Evaluación de la implementación de la Guía de Práctica Clínica de Trombocitopenia Inmune Primaria en un hospital pediátrico de Bogotá
Autor: Romero Castro, Héctor Andrés
Asesor: Cabrera, Edgar
Fecha: 2020-11-18
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introduction: Clinical practice guidelines (CPG) are documents that gather evidence in order to provide study-based recommendations for good clinical practice. Primary immune thrombocytopenia (ITP), being an autoimmune disease with highly variable presentation, characteristics and clinical course, makes its diagnosis, treatment and follow-up points of discussion that merited the creation of a guideline. The low level of adherence of health professionals to CPGs sometimes leads to an erroneous
approach and thus an inadequate comprehensive management of the disease.
Methodology: A before and after study without a control group was proposed. Where the subjects of study are the health professionals of the Hospital de la Misericordia. A pre-test survey was applied to evaluate the knowledge and practices of the health workers of this institution. After the socialization of the ITP CPG, a post-test was carried out to evaluate the knowledge acquired about management and the ITP approach.
Results: It was evidenced that all the evaluated professionals knew previously the definition of ITP, with a notorious improvement in the knowledge of the paraclinics suitable for the diagnosis of ITP (from 28 to 57%), besides an appropriate initial management in emergencies was evidenced (40% more successes), as well as in the different clinical scenarios of probable bleedings; as far as the follow-up, 100% of suitable answers were reached.
Conclusion: There was an improvement of almost 27% in adherence to the guidelines after implementation, and thus a positive result was inferred in the management, diagnosis, and medical treatment of patients with ITPs who attend the institution, impacting the quality of life of the children.

Evaluación de la Implementación de la
Guía de Práctica Clínica de
Trombocitopenia Inmune Primaria en un
hospital pediátrico de Bogotá
Héctor Andrés Romero Castro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de pediatría
Bogotá, Colombia
2020Evaluación de la Implementación de
la Guía de Práctica Clínica de
Trombocitopenia Inmune Primaria en
un hospital pediátrico de Bogotá
Héctor Andrés Romero Castro
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Pediatra
DIRECTOR Y COAUTOR
Adriana Linares Ballesteros
Profesor asociado departamento de Pediatría Universidad Nacional.
Oncohematología pediatra hospital de la misericordia.
Codirector (a):
Dra. Marcela Torres Amaya
Epidemióloga
Dr. Edgar Cabrera
Medico, Pediatra, Onco Hematólogo
Línea de Investigación:
Defectos de coagulación
Grupo de investigación:
Oncohematología Pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2020“La universidad Nacional de Colombia no se hace responsable de los conceptos
emitidos por los investigadores en su trabajo, solo velará por el rigor científico,
metodológico y ético del mismo en aras de la búsqueda de la verdad y la justicia”
Agradecimientos
A Dios, a los niños y niñas que son la fuente de inspiración en la búsqueda del
saber ser, saber hacer, a mis tutores y personas cercanas que hicieron posible este
proyecto.Evaluación guía PTI 4
RESUMEN
Introducción:
Las guías de práctica clínica (GPC) son documentos que reúnen evidencia con el
fin de proveer recomendaciones basadas en estudios para tomar buenas prácticas
clínicas, La trombocitopenia inmune primaria (PTI) al ser una enfermedad
autoinmune con presentación, características y curso clínico muy variables, hace
que su diagnóstico, tratamiento y seguimiento sean puntos de discusión que
ameritó la creación de una guía, La poca adherencia de los profesionales de la
salud hacia las GPC hace que en algunas ocasiones se genere un enfoque erróneo
y con esto un inadecuado manejo integral de la patología, por lo que una estrategia
de implementación es una estrategia para combatir este problema.
Metodología: Se planteó un estudio de antes y después sin grupo de control. En
donde los sujetos de estudio son los profesionales de la salud del Hospital de la
Misericordia. Se aplicó una encuesta pre-test para evaluar los conocimientos y
prácticas de los trabajadores de la Salud de esta institución, y posteriormente de la
socialización de la GPC de PTI se realizó una prueba pos test con el fin de evaluar
los conocimientos adquiridos sobre manejo y enfoque PTI.
Resultados: Se evidencio que todos los profesionales evaluados conocían
previamente la definición de PTI, con una notoria mejoría en el conocimiento de los
paraclínicos adecuados para el diagnóstico de PTI (De un 28 a un 57%), además
de evidenciarse un adecuado manejo inicial en urgencias (40% más aciertos), así
como en los diferentes escenarios clínicos de sangrados probables; en cuanto al
seguimiento se alcanzó un 100% de respuestas adecuadas.
Conclusión: Se evidencio una mejoría de casi el 27% en la adherencia de la guía
posterior a la implementación, por ende se infiere un resultado positivo en el
manejo, diagnóstico y tratamiento médico de los pacientes con PTI que asisten a
la institución, impactando en la calidad de vida de los niños.
Palabras claves: Trombocitopenia inmune primaria, trombocitopenia, plaquetas,
Guía de Práctica Clínica, Test.Evaluación guía PTI 5
ABSTRACT
Introdiction: Clinical practice guidelines (CPG) are documents that gather evidence
in order to provide study-based recommendations for good clinical practice. Primary
immune thrombocytopenia (ITP), being an autoimmune disease with highly variable
presentation, characteristics and clinical course, makes its diagnosis, treatment and
follow-up points of discussion that merited the creation of a guideline. The low level
of adherence of health professionals to CPGs sometimes leads to an erroneous
approach and thus an inadequate comprehensive management of the disease.
Methodology: A before and after study without a control group was proposed.
Where the subjects of study are the health professionals of the Hospital de la
Misericordia. A pre-test survey was applied to evaluate the knowledge and practices
of the health workers of this institution. After the socialization of the ITP CPG, a
post-test was carried out to evaluate the knowledge acquired about management
and the ITP approach.
Results: It was evidenced that all the evaluated professionals knew previously the
definition of ITP, with a notorious improvement in the knowledge of the paraclinics
suitable for the diagnosis of ITP (from 28 to 57%), besides an appropriate initial
management in emergencies was evidenced (40% more successes), as well as in
the different clinical scenarios of probable bleedings; as far as the follow-up, 100%
of suitable answers were reached.
Conclusion: There was an improvement of almost 27% in adherence to the
guidelines after implementation, and thus a positive result was inferred in the
management, diagnosis, and medical treatment of patients with ITPs who attend
the institution, impacting the quality of life of the children.
Key words: Primary immune thrombocytopenia, thrombocytopenia, platelets,
Clinical Practice Guidelines, Test.Evaluación guía PTI 6
Contenido
Pág.
1. Introducción 10
2. Planteamiento del problema 11
3. Justificación 12
4. Pregunta de Investigación 14
5. Hipótesis 14
5. 1 Hipótesis nula 14
5.2 Hipótesis alternativa 14
6. Objetivos 15
6.1 Objetivo general 15
6.2 Objetivos específicos 15
7. Marco Teórico 16
7.1 Trombocitopenia inmune primaria (PTI) 16
7.2 Guías de Práctica Clínica 18
7.3 Metodología GRADE 20
7.4 Guías de Práctica Clínica en Colombia 20
7.5 Implementación en Colombia. 21
7.6 Marco normativo colombiano 22
8. Metodología 23
8.1 Tipo de estudio 23
8.2 Definición de sujetos de estudio 23
8.3 Proceso de implementación 23
8.3.1 Planeación y Construcción del Plan de Implementación. 26
8.3.2 Identificación de Barreras y facilitadores de implementación 27
8.3.3 Estrategias de implementación generales y difusión 28Evaluación guía PTI 7
8.3.4 Identifique los recursos y el plan de incentivos 29
8.3.5 Elaboración de línea de base 30
8.3.5.1 Medición y Análisis de Indicadores 30
9. Implementación de la guía 32
9.1 Medición post-implementación y análisis 33
9.1.1 Impacto de Implementación 34
10. Presupuesto 35
11. Cronograma 36
12. Resultados 37
13. Discusión 47
14. Conclusiones 49
Lista de tablas
Pag.
Tabla 1. Marco Normativo Colombiano 21
Tabla 2. Categoría y Tipos de Barrera, Tomado del Ministerio de Salud, 2014. 27
Tabla 3. Presupuesto general (Proyecto de investigación anual) 34
Tabla 4. Cronograma de implementación de la guía de PTI. 35Evaluación guía PTI 8
Lista de gráficas
Gráfica 001. Esquema proceso de implementación de la guía PTI. 24
36
Grafica 002. Conocimiento de la existencia de la GPC
37
Grafica 003. Preferencia de divulgación de la GPC.
38
Gráfica 004. Resultados pretest y postest de la definición de PTI.
39
Gráfica 005. Resultados pretest de la actitud inicial de urgencias PTI
39
Gráfica 006. Resultados postest de la actitud inicial de urgencias PTI.
40
Gráfica 007. Resultados pretest del manejo clínico de PTI.
40
Gráfica 008. Resultados postest del manejo clínico de PTI.
41
Gráfica 009. Resultados pretest de la conducta en sangrado moderado PTI
41
Gráfica 010. Resultados postest de la conducta en sangrado moderado PTI
42
Gráfica 011. Resultado pretest de la conducta clínica en PTI grave.
42
Gráfica 012. Resultado postest de la conducta clínica en PTI grave.
43
Gráfica 013. Resultado pretest de la definición de la respuesta al tratamiento.
43
Gráfica 014. Resultado postest de la definición de la respuesta al tratamiento.
44
Gráfica 015. Resultado pretest de la dosis de inmunoglobulina.
44
Gráfica 016. Resultado postest de la dosis de inmunoglobulina.
45
Gráfica 017. Resultado pretest seguimiento de PTI.
45
Gráfica 018. Resultado postest seguimiento de PTI.Evaluación guía PTI 9Evaluación guía PTI 10
1. Introducción
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son documentos que incluyen
recomendaciones, afirmaciones publicadas de forma sencilla, conformadas con
base en revisiones sistemáticas de la evidencia y la evaluación de los riesgos y
beneficios de las opciones del manejo que deben poner en práctica los médicos
ante los pacientes, cuya finalidad es optimizar su cuidado.
La generación de recomendaciones específicas en una GPC es el resultado de un
proceso metodológico exigente, complejo y riguroso. Sin embargo, implementar
una GPC aun siendo desarrolladas con la metodología más adecuada, no garantiza
su adecuada utilización en la práctica clínica, ni su impacto favorable en la calidad
de servicios de salud; así como no se puede intuir la disminución de desenlaces
negativos, o de los costos en la prestación de los servicios. Numerosos estudios
demuestran un bajo cumplimiento de las recomendaciones contenidas en una
GPC.
La trombocitopenia inmune primaria (PTI), es una condición clínica que se
caracteriza por la disminución de plaquetas en la sangre periférica, mediada por
anticuerpos dirigidos contra antígenos plaquetarios que aceleran su destrucción
periférica e incluso pueden inhibir la producción de las mismas, lo cual se traduce
en sintomatología de hemorragia siendo la más característica la presencia de
petequias y hemorragia muco-cutánea.
La importancia del conocimiento de esta patología se ve reflejada en el momento
de enfrentarse con el paciente en el escenario clínico, la toma correcta de
decisiones se traduce en el buen quehacer del profesional de la salud en el
momento del oportuno diagnóstico, eficaz manejo y adecuado seguimiento de los
pacientes que sufren esta condición clínica.Evaluación guía PTI 11
2. Planteamiento del problema
Implementar una Guía de Práctica Clínica (GPC) es un proceso estricto, dinámico
y adaptable al cambio, adicionalmente caracterizado por ser riguroso, secuencial y
con capacidad de generar resultados medibles; La inquietud actual consiste en
lograr que las recomendaciones contenidas en las GPC sean llevadas a la práctica,
cumpliendo con la finalidad para la cual se generaron.
Luego de consultar las bases de datos no se encontraron precedentes de
implementación GPC para el diagnóstico y manejo de Trombocitopenia Inmune
Primaria en paciente pediátrico en el país. En Hispanoamérica las guías disponibles
y a las cuales se hacen referencia son las de grupos de investigación de países
como España, Argentina y México, con baja calidad al ser evaluadas con
instrumentos idóneos y herramientas aplicativas como el GRADE. El grupo de
investigación de Oncohematología pediátrica avalado por la Universidad Nacional
de Colombia y la Fundación Hospital La Misericordia desarrolló una Guía de
Práctica Clínica para diagnóstico y tratamiento de Trombocitopenia Inmune
Primaria en paciente pediátrico, como una estrategia para disminuir la variabilidad
clínica del diagnóstico, para abordar y tratar esta enfermedad, sin embargo por el
momento no se cuenta en la institución con un proceso de implementación de la
misma y por tanto no se ha realizado una medición del impacto de la guía.Evaluación guía PTI 12
3. Justificación
En Colombia existe acuerdo respecto a la utilidad de las GPC, sin embargo, la
existencia de éstas por si solas no son suficientes para asegurar la calidad de la
atención ofrecida al paciente. Por ello, el Ministerio de Salud y Protección Social,
en el marco de la implementación de las guías, y con el apoyo de expertos de las
sociedades científicas que intervienen en la elaboración de las mismas, motiva a
las entidades a socializarlas y adherirse a ellas. El Ministerio de Salud y Protección
Social gestionó la elaboración del “Manual de implementación de guías de práctica
clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud en
Colombia”, como herramienta para guiar a las instituciones prestadoras de
servicios de salud en la implementación de las guías disponibles. Se espera que
este documento además de definir las herramientas e instrumentos más efectivos
para la implementación de GPC, oriente el desarrollo de un plan de implementación
local en los diferentes prestadores del país.
La implementación de GPC para una institución de salud es una experiencia
novedosa que plantea nuevos retos para el sistema de salud y sus actores. Llevar
a la práctica las recomendaciones de las GPC en las instituciones prestadoras de
servicios de salud, implica diseñar, planear y ejecutar estrategias de difusión,
adopción, diseminación y seguimiento en las instituciones de salud. Este escenario
complejo requiere de un trabajo conjunto y armónico que involucra el compromiso
y la participación activa de todos los integrantes de la institución de salud.
El diagnóstico y tratamiento de la trombocitopenia inmune en niños tiene
implicaciones relacionadas con la salud de los infantes; La pertinencia y urgencia
de la implementación de un protocolo que llegará a impactar tanto en el paciente
como en los actores de salud es prioritario para la comunidad. A la fecha existe una
Guía de Práctica Clínica (GPC) para el diagnóstico y manejo de TrombocitopeniaEvaluación guía PTI 13
Inmune Primaria en paciente pediátrico, desarrollada por un grupo de investigación
avalado por una institución académica y una hospitalaria, con el objetivo de dar el
manejo más adecuado de esta patología, por lo que es necesario desarrollar una
estrategia de implementación de esta guía práctica clínica en la institución. La
importancia de la implementación de esta GPC es que se hará en la institución
hospitalaria donde se desarrollan los posgrados de Pediatría y Oncohematología
pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia.Evaluación guía PTI 14
4. Pregunta de Investigación
¿Cuál es el impacto de la implementación de la guía de práctica clínica de
trombocitopenia Inmune Primaria en paciente pediátrico en La Fundación Hospital
de la Misericordia?
5. Hipótesis
Mediante la implementación de una GPC para el tratamiento de pacientes
pediátricos que padecen de Trombocitopenia Inmune Primaria y que asisten a un
hospital pediátrico de referencia, se disminuirán la cantidad de exámenes de
laboratorio para hacer el diagnóstico, se disminuirá el número de pacientes que
reciben tratamiento y que probablemente no lo requieren, se disminuirán las
hospitalizaciones para este grupo de pacientes, en resumen se disminuirá la
heterogeneidad en el abordaje de la patología en si.
5.1 Hipótesis nula
La implementación de la guía no impacta el desenlace clínico ni la calidad del
proceso en la atención a pacientes pediátricos que padecen de Trombocitopenia
Inmune Primaria en la fundación Hospital La Misericordia.
5.2 Hipótesis alternativa
La implementación de la guía si impacta el desenlace clínico , así como en la
calidad del proceso en la atención a pacientes pediátricos que padecen de
Trombocitopenia Inmune Primaria en la fundación Hospital La Misericordia.Evaluación guía PTI 15
6. Objetivos
6.1 Objetivo general
Evaluar la efectividad de la implementación de la guía de práctica clínica de
Trombocitopenia Inmune Primaria en paciente pediátrico en la Fundación Hospital
La Misericordia con relación a indicadores de impacto y proceso.
6.2 Objetivos específicos
● Establecer un plan de implementación de la guía de práctica clínica de PTI
en paciente pediátrico, buscando mejorar la adherencia del personal
asistencial de HOMI
● Identificar barreras y limitaciones para la implementación de la guía de
práctica clínica de PTI en paciente pediátrico en la Fundación Hospital La
Misericordia.
● Formular los distintos indicadores de estructura, procesos y resultados de la
implementación de la GPC de Trombocitopenia Inmune Primaria en paciente
pediátrico.
● Retroalimentar el proceso posterior a los resultados de la implementación
de la GPC mediante el monitoreo de los indicadores propuestos.Evaluación guía PTI 16
7. Marco Teórico
7.1 Trombocitopenia inmune primaria (PTI)
Se entiende por trombocitopenia inmune primaria (PTI), la condición clínica que se
caracteriza por la disminución de las plaquetas en sangre periférica, mediada por
anticuerpos dirigidos contra antígenos plaquetarios que aceleran su destrucción
periférica e incluso pueden inhibir la producción de las mismas. La manifestación
clínica predominante es la hemorragia en piel y mucosas, siendo la más
característica la presencia de petequias. (Ruiz, 2015)
La PTI es un diagnóstico de exclusión, y su tratamiento se enfoca desde el punto
de vista clínico pudiendo ser desde la simple observación y seguimiento, hasta la
administración de esteroides o inmunoglobulina intravenosa en su fase aguda. Las
pautas para hacer diagnóstico, las indicaciones para dar tratamiento,
especialmente en aquellos pacientes con curso clínico crónico pueden ser
heterogéneas y de gran variabilidad en un mismo centro hospitalario.
El término “púrpura trombocitopénica idiopática” ha dejado de considerarse
adecuado para definir esta enfermedad y recientemente ha sido sustituido por el
de trombocitopenia inmune primaria (Saenz, et al, 2012). El término “idiopática” ha
sido reemplazado por “inmune” para hacer referencia al mecanismo inmune en el
que se basa la enfermedad y se ha introducido “primaria” para indicar la ausencia
de una causa subyacente que justifique la trombocitopenia. Se ha eliminado
también el término “púrpura”, ya que no es condición sine qua non para el
diagnóstico de la enfermedad la aparición de síntomas hemorrágicos, porque en
muchos casos pueden no estar presentes o sí lo están, de forma muy atenuada. El
acrónimo, PTI (ITP en inglés), se mantiene por su significado histórico y su uso
consolidado en el lenguaje médico cotidiano.Evaluación guía PTI 17
La incidencia de PTI en niños alrededor de 4 - 5/100.000 niños por año con una
incidencia de PTI crónica de 0.46 x 100.000 niños/año y una prevalencia de
5/100.000 niños/año con variaciones raciales y medioambientales. Es la causa de
trombocitopenia más frecuente en la edad infantil, sin predominio de género, con
un pico de incidencia entre los 4 y 8 años. Algunas condiciones como la edad mayor
de 10 años, el sexo femenino, entre otras, constituyen un factor de riesgo para
cronicidad. (Blanchette, 2008). La patogenia de la PTI está dada por la destrucción
acelerada mediada por auto anticuerpos o la producción inadecuada de plaquetas
cuando no es secundaria a otra enfermedad inmune. El diagnóstico de PTI es un
diagnóstico de exclusión (Sanz, et. al.,2012), generalmente tiene un curso benigno
en los niños, evolucionando a la cronicidad solo un 20 -25%, siendo un poco más
frecuente la evolución crónica en los adolescentes (Jayabose, 2002).
La PTI se caracteriza por un recuento de plaquetas <100 x 109/ L, en ausencia de
otros problemas o enfermedades que la justifiquen. Clínicamente los pacientes
tienen riesgo de sangrado, aunque no siempre hay manifestaciones hemorrágicas.
Según el tiempo de evolución (< 3 meses, 3-12 meses y > 12 meses) se proponen
los términos de PTI de reciente diagnóstico, PTI persistente y PTI crónica,
respectivamente. El criterio actual de respuesta exige obtener una cifra de
plaquetas 30 x109/ L, con un incremento de más de 2 veces la cifra basal y ausencia
de hemorragia. La respuesta completa se define por un recuento 100x109 /Ll y
ausencia de hemorragia.
En niños, habitualmente es de corta duración con recuperación espontánea a los 6
meses en dos tercios de los casos. El 85% de los pacientes se recupera a los 12
meses del diagnóstico. Los signos y síntomas pueden variar desde asintomáticos
o con mínimas manifestaciones cutáneas, a episodios de sangrados severos como
hemorragia gastrointestinal, hemorragia extensa de piel y mucosas, además de
hemorragia intra-craneana, pudiendo incluso comprometer la vida del paciente.Evaluación guía PTI 18
Alrededor de un 3% de los pacientes con PTI tienen manifestaciones clínicas de
importancia. Los pacientes con recuentos plaquetarios menores a 10 x 109/ L , se
correlacionan con sangrados más severos. La media de edad de presentación es
5,7 años, con un rango entre 1 y 10 años en un 70% de los casos y sin diferencia
de sexo. (Verdugo, Kabalan, Et. Al., 2011)
7.2 Guías de Práctica Clínica
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un elemento cada vez más común de la
atención en salud a nivel mundial. Los sistemas de salud invierten recursos y
esfuerzos enormes en el desarrollo, implementación y divulgación de estos
elementos, con el objetivo de extender la cantidad y calidad de información en la
evidencia clínica, motivando resultados más eficientes y relaciones de costo y
beneficio atractivas para el sector de la salud. En Nueva Zelanda el New Zealand
Guidelines Group, en el Reino Unido el Instituto Nacional de Efectividad Clínica
(NICE) y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), así como en los
Estados Unidos el National Guideline Clearinghouse, al igual que otras agencias
de salud en el mundo, como Haute Autorité de Santé (HAS) de Francia, se han
establecido para desarrollar GPC. Adicionalmente existen asociaciones como
Guidelines International Network (GIN), Agency for Healthcare Research and
Quality/ National Guidelines Clearinghouse CMA Infobase: Clinical Practice
Guidelines y CISMEF (en francés) que se dedican a compilar guías de práctica
clínica.
El objetivo de las GPC es mejorar la atención en salud que se brinda a las personas,
mediante el fomento de prácticas de demostrada utilidad y la restricción de otras
que son inútiles o de resultados poco efectivos.
Desde los años 90 se tienen definiciones sobre una GPC, la Asociación Médica
Americana la define como una recomendación para el manejo de pacientes donde
identifica una o varias estrategias para el manejo de pacientes, desarrollada paraEvaluación guía PTI 19
ayudar a los médicos en la toma de decisiones clínicas. The Forum en el mismo
año describe que la GPC es una descripción del proceso de atención que permitirá
mejorar la salud y que tiene el potencial de mejorar la calidad de la toma de
decisiones médicas (Kredo,2016). La U.S. General Accounting en 1989 resalta
adicionalmente que las guías describen el grado de idoneidad y la eficacia relativa
de enfoques alternativos para detectar, diagnosticar y/o manejar determinadas
afecciones de salud. Una de las definiciones más citadas en la literatura es la del
Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines en
1990, donde las guías de práctica clínica son vistas como instrucciones
desarrolladas de forma metodológica para ayudar a médicos y pacientes en la toma
decisiones sobre la atención médica apropiada para circunstancias clínicas
específicas. (Lohr& Field,1990).
En Colombia para el 2013 el Ministerio de Salud y Protección Social se toma
conciencia de la utilidad de las GPC al tenerlas en cuenta como una herramienta
central para disminuir la variabilidad injustificada de la práctica clínica, mejorando
así la calidad de la atención (Ortiz,2014), para lo cual se fundamenta en la “Guía
pedagógica para la implementación de guías de práctica clínica basadas en la
evidencia” en el 2014.
Las guías se centran en circunstancias clínicas específicas, que a veces pueden
incluir factores organizacionales clínicamente relevantes, característicos de la
comunidad, variables sociales e influencias similares en la prestación de servicios
de salud. La elección del enfoque en el desarrollo de las directrices dependerá de
su propósito, los usuarios previstos y los lugares de atención, la claridad y calidad
de la evidencia científica en la que se basan.Evaluación guía PTI 20
7.3 Metodología GRADE
Las guías de práctica clínica brindan recomendaciones sobre los beneficios y
desventajas de diferentes intervenciones de las que se dispone en el sector salud.
El efectivo desarrollo e implementación impactan directamente en el esfuerzo de la
práctica clínica, pudiéndola mejorar en cuanto a calidad y su certeza. El sistema
GRADE es una herramienta que permite evaluar la calidad de la evidencia y
graduar el impacto de las recomendaciones en el contexto de desarrollo de guías
de práctica clínica, revisiones sistemáticas o evaluación de tecnologías sanitarias.
GRADE surgió como una iniciativa internacional para optimizar la evaluación de la
calidad de la evidencia, evolucionando a partir de los sistemas de clasificación
previos y proponiendo un sistema nuevo que mejora la trazabilidad y la
transparencia del proceso (http://www.gradeworkinggroup.org/). Actualmente, más
de 70 instituciones como la Organización Mundial de Salud, la Colaboración
Cochrane o el National Institute of Clinical Excellence (NICE) utilizan GRADE en la
realización de sus recomendaciones. (Sanabria, 2015).
7.4 Guías de Práctica Clínica en Colombia
Con el fin de mejorar la atención en salud, haciendo énfasis en la optimización de
recursos científicos y económicos, en el año 2013 el Ministerio de Salud y
Protección Social, en alianza con el Departamento Administrativo de Ciencia y
Tecnología e Innovación (Colciencias), realizó la publicación de 25 Guías de
Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia, con temas como salud materna e
infantil, oncología, hipertensión arterial, síndrome coronario agudo, salud mental e
infecciones de transmisión sexual.
El Ministerio adoptó las guías de oncología mediante Resolución 1442 de 2013,
avanzando en la reglamentación de las Leyes 1388 y 1384 de 2010 relativas alEvaluación guía PTI 21
cáncer. También, durante 2014 el Ministerio desarrolló estrategias pedagógicas, ya
que la guía sola no es suficiente, es necesario acompañarla de procesos de
enseñanza y divulgación para su conocimiento y adopción. Estas estrategias
incluyen conferencias, foros, cursos virtuales, guías pedagógicas, etc.
7.5 Implementación en Colombia.
El grado de conocimiento, de apropiación y de eficacia de una guía son cruciales
para su desarrollo y permanencia en el ámbito clínico. Para ello, el Ministerio de
Salud y Protección Social elaboró un “Manual de implementación de guías de
práctica clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de
salud en Colombia”, como herramienta para guiar a las IPS en la implementación
de las guías que se han creado.
En cuanto a la generación y desarrollo de nuevas guías, el ministerio, en el marco
del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), ha desarrollado una
Guía Metodológica (GM) para el desarrollo de guías de práctica clínica (GPC), la
cual contiene los lineamientos que se deben seguir para su realización. Con esta
GM se busca que las GPC cumplan con las características generales para ser
válidas y reproducibles. La GM fue publicada en su primera versión en el año 2011
y fue actualizada en el año 2014.
En la actualidad el SGSSS cuenta con más de 60 GPC basadas en evidencia, las
cuales han sido realizadas por diferentes grupos desarrolladores, en el marco de
dos metodologías, la versión inicial o versión No. 1 de la GM y la versión actualizada
o versión No. 2 de la GM. En la versión No.1 se proponía el uso de la metodología
ADAPTE y en la versión No. 2, posterior al análisis por parte de los grupos
desarrolladores en relación a la inversión de tiempo y recursos, se contempló el
desarrollo de novo de GPC. Para este fin se consideró y recomendó la metodología
denominada “adopción de evidencia”, proveniente de GPC elegibles y de óptimaEvaluación guía PTI 22
calidad que usaron el sistema GRADE, pero no de la adaptación o adopción propia
de GPC o de sus recomendaciones, lo anterior se traduce, en el uso de la evidencia
que soportó las recomendaciones
7.6 Marco normativo colombiano
Tabla 1. Marco normativo colombiano.
Nombre
Resolución 1442 de 2013 Por la cual se adoptan las Guías de Práctica Clínica – GPC
para el manejo de la Leucemias y Linfomas en niños, niñas y
adolescentes, Cáncer de Mama, Cáncer de Colon y Recto,
Cáncer de Próstata y se dictan otras disposiciones
Resolución 2003 de 2014 Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de
inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de
habilitación de servicios de salud.
Resolución 418 de 2014 Por la cual se adopta la Ruta de Atención para niños y niñas
con presunción o diagnóstico de leucemia en Colombia.
Resolución 5592 de 2015 Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en
Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del
Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS y se
dictan otras disposiciones.
Resolución 3202 de 2016 Por la cual se adopta el Manual Metodológico para la
elaboración e implementación de las Rutas Integrales de
Atención en Salud — RIAS, se adopta un grupo de Rutas
Integrales de Atención en Salud desarrolladas por el Ministerio
de Salud y Protección Social dentro de la Política de Atención
Integral en Salud —PAIS y se dictan otras disposiciones.
Resolución 429 de 2016 Por medio de la cual se adopta la Política de Atención Integral
en Salud
Resolución 1416 de 2016 Por la cual se adiciona el Manual de Inscripción de Prestadores
y Habilitación de Servicios de Salud adoptado por la Resolución
2003 de 2014.Evaluación guía PTI 23
8. Metodología
8.1 Tipo de estudio
Estudio Antes y Después sin grupo control.
8.2 Definición de sujetos de estudio
. Los pacientes menores de 18 años con diagnóstico confirmado o sospecha de
PTI que ingresen a la Fundación Hospital La Misericordia
● Trabajadores de la Salud de la Fundación Hospital La Misericordia: personal
de Urgencias, servicio de oncohematología pediátrica, pediatras de consulta
externa e internacion, enfermeras adjuntas.
8.3 Proceso de implementación
Para garantizar el uso efectivo de las recomendaciones de una guía clínica y el
impacto deseado en todos los actores como profesionales de la salud y pacientes,
es necesario plantear procesos dinámicos, estructurados en un orden específico,
por lo cual se planea seguir el Manual de implementación de guías de práctica
clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud en
Colombia, desarrollado por el Ministerio de Salud y Protección Social en 2014. Este
manual se basa en los resultados de dos revisiones sistemáticas, modelos y
estrategias de implementación e incluye recomendaciones de implementación
planteadas en las diferentes GPC elaboradas para el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS), observaciones recopiladas en grupos focales
con profesionales de la salud que incluyen clínicos y de gestión de la calidad.
El manual valora positivamente la flexibilidad del modelo PARIHS (Promoting
Action on Research Implementation in Health Servicies), que postula la eficacia de
la implementación en función de tres dimensiones: la naturaleza y el tipo de laEvaluación guía PTI 24
evidencia; las cualidades del contexto en el que se introduce la evidencia; y la forma
en que el proceso se facilita. En este proceso se pueden identificar tres grandes
fases en el proceso de implementación: planeación y construcción del plan de
implementación (primera fase); ejecución de las actividades de implementación
(segunda fase); y seguimiento y monitoreo (tercera fase).
El proceso de implementación de una GPC en una institución prestadora de
servicios de salud incluye la definición de la política institucional de adopción de
GPC, la conformación del equipo institucional, la creación del plan institucional y la
elaboración de la línea de base.Evaluación guía PTI 25
PRIMERA FASE: PLANEACIÓN Y TERCERA FASE: MONITORIZACIÓN Y
SEGUNDA FASE: EJECUCIÓN DE
CONS IT MR PU LC EC MIÓ EN TD AE CL P ÓL NA N DE S IE MG PU LI EM MIE EN NT TO CD IE NLA
A CTIVIDADES DE IMPLEMENTACIÓN 7
N I A Ó
Política de adopción de GPC Monitorización
Esta fase tiene por finalidad trasladar
Conformación del equipo institucional efectivamente las recomendaciones
Plan de evaluación de la
de implementa rc oió len y definición de pla lan t pe ra ád cta is ae n la tis G iaP nC .a El sq tu oe imha pc le icr d e
implementación de GPC
s c co d a a
realizar cambios o modificaciones en
la prestación de servicios,
particularmente en la consulta o las
Creación de pl ep mla en i tn as ct ii ótu nc ional de d lue dm á Cs a mc oti v ri ed qa ud ie sis od e ea nte en rac li ó pn re an Componentes de la evaluación
im l n sa . o t g a l a
implementación, los GDG deben
plantear sus recomendaciones
considerando el marco global de
Identific fa ac ci ió litn d de rb ea sr reras y favim orp ele cim ene dn ota cb ai rli ad ca td e, íe ss id cae sc i qr, R etroalim de en it mac pi ló en y nre ta aj cu ióst ne s al plan
a o r t u e m e
incrementen la probabilidad de ser
llevadas a la práctica por parte de los
usuarios finales.
Definición de estrategias y actividades
de diseminación
Selección de herramientas de
implementación
D eterminación del plan de incentivos.
Identificación de recursos
necesarios para la implementación
Selección de mecanismos de evaluación
y control
Elaboración de línea de base
Gráfica 001. Esquema proceso de implementación de la guía PTI.Evaluación guía PTI 26
8.3.1 Planeación y Construcción del Plan de Implementación.
Antes de poner en marcha el proceso de implementación es necesario definir
algunas actividades previas para tener un proceso de implementación con bases
sólidas. A continuación, se detallan las fases previas, en estas se incluirá la
definición de la política institucional, la conformación del equipo institucional para
la implementación, la creación del plan de implementación y la elaboración de la
línea de base.
Todo proceso inicia fundamentalmente con el interés e iniciativa por parte de la
institución en la implementación de una GPC, por lo que el Hospital de la
Misericordia, deberá asumir y fomentar el compromiso de implantar la GPC y
resaltar esta labor como una prioridad organizacional; por tanto debe tomar
acciones ante el inicio del proceso en las cuales se encuentra: Nombrar a un
representante que acompañe al Equipo de Implementación; Definir políticas
institucionales de apoyo a la implementación; Introducir las GPC como parte de los
proceso de garantía de la calidad; Incluir los avances del proceso dentro de las
agendas de trabajo. Adicionalmente deberá disponer de todos los recursos físicos
y humanos necesarios para facilitar el proceso.
El siguiente paso es crear un equipo institucional para desarrollar el plan de
implementación, en este caso en particular el autor del presente trabajo formará
parte de este grupo, el cual debe estar conformado de manera multidisciplinaria,
incluyendo actores provenientes de todos los niveles de participación y de acuerdo
con el contexto de aplicación de la GPC, entre los cuales se incluirán los siguientes:
● Coordinador general del proceso
● Líderes de opinión clínicos dentro de la institución (jefe de área o Docente).
● Los pacientes u organizaciones que los representan
● Representantes de los diversos profesionales que prestan atención a los
pacientes.Evaluación guía PTI 27
La creación del plan institucional de implementación es el fundamento de este
trabajo, donde se desarrollarán el conjunto de actividades que deben seguirse en
este proceso, por lo que en un inicio junto al grupo de implementación se debe
realizar el diseño del plan de implementación basado en el manual de
implementación del ministerio (Ver anexo 1) el cual también debe tener en cuenta
las particularidades de la institución para así seleccionar la mejor estrategia para la
creación del plan, el cual sigue los pasos a continuación.
Se seleccionó la Guía de PTI, por lo que el equipo implementador deberá tener un
claro conocimiento de la práctica clínica actual para saber cuáles recomendaciones
ya se ejecutan y cuáles deben ser puestas en funcionamiento, por lo que se
construirá un paso a paso para identificar aquellos servicios que estarán
involucrados, su grado de complejidad y la población sujeto de la atención y
dimensionar el funcionamiento de la organización cuando las recomendaciones
sean puestas en marcha.
Además se realizará una revisión minuciosa a las recomendaciones claves de la
GPC de PTI, en conjunto con el centro de investigaciones, el gestor clínico y el
grupo de Calidad de la institución, quienes definirán las recomendaciones de la
guía a implementar mediante la metodología de la evaluación de los servicios de
salud, debido a que no todas las recomendaciones de una GPC podrán llevarse a
la práctica en todos los ámbitos institucionales, una vez obtenido esto se proseguirá
con el plan de implementación.
8.3.2 Identificación de Barreras y facilitadores de implementación
Es imprescindible para el desarrollo de la implementación de la guía, la
identificación de las barreras ante el proceso inminente de implementación paraEvaluación guía PTI 28
adelantarse al hecho y prever una solución que facilite el adecuado desarrollo del
proceso, estás serán identificadas durante el primer proceso, se tendrán en cuenta
algunas categorías presentadas en el manual de implementación de GPC del
ministerio (Ver Tabla 1), basados en diferentes estrategias para su obtención de
acuerdo al contexto institucional, entre estas podemos tener en cuenta las
encuestas o grupos focales. Por el momento, se pueden prever las presentadas en
la guía de PTI como son el recurso humano o la falta de conocimiento de la GPC,
sin embargo, se debe tener claro que durante el proceso se obtendrá conocimiento
de otras barreras que serán descritas en el trabajo final.
Tabla 2. Categoría y Tipos de Barrera, Tomado de Ministerio de Salud, 2014.
Categoría Tipo de Barrera
Innovación Factibilidad
Credibilidad
Accesibilidad
Atracción
Individual profesional Concientización
Conocimiento
Motivación de cambio
Rutinas de comportamiento
Contexto social Opinión de colegas
Colaboración
Liderazgo
8.3.3 Estrategias de implementación generales y difusión
Se proponen un plan estratégico para poder difundir la GPC en la institución, se
buscará el apoyo de comunicaciones de las estrategias avaladas por la gerencia
científica, entre las propuestas previstas para el proceso se encuentran:
● Capacitación: Se propone que se desarrollen jornadas de capacitación a
nivel institucional, las capacitaciones pueden ser presenciales y en mayor
medida virtuales con el fin de facilitar el entrenamiento de los profesionalesEvaluación guía PTI 29
para el entendimiento de la guía de PTI y las posibles formas de acceso a
la GPC.
● Digitales en las historias clínicas: Las recomendaciones claves a
implementar en cada institución son mostradas al abrir la historia clínica de
cada niño.
● Sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones: La guía debe ser
incluida dentro de aplicaciones móviles, boletines electrónicos
institucionales o en páginas especializadas apoyando el proceso de consulta
rápida.
● Difusión clásica: La guía puede ser presentada a los grupos de interés y
potenciales usuarios.
● Identificación a nivel institucional de los diferentes recursos estratégicos
básicos para poder implementar la GPC.
● Políticas de apoyo: La institución cuenta con normas técnicas basadas en
programas nacionales y leyes que buscan apoyar la implementación de
guías de práctica clínica, la cual sirven como directriz del proyecto y
sustentación del mismo.
● Apoyo administrativo: La gerencia de cada institución debe apoyar las
actividades de implementación de la GPC con el fin de que estas puedan
realizarse adecuadamente.
8.3.4 Identifique los recursos y el plan de incentivos
El equipo de implementación debe identificar los recursos económicos, humanos y
técnicos necesarios para que la adopción de las recomendaciones sea efectiva, en
el caso particular de este trabajo, existen incentivos para el mejoramiento de la
calidad propios de la institución, de carácter académico y profesionalEvaluación guía PTI 30
8.3.5 Elaboración de línea de base
La línea de base es la primer acercamiento con todos los indicadores previstos en
el plan de implementación, permite conocer el valor de los indicadores al momento
de iniciarse el proceso y por ende identifica el punto de partida; en este trabajo se
tendrá en cuenta dos diferentes líneas de trabajo en indicadores, una consiste en
indicadores clínicos fundamentados en los resultados directos en el enfoque
diagnóstico, estos se obtendrán por medio de una base de datos la cual se debe
construir con información pertinente al manejo clínico y tratamiento de los pacientes
del estudio; la segunda línea de indicadores será de percepción por parte de los
trabajadores de la salud de la institución (Pediatras, médicos generales,
oncohematólogos pediatras, residentes de pediatría y enfermeras), para obtener
esta información se les realizará una encuesta donde se consignarán información
acerca de los conocimientos previos acerca de la enfermedad, su manejo e
implicaciones en la salud antes de la implementación de la guía, allí mismo se les
administrará un consentimiento informado de participación del estudio donde se
aclarará que se realizará una evaluación posterior.
8.3.5.1 Medición y Análisis de Indicadores
El grupo de implementación tiene como primera tarea, definir los indicadores de
proceso e impacto mediante la metodología de la evaluación de los servicios de
salud, creando nuevos indicadores que medirán desenlaces clínicos y los
indicadores de percepción posterior al proceso, alineados con las
recomendaciones trazadas previamente en la guía de PTI, se prevén por el
momento los siguientes:
● Pacientes menores de 18 años con sospecha diagnóstica de PTI aguda a
quienes se realiza hemograma automatizado completo y extendido de
sangre periférica al momento de la primera consulta por este motivo,Evaluación guía PTI 31
● Pacientes menores de 18 años con PTI aguda a quienes se administra como
primera línea de tratamiento observación, IGIV (0,8 a 1g/kg dosis total) o un
curso corto de corticoesteroide oral por 4 a 7 días.
● Pacientes con PTI aguda sin manifestaciones de sangrado y con más de 20
x 109 /L plaquetas que se hospitalizan.
● Pacientes con diagnóstico clínico de PTI aguda a quienes se realiza
aspirado de médula ósea al diagnóstico.
● Pacientes con diagnóstico clínico de PTI aguda a quienes al diagnóstico se
realizaron los siguientes exámenes: hemograma automatizado, extendido
de sangre periférica, niveles de inmunoglobulinas, hemoclasificación y
prueba de Coombs directo.
● Pacientes con PTI aguda en el diagnóstico inicial, con exámenes adicionales
a los mencionados previamente.
La metodología para la creación de encuesta de percepción, tendrá en cuenta los
siguientes aspectos:
❖ Datos de identificación: Cargo, tiempo en la institución, datos personales y
de contacto en caso de ser requerido.
❖ Número y redacción de preguntas: Deben ser lo más claras y sencillas
posibles, evitando la ambigüedad, con un número necesario, evitando hacer
preguntas de más. Toda pregunta estará relacionada con el conocimiento
actual de PTI y su manejo en la institución, se evitará la aparición de
preguntas conducentes, es decir, de aquellas que sugieren la respuesta.
Junto a esto, también se debe evitar el hacer preguntas que supongan un
grado de conocimientos que el sujeto pueda no poseer.
❖ Redactar los escritos que deben acompañar al cuestionario: En primer lugar,
una aclaración para el encuestado, donde se solicita su cooperación,
ofreciendo información sobre la investigación y agradeciendo suEvaluación guía PTI 32
participación y, en segundo, las instrucciones para el cumplimiento del
cuestionario.
Prueba Piloto
Esta forma de aplicación es de gran utilidad para la evaluación del cuestionario el
cual podrá ser respondido por personas vía correo electrónico para sondear el
comportamiento de las personas ante la encuesta.
Aplicación del cuestionario
En esta fase, se aplicará personalmente los cuestionarios al ser una muestra
pequeña, en aras de una mayor efectividad. Se informará el objetivo académico de
la encuesta, a la población a la que se dirige, se contactará a los individuos en la
se presentará la encuesta a los entrevistados en forma escrita y se recolectarán al
final.
9. Implementación de la guía
Al tener esta línea de base, se iniciará con el proceso de implementación de la guía,
Esto implica realizar los cambios o modificaciones en la prestación de servicios,
particularmente en los puntos de atención en salud, se pondrá en desarrollo
sistemáticamente el plan de implementación establecido, esto requiere involucrar
estrategias que permitan reducir la resistencia al cambio a la vez que conjugar el
equipo de actores responsables, además debe organizar las reuniones de
identificación de barreras y a su vez planificar y generar compromisos entre las
partes interesadas para la superación de las barreras identificadas, entre estas
estrategias se destacan: distribución de materiales educativos, sesiones
formativas, participación de líderes, intervenciones mediadas por pacientes,Evaluación guía PTI 33
auditoría y retroalimentación, uso de recordatorios, uso de medios de comunicación
masivos.
9.1 Medición post-implementación y análisis
Para evaluar el impacto de la implementación de la GPC, es necesario medir el
nivel de familiaridad que se ha alcanzado con la guía y el uso actual. Es necesario
recolectar información sobre el uso de los recursos y cambios en los desenlaces
clínicos de los pacientes. La medición post-implementación debe permitir la
comparación del antes y después.
El Manual de implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia,
en instituciones prestadoras de servicios de salud en Colombia del Ministerio de
Salud propone 6 aspectos a considerar en la evaluación: 1) Diseminación de la
guía, 2) Si la práctica clínica se dirige a las recomendaciones de la GPC. 3) Si los
desenlaces de salud han cambiado. 4) Si la GPC ha contribuido a cualquier cambio
en la práctica clínica. 5) Impacto de la GPC en el conocimiento y entendimiento de
los usuarios. 6) Evaluación económica del proceso.
Con respecto a los indicadores, con una descripción del antes y después con
respecto al índice de confianza 95% se evaluará el impacto y la adherencia de la
GPC.
En el último semestre del 2018 se recibieron en promedio 13 pacientes por mes.
Este número de pacientes será el referente para los demás análisis sobre la línea
base. Como se plantean indicadores de impacto deben seguir las siguientes
características:
1. Expresar los cambios ocasionados a partir de la implementación de la GPC.
Debe permitir la comparación con la situación anterior a la implementación
y en los sucesivos cortes evaluativos programados. Para ello es necesarioEvaluación guía PTI 34
disponer una “línea de base” y los momentos de evaluación intermedia, final
y de impacto.
2. Reflejar cambios observados en la población objetivo, así como de
situaciones expresadas cualitativamente (satisfacción, salud, bienestar).
3. Se deben definir desde el diseño de las actividades de implementación y, de
esa manera se garantiza su solidez y confiabilidad.
Pueden ser cuantitativos y cualitativos, estos últimos están basados en la
percepción o el grado de convicción del participante sobre una cierta situación.
Estadísticamente la mayoría de indicadores pueden expresarse como proporción,
que es la medida de estadística descriptiva que más se usa. Es el número de
observaciones con una característica en particular entre la población de referencia.
El numerador siempre está incluido en el denominador. Se expresa en porcentaje,
por ejemplo:
● Calidad: Porcentaje de aprobación respecto total encuestas de opinión a los
usuarios
● Resultado: % resultado logrado exitosamente respecto al realizado-
solicitado)
● Focalización: Logrado respecto del universo
● Cobertura: Logrado respecto de la demanda posible
● Impacto: Logrado respecto del problema que se quiere atacar
9.1.1 Impacto de Implementación
El impacto de esta implementación se medirá por medio del cumplimiento de los
indicadores propuestos y descritos tanto del proceso de la implementación como
los indicadores de resultado, para concluir sí se logró el objetivo propuesto de la
GPC en la institución, estos se comunicarán al comité de implementación y
directivas de la institución.Evaluación guía PTI 35
Con base en los resultados de la evaluación, el equipo de implementación deberá
revisar si existen recomendaciones que no han sido adoptadas y evaluar las causas
por las cuales no fueron puestas en funcionamiento en el HOMI. Posteriormente,
deberá evaluar un cambio en las estrategias de implementación del plan, para
mejorar la adherencia de las recomendaciones de la GPC
10. Presupuesto
Tabla 3. Presupuesto general (Proyecto de investigación anual)
CUADRO DE COSTOS ANUAL
Ítem Unidad Cantidad Valor Unidad Valor Total
A. Operacionales
Aplicación Móvil Unidad 1 $ 6.000.000,00 $ 6.000.000,00
B. Administrativos
Computador Unidad 1 $ 2.500.000,00 $ 2.500.000,00
C. Generales
Papelería NA $ 200.000,00 $ 200.000,00
Material de apoyo NA $ 500.000,00 $ 500.000,00
Elementos de divulgación NA $ 500.000,00 $ 500.000,00
TOTAL $ 9.700.000,00Evaluación guía PTI 36
11. Cronograma
Tabla 4. Cronograma de implementación de la guia de PTI.
Mes
Fase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Primera Fase: Creación de línea base
Segunda Fase: Proceso de Implementación de
la GPC
Tercera Fase: Medición Post implementación
Cuarta Fase : Análisis y escritura de artículoEvaluación guía PTI 37
12. Resultados
Para analizar los resultados del pretest y postest se realiza una categorización con
respecto a las recomendaciones y objetivos de la guía de PTI.
Las preguntas realizadas en el pre test y postest fueron idénticas con un intervalo
entre cada evaluación de 11 meses entre la aplicación de una y otra, se aplicaron
a una muestra representativa variada de personal médico de la fundación Hospital
de la Misericordia en donde el pretest, el postest aseguró que los encuestados
hubieran recibido al menos una vez la capacitación de la Guía y con acceso en el
último mes a la misma.
12.1 Construcción de línea base
Para el primer acercamiento con el conocimiento previo de la GPC de PTI, se
realizaron 29 encuestas entre el 01/10/2019 y el 15/10/2019 en la Fundación
Hospital Pediátrico La Misericordia a profesionales de la salud para conocer sus
conocimientos sobre el manejo de PTI en la práctica actual de la institución, gracias
a que se cuenta desde el año 2018 con una guía de práctica clínica en HOMI.
34%
66%
Sí No
Grafica 002. Conocimiento de la existencia de la GPC.Evaluación guía PTI 38
De los 29 encuestados 19 manifestaron conocer la guía, mientras que los restantes
10 no la conoce. Proyectando este resultado podemos inferir que aproximadamente
6 de cada 10 profesionales conocen la guía de práctica clínica de la
Trombocitopenia Inmune Primaria en la población pediátrica de HOMI, Este
resultado permitió fortalecer la estrategia de divulgación para mejorar la
apropiación de la guía, la cual quedo con una ruta sencilla en la Intranet de la
institución.
Capacitación al personal. 15
Medios electrónicos. 10
En la inducción HOMI 3
Otro 1
0 5 10 15 20
Grafica 003. Preferencia de divulgación de la GPC.
La metodología más aceptada para la difusión de la información es la capacitación
personal, por tanto se realizó un webinar en dos ocasiones para presentar la GPC,
los medios digitales también fueron aprovechados al distribuir la guía en el chat de
los diferentes líderes de los servicios para su socialización, En síntesis, la guía se
difundió tanto virtual como presencial para llegar a abarcar la mayoría de
profesionales
Para analizar los resultados del pretest y postest se realiza por medios de los
indicadores previsto con respecto a las recomendaciones y objetivos de la guía,
Las preguntas realizadas en el pre test y postest fueron en base a escenariosEvaluación guía PTI 39
clínicos que evaluaron en totalidad los indicadores, en ambos test las preguntas
fueron idénticas , con un intervalo entre cada evaluación de 11 meses entre la
aplicación de una y otra, se tomó una muestra representativa variada de personal
médico de la fundación Hospital de la Misericordia en donde previo a las
evaluaciones se aseguró que los encuestados hubieran recibido al menos una vez
la capacitación de la Guía y con acceso en el último mes a la misma.
12.2 Definición
Todos los profesionales reconocían previamente la definición clínica de una PTI,
así como la clasificación inicial por presencia de signos y síntomas para el manejo
inicial, según lo evidenciado en la Gráfica 004.
Gráfica 004. Resultados pretest y postest de la definición de PTI.
12.3 Solicitud de paraclínicos
Con respecto al pretest, existe un mayor entendimiento de los paraclínicos a
solicitar en un primer acercamiento con el doble de respuestas correctas, con un
28% de respuestas correctas en el pretest (Gráfica 005) en comparación a 57%
de respuestas correctas en el postest (Gráfica 006), sin embargo aún existe
confusión en el total de los paraclínicos, si bien el hemograma y extendido seEvaluación guía PTI 40
encuentra entre los paraclínicos iniciales y es una respuesta correcta parcial, se
debe insistir en la toma de inmunoglobulinas, hemoclasificación y prueba de
coombs dentro de estos paraclínicos para abordar completamente a un paciente.
Gráfica 005. Resultados pretest de la actitud inicial de urgencias ante un paciente PTI.
Gráfica 006. Resultados postest de la actitud inicial de urgencias ante un paciente PTI.Evaluación guía PTI 41
12.4 Manejo
Previo a la implementación de la guía un 50 % de los encuestados (Gráfica 007)
acertaron el manejo expectante ante una PTI sin signos de severidad en un servicio
de urgencias, observándose un 40% más de aciertos posterior a la capacitación
(Gráfica 008) , esto como un factor favorable para la práctica clínica.
Gráfica 007. Resultados pretest del manejo clínico de PTI
Un manejo acertado en el servicio de
urgencias en el paciente diagnosticado con PTI,
con petequias y conteo de plaquetas >20.000
es:
3%
7%
a
b
d
90%
Gráfica 008. Resultados Postest del manejo clínico de PTIEvaluación guía PTI 42
En cuanto a un posible escenario de sangrado moderado de mucosas en un
paciente con PTI, previo a la evaluación el inicio del manejo farmacológico de forma
oportuna era la conducta del 62% de los encuestados (Gráfica 009), con una
mejoría del 41% por ciento para acercarse al 93% de los médicos encuestados
(Gráfica 010) quienes optan por esta punto de buena práctica clínica.
4%
d) Esplenectomía por
laparoscopía
10%
c) Inicio de tratamiento
24% farmacológico
b) Toma de Hemograma e
62% Interconsulta a Hematología
a) Observación en Casa con
control de plaquetas a las 48 horas
Gráfica 009. Resultados pretest de la conducta en sangrado moderado en PTI.
Pacientes con diagnóstico de PTI y
sangrado moderado de mucosas que no se
explique por otras causas diferentes a PTI
su manejo inicial es:
4% 7%
Correcto
3%
a Incorrecto
93%
b
c
93%
Grafica 010. Resultado postest de la conducta clínica en PTI grave.Evaluación guía PTI 43
Un resultado similar se encontró en la evaluación anterior con respecto a la
decisión de la administración de inmunoglobulina combinada con transfusión de
plaquetas a un paciente con PTI y sangrado que puede comprometer la vida siendo
un 62% a favor de esta decisión terapéutica (Gráfica 011), con un incremento de
respuestas al 80% (Gráfica 012) a favor de la conducta adecuada que en un
escenario de tal magnitud podrá disminuir la mortalidad pediátrica siendo por esto
ideal un 100%
d) Todas las anteriores.
0%
4%
17%
c) Recuento de plaquetas dos
veces al basal en dos ocasiones
distintas.
79%
b) Plaquetas > 30.000
Gráfica 011. Resultado pretest de la conducta clínica en PTI grave.
La definición de respuesta al tratamiento en
PTI es definida por:
3% 10%
a
c
d
87%
Gráfica 012. Resultado postest de la conducta clínica en PTI grave.Evaluación guía PTI 44
12.5 Tratamiento
Gráfica 013. Resultado pretest de la definición de la respuesta al tratamiento.
Gráfica 014. Resultado postest de la definición de la respuesta al tratamiento.
En la encuesta previa el 79% de los profesionales de la salud (Gráfica 013),
reconocen la definición de respuesta al tratamiento en PTI siendo aceptable,
posterior a la evaluación el 87% acertaron al total de los factores que definen la
respuesta al tratamiento (Gráfica 014), Los demás profesionales reconocen sólo
uno de los factores.Evaluación guía PTI 45
Gráfica 015. Resultado pretest de la dosis de inmunoglobulina adecuada
¿La dosis adecuada de inmunoglobulina para
el manejo de PTI aguda es?
3% 10%
7% Correcto
b
Incorrecto
c
90%
d
90%
Gráfica 016. Resultado postest de la definición de la dosis de inmunoglobulina adecuada
El conocimiento de una adecuada dosis de inmunoglobulina para el manejo de PTI
es un conocimiento importante para el oficio clínico, en ambas encuestas más del
90% de los profesionales conocen la dosis, pudiéndose entender que la terapéutica
es bien entendida entre el cuerpo médico (Gráfica 015 y 016).Evaluación guía PTI 46
12.6 Seguimiento
Gráfica 017. Resultado pretest seguimiento de PTI
En el seguimiento usted podría esperar que
el recuento de plaquetas se normalice en el
80% de los casos en un periodo de:
10%
0% 10% Correcto
a Incorrecto
b 90%
c
90%
Gráfica 018. Resultado postest seguimiento de PTI
En el seguimiento de PTI esperar un recuento plaquetaria es importante por lo que
un 72% de los profesionales de la salud previo a la implementación de la guía
(Gráfica 017) conocían el tiempo de la recuperación del recuento plaquetario,
número que se incrementó posterior a la capacitación con un 90% de aciertos a la
misma (Gráfica 018), aumentado así el conocimiento del seguimiento de la PTI.Evaluación guía PTI 47
En cuanto a la vacunación en PTI, siendo parte del seguimiento de estos pacientes
posterior a la capacitación todos los encuestados (Gráfica 20) reconocieron la
vacunación como parte importante y que representa más riesgo el no vacunarlos
pesé algunas vacunas produzcan trombocitopenia, es una mejoría importante con
respecto al 83% en el pretest (Gráfica 019).
Gráfica 019. Resultados pretest y postest sobre vacunación en PTI
Finalmente, se ve una tendencia de aciertos y entendimiento posterior a la
implementación de la guía en los diferentes puntos clínicos que esta brinda, con un
mejoramiento promedio del 27% entre el pretest y postest. El indicador menos
favorable fue en la toma de paraclínicos iniciales, acertando en el hemograma y
extendido en todos los casos, pero olvidando la hemoclasificación,
inmunoglobulinas y Coombs directo.Evaluación guía PTI 48
13. Discusión
La trombocitopenia inmune primaria es una afección infantil importante que ha
cobrado relevancia en las últimas décadas gracias a un diagnóstico oportuno y
reconocimiento temprano por parte del equipo médico, por lo que es importante
poder contar con una Guía de Práctica Clínica que sirva de herramienta para
optimizar su manejo, tratamiento y seguimiento; La purpura trombocitopénica
inmune (PTI) es un diagnóstico de exclusión que requiere un manejo adecuado
desde el primer contacto con el paciente y un seguimiento correcto para no incurrir
en malas praxis, en sobrecostos y de igual forma no aumentar la morbilidad de la
patología con procedimientos innecesarios.
En la búsqueda y revisión de la evidencia actual sobre una guía en Latinoamérica
de PTI, no existe un documento similar fácilmente asequible que pueda dar una
adecuada confiabilidad para hacer su diagnóstico y manejo. La trombocitopenia
inmune primaria (PTI) al ser una enfermedad autoinmune con presentación,
características y curso clínico muy variables, hace que su diagnóstico, tratamiento
y seguimiento sean origen de diferentes puntos de discusión, afectando
directamente a la calidad de vida de los pacientes, lo que infiere la importancia de
que tiene una directriz sobre esta patología siendo única en el país.
Es importante resaltar la falta de apego a las GPC en las diferentes instituciones
médicas, reportados en estudios previos sobre la evaluación de las guías en otros
países de Latinoamérica, basadas en varios tipos de patologías con especial
énfasis en las enfermedades crónicas; se señalan en dichos estudios como
factores críticos de una buena adherencia a la GPC, entre ellos la comunicación,
la diseminación e implementación efectiva (Saenz, et al, 2012). También se
concluye que múltiples estrategias son más efectivas que aplicar sólo una para
lograr la adherencia a las GPC.Evaluación guía PTI 49
Lo primero que se debe dilucidar cuando se realizó la línea base del estudio, fue la
variabilidad de conductas del grupo de salud, el no entendimiento de conceptos
básicos acerca de la patología y el seguimiento escaso en los pacientes de PTI
previa a la implementación de la GPC; probablemente se debe a que no existía
antecedentes de una GPC en el país y se optaba por diferentes consensos de
expertos existentes pero cuyas recomendaciones no siempre coincidían.
Aunque la primera socialización y lanzamiento de la GPC fue en el 2018, la escasa
adherencia a la GPC, apunta al faltante proceso de implementación previo a este
trabajo, por lo que al esquematizar las acciones relacionadas en las estrategia de
implementación, el mejor acercamiento a los profesionales para el entendimiento,
y la compresión del entorno laboral donde se implementó dicha GPC, fueron los
factores importantes para una adecuada adherencia a la misma.
Las principales barreras para la utilización de las GPC, reportadas en los distintos
estudios señalan como relevantes los problemas de accesibilidad a los documentos
,la necesidad de capacitación sobre su contenido y uso, y los problemas de
personal y tiempo necesario para su implementación (Hoyos et al), estos fueron los
distintos campos de acción que se propuso disminuir en el proceso de
implementación de la GPC, por medio de capacitaciones virtuales, un acceso
idóneo y sencillo de la guía, en su versión corta a través de la intranet de la
institución , además de del plan esquemático de implementación; Lo que hicieron
finalmente que la adherencia de la guía aumentará un 27% con respecto a la línea
base del año previo con un valor absoluto al final del proceso de un 90,5% de
adherencia total a la guía, lo que refleja el mejoramiento secundario a un plan
estructurado de implementación.Evaluación guía PTI 50
Es de anotar, la implementación de las GPC como una herramienta utilizada en
distintos escenarios hospitalarios para contribuir a una práctica médica segura,
efectiva y eficiente (Fervers B); sin embargo la falta de evaluaciones rutinarias de
las guías en el ámbito académico no permiten una evolución creciente del
conocimiento, así como se sigue perpetuando los errores a la hora del diagnóstico,
del manejo médico y sobre todo del seguimiento adecuado de estos pacientes, se
esperaría que tras la implementación de la guía de PTI en la institución, sea un
primer pilar para el fortalecimiento del manejo hospitalario y escenarios clínicos
posibles, los cuales deberán ser evaluados con trabajos de investigación venideros,
donde se comparará el impacto de la implementación teniendo en cuenta los
factores clínicos objetivo de la guía.Evaluación guía PTI 51
14. Conclusiones
Lo expuesto anteriormente permite concluir que incluir la evaluación de la
estrategia de implementación y velar por el cumplimiento de las recomendaciones
clave a través de indicadores clínicos, reflejan una mejoría a la adherencia de la
GPC de PTI institucional.
En conjunto, los resultados obtenidos hacen inferir que, sin una estrategia clara de
implementación, ni una medición sistemática de la adherencia, difícilmente se
realizarán las acciones de retroalimentación que permitan trabajar con las barreras
existentes, las cuales son esenciales para la elaboración de un plan de trabajo,
con miras hacia el desarrollo de capacitaciones, entregas académicas y
socializaciones en los diferentes servicios de la institución.
La incorporación de un proceso de implementación, ha influido positivamente en el
manejo médico de los pacientes con PTI, siendo reflejo de la evaluación realizada
al grupo médico institucional, quizás el impacto final precise de un trabajo posterior
basados en los indicadores de la guía, la cual es el objetivo final y de gran interés
para los niños que padecen de la enfermedad.
Este trabajo, también busca promover por medio de su socialización y
conocimiento de los resultados, a un desarrollo científico a nivel local, al evaluar
de manera más adecuada las GPC existentes, incluyendo el plan de
implementación con posterior evaluación para asegurar la buena adherencia a las
mismas.Evaluación guía PTI 52
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https://academic.oup.com/intqhc/articlelookup/doi/10.1093/intqhc/mzv115Anexo 1
ENCUESTA GUIA DE PTI HOMI
1. ¿Conoce usted la guía de practica clínica de la Trombocitopenia Inmune Primaria en la
población pediátrica de HOMI?
SI ____ NO _____
2. En caso de conocer la guía ¿Cuál fue el medio por el cual se enteró?
a) Intranet
b) Correo Institucional
c) Cartelera Informativa HOMI
d) Inducción HOMI
e) Otra ¿Cuál? _________________
3. ¿Sabe usted acceder a la Guía de PTI en la actualidad?
SI ____ NO ______ ¿Dónde la encontraría? ______________________________
4. Ante una sospecha clínica de PTI Aguda, que consulta al servicio de urgencias, la
recomendación es solicitar los siguientes paraclínicos:
a) Hemograma y Extendido Sangre periférica
b) Hemoclasificacion, Prueba de Coombs directo y Cuantificación de Inmunoglobulinas
c) Biopsia de Medula Osea
d) A y B
e) A, B y C
5. Un manejo acertado en el servicio de urgencias en el paciente diagnosticado con PTI
aguda, con petequias y conteo de plaquetas >20.000 es:
a) Inicio de Tratamiento farmacológico
b) Observación clínica y Seguimiento
c) Hospitalizar y Toma de paraclínicos e24 horasn
d) Hospitalización e iniciar manejo con Inmunoglobulina intravenosa
6. En un Paciente con diagnóstico de PTI aguda y sangrado moderado de mucosas que no
se explique por otras causas diferentes a PTI su manejo inicial es:
a) Observación en Casa con control de plaquetas a las 48 horas
b) Toma de Hemograma e Interconsulta a Hematología
c) Inicio de tratamiento farmacológico
d) Esplenectomía por laparoscopía
7. Ante un paciente con PTI aguda y sangrado que puede comprometer la vida, usted:
a) Inicia Manejo con Corticoides
b) Inicia Inmunoglobulina
c) Transfunde Plaquetas
d) Administra Inmunoglobulina combinada con transfusión de plaquetas.
8. ¿La dosis adecuada de inmunoglobulina intravenosa para el manejo de PTI aguda es?a) 0,5 mg/kg dosis total
b) 1 mg/kg dosis total
c) 0,5 gr/kg dosis total
d) 1 gr/kg dosis total
9. El esteroide recomendado en el manejo de primera línea de PTI aguda de paciente co
sangrado mucoso es:
a) prednisona
b) dexametasona
c) metilprednisolona
d) NO se utilizan esteroides en la priemra linea de tratamiento de PTI aguda
10. El antecedente de diagnóstico de PTI, debe generar la indicación médica de no vacunar
al los niños?
Verdadero ___ Falso ___Anexo 2
ENCUESTA GUIA DE PTI HOMI POSTEST
3. Ante una sospecha clínica de PTI Aguda, que consulta al servicio de urgencias, la
recomendación es solicitar los siguientes paraclínicos:
a) Hemograma y Extendido Sangre periférica
b) Hemoclasificacion, Prueba de Coombs directo y Cuantificación de Inmunoglobulinas
c) Biopsia de Medula Osea
d) A y B
e) A, B y C
4. Un manejo acertado en el servicio de urgencias en el paciente diagnosticado con PTI
aguda, con petequias y conteo de plaquetas >20.000 es:
a) Inicio de Tratamiento farmacológico
b) Observación clínica y Seguimiento
c) Hospitalizar y Toma de paraclínicos e24 horasn
d) Hospitalización e iniciar manejo con Inmunoglobulina intravenosa
5. En un Paciente con diagnóstico de PTI aguda y sangrado moderado de mucosas que no
se explique por otras causas diferentes a PTI su manejo inicial es:
a) Observación en Casa con control de plaquetas a las 48 horas
b) Toma de Hemograma e Interconsulta a Hematología
c) Inicio de tratamiento farmacológico
d) Esplenectomía por laparoscopía
6. Ante un paciente con PTI aguda y sangrado que puede comprometer la vida, usted:
a) Inicia Manejo con Corticoides
b) Inicia Inmunoglobulina
c) Transfunde Plaquetas
d) Administra Inmunoglobulina combinada con transfusión de plaquetas.
7.
La definición de respuesta al tratamiento en PTI es definida por:
a) Paciente sin sangrado
b) Plaquetas > 30.000
c) Recuento de plaquetas dos veces al basal en dos ocasiones distintas.
d) Todas las anteriores.
8. ¿La dosis adecuada de inmunoglobulina intravenosa para el manejo de PTI aguda es?
a) 0,5 mg/kg dosis total
b) 1 mg/kg dosis total
c) 0,5 gr/kg dosis total
d) 1 gr/kg dosis total9. En el seguimiento usted podría esperar que el recuento de plaquetas se normalice en el 80% de
los casos en un periodo de:
a) 1 Mes
b) 6 Meses
c) 12 Meses
d) 24 Meses
10. Existe más riesgo al no vacunar el niño con PTI, pese al riesgo probable de algunas
vacunas de desencadenar trombocitopenia
Verdadero _x__ Falso ___