Vasculitis renal en Colombia
Autor: Ramirez Rubio , Fabian Alberto
Asesor: Galeano Tapias, Adriana Catalina (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las vasculitis se caracterizan por la inflamación de las paredes vasculares y el riñón puede estar afectado de varias formas.  La información epidemiológica en Colombia de la vasculitis renal es escasa.  Objetivos: Identificar las causas de vasculitis renal en pacientes Colombianos. Métodos: Varios centros de Reumatología en Colombia, liderado por la Universidad Nacional de Colombia, recolectaron desde el año 2000, pacientes con diagnóstico de vasculitis primaria.  Para el diagnóstico, cada caso debía tener evidencia clínica, serológica e histológica de la enfermedad, según los criterios del ARC y del concenso de Chapel Hill.  Frecuencias y porcentajes fueron aplicados para aquellos con vasculitis renal.  Resultados: Desde el 2000, se han detectado 175 pacientes con vasculitis primarias, la mayoría Arteritis de Takayasu (21,8%) y  Poliarteritis Nodosa (18,9%).  Sin embargo solo 59 pacientes (33,9%) presentaron compromiso renal, especialmente Poliangiitis microscrópica -PAM- (38,9%) y  Granulomatos de Wegener –GW- (32%).   El 73,9% de los pacientes con PAM presentó una serología p-ANCA positiva y con GW el 89,4% c-ANCA positiva.  Diez pacientes con Panarteritis nodosa presentaron una serología positiva para el p-ANCA y 6 compromiso renal.  Conclusiones: El conocimiento de la vasculitis renal es escasa, no solo en Colombia, sino en LatinoAmérica. Como se describe en la literatura, las causas mas frecuentes son la PAM y la GW, relacionadas con el p-ANCA y el c-ANCA respectivamente. Creemos que los casos de PAN con compromiso renal se deben a una malainterpretación de la definición de la PAM. Se requiere más información para precisar acerca de las vasculitis renales. / Abstract. Background: The vasculitis are characterized by inflammation of blood vessels walls, and the kidney may be involved in several forms. Epidemiology of renal vasculitis is scarce. Objectives: Identify the cases of renal vasculitis from Colombia patients.  Methods: Several Centers of Rheumatolgy from Colombia, leaded by the Universidad Nacional de Colombia, collected since year 2000, patients with diagnosis of primary vasculitis. For diagnosis, every case had clinical, serological and histological evidence of the disease suggested by the ACR and the Chapel Hill consensus. Frequencies and percentages were applied for those with renal involvement.  Results: From year 2000, had been identify 175 patients with primary vasculitis in Colombia, most of them Takayasu´s arteritis (21,8%) and Polyarteritis nodosa (18,9%). However, only 59 (33,9%) had renal involvement, mainly Wegener´s granulomatosis (WG) and Mycroscopic polyangiitis (MAP). Renal involve was higher in males with WG and in females with MAP.  c-ANCA was more common in WG (89,4%) and p-ANCA in MAP (73,9%). To note, many cases of polyarteritis nodosa (PAN) had p-ANCA serology and renal involvement.  Conclusions: The knowledge of the renal vasculitis is scarce, not only in Colombia but in LatinoAmerica. As literature describe, in Colombia the two most common cause of renal vasculitis are MAP and GW, related each one with p-ANCA and c-ANCA respectively.  We believe because PAN definition had been evolved over time, they may be confused with MAP diagnosis. More information is needed to precise the epidemiology of renal vasculitis.

VASCULITIS RENAL EN COLOMBIA
Dr. FABIAN ALBERTO RAMIREZ RUBIO
CODIGO: 05598486
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
SERVICIO DE REUMATOLOGIA
BOGOTA 15/12/10
1VASCULITIS RENAL EN COLOMBIA
FABIAN ALBERTO RAMIREZ RUBIO
CODIGO 05598486
Trabajo de grado presentado para optar por el título de Reumatólogo
DIRIGIDO POR:
Dr. Antonio Iglesias Gamarra
Profesor Titular Universidad Nacional de Colombia
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
SERVICIO DE REUMATOLOGIA
BOGOTA 15/12/10
2FORMATO UNICO PARA ENTREGA DE LOS TRABAJOS DE GRADO
Título: Vasculitis renal en Colombia.
Title: Renal vasculitis in Colombia.
Resúmen:
Introducción: Las vasculitis se caracterizan por la inflamación de las paredes
vasculares y el riñón puede estar afectado de varias formas. La información
epidemiológica en Colombia de la vasculitis renal es escasa. Objetivos:
Identificar las causas de vasculitis renal en pacientes Colombianos. Métodos:
Varios centros de Reumatología en Colombia, liderado por la Universidad Nacional
de Colombia, recolectaron desde el año 2000, pacientes con diagnóstico de
vasculitis primaria. Para el diagnóstico, cada caso debía tener evidencia clínica,
serológica e histológica de la enfermedad, según los criterios del ARC y del
concenso de Chapel Hill. Frecuencias y porcentajes fueron aplicados para
aquellos con vasculitis renal. Resultados: Desde el 2000, se han detectado 175
pacientes con vasculitis primarias, la mayoría Arteritis de Takayasu (21,8%) y
Poliarteritis Nodosa (18,9%). Sin embargo solo 59 pacientes (33,9%) presentaron
compromiso renal, especialmente Poliangiitis microscrópica -PAM- (38,9%) y
Granulomatos de Wegener –GW- (32%). El 73,9% de los pacientes con PAM
presentó una serología p-ANCA positiva y con GW el 89,4% c-ANCA positiva.
Diez pacientes con Panarteritis nodosa presentaron una serología positiva para el
p-ANCA y 6 compromiso renal. Conclusiones: El conocimiento de la vasculitis
renal es escasa, no solo en Colombia, sino en LatinoAmérica. Como se describe
en la literatura, las causas mas frecuentes son la PAM y la GW, relacionadas con
el p-ANCA y el c-ANCA respectivamente. Creemos que los casos de PAN con
compromiso renal se deben a una malainterpretación de la definición de la PAM.
Se requiere más información para precisar acerca de las vasculitis renales.
3Summary:
Background: The vasculitis are characterized by inflammation of blood vessels
walls, and the kidney may be involved in several forms. Epidemiology of renal
vasculitis is scarce. Objectives: Identify the cases of renal vasculitis from
Colombia patients. Methods: Several Centers of Rheumatolgy from Colombia,
leaded by the Universidad Nacional de Colombia, collected since year 2000,
patients with diagnosis of primary vasculitis. For diagnosis, every case had clinical,
serological and histological evidence of the disease suggested by the ACR and the
Chapel Hill consensus. Frequencies and percentages were applied for those with
renal involvement. Results: From year 2000, had been identify 175 patients with
primary vasculitis in Colombia, most of them Takayasu´s arteritis (21,8%) and
Polyarteritis nodosa (18,9%). However, only 59 (33,9%) had renal involvement,
mainly Wegener´s granulomatosis (WG) and Mycroscopic polyangiitis (MAP).
Renal involve was higher in males with WG and in females with MAP. c-ANCA
was more common in WG (89,4%) and p-ANCA in MAP (73,9%). To note, many
cases of polyarteritis nodosa (PAN) had p-ANCA serology and renal involvement.
Conclusions: The knowledge of the renal vasculitis is scarce, not only in
Colombia but in LatinoAmerica. As literature describe, in Colombia the two most
common cause of renal vasculitis are MAP and GW, related each one with p-
ANCA and c-ANCA respectively. We believe because PAN definition had been
evolved over time, they may be confused with MAP diagnosis. More information is
needed to precise the epidemiology of renal vasculitis.
Palabras clave: Epidemiología, Vasculitis primaria, Vasculitis renal, Poliangiitis
microscópica, Granulomatosis de Wegener.
Key words: Epidemioly, Primary vasculitis, Renal vasculitis, Microscopic
poliangiitis, Wegener´s granulomatosis.
4Director del estudio
Dr Antonio Iglesias-Gamarra
Profesor titular Medicina Interna – Reumatología
Universidad Nacional de Colombia
Autor:
Dr. Fabián Alberto Ramírez Rubio (12/03/77)
5VASCULITIS RENAL EN COLOMBIA
Investigador Principal:
Dr. Fabián Ramírez1.
Tutor:
Dr. Antonio Iglesias-Gamarra2.
Co - Investigadores
Dr. Federico Rondón2.
Dr. Jose Félix Restrepo2.
Dr. Gerardo Quintana2.
Dr. Carlos Ochoa1.
1. Médico Internista. Residente de Reumatología, Universidad Nacional de Colombia.
2. Médico Internista. Profesor Titular de Reumatología. Universidad Nacional de Colombia.
6RESUMEN EJECUTIVO
TITULO: Vasculitis renal en Colombia
INTRODUCCION:
Las vasculitis son una serie de desórdenes diversos que se caracterizan por la
inflamación destructiva de las paredes de los vasos sanguíneos ya sea de forma
primaria o secundariamente. Debido a que no se conoce la etiología de estas
enfermedades, desde mediados del siglo pasado se han intentado definir y
clasificar las diferentes formas de vasculitis primarias sin que se haya logrado una
clasificación definitiva. En1990, la American Collegue of Rheumatology (ACR) y
posteriormente en 1994, el Concenso de Chapel Hill (CCH), sugirieron criterios
clasificatorios, para determinar los diferentes tipos de vasculitis, basados en el
tamaño de los vasos sanguíneos afectados.
La epidemiología de las vasculitis primarias es escasa, pero se consideran como
alteraciones poco frecuentes, con una incidencia anual de 10-20/millón de
habitantes, con un pico de inicio de la enfermedad de 65 a 74 años, especialmente
en las vasculitis asociadas a ANCA. La clínica de estas vasculitis depende de la
alteración sistémica según cuantos órganos sean afectados por la inflamación de
las paredes de sus vasos. Las vasculitis que comprometen a los vasos de
pequeño tamaño característicamente afectan al riñón, provocando una
glomerulonefritis necrotizante focal de tipo pauci-inmune, es decir, sin evidencia de
depósitos de inmunoglobulinas o complejos inmunes en las biopsias renales.
Estas entidades también se conocen como las vasculitis asociadas a ANCAs
(VAA) ya que frecuentemente se encuentra en aquellos pacientes que sufren
patologías que, aunque no siempre, producen anticuerpos circulantes séricos. Las
enfermedades que la conforman son la granulomatosis de Wegener (GW), la
7Poliaangiitis microscópica (PAM) y el Sindrome de Churg -Strauss (SCS). El
compromiso renal en las VAA es frecuente: en el caso del SCS del 25%, de la GW
del 70% y del PAM hasta el 100%. Los informes epidemiológicos del compromiso
renal de las VAA son escasos y se basan principalmente de los trabajos realizados
en Inglaterra, Suecia y Japón, donde reportan una incidencia de vasculitis renal
del 14,8/millón de habitantes.
En Colombia, no se tienen datos del compromiso renal de las vasculitis sistémicas,
especialmente de las VAA, siendo esta la situación a partir de la cual se plantea la
necesidad de adelantar el presente estudio.
JUSTIFICACIÒN:
El estudio pretende evaluar la afectación renal de las vasculitis primarias que se
han identificado en los últimos 10 años en el servicio de Reumatología de la
Universidad Nacional de Colombia y en informes de casos manejados por
reumatólogos colombianos. Consideramos importante conocer los detalles clínicos
de cada entidad para conocer sus características en nuestro medio, ya que la
variabilidad étnica de nuestros pueblos y los factores medioambientales son muy
diferentes en Colombia, respecto de los de los países o regiones que han
evaluado de manera sistemática estas patologías. El mayor conocimiento de las
diferentes enfermedades que se desarrollan en nuestra región, permitirá lograr
identificarlas con mayor seguridad y plantear tratamientos acorde a cada una de
ellas.
OBJETIVO
Identificar, en los pacientes con vasculitis primaria evaluados en la unidad de
Reumatología de la Universidad Nacional de Colombia y en otras fuentes
derivadas del trabajo de los reumatólogos colombianos, desde el año 2000 hasta
la fecha, aquellos que han presentado compromiso renal.
8MATERIALES Y METODOS
Estudio descriptivo y retrospectivo de todos los casos de vasculitis primaria
evaluados y registrados desde el año 2000 hasta la fecha por el servicio de
Reumatología de la Universidad Nacional, así como por registros enviados a la
unidad de otros centros de Reumatología invitados a reportar los casos que
presenten en sus respectivas unidades.
RESULTADOS
Se han detectado 175 pacientes con vasculitis primarias. La mayor parte de los
pacientes fueron mujeres (67,3%). Las vasculitis mas frecuentes son la Arteritis de
Takayasu (21,8%), la PAN (18,9%), la GW (14,9%) y la PAM (14,9%) y la edad de
aparición de la enfermedad en cada una de ellas fue 64,6, 48,2, 45 y 42,9 años
para cada una de ellas respectivamente. Se observó en 59 pacientes (33,9%)
compromiso renal, especialmente en la PAM (38,9%) y la GW (32%), En los
pacientes con PAM que desarrollaron compromiso renal, el 73.9% (17/23)
presentó una serología p-ANCA positiva y con GW el 89,4% (17/19) c-ANCA
positivos. En 10 pacientes con PAN se observó una serología positiva para el p-
ANCA, pero en solo a 6 se evidenció enfermedad renal y en 2 de ellos con
positividad de esta última. Seis pacientes con púrpura de Churg-Strauss
presentaron enfermedad renal, sin embargo ninguno de ellos con serología
positiva para ANCAs . La positividad de los ANCAs en los pacientes que
padecieron la GW, el 68,4% tuvieron positividad para el c-ANCA, y de los
pacientes con PAM, el 69,5% fueron positivos para el p-ANCA. Los laboratorios de
estos pacientes demostraron en general que se presentaba síndrome anémico,
asociado a leucocitosis, tendencia a la trombocitosis, y una velocidad de
sedimentación aumentada. LA función renal mas deteriorada se evidenció en las
pacientes con PAM.
9CONCLUSION:
El conocimiento de las características epidemiológicas de las vasculitis primarias y
especialmente, las que comprometen riñón es muy escasa, no solo en Colombia,
sino en Latinoamérica. El estudio demuestra que en Colombia las vasculitis con
mayor compromiso renal son la GW y la PAM. La primera mas frecuente en
hombres, y la segunda en mujeres. La PAM provoca un mayor deterioro de la
función renal. La presencia de anticuerpos en estas dos patologías es similar a lo
publicado así como el patrón que los caracteriza. Se requiere continuar con
estudios locales para caracterizar mejor las vasculitis primarias en Colombia.
10INDICE DE CONTENIDOS
Pág
1. Marco teórico 8
2. Justificación 18
3. Objetivos 19
3.1 Objetivo general
3.2 Objetivos específicos
4. Materiales y métodos 20
5. Resultados 22
6. Discusión 26
7. Conclusiones 30
8. Bibliografía 31
Tabla 1. Nombres y definiciones de vasculitis
adoptado por el Consenso de Chaper Hill 10
Tabla 2. Clasificación de especímenes histológicos
con vasculitis del Hospital San Juan de Dios, Bogotá,
Colombia, 1953-1997, de acuerdo con el Consenso de
Chaper Hill 14
Tabla 3 Comparación de los casos de vasculitis
primarias publicados en Colombia y Latinoamérica 17
Tabla 4. Casuística de las Vasculitis primarias en
Colombia, serología y compromiso renal. 21
Tabla 5. Características serológicas de los pacientes
Colombianos con vasculitis primaria y compromiso
Renal 23
Tabla 6. Características de laboratorios y tratamiento
de los pacientes Colombianos con vasculitis primaria
y compromiso renal 24
111. MARCO TEORICO
Las vasculitis son una serie de desórdenes diversos que se caracterizan por la
inflamación destructiva de las paredes de los vasos sanguíneos y que se
desarrollan ya sea primaria o secundariamente por procesos de tipo infeccioso,
maligno o por enfermedades reumatológicas1.
Desde mediados del siglo pasado se ha intentado clasificar las diferentes formas
de vasculitis primarias sin que se haya logrado una clasificación definitiva, ya que
el progresivo entendimiento de la fisiopatología de estas enfermedades ha
requerido la evolución de los criterios sugeridos en cada intento2.
La primera descripción objetiva de una vasculitis sistémica la realizaron Kussmaul
y Maier en 1886, quienes reconocieron en un paciente nódulos inflamatorios
alrededor de las arterias de mediano tamaño, a los cuales llamaron Periarteritis
nodosa3. Previamente se habían descrito algunas vasculitis primarias, pero no se
conocían como tales. La descripción realizada, especialmente sobre el tamaño
de los vasos donde se reconoció la inflamación, ha sido posteriormente utilizada
como referencia clasificatoria de las enfermedades vasculares inflamatorias.
La dificultad que se ha presentado para determinar las diferentes patologías que
se incluyen en las vasculitis primarias, han conducido a la realización de
diferentes intentos para lograr una clasificación que ayude en el diagnóstico de
estas patologías. Inicialmente, Zeek en 1954 sugirió categorizar en cinco formas
de angiitis necrotizante4. Sin embargo, para la época varias formas de vasculitis
sistémicas no se habían establecido. Más tarde, para 1990, la American Collegue
of Rheumatology (ACR) sugiere una nueva propuesta para definir 10 formas de
vasculitis5. Estas definiciones no pretendían dar criterios diagnósticos; fueron
realizadas con el ánimo de establecer una nomenclatura uniforme que permitiera
incluir en los estudios clínicos los pacientes de manera homogénea.
Posteriormente, la descripción de la asociación de los anticuerpos
12anticitoplasmáticos del neutrófilo (ANCAs), anticuerpos dirigidos contra gránulos
de los neutrófilos y monocitos los cuales habían sido identificados varias décadas
antes, con las enfermedades en cuestión, especialmente con aquellas vasculitis
de pequeño vaso, además de la discusión de la poliangiitis microscópica (PAM)
como síndrome aparte de la Poliarteritis nodosa (PAN), conllevó finalmente, en
1994, a una nueva revisión de la nomenclatura de las vasculitis, el cual se conoce
como el Concenso de Chapel Hill (CCH)6. Al igual de las nomenclaturas previas,
el CCH no pretendía dar criterios diagnósticos, sino sugerir nuevos criterios
clasificatorios pero sumando la importancia de la presencia o no de los ANCAS
para determinar los diferentes tipos de vasculitis (aunque no hacen parte de los
criterios), y decidió, finalmente, separar la PAN de la PAM. Desde entonces, las
definiciones dadas por el CCH se han utilizado ampliamente para diferenciar los
tipos de vasculitis (Tabla 1), determinados por el calibre de los vasos sanguíneos
afectados. Sin embargo, a pesar de existir un consenso actualizado de las
vasculitis, nuevas observaciones como la etiología de la crioglobulinemia mixta
esencial, la cual se consideraba idiopática y el hecho que en la actualidad se
reconoce a la hepatitis C como componente etiológico en el 90% de los casos,
sugiere la necesidad de un nuevo consenso en un futuro próximo2.
Actualmente se considera la presencia de por lo menos 20 formas de vasculitis
primarias y, dada la naturaleza heterogénea de ellas y la complejidad de las
enfermedades que la componen, siguen constituyendo un verdadero reto
diagnóstico para los clínicos7.
Así como el diagnóstico de las vasculitis primarias ha constituido un reto a través
de la historia, de igual forma la etiología de las diferentes entidades que las
conforman se desconoce. Las clasificaciones se proponen de acuerdo al tamaño
de los vasos sanguíneos involucrados. Se ha considerado categorizar los vasos
sanguíneos como de gran tamaño (aorta y sus ramas principales), de mediano
tamaño (vasos mas pequeños que las ramas principales de la aorta, pero que
cuenten aún con intima, lamina elástica, media muscular y adventicia) y de
13pequeño tamaño (todas aquellas por debajo de lo macroscópico como los
capilares, postcapilares, vénulas y arteriolas)8.
Tabla 1. Nombres y definiciones de vasculitis adoptado por el Consenso de Chapel
Hill6.
Artertitis de células Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas principales, con una
gigantes predilección de las ramas extracraneales de la arteria carótida.
Usualmente ocurre en pacientes mayores de 50 años y
frecuentemente se asocia a polimialgia reumática.
Arteritis de Takayasu Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas principales.
Usualmente ocurre en pacientes menores de 50 años.
Poliarteritis nodosa Inflamación necrotizante de arteria de mediano y pequeño calibre, sin
glo glomerulonefritis o vasculitis de las arteriolas, capilares o vénulas.
Enfermedad de Kawasaki Arteritis que incluye arterias de gran, mediana y pequeño tamaño,
asociado a síndrome de nódulos linfáticos mucocutáneos. Arterias
coronarias usualmente están afectadas. Aorta y venas están
comprometidas. Usualmente compromete niños.
Granulomatosis de Inflamación granulomatosa que compromete el tracto respiratorio, y
Wegener vasculitis necrotizante afectando vasos de pequeño a mediano calibre.
LA glomerulonefritis necrotizante es común.
Sindrome Churg-Strauss Inflamación granulomatosa y ricos en eosinófilos que compromete
tracto respiratorio, y vasculitis necrotizante que afecta vasos de
pequeño y mediano tamaño.
Poliangiitis microscópica Vasculitis necrotizante con poco o ningún depósito inmune, afectando
pequeños vasos (capilares, vénulas o arteriolas). Arteritis
necrotizante que afecta arterias de tamaño pequeño o mediano puede
estar presente. LA glomerulonefritis es muy común. Capilaritis
pulmonar ocurre frecuentemente.
Púrpura de Henoch – Vasculitis con depósitos inmunes principalmente de IgA, que afecta
Schonlein pequeños vasos (capilares, vénulas y arteriolas). Típicamente
compromete piel, tracto gastrointestinal y glomérulos, asociado a
artralgias y artritis.
Vasculitis Vasculitis con depósitos inmunes de crioglobulinas afectando vasos
crioglobulinémica sanguíneos pequeños (capilares, vénulas, arteriolas) asociado con
esencial crioglobulinas en suero. La piel y el glomérulo están frecuentemente
comprometidos
Vasculitis Angiitis luecocitoclástica cutánea sin vasculitis sistémica o
leucocitoclastica glomerulonefritis.
14Las manifestaciones clínicas dependen, en gran medida, de cuál de estas
arteriales se comprometen. Sin embargo, también se debe considerar que,
aunque es muy infrecuente, estos desórdenes suelen sobreponerse, en cuanto a
incluir más de un tipo de vasos sanguíneos, elevando la discusión de las
patologías, así como la dificultad del diagnóstico.
Por otra parte, la diferenciación en cuanto a la alteración vasculítica que presentan
los pacientes, obedece a otras consideraciones importantes, por ejemplo del
género o edad del paciente (Arteritis de células gigantes), al tipo de órgano
afectado (Henoch-Schonlein afecta riñón pero nunca sistema respiratorio) o la
presencia o no de granulomas (Enfermedad de Wegener), entre otras.
La epidemiologia de las vasculitis primarias es escasa, y se debe principalmente a
la dificultad de definir las diferentes entidades dados los cambios y la evolución de
los consensos9. Desde las definiciones de criterios de CCH, se han publicado
algunos estudios de prevalencia e incidencia especialmente de los países
europeos. Estas publicaciones demuestran que las vasculitis primarias son
alteraciones poco frecuentes, con una incidencia anual de 10-20/millón, con un
pico de inicio de la enfermedad de 65 a 74 años, y que es muy raro en niños10.
La Arteritis de células gigantes se considera la más frecuente de las vasculitis
sistémicas. Estudios realizados en población escandinava y en americana de
descendencia nórdica (Olmsted County, Minesota, USA) demostró una incidencia
anual de 15-35/100.000 y de 18,8/100.000 personas mayores de 50 años
respectivamente11,12. Estudios realizados en Scleswig-Holstein (Alemania) y en el
noroccidente de España reportaron incidencias de 3.7/100.000 y de 10,4/100.000
personas mayores del 50 años10,13. respectivamente. Japón reportó una
prevalencia de 1,47/100.000 habitantes mayores de 50 años14. Los estudios
sugieren que es una enfermedad predominantemente DE caucásicos pero han
sido realizados principalmente de países escandinavos y no se conoce registros
de grupos étnicos.
15La enfermedad de Kawasaki ha sido mejor estudiada en Japón, donde han
documentado una incidencia de 100/100.000 de niños menores de 5 años15, y en
otro país asiático, como China, se han demostrado incidencias tan elevadas como
18-27,8/100.000 en Beijing y tan bajas como 2,4/100.000 en Shanxi en niños
menores de 5 años16,17. Estudios realizados en Estados Unidos y en Inglaterra se
han encontrado incidencias anuales de 8-18/100.00018 y de 4-8/100.00019
respectivamente.
Se han realizados estimaciones para conocer la prevalencia de la PAN. En
Francia se considera de 30/millón de habitantes30 y en Suecia de 1.6/millón 21, y la
incidencia en Australia de 1,1/millón año22. Los estudios epidemiológicos de esta
entidad han sido difíciles dados los cambios en la definición de la patología.
Adicionalmente se ha observado que gran cantidad de estos casos han estado
relacionados con la presencia de infección por VHB, especialmente en Asia. Por
otra parte, se ha evidenciado con los años una disminución de los casos de PAN
en contra de los casos de PAM, los cuales han aumentado en frecuencia, debido
posiblemente a los cambios de los criterios clasificatorios asi como al mayor
entendimiento de las enfermedades, que permiten un mejor diagnóstico2,7,9.
Las vasculitis de vaso pequeño asociadas a los ANCA comprenden la
granulomatosis de Wegener (GW), la PAM, y el síndrome de Henoch-Schonlein
(SHC). La epidemiologia de estas entidades ha sido también un reto para los
epidemiólogos dada la confusa definición entre ellas -según el consenso del ARC
o el CCH-23 y por lo tanto su superposición como entidades clínicas.
Adicionalmente, ya que son entidades infrecuentes sus prevalencias e incidencias
son difíciles de determinar. Por otra parte, son condiciones frecuentemente
fulminantes y fatales, por lo cual los pacientes mueren sin llegar a un diagnóstico
definitivo24.
La GW tiene una incidencia anual de 8-10 casos/millón, con una edad de inicio de
64-75 años. Los diferentes estudios por regiones revelan en Leicester (Inglaterra)
16una incidencia anual de 2,8/millón25, en Inglaterra de 8,4/millón26, en Noruega
6,6/millón27, en Suecia 9,8/millón20, en Finlandia 9,3/millón28, en Lugo (España)
2,95/millón13, en Montana (EU) 8,6/millón29 y en Lima (Perú) 0,5/millón30. La
prevalencia de la GW en Norwich (Inglaterra) fue de 130/millón31, en Dinamarca
100/millón32, en Nueva Zelanda 93/millón33, en París (Francia) 23,7/millón21, en
Alemania 42-58/millón34, y en Estados Unidos 26/millón35.
La PAM es aún una entidad menos frecuente en general que la GW. Los pocos
datos existentes provienen de Europa, que al ser comparados con los datos en
otros países demuestra ser mas elevada la prevalencia e incidencia en estas
poblaciones. Las mayores incidencias de la PAM se presentan en Kuwait
24/millón36, Miyazaki (Japón) 14,8/millón37, Norwich (Inglaterra) de 5,1/millón31,
Suecia 10,1/millón20, Creta (Grecia) 10,2/millón38 y Lugo (España) 7,9/millón13. El
dato sugerido por Kuwait ha tenido algunos reparos en cuanto no corresponde con
lo ocurrido con la GW. Las prevalencias calculadas para los países de Suecia,
Australia y para Norwich(Inglaterra) son de 9420, 3922 y 4731/ millón
respectivamente. En Lima (Perú), al parecer, la PAM es 8 veces mas frecuente
que la GW30.
El SCS tiene una incidencia global de 1-3 casos/millón. Es el menos común de las
vasculitis asociadas a los ANCAs, se presenta mas en mujeres, con un pico de
inicio de 65-75 años. La prevalencia es de 11-47/millón, el cual también es menor
que los vistos en MAP y GW24.
A excepción del reporte de Sanchez et al,30 de Perú, la epidemiologia de las
vasculitis primarias en Latinoamérica es escasa. La unidad de Reumatología de la
Universidad Nacional de Colombia, liderado por el Dr. Antonio Iglesias-Gamarra,
ha realizado un esfuerzo en los últimos años para establecer en Latinoamérica y
en Colombia la frecuencia de esta patología. Inicialmente se logró recuperar una
cohorte histórica del Hospital San Juan de Dios, en Bogotá (Colombia) de 165,556
biopsias, de las cuales 104 correspondía a vasculitis primarias (Tabla 2)39,
demostrando que las vasculitis de pequeño vaso son las vasculitis primarias más
frecuentes, siendo 79 de 304 biopsias positivas para ellas, con una frecuencia de
1747,2/100.000 biopsias. Posteriormente, el grupo de Reumatología ha realizado
una búsqueda de las vasculitis primarias publicadas en Latinoamérica, y se amplió
la pesquisa de casos de vasculitis primarias confirmados por biopsias en la unidad
de Reumatología de la Universidad Nacional y de otros centros de Reumatología
de Colombia para ser registrados y analizados40-42. El estudio en Colombia
identificó desde 1945 hasta el 2007, un total de de 857 casos de vasculitis, siendo
la arteritis Takayasu la más frecuente (13,3%), seguida por la enfermedad de
Buerger (11,2%), las vasculitis cutáneas primarias (10%) y la PAN (10%). De las
vasculitis primarias en Latinoamérica, fueron identificados 1605 casos publicados
en 177 artículos, evidenciando mayor presencia de la arteritis de Takayasu en
México y en Brasil y de PAM en Chile y en Perú (Tabla 3).
La clínica de las vasculitis primarias depende de la alteración sistémica según
cuantos órganos sean afectados por la inflamación de las paredes de sus vasos.
Sin embargo, las vasculitis que comprometen a los vasos de pequeño calibre
característicamente afectan al riñón, provocando una glomerulonefritis
necrotizante focal43. Se ha considerado esta glomerulonefritis como pauci-
inmune, es decir, sin evidencia de depósitos de inmunoglobulinas o complejos
inmunes en las biopsias renales, sin embargo, eso no quiere decir que su
patología no tenga un transfondo inmune44. Las vasculitis con compromiso renal
pauci inmune son la PAM, GW y, en menor medida, el SCS. Adicionalmente se
conoce la vasculitis de compromiso puramente renal, aunque su presencia es
mucho más rara.
18Tabla 2. Clasificación de especímenes histológicos con vasculitis del
Hospital San Juan de Dios, Bogotá, Colombia, 1953-1997, de acuerdo con el
Consenso de Chaper Hill39.
Vasculitis primarias N=304 Frecuencia/100.000
especímenes
histológicos
Arteritis de células gigantes 1 0,6
Poliarteritis nodosa 24 14,5
Granulomatosis de Wegener 3 1,8
Sindrome de Churg-Strauss 2 1,2
Poliangiitis microscópica 1 0,6
Púrpura de Henoch-Schonlein 9 5,4
Vasculitis leucocitoclástica de piel 64 38,7
Las primeras entidades también se conocen como las vasculitis asociadas a
ANCAs (VAA), ya que frecuentemente se encuentra en los pacientes que sufren
estas patologías anticuerpos circulantes séricos. El compromiso renal en las VAA
es frecuente. En el caso de la GW se considera que hasta el 70%45 pueden tener
afectación renal y en los pacientes con PAM hasta el 100%46, muchos de ellos
terminando en falla renal terminal o en muerte. En los pacientes con SCS, solo en
un 25%47 se observa afectación renal, usualmente asociado a altos niveles de
ANCA.
19Los ANCAS, son anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos, quienes son
los responsables del daño en estas vasculitis. Los anticuerpos están dirigidos
contra la proteinasa, la cual produce en la inmunofluorescencia indirecta un patrón
citoplasmático en el neutrófilo, y contra la mieloperoxidasa, elastasa y otros, que
producen un patrón perinuclear48. Aunque ambos patrones se encuentra en las
VAA, el patrón centromerico, conocido como c-ANCA es mas frecuente en GW
(70-80%), y la p-ANCA en PAM (60%) y SCS (40%)49. Aunque no se conoce la
razón del origen de estos autoanticuerpos, en los últimos años se han considerado
como parte importante en el proceso de la vasculitis, ya que se asocia a la
activación y degranulación de sustancias activas del neutrófilos al endotelio,
provocando la inflamación y daño celular endotelial. La razón de la preferencia de
estas vasculitis en el endotelio renal no se ha establecido, pero se ha planteado la
presencia de anticuerpos endoteliales órgano específicos que no han sido
demostrados51.
Adicionalmente la vasculatura renal tiene unas características especiales con
relación a otros órganos, como son el endotelio fenestrado, el cual para realizar
adecuadamente la filtración de la sangre, requiere estar cargado negativamente51.
Esta característica le permite atrapar los ANCAs (especialmente el MPO, el cual
es tiene una carga muy positiva) resultando en la inflamación local. Así mismo, le
permite atrapar neutrófilos activados, conllevando al aumento de la cascada
inflamatoria local endotelial52.
Histológicamente, las VAA se caracterizan por necrosis fibrinoide glomerular y
segmentario con formaciones crecientes y leve hipercelularidad, con presencia de
neutrófilos en las zonas necróticas. El hallazgo de inflamación granulomatosa
periglobular, fue descrito inicialmente por Wegener en 1939. También se puede
observar enfermedad intersticial mayormente caracterizada por un infiltrado, de
moderado a severo, de células mononucleares y neutrófilos. En algunos casos,
una vasculitis intersticial es detectable44. En la inmunofluorescencia típicamente
20es negativa para la presencia de inmunoglobulinas y complemento, aunque
pequeñas cantidades de ellas se pueden observar ocasionalmente53.
Los informes epidemiológicos del compromiso renal de las VAA son escasos, y se
basan principalmente de los trabajos descritos en Norwich (Inglaterra), Suecia y
Japón. Estudios realizados en la prefectura de Miyazaki (Japón) reportan una
incidencia de vasculitis renal del 14,8/millón de habitantes37, todas por PAM, y en
Inglaterra de 5/millón, 5,8/millón y 1,4/millón de habitantes secundarias a PAM,
GW y SCS respectivamente54. En Suecia, del total de pacientes diagnosticados
con GW, el 48% presentaron compromiso renal y de los pacientes con PAM 98%,
de estos últimos el 7,8% el compromiso renal fue su única manifestación20.
En Latinoamérica, y específicamente en Colombia, no se tienen datos del
compromiso renal de la vasculitis sistémicas, especialmente de las VAA. Por esta
razón el grupo de la Universidad Nacional en los últimos años ha considerado
necesario el estudio y recolección de los pacientes con vasculitis sistémicas para
conocer las características clínicas y epidemiológicas de estas patologías en
nuestro medio. Los medios por los cuales se han identificado los casos han sido
las revisiones de historias clínicas y resultados de patologías realizadas en el
Hospital San Juan de Dios, en la identificación de artículos de autores nacionales
que han publicado casos de pacientes con vasculitis sistémicas y, en los últimos
10 años, la recolección de los datos de pacientes manejados por el servicio de
Reumatología de la Universidad Nacional y los pacientes identificados por
reumatólogos y nefrólogos invitados en esta tarea. Algunos de los resultados de
este trabajo han sido publicados por el grupo de investigación39-42 . Sin embargo,
el grupo mismo considera que estudiar el compromiso renal de las vasculitis, es
punto obligado para avanzar en el conocimiento de estas patologías en nuestro
medio.
21Tabla 3 Comparación de los casos de vasculitis primarias publicados en Colombia y
Latinoamérica41.
El propósito del presente estudio es evaluar retrospectivamente todas las
vasculitis identificadas por el grupo de trabajo hasta el momento e identificar
aquellas que presentaron compromiso renal asociado, para conocer el impacto de
las vasculitis a nivel del riñón en Colombia.
222. JUSTIFICACION
Debido a que las vasculitis primarias son una serie de entidades se presentan de
manera infrecuente en nuestro medio, no se posee un registro acerca de la
epidemiologia de estas patologías. Sin embargo, este es un problema que también
se observa en otros países, ya que el conocimiento de las vasculitis son el
resultado de unos pocos estudios que se realizan de manera esporádica en unos
centros concretos de Europa (especialmente Inglaterra, Suecia, Francia y España)
y de Japón (Mizayaki). En Latinoamérica tampoco se tiene registros amplios de
cada país. El grupo de Reumatología de la Universidad Nacional, ha propuesto en
los últimos años estudiar la presencia de las vasculitis primarias en Colombia, para
lograr determinar la frecuencia de este tipo de patologías.
El estudio pretende evaluar la afectación renal de las vasculitis primarias que se
han identificado en los últimos 10 años en el servicio de Reumatología de la
Universidad Nacional de Colombia, en reportes de otros centros de Reumatología
local y en informes de casos manejados por reumatólogos colombianos. Iniciar la
búsqueda de generalizaciones acerca de los detalles clínicos de cada entidad para
llegar a conocer las características que las definen en nuestro medio, permitirá
mayor entendimiento de estas enfermedades y, por ende, mayor seguridad en el
diagnóstico y en el planteamiento y prueba de tratamientos apropiados a cada una
de ellas.
233. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Evaluar las vasculitis identificadas por la unidad de Reumatología de la
Universidad Nacional de Colombia y por otras entidades y reumatólogos
colaboradores, desde el año 2000 hasta la fecha, identificar aquellas que
presentaron compromiso renal asociado e indagar acerca de la existencia de
regularidades específicas relativas al impacto de las vasculitis a nivel del riñón en
Colombia.
3.2 OBJETIVO ESPECIFICO
Identificar de los casos evaluados por las unidades de Reumatología
mencionadas, desde el año 2000 hasta la fecha con diagnóstico de vasculitis
primaria, aquellos que han presentado compromiso renal.
Determinar en los casos identificados, los tipos de vasculitis con compromiso
renal.
Describir las características clínicas de los pacientes con vasculitis primaria y
compromiso renal.
244. MATERIALES Y METODOS
Estudio descriptivo y retrospectivo de todos los casos registrados desde el año
2000 hasta la fecha de vasculitis primaria por el servicio de Reumatologia de la
Universidad Nacional, que han sido vistos en consulta externa y en
hospitalización, como parte del programa de entrenamiento en Reumatología, así
como por registros enviados a la unidad de otros centros de Reumatología y
Reumatólogos invitados a reportar los casos que se presenten en sus respectivas
unidades. Todos los pacientes incluidos en el registro tienen el diagnóstico de
vasculitis y son categorizados de acuerdo a las definiciones dadas por el CCH de
19947. Las historias clínicas enviadas a la unidad desde centros externos son
evaluadas para determinar el tipo de vasculitis que padece cada paciente. Todos
los datos recuperados de las historias clínicas han sido recolectados y registrados
en una base de datos creada para tal fin a partir del 2007.
La recolección de los datos hace parte de un gran esfuerzo realizado en el servicio
de Reumatología, liderado por el Dr. Antonio Iglesias, quien con su equipo de
trabajo en los últimos años se ha desempeñado en 3 frentes para conocer las
características de las vasculitis primarias en Colombia.
Inicialmente se revisaron 165.556 muestras histológicas del servicio de patología
de la Universidad Nacional de Colombia, en el Hospital San Juan de Dios, en el
cual se identificó la presencia de vasculitis en 304 de aquella muestras. Las
historias clínicas fueron revisadas para determinar el diagnóstico. Los resultados
de esta primera fase fueron ya publicados39.
La segunda fase del proyecto fue la revisión de la literatura en las bases de datos
de PubMed, Old Medline, PubMed, BIREME, SciELO Colombia, LILACS,
25FEPAFEN, BVS Colombia, de los casos de vasculitis reportados en las diversas
publicaciones, desde 1945 hasta el 2007. Se identificaron 540 casos.
Adicionalmente se realizó una búsqueda exahustiva de los casos latinoamericanos
reportados en la literatura, para lograr hacer una comparación entre Colombia y
Latinoamérica. Los resultados de estas revisiones fueron publicados
recientemente40-42.
El presente estudio hace parte de la tercera fase, en la cual, como se explicó, los
casos identificados de vasculitis primarias se incluyeron en una base de datos
creada para tal fin, y se identificaron aquellos casos que han presentado
compromiso renal. Todos los casos, para ser incluidos, debían cumplir los
requerimientos clínicos, serológicos, imagenológicos y/o histopatológicos, según
las sugerencias del ACR y del CCH, para el respectivo diagnóstico6,7. Aquellos
que no estuvieran estudiados adecuadamente o presentaran dudas en cuanto al
diagnóstico eran excluidos de la base de datos.
A los registros de los pacientes con vasculitis primaria con compromiso renal, se
les aplicó formulas de frecuencias, de medias y de porcentajes, para los ítems de
interés, especialmente los de tipo demográfico y de serologías.
265. RESULTADOS
Se han detectado y registrado, desde el año 2000 hasta la fecha, un total de 175
pacientes con vasculitis primarias entre los servicios de Reumatología de la
Universidad Nacional de Colombia y los referidos por otros centros de Colombia
que colaboran en el proyecto. La casuística revela que la vasculitis primaria mas
frecuente es la Arteritis de Takayasu (21,8%), la PAN (18,9%), la GW (14,9%) y
la PAM (14,9%). La mayor parte de los pacientes fueron mujeres (67,3%). Las
edades de aparición se relaciona con lo conocido, siendo una vasculitis
predominantemente en mayores la Arteritis de células gigantes, la PAN y las
vasculitis de pequeños vas, excepto la púrpura de Henoch-Schonlein (PHS) (ver
Tabla 4).
Tabla 4. Casuística de las Vasculitis primarias en Colombia, serologías y compromiso renal..
Género Compromiso
N Edad P ANCA + C ANCA +
M/F renal
Vasculitis primarias
Vaso grande
Arteritis de Takayasu 38 2/24 28,30 (+14,6) 1 0 2
Arteritis de Células gigantes 6 2/4 64,6 (+11,63) 0 1 0
Vaso medio
Arteritis de Kawasaki 5 2/3 2,76 (+2,52) 0 0 1
Panarteritis nodosa 33 11/22 48,27 (+20,51) 10 1 6
Vaso pequeño
Granulomatosis de Wegener 26 15/11 45 (+10,9) 2 17 19
Poliangeiitis microscópica 26 10/16 42,95 (+14,4) 17 7 23
Sindrome de Churg-Strauss 7 3/2* 43,16 (+13,28) 1 0 0
Púrpura de Henoch-Schonlein 12 2/10 17,45 (+ 6,69) 0 0 7
Crioglobulinemia 1 0/1 N/A 0 0 1
Vasculitis Urticariana 4 1/3 36,5 (+20,14) 0 0 0
Vasculitis SNC 7 5/2 27 (+ 8,51) 0 0 0
Vasculitis nodular 3 1/2 27 (+ 9,29) 0 0 0
Buerger 2 1/1 19 (+1,41) 0 0 0
Vasculits Leucocitoclástica 4 2/2 29 0 0 0
Total 174 31 26 59
SNC: Sistema nervioso central, *: faltan datos.
27De los casos recolectados para el estudio, 59 pacientes (33,9%) presentaron
compromiso renal, especialmente por la PAM (38,9%) y la GW (32%), y, en menor
medida, en casos de PAN (11,8%) y de PHS (10%). Se observaron otros casos
aislados de nefropatía en la Arteritis de Takayasu, el SCS y la Crioglobulinemia.
En los pacientes con PAM que presentaron compromiso renal, en el 73.9% (17/23)
se asoció a serología p-ANCA positiva de los casos, y de los pacientes con GW el
89,4% (17/19) c-ANCA positivos. Llama la atención que 10 pacientes con PAN
presentaron serología positiva para el p-ANCA, pero que solo a 6 se evidenció
enfermedad renal y en 2 de ellos con positividad serológica. Adicionalmente
algunos pacientes con PHS (6/11) presentaron enfermedad renal, sin embargo
ninguno de ellos con serología positiva para ANCAs (Tabla 5).
Cuando se discrimina los casos de vasculitis primarias con compromiso renal se
observa que las mujeres fueron mayormente afectadas (59% vs 41%). Sin
embargo, en la evaluación de los diferente tipos de vasculitis, los hombres
presentaron mayor cantidad de casos en la GW con compromiso renal (68% vs
32%) (Tabla 5).
Tabla 5. Características serológicas de los pacientes Colombianos con vasculitis primaria y
compromiso renal
Compromiso Edad C ANCA + y P ANCA + y
Vasculitis primaria renal promedio compromiso compromiso Biopsia
Hombre Mujer renal renal renal
Granulomatosis de
Wegener 13 6 41,16 (+ 10,46) 13 1 7
Poliangeiitis microscópica 9 14 42,13 (+ 15,66) 6 16 20
Púrpura de Henoch-
Scholein 0 7 21 (+ 5,19) 0 0 7
Crioglobulinemia 0 1 N/A 0 0 1
Arteritis de Takayasu 0 2 38 (+ 21,12) 0 0 0
Panarteritis nodosa 1 5 57 (+ 11,14) 1 2 2
Enfermedad de Kawasaki 0 1 2 0 0 0
Total 23 36 20 19 37
28La edad de aparición de la vasculitis fueron, en promedio, adultos mayores de 45
años. Es esperable que los pacientes con PHS sean más jóvenes (20 +5,6) dado
que es una patología que se observa en mayor frecuencia en la población infantil y
adolescente.
En cuanto a la valoración de las diferentes entidades las cuales presentaron
compromiso renal y, a su vez, positividad de los ANCAs, se observa que en los
pacientes que padecieron la GW, el 68,4% tuvieron positividad para el c-ANCA, y
de los pacientes con PAM, el 69,5% fueron positivos para el p-ANCA (Tabla 6).
La biopsia renal para confirmar diagnóstico se llevó a cabo en el 62% de los
casos, principalmente en los pacientes con PAM, en el 33,8% (Tabla 4).
Tabla 6. Características de laboratorios y tratamiento de los pacientes Colombianos con vasculitis primaria y
compromiso renal.
Vasculitis
primaria Laboratorios Tratamiento
Hemoglobina Leucocitos x Plaquetas x Creatinina
gr/dl 103 x mm3 mm3 VSG mm/hr mg/dl Esteroides AZA CyC Dialisis
Granulomatosis 410533 1,52
10,5 (+2,2) 9747 (+3681) 59,7 (+23,3) 19 7 17 2
de Wegener (+170737) (+0,16)
13570 310578
Poliangeiitis 10,9 (+2,7) 33,64 (+22,7) 8,95 (+5,5) 23 13 20 1
(+10269) (+167449)
microscópica
10728 301000
Púrpura de 13 (+3,56) 25 (+7,5) N/A 5 1 3 0
(+4704) (+58024)
Henoch-Scholein
12,1 3700 165000 13 N/A 1 0 1 0
Crioglobulinemia
Arteritis de 11,5 (+1,13) 8600 (+4666) 307000 49,5(+13,43) N/A 2 1 0 0
Takayasu
16360 527600
Panarteritis 10,9 (+1,5) 53,66(+34,11) N/A 6 5 4 0
(+5210) (+299367)
nodosa
Enfermedad de N/A 8900 309000 43 N/A 1 0 0 0
Kawasaki
NA: No información
29Los laboratorios de estos pacientes demostraron en general que se presentaba
síndrome anémico, asociado a leucocitosis, tendencia a la trombocitosis, y una
velocidad de sedimentación aumentada. LA función renal de los pacientes con
vasculitis primarias, estaba particularmente afectad a en aquellos que padecían
PAM (Tabla 5).
El tratamiento base para los pacientes con vasculitis primarias con afectación
renal fue realizado con glucocorticoides en el 100% de los casos de GW, PAM y
PAN. Adicionalmente la mayoría de los pacientes con las patologías mencionadas
requirieron uso de ciclofosfamida, en un 89,4%, un 86,9% y en un 83,3% de los
casos respectivamente (Tabla 5).
306. DISCUSION
Las vasculitis primarias son un grupo heterogéneo de patologías que se
caracterizan por la inflamación necrotizante de las paredes vasculares1. Los
consensos de la ACR y de la CCH en 1990 y 1994 respectivamente, han intentado
definir y clasificar estas patologías de acuerdo al tamaño de la vasculatura que
cada una de estas entidades afecta6,7. Existen pocos registros y publicaciones en
cuanto a la epidemiología de las vasculitis dado a que son de muy baja
prevalencia e incidencia en las diferentes poblaciones y por lo cual dificulta el
registro sistematizado de cada una de ellas.
Uno de los intereses del servicio de Reumatología de la Universidad Nacional de
Colombia, es lograr recuperar la información de los casos de vasculitis primarias
publicados en Latinoamérica y, especialmente de Colombia. El trabajo de
identificación de casos de vasculitis primarias, tanto por las muestras histológicas
recuperadas del Hospital San Juan de Dios, así como de la literatura y de los
casos identificados durante la consulta diaria del servicio, permitió registrar un total
de de 857 casos de vasculitis, siendo la arteritis Takayasu la mas frecuente
(13,3%), seguida por la enfermedad de Buerger (11,2%), las vasculitis cutáneas
primarias (10%) y la PAN (10%). Cuando se realizó la búsqueda de las vasculitis
primarias en Latinoamérica (por medio de la búsqueda de casos en las bases de
datos digitales), fueron identificados 1605 casos publicados en 177 artículos,
evidenciado mayor presencia de la arteritis de Takayasu en México y en Brasil y
de PAM en Chile y en Perú (Ochoa, y otros, 2009)39-42. El estudio de la revisión
de los especímenes patológicos también demostró que, a pesar de ser el estándar
de oro para la clasificación de las vasculitis, si se aplicaban los criterios del CCH,
solo se lograba una clasificación del 65.8% de los casos, mejorando la
clasificación de las entidades hasta en un 92,1% de los casos cuando se
31correlacionaba con la clínica, sugiriendo las limitaciones de las técnicas de
evaluación histológicas39.
También se observa en la histografía de las patologías vasculiticas en Colombia,
como la PAM no se diagnosticaba en el pasado. Desde la definición de las
características de la enfermedad desde CCH, se ha aumentado el número de
casos de la PAM especialmente en los últimos 10 años, sugiriendo el mayor
conocimiento y por lo tanto, de la identificación de esta patología en particular, el
cual esta acorde a las tendencias internacionales. De igual modo, las frecuencias
de los casos de PAN han disminuido en los reportes nacionales e internacionales.
Por otra parte, es probable que los pacientes con PAN publicados en el pasado,
previo al CCH, podrían ser realmente casos de PAM42.
En cuanto al compromiso renal de las vasculitis primarias, tampoco existen
registros que establezcan con claridad sus tendencias epidemiológicas. Los datos
conocidos provienen de unos pocos grupos especialmente en Norwich
(Inglaterra), Lugo (España), Suecia y Mizayaki (Japón). La incidencia de las
vasculitis renales en Mizayaki es de 14,8 casos /millón, todas ellas atribuibles a
PAM37, y en Inglaterra de 5/millón secundaria a PAM, 5,8/millón a la GW, y
1,4/millón a la SCS31. En Suecia, donde la incidencia de la GW es de 9,8/millón20 y
de PAM es de 10,1/millón, se ha demostrado que el 48% y el 98% de los casos de
GW y PAM respectivamente presentaron compromiso renal20. En nuestro caso,
se determinó que el compromiso renal es más frecuente en las vasculitis de vaso
pequeño, especialmente las VAA. El 38,9% de los pacientes con PAM y el 32%
de los pacientes con GW presentaron alteraciones de la función renal y casi la
totalidad de ellos fueron manejados con esteroides y ciclofosfamida. Es de
esperar que estas vasculitis tengan mayor compromiso renal dado el tamaño
vascular que compone al órgano, además de la implicación de los ANCAs en la
génesis de la inflamación vascular renal.
32En cuanto a la edad, se ha estimado que la mayoría de los casos de vasculitis
primarias tiene un pico de inicio de 65 a 74 años10, especialmente por la Arteritis
de Takayasu y las VAA. Sin embargo, en nuestros pacientes al parecer la edad
de inicio de la enfermedad es en la quinta década de la vida. Sin embargo no hay
una clara relación del género de los pacientes con la presencia de la enfermedad
renal, especialmente en VAA. En el presente estudio, fue mayor la presencia del
compromiso renal en hombres para la PAM.
La presencia de ANCAs en las VAA es similar en porcentaje a lo reportado en la
literatura. Los pacientes con GW, el 68,4% tuvieron positividad para el c-ANCA, y
de los pacientes con PAM, el 69,5% fueron positivos para el p-ANCA. Se
considera que la GW esta mayormente asociado a los c-ANCA, donde se puede
encontrar en un 60-70% de los casos, y los p-ANCA están presentes
especialmente en la PAM, en un 60% de los casos49. Llamó también la atención
que 10 pacientes con PAN (16,9%) presentaron positividad para el p-ANCA,
aunque solo 2 se relacionaron con compromiso renal. Es probable que estos
pacientes realmente estuvieran frente una PAM, pero dada la dificultad de
diagnóstico que se plantea por las similitudes en clínicas e histopatológicas entre
ambas patologías y que el CCH ha intentado dirimir, separando las dos patologías
con definiciones mas claras y precisas para cada una de ellas, y que se han
logrado comprender mejor en los últimos años, evidenciado por la mayor
identificación de casos de PAM y que cada vez menos se observan casos de PAN,
tanto a nivel de la literatura mundial como la nacional.
En cuanto a los laboratorios, se observa que los pacientes con vasculitis renal
presentaban indicadores indirectos de inflamación crónica, esperables para estas
patologías como lo fueron la leucocitosis, la anemia y la trombocitosis. La función
renal presento mayor disminución en los pacientes con PAM, el cual es esperable
dada la gran afectación de riñón por parte de esta entidad. Solo dos pacientes
(3.3%) requirieron reemplazo renal.
33Conociendo la falta de información epidemiológica de las vasculitis primarias y en
especial de las vasculitis con compromiso renal, tanto a nivel internacional como
local, consideramos que el trabajo de identificar los pacientes con estas patologías
y recolectar información sobre ellos es muy importante para el conocimiento de
estas patologías. En los últimos años el servicio de Reumatología de la
Universidad Nacional ha logrado consolidar una base de datos con los registros
nacionales publicados en diversas revistas y de los pacientes identificados durante
las labores propias de la unidad que presentaron vasculitis primaria. La
importancia de este trabajo radica en dar a conocer por primera vez la casuística
de los pacientes recolectados con vasculitis primaria y con compromiso renal,
además de sus características demográficas y serológicas. El pequeño número
de estos pacientes que, aunque limitan claramente la validez del estudio, esta
acorde a lo poco frecuente que esta patología, por lo tanto cobra relevancia el
hecho de poder realizar una descripción de ellos para el entendimiento de estas
patologías. Adicionalmente, los datos que se disponen acerca de las vasculitis
primarias y especialmente de las vasculitis con compromiso renal, por lo demás
escaso, también son muy heterogéneas desde el punto de vista epidemiológico.
Basta observar como las incidencias y prevalencias cambian entre poblaciones
(europea vs asiática) y dentro de los mismos continentes, pero que difieren en su
componente étnico (caucásicos vs hispánicos). El factor étnico, el cual en
Colombia es muy importante dada la diversidad racial, además de influencias
ambientales muy diferentes con respecto a otras naciones, pueden ser agentes
que influencien el desarrollo y curso de este tipo de enfermedades.
Debido a que se trata de un estudio retrospectivo y descriptivo presenta las
limitaciones que ello implica. Además se trata de pacientes recolectados tanto de
la unidad de Reumatología como de otros registros enviados por servicios
colaboradores, por lo cual en muchas ocasiones existe una incompleta
información de los casos con una limitación sistemática de recolección de los
datos. Por otra parte, aunque se reconoce que las patologías estudiadas son muy
34infrecuentes, observamos que gran parte de los pacientes fueron recolectados por
uno de los colaboradores quien es nefrólogo (Dr. Cantillo), por lo cual parece
indicar que los pacientes con vasculitis primarias y compromiso renal se presentan
con mayor frecuencia en unidades renales, y en pocos casos serían evaluados por
servicios de reumatología, disminuyendo sensiblemente la casuística de estos
pacientes.
El estudio refuerza la necesidad de continuar con el registro de los pacientes con
vasculitis primarias y con compromiso renal, para lograr determinar cifras
epidemiológicas mejor consolidadas, tanto en prevalencias como incidencias, y
para lograr una mejor caracterización de este grupo de pacientes.
357. CONCLUSIONES
Las vasculitis primarias son patologías infrecuentes y por lo tanto los estudios
epidemiológicos son muy escasas en la literatura mundial, y casi inexistente en
Latinoamérica. La recolección y descripción de los casos colombianos por parte
del servicio de Reumatología son un primer paso para el conocimiento de estas
patologías en Colombia. Las vasculitis primarias mas frecuentes en Colombia son
la Arteritis de Takayasu y la PAN, y en menor medida la vasculitis de pequeños
vaso tipo GW y PAM. Pero son estas dos últimas las que de manera mas
importante comprometen el riñón. Al parecer el inicio de las VAA en nuestro medio
es en personas mas jóvenes a lo reportado universalmente. La presencia de
ANCAs ya sea de tipo mieloperoxidasa o proteinasa 3, se correlaciona con lo
conocido en la literatura tanto al encontrarse cada una con su respectiva entidad
que la caracteriza, como en la frecuencia de su aparición. Los pacientes que
presentan PAM presentan un mayor deterioro de la función renal. Los casos de
PAM informados han aumentado en los últimos años, con detrimento de la
disminución de los casos de PAN, probablemente por el mayor conocimientos de
estas patologías y por la diferenciación hecha por los consensos del ACR y de
Chaper Hill en los noventa. Se requiere continuar con la captación y registro de
los pacientes con vasculitis primaria y VAA para continuar el crecimiento en el
conocimiento de estas patologías en Colombia y sus características clínicas y
serológicas.
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