Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplante de Precursores Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
Autor: Álvarez Correa, Diana Carolina
Asesor: Castellanos Lorduy, Héctor José (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El trasplante de precursores hematopoyéticos es una alternativa de tratamiento para algunas enfermedades hematológicas, neoplasias malignas o enfermedades metabólicas.   Múltiples complicaciones pueden presentarse durante el tratamiento, una de las principales es la infección/reactivación de HCMV, que puede causar neumonía, retinitis, problemas gastrointestinales e incluso la muerte. Objetivos: Analizar la relación entre el curso clínico de los pacientes pediátricos receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos y la infección / reactivación de HCMV detectada por Antigenemia o PCR. Materiales y métodos: Se revisaron las historias clínicas para determinar las complicaciones de los pacientes durante la hospitalización y su relación con CMV. Resultados: El estado serológico tanto del donante como del receptor predispone al desarrollo de complicaciones, de 17 pacientes evaluados durante la hospitalización, se encontró neutropenia febril, EICH, mucositis, neumonía, 3 pacientes fallecieron. Conclusiones: Existen factores de riesgo que predisponen al desarrollo de complicaciones en pacientes receptores de trasplante, principalmente el estado serológico del receptor y su relación con la serología del donante. La complicación más frecuentemente encontrada en estos pacientes fue la neutropenia febril.

Genotipificación de HCMV a partir de
muestras de saliva en pacientes
receptores de Trasplante de
Precursores Hematopoyéticos de la
Fundación Hospital de la
Misericordia
Diana Carolina Alvarez Correa
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de odontología
Bogotá, Colombia
2016Genotipificación de HCMV a partir de
muestras de saliva en pacientes
receptores de Trasplante de
Precursores Hematopoyéticos de la
Fundación Hospital de la
Misericordia
Diana Carolina Álvarez Correa
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar
Directora:
Sonia del Pilar Bohórquez Ávila
Odontóloga
MSc Patología Oral
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
2016Dedicatoria
A Dios por mi vida
A mis padres por su apoyo incondicional, son mi pilar y mi razón de serAgradecimientos a:
Todos los pacientes que participaron en este estudio y a sus acudientes.
La Fundación Hospital de la Misericordia por permitir mi crecimiento profesional y
personal
Los médicos de la Unidad de Trasplante: Flor Marcela Estupiñan y Mauricio Chaparro por
su interés y colaboración en el desarrollo de este trabajo.Resumen y Abstract VII
Resumen
El trasplante de precursores hematopoyéticos es una alternativa de tratamiento para
algunas enfermedades hematológicas, neoplasias malignas o enfermedades
metabólicas.
Múltiples complicaciones pueden presentarse durante el tratamiento, una de las
principales es la infección/reactivación de HCMV, que puede causar neumonía, retinitis,
problemas gastrointestinales e incluso la muerte. Objetivos: Analizar la relación entre el
curso clínico de los pacientes pediátricos receptores de trasplante de precursores
hematopoyéticos y la infección / reactivación de HCMV detectada por Antigenemia o
PCR. Materiales y métodos: Se revisaron las historias clínicas para determinar las
complicaciones de los pacientes durante la hospitalización y su relación con CMV.
Resultados: El estado serológico tanto del donante como del receptor predispone al
desarrollo de complicaciones, de 17 pacientes evaluados durante la hospitalización, se
encontró neutropenia febril, EICH, mucositis, neumonía, 3 pacientes fallecieron.
Conclusiones: Existen factores de riesgo que predisponen al desarrollo de
complicaciones en pacientes receptores de trasplante, principalmente el estado
serológico del receptor y su relación con la serología del donante. La complicación más
frecuentemente encontrada en estos pacientes fue la neutropenia febril.
Palabras clave: Citomegalovirus humano, trasplante de precursores hematopoyéticos,
serología, antigenemia.Resumen y Abstract
Abstract
The hematopoietic stem cell transplantation is a treatment option for certain hematologic
diseases, metabolic diseases or malignancies.
Severe complications can occur during treatment, it is one of the main infection /
reactivation of HCMV, which can cause transplant rejection, retinitis, gastrointestinal
diseases, pneumonia and even death. Objectives: To analyze the relationship between
the clinical course of pediatric hematopoietic stem cell transplant recipients and infection /
reactivation of HCMV detected by antigenemia or PCR. Materials and Methods: The
medical records were reviewed to determine the complications of patients during
hospitalization and their relationship with CMV. Results: The serology status of donor
and the recipient predisposes to the development of complications, of 17 patients
evaluated during hospitalization, febrile neutropenia, GVHD, mucositis, pneumonia was
found. Three patients died. Conclusions: There are risk factors that predispose to the
development of complications in transplant recipients, mainly serostatus receptor and its
relationship with the donor serology. The most common complicaction was febrile
neutropenia.
Keywords: human cytomegalovirus, hematopoietic stem cell transplantion, serology,
antigenemiaContenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ VII
Lista de figuras ............................................................................................................... XI
Lista de tablas ............................................................................................................... XII
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XIII
Introducción .................................................................................................................. 14
1. Problema de Investigación .................................................................................... 16
1.1 Pregunta de investigación .............................................................................. 16
2. Objetivos ................................................................................................................. 17
2.1 Objetivo General ............................................................................................ 17
2.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 17
3. Justificación ........................................................................................................... 19
4. Marco Teórico ......................................................................................................... 20
4.1 Citomegalovirus Humano ............................................................................... 20
4.1.1 Transmisión ........................................................................................ 20
4.1.2 Estructura ............................................................................................ 21
4.1.3 Genoma .............................................................................................. 22
4.1.4 Ciclo de vida de HCMV ....................................................................... 23
4.1.5 Latencia .............................................................................................. 24
4.1.6 Enfermedades asociadas a HCMV...................................................... 25
4.1.7 Complicaciones asociadas a HCMV en pacientes trasplantados ........ 25
4.1.8 Diagnóstico ......................................................................................... 29
4.2 Trasplante de precursores hematopoyéticos en niños ................................... 29
4.2.1 Historia ................................................................................................ 29
4.2.2 Indicaciones para el HSCT .................................................................. 30
4.2.3 Tipos ................................................................................................... 31
4.2.4 Diagnóstico y tratamiento de la infección/reactivación por CMVH en
receptores de trasplantes .................................................................................. 32
5. Metodología ............................................................................................................ 34
5.1 Tipo de estudio .............................................................................................. 34
5.2 Población ....................................................................................................... 34
5.3 Muestra ......................................................................................................... 34X Contenido
5.4 Criterios de inclusión ......................................................................................34
5.5 Criterios de exclusión .....................................................................................34
5.6 Consideraciones éticas ..................................................................................34
5.7 Procedimientos...............................................................................................35
6. Resultados ..............................................................................................................37
7. Discusión .................................................................................................................50
8. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................55
8.1 Conclusiones ..................................................................................................55
8.2 Recomendaciones ..........................................................................................55
A. Anexo 1: Consentimiento Informado .....................................................................57
B. Anexo 2: Asentimiento informado .........................................................................61
C. Anexo 3. Folleto informativo ..................................................................................65
D. nexo 3: Folleto informativo ....................................................................................66
D. Anexo 4: tabla de recolección de información .....................................................68
Bibliografía .....................................................................................................................71Contenido XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 6-1: Distribución por género………………………………………………………. 37
Figura 6-2: Distribución de los diagnósticos…………………………………………….. 38
Figura 6-3: Tipo de Trasplante…………………………………………………………….. 38
Figura 6-4: Tipo de donante……………………………………………………………….. 39
Figura 6-5: Serología pre-trasplante………………………………………………………. 39
Figura 6-6: Complicaciones………………………………………………………………… 40
Figura 6-7: Relación entre estado serológico del receptor y recuento de
Leucocitos…………………………. 41
Figura 6-8: Relación entre estado serológico del receptor y recuento de
neutrófilos…………………………… 41
Figura 6-9: Relación estado serológico receptor y plaquetas…………………………… 42
Figura 6-10: Comportamiento recuento leucocitario por paciente……………………… 42
Figura 6-11: Comportamiento recuento de neutrófilos por paciente…………………… 43
Figura 6-12: Relación complicaciones y número de pacientes………………………….. 45Contenido XII
Lista de tablas
Pág.
Para el par de variables género y serología del receptor se realizó el contraste de
hipótesis obteniendo un p-valor de 0.12, de esta manera con un nivel de significancia de
5% (α = 0.05) no se rechaza la hipótesis nula, por lo tanto, no hay evidencia estadística
para decir que las variables son dependientes lo que significa que el resultado de la
serología del receptor y el género son independientes. (Tabla 6-1)
Tabla 6-1 Relación género y serología del receptor……………………………….. 40
Tabla 6-2: Neutropenia Febril…………………………………………………………. 43
Tabla 6-3: Cistitis……………………………………………………………………….. 43
Tabla 6-4: Neumonía……………………………………………………………………. 43
Tabla 6-5: Falla multiorgánica………………………………………………………….. 44
Tabla 6-6: Mucositis……………………………………………………………………… 44
Tabla 6-7: Bacteremia…………………………………………………………………… 44
Tabla 6-8: alergia IgG …………………………………………………………………… 44
Tabla 6-9: caracterización de los pacientes…………………………………………… 46Contenido XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
HCMV ó CMV Citomegalovirus Humano
PCR Reacción en Cadena de Polimerasa
HSCT Trasplante de Precursores Hematopoyéticos
IgM Inmunoglobulina M
IgG Inmunoglobulina G
EICH Enfermedad Injerto contra Huésped
VIH Virus de Inmunodeficiencia HumanaIntroducción
Como un paso inicial en el estudio de la posible relación entre los genotipos de HCMV,
obtenido a partir de muestras de saliva, se plantea en este documento el análisis de la
relación entre la serología para citomegalovirus previa al trasplante y la detección de la
infección /reactivación por antigenemia y PCR con el curso clínico. Este análisis es un
objetivo específico del trabajo inicialmente planteado.
El trasplante de precursores hematopoyéticos se ha constituido en una alternativa de
tratamiento definitivo para un espectro cada vez más amplio de condiciones, que abarcan
desde neoplasias malignas hematológicas y tumores sólidos hasta alteraciones
congénitas o adquiridas en la hematopoyesis y desórdenes metabólicos. Se han logrado
mejoras significativas en los protocolos de obtención de las células y en los regímenes de
preparación del paciente, antes de recibir el trasplante; sin embargo las complicaciones
pos trasplante, principalmente infecciosas, continúan siendo una causa preponderante de
morbimortalidad.
El citomegalovirus humano es un virus herpes, que ha coevolucionado con sus
hospederos para lograr la transmisión a hospederos no infectados y persistir en ellos de
por vida, mediante el establecimiento de latencia. Uno de los principales mecanismos
desarrollados para este fin es la capacidad de modular la respuesta inmunológica y otra
característica que lo diferencia de otros miembros de la familia herpes es la capacidad de
infectar distintos tipos celulares. Considerando que la mayoría de la población a nivel
mundial es positiva para citomegalovirus y que usualmente se trasmite en los primeros
años de vida,es de esperar que sea causante de infecciones y complicaciones en los pacientes
trasplantados.
La complicación más asociada con citomegalovirus en los pacientes trasplantados es la
neumonía seguida por gastroenteritis; también se reporta la relación con Enfermedad
Injerto Contra Huésped e incluso se relaciona con el fracaso del trasplante y el
fallecimiento del paciente
Con el objetivo de analizar la relación entre el curso clínico de los pacientes pediátricos
receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos y la infección / reactivación de
HCMV detectada por Antigenemia o PCR, se realizó este trabajo en los pacientes
receptores de trasplante de la Fundación HOMI – Hospital de la Misericordia, que
ingresaron entre abril y octubre de 2016. Se incluyeron 17 pacientes, 9 de sexo
masculino y 8 de sexo femenino, de los 17 pacientes 11 tenían un diagnóstico de
neoplasia maligna y 15 recibieron trasplante alogénico. De los 17 pacientes, 14 tuvieron
IgG positiva para citomegalovirus antes del trasplante y la complicación más frecuente
fue la neutropenia febril.1. Problema de Investigación
El trasplante de precursores hematopoyéticos se constituye en una alternativa de
tratamiento para neoplasias malignas, alteraciones congénitas y condiciones metabólicas
en pacientes pediátricos (1).
El régimen de preparación del paciente antes del trasplante produce una intensa
inmunosupresión que predispone al desarrollo de complicaciones infecciosas,
bacterianas, micóticas y virales, en particular el citomegalovirus humano (HCMV). La
infección/ reactivación por este virus durante el proceso del trasplante se ha asociado
con importante morbilidad, por ejemplo neumonía, encefalitis, complicaciones
gastrointestinales, lesiones en piel y mucosas, enfermedad injerto contra huésped, entre
otras, e incluso puede producir la muerte (2).
Sin embargo no es clara la relación entre la infección / reactivación de HCMV y las
diversas comorbilidades y a su vez la relación con variables como el diagnóstico del
paciente previo al trasplante, el tipo de trasplante, la serología positiva para HCMV previa
al trasplante y otras.
1.1 Pregunta de investigación
Cuál es la relación entre las complicaciones desarrolladas por los pacientes pediátricos
receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos y la infección / reactivación de
HCMV?2. Objetivos
2.1 Objetivo General
Analizar la relación entre el curso clínico de los pacientes pediátricos receptores de
trasplante de precursores hematopoyéticos y la infección / reactivación de HCMV
detectada por Antigenemia o PCR
2.2 Objetivos específicos
 A partir de la historia clínica recolectar los datos de los pacientes que ingresaron a la
Unidad de Trasplante de precursores hematopoyéticos y que cumplen los criterios de
inclusión.
 Encontrar factores de riesgo o protección para el desarrollo de las complicaciones y
la infección/reactivación de HCMV.3. Justificación
Desde el inicio de los trasplantes de células madre hematopoyéticas las infecciones han
constituido una de las mayores preocupaciones y dentro de éstas, las causadas por el
HCMV. Se ha establecido que la mayor probabilidad para el desarrollo de las
complicaciones asociadas a HCMV es en el periodo entre el día +30 y el día +100, luego
del trasplante. Las estrategias empleadas para prevenir y/o tratar estas complicaciones
incluyen la profilaxis o la terapia anticipada; hasta el momento no se ha establecido
claramente si debe aplicarse profilaxis o terapia anticipada y cuál es el mejor momento
para iniciar esta administración. Por lo tanto se propone que el análisis de la relación
entre las variables asociadas con el paciente, el desarrollo de complicaciones y la
infección / reactivación de HMCV puede apoyar la toma de decisiones en cuanto al
reconocimiento de la infección /reactivación y la estrategia de prevención y/o tratamiento.4. Marco Teórico
4.1 Citomegalovirus Humano
El Citomegalovirus humano (HCMV) pertenece a la familia herpesviridae, subfamilia
betaherpesvirinae; se conoce también como el Virus Herpes Humano 5.(1). Es un virus
altamente prevalente en el ser humano y se calcula por serología que infecta entre el 50
– 90% de la población en Estados Unidos y prácticamente el 100% en países en
desarrollo (2). Las diferencias pueden ser consecuencia de variaciones geográficas,
género y nivel socioeconómico entre otras; se evidencia alta prevalencia entre mujeres
en edad reproductiva (3).
HCMV se detectó por primera vez en órganos de lactantes muertos en el año de 1904,
luego Goodpasture y Talbot en 1921 le dieron el nombre de citomegalia. Durante 50 años
se utilizó este término y generalmente el diagnóstico se realizaba postmortem. En 1956
Weller detectó en unas biopsias de hígado las características de las células infectadas,
de forma accidental y fue quien le asignó el nombre de citomegalovirus (4).
Una de las principales características de este virus, y de toda la familia herpesviridae, es
el establecimiento de latencia.
4.1.1 Transmisión
Generalmente infecta al hospedero humano en los primeros años para establecer
latencia de por vida. Se transmite por fluidos corporales como saliva, orina, semen; por
lactancia materna, transfusiones sanguíneas, trasplante de órganos y precursores
hematopoyéticos (2) (5).
Uno de los principales mecanismos de transmisión es por las descargas virales
asintomáticas, lo que significa que el virus se replica y aparece en distintas secrecionesCapítulo 4. Marco Teórico
como la saliva o la orina, en individuos que no presentan ningún tipo de signo o síntoma
(6).
Puede ser transmitido por vía trasplacentaria en una madre con una infección nueva o
recientemente adquirida y que no tiene anticuerpos protectores. Se puede transmitir al
neonato durante el paso por un canal de parto con secreciones positivas para HCMV.
Aproximadamente el 2% de mujeres seronegativas que entran en embarazo, al momento
del parto ya son seropositivas; se cree que la fuente principal de infección para estas
mujeres son los niños más pequeños, quienes presentan descargas asintomáticas de
HCMV en saliva y orina. Entre las mujeres con infección primaria durante el embarazo,
32% trasmiten el virus a través de la placenta para producir infección intrauterina al feto.
Puede realizarse el diagnóstico de infección intrauterina mediante amniocentesis y
mediante PCR del líquido amniótico; es confiable si se realiza después de las 21
semanas de gestación y 6 semanas después de la supuesta infección. El feto también
puede infectarse por reactivación de la infección latente de la madre o por reinfección con
una nueva cepa de HCMV(7). Se calcula que el riesgo de desarrollar enfermedad severa
por la infección intrauterina es del 20%.
En el trasplante de órganos sólidos, frecuentemente los donantes seropositivos
(aproximadamente 78%) lo trasmiten a receptores seronegativos. Aproximadamente 40%
de receptores seropositivos reactivan la infección latente de HCMV cuando se
administran fármacos inmunosupresores y algunos donantes seropositivos pueden
adquirir cepas nuevas. Estas infecciones pueden detectarse por antigenemia para pp65 o
por PCR (7).
4.1.2 Estructura
Al igual que todos los virus herpes su estructura está compuesta por una cápside viral
icosaédrica, rodeada por una capa de proteínas llamada tegumento y externa a ésta una
bicapa lipídica que se encuentra tapizada con glicoproteínas. Estas proteínas incluyen las
que inician la respuesta inmune y las que se han utilizado para el desarrollo de las
vacunas. La envoltura externa es fosfolipídica con aproximadamente 30 a 40 proteínas
de origen viral y de la célula hospedera (1).22 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
4.1.3 Genoma
Tiene el genoma de mayor tamaño entre los virus Herpes con aproximadamente 235 kb
y codifica aproximadamente 167 proteínas virales únicas(1)(8) y es el de mayor
complejidad. Se divide en las regiones Unique Long (UL), Unique Short (US), cada una
flanqueada por regiones terminales repetidas TRL y TRS y regiones internas repetidas
IRS y IRL. La mayor parte de este genoma codifica para proteínas pero también para
RNA poliadenilado no codificante: RNA2.7, RNA1.2, RNA4.9, y RNA5.0; el genoma de
HCMV codifica también para micro RNAs (9).
El genoma de HCMV codifica para glicoproteínas, como: gB, gH, gL, gO, UL128, UL130 y
UL131 son las que median el reconocimiento de receptores específicos en las células
hospederas; gH/gL/gO (trímero) y gH/gL/UL128/UL130/UL131 (pentámero) determinan el
tropismo celular y la probable función como proteínas de unión a receptores. La
glicoproteína B es esencial para la entrada en todos los tipos celulares y se conserva en
todos los herpesvirus. La unión de gB a integrinas celulares o al Receptor del Factor de
Crecimiento Derivado de Plaquetas puede iniciar la cascada para la internalización viral,
también participa en la fusión de células infectadas y no infectadas. Estos fusógenos
virales median la unión de la envoltura viral y la membrana celular del huésped durante la
entrada del virus (10).
Estudios generando apagamiento secuencial de genes de HCMV, infectando fibroblastos
humanos, han establecido que hay 117 genes no esenciales y 45 esenciales; de los 45
genes esenciales para la replicación, 78% son genes conservados en toda la familia
herpesviridae. Esto sugiere que los marcos abiertos de lectura (ORF) representan un
ancestro genómico para todos los virus herpes. Se plantea la evolución de HCMV a partir
de un genoma progenitor para posteriormente adquirir los genes no esenciales pero que
favorecen la infección y patogénesis en distintos tipos celulares; esto parece explicar la
amplia variedad de complicaciones atribuidas a la infección por HCMV(11).Capítulo 4. Marco Teórico
4.1.4 Ciclo de vida de HCMV
Luego de la infección inicial y el establecimiento de latencia, este virus permanece
silente, ocurriendo reactivación con el objetivo primario de lograr la transmisión a otros
hospederos.
HCMV infecta y se replica en una amplia variedad de células incluyendo células
epiteliales de mucosas y de glándulas, células musculares lisas, macrófagos, fibroblastos
y células endoteliales vasculares. Este amplio espectro celular al parecer facilita la
diseminación dentro del hospedero y la transmisión.
En las células hospederas permisivas, los genes virales son replicados en una cascada
temporal siendo los primeros los denominados inmediatamente tempranos (IE); los
productos más reconocidos en esta parte del ciclo son IE72 e IE86. Este grupo de genes
controla la expresión génica celular y viral con el fin de generar un ambiente propicio para
la siguiente fase que es la replicación del DNA de CMV, aquí intervienen los genes
reconocidos como tempranos (E). Finalmente ocurre la expresión de los genes tardíos (L)
relacionados con la síntesis de proteínas estructurales (12).
La replicación del DNA de HCMV es finamente regulada por proteínas virales, dentro de
los cuales destaca el Promotor Inmediatamente Temprano Principal (MIEP), cuya
actividad o inactividad dependen de su asociación con cromatina activa o inactiva y por lo
tanto con histonas acetiladas y demetiladas o histonas deacetiladas y metiladas,
respectivamente(9)(12). La replicación del ácido nucleico viral y la conformación de la
cápside ocurren en el núcleo de la célula hospedera; el ensamblaje del virion ocurre en el
citoplasma; la infección lítica generalmente inhibe la síntesis de RNA y proteínas de las
células hospederas (13).
Durante la infección lítica, que dura aproximadamente 24 a 96 horas, HCMV logra
modular el ciclo celular y las vías de señalización; puede inhibir los mecanismos de
apoptosis y modula la activación de la respuesta inmunológica. Altera la transcripción, la
síntesis de proteínas celulares y el metabolismo(14).24 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
4.1.5 Latencia
CMV ha coevolucionado durante millones de años con sus hospederos vertebrados, para
lograr establecer infecciones latentes. Esto ha sido posible, entre otras razones, porque
este virus ha desarrollado la capacidad de modular la respuesta inmune innata y
adquirida (2). Se define latencia como la persistencia del genoma viral con un perfil de
transcripción de genes virales muy limitado y distintivo; la latencia se caracteriza por la
ausencia en la producción de partículas virales maduras. HCMV puede permanecer
latente de por vida en el hospedero, principalmente en células CD34+, pero con la
capacidad de reactivarse bajo estímulos específicos, que suelen estar relacionados con
disminución de la respuesta inmunológica (14).
En cuanto a este virus se reconoce un estado denominado persistencia, que consiste en
el establecimiento de latencia pero con la posibilidad de reactivarse y desencadenar el
ciclo lítico, esta persistencia se detecta sobretodo en precursores mieloides y en células
mononucleares de sangre periférica CD14+. Es llamativo el hecho de que no se detecta
establecimiento de latencia ni reactivación en células de la línea linfoide que también se
han diferenciado a partir de los progenitores CD34+ (14).
Los mecanismos moleculares por los cuales HCMV establece y mantiene latencia y se
reactiva siguen siendo poco conocidos. Aparentemente el establecimiento de latencia y la
reactivación de HMCV en células dendríticas pueden estar relacionados con un
mecanismo de evasión de la respuesta inmune, ya que algunos genes IE que se
expresan al inicio de la reactivación podrían inhibir la presentación de antígenos y la
producción de citoquinas. Cabe anotar que HCMV induce la síntesis de un análogo de la
IL-10, conocido como cmv IL-10, con actividad semejante a la de la citoquina orignal (15).
Las glándulas salivares también constituyen una localización importante de persistencia
de HCMV. La replicación viral en las células acinares y la descarga subsecuente en la
saliva son un vehículo crucial para la trasmisión horizontal, esta descarga viral por saliva
puede resultar en reinfección de tejidos y órganos(16).Capítulo 4. Marco Teórico
Después de la infección primaria los anticuerpos son detectables en suero, estos
anticuerpos reconocen entre otras, proteínas del tegumento pp65 y pp150, glicoproteínas
gB y gH de la envoltura y proteínas implicadas en la transcripción como IE-1 (8).
4.1.6 Enfermedades asociadas a HCMV
En individuos inmunocompetentes usualmente no se presentan manifestaciones de la
infección, las mismas van a depender principalmente del estado inmunológico y la edad
del hospedero. Los niños que adquieren la infección in utero pueden presentar retardo
del desarrollo, con gran afectación: ictericia, hepatoesplenomegalia, anemia,
trombocitopenia y encefalitis; también puede ocurrir neumonitis y microcefalia y esta
infección puede llegar a ser fatal. La infección neonatal es asintomática en la mayoría de
casos y en estos infantes puede detectarse descarga viral asintomática en saliva y orina
por largos periodos de tiempo (17).
En adolescentes o adultos jóvenes puede manifestarse como mononucleosis infecciosa,
cuadro caracterizado por fiebre, linfocitosis con linfocitos atípicos, linfadenopatía,
hepatomegalia y hepatitis leve. La recuperación es completa pero las descargas virales
continúan por periodos variables de tiempo(18).
4.1.7 Complicaciones asociadas a HCMV en pacientes
trasplantados
Las infecciones por HCMV continúan siendo una causa importante de morbilidad y
mortalidad después del trasplante de precursores hematopoyéticos (HSCT); el desarrollo
depende de varios factores como el estado serológico tanto del receptor como del
donante, uso de corticoesteroides para prevenir la enfermedad injerto contra huésped
(EICH) aguda o crónica, si el donante es emparentado o no, el régimen de preparación y
el uso de anticuerpos antilinfocitarios, entre otros (19).26 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
En general las infecciones son las causas más comunes y significativas de mortalidad y
morbilidad en los receptores del trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos.
En términos generales, se describen tres fases en cuanto a la recuperación de la
respuesta inmunológica y por tanto relacionadas con el desarrollo de infecciones, luego
del trasplante (20):
1. Fase temprana entre las semanas 2 a 4 después de la infusión celular; es común
la neutropenia con una duración entre 5 y 7 días o de 15 a 30 días dependiendo
del régimen de preparación. Sería común en ésta fase encontrar infecciones
bacterianas que pueden causar bacteremia, neumonía, sinusitis; pero las
infecciones micóticas y virales son menos frecuentes en esta fase.
2. Fase temprana pos trasplante de 2 a 3 meses después del trasplante. Existe un
alto riesgo de EICH, adicional a infecciones relacionadas con el catéter. Las
bacterias entéricas pueden ser letales, especialmente si se presenta EICH
intestinal. En éste periodo pueden detectarse frecuentemente virus respiratorios y
hongos que pueden causar infecciones serias. En esta fase es en la que con
mayor frecuencia se desarrollan las infecciones por HCMV.
3. Fase tardía, más de tres meses después del trasplante; se espera que la
reconstrucción de la inmunidad celular y humoral continúe. La presencia crónica
de EICH, predispone a infecciones y prolonga los tratamientos inmunosupresores.
En particular HCMV causa gran variedad de complicaciones en pacientes receptores de
trasplantes, incluyendo neumonía, problemas gastrointestinales, en el sistema nervioso
central, compromiso en la retina, entre otros. Los sitios anatómicos afectados varían
dependiendo del compromiso del paciente, así la retinitis se detecta más frecuentemente
en pacientes VIH positivos y la neumonía y el rechazo del trasplante después del HSCT
(21). La infección resulta principalmente de la reactivación de virus en latencia, pero
también puede ser causada por infección primaria o por infección (reinfección) con un
genotipo distinto al del receptor. Se considera que el paciente más susceptible es el
receptor negativo para CMV con un donante positivo R-/D+ (22). Aproximadamente el
30% de receptores seronegativos que tienen donante seropositivo desarrollan la
infección primaria (19).Capítulo 4. Marco Teórico
Como ya se dijo, la infección por HCMV generalmente se evidencia en la fase 2 (<3
meses luego del trasplante) y ocupa probablemente el primer lugar entre las causas del
fracaso del trasplante (20).
La complicación por HCMV más reportada es la neumonitis cuya incidencia antes del
empleo de los protocolos de profilaxis antiviral y/o terapia anticipada estaba entre el 10 y
35%, en receptores de trasplante alogénico y de 1 a 6% en pacientes con trasplante
autólogo. Es una condición potencialmente fatal, con una disminución de su incidencia si
se administra profilaxis después del trasplante. La incidencia es de 1% a 6% en
trasplantes autólogos y de 10% a 30% en receptores de HSCT alogénicos. La
distribución de neumonía por HCMV, ha sido descrita con un 69% de los casos
tempranos, después del trasplante, (media de 17 días, con un rango de 5 a 26 días) y
31% tardíos (media de 209 días, rango de 138 a 329 días); los factores de riesgo
específicos incluyen linfocitopenia, sexo masculino y EICH (21). La presentación clínica
de la neumonía no es específica, síntomas como fiebre, tos, hipoxia y disnea pueden
evidenciarse en algunos pacientes(19), se requiere un diagnóstico clínico y radiográfico.
Adicionalmente se aconseja realizar identificación de CMV en sangre, y/o en el fluido
broncoalveolar como método de diagnóstico en pacientes con HSCT (21). Actualmente,
la mortalidad por neumonía causada por CMV ha disminuido a menos del 50% por el uso
de antivirales específicos y altas dosis de inmunoglobulinas (23).
El riesgo de enfermedad por HCMV se relaciona con la reactivación de la infección en el
receptor. Los receptores de trasplante alogénico, tienen el riesgo más alto, aumentando
si presenta EICH. Aparte de la neumonía puede asociarse con gastroenteritis, también
retinitis, fiebre, pancitopenia, hepatitis o encefalitis.
En una mini revisión realizada por Ariza y col. en el 2014, se encontró una incidencia de
enfermedad gastrointestinal por HCMV en pacientes receptores de Trasplante de
Precursores Hematopoyéticos del 2% dos años después de HSCT; otros estudios
reportan mayor incidencia en trasplantes alogénicos que en autólogos (608 Vs 58 casos
por 100.000 pacientes respectivamente); los factores asociados incluyen además la
administración de corticoesteroides. (21)
Se han descrito complicaciones a nivel del sistema nervioso en receptores de trasplante
alogénico, de aparición tardía, con una media de 155 a 285 días después del trasplante,
generalmente es de rápida progresión afectando la función cognitiva, produciendo28 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
confusión; pero también puede ocurrir parálisis de los nervios craneales (21). También se
han asociado cistitis o miocarditis después del trasplante, aunque son casos raros y
esporádicos (21).
La infección causada por CMV ha sido relacionada con “efectos indirectos” que incluyen
una mayor mortalidad relacionada con otras infecciones; por ésta razón se establecen
estrategias de prevención en los pacientes, como profilaxis antivirales, aunque
desafortunadamente esta estrategia no es 100% efectiva, debido a que el riesgo de
infección se extiende progresivamente en pacientes que reciben terapias
inmunosupresoras sin reconstrucción inmunitaria eficaz (24).
Al parecer los pacientes con infección por CMV, activa o latente, pueden tener un mayor
riesgo de padecer otro tipo de infecciones, de tipo bacteriano o fúngico.
Después del trasplante, existen fuentes bacterianas endógenas como la flora intestinal
normal, responsable de infecciones por bacterias Gram negativas; aunque el catéter
puede ser una fuente de infección, principalmente de bacterias Gram positivas. En la fase
inicial, la profilaxis antibacterial cumple un papel importante, el lavado de manos, la
higiene oral, cuidados en la preparación de los alimentos y desparasitación se han
descrito como precauciones importantes. Se sugiere un cambio en la terapia antibiótica
cuando el paciente presenta neutropenia febril (20).
La compatibilidad entre el HLA del donante y receptor, predispone a un riesgo de
infección, principalmente si se presenta EICH, casos en los cuales el cuadro clínico es
más grave. En el caso del trasplante de cordón, que es utilizado para pacientes que no
encuentran donantes emparentados, la recuperación hematopoyética es más lenta, razón
por la cual la función de los neutrófilos se ve disminuida y existe un alto riesgo de
infección; se destacan aspergilosis, candidiasis e infección por adenovirus (24).
Comparado con otro tipo de trasplante, el riesgo de EICH y de trasmisión de infecciones
virales es menor debido a que las células son inmunológicamente vírgenes, sin embargo,
su tasa de mortalidad es alta (25).Capítulo 4. Marco Teórico
4.1.8 Diagnóstico
La determinación serológica de anticuerpos específicos contra HCMV (IgM e IgG), es
importante para determinar el riesgo de infección después del trasplante, pero no puede
ser usado como diagnóstico de infección o enfermedad (19).
Múltiples métodos diagnósticos se han desarrollado para detectar la infección /
reactivación por HCMV; el más utilizado consiste en la detección de pp65 (fosfoproteína
65) examen conocido como antigenemia y la detección de ADN y la carga viral mediante
PCR (21).
La antigenemia consiste en la detección de antígenos virales pp65 en neutrófilos, cabe
destacar que el valor de la antigenemia puede aumentar durante la primera semana de
terapia para la infección por HCMV. Adicionalmente, el uso de técnicas de detección
cuantitativa de DNA ha aumentado, por su sensibilidad para detectar la carga viral. Debe
recordarse que ni la antigenemia o la detección de ADN por PCR o la carga viral, son
predictores fiables para el diagnóstico de enfermedad por HCMV en órganos blanco, a
excepción de neumonía en pacientes receptores de HSCT; aunque algunos estudios
reportan que existe una relación entre la alta carga viral o la persistencia de viremia y el
riesgo de enfermedad en órganos blanco (21).
4.2 Trasplante de precursores hematopoyéticos en niños
4.2.1 Historia
El concepto de Trasplante de Precursores Hemayopoyéticos (HSCT) surge en la década
de 1950 cuando estudios en ratones mostraron que luego de la irradiación sobrevivían
con la infusión de células del bazo o de la médula (26).30 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
Los primeros trasplantes en humanos no fueron exitosos, porque aún no se conocía el
complejo mayor de histocompatibilidad. En 1959, Thomas y colaboradores reportaron un
trasplante entre gemelos idénticos con leucemia, utilizando una alta dosis de radiación, el
paciente se recuperó y se curó (26).
Para finales de la década de 1960, el desarrollo y conocimiento del complejo mayor de
histocompatibilidad, llevó a nuevos intentos de trasplantes alogénicos de médula ósea
(26).
En Estados Unidos, antes de 1975, eran pocos los trasplantes de médula ósea en niños
y todos los donantes eran hermanos. Se conformó el Comité de Trasplante de Médula en
1982, posteriormente se desarrollaron y unificaron criterios para la realización de los
trasplantes; en Europa, el primer reporte data de 1949, pero la historia moderna inicia en
1965, cuando un niño recibió un trasplante para tratar la agammaglobulinemia, aunque
falleció 2 semanas después; luego muchos trasplantes fueron exitosos. En 1974 se funda
el Grupo de Trasplante de Médula ósea Europeo (EBMT). En América Latina y en
particular en Suramérica se ha observado notable avance en los últimos 35 años (26). El
primer trasplante en esta región se realizó en Colombia en 1978, en una paciente con
diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna, cuyo donante fue su hermana trilliza
idéntica. Luego de 8 años el trasplante seguía funcionando (27). El primer trasplante para
desórdenes metabólicos se realizó en Brasil, en 1988, en una niña de 5 años con
mucopolisacaridosis tipo III. En 1993, también en Brasil, se hizo el primer trasplante de
células de cordón umbilical en Latinoamérica, convirtiéndose posteriormente en una
buena alternativa de tratamiento (26).
4.2.2 Indicaciones para el HSCT
Las células madres hematopoyéticas son indiferenciadas, con capacidad de auto-
renovación y diferenciación en todo el linaje sanguíneo; su proliferación y diferenciación
es regulada por el estroma e interacción con citoquinas. Las indicaciones para el
trasplante dependen de la condición médica del paciente, los objetivos terapéuticos y laCapítulo 4. Marco Teórico
disponibilidad y fuente de las células. Para el año 2006 el Registro Internacional de
Trasplante de Médula Ósea (IBMTR) recolectó datos de más de 400 centros de
trasplantes en el mundo. Las patologías hematológicas malignas y premalignas, fueron
los diagnósticos más comunes previo al trasplante alogénico (28).
Encontrar un donante adecuado, es una de las grandes dificultades a las cuales se
encuentran expuestos la mayoría de los pacientes para asegurar el éxito del trasplante;
se reporta que en alrededor del 50% de los casos se encuentran donantes con HLA
compatible, ya sean relacionados idénticos o no relacionados, pero seguramente esta
cifra varía según el área geográfica (29).
4.2.3 Tipos
Pueden ser autólogos (células del mismo paciente), son más seguros, con una baja
mortalidad e incluso realizados en edades mayores. Tienen efectos adversos reducidos.
En los trasplantes alogénicos el paciente recibe células de un donante no idéntico, en
este tipo de trasplante existe riesgo de EICH y el paciente debe recibir un régimen de
acondicionamiento más intenso (30).
Las células del trasplante autólogo son recolectadas del mismo paciente antes de
someterse a altas dosis de quimioterapia, las células se recolectan directamente de la
médula ósea o de sangre periférica, se congelan y después se hace la infusión al
paciente.
En el caso del trasplante alogénico, se requiere un donante, se prefieren los hermanos,
dado el alto grado de histocompatibilidad, que está determinado por la “coincidencia” de
los genes HLA del receptor y donante. Esta compatibilidad también se busca cuando el
donante no es emparentado o en el caso de trasplante de cordón umbilical. Las fuentes
de células utilizadas para el trasplante pueden ser de médula ósea, sangre periférica o
cordón umbilical, razón por la cual se ha venido cambiando el término trasplante de
médula ósea por trasplante de precursores hematopoyéticos (31).32 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
4.2.4 Diagnóstico y tratamiento de la infección/reactivación por
CMVH en receptores de trasplantes
Las personas que se someten a este tipo de tratamiento se encuentran
inmunosuprimidas debido al acondicionamiento previo; se administra un régimen de
preparación, con quimioterapia, que generalmente desencadena una serie de efectos
adversos en los pacientes. La finalidad del régimen de acondicionamiento es “preparar”
el organismo, especialmente la médula ósea, para la recepción del trasplante y según el
caso lograr la erradicación definitiva de células neoplásicas malignas (32); como ya se
describió, en el periodo postrasplante se esperan alteraciones secuenciales de la
inmunidad (20) (33).
Se ha establecido un esquema de profilaxis antimicrobiana que incluye la administración
de antivirales. Este esquema se aplica desde aproximadamente el día -9 ó -7 antes del
trasplante y se mantiene aproximadamente hasta el día 100+ después del trasplante, en
pacientes de alto riesgo de infección.
Para evitar las complicaciones asociadas a HCMV antes mencionadas, se han propuesto
dos alternativas: la terapia anticipada con ganciclovir o su profármaco valganciclovir, los
cuales tienen efectos secundarios tóxicos y la profilaxis durante 100 a 200 días en
receptores de trasplante de alto riesgo disminuye la incidencia de infección y la
enfermedad en un 35 a 50% (8).
Se ha demostrado que la profilaxis antiviral es efectiva, valganciclovir se administra por
un periodo de aproximadamente 100 a 200 días después del trasplante, aunque algunos
pacientes pueden desarrollar complicaciones después de suspendida la profilaxis,
particularmente en los casos donde los receptores son seronegativos y los donantes
seropositivos (7).
Entre los efectos secundarios del ganciclovir se encuentra la neutropenia y
trombocitopenia, generalmente en fases tempranas del trasplante. Otros antivirales
empleados son el foscarnet que puede causar falla renal aguda o alteraciones
electrolíticas; por lo que es considerado de segunda línea. El cidofovir, tiene efectosCapítulo 4. Marco Teórico
nefrotóxicos y causa mielosupresión, es considerado de tercera línea para la infección
por HCMV (21)(20).
El tratamiento para la infección por citomegalovirus consiste en “dosis de inducción” con
ganciclovir o foscarnet aproximadamente por 2 semanas, generalmente el tratamiento
debe continuar hasta la resolución de los síntomas y hasta que las serología sea
negativa, si el paciente tiene una carga viral o antigenemia positiva, debe mantenerse
hasta que los niveles empiecen a disminuir (21).
El estado serológico del donante y receptor generan controversia en cuanto a las
complicaciones que puedan presentarse después del trasplante, así los receptores de
HSCT seropositivos para HCMV, tienen mayor riesgo de reactivación y varios estudios
indican que está asociado con la mortalidad después del trasplante alogénico. Sin
profilaxis, aproximadamente el 80% de pacientes seropositivos pueden experimentar
infección después del trasplante (21).
La terapia anticipada (preemptive therapy en inglés), es una alternativa de tratamiento
para pacientes trasplantados, con viremia por CMV detectada en sangre periférica y se
basa en la utilización de agentes antivirales como el ganciclovir. Persiste el debate sobre
la administración de la profilaxis o de la terapia anticipada, tanto en receptores de HSCT
como en receptores de trasplantes de órganos sólidos. Se recomienda el seguimiento del
paciente mediante la carga viral para evaluar el resultado y suspender o disminuir el
medicamento antiviral (34). A pesar de la efectividad del ganciclovir, sus efectos
adversos como la trombocitopenia o la mielotoxicidad continúan siendo una razón para
evaluar detenidamente la aplicación de esta terapia, la dosis y el momento de la
suspensión (35).5. Metodología
5.1 Tipo de estudio
Descriptivo observacional longitudinal, de pacientes de la Unidad de Trasplante de
Precursores Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia entre abril y
octubre de 2016
5.2 Población
Pacientes que ingresaron a la Unidad de Trasplante de Precursores Hematopoyéticos de
la Fundación Hospital de la Misericordia.
5.3 Muestra
No se realizó muestreo probabilístico ni tamaño de la muestra. Este estudio se realizó en
pacientes receptores de trasplante, que ingresaron entre abril y octubre de 2016
5.4 Criterios de inclusión
Pacientes que ingresaron a la Unidad de Trasplante de Precursores Hematopoyéticos de
la Fundación Hospital de la Misericordia entre Abril y Octubre de 2016
5.5 Criterios de exclusión
Niños menores de 2 años.
Niños que no aceptaron participar en el estudio y niños cuyos acudientes no aceptaron la
participación del menor en el estudio.
5.6 Consideraciones éticas
Para el presente estudio, se siguieron las normas establecidas según la Resolución
Número 8430 De 1993 del Ministerio de Salud, por la cual se establecen las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.Capítulo 5. Metodología 35
Con respecto a los aspectos éticos de la investigación en seres humanos, reza en el
artículo 5: “En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá
prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y su
bienestar”. La confidencialidad del estudio está dada porque los datos de la Historia
Clínica y/o resultados obtenidos solo serán divulgados como información científica y a
cada paciente se le dará un código alfa numérico de tal forma que solo quien realice el
análisis de la información conocerá la identificación. Según el artículo 6 se cumplirán los
criterios de autorización para toma de muestras de saliva por medio escrito mediante
consentimiento informado que se encuentra aprobado por el Comité de Ética de la
Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia y de la Fundación
Hospital de la MIsericordia (Anexo 1). Además según lo estipulado en el artículo 10 se
explican riesgos en la toma de las muestras a los pacientes y sus acudientes; que
pueden ser en este caso alergia a los guantes y la cera utilizada durante la toma. De
acuerdo a lo estipulado en el artículo 11, la investigación está clasificada como de riesgo
mínimo; por tratarse de recolección de secreciones externas(36).
5.7 Procedimientos
Se llevó a cabo el diligenciamiento del consentimiento informado, se brindó la
información sobre el estudio y se aclararon dudas, se obtuvo la firma del consentimiento
informado (Anexo 1). Se obtuvo también el asentimiento informado en los casos que fue
posible (Anexo 2). Se entregó un folleto informativo, que fue explicado a acudientes y
pacientes (Anexo 3).
Se obtuvo información de los pacientes a partir de las historias clínicas sistematizadas;
datos como edad, sexo, diagnóstico, tipo de trasplante, recuento de leucocitos,
neutrófilos, linfocitos, plaquetas semanalmente, también la detección de anticuerpos
específicos, antigenemia o PCR para detectar la reactivación de HCMV, datos
recolectados en un formato para cada paciente (Anexo 4). También se recolectó la
información registrada sobre las complicaciones. La información fue sistematizada y
actualizada semanalmente según estancia hospitalaria y según la información disponible
de las historias clínicas.36 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
Análisis estadístico
Se usó la prueba de independencia chi-cuadrado, que contrasta la hipótesis de que las
variables son independientes, frente a la hipótesis alterna de dependencia entre
variables.
Los datos longitudinales son observaciones repetidas de una variable, recogidas en
diferentes instantes del tiempo, en un mismo paciente. Para realizar un análisis correcto
de dichos datos, se debe considerar la posible correlación entre las medidas de cada
sujeto; una herramienta adecuada para el análisis de este tipo de datos es a partir de las
llamadas Ecuaciones de Estimación Generalizadas (GEE). Las GEE modelan la
esperanza poblacional, incorporando la correlación entre las observaciones
correspondientes a un mismo individuo y asumiendo independencia entre los individuos.
Ajuste del modelo mediante GEE.
Teniendo en cuenta que lo que se quiere modelar es la probabilidad de tener una
complicación, se plantea un modelo GEE con enlace tipo logit.
𝜋 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑙𝑖𝑐𝑎𝑐𝑖ó𝑛
Es decir, se modela el ln( ) que será explicado por las diferentes variables
𝜋 𝑛𝑜 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑙𝑖𝑐𝑎𝑐𝑖ó𝑛
medidas en los pacientes.
De esta manera, para un coeficiente estimado mayor que cero diremos que la variable
asociada a ese coeficiente es un factor de riesgo o aumenta la probabilidad de tener la
complicación, mientras que para un coeficiente estimado menor que cero, tendremos un
factor de protección o una variable que hace que la probabilidad de tener la complicación
disminuya.6. Resultados
Se presentan únicamente los resultados de las complicaciones durante la hospitalización,
en relación con el resultado de la serología. Para este trabajo se tuvieron en cuenta
según criterios de inclusión y exclusión 17 pacientes; la distribución por género fue la
siguiente: de los 17 pacientes, 9 son hombres y 8 mujeres (Fig. 6-1). Se aclara que en
este grupo de pacientes en ningún caso se encontró resultado positivo para antigenemia
y/o PCR.
Figura 6-1: Distribución por género
Los diagnósticos tuvieron la siguiente distribución: 7 pacientes fueron diagnosticados con
leucemia linfoide aguda, 3 con leucemia mieloide aguda, 2 con linfoma Hodgkin, 1 con
anemia aplásica adquirida severa, 1 paciente con anemia de Fanconi, 1 paciente con
anemia de células falciformes,1 paciente con enfermedad granulomatosa crónica, 138 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
paciente con linfohistiocitosis hemofagocítica (Fig. 6-2)
Figura 6-2: Distribución de los diagnósticos
Con relación al tipo de trasplante, 2 pacientes recibieron trasplante autólogo, 10
alogénico de cordón umbilical y 5 alogénico de médula ósea. (Fig. 6-3)
Figura 6-3: Tipo de TrasplanteEn cuanto al tipo de donante, de los 17 pacientes considerados en el estudio, no se pudo
obtener información de 2 pacientes, 4 tuvieron donante emparentado y 11 donante no
emparentado. (Fig. 6-3)
Figura 6-4: Tipo de donante
En el estudio hubo 14 pacientes con serología positiva para HCMV antes del trasplante
mientras que solo 3 tuvieron serología negativa pre trasplante.
Figura 6-5: Serología pre-trasplante
En cuanto a las complicaciones, pacientes presentaron neutropenia febril, 5 pacientes
Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH), 2 pacientes desarrollaron mucositis y 3
fallecieron (Fig. 6-6)40 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
Figura 6-6: Complicaciones registradas en la historia clínica
Para el par de variables género y serología del receptor se realizó el contraste de
hipótesis obteniendo un p-valor de 0.12, de esta manera con un nivel de significancia de
5% (α = 0.05) no se rechaza la hipótesis nula, por lo tanto, no hay evidencia estadística
para decir que las variables son dependientes lo que significa que el resultado de la
serología del receptor y el género son independientes. (Tabla 6-1)
Tabla 6-1 Relación género y serología del receptor
Serología receptor negativa (-) Serología receptor positiva (+)
Mujer 1 7
Hombre 3 6
El siguiente gráfico BoxPlot permite visualizar la forma de la distribución muestral de los
datos, llegando a un análisis más detallado del comportamiento de los datos y además
determina si la muestra tiene valores atípicos o sesgos. La figura 6-7 muestra la relación
del estado serológico del receptor y los valores de los leucocitos. En la figura 6-8 se
relaciona el estado serológico del receptor y los valores de los neutrófilos. En general los
pacientes con serología positiva tienden a tener mayores valores de leucocitos,
neutrófilos y plaquetas. Además se encuentran varios datos atípicos en estas medidas
especialmente para los pacientes con serología positiva, hay valores de estas medidasCapítulo 6. Resultados 41
exageradamente altos en comparación con los demás. En cuanto a los valores de las
plaquetas, los pacientes con serología positiva tienen en general valores de plaquetas
más altos, los que tienen serología negativa tienden a tener valores más bajos aunque en
ese grupo hay varios pacientes con valores de plaquetas atípicos, valores muy altos que
no corresponden al comportamiento normal de valores de plaquetas en este grupo (figura
6-9)
Figura 6-7: Relación entre estado serológico del receptor y recuento de Leucocitos
Figura 6-8: Relación entre estado serológico del receptor y recuento de neutrófilos42 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
Figura 6-9: Relación estado serológico receptor y plaquetas
En las siguientes tablas se muestra el comportamiento de leucocitos y neutrófilos de
todos los pacientes, semanalmente al momento de la toma de muestra (figura 6-10 y
figura 6-11). Los valores de leucocitos y neutrófilos siempre tendieron a ser bajos a
excepción de los pacientes 13 y 17, esto puede ser debido al tipo de trasplante
(autólogo).Capítulo 6. Resultados 43
Figura 6-10: Comportamiento recuento leucocitario por paciente
Figura 6-11: Comportamiento recuento de neutrófilos por paciente
Luego de aplicar el sistema de ecuaciones generalizadas para cada variable y
complicación, se encontró significancia estadística para las siguientes complicaciones:44 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
Tabla 6-2: Neutropenia Febril
Variable Estimado P-valor
Intercepto -0.8 0.00
Neutropenia 0.87 0.00
Tabla 6-3: Cistitis
Variable Estimado P-valor
Intercepto -1.7 0.02
Serología receptor -2.5 0.00
Tipo trasplante 1.2 0.00
Tipo Donante -0.9 0.00
Tabla 6-4: Neumonía
Variable Estimado P-valor
Intercepto -2.34 0.00
Tipo de donante 21.9 0.00
Serología de donante -20.9 0.00
Leucopenia 0.84 0.00
Tabla 6-5: Falla multiorgánica
Variable Estimado P-valor
Intercepto -25.1 0.00
Leucopenia 6.98 0.00
Tabla 6-6: Mucositis
Variable Estimado P-valor
Intercepto -5.37 0.00
Serología de receptor 0.7 0.00
Tipo de trasplante 1.55 0.00
Tipo de donante -1.13 0.00
Tabla 6-7: Bacteremia
Variable Estimado P-valor
Intercepto -47.7 0.00
Tipo de donante -20.3 0.02
Serología de donante 42.1 0.00
Leucopenia 3.83 0.00Capítulo 6. Resultados 45
Tabla 6-8: alergia IgG
Variable Estimado P-valor
Tipo de trasplante -1.83 0.00
Neutropenia 0.49 0.01
Con estos datos, se encuentra que la neutropenia se considera un factor de riesgo para
las complicaciones Neutropenia Febril y alergia IgG; la leucopenia se considera un factor
de riesgo para las complicaciones neumonía, falla orgánica y bacteremia. Respecto a la
serología del receptor, en éste estudio se encontró que si es positivo para CMV la
probabilidad de cistitis es menor, pero hay mayor probabilidad de desarrollar mucositis. El
tipo de trasplante autólogo hace que se reduzca la probabilidad de sufrir mucositis o
cistitis. Un factor de protección es el donante emparentado, complicaciones como cistitis,
mucositis o bacteremia son menos probables que se desarrollen. Si el donante es
seronegativo, disminuye la probabilidad de producirse neumonía, pero aumenta la
probabilidad de desarrollar bacteremia.
De los 17 pacientes del estudio, la complicación más común fue la neutropenia febril, 13
la presentaron (76.47%), seguidamente 4 presentaron EICH, cistitis, (23.52%); el 17.64%
(3 pacientes) neumonía, falla multiorgánica y su posterior fallecimiento. La mucositis se
presentó en el 17.64%, la pansinusitis en el 11.76% de los pacientes (2) y otras
complicaciones como falla primaria del injerto, convulsión y aspergilosis en el 5.8% de los
pacientes, como se muestra en la figura 6-12.46 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
Pacientes
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Figura 6-12: Relación complicaciones y número de pacientes
Tabla 6-9 Caracterización de los pacientes
Estado
Estado
serológico Tipo de Tipo de
Pte Sexo Edad Diagnóstico serológico Régimen Complicaciones
pre trasplante donante
donante
trasplante
Fludarabina,
ciclofosfamida,
CMV Ig G alogénico globulina
7 Anemia de Neutropenia
1 F positivo, Ig médula Emparentado antitimocitica,
años Fanconi febril
M negativo ósea profilaxis
antiinfecciosa,
profilaxis para eichCapítulo 6. Resultados 47
Tiotepa, Busulfan,
CMV IgG CMV IgG fludarabina,
alogénico
7 Leucemia negativo, negativo, Ciclosporina, Neutropenia
2 M médula Emparentado
años Linfoide Aguda IgM IgM profilaxis febril
ósea
negativo negativo antiinfecciosa
multiple
Neutropenia
febril,
Tiotepa,
neumonía,
Busulfan,
CMV Ig G CMV Ig G choque séptico,
13 Leucemia alogénico No fludarabina,
3 M positivo, Ig e Ig M pancitopenia,
años Linfoide Aguda cordón emparentado Timoglobulina,
M negativo negativo falla
profilaxis
multiorgánica,
antiinfecciosa
insuficiencia
renal, muerte
Fludarabina,
CMV IgG CMV Ig G melfalan,
Mucositis,
8 Linfohistiocitosis negativo, positivo, alogénico No ciclosporina,
4 Fe neutropenia
años hemofagocitica IgM Ig M cordón emparentado metilprednisolona,
febril, EICH
negativo negativo profilaxis
antiinfecciosa
Tiotepa, busulfan,
CMV IgG
Anemia de CMV Ig G fludarabina, evento
16 negativo, Alogenico No
5 M celulas positivo, Ig globulina convulsivo,
años IgM cordón emparentado
falciformes M negativo antitimocitica, EICH
negativo
profilaxis
Tiotepa, busulfan,
fudarabina,
CMV Ig G
9 Leucemia alogénico No globulina Neutropenia
6 M positivo, Ig
años Linfoide Aguda cordón emparentado antitimocitica, febril, cistitis
M negativo
profilaxis
antiinfecciosa
Tiotepa,
Neutropenia
CMV Ig G fludarabina,
CMV Ig G febril, EICH,
8 Leucemia positivo, alogénico No busultan,
7 M positivo, Ig neumonía, falla
años Linfoide Aguda Ig M cordón emparentado ciclosporina,
M negativo multiorgánica,
negativo profilaxis
muerte
antiinfecciosa
Titepa,
CMV Ig G alogénico fludarabina,
6 Leucemia Neutropenia
8 F positivo, Ig médula Emparentado ciclosporina,
años Linfoide Aguda febril
M negativo ósea profilaxis
antiinfecciosa
Tiotepa, busulfan,
negativo timoglobulina,
Leucemia CMV Ig G Alogenico No Neutropenia
9 M 12 para Ig G profilaxis
Linfoide Aguda positiva cordón emparentado febril, cistitis
e Ig M infecciosa,
profilaxis EICH48 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
Tiotepa, busulfan,
fludarabina,
CMV Ig G
Leucemia CMV Alogenico No timoglobulina, Neutropenia
10 F 7 positivo, Ig
Mieloide Aguda positivo cordón emparentado profilaxis febril, cistitis
M negativo
antiinfecciosa,
profilaxis EICH
Ciclofosfamida,
Enfermedad alogénico timoglobulina,
4 CMV no es Neutropenia
11 M Granulomatosa médula profilaxis
años detectable febril
crónica ósea antiinfecciosa,
profilaxis EICH
Busulfan,
CMV Ig G
16 Linfoma melfalan, Neutropenia
12 M positivo, Ig Autólogo
años Hodking profilaxis febril
M negativo
antiinfecciosa
Ciclofosfamida,
HTA, ictericia
CMV Ig G timoglobulina,
14 Anemia aplasica colestasica,
13 F positivo, Ig Alogénico Emparentado profilaxis
años adquirida severa cistitis,
M negativo antiinfecciosa,
pansinusitis
profilaxis EICH
Neutropenia
febril, Reacción
tipo alergia Ig
G, Bacteremia,
Tiotepa, busulfan, falla primaria
fludarabina, del injerto,
CMV Ig G e
12 Leucemia CMV Alogenico No timoglobulina, cistitis,
14 M Ig M
años Linfoide Aguda negativo cordón emparentado profilaxis infección
negativos
antiinfecciosa, fungica,
profilaxis EICH neumonía,
aspergilosis,
falla
multiorgánica,
muerte
Tiotepa, busulfan,
CMV Ig G + fludaradina,
14 Leucemia (69,69) Ig M Ig G Alogenico No timoglobulna, Neutropenia
15 F
años Mieloide Aguda - ( 0,93) 27 positiva cordón emparentado profilaxis febril, EICH
julio antiinfecciosa,
profilaxis EICH
Ig G + Busulfan,
10 Linfoma (103,0) Ig melfalan, Neutropenia
16 F Autólogo
años Hodking M - (0,23) profilaxis febril
19 agosto antiinfecciosa
Citarabina,
Ig G +
fludarabina,
7 Leucemia (97,03) Ig M Ig G Alogenico No Neutropenia
17 F ciclofosfamida,
años Mieloide Aguda - 0,39) positiva cordón emparentado febril
globulina
16/08/2016
antitimociticaCapítulo 6. Resultados 497. Discusión
En este trabajo, se evaluaron las complicaciones que se presentaron en los niños
después del trasplante, durante su estadía en el hospital; mientras que la mayoría de
estudios hacen un seguimiento >100 días, hasta de años para evaluar la
infección/reactivación de CMV que ha sido ampliamente estudiada por muchos autores,
en el caso de nuestros pacientes, el seguimiento se limitó a su estancia hospitalaria.
La serología del donante y el receptor son los factores de riesgo que más peso tienen y
los que más se relacionan con la infección/reactivación de HCMV; en nuestro estudio, 3
pacientes fallecieron; uno con estado serológico (R+/D-), el otro (R-/D-) y el tercero (R-
/D+), éste comportamiento concuerda con algunos estudios que muestran que la tasa
más alta de muerte se debe a (R-/D+) ó (R+/D-)(37), (38), (21), (39), (8,13,23,30,31,40–
45).
Algunos autores señalan que la edad y el sexo (43) (21) (24) (38) pueden influir, en
nuestro estudio, todos los niños que fallecieron eran de sexo masculino, de 8, 12 y 13
años.
Rowe y col. estudiaron 91 pacientes con infección / reactivación de HCMV y que donante
o receptor fueran seropositivos. Seis pacientes (7%) fueron documentados con infección
por CMV 6 meses antes del trasplante, todos con viremia pero ninguno con afectación de
órganos, en este estudio, la mayoría eran positivos y sin ningún tipo de afección. De los
91 pacientes del estudio de Rowe, el 29% experimentó infección durante el periodo de
vigilancia después del trasplante, con una mediana de 46 días después del trasplante
(rango de 9 a 127 días). Se incrementó el riesgo de infección cuando el trasplante fue de
cordón, comparado con médula ósea, 6 de 9 con trasplante de cordón desarrollaron
infección. El 54% de los pacientes (7 de 13) con EICH aguda, también tuvo experiencia
de infección, con una asociación positiva. Cuando el receptor y el donante fueron
seronegativos, no hubo relación con el incremento de infección por CMV comparado con
otras combinaciones serológicas(46). En nuestro estudio, el 23.52% (4 pacientes) 1Capítulo 6. Resultados 51
emparentado idéntico, los otros 3 de cordón con la serología del receptor positiva,
donante negativa (R+/D-) desarrollaron EICH, datos que concuerdan con éste estudio.Un análisis retrospectivo de datos clínicos y de laboratorio se realizó en niños
trasplantados en un periodo de 10 años, entre 2005 y 2014; un total de 131 pacientes
entre 1 mes y 15 años recibieron trasplante. El estado serológico de los receptores fue
positivo para todos, de los donantes sólo uno fue negativo. La reactivación de CMV se
observó en 38 pacientes (29%) en los primeros 100 días pos trasplante, de éstos tres
pacientes murieron (2 positivos y 1 negativo para CMV al momento de la muerte)(38). En
los tres casos de muerte en este estudio, no se detectó CMV al momento del
fallecimiento.
Hajjar y col., evaluaron la infección por HCMV en receptores de trasplante de cordón. Se
incluyeron 73 pacientes, de los cuales 68% fueron seropositivos y 32% seronegativos. La
infección ocurrió en el 58.9% (43 pacientes), con una media de 102 días pos trasplante.
Contrario al presente trabajo, en el estudio de Hajjar las complicaciones se presentaron
más en mujeres que en hombres; 22% de los pacientes con infección temprana,
evolucionó a complicaciones de tejidos y órganos, incluyendo neumonía (6 pacientes) y
retintits (2 pacientes). Concluyen que se presentan mayores complicaciones con este tipo
de trasplante, y lo que más se presentó fue neumonía 25), datos que concuerdan con
nuestro estudio, 10 pacientes (58.82%) recibieron trasplante de cordón, presentando
complicaciones como neumonía, EICH, cistitis y el fallecimiento.
En un estudio retrospectivo realizado en Taiwán, por Jhong-Lin Wu y col. en 57 niños
receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos, se encontró que el 32% (57
niños) desarrolló viremia por citomegalovirus, con una media de 23 días post trasplante,
en el 89% (16 niños) la viremia ocurrió en el periodo temprano post trasplante (<100
días); el 56% recibió terapia antiviral, disminuyendo significativamente la carga viral. De
estos 18 pacientes, 9 fallecieron: 2 por progresión de la enfermedad y hemorragia
gastrointestinal, 3 por sepsis (2 con patógenos documentados), 1 por EICH, 1 por
neumonía complicada y 2 por progresión de la enfermedad(47). De los 17 pacientes de
este estudio, 1 desarrolló bacteremia por E. Coli multisensible, éste paciente falleció.Capítulo 7. Discusión
Para el trasplante autólogo, aproximadamente el 40% de pacientes seropositivos pueden
desarrollar infección por CMV, aunque es poco probable; en tal caso, los factores de
riesgo son similares a los del trasplante alogénico (19). En el presente estudio 2
pacientes recibieron trasplante autólogo (11.76%), para tratar el Linfoma de Hodgkin, se
observó en los dos pacientes neutropenia febril.
Se encontraron otras complicaciones como cistitis, hipertensión arterial, aspergilosis,
pansinusitis, choque séptico que también están reportadas en la literatura (21) (20).8. Conclusiones y recomendaciones
8.1 Conclusiones
 El desarrollo de complicaciones en pacientes receptores de trasplante de precursores
hematopoyéticos está relacionado con el estado serológico del donante y el receptor,
siendo más probable cuando el receptor es negativo y el donante positivo.
 Los receptores de trasplante de cordón desarrollaron más complicaciones, tres de
ellos neumonía que los llevó a la muerte.
 El trasplante autólogo es el que menos desencadenó complicaciones.
 Un factor de riesgo para desencadenar complicaciones como neumonía, falla
orgánica, bacteremia y muerte es la leucopenia, en particular la neutropenia.
8.2 Recomendaciones
Se sugiere extender la recolección de la información y el análisis de los datos a un
periodo de tiempo más largo y por tanto a un mayor número de pacientes, incluyendo los
datos disponibles lego del egreso hospitalario.A. Anexo 1: Consentimiento
Informado58 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TOMA DE MUESTRAS DE SALIVA
Código:
Nombre: _________________________________________________
Sexo:________ Edad:__________ Fecha:_______________
Investigador Principal: SONIA DEL PILAR BOHÓRQUEZ ÁVILA, profesora asociada de la
Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia y coordinadora del grupo de
investigación Patogénesis Infecciosa.
Este documento explica en qué consiste la investigación. Es importante que Usted lea
cuidadosamente esta información y si tiene alguna pregunta relacionada con el estudio, pregunte
a la persona responsable y tome la decisión si acepta que su hijo(a) participe en el
estudio. Recuerde que usted es libre de decidir si desea que su hijo(a) participe en el estudio o
no.
Introducción: El trasplante de precursores hematopoyéticos o de médula ósea es el tratamiento
para muchas enfermedades que causan serios problemas de salud en los niños. Durante el
trasplante las defensas del organismo se ven muy afectadas por lo que algunos virus pueden
causar muchas complicaciones importantes. Algunas pueden ser causadas por un virus llamado
citomegalovirus humano; este virus puede encontrarse en la saliva o en la sangre.
¿Por qué se está haciendo esta investigación? El propósito es determinar si el citomegalovirus
humano está presente en el paciente y si puede estar relacionado con la evolución clínica del
paciente. Este estudio se realiza en todos los pacientes pediátricos que ingresen a la Unidad de
Trasplante de Precursores Hematopoyéticos de la Fundación HOMI – Hospital de la Misericordia,
entre marzo y noviembre de 2016.
¿Qué tengo que hacer si mi hijo(a) participa en esta investigación? Permitir que a mi hijo le tomen
muestras de saliva cada semana, durante el tiempo que está hospitalizado.
¿Qué hacen con las muestras de saliva que se toman a mi hijo (a) durante esta investigación? Las
muestras serán colocadas en una nevera portátil y se trasportarán al laboratorio donde serán
procesadas para determinar si el citomegalovirus se encuentra en esas muestras, mediante la
prueba de laboratorio reacción en cadena de polimerasa.
Usted puede decidir que las muestras tomadas a su hijo(a) durante la hospitalización puedan ser
usadas para investigaciones futuras. En cualquier momento usted puede cambiar de decisión y
contactar al personal del estudio para informar su decisión acerca del uso de las muestras. Esta
decisión no afectará la participación en este estudio.
Por favor indique su decisión acerca del permiso del uso futuro de las muestras de su hijo (a) en
las líneas que se presentan a continuación:
Acepto que las muestras se almacenen durante un período indefinido y se utilicen en
futuras investigaciones*
No se pueden utilizar en investigaciones futuras***En el caso de que usted acepte que las muestras de su hijo(a) se utilicen en investigaciones
futuras no relacionadas con este estudio, el nuevo estudio requerirá de la aprobación de un nuevo
protocolo por parte del Comité de Ética Institucional
** Si usted decide que las muestras de su hijo(a) no se utilicen en futuras investigaciones, las
muestras serán eliminadas por una compañía de desechos hospitalarios.
¿Cuánto tiempo estará mi hijo(a) participando en esta investigación? El tiempo que su hijo(a)
participa en esta investigación estará sujeto al periodo de hospitalización, determinado por los
médicos de la Unidad de Trasplante de Precursores Hematopoyéticos de la Fundación HOMI –
Hospital de la Misericordia.
¿Recibiré algún beneficio por la participación de mi hijo(a) durante esta investigación?
Usted NO recibirá dinero por la participación de su hijo(a). La realización de los análisis de
laboratorio estará cubierta por la financiación del estudio.
¿Cuáles son los riesgos a los que está expuesto mi hijo(a) en esta investigación?
No se prevé ningún riesgo serio para los participantes en este estudio. La toma de muestra de
saliva no presenta riesgo para el paciente, la cera que se utiliza para estimular la secreción
salivar puede dejar un sabor desagradable que pasa al hacer un enjuague.
¿Cómo se conservará la confidencialidad de la información personal de mi hijo(a) durante el
estudio? Las muestras de saliva y sangre y los formatos serán identificados con un código
asignado a cada voluntario durante su participación en el estudio. Sólo los investigadores tendrán
acceso a la base de datos en la que se almacena la información, por lo que su hijo(a) no será
identificado por su nombre o documento de identidad en la publicación de los resultados del
estudio. Los documentos originales del estudio se almacenarán en el archivo del grupo de
investigación Patogénesis infecciosa, por un período mínimo de 5 años.
¿Cuáles son los derechos de mi hijo(a) como sujeto de investigación? Usted sabe que la
participación de su hijo (a) es totalmente voluntaria. Si usted acepta que su hijo(a) participe y en
cualquier momento desea retirarlo del estudio, puede contactar a los investigadores para retirar el
consentimiento y para que las muestras no sean procesadas, analizadas y almacenadas.
¿En qué momento voy a conocer los datos finales de la investigación? Los resultados finales de la
investigación pueden ser conocidos al finalizar la investigación, se socializarán a los participantes
a través de la Unidad de Trasplante de Precursores Hematopoyéticos de la Fundación HOMI -
Hospital de la Misericordia.
¿Qué hago si tengo alguna pregunta o problema? Si durante la participación en el estudio, usted
tiene alguna pregunta adicional relacionada con el estudio, puede contactar a los investigadores
del estudio.
Dra. SONIA DEL PILAR BOHÓRQUEZ ÁVILA
Investigador principal
Profesora asociada de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia
Coordinadora del grupo de investigación Patogénesis infecciosa
Telefono: 316 5000 ext. 16017
Correo electrónico. spbohorqueza@unal.edu.co
DIANA CAROLINA ALVAREZ CORREA
Estudiante Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar
Universidad Nacional de Colombia
Correo electrónico: dicalvarezco@unal.edu.co60 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
MAURICIO CHAPARRO ALZOGARAY
Médico Unidad de Trasplante
Fundación HOMI Hospital de la Misericordia
Correo Electrónico: mauchaparro@hotmail.com
FLOR MARCELA ESTUPIÑAN PEÑALOZA
Médico Unidad de Trasplante
Fundación HOMI Hospital de la Misericordia
Correo Electrónico: mestupinanp@fundacionhomi.org.co
FORMULARIO DE FIRMAS.
He sido invitado(a) a participar en el estudio: “GENOTIPIFICACIÓN DE HCMV A PARTIR DE
MUESTRAS DE SALIVA EN PACIENTES RECEPTORES DE TRASPLANTES DE LA
FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA”. Entiendo que mi participación consistirá en
permitir que se realice a mi hijo(a) la toma de muestras de saliva, en diferentes momentos durante
su hospitalización en la Unidad de Trasplante de Precursores Hematopoyéticos de la Fundación
HOMI - Hospital de la Misericordia.
He leído y entendido este documento de Consentimiento Informado o el mismo se me ha leído o
explicado. Todas mis preguntas han sido contestadas claramente y he tenido el tiempo suficiente
para pensar acerca de mi decisión. No tengo ninguna duda sobre mi participación, por lo que
estoy de acuerdo en hacer parte de esta investigación. Cuando firme este documento de
Consentimiento Informado recibiré una copia del mismo.
Autorizo el uso y la divulgación de mi información al grupo de investigación Patogénesis
Infecciosa de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia para los
propósitos descritos en el presente documento. Acepto voluntariamente que mi hijo(a) participe en
él y sé que tengo el derecho de finalizar su participación en cualquier momento. Al firmar esta hoja
de Consentimiento Informado no he renunciado a ninguno de mis derechos legales.
Nombre del participante Firma Participante Fecha (día/mes/año)
Nombre Tutor legal del participante Firma Tutor legal Fecha (día/mes/año)
Investigador principal Firma investigador principal Fecha (día/mes/año)
Nombre Testigo 1 Firma Testigo 1 Fecha (día/mes/año)
Nombre Testigo 2 Firma Testigo 2 Fecha (día/mes/año)B. Anexo 2: Asentimiento informado62 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
FORMATO DE ASENTIMIENTO INFORMADO
Código:
Nombre: _________________________________________________
Sexo:________ Edad:__________ Fecha:_______________
Investigador principal. SONIA DEL PILAR BOHÓRQUEZ ÁVILA, profesora asociada de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional de Colombia y coordinadora grupo de investigación
Patogénesis infecciosa.
Antes que decidas participar el estudio debes leer este documento y si tienes alguna pregunta
puedes comentar a tu padre o tutor y al médico de La unidad de trasplante, para tratar de
responder tu pregunta. Puedes preguntar varias veces, hasta que esté claro el tema del estudio.
El trasplante de precursores hematopoyéticos o de médula ósea es el tratamiento para muchas
enfermedades que causan serios problemas de salud en los niños. Durante el trasplante las
defensas del organismo se ven muy afectadas por lo que algunos virus pueden causar muchas
complicaciones importantes. Uno de esos virus se llama citomegalovirus humano y aunque es
probable que llegues a la unidad de trasplante con este virus en tu organismo también lo puedes
adquirir durante la hospitalización.
¿Por qué se está haciendo esta investigación? Para saber si tienes el citomegalovirus humano y
si está relacionado con las complicaciones que presentas durante la hospitalización.
¿Quiénes participan en el estudio? Todos los niños que ingresan a la Unidad de trasplante de
Precursores Hematopoyéticos de la Fundación HOMI – Hospital de la Misericordia entre enero y
noviembre de 2016.
¿Qué tengo que hacer si decido participar en la investigación? Permitir que se tome la muestra
de saliva, masticando cera y luego escupiendo en un tubo para analizarla en el laboratorio; cada
vez que sea necesario.
Qué hacen con las muestras de saliva? Las muestras de saliva que se toma a los pacientes,
serán utilizadas para saber si tienes el citomegalovirus humano, porque este virus puede
encontrarse en la saliva y en la sangre.
¿Cómo se maneja la privacidad de la información de las personas? Toda la información del
paciente y los resultados de los análisis de laboratorio se marcan con un número para proteger al
participante. Sólo los investigadores tendrán acceso a la información.Anexo 2. Asentimiento Informado 63
¿Recibiré algún beneficio por mi participación? El estudio no pagará a las personas que participen
en él. El valor de los análisis que se hagan a las muestras de saliva serán cubiertos por la
investigación.
¿Cuáles son los riesgos de participar? Masticar la cera para la toma de muestra de saliva puede
dejar mal sabor en la boca que desaparece si se hace un enjuague.
¿Cuáles son mis derechos como participante de la investigación? Debes saber que la
participación en el estudio es voluntaria. Si al inicio aceptas y más adelante decides no continuar
en el estudio, nadie se enfadará. Es importante informar a tus padres y a la persona responsable
del estudio para eliminar las muestras y la información.
¿En qué momento voy a conocer los datos finales de la investigación? Cuando se obtengan
resultados de los análisis de las muestras de saliva en el laboratorio, esto puede demorar varios
días o semanas luego de que se tomen las muestras. Adicionalmente se realizará la publicación
de los resultados generales del estudio en la Unidad de Trasplante de Precursores
Hematopoyéticos de la Fundación HOMI – Hospital de la Misericordia.
¿Qué hago si tengo alguna pregunta o problema? Si durante la participación en el estudio, tienes
alguna pregunta adicional relacionada con el estudio, puedes contactar al investigador principal o
los médicos de la Unidad de Trasplante de Precursores Hematopoyéticos de la Fundación HOMI –
Hospital de la Misericordia que participan en el estudio, para que puedas tener respuesta a la
pregunta.
Investigador principal:
Dra. SONIA DEL PILAR BOHÓRQUEZ ÁVILA
Profesora Asociada de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia
Coordinadora Grupo de investigación Patogénesis infecciosa
Teléfono: (571) 316 5000 ext. 16017
Correo electrónico: spbohorqueza@unal.edu.co
DIANA CAROLINA ALVAREZ CORREA
Estudiante Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar
Universidad Nacional de Colombia
Correo electrónico: dicalvarezco@unal.edu.co
MAURICIO CHAPARRO ALZOGARAY
Médico Unidad de Trasplante
Fundación HOMI Hospital de la Misericordia
Correo Electrónico: mauchaparro@hotmail.com
FLOR MARCELA ESTUPIÑAN PEÑALOZA
Médico Unidad de Trasplante
Fundación HOMI Hospital de la Misericordia
Correo Electrónico: mestupinanp@fundacionhomi.org.co
FORMULARIO DE FIRMAS.
 He sido invitado(a) a participar en el estudio: “GENOTIPIFICACIÓN DE HCMV A PARTIR DE MUESTRAS
DE SALIVA EN PACIENTES RECEPTORES DE TRASPLANTES DE LA FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA”.64 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
 Leí el documento, y sé que puedo hacer preguntas sobre el estudio
 El investigador respondió mis preguntas y comprendí que puedo hacer más preguntas durante mi
participación en el estudio.
 Las personas del hospital ni mis familiares se molestarán por mi decisión de no participar en el estudio.
 Si cambio de opinión después de aceptar, informaré a mis padres y al médico responsable del estudio.
Nombre del participante Firma Participante Fecha (día/mes/año)
Nombre Tutor legal del participante Firma Tutor legal Fecha (día/mes/año)
Investigador principal Firma investigador principal Fecha (día/mes/año)
Nombre Testigo 1 Firma Testigo 1 Fecha (día/mes/año)
Nombre Testigo 2 Firma Testigo 2 Fecha (día/mes/año)C. Anexo 3. Folleto informativoD. nexo 3: Folleto informativoAnexo 3. Folleto informativo 6768 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
D. Anexo 4: tabla de recolección de
informaciónBibliografía
1. Fishman JA. Overview: cytomegalovirus and the herpesviruses in transplantation.
Am J Transplant Off J Am Soc Transplant Am Soc Transpl Surg. 2013;13(3):1-8.
2. Loewendorf A, Benedict CA. Modulation of host innate and adaptive immune
defenses by cytomegalovirus: timing is everything. J Intern Med. 2010;267(5):483-
501.
3. Cannon MJ, Schmid DS, Hyde TB. Review of cytomegalovirus seroprevalence and
demographic characteristics associated with infection. Rev Med Virol.
2010;20(4):202-13.
4. Boppana SB, Fowler KB. Persistence in the population: epidemiology and
transmisson. En: Arvin A, Campadelli-Fiume G, Mocarski E, Moore PS, Roizman B,
Whitley R, et al., editores. Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and
Immunoprophylaxis [Internet]. Cambridge: Cambridge University Press; 2007 [citado
Sept. 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47450/
5. Wu X, Wang Y, Zhu Z, Xu Y, He G, Han Y, et al. [The correlation of cytomegalovirus
gB genotype with viral DNA load and treatment time in patients with CMV infection
after hematopoietic stem cell transplantation]. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi
Zhonghua Xueyexue Zazhi. 2013;34(2):109-12.
6. Sinclair J, Sissons P. Latency and reactivation of human cytomegalovirus. J Gen
Virol. 2006;87(Pt 7):1763-79.
7. Griffiths P, Baraniak I, Reeves M. The pathogenesis of human cytomegalovirus. J
Pathol. 2015;235(2):288-97.
8. Emery VC. Cytomegalovirus: recent progress in understanding pathogenesis and
control. QJM Int J Med. 2012;105(5):401-5.72 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
9. Van Damme E, Van Loock M. Functional annotation of human cytomegalovirus gene
products: an update. Front Microbiol. 2014;5:218.
10. B Burke HG, Heldwein EE. Crystal Structure of the Human Cytomegalovirus
Glycoprotein B. PLoS Pathog. 2015;11(10):1-21
11. Dunn W, Chou C, Li H, Hai R, Patterson D, Stolc V, et al. Functional profiling of a
human cytomegalovirus genome. Proc Natl Acad Sci. 2003;100(24):14223-8.
12. Beltran PMJ, Cristea IM. The life cycle and pathogenesis of human cytomegalovirus
infection: lessons from proteomics. Expert Rev Proteomics. 2014;11(6):697-711.
13. Fishman JA. Overview: cytomegalovirus and the herpesviruses in transplantation.
Am J Transplant Off J Am Soc Transplant Am Soc Transpl Surg. 2013;13(3):1-8.
14. Poole E, Sinclair J. Sleepless latency of human cytomegalovirus. Med Microbiol
Immunol (Berl). 2015;204(3):421-9.
15. Sinclair J, Reeves M. The intimate relationship between human cytomegalovirus and
the dendritic cell lineage. Front Microbiol [Internet]. 2014 [citado Sept. 2016].
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4124589/
16. Canto CLM do, Granato CFH, Garcez E, Boas V, S L, Fink MCDS, et al.
Cytomegalovirus infection in children with Down syndrome in a day-care center in
Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2000;42(4):179-84.
17. Kumar V, Abbas A.K, Fausto N, Aster J.C, Cotran. Pathologic Basis of Disease. En:
Pathologic Basis of Disease. 8th edition. Saunders Elsevier; 2010.
18. Taylor GH. Cytomegalovirus. Am Fam Physician. 2003;67(3):519-24.
19. Ljungman P, Hakki M, Boeckh M. Cytomegalovirus in Hematopoietic Stem Cell
Transplant Recipients. Infect Dis Clin North Am. 2010;24(2):319-37.Bibliografía 73
20. Sahin U, Toprak SK, Atilla PA, Atilla E, Demirer T. An overview of infectious
complications after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. J Infect
Chemother. 2016;22(8):505-14.
21. Ariza-Heredia EJ, Nesher L, Chemaly RF. Cytomegalovirus diseases after
hematopoietic stem cell transplantation: A mini-review. Cancer Lett. 2014;342(1):1-8.
22. Cordonnier C. infections after HSCT. En ESH-HANDBOOK on Haematopoietic Stem
Cell Transplantation. European School of Haematology. 2008; 198-
217.www.esh.org/esh-ebmt-haematopietic-handbook-on-stem-cell-transplantation-
2008/.)
23. Bhat V, Joshi A, Sarode R, Chavan P. Cytomegalovirus infection in the bone marrow
transplant patient. World J Transplant. 2015;5(4):287-91.
24. Marr KA. Infections in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients - Cohen,
Jonathan. En: Powderly WG, Opal SM, editores. Infectious Diseases (Fourth Edition)
[Internet]. Elsevier; 2017 [Oct. 2016]. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780702062858000800
25. Al Hajjar S, Al Seraihi A, Al Muhsen S, Ayas M, Al Jumaah S, Al Jefri A, et al.
Cytomegalovirus infections in unrelated cord blood transplantation in pediatric
patients: incidence, risk factors, and outcomes. Hematol Oncol Stem Cell Ther.
2011;4(2):67-72.
26. Sanders JE, Coccia PF, Niethammer D, Bonfim CM, Shaw PJ, Li C-K. The History of
Pediatric Hematopoietic Cell Transplantation Around the World. En: Smith FO,
Reaman GH, Racadio JM, editores. Hematopoietic Cell Transplantation in Children
with Cancer [Internet]. Springer Berlin Heidelberg; 2014 [citado 23 de octubre de
2016]. Disponible en: http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-39920-6_1
27. Restrepo A. Trasplante de medula osea de trilliza identica a paciente con
hemoglobina paroxistica nocturna (HPN) y anemia aplastica. AMC Acta Médica
Colomb. 1985;10(4):168-71.74 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
28. Hatzimichael E, Tuthill M. Hematopoietic stem cell transplantation. Stem Cells
Cloning Adv Appl. 2010;3:105-17.
29. Ruiz-Argüelles GJ, Ruiz-Delgado GJ, González-Llano O, Gómez-Almaguer D.
Haploidentical Bone Marrow Transplantation in 2015 and Beyond. Curr Oncol Rep.
2015;17(12):57.
30. Cutler C, Antin JH. An overview of hematopoietic stem cell transplantation. Clin
Chest Med. 2005;26(4):517-527, v.
31. Canonica CM. An Overview of Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Physician
Assist Clin. 2016;1(3):409-18.
32. Hematopoietic Stem-Cell Transplantation. N Engl J Med. 2006; 355(10):1070-1.
33. Xuan L, Huang F, Fan Z, Zhou H, Zhang X, Yu G, et al. Effects of intensified
conditioning on Epstein-Barr virus and cytomegalovirus infections in allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation for hematological malignancies. J Hematol
Oncol J Hematol Oncol. 2012;5:46.
34. Bodro M., Sabe N., Llado L., Baliellas C., et al. Prophylaxis
versus preemptive therapy for cytomegalovirus disease in high-risk liver transplant
recipients. Liver Transpl. 2012; 18(9):1093-9.
35. Hu H.Y., Kang H.J., Hong C.R., Lee J.W., et al. Half-dose ganciclovir preemptive
treatment of cytomegalovirus infection after pediatric allogeneic hematopietic stem
cell transplantation. Transpl Infect Dis. 2016, 18(3):396-404.
36. República de Colombia. Ministerio de Salud. Resolución No. 8430 del 4 de Octubre
de 1993
37. Hanley PJ, Bollard CM. Controlling Cytomegalovirus: Helping the Immune System
Take the Lead. Viruses. 2014;6(6):2242-58.Bibliografía 75
38. Alam MM, Bayoumy M, Ali A, Alali M, Al-enezi B, Abosoudah I. Cytomegalovirus
infection in children after bone marrow transplantation: Risk factors, clinical aspects
and outcomes. Pediatr Infect Dis. 2016;8(1):1-7.
39. Azevedo LS, Pierrotti LC, Abdala E, Costa SF, Strabelli TMV, Campos SV, et al.
Cytomegalovirus infection in transplant recipients. Clinics. 2015;70(7):515-23.
40. Beck JC, Wagner JE, DeFor TE, Brunstein CG, Schleiss MR, Young J-A, et al.
Impact of Cytomegalovirus (CMV) Reactivation after Umbilical Cord Blood
Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2010;16(2):215-22.
41. Green ML, Leisenring W, Xie H, Mast TC, Cui Y, Sandmaier BM, et al.
Cytomegalovirus viral load and mortality after haemopoietic stem cell transplantation
in the era of pre-emptive therapy: a retrospective cohort study. Lancet Haematol.
2016;3(3):e119-127.
42. Inagaki J, Noguchi M, Kurauchi K, Tanioka S, Fukano R, Okamura J. Effect of
Cytomegalovirus Reactivation on Relapse after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell
Transplantation in Pediatric Acute Leukemia. Biol Blood Marrow Transplant.
2016;22(2):300-6.
43. Kawano Y, Mizuta K, Sanada Y, Urahashi T, Ihara Y, Okada N, et al. Risk Factors of
Cytomegalovirus Infection After Pediatric Liver Transplantation. Transplant Proc.
2014;46(10):3543-7.
44. Kotton CN. CMV: Prevention, Diagnosis and Therapy. Am J Transplant.
2013;13(s3):24-40.
45. Takenaka K, Nishida T, Asano-Mori Y, Oshima K, Ohashi K, Mori T, et al.
Cytomegalovirus Reactivation after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell
Transplantation is Associated with a Reduced Risk of Relapse in Patients with Acute
Myeloid Leukemia Who Survived to Day 100 after Transplantation: The Japan
Society for Hematopoietic Cell Transplantation Transplantation-related Complication
Working Group. Biol Blood Marrow Transplant. 2015;21(11):2008-16.76 Genotipificación de HCMV a partir de muestras de saliva en pacientes receptores de Trasplantes de Precursores Título de la tesis o trabajo de investigación
Hematopoyéticos de la Fundación Hospital de la Misericordia
46. Rowe RG, Guo D, Lee M, Margossian S, London WB, Lehmann L. Cytomegalovirus
Infection in Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Risk Factors for
Primary Infection and Cases of Recurrent and Late Infection at a Single Center. Biol
Blood Marrow Transplant [Internet]. [citado May. 2016]; Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1083879116300222
47. Wu J-L, Ma H-Y, Lu C-Y, Chen J-M, Lee P-I, Jou S-T, et al. Risk factors and
outcomes of cytomegalovirus viremia in pediatric hematopoietic stem cell
transplantation patients. J Microbiol Immunol Infect [Internet]. [citado May. 2016];
Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S168411821500818X