Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
Autor: García Bermúdez, Francisco Javier
Asesor: Cortés Díaz, Daniel Otálvaro (Thesis advisor)
Fecha: 2019-02-10
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción   La diabetes es una enfermedad crónica que genera complicaciones en los pies de muchas personas en el mundo. Se estima que un 30% de los pacientes diabéticos son admitidos a centros hospitalarios por problemas en el pie.   La adherencia a un tratamiento multidisciplinario con un modelo de Clínica de pie diabético es un factor pronóstico favorable para disminución en desenlaces adversos como ulceración y amputación en miembros inferiores de pacientes con diabetes mellitus.   Materiales y métodos  Se realizó una búsqueda en bases de datos Cochrane, Google Scholar, Pubmed y en la página del International Working Group for Diabetic Foot (IWGDF) con el fin de obtener la mejor evidencia disponible para emitir recomendaciones respecto al manejo del pie diabético.  Resultados  Se recolectaron 92 artículos y se clasificó la evidencia según el National Health and Medical Research Council (NHMRC) y se emitieron las recomendaciones para manejo del pie diabético dividiéndolas en 8 aspectos: Clasificación del pie diabético, prevención de ulceras,  Estudio de la enfermedad arterial periférica, Tratamiento de úlceras, Manejo de infecciones en pie diabético, Abordaje de la neuroartropatía de Charcot, Importancia del manejo interdisciplinario del pie diabético y estructuración de una clínica de pie diabético.  Conclusiones   El manejo del pie diabético requiere un enfoque multidisciplinario para la detección temprana y prevención de complicaciones. Las recomendaciones con más evidencia son las que se enfocan en el manejo multidisciplinario. Las recomendaciones dadas en el estudio sirven de modelo para la creación de centros especializados en el manejo del pie diabético en Colombia.

Propuesta para una clínica de pie
diabético en Colombia
Manuel Alejandro Hernández Solano
Francisco Javier García Bermúdez
Facultad de Medicina
Unidad de Ortopedia, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2019II Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
Manuel Alejandro Hernández Solano
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Ortopedista y Traumatólogo
Director:
Doctor Francisco Javier García Bermúdez. Cirujano de Pie y Tobillo
Línea de Investigación:
Ortopedia, epidemiología clínica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Unidad de Ortopedia, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2019A todo el grupo de especialistas e
instituciones involucrados en mi formación
durante esta parte de mi vida. A mis
familiares y a todas las personas que me
acompañaron en este recorrido.Agradecimientos
Al profesor Francisco Javier García Bermúdez, docente de la universidad del módulo de
cirugía de pie y tobillo, que ideó el proyecto e impulsó mediante el trabajo constante la
realización del mismo con objetivo de dar un mejor enfoque a un problema
desapercibido.Resumen y Abstract VII
Resumen
Introducción
La diabetes es una enfermedad crónica que genera complicaciones en los pies de
muchas personas en el mundo. Se estima que un 30% de los pacientes diabéticos son
admitidos a centros hospitalarios por problemas en el pie.
La adherencia a un tratamiento multidisciplinario con un modelo de Clínica de pie
diabético es un factor pronóstico favorable para disminución en desenlaces adversos
como ulceración y amputación en miembros inferiores de pacientes con diabetes
mellitus.
Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda en bases de datos Cochrane, Google Scholar, Pubmed y en la
página del International Working Group for Diabetic Foot (IWGDF) con el fin de obtener la
mejor evidencia disponible para emitir recomendaciones respecto al manejo del pie
diabético.
Resultados
Se recolectaron 92 artículos y se clasificó la evidencia según el National Health and
Medical Research Council (NHMRC) y se emitieron las recomendaciones para manejo
del pie diabético dividiéndolas en 8 aspectos: Clasificación del pie diabético, prevención
de ulceras, Estudio de la enfermedad arterial periférica, Tratamiento de úlceras, Manejo
de infecciones en pie diabético, Abordaje de la neuroartropatía de Charcot, Importancia
del manejo interdisciplinario del pie diabético y estructuración de una clínica de pie
diabético.
Conclusiones
El manejo del pie diabético requiere un enfoque multidisciplinario para la detección
temprana y prevención de complicaciones. Las recomendaciones con más evidencia sonVIII Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
las que se enfocan en el manejo multidisciplinario. Las recomendaciones dadas en el
estudio sirven de modelo para la creación de centros especializados en el manejo del pie
diabético en Colombia.
Palabras clave: pie diabético, neuropatía diabética, angiopatía diabética,
ulceración, descarga de pesoContenido IX
Abstract
Introduction
Diabetes is a chronic disease that generates complications in the feet of many people in
the world. It is estimated that 30% of diabetic patients are admitted to hospital centers
due to foot problems. Adherence to a multidisciplinary treatment with a Diabetic Foot
Clinic model is a favorable prognostic factor for a decrease in adverse outcomes such as
ulceration and amputation in lower limbs of patients with diabetes mellitus.
Materials and methods
A search was made in Cochrane databases, Google Scholar, Pubmed and on the page
of the International Working Group for Diabetic Foot (IWGDF) in order to obtain the best
available evidence to issue recommendations regarding diabetic foot management.
Results
Ninety-two articles were collected and the evidence was classified according to the
National Health and Medical Research Council (NHMRC) and recommendations for
diabetic foot management were issued, dividing them into 8 aspects: Classification of
diabetic foot, prevention of ulcers, Study of peripheral arterial disease, Ulcer treatment,
Diabetic foot infection management, Approach of Charcot Neuroarthropathy, Importance
of the interdisciplinary management of the diabetic foot and structuring of a Diabetic foot
clinic.
Conclusions
Diabetic foot management requires a multidisciplinary approach for the early detection
and prevention of complications. The recommendations with the most evidence are those
that focus on multidisciplinary management. The recommendations given in the study
serve as a model for the creation of centers specialized in the management of diabetic
foot in ColombiaX Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
Keywords: diabetic foot, diabetic nurpathy, diabetic angiopathy, ulceration,
offloadingContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ VII
Abstract..........................................................................................................................IX
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Introducción ................................................................................................................... 1
1. Objetivos ................................................................................................................... 3
1.1 Objetivo General .............................................................................................. 3
1.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 3
2. Materiales y Métodos .................................................... ¡Error! Marcador no definido.
3. Resultados ................................................................................................................ 7
3.1 Clasificación del pie diabético ............................................................................... 9
3.1.1 Universidad de Texas (UT)............................................................................ 9
3.1.2 El sistema SINBAD ..................................................................................... 10
3.1.3 Clasificación WIfI (wound, ischemia, foot infection) ..................................... 10
3.2 Prevención de ulceras primarias y recurrentes en pie diabético .........................11
3.2.1 Seguimiento del paciente ............................................................................12
3.2.2 Fototerapia ..................................................................................................12
3.2.3 Antimicrobianos tópicos ..............................................................................13
3.2.4 Monitoría de glucemia .................................................................................15
3.2.5 Intervenciones complejas ............................................................................15
3.2.6 Educación del paciente ...............................................................................16XII Título de la tesis o trabajo de investigación
3.2.7 Terapéutica para alivio de presión .............................................................. 17
3.2.8 Otras intervenciones ................................................................................... 18
3.2.9 Intervenciones quirúrgicas .......................................................................... 19
3.3 Enfermedad arterial periférica (EAP) en pacientes con diabetes: estudio y
estratificación del riesgo .............................................................................. 24
3.4 Tratamiento de las úlceras en pie diabético ................................................. 26
3.4.1 Debridamiento ............................................................................................ 26
3.4.2 Hidroterapia ................................................................................................ 26
3.4.3 Recomendaciones actuales ........................................................................ 26
3.4.4 Reducción de la presión plantar .................................................................. 27
3.4.5 Protección del sitio ulcerado con cobertura de antisépticos ........................ 28
3.4.6 Terapia VAC en paciente con pie diabético ................................................ 29
3.5 Manejo de infecciones en pie diabético ........................................................ 31
3.5.1 Microbiología .............................................................................................. 31
3.5.2 Tratamiento de la osteomielitis en pie diabético .......................................... 34
3.6 Abordaje y tratamiento de la neuroartropatía de Charcot ............................. 35
3.6.1 Manejo inmediato ....................................................................................... 36
3.6.2 Tiempo de tratamiento ................................................................................ 37
3.6.3 Estudio del paciente.................................................................................... 37
3.6.4 Criterios diagnósticos .................................................................................. 39
3.6.5 Diagnóstico diferencial ................................................................................ 39
3.6.6 Artropatía de Charcot crónica ..................................................................... 39
3.6.7 Manejo a largo plazo................................................................................... 39
3.6.8 Manejo quirúrgico ....................................................................................... 40
3.7 Importancia del manejo multidisciplinario del pie diabético .......................... 41
3.8 Propuesta para estructurar una clínica de pie diabético ............................... 43
4. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................46
4.1 Conclusiones ......................................................................................................46
4.2 Recomendaciones ..............................................................................................46Contenido XIII
A. Anexo: Flujograma de tratamiento propuesto del paciente con pie diabético
basado en las recomendaciones emitidas .................................................................. 49
Bibliografía .................................................................................................................... 50Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Clasificación de niveles de evidencia del NHMRC y definición de los estudios ... 6
Tabla 2: Clasificación de los grados de recomendación del NHMRC y descripción de
cada uno ........................................................................................................................... 6
Tabla 3: Tipo de estudios evaluados ................................................................................ 8
Tabla 4: Nivel de evidencia de los estudios analizados .................................................... 8
Tabla 5: Clasificación de la Universidad de Texas del pie diabético ............................... 10
Tabla 6: Clasificación SINBAD ....................................................................................... 11
Tabla 7: Frecuencia de evaluación sugerida .................................................................. 12
Tabla 8: Clasificación de las infecciones en pie diabético según la IDSA y el IWGDF .... 32
Tabla 9: Equipo necesario para el centro de excelencia en cuidado del pie diabético .... 45Introducción
La diabetes es una enfermedad crónica que genera complicaciones en los pies de
muchas personas en el mundo. En 2014 la OMS estimó la prevalencia de la enfermedad
en el mundo en pacientes adultos en un 9% (1).
Se considera a la Diabetes Mellitus como uno de los problemas de salud más comunes
en el mundo, con un compromiso proyectado para 2030 de 336 millones de personas
afectadas (2) y se considera que de la población afectada hasta un 15% desarrollan una
úlcera en el pie a lo largo de la vida. Se estima que un 30% de los pacientes diabéticos
son admitidos a centros hospitalarios por problemas en el pie (3) y según la OMS, las
amputaciones en miembro inferior son diez veces más comunes en pacientes diabéticos
y en el mundo cada 30 segundos se pierde una extremidad debido a la diabetes (4, 5). El
costo para el sistema de salud es significativo. En países en vías de desarrollo las
complicaciones del pie absorben hasta un 40% de los recursos disponibles y más del
70% de los costos económicos del pie diabético se producen después de la amputación
(6)
El costo estimado en Irlanda del tratamiento de un paciente hospitalizado por úlceras
ocasionadas por pie diabético es de € 30.000 (7)
Las clínicas de pie diabético son una propuesta antigua para el tratamiento integral de
aquellos pacientes diabéticos que debido a largo tiempo de evolución ya presentan
alteraciones podológicas que requiere un abordaje acertado e interdisciplinario (8). En el
país, así como en el mundo, las hospitalizaciones por infecciones en miembros inferiores
en pacientes con diabetes están incrementando (9). A pesar de la clara estadística estos
pacientes adolecen de una atención carente de un abordaje adecuado a los problemas
del pie. La adherencia a un tratamiento multidisciplinario es incluso un factor pronóstico
favorable para disminución en desenlaces adversos como ulceración y amputación (10).2 Introducción
En Colombia, una clínica de pie diabético está llamada a ser una propuesta lógica ante
un problema epidémico y en caso de aplicarse con una metodología basada en las
recomendaciones que cuenten con la mejor evidencia, puede conducir a una mejor
calidad de vida en estos pacientes.3 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
1. Objetivos
1.1 Objetivo general
Elaborar una Guía para una Clínica de Pie Diabético en Colombia multidisciplinaria,
mediante el establecimiento de recomendaciones que permitan la detección temprana de
alteraciones podológicas en pacientes con Diabetes Mellitus, y disminuya la tasa de
complicaciones y resultados clínicos adversos como ulceración y amputación mayor.
1.2 Objetivos específicos
1.2.1 Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para la
educación del paciente con diabetes mellitus acerca del pie diabético, la
prevención de desenlaces clínicos adversos –amputación y ulceración-, y la
importancia del control metabólico para prevención de los mismos. Subtítulos
nivel 3
1.2.2 Elaborar una guía para el manejo del pie diabético que esté disponible en todos
los niveles de atención del paciente tanto en la consulta externa, como en
hospitalización y en los servicios de urgencias
1.2.3 Unificar criterios basados en la mejor evidencia disponible respecto al manejo
integral de alteraciones en el pie diabético como: infecciones, artropatía de
Charcot, ulceración, enfermedad vascular y neuropatía diabética.5 Materiales y métodos
2. Materiales y métodos
Se hizo una búsqueda en las bases de datos Chochrane, Embase y en las páginas de la
International Diabetic Foot Working Group con el fin de encontrar artículos con la mejor
evidencia disponible en cuanto a recomendaciones para el tratamiento del pie diabético.
Además se buscaron temas específicos a saber: diagnóstico, clasificación, tratamiento,
prevención, intervenciones –manejo quirúrgico, uso de cobertura, tratamiento médico-,
tratamiento de infecciones, abordaje de la artropatía de Charcot, uso de calzado,
tamización vascular, manejo interdisciplinario y finalmente el modelo de clínica de pie
diabético que se propone internacionalmente basado en la complejidad de los centros de
atención y los objetivos que buscan.
Se utilizaron las palabras clave diabetic foot, diabetic foot clinic, charcot arthropaty,
Se seleccionaron los artículos que aportaran la mejor evidencia disponible respecto a los
temas más importantes para el abordaje adecuado del pie diabético. Se emitieron con
base en los resultados de los mismos, las recomendaciones para el tratamiento de los
problemas más importantes, el diagnóstico adecuado y manejo preventivo, además de un
enfoque multidisciplinario para mejoría de resultados y disminución de eventos adversos
como úlceras y amputaciones.
Se clasificó la evidencia según los niveles del National Health and Medical Research
Council (NHMRC) (11) y se emitieron recomendaciones en cada caso (tabla 1 y 2).6 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
Nivel de Definición
Evidencia
I Revisión sistemática de estudios de nivel II
II Ensayo clínico aleatorizado
III Ensayo clínico seudoaleatorizado (otros métodos de
selección utilizados en el ensayo)
III-2 Estudio comparativo con controles recurrentes (no
aleatorizado experimental, estudio de cohortes o casos-
controles)
III-3 Estudio comparativo sin controles concurrentes (cohorte
retrospectiva, dos o más estudios de una sola rama)
IV Series de casos
OE Opinión de Expertos
Tabla 1. Clasificación de niveles de evidencia del NHMRC y definición de los estudios
(11)
Grado de Descripción
recomendación
A La evidencia es confiable para guiar la práctica
B La evidencia es confiable para guiar la práctica en la
mayoría de situaciones
C La evidencia da algún soporte para la recomendación pero
debe tenerse cuidado en la aplicación de la misma
D La evidencia es débil y debe aplicarse la recomendación
con precaución
Tabla 2. Clasificación de los grados de recomendación del NHMRC y descripción de
cada uno (11)3. Resultados 7
3. Resultados
Se encontraron 92 estudios para emitir las recomendaciones. En la tabla 3 se
encuentran el total de estudios numerados según su tipo y en la tabla 4 la cantidad
de estudios clasificados según el nivel de evidencia. Se dividieron los temas en los
siguientes:
3.1. Clasificación del pie diabético
3.2. Prevención de ulceras
3.3. Enfermedad arterial periférica (EAP) en pacientes con diabetes: estudio y
estratificación del riesgo
3.4. Tratamiento de úlceras
3.5. Manejo de infecciones en pie diabético
3.6. Abordaje y tratamiento de la neuroartropatía de Charcot
3.7. Importancia del manejo interdisciplinario del pie diabético
3.8. Propuesta para estructurar una clínica de pie diabético.
De cada tema se emitieron las recomendaciones de práctica y el nivel de evidencia.8 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
Tipo de estudio Cantidad
Revisión sistemática 19
Ensayo clínico aleatorizado 6
Ensayo seudoaleatorizado 1
Casos y controles 5
Cohorte prospectiva 4
Cohorte retrospectiva 17
Serie de casos 7
Estudio transversal 4
Estudio longitudinal 1
Reporte de caso 2
Guía de práctica clínica 7
Opiniones de expertos 19
Total de estudios 92
Tabla 3. Tipo de estudios evaluados
Nivel de Número de Porcentaje del
Evidencia estudios total de estudios
I 19 20,7
II 6 6,5
III 1 1,1
III-2 9 9,7
III-3 17 18,5
IV 12 13,1
OE 28 30,4
Total 92 100
Tabla 4. Nivel de evidencia de los estudios analizados.3. Resultados 9
3.1 Clasificación del pie diabético
Para un adecuado abordaje del pie diabético se hace necesaria una buena clasificación
de las lesiones presentes en los pacientes de una forma que sea de uso amplio y útil
para la práctica clínica. Actualmente muchas clasificaciones no están bien validadas ni se
aclara su uso en diferentes ámbitos a saber el investigativo, la clasificación clínica y el
pronóstico.
Muchas de ellas no son apropiadas para muchas poblaciones de pacientes. Además la
validez externa de las mismas no se aplica para grupos poblacionales por fuera de los
que participaron en el desarrollo de la misma.
Game (12) realizó un análisis de las clasificaciones más utilizadas en el manejo del pie
diabético e hizo una sugerencia respecto a la utilidad de cada una de ellas. En lo que
respecta al tratamiento del pie diabético se recomendaron clasificaciones puramente
descriptivas o puntajes pronósticos respecto a desenlaces como amputación y tiempo de
curación.
En este contexto se toman en cuenta las clasificaciones:
3.1.1 Universidad de Texas (UT): toma en cuenta la profundidad de la lesión y cada
grado de profundidad se complementa con la presencia de infección e isquemia. La
profundidad se correlaciona muy bien con la clasificación de Wagner, siendo superior a
esta última en la predicción de curación. Los estadios más avanzados de esta
clasificación se correlacionan con un peor pronóstico. La neuropatía no se considera en
esta clasificación al exponer sus defensores la presencia de la misma como requisito
para la aparición de la ulceración. Sin embargo la neuropatía puede estar ausente hasta
en un 6,7% de pacientes con pie diabético (13) y en otros centros se ha asociado con
efectos adversos.
Otro aspecto que no se toma en cuenta es el área lesionada. Pero su uso se ha
extendido por su reproducibilidad y definiciones claras.10 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
Tabla 5. Clasificación de la Universidad de Texas del pie diabético. Tomado de (14)
3.1.2 El sistema SINBAD: Es una modificación del sistema S(AD) que le añade dos
aspectos: la ubicación en el pie (ante y retropié). Es una clasificación binaria en cada uno
de sus aspectos (Isquemia, Neuropatía, infección Bacteriana, Área y Depth -
profundidad). Cada aspecto se evalúa con puntaje de 0 o 1. Se puede alcanzar un
máximo de 6. Su estructura simple la hace fácil de aplicar (Tabla 6).
3.1.3 Clasificación WIfI (wound, ischemia, foot infection): publicada en 2014 (15) tiene
tres componentes: la profundidad de las úlceras, una descripción de la isquemia; que
requiere medición de la tensión transcutánea de oxígeno y presión sistólica de los artejos
y una clasificación de la infección basada en los criterios de la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Norte América (IDSA, por siglas en inglés). De estas tres
variables surge un espectro de puntajes que clasifica el riesgo de amputación a un año
(muy bajo, bajo, moderado o alto) y establece estadios clínicos desde el 1 (muy bajo
riesgo de amputación) al 4 (alto riesgo de amputación).
Esta clasificación no incluye la presencia de neuropatía y el aspecto vascular requiere
equipo de medición que debe tenerse a la mano.3. Resultados 11
Categoría Definición Puntaje Categoria
SINBAD SAD
equivalente
Lugar Antepie 0 -
Medio-retropie 1 -
Isquemia Al menos un pulso palpable 0 0-1
Flujo sanguíneo pedio reducido, 1 2-3
evidenciado clínicamente
Neuropatía Sensación protectora intacta 0 0-1
Pérdida de sensibilidad protectora 1 2-3
Infección bacteriana No 0 0-1
Presente 1 2-3
Área Úlcera < 1 cm2 0 0-1
Úlcera >= 1 cm2 1 2-3
Profundidad (Depth) Piel y tejido celular subcutáneo 0 0-1
Músculo, tendón o más profunda 1 2-3
Puntaje total máximo 6 -
Tabla 6. Clasificación SINBAD.
Recomendación: No hay revisiones sistemáticas que avalen el uso de una clasificación
específica para definir pronóstico del pie diabético. Se sugiere el uso de la clasificación
SINBAD o UT en estos pacientes y clasificar la infección según la IDSA (nivel de
evidencia IV, recomendación tipo B)
3.2 Prevención de ulceras primarias y recurrentes en pie
diabético
En la literatura se reportan múltiples intervenciones que tienen como objetivo reducir la
incidencia de úlceras o incrementar la curación de las mismas.12 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
3.2.1 Seguimiento del paciente
En una guía el seguimiento anual fue recomendado en todos los pacientes y el
incremento en la frecuencia de tiempo según el estado del pie, el desarrollo de
neuropatía y la presencia de úlceras o amputación. (16). Se recomienda así el
interrogatorio, la historia de ulceración y agudeza visual. El examen clínico incluye
evaluar neuropatía, pulsos pedios, deformidades, examen de los dedos. Según lo
encontrado se recomienda seguimiento con más frecuencia según las condiciones
encontradas (tabla 4).
Categoría Perfil de riesgo Frecuencia de
evaluación
0 Normal Anual
1 Neuropatía periférica Semestral
2 Neuropatía con deformidad y/o Trimestral
enfermedad arterial periférica
3 Úlcera previa-amputación Mensual-quincenal
Tabla 7. Frecuencia de evaluación sugerida. Tomado de 17
Se recomienda toma de presión en el tobillo. Además de evaluar neuropatía con el
monofilamento de Semmes-Weinstein. Esta prueba está avalada por revisiones
sistemáticas. En un estudio de bajo Riesgo de sesgo, Feng (18) encontró 9 artículos, con
11007 pacientes. Respecto a ulceración la prueba de monofilamento positiva incrementó
el riesgo relativo de 2,5 a 7,9 comparado con una prueba negativa. Respecto a
amputación, una prueba positiva de monofilamento presentó un riesgo relativo de 1,7 a
15,1 con un seguimiento entre 1,5 y 3,3 años en tres estudios de la revisión.
Recomendación: Se recomienda el uso de la prueba de monofilamento independiente
para evaluar neuropatía periférica en paciente con diabetes y predecir riesgo de
ulceración y amputación (nivel de evidencia I, recomendación tipo B)
3.2.2 Fototerapia
En un estudio del grupo de Wang (19), la fototerapia con onda de 253,7 nm a 9,6
micrometros con una frecuencia de tratamiento desde dos veces por día hasta dos veces3. Resultados 13
por semana demostró un incremento en la proporción de úlceras completamente sanas
en un tiempo de seguimiento desde 4 a veinte semanas. No se demostró en este meta
análisis un incremento en la mejoría en calidad de vida.
Respecto al tiempo en obtener curación, amputación y efectos adversos no hubo un
resultado claro. Sin embargo en esta revisión se destacó que la fototerapia no tiene un
beneficio claro debido a la pobre calidad metodológica de los estudios realizados y no se
recomiendan como un tratamiento efectivo en estos casos (19).
Recomendación: No puede recomendarse o estar en contra del uso de la fototerapia para
el tratamiento de úlceras en pie diabético al faltar calidad metodológica en estudios
realizados (nivel de evidencia I, recomendación tipo B)
3.2.3 Antimicrobianos tópicos
Respecto al uso de medicamentos de este tipo por la vía tópica, el grupo de Dumville
(20) en su revisión sistemática buscaron evaluar el resultado de esta intervención
tomando en cuenta como resultados la resolución de los síntomas y signos de infección,
la curación de las úlceras infectadas además de la prevención de la infección y la
curación de úlceras no infectadas en pacientes con diabetes.
Se obtuvieron 22 ensayos que cumplieron los criterios de inclusión.
Se evaluaron varios escenarios de intervención por separado. En un primer escenario se
compararon los apósitos con antibiótico contra los apósitos sin antibiótico. De un total de
945 pacientes en 5 estudios analizados, concluyó que se obtenía mayor tasa de
curación de heridas con apósitos antibióticos con un riesgo relativo de 1,28. Los
resultados se consideraron de baja certeza. No se reportó con certeza la presencia de
eventos adversos u otros resultados.
Recomendación: El uso de apósitos con antibiótico se recomienda para mejorar la
curación de las úlceras en pacientes con pie diabético (nivel de evidencia I,
recomendación C)
Otras intervenciones comparadas fueron el uso de agentes tópicos con o sin antibiótico.
En total se evaluaron 4 estudios, con 132 participantes. La evidencia recolectada fue de14 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
baja o muy baja certeza. Se demostró mayor proporción de curación en heridas,
resolución de la infección, pero a su vez mayor tasa de pacientes intervenidos
quirúrgicamente en los que se utilizó tratamiento tópico con agente antibiótico. No hubo
reporte de efectos adversos en ninguno de estos pacientes.
Recomendación: El tratamiento tópico antibiótico no se recomienda de rutina sin apósitos
de cobertura para úlceras en pie diabético (nivel de evidencia I, recomendación B)
Respecto al tipo de antibiótico utilizado, se incluyeron un total de 8 estudios, pero no se
pudo obtener una conclusión clara debido al tipo diferente de recolección y distribución
en datos. Los resultados fueron relativos e inciertos para comparar resultados respecto a
los eventos evaluados.
Recomendación: No hay una recomendación acerca del tipo de antimicrobiano a utilizar
de forma tópica en úlceras de pie diabético. Deben ajustarse al perfil local de sensibilidad
(nivel de evidencia I, recomendación B)
Respecto a la vía de administración de antibióticos, se realizó comparación entre la vía
sistémica o tópica. Los resultados tampoco fueron concluyentes. No hubo datos en los
estudios incluidos acerca de la tasa de curación de heridas. La evidencia recolectada
respecto a resección quirúrgica y resolución de la infección fue catalogada como incierta.
Respecto a efectos adversos de los dos tratamientos, se reportó poca diferencia entre las
dos vías de administración de antimicrobianos.
Recomendación: No hay diferencia entre el uso de antibiótico tópico o sistémico para
curación de úlceras o heridas después de resección quirúrgica, pero no se puede dar
recomendación acerca del uso de uno u otro con este fin (evidencia II, recomendación B)
De ahí que el uso de tratamiento tópico para ulceras en pie diabético es de desconocida
efectividad y seguridad por los tipos de estudios realizados, el mal diseño y el tamaño de
las muestras. Las recomendaciones son de baja y de moderada certeza en la evidencia
pero se resumen en utilización de apósitos con antibiótico para la curación de úlceras a
mediano plazo además de ninguna diferencia significativa respecto al uso de tratamiento
tópico y sistémico.3. Resultados 15
3.2.4 Monitoría de glucemia
Respecto al control glucémico en pacientes con úlceras en pie diabético, el grupo de
Fernando (21) hizo una revisión sistemática acerca del control glicémico y la influencia en
el resultado de las úlceras en pacientes con pie diabético. Sin embargo, este estudió no
pudo demostrar un beneficio claro en el tipo de monitoreo (intensivo o convencional)
respecto al tratamiento de las úlceras. Sin embargo estudios previos han arrojado
resultados a favor del control glucémico intensivo comparado con el convencional para
reducción de amputaciones de extremidades en pacientes con pie diabético. Se requiere
más investigación.
Recomendación: el uso del control glucémico intensivo se recomienda para prevenir
desenlaces adversos en pie diabético (nivel de evidencia II, recomendación tipo C)
3.2.5 Intervenciones complejas
Las intervenciones complejas se definen como un abordaje de cuidado integral, que
combina dos o más estrategias de prevención en al menos dos niveles diferentes del
cuidado: el paciente, el proveedor de servicio de salud y el sistema de salud.
Para evaluar el efecto de estas intervenciones en la prevención de la aparición de úlceras
en pacientes con diabetes, Hoogeveen (22) realizó un estudio en el cual recolectó seis
ensayos clínicos aleatorizados con los criterios de inclusión. En uno de ellos se encontró
un resultado satisfactorio por reducción en amputaciones de extremidades inferiores.
Otro estudio encontró reducción significativa en número de amputaciones y úlceras en el
pie. Sin embargo los seis estudios incluidos tuvieron alto riesgo de sesgos.
Se concluyó que las intervenciones complejas influyen en el comportamiento y el
autocuidado en el paciente. Pero que no había evidencia de alta calidad acerca del
beneficio de las intervenciones complejas para prevenir la ulceración.
En una revisión realizada por el grupo de Van Netten (23), el cuidado integrado del pie
definido por el autor como la atención realizada por múltiples profesionales en
intervenciones múltiples en varias oportunidades; se evaluó con cinco ensayos clínicos
controlados; en donde se analizaron como resultados la aparición de úlceras por primera16 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
vez y la recurrencia de las mismas, se encontró el cuidado integral como una herramienta
valiosa para la prevención en un seguimiento a 5 años en promedio.
Una guía paso a paso, desarrollada en Tanzania en el año 2004 (24) demostró reducir la
presentación de úlceras en países de bajos ingresos. Para la prevención de ulceras
recurrentes el cuidado integrado del pie no demostró efecto en la incidencia de
ulceración, pero si en la presencia de ulceras profundas e infectadas.
Recomendación: las intervenciones complejas se recomiendan para reducir la incidencia
de ulceraciones en pie diabético, involucrando al paciente y al proveedor de salud (nivel
de evidencia II, recomendación B)
3.2.6 Educación del paciente
Teniendo en cuenta que las úlceras en el pie son consideradas entre los principales
problemas clínicos enfrentados por pacientes con diabetes, la educación se ha
considerado fundamental en el tratamiento del paciente y en la prevención de estos
eventos adversos.
El grupo de Dorresteijn (25) realizó una búsqueda con el fin de comprender el papel de la
educación en la prevención de úlceras en el paciente con pie diabético.
En este trabajo, se incluyeron 12 ensayos clínicos aleatorizados. El efecto de la
educación del paciente en los resultados primarios sólo se reportó en cinco de ellos. Los
estudios tenían mucha heterogeneidad clínica. Uno de ellos demostró reducción en
amputación y en ulceración durante un seguimiento a un año, en sesiones educativas
grupales de una hora.
Sin embargo otro estudio similar no confirmó este hallazgo. En cinco de ocho estudios el
conocimiento en cuidado del pie mejoró en los pacientes intervenidos a corto plazo. Otros
desenlaces y problemas reportados como formación de callos, desórdenes ungueales y
micosis mejoraron en uno de cinco ensayos clínicos. Sin embargo sólo un ensayo
incluido tuvo bajo riesgo de sesgo.
El autor concluyó que el conocimiento en el cuidado del pie puede influenciar
positivamente la educación en el corto plazo. Sin embargo no hay evidencia certera3. Resultados 17
acerca de las conductas enfocadas en educación y sus resultados a largo plazo en
desenlaces como amputación y reducción de las úlceras.
Respecto a la aparición de la primera úlcera, en la revisión realizada por Van Netten (22),
las sesiones de 90-120 minutos en una cantidad de cuatro sesiones en una semana
durante un seguimiento a 3 años, presentaban menor ulceración comparados con
aquellos no adherentes a las sesiones con una diferencia aproximada de 10 veces en el
porcentaje de ulceración presentada. (3,1% vs. 31,6%)
Para el caso de úlcera recurrente, en un estudio no controlado (26) se demostró que la
recurrencia de úlceras presentes en pacientes intervenidos con un curso intensivo de
educación se redujo de 7 a 3,7 úlceras por 100 personas-año con un valor de p
estadísticamente significativo.
La educación por vía telefónica no mostró beneficios respecto al cuidado estándar en
pacientes con diabetes y no mejoró la recurrencia de úlceras a 12 meses.
Respecto al autocuidado en el paciente diabético en dos ensayos evaluados por Van
Netten, en uno de los estudios evaluados a 18 meses se encontraron menos úlceras en
aquellos que practicaban el autocuidado. Respecto a la recurrencia de las úlceras, los
pacientes que monitoreaban la temperatura del pie además del examen diario tenía
significativamente menos úlceras comparados con aquellos que sol realizaban inspección
o sólo medidas de cuidado básico (27).
Recomendación: se debe hacer énfasis en el autocuidado del paciente con el fin de
disminuir la aparición de primeras ulceras y evitar eventos que lleven a ese descenlace
como micosis, desórdenes ungueales y aparición de zonas con presiones plantares
incrementadas (evidencia I, recomendación B)
3.2.7 Terapéutica para alivio de presión
 Calzado
El uso de calzado fue evaluado en un ensayo clínico por el grupo de Scire (28) con 167
pacientes. Se encontró que en un seguimiento a tres meses, había menos úlceras,18 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
lesiones hiperqueratósicas con el uso de uno de tres tipos de ortesis moldeadas con
silicona, además de cuidado estándar versus el grupo control.
Para úlceras recurrentes, y ulceras ya establecidas, el grupo de Lavery (29) con
299 pacientes no encontró diferencia en la incidencia de úlceras a 18 meses en
pacientes que usaban suelas anti estrés en comparación con grupos de control.
Un estudio de Rizzo con alto riesgo de sesgo encontró en pacientes sometidos a
terapia intensiva de uso de calzado prescrito contra de cuidado estándar una
incidencia de úlceras a cinco años significativamente mayor, pero con un
desgaste importante. Este estudio tuvo aspectos metodológicos poco claros.
En pacientes que han tenido ulcera previa, se recomienda el uso de suelas que
alivien la presión hechos con previa medida barométrica. Se recomienda el uso de
este calzado al menos un 80% del tiempo en actividad para evitar la recurrencia
(30). Sin embargo en los estudios seleccionados no pudo descartarse un
importante sesgo de selección en la población estudiada.
Recomendación: es necesario el uso de calzado para aliviar zonas de presión en
pacientes que han presentado úlcera o en quienes se demuestran presiones
anormales. Por lo demás para primera úlcera las modificaciones de calzado no
pueden instaurarse con el fin de prevenir su aparición con la evidencia disponible
hasta el momento (evidencia I, recomendación B)
3.2.8 Otras intervenciones
En un revisión sistemática realizada en 2015 (31), Bus estudió el efecto de
distintas intervenciones para aliviar presión en pacientes con úlceras en pie
diabético. Se evaluó la prevención de úlceras, curación de las mismas y reducción
de presión.
Se estudió el efecto de los yesos de contacto total, adaptaciones en el calzado,
los medios de descarga quirúrgica y otras formas de alivio de presión (bastones,
braces, debridamiento de callosidad, modificaciones en la marcha).
Respecto a la prevención de las úlceras, se encontró que el uso de calzado
hecho a la medida del paciente reduce la aparición de úlceras comparado con el3. Resultados 19
calzado genérico. Sin embargo el hecho de ajustar un calzado a la medida no
cambia el ambiente mecánico del pie. El calzado debe usarse durante la mayor
parte del desplazamiento del paciente durante el día.
La comparación entre estudios se ve afectada por la falta de estandarización.
De las técnicas quirúrgicas para disminución de presión descritas son efectivas en
pacientes con úlceras producidas por neuropatía comparadas con manejo
conservador.
Respecto la prevención de recurrencia de úlceras o de aparición de primera
úlcera se han hecho pocos estudios. Además que se han reportado algunos
riesgos como aparición de úlceras por transferencia, infección de tejidos blandos y
artropatía de Charcot aguda. Se requieren más estudios controlados para dar
recomendaciones de cirugía preventiva.
Recomendación: para prevención o disminución de recurrencia de úlceras, la
cirugía no se debe hacer en todos los pacientes. Las terapéuticas para alivio de
presión se recomiendan para disminuir la recurrencia de las mismas. (evidencia I,
recomendación B)
3.2.9 Intervenciones quirúrgicas
 Descompresión nerviosa: el papel de este procedimiento en pacientes con
neuropatía diabética establecida sin presencia de úlceras se evaluó en un estudio
retrospectivo de Aszmann (32) con cincuenta pacientes, en los cuales durante
seguimiento a 4,6 años comparando intervención en una extremidad contra no
intervención en la contralateral, se evidenció cero eventos en contra de quince
(doce úlceras, tres amputaciones).
En pacientes con úlceras previas la decompresión nerviosa en el tibial y peroneo
de pacientes con neuropatía periférica y úlcera previa mostraron bajo porcentaje
de recurrencia en las úlceras después de 1 a 5,5 años de seguimiento.20 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
Recomendación: Se recomienda la decompresión de nervios tibial y peroneo en
aquellos pacientes con neuropatía periférica que no hayan respondido
adecuadamente al tratamiento farmacológico y presencia de ulceración previa.
(nivel de evidencia I, recomendación B)
 Alargamiento del tendón de Aquiles: en pacientes con ulceración se ha
demostrado que esta intervención, utilizada junto con el yeso de contacto total
para curación de úlceras en pie diabético, disminuyen la recurrencia de la úlcera a
7 meses, un cambio que persiste a los dos años de la intervención (33).
El grupo de Colen realizó un estudio comparativo de dos grupos de pacientes con
úlceras en antepie o mediopie el primero manejado con alargamiento del tendón
de Aquiles y cirugía para cierre de úlceras, el control manejado sólo con cirugía
para cobertura de úlceras. En un seguimiento a tres años hubo menos recurrencia
de úlceras en el grupo de alargamiento del tendón de Aquiles y una disminución
del riesgo relativo de re-ulceración del 94%, con una diferencia estadísticamente
significativa p<0,001 (34).
Otros estudios no controlados han demostrado disminución de la recurrencia de
ulceración en pacientes con curación de una úlcera previa a quienes se les ha
hecho cirugía de alargamiento del tendón de Aquiles, durante un seguimiento a
17-48 meses.
Recomendación: Falta evidencia para recomendar el alargamiento del tendón de
Aquiles como intervención quirúrgica en pacientes con ulceras en pie diabético
que hayan sanado, con el único fin de evitar la recurrencia. Los resultados de
estudios encontrados son prometedores y se requieren estudios de mayor calidad
metodológica para recomendarlos con este fin. (nivel de evidencia I,
recomendación B)
En 2015, Dallimore y Kaminski (35) evaluaron la efectividad del alargamiento del
tendón de Aquiles, alargamientos del gastrocnemio y liberación de la fascia
plantar en la prevención de las úlceras en pie diabético.3. Resultados 21
Se encontraron 11 estudios con 614 participantes, una mediana de 29. No hubo
diferencia estadísticamente significativa entre alargamiento de Aquiles o
alargamiento del gastrosoleo y el yeso e contacto total (diferencia de 8 días) y la
cantidad de ulceras curadas (RR: 1,06; p= 0,34). Sin embargo la tasa de
recurrencia de ulceras fue menor en paciente operados que en aquellos
manejados con yeso de contacto total (RR= 0,45, p<0,001).
La conclusión del metaanálisis es que el tratamiento quirúrgico puede ser una
opción plausible para la disminución de la recurrencia de úlceras con efecto
similar al yeso de contacto total.
 Alargamiento percutáneo del Aquiles: No hay estudios que avalen el uso del
alargamiento percutáneo del Aquiles para manejo de úlceras en pie diabético. El
grupo de Lin (36) reportó 15 pacientes a quienes se realizó alargamiento
percutáneo del Aquiles después del uso de yeso de contacto total. Se obtuvo una
curación de las úlceras en un 93% (14 casos) sin recurrencia después de un
seguimiento de 17,3 meses.
El estudio aleatorizado de Mueller (33) comparó el uso de alargamiento
percutáneo con yeso en contra de uso de yeso de contacto total para curación de
úlceras. La recurrencia a los dos años fue mayor en el grupo de solo yeso de
contacto total (81%) comparado con 38% en pacientes con tenotomía percutánea.
Recomendación: el alargamiento percutáneo del Aquiles ha demostrado disminuir
la recurrencia de úlceras. Debe usarse según la experiencia y podría ser una
alternativa al yeso de contacto total (evidencia II, recomendación C)
 Artroplastia metatarsofalángica (MTF): un estudio con alto riesgo de sesgo de
Armstrong (37) en 41 pacientes demostró que la artroplastia metatarsofalángica
en el primer artejo resultó en menos recurrencia de úlceras a 6 meses
comparados con el yeso de contacto total como método primario con una
diferencia porcentual estadísticamente significativa p: 0,0222 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
El tiempo de curación fue mayor en los pacientes con manejo conservador (67,1
días) comparado con los pacientes operados (24,2 días) y menos recurrencia
(35% de pacientes comparado con 4,8%). Sin embargo hubo una tasa similar de
infecciones y de amputaciones (diferencia a favor de manejo quirúrgico sin una P
estadísticamente significativa) (37).
En estudios no controlados comparativos, no se reportó recurrencia de las úlceras
a 26 meses ni a 2-5 años de seguimiento en pacientes a los que se les realizó
artroplastia interfalángica o resección e la falange proximal del primer artejo que
ya habían tenido curación primaria de úlceras antes de la intervención (38, 39).
Recomendación: La artroplastia metatarsofalángica está descrita como efectiva
para evitar recurrencia de ulceras después de curación de úlceras primarias. Sin
embargo, sólo el estudio de Armstrong demostró beneficio respecto al yeso de
contacto total. Este tipo de intervenciones requieren evaluación de costo y
beneficio y estudios de mejor calidad para recomendar su uso en estos pacientes
(evidencia II, recomendación C).
 Osteotomía: el uso primario para la curación de ulceras de intervenciones como
osteotomía y artrodesis favoreció la disminución en amputaciones y la recurrencia
de úlceras comparados con manejo conservador (40).
Otro estudio no controlado demostró ausencia de recurrencia en las ulceras
cuando la osteotomía fue realizada en 21 pacientes como tratamiento para
úlceras presentadas (41).
Recomendación: La osteotomía en metatarsianos ha demostrado ser eficaz en
evitar la recurrencia y en el tratamiento de úlceras primarias. (evidencia III-2,
recomendación C).
 Procedimientos en el primer artejo –artroplastia metatarsofalángica e
interfalángica: El primer artejo es el más predispuesto a ulceración. En casos de
hallux rigidus asociado, se indican estos procedimientos preventivos. En el grupo3. Resultados 23
de Lew (42) se comparó el uso de artroplastia interfalángica contra manejo no
quirúrgico. Se encontró tiempo más rápido de curación (3,5 contra 9 semanas) y
menor incidencia en recurrencia (8% contra 54% en grupo de manejo
conservador). Se encontraron mayores amputaciones en el grupo sometido a
cirugía.
El estudio de Tamir (43) demostró que la artroplastia de resección del primer
metatarsiano puede considerarse en paciente con úlceras plantares sin el
requisito de presentar hallux rigidus. Las complicaciones reportadas son
dehiscencia de herida, infección. En ese estudio no hubo recurrencia de úlceras
en 14 de 18 artroplastias realizadas.
Se han publicado nuevas técnicas quirúrgicas percutáneas para el tratamiento de
deformidades severas en el primer artejo y en artejos menores que pueden
utilizarse en el caso de pie diabético (44, 45). Sin embargo no hay estudios
publicados para estas deformidades con cirugía percutánea.
Recomendación: La artroplastia metatarsofalángica o interfalángica del Hallux ha
reportado buenos resultados en curación de úlceras y prevención de recurrencia
de las mismas. (evidencia III-2, recomendación C).
 Intervenciones en artejos menores: se busca con estas intervenciones disminuir la
presión incrementada en la cabeza metatarsiana intervenida. Se indica en estos
casos realización e osteotomía dorsal metatarsiana. En un estudio de casos y
controles, Kalantar (46) encontró una curación temprana en el grupo intervenido
quirúrgicamente y la recurrencia fue mayor en el grupo intervenido con manejo
médico. Él grupo intervenido quirúrgicamente encontró menos infecciones y
tiempo de estancia hospitalaria y fue más costo efectiva.
Recomendación: intervenciones como la resección de las cabezas metatarsianas
en artejos menores pueden disminuir la presencia de ulceras y la recurrencia de
las mismas (evidencia III-2, recomendación C)24 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
 Tenotomía en flexores de artejos: En series de casos reportadas, se ha
encontrado una recurrencia entre el 0 y el 20% en tiempos de seguimiento entre
11 y 36 meses; esto último resultado de siete series de casos con un total de 231
pacientes (47, 48).
Otras técnicas que incluyen tenotomía en artejos con zonas de presión no
ulceradas pero con inminencia de las mismas evidenciaron ausencia de
ulceración en un seguimiento de 11-31 meses en 58 pacientes (49, 50).
Recomendación: La tenotomía de flexores en artejos puede ser una intervención
valiosa para disminuir la ocurrencia de ulceras ante evidencia de inminencia de
las mismas –formación de callo plantar o engrosamiento ungueal-, pero debe
compararse con intervenciones no quirúrgicas principalmente considerando el
perfil de riesgo de esta intervención (evidencia IV, recomendación C).
3.3 Enfermedad arterial periférica (EAP) en pacientes con
diabetes: estudio y estratificación del riesgo
La presencia de EAP en pacientes con diabetes los hace más susceptibles a eventos
isquémicos. En un estudio de Haffner (51) se estimó la incidencia a 7 años de un primer
infarto al miocardio en pacientes diabéticos de un 20,2%, comparado con un 3,5% en
pacientes no diabéticos.
Respecto a la enfermedad vascular, tiene peor pronóstico cuando hay mal control
glicémico e incrementa el riesgo de amputación, muerte y cirugía de bypass en la
extremidad. Además se asocia a un mal resultado después de intervención endovascular
(52).
De los hechos anteriores surge la duda respecto a las úlceras presentes en pie diabético,
teniendo en cuenta la enfermedad arterial periférica; cómo puede estimarse el riesgo de
desenlaces adversos en estos pacientes: amputación y curación.3. Resultados 25
Respecto a parámetros en enfermedad arterial periférica, en una revisión sistemática
realizada por el grupo de Brownrigg fueron seleccionados 11 estudios reportando 9
marcadores de enfermedad arterial periférica (53).
La presión cutánea de perfusión > 40 mm Hg, presión de artejos > 30 mm Hg y una
presión transcutánea de oxígeno (TcPO2) > 25 mm Hg se asociaron con una
probabilidad de curación mayor al 25%. La presión en el tobillo < 70 mm Hg y el
descenso de la fluoresceína en los artejos de más de 18 unidades incrementaron la
probabilidad de amputación alrededor de un 25%.
La combinación de presión en el tobillo < 50 m Hg y un índice tobillo brazo < 0,5
incrementaron la probabilidad de amputación en un 40%.
De lo anterior se concluyó que la medición de presión de perfusión cutánea, presión en
los artejos y la TcPO2 son mejores predictoras de curación de la úlcera. Por otro lado, el
índice tobillo brazo < 0,5 o una presión en el tobillo < 50 mm Hg se asocian con un
incremento en la incidencia de amputación mayor.
Por el contrario de este estudio a su vez se concluyó que síntomas como la claudicación
intermitente no pueden ser utilizados para pronóstico, al igual que la palpación del pulso
pedio que aunque se asoció con curación (RR: 2,26) debido a una especificidad muy alta
y una sensibilidad baja para curación de ulceras, tampoco puede utilizarse como factor
pronóstico (53).
El problema con los estudios analizados radicó en la poca calidad de los mismos. Pero
pueden tomarse como precedente para hacer otros en el futuro. Sin embargo en los
pacientes con pie diabético se recomienda la toma de presión transcutánea de oxígeno,
la presión arterial en los artejos, la presión arterial en el tobillo y el índice tobillo brazo.
Recomendación: es necesaria la evaluación clínica vascular en pacientes diabéticos en
las extremidades inferiores además de tomar medidas como el índice tobillo-brazo, la
presión transcutánea de oxígeno y la presión arterial en los artejos (evidencia I,
recomendación B)26 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
3.4 Tratamiento de las úlceras en pie diabético
3.4.1 Debridamiento
La intervención de desbridamiento para curación de úlceras hasta el momento no tiene
buena evidencia para la curación de úlceras.
En una revisión sistemática que buscó evaluar el efecto del debridamiento en curación de
úlceras, se encontraron once estudios aleatorizados y 3 no aleatorizados, con un total de
800 pacientes. El riesgo de sesgo fue moderado. El debridamiento quirúrgico se asoció
con un tiempo más corto de curación comparado con cuidados estándar de la herida en
un ensayo clínico aleatorizado. El tiempo de curación en pacientes con lavado quirúrgico
fue de 46.73 ± 38.94 días comparado con manejo estándar de 128.9 ± 86.60 días con
una P < 0.001 (54).
Recomendación: el método de debridamiento de úlceras debe ser escogido con base en
la experiencia disponible, preferencias del paciente, contexto clínico y costo. Disminuye
el tiempo de curación y los costos (evidencia I, recomendación B)
3.4.2 Hidroterapia
No hay estudios que demuestren beneficio en curación de úlceras. Se ha mencionado
como parte del tratamiento (55, 56) pero su beneficio respecto a otros métodos de
debridamiento no está establecido.
Recomendación: no se recomienda la hidroterapia sobre el debridamiento quirúrgico para
el tratamiento de ulceras en pie diabético (evidencia IV, recomendación B)
3.4.3 Recomendaciones actuales
Respecto al tratamiento de úlceras, el uso de métodos no removibles para disminuir
presión como el yeso de contacto total resulta en una mayor tasa de curación de úlceras
neuropáticas plantares a una tasa más rápida que las ortesis removibles sin incrementar
efectos adversos o complicaciones (57, 58). Por otro lado el efecto del yeso de contacto
total también se atribuyó a disminución de actividad de los pacientes (59), por lo que la3. Resultados 27
medición de actividad antes del tratamiento debería hacer parte antes del inicio de estas
intervenciones.
La evidencia acerca del uso de calzado a la medida, calzado de alivio de presión en
antepié, zapatos posoperatorios muestra que pueden aliviar úlceras plantares
neuropáticas. Pero no hay evidencia para recomendar su uso generalizado, a pesar de
que se utiliza comúnmente en la práctica clínica (60).
La evidencia del uso de espuma de felpa para curación de úlceras es débil, aunque se
usa comúnmente en la práctica clínica (60).
Aparte del yeso de contacto total el uso de un Walker no removible ha demostrado
iguales beneficios siempre que tengan una adecuada interfase del pie con la ortesis.
Respecto al manejo quirúrgico los procedimientos como alargamiento del tendón de
Aquiles no mejoran el tiempo de curación de las úlceras. De hecho en los estudios
evaluados son mejores para prevenir la recurrencia de úlceras que para la curación de
las que ya están presentes como se anotó previamente. Se requieren más estudios de
calidad para evaluar el papel de las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de las
úlceras.
Recomendación: el uso de ortesis no removibles se recomienda para evitar la recurrencia
de úlceras en pacientes con pie diabético y podrían disminuir el tiempo de curación en las
que ya están presentes (evidencia I, recomendación B)
3.4.4 Reducción de la presión plantar
El efecto del calzado terapéutico consiste en reducir la presión plantar en áreas de riesgo
además de transferir la carga a otras regiones. La reducción de la presión puede lograrse
con modificaciones del calzado, barras metatarsianas o suelas moldeadas a la medida.
Sin embargo se requiere del uso de medición de presiones plantares par el diseño del
calzado. Debería considerarse medición de presiones plantares para la prescripción de
zapatos de alivio de presión.28 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
Respecto a los tratamientos quirúrgicos, estudios no controlados demuestran reducción
de la presión plantar con procedimientos como alargamiento de Aquiles (61) y resección
de las cabezas metatarsianas (62)
La eficacia a largo plazo de los procedimientos quirúrgicos para la reducción de la
presión plantar aun es debatida. Podría tener efectos biomecánicos adversos por
incremento de presiones en áreas no deseadas en el pie. Tampoco hay evidencia de los
efectos en reducción de la presión del entrenamiento muscular o el uso de toxina
botulínica.
Recomendación: el alivio de presión a corto plazo puede lograrse mediante yesos de
contacto total o adaptaciones en el calzado. El uso de cirugía no está sustentado por
literatura de buena calidad metodológica. El efecto a largo plazo no es claro (evidencia II,
recomendación C)
3.4.5 Protección del sitio ulcerado con cobertura de antisépticos y cobertura
No se encontró superioridad comparando apósitos de carboximetilcelulosa,
yodopovidona o gasa antiséptica respecto al resultado de curación de ulceras a las 24
semanas (63).
Otros estudios de mala calidad metodológica realizados con yodo y miel no soportan su
uso para úlceras buscando curación de las mismas (64).
Faltan estudios de adecuada calidad para establecer el papel de los antimicrobianos
tópicos en las heridas del pie diabético. Su uso se ha limitado en amputaciones con el fin
de evitar revisión quirúrgica pero no ha mostrado beneficios en la necesidad de
amputación a un nivel superior o en tiempos de curación (65).
Recomendación: el uso de apósitos para cobertura de las lesiones por ulceración con
diferentes antisépticos no muestran superioridad comparativa. Su papel es
principalmente para prevención de infecciones pero aún es debatido su efecto en la tasa
de amputaciones o futuras ulceraciones (evidencia I, recomendación C)3. Resultados 29
3.4.6 Terapia VAC en paciente con pie diabético
El uso de terapia VAC se ha promulgado para el tratamiento de úlceras en pacientes con
pie diabético.
En una revisión sistemática de 2017, He y cols. (66) Evaluaron la efectividad de la terapia
VAC en pie diabético respecto a eficacia clínica, seguridad, costo efectividad en el
tratamiento de úlceras.
Fueron 11 ensayos aleatorizados, con 1044 pacientes. Se encontró que la terapia VAC
tuvo mayor tasa de curación de úlceras (RR: 1,48), menor tiempo de curación, más
reducción en área ulcerada, más reducción en profundidad y tasa de amputaciones
comparado con métodos de cobertura tradicional, además de evidenciar mejor costo
efectividad.
Los efectos adversos reportados con los métodos de tratamiento de úlceras incluyen
edema, infección, sangrado y dolor. Respecto a métodos utilizados diferentes a la terapia
VAC, el uso de este tipo de terapia no disminuyó ni incrementó la presencia de estos con
un 95% IC: 0.66–1.89, P=0.68 (66).
La terapia VAC así mismo en este meta análisis demostró disminución en la ocurrencia
de amputación en miembros inferiores con un IC 95%: 0.15–0.62 y una P=0.001, evento
atribuido a remoción del material infecciosos presente en las úlceras, mejor preparación
del lecho de granulación y curación más rápida.
La costo efectividad demostró ser mayor en el estudio de He evidenciando un costo
medio de 1227 US por cm2 de cierre, vs. 1695 US por cm2 en el caso de otros
tratamientos en cobertura de heridas (66).
Recomendación: el uso de la terapia de presión negativa puede ser benéfico para
reducción de tamaño de úlceras, tiempo de curación y disminución de tasa de
amputaciones además de ser costo efectivo (evidencia I, recomendación B)
 Amputaciones
Un estudio retrospectivo de Frykberg (67) incluyó datos de 3524 pacientes en
tratamiento de úlceras ambulatorio y 12795 de Medicare; obtenidos de bases de
datos de servicios prestados a cada grupo de pacientes. Se obtuvo en cada grupo el30 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
número de pacientes en terapia VAC y se realizó comparación de los grupos
evaluados tomando una muestra. Ambas poblaciones fueron demográfica y
clínicamente similares. Comparando las tasa de amputación, la incidencia de
amputación en terapia VAC fue menor a la del grupo control tanto en pacientes
ambulatorios (35% de disminución) y en los de Medicare (34% menor) (67).
El incremento de amputaciones en grupos control asociado a profundidad de los
debridamientos realizados no se evidenció en los pacientes en terapia VAC en los
grupos estudiados. (67) Se recomienda la terapia VAC en pacientes con úlceras por
pie diabético al demostrar ser costo efectivo y al reducir tasas de amputación sin
importar la profundidad de la ulceración.
En una revisión sistemática realizada por el grupo de Liu (68) que incluyó 11 ensayos
clínicos, se evaluó como resultado principal el número de heridas sanadas y el tiempo de
curación. El uso de terapia VAC en heridas después de amputación produjo en dos
estudios una disminución en el tiempo de curación de las mismas.
Respecto a la curación de úlceras, el uso de terapia VAC demostró disminución del
tiempo de curación de las heridas comprado con cobertura con apósitos. En tres estudios
de esta revisión se encontró que puede incluso disminuir el riesgo de amputación
comparado con tratamiento con apósitos RR: 0,33, IC del 95%: 0,15 a 0,70 (68).
No hubo diferencia en tratamiento con altas (125 mm Hg) o bajas presiones (75 mm Hg)
en pacientes con pie diabético
A pesar de lo anterior la evidencia fue presentada como de baja certeza respecto a estos
resultados. No hubo evidencia clara acerca de costo efectividad, calidad de vida, tiempo
para cobertura o cirugía.
Recomendación: la terapia VAC puede reducir la tasa de amputaciones en pacientes con
pie diabético y no hay diferencia en el grado de presión negativo utilizado en estos
pacientes (evidencia I, recomendación B)3. Resultados 31
3.5 Manejo de infecciones en pie diabético
A parte del tratamiento que debe darse a las ulceras para disminuir el riesgo de infección,
el buen uso de antibióticos es necesario para reducir la falla en el tratamiento, la
posibilidad de resistencia antibiótica, efectos adversos y costos.
En una revisión sistemática de Cochrane de 2015 (69), se encontraron 20 ensayos
clínicos aleatorizados, con 3791 participantes. En todos ellos se compararon antibióticos
sistémicos separados en seis grupos: penicilinas antiseudomonas, penicilinas de amplio
espectro, cefalosporinas, carbapenemicos, fluoroquinolonas. No se encontró superioridad
de ningún régimen antibiótico respecto a tratamiento de infección o a evitar
amputaciones. Los carbapenémicos combinados con penicilinas antiseudomonas
produjeron menos efectos adversos que el uso de penicilinas anti seudomonas (RR 0.27,
95% CI 0.09-0.84). La Daptomicina produjo menos efectos adversos que las penicilinas
semisintéticas (RR 0.61, 95%CI 0.39-0.94). Linezolid causó más efectos adversos que
ampicilina sulbactam (RR 2.66; 95% CI 1.49 to 4.73) Tampoco se obtuvo evidencia
acerca de efectos adversos en mayor o menor cantidad con un régimen específico de
antibióticos.
Recomendación: debe utilizarse un régimen de antibióticos sistémicos acorde a la
microbiología local. No hay superioridad de un régimen antibiótico sobre otro (evidencia I,
recomendación B)
3.5.1 Microbiología: En un estudio realizado en 2018 se dan las recomendaciones
principales para toma de muestras con el fin de identificar un agente bacteriano de una
ulcera en pie diabético (70) Dentro de las recomendaciones están las siguientes:
 toma de muestra de las heridas o úlceras infectadas, realizando previamente una
limpieza de la herida.
 La muestra debe tomarse de la base de la úlcera debridada.
 Se requiere siempre enviar la muestra para cultivo aerobio y anaerobio.
Los gérmenes encontrados principalmente son S. aureus (sensible y resistente a
meticilina), otras cepas de estafilococos, estreptococos y enterococos. Dentro de los gran
negativos los principales encontrados son Pseudomonas y Acinetobacter.32 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
Recomendación: debe identificarse el germen en la presencia de úlceras infectadas en
pie diabético con muestra de la úlcera debridada (evidencia IV, recomendación B).
Así mismo, las infecciones en pie diabético se clasifican según su severidad en cuatro
estadios (71) como se muestra en la Tabla 8.
Clasificación clínica Clasificación
IDSA/IWGDF
Sin hallazgos de infección 1 (no infectado)
Infección en piel/tejido celular subcutáneo. Presencia de al 2 (leve)
menos dos hallazgos:
-Edema local o induración
-Eritema > 0,5-2 cm alrededor de la úlcera
-Dolor o hipersensibilidad local
-Calor local
-Secreción purulenta (gruesa, oscura o sanguinolenta)
-Requiere excluir otras causas de respuesta inflamatoria en
la piel (trauma, artropatía de Charcot)
Eritema > 2 cm mas hallazgo del estadio anterior o infección 3 (moderada)
profunda inclusive osteomielitis, absceso, artritis séptica. No
hay signos de respuesta inflamatoria sistémica
Cualquier pie infectado, con hallazgos de respuesta 4 (grave)
inflamatoria sistémica caracterizado por dos o más de las
siguientes condiciones:
-Temperatura > 38° o <36°
-Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto
-Frecuencia respiratoria > 20/minuto, o PaCO2 < 32 mm Hg
-Leucocitosis (> 12000) o leucopenia (<4000), o presencia
de formas inmaduras en un 10%
Tabla 8. Clasificación de las infecciones en pie diabético según la IDSA y el IWGDF.3. Resultados 33
Según el estado clínico del paciente se pueden administrar antibióticos orales o venosos.
Debe tenerse siempre en cuenta el uso de la antibioticoterapia empírica según la
gravedad de la infección y la resistencia antimicrobiana local.
Las infecciones en estadio 2 deben tratarse con cefalosporina de primera generación,
ampicilina/sulbactam o clindamicina. En caso de haber alergia a los betalactamicos, se
puede utilizar clindamicina o una quinolona (71, 72).
Si el paciente ha tenido exposición reciente a otra antibioticoterapia, se recomienda
levofloxacino o una cefalosporina de segunda/tercera generación.
En pacientes con sospecha o alto riesgo de infección por SARM (estafilococo resistente a
meticilina), se recomienda el uso de clindamicina o trimetoprim/sulfametoxasol.
En pacientes con infección de pie diabético en estadio 3 o 4 se recomienda tratamiento
inicial con cefalosporinas y añadir aminoglucósido. Los gérmenes más comunes en las
infecciones en estos pacientes incluyen estafilococo (incluido el aureus), además de
bacilos gran negativos. Pseudomonas se encuentra en úlceras maceradas y los
anaerobios en las extremidades isquémicas o en la presencia de necrosis. Según esta
sospecha clínica el espectro de antibióticos para utilizar se extiende hasta ertapenem,
piperacilina/tazobactam, cefepime. En sospecha de presencia de anaerobios se puede
utilizar metronidazol (71, 72).
En pacientes con infección estadio 3 o 4 con sospecha de infección por S. aureus
resistente a meticilina puede utilizarse vancomicina, cefalosporinas de tercera o cuarta
generación.
En caso de sospecha de microorganismos productores de betalactamasa de espectro
extendido y gram negativos multiresistentes, las opciones incluyen
piperacilina/tazobactam con aminoglicósido. Además de imipenem o meropenem (71,
72).
Siempre debe continuarse la terapia antimicrobiana hasta obtener un cultivo para definir
el manejo definitivo según el patrón de resistencia. El tratamiento puede extenderse
hasta por 3 semanas en caso de estar limitada la infección a los tejidos blandos. Pueden
descontinuarse en caso de resolverse la infección y no hasta que sane la herida (73). En
caso de presentarse infección profunda el tratamiento debe extenderse según se34 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
requiera si es osteomielitis, si se realiza lavado o amputación. Debe evitarse siempre
aumentar la resistencia bacteriana.
Respecto a la mejor opción para manejo antibiótico en estos pacientes, los estudios que
se han hecho carecen de un adecuado diseño para emitir recomendaciones respecto a
efectividad. Muchos de ellos son de no inferioridad. En una revisión sistemática realizada
por el grupo de Peters (74) se encontró que las opciones de tratamiento disponibles son
equivalentes en efectividad y tratamiento de infecciones. Con un tratamiento promedio
entre 1 y 4 semanas y una curación entre 48 y 90%.
Recomendación: el uso de antibióticos debe ajustarse según la clasificación clínica de la
infección de la IDSA de forma empírica y luego cambiarse según el resultado del cultivo.
Se recomienda tiempo de tratamiento de 4 semanas de antibiótico efectivo (evidencia III-
3, recomendación B)
3.5.2 Tratamiento de la osteomielitis en pie diabético
Para el manejo de la osteomielitis en pie diabético en la revisión sistemática de Peters
(71) encontró estudios limitados comparativos entre régimen antibiótico y cirugía además
de tratamiento antibiótico. Uno de ellos fue un ensayo aleatorizado (75). El otro un
estudio retrospectivo (76). Se encontró resultado similar entre cirugía y tratamiento
antibiótico solamente. No hubo diferencias entre tiempo a curación de la herida, duración
del antibiótico, tiempo de hospitalización o recurrencia de úlceras a un año.
Como dato importante un estudio de cohorte (77) encontró que la remisión de la infección
fue mayor en pacientes con antibioticoterapia guiada por cultivo de hueso que en la
terapia administrada basada en el cultivo de raspado de la herida (82 vs. 50% con una p=
0,02)
Recomendación: el manejo antibiótico comparado con cirugía son igual de efectivos para
el manejo de la osteomielitis. Debe obtenerse cultivo de hueso para obtener el
microorganismo causal y reorientar la terapia (evidencia I, recomendación B)3. Resultados 35
3.6 Abordaje y tratamiento de la neuroartropatía de
Charcot
La neuro-artropatía de Charcot es de las complicaciones más devastadoras de la
diabetes. Actualmente hay poco material bibliográfico que soporte un abordaje adecuado
de este problema en los pacientes con pie diabético. En una revisión sistemática Milne y
cols (78) evaluaron recomendaciones acerca del abordaje, diagnóstico y manejo de la
atropatía de Charcot. La mayoría de textos encontrados arrojaron recomendaciones con
nivel de evidencia IV y consenso de expertos.
Diagnóstico: Requiere una alta sospecha clínica en caso de pacientes que se presentan
con los síntomas: edema, eritema y aumento de la temperatura respecto al pie
contralateral (nivel de evidencia IV). Las deformidades se presentan en casos más
avanzados (79).
Remisión para un servicio especializado en pie diabético: se recomienda en caso de
haber sospecha de neuropatía de Charcot remisión urgente a un servicio complejo de
manejo del pie diabético (80, 81).
Factores de riesgo: el trauma en una extremidad con neuropatía se considera factor
importante para la patognénesis de la neuropatía de Charcot (82) (evidencia III) al igual
que la cirugía reciente en el pie como factor precipitante (83) (evidencia IV).
La diabetes por un periodo de más de 10 años y su relación con neuropatía de Charcot
se ha reportado en ensayos clínicos y series de casos, tomándolo como factor de riesgo
(84) (evidencia II)
No hay casos reportados en ausencia de neuropatía, por lo que la presencia de esta es
un componente importante para el desarrollo de la enfermedad (85)(evidencia II).36 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
3.6.1 Manejo inmediato:
 Inmovilización: es la piedra angular del tratamiento para la neuropatía de Charcot
aguda y es esencial para evitar el ciclo de trauma repetitivo que progresa la
deformidad (86) (evidencia IV).
 Yesos de contacto total, inmovilizaciones no removibles: el soporte del uso de
estos dispositivos que reducen las presiones de contacto y el edema además de
proteger contra trauma adicional, es soportado por nivel de evidencia IV (87)
 Inmovilizadores removibles: el problema con su uso es la disminución de la
adherencia por parte del paciente. Sólo deben aplicarse cuando las ortesis
irremovibles no sean apropiadas. (evidencia IV, recomendación B)
o Consideraciones de la inmovilización: los cambios e yeso deben realizarse
los primeros 3 días y luego 1-2 veces semanalmente para permitir manejo
de heridas y ajuste del yeso. En caso de pacientes con deformidades
importantes debe considerarse mejor el uso de yeso de contacto total
como método apropiado para la inmovilización. En caso de pacientes con
alteraciones de la propiocepción o hipertensión postural deben
considerarse alternativas como silla de ruedas (78) (nivel de evidencia IV).
 Educación: la educación del paciente y el entendimiento de la importancia de la
inmovilización, el seguimieto y el control glucémico según recomendación de
expertos, mejora la adherencia al plan de manejo (78).
 Uso de calzado adecuado en la extremidad contralateral (nivel de evidencia IV,
recomendación C): el soporte adecuado de la extremidad no afectada, cuando se
incrementan las presiones por ejemplo con el uso de muletas se recomienda para
evitar la presencia de artropatía de Charcot bilateral reportado hasta en un 30%
de los casos (78).
 Manejo del edema: las terapias de compresión o el vendaje elástico en caso de
ortesis prefabricadas sólo está soportada por opiniones de expertos para manejar
el edema en estos casos.3. Resultados 37
 Visitas de control regulares (nivel IV de evidencia, recomendación B): se
recomienda en las visitas la toma de temperatura con termómetro infrarojo de
forma comparativa, el ajuste de la presión de los yesos, evaluar el plan de manejo
y tratar posibles complicaciones (78)
 Radiografías de seguimiento: se recomienda evaluar la progresión con imágenes
cada 4-6 semanas. Sin embargo la evidencia es poca y el criterio clínico debe
determinar la periodicidad del seguimiento radiográfico (78).
 Remisiones adecuadas del paciente (recomendación de expertos): se debe dar un
manejo apropiado por la complejidad del problema. Se debe incluir a médicos
especializados y terapeuta
 Bifosfonatos: los estudios sobre el uso de bifosfonatos con contradictorios respecto al
beneficio en artropatía de Charcot. Se recomienda su uso en pacientes que no mejoran
después del tratmiento con inmovilización y a discreción del médico tratante.
3.6.2 Tiempo de tratamiento (nivel de evidencia II, recomendación B): El tiempo de
manejo más reportado es de 6 meses en promedio, con variaciones de 2 a 12 meses. El
tiempo de manejo está influenciado por el tipo de inmovilización, localización de la
artropatía y el estadio de la enfermedad (78)
3.6.3 Estudio del paciente
 Radiografía con apoyo (nivel de evidencia IV, recomendación B): en caso de
hallazgos clínicos consistentes con artropatía de Charcot, se requier el uso de
radiografías. De los hallazgos más comunes se encuentran: consolidación ósea,
fragmentación subcondral, fracturas, luxaciones, osteolisis. Las imágenes con
apoyo pueden demostrar hallazgos tempranos de esta enfermedad. (88)38 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
 Control radiográfico: según opinión de expertos, repetir la radiografía a las dos
semanas puede mostrar hallazgos más sobresalientes que en las imágenes
iniciales.
 Resonancia magnética (nivel de evidencia III, recomendación C): ayuda para el
diagnóstico temprano al mostrar hallazgos indetectables con las radiografías. Es
sensible (77-100%) y específica (80-100%). Debe utilizarse en caso de
radiografías que no muestran hallazgos evidentes (89)
 Medicina nuclear (nivel de evidencia IV, recomendación C): carecen de
especificidad. La gamagrafía con leucocitos marcados mejoran la especificidad en
el diagnóstico diferencial de artropatía de Charcot e infección. Se recomienda su
uso cuando hay sospecha de infección (88)
 Biopsia de hueso (opinión de expertos): debe utilizarse sólo en caso de imágenes
que no orienten al diagnóstico o si s sospecha infección, debido complicaciones
reportadas
 Marcadores serológicos (nivel de evidencia IV, recomendación B): la presencia de
valores dentro de rangos normales del conteo de leucocitos, la VSG y la PCR
hacen menos probable una infección, apuntando más a una artropatía de
Charcot.
 Hemoglobina glicosilada (nivel de evidencia IV, recomendación B): la elevación de
la hemoglobina glicosilada se asocia con más de 30% de incremento en el riesgo
e aparición de artroptía de Charcot. Se recomienda un valor dentro de metas (90)
 Electrolitos y función renal (nivel de evidencia IV, recomendación C): la
insuficiencia renal duplica el riesgo de artropatía de Charcot en un estudio (OR
2,1, p< 0,001). Los pacientes con insuficiencia renal deben monitorearse para
signos de artropatía de Charcot.3. Resultados 39
 Niveles de ácido úrico, calcio y vitamina D: según opinión de expertos, la gota
aguda puede enmascarar una artropatía aguda. Por otro lao los niveles bajos de
calcio y vitamina D pueden dirigir el plan de manejo hacia la suplementación.
3.6.4 Criterios diagnósticos: hay poca evidencia para soportar los criterios diagnósticos
de la artropatía de Charcot. Sin embargo, un pie con calor, edema y eritema, con una
diferencia térmica respecto al pie contralateral >2° además de imágenes sugestivas
hacen el diagnóstico. En a presencia de heridas o antecedente de osteomielitis, la
sospecha clínica debe enfocarse hacia la infección (nivel de evidencia IV, recomendación
B) (78)
3.6.5 Diagnóstico diferencial: gran cantidad de casos iniciales de artropatía de Charcot
son mal diagnosticados en la primera presentación. Se requiere siempre de una alta
sospecha clínica según los síntomas y signos que sugieren la presencia de la
enfermedad.
3.6.6 Artropatía de Charcot crónica:
El diagnóstico de la artropatía crónica se hace de forma clínica, con una diferencia de
temperatura en localización contralateral de < 2°C por 2-4 semanas consecutivas antes
de transición del manejo de inmovilización a calzado apropiado o a ortesis removibles. La
radiografía se recomienda cuando la clínica se ha resuelto. Hallazgos incluyen fracturas,
consolidadas, esclerosis, incremento de la densidad ósea. Las radiografías con apoyo
son importantes al encontrarse deformidad en diferentes grados y lograr adecuada
prescripción de calzado y manejo de alivio de presión para cada paciente (78) (nivel de
evidencia IV, recomendación B).
3.6.7 Manejo a largo plazo:
 Inicio de apoyo parcial (nivel de evidencia IV, recomendación B): un periodo de
apoyo parcial antes del uso de calzado se recomienda, disminuyendo el riesgo de
recurrencia en caso de un apoyo temprano inmediato (91)40 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
 Calzado y alivio de presión: el calzado en caso de deformidades menores se
recomienda con profundidad extra y suela rígida en mecedora. Estos zapatos con
plantillas de contacto total disminuyen la carga y movilidad del pie durante el
apoyo (92) (nivel de evidencia IV, recomendación B). Las deformidades requieren
un calzado a la medida y plantillas de contacto total.
 En casos de enfermedad crónica las deformidades del tobillo y retropié son más
difíciles de tratar, por lo que se requieren en ocasiones ortesis como el Walker
restrictor de Charcot (Charcot Restraint Orthotic Walker, CROW) que ha sido útil
para mantener alineamiento en caos de inestabilidad o corrección quirúrgica. La
deformidad no corregida con manejo ortésico requiere consideración de
intervención quirúrgica (93) (nivel de evidencia IV, recomendación C)
 Educación: según consenso de expertos la educación se recomienda para el
manejo a largo plazo de los pacientes.
 Rehabilitación: enfocada en terapia protectora después de la inmovilización, debe
evitarse movilización rápida en estadios tempranos de rehabilitación (consenso de
expertos)
 Seguimiento a largo plazo: se recomiendan visitas tres veces al mes para
monitorear complicaciones. Se ha reportado recurrencia de la artropatía en 15-
30% de pacientes con historia previa de artropatía de Charcot. (94) (nivel de
evidencia IV, recomendación B)
3.6.8 Manejo quirúrgico: se considera sólo en casos crónicos cuando hay deformidad
severa o inestabilidad que no han resuelto después de manejo conservador. Usualmente
son necesarios en el 50% de los pacientes después de 4 años de la fase aguda inicial.
No se recomienda en fase aguda manejo quirúrgico por riesgo de falla mecánica o
infección (84) (nivel de evidencia IV, recomendación B).3. Resultados 41
3.7 Importancia del manejo multidisciplinario del pie
diabético
El manejo multidisciplinario de pacientes con pie diabético, tiene un impacto positivo en
desenlaces favorables en los que presentan úlceras debidas a esta enfermedad.
Buggy y Moore en su revisión sistemática (95) estudiaron el efecto del manejo
multidisciplinario del pie diabético en pacientes diabéticos.
Se considera un manejo multidisciplinario el formado por un grupo de profesionales en
salud con conocimiento de aspectos diferentes del pie diabético que trabajan en
colaboración (96).
En el estudio mencionado, se analizaron 19 artículos en los que se comparaba el manejo
multidisciplinario contra el manejo que no incluyó esta estrategia. Uno de los
inconvenientes encontrados fue la ausencia de la descripción de las especialidades
involucradas. Sin embargo dentro de los estudios que sí detallaban los grupos
involucrados hubo mucha variedad. El grupo con menor cantidad de especialistas (3 en
total) incluía ortopedista, endocrinólogo y enfermera (97). El grupo más amplio incluyó 12
especialidades: cirujano vascular, cirujano general, cirujano plástico, diabetólogo, terapia
física, terapia ocupacional, ortopedista, dermatólogo, radiólogo, equipo de trabajo en
casa, médico general y microbiólogo (98).
Respecto a tasas de amputación, el uso de un equipo multidisciplinario disminuyó de
forma estadísticamente significativa la tasa de amputaciones comparado con el cuidado
estándar. En un estudio prospectivo se encontró un descenso en amputaciones de
miembros inferiores en un 16% (99) (desde un 36,7-39,4% hasta un 21% después de la
intervención multidisciplinaria).
Otro estudio reportó una diferencia estadísticamente significativa después de la
implementación del grupo multidisciplinario como una clínica de pie diabético con una
tasa de amputaciones del 60,8% hasta una de 42,8% (100).
De las amputaciones mayores de un análisis de 5 estudios, se encontró una reducción
del 37% en las probabilidades de amputación comparado con el grupo control (95).42 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
Respecto a reamputaciones en un estudio se encontró una reducción del 59% en las
probabilidades de tener una reamputación. Otro estudio reportó un descenso del 36 al
22% en las reamputaciones.
En uno de los estudios del metanálisis la participación de un grupo multidisciplinario
redujo las posibilidades de padecer úlcera recurrente en un 69% comparado con el grupo
control (95, 101).
Los descenlaces secundarios estudiados como estancia hospitalaria, costo del manejo,
mortalidad y calidad de vida mostraron mejoría en los pacientes sometidos a cuidado
multidisciplinario comparados con el control con valores estadísticamente significativos
(95).
Dentro de las dificultades de este estudio están la dificultad de comparar grupos debido a
la heterogeneidad presentada en la formación de los mismos y el ámbito en el que se
desarrollaban teniendo en cuenta que en algunos el equipo consistía de profesionales
manejando pacientes hospitalizados y en otros se incluyó un grupo de intervención
ambulatoria.
A pesar de mostrar reducción en tasas de amputación, amputaciones menores y nuevas
amputaciones, los resultados de estos estudios al tener deficiencias metodológicas
requieren mayor soporte para hacer alguna recomendación.
Sin embargo, guías como la NICE para prevención y manejo de problemas del pie
diabético (102) soportan al manejo multidisciplinario como parte integral del tratamiento.
Tanto para los desenlaces primarios como secundarios, teniendo en cuenta los buenos
resultados reportados en estudios realizados deben realizarse más estudios para dar
recomendaciones claras para mejorar la calidad de vida de los pacientes y brindar un
tratamiento adecuado soportado por la evidencia.
Recomendación: el enfoque multidisciplinario en el manejo del pie diabético se
recomienda para evitar los descenlaces adversos en pacientes con diabetes mellitus,
incluyendo reducción en la tasa de amputaciones, reamputaciones, tiempo de estancia
hospitalaria, calidad de vida y costos. (evidencia I, recomendación B)3. Resultados 43
3.8 Propuesta para estructurar una clínica de pie
diabético
El esquema para el establecimiento de las clínicas de pie diabético se toma del
propuesto por la IGWDF y consiste en establecimiento de puntos de atención con metas
específicas (103).
El primer paso o modelo mínimo se enfoca en la prevención y en tratamiento del pie en
riesgo. Se enfoca en detección del pie en riesgo, tratamiento de los problemas y
educación, calzado y prevención del trauma. El enfoque de este modelo se puede hacer
en el hospital regional o en la oficina del médico general. El equipo se constituye del
médico y la enfermera que requieren entrenamiento en el tratamiento del pie diabético.
El modelo intermedio incluye los objetivos del modelo mínimo además de adicionar el
tratamiento de úlceras e infecciones y educación en autocuidado de estos problemas.
Requiere un coordinador, un diabetólogo o internista interesado en diabetes, cirujano
(general, vascular, ortopédico o plástico), enfermera y fisiatra.
El lugar d atención del nivel intermedio puede ser el hospital o en un centro ambulatorio
con disponibilidad del personal requerido. Requiere reuniones de discusión de casos de
pacientes.
Se requiere para la adecuada atención en estos centros la disponibilidad de centros de
rehabilitación, consultorios de los especialistas involucrados y cuidado ambulatorio de
enfermería. Además de prestar apoyo a los profesionales del cuidado de salud que
trabajen con pacientes con pie diabético en la comunidad.
El tercer nivel de atención es el centro de excelencia y los centros de referencia que
buscan tratamiento de complicaciones y manejo de servicios de pie diabético que sean
relevantes y reproducibles en otras partes del mundo. Requiere expertos en el manejo
del pie diabético que provean oportunidades de trabajo para otros profesionales.
Las disciplinas en estos centros de atención incluyen: diabetología, cirugía vascular y
ortopédica –aplicación de yesos-, radiología intervencionista, infectología, fisioterapia,
dermtología, siquiatría, cuidado de enfermería, educación en diabetes. Según los44 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
recursos manejados puede determinarse el número de profesionales disponibles en cada
departamento.
El objetivo principal de estos centros es disminuir las tasas de amputación. También
busca extender las estrategias de cuidado del pie diabético a nivel regional, nacional e
internacional.
En estos centros de atención se reciben complicaciones incluidos las complicaciones
vasculares y la neuropatía de Charcot.
El equipo de trabajo en los centros de excelencia debe involucrarse en las siguientes
actividades:
-Investigación clínica
-Reuniones locales
-Programas o cursos de entrenamiento.
-Diseño y estudio de estrategias de cuidado
-Creación de programas de tratamiento y prevención junto con otros centros
especializados.
Los elementos necesarios se resumen en la Tabla 9.
El éxito de los tres niveles de atención de pie diabético radica en la creencia en la
importancia del cuidado del pie para evitar las amputaciones y mejorar la calidad de vida
de los pacientes.3. Resultados 45
Características Componentes
Integrantes Diabetólogo, cirujano ortopédico, plástico, vascular.
Radiólogo intervencionista
Fisioterapeuta
Microbiólogo
Psiquiatra
Grupo de enfermería
Técnico de yesos
Objetivo Prevención, cuidado para casos complejos, enseñanza y
desarrollo de nuevas estrategias
Pacientes Nivel nacional
Elementos facilitadores Manejo interinstitucional, desarrollo de guías
Equipo requerido Oximetro transcutáneo, aniografía, salas de cirugía, ecografía
Doppler, historia digitalizada, unidad de cuidado intensivo,
monofilamento de 10g, hojas de bisturí, servicio de ortesis.
Tabla 9. Equipo necesario para el centro de excelencia en cuidado del pie diabético.
Recomendación: el tratamiento del pie diabético requiere del establecimiento de clínicas
de pie diabético y modelos de atención oportuna a los pacientes con diabetes para evitar
complicaciones y manejar este problema de forma racional e integral en centros
asistenciales de diferente complejidad (evidencia II, recomendación B)46 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
4. Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
Se han emitido recomendaciones para el tratamiento del paciente con diabetes con el fin
de hacer un enfoque adecuado del pie diabético que incluya la prevención y el
tratamiento de complicaciones en un entorno multidisciplinario.
Las recomendaciones emitidas tienen diferentes niveles de evidencia pero es claro que el
enfoque multidisciplinario es el ideal para evitar descenlaces adversos en los pacientes.
Desde la consulta ambulatoria, el paciente debe educarse en su enfermedad, haciendo
énfasis en el control metabólico. El profesional entrenado debe saber detectar los
problemas más sutiles como zonas de presión anormales, o presencia de neuropatía o
enfermedad vascular.
De ahí en adelante el problema debe tener una solución que esté de acuerdo a las
recomendaciones emitidas en este estudio. Se requiere por otro lado continuar con la
investigación en diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes para que las
recomendaciones puedan aplicarse en la población colombiana.
Por otro lado, el modelo de clínica de pie diabético emitido por el IWGDF debe seguirse y
adaptarse a las condiciones locales en todos los niveles de atención.
4.2 Recomendaciones
El modelo de clínica de pie diabético requiere validarse en Colombia con dos objetivos:
aumentar la utilidad y el valor práctico de las recomendaciones y por otro lado demostrar
la efectividad del uso de este modelo de atención en reducir los eventos adversos en3. Resultados 47
pacientes con pie diabético. De las recomendaciones previamente emitidas surge un
modelo de tratamiento que busca aplicarse en los diferentes niveles de atención según
su complejidad.
En la consulta externa o en la sala de urgencias deben abordarse los problemas del pie
clínicamente y determinar el perfil de riesgo. De ahí en adelante los exámenes
adicionales a criterio del médico tratante buscan reducir el desenlace de ulceración o
amputación del miembro inferior afectado.
En caso de ser un pie de bajo riesgo debe continuarse un seguimiento según se propone
en la guía además de educar al paciente y promover el autocuidado.
En pacientes con pie de riesgo intermedio es necesario un estudio vascular y manejo
interdisciplinario.
Otro escenario es el de la presencia de ulceración o infección que requieren un manejo
inmediato y posteriormente tratamiento para evitar recurrencia de ulceración o infección.
Todos los escenarios anteriormente indicados tienen en común la necesidad del manejo
interdisciplinario. Un resumen de las recomendaciones anteriores en un esquema de
manejo se encuentra en el Anexo A.
Además el personal tratante está llamado al desarrollo de nuevas estrategias adaptadas
a la epidemiología local y al sistema de salud para mejorar la calidad de vida de estos
pacientes.49 Materiales y métodos
A. Anexo: Flujograma de tratamiento
propuesto del paciente con pie
diabético basado en las
recomendaciones emitidas50 Propuesta para una clínica de pie diabético en Colombia
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