Descripción del ph, liberación de calcio y citotoxicidad de algunos cementos selladores en endodoncia: mta, bioaggregate, iroot y endosequence, revisión narrativa de la literatura
Autor: Suárez Balceros, Leidy Johanna
Asesor: Guerrero Fonseca, Carlos Arturo (Thesis advisor)
Fecha: 2016-05
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El objetivo principal de la terapia endodóntica es la desinfección y conformación de  los conductos radiculares con el fin de eliminar la carga microbiana dentro de  ellos. Sin embargo la endodoncia ha venido incursionado en el tratamiento de  otras patologías pulpares y periapicales, dientes con antecedentes de trauma  dento alveolar, cirugía apical e inclusive en la reparación de iatrogenias de la  mano de materiales que pretenden ubicarse en el estándar de las propiedades  ideales que debe tener un material de obturación dentro de las cuales  encontramos capacidad de selle, baja solubilidad, estabilidad dimensional,  facilidad de manipulación, biocompatibilidad y radiopacidad. Hasta el momento el  mineral trióxido agregado (MTA) que se introdujo en la década del 90, compuesto  por silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxidos de silicio y óxido tricálcico, entre  otros se ha considerado el estándar de oro debido a que tiene unas buenas  propiedades físicas químicas pero aun así su citotoxicidad recién mezclado y su  difícil manejo clínico dieron paso al aprovechamiento de los beneficios de los  materiales biocerámicos ampliamente utilizados para otros campos de la  odontología para su aplicación en cementos selladores endodónticos; de esta  manera se introdujeron en el mercado algunos cementos biocerámicos tales como  iRoot BP, BioAggregatte y EndoSequence como materiales con aparentes  ventajas sobre el MTA y con gran variabilidad de aplicaciones clínicas. Por esta  razón se realizó una revisión en la literatura científica disponible de su  composición y algunas propiedades físico-químicas como lo son pH, liberación de  calcio y citotoxicidad estos cementos para comprender su manejo y  comportamiento clínico permitiéndonos de esta manera ofrecer mejores  condiciones en cualquier tipo de procedimiento.

DESCRIPCIÓN DEL PH, LIBERACIÓN DE CALCIO Y CITOTOXICIDAD DE
ALGUNOS CEMENTOS SELLADORES EN ENDODONCIA: MTA,
BIOAGGREGATE, IROOT Y ENDOSEQUENCE. REVISIÓN NARRATIVA DE LA
LITERATURA
Leidy Johanna Suárez Balceros
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Especialidad en Endodoncia
Bogotá D.C, Colombia
2016DESCRIPCIÓN DEL PH, LIBERACIÓN DE CALCIO Y CITOTOXICIDAD DE
ALGUNOS CEMENTOS SELLADORES EN ENDODONCIA: MTA,
BIOAGGREGATE, IROOT Y ENDOSEQUENCE. REVISIÓN NARRATIVA DE LA
LITERATURA
Leidy Johanna Suárez Balceros
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Endodoncia
Director:
Doctora Ingrid Marlen Barón Cifuentes, Odontóloga Especialista en Endodoncia
Grupo de Investigación:
INVENDO (Investigación en Endodoncia)
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Especialidad en Endodoncia
Bogotá D.C, Colombia
2016Nota de Aceptación
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Presidente
__________________________________________________________________
Jurado 1
__________________________________________________________________
Jurado 2
__________________________________________________________________
Jurado 3
__________________________________________________________________
Bogotá, Mayo 10 de 2016Dedicatoria
A Dios y a la Virgen por darme salud y protegerme de las adversidades,
por iluminarme el camino cuando solo eran tinieblas,
por enseñarme a levantarme luego de una gran caída,
por fortalecerme en mis convicciones y
por llevarme de la mano en cada uno de mis sueños.
A mi papito por su amor incondicional,
por mostrarme que con trabajo duro se alcanzan metas
y motivarme todos los días con su ejemplo para salir adelante.
A mi mamita por hacer de mí una mujer fuerte,
por demostrarme que con tenacidad todo puede ser más fácil
y por acompañarme cuando las fuerzas decayeron.
A todos aquellos que me apoyaron
con una sonrisa, una palabra en el momento justo
o un abrazo; que me acompañaron física o espiritualmente
para lograr este sueño
Gracias…..AGRADECIMIENTOS
Al Doctor Javier Niño Barrera, porque formó en mi desde pregrado con sus
conocimientos, su profesionalismo y carisma el amor por esta especialización.
A la Doctora Ingrid Barón Cifuentes por su colaboración como directora del
presente trabajo, su paciencia y compromiso y ante todo su amable disposición
que permitieron llevar a cabo este proyecto.
A la Universidad Nacional de Colombia, por convertirse en mi alma mater y mí
segundo hogar durante toda esta travesía, por formarme con un criterio
profesional de alta calidad.
A mis compañeros, por todas la experiencias, por los días buenos y los no tanto,
por brindar de cada uno lo mejor para formar esa nueva familia.
A mis docentes, por sus enseñanzas.Resumen
El objetivo principal de la terapia endodóntica es la desinfección y conformación de
los conductos radiculares con el fin de eliminar la carga microbiana dentro de
ellos. Sin embargo la endodoncia ha venido incursionado en el tratamiento de
otras patologías pulpares y periapicales, dientes con antecedentes de trauma
dento alveolar, cirugía apical e inclusive en la reparación de iatrogenias de la
mano de materiales que pretenden ubicarse en el estándar de las propiedades
ideales que debe tener un material de obturación dentro de las cuales
encontramos capacidad de selle, baja solubilidad, estabilidad dimensional,
facilidad de manipulación, biocompatibilidad y radiopacidad. Hasta el momento el
mineral trióxido agregado (MTA) que se introdujo en la década del 90, compuesto
por silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxidos de silicio y óxido tricálcico, entre
otros se ha considerado el estándar de oro debido a que tiene unas buenas
propiedades físicas químicas pero aun así su citotoxicidad recién mezclado y su
difícil manejo clínico dieron paso al aprovechamiento de los beneficios de los
materiales biocerámicos ampliamente utilizados para otros campos de la
odontología para su aplicación en cementos selladores endodónticos; de esta
manera se introdujeron en el mercado algunos cementos biocerámicos tales como
iRoot BP, BioAggregatte y EndoSequence como materiales con aparentes
ventajas sobre el MTA y con gran variabilidad de aplicaciones clínicas. Por esta
razón se realizó una revisión en la literatura científica disponible de su
composición y algunas propiedades físico-químicas como lo son pH, liberación de
calcio y citotoxicidad estos cementos para comprender su manejo y
comportamiento clínico permitiéndonos de esta manera ofrecer mejores
condiciones en cualquier tipo de procedimiento.
Palabras clave: materiales de relleno del canal radicular, selladores del canal
radicular, EndoSequence material para reparaciones radiculares, Mineral Trióxido
Agregado (MTA), iRoot BP, BioAggregate.
10Abstract
The main aim of the endodontic therapy is disinfection and shaping of root canals
in order to eliminate the microbial load inside them. Nevertheless endodontics has
come penetrated into the treatment of other pulp and periapical diseases, teeth
with a history of dentoalveolar trauma, apical surgery and even in the repair of
iatrogenic of the hand of materials intended to settle on the standard of the ideal
properties that should have a filling material inside which we find capacity of seal,
low solubility, dimensional stability, ease of handling, biocompatibility and
radiopacity. So far, the mineral trioxide aggregate (MTA) that was introduced in the
90s, consisting of tricalcium silicate, tricalcium aluminate, silicon oxides and
tricalcium oxide, among others has been considered the gold standard since it has
good physical chemical properties but still its newly mixed cytotoxicity and difficult
clinical management gave way to the use of the benefits of bioceramic materials
widely used for other fields of dentistry for use in endodontic sealers; in this way
some cements such as iRoot BP, BioAggregatte and EndoSequence bioceramic
materials were introduced in the market with apparent advantages over the MTA
and great variability of clinical applications. For this reason, a review was
conducted on the available scientific literature on their composition and some
physico-chemical properties such as pH, calcium release and cytotoxicity these
cements to understand its handling and clinical behavior allowing thus offer better
conditions in any type properties procedural.
Key Words: root canal filling materials, root canal sealants, EndoSequence root
repair material, mineral trioxide aggregate (MTA), iRoot BP Plus, BioAggregate.
11Contenido
Resumen ---------------------------------------------------------------------------------------- 10
Abstract ------------------------------------------------------------------------------------- 11
Listas de figuras y gráficas --------------------------------------------------------------- 13
Listas de tablas ------------------------------------------------------------------------------- 14
Listas de abreviaturas --------------------------------------------------------------- 15
Introducción ------------------------------------------------------------------------------------- 16
1. Planteamiento del problema ------------------------------------------------------------ 19
2. Pregunta de investigación --------------------------------------------------------------- 22
3. Justificación ---------------------------------------------------------------------------------- 23
4. Objetivos ---------------------------------------------------------------------------------- 24
4.1 Objetivo General ----------------------------------------------------------------------------- 24
4.2 Objetivos Específicos ----------------------------------------------------------------------- 24
5. Marco Teórico---------------------------------------------------------------------------------- 25
5.1 Obturación endodóntica ----------------------------------------------------------------- 25
5.1.2 Materiales de obturación --------------------------------------------------------------- 25
5.1.3 Características de los materiales biocerámicos --------------------------------- 25
5.1.4 Materiales biocerámicos disponibles en endodoncia ----------------------- 28
5.1.4.1 Mineral trióxido agregado (MTA) ------------------------------------------------ 28
5. 1. 4 2 Biodentine --------------------------------------------------------------------------- 29
5.1.4.3 BioAggregate ------------------------------------------------------------------------ 31
5.1.4.5 iRoot ------------------------------------------------------------------------- 31
5.1.4.4 Endosequence ---------------------------------------------------------------- 32
5.2 Propiedades físico químicas ---------------------------------------------------------------- 35
5.2.1 Descripción de pH y de liberación de calcio --------------------------------- 35
5.2.2 Citotoxicidad ---------------------------------------------------------------------------------- 40
6. Diseño Metodológico ------------------------------------------------------------------- 44
6.1 Tipo de Estudio. --------------------------------------------------------------------------- 44
6.2 Revisión y Análisis de la Literatura ------------------------------------------- 44
6.3 Selección de los Artículos. ---------------------------------------------------------------- 45
6.4 Criterios de Búsqueda. . ---------------------------------------------------------------- 45
6.4.1 Criterios de Inclusión. . ----------------------------------------------------------------- 45
6.4.2 Criterios de Exclusión. ------------------------------------------------------------------- 45
6.5 Fuentes -------------------------------------------------------------------------- ------------- 45
6.6. Consideraciones Éticas ----------------------------------------------------------------- 47
7. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------ 48
7.1. Descripción bibliométrica ---------------------------------------------------------------- 48
8. Discusión de resultados ------------------------------------------------------------------------------- 54
9. Conclusiones --------------------------------------------------------------------------------- 59
10. Bibliografía --------------------------------------------------------------------------------- 60
12Lista de figuras y gráficas
Titulo Descripción Página
Figura 1 Reacción de hidratación de un material biocerámico al 27
contacto con agua
Figura 2 Reacción de precipitación del biocerámico 27
Figura 3 (A) MTA Gris. (B) MTA Blanco 29
Figura 4 Biodentine 29
Figura 5 EndoSequence ERRM (consistencia masilla) 32
Figura 6 EndoSequence pasta precargado en una jeringa con puntas 33
de entrega para la dosificación intracanal
Figura 7 Las imágenes SEM de secciones transversales de MTA, 37
ERRM masilla y ERRM fluido expuestas al ácido butírico a un
pH de 5,4 y 7,4 tras 7 días de ajuste
Figura .8 iRoot BP Plus estimula la reorganización del citoesqueleto de 42
DPSCs
Figura 9 Flujograma descripción bibliométrica 48
Grafica 1 Referencias bibliográficas por año de publicación 49
Grafica 2 Distribución por porcentaje de los artículos incluidos en la 50
revisión según la propiedad estudiada
13Lista de tablas
Titulo Descripción Página
Tabla 1 Requisitos para un cemento de obturación ideal. De 26
Grossman (1936)
Tabla 2 Lista de cementos biocerámicos de uso en endodoncia 33
Tabla 3 pH evaluado en diferentes periodos de tiempo 38
Tabla 4 Liberación de iones calcio (mg/L) observada en diferentes 39
periodos
Tabla 5 Términos Mesh individuales y combinados para búsqueda de 49
las publicaciones
Tabla 6 Características, resultados principales y conclusiones algunos 50
artículos, dependiendo del pH y liberación de calcio de los
materiales estudiados.
Tabla 7 Características, resultados principales y conclusiones algunos 52
artículos, dependiendo del citotoxicidad de los materiales
estudiados.
14LISTAS DE ABREVIATURAS
Abreviatura Término
MTA Mineral Trióxido Agregado
ERRM BC Putty Endosequence Root Repair Material Biocerámico Putty
WMTA MTA blanco
GMTA MTA gris
PDL Ligamento periodontal
GP Gutapercha
SEM Microscopia Electrónica de Barrido
HA Hidroxiapatita
CSH Silicato de calcio hidratado
IRM Material Intermedio Restaurador
NW- MTA Nano Mineral trióxido agregado blanco
DPBS Solución tamponada con fosfato de Dulbecco
15Introducción
Los materiales de restauración, regeneración y obturación en endodoncia pueden
considerarse como parte fundamental en el éxito del tratamiento teniendo en
cuenta que en la mayoría de los casos se encuentran en contacto con el tejido
pulpar o perirradicular por lo tanto los materiales deben poseer diferentes
propiedades en relación con sus funciones y manejo clínico, que van desde la
biocompatibilidad hasta la capacidad de sellado (1). Con frecuencia los materiales
son evaluados bajo una lista de propiedades deseables o criterios de Grossman
quien enumero 10 requisitos para un material de obturación ideal dentro de los
que se encuentran: debe introducirse fácilmente en el conducto, debe sellar el
canal lateral y apicalmente, no debe contraerse luego de aplicado, debe ser
impermeable a la humedad, debe ser bacteriostático o al menos no fomentar el
crecimiento bacteriano, debe ser radiopaco, no debe pigmentar la estructura
dental, no debe irritar el tejido periapical, debe ser estéril o fácilmente esterilizable
antes inserción y por último se debe retirar fácilmente del canal radicular si es
necesario (2, 3).
A través del tiempo muchas técnicas y materiales fueron sugeridos en endodoncia
en especial para aquellos que serían usados para la obturación final del conducto;
los más comunes fueron los selladores a base de óxido de zinc-eugenol que
dominaron en la década de los 80, estos utilizaban diferentes metales para ser
identificados radiográficamente como el polvo de plata o las sales de bismuto y
bario; tenían una cierta actividad antibacteriana pero también mostraban cierta
toxicidad cuando se colocaba directamente en los tejidos vitales (4, 5).
Posteriormente fueron los selladores a base de ionómero de vidrio considerados
biocompatibles los cuales mostraron alguna capacidad de adhesión a la dentina.
Luego con mucho más éxito los selladores a base de resina se introdujeron al
mercado con un prototipo fue desarrollado hace más de 50 años por André
Schroeder en Suiza utilizando una resina de bisfenol empleando metenamina para
la polimerización. Como la metenamina (también conocido como urotropina) emite
algunos formaldehído durante la reacción de fraguado, se buscaron sustitutos y
encontraron en una mezcla de aminas que podría efectuar la polimerización sin la
formación del formaldehído, pero seguía presentando problemas para su remoción
en el retratamiento de conducto además de contracción durante el fraguado (4, 6,
7).
En la búsqueda de un material de mejores características, se introdujo en el
mercado el MTA (mineral trióxido agregado), desarrollado en la Universidad de
Loma Linda, California, EE.UU., en 1993. Este cemento contiene dentro de sus
componentes: silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxido tricálcico, óxido de
silicato y otros óxidos minerales que forman un polvo hidrófilo que se forma en
presencia de agua. MTA ha dado lugar a una alta tasa de éxito como material
16sellador debido a que cuenta con una buena cantidad de las propiedades de un
material ideal sin embargo tiene desventajas como su prolongado tiempo de
fraguado y dificultad para su manipulación (8). Cuando las observaciones
científicas y los resultados clínicos demostraron respuestas biológicas favorables
al material se amplió su disponibilidad para otros usos tales como: recubrimiento
pulpar, reparación de defectos de resorción interna y externa, promover la
formación del extremo radicular en dientes con ápices inmaduros (apexogénesis),
promover la reparación y la regeneración del ligamento periodontal (PDL) (6, 9, 10,
11).
Inicialmente el MTA se presentó en gris (GMTA) pero debido a la coloración que
provocaba en la dentina fue desarrollado el blanco (WMTA). Cuando el polvo del
MTA se mezcla con solución salina estéril o agua, se forman inicialmente el
hidróxido de calcio (CH) y el hidrato de silicato de calcio creando una masilla que
luego se cristaliza. El calcio precipitado es la causa de la alta alcalinidad del MTA
después de la hidratación; pero aun así las características de la mezcla pueden
ser influenciados por la relación polvo / líquido, el método de mezcla, la presión
utilizada para la condensación, la humedad del medio ambiente, el tipo de medios
de almacenamiento, el valor de pH del medio ambiente, el tipo de vehículo, el
tiempo entre la mezcla y su uso, espesor del material y la temperatura (12).
Es por esta razón y con el fin de buscar nuevos cementos selladores que brinden
cada vez más y mejores características para los procedimientos endodónticos en
los últimos años se han introducido en el mercado materiales a base de
biocerámicos. Los biocerámicos se consideran biocompatibles, no tóxicos, de
contracción reducida y químicamente estables en el entorno biológico. Además
presentan como ventaja la capacidad (durante el proceso de fraguado) para
formar hidroxiapatita y, finalmente, crear una unión entre la dentina y el material
obturador. Un factor importante del cemento biocerámico es su adaptación a la
pared del conducto por su naturaleza hidrofílica.
Todas estas características son identificadas mediante una serie de pruebas de
laboratorio estandarizadas por la ISO internacional y otros organismos de
normalización como la ADA / ANSI en los EE.UU. desarrolladas para evaluar las
propiedades físicas y mecánicas de los materiales en endodoncia (13). Tales
pruebas cumplen una serie de propósitos: se aseguran de que los materiales se
presenten en una consistencia y presentación para que sean prácticos de usar en
una situación clínica; proporcionan una caracterización física de los materiales
cuando se mezclan; y pueden en algunos casos ser útiles para anticipar cómo el
material se comportará clínicamente.
Los biocerámicos ofrecen una variedad de nuevas opciones de tratamiento con el
potencial de mejorar el pronóstico en muchos procedimientos de endodoncia
desde la obturación ortógrada hasta la cirugía apical gracias a sus propiedades.
Son prometedores y pueden llegar a superar incluso materiales utilizados
17tradicionalmente debido a su gran biocompatibilidad, facilidad de manipulación y
buen comportamiento en presencia de humedad.
Con base en esto se hace necesaria la recopilación de la información publicada
sobre algunas de las propiedades físico-químicas y biológicas de cuatro cementos
selladores utilizados en procedimientos endodónticos con el fin de comprender
mejor su comportamiento clínico y saber cuál de ellos le brinda mayores ventajas
a los procedimientos. Por lo tanto el propósito de este trabajo fue revisar lo
evidenciado en la literatura científica de la descripción del pH, liberación de calcio
y citotoxicidad de algunos cementos selladores en endodoncia: MTA,
BioAggregate, iRoot y Endosequence.
181. Planteamiento del problema
La función principal de los materiales de obturación radicular es evitar la invasión
de bacterias y la infección del sistema de conductos radiculares después de
tratamiento endodóntico. Esto se logra mediante la formación de un sello
hermético permanente con la estructura del diente, bloqueando la invasión o la
colonización por bacterias. Idealmente, la selección de materiales para diversas
aplicaciones en endodoncia debe basarse en datos clínicos, científicamente
válidos. Sin embargo, las prácticas de endodoncia más actuales y elección de
materiales se basan en una complicada historia donde los datos de distinta
relevancia y validez se mezclan con los conceptos de expertos y la publicidad de
los fabricantes (1, 14). En algunos de los procedimientos en endodoncia, el área
de contacto con los tejidos blandos es tan pequeña que las consideraciones de los
distintos materiales parecieran de menor importancia, sin embargo, en muchas
otras situaciones clínicas el área de contacto entre el material y el tejido blando es
mucho más grande, por ejemplo, exposiciones pulpares, perforaciones, y
abordajes quirúrgicos. Por lo tanto, el material debe poseer propiedades que
promuevan la curación y regeneración de los tejidos pertinentes, además de
prevenir la actividad bacteriana (15). Hay, pues, tres propiedades de importancia
primordial para el rendimiento clínico de los materiales de endodoncia: la
capacidad de sellado, actividad antimicrobiana y biocompatibilidad. Además, los
materiales deben tener adecuadas propiedades de manipulación que permiten su
colocación apropiada, sin embargo otras características de igual importancia se
encuentran vinculadas a las tres funciones primarias (16).
Diversos materiales fueron surgiendo para su uso como materiales de obturación,
en un principio se usaron las puntas de plata, pero con el hallazgo de nuevos
materiales se empezaron a realizar combinaciones entre una obturación con una
parte central representada en la gutapercha con composición básica de un 20% de
gutapercha (polímero de isopreno) y óxido de zinc hasta 80%, con pequeñas
cantidades de aditivos para el color y las propiedades de manipulación (17). La
fase beta de gutapercha es la versión estable después de los procesos normales
de fabricación; en la fase alfa la gutapercha se ablanda a temperaturas más bajas
(18). Pero de igual manera de hizo necesario el uso de cementos que sirvieran de
adhesión entre el material central y la raíz, es así como a lo largo de los años se
han ido usando diferentes materiales de variadas composiciones dentro de ellos
encontramos los cementos de óxido de zinc-eugenol los cuales son quelatos
donde el zinc se coordina con el eugenol en una unión relativamente débil. Las
fibras de metacrilato en el IRM hacen que el material fraguado sea más duro y
más duradero y Super EBA utiliza el ácido etoxi benzoico como un sustituto parcial
de eugenol. Todos estos cementos son algo inestables en ambientes acuosos
(19). La mayoría de éstos materiales presentan deficiencias en algunas de sus
propiedades tales como solubilidad, filtración, biocompatibilidad, propiedades de
19manejo e incompatibilidad con la humedad (20), por lo que podemos concluir que
el material de obturación ideal aún no ha llegado.
Hacia la década de 90, el MTA (mineral trióxido agregado (MTA; Dentsply Tulsa
Dental Specialties, Tulsa, OK) fue introducido como cemento de obturación
retrógrada además para su uso en apexificación, reparación de perforaciones y
reabsorciones radiculares siendo superior a otros materiales debido a su
capacidad de sellado previniendo la filtración bacteriana (21, 22); convirtiéndose
en el material que lograba cumplir con todas las propiedades biológicas y físicas
de un material ideal de obturación. Sin embargo los avances tecnológicos han
querido innovar para mejorar el pronóstico del tratamiento quirúrgico, por esto se
han desarrollado materiales más biocompatibles, de gran versatilidad y
disponibilidad en todos los procedimientos endodónticos, entre los que se
encuentran los cementos biocerámicos, siendo uno de ellos el EndoSequence
(Brasseler EE.UU., Savannah, GA) comercializado en dos presentaciones
dependiendo del uso clínico, un sistema premezclado de masilla moldeable para
obturación en los procedimientos quirúrgicos (EndoSequence BC RRM-Putty) y un
sistema precargado de pasta inyectable con puntas para aplicación intracanal del
material durante la obturación ortógrada (EndoSequence BC Sealer) (23).
Según el fabricante el EndoSequence tiene las propiedades de un sellador ideal
dentro de las que se incluyen la creación de un selle hermético resistente,
actividad antimicrobiana, proporciona una buena adherencia a la dentina
intrarradicular después del fraguado. También encontramos el iRoot (Innovador
BioCeramix Inc., Vancouver, BC, Canadá) un cemento a base de agua que se
ha desarrollado sustentando un mejor rendimiento en comparación con los
tradicionales; fue desarrollado para reparación de perforaciones, obturación
ortógrada y retrógrada este último en el que su rasgo principal reside en su
consistencia de masilla además que no se encoge durante el fraguado y es un
material insoluble, radiopaco y libre de aluminio (24). Otro cemento biocerámico es
el BioAggregate (Innovador Bioceramix, Vancouver, BC, Canadá) que tiene
dentro de sus componentes varios sintéticos mixtos como el hidrato de silicato de
calcio, hidróxido de calcio, hidroxiapatita, óxido de tántalo y óxido de silicio amorfo
(25). Sin embargo los estudios acerca de este nuevo material son reducidos, por
lo tanto las características y comportamiento propios del material como
biocompatibilidad, citotoxicidad y propiedades fisicoquímicas no son
completamente conocidas.
Al revisar las propiedades de un sellador ideal, surgen inquietudes a cerca de
estos nuevos cementos biocerámicos y se plantea la posibilidad de verificar las
propiedades físico químicas que harían de estos cementos realmente una nueva
alternativa al MTA que es el estándar hasta el momento en los procedimientos
endodónticos, por lo tanto es conveniente realizar una revisión narrativa de la
20literatura con el fin de recopilar información acerca de algunas de sus
propiedades físico-químicas y su comportamiento biológico en estos
procedimientos. Éste proyecto, propone realizar una revisión bibliográfica que
aporte y refuerce el conocimiento de estos materiales de obturación para en
estudios posteriores realizar las pruebas fisicoquímicas que amplíen nuestro
conocimiento acerca de este material y fomentar su uso clínico.
212. Pregunta de Investigación
¿Qué diferencias de pH, liberación de calcio y citotoxicidad se presentan entre el
MTA, BioAggregate, iRoot y Endosequence en la literatura científica?
223. Justificación
El objetivo principal de la terapia endodóntica es la desinfección y conformación de
los conductos radiculares con el fin de eliminar la carga microbiana dentro de
ellos. Sin embargo el pronóstico del tratamiento primario se ve influenciado por
muchas variables que afectan directamente el resultado del mismo; como el
diagnóstico previo, el tipo y localización del diente, sintomatología, técnica de
preparación, longitud de obturación, medicación entre citas, extrusión del material,
la restauración final y los eventos adversos. De igual manera la endodoncia ha
abarcado otros procedimientos como los recubrimientos pulpares, el manejo del
trauma dentoalveolar y nuevos conceptos como la regeneración para lo cual se ha
colocado especial empeño en el mejoramiento de los materiales tales como los
cementos de uso endodóntico que logren mejorar las tasas de éxito de los
tratamientos.
Entre las variables a investigar son las diferentes propiedades físico-químicas de
los selladores endodónticos para conocer las características con las que cuentan
estos cementos, permitiéndonos de esta manera ofrecer mejores condiciones en
cualquier tipo de procedimiento. Las propiedades ideales que debe tener un
material de obturación apical son: capacidad de selle, baja solubilidad, estabilidad
dimensional, facilidad de manipulación, biocompatibilidad y radiopacidad es por
esto que hasta el momento el MTA se ha considerado el estándar de oro debido a
que tiene una excelente biocompatibilidad y buenas propiedades físico químicas
como baba solubilidad, estabilidad dimensional, buena radiopacidad y pH alcalino,
sin embargo también se ha demostrado que cuando se encuentra recién mezclado
muestra una alta citotoxicidad característica que no se considera favorable para el
paciente además su manejo clínico es dispendioso. Por tanto aprovechando los
beneficios de los materiales biocerámicos se introdujeron en el mercado los
cementos biocerámicos como iRoot, BioAggregatte y EndoSequence como
materiales con aparentes ventajas sobre el MTA y con gran variabilidad de
aplicaciones clínicas; sin embargo los estudios sobre estos materiales son
recientes lo cual hace necesario mayor conocimiento sobre las propiedades y
comportamiento.
Por lo tanto, surge la pregunta de investigación que queremos resolver: ¿Qué
diferencias de pH, liberación de calcio y citotoxicidad se presentan entre el MTA,
BioAggregate, iRoot y Endosequence en la literatura científica? Y según lo
obtenido, ofrecer un material de consulta que sirva de apoyo para enriquecer la
literatura científica permitiendo una mejor comprensión del comportamiento clínico
de estos materiales. De igual forma promover la elaboración de otros estudios que
sigan con la investigación acerca de estos nuevos materiales para la conseguir del
éxito clínico.
234. Objetivos
4.1 Objetivo general
Identificar qué diferencias de pH, liberación de calcio y citotoxicidad se presentan
entre el MTA, BioAggregate, iRoot y Endosequence en la literatura científica
4.2 Objetivos específicos
 Revisar las características que nos muestra la literatura científica referente
al pH, liberación de calcio y citotoxicidad se presentan entre el MTA,
BioAggregate, iRoot y Endosequence.
 Reconocer qué ventajas pueden tener estos cementos biocerámicos según
la evidencia científica sobre el MTA.
 Proporcionar al profesional una mejor comprensión del comportamiento
clínico de algunos cementos selladores como el MTA, BioAggregate, iRoot
y Endosequence según lo encontrado en la literatura científica.
245. Marco teórico
5.1 Obturación endodóntica
La obturación del conducto radicular se realiza como la segunda fase de la terapia
endodóntica después del control microbiano, evitando que estos vuelvan a entrar
en el espacio del conducto radicular después de su eliminación por la
instrumentación y la irrigación; manteniendo la carga microbiana por debajo del
umbral se puede lograr el éxito clínico y radiográfico teniendo en cuenta que no
es posible esterilizar completamente el canal radicular eliminando el biofilm por lo
variable y compleja de la anatomía (26).
La mayoría de los fracasos de endodoncia se producen como resultado de la fuga
bacteriana a través de los conductos radiculares hacia los tejidos periapicales.
Esta fuga puede producirse entre la raíz, el sellador o materiales de reparación y
la dentina después de un tratamiento de conducto. Con el fin de maximizar la
capacidad de sellado de los cementos, pero minimizar sus deficiencias, el sellador
tenía que ser lo más fluido posible debido a que el núcleo de gutapercha se
produce generalmente en forma de cono con un diámetro redondo, lo cual es muy
difícil generar una capa ligera y delgada del sellador en la mayoría de los canales
radiculares, ya que son generalmente de forma oval y tienen muchas
comunicaciones (26, 28).
Por lo tanto, los criterios del material ideal para su uso en endodoncia incluye las
siguientes características: no ser tóxico, insoluble en los fluidos tisulares,
dimensionalmente estable, antibacteriano, biocompatible, radiopaco y fácil de
manejar. También es deseable que el material seleccionado induzca la deposición
de hueso, proporcione un buen sellado contra las bacterias y los líquidos en un
ambiente húmedo, y posea suficiente resistencia a la compresión y dureza (27,
28). La tabla 1 es la lista creada Grossman con las características del material
ideal de obturación del conducto radicular, a pesar que la creo hace más de 70
años se sigue considerando como la guía de los materiales de uso en endodoncia.
25Tabla 1. Requisitos para un cemento de obturación ideal. De Grossman (1936)
Debe ser introducido fácilmente en el Debe ser radiopaco
conducto
Se debe sellar el canal lateralmente así como No debe manchar la estructura dental
apicalmente
No debe disminuir después de ser insertado No debe irritar el tejido periapical
Debe ser impermeable a la humedad Debe ser estéril, o de forma rápida y
fácilmente esterilizados antes
inserción
Debe ser bacteriostático o al menos no Se debe retirar fácilmente del canal de la
fomentar bacteriana raíz si es necesario
crecimiento
5.1.2 Materiales biocerámicos de obturación
Los materiales basados biocerámicos se introdujeron en endodoncia en la década
de 1990, primero como materiales de obturación retrógrada y después como
cementos para reparación, selladores de conductos radiculares y como
complemento para la obturación con conos de gutapercha. Las ventajas
potenciales de los materiales biocerámicos en endodoncia están relacionadas con
sus propiedades biológicas y físico-químicas (27). Los biocerámicos son
materiales cerámicos compuestos por óxido de aluminio y óxido de circonio, vidrio
bioactivo, recubrimientos y materiales compuestos, hidroxiapatita y fosfatos
reabsorbibles; en otras áreas como la medicina son ampliamente utilizados para
aplicaciones ortopédicas (reemplazo de articulaciones o tejido) y en odontología
para recubrimientos mejorando la biocompatibilidad de los implantes de metal
además se han implementado como mallas reabsorbibles que proporcionan un
marco que finalmente se disuelve cuando el cuerpo reconstruye tejido (29, 30).
Los biocerámicos se clasifican en:
 Bioinerte: no interactivo con los sistemas biológicos.
 Bioactivo: durable en los tejidos que pueden sufrir interacciones
interfaciales con el tejido circundante.
 Biodegradable, soluble o reabsorbible: Eventualmente sustituirse o
incorporarse en los tejidos (26).
265.1.3 Características de los materiales biocerámicos
Los materiales biocerámicos de endodoncia tienen características propias
proporcionadas por sus componentes, algunas de ella es que no son sensibles a
la humedad o la contaminación cuando se hace contacto con sangre y por lo tanto
no son sensibles a la técnica. También se consideran que son dimensionalmente
estables y se expanden ligeramente hacia el entorno, convirtiéndose en uno de los
mejores materiales de sellado en odontología; luego de que se establecen son
difíciles de remover e insolubles, asegurando un sellado mejorado a largo plazo y
al momento de ajustarse plenamente es biocompatible e incluso bioactivo. El pH
generalmente está por encima de 12, que es debido a la reacción de hidratación
que forma el hidróxido de calcio y posterior liberación de iones de calcio e hidroxilo
(Fig.1). Una segunda reacción que se presenta es cuando los materiales
biocerámicos entran en contacto con los fluidos del tejido, liberan hidróxido de
calcio que interactúan con los fosfatos, en los fluidos del tejido para formar
hidroxiapatita (Fig. 2) dando como resultado algunas de las propiedades de
inducción y formación de tejido del material (26, 30).
Figura 1. Reacción de hidratación de un material biocerámico al contacto con agua
Figura 2. Reacción de precipitación del biocerámico
Las siguientes etapas se han propuesto por Gandolfi et al. (50) para la formación
de fosfatos de calcio en la superficie:
 Se forma una interfaz sólido-líquido en las partículas minerales, y la
disolución de iones se produce casi inmediatamente. Los iones de Ca2 + migran
rápidamente en la solución de mezcla
27 Los silicatos son atacados por grupos de iones OH en un medio alcalino. El
silicato de calcio hidratado (CSH) es una capa porosa de grano fino / fibroso y
desorganizado contiene grupos SiOH y cargas superficiales negativas que pueden
actuar como sitios de formación para la formación de apatita.
 CSH contiene un exceso de hidróxido de formado por iones OH de las
moléculas de agua disociados e iones de Ca2+ a partir de las partículas de
cemento. Durante las primeras horas después de la mezcla se observa un
aumento del pH y en la concentración de ion de calcio en el medio ambiente
circundante.
 Cuando se expone a un fluido que contienen fosfato se presenta una
secuencia de reacciones en la superficie entre el calcio del cemento y el fosfato de
la solución, es decir, la absorción de iones de Ca y P en los grupos (SiOH) de la
superficie CSH ricos en sílice y la precipitación de los fosfatos de calcio y apatita.
5.1.4 Materiales biocerámicos disponibles en endodoncia
5.1.4.1 Mineral trióxido agregado (MTA)
El cemento de Portland se utiliza en la industria de la construcción para hacer
concreto, es hidráulico y por lo tanto se desarrolla sus propiedades bien en
presencia de humedad. Inicialmente la mezcla de cemento de Portland y óxido de
bismuto fue desarrollado y comercializado como agregado de trióxido mineral
(MTA). La primera formulación era de color gris seguido de una versión en blanco,
debido a la decoloración potencia que presentaba. Las investigaciones mostraron
que menores cantidades de hierro, aluminio y magnesio están presentes en MTA
blanco que en MTA gris (Fig.3) (31 - 32).
Las patentes originales de MTA se registraron en 1993 y 1995 donde se declaró
que, MTA se compone de un 50-75%(en peso) de óxido de calcio y dióxido de
silicio 15 a 25%. Estos dos componentes juntos comprenden 70 a 95% de la
cemento. Cuando se mezclan estas materias primas, se produce silicato tricálcico,
silicato dicálcico, aluminato tricálcico y aluminoferrita de calcio. También se
consignó que, MTA es un cemento Portland tipo 1 (American Society for Testing
Materials), con una finura en el intervalo de 4500 a 4600 cm2 / gramo. Con un
radiopacador (óxido de bismuto) que se añade al cemento para el diagnóstico
radiológico dental. Sin embargo ambos presentaciones de MTA tienen
constituyentes principales similares: silicato tricálcico, aluminato tricálcico, silicato
de calcio y aluminoferrita de calcio (33 -34-35).
El MTA se sugirió originalmente para aplicaciones clínicas particulares, como el
selle y reparación de perforaciones, donde el mantenimiento de un campo seco es
difícil. Los usos sugeridos se extendieron a apexificación y material reconstructor
28sobre las pulpotomías, recubrimiento pulpar y también como un cemento sellador.
El uso multifuncional del MTA hizo necesario el desarrollo de formulaciones
mejoradas en cuanto a los aditivos materiales que se incluían para la formulación
de cemento como los radiopacadores originales. Estos aditivos supuestamente
mejoran las propiedades del material y mejorar su función. Además, la formulación
original de cemento Portland se reemplazó con silicato tricálcico para evitar la
inclusión de una fase de aluminio y eliminar la inclusión de elementos traza. El
óxido de bismuto también se reemplazó con atenuadores de radiopacadores
alternativos. El uso de múltiples facetas de MTA permite que el material entre en
contacto con diferentes condiciones ambientales orales, incluyendo sangre, saliva,
fluidos de los tejidos, materiales de restauración dental, la estructura del diente e
incluso aire pero estas diferentes condiciones afectan a las propiedades y la
configuración del material (36).
Figura 3. (A) MTA Gris. (B) MTA Blanco.
5.1.4.2 Biodentine
Biodentine (Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, Francia) es un cemento
biocerámico (Fig. 4) que contiene silicato tricálcico, carbonato de calcio, óxido de
circonio, y un cloruro de calcio que contiene un líquido a base de agua como el
acelerador de fraguado. El óxido de circonio es el agente radiopaco que permite la
identificación en las radiografías. De acuerdo con la ISO 6876/2001, Biodentine
muestra una radiopacidad mayor que 3 mm de espesor de aluminio que hace que
sea adecuada, por ejemplo en las indicaciones de endodoncia de la reparación de
perforaciones. De acuerdo con las instrucciones del fabricante, Biodentine es de
fraguado rápido (alrededor de 10 a 12 minutos) y se recomienda para su uso como
un sustituto de la dentina que puede ser utilizado tanto como un material de
restauración coronaria, para reparación y como material de recubrimiento pulpar
directo (26 - 28 - 37).
29Biodentine tiene el menor tiempo ajuste entre los cementos de silicato tricálcico
(ProRoot MTA, MTA Angelus etc.) y se utiliza en endodoncia debido a sus
diferentes cinéticas de ajuste que es una mejora de materiales de silicato de calcio
convencionales. Otra ventaja de este tipo de materiales a base de silicato de
calcio es que exhiben cambios de color clínicamente perceptibles, lo cual es una
de las razones por las que los materiales de silicato de calcio sean considerados
para su uso en regiones estéticamente críticos (26 -38).
Aunque Biodentine puede facilitar la remineralización de la dentina, el contacto
prolongado de la dentina con Biodentine se ha informado que tienen un efecto
adverso sobre la integridad de la matriz de colágeno de la dentina. Otro estudio
informó que Biodentine altera la tenacidad del material más que la resistencia y la
rigidez del colágeno de la dentina después del envejecimiento en 100% de
humedad relativa. Sin embargo, los autores sugirieron que la cantidad de colágeno
extraído se limita a la superficie de contacto y por lo tanto no debe afectar el uso
de Biodentine en procedimientos de endodoncia (38 -39). Otro de los
inconvenientes que presenta el material es su complejo manejo clínico debido a
que el polvo y el líquido se mezclan usando un dispositivo exclusivo pero es el
profesional quien debe determinar la combinación entre el polvo y el líquido que
genere la consistencia adecuada al tipo de procedimiento que vaya a realizar.
Figura 4. Biodentine
305.1.4.3 BioAggregate
BioAggregate ™ (Verio Dental Co. Ltd. Vancouver, Canadá) es un material a base
de silicato tricálcico introducido para el uso como material de obturación radicular,
para la reparación perforaciones, la terapia pulpar vital y procedimientos de
apicoformación. Este se compone de silicato tricálcico, hidroxiapatita, dióxido de
silicio amorfo y óxido de tántalo. El silicato tricálcico es el componente principal y
se añade óxido de tántalo como radiopacador. BioAggregate no contiene un
sulfato de fase o aluminato de calcio, su composición química ha sido verificada
por análisis de difracción de rayos X tanto el conjunto y las formas hidratadas del
material (40). BioAggregate exhibió una radiopacidad mayor que el espesor de 3
mm recomendada de aluminio y valores de resistencia y de micro dureza de
compresión similar a la del (IRM) Material Intermedio Restaurador. La hidratación
de BioAggregate resulta en la formación de hidróxido de calcio y carbonato de
calcio este último también se observó pero no en el polvo sin hidratar; por otro
lado la exposición de BioAggregate a una solución fisiológica da como resultado la
precipitación de las estructuras cristalinas de apatita que aumentaron con el
tiempo sugiriendo que el material es bioactivo. También se ha demostrado que es
biocompatible y mejora la diferenciación de fibroblastos humanos, osteoblasto y
las células mesenquimales. Además, tiene propiedades anti fúngicas y
antibacterianas (28 - 40).
5.1.4.4 iRoot
iRoot (Innovative BioCeramix Inc., Vancouver, Canadá) es un sellador radicular
biocerámico premezclado que contiene óxido de circonio, silicato tricálcico, silicato
dicálcico, sílice coloidal, silicatos de calcio, fosfato de calcio monobásico, e
hidróxido de calcio; además de óxido de circonio como el radiopacador calculado
en 3,83 mmAl que es mayor que el requisito mínimo (3,00 mm Al), pero
significativamente menor a otros cementos selladores por ejemplo AH Plus (6,936
mm Al) (28 – 41). Los componentes inorgánicos se mezclan previamente con
vehículos líquidos-espesantes libres de agua y se requiere agua para que el
sellador pueda alcanzar su producto final. Tanto el agua absorbida, derivado del
entorno externo, y el agua producida por la reacción entre los fosfatos de calcio y
el hidróxido de calcio se utilizan para generar una fase de hidrato de silicato de
calcio (26).
La humedad en los túbulos dentinarios ayuda al sellador para iniciar y completar la
reacción de fraguado que según el fabricante, el tiempo de trabajo puede ser más
de 4 horas a temperatura ambiente, y el tiempo de fraguado puede variar de 4
horas a más de 10 horas en los canales muy secas. Sin embargo, en la condición
in vitro, más tiempo puede ser necesario para lograr un producto final. Cuando se
utiliza el método de condensación lateral en frío, iRoot mostró una fuerza similar
de compresión que al AH Plus. Las fuerzas aplicadas durante la obturación
probablemente proporcionan una adaptación más cerca del material de núcleo a
31las paredes de la dentina y la resistencia en consecuencia más de fricción (41 – 42
- 43).
5.1.4.4 EndoSequence
EndoSequence material de reparación de la raíz (ERRM) (Brasseler EE.UU.,
Savannah, GA) es un material biocerámico entregado en dos adaptaciones como
una masilla moldeable premezclado (Fig. 5) o como una pasta precargado en una
jeringa con puntas de entrega para la dosificación intracanal (Fig. 6). Ambos
materiales se componen principalmente de silicatos de calcio, óxido de circonio,
óxido de tántalo y fosfato monobásico de calcio. Los resultados de algunos
estudios revelaron que tanto la masilla como la pasta tienen elementos similares
(de calcio, silicato, fosfato, carbono y oxígeno), tiene una estructura de superficie
cristalográfica hexagonal en forma de cristales que varían en tamaño, que
aparecen tanto de forma individual y en agregados (28).
Figura 5. EndoSequence ERRM el material con consistencia masilla
32Figura 6. EndoSequence pasta precargado en una jeringa con puntas de entrega
para la dosificación intracanal
Presenta precipitación de apatita y un aumento de calcio y fosfato en la superficie
del material además tiene resistencia a la compresión similar a la MTA. De
acuerdo con el fabricante ERRM tiene un tiempo de trabajo de más de 30 minutos
aproximadamente y un tiempo de fraguado de 4 horas y se requiere presencia de
humedad para el material se endurezca. De acuerdo a los fabricantes, sus
propiedades incluyen una estabilidad excepcional, lo que resulta en una interfaz
sin espacios entre sellador y dentina, alta resistencia a la adherencia mecánica,
opaco a la radiación, propiedades hidrofílicas de ajuste con una partícula de
tamaño menor de 2 micras, actividad antibacterial, no tóxico y habilidad durante el
proceso de fraguado de formar hidroxiapatita. (44 - 45- 46 - 47).
Tabla 2. Lista de algunos de los cementos biocerámicos de uso en
endodoncia
Material Fabricante Composición
Mineral trióxido Dentsply Tulsa, Polvo: silicato tricálcico, silicato
agregado ProRoot Johnson City, dicálcico, óxido de bismuto, aluminato
blanco (W-MTA) EE.UU. tricálcico, dihidrato de sulfato de calcio o
yeso
Liquido: Agua
Mineral trióxido Dentsply Tulsa, Polvo: silicato tricálcico, silicato
agregado ProRoot Johnson City, dicálcico, óxido de bismuto, aluminato
gris (G -MTA) EE.UU. tricálcico dihidrato de sulfato de calcio o
yeso, aluminoferrita de calcio
Liquido: Agua
33Nano Mineral Centro de Polvo: silicato tricálcico, silicato
trióxido agregado Investigación dicálcico, óxido de bismuto, aluminato
blanco (NW- MTA) Kamal Asgar, tricálcico dihidrato de sulfato de calcio o
Teherán, Irán yeso hidrógeno fosfato disódico,
carbonato de estroncio, zeolita
Liquido: Agua
MTA Angelus Angelus Polvo: silicato tricálcico, silicato
Soluciones dicálcico, óxido de bismuto, aluminato
Odontológicas, tricálcico, óxido de calcio, óxido de
Londrina PR, aluminio, dióxido de silicio
Brasil Liquido: Agua
Cemento mezcla Bionique Dent, Polvo: diferentes compuestos de calcio,
enriquecida de Teherán, Irán incluyendo el óxido, sulfato, fosfato,
calcio (CEM) carbonato, silicato, hidróxido, y
compuestos de cloruro de
Líquido: solución a base de agua
Endocem MTA Maruchi, Wonju, Un material a base de silicato que
República de contiene partículas de tamaño fino de
Corea puzzolan
Tech Biocemento Isasan, Rovello Polvo: cemento Portland blanco, cloruro
coronal Porro, CO, Italia de calcio, montmorillonita, sulfato de
calcio
Líquido: Solución tamponada con
fosfato de Dulbecco (DPBS)
TheraCal Bisco Inc., 45% en peso de material mineral (tipo III
Schaumburg, IL, de cemento Portland), 10% en peso de
Estados Unidos componente radiopaco, 5% en peso. de
agente espesante hidrófilo (sílice
ahumada), el 45% resina metacrílica
Biodentine Septodont, Saint- Polvo: silicato tricálcico, silicato
Maur-des- dicálcico, carbonato de calcio, circonio
Foss_es óxido, óxido de calcio, óxido de hierro
Cedex, France Líquido: cloruro de calcio, un polímero
hidrosoluble, agua
BioAggregate Bioceramix Polvo: silicato tricálcico, silicato
innovadora, dicálcico, pentóxido de tántalo, calcio
Vancouver, fosfato monobásico, óxido de silicio
Canadá amorfo
Líquido: agua desionizada
EndoSequence Brasseler Silicatos de calcio, óxido de circonio,
34Material en pasta EE.UU., óxido de tántalo, calcio fosfato
de reparación Savannah, GA, monobásico
radicular (pasta EE.UU.
ERRM)
EndoSequence Brasseler Silicatos de calcio, óxido de circonio,
Material de EE.UU., óxido de tántalo, calcio fosfato
reparación radicular Savannah,GA, monobásico
en masilla (ERRM EE.UU.
Putty)
iRoot BP Plus Bioceramix
Material de innovadora,
reparación radicular Vancouver,
Canadá
iRoot FS Set rápido Bioceramix Silicatos de calcio, óxido de circonio,
de reparación innovadora, óxido de tántalo, calcio fosfato
(iRoot FS) Vancouver, monobásico
Canadá
QuickSet (QS) Avalon Biomed Un material de alumino silicato de calcio
Inc., de experimental mezclado con gel anti-
Bradenton, FL, lavado
EE.UU.
5.2 Propiedades físico químicas
5.2.1 Descripción de pH y de liberación de calcio
Se ha sugerido en diferentes estudios por tanto in vitro e in vivo, que el
mecanismo de la curación pulpar se debe a la deposición de apatita mineralizada
dependiente del pH y la capacidad de liberación de calcio. La humedad facilita las
reacciones de hidratación de los silicatos de calcio para producir hidrogel de
silicato de calcio e hidróxido de calcio, que reaccionan parcialmente con el fosfato
para formar hidroxiapatita y agua. Varios estudios han informado de que un pH
alcalino alto puede inducir necrosis limitada de células en la superficie de la raíz y
abolir la actividad biológica de los lipopolisacáridos. Por lo tanto, se desean un pH
alcalino y la liberación de iones de calcio durante la reacción de fraguado de
cualquier material de obturación del conducto radicular (28).
35El análisis de pH se realiza mediante su verificación a través de un medidor de pH,
que consiste en medir el potencial que se desarrolla a través de una fina
membrana de vidrio que separa dos soluciones con diferente concentración de
protones. De esta manera se toman las muestras del material y se sumergen en
tubos de ensayo con agua desionizada calibrada con un pH de neutro a básico y
según las características del estudio se mantienen a lo largo de todo el periodo en
un horno a una temperatura que varía desde los 25° hasta los 37°. Las mediciones
se realizan en periodos determinados por el investigador como por ejemplo 3, 24,
72, 168, y 240 horas (48 – 49). Todos los cementos presentan pH alcalino, con
tendencia de reducción del potencial de la alcalinidad en períodos más largos.
El valor de pH de MTA es oscila en 10,2 después de la mezcla y se eleva hasta
12,5 después de 3 horas. El MTA blanco presenta un valor de pH
significativamente mayor de 60 minutos después de la mezcla en comparación con
MTA gris. El valor de pH alto es atribuido a la liberación constante de iones de
calcio de MTA y la formación de hidróxido de calcio (50 – 51 – 52); Prati et al, en
su estudio encontró variabilidad del pH que a pesar del paso del tiempo no
aumento por el contrario fue disminuyendo empezando con una medición de
10.99 ± 0.40 a las 3 horas, luego 10.53 ± 0.59 a las 24 horas, 9.25 ± 0.30 a los
tres días, 8.78 ± 0.20 a los siete días 7.87 ± 0.29 a los 14 días y por ultimo 7.20 ±
0.12 a los 28 días (50 - 51 - 52).
De acuerdo con el fabricante Endosequence ERRM tiene un trabajo tiempo de
más de 30 minutos y aproximadamente un tiempo de fraguado de 4 horas. La
presencia de humedad es requerida para que el material se endurezca. El valor de
pH de este ha sido reportado tan alto como 12.4, el cual es probablemente
responsable de sus propiedades antibacterianas durante la reacción de fraguado.
Hansen et al. (47) reporta que en comparación con los cambios de pH en la
reabsorción radicular simulado defectos de obturación con MTA y ERRM, llegaron
a la conclusión que la colocación intracanal de MTA resultó en un pH más alto que
con ERRM. El valor de pH de tanto ERRM y MTA en conductos tratados se redujo
a la los niveles del control negativo después de 4 semanas de incubación en
solución salina. Un estudio reciente mostró que la microdureza de ERRM masilla y
ERRM pasta fluida se puede reducir en un ambiente ácido, como resultado que
estos materiales sean más poroso y con menos microestructuras cristalinas.
ERRM masilla muestra un pH de 7,4 mostró con una estructura en forma de
escamas (Fig. 8) (53).
36Figura 7. Las imágenes SEM de secciones transversales de MTA, ERRM masilla y
ERRM fluido expuestas al ácido butírico a un pH de 5,4 y 7,4 tras 7 días de ajuste.
37Tabla 3. pH evaluado en diferentes periodos de tiempo según algunos autores
MATERIAL - AUTOR INICIAL 24 72 7 14 28
HORAS HORAS DIAS DIAS DIAS
WMTA ProRoot (Bortoluzzi et al, . 9.77 11. 07 10.51 9.18 8.13 7.91
2009) (48)
Endosequence (Candeiro et al., 2012) ------- 10.87 10.94 11.21 ------- -------
(44)
GMTA ProRoot (Carvalho et., 2009) ------- 8.88 8.74 8.16 ------- -------
(49)
WMTA GMTA ProRoot (Chng et al., 11.3 ------- ------- ------- ------- -------
2005)(65)
MTA Pro Root (Gandolfi et al., 2014) ------- 10.58 9.16 8.87 7.75 7.12
(51)
Endosequence - WMTA ------- 8.81 ------- 8.05 7.59 7.44
(Hansen et al., 2011) (47) 8.94 8.91 8.42 7.76
MTA Angelus (Massi et al., 2011)(67) ------- 7.62 ------- 8.00 8.00 8.10
Por otro lado la liberación de iones de calcio (Ca2 +) se midió mediante el uso de
un espectrofotómetro de absorción atómica; mediante el uso de una longitud de
onda de 422,70 nm, brecha de 0,2 nm, corriente de 10 mA en la lámpara, y
ligeramente la reducción de la estequiometría, llevado por un flujo de acetileno de
2,0 litros por minuto, apoyada por el aire. Una solución de cloruro de lantano a una
concentración de 10 g / L se utilizada para eliminar la interferencia de los fosfatos
y sulfatos y la posibilidad de formación de óxidos refractarios. Una solución patrón
de 10 mg / dL se diluyó en agua para lograr las siguientes concentraciones: 0,025,
0,05, 0,1, 0,25, 0,5, y 1,0 mg / dl. Los resultados se calcularon de acuerdo con una
curva estándar establecida sobre la base de soluciones con concentraciones de
calcio predefinidas. (44)
Se realizó un estudio para determinar la posible liberación de iones de calcio a
través de los túbulos dentinarios después de la aplicación intracanal de materiales
con estas propiedades debido que aunque el Ca2 + puede parecer a desempeñar
un papel menor mediante la activación de adenosintrifosfato dependientes en el
potencial de reparación de los tejidos circundantes, es necesario en la celda de
migración, la diferenciación y mineralización. Es por esto que el material también
debe liberar calcio, para que reaccione con el gas carbónico tejido, formando
carbonato de calcio que favoreciendo la mineralización. El MTA no produce un
cambio alcalino en los medios de inmersión ya que estos se limitaron a 7,4 (valor
aproximado) durante todo el periodo de prueba. Este hallazgo puede ser explicado
por la capacidad de la permeabilidad y el almacenamiento en búfer de dentina, lo
que puede afectar de manera significativa la difusión de hidroxilo iones a través de
la dentina radicular (44 -54 -55).
38La capacidad para permitir y / o estimular la reparación por deposición de tejido
mineralizado y su buen físico-químico características refuerzan la utilización de
cementos biocerámicos como materiales de obturación y para el sellado de las
comunicaciones entre el sistema de canales radiculares y la superficie del diente.
La formación positiva gránulos de Von Kossa (tinción especial donde la plata es
sustituida por sales de calcio que luego es reducida a una placa metalica negra
por uso de luz o de un revelador fotográfico: los depósitos de calcio se tiñen de
café oscuro negro) en la superficie gris ProRoot MTA, indicando de este modo que
el óxido de calcio en la composición del material probablemente reaccionar con los
fluidos de los tejidos y producir hidróxido de calcio, que a su vez pueden
disociarse en hidróxido de calcio e iones. Los iones hidróxido harían ser
responsable de la alcalinización del medio, y en consecuencia, para la activación
de la fosfatasa alcalina. Teniendo en cuenta los iones de calcio, su presencia
extracelular se ha informado de inducir BMP-2 expresión. A la inversa, los iones
de calcio reaccionarían con los iones de carbonato presentes en el tejido
periapical, lo que lleva a la precipitación de gránulos de calcita, que haría
desencadenar el proceso de deposición de tejido mineralizado (49).
Tabla 4. Liberación de iones calcio (mg/L) observada en diferentes periodos
MATERIAL - AUTOR 3 HORAS 24 HORAS 72 HORAS 7 10 DIAS
DIAS
Endosequence (Candeiro et al., 2012) (44) .329 .204 .427 1.108 .517
GMTA ProRoot (Carvalho et., 2009) (49) 1.22 0.51 0.99 1.30
MTA Angelus (Massi et al., 2011)(67) 31.19 24.63 ------- 96.76 -------
MTA Pro Root (George et al., 2009) (54) ------- 0.471 ------- 3.297 -------
Tabla 5. Resumen del reporte de las propiedades físico químicas y biológicas de
los materiales biocerámicos de uso en endodoncia (28).
Biodentine MTA MTA Endosequence Endosequence MTA MTA
Angelus ERRM BC Fillapex Plus
pH 11.7 – 12.4 9.0 – 7.3 – 7.3 – 8.9 10.3 – 11.1 9.7 - 8.3 –
12.5 9.6 10.5 11.7
Liberación 14.7 -34.0 9.7 - 0.8 – 179.6 2.5 - 11.3 144.4 7.7 –
de calcio 24.0 122.3 43.4
(mg/L)
395.2.2 Citotoxicidad
Biocompatibilidad describe tradicionalmente la capacidad de un material o una
sustancia antes de proceder con una adecuada sede de respuesta cuando se
aplica según lo previsto. Citotoxicidad se define como la capacidad de un material
para impacto en la viabilidad celular. Por lo tanto, la citotoxicidad las pruebas son
pruebas de biocompatibilidad primarios que determinan la lisis de las células, la
inhibición del crecimiento celular, y otros efectos en las células causados por
sustancias de ensayo. Esto significa que la citotoxicidad sólo describe un solo
aspecto de la biocompatibilidad (56 -57). Una correcta evaluación de la
citotoxicidad requiere pruebas de laboratorio in vitro. El tradicional MTT [3- (4,5-
dimetil-thyazol-2-il) -2,5-difeniltetrazolio bromuro de] ensayo se puede usar para el
determinación preliminar de materiales con efectos citotóxicos. MTT se transforma
por deshidrogenasas mitocondriales en la vida células a un precipitado de
formazán no soluble en agua. En la práctica, una pequeña parte de la formazán
posiblemente puede que se pierda cuando se retira el sobrenadante y
potencialmente afectar a la precisión de la prueba (58 – 59 – 60).
Pruebas in vitro de citotoxicidad representan la primera etapa del proceso de
selección para la biocompatibilidad, con diferentes ensayos que se utilizan para
evaluar los efectos de un biomaterial en el número celular, el crecimiento celular,
la integridad de la membrana celular, la actividad enzimática, o efectos genéticos.
Además, la adhesión celular y la extensión del material sobre el extremo radicular
se han sugerido como un criterio de evaluación. De hecho, la migración de
fibroblastos, la adhesión y la orientación son medidas necesarias para la
regeneración, que es un requisito previo para el proceso de reparación después
de la cirugía endodóntica. Como la unión celular es la fase inicial de la función
celular, se ha considerado un indicador más sensible de la citotoxicidad (56 – 61 –
62 – 63)
El ensayo de CCK-8 es un nuevo tipo de ensayo utilizado para evaluar la
viabilidad celular con tetrazolio altamente soluble en agua sal. WST-8 [2- (2-
metoxi-4-nitrofenil) - 3- (4-nitrofenil) -5- (2,4-disulfofenil) -2Htetrazolium,
monosódico] produce un colorante de formazán soluble en agua después de la
reducción en presencia de un transportador de electrones. La sensibilidad de
detección de CCK-8 puede ser mayor que otras sales de tetrazolio tal como MTT,
XTT, MTS, o WST-1. Ensayos de MTT pueden subestimar el daño celular y
detectar la muerte celular sólo en la etapa de la apoptosis cuando el metabolismo
celular se reduce sustancialmente; los ensayos de CCK-8 y MTT tienen mala
linealidad con el número de células y baja sensibilidad al medio ambiente. Entre el
métodos y estrategias disponibles para ensayo de citotoxicidad de materiales,
citometría de flujo proporciona una manera rápida, rentable y sensible a la
citotóxico eventos. El citómetro de flujo análisis de las células teñidas con
diferentes fluorescente características a nivel de una sola célula y evalúa la
40viabilidad de la población con respecto al final del ensayo (68). La viabilidad
celular depende del tipo de material, medio de cultivo, el tiempo de incubación a la
que las células se exponen y también depende en las propiedades físicas y
bioquímicas de las células. La viabilidad celular puede ser determinada por
citometría de flujo análisis usando calceína AM y EthD-1; la calceína AM es una
sonda de detección de células vivas que entra fácilmente en las células por medio
de la esterasa presente en la actividad intracelular de las células vivas que lo
convierte a calceína y produce una fluorescencia de color verde intenso y el EthD-
1 es una sonda de detección de células muertas que entra en las células con
dañado membranas y se une a los ácidos nucleicos de producir fluorescencia de
color rojo brillante (4 – 59).
Un estudio de Zoufan et al., comparó la citotoxicidad de BC y Guttaflow mediante
MTT dando como resultado que Endosequence BC tiene unos porcentajes de
viabilidad celular que fueron del 90% -100% en todas las diferentes sus
presentaciones tanto selladla macilla como la pasta inyectable. El sellador BC se
describe por el fabricante como un material biocerámico, que es un producto de
cerámica o componente con propiedades osteoinductoras usadas en aplicaciones
médicas y dentales, principalmente como implantes y sustituciones. Al ser
hidrófilo, BC sellador utiliza la humedad dentro de la raíz para completar la
reacción de fraguado. La observación de que BC sellador sólo establece en un
incubador de cultivo de células demuestra que se requiere humedad para
completar la reacción de hidratación. El líquido liberado del sellador es, sin duda,
el agua resultante de la reacción de hidratación (73).
Recientemente, se realizó un estudio para determinar la capacidad de formación
de apatita de MTA y iRoot BP Plus, y se investigó su efecto sobre el reclutamiento
in vitro de DPSCs, así como su capacidad para inducir la formación de puente de
dentina en un modelo in vivo de reparación de la pulpa. En cultivos primarios in
vitro de DPSCs se sometieron a un ensayo de apoptosis de las células, in vitro
cero herida modelo de curación, ensayo de transferencia Western y ensayo de
inmunofluorescencia de células, después de la exposición a los extractos de los
materiales y de la vía de señalización. La adhesión celular y la migración son
funciones controladas por cambios complejos en la reorganización del
citoesqueleto y la interacción célula-matriz por esto DPSCs se cultivaron en
especímenes con iRoot BP Plus y MTA durante 24 h dando la forma de estar
alargada y con extensiones citoplasmáticas bien definido que se proyectan desde
las células a las células adyacentes o que entran en las asperezas de cemento (56
– 70).
41Figura 8. iRoot BP Plus estimulo la reorganización del citoesqueleto de DPSCs y
regulados por incremento de adhesión focal expresión de moléculas a través de la ERK
1/2, JNK, y Akt vías de señalización. DPSCs (A) se trataron previamente con inhibidores,
incluyendo SB203580 (SB), PD98059 (PD), SP600125 (SP), o LY294002 (LY) de
señalización, por 1 h y luego tratados con iRoot BP Plus extractos para 3 h. El
citoesqueleto se visualizó con faloidina (rojo). (B) La relación de la expresión relativa de p-
FAK / FAK, p-paxillin / paxillin, y vinculina / b-actina se calcula en base a la intensidad de
la banda de transferencia de Western.
42Recientemente, se realizó un estudio para determinar la capacidad de formación
de apatita de MTA y iRoot BP Plus, y se investigó su efecto sobre el reclutamiento
in vitro de DPSCs, así como su capacidad para inducir la formación de puente de
dentina en un modelo in vivo de reparación de la pulpa. En cultivos primarios in
vitro de DPSCs se sometieron a un ensayo de apoptosis de las células, in vitro
cero herida modelo de curación, ensayo de transferencia Western y ensayo de
inmunofluorescencia de células, después de la exposición a los extractos de los
materiales y de la vía de señalización. La adhesión celular y la migración son
funciones controladas por cambios complejos en la reorganización del
citoesqueleto y la interacción célula-matriz por esto DPSCs se cultivaron en
especímenes con iRoot BP Plus y MTA durante 24 h dando la forma de estar
alargada y con extensiones citoplasmáticas bien definido que se proyectan desde
las células a las células adyacentes o que entran en las asperezas de cemento.
Por lo tanto la biocompatibilidad es entonces la propiedad de un material para
llevar a cabo una respuesta del huésped apropiada a una aplicación específica,
pero no debe ser citotóxica debido pueden causar reacciones inflamatorias por
encontrarse en contacto directo con los tejidos periapicales y posiblemente
comprometer el resultado del tratamiento( 71-72). Estudios previos han evaluado
la respuesta biológica para erradicar los materiales de reparación sin evaluar sus
efectos perjudiciales sobre los tejidos en contacto. Otros estudios han considerado
los materiales biocompatibles a pesar de las reacciones inflamatorias persistentes
en algunos períodos de tiempo. En cuanto a los efectos secundarios, las lesiones
de tejidos locales perturban el proceso de reparación. Además, la lesión tisular
prolongada en el área local causa efectos adversos sistémicos en órganos
distantes (74).
436. Diseño Metodológico
6.1 Tipo de Estudio
Revisión Narrativa de la Literatura.
6.2 Revisión y Análisis de la Literatura
Se realizó la revisión bibliográfica a través de una estrategia organizada y
coherente en diferentes buscadores (PubMed, ScienceDirect, Medline, Cochrane
Library y EMBASE) para obtener artículos científicos de revistas y/o journals de
alto impacto como: Journal of Endodontics, International Endodontic Journal,
Australian Endodontic Journal, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral
Radiology Endodontology, entre otras; se tuvieron en cuenta publicaciones desde
Enero de 2005 a Octubre de 2015. Fueron incluidos sólo artículos en inglés,
utilizando las palabras claves seleccionadas desde MeSH (root canal filling
materials, root canal sealants, EndoSequence root repair material, mineral trioxide
aggregate (MTA), iRoot BP Plus, BioAggregate), las cuales soportaron el
desarrollo de la investigación. El análisis de la información facilitó la realización de
una síntesis crítica a partir de las publicaciones encontradas.
Para la revisión de bibliografía se utilizaron estudios experimentales y revisiones
bibliográficas, que se encontraran disponibles en las bases de datos anteriormente
mencionadas y otros buscadores electrónicos.
6.3 Selección de los Artículos
Se seleccionaron los artículos que incluian alguno de los cementos a evaluar o
comparaciones entre los mismos teniendo en cuenta los títulos y abstracts. Una
vez obtenidos electrónicamente se realizó la lectura completa de estos y se
revisaron las listas de referencias para identificar otros artículos potencialmente
relevantes. Se describieron las características evidenciadas en la literatura
científica disponible, especialmente lo referente a pH, libración de calcio y
citotoxidad de cementos selladores radiculares como MTA, BioAggregate, iRoot y
Endosequence teniendo en cuenta estas propiedades podemos entender más el
comportamiento clínico de estos materiales.
Se realizó una comparación de la literatura científica disponible para reconocer
sus componentes, algunas propiedades físico químicas y biológicas además de
sus usos clínicos que representen una ventaja sobre el MTA considerado el
material con las mejores propiedades físicas químicas de los materiales usados en
endodoncia.
446.4 Criterios de Búsqueda
Para la búsqueda de las publicaciones indexadas se tuvo en cuenta lo siguiente:
6.4.1 Criterios de inclusión
Población/muestra
o Estudios experimentales donde se prueben estas propiedades
o Estudios in vivo e in vitro con dientes humanos
o Estudios realizados en animales
Publicaciones
o Artículos de revistas indexadas
o Año de publicación de Enero de 2005 a diciembre de 2015
o Artículos disponibles en full text
o Artículos que reporten resultados basados en evidencia
o Artículos en inglés
o Artículos de Revisión
6.4.2 Criterios de exclusión
Publicaciones
o Artículos de revistas no indexadas
o Publicaciones en idiomas diferentes al inglés
o Publicaciones anteriores al año 2005
o Artículos no disponibles en full text
o Libros de texto
6.5 Fuentes
A continuación se enumeran las bases de datos de literatura científica en salud y
educación indexada que fueron utilizadas en la búsqueda de referencias.
o PubMed: Es un motor de búsqueda de libre acceso a la base de datos
MEDLINE de citaciones y resúmenes de artículos de investigación
biomédica. Ofrecido por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados
Unidos como parte de Entrez.
45o ScienceDirect: Es un sitio web operado por la editorial anglo-holandesa
Elsevier. Se puso en marcha en marzo de 1997. Se trata de una plataforma
para el acceso a cerca de 2.500 publicaciones académicas y más de
26.000 libros electrónicos. Las revistas se agrupan en cuatro secciones
principales: Ciencias Físicas e Ingeniería, Ciencias de la Vida, Ciencias de
la Salud, y Ciencias Sociales y Humanidades. Para la mayoría de los
artículos los resúmenes están disponibles gratuitamente; acceso al texto
completo (en formato PDF y, para las publicaciones más recientes, también
HTML).
o Medline: Es posiblemente la base de datos de bibliografía médica más
amplia que existe. Producida por la Biblioteca Nacional de Medicina de los
Estados Unidos. En realidad es una versión automatizada de tres índices
impresos: Index Medicus, Index to Dental Literature e International Nursing
Index, recoge referencias bibliográficas de los artículos publicados en unas
5.500 revistas médicas desde 1966. Actualmente reúne más de 24.000.000
citas.
o Cochrane Library: Es el principal producto de la Colaboración Cochrane.
Es una publicación electrónica que se actualizada cada tres meses. La
Biblioteca Cochrane es una colección de bases de datos sobre ensayos
clínicos controlados en medicina y otras áreas de la salud relacionadas con
la información que alberga la Colaboración Cochrane.
o EMBASE (versión electrónica de la Excerpta Medica): Es una base de
datos biomédica y farmacológica de la literatura publicada diseñada para
apoyar a los gestores de la información y la farmacovigilancia en el
cumplimiento de los requisitos reglamentarios de un medicamento con
licencia. Embase, producido por Elsevier, contiene más de 28 millones de
registros de más de 8.400 revistas publicadas actualmente a partir de 1947
hasta el presente. Cada registro está totalmente indexado. La cobertura
internacional de Embase se expande a través de las revistas biomédicas de
90 países y está disponible a través de una serie de proveedores de bases
de datos.
466.6. Consideraciones Éticas
Según resolución No. 008430 del 4 de octubre de 1993 del Ministerio de Salud en
su artículo 11 el presente estudio puede ser catalogado como investigación sin
riesgo, porque no presenta ningún tipo de intervención o estudio experimental en
pacientes.
Esta investigación hace parte del grupo INVENDO (Investigación en Endodoncia)
desarrollado en el posgrado de endodoncia de la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional de Colombia (FOUN). Esta investigación se presentó al
comité de posgrados de la FOUN, como revisión narrativa de la literatura de la
estudiante líder Leidy Johanna Suarez Balceros. Una vez realizado este proceso
se presentó ante el Comité de Ética de la FOUN para su correspondiente
aprobación. Esta investigación se realizó por medio de la revisión de artículos
obtenidos de bases de datos, en la que no fue realizada ninguna intervención
clínica en personas y tampoco se involucró manejo de muestras humanas, ni
animales. Por lo tanto este estudio no tiene implicaciones éticas debido a que no
vulneró los derechos humanos o animales y por tanto se considera de riesgo nulo.
Durante la revisión de la literatura en bases de datos como PubMed,
ScienceDirect, Medline, Cochrane Library, EMBASE y journals científicos, se
tomaron en cuenta los criterios establecidos sobre el derecho de autor y propiedad
intelectual, que según el artículo 61 de la constitución política de Colombia,
decreta: "El Estado protegerá la propiedad intelectual porel tiempo y mediante las
formalidades que establezca la Ley". El Código Civil Colombiano de igual manera
consagra en su artículo 671 lo siguiente: "Las producciones del talento o del
ingenio son una propiedad de sus autores"; por lo que estos derechos
fueronrespetados realizando las citaciones correspondientes.
En Colombia también el Ordenamiento jurídico en cuanto a derechos de autor se
basa en la Decisión 351 de 1993 o Régimen Común Andino sobre Derecho de
Autor y Derechos Conexos, que es de aplicación directa y preferente a las leyes
internas de cada país miembro del Grupo Andino; y las leyes 23 de 1982 y 44 de
1993, entre otras, las cuales están guiadas a la protección de los derechos de
autor sobre sus obras literarias y artísticas de la manera más eficiente posible.
Durante el desarrollo de este proyecto se otorgó el reconocimiento merecido a
toda idea, palabra o resultado de otras personas. Los autores declaramos la
ausencia de conflictos de interés en la elaboración de este documento. Con
respecto a la propiedad intelectual, los derechos de autor y todo lo demás
relacionado con este proyecto son propiedad exclusiva de la Universidad Nacional
de Colombia.
477. Resultados
7.1. Descripción Bibliométrica
De la búsqueda de literatura realizada se fueron recopilando artículos de journals
según la búsqueda de algunos términos individuales y combinados seleccionados
desde MeSH (root canal filling materials, root canal sealants, EndoSequence root
repair material, mineral trioxide aggregate (MTA), iRoot BP Plus, BioAggregate)
obteniendo un total de aproximadamente 354 resultados (Tabla 5).
Al aplicar a esta búsqueda los criterios de inclusión y con base a su título y
resumen se obtuvieron un total de 52 estudios. Posterior a la lectura completa y
análisis de las referencias, se incluyeron finalmente en la revisión bibliográfica 64
artículos (Figura 9).
Figura 9. Flujograma descripción bibliométrica
Artículos identificados
Búsqueda – Términos
Mesh
(n= 354)
Criterios de inclusión con
base a su título y
abstract (n = 52)
Lectura completa y
análisis de la referencias
(n = 64)
Estudios incluidos en
total para la revisión (n =
64)
48Tabla 6. Términos Mesh individuales y combinados para búsqueda de las
publicaciones
Termino Mesh N° aproximado
encontrado
Root Canal Filling Materials 92
Root Canal Filling Materials - chemestry 68
EndoSequence root repair material 36
Mineral Trioxide Aggregate 75
EndoSequence root repair material - Biocompatibility 12
Mineral Trioxide Aggregate - Biocompatibility 50
Root Canal Filling Materials - iRoot 2
Root Canal Filling Materials - EndoSequence root 13
repair material
Root Canal Filling Materials – Mineral Trioxide 3
Aggregate
Root Canal Filling Materials – BioAggregarte 3
Gráfica 1. Referencias bibliográficas por año de publicación
Año de publicación
2005 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
4% 3%
17%
9%
14%
17%
11% 17%
8%
49Gráfica 2. Distribución por porcentaje de los artículos incluidos en la revisión
según la propiedad estudiada
Distribución por porcentaje de articulos
70
60
50
e
ja 40
t
n
e
c
r 30
o
P
20
10
0
pH Liberacion Citotoxicidad Revisiones Total
de calcio
Las tabla 6 y 7 detallan las características, resultados principales y conclusiones
de algunos de los artículos incluidos, teniendo en cuanta las propiedades y
materiales estudiados.
Tabla 6.Características, resultados principales y conclusiones algunos artículos,
dependiendo del pH y liberación de calcio de los materiales estudiados.
AUTOR - MATERIALES PROPIEDADES RESULTADOS CONCLUSIONES
AÑO ESTUDIADOS
Bortoluzzi WMTA Pro pH Hasta 72 horas, Se concluyó que el de
et al., 2009 Root WMTA + CaCl2 exhibió WMTA en el período
(48) valores de pH inmediato, a las 24
superiores a WMTA, horas, y
con una significativa a las 72 horas y de WPC
diferencia (prueba de en el período inmediato
Tukey, p <0,05). En los y a las 24 horas.
otros períodos, los
valores de pH de
tanto se redujeron aún
estaban siendo alta, sin
50diferencia entre ellos
(P> 0,05).
Camilleri et MTA Todas Para las últimas dos décadas MTA y los materiales
al., 2015 a base de silicato tricálcico se han convertido en un
(36) pilar en la odontología clínica y se utilizan para una
variedad de clínica aplicaciones. Los materiales son
reactivos tienden a afectar el proceso de
hidratación, lo que puede ser perjudicial para el
material y las propiedades resultantes del material
conjunto. Además, los materiales interactúan con
el medio bucal durante el uso, que cambia
microestructura e incluso demuestra el
establecimiento de fracaso.
Candeiro Endo pH Liberación Endosequence BC Según el fabricante, este
et al., 2012 sequence de calcio presenta pH alcalino en cemento muestra de pH
(44) todos los tiempos de alto, pero el presente
experimentación, con el estudio encontró que el
máximo valor de pH en pH máximo
168 horas. valor fue de 11,21
Endosequence BC después de 10 días.
sellador presentó La cantidad de Ca2 +
significativamente liberado de
mayor liberación de Endosequence BC era
Ca2 + (P <0,05) que el sellador mucho mayor
cemento AH Plus. (2,585 mg / L) que la de
AH Plus (0,797 mg / L),
principalmente después
de 7 días.
Carvalho GMTA Pro pH Liberación Todos los cementos Basándose en los
et., 2009 Root de calcio presentan pH alcalino, resultados
(49) con tendencia de anteriormente
reducción del potencial mencionados, se podría
de la alcalinidad en concluir que todos los
períodos más largos; materiales investigados
con respecto a la presentan similares
liberación de iones de pH y capacidad de
calcio, todos los liberación de iones de
materiales alcanzaron calcio, lo que indica que
cantidades cambios introducidos en
considerables en los estas composiciones de
periodos de estudio. material no lo hicieron
influir
significativamente en las
características
evaluadas.
51Chng et al., GMTA pH No hubo diferencia El presente estudio
2005 (65) WMTA Pro significativa en el pH de demostró que VERRM
Root los tres materiales tiene un pH similar al
cuando recién mezclado GMTA. Los valores
y en 30 min. En 60 min, para el pH, tiempo de
WMTA tenía un pH fraguado, radiopacidad
significativamente más y la solubilidad de
alto que tanto VERRM GMTA en nuestro
(p = 0,003) y GMTA (p estudio son
=0,040). No hubo comparable a la
diferencia significativa informada por
en el pH de VERRM y Torabinejad et al.
GMTA en 60 min.
Gandolfi et MTA Pro pH Liberación Los 3 materiales crean El polvo más fino de
al., 2014 Root de calcio un pH elevado (alcalino) silicato de calcio puede
(51) después de 3 horas. explicar la mayor
Encima de 28 días, liberación de iones, la
todos los materiales absorción de agua, la
disminuyeron porosidad, y la
gradualmente en su solubilidad de MTA Plus
velocidad de liberación en comparación con
del iones hidroxilo ProRoot MTA.
y el pH.
Tabla 7.Características, resultados principales y conclusiones de los artículos,
dependiendo de la citotoxicidad de los materiales estudiados.
AUTOR - MATERIALES RESULTADOS CONCLUSIONES
AÑO ESTUDIADOS
Khalil et al.; WMTA y Endo El infiltrado inflamatorio de Tanto ERRM BC y MTA causan
2015 (74) sequence MTA se caracterizó por efectos perjudiciales después de
agregados linfoides, necrosis, 7 y 30 días cuando se implanta
edema, y células gigantes en tejidos subcutáneos de ratas.
multinucleadas próximas a los ERRM BC es mucho menos
extremos del tubo y dentro de perjudicial para los tejidos que
las áreas necróticas. MTA.
El grupo ERRM redujo
significativamente las
reacciones inflamatorias a los
30 días en comparación con
los grupos de la MTA que
exhibieron una reacción
inflamatoria crónica.
52Chen et al.; GMTA y Endo Mínima o ninguna respuesta ERRM BC es un material
2015 (75) sequence inflamatoria se observó en la biocompatible con buena
mayoría de las áreas capacidad de sellado. En este
periapicales modelo animal ERRM BC logra
independientemente del una mejor
material. Una > área de respuesta de curación del tejido
superficie del extremo apical adyacente a la superficie
estaba cubierto por cemento, radicular histológicamente en
ligamento periodontal y hueso comparación con GMTA.
en el grupo ERRM BC que en el Tendencia de curación superior
grupo de GMTA. Cuando se asociada con ERRM BC puede
evaluó con rx periapicales, ser detectada por CBCT y micro
tasa de curación completa en CT pero no por radiografía
grupo ERRM BC fue 92,6% y periapical.
MTA 75%. En las imágenes
CBCT y micro CT, el grupo
ERRM BC demostró reparación
significativamente > en la
superficie radicular seccionada
y en zona periapical.
Damas et al.; ProRoot MTA, El % de células viables en ERRM Putty mostró
2011 (46) MTA Angelus, comparación con el control de significativamente menos
Endo la viabilidad celular 100% viabilidad celular en
sequence fueron: ProRoot MTA 99,2%, comparación con los otros
AMTA 96,7% y ERRM BC putty materiales ensayados. Aunque
91,8%, lo que le generó todos los materiales ensayados
significancia comparado con el demostraron la viabilidad
grupo control (no tratado) y celular.
los otros materiales.
Ma et al.; WMTA y Endo ERRM BC Putty muestra ERRM Putty muestran similar
2011 (27) sequence viabilidad celular similar a biocompatibilidad in vitro que
MTA. En la morfología celular GMTA.
no hubo diferencia,
características cristalográficas
cristales con forma hexagonal
que varían de tamaño
aparecieron en las superficies
y adhesión celular se
observaron en ERRM BC
putty y MTA.
538. Discusión de Resultados
Esta revisión presenta los resultados obtenidos en diferentes estudios con relación
a unas propiedades físico químicas como lo son el ph y la liberación de calcio y
una propiedad biológica como lo es la citotoxicidad aplicado a cuatro materiales
biocerámicos de uso endodóntico; debido al avance que se ha presentado la
mayoría de los autores aprueban su utilización para cualquier clase de
procedimientos.
Se debe tener en cuenta que a pesar que todos los artículos que fueron utilizados
en esta revisión son indexados todos correspondes a estudios experimentales, por
lo tanto no se pueden proyectar hacia el ámbito clínico de manera definitiva así se
interpreten los resultados como favorables. Por eso el conocimiento científico se
ha enfocado en mejorar las propiedades de los materiales; el objetivo ha sido
investigar las diferentes las características de los nuevos selladores endodónticos
permitiéndonos de esta manera ofrecer mejores condiciones en cualquier tipo de
procedimiento. Las propiedades ideales que debe tener un material de obturación
son: capacidad de selle, baja solubilidad, estabilidad dimensional, facilidad de
manipulación, biocompatibilidad y radiopacidad es por esto que hasta el momento
el MTA se ha considerado el estándar de oro debido a que tiene una excelente
biocompatibilidad y buenas propiedades físico químicas como baba solubilidad,
estabilidad dimensional, buena radiopacidad y pH alcalino, sin embargo también
se ha demostrado que cuando se encuentra recién mezclado muestra una alta
citotoxicidad característica que no se considera favorable para el paciente
además su manejo clínico es dispendioso. Por tanto aprovechando los beneficios
de los materiales biocerámicos se introdujeron en el mercado los cementos
biocerámicos como iRoot BP Plus, BioAggregatte y EndoSequence como
materiales con aparentes ventajas sobre el MTA y con gran variabilidad de
aplicaciones clínicas; sin embargo los estudios sobre estos materiales son
recientes lo cual hace necesario mayor conocimiento sobre las propiedades y
comportamiento.
Los materiales biocerámicos son materiales que incluyen óxido de aluminio y
óxido de circonio, vidrio bioactivo, recubrimientos y materiales compuestos,
hidroxiapatita de calcio y fosfatos reabsorbibles, no son sensibles a la humedad,
son dimensionalmente estables e insolubles, su reacción de hidratación forma
hidróxido de calcio y posterior disociación en iones de calcio e hidroxilo. Cuando
se ajusta plenamente es biocompatible e incluso bioactivo (48). Erróneamente se
ha descrito el MTA en el lado opuesto a los materiales biocerámicos pero Trope et
al., hace referencia que no es posible excluirlo del grupo de estos cementos
porque los cuatro selladores que se escogieron para esta revisión bibliográfica
comparten más del 80% de sus componentes es decir la variación entre ellos se
encuentra en los radiopacadores e incluso en su manejo clínico mas no hay
54diferencia relevantes para colocarlos en extremos opuestos; todos se encuentran
compuestos por al menos tres de estos productos silicato tricálcico, silicato
dicálcico, óxido de bismuto, aluminato tricálcico, óxido de calcio, óxido de aluminio,
dióxido de silicio (26).
Dentro de los objetivos que se quería conseguir con la revisión era la descripción
de dos propiedades físico químicas que se complementan entre sí el pH -
liberación de calcio y una biológica que es la que coloca el punto de partida para
realizar ensayos clínico como lo la citotoxicidad. Las propiedades físico químicas
ayudan a dilucidar el mecanismo de curación pulpar apoyada a la deposición de
apatita mineralizada. La humedad facilita las reacciones de hidratación de los
silicatos de calcio para producir hidrogel de silicato de calcio e hidróxido de calcio,
que reaccionan parcialmente con el fosfato para formar hidroxiapatita y agua.
Varios estudios han informado de que un pH alcalino alto puede inducir necrosis
limitada de células en la superficie de la raíz y abolir la actividad biológica de los
lipopolisacáridos. Por lo tanto, se desean un pH alcalino y la liberación de iones de
calcio durante la reacción de fraguado de cualquier material de obturación del
conducto radicular (28 – 45 - 52).
Para el MTA el pH de es 10,2 después de la mezcla y se eleva hasta 12,5
después de 3 horas (16). Los resultados del grado de solubilidad del MTA han sido
contradictorios entre los diferentes estudios (16,38). Los datos actuales también
muestra que la baja humedad, valores bajos de pH, la presencia de un agente
quelante y altas fuerzas de condensación pueden afectar negativamente al MTA.
Por otro lado el Endosequence según el fabricante, este cemento muestra de pH
de 12,8 , alta radiopacidad, pero el estudio de Candeiro et al. encontró que el pH
máximo valor fue de 11,21 después de 10 días. Un pH alcalino favorece la
eliminación de bacterias tales como Enterococcus faecalis, capaz de sobrevivir
después de la quimio-mecánica preparación e inducir o mantener la inflamación
periapical pero no sobreviven en el pH cerca de 11 (49). Todavía ha sido sugerido
que el mecanismo de estimulación de reparación por la deposición de tejido
mineralizado depende del pH y sobre la capacidad de liberación de Ca2 +. Se
observó que la humedad facilita la hidratación reacciones de silicatos de calcio
para producir silicato de calcio hidrogel y el hidróxido de calcio, que reacciona
parcialmente con el fosfato de forma hidroxiapatita y agua (16, 17). La cantidad de
Ca2 + liberado de Endosequence BC era sellador mucho mayor (2,585 mg / L)
que la de AH Plus (0,797 mg / L), principalmente después de 7 días. También se
observó una concordancia entre el pH y la cantidad de Ca2 + liberado en tanto
analiza materiales. Una posible explicación por la alta cantidad de Ca2 + liberado
por cementos biocerámicos podría estar asociado con reacciones de ajuste,
incluyendo reacciones de hidratación (A y B) de silicatos de calcio.
En 168 horas, Endosequence BC sellador presenta la tasa más alta de la
liberación de Ca2 +, y este hecho podría estar relacionado con el tiempo de
fraguado final de este material que se produce entre 160 y 240 horas en húmedo
55medio. Otros estudios como el Zhang et al deben se llevaron a cabo para
confirmar un enlace químico entre silicato de calcio y las paredes de la dentina
tiendo el potencial de adherirse químicamente a ella, disminuyendo filtración
marginal y las lagunas entre el material y los núcleos obturadores. Muchos
estudios de biocompatibilidad de los retro obturadores endodónticos se han
realizado a través de los años, estos siguen siendo quizás la mejor opción en
parte para poder simular mejor el comportamiento de estos materiales dentro del
organismo, más específicamente en los tejidos perirradiculares y la superficie
dental luego de una cirugía apical.
La aplicación de la tecnología biocerámica ha cambiado tanto quirúrgico y
tratamiento no quirúrgico de endodoncia, proporcionando una dirección
prometedora para la conservación de los dientes de los pacientes. La mayor parte
de los materiales biocerámicos actuales han ganado rápidamente la aceptación en
aplicaciones clínicas para sus propiedades biológicas y físico-química. Sin
embargo, todavía existen limitaciones cuando se compara con los criterios para un
material ideal utilizado con fines de endodoncia (35). Una publicación que habló
acerca de la respuesta inflamatoria dada por MTA y ERRM BC en tejido
subcutáneo de ratas mostró que el MTA obtuvo una respuesta más desfavorable,
dicho por los autores esto podría atribuirse a la reacción de fraguado de este
material que tiene un pico exotérmico que dura 44 a 49 minutos exponiendo a los
tejidos en contacto con aumento de la temperatura. Estos aumentos de
temperatura superiores a 11°C durante más de 10 minutos en la pulpa y otros
tejidos pueden causar isquemia, muerte celular y necrosis, seguido por aumento
de la expresión de citocinas proinflamatorias que exageran la lesión. Por otro lado
la diferencia en las respuestas de los tejidos a MTA y ERRM podría también ser
atribuible a la diferencia en sus composiciones. MTA contiene elementos tóxicos y
metales pesados que podrían explicar el aumento en el número de mastocitos que
conllevan a la persistencia de la inflamación (51, 72, 13, 45).
Recientemente se informó de que la MTA estimula la diferenciación odontogénico
de células madre de la pulpa dental, y los efectos de la MTA se incrementan
drásticamente en las células no inducidas de pulpa en comparación con la
diferenciación de células odontogénicas. Los biomateriales utilizados en
endodoncia hacen contacto directo con los tejidos de la pulpa y periodontales. La
unión celular a la superficie del material es una buena indicación de que los
materiales son biocompatibles. Además, si el material estimula la proliferación
celular o la supervivencia, es probable que promueva el proceso de curación. Por
lo tanto, la comprensión del comportamiento celular de los materiales debería
proporcionar información valiosa sobre la eficacia clínica de estos. Los 3 tipos de
células madre humanas ensayadas en la mayoría de los estudio tienen relevancia
clínica porque son importantes en la curación y la regeneración de tejido
mineralizado. Si el material de obturación puede estimular la proliferación y / o
diferenciación en tipos de células deseadas, los tratamientos endodónticos pueden
mejorar su tasas de éxito (78 – 79 – 80).
569. Conclusiones
 El conocimiento de las propiedades físico-químicas contribuyen a una
mejor comprensión del comportamiento clínico y manejo de los cementos
selladores endodónticos.
 Todos los materiales de uso endodóntico deben ser biológicamente
compatibles ya que entran en contacto con tejidos perirradiculares; si
presentan alta citotoxicidad pueden causar reacciones inflamatorias
comprometiendo el resultado del tratamiento.
 El pH y la liberación de calcio son dos propiedades físico químicas que son
directamente proporcionales en la formación de cristales de hidroxapatita
determinantes en la reparación pulpar.
 Los cuatro materiales reportados dentro de esta revisión evidenciaron que
presentan óptimas características para la variedad de usos que tienen en
la actualidad.
 Dentro de las ventajas de los nuevos materiales es su innovación en
cuanto al manejo clínico, permitiendo un mayor confort al profesional en el
desempeño de estos procedimientos.
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