Experiencia en el manejo quirúrgico de las lesiones de plexo braquial en un hospital de IV nivel en Latinoamérica
Autor: Benavides Mazo, Jorge Eduardo
Asesor: Martínez Gutiérrez, Diana Carolina
Fecha: 2022
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Plástica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antecedentes:
Las lesiones del plexo braquial [LPB] causan severos déficits funcionales con implicaciones sustanciales para la salud mental y profundos impactos socioeconómicos. Debido a su común asociación con accidentes en motocicletas, se espera que la incidencia en Latinoamérica sea elevada, pero los datos en nuestra región son escasos. 
Objetivo:
Describir la distribución de las LPB, las características de los pacientes y evaluar los desenlaces clínicos del manejo quirúrgico en adultos atendidos en un hospital de referencia en Colombia.
Métodos:
Este estudio ambispectivo, descriptivo e inferencial, incluyo pacientes evaluados entre enero de 2015 y junio de 2021. La información se obtuvo de los datos registrados en la historia clínica y la aplicación del cuestionario DASH. 
Resultados:
Se incluyeron 44 pacientes con una edad media de 33 ± 13 años. El 95% hombres. El tiempo de evolución promedio hasta la cirugía fue 13,7 meses. El seguimiento medio fue de 38 ± 19 meses. Los accidentes en motocicleta causaron el 65,9% de todas las LPB. La afección del miembro superior derecho fue más frecuente (56,8%). El 36,4% de los pacientes presentaron politrauma. La LPB completa C5-T1 se observó en el 27,3%, seguida de la lesión alta extendida C5-C7 en el 22,7%. Las neurotizaciones fueron el procedimiento reconstructivo más utilizado. Respecto a los desenlaces clínicos funcionales, arcos de movimiento y fuerza, encontramos una mejoría postquirúrgica estadísticamente significativa en todos los grupos musculares (p &lt; 0,01). Similar, en cuanto a la mejoría en la escala visual análoga de dolor (p &lt; 0,0001). En promedio el 52,6 ± 10,9% de los pacientes alcanzaron una fuerza ≥ M3. La puntuación media del DASH postquirúrgico fue de 49,9 ± 20,8. El retraso en la intervención quirúrgica superior a 6 meses y la presentación de lesiones concomitantes se asociaron significativamente con peor pronóstico funcional, discapacidad y calidad de vida. 66% de los pacientes tuvieron una incapacidad total superior a 180 días, pero sólo un 27,3% cuenta con pensión por invalidez. Sólo 6 casos presentaron complicaciones.
Conclusiones
Las LPB son frecuentes en nuestro medio, la mayoría ocurren en hombres jóvenes en accidentes en motocicletas, quienes suelen acceder tardíamente a un manejo reconstructivo. A pesar de esto, observamos una mejoría significativa en los desenlaces clínicos de recuperación motora y reducción del dolor. Aunque, la percepción de discapacidad severa y pobre calidad de vida es persistente según lo medido con el DASH, evidencia de la común infravaloración de los desenlaces psicosociales en estos pacientes. Se requieren estudios más amplios y de carácter multicéntrico que corroboren nuestros hallazgos. (Texto tomado de la fuente)

Experiencia en el manejo quirúrgico
de las lesiones de plexo braquial en
un hospital de IV nivel en
Latinoamérica
Jorge Eduardo Benavides Mazo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Especialidad en Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia
2022Experiencia en el manejo quirúrgico
de las lesiones de plexo braquial en
un hospital de IV nivel en
Latinoamérica
Jorge Eduardo Benavides Mazo
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía Plástica
Directora:
Dra. Diana Carolina Martínez Gutiérrez
Codirector:
Dr. David Fernando Duque Ropero
Línea de Investigación:
Cirugía de mano y Microcirugía
Grupo de Investigación:
PLASTICUN
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Especialidad en Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia
2022Dedicatoria
A mi familia, principal cimiento para la
construcción de mi vida profesional. Su amor,
esfuerzo y apoyo incondicional han forjado en
mí el valor para seguir adelante siempre.
A Sandra y Martín, quienes son mi motivación
y mi luz, quienes han estado a mi lado incluso
en los momentos más complejos.
A mis profesores, que me han formado de
manera integral y de forma desinteresada han
compartido sus conocimientos. Su ejemplo me
incentiva a ser mejor cada día.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Jorge Eduardo Benavides Mazo
23/08/2022Resumen y Abstract VII
Resumen
Experiencia en el manejo quirúrgico de las lesiones de plexo braquial en un
hospital de IV nivel en Latinoamérica
Antecedentes:
Las lesiones del plexo braquial [LPB] causan severos déficits funcionales con
implicaciones sustanciales para la salud mental y profundos impactos socioeconómicos.
Debido a su común asociación con accidentes en motocicletas, se espera que la incidencia
en Latinoamérica sea elevada, pero los datos en nuestra región son escasos.
Objetivo:
Describir la distribución de las LPB, las características de los pacientes y evaluar los
desenlaces clínicos del manejo quirúrgico en adultos atendidos en un hospital de
referencia en Colombia.
Métodos:
Este estudio ambispectivo, descriptivo e inferencial, incluyo pacientes evaluados entre
enero de 2015 y junio de 2021. La información se obtuvo de los datos registrados en la
historia clínica y la aplicación del cuestionario DASH.
Resultados:
Se incluyeron 44 pacientes con una edad media de 33 ± 13 años. El 95% hombres. El
tiempo de evolución promedio hasta la cirugía fue 13,7 meses. El seguimiento medio fue
de 38 ± 19 meses. Los accidentes en motocicleta causaron el 65,9% de todas las LPB. La
afección del miembro superior derecho fue más frecuente (56,8%). El 36,4% de los
pacientes presentaron politrauma. La LPB completa C5-T1 se observó en el 27,3%,
seguida de la lesión alta extendida C5-C7 en el 22,7%. Las neurotizaciones fueron el
procedimiento reconstructivo más utilizado. Respecto a los desenlaces clínicos
funcionales, arcos de movimiento y fuerza, encontramos una mejoría postquirúrgica
estadísticamente significativa en todos los grupos musculares (p < 0,01). Similar, en
cuanto a la mejoría en la escala visual análoga de dolor (p < 0,0001). En promedio el 52,6VIII Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
± 10,9% de los pacientes alcanzaron una fuerza ≥ M3. La puntuación media del DASH
postquirúrgico fue de 49,9 ± 20,8. El retraso en la intervención quirúrgica superior a 6
meses y la presentación de lesiones concomitantes se asociaron significativamente con
peor pronóstico funcional, discapacidad y calidad de vida. 66% de los pacientes tuvieron
una incapacidad total superior a 180 días, pero sólo un 27,3% cuenta con pensión por
invalidez. Sólo 6 casos presentaron complicaciones.
Conclusiones
Las LPB son frecuentes en nuestro medio, la mayoría ocurren en hombres jóvenes en
accidentes en motocicletas, quienes suelen acceder tardíamente a un manejo
reconstructivo. A pesar de esto, observamos una mejoría significativa en los desenlaces
clínicos de recuperación motora y reducción del dolor. Aunque, la percepción de
discapacidad severa y pobre calidad de vida es persistente según lo medido con el DASH,
evidencia de la común infravaloración de los desenlaces psicosociales en estos pacientes.
Se requieren estudios más amplios y de carácter multicéntrico que corroboren nuestros
hallazgos.
Palabras clave: Lesión traumática del plexo braquial. DAHS. Nervio periférico.
Microcirugía. Funcionalidad. Discapacidad. Calidad de vida.Resumen y Abstract IX
Abstract
Experience in the surgical management of brachial plexus injuries in a fourth level
hospital in Latin America.
Background:
Brachial plexus injuries [BPI] cause severe functional deficits with substantial mental health
implications and profound socioeconomic impacts. Due to their common association with
motorcycle accidents, the incidence in Latin America is expected to be high, but data in our
region are scarce.
Objective:
To describe the distribution of the BPI and patient characteristics and evaluate the clinical
outcomes of surgical management in adults attended at a referral hospital in Colombia.
Methods:
This ambispective, descriptive and inferential study included patients evaluated between
January 2015 and June 2021. Information was obtained from data recorded in the clinical
record and the application of the DASH score.
Results:
44 patients were included with a mean age of 33 ± 13 years. 95% were male. The mean
time to surgery was 13.7 months. Mean follow-up was 38 ± 19 months. Motorcycle
accidents caused 65.9% of all BPI. Right upper limb involvement was more frequent
(56.8%). Polytrauma was present in 36.4% of patients. Complete BPI (C5-T1) was
observed in 27.3%, followed by extended high injury (C5-C7) in 22.7%. Nerve transfer was
the most frequently used reconstructive procedure. Regarding functional clinical outcomes,
arcs of motion, and strength, we found a statistically significant post-surgical improvement
in all muscle groups (p < 0.01). Similar, in terms of improvement in the visual analog scale
for pain (p < 0.0001). On average 52.6 ± 10.9% of patients achieved strength ≥ M3. The
mean post-surgical DASH score was 49.9 ± 20.8. Delay in surgical intervention longer than
6 months and the presentation of concomitant lesions were significantly associated withX Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
worse functional prognosis, disability, and quality of life. 66% of the patients had a long-
term disability of more than 180 days, but only 27.3% were retired. Complications were
presented in 6 cases.
Conclusions:
BPI are frequent in our environment, most of them occurring in young men in motorcycle
accidents, who usually have late access to reconstructive management. Despite this, we
observed a significant improvement in the clinical outcomes of motor recovery and pain
reduction. However, the perception of severe disability and poor quality of life is persistent
as measured by the DASH score, evidence of the common underestimation of psychosocial
outcomes in these patients. Larger, multicenter studies are needed to corroborate our
findings.
Keywords: Traumatic brachial plexus injury. DAHS. Peripheral nerve. Microsurgery.
Functionality. Disability. Quality of life.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Justificación ............................................................................................................. 3
1.1 Pregunta de investigación .................................................................................. 3
2. Marco Teórico ........................................................................................................... 5
2.1 Anatomía ............................................................................................................ 5
2.2 Definición y epidemiología .................................................................................. 7
2.3 Etiología y fisiopatología..................................................................................... 7
2.4 Clasificación y manifestaciones clínicas ............................................................. 9
2.5 Tratamiento ...................................................................................................... 13
2.6 Evaluación postoperatoria ................................................................................ 19
3. Objetivos ................................................................................................................. 21
3.1 Objetivo general ............................................................................................... 21
3.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 21
4. Metodología ............................................................................................................ 23
4.1 Tipo de estudio ................................................................................................. 23
4.2 Población ......................................................................................................... 23
4.3 Criterios de elegibilidad .................................................................................... 23
4.3.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... 23
4.3.2 Criterios de exclusión..................................................................................... 23
4.4 Diseño muestral ............................................................................................... 24
4.5 Cálculo del tamaño de la muestra .................................................................... 24
4.6 Definición de variables ..................................................................................... 24
4.7 Recolección de la información .......................................................................... 27
4.7.1 Fuentes de información ................................................................................. 27
4.7.2 Instrumento de recolección ............................................................................ 27
4.7.3 Proceso de obtención de la información ........................................................ 27
4.8 Control de sesgos ............................................................................................ 27
4.9 Análisis estadístico ........................................................................................... 28XII Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
5. Consideraciones éticas ......................................................................................... 29
6. Resultados ............................................................................................................. 31
7. Discusión ................................................................................................................ 41
8. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 44
8.1 Conclusiones .................................................................................................... 44
8.2 Recomendaciones ............................................................................................ 44
A. Anexo: Evaluación y aval comité de ética de investigación de la facultad de
medicina 47
B. Anexo: Evaluación y aval comité de ética en investigación del Hospital
Universitario Clínica San Rafael .................................................................................. 49
Bibliografía .................................................................................................................... 51Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 2-1 Anatomía del plexo braquial ........................................................................... 6
Figura 2-2 Mecanismo de lesiones traumáticas de plexo braquial en adultos .................. 9
Figura 2-3 Clasificación de Seddon y Sunderland ......................................................... 12
Figura 2-4 Escala de fuerza muscular del British Medical Research Council ................. 13
Figura 6-1 Etiología de las lesiones de plexo braquial. .................................................. 32
Figura 6-2 Tiempo de evolución entre la lesión y la cirugía............................................ 33
Figura 6-3 Distribución por raíces comprometidas. ........................................................ 34
Figura 6-4 Manejo reconstructivo................................................................................... 35
Figura 6-5 Correlación de los desenlaces de fuerza en la puntuación DASH. ............... 39Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 6-1 Características demográficas. ......................................................................... 31
Tabla 6-2 Nivel de la lesión. ............................................................................................ 33
Tabla 6-3 Comparación de desenlaces prequirúrgicos y postquirúrgicos........................ 36
Tabla 6-4 Rango de puntuación DASH según tiempo de evolución. ............................... 36
Tabla 6-5 Fuerza postquirúrgica según tiempo de evolución. ......................................... 37
Tabla 6-6 Arco de movilidad postquirúrgica según tiempo de evolución. ........................ 37
Tabla 6-7 Comparación de desenlaces en pacientes con politrauma. ............................ 38
Tabla 6-8 Efecto de los desenlaces funcionales en la puntuación DASH. ....................... 38Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
BMRC British Medical Research Council
BPI Brachial plexus injury
HUCSR Hospital Universitario Clínica San Rafael
Consejo de Organizaciones Internacionales
CIOMS
de las Ciencias Médicas
Cm Centímetro
cols Colaboradores
DASH Disabilities of the arm, shoulder and hand
DE Desviación estándar
Etc Etcétera
HUCSR Hospital Universitario Clínica San Rafael
LPB Lesión del plexo braquial
Mm Milímetro
N° Número
OMS Organización mundial de la salud
POP/POST Postoperatorio o postquirúrgico
PRE Preoperatorio o prequirúrgico
VAS Escala Visual AnálogaIntroducción
El plexo braquial es una red nerviosa que se origina de las raíces cervicales y torácicas
superiores y que da lugar a los nervios periféricos de la extremidad superior. Las lesiones
del plexo braquial en adultos dan como resultado severos déficits funcionales como
parálisis, perdida de la sensibilidad y dolor incapacitante, al igual generan implicaciones
sustanciales para la salud mental y profundos impactos socioeconómicos 1. La
presentación clínica específica dependerá de las raíces o nervios involucrados y del grado
de lesión de cada estructura. La etiología más común ocurre de los accidentes de tránsito,
principalmente en motocicleta. Otras causas traumáticas incluyen las lesiones deportivas,
heridas por arma blanca, lesiones por proyectiles, sobrecarga o formas iatrogénicas por
malposición transoperatoria 2,3. Posibles causas no traumáticas son las neoplasias,
irradiación y anomalías congénitas 4,5.
Se estima que las lesiones del plexo braquial representan el 5% de todas las lesiones de
los nervios periféricos. La mayoría de los pacientes son hombres jóvenes en edad
productiva, entre los 15 y 30 años 6,7. En la literatura global se ha reportado una prevalencia
de alrededor del 1,2% en pacientes con politraumatismos, y una incidencia anual cercana
a los 1,75 casos por cada 100.000 personas 8,9. En Colombia no hay estadísticas oficiales
de la frecuencia de lesiones de plexo braquial, pero se ha descrito que más del 90% están
asociados con accidentes en motocicleta 10.
El tratamiento quirúrgico de las lesiones del plexo braquial ha cambiado de las artrodesis
del hombro, la fusión del codo y la tenodesis de los dedos en la época de la Segunda
Guerra Mundial, a una restauración funcional mucho mayor que ha sido posible gracias a
los avances en el entendimiento de la fisiología de las lesiones nerviosas y su reparación,
al igual que la evolución de la microcirugía 11. Si esta condición se trata de forma precoz,
idealmente dentro de los 6 meses posteriores al trauma, los resultados serán favorables
para la restauración funcional de la extremidad, tratamientos tardíos pueden conducir a2 Introducción
resultados limitados y posiblemente supeditados a cirugías paliativas, hasta la amputación
1.
En el país son pocos los centros especializados en el manejo de esta condición y se
realizan diferentes tipos de tratamiento sin existir un consenso o un algoritmo guía. En
cuanto a la producción científica, en el ámbito local solo existen series o reportes de casos
respecto a este tópico 10. De forma similar, es escaso el reporte de la experiencia a nivel
Latinoamericano, y en la mayoría de los estudios, los resultados quirúrgicos se evaluaron
solo mediante la recuperación motora o sensorial, que no siempre se correlaciona con el
estado funcional y la mejoría en la calidad de vida de los pacientes 12.1. Justificación
La lesión traumática del plexo braquial causa una disfunción sensorial y del movimiento
desde el hombro hasta las falanges en los dedos en las manos. Ocurre con mayor
frecuencia en adultos jóvenes, afectando de forma severa su capacidad para realizar
trabajos físicos, al igual que desempeñar las actividades de la vida diaria, con un trasfondo
significativo en menguar su bienestar psicosocial y económico 1,12,13. Las opciones para su
manejo quirúrgico incluyen la exploración temprana, neurólisis, injertos de nervio,
transferencias nerviosas, transferencias libres de músculos funcionales, transferencias
miotendinosas 1. Técnicas encaminadas a restaurar la sensibilidad protectora y la función
de diferentes grupos musculares para mejorar la flexión del codo, la estabilización y
abducción del hombro, la extensión y flexión de la muñeca y de los dedos, hasta lograr
movimiento antigravedad con cierta resistencia a la misma para mejorar las actividades de
la vida diaria 13.
El Hospital Universitario Clínica San Rafael (HUCSR), es un hospital de referencia nacional
en el manejo del trauma del miembro superior, con un servicio integrado de ortopedia,
cirugía de mano y microcirugía, en el cual en la última década se ha realizado con mayor
frecuencia el tratamiento del trauma del plexo braquial. Actualmente, tanto en el HUCSR
como a nivel nacional, no se cuentan con protocolos de manejo específico de estas
lesiones. Por otro lado, los pocos estudios disponibles solo evaluaron los resultados de
sus intervenciones en cuanto a recuperación motora 10, que no siempre se correlaciona
con la mejoría funcional y en calidad de vida de los pacientes 14.
1.1 Pregunta de investigación
¿Cuál es la experiencia y los desenlaces clínicos en el tratamiento quirúrgico de las
lesiones de plexo braquial en adultos atendidos en el HUCSR durante el periodo 2015-
2021?2. Marco Teórico
2.1 Anatomía
El plexo braquial es la extensión del sistema nervioso encargado de la sensibilidad y el
movimiento del miembro superior, está formado por las ramas anteriores de los nervios
espinales de 4 raíces cervicales C5 a C8 y una raíz torácica T1. Pueden presentarse
variaciones anatómicas, en el 28 a 62% de los casos con una contribución de C4,
denominándose plexo prefijado. Si la contribución es de T2 se considera postfijado y su
presentación oscila entre el 16 a 73% de los casos 11. Las raíces ventrales contienen fibras
motoras que salen de la médula espinal. Las raíces dorsales transportan fibras sensitivas
que provienen del ganglio de la raíz dorsal y entran en la médula espinal. Las raíces ventral
y dorsal se juntan más allá del ganglio y se convierten en el nervio espinal, del cual se
originan las ramas posteriores sensitivas para la musculatura paravertebral y las ramas
anteriores (mixtas: sensitiva-motora) que se unen y forman 3 troncos; superior, medio e
inferior del plexo braquial. Las 2 raíces superiores (C5, C6) se fusionan y forman el tronco
superior en el punto de Erb. La raíz C7 continúa como el tronco medio. Las 2 raíces
inferiores (C8, T1) se unen y forman el tronco inferior. Estos troncos se bifurcan en
divisiones anterior y posterior justo por encima de la clavícula. El cordón lateral está
formado por las divisiones anteriores de los troncos superior y medio, y el cordón medial
está formado por la continuación de la división anterior del tronco inferior. Las divisiones
posteriores de cada tronco se unen y forman el cordón posterior. El cordón posterior se
localiza posterior a la arteria subclavia. El término anatómico de estos 3 cordones designa
su asociación a la segunda parte de la arteria axilar. El cordón lateral se divide en dos
ramas terminales; el nervio musculocutáneo y la raíz lateral del nervio mediano que se
llama la contribución sensorial. El cordón medial se divide en el nervio cubital y la raíz
medial del nervio mediano, denominada, “contribución motora”. El cordón posterior se
divide en nervio radial y nervio axilar 15. Las raíces C5 a C7 dan contribuciones para formar
el nervio torácico largo, la raíz C5 da ramas para formar el nervio escapular dorsal. Del6 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
tronco superior emergen los nervios supraescapular y subclavio, y da una contribución
para el nervio frénico. Del cordón posterior emergen los nervios subescapular superior e
inferior con el nervio toracodorsal entre ellos. El nervio pectoral lateral se origina del cordón
lateral y el nervio pectoral medial del cordón medial, existiendo una conexión entre ambos
nervios pectorales. Del cordón medial también se originan los nervios cutáneo braquial
medial y cutáneo antebraquial medial.
El plexo braquial discurre dentro del triángulo interescalénico delimitado por el músculo
escaleno anterior por delante, el músculo escaleno medio por detrás y el borde superior
de la primera costilla por abajo 16. Atraviesa el triángulo posterior del cuello, formado por la
clavícula inferiormente, el músculo trapecio lateralmente y el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo medialmente 17. Luego pasa lateralmente sobre la primera costilla
y entra en la axila para inervar el miembro superior 3. La anatomía clásica del plexo braquial
se ilustra en la figura 2-1.
Figura 2-1 Anatomía del plexo braquial
Fuente: Mayo Foundation for Medical Education and Research, Rochester, MN.Marco Teórico 7
2.2 Definición y epidemiología
Las lesiones del plexo braquial en adultos dan como resultado devastadores déficits
funcionales del miembro superior, con un espectro de parálisis, perdida de la sensibilidad
y dolor incapacitante, con implicaciones sustanciales para la salud mental y profundos
impactos socioeconómicos para los pacientes y sus familias 1,18. Se estima que las lesiones
del plexo braquial representan el 5% de todas las lesiones de los nervios periféricos. La
mayoría de los pacientes son hombres jóvenes en edad productiva, entre los 15 y 30 años
6,7. En la literatura global se ha reportado una prevalencia de alrededor del 1,2% en
pacientes con politraumatismos, y una incidencia anual cercana a los 1,75 casos por cada
100.000 personas 8,9. En Colombia no hay estadísticas oficiales de la frecuencia de
lesiones de plexo braquial, pero se ha descrito que más del 90% de los casos están
asociados con accidentes en motocicleta 10.
Narakas, tras su experiencia de 18 años con 1068 pacientes, expone la regla de los “siete
setenta” 19:
Aproximadamente el 70% fueron accidentes de tránsito.
De los cuales, el 70% eran motocicletas o bicicletas.
De los cuales, el 70% tenía politraumatismo.
De los cuales, el 70% fueron lesiones supraclaviculares.
De las lesiones supraclaviculares, el 70% tenía al menos una raíz avulsionada.
De las raíces avulsionadas, el 70% fueron inferiores C7, C8, T1.
Del 70 % de las raíces avulsionadas, el 70 % se asoció con dolor crónico.
2.3 Etiología y fisiopatología
La etiología principal de las lesiones de plexo braquial son los accidentes de tránsito,
típicamente en vehículos de dos ruedas, otras causas ocurren en accidentes laborales, por
la caída de un peso sobre el hombro, el atrapamiento del brazo por una máquina o la carga
excesiva de peso. También pueden presentarse por caídas con estiramiento del cuello,
principalmente en actividades deportivas. Otras causas son las agresiones con arma
blanca o arma de fuego, las lesiones iatrogénicas, ya sea deliberada, por la resección de
neoplasias que involucran el plexo, o de forma accidental, mientras se interviene en el
triángulo posterior del cuello 13.8 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
El trauma cerrado es el mecanismo más común de las lesiones del plexo braquial en
adultos, y se asocian con tracción o con compresión 3. En esencia, cualquier lesión que
aumente la distancia entre los puntos relativamente fijos de la fascia prevertebral y la parte
media del antebrazo puede lesionar el plexo braquial. La tracción o la compresión pueden
provocar isquemia, que inicialmente daña la vasa vasorum. Las lesiones graves por
compresión pueden provocar hematomas intraneurales, que pueden comprimir el tejido
nervioso adyacente. En las lesiones causadas por tracción, el nervio puede seccionarse,
avulsionarse de la raíz o elongarse significativamente 20. La posición del paciente y la
ubicación del miembro superior cuando ocurre la lesión es el punto más importante para
entender el mecanismo. Si el miembro superior está en aducción, la mayor tensión y estrés
mecánico afectará a las raíces superiores. Uno de los casos es el accidente de motocicleta,
el paciente al ser arrojado de su motocicleta y tirado al suelo, generando que la cabeza y
el hombro vayan en direcciones opuestas, resultando en una extrema o violenta flexión de
la cabeza con una simultanea depresión del hombro, conducirá a un ensanchamiento
violento del ángulo hombro-cuello, y el plexo braquial superior se estira entre 2 puntos fijos
y se avulsiona. Dando como resultado la ruptura o estiramiento de las raíces superiores
(C5-C7), con un grado variable de afección de las raíces inferiores (C8, T1) según el grado
de energía del trauma. Por el contrario, cuando el brazo se abduce violentamente sobre la
cabeza, el miembro superior está elevado y la fuerza de tracción afecta al brazo o al tronco,
la lesión puede ocurrir comenzando con los elementos inferiores del plexo braquial y luego
extenderse a los elementos superiores. Lo que ocurre, por ejemplo, cuando alguien se
aferra a la rama de un árbol mientras cae 21. La figura 2-2 ilustra los mecanismos de lesión
más frecuentes.
Dada la estrecha relación de plexo braquial con los vasos subclavios, axilar y braquial, se
han descrito lesiones vasculares coexistentes hasta en el 28% de las lesiones del plexo
braquial en adultos 22.Marco Teórico 9
Figura 2-2 Mecanismo de lesiones traumáticas de plexo braquial en adultos
Fuente: Mayo Foundation for Medical Education and Research, Rochester, MN.
2.4 Clasificación y manifestaciones clínicas
Dado que el factor pronóstico más crucial se relaciona con la ubicación de la lesión de
acuerdo con el ganglio de la raíz dorsal, si la lesión es proximal se clasificará como
preganglionar y si se encuentra distal se denominará posganglionar. Una avulsión
preganglionar significa que los cuerpos celulares se extraen de la médula, lo que disminuye
la posibilidad de recuperación o reconstrucción quirúrgica, constituyendo las lesiones de
peor pronóstico. Estos se diferencian de las rupturas distales (lesiones por estiramiento
posganglionar) en las que los cuerpos celulares todavía están en continuidad con sus
axones, e implican que el nervio puede ser utilizado como fuente de axones 13.10 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
Hallazgos que sugieren lesión preganglionar:
▪ Síndrome de Horner: interrupción de la cadena simpática, se caracteriza por
ptosis, miosis, anhidrosis de la mejilla y enoftalmos.
▪ Escápula alada medial: La pérdida del serrato anterior (nervio torácico largo)
conduce al aleteo medial (el borde inferior se eleva hacia medial)
▪ Escapula alada lateral: La pérdida de los romboides (nervio escapular dorsal)
conduce a un aleteo lateral (el borde medial superior cae hacia abajo y sobresale
lateral y posteriormente)
▪ Ausencia de signo de Tinel o sensibilidad a la percusión en el cuello
▪ Prueba de histamina normal (ganglio simpático C8-T1) respuesta triple intacta
(eritema, habón y calor)
▪ Hemidiafragma elevado (nervio frénico)
▪ La electromiografía puede mostrar pérdida de inervación de los paravertebrales
cervicales.
Hallazgos que sugieren lesión posganglionar:
▪ Se presenta con déficit motor (brazo inestable) y déficits sensoriales.
▪ La electromiografía muestra inervación preservada de los paravertebrales
cervicales.
▪ Prueba de histamina anormal, solo eritema y habón, pero NO calor.
Otro tipo de clasificación es por relación con la clavícula:
▪ Supraclavicular.
▪ Retroclavicular.
▪ Infraclavicular.
Según el nivel de las raíces comprometidas, se clasifican en:
La lesión alta (C5, C6, +/- C7), clásicamente descrita como Parálisis de Duchenne-Erb, es
la lesión más típica en las caídas sobre el hombro en adultos que sufren accidentes de
tránsito. Posee mejor pronostico, y se manifiesta clínicamente por un brazo en “posición
de camarero” con el brazo en aducción, el hombro en rotación interna, la mano en
pronación y el codo en extensión. La lesión de C5 genera compromiso del nervio radial con
paresia o parálisis del deltoides y el redondo menor. Compromiso del nervio
supraescapular que inerva los músculos supraespinoso e infraespinoso. El compromisoMarco Teórico 11
del nervio musculocutáneo dará debilidad del bíceps. Por otro lado, la lesión de la raíz C6
se manifestará con deficiencia del nervio radial con paresia o parálisis de los músculos
braquiorradial y supinador. El compromiso sensitivo de la cara externa del hombro, en
algunos casos, la franja externa del brazo, antebrazo y pulgar. Puede manifestar abolición
de los reflejos bicipital y estilorradial.
La lesión media (C7), clásicamente descrita como Remack. Su presentación aislada es
muy rara, en general secundaria a lesiones penetrantes o neoplasias. Clínicamente se
asemeja a una parálisis radial con déficit de extensión del codo, muñeca y dedos, pero sin
compromiso del Braquiorradial. A nivel sensitivo se manifiesta con hipoestesia o anestesia
de la zona dorsal central del antebrazo y la mano. El reflejo tricipital puede encontrarse
abolido.
La lesión inferior (C8, T1), clásicamente descrita como parálisis de Dejerine-Klumpke,
suele deberse a lesión por avulsión causadas por la abducción excesiva (persona que cae
desde una altura aferrándose a un objeto para salvarse). Otras causas incluyen
malformaciones congénitas como costillas cervicales, metástasis pulmonares con afección
a ganglios cervicales profundos inferiores. Con frecuencia asociada con una lesión
preganglionar y el síndrome de Horner, dado que de estas raíces surge la cadena
simpática cervical, por lo que tienen pobre pronóstico. Clínicamente el compromiso de los
nervios cubital y mediano se manifiesta con déficit de los flexores de la mano y los dedos
y de los músculos intrínsecos de la mano con hiperextensión de las metacarpofalángicas,
también puede darse el signo de “mano en garra”. La muñeca tiende a mantenerse en
extensión extrema debido a la ausencia de opositores a los extensores. A nivel sensitivo
la anestesia se extiende por el borde interno del brazo, antebrazo y la mano. Puede
presentarse abolición del reflejo cubito-pronador.
Lesión global (C5-T1) con peor pronóstico, conducen a un brazo flácido, con déficit motor
y anestesia global de la extremidad con arreflexia. En caso de avulsión radicular, se añade
la parálisis de los músculos paravertebrales, romboides y serrato mayor 3,13,21.
Clásicamente, las lesiones por tracción o estiramiento en el plexo darán como resultado
un espectro de lesiones del nervio periférico. Recordando la estructura del nervio periférico,
de a dentro hacia a fuera tendremos el axón, envuelto por la vaina de mielina, luego12 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
tendremos la envoltura de tejido conectivo que se individualiza en forma de tres vainas que
organizan la estructura interna del tronco nervioso: endoneuro, perineuro y epineuro 23.
Con relación a esta disposición se establecen las clasificaciones de las lesiones descritas
por Seddon y Sunderland, que se muestran en la figura 2-3. 23,24:
Figura 2-3 Clasificación de Seddon y Sunderland
Fuente: Arch Neurocien Mex. Vol. 18, No. 3: 120-125; 2013)
En la neuropraxia (grado I) existe bloqueo temporal de la conducción manteniendo la
continuidad estructural, sin afección axonal ni degeneración walleriana distal. En la
axonotmesis (Grado II) existe lesión axonal asociada a degeneración walleriana distal
preservando el endoneuro y el perineuro, lo que permite dirigir la regeneración del axón
hasta el órgano blanco a una velocidad promedio de 1mm/ día; en ambos tipos de lesiones
existe posibilidad de recuperación espontánea. Los grados II a IV de axonotmesis difieren
entre sí por la integridad del tejido conectivo, teniendo el grado II mejor pronóstico que el
IV en cuanto a recuperación espontánea; el grado IV es similar a la neurotmesis, sólo que
el aspecto del nervio es en continuidad, ambos cabos nerviosos están unidos por tejido
cicatricial, pero no por tejido nervioso. La neurotmesis se refiere a la sección completa del
nervio con pérdida completa de la función y sin posibilidades de recuperación espontánea.
Existe un sexto grado de lesión denominado neuroma en continuidad que contiene distintos
componentes de las lesiones previas descritas 23,24,25.Marco Teórico 13
2.5 Tratamiento
Todo manejo inicial debe comenzar con una detallada historia clínica que precise el
mecanismo de lesión, el tiempo de evolución, que oriente el nivel de la lesión, las
prioridades de tratamiento y las posibles lesiones concomitantes. Posteriormente, realizar
un adecuado examen físico en el que se avaluaran los componentes motores y sensitivos
de cada grupo músculos inervado por el plexo braquial. La fuerza muscular es estimada
por el sistema de clasificación del British Medical Research Council en una escala de 0 a
5 grados como se muestra en la figura 2-4. La sensibilidad se evalúa por dermatomas y
discriminación de dos puntos. También debe confirmarse el signo de Tinel en la región
supraclavicular e infraclavicular, que puede ser un indicador del nivel de la lesión. Debemos
examinar los arcos de movilidad activa y pasiva del hombro, el codo, el antebrazo, la
muñeca y los dedos, así como los diferentes reflejos. Investigar la presencia de síndrome
de Horner. Se requiere la palpación de los pulsos radial y cubital para detectar lesiones
vasculares concomitantes. Indagaremos por la presencia de dolor y su intensidad de
acuerdo con una escala visual análoga. Además de los hallazgos clínicos, es importante
apoyarnos por estudios electrofisiológicos y radiológicos, como electromiografías,
neuroconducciones, resonancias magnéticas y mielografías, fundamentales para la toma
de decisiones 3.
Figura 2-4 Escala de fuerza muscular del British Medical Research Council
Fuente: Rev. inf. cient., v. 98, n. 6, p. 802-814, dic. 2019.
Si una electromiografía realizada 4 a 6 semanas después de la lesión nos muestra
unidades motoras activas, la aparición de potenciales precoces y la disminución del
número de potenciales de fibrilación, será un indicativo de recuperación y buen pronóstico
con un manejo conservador. Un manejo conservador estará fundamentado en el uso de
ortesis, cabestrillos y férulas, que estabilizaran el movimiento de la extremidad
comprometida. También se recomienda la fisioterapia intensa y guiada, con movimientos14 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
pasivos diarios para evitar la rigidez articular, ejercicios para fortalecer la musculatura,
electroestimulación y terapias de desensibilización para mejorar el dolor y normalizar la
sensibilidad de la extremidad 26.
Seleccionar cuándo y a quien operar, siguen siendo dos de las decisiones más difíciles en
la cirugía de plexo braquial 27. El tiempo para la intervención quirúrgica depende del
mecanismo y clasificación de la lesión. La exploración inmediata y reparación primaria está
indicada en heridas abiertas con sección completa nerviosa, mientras que si solo se
presenta contusión nerviosa se prefiere diferir la intervención entre 3 a 6 semanas. Las
heridas por arma de fuego de baja velocidad deben tratarse de forma conservadora, dado
que en su mayoría producen neuropraxia. En cambio, las lesiones por arma de fuego de
alta velocidad requieren exploración quirúrgica. El momento exacto para llevar a cirugía a
los casos de trauma cerrado es controvertido. La exploración temprana entre 3 y 6
semanas, se indica en aquellos casos con alta sospecha de avulsión radicular o aquellos
confirmados con la presencia de pseudomeningoceles en resonancia magnética, dado que
la espera por reinervación espontanea es esencialmente inútil. En otras circunstancias,
toda lesión del plexo braquial que no muestre recuperación sustancial clínica y
electrofisiológica después de 3 meses de evolución merece ser explorada quirúrgicamente.
Dado que, si la señal nerviosa no se restablece en el tiempo suficiente, se producirá un
cambio irreversible en la placa motora terminal, lo que dejará sin función al musculo a
pesar de que le llegue un impulso nervioso 11. Por esta razón, se considera que el momento
óptimo de la intervención quirúrgica es de 3 a 6 meses después de la lesión. Los resultados
de cirugías retrasadas (6 a 12 meses) o tardías (>12 meses) a menudo son
decepcionantes, porque el tiempo que tarda el nervio en regenerarse hasta los músculos
objetivo es mayor que el tiempo de supervivencia de la placa motora terminal 27.
Es imperativo que el cirujano y el paciente entiendan que el objetivo de la reconstrucción
quirúrgica es restaurar la función motora y la sensibilidad protectora. No se restaurará la
función a los niveles previos a la lesión, ni tratará el dolor neuropático severo asociado con
las lesiones por avulsión. Mejorar la flexión del codo es la máxima prioridad, seguida de la
estabilidad, abducción y rotación externa del hombro. La restauración de la función a nivel
de la muñeca y de la mano es un gran reto, debido a la distancia desde el sitio de la lesión
y la lenta tasa de regeneración del nervio. El objetivo será lograr el movimientoMarco Teórico 15
antigravedad con cierta resistencia para mejorar la calidad de vida y la ejecución de las
actividades cotidianas de los pacientes con este tipo de lesiones 27.
En cuanto a las opciones de manejo quirúrgico, podríamos dividirlas en dos grandes
grupos de reconstrucción, primaria y secundaria. La reconstrucción primaria puede incluir
técnicas de reparación nerviosa directa o neurorrafia termino terminal, liberación de
adherencias neurales o neurólisis, interposición de puentes nerviosos o injertos de nervios
y transferencias nerviosas o neurotizaciones; también procedimientos a nivel de tejidos
blandos como transferencias tendinosas y colgajos libres de músculos funcionales. La
reconstrucción secundaria puede ser necesaria para mejorar la función e incluye a nivel de
tejidos blandos transferencias musculares y/o tendinosas, colgajos libres y capsulotomías.
En cuanto a procedimientos a nivel osteoarticular técnicas de artrodesis y osteotomías 27.
Los injertos de nervio se utilizan como puentes para lograr la reconexión de los nervios
rotos en una lesión postganglionar en la cual la brecha entre los cabos nerviosos es mayor
a 2cm o su reparación primaria es inviable por la tensión. Permite la regeneración de
axones por vías originales para reinervar múltiples músculos. El nervio sural es el donante
más utilizado y el resultado quirúrgico dependerá de una adecuada coaptación nerviosa
sin tensión, con una relación inversa en cuanto al tamaño del injerto. Los ejemplos más
comunes de interposición de injertos nerviosos son la coaptación de la raíz de C5 al nervio
supraescapular o al nervio axilar para la abducción del hombro. C6 al nervio
musculocutáneo para la flexión del codo. C7 al nervio tríceps o radial para la extensión del
codo y la muñeca 3.
Las neurotizaciones pueden utilizarse tanto en lesiones postganglionares como
preganglionares, tendiendo como objetivo reinervar el plexo braquial pero no en su
anatomía original, sino, mediante la transferencia de un nervio donante con función
prescindible a uno de los muñones distales del plexo roto, para obtener una función
nerviosa más ventajosa (nervio receptor) 28. Se pueden utilizar nervios intraplexo como
extraplexo. Las transferencias nerviosas intraplexo son el procedimiento de elección
cuando la lesión del plexo es parcial y por ende están disponibles axones que forman parte
del mismo plexo y se encuentran más cerca de los nervios receptores, ya que cualquiera
de los nervios donantes ofrece un número de axones mayor que la suma de los axones de
todos los nervios disponibles para realizar una transferencia nerviosa extraplexo juntos. En16 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
las lesiones completas del plexo braquial, especialmente en los casos de avulsión
completa de todas las raíces, las neurotizaciones extraplexo son la única forma de
reparación nerviosa 29. A continuación, mencionaremos algunas de las transferencias más
comunes utilizadas en la actualidad:
Transferencias de nervio espinal accesorio: Este nervio puramente motor, es una de
las neurotizaciones más populares, utilizada para la reinervación del nervio
musculocutáneo y en mayor medida para el nervio supraescapular, buscando restablecer
la flexión del codo y la abducción y estabilización del hombro, respectivamente 29. Los
estudios de Terzis mostraron resultados buenos y excelentes en la mayoría de los casos
con la neurotización del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular 22. En un
metaanálisis realizado por Merrel y cols 30, que evaluaron los resultados de las técnicas de
transferencias nerviosas para la restauración de la función del hombro, se encontró que en
73% de los casos los resultados fueron iguales o superiores a M3, con un éxito del 92%
en la neurotización del nervio supraescapular y del 69% en la del nervio axilar con el nervio
espinal accesorio. La principal ventaja de emplear el nervio espinal accesorio para
reinervación del nervio supraescapular es la falta de necesidad de un injerto interpuesto
en más del 75% de los casos, pudiéndose abordar por vía anterior supraclavicular o por
vía posterior dorso escapular 29.
Transferencia del nervio frénico: El uso de esta rama terminal del plexo cervical y nervio
motor puro ha sido ampliamente descrita, pero con mucha controversia debido a la posible
disminución de la capacidad vital pulmonar que puede generar. Songchaoren publicó una
recuperación motora útil de M3 o más en el 80% de las transferencias de nervio frénico al
nervio supraescapular, en el 74% al nervio musculocutáneo y en el 60% al nervio axilar 31.
Que muestra las ventajas de la reanimación motora con esta técnica, especialmente para
la abducción y estabilización del hombro y la flexión del codo.
Nervios intercostales: Los nervios intercostales son mixtos, motores y sensitivos, son
pequeños por lo que su carga axonal es limitada y generalmente hay que hacer uso de 2
o 3 de ellos (3º, 4º y 5º opcionalmente) para lograr reclutar suficientes axones para una
transferencia efectiva, sin la interposición de injertos nerviosos. Su uso más
frecuentemente descrito es la reanimación del bíceps con la neurotización al nervio
musculocutáneo 29. Durante los dos primeros años después de la transferencia nerviosa elMarco Teórico 17
bíceps se contraerá con los movimientos respiratorios (lo que se llama "brazo que respira").
Uno o dos años más tarde, se alcanza el control voluntario gradualmente, aunque el
músculo puede contraerse involuntariamente al toser o al estornudar 31. Al comparar los
resultados para la reanimación de la flexión del codo no supera al nervio espinal accesorio
ni al frénico 30.
Transferencia de la raíz C7 contralateral: La raíz C7 ha demostrado ser redundante
especialmente en relación con su función motora, debido a que los músculos a los que
inerva reciben también aportes de C8 y T1. Su sacrificio implica una parálisis muy débil del
tríceps, clínicamente no evidente. Siendo más común el déficit sensitivo que produce su
uso como nervio donante, por lo cual se sugiere el uso selectivo de su parte anterior para
evitar los trastornos sensoriales 29. Se requiere la interposición de injertos nerviosos
vascularizados o no para llegar a los nervios diana en el plexo lesionado. Los mejores
resultados de forma global mostraron un 20% de éxito para reinervar la función motora del
nervio mediano, mientras que los porcentajes publicados en cuanto a la recuperación
sensitiva del mismo nervio fueron mejores, del 50% 32.
Transferencia de la raíz C7 ipsilateral: Debido al gran número de axones dadores
disponibles, la raíz C7 (tronco medio) ipsilateral, parcialmente o en su totalidad, puede ser
considerada para realizar múltiples reinervaciones intraplexo. Su uso se prefiere en los
casos en que las raíces C5 y C6 están avulsionadas y el tronco medio está seccionado
distalmente pero la raíz C7 se encuentra indemne 33. Gu y cols, utilizaron la transferencia
de la raíz C7 ipsilateral para el manejo de lesiones de plexo braquial con avulsión de las
raíces C5 Y C6. Neurotizaron la división anterior y posterior del tronco superior con las
divisiones anterior y posterior del tronco medio ipsilateral, tras dos años de seguimiento,
sus pacientes presentaron una fuerza M4 para la flexión del codo. Aunque todos los
pacientes presentaron una pérdida de fuerza de los músculos más significativos
dependientes de la raíz C7 (dorsal ancho, tríceps, extensor común de los dedos) de un
grado en la escala BMRC a las 2 semanas de la intervención, estos músculos recuperaron
su fuerza normal a los 4-6 meses 34.
Transferencia de fascículos de nervio cubital: Descritas inicialmente por Oberlin y cols
35, son las técnicas más extendidas en la actualidad para la reinervación del bíceps. El
éxito de la transferencia de algunos fascículos del nervio cubital para el musculo flexor18 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
carpi ulnaris para reinervar el bíceps y su posterior uso en el tratamiento de lesiones de las
raíces superiores C5, C6 Y C7, condujo a que la técnica se denominará Oberlin I. En esta
se puede seccionar hasta un 20% del nervio (uno a dos fascículos) sin generar morbilidad
significativa. Cuando la sección del nervio cubital se realiza adyacente a la rama del
musculocutáneo que inerva al bíceps es fácil realizar la neurotización sin necesidad de
injerto interpuesto 33. Se ha descrito tasas de éxito de reanimación del bíceps hasta del
95%, alcanzando fuerzas iguales o superiores a M3, con una reinervación de inicio precoz,
en promedio a los 3 meses postquirúrgicos, sin déficit significativo funcional de la mano 36.
Cuando a la transferencia de los fascículos del cubital para la rama del musculocutáneo
que se dirige al bíceps se suma la transferencia de otro nervio para la rama del
musculocutáneo que continua al braquial anterior, la técnica se denomina Oberlin II, siendo
hasta el momento la técnica con mayor tasa de éxito publicada en la literatura, hasta de
un 100% con una fuerza igual o superior de M4 37.
Transferencia del nervio pectoral medial: Este nervio motor con abundante número de
axones disponibles, en general es utilizado para reinervar al nervio musculocutáneo,
aunque también se ha utilizado para reinervar el nervio axilar y supraescapular. De forma
global, se estima que con esta transferencia se obtiene una recuperación funcional de la
flexión del codo y del deltoides en aproximadamente el 80-85% de los casos. Varios
autores afirman que esta técnica reporta resultados significativamente mejores para la
flexión del codo que la transferencia de los nervios intercostales y espinal accesorio. Su
uso estaría contraindicado cuando se presentan lesiones de las raíces C7 y C8, que
conducirían a parálisis significativa del musculo pectoral mayor 33.
Transferencias de ramas motoras del nervio radial: Las ramas motoras para la cabeza
larga, medial o lateral del tríceps, por su localización anatómica pueden transferirse sin
necesidad de injerto nerviosos para neurotizar el nervio axilar. En general se indica cuando
se presentan lesiones limitadas a las raíces C5 y C6 o tronco superior o en lesiones
aisladas del nervio axilar. Con mejores resultados cuando se realiza la transferencia de la
rama motora para la cabeza larga del tríceps para la rama anterior del nervio axilar para el
deltoides por un abordaje posterior, que permite reclutar mayor número de axones,
reportándose grados de fuerza alcanzados hasta de M4 con una abducción del brazo entre
70º y 160º, mejorando las subluxaciones glenohumerales sin alterar de forma importante
la función del tríceps 38.Marco Teórico 19
Transferencias de fascículos del nervio mediano: Como parte de la técnica Oberlin II,
la transferencia del fascículo motor extrínseco del mediano para neurotizar la rama para el
musculo braquial anterior, sinergista del bíceps y también rama del nervio musculocutáneo
33. Nath y Mackinnon también han abogado por el uso de parte del nervio mediano para
transferirlo a la rama motora del musculocutáneo para el bíceps o para el braquial,
juntamente con la transferencia del fascículo para el flexor carpi ulnaris del nervio cubital
al bíceps o al braquial. En su serie de 22 pacientes a los que se les realizó una
neurotización de la rama para el bíceps del musculocutáneo mediante transferencia de
fascículos del nervio mediano. De los 22 pacientes, 20 presentaron una fuerza igual o
superior a M4 a los 18 meses posteriores a la cirugía, sin déficits asociados a la sección
del nervio donante 39.
Cuando abordamos un paciente en estados tardíos o con lesiones totales del plexo
podemos recurrir a la reanimación de la flexión del codo y una pinza rudimentaria con el
uso de colgajos libres de músculos funcionales, que consiste en el trasplante de un
músculo y su pedículo neurovascular a una nueva ubicación para asumir una nueva
función. El músculo se inerva mediante la transferencia de un nervio motor donante
prescindible; la circulación se restablece al músculo a través de la anastomosis
microquirúrgica de la arteria y la vena a los vasos donantes (típicamente, con la arteria
toracoacromial y la vena cefálica). En un plazo de 6 a 9 meses, el músculo transferido
comienza a reinervarse y finalmente adquiere una función independiente. Estos trasplantes
también se indican como procedimiento de rescate ante una reconstrucción nerviosa
previa fallida. El colgajo libre de musculo gracilis es el más utilizado debido a su pedículo
neurovascular de base proximal, que permite una reinervación más temprana y la gran
longitud de su tendón, que llega hasta el antebrazo para la reanimación de la mano 27.
2.6 Evaluación postoperatoria
Respecto al seguimiento postoperatorio, se recomienda realizar evaluación clínica cada 3
meses durante los primeros 2 años y cada 6 meses después de este periodo, recordando
que la tasa de regeneración nerviosa es en promedio de 1mm por día, por lo cual este
seguimiento debe ser amplio. En cada visita posoperatoria se evaluará los resultados de
la reinervación, idealmente mediante medidas objetivas de los arcos de movilidad articular,
la fuerza y la sensibilidad en el área tratada. En estudios de reconstrucciones nerviosas20 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
después de lesiones traumáticas de plexo braquial en adultos, la mayoría de los resultados
son presentados sólo en términos de recuperación motora de 0 a 5 según la escala de
British Medical Research Council. Las evaluaciones en cuanto a mejoría de dolor y el
impacto en las actividades de la vida diaria no son reportadas de forma rutinaria 14. Debido
a que la mejoría después de la cirugía no se puede evaluar adecuadamente utilizando solo
la calificación clínica de la fuerza muscular, se necesita una perspectiva más integral para
reflejar la recuperación funcional del paciente. En cuanto a la evaluación objetiva del dolor
la escala visual análoga (VAS) es la herramienta más aceptada a nivel global 40. Para la
evaluación del grado de discapacidad, el cuestionario DASH (Discapacidad del hombro,
brazo y mano) ha sido el cuestionario informado por el paciente más utilizado para la lesión
del plexo braquial, aunque esta herramienta rara vez se utiliza para describir los resultados
de su tratamiento quirúrgico, encontrando en nuestra revisión solo un estudio que reporta
esta medida en nuestra región 12, y ninguno a nivel nacional, a pesar de encontrarse
debidamente adaptada 41. La herramienta consta de 30 preguntas, 21 de los cuales están
relacionados a la movilidad, 6 a la severidad de los síntomas y 3 a factores psicológicos,
tarda en promedio 7 minutos para su aplicación. Cada elemento se clasifica en una escala
de cinco puntos. Los resultados van de 0 a 100, en la cual, una puntuación DASH más alta
refleja un mayor nivel de discapacidad y una puntuación igual o menor a 10 está dentro de
limites normales 42.
Lograr evaluar de forma holística los desenlaces del manejo quirúrgico de las lesiones del
plexo braquial favorecerá la toma decisiones ante este problema de salud.3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Describir los desenlaces clínicos de las intervenciones quirúrgicas en el manejo de las
lesiones traumáticas del plexo braquial en los pacientes adultos atendidos en un hospital
universitario de IV nivel entre el periodo correspondiente de enero 2015 y junio de 2021.
3.2 Objetivos específicos
▪ Realizar un análisis descriptivo de las características demográficas y clínicas de la
población intervenida.
▪ Describir la funcionalidad postoperatoria mediante la aplicación de escalas funcionales
validadas como las escalas BMRC y el cuestionario DASH.
▪ Evaluar el rango de movimiento pre y post operatorio determinado con goniómetro.
▪ Describir el dolor pre y post operatorio con la escala VAS.
▪ Evaluar las diferencias de la funcionalidad, discapacidad y dolor postoperatorio entre
los pacientes llevados a las diferentes técnicas quirúrgicas de las lesiones de plexo
braquial.4. Metodología
4.1 Tipo de estudio
Estudio descriptivo ambispectivo de corte transversal en un único centro de seguimiento,
de los pacientes operados en un periodo de enero de 2015 a junio de 2021.
4.2 Población
La población de estudio fueron los pacientes adultos, con diagnóstico clínico de lesión de
plexo braquial, valorados, tratados y seguidos en el Hospital Universitario Clínica San
Rafael en el periodo de tiempo comprendido entre enero de 2015 y junio de 2021.
4.3 Criterios de elegibilidad
4.3.1 Criterios de inclusión
▪ Pacientes mayores de 18 años.
▪ Diagnóstico clínico de lesión traumática de plexo braquial, dado por un mecanismo
congruente y el déficit motor y/o neurosensorial.
▪ Sometidos a intervención quirúrgica en el HUCSR en el periodo comprendido entre
enero de 2015 y junio de 2021.
▪ Seguimiento postoperatorio documentado por un mínimo de 12 meses.
4.3.2 Criterios de exclusión
Pacientes con diagnóstico previo de lesión obstétrica de plexo braquial, síndrome doloroso
regional complejo, pacientes quienes no continuaron seguimiento postoperatorio en el
HUCSR, pacientes con insuficiente información en su historia clínica.24 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
4.4 Diseño muestral
Muestreo no probabilístico por conveniencia, se seleccionaron todos los pacientes que
fueron llevados a cualquiera de las siguientes intervenciones quirúrgicas (exploración de
plexo braquial, neurólisis de plexo braquial, reconstrucción de plexo braquial con injerto de
nervio periférico, reconstrucción de plexo braquial con neurotización, reconstrucción de
plexo braquial con colgajo libre) en el periodo de tiempo de enero de 2015 a junio de 2021.
4.5 Cálculo del tamaño de la muestra
Se eligió esté método de muestreo, debido a que, en las estadísticas internas del servicio
de cirugía de mano de la unidad de ortopedia del HUCSR, se contaba con un registro de
aproximadamente 50 pacientes con el diagnóstico de lesión de plexo braquial, llevados a
las diferentes intervenciones quirúrgicas, para el tratamiento de dicha condición. Se
tomaron la totalidad de los pacientes intervenidos que cumplieron con los criterios de
selección.
4.6 Definición de variables
Nombre Definición Definición Operativa Tipo Escala de Relación Fuente Unidad
conceptual Variable medición variable de
medida
Sexo Cualitativa VI
Condición 1. Masculino Nominal Historia No
orgánica 2. Femenino dicotómica clínica aplica
Edad Edad en años Cuantitativa Razón VI Años
N° Años Historia
cumplidos clínica
Actividad Nominal Historia No
Ocupación 1.Activo Cualitativa VI
laboral politómica clínica aplica
2. Inactivo
3.Pensionado
Comorbilidad Cualitativa VI
Patologías 1. HTA Nominal Historia No
es previas
preexistentes 2. DM politómica clínica aplica
3. ER
4. EPOC
5. Otra
6. Más de un ítem
7. Ninguna
Nominal Historia No
Miembro Extremidad 1.Derecho Cualitativa VI
politómica clínica aplica
afectado superior con la
2.Izquierdo
lesión
3.AmbosMetodología 25
Nominal Historia No aplica
Etiología de Causa por la cual 1.Accidente en Cualitativa VI
politómica clínica
la lesión adquiere la lesión motocicleta
2.Otro accidente de
transito
3.Accidente laboral
4.Herida abierta
5. Otras
1.Avulsión Nominal Historia No aplica
Nivel de la Nivel estructural Cualitativa VI
2.Raíces politómica clínica
lesión en el que se
3.Troncos
presenta la lesión
4.Divisiones
5.Cordones
6.Ramas
7.Indeterminado
Razón Historia Meses
Tiempo de Tiempo Evolución en meses Cuantitativa VI
clínica
evolución transcurrido desde
la lesión hasta la
cirugía
Dolor PRE* 0-10 (escala VAS) Cuantitativa Razón VI Historia Numeros
Dolor cuantificado
clínica (0-10)
en escala VAS
preoperatorio
Arco de Historia Grados
Rango de Arcos de movilidad de Cuantitativa Razón VD
movilidad clínica (0-360)
movilidad articular miembro superior en
PRE*
en el preoperatorio grados
0-5 (Escala BMRC) Historia Números
Escala Escala BMRC de Cuantitativa Razón VI Clínica (0-5)
Fuerza fuerza muscular
Muscular en el preoperatorio
PRE*
Procedimient Cualitativa Nominal VI
Intervención 1.Neurolisis Historia No aplica
o quirúrgico politómica
quirúrgica clínica
2.Neurorrafia primaria
realizada
3.Injerto nervioso
4.Neurotizaciones
5.Colgajo libre
Tiempo de Meses de Cuantitativa VI
Seguimiento en meses Razón Historia Meses
seguimiento seguimiento
clínica
postoperator después de la
io cirugía
Complicaciones Cualitativa VI
Complicacio 1.Sangrado Nominal Historia No
hasta 6 meses
nes POP politómica clínica aplica
luego de la 2.Infección
intervención
Quirúrgica 3.Falla Material
4.Otra
5.Ninguna26 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
Arco de Rango movilidad Arcos de movilidad de Razón Historia Grados
Cuantitativa VD
movilidad articular en el miembro superior en clínica (0-360)
POP ** postoperatorio grados
Escala Cuantitativa Razón VI Número s
Escala 0-100 (Escala DASH) Cuestion
DASH - (0-100)
discapacidad ario
POP**
miembro superior
postoperatorio
0-5 (Escala BMRC) Cuantitativa Razón VI
Escala Escala BMRC de Historia Número s
Fuerza fuerza muscular Clínica (0-5)
Muscular en el
postoperatorio
POP**
Dolor POP** 0-10 (Escala VAS) Historia Números
Dolor cuantificado Cuantitativa Razón VD
clínica (0-10)
en escala VAS
postoperatorio
Manejo dolor Historia No aplica
Manejo dolor 1.Paracetamol Cualitativa Nominal VI
POP** clínica
postoperatorio politómica
2.AINES
3.Opioides Débiles
4.Opiodes Fuertes
5.Otro
6. 1 y 2
7. 1 y 3
8. 1 y 4
9. 1 + 2 +Opioides
10.Ninguno
Rehabilitación Historia No aplica
Medidas para 1.Terapia Física Cualitativa Nominal VI
clínica
mejorar movilidad terapeuta politómica
POP
2.Terapia Física
autónoma
3.Otro
4.Ninguna
Incapacidad Historia Tiempo en
Tiempo en meses Tiempo en días Cuantitativa Razón VI
laboral Total clínica días
de incapacidad
POP
laboral POP
Reintervenció 1.Si Historia No aplica
Intervenciones Cualitativa Nominal VI
n 2.No clínica
adicionales en los dicotómic
primeros 6 meses a
POP
AINES: Antiinflamatorios no esteroideos, BMRC: British Medical Research Council, DM: Diabetes mellitus, EPOC:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ER: Enfermedad renal, HTA: Hipertensión arterial, N°: número, POP:
Postquirúrgico, PRE: Prequirúrgico, VAS: Escala visual análoga, VD: Variable dependiente, VI: Variable independiente.
* = Previo hace referencia a la historia clínica registrada antes de la intervención quirúrgica, donde se toma la decisión de
llevar al procedimiento quirúrgico
** = Hace referencia al período POP comprendido entre 6 meses POP y 6 años POP.Metodología 27
4.7 Recolección de la información
4.7.1 Fuentes de información
La información se obtuvo de los datos registrados en la historia clínica y los cuestionarios
aplicados a los pacientes.
4.7.2 Instrumento de recolección
El instrumento de recolección fue previamente definido.
4.7.3 Proceso de obtención de la información
La información se obtuvo por parte de los investigadores a partir de la base de datos del
servicio de cirugía de mano, se realizó la revisión de las respectivas historias clínicas y
descripciones quirúrgicas. Se aplicó el cuestionario DASH de forma mixta, de manera
presencial en los pacientes que asistieron a control respectivo o vía telefónica para los
pacientes en domicilio apartado, toda previa autorización del paciente, sin requerimiento
de terceros para la toma de la información. Los datos se recopilaron y tabularon en el
instrumento de recolección.
4.8 Control de sesgos
Debido al tipo de estudio, puede haber un sesgo de información debido al diseño del
estudio, donde la mayoría de los datos son de carácter retrospectivo, tomados de la historia
clínica, donde el registro en la misma es realizado por los médicos, sin conocimiento del
presente estudio por lo cual parte de la información podría estar incompleta, ausente o
errada.
Debido a que algunos pacientes fueron operados hace varios meses o años, la evaluación
de la funcionalidad postoperatoria pudo estar afectada por otra circunstancia de salud o
patología local o sistémica.
Para mitigar los sesgos, el grupo de investigadores recibieron un entrenamiento en los
criterios de selección, variables a elegir, aplicación de los cuestionarios, etc. Así como la
interrogación de patologías no reportadas en la historia clínica, o condiciones de salud (por28 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
ejemplo, trauma, patologías sistémicas, etc.) que puedan interferir con los resultados en
las escalas de funcionalidad.
4.9 Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante la recolección y descripción de los datos, así
como una tabulación de estos que permitió su comparación. Se realizó un análisis
univariado en donde las variables cualitativas se ordenaron en frecuencias absolutas,
relativas y porcentajes.
Para las variables cuantitativas se realizaron pruebas de normalidad mediante la prueba
de Shapiro Wilk y de acuerdo con esta se describieron con medidas de tendencia central
(media y mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar y rangos intercuartiles).
Posteriormente se realizó un análisis bivariado en donde se definieron las variables
dependientes como la escala de dolor VAS pre y postoperatorio y la de fuerza muscular
pre y postoperatorio, las cuales son variables cuantitativas.
Se realizó un análisis paramétrico a las variables de intervalo y razón, en las variables
donde la distribución de la población de la variable dependiente fue normal y la varianza
homogénea. Se compararon las variables prequirúrgicas y postquirúrgicas mediante una
prueba T pareada.
Se realizó un análisis no paramétrico para variables nominales y ordinales, y para las
variables de intervalo o de razón fueron previamente reducidas a categorías discretas para
poder aplicar los análisis. Se usaron la prueba exacta de Fisher y de chi cuadrado. Se
analizaron subgrupos en términos de politrauma, categorización de la puntuación DASH y
el tiempo de evolución mediante prueba de ANOVA o Kruskal-Wallis.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa IBM SPSS Statistics, Versión 26.0.5. Consideraciones éticas
Es un proyecto de categoría B: “Riesgo mínimo”, de acuerdo con la resolución 8430 de
1993, debido a que es una investigación documental ambispectiva, y requiere la realización
de cuestionarios. Igualmente, al ser un estudio descriptivo, planteando una toma y registro
de datos de una manera sistemática y de manera objetiva, se pretende evitar los sesgos
relacionados con los investigadores y los dilemas éticos, que puedan surgir.
Al ser un estudio descriptivo, cuyo objetivo es registrar información epidemiológica,
características clínicas del paciente y la patología, no requiere el trato de datos personales
o que permitan identificar a cada uno de los pacientes estudiados (ej: nombre, N°
documento) de igual manera, tampoco generan un impacto negativo emocional o físico en
el paciente, ya que la obtención de los datos se obtuvo de las historias clínicas. Para la
realización de los cuestionarios, se estableció contacto telefónico iniciando por la solicitud
de autorización verbal por parte del paciente o en caso de presentarse a control se realizó
de manera presencial, sin que esto genera una incomodidad para los mismos, acorde con
la ley 1581 de 2012 que constituye el marco general de la protección de los datos
personales en Colombia.
Previo a su ejecución este protocolo fue avalado por los comités de ética en investigación
de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y del HUCSR, ver
anexos A y B.
De igual modo, esta investigación al no ser un ensayo clínico no requiere una reflexión
referenciada en el documento de “Buenas prácticas clínicas” de la resolución 2378 de
2008, o las pautas éticas internacionales para la investigación biomédica de seres
humanos, preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias30 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
Médicas (CIOMS) y OMS en Ginebra 2002, O la declaración de la Asamblea médica
mundial planteadas desde 1964 en Helsinki.Resultados 31
6. Resultados
Este estudio de 47 pacientes 3 fueron perdidos en el seguimiento. 44 en total cumplieron
con los criterios de inclusión. La mayoría fueron hombres (95,45%). La edad promedio al
momento del trauma fue de 32,7 años, con rango de 18 a 61 años. El 79% de escolaridad
primaria o bachillerato. Las ocupaciones más frecuentes fueron la agricultura, la
conducción de vehículos de transporte terrestre y la construcción, en el 13,6%, 11,4% y
11,4% de los casos, respectivamente. La mayoría de los pacientes tenía dominancia
derecha (88,6%). La extremidad derecha fue la más afectada, en el 56,8% de los casos;
no se presentaron lesiones bilaterales. La mayoría de los pacientes no presentaban
comorbilidades al momento del trauma, ver tabla 6-1.
Tabla 6-1 Características demográficas.
Variable Promedio DE
Edad 32,7 13,036
Tiempo de evolución 13,7 12,5
Seguimiento 37,9 18,9
Variable n %
Sexo
Masculino 42 95,45
Femenino 2 4,55
Escolaridad
Primaria 15 34,09
Bachillerato 20 45,45
Técnico 7 15,91
Tecnológico 2 4,55
Antecedentes
Ninguno 22 50
Fractura Miembro superior asociada 8 18,18
Fractura miembro superior antigua 1 2,27
Luxación hombro 4 9,09
Lesión vascular asociada 4 9,09
Hipertensión pulmonar 1 2,27
Tabaquismo 2 4,55
Cirugía previa del plexo 2 4,5532 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
Lateralidad
Derecha 39 88,64
Izquierda 5 11,36
Miembro afectado
Derecha 25 56,82
Izquierda 19 43,18
Ocupación
Agricultor 6 13,6
Conductor 5 11,4
Construcción 5 11,4
Vigilante 3 6,8
Otros 25 56,8
Respecto a la etiología, el 72,73% de las lesiones fueron producto de accidentes de
tránsito, de estas el 90,62% correspondientes a accidentes en calidad de motociclista y el
9,38% fueron accidentes en bicicleta. La segunda causa más frecuente fue la herida por
arma cortopunzante, en el 11,36%. El trauma cerrado fue el mecanismo más frecuente,
figura 6-1. El 36,4% de los casos se presentó politraumatismo, con fractura de la misma
extremidad en el 18,18%, la luxación de hombro y las lesiones vasculares se presentaron
cada una en el 9% de los casos, tabla 6-1.
Figura 6-1 Etiología de las lesiones de plexo braquial.Resultados 33
El tiempo promedio de evolución entre la lesión y el manejo reconstructivo fue de 13,7
meses, con un rango de 4 días a 5 años. La mayoría de los pacientes fueron intervenidos
después de los 12 meses (29,55%), seguido por los intervenidos entre los 9 a 12 meses
27,27% y entre los 6 a 9 meses (20,45%). Ver figura 6-2. El tiempo promedio de
seguimiento postoperatorio fue de 37,9 +/- 18,9 meses.
Figura 6-2 Tiempo de evolución entre la lesión y la cirugía.
En cuanto a la distribución por raíces comprometidas, las lesiones altas de C5-C6
representaron el 4,5%, las lesiones altas extendidas de C5 a C7 el 22,7%, las lesiones
bajas fueron menos frecuentes, en el 2,2% y las lesiones totales C5 a T1 fueron las más
comunes, en el 27,3% de los casos. De las lesiones postganglionares, las
supraclaviculares se presentaron en el 47,6%. De las lesiones distales, el compromiso del
nervio axilar y del cubital fueron los más observados. Ver tabla 6-2 y figura 6-3.
Tabla 6-2 Nivel de la lesión.
Variable n %
Preganglionar alta (C5C6) 2 4,55
Preganglionar alta extendida (C5C6C7) 10 22,73
Preganglionar baja (C8T1) 1 2,27
Preganglionar total (C5-T1) 12 27,27
Postganglionar supraclavicular 10 22,73
Postganglionar infraclavicular 3 6,82
Axilar 5 11,36
Cubital 1 2,2734 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
Figura 6-3 Distribución por raíces comprometidas.
Como tratamiento reconstructivo primario, las neurotizaciones con o sin injerto nerviosos
fueron el procedimiento más utilizado, encontrando que la transferencia de la rama para el
tríceps del nervio radial para el nervio axilar y la transferencia del nervio espinal accesorio
para el nervio supraescapular fueron las más frecuentes para reanimar el hombro y la
técnica de Oberlin 1 para la reanimación de la flexión del codo. La transferencia libre del
musculo Gracilis se utilizó en el 13,5% de los casos como procedimiento primario.
Respecto al manejo secundario, 6 pacientes requirieron transferencia muscular libre y en
2 casos de transferencias miotendinosas. Figura 6-4.Resultados 35
Figura 6-4 Manejo reconstructivo.
Observamos una mejoría significativa en la función motora tanto en cada uno de los arcos
de movilidad como en el grado de fuerza en el postquirúrgico, p < 0,01. Tabla 6-3.
Encontrando que para la abducción del hombro el 40,9% de los casos alcanzaron una
fuerza M3 o superior, del mismo modo el 34,1% lo lograron para la rotación externa del
hombro, el 54,5% para la flexión del codo, el 63,6% para la flexión de muñeca, el 56,8%
en la extensión de muñeca, el 61,4% para la flexión de los dedos y el para la extensión de
los dedos el 56,8% de los pacientes.
Respecto al dolor paso de un promedio preoperatorio en la VAS de 6,34 +/- 2,01 a 2,7 +/-
2,06, una diferencia estadísticamente significativa, p < 0,0001, ver tabla 6-3.36 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
Tabla 6-3 Comparación de desenlaces prequirúrgicos y postquirúrgicos.
Variable Pre Post p-valora
AM ABD HOMBRO 9.09 +/- 4.54 50.6 +/- 8.38 <0.0001
AM ROT EXTR HOMBRO 9.66 +/- 3.7 23.977 +/- 4.77 0,0012
AM FLEX CODO 25.45 +/- 8.7 78.29 +/- 10.14 <0.0001
AM PRONACION 15.34 +/- 5.05 49.20 +/- 6.35 <0.0001
AM SUPINACION 14.43 +/- 4.78 36.95 +/- 6.25 0,0001
AM FLEX MUÑECA 39.77 +/- 6.21 58.40 +/- 6.15 0,0003
AM EXT MUÑECA 27.27 +/- 4.84 36.25 +/- 5.02 0,0027
AM FLEX DEDOS 46.59 +/- 6.1 60.45 +/- 5.95 0,0016
AM EXT DEDOS 18.63 +/- 3.14 24.65 +/- 3.17 0,0039
F ABD HOMBRO 0.52 +/- 0.16 2.34 +/- 0.25 <0.0001
F ROT EXTR HOMBRO 0.52 +/- 0.17 1.7 +/- 0.28 <0.0001
F FLEX CODO 2.06 +/- 0.32 2.97 +/- 0.31 0,0001
F FLEX MUÑECA 2.06 +/- 0.31 3.13 +/- 0.33 0,0001
F EXT MUÑECA 1.93 +/- 0.32 2.72 +/- 0.35 0,0006
F FLEX DEDOS 2.25 +/- 0.31 2.97 +/- 0.31 0,0003
F EXT DEDOS 2.06 +/- 0.32 2.77 +/- 0.32 0,0005
DOLOR 6.34 +/- 2.01 2.7 +/- 2.06 <0.0001
AM= Arco de movilidad, ABD= Abducción, ROT= Rotación, EXTR= Externa, FLEX=
Flexión, EXT= Extensión. F= Fuerza.
a Analizado mediante la prueba T pareada.
El DASH postoperatorio tuvo una puntuación media de 49,92 +/- 20,76. Los pacientes que
se sometieron a cirugía más temprano mostraron una puntuación en el DASH
consistentemente más favorable de quienes se operaron de forma tardía. Cuanto mayor
fue el tiempo desde la lesión hasta la cirugía, mayor fue la puntuación DASH, lo que
significa que estos pacientes mostraron mayores niveles de discapacidad y afectación en
su calidad de vida. Tabla 6-4.
Tabla 6-4 Rango de puntuación DASH según tiempo de evolución.
Tiempo de evolución en meses. N (%)
DASH 1-3 3-6 6-9 9-12 >12 Total p-valor
<20 1 (50) 0 (0) 0 (0) 2 (16.67) 0 (0) 3 (6.82)
20-40 1 (50) 2 (25) 2 (22.22) 3 (25) 3 (23.08) 11 (25)
0,462
40-60 0 (0) 2 (25) 3 (33.33) 3 (25) 4 (30.77) 12 (27.27)
>60 0 (0) 4 (50) 4 (44.44) 4 (33.33) 6 (46.15) 18 (40.91)Resultados 37
El tiempo también fue un factor determinante para los desenlaces de fuerza y arco de
movilidad. Observamos que los pacientes que se operaron de forma tardía tuvieron menor
recuperación funcional, con una diferencia estadísticamente significativa en la fuerza para
la rotación externa del hombro (p = 0,006), los arcos de abducción y rotación externa del
hombro (p = 0,0026 y 0,0008, respectivamente). Ver tablas 6-5 y 6-6.
Tabla 6-5 Fuerza postquirúrgica según tiempo de evolución.
Tiempo de evolución en meses. N (%)
1-3 3-6 6-9 9-12 >12 Total p-valor
F ABD HOMBRO POST 2 (100) 3 (37.5) 3 (33.33) 7 (58.33) 3 (23.08) 18 (40.91) 0,174
F ROT EXT HOMBRO POST 2 (100) 2 (25) 2 (22.22) 8 (66.67) 1 (7.69) 15 (34.09) 0,006
F FLEX CODO POST 2 (100) 5 (62.5) 4 (44.44) 8 (66.67) 5 (38.46) 24 (54.55) 0,366
F FLEX MUÑECA POST 2 (100) 6 (75) 6 (66.67) 8 (66.67) 6 (46.15) 28 (63.64) 0,495
F EXT MUÑECA POST 2 (100) 4 (50) 5 (55.56) 8 (66.67) 6 (46.15) 25 (56.82) 0,6
F FLEX DEDOS POST 2 (100) 5 (62.5) 6 (66.67) 8 (66.67) 6 (46.15) 27 (61.36) 0,595
F EXT DEDOS POST 2 (100) 4 (50) 6 (66.67) 7 (58.33) 6 (46.15) 25 (56.82) 0,62
Tabla 6-6 Arco de movilidad postquirúrgica según tiempo de evolución.
Tiempo de evolución en meses. N (%)
1-3 3-6 6-9 9-12 >12 Total p-valor
180 48.12 33.88 66.25 29.61 50.7
AM ABD HOMBRO POST 0,0026
+/- 0 +/- 58.3 +/-36.72 +/- 65.61 +/- 23.4 +/- 55.66
AM ROT EXTR HOMBRO 90 13.75 17.7 40.41 9.23 23.97
0,0008
POST +/- 0 +/- 21.99 +/- 26.35 +/- 36.4 +/- 14.4 +/- 31.3
160 75.65 65.55 96.67 59.23 78.3
AM FLEX CODO POST 0,27
+/- 0 +/- 68.9 +/- 75.35 +/- 66.37 +/- 60.37 +/- 67.26
90 60 50 50.8 34.23 49.2
AM PRONACION POST 0,41
+/- 0 +/- 38.55 +/- 41 +/- 45.21 +/- 43.1 +/- 42.15
90 30 27.89 48.33 28.8 36.9
AM SUPINACION POST 0,26
+/- 0 +/- 34.74 +/- 41.9 +/- 43.24 +/- 42.6 +/- 41.5
90 63.75 57.7 60 49.23 58.4
AM FLEX MUÑECA POST 0,75
+/- 0 +/- 40.68 +/- 43.8 +/- 41.34 +/- 43.29 +/- 40.8
70 31.875 37.78 39.17 30 36.25
AM EXT MUÑECA POST 0,62
+/- 0 +/- 35.04 +/- 35.9 +/- 33.4 +/- 33.41 +/- 33.3
90 66.25 53.33 64.17 53.8 60.45
AM FLEX DEDOS POST 0,74
+/- 0 +/- 41.03 +/- 41.83 +/- 39.64 +/- 41.74 +/- 39.5
45 23.75 25.56 25.83 20.4 24.65
AM EXT DEDOS POST 0,67
+/- 0 +/- 22.95 +/- 23.1 +/- 20.76 +/- 21.06 +/- 21.09
Otro factor asociado con peor pronóstico funcional fue el politrauma. Los pacientes con
politraumatismo presentaron peores desenlaces en los arcos de movilidad a nivel del
hombro y para la pronación y supinación de antebrazo, con una significancia estadística (p
< 0,05). La fuerza para la abducción del hombro y la flexión de codo también fue menor en
los pacientes con politraumatismo, con una diferencia estadísticamente significativa (p =
0,024 y 0,002, respectivamente). Tabla 6-7.38 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
Tabla 6-7 Comparación de desenlaces en pacientes con politrauma.
Politrauma
Pre Post p-valor
Variable (promedio +/- Desv. Estándar)
AM ABD HOMBRO 1.56 +/- 1.09 29 +/- 11.06 0,0001
AM ROT EXTR HOMBRO 1.875 +/- 1.875 9.37 +/- 4.22 0,017
AM FLEX CODO 10 +/- 10 61.5 +/- 15.34 0,21
AM PRONACION 5.625 +/- 5.625 27.8 +/- 9.4 0,009
AM SUPINACION 5.625 +/- 5.625 21.625 +/- 8.97 0,006
AM FLEX MUÑECA 40.9 +/- 10.39 45 +/- 10 0,65
AM EXT MUÑECA 23.125 +/- 8.2 26.26 +/- 8.2 0,14
AM FLEX DEDOS 48.75 +/- 10.56 50.62 +/- 10.8 0,21
AM EXT DEDOS 19.375 +/- 5.3 20 +/- 5.18 0,28
DOLOR 6.625 +/- 0.57 2.75 +/- 0.52 0,62
Variable. N (%)
FUERZA ABD HOMBRO 0 (0) 3 (18.75) 0,024
FUERZA ROT EXTR HOMBRO 0 (0) 3 (18.75) 0,105
FUERZA EXT DEDOS 6 (37.5) 8 (50) 0,65
FUERZA FLEX MUÑECA 6 (37.5) 7 (43.75) 0,072
FUERZA EXT MUÑECA 5 (31.25) 6 (37.5) 0,82
FUERZA FLEX DEDOS 6 (37.5) 6 (37.5) 0,99
FUERZA EXT DEDOS 6 (37.5) 6 (37.5) 0,99
FUERZA FLEX CODO 1 (6.25) 8 (50) 0,002
Los resultados del ANOVA unifactorial señala que a menor recuperación funcional en
términos fuerza y arcos de movilidad mayor será la puntuación en el cuestionario DASH,
ver tabla 6-8. Aunque no siempre una fuerza igual o mayor a M3 se correlacionara con una
percepción positiva en discapacidad y calidad de vida de los pacientes, medida por la
puntuación del DASH, principalmente cuando se presenta compromisos distales de la
extremidad. Figura 6-5.
Tabla 6-8 Efecto de los desenlaces funcionales en la puntuación DASH.
ANOVA de Un Factor
DASH / Variable F p-valor
AM ABD HOMBRO Fisher 14.434 < .001
AM ROT EXTR HOMBRO Fisher 11.251 < .001
AM FLEX CODO Fisher 5.208 0.004
AM PRONACION Fisher 1.330 0.278
AM SUPINACION Fisher 2.505 0.073
AM FLEX MUÑECA Fisher 1.356 0.270
AM EXT MUÑECA Fisher 1.013 0.397Resultados 39
AM FLEX DEDOS Fisher 1.461 0.240
AM EXT DEDOS Fisher 0.875 0.462
FUERZA ABD HOMBRO Fisher 7.937 < .001
FUERZA ROT EXTR HOMBRO Fisher 9.498 < .001
FUERZA EXT DEDOS Fisher 4.549 0.008
FUERZA FLEX MUÑECA Fisher 2.349 0.087
FUERZA EXT MUÑECA Fisher 1.636 0.196
FUERZA FLEX DEDOS Fisher 1.465 0.239
FUERZA EXT DEDOS Fisher 0.972 0.416
Figura 6-5 Correlación de los desenlaces de fuerza en la puntuación DASH.
Rango de discapacidad según puntuación DASH Leve: <20, Moderada: 20-40, Severa: 40-
60, Extrema: >60.
El 75% de los pacientes recibieron más de 30 sesiones guiadas de terapia física
postquirúrgicas. No encontramos relación entre el número de sesiones de terapia física y
los desenlaces primarios. Por otro lado, el 65,9% de los pacientes tuvieron más de 180
días de incapacidad total. Solo el 27,3% de los casos han recibido pensión por invalidez y
un 11,4% continúan en trámites de evaluación de su pérdida de capacidad laboral, menos
del 5% cuentan con un reintegro laboral efectivo y el restante se encuentran desempleados
o en trabajos informales.40 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
En total 6 pacientes presentaron complicaciones, un caso de trombosis arterial y venosa
de colgajo libre, un caso de atelectasia, dos pacientes con lesión vascular intraoperatoria,
un caso de hematomas y uno de seroma. De estos solo dos casos requirieron
reintervención, para desbridamiento del colgajo libre y para el drenaje del hematoma.Discusión 41
7. Discusión
Este estudio de 44 casos de lesiones de plexo braquial es un reflejo de la situación actual
en nuestra institución, pero quizás sea solo un pequeño ejemplo de las cifras reales en
nuestro país, donde el acceso al manejo quirúrgico especializado de estas lesiones es
limitado, por lo tanto, un gran número de pacientes no son reportados.
La complejidad de patrones de las lesiones de plexo braquial y las diferentes modalidades
de tratamiento, han conducido a que en la literatura exista una amplia variabilidad en los
informes de los resultados en el manejo de estas lesiones. Sin embargo, la mayoría de los
estudios se centran en la recuperación motora, mientras que la evaluación de la
recuperación funcional y de la calidad de vida es poco frecuente 14, 43.
Similar a estudios previos en países en desarrollo, en nuestra población la mayoría de
lesiones se presentaron en hombres jóvenes como producto de accidentes en motocicletas
9,10,12. Por otro lado, el porcentaje de lesiones asociadas fue bajo comparado con lo
reportado en la literatura 19, 44. La mayoría de las lesiones asociadas se relacionaron con
compromiso de la cintura escapular. A pesar del bajo número, encontramos que el
politrauma se asoció de forma significativa con peor pronóstico motor y funcional,
concordante con otros reportes 45.
La lesión completa del plexo braquial (C5-T1) fue la más frecuente, lo cual típicamente se
asocia con peor pronóstico, seguida de la lesión alta extendida (C5-C7). Resultados
similares con estudios previos 44 46 47.
El tiempo promedio desde la lesión hasta la cirugía en nuestro estudio fue de 13,7 meses,
donde la mayoría de los pacientes (77,3%) fueron intervenidos de manera diferida o tardía
(más de 6 meses). En general, en los países desarrollados se acepta que el periodo entre
la lesión y la cirugía sea inferior a 6 meses, ya que el tiempo es crucial para restaurar la
función, reducir el dolor crónico y permitir que los pacientes alcancen una mejor
recuperación y reintegración laboral y social 48 49. Esta recomendación es difícil de aplicar
en nuestra región debido a las condiciones socioeconómicas, educativas y geográficas.
También en los casos de politrauma suele dejarse en segundo y tercer plano las lesiones42 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
del plexo braquial, lo que hace frecuente la consulta tardía. Otro aspecto relevante en
nuestro país, son las dificultades con el aseguramiento. Por lo cual es claro, que las
lesiones de plexo braquial, en países en desarrollo, son un problema de salud pública 44.
La exploración y neurólisis junto con las transferencias nerviosas con o sin injerto fueron
el procedimiento más realizado en nuestra institución, concordante con lo expuesto por
Mackinnon en 2018 50. La transferencia muscular libre funcional también supero a la
reconstrucción con injertos nerviosos, lo cual puede ser explicable a la presentación tardía
de nuestros casos.
A pesar de nuestra alta tasa de intervenciones diferidas y tardías, nuestros resultados
mostraron una mejoría significativa tanto a nivel motor como funcional medido por el arco
de movilidad en cada grupo muscular. A pesar de esto, el porcentaje de pacientes que
lograron un recuperación M3 o superior es comparable con los resultados previos de Terzis
y cols 22. En contraste con estudios donde la mayoría de la población fue intervenida de
forma temprana nuestros resultados son inferiores 30, 31, 36, 37, 39, 51, 52. Aunque es llamativo
que a pesar del tiempo transcurriendo se alcanzaran resultados satisfactorios en un
importante número de pacientes.
En nuestro estudio logramos identificar como el tiempo para la reconstrucción es un factor
determinante del pronóstico motor, funcional, del dolor y la calidad de vida, aunque solo
con una significancia estadística para los desenlaces de fuerza efectiva para la rotación
externa del hombro y para los arcos de movilidad a este mismo nivel anatómico. En una
revisión sistemática de 2018, Martin y colaboradores, encontraron que el tiempo óptimo
para la cirugía es inferior a 6 meses, observaron en 569 pacientes, que el porcentaje de
recuperación motora efectiva disminuye de 89,7% en pacientes operados dentro de los
primeros 3 meses a 35,7% en los que se operaron de forma tardía, luego de 12 meses 48.
Nuestros hallazgos muestran una reducción postoperatoria significativa en la escala del
dolor. La importancia de mejorar el dolor radica en que su cronificación está relacionada
con menor calidad de vida, alteraciones con el funcionamiento físico, las relaciones
interpersonales, la vida profesional, la calidad del sueño y el estado de ánimo 44. La
discapacidad y la calidad de vida no se han evaluado ampliamente en los pacientes con
lesiones de plexo braquial. Históricamente, los profesionales de la salud hemos evaluadoDiscusión 43
los resultados del tratamiento de estas lesiones basados únicamente en la fuerza y el rango
de movimiento de la extremidad. Ahora, existe una creciente evidencia de que estas
variables no logran predecir por completo cómo un individuo puede usar su extremidad
durante el desempeño de las actividades diarias 43. El cuestionario DASH es la herramienta
más utilizada para evaluar la discapacidad y calidad de vida en los pacientes con lesiones
de plexo braquial. La puntuación media del cuestionario DASH postoperatorio en nuestra
población fue 49,9. Hallazgos similares a lo reportado en series previas 53, 54. Esta
puntuación puede traducirse en una discapacidad severa y evidencia que no siempre un
resultado optimo en variables de funciones corporales es sinónimo de una rehabilitación
integral suficiente para la reintegración social y laboral.
El relativo pequeño tamaño de nuestra muestra con un importante número de pacientes
intervenidos de forma tardía y la heterogeneidad de procedimientos limita la validez de
nuestro análisis estadístico. Sin embargo, dadas las condiciones de nuestra región y el
trasfondo social de estas complejas lesiones, consideramos que nuestro estudio
proporciona evidencia científica significativa sobre las características de estas lesiones, su
tratamiento y desenlaces bajo la realidad latinoamericana. A futuro, es necesario realizar
estudios a mayor escala y multicéntricos, que estudien diferentes modalidades de
tratamiento con herramientas clinimétricas estandarizadas.44 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
8. Conclusiones y recomendaciones
8.1 Conclusiones
Las lesiones de plexo braquial son frecuentes en nuestro medio, la mayoría ocurren en
hombres jóvenes en accidentes de tránsito en motocicletas o asociados a la violencia. Su
impacto clínico es devastador y los costos para los sistemas de salud no son
despreciables. En nuestra población la mayoría de los pacientes recibieron un manejo
reconstructivo tardío, a pesar de esto, observamos mejoría significativa en los desenlaces
de recuperación motora, fuerza y arcos de movilidad, al igual una reducción importante en
la escala del dolor. Entre los factores pronostico, el politraumatismo se asocia con peores
resultados. La puntuación DASH postquirúrgica en nuestros pacientes fua alta y evidencia
la infravaloración de los desenlaces psicosociales, discapacidad y calidad de vida, en estos
casos. La incorporación de medidas de recuperación física sumado a la rehabilitación
percibida por los pacientes probablemente ayudará a proporcionar una comprensión más
completa de los efectos de las técnicas de reconstrucción del plexo braquial en estudios
futuros de carácter multicéntrico.
8.2 Recomendaciones
Nuestro trabajo corrobora la necesidad de brindar prioridad al manejo reconstructivo de los
pacientes con lesiones de plexo braquial, una cirugía temprana se traduce en mejores
desenlaces. Para esto se requiere mayor número de centros especializados con equipos
multidisciplinarios y un esfuerzo conjunto con las aseguradoras. Ponemos en evidencia las
falencias en la atención de la discapacidad, la salud mental y la calidad de vida definitiva
en la que terminan estos pacientes, por lo cual, es necesario realizar estudios a mayorConclusiones y recomendaciones 45
escala, multicéntricos, que estudien diferentes modalidades de tratamiento con
herramientas clinimétricas estandarizadas.que nos permitan una comprensión más integral
de los efectos de las técnicas de reconstrucción de las lesiones del plexo braquial.A. Anexo: Evaluación y aval comité
de ética de investigación de la
facultad de medicina
Ver en el siguiente enlace
https://drive.google.com/file/d/1v1smVAE5Ku3uCiU5Eyh1m7bCSNokjuoi/view?usp=shari
ngB. Anexo: Evaluación y aval comité
de ética en investigación del Hospital
Universitario Clínica San Rafael
Ver en el siguiente enlace
https://drive.google.com/file/d/1IlquFyRwfXruAEOjPXjMNLok9ZUXL5QI/view?usp=sharin
gBibliografía
1. Hill JR, Lanier ST, Brogan DM, Dy CJ. Management of Adult Brachial Plexus Injuries.
J Hand Surg Am. 2021;46(9):778-788. doi:10.1016/J.JHSA.2021.05.008
2. Nagano A. Treatment of brachial plexus injury. J Orthop Sci. 1998;3(1):71-80.
doi:10.1007/S007760050024
3. Park HR, Lee GS, Kim IS, Chang J-C. Brachial Plexus Injury in Adults. The Nerve.
2017;3(1):1-11. doi:10.21129/NERVE.2017.3.1.1
4. Yoshikawa T, Hayashi N, Yamamoto S, et al. Brachial plexus injury: Clinical
manifestations, conventional imaging findings, and the latest imaging techniques.
Radiographics. 2006;26(SPEC. ISS.).
doi:10.1148/RG.26SI065511/ASSET/IMAGES/LARGE/G06OC15G19X.JPEG
5. Moghekar AR, Moghekar AR, Karli N, Chaudhry V. Brachial plexopathies: Etiology,
frequency, and electrodiagnostic localization. J Clin Neuromuscul Dis.
2007;9(1):243-247. doi:10.1097/CND.0B013E3181450F7A
6. Akita S, Wada E, Kawai H. Combined injuries of the brachial plexus and spinal cord.
J Bone Jt Surg - Ser B. 2006;88(5):637-641. doi:10.1302/0301-
620X.88B5.17175/ASSET/IMAGES/LARGE/17175-2B.JPEG
7. Notices. Br J Plast Surg. 1998;51(6):489-491.
doi:https://doi.org/10.1054/bjps.1998.1040
8. Midha R. Epidemiology of brachial plexus injuries in a multitrauma population.
Neurosurgery. 1997;40(6):1182-1189. doi:10.1097/00006123-199706000-00014
9. Flores LP. [Epidemiological study of the traumatic brachial plexus injuries in adults].
Arq Neuropsiquiatr. 2006;64(1):88-94. doi:10.1590/s0004-282x2006000100018
10. Vergara-Amador E. Lesiones altas del plexo braquial. Reconstrucción con técnicas
combinadas de neurotización e injertos nerviosos. Rev la Fac Med. 2015;63(1):93-
98. doi:10.15446/REVFACMED.V63N1.43406
11. Shin AY, Spinner RJ, Steinmann SP, Bishop AT. Adult traumatic brachial plexus
injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13(6):382-396. doi:10.5435/00124635-
200510000-0000352 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
12. Ferreira SR, Martins RS, Siqueira MG. Correlation between motor function recovery
and daily living activity outcomes after brachial plexus surgery. Arq Neuropsiquiatr.
2017;75(9):631-634. doi:10.1590/0004-282X20170090
13. Thatte MR, Babhulkar S, Hiremath A. Brachial plexus injury in adults: Diagnosis and
surgical treatment strategies. Ann Indian Acad Neurol. 2013;16(1):26.
doi:10.4103/0972-2327.107686
14. Dy CJ, Garg R, Lee SK, Tow P, Mancuso CA, Wolfe SW. A Systematic Review of
Outcomes Reporting for Brachial Plexus Reconstruction. J Hand Surg Am.
2015;40(2):308-313. doi:10.1016/J.JHSA.2014.10.033
15. Kerr AT. The brachial plexus of nerves in man, the variations in its formation and
branches. Am J Anat. 1918;23(2):285-395. doi:10.1002/AJA.1000230205
16. Dahlstrom KA, Olinger AB. Descriptive Anatomy of the Interscalene Triangle and the
Costoclavicular Space and Their Relationship to Thoracic Outlet Syndrome: A Study
of 60 Cadavers. J Manip Physiol Ther. 2012;35(5):396-401.
doi:10.1016/J.JMPT.2012.04.017
17. Skolnik EM, Yee KF, Friedman M, Golden TA. The posterior triangle in radical neck
surgery. Arch Otolaryngol. 1976;102(1):1-4.
doi:10.1001/archotol.1976.00780060047002
18. Landers ZA, Jethanandani R, Lee SK, Mancuso CA, Seehaus M, Wolfe SW. The
Psychological Impact of Adult Traumatic Brachial Plexus Injury. J Hand Surg Am.
2018;43(10):950.e1-950.e6. doi:10.1016/J.JHSA.2018.02.019
19. Narakas AO. The treatment of brachial plexus injuries. Int Orthop 1985 91.
1985;9(1):29-36. doi:10.1007/BF00267034
20. Songcharoen P, Wongtrakul S, Spinner RJ. Brachial plexus injuries in the adult.
nerve transfers: the Siriraj Hospital experience. Hand Clin. 2005;21(1):83-89.
doi:10.1016/J.HCL.2004.10.002
21. Moran SL, Steinmann SP, Shin AY. Adult brachial plexus injuries: mechanism,
patterns of injury, and physical diagnosis. Hand Clin. 2005;21(1):13-24.
doi:10.1016/J.HCL.2004.09.004
22. Terzis JK, Vekris MD, Soucacos PN. Outcomes of brachial plexus reconstruction in
204 patients with devastating paralysis. Plast Reconstr Surg. 1999;104(5):1221-
1240. doi:10.1097/00006534-199910000-00001
23. Sunderland S. The connective tissues of peripheral nerves. Brain. 1965;88(4):841-
854. doi:10.1093/brain/88.4.841Bibliografía 53
24. Sunderland S. A CLASSIFICATION OF PERIPHERAL NERVE INJURIES
PRODUCING LOSS OF FUNCTION. Brain. 1951;74(4):491-516.
doi:10.1093/BRAIN/74.4.491
25. Fox IK, MacKinnon SE. Adult Peripheral Nerve Disorders—Nerve Entrapment,
Repair, Transfer and Brachial Plexus Disorders. Plast Reconstr Surg. 2011;127(5).
doi:10.1097/PRS.0B013E31820CF556
26. Kinlaw D. Pre-/postoperative therapy for adult plexus injury. Hand Clin.
2005;21(1):103-108. doi:10.1016/J.HCL.2004.10.003
27. Noland SS, Bishop AT, Spinner RJ, Shin AY. Adult Traumatic Brachial Plexus
Injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2019;27(19):705-716. doi:10.5435/JAAOS-D-18-
00433
28. Rankine JJ. Adult traumatic brachial plexus injury. Clin Radiol. 2004;59(9):767-774.
doi:10.1016/J.CRAD.2004.03.014
29. Robla-Costales J, Socolovsky M, Di Masi G, et al. Técnicas de reconstrucción
nerviosa en cirugía del plexo braquial traumatizado (Parte 1): Transferencias
nerviosas extraplexuales . Neurocir . 2011;22:507-520.
30. Merrell GA, Barrie KA, Katz DL, Wolfe SW. Results of nerve transfer techniques for
restoration of shoulder and elbow function in the context of a meta-analysis of the
English literature. J Hand Surg Am. 2001;26(2):303-314.
doi:10.1053/JHSU.2001.21518
31. Songcharoen P. Management of brachial plexus injury in adults. Scand J Surg.
2008;97(4):317-323. doi:10.1177/145749690809700408
32. Gu YD, Chen DS, Zhang GM, et al. Long-term functional results of contralateral C7
transfer. J Reconstr Microsurg. 1998;14(1):57-59. doi:10.1055/S-2007-1006902/BIB
33. Robla-Costales J, Socolovsky M, Di Masi G, et al. Técnicas de reconstrucción
nerviosa en cirugía del plexo braquial traumatizado (Parte 2): Transferencias
nerviosas intraplexuales . Neurocir . 2011;22:521-534.
34. Gu YD, Cai PQ, Xu F, Peng F, Chen L. Clinical application of ipsilateral C7 nerve
root transfer for treatment of C5 and C6 avulsion of brachial plexus. Microsurgery.
2003;23(2):105-108. doi:10.1002/MICR.10113
35. Oberlin C, Béal D, Leechavengvongs S, Salon A, Dauge MC, Sarcy JJ. Nerve
transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5–C6 avulsion of the
brachial plexus: Anatomical study and report of four cases. J Hand Surg Am.54 Trabajo Final Especialidad en Cirugía Plástica
1994;19(2):232-237. doi:10.1016/0363-5023(94)90011-6
36. Sungpet A, Suphachatwong C, Kawinwonggowit V, Patradul A. TRANSFER OF A
SINGLE FASCICLE FROM THE ULNAR NERVE TO THE BICEPS MUSCLE
AFTER AVULSIONS OF UPPER ROOTS OF THE BRACHIAL PLEXUS. J Hand
Surg Br Eur Vol. 2000;25(4):325-328. doi:10.1054/JHSB.2000.0367
37. Tung TH, Novak CB, Mackinnon SE. Nerve transfers to the biceps and brachialis
branches to improve elbow flexion strength after brachial plexus injuries. J
Neurosurg. 2003;98(2):313-318. doi:10.3171/JNS.2003.98.2.0313
38. Leechavengvongs S, Witoonchart K, Uerpairojkit C, Thuvasethakul P. Nerve transfer
to deltoid muscle using the nerve to the long head of the triceps, part II: a report of 7
cases. J Hand Surg Am. 2003;28(4):633-638. doi:10.1016/S0363-5023(03)00199-0
39. Nath RK, Mackinnon SE. Nerve transfers in the upper extremity. Hand Clin.
2000;16(1):131-139, ix. doi:10.1097/sap.0000000000000373
40. Quick TJ, Brown H. Evaluation of functional outcomes after brachial plexus injury. J
Hand Surg Eur Vol. 2020;45(1):28-33. doi:10.1177/1753193419879645
41. García González LA, Aguilar Sierra FJ, Moreno Serrano C, Enciso M. Traduccion,
adaptacion cultural y validacion de una escala de funcion del miembro superior:
DASH. Rev Colomb Ortop y Traumatol. 2020;34(3):231-240.
doi:10.1016/J.RCCOT.2017.06.011
42. Ahmed-Labib M, Golan JD, Jacques L. Functional outcome of brachial plexus
reconstruction after trauma. Neurosurgery. 2007;61(5):1013-1016.
doi:10.1227/01.neu.0000303197.87672.31
43. Hill BE, Williams G, Bialocerkowski AE. Clinimetric evaluation of questionnaires used
to assess activity after traumatic brachial plexus injury in adults: A systematic review.
Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(12):2082-2089. doi:10.1016/j.apmr.2011.07.188
44. Suroto H, Antoni I, Siyo A, et al. Traumatic Brachial Plexus Injury in Indonesia: An
Experience from a Developing Country. J Reconstr Microsurg. Published online
2021. doi:10.1055/S-0041-1735507/ID/JR210070-25
45. Kaiser R, Mencl L, Haninec P. Injuries associated with serious brachial plexus
involvement in polytrauma among patients requiring surgical repair. Injury.
2014;45(1):223-226. doi:10.1016/J.INJURY.2012.05.013
46. Bertelli JA, Ghizoni MF, Soldado F. Patterns of Brachial Plexus Stretch Palsy in a
Prospective Series of 565 Surgically Treated Patients. J Hand Surg Am.
2017;42(6):443-446.e2. doi:10.1016/j.jhsa.2017.03.021Bibliografía 55
47. Kaiser R, Waldauf P, Ullas G, Krajcová A. Epidemiology, etiology, and types of
severe adult brachial plexus injuries requiring surgical repair: systematic review and
meta-analysis. Neurosurg Rev 2018 432. 2018;43(2):443-452. doi:10.1007/S10143-
018-1009-2
48. Martin E, Senders JT, DiRisio AC, Smith TR, Broekman MLD. Timing of surgery in
traumatic brachial plexus injury: a systematic review. J Neurosurg.
2018;130(4):1333-1345. doi:10.3171/2018.1.JNS172068
49. Li GY, Xue MQ, Wang JW, Zeng XY, Qin J, Sha K. Traumatic brachial plexus injury:
a study of 510 surgical cases from multicenter services in Guangxi, China. Acta
Neurochir 2019 1615. 2019;161(5):899-906. doi:10.1007/S00701-019-03871-Y
50. Mackinnon SE. Future Perspectives in the Management of Nerve Injuries. J Reconstr
Microsurg. 2018;34(9):672-674. doi:10.1055/S-0038-1639353/ID/JR180037-16
51. Garg R, Merrell GA, Hillstrom HJ, Wolfe SW. Comparison of nerve transfers and
nerve grafting for traumatic upper plexus palsy: A systematic review and analysis. J
Bone Jt Surg. 2011;93(9):819-829. doi:10.2106/JBJS.I.01602
52. Ayhan E, Soldado F, Fontecha CG, Bertelli JA, Leblebicioglu G. Elbow flexion
reconstruction with nerve transfer or grafting in patients with brachial plexus injuries:
A systematic review and comparison study. Microsurgery. 2020;40(1):79-86.
doi:10.1002/MICR.30440
53. Rasulić L, Savić A, Živković B, et al. Outcome after brachial plexus injury surgery
and impact on quality of life. Acta Neurochir 2017 1597. 2017;159(7):1257-1264.
doi:10.1007/S00701-017-3205-1
54. Gillis JA, Khouri JS, Kircher MF, Spinner RJ, Bishop AT, Shin AY. Outcomes of
elbow flexion reconstruction in patients older than 50 with traumatic brachial plexus
injury. Plast Reconstr Surg. 2019;143(1):151-158.
doi:10.1097/PRS.0000000000005094