acompañante y se diligencia el formato de consentimiento informado.
En el caso de durante la valoración no se identifique el paciente tiene indicaciones
para el procedimiento, se intenta contactar telefónicamente al psiquiatra tratante para
ampliar la información sobre las características del cuadro clínico, las dosis y duración
de los tratamientos farmacológicos utilizados, antecedentes personales relevantes,
entre otros. Si no es posible el contacto telefónico se consigna en la historia clínica
de la valoración las preguntas necesarias para ampliar la información, se le solicita
al paciente que traiga las historia clínicas previas y se reprograma para una nueva
valoración pre-TEC.
8.2.1.1 Monitorización de variables fisiológicas durante el
procedimiento
Cinco guías (25-29) recomiendan monitorización de distintas variables fisiológicas
que pueden ser afectadas por la aplicación del estímulo, la actividad convulsiva o
efectos de anestésicos y relajantes musculares, además de registro del trazado del
electroencefalograma (EEG) para evaluación de parámetros ictales durante el
procedimiento.
Debe contarse con monitor de presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca,
pulsioxímetría, capnografía, electrocardiograma, monitorización
electroencefalográfica de 2 canales con colocación frontopolar (1.5 cm por encima
del punto medio de ambas cejas) y en la prominencia ósea mastoidea, esta provee
un trazado visual de la convulsión producida por la TEC y sus características, la
actividad ictal es generalmente documentada principalmente en áreas frontopolares
mientras que las regiones mastoideas son electrofisiológicamente más inactivas loProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
que las hace un punto ideal de referencia, adicionalmente permite evaluar la
generalización de la convulsión por todo el cerebro.
El electromiograma se realiza para cuantificar la actividad motora inducida por la
convulsión, se coloca un electrodo de registro en la prominencia ósea del maléolo
medial de la tibia y el otro es posible su localización en el vientre muscular del
gastrocnemio o el del extensor corto de los dedos del pie, luego se coloca un
manguito de tensiómetro superior al electrodo muscular y se infla a un valor de mmHg
dos veces la tensión arterial media previo a la administración del relajante muscular
evitando así su acción sobre dichos grupos musculares para permitir la adecuada
evaluación de la actividad motora muscular.
8.2.1.2 Listado de indicaciones sobre la monitorización de variables
fisiológicas durante el procedimiento.
1. Se deben monitorizar las siguientes variables fisiológicas durante el
procedimiento:
▪ Presión arterial no invasiva
▪ Frecuencia cardiaca
▪ Oximetría de pulso
▪ Capnografía
▪ Electrocardiograma
▪ EEG de dos canales frontopolar-mastoideo bilateral
▪ Electromiograma
8.2.1.3 Localización de electrodos de estimulación
Respecto a la localización de los electrodos de estimulación, cuatro guías (25-28)
recomiendan tres localizaciones posibles: bilateral (bitemporal, bifrontotemporal),
unilateral derecha o bifrontal. Cada una con sus posibles ventajas y desventajas que
influyen en la decisión de utilizar una sobre la otra.
La localización bitemporal consiste en poner los electrodos en el centro de una línea
trazada entre el canto externo de los párpados y el trago auditivo en cada lado de la
cabeza, la localización bifrontotemporal es cuando se colocan de manera
anterosuperior a esta línea. Dependiendo de las características anatómicas de cada
paciente se decide por alguna de estas localizaciones, ambas colocaciones tienen
eficacias similares.
31Los electrodos bilaterales se utilizan cuando los cuadros clínicos que motivaron la
indicación de TEC sean de mayor duración o resistencia a tratamientos
psicofarmacológicos, existan predictores de respuesta negativos o la necesidad de
una respuesta clínica rápida dado que esta colocación genera una mayor respuesta
clínica, más rápidamente. De todas las posibles localizaciones, esta se asocia a más
efectos adversos cognitivos.
Para los electrodos unilaterales se prefiere la colocación temporoparietal derecha ya
que esta maximiza la distancia entre electrodos para que la corriente eléctrica sea
adecuadamente propagada para generar la actividad ictal, permite una óptima
densidad de corriente en la corteza motora primaria y sus proyecciones subcorticales
para lograr mejor generalización de la convulsión, también provee una vía de menor
impedancia estática a través de la sutura sagital. El electrodo derecho se coloca en
el área temporal de la misma manera que la localización bilateral, para el electrodo
del vertex se traza una línea conectando los dos tragos del oído externo y otra
conectando el nasion y el inion occipital, luego se determina el punto de intersección
de las dos líneas para posicionar el electrodo 2.5 cm lateralmente al punto de
intersección hacia el hemisferio no dominante.
Esta colocación tiene una menor eficacia clínica que la bilateral pero un perfil
favorable en los efectos adversos cognitivos principalmente estados confusionales,
puede considerarse en adultos mayores de edad avanzada, pacientes con síndromes
demenciales o aquellos que desarrollen estados confusionales significativos con
colocaciones bilaterales.
La localización bifrontal consiste en colocar los electrodos 5 cm por encima del canto
externo de los parpados en el plano parasagital (perpendicular a la línea horizontal
cruzando las pupilas) separados por al menos 10 cm entre ellos. Tiene beneficios
potenciales a nivel de la conducción cardiaca con la menor incidencia de asistolia,
bradi o taquiarritmias por lo que puede considerarse en pacientes con antecedentes
de arritmias cardiacas o condiciones cardiovasculares proarritmicas, la eficacia es
menor que la colocación unilateral derecha y en los efectos adversos cognitivos se
sitúa de manera intermedia entre las otras dos localizaciones.
Teniendo en cuenta que la eficacia clínica es menor con la colocación unilateral
derecha y bifrontal, se deben tener en cuenta las características clínicas de los
pacientes así como los predictores de respuesta para seleccionar que quienes
podrían beneficiarse de las ventajas a nivel cognitivo o cardiovascular sin
comprometer la eficacia.Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
8.2.1.4 Listado de indicaciones sobre la localización de electrodos de
estimulación.
1. Se recomiendan tres localizaciones posibles de electrodos de estimulación:
bilateral (bitemporal, bifrontotemporal), unilateral derecha, bifrontal.
2. La colocación bilateral debe considerarse cuando:
▪ Exista la necesidad de una respuesta clínica rápida
▪ Resistencia mayor duración o resistencia al tratamiento farmacológico
▪ Se trate de cuadros clínicos con predictores de respuesta negativos.
8.2.1.4 Listado de indicaciones sobre la localización de electrodos de
estimulación (continuación)
3. La localización unilateral derecha puede estar indicada en:
▪ Adultos mayores de edad avanzada
▪ Pacientes con síndromes demenciales
▪ Presencia de efectos adversos cognitivos significativos principalmente estados
confusionales después del procedimiento.
4. La colocación bifrontal puede considerarse cuando:
▪ Existan antecedentes de arritmias cardiacas o condiciones cardiovasculares
proarritmicas.
8.2.1.5 Definición de la dosis del estímulo
Dentro de los métodos para calcular la dosis del estímulo se han propuesto tres:
basado en edad, mediante titulación o una dosis fija. Según tres guías (25-27),
solamente dos son aceptados como estrategias viables; estos serían los métodos
basados en la edad y en la titulación del estímulo, ambas opciones resultan legítimas
y pueden utilizarse en función de las circunstancias individuales del paciente y la
realidad clínica del medio en que se aplican.
El método basado en la edad consiste en determinar la dosis inicial en porcentaje de
carga, se obtiene dividiendo la edad por dos; para obtener dicho valor en mC se debe
multiplicar la edad por 2,5. Ambos cálculos arrojan resultados iguales, por ejemplo
un paciente de 50 años recibirá en la primera sesión un 25% de carga inicial que
serían 126 mC. Como ventaja, este método reduce el número de descargas repetidas
para calcular el umbral convulsivo inicial así como reducción en la dosis acumulativa
de carga y el número total de sesiones requeridas, sin embargo, a algunos pacientes
se les administrarían dosis mayores de las que posiblemente requerirían si se
definiera el umbral convulsivo individual.
33El método basado en la titulación del estímulo consiste en administrar una dosis baja
inicial según el sexo del paciente, 10% para hombres y 5% para mujeres, para
establecer el umbral convulsivo individual, se hacen incrementos de 5-10% hasta
establecer el umbral mínimo, cuando esta dosis se alcanza se multiplica el porcentaje
de carga por 1.5 en caso de localización bilateral de electrodos o por 5.0 para
unilateral derecha, asegurando parámetros ictales adecuados, por ejemplo si el
umbral mínimo de un paciente con electrodos bilaterales es 20% la siguiente sesión
debe administrarse una carga de 30% (20 x 1.5).
La ventaja de este método es que se está administrando la dosis mínima requerida
para generar actividad ictal, no obstante un paciente puede requerir más de una
sesión de titulación dado que solo se pueden administrar máximo tres descargar en
cada sesión de titulación, lo que podría aumentar el número de sesiones totales del
tratamiento, adicionalmente los estímulos subconvulsivos pueden generar trastornos
de la conducción cardiaca con mayor frecuencia y en las sesiones de titulación
requieren de mayores dosis de anestésicos para asegurar la adecuada
profundización durante las descargas repetidas.
El método de dosis fija consiste en administrar una carga elevada (Ej. 50-100%) a
todos los pacientes independiente de su edad o el umbral convulsivo, esto expone
al paciente a una dosis innecesariamente alta que puede llevar a un aumento en la
carga de efectos adversos principalmente cognitivos, por lo que no se recomienda.
8.2.1.6 Listado de indicaciones para la definición de la dosis del
estímulo.
1. Para calcular la dosis del estímulo se pueden usar los métodos basados en la
edad o en la titulación del umbral convulsivo, ambas opciones son igualmente
válidas y se pueden utilizar según las circunstancias individuales de cada
paciente.
2. El método basado en la edad consiste en determinar la dosis inicial en porcentaje
de carga dividiendo la edad por dos.
3. El método basado en la titulación del estímulo consiste en administrar una dosis
baja inicial según el sexo del paciente, 10% para hombres y 5% para mujeres,
para establecer el umbral convulsivo individual de cada paciente, se hacen
incrementos de 5-10% hasta establecer el umbral mínimo, cuando esta dosis se
alcanza se multiplica por 1.5 para el porcentaje de carga para colocación bilateral
o 5.0 para unilateral derecha.
4. Durante la titulación del estimulo solo se deben administrar máximo tres
descargas por sesión.Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
5. No se recomienda la utilización de dosis fijas de carga elevada.
8.2.1.7 Evaluación de parámetros ictales durante el procedimiento
La génesis de una crisis convulsiva por sí sola es una condición necesaria mas no
suficiente para lograr la eficacia clínica, la actividad ictal debe tener ciertas
características para considerarse efectiva, dos guías (25,26) dan recomendaciones
sobre su evaluación.
La duración en el trazado EEG desde la fase de reclutamiento hasta la fase de
terminación debe ser de al menos 15 segundos, la simetría interhemisférica de la
convulsión debe ser de al menos el 50%, la amplitud debe ser de al menos 15 mm
en el pico de la fase de polipuntas con ondas lentas en un trazado calibrado para
0.02 mV/mm, la supresión postictal que consiste en el aplanamiento abrupto de la
señal una vez terminada la actividad ictal y debe ser de al menos el 80%. El equipo
Thymatron IV® tiene incluida la función de medición automática de estos parámetros
los cuales pueden confirmarse mediante la inspección visual del trazado.
En el caso de que la duración de la convulsión sea menor a la mínima requerida o
sea fallida, se debe reaplicar el estímulo después de un mínimo de 60 segundos
asegurando la adecuada hiperventilación, aumentando la carga 5 a 10% a criterio del
psiquiatra encargado.
En el caso de que la duración sea adecuada pero los otros parámetros no, se puede
considerar disminuir la dosis o suspender medicamentos que interfieran con la
actividad ictal si la condición clínica del paciente lo permita, cambiar el inductor
anestésico por etomidato o ketamina, disminuir dosis de propofol adicionando
remifentanilo coadyuvante y verificar que la técnica de hiperventilación esté siendo
óptima.
8.2.1.8 Listado de indicaciones para la evaluación de parámetros ictales
1. Los parámetros ictales que deben evaluarse en cada sesión son:
▪ Duración: Debe ser de al menos 15 segundos en el trazado EEG desde la fase de
reclutamiento hasta la de terminación.
▪ Simetría interhemisférica: Es optima cuando es de al menos 50%.
▪ Supresión posictal: Debe ser de al menos 80%.
352. En el caso de que la duración de la convulsión inadecuada o fallida, se debe
reestrimular después de un mínimo de 60 segundos asegurando la adecuada
hiperventilación, aumentando la carga 5 a 10% a criterio del psiquiatra encargado.
3. En el caso de que la duración sea adecuada pero los otros parámetros no, se
puede considerar:
▪ Disminuir la dosis o suspender medicamentos que interfieran con la actividad ictal
si la condición clínica del paciente lo permita.
▪ Cambiar el inductor anestésico por etomidato o ketamina.
▪ Disminuir dosis de propofol en caso que este sea el inductor indicado utilizando
remifentanilo coadyuvante.
▪ Verificar que la técnica de hiperventilación esté siendo óptima.
8.2.2 Uso concomitante de psicofármacos
Se ha demostrado un compleja interacción entre la TEC y el uso concomitante de
psicofármacos por su influencia en el umbral convulsivo, en la duración ictal,
interacciones anestésicas o en las variables cardiovasculares, dos guías (25,26)
hacen recomendaciones respecto su uso, las que se presentan en la tabla 4. La
medicación debe ser revisada antes de iniciar un ciclo de TEC, durante el curso del
mismo y al finalizarlo.Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
*Elaboración propia
378.2.2.1 Listado de indicaciones sobre el uso de psicofármacos y TECAR
1. El uso de ISRS es seguro durante la TEC, no se requieren ajustes de dosis
2. El uso de antidepresivos tricíclicos es seguro y estos pueden tener un efecto
terapéutico sinérgico con el procedimiento.
3. El bupropion es seguro durante la TEC, los pacientes que lo reciben pueden
requerir menores dosis del estímulo, deben monitorizarse estrechamente los
efectos de sobreactivación simpática como hipertensión o taquicardia, durante y
después del procedimiento.
4. La venlafaxina es segura durante la TEC, deben monitorizarse los efectos de
sobreactivación simpática como hipertensión o taquicardia, durante y después
del procedimiento.
5. Los antipsicóticos de primera pueden aumentar el efecto de los inductores
anestésicos por lo que debe evaluarse individualmente cada paciente en caso de
sea necesario disminución de la dosis de anestésico.
6. Los antipsicóticos de segunda pueden aumentar el efecto de los inductores
anestésicos por lo que debe evaluarse individualmente cada paciente en caso de
sea necesario disminución de la dosis de anestésico. La clozapina puede tener
un efecto terapéutico sinérgico con el procedimiento.
7. Con el uso de anticonvulsivantes se debe evaluar si es clínicamente viable
suspenderlos antes del ciclo índice de TEC, en caso de que no sea posible se
deben disminuir a la dosis mínima eficaz y no administrar la última dosis del día
anterior, se debe tener en cuenta que los pacientes que los reciban podrán
requerir mayores dosis del estímulo.
8. El litio puede aumentar el riesgo de síndromes confusionales después del
procedimiento sobre todo con niveles séricos elevados o tóxicos, por lo que se
debe monitorizar estrechamente los niveles séricos y la presencia de dichos
síndromes.
9. Con el uso de benzodiacepinas se debe evaluar si es clínicamente viable
suspenderlas antes del ciclo índice de TEC, en caso de que no sea posible se
deben disminuir a la dosis mínima eficaz y no administrar la última dosis del día
anterior, se debe tener en cuenta que los pacientes que las reciban podrán
requerir mayores dosis del estímulo.Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
8.2.3 Consideraciones generales sobre el procedimiento
anestésico
En la práctica actual de la TEC y siguiendo los lineamientos de habilitación del
Ministerio de Salud y Protección Social, todos los servicios de TEC deben contar con
un especialista en Anestesiología y el uso de anestesia general con relajación
muscular es mandatorio en todas las sesiones. Cuatro guías hacen recomendaciones
sobre el procedimiento anestésico (25-28).
Los objetivos de la anestesia consisten en proporcionar inconsciencia durante el
periodo de la relajación muscular, la administración del estímulo y la crisis convulsiva,
generando amnesia durante todo el episodio sin que la profundización anestésica sea
tan intensa que suprima la génesis de actividad ictal, posibilitando una recuperación
rápida del estado de conciencia. También mantener la vía aérea permeable y una
correcta ventilación, controlar la respuesta cardiovascular para así minimizar los
efectos fisiológicos adversos del procedimiento, impedir o minimizar todo lo que sea
posible, las contracciones musculares inducidas por la crisis convulsiva.
Todos los pacientes deben tener una valoración preanestésica adecuada brindándole
especial atención a los sistemas que puede verse más afectados por el procedimiento
como lo son el cardiovascular, neurológico y musculoesquelético, también evaluar si
se requieren pruebas diagnósticas complementarias previas a la realización del
procedimiento.
Las circunstancias individuales de cada paciente pueden diferir en mayor o menor
medida por lo que la toma de decisiones sobre el manejo anestésico apropiado debe
decidirse de manera conjunta entre el anestesiólogo y el psiquiatra.
Una vez el paciente se encuentre monitorizado, se aplica la inducción anestésica
intravenosa y la relajación muscular, se procede con la hiperventilación asegurando
una saturación de oxígeno del 100% durante 2 minutos y se aplica la descarga.
Una vez el paciente recupere el esfuerzo ventilatorio por completo se procede a
transferirlo al área de recuperación mientras los efectos del inductor anestésico
desaparecen y se recupera el nivel de conciencia.
8.2.3.1 Uso de inductores anestésicos
El inductor anestésico ideal provee amnesia de inicio y finalización rápida con una
recuperación completa del estado de conciencia sin alteración del umbral o la
39duración de la convulsión, cuatro guías (25-28) recomiendan el uso de metohexital,
tiopental sódico, propofol y ketamina como posibles inductores anestésicos de los
cuales todos son viables para su uso en TEC teniendo en cuenta su impacto en la
actividad ictal, en parámetros cardiovasculares y su disponibilidad, entre otras
consideraciones.
El propofol (0.75-2.5 mg/kg) tiene potentes propiedades anticonvulsivantes por lo que
de los inductores disponibles es el que más aumenta el umbral convulsivo y
disminuye la duración de las crisis, estos efectos son más pronunciados a dosis altas
(≥ 1 mg/kg), tiene la menor incidencia de náuseas y vómitos asociadas al
procedimiento, previne los cambios hemodinámicos asociados a la descarga
simpática sin embargo en pacientes con reserva cardiaca disminuida puede
observarse hipotensión.
Dentro de los barbitúricos, el metohexital es considerado el estándar de oro para la
anestesia en TEC dado que no altera el umbral o la duración de la convulsión, tiene
un inicio de acción y recuperación rapidas, sin embargo no se encuentra disponible
en nuestro país. El tiopental (2-4 mg/kg) es una opción que está disponible, este
inductor aumenta el umbral convulsivo y disminuye la duración ictal en una manera
dosis dependiente, sin embargo, tiene un impacto menor en estos parámetros que el
propofol, en pacientes con antecedentes cardiovasculares puede aumentar
incidencia de bradicardia sinusal o contracciones ventriculares prematuras.
El etomidato (0.15–0.6 mg/kg) se ha observado que tiene propiedades
proconvulsivas dado que disminuye el umbral y aumenta la duración de las crisis, no
tiene propiedades depresoras de las variables fisiológicas cardiovasculares por lo
que tiene un perfil favorable de seguridad en pacientes con función cardiovascular
disminuida. Está asociado a mayor incidencia de náuseas y vómito después del
procedimiento y mayor riesgo de síndromes confusionales.
La ketamina (0.5-2 mg/kg) puede aumentar la duración de la actividad ictal, aumenta
la descarga simpática y la presión intracraneal de manera transitoria, se ha observado
un riesgo aumentado de síndromes confusionales, náuseas y vómito después del
procedimiento, está contraindicada en pacientes con trastornos psicóticos por sus
efectos psicotomiméticos. Por su perfil de efectos adversos está reservada a
pacientes en quienes requieran cargas elevadas para obtener parámetros ictales
adecuados.
El uso de opioides potentes de acción ultracorta como el remifentanilo se ha
propuesto para uso concomitante con otro inductor permitiendo disminuir la dosis de
este y mejorar los parámetros ictales sin necesidad de aumentar la carga, laProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
combinación más estudiada es con el propofol, el remifentanilo no tiene por sí solo
no tiene efectos sobre los parámetros ictales. También se ha visto que contribuye a
disminuir la hiperactividad simpática inducida por el procedimiento.
Dado que varios inductores anestésicos están frecuentemente asociados a dolor en
el sitio de inyección, para comodidad del paciente puede administrarse una dosis de
lidocaína previo al inductor.
8.2.3.2 Listado de indicaciones sobre el uso de inductores anestésicos
1. El tiopental sódico (2-4 mg/kg) se recomienda como primer inductor anestésico a
menos que el paciente tenga antecedente de patología cardiovascular.
2. El etomidato (0.15-0.6 mg/kg) está recomendado cuando existan dificultades
para obtener parámetros ictales adecuados a pesar de cargas elevadas o cuando
exista antecedente de patología cardiovascular.
3. El propofol (0.75-2.5 mg/kg) está indicado cuando exista una respuesta
hemodinámica simpática importante como hipertensión y/o taquicardia al
procedimiento.
4. La ketamina (0.5 – 2 mg/kg) está recomendada cuando existan dificultades para
obtener parámetros ictales adecuados a pesar de cargas elevadas y existe
intolerancia o ineficacia con el uso de etomidato, evitando su uso en pacientes
con trastornos psicóticos, en riesgo de hipertensión endocraneana o en quienes
una respuesta simpática aumentada resulte en desenlaces clínicos adversos.
5. El uso del remifentanilo puede considerarse como una estrategia para reducir la
dosis del propofol y así mejorar los parámetros ictales.
6. En pacientes con dolor en el sitio de inyección al administrar el inductor
anestésico puede considerarse el uso de lidocaína previo.
8.2.3.3 Uso de relajantes musculares
Según cuatro guías (25-28) el relajante muscular de elección es la succinilcolina (0.5-
1.5 mg/kg) por su inicio de acción rápido y corta duración del bloqueo neuromuscular,
siendo el agente más estudiado como relajante muscular para la TEC. Puede generar
hipercalemia moderada a severa principalmente en pacientes con daño muscular
establecido como catatonia con rigidez severa ,síndrome neuroléptico maligno o
aquellos con desacondicionamiento físico severo, también aumenta transitoriamente
la presión intracraneal, intraocular e intragástrica.
El rocuronio (0.6 - 1 mg/kg) puede utilizarse en caso de que el paciente curse con
daño muscular, glaucoma, déficit de colinesterasa plasmática o historia familiar de
hipertermia maligna, tiene una duración prolongada del bloqueo neuromuscular y se
41requiere aseguramiento de la vía aérea mientras los efectos pasan. Puede utilizarse
una dosis baja previo a la administración de succinilcolina en pacientes en quienes
se observe una relajación muscular inadecuada a pesar de dosis elevadas de la
misma o en quienes haya mialgias importantes por las fasciculaciones.
8.2.3.4 Listado de indicaciones sobre el uso de relajantes musculares
1. La succinilcolina (0.5-1.5 mg/kg) es el relajante muscular de primera elección
excepto en pacientes con daño muscular, glaucoma, déficit de colinesterasa
plasmática o historia familiar de hipertermia maligna.
2. El rocuronio (0.6 – 1 mg/kg) puede utilizarse cuando existan condiciones que
impidan el uso de succinilcolina, en este caso los pacientes requieren
aseguramiento de la vía aérea mientras los efectos pasan.
3. El uso de rocuronio a dosis bajas previo a la succinilcolina puede considerarse
cuando se observe una relajación muscular inadecuada a pesar de dosis
elevadas de la misma o en quienes haya mialgias importantes por las
fasciculaciones.
8.3 ¿Cuáles son los efectos adversos asociados a la TECAR y su
manejo?
8.3.1 Resumen de la evidencia y listado de indicaciones
Tres guías (25,26,28) mencionan que los efectos secundarios pueden observarse en
varios sistemas corporales, dependen especialmente de las condiciones previas del
paciente, su edad, vulnerabilidad personal, de la técnica utilizada, del número de
sesiones, la frecuencia de administración, los inductores anestésicos utilizados y la
medicación concomitante. Se estima que la tasa de eventos médicos que requieran
tratamiento durante un ciclo índice de TEC es de 16.8 por 10,000 sesiones realizadas.
La presencia de mialgias generalizadas de varios grados de severidad es común
después de la primera sesión de TEC, la severidad usualmente disminuye en las
siguientes sesiones. El dolor es producido de las fasciculaciones musculares
inducidas por la succinilcolina, por una relajación muscular insuficiente con actividad
motora ictal o ambas, así que las medidas terapéuticas o profilácticas dependen de
el o los factores contribuyentes e incluyen aumentar la dosis de relajantes
musculares, considerar el uso de un fármaco no despolarizante a dosis bajas previo
a la succinilcolina o uso de AINES parenterales.Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
La cefalea se observa frecuentemente, puede ser localizada o difusa, es usualmente
leve y autolimitada, el pico de intensidad es a las 2 horas y desaparece a las 24 horas,
rara vez puede llegar a ser severa y prolongada, similar a una cefalea migrañosa.
Los pacientes jóvenes y aquellos con antecedentes de síndromes de cefalea están
en riesgo de cuadros más severos, en los pacientes con antecedente de migraña, la
TEC puede actuar como un desencadenante de un episodio. El uso de acetaminofén
o AINES orales de manera terapéutica es efectivo como analgésicos, en pacientes
con antecedente de migraña los triptanos pueden ser una opción terapéutica. El uso
profiláctico de AINES parenterales es beneficioso para cuadros recurrentes.
Las náuseas pos-TEC pueden ser un resultado de la actividad ictal o por los
inductores anestésicos siendo el de menor riesgo el propofol, el etomidato de riesgo
intermedio y la ketamina el mayor. Antieméticos usados para las náuseas y vomitos
posoperatorios como el ondansetron, la metoclopramida y la dexametasona pueden
utilizarse de manera terapéutica o profiláctica en caso de que estas sean recurrentes.
En la actualidad, las fracturas y luxaciones son sumamente infrecuentes debido al
uso sistemático de relajantes musculares, los pacientes con diagnóstico de
osteoporosis o fracturas óseas recientes tienen más riesgo por lo que debe
asegurarse un mayor nivel de relajación muscular.
Las lesiones bucodentales son un efecto adverso común a pesar del uso de relajantes
musculares dada la contracción de los músculos mandibulares al aplicar el estímulo
por la proximidad de estos a los electrodos de estimulación, el dolor
temporomandibular y las lesiones de tejidos blandos en regiones posteriores de boca
son las más frecuentes. Las complicaciones más graves como la fractura dental y el
trauma dentoalveolar son infrecuentes y se observan principalmente en pacientes
con piezas dentales inestables que no recibieron evaluación y tratamiento
odontológico previo a la sesión de TEC, las medidas para prevenir estas lesiones son
el uso sistemático de un protector bucal de material no rígido y realizar un cierre
mandibular firme previo a la aplicación del estímulo asegurando el contacto adecuado
del protector con los dientes.
Los efectos adversos a nivel cardiovascular por activación parasimpática al realizar
la descarga son bradiarritmias, hipotensión o contracciones ventriculares prematuras,
estos efectos se autolimitan rápidamente en la mayoría de los casos, en caso de que
sean persistentes o exista asistolia transitoria, se recomienda premedicación con
atropina.
43Después de la activación parasimpática, se observa la fase de activación simpática
donde se evidencia taquicardia e hipertensión, estos efectos se atenúan rápidamente
después de terminada la crisis, rara vez resultan en complicaciones y no requieren
tratamiento ni profilaxis a menos que el paciente tenga una condición cardiovascular
preexistente como insuficiencia cardiaca, enfermedad isquémica cardiaca con lo que
puede usarse esmolol o labetalol intravenosos como profilaxis y se prefiere la
inducción con propofol.
Los efectos adversos a nivel respiratorio que pueden observarse con la TEC son:
desaturación, apnea prolongada, broncoespasmo, laringoespasmo y neumonía
aspirativa. La desaturación se relaciona con convulsiones mayores de 45 segundos
y un mayor índice de masa corporal, la apnea prolongada es infrecuente y está
relacionada con convulsiones prolongadas y déficit de colinesterasa plasmática.
Dentro de las medidas para mitigar estos riesgos están la adecuada oxigenación,
ventilación y manejo de la vía aérea durante todo el procedimiento por el especialista
en Anestesiología, considerar profilaxis con atropina en pacientes con excesiva
producción de secreciones, asegurar la estabilidad clínica de patologías pulmonares
como asma o EPOC previo al inicio del ciclo. Adicionalmente, en pacientes con
tabaquismo activo se debe considerar terapia de reemplazo con nicotina para
idealmente suspender el consumo durante el ciclo o mínimo 24 horas antes de las
sesiones.
Los efectos adversos relacionados con la actividad ictal pueden ser: convulsiones
prolongadas que son aquellas con una duración mayor a 120 segundo basándose en
el registro EEG, estas se asocian a un riesgo aumentado de síndromes confusionales
pos-TEC y deterioro en la memoria, se deben terminar con benzodiacepinas
intravenosas o una dosis adicional de inductor anestésico en el caso que este tuviera
propiedades anticonvulsivantes. Las convulsiones tardías son aquellas que ocurren
de manera espontánea horas después de la sesión de TEC, se ven con más
frecuencia en pacientes que reciben múltiples medicamentos que disminuyan el
umbral convulsivo. Las convulsiones prolongadas o tardías pueden rara vez
extenderse en duración como un estatus epiléptico, el cual se trata con
benzodiacepinas y/o anticonvulsivantes intravenosos.
Los síndromes confusionales pos-TEC son un grupo heterogéneo de trastornos con
vario grados de severidad que van desde desorientación temporoespacial transitoria
al despertar del procedimiento que se resuelve de manera rápida sin cambios
cognitivos después de este periodo, el cual los pacientes puede tener o no recuerdos,
hasta el delirium posictal el cual consiste en inquietud motora, desorientación
temporoespacial, escasa respuesta a órdenes verbales pudiendo llegar en una
minoría de los casos hasta un episodio de franca agitación psicomotora para la cualProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
se debe intentar realizar contención verbal y evaluar la administración de
benzodiacepinas y/o antipsicóticos parenterales.
Los factores de riesgo para síndromes confusionales pos-TEC son: edad avanzada,
enfermedad neurológica comórbida, uso concomitante de litio, anticolinérgicos,
etomidato o ketamina, relajación muscular inadecuada, dosis elevadas del estímulo,
requerimiento de múltiples descargas durante una misma sesión o la presencia de
síntomas catatónicos.
Los efectos adversos en la memoria pueden observarse como amnesia anterógrada
o retrógrada; un paciente puede presentar ambas formas de amnesia de manera
concomitante. Los factores de riesgo para este tipo de efectos adversos pueden ser
atribuibles a la técnica: carga total elevada, uso de onda sinusoidal y mayor amplitud
del pulso, posición bilateral de electrodos, mayor número de sesiones, menor tiempo
transcurrido entre ellas y mayor duración de la crisis convulsiva o atribuibles al
paciente: mayor tiempo de reorientación tras las sesiones, antecedente de
discapacidad intelectual o inteligencia límite, género femenino, edad avanzada,
enfermedades neurológicas preexistentes, alteraciones estructurales cerebrales
como áreas de encefalomalacia o hiperintensidades de sustancia blanca en
resonancia magnética nuclear, uso crónico de benzodiacepinas, hipnóticos no
benzodiacepínicos o medicación con potencial anticolinérgico (algunos
antidepresivos, antipsicóticos, antihistamínicos o anticolinérgicos directos).
La amnesia anterógrada consiste en la dificultad para fijar información aprendida o el
olvido rápido de la misma después del inicio de un ciclo de TEC, mientras que el
aprendizaje y memorias antiguas permanecen intactos, pueden existir déficits en la
memoria verbal, no verbal y visoespacial; la extensión y persistencia de alteraciones
del recuerdo diferido de información es variable entre pacientes. Sigue un curso
acumulativo durante el tratamiento, aumenta con el número de sesiones
administradas, muestra un gradiente temporal con las sesiones, es más pronunciada
para eventos cercanos al ciclo y disminuye de intensidad entre más pasa el tiempo,
se atenúa entre días o semanas después de terminar el ciclo de TEC, la gran mayoría
de paciente retorna a niveles pre-TEC o mejora al mes de terminar el ciclo.
La amnesia retrógrada se caracteriza por pérdida de memorias creadas antes del
inicio de un ciclo de TEC, puede ser episódica y/o semántica, existen diferencias
individuales en los déficits presentados e infrecuentemente puede observarse
dificultades en recordar acontecimientos ocurridos meses o años antes del ciclo.
También sigue un curso acumulativo con las sesiones y un gradiente temporal, la
recuperación es más lenta y gradual que con la amnesia anterógrada, observándose
una mejoría con las semanas pudiendo demorarse hasta 6 meses, se han descrito
45de manera anecdótica casos de amnesia retrógrada episódica y/o semántica
permanente en forma de déficits lacunares, sin embargo el rol etiológico de la TEC
en estos casos es debatido.
Para monitorizar los efectos adversos a nivel de la memoria se recomiendan
instrumentos específicamente diseñados para pacientes que reciben TEC como el
Brief ECT Cognitive Screen sin embargo este no se encuentra validado en nuestro
país imposibilitando su uso. Alternativas útiles para evaluar la amnesia anterógrada
específicamente son el Montreal Cognitive Assessment (MoCA) o el Mini-Mental
State Examination (MMSE), administrados previo al inicio del ciclo, en la mitad y al
finalizarlo.
Modificar los factores de riesgo puede minimizar la aparición o disminuir la intensidad
de estos efectos adversos en el corto plazo, reduciendo su magnitud a largo plazo,
estas intervenciones incluyen: cambiar a localización unilateral derecha de
electrodos, usar una amplitud del pulso baja, disminuir la carga a la mínima que
produzca adecuados parámetros ictales asegurando la correcta hiperventilación o
mediante modificaciones anestésicas como el uso de etomidato, disminuir la
frecuencia de las sesiones a una por semana o parar las sesiones por un tiempo,
asegurar que no se exceda el número de tratamientos necesarios durante el ciclo
índice, suspender o disminuir las dosis de los tratamientos farmacológicos con
impactos negativos en el funcionamiento cognitivo.
Listado de indicaciones sobre los efectos adversos asociados a la
TECAR y su manejo
1. Las mialgias generalizadas pueden ser por las fasciculaciones generadas por la
succinilcolina, por una relajación muscular inadecuada o ambas. Se puede
considerar aumentar la dosis de la succinilcolina, adicionar rocuronio a dosis
bajas previo a la succinilcolina o el considerar el uso de AINES parenterales
profilácticos.
2. La cefalea puede manejarse terapéuticamente con acetaminofén o AINES orales,
en pacientes con migraña pueden utilizarse triptanos. Como profilaxis pueden
usarse AINES parenterales.
3. Para el manejo de náuseas pos-TEC se puede considerar cambiar de inductor
anestésico a propofol o profilaxis intravenosa con dexametasona, ondansetron o
metoclopramida.
4. En pacientes con fracturas óseas recientes u osteoporosis debe asegurarse una
mayor relajación muscular para prevenir luxaciones o fracturas.Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
Listado de indicaciones sobre los efectos adversos asociados a la
TECAR y su manejo (continuación)
5. Para prevención de lesiones bucodentales debe utilizarse sistemáticamente el
protector bucal con una maniobra de cierre mandibular firme. Pacientes con
piezas dentales inestables deben recibir evaluación y tratamiento odontológico
previo al inicio del ciclo.
6. En pacientes con bradiarritmias, hipotensión o contracciones ventriculares
prematuras persistentes o con asistolia transitoria, se recomienda profilaxis con
atropina.
7. Pacientes con condiciones en los que la descarga simpática con hipertensión y/o
taquicardia sea deletérea para su enfermedad de base (insuficiencia cardiaca,
enfermedad cardiaca isquémica) se prefiere la inducción anestésica con propofol,
si esto es insuficiente se pueden usar esmolol o labetalol intravenosos como
profilaxis.
8. Como prevención de efectos adversos respiratorios se debe seguir las siguientes
medidas: la adecuada oxigenación, ventilación y manejo de la vía aérea durante
todo el procedimiento por el especialista en Anestesiología, considerar profilaxis
con atropina en pacientes con excesiva producción de secreciones, asegurar la
estabilidad clínica de patologías pulmonares como asma o EPOC previo al inicio
del ciclo de tratamiento. En pacientes con tabaquismo activo se debe considerar
terapia de reemplazo con nicotina para idealmente suspender el consumo
durante el ciclo o mínimo 24 horas antes de las sesiones.
9. Las convulsiones prolongadas deben terminarse con benzodiacepinas
intravenosas o una dosis adicional de inductor anestésico en el caso que este
tuviera propiedades anticonvulsivantes.
10. En el caso de presentarse delirium pos-TEC con agitación psicomotora debe
realizarse contención verbal y evaluar el uso de benzodiacepinas y/o
antipsicóticos parenterales.
11. Se pueden utilizar instrumentos como MoCA y el MMSE para evaluación de la
amnesia anterógrada administrados previo al inicio del ciclo, en la mitad y al
finalizarlo.
12. Las estrategias para disminuir los efectos adversos a nivel de la memoria pueden
ser: cambio a localización de electrodos a unilateral derecha, usar una amplitud
del pulso baja, disminuir la carga a la mínima que produzca adecuados
parámetros ictales asegurando la correcta hiperventilación o mediante
modificaciones anestésicas como el uso de etomidato, disminuir la frecuencia de
las sesiones a una por semana o parar las sesiones por un tiempo, asegurar que
no se exceda el número de tratamientos necesarios durante el ciclo índice,
suspender o disminuir las dosis de los tratamientos farmacológicos que tengan
un impacto negativo en el funcionamiento cognitivo.
478.4 ¿Cuáles son las indicaciones y condiciones de
aplicación para el uso de TECAR de continuación y
mantenimiento en el tratamiento de trastornos mentales?
8.4.1 Resumen de la evidencia y listado de recomendaciones
Después de un ciclo índice de TEC exitoso los pacientes requieren un tratamiento de
mantenimiento farmacológico y/o psicoterapéutico para mantener la eficacia clínica,
sin embargo, en algunos casos los pacientes requieren un tratamiento adicional de
TEC en forma de continuación (TEC-C) o mantenimiento (TEC-M) para conseguir la
máxima estabilidad clínica posible. Cuatro (25-28) guías hacen recomendaciones al
respecto.
La TEC-C consiste en el tratamiento sostenido hasta por seis meses posteriores a la
finalización del ciclo índice con la finalidad de prevenir la recaída del episodio, las
sesiones se van espaciando progresivamente entre ellas durante este tiempo. Está
indicada cuando haya habido una respuesta positiva al ciclo índice y sean cuadros
severos, con recurrencias frecuentes o cuando la farmacoterapia sea inefectiva para
prevenir recaídas o exista pobre tolerancia a la misma.
La TEC-M se refiere al tratamiento con TEC después de seis meses de haber
finalizado el ciclo índice con el objetivo de evitar la recurrencia de un nuevo episodio.
Está indicada cuando existe una historia clara de enfermedad recurrente, exista no
adherencia, ineficacia o intolerancia a la farmacoterapia y los intentos de espaciar las
sesiones han resultado en reactivación sintomática o recaídas.
Una vez establecida la indicación de TEC-C/M se debe volver a obtener el
consentimiento informado. Se recomienda utilizar las mismas condiciones de
aplicación que en el ciclo índice: inductores anestésicos, colocación de electrodos y
la dosis del estímulo inicial con la que se logró obtener parámetros ictales adecuados,
dado que el umbral convulsivo tiende a disminuir conforme se espacian las sesiones
y posteriormente a estabilizarse, la dosis del estímulo debe reevaluarse durante el
curso del tratamiento.
Hasta el momento se han propuesto varios esquemas de sesiones flexibles en TEC-
C sin que se haya establecido una eficacia clínica superior de uno versus otro. El
esquema más frecuentemente utilizado consiste en sesiones semanales por cuatroProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
semanas, quincenales durante el segundo y tercer mes, luego mensuales por los
siguientes tres meses. La duración del ciclo de TEC-C no tiene que ser estrictamente
de seis meses, la pauta de tratamiento se ajustará según la evolución clínica y la
tolerancia, es necesario asegurarse que el paciente esté claramente estable con la
frecuencia actual antes de proceder a un intervalo más largo.
El uso de esquema de sesiones fijo de TEC-C (todos los pacientes reciben la misma
cantidad de sesiones durante un mismo tiempo independientemente de su evolución
clínica) no se recomienda dado que puede llevar a una sobredosificación innecesaria
de sesiones con el consiguiente incremento en el riesgo de efectos adversos.
El esquema de sesiones más frecuentemente utilizado en TEC-M es el de una sesión
mensual, hasta la fecha no se cuenta con información científica que permita saber
con certeza sobre cuál es el periodo de tiempo máximo de tratamiento con TEC-M,
debe tomarse en cuenta la gravedad y características del trastorno, tolerancia al
tratamiento, el periodo de estabilidad conseguido tras la instauración del tratamiento
y la preferencia del paciente. Cuando se considere terminar el ciclo de TEC-M se
puede evaluar espaciar las sesiones cada seis a ocho semanas antes de
suspenderlo. Durante este ciclo se deben explorar nuevas opciones de tratamiento
farmacológico y psicoterapéutico que le permitan al paciente tener un adecuado
control de su patología mental sin requerir TEC-M. Cada seis meses se debe
reevaluar la pertinencia y el riesgo/ beneficio de continuar con el ciclo.
Listado de indicaciones sobre el uso de TECAR de continuación y
mantenimiento
1. La TEC-C está indicada cuando:
• Haya una buena respuesta al ciclo índice
• Existan recurrencias frecuentes
• Sean cuadros severos
• La farmacoterapia sea inefectiva para prevenir recurrencias o exista pobre
tolerancia a la misma
2. La TEC-M se encuentra indicada cuando:
• Haya una historia clara de enfermedad recurrente
• La farmacoterapia sea inefectiva para prevenir recurrencias o exista pobre
tolerancia a la misma
• Los intentos por espaciar las sesiones hayan resultado en reactivación
sintomática o recurrencia de la enfermedad
3. Se recomienda utilizar las mismas condiciones de aplicación que en el ciclo
índice: inductores anestésicos, colocación de electrodos y la dosis del estímulo
inicial con la que se logró obtener parámetros ictales adecuados.
49Listado de indicaciones sobre el uso de TECAR de continuación y
mantenimiento (continuación)
4. La dosis del estímulo debe reevaluarse durante el curso del tratamiento.
5. El esquema de sesiones de TEC-C debe ser flexible con espaciamiento
progresivo de las mismas, inicialmente semanal, luego quincenal y finalmente
mensual.
6. No se recomienda un esquema fijo de sesiones para TEC-C.
7. El esquema de sesiones de TEC-M debe ser mensual, cuando se considere en
terminar el ciclo se puede evaluar espaciar las sesiones cada 6 a 8 semanas
antes de suspenderlo.
8. Cada 6 meses se debe reevaluar la pertinencia y el riesgo/ beneficio de continuar
con el ciclo de TEC-M.Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
9. Herramientas de implementación
.
9.1 Evaluación y acciones por parte de psiquiatra antes de iniciar el ciclo de tratamiento
Figura 5.
519.2 Evaluación y acciones por parte de psiquiatría durante las sesiones de
TECAR.
Figura 6.Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
9.3 Evaluación y acciones por parte de psiquiatría después del terminar el
ciclo índice.
Figura 7.
5310. Anexo 1 Bitácoras de búsquedas electrónicasProtocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
55Protocolo para la atención de pacientes mayores de 18 años que reciben Terapia Electroconvulsiva con Anestesia
y Relajación (TECAR) en la Clínica Universidad de la Sabana.
11. Anexo 2 Calificación AGREE II de las guías
incluidas.
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