Caracterización del compromiso respiratorio en los pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia primaria en un hospital pediátrico de cuarto nivel de la ciudad de Bogotá
Autor: Sosa Avila, Carlos Arturo
Asesor: Franco Vega, Roberto (Thesis advisor)
Fecha: 2019-02-08
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las inmunodeficiencias primarias son alteraciones del sistema inmune que principalmente predispone a infecciones recurrentes, con diversas manifestaciones en varios sistemas y órganos; se realizó un estudio descriptivo con el fin de caracterizar la población que atendemos en cuanto a las manifestaciones clínicas y paraclínicas en el sistema respiratorio, que es el principal sistema afectado por este conjunto de patologías. Se recolecto datos de 4 años de pacientes que tuvieron diagnóstico de inmunodeficiencia primaria, excluyendo causas de inmunodeficiencia secundaria como VIH. Se realizó una base de datos en Excel, donde se registraron unas variables, que posteriormente se analizaron, obteniendo datos relevantes que son comparables a los encontrados en la literatura mundial. El grupo de inmunodeficiencia más frecuente es el constituido por el déficit predominante de anticuerpos y la neumonía constituye la principal manifestación respiratoria, más del 75% de los pacientes habían presentado un episodio de neumonía al momento del diagnóstico;  su recurrencia y severidad llevan a la principal secuela: las bronquiectasias (9.6%).  El diagnostico precoz y tratamiento adecuado de las IDP disminuirá las recurrencias y secuelas respiratorias, impactando en la morbilidad y mortalidad de nuestros pacientes pediátricos y mejorando su calidad de vida.

CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO
RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE INMUNODEFICIENCIA
PRIMARIA EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE
CUARTO NIVEL DE LA CIUDAD DE BOGOTÁ
CARLOS ARTURO SOSA AVILA
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2018CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO
EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA EN UN HOSPITAL
PEDIÁTRICO DE CUARTO NIVEL DE LA CIUDAD DE
BOGOTÁ
CARLOS ARTURO SOSA AVILA
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar el título de:
Pediatra
Directora:
Md. Sonia María Restrepo Gualteros
Codirectores:
Md. Nidia Milena Villamil Osorio
Md. Carlos Enrique Rodríguez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2018Dedicatoria
A mis Padres, quienes me han brindado su apoyo
Siempre incondicional desde la distancia.
A mis hermanos, con los que siempre he podido
Contar en los momentos difíciles.
En especial a mi hermano mayor, debo reconocer
Que gracias a él, he llegado hasta donde he llegado.
Quien me impulso y me apoyo siempre hasta lograr
Mi paso a la especialización y continuo
Su apoyo durante ésta.Agradecimientos
A Dios
Dra. Sonia Maria Restrepos Gualteros. Neumóloga Pediatra. Directora de la tesis
Dra. Nidia Milena Villamil Osorio. Neumóloga Pediatra. Co - Directora de la tesis
Fundación Hospital Pediátrico La MisericordiaResumen y Abstract IX
Resumen
Las inmunodeficiencias primarias son alteraciones del sistema inmune que
principalmente predispone a infecciones recurrentes, con diversas manifestaciones en
varios sistemas y órganos; se realizó un estudio descriptivo con el fin de caracterizar la
población que atendemos en cuanto a las manifestaciones clínicas y paraclínicas en el
sistema respiratorio, que es el principal sistema afectado por este conjunto de patologías.
Se recolecto datos de 4 años de pacientes que tuvieron diagnóstico de
inmunodeficiencia primaria, excluyendo causas de inmunodeficiencia secundaria como
VIH. Se realizó una base de datos en Excel, donde se registraron unas variables, que
posteriormente se analizaron, obteniendo datos relevantes que son comparables a los
encontrados en la literatura mundial. El grupo de inmunodeficiencia más frecuente es el
constituido por el déficit predominante de anticuerpos y la neumonía constituye la
principal manifestación respiratoria, más del 75% de los pacientes habían presentado un
episodio de neumonía al momento del diagnóstico; su recurrencia y severidad llevan a la
principal secuela: las bronquiectasias (9.6%). El diagnostico precoz y tratamiento
adecuado de las IDP disminuirá las recurrencias y secuelas respiratorias, impactando en
la morbilidad y mortalidad de nuestros pacientes pediátricos y mejorando su calidad de
vida.
Palabras clave: Inmunodeficiencia, neumonía, bronquiectasias, inmunoglobulinas,
linfocitos.X CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE LA
CIUDAD DE BOGOTÁ
Abstract
Primary immunodeficiencies are alterations of the immune system that mainly predispose
to recurrent infections, with various manifestations in various systems and organ; a
descriptive study was carried out in order to characterize the population we serve in terms
of clinical and paraclinical manifestations in the respiratory system, which is the main
system affected by this set of pathologies. Collecting data from 4 years of patients who
had a diagnosis of primary immunodeficiency, excluding causes of secondary
immunodeficiency such as HIV. A database was made in Excel, where some variables
were recorded, which were subsequently analyzed, obtaining relevant data that are
comparable to those found in the world literature,. The most frequent immunodeficiency
group is constituted by the predominant deficit of antibodies and pneumonia is the main
respiratory manifestation, more than 75% of the patients had presented an episode of
pneumonia at the time of diagnosis; its recurrence and severity leads to the main sequel:
bronchiectasis (9,6%). Early diagnosis and adequate treatment of IDP will reduce
recurrences and respiratory sequelae, impacting the morbidity and mortality of our
pediatric patients and improving its quality of life.
Keywords: Immunodeficiency, pneumonia, bronchiectasis, immunoglobulins,
lymphocytes.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de graficas ............................................................................................................ XII
Lista de tablas .............................................................................................................. XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XIV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco Teórico ........................................................................................................... 3
2. Objetivos ................................................................................................................. 11
2.1 Objetivo general............................................................................................. 11
2.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 11
3. Capítulo 3 ....................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
3.1 Diseño de investigación ................................................................................. 12
3.2 Población ....................................................................................................... 12
3.2.1 Población marco o referencia .............................................................. 12
3.2.2 Población de estudio ........................................................................... 12
3.2.3 Población sujeto de estudio................................................................. 12
3.3 Variables de estudio ...................................................................................... 15
3.4 Análisis estadístico ........................................................................................ 18
3.4.1 Análisis univariado: ............................................................................. 18
3.5 Consideraciones éticas y consentimiento informado ...................................... 19
4. Resultados .............................................................................................................. 21
5. Discusión ................................................................................................................ 30
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 35
6.1 Conclusiones ................................................................................................. 35
6.2 Recomendaciones ......................................................................................... 36
A. Anexo: Carta de aprobación del Comité de ética del hospital ............................ 37
Bibliografía .................................................................................................................... 39Contenido XII
Lista de graficas
Pág.
Grafica 1: Hallazgos Radiológicos……………………………………………....23
Grafica 2: Hallazgos Tomograficos………………………………………….….24Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Tipos de ID, defecto en el sistema inmune y ejemplos. ............................... 4
Tabla 2: Diagnóstico de IDP según CIE 10. ....................................................... 13
Tabla 3: Variables de estudio. .............................................................................. 15
Tabla 4: Características de 155 pacientes con IDP en un Hospital de
Cuarto nivel de la Ciudad de Bogotá. .................................................. 21
Tabla 5: Distribución de las IDP en 155 pacientes en un hospital de cuarto
Nivel de la Ciudad de Bogotá. ............................................................... 22
Tabla 6: Características clínicas de 155 pacientes con IDP más frecuentes
Encontradas en un Hospital de Cuarto nivel de la Ciudad de
Bogotá. ................................................................................................... 26
Tabla 7: Complicaciones pulmonares de 155 pacientes con IDP más
Frecuentes encontradas en un Hospital de Cuarto nivel de la Ciudad
De Bogotá. .............................................................................................. 27
Tabla 8: Severidad del compromiso respiratorio. ............................................... 29Contenido XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término___________________________
ID Inmunodeficiencia
IDP Inmunodeficiencia primaria
ALPS Síndrome Linfoproliferativo autoinmune
ADA Adenosín deaminasa
IDCV Inmunodeficiencia común variable
ALX Agammaglobulinemia ligada a X
FiO2 Fracción inspirada de oxigeno
HTP Hipertensión pulmonar
Ig Inmunoglobulina
IgG Inmunoglobulina G
IgGs Subtipos de IgG
IgA Inmunoglobulina A
IgM Inmunoglobulina M
IgE Inmunoglobulina E
IAO Índice Apnea obstructiva
IPA Índice predictor de asma
PSG Polisomnograma
SAHOS Síndrome de apneas hipoapneas del sueño
SHUa Síndrome Hemolítico Urémico Atípico
SR Sibilante recurrenteIntroducción
Las inmunodeficiencias primarias constituyen una de las patologías con mayor
incremento de morbilidad y mortalidad infantil de los últimos años. Estas se
caracterizan por una alteración en el desarrollo, función o ambas del sistema
inmunológico, lo que conlleva al incremento del riesgo de patología infecciosa,
trastornos de autoinmunidad y malignidad. Para su mejor conocimiento y
caracterización, las inmunodeficiencias primarias, recientemente renombradas
como errores innatos de la inmunidad han sido clasificadas en 9 grupos, en
donde se tienen en cuenta las alteraciones de la inmunidad tanto innata como
adquirida. Esta clasificación permite a su vez distinguir unas inmunodeficiencias
que son características de cada grupo; es así como tenemos por ejemplo en el
primer grupo que comprende las inmunodeficiencias que afectan la inmunidad
celular y humoral a la inmunodeficiencia combinada severa, cuya presentación
puede darse desde el nacimiento manifestándose por infecciones severas
durante el periodo neonatal y el primer año vida, con infecciones causadas por
gérmenes no comunes como hongos. Su diagnóstico y tratamiento tardío llevan
al incremento de las tasas de morbilidad y mortalidad.
El sistema respiratorio constituye uno de los principales blancos de afectación
para los pacientes con inmunodeficiencias; estas se manifiestan principalmente
como aquel niño previamente sano que sufre de neumonías recurrentes o
neumonías que requieren siempre manejo antibiótico o neumonías severas y/o
complicadas, que incluso pueden requerir soporte intensivo. Otra forma de
presentación puede ser el niño sibilante recurrente, sin antecedentes personales
ni familiares de atopia.2 ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.
Por lo tanto, el aumento de la morbimortalidad infantil, también va a ser
consecuencia del compromiso del sistema respiratorio y sus complicaciones,
llevando a la presencia de neumopatías crónicas, que derivan en mayores
ingresos hospitalarios, mayor recurrencia de las afecciones respiratorias, llevando
a disminución de la función pulmonar, afectando finalmente la calidad de vida de
los pacientes de su entorno familiar.
Por todo lo anteriormente descrito, se hace necesario realizar una investigación
con el fin de caracterizar los pacientes con diagnósticos de inmunodeficiencias, y
sus manifestaciones desde el punto de vista respiratorio de la población en
nuestro medio.
Para lograr esto se planteó la realización de un estudio retrospectivo, con revisión
de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia,
recolección de datos relevantes, y análisis de resultados y conclusiones sobre las
principales manifestaciones clínicas y paraclínicas de las formas predominantes
de presentación de afectación del sistema respiratorio. De esta forma, tener
herramientas médicas más adecuadas con el fin de evitar retrasos en el
diagnóstico y tratamiento, de esta manera influir en la disminución de la secuelas,
la morbilidad y la mortalidad.1. Marco Teórico
Las Inmunodeficiencias primarias (IDP), recientemente renombradas como
errores innatos de la inmunidad, son un grupo heterogéneo de enfermedades
heredadas en las que se encuentra una alteración ya sea en el desarrollo, en la
función o en la morfología del sistema inmunológico y la mayoría de ellas
manifestándose desde edades tempranas, como infecciones recurrentes o
severas, signos y/o síntomas de malignidad, autoinmunidad o manifestaciones
alérgicas.
Tener la sospecha diagnóstica, no parece ser muy complicado, pero se necesita
siempre tenerlas en mente. Existen unas señales de alarma que pueden ayudar
al clínico a enfocar un paciente con probable inmunodeficiencia primaria y que se
enuncian a continuación:
1. Cuatro o más infecciones de otitis al año.
2. Dos o más infecciones de sinusitis graves al año.
3. Dos o más meses tomando antibióticos con pocos resultados.
4. Dos o más neumonías en un año.
5. Dificultad para aumentar de peso y crecer normalmente.
6. Abscesos cutáneos profundos o de órganos recurrentes.
7. Aftas persistentes en la boca o en cualquier parte de la piel después del
año de vida.
8. Necesidad de antibióticos intravenosos para aliviar infecciones.
9. Dos infecciones profundas o más, incluida la septicemia.
10. Antecedentes familiares de inmunodeficiencias primarias4 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
Desde la descripción del primer caso en 1952, por un pediatra norteamericano
Odgen Bruton (la agammaglobulinemia ligada a X, causada por una mutación del
gen BTK) hasta la actualidad se han caracterizado más de 300 tipos de IDP,
según el Informe del Comité de Enfermedades de Inmunodeficiencia Primaria
2017 sobre errores innatos de inmunidad de la Unión internacional de sociedades
inmunológicas (International Union of Immunological Societies: 2017 Primary
Immunodeficiency Diseases Committee Report on Inborn Errors of Immunity)
publicado el 11 de diciembre de 2017; a febrero de 2017 se han categorizado 354
errores innatos de la inmunidad con cerca de 344 defectos genéticos (1).
Tiene una prevalencia estimada en general de 1 por cada 2000 nacidos vivos. En
el 80% de los casos el diagnostico se hace antes de los 5 años.
Para su estudio y mejor entendimiento, las inmunodeficiencias se han clasificado
en 9 tipos que incluyen:
Tabla 1. Tipos de inmunodeficiencias, defecto en el sistema inmune y ejemplos.
Tipo Defecto Inmune Ejemplo
Inmunodeficiencias que Células T Y B Inmunodeficiencias
afectan la inmunidad combinadas severas:
celular y humoral. ligada a X. Deficiencia de
ADA.
Inmunodeficiencias Células T y B y otros Síndrome de DiGeorge
combinadas con rasgos rasgos Síndrome de Wiskott-
asociados o sindrómicos Aldrich
Ataxia-telangiectasia
Síndrome de Hiper IgE
Deficiencias Células B o células Hipogammaglobulinemia
predominantemente de plasmáticas transitoria de la infancia
anticuerpos Deficiencia selectiva de
IgA
ALX
IDCV
Deficiencia específica de
anticuerposMarco Teórico 5
Enfermedades por Defectos en la Linfohistiocitosis
desregulación inmune regulación, Hemofagocítica familiar
susceptibilidad a ALPS
hemofagocitosis Síndrome de Griscelli tipo
2
Síndrome de Chediak
Higashi
Defectos en número y Número y/o función de Neutropenia cíclica.
función de las células los fagocitos Neutropenia congénita
fagocíticas severa
Enfermedad
Granulomatosa crónica
Déficit de adhesión
leucocitaria
Defectos en la inmunidad Sistema inmune innato Predisposición a
innata e intrínseca infecciones bacterianas
invasivas
Candidiasis mucocutánea
crónica
Enfermedades Sobreproducción de Fiebre mediterránea
Autoinflamatorias citosinas familiar
Síndrome de Muckle Wells
Deficiencias del Componentes del SHUa
complemento complemento Angioedema Hereditario
(deficiencia de inhibidor
C1)
Fenocopias de Se originan de Asociado con mutaciones
inmunodeficiencias mecanismos adquiridos somáticas
(criopirinopatías)
Asociado con
autoanticuerpos
(angioedema adquirido)
(Fuente 2)
Muchas veces el diagnostico se ve retrasado debido a que muchos no incluyen
las IDP dentro de sus diferenciales. En otras ocasiones, las IDP se presentan
más tardíamente e incluso en la edad adulto. Por lo tanto debe tenerse un índice
alto de sospecha, debido a que el retraso en el diagnóstico se asocia con daño y
secuelas de órganos, y aumentar la morbilidad y la mortalidad por
complicaciones especialmente a nivel de sistema respiratorio; por lo tanto el
diagnóstico y la instauración del tratamiento temprano, puede retrasar o disminuir
las secuelas e incluso impactar en la mortalidad. (3)6 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
Las manifestaciones respiratorias de las IDP se pueden presentar como:
Infecciones (recurrentes, por patógenos inusuales u oportunistas); anormalidades
pulmonar estructurales y/o funcionales (adenopatías localizadas mediastinales e
hiliares); enfermedad pulmonar obstructiva (principalmente bronquiectasias) y
enfermedad pulmonar restrictiva (enfermedad pulmonar intersticial). (4,8,13)
El déficit predominante de anticuerpos, es la forma más común de IDP,
constituye el 70% de los casos y está constituida por un grupo de desórdenes; la
deficiencia selectiva de inmunoglobulina IgA es la más frecuente con una
prevalencia de 1/300 a 1/500. Consiste en una alteración de la producción de
anticuerpos por alteraciones en el desarrollo y función de los linfocitos B. Este
grupo de IDP predispone a neumonías recurrentes y como complicación al
desarrollo de bronquiectasias. Una alta proporción ha padecido al menos un
episodio de neumonía antes del diagnóstico, algunos niños presentan múltiples
episodios, constituyéndose en el signo más frecuente de esta entidad. Los
gérmenes más frecuentes incluyen Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae, pero también se pueden encontrar infecciones por: Moraxella
catarrhalis, Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis, Pseudomonas
aeruginosa, Neisseria meningitidis, Ureaplasma urealyticum, Mycobacterium
hominis, Mycobacterium avium, Adenovirus. El déficit de IgA, se presenta con
niveles bajos de IgA y normales de IgG e IgM. 2/3 de los pacientes son
asintomáticos y 1/3 presentan infecciones sinopulmonares especialmente por
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Algunos pacientes pueden
desarrollar bronquiectasia. La inmunodeficiencia común variable, se presenta con
una incidencia de 1/10000 a 1/25000, afecta a hombres y mujeres por igual. se
caracteriza por niveles bajos de IgA, IgG y bajos o normales de IgM, con
respuesta de antígeno – anticuerpo especifico disminuida, numero variable de
células B con alteración de la diferenciación a células plasmáticas productoras de
anticuerpos. Las infecciones sinopulmonares prolongadas y recurrentes son la
presentación más frecuente. Se caracterizan por infecciones prolongadas yMarco Teórico 7
recurrentes del tracto respiratorio especialmente por bacterias encapsuladas pero
además por gérmenes atípicos como Micoplasmas y Ureaplasmas, la
complicación más recuentes son las bronquiectasias con cerca del 20%; otro
pequeño porcentaje pueden desarrollar enfermedad difusa del parénquima
pulmonar como la enfermedad pulmonar intersticial linfocítica y la neumonía
organizada.
La agammaglobulinemia ligada a X, es un defecto de la maduración de las células
B con una disminución profunda de la producción de inmunoglobulinas, por una
mutación de la Tirosina kinasa de Bruton. Los gérmenes implicados incluyen los
de los grupos anteriores pero además Staphylococcus aureus y Pseudomonas.
El inicio de las infecciones ocurre después de los 6 meses y el promedio de edad
al diagnóstico es de 2.6 años en aquellos con historia familiar, pero puede
retrasarse hasta los 5.4 años sin historia familiar. La deficiencia de subclases de
IgG se caracteriza por niveles bajos de una o más de las subclases, con niveles
normales de IgA, IgG e IgM. El déficit de IgG2, se asocia e infección recurrente
por bacterias encapsuladas. (4, 8, 12, 14)
Las inmunodeficiencias combinadas de linfocitos T y B corresponden al 20% de
las IDP, hay una alteración del desarrollo y función de los linfocitos T asociado a
deficiencia de anticuerpos por defectos de los linfocitos B, debido a una falta de
linfocitos T ayudadores. Se categorizan si hay una ausencia de células T, pero
presencia de células B (T- B +), o una ausencia de ambas células (T- B -). Las
manifestaciones pulmonares incluyen neumonías severas recurrentes por
bacterias encapsuladas, virus (Virus sincitial respiratorio, Adenovirus, Para
influenza 3 y Citomegalovirus), infecciones oportunistas por Pseudomonas
aeruginosa y Pneumocystis jiroveci, micóticas especialmente por Aspergillus. La
bronquiolitis crónica por VSR o persistente constituye un marcador para pensar
en este tipo de inmunodeficiencias. (9, 11, 13)
En las inmunodeficiencias bien definidas, como el Síndrome de Wiskott Aldrich se
presentan infecciones respiratorias por gérmenes encapsulados, extracelulares y8 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
oportunistas. El síndrome de DiGeorge asocia aplasia tímica, cardiopatías
conotruncales, hipoplasia de las paratiroides y trastorno de la deglución, esto
último favoreciendo episodios de bronco aspiración. Constituyen el 15% de las
IDP. Al igual que en las inmunodeficiencias por déficit selectivo de anticuerpos
también predominan las neumonías por gérmenes como S. aureus,
Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, pero también infecciones
por gérmenes nombrados en el caso de las inmunodeficiencias combinadas,
característicamente pueden estar afebriles a pesar de cursar con neumonías
graves. (6, 9, 11, 13)
Los defectos congénitos de la fagocitosis constituyen el 11% de las IDP. Las
infecciones respiratorias suelen ser crónicas y severas en el caso de la
neutropenia congénita grave tipo I, y son causadas por gérmenes catalasa
positiva (Burkholderia, Pseudomonas, Serratia y Staphylococcus aureus), hongos
y micobacterias en el caso de la Enfermedad Granulomatosa Crónica. Las
infecciones respiratorias recurrentes son difíciles de tratar y de lenta resolución, y
con formación de abscesos. (11)
Las deficiencias de complemento representan el 2.5%, se alteran tanto la vía
clásica y alterna como las proteínas reguladoras de la activación del
complemento. Se presenta con neumonías recurrentes y los gérmenes más
implicados son Neisseria sp (en el caso de meningitis) y Streptococcus
pneumoniae (neumonia). (9, 11, 13)
En el síndrome de inmunorregulación y autoinmunidad los defectos genéticos
generan alteraciones en la producción y transporte de los gránulos lisosomales y
en el control de la activación, linfoproliferación y apoptosis. Los pacientes
presentan infecciones bacterianas graves. (9, 11, 13)
Las manifestaciones clínicas respiratorias y sus complicaciones generan una
importante morbilidad y mortalidad. En la IDP, la afectación del sistemaMarco Teórico 9
respiratorio superior llega hasta el 80% dentro de las que se cuentan otitis media
aguda supurada y sinusitis y las bronquitis y neumonías como compromiso del
tracto respiratorio inferior. El desarrollo de enfermedades autoinmunes, cáncer,
alergias y falla de medro son secundarios a las infecciones recurrentes. Al
revisarse las señales de advertencia, estas contemplan infecciones del sistema
respiratorio, tales como: cuatro o más otitis en un año, dos o más sinusitis en un
años, dos o más neumonías en un año. (9)
En cuanto a la edad de inicio, las inmunodeficiencias celulares se diagnostican
más temprano, incluso en los primeros días de vida, debido a las infecciones
graves que ponen en riesgo la vida. Mientras que las inmunodeficiencias
humorales y por defectos en la fagocitosis, tienen una edad de inicio variable,
desde el periodo del lactante hasta la edad adulta. (13)
Un aspecto importante y que está relacionada con la morbilidad y mortalidad, lo
constituyen las complicaciones pulmonares. Las IDP que están asociados
incluyen: hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia, déficit selectivo de
IgA, déficit de subclases IgG, deficiencia especifica de anticuerpos,
inmunodeficiencia común variable, inmunodeficiencia combinada, neutropenias
congénitas, agammaglobulinemia ligada al X, y el síndrome de Hiper IgE. Entre
las complicaciones que pueden presentarse están bronquiectasias,
engrosamiento peribronquial, sobredistensión pulmonar, formación de tapones
mucosos, bronquiolitis, alveolitis, consolidaciones o abscesos, bulas, enfisemas y
fibrosis pulmonar. (5, 7, 9, 11)
De gran ayuda para el diagnóstico de las complicaciones pulmonares en los
pacientes con IDP, están:
Las pruebas de función pulmonar, no se encuentra bien estudiadas en estos
pacientes; la espirometría muestra un predominio de tipo obstructivo. Los
cambios en la función pulmonar pueden servir como marcadores de la respuesta
a la terapia con inmunoglobulinas.10 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
La radiografía de tórax que permite la identificación y la presencia de timo,
cavernas, neumatoceles, áreas de consolidación o compromiso intersticial y
adenopatías perihiliares.
La tomografía computarizada pulmonar permite la caracterización de la extensión
de la lesión pulmonar, el tipo de daño pulmonar, y ayudar en la toma de
decisiones terapéuticas. Las bronquiectasias son mejor caracterizadas por la
tomografía de alta resolución.
Al lograrse una adecuada caracterización de las manifestaciones clínicas, el
diagnostico precoz y los hallazgos de laboratorios, las pruebas de función
pulmonar y las imágenes, se podrá realizar una adecuada intervención
terapéutica, con el fin de lograr un impacto en la reducción de la morbilidad y
mortalidad y con esto una mejor calidad de vida para los pacientes con IDP.2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Caracterizar el compromiso respiratorio presentado en la población de niños
atendidos con diagnóstico de inmunodeficiencia primaria en la Fundación Hospital
de la Misericordia de la Cuidad de Bogotá en el período de enero 2014 a
diciembre 2017.
2.2 Objetivos específicos
 Describir las manifestaciones clínicas respiratorias encontradas en los
pacientes.
 Caracterizar el compromiso respiratorio según los hallazgos en
laboratorios, pruebas de función pulmonar e imágenes.
 Identificar la severidad del compromiso respiratorio en los pacientes de
acuerdo a los hallazgos clínicos y paraclínicos.12 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
3. Metodología
3.1 Diseño de investigación
Estudio observacional descriptivo.
3.2 Población
3.2.1 Población marco o referencia
Pacientes pediátricos que presenten hallazgos clínicos y paraclínicos compatibles
con inmunodeficiencia primaria (Diagnósticos CIE 10) y además cursan con
síntomas respiratorios agudos o crónicos.
3.2.2 Población de estudio
Pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia primaria (Diagnósticos CIE 10) y
compromiso respiratorio, atendidos tanto en consulta externa como
hospitalización de la Fundación Hospital de la Misericordia.
3.2.3 Población sujeto de estudio
Todos los pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia primaria según
codificación de CIE 10 y compromiso respiratorio, atendidos en el hospital entre
enero 2014 y diciembre 2017 tanto en consulta externa como hospitalización de la
Fundación Hospital de la Misericordia que cumplan los siguientes criterios de
selección:Metodología 13
Inclusión:
 Edad menor de 18 años.
 Todos los pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia primaria según
CIE 10:
o Inmunodeficiencias que afectan la inmunidad celular y humoral.
o Inmunodeficiencias combinadas con rasgos asociados o
sindrómicos.
o Deficiencias predominantemente de anticuerpos.
o Enfermedades por desregulación inmune.
o Defectos en número y función de las células fagocíticas.
o Defectos en la inmunidad innata en intrínseca.
o Enfermedades Autoinflamatorias.
o Deficiencias del complemento.
o Fenocopias de inmunodeficiencias.
Tabla 2. Diagnóstico de IDP según CIE 10
D71x Trastornos Funcionales De Los Polimorfonucleares Neutrófilos
D720 Anomalías Genéticas De Los Leucocitos
D728 Otros Trastornos Especificados De Los Leucocitos
D729 Trastornos De Los Leucocitos, No Especificado
D802 Deficiencia Selectiva De Inmunoglobulina A [IgA]
D803 Deficiencia Selectiva De Subclases De La Inmunoglobulina G [IgG]
D804 Deficiencia Selectiva De Inmunoglobulina M [Igm]
D805 Inmunodeficiencia Con Incremento De Inmunoglobulina M [IgM]
D806 Deficiencia De Anticuerpos Con Inmunoglobulinas Casi Normales o con
Hiperinmunoglobulinemia
D807 Hipogammaglobulinemia Transitoria De La Infancia
D808 Otras Inmunodeficiencias Con Predominio De Defectos De Los
Anticuerpos14 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
D809 Inmunodeficiencia Con Predominio De Defectos De Los Anticuerpos, No
Especificada
D810 Inmunodeficiencia Combinada Severa [IDCS] Con Disgenesia Reticular
D811 Inmunodeficiencia Combinada Severa [IDCS] Con Linfocitopenia T Y B
D812 Inmunodeficiencia Combinada Severa [IDCS] Con Cifra Baja O Normal
De Linfocitos B
D818 Otras Inmunodeficiencias Combinadas
D819 Inmunodeficiencia Combinada, No Especificada
D820 Sindrome De Wiskott-Aldrich
D821 Sindrome De Di George
D824 Sindrome De Hiperinmunoglobulina E [Ige]
D828 Inmunodeficiencia Asociada Con Otros Defectos Mayores Especificados
D829 Inmunodeficiencia Asociada Con Otros Defectos Mayores No
Especificados
D830 Inmunodeficiencia Variable Común Con Predominio De Anormalidades En
El Número Y La Función De Los Linfocitos B
D831 Inmunodeficiencia Variable Común Con Predominio De Trastornos
Inmunorreguladores De Los Linfocitos T
D832 Inmunodeficiencia Variable Común Con Autoanticuerpos Anti-B O Anti-T
D838 Otras Inmunodeficiencias Variables Comunes
D839 Inmunodeficiencia Variable Común, No Especificada
D840 Defecto De La Función Del Antigeno-1 Del Linfocito [Lfa-1]
D841 Defecto Del Sistema Del Complemento
D848 Otras Inmunodeficiencias Especificadas
D849 Inmunodeficiencia, No Especificada
D892 Hipergammaglobulinemia, No EspecificadaMetodología 15
 Cursando con hallazgos clínicos y paraclínicos de compromiso respiratorio
agudos o crónicos.
Exclusión:
Pacientes sin datos clínicos o paraclínicos completos.
Patología asociada:
- Fibrosis quística.
- VIH – SIDA.
- Desnutrición.
3.3 Variables de estudio
Tabla 3. Variables de estudio
Edad Media (meses)
Sexo Masculino (1)
Femenino (2)
Tipo de inmunodeficiencia Inmunodeficiencias que afectan la
inmunidad celular y humoral (1)
Inmunodeficiencias combinadas con
rasgos asociados o sindrómicos (2)
Deficiencias predominantemente de
anticuerpos (3)
Enfermedades por desregulación
inmune(4)
Defectos en número y función de las
células fagocíticas (5)
Defectos en la inmunidad innata e
intrínseca (6)
Enfermedades Autoinflamatorias (7)
Deficiencias del complemento (8)
Fenocopias de inmunodeficiencias (9)
Antecedentes familiares de Primer grado (1)
inmunodeficiencias
Segundo grado (2)16 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
No hay (3)
Asma Si (1)
No (2)
Síndrome sibilante recurrente con IPA Si (1)
positivo No (2)
Número de hospitalizaciones por causa ##
respiratoria (Broncoobstrucción,
bronconeumonía)
Número de hospitalizaciones por ##
neumonía
Complicación Derrame pleural (1)
Absceso pulmonar (2)
Bronquiectasia (3)
Colecciones anormales de aire (4)
Hallazgos radiografía de tórax Atrapamiento aéreo (1)
Consolidación (2)
Vidrio esmerilado (3)
Atelectasia (4)
Bronquiectasias (5)
Hallazgos en Tomografía de tórax Atrapamiento aéreo (1)
Consolidación (2)
Vidrio esmerilado (3)
Atelectasia (4)
Bronquiectasias (5)
Mosaico atenuación de la perfusión (6)
Árbol en gemación (7)
Ingreso a UCIP por causa respiratoria ##
infecciosa (Neumonía,
bronconeumonía)
Oxigenación Alto flujo (1)
Fio2 Bajo flujo (2)
No (3)
Niveles de Inmunoglobulina E ###
Niveles de Inmunoglobulina A ###
Niveles de Inmunoglobulina G ###
Niveles de Inmunoglobulina M ###
Según edad momento de toma
Conteo de células (absolutos y Bajos
porcentajes)Metodología 17
Linfocitos B Normales
Linfocitos T
Linfocitos NK
Eosinófilos
Bajos, normales, elevados
Espirometría Normal
Patrón obstructivo
Patrón restrictivo
VEF1 Respuesta Si o No %
CVF
Relación VEF 1/ CVF
Oscilometría Normal
Según R5
Obstrucción leve
R20 %
Obstrucción moderada
Obstrucción severa
Post B2 R5 %
Hipertensión pulmonar ###
(ecocardiograma PSP - mmhg)
Polisomnografía IAO NORMAL (1)
IAO SAHOS leve (IAH 1.5 - 4) (2)
SAHOS moderado (IAH 5 -10) (3)
SAHOS severo (IAH >10) (4)
SAHOS central Índice
Uso crónico de oxígeno suplementario Momento del diagnóstico
Si
No18 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
Test de la marcha Normal
Distancia recorrida Disminuido:
- por disneas
- Por Frecuencia cardiaca
- Por Saturación
3.4 Análisis estadístico
Análisis de la información recolectada basada en la media de edad, sexo, tipo de
IDP, manifestación patológica y/o complicación respiratoria, alteraciones
radiológicas, de laboratorio, pruebas de función pulmonar, ingreso a
hospitalización, necesidad de mayor complejidad, uso de oxígeno y nivel de Fio2.
La clasificación de la IDP se hizo de acuerdo a lo descrito en los criterios de
inclusión.
Recolección de datos durante el 2017 – 2018
Registro en una base datos en Excel y procesamiento de datos y análisis
estadísticos según el programa SPSS versión 24.
3.4.1 Análisis univariado:
Para las variables categóricas se calcularon frecuencias absolutas y relativas,
para las variables numéricas se calcularon medidas de tendencia central y
medidas de dispersión de acuerdo a la distribución de los datos.
Para el análisis de las variables, se tuvo en cuenta la edad en el momento en que
se realizaron los paraclínicos, y se hizo la comparación con las tablas de
referencia según edad.Metodología 19
3.5 Consideraciones éticas y consentimiento informado
No se realizó ningún tipo de intervención en los pacientes.
Se hizo la revisión y manejo de las historias clínicas de acuerdo a la resolución
número 1995 de 1999.
No se requiere consentimiento informado.
El protocolo fue aprobado por el comité de ética del Hospital de la Misericordia.4. Resultados
Se revisaron 2141 historias clínicas desde enero de 2014 hasta diciembre de
2017. De las cuales se encontraron 155 que cumplían los criterios de inclusión.
De los 155 pacientes, 59 (38.1%) fueron del sexo masculino y 96 (61.9%) del
sexo femenino. (Ver Tabla 4)
La edad mínima al momento del diagnóstico fue de un mes y la edad máxima fue
de 180 meses, mediana de 28 meses, con rango intercuartilico (RIC) de 50. (Ver
tabla 4)
Lo resultados muestran que 30 (19.4%) de los 155 pacientes tenían diagnóstico
de asma; 27 (17.4%) pacientes, de sibilancias recurrentes con IPA positivo; y solo
6 (3,9%) tenían antecedentes familiares en primer grado de inmunodeficiencia
primaria (IDP) e igual número en familiares de segundo grado. (Ver tabla 4)
Tabla 4. Características de 155 pacientes con IDP en un Hospital de Cuarto nivel
de la Ciudad de Bogotá
Sexo n (%)
Masculino 59 (38.1%)
Femenino 96 (61.9%)
n (%)
Asma 30 (19.4%)
SR con IPA+ 27 (17.4%)
Mediana RIC
Edad al
Diagnóstico (m) 28 50
Mediana RIC
Hospitalizaciones
Causa respiratoria(n) 2 3
Por Neumonía(n) 1 222 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
Según el subtipo de inmunodeficiencia primaria en orden frecuencia fueron:
deficiencias predominante de anticuerpos en 73 pacientes (47.2%),
inmunodeficiencias que afectan la inmunidad celular y humoral 25 pacientes
(16.1%), defectos en el número y función de las células fagocíticas en 20
pacientes (12.9%), enfermedades por desregulación inmune en 18 pacientes
(11.6%), inmunodeficiencias combinadas con rasgos asociados o sindrómicos en
16 pacientes (10.3%) y deficiencias del complemento en 3 pacientes (1.9%). (Ver
tabla 5)
Tabla 5. Distribución de las Inmunodeficiencias en 155 pacientes en un Hospital
de Cuarto nivel de la Ciudad de Bogotá
Inmunodeficiencia n (%)
Deficiencias predominante de 73 (47.2%)
anticuerpos
Inmunodeficiencias que afectan la
inmunidad celular y humoral 25 (16.1%)
Defectos en el número y función de las
células fagocíticas 20 (12.9%)
Enfermedades por desregulación 18 (11.6%)
inmune
Inmunodeficiencias combinadas con
rasgos asociados o sindrómicos 16 (10.3%)
Deficiencias del complemento 3 (1.9%)
Las manifestaciones respiratorias, fueron evaluadas teniendo en cuenta, las
hospitalizaciones por neumonía y otras causas respiratorias. Teniendo en cuenta
la anterior los resultados que se obtuvieron fueron los siguientes: en cuanto a las
hospitalizaciones por causas respiratorias: una mediana de 2, con RIC de 3 y
hospitalizaciones por neumonías con una mediana de 1, y RIC de 2. (Ver tabla
4). En total 109 pacientes habían presentado al menos un episodio de neumonía
previo al diagnóstico. 81 de estos pacientes tuvieron ingreso a unidades de
cuidado intensivo o intermedio pediátrico, es decir el 52.3% de las pacientes, la
mayoría con un único ingreso y un paciente que registro hasta 25 ingresos.Resultados y Discusión 23
En los ingresos a hospitalización general o unidades de mayor nivel de
complejidad, el 51.6% (80) de los pacientes, tuvieron requerimientos de oxigeno
por sistemas de alto flujo; 30.3% (47) por sistemas de bajo flujo y el 18.1% (28)
no requirieron oxigeno suplementario.
El uso crónico de oxígeno al momento del diagnóstico se encontró en 23 (14.8%)
pacientes.
La severidad del compromiso respiratorio fue evaluada teniendo en cuenta los
siguientes resultados: en 32 pacientes (20.6%) se encontró derrame pleural, 10
(6.5%) con absceso pulmonar, 15 (9.6%) tenían bronquiectasias y 18 (11.6%)
colecciones anormales de aire (neumotórax, neumomediastino, enfisema).
Dentro de los hallazgos en la radiografía convencional del tórax se obtuvieron los
siguientes resultados: Atrapamiento aéreo en el 59.4% (92) de los pacientes,
consolidación en el 54.2% (84), vidrio esmerilado 24.5% (38), atelectasias 53.2%
(82), bronquiectasias en el 5.2% (8). (Ver Grafica 1)
Grafica 1: Hallazgos Radiológicos
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Atrapamiento Consolidación Vidrio Atelectasias Bronquiectasias
aereo esmerilado
En la tomografía computada de tórax: atrapamiento aéreo en el 12.6% (18) de los
pacientes, consolidación en el 30.8% (44), vidrio esmerilado 21.7% (31),24 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
atelectasias 20.3% (29), bronquiectasias en el 9.6% (15), mosaico de atenuación
de la perfusión 5.6% (8), árbol de gemación 3.5% (5). (Ver Grafica 2)
Grafica 2: Hallazgos Tomográficos
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
otneimapartA nóicadilosnoC odaliremse saisatceletA saisatceiuqnorB al ed nóicameg
ed
oeréa ociasoM nóisufrep lobrA
nóicauneta
oirdiV
En cuanto a los resultados de inmunoglobulinas se encontraron los siguientes
resultados: -. IgE: baja en 9 pacientes (6.6%), normal en 87 (63.5%), elevada en
41 (29.9%), no se encontró registro en 18 pacientes; -. IgA: baja en 48 pacientes
(31.6%), normal en 102 (67.1%), elevada en 2 (1.3%), no se encontró registro en
3 pacientes; -. IgG: baja en 63 pacientes (42%), normal en 82 (54.7%), elevada
en 5 (3.3%), no se encontró registro en 5 pacientes; -. IgM: baja en 25 pacientes
(16.4%), normal en 121 (79.6%), elevada en 6 (3.9%), no se encontró registro en
5 pacientes.
El valor de los linfocitos fue obtenido, con los siguientes resultados: los linfocitos
B bajos en 20% (31) de los pacientes, normales en el 80% (124). En cuanto a los
linfocitos T, bajos en el 24.5% (38) y normales en el 75.5% (117); los linfocitos
NK, bajos en el 7.3% (11) y normales en el 92.7% (144).Resultados y Discusión 25
También se tuvieron en cuenta los eosinófilos, encontrándose bajos en el 26.4%
(41), normales en el 63.5% (98) y elevados en el 10.1% (16).
Las pruebas de función pulmonar también hacen parte de la caracterización
funcional de los pacientes. Obteniéndose espirometría en 10 pacientes, en las
que se encontró: patrón normal en 7 (70%) pacientes, patrón restrictivo en 2
(20%) y uno (10%) con patrón obstructivo. De los 10, en solo uno se encontró
respuesta del VEF1 post broncodilatador.
Se encontraron 8 pacientes con reporte de oscilometría de impulso, donde
respecto a la R5% y R20%, resistencias elevadas de forma leve en 2 (25%)
pacientes, elevadas en forma severa en 1(12.5%) y el resto con resistencias
normales.
Se recolectaron las cifras de presión sistólica pulmonar (PSP), encontrando los
siguientes hallazgos: una mediana de 25 con RIC de 129; se encontraron 22
pacientes con valores de PSP para HTP.
El polisomnograma se pudo obtener en 26 pacientes. 4 (15.4%) pacientes con
índice apnea hipopnea normal; 5 (19.2%) pacientes con SAHOS leves; 6 (23.1%)
pacientes con SAHOS moderado y 11 (42.3%) pacientes con SAHOS severo. En
14 (53.8%) pacientes la apnea del sueño era de origen central y en 12 (46.2%)
pacientes era de origen obstructivo.
El test de la marcha solo lo tenían 3 pacientes; en dos fue normal y uno con
rendimiento disminuido por la frecuencia cardiaca por encima de los valores
máximos tolerables para el paciente.
Según las inmunodeficiencias que más predominaron, se pueden resaltar los
siguientes resultados:
La deficiencia de predominio de anticuerpos, en la IDP más frecuente con 73
pacientes (47.2%), dominando el sexo femenino con 48 pacientes (65.8%) vs el
sexo masculino 25 pacientes (34.2%). La mediana de edad al momento del26 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
diagnóstico fue de 28 meses con un RIC de 41. De total de pacientes, el 21.9%
(16), tenían antecedentes de asma y similar porcentaje sibilante recurrente con
IPA positivo. (Ver tabla 6)
Tabla 6. Características clínicas de 155 pacientes con IDP más frecuentes
encontradas en un Hospital de Cuarto nivel de la Ciudad de Bogotá
Deficiencia de ID que afectan Defectos en el
predominio de la inmunidad número y función de
anticuerpos humoral y las células fagocíticas
N= 73 celular. N= 25 N= 20
Sexo n (%)
Femenino 48 (65.8%) 15 (60%) 13(65%)
Masculino 25 (34.2%). 10 (40%) 7 (35%)
Edad al
diagnóstico 28 (41) 12 (43.5) 11 (13)
Mediana (Rango
intercuartil)
Antecedentes n
(%)
Asma 16 (21.9%) 3 (12%) 1 (5%)
Sibilantes 16 (21.9%) 5 (20%) 2 (10%)
recurrente IPA +
Hospitalización
(n)
Por neumonía 57 (78%) 24 (96%) 6 (30%)
Cuidado 43 (59%) 22 (88%) 5 (25%)
intermedio o
Intensivo
57 pacientes de 73, habían requerido hospitalización por neumonía, con una
mediana de 1 y RIC de 2, con un máximo de 20 hospitalizaciones por paciente.
43 pacientes requiriendo manejo en unidad de cuidado intermedio o intensivo,
con una mínima de 1 ingreso y máximo 8 ingresos en un mismo paciente. (Ver
tabla 6). 38 pacientes con requerimientos de oxigeno por sistema de alto flujo.
Presentándose complicaciones como derrame pleural en el 27.4% (20), abscesoResultados y Discusión 27
pulmonar en el 8.2% (6), bronquiectasias en el 13.7% (10), y colecciones
anormales de aire en el 13.7% (10). (Ver tabla 7). En cuanto a las bronquiectasias
en 6 pacientes se encontró el hallazgo a nivel de la radiología de tórax
convencional y en todos los pacientes en la tomografía de tórax.
Tabla 7. Complicaciones pulmonares de 155 pacientes con IDP más frecuentes
encontradas en un Hospital de Cuarto nivel de la Ciudad de Bogotá
Deficiencia de ID que afectan la Defectos en el
predominio de inmunidad número y función de
anticuerpos N= humoral y celular. las células
73 N= 25 fagocíticas. N= 20
Bronquiectasias
n (%) 10 (13.7%) 2 (8%) 1 (5%)
Derrame pleural
n (%) 20 (27.4%) 6 (24%) 3 (15%)
Absceso pulmonar
n (%) 6 (8.2%) 2 (8%) 2 (10%)
Colecciones
anormales de aire n 10 (13.7%) 6 (24%) 1 (5%)
(%)
La inmunoglobulina que más se encontró baja fue la IgG en el 62%, seguida de
la IgA con el 42,5% y la IgM en solo el 15%. La IgE se encontró elevada en el
28.4%.
Se pudo obtener el PSG en 14 pacientes, de los cuales, 6 tenían Sahos severo, 3
sahos moderado, 2 sahos leve y 3 normales.
15 pacientes tenían HTP. La espirometría se realizó en solo 4 pacientes. 3 fueron
normales, una con patrón restrictivo; la oscilometría se realizó a 7 pacientes: 4
fueron normales, 3 con resistencias pulmonares elevadas.
El segundo grupo de inmunodeficiencias en frecuencia, fueron las ID que afectan
la inmunidad humoral y celular. En esta se encontraron 25 pacientes (16.1%). De
los cuales 10 (40%) de sexo masculino y 15 (60%) de sexo femenino. La mediana28 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
de edad fue de 12 con RIC de 43.5. El 12% (3) tenían antecedentes de asma y el
20% (5) antecedentes de sibilante recurrente con IPA positivo. (Ver tabla 6)
24 pacientes de 25, habían requerido hospitalización por neumonía, con una
mediana de 2 y RIC de 2. Con un máximo de 14 hospitalizaciones por paciente.
22 pacientes requiriendo manejo en unidad de cuidado intermedio o intensivo,
con una mínima de 1 ingreso y máximo 4 ingresos en un mismo paciente. (Ver
tabla 6). 21 pacientes con requerimientos de oxigeno por sistema de alto flujo.
Presentándose complicaciones como derrame pleural en el 24% (6), absceso
pulmonar en el 8% (2), bronquiectasias en el 8% (2), y colecciones anormales de
aire en el 24% (6). (Ver tabla 7). En cuanto a las bronquiectasias el hallazgo se
encontró por medio de la tomografía de tórax.
De igual forma que en el grupo anterior, la inmunoglobulina que más se encontró
baja fue la IgG en el 56%, seguida de la IgA con el 44% y la IgM en el 36%. La
IgE se encontró elevada en el 15%. Los linfocitos B se encontraron bajos en 13
pacientes; los linfocitos T bajos en 20 pacientes. Tanto los linfocitos B y T bajos
en 9 pacientes. Los linfocitos NK bajos en 5 pacientes. Se encontró un solo
paciente con los linfocitos B, T y NK bajos al mismo tiempo. 8 pacientes con HTP.
No se encontraron registros de espirometrías ni oscilometrías en este subgrupo
de inmunodeficiencias.
El tercer grupo de inmunodeficiencia más frecuente fue el de defectos en el
número y función de las células fagocíticas en 20 pacientes (12.9%) al igual que
en las anteriores se encontró un predominio del sexo femenino con 13 pacientes
(65%) y del sexo masculino 7 pacientes (35%). La mediana de edad al momento
del diagnóstico fue de 11 meses con un RIC de 13. De total de pacientes, el 5%
(1), tenían antecedentes de asma y el 10% (2) de sibilante recurrente con IPA
positivo. (Ver tabla 6)
6 pacientes de los 20, habían requerido hospitalización por neumonía, con una
mediana de 1 y RIC de 2, con un máximo de 6 hospitalizaciones por paciente. 5Resultados y Discusión 29
pacientes requiriendo manejo en unidad de cuidado intermedio o intensivo, con
una mínima de 1 ingreso y máximo 3 ingresos en un mismo paciente. (Ver tabla
6). 5 pacientes con requerimientos de oxigeno por sistema de alto flujo.
Presentándose complicaciones como derrame pleural en el 15% (3), absceso
pulmonar en el 10% (2), bronquiectasias en el 5% (1), y colecciones anormales
de aire en el 5% (1). (Ver tabla 7). En cuanto a las bronquiectasias el hallazgo se
logró con la identificación en la tomografía de tórax.
Las inmunoglobulinas G, A y M, se encontraron normales en el 94.7% de los
pacientes, la IgE solo elevada en el 10.2% (2) de los pacientes.
Se pudo obtener el PSG en 2 pacientes, de los cuales, 1 paciente tenía SAHOS
moderado y otro SAHOS severo. Ningún paciente tuvo HTP. No se encontraron
registros de espirometrías ni oscilometrías en este subgrupo de
inmunodeficiencias.
Como parte de los objetivos del estudio, en la tabla 8, se relacionan algunos de
los aspectos obtenidos con respecto a la severidad del compromiso respiratorio
con respecto a las 155 pacientes.
Tabla 8. Severidad del compromiso respiratorio
Variable medida N (%)
Hipoxemia crónica manejada con 23 (14.8)
oxígeno suplementario
Daño pulmonar irreversible por 15 (9.6)
Bronquiectasias
Secuelas por colecciones 18 (11.6)
anormales de aire
Alteración función pulmonar 2 de 10 pacientes con espirometria patrón
restrictivo
1 de 10 pacientes con espirometria patrón
obstructivo
3 de 8 pacientes con oscilometría de
impulso alteración de las resistencias
pulmonares
Hipertensión pulmonar 22 (14.1%)30 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
5. Discusión
Las inmunodeficiencias primarias causan un incremento de la susceptibilidad a
las infecciones. Y de estas las principales manifestaciones se dan a nivel del
sistema respiratorio. Los principales hallazgos muestran que el sexo femenino fue
el más predominante. Estos hallazgos fueron similares en el estudio de González-
Uribe V y col (15), de un total de 48 pacientes con IDP, 31 fueron del sexo
femenino, así también en un estudio de Boloorsaz MR, et al (16), se evaluaron 25
pacientes con IDP, en las que el 60% eran de sexo femenino.
La mediana de edad al momento del diagnóstico de IDP fue de 28 meses en
general, al realizar el análisis para los grupos de inmunodeficiencias más
frecuentes encontradas, tenemos que para el grupo de deficiencias predominante
de anticuerpos la mediana fue de 28 meses, que es mucho menor a las reportada
por J. Membrila-Mondragón, et al (10), para ellos la mediana en este subgrupo fue
de 5 años. En cuanto a las Inmunodeficiencias que afectan la inmunidad celular y
humoral obtuvimos mediana de 12 meses similar a la encontrada en este mismo
estudio pero mucho más baja a las encontrada en el estudio realizado por
Abolhassani et al (17), en el que la mediana de edad fue de 3.6 años; para el grupo
de defectos en el número y función de las células fagocíticas la mediana obtenida
fue de 11 meses, mientras que en el estudio de J. Membrila-Mondragón, et al (10),
la mediana obtenida fue de 3 años. Con esto se concluye que en esta institución
se está disminuyendo el tiempo del diagnóstico, ya que es centro de referencia y
debido al trabajo interdisciplinar que existe en la institución; y con esto se logra unResultados y Discusión 31
inicio más rápido del tratamiento y por tanto impactar en la morbilidad y secuelas
respiratorias.
Los tres grupos de inmunodeficiencias en orden de mayor a menor frecuencia
fueron: deficiencias predominantes de anticuerpos, inmunodeficiencias que
afectan la inmunidad celular y humoral y defectos en el número y función de las
células fagocíticas. Como ya es conocido por muchas revisiones bibliográficas
incluidas y en los estudios revisados, el grupo de IDP conformada por deficiencias
predominante de anticuerpos, es la más frecuente y en esta revisión no fue la
excepción, con cerca de un 50% de los pacientes incluidos, y con datos que son
similares al estudio de González-Uribe V y col (15) y el de J. Membrila-Mondragón,
et al (10), dos estudios mexicanos, que comparten rasgos demográficos parecidos
a la de la población colombiana.
Un aspecto de caracterización fue revisar los antecedentes de asma o sibilante
recurrente. Por ser una revisión retrospectiva, se podría subestimar la verdadera
incidencia y prevalencia de sibilancias en este grupo poblacional y este es un
dato que requiere búsqueda dirigida. Contrario a lo observado, en un estudio de
hiperreactividad bronquial en paciente con inmunodeficiencia de anticuerpos de
C. Özcan et al (18) en el que 2/3 de los pacientes eran sibilantes y un tercio tenían
diagnóstico médico de asma.
La manifestación clínica más frecuente de los pacientes fue la neumonía, pero en
esta revisión se evaluó las hospitalizaciones por neumonía, lo que habla de la
severidad de la presentación clínica, los pacientes con IDP habían presentado
una hospitalización por neumonía previa al diagnóstico y sobre todo como esta
descrito en varios estudios (10,15,19) donde la neumonía fue la principal
manifestación de inicio y especialmente en el grupo de las inmunodeficiencias por
deficiencias predominantes de anticuerpos. Esto nos llevar a concluir que en
nuestra población, el tener al menos una hospitalización por neumonía, y si
además los pacientes han tenido ingreso a unidades de cuidado critico como
ocurrió en la mayoría de nuestros pacientes, debe alertarnos sobre la posibilidad32 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
de estar frente a la primera manifestación de una IDP. Otro aspecto relevante a
considerar en la presencia de neumonía complicada por derrame pleural que fue
la principal complicación encontrada, en los tres grupos más frecuentes (5).
Como se describió arriba el derrame pleural fue la complicación más
frecuentemente encontrada. Sin embargo también tuvimos pacientes que al
momento del diagnóstico ya presentaban bronquiectasias y estas estuvieron
relacionadas con aquellos pacientes que tuvieron el mayor número de episodios
neumonía (7).
La neumonía es la manifestación más frecuente en el grupo de IDP por
deficiencia predominante de anticuerpos, el tratamiento de esta patología se
realiza principalmente con la administración de Inmunoglobulina humana. Por lo
tanto el diagnóstico y la instauración precoz del manejo, reducirá el número de
episodios neumonías y por lo tanto también disminuirá el desarrollo de
bronquiectasias no asociadas a la fibrosis quística (7).
Ante la sospecha de clínica de IDP, siendo el déficit predominante de anticuerpos
y la neumonía su manifestación más frecuente, uno de los primeros exámenes de
laboratorio a realizar en el abordaje, son la cuantificación de inmunoglobulinas.
Que en esta revisión se encontró la IgG baja en más del 50% de los pacientes y
la IgA en cerca de la mitad de los pacientes. Aunque en este estudios no se
evaluaron los subtipos de IgGs (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), en casos de que la
sospecha clínica se mantengan y las Inmunoglobulinas sean normales, se deben
considerar la cuantificación de los subtipos de IgGs y la respuesta vacunal, con el
fin de estudiar déficit especifico de anticuerpos especialmente contra el
neumococo uno de los principales agentes de la neumonía. Un segundo paso
sería de la determinación de la citometría de flujo de linfocitos, que aunque se
encuentren normales, como ocurrió en la mayoría de nuestros pacientes, no
descarta la posibilidad de IDP, lo que puede estar alterado es la funcionalidad de
estos.Resultados y Discusión 33
No se puede hacer una evaluación de las pruebas de función pulmonar con la
espirometría y oscilometrías debido a que no se pudo obtener una muestra
considerable; esto se puede explicar porque la espirometría y la oscilometría se
realiza en los pacientes mayores de 5 años y 3 años respectivamente, y la
mayoría de los pacientes evaluados se encuentran por debajo de estas edades.
También porque no existe la tendencia de realizar pruebas de función pulmonar
en niños, como lo muestra un estudio realizado en adultos y niños por S. Jolles et
al, en donde realizaron pruebas de función pulmonar en 50% de los niños vs 78%
de los adultos 20. Y otra razón que podría explicar esto es que nuestro sistema de
salud no permite realizar un adecuado seguimiento a los pacientes debido al
traslado de esto a otras Instituciones prestadoras de salud.
Sin embargo, con algunos datos obtenidos, encontramos pacientes con
compromiso de la función respiratoria, dado por el aumento de las resistencias
pulmonares en la oscilometría y patrones obstructivos y restrictivos en la
espirometría. Un paciente que registró patrón obstructivo tenía como
complicación bronquiectasias, como también esta descrito en la literatura 21.6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
Las inmunodeficiencias primarias son entidades que se caracterizan por la
alteración estructural y/o funcional del sistema inmune; para su abordaje
diagnóstico y definir el manejo se clasifican en grupos. Se manifiestan
principalmente por el aumento de la susceptibilidad a padecer infecciones,
recurrentes, severas y por gérmenes inusuales.
Dentro de los las infecciones, uno de los sistemas más afectados, es el sistema
respiratorio, tanto de vías respiratorias altas como bajas. Las neumonía
constituye una las principales manifestaciones clínicas y paraclínicas, de las
inmunodeficiencias, especialmente en el grupo en el cual existe afectación
predominante de los anticuerpos.
Con el aumento de la recurrencia y severidad de los episodios de neumonía,
también se incrementan la posibilidad de secuelas permanentes; las
bronquiectasias que generalmente se ha asociados a los pacientes con fibrosis
quística, ahora debe considerarse en pacientes como manifestación o secuela de
una inmunodeficiencias; trayendo consigo además el compromiso de la función
pulmonar.
Por lo tanto dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes con infecciones
recurrentes, especialmente respiratorias, hay que tener en cuenta a las
inmunodeficiencias, un diagnóstico precoz e inicio temprano del tratamiento,
ayudará a disminuir las secuelas e impactar en la calidad de vida de nuestros
pacientes pediátricos y en los futuros adultos.
Este tipo de estudios servirá para la realización de otros estudios en el que se
puedan realizar caracterizaciones más a fondo como por ejemplo, caracterización36 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL DE
LA CIUDAD DE BOGOTÁ
de determinados grupos o entidades específicas de inmunodeficiencias, con el fin
de generar conocimientos y aportes en pro de ayudar a los médicos y personal de
salud en la identificación temprana de estos pacientes.
6.2 Recomendaciones
Este trabajo de investigación puede servir de ejemplo, para continuar realizando
caracterizaciones a los pacientes con inmunodeficiencias, como ejemplo realizar
la caracterización de las manifestaciones respiratorias con lista de síntomas para
todas los pacientes y toma de paraclínicos en pacientes con Inmunodeficiencia
común variable o Inmunodeficiencia combinada severa, no solo en el aspecto
respiratorio, sino también de otros sistemas afectados como podría ser el
cardiovascular, en este trabajo resaltamos que tuvimos pacientes con HTP.A. Anexo: Carta de aprobación del
Comité de ética del hospitalBibliografía
1. International Union of Immunological Societies: 2017 Primary
Immunodeficiency Diseases Committee Report on Inborn Errors of
Immunity. J Clin Immunol (2018) 38:96–128. Doi.org/10.1007/s10875-017-
0464-9
2. The 2017 IUIS Phenotypic Classification for Primary Immunodeficiencies. J
Clin Immunol (2018) 38:129–143. Doi.org/10.1007/s10875-017-0465-8
3. , McCusker et al. Primary immunodeficiency. Allergy Asthma Clin Immunol
2018, 14(Suppl 2):61. Doi.org/10.1186/s13223-018-0290-5
4. Dosanjh A. Chronic pediatric pulmonary disease and primary humoral
antibody based immune disease. Respiratory Medicine (2011) 105, 511 –
514.
5. Boloursaz MR, et al. Chest CT Manifestations in Children with CVID: A 10-
Year Report. Tanaffos 2012; 11(4): 56-59
6. Bhatt J.M, et al. ERS statement on the multidisciplinary respiratory
management of ataxia telangiectasia. Eur Respir Rev 2015; 24: 565–581
7. Van Zeggeren L, et al. High-resolution computed tomography and
pulmonary function in children with common variable immunodeficiency.
Eur Respir J 2011; 38: 1437–1443
8. Verma Nisha, et al. Lung disease in primary antibody deficiency. Lancet
Respir Med 2015
9. Buckley R. Pulmonary complications of primary immunodeficiencies.
Paediatric respiratory reviews (2004) 5(Suppl A), S225–S23340 CARACTERIZACIÓN DEL COMPROMISO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE IDP EN UN HOSPITAL PEDIATRICO DE CUARTO NIVEL
DE LA CIUDAD DE BOGOTÁ
10. Mondragón JM, et al. Complicaciones pulmonares en pacientes pediátricos
con inmunodeficiencias primarias. Gac Med Mex. 2015;151:157-63.
11. Jesenak M, et al. Pulmonary manifestations of primary immunodeficiency
disorders in children. Frontier in pediatrics 2014: 2:77.
12. Pandit C, et al Respiratory manifestations and management in children with
Common Variable Immunodeficiency. Paediatric Respiratory Reviews 19
(2016) 56–61.
13. Yazdani R, et al. Infectious and Noninfectious Pulmonary. Complications in
Patients With Primary. Immunodeficiency Disorders, J Investig Allergol Clin
Immunol 2017; Vol. 27(4): 231-224. Doi: 10.18176/jiaci.0166
14. Schussler et al. Lung Disease in Primary Antibody Deficiencies. J allergy
clin immunol pract. November/december 2016.
Doi.org/10.1016/j.jaip.2016.08.005
15. González-Uribe V y col. Alteraciones radiográficas en niños con
inmunodeficiencia primaria. Revista Alergia México. 2015;62:211-218.
16. Boloorsaz MR, et al. Chest CT Manifestations in Children with CVID.
Tanaffos 2012; 11(4): 56-59
17. Abolhassani et al. Clinical, immunologic, and genetic spectrum of 696
patients with combined immunodeficiency J Allergy Clin Immunol
2018;141:1450-8.
18. C. Özcan et al. Bronchial hyperreactivity in antibody deficiencies. Allergol
Immunopathol (Madr). 2015;43(1):57---61
19. H.-Y. Chan et al. Clinical characteristics and outcomes of primary antibody
deficiency: A 20-year follow-up study. Journal of the Formosan Medical
Association (2014) 113, 340e348.
20. S. Jolles et al.. Screening protocols to monitor respiratory status in primary
immunodeficiency disease: findings from a European survey andBibliografía 41
subclinical infection working group. Clinical and Experimental Immunology,
190: 226–234 (2017). doi:10.1111/cei.13012
21. Baumann et al. The Lung in Primary immunodeficiencies: New Concepts in
infection and inflammation. Front. Immunol. 9:1837. 2018. doi:
10.3389/fimmu.2018.01837