Modelo de evaluación económica para anestesia general balanceada versus anestesia total intravenosa (TIVA)
Autor: Guevara Farias, Jairo Camilo
Asesor: Rincón Valenzuela, David Alberto
Fecha: 2021-10-05
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: General anaesthesia is an essential anaesthetic technique used in most of the patients taken to surgery. Although the cost of the anaesthesia is a lower percentage compared with the total cost of the surgical patient’s service, the great quantity of procedures carried out represents an important total cost for any healthcare system. The objective of this research is to quantify and compare the direct costs of the balanced anaesthetic techniques with isoflurane, sevoflurane and desflurane, and the intravenous general anaesthetic in Colombia. An economic cost reduction analysis was carried out, based on an economic model made with the determinant variants of the differential costs for the general anaesthetic techniques, using values adjusted to the Colombian context. 10.000 possible scenarios were simulated using the Monte Carlo method and it was found that, on average, balanced general anaesthesia with desflurane was the most expensive of the techniques, total intravenous anaesthesia was cheaper only compared to balanced general anaesthesia with desflurane, and the cheapest anaesthetic technique was isoflurane, followed by sevoflurane and TIVA. The main difference between the techniques used for the administration of general anaesthesia in a simulation of adult patients taken to a non-cardiac surgery was their cost. Therefore, rational decision making should take into account such difference, permitting a better cost-opportunity relation for the use of scarce resources, available for healthcare attention.

Modelo de evaluación económica para
anestesia general balanceada versus
anestesia total intravenosa (TIVA)
Jairo Camilo Guevara Farías
Universidad Nacional de Colombia
Departamento Especialidades Quirúrgicas
Anestesiología y Reanimación
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2021
1Modelo de evaluación económica
para anestesia general balanceada
versus anestesia total intravenosa
(TIVA)
Jairo Camilo Guevara Farias
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director:
David Alberto Rincón Valenzuela
Médico especialista en Anestesia, Magister en Epidemiologia
Profesor Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Departamento Especialidades Quirúrgicas
Anestesiología y Reanimación
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2021
2A mis padres, Clara y Jairo, por su apoyo
incondicional.
3Resumen
La anestesia general es una técnica anestésica esencial para la atención de la
mayoría de los pacientes llevados a cirugía. Aunque el costo de la anestesia
representa un porcentaje menor con respecto al costo total de la atención del
paciente quirúrgico, el gran número de procedimientos realizados representa
un costo total importante para cualquier sistema de salud. Esta investigación
tiene por objetivo cuantificar y comparar los costos directos de las técnicas de
anestesia general balanceada con isoflurano, sevoflurano y desflurano, y la
anestesia general intravenosa en Colombia. Se hizo un análisis económico
tipo minimización de costos, basado en un modelo económico construido con
las variables determinantes de los costos diferenciales para las técnicas de
anestesia general, utilizando valores que se ajusten al contexto colombiano.
Se simularon 10.000 escenarios posibles utilizando el método estadístico de
Montecarlo y se encontró que en promedio la anestesia general balanceada
con desflurano fue la más costosa de todas las técnicas, la anestesia total
intravenosa solo fue más barata que la anestesia general balanceada con
desflurano y la técnica anestésica más barata fue el isoflurano, seguida por el
sevoflurano y la TIVA. La principal diferencia entre las técnicas utilizadas para
la administración de anestesia general en una simulación de pacientes adultos
llevados a cirugía no cardiaca fue el costo de las mismas. Por lo anterior, una
toma de decisiones racional debería tener en cuenta dicha diferencia,
permitiendo una mejor relación costo oportunidad en el uso de los recursos
escasos, disponibles para la atención en salud.
Palabras clave: Anestesia General, Anestesia balanceada, Anestesia total
​
intravenosa, costo, análisis económico.
​
4Abstract
General anaesthesia is an essential anaesthetic technique used in most of the
patients taken to surgery. Although the cost of the anaesthesia is a lower
percentage compared with the total cost of the surgical patient’s service, the
great quantity of procedures carried out represents an important total cost for
any healthcare system. The objective of this research is to quantify and
compare the direct costs of the balanced anaesthetic techniques with
isoflurane, sevoflurane and desflurane, and the intravenous general
anaesthetic in Colombia. An economic cost reduction analysis was carried out,
based on an economic model made with the determinant variants of the
differential costs for the general anaesthetic techniques, using values adjusted
to the Colombian context. 10.000 possible scenarios were simulated using the
Monte Carlo method and it was found that, on average, balanced general
anaesthesia with desflurane was the most expensive of the techniques, total
intravenous anaesthesia was cheaper only compared to balanced general
anaesthesia with desflurane, and the cheapest anaesthetic technique was
isoflurane, followed by sevoflurane and TIVA. The main difference between the
techniques used for the administration of general anaesthesia in a simulation of
adult patients taken to a non-cardiac surgery was their cost. Therefore, rational
decision making should take into account such difference, permitting a better
cost-opportunity relation for the use of scarce resources, available for
healthcare attention.
Keywords: General anaesthesia, balanced anaesthesia, total intravenous
​
anaesthesia, cost, economic analysis.
5Contenido
Pág.
Resumen 4
Lista de gráficos 7
Lista de tablas 8
Introducción 9
1. Problema y Objetivos 12
1.1 Planteamiento del problema 12
1.2 Objetivos 12
1.2.1 Objetivo General 12
1.2.2 Objetivos específicos 12
2. Marco teórico 13
3. Materiales y métodos 35
3.1 Aspectos éticos 39
4. Resultados 40
4.1 Discusión 49
5. Conclusiones y recomendaciones 52
5.1 Conclusiones 52
5.2 Recomendaciones 53
6Lista de gráficos
Gráfica 1. Mapa de costo-efectividad 25
​
Gráfica 2. Modelo de Excel 38
Gráfica 3. Variables con rango de valores 39
​
Gráfica 4. Influencia de variables independientes 41
Gráfica 5. TIVA vs sevoflurano 42
Gráfica 6. TIVA vs Desflurano 43
Gráfica 7. TIVA vs Isoflurano 44
Gráfica 8. Desflurano vs sevoflurano 45
Gráfica 9. Desflurano vs TIVA 46
Gráfica 10. Desflurano vs Isoflurano 47
Gráfica 11. Costo promedio 1000 pacientes 48
Gráfica 12. Costo promedio 2000000 pacientes 49
78Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Definiciones de costos 21
​
Tabla 2. Tipos de estudios económicos. 22
​
Tabla 3. Costos Diferenciales y no diferenciales 36
​
9Introducción
Anualmente se realizan en el mundo 313 millones de procedimientos
quirúrgicos mayores (1), equivalentes a un procedimiento por cada 23
​ ​
personas (2). En Colombia anualmente se realizan 5.1 millones de cirugías,
​ ​
representando un procedimiento quirúrgico por cada 9 personas(2) todos ellos
​
requiriendo alguna técnica anestésica para su realización. La práctica clínica
de la anestesiología contemporánea, está inmersa en todo el itinerario del
paciente quirúrgico (pre, intra y postoperatorio), orientándose como una
especialidad médica encargada de la gestión del riesgo del paciente que va a
cirugía,siendo uno de los campos del quehacer del anestesiólogo, tal vez el
más antiguo, garantizar al paciente las mejores condiciones para la
realización de una cirugía.
Entre las diferentes técnicas anestésicas disponibles, se encuentra la
anestesia general. Esta se caracteriza por utilizar diferentes tipos de fármacos
para llevar al paciente a un estado que debe cumplir cinco condiciones:
amnesia, anestesia, analgesia, inmovilidad y control autonómico (3) . Dentro
​
de la anestesia general se encuentran dos técnicas diferentes que son la
anestesia general balanceada y la anestesia total intravenosa, estas se
diferencian entre sí por el uso o no de gases halogenados para lograr las
condiciones ya descritas.
La anestesia general balanceada, utiliza una combinación de fármacos en
forma de gases halogenados (como el isoflurano, sevoflurano y el desflurano)
administrados al paciente a través del circuito respiratorio y que se combinan
con fármacos administrados por vía intravenosa como el fentanil y el
remifentanil (4) . Por otra parte la anestesia total intravenosa o TIVA por sus
​
siglas en inglés (Total intravenous anesthesia) de aparición más reciente, logra
10el estado de anestesia general utilizando fármacos administrados únicamente
por vía intravenosa como el propofol (usado como hipnótico) y el remifentanil
(opioide).Cuando la técnica elegida es la anestesia general, el 90% de los
casos se realiza con anestesia general balanceada(5)
​
Al decidir entre diferentes terapias médicas orientadas al mismo objetivo,
como en el caso de la técnica para anestesia general, el tomador de
decisiones debería tener en cuenta la mayor cantidad de variables implicadas
en su decisión. En este caso serán de particular importancia tanto la
dimensión clínica (efectividad y seguridad), como la dimensión económica
comparando costos en relación con los desenlaces(6) . Teniendo en cuenta
​
que dentro de los costos de la atención de los pacientes llevados a cirugía, el
costo de la anestesia representa el 5.6 % del costo total de la atención (7) y
​
que estos costos son susceptibles de ser modificados por algunas variables
dependientes de la decisión del clínico.
Al comparar los desenlaces clínicos principales de ambas técnicas
anestésicas,en la literatura se encuentra que la TIVA es superior en la
prevención de náusea y vómito postoperatorio y satisfacción del paciente (8) y
​
que la anestesia balanceada parece tener mejores desenlaces en mortalidad y
complicaciones pulmonares específicamente cirugía cardiaca (9). Sin
​ ​
embargo otros desenlaces como mortalidad y recurrencia de enfermedad en el
paciente oncológico (10),(11), morbimortalidad en pacientes llevados a cirugía
​ ​ ​ ​
no cardiaca, dolor postoperatorio, delirium, deterioro cognitivo postoperatorio
y tiempo de estancia hospitalaria (12), (13), no son concluyentes para
​ ​ ​ ​
demostrar que una técnica es superior a otra.
Se han realizado múltiples estudios que comparan los costos de ambas
técnicas anestésicas, concluyendo en general, un costo mayor al usar TIVA
que al usar anestesia general balanceada. (14) (15), (16). Sin embargo,
​ ​ ​ ​ ​
ninguno de estos estudios se realizó en Colombia y la naturaleza variable de
los costos en relación al tiempo y al contexto hace necesario un análisis
11actualizado y ubicado en nuestro país para para tener la información necesaria
que permita tomar la mejor decisión.
La disponibilidad de información basada en la mejor evidencia disponible es
una condición sine qua non para una toma de decisiones responsable y
eficiente. Lo anterior plantea el problema de establecer cuál de las técnicas de
anestesia general (balanceada con isoflurano, sevoflurano y desflurano y
anestesia total intravenosa) tiene la mejor relación costos en nuestro país. El
objetivo del presente estudio fue el diseño de una herramienta objetiva y
dinámica basada en una evaluación económica que permitió responder dicha
pregunta teniendo en cuenta diferentes escenarios que pueden presentarse en
la atención clínica de los pacientes, enfocados en nuestro país.
121. Problema y Objetivos
1.1 Planteamiento del problema
¿Qué técnica de anestesia general balanceada (con isoflurano, sevoflurano o
desflurano) o anestesia total intravenosa tiene mejor relación costo beneficio?
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo General
Realizar un análisis de minimización de costos de la anestesia general
balanceada versus la anestesia total intravenosa mediante la revisión de la
literatura y el diseño de una herramienta informática.
1.2.2 Objetivos específicos
1.2.3 Determinar las variables más importantes del costo de las
técnicas anestésicas general balanceada y anestesia total
intravenosa.
1.2.4 Diseñar una hoja de cálculo en la cual se computen las
principales variables que permita la toma de decisiones con
respecto a la elección entre anestesia general balanceada vs
anestesia total intravenosa.
1.2.5 Comparar desde la literatura disponible la diferencia de los
costos indirectos de los principales desenlaces
132. Marco teórico
Contexto economía y salud
El sistema económico actual, en el cual se enmarca la toma de decisiones en
salud, tiene su origen en las teorías económicas anglosajonas del siglo XVIII.
Las principales tesis que fundamentan esta teoría económica son la tesis del
libre mercado de Adam Smith (17), que propuso la libre competencia como el
​ ​
fundamento de la economía y la mano invisible del mercado como la
reguladora de la sociedad; y la tesis propuesta por Thomas Malthus en el
Ensayo sobre el principio de la población donde argumenta que el crecimiento
​
poblacional es más rápido que el crecimiento de los recursos, condición que
desemboca en una crisis (guerras, hambrunas y epidemias) para regular la
asimetría (18). Partiendo de esta lectura de un mundo con recursos limitados,
​ ​
en el que una mano invisible regula el mercado y la distribución de recursos,
Jeremy Bentham y John Stuart Mill (19) en el mismo siglo proponen las ideas
​
que dan origen al concepto de Utilitarismo, según el cual (en condiciones
ideales) los individuos y sociedades toman decisiones racionales, las cuales
traen bienestar (utilidad) a la mayor cantidad de personas.
Las teorías del liberalismo económico, sientan las bases del sistema
económico capitalista que entiende el mundo como un sistema de mercado
donde el individuo toma decisiones persiguiendo su bienestar (utilidad,
felicidad); para alcanzar el bienestar requiere de recursos, los cuales son
finitos y escasos. La relación del individuo con los recursos define su rol básico
en el sistema económico de forma dicotómica, ya como vendedor o
consumidor (roles que no son excluyentes). Los recursos son ofrecidos por los
vendedores, los cuales reponen lo que utilizaron otros individuos
14(consumidores). Los consumidores cambian el recurso genérico (dinero) por
los recursos de su preferencia (elección) (20). En condiciones ideales, esta
​ ​
transacción (comprar y vender entre consumidor y vendedor) es una
relocalización de recursos con un mutuo acuerdo de precio, donde lo que se
desea pagar se encuentra con el deseo de aceptar. Según este modelo de
pensamiento, en un mercado libre de monopolio o regulación, este precio de
​
transacción llegaría a un equilibrio el cual haría al sistema eficiente (aunque no
necesariamente equitativo) (21). En el escenario de atención en salud el que
​ ​
toma la decisión sobre el uso de los recursos (presidente,ministrio,
administrador, clínico, etc.) cumple el rol de consumidor, el cual debe dar
respuesta a múltiples demandas de atención por parte de los pacientes
utilizando recursos limitados, con los cuales espera obtener lo necesario del
vendedor, que en este caso es la casa farmacéutica, el distribuidor de equipos
médicos, etc.
Dentro de la teoría económica actual, el concepto que permite articular la toma
de decisiones y la escasez de recursos (realidad omnipresente) es el concepto
de costo oportunidad. Si bien la teorización alrededor del costo oportunidad
no está libre de debates, hay puntos de encuentro sobre el mismo. Se parte
de la base que cualquier teoría económica es la acción humana, son las
motivaciones y acciones humanas las que interesan a la economía como
discurso; dicha acción humana tiene dos características que le son propias, la
subjetividad y la ordinalidad. La subjetividad hace referencia a la manera
particular de interpretar el mundo y la realidad, la ordinalidad va ligada a la
subjetividad y hace referencia la categorización jerárquica del mundo,
asignando un valor a cada acción, experiencia, objeto, etc. Esto lleva a que
previo a la toma de una decisión, el individuo realice en condiciones ideales un
cálculo del valor de lo que quiere obtener y del costo que “pagará” por
obtenerlo. En este punto hay que aclarar que la naturaleza del cálculo emerge
de la subjetividad del individuo y no se reduce a términos monetarios.
Independientemente del individuo y la decisión que toma, cada decisión por un
valor determinado significa la renuncia a al menos otra opción que en teoría es
la de valor inmediatamente menor. A esta elección de una opción sobre otra
15(forzada por la escasez de recursos) con la consecuencia de la renuncia se le
conoce con el nombre de costo oportunidad (22)
​
Al elegir un valor o un bien sobre otro, el individuo también elige un estado del
mundo sobre otro. Dicha decisión conlleva tanto resultados inmediatos como
consecuencias posibles mediatas; la potencialidad del individuo para conocer
los desenlaces posibles es limitada, lo cual significa que se enfrenta siempre a
la incertidumbre; en condiciones ideales, se tienen en cuenta las principales
consecuencias antes de realizar una acción y se ignora deliberadamente la
incertidumbre. Dentro de las consecuencias que se tienen en cuenta se asume
la posibilidad que ocurran desenlaces no deseados, dichos desenlaces
probables que son tenidos en cuenta son los que constituyen el riesgo (el cual
es diferente de la incertidumbre que no es tenida en cuenta). Usualmente no
se tienen en cuenta los posibles desenlaces no deseados de una acción sino
sólo los desenlaces deseados o positivos. (22)
​
El contexto anterior del sistema económico da bases para identificar la
posición del concepto salud dentro del sistema de mercado, constituyéndose
como un sector de la economía. Aunque la salud está definida por la
Organización Mundial de la Salud como un completo estado de bienestar físico
y mental (23), la migración de dicho concepto al discurso económico lo
​ ​
categoriza como un bien o servicio que se presta (vende) y que está
compuesto por recursos de diferente naturaleza (personal entrenado,
infraestructura, tecnología, procedimientos, etc.) susceptibles de traducirse a
un valor común, el monetario. La salud como un servicio (la prestación de
servicios de salud), se organiza en sistemas de salud, los cuales según la
Organización Mundial de la Salud tienen tres objetivos. El objetivo principal es
la salud, medida con el indicador Expectativa de Vida Ajustada por
Discapacidad (EVAD); los otros dos objetivos son la capacidad de respuesta a
las expectativas no Médicas y la equidad o justicia Financiera (24).
​ ​
16A nivel global, el sector de la economía que tiene mayor aumento en demanda
y costos es el sector salud. Para el 2018 representó el 8.8% del producto
interno bruto (PIB) de los países perteneciente a la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), siendo el 16.9% del PIB
de Estados Unidos, 11.2% de Alemania y 7.2 % de Colombia (25). Aunque el
​ ​
gasto de Colombia en salud está por debajo del promedio en comparación
con otros países, la fundación para la educación superior y el desarrollo,
Fedesarrollo, considera que en términos de esfuerzo fiscal, el gasto en salud
de Colombia es el rubro más alto de gasto público después del servicio de la
deuda y que es un gasto alto para el nivel de riqueza del país.(26)
​
El mercado en el sector salud difiere del mercado en otros sectores de la
economía (donde en principio las preferencias de los consumidores
determinan que productos eligen). Las principales diferencias son que la
demanda en el mercado usualmente implica una decisión autónoma del
consumidor basada en información real sobre las opciones, sin embargo en
salud la elección autónoma y el conocimiento de las opciones está fuera del
alcance de los pacientes y son los profesionales de la salud quienes
determinan la intervención. Aunque los pacientes son los usuarios finales, los
proveedores son los primeros usuarios de los productos. En otros sectores de
la economía hay una separación entre los desarrolladores de una innovación y
los usuarios, en salud, los desarrolladores y usuarios pueden estar juntos; las
innovaciones tecnológicas en medicina entrañan riesgos que por naturaleza
pueden afectar la vida humana. En otros sectores de la economía las nuevas
tecnologías son pagadas por los usuarios, en el sector salud las innovaciones
tecnológicas son pagadas por el sector público o privado pero no por los
profesionales de la salud ni los pacientes. (27)
​
En Colombia el sector salud está enmarcado en el sistema de seguridad social
integral, regido por la ley 100 de 1993 y que tiene por objetivo (consignado
en su primer articulo) garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la
comunidad a la calidad de vida, acorde con la dignidad humana, protegiendo
las contingencias que la afecten. Es el Estado y la sociedad con sus
instituciones y recursos quienes deben garantizar la cobertura de las
17prestaciones económicas, de salud y de servicios complementarios. (26) Para
​
lograr esto (en el artículo 2) la ley propone 6 principios: eficiencia,
universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación. Según los
principios, se debe hacer un uso eficiente (el mejor) de los recursos para
prestar los servicios de forma adecuada oportuna y suficiente, de forma
universal a toda la población sin ninguna discriminación. Para lograr esto, el
sistema se plantea solidario, con la ayuda mutua de los diferentes sectores de
la sociedad, bajo el principio que el más fuerte ayuda al más débil, siendo
deber del Estado garantizar la solidaridad del régimen participando en el
control y dirección del mismo.
Los principios e ideales del sistema de salud Colombiano se enfrentan al
aumento en la demanda de servicios de salud y por lo tanto aumento de gasto
en salud. La principal causa de aumento en el gasto en salud en el mundo es
la presión tecnológica (entendida como nuevas intervenciones en salud
disponibles, que son de alto costo) que explica el 35-59% del aumento en el
gasto y que se prevé tendrá mayor impacto en el futuro. Otras causas con
menor participación son el crecimiento y el envejecimiento poblacional. (26)
​
La innovación tecnológica en salud. tiene una definición vaga que incluye
fármacos, dispositivos, procedimientos quirúrgicos, sistemas de soporte
organizacional; y tiene características que deben ser tenidas en cuenta. No
toda innovación significa una mejora en los desenlaces en salud, muchas
innovaciones son ineficientes o redundantes pero no es fácil determinarlo en el
momento de la introducción al mercado, en general la mayoría de nuevas
tecnologías incrementan el costo; en el mercado puede presentarse un
fenómeno de falta de difusión de innovaciones con mejor relación costo
efectividad y sobre difusión de innovaciones menos efectivas y más costosas.
Por otra parte, la demanda por parte de los pacientes y proveedores en salud
de innovaciones es infinita. El impacto de la innovación tecnológica en el
costo de la atención en salud va más allá que el precio del fármaco o el
dispositivo,. incluye los costos de operación en los que se encuentra el
personal extra, el entrenamiento, dispositivos de monitorización, etc. (27)
​
18El aumento del gasto en el sector salud ha significado la implementación de
restricciones, en el caso de estados unidos se ha restringido el acceso al
sector de la población que no está asegurado, manteniendo el "mito" brindar la
mejor atención disponible al sector de la población asegurado. El mito de
brindar la mejor atención disponible y por lo tanto la mejor tecnología
disponible se enfrenta al envejecimiento poblacional y el consecuente aumento
de la prevalencia de enfermedades crónicas. (27)
​
La complejidad aumenta al observar una característica particular del sistema
de salud colombiano desde la implementación de La Ley Estatutaria de Salud
de 2015 que garantiza la salud como un derecho fundamental, y dispone que
el racionamiento de los recursos públicos no se hace de forma explícita
basándose en los lineamientos del ministerio sobre las intervenciones
cubiertas por el sistema (antiguo Plan Obligatorio de Salud), sino que lo hace
de forma implícita al determinar cuáles están excluidas, dejando a juicio del
clínico la prescripción de los tratamientos y por lo tanto de la asignación de los
recursos.
Evaluaciones económicas
“ …Estamos en una situación afortunada, aunque dolorosa de tener a nuestra
disposición más actividades beneficiosas de las que podemos financiar… la
decisión explícita de asignar recursos a un paciente es inevitablemente una
decisión implícita de negarlos a otro paciente”. Escribió el economista Alan
Williams (28), pionero en economía de la salud. Esta cita resume el panorama
​ ​
general al que se enfrenta cualquier sistema de salud, el cual debe asignar los
limitados recursos que tiene de tal forma que genere el mayor bienestar a la
mayor cantidad de personas. Para lograr lo anterior los países considerados
desarrollados como Inglaterra, Estados Unidos, Australia, Canadá, Alemania y
Suecia entre otros, cuentan con organizaciones gubernamentales que asignan
los recursos utilizando evaluaciones económicas como herramientas para la
toma de decisiones. Los países con menos recursos, llamados en vía de
desarrollo como Colombia tendrían un beneficio potencial mayor si utilizaran
este tipo de estrategias guiadas instituciones específicas. (29)
​
19Teniendo en cuenta que el sistema de salud colombiano es un sistema
solidario con recursos limitados (por debajo del promedio mundial) es
necesario realizar un gasto responsable de los recursos. Dentro de los
servicios básicos que representan gasto de recursos están los procedimientos
quirúrgicos a los cuales está ligada la anestesia. La gestión de los recursos en
anestesia encuentra en la selección de los medicamentos el principal objetivo
para impactar costos. La selección racional (eficiente) de los medicamentos
tiene diferentes eslabones que van desde el ministerio de salud con las
regulaciones nacionales hasta el clínico quien toma en la decisión de que
medicamento (técnica anestésica) usar. Dicha selección idealmente debe
evitar los sesgos y debe estar basada en la evidencia. Partiendo del hecho
que el precio de los medicamentos es dinámico y depende del mercado y del
hecho que la toma de decisión en los clínicos es un proceso complejo en el
que la información disponible analizada de forma adecuada permite una
elección más acertada (clínica y económicamente) (30) se proponen las
​
evaluaciones económicas como herramientas que permiten una toma de
decisiones más racional y eficiente.
Evaluaciones económicas
Las evaluaciones económicas son una técnica cuantitativa proveniente de la
economía, desarrollada para evaluar programas de financiamiento público
(transporte y el medioambiente) que ingresan a la salud hace
aproximadamente 40 años (6). El objetivo de una evaluación económica es la
​ ​
reducción de la incertidumbre, identificando y definiendo las variables que
permiten predecir los desenlaces de una u otra decisión, comparando los
posibles cursos alternativos. Al servicio de la asignación de recursos las
evaluaciones económicas permiten identificar las decisiones con mejor
relación costo beneficio y por lo tanto la mejor relación costo oportunidad(31).
​ ​
20Para introducir la teoría de las evaluaciones económicas es necesario definir
algunos conceptos claves como son recurso, costo, precio y valor. Los
recursos son cualquier cosa que se use para producir otra cosa, en el caso de
​ ​
la salud los recursos son el personal en salud, la infraestructura, la tecnología,
etc. El costo es lo que se paga (usualmente en términos monetarios) para
​
obtener recursos necesarios para un objetivo. El precio es lo que se paga por
​
cualquier activo una vez está en el mercado, está constituido por el costo de
producción y el beneficio a obtener por el vendedor. El valor es la magnitud
asignada a una mercancía por su propietario o propietario potencial en
relación a su utilidad para un fin determinado.
Al analizar el concepto de costo hay que tener en cuenta la perspectiva desde
la cual se realiza, Por ejemplo para un paciente el costo de un medicamento
dependerá del gasto de bolsillo (gasto en el que incurre un paciente para
acceder a un servicio de salud); para un hospital dependerá del costo de
compra de los medicamentos e incluirá las gastos asociados al
almacenamiento y administración del fármaco entre otros. Para la nación
dependerá del costo del farmaco en los mercados internacionales, el costo de
dispensarlo en el sistema de salud, la contribución de los pacientes, el costo
de la monitorización adecuada de la terapia, etc, Para la sociedad incluirá el
costo de los cuidadores, el tiempo de trabajo perdido, la enfermedad, la
muerte, etc. De las diferentes perspectivas la perspectiva social es la más
completa incluye todos los costos y beneficios independientemente de quien
pague y quien se beneficie, pero la complejidad de un análisis desde esta
perspectiva hace que usualmente se utilicen perspectivas más limitadas. Lo
importante de definir qué perspectiva utilizar es que de esta dependerá el
rango de costos que deben ser considerados. (32) (Ver tabla 1)
​ ​
Tipo de costo Definición
Costo (en general) Lo que se paga para obtener un recurso (uso
irreversible de un recurso)
Costo directo Costo del material y el trabajo usado para la producción
21Costo indirecto Costos de las consecuencias de un evento para un
individuo o la sociedad
Costos fijos Costos que permanecen iguales sin importar el número
de bienes o servicios producidos
Costos variables Costos que cambian según el número de bienes o
servicios producidos
Costos intangibles Costos no susceptibles de medirse en términos
monetarios. Ej. Dolor, sufrimiento.
Tabla 1, Definiciones de costos, adaptada de (15)
​ ​
Las evaluaciones económicas pertenecen al campo de de la farmacoeconomía
e implican la aplicación de principios económicos a la evaluación farmacéutica.
El primer paso de cualquier evaluación económica es la evaluación de datos
clínicos sobre el rol de un nuevo tratamiento en relación al tratamiento con el
cual se quiere comparar, los beneficios y riesgos de cada tratamiento. Para
realizar esta primera evaluación lo ideal es contar con estudios que evidencien
la presencia o ausencia de diferencia clínica y estadísticamente significativa.
(32)
una vez se establezca la superioridad o equivalencia clínica de los
medicamentos se realiza un modelo económico cuyo objetivo es comparar en
un escenario teórico (que incluye las principales variables que pueden influir
las conclusiones), que decisión en la asignación de los recursos es mejor, a
partir des este modelo se rastrea de forma teórica la posible trayectoria y
consecuencias de dicha decisión.
Para simular la realidad y comparar diferentes desenlaces es ideal que el
lenguaje en el que se comparan sea el mismo, así las evaluaciones
económicas se categorizan según la forma como se definen los resultados.
Los cuatro principales tipos de evaluaciones económicas son el análisis de
minimización de costos (los desenlaces son los mismos, se compara el costo
de la intervención), análisis costo beneficio (donde el desenlace es medido en
22términos monetarios), el análisis costo efectividad (en el que los desenlaces
son definidos en unidades naturales ej. mortalidad) y el análisis costo utilidad
(el desenlace es traducido a unidades más generalizables que las naturales
pero menos que las monetarias). (Ver tabla 2)
Tipo de análisis Entradas Resultados Ejemplos
económico.
Costo Costos directos No aplica Se asume
minimización que los
(identificación de resultados
costos) son iguales
Costo-Beneficio Todos los Beneficios en unidades Dinero
costos monetarias ahorrado,
producción
de ganancias
Costo-efectividad Todos los Unidades naturales Número de
costos (unidades de los casos de x
resultados medidas enfermedad,
directamente) número de
días libres de
náuseas.
Costo-utilidad Todos los Unidades de utilidad Años de vida
costos (resultados convertidos ajustados a
a unidad común) calidad
(QALY)
Tabla 2. Tipos de estudios económicos. basada en (33)
​ ​
23El primer paso para la realización de cualquier evaluación económica es hacer
un análisis de costos, en este análisis se determina cuales son los costos en
los que se incurrirá, que tipo de costos son y quienes harán parte de estos
costos. Los costos se clasifican según su rol en el proceso analizado, y son:
Costos directos cuando se refieren a los materiales y dispositivos usados (ej,
costo de maquina de anestesia), costos indirectos si se refieren a resultado de
eventos o situaciones contingentes (ej. daño de la máquina de anestesia). Se
pueden clasificar también según su relación temporal en fijos cuando son
siempre los mismos (costo por hora de quirófano) o variables cuando cambian
en un intervalo más corto de tiempo (salario de personal que se paga por
evento). Pueden categorizarse según la producción en promedio cuando se
refieren al costo total de la operación (ej, Costo de anestesiar un paciente) o
marginales cuando se tiene en cuenta el costo de la producción de una unidad
extra. También se pueden clasificar según la facilidad con que se traducen a
términos monetarios en tangibles (ej. costo de un vaporizador de halogenado)
o intangibles (satisfacción postoperatoria del paciente).
La identificación de los costos y el análisis de los mismos debe tener en
cuenta que el costo de un fármaco es más que el precio de adquisición y que
es la perspectiva del análisis la que determina el rango de costos incluidos.
Antes de exponer los diferentes tipos de análisis económicos es preciso
aclarar un proceso que les es común y es el proceso de costeo. El costeo o
costing, es un método de la economía, la administración y la contabilidad que
busca identificar los costos específicos de un proceso de producción. En
esencia el costeo incluye tres pasos, primero la identificación de los costos a
incluir, segundo la medición del número de unidades de cada recurso
utilizado. Tercero la asignación de un valor a cada ítem o recurso.
El análisis de minimización de costos parte de la condición que los desenlaces
de al menos dos intervenciones no tienen diferencias significativas, lo cual
permite comparar los costos solamente de las intervenciones y así elegir la
más barata. Para permitir esta comparación, usualmente se ignora la
incertidumbre que rodea los efectos de las intervenciones comparadas ya que
24es improbable que tengan diferencias significativas a pesar que los
desenlaces sean idénticos.(29)
​
El análisis costo-beneficio es el más exhaustivo, pues en este, costos y
resultados son definidos en términos monetarios, esto permite realizar una
comparación de los desenlaces que supera el escenario específico de una
intervención o de un contexto en particular. Por ejemplo se podría comparar
que tiene mejor relación costo beneficio entre asignar recursos a un programa
de vacunas o asignarlos a un programa de potabilización del agua, o más
sencillo comparando una técnica anestésica con otra. Lo anterior se puede
realizar si se cumple la condición de convertir los resultados a términos
monetarios. Para lograr esto existen diferentes estrategias como utilizar el
concepto de capital humano, el cálculo de la preferencia revelada y la
valoración de la contingencia. (6)
​
El análisis de costo efectividad evalúa dos o más intervenciones
comparándolas en relación a unos resultados definidos en unidades
estandarizadas, no monetarias o unidades naturales, que son
unidimensionales (ej. mortalidad, morbilidad, número de vidas salvadas, etc.)
(34).El hecho que el costo y resultados estén en unidades diferentes hace más
​
difícil tomar decisiones que si ambos estuviesen en términos monetarios. Para
tomar la decisión sobre qué intervención utilizar se propone el plano de costo
efectividad donde se grafican las cuatro posibilidades resultantes de comparar
las intervenciones: primero, que la intervención sea más efectiva y menos
costosa (no habría duda al elegirla); segundo, que la intervención sea menos
efectiva y más costosa (no habría duda en descartarla). Tercero, que la
intervención sea más efectiva y más costosa; cuarto que la intervención sea
menos efectiva y menos costosa. En estos dos últimos escenarios tomar la
decisión es más difícil. (Ver gráfica 1)
25Gráfica 1. Mapa de costo-efectividad
Una forma de análisis costo efectividad que busca superar las limitación de
estar restringido a un desenlace específico, es el análisis de costo utilidad.
Éste permite realizar un análisis multidimensional incorporando el concepto
económico de utilidad esperada. Esto lo logra utilizando los indicadores de
Quality adjusted Life Year o Disability Adjusted Life Year como unidad de los
​
desenlaces. Permitiendo así comparar intervenciones en salud de diferente
naturaleza y en diferentes poblaciones.
Una vez se realiza una evaluación económica, es necesario conocer qué tan
robusto fue el proceso y que tan válidos son los resultados debido a la
incertidumbre (35) intrínseca a la toma de decisiones y a la variabilidad de los
​
parámetros.(35) Para esto una herramienta útil antes de llegar a conclusiones,
​
es el análisis de sensibilidad, en el cual los elementos con mayor potencial de
incertidumbre de la intervención a evaluar, se analizan cambiando sus valores
un rango de posibilidades susceptible de corresponder con la realidad. (36)
​
26Los análisis de sensibilidad examinan el impacto en las conclusiones al
cambiar el valor ciertos parámetros. Para esto utiliza un rango plausible de
alternativas. Dentro de los diferentes tipos de análisis de sensibilidad se
encuentran:Análisis de sensibilidad de una vía (one-way sensitivity analysis)
que examina el impacto de cada variable variando el valor de una a la vez
manteniendo las otras constantes. El análisis de múltiples vías
(multiway-analysis) reconoce que más de una variable es incierta. Análisis de
escenarios extremos (scenario analyses) , se busca asignar valores a las
variables de tal forma que se represente el mejor y el peor escenario. Análisis
de sensibilidad probabilísticos utilizan la simulación de montecarlo donde las
variables son evaluadas simultáneamente a través de un rango plausible de
valores. Análisis de umbral (threshold analysis) involucra la identificación de
valores críticos de los parámetros que son centrales para la toma de
decisiones (ej: que incremento de costos es tolerable y cual no). (32)
​
Anestesia general balanceada vs TIVA
El costo en el cuidado anestésico tiene tres componentes principales. Costos
directos que incluyen los costos de los medicamentos, salarios y otros
materiales, costos indirectos que incluyen los costos relacionados con las
consecuencias de un evento como estancia prolongada en UCPA, reoperation,
hospitalización y costos intangible relativos al dolor y al sufrimiento (los cuales
son más difíciles pero no imposibles de cuantificar.
El primer paso para la realización de la evaluación económica es determinar si
existe diferencia clínica y estadísticamente significativa entre las técnicas a
comparar, en este caso anestesia general balanceada y anestesia total
intravenosa. Para realizar una evaluación económica tipo minimización de
costos las intervenciones evaluadas no deben tener diferencias en sus
desenlaces de interés. Esto acarrea por lo menos dos problemas: El primero
es definir cuál o cuáles son los desenlaces de interés de una intervención
como la anestesia general, y el segundo determinar si no hay diferencia entre
dichos desenlaces.
27Determinar cuáles son los desenlaces de interés la anestesia general debe
partir de la comprensión de la misma como un procedimiento complejo
utilizado en múltiples escenarios quirúrgicos (diferentes tipos de cirugías en
relación a la complejidad, duración, ubicacion, riesgos, etc.) y en pacientes con
un espectro clínico muy amplio (pacientes sin comorbilidades que van a
cirugía programada hasta pacientes críticos que van para cirugía de urgencia).
Lo anterior obliga a determinar los desenlaces en común de esta diversidad de
escenarios. El primer desenlace es la capacidad de del procedimiento para
llevar el paciente a un estado neurológico óptimo para el procedimiento
quirúrgico (que sea capaz de cumplir con los criterios de la definición de
anestesia general: analgesia, amnesia, hipnosis, inmovilidad y control
autonómico), el segundo desenlace es la seguridad relacionada con el riesgo
de mortalidad y morbilidad, el tercer desenlace es la satisfacción del paciente.
(37)
El segundo problema implica la demostración que las intervenciones a evaluar
no tiene diferencias, esta demostración significa que las intervenciones no son
superiores ni inferiores y por lo tanto son equivalentes. Sin embargo los
estudios de equivalencia son poco comunes y aunque hay autores que
sugieren que a menos que haya un estudio diseñado para mostrar
equivalencia, es inapropiado realizar un análisis de minimización de costos,
una forma de superar esta limitante es una aproximación alternativa que
considera el tamaño del efecto demostrado en los estudios y la amplitud del
intervalos de confianza alrededor el efecto.(38)
​
La búsqueda de evidencia se realizó sobre los desenlaces de despertar
intraoperatorio (como un subrogado de una anestesia “adecuada”), mortalidad
y morbilidad ( en relación a seguridad), dolor, náusea y vómito (en relación a
satisfacción del paciente) y costos. A continuación se expondrán los hallazgos
reportados alrededor de los desenlaces descritos que se encontraron en la
literatura disponible.
28Despertar intraoperatorio
Un metaanálisis publicado en 2018 incluyó 5 ensayos clínicos aleatorizados
publicados antes de 2017, incluyeron 17432 casos y 16749 controles
evaluando la incidencia de despertar intraoperatorio comparando anestesia
total intravenosa con uso de BIS ( Bispectral Index) vs anestesia general
balanceada. No encontró asociación entre la incidencia de despertar
intraoperatorio con el uso de BIS (OR=0.58, 95% CI= 0.22–1.58, P=0.29),
encontró asociación entre TIVA y menor incidencia de despertar
intraoperatorio al usar BIS (OR=0.20, 95% CI=0.08–0.49, P=0.0004). No
encontró diferencia en la incidencia de despertar intraoperatorio en anestesia
general balanceada con o sin uso del BIS (OR=1.13, 95% CI=0.56- 2.26,
P=0.73). (39)
​
Mortalidad
Metanálisis publicado en 2016, incluyo 66 ensayos clínicos aleatorizados con
un total 7104 pacientes, compara la mortalidad en pacientes llevados a cirugía
cardiaca y no cardiaca bajo anestesia general balanceada versus total
intravenosa encontró diferencias estadísticamente significativas a favor de la
anestesia general balanceada en los desenlaces de mortalidad (OR = 0.55;
95% CI, 0.35 to 0.85; P = 0.007) y complicaciones pulmonares(OR = 0.71;
95% CI, 0.52 to 0.98; P = 0.038) y otras complicaciones (OR = 0.74; 95% CI,
0.58 to 0.95; P = 0.020) en cirugía cardiaca. No se encontró diferencia
significativa en cirugía no cardiaca. (9)
​
Morbilidad
Análisis retrospectivo unicéntrico, realizado entre 2004-2016, publicado en
2020 incluyó 1630 pacientes llevados a cirugía no cardiaca después de
inserción de stent coronario evaluó incidencia de eventos cardiacos mayores y
29eventos cerebrovasculares, no encontró asociación entre el tipo de anestesia y
la incidencia de eventos adversos cardiacos ni cerebrovasculares. (40)
​
Analisis se cohorte retrospectiva unicentrico, publicado en 2019 que incluyó
3555 pacientes, evaluó la incidencia de MINS (Myocardial Injury after
Non-cardiac Surgery) llevados a cirugía no cardiaca bajo anestesia general
balanceada versus anestesia total intravenosa no encontró diferencia en
riesgo de MINS (OR 0.832; 95% CI 0.554–1.251; p-value = 0.377) , pero
encontró reducción en el riesgo de lesión renal aguda con la anestesia total
intravenosa (OR 0.362; 95% CI 0.194–0.675; p-value = 0.001).(41)
​
Ensayo clínico aleatorizado publicado en 2019 evaluó la incidencia de
disfunción cognitiva postoperatoria en 60 pacientes adultos llevados a
discectomía lumbar bajo anestesia general balanceada versus TIVA. No se
encontró diferencia en la incidencia de disfunción cognitiva postoperatoria
entre anestesia general balanceada y TIVA.(42)
​
Náusea y vómito postoperatorio
Un ensayo clínico aleatorizado unicéntrico, publicado en 2012 incluyó 66
pacientes llevados a prostatectomía robótica bajo anestesia general, comparó
anestesia general balanceada versus anestesia total intravenosa para el
desenlace de náusea y vómito postoperatorio encontrando mayor incidencia
de náusea y vómito inmediata 22% en desflurane vs 6.5% TIVA p 0.001,
nausea y vomito POP 1-6 horas 54.8% en desflo vs 16.1% TIVA p 0.001, no
encontró diferencia entre 6 y 48 h postoperatorias. (43)
​
Un metaanálisis publicado en 2014 que incluyó 18 ensayos clínicos
aleatorizados incluyó 1621 pacientes pediátricos llevados a cirugía general
bajo anestesia general, comparó la incidencia de náusea y vómito
postoperatorio y entre pacientes anestesiados con anestesia general
balanceada y total intravenosa. Reportó mayor incidencia de náuseas y vómito
postoperatorio en los pacientes bajo anestesia general con sevorane que en
30los anestesiados con TIVA OR 2.96; 95% (CI) 1.35 to 6.49. Encontrando
mayor incidencia de alteraciones comportamentales con anestesia balanceada
24.7% que con TIVA 11.5% for (OR 2.67; 95% CI 1.14 to 6.23), no reportó
diferencias en complicaciones cardiovasculares postoperatorias, ni en tiempo
de recuperación anestésica, alta hospitalaria o traslado a piso de
hospitalización. (44)
​
Ensayo clínico aleatorizado publicado en 2002 incluyó 1180 pacientes (adultos
y pediátricos) con alto riesgo de NVPOP (>20%) llevados a cirugía no cardiaca
bajo anestesia general balanceada (iniciando a 1 MAC después ajustando
según necesidad del clínico) y TIVA, evaluaron la incidencia de NVPOP
encontrando que se presentó en el 30% de los casos, que el principal factor de
riesgo fue el uso de anestésicos volátiles .El OR para isoflurano, enflurano y
sevoflurano fue 2.4 (1.6±3.7), 2.3 (1.5±3.5) y 2.3 (1.5±3.5), respectivamente,
siendo mayor al ajustar con otros factores de usando una regresion logistica
multiple.n (i.e. 3.4 (2.2±5.4), 3.1 (2.0±4.9) y 2.8 (1.8±4.3)), respectivamente.
En las primeras 2 horas el OR ajustado llegó hasta 19.8 (7.7±51.2), 16.1
(6.2±41.8) y 14.5 (5.6±37.4) para isoflurano, enflurano y sevoflurane. Hay que
tener en cuenta que el MAC utilizado fue superior al normal y que se usó óxido
nitroso en ambos tipos de anestesia TIVA y balanceada. (45)
​
Estudios sobre costos TIVA vs Inhalada
Una revisión de la literatura realizada en 2012 reporta una mayor tendencia al
uso de TIVA y halogenados caros en los últimos 10 años (2012), reporta que
la anestesia total intravenosa es de 10-100 veces más costosa que la
anestesia inhalada más antiemético.Entre los anestésicos inhalados el
sevoflurano y el desflurano son 10-25 veces más costosos que el isoflurano.El
​
uso de BIS el más caro y no es mejor que titular los agentes inhalados con la
medición de la concentración exhalada. Para 2012 se determinó que si en
​
Estados Unidos se redujese el costo asociado a anestesia entre USD$ 13-30
por caso, representaría un ahorro potencial de USD$ 350-750 millones
(teniendo en cuenta que se realizaron 25 millones de casos (46) utilizaron para
​ ​
comparar TIVA con propofol y remifentanil a 0.3mcg/kg/min y sevoflurano a 2
31L/min a 1.3MAC en un paciente hipotético de 70kg para un procedimiento de
90min. encontrando un costo minuto para TIVA de USD $1.75 y para
balanceada con sevoflurano USD$0.15 . En esta revisión al comparar los tres
agentes inhalados encontraron un costo en USD$ por hora para una
concentración alveolar mínima para flujos de gas fresco de 0.5L/min, 1L/min,
2L/min de 0.12, 0.24, 0.48 para el isoflurano, 1.2, 2.6 y 5.2 para el sevoflurano
y de 3.03, 6.05 y 12.1 para el desflurano respectivamente. Anotando que un
estudio realizado solo dos años antes reportaba un costo dos veces mayor, la
principal diferencia fue la disponibilidad de la versión genérica del sevoflurano.
(47)
En 2008 se publicó un ensayo clínico aleatorizado con análisis de
minimización de costos Serbio que comparó anestesia balanceada
(sevoflurano y sulfentanil) versus TIVA (propofol y sulfentanil) en 60 pacientes
adultos llevados a colecistectomía laparoscópica. Realizaron un
procedimiento de microcosteo para medir la utilización de los recursos de
salud, incluyeron los medicamentos, duración de la anestesia, recuperación,
dolor postoperatorio, prevalencia de náusea, vómito y agitación. Encontraron
que el costo de la anestesia balanceada era significativamente menor al de la
TIVA (EUR 17.40 vs EUR 22.01). Menor tiempo de emergencia con
balanceada. Concluyen que se puede ahorrar hasta 454 euros por cada 100
paciente utilizando anestesia balanceada. (48)
​
En 2015 se publicó un análisis de minimización de costos basado en un
estudio retrospectivo Chino en el que se comparó el costo de tres métodos de
anestesia general en pacientes llevados a gastrectomía radical por
enfermedad oncológica gástrica. Se incluyeron 389 pacientes adultos
distribuidos en tres grupos anestesia general balanceada (258) que utilizó
sevoflurano y propofol para el mantenimiento, TIVA (36) que utilizó propofol
para el mantenimiento y anestesia inhalada (104) que utilizó sevoflurane para
el mantenimiento.Las tres utilizaron como opioide sulfentanil o remifentanilo.
La diferencia en costo fue de 689.54 (+/- 201) para TIVA vs 663.38
(+/-153-63) para inhalada en pacientes menores de 65 años y de 672.16 (+/-
32168) vs 755.38(+/- 206). En el artículo no se especifica la moneda utilizada
para reportar los resultados, sin embargo se observa una relación de 1.5
veces más costo de la anestesia inhalada en el caso más costos de la
anestesia inhalada y más barato de TIVA, mientras que en el escenario más
costoso de la TIVA es 1.4 veces más costos que el escenario más barato de la
inhalada. (49)
​
Ensayo clínico aleatorizado unicéntrico publicado en 2018 comparó la costo
efectividad de anestesia general balanceada con sevoflurano con y sin
monitorización de la profundidad anestésica y anestesia total intravenosa con
y sin monitorización de la profundidad anestésica en 120 pacientes adultos
llevados a cirugía de otorrinolaringología. Reportando que el costo total de
anestesia por hora fue mayor para el grupo de balanceada con BIS versus
balanceada sin BIS [€ 19.95(8.53) vs. 12.15(5.32), p < 0.001] y mayor para
TIVA con BIS versus TIVA sin BIS (€ 22.11(8.08) vs. 13.23(4.23), p < 0.001].
Sin embargo el tiempo de extubación fue menor en el grupo de balanceada
con BIS [11.1(4.7) vs. 14.5(3.9) min, p = 0.002] y en el grupo de TIVA con BIS
en comparación del grupo de TIVA sin BIS [12.6(5.4) vs. 15.2(4.7) min, p <
0.001].(50)
​
En 2003 se publica una revisión no sistemática de la literatura (Inglaterra) la
comparación de costos directos entre técnicas anestésicas reportaba que el
mantenimiento anestésico con propofol era de 1.7 a 4 veces mayor que el
isoflurano, 2.5 a 4 veces mayos que el desflurano y 1.3 a 3.8 veces mayor que
el sevorane. (51)
​
En 2012 se publicó un estudio económico para determinar las implicaciones
financieras de tratar la náusea y vómito postoperatorio. Encontrando que tiene
mayor beneficio dar profilaxis de náusea y vómito postoperatorio ($51,557)
($83,674) que tratar los pacientes que retornan al hospital($83,674) (52). Un
​ ​
análisis de costo efectividad publicado en 2010 comparó la anestesia general
balanceada con sevorane e isoflurano y TIVA, utilizando fentanil como
33analgesico versus remifentanil. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado,
ciego, en un solo centro japonés, en 210 mujeres adultas llevadas a cirugía de
mama. Encontrando primero que no había diferencia significativa en el costo
de la anestesia utilizando fentanilo ni remifentanil. El costo por minuto de la
anestesia con sevoflurano y fentanil fue de USD$ 0.63 +/- 0.06, sevoflurano y
remifentanil USD$0.61 +/-0.1, el costo de isoflurano y fentanil fue de
USD$0.42+/-0.04, isoflurane y remifentanil $0.53+/-0.08; el costo de TIVA con
fentanil fue de USD$0.72+/-0.1 y con remifentanil 0.75+/-0.13. Se concluye
que la relación de costos de TIVA es de 1.3 veces el costo de la anestesia
balanceada con sevoflurano y remifentanilo, y de 1.2 veces el costo de la
anestesia balanceada con sevoflurano. (53)
​
Una revisión sistemática y metaanálisis publicado en 2014 evaluó los
desenlaces de los diferentes tipos de anestesia (TIVA vs balanceada con
sevoflurano o desflurano). Incluyó 18 estudios que representaron 1621
pacientes, 685 asignados a propofol y 936 a anestesia balanceada.
Encontraron que no hubo diferencia en admisiones hospitalaria no esperadas,
encontraron diferencia en la incidencia de náusea y vómito pop siendo menor
en el grupo de TIVA (13.8% vs 29.2% p<0.001), sin embargo no hubo
diferencias en náusea y vómito después del alta. La estancia hospitalaria fue
más corta con el propofol por solo 14 min. La anestesia con propofol fue más
costosa con una diferencia media de USD$11.29 (95%IC USD$8.62-
USD$13.96) por episodio. (16)
​
La potencialidad de reducir gastos analizando y modificando el uso de
anestésicos inhalados se ilustra en las experiencias de varios sistemas de
salud. El centro médico Montefiore en el Bronx Nueva York redujo el uso de
desflurano e incrementó el uso de isoflurano logrando ahorro de mas de
USD$100000 en un año (2007-2008.) Dentro de las estrategias utilizadas por
el hospital fue aprovechar la capacidad limitada de las máquinas de anestesia
para el número de vaporizadores usualmente permite solo dos, por lo anterior
dispusieron isoflurano y sevoflurano. (47)
​
Recuperación
34No hay estudios que indiquen que una recuperación más temprana de la
anestesia resulta en reducción de costos en la unidad postanestesia.(46) El
​
tiempo de recuperación después de TIVA es solo 5-10 min más costo
comparado con la anestesia con sevoflurano. Se argumenta que incluso con
tiempos de recuperación más cortos que lleven a altas más rápidas de UCPA
(unidad de cuidados postanestésicos), esto no resultaría en ningún ahorro
porque el equipo y los costos fijos asociados a sus salarios ya están
presupuestados, entonces un alta temprana resultará en más tiempo libre para
el equipo más que en la admisión de otro paciente, a menos que se esté
trabajando a la máxima capacidad (riesgo de cuello de botella) (54)
​
Satisfacción del paciente
Un ensayo clinico aleatorizado publicado en 2020 incluyó 121 pacientes
mayores de 18 años llevadas a colecistectomía laparoscópica bajo anestesia
general comparó anestesia general balanceada versus TIVA para el desenlace
de calidad en la recuperación utilizando el instrumento Quality of Recovery 40,
no encontró diferencia significativa entre ambos grupos. (55)
​
Con la revisión de la literatura anterior se puede concluir que entre ambas
técnicas hay evidencia clara de diferencia en incidencia de náusea y vómito
postoperatorio, siendo mayor su incidencia de anestesia balanceada. Otras
diferencias encontradas con una evidencia menos robusta fueron la incidencia
de complicaciones postoperatorias de cirugía cardiaca con anestesia
balanceada y en cirugía no cardiaca una menor incidencia de lesión renal
aguda, también se encontró que se reporta un costo mayor de TIVA sobre
balanceada en los diferentes estudios. Teniendo en cuenta las diferencias
anteriores encontradas se puede concluir que los desenlaces de ambas
intervenciones (TIVA y anestesia balanceada) no son idénticos, sin embargo
exceptuando el desenlace de náusea y vómito postoperatorio, ambas
intervenciones pueden considerarse muy similares en el escenario de cirugía
35no cardiaca, teniendo en cuenta que desenlaces como mortalidad, satisfacción
del paciente y déficit cognitivo no hubo evidencia de diferencia.
363. Materiales y métodos
Se realizó un análisis de minimización de costos basado en un modelo teórico
de anestesia general balanceada y TIVA. Lo primero fue determinar a través
de la revisión de la literatura que para la población adulta llevada a cirugía no
cardiaca los desenlaces clínicos principales de efectividad y seguridad de las
técnicas anestésicas no eran diferentes a excepción de la náusea y vómito
postoperatorio. La terapia antiemética adicional necesaria para tratar la
náusea y vómito postoperatorio en el caso de anestesia balanceada no se
incluyó en el modelo. Una vez satisfecha la condición de relativa “igualdad” en
los desenlaces de las técnicas a comparar, se determinó, a través de la
búsqueda en la literatura, cuáles eran las principales variables que impactan
el costo final de ambas técnicas anestésicas.
Se definieron las variables a ser incluidas según su rol como costo diferencial
o no durante una administración estándar de anestesia general y se incluyeron
las variables que corresponden a costos diferenciales, lo cual significa que su
valor se modifica según las condiciones del paciente, la cirugía (duración) y el
tipo de anestesia. En contraposición se excluyeron las variables
correspondientes a los costos no diferenciales pues su costo es el mismo
independiente del tipo de paciente, cirugía o anestesia. (49), (56) (Ver tabla 3)
​ ​ ​ ​
Costos no diferenciales Costos Diferenciales
Costo de la máquina de anestesia Dispositivos de administración de
(incluye vaporizador y analizador de medicamentos: equipos de bomba.
gases)
37Bombas de infusión
Dispositivos de monitorización básica Electrodo para monitorización de la
profundidad anestésica para TIVA
Salario del personal de la salud Costo de los medicamentos:
Sevoflurano, isoflurano,desflurano
propofol, remifentanil, adyuvantes
(antieméticos).
Tabla 3. Costos Diferenciales y no diferenciales
Las variables elegidas para computar con los costos diferenciales fueron la
duración de la cirugía, el peso del paciente, el consumo en mililitros del
anestésico halogenado, la dosis de remifentanil y de propofol por hora, el
costo de los servicios de farmacia, el costo del electrodo de BIS. Se determinó
un rango de precios para cada uno de los medicamentos y dispositivos
mediante una búsqueda en el mercado nacional. (57)
​
Para determinar el consumo de anestésico halogenado se eligió el cálculo con
fórmulas por encima de otras estrategias como la medición del volumen del
vaporizador o la medición del peso antes y después de la anestesia. La razón
principal fue la naturaleza teórica del presente trabajo(51) En la búsqueda de
​
la literatura se identificaron tres fórmulas propuestas, la primera propuesta por
Loke y Shearer en 1993 (58) , la segunda por Nakada en 2010 (53) y la tercera
​ ​
propuesta por Biro en 2014 (59). Se escogió la fórmula de Biro (59)) sobre las
​ ​ ​ ​
otras dos por haber sido diseñada con el objetivo de usarse en estudios
farmacoeconómicos y contar con la argumentación más sólida y la mayor
cantidad de estudios tipo evaluación económica que la utilizan. (60), (61),
​ ​ ​ ​
(62)
La fórmula de Biro permite calcular el consumo de anestésicos volátiles
teniendo en cuenta la cantidad de vapor que se produce por ml de agente
volátil en estado líquido teniendo en cuenta el peso específico y molecular de
cada uno de los anestésico volátiles y la constante de avogadro para los
38gases. Con la anterior fórmula se calcula la constante de vaporización que
determina cuántos ml de vapor genera 1 ml de agente líquido. (229 ml para
halotano, 195ml para isoflurano, 184ml para sevoflurano y 210ml para el
desflurano). A partir de la constante de vaporización se puede calcular el
consumo en mililitros al multiplicar el flujo de gas fresco, la concentración de
gas utilizado y el tiempo. Se definieron para el modelo flujos de gas fresco de
2 litros/min la primera hora y 1 litro/min las siguientes horas con una
concentración alveolar mínima (CAM) objetivo de 1.2 para la primera hora y
0.7 para las horas siguientes.
Para determinar las dosis de anestésicos intravenosos se realizó una
búsqueda en la literatura de las concentraciones en sitio efecto promedio para
un rango de estímulos quirúrgicos diversos (63),(64),(65),(66). Se utilizó el
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​
programa iTIVA para determinar las dosis aproximadas de remifentanil
teniendo como objetivo una concentración en sitio efecto de 6-7 ng/ml durante
la intubación, con un bolo inicial de 2-3 mcg/kg, y de 2-5ng/ml para
mantenimiento con una infusión de 0.1 a 0.2 mcg/kg/min. (67), (68). Para
​ ​ ​ ​
establecer la dosis promedio de propofol, se utilizó el programa iTIVA con el
modelo farmacocinético y farmacodinámico Eleveld 2.1. determinando una
concentración en sitio efecto de 4 mcg/ml para inducción y 3 mcg/ml para
mantenimiento. Con unas dosis de 2-3mg/kg para inducción y 6-8mg/kg/h
para mantenimiento. (63) (28,29)
​ ​
Se desarrolló en el programa excel de microsoft una hoja de cálculo que
permitió modelar diferentes escenarios en los que se administraba anestesia
general balanceada (ya sea con sevoflurano, desflurano o isoflurano) y
anestesia total intravenosa con propofol y remifentanil, con la posibilidad de
modificar el rango de valores de las variables incluidas. Al evaluar el costo de
los fármacos intravenosos como el propofol y el remifentanil se tuvo en cuenta
el costo de cada vial utilizado independientemente de si se utilizó en su
totalidad, asumiendo que no se utilizan excedentes de medicamentos entre
pacientes por seguridad (69). El costo de los gases halogenados se calculó
​ ​
por mililitro ya que no presenta el riesgo de contaminación de los anestésicos
intravenosos.
39Para realizar el análisis se utilizaron los precios de los medicamentos
disponibles al público por el ministerio de salud. Una vez diseñada la
herramienta, se realizó un análisis de sensibilidad de una vía (one way
sensitivity analysis) modificando el valor de una variable a la vez simulando las
variaciones en el mercado y valores diferentes a las variables de tiempo y
peso de los pacientes para simular diferentes tiempos quirúrgicos y
características de de los individuos.
Gráfica 2. Modelo de Excel
Después de realizar este análisis determinista se realizó una simulación de
montecarlo utilizando la versión gratuita de prueba del software @Risk ,
aleatorizando 10000 escenarios utilizando una distribución triangular de los
datos de todas las variables, excepto en la variable tiempo en la cual se utilizó
la distribución GAMMA. (ver en tabla anexa rangos de variables). (Ver gráfica
3) el motivo de utilizar la distribución GAMMA fue su utilidad para modelar
variables con asimetría positiva (mator densidad de sucesos a la derecha de la
media). Para analizar los resultados se utilizó la contribución a la varianza.
(70)
40Gráfica 3. Variables con rango de valores
3.1 Aspectos éticos
Durante el desarrollo de la investigación se cumplió con los principios éticos de
Respeto por la autonomía, Beneficencia y Justicia. Así mismo se acató la resolución
número 8430 del 4 de Octubre de 1993 emanada por el Ministerio de Salud
relacionada con riesgos mínimos para la salud y según la cual, en su artículo número
once, el presente trabajo clasifica como una investigación sin riesgo ya que: “ no se
realizó ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas,
fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participaron en el estudio,
entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y
otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta ”.
41El proyecto fue aprobado por los comités de ética de la Universidad Nacional. (acta
45– del 14 de Diciembre de 2020)
424. Resultados
Con la realización de la simulación de montecarlo encontramos que los costos
totales de las diferentes técnicas anestésicas fueron: para el sevoflurano el
promedio del costo fue COP136344 (IC 90% COP 84225 - COP 222095) con
un mínimo de COP 58647 y un máximo de COP 603000. Para el isoflurano el
promedio del costo COP 99030 (IC 90% COP 60514 - COP 161969), con un
mínimo de COP 41617 y un máximo de COP 443895. Para el desflurano el
promedio del costo fue COP 296112 (IC 90% COP 182000 - COP 490000),
con un mínimo de COP 131506 y un máximo de COP 1112870. Para la TIVA
el promedio del costo fue COP 251599 (IC 90% COP 144000 - COP 446000),
con un mínimo de COP 98544 y un máximo de COP 1316005.
Las variables que impactaron el costo del sevoflurano para la primera hora
fueron el precio del remifentanilo con una contribución a la varianza del 30.6%,
el precio del propofol 22.7%, precio de botella de sevoflurano 14.9%, el precio
del equipo de infusión 9.5%, el flujo de gas fresco 5% y el peso del paciente
2,2%. Para la sexta hora fueron el precio del remifentanilo con una
contribución a la varianza del 52.4%, el precio de la botella de sevoflurano de
15.5%, el peso del paciente 12.8% y el precio del propofol 4.2%, el flujo de gas
fresco 3%.
Las variables que impactaron el costo del isoflurano para la primera hora
fueron el precio del remifentanilo con una contribución a la varianza de 38%, el
precio del propofol 29.1%, el precio del equipo de infusión 12%, el peso del
paciente 2.9%, la dosis de bolo inicial de propofol 1.8%. Para la sexta hora
fueron el precio del remifentanilo con una contribución a la varianza del 65%,
43peso del paciente 16.1%, precio del propofol 5.3%, precio del equipo de
infusión 2.3%.
Las variables que impactaron el costo del desflurano para la primera hora
fueron el precio de la botella de desflurano con una contribución a la varianza
de 34%, el flujo de gas fresco 30.7%, el precio del remifentanil 11.1%, el precio
del propofol 8.3%, la CAM 4.6%, el precio del equipo de infusion 3.5%. Para la
sexta hora fueron el precio de la botella de desflurano con una contribución a
la varianza de 37.7%, el precio de remifentanilo 20.7%, el flujo de gas fresco
de mantenimiento de 19.2%, el flujo de gas fresco la primera hora 6.5%, el
peso del paciente 4.9%, el CAM de mantenimiento 2.6%.
Las variables que impactaron el costo del desflurano para la primera hora
fueron el precio del propofol con una contribución a la varianza de 57.6%, el
peso del paciente 9.9%, el precio del equipo de infusión 9.7%, el precio del
remifentanil 7.8%, el precio del electrodo BIS 5.1%, la dosis inicial del bolo del
propofol 2.4%. Para la sexta hora fueron el precio del propofol con una
contribución a la varianza de 64.7%, el peso del paciente 20.5%, el precio del
remifentanil 5.9%, la dosis de mantenimiento del propofol 3%. (Ver gráfica 3)
Gráfica 4. Influencia de variables independientes
44Al comparar el costo total promedio de la TIVA versus balanceada con
sevoflurano, la densidad de probabilidad muestra que en el 99.9% de los
casos la TIVA será más costosa que la anestesia balanceada con sevoflurano,
con una medio de 184% del costo de la anestesia con sevoflurano para la
TIVA. (Ver gráfica 4)
Gráfica 5. TIVA vs sevoflurano
Al comparar el costo total promedio de la TIVA versus balanceada con
desflurano, la densidad de probabilidad muestra que en el 78.2% de los casos
la TIVA será más barata que la anestesia balanceada con desflurano, con una
media de 85.5%% del costo de la anestesia con desflurano para la TIVA. (Ver
gráfica 6)
45Gráfica 6. TIVA vs Desflurano
Al comparar el costo total promedio de la TIVA versus balanceada con
isoflurano, la densidad de probabilidad muestra que en el 100% de los casos
la TIVA será más costosa que la anestesia balanceada con isoflurano, con una
media de 254% del costo de la anestesia con isoflurano con respecto a TIVA.
Gráfica 7. TIVA vs Isoflurano
46Al comparar el costo total promedio de la anestesia balanceada con desflurano
versus balanceada con sevoflurano, la densidad de probabilidad muestra que
en el 100% de los casos la anestesia balanceada con desflurane será más
costosa que la anestesia balanceada con sevoflurano, con una media de
218% del costo de la anestesia con sevoflurano con respecto a la anestesia
balanceada con desflurano. (Ver gráfica 8)
Gráfica 8. Desflurano vs sevoflurano
Al comparar el costo total promedio de la anestesia balanceada con desflurano
versus TIVA, la densidad de probabilidad muestra que en el 78.6% de los
casos la anestesia balanceada con desflurano será más costosa que la
anestesia balanceada con TIVA con una media de 122% del costo de la
anestesia con TIVA para la anestesia balanceada con desflurano. (Ver gráfica
9)
47Gráfica 9. Desflurano vs TIVA
Al comparar el costo total promedio de la anestesia balanceada con desflurano
versus balanceada con isoflurane, la densidad de probabilidad muestra que en
el 100% de los casos la anestesia balanceada con desflurano será más
costosa que la anestesia balanceada con isoflurano, con una media de 303%
del costo de la anestesia con isoflurano para la anestesia balanceada con
desflurano. (Ver gráfica 10)
48Gráfica 10. Desflurano vs Isoflurano.
Como ejercicio teórico se calculó el costo promedio en pesos de 1000
pacientes es para para el isoflurano COP 99030000, para el sevorane de
COP136344000, para TIVA de COP251599000 y para desflurane de
COP296112000. (Ver gráfica 11) Al realizar el mismo ejercicio con 2000000
de pacientes se encontró que el costo promedio en pesos era para el
isoflurano COP 198060000, para el sevoflurano de COP272688000000, para
TIVA de COP503198000000 y para desflurano de COP592224000000. (Ver
gráfica 12)
Gráfica 11. Costo promedio 1000 pacientes
49Gráfica 12. Costo promedio 2000000 pacientes
Discusión
4.1
Al comparar el presente estudio con otros estudios económicos que comparan
técnicas anestésicas, el primer hallazgo es la gran heterogeneidad en las
metodologías y en los resultados tanto de costos totales como de proporción
de costos entre técnicas anestésicas. En la revisión de la literatura citada
antes realizada en 2012 en estados unidos, la anestesia total intravenosa
tiene un costo de 10 a 100 veces mayor que el resto de técnicas balanceadas,
este resultado contrasta con lo hallado en esta investigación, donde en el peor
de los casos de la TIVA (menos del 0.5% de los casos), esta será 5 veces el
costo de la anestesia con isoflurano que es la anestesia general balanceada
más barata.(46)
​
Con respecto al costo del desflurano no se encontró una comparación directa
con TIVA en la revisión de la literatura, pero sí con los otros halogenados. Se
50encontraron resultados similares a los reportados por dos estudios (46), (47)
​ ​ ​
que reportaron que la anestesia con isoflurano era la más barata, seguida de
la anestesia con sevoflurano y luego de la anestesia con desflurano. Sin
embargo el análisis que estos estudios realizaron si bien tuvo consonancia
metodológica al realizarse desde una simulación, solo tuvo en cuenta el costo
del halogenado y reportó el costo por hora sin tener en cuenta las variaciones
según las diferentes fases del acto anestésico en las cuales durante la
inducción se produce un mayor gasto de fármacos.
Al comparar nuestros resultados con un estudio europeo (48) que analizó los
​
costos de la anestesia general balanceada con sevoflurano vs TIVA, se
encontró consonancia con los resultados pues la anestesia balanceada con
sevoflurano fue más barata que la TIVA. A diferencia del presente estudio, en
el estudio europeo la comparación se realizó con costos extraídos de cirugías
reales, comparando costos promedios del total de la cirugía y el opioide
utilizado no fue remifentanil sino sulfentanil, el cual es un fármaco que no se
usa de forma habitual en nuestro país. Lo anterior es importante al revisar las
variables que más impactan el costo de la anestesia general balanceada con
sevoflurano, donde el costo del remifentanilo es la variable con mayor impacto.
Al comparar los resultados de este estudio con un estudio Chino publicado en
2015 (49), que comparó el costo de la anestesia general balanceada con
​ ​
sevoflurano vs TIVA en pacientes reales llevados a gastrectomía, se encuentra
como similitud que la relación de costos no es fija y depende de múltiples
variables. En el caso chino no hubo ninguna técnica más costosa que otra de
forma definitiva ya que según el caso una era más costosa que la otra. En el
caso del presente estudio sí se encontró un mayor costo de la TIVA sobre la
anestesia general balanceada con sevoflurano en el 99% los casos simulados.
(ver gráfica 4)
Al ver el contexto del resto de estudios realizados en diferentes continentes,
esta investigación tiene gran validez en sus resultados para nuestro país, pues
los datos utilizados son del mercado nacional y son actualizados.Los
51resultados además son robustos y consistentes como se observó en los
análisis de sensibilidad realizados. Es además una investigación innovadora
pues no se encuentra en la literatura otro estudio que aborde el tema de esta
manera.
Las limitaciones que tiene este estudio son su metodología teórica, que si bien
se basa en datos reales obtenidos utilizando la mejor evidencia disponible, no
dejan de ser una simulación en la cual no se utilizaron pacientes reales, por lo
anterior sus resultados están limitados a las variables incluidas y al rango de
valores asignados a estas variables. Es de tener en cuenta que los resultados
presentados no agotan la totalidad de los escenarios que pueden presentarse
en la realidad, como por ejemplo escenarios de desabastecimiento de
medicamentos o variaciones significativas de los precios en el mercado , o
valores de las variables no incluidos.
525. Conclusiones y
recomendaciones
5.1 Conclusiones
Con este modelo económico se concluye que para Colombia en el año 2020,
en un paciente adulto promedio llevado a cirugía no cardiaca la anestesia
general balanceada con desflurano es la más costosa de todas, siendo su
costo 1.2 veces mayor al costo de la TIVA, 2 veces a la anestesia balanceada
con sevoflurano y 3 veces a la anestesia balanceada con isoflurano. También
se concluye que la anestesia total intravenosa no es la más barata ni la más
costosa de las técnicas anestésicas analizadas, TIVA sólo es más barata que
la anestesia general balanceada con desflurano, con un costo 1.8 veces mayor
que la balanceada con sevoflurano y 2.5 veces mayor que la balanceada con
isoflurano.
Las variables que más impactaron en el costo de cada uno de los tipos de
anestesia fueron diferentes. Para de la anestesia con desflurano fueron el
precio del desflurane, el precio del remifentanilo y el FGF de mantenimiento;
para TIVA fueron el precio del propofol, el peso del paciente y el precio del
remifentanilo; para la anestesia con sevoflurano fueron el precio del
remifentanil, el precio del sevoflurano y el peso del paciente; y para la
anestesia con isoflurano fueron el precio del remifentanil, el peso del paciente
y el precio del propofol.
La principal diferencia encontrada con otros estudios publicados en la literatura
descritos anteriormente fue que la anestesia total intravenosa no fue la opción
53más costosa de todas y sí lo fue la anestesia general balanceada con
desflurano. En común con otros estudios se encontró que la anestesia general
balanceada con isoflurano es la más barata de todas en todos los escenarios
simulados en nuestro estudio, así como en todos los estudios que compararon
este tipo de anestesia con alguna otra. Por lo anterior y teniendo en cuenta las
características específicas del mercado para nuestro país, se concluye que la
técnica anestésica más costosa es la anestesia balanceada con desflurano, la
cual a pesar de ser más costosa, no ofrece ninguna ventaja con respecto a las
otras técnicas balanceadas.
Con respecto a la anestesia total intravenosa, si bien no es la técnica más
barata, ofrece una ventaja clínica relativa (al existir alternativas costo efectivas
de prevención con fármacos antieméticos) sobre las demás y es la que tiene
menor incidencia de náusea y vómito postoperatorio, y su costo depende del
precio del propofol.
5.2 Recomendaciones
1. Reducir el uso del desflurano como halogenado de elección en el caso
de optar por anestesia balanceada, dando prevalencia al uso de
sevoflurano o isoflurano. Lo anterior basado en el mayor costo del
desflurano, sin ninguna evidencia de superioridad de este.
2. Establecer estrategias de negociación para la reducción de precio del
remifentanil y el propofol. Esto impactaría en el costo de la anestesia
general balanceada con isoflurano y sevoflurano, y en el costo de la
anestesia total intravenosa.
3. Promover el uso de la anestesia total intravenosa al ser la única con
una ventaja clínica sobre los demás métodos y al poder reducir su costo
impactando sobre precio del remifentanilo y propofol.
4. Investigar las causas de la reducción en el uso de isoflurano y promover
su uso. Lo anterior por no haber evidencia de desventaja clínica con
54respecto a los otros medicamentos y sí evidencia de mejor relación de
costos respecto a las demás técnicas.
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