Predictores de coledocolltiasis en pacientes sometidos a col angiografía retrograda endoscópica en el hospital el Tunal de Bogotá
Autor: Pion Otero, José Gregorio
Asesor: Otero Regino, Willlam Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La colelitiasis es una enfermedad muy común que compromete aproximadamente el 15% de la población de Europa y de Norte América [1]. En el 5-20% de los casos es complicada por coledocolitiasis la cual se define como la presencia de cálculos en el conducto biliar común [1-2], y se encuentra en el 8% a 18% de pacientes con colelitiasis sintomática [2] y al menos en el 3% a 10% de los pacientes que son llevados a colecistectomía [3]. En la actualidad hay consenso en que los cálculos en el conducto biliar común (CBC), deben de ser removidos, independientemente de los síntomas del paciente, ya que su permanencia puede producir no solo dolor sino, pancreatitis y/o colangitis [4]. Clínicamente la obstrucción biliar puede tener los siguientes escenarios [5]: 1. Pacientes en quienes se considera el tratamiento quirúrgico por tener síntomas clínicos y hallazgos ecográficos sugestivos de obstrucción biliar, 2. Pacientes con síntomas agudos que ceden espontáneamente y   posteriormente presenta dolor abdominal, ictericia y fiebre independientemente de las alteraciones simultáneas del perfil hepático, 3. Pacientes con emergencias biliares (colangitis aguda) o pancreáticas (pancreatitis aguda).

PREDlCTORES DE COLEDOCOLlTIASIS EN PACIENTES
SOMETIDOS A COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCÓPICA
EN EL HOSPITAL EL TUNAL DE BOGOTÁ.
JOS E PION OTERO
CÓDIGO 5598397
Trabajo de grado presentado para optar al título de
Especialista en Gastroenterología, Universidad Nacional de
Colombia
Tutores
Dr. MARTIN ALONSO GÓMEZ ZULETA M.O.
Dr. WILLlAM ALBERTO OTERO REGINO M.O.
Profesores de Gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
BOGOTÁ D.C
2011
1TABLA DE CONTENIDO
Introducción .................................................................................................................... 4
1. Justificación ............................................................................................................. 6
2. OBJETIVOS ............................................................................................................... 7
3.1. Objetivo General .................................................................................................. 7
3.2. Objetivos Específicos ............................................................................................ 7
3. MARCO TEÓRICO ..................................................................................................... 8
4. DISEÑO METODOLÓGiCO ...................................................................................... 15
4.1. TIPO DE ESTUDIO ................................................................................................ 15
4.2. POBLACiÓN ......................................................................................................... 15
4.3. SELECCiÓN Y TAMAÑO DE LA MUESTRA ............................................................ 15
4.3.1. Calidad de los datos ......................................................................................... 15
4.3.2. Unidad de observación o análisis .................................................................... 16
4.4. CRITERIOS DE INCLUSiÓN ................................................................................... 16
4.5. CRITERIOS DE EXCLUSiÓN .................................................................................. 16
4.6. DESCRIPCiÓN DE LAS VARIABLES ....................................................................... 17
4.6.1. Variables dependientes: .................................................................................. 17
4.6.2 Variables predictoras: ...................................................................................... 17
4.7. OPERACIONALlZACIÓN DE LAS VARIABLES ........................................................ 20
4.8. Métodos, técnicas e instrumentos para la recolección y registro de los datos. 22
4.9. PLAN DE ANÁLISIS ESTADísTiCO ......................................................................... 22
4.10. Aspectos éticos ................................................................................................. 23
5. RESULTADOS ......................................................................................................... 24
5.1. Características de la población .......................................................................... 24
5.2. ANÁLISIS DE LAS VARIABLES PREDICTORAS FRENTE A LAS VARIABLES DE
RESULTADO ............................................................................................................... 26
6. DISCUSION ............................................................................................................. 31
REFERENCIAS ................................................................................................................. 35
ANEXO ........................................................................................................................... 39
2LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Operacionalización de las variables ............................................................... 20
Tabla 2. Grado de asociación de las variables independientes de interés con la
presentación de Coledocolitiasis por CPRE. ..................................................................... 26
Tabla 3. Grado de asociación de las variables independientes de interés con la
presentación de alteraciones por CPRE. .......................................................................... 27
Tabla 4. Grado de asociación de las variables independientes de interés con la
presencia del colédoco dilatado ........................................................................................ 29
3Introducción
La colelitiasis es una enfermedad muy común que compromete
aproximadamente el 15% de la población de Europa y de Norte América
[1]. En el 5-20% de los casos es complicada por coledocolitiasis la cual se
define como la presencia de cálculos en el conducto biliar común [1-2], y
se encuentra en el 8% a 18% de pacientes con colelitiasis sintomática [2]
y al menos en el 3% a 10% de los pacientes que son llevados a
colecistectomía [3]. En la actualidad hay consenso en que los cálculos en
el conducto biliar común (CBC), deben de ser removidos,
independientemente de los síntomas del paciente, ya que su permanencia
puede producir no solo dolor sino, pancreatitis y/o colangitis [4].
Clínicamente la obstrucción biliar puede tener los siguientes escenarios
[5]: 1. Pacientes en quienes se considera el tratamiento quirúrgico por
tener síntomas clínicos y hallazgos ecográficos sugestivos de obstrucción
biliar, 2. Pacientes con síntomas agudos que ceden espontáneamente y
posteriormente presenta dolor abdominal, ictericia y fiebre
independientemente de las alteraciones simultáneas del perfil hepático, 3.
Pacientes con emergencias biliares (colangitis aguda) o pancreáticas
(pancreatitis aguda).
Dependiendo las circunstancias, el manejo será individualizado por el
especialista con opciones como; esfinterotomía endoscópica mediante
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), colangiografía
intraoperatoria (CIO) y la Coledocotomía (CLDT), tanto abierta como
laparoscópica). No obstante las opciones terapéuticas disponibles, el
diagnostico de coledocolitiasis en muchas circunstancias no es fácil [6],
La evaluación clínica y la realización de pruebas bioquímicas séricas
frecuentemente no son suficientes para realizar un diagnostico exacto de
coledocolitiasis, siendo necesario realizar estudios imaginológicos
confirmatorios los cuales pueden ser invasivos y no invasivos. Dentro de
los primeros se encuentran la CPRE y la CIO y entre los segundos la
ecografía hepatobiliar, colangiografía por resonancia magnética y la
ecoendoscopia.
4Por los riesgos inherentes de la CPRE, esta se considera un examen
fundamentalmente terapéutico, indicado cuando otros exámenes no
invasivos hayan identificado patología biliopancreática o como en el tema
que nos ocupa coledocolitiasis. Este examen tiene una tasa de morbilidad
de 3 a 6.4% y de mortalidad de 0.05-0.1 % [7], las cuales son mayores
cuando se realiza esfinterotomía, siendo de 5 a 10% Y 1 a 3.1 %
respectivamente [8]. Teniendo en cuenta los riesgos mencionados, los
pacientes para CPRE deben ser adecuadamente seleccionados y una
guía para estratificarlos es clasificarlos como de alta, media y baja
probabilidad de coledocolitiasis [9]. Las variables que permiten la
estratificación son las siguientes: edad mayor de 55 años, elevación de la
bilirrubina total mayor a 30 mg%, dilatación del colédoco en la ecografía e
identificación de cálculos en el colédoco. Si las cuatro condiciones están
presentes, la probabilidad de coledocolitiasis es del 94% de esta manera
varia la probabilidad en un rango entre 58% a 94% de acuerdo al cruce la
las variables y si hay ausencia de todas es del 8%.
Sin embargo actualmente existen otros exámenes más sensibles y
específicos para determinar la existencia de coledocolitiasis como la
colangiografía por resonancia magnética y endosonografia
biliopancreática, pero son exámenes costosos y no disponibles en todas
las instituciones. Por lo anterior, decidimos realizar el presente trabajo
para determinar si utilizando exámenes de laboratorio sencillos y al
alcance de cualquier institución, junto con la ecografía abdominal, se
puede predecir la existencia de coledocolitiasis y tomar la decisión de
realizar CPRE terapéutica.
51. Justificación
La CPRE es el examen de elección para el tratamiento de la
coledocolitiasis, sin embargo dado que tiene una alta morbilidad y
mortalidad, antes de realizarlo es necesaria una adecuada
documentación de la existencia de cálculos, por lo cual son necesarios
otros tipos de exámenes no invasivos como la endosonografia
endoscópica o colangiografía por resonancia magnética, los cuales
evalúan la vía biliar y confirman o descarta la coledocolitiasis con
mínimos riesgos para el paciente. No obstante las ventajas de los
exámenes mencionados, estos son de alto costo y no disponibles en
todos los hospitales del país,. Por lo anterior, sería importante evaluar si
los parámetros clínicos y las pruebas de laboratorio sencillas y
ampliamente disponibles (bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina)
que se alteran en el paciente con coledocolitiasis, son útiles para predecir
la presencia de los cálculos durante la CPRE con el fin de optimizar este
examen y evitar realizarlo de manera innecesaria.
62. OBJETIVOS
3.1. Objetivo General
Definir la utilidad de los criterios clínicos y para-clínicos en la predicción
de coledocolitiasis en pacientes que son llevados a CPRE por sospecha
de coledocolitiasis ..
3.2. Objetivos Específicos
Observar el comportamiento de las diferentes variables en el grupo de
estudio.
Precisar si las variables del estudio se comportan como factores
predictores de coledocolitiasis en la población de estudio.
Observar el comportamiento de las diferentes variables en el grupo de
estudio.
73. MARCO TEÓRICO
Se define coledocolitiasis como la presencia de cálculos biliares en el
conducto biliar común (CBC). De acuerdo con el Sistema Nacional de
Salud y Nutrición (NHANES 111), se estima que la enfermedad de la
vesícula biliar es padecida por más de 20 millones de estadounidenses
(definida como la presencia de cálculos biliares en la ecografía
transabdominal o antecedentes de colecistectomía) [10]. La incidencia y la
prevalencia exacta de la coledocolitiasis no se conocen, pero se ha
estimado que aproximadamente del 5 al 20 % de los pacientes tienen
cálculos en el conducto biliar común en el momento de la colecistectomía,
con una incidencia que va en aumento con la edad [11-12].
En los países occidentales, la mayoría de los casos de coledocolitiasis
son secundarias y esto se refiere al paso de cálculos biliares de la
vesícula biliar al conducto biliar común. La coledocolitiasis primaria (es
decir, la formación de cálculos en el conducto biliar común) es menos
frecuente. Por lo general se produce en el contexto de estasis biliar (los
pacientes con fibrosis quística), resultando en una mayor propensión a la
formación de cálculos intra ductales. [11-13]. Los pacientes ancianos con
grandes conductos biliares y divertículos periampular se encuentran en
riesgo elevado para la formación de cálculos del conducto biliar, es decir,
coledocolitiasis primaria. Los pacientes con infección recurrente o
persistente del sistema biliar también corren e mismo riesgo, un
fenómeno que se observa con mayor frecuencia en las poblaciones del
Este de Asia. [14].
En la aproximación diagnostica de los pacientes con coledocolitiasis se
sigue un esquema que abarca tanto la presentación clínica como los
exámenes paraclínicos (bioquímicos) y criterios imaginológicos. [9-15-16]
Desde el punto de vista clínico la coledocolitiasis puede ser asintomática
o debutar con dolor y la prueba de alteraciones del hígado con o sin
evidencia de complicaciones. [17].
8En los pacientes asintomáticos el diagnostico se hace típicamente
mediante los estudios de imagen, realizada en el contexto de otras
alteraciones como cuando un paciente está siendo evaluado por pruebas
de función hepáticas anormales o cuando se realiza colangiografía
intraoperatoria durante la realización de colecistectomía. [17-18].
Los síntomas asociados con coledocolitiasis incluyen dolor en el
cuadrante superior derecho o dolor epigástrico, náuseas y vómitos. El
dolor de cólico biliar típico suele ser más prolongado y se resuelve, ya sea
con el paso espontáneo o el retiro de la piedra del conducto biliar común.
Algunos pacientes tienen dolor intermitente debido a la obstrucción
transitoria del conducto biliar común producido cuando hay retención de
cálculos flotantes o desechos (desbridamiento) en la vía biliar, un
fenómeno que se conoce como efecto de "válvula".[19]
Las dos principales complicaciones asociadas con coledocolitiasis son: la
colangitis aguda y la pancreatitis aguda. [20] Estas condiciones pueden
variar de leves a potencialmente mortales, y el diagnóstico precoz con su
respectivo manejo en forma apropiada son de vital importancia. Por lo
tanto, dados los riesgos potencialmente muy graves de estas
complicaciones, se debe realizar la eliminación completa de los cálculos
que se encuentran en el conducto biliar, en todos los pacientes. [21 ]
Los pacientes con colangitis aguda a menudo se presentan con la tríada
de Charcot (fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia) y
leucocitosis. En los casos graves, la bacteriemia y la sepsis puede llevar a
hipotensión y alteración del estado mental llamada clínicamente como la "
Pentada de Reynolds". [22-23]
Los pacientes con pancreatitis biliar generalmente se presentan con dolor,
náuseas, vómitos, pruebas hepáticas elevadas, elevación de la amilasa y
la lipasa (por definición más de 3 veces el límite superior de lo normal), y I
o hallazgos radiológicos sugestivos de pancreatitis aguda.[23].
En la evaluación bioquímica las concentraciones de aminotransferasa
(alanino-aminotrasferasa y la aspartato-aminotrasferasa) suelen estar
elevadas al inicio del curso de la obstrucción biliar. Posteriormente el
9perfil hepático suele elevarse con un patrón de colestasis, cual es el
aumento de la bilirrubina sérica, la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamil
transpeptidasa (GGT) superior a la elevación de las aminotrasferasas.
Se han realizado estudios que han intentado estimar el valor predictivo
de las pruebas bioquímicas hepáticas para detectar cuando hay cálculos
en el conducto biliar común. [12-13]:
En un meta-análisis de 22 estudios en donde se evaluó el papel
predictivo de los resultados de varios exámenes y pruebas utilizadas en el
diagnóstico de coledocolitiasis, incluyendo la bilirrubina sérica y fosfatasa
alcalina. La elevación de la bilirrubina sérica tuvo una sensibilidad del 69
por ciento y una especificidad del 88 por ciento para el diagnóstico de
coledocololitiasis. Para la elevación de la fosfatasa alcalina sérica, los
valores fueron de 57 y 86 %, respectivamente.[24]
En otro estudio de 1002 pacientes que fueron sometidos a
colecistectomía laparoscópica por colelitiasis se evaluaron cinco pruebas
bioquímicas del perfil hepático para predecir la coledocolitiasis, a saber:
la Gama-glutamil transpeptidasa sérica(GGT), la fosfatasa alcalina, la
bilirrubina total y las transaminasas( ALT - AST) [ 15-25 ]. La sensibilidad
osciló entre 64 % a 84 % para la GGT, y las especificidades variaron de
68 por ciento para la ALT al 88 por ciento para la bilirrubina. Los
predictores independientes de coledocolitiasis en el análisis multivariado
fueron la elevación de la GGT sérica (odds ratio [OR] = 3.2), de la
fosfatasa alcalina (OR 2,03) Y de la bilirrubina (OR 1,41). [26].
Dado que el perfil hepático puede estar elevado debido a una gran
variedad de etiologías, el valor predictivo positivo es pobre. Por otro lado,
el valor predictivo negativo en donde el perfil hepático es normal es alto.
Por lo tanto, un perfil hepático normal desempeña un papel de suma
importancia en la exclusión del diagnostico de cálculos en el conducto
biliar común.
Con respecto a las pruebas de imagen diagnostica se puede realizar
varias modalidades de estudios imaginologicos para la evaluación de
pacientes con sospecha de coledocolitiasis, cuales son principalmente la:
10Ecografía transabdominal, la Ecografía endoscópica, la
colangiopancreatografía por resonancia magnética, Colangiografía
retrógrada endoscópica, la Colangiografía intraoperatoria y la ecografía,
La tomografía abdominal y la colangiografía transhepática percutánea.
La ecografía transabdominal, (ecografía hepato-biliar), es el estudio
imaginologico inicial de elección en pacientes con sospecha de
coledocolitiasis. Este examen evalúa los cálculos que se encuentran en la
vesícula biliar, cálculos presentes en el conducto biliar común, y la
dilatación del mismo. Es fácilmente disponible, no invasivo y proporciona
un medio de bajo costo en la evaluación de la coledocolitiasis.
La sensibilidad de la ecografía hepato-biliar para detección de
coledocolitiasis varía entre 20 y 90 %. En particular tiene poca
sensibilidad para los cálculos que se encuentran en el conducto biliar
común, sobre todo, en el tercio distal debido a que en este nivel la
imagen es opacada por el gas intestinal [ 17-25 ]. Un conducto biliar
común dilatado es sugestivo, mas no especifico de coledocolitiasis [12-
18-27]. En una meta-análisis realizada evaluando los factores predictivos
de coledocolitiasis, la ecografía hepato-biliar tuvo una sensibilidad del 38
% para la detección de cálculos en el conducto biliar común y una
sensibilidad del 42 % para la identificación de un conducto biliar dilatado.
[ 27 ].
En sus inicios la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
fue utilizada como un procedimiento diagnóstico y terapéutico en el
tratamiento de los pacientes con cálculos biliares visto en la ecografía
hepatobiliar o en pacientes con sospecha de coledocolitiasis en quienes
el diagnóstico no estaba claro después de las pruebas de laboratorio y de
la imagen ecográfica. La sensibilidad de la CPRE para coledocolitiasis se
estima en 80 a 93 %, con una especificidad del 100 % [ 28 ]. Sin embargo,
la CPRE es un procedimiento invasivo, requiere de conocimientos
técnicos, y se asocia a complicaciones como la pancreatitis, hemorragia
y/o perforación.
La ecografía endoscópica (Ultrasonografia endoscopica),
colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), y la
11colangiografía intraoperatoria durante la colecistectomía han venido
surgiendo como posible sustitutos de la CPRE como pruebas
diagnosticas de elección en la evaluación de pacientes con
coledocolitiasis por su similar rendimiento y, en el caso de la ecografía
endoscópica y la Colangioresonancia, menos invasivas. [29].
Decidir qué pruebas se deben realizar primero depende de varios factores
tales como la disponibilidad, el costo, los factores de riesgo asociados y
la sospecha de un pequeño cálculo.
Se han realizado estudios para evaluar la sensibilidad y la especificidad
de la ecografía endoscópica y la colangioresonancia en el diagnóstico de
coledocolitiasis comparados con la CPRE como "gold" stantar"
observando datos como los siguiente :
Un meta-análisis de 27 estudios con 2.673 pacientes halló que la
ecografía endoscópica tuvo una sensibilidad del 94 % Y una
especificidad del 95% [30 ].
Una revisión de 13 estudios encontró que Colangioresonancia tuvo una
sensibilidad media del 93% y una especificidad media del 94% [29 ].
En forma similar se han realizado revisiones sistemáticas de la literatura,
comparando en forma prospectiva la precisión de la ecografía endoscopia
con respecto a la colangioresonancia sin evidenciar diferencias
significativas entre las dos modalidades diagnosticas para coledocolitiasis
[31-32]. En un análisis combinado de 301 pacientes a partir de cinco
ensayos clínicos aleatorizados, prospectivos y ciegos se comparo y se
observo que no hubo diferencias significativas en la sensibilidad (93
frente 85 %)y la especificidad (96 frente a 93%), de estos dos exámenes.
La Colangioresonancia es preferida sobre la ecografía endoscópica, ya
que no es invasiva. Sin embargo, la sensibilidad de la colangioresonancia
es pobre para los cálculos pequeños «6 mm) [33], y el barro biliar, los
cuales, si pueden ser detectados por la ecografía endoscópica. Como
resultado, la ecografía endoscópica se debe considerar en pacientes en
los que la sospecha de coledocolitiasis se mantiene a pesar de una
colangioresonancia "negativa".
12El enfoque específico para el diagnostico y tratamiento de coledocolitiasis
se determina por el nivel de sospecha clínica, la disponibilidad de
modalidades de imagen, y los factores propios del paciente (por ejemplo,
las contraindicaciones de una prueba en particular).
La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), propuso
una metodología para estratificar a los pacientes en base a su riesgo de
tener coledocolitiasis. Los pacientes fueron categorizados entonces
utilizando los siguientes factores predictivos [34]:
"Muy fuerte"
Presencia de cálculos en el conducto biliar común en la ecografía
transabdominal (hepato-biliar).
Clínica colangitis ascendente
Bilirrubina sérica superior a 4 mg I di (68 micromoles I L)
"Fuerte"
Vía biliar común dilatada en la ecografía (más de 6 mm en un paciente
con vesícula biliar in situ)
Bilirrubina sérica de 1,8 a 4 mg I di (31 a 68 micromoles I L)
"Moderado"
Pruebas de perfil hepático anormal distintos de la bilirrubina
Edad mayor de 55 años
Clínica de pancreatitis por cálculos biliares
Los pacientes con al menos un "muy fuerte" predictor o ambos
predictores "fuertes", se consideran de alto riesgo. Los pacientes que no
califican como de alto riesgo, pero que tienen al menos uno de los
moderados o fuertes predictores se consideran de riesgo intermedio. Los
pacientes sin factores predictivos son considerados de bajo riesgo.
Después de haber realizado una historia clínica detallada con una
correcta anamnesis, se obtienen las pruebas de perfil hepático y se
realiza una ecografía transabdominal. Con base en los resultados de los
paraclínicos de cada paciente se clasifica de acuerdo a los criterios y
definiciones ya mencionados.
La conducta sugerida en cada caso es como sigue:
13De alto riesgo: Proceder directamente a la CPRE.
De riesgo intermedio: Si el paciente es un candidato quirúrgico, proceder
a la colecistectomía laparoscópica con colangiografía o ecografía
intraoperatoria.
Si el paciente rechaza la cirugía, no es un candidato quirúrgico, o en
pacientes después de la colecistectomía, la imagen más recomendada es
una colangioresonancia o una ecografía endoscópica.
Si se descarta los cálculos en el conducto biliar por medio de la
colangioresonancia, pero la sospecha sigue, proceder a la Ecografía
endoscópica.
Si se descartan los cálculos en la via biliar por medio de la ecografía
endoscópica se procede a la colecistectomía laparoscópica en pacientes
que son candidatos para cirugía, (evidencia de colelitiasis confirmada por
ecografía transabdominal).
Si una piedra se ve en la Colangioresonancia o hay criterios síndrome
ulcerante epizoótico, proceder a la CPRE, seguida de colecistectomía
laparoscópica (en candidatos para la cirugía) ya sea durante la misma
hospitalización o electiva.
De bajo riesgo: Si hay cálculos o barro en la vesícula biliar y el paciente
es un buen candidato quirúrgico, se procede a la colecistectomía
laparoscópica, sin la realización de imágenes del conducto biliar común
preoperatoria o intra operatoriamente.
Si no hay evidencia de cálculos biliares en las imágenes realizadas, se
debe buscar explicaciones alternativas para los pacientes de que
continúen con dolor.
144. DISEÑO METODOLÓGICO
4.1. TIPO DE ESTUDIO
Se realizo un estudio observacional analítico de corte transversal entre
enero y diciembre del 2010 en el servicio de Gastroenterología del
Hospital el Tunal de la ciudad de Bogotá D.C.
4.2. POBLACiÓN
Se eligió como población de estudio a todos los pacientes mayores de 18
años, atendidos en el servicio de urgencias a quienes se les efectuó
CPRE, por sospecha de coledocolitiasis.
4.3. SELECCiÓN Y TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se incluyeron en el estudio la totalidad de pacientes a quienes se les
efectuó dicho procedimiento en la fecha ya estipulada, debidamente
registrado en la base de dato del hospital.
4.3.1. Calidad de los datos
Los datos se tomaron en forma inmediata a la llegada del paciente
realizando la solicitud de paraclinicos, realizándose en el mismo día del
examen, antes del procedimiento endoscópico. Esos datos fueron
recolectados por un medico externo al estudio, entrenado y capacitado
para tal fin. La información obtenida, fue consignada en un instrumento de
recolección de datos elaborado para este propósito y cuyo
diligenciamiento no tomó más de 10 minutos.
154.3.2. Unidad de observación o análisis
Los datos fueron tomados de un formato o tabla de recolección de datos
los cuales se diligenciaron en su totalidad de acuerdo a la metodología ya
presentada.
4.4. CRITERIOS DE INCLUSiÓN
Todo paciente mayor de 18 anos con indicación de ePRE a los cuales se
les pudo realizar ecografía hepatobiliar y pruebas de función hepática en
el mismo día, previa al procedimiento.
4.5. CRITERIOS DE EXCLUSiÓN
Pacientes con enfermedad cardiopulmonar descompensada.
Pacientes con coagulopatias.
Pacientes que no tenían los exámenes para clínicos y ecográfico
realizados en las últimas 24 horas.
Pacientes con ePRE previas.
Pacientes con ePRE fallida.
Pacientes con diagnostico post CPRE diferentes a coledocolitiasis:
Cáncer de la vía biliar, cáncer de cabeza de páncreas.
Lesiones de la vía biliar.
164.6. DESCRIPCiÓN DE LAS VARIABLES
4.6.1. Variables dependientes:
Coledocolitiasis: Se define como la presencia de cálculo en el colédoco
evidenciado por la CPRE. Se estratifica de la siguiente manera. O =
ausencia de cálculo en el colédoco, 1 = presencia de cálculo en el
colédoco.
Colédoco dilatado: Se define como la presencia del colédoco mayor de 7
mm, evidenciado por la CPRE. Se estratifica de la siguiente manera. O =
colédoco no dilatado, 1 = colédoco dilatado.
Alteraciones CPRE: Se define como la presencia de coledocolitiasis o
colédoco dilatado o ambos, estratificándose como 0= la ausencia de las
dos y 1= la presencia de alguna de las dos o las dos al tiempo.
4.6.2 Variables predictoras:
Edad: definida como la edad en años cumplidos. Se codifico de la
siguiente manera: O = menor o igual a 55 años, 1 = mayor de 56 años.
Género: 1 = masculino 2 = femenino.
Alcohol: O = no consume alcohol, 1 = si consume alcohol.
Tabaquismo: O = si fuma, 1 = no fuma.
Dolor: O = no presenta dolor, 1 = si presenta dolor.
Ictericia: Esta variable se toma en forma clínica asi: O = no presenta
ictericia, 1= si presenta ictericia.
Ecocolelitiasis: Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar
determinada por ecografía hepatobiliar. O =no presenta cálculos, 1 = si
presenta cálculos.
Ecocoledocolitiasis: Es la presencia de cálculos en el colédoco vista por
ecografía hepatobiliar.O = no presenta, 1 = si los presenta.
Leucocitos: O = menor de 10.999 2 = igualo mayor a 11.000
Hemoglobina (Hb): 1 = menor a 11.9 gr/dl, 2 = 12-14.9 gr/dl 3 = mayor de
15 gr/dl.
17Bilirrubina total (BT): el punto de corte es 1 mg/dl. Estratificando de la
= =
siguiente manera: O normal (menor o igual a 1 mg/dl), 1 elevada pero
menos del doble del valor límite superior normal (1.01 - 1.99 mg/dl), 2 =
mayor de dos veces del límite superior normal. ( mayor de 2 mg/dl).
Bilirrubina directa: el punto de corte es 0,3 mg/dl. Estratificando de la
siguiente manera: 1 = normal (menor o igual a 0,3 mg/dl), 2 = elevada
pero menos del doble del valor límite superior normal (0.31 - 0,6 mg/dl),
2 = mayor de dos veces del límite superior normal. ( mayor de 0,61 mg/dl).
Fosfatasa alcalina: el punto de corte de normalidad es 129 U/L
=
estratificando de la siguiente manera: O normal (menor o igual a 129
U/L), 1 = elevada pero menos del doble del valor límite superior normal
(130 - 259 U/L), 2 = mayor de dos veces del límite superior normal. (
mayor de 260 U/L).
Alanino aminotrasferasa (AL T): Se toma como punto de corte de
normalidad 40 U/L. Se estratifica de la siguiente manera : O = normal
(menor o igual a 40 U/L), 1 = elevada pero menos del doble del valor
límite superior normal (41 - 79 U/L), 2 = mayor de dos veces del límite
superior normal. ( mayor o igual de 80 U/L).
Aspartato aminotrasferasa (AST): Se toma como punto de corte de
normalidad 40 U/L. Se estratifica de la siguiente manera: O = normal
(menor o igual a 40 U/L), 2 = elevada pero menos del doble del valor
límite superior normal (41 - 79 U/L), 3 = mayor de dos veces del límite
superior normal. (Mayor o igual de 80 U/L).
El diámetro del colédoco por ecografía fue categorizado como dilatado
cuando midió más de 7 mm y de 8 mm en pacientes colecistectomizados.
La bioquímica hepática
fue categorizada como normal, mayor de lo normal pero menos del doble,
y más del doble del valor normal. El resto de los valores de laboratorio
fueron categorizados como normal y mayor de lo normal.
Para los efectos de presentación clínica, se definió Colelitiasis: como la
presencia de cálculos en la vesícula biliar evidenciada con ecografía
hepatobiliar y
18Colangitis aguda: es un síndrome clínico caracterizado por fiebre, ictericia
y dolor abdominal que se desarrolla como resultado de la estasis y la
infección en el tracto biliar (Triada de Charcot) o asociado a confusión e
hipotensión llamada pentada de Reynolds.
194.7. OPERACIONALlZACIÓN DE LAS VARIABLES
Tabla 1. Operacionalización de las variables.
Medición
Nivel
Variable Definición Naturaleza Tipo de la
Operativo
Variable
=
Número de Cualitativa < 55
Edad años Independiente años Proporción
cumplidos nominal
> 56 años
División del
Cualitativa Masculino
género
Sexo Independiente Proporción
humano en
nominal Femenino
dos grupos
Alcohol Tomas por Independiente Cualitativa Toma Proporción
arriba de 0.5
mg!dl nominal No toma
Fuma Más de 10 In depend iente Cualitativa Fuma Proporción
paquetes!
año nominal No fuma
Dolor Experiencia Independiente Cualitativa Presente Proporción
sensorial y Ausente
emocional nominal
desagradable
Ictericia Coloración Independiente Cualitativa Presente Proporción
amarillenta Ausente
de la piel y nominal
mucosas por
elevación de
la bilirrubina
Ecocolelitiasis Detección de Independiente Cualitativa Presente Proporción
cálculos en la
vesícula biliar nominal Ausente
por ecografía
Ecocoledocolitiasis Detección de Independiente Cualitativa Presente Proporción
cálculos en el Ausente
colédoco por nominal
ecografía
Leucocitos Son las Independiente Cualitativa Normal Proporción
células Elevada
efectores de nominal
la respuesta
inmunitaria
Hemoglobina Es una Independiente Cualitativa Normal. Proporción
proteína
sanguínea nominal Disminuida
trasportadora
de oxigeno
20Fosfatasa alcalina Es una Independiente Cualitativa Normal Proporción
enzima Elevada
hidrolasa que nominal
eliminas
fosfatos de
diferentes
moleculas
ALT Enzima Independiente Cualitativa Normal Proporción
catalizadora Elevada
dela nominal
reacción de
un grupo
amino
AST Enzima Independiente Cualitativa Normal Proporción
catalizadora Elevada
de la nominal
reacción de
un grupo
amino
Porcentaje de SD Es la Independiente Cualitativa Normal Proporción
elevación Elevada
mas del 30% nominal
de la
bilirrubina
total
Coledocolitiasis Es la Dependiente Cualitativa Presente Proporción
CPRE presencia de Ausente
cálculos en el nominal
colédoco por
CPRE
Colédoco dilatado Es la Dependiente Cualitativa Presente Proporción
CPRE presencia de Ausente
colédoco nominal
dilatado por
CPRE
Alteraciones en la Es la Dependiente Cualitativa Presente Proporción
CPRE presencia Ausente
tanto del nominal
colédoco
dilatado
como la
presencia del
cálculo en el
coledoco o
las dos
unidas
214.8. Métodos, técnicas e instrumentos para la recolección y registro
de los datos
Todo paciente remitido para CPRE cuya indicación fuera coledocolitiasis
se le diligencia un formulario (anexo) el cual contenía entre otros los
siguientes datos: edad, genero, presentación clínica, exámenes de
laboratorio (transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, proteínas,
tiempo de protrombina, amilasas, deshidrogenasa láctica, leucocitos) y
hallazgos ecográficos (diámetro del colédoco, presencia de litiasis
vesicular o coledociana).
Posterior a su ingreso al servicio y previo a ser trasladado al servicio d
radiología para realizar la CPRE se le tomaron los siguientes laboratorios:
transaminasas (AST, AL T), bilirrubina total, bilirrubina directa, fosfatasa
alcalina, cuadro hemático (leucocitos y hemoglobina), ecografía tras
abdominal (hepático-biliar), una ecografía hepatobiliar, después se llevaba
a la sala de f1uoroscopio y se le realizaba la CPRE. Los resultados de la
ecografía y los laboratorios eran desconocidos por el que realizaba el
examen.
4.9. PLAN DE ANÁLISIS ESTADíSTICO
Los datos registrados en el formato se vaciaron en una hoja de cálculo de
Excel 2007 y se procedió a cargarla en el paquete estadístico STATA IC
versión 10.1 licenciado, realizando el siguiente análisis:
Para la exploración de la información, se utilizaron las medidas usuales
de estadística descriptiva, las variables cualitativas se le calcularon la
distribución de frecuencias y porcentajes.
22Para relacionar las variables dependientes con las variables predictoras,
se utilizo análisis bivariado a través de la construcción de tablas de
contingencia y se analizaron los resultados con prueba chi cuadrado de
Pearson, cuya significancia estadística se considero significativa cuando
p<0.05. En los casos que las frecuencias de algunas de la celda fuera
menor de cinco, los resultados se analizaron bajo la prueba exacta de
Fisher.
Para establecer el grado de asociación entre las variables predictoras
(Coledocolitiasis por CPRE, colédoco dilatado por CPRE y la suma de los
dos anteriores dando la variable Alteración en la CPRE) y las variables
dependientes (edad, sexo, ictericia, dolor, presencia de colelitiasis por
ecografía, presencia de coledocolitiasis por ecografía, bilirrubina total,
bilirrubina directa, relación más del 30% de la bilirrubina directa con
respecto a la total, AST, AL T, fosfatasa alcalina) , se utilizo análisis de
regresión logística para la obtención del OR (odds ratio de prevalencia),
para el modelamiento del análisis multivariado se tuvo en cuenta aquellos
valores p que fueron estadísticamente significativos en la construcción de
las tablas 2x2 y las variables predictoras que representaban importancia
clínica para el estudio, Coledocolitiasis por CPRE, Dilatación de la vía
biliar por CPRE y Alteraciones en la CPRE.
4.10. Aspectos éticos
Según lo descrito en la Resolución 8430 de 1993, este estudio es
clasificable como una investigación sin riesgo, por su naturaleza y
características metodológicas. Este tipo de estudio no necesita
consentimiento informado de los pacientes participantes.
El investigador se compromete a mantener los resultados y las bases de
datos bajo estricta confidencialidad, la custodia de la información de los
pacientes estará conforme a los dispuesto por la resolución 1715 de 2005,
Ley 23 de 1981 y resolución 1995 de 199
235. RESULTADOS.
Durante el período de estudio, se realizaron 162 CPRE(s) y cumplieron
los criterios de inclusión 120, las cuales constituyen la población final de
estudio de la presente investigación. La causas de exclusión fueron las
siguientes: enfermedad cardiopulmonar descompensada cinco pacientes,
exámenes paraclínicos incompletos antes de las 24 horas de la ejecución
de la CPRE 15 pacientes, CPRE previa, cuatro pacientes, CPRE fallida 9
pacientes, cáncer de la vía biliar, cinco pacientes, y cáncer de cabeza de
páncreas cuatro pacientes.
5.1. Características de la población
De los 120 pacientes que entraron en el estudio 84 fueron mujeres (70%).
El promedio de la edad fue de 58 años y un rango entre 18-75 años. Se
encontró coledocolitiasis en 83 pacientes (69.17%), colédoco dilatado en
84 (70%) Y la presencia de dilatación y lo calculo se presento en 96
pacientes (80%). La tabla 1 muestra los factores analizados en el total de
pacientes (frecuencia y porcentaje). En las tablas siguientes (2, 3,4) se
muestran las variables predictoras al parearla con las diferentes variables
dependientes (coledocolitiasis en la CPRE, dilatación de la via biliar por
CPRE y alteraciones en la CPRE).
24Tabla 1. Distribución de la población.
Variable Ca_goria Frecuencia Porcentaje Variable Categoria Frecuencia Porcenbje
Edad Mena,-o a 57 47.5 Bilirrubina Nonnal 36 30.0
55 años total
Mayor de 56 63 52.5 Elevada 22 18.33
años hasta dos
\laces
Sexo Hombre 36 30 Mas de dos 62 51.67
...eces
Mujer 84 70 Bilim.Jbina Normal 21 17.50
directa
Alcohol No 108 90 Elevada 23 19.17
hasta dos
veces
Si 12 10 Mas de dos 76 63.33
\oeces
Fuma No 106 88.3 30% de NOfTTlal 11 9.17
Bilirn.Jbina
directa
Si 14 11.6 Elevada 109 90.83
Dolor No 51 42.5 Fosfatasa Nonnal 17 14.17
Alcalina
Si 69 5.5 Elevada 52 43.33
hasta dos
'Jaces
Ictericia No 53 44.17 Mas de dos 51 42.50
\oeces
Si 67 55.83 ALT Normal 22 18.33
Colelitiasis No 53 44.17 Elevada 24 20.00
par eco hasta dos
\teces
Si 67 55.83 Mas de dos 74 61.67
",,"ces
Coledocolitia No 59 49.17 AST Normal 42 35.00
sis por eco
Si 61 50.83 Elevada 20 16.67
hasta dos
veces
Leucocitos Nonnal 101 84.17 Mas de dos 58 48.33
\Etces
Elevado 19 15.17 Coledocoliti Ausente 37 30.83
asís CPRE
Hemoglobina Normal 84 70.0 Presente 83 69.17
Anemia 36 30.0 Colédoco Ausente 36 30.00
dilatado
CPRE
Presente 84 70.00
255.2. ANÁLISIS DE LAS VARIABLES PREDICTORAS FRENTE A LAS
VARIABLES DE RESULTADO
Al realizarse el análisis bivariado (tabla 2x2), se efectuó el cruce de
variables dependientes con las variables predictivas obteniendo tres
tablas comparativas.
Tabla 2. Grado de asociación de las variables independientes de
interés con la presentación de Coledocolitiasis por CPRE.
fisher's
Variable Cllegoria P % A % chi2 Valorp exaet odds ratio 1C95%
Edad < 55 años. 30 25,0 27 22.5 13.91 O 5.8 2,01:16,7
>55 años. 53 44,2 10 8.3
Sexo m 28 23,3 8 6,7 0,18 0,18
F SS 45,8 29 24,2
Alcohol Si 8 6.7 4 3.3 1
No 75 62,S 33 27,5
Fuma Si 8 6,7 6 5,0 0,3 0,3
No 75 62,S 31 25.8
Dolor Si 54 45,0 15 12,5 0,012 0,012 2,13 0,72:6,24
No 29 24.2 22 18,3
Ictericia Si SO 41.7 17 14,2 2,12 0,145
No 33 27,5 20 16,7
Colelitiasis por Si 44 36,7 23 19,2 5,27 0,022 1.37 0,50:3,73
ecograr. . No 39 32,S 14 11,1
Coledocolitiasis
Si 48 40,0 13 10,8 0,86 0,35
por ecografía
No 35 29,2 24 20.0
Leucocitos Normal 66 55,0 35 29,2 0,055 3,12 0,58:16,80
Elevada 17 14,2 2 1.7
Hemoglobina Normal 57 47,S 27 22,5 0,22 0,63
Anemia 26 21,7 10 8,3
Bilirrubina total
< lm¡r/dl 19 15,8 17 14,2 6,47 0,01 1,38 0,22:8.50
elevada
>1 mcr/dl 64 53.3 20 16.7
BT 2 elevada < 2 mgr/dl 34 28,3 24 20,0 S,SS 0,01 1,09 0.23:5,05
>2mgr/dl 49 40,8 13 10,8
Bilirrubina
Directa elevada < 0.3 m¡r/dl 9 7.5 12 10,0 8,26 0,004 1,55 0,31:7,69
>03mr,r/dl 7. 61,1 25 20,8
SO 2 elevada < 0.6 mgr/dl 23 19,2 21 17,5 9,29 0,002 0,56 0,06:4,51
>O.6mgr/dI 60 SO,O 16 13.3
Fosfatasa alcalim < 129 U/l 12 10,0 S 4,2 0,018 0,89
>129 U/l 71 59.2 32 26.7
FA2 < 260 U/l 44 36.7 2S 20,8 0,13 0,13
>260 U/l 39 32,S 12 10.0
AlT 1 < 40 U/l 13 10,8 9 7,5 1,28 0,25
>40 U/l 70 58,3 28 23.3
AlT2 < 80 U/l 27 22,S 19 15,8 3,83 0,05
>80 U/l 56 46,7 18 15,0
AST 1 < 40 U/l 23 19,2 19 15.8 6,28 0,012 0,6 0,13:2,57
>40 U/l 60 50,0 18 15.0
AST2 < 80 U/l 36 30,0 26 21.7 7,41 0,006 2,46 0,59:10,23
>80 U/l 47 39,2 11 9,2
P Bo Dr /c Be Tn taje de <3 t0 o% tad ~1 2 1.7 9 7,5 O 9,25 1,20:65,69
l
> 30% del
81 67,S 28 23,3
total
En la tabla 3, se muestran los resultados del análisis bivariado
correlacionado la variable dependiente "coledocolitiasis por CPRE"
encontrando que las siguientes variables, tuvieron significancia estadística
con la existencia de coledocolitiasis: edad> 55 años, dolor, presencia de
colelitiasis por ecografía, bilirrubina total, más de dos veces el límite
superior normal, elevación de la AST, y bilirrubina directa mayor del 30%
del total de la bilirrubina (hiperbilirrubinemia de predominio directa). En el
26análisis multivariado y regresión logística, se encontró que de manera
independiente fueron predictores de coledocolitiasis la edad mayor de 55
años (OR 5.8 IC95% 2.01: 16.7) Y bilirrubina directa mayor del 30% del
total de la bilirrubibna (OR 9.25 IC95% 1.20:65.69)
Tabla 3. Grado de asociación de las variables independientes de
interés con la presentación de alteraciones por CPRE.
fisher's
Variable Categoria P % A % chi2 Valor p odds ratio IC95%
exact
Edad < SS años. 39 32,S 18 15,0 9,09 0.003 12,12 2.3:62,0
> 55 a"os. 57 47,S 6 5.0
Sexo m 30 25.0 6 5.0 0,35 0,55
F 66 55.0 18 15,0
f'\lcohol Si 10 8.3 2 1.7 1
No 86 71,7 22 18,3
Fuma Si 12 10,0 2 1.7 0,733
No 84 70,0 22 18,3
Dolor Si 61 50,8 8 6.7 7.1 0,007 2,03 0,44:9,3
No 3S 29.2 16 13,3
Ictericia Si 59 49,2 8 6,7 6,15 0,03 2.14 0,20:22,2
No 37 30.8 16 13,3
Colelitiasis p Si 50 41,7 17 14,2 2,73 0,098
ecografia No 46 38,3 7 5,8
Coledocolitia
sis por Si 53 44,2 8 6.7 3,67 0,055
ecografia
No 43 35,8 16 13,3
Leucocitos Normal 79 6S.a 22 18,3 0,358
Elevada 17 14,2 2 1,7
Hemoglobina Normal 67 55.8 17 14,2 0,0099 0,921
Anemia 29 24,2 7 5,8
Bilirrubina
total elevada < 1 mgr/dl 23 19,2 13 10,8 8.34 0,004 1,18 0.11:11.9
>1 mgr/dl 73 60,8 11 9,2
BT2
elevada < 2 mgr/dl 4l 34,2 17 14,2 6,08 0,014 6,64 0,04:9.94
>2 mgr/dl SS 45,8 7 5,8
Bilirrubina
Directa <0.3 mgr/dl 10 8,3 11 9,2 16,68 O 3.46 0,48:24,6
elevada
>0.3 mgr/dl 86 71,7 13 10,8
BD2
elevada < 0.6mgr/dl 28 23,3 16 13,3 11,6 0,001 0,26 0,01:6,2
>O.6mgr/dl 68 56,7 8 6,7
F osfatasa ale < 129 U/l 12 10,0 S 4,2 1,09 0,295
>129U/L 84 70,0 19 15,8
FA2 < 260 U/l SO 41,7 19 15,8 5,76 0,016 3,63 0,76:17,1
>260 U/l 46 38,3 5 4,2
f'\lT 1 < 40 U/l 14 11,7 8 6.7 4,5 0,034 0,57 0,07:4,70
>40 U/l 82 68,3 16 13,3
f'\lT 2 < 80 U/l 31 25,8 15 12,5 7,41 0,006 1,21 0,21:7,0
>80 U/l 65 54,2 9 7,5
¡AST 1 < 40 U/l 29 24,2 13 10,8 4,84 0,028 0,29 0,04:1,98
>40 U/l 67 55,8 11 9,2
¡AST2 < 80 U/l 43 35,8 19 15,8 9,08 0,003 4,53 0,80:25,6
>80 U/l 53 44,2 S 4,2
Porcentaje < 30% d~1 2 1.7 9 7,5 O 43,75 3,78:505,9
de BDlBT total
>30% del
94 78,3 15 12,5
total
En el análisis bivariado en el total de pacientes (tabla 4) en donde se
comparan la variable dependiente "Alteraciones por CPRE" se encontró
que la edad (> 55 años), dolor, ictericia, la bilirrubina total elevada (de
acuerdo al punto de corte hacia arriba), la bilirrubina total 2( > 2veces el
valor normal), bilirrubina directa elevada, bilirrubina directa 2 elevada, la
27fosfatasa alcalina por encima de dos veces del valor máximo de lo normal,
la elevación de la AL T, elevación de la AL T 2, la elevación de la AST, la
elevación de la AST 2 y que la relación de la bilirrubina directa sea mayor
del 30% de la total, tuvieron significancia estadística, al estar relacionado
con la presencia de coledocolitiasis y/o via biliar común dilatada por
CPRE.
Todos estos factores fueron sometidos al análisis de regresión logística
multivariado encontrándose que la edad ( > 55 años), y que la relación de
la bilirrubina directa sea mayor de 30% de la bilirrubina total, como
predictores independientes de coledocolitiasis y vía biliar común dilatada
en la CPRE, estimando un riesgo de 12.12 veces y 43.75 veces
respectivamente.
28Tabla 4. Grado de asociación de las variables independientes de
interés con la presencia del colédoco dilatado.
fisher'.
Variable Calegoria P % A % chi2 Valorp exact odds ratio IC95%
Edad < SS a~os. 32 26,7 25 20,8 9,93 0,002 0.19 1,84:14,6
> SS 300$. 52 43,3 11 9,2
Sexo m 22 18,3 14 11,7 1,93 0,16
f 62 51,7 22 18,3
Alcohol Si 10 8,3 2 1,7 0,5
No 74 61,7 34 28,3
Fuma Si 12 10,0 2 1,7 0,22
No 72 60,0 34 28,3
Dolor Si 53 44,2 16 13,3 3,58 0,05
No 31 25,8 20 16,7
Ictericia Si 53 44,2 14 11,7 5,98 0,01 2,45 0,55'10,86
No 31 25,8 22 18,3
Colelitiasis p Si 43 35,8 24 20,0 2,44 0,11
[ecografia No 41 34,2 12 10,0
Coledocolitia
sis por Si 0,0 0,0
ecografía
No 0,0 0,0
Leucocitos Normal 68 56,7 33 27,5 0,17
Elevada 16 13,3 3 2,5
Hemoglobina Normal 58 48,3 26 21,7 0,12 0,72
Anemia 26 21,7 10 8,3
Bilirrubina
total elevada < 1 mgr/dl 19 15,8 17 14,2 7,26 0,007 1,35 0.19:9,42
>1 mgr/dl 65 54,2 19 15,8
BT2
elevada < 2 mgr/dl 36 30,0 22 18,3 3,36 0,067
>2 mgrjdl 48 40,0 14 11,7
Bilirrubina
Directa < 0.3 mgr/dl 7 5,8 14 11,7 16,26 O 4,98 1,02:24,1
elevada
>0.3 mgr/dl 77 64,2 22 18,3
B02
elevada < 0.6 mgr/dl 24 20,0 20 16,7 7,9 0,005 0,22 0,025:2,08
>O.6mgr/dl 60 SO,O 16 13,3
F osfatasa ale < 129 UIl 10 8,3 7 5,8 1,17 0,27
>129 UIL 74 61,7 29 24,2
FA2 < 260 UIL 44 36,7 25 20,8 3 0,083
>260 U/l 40 33,3 11 9,2
ALT 1 < 40 U/l 13 10,8 9 7,5 1,52 0,21
>4OU/l 71 59,2 27 22,S
ALT2 < 80 U/l 26 21,7 20 16,7 6,45 0,01 1.28 0,33:4,87
>80 UIl 58 48,3 16 13.3
AST 1 < 40 U/l 26 21,7 16 13,3 2,01 0,15
>40 U/L 58 48,3 20 16,7
AST2 < 80 U!L 38 31,7 24 20,0 4,63 0,032 1,16 0,3303,99
>80 U!L 46 38,3 12 10,0
Porcentaje < 30% del
2 1,7 9 7,5 O 9,73 1,36:69.26
de BDlBT total
> 30% del
82 68,3 27 22,S
total
En el análisis bivariado en el total de pacientes (tabla 5) en donde se
compara la variable dependiente "colédoco dilatado por CPRE" se
encontró que la edad (> 55 años), ictericia, la bilirrubina total elevada (de
acuerdo al punto de corte hacia arriba), bilirrubina directa elevada,
bilirrubina directa 2 elevada, la AL T 2, la AST 2 y la bilirrubina directa
sea mayor del 30% de la total, tuvieron significancia estadística, al estar
relacionado con la presencia del colédoco dilatado por CPRE.
Todos estos factores fueron sometidos al análisis de regresión logística
multivariado encontrándose que la edad ( > 55 años), la bilirrubina directa
29elevada y que la relación de la bilirrubina directa sea mayor de 30% de la
bilirrubina total, como predictores independientes de coledocolitiasis en la
ePRE, estimando un riesgo de 5.19 veces, 4.98 veces y 9.73 veces
respectivamente.
306. Discusión
La coledocolitiasis se presenta en el 5 al 20 % de los pacientes que se
someten a una colecistectomía, con una incidencia que es mayor a
medida que aumenta la edad, es fundamental su detección y manejo
porque el paciente se puede complicar con una pancreatitis aguda biliar, o
una colangitis, enfermedades que pueden ser mortales para el paciente.
El examen ideal para el tratamiento de la coledocolitiasis es la CPRE sin
embargo este examen tiene una gran morbimortalidad por lo cual antes
de realizarlo debemos asegurarnos que el paciente si tiene una
coledocolitiasis y que el procedimiento no va a ser en vano lo cual
aumenta aun mas las complicaciones. Se ha intentado en la literatura,
establecer la presencia de coledocolitiasis con métodos menos invasivos
como la ecoendoscopia y la C-RNM, y después si llevar al paciente a la
CPRE, pero estos métodos son costosos y poco disponibles en nuestro
medio por lo cual se deben establecer estrategias diferentes como la
utilización de los exámenes paraclínicos que son ampliamente
disponibles. En este trabajo nosotros utilizamos las pruebas de función
hepática y la ecografía abdominal para evaluar su desempeño en la
detección de coledocolitiasis.
Encontramos que la prevalencia global de coledocolitiasis en pacientes
que son llevados a CPRE por esta indicación fue del 69,1%, este valor
es más alto que el encontrado en un estudio realizado por el Dr. Claros y
cols [35] que fue de 40.2%, probablemente porque nuestros pacientes
cumplieron criterios de selección más rigurosa.
Al analizar la totalidad de las variables de los pacientes ante la presencia
de coledocolitiasis, colédoco dilatado y los hallazgos positivos durante la
realización de la CPRE, se determino que los predictores relacionados
fueron(p < 0.05), la edad ( mayor 55 años), la bilirrubina total elevada, la
bilirrubina directa elevada, la Bilirrubina Directa 2 (elevada por encima de
2 veces del punto de corte), AST 2 (elevación por encima de 2 veces del
punto de corte) y la relación de bilirrubina directa ser más del 30% con
respecto a la total.
31En el análisis de regresión logística, la edad mayor a 55 años incrementa
en: 5,8 (IC 95% 2,01:16.7) veces la probabilidad de presentar
coledocolitiasis, 5,19 (IC95% 1,84:14,6) veces la probabilidad de tener el
colédoco dilatado y 12,1 (IC95% 2,3:62), veces de presentar hallazgos
positivos durante la realización de la CPRE.
La edad ha sido correlacionada con coledocolitiasis, porque se ha
demostrado un aumento lineal con la misma, el límite de 55 años
utilizado por nosotros se basa en otros estudios ya publicados
internacionalmente como el estudio de Barkun y cols [9] y el estudio de
Menezes y cols, [36] lo cual confirma que esta variable es útil y debe
tomarse en cuenta cuando sospechemos la presencia de coledocolitiasis.
La bilirrubina sérica total ha sido consistentemente identificada como
factor predictor significativo en diferentes estudios nacionales e
internacionales como el realizado en el Hospital Rafael Uribe Uribe en la
ciudad de Cali en el año 2000 [37] observando puntos de cortes por arriba
de 3.5 gr/dl(33) y como en el de Barkun cuyo punto de corte es de 3 gr/dl
[9]. Nuestro estudio también arrojo relación estadísticamente significativa
(p=O,01) entre los valores de bilirrubina sérica total y el diagnostico por
CPRE de la Coledocolitiasis pero el predictor que mas significancia
estadística y utilidad encontramos en nuestro estudio fue la relación de la
bilirrubina directa con respecto a la bilirrubina total mayor del 30%,
incrementando en: 9,25 (IC95% 1,20:65,69) veces la probabilidad de
presentar coledocolitiasis, 9,73 (IC95% 1,36:69,26) veces la probabilidad
de mostrar el colédoco dilatado, 43,7 (IC95% 3,78:505,9), de presentar
alguno de los dos hallazgos positivos durante la realización de la CPRE.
Al revisar la literatura, este parámetro no se ha evaluado y creemos que
es el principal aporte del estudio, ya que incluso encontramos en algunos
pacientes con una bilirrubina total menor de 3 gr/dl una bilirrubina directa
mayor del 30% y la presencia de coledocolitiasis en la CPRE.
Cabe resaltar que si bien el objetivo principal del trabajo era comparar
con la coledocolitiasis en la CPRE, el parámetro de dilatación de la vía
biliar sin cálculos también fue incluido porque la vía biliar se dilata
32posiblemente por la presencia de un cálculo, el cual por su tamaño
pequeño no se observa al realizar la CPRE o ya ha migrado cuando se
hace la misma, esto apoya el concepto de que cuando encontremos una
vía biliar dilatada en la sospecha de coledocolitiasis así no se vea el
cálculo, debemos realizar papilotomia y exploración de la vía biliar con la
canastilla.
De otro lado ya diferencia de otros trabajos [9,27,36,38] se encontró una
pobre correlación entre la presencia de coledocolitiasis y de colelitiasis
por ecografía y los hallazgos en la CPRE, (p= 0,35) siendo contrario al
estudio de Barkun y cols [9] en donde se encontró correlación entre la
presencia de coledocolitiasis y la presencia de cálculo en la CPRE
(p=0.02). Esto puede deberse a que los exámenes imaginológicos fueron
realizados por diferentes profesionales evidenciándose un sesgo de
operador dependiente.
Hay que tener en cuenta que varios estudios señalan que los exámenes
bioquímicos e imaginológicos son validos si son realizados dentro de los
10 días previos a la CPRE, [39-40] aunque otros grupos sugieren que
deben de ser realizados dentro de los 2 días previos [25]. Nuestra
experiencia muestra que este tiempo es excesivo y los pacientes deben
ser revalorados día a día para decidir si se realiza o no la CPRE ya que
hay que tener en cuenta que el cálculo puede migrar espontáneamente al
duodeno en el 3-14% de las veces y el paciente ya no necesitaría en
teoría la CPRE. [37]. Por ello en nuestro estudio evaluamos los
parámetros bioquímicos en el mismo día del examen con un margen no
más de 4 horas, lo cual informa cual es el estado actual del paciente y de
esta manera proceder a realizar la CPRE.
Podemos concluir con base en los hallazgos de este trabajo, que en un
paciente con colelitiasis la presencia de una bilirrubina directa mayor de
30% de la total señala un probabilidad de 9.7 veces para coledocolitiasis
y de 43 veces para un hallazgo positivo en CPRE(coledocolitiasis y/o una
vía biliar dilatada), mas aun si se presenta además en un paciente que
sea mayor de 55 años lo cual aumentaría el OR a un 11.3 y estaría
33indicado realizarle una CPRE; por el contrario si estos parámetros están
ausentes se hace necesario evaluar el colédoco por un método no
invasivo que confirmaría o descartaría la coledocolitiasis y asi evitar
realizar la CPRE como primera opción dado que generaría un alto riesgo
de morbimortalidad para el paciente.
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38ANEXO
39