Caracteristicas cefalometricas de pacientes con labio y paladar hendido que asistieron al servicio de ortodoncia del hospital de la misericordia durante el periodo 2008 – 2015
Autor: Bautista Patiño, Angela Maria
Asesor: Yezioro Rubinsky, Salomon (Thesis advisor)
Fecha: 2016-06-21
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: En las malformaciones congénitas que afectan a la cara del ser humano, el labio y paladar hendido es la más común, la cual afecta a todos los niveles socioeconómicos, educativos, y en todas las razas, y causa un gran impacto psicológico por estar afectando la cara. Este estudio evaluá las características cefalometricas sagitales, verticales, dentales y de tejidos blandos de pacientes con labio y paladar hendido unilateral o bilateral que consultaron a la clínica de ortodoncia en el Hospital de la Misericordia entre 2008-2015. Métodos: Estudio cefalometrico descriptivo observacional transversal, 35 radiografías laterales de cráneo estandarizada pacientes LPH, medidos por el programa Dolphin Imaging System en el sentido sagital, vertical, dental y tejidos blandos. Resultados: El 57% de la población estudiada corresponde al género masculino, el labio y paladar hendido unilateral izquierdo es la alteración con mayor prevalencia que representa el 45% de los pacientes estudiados, el promedio de la edad evaluada fue de 9,8 años. La mayoría de los pacientes tienen un patrón facial Hiperdivergente, con una relación maxilo - mandibular de clase II, retroinclinación de  incisivos superiores y proinclinación de incisivos inferiores. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el 95% de las medidas evaluadas respecto a los valores normales.

CARACTERISTICAS CEFALOMETRICAS DE PACIENTES CON LABIO Y
PALADAR HENDIDO QUE ASISTIERON AL SERVICIO DE ORTODONCIA DEL
HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DURANTE EL PERIODO 2008 – 2015
ÁNGELA MARÍA BAUTISTA PATIÑO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
POSGRADO DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR
BOGOTÁ
2016CARACTERÍSTICAS CEFALOMETRICAS DE PACIENTES CON LABIO Y
PALADAR HENDIDO QUE ASISTIERON AL SERVICIO DE ORTODONCIA DEL
HOSPITAL DE LA MISERICORDIA DURANTE EL PERIODO 2008 – 2015
ÁNGELA MARÍA BAUTISTA PATIÑO
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar por el título
de Ortodoncista y Ortopedista Maxilar
Director: Dr. Herney Alonso Rengifo
Odontólogo Universidad del Valle
Ortodoncista Universidad Nacional de Colombia
Co-director: Salomón Yezioro
Odontólogo y Ortodoncista Universidad Nacional de Colombia
Línea de Investigación:
Diagnóstico y Terapéutica
Grupo de Investigación:
Ortodoncia Actualizada en Investigación – ORTOACTIV
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
POSGRADO DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR
BOGOTÁ
2016
2A mi mamá DIVA PATIÑO, por su amor y su entrega incondicional en todo
momento, porque siempre ha estado a mi lado en los momentos más felices y más
difíciles de mi vida, porque es la razón de todo mi esfuerzo y dedicación , por
enseñarme que el valor de la vida radica en la humildad y en el servicio a los
demás.
A mi papá FRANCISCO JAVIER BAUTISTA, por fomentar en mi el amor al
estudio, por brindame su apoyo incondicional en mi formación académica y
personal, porque es un hombre ejemplar y maravilloso.
A mi Alma Mater mi querida Universidad Nacional de Colombia, la cual es uno de
mis mas grandes orgullos, y a quien le debo todo mi conocimiento académico y
social, gracias por formarme como una profesional integra y gracias por que cada
día ratifico que la educación es el pilar fundamental de una sociedad.
3Agradecimientos
A Dios por ayudarme a cumplir uno de mis sueños que era el de ser ortodoncista,
por darme la fortaleza para seguir adelante y creer que sí era posible.
Al Dr. Herney Rengifo por compartir sus conocimientos conmigo, por brindarme su
apoyo incondicional para llevar a cabo este trabajo de investigación.
Al Dr Salomón por su entrega a la docencia, por su inmensa compresión aun en
los momentos más difíciles, y por despertar en mi el amor a la ortodoncia.
Al Dr. Gustavo Armando Ruiz por toda su colaboración y sus enseñanzas en este
proceso de aprendizaje
A la doctora Sara María Pasantes, por brindarme una mano amiga en el momento
que más lo necesite, por sus ideas y conocimientos que me animaron a continuar
con este trabajo.
41 Tabla de contenido
CARACTERISTICAS CEFALOMETRICAS DE PACIENTES CON LABIO Y PALADAR HENDIDO
QUE ASISTIERON AL SERVICIO DE ORTODONCIA DEL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA
DURANTE EL PERIODO 2008 – 2015 1
LISTA DE TABLAS 7
LISTA DE FIGURAS 7
2. INTRODUCCIÓN 9
3. JUSTIFICACIÓN 11
3.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 11
4. OBJETIVOS 12
4.1 OBJETIVO GENERAL 12
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 12
5 MARCO TEÓRICO 13
5.1 DEFINICIÓN DE LABIO Y PALADAR HENDIDO 13
5.2 INCIDENCIA 13
5.3 ETIOLOGÍA 14
5.4 EMBRIOLOGÍA 16
5.5 ANATOMÍA DE LA REGIÓN BUCOFACIAL 19
5.1.1 LABIO HENDIDO UNILATERAL 19
5.1.2 LABIO Y PALADAR HENDIDO BILATERAL 20
5.1.3 ÓSEAS EN UNILATERALES 20
5.1.4 DAVIS Y RITCHIE (1922) 21
5.1.5 5.6.2 VEAU (1931) 21
5.1.6 KERNAHAN Y STARK ( 1958)(31) 22
5.1.7 CLASIFICACIÓN DE LA “Y” 23
5.1.8 MODIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA “ Y” POR MILLARD ( 1977) 24
5.7 CARACTERÍSTICAS DEL CRECIMIENTO EN PACIENTES CON LABIO Y PALADAR
FISURADO 2545.8 CUIDADO INICIAL DEL INFANTE 28
5.9 PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON LABIO Y PALADAR HENDIDO HOSPITAL
DE LA MISERICORDIA: 29
5.10 TABLA RESUMEN DE MEDIDAS CEFALOMETRICAS UTILIZADAS EN ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS 36
6 DISEÑO METODOLÓGICO 41
6.1 TIPO DE ESTUDIO: 41
6.2 POBLACIÓN Y MUESTRA: 41
6.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 41
6.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 41
6.5 VARIABLES: 41
6.6 MEDICIÓN DE RADIOGRAFÍAS LATERALES 42
6.7 ANÁLISIS ESTADÍSTICO 48
7 RESULTADOS 49
7.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS SUJETOS SEGÚN EDAD Y GÉNERO: 49
7.2 CARACTERÍSTICAS POR TIPO DE HENDIDURA 49
7.3 TRATAMIENTO ORTOPÉDICO PREVIO: 50
7.4 MEDIDAS SAGITALES: 52
7.5 MEDIDAS VERTICALES: 54
7.6 MEDIDAS DE BASE DE CRÁNEO: 55
7.7 MEDIDAS DENTALES: 55
7.8 MEDIDAS TEJIDOS BLANDOS: 56
7.9 ANÁLISIS DE PRUEBA T POR SEXO: 57
7.10 ANÁLISIS DE PRUEBA T POR PROMEDIO DE LA MUESTRA COMPARADO CON LA
NORMA: 57
8. DISCUSIÓN 62
9. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 67
10. BIBLIOGRAFIA 68
6LISTA DE TABLAS
• TABLA 1 PROTOCO DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES DE LPH HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA ............................................................................................... 29
• TABLA 2 RESUMEN DE MEDIDAS CEFALOMETRICAS UTILIZADAS EN PACIENTES
CON LPH ....................................................................................................... 36
• TABLA 3 RESUMEN DE VARIABLE UTILIZADAS EN EL ESTUDIO ............................ 41
• TABLA 4 MEDIDAS CEFALOMETRICAS EVALUADAS ............................................ 46
• TABLA 6 TRATAMIENTO ORTOPÉDICO PREVIO ................................................. 50
• TABLA 7 ANÁLISIS BIVARIADO VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS ....................... 50
• TABLA 8 RESULTADOS DESCRIPTIVOS MEDIDAS SAGITALES .............................. 52
• TABLA 9 RESULTADOS DESCRIPTIVOS MEDIDAS VERTICALES ............................ 54
• TABLA 10 RESULTADOS DESCRIPTIVOS MEDIDAS BASE DE CRANEO .................. 55
• TABLA 11 RESULTADOS DESCRIPTIVOS MEDIDAS DENTALES ............................ 55
• TABLA 12 RESULTADOS DESCRIPTIVOS MEDIDAS TEJIDOS BLANDOS ................. 56
• TABLA 13 ANÁLISIS DE PRUEBA T POR SEXO ................................................... 57
• TABLA 14 ANÁLISIS BIVARIADO ENTRE MEDIDAS PROMEDIO VS NORMA ........... 57
• TABLA 15 PRUEBA DE WILCOXON LPH UNILATERAL VS LPH BILATERAL ............ 59
• TABLA 16 COMPARACIÓN DE RESULTADOS CON MEDIDAS CEFALOMETRICAS
SAGITALES .................................................................................................... 63
• TABLA 17 COMPARACIÓN DE RESULTADOS DE MEDIDAS CEFALOMETRICAS
VERTICALES .................................................................................................. 64
• TABLA 18 COMPARACIÓN DE RESULTADOS DE MEDIDAS CEFALOMETRICAS DE
BASE DE CRÁNEO Y DENTALES ....................................................................... 65
• TABLA 19 COMPARACIÓN DE RESULTADOS DE MEDIDAS CEFALOMETRICAS DE
TEJIDOS BLANDOS ......................................................................................... 66
LISTA DE FIGURAS
• Ilustración 1 Vista Fronta Y Lateral De Embriones Humanos Entre Las 4 Y 8
Semanas De Viu
• Ilustración 2 Formación De Paladar Secundario
• Ilustración 3 Clasificación De Veau 1931
• Ilustración 4 Tipos De Fisuras En Paladar Primario
• Ilustración 5 Tipos De Fisuras En Paladar Secundari
71. IDENTIFICACIÓN
TÍTULO
CARACTERÍSTICAS
CEFALOMETRICAS DE PACIENTES DE
LABIO Y PALADAR HENDIDO QUE
ASISTIERON AL SERVICIO DE
ORTODONCIA DEL HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA DURANTE EL PERIODO
2008 – 2015
INVESTIGADOR ÁNGELA MARÍA BAUTISTA PATIÑO
Residente Posgrado de Ortodoncia y
Ortopedia Maxilar
DIRECTOR HERNEY ALONSO RENGIFO REINA
Docente, Facultad de Odontología.
Universidad Nacional
CODIRECTOR SALOMON YEZIORO RUBINSKY
Docente, Facultad de Odontología.
Universidad Nacional
GRUPO DE INVESTIGACIÓN ORTODONCIA ACTUALIZADA EN
INVESTIGACIÓN – ORTOACTIV
82. INTRODUCCIÓN
Las hendiduras del labio y/o paladar constituyen deficiencias estructurales
congénitas causadas por defectos primarios en la fusión de los procesos nasales
mediales y laterales del maxilar que forman el paladar primario y secundario,
respectivamente, a partir de la sexta semana de vida embrionaria. Son las
malformaciones más frecuentes en el complejo cráneo-facial y el segundo defecto
de nacimiento más común después del Síndrome de Down. (1)
Las hendiduras del labio y/o paladar, afectan aproximadamente de 1 a 5 por 1000
nacidos vivos, con una variabilidad relacionada con el origen geográfico, etnico y
el estrato socioeconómico(2); estas hendiduras tienen un origen multifactorial,
algunas son causadas por un simple gen mutante, algunas por aberraciones
cromosomales y otras por exposición a agentes medioambientales específicos(3).
La gran mayoría son originadas por una interacción de factores medioambientales
y genéticos. Sin embargo, la etiología definitiva del labio y/o paladar hendido aún
continua en estudio(4).
Dentro de los factores de riesgo ambientales o extrínsecos encontramos:
deficiencias nutricionales(5), exposición a agentes teratógenos durante el
embarazo, como por ejemplo, el ácido valproico, fenitoina y las talidomidas(6) y la
ingesta de tabaco y alcohol de la madre durante el primer trimestre de
gestación(7).
Dentro de los factores genéticos podemos encontrar: 1) alteraciones de los genes
expresados en el locus específicos durante la formación del paladar como el
TGFA, TGFB2, TGFB3(8) 2) alteración en el gen receptor del Acido Retinoico
(RARA), ubicado en el cromosoma 17q21(5); alteración en los genes MSX -1 en
4P16, MSX-2 Y MSX – 3 (7) y Genes relacionados con las interacciones del
metabolismo cenobiotico, como el sistema citocromo P 450(4).
El desarrollo restringido de estructuras craneofaciales es una característica común
en pacientes que presentan antecedentes de labio y paladar hendido. Las causas
de esta limitación del crecimiento siguen siendo controvertidas; algunos autores
como Marte y Houston, 1990; Mazaheri et al., 1967; Ross y Coupe, 1965 atribuyen
estas limitaciones a bridas cicatrízales producto de reparaciones quirúrgicas a las
que se someten los pacientes. Sin embargo, otros autores como (Bishara, 1973;
Dahl, 1970; Smahel, 1984) mencionan otros factores como el patrón genético
(rasgo heredado), y los cambios adaptativos en el sistema estomatognático
producto de la falla mecánica en el cierre de las hendiduras ( rasgos
adquiridos)(9).
9La severidad de los diferentes tipos de hendidura y las variaciones biológicas
anormales del complejo craneofacial puede determinar los resultados del
crecimiento del maxilar superior, así como la falta de potencial de crecimiento
intrínseco, pero la principal razón reconocida para el poco crecimiento de la región
nasomaxilar en los pacientes con LPHU son las bridas cicatrízales producto de las
intervenciones quirúrgicas a edades tempranas.(10)
Shetye y Evans (2006) (11) encontraron que la inhibición en el crecimiento y
desarrollo del complejo nasomaxilar en pacientes tratados CLP es una cuestión
importante. Pacientes con secuelas de LPH a menudo presentan mordidas
cruzadas del segmento anterior y posterior; además de una deficiencia del tercio
medio facial con una tendencia a una maloclusión de clase III. En su estudio,
Shetye y Evans (11) examinaron radiografías cefalométricas laterales de paciente
adulto con LPH no tratados, para determinar si la deficiencias en el crecimiento
maxilar eran producto de defectos intrínsecos propios de la anomalía o si esta
alteración era producto de una intervención quirúrgica temprana. Ellos concluyeron
que los pacientes con LPH sin tratar tienen un potencial de crecimiento normal del
maxilar; y aquellos que presentan alteraciones en el desarrollo maxilar
principalmente se asocian con la intervenciones quirúrgicas. Hasanzadeh y Col
(12) indicaron que los pacientes con UCLP tratados tienen una morfología
craneofacial diferente a los no tratados debido a la inhibición del desplazamiento
de la base maxilar y del complejo dentoalveoalar; sin embargo no realizaron una
evaluación comparativa especifica de las variaciones angulares y los valores
lineales para los pacientes con LPH.
Gnoinski - Rutz (2009) (13) encontraron que existe una alta heterogeneidad en las
características faciales y de crecimiento en pacientes con labio y la paladar
hendido bilateral (LPHB) lo cual dificulta la estandarización de parámetros
específicos en este grupo de pacientes; pero reporta que la posición protruida de
la premaxila es una alteración constante en este tipo de pacientes, así como la
rotación horaria del plano maxilar, la cual depende en gran medida del tipo y la
edad de la intervención que se realice en el paciente. El comportamiento de las
medidas cefalometricas de pacientes con LPH uni o bilateral respecto a
poblaciones normales sigue siendo controversial; aunque es claro que existe una
alteración en el crecimiento craneofacial de estos pacientes; el comportamiento
de algunas de estas medidas continua siendo variable y depende
fundamentalmente del protocolo de manejo multidisciplinario que se haya
instaurado en el paciente(12, 14, 15). Debido a esto el establecimiento de medidas
cefalometricas que reflejen las características propias de crecimiento en una
población resulta ser un aspecto fundamental para poder evaluar el éxito y la
estabilidad a largo plazo de los tratamientos instaurados.
103. JUSTIFICACIÓN
El tratamiento de los pacientes con labio y paladar hendido unilateral o bilateral
sigue siendo un desafío significativo en el ámbito medico; teniendo en cuenta que
el LPH es la segunda anomalía del desarrollo más común, que comprende 11% a
15% de todos displasias congénitas (16). Se han propuesto diversas estrategias
terapéuticas, con el objetivo de obtener un buen resultado funcional y estético una
vez finalizado el crecimiento de estos pacientes, encontrando que su potencial de
crecimiento para dichos pacientes se ve afectado en gran medida por la
intervenciones quirúrgicas realizadas para la corrección de la anomalía.
El conocimiento de las características craneofaciales sagitales y verticales en
pacientes con secuelas de labio y paladar hendido unilateral y bilateral en una
población Colombiana, resulta ser fundamental para el establecimiento de
protocolos de evaluación y seguimiento de tratamientos en estos pacientes; así
como la comparación de resultados con grupos de trabajo multidisciplinario de
otros países. Dentro de los estudios reportados en la literatura(9, 11, 16, 17) para
la caracterización craneofacial de este tipo de población, se utilizan la radiografía
lateral y la cefalometría como medio diagnóstico. Debido a lo anterior, resulta
interesante evaluar si los resultados obtenidos del análisis de este tipo de ayudas
diagnosticas están asociados con las características clínicas y el grado de
severidad de alteración en estos pacientes; puesto que es de esperarse que los
valores obtenidos en la cefalometrías de pacientes con secuelas de LPH bilateral
estén mas alterados, comparados con un LPH unilateral. Sin embargo, son pocos
los estudios (17) que aportan resultados concluyentes en este aspecto; es por
esto que llevar a cabo estudios cefalometricos descriptivos para esta población,
resulta ser un punto de partida para establecer si estas ayudas diagnósticas son
una alternativa adecuada para el evaluación de pacientes con secuelas de LPH.
3.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuales son las características cefalometricas esqueléticas sagitales y verticales
de los pacientes con labio y paladar hendido unilateral o bilateral que asistieron al
servicio de ortodoncia en el Hospital de la misericordia con registros iniciales Pre
tratamiento durante el periodo 2008 – 2015 ?.
114. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Describir las características craneofaciales de pacientes con labio y paladar
hendido que consultaron al servicio de ortodoncia del hospital del misericordia
entre el año 2008 - 2015.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
n Caracterizar por edad, sexo, tipo de hendidura y tratamiento ortopédico
previo a los sujetos del estudio.
n Describir las características sagitales, verticales y de tejidos blandos de los
pacientes con LPH unilateral y bilateral que consultaron al servicio de
ortodoncia del Hospital de la Misericordia durante el periodo 2008- 2015.
125 MARCO TEÓRICO
5.1 DEFINICIÓN DE LABIO Y PALADAR HENDIDO
Se denominan fisuras naso-labio- alveolo palatinas (FNLAP) a las malformaciones
craneofaciales congénitas producidas por defectos embriológicos en la formación
de la cara, cuyo grado de compromiso se focaliza en ciertas zona del macizo
craneofacial, especialmente en el labio superior, la premaxila, el paladar duro, el
piso de las fosas nasales y cuya afección se manifiesta a través de síntomas
característicos que afectan los mecanismos respiratorios, deglutorios, del lenguaje
audición y la voz. (18)
5.2 INCIDENCIA
El labio y paladar hendido es el cuarto defecto de nacimiento más común en
recién nacidos, y el defecto congénito mas hallado en cara. Afecta
aproximadamente a 1/700 nacidos vivos, con una amplia variedad entre origen
geográfico, los grupos raciales y étnicos, así como las exposiciones ambientales y
la situación económica. En la población general, los asiáticos tienen las tasas de
prevalencia mas altas reportadas, hasta 1/500 nacidos vivos, las poblaciones
derivadas de europeos tienen tasas de prevalencia intermedia aproximadamente
1/1000, y las poblaciones de origen africano tienen las tasas mas bajas de
prevalencia, alrededor de 1/2500.(19)
Un 46% de los casos de hendiduras orofaciales presentan compromiso tanto del
labio como del paladar, un 32% lo presentan solo en el paladar y un 21% presenta
solo en el labio. En las mujeres es más frecuente hallar hendidura en el paladar,
mientras que en los varones el labio con o sin paladar hendido es más común. La
fisura labial puede ser unilateral o bilateral, cuando es unilateral, se observa con
mayor frecuencia en el lado izquierdo.
En Colombia este tipo de malformaciones se presenta con una prevalencia de
1:1.000 nacidos vivos y el IV Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB IV), reportó
una prevalencia tanto de labio como de paladar fisurado de 0,07% en el total de
las personas examinadas.(20)
A nivel local existen investigaciones con base en registros de historias clínicas
hospitalarias. Entre los estudios más recientes, se encuentran el realizado por el
13Hospital Universitario de Cartagena, mediante la revisión de 4.226 historias
clínicas durante un periodo de 7 años y se encontraron 248 pacientes con
diagnóstico de fisura labio palatina(21) En segundo lugar, en la población atendida
en el Hospital Infantil Clínica Noel de Medellín, entre 1985 y 2003, se evaluaron
919 historias clínicas y el 3,4% presentó labio hendido, el 12,4% presentó defecto
de paladar duro fisurado, y el 12,8% presentó paladar blando hendido (22). Por
último, otro estudio en el Hospital Universitario del Valle con datos entre 1996 y
2001, en el cual se presentó con mayor frecuencia el LPH unilateral izquierdo y los
hombres fueron los más afectados (23).
5.3 ETIOLOGÍA
La etiología es multifactorial incidiendo en su aparición factores genéticos y
ambientales en un 20 a 25% encontramos algún factor genético presente, otro 20
a 25% tiene antecedentes de factores ambientales: anticonvulsivantes,
corticoesteroides, infecciones virales durante el primer trimestre de embarazo, y
en el resto de los casos no se relaciona a una causa precisa(24).
Específicamente se pueden clasificar los agentes etiológicos de labio paladar
fisurado en: 1) factores genéticos o intrínsecos y 2) factores ambientales o
extrínseco. En el grupo que implica a los factores genéticos se incluyen aquellos
casos donde la presencia de labio y paladar hendido es una condición única; y
aquellos en donde esta alteración se encuentra asociada a algún síndrome (5).
Dentro del grupo de factores genéticos o intrínsecos, podemos encontrar una
asociación con la carga hereditaria del paciente, donde vemos que; cuando nace
un bebe con labio y paladar fisurado sin que alguno de los padres este afectado,
existe una posibilidad del 4,4% que el siguiente embarazo pueda desarrollar la
patología(25), ahora bien, cuando uno de los padres se encuentra afectado por
algún tipo de fisuras labio palatina, existe una posibilidad del 3,2% de que su
primer hijo la presente, una vez que esto ocurre; la probabilidad de que un
segundo hijo también lo desarrolle aumenta a un 17% (8)
Existen cuatro categorías genéticas que al parecer están relacionadas con
hendiduras de labio paladar:
• Genes expresados en un locus específico durante la formación del paladar
como los factores transformadores de crecimiento alfa y beta (TGFA,
TGFB2, TGFB3). En pacientes con labio y paladar hendido se ha
14encontrado que la incidencia del alelo TGFA es alta en el locus T aq 1.(5)
(8)
• Genes que no afectan directamente, pero que están relacionados con el
origen por su acción biológica. El gen del receptor de Acido retinoico
(RARA), ubicado en el cromosoma 17q21, está implicado en la patogénesis
de las hendiduras. No se sabe si las hendiduras de labio y paladar se
deben a dos diferentes alelos RARA o si se debe a dos genes diferentes
pero conectados en el mismo locus. Además, se han asociado otros genes,
como el gen del receptor de metilentetrahidrofolato reductasa (MTH FR), el
gen del acido fólico (FOLR1) y el gen NAT1. (5) (8)
• Genes o locus cromosómicos identificados en animales en
experimentación, como los genes MSX -1 en 4P16, MSX-2 Y MSX – 3. El
gen MSX -1 afecta la interacción entre el epitelio y el mesénquima durante
el desarrollo dental y se considera un gen que puede ser responsable del
paladar hendido y la oligodoncia.
• Genes relacionados con las interacciones del metabolismo cenobioticos,
como el sistema citocromo P 450.
En algunos casos también se relaciona un gen del brazo largo del cromosoma X
como responsable de la aparición de labio y paladar hendido.(4) El consumo de
alcohol etílico o tabaco, se ha relacionado de igual manera con la aparición de la
anomalía.
Algunos estudios demuestran que los virus que probablemente están relacionados
son: rubeola, influenza, citomegalovirus y Epstein- Barr. También existen estudios
que relacionan la administración de ácido retinoico contra la acné durante el
embarazo como causante de deformidades, sin embargo, como la vitamina A es
importante para el desarrollo el paladar primario puede utilizarse como
complemento nutricional(5).
Las radiaciones pueden ser causa de la mutación de cromosomas durante la
organogénesis. Este factor influye en los genes antes y después de la concepción.
Carnal, demostró que la ausencia del acido fólico tiene influencia teratogénico, por
lo que se recomienda la administración de ácido fólico durante el periodo de
Concepción, sin embargo, se cuestiona su acción preventiva en cuanto a las
hendiduras y se piensa que es posible que su acción sea dependiente de la
dosis.(6)
En cuanto a las materna, se ha observado que las madres menores de 30 años
tienen más riesgo de tener un hijo con labio y paladar hendido.(6)
15El origen de las hendiduras puede ser mono génico o poli génico, o depender de la
interacción genoma - ambiente.(6)
5.4 EMBRIOLOGÍA
La formación de la cara ocurre principalmente entre la cuarta y octava semana del
desarrollo embrionario. Las estructuras que formarán la cara en el ser humano
están compuestas por 5 primordios, los cuales aparecen alrededor del estomodeo
(boca) embrionario en forma temprana, durante la cuarta semana de desarrollo.
Esto cinco primordios son: la prominencia frontonasal, 2 procesos maxilares y 2
procesos mandibulares. Los procesos maxilares y mandibulares son derivados del
primer arco branquial (7).
El proceso frontonasal, está constituido por el cerebro anterior primitivo y formara
los elementos del tercio medio y central de la cara. El labio superior y la nariz se
formarán a partir de la eminencia frontonasal y los procesos maxilares del primer
arco branquial debido al desplazamiento y la fusión de estos.
Una deficiencia en la migración del mesodermo que interviene en la fusión entre
el proceso frontonasal y los procesos maxilares, da origen aparición de las fisuras
labio – palatina.
Ilustración 4 VISTA FRONTA Y LATERAL DE EMBRIONES
HUMANOS ENTRE LAS 4 Y 8 SEMANAS DE VIU
16La teoría clásica propuestas por Dorsey en 1869, propone que la fisura se forma
por la falla en la fusión de los elementos ectodérmica y mesodérmico en el aria la
fisura. Posteriormente, la teoría propuesta por BAV en 1938 y estar en 1954 de
penetración mesodérmica, plantea que la fisura ocurre a nivel de las líneas de
fusión como resultado de una falla en la migración del mesodermo; esta es la más
aceptada actualmente como etiología de las fisuras de paladar primario(25).
Una teoría reciente descrita por High, considera que la causa es la deficiencia en
la migración o proliferación de tejido de la cresta neural, lo cual está en relación
con un gran número de malformaciones craneofaciales referías como
neurocristopatías que incluyen las fisuras faciales(25).
De la cuarta semana se desarrollan las placas nasales sobre el borde inferior de la
prominencia frontal nasal. La proliferación del mesodermo produce elevaciones en
los márgenes denominados procesos nasales mediales y laterales. El espacio
dejado entre ambas corresponderá a las fosas nasales. Al final de la quinta
semana los procesos maxilares se desplazan anteriormente a lo largo del surco
naso lagrimal en dirección ventral. Éste desarrollo establece continuidad entre el
ala nasal y la mejilla formada por el proceso maxilar.
Alrededor de la sexta semana, el proceso nasal medial crece hacia abajo para
contactar y posteriormente fusionarse ( alrededor de la séptima semana) con el
proceso nasal medial del lado opuesto formando la columna, el piso y el septum
nasal, así como el prolabio y premaxila (paladar primario).
El proceso nasal lateral, se encarga de formar las alas nasales y los huesos
lacrimales. Por otro lado, a partir del segmento medio el proceso frontonasal, se
desarrolla la pirámide nasal (raíz, dorso y punta nasal). Posteriormente, durante la
octava semana los procesos nasales mediales terminan por fusionarse con los
procesos maxilares estableciendo la continuidad de los tejidos y completando así
la formación de la nariz y el labio superior(26).
En resumen, la osteogénesis del hueso maxilar comienza partir del mesénquima
del proceso maxilar y se desarrolla en tres direcciones: 1) Hacia delante y arriba el
proceso frontonasal para unirse con la premaxila 2)Hacia abajo para formar el
hueso alveolar y 3) hacia dentro para formar junto con la premaxila el paladar
duro. Los procesos palatinos crecen hacia la línea media hasta unirse. La parte
posterior de los procesos palatino se unen con el borde inferior del tabique nasal
17para formar el paladar blando(26); las alteraciones evidencias en los pacientes con
LPB unilateral o bilateral se producen por una falla en la fusión de algunos de los
procesos embrionarios antes mencionados los cuales repercuten en la alteración
del sistema óseo y muscular del complejo craneofacial de estos pacientes.
La formación del paladar secundario (paladar duro posterior al foramen incisivo y
paladar blando) toma lugar entre la 8 y 12 semana de gestación, a partir de los
procesos palatinos(27).
Los procesos palatino es derivados de los respectivos procesos maxilares,
inicialmente se encuentran orientados verticalmente hacia abajo acá a lado en la
cavidad oral primitiva. Para la adecuada formación del paladar estos procesos
palatinos deben mirar hacia una posición horizontal para finalmente fusionarse con
la línea media en el septum nasal, la cual se lleva acabo desde la parte anterior
(foramen incisivo) a la posterior (úvula)(28).
La función y formación de hueso a este nivel se realiza en las arias en contacto
con el septum nasal.
La lengua, juega un rol importante en este proceso de horizontalización de los
procesos palatino. Esta se encuentra en relación con la mandíbula, la cual al
crecer hacia delante moviliza la lengua dejando el espacio necesario para el
descenso y fusión de los procesos palatinos.
Una interferencia en el cierre el paladar primario puede prevalecer y dar lugar a
paladar, labio y alveolo hendido.
Las hendiduras de paladar secundario, sin hendidura del paladar primario, pueden
ocurrir por alguna interferencia posterior al cierre del paladar primario y del labio.
El paladar hendido submucoso se forma por una falta de cierre, algunas semanas
después del cierre paladar secundario, y se manifiesta clínicamente como una
úvula bífida(28).
Ilustración 5 Formación de paladar secundario
185.5 ANATOMÍA DE LA REGIÓN BUCOFACIAL
Según Perelló, en el labio malformado existen todos los elementos anatómicos del
labio normal, aunque estos estén desplazados y sean muchas veces hipoplásicos.
Existe entonces una hipoplasia regional que no se debe olvidar jamás desde el
punto de vista del tratamiento quirúrgico a seguir.
5.1.1 LABIO HENDIDO UNILATERAL
La fisura está situada por fuera de la cresta filtrar, donde todos los elementos de la
parte media en labio forman parte del borde interno de la fisura(29).
El arco de Cupido y el filtrum, tienen una diferencia marcada y la cresta filtral del
labio fisurado es algo más corta y más oblicua que la de la mitad opuesta del labio,
pero también sobresale menos.
A su vez, el labio fisurado tiene una altura escasa, la línea cutáneo-mucosa y la
parte mucosa están desviadas en dirección al piso de la nariz.
Observa deficiente desarrollo de las partes próximas a la fisura labial y esto está
más marcado sobre la parte mucosa. Esta mucosa es delgada, seca y descama
con facilidad por defecto el desarrollo de las glándulas subyacentes y por la
irritación que produce su exposición al medio. El músculo subyacente está mal
desarrollada o ausente como en el caso de los pacientes con labio y paladar
hendido bilateral.
El borde externo de la fisura parece mejor conformar, al igual que el músculo
orbiculares de los labios. La mucosa es abundante y la conformación normal. La
ubicación y orientación de la cresta filtral marcan el sitio exacto de la fisura(29).
Orbiculares de los labios, aunque bien informado, presenta una retracción
muscular debido a que le falta su punto de unión con la parte puesta.
• Nariz: la aleta de lado afectado está aplanada e hipertrofiada. Los cartílagos
alares no confluyen en la punta de la nariz, sino que queda el cartílago alar
afectado separado del opuesto por interposición del tejido adiposo.
La porción externa de la aleta nasal tiene una implantación más baja que la aleta
nasal de lado sano, debido a la retracción muscular que ejerce sobre ella la1 9musculatura de la porción externa del labio y al defecto óseo a nivel de la fisura
maxilar, que coincide con la zona de implantación de la aleta nasal. La base de la
columna está desviada hacia el lado sano. La punta de la nariz está más ancha y
presentar el centro una muesca creada por la separación de los cartílagos alares.
5.1.2 LABIO Y PALADAR HENDIDO BILATERAL
En ocasiones el prolabio está separado por completo de las dos partes laterales.
El insuficiente desarrollo se manifiesta por lo común sobre la parte central. El
prolabio presenta escasa altura tanto en la parte cutánea como en la parte mucosa
y está poco desarrollado. No hay cresta cutánea por encima de la línea cutáneo-
mucosa. El filtrum y las crestas fíltrales no están claramente desarrolladas. La
parte media del músculo orbicular no está desarrollada y es reemplazado por
tejido fibroso. La hipoplasia se extiende hacia el piso nasal. La columna es corta y
a veces casi inexistente y las aletas nasales presentan las mismas características
que en una hendidura de labio unilateral(14).
El sistema muscular de la fisura palatina: Según la descripción que hace Tresserra
(1986), normalmente los músculos que vienen de la región posterior se encuentran
en la línea media y formar una cinta tirada fuertemente hacia atrás por los
músculos peristafilino interno y faringoestáafilino. Esta cincha se aleja de las
láminas palatinas óseas y la aponeurosis tiende a llenar el espacio que queda así
descubierto. En la fisura palatina los músculos se forman normalmente pero no
llegan a la línea media y la cincha no se produce. Si los músculos separados no
pueden tirar del velo, la aponeurosis no se desarrolla(14).
5.1.3 ÓSEAS EN UNILATERALES
La forma más frecuente es la de las formaciones óseas primarias en el labio y
paladar hendido unilateral completo con fisura palatina, donde la hendidura osea
divide por completo el maxilar superior en dos partes: un segmento mayor y otro
menor(30).
Por su parte anterior se inclina hacia fuera y divide la arcada a nivel de la región
del incisivo lateral. Los dos segmentos del maxilar superior se unen entre sí en la
parte anterior por su fijación el esqueleto craneal y en la parte posterior por su
fijación de la base del cráneo por medio del hueso esfenoides, pero estasfijaciones
no son suficientes para dar al maxilar superior una mayor firmeza que le permita
oponerse a los efectos de la acción de los músculos: Elevador superior, elevador
20profundo de la nariz y el labio, canino, pequeño cigomático, gran cigomático,
buccinador, risorio, peristafilino externo, peristafilino interno y constrictor
superior(30).
5.6 CLASIFICACION Y NOMENCLATURA(6)
El labio y paladar hendido o fisura/ hendidura labio – alveolo – palatina
corresponde a una hendidura de los tejidos blandos y de los huesos del esqueleto
del cráneo y/o cara, el cual presenta características patognomónica que lo
distinguen del resto de las fisuras faciales.
Existe una extensa gama de clasificaciones de las fisuras de acuerdo los distintos
autores que han investigado sobre este tema. Todos coinciden en clasificarlas
según la dimensión y el alcance anatómico de cada tipo de fisura.
5.1.4 DAVIS Y RITCHIE (1922)
Fue una de las primeras clasificaciones reconocías se basa en la ubicación de la
hendidura en relación con el proceso alveolar.
Grupo I: hendiduras pre alveolares, hendidura restringida sólo al labio:unilateral,
media o bilateral.
Grupo II: Fisuras postalveolares, por ejemplo, henduras en el paladar blando
solamente, o hendiduras en los paladares duro y blando una hendidura
submucosa.
Grupo III: Hendiduras alveolares, (fisuras completas del paladar, reborde alveolar)
con subdivisiones unilateral media o bilateral
5.1.5 5.6.2 VEAU (1931)
• Grupo I: Fisura de paladar blando
• Grupo II: Fisura de paladar duro
• Grupo III: Fisura completa unilateral del alveolo,
paladar blando y duro.
• Grupo IV: Fisura completa bilateral del alveolo,
paladar blando y duro.
Ilustración 6 Clasificación de VEAU
1931
215.1.6 KERNAHAN Y STARK ( 1958)(31)
Esta clasificación, aprobada en 1967 por la Confederación Internacional de Cirugía
Plástica, se basa en nociones embriológicas y sitúa las lesiones en el espacio
bucal (topografía) y en la etapa de gestación (cronología).
Su clasificaciones de los grupos donde enfatiza la base biológica del foramen
incisivo, como el punto o el límite de la fisura.
A) Fisuras únicamente en paladar primario:
• Unilateral: completa o incompleta
• Mediano: completa (premaxila ausente) o incompleta (premaxila
rudimentaria)
• Bilateral: completa o incompleta
Ilustración 4 Tipos de Fisuras en Paladar Primario
B) Fisuras únicamente el paladar secundario:
• Completa
• Incompleta
• Submucosa
C) Fisuras del paladar primario y secundario
• Unilateral (derecha o izquierda): completa o incompleta
22• Mediano: completa o incompleta
• Bilateral: completa o incompleta.
Ilustración 7 Fisuras Asociadas a Paladar Primario y Secundario
5.1.7 CLASIFICACIÓN DE LA “Y”
En 1971 Desmond Kernahan realizo una
clasificación de la fisura de labio y paladar con una
metodología muy práctica e ingeniosa.
Representa con una Y las estructuras de labio y
paladar, las ramas de la Y izquierda y derecha son
divididas en tres secciones:
• Porción anterior, representa el labio de los
números 1 Y 4.
Ilustración 8 Esquema de Clasificación de
• Porción media, representa el alveolo con
la "Y"
los números 2 y 5.
• Porción Posterior, representa el área del paladar duro, desde la parte
posterior de la alveolo hasta el foramen incisivo, con los números 3 y 6.
• El pequeño círculo entre los segmentos con los números 3,6,7 representan
el foramen incisivo.
• La primera porción del tallo con los números 7 y 8 son el área que va del
paladar duro posterior al foramen incisivo.
• La parte final del tallo con el número nueve representa el paladar blando.
235.1.8 MODIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA “ Y” POR MILLARD (
1977)
Millard agregó los triángulos sobre la
punta de la Y para anotar el suelo nasal.
Esto aumenta el número de cajas a 11.
• Bloque 1 y 5 – piso nasal
• Bloque 2 y 6 – Labios
• Bloque 3 y 7 - alveolos
• Bloque 4 y 8 - paladar duro por
delante el agujero incisivo.
• Bloque 9 y 10 - paladar duro por
detrás del agujero incisivo.
• Bloque 11 paladar blando
Ilustración 9 Modificación de la
Clasificación de "Y" por Millard
5.7 CARACTERÍSTICAS DEL CRECIMIENTO EN PACIENTES CON LABIO Y
PALADAR FISURADO
El crecimiento maxilar en pacientes con labio fisurado y paladar hendido es a
menudo restringido. Las causas de la inhibición del crecimiento están dadas
principalmente por 2 factores: la iatrogénica de las estructuras craneofaciales
como resultado de la reparación quirúrgica del labio y el paladar fisurado y la
deficiencia de desarrollo intrínseca de estos pacientes. Se han realizado algunos
estudios que buscan establecer los parámetros intrínsecos de los pacientes con
LPH que pueden afectar su crecimiento, encontrando que el tamaño de la
hendidura, el tamaño de la premaxila, la superficie palatina y la cantidad de
agenesias dentales pueden estar relacionados como condiciones intrínsecas del
paciente que afectan el crecimiento(30).
Existe controversia en la literatura respecto al efecto que pueden generar las
intervenciones quirúrgicas relacionadas con la reparación del paladar duro en
edades tempranas; autores como Graber 1954, Ross 1987, Marte y Houston 1990
afirman que el cierre tardío del paladar duro permite un desarrollo más favorable
del maxilar, limitando así los efectos negativos de las bridas cicatrízales producto
de las palatorrafias tempranas.(32) Esta hipótesis esta apoyada en los buenos
resultados de crecimiento del maxilar superior después de la reparación del
paladar duro con el procedimiento de Schweckendiek, en donde el cierre del
paladar duro se retrasa hasta que el paciente cumple 12 a 14 años. La evidencia
de los beneficios del cierre del paladar duro de forma tardía aun sigue siendo
24muy limitada y controversial; acorde a lo anterior Liao y Mars en 2006(33),
realizaron una revisión sistemática de dicho tema en donde el objetivo fue evaluar
el efecto del momento de la reparación el paladar duro en el crecimiento facial en
pacientes con labio fisurado y paladar hendido, especialmente con referencia a la
base de cráneo, el maxilar y la mandíbula; encontrando que: a pesar de la
deficiencia en la metodología de la mayoría de estudios respecto a medidas
relacionados con la base de cráneo, todos los estudios concluyen que el tiempo de
reparación del paladar duro no afecta significativamente el desarrollo de la base
del cráneo, tomando como medida de referencia el ángulo NSBa y la longitud de
S-N. Respecto al maxilar los resultados no son concluyentes, donde 7 de los
estudios revisados afirman que el la edad del cierre el paladar no afecta el
crecimiento maxilar tomando como referencia el ángulo SNA; en oposición 3
estudios encontraron que la edad de la intervención quirúrgica si es un factor
importante para el desarrollo anteroposterior del maxilar, entre más temprana sea
la reparación mayores efectos negativos en el crecimiento del maxilar se podrán
evidenciar.
Shetye y Evans (11) encontraron que la inhibición del crecimiento y desarrollo del
complejo nasomaxilar en pacientes tratados CLP es una cuestión importante.
Pacientes con secuelas de LPH a menudo presentan mordidas cruzadas del
segmento anterior y posterior; además de una deficiencia del tercio medio facial
con una tendencia a una maloclusión de clase III. En su estudio, Shetye y Evans
(11) examinaron radiografías cefalométricas laterales de paciente adulto con LPH
no tratados, para determinar si la deficiencias en el crecimiento maxilar eran
producto de defectos intrínsecos propios de la anomalía o si esta alteración era
producto de una intervención quirúrgica temprana. Ellos concluyeron que los
pacientes con LPH sin tratar tienen un potencial de crecimiento normal del maxilar;
y aquellos que presentan alteraciones en el desarrollo maxilar principalmente se
asocian con la intervenciones quirúrgicas. Dahl, Bishara y Nakamura y colegas no
encontraron diferencias en sentido sagital de los pacientes con labio y paladar
hendido que se sometieron a cirugía en comparación con aquellos que no la
tuvieron.
Liao y Mars(15) indicaron que los pacientes con UCLP tratados tienen una
morfología craneofacial diferente debido a la inhibición del desplazamiento de la
base maxilar y del complejo dentoalveoalar; sin embargo no realizaron una
evaluación comparativa especifica de las variaciones angulares y los valores
lineales para los pacientes que con LPH.
Algunos estudios han intentado establecer las características cefalometrícas
propias de los pacientes con secuelas de LPH, donde se encontraron algunos
25resultados contradictorios, como por ejemplo para Ross en 1965 describió que los
niños con LPH tienen una menor longitud de base de cráneo comparado con los
niños sin fisura; así como también Grayson y su grupo, en 1987, encontraron una
reducción del 11% de la longitud craneal en pacientes con labio y paladar
hendidos, pero a su vez hay estudios como los de Krogman y asociados en 1990 y
otros autores que han encontrado resultados diferentes a lo antes mencionados,
en donde concluyen que los pacientes con fisura labiopalatina tienen una longitud
de la base de cráneo mayor al parámetro normal, en donde la longitud de la base
de cráneo tanto anterior como posterior se encuentra aumentadas(10) (34)
Donoso y Pantoja(35) mostraron un estudio comparativo del crecimiento sagital
maxilar en pacientes LPH unilaterales operados que no recibieron tratamiento
ortopédico-prequirúrgico. El tamaño del grupo fue de estudio de 10 niños y 10 del
control con un promedio de edad de 8.3 años. El crecimiento sagital del maxilar de
los niños con fisura labiopalatina en este estudio no difiere significativamente del
grupo de niños no afectados con similar rango de edad y relación de
consanguinidad directa. Schultes G. y asociados(10) hicieron un estudio en 40
pacientes con fisura labiopalatina completa unilateral y en 40 pacientes con fisura
palatina que recibieron tratamiento quirúrgico y ortodóntico con un promedio de
edad de 18.9 años. En la radiografía cefalometrica de los pacientes con fisura
completa se presentó SNA promedio de 76.8º indicando la retrusion maxilar,
además de una altura facial anterior disminuida, lo que significa una deficiencia en
sentido vertical del tercio medio.
Semb en 1991(36) realizo un estudio de crecimiento facial en 257 pacientes con
labio y paladar hendido unilateral completo que fueron intervenidos con el
protocolo de tratamiento del grupo de OSLO; el cual consiste en realizar la cirugía
de rinoqueiloplastia a los 3 meses, la palatorrafia a los 18 meses y el injerto
alveolar secundario entre los 8 y 11 años, en este grupo de tratamiento no se tiene
en cuenta la realización de ortopedia prequirúrgica ni tratamientos ortodónticos
tempranos en dentición temporal; los tratamiento ortodónticos ortopédicos son
iniciados en el periodo de dentición mixta, y están enfocados en generar una
conformación y desarrollo transversal de los arcos para favorecer el lecho
quirúrgicos del injerto alveolar secundario; además el tratamiento esta enfocado
en la corrección de la mordida cruzada anterior por medio dela expansión y
tracción maxilar.
Este estudio evaluó el crecimiento de pacientes con LPHU desde los 5 hasta los
18 años, encontraron que el incremento de la longitud maxilar medida desde el
punto PH ( espinal nasal posterior) hasta SS ( punto A); fue muy poco
aproximadamente de 1,4 mm para este periodo de tiempo, comparado con un
26incremento de 10 mm en pacientes sanos según los estándares de crecimiento
reportados en el estudio de Bolton. El ángulo S-N-SS (SNA) evidencia un
retrognatismo maxilar de aproximadamente 5,4º comparado con un incremento de
3,3º en pacientes sanos ( acorde a los datos del estudio de crecimiento de Bolton).
Respecto a la posición mandibular se encontró que para este periodo de tiempo el
desarrollo sagital fue de 3,8º tomando como referencia el ángulo S-N-Pg, a
diferencia de pacientes sanos cuyo incremento fue de 6,2º.
Las alteraciones de crecimiento en pacientes con LPH unilateral también se
evidencian en un aumento de la altura facial anterior, teniendo así estos pacientes
patrones faciales leptoprosopos, en donde se evidencia un aumento de 3º en las
medidas relacionados con verticalidad, y en pacientes sanos una disminución de
las mismas de 5º. En tejidos blandos se encontró que la nariz presenta una
proyección disminuida teniendo en cuenta la medida del ángulo s-N- AN ( S-n-
Pn).
En un estudio realizado por Arja Heliövaara y Jorma Rautio(17) se encontró que el
crecimiento facial para la mayoría de ángulos maxilares y de base del cráneo no
reportan mayores variaciones, a excepción de la orientación de la espina nasal
anterior. En pacientes con paladar hendido el maxilar superior es corto y se
presenta retraído con relación a la base del cráneo; adicionalmente la mandíbula
es pequeña y presenta un ángulo goniaco obtuso y un plano mandibular
exagerado, lo que se traduce en una longitud facial inferior menor. Debido a esto,
las relaciones intermaxilares son a menudo poco satisfactorias.
En cuanto a la forma facial, los pacientes con labio y paladar hendido unilateral
presentan ciertas características. En adultos tratados quirúrgicamente presenta
generalmente una retrusión del perfil respecto a la base craneal debido a las
alteraciones a nivel del hueso nasal, el maxilar superior y el inferior, siendo estos
dos últimos pequeños y retraídos, y los incisivos de ambos maxilares se presentan
linguoversión.
Han sido diversos los estudios (37) (38) (30) que han intentado encontrar una
asociación de la causa de la depresión del tercio medio facial y la hipoplasia
maxilar con el tipo de cirugía realizada, el tiempo quirúrgico y los efectos en la
medidas cefalometricas de estos pacientes, pero son pocos los estudios que han
evaluado si las medidas angulares y lineales obtenidas con el análisis de una
radiografía de perfil, realmente muestran las características propias de pacientes
con secuelas de LPH, o si por el contrario se deben implementar otros medios
diagnósticos como la utilización de radiografías postero anteriores, que
demuestren el grado de severidad y la alteración del crecimiento en este tipo de2 7pacientes, además se ha encontrado que cada estudio toma valores
cefalometricos acorde a sus criterios, pero es importante establecer cuales son las
medidas cefalometrícas que realmente caracterizan a los pacientes con LPH para
realizarlas de manera rutinaria y tener resultados más confiables con este tipo de
medios diagnósticos (30).
5.8 CUIDADO INICIAL DEL INFANTE
Una vez el infante ha nacido y se identifica alguna hendidura orofacial, se debe
realizar un examen físico minucioso para identificar cualquier alteración que afecte
las vías respiratorias. Dicho examen incluye la identificación y la apariencia del
defecto, así como las estructuras involucradas, la forma y el tamaño del cráneo, la
formación de orejas, el espacio entre los ojos, la formación de la lengua, la
posición de la mandíbula así como su forma y tamaño, debido a que un maxilar
inferior pequeño asociado a hendiduras craneofaciales pueden traducirse en
complicaciones para la alimentación y la respiración(39) a nivel oral se debe
determinar si hay presencia de dientes en boca, la úvula y el grado de compromiso
del paladar tanto duro como blando(39)
La alimentación juega un papel importante debido a que por lo general se
encuentran dificultades para el amamantamiento, lo que se puede traducir en la
obligación del uso de fórmulas suplementarias e incluso el uso de biberón, por lo
tanto es importante el acompañamiento a la madre en este proceso(39)
El recién nacido común usualmente no presenta dificultad en la alimentación, pero
el hecho de que debe haber coordinación en la succión, deglución y respiración
hace que el infante con labio y paladar hendido tenga un proceso complejo,
dependiendo también en la severidad y las estructuras involucradas. Se debe
tener en cuenta la nutrición y el peso, ya que el cirujano necesita de un peso
mínimo de 10 libras a una edad de mínimo 3 meses para poder realizar cualquier
intervención quirúrgica.
El cuidado de estos niños es complejo y se requiere de un equipo
interdisciplinario, entre los cuales se cuentan especialistas en audición, radiología,
genética, pediatría, enfermería, cirugía oral y maxilofacial, ortodoncia, odontología,
otorrinolaringología, psicología, trabajo social y terapia de lenguaje. El tratamiento
ortodóntico suele comenzar en la edad escolar (39)
Teniendo en cuenta que el manejo de pacientes con LPH es un manejor
multidisciplinario a continuación se presenta el protocolo de tratamiento utilizado
28en la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia.(40)
5.9 PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON LABIO Y PALADAR
HENDIDO HOSPITAL DE LA MISERICORDIA:
Tabla 1 Protocolo De Tratamiento Para Pacientes De LPH Hospital De La
Misericordia
Edad Protocolo / Especialidades
• Ecografía prenatal.
• Remitir a la Unidad de fisurados labio palatinos
• Proporcionar instrucciones de alimentación
PRENATAL • Diagnostico clínico y Consejo genético
• Valorar problemas psicosociales
• Confeccionar un plan de alimentación.
• Remitir a la Unidad de fisurados labio palatinos
• Asesoría del Comité de Lactancia para adaptación
materno infantil Seno, biberón con chupos especiales,
obturador.
• Valoración de Odontopediaría para determinar la
necesidad de utilizar obturador.
• Valorar problemas psicosociales.
• Valoración y cuidado de la cavidad oral y sus funciones.
ETAPA NEONATAL: ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA:
(Entre 0 – 3 meses
de edad) • Manejo de dieta, deglución y succión en colaboración
con Fonoaudiología y Nutrición.
• Valoración y diagnóstico de la malformación para decidir
sí está indicado manejo Ortopédico Prequirúrgico y qué
clase de manejo:
• Obturador pasivo, Obturador activo, Moldeamiento
Nasoalveolar Retrocolocación y alineación de
premaxila.
• Manejo de dientes neonatales.
29CIRUGÍA PLÁSTICA:
El paciente con LH, LPH y LPHB se lleva a cirugía hacia los
tres meses de edad, practicándoseles la
RINOQUEILORAFIA, procedimiento que permite:
ETAPA LACTANTE
MENOR: (Entre 3 y
• Aislar la cavidad oral del exterior reconstruir el esfínter
12 meses de edad)
oral darle al labio y a la nariz una apariencia más
cercana a la realidad.
• Inicio o continuación de manejo de Ortopedia
Prequirúrgica si esta indicada.
• Control de alimentación y crecimiento.
30CIRUGÍA PLÁSTICA:
Los niños son llevados a cirugía para PALATORRAFIA entre
los 10 y los 18 meses con el fin de:
• Aislar la cavidad oral de la nasal
• Controlar el escape de aire y de líquidos por la nariz
• Proveer en general sustrato anatómico para un buen
desarrollo del habla
• Manejo y cuidado de dientes neonatales, erupción
dentición temporal y prevención de caries.
ETAPA LACTANTE
MAYOR: (Entre 1
ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA:
año y 3 años de
edad)
• Inicio o continuación de manejo de Ortopedia
Prequirúrgica si esta indicada.
• Controlar alimentación y desarrollo
FONOAUDIOLOGÍA – PEDIATRÍA -
OTORRINOLARINGOLOGÍA
• Vigilar audición y considerar drenajes timpánicos
• Control auditivo
• Evaluar habla y lenguaje
• Controlar desarrollo
• Controlar adaptación escolar y psicosocial
31PEDIATRÍA:
• Manejo interdisciplinario
• Control
FONOAUDIOLOGÍA:
• Estabilización de patrones motores orales.
• Estimulación auditiva y del lenguaje/ respiración,
fonación, resonancia, articulación.
• Estabilización de patrones articulatorios del habla y de
voz (resonancia).
• Estabilización masticación y deglución Tono muscular.
CIRUGÍA PLÁSTICA:
• Los menores en los que no se obtiene un habla normal
son llevados a FARINGOPLASTIA, la cual permitirá:
• Buen control de líquidos y aire En general un buen
ETAPA
manejo de la insuficiencia velo faríngea.
PREESCOLAR:
• En niños con LPHB se practica: alargamiento de la
(Entre 3 y 5 años de
columnella hacia los 2 años de edad. Ocasionalmente
edad)
se practican Queiloplastias, es decir “retoques” de la
cirugía de labio.
CIRUGÍA MAXILOFACIAL:
• Vestibuloplastia labial superior
• Frenillectomía labial superior (si es requerida).
ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA:
• Manejo de aparatología para Ortopedia Maxilar y
Ortodoncia Preventiva si esta indicado, como:
• Obturador de hendidura o fístulas residuales de paladar.
• Contención para evitar contracción del arco maxilar,
posterior a las técnicas quirúrgicas del paladar.
• Expansión de los segmentos maxilares buscando
alineación del arco, evitando mordidas cruzadas y
permitiendo evitar caries en dientes presentes en zona
de la hendidura.
• Manejo de espacios en los arcos maxilares.
32• Manejo ortopédico con aparatología extraoral para tratar
alteraciones esqueléticas clase III.
33PEDIATRÍA
• Manejo Interdisciplinario.
• Control de tratamientos de ortopedia maxilar para
preparar al paciente para la corrección de la hendidura
alveolar.
• Control por Otorrinolaringología.
FONOAUDIOLOGÍA
• Estabilización de patrones articulatorios del habla.
• Estimulación Estabilización de patrones fonatorios y
resonatorios.
• Masticación, deglución, balance muscular.
CIRUGÍA PLÁSTICA
• En pacientes con LPH y LPHB se practicarán los injertos
óseos alveolares, ocasionalmente se harán revisiones
de labio y nariz (rinoqueiloplastias).
ESCOLAR: 4 a 11
• Rinoplastia
años
• Revisión de queilorrafia
CIRUGÍA MAXILOFACIAL
• Injerto óseo alveolar secundario con injerto autólogo de
cresta iliaca (Temprano 6 a 7 años de edad, para
erupción del diente lateral o de 9 a 11 años de edad
para erupción del canino)
• Frenillectomía labial superior (si es requerida).
• Ventana quirúrgica para erupción de canino o dientes
retenidos (después del injerto).
• Cirugía ortognática después 12 años
ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
• Valoración y cuidado de la cavidad oral y sus funciones.
• Manejo de dieta, del habla, prevención o eliminación de
hábitos orales en colaboración con Fonoaudiología y
nutrición.
34ORTODONCIA
• Expansión transversal de arcos(quad helix)
• Alineamiento sector anterior superior-preparación para
injerto alveolar secundario (arco 4x2 Riketts)
• Estimulación de crecimiento y avance maxilar (máscara
facial)
• Control y guía de erupción Preparación para distracción
osteogénica maxilar.
PERIODONCIA
• Control de placa bacteriana.
• Motivación y educación en higiene oral Pulido coronal
CIRUGÍA PLÁSTICA: Se realizarán las cirugías de
refinamiento estético definitivo:
• Queiloplastias.
• Rinoplastias
• Rinoqueiloplastias.
CIRUGÍA MAXILOFACIAL
• Ventana quirúrgica para tracción del canino o dientes
retenidos.
• Injerto óseo alveolar tardío.
• Cierre de fístulas oronasales
ADOLESCENTE
• Corrección de secuelas.
ORTODONCIA
• Expansión transversal de arcos (quad helix/hirax).
• Alineamiento dental
• Preparación para injerto alveolar terciario (arco de
alineamiento) y/o tracción de caninos incluidos.
• Estimulación de crecimiento maxilar tardío.
• Control de crecimiento
• Preparación para distracción osteogénica maxilar.
355.10 TABLA RESUMEN DE MEDIDAS CEFALOMETRICAS UTILIZADAS EN
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
Tabla 2 Resumen de Medidas Cefalometricas Utilizadas en Pacientes Con
Lph
NOMBRE AÑO JOURNAL MEDIDAS
• NSAr
• NSBa
A Longitudinal The Journal of
2009 • SNA
Cephalometric Study Craniofacial Surgery
• A-`PNS: Longitud maxilar ENA- ENP
From Age 5 to 18
• SNB
Years on Individuals
• NAPg: Angulo convejidad
With Complete
• SNPg : Angulo S-N- Pg
Bilateral Cleft Lip and
• ANB
Palate (13)
• Enlow ratio
• NSL-NL: Angulo SN- Maxilar (ENA-
ENP)
• RL-ML: Angulo goniaco (tangente
borde mandibular y rama pasando
por Ar)
• NSL-ML: Angulo mandibular (SN-
Tangente al borde mandibular)
• NSL –MeGo: Angulo SN – MeGo
• NSGn: ángulo N-S-Gn
• NL-ML: Maxilo – Mandibular (
tangente a borde mandibular)
36• N-S-Ba
A study of facial 1991 Cleft – Palate • S-N- ANS
growth in patients with Craniofacial Journal • S-N-SS (A): SNA
LPH unilateral treated
• S-N- Pg
by OSLO CLP
• SS –N- Sm (B): ANB
team(36)
• N- Ss- Pg: N- A- Pog
• Ba- S- Pm (Ptm)
• Ss` - Pm: Ss´ (proyección del punto A
en ENA-ENP) Pm (Ptm)
• Ba- Pm
• Variable NSL- NL: S-N- Maxilar (
ENa- EPNP)
• Variable NL - ML ( Maxilo –
mandibular)
• Variable RL- ML ( Angulo Goniaco-
Tangente a borde y rama)
• Variable N – ss`
• Variable Ss`- Gn
• Variable S- Pm
37A two-centre study on 2011 Int. J. Oral ANGULOS EN TEJIDOS DUROS
facial morphology in Maxillofac. Surg.
patients with complete 2011; 40: 782–789. • SNA
bilateral cleft lip and # 2011 • SNB
palate at nine years of • ANB
age (16) • SNPg
• ILS-NL
• ILS-SN
• ILI-ML
• SN-NL
• SN-ML
• NL-ML
• RL-ML = Gonial angle N-S-Ba
• S-N-Ba S-Ba-N
• ANGULOS EN TEJIDOS BLANDOS
• S-n-an ( an= pronasal)
• S-n-ss (ss= proyecion del punto A en
tejidos blandos)
• S-n-sm (sm = surco mentó labial)
• S-n-pg (pg= pogonion en tejidos
blandos)
• n-an-pg
• an-sn-ls = Nasolabial angle n-sn-pg
• Ratios: Posterior facial height/anterior
facial height = (Post-AnteFH)
SGo/NMe.
•
38Análisis cefalométrico 2015 Revista Mexicana de Ángulo SNA • Ángulo SNB • Ángulo ANB •
de las características Ortodoncia 2015;3 Ángulo Go-Gn-SN • Ángulo SNA • Ángulo
esqueléticas y (1): 22-32 SNB • Ángulo ANB • Ángulo Go-Gn-SN •
dentales que Profundidad facial, Eje facial, Cono facial ,
presentan pacientes Ángulo del plano mandibular, Profundidad
adultos con fisuras maxilar • Plano palatino • Deflexión craneal •
labiopalatinas que Longitud craneal anterior • Altura facial
recibieron tratamiento posterior • Posición de la rama •
ortopédico, Localización del porión • Arco mandibular •
ortodóncico y/o Longitud del cuerpo -Altura facial inferior •
quirúrgico durante su Posición del molar superior • Protrusión del
infancia y incisivo inferior • Protrusión del incisivo
adolescencia (37) superior • Inclinación del incisivo inferior •
Inclinación del incisivo superior • Overjet o
sobremordida horizontal • Overbite o
sobremordida vertical.
Facial Soft-Tissue 2014 The Journal of 1. G-Prn –Pg`
Morphology of Craniofacial Surgery 2. G-Sn-Pg´
Adolescent Patients & Volume 25, 3. G-Sn
With Nonsyndromic Number 1, January 4. G-Pg
Bilateral Cleft Lip and 2014 5. G-Sn/Sn-Me
Palate 6. Pg-Pg
7. Cm-Sn-Ls
(12)
8. Sn-Stms/Stmi-Me 9. Ls-EP
10. Li-EP
11. B-LiPg´
12. A-Sn
13. Up-Ls 14. Lp-Li
15. B-B
16. Sn-Stms
17. Stmi-B
18. A`Ls-FH
19. LiB-FH
20. Prn-N-Sn
21. Prn-Sn
39Angulo del plano mandibular (∠MP-ACB):
mandibula (Me- Go) –ACB (S-N)
Changes of Vertical Cleft Palate–
2005
Skeletal Morphology in Craniofacial Journal,
Angulo del plano palatino (∠PP-ACB):
Patients With September 2005,
inclination of the palatal plane (PP) in
Complete Unilateral Vol. 42 No. 5
relation to the ACB.
and Bilateral Cleft Lip
and Palate
Base relationship (∠PP-MP): inclination of
(41) the PP and MP to each other.
Posterior midfacial height (R(cid:0)-PNS, in
millimeters)
Anterior facial height (N-ANS/ANS-Me, in %
Anterior upper jaw height (ANS-Is/N-Me, in
%
Anterior lower jaw height (Me-Ii/N-Me, in %)
Evaluación 2010 Rev Esp Ortod. S’-Ptm’, Ptm’-Ms’, A’-Ms’, Mo-Ms’, Gn-Cd,
cefalométrica de 2010;40:231-7 Pog’-Go, Li- Mo, y ángulos: SNP, el ángulo
pacientes con labio y facial, plano A-B, ANB, plano mandibular,
paladar hendido: eje Y (SN), ángulo gonial, ángulo interincisal
grupo de edad de 6-8
años
(42)
406 DISEÑO METODOLÓGICO
6.1 TIPO DE ESTUDIO:
Estudio observacional descriptivo de corte transversal
6.2 POBLACIÓN Y MUESTRA:
Pacientes que consultaron para inicio de tratamiento a la clínica de Ortodoncia de
Labio y Paladar Hendido del Hospital de la Misericordia entre el año 2008 y 2015.
6.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
• Pacientes con labio y paladar hendido unilateral o bilateral
• Pacientes con radiografía de perfil Inicial tomadas entre el año 2008 -
2015 de la clínica de ortodoncia de labio y paladar hendido en el
Hospital de la Misericordia.
6.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
• Pacientes con labio y paladar hendido asociado a síndromes
cráneofaciales.
6.5 VARIABLES:
Tabla 3 Resumen de Variable Utilizadas en el Estudio
Variable Tipo de Variable Clasificación Escala
Edad Cuantitativa Continua Edad, meses
Sexo Cualitativa Nominal 1: Hombre
2: Mujer
Tipo de Hendidura Cualitativa Nominal 1: LPH unilateral derecho
Politómica 2: LBH unilateral izquierdo
3: LPH Bilateral
4: Paladar Fisurado Derecho
5: Paladar Fisurado Izquierdo
6: Labio Fisurado Derecho
7: Labio Fisurado Izquierdo
Tipo de Cirugía Cualitativa Dicotómica Queilorrafia: 1: Si 2: No
realizada Palatorrafia: 1: Si 2: No
Antecedentes Cualitativa Dicotómica 1: Si
Familiares 2: No
Ortopedia Previa Cualitativa Nominal 1: Si
Dicotómica 2: No
Procedencia Cualitativa Nominal 1: Bogotá
Otros: Nombre del Departamento
41Se realizó una revisión de la base de datos e historias clínicas de los pacientes
que consultaron por primera vez al servicio de ortodoncia de la clínica de labio y
paladar hendido del Hospital de la Misericordia entre el año 2008 al 2015;
encontrando 58 registros iniciales; de los cuales se escogieron 35 registros como
población del estudio, todos en formato digital (.JPG) pertenecientes al mismo
centro radiológico, los cuales contaban con características estandarizadas de
toma de las radiografías; como la utilización del mismo equipo de Rx para todas
las radiografías, así como la estandarización del tiempo, velocidad e intensidad de
exposición y una posición natural de cabeza reproducible en el tiempo junto con
un testigo métrico calibrado.
6.6 MEDICIÓN DE RADIOGRAFÍAS LATERALES
Para la medición de las radiografías laterales, se utilizo el software Dolphin
imaging versión 9.0, en donde se realizó el trazo digital de las cefalometrias de
Steiner, Mcnamara, Lega y Burstone; teniendo en cuenta la revisión bibliográfica
de literatura previamente realizada y explicada en el marco teórico.
Los pasos que se siguieron para el análisis de las radiografías laterales con el
software fueron los siguientes:
1. Llenar el formato de información básica del paciente, con fecha de
nacimiento, género y en norma se selecciono Latino .
Ilustración 10 Identificación del Paciente
2. SElección del tipo de Radiografía ( inicial, progreso o finalización).
42.
Ilustración 11 Tiempo de Radiografiá
Ilustración 12 Selección del Tipo de Radiografiá
3. Una vez seleccionada la radiografía cefálica lateral correspondiente al
paciente evaluado, se eligen las cefalometrias a trazar ( steiner, mcnamara,
legan y burstone); y se ubica como longitud de regla 40 mm, cuya medida
corresponde al testigo métrico estandarizado del centro radiológico
seleccionado; una vez realizada la digitalización de la imagen se ubica el
punto 1 de la regla en el extremo inferior del testigo métrico y el punto 2
como el extremo superior del mismo, y se realiza la ubicación de cada uno
de los siguientes puntos anatómicos:
• Porion: Punto más superior del meato auditivo externo
• Orbital: Punto más inferior del piso de orbita.
• Punto PT Point: es la intersección del borde inferior del agujero redondo
con la pared posterior de la fisura pterigomaxilar
• Silla: centro de la fosa pituitaria del hueso esfenoides
• Nasion: intersección de la sutura internasal con la sutura frontonasal en el
plano sagital medio
• Basion: punto más inferior del hueso occipital en el margen anterior del4 3foramen occipital
• Glabela (TB:) punto más anterior del hueso frontal
• Nasion (TB): perfil del tejido blando más cóncavo sobre el puente nasal
• Puente Nasal: punto medio entre Nasion (TB) hasta punta de la nariz.
• Punta de la nariz: punto más anterior de la curvatura de la nariz
• Subnasal: punto donde la nariz se une con el centro del labio superior
• Punto A ( TB): punto más cóncavo entre subnasal y el punto anterior del
labio superior
• Labio superior: punto más anterior sobre la curvatura del labio superior
• Estomion superior: punto más inferior sobre la curvatura del labio superior
• Estomion inferior: Punto más superior del labio inferior
• Labio inferior: punto más anterior sobre la curva del labio inferior
• Punto B (TB): punto más cóncavo entre el labio inferior y eltejido blando
del mentón
• Pogonion (TB): punto sobre la curvatura anterior del tejido blando del
mentón
• Gnation (TB): punto medio entre el punto más anterior e inferior del
mentón en el plano medio sagital sobre tejidos blandos
• Menton (TB): punto más inferior sobre el tejido blando del mentón
• Punto garganta: intersección de la línea tangente al cuello y la garganta
• Punto B: punto más posterior en la concavidad a lo largo del borde anterior
de la sínfisis
• Pogonion: punto más anterior sobre el la sínfisis sagital media
• Gnation: punto medio entre la punto más anterior e inferior sobre el
mentón
• Menton: Punto más inferior sobre la sínfisis
• Gonion: punto más convejo a lo largo del borde inferior de la rama
• Punto de la rama: punto más posterior y superior del borde la rama
• Articular: borde posterior sobre el cuello del cóndilo
• Cóndilo: punto más posterosuperior del cóndilo
• Punto A: punto más profundo de la curvatura del maxilar entre la espina
nasal anterior y el proceso alveolar.
• Espina Nasal Anterior: Punto ubicado en la parte más anterior del
proceso espinoso del maxilar superior sobre el margen inferior de la cavidad
nasal
• Espina Nasal Posterior: Punto más posterior del contorno horizontal de los
huesos palatinos.
• Superficie Oclusal, Media y Distal del Molar superior: Puntos más 44distal, mesial y oclusal del contorno del primer molar superior temporal o
permanente que represente el plano oclusal.
• Superficie Oclusal, Media y Distal del Molar Inferior: Puntos más distal,
mesial y oclusal del contorno del primer molar inferior temporal o permanente
presente que represente el plano oclusa.
• Borde labial gingival inferior: Unión amelocementaria vestibular del
incisivo inferior
• Borde lingual gingival inferior: Unión amelocementaria lingual del incisivo
inferior
• Borde labial gingival superior: Unión amelocementaria vestibular del
incisivo superior
• Borde palatino gingival superior: Unión amelocementaria palatina del
incisivo superior
• Plano palatino: Unión del punto Espina Nasal Anterior con el punto Espina
Nasal Posterior
• Plano oclusal: Está definido por el punto oclusal medio, situado en la
superficie de intercuspidación de los primeros molares y el punto incisal
medio, comprendido entre los bordes de los incisivos superiores e inferiores
• Plano mandibular: Unión del punto Gonion con el punto Menton
• Se obtienen los trazos y medidas de cada radiografía:
Ilustración 13 Trazo Cefalométrico
Las medidas obtenidas por el programa fueron: valor, norma, desviación estándar
y desviación de la norma, pero únicamente se exportaron a la base de datos
45creada en Excel el valor obtenido para cada paciente de las siguientes medidas:
Ilustración 14 Ejemplo de resultados para la cefalometria de Steiner
Tabla 4 Medidas Cefalometricas Evaluadas
CEFALOMETRIAS MEDIDAS
STEINER • IMPA ( L1-MP)
• ANBº,
• SN –PM
• SNA
• SNB
• PL. OCLUSAL-SN
• L1 -NB (mm)
• U1 -NA(mm)
• U1 -NA º
• L1-NBº
• Pg -NB (mm)
• Angulo de la convejidad Tejidos Blandos
• Labio superior a la línea e (mm)
• Labio inferior línea e (mm)
MCNAMARA • Na perp ( mm)
• FMA (MP-FH)º
• FACIAL AXIS ANGLE
• Pg -Na perp (mm)
46BURSTONE • N-Ar || HP (mm), • ANS-Me (perp HP) (mm),
• Saddle/Sella Angle (SN-Ar) (∫), • Convexity (NA-APo) (∫),
• Anterior Cranial Base (SN) (mm), • N-A (HP) (mm),
• Posterior Cranial Base (S-Ar) • N-B (HP) (mm),
(mm), • N-Pg (HP) (mm),
• Ramus Height (Ar-Go) (mm) • Y-Axis (SGn-SN) (∫),
• Gonion to Pogonion || MP (mm), • Wits Appraisal (mm),
• B-Po || MP (mm), • Y-Axis Length (mm),
• Gonial/Jaw Angle (Ar-Go-Me) (∫), • Gn-Ar to HP (∫),
• Ar-Po to HP (∫), • L1-MP (perp HP) (mm),
• Mandibular length (Co-Gn) (mm), • IMPA (L1-MP) (∫),
• Mand Plane - HP (∫), • Occ Plane to HP (∫)
• N-ANS (perp HP) (mm),
LEGAN • Ar-PTM (HP) (mm) • Facial Convexity (G'-Sn-Po') (∫)
• PTM-N (HP) (mm) • G'-Sn perpendicular (mm)
• N-A-Pg (∫) • G'-Pg' perpendicular (mm)
• N-A (HP) (mm) • Soft Tissue Face Ht
• N-B (HP) (mm) (G'Sn:SnMe')(%)
• N-Pg (HP) (mm) • Nasolabial Angle (Col-Sn-UL) (∫
• N-ANS (perp HP) (mm) • UL Protrusion (UL-SnPg') (mm)
• ANS-Gn (perp HP) (mm) • LL Protrusion (LL-SnPg') (mm)
• PNS-N (perp HP) (mm) • Si-(LiPog')
• Mand Plane - HP (∫) • Sn-Stomion / Stomion-Me (%)
• PNS-ANS (HP) (mm) • Stm-1 (mm)
• Ramus Height (Ar-Go) (mm) • Interlabial Gap (mm)
• Go - Pg (mm)
• B-Pg (MP) (mm)
• Ar-Go-Gn (∫)
• OP - HP (∫)
476.7 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para la realización de la estandarización de las medidas, se efectuó una
calibración intra e interoperador; donde la calibración intraoperador consistió en la
medición de 20 radiografías laterales de cráneo de pacientes con LPH no
incluidos en el estudio (por no ser Rx de un mismo centro radiológico) en un
tiempo T1 y T2 ( con intervalos de 7 días); estos datos fueron procesados en
STATA y se realizo la prueba de ICC (coeficiente de correlación intraclase) dando
como resultado un 85% de similitudes entre las medidas, lo cual es aceptable para
la realización de un análisis estadístico. Una vez finalizada la calibración
intraoperador se realizo la calibración interoperador, con la medición de las 35
Radiografías laterales de cráneo pertenecientes al estudio tanto por el operador
encargado del estudio así como por un Gold estándar o experto; se realizo una
prueba de ICC cuyo resultado fue del 88% de similitudes entre las medidas, una
vez finalizado el proceso de estandarización de las medidas se procedió a
efectuar el procesamiento de la información.
Los datos de las variables dependientes e independientes se codificaron para el
ingreso de la información a la base de datos en excel. La primera fase del análisis
se realizó un análisis exploratorio en el programa Stata, con el fin de observar la
distribución de los datos crudos, por frecuencias y proporciones con sus
respectivos IC . Respecto a la variables cuantitativas como edad y medidas
95%
cefalometrias angulares o longitudes, se observó su distribución y datos de
tendencia central (Media, Moda y Mediana) y se evaluó si tenía una distribución o
normal o no a través del Kolmogorov–Smirnov Test (SK Test) y la prueba Shapiro
Wilk.
Durante el análisis bivariado se evaluó la significancia estadística de cada variable
a través del Test de Chi Cuadrado con sus respectivos intervalos de confianza del
95% y considerándolos estadísticamente significativos cuando P ≤ 0,05. En los
casos en donde el dato en una de las celdas de las tabulaciones cruzadas fue < 5,
se aplicó el Test de Fischer. También para variable numéricas se utilizó la prueba
T student a una o dos colas, para su distribución y relación con otras variables. se
compararon las medias de la medidas de la población sujeta de estudio con los
medias de los valores de población normal según cada tipo de radiografía (steiner,
legn, etc) , calculando su p de significancia hasta 0,010. Para la comparación de
variables no paramétricas y los grupos de LPHU –LPHB se utilizo la prueba no
paramétrica Mann Whitney.
487 RESULTADOS
7.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS SUJETOS SEGÚN EDAD Y GÉNERO:
FRECUENCIA POR SEXO
hombre
43%
mujer
57%
Ilustración 15 Frecuencia por Sexo
Del total de la población evaluada (35) el 57% (20) fueron hombres; y 43% (15),
fueron mujeres; la edad promedio de la población en general fue de 9,78 años (+/-
2,8) en donde la edad mínima fue de 5,3 años y la máxima de 17, 6 años. La edad
promedio para hombres fue de 9,65 (+/- 2.0) y para mujeres 9,96 (+/-3,7).
Frente a la residencia la mayoría (88,5%-31) residen en la ciudad de Bogotá, el
porcentaje restante (11,5% -4) son de Boyacá, Huila y Casanare; en donde el 90%
(18) de los hombres y el 86,7(13) de las mujeres residen en Bogotá.
7.2 CARACTERÍSTICAS POR TIPO DE HENDIDURA
Tabla 5 Distribución de la población por Tipo de Hendidura
Distribución por Tipo de
Hendidura
60
50
40
30
20
10
0
LPH LHP Paladar Labio
LPH
Unilateral Unilateral Fisurado Fisurado
Bilateral
Derecho Izquierdo Izquierdo Izquierdo
FRECUENCIA 6 17 8 2 2 49
PORCENTAJE 17,14 48,57 22,86 5,71 5,71El 48,57 %(17 casos) de la población evaluada presento LPHUI seguido del 22,86
%(11 casos) que corresponde A LPHB, el grupo LPHUD presentó una frecuencia
de 17,14% (6 casos); finalmente el paladar fisurado izquierdo y el labio fisurado
izquierdo presentaron la misma frecuencia correspondiente al 5,71%(2 casos)
para cada grupo.
7.3 TRATAMIENTO ORTOPÉDICO PREVIO:
Tabla 6 Tratamiento Ortopédico Previo
ORTOPEDIA FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 19 54.29
NO 16 45.71
TOTAL 35 100,00
Del total de pacientes evaluados; 19 54, 29 % recibieron algún tipo de tratamiento
ortopédico previo a la consulta inicial por ortodoncia, y 45,71% (16) no;
encontrando que el tratamiento ortopédico previo con mayor frecuencia fue la
combinación de Ortodoncia (4x2) con Quad Helix (31 %, 11), seguido del
tratamiento con quad Helix únicamente con 9% (3).
TRATAMIENTO ORTOPEDICO PREVIO
MASCARA
FACIAL
BRACKETS
3%
8%
QUAD HELIX
SIN 9%
TRATAMIENTO
46%
ORTO- QUAD
HELIX
31%
TRATAMIENTO
SIN
ESPECIFICAR
3%
Tabla 7 Análisis Bivariado Variables Sociodemográficas
50Medida Hombre Mujer Total % P
Frecuencia % Frecuencia %
QUEILORAFIA
Si 19 59,40% 13 40,60% 32 91,43% 0,38
NA 1 33,30% 2 66,70% 3 8,57%
total 20 15 35 100,00%
PALATORAFI
A
Si 19 57,58% 14 42,42% 33 94,29% 0,83
NA 1 50,00% 1 50,00% 2 5,71%
Total 20 15 35 100.0%
CLASIFICACI
ÓN DE
HENDIDURA
LPHUD 3 50% 3 50% 6 17,14% 0,56
LPHUI 10 62,50% 6 37,50% 16 45,71%
LPHB 5 62,50% 3 37,50% 8 22,86%
PHD 1 100% 0 0% 1 2,86%
PHI 0 0% 2 100,00% 2 5,71%
LHI 1 50% 1 50,00% 2 5,71%
Total 20 15 35 100,00%
CATEGORÍA
DE
HENDIDURA
LPH Unilateral 13 59,09% 9 40,91% 22 62,86% 0,69
LPH Bilateral 5 62,50% 3 37,50% 8 22,86%
Otros 2 40,00% 3 60,00% 5 14,29%
Total 20 15 35 100,00%
ORTOPEDIA
INICIAL
SI 13 68,42% 6 31,58% 19 54,29% 0,14
NO 7 43,75% 9 56,25% 16 45,71%
Total 20 15 35 100,00%
TIPO DE
ORTOPEDIA
Brackets 1 33,33% 2 66,67% 3 8,57% 0,23
Mascara 1 100,00% 0 0,00% 1 2,86%
Facial
Quad Helix 9 81,82% 2 18,18% 11 31,43%
Orto + Quad 2 66,67% 1 33,33% 3 8,57%
Helix
51Sin Dato 0 0,00% 1 100,00% 1 2,86%
No 7 43,75% 9 56,25% 16 45,71%
Tratamiento
Total 20 15 35 100,00%
CATEGORÍA
EDAD
< 6 0 0 2 13,3 2 5,71% 0,028
6 - 11 años 15 62,5 9 37,5 24 68,57%
>12 5 55,5 4 44,4 9 25,71%
Total 20 15 35 100,00%
ORTOPEDIA - SI % NO % Total %
EDAD
Menores de 12 11 42,31% 15 57,69% 26 74,29% 0,01
años
Mayores de 12 8 88,89% 1 11,11% 9 25,71%
años
total 19 16 35 100,00%
Los resultados del análisis bivariado de las variables sociodemográficas son
presentados en la tabla 7; donde se encontró que el 91,43 % de la población ( N=
32) recibieron tratamiento quirúrgico de queiloplastia, el 94, 29% ( N= 33)
recibieron palatorrafia, el tipo de hendidura que presento mayor prevalencia en la
población fue el Labio y Paladar Hendido Unilateral Izquierdo con 45,71% (N =16),
donde la mayoría fueron hombres (60,50% 10), seguido del Labio y Paladar
Hendido Bilateral (22,86% - 8) donde los hombres presentaron el 62,50% (N=5) de
prevalencia, el tratamiento de ortopedia más utilizado fue Quad Helix con un
31,43% (N=11); donde el 81,82% fueron hombres; el 45,71% de la población total
no recibió ningún tipo de tratamiento de ortopedia inicial, el rango de edad
promedio de la población fue de 6-11 años; con un 68,57% (N=24); solo se
hallaron diferencias estadísticamente significativas en edad y ortopedia donde los
menores de 12 años presentan mayor antecedentes de ortopedia que los
mayores de 12 años.
7.4 MEDIDAS SAGITALES:
Tabla 8 Resultados Descriptivos Medidas Sagitales
MEDIDA MEDIANA PROMEDIO DE MINIMO MAXIMO
ANBº 4,8º 4,331 3,7 -3,9 12,6
SNA 79,9 80,043 5,041 71,3 93,5
SNB 76,5 75,842 3,881 68,9 85,1
Pg -NB (mm) 0,9 0,974 1,361 -3 3,6
52A- Na perp ( mm) -1,3 -0,822 3,368 -7,3 6,3
Pg -Na perp (mm) -8,5 -7,765 4,583 -18,6 0,4
Ángulo del Eje Facial -2,6 -3,202 4,82 -13,5 6,2
Ángulo (SN-Ar) 128,8 129,168 6,866 113,8 143,2
Gonion - Pogonion || MP 59,5 60,105 5,547 48,9 73
(mm)
B-Po || MP (mm) 4,5 4,511 1,273 1,7 7,2
Longitud Mandibular (Co- 100,6 101,242 6,839 91,4 118,5
Gn)
Ángulo Convejidad (N-A- 9,6 8,185 7,241 -9,3 22,2
Pg)
N-A (HP) (mm) -2,8 -2,431 4,881 -10,1 9,5
N-B (HP) (mm) -10,3 -10,345 6,229 -22,6 3,9
N-Pg (HP) (mm) -9,8 -10,362 7,127 -24 7,9
Wits (mm) 1,3 0,877 4,233 -8 8,6
N-ANS (perp HP) (mm) 45,2 44,668 3,736 37,1 52,7
ANS-Gn (perp HP) (mm) 51,7 52,608 4,362 45,6 62,7
PNS-N (perp HP) (mm) 40,9 40,634 3,664 32,4 51,2
PNS-ANS (HP) (mm) 46,1 45,474 5,679 24 55,3
Go - Pg (mm) 60,6 60,245 8,439 23,6 74,1
B-Pg (MP) (mm) 4,1 4,12 1,221 1,3 6,7
PNS-A (mm) 42 40,98 5,23 23,7 50,8
Los resultados cefalometricos de las medidas sagitales son presentados en la
Tabla 7. Se observa que el valor promedio del ángulo SNA fue de 80,04º con una
desviación estándar de +/- 5,04º; el SNB de 75,84º con una desviación estándar
de 3,88º y el ANB fue de 4,33 */- 3,7; en cuanto a las medidas lineales; la posición
del punto A y el punto B respecto N; fue de -0,82 mm +/- 3,36 y -10,35 +/- 6,23
respectivamente. Las variables que presentaron mayor coeficiente de variación un
coeficiente de variación mayor al 30% fueron ANBº, Pg-NB (mm), A- Na perp, Pg-
Na perp, Ángulo del Eje Facial, Ángulo Convejidad(N-A-Pg) , N-A(HP), NB, N-Pg,
Witts; donde Pg-NB, A-Na perp, N-A(HP) y witts presentaron coeficientes de
variación superiores al 100%. El comportamiento esquelético sagital para esta
población, evidencia un patrón esquelético con tendencia a clase II asociado a una
posición retrusiva bimaxilar.
537.5 MEDIDAS VERTICALES:
Tabla 9 Resultados Descriptivos Medidas Verticales
MEDIDA MEDIANA PROMEDIO DE MINIMO MAXIMO
PL. Oclusal -SN 18,2 18,991 5,709 4,6 32
SN -PM 41.4 39,442 8,265 6,4 50,7
FMA (MP-FH)º 32,5 33,702 10,018 18,7 83
N-Ar || HP (mm) 72 73,1 5,51 63 90,2
Altura de Rama (Ar-Go) 37,6 37,268 4,912 24,2 51,9
(mm)
Ángulo Goniaco (Ar-Go-Me 134,9 134,037 7,87 116,4 153,1
Ar-Po to HP (∫) 44,5 44,18 4,806 33,3 53,2
Plano Mandibular - HP (∫) 34,1 33,52 6,158 12.2 43,7
N-ANS (perp HP) (mm) 45,2 44,668 3,777 37,1 52,7
ANS-Me (perp HP) (mm) 51,7 52,671 4,292 45,6 62,7
Ángulo Eje Y (SGn-SN) (∫) 71,2 71,374 4,431 59,5 79,7
Longitud del Eje Y (mm) 106,6 106,985 6,523 96,2 121,7
Gn-Ar to HP (∫) 79,9 80,185 7,178 64,4 98,9
Plano Oclusal a HP (∫) 11,5 11,937 5,685 -2,4 25
Ar-Go-Gn (º) 129 128,414 6,076 115,9 142,5
MP - SN (∫) 43,30 42,62 5,06 32,6 51,7
Ángulo SN-Plano Palatino (∫) 12,8 4,37 4,11 0,2 19,8
Ángulo Maxilo – Mandibular 30,9 29,90 5,04 20,2 41,9
El resultado de las medidas verticales son presentadas en la tabla 8. Se encontró
que la mayoría de medidas verticales evaluadas tienen un comportamiento estable
donde el coeficiente de variación es menor al 30%, excepto para las medidas
relacionadas con el plano oclusal ( P. Oclusal – SN, P. Oclusal – HP) y el ángulo
SN-PP donde el coeficiente de variación fue superior al 50%. Con estos hallazgos
se puede decir que el comportamiento vertical de estos pacientes se correlaciona
con un patrón facial Hiperdivergente con un altura facial anterior inferior
aumentada.
547.6 MEDIDAS DE BASE DE CRÁNEO:
Tabla 10 Resultados Descriptivos Medidas Base de Craneo
MEDIDA MEDIANA PROMEDIO DE MINIMO MAXIMO
Base de Cráneo Anterior 58,5 58,585 3,534 53,5 66,7
(SN) (mm)
Base de Cráneo Posterior 28,9 28,465 3,018 22,3 34,6
(S-Ar) (mm)
Ar-PTM (HP) (mm) 27,5 27,682 3,204 19,9 36,2
PTM-N (HP) (mm) 45,4 45,902 3,544 40,8 54,5
S-N (mm) 57,6 56,79 5,82 30,8 66,6
En la tabla 9 se observa el comportamiento de las medidas de base de craneo
para esta población; donde se encontro que: las medidas SN y PTM-N
representan la medida de la base de craneo anterior y S-Ar y Ar-PTM el de la base
de craneo posterior; estas variable muestran un comportamiento similar y poco
disperso teniendo en cuenta que el coeficiente de variación es menor al 10%, con
una desviación estándar alrededor de +/- 3,3 mm.
7.7 MEDIDAS DENTALES:
Tabla 11 Resultados Descriptivos Medidas Dentales
MEDIDA MEDIANA PROMEDIO DE MINIMO MAXIMO
IMPA ( L1-MP) 82.6 83,614 5,629 73.2 95,6
L1 -NB (mm) 2,9 3,14 2,947 -1,1 -16,4
u1 -na(mm) -2,9 -3,445 4,933 -16,4 5,9
U1 -NA º 3,5 2,697 17,226 -39 29,1
L1-NBº 19,7 20,437 5,38 10,3 36,3
L1-MP (perp HP) 31,7 31,637 3,255 26.2 38,6
(mm)
U1 - Palatal Plane 92,9 90,50 14,84 56,4 119,7
(∫)
U1 - SN (∫) 81,1 77,02 15,70 39,9 109
En la tabla 11 se observa el comportamiento de las medidas dentales para esta
población, en donde el ángulo IMPA es de 83,61 +/+ 5,62, con un coeficiente de
variación pequeño del 6,73%; las medidas relacionadas con el punto A ( U1-NA
mm y U1 –Naº) presentaron un coeficiente de variación alto superior al 100%, así
como L1-NB mm. Estos resultados evidencian una retroinclinación de los
55incisivos tanto superiores como inferiores.
7.8 MEDIDAS TEJIDOS BLANDOS:
Tabla 12 Resultados Descriptivos Medidas Tejidos Blandos
MEDIDA MEDIANA PROMEDIO DE MINIMO MAXIMO
º Convejidad Tej Blandos 138,7 137,391 5,326 125,3 152,1
Labio Superior a Línea E(mm) -2,8 -2,651 1,848 -7,4 2,1
Labio Inferior a Línea E (mm) 3,2 2,931 2,375 -2,4 7,1
Convejidad Facial (G'-Sn-Po') 10 8,857 4,915 -3,4 21,9
(º)
G'-Sn perpendicular (mm) -0,8 -0,5 5,175 -9,1 15,6
G'-Pg' perpendicular (mm) -6,6 -7,56 8,421 -21 15,9
Soft Tissue Face Ht 1,2 1,17 0,148 0,9 1,5
(G'Sn:SnMe')(%)
Angulo Nasolabial (Col-Sn-UL) 103,5 104,854 15,94 54,4 129,5
(º) 6
Protrusión Labial Superior (UL- 3,8 3,611 1,573 -0,4 6,8
SnPg') (mm)
Protrusión Labial Inferior (LL- 6,4 6,382 2,454 1,1 13,5
SnPg') (mm)
Si-(LiPog') -5,1 -5,14 1,411 -8,4 -2,3
Sn-Stomion / Stomion-Me (%) 46,9 47,122 7,402 31,7 63,9
Stm-1 (mm) 1,3 0,88 3,095 -5,8 7,2
Distancia Interlabial (mm) 2,5 2,391 2,118 -0,2 7,6
st FH RATIO (G'-Sn/Sn- 104,3 104,56 9,50 84,9 123,9
Me')(%)
En la tabla 12 se observa el comportamiento de las medidas para tejidos blandos,
donde se observa que el comportamiento del 60% de la medidas tienen un
coeficiente de variación superior al 30%, las medidas que presentaron un
comportamiento más estable y una menor desviación estándar fueron el ángulo de
la convejidad con 137,39º +/- 5,32; seguido de la proporción G'-Sn/Sn-Me' 104,56
+/- 9,09%.
567.9 ANÁLISIS DE PRUEBA T POR SEXO:
Tabla 13 Análisis de Prueba T por Sexo
Tipo Rx MEDIDA Hombre Mujer p
Valor D.E Valor D.E
Steiner Plano oclusal SN 17,7 1,05 20,6 1,07 0,07
U1 namm -4,7 1,24 -1,7 0,89 0,07
LabioInferior Linea E 2,2 0,54 0,06
Burtonen NArHPmm 74,4 1,19 71,3 1,38 0,05
AnteriorCranialBaseSNmm 59,4 0,73 57,4 0,94 0,05
WitsAppraisalmm 1,7 0,9 -2,4 1,12 0,08
L1MPperpHPmm 32,5 0,52 30,4 1,02 0,03
OccPlanetoHP 10,7 1,06 13,5 1,69 0,07
Legan ArPTMHPmm 28,4 0,7 26,6 0,79 0,04
PNSANSHPmm 46,7 0,92 43,7 1,81 0,06
ArGoGn 130,2 1,05 125,9 1,79 0,01
LLProtrusionLLSnPgmm 7 0,52 5,5 0,61 0,03
CranioMxBaseSNPalatalPlane 13,3 0,92 11,3 1,01 0,07
U1PalatalPlane 89,6 3,51 97,6 3,27 0,05
U1SN 76,3 3,66 86,3 3,39 0,03
Se encontraron diferencias significativas (menores a 0.010) por sexo, entre los
promedios de diferentes medidas como SN – Plano Oclusal siendo mayores en
mujeres (20.6) comprados con hombres de 17,7.
7.10 ANÁLISIS DE PRUEBA T POR PROMEDIO DE LA MUESTRA
COMPARADO CON LA NORMA:
Tabla 14 Análisis Bivariado Entre Medidas Promedio vs Norma
MEDIDA PROMEDIO NORMA P
SNA 80 82 0,02
SNB 75,8 80,9 0,00
Pg -NB (mm) 1 1,9 0,00
PL. OCLUSAL-SN 19 14,4 0,00
57IMPA ( L1-MP) 83,6 95 0,00
L1 -NB (mm) 3,1 4 0,01
u1 -na(mm) -3,4 4,3 0,00
U1 -NA º 2,7 22,8 0,00
L1-NBº 20,4 25,3 0,00
º convejidad Tej Blandos 137,4 134º 0,26
LABIO SUPERIOR A LA LÍNEA E -2,7 -2 0,02
(mm)
LABIO INFERIOR LÍNEA E (mm) 2,9 -4,4 0,00
A- Na perp ( mm) -0,8 0 0,07
FMA (MP-FH)º 33,7 24,7 0,00
Angulo del Eje Facial -3,2 0 0,00
Pg -Na perp (mm) -7,8 -4 0,00
N-Ar || HP (mm) 73,1 87,8 0,00
Angulo (SN-Ar) 129,2 52,8 0,00
Base de Cráneo Posterior (S-Ar) 28,5 33,4 0,00
(mm)
Altura de la Rama (Ar-Go) (mm) 37,3 44,9 0,00
B-Po || MP (mm) 4,5 5,6 0,00
Angulo Goniaco (Ar-Go-Me 134 124,6 0,00
Ar-Po to HP (∫) 44,2 37 0,00
Longitud Mandibular (Co-Gn) 101,2 117,4 0,00
Plano Mandibular - HP (∫) 33,5 23 0,00
ANS-Me (perp HP) (mm) 52,7 58,7 0,00
N-A (HP) (mm) -2,4 0 0,00
N-B (HP) (mm) -10,3 -5,3 0,00
N-Pg (HP) (mm) -10,4 -4,3 0,00
Angulo Y (SGn-SN) (∫) 71,4 67 0,00
Longitud Y (mm) 107 123,8 0,00
Gn-Ar to HP (∫) 80,2 79,3 0,47
L1-MP (perp HP) (mm) 31,6 38,1 0,00
IMPA (L1-MP) (∫) 83,9 95 0,00
Plano Oclusal a HP (∫) 11,9 8,5 0,00
Ar-PTM (HP) (mm) 27,7 37,1 0,00
PTM-N (HP) (mm) 45,9 52,8 0,00
N-A (HP) (mm) -2,4 0 0,00
N-B (HP) (mm) -10,4 -5,3 0,00
N-Pg (HP) (mm) -10,4 -4,3 0,00
N-ANS (perp HP) (mm) 44,7 54,7 0,00
ANS-Gn (perp HP) (mm) 52,6 68,6 0,00
PNS-N (perp HP) (mm) 40,6 53,9 0,00
Plano Mandibular - HP (º) 33,5 23 0,00
58
PNS-ANS (HP) (mm) 45,5 57,7 0,00Go - Pg (mm) 60,2 83,7 0,00
B-Pg (MP) (mm) 4,1 8,9 0,00
Ar-Go-Gn (º) 128,4 119,1 0,00
OP - HP (º) 11,9 6,2 0,00
Convejidad Facial (G'-Sn-Po') (º) 8,9 12 0,00
G'-Sn perpendicular (mm) -0,5 6 0,00
G'-Pg' perpendicular (mm) -7,6 0 0,00
Soft Tissue Face Ht (G'Sn:SnMe')(%) 1,2 1 0,00
UL Protrusion (UL-SnPg') (mm) 3,6 3 0,01
LL Protrusion (LL-SnPg') (mm) 6,4 2,6 0,00
Si-(LiPog') -5,1 4 0,00
Sn-Stomion / Stomion-Me (%) 47,1 50 0,02
Stm-1 (mm) 0,9 2 0,03
U1-SN 102,6 80,62 0,00
Se realizo previamente un análisis de normalidad para cada una de las variables
del estudio, donde se encontró que 13 de las medidas evaluadas, no presentaban
un comportamiento normal o paramétrico, razón por la no se tuvieron en cuenta
para el análisis bivaradiado entre los promedios de cada medida frente a la norma
reportada en la literatura.
En la tabla 14 se observa el comportamiento de los valores promedio de cada una
de las medidas paramétricas comparadas con su valor normal o gold estándar,
donde se encontró que el 90% de las medidas presentaron una diferencia
estadísticamente significativa P menor a 0,05 respecto a su valor normal.
7.11 ANÁLISIS DE PRUEBA WILCOXON PARA COMPARACIÓN ENTRE
MEDIANAS DE LPH UNILATERAL Y BILATERAL.
Tabla 15 Prueba de Wilcoxon LPH Unilateral vs LPH Bilateral
MEDIDA LPH UNILATERAL LPH BILATERAL P
MEDIANA IQR MEDIANA IQR
IMPA ( L1-MP) 82,40 6,60 81,40 4,55 0,68
ANBº 3,00 4,70 6,40 4,95 0,07
SN -PM 44,00 8,20 43,50 5,45 0,57
SNA 76,80 4,30 80,30 5,05 0,008*
SNB 74,10 5,90 75,85 2,65 0,28
PL, OCLUSAL-SN 22,40 7,20 20,85 5,45 0,96
L1 -NB (mm) 3,30 3,10 2,50 2,30 0,36
u1 -na(mm) -1,40 7,00 -4,65 7,45 0,02*
59U1 -NA º 4,70 21,80 -5,25 31,45 0,01*
L1-NBº 19,90 6,50 20,50 2,00 0,92
Pg -NB (mm) 0,70 1,30 0,85 1,85 0,16
º Convejidad Tej Blandos 137,50 3,70 136,30 9,55 0,87
Labio Superior a Línea E (mm) -2,30 2,00 -2,90 2,75 0,78
LABIO INFERIOR LINEA E (mm) 3,60 2,20 2,55 2,20 0,22
A- Na perp ( mm) -3,20 4,10 -0,70 5,00 0,18
FMA (MP-FH)º 34,20 6,80 34,80 5,50 0,8
Ángulo del Eje Facial -6,20 6,50 -3,70 3,50 0,21
Pg -Na perp (mm) -10,20 8,90 -9,95 5,80 0,91
N-Ar || HP (mm) 72,40 7,50 75,65 7,65 0,41
Angle (SN-Ar) 130,20 9,40 128,90 6,40 0,89
Anterior Cranial Base (SN) (mm) 57,20 6,20 59,75 3,00 0,4
Posterior Cranial Base (S-Ar) (mm) 28,70 2,90 29,00 4,85 0,85
Altura de Rama (Ar-Go) (mm) 35,00 4,70 36,60 6,55 0,83
Gonion to Pogonion || MP (mm) 58,30 9,60 63,00 10,35 0,1
B-Po || MP (mm) 3,70 1,50 4,80 2,25 0,09
Ángulo Goniaco (Ar-Go-Me 135,90 7,00 137,40 9,80 0,78
Ar-Po to HP (∫) 46,60 5,90 45,40 3,35 0,33
Longitud Mandibular (Co-Gn) 98,70 7,50 103,35 8,30 0,05*
Plano Mandibular - HP (º) 37,00 7,50 36,50 6,15 0,45
N-ANS (perp HP) (mm) 45,40 4,90 48,40 4,05 0,09
ANS-Me (perp HP) (mm) 52,80 6,20 50,80 3,65 0,7
Convejidad (NA-APo) 5,90 13,00 11,60 9,05 0,21
N-A (HP) (mm) -5,90 4,00 -2,50 4,60 0,007*
N-B (HP) (mm) -13,70 8,00 -11,15 6,00 0,22
N-Pg (HP) (mm) -15,70 11,10 -9,20 5,70 0,24
Ángulo Eje Y (SGn-SN) (∫) 73,50 6,80 71,80 4,05 0,22
Wits (mm) 0,30 5,50 3,15 11,10 0,68
Longitud de Eje Y (mm) 106,00 10,50 110,65 7,85 0,16
Gn-Ar to HP (∫) 79,60 7,20 81,85 5,20 0,41
L1-MP (perp HP) (mm) 31,50 4,70 33,15 4,65 0,3
Plano Oclusal to HP (∫) 14,10 7,50 13,85 5,30 0,85
Ar-PTM (HP) (mm) 27,50 4,20 29,15 2,65 0,6
PTM-N (HP) (mm) 45,50 4,10 47,00 4,10 0,25
N-A-Pg (º) 5,90 13,00 12,45 9,90 0,14
ANS-Gn (perp HP) (mm) 52,80 6,20 50,25 3,90 0,54
PNS-N (perp HP) (mm) 40,40 5,10 42,40 5,65 0,45
PNS-ANS (HP) (mm) 45,40 5,90 48,80 7,05 0,19
Go - Pg (mm) 59,50 9,20 63,40 10,10 0,19
B-Pg (MP) (mm) 3,40 1,40 4,15 2,05 0,1
60Ar-Go-Gn (º) 129,80 5,80 130,50 4,65 0,44
OP - HP (º) 14,10 7,20 13,85 5,45 0,85
Convejidad Facial (G'-Sn-Po') (º) 6,80 6,50 9,90 6,25 0,35
G'-Sn perpendicular (mm) -3,10 4,50 -0,05 4,15 0,11
G'-Pg' perpendicular (mm) -12,40 11,10 -8,05 4,45 0,34
Soft Tissue Face Ht (G'Sn:SnMe')(%) 1,10 0,10 1,20 0,15 0,02*
Angulo Nasolabial (Col-Sn-UL) (º) 105,50 18,00 116,85 22,10 0,05*
Protrusion Labial Superior (UL- 3,60 2,50 2,95 1,50 0,42
SnPg') (mm)
Protrusion Labial Inferior (LL-SnPg') 6,70 2,10 6,60 1,80 0,46
(mm)
Si-(LiPog') -4,40 2,20 -5,35 2,00 0,34
Sn-Stomion / Stomion-Me (%) 44,80 10,40 40,45 13,40 0,55
Stm-1 (mm) 1,50 3,00 0,20 7,45 0,58
Distancia Interlabial (mm) 2,40 5,20 1,70 2,60 0,29
MP - SN (∫) 44,00 7,50 43,50 5,20 0,45
Ángulo SN- Plano Palatino 13,30 3,70 14,75 5,40 0,54
Ángulo Maxilo- Mandibular 31,90 5,80 30,25 2,90 0,15
S-N (mm) 57,20 5,40 59,15 6,20 0,83
PNS-A (mm) 40,60 5,60 43,85 8,40 0,4
U1 - Plano Palatino (º) 94,80 18,50 87,65 27,25 0,03*
U1 - SN (º) 82,70 16,80 73,45 29,25 0,04*
st FH RATIO (G'-Sn/Sn-Me')(%) 103,50 9,90 114,85 9,10 0,01*
Se realizo una prueba no paramétrica de Wilcoxon, para realizar la comparación
de las medianas entre un grupo de pacientes con LPH Unilateral ( derecho o
izquierdo) N=23 con pacientes de LPH Bilateral N=8; los resultados son
presentados en la tabla 15.
En el análisis se encontró que 10 medias presentaron diferencias estadísticamente
significativas P menor 0,05 las cuales fueron: SNA, U1-NA mm, U1-NAº, Longitud
Mandibular Co-Gn, N-A (HP), G`-Sn – Sn-Me´, ángulo nasolabial y U1 – PP; los
demás valores evaluados no presentaron diferencias estadísticamente
significativas, teniendo un comportamiento similar tanto para pacientes con LPHU
– LPHB.
618. DISCUSIÓN
El presente estudio encontró que el sexo masculino presenta una mayor
prevalencia de hendiduras labio – palatinas, así mismo la alteración relacionada
con LPH con mayor frecuencia en la población es el LPHU Izquierdo; esto es
similar con los resultados obtenidos en los estudios de Duque(23) y Rivera (38); el
tratamiento quirúrgico utilizado en estos pacientes sigue el protocolo convencional
de atención empleado en el Hospital de la Misericordia, donde la primera cirugía
realizada es la queiloplastia alrededor de los 3 a 6 meses de edad, seguida de la
palatorrafia entre los 12 y 18 meses; a nivel mundial existen diversos enfoques de
tratamiento quirúrgicos para estos pacientes, donde principalmente se diferencian
en los tiempos quirúrgicos de intervención, algunos grupos como OSLO(36)
abogan por intervenciones tempranas para mejor la funcionalidad y estética del
paciente, y grupos otros grupos reportan intervenciones quirúrgicas más tardías,
argumentando que disminuyen el colapso y la alteración del crecimiento maxilar
producto de la bridas cicatrizales; aunque es claro que el protocolo de tratamiento
es independiente y diferente en cada país, las intervenciones quirúrgicas
tempranas son las más utilizadas en Colombia ( como lo reporta Charry y Col(2).
Dentro de los objetivos de tratamiento ortopédico posterior a la cirugía se reporta
que el manejo del colapso transversal del arco en uno de los principales; en este
estudio se encontró que el 55% de la población recibió tratamiento ortopédico
antes de iniciar ortodoncia donde el 31,4% de los pacientes fueron tratados con
Quad Helix, uno de los aparatos ortopédicos más utilizados en niños para el
manejo del colapso transversal.
El comportamiento sagital de los pacientes en este estudio, mostro una correlación
con una maloclusion esquelética clase II, como lo reportan algunos autores como
Bongaarts(43) Dogan (44); pero también se encontraron coeficientes de variación
muy altos en las medidas sagitales relacionadas con el punto A, esto es un
hallazgos importante puesto que ratifica que la ubicación cefalometrica del punto A
para pacientes con LPH presenta una alta variabilidad y por consiguiente una alta
probabilidad de error, además la posición del punto A respecto al componente
craneal y maxilar se ve afectado por diversos factores como el tipo de cirugía, la
técnica quirúrgica así como la severidad de la patología, lo cual genera resultados
poco confiables en las medidas.
La ubicación de puntos más estables en el maxilar como ENP puede ser una
alternativa para la ejecución de un adecuado diagnostico, el punto ENA puede
considerarse menos variable que el punto A en pacientes con hendiduras
62
unilaterales, pero en patologías bilaterales presenta gran variabilidad por laposición alterada de la premaxila.
Las medidas relacionadas con la posición de la mandibular como SNB, Gonion –
Pogonion (mm)- B-Po, longitud mandibular, presentan un comportamiento estable
y coeficientes de variación pequeños,
El presente estudio encontró valores promedio del ángulo SNA cercanos a 80º,
similares a lo reportado por Gnoinski(13), Bartazela(16), Bongaarts(43) en
pacientes con edades cercanas a los 9 años; Ting-Ting Wu(30) y Moreira
reportaron promedios menores cercanos a 77º y Da silva filh(14) aumentado
cercano a 89º, a pesar de esto la desviación estándar de esta estudio involucra
dichos promedios. En las tablas 16 a la 19 se pueden observar los valores
específicos reportados en cada estudio con su respectiva desviación estándar.
Correlaciones similares se encontraron para medidas como SNB de 75, 8 (+/ 3,8);
ENA- ENP de 45,47 mm (+/-5,67), Angulo (SN-Ar); N-ANS (perp HP).
Tabla 16 Comparación de Resultados con Medidas Cefalometricas Sagitales
SAGITAL Bautista Moreira( Gnoinski(13) Bartazela( Bongaarts( Ting-Ting Da Silva(14)
45) 16) 43) Wu(30)
X DE X X DE X DE X DE X DE X DE
ANBº 4,8º 4,300 1.72 7,21 2,7 7.6 2.2 0.1 3.5 10.8 6.2
SNA 79,9 80,04 76.19 80.5 3,7 82 3,8 82.1 4.1 77.1 3.9 88.9 6.5
SNB 76,5 75,8 74.48 72.3 3,1 74,8 3,9 75.2 3.7 77.1 3.9 78.1 5.5
SN-Arº 128,8 129,2 128.4 4.6
Co-Gn 100,6 101,2 116.6 9.8
N-ANS 45,2 44,7 46 2,9 50.4 3.0 53.2 5.1
ANS-Gn 51,7 52,6 62,7 4,3 53.3 4.8 63.0 4.3
PNS-N 40,9 40,6
PNS-ANS 46,1 45,5 44.4 2.0 45.9 3.3
PNS-A 42 40,90 52.4 3.1 42.8 3.2
Teniendo en cuenta lo anterior es importante plantear a futuro el análisis y la
utilización de medidas alternativas que no utilicen el punto A para evaluar la
posición del maxilar, sino que por el contrario utilicen medidas mas estables y
reproducibles, como el trazo de planos perpendiculares a Frankfor que pasen por
punto estables como Silla- Temporal, Supraorbitario, el punto de unión de la
sutura esfeno- etmodial y clinoides anterior, los cuales permitirían evaluar
anteroposterior mas real del maxilar.
Respecto a las medidas relacionadas con verticalidad se encontró que tienen un
comportamiento más estable con un menor coeficiente de variación comparadas 63con las sagitales, se encontró que los pacientes con secuelas de LPH presentan
un patrón facial Hiperdivergente y una altura facial anterior inferior aumentada con
un ángulo goniaco de 134,03º +/- 7,87, maxilo mandibular de 29,9 +/- 5,4; Ar- Go-
Me 128,41 +/- 6,07; estos valores son similares a lo reportado en la literatura por
Gnoinski(13), Semb (36), Yudovich y Col(37). El ángulo SN-PP presento valores
menores en comparación a los reportado en la literatura como lo muestra la tabla
17. Las medidas verticales relacionadas con plano oclusal presentaron los
mayores coeficientes de variación, esto se puede deber a que tiene un
componente dental altamente variable, además se puede decir que el plano
oclusal no es una medida que normalmente se reporta en la literatura para evaluar
el componente vertical en estos pacientes.
MEDIDAS SN -PM Angulo N-ANS ANS-Me MP - SN SN - PP PP-MP
VERTICALES Goniaco
´X DE X DE X DE X DE X DE X DE X DE
Bautista 39,4 8,3 134,04 7,9 44,6 3,8 52,7 4,3 42,6 5,0 4,37 4,11 29,90 5,04
Moreira 50,4 65,3 36.6
Gnoinski 37.1 4.7 125.8 6.0 10.7 3,40 28.4 5.4
Semb 125,9 6,0 9,00 3,30 26,20 5,40
Bartazela 134.73 5.1
Bongaarts 39.3 3.7
Hasanzadeh
Ting-Ting Wu 10.0 3.6
Da Silva 36.27 8.30
Tabla 17 Comparación de Resultados de Medidas Cefalometricas Verticales
Los resultados obtenidos en la medidas dentales que se relacionan con el incisivo
superior y el punto A presentan un alto grado de dispersión y variabilidad, como
por ejemplo la medida U1 –NA º cuyo promedio es 2,69 +/- 17,22 Cv de 638,7%;
así mismo U1-NA mm; esto se correlaciona con lo encontrado en la literatura por
Rivera-Magallanes (38), Yudovich y Col (37); la alta dispersión de estas medidas
hace pensar que no son variables confiables para describir el comportamiento
dental de pacientes con labio y paladar fisurado. La medida de IMPA presento un
comportamiento estable y se correlaciona con lo reportado por Bongaarts y Da
silva como lo muestra la tabla 18, algunos autores como Bartazela y Ting –Ting
Wu encontraron un IMPA de 90º aproximadamente lo cual es cercano a la norma
establecida. Son pocos los artículos que evalúan el componente de base de
cráneo para estos pacientes; esto se puede asociar a que se intuye que esta
estructura no difiere entre una población con LPH y una población sana, puesto
que no se encuentra cercana a la zona del defecto y su osificación es muy
temprana.
64BASE DE Base De Cráneo S-N (mm) IMPA ( L1- U1 - PP U1 - SN (∫)
CRÁNEO / Anterior (SN) MP)
DENTALES ´X DE X DE X DE X DE X DE
Bautista 58,5 3,53 56,79 5,82 83,61 5,62 90,5 14,84 77,02 15,70
Moreira 70,26
Bartazela 90.0 6.99 12.6 76.52 81.76 13.56
Bongaarts 81.71 5.64
Ting-Ting Wu 66.3 3.1 90.1 7.9 25.8 2.1 98.3 7.1
Da Silva 71.75 3. 73 80.64 8.94
Tabla 18 Comparación de Resultados de Medidas Cefalometricas De Base de Cráneo y Dentales
Respecto a las características faciales de tejidos blandos se encontró que las
medidas relacionadas con el labio superior e inferior, presentan un
comportamiento disperso, con coeficientes de variación superiores al 30%, a pesar
de ello se puede decir que para este estudio los pacientes con LPH presentaron
una proquelia inferior que se relaciona con las características clínicas que se
esperan encontrar en estos pacientes. El promedio del ángulo nasolabial fue de
104,8º; el cual se encuentra disminuido acorde a lo reportado por Bartazela,
Bongaarts, Hasanzadeh y Da Silva quienes reportan promedios cercanos a 115º
como se observa en la tabla 19; esta diferencia se puede deber a que los tejidos
blandos presentan una alta variación en su proyección teniendo en cuenta que
esto depende de la intervención quirúrgica inicial que hayan recibido esos
pacientes, y si utilizaron o no aparatología de ortopedia prequirúrgica como
moldeadores nasoalveolares.
65TEJIDOS Bautista Moreira Bartazela Bongaarts Hasanzadeh Da silva
BLANDOS
X DE X DE X DE X DE X DE X DE
Angulo de 171.0 171.6 9.1
convejidad 137,4 5,3
Labio -2,6 1,8 -1,66 2.6 -2,3 6,9
Superior a
Linea E
Labio Inferior 2,9 2,4 0.43 3.2 0.5 3,3
a Linea E
Angulo (G'- 8,8 4,9 10.33 5.9
Sn-Po')
G'-Sn (mm) -0,5 5,2 50.8 3.8 3.6
G'-Pg' (mm) -7,6 8,4 65.6 8.5 5.8
G'Sn:SnMe' 1,2 0,1 0.8 1.0 0.1
%
Angulo
Nasolabial 104,8 15,9 105.3 120.3 15.4 114.9 12.4 111.0 18.6 119.9 17.4
Protrusión 3,6 1,6 3.0 4.1 1.3
Labial
Superior
Protrusión 6,4 2,4 5.2 3.2 2.7
Labial Inferior
Tabla 19 Comparación de Resultados de Medidas Cefalometricas de Tejidos Blandos
En la tabla 14 se realizo la comparación de los valores promedios obtenidos para
el estudio con las normas reportadas en la literatura, encontrando más del 80% de
los datos presentaron diferencias estadísticamente significativas P menor a 0,05
respecto a la norma; esto se puede deber a que los valores establecidos como
normales, son estudios en pacientes con características étnicas y cranoefaciales
distintas, como por ejemplo poblaciones norteamericanas, además es importante
mencionar que las medidas utilizadas como normas, son producto de estudios con
tamaños de muestra pequeños como Steiner ( no reporta que numero de
pacientes utilizo para estas medidas), y Legan y Burstone ( N= 20 pacientes) lo
cual dificultad su confiabilidad; teniendo en cuenta lo anterior es importante tener
estudios de crecimiento y desarrollo propios para la población Colombiana que
permitan establecer parámetros normales confiables y extrapolables poblaciones
colombianas con LPH. Además es claro que la cefalometria no debe ser el único
medio diagnóstico para evaluar el componente craneofacial de estos pacientes,
las características clínicas terminan siendo el parámetro fundamental para evaluar
el diagnostico y tipo de tratamiento que requiere el paciente.
669. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
• El LPHUI fue la anomalia mas frecuente en la muestra estudiada seguida
por LPHB y LPHUD. El genero masculino y el lado izquierdo fueron los mas
afectados
• Los pacientes reportados en este estudio fueron tratados con un protoco de
cirugias tempranas, en donde el tiempo promedio de intervencio quirurgica
del labio fue de 3 a 6 meses y para la palatorrafia fue de 12 a 18 meses.
• El tratamiento ortopedico incial, continua siendo una alternativa de
tratamiento temprano para los pacientes que presentan este tipo de
alteraciones, pero no existe un acuerdo común para el uso de este tipo de
aparatos, razón por la cual la ejecución de este tipo de terapias es variable.
• El comportamiento sagital de los pacientes en este estudio se relaciona con
maloclusiones de clase II, lo cual representa una limitante en la aplicación
de cefalometrias convencionales, puesto que no reflejan la condicion clinica
del paciente, y se fundamentan en la posición del punto A que es altamente
variable y poco reproducible para esta patologia.
• Los pacientes de LPH del hospital de la Misericordia presentaron una
tendencia a tener un patrón facial hiperdivergente y una rotación horaria del
plano mandibular con una angulo goniaco aumentado.
• Con este estudio no es posible establecer de forma confiable la inclinación
del incisivo superior en pacientes con LPH debido a la alta variabilidad y
dispersion de los datos obtenidos para esta medida.
• Se requieren estudios longitudinales de crecimiento y desarrollo en
población Colombiana que permitan la correlacion de medidas
cefalometricas de pacientes sanos con pacientes de LPH para el
establecimiento de sus caracteristicas craneofaciales.
• Se recomienda utilizar puntos alternos que no dependan del contorno
localizados en el contorno anterior del maxilar, para evaluar el diagnostico
de la posición y tamaño maxilar en sujetos con LPH.
6710. BIBLIOGRAFIA
1. Murray J. Gene/environment causes of cleft lip and/or palate. Clin Genet
2002;61:248 – 56.
2. Charry IA, M. L, Castaño Castrillón JJ, Gómez BJ, Higuera, J, Mateus GL, Villegas
O. Caracterización de los pacientes con labio y paladar hendido y de la atención brindada
en el hospital infantil universitario de Manizales, 2010.pdf. Universidad de Manizales -
Facultad de Medicina. 2013.
3. Vanderas A. Incidence of cleft lip, cleft palate and cleft lip and palate among races:
a review. Cleft Palate J. 1987;24:216 - 25.
4. Pedersen TK, Thomsen SG. Spontaneous resolution of amniotic bands. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2001;18:673.4.
5. Dixon M, Marazita M, Beaty T, Murray J. Cleft lip and palate: understanding genetic
and environmental influences. Nat Rev Genet. 2011;12(3):167-78.
6. Bardach J, Morris H. Multidisciplinary Management of Cleft Lip and Palate1990.
7. Merritt L. Part 1. Understanding the embryology and genetics of cleft lip and palate.
Advances in neonatal care. 2005;5(2):64-71.
8. Moreno L, Bravo MaL, Valencia C, Jailler G, Villegas LF, López O, et al.
Evaluación epidemiológica genética de labio hendido con o sin paladar hendido en
genealogías extendidas multigeneracionales pesquisadas en Colombia. Acta Médica
Colombiana 1998;23(4).
9. Harada K, Baba Y, Ohyama K, Omura K. Soft tissue profile changes of the midface
in patients with cleft lip and palate following maxillary distraction osteogenesis: a
preliminary study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94(6):673-7.
10. Ye B, Wu Y, Zhou Y, Jing H, Hu J, Zhang G. A comparative cephalometric study
for adult operated cleft palate and unoperated cleft palate patients. J Craniomaxillofac
Surg. 2015;43(7):1218-23.
11. Shetye PR EC. Midfacial Morphology in Adult Unoperated Complete Unilateral
Cleft Lip and Palate Patients Angle Orthodontist. 2006;76(5):810-6.
12. Hasanzadeh N, Majidi MR, Kianifar H, Eslami N. Facial soft-tissue morphology of
adolescent patients with nonsyndromic bilateral cleft lip and palate. J Craniofac Surg.
2014;25(1):314-7.
13. Gnoinski WM, Rutz G. A longitudinal cephalometric study from age 5 to 18 years
on individuals with complete bilateral cleft lip and palate. J Craniofac Surg. 2009;20 Suppl
2:1672-82.
14. Filho OdS, Lauris MC, Filho LC, Semb G. Craniofacial Morphology in Adult Patients
with Unoperated Complete Bilateral Cleft Lip and Palate. The Cleft Palate-Craniofacial
Journal 1998;35(2).
15. Liao Y-F, Mars M. Long-Term Effects of Lip Repair on Dentofacial Morphology in
Patients With Unilateral Cleft Lip and Palate. The Cleft Palate-Craniofacial Journal.
2005;42(5):526-32
16. Bartzela TN, Katsaros C, Bronkhorst EM, Rizell S, Halazonetis D, Kuijpers-
Jagtman AM. A two-centre study on facial morphology in patients with complete bilateral
cleft lip and palate at nine years of age. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40(8):782-9.
17. Heliovaara A, Rautio J. A comparison of craniofacial cephalometric morphology
and the later need for orthognathic surgery in 6-year-old cleft children. J Craniomaxillofac
Surg. 2011;39(3):173-6.
18. Habbaby AN. Enfoque Integral del Nino Con Fisura Labiopalatina2001.
19. Dixon MJ MM, Beaty TH, Murray JC. . Cleft lip and palate: synthesizing genetic and
environmental influences. Nature reviews Genetics 2011;12(3):167-78.
6820. IV ESTUDIO NACIONAL DE SALUD BUCAL - ENSAB IV, (2014).
21. Berrocal MA FM, Sierra CL, Sierra CM, Patiño G. Estudio de las malformaciones
craneofaciales en el departamento de Bolívar, Colombia 1990-1997. Revista Colombiana
de Cirugía Plástica. 2000;6(1).
22. Cerón Zapata Ana María LPAM, Aristizábal Puerta Gloria María, Uribe Álvarez
Carolina. A retrospective characterization study on patients with oral clefts in Medellín,
Colombia, South America. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2010;22(1):81-7.
23. Duque AM, Estupiñán BA, Huertas PE. Labio y paladar fisurados en niños
menores de 14 años. Colombia Médica. 2002;33(3):108-12.
24. Kuijpers-Jagtman AM, Long RE. The Influence of Surgery and Orthopedic
Treatment on Maxillofacial Growth and Maxillary Arch Development in Patients Treated for
Orofacial Clefts. The Cleft Palate-Craniofacial Journal. 2000;37(6):527-
25. González CLp, Bravo SP, López MaL. Determinación inmunohistoquímica
del factor de crecimiento epidérmico
y factor de crecimiento transformante beta-3
en pacientes con labio y paladar hendido. Cirugia Plastica. 2015;25(1):15-22.
26. Rossell-Perry P. New diagram for cleft lip and palate description: the clock
diagram. Cleft Palate Craniofac J. 2009;46(3):305-13.
27. Semb G, Rønning E, Åbyholm F. Twenty-Year Follow-Up of 50 Consecutive
Patients Born with Unilateral Complete Cleft Lip and Palate Treated by the Oslo Cleft
Team, Norway. Seminars in Orthodontics. 2011;17(3):207-24.
28. Deshpande GS, Campbell A, Jagtap R, Restrepo C, Dobie H, Keenan H. Early
Complications After Cleft Palate Repair: A Multivariate Statistical Analysis of 709 Patients.
Journal of Craniofacial Surgery. 2014;25(5):1614-8.
29. Rajendran K, Lee ST, Huang MHS. Structure of the Musculus Uvulae: Functional
and Surgical Implications of an Anatomic Study The Cleft Palate-Craniofacial Journal.
1997;34(6).
30. Wu TT, Ko EW, Chen PK, Huang CS. Craniofacial characteristics in unilateral
complete cleft lip and palate patients with congenitally missing teeth. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2013;144(3):381-90.
31. DA K. The striped Y--a symbolic classification for cleft lip and palate. Plast
Reconstr Surg. 1971;47(5):469- 72.
32. Bartzela T, Katsaros C, Shaw WC, Ronning E, Rizell S, Bronkhorst E, et al. A
longitudinal three-center study of dental arch relationship in patients with bilateral cleft lip
and palate. Cleft Palate Craniofac J. 2010;47(2):167-74.
33. Liao Y-F, Mars M. Hard Palate Repair Timing and Facial Growth in Cleft Lip and
Palate: A Systematic Review. The Cleft Palate-Craniofacial Journal. 2006;43(5):563-70
34. liao Y-f, huang C-s, tsai Y-y, noordhoff MS. Craniofacial Morphology in Children
With Complete Bilateral Cleft Lip and Palate: Does Infantile Size of the Premaxilla
Predetermine Outcome? Cleft Palate–Craniofacial Journa. 2004;41(410-415).
35. Donoso HF, Pantoja BF, Pantoja PR. Crecimiento sagital maxilar en fisurados
unilaterales operados funcionalmente. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2007;29(3):156-61.
36. Semb G. A Study of Facial Growth in Patients with Unilateral Cleft Lip and Palate
Treated by the Oslo CLP Team The Cleft Palate-Craniofacial Journal. 1991;28(1):1-21.
37. Burak MY, Ponglertnapakorn A, Calderón EGoGa. Análisis cefalométrico de las
características esqueléticas y dentales que presentan pacientes adultos con fisuras
labiopalatinas que recibieron tratamiento ortopédico, ortodóncico y/o quirúrgico durante su
infancia y adolescencia. Revista Mexicana de Ortodoncia. 2015;3(1):22-32.
38. Rivera-Magallanes S, Gutiérrez-Castrellón P, Palacio-Zurita L. Evaluación del
crecimiento craneofacial por medio de cefalometría con técnica de Steiner, aplicada a
niños sometidos a procedimientos quirúrgicos rinoseptales. Anales de 69Otorrinolaringología. 2004;49(3).
39. Kasten EF, Schmidt SP, Zickler CF, Berner E, Damian LA, Christian GM, et al.
Team care of the patient with cleft lip and palate. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care.
2008;38(5):138-58.
40. Guia de manejo de pacientes con labio y_o paladar hendido, (2009).
41. LISSON JA, NKMANN JT. Changes of Vertical Skeletal Morphology in Patients
With Complete Unilateral and Bilateral Cleft Lip and Palate. Cleft Palate–Craniofacial
Journal. 2005;42(5):314-7.
42. Enríquez UVz, lópez BsGl, Vilchis RJs, iTo TK. Evaluación cefalometrica de
pacientes con labio y paladar hendido- de 6 a 8 años. Rev Esp Ortod. 2010;40.
43. Bongaarts CA, Prahl-Andersen B, Bronkhorst EM, Prahl C, Ongkosuwito EM,
Borstlap WA, et al. Infant orthopedics and facial growth in complete unilateral cleft lip and
palate until six years of age (Dutchcleft). Cleft Palate Craniofac J. 2009;46(6):654-63.
44. Dogan S, Oncag G, Akin Y. Craniofacial development in children with unilateral
cleft lip and palate. Br J Oral Maxillofac Surg. 2006;44(1):28-33.
45. Moreira I, Suri S, Ross B, Tompson B, Fisher D, Lou W. Soft-tissue profile growth
in patients with repaired complete unilateral cleft lip and palate: A cephalometric
comparison with normal controls at ages 7, 11, and 18 years. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2014;145(3):341-58.
70