Diagnóstico por imágenes de las infecciones profundas postesternotomía: revisión sistemática de la literatura
Autor: Leal Cáceres, Felipe Andrés
Asesor: López Cadena, Andrés Fernando (Thesis advisor)
Fecha: 2016-11-03
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Clásicamente, las infecciones que sobrevienen tras una esternotomía se han clasificado  en superficiales y profundas. Las infecciones profundas, o mediastinitis  postesternotomía, comprenden una complicación relativamente infrecuente (al rededor  del 2%) pero que acarrean una mortalidad importante. Usualmente su diagnóstico es  clínico pero, en ocasiones, se hace necesario el uso de ayudas diagnósticas para  realizar un manejo certero y oportuno. El presente trabajo pretende exponer los  resultados de una revisión sistemática de la literatura que intenta responder la pregunta  de cuál es el mejor método de diagnóstico por imágenes para la identificación de dicha  complicación.

!
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DE
LAS INFECCIONES PROFUNDAS
POSTESTERNOTOMÍA: REVISIÓN
SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
FELIPE ANDRÉS LEAL CÁCERES
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá D.C, Colombia
2016!II Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas
Postesternotomía: Revisión Sistemática De La LiteraturaResumen !III
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DE
LAS INFECCIONES PROFUNDAS
POSTESTERNOTOMÍA: REVISIÓN
SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
FELIPE ANDRÉS LEAL CÁCERES
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
Dr. Jorge Alberto Carrillo Bayona
Codirector:
Dr. Andrés López Cadena
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá D.C, Colombia
2016Resumen !IV
Resumen
Clásicamente, las infecciones que sobrevienen tras una esternotomía se han clasificado
en superficiales y profundas. Las infecciones profundas, o mediastinitis
postesternotomía, comprenden una complicación relativamente infrecuente (al rededor
del 2%) pero que acarrean una mortalidad importante. Usualmente su diagnóstico es
clínico pero, en ocasiones, se hace necesario el uso de ayudas diagnósticas para
realizar un manejo certero y oportuno. El presente trabajo pretende exponer los
resultados de una revisión sistemática de la literatura que intenta responder la pregunta
de cuál es el mejor método de diagnóstico por imágenes para la identificación de dicha
complicación.
Palabras clave: Esternotomía, mediastinitis, infección profunda, revisión
sistemática.!V Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas
Postesternotomía: Revisión Sistemática De La Literatura
Abstract
Historically, infections that present after a sternotomy have been classified as either deep
or superficial. Deep wound infections (e.g. poststernotomy mediastinits) are a relatively
rare but serious complication of such procedures, accounting for a great deal of
postsurgical deaths. Usually, its diagnosis is made on clinical basis but sometimes, the
use of diagnostic tests comes with a great value for a timely and accurate management of
these patients. The current paper intends to expose the results of a systematic review of
the academic literature around this important subject and will try to answer the question
about which is the best diagnostic imaging for the correct identification of poststernotomy
mediastinitis.
Keywords: Sternotomy, mediastinitis, deep infection, sytematic reviewContenido !VI
Contenido
Pág.
Resumen ...........................................................................................................................IV
Lista de figuras ...............................................................................................................VII
Lista de tablas ................................................................................................................VIII
Lista de Símbolos y abreviaturas ...................................................................................IX
Introducción ......................................................................................................................X
1.Marco teórico ................................................................................................................12
1.1.Definiciones .........................................................................................................12
1.2. Incidencia ............................................................................................................13
1.3. Factores de riesgo para desarrollar mediastinitis postquirúrgica ........................14
1.4. Dehisencia Esternal ............................................................................................16
1.5. Factores de riesgo para mortalidad por mediastinitis postesternotomía .............18
1.6. Microbiología .......................................................................................................19
1.7. Fisiopatología ......................................................................................................19
1.8. Clasificación ........................................................................................................20
1.9. Manifestaciones clínicas .....................................................................................20
1.10. Diagnóstico .......................................................................................................20
1.11. Apariencia normal en imágenes diagnósticas ...................................................21
2. Materiales y métodos ..................................................................................................23
2.1.Justificación ..........................................................................................................23
2.2. Objetivo general ..................................................................................................23
2.3.Objetivo específico ...............................................................................................23
2.4.Metodología .........................................................................................................23
2.4.1 Tipo de estudio ...........................................................................................23
2.4.2. Consideraciones éticas .............................................................................24
2.4.2. Búsqueda sistemática de la literatura .......................................................24
3. Resultados ...................................................................................................................27
3.1. Radiografía de Tórax ..........................................................................................27
3.2. Tomografía .........................................................................................................28
3.3. Gammagrafía ..............................................................................................31
3.4. Gammagrafía y tomografía .................................................................................33
4. Conclusiones ...............................................................................................................35
Anexo: Resumen del contenido de los artículos encontrados ...................................37
Bibliografía .......................................................................................................................41!VII Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas
Postesternotomía: Revisión Sistemática De La Literatura
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Resumen de la búsqueda de los artículos.................................................23!VIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Estrategia PICO para identificación de artículos a incluir...........................21
Tabla 2: Artículos encontrados en la revisión sistemática de la literatura................22!IX Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas
Postesternotomía: Revisión Sistemática De La Literatura
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
CDC Center for Disease Control.
DE Dehisencia esternal.
HR Hazard ratio.
LR Likelihood ratio
MPE Mediastinitis postesternotomía.
OR Odds ratio
TC Tomografía computada
VPN Valor predictivo negativo
VPP Valor predictivo positivo!X
Introducción
La esternotomía como procedimiento quirúrgico presenta una importancia fundamental
ya que permite el acceso a la cavidad torácica. Su desarrollo ha permitido la realización
de procedimientos tales como puentes coronarios, resección de masas mediastinales,
transplantes, corrección de malformaciones cardíacas, entre otros. A pesar del desarrollo
de innovadoras técnicas mínimamente invasivas percutáneas y endovasculares, su uso
es todavía frecuente.
Si se tiene en cuenta que muchos de los pacientes que se someten a esternotomía
presentan problemas concomitantes que condicionan un alto riesgo quirúrgico y que es la
cavidad torácica lugar de estructuras vitales naturalmente protegidas por la caja torácica,
podemos entender fácilmente que las complicaciones de este procedimiento pueden ser
potencialmente fatales o requerir tratamiento que de por sí acarrean una alta morbilidad y
mortalidad.
Por estas razones, la prevención y el diagnóstico oportuno de las complicaciones
postesternotomía adquieren una importancia particular. Un grupo de ellas genera
atención especial por su frecuencia y curso muchas veces fatal: las infecciones.
Los procesos infecciosos postquirúrgicos tras una esternotomía se han dividido
históricamente en superficiales y profundos. Este último grupo incluye el compromiso
esternal y mediastinal y se ha denominado en conjunto como mediastinitis postquirúrgica
(MPE), presentando un curso claramente distinto al compromiso superficial.
El diagnóstico de la mediastinitis postesternotomía puede hacerse generalmente sobre
bases clínicas, siendo las imágenes diagnósticas frecuentemente usadas para aclarar
cuadros dudosos y definir la extensión de la enfermedad. Por ello, el radiólogo debe
conocer con detalle las manifestaciones y utilidad de los múltiples métodos
imagenológicos y así poder generar una opinión valiosa que podría evitar procedimientos
quirúrgicos innecesarios o por el contrario, alertar al clínico de la importancia de una
intervención pronta.
En el presente trabajo se pretende contestar la pregunta de cuál es el mejor método
diagnóstico para la identificación de la mediastinitis postesternotomía y cuáles son los
signos de esta, a través de una revisión sistemática de la literatura. Además se!XI Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas
Postesternotomía: Revisión Sistemática De La Literatura
expondrán detalles importantes para el entendimiento de esta complicación tales como
su distribución epidemiológica y el impacto que genera.
En décadas recientes se han propuesto cambios importantes en el tratamiento de la
mediastinitis postesternotomía. Lamentablemente, las intervenciones médicas y
quirúrgicas no podrán ser discutidas ya que representan otro extenso capítulo que está
por fuera de los objetivos de este trabajo.Capítulo 1: Marco teórico !12
1.Marco teórico
1.1.Definiciones
Han existido múltiples intentos, no sin controversia, para definir qué se entiende por
MPE. En el año 2016, Wingerden (1) publica una revisión sistemática de la literatura
intentando establecer conceptos básicos en éste aspecto a la hora de realizar estudios
clínicos, encontrando que en más del 78% de los artículos publicados entre los años
1988 y 2016 no se define qué se entiende por MPE, añadiendo una confusión importante
a la planeación de nuevas investigaciones y a la recopilación de los datos de estudios ya
realizados. Los primeros criterios propuestos fueron los del Center for Diseases Control
(CDC) de Atlanta, en 1988, en el cuál, al definir infección profunda de la herida quirúrgica
proponen un criterio de tiempo (en los primeros 30 días si no hay implante alguno y en el
primer año si lo hay), signos clínicos y un componente anatómico que se cumple si la
infección se encuentra por debajo del plano fascial; este primer intento de definición
parece no haber tenido eco verdadero en la práctica para el caso de las MPE, ya que su
intención es de vigilancia epidemiológica y porque la existencia de una fascia que separe
el esternón del mediastino es, cuando menos, debatible. Es así que, en el 2008, el CDC
propone una nueva definición para infección profunda del sitio quirúrgico e introduce una
para mediastinitis. En éstos criterios más recientes se mantiene el mismo concepto de
tiempo y se indica que si el proceso se origina del órgano/espacio quirúrgico, se deberían
aplicar los también nuevos criterios para mediastinitis. Es de notar que en el caso de
compromiso esternal aislado, según el CDC, no aplica la definición de osteomielitis
postquirúrgica sino el de mediastinitis, lo cual difiere de la definición de el Centro Europeo
para la Prevención y el Control de Enfermedades, quienes parecen diferenciar las dos
entidades. Es probable que la nueva definición del CDC, a pesar de tener como finalidad
el control poblacional de la enfermedad y muchas veces no pueda ser aplicada con
facilidad a la situación individual de un paciente, sea más precisa en términos
fisiopatológicos como lo menciona Wingerden (1), al afirmar acertadamente que la
osteomielitis esternal hace parte del mismo espectro de la MPE pero en otro momento de
evolución, por lo cual no existiría necesidad para dicha compartimentalización. Como
también señala este autor, la limitación a 30 días del postoperatorio es controversial,
especialmente si tenemos en cuenta que los alambres esternales pueden considerarse
un implante y por lo tanto sería lógico que aplicara el criterio de un año propuesto por el
CDC.!13 Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía:
Revisión Sistemática De La Literatura
Existen también datos microbiológicos a considerar. Parece existir, en algunas series, un
incremento en las infecciones por Staphylococcus Coagulasa Negativos e incluso por
especies de Candida que podrían extender el intervalo de aparición de las MPE.
1.2. Incidencia
Entre el 0,22 y el 5% de los pacientes que son llevados a esternotomía mediana
desarrollan MPE (18,68). A pesar que ha existido un cambio en las características de los
pacientes que son llevados a este procedimiento quirúrgico, siendo ahora de mayor edad
y con más comorbilidades (1,2,3,10) y que se han introducido nuevas terapias para el
tratamiento de las infecciones postesternotomía, siendo además mejor conocidos en el
presente los factores de riesgo que aumentan el riesgo de MPE, su incidencia y su perfil
de morbimortalidad ha cambiado poco a través de los años (10).
En 2004, Braxton y colaboradores (3) publican un estudio de seguimiento a 10 años
desde 1992 a 2001 que incluía 36.078 pacientes consecutivos llevados a esternotomía
mediana por revascularización coronaria, presentando mediastinitis 318 de ellos (1.16%),
los cuales tenían un HR de 2.12 para mortalidad después de ajustar otras variables. En
éste estudio la sobrevida a un año fue de 81.3% en el grupo de MPE comparada con
94.7% del grupo sin MPE, siendo más grande la diferencia a 10 años (39.4% contra
70%). .
En Irán, Omran (15) sigue 9201 pacientes en postoperatorio de esternotomía
encontrando que solo el 0.22% de ellos desarrolló infección profunda del sitio operatorio,
presentando una mortaidad perioperatoria de 14%.
Risnes (14), en un estudio multicéntrico en Noruega, analiza 18532 pacientes
consecutivos entre 1989 y 2000, que presentan una incidencia de 0.6% de MPE, la cual
se duiagnóstico a los 12 días del postoperatorio en promedio e incidió en la mortalidad
con un HR de 1.59.
En la serie de Loop (9), en Cleveland Clinic, 72 de 6504 pacientes presentaron MPE
(1.1%); cifra similar a la encontrada por Milano (58), quien en el hospital de la
Universidad de Duke, en Carolina del Norte encuentra que 83 de 6459 pacientes
desarrollaron mediastinitis (1.3%), con una mortalidad de 29% para este grupo.Capítulo 1: Marco teórico !14
En España, Fariñas (6) presenta una incidencia de 0.9% MPE sobre una población de
3645 pacientes, mientras que el Grupo Parisino para el Estudio de la Mediastinitis (13),
publica en 1996 un estudio de 1830 pacientes captados en un lapso de 4 meses y
clasificados según los criterios del CDC, una incidencia de 2.3% de infecciones
profundas
En un estudio realizado por Mauermann (10) que comparaba once publicaciones de MPE
entre 1994 y 2007, la incidencia de ésta fluctuaba entre 0.22% y el 2.3%, con una
mortalidad entre el 5.9% y el 30%. De la misma manera, Nešpor (12), en República
Checa, entre 2005 y 2012, reporta una variación en la incidencia de MPE 1.67% a 2.99%.
A pesar que puedan parecer cifras pequeñas, las consecuencias de las MPE son
bastante significativas, si tenemos en cuenta que al año se realizan cerca de 367.000
esternotomías medianas en los Estados Unidos (10), con una mortalidad que va del
7-80% (1,2,18,68), un aumento en la estancia hospitalaria en casi cuatro veces y de los
costos por atención de complicaciones en casi tres (10).
1.3. Factores de riesgo para desarrollar mediastinitis
postquirúrgica
Los estudios antes mencionados encontraron como factores de riesgo importantes para
el desarrollo de MPE la obesidad, la enfermedad vascular periférica, el infarto agudo de
miocardio en los 7 días previos a la cirugía (3), el tiempo quirúrgico con un HR de 1.47
por hora (9), la clase funcional, la cirugía cardíaca previa (58) la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, la diabetes mellitus (14), la intubación por más de 48 horas y la
reexploración quirúrgica (15), tabaquismo pesado, lesiones vasculares (6), el soporte
inotrópico en el postoperatorio y el uso de ambas arterias mamarias internas en la
revascularización (10).
Entre esta gran variedad de factores, parece que los más comunes a través de diferentes
estudios son la obesidad, la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el
tiempo quirúrgico (10). Sin embargo, estos no son fácilmente modificables y su
conocimiento tiene poca utilidad en el contexto de la prevención de MPE.
Se han descrito también otros factores de riesgo que a pesar de ser más controvertidos y
de menor peso adquieren importancia al ser modificables. Uno que ha sido debatido es el!15 Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía:
Revisión Sistemática De La Literatura
del uso y la duración de traqueostomía. Tradicionalmente se ha propuesto que su
presencia, especialmente si se realiza tempranamente, puede contaminar la herida
quirúrgica por contigüidad y predisponer al desarrollo de MPE(2) , datos soportados por
una diferencia de 24.7% contra 5.2% en 81 pacientes con mediastinitis con y sin
traqueostomía. (4), evidencia controvertida por Rahmanian (59), quien propone que es la
falla respiratoria con un Odds Ratio de 5.2 la que predispone a desarrollar una infección
profunda y no la traqueostomía. Estudios más recientes han planteado la posibilidad de
qué retrasar la colocación de la traqueostomía después de los primeros días
postoperatorios podría disminuir el riesgo de aparición de MPE (60), aunque no es claro
si diferirla mejoraría la mortalidad en la población general de pacientes que fueron
sometidos a cirugía cardíaca (61).
Por otro lado, en 1992, Ko y colaboradores (8) aleatorizaron 1980 pacientes llevados a
esternotomía para recibir depilación bien fuera manual o eléctrica, siendo mayor la
incidencia de MPE en el primer grupo (13 contra 4 pacientes).
Ha sido estudiado también el estado portador nasal de S. aureus. Klutymans (9) evaluó
1980 pacientes entre 1988 y 1991 de los cuales 36 fueron diagnosticados con
infecciones profundas; la colonización nasal se relacionó con la ocurrencia de MPE por
S. aureurs con un OR de 4.6. De manera similar, Muñoz (62) estudia 357 pacientes,
siendo el 27% de ellos portadores nasales de S. aureus, los cuales tuvieron una
incidencia mayor de que los no portadores, con un Riesgo Relativo de 3.1. Por estos y
otros estudios, y aunque la evidencia no es completamente uniforme, la Society of
Thoracic Surgeons recomienda en sus guías de práctica clínica la administración de
muporicina preoperatoria para eliminar la colonización por S. aureus en todos los
pacientes que van a ser llevados a cirugía cardíaca en ausencia de una prueba negativa
para colonización nasal, con un nivel de recomendación clase uno (5).
Aunque la contaminación intraoperatoria de la herida quirúrgica es finalmente el factor
clave para el desarrollo de MPE, factores intraoperatorios parecen contribuir a ésta, como
son la realización de una incisión paramediana (16) y el uso excesivo de electrocauterio y
cera ósea (62,63). La adecuada técnica quirúrgica al cierre primario es fundamental para
la evolución normal de los pacientes llevados a esternotomía (64).Capítulo 1: Marco teórico !16
Las arterias mamarias internas son muy importante para la irrigación sanguínea del
esternón. De hecho, se ha definido en modelos animales que la oclusión de una de ellas
disminuye la perfusión de ese hemiesternón en más del 90% y el uso de ambas arterias
para revascularización coronaria puede ocasionar isquemia esternal y retardo en el
proceso de curación de la esternotomía, especialmente en el contexto del paciente
diabético. Si bien se ha establecido que el uso de puentes venosos estaría relacionado
con menor riesgo de infección, estos presentan una tendencia mayor a la oclusión
comparado con los arteriales(60% contra 90%), sobre todo para revascularización de
descendente anterior, por lo cual el cirujano debe sopesar el riesgo de infección contra el
riesgo de oclusión a largo plazo de acuerdo al contexto específico del paciente (22).
Otros estudios, sin embargo, ha cuestionado el uso de las arterias mamarias internas
como factor de riesgo para MPE (69).
1.4. Dehisencia Esternal
La dehisencia esternal (DE) es una complicación postquirúrgica de la esternotomía
mediana y ha sido históricamente asociada a la MPE. Se puede definir como el
movimiento anormal o no fisiológico del esternón después de una fractura o disrupción de
los alambres de sutura esternal destinados a fijar la división quirúrgica. Puede ser total y
parcial, con tendencia a comprometer el tercio caudal (por su menor vascularización) en
el último caso (21).
Su diagnóstico suele ser clínico, dado por click esternal, evidencia de movimiento
anormal con la palpación bimanual o inestabilidad con la tos, entre otros, pudiendo tener
incluso secreción serosa por la herida o ser asintomáticos. Tiene una incidencia entre el
0.2 y el 5% (65) y puede ocurrir asociada a mediastinitis o no (18).
Pairolero y Arnold clasificaron la DE en 3 tipos. El primero suele presentarse en los
primeros días del postoperatorio con secreción serosanguinolenta y ausencia de
osteomielitis, costocondritis o celulitis y con cultivos típicamente negativos; el segundo
tipo en las primera semanas del postoperatorio, con drenaje purulento, celulitis u
osteomielitis frecuentemente presentes, así como cultivos positivos; y un tercer tipo que
se presenta meses a años después, con tractos sinuosos crónicos y tanto celulitis como
mediastinitis de rara ocurrencia pero osteomielitis, costocondritis o un cuerpo extraño
típicamente presentes.
En una serie de 12380 pacientes llevados a esternotomía, Olbrecht encontró una
incidencia de 2.4% de DE asociada a MPE y 0.39% de DE sin MPE. Este último grupo
tuvo que ser reintervenido quirúrgicamente en promedio 5.4 meses después de la
primera intervención. Se encontraron como factores asociadas la clase funcional NYHA-!17 Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía:
Revisión Sistemática De La Literatura
IV, la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las complicaciones
respiratorias en el postoperatorio (65)
Se han relacionado varios hallazgos radiológicos con el diagnóstico de DE. En 1999,
Boiselle (17) reporta que de una serie de 19 pacientes con DE entre los días 4 a 15 del
postoperatorio, 89% presentaban anormalidades de los alambres de sutura en la
radiografía de tórax, en especial desplazamiento de los mismos con pérdida de su
alineación (“alambres errantes”) mientras que en un grupo control no encontraron
disrupción, rotación ni desplazamiento.En 68% de sus pacientes con DE, los hallazgos se
presentaron en la imagen entre 1 y 6 días antes que fueran diagnosticados clínicamente;
es de notar que no se incluían en su análisis pacientes con mediastinitis.
En el 2002, el mismo autor (19) estudia el llamado signo de la banda medioesternal, una
radiolocidez lineal entre las mitades esternales, en pacientes sin evidencia clínica de
MPE, encontrando que estaba presente en 20% de 35 pacientes con dehisencia y en 4%
de 50 pacientes control sin dehisencia, midiendo en promedio 4mm en el primer grupo y
2 mm en el segundo. Concluyen sin embargo, que este signo no fue útil para el
diagnóstico de DE si se tenían en cuenta las alteraciones de los alambres esternales.
También Boiselle (18), en 2001, publica un estudio retrospectivo de 35 pacientes con DE,
46% de ellos con MPE, encontrando alteraciones en los alambres (desplazamiento,
rotación o ruptura) en 63% de los pacientes con mediastinitis y en 89% de los pacientes
sin mediastinitis, siendo en 46% los hallazgos radiológicos más precoces que el
diagnóstico clínico, especialmente en los pacientes con DE aséptica. De manera
interesante, el tiempo promedio de diagnóstico de DE en pacientes con MPE fue el doble
a los 9 días de los pacientes sin ella y de hecho, solo 1 de 19 pacientes con DE sin MPE
se presentó después de la segunda semana postoperatoria. En 50 pacientes control no
encontraron ningún signo de alteración en los alambres.
En otro estudio, Peivandi (24), toma 75 casos con diagnóstico clínico de DE y 75
controles, sin especificar si excluye o no pacientes con DE concomitante con MPE. 57%
de los casos presentaron el signo de la banda medioesternal o anormalidades en
alambres dadas por disrupción, rotación o desplazamiento, mientras que estas se
presentaron en 10% de los controles, sin presentar ninguno de los pacientes sin DE más
de un signo radiográfico de la misma. Los signos de dehisencia por imágenes
precedieron al diagnóstico clínico en casi la mitad de los pacientes.
La verdadera fuerza de asociación de la DE con la MPE es controvertida. Por ejemplo en
un estudio de 163 casos de MPE, la DE fue el signo de presentación en solo el 10%,
estando ausente en el 44% de estos pacientes durante el curso de su enfermedad (25).Capítulo 1: Marco teórico !18
En resumen, la DE es una entidad importante causante de morbilidad en los pacientes
llevados a esternotomía, pudiéndose presentar de forma aislada o asociada a MPE. Los
signos radiográficos se presentan en una buena proporción de los pacientes con DE y
frecuentemente pueden preceder al diagnóstico clínico, aunque muchas veces no sean
reportados prospectivamente.
1.5. Factores de riesgo para mortalidad por mediastinitis
postesternotomía
Muchas publicaciones han analizado los factores de riesgo para el desarrollo de MPE, no
tanto así para determinar cuáles son los factores que influyen en el pobre desenlace y la
mortalidad de estos pacientes.
La MPE acarrea una alta mortalidad que varía entre rangos de 5 y 47%, estando en los
estudios más grandes reportada alrededor del 20%. En algunos reportes con cifras
menores se incluyeron en el análisis grupos con dehisencia estéril o se excluyeron
pacientes con signos de severidad (27).
Trouillet y colaboradores (27) siguieron 316 pacientes consecutivos con mediastinitis en
los 30 primeros días postoperatorios, con una mortalidad general de 20.3% y una
mortalidad atribuible a mediastinitis de 10.4%. La edad >70 (OR 2.7), cirugías diferentes
al bypass coronario (OR 2.59), puntaje APACHE alto (OR 1.12 por punto) y la falla
orgánica (OR 2.07) se encontraron como factores de riesgo para mortalidad por MPE. En
especial, la intubación orotraqueal por más de tres días se asoció a una mortalidad de
50%.
En el 2006, Karra (23) publicó un estudio con un seguimiento más largo (a un año) al de
Trouillet, con 183 pacientes con MPE con una mortalidad de 33%. Reportaron que los
pacientes llevados a desbridamiento por MPE en quienes se difirió el cierre de la herida
por más de 3 días tuvieron una mayor mortalidad con un HR de 6.27, seguido por la edad
de más de 65 años (HR 2..29), creatinina preoperatoria mayor a 2 mg/dL (HR 2.52),
estadía en UCI antes del desbridamiento (HR 5.56) y mediastinitis por S. aureus
resistente a meticilina (HR 2.13) fueron los factores que más se asociaron a mortalidad.
Por el contrario el tratamiento antibiótico con actividad in vitro contra el patógeno aislado,
en los primeros 7 días después del desbridamiento, se asoció a una disminución en la
mortalidad con un HR de 0.4.
Gårdlund y Bitkover (22) estudiaron 126 casos de mediastinitis en 8 años, con una
mortalidad de 19% en los primeros 90 días, con un tiempo medio de ocurrencia de MPE,
7 días después de la cirugía, encontrando diferencias pequeñas en el grupo de
mortalidad, en la edad de los pacientes, tiempo quirúrgico y si era una segunda!19 Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía:
Revisión Sistemática De La Literatura
reintervención o no. No encontraron relación de mortalidad con ningún germen en
específico ni con la presencia de bacteremia.
Dentro una cohorte de 157 pacientes con MPE, De Feo analizó dos grupos de pacientes,
74 que fueron llevados a desbridamiento extenso seguido de presión negativa y 83
sometidos a desbridamiento extenso, irrigación cerrada, cierre sin resutura esternal y
posterior reconstrucción de la pared encontrando mayores tasas de mortalidad y
reinfección en el segundo grupo (1.4 contra 3.6% y 1.4 contra 16.9%, respectivamente)
(20).
1.6. Microbiología
En la mayoría de reportes, los gérmenes aislados en las MPE son S. aureus o
estafilococos coagulasa negativos, seguidos por bacilos gram negativos. Generalmente
son infecciones microbianas, aunque hasta en el 30% se pueden aislar más de un
microorganismo. La frecuencia de pacientes sin aislamiento microbiológicovaría entre el
3.5% y el 48% (6,12,14,22, 27). De manera interesante, Steingrimsson reporta un
incremento en las infecciones por estafilococos coagulasa entre el lapso del 2005-2010
comparado con el período 2000-2005 (70 y 30%, respectivamente) (26).
1.7. Fisiopatología
No se conoce con exactitud el mecanismo fisiopatológico que lleva a la MPE. Se
considera que la ocurrencia de la infección y la duración de la incubación está
determinada por muchos factores que se pueden dividir en factores propios del paciente
(estado inmunológico, obesidad, etc), factores de la herida (extensión del trauma
quirúrgico, incisión paramediana, formación de espacios muertos, hematomas, etc) y
factores microbiológicos (Carga bacteriana, virulencia, contaminación. La contaminación
directa por flora endógena durante el procedimiento parece ser el mecanismo más
frecuente) (36).
Según Oakley (30), tanto la osteomielitis esternal como algún grado de separación
esternal son procesos fundamentales pero su temporalidad debatible, que generarían un
drenaje mediastinal inadecuado y finalmente colecciones retroesternales que actúan
como medio de cultivo. En estadíos tempranos del postoperatorio el mediastino estaría
cubierto por una delgada capa de fibrina, siendo sus estructuras móviles pero conformeCapítulo 1: Marco teórico !20
avanza el tiempo los depósitos de fibrina son más abundantes y las estructuras
mediastinales menos móviles, con formación de espacios muertos en el mediastino;
cuando se desarrolla la infección esternal, la infección iniciaría en los bordes esternales,
permaneciendo el hueso subyacente sano y progresando posteriormente al resto del
esternón o mediastino (30).
1.8. Clasificación
En 1996, Oakley (30) propone una clasificación que es frecuentemente referenciada en
trabajos posteriores. Como datos importantes diferencia la dehisencia esternal esteril y
divide las infecciones postesternotomía en superficiales, cuando están localizadas al
tejido celular subcutáneo y profundas, comparables al término de MPE. Estas últimas las
divide en 5 tipos de acuerdo a su tiempo de aparición y la presencia o ausencia de
factores de riesgo (sin definir precisamente cuáles).
Las razones a favor de la necesidad de dividir las MPE en tempranas y tardías son que la
fisiopatología, manifestaciones clínicas, mortalidad y microbiología podrían ser diferentes
(36). Sin embargo, como señala Wingerden (40), las desiciones de tratamiento muchas
veces son independientes del tiempo de aparición de la MPE, por lo cual este autor
propone una clasificación más ligada al manejo quirúrgico, la cual se basa en la
presencia o ausencia de inestabilidad esternal y en la viabilidad ósea, para determinar el
tipo de reconstrucción o la indicación de la terapia de presión negativa.
1.9. Manifestaciones clínicas
Como se ha dicho, el diagnóstico de MPE suele ser clínico, por lo que es importante
revisar sus manifestaciones. La secreción por la herida quirúrgica es la presentación más
común y se da entre un 70-90% de los casos. Otros frecuentes aunque no específicos,
son la ya mencionada inestabilidad esternal parcial o total, fiebre (76%) (38,39).
El tiempo de aparición de la MPE varía según diferentes series, aunque muchas
coinciden en señalar el tiempo al rededor de las dos semanas después de la cirugía
como el más común e infrecuentemente posterior a un mes (6,32,38).
1.10. Diagnóstico
Diferentes métodos se han estudiado para apoyar o excluir el diagnóstico de MPE, bien
sea en el contexto clínico o epidemiológico. Muchos paraclínicos tienen como debilidad la
falta de especificidad, ya que en el postoperatorio se pueden presentar escenarios en los!21 Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía:
Revisión Sistemática De La Literatura
cuales se ven alterados por otras causas distintas a una MPE, en especial otras
infecciones como lo son la neumonía, presente hasta en el 16% de estos pacientes o las
superficiales de la herida quirúrgica (33,34,66).
El uso de hemocultivos en el paciente febril es de alguna utilidad, en especial en el
contexto de crecimiento con S. aureus, situación en que el LR+ puede ser de 2.73-25.
(25-31).
Es interesante mencionar el trabajo de Benlolo (28), que aunque no ha sido validado en
otros trabajos, propone el cultivo por punción percutánea en tres puntos diferentes entre
los bordes esternales como un método diagnóstico útil en el contexto de sospecha de
MPE obteniendo valores de 100% de verdaderos positivos y verdaderos negativos y
mostrando un impacto en tiempo de diagnóstico en comparación a la clínica.
El cultivo de los electrodos epicárdicos ha mostrado una alta tasa de falsos positivos y
negativos al compararlo con los cultivos de mediastino. Sin embargo se han reportado
valores predictivos negativos de más del 95%, por lo cual su negatividad sería útil a la
hora de excluir el diagnóstico (28,35,37,54).
En un estudio de 227 pacientes a quienes se les realizó esternotomía con cultivo de los
tejidos mediastinales durante este primer acto quirúrgico, de los cuales 7 desarrollaron
mediastinitis entre los 5 y los 19 días, no se encontró concordancia en nignún caso entre
los cultivos del primer procedimiento y los de la reintervención en los casos de MPE, por
lo cual se considera que no sería de utilidad clínica (29).
Las muestras de secreción superficial han demostrado predecir el germen obtenido de
los tejidos mediastinales en casos de MPE en un 75% de los casos, especialmente en los
casos de S. aureus o bacterias multirresistentes, en cuyo caso su VPP se acerca a
100%. Si se combina su uso con hemocultivos la predicción del germen resulta ser del
82%, lo cual los convierte en una herramienta importante para dirigir el tratamiento
antibiótico tempranamente (42).
1.11. Apariencia normal en imágenes diagnósticas
Se considera que el mediastino está casi universalmente alterado en el postoperatorio
temprano de los pacientes llevados a esternotomía.
Kay y Goodman (47) estudiaron la apariencia de pacientes con un postoperatorio normal
en un grupo dentro de los primeros 21 días después de la cirugía y en otro después de
21 días, encontrando en el grupo temprano, cambios de edema, colecciones o líquido en
el mediastino en 75% y hematomas en 25%, con puntos de aire en 37.5%. Después de
21 días, reportaron que el 43% todavía tenían colecciones retroesternales.Capítulo 1: Marco teórico !22
En cuanto a la apariencia normal del esternón, Kay (47) muestra que solo el 25% de los
pacientes antes de los 21 días tenían un cierre esternal perfecto, concordante en parte
con los datos de Bitkover y colaboradores(41), que prospectivamente mostraron que
ninguno de 20 pacientes normales a los 3 meses de seguimiento y solo la mitad a los 6
meses presentaban signos de curación de la separación esternal. Similares hallazgos
demostraron Giassi y colaboradores, quienes hallaron frecuentemente malalinamiento,
separación y formación de lesiones líticas redondeadas en el esternón en diferentes
períodos de la cirugía, concluyendo que estos signos representan el proceso normal,
aunque atípico y demorado, de curación de la herida esternal (67).Capítulo 2: Materiales y métodos !23
2. Materiales y métodos
2.1.Justificación
Como ya se ha mencionado, la MPE es una complicación importante de las
esternotomías que usualmente se diagnostica clínicamente. Sin embargo, existen casos
que son dudosos o en los que los signos y síntomas floridos solo se presentan
tardíamente. Frecuentemente, estos pacientes son llevados a la realización de alguna
imagen diagnóstica para aclarar la causa y la extensión de sus síntomas y realizar un
manejo más apropiado, evitando a su reintervenciones quirúrgicas que acarrean
morbilidad y mortalidad adicional debido a su invasividad. Es en estas situaciones que se
hace necesario el conocimiento detallado de los hallazgos esperables en las distintas
modalidades de imagen. Para dilucidar este aspecto se propuso la realización de una
búsqueda sistemática de la literatura que pudiera establecer cuál es la mejor herramienta
por imágenes diagnósticas para la identificación de la MPE y cuáles son los hallazgos
importantes.
2.2. Objetivo general
Identificar cuál es la imagen diagnóstica de mayor rendimiento para determinar la
presencia de mediastinitis postesternotomía en el adulto.
2.3.Objetivo específico
Realizar una búsqueda sistemática de la literatura del diagnóstico por imágenes de la
mediastinitis postesternotomía.
2.4.Metodología
2.4.1 Tipo de estudio
Se trata de un estudio descriptivo observacional de alcance restrictivo con revisión
sistemática de la literatura.!24 Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía:
Revisión Sistemática De La Literatura
2.4.2. Consideraciones éticas
Según la resolución 8433 de 1993 el estudio se clasifica como “Investigación sin riesgo”
ya que, como se define en esta norma, emplea técnicas de investigación documental
retrospectiva y no modifica las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de
los individuos que participan en el estudio.
Además cabe mencionar que no existen conflictos de interés por parte de los
investigadores involucrados.
2.4.2. Búsqueda sistemática de la literatura
Se usaron las bases de datos PUBMED, MEDLINE, LILACS, EMBASE, Science Direct,
Biblioteca Cochrane, Biblioteca Virtual de Salud, así como búsqueda en literatura no
publicada y a través de las referencias de los artículos encontrados. Se hizo uso de la
estrategia PICO para caracterizar el tipo de estudios a incluir, como se muestra en la
Tabla 1. Se tuvieron en cuenta estudios de diseño observacional que cumplieran con los
criterios planteados en dicha estrategia, con restricción a los idiomas español e inglés,
sin restricción de fecha. Se excluyeron estudios exclusivos de pacientes pediátricos,
estudios con menos de 5 pacientes o que no tuvieran como objetivo principal el
diagnóstico por imágenes de las mediastinitis postesternotomía.
Tabla 1: Estrategia PICO para identificación de artículos a incluir.
P (Pacientes) Pacientes de cualquier género y raza llevados a
esternotomía por cualquier causa con sospecha clínica
de mediastinitis a quienes se les hayan realizado
imágenes diagnósticas y en quienes se haya logrado
confirmar el diagnóstico
I (Intervención) Cualquier estudio de imágenes diagnósticas
C (Comparador) No se realizará comparación entre las diferentes
modalidades por imágenes, ni con otros grupos de
pacientes.
O (Desenlace) Mediastinitis postesternotomía
Se usaron diferentes términos y filtros dependiendo de la base de datos consultada;
éstos parámetros, al igual que el número de estudios encontrados según cada base se
muestran en la Tabla 2. Además, se obtuvo un número significativo de artículos en lasCapítulo 2: Materiales y métodos !25
referencias de las publicaciones encontradas. El número total de artículos se resume en
la Figura 1.
Tabla 2: Artículos encontrados en la revisión sistemática de la literatura
BBaassee ddee Términos de Resultad Preselecc Elegid
Filtros
ddaattooss Búsqueda os ionados os
(("Mediastinum"
AND "Infection") OR
("Mediastinitis"))
AND "Sternotomy"
AND "Adult" AND
("Radiography" OR
"Tomography, X-
Ray" OR
Pubmed "Radionuclide 22 9 6
Imaging" OR
"Tomography,
Emission-
Computed" OR
"Ultrasonography"
OR "Magnetic
Resonance
Imaging”)
Biblioteca (Infection OR
Virtual de Mediastinitis) AND Diagnóstico 40 10 5
Salud BVS Sternotomy
Cochrane
Central (Infection OR
Register of Mediastinitis) AND 126 0 0
Controlled Sternotomy
Trials
((“Mediastinum"
AND "Infection") OR
("Mediastinitis"))
AND "Sternotomy"
AND "Adult" AND
("Radiography" OR
"Tomography, X-
Ray" OR
"Radionuclide
EMBASE 164 12 5
Imaging" OR
"Tomography,
Emission-
Computed" OR
"Ultrasonography"
OR "Magnetic
Resonance
Imaging”)!26 Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía:
Revisión Sistemática De La Literatura
Base de Términos de Resultad Preselecc Elegid
Filtros
datos Búsqueda os ionados os
Mediastinitis AND
Science Sternotomy AND
943 13 4
Direct DIAGNOSIS
Figura 1: Resumen de la búsqueda de los artículos.
Se debe tener en cuenta que el número de publicaciones encontradas como se muestra
en la Tabla 2 no coincide con el de la Figura 1, debido a que algunos de ellos se
encontraron en más de una base de datos.
Los artículos fueron sometidos a un esquema de calificación de calidad de evidencia para
artículos científicos en medicina del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, donde
según el tipo de diseño del estudio, si existieron estrategias para evitar sesgos y la
selección de los pacientes, entre otros, se otorga un nivel de evidencia de 1 a 5, siendo 1
el de mejor evidencia y 5 el de peor. (70).Capítulo 3: Resultados !27
3. Resultados
Usando los criterios expuestos en la sección anterior, se obtuvieron 14 artículos en total.
Según modalidad diagnóstica se obtuvo un artículo que usaba radiografía convencional
de tórax, seis artículos de tomografía, seis artículos de técnicas de medicina nuclear
(gammagrafía) y un artículo en el que se incluía tanto gammagrafía como tomografía. No
se encontraron estudios que determinaran la utilidad de las imágenes por resonancia
magnética, ultrasonido ni tomografía por emisión de positrones.
El resumen de los artículos encontrados y su calificación de acuerdo a los niveles de
evidencia previamente mencionados se exponen en el Anexo A.
3.1. Radiografía de Tórax
Se encontró un solo estudio que evaluaba el rendimiento de la radiografía convencional
para el diagnóstico de mediastinitis. Se trata del trabajo de Meeks y colaboradores (49),
que en el año 2013 publicaron un estudio retrospectivo de casos y controles realizado en
Holanda que incluía el período de los años 1996 a 2006, tomando 8664 pacientes que
fueron llevados a esternotomía y escogiendo 54 que desarrollaron MPE. De estos, 23 se
perdieron en el seguimiento, por lo cual su población incluyó 31 pacientes con MPE.
Usaron los criterios del CDC y los hallazgos quirúrgicos como estándares de referencia,
y buscaron estudiar la relación entre alambres rotos en radiografía y desarrollo de
mediastinitis. Ocho de los pacientes con MPE presentaron disrupción de los alambres
(25.8%), 23 no presentaron disrupción. No hubo diferencias significativas en el promedio
de tiempo de presentación entre los pacientes con y sin MPE. Concluyen que no se pudo
observar una relación causal entre mediastinitis y fractura de alambres esternales. En
esta serie es de notar que el 3.2% de todos los pacientes tuvieron ruptura de alambres
sin signos de complicaciones de la herida quirúrgica. Este estudio se clasificó con un
nivel de evidencia 4, por tratarse de un estudio de prueba diagnóstica con diseño de
casos y controles, lo cual puede alterar los resultados al aplicar la misma prueba a un
grupo que se pretende estudiar, comparado con un grupo que se sabe no presenta la
enfermedad. Sin embargo, es interesante observar la alta frecuencia de pacientes con
MPE sin disrupción de los alambres. Creemos que estos hallazgos son consistentes con
el entendimiento de la MPE, ya que la disrupción de los alambres de esternotomía se ha!28 Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía:
Revisión Sistemática De La Literatura
relacionado más con DE, la cual es sabido puede estar o no presente en los casos de
MPE.
3.2. Tomografía
Se encontraron seis artículos que relataban la utilidad de la tomografía computada en el
diagnóstico de MPE. En general, los estudios no fueron de buena calidad, siendo todos
excepto uno (que fue nivel 3), nivel 4 de evidencia.
En 1996, Jolles y colaboradores (46) estudiaron retrospectivamente 50 pacientes con TC
por sospecha clínica de MPE mediana en un período de 5 años. La edad de los
pacientes varió entre 6 semanas y 80 años (Promedio de 57) y la causa de la
esternotomía incluyó revascularización coronaria, valvulopatía, cardiopatía, arritmias,
aneurisma y transplante.
Dividieron los hallazgos tomográficos primarios (colecciones de líquido y/o aire) y
secundarios (estriación de la grasa, anormalidades esternales, líquido libre, adenopatías
y anormalidades en el parénquima pulmonar). Se tuvo acceso a la información clínica en
el momento de la lectura. Todos los pacientes tuvieron seguimiento de por lo menos un
año. El estándar de referencia usado fue el diagnóstico clínico final por historia. Los
pacientes se dividieron en 3 grupos de acuerdo a los hallazgos en TC y el diagnóstico
final así: 1).-Pacientes con hallazgos primarios de mediastinitis y diagnóstico final de
mediastinitis (21 pacientes. TC obtenido 24 días en promedio del postoperatorio).
2). Hallazgos primarios por TC de MPE pero diagnóstico final distinto a MPE (14
pacientes TC obtenido 9 días en promedio del postoperatorio). 3). Hallazgos secundarios
y otro diagnóstico final (15 pacientes. TC obtenido 61 días en promedio del
postoperatorio). No hubo pacientes con hallazgos primarios y un diagnóstico final distinto
al de MPE. En el grupo 1, nueve pacientes presentaron ambos signos primarios mientras
que 3 los presentaron en el grupo 2, el aire como signo aislado fue más común en el
grupo 2 que en el 1 (presente en 2 y 5 pacientes, respectivamente) y las colecciones de
líquido se presentaron en 10 pacientes del grupo 1 y 6 pacientes del grupo 2. Como es
notable, los signos se superpusieron, mostrando un rendimiento diagnóstico general para
los hallazgos primarios con sensibilidad del 100% y especificidad del 60%. Sin embargo,
si se tenía en cuenta el tiempo de toma del estudio con respecto al postoperatorio, la
especificidad disminuía a 33% entre los 5-14 días pero aumentaba al 100% después deCapítulo 3: Resultados !29
los 14 días. Este estudio presenta algunas fallas en el diseño epidemiológico ya que no
se define con claridad cómo se escogieron los pacientes y si su selección fue
consecutiva o no. Además, el estándar de referencia no fue aplicado sistemáticamente y
no hubo cegamiento a la información clínica. Es sin embargo de notar que el no
encontrar hallazgos primarios (colecciones o aire) tiene un altísimo valor predictivo
negativo.
En Tel-Aviv, Gur (45) evaluó retrospectivamente 160 pacientes con infecciones.
postesternotomía y TC, en su mayoría adultos, 1 paciente de 4 años, usando como
estándar de referencia hallazgos histopatológicos. No se define con claridad en este
estudio el término de “infección de la herida postesternotomía” por lo cual es difícil
extrapolar los resultados. Las características de la población estudiada tampoco son
claras. Encuentran un rendimiento diagnóstico de sensibilidad de 87.6%, especificidad de
90.5%, VPP 86.4% y VPN de 91.5%, sin embargo no se especifican cuáles fueron los
signos de utilidad para el diagnóstico imagenológico.
En 1998, Misawa (50) publica un estudio retrospectivo de 722 esternotomías
consecutivas. 21 (2.9%) desarrollaron MPE. De ellos 11 con TC y 10 controles normales.
La MPE se presentó entre los días 13 a 63 del postoperatorio. Buscaron la presencia de
líquido pleural, inflamación de tejidos blandos mediastinales (área convexa de baja
densidad de más de 3cm), masas en mediastino, dehisencia o cambios en tejido celular
subcutáneo, el estándar de referencia fue clínico y quirúrgico, no hay evidencia de su
aplicación sistemática y no se dan datos de rendimiento diagnóstico de la TC. El estudio
fue calificado con un nivel 4 de evidencia.
Bitkover y colaboradores (41) muestran en 1999 una evaluación retrospectiva de 49 TC
por sospecha de infección más otros por sospecha de dehisencia y dolor. El estándar de
referencia diagnóstica fue la evaluación retrospectiva por clínica y paraclínica. Dividieron
su población de estudio en dos, el primer grupo con imágenes antes de los 30 días
(14/36 con mediastinitis, VPP 83%, VPN 73%) o después de 30 días POP. (2/13 con
mediastinitis, VPP 0%, VPN 94%). De notar, ya que el estándar de referencia se aplicó
retrospectivamente, pudo no ser independiente de la prueba. Los estudios no se
reinterpretaron y se tomaron las lecturas originales de 11 radiólogos diferentes. Como
aporte significativo este estudio muestra que de 5 pacientes en el grupo de más de 30
días que presentaban colecciones retroesternales, solo uno tuvo diagnóstico final de
mediastinitis.!30 Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía:
Revisión Sistemática De La Literatura
Yamaguchi y colaboradores (52), evaluaron retrospectivamente 350 pacientes
consecutivos entre 1995-2000, por cirugía cardíaca llevados a esternotomía mediana de
los cuales 6 desarrollaron MPE (Definida como osteomielitis e infección del espacio
retroesternal) y tenían disponible una TC. El estándar fue el cultivo mediastinal. Los
hallazgos que encontraron fueron: 4 de 6 pacientes con colecciones mediastinales, 5 con
derrame pleural bilateral , 4 con gas y 2 con dehisencia o destrucción ósea esternal. De
su pacientes con MPE, dos de los seis pacientes no fueron interpretados como tal en TC
(falsos negativos). Adicionalmente, en un grupo control de 35 pacientes, 6 fueron
interpretados como MPE (falsos positivos), mostrando para la tomografía una
sensibilidad de 67% y especificidad de 83%.
En 2008, Yamashiro (53) mostró los resultados de un estudio retrospectivo de 122
pacientes consecutivos llevados a esternotomía entre 2005 y 2006 y que tenían TC en
los primeros 90 días del postoperatorio. Se dividió la población en un grupo temprano
(menos de 21 días, 71 pacientes, 2 con mediastinitis) y otro tardío (más de 21 días, 51
pacientes, 4 con mediastinitis). Las imágenes fueron interpretadas independientemente y
al azar por dos radiólogos que no conocían los datos clínicos del paciente y las
discrepancias fueron solucionadas por consenso. El estándar de referencia diagnóstica
fue el cultivo quirúrgico o de secreción purulenta por la herida. Los signos que tuvieron en
cuenta para el análisis del rendimiento de la prueba fueron la presencia de gas o
colecciones, con una sensibilidad del 100% para ambos grupos y una especificidad de
39% para el grupo temprano y 85% para el tardío, ya que en este último grupo 7 de 51
pacientes sin mediastinitis presentaron hallazgos de gas o colecciones.
En conclusión, existe una importante sobreposición de los hallazgos normales y
anormales en la evaluación postquirúrgica con TC en el contexto de esternotomía
mediana. Las colecciones de líquido y la presencia de gas son los signos primarios par
MPE, teniendo en cuenta que estos son muy frecuentes en los pacientes en
postoperatorio temprano y pueden estar presentes incluso después de 3 semanas en
pacientes normales. Los hallazgos del esternón en tomografía son de interpretación difícil
interpretación para su compromiso infeccioso y se ha demostrado la alta frecuencia en
pacientes normales. La necesidad del uso de medio de contraste endovenoso no se ha
estudiado específicamente y en varias series no hay mención de si este fue usado o no.Capítulo 3: Resultados !31
3.3. Gammagrafía
Se encontraron seis estudios que analizaron el rendimiento diagnóstico de los métodos
de medicina nuclear, todos usando gammagrafía con diferentes marcadores. No se
encontraron estudios de tomografía por emisión de positrones. El nivel de evidencia de
los diferentes estudios fue similar al encontrado en los de TC, como se resume en el
Anexo A.
Cooper y colaboradores (43) revisaron retrospectivamente gammagrafías con leucocitos
marcados con Tc99m-HMPAO en 29 pacientes con esternotomía y 37 pacientes sin ella.
Dentro del primer grupo, diez fueron diagnosticaos con medistinitis y cuatro con infección
superficial. Usaron imágenes planares a las 4 y 20 horas, revisadas por dos nucleares sin
datos clínicos. El estándar diagnóstico fue microbiológico o seguimiento clínico de
acuerdo al contexto.Se consideró como positiva una captación intenta a las cuatro horas
o aumento de la captación a las 20 horas. , encontrando un Sensibilidad 100%, VPP
83%, Especificidad de 89%, VPN 89%.
En 1998, Montero (51) publicó un estudio prospectivo utilizando Galio-67 que incluía a 22
pacientes, todos con esternotomía mediana y sospecha de infección. Definió como
positivo un estudio con captación esternal mayor o igual al hígado o cualquier captación
en el mediastino, en imágenes planares y SPECT 48 horas después de la administración
del Galio-67. Cinco pacientes tuvieron un diagnóstico final de mediastinitis (no es clara
una aplicación sistemática del estándar de referencia, siendo diagnosticados por
necropsia, secreción purulenta por la herida o hallazgos quirúrgico) y 10 pacientes fueron
catalogados como osteomielitis sin mediastinitis (todos sin captación). El rendimiento de l
aprueba mostró una sensibilidad de 93,3%; especificidad de 100%; VPP de100%; VPN
de 87,5%.
Liberatore (48) usó la gammagrafía con leucocitos marcados con Tc99m-HMPAO a las 4
y 20h considerando un resultado como positivo si existía captación intensa a las 4 horas
o aumento entre 4 y 20 horas. Excluyeron pacientes con diabetes, inmunodeficiencia,
obesidad, reintervenidos o con uso de esteroides. Se llegó a un diagnóstico final por
histología y microbiología. Dividieron a su grupo en 4 de acuerdo a la sospecha clínica:
1). 11 pacientes con signos de infección superficial, 2). 16 pacientes con signos de
infección superficial y sospecha de infección profunda, 3). 1 paciente con sospecha de
infección profunda sin compromiso superficial: 1 y 4). Diez controles sanos con
esternotomía. La sensibilidad de la gammagrafía en este estudio fue de 100%,!32 Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía:
Revisión Sistemática De La Literatura
Especificidad de 80.8%, VPP: 70.6%, VPN: 100%. Solo se incluyeron en el análisis final
los 28 pacientes de los grupos 1, 2 y 3 y el estándar de referencia fue cultivo quirúrgico.
No se especifica si el tiempo postquirúrgico. Los criterios de exclusión en este estudio
plantean serias dudas de su aplicabilidad ya que la obesidad y la diabetes se consideran
fuertes factores de riesgo para el diagnóstico de MPE.
Quirce (57) estudió prospectivamente a 41 pacientes con sospecha clínica de infección
de la herida esternal y gammagrafía con leucocitos marcados con Tc99m-HMPAO. Nueve
tuvieron diagnóstico final de infección profunda, diez de superficial y 22 sin infección.
Obtuvieron imágenes planares y SPECT a las 4 y 20hs. En los pacientes con
mediastinitis, el tiempo del postoperatorio varió entre 11 y 540 días. Solo un paciente en
los primeros15 días y 66% en el primer mes. Dividieron su grupo en infecciones
superficiales y profundas, incluyendo dentro del grupo de infección superficial, el
compromiso esternal superficial, lo cual es debatible. El diagnóstico final se realizó con
una combinación de cirugía, biopsia, cultivo, radiografías, tomografías y seguimiento de
mínimo 6 meses. Señalan que el SPECT clasificó correctamente 8 de 9 pacientes a las 4
horas, sin falsos positivos, aunque no se proveen datos de rendimiento diagnóstico.
En Mexico, Vallejo (56) uso la gammagrafía con Ubiquidina (fragmento sintético de un
péptido antimicrobiano.) marcada con Tc99m, obteniendo imágenes planares a las 2
horas. La mediastinitis se definió como la presencia de pus o cultivo positivo, con o sin
inestabilidad esternal. Incluyeron prospectivamente a 13 adultos dentro de los primeros
10 días de cirugía cardíaca cardíaca, con sospecha de infección después de
esternotomía mediana teniendo 6 diagnóstico final de mediastinitis y 7 sin MPE. Se
consideró que un paciente era negativo para mediastinitis si la punción esternal era
negativa y había un seguimiento a 6 meses con ausencia de clínica infecciosa atribuible.
Dos personas cegadas a los datos clínicos interpretaron los estudios independientemente
con una concordancia de 0.847. Los datos variaron según el intérprete, siendo para el
lector 1 de sensibilidad: 83%, especificidad 85%, VPP 83%, VPN 85%, y para el lector 2;
sensibilidad:83%, especificidad:71%, VPP:71%, VPN 83%.
Rouzet (55), evaluó prospectivamente la utilidad de los leucocitos marcados con Tc99m-
HMPAO en 39 pacientes con sospecha de mediastinitis recurrente excluyendo pacientes
con indicación de reintervención urgente o contraindicación para su traslado. Se definió
mediastinitis como una Infección profunda asociada a osteomielitis esternal con o sinCapítulo 3: Resultados !33
infección retroesternal que requiere desbridamiento. Cada estudio fue analizado por 2
intérpretes que tuvieron un índice kappa de 0.73. Se obtuvieron imágenes a las 4 y 24
horas, considerándose un estudio como positivo si había captación a las 4 horas que se
mantenía o aumentaba a las 24. Si era “no concluyente” se repetía a las 2-3 semanas.
Los tratantes estaban al tanto de los hallazgos de la gammagrafía y su resultado alteró la
conducta clínica, lo cual genera confusión en la interpretación. La sospecha de
recurrencia de MPE se confirmó en 17 de 39 pacientes (44%): 8 por cirugía, 9 por
cultivos positivos de aspiración o biopsia. Los cultivos de catéteres epicárdicos no se
consideraron como positivos para MPE. Para los casos negativos, hubo un segumiento a
un año. 32 de 39 pacientes fueron clasificados correctamente, correspondiendo a una
sensibilidad de 94% especificidad de 73%, VPP 73% y VPN 94%.
En conclusión, para los estudios gammagráficos, se encontró que as definiciones de
infección profunda y superficial fueron confusas. En varios estudios no es claro si se
incluyó o no la infección esternal como profunda. En otros estudios, los rangos de
presentación temporal fueron muy amplios y en otros la incidencia muy alta, lo cual
podría indicar presentaciones atípicas de la enfermedad o representar sesgos de
selección de los pacientes. Para la mayoría de marcadores, son necesarias las imágenes
a las 20 horas o más y algunos de los métodos usados no se encuentran universalmente
disponibles, lo cuál limita su aplicación clínica.
3.4. Gammagrafía y tomografía
Solo el estudio de Browdie y colaboradores (54) comparó directamente más de un
método. Realizado entre 1988 y 1999, se evaluaron 24 pacientes con sospecha de
infección entre los 5 y los 15 días de postoperatorio. De ellos, 6 fueron llevados a cirugía,
con diagnóstico final por hallazgos quirúrgicos y cultivo positivo de MPE en todos; los 16
restantes no fueron explorados quirúrgicamente y fueron seguidos por 18 meses. Todos
los pacientes tenían disponibe estudio de gammagrafía con leucocitos marcados con
Indio-111, a las 4 y 24 horas interpretados como sospechosos o normales y TC leídos por
cualquiera de 7 radiólogos como equívocos, sospechosos o no sospechosos. Se definió
MPE como el compromiso de esternón y del espacio retroesternal, Los investigadores no
proveen datos de rendimiento diagnóstico al considerar que el pequeño número de
pacientes no permite su cálculo confiable. Sin embargo, con los datos publicados se
puede calcularlos, obteniendo para TC: sensibilidad de 67%, especificidad de 78%, VPP!34 Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía:
Revisión Sistemática De La Literatura
50%, VPN 88% y para gammagrafía: sensibilidad de 83%, especificidad de 100%, VPP
100%, VPN 95%.
Este estudio es limitado por el número pequeño de pacientes y por el hecho de incluir
pacientes solamente pacientes con TC de menos de 15 días, donde se conoceque este
método tiene un rendimiento menor. Sin embargo es el único que realiza una
comparación directa entre dos métodos por imágenes mostrando mejor rendimiento para
la gammagrafía. Es de notar que este fue también el único estudio encontrado que usara
gammagrafía de leucocitos marcados con Indio 111.Capítulo 4: Conclusiones !35
4. Conclusiones
Como se ha mostrado en este escrito, las infecciones postesternotomía son una
complicación relativamente infrecuente de estos procedimientos quirúrgicos. Sin
embargo, si tenemos en cuenta que acarrean una alta mortalidad y que, se presentan
frecuentemente en pacientes con múltiples comorbilidades, adquieren una importancia
especial.
En la mayoría de casos su diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, siendo las
imágenes diagnósticas necesarias para casos dudosos.
Debido a que las reexploración quirúrgica acarrea también mortalidad por su gran
invasividad, es importante no solo la identificación correcta de los pacientes con MPE
sino también la exclusión de aquellos que presentan un diagnóstico alternativo. Por ello
es necesario el conocimiento preciso de la utilidad de las distintas modalidades
diagnósticas así como sus signos.
Según lo encontrado en nuestra revisión sistemática, es importante resaltar que existe
una variabilidad considerable en las definiciones de infecciones postquirúrgicas no
superficiales, así como gran heterogeneidad en la selección de los pacientes y los
estándares de referencia. Esto hace difícil la comparación entre modalidades
diagnósticas.
Parece claro que la radiografía de tórax juega un papel secundario en la detección de
MPE y que los signos presentes en ella pueden ayudar solamente al diagnóstico de
dehisencia esternal.
La mayoría de los estudios hallados pretendían evaluar el rendimiento de la gammagrafía
o de la TC y solo uno comparaba ambas. No conocemos la existencia de trabajos que
pongan en evidencia el papel del ultrasonido o la resonancia magnética en este contexto.
Por fuera de la publicación de Browdie (54), que incluía un número pequeño de pacientes
con mediastinitis, la comparación directa de la gammagrafía con la TC en el contexto de
MPE no se puede realizar debido a que el diseño y las definiciones no son equiparables.
Además, se debe tener en cuenta que la prueba con mejor rendimiento no siempre es la
más adecuada en la práctica clínica.!36 Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía:
Revisión Sistemática De La Literatura
La TC presenta ventajas evidentes sobre la gammagrafía debido principalmente a su
mayor disponibilidad y rapidez en la realización del estudio. Además, muchos de los
estudios gammagráficos evaluados enfatizaban la necesidad de imágenes tardías entre
20-24 horas para el caso de leucocitos marcados y 48 horas para el Galio, lo cual
implicaría una demora adicional en el diagnóstico de estos pacientes.
En el futuro, se deben realizar estudios con una rigurosidad metodológica mayor y que se
encuentren en armonía con las definiciones modernas de las mediastinitis
postesternotomía.Capítulo 4: Conclusiones !37
Anexo: Resumen del contenido de los
artículos encontrados
NIVEL DE
NNOOMMBBRREE PACIENTE
EVIDENC ESTANDAR
IIMMGG DDEELL TIPO DE ESTUDIO S CON RENDIMIENTO
IA DE ORO
EESSTTUUDDIIOO MPE
OXFORD
Meeks.
Poststernoto
my
Casos y controles,
Mediastinitis
retrospectivo, no Criterios CDC,
and the Role
RX ciego, no 31 Nivel 4 no S 25.8%
of Broken
aleatorizado, de independiente.
Steel Wires.
corte transversal.
Innovations
2013;8:219Y2
24
Retrospectivo, <14 días E33%
Jolles et al.
lectura S100%
Radiology Diagnóstico
CT estandarizada, no 50 Nivel 4
1996; clínico por HC
ciego a la info >14 días SyE
201:463-466
clínica. 100%
Retrospectivo,
Gur. Plastic estudios
and reinterpretados. S: 87.6
reconstructive Clasificacion por E 90.5
CT 160 Nivel 4 Histopatología
Surgery, profundidad de la VPP 86.4
February infección. No hay VPN 91.5
1998. claridad de los
hallazgos!38 Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía:
Revisión Sistemática De La Literatura
NIVEL DE
NOMBRE PACIENTE
EVIDENC ESTANDAR
IMG DEL TIPO DE ESTUDIO S CON RENDIMIENTO
IA DE ORO
ESTUDIO MPE
OXFORD
Misawa. Ann
Thorac Surg
Retrospectivo, Clínica y
CT 1998;65:622– 11 Nivel 4 Sin especificar
casos y controles cirugía.
4)
Evidencia
clínica y <30 días
Bitkover et al. Retrospectivo, se
laboratorios, VPP 83,
Ann Thorac evaluaron las
Dx VPN 73%
CT Surg lecturas y no se 49 Nivel 4
retrospectivo, >30días
1999;68:858– reinterpretaron. 11
estandar no VPP 0
63) radiólogos.
independiente NPV 94
de la prueba.
Cultivos
Yamaguchi.
mediastinales.
Ann Thorac
Retrospectivo. No aplicado
CT Cardiovasc 6 Nivel 4 S 67%, E83%
Casos y controles por igual a
Surg Vol. 7,
casos y
No. 2 (2001)
controles.
Retrospectivo.
Corte transversal. 122 casos
Consecutivos. Sin consecutiv
info clínica o del Dx o2 grupos Cultivos S 100%
Yamashiro.
final, discordantes corte 21 mediastinales E 39%
(2008)
CT en consenso, 2 días. Nivel 3 en cx o
26:343–347
radiólogos, estudios 6 casos secreción 100%
interpretados al de percutanea E 85%
azar. Lectura mediastinit
estructurada por is,
hallazgosCapítulo 3: Resultados !39
NIVEL DE
NOMBRE PACIENTE
EVIDENC ESTANDAR
IMG DEL TIPO DE ESTUDIO S CON RENDIMIENTO
IA DE ORO
ESTUDIO MPE
OXFORD
Cultivo positivo
de drenaje de
herida,
Retrospectivo, 10 casos
aspirado
casos y controles. 19
Cooper. profundo o
Casos con y sin controles
Imaging. J tejido
esternotomía. con s:100%
MN Nucl Med Nivel 4 debridado.
Revisadas por dos esternoto E 89%
1992; Superficial si
med nucleares sin mia
33:59-65 todos los
info clínica. 37 sin
cultivos
Consecutivos? esterno
negativos y
seguimiento
por 9 meses
22
Prospectivo, corte
pacientes
Montero.Rev transversal, no No hay
con S, 93,3%; E
Esp Med ciego, no especifica evidencia de
sospecha, 100%; VPP,
MN Nucl. sfueron Nivel 4 aplicación
de ellos 5 100%; VPN,
1998;17:331- consecutivos, sistemática del
con 87,5%.
7 patrón de referencia estándar
mediastinit
insonsistente.
is
Liberator.
European Estandar
28
Journal of Prospectivo, corte independiente S:100%, E
pacientes,I
Nuclear transversal, sin info de la imagen. 80.8%, VPP
MN nf superf Nivel 4
Medicine Vol. clínica en la Comparacion 70.6%, NPV
16, 12
27, No. 6, interpretacion. clinica y 100%
profunda
June 2000 microbiológica.
Quirce.
41: 10 con No hay
Nuclear Prospectivo, de
mediastinit evidencia de
Medicine corte transversal.
MN is, 19 con Nivel 4 aplicación Sin información
Communicati No hay mención de
osteomielit sistemática del
ons, 2002, 23, consecutividad
is estándar
453±459!40 Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía:
Revisión Sistemática De La Literatura
NIVEL DE
NOMBRE PACIENTE
EVIDENC ESTANDAR
IMG DEL TIPO DE ESTUDIO S CON RENDIMIENTO
IA DE ORO
ESTUDIO MPE
OXFORD
Aplicación
sistemática
microbiológica
para positivos,
Vallejo.
13 seguimiento
Archives of Prospectivo, corte S83%, E85%,
pacientes, para y
Medical transversal, VPP 83%, VPN
MN 6 con Nivel 3 aspiración
Research 39 consecutivos, 85%,
mediastinit negativos.
(2008) ciego
is Decisión
768e774
clínica de tratar
no tuvo que ver
con el
resultado.
Aplicación
sistemática del
Prospectivo, corte 39 estándar, los
Rouzet. J S100% E86%,
transversal, criterios pacientes: resultados de
Nucl Cardiol VPP 85%VPN
MN de inclusión- 17 con Nivel 3 la prueba
2015;22:123– 100%
exclusión definidos. mediastinit pudieron
9
No ciego. is afectar el
manejo del
paciente
Diagnosis of
poststernotom
y infection:
comparison of Casos y controles,
three means retrospectivo, no Criterios CDC,
MNT
of ciego, no 31 Nivel 4 no S 25.8%
C
assessment.A aleatorizado, de independiente.
nn Thorac corte transversal.
Surg. 1991
Feb;51(2):
290-2.Bibliografía
1. Van Wingerden JJ, de Mol BAJM, van der Horst CMAM. Defining post-sternotomy
mediastinitis for clinical evidence-based studies. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2016
May;24(4):355–63.
2. Akman C, Kantarci F, Cetinkaya S. Imaging in mediastinitis: a systematic review based
on aetiology. Clin Radiol. 2004 Jul;59(7):573–85.
3. Braxton JH, Marrin CAS, McGrath PD, Morton JR, Norotsky M, Charlesworth DC, et al.
10-year follow-up of patients with and without mediastinitis. Semin Thorac Cardiovasc
Surg. 2004;16(1):70–6.
4. Curtis JJ, Clark NC, McKenney CA, Walls JT, Schmaltz RA, Demmy TL, et al.
Tracheostomy: a risk factor for mediastinitis after cardiac operation. Ann Thorac Surg.
2001 Sep;72(3):731–4.
5. Engelman R, Shahian D, Shemin R, Guy TS, Bratzler D, Edwards F, et al. The Society
of Thoracic Surgeons practice guideline series: Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery,
part II: Antibiotic choice. Ann Thorac Surg. 2007 Apr;83(4):1569–76.
6. Fariñas MC, Gald Peralta F, Bernal JM, Rabasa JM, Revuelta JM, González-Macías J.
Suppurative mediastinitis after open-heart surgery: a case-control study covering a seven-
year period in Santander, Spain. Clin Infect Dis. 1995 Feb;20(2):272–9.
7. Kluytmans JA, Mouton JW, Ijzerman EP, Vandenbroucke-Grauls CM, Maat AW,
Wagenvoort JH, et al. Nasal carriage of Staphylococcus aureus as a major risk factor for
wound infections after cardiac surgery. J Infect Dis. 1995 Jan;171(1):216–9.
8. Ko W, Lazenby WD, Zelano JA, Isom OW, Krieger KH. Effects of shaving methods and
intraoperative irrigation on suppurative mediastinitis after bypass operations. Ann Thorac
Surg. 1992 Feb;53(2):301–5.
9. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Mahfood S, McHenry MC, Goormastic M, et al.
Sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: Early and late
mortality, morbidity, and cost of care. The Annals of Thoracic Surgery. 1990 Feb 1;49(2):
179–87.
10. Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL. Sternal wound infections. Best
Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Sep;22(3):423–36.
11. Nelson DR, Buxton TB, Luu QN, Rissing JP. The promotional effect of bone wax on
experimental Staphylococcus aureus osteomyelitis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990 Jun;
99(6):977–80.
12. Nešpor D, Fabián J, Němec P. A retrospective analysis of deep sternal wound
infections after longitudinal median sternotomy. Cor et Vasa. 2015 Apr;57(2):e75–e81.
13. Parisian Mediastinitis Study Group. Risk factors for deep sternal wound infection after
sternotomy: a prospective, multicenter study. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996 Jun;111(6):
1200–7.
14. Risnes I, Abdelnoor M, Almdahl SM, Svennevig JL. Mediastinitis after coronary artery
bypass grafting risk factors and long-term survival. Ann Thorac Surg. 2010 May;89(5):
1502–9.
15. Salehi Omran A, Karimi A, Ahmadi SH, Davoodi S, Marzban M, Movahedi N, et al.
Superficial and deep sternal wound infection after more than 9000 coronary artery bypass
graft (CABG): incidence, risk factors and mortality. BMC Infect Dis. 2007 Sep 23;7:112.
16. Shafir R, Weiss J, Herman O, Cohen N, Stern D, Igra Y. Faulty sternotomy and
complications after median sternotomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988 Aug;96(2):310–
3.
17. Boiselle PM, Mansilla AV, Fisher MS, McLoud TC. Wandering wires: frequency of
sternal wire abnormalities in patients with sternal dehiscence. AJR Am J Roentgenol.
1999 Sep;173(3):777–80.!42 Título de la tesis o trabajo de investigación
18. Boiselle PM, Mansilla AV, White CS, Fisher MS. Sternal dehiscence in patients with
and without mediastinitis. J Thorac Imaging. 2001 Apr;16(2):106–10.
19. Boiselle PM, Mansilla AV. A Closer Look at the Midsternal Stripe Sign. American
Journal of Roentgenology. 2002 Apr 1;178(4):945–8.
20. De Feo M, Della Corte A, Vicchio M, Pirozzi F, Nappi G, Cotrufo M. Is post-sternotomy
mediastinitis still devastating after the advent of negative-pressure wound therapy? Tex
Heart Inst J. 2011;38(4):375–80.
21. El-Ansary D, Waddington G, Adams R. Measurement of non-physiological movement
in sternal instability by ultrasound. Ann Thorac Surg. 2007 Apr;83(4):1513–6.
22. Gårdlund B, Bitkover CY, Vaage J. Postoperative mediastinitis in cardiac surgery -
microbiology and pathogenesis. Eur J Cardiothorac Surg. 2002 May;21(5):825–30.
23. Karra R, McDermott L, Connelly S, Smith P, Sexton DJ, Kaye KS. Risk factors for 1-
year mortality after postoperative mediastinitis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Sep;
132(3):537–43.
24. Peivandi AA, Vogel N, Opfermann UT, Singelmann J, Kuroczynski W, Kreitner KF, et
al. Early detection of sternal dehiscence by conventional chest X-ray. Thorac Cardiovasc
Surg. 2006 Mar;54(2):108–11.
25. San Juan R, Aguado JM, López MJ, Lumbreras C, Enriquez F, Sanz F, et al. Accuracy
of blood culture for early diagnosis of mediastinitis in febrile patients after cardiac surgery.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005 Mar;24(3):182–9.
26. Steingrimsson S, Gottfredsson M, Kristinsson KG, Gudbjartsson T. Deep sternal
wound infections following open heart surgery in Iceland: a population-based study.
Scand Cardiovasc J. 2008 Jun;42(3):208–13.
27. Trouillet J-L, Vuagnat A, Combes A, Bors V, Chastre J, Gandjbakhch I, et al. Acute
poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closed-drainage aspiration:
factors associated with death in the intensive care unit. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005
Mar;129(3):518–24.
28. Benlolo S, Matéo J, Raskine L, Tibourtine O, Bel A, Payen D, et al. Sternal puncture
allows an early diagnosis of poststernotomy mediastinitis. J Thorac Cardiovasc Surg.
2003 Mar;125(3):611–7.
29. Bouza E, Muñoz P, Alcalá L, Pérez MJ, Rincón C, Barrio JM, et al. Cultures of sternal
wound and mediastinum taken at the end of heart surgery do not predict postsurgical
mediastinitis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006 Dec;56(4):345–9.
30. El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management.
Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1030–6.
31. Fowler VG, Kaye KS, Simel DL, Cabell CH, McClachlan D, Smith PK, et al.
Staphylococcus aureus bacteremia after median sternotomy: clinical utility of blood
culture results in the identification of postoperative mediastinitis. Circulation. 2003 Jul
8;108(1):73–8.
32. Jonkers D, Elenbaas T, Terporten P, Nieman F, Stobberingh E. Prevalence of 90-days
postoperative wound infections after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Jan;
23(1):97–102.
33. Kerbaul F, Guidon C, Lejeune PJ, Mollo M, Mesana T, Gouin F. Hyperprocalcitonemia
is related to noninfectious postoperative severe systemic inflammatory response
syndrome associated with cardiovascular dysfunction after coronary artery bypass graft
surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Feb;16(1):47–53.
34. King C, Aylin P, Moore LSP, Pavlu J, Holmes A. Syndromic surveillance of surgical site
infections--a case study in coronary artery bypass graft patients. J Infect. 2014 Jan;68(1):
23–31.
35. Maroto LC, Aguado JM, Carrascal Y, Pérez A, Pérez-de-la-Sota E, Cortina JM, et al.
Role of epicardial pacing wire cultures in the diagnosis of poststernotomy mediastinitis.
Clin Infect Dis. 1997 Mar;24(3):419–21.
36. Mekontso Dessap A, Vivier E, Girou E, Brun-Buisson C, Kirsch M. Effect of time toBibliografía !43
onset on clinical features and prognosis of post-sternotomy mediastinitis. Clin Microbiol
Infect. 2011 Feb;17(2):292–9.
37. Mekontso-Dessap A, Honoré S, Kirsch M, Houël R, Loisance D, Brun-Buisson C.
Usefulness of routine epicardial pacing wire culture for early prediction of poststernotomy
mediastinitis. J Clin Microbiol. 2004 Nov;42(11):5245–8.
38. Muñoz P, Menasalvas A, Quirós JCLB de, Desco M, Vallejo JL, Bouza E. Postsurgical
Mediastinitis: A Case-Control Study. Clin Infect Dis. 1997 Nov 1;25(5):1060–4.
39. Van Wingerden JJ. Diagnosing surgical site infection after cardiac surgery. J Infect.
2014 Jan;68(1):21–2.
40. Van Wingerden JJ, Ubbink DT, van der Horst CMAM, de Mol BAJM. Poststernotomy
mediastinitis: a classification to initiate and evaluate reconstructive management based
on evidence from a structured review. J Cardiothorac Surg. 2014 Nov 23;9:179.
41. Bitkover CY, Cederlund K, Aberg B, Vaage J. Computed tomography of the sternum
and mediastinum after median sternotomy. Ann Thorac Surg. 1999 Sep;68(3):858–63.
42. Chaudhuri A, Shekar K, Coulter C. Post-operative deep sternal wound infections:
making an early microbiological diagnosis. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Jun;41(6):
1304–8.
43. Cooper JA, Elmendorf SL, Teixeira JP, McCandless BK, Foster ED. Diagnosis of
sternal wound infection by technetium-99m-leukocyte imaging. J Nucl Med. 1992 Jan;
33(1):59–65.
44. Durandy Y. Mediastinitis in pediatric cardiac surgery: Prevention, diagnosis and
treatment. World J Cardiol. 2010 Nov 26;2(11):391–8.
45. Gur E, Stern D, Weiss J, Herman O, Wertheym E, Cohen M, et al. Clinical-radiological
evaluation of poststernotomy wound infection. Plast Reconstr Surg. 1998 Feb;101(2):
348–55.
46. Jolles H, Henry DA, Roberson JP, Cole TJ, Spratt JA. Mediastinitis following median
sternotomy: CT findings. Radiology. 1996 Nov;201(2):463–6.
47. Kay HR, Goodman LR, Teplick SK, Mundth ED. Use of computed tomography to
assess mediastinal complications after median sternotomy. Ann Thorac Surg. 1983 Dec;
36(6):706–14.
48. Liberatore M, Fiore V, D’Agostini A, Prosperi D, Iurilli AP, Santini C, et al. Sternal
wound infection revisited. Eur J Nucl Med. 2000 Jun;27(6):660–7.
49. Meeks MDME, Lozekoot PWJ, Verstraeten SE, Nelis M, Maessen JG. Poststernotomy
mediastinitis and the role of broken steel wires: retrospective study. Innovations (Phila).
2013 Jun;8(3):219–24.
50. Misawa Y, Fuse K, Hasegawa T. Infectious mediastinitis after cardiac operations:
computed tomographic findings. Ann Thorac Surg. 1998 Mar;65(3):622–4.
51. Montero A, Carril JM, Quirce R, Blanco I, Uriarte I, Bernal JM, et al. [Contribution of
planar scintigraphy and SPECT with Ga-67 in the diagnosis of infectious complications
after median sternotomy]. Rev Esp Med Nucl. 1998;17(5):331–7.
52. Yamaguchi H, Yamauchi H, Yamada T, Ariyoshi T, Aikawa H, Kato Y. Diagnostic
validity of computed tomography for mediastinitis after cardiac surgery. Ann Thorac
Cardiovasc Surg. 2001 Apr;7(2):94–8.
53. Yamashiro T, Kamiya H, Murayama S, Unten S, Nakayama T, Gibo M, et al. Infectious
mediastinitis after cardiovascular surgery: role of computed tomography. Radiat Med.
2008 Jul;26(6):343–7.
54. Browdie DA, Bernstein RV, Agnew R, Damle A, Fischer M, Balz J, et al. Diagnosis of
poststernotomy infection: comparison of three means of assessment. Ann Thorac Surg.
1991 Feb;51(2):290–2.
55. Rouzet F, de Labriolle-Vaylet C, Trouillet J-L, Hitzel A, Benali K, Lebtahi R, et al.
Diagnostic value of ⁹⁹mTc-HMPAO-labeled leukocytes scintigraphy in suspicion of post-
sternotomy mediastinitis relapse. J Nucl Cardiol. 2015 Feb;22(1):123–9.!44 Título de la tesis o trabajo de investigación
56. Vallejo E, Martinez I, Tejero A, Hernandez S, Jimenez L, Bialostozky D, et al. Clinical
utility of 99mTc-labeled ubiquicidin 29-41 antimicrobial peptide for the scintigraphic
detection of mediastinitis after cardiac surgery. Arch Med Res. 2008 Nov;39(8):768–74.
57. Quirce R, Carril JM, Gutiérrez-Mendiguchía C, Serrano J, Rabasa JM, Bernal JM.
Assessment of the diagnostic capacity of planar scintigraphy and SPECT with 99mTc-
HMPAO-labelled leukocytes in superficial and deep sternal infections after median
sternotomy. Nucl Med Commun. 2002 May;23(5):453–9.
58. Milano CA, Kesler K, Archibald N, Sexton DJ, Jones RH. Mediastinitis after coronary
artery bypass graft surgery. Risk factors and long-term survival. Circulation. 1995 Oct
15;92(8):2245–51.
59. Rahmanian PB, Adams DH, Castillo JG, Chikwe J, Filsoufi F. Tracheostomy is not a
risk factor for deep sternal wound infection after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2007
Dec;84(6):1984–91.
60. Hosseinian L, Chiang Y, Itagaki S, Polanco A, Rhee A, Chikwe J. Earlier versus later
tracheostomy in patients with respiratory failure after cardiac surgery in the United States.
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014 Jun;28(3):488–92.
61. Pilarczyk K, Marggraf G, Dudasova M, Demircioglu E, Scheer V, Jakob H, et al.
Tracheostomy After Cardiac Surgery With Median Sternotomy and Risk of Deep Sternal
Wound Infections: Is It a Matter of Timing? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015 Dec;29(6):
1573–81.
62. Muñoz P, Hortal J, Giannella M, Barrio JM, Rodríguez-Créixems M, Pérez MJ, et al.
Nasal carriage of S. aureus increases the risk of surgical site infection after major heart
surgery. J Hosp Infect. 2008 Jan;68(1):25–31.
63. Nishida H, Grooters RK, Merkley DF, Thieman KC, Soltanzadeh H. Postoperative
mediastinitis: a comparison of two electrocautery techniques on presternal soft tissues. J
Thorac Cardiovasc Surg. 1990 Jun;99(6):969–76.
64. Losanoff JE, Jones JW, Richman BW. Primary closure of median sternotomy:
techniques and principles. Cardiovasc Surg. 2002 Apr;10(2):102–10.
65. Olbrecht VA, Barreiro CJ, Bonde PN, Williams JA, Baumgartner WA, Gott VL, et al.
Clinical outcomes of noninfectious sternal dehiscence after median sternotomy. Ann
Thorac Surg. 2006 Sep;82(3):902–7.
66. . Zhao D, Zhou J, Haraguchi G, Arai H, Mitaka C. Procalcitonin for the differential
diagnosis of infectious and non-infectious systemic inflammatory response syndrome after
cardiac surgery. J Intensive Care. 2014;2:35.
67. Giassi KS, Correa MFP, Fujita CL, Cerri GG, Leite CC. The assessment of round lytic
lesions in sternotomies. Br J Radiol. 2014 Jan;87(1033):20130342.
68. Van Wingerden JJ, Maas M, Braam RL, de Mol BA. Diagnosing poststernotomy
mediastinitis in the ED. Am J Emerg Med. 2016 Mar;34(3):618–22.
69. Wouters R, Wellens F, Vanermen H, De Geest R, Degrieck I, De Meerleer F. Sternitis
and mediastinitis after coronary artery bypass grafting. Analysis of risk factors. Tex Heart
Inst J. 1994;21(3):183–8.
70. OCEBM Table of Evidence Working Group.Jeremy Howick, Iain Chalmers (James
Lind Library), Paul Glasziou, Trish Greenhalgh, Carl Heneghan, Alessandro Liberati, Ivan
Moschetti,
Bob Phillips, Hazel Thornton, Olive Goddard and Mary Hodgkinson. http://www.cebm.net/
index.aspx?o=5653.