Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres permanentes en niños
Autor: Echeverría Vargas, Laura Lorena
Asesor: Fierro Ávila, Fernando
Fecha: 2021-01-26
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Pediátrica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Permanent catheters are long term central vascular devices that facilitate the administration of crucial therapies for the treatment of complex and chronic diseases causing a high impact on the quality of life of the patient and their family. The objective of this research is to identify risk factors associated with complications of these devices in the Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia – Bogotá. 
We conducted a retrospective cohort study, enroll the pediatric population that needed an insertion of permanent catheter (reservoir or two-way tunneled) between January 2015 and December 2017, with a follow-up until November 2020. 
321 catheters were analyzed, the average age at time of insertion was 8.29 years old, the average observation time was 448.42 days. 24.92% had complications. The mean complication time was 1391 days. The complication rate was higher in the tunneled silicone catheter vs reservoir (2.09/1000 catheter days (CD) vs 0.22/1000 CD). No statistically significant relation was found between neutropenia at the time of catheter placement and the presence of complications. 
It´s concluded that: 1. The majority of complications occur after the first month, which emphasizes the importance of adequate training for the use and care of these devices 2. Preoperative neutropenia might not be a factor of postoperative complication in our institution. 3.  We suggest to remove permanent catheters as soon as possible, especially the two-way silicone catheter, in order to reduce complications.

Factores de riesgo asociados a
complicaciones con la colocación de
catéteres permanentes en niños
Laura Lorena Echeverría Vargas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de cirugía, especialidad en cirugía pediátrica
Bogotá, Colombia
2021Factores asociados a
complicaciones con la colocación de
catéteres permanentes en niños
Laura Lorena Echeverría Vargas
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía Pediátrica
Director (a):
Dr. Fernando Fierro Ávila
Codirector (a):
Dr. Juan Javier Valero Halaby
Línea de Investigación:
Cirugía oncológica pediátrica
Grupo de investigación de cirugía pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, departamento de cirugía, especialidad en cirugía pediátrica
Bogotá, Colombia
2021A Dios,
A mis padres y hermanos, quienes con su
ternura y paciencia me han apoyado en el
cumplimiento de mis metas
A Pipe, por ser luz en la oscuridad
A mis Maestros, compañeros y pacientes,
fuente de inspiración para una búsqueda
constante del conocimiento
Y finalmente, a la Universidad Nacional de
Colombia, lugar que nos acoge para hacer
nuestros sueños realidad.Agradecimientos
Agradecimiento especial al Dr. Valero quien me ha acompañado desde el planteamiento
inicial, a las Dras. Laura Padilla y Daniela Muñoz quienes con su valiosa colaboración
contribuyeron a la recolección de datos, a la Dra. María del Pilar Montilla quien fue la
encargada de realizar el análisis estadístico.Resumen
Introducción: Los catéteres permanentes son dispositivos vasculares centrales de larga
duración que facilitan la administración de terapias cruciales para el tratamiento de
enfermedades crónicas complejas, generando un alto impacto en la calidad de vida del
paciente y su familia.
Objetivo: Buscar factores de riesgo asociados a complicaciones con la inserción de
catéteres permanentes en niños operados en la Fundación Hospital Pediátrico la
Misericordia (HOMI)
Pacientes y métodos: Estudio analítico de cohorte retrospectivo. Muestra: pacientes
menores de 18 años llevados a inserción de catéter (con reservorio o tunelizado de dos
vias) entre enero de 2015 y diciembre de 2017, con seguimiento hasta noviembre de 2020.
Resultados: Se analizaron 321 procedimientos realizados a 300 pacientes, la edad
promedio al momento de la inserción fue de 8,29 años, el tiempo de observación promedio
fue de 448,42 días. El 24,92% de los pacientes tuvo complicaciones. La media de tiempo
de complicación fue de 1391 días. La tasa de complicaciones fue mayor en el catéter
tunelizado respecto al catéter con reservorio (2,09/1000 dias catéter (DC) vs 0.22/1000
DC). Se identificó la edad menor a 3 años como factor para aumento de las complicaciones
generales en 2,85 veces (1,78-4,54).
Conclusiones: 1. la mayoria de complicaciones se presentan después del primer mes de
la inserción. 2. Los pacientes menores de 3 años tienen mayor riesgo de complicaciones
3. La neutropenia preoperatoria podría no ser un factor de complicacion postquirurgica en
nuestra institución 4. se sugiere retirar los cateteres permanentes tan pronto como sea
posible, especialmente los siliconados de dos vias, con el fin de disminuir complicaciones.
Palabras clave: catéteres, reservorio, tunelizado, complicaciones, pediatría.Abstract
Permanent catheters are long term central vascular devices that facilitate the administration
of crucial therapies for the treatment of complex and chronic diseases causing a high impact
on the quality of life of the patient and their family. The objective of this research is to identify
risk factors associated with complications of these devices in the Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia – Bogotá.
We conducted a retrospective cohort study, enroll the pediatric population that needed an
insertion of permanent catheter (reservoir or two-way tunneled) between January 2015 and
December 2017, with a follow-up until November 2020.
321 catheters were analyzed, the average age at time of insertion was 8.29 years old, the
average observation time was 448.42 days. 24.92% had complications. The mean
complication time was 1391 days. The complication rate was higher in the tunneled catheter
vs reservoir (2.09/1000 catheter days (CD) vs 0.22/1000 CD). No statistically significant
relation was found between neutropenia at the time of catheter placement and the presence
of complications.
It´s concluded that: 1. The majority of complications occur after the first month, which
emphasizes the importance of adequate training for the use and care of these devices 2.
Preoperative neutropenia might not be a factor of postoperative complication in our
institution. 3. We suggest to remove permanent catheters as soon as possible, especially
the two-way silicone catheter, in order to reduce complications.
Keywords: catheter, reservoir, tunneled catheter, complications, pediatrics.Contenido
Tabla de contenido
1. Marco teórico ........................................................................................................ 3
1.1 Indicaciones ..............................................................................................................3
1.1.1 Nutricion parenteral ..................................................................................................................... 3
1.1.2 Admnistración de medicamentos ................................................................................................ 4
1.1.3 Terapia de reemplazo renal ......................................................................................................... 4
1.1.4 Aféresis ......................................................................................................................................... 4
1.2 Dispositivos...............................................................................................................5
1.2.1 Catéteres centrales de inserción periférica (PICC) ...................................................................... 5
1.2.2 Catéteres no tunelizados............................................................................................................. 6
1.2.3 Catéteres tunelizados................................................................................................................... 6
1.2.4 Catéteres totalmente implantados .............................................................................................. 6
1.3 Técnicas de inserción .................................................................................................7
1.3.1 Inserción percutanea ................................................................................................................... 9
1.3.2 Venodisección ............................................................................................................................ 12
1.3.3 Uso de fluoroscopia ................................................................................................................... 12
1.3.4 Uso de ecografía......................................................................................................................... 13
1.4 Complicaciones ....................................................................................................... 14
1.4.1 Complicaciones relacionadas con la insercion ........................................................................... 15
1.4.2 Complicaciones relacionadas con el mantenimiento ................................................................ 19
1.4.3 Complicaicones relacionadas con el retiro ................................................................................ 28
2. Justificación ......................................................................................................... 29
3. Objetivos ............................................................................................................. 30
3.1 Objetivo general ..................................................................................................... 30
3.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 30
4. Metodología........................................................................................................ 31
4.1 Tipo de estudio ....................................................................................................... 31
4.1.1 Definición de sujetos de estudio ................................................................................................ 31
4.1.2 Población del estudio ................................................................................................................. 31
5. Plan de análisis .................................................................................................... 33
5.1 Definición de las variables de resultado ................................................................... 33
5.2 Consideraciones éticas ............................................................................................ 38
6. Resultados ........................................................................................................... 41
6.1 Análisis estadístico .................................................................................................. 416.2 Resultados .............................................................................................................. 41
7. Discusión ............................................................................................................. 48
8. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 51
1.1 Conclusiones ........................................................................................................... 51
9. Bibliografía ......................................................................................................... 55Lista de tablas
Tabla 1. Definiciones de infecciones relacionadas a cateter intravascular - IDSA14 ...... 19
Tabla 2 Indicaciones para retiro de cateter venoso central debido a sospecha de infeccion
asociada a catéter15 ............................................................................................................ 22
Tabla 3. Variables ............................................................................................................... 36
Tabla 4. Distribución de frecuencia de las características de los pacientes y el
procedimiento realizado ...................................................................................................... 42
Tabla 5. Grupo de diagnóstico, objetivo y tiempo de observación según el tipo de catéter
............................................................................................................................................. 44
Tabla 6. Distribución y tasas de complicación según los tipos de catéter ........................ 45
Tabla 7. Distribución de los factores asociados a complicaciones y modelo de Cox de
riesgos proporcionales ........................................................................................................ 47Lista de Figuras
Figura 1. Tiempo al evento de las complicaciones según el tipo de catéter .................... 46
Figura 2. Supuesto de riesgos proporcionales.................................................................. 47Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
CVC Catéter venoso central
CVCLD Catéter venoso central de larga duración
DC Días catéter
DS Desviación estándar
HOMI Fundación Hospital pediátrico la Misericordia
ITSRC Infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter
n Número
NP Nutrición parenteral
PICC Catéter venoso central de inserción periférica
TC Tasa de complicación
TPH Trasplante de precursores hematopoyéticos
UFC Unidades formadoras de colonias
VCS Vena cava superior2
Introducción
Los catéteres vasculares centrales son dispositivos ampliamente usados a nivel mundial,
con un impacto positivo en el tratamiento de muchos pacientes principalmente aquellos
con enfermedades severas y complejas.
Los accesos venosos centrales se pueden clasificar como de corta, mediana y larga
duración. Dentro de los dispositivos de larga duración se encuentran los dispositivos
tunelizados y los totalmente implantados y la elección dependerá de la necesidad del
paciente y el objetivo deseado. Los pacientes candidatos a catéteres de larga duración
generalmente cursan con enfermedades crónicas, que demandan terapias a largo plazo o
con requerimientos específicos en las que los catéteres centrales juegan un papel
transcendental.
Las ventajas de los catéteres de larga duración están bien descritas y dentro de ellas se
encuentran un menor riesgo de infección, mayor tiempo de duración, independencia para
el paciente y en el caso del catéter con puerto mínimo cambio de la imagen corporal,
brindando mayor libertad para realizar sus actividades cotidianas. sin embargo, no están
exentos de complicaciones y cuando se presentan generan un mayor riesgo de morbi-
mortalidad, un retraso del tratamiento y así mismo un gasto financiero adicional para el
sistema de salud.
El presente estudio tiene como objetivo identificar factores de riesgo para presentar
complicaciones en la inserción de catéteres permanentes en nuestra institución y hacer la
comparación con la literatura internacional, lo que serviría como punto de referencia para
identificar falencias y establecer planes de mejora.Plan de análisis 3
1. Marco teórico
Un catéter venoso central (CVC) es un tubo hueco colocado a través de una vena de gran
calibre con la punta ubicada cerca al corazón1
El desarrollo de este tipo de dispositivos fue en gran parte gracias a las descripciones en
1628 del Dr. William Harvey acerca de la circulación 2 y de el cura Stephen Hales, quien
realizo el primer cateterismo cardiaco en un animal viviente en 1710. Para inicios de 1900
la terapia endovenosa ya estaba establecida, reemplazando la proctoclisis y la
hipodermoclisis como medio de administración de fluidos y drogas en los pacientes2. En
1929, Werner Forssmann realizó el primer cateterismo del corazón humano utilizando una
sonda urinaria, introduciéndolo a través de su propia vena antecubital y avanzándolo 65
cm, bajo guía fluoroscópica, hasta ubicar la punta en la aurícula derecha3. Los catéteres
con puerto se desarrollaron en la década de 19804.
Los catéteres venosos centrales son dispositivos ampliamente utilizados en todo el mundo
por su impacto en el tratamiento de enfermedades agudas y crónicas en niños. Solamente
en estados unidos se posicionan 5 millones de catéteres en este grupo poblacional al año5.
Es indispensable para el cirujano pediatra tener un conocimiento preciso de las
indicaciones, técnicas de inserción, complicaciones, tipos de dispositivo y medidas para el
cuidado de los catéteres.
Indicaciones
Nutricion parenteral
Cuando los pacientes no logran recibir la cantidad adecuada de nutrientes para suplir su
metabolismo vía enteral se indica el inicio de nutrición parenteral (NP)6
Dado su alta osmolaridad la administración periférica de NP puede producir flebitis y daño
de las paredes venosas de pequeño calibre por lo cual se debe administrar vía central4 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
donde el flujo alto y el calibre de la vena hace que haya una dilución rápida disminuyendo
el riesgo de lesión endotelial5
Cuando la patología es crónica como en pacientes con falla intestinal o desordenes
metabólicos esta indicada la inserción de un catéter venoso central de larga duración
(CVCLD) con lo cual se ahorran accesos vasculares y se disminuye el riesgo de
complicaciones7.
Administración de medicamentos
Los CVCLD son usados en enfermedades crónicas para administración de medicamentos
cuando éstos, por sus caracteristicas farmacológicas requieren ser entregados en una vena
de gran calibre, también cuando se desea evitar daño progresivo de las venas de pequeño
calibre o cuando se presentan dificultades para la venopuncion periferica, dado que con el
tiempo la dificultad para la canalización aumenta convirtiéndose en un factor estresor y
generando una limitacion para el tratamiento lo cual conlleva a un empeoramiento de su
enfermedad desde el punto de vista físico y psicológico 5
Son especialmente útiles en pacientes oncológicos para administración de quimioterapia
por la duración de sus tratamientos, hospitalizaciones periódicas, frecuente pérdida de
accesos venosos y riesgo de extravasación de medicamentos, muchos de los cuales tienen
contraindicada la administración periférica por ser irritantes y lesivos para el endotelio de
los vasos de pequeño calibre 6. En hemofilia grave estos pacientes deben recibir
administración intermitente de los factores de coagulación deficientes y el uso de un CVCLD
es esencial para su manejo ambulatorio 5.
Terapia de reemplazo renal
La hemodiálisis es una de las opciones de terapia de reemplazo renal en niños, cuando se
requiere de forma crónica es necesaria la inserción de un CVCLD tunelizado7.
Aféresis
Se requieren CVCLD en pacientes con patologías como la enfermedad de Wilson,
hemocromatosis hereditaria, miastenia gravis y anemia de células falciformes en las que sePlan de análisis 5
requieren transfusiones a repetición, plasmaféresis y otros tratamientos de aféresis
intermitente. También son necesarios (especialmente los tunelizados) para la recolección
de células madre y aféresis en los pacientes que serán llevados a trasplante de precursores
hematopoyéticos (TPH)5 en cuyo caso se requiere que el dispositivo tenga una luz suficiente
para permitir un flujo aproximado de 50-100 ml/min8.
Dispositivos
Los catéteres centrales se pueden dividir en tres grandes grupos: tunelizados, totalmente
implantados y no tunelizados (PICC: Periferally inserted central catheters, CVC
convencionales y catéteres de hemodiálisis aguda),
La selección del dispositivo debe basarse en la necesidad y condición clínica de cada
paciente. Las principales consideraciones que deben tenerse en cuenta son la duración
esperada de la terapia, frecuencia de uso del catéter y disponibilidad de accesos venosos
5. En general, se debe escoger el dispositivo con la menor cantidad de puertos o vías
requeridas 8, 9. Cuando los pacientes requieren soluciones con alto contenido lipídico lo
ideal seria reservar una vía exclusiva del catéter para su administración9.
Están fabricados de diferentes materiales como silicona o poliuretano y algunas veces
vienen recubiertos con sustancias antimicrobianas5.
Catéteres centrales de inserción periférica (PICC)
Son los dispositivos venosos centrales mas comúnmente usados en neonatos en Estados
Unidos 5. Como su nombre lo indica son avanzados al sistema venoso central a través de
la canalización de una vena periférica. Los catéteres epicutáneos tienen un rol importante
en prematuros y en pacientes con bajo peso al nacer5, estos también son de inserción
periférica, de un solo lumen, y difieren de los PICC en que tienen un calibre más pequeño,
por esto y por su longitud no permiten la toma de muestras ni son útiles para monitorización
hemodinámica. Ninguno de los dos permite el paso de bolos de líquidos5.
En general tienen una vida media que va de 4 semanas a 6 meses por lo cual son usados
para terapias de duración intermedia 56 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Catéteres no tunelizados
Los catéteres no tunelizados son catéteres posicionados directamente en las venas
centrales como la yugular interna, subclavia y femoral. Tienen un corto trayecto desde la
piel hasta el ingreso a la vena lo cual hace que las bacterias tengan menos obstáculos para
ingresar al torrente sanguíneo respecto a otros dispositivos centrales 5.
Una revisión sistemática de estudios prospectivos en adultos mostró que el PICC tiene un
riesgo de infección menor que los CVC no tunelizados (2.1 vs 2.7 /1000 días catéter
respectivamente) pero mayor riesgo comparado con los dispositivos tunelizados (1.6/1000
días catéter) 5.
Catéteres tunelizados
Los dispositivos tunelizados o Hickman/Broviac se caracterizan por tener un trayecto
subcutáneo antes del ingreso a la vena, adicionalmente están provistos con un retenedor
que estimula la fibrosis del tejido adyacente cumpliendo con dos funciones: la primera es la
de anclarse al tejido para disminuir el riesgo de extracción accidental y la segunda actuar
como barrera mecánica para la migración de microorganismos patógenos; así mismo, el
túnel subcutáneo y la separación entre el sitio de entrada a la piel y el sitio de ingreso a la
vena permite que los microorganismos que intenten llegar al torrente sanguíneo sean
neutralizados por el sistema de defensa del tejido subcutáneo 9.
Pueden tener una o varias vías, así como diferentes calibres. Son muy usados para
administración de nutrición parenteral de forma crónica 8. Por su capacidad para permitir
altos flujos son usados para el TPH y para hemodiálisis crónica.
Catéteres totalmente implantados
Consta de 3 partes: un catéter, un puerto y un seguro. El puerto es una cámara
(generalmente fabricada de titanio, acero inoxidable o poliuretano) que cuenta con una
membrana de silicona central. El catéter se posiciona en la vena y se conecta al puerto,
afirmando su unión con un pin de seguridad para evitar la migración. El puerto se ubica
subcutáneo con la membrana orientada hacia la piel, esto hace que ninguna de sus partes
queda exteriorizada, es decir, queda totalmente implantado.Plan de análisis 7
Para acceder a la vía venosa se debe realizar una punción transcutánea pasando por la
membrana de silicona y llegando a la cámara del puerto, este procedimiento se debe hacer
con una aguja sin efecto de sacabocado (ej. Aguja de Huber) para asegurar la durabilidad
del dispositivo5,6.
Están indicados para terapias de larga duración y que requieren acceso central forma
intermitente 5, principalmente para administración de quimioterapia pero también para otras
terapias como administración de antibióticos o productos sanguíneos entre otros4
En general los catéteres no tunelizados están diseñados para ser un acceso de corta
duración (de días a semanas) y los CVCLD como los tunelizados y totalmente implantables
generalmente duran de meses a años.
En este trabajo nos enfocaremos específicamente en los CVCLD.
Técnicas de inserción
Previo a la insercion del CVCLD es necesario que el cirujano hable con el paciente y sus
padres con el fin de explicar las indicaciones, los beneficios, los riesgos y las posibles
complicaciones del procedimiento. se debe dar el espacio para aclarar las dudas y tambien
para explicar como va a ser el cuidado en casa, la apariencia estetica, la localizacion de la
cicatriz y siempre que sea viable se debe ofrecer al paciente la posibilidad escoger un lugar
aproximado donde quiera que se ubique el puerto o donde se va a exteriorizar el cateter4.
Para evitar falsas expectativas, es importante en el caso de los cateteres con puerto
explicarle a los padres que va a seguir requiriendo punciones, pero éstas van a ser siempre
en el mismo lugar (lugar del puerto).
Los CVCLD en niños requieren ser posicionados bajo anestesia general 4, con todas las
medidas de asepsia y antisepsia, haciendo uso de bata y guates estériles, gorro, tapabocas
y protección ocular 8, idealmente llevado a cabo en salas de cirugía por el cirujano pediatra
o por el radiólogo intervencionista 6. El uso de antibiótico preoperatorio no es necesario y
no reduce el riesgo de infección del catéter8. Cuando se han seleccionado venas yugulares
o subclavias el paciente debe ser colocado en posición de Trendelemburg para aumentar
el llenado y la presión venosa con lo cual aumenta su tamaño y disminuye el riesgo de8 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
embolismo aéreo8; en un paciente con fisiología normal una inclinación de 10 a 15 º
aumenta la presión venosa central en aproximadamente el doble de su valor10.
Uno de los puntos más controversiales es la posición ideal de la punta del catéter,
específicamente para los catéteres yugulares y subclavios; la discusión esta entre si se
debe dejar en la parte mas inferior de la cava superior o en la unión cavoatrial/auricula
derecha. La desventaja de la primera es que hace mas posible la migración de la punta a
la vena innominada lo cual facilita la trombosis, y de la segunda es que la punta dentro de
la aurícula puede potencialmente erosionar y perforar la pared cardíaca causando graves
complicaciones10. No hay un consenso y el objetivo aceptado es que se ubique en una
región aproximada entre la VCS baja y la unión cavoatrial10, bajo fluoroscopia un reparo
anatómico útil es la ubicación de la punta del CVC dos cuerpos vertebrales por debajo de
la carina lo que usualmente se corresponde con la punta del dispositivo cruzando el
bronquio fuente derecho8 que a su vez corresponde aproximadamente al nivel deT510.
Usando anatomía de superficie la tetilla aproximadamente se ubica en T4 y el xifoides en
T9, un punto medio debe ser usado para aproximar T5/T610.
Para el catéter femoral lo ideal es ubicar la punta cefálica a la bifurcación de la iliaca la cual
se puede aproximar a nivel del ombligo. Se debe tener precaución de que el catéter quede
por debajo o por encima de las venas renales (L1) por el riesgo de trombosis y falla renal,
y que no se ubique en una vena lumbar por el riesgo de que medicamentos irritantes pasen
directamente al plejo venoso alrededor de la medula espinal lo cual puede producir
complicaciones catastróficas; para esto es útil una rx lateral para descartar un trayecto muy
posterior del catéter10
Siempre se debe confirmar adecuada aspiración e infusión sin dificultad y que el catéter no
ocasione arritmias10.
Las vías mas comúnmente usadas son la yugular interna, subclavia o femoral. En casos
donde los pacientes tienen antecedentes de múltiples accesos venosos o signos de
circulación colateral y puede haber riesgo de oclusión o trombosis de la vena seleccionada,Plan de análisis 9
otras venas como la cefálica, axilar, yugular externa, facial o safena pueden servir como
vías para llegar a un acceso central8.
Inserción percutanea
La inserción percutánea se realiza basándose en la técnica de Seldinger la cual esta
compuesta por cinco pasos críticos: posición, evaluación anatómica, acceso con
aguja, dilatación e inserción de catéter 10.
Posición
Se ha demostrado en estudios basados en ecografía y resonancia que la posición neutra
de la cabeza facilita el acceso percutáneo. En caso del acceso subclavio los hombros deben
ser dejados en una posición neutra para maximizar el área transversa de la vena y su
proximidad al tercio medio de la clavícula 10. Maniobras como girar la cabeza o arquear los
hombros pueden ayudar con el posicionamiento de la guía y en el momento de tunelizar el
cateter10. Si hay múltiples intentos de punción sin éxito se debe pensar en canalizar otra
vena o pedir ayuda a alguien con más experiencia con el fin de minimizar el riesgo de
complicaciones; con el acceso subclavio se ha reportado que mas de dos punciones
aumentan las complicaciones hasta 6 veces (4-24%)10.
Evaluación anatómica
Debemos definir antes de iniciar el procedimiento si vamos a acceder a la vena bajo guía
ecográfica o siguiendo reparos anatómicos
Cuando vamos a hacer la punción siguiendo reparos anatómicos se deben seguir las
siguientes indicaciones:
Vena yugular interna: clásicamente se han descrito tres abordajes según como se
realiza la punción respecto al músculo esternocleidomastoideo. Este abordaje tiene
mayor riesgo de punción arterial10
Anterior: Se posiciona un rollo subescapular, con la cabeza en extensión y
en posición neutra se ubica el pulso carotideo a nivel del cricoides e
inmediatamente lateral a este se realiza la punción en un ángulo de 45
grados en dirección a la tetilla ipsilateral.10 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Vía media: se gira la cabeza levemente mirando al lado opuesto al sitio
destinado para la punción, acto seguido se identifican las dos cabezas del
esternocleidomastoideo y se siguen hasta encontrar su confluencia y a nivel
del vértice se punciona en un ángulo de 30º en dirección a la tetilla ipsilateral
Vía posterior: con la cabeza ligeramente girada contralateralmente se
identifica el borde posterior del esternocleidomastoideo en el punto donde la
vena yugular externa lo cruza se realiza la punción en dirección a la tetilla
contralateral
Vía subclavia: se debe recordar que la vena subclavia se ubica anterior a la arteria
y se vuelve más superficial a nivel del surco delto-pectoral en el aspecto lateral de
la clavícula 8. En este abordaje se realiza la punción justo debajo y lateral a la porción
media de la clavícula. La punta de la aguja es dirigida 1-1.5 cm por encima de la
escotadura esternal, con un ángulo de 45º para permitir el paso por debajo de la
clavícula. Una vez la aguja esta justo debajo del hueso se cambia inmediatamente
el ángulo de punción a 15-20º para permitir el paso sobre la primera costilla. La
aguja debe avanzar en línea recta con mínima aspiración de la jeringa hasta obtener
retorno venoso. Este acceso tiene el mayor riesgo de causar neumotórax (1,5-3%)
10 pero tiende a ser el mas confortable para los pacientes.
Acceso con aguja
Una vez esta ubicado el sitio de la punción bien sea por medio de reparos anatómicos o
bajo guía ecográfica se punciona la piel con la aguja y se canaliza la vena seleccionada,
posteriormente se avanza la guía a través de la aguja hasta la aurícula derecha y se retira
la aguja5. En el caso de requerir tunelización este es el momento de realizarlo teniendo
presente siempre la ubicación de la tetilla y el botón mamario para evitar lesiones con
posterior alteración de su desarrollo5.Plan de análisis 11
Dilatación
Se debe realizar una pequeña incisión en la piel con un bisturí 11 adyacente a la guía,
teniendo la precaución de no cortarla para lo cual es útil ubicar el bisel opuesto a la guia.
Se avanza el dilatador (con el introductor “peel away”) sobre la guía hasta canalizar la vena,
como la guía es delgada y se dobla fácilmente se aconseja realizar una presión suave y
movimientos graduales de rotación del dilatador sobre la guía para evitar un falso trayecto8.
Ante cualquier resistencia significativa al paso del dilatador se aconseja retirarlo, reevaluar
la punción y la canalización venosa y posteriormente realizar un nuevo intento de dilatación.
Si la guía no desliza o lo hace con fricción esta debe ser removida, o bien, se debe
comprobar su posición por medio de radiografía o fluoroscopia10. perseverar en esta
situación puede generar lesiones. Otro aspecto importante a tener en cuenta para todos los
CVC es que el dilatador solo debe ser avanzado lo suficiente como para entrar en la
venotomía ya que su objetivo es dilatar únicamente el trayecto de la piel al lumen venoso.
En el caso de los dispositivos que requieren avance con introductor se debe insertar un
poco mas profundo, sin embargo debe ser lo mínimo necesario y no debe sobrepasar la
unión cavo atrial para lo cual puede ser de utilidad la guía fluoroscopica5.
Inserción del catéter
Posteriormente se retira la guía junto con el dilatador dejando el introductor en posición, se
avanza el catéter a través del introductor teniendo la premisa de que su paso debe ser fácil
y sin resistencia. Se abre introductor “peel away” y se van retirando suavemente sus partes
con la precaución de mantener el vértice de la apertura siempre visible para no correr el
riesgo de desgarrar la vena, también hay que asegurarse de que el catéter no se exteriorice
durante esta maniobra. Se verifica la ubicación de la punta del catéter, en caso de que no
este en la posición deseada se puede retirar unos centímetros y volver a insertar bajo guía
fluoroscópica, si esta maniobra no es exitosa se puede avanzar la guía a través del catéter
y repetir el proceso10. Cuando el catéter es tunelizado se debe dejar el retenedor entre 1 y
2 cm del sitio de la exteriorización y se debe fijar a la piel con sutura no absorbible con el
fin de evitar la salida accidental mientras se crea el proceso de fibrosis sobre el retenedor.
En el caso de un catéter con puerto se procede a realizar la creación del bolsillo subcutáneo
en un lugar cómodo para el paciente, accesible y que facilite el libre movimiento y actividad4,
se conecta el catéter al puerto y se abrocha el pin de seguridad, se fija el catéter a la fascia
subyacente con sutura absorbible, se afronta el tejido celular subcutáneo y se cierra la piel.12 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
se debe verificar que al hacer el colgajo para el bolsillo quede suficiente cantidad de tejido
celular subcutáneo para evitar la necrosis de la piel o la extrusión del puerto. Idealmente el
puerto debe quedar totalmente incluido en el bolsillo.
Al finalizar, los catéteres deben ser purgados o heparinizados según las recomendaciones
del fabricante.
Venodisección
Esta técnica implica el posicionamiento del catéter bajo visión directa de la vena
seleccionada. Se realiza una incisión en piel y se disecan los planos hasta encontrar la vena
la cual se diseca en 360º, se repara proximal y distal para poder tener control vascular. si
es el caso este es el momento de tunelizar el catéter desde el punto seleccionado hasta la
incisión realizada para la venodisección. Si se trata de un catéter con puerto en este punto
podemos realizar el bolsillo. Acto seguido se realiza la venotomía en la pared anterior y se
introduce el catéter. Según la condición clínica del paciente se puede realizar ligadura de la
vena distal y próxima sobre el catéter sin ocluir su flujo o se puede hacer cierre de la
venotomía con puntos separados o jareta para evitar sangrado residual. se continua con la
fijación del reservorio en la fascia prepectoral o del retenedor del catéter tunelizado y
finalmente el cierre por planos de la herida quirurgica2.
En el cuello se puede acceder a la vena yugular interna por medio de una incisión transversa
supraclavicular un dedo por encima de la porción media de la clavícula. La vena se identifica
con disección roma entre las dos cabezas del esternocleidomastoideo.
Ambas técnicas son seguras y son realizadas según la preferencia del cirujano y teniendo
en cuenta la condición clínica del paciente.
Uso de fluoroscopia
Útil para confirmar la ubicación de la guía a nivel de la vena cava superior antes de la
inserción del catéter, también para lograr una adecuada posición de la punta del catéter.
Sirve también para monitorizar complicaciones como hemo o neumotórax, taponamiento
cardiaco y perforación miocárdica durante la inserción del dilatador.
Entre las desventajas encontramos mayor tiempo quirúrgico y la exposición a radiación
aunque la exposición recibida es probablemente equivalente a una radiografía de tórax o aPlan de análisis 13
un vuelo transatlántico, los pacientes con un peso menor de 10 kg y acceso de la vena
yugular interna predisponen a dosis mayores11. La fluoroscopia es una herramienta útil
para visualizar el paso de la guía en tiempo real, en ese sentido, la guía debe llegar al
corazón a la derecha de la columna independiente del sitio de acceso. Una guía que pasa
a la izquierda de la columna siempre debe hacer sospechar canulación arterial, así como
también un doble sistema cava u otra forma de malformaciones vasculares10
En ocasiones el catéter es muy delgado y no se logra observar en la fluoroscopia, en esos
casos es posible infundir un poco de medio de contraste hidrosoluble para tener una mejor
visualización del dispositivo5.
Cuando no se cuenta con fluoroscopia, una descarga ventricular ectópica en el EKG nos
ayudara a identificar que la guía esta en el corazón, sin embargo, esta maniobra debe ser
evitada.
Uso de ecografía
Útil para la evaluación de la anatomía de las venas centrales, aún en pacientes sin historia
de accesos venosos previos; se han descrito variantes anatómicas hasta en 7-10% de los
pacientes10. La ecografía debe ser usada para evaluar y documentar lo siguiente: 1.
Posición de la vena respecto a la arteria 2. Calibre y patencia de la vena 3. Presencia de
vasos colaterales que sugiera obstrucción central10.
El impacto del uso de la guía ecográfica durante la colocación del catéter central no ha sido
estudiado tan ampliamente como en los adultos5. Un meta-análisis realizado en 2016
concluyo que el uso de ecografía incrementa las probabilidades de éxito 31,8%
disminuyendo el numero promedio de intentos realizados 12, otros hallazgos fueron una
disminución del riesgo de punción arterial y ausencia de diferencia significativa del tiempo
requerido entre las dos técnicas 12. Otro estudio comparó el tiempo de canulación de la vena
con guía ecográfica vs reparos anatómicos según los diferentes niveles de formación
encontrando que hay disminución del tiempo de canalización cuando lo realizan los
residentes pero no cuando lo realizan fellows o instructores1314 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Complicaciones
Se pueden presentar en el momento de la insercion, durante el mantenimiento o
posteriormente en el retiro del dispositivo.
Son menos frecuentes en los cateteres de larga duracion. Estudios que comparan
complicaciones de los dispositivos de acceso venoso central identifican que la mayoría
ocurren con catéteres centrales de inserción periférica (PICC) (51%) y CVC no tunelizados
(34,4%), seguidos de CVC tunelizados (6,3%) y dispositivos de acceso venoso totalmente
implantados (5,2%) 5. Ullman y cols14 en 2015 realizaron una revisión sistemática de la
literatura con evidencia disponible en los últimos 10 años en población pediátrica
encontrando tasas de complicaciones hasta de 33,6% (16,1 – 53,8%) para catéteres
tunelizados con una tasa de incidencia de 0,84/1000 DC (0,32-1,35) y de hasta 15.8% (9,4-
23,5%) en catéteres totalmente implantados con una tasa de incidencia de 0,15/1000 DC
(0.09-0.20)14
En general, 25% de los CVC necesitan ser removidos o cambiados antes de la finalización
de la terapia 5, 14. Es posible que, dado las bajas tasas de complicaciones y falla de los
catéteres totalmente implantados, la costo efectividad sea superior comparado con otros
tipos de CVC para algunos grupos poblacionales, sin embargo no hay estudios
aleatorizados controlados validando esta teoría14
Teniendo en cuenta que muchos casos de falla y complicaciones de CVC son prevenibles,
la tasa general para la población pediátrica permanece inaceptablemente alta14, estudios
de mejoría en la calidad han demostrado marcada reducción en tasas de complicaciones
asociadas con CVC en pacientes neonatos y pediátricos indicando que las tasas de
complicación dependen del cuidado ofrecido por los grupos clínicos multidisciplinarios14
La prevención de las complicaciones se ha centrado en las medidas para prevenir las
infecciones asociadas, sin embargo, se ha demostrado que las complicaciones mecánicas
como oclusión, trombosis, ruptura y desalojo también son una causa importante de falla o
complicación. Otro aspecto a tener en cuenta es que las complicaciones trombóticas son
sub-diagnosticadas y no es claro si las imágenes se deberían hacer de rutina o solo ante la
presencia de síntomas por lo cual también son necesarias campañas internacionales para
resolver estas preguntas14.Plan de análisis 15
Complicaciones relacionadas con la inserción
El pocentaje reportado de complicaciones asociadas a la inserción en todos los CVC está
entre 7-18% 14, a mayor cantidad de cateteres que haya tenido el paciente, más riesgo de
daño o insuficiencia venosa y por ende mas complejo es el procedimiento. aún despues de
una insercion exitosa, multiples mecanismos pueden resultar en fallas o complicaciones
del dispositivo, que en muchas ocasiones se consideran prevenibles14.
Malposicion
En este caso debemos hacernos una serie de preguntas en orden de importancia: 1. ¿Está
extravascular? 2. ¿Está en posicion venosa central? 3. ¿Está en una posicion suboptima?.
Un cateter en ubicación suboptima aun en vasos de pequeño calibre puede generar
complicaciones como extravasacion al pericardio, higado, peritoneo y espacio epidural 10
un cateter extravascular es una complicacion seria que requiere una evaluacion inmediata
por el cirujano5.
Sangrado
Para prevenir esta complicacion es necesario contar con un recuento de plaquetas seguro.
En el caso de cateteres centrales de insercion periferica el conteo plaquetario debe ser
>25.000/mm38. Para cateteres tunelizados o implantables se debe tener un conteo
>50.000/mm3 y un INR <1.68, adicionalmente, si estan recibiendo antiagregantes como
aspirina de ser posible deben ser suspendidos 5 dias antes del procedimiento 8.
Neumotórax
Se presenta en menos del 1% de los casos5, es causado por la punción pleural accidental
durante la canalización del vaso sanguíneo. Es más frecuente cuando se realizan múltiples
punciones, en abordaje subclavio, en el escenario de emergencia y cuando el medico tiene
poca experiencia (100). El neumotórax raramente se produce si la aguja se mantiene
paralela al piso en el momento de la inserción 8. El uso de guía ecográfica disminuye el
riesgo de presentar esta complicación 5
Según su volumen un neumotórax se puede presentar clínicamente de forma inmediata o
también horas después de la inserción, sin embargo, debemos buscarlo siempre en el
momento de la fluoroscopia o al realizar la radiografía de tórax para la comprobación de la16 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
ubicación del catéter 5. debe ser sospechado en casos donde hay hipoxia, dificultad para la
ventilación o disnea. el diagnostico esta basado en la Rx tórax pero también se puede
realizar con ecografía en manos experimentadas con lo cual disminuye la exposición a
radiación 15.
Cuando el neumotórax es pequeño y el paciente es asintomático se puede tratar con
observación y administración de oxigeno suplementario 5, se deben hacer imágenes de
seguimiento para confirmar la mejoría 6. cuando el neumotórax es mas grande o
sintomático se puede realizar drenaje del mismo con dren de pig-tail o válvula de Heimlich
o en casos refractarios, de emergencia o cuando no haya disponibilidad de dichos
dispositivos se debe realizar toracostomía15.
Catéter pleural
Otra complicación en el momento de la inserción es la punción pleural no reconocida con
posicionamiento de la punta en el espacio pleural que ocasionara un derrame pleural
cuando se inicie la infusión6.
Punción arterial
Uno de los puntos más importantes en el momento de la canalización del vaso es reconocer
una punción arterial. Algunos signos sugestivos son una presión alta, flujo pulsátil o sangre
roja brillante, sin embargo estos pueden pasar desapercibidos sobre todo en pacientes con
hipotensión y pulsatilidad limitada o aquellos con una presión venosa aumentada, también
en aquellos con oxigeno suplementario que pueden darle a la sangre venosa un color mas
brillante10. Un criterio confiable y rápido de realizar es emplear una columna hidrostática,
conectar la extensión con líquidos endovenosos a la aguja de punción y permitir que la
sangre suba nos sirve como un estimador rápido de la presión, no se debe esperar a que
se estabilice, basta con que la columna ascienda por encima de 20 mmHg del nivel del
corazón con lo cual es casi imposible que ese vaso sea una vena10.
La punción arterial accidental ocurre en menos de 2% 5, la inserción guiada por reparos
anatómicos tiene un mayor riesgo vs guía ecográfica en la canalización de vena yugularPlan de análisis 17
interna y femoral16. Usualmente basta con retirar la aguja y realizar compresión del vaso,
sin embargo, puede haber un escenario mas complejo si se identifica la punción arterial
después de una instrumentación adicional (dilatación del vaso o posicionamiento del
catéter) en cuyo caso se debe analizar la situación antes de remover el dispositivo ya que
puede ser necesaria una reparación quirúrgica. una punción arterial puede desencadenar
un gran hematoma o hemotórax, una canalización arterial no reconocida puede resultar en
espasmo arterial, isquemia y en algunos casos fístula arterio-venosa 6.
Arritmias
Frecuentemente se presentan por la irritación del nodo atrio-ventricular cerca a la válvula
tricúspide por parte de la guía o de la punta del catéter. Son transitorias y usualmente
resuelven al retirar el estimulo 5.
Desgarro vascular
Cuando se posicionan dispositivos muy rígidos o con desproporción respecto al calibre de
la vena puede producirse un desgarro de la pared lo cual puede resultar en un sangrado
importante6.
Perforación cardiaca y taponamiento cardiaco
Es una complicación catastrófica. Cuando se produce inmediatamente después de la
inserción generalmente esta relacionado con perforación directa secundario a mal posición.
Cuando se presenta tiempo después puede ser debido a adhesión del catéter al miocardio
con difusión dentro del espacio pericardio y erosión osmótica de la pared del corazón 17
Embolismo aéreo
Es una complicación rara pero potencialmente mortal, típicamente ocurre cuando se retira
la guía del dilatador, pero antes de que el catéter haya pasado por la camisa. Un cambio
súbito en la presión intratorácica puede causar el ingreso de aire dentro del vaso canulado.
El aire embolizado causa obstrucción al flujo a través de arterias pulmonares y del tracto de
salida produciendo hipoxia, bradicardia, inestabilidad hemodinámica e incluso parada18 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
cardiaca. Este riesgo se puede disminuir posicionando al paciente en Trendelemburg
durante el procedimiento y solicitando al anestesiólogo que administre presión positiva en
el momento de avanzar el dilatador18. Cuando se sospecha el embolismo se ventilar al
paciente con oxigeno al 100% y posicionar en decúbito lateral izquierdo permitiendo que el
aire se ubique en los ápices de la aurícula y el ventrículo derecho y lejos de la arteria
pulmonar y el tracto de salida. Si es posible se avanza rápidamente el catéter a través del
dilatador a la aurícula y se aspira en un intento de remover aire 18.
Daño y ruptura del dispositivo
Una ruptura puede presentarse en el segmento intracoporeo o extracorpóreo 5
En abordaje subclavio una de las causas puede ser el “síndrome de pellizco” que se
produce por compresión repetida entre la clavícula y la primera costilla generando efecto
de cizallamiento con posterior oclusión o ruptura que puede ser parcial o completa con
riesgo de fuga, migración, y embolismo del dispositivo 5.
Otro factor importante es el tamaño de la jeringa; el paso de líquidos con jeringas de
pequeño calibre hacen que la presión dentro del catéter aumente por ende el tamaño de la
jeringa no debe ser menor a 10 ml cuando estamos purgando un dispositivo para evitar
excesiva presión intraluminal lo cual puede llevar a su desplazamiento o ruptura4,14.
Cuando se fractura el fragmento extracorporeo puede ser secundario a efecto bisagra en
alguna parte de su recorrido como en el punto donde el catéter sale por debajo de los
apósitos de fijación o donde se une al conector 6, los catéteres con lesiones extracorporeas
pueden ser salvados usando kits de reparación, particularmente en pacientes con
enfermedades crónicas cuyos accesos venosos son limitados 5
Los signos de ruptura incluyen dolor local, edema, fugas, resistencia a la infusión o flujo
lento4.
Extravasación
La erosión a través del vaso llevara a fuga y extravasación con posterior derrame pleural y
pericardio y posible taponamiento o exanguinación19.Plan de análisis 19
Complicaciones relacionadas con el mantenimiento
Infecciones
Las infecciones son una de las complicaciones más frecuentes relacionadas con CVC,
estos dispositivos están en riesgo de desarrollar complicaciones por infecciones sistémicas
o locales14
La infección de la línea central puede ocurrir a través de varias rutas: bacterias u hongos
que ganan acceso a través del sitio de inserción, a través el conector durante el acceso o
el uso de la línea, por contaminación de la infusión y/o por siembras hematógenas 8, 14, 9.
La colonizacion microbiana del sitio de entrada o salida del dispositivo o de la herida
quirurgica puede resultar en infección local; esta infeccóon es comúnmente causada por la
flora cutanea local y resuta en inflamacion de la piel (dermatitis), del tejido celular
subcutaneo (celulitis) o de la vena (flebitis)14.
Tabla 1. Definiciones de infecciones relacionadas a cateter intravascular - IDSA20
Infección Definición
Colonizacion del cateter Crecimiento significativo de ≥1 microorganismo en cultivo
cuntitativo o semicuantitativo de la punta del cateter,
segmento subcutaneo o conector del cateter.
Flebitis Induracion o eritema, calor, y dolor o sensibilidad a lo largo
un tracto de una vena cateterizada o recientemente
cateterizada
Infeccion del sitio de salida
Microbiologico Exudado en el sitio de salida del cateter producido por
microorganismos con o sin infeccion del torrente sanguineo
Clinico Eritema, induracion y/o sensibilidad dentro de 2 cm del sitio
de salida del cateter, puede estar asociado con otros
signos y sintomas de infección, como fiebre o drenaje20 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
purulento emergiendo desde el sitio de salida, con o sin
infeccion del torrente sanguineo
Infeccion del tunel Sensibilidad, edema y/o induracion >2cm desde el sitio de
salida del cateter, a lo largo del tracto subcutaneo de un
cateter tunelizado, con o sin infeccion del torrente
sanguineo
Infeccion del bolsillo Fluido infectado dentro del puerto subcutaneo de un
dispositivo intravascular totalmente implantado
frecuentemente asociado con sensibilidad, eritema, y/o
induracion sobre el bolsillo; ruptura espontanea y drenaje,
o necrosis de la piel suprayaciente, con o sin infeccion del
torrente sanguineo
Infeccion del tracto sanguineo
Relacionado con la Crecimiento concordante de un microorganismo del
infusion liquido infundido y de hemocultivos de sangre obtenida
percutaneamente sin otra fuente de infeccion identificable
Relacionada con el cateter Bacteriemia o fungemia en un paciente que tiene un
dispositivo intravascular y >1 hemocultivos positivos
obtenidos de vena periférica, manifestaciones clínicas de
la infección (por ejemplo, fiebre, escalofríos y /o
hipotensión), y sin una fuente aparente de infección del
torrente sanguíneo (con la excepción de catéter). Uno de
los siguientes debe estar presente: un resultado positivo
de un cultivo semicuantitativo (>15 ufc por segmento de
catéter) o cuantitativo (>102 ufc por segmento de catéter)
del catéter, toda vez que el mismo microorganismo
(especie) sea aislado de un segmento del catéter y de un
hemocultivo periférico;
cultivos cuantitativos simultáneos de sangre con una
proporción de >3: 1 ufc / ml de sangre (catéter vs.
periférico); tiempo diferencial hasta la positividad (elPlan de análisis 21
crecimiento en un hemocultivo obtenido a través de un
conector del catéter es detectado por un sistema de
hemocultivo automatizado al menos 2 h antes que un
cultivo de sangre periférica extraída simultáneamente de
igual volumen).
Hay que tener en cuenta que esta definición difiere de la de
infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central
utilizada para actividades de vigilancia de control de
infecciones.
ufc: unidades formadoras de colonias
En los estudios en poblacion pediatrica las definiciones de infecciones asociadas y
relacionadas a cateter son muy hetereogeneas y muchos de los articulos toman como
referencia la definicion de la CDC de infeccion asociada a cateter, sin embargo, según la
IDSA esta es una definicion que se usa mas para actividades de vigilancia epidemiologica
que para correlación clinica20.
Dentro de lo reportado se relaciona al Staphilococcus coagulasa negativo como el causante
mas comun de infecciones asociadas a cateter en neonatos, niños y adultos, seguido por
el Staphilococcus aureus, Enterococcus faecalis y Klebsiella pneumoniae y oxytoca9. la
infección por hongos y las polimicrobianas son menos frecuentes 5 aunque las infecciones
por especies de Cándida han venido en aumento en los últimos años9 . Hay pacientes con
mayor riesgo de infecciones por gram negativos como aquellos con síndrome de intestino
corto. Los niños que reciben terapia ambulatoria tienen mas riesgo de infección por
gramnegativos de la comunidad9.
En los últimos años datos muestran que las infecciones asociadas a catéter causadas por
Escherichia coli resistente a cefalosporinas de espectro extendido y Acinetobacter baumanii
resistente a carbapenémicos ha aumentado significativamente9
La formacion de biofilm es critica en la patogenesis de la infeccion relacionada con el
cateter. Un biofilm es creado cuando el microorganismo se une a la superficie intraluminal
de el cateter y se embebe dentro de una matriz de proteinas extracelulares9. Ciertas
especies de estfilococo coagulasa negativo, mientras que usualmente son menos22 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
virulentas, cuando estan expuestas a material protesico son capaces de unirse y producir
biofilm volviendose mas virulentas ganando resistencia contra las defensas del hospedero
y contra los antibioticos9 otros organismos que pueden producir biofilm son S. aureus,
enterococos y gram negativos. Para muchos antibioticos, se requieren concrentraciones de
100-1000 veces la concentracion inhibitoria minima (CIM) para destruir el mismo organismo
en un biofilm9
Las infecciones asociadas a cateter pueden estar complicadas por choque septico,
afectando 9% de los pacientes hemato-oncologicos21
Otras complicaciones infecciosas incluyen endocarditis infeciosa, tromboflebitis supurativa
y aneurismas micóticos. También pueden causar lesiones a distancia como osteomielitis,
abscesos del higado, bazo, riñon, pulmon, piel, retina o cerebro9, estas complicaciones se
deben buscar, especialmente cuando son causadas por microorganismos virulentos como
S. aureus o especies de Cándida21.
Tabla 2 Indicaciones para retiro de cateter venoso central debido a sospecha de infeccion
asociada a catéter21
El catéter ya no es esencial
El paciente tiene criterios de choque séptico como hipotensión
Complicaciones:
Local: infección del túnel, infección del bolsillo, exposición del retenedor
Endovascular: endocarditis infecciosa, tromboflebitis supurativa
Infecciones metastásicas: absceso óseo o de otro órgano (piel, retina, hígado,
riñón, pulmón, bazo)
Patógenos específicos: especies de Cándida, bacterias multirresistentes y otras
bacterias dependiendo del riesgo/beneficio de salvar el CVC
Persistencia de bacteremia/fungemia despues de 48-72 hr de una terapia antimicrobiana
adecuada
No mejoría (o empeoramiento) despues de 48-72 hr de una terapia antimicrobiana
apropiadaPlan de análisis 23
Se han identificado numerosos factores de riesgo para ITSRC dentro de los cuales se
encuentran ser prematuro, presencia de malignidad, enfermedad cardiaca no corregida,
cirugía abdominal previa, presencia de enterostomía o gastrostomía, perdida de nutrición
enteral, uso de catéter para nutrición parenteral y transfusiones y un acceso venoso
prolongado, sin embargo estos van a depender de el tipo de catéter usado 22
Si hay sospecha de ITRSC se deben tomar hemocultivos de la línea central y periféricos e
iniciar antibióticos de amplio espectro de forma empírica idealmente a través del catéter9.
Si los cultivos son positivos se continua la cobertura antibiótica empírica y posteriormente
se ajusta según la sensibilidad del antibiograma en un intento de salvar la línea central8. El
estafilococo coagulasa negativo es difícil de erradicar de esta manera. Si Los cultivos
persisten positivos a las 72 horas el catéter debe ser removido y una vez se tengan cultivos
negativos por 72 horas se puede posicionar una nueva línea central. Si hay crecimiento de
hongos se debe retirar inmediatamente, además se debe realizar una fundoscopia para
descartar endoftalmitis fúngica y un ecocardiograma para descartar vegetaciones
endocárdicas. Después de una infección fúngica se debe esperar cinco días antes de
posicionar una nueva línea Central8.
La prevención esta basada en reducir el riesgo de contaminación de la línea durante la
inserción y posterior canalización, así como cuando el acceso venoso no esta en uso.
Medidas importantes 23,24,20:
1. Uso de barreras estériles: campos, mascarillas, guantes, gorro y bata
2. Limpieza de la piel con solución de clorhexidina al 2% en 70% de alcohol isopropilico
y permitir el secado antes de la punción o de uso del puerto, también para limpieza de las
tapas y los concentradores
3. El uso de dispositivos de fijación libres de sutura, apósitos impregnados con
clorhexidina y disminución de la frecuencia de cambio de los apósitos.
La Terapia de sello antimicrobiano se basa en la aplicación de soluciones altamente
concentradas de antimicrobianos en ocasiones en combinación con heparina que se aplican
mientras el catéter no esta en uso o como tratamiento profiláctico8.24 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Una de las medidas con alto impacto en la disminución de ITSRC es la implementación de
“paquetes de cuidados”24,9,25 que son programas de mejoramiento de la calidad institucional
que se basan principalmente en mejorar la técnica estéril en el momento del
posicionamiento y acceso a las líneas centrales, minimizar el numero de accesos a las
líneas (incluyendo toma de muestras sanguíneas), familiarización del personal con los
dispositivos y una adecuada limpieza del conector y del área del catéter en el momento del
uso8.
Oclusión
Es una complicación frecuente, con una incidencia hasta de 3.37/1000 días catéter26. La
oclusión puede ser parcial cuando es posible infundir soluciones en el catéter pero no tomar
muestras, o completa, cuando no hay flujo en ninguna dirección26. Las causas pueden ser
mecánicas, químicas (drogas o nutrientes precipitados en el lumen) o trombóticas26.
Oclusiones no trombóticas
La obstrucción mecánica del catéter por torsión del dispositivo puede ocurrir a nivel del sitio
de inserción, bajo los apósitos o incluso en cualquier parte del recorrido del catéter.
Se puede prevenir evitando cualquier movimiento de torsión del dispositivo durante la
colocación y uso, cuando hablamos de catéter con puerto es muy importante verificar que
el bolsillo subcutáneo sea lo suficientemente amplio para que la curva desde el cuello del
reservorio hasta el sitio de inserción en la vena quede curvo y no angulado.
Otra de las causas de oclusión es que el orificio del catéter quede contra la pared de la
vena 14 por lo cual es importante confirmar la posición adecuada de la punta del catéter por
medio de fluoroscopia.
El “síndrome del pellizco” se presenta en los catéteres posicionados en la vena subclavia,
se produce por la compresión repetida entre la clavícula y la primer costilla generando
bloqueo y oclusiones y en algunos casos ruptura y fuga 5Plan de análisis 25
Precipitación
Otra de las causas de oclusión es la precipitación de componentes de la nutrición parenteral
o por la infusión de medicamentos no compatibles lo cual produce una cristalización
intraluminal generando la obstrucción 14. Cuando la oclusión se produce por una infusión
alcalina cristalizada el catéter puede ser salvado instilando bicarbonato de sodio que
produce un aumento del pH intraluminal logrando disolver la cristalización. De la misma
manera las cristalizaciones ácidas se pueden disolver disminuyendo el pH con ácido
hidroclórico14. Las precipitaciones lipídicas se presentan frecuentemente en catéteres de
silicona y pueden ser disueltas con alcohol etílico al 70%14.
Oclusión trombótica y trombosis venosa profunda asociada con el dispositivo
Hay muchos factores que contribuyen a la patogénesis de la TVP relacionada con el
catéter26, 8:
1. El daño de la pared del vaso secundario a la inserción del CVC
2. Estasis/obstrucción del flujo venoso como resultado de la permanencia del CVC
3. La oclusión del vaso debido al tamaño de las venas
4. La irritación del endotelio por el CVC
5. La acción de sustancias infundidas
Pacientes con cáncer y especialmente aquellos con masas mediastinales tienen un riesgo
aumentado de tener trombosis de los miembros superiores asociado a CVC y muchos de
esos casos son asintomáticos y permanecen indetectados26, sin embargo, no se
recomienda la tamización con imágenes26.
La trombosis asociada a CVC es una trombosis venosa que se desarrolla a lo largo del
curso o cerca de un CVC sin generar obstrucción completa del lumen de la vena26, puede
ser resultado de depósitos de fibrina dentro del CVC (trombosis intraluminal), adherido a la
pared de la vena (trombosis mural), o alrededor de la porción intravascular del CVC (vaina
de fibrina)14. la vaina de fibrina causa disfunción solo cuando se extiende alrededor o sobre
la punta del dispositivo14.
La trombosis venosa profunda se refiere a la obstrucción total del vaso sanguíneo
canalizado26, dicha obstrucción puede ser permanente y limitar el uso de ese vaso para26 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
canalizaciones próximas, además, trombosis sucesivas pueden generar la oclusión
completa del vaso generando síntomas regionales por la limitación del drenaje venoso5,
este tipo de lesiones ocurren más frecuentemente en el sistema venoso superior26
La incidencia es desconocida. Algunos reportes refieren una incidencia de 3.5/10000
admisiones hospitalarias26. Los CVC representan la causa mas frecuente de trombosis en
edad pediátrica 26.
Generalmente el coágulo se forma en los primeros 4-5 días posterior al posicionamiento del
catéter8, muchas veces son asintomáticos sin generar disfunción en el dispositivo por lo
cual pueden pasar inadvertidos14
Dentro de los factores de riesgo protrombóticos están las infecciones relacionadas con
CVC, enfermedades hemato-oncológicas en especial LLA y linfoma, trombofilia, aspectos
característicos del CVC (mayor riesgo para polietileno vs otros como silicona, poliuretano o
polivinil)26. Un estudio prospectivo en pacientes con LLA mostró una correlación
significativa entre el diámetro medio del CVC (French)/ peso >0.4 y el diámetro medio del
CVC (French)/ ASC(m2)>9.6 y un riesgo de trombosis relacionada con el cateter26
La posición en el lado derecho y la ubicación de la punta del catéter en la unión de la vena
cava superior y la aurícula derecha resulto en menor riesgo trombogenico26, 5, mientras que
localización femoral, tiempo prolongado de procedimiento (mas de 22 min) e intentos
repetidos parece estar relacionado con un riesgo aumentado de trombosis relacionada con
el cateter26.
El diagnostico temprano y un tratamiento adecuado son esenciales para prevenir secuelas
a largo plazo de trombosis relacionada con CVC.
El síndrome postrombótico se caracteriza por dolor persistente, edema y cambios en la piel
y es un problema emergente en la población pediátrica26
Muchas trombosis relacionadas a catéter pueden no tener síntomas inicialmente y cuando
los hay principalmente se presenta edema de los tejidos dependientes del drenaje de la
vena afectada, sin embargo, también puede presentarse con edema severo y derrame
pleural secundario a trombo en la VCS. también se ha reportado embolismo pulmonar. Los
métodos diagnósticos son la ecografía y el ecocardiograma. para establecer que la causa
de la oclusión es la trombosis también se puede utilizar la venografía que es el paso dePlan de análisis 27
medio de contraste hidrosoluble intraluminal con visualización fluoroscópica, sin embargo
si no esta disponible y otras causas de obstrucción se han descartado se puede hacer
tratamiento empírico como una opción para salvar el catéter26
En caso de disfunción del CVC se debe tratar de resolver la oclusión (parcial o completa)
con infusión de solución salina, cambios posturales, cambios de comportamiento del
paciente (ej. Levantar los brazos, tomar una posición supina, toser o hacer maniobra de
Valsalva) 26. Una terapia de sello con urokinasa puede servir como estrategia si la oclusión
persiste. En caso de falla, se requiere realizar Rx de tórax, evaluar un posible desalojo del
CVC y una ecografía doppler en búsqueda de trombosis venosa a lo largo del catéter o por
un trombo en la punta26
La venografía con medio de contraste es la prueba de oro para el diagnostico de trombosis
venosa, pero, es un procedimiento invasivo que involucra radiación ionizante y medio de
contraste y no siempre esta disponible26
La ecografía doppler es un método diagnostico útil para el diagnóstico de trombosis, en
adultos tiene alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de TVP en miembros
inferiores sin embargo en niños se reduce a sensibilidad de 37% comparada con 79% de
la venografía26
Tratamiento de la oclusion del CVC
Oclusión química
El uso de hidróxido de sodio (NaOH) 0.1M, con un volumen de hasta 150% de la capacidad
del catéter, dejado in situ por 6 hr esta indicado para oclusiones debidas a precipitados de
sustancias básicas26
El uso de acido clorhídrico 0.1N, con un volumen de la capacidad del catéter, dejado in situ
hasta 1 hr, está indicado para el manejo de precipitados de cristales de fosfato de calcio o
sustancias acidas26 y a una concentración < 2N no daña los catéteres de silicona 26
La instilación de una solución en alcohol etílico al 70% en agua estéril (hasta 3 ml, máximo
0.55 ml/kg) está indicado en oclusiones por lípidos únicamente en catéteres de silicona. Su28 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
uso no esta recomendado en catéteres de poliuretano por riesgo de dañar la estructura del
catéter26
• Oclusión trombótica
Para evitar el reemplazo del CVC se puede optar por instilación intraluminal de solución
trombolítica a una cantidad que llene la capacidad del catéter. Se recomienda: urokinasa a
dosis de 5,000 UI/ml o rt-PA 1 mg/ml, para dejar in situ por 15-60 min26.
Recomendaciones de tromboprofilaxis:
La tromboprifilaxis de rutina con anticoagulantes orales, heparina no fraccionada o agentes
tromboliticos para la prevención de trombosis relacionada con catéter no esta recomendada
en niños con cáncer, sin embargo la evidencia insuficiente 26
Complicaicones relacionadas con el retiro
Embolismo aéreo
Es una complicacion potencialmente mortal. En el momento de la remoción el paciente debe
estar en decubito supino y con la posicion ajustada para lograr tener las venas centrales
llenas. También es importante ejercer presión einmediatamente posterior al retiro8.
Movilización de un trombo
Puede generar tromboembolismo pulmonar o embolismo paradojico. Es una complicacion
muy rara7.
Retención del catéter
Tiene una incidencia de 0.3%8 si el catéter no puede ser removido localmente se puede
optar por remoción vía endovascular. Dejar el catéter en el lugar también podría llegar aPlan de análisis 29
generar complicaciones infecciosas a largo plazo o complicaciones trombóticas sin
embargo la evidencia de este tipo de complicaciones es limitada8.
2. Justificación
Gracias al crecimiento que ha tenido la fundación hospital de la misericordia en los últimos
años, en el grupo de cirugía pediátrica hemos visto un aumento exponencial de los casos
de patologías oncológicas y no oncológicas que requieren la colocación de catéteres
permanentes para la facilitación de su tratamiento, en especial aquellos usados para
administración de quimioterapia y para trasplante de precursores hematopoyéticos. A la
par de esta realidad hemos identificado un aumento también de las complicaciones
secundarias a la colocación y retiro de estos dispositivos. Con este trabajo buscamos
identificar factores de riesgo para tener una complicación asociada al procedimiento en
nuestro servicio y así poder establecer conductas que aumenten la probabilidad de evitar
fallas o complicaciones asociadas a catéteres de larga duración.30 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
3. Objetivos
Objetivo general
• Identificar si existen factores de riesgo asociados a complicaciones con la
colocación de catéteres venosos centrales de larga duración en pacientes
pediátricos atendidos en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia (HOMI)
entre enero de 2015 y diciembre de 2017 en quienes se insertaron CVCLD para
administración de quimioterapia o para TPH.
Objetivos específicos
• Describir las variables demográficas de la población de estudio.
• Describir la relación entre las complicaciones y el tiempo de uso del catéterPlan de análisis 31
4. Metodología
Tipo de estudio
El presente es un estudio de cohorte descriptivo y analítico.
Definición de sujetos de estudio
Población blanco: pacientes menores de 18 años que fueron llevados a colocación
de CVCLD con el objetivo de administración de quimioterapia o para trasplante de
precursores hematopoyéticos.
Población elegible: pacientes menores de 18 años llevados a colocación de CVCLD
en HOMI entre enero de 2015 y diciembre de 2017.
Población del estudio
Criterios de inclusión
Tener:
• Edad menor a 18 años
• Patología hematológica, oncológica o inmunológica y requerimiento
de colocación de catéter con puerto o tunelizado en HOMI entre enero32 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
de 2015 y diciembre de 2017.
• Hemograma dentro de la ultima semana previo al procedimiento
• Historia clínica y descripción quirúrgica completa donde se describa
el uso de antibiótico profiláctico, el tipo de catéter insertado, la
finalidad, el tamaño del catéter y las complicaciones intra-operatorias.
• Desenlace conocido (muerte, retiro del dispositivo, complicación) o con
seguimiento postoperatorio mínimo de 2 meses
Criterios de exclusión
• Pacientes con indicación de dispositivo diferente a administración de
quimioterapia o TPH
• Pacientes cuyo catéter se haya colocado en una institución diferente a HOMIPlan de análisis 33
5. Plan de análisis
Definición de las variables de resultado
Identificación de complicaciones asociadas a la inserción o uso del dispositivo
Infecciosas:
- Bacteriemia o fungemia en un paciente que tiene un dispositivo intravascular
y >1 hemocultivos positivos obtenidos de vena periférica, manifestaciones
clínicas de la infección (por ejemplo, fiebre, escalofríos y /o hipotensión) y sin
otra fuente de infección aparente con al menos uno de los siguientes
criterios:
- un resultado positivo de un cultivo semicuantitativo (>15 ufc por segmento
de catéter) o cuantitativo (>102 ufc por segmento de catéter) del catéter, toda
vez que el mismo microorganismo (especie) sea aislado de un segmento del
catéter y de un hemocultivo periférico34 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
- cultivos cuantitativos simultáneos de sangre con una proporción de >3: 1
UFC / ml de sangre (catéter vs. periférico) o tiempo diferencial hasta la
positividad (el crecimiento en un hemocultivo obtenido a través de un
conector del catéter al menos 2 h antes que un cultivo de sangre periférica).
- Infección del túnel
• Sensibilidad, edema y/o induración >2cm
desde el sitio de salida del catéter, a lo largo
del tracto subcutáneo de un catéter tunelizado,
con o sin infección del torrente sanguíneo
• Infección del sitio operatorio o del bolsillo
• Fluido infectado dentro del puerto
subcutáneo de un dispositivo
intravascular totalmente implantado
frecuentemente asociado con
sensibilidad, eritema, y/o induración
sobre el bolsillo; ruptura espontanea
y drenaje, o necrosis de la piel
suprayaciente, con o sin infección
del torrente sanguíneo
• Cambios inflamatorios dados
por eritema edema calor
dolor o secreción a través de
la herida quirúrgica con o sin
infección del torrente
sanguíneo
Hemorrágicas:
- Sangrado:
• Sangrado de la herida quirúrgica o
hematoma que requiere alguna
intervención adicional (compresión oPlan de análisis 35
revisión quirúrgica)
• Lesión vascular:
• Lesión de vasos sanguíneos
Mecánicas
- Trombóticas:
• Trombosis venosa parcial o total en
vaso relacionado con el catéter
- Oclusión
• Obstrucción al paso y/o retorno al usar
el dispositivo
- Ruptura
• Ruptura intra o extracorpórea del
dispositivo
Factores del hemograma al momento de la inserción
- Leucopenia: valor de glóbulos blancos por debajo del valor de
referencia para la edad definido por los parámetros del laboratorio
- Neutropenia
• Leve: menor a 1500cel/µL
• Moderada: menor a 1000cel/µL
• Severa: menor a 500cel/µL
- Trombocitopenia:
• Menor a 150.000cel/µL
Tiempo al evento desde la inserción del dispositivo hasta la complicación
o desenlace (retiro, muerte o ultima valoración)
Presencia de bacteriemia en la ultima semana previo al procedimiento
Forma y sitio anatómico de colocación del catéter
Muerte relacionada con complicación36 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Tabla 3. Variables
Nombre de la Naturaleza de Fuente de
variable Definición operatoria la variable información Valores
Variables demográficas
Edad Edad en años Cuantitativa Historia clínica Años cumplidos
discreta
Sexo Sexo del paciente Nominal Historia clínica Femenino masculino
dicotómica
Variables clínicas
Peso del paciente en Kg Cuantitativa
Peso en la semana previa al discreta Historia clínica Peso en Kg
procedimiento
Neoplasia
hematolinfoide
Grupo de diagnostico por
el cual se posiciona el Nominal Tumores solidos
Diagnóstico por el catéter Politómica Historia clínica
que se pone el Patología
catéter hematológica no
oncológica
Mucopolisacaridosis
Inmunodeficiencia
Tipo de catéter Catéter insertado Nominal Historia clínica Catéter con puerto
dicotómica Catéter tunelizado de
dos vías
4,5 Fr
Calibre del catéter Diámetro del catéter Nominal Historia clínica 6,5 Fr
insertado politómica 8 Fr
10 Fr
Administración de
Antibiótico antibiótico profiláctico Nominal Historia clínica Si
profiláctico previo al procedimiento dicotómica No
Forma de Técnica quirúrgica usada Nominal Historia clínica Venodisección
colocación para la inserción del dicotómica Punción percutánea
dispositivo
Vena de inserción Vena seleccionada para Nominal Historia Cefálica
el posicionamiento del clínica Yugular interna
catéter Yugular externa
Subclavia
FemoralPlan de análisis 37
Quimioterapia
Finalidad del catéter Uso programado del Nominal Historia clínica Trasplante de
dispositivo dicotómica precursores
hematopoyéticos
Conteo de Cantidad de leucocitos Cuantitativa Historia clínica Conteo absoluto de
leucocitos en el ultimo hemograma discreta leucocitos
previo al procedimiento
Leucopenia Presencia de leucopenia Nominal Historia clínica Si
o leucocitosis según la dicotómica No
edad (valor determinado
en el reporte de
laboratorio)
Neutropenia leve Conteo de leucocitos Nominal Historia clínica Si
menor a 1500 dicotómica No
Conteo de leucocitos
Neutropenia menor a 1000 Nominal Historia Si
moderada
dicotómica clínica
No
Neutropenia Conteo de leucocitos Si
Nominal Historia clínica
severa menor a 500 No
dicotómica
Si
Nominal Historia clínica
Trombocitopenia Conteo de plaquetas No
dicotómica
menor a 150000
Infección la semana Bacteriemia o uso de Nominal Historia clínica Si
previa a la antibiótico en la dicotómica No
colocación del semana previa a la
catéter inserción del catéter
Cantidad de días
desde la fecha de
Días de inicio hasta la fecha de Cantidad de días
Cuantitativa Historia clínica
utilización del desenlace (retiro, calculados
catéter muerte, ultima
valoración con el
dispositivo)
Presencia de
complicaciones:
Complicaciones
Infecciosa: infección del
túnel o infección del
Nominal Historia clínica Si
bolsillo, bacteriemia
dicotómica
relacionada con
No
catéter, infección de la
herida quirúrgica
Mecánica: oclusión,
trombosis, ruptura
Hemorrágica:
sangrado, lesión
vascular.38 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Requerimiento de ser
Re intervención
llevado nuevamente a Nominal Si
por
procedimiento quirúrgico dicotómica Historia clínica No
complicación
para revisión, cambio o
retiro del dispositivo
Nominal Si
Retirado Se retiro el dispositivo dicotómica Historia clínica No
Definir el motivo por el
Razón para el retiro cual se realizo el retiro Nominal Historia clínica Fin de
del dispositivo tratamiento
complicación
Muerte por cualquier Nomina Historia clínica Si
Muerte causa durante el dicotómica
No
seguimiento
Si
Muerte relacionada Muerte asociada a la Nomina Historia clínica
con la complicación complicación del dicotómica
No
dispositivo
Consideraciones éticas
De acuerdo a la resolución 8430 de 1993, el presente estudio corresponde a
una investigación “sin riesgo”, debido a que se revisarán historias clínicas de
pacientes cuya atención ha finalizado. No se requiere la firma de
consentimiento informado por tratarse de una cohorte en donde se mantienen
todas las normas de confidencialidad, se extrajo el número de historia clínica
como elemento para evaluar elegibilidad; la base de datos con la informaciónPlan de análisis 39
recolectada se custodió por parte del servicio de cirugía pediátrica y a ella
solamente tuvo acceso el grupo de investigadores y el Comité de ética. No
se reportaron resultados individuales o información que permita identificar a
un sujeto en específico. No existen conflictos de interés por parte de los
investigadores.41 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
6. Resultados
Análisis estadístico
Para cada catéter se calculó el número de días catéter (DC) como el número total de días
desde la inserción a la última observación (última consulta con el dispositivo in situ, retiro
del catéter o muerte; lo que ocurriera primero). La tasa de complicación (TC) por 1000 días
fue calculada como 1000 veces el número de complicaciones dividido por el número total
de DC.
Se realizó un análisis univariado en el que se describieron las características generales de
los pacientes y el tipo de catéter utilizado a través de frecuencias absolutas y relativas para
las variables cualitativas, y medidas de tendencia central y dispersión para las variables
cuantitativas según el tipo de distribución. La edad de inserción se dicotomizo con un punto
de corte de 3 años. Las diferencias para las variables cualitativas se evaluaron a través de
la prueba de Chi cuadrado. Para las diferencias entre variables cuantitativas se utilizo la
prueba de Mann Whitney.
La probabilidad de complicación fue calculada a través del método de Kaplan-Meier y las
comparaciones entre catéteres fue realizada a través de la prueba de Log-rank. Se realizó
un análisis de tiempo al evento (complicación) a través del modelo de riesgos
proporcionales de Cox y se comprobaron los supuestos de colinealidad a través de los
factores de inflación de la variancia y riesgos proporcionales a través de la prueba de
Schoenfeld.
Resultados
Se analizaron 321 cateteres posicionados en 300 niñosRecomendaciones 42
En la tabla 4 se observa que los pacientes fueron de sexo masculino en el 58,57%. La
edad promedio fue de 8,29 años (DS 4,8). Los diagnósticos principales fueron neoplasia
hematolinfoide en el 69,78% y tumores sólidos en el 25,55%. El método de inserción más
frecuente fue Venodisección en el 91,28%.
El tipo de catéter más frecuente fue con reservorio en el 54,52%. El calibre más utilizado
fue el de 8 Fr el 44,24% seguido por el de 6,5 FR en el 32,4%. Las venas de inserción más
frecuentes fueron cefálica izquierda en el 62,93%, yugular interna derecha 9,9% y
subclavia izquierda 6,2%. El tiempo de observación promedio fue de 448,42 días (DS
490,26) con un rango entre 0 y 2123 días y un total de DC de 143.945, los DC de los
cateteres con reservorio fueron 127.822 y de los cateres tunelizados de 16.123.
En general 26,47% de los pacientes tuvo complicaciones. El 9,03% de los pacientes tuvo
complicación de tipo mecánico y el 11,83% fue de tipo infeccioso. El 4,67% de los
pacientes tuvo sangrado y el 0,93% lesión vascular. El 27,41% de los paciente fallecieron
a lo largo del seguimiento pero relacionados con alguna complicacion fue el 1,24%.
22,28% de los pacientes con cateter con puerto tuvo complicaciones, en este grupo 9,14
fueron de tipo mecanicas, 10,28% infecciosas, 2,28% relacionadas con sangrado y 0,57%
lesion vascular.
De los pacientes con cateteres tunelizados 31,50% se complicaron, 8,90% tuvo
complicaciones mecanicas, 13,69% de tipo infeccioso, 7,53% relacionadas con sangrado
y 1,36% lesion vascular.
Tabla 4. Distribución de frecuencia de las características de los pacientes y el
procedimiento realizado
Variable categoría n %
Sexo Femenino 133 41,43
Masculino 188 58,57
Edad (años) Media (DS) 8,29 4,815
Edad (dicotomizada) Menor a 3 años 72 22,43
Mayor a 3 años 249 77,57
Diagnóstico principal Neoplasia hematolinfoide 224 69,78
Tumores solidos 82 25,55
Inmunodeficiencias 9 2,80
Trastornos hematolinfoides 5 1,56
Mucopolisacaridosis 1 0,3143 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Objetivo del catéter Quimioterapia 175 54,52
Trasplante 146 45,48
Método de inserción del Punción 28 9,72
catéter Venodisección 293 91,28
Tipo catéter Reservorio 175 54,52
Tunelizado 2 vías 146 45,48
Calibre del catéter 8 Fr 142 44,24
6.5 Fr 104 32,4
4.5 Fr 71 22,12
10 Fr 4 1,25
Vena de inserción Cefálica Izquierda 209 65,01
Yugular Interna Derecha 32 9,97
Subclavia izquierda 20 6,23
Yugular interna Izquierda 16 4,98
Cefálica Derecha 16 4,98
Subclavia Derecha 8 2,49
Yugular externa izquierda 8 2,49
Cefálica Izquierda 5 1,56
Axilar izquierda 3 0,93
Femoral Derecha 3 0,93
Yugular Externa Derecha 2 0,62
Axilar derecha 1 0,31
Axilar Izquierda 1 0,31
Safena Derecha 1 0,31
Subclavia Izquierda 1 0,31
Tiempo de observación Media (DS) 448,43 490,3
Complicación 85 26,47
Complicación mecánica 29 9,03
Complicación infecciosa 38 11,83
Sangrado 15 4,67
lesión vascular 3 0,93
Mortalidad General 88 27,41
Mortalidad relacionada 4 1,24%
con complicaciones
En la tabla 5 se observa que todos los cateteres con puerto fueron con finalidad
quimioterapia y todos los cateteres tunelizados fueron con finalidad TPH. Para los
pacientes con neoplasia hematolinfoide el cateter tunelizado de dos vias fue mas frecuente,
se posiciono en 50,9%. en el grupo de pacientes con diagnóstico de tumores sólidos fue
el de reservorio en el 79,30% de los casos (p=0,000).Recomendaciones 44
La mediana del tiempo de observación para el catéter con reservorio fue de 752 días para
un total de días de catéter en riesgo de 127822 y la mediana de observación para el catéter
tunelizado de 2 vías fue de 92 días con un total de días de catéter en riesgo de 16123. Las
diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0,000).
Tabla 5. Grupo de diagnóstico, objetivo y tiempo de observación según el tipo de catéter
Variable Categoría Tipo de catéter Total
Reservorio Tunelizado 2
vias
n % n %
Grupo Neoplasia 110 b 49,10 114 50,90 224
diagnostico hematolinfoide
Tumores solidos 65 c 79,30 17 20,70 82
Inmunodeficiencias 0 0,00 9 100,0 9
Trastornos 0 0,00 5 100,0 5
hematolinfoides
Mucopolisacaridosis 0 0,00 1 100,0 1
Finalidad Quimioterapia 175 100 0 0 175
Trasplante 0 0 146 100 146
Tiempo de Mediana (RIC) 762b 905,5 59,25 67,75 321
observación
Días catéter 127.82 16.123
2
b diferencias estadísticamente significativas (p<0,05), c(p<0,001)
Tabla 6. Cuando analizamos la totalidad de las complicaciones se observa que el tipo de
complicación más frecuente en el catéter tipo reservorio fue infeccioso en el 46,15% y
mecánica en el 41,03%. En el caso del catéter tunelizado se observó mayor frecuencia de
complicaciones infecciosas en el 43,48%, mecánica en el 28,26% y sangrado en el
23,95%. La tasa de complicaciones globales fue más alta en el tipo de catéter tunelizado
en 2,09 complicaciones por cada 1000 días de catéter en comparación con el catéter
reservorio en donde fueron 0,22 complicaciones por cada 1000 días catéter. Se encontró
que las complicaciones de sangrado fueron mayores en el catéter tunelizado de 2 vias
respecto al catéter tipo reservorio (p=0,026).45 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Tabla 6. Distribución y tasas de complicación según los tipos de catéter
Tipo de catéter
Reservorio Tunelizado 2 vías Ambos catéteres
Tipo de DC DC
DCR 127822 IC 95% 16123 IC 95% 143945 IC 95%
complicación R R
Lim Lim Lim Lim Lim Lim
n % TC n % TC n % TC
inf sup inf sup inf sup
Mecánica 16 41,03 0,13 0,07 0,20 13 28,26 0,8 0,43 1,38 29 34,12 0,20 0,13 0,29
Trombótica 3 18,75 0,02 0,00 0,07 0 0,00 0,0 - - 3 10,34 0,02 0,00 0,06
Oclusión 9 56,25 0,07 0,03 0,13 6 46,15 0,4 0,14 0,14 15 51,72 0,10 0,06 0,17
Ruptura 4 25,00 0,03 0,01 0,08 7 53,85 0,4 0,17 0,89 11 37,93 0,08 0,04 0,14
Infecciosa 18 46,15 0,14 0,08 0,22 20 43,48 1,2 0,76 1,92 38 44,71 0,26 0,19 0,36
Bacteriemia 12 66,67 0,09 0,05 0,16 14 70,00 0,9 0,47 1,46 26 68,42 0,18 0,12 0,26
Tunelitis 1 5,56 0,01 0,00 0,04 2 10,00 0,1 0,02 0,45 3 7,89 0,02 0,00 0,06
ISI 5 27,78 0,04 0,01 0,09 4 20,00 0,2 0,07 0,64 9 23,68 0,06 0,03 0,12
Sangrado 4 10,26 0,03 0,01 0,08a 11 23,91 0,7 0,34 1,22 15 17,65 0,10 0,06 0,17
Lesión
1 2,56 0,01 0,00 0,04 2 4,35 0,1 0,02 0,45 3 3,53 0,02 0,00 0,06
vascular
100,0
Total eventos 39 100,00 0,31 0,22 0,42 46 100,00 2,9 2,09 3,81 85 0,59 0,47 0,73
0
ISI: infección del sitio de inserción, TC: Tasa de complicaciones, DC: Días catéter ,
IC: Intervalo de confianza, a diferencias estadísticamente significativas (p<0,05)
En la figura 1 se observa que el grupo del catéter tipo reservorio tuvo un total de 37
complicaciones. No alcanzo la mediana de supervivencia. La media de no complicación
fue 1256 días (IC95% 1409-1572). La probabilidad de no complicación a los 50 días fue
de 94,84,0% (IC 91,61-98,18), a los 100 días fue de 91,3% (IC 95% 87,2-95,6%) y a los
1000 días de 77,7% (70,7-85,4).
En el grupo de catéter tunelizado de 2 vías tuvo 43 complicaciones. La media de tiempo
de no complicación fue de 571 días (IC 95% 144-1572). La probabilidad de noRecomendaciones 46
complicación a los 50 días fue de 88,0% (IC 82,8-93,53), a los 100 días fue de 76,9% (IC
95% 69,5-85,1%) y a los 1000 días fue de 28,6% (IC95% 14,0-58,6%).
Las diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,001).
Figura 1. Tiempo al evento de las complicaciones según el tipo de catéter
Tipo de catéter + Reservorio + Tunelizado
2 vías
a ic 1 0. .0 70 + +++ +++++ ++++++++ ++++++++ +++ ++++++ ++ ++++ ++++ +++ +++++++ +++ +++ +++++++++++++++++++++++++++++++++
n +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
e +++++
v
iv
5
r +++++++ +++++
e ++++ +
p ++++++ ++++ + + +
u ++
s +++++++++
e 0.50 +
d
d
a
d + + + +
ilib
0.25
p < 0.0001
a
b
o
r
P 0.00
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
Días
En riesgo
Reservorio 175 136 116 98 81 63 32 15 7 3 1
Tunelizado
146 10 4 2 1 1 0 0 0 0 0
2 vías
En la tabla 7 se observa el modelo de Cox de riesgos proporcionales, en donde la edad
menor a 3 años aumentó las complicaciones 2,85 veces (1,78-4,54) y el tipo de catéter
reservorio disminuye las complicaciones en un 18% (IC 95% 10,7-29,57%).
De los pacientes con lateralidad del catéter derecha el 34,9 y el 22,5% de los pacientes
con ubicación de catéter a la izquierda tuvieron complicaciones. El 27,4% de los pacientes
con neutropenia, 25,1% antibiótico profiláctico y el 28,8% con trombocitopenia uvo
complicaciones. El 22,2% de los pacientes con infección previa tuvo complicaciones. El
19,2% de los pacientes con tumor sólido y el 25,9 % con tumores hematolinfoide tuvieron
complicaciones.47 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Tabla 7. Distribución de los factores asociados a complicaciones y modelo de Cox de
riesgos proporcionales
Complicación IC 95%
Si No
Variables Categorías n % n % Total HR Lim inf Lim sup p
Menor 3 años 31 43,1 41 56,9 249
Edad 2,85 1,78 4,54 <0,001
Mayor 3 años 49 19,7 200 80,3 72
Reservorio 37 21,1 138 78,9 146
Tipo de catéter 0,22 0,12 0,42 <0,001
Tunelizado 2 vías 43 29,5 103 70,5 175
Derecha 22 34,9 41 65,1 258
Lateralidad del catéter 1,62 0,96 2,73 0,073
Izquierda 58 22,5 200 77,5 63
Neutropenia menor 1500 29 27,4 77 72,6 106 1,27 0,77 2,09 0,30
Trombocitopenia 19 28,8 47 71,2 66 1,27 0,73 2,21 0,40
Antibiótico profiláctico 59 25,1 176 74,9 235 0,83 0,50 1,38 0,50
Infección previa 12 22,2 42 77,8 54 0,69 0,36 1,32 0,30
Tumor solido 16 19,5 66 80,5 82 0,56 0,20 1,58 0,30
Neoplasia hematolinfoide 58 25,9 166 74,1 224 0,63 0,25 1,54 0,30
En la figura 2 se observa que el modelo cumple con el supuesto de riesgos proporcionales.
Dentro de los supuestos del modelo. La concordancia del modelo es del 74,8%. Ninguna
de las variables incluidas fue colineal.
Figura 2. Supuesto de riesgos proporcionales
Global Schoenfeld Test p: 0.05961
ta copit rof )t(ateB-2 2000Scho 13enfe 5ld Ind 9iv 7idu 1a 3l Tes 3t p 0: 0. 80 00 009 3de rof )t(ateB--12 0000 0Scho 13enfe 5ld Indi 9v 7idu 1a 3l Tes 3t p 0: 0. 80 03 017 o xe s rof )t(ateB--12 0000 0Scho 13enfe 5ld Ind 9iv 7idu 1a 3l Tes 3t p 0: 0. 84 05 046
21 21
3 0 8 12001300 3 0 8 12001300 3 0 8 12001300
Time Time Time
eta htl r ro of ) )t t( (a at te eB B-- --123 221 5200 050 0000 5S Sc ch ho o1 13 3e en nf fe e5 5l ld d3 I In nd d9 9i iv v7 7i id du u1 1a a3 3l l0 T TT Ti ie em ms se e3 3t t8 p p0 0: 0 0. .8 87 80 04 90 07 76 51 12 20 00 01 13 30 00 aivea rin pe np oio cr ctu ee fnn r ro of ) )t t( (a at te eB B-- -12 221 200 000 00 0S Sc ch ho o1 13 3e en nf fe e5 5l ld d3 I In nd di i9 9v v7 7i id du u1 1a a3 3l l0 T TT Ti ie em ms se e3 3t t8 p p0 0: 0 0. .8 84 80 02 10 04 12 71 12 20 00 01 13 30 00 sb ma r ro of ) )t t( (a at te eB B-- -12 321 300 000 00 0S Sc ch ho o1 13 3e en nf fe e5 5l ld d3 I In nd d9 9i iv v7 7i id du u1 1a a3 3l l0 T TT Ti ie em ms se e3 3t t8 p p0 0: 0 0. .8 87 50 03 70 05 74 41 12 20 00 01 13 30 00
o fnti ic loo tb am 12 00 S c h o e n f e l d I n d i v i d u a l T e s t p : 0 . 7 1 0 2 : t :
mo r 0 f
r o f ) t ( a t e B --- 321 000 1 3 5 3 9 7 1 3 0 T i m e 3 8 0 8 0 0 1 2 0 0 1 3 0 0 i f 3 0 8 0 3 0 8 0
:
f
3 0 8 0Recomendaciones 48
7. Discusión
Las complicaciones relacionadas con catéteres permanentes en niños continúan siendo
significativamente altas. La literatura mundial sugiere orientar los esfuerzos a fortalecer
programas de prevención y cuidado de los dispositivos.
Este estudio con un periodo de seguimiento de 143.945 DC los cuales 127.822 días fueron
de catéteres con puerto y 16.123 de catéteres tunelizados. Se encontró un porcentaje de
complicación general de 26,4%, una tasa de complicación en catéteres con puerto de
0.31/1000 DC y en catéteres tunelizados de 2,9/1000 DC. Al comparar estos datos con la
literatura encontramos que nuestra tasa es ligeramente mayor en los catéteres con puerto
(0,09-0,20/1000 DC) pero significativamente mayor en los catéteres tunelizados (0,4-
1,32)14. En cuanto al porcentaje de complicación encontramos en nuestro estudio un
22,15% en los catéteres con puerto y 31,5% en los catéteres tunelizados, mayor a lo
reportado en la literatura: 15,8% en los catéteres con puerto y 29,2% en los catéteres
tunelizados14.
La infección fue la complicación mas frecuente en este estudio, principalmente en los
catéteres tunelizados lo cual es concordante con la literatura14,12,27. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que no hay una definición estándar en los artículos publicados para hablar
de infección asociada/relacionada con catéter por lo cual la comparación se dificulta. En
nuestro estudio tomamos la definición de la IDSA de infección relacionada a catéter la cual
es más específica, sin embargo muchos de los estudios toman la definición de infección
asociada a catéter la cual puede sobrestimar el numero de casos 21
El aumento de la tasa de complicaciones y la menor vida media en los catéteres
tunelizados en nuestra serie puede estar relacionada con el objetivo del catéter (TPH) y la
terapia que recibieron.49 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
La trombosis en nuestro estudio estuvo presente en 0,02/1000 DC en los catéteres con
puerto y ausente en os catéteres tunelizados, comparado con la literatura tenemos menos
complicaciones de este tipo en ambos grupos (0,01-0,12/1000DC con puerto y 0,48-
1,23/1000 DC tunelizados) 14, sin embargo, esta es una complicación que no se diagnostica
en la totalidad de los casos pues muchas veces tiene un curso asintomático. Aunque la
evidencia es limitada, actualmente no está recomendada la realización de Doppler de
rutina como prueba de tamización26.
Retiramos los catéteres principalmente por finalización del requerimiento (36,57% catéter
con puerto y 54,10% en tunelizados), seguido por infección relacionada a catéter (7,42%
puerto y 12,32% tunelizado) y bacteriemia no asociada al dispositivo (8% puerto y 7,53%
tunelizado), al momento del seguimiento no habíamos retirado el 29,14% de los catéteres
con puerto y 3,42% de los tunelizados. En el estudio de Adler28 se encontró que la mayoría
de catéteres con puerto no se habían removido hasta el seguimiento (40,3%) y la causa
más frecuente de retiro por complicación fue infección (23,5%) seguido por finalización de
tratamiento (20,6%). En cuanto a los catéteres tunelizados en este mismo estudio la
mayoría se retiro por infección (36,4%), desplazamiento (21,6%) y fin de tratamiento
(13,8%). Por las características de los dispositivos es más común que al finalizar el
seguimiento haya más cantidad de catéteres con puerto sin retirar, sin embargo, en
comparación al estudio mencionado, en nuestro servicio lidera la causa de retiro la
finalización del tratamiento. Concordante con Adler28, la infección permanece como una de
las principales causas de retiro de ambos tipos de dispositivos.
En el catéter con puerto la probabilidad de no complicación a 50 días fue de 94,8% (IC
95% 91,61-98,18), a 100 días de 91,3% (IC 95% 87,2-95,6) y a 1000 días de 77,7% (IC
95% 70,7-85,4) es decir que para este momento se han retirado por complicación el 22,3%
de los catéteres, lo cual indica que la mayoría de los pacientes tuvieron un solo dispositivo
por 3 años o más. La panorámica es diferente para el catéter tunelizado: Probabilidad de
no complicación a los 50 días 88,0% (IC 95% 82,8-93,53), a los 100 días de 76,9% (IC
95% 69,5-85,1%) y a los 1000 días de 28,6% (IC95% 14,0-58,6%). En la gráfica vemos
cómo hay una disminución exponencial de la probabilidad de supervivencia cuando esteRecomendaciones 50
tipo de catéter supera los 100 días, de tal manera que para los 1000 días el 71,4% de los
catéteres ha presentado complicación.
Hay una diferencia estadísticamente significativa entre la probabilidad de complicaciones
entre los dos tipos de catéteres, teniendo que el tipo de catéter reservorio disminuye las
complicaciones en un 18% (IC 95% 10,7-29,57%), sin embargo, probablemente esta
diferencia no es clínicamente relevante, teniendo en cuenta que la finalidad de cada tipo
de dispositivo fue diferente.
El tiempo promedio de permanencia de los catéteres con puerto fue de 762 (0-2123) días,
mayor al reportado en la literatura: 266 (5-827) días21,28. y de los catéteres tunelizados fue
de 59 (0-1022) días, menor comparado con otros estudios: 111 (0-698) días - Van der
Bosch 21 y 140,75 Adler28 . Esto refleja que en nuestro estudio los catéteres con puerto
permanecieron más tiempo en el paciente respecto a lo reportado en la literatura, sin
embargo, las causas de este fenómeno no fueron analizadas.
En cuanto a los factores asociados a complicaciones el estudio multivariado evidenció una
probabilidad de 2,85 veces más de presentar complicaciones en los pacientes con edad
menor a 3 años (IC 95% 1,78-4,54, p<0,001). El resto de los factores analizados
(lateralidad, neutropenia, trombocitopenia, antibiótico profiláctico, infección la semana
previa a la inserción, diagnóstico de base) no tuvieron una relación estadísticamente
significativa con la ocurrencia de complicaciones en nuestro estudio. Otros estudios han
descrito la falta de relación entre neutropenia y ocurrencia de complicaciones29,30.51 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
8. Conclusiones y recomendaciones
1.1 Conclusiones
• En nuestra población los pacientes menores de 3 años probablemente tienen más
complicaciones relacionadas con los catéteres centrales permanentes lo cual
puede ser secundario a sus características anatómicas, así como por sus
patologías de base, sin embargo, esto aun no es claro y puede ser objeto de
estudios adicionales.
• En nuestra serie los catéteres con puerto tienen una menor tasa de complicaciones
con una diferencia estadísticamente significativa respecto a los catéteres
tunelizados, sin embargo, es importante analizar que los objetivos para los cuales
estuvieron destinados fueron diferentes teniendo en cuenta que todos los catéteres
permanentes fueron posicionados para quimioterapia y todos los tunelizados para
TPH. Probablemente sea necesario analizar las cohortes de forma separada para
obtener datos más depurados que puedan generar una relevancia clínica mayor.
• La neutropenia preoperatoria no fue un factor de riesgo asociado a complicaciones
en nuestro estudio, lo cual podría sugerir que dicho parámetro de laboratorio no es
una contraindicación para la inserción del dispositivo.
• Acorde a las recomendaciones de la literatura actual, es importante que cada
institución implemente un grupo de cuidado de catéteres con el objetivo de
disminuir las complicaciones relacionadas con estos dispositivos las cuales aún
siguen siendo altas en la población pediátrica.9. Bibliografía
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