Adenocarcinomas de cérvix: frecuencia y características  patológicas en un laboratorio de Colombia, evaluación de su  reproducibilidad diagnóstica y revisión de la literatura
Autor: González Arango, Ricardo
Asesor: Ricaurte Guerrero, Orlando (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Los carcinomas de cérvix constituyen un problema de salud pública a nivel mundial. A  pesar de que los Adenocarcinomas constituyen el segundo tipo histológico más  frecuente, es poco lo que se conoce acerca de su forma de presentación y problemas  diagnósticos. En el presente trabajo de grado se muestra su frecuencia y características  patológicas en un laboratorio de Colombia, se evalúa la reproducibilidad diagnóstica de  la clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud, se propone una  categorización basada en el pronóstico y se hace una revisión de sus aspectos  clinicopatológicos. Los resultados obtenidos muestran la magnitud del problema en  nuestro medio y una categorización más fácil de usar y con mayor reproducibilidad.  Finalmente, los autores dan algunas recomendaciones para mejorar su manejo en la  práctica rutinaria.

Adenocarcinomas de cérvix:
Frecuencia y características
patológicas en un laboratorio de
Colombia, evaluación de su
reproducibilidad diagnóstica y
revisión de la literatura
Ricardo González Arango
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá, Colombia
2013Adenocarcinomas de cérvix:
Frecuencia y características
patológicas en un laboratorio de
Colombia, evaluación de su
reproducibilidad diagnóstica y
revisión de la literatura
Ricardo González Arango
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Patología Anatómica y Clínica
Tutores Patología
Doctora Bernarda Jinneth Acosta Forero
Doctor Orlando Ricaurte Guerrero
Tutor Epidemiología
Doctor Ricardo Sánchez Pedraza
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá, Colombia
2013(Dedicatoria o lema)
A mi esposa, padres, hermanos y abuelos por
su cariño y apoyo incondicional.Agradecimientos
A todo el personal del Laboratorio de patología de la Universidad Nacional de Colombia
que contribuyó con la búsqueda de los casos que fueron usados para la realización de
este trabajo de investigación.Resumen y Abstract IX
Resumen
Los carcinomas de cérvix constituyen un problema de salud pública a nivel mundial. A
pesar de que los Adenocarcinomas constituyen el segundo tipo histológico más
frecuente, es poco lo que se conoce acerca de su forma de presentación y problemas
diagnósticos. En el presente trabajo de grado se muestra su frecuencia y características
patológicas en un laboratorio de Colombia, se evalúa la reproducibilidad diagnóstica de
la clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud, se propone una
categorización basada en el pronóstico y se hace una revisión de sus aspectos
clinicopatológicos. Los resultados obtenidos muestran la magnitud del problema en
nuestro medio y una categorización más fácil de usar y con mayor reproducibilidad.
Finalmente, los autores dan algunas recomendaciones para mejorar su manejo en la
práctica rutinaria.
Palabras clave: Adenocarcinoma, Cérvix, epidemiología, Reproducibilidad de
Resultados.
Abstract
Cervical carcinomas are a public health problem worldwide. Although adenocarcinomas
are the second most common histological type, little is known about their presentation
and diagnostic problems. In this paper, their frecuency and pathological features in a
Colombian laboratory are shown, the diagnostic reproducibility of the classification
recomended by the World Health Organization is evaluated, a new categorization based
on its prognosis is proposed and their clínico-pathological aspects are reviewed. The
results show the magnitude of the problem in our population and a new categorization
easier to be used and with a greater reproducibility. Finally the authors give some
recommendations to improve their management in the routine practice.
Keywords: Adenocarcinoma, Cervix Uteri, epidemiology, Reproducibility of Results.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen….. ..................................................................................................................... IX
Lista de figuras ............................................................................................................... XIII
Lista de tablas ................................................................................................................ XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas .................................................................................. XV
Introducción ...................................................................................................................... 1
1. Adenocarcinomas de cérvix: Revisión de la literatura ........................................... 5
1.1 Epidemiología ................................................................................................... 5
1.2 Factores de riesgo ............................................................................................ 6
1.3 Tamización ........................................................................................................ 7
1.4 Presentación clínica .......................................................................................... 8
1.5 Estadificación y clasificación ............................................................................. 8
1.6 Características histopatológicas ..................................................................... 10
1.6.1 Adenocarcinomas mucinosos .............................................................. 10
1.6.2 Adenocarcinomas endometrioides ....................................................... 12
1.6.3 Adenocarcinomas de células claras ..................................................... 12
1.6.4 Adenocarcinomas serosos ................................................................... 12
1.6.5 Adenocarcinomas mesonéfricos .......................................................... 13
1.6.6 Adenocarcinomas de invasión temprana ............................................. 13
1.6.7 Adenocarcinomas in situ ...................................................................... 13
1.7 Inmunohistoquímica ........................................................................................ 14
1.8 Factores pronóstico ......................................................................................... 16
1.8.1 Estadio FIGO ........................................................................................ 16
1.8.2 Metástasis a ganglios linfáticos ............................................................ 17
1.8.3 Grado de atípia nuclear ........................................................................ 17
1.8.4 Grado de diferenciación tumoral .......................................................... 18
1.8.5 Profundidad de la infiltración tumoral ................................................... 18
1.8.6 Invasión linfática o vascular ................................................................. 18
1.8.7 Tamaño tumoral ................................................................................... 18
1.8.8 Subtipos histológicos ............................................................................ 18
1.8.9 Edad ..................................................................................................... 20
1.8.10 Ausencia de citologías cérvico-vaginales previas ................................ 20
1.8.11 Citología peritoneal positiva ................................................................. 20
1.8.12 Índice de proliferación alto ................................................................... 20
1.8.13 Niveles de CA125 ................................................................................. 20XII Título de la tesis o trabajo de investigación
2. Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia .................................................................................................. 23
2.1 Introducción ..................................................................................................... 23
2.2 Materiales y Métodos ....................................................................................... 23
2.3 Resultados ....................................................................................................... 24
2.4 Discusión ......................................................................................................... 26
3. Adenocarcinomas de cérvix: evaluación de su reproducibilidad diagnóstica ... 31
3.1 Introducción ..................................................................................................... 31
3.2 Materiales y métodos ....................................................................................... 31
3.3 Resultados ....................................................................................................... 32
3.4 Discusión ......................................................................................................... 35
4. Conclusiones y recomendaciones .......................................................................... 38
4.1 Conclusiones ................................................................................................... 38
4.1.1 Adenocarcinomas de cérvix: revisión de la literatura ............................ 38
4.1.2 Adenocarcinomas de cérvix: frecuencia y características patológicas en
un laboratorio de Colombia ................................................................................. 39
4.1.3 Adenocarcinomas de cérvix: evaluación de su reproducibilidad
diagnóstica .......................................................................................................... 40
4.2 Recomendaciones ........................................................................................... 41
Bibliografía… .................................................................................................................... 43Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Ilustración 2-1: Edades de las pacientes con diagnóstico de AC ..................................... 25Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Factores de riesgo para desarrollar AC del cérvix ............................................. 6
Tabla 1-2: Estadiaje de los carcinomas de cérvix de la FIGO ............................................ 9
Tabla 1-3: Clasificación de la OMS (2003) de los AC del cérvix ........................................ 9
Tabla 1-4: Tasas de supervivencia a 5 años de los AC de cérvix según el estadio FIGO 16
Tabla 1-5: Valor pronóstico de los subtipos histológicos de los AC del cérvix ................. 19
Tabla 2-1: Frecuencia de carcinomas de cérvix ............................................................... 24
Tabla 2-2: Proporción de AC de cérvix en estudios previos y edades de las pacientes al
momento del diagnóstico .................................................................................................. 28
Tabla 3-1: Clasificación de los casos en las categorías recomendadas por la OMS. ...... 33
Tabla 3-2: Reproducibilidad inter e intraobservador de la clasificación de los AC de cérvix
de la OMS ......................................................................................................................... 33
Tabla 3-3: Reproducibilidad inter e intraobservador de las categorías de los AC de cérvix
reportadas en el estudio de Alfsen y col. .......................................................................... 35Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos con letras griegas
Símbolo Término
κ Índice Kappa
Abreviaturas
Abreviatura Término
α-SMA Alfa actina de músculo liso
AC Adenocarcinomas
ADN Ácido desoxirribonucleico
AGUS Células glandulares atípicas de significado indeterminado
CAE Carcinomas adenoescamosos
CEA Antígeno carcinoembrionario
CEC Carcinomas escamocelulares
CK Citoqueratina
cm Centímetro
ER Receptores de Estrógenos
FIGO Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras
IC95% Intervalo de confianza del 95%
LEI Lesión Escamosa Intraepitelial
LETZ Escisión de la zona de transformación con asa electroquirúrgica
LN-5 γ2 cadena gamma 2 de la laminina-5
mm Milímetro
NIC Neoplasia escamosa intraepitelial cervical
OMS Organización Mundial de la Salud
RR Riesgo relativo
TEM Metaplasias tuboendometriales
VPH Virus del Papiloma HumanoIntroducción
El cáncer de cérvix constituye un problema de salud pública a nivel mundial. Se calcula
que cada año se presentan 500000 casos nuevos y 274000 mujeres mueren a causa de
la enfermedad, siendo el segundo cáncer femenino más frecuente en el mundo y el
primero en los países en vías de desarrollo, en donde ocurren cerca del 83% de los
casos y el 80% de los fallecimientos1,2. En América, para el año 2000 se calcularon
92136 casos nuevos y 37640 defunciones de los cuales el 83.9% y el 81.2%
respectivamente corresponderían a América Latina y el Caribe3. En Colombia, las tasas
de incidencia y de mortalidad ajustadas por edad son de 36.4 y 18.2 por 1000004,
constituyendo el segundo cáncer de mayor incidencia (el 11.7% de los casos nuevos de
cáncer) y el cuarto de mayor mortalidad (el 8.5% de las muertes por cáncer) en mujeres5.
Como la mayoría de casos corresponden a Carcinomas Escamocelulares (CEC), gran
parte de los publicaciones se han enfocado en estudiar esta entidad o con frecuencia no
especifican el subtipo histológico6, sin embargo es importante anotar que la proporción
informada de los adenocarcinomas (AC) en el mundo oscila entre el 7 y el 23.5% (en
promedio 15.5%)7-32 de todos los carcinomas de cérvix y esta se ha venido
incrementando en varias poblaciones6-8,13,16,18-19,21,26,28,33-39, aunque en otras ha
permanecido estable13,27,39-41 o ha disminuido13,25,36,39. Según el conocimiento de los
autores, en Colombia no existe información disponible acerca de su frecuencia actual.
Adicionalmente, un estudio de reproducibilidad realizado recientemente encontró gran
dificultad para diferenciar los subtipos histológicos de AC de cérvix entre patólogos de
Noruega, con una reproducibilidad inter e intraobservador baja o moderada para la
mayoría de las categorías recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en el 200361. Estos hallazgos coinciden con la experiencia de los autores quienes en su
práctica diaria han observado dificultades al momento de diferenciar histológicamente
varios subtipos histológicos.
Los objetivos de este trabajo de investigación fueron: 1) Realizar una revisión de la
literatura para conocer los aspectos clínico-patológicos asociados a los AC de cérvix; 2)
Establecer la proporción de AC dentro de todos los carcinomas de cérvix, determinar los2 Introducción
subtipos histopatológicos más frecuentemente diagnosticados y conocer la edad de
presentación y los tipos de muestras y diagnósticos con los que enviaron los casos para
su estudio en un centro de patología de la ciudad de Bogotá; 3) Establecer la
reproducibilidad intra e interobservador de la clasificación histopatólogica recomendada
por la OMS de 2003 y de una categorización basada en el pronóstico; y 4) Elaborar unas
conclusiones del trabajo y unas recomendaciones para mejorar el manejo de esta entidad
en la práctica rutinaria.
Para conseguir esto se realizó:
1. Búsqueda de información relacionada con aspectos clínico-patológicos de los AC de
cérvix y redacción de un artículo con una revisión de la literatura (Ver Capitulo 1).
2. Búsqueda de todos casos diagnosticados como carcinomas del cérvix en el
Laboratorio de Patología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia entre los años 2005 – 2010, selección de los casos con diagnóstico de AC,
obtención de información sociodemográfica y clínico-patológica proporcionada en la
solicitud del estudio histopatológico, análisis de la información y redacción de un
artículo con los hallazgos (Ver Capitulo 2).
3. Obtención de las láminas de los casos con diagnóstico de AC de cérvix
diagnosticados entre 2005 y 2010 y otros casos posteriores, en un laboratorio de
patología de Bogotá (Colombia), revisión de estas por parte de dos patólogos para el
cálculo de la reproducibilidad inter e intra-observador de la clasificación
histopatólogica recomendada por la OMS y de una categorización basada en el
pronóstico y redacción de un artículo mostrando los resultados (Ver capítulo 3).
4. Análisis de toda la información obtenida, discusión entre los autores y elaboración de
unas conclusiones y recomendaciones para mejorar el manejo de los AC del cérvix
en la práctica rutinaria (Ver capítulo 4).
Con los resultados de este proyecto de investigación se pretende aportar a la comunidad
médica y científica una información necesaria para conocer la magnitud del problema en
nuestra población y, posiblemente, para el diseño de programas de vigilancia, prevención
y control que permitan disminuir la morbilidad y mortalidad por esta entidad en las
mujeres de nuestra región.
Adicionalmente propone una nueva categorización basada en el pronóstico de más fácil
utilización y con una mayor reproducibilidad que la recomendada por la OMS y brinda
insumos para la realización de futuros proyectos de investigación como los relacionadosIntroducción 3
con la caracterización inmunohistoquímica y molecular de estos tumores y estudios de
validación de la categorización propuesta en otras poblaciones.1. Adenocarcinomas de cérvix: Revisión de la
literatura
1.1 Epidemiología
El cáncer de cérvix constituye un problema de salud pública a nivel mundial. Se calcula
que cada año se presentan 500000 casos nuevos y 274000 mujeres mueren a causa de
la enfermedad, siendo el segundo cáncer femenino más frecuente en el mundo y el
primero en los países en vías de desarrollo, en donde ocurren cerca del 83% de los
casos y el 80% de los fallecimientos1,2. En América, para el año 2000 se calcularon
92136 casos nuevos y 37640 defunciones de los cuales el 83.9% y el 81.2%
respectivamente corresponderían a América Latina y el Caribe3. En Colombia, las tasas
de incidencia y de mortalidad ajustadas por edad son de 36.4 y 18.2 por 1000004,
constituyendo el segundo cáncer de mayor incidencia (el 11.7% de los casos nuevos de
cáncer) y el cuarto de mayor mortalidad (el 8.5% de las muertes por cáncer) en mujeres5.
Como la mayoría de casos corresponden a CEC, gran parte de los estudios se han
enfocado en estudiar esta entidad o no han especificado el subtipo histológico6; no
obstante, la proporción informada de los AC oscila entre el 7 y el 23.5% (en promedio
15.5%)7-32 de todos los carcinomas de cérvix y esta se ha venido incrementando en varias
poblaciones6-8,13,16,18-19,21,26,28,33-39, aunque en algunas ha permanecido estable13,27,39-41 o
ha disminuido13,25,36,39.
El AC incrementa su frecuencia con el aumento de la edad hasta alcanzar un pico
alrededor de los 40 años, momento a partir del cual la incidencia permanece estable o
disminuye discretamente17,42, comportándose de forma similar a los carcinomas de cérvix
en general43.6 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
1.2 Factores de riesgo
Estudios recientes realizados con métodos de detección sensibles han encontrado una
prevalencia del Virus del Papiloma Humano (VPH) en los AC de cérvix oscila entre el
70.7 y el 98.6% (en promedio 87.9%)44-55 y han demostrado que la probabilidad de
desarrollar AC es significativamente mayor en las pacientes que son portadoras de
cualquier tipo de VPH y, particularmente, de los tipos de alto riesgo (RR: 65 [IC95%: 36-
119] y RR: 110 [IC95%: 55-200] respectivamente)54. Los tipos más frecuentemente
encontrados son el VPH 16 (entre el 15 y el 64.7% de los casos; en promedio 45.9%) y el
VPH 18 (entre el 19.5 y el 38.3%; en promedio 34%)44-45,47,49,51-55. Otros tipos que se han
identificado en una menor proporción son el VPH 31, 33, 35, 42, 45, 51, 52, 58, 59, 66 y
6844-45,47,51-53,55, todos estos de alto riesgo a excepción del VPH 42.
Teniendo en cuenta la histología tumoral, la prevalencia promedio de VPH reportada en
los AC de tipo endocervical es del 92.2%51-53, intestinales del 83.1%51-53, en anillo de sello
del 75%52, de desviación mínima del 12.5%52-53, villoglandulares del 100%51-52,
endometrioides del 93.3%51-53, de células claras del 50%51,53, serosos del 16.7%51,53,
mesonéfricos del 0%53 y AC in situ del 100%53. Otros factores de riesgo se incluyen en la
Tabla 1-1.
Tabla 1-1: Factores de riesgo para desarrollar AC del cérvix
Infección por el VPH 44-55.
Mayor número de compañeros sexuales54,56.
Menor edad al momento de la primera relación sexual54-55.
Menor edad al momento del primer parto54.
Mayor paridad54,56.
Uso de anticonceptivos orales54–56.
No uso de dispositivo intrauterino55.
Ausencia de citologías cérvico-vaginales previas55.
Mayor índice de masa corporal54,59.
Antecedente de enfermedades de transmisión sexual de la paciente y la pareja55.
Seropositividad para el virus del Herpes Simple tipo 255.
Antecedente de coitos anales55.
Menor escolaridad55.
Menor número de baños a la semana55.
Dos metaánalisis realizados recientemente en los que se analizaron CEC y AC (y que
incluyeron Carcinomas Adenoescamosos (CAE)) encontraron que la infección por elCapítulo 1 7
VPH54, el mayor número de compañeros sexuales54,56, la menor edad al momento de la
primera relación sexual56 y del primer parto54, la mayor paridad54,56, el uso prolongado de
anticonceptivos orales54,56 y el tener sobrepeso54 eran factores de riesgo comunes para
desarrollar ambos tipos tumorales; que el tener una citología cérvico-vaginal previa era
un factor protector común pero de menor magnitud en los AC54 y que el tabaquismo solo
aumentaba el riesgo de CEC54,56.
Otro metaanálisis realizado con AC (y CAE), encontró que además de la infección por
VPH, la menor edad al momento de la primera relación sexual y el uso prolongado de
anticonceptivos orales, eran factores de riesgo el antecedente de enfermedades de
transmisión sexual (en la paciente o en su compañero sexual estable), el haber tenido
coitos anales y el ser seropositiva para el virus Herpes Simple tipo 2. Como factores
protectores se encontraron el haber tenido citologías cérvico-vaginales previas, el haber
usado dispositivo intrauterino, el tener una mayor escolaridad y el bañarse más de 5
veces a la semana. No influyeron en el riesgo el número de compañeros sexuales, el
tabaquismo ni la seropositividad para Chlamydia trachomatis y la mayor paridad solo se
encontró como factor de riesgo en las mujeres portadoras de VPH55.
Otros estudios han reportado que la obesidad (más no el sobrepeso) es un factor de
riesgo para presentar AC57, no han encontrado ninguna relación estadísticamente
significativa entre el tabaquismo58 y los antecedentes de cáncer de cérvix o cánceres
ginecológicos en los familiares en primer grado59 y el riesgo de AC y han confirmado que
el ADN de la Chlamydia trachomatis no se encuentra presente en estos tumores44 .
1.3 Tamización
La tamización mediante el uso de la citología cérvico-vaginal está dirigida al diagnóstico
temprano de las neoplasias cervicales y su implementación, en programas de prevención
de alta calidad, ha generado importantes reducciones en la incidencia y la mortalidad por
CEC; sin embargo, su utilidad es controversial en los AC cervicales posiblemente debido
a que estos se originan en una porción más alta del canal endocervical siendo de más
difícil el acceso de los elementos de toma de la muestra como las espátulas de Ayre13,
cuyo uso está ampliamente difundido en la práctica clínica a nivel mundial. Algunos
estudios han demostrado que el uso de espátulas con la punta alargada y/o el uso de
cepillos facilita el diagnóstico de las lesiones endocervicales, no obstante, existe8 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
evidencia contradictoria sobre el impacto que tienen estos instrumentos en su detección
oportuna13,32,36,60-64.
En una revisión sistemática reciente se encontró que la células glandulares atípicas de
significado indeterminado, conocidas por su sigla del inglés “AGUS” (Sistema Bethesda
1991), tiene una prevalencia del 0.29% en las citologías cérvico-vaginales, de esta
categoría el 2.9% corresponden a AC in situ y el 5.2% a neoplasias invasivas, siendo las
más frecuentes los AC de endometrio (3%) seguidos por los AC cervicales (1.2%)65. Otro
estudio encontró que la presencia de “AGUS que favorece neoplasia” se asocia en el
21% de los casos a lesiones neoplásicas invasivas y en el 13% a AC in situ, mientras que
la categoría “neoplasia glandular” corresponde en un 11.9% a AC cervicales y en un
16.3% a AC de endometrio66.
1.4 Presentación clínica
Las pacientes con AC de cérvix suelen consultar por sangrado vaginal o estar
asintomáticas al momento del diagnóstico. Menos frecuentemente consultan con flujo
vaginal o dolor32,67-68.
Colposcópicamente, cerca del 64% de los casos tienen hallazgos sugestivos o altamente
sugestivos de malignidad68.
Aproximadamente la mitad se presentan como masas exofíticas polipoides o papilares
con posible ulceración y/o necrosis de su superficie, una menor proporción como un
engrosamiento difuso del cérvix dándole un aspecto de barril y otros sin ninguna lesión
visible67,69-71.
La probabilidad de estar asintomática y de no tener ninguna lesión visible es mayor en
los estadios más tempranos de la enfermedad67.
1.5 Estadificación y clasificación
El sistema recomendado para la clasificación por estados del carcinoma de cérvix es el
de la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO), sistema que ha tenido
8 modificaciones desde su publicación inicial luego del 4º Congreso Americano deCapítulo 1 9
Obstetricia y Ginecología en 1950. La última versión (2009) se muestra en la Tabla 1-272-
73.
Tabla 1-2: Estadiaje de los carcinomas de cérvix de la FIGO72-73
Estadio I: Tumor confinado al cérvix.
IA: Sin lesiones visibles, diagnosticado microscópicamente.
IA1: Invasión estromal menor de 3 mm de profundidad y menor o igual a 7 mm de
extensión horizontal.
IA2: Invasión estromal entre 3 y 5 mm de profundidad y menor o igual a 7 mm de extensión
horizontal.
IB: Lesión visible o lesión microscópica de más de 5 mm de profundidad o mayor de 7 mm de
extensión horizontal.
IB1: Lesión visible menor o igual a 4 cm en su mayor dimensión.
IB2: Lesión visible mayor a 4 cm en su mayor dimensión.
Estadio II: Con invasión más allá del cérvix.
IIA: Sin invasión de parametrios.
IIA1: Lesión visible menor o igual a 4 cm en su mayor dimensión.
IIA2: Lesión visible mayor a 4 cm en su mayor dimensión.
IIB: Con invasión de parametrios.
Estadio III: Con extensión a las paredes de la pelvis y/o al tercio inferior de la vagina y/o causa
hidronefrosis y/o disfunción renal.
IIIA: Con invasión del tercio inferior de la vagina.
IIIB: Se extiende a las paredes de la pelvis y/o causa hidronefrosis o disfunción renal.
Estadio IV: Con extensión más allá de la pelvis verdadera o con compromiso clínico de la
mucosa vesical o rectal.
IVA: Con invasión de la mucosa de la vejiga o el recto y/o con extensión más allá de la pelvis
verdadera.
IVB: Con metástasis distantes.
Histológicamente, a pesar de que la clasificación de la OMS (de 2003)69 es la más
aceptada a nivel mundial (Ver clasificación en la Tabla 1-3), un estudio reciente encontró
una reproducibilidad interobservador “Razonable” e intraobservador “Moderada” para los
AC74.
Tabla 1-3: Clasificación de la OMS (2003) de los AC del cérvix69
AC sin otra especificación.
AC mucinosos:
 Endocervicales.
 Intestinales.
 En anillo de sello.
 De desviación mínima.
 Villoglandulares.
AC endometrioides.
AC de células claras.10 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
Tabla 1-3: (Continuación)
AC serosos.
AC mesonéfricos.
AC de invasión temprana.
AC in situ.
1.6 Características histopatológicas
1.6.1 Adenocarcinomas mucinosos
Son aquellos en los que al menos algunas células contienen moderada o gran cantidad
de mucina intracitoplasmática69.
 Endocervicales: Corresponden a aproximadamente al 70% de los AC del cérvix,
suelen ser tumores bien o moderadamente diferenciados, constituídos por células
columnares similares a las de la mucosa endocervical normal con núcleos atípicos de
tamaños variables con tendencia a tener localización basal, cromatina gruesa de
distribución irregular, nucleolos usualmente prominentes, mitosis frecuentes y
grandes citoplasmas pálidos que contienen mucina. Las células se estratifican y
conforman estructuras glandulares complejas y/o papilas proyectándose hacia las
luces glandulares o hacia la superficie tumoral, conforman una organización
cribiforme o, con menor frecuencia, se disponen en un patrón microglandular o
microquístico. El estroma puede contener lagos de mucina y desmoplasia. Es común
la coexistencia de NIC y AC in situ. Los tumores mal diferenciados están constituidos
por células pleomorficas que se disponen en patrón sólido o conformando nidos con
pocos espacios glandulares, requiriéndose en ocasiones la utilización de técnicas
complementarias de histoquímica y/o inmunohistoquímica para la determinación de
su histogénesis y diferenciación glandular69-71.
 Intestinales: Presentan focal o difusamente células de apariencia colónica
incluyendo células caliciformes y ocasionalmente endocrinas y de Paneth. Las células
suelen estar pseudoestratificadas con escasa mucina intracelular y formando
glándulas y proyecciones papilares que infiltran el estroma de forma similar a los AC
colónicos69-71,75.Capítulo 1 11
 Anillo de sello: Presentan células con núcleos excéntricos y citoplasmas pálidos
ricos en mucina que se encuentran aisladas, en conglomerados, nidos o columnas.
Estos tumores en su forma pura son infrecuentes, más comúnmente aparecen como
un componente de los AC mucinosos endocervicales o intestinales pobremente
diferenciados y en los CAE69-71,75.
 Desviación mínima: También denominados “Adenomas Malignos”, son tumores
altamente diferenciados que corresponden al 1-3% de los AC mucinosos. Suelen
tener un grado bajo a moderado de atípia nuclear, mitosis ocasionales y glándulas
con formas y tamaños variables, algunas veces anguladas que se distribuyen
aleatoriamente y en profundidad sobrepasando la localización habitual de las
glándulas normales del endocérvix (comprometiendo más de las dos terceras partes
del estroma cervical). Frecuentemente, la vecindad de las glándulas tumorales con
estructuras vasculares y filetes nerviosos sugieren el carácter infiltrativo de la lesión,
y eventualmente, se aprecia respuesta desmoplásica del estroma. Tienen tendencia a
comprometer el miometrio y los parametrios69-71,75.
Algunos autores plantean el uso de una coloración combinada de Azul de Alcian y
Ácido Peryódico de Schiff (AB/PAS) para diferenciar estos tumores de las glándulas
endocervicales normales ya que mientras las glándulas de los AC mucinosos de
desviación mínima tiñen de rojo o magenta por contener casi exclusivamente
mucinas neutras, las glándulas endocervicales normales adquieren una coloración
violeta por su contenido mixto de mucinas ácidas y neutras. Sin embargo, una
entidad benigna denominada “hiperplasia glandular lobular endocervical” también
puede teñir de color rojo76.
 Villoglandulares: Son tumores bien o moderadamente diferenciados que presentan
papilas y glándulas de diversas formas y tamaños revestidas por una o varias capas
de células con características endocervicales y, en menor proporción, intestinales o
endometrioides. Tienen ligera o moderada atípia nuclear; su patrón de crecimiento es
exofítico con mínima infiltración estromal y se caracterizan por glándulas elongadas
con ramificaciones irregulares separadas por un estroma fibroso con escasa
desmoplasia69-71,75.12 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
1.6.2 Adenocarcinomas endometrioides
Corresponden aproximadamente al 30% de los AC del cérvix. Comparten características
histológicas con los AC de endometrio de tipo endometrioide pero con elementos
escamosos menos frecuentes. Las células tienden a estar estratificadas con un núcleo
oval cuyo eje mayor se encuentra perpendicular a la membrana basal glandular; la
mucina intracelular esta ausente o es mínima y tiene menos citoplasma que las células
de los carcinomas mucinosos69-71. Morfológicamente podría diferenciarse del compromiso
cervical de los AC de endometrio de tipo endometrioide por la coexistencia con AC in situ
endocervical y/o con Lesión Escamosa Intraepitelial (LEI) y/o con un componente de AC
mucinoso que favorecería su origen cervical así como por la posible presencia de
endometrio no neoplásico71.
1.6.3 Adenocarcinomas de células claras
Corresponden aproximadamente al 4% de los AC del cérvix. Están compuestos por
células con un citoplasma claro abundante (por la acumulación de glucógeno) o granular
eosinofílico y tienen núcleos prominentes que pueden ser ligeramente hipercromáticos y
pleomórficos y que se proyectan hacia la luz de los quistes y túbulos formando las
“células en forma de tachuela”. Pueden tener un patrón sólido, tubuloquístico y/o papilar.
Aunque en las mujeres jóvenes ha existido una clara relación de causalidad con la
exposición in-útero al dietilestilbestrol, en la actualidad su pico de mayor incidencia es en
las mujeres posmenopáusicas sin antecedentes de exposición69-71.
1.6.4 Adenocarcinomas serosos
Corresponden aproximadamente al 1% de los AC del cérvix, se caracterizan por tener un
patrón complejo de papilas revestidas por células con marcado pleomorfismo nuclear y
cuerpos de psammoma frecuentes. Para su diagnóstico debe excluirse su origen
endometrial, ovárico o peritoneal69-71.Capítulo 1 13
1.6.5 Adenocarcinomas mesonéfricos
Surge de los remanentes mesonéfricos localizándose principalmente entre las paredes
laterales y posteriores del cérvix. Las áreas bien diferenciadas se caracterizan por la
presencia de glándulas tubulares revestidas por un epitelio cuboidal no mucinoso con
una secreción eosinofílica hialina en los lúmenes que puede ser positiva para PAS. A
veces presentan glándulas de gran tamaño con diferenciación endometrioide y pueden
tener también un patrón sólido, papilar o ductal. La mayoría surgen en un fondo de
hiperplasia de remanentes mesonéfricos de los cuales se puede diferenciar por la
presencia de atípia citológica, actividad mitótica, detritus nucleares intraluminales y
ausencia de arquitectura lobular69-71.
1.6.6 Adenocarcinomas de invasión temprana
Aunque la OMS los considera como “neoplasias glandulares en las cuales la extensión
de la invasión estromal es tan mínima que el riesgo de metástasis ganglionar es
insignificante”69, no existe un consenso para su definición operativa. Mientras que
algunos autores plantean que deben tener menos de 3 o 5 mm de profundidad, para
otros es necesario considerar su extensión horizontal, el volumen tumoral y/o la
presencia de invasión linfovascular72. Histológicamente suelen presentar glándulas
irregulares con células epiteliales atípicas con un patrón cribiforme, papilar o sólido y
reacciones estromales en forma de edema, infiltrado inflamatorio crónico o
desmoplasia69-71. Para algunos autores los criterios inequívocos para establecer la
existencia de invasión son la presencia de células individuales o glándulas fragmentadas
o incompletas revestidas de células malignas a nivel de la interfase con el estroma y la
presencia de glándulas con características de malignidad con reacción desmoplásica
estromal72. Ante la dificultad para establecer con precisión la profundidad de la invasión,
la OMS recomienda determinar el espesor tumoral, el cual se mide desde la superficie
tumoral y el ancho, de forma paralela a esta69-71.
1.6.7 Adenocarcinomas in situ
Consiste en la presencia de glándulas de ubicación normal con bordes delicados cuyos
epitelios han sido reemplazados parcial o totalmente por células con las características
citológicas de malignidad de los AC, pero sin invasión estromal. Suelen ser de tipo14 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
endocervical con células elongadas en forma de cigarro, núcleos hipercromáticos y
cromatina gruesa granular, escaso citoplasma y mínima mucina intracelular; que se
agrupan formando un epitelio pseudoestratificado de dos o más capas con mitosis
frecuentes y cuerpos apoptóticos. Las glándulas pueden tener numerosas evaginaciones
y repliegues papilares y mostrar un patrón cribiforme focal. Menos frecuentemente los AC
in situ son de tipo intestinal, endometrioide o de células claras69-71. Para diferenciarlos de
otras lesiones premalignas, algunos autores han planteado graduar de 0 a 3 la
estratificación, la atípia nuclear y el número de mitosis y apoptosis para sumar
posteriormente estos resultados y calificar como “benignas” a aquellas lesiones que
obtengan un puntaje de 0 a 3, como “displasias glandulares endocervicales” a aquellas
con un puntaje de 4 a 5 y como AC in situ las que tengan un puntaje de 6 a 977. Aunque
este sistema permite mejorar la reproducibilidad interobservador para el diagnóstico de
estas entidades, la existencia y el significado clínico y biológico de la “displasia glandular
endocervical" es controversial72.
1.7 Inmunohistoquímica
Los siguientes son los marcadores que han mostrado ser útiles para casos particulares
en los que se presentan dificultades diagnósticas:
 La positividad para p16INK4a puede ser útil para diferenciar los AC in situ e invasivos
del cérvix de entidades benignas o tejido normal78, al igual que la determinación de la
expresión del antígeno carcinoembrionario (CEA), Ki-67, p5379 y las Ciclinas A y B80.
 La positividad para p63 puede ser útil para establecer la diferenciación escamosa en
los tumores del cérvix mal diferenciados76.
 Los AC mucinosos intestinales infiltrantes sin componente in situ del cérvix plantean
como diagnóstico diferencial, el compromiso metastático de los AC colorrectales, de
los cuales pueden diferenciarse porque los primeros suelen ser difusamente positivos
para CK7 y negativos o muy focalmente positivos para CK2076,81-82. La positividad
para p16 de los primeros también puede ser de utilidad82.
 Para diferenciar los AC de desviación mínima del tejido normal, mientras que el
estroma de estos tumores es predominantemente negativo para los Receptores deCapítulo 1 15
Estrógenos (ER) y positivo para la α-SMA principalmente a nivel de los
miofibroblastos que rodean las glándulas, el tejido normal suele ser positivo para los
ER y negativo para α-SMA. Otro marcador que puede ser útil es el HIK1083 que es
usualmente positivo en los AC de desviación mínima y negativo en el tejido normal
(aunque puede ser positivo en hiperplasia glandular lobular endocervical)76,81. A pesar
de que el CEA suele ser positivo en estos tumores, su valor es limitado para casos
particulares por su poca sensibilidad y especificidad76.
 Para diferenciar los AC endometrioides de origen cervical de los AC endometrioides
de origen endometrial, los marcadores más recomendados son los ER, la Vimentina,
el p16 y el CEA. Mientras que los AC de origen endometrial típicamente presentan
positividad difusa para ER y vimentina y negatividad o solo positividad focal para CEA
y p16, los AC de origen cervical suelen ser positivos para CEA y p16, negativos para
vimentina y negativos o focalmente positivos para ER76,81,83-84.
 En casos en los que puede ser difícil diferenciar los AC de células claras de las
hiperplasias glandulares cervicales, la positividad difusa para p53 y la negatividad
para ER favorece el diagnóstico de esta neoplasia76.
 Como los remanentes mesonéfricos y varios AC cervicales de diversos tipos son
positivos para CD10, su uso para el diagnóstico de AC mesonéfricos no se
recomienda76,81. Otros marcadores que pueden ser positivos en los remanentes
mesonéfricos (benignos o malignos) son los receptores de andrógenos, la vimentina,
calretinina y la inhibina, y negativos, el CEA y los receptores de progesterona76.
 Los focos de invasión en los AC invasivos tempranos son positivos para LN-5 γ2, lo
cual puede emplearse para diferenciarlos de los AC in situ76.
 Para diferenciar los AC in situ de las Metaplasias tuboendometriales (TEM) y las
endometriosis, es útil el uso de un panel con MIB1 (o KI67), Bcl-2 y p16. Mientras que
las TEM y las endometriosis suelen tener un índice de proliferación MIB1 menor del
10%, positividad difusa para Bcl-2 y negatividad o solo positividad focal para p16, los
AC in situ tienen un índice de proliferación MIB1 mayor del 30%, negatividad para
Bcl-2 y positividad difusa para p1676,81,85. Otros marcadores que pueden usarse son la
vimentina (positiva en las TEM y endometriosis y negativa en los AC in situ) y los ER
(positivos en las TEM y endometriosis y negativos o solo focalmente positivos en los
AC in situ). El CEA, aunque fue recomendado hace algunos años, actualmente se
considera un marcador poco sensible y específico. También se ha planteado la
utilidad de los anticuerpos contra p53, CD44 y antígenos relacionados con la mucina16 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
y los grupos sanguíneos para hacer esta diferenciación, sin embargo su uso rutinario
aun no es recomendado76.
1.8 Factores pronóstico
El análisis de los factores pronóstico se dificulta porque en la gran mayoría de los
estudios no se discriminan los resultados entre los AC, los CAE, otros carcinomas no
escamocelulares y, en algunos casos, los CEC.
Mientras que para algunos autores el pronóstico de las pacientes con AC es similar al de
las pacientes con CEC86-94, otros han reportado que este es significativamente peor95-104.
La tasa de supervivencia global a los 5 años de las pacientes con AC oscila entre el 23%
y el 83%, con un promedio calculado del 61%95,100,101,105-109. Los siguientes factores han
demostrado influir en el pronóstico.
1.8.1 Estadio FIGO
Múltiples estudios han encontrado que el estadio tumoral según la clasificación FIGO
tiene un gran valor pronóstico (Tabla 1-4). Considerando los estudios que incluyeron CAE
y otros carcinomas no escamocelulares, las tasas de supervivencia a 5 años para los
estadios FIGO I, II, III y IV son del 79%, 52%, 18% y 7% respectivamente; sin embargo,
si solo se consideran los estudios realizados exclusivamente con AC, las tasas de
supervivencia a 5 años para cada uno de los estadios FIGO son del 80%, 59%, 14% y
11%106,108-111.
Tabla 1-4: Tasas de supervivencia a 5 años de los AC de cérvix según el estadio
FIGO106,108-111
NÚMERO DE TASAS DE SUPERVIVENCIA A 5
AÑO DE
AUTORES CASOS AÑOS (%) SEGÚN ESTADIO FIGO
PUBLICACIÓN
EVALUADOS I II III IV
Kjorstad 1977 102 83 34 14 0
Korhonen et al.* 1984 163 71 40 30 0
Kjorstad y Bond* 1984 150 88 - - -
Gallup et al. 1985 30 83 100 0 0
Moberg et al. 1986 211 84 50 9 29Capítulo 1 17
Tabla 1-4: (Continuación)
Saigo et al.* 1986 136 76 41 11 11
Lea et al. 1988 98 60 - - -
Goodman et al. 1988 35 79 - - -
Goodman et al.* 1988 21 - 90 38 -
Kleine et al.* 1989 144 76 49 27 0
Eifel et al.* 1990 334 75 35 27 10
Eifel et al.* 1991 160 82 - - -
Harrison et al. 1993 70 78 - - -
Eifel et al.* 1995 229 72 - - -
Look et al. 1996 168 87 - - -
Ishikawa et al.* 1998 193 88 45 0 0
Chen et al.* 1998 302 76 63 25
Lea et al.* 2001 75 - 30 0 0
Alfsen et al. 2001 438 80 31 - -
Alfsen et al.* 2001 505 66 46 19 0
Farley et al. 2002 273 89 80 32 14
Baalbergen et al.* 2004 305 79 37 < 9
Chargui et al.* 2006 79 79 64 22 11
* Estudios que incluyeron en su análisis CAE y, en algunos casos, otros carcinomas no escamocelulares.
1.8.2 Metástasis a ganglios linfáticos
En un estudio realizado con 57 AC mucinosos en estadios FIGO IB y IIA se encontró
como el único factor pronóstico independiente para predecir las recurrencias112 y, en otro
con 107 AC entre los estadios FIGO IB y IIB, estuvo asociado independientemente con
una menor supervivencia global y libre de la enfermedad113. Otros estudios que
incluyeron CAE y otros carcinomas no escamocelulares en diferentes estadios también
han reportado que su presencia disminuye significativamente la supervivencia global107-
108,110-111,114 y la supervivencia libre de la enfermedad115, al igual que varios estudios
realizados junto con CEC18,89,96,98-99,101.
1.8.3 Grado de atípia nuclear
Un estudio realizado con 36 AC encontró que un mayor grado de atípia nuclear era el
único factor que disminuía de forma independiente la supervivencia global105. Otro18 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
estudio que incluyó CAE encontró que disminuía la supervivencia libre de la
enfermedad115.
1.8.4 Grado de diferenciación tumoral
Un estudio con 107 AC entre los estadios FIGO IB y IIB encontró que un menor grado de
diferenciación tumoral disminuía la supervivencia global y la supervivencia libre de la
enfermedad113. Similares hallazgos han sido encontrados en estudios que incluyeron
CAE y otros carcinomas no escamocelulares106,108,111,116-117 y CEC87,95,99.
1.8.5 Profundidad de la infiltración tumoral
Un estudio que incluyó CAE y otros carcinomas no escamocelulares115 y otros estudios
que incluyeron CEC86,89,97 han reportado que la mayor profundidad de la infiltración
tumoral en el estroma cervical disminuye la supervivencia global y libre de la enfermedad.
1.8.6 Invasión linfática o vascular
Estudios realizados junto con CAE y otros carcinomas no escamocelulares110,115 y con
CEC86-87 han encontrado que la invasión linfovascular disminuye la supervivencia global y
libre de la enfermedad.
1.8.7 Tamaño tumoral
En estudios que incluyeron CAE y otros carcinomas no escamocelulares 108,115-116 y
CEC86-87,95-96,98-99, se ha encontrado que un mayor tamaño tumoral se asocia con una
menor supervivencia global y libre de la enfermedad.
1.8.8 Subtipos histológicos
En la Tabla 5 se resumen los hallazgos de diversos estudios que han evaluado el posible
valor pronóstico que tienen los diferentes subtipos histológicos de AC.Capítulo 1 19
Tabla 1-5: Valor pronóstico de los subtipos histológicos de los AC del cérvix
AUTOR CASOS ANALIZADOS HALLAZGO
Alfsen  AC: sin otra especificación (n=45),  Solo los carcinomas de células
et al109 mucinosos sin otra especificación (n=34), pequeñas se asociaron con una
endocervicales (n=120), intestinales (n=7), menor supervivencia global.
en anillo de sello (n=4), endometriales  No reportan diferencias
(n=104), de células claras (n=37), estadísticamente significativas en
villoglandulares (n=8), serosos (n=18), el pronóstico de los diferentes
mesonéfricos (n=3) y mixtos (n=37). subtipos de AC.
 Otros carcinomas: CAE (n=36), de células
vidriosas (n=2), adenoideos
quísticos/basales (n=4), carcinoides (n=1),
de células pequeñas (n=29) e
indiferenciados (n=16).
Costa  Tumores en estadios FIGO I o II:  Solo los CAE y la presencia de
et al114  AC: mucinosos (n=18), serosos (n=6), diferenciación serosa (en los AC y
endometrioides (n=5), de células claras CAE conjuntamente) se asociaron
(n=5) y villoglandulares (n=4). con una menor supervivencia libre
 CAE (n=26). de la enfermedad.
 Carcinoma adenoideo quístico (n=1).
 Hiperplasias microglandulares (n=2).
Grisaru  Tumores en estadios FIGO IA y IB:  Los CAE y los AC de células claras
et al95  CEC (n=544). se asociaron con una menor
 AC mucinosos y endometrioides supervivencia libre de la
(n=155). enfermedad comparados con los
 AC de células claras y CAE (n=81). AC mucinosos y endometrioides y
los CEC.
Chen et  AC: “de células columnares  Los AC de células claras se
al107 endocervicales” (n=202), “papilares” asociaron con una menor
(n=16), de células claras (n=8) y supervivencia global.
“mucoides” (n=5).  Los CAE se asociaron con una
 CAE (n=71). supervivencia global
estadísticamente superior a la de
los “AC de células columnares
endocervicales”.
Nola et  AC: mucinosos (n=18), endometrioides  No reportan diferencias
al104 (n=15), de células claras (n=2) y de estadísticamente significativas en
desviación mínima (n=1). el pronóstico de los diferentes
subtipos de AC.
Erzen Tumores en estadios FIGO I y II:  No reportan diferencias
et al67  AC: endocervicales (n=57), estadísticamente significativas en
endometrioides (n=15), mesonéfricos, el pronóstico de los diferentes
serosos y mixtos (n=6). subtipos de AC.
 CAE (n=16).
Lea et  AC entre estadios FIGO IIB y IVB:  No reportan diferencias
al116 endocervicales (n=49), de células claras estadísticamente significativas en
(n=3), villoglan-dular (n=1) y de desviación el pronóstico de los diferentes
mínima (n=1). subtipos de AC.
 CAE en estadios IIB a IVB (n=26).20 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
1.8.9 Edad
Estudios que incluyeron CAE y otros carcinomas no escamocelulares114,117, y otros con
CEC100, han encontrado que en las pacientes de mayor edad el pronóstico es
significativamente peor.
1.8.10 Ausencia de citologías cérvico-vaginales previas
En un estudio realizado con AC y CAE67 y en otro que incluyó adicionalmente CEC91, se
encontró que la ausencia de citologías cérvico-vaginales previas se asocia
independientemente con una menor supervivencia global y libre de la enfermedad.
1.8.11 Citología peritoneal positiva
Un estudio realizado con 107 pacientes con AC en estadios FIGO IB a IIB que fueron
tratadas con histerectomía encontró que la citología peritoneal positiva se asocia a una
menor supervivencia global y libre de la enfermedad113.
1.8.12 Índice de proliferación alto
Un estudio realizado con 57 AC mucinosos en estadios FIGO IB y IIA encontró que un
índice de proliferación alto (determinado por citometría de flujo como S% + G2M% >
20%) en los tumores no metastásicos, se asocia independientemente con una menor
supervivencia global112.
1.8.13 Niveles de CA125
Un estudio con 91 AC encontró que solo los niveles elevados de CA125 (presentes en el
27% de los casos) se asocian independientemente con una menor supervivencia libre de
la enfermedad luego de evaluar múltiples marcadores tumorales118.Capítulo 1 212. Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y
características patológicas en un
laboratorio de Colombia
2.1 Introducción
El cáncer de cérvix constituye un problema de salud pública a nivel mundial y es de
especial importancia en los países en vías de desarrollo1,2. A pesar de que en Colombia
el cáncer de cérvix constituye el segundo cáncer de mayor incidencia y el cuarto de
mayor mortalidad en mujeres5, no existen estudios donde se especifique la frecuencia de
los AC ni se describan variables clínico-patológicas que permitan conocer mejor su forma
de presentación. El presente estudio se realizó para establecer la proporción de AC
dentro de todos los carcinomas de cérvix, determinar los subtipos histopatológicos más
frecuentemente diagnosticados y conocer la edad de presentación y los tipos de
muestras y diagnósticos con los que enviaron los casos para su estudio en un centro de
patología de la ciudad de Bogotá entre los años 2005 y 2010.
2.2 Materiales y Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo en el Departamento de Patología de la
Universidad Nacional de Colombia (Bogotá, Colombia) buscando en los archivos
sistematizados todos los carcinomas invasivos y lesiones premalignas del cérvix
diagnosticados entre enero de 2005 y diciembre de 2010. Para cada caso se obtuvo
información correspondiente a la edad de la paciente al momento del diagnóstico,
diagnóstico de ingreso (diagnósticos con los que fueron remitidas las muestras para su
estudio histopatológico) y tipo de muestra enviada para estudio histopatológico (tipos de
muestras en los que se realizaron los diagnósticos). En caso de no tener dicha24 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
información disponible se realizó una anotación al respecto y si una paciente tuvo más de
una muestra de cérvix evaluada durante el periodo de estudio, únicamente se tuvo en
cuenta para el análisis la primera muestra en la que se le realizó el diagnóstico más
avanzado según la historia natural de la enfermedad (no se presentaron casos en los que
a una paciente se la haya tenido un diagnóstico menos avanzado un muestras
subsecuentes).
Se realizó un análisis estadístico univariado calculando la proporción de AC y CEC
invasivos e in situ (incluyendo dentro de estos últimos los LEI de alto grado, NIC III) y
discriminando los resultados de los AC según los subtipos histológicos y las otras
variables recolectadas. Todos los cálculos, tablas y gráficas se realizaron usando
Microsoft® Office Excel® 2007.
2.3 Resultados
Durante el periodo de estudio se diagnosticaron 275 carcinomas en 273 pacientes, 71
invasivos (25,8%) y 204 in situ (74,2%), encontrándose en dos pacientes, AC invasivos y
CEC invasivo e in situ respectivamente, de forma concomitante. Dentro de los
carcinomas invasivos, 17 correspondieron a AC (23,9%), 50 a CEC (70,4%) y 4 a otros
tipos histológicos - 2 CAE, 1 pobremente diferenciado de célula pequeña y 1 metastásico
- (5,6%). De los carcinomas in situ, 6 fueron AC (2,9%) y 198 CEC (97,1%) para una
proporción global de AC del 8,4% y de CEC del 90,2%. La frecuencia de los diferentes
tipos histológicos de AC y CEC se muestran en la Tabla 2-1.
Tabla 2-1: Frecuencia de carcinomas de cérvix
TIPO HISTOLÓGICO Casos (%)
AC
Invasivos (n = 17):
 Mucinosos endocervicales 9 (52,9)
 Mucinosos intestinales 3 (17,6)
 Endometrioides 2 (11,8)
 Seroso 1 (5,9)
 No especificado 2 (11,8)
In situ (n = 6).¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 25
Tabla 2-1: (Continuación)
CEC
Invasivos (n = 50):
 Queratinizante 8 (16)
 No queratinizante 20 (40)
 De invasión temprana 7 (14)
 No especificado 15 (30)
In situ (n = 198).
OTROS (n = 4):
CAE 2 (50%)
Pobremente diferenciado de célula pequeña 1 (25%)
Metastásico 1 (25%)
La distribución de las edades al momento del diagnóstico de los AC se muestran en la
Figura 1. Para los AC invasivos, estas oscilaron entre los 35 y los 78 años con un pico
entre los 65 y 69 años para un promedio de 57,1 años y una mediana de 55,5 años
(información no disponible en un caso) y para los AC in situ estuvo entre los 35 y los 52
años con un pico entre los 40 y los 49 años, un promedio de 44,7 años y una mediana de
44,5 años. En cuanto a los CEC invasivos, las edades oscilaron entre los 24 y los 88
años con un pico entre los 35 y los 39 años, un promedio de 47,9 años y una mediana de
43 años y para los CEC in situ estuvo entre los 18 y los 80 años con un pico entre los 35
y 39 años, un promedio de 42,6 años y una mediana de 41 años (información no
disponible en 5 casos).
Ilustración 2-1: Edades de las pacientes con diagnóstico de AC
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
35 ‐39 40 ‐44 45 ‐49 50 ‐54 55 ‐59 60 ‐64 65 ‐69 70 ‐74 75 ‐80
Adenocarcinomas invasivos Adenocarcinomas in situ26 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
Los tipos de muestras enviadas para estudio histopatológico de las pacientes con AC
invasivos o in situ fueron biopsias/curetajes endocervicales en 17 casos (74%),
histerectomías en 4 casos (17%) y conos/cubos/LETZ en 2 casos (9%) y de las pacientes
con CEC invasivos o in situ fueron biopsias/curetajes endocervicales en 128 casos
(65%), histerectomías en 18 casos (9%), conos/cubos/LETZ en 50 casos (25%) y
bloques de parafina o láminas recibidas para su revisión (sin especificación del
espécimen procesado) en 2 casos (1%).
De todos los casos con diagnóstico final de AC y CEC invasivos o in situ, los diagnósticos
de ingreso fueron Atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASCUS) en
2 (8,7%) de los AC y en 18 (7,3%) de los CEC, AGUS en 2 (8,7%) de los AC y en 4
(1,6%) de los CEC, LEI de BG en 49 (19,8%) de los CEC, LEI de alto grado en 6 (26,1%)
de los AC y en 100 (40,3%) de los CEC, LEI no especificado en 2 (0,8%) de los CEC,
Carcinoma in situ no especificado en 3 (1,2%) de los CEC, CEC invasivo en 6 (2,4%) de
los CEC, AC invasivo en 2 (8,7%) de los AC y en 1 (0,4%) de los CEC, Carcinoma de
cérvix no especificado en 4 (17,4%) de los AC y en 26 (10,5%) de los CEC, Tumor no
especificado en 1 (4,3%) de los AC y en 1 (0,4) de los CEC y otras patologías (Cervicitis,
Miomatosis uterina, Atonía uterina, Hemorragia uterina anormal) en 1 (4,3%) de los AC y
en 11 (4,4%) de los CEC. No hubo información disponible en 5 (21,7%) de los AC y en 27
(10,9%) de los CEC.
2.4 Discusión
El cáncer de cérvix constituye un problema de salud pública a nivel mundial. Se calcula
que cada año se presentan 500000 casos nuevos y 274000 mujeres mueren a causa de
la enfermedad, siendo el segundo cáncer femenino más frecuente en el mundo y el
primero en los países en vías de desarrollo, en donde ocurren cerca del 83% de los
casos y el 80% de los fallecimientos1,2. En América, para el año 2000 se calcularon
92136 casos nuevos y 37640 defunciones de los cuales el 83.9% y el 81.2%
respectivamente corresponderían a América Latina y el Caribe3. En Colombia, a pesar de
que las tasas de incidencia y de mortalidad ajustadas por edad son de 36.4 y 18.2 por¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 27
1000004, constituyendo el segundo cáncer de mayor incidencia (el 11.7% de los casos
nuevos de cáncer) y el cuarto de mayor mortalidad (el 8.5% de las muertes por cáncer)
en mujeres5, no existe información acerca de la frecuencia de sus subtipos histológicos
más comunes (CEC y AC).
La proporción de AC invasivos encontrada en el presente estudio (23,9%) es superior a
la reportada por otros autores hasta la fecha, según los cuales esta oscila entre 7,7 y
23,5% con un promedio de 16,4% y una mediana de 16%. Esta superioridad es aún
mayor si se compara con los estudios (similares a este) en los cuales se excluyeron los
tumores invasivos de cérvix diferentes a los CEC y los AC y no agruparon los CAE con
los AC11,14,16,17,19,21; en estos, la proporción de AC oscila entre 10,6% y 16% con un
promedio de 13% (Ver Tabla 2-2).
De igual manera, la proporción de AC in situ encontrada en el presente estudio (2,9%) es
superior a la reportada por otros autores, según los cuales esta oscila entre 0,4 y 2,1%
con un promedio de 1,2% (Ver Tabla 2-2) siendo importante anotar que esta diferencia se
presenta aun teniendo en cuenta que en el presente estudio las LEI de alto grado NIC III
se incluyeron dentro de la categoría de CEC in situ, sin las cuales la superioridad sería
aun mayor.
En cuanto a la edad de presentación, el promedio y la mediana encontrado en el
presente estudio (57,1 y 55,5 años respectivamente) para los AC invasivos son
superiores a los reportados previamente8,19,20,29,32 al igual que su pico de incidencia (65 y
69 años), excepto por lo reportado en dos estudios realizados en Estados Unidos16,33.
Para los AC in situ, el pico de hallado (40 – 49 años) es mayor que lo reportado en un
estudio de Suecia14, comienza y termina a mayor edad que lo reportado en otro estudio
de Holanda41 y comienza después pero termina antes que lo reportado en uno realizado
en Estados Unidos16, y aunque el promedio (44,7 años) es similar a lo reportado en
Brasil8, es superior a lo encontrado en un estudio de Estados Unidos19 (Ver Tabla 2-2).
Aunque no se dispone de información clínica referente al estadio FIGO de los tumores
diagnosticados, es probable que los AC in situ e invasivos se presenten en mujeres de
mayor edad en la población estudiada.28 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
Tabla 2-2: Proporción de AC de cérvix en estudios previos y edades de las pacientes al
momento del diagnóstico
PERIODO DE TAMAÑO DE LA MUESTRA
AUTORES EDADES AL
TIEMPO Y PROPORCIÓN DE AC
(PAISES MOMENTO DEL
ANALIZADO COMPARADA CON LA DE
ESTUDIADOS) DIAGNÓSTICO
(AÑOS) OTROS TUMORES
Martins E et al. 1998 – 2002 Tumores invasivos e in situ (n = 3531): AC in situ:
(Brasil) 8  AC: 7%.  Promedio: 44 años.
 CEC y otros: 93%. AC invasivos:
 Promedio: 52 años.
Chirenje ZM et al. 1998 Tumores Invasivos (n = 195): Sin información.
(Zimbawbe) 9  AC: 7,7%.
 CEC: 91,8%.
 Otros: 0,5%.
Krishnamurthy S et al. 1990 Tumores Invasivos (n = 444): AC invasivos:
(India) 7  AC = 8%.  Pico de incidencia:
 CEC = 90%. 50 – 55 años.
 Otros: 2%.
Bergstrom R et al. 1995 “Cáncer in situ” no especificado (n = Sin información.
(Suecia) 21 110653)
Carcinomas invasivos (n = 24389):
 AC: 10,6%
 CEC: 89,4%
Hemminki K et al. 1958 – 1996 Carcinomas Invasivos (n = 16980): AC invasivos:
(Suecia) 17  AC: 11%.  Pico de incidencia:
 CEC: 89% 40 – 44 años.
Hemminki K et al. 1958 – 1996 Carcinomas in situ (n = 105771): AC in situ:
(Suecia) 14  AC: 0,4%.  Pico de incidencia:
 CEC: 99,6% 30 – 39 años.
Carcinomas Invasivos (n = 17325): AC invasivos:
 AC: 11,1%.  Pico de incidencia:
 CEC: 88,9% 40 – 44 años.
Vizcaino AP et al. 1962 – 1991 Tumores invasivos (n = 175110): Sin información.
(27 países de 4  AC : 11,4%.
continentes) 13  CEC y Otros: 88,6%
Movva S et al. 1988 – 1992 Tumores Invasivos (n = 1036): Sin información.
(Estados Unidos) 15  AC: 12,1%.
 CEC: 82,9%
 Carcinomas adenoescamosos: 5%.
Pretet JL et al. 1995 – 2005 Carcinomas invasivos (n = 516): Sin información.
(Francia) 11  AC: 14%.
 CEC:86%
Monchy D et al. 2005 Tumores invasivos (n = 35): Sin información.
(Camboya) 12  AC: 14%.
 CEC:83%
 Otros: 3%
Wang SS et al. 1976 – 1995 Carcinomas in situ (n = 58197): AC in situ:
(Estados Unidos) 16  AC: 2,1%.  Pico de incidencia:
 CEC: 97,9% 35 – 54 años.
Carcinomas invasivos (n = 19050): AC invasivos:
 AC: 15%.  Pico de incidencia:
 CEC: 85% Mayores de 75
años.
Sasieni et al. 1971 - 1994 Tumores invasivos (n = 71208): AC + CAE invasivos:
(Inglaterra) 35  AC + CAE: 15,3%.  Pico de incidencia:
 CEC: 83,7%. 55 – 69 años.
 Histología desconocida: 1%.
Smith HO et al. 1973 – 1996 Tumores invasivos (n = 28975): Sin información.
(Estados Unidos) 18  AC: 16%.
 CEC: 74%.
 Otros: 10%.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 29
Tabla 2-2: (Continuación)
Plaxe SC et al. 1973 – 1995 Carcinomas in situ (n = 121793): AC in situ:
(Estados Unidos) 19  AC: 1,2%.  Promedio: 39 años.
 CEC: 98,8% AC invasivos:
Carcinomas invasivos (n = 27385):  Promedio: 52 años.
 AC:16%.
 CEC: 84%.
Bulk S et al. 1988 – 2000 Tumores invasivos (n = 1925): AC invasivos:
(Holanda) 20  AC: 17,1%.  Pico de incidencia:
 CEC: 79,8%. 35 – 49 años.
 Otros: 3,1%.  Mediana: 44 años.
Watson M et al. 1998 – 2003 Carcinomas invasivos (n = 65074): AC invasivos:
(Estados Unidos) 24  AC: 19%  Pico de incidencia:
 CEC: 72,1% 40 – 44 años.
 Otros: 8,9%
Liu S et al. 1994 - 1996 Tumores invasivos (n = 21268): AC invasivos:
(Canadá) 22  AC: 19,2%  Pico de incidencia:
 CEC y otros: 80,8% 40 – 49 años.
Andrae B et al. 1999 - 2001 Tumores invasivos (n = 1230): AC invasivos:
(Suecia) 23  AC: 19,8 %.  Pico de incidencia:
 CEC: 74,9%. 30 – 69 años.
 Otros: 5,3%.
Howlett RI et al. 1981 - 2002 Tumores invasivos (n = 595): Sin información.
(Canadá) 25  AC + CAE: 20%.
 CEC: 72%.
 Otros: 8%.
Visioli CB et al. 1997 - 2000 Tumores invasivos (n = 440): AC + CAE invasivos:
(Italia) 26  AC + CAE: 20,9%.  Pico de incidencia:
 CEC y otros: 79,1%. 25 – 44 años.
Bulk S et al. 1998 Tumores invasivos (n = 733): AC invasivos:
(Holanda) 27  AC: 21%  Pico de incidencia:
 CEC:74,5% 40 – 44 años.
 Otros: 4,5%.
Bates JH et al. 1990 – 2004 Tumores invasivos (n = 13190): AC invasivos:
(Estados Unidos) 31  AC: 21,1%  Pico de incidencia:
 CEC: 67,8% 40 – 64 años.
 Otros: 11,1%
Gari A et al. 1970 – 1999 Carcinomas in situ (n = 10006): AC invasivos:
(Canadá) 28 (carcinomas in situ)  AC: 1,1 %.  Pico de incidencia:
1999  CEC: 98,7%. 50 – 69 años.
(tumores Tumores invasivos (n = 51):
invasivos).  AC: 22%.
 CEC: 69%.
 Otros: 9%.
Miller BE et al. 1980 – 1989 Tumores invasivos (n = No reportado): AC invasivos:
(Estados Unidos) 32  AC: 22%.  Mediana: 47 años.
 CEC y otros: 78%.
McDougall JA et al. 1992 – 2003 Tumores invasivos (n = 20615): AC + CAE invasivos:
(Estados Unidos) 29  AC + CAE: 22,3%.  Pico de incidencia:
 CEC: 70,4%. 40 – 49 años.
 Promedio: 48 años.
Smrkolj S et al. 1995 – 2000 Tumores invasivos (n = 20615): Sin información.
(Eslovenia) 30  AC + CAE: 23,5%.
 CEC: 74,1%.
 Otros: 1,9%.
Zheng T et al. 1973 - 1990 Sin información. AC invasivos:
(Estados Unidos) 33  Pico de incidencia:
70 – 80 años.
Liu S et al. 1970 - 1996 Sin información. AC invasivos:
(Canada) 34  Pico de incidencia:
35 – 49 años.30 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
Tabla 2-2: (Continuación)
van de Nieuwenhof 2001 – 2003 Sin información. AC in situ:
HP (Holanda) 41  Pico de incidencia:
30 – 44 años.
AC invasivos:
 Pico de incidencia:
30 – 44 años.
Con relación a los tipos de muestras y los diagnósticos con los que enviaron los casos
para su estudio histopatológico, aunque los autores desconocen estudios previos donde
se analicen estas variables; los resultados encontrados sugieren que las biopsias y los
curetajes endocervicales (en los que se realizaron el 74% de los diagnósticos)
constituyen métodos útiles para el abordaje de las pacientes con sospecha de AC
(invasivos e in situ) y apoyan su uso en nuestro medio. Adicionalmente, es llamativo que
la mayoría de AC (invasivos e in situ) ingresaron con un diagnóstico previo de LEI de alto
grado (26,1% de las muestras) superando a las lesiones de tipo glandular (AGUS y AC
invasivo: 8,7% cada uno).
Siendo este el primer estudio realizado en Colombia sobre AC de cérvix, la información
obtenida sugiere que tanto las lesiones in situ como las invasivas en nuestro medio,
aunque en promedio se presentan en mujeres de mayor edad, son proporcionalmente
superiores a las reportadas en otras partes del mundo, constituyendo este un motivo para
considerarlos un problema de especial importancia para nuestro país. Se necesitan
nuevos estudios en otras regiones del país para confirmar estos hallazgos.3. Adenocarcinomas de cérvix: evaluación de
su reproducibilidad diagnóstica
3.1 Introducción
El cáncer de cuello uterino constituye un problema de salud pública a nivel mundial y es
de especial importancia en los países en vías de desarrollo1-2. Aunque los CEC
constituyen el tipo histológico más frecuente, diversos estudios han reportado que la
proporción de los AC ha venido incrementándose en los últimos años6-8,13,16,18-19,21,26,28,33-
39.
A pesar de que la clasificación de los AC recomendada por la OMS en el 200369 es la
más empleada a nivel mundial, un estudio de reproducibilidad encontró dificultades para
diferenciar varios subtipos histológicos de AC de cérvix entre patólogos de Noruega74.
Estos hallazgos coinciden con la experiencia de los autores quienes en su práctica diaria
han observado dificultades al momento de diferenciar histológicamente varios subtipos
histológicos y es de especial importancia si se considera que dos de estos subtipos (los
AC serosos y los de células claras) se han asociado a un peor pronóstico95,107,114.
El objetivo de este estudio fue determinar la reproducibilidad inter e intraobservador de la
clasificación histopatológica de los AC de cérvix recomendada por la OMS y de una
categorización basada en el pronóstico.
3.2 Materiales y métodos
Se realizó un estudio de reproducibilidad diagnóstica buscando todos los AC de cérvix
diagnosticados entre enero de 2005 y diciembre de 2010 y algunos casos posteriores
(para aumentar la muestra) en el Laboratorio de Patología de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia. Se escogieron una o dos láminas de histopatología32 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
representativas por cada caso (coloreadas con Hematoxilina/Eosina) y se les pidió a dos
patólogos experimentados que clasificaran en dos oportunidades los AC usando las
categorías y criterios diagnósticos descritos en el libro “Pathology and genetics of
tumours of the breast and female genital organs” (de la serie “World Health Organization
Classification of Tumours” de 2003)69 con la inclusión de una categoría adicional llamada
“AC mixto” (para aquellos tumores constituidos por dos o más de las otras categorías).
Adicionalmente se les solicitó que clasificaran los AC como pertenecientes o no a una
categoría de peor pronóstico (conformada por los AC serosos y de células claras). Los
casos fueron distribuidos aleatoriamente y los evaluadores permanecieron ciegos en todo
momento a la información clínica de los pacientes y a los diagnósticos previos. Como
criterio de exclusión se tuvo la presencia de material insuficiente para un diagnóstico
conclusivo. Con los resultados obtenidos en la primera evaluación se calculó la
reproducibilidad interobservador y con los de la segunda revisión, la reproducibilidad
intraobservador para cada evaluador, las cuales se promediaron posteriormente. El
análisis estadístico se realizó siguiendo la metodología empleada por Alfsen y col.74,
usando Stata 11 (StataCorp. 2009. Stata Statistical Software: Release 11. College
Station, TX: StataCorp LP) y expresando la reproducibilidad en términos de Porcentaje
de acuerdo e Índice kappa (κ). Este último se interpretó así: De 0.00 a 0.20: “Pobre”; De
0.21 a 0.40: “Razonable”; De 0.41 a 0.60: “Moderada”; De 0.61 a 0.80: “Sustancial”; y de
0.81 a 1.00: “Casi perfecta”74.
3.3 Resultados
En total se encontraron 24 casos con diagnóstico de AC en el periodo evaluado. Los
resultados de la clasificación de los casos en las categorías recomendadas por la OMS69
se muestran en la Tabla 3-1.Conclusiones 33
Tabla 3-1: Clasificación de los casos en las categorías recomendadas por la OMS69.
Evaluador Evaluador Evaluador Evaluador
No. 1 No. 2 No. 1 No. 2
Categorías
(Primera (Primera (Segunda (Segunda
revisión) revisión) revisión) revisión)
Sin otra especificación 0 0 0 0
Mucinoso, endocervical 5 5 7 6
Mucinoso, intestinal 1 1 0 1
Mucinoso, en anillo de sello 0 0 0 0
Mucinoso, de desviación mínima 0 0 0 0
Mucinoso, villoglandular 2 2 0 2
Endometrioide 2 5 2 3
De células claras 2 1 2 1
Seroso 0 1 0 1
Mesonéfrico 0 0 0 0
Mixto* 1 1 1 1
In situ 11 7 11 9
De invasión temprana 0 1 1 0
Como se observa en la Tabla 3-1, las categorías de la OMS más frecuentemente
diagnosticadas fueron el AC in situ (40%) seguido de los AC endocervicales (24%) y de
los AC endometrioides (13%). No se encontraron casos correspondientes a las
categorías “Sin otra especificación”, “Mucinoso, en anillo de sello”, “Mucinoso de
desviación mínima” y “Mesonéfrico”. Los resultados del análisis de reproducibilidad para
cada una de las categorías de la clasificación de la OMS se muestran en la Tabla 3-2.
Tabla 3-2: Reproducibilidad inter e intraobservador de la clasificación de los AC de cérvix
de la OMS
Reproducibilidad Reproducibilidad
Interobservador Intraobservador
Categorías Porcentaje Porcentaje
Índice Índice
de acuerdo de acuerdo
Kappa Kappa
(%) (%)
Sin otra especificación * * * *
Mucinoso, endocervical 75 0,24 83,34 0,51
Mucinoso, intestinal 91,67 0 93,75 0
Mucinoso, en anillo de sello * * * *
Mucinoso, de desviación mínima * * * *
Mucinoso, villoglandular 83,33 0 87,50 0,05
Endometrioide 70,83 0 77,78 0,43
De células claras 95,83 0,65 97,92 0,82
Seroso 95,83 0 97,92 0,50
Mesonéfrico * * * *34 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
Tabla 3-2: (Continuación)
Mixto 100 1 100 1
In situ 83,33 0,65 91,67 0,83
De invasión temprana 95,83 0 95,83 0
* Categorías en las que no se identificaron casos.
Como se observa en la Tabla 3-2, la reproducibilidad interobservador fue “Casi perfecta”
para los AC mixtos, “Sustancial” para los AC de células claras y AC in situ, razonable
para los AC mucinosos endocervicales y “Pobre” para las demás categorías. La
reproducibilidad intraobservador fue “Casi perfecta” para los AC mixtos, AC de células
claras y AC in situ, “Moderada” para los AC mucinosos endocervicales, AC
endometrioides y AC serosos y “Pobre” para los AC mucinosos intestinales, AC mucinoso
villoglandular y AC de invasión temprana.
Considerando que el porcentaje de acuerdo fue del 100% con un κ= 1 en las categorías
donde no se presentaron casos, la clasificación de la OMS tuvo una reproducibilidad
interobservador global “Moderada” (Con un porcentaje de acuerdo de 91,67% y un Índice
kappa de 0,48) y una reproducibilidad intraobservador global “Sustancial” (Con un
porcentaje de acuerdo de 94,26% y un Índice kappa de 0,62). Sin embargo, si se
excluyen del análisis las categorías sin casos, la reproducibilidad interobservador global
es “Razonable” (Con un porcentaje de acuerdo de 87,96% y un Índice kappa de 0,25) y la
intraobservador global es “Moderada” (Con un porcentaje de acuerdo de 91,46% y un
Índice kappa de 0,42).
Con relación a la categorización basada en el pronóstico, ambos observadores
consideraron 3 casos como pertenecientes a la categoría de peor pronóstico y 21 como
pertenecientes a la categoría de mejor pronóstico. Sin embargo, el observador No. 1
diagnosticó dos casos como “AC de células claras” y un caso como “AC mixto” (con un
componente de “Células claras”) en sus dos revisiones, mientras que el observador No. 2
diagnosticó un caso como “AC de células claras”, un caso como “AC seroso” y un caso
como “AC mixto” (con un componente de “Células claras”) en sus dos revisiones.
Teniendo esto en cuenta, la categorización basada en el pronóstico tuvo una
reproducibilidad interobservador global “Sustancial” (Con un porcentaje de acuerdo deConclusiones 35
91,70% y un Índice kappa de 0,62) y una reproducibilidad intraobservador global “Casi
perfecta” (Con un porcentaje de acuerdo de 100% y un Índice kappa de 1).
3.4 Discusión
Varios estudios han demostrado que el uso de varios sistemas taxonómicos aceptados
actualmente en patología genera desacuerdos entre patólogos cuando se evalúan casos
específicos. Es por esto que se han realizado estudios para evaluar la reproducibilidad
inter e intraobservador de las clasificaciones empleadas en diferentes áreas de la
patología119. Según el conocimiento de los autores, hasta la fecha solo Alfsen y col.74 han
evaluado la reproducibilidad diagnóstica de los AC de cérvix, en un estudio en el que los
agruparon con otros tumores no escamocelulares y adicionaron las categorías
“Mucinoso, sin otra especificación” y “Mixto”. Los resultados reportados por ellos para los
diferentes subtipos histológicos de AC se muestran en la Tabla 3-3.
Tabla 3-3: Reproducibilidad inter e intraobservador de las categorías de los AC de cérvix
reportadas en el estudio de Alfsen y col74.
Reproducibilidad Reproducibilidad
Interobservador Intraobservador
Categorías Porcentaje Porcentaje Índice
Índice
de acuerdo de acuerdo Kappa
Kappa
(%) (%)
Sin otra especificación 8 0 28 0,19
Mucinoso sin otra especificación 4 0 16 0,09
Mucinoso, endocervical 74 0,7 68 0,65
Mucinoso, intestinal 0 0 17 0,09
Mucinoso, en anillo de sello 50 0,42 50 0,45
Mucinoso, de desviación mínima 0 0 * *
Mucinoso, villoglandular 29 0,17 63 0,59
Endometrioide 61 0,55 59 0,55
De células claras 70 0,65 67 0,64
Seroso 57 0,50 71 0,68
Mesonéfrico 50 0,42 100 1
Mixto 28 0,22 28 0,16
De invasión temprana * * * *
In situ 100 1 100 1
* Categorías en las que no se identificaron casos.
Partiendo de los datos mostrados en la Tabla 3-3 y excluyendo las categorías en las que
no se encontraron casos, la reproducibilidad interobservador global sería “Razonable”36 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
(Con un porcentaje de acuerdo de 40,85% y un Índice kappa de 0,36) y la
reproducibilidad intraobservador global sería “Moderada” (Con un porcentaje de acuerdo
de 55,58% y un Índice kappa de 0,51). Esto coincide con lo encontrado en el presente
estudio cuando se realiza el mismo tipo de análisis (Con reproducibilidades “Razonable”
y “Moderada” respectivamente); confirmando en parte sus hallazgos.
Con estos resultados y los reportados por Alfsen y col.74 se puede concluir que la
clasificación histopatológica de la OMS de los AC de cérvix tiene problemas de
reproducibilidad, principalmente a nivel interobservador. Esto, según la opinión de los
autores, se debe a la ausencia de criterios diagnósticos específicos para diferenciar
algunos de sus subtipos.
Considerando que para ser clínicamente útil una clasificación histopatológica debe
proveer información pronóstica significativa, ser relativamente fácil de usar y
reproducible120; en el presente artículo se evaluó adicionalmente una categorización
basada en el pronóstico conformada únicamente por dos grupos: Categoría de peor
pronóstico (Constituida por los AC serosos y de Células claras) y categoría de mejor
pronóstico (Constituida por los otros subtipos histológicos). Al clasificar los AC de
acuerdo a estos parámetros, la reproducibilidad interobservador fue “Sustancial” y la
intraobservador fue “Casi perfecta”, superando los resultados obtenidos con la
clasificación de la OMS. Sin embargo, a pesar de que los evaluadores refirieron que era
una categorización fácil de usar, uno de los casos diagnosticado como “AC villoglandular”
por el evaluador No. 1 fue considerado como un “AC seroso” por el evaluador No. 2 y, un
caso diagnosticado como “AC de células claras” por el evaluador No. 1 fue diagnosticado
como “AC endocervical” por el evaluador No. 2. Al tratar de llegar a un consenso se
concluyó que los criterios histopatológicos recomendados por la OMS eran insuficientes y
que no tenían información útil sobre técnicas auxiliares de histoquímica o
inmunohistoquímica para diferenciar algunos casos.
En conclusión, mientras no existan marcadores confiables que permitan predecir el
comportamiento biológico de los diferentes AC, el uso de una categorización
histopatológica basada en el pronóstico puede ser de gran utilidad dada su significanciaConclusiones 37
clínica, facilidad de uso y mayor reproducibilidad. Sin embargo, son necesarios nuevos
estudios con un mayor número de casos y con un seguimiento a largo plazo de las
pacientes para confirmar estos resultados y corroborar la utilidad de esta propuesta de
categorización.38 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
4. Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
4.1.1 Adenocarcinomas de cérvix: revisión de la literatura
 El cáncer de cérvix constituye un problema de salud pública a nivel mundial y es de
especial importancia en los países en vías de desarrollo.
 Aunque los CEC constituyen el tipo histológico más frecuente, la proporción de los
AC de cérvix ha venido incrementandose en algunas poblaciones.
 Dentro de los factores de riesgo reportados para desarrollar AC están: Infección por
el VPH, mayor número de compañeros sexuales; menor edad al momento de la
primera relación sexual y del primer parto, mayor paridad, uso de anticonceptivos
orales, no uso de dispositivo intrauterino, ausencia de citologías cérvico-vaginales
previas, mayor índice de masa corporal, antecedente de enfermedades de
transmisión sexual de la paciente y la pareja, seropositividad para el virus del Herpes
Simple tipo 2, antecedente de coitos anales, menor escolaridad y menor número de
baños a la semana.
 La utilidad de la citología cervico-vaginal para el diagnóstico de AC de cérvix es
controversial.
 La mayoría de las pacientes con AC consultan con sangrado vaginal o están
asintomáticas al momento del diagnóstico y el 64% tienen hallazgos colposcópicos
sugestivos de malignidad.
 El sistema recomendado para la clasificación por estadios de los carcinomas de
cérvix es el de la FIGO.Conclusiones 39
 Histológicamente, a pesar de que la clasificación de 2003 de la OMS es la más
aceptada a nivel mundial, un estudio reciente encontró una reproducibilidad
interobservador “Razonable” e intraobservador “Moderada” para los AC.
 Los estudios de inmunohistoquímica han demostrado ser útiles para casos
particulares en los que se presentan dificultades diagnósticas con los AC.
 Mientras que en algunos estudios los AC han mostrado tener un pronóstico similar al
de los CEC, en otros estudios su pronóstico es significativamente peor.
 Dentro de los factores que influyen negativamente en el pronóstico de las pacientes
con AC están: Mayor estadio según la clasificación de la FIGO, metástasis a ganglios
linfáticos, mayor grado de atípia nuclear, menor grado de diferenciación tumoral,
mayor profundidad de la infiltración tumoral, invasión linfática o vascular, mayor
tamaño tumoral, subtipo histológico (De células claras y serosos), mayor edad,
ausencia de citologías cérvico-vaginales previas al diagnóstico, citología peritoneal
positiva, índice de proliferación alto y altos niveles de CA125.
4.1.2 Adenocarcinomas de cérvix: frecuencia y características
patológicas en un laboratorio de Colombia
 Se evaluaron 275 carcinomas de cérvix diagnosticados entre enero de 2005 y
diciembre de 2010 en el Departamento de Patología de la Universidad Nacional de
Colombia.
 La proporción de AC invasivos (23,9%) y de AC in situ (2,9%) fue superior a la
reportada en otros países.
 Las edades de las pacientes al momento de la presentación de los AC in situ
(Promedio: 44,7 años) y los AC invasivos (Promedio: 57,1 años) fueron superiores
a las encontradas en otros países.
 Los AC invasivos más comunes fueron “Mucinosos endocervicales” (52,9%),
“Mucinosos intestinales” (17,6%), Endometrioides (11,8%), Seroso (5,9%) y no
especificado (11,8%).
 La mayoría de AC (invasivos e in situ) ingresaron con un diagnóstico previo de
“LEI de alto grado” superando a las lesiones de tipo glandular (“AGUS” y “AC
invasivo”).40 Adenocarcinomas de cérvix: Frecuencia y características patológicas en un
laboratorio de Colombia, evaluación de su reproducibilidad diagnóstica y revisión
de la literatura
 La mayoría de los diagnósticos se realizaron en muestras de biopsias/curetajes
endocervicales (74%).
4.1.3 Adenocarcinomas de cérvix: evaluación de su
reproducibilidad diagnóstica
 Se evaluó la reproducibilidad diagnóstica de la clasificación de los AC de la OMS
y de una categorización basada en el pronóstico, con todos los casos
diagnosticados entre 2005 y 2010 y algunos casos posteriores en un laboratorio
de patología de Bogotá (Colombia).
 Las categorías de la OMS más frecuentemente diagnosticadas fueron el AC in
situ (40%) seguido de los AC endocervicales (24%) y de los AC endometrioides
(13%).
 Excluyendo del análisis las categorías sin casos, la reproducibilidad
interobservador global fue “Razonable” y la intraobservador global fue
“Moderada”, similar a lo encontrado por Alfsen y col. cuando se realiza el mismo
tipo de análisis.
 La categorización según el pronóstico tuvo una reproducibilidad interobservador
global “Sustancial” y una reproducibilidad intraobservador global “Casi perfecta”,
superando los resultados obtenidos con la clasificación de la OMS.
 Los criterios histopatológicos recomendados por la OMS son insuficientes y no
tienen información útil sobre técnicas auxiliares de histoquímica o
inmunohistoquímica que permita diferenciar algunos casos específicos.
 Mientras no existan marcadores confiables que permitan predecir el
comportamiento biológico de los AC, el uso de una categorización histopatológica
basada en el pronóstico puede ser de gran utilidad.
 Son necesarios nuevos estudios que incluyan un mayor número de casos y un
seguimiento a largo plazo de las pacientes para confirmar estos resultados y
corroborar la utilidad de esta propuesta de categorización.Conclusiones 41
4.2 Recomendaciones
 Realizar estudios en otros centros de patología de Colombia para poder confirmar
la importancia que tienen los AC de cérvix en nuestra población.
 Promover la realización de legrados endocervicales en las pacientes con factores
de riesgo para desarrollar AC de cérvix y en aquellas en quienes la citología
reporta un LEI de alto grado y la coloposcopia es negativa.
 Como en la mayoría de los casos los criterios histopatológicos de la clasificación
de la OMS son suficientes para el diagnóstico, se recomienda el uso de la
inmunohistoquímica para documentación.
 En la pequeña proporción de casos en los que el diagnóstico es difícil con base
en los criterios histopatológicos de la clasificación de la OMS, se recomienda el
uso de la inmunohistoquímica para definir el diagnóstico.
 Realizar estudios sobre marcadores de inmunohistoquímica y/o pruebas
moleculares que permitan conocer mejor la patogénesis de estos tumores,
ayuden a diferenciar los subtipos histológicos y sirvan para predecir su
comportamiento biológico.
 Hacer nuevos estudios para validar la utilidad de la categorización de los AC de
cérvix basada en su pronóstico.
 Realizar estudios para proponer unos criterios diagnósticos más específicos y
reproducibles que permitan diferenciar los AC de cérvix.Bibliografía
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