Estudio de sensibilidad y especificidad de la biomicroscopía ultrasónica (ubm) comparada con otras pruebas diagnósticas en patología de la vía lagrimal de drenaje
Autor: Salazar Vega, Diana Carolina
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Determinar el grado de sensibilidad  y especificidad que tiene la UBM en el diagnóstico de patología de la vía lagrimal de drenaje haciendo una comparación con los hallazgos clínicos y/u otros estudios imagenológicos  Métodos: Un total de 37 personas incluidas en el estudio: 25 pacientes que asistieron a consulta de Oculoplástica y 12 voluntarios; A todos ellos se les realizó un examen oftalmológico completo con diagnóstico de vía lagrimal. Luego se les realizó una biomicroscopía ultrasónica de la vía lagrimal con medidas comparativas de cada porción de la vía para finalmente hacer un análisis estadístico reuniendo datos clínicos y de imágenes.  Resultados: En el presente estudio se incluyeron un total de 37 participantes (73 vías lagrimales) de los cuales 25 eran pacientes y 12 voluntarios. El 80% eran mujeres y 20% hombres. Las medidas en la población colombiana resultaron menores para todas las localizaciones evaluadas respecto a la población mundial. La sensibilidad promedio de la UBM es del 42% y la especificidad del 80%. VPP y VPN del 64% Índice Kappa indica concordancia substancial con la DCG y pobre concordancia con las pruebas clínicas  Conclusiones: La UBM es una prueba con buena especificidad para diagnóstico de patología de vía lagrimal pero tiene baja sensibilidad y por tanto capacidad discriminativa baja. Es una herramienta que brinda información adicional en el diagnóstico pero sigue dependiendo del criterio clínico y otras imágenes diagnósticas. Por su fácil realización y su perfil de seguridad puede considerarse como alternativa en niños, pacientes no colaboradores y con estenosis de punto lagrimal. Se requieren nuevos estudios con mayor población para lograr resultados estadísticamente significativos  Palabras clave: Vía lagrimal excretora, Biomicroscopía ultrasónica, Obstrucción vía lagrimal, Dacriocistografía

I
ESTUDIO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA BIOMICROSCOPÍA
ULTRASÓNICA (UBM) COMPARADA CON OTRAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS EN PATOLOGÍA DE LA VÍA LAGRIMAL DE DRENAJE
DRA. DIANA CAROLINA SALAZAR VEGA
Universidad Nacional de
Colombia
Facultad de Medicina, Departamento Cirugía, Unidad de
Oftalmología
Bogotá, D.C.,
Colombia
20152
ESTUDIO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA BIOMICROSCOPÍA
ULTRASÓNICA (UBM) COMPARADA CON OTRAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS EN PATOLOGÍA DE LA VÍA LAGRIMAL DE DRENAJE
Dra. DIANA CAROLINA SALAZAR VEGA
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Oftalmología
Director (a):
Dra. MARIA AMPARO MORA VILLATE
Medica Oftalmóloga Supraespecialista en
Oculoplástica
Profesora Adjunta Unidad de Oftalmología, Universidad Nacional de
Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento Cirugía, Unidad de Oftalmología
Bogotá, D.C., Colombia
2015III
A mi madre quien me ha
demostrado con su ejemplo que
nuestra actitud frente a la
adversidad es la misma que
construye nuestro camino al éxito,
siendo mi mayor apoyo y artífice de
cada uno de mis logros.IV
RESUMEN
Objetivo: Determinar el grado de sensibilidad y especificidad que tiene la UBM en el
diagnóstico de patología de la vía lagrimal de drenaje haciendo una comparación con los
hallazgos clínicos y/u otros estudios imagenológicos.
Diseño: estudio de corte transversal.
Métodos: Un total de 37 personas incluidas en el estudio: 25 pacientes que asistieron a
consulta de Oculoplástica y 12 voluntarios; A todos ellos se les realizó un examen
oftalmológico completo con diagnóstico de vía lagrimal. Luego se les realizó una
biomicroscopía ultrasónica de la vía lagrimal con medidas comparativas de cada porción de
la vía para finalmente hacer un análisis estadístico reuniendo datos clínicos y de imágenes.
.
Resultados: En el presente estudio se incluyeron un total de 37 participantes (73 vías
lagrimales) de los cuales 25 eran pacientes y 12 voluntarios. El 80% eran mujeres y 20%
hombres. Las medidas en la población colombiana resultaron menores para todas las
localizaciones evaluadas respecto a la población mundial. La sensibilidad promedio de la
UBM es del 42% y la especificidad del 80%. VPP y VPN del 64% Índice Kappa indica
concordancia substancial con la DCG y pobre concordancia con las pruebas clínicas.
Conclusiones: La UBM es una prueba con buena especificidad para diagnóstico de
patología de vía lagrimal pero tiene baja sensibilidad y por tanto capacidad discriminativa
baja. Es una herramienta que brinda información adicional en el diagnóstico pero sigue
dependiendo del criterio clínico y otras imágenes diagnósticas. Por su fácil realización y su
perfil de seguridad puede considerarse como alternativa en niños, pacientes no
colaboradores y con estenosis de punto lagrimal. Se requieren nuevos estudios con mayor
población para lograr resultados estadísticamente significativos.
Palabras clave: Vía lagrimal excretora, Biomicroscopía ultrasónica, Obstrucción vía
lagrimal, DacriocistografíaV
ABSTRACT
Objective: To determine sensibility and specificity of ultrasound biomicroscopy as a
diagnostic tool in diseases of lacrimal outflow pathway, comparing it with clinical findings
and/or other imaging studies.
Design: cross-sectional study
Methods: 37 persons included in the study: 25 patients assisted to oculoplastics consult
and 12 volunteers. Complete ophthalmological exam was performed to all of them with
diagnosis of lacrimal pathway. After that ultrasound biomicroscopy of lacrimal pathway
was performed and comparative measures of each portion were taken. Finally a statistical
analysis was made gathering all clinical and imaging data.
Results: In the present study were included 37 persons (73 lacrimal pathways) of which 25
were patients and 12 volunteers. 80% were females and 20% male. Measurements in
Colombian population were lower for all evaluated portions regarding world population.
Mean UBM sensibility is 42% and specificity 80%. Positive and negative predictive values
were 64% each. Kappa index reveals substantial agreement between UBM and
Dacriocistography and poor agreement between UBM and clinical tests.
Conclusions: UBM has good specificity in diagnosis disease of lacrimal pathway but has low
sensibility and thus having low discriminative ability. It is a tool that gives additional
information in diagnosis but it still depends on clinical tests and other imaging tests. Due
to advantages in its realization and security profile it can be consider as an alternative test
to be performed in children, challenging patients and patients with lacrimal puncta
stenosis. Bigger studies are required to collect statistically significant data.
Key words: Lacrimal outflow pathway, Ultrasound biomicrocopy, lacrimal pathway
obstruction, DacriocistographyVIVII
CONTENIDO
Pág.
Resumen IV
Abstract V
Lista de figuras 7
Lista de tablas 8
Lista de Símbolos y abreviaturas 9
1. Justificación 10
2. Objetivos 11
3. Marco Teórico 12
4. Materiales y métodos 20
4.1 Diseño 20
4.2 Pacientes 20
5. Equipos y recursos utilizados 22
6. Resultados 23
7. Conclusiones 29
Bibliografía 318
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 3.1: Dacriocistografía 15
Figura 6.1: Anatomía de la vía lagrimal excretora obtenida con UBM 24
26
Figura 6.2: Sensibilidad y especificidad de la UBM para diagnóstico de
obstrucción en cada porción de la vía lagrimal evaluable.
Figura 6.3: VPP y VPN de la UBM para diagnóstico de la patología de vía 26
lagrimal
27
Figura 6.4: Curva ROC para UBM
Figura 6.5: Kappa ponderado UBM-DCG 27
28
Figura 6.6: Kappa ponderado UBM-pruebas clínicas
30
Figura 7.1: Evaluación de la anatomía del CNL por medio de UBM9
LISTA DE TABLAS
Pág.
23
Tabla 6.1: Datos demográficos
Tabla 6.2: Medidas anatómicas promedio de la vía lagrimal excretora en 24
voluntarios sanos y comparación según género.
Tabla 6.3: Comparación medidas anatómicas entre población evaluada en el
25
estudio y población de referencia.10
LISTA DE SÍMBOLOS Y ABREVIATURAS
Abreviaturas
Abreviatura Término
CNL Conducto nasolagrimal
DCG Dacriocistografía
Es Especificidad
Índice Kappa
K
Receptoroperative
ROC
Sensibilidad
Se
SL Saco lagrimal
TAC Tomografía axial computarizada
TDF Test desaparición fluoresceína
UBM Biomicroscopía ultrasónica
VPP Valor predictivo positivo
VPN Valor predictivo negativo11
1. JUSTIFICACIÓN
La patología de la vía lagrimal excretora es un motivo importante de consulta en
oculoplástica y en gran medida la adecuada evaluación de su anatomía es determinante
para llegar a un diagnóstico preciso y así mismo un tratamiento exitoso.
A pesar de contar con múltiples herramientas diagnósticas en la evaluación de la vía
lagrimal, cada una tiene limitaciones que llevan a que en muchos casos se necesiten
dos o más para hacer un diagnóstico.
Teniendo en cuenta esta necesidad decidimos realizar este estudio para evaluar qué
utilidad puede tener la biomicroscopía ultrasónica en la vía lagrimal ya que es un
examen que se puede realizar en estructuras in vivo dando una resolución
microscópica, comparándolo además con las otras herramientas diagnósticas usadas
convencionalmente.
Muy pocos estudios se han enfocado en esta posible indicación de la UBM y no hay
hasta la fecha ninguno que lo compare con otras herramientas diagnósticas por lo que
consideramos es un estudio que aportara nueva información en el diagnóstico de
patologías de la vía lagrimal excretora no solo en nuestra población sino extrapolable a
otras.12
2. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
- Determinar el grado de sensibilidad y especificidad que tiene la UBM en el
diagnóstico de patología de la vía lagrimal de drenaje haciendo una
comparación con los hallazgos clínicos y/u otros estudios imagenológicos.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Resaltar las ventajas de la UBM en el diagnóstico de patología de la vía lagrimal
excretora entre ellas su perfil de seguridad, que no es invasiva, es práctica y los
resultados se obtienen de forma inmediata.
- Demostrar que la UBM es útil en el diagnóstico de obstrucciones parciales de la
vía lagrimal excretora y obstrucciones totales de la vía lagrimal alta.
- Calcular los valores predictivos positivos y negativos de la UBM en las patologías
de la via lagrimal excretora en esta población.
- En casos de obstrucción total del conducto nasolagrimal, evaluar los hallazgos
del ojo contralateral.
- Establecer parámetros de referencia de medidas de la vía lagrimal excretora en
nuestra población13
3. MARCO TEÓRICO
La formación del sistema lagrimal excretor se inicia en la cuarta semana del desarrollo
fetal, cuando un surco óseo se forma entre las prominencias maxilar y frontal, pronto
este surco es invadido por ectodermo1 y después de la semana 10 empieza a ser visible
el lumen del conducto y el epitelio de los canalículos entra en contacto con la
conjuntiva2. La canalización de la vía ocurre hasta el séptimo mes y la última estructura
en abrirse es la válvula de Hasner (membrana en la porción inferior del conducto
nasolagrimal), entre el octavo mes de gestación y el primer mes de vida o aún tomar
más tiempo ya que en aproximadamente el 70% de los recién nacidos se encuentra
imperforadaError! Bookmark not defined..
El sistema lagrimal excretor se divide en dos porciones, la superior inicia con los puntos
lagrimales que usualmente tienen un orificio de 0.2 a 0.3mm de diámetro, se ubican
sobre las papilas, unas pequeñas proyecciones sobre el borde palpebral medial;
continúan con los canalículos que tienen un diámetro entre 0.5 y 2mm y 10 a 12mm de
longitud siendo los 2mm iniciales verticales y los 8 restantes horizontales terminando
en el 94% en un canalículo común que mide entre 2 a 5mm antes de entrar al saco
lagrimal. En esta unión entre canalículo y saco se encuentran dos repliegues de mucosa,
uno superior llamado válvula de Rosenmuller y uno inferior llamado válvula de Huschke
que previenen reflujo del saco hacia el canalículo3.
La porción inferior inicia en el saco lagrimal que es la estructura más amplia del sistema,
situándose en la fosa lagrimal. Mide 12 a 15 mm de longitud, una porción de 3-5 mm o
cúpula, se ubica superior al tendón cantal medial y el cuerpo del saco se ubica por
debajo de este, allí se adelgaza y forma un istmo y se continua con el conducto
nasolagrimal que mide en promedio 21 o 22mm de longitud; Entre el saco y el conducto
nasolagrimal se encuentra la válvula de Krause.
El conducto a su vez se divide en una porción superior u orbitaria la cual mide de 5 a
7mm y la porción inferior o intraósea con longitud entre 10 a 12mm que es más estrecha
en la mitad y tiene varios pliegues mucosos, como son las válvulas de Hryts y Taifeller,
finalmente una porción membranosa más corta de 3 a 5mm desemboca en el meato
inferior a 3cm de la ventana nasal. En el extremo inferior de este conducto
membranoso se encuentra la válvula de Hasner.Error! Bookmark not defined.
Las obstrucciones de la vía lagrimal excretora tradicionalmente se dividen de acuerdo a
su tiempo de aparición: congénitas o adquiridas y según el compromiso de la porción
superior de la vía (obstrucciones altas) o porción inferior (obstrucciones bajas).14
Las Obstrucciones congénitas ocurren desde la niñez, se calcula que su incidencia
puede variar entre 1.2 a 12% según la población estudiada4. La causa más común es la
presencia de una válvula de Hasner imperforada.
La obstrucción primaria de la vía lagrimal (PANDO según sus siglas en inglés) es la más
frecuente de las obstrucciones adquiridas y se desarrolla más comúnmente en la unión
entre saco y conducto nasolagrimal (válvula de Krause). Su frecuencia varía entre el
40% y el 71%. Las más afectadas son mujeres mayores de 40 años. Su incidencia es
variable con valores entre el 11% y el 34%Error! Bookmark not defined..
El proceso del PANDO se caracteriza por inflamación crónica y fibrosis a lo largo del
conducto llevando a obstrucción en sitios de estrechez fisiológica en la vía como es la
válvula de Rosenmuller, la válvula de Krause o la porción media del conducto5. Sin
embargo cuando el proceso es crónico puede además asociarse a obstrucción alta
entre el canalículo y el saco, secundaria a membranas inflamatorias6. Generalmente son
bilaterales pero asincrónicas en su tiempo de presentación. Puede asociarse a
dacriocistitis crónica y complicarse por exacerbaciones agudas.
En un estudio utilizando TAC se comparó el diámetro de la porción ósea del conducto
nasolagrimal entre personas sanas y diagnosticadas con PANDO encontrando
efectivamente un menor diámetro en estos últimos y una relación entre mayor edad y
mayor estrechamiento del canal4 .
En las obstrucciones secundarias hay un factor causal reconocible: si comprometen el
saco lagrimal o conducto nasolagrimal las causas más asociadas son neoplasias,
sarcoidosis, granulomatosis de Wegener. En obstrucciones de puntos y canalículos los
factores causales más comunes son infecciones, quemaduras, medicamentos tópicos
para glaucoma o agentes quimioterapéuticos y trauma
Dentro del grupo que engloba las patologías de la vía lagrimal, la epifora es un motivo
de consulta frecuente, varios estudios han encontrado que la causa principal es la
obstrucción de la vía lagrimal, hasta en un 49%7 y le siguen condiciones como ojo seco,
malposiciones palpebrales, pterigio y misceláneas.
La principal manifestación de las obstrucciones de la vía lagrimal de drenaje es la
epifora, que se define como el exceso de lágrimas. En un estudio se encontró que de
283 pacientes a los que se les confirmó obstrucción del conducto nasolagrimal por
dacriocistografía, 97.9% habían consultado inicialmente por epifora8.
Para cuantificar el grado de severidad la epifora hay varios métodos como son la
Clasificación de Munk y la clasificación de Sahlin, esta último utiliza un método
cualitativo.15
Grado 0 : sin epífora
Grado 1: epífora solo en exteriores y con viento
Grado 2: epífora solo en exteriores pero no en interiores
Grado 3: epifora tanto en exteriores como en interiores
En el caso de obstrucciones bajas también hace parte del cuadro clínico la presencia de
secreción mucopurulenta que suele ser intermitente. Estos cuadros cuando son
crónicos pueden complicarse con dacriocistitis en cuyo caso hay presencia de masa en
la región del saco lagrimal, dolorosa con calor y eritema, pueden haber fistulas a piel y
en estadios más avanzados pueden progresar a celulitis periorbitaria u orbitaria.
En cuanto a la obstrucción congénita el tratamiento puede ser médico, realizando
masajes sobre el área del saco lagrimal para evitar las sobreinfecciones y sabiendo que
un gran porcentaje resuelven antes del año de edad. Si esto no sucede se puede
realizar un sondaje de la vía lagrimal bajo anestesia o manejo quirúrgico.
En adultos la obstrucción total de la vía lagrimal tiene una fisiopatología diferente e
implica una anormalidad anatómica permanente que requiere manejo quirúrgico. Si la
obstrucción se localiza en la parte alta del sistema se puede realizar una
conjuntivodacriocistorrinostomía con colocación de un tubo de drenaje desde la fisura
interpalpebral hasta la nariz. Cuando la obstrucción es baja (siendo esta la más
frecuente) se realiza la dacriocistorinostomía; Consiste en realizar una comunicación
directa entre el saco lagrimal y el meato medio sobrepasando el sitio de obstrucción.
Hay varias técnicas, la más antigua es la externa que continua hoy siendo la cirugía con
mayor tasa de éxito, hasta del 90%9 la endoscópica que tiene un mejor resultado
estético.
El diagnóstico de las obstrucciones totales de la vía lagrimal excretora es básicamente
clínico ya que la realización de la irrigación de la vía es altamente sensible, sin embargo
en las obstrucciones parciales el resultado muchas veces no es concluyente y se
requieren imágenes diagnósticas que nos aclaren la patología.
En la evaluación de la vía lagrimal excretora es de suma importancia la visualización de
la anatomía y la correcta localización de alteraciones en la misma, esto con el fin de
ayudar en el diagnóstico y en la planeación quirúrgica si se requiere. En 1909 se
realizaron los primeros intentos por evaluar la vía lagrimal por medio de radiografías
con medio de contraste.
Ya en 1954 se introduce el termino dacriocistografía para referirse a este examen
diagnóstico10, el cual se realiza inyectando un medio de contraste radiopaco a través
del canalículo y se evalúa simultáneamente tomando radiografías seriadas
demostrando el paso o no del medio a través de la vía lagrimal.16
De todas las imágenes diagnósticas que se utilizan actualmente, la dacriocistografía
sigue siendo el mejor método disponible para la evaluación de la anatomía de la vía
lagrimal11, permitiendo localización precisa de estenosis y bloqueos y brindando
información útil al definir radiológicamente la anatomía del saco lagrimal. Sin embargo
requiere un radiólogo con la habilidad y experticia suficientes para realizar la técnica y
que tenga un conocimiento amplio sobre la anatomía de la vía lagrimal excretora para
una adecuada interpretaciónError! Bookmark not defined.
Figura 3.1. Dacriocistografía: Derecha: dacriocistografía normal vía lagrimal derecha.
Izquierda: dacriocistografía mostrando estenosis en la unión entre saco y
conductonasolagrimal izquierdos.
Posteriormente se han realizado modificaciones de la técnica de dacriocistografía y se
han incorporado otras imágenes diagnósticas que detallan de forma más precisa la
anatomía.
Es así como tenemos la macrodacriocistografía en la cual se aumenta el tamaño de la
imagen y la dacriocistografía por substracción en la cual se eliminan imágenes del
hueso alrededor que permite mejor visualización de las estructuras. Estas técnicas son
muy precisas en localizar áreas de obstrucciónError! Bookmark not defined.. Así mismo hasta en
40% de los casos la dacriocistografía revela en el lado asintomático evidencia de
1
anormalidades .
Adicional al uso de la radiografía convencional en la realización de la dacriocistografía,
hoy se pueden utilizar imágenes diagnósticas más complejas, entre ellas la Tomografía
computarizada o linear que tienen el riesgo inherente a la exposición a radiación y la
resonancia magnética dinámica la cual tiene una menor resolución y es técnicamente
difícil de realizar en algunos pacientes. Así mismo la disponibilidad de ambas es más
restringida.
La ultrasonografía se utiliza como herramienta diagnóstica en oftalmología desde 1956.
Provee imágenes en secciones transversales en tiempo real de una manera muy costo-17
efectiva incluso si tenemos estructuras opacas interviniendo. Casi desde su inicio la
frecuencia central utilizada es de 10 MHz que aun cuando es muy útil en ciertas
patologías oculares su resolución es baja12.
Funciona utilizando ondas de compresión y rarefacción que se propagan a través de un
medio. La sonda de ultrasonido utiliza un material piezoeléctrico o transductor que se
expande o contrae cuando se le coloca una corriente eléctrica y estos movimientos se
comunican al medio de contacto que es un fluido. Al emitir un pulso acústico, el
transductor espera ecos que regresen y esta interacción resulta en voltajes que se
amplifican y procesan para realizar la biometría.
El escaneo en modo B se refiere a imágenes en dos dimensiones generadas por el
escaneo mecánico del transductor y generando una intensidad de pixeles proporcional
a la amplitud de los ecos.
El material piezoeléctrico de las sondas de ultrasonografía es comúnmente zirconato
de plomo el cual no permite su uso a frecuencias mayores. Una vez aparece un material
alternativo como el Fluoruro de polivinilideno (PVDF) que tiene gran flexibilidad se
comienzan a fabricar sondas que alcanzan los 50 Mhz de frecuencia, de esta forma se
alcanza una mayor resolución pero a una menor profundidad de campo (menor a
1mm).
La biomicroscopía ultrasónica (UBM por sus iniciales en inglés) permite obtener
imágenes en dos dimensiones en tejido vivo con resolución microscópica usando
frecuencias de ultrasonido de 25 MHz en adelante.13 Se utiliza desde 1989 adaptando
sondas a equipos de ultrasonido para realiza ecografía modo B.14
Su nombre se deriva de su similitud con la biomicroscopía óptica al permitir
visualización de tejidos vivos con resoluciones entre 20-60micras.
En los años 90 se desarrolla el primer sistema práctico para evaluar el ojo por medio de
la UBM. Se utiliza una sonda que se acopla al ojo usando una copa escleral que
mantiene los párpados abiertos y se llena con solución salina normal o metilcelulosa
para el acople acústico
Este sistema de UBM es adecuado para visualizar toda la anatomía del segmento
anterior incluyendo cornea, ángulo camerular, cámara anterior, iris, cuerpo ciliar y cara
anterior del cristalino.
La utilidad de la UBM para evaluar la vía lagrimal ha sido poco evaluada. El uso del
ultrasonido convencional ha sido reportado en evaluación de tumores del saco lagrimal18
o enfermedades que causan distensión de saco, pero la evaluación es difícil en el saco
de tamaño normal y el sistema canalicular.
El sistema excretor de la vía lagrimal es fácilmente accesible a través de la piel y al estar
diseñado para contener un fluido (lágrimas) es ideal para su evaluación con UBM.
Algunas dificultades técnicas ocurren cuando hay queratinización de la piel o
irregularidades del canto medial que hacen difícil la permanencia en un solo sitio de la
copa escleral13.
Por ello se han desarrollado otros métodos para el acople de la sonda al medio fluido
entre ellos la adaptación de una cubierta de látex que contiene el fluido a la parte
proximal de la sonda evitando riesgo de salida del fluido y maximizando la posición de
la sonda para mejor ubicación de las lesiones incluso si la superficie es irregular.
Siendo la UBM una técnica de inmersión en la cual hay contacto directo de la sonda y
del medio fluido para su acoplamiento con el tejido, se ha descrito su potencial de
infección y se ha demostrado que puede haber colonización de la sonda o cascarón por
microorganismos, principalmente bacterias y hongos15. En el caso del presente estudio
este riesgo es casi inexistente ya que a diferencia del examen del segmento anterior, en
el examen de la vía lagrimal no hay contacto directo con el globo ocular sino con la piel,
un tejido que tiene colonización bacteriana normalmente. Además la sonda esta
acoplada a la copa que contiene el medio líquido y no hay contacto directo entre el
medio fluido y los tejidos. Sin embargo el riesgo puede aumentar si hay heridas en la
zona a examinar o infecciones activas oculares o en región periocular en cuyo caso se
debe posponer el examen.
Un estudio de 2013 evalúa la utilidad anatómica de la UBM en la vía lagrimal de drenaje;
se tomaron 24 vías lagrimales de 12 voluntarios sanos y se evaluaron medidas
anatómicas y patologías como dacriocistitis crónica, fístula, dacriolitos y obstrucciones
congénitas y adquiridas. Se concluyó que la UBM es una técnica no invasiva, práctica,
segura que permite la adecuada evaluación de la vía desde los puntos lagrimales hasta
la porción orbitaria del conducto nasolagrimal y en sitios distales a obstrucciones en
este recorrido de forma que otros medios diagnósticos no permitiríanError! Bookmark not
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A la fecha no encontramos ningún estudio en el que se compare de forma sistemática
la UBM con la dacriocistografía en patología de la vía lagrimal excretora. Tampoco se
encontraron medidas de referencia de la vía lagrimal excretora en población
colombiana para establecer que variación presenta con los valores obtenidos en
estudios de otras poblaciones.
Con el fin de establecer de forma objetiva la utilidad clínica de la UBM en patología de
la vía lagrimal se realizaran diferentes análisis estadísticos.
Las variables continuas son aquellas que pueden tomar cualquier valor dentro de un
rango numérico determinado y permiten la medición con decimales. Las variables19
discretas no admiten cualquier valor dentro de un rango numérico, por lo que solo
toman valores enteros
Para describir los datos continuos de una muestra se debe tener en cuenta su
dispersión. Dentro de las medidas de dispersión tenemos la desviación estándar que es
la raíz cuadrada de la varianza, se expresa en las mismas unidades de medida de la
variable y el rango intercuartílico: que se refiere a la diferencia entre el cuartil 3
(percentil 75) y cuartil 1 (percentil 25).
Para acercarnos a la validez de una prueba: Sensibilidad (Se) o proporción de
verdaderos positivos respecto al total de enfermos y especificidad (Es) o proporción de
verdaderos negativos del total de enfermos. Se expresan en porcentajes.
Los siguiente valores nos permiten estimar la probabilidad de que un diagnóstico sea
correcto una vez que conocemos el resultados de nuestra prueba y el resultado del
patrón de referencia: Valor predictivo positivo (VPP) o proporción de verdaderos
positivos respecto al total de pruebas positivas y valor predictivo negativo (VPN) o
proporción de verdaderos negativos respecto al total de pruebas negativas. Se
expresan como porcentajes.
El Índice Kappa (κ) nos permite medir la confiabilidad de resultados que solo tengan
dos categorías posibles o más de dos sin un orden jerárquico entre ellas.
Kappa ponderado: Se utiliza cuando la concordancia ente varios datos se expresa con
más de dos categorías ente las cuales hay cierto orden jerárquico y que pueden
presentar distintos grados de acuerdo o desacuerdo entre evaluaciones repetidas.
Estos coeficientes kappa ponderado se pueden realizar para la sensibilidad y
especificidad de una prueba y nos darán un grado de concordancia entre ambas
dejando de lado los efectos del azar.
Se asigna el valor 0.0 cuando el desacuerdo es total y 1.00 cuando el acuerdo es total;
Entre 0 y 1 tenemos valores intermedios para los cuales utilizamos la siguiente tabla
interpretativa sugerida por Landis y Koch16:
Tabla de Landis and Koch para valores
intermedios
Menor a 0.0 Pobre
0.00 – 0.20 Ligera
0.21 – 0.40 Razonable
0.41 – 0.60 Moderada
0.61 – 0.80 Substancial
0.81 – 1.00 Casi perfecta
Modificado de: Landis JR, Koch GG: The
measurement of observer agreement for
categorical data Biometrics. 1977 Mar;33(1):159-74.20
Para realizar un adecuado análisis estadístico de una serie de datos se debe
inicialmente determinar si la muestra aleatoria está distribuida de forma normal. La
hipótesis nula de los exámenes de normalidad indica que los datos vienen de una
muestra con una distribución normal. S el valor p>0.05 se concluye que los datos están
distribuidos de forma normal17. De los cuatro estudios para determinar la normalidad
que se usan de forma más frecuente, en este estudio se usará el examen de Shapiro-
Wilks que se encuentra disponible en la mayoría de los software de análisis estadístico y
ha demostrado ser el que tiene mayor poder de detección para toda clase de
distribución y tamaños de muestra18.
El análisis de las curvas ROC (Características operativas del receptor por sus siglas en
inglés) es una herramienta que nos permite evaluar estadísticamente la precisión
diagnostica de varios exámenes; De esta forma podemos determinar el punto de corte
donde se encuentra la mayor sensibilidad y especificidad de cada uno y así mismo
comparar la capacidad discriminativa (su habilidad para distinguir pacientes
sanos versus enfermos) de dos o más exámenes cuando sus resultados son escalas
continuas. Para ello, el parámetro a estimar es el área bajo la curva ROC (AUC, area
under the curve), medida única e independiente de la prevalencia de la enfermedad en
estudio. El AUC refleja qué tan bueno es el test para discriminar pacientes con y sin la
enfermedad a lo largo de todo el rango de puntos de corte posibles19.21
MATERIALES Y MÉTODOS
4.
4.1 DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio de corte transversal donde se comparó la UBM con las siguientes pruebas:
criterio clínico y dacriocistografía para patología de la vía lagrimal excretora.
4.2 PACIENTES
Este estudio incluyó 49 vías lagrimales de 25 pacientes que asistieron a la consulta de
Oculoplástica del Hospital de Engativa y Clínica CAFAM y 24 vías lagrimales de 12
voluntarios que eran familiares, acompañantes y otros pacientes que asistieron a la
consulta de Oculoplástica asintomáticos de la vía lagrimal.
Se incluyeron pacientes de todas las edades, con epífora en los que se descartaron
otras causas diferentes a obstrucción de la vía lagrimal, que aceptaron firmar el
consentimiento informado y que cumplieron los controles médicos y exámenes
solicitados dentro del estudio.
En el caso de los voluntarios se incluyeron aquellos que aceptaron firmar el
consentimiento informado, que eran asintomáticos de la vía lagrimal y que
clínicamente se les descartó patología de la vía lagrimal.
Se excluyeron pacientes con patologías oftalmológicas diferentes a obstrucción de la
vía lagrimal excretora que cursaban con epífora, con antecedente de trauma que
comprometa la vía lagrimal y usuarios de medicamentos cuyo efecto secundario fuera
epífora.
Una subespecialista en oculoplástica y una residente bajo su supervisión seleccionaron
una serie de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, realizando examen
oftalmológico completo con las siguientes pruebas dirigidas a evaluación de la vía
lagrimal: test de desaparición de la fluoresceína en la cual se instila una gota de
fluoresceína en el globo ocular y se registra el tiempo que se demora en desaparecer
siendo una prueba normal o positiva cuando es menor a 5 segundos, el Test de Jones I
que consiste en instilar fluoresceína en la superficie ocular y recuperar la secreción en la
fosa nasal ipsilateral mediante un aplicador; la prueba es positiva si se logra evidenciar
fluoresceína en el aplicador. La irrigación de la vía lagrimal se realiza por medio de una
cánula que se introduce en los puntos y canalículos lagrimales e irrigando solución
salina para determinar si hay permeabilidad de la vía siendo positiva cuando hay salida
de la solución por fosa nasal y negativa cuando no hay paso o se observa reflujo.
Pacientes en los que existía sospecha clínica de obstrucción parcial fueron
adicionalmente evaluados con Dacriocistografía.22
Un subespecialista en ecografía ocular realizó UBM a toda la serie de participantes sin
tener conocimiento sobre los hallazgos clínicos ni los otros hallazgos imagenológicos.
Las variables evaluadas fueron: edad en años, género, hallazgos clínicos que eran los
resultados de las tres pruebas: Test de desaparición de la fluoresceína, Test de Jones I e
Irrigación de la vía lagrimal, hallazgos imagenológicos en el caso de la UBM se evaluó la
presencia de estenosis u obstrucción, el calibre de los componentes de la vía:
canalículos superior e inferior, canalículo común, saco lagrimal y porción superior del
conducto nasolagrimal y descripción de hallazgos. En cuanto a la dacriocistografía
también se determinó la presencia de estenosis u obstrucción, presencia de variantes
anatómicas, presencia de otras anomalías y permeabilidad de la vía lagrimal.
Las variables continuas se presentaron en forma de promedios y desviaciones estándar
si la distribución era normal lo cual se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilks.
Las variables categóricas se presentaron en forma de porcentajes. Se calcularon la
sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la UBM en el reconocimiento de
obstrucción parcial de la vía lagrimal comparándolo principalmente con la
dacriocistografía.20
Adicionalmente se calculó un índice de concordancia entre las pruebas diagnósticas
comparando la UBM con todas las demás pruebas mediante un kappa ponderado21. Se
calculó una curva ROC para evaluar diferentes puntos de corte para sensibilidad y
especificidad de la prueba22. La seguridad se evaluó presentando el número de casos
absolutos y relativos de eventos adversos derivados de la toma de la UBM. Los análisis
estadísticos se realizaron mediante el paquete STATA 12.02323
5. EQUIPOS Y RECURSOS UTILIZADOS
• Consultorio de Oftalmología para examen clínico de los pacientes.
• Proyector de optotipos para evaluar agudeza visual.
• Lámpara de hendidura Topcon
• Canulas de irrigación de vía lagrimal
• Fluoresceína tópica
• Benoxinato para anestesia tópica
• Equipo de ultrasonido aviso s de quantel medical , (Francia) que utiliza una
Sonda para biomicroscopía ultrasónica lineal de 50 Mhz Cubierta tipo clearscan
• Solución salina 10-15ml24
6. RESULTADOS
En el presente estudio se incluyeron un total de 37 participantes (73 vías lagrimales) de
los cuales 25 eran pacientes y 12 voluntarios. El 80% (28) eran mujeres y el 20% (9) eran
hombres lo que concuerda con la distribución por géneros de la patología obstructiva
de vía lagrimal que se encuentra en la literatura4. La edad promedio de los pacientes
era 47 años con un rango entre 8 y 91 años y el análisis con el examen Shapiro-Wilks
demuestra que la edad se distribuye normalmente (p< 0.05). Se encontró patología
obstructiva unilateral en 19 casos y bilateral en 6 casos. En la tabla 1 se muestra la
totalidad de datos demográficos.
TABLA 6.1 DATOS DEMOGRÁFICOS
PACIENTE SEXO GRUPO EDAD OJO
PACIENTE SEXO GRUPO EDAD OJO
1 F 1 57 OD
20 F 1 85 OD
2 F 1 91 OD
21 F 1 52 OD
3 M 2 60 OD
22 F 1 45 OD
4 F 2 50 OD
23 M 1 58 OD
5 F 1 72 OD
24 F 1 35 OD
6 F 1 58 OD
25 F 1 78 OD
7 M 1 35 OD
26 F 2 58 OD
8 M 1 39 OD
27 M 1 9 OD
9 F 1 50 OD
28 F 1 30 OD
10 M 1 18 OD
29 M 2 59 OD
11 F 1 80 OD
30 F 1 8 OD
12 F 1 58 OD
31 M 2 30 OD
13 F 1 63 OD
32 F 2 25 OD
14 F 1 56 OD
33 M 2 22 OD
15 F 1 28 OD
34 F 2 34 OD
16 F 1 43 OD
35 F 2 25 OD
17 F 2 63 OD
36 F 2 69 OD
18 F 1 30 OD
37 F 2 48 OD
19 F 1 56 OD25
Con el fin de establecer medidas de referencia para la población colombiana de los
diámetros de las diferentes porciones de la vía lagrimal excretora que pueden ser
evaluadas con la UBM, se muestran los datos obtenidos a partir del examen realizado a
los 12 voluntarios y se hace la comparación por género que no presenta diferencia
estadísticamente significativa.
Figura 6.1 Anatomía de la vía lagrimal excretora obtenida con UBM der sup: canalículo
superior en voluntario masculino; Izq sup : Canalículo común; der inf: canalículo común;
izq inf: porción orbitaria CNL
TABLA 6.2. Medidas anatómicas promedio de la vía lagrimal excretora en voluntarios
sanos y comparación según género.
MEDIDAS ANATÓMICAS MUJERES HOMBRES
Diámetro canalículo sup 0.59mm 0.54mm
Diámetro canalículo inf 0.55mm 0.55mm26
Diámetro canalículo común 0.95mm 0.88mm
Ancho saco lagrimal 3.49mm 3.35mm
Diámetro CNL 1.09mm 0.97 mm
Con los datos obtenidos en los 12 voluntarios examinados se realiza una comparación
entre los valores promedio de las diferentes porciones de la vía lagrimal excretora y
datos obtenidos del único estudio en la literatura en el cual se realizaron medidas de
forma similar con UBM pero en una población sana de ascendencia asiática13 y
encontrando que todos los valores de nuestra población son menores a los de la
población asiática excepto el saco lagrimal que es mayor.
Tabla 6.3 Comparación medidas anatómicas entre población evaluada en el estudio y
población de referencia.
MEDIDAS ANATÓMICAS POBLACIÓN COLOMBIANA POBLACIÓN ASIÁTICA
Diámetro canalículo sup 0.57mm (0.38 -1.05) 0.66mm (0.52-0.83)
Diámetro canalículo inf 0.55mm (0.29-1.24) 0.64mm (0.52-0.88)
Diámetro canalículo común 0.93mm (0.39 -2.83) 0.80mm (0.62-0.94)
Ancho saco lagrimal 3.44mm (1.47 – 4.85) 2.56mm (1.87-3.36)
Diámetro CNL 1.05mm (0.68 – 1.69) No hay medidas
Con los datos recolectados se realiza un cálculo de la sensibilidad y especificidad de la
UBM y valores predictivos en diagnóstico de vía lagrimal; se realiza para cada porción
de la vía lagrimal que se evaluó con UBM, obteniendo los siguiente valores: canalículo
superior Se: 50%, Es: 70%, VPP: 53% VPN: 67%; Canalículo inferior Se: 43%, Es: 77% VPP: 56%
VPN: 66% ; Canalículo común Se: 36%, Es: 84%, VPP: 64% VPN 62% y CNL Se 39%, Es: 90%,
VPP: 84% VPN:53% (Figuras 3 y 4).27
El análisis con la curva ROC se realizó con el fin de determinar según la Se y Es que
tanto poder de discriminación tiene la prueba y los resultados se presentan en una
escala de 0 a 1 siendo 1 el mayor poder de discriminación; Para cada una de las
porciones los valores obtenidos están en el rango de 0.60 a 0.70 que se califica como
pobre, siendo: canalículo superior, inferior y común: 0.6 y CNL 0.64. Los bajos niveles
de sensibilidad influyen en este resultado (figura 5).
Figura 6.2. Sensibilidad y especificidad de la UBM para diagnóstico de obstrucción en
cada porción de la vía lagrimal evaluable.
SENSIBILIDAD UBM
100%
50%
0%
Canalículo superior Canalículo inferior Canalículo común CNL
ESPECIFICIDAD UBM
100%
50%
0%
Canalículo superior Canalículo inferior Canalículo común CNL
Figura 6.3. VPP y VPN de la UBM para diagnóstico de la patología de vía lagrimal
100%
80% 84%
67% 65%
66%
60%
56% 62% 53%
53%
40%
20%
0%
Canalículo Canalículo Canalículo CNL
sup inf común
VPP UBM VPN UBM28
Figura 6.4. Curva ROC para UBM
CURVA ROC
0,80
0,75
0,70
0,65
0,60
0,55
0,50
0,45
0,40
Canaliculo Canalículo Canalículo CNL
superior inferior común
El kappa ponderado es la prueba que nos muestra el índice de concordancia entre la
UBM con las otras pruebas diagnósticas en este caso el criterio clínico (tres pruebas
clínicas) y la DCG. Se califica de 0% a 100% siendo 0 la menor concordancia y 100 casi
perfecta. En el caso deL Kappa ponderado UBM-DCG los valores obtenidos son:
canalículo inferior 63%, canalículo común 63% y CNL 62%, todos se encuentran en el
rango 60-80 que se interpreta como concordancia substancial entre las pruebas (Figura
6).
El kappa ponderado para UBM-Prueba de jones es: 44%, UBM-TDF: 52% e UBM-Irrigación
lagrimal 49% que se interpretan como concordancia moderada (Figura 7).
Figura 6.5. Kappa ponderado UBM-DCG
70%
63% (p 0.036) 3% (p 0.026)2 % (p 0.002)
60%
Canalículo inferior
50%
40% Canalículo común
30%
Conducto
20% nasolagrimal
10%
Kappa ponderado DCG - UBM29
Figura 6.6. Kappa ponderado UBM-pruebas clínicas
60%
50%
UBM-PRUEBA DE
40% JONES
UBM-DDT
30%
UBM-IRRIGACIÓN
LAGRIMAL
20%
10%
Kappa ponderado Estimado30
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La visualización de la vía lagrimal es un recurso importante en el diagnóstico de
patologías obstructivas de la vía lagrimal y necesaria en obstrucciones parciales. Pocos
artículos han tenido en cuenta el uso de ultrasonido en vía lagrimal; el único estudio
que habla específicamente de la utilidad anatómica de la UBM involucró voluntarios a
los que se les logró tomar medidas y visualizar canalículos superior e inferior, canalículo
común y saco lagrimal.
Este es el único estudio hasta la fecha donde se hace un seguimiento a una serie de
casos en la cual se incluyen tanto pacientes como voluntarios, y que brinda datos
estadísticos respecto a la utilidad real de este examen. Comparando los resultados del
examen con los obtenidos en la literatura se observa que los diámetros de la vía
lagrimal parecen menores en nuestra población.
Un hallazgo importante en el presente estudio fue la visualización de la porción
superior del CNL, su medición y la identificación de estenosis en la continuación del
saco lagrimal con el CNL. Tradicionalmente en los textos clásicos de oculoplástica se
considera que el CNL es la porción de la vía lagrimal que ocupa la totalidad del canal
nasolagrimal siendo esta una estructura ósea; Según esta definición no sería posible
entonces visualizar el CNL ya que el ultrasonido no puede generar imágenes a través de
estructuras óseas, sin embargo en la literatura actual esta división se plantea de forma
diferente de manera que el saco lagrimal distalmente se va adelgazando y toma el
nombre de CNL, una estructura cilíndrica cuyos 5 a 7 mm superiores se denominan
porción orbitaria y se ubica en la fosa lagrimal, e inferiormente la porción intraósea.
Varios estudios validan la valoración por medio de ultrasonido de la porción orbitaria
del CNL haciendo énfasis en que puede usarse diagnóstico tanto en el saco como en la
11
porción superior del CNL.
En un artículo donde se evaluó la anatomía de la vía lagrimal por medio de TAC se
encontró que la parte intraósea constituye en promedio 48% (33-66%) del sistema
excretor bajo (saco y CNL)24. De ahí la variabilidad en la longitud de la porción orbitaria
del CNL que la hace más fácilmente visible en algunos pacientes.31
Figura 7.1 Evaluación de la anatomía del CNL por medio de UBM: Izq: porción orbitaria
CNL con morfología normal. Der: porción orbitaria CNL que muestra estenosis.
Según los valores obtenidos la UBM tiene buena especificidad y sensibilidad baja, por
tanto sirve como prueba diagnóstica más no de tamizaje siendo todos los valores muy
similares para las diferentes porciones de la vía lagrimal. En cuanto a los valores
predictivos hay diferencias dependiendo de la localización. Para canalículos los valores
son similares siendo ligeramente mayor el VPN lo que indica que tiene un mejor
potencial para diagnosticar pacientes sanos. En cuanto a obstrucciones del CNL el valor
de VPN es bajo, esto debido a que no se alcanza a evaluar la porción intraósea mientras
en la DCG si, y buena parte de las estenosis se localizan allí.
El grado de concordancia entre la UBM y la DCG es muy bueno para todas las posibles
localizaciones de obstrucciones mientras que con las diferentes pruebas clínicas La
UBM tiene una correlación moderada y no es estadísticamente significativa esta
relación. Esto puede explicarse ya que mientras el análisis de a UBM se realizó para 4
localizaciones, las pruebas clínicas solo se clasificaron como positivas o negativas
afectando la comparación final.
En conclusión la UBM es una herramienta que brinda información adicional en el
diagnóstico de patología obstructiva de la vía lagrimal sin embargo cuenta con algunas
limitaciones como depender en gran medida de la experticia del examinador para
lograr medidas confiables y una interpretación adecuada de los resultados.
Por su fácil realización y su perfil de seguridad puede considerarse como alternativa en
niños, pacientes no colaboradores y con estenosis de punto lagrimal sin embargo no
reemplaza otras pruebas diagnósticas tales como la dacriocistografía ya que esta
última brinda información de la anatomía de toda la vía lagrimal.
Se requieren nuevos estudios con mayor población para lograr resultados
estadísticamente significativos.32
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