Coronas implanto soportadas como alternativa de tratamiento restaurador en paciente bruxomano
Autor: Estévez Avendaño, Edwin Alfredo
Asesor: Fontanilla Duque, Martha Raquel (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El bruxismo es un hábito parafuncional común, que ocurre durante el sueño y/o la  vigilia. Por lo general, provoca pocos efectos graves. La etiología es multifactorial.  No se conoce ningún tratamiento para detener el bruxismo. El bruxismo también  se ha considerado como factor de riesgo para los implantes y se ha asociado con  un aumento de complicaciones mecánicas en la rehabilitación protésica, aunque  parece no afectar la supervivencia del implante. Por lo tanto, es de suma  importancia considerar todos los aspectos relacionados que contribuyan a reducir  los efectos del bruxismo sobre la rehabilitación implantosoportada

CORONAS IMPLANTOSOPORTADAS COMO ALTERNATIVA DE
TRATAMIENTO RESTAURADOR EN PACIENTE BRUXOMANO
EDWIN ALFREDO ESTEVEZ AVENDAÑO
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL COLOMBIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESPECIALIZACION EN OPERATORIA DENTAL Y ESTETICA
BOGOTA
2014CORONAS IMPLANTOSOPORTADAS COMO ALTERNATIVA DE
TRATAMIENTO RESTAURADOR EN PACIENTE BRUXOMANO
EDWIN ALFREDO ESTEVEZ AVENDAÑO
Trabajo final (Caso Clínico) para optar el título de especialista en operatoria dental
y estética.
DIRECTOR DE TRABAJO FINAL
Dr. GERMAN GUSTAVO OBANDO GUERRERO
ESPECIALISTA EN REHABILITACION ORAL
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL COLOMBIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESPECIALIZACION EN OPERATORIA DENTAL Y ESTETICA
BOGOTA
2014
2Nota de Aceptación
___________________________
___________________________
___________________________
_________________________
Presidente del Jurado
________________________
Jurado
________________________
Jurado
Bogotá, 18 de Noviembre de 2014
3DEDICATORIA
A Dios, por hacer de mí un hombre de bien y ser la luz para guiarme siempre por
buenos caminos.
A mis padres. Gerardo Estevez y Nubia Avendaño por ser mi apoyo moral,
espiritual y económico.
A mis hermanos. Leidys, Gerardo y Cristian porque siempre fueron un ejemplo a
seguir.
A mi novia. Kelly Rangel por su apoyo incondicional para poder cumplir este
sueño.
A mis compañeros de trabajo por darme fortalezas para avanzar por este arduo
camino.
A mis amigos de toda la vida por la motivación que me brindaron para seguir
adelante.
A todos mis familiares por creer en mí en todo momento.
4AGRADECIMIENTOS
El autor expresa sus agradecimientos a:
Al Dr. German Gustavo Obando Guerrero por contribuir a fortalecer mis
conocimientos y por el gran apoyo que me brindó para lograr el desarrollo total de
este trabajo.
A Diana Acosta por brindarme una amistad incondicional en todo momento y
también por contribuir con su asesoría metodológica en el presente trabajo.
5CONTENIDO
pág.
RESUMEN 9
INTRODUCCION 10
1. PLANTEAMIENTO DEL CASO 12
2. PRESENTACION DEL CASO 13
3. JUSTIFICACION 17
4. OBJETIVOS 18
4.1 OBJETIVO GENERAL 18
4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 18
5. MARCO TEORICO 19
5.1 FUNDAMENTACION TEORICA 19
5.2 BRUXISMO 19
5.2.1 Etiología del Bruxismo 20
5.2.2 Epidemiologia del Bruxismo 20
5.2.3 Etiopatogenia del bruxismo 21
5.2.4 Clasificación del bruxismo 21
5.2.5 Diagnóstico Diferencial del Bruxismo 22
5.2.6 Diagnóstico Del Bruxismo 22
5.2.7 Manifestaciones Clínicas Del Bruxismo 23
5.2.8 Tratamiento del Bruxismo 23
5.3 SOBRECARGA Y LOS IMPLANTES DENTALES EN BRUXÓMANOS 24
5.4 CONSECUENCIAS MECÁNICAS Y BIOLÓGICAS DEL BRUXISMO 26
65.5 COMO REDUCIR EL ESTRÉS EN LA PLANIFICACIÓN PARA LA
REHABILITACIÓN DE PACIENTES BRUXOMANOS CON IMPLANTES
DENTALES 26
5.5.1 Factores de Fuerza 26
5.5.2 Fractura Por Fatiga 27
5.6 CONSIDERACIONES PARA LA PLANIFICACIÓN Y TRATAMIENTO CON
IMPLANTES DENTALES EN PACIENTES BRUXOMANOS 28
5.6.1 Oclusión 28
5.6.2 Diseño De La Prótesis 29
5.6.3 Conexión De Los Implantes 29
5.6.4 Número Y Localización De Los Implantes 30
5.6.5 Diámetro Y Longitud De Los Implantes 30
5.6.6 La Superficie Del Implante 31
5.6.7 El Material Oclusal De La Prótesis 31
5.6.8 Dispositivos Oclusales 32
6. DISCUSION 34
7. CONCLUSIONES 36
BIBLIOGRAFIA 38
ANEXOS 41
7LISTA DE ANEXOS
Pág.
Registros fotográficos Iniciales 41
Anexo 1. Modelos de estudios 42
Anexo 2. Encerado diagnostico 42
Anexo 3. Provisionales del 13, 14 y 15 43
Anexo 4. Realización de guías radiográficas para toma de tomografías implantes
del 14 y 35 43
Anexo 5. Estudio tomo gráfico de planificación para la colocación de implantes en
zona del 14, utilizando el software 3d imaging 44
Anexo 6. Estudio tomo gráfico de planificación para la colocación de implantes en
zona del 35, utilizando el software 3d imaging 45
Anexo 7. Primera fase quirúrgica (colocación de implante en zona del 35) 46
Anexo 8. Primera fase quirúrgica (colocación de implante en zona del 14) 48
Anexo 9. Segunda fase quirúrgica (implante zona del 35) 50
Anexo 10. Segunda fase quirúrgica (implante zona del 14) 51
Anexo 11. Provisionalización de implantes del 35 y 14 52
Anexo 12. Toma de impresiones definitivas superior e inferior 53
Anexo 13. Prueba de cofias metálicas dentosoportadas del 13 y 15 y Pilares
Rectos Prefabricados implantosopotados del 14 y 35 54
Anexo 14. Cementación Definitiva de Coronas Individuales Metal-Cerámicas
Implantosoportadas del 14 y 35 y Dentosoportadas del 13 y 15 55
8RESUMEN
El bruxismo es un hábito parafuncional común, que ocurre durante el sueño y/o la
vigilia. Por lo general, provoca pocos efectos graves. La etiología es multifactorial.
No se conoce ningún tratamiento para detener el bruxismo. El bruxismo también
se ha considerado como factor de riesgo para los implantes y se ha asociado con
un aumento de complicaciones mecánicas en la rehabilitación protésica, aunque
parece no afectar la supervivencia del implante. Por lo tanto, es de suma
importancia considerar todos los aspectos relacionados que contribuyan a reducir
los efectos del bruxismo sobre la rehabilitación implantosoportada.
Palabras Claves: Bruxismo, parafunción, rehabilitación implantosoportada
ABSTRACT
Bruxism is a common parafunctional habit, which occurs during sleep and / or
wakefulness. Generally causes few serious effects. The etiology is multifactorial.
No treatment is known to stop bruxism. Bruxism has also been considered as a
risk factor for implants and has been associated with increased mechanical
complications in prosthetic rehabilitation, although it seems not to affect implant
survival. Therefore, it is important to consider all related aspects to help reduce the
effects of bruxism on implant rehabilitation.
Keywords: Bruxism, parafunction, implant rehabilitation
9INTRODUCCION
El bruxismo es el hábito de rechinar o frotar los dientes vertical y horizontalmente
fuera de los movimientos funcionales. Las fuerzas implicadas exceden
significativamente las cargas de masticación fisiológicas. El bruxismo afecta a los
dientes, músculos, articulaciones, huesos, implantes y/o protesis1.
El bruxismo también se ha sugerido como causante de sobre carga oclusal de los
implantes dentales y sus supra estructuras, que en última instancia resultan en la
pérdida de hueso alrededor de los implantes o incluso en el fracaso del implante.
Por tal motivo, no es sorprendente que el bruxismo a menudo sea considerado
una causa de preocupación o una contraindicación para el tratamiento con
implantes. Sin embargo Misch, refiere que el bruxismo no representa
necesariamente una contraindicación para los implantes pero si influye
drásticamente la planificación del tratamiento2.
El término parafunción fue introducido por Drum, para diferenciar entre el estrés
oclusal ejercido durante la masticación y la deglución y el estrés oclusal ejercido
en acciones fuera de la función normal. Las actividades parafuncionales son
actividades oromandibulares o linguales no funcionales que incluyen apretar la
mandíbula, bruxismo, rechinamiento de los dientes, apretamiento dental, morderse
las mejillas, morderse los labios, morder objetos, etc que puede ocurrir solo o en
combinación, y son diferentes de las actividades funcionales como masticar,
hablar y deglución3.
Johansson et al. Manifiestan que hasta ahora, la etiología del bruxismo sigue
siendo controvertida a pesar de las opiniones anteriores que lo atribuían a
desordenes oclusales y otros factores morfológicos u otras causas importantes
que pudieron haber sido abandonadas desde hace tiempo debido a la falta de
evidencias. En cambio, se ha establecido un enfoque en lo psicosocial, la
fisiopatología y los factores genéticos. A pesar de que la literatura todavía no es
concluyente, se acordó hoy que el bruxismo tiene una etiología multifactorial4.
Algunos hábitos para funcionales como bruxismo y apretamiento dental crean
complicaciones mecánicas y biológicas, una vez que comprometen los
componentes protésicos y materiales de revestimiento, además de exceder la
capacidad del hueso para soportar tales cargas. En el apretamiento dental, las
10cargas oclusales excesivas son verticales, mientras que en los casos de bruxismo
la atrición provoca fuerzas excéntricas a lo largo del eje de los implantes, y
provoca aflojamiento o fractura de los tornillos5.
En cuanto al diagnóstico del bruxismo la literatura propone varios métodos. Sin
embargo, la evaluación clínica, combinada con el uso de cuestionarios, sigue
siendo la mejor opción de diagnóstico disponibles para los odontólogos en el
intento de identificar pacientes con bruxismo y como herramientas de diagnóstico
adicionales para el bruxismo, pueden ser utilizados la electromiografía (EMG) y la
poli somnografia (PSG)6.
Actualmente, no existe un tratamiento específico que pueda detener el bruxismo,
aunque muchas líneas de tratamiento relacionadas para el bruxismo del sueño
han sido propuestas como farmacológicas, psicológicas y odontológicas7. Del
mismo modo, al margen de las recomendaciones de cómo reducir o eliminar el
bruxismo en el tratamiento de prótesis sobre implantes, en si las guías son
basadas en el número y dimensión de los implantes, el diseño de la oclusión, los
patrones de articulación y la protección del resultado final con una férula dura de
estabilización oclusal8.
111. PLANTEAMIENTO DEL CASO
Es habitual que el paciente bruxista sea con frecuencia rehabilitado con
restauraciones implanto soportadas. Debido a que existe un mayor interés de los
odontólogos por poder emplear los implantes en todo tipo de pacientes, por lo que
es de suma importancia conocer los límites y las complicaciones que pueden
ocurrir en estos casos especiales y de esta manera aumentar al máximo la tasa
de éxito9.
Las consideraciones o cuidados asumidos por el profesional en los pacientes
bruxistas que van a ser rehabilitados con implantes dentales se debe al temor
común que el bruxismo puede provocar sobrecarga y puede conducir a fallo del
implante, pero los recientes exámenes exhaustivos concluyen que muy pocas
obras abordan el tema y por lo tanto son recopilaciones de sugerencias basadas
en los expertos para realizar rehabilitaciones sobre implantes en pacientes con
bruxismo10.
Por lo anterior, la rehabilitación de un paciente con antecedentes de bruxismo
debe partir de un diagnóstico correcto y es necesario conocer los factores qué
llevaron al paciente a perder o a deteriorar sus piezas dentarias; identificar la
presencia de dientes fracturados o con un desgaste aparentemente excesivo,
debe tenerse en cuenta cuando se elabora un plan de tratamiento para la
rehabilitación con implantes, siendo un factor importante en el éxito o fracaso de
estos, por lo que es imprescindible asumir consideraciones relevantes y acatar
algunos lineamientos para reducir las fuerzas parafuncionales sobre los implantes.
122. PRESENTACION DEL CASO
En febrero de 2014 acude al posgrado de operatoria dental y estética de la
Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá, paciente de sexo masculino, 58
años de edad, de actividad laboral arquitecto y vecino de Bogotá. La salud en
general se encuentra sin implicaciones de enfermedades sistémicas. En la
anamnesis, el paciente refiere tener el hábito de rechinar los dientes. Al examen
clínico extraoral con respecto a la ATM presenta desviación mandibular hacia la
izquierda en apertura y hacia la derecha en cierre mandibular, no presenta
apertura oclusal limitada, no hay ruidos articulares, ni sintomatología dolorosa en
los músculos de la masticación. En el examen clínico intraoral se observan facetas
de desgaste, lesiones abfractales, resinas desgastadas y descementación de
prótesis parcial fija del 13 al 15. Por lo anterior, su motivo de consulta es retirar
las prótesis parcial fija y colocar implante en el espacio edéntulo y colocar coronas
individuales en los pilares de su prótesis actual para mejorar su estética y la
función oral. Así mismo, continuar con el plan de tratamiento indicado para la zona
del 35 el cual establecía la colocación de otro implante.
Como antecedentes odontológicos similares el paciente refiere que en el año 2006
consulto a la clínica de Rehabilitación Oral de la Universidad Nacional de
Colombia Sede Bogotá, por la desadaptación de coronas individuales
dentosoportadas del 24 y 25 y fractura de una prótesis parcial fija de 4 unidades
[13, 14 (póntico) 15, y 16], entre el conector del 15 y 16, siendo reemplazadas
nuevamente las coronas del 24 y 25 y la estructura de 4 unidades por una (PPF)
de tres unidades (13, 14 y 15) y una corona individual del 16, las cuales fueron
realizadas en el año 2007. Posteriormente en octubre de 2008 asistió al mismo
servicio por presentar des cementación de corona individual del 35, la cual fue
cementada nuevamente a finales del mismo año. Nuevamente a inicios del 2009
consulta por movilidad grado II del 25 y en ese momento se realiza una placa
miorelajante pero a mediados de ese mismo año el paciente retorna porque se le
desaloja la corona y el núcleo del 24 y al examen clínico se encuentra que la
movilidad grado II del 25 persiste, al realizar el examen radiográfico evidenciaron
fractura radicular del 24 por lo que se indicó por el Posgrado de Rehabilitación
Oral realizar exodoncias del 24 y 25 y como plan de tratamiento colocar coronas
implanto soportadas. Por lo que ese mismo año se colocaron implantes Biomet 3i
(Osseotite) Certain Implant de 4 de diámetro x 10 mm de longitud en zona del 24 y
25 y son rehabilitados en el 2010. Finalmente en el 2013 después de valoración
13por Periodoncia e interconsulta con Rehabilitación Oral se decide realizar
exodoncia del 35 por presentar profundidad del surco de 10 mm y movilidad, por lo
que se indica rehabilitación con corona implanto soportada.
Cabe anotar que en el 2007 se realizó elevación de seno maxilar y utilizaron 1 gr
(0.25-1.0 mm) de hueso bovino desproteinizado, medular-gránulos. Genox Inorg.
Genius. made in Brazil. Además, 20 x 20 mm de membrana biológica de origen de
hueso bovino–pequeño. Genderm. Genius. made in Brazil. E implante (renova)
RBM Tapered Implant RDI Internal Hex Prosthetic Connection de 4.5 de diámetro
por 11.5 mm de longitud. Lifecore Biomedical, inc. En zona del 26.
Posteriormente, en el 36 y 46 se colocaron implantes (RENOVA) RBM Tapered
Implant RDI Internal Hex Prosthetic Connection de 4.5 de diámetro por 13 mm de
longitud. Lifecore Biomedical, INC. A continuación se cubrieron 2 roscas
expuestas con hueso autologo y se protege con Membrana Biológica de Origen de
Hueso Bovino – Pequeño. GenDerm. Genius. Made in Brazil. Finalmente en el
2009 se colocan implantes Biomet 3i Osseotite Certain Implant de 4 de diámetro x
10 mm de longitud en zonas del 24 y 25.
Actualmente al paciente le fue solicitado su consentimiento para obtener las
fotografías clínicas extraorales e intraorales de las condiciones dentales.
Posteriormente se realizó un estudio prequirúrgico en conjunto con el
Periodoncista, el tutor del trabajo final (Rehabilitador Oral) y el residente de
Operatoria Dental y Estética, en el cual se determinó la posición ideal de los
implantes, el procedimiento quirúrgico y sus posibles complicaciones, el tipo de
prótesis que se va a confeccionar y las expectativas estéticas y funcionales del
paciente según sus necesidades y posibilidades económicas. Luego se realizó un
estudio prostodontico que se inició con la toma de impresiones preliminares de
ambas arcadas dentales, el registro bicondilomaxilar con arco facial junto con la
relación inter oclusal, montaje de los modelos sobre un articulador semi-ajustable
2240 Whip Mix. Consecutivamente se realizó un encerado diagnóstico que
permitió determinar el resultado estético final y analizar las distintas fuerzas
oclusales que incidirán sobre los implantes. Por otro lado, se obtuvo un duplicado
del modelo encerado que se utilizó para confeccionar con material acrílico
transparente dos férulas (guías radiográficas) para realizar el diagnostico
radiográfico, durante las tomografías del maxilar superior e inferior, Finalmente se
diseñaron con estas mismas férula las guías quirúrgicas, para facilitar la
colocación de los implantes en una posición protésica ideal.
14A continuación, se realiza una fase higiénica de ambientación periodontal en la
cual se remueve placa bacteriana blanda y calcificada supra y subgingival,
posteriormente se realiza tratamiento de conducto convencional del 13,
desobturación y toma de patrón de núcleo para posterior cementación de núcleo
colado en oro tipo III, subsiguientemente se realizó una repreparación de los
pilares 13 y 15 y se provisionalizarón 13, 14 y 15 temporalmente, mientras se
colocaba el implante del 14, subsiguientemente se procedió al estudio de
planificación para la colocación de implantes del 14 y 35 y la realización y pruebas
de guías radiográficas y quirúrgicas.
En junio de 2014, siguiendo el protocolo de planificación y colocación de implantes
en la clínica del posgrado de Periodoncia de la Universidad Nacional de Colombia,
según el enfoque de integración sumergida, se procedió a colocar 2 Implantes
Dentsply. ANKYLOS, C/X. REF. 3101 0430. Made in Alemania con un diámetro de
4.5 y 11 mm de longitud en zona del 14 e Implante Dentsply. ANKYLOS, C/X.
REF. 3101 0425. Made in Alemania con un de 4.5 de diámetro y 8 mm de longitud
en zona del 35 y finalmente se coloca el tornillo de cierre (cover screw). Al
paciente no se le coloco ninguna prótesis removible temporal durante la
óseointegración en la zona del 35 y en el caso del 14 se provisionalizarón los
pilares de la prótesis parcial fija del 13 y 15 se dejó un póntico en zona del 14 sin
contacto gingival. Después de una fase de cicatrización de casi 3 meses, los
implantes parecían estar firmemente anclados, según la evaluación clínica y
radiográfica. A principios de octubre de 2014, se realizó la segunda fase
quirúrgica, posteriormente se posiciona el Tubo de Provisionalización. Al siguiente
día el paciente es atendido en la clínica del posgrado de operatoria dental y
estética de la Universidad Nacional de Colombia y son provisionalizados los
implantes 14 y 35 con acrílico de autocurado Jet Stodent-Inc. Made in Bogota-
Colombia.
Siguiendo con el cronograma de las actividades proyectadas, después de un mes
y medio de controles y ajustes a los provisionales para obtener un mejor perfil de
emergencia de los tejidos blandos se programa la iniciación de la fase protésica
con la toma de impresión definitiva de los implantes y los dientes, las cuales
fueron realizadas usando utilizando material de Polivinil Siloxano (elite HD+,
Zhermack, Putty Soft Normal Set, made in Italy) y empleando la técnica de cubeta
cerrada para el maxilar superior (coping de impresión ANKYLOS/X Ref. 3104 7044
y análogo Ref. 3104 7012) y la técnica de cubeta abierta para el maxilar inferior
(coping de impresión ANKYLOS/X Ref. 3104 7040 y análogo Ref. 3104 7012). El
modelo maestro se realizó con yeso piedra tipo IV. Posteriormente, se eligieron los
15pilares para cada uno de los implantes (Pilares Rectos Prefabricados ANKYLOS
Regular/X (indexado) Ref. 3102 4110 GH 0.75, Made in Alemania).En definitiva,
Las restauraciones metal-cerámica se confeccionaron y cementaron en ambos
cuadrantes.
Aunque el paciente tenía bruxismo, la placa oclusal no se realizó pero se indicó al
paciente acudir nuevamente para realizarla por prevención.
Finalmente, se programaron controles tanto clínicos como radiográficos en 6
meses, 1 y 2 años para observar si su bruxismo influye en los implante y los
tejidos periimplantares.
163. JUSTIFICACIÓN
Generalmente en la práctica clínica odontológica es muy común encontrar
pacientes con bruxismo, que por esta condición pueden llegar a modificar
totalmente la forma, dimensión y estructura de los dientes, e incluso producir la
perdida de los mismos. Por esta razón, los problemas ocasionados por éste
trastorno trascienden más allá de la perdida de la estética, llegando a afectar
también la autoestima y a imposibilitar la alimentación de los pacientes.
La pérdida de estructura dental y soporte en los pacientes, han sido rehabilitadas
tradicionalmente mediante el uso de prótesis parciales o completas y a menudo,
las restauraciones metálicas se prefieren en lugar de porcelana para aquellos
pacientes en los que se presume bruxismo sobre la base del posible desgaste de
los dientes. Sin embargo, los pacientes que se han sometido a estas modalidades
de tratamiento en ocasiones manifiestan no estar totalmente satisfechos con su
estética y función, es por estos reclamos, que los Implantes dentales
osteointegrados actualmente representan un avance en la odontología moderna, y
se han convertido en una gran opción para la rehabilitación en la falta de dientes
individuales de pacientes parcial o totalmente edentulos. Los implantes dentales
han demostrado ventajas derivadas de las prótesis sobre implantes, tales como, la
mejora de la retención, la estabilidad, la eficiencia masticatoria y la calidad de vida.
Desde un punto de vista práctico, dado que no existe ningún tratamiento de
bruxismo definitivo sobre la base de su causa, vale la pena tener en cuenta
algunas pautas para la rehabilitación con prótesis implanto soportadas para
pacientes con bruxismo. Pero, sin duda, es aconsejable adoptar un enfoque
cauteloso y tomar medidas que puedan ayudar a reducir los efectos nocivos de las
fuerzas que se desarrollan y transmiten a los implantes durante el bruxismo. Estos
lineamientos se refieren tanto a la cirugía (número, tamaño y posición de los
implantes) y la prótesis (características del diseño oclusal) aspectos de la
intervención.
174. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Implementar un tratamiento mediante coronas implanto-soportadas como
alternativa restauradora en paciente bruxomano teniendo en cuenta las
consideraciones que reduzcan cualquier riesgo eventual en la longevidad del
implante y de esta forma poder restablecer la salud, función y estética del
paciente.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Reconocer los factores y aspectos de relevancia para la rehabilitación con
coronas implanto-soportadas en pacientes bruxomanos.
 Identificar todos los elementos que puedan minimizar la carga en el sistema
estomatognatico, con el fin de preservar la integridad de los implantes en
pacientes con bruxismo.
 Determinar a través de la literatura actual las consideraciones de oclusión
que hay que tener en cuenta en las restauraciones implanto soportadas en
pacientes con bruxismo.
185. MARCO TEÓRICO
5.1 FUNDAMENTACION TEORICA
Desde tiempos remotos en la historia de la humanidad se ha venido haciendo
referencia al acto conocido hoy como bruxismo. Tal vez la primera referencia se
encuentra en los textos del Antiguo Testamento cuando se habla del "crujir y
rechinar de dientes" en relación con los castigos eternos11. El término “Bruxismo”
origina de la palabra griega “brychein” que significa 'rechinar los dientes'12.
A lo largo de la historia, varios investigadores mencionan que prácticamente todos
los seres humanos en algún período de su vida ejercían fuerzas anormales en su
sistema masticatorio. Sin embargo fue en 1907 cuando apareció por primera vez
el término de Bruxomania, posteriormente se acuñó el término de Bruxismo11.
5.2 BRUXISMO
En la literatura pasada y actual, es muy común encontrar diferentes términos
relativos al acto de rechinar y apretar los dientes. Las definiciones más comunes
de bruxismo y que se utilizan actualmente son:
1). El Glosario de Términos de prostodoncia determina el bruxismo como el hábito
parafuncional involuntario que consiste en apretar o rechinar las estructuras
dentales sin propósitos funcionales que pueden llevar a trauma oclusal y ocurre
tanto durante el sueño y la vigilia13.
2). La segunda edición de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño,
define esta condición como "una actividad oral caracterizada por el rechinar o
apretar los de los dientes durante el sueño, por lo general asociados con
despertares del sueño'. El bruxismo nocturno está clasificado dentro de los
trastornos del sueño como trastornos de movimiento14.
3). En la cuarta edición de las directrices de dolor orofacial, publicado por la
academia americana de dolor orofacial. El bruxismo es denominado como una
19actividad para funcional diurna o nocturna que incluye la tonificación, rechinar y
crujir de los dientes14.
Es claro que aún no existe un consenso acerca de la definición del bruxismo, es
por eso que investigaciones recientes por un grupo internacional de expertos del
tema, plantearon la siguiente definición: El bruxismo es una actividad de la
mandíbula-muscular repetitiva, caracterizada por el apretamiento o rechinamiento
de los dientes y/o por refuerzos o empuje de la mandíbula. El bruxismo tiene dos
manifestaciones circadianos distintas: puede ocurrir durante el sueño (indicado
como el bruxismo del sueño) o durante la vigilia (indicado como bruxismo
despierto) 15.
5.2.1 Etiología Del Bruxismo
La etiología del bruxismo es de naturaleza multifactorial. En el pasado, los factores
periféricos, como las discrepancias oclusales y las desviaciones en la anatomía
oro-facial eran considerados como los principales factores causantes de bruxismo.
Hoy en día, estos factores se sabe que juegan un papel menor. Un enfoque
reciente nos plantea que es más de factores centrales. Los factores psicosociales,
como el estrés y algunas características de personalidad se mencionan con
frecuencia en relación con el bruxismo. Además, se ha demostrado que el
bruxismo es parte de una respuesta de la excitación del sueño. Así mismo, el
bruxismo parece estar modulada centralmente por diversos neurotransmisores.
Finalmente, los factores fisiopatológicos como fumar, enfermedades, trauma, la
genética y la ingesta de alcohol, la cafeína, las drogas ilícitas y medicamentos
pueden estar implicados en la etiología del bruxismo16.
5.2.2 Epidemiologia Del Bruxismo
En cuanto a la prevalencia del bruxismo se menciona un estudio realizado en que
esta condición se presenta en el 10 % de la población general y el porcentaje
disminuía conforme avanzaba la edad17 Así mismo se ha reportado que esta
.
patología prevalece por lo general en un 75% en las mujeres, diferencia que es de
una proporción considerable con relación al sexo masculino18.
205.2.3 Etiopatogenia Del Bruxismo
En la actualidad, la explicación más plausible de la etiopatogenia del bruxismo es
la hipótesis de la existencia de un modelo multifactorial en el que los factores
psicosociales y fisiopatológicos interactúan con estímulos morfológicos periféricos.
En resumen, uno o más factores (estrés, la ansiedad, la genética, los factores
neuroquímicos, respuesta de la excitación, los déficit en la transmisión
dopaminérgica, factores vinculados a la calidad del sueño, la anatomía oral y
dental) pueden, de diferentes maneras y en distintos grados, contribuir a el
aumento de la frecuencia, la duración y la intensidad de la actividad muscular
masticatoria normal durante el sueño, de acuerdo con el "modelo de generador de
bruxismo"19.
5.2.4 Clasificación Del Bruxismo
Diversas clasificaciones han surgido con relación al Bruxismo a lo largo del
tiempo.
Algunos investigadores como Ramfjord y Ash, clasifican el Bruxismo en: Bruxismo
céntrico y Bruxismo excéntrico. Refiriéndose al Bruxismo céntrico cuando existe
apretamiento de los dientes en posición céntrica con unas características
específicas (Apretadores, preferentemente diurno, áreas de desgaste limitadas a
la cara oclusal, menor desgaste dentario y mayor afectación muscular) y al
Bruxismo excéntrico cuando hay rechinamiento y movimientos de trituración de los
dientes durante excursiones excéntricas con particularidades especiales
(frotadores, preferentemente nocturno, áreas de desgaste que sobrepasan la cara
oclusal, gran desgaste dentario y menor afectación muscular)12.
Oporto y colaboradores, lo sub-clasifica como bruxismo primario y secundario. El
bruxismo primario, o idiopático, corresponde al apretamiento diurno y al bruxismo
del sueño cuando no se reconocen problemas o causas médicas. El bruxismo
secundario, también denominado por ellos "iatrogénico", corresponde a formas de
bruxismo asociados a problemas neurológicos, psiquiátricos, desórdenes del
sueño y a administración de drogas20.
21Actualmente el Bruxismo se clasifica como Bruxismo de vigilia (BV) y Bruxismo de
sueño (BS). El bruxismo de vigilia (BV) como cuadro clínico, se presenta
principalmente en forma de apretamiento dentario y ha sido asociado con
presencia de tics o con una para función que, se cree, está asociada con períodos
de stress causados principalmente por situaciones familiares y/o laborales. El
bruxismo de sueño (BS) se presenta principalmente como un movimiento
mandibular estereotipado durante el sueño, caracterizado por apretamiento y/o
rechinamiento dentario. Junto a lo anterior, se ha observado que BS se exacerba
en pacientes fumadores, bebedores de café y alcohol, personalidad ansiosa tipo A
y desórdenes del sueño (Roncar, Apnea de sueño). Además, a través de estudios
de polisomnografía se ha observado que la mayoría de los episodios de BS
ocurren durante las etapas 1 y 2 del sueño no-REM, 10% ocurre durante el sueño
REM, con alzas en el período de transición anteriores al sueño REM21.
5.2.5 Diagnóstico Diferencial Del Bruxismo
El bruxismo no debe confundirse con otros movimientos faciales del sueño, tales
como tragar, toser, gruñir, roncar o ruidos de la mandíbula en movimientos de
apertura-cierre. Por lo que es importante que el acompañante del paciente informe
sobre el tipo de sonido que escucha, siendo esta la mejor manera de identificar el
bruxismo del sueño, ya que el ruido de rechinar los dientes en pacientes con
bruxismo es característico22.
Como diagnósticos presuntivos de las lesiones dentales encontradas podrían
mencionarse:
• Abrasión: Pérdida de sustancia dentaria por frotamiento (Bruxismo y cepillado
enérgico)
• Atrición: Pérdida de sustancia dentaria por desgaste funcional (masticación)
• Erosión: Pérdida de sustancia dentaria por sustancias químicas (vinagre, limón,
regurgitación ácida del estómago).
5.2.6 Diagnóstico Del Bruxismo
22Para diagnosticar el bruxismo, varios enfoques pueden ser utilizados, a saber:
cuestionarios, una historia clínica de inspección, un examen funcional y
herramientas adicionales".
Los cuestionarios pueden ser utilizados para recopilar información sobre el
bruxismo, sus posibles causas y sus posibles consecuencias. Una historia clínica,
en donde se realice una Inspección Extra-oral con relación a lo que se refiere al
bruxismo detectando principalmente si existe hipertrofia de los músculos de la
mandíbula, mientras que la inspección intra-oral se centra en la hiperqueratosis de
la mucosa oral [por ejemplo, líneas blancas ('línea alba') en las mejillas, y las
impresiones de los dientes en la lengua o los labios], desgaste de los dientes y
fractura de dientes o implantes. El objetivo de realizar una exploración funcional
del sistema masticatorio es para determinar la presencia o ausencia de un dolor
temporomandibular y finalmente las herramientas de diagnóstico adicionales para
el bruxismo como la electromiografía (EMG) o poli somnografia (PSG) pueden ser
utilizadas6.
5.2.7 Manifestaciones Clínicas Del Bruxismo
Las manifestaciones clínicas del Bruxismo son múltiples por cuanto puede afectar
a las diversas estructuras del aparato estomatognático. Misch, refiere que los
síntomas de este desorden, incluyen repetidos dolores de cabeza, un historial de
fracturas dentales o de las restauraciones, repetidos des cementaciones de
restauraciones y disconfort mandibular al levantarse. En cuanto a los signos
clínicos que avisan excesivo rechinamiento, estos incluyen, un aumento del
tamaño de los músculos masetero y temporal (estos músculos y el pterigoideo
externo pueden presentar molestias), desviación del maxilar inferior en la apertura,
disminución de la apertura oclusal, aumento de la movilidad dentaria, desgaste
cervical de los dientes, fractura dentaria o de las restauraciones, des cementado
de coronas o de prótesis fija15, fractura o falla de restauraciones sobre implantes23.
5.2.8 Tratamiento Del Bruxismo
Actualmente, no existe un tratamiento específico que pueda detener el bruxismo,
aunque muchas líneas de tratamiento relacionadas para el bruxismo del sueño
han sido propuestas como farmacológicas, psicológicas y odontológicas.
23Los tratamientos farmacológicos incluyen diversos fármacos, como las
benzodiazepinas, anticonvulsivantes, bloqueadores beta, agentes dopaminérgicos,
antidepresivos, relajantes musculares y otros. A los pacientes con bruxismo
severo se les han administrado inyecciones locales de toxina botulínica (BTX tipo
A) para la eliminación de los síntomas. Sin embargo, se sabe poco sobre su
eficacia, seguridad farmacológica, y seguimiento de este medicamento a largo
plazo. El tratamiento psicológico es la terapia conductual basada en la higiene del
sueño, la relajación para controlar el estrés, la psicoterapia, la hipnosis y
biorretroalimentación. Los tratamientos odontológicos para el bruxismo incluyen
desde ajustes de la oclusión, restauraciones de las superficies dentales y
tratamiento de ortodoncia. Estas intervenciones son extensas e irreversibles y no
son recomendados en la mayoría de los casos. Otros aparatos oclusales, como un
protector bucal suave o duro con placa de estabilización oclusal son
intervenciones reversibles. Protectores bucales suaves generalmente se
recomiendan para uso a corto plazo debido a que se pueden desgastar
rápidamente. Las férulas oclusales pueden reducir el rechinamiento, dolores
musculares y actividades miofasciales. Aunque estos métodos no son
perjudiciales para los pacientes, no hay pruebas sólidas de que ninguno de ellos
sea efectivo en el tratamiento del bruxismo7.
Dada la importancia fundamental de la salud oral del paciente y la viabilidad a
largo plazo de la restauración, el bruxismo debe considerarse como un factor
determinante para evitar posibles consecuencias de los movimientos para
funcionales sobre los implantes, por lo tanto, se recomienda proceder con cautela
para evadir la sobrecarga del implante y problemas periodontales.
5.3 SOBRECARGA Y LOS IMPLANTES DENTALES EN BRUXÓMANOS
El factor más importante en la longevidad del implante como determinante para un
tratamiento clínicamente exitoso es la formación de una interfaz directa entre el
implante y el hueso, sin que intervenga tejido blando, en un proceso llamado
"osteointegración"24.
La propiocepción limitada alrededor de los implantes dentales resulta en los
restringidos mecanismos de respuesta mandibular y en consecuencia, el reflejo de
los músculos elevadores. Por lo tanto, es posible suponer que las fuerzas
aplicadas a los implantes durante el bruxismo son más altas que las ejercidas
24durante la masticación, estas pueden causar una sobrecarga y la consiguiente
falla del implante.
El bruxismo conlleva fuerzas excesivas sobre las estructuras orales. La carga se
define como una fuerza externa aplicada, responsable de tensiones internas en un
material. Esta fuerza puede variar con la presencia de hábitos parafuncionales, la
edad, el sexo, las actividades deportivas, etc9.
Existe un consenso generalizado de que el estrés excesivo en la interfaz hueso-
implante puede causar sobrecarga y fracaso del implante pudiendo afectar en
forma negativa el pronóstico del implante en diferentes fases de la cicatrización o
función. Esto puede suceder durante la cicatrización ósea inicial después de una
cirugía y redundar en movilidad del implante en lugar de una fijación rígida. El
fracaso temprano de la carga del implante se presenta poco tiempo después de la
segunda fase quirúrgica. El implante presenta fijación rígida e indicadores clínicos
dentro de los límites normales. Sin embargo, una vez cargado por medio de una
prótesis el implante se vuelve móvil. La aplicación temprana de cargas puede
hacer fracasar del 2 al 6% de los implantes y hasta el 15% de las restauraciones.
Después de la integración satisfactoria del implante se pueden aplicar cargas
excesivas a una restauración final y hacer fracasar el implante. Una complicación
a largo plazo, es la fractura del cuerpo del implante. Esta se presenta con más
frecuencia asociada con prótesis con cantiléver, o fuerzas de desequilibrio en la
restauración. Todas estas condiciones se relacionan directamente con la cantidad
de estrés en la prótesis o sistema de soporte. Así, las condiciones de estrés
aumentan el factor de riesgo del fracaso del implante a corto y largo plazo. La
cantidad de perdida de hueso crestal que se presenta durante el primer año es
altamente variable, y con frecuencia se relaciona directamente con la cantidad de
estrés oclusal en la protesis1.
Las señales de advertencia para el fracaso de los implantes osteointegrados son
reconocidos por el aflojamiento o fractura de tornillos o pilares, inflamación o
sangrado de los tejidos blandos periimplantarios, exudado purulento en los
alrededor del implante, las fracturas o grietas de la superestructura, la pérdida
ósea vertical observada radiográficamente, la infección crónica y el tejido blando
necrótico durante la etapa de cicatrización después de la primera fase quirúrgica.
El dolor ha sido reportado como un síntoma poco frecuente, pero puede estar
presente25.
255.4 CONSECUENCIAS MECÁNICAS Y BIOLÓGICAS DEL BRUXISMO
Las consecuencias de la sobrecarga sobre implantes dentales pueden ser
divididas en dos grupos: las complicaciones biológicas y biomecánicas. A su vez
las complicaciones biológicas pueden ser divididas en fracasos tempranos y
fracasos tardíos. En caso de fracasos tempranos, la óseo integración es
insuficiente y el implante se pierde antes de la primera carga protésica y los
fracasos biológicos tardías se caracterizan por la pérdida ósea patológica después
de la plena integración ósea obtenida en una fase anterior. Los fracasos de los
implantes biológicos tardíos están asociados con la sobrecarga. En el caso de las
complicaciones biomecánicas, uno o más componentes de un sistema de
implantes fallan, por ejemplo, la fractura de un implante en sí, el aflojamiento o
fractura de la conexión de tornillos o tornillos del pilar, aflojamiento o desgaste
excesivo de los componentes meso estructurales en sobre dentaduras, y desgaste
excesivo o la fractura de porcelana supra estructural o dientes de resina24.
El aflojamiento de los tornillos es un fracaso frecuente, especialmente cuando las
fuerzas oclusales exceden las fuerzas estabilizadoras, que a menudo se produce
en casos de sobrecarga generada por para funciones. Las fracturas de los
implantes y sus componentes, a pesar de que se consideran poco frecuentes, se
han asociado con sobrecargas creadas por una combinación de tensiones para
funcionales, cantiléver, el diámetro y la ubicación posterior del implante, la
resorción ósea y el posible desajuste de las supra estructuras del implante25.
5.5 COMO REDUCIR EL ESTRÉS EN LA PLANIFICACIÓN PARA LA
REHABILITACIÓN DE PACIENTES BRUXOMANOS CON IMPLANTES
DENTALES
5.5.1 Factores De Fuerza
El estrés se define como una fuerza dividida por el área funcional sobre la cual se
aplica esta fuerza. Así, el estrés es una entidad particular directamente
relacionada con la fuerza. Como resultado, cualquier factor de fuerza dental
26magnifica el estrés. Se puede evaluar la fuerza en magnitud, duración, tipo,
dirección, o factores de multiplicación. Las diferentes condiciones de los pacientes
afectan a estas fuerzas en diferentes formas, y un aumento en cualquiera de estos
factores aumenta las complicaciones. Durante la fase de planeación del
tratamiento, una vez que se ha determinado el tipo de prótesis, los niveles de
fuerza potenciales que se aplicaran se deben evaluar y justificar en el plan de
tratamiento global para minimizar los riesgos de complicaciones. Cuando los
factores de fuerza son mayores a lo normal el plan de tratamiento se debe
modificar para disminuir el estrés general del sistema.
Las fuerzas parafuncionales ejercidas sobre dientes o implantes se caracterizan
por oclusiones repetidas o sostenidas, estas fuerzas implicadas exceden
significativamente las cargas de masticación fisiológicas. La fuerza máxima de
mordida de las personas con bruxismo es mayor al promedio. Debido a que las
personas al ejercitar constantemente los músculos de la masticación, desarrollan
mayor fuerza de mordida máxima. El bruxismo severo modifica las fuerzas de
masticación normales en magnitud (fuerzas de mordida más altas), duración
(horas en lugar de minutos), dirección (lateral en lugar de vertical), tipo (cizalla en
lugar de comprensión), y magnificación (4 a 7 veces lo normal)1.
5.5.2 Fractura Por Fatiga
El aumento en la magnitud y duración de la fuerza es un problema significativo,
debido a que los materiales siguen una curva de fatiga que se relaciona con el
número de ciclos e intensidad de la fuerza. Los pacientes bruxistas se encuentran
en mayor riesgo de fractura en 2 sentidos. La magnitud de la fuerza aumenta con
el tiempo ya que los músculos se vuelven más fuertes y el número de ciclos
aumenta en los componentes protésicos. A la larga, algo se romperá si no se
reduce la intensidad y duración de la enfermedad. No se puede esperar un buen
pronóstico protésico en pacientes con bruxismo severo. Por consiguiente, una vez
que el profesional que coloca el implante ha identificado las fuentes de fuerza
adicional en el sistema de implantes, se modifica el plan de tratamiento en un
intento de minimizar el impacto negativo en la longevidad del implante, hueso y
restauración final. Se deben considerar todos los elementos que pueden reducir el
estrés.1
275.6 CONSIDERACIONES PARA LA PLANIFICACIÓN Y TRATAMIENTO CON
IMPLANTES DENTALES EN PACIENTES BRUXOMANOS
5.6.1 Oclusión
Cuando los implantes se insertan en la región posterior de un paciente bruxista el
plan de tratamiento de implante se dirige principalmente en tres formas. Esta
indicado por lo menos un implante por diente, y hasta dos implantes por cada
molar. Los implantes con diámetros más grandes se colocan en regiones molares
que requieren injertos óseos antes de la inserción. El tercer elemento es la
eliminación de todos los contactos oclusales laterales posteriores durante los
movimientos de la excursión cuando el arco opuesto es un diente natural o una
prótesis fija de implantes soportada por dientes. Esto es benéfico en dos aspectos,
ya que las fuerzas laterales aumentan el estrés de manera dramática en la interfaz
implante-hueso, la eliminación de los contactos posteriores de las excursiones
disminuye el efecto negativo del bruxismo. Además en presencia de contactos
posteriores durante las excursiones, casi todas las fibras de los músculos
maseteros, temporales y pterigoideos externos se contraen. Durante las
excursiones en ausencias de contactos posteriores, menos fibras de los músculos
temporales y maseteros son estimulados, y las fuerzas aplicadas en el sistema
implante-diente anterior se reduce hasta en dos terceras partes.
Si el bruxismo ha causado perdida de la guía anterior en excursiones, los dientes
anteriores se deben restaurar para restablecer la guía incisal adecuada y evitar
interferencias posteriores durante excursiones. Esto es importante aun cuando
solo se estén reemplazando dientes posteriores. Los dientes posteriores se
separan cuando la guía incisal es más pronunciada que la inclinación del complejo
disco-cóndilo. Sin embargo, algunos investigadores demostraron que a mayor
inclinación de la guía canina, mayores fuerzas en la región. Por lo tanto la guía
incisal debe ser tan superficial como sea posible, pero suficientemente profunda
para separar los dientes posteriores. La prótesis puede estar diseñada para
mejorar la distribución de estrés en todo el sistema de implantes. El cirujano debe
insertar los implantes perpendiculares a la curva de Wilson y Spee, y el profesional
restaurador debe colocar los contactos verticales céntricos alineados con el eje
largo del cuerpo del implante siempre que sea posible1.
28En el bruxismo horizontal se presentan facetas de desgaste a lo largo de toda la
arcada. El esquema oclusal de estos pacientes debe ser “permisivo” con alturas y
ángulos cuspídeos y guías poco acentuadas para evitar que surjan obstáculos al
movimiento. El desarrollo del movimiento en la parafunción deberá ser respetado,
y la rehabilitación protésica adaptada al mismo, para que las tensiones ejercidas
sobre las prótesis sean menos perniciosas. Las fuerzas parafuncionales
horizontales deberán ser controladas por terapia de protección y posible
retroalimentación. El bruxismo vertical implica cargas prolongadas continuas,
normalmente en máxima intercuspidación, sin que se produzcan movimientos de
deslizamiento entre los dientes, por lo que en este caso aparecerán signos
evidentes de degaste en las zonas de contactos. Las fuerzas parafuncionales
verticales deberán ser controladas a través de educación, modificación del
comportamiento y terapia de protección. En las coronas o en las prótesis parciales
fijas implantosoportadas, se recomienda dejar una infraoclusión, de unos 8 a 10
μm en la posición de máxima intercuspidación para compensar la intrusión
dentaria que se produce bajo la carga oclusal, debido a la presencia del ligamento
periodontal. Por lo anterior, la oclusión depende inevitablemente del diseño de la
prótesis, que a su vez depende de la colocación de los implantes en las posiciones
más favorables9.
5.6.2 Diseño De La Prótesis
Las prótesis dentales deben ser diseñados con el propósito de mejorar la
distribución de tensiones en los implantes, es decir, los implantes deben ser
instalados perpendicularmente a las curvas de Spee y Wilson para favorecer
contactos directos generados durante la función vertical a lo largo del eje de los
implantes. Además, algunos autores mencionan que otro factor que puede
provocar sobrecarga en el diseño inadecuado de la prótesis, son las
superestructuras con cantilivers, la cuales se han asociado con fracturas de
implantes. Estos autores han recomendado minimizar o, cuando sea posible,
eliminar los cantilivers, permitiendo la dirección de las fuerzas oclusales a lo largo
del eje del implante25.
5.6.3 Conexión De Los Implantes
También parece ser relevante la conexión pilar-implante. Las fuerzas transmitidas
a los implantes con hexágono externo parecen ser responsables de la pérdida
29ósea periimplantaria, pues se generan microgaps que fuerzan la contaminación
bacteriana, mientras que las conexiones internas (como el cono morse), permiten
una transmisión de fuerzas más adecuada al hueso marginal a lo largo de todo el
implante, especialmente en su tercio cervical. Además con las conexiones en
hexágono externo, el efecto de la carga oclusal con frecuencia se asocia a
aflojamiento del pilar. Así, el sistema de implantes empleado puede repercutir en
los efectos deletéreos del bruxismo9.
5.6.4 Número Y Localización De Los Implantes
Cuando se va hacer la rehabilitación con implantes en pacientes con bruxismo, el
cálculo del número de implantes es obligatoria ya que la mayoría de los autores
han recomendado más implantes de los necesarios para obtener una biomecánica
favorable. Esta recomendación se justifica por los estudios que indican una
reducción de las fuerzas recibidas en cada implante individual cuando se aumenta
el número de implantes. No obstante, teniendo en cuenta los costos financieros y
el carácter irreversible de la colocación de un mayor número de implantes, un
proceso cuidadoso de toma de decisiones clínicas debe ser incorporado en el plan
de tratamiento. La unión mecánica de 2 o más implantes es también una medida
interesante, lo que lleva a una mejor distribución de la fuerza y la reducción del
estrés en el hueso alrededor de los implantes.
El uso de un implante para cada elemento ausente también evita situaciones de
cantiléver, reducción o eliminación de los contactos oclusales en los movimientos
laterales y reducen el riesgo de fracturas. El posicionamiento correcto y la
alineación de los implantes también es deseable disminuir la incidencia de las
cargas no axiales y la flexión de los componentes del sistema de prótesis de
implante. En cuanto a posicionamiento del implante, una línea recta puede
favorecer la incidencia de fracturas bajo la fuerza oclusal grave. Además, en
pacientes que carecen de dientes naturales anteriores y posteriores, un ligero
aumento en el canino podría realizarse para eliminar el torque lateral sobre
implantes posteriores lo que puede ser aconsejable excepto cuando hay poco
hueso alveolar soportando un canino natural25.
5.6.5 Diámetro Y Longitud De Los Implantes
30El uso de implantes con un diámetro lo más grande posible debe ser considerado,
así como la longitud más larga permitida por el hueso restante para reducir el
estrés en el hueso cortical. El tamaño afecta directamente a su resistencia, y la
fórmula que describe la resistencia a la fractura de los metales sólidos con un
diámetro D es (π/4)*D4. Por lo tanto, si el diámetro es 2 veces más ancho, la
fuerza será 16 veces mayor. Los implantes de mayor diámetro no sólo tienen más
área de superficie para disipar el estrés, sino que son más resistentes a la
fractura. Estas observaciones han sido corroboradas por la literatura y se ha
demostrado que más implantes y de mayor diámetro ayudan a mantener la
magnitud de la tensión más pequeña posible en el hueso25.
5.6.6 La Superficie Del Implante
Rabaco, hace referencia de las nuevas superficies rugosas optimizadas que
pueden repercutir sobre la resistencia de la óseointegración a la presencia de
sobrecarga. Los estudios indican una óseointegración más rápida y una mayor
superficie de contacto hueso implante. Así, esta mejora en la superficie de los
implantes ha mostrado un aumento significativo de las tasas de éxito de los
implantes9.
5.6.7 El Material Oclusal De La Prótesis
En las últimas décadas, para prótesis de implante, se recomienda utilizar un
material de absorción de choques, tales como, resina acrílica en la parte superior
de la superestructura, con el fin de proteger la interfase hueso-implante Sobre la
base de los análisis biomecánicos, dientes de la dentadura de resina acrílica, por
tanto, se utilizan principalmente durante los primeros años de uso de implantes
dentales. En la práctica clínica actual, la porcelana se ha convertido en el material
oclusal primario para un solo diente y prótesis parcial fija de implantes. En general
se aceptan por lo que las superficies oclusales de cerámica proporcionan mayor
estética y resistencia al desgaste. Aunque no hay evidencia con respecto a los
materiales de restauración preferidos en prótesis de implante para los pacientes
con bruxismo, algunos médicos prefieren restauraciones de metal y no de
porcelana para proteger a las prótesis de implante en pacientes con bruxismo,
especialmente para los segundos dientes molares en el maxilar. Evidentemente,
se necesitan más ensayos clínicos para proporcionar evidencia de estas
recomendaciones. Más recientemente, las coronas de circonio también se han
31propuesto en este campo. El desarrollo de nuevos materiales de implante dental
podría cambiar la relación entre los implantes dentales fracturadas y bruxismo24.
5.6.8 Dispositivos Oclusales
Una guarda nocturna fabricado para los dientes superiores puede ser una
herramienta útil para evaluar la influencia de la desarmonía oclusal y su relación
con el bruxismo nocturno. La guarda nocturna de Michigan (es un dispositivo
fabricado en acrílico transparente en forma de «U» siguiendo la forma de la arcada
superior) presenta contactos oclusales mandibulares en relación céntrica sobre el
dispositivo. Además por la guía anterior proporciona desoclusión posterior, en
todas las excursiones del maxilar inferior.
El grosor del dispositivo es de 0.5 a 1 mm en la superficie. Si el paciente usa este
dispositivo durante 1 mes, la influencia de la oclusión en el bruxismo se observa
directamente sobre el acrílico. Si aún sigue intacto, la parafunción se ha reducido y
la oclusión es un factor significativo. Por consiguiente, la reconstrucción o
modificación oclusal tiene buen prónostico. Si se perfora el acrílico de la guarda
nocturna, un ajuste oclusal influirá poco en la reducción de este hábito.
El uso de una guarda nocturna es beneficioso para el paciente bruxista con una
prótesis fija para transferir el vínculo más débil del sistema al dispositivo removible
de acrílico. Los contactos céntricos de la oclusión céntrica y desoclusión anterior
guiada de los dientes posteriores en excursiones se recomiendan altamente en la
guarda nocturna, al cual puede diseñarse para ser ajustada al maxilar superior o al
inferior.
A diferencia de los dientes, los implantes no se extruden en ausencia de contactos
oclusales. Como resultado en pacientes parcialmente desdentados la guarda
nocturna puede ser liberada alrededor de los implantes, entonces los dientes
naturales llevan toda la carga y las prótesis de implantes se sacan de oclusión en
céntrica y de excursiones laterales cuando se usa la guarda nocturna.
Por ejemplo, cuando la restauración del implante se encuentra en el maxilar, la
guarda nocturna se ahueca para que no se transmita ninguna fuerza oclusal a las
coronas del implante. Cuando la restauración se encuentra en el maxilar inferior, la
superficie oclusal de la guarda se libera sobre las coronas del implante así que no
se transmite fuerza oclusal a los implantes1.
32Mientras que un número de autores han reportado la eficacia de los difíciles
dispositivos de estabilización oclusales, minimizando el daño causado por
parafunción en los tejidos orales, los resultados clínicos no han mostrado
diferencias en comparación con otros tipos de dispositivos. La única excepción
son las férulas suaves. Los estudios han indicado que las férulas suaves pueden
aumentar la actividad muscular en algunos pacientes con bruxismo, aunque la
literatura es aún controversial. Una revisión sistemática reciente mostró que los
aparatos oclusales rígidas pueden ser eficaces en el control del dolor en pacientes
con trastornos temporomandibulares. Un estudio clínico evaluó el efecto de los
aparatos oclusales rígidos o blandos en sujetos sin pérdida de dientes. El uso de
férulas oclusales suaves condujo a una sensación de fatiga muscular que fue
acompañado por una disminución en la fuerza de mordida después de la
eliminación del dispositivo, mientras que el uso de dispositivos rígidos en los
dientes naturales no causo cansancio o modificación de la fuerza de mordedura25.
Cuando las prótesis de implantes son, tanto para el maxilar y la mandíbula, las
férulas se deben hacer con el contacto oclusal sólo en la región anterior durante la
oclusión y movimientos de la mandíbula. La cantidad de fuerza muscular
permanece baja mientras que las áreas posteriores bilaterales están fuera de la
oclusión, lo que disminuye la tensión en los implantes. Las férulas de
estabilización rígidas contribuyen a distribuir de manera óptima las cargas y la
reorientación de incidentes fuerzas verticales durante los hábitos nocturnos de
apretar y rechinar los dientes1.
336. DISCUSION
En muchos textos especializados, el bruxismo se conoce como factor de riesgo
capaz de poner en peligro el éxito de una rehabilitación basada en implantes
protésicos. Pero, pocos estudios en la literatura tratan de aclarar la relación
existente entre el bruxismo y los implantes: de hecho, el único estudio
experimental realizado concluye que una rehabilitación con implantes de prótesis
no aumenta la gravedad del bruxismo. Todas las sugerencias formuladas en este
campo parecen estar basados en opiniones de expertos y no en la evidencia
científica19.
Los primeros documentos sobre la supervivencia de las prótesis fijas sobre
implantes osteointegrados a menudo hace referencia a la sobre carga oclusal y al
bruxismo como la causa de los fracasos de implantes. Pero, en un estudio
prospectivo de seguimiento a 15 años de las prótesis implanto-soportadas fijas
mandibulares, refieren que el tabaquismo y la mala higiene bucal tienen una
significativa influencia sobre la pérdida de hueso, mientras que los factores de
carga oclusales, tales como el bruxismo, la fuerza de mordida máxima y la longitud
de los arcos con cantiliver fueron de menor importancia. Además, un estudio sobre
el bruxismo como responsable del desgaste oclusal, no dio ninguna indicación de
que los implantes en pacientes con oclusión desgastada tengan una mayor tasa
de pérdida de masa ósea o un mayor valor Periotest4.
En cambio, otros estudios, han producido resultados contrastantes, en la
presentación de informes, por ejemplo, reportan una mayor frecuencia de
complicaciones biomecánicas (60% frente a 20% a los cinco años) y fracasos de
los implantes (41% vs 12 % en un año) en pacientes con bruxismo en
comparación con los que no tienen. Por lo tanto, la literatura proporciona datos
contradictorios sobre la relación entre el bruxismo y el fracaso del implante. En
particular, es difícil comparar los resultados de los diversos estudios debido a las
muchas diferencias metodológicas, tales como las características de las muestras
investigadas y los métodos de diagnóstico utilizados para detectar el bruxismo o
para evaluar el fracaso del implante19.
34Las revisiones sistemáticas han concluido que una relación causal entre las
fuerzas oclusales y la pérdida de la óseointegración nunca se ha demostrado.
Aunque el bruxismo se incluyó entre los factores de riesgo, y se asoció con un
aumento o complicaciones mecánicas y técnicas, no hay evidencias que estos
factores tengan impacto en la supervivencia del implante. Sin embargo, varios
estudios han indicado que los pacientes con bruxismo tienen una mayor incidencia
de complicaciones en las supra estructuras restauraciones fijas y removibles
soportadas por implantes4.
En cuanto a las complicaciones mecánicas, hay alguna evidencia de que el
bruxismo puede ser un factor de riesgo de fracturas en la cerámica y, en general,
por la necesidad de intervenciones técnicas sobre restauraciones soportadas por
implantes. Otros dos documentos reportaron la ausencia de relación entre el
bruxismo y las complicaciones mecánicas y una investigación reportaron hallazgos
inciertos10.
357. CONCLUSIONES
La presencia de hábitos parafuncionales, comúnmente asociados al bruxismo,
debe siempre preocupar al clínico y más aún la ausencia de evidencia científica en
esta área hace que la experiencia clínica y el sentido común adquieran mayor
importancia. Los resultados de estudios clínicos retrospectivos en animales no
pueden ser más que meros indicadores, aún así los efectos de la sobrecarga
sobre la óseointegración tras la incorporación de las nuevas superficies parece ser
poco crítica.
En contrapartida el efecto de la sobrecarga sobre los elementos estrictamente
mecánicos (conexión pilar-implante, junta protésica-pilar-restauración y materiales
restauradores) parece ser mucho más determinante.
Si cuando se pierde un implante, no existe otra causa aparente que la de una
posible sobrecarga oclusal, se deberá razonar juiciosamente si está indicado
colocar un nuevo implante y/o como evitar complicaciones ante la decisión de
llevar esto a cabo. En este caso, la reducción o erradicación del hábito
parafuncional debería ser prioritario.
Aun así, y frente a esta área de incertidumbre, los clínicos deberían aplicar una
serie de medidas clínicas que minimicen los efectos nocivos (sobre todo de los
elementos protésicos) cuando se diagnostique un paciente bruxista y vayamos a
rehabilitarlo empleando implantes dentales tales como:
1. Elaborar un adecuado diagnóstico que nos permita detectar cualquier tipo
de parafunción (desgaste, fracturas dentales o de restauraciones
precedentes, sintomatología dolorosa o hipertrofia de los músculos de
cierre, estados de ansiedad) antes de elaborar un plan de tratamiento del
paciente candidato a recibir implantes dentales.
2. Diagnosticar cualquier alteración oclusal existente, que deba ser tratada
antes de llevar a cabo el plan de tratamiento, tales como prematuridades,
trauma oclusal, interferencias oclusales.
363. En edéntulos parciales:
a) Emplear un mayor número de implantes y de mayor diámetro en la
medida de lo posible.
b) Reducir la extensión de las arcadas aplicando conceptos de “arcada
corta” para alejar las restauraciones del eje de bisagra, donde se
ejercen fuerzas oclusales mayores.
c) Reducir en la medida de lo posible las caras oclusales de los molares
optando por opciones como la premolarización de estos.
d) Ferulizar las restauraciones implantosoportadas.
e) En pacientes con denticiones muy desgastadas que precisen
rehabilitaciones de los sectores posteriores empleando implantes, será
importante conseguir una adecuada guía anterior.
f) En caso de tener que emplear implantes de diámetros reducidos,
considerar la elección de nuevos materiales de mayor resistencia.
4. Emplear férulas de descarga de uso nocturno tras completar la
rehabilitación de estos pacientes.
5. Considerar, en ciertos casos, la prescripción de pautas farmacológicas que
reduzcan los episodios del bruxismo nocturno.
6. Evitar en lo posible la carga inmediata, especialmente en edéntulos
parciales rehabilitados con implantes.
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40ANEXOS
REGISTROS FOTOGRAFICOS INICIALES
411. Modelos De Estudios
2. Encerado Diagnostico
423. Provisionales Del 13, 14 Y 15
4. Realización De Guías Radiográficas Para Toma De Tomografías
Implantes Del 14 Y 35
435. Estudio Tomo Gráfico De Planificación Para La Colocación De
Implantes En Zona Del 14, Utilizando El Software 3d Imaging
446. Estudio Tomo gráfico de Planificación para la Colocación de Implantes
en zona del 35, utilizando el software 3D Imaging
457. Primera Fase Quirúrgica (Colocación De Implante En Zona Del 35)
46478. Primera Fase Quirúrgica (Colocación De Implante En Zona Del 14)
48499. Segunda Fase Quirúrgica (Implante Zona Del 35)
5010. Segunda Fase Quirúrgica (Implante zona del 14)
5111. Provisionalización De Implantes Del 35 Y 14
5212. Toma de Impresiones Definitivas Utilizando la Técnica de Cubeta
Cerrada para el Implante en zona del 14 (Coping de Impresión
ANKYLOS/X Ref. 3104 7044 y Análogo Ref. 3104 7012) y la Técnica de
Cubeta Abierta para el Implante en zona del 35 (Coping de Impresión
ANKYLOS/X Ref. 3104 7040 y Análogo Ref. 3104 7012)
5313. Prueba de Cofias Metálicas Dentosoportadas del 13 y 15 y Pilares
Rectos Prefabricados ANKYLOS Regular/X (indexado) Ref. 3102 4110
GH 0.75
5414. Cementación Definitiva de Coronas Individuales Metal-Cerámicas
Implantosoportadas del 14 y 35 y Dentosoportadas del 13 y 15
55