Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
Autor: Daza Latorre, María Alejandra
Asesor: Guevara Cruz, Oscar Alexander (Thesis advisor)
Fecha: 2017-01-27
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Los eventos paroxísticos psicógenos no epilépticos (EPPNE) constituyen un diagnóstico diferencial en crisis epilépticas, especialmente cuando no responden al manejo médico. Suelen asociarse a síntomas psiquiátricos, sin embargo, existe bajo índice de sospecha y pobre acceso al seguimiento multidisciplinario en estos pacientes. Por lo anterior, no se logra intervenir oportunamente estos factores.  Objetivo: Describir el perfil sociodemográfico, presentación clínica, síntomas psiquiátricos asociados y parámetros de seguimiento en una población colombiana con diagnóstico de EPPNE.  Metodología: Estudio de prevalencia analítica en el que se tomaron los pacientes adultos con diagnóstico de EPPNE por video-EEG en la Liga Central Contra la Epilepsia entre 2013 y 2016. Se determinó la semiología, curso clínico y se exploraron síntomas psiquiátricos asociados, así como el seguimiento multidisciplinario recibido.  Resultados: 53 (6,8%) de 778 pacientes presentaron EPPNE. 85% eran mujeres y 60% tenía diagnóstico de epilepsia. En general, los eventos cursaron con cierre ocular, respuesta a sugestión y elementos motores en extremidades y tronco. 31%  declaró no  entender el diagnóstico  y  la mayoría no tenía seguimiento mutidisciplinario. 90,4% tuvo síntomas psiquiátricos, distribuidos así: Somatomorfo (78,1%); Depresivo mayor (59,4%);  Pánico  (31,3%); Ansiedad (28,1%) y otro síndrome depresivo (15,6%). La edad y la ocupación se asociaron significativamente a estos síntomas.  Conclusiones:  Los elementos semiológicos característicos de EPPNE fueron: cierre ocular, conciencia no alterada y respuesta a sugestión. Existe una importante asociación entre síntomas psiquiátricos y EPPNE. Se requiere garantizar un diagnóstico e intervención oportuna en estos pacientes, comunicar sus implicaciones de manera efectiva y ofrecer un adecuado seguimiento multidisciplinario.

Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá, Colombia: Variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados.
María Alejandra Daza Latorre, MD
Investigadora Principal
Coinvestigadores
Pablo Lorenzana Pombo, Md
Carlos Mario Echeverría Palacio, Md
Programa de Especialidad En Neurología Clínica
Facultad De Medicina
Universidad Nacional De Colombia
Enero de 2017XIICaracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados.
Investigadores
María Alejandra Daza Latorre, MD a.
Pablo Lorenzana Pombo, MD a.
Carlos Mario Echeverría Palacio, MD b.
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Neurología Clínica
Director:
Pablo Lorenzana Pombo, MD
Línea de Investigación:
Epileptología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina. Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2A Humberto Daza y Ana Beatriz Latorre, mis padres;
a mis hermanas Viviana y Beatriz Daza y a mi novio
Carlos Mario Echeverría, por el cariño y apoyo que
siempre me han brindado y por el gran respeto y
admiración que me inspiranAgradecimientos
Agradezco al Dr. Pablo Lorenzana quién con su ejemplo e inquietud por el conocimiento,
motivó el tema de este trabajo de investigación y de la misma manera, porque sus
enseñanzas a lo largo de muchos años afianzaron mi gusto por la epileptología. Gracias
también a mis docentes Rodrigo Pardo, Myriam Saavedra, Angélica Uscátegui, William
Fernández, Roberto Amador a quienes admiro profundamente, por su apoyo y
conocimientos trasmitidos. Por último, merece especial reconocimiento además de mi
inmensa gratitud, la colaboración del Dr. Carlos Mario Echeverría Palacio quién desde el
inicio del proyecto demostró su gran interés y puso una gran cuota de empeño y
dedicación para lograr culminar este trabajo; gracias por sus excelentes aportes como
epidemiólogo y coinvestigador.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: Los eventos paroxísticos psicógenos no epilépticos (EPPNE) constituyen
un diagnóstico diferencial en crisis epilépticas, especialmente cuando no responden al
manejo médico. Suelen asociarse a síntomas psiquiátricos, sin embargo, existe bajo
índice de sospecha y pobre acceso al seguimiento multidisciplinario en estos pacientes.
Por lo anterior, no se logra intervenir oportunamente estos factores.
Objetivo: Describir el perfil sociodemográfico, presentación clínica, síntomas
psiquiátricos asociados y parámetros de seguimiento en una población colombiana con
diagnóstico de EPPNE.
Metodología: Estudio de prevalencia analítica en el que se tomaron los pacientes
adultos con diagnóstico de EPPNE por video-EEG en la Liga Central Contra la Epilepsia
entre 2013 y 2016. Se determinó la semiología, curso clínico y se exploraron síntomas
psiquiátricos asociados, así como el seguimiento multidisciplinario recibido.
Resultados: 53 (6,8%) de 778 pacientes presentaron EPPNE. 85% eran mujeres y 60%
tenía diagnóstico de epilepsia. En general, los eventos cursaron con cierre ocular,
respuesta a sugestión y elementos motores en extremidades y tronco. 31% declaró
no entender el diagnóstico y la mayoría no tenía seguimiento mutidisciplinario. 90,4%
tuvo síntomas psiquiátricos, distribuidos así: Somatomorfo (78,1%); Depresivo mayorX
(59,4%); Pánico (31,3%); Ansiedad (28,1%) y otro síndrome depresivo (15,6%). La
edad y la ocupación se asociaron significativamente a estos síntomas.
Conclusiones: Los elementos semiológicos característicos de EPPNE fueron: cierre
ocular, conciencia no alterada y respuesta a sugestión. Existe una importante asociación
entre síntomas psiquiátricos y EPPNE. Se requiere garantizar un diagnóstico e
intervención oportuna en estos pacientes, comunicar sus implicaciones de manera
efectiva y ofrecer un adecuado seguimiento multidisciplinario.
Palabras clave: epilepsia, eventos paroxísticos psicógenos no epilépticos, ansiedad,
depresión, trastorno somatomorfoResumen y Abstract XI
Abstract
Introduction: Psychogenic nonepileptic seizures (PNES) are a very important differential
diagnosis of seizures, especially, when they are refractory to medical management. They
usually are associated to psychiatric comorbidity; nevertheless, there is low rate of
suspicion and poor access to multidisciplinary follow-up. Therefore, it is not possible to
intervene these factors in a timely manner.
Purpose: To describe the sociodemographic profile, clinical presentation, associated
psychiatric symptoms and follow-up parameters in a Colombian population with diagnosis
of PNES.
Methodology: This is a cross-sectional study in which we recruited patients referred to
the Central League Against Epilepsy with diagnosis of PNES through video-EEG between
2013 and 2016. Semiology and clinical course were determined, associated psychiatric
symptoms were explored as well as multidisciplinary follow-up.XII
Results: 53 (6,8%) out of 778 patients had PNES. 85% were female and 60% had
epilepsy. In general, the events presented with eye closure, response to suggestion and
motor elements in limbs and trunk. 31% declared to don´t understand the diagnosis and
majority didn´t have multidisciplinary follow-up. 90.4% had psychiatric symptoms
distributed as: Somatoform disorder (78.1%), Major depressive disorder (59.4%), Panic
disorder (31,3%); Anxiety (28,1%) and another depressive syndrome (15,6%). Age and
occupation were significantly associated to these symptoms.
Conclusions: Semiological elements characteristic of PNES were: eye closure,
unaltered consciousness and response to suggestion. There is an important association
between psychiatric symptoms and PNES. It is necessary to guarantee a diagnosis and
timely intervention in these patients, to communicate its implications in an effective way
and to offer an appropriate multidisciplinary follow-up.
Keywords: epilepsy, psychogenic nonepileptic seizures, anxiety, depression,
somatoform disorderContenido XIII
Contenido
.............................................................................................................................. Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de tablas .............................................................................................................. XV
Lista de abreviaturas ............................................................................................ XVIIIVIII
Introducción..................................................................................................................... 1
1. Marco Teórico ........................................................................................................... 5
1.1 Comorbilidades psiquiátricas y EPPNE ........................................................... 9
1.2 Diagnóstico ...................................................................................................... 9
1.3 PHQ – Patient Health Questionnaire .............................................................. 10
1.4 Tratamiento de los EPPNE ............................................................................ 12
2. Metodología ............................................................................................................ 15
2.1 Objetivo general .............................................................................................. 15
2.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 15
2.3 Tipo de estudio .............................................................................................. 16
2.4 Población de estudio...................................................................................... 16
2.5 Criterios de inclusión...................................................................................... 16
2.6 Criterios de exclusión..................................................................................... 16
2.7 Instrumentos de recolección de información .................................................. 17
2.8 Cuestionario PHQ .......................................................................................... 17
2.9 Calificación del cuestionario........................................................................... 19
2.10 Procedimientos de recolección de datos y entrega de informes ..................... 21
2.11 Variables del estudio...................................................................................... 22
2.12 Calidad del dato, control del sesgo y errores ................................................. 22
2.13 Análisis estadístico ........................................................................................ 23
2.14 Consideraciones éticas .................................................................................. 24
3. Resultados .............................................................................................................. 27
3.1 Caracterización sociodemográfica y clínica de los pacientes con EPPNE ..... 27
3.2 Frecuencia y características semiológicas de los EPPNE .............................. 29
3.3 Caracterización sociodemográfica y seguimiento clínico de pacientes que
completaron la entrevista sobre síntomas de salud mental ...................................... 30
3.4 Presencia de síntomas psiquiátricos .............................................................. 31
3.5 Asociación entre la presencia de síntomas psiquiátricos y elementos
semiológicos de los EPPNE con respecto a las variales estudiadas ........................ 32XIV
4. Discusión.................................................................................................................33
4.1 Limitaciones ...................................................................................................39
4.2 Perspectivas ...................................................................................................40
5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................41
A. Anexo 1: Formato de recolección de datos ..........................................................43
B. Anexo 2: Cuadro operacional de variables ...........................................................49
Bibliografía .....................................................................................................................51Lista de tablas XV
Lista de tablas
Tabla 1 XVI
Tabla 2 XVII
Tabla 3 XVIIXVI
Tabla 1. Características semiológicas de los eventos paroxísticos
psicógenos no epilépticos
Caraterística semiológica n* Abs Rel
Desencadenados por inducción 48 33 68,8
Movimientos en los miembros superiores 27 56,3
Movimientos en los miembros inferiores 20 41,7
Movimientos del tronco 15 31,3
Movimientos de la cabeza 5 10,4
Movimientos de los ojos 4 8,3
Movimientos pélvicos 3 6,3
Movimientos de la boca 2 4,2
Movimiento cardinal 41
Agitación 10 24,4
Aumento del tono 8 19,5
Movimientos rítmicos 7 17,1
Cambio de posición 6 14,6
Temblor 5 12,2
Otros (EJ. Parpadeo) 3 7,3
Disminución del tono 2 4,9
Componente afectivo 48 13 27,1
Tipo de componente afectivo 13
Disautonomía 4 30,8
Llanto 3 23,1
Ansiedad 2 15,4
Agitación 2 15,4
Incomodidad 1 7,7
Miedo 1 7,7
Ojos cerrados 29 25 86,2
Autolesiones 48 0
Incontinencia 0
Estado de conciencia durante el evento 44
Normal 21 47,7
Alterado sin respuesta 12 27,3
Alterado con respuesta 11 25
Duración del evento 25
> 2 minutos 10 40
10 a 30 segundos 5 20
30 a 60 segundos 5 20
1 a 2 minutos 4 16
< 10 segundos 1 4
Alteración posterior al evento 48 4 8,3
* El valor n varía de una característica semiológic a otra dependiendo
de los datos registrados en las historias clínicasLista de tablas XVII
Tabla 2 Frecuencia en el seguimiento por neurología,
psiquiatría y psciología, en los pacientes que respondieron la
encuesta sobre síntomas de salud mental. n: 32
Neurología Psiquiatría Psicología
Frecuencia
% % %
Mensual 3 9 6
Trimestral 63 22 16
Semestral 16 6 -
Anual 3 16 6
Una sola valoración 9 16 13
Nunca 6 31 59
Tabla 3. Asociación entre la presencia de síntomas psiquiátricos y elementos semiológicos de los EPPNE con
respecto de las variables estudiadas
Probabilidad IC95% p
Variable dependiente Variable independiente Categoría
Medida Valor Inf Sup Valor
Síndrome Distinta de
Escolaridad OR 6,42 1,003 41,2 0,05
somatomorfo universitario
Mayores de 23
Edad OR 13,6 2,15 85,8 0,005
Síndrome depresivo años
mayor Hogar RR 2,18 1,41 3,37 0,01
Ocupación
No estudiar OR 7,28 1,17 45,25 0,038
Mayores de 23
Edad OR 10,6 1,7 65,27 0,008
Ideación suicida años
Frecuencia de eventos* Crisis frecuentes OR 15,6 1,48 164,37 0,021
Síndrome de pánico Frecuencia de eventos Esporádica/libre RR 2 1,2 3,1 0,027
Otros síndromes de Mayores de 29
Edad OR 15 1,58 142,17 0,015
ansiedad años
Movimientos de los Paciente con
Si OR 3,8 1,125 12,9 0,029
miembros superiores diagnóstico de epilepsia
*Se realizó análisis estratificado según si el paciente tenía o no epilepsia. No se encontró diferencia
significativa, sin embargo, es ligeramente mayor en pacientes con epilepsiaXVIII
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
EEG: Electroencefalograma
EPPNE: Eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos
LICCE: Liga Central contra la Epilepsia
PHQ: Patient Health Questionnaire
PNES: Psychogenic nonepileptic seizures
Video-EEG Video-electroencefalograma1
Introducción
Los eventos paroxísticos psicógenos no epilépticos EPPNE (frecuentemente llamados
pseudocrisis) se definen como eventos paroxísticos que se caracterizan por un cambio
en el comportamiento o en la conciencia, que imitan las crisis epilépticas sin embargo,
estos episodios no resultan de una descarga neuronal anormal hipersincrónica y
excesiva. Por otro lado, no se correlacionan con actividad epileptiforme en el
electroencefalograma y son determinadas por un sustrato psicológico. Es bien sabido
que los pacientes que presentan EPPNE tienen alta incidencia de comorbilidad
psiquiátrica, la cual muchas veces no se sospecha, contribuyendo esto a la perpetuación
de las crisis y a esfuerzos mayores en el diagnóstico y tratamiento que redundan en
procedimientos costosos y riesgos innecesarios para el paciente (1, 2).
Lejos de configurar una rara entidad, los EPPNE son relativamente frecuentes incluso en
pacientes con epilepsia. 12-18% de pacientes remitidos a consulta de neurología o a
urgencias con alteración transitoria del estado de conciencia tienen EPPNE, 5-10% de la
población ambulatoria con epilepsia y 20-40% de individuos hospitalizados con epilepsia
(en centros de epilepsia) los presentan (3).
En la actualidad, lograr diferenciar las crisis epilépticas de los EPPNE no es tarea fácil, la
tasa de error en el diagnóstico se calcula en aproximadamente 20-30% (4). Un
diagnóstico tardío impide que el sujeto pueda mejorar su calidad de vida a través de la
reintegración a la vida laboral y favorece la perpetuación de la idea errónea de
enfermedad que tienen los pacientes, generando así que aumente su discapacidad. La2 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados.
semiología y las circunstancias que preceden los eventos orientan muchas veces a
sospecharlos, sin embargo, no existe ninguna característica clínica que permita
diferenciarlos de una manera definitiva por lo tanto, se requiere la realización de estudios
complementarios para confirmar el diagnóstico. El estándar de oro para el diagnóstico es
la video-electroencefalografía, la cual permite registrar la actividad electrocortical durante
el evento sin que se observe las anormalidades propias de una crisis epiléptica. Algunas
crisis del lóbulo frontal se manifiestan con una semiología que comúnmente se confunde
con EPPNE, de aquí la importancia que a todos los pacientes se les realice el video-EEG
para permitir esta diferenciación (1).
El objetivo de este trabajo de investigación, llevado a cabo en LICCE que es un centro de
referencia en Bogotá, es realizar una caracterización de los pacientes con diagnóstico de
EPPNE mediante video-EEG, describir las características semiológicas más frecuentes
de los eventos, indagar sobre síntomas de trastornos psiquiátricos relevantes en esta
población como ansiedad, depresión, trastorno somatomorfo, alteraciones de conducta
alimenticia y abuso de alcohol y establecer la proporción de pacientes que reciben
atención médica idónea (seguimiento multidisciplinario por neurología, psiquiatría o
psicología).
Para lo anterior, se revisaron las historias clínicas y los resultados del estudio video-EEG
de los pacientes con diagnóstico de EPPNE remitidos a LICCE durante los años 2013 y
2016, posteriormente, a aquellos que dieron su consentimiento informado se les aplicó la
encuesta denominada PHQ, la cual consta de 81 preguntas divididas en 6 secciones en
total y busca la presencia de síntomas y con qué frecuencia se presentan, relacionados
con 5 de los trastornos psiquiátricos más prevalentes.3
Con este proyecto de investigación, se pretende aumentar el índice de sospecha de los
EPPNE mediante un mejor conocimiento de la forma de presentación de éstos. De la
misma manera, se considera necesario resaltar el sustrato psicológico que rodea este
diagnóstico para aumentar la probabilidad de que los sujetos afectados reciban ayuda
multidisciplinaria mediante la detección temprana de comorbilidades psiquiátricas. De la
misma manera, se intenta llamar la atención a los médicos que enfrenten esta entidad
para que eviten estigmatizar a los pacientes y por el contrario, se conviertan en parte del
soporte que necesitan, teniendo claro las opciones que se les pueden ofrecer y las bases
psicosomáticas más no facticias de estos eventos, como muy buena parte de los
médicos aún creen de manera errónea. El cuestionario PHQ se propone como una
herramienta de fácil aplicación y útil en la práctica clínica general que se puede aplicar en
pacientes con EPPNE en quienes se sospeche ansiedad, depresión, trastorno
somatomorfo, alteraciones de conducta alimenticia o abuso de alcohol.4 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados.5
1. Marco teórico
La epilepsia es una enfermedad frecuente cuya prevalencia en nuestro país alcanza
alrededor de 10.3 casos por cada 1000 habitantes (5). De la misma manera, los
episodios que son mal interpretados como convulsiones también lo son y frecuentemente
representan un reto tanto diagnóstico como terapéutico, para la mayoría de los médicos
(6).
Los eventos paroxísticos psicógenos no epilépticos (EPPNE) se definen como cambios
paroxísticos en la conducta, en la sensopercepción o en la actividad cognitiva, limitados
en el tiempo, que simulan crisis epilépticas generalizadas o parciales, cuya etiología se
presume de naturaleza psicólogica y no están causados por una descarga neuronal
hipersincrónica y excesiva (7, 8). Con esto se aclara que el término “no epiléptico” no es
sinónimo de psicógeno y que el término “psicógeno” sólo hace referencia al origen del
cuadro, más no denota algún tipo de patología psiquiátrica específica (trastorno
conversivo, trastorno somatomorfo, de ansiedad, facticio o de simulación) (9).
El diagnóstico de los EPPNE resulta a menudo complejo. Es esperable que el tiempo
promedio transcurrido hasta el diagnóstico esté entre 7 y 10 años, reflejando por lo tanto,
el bajo índice de sospecha que tienen los neurólogos para esta entidad (10). Las crisis
psicógenas no epilépticas son relativamente comunes. En la literatura, se reporta una6 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados.
prevalencia de 2-33/100.000 con una preponderancia en el sexo femenino (11). Hasta un
5-10% de pacientes atendidos en clínicas de epilepsia de manera ambulatoria presentan
EPPNE y en pacientes ingresados a unidades de monitoreo de epilepsia en centros
especializados, la cifra aumenta a 20-40% (3).
La terminología relacionada con este tema es amplia y puede resultar confusa (12). El
término pseudocrisis cayó en desuso pues se considera de carácter peyorativo (13).
Existen otros nombres, entre ellos: convulsiones no epilépticas y eventos paroxísticos no
epilépticos; sin embargo, este último no distingue entre un origen psicógeno u orgánico
(12). Un ejemplo de un evento paroxístico no epiléptico es el síncope, que constituye
junto con los EPPNE un frecuente diagnóstico diferencial de las crisis epilépticas; otras
entidades que se encuentran en el diagnóstico diferencial son: los desórdenes de
movimiento de carácter paroxístico como las distonías, la cataplejía, migraña basilar,
ataques de pánico, episodios de flashblacks en estrés postraumático, y en niños,
espasmo del sollozo y parasomnios (9, 14).
El diagnóstico se sospecha a través de la anamnesis y el examen físico. Existen ciertas
características semiológicas de los eventos que sugieren más probablemente que sean
de origen psicógeno, estas son las llamadas banderas rojas y dentro de ellas están: Una
frecuencia extremadamente alta de episodios que no es modificada en lo absoluto por
fármacos anticonvulsivantes, disparadores específicos de los eventos que son inusuales
en epilepsia (factores emocionales, dolor, sonidos, movimientos), episodios que ocurren
en el consultorio o en la sala de espera del médico, historia de fibromialgia o dolor
crónico inexplicable (puede llegar a tener hasta 70-80% de valor predictivo), revisión por
sistemas florida, historia psicosocial con evidencia de conductas desadaptativas o
diagnósticos psiquiátricos asociados (9, 15).7
Ninguna característica de la presentación de los EPPNE es completamente predictiva,
sin embargo, existen ciertas particularidades de los episodios que aumentan la sospecha
que se trate más probablemente de estos. Estas características son: la presencia de
pseudosueño, actividad discontinua, actividad irregular o asíncrona ( movimiento de lado
a lado de la cabeza), sacudidas no clónicas con ritmo y dirección variable, empuje
pélvico, postura de opistótonos, tartamudeo, llanto, preservación de conciencia durante
movimientos generalizados, cierre de ojos ictal, falta de respuesta prolongada con ojos
cerrados (pseudosíncope), respuestas motoras parciales o susurro postictal (15). Por el
contrario, la presencia de ciertos síntomas argumenta a favor de crisis epilépticas. Dentro
de estos se incluyen: confusión postictal significativa, incontinencia, ocurrencia en sueño,
y lesiones asociadas significativas. En particular, la mordedura de lengua es altamente
específica para crisis tónico-clónicas generalizadas (16).
Algunos estudios han intentado clasificar la semiología de los EPPNE, sin embargo,
estas propuestas no han tenido amplia aceptación. En una de las más recientes, Vikas y
colaboradores estudiaron 82 pacientes con EPPNE y propusieron una clasificación que
consta de 5 categorías: respuesta motora anormal, fenómenos comportamentales
afectivos/emocionales, tipo dialéptico, aura no epiléptica, y patrón mixto. En este estudio,
se observó que la semiología más frecuente de los EPPNE era la relacionada con
respuestas motoras anormales (50%) seguida de los episodios relacionados con
fenómenos afectivos/emocionales (4.9%) y de tipo dialéptico (6.1%). Un buen porcentaje
de pacientes presentaron patrón mixto (32.9%) (1).
Los EPPNE se pueden presentar en pacientes que tienen diagnóstico claro de epilepsia.
Está descrito que aproximadamente entre un 4 y 60% de pacientes con epilepsia
presentan EPPNE, haciendo el diagnóstico en este grupo de pacientes aún más
complejo. Lograr diferenciar las crisis epilépticas de los EPPNE es difícil pero mandatorio8 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados.
con el fin de no incurrir en cambios de medicación innecesarios y no pasar por alto el
abordaje psicológico que requieren los sujetos afectados con EPPNE (17, 18).
Los individuos con EPPNE que tienen además epilepsia suelen presentar los EPPNE
después del inicio de las crisis epilépticas. Se han reportado intervalos de tiempo hasta
de 13 años separándolas. En general, los pacientes con EPPNE puros tienen mayor
edad al inicio de los episodios, tienen una latencia más corta para buscar ayuda médica,
se encuentran menos bajo tratamiento anticonvulsivante, tienen menos politerapia pero
les prescriben con más frecuencia psicofármacos, y presentan más probabilidad de tener
EEG normal comparados con pacientes con epilepsia y EPPNE. (17)
Con respecto a los estudios diagnósticos, el EEG de rutina posee muy poca sensibilidad.
El estándar de oro sigue siendo la realización de un video-EEG (video-telemetría) y en
general, se recomienda que les sea realizado a todos los pacientes en quienes se
sospechen los EPPNE con el fin de demostrar que no hay cambios en la actividad
cerebral durante la presentación clínica o, que las manifestaciones que exhibe el
paciente no son consistentes con crisis parciales provenientes del lóbulo frontal u otros
tipos de crisis epilépticas en las que frecuentemente hay ausencia de cambios en el
EEG. (19). La realización de este examen, debe estar a cargo de personal entrenado e
idóneo con el fin de que sea de utilidad y le resuelva las dudas al médico que sospechó
los EPPNE. Si bien, el video-EEG de larga duración es una técnica muy bien establecida
para casos de epilepsia refractaria, clasificación de epilepsia y por supuesto, para el
estudio de los EPPNE, es un estudio costoso y no disponible en todos los centros. Por lo
anterior, un grupo de investigadores quiso demostrar la utilidad del video-EEG de corta
duración con sugestión verbal en pacientes con sospecha de EPPNE (20). Estos autores
analizaron 155 pacientes con episodios de ausencia de respuesta y demostraron que un
video-EEG de 1 hora logra facilitar el diagnóstico en 89% de los individuos con costos
menores en aquellos pacientes con alta sospecha de EPPNE. Se requerirán más
estudios para confirmar estos hallazgos y hacerlos reproducibles. Para aquellos eventos
de presentación esporádica, los cuales tienen poca probabilidad de ser registrados en un9
estudio de video-EEG, se ha considerado de utilidad el registro casero con video,
considerando la amplia disponibilidad de dispositivos tecnológicas que hoy en día brindan
esta opción (19).
1.1 Comorbilidades psiquiátricas y EPPNE
Se ha descrito que más del 90% de los pacientes que presentan EPPNE tienen
comorbilidad psiquiátrica (21). Dentro de las más frecuentes están: Trastornos
somatomorfos (22-84%), trastornos disociativos (22-91%), estrés post-traumático (35-
49%), depresión (57-85%) y trastorno de ansiedad (11-50%). Cabe aclarar que los
EPPNE son considerados por muchos, más que una comorbilidad, la forma de
manifestación de estas patologías psiquiátricas. (15, 21, 22). Es importante mencionar,
que una historia de trauma psicológico o abuso se encuentra en más de 80% de los
pacientes con EPPNE (23) Adicionalmente, la población con EPPNE se encuentra en
mayor riesgo de desarrollar trastornos de personalidad. En algunos estudios se han
encontrado con mayor frecuencia trastornos de personalidad cluster B y C entre estos
individuos (24).
1.2 Diagnóstico
En la mayoría de los casos, el diagnóstico lo comunica un neurólogo. Es entendible que
para muchos neurólogos, esta conversación resulte compleja pues debe transmitir un
mensaje claro de una manera firme y respetuosa pero empática, evitando términos que
puedan resultar peyorativos; y debe lograr en el paciente una excelente comprensión del
carácter de los episodios. Muy frecuentemente, el neurólogo debe enfrentarse con la
necesidad de cambiar la concepción que tienen los pacientes con EPPNE, por una que
no denota una enfermedad física, tal como ellos suponen (25, 26). La explicación que se10 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados.
le ofrece al paciente es de vital importancia si se tiene en cuenta que en una buena
cantidad de los casos puede obtener beneficio terapéutico; en algunos individuos la sola
explicación trae consigo una menor tasa de recurrencia de los episodios. Por otro lado,
es frecuente que los pacientes opongan resistencia a entender que estos episodios que
para ellos están relacionados con causas físicas son causados por factores emocionales
o por historias de vida traumáticas. Muchos reaccionan con rabia, lo cual empeora el
pronóstico puesto que no resulta raro que el paciente afectado rechace la valoración por
psiquiatría y como consecuencia, no permita un adecuado abordaje de las
comorbilidades psiquiátricas y otros factores estresores que además de actuar como
perpetuadores de los EPPNE, son aspectos que se han encontrado como mayores
determinantes en relación a calidad de vida y a la percepción de salud de los sujetos
afectados (23, 27).
Por lo anterior, es recomendable que los pacientes con EPPNE sean valorados
prontamente después del diagnóstico por profesionales especialistas en salud mental,
con el fin de evaluar la presencia de comorbilidades psiquiátricas, ahondar en la historia
del paciente para conocer si tiene historia de abuso u otro trauma emocional importante.
Es bien conocido que una buena relación médico paciente aumenta las posibilidades de
lograr que el paciente exteriorice las causas emocionales relacionadas con estos
episodios y es por esta razón, que se recomienda que profesionales que estén
entrenados en manejar estas situaciones sean los que hagan la aproximación (23).
1.3 PHQ – Patient Health Questionnaire
El PRIME-HD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders) fue una herramienta
validada en 1990 para diagnosticar 5 de las patologías psiquiátricas más prevalentes:
depresión, ansiedad, trastorno somatomorfo, abuso de alcohol y desórdenes11
alimentarios. Sin embargo, la gran extensión y el largo tiempo que tomaba completar el
cuestionario, rápidamente motivó a desarrollar uno más práctico que tuviera un
rendimiento similar (28). De esta manera, se introduce el cuestionario PHQ, que al día de
hoy ha sido validado en varios idiomas, incluyendo, español (29). Este instrumento puede
ser auto-aplicado por el paciente o le puede ser leído. Inicialmente fue validado en
aproximadamente 6000 pacientes, incluyendo individuos de la consulta de ginecología y
obstetricia y otros 3000 pacientes de medicina interna o familiar. El cuestionario consta
de 81 preguntas divididas en 6 secciones, cada sesión hace referencia a una de las 5
patologías psiquiátricas. Al final, incluye una pregunta acerca del grado de interferencia
de los síntomas con las actividades de la vida diaria, esta última pregunta pretende
establecer el impacto de las molestias del paciente en su calidad de vida.
El PHQ tiene varias subescalas. Por ejemplo; la sección de depresión es llamada PHQ-9
pues son en total 9 preguntas, la sección de ansiedad es llamada GAD-7 y para trastorno
somatomorfo, PHQ-15. Cada subescala puede ser usada por separado según la
sospecha clínica. El mejor rendimiento de esta prueba ha sido visto en los diferentes
estudios para el diagnóstico de síndrome depresivo mayor (S 73% y E 98%) en primer
lugar, luego ansiedad (S 63% y E 97%) y por último, trastorno somatomorfo (S 78% y E
71%) (28, 30, 31). Los algoritmos diagnósticos para cada subescala se expusieron en el
apartado de Metodología.
Una de las ventajas de este cuestionario es la facilidad para su aplicación tanto en
ámbito hospitalario como ambulatorio, el corto tiempo que toma y el hecho de que no se
requiera autorización para su uso. No sobra aclarar que esta herramienta no reemplaza
la valoración por personal médico idóneo y que antes de sugerir la presencia de una
patología psiquiátrica, se deben hacer búsqueda de causas orgánicas que puedan
explicar los síntomas del paciente.12 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados.
1.4 Tratamiento de los EPPNE
Una barrera para el tratamiento de los EPPNE es precisamente la falta de una definición
clara acerca de qué especialistas deben hacerse cargo de estos pacientes. El neurólogo
usualmente hace el diagnóstico pero la ausencia de estrategias claras para el manejo de
estos pacientes por parte de psiquiatras o psicólogos y en muchos casos, la
inexperiencia en manejar este tipo de pacientes se traducen en que una buena parte de
los afectados no accedan al seguimiento y a terapias que pueden resultar potencialmente
de ayuda (32)
Evidencia creciente apunta a usar terapia cognitiva comportamental para manejar
pacientes con EPPNE sin embargo, aún faltan estudios que ofrezcan resultados más
robustos (33). En muchos casos, es útil involucrar un familiar que esté enterado de la
situación del paciente con el fin de que se convierta en una ayuda para lograr la
reintegración social en la comunidad. Recientemente, se publicó un estudio piloto que
pretende establecer el impacto de una intervención corta e intensiva en psicoterapia para
el tratamiento de estos pacientes, los resultados parecen ser de ayuda en cuanto a
bienestar emocional y adicionalmente, en materia de costos en salud. Se requieren más
estudios para conocer el impacto en reducción de frecuencia de eventos y el
comportamiento con un grupo control (34)
En cuanto a farmacoterapia, resulta útil suspender anticonvulsivantes mal indicados,
ajustar a las mínimas dosis efectivas los anticonvulsivantes en pacientes con epilepsia y
EPPNE y si es necesario, instaurar tratamiento con antidepresivos o ansiolíticos, los
cuales pueden ayudar a mejorar síntomas comórbidos. Es claro que el manejo13
interdisciplinario entre neurólogos, psiquiatras y psicólogos es crucial para reducir
morbilidad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes, así como para evitar
intervenciones/tratamientos innecesarios y costosos, incluso, procedimientos invasivos y
riesgosos (23).
Usualmente, los pacientes con EPPNE tienen pobre pronóstico. Un estudio demostró que
el 70% de los pacientes con EPPNE continuaban teniendo episodios luego de 4 años de
diagnóstico y 11 años desde el inicio. Otros estudios han reportado cese de eventos
entre el 16 y 38% de los pacientes. Muchos sujetos continúan con discapacidad
significativa. Aproximadamente 30% de los pacientes responden al manejo
multidisciplinario y un 50% logran muy buenos resultados. Sin embargo, la falta de
estudios comparativos de buena calidad limita un mejor conocimiento acerca del
pronóstico de estos pacientes (35).14 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados.2 Metodología
2.1 Objetivo General:
Describir el perfil sociodemográfico, la presentación clínica y los síntomas psiquiátricos
asociados en los pacientes a quienes se les realizó el diagnóstico de crisis psicógenas no
epilépticas por medio de videoelectroencefalografía en LICCE entre los años 2013 y
2016.
2.2 Objetivos Específicos:
1. Determinar las características sociodemográficas de los pacientes con eventos
psicógenos no epilépticos.
2. Describir las características clínicas y semiológicas de estos eventos.
3. Correlacionar el hallazgo y el curso clínico de los EPPNE con datos de la historia
clínica de los pacientes (Ej.: comorbilidades, fármacos administrados, frecuencia
de eventos, etc.)
4. Establecer la presencia síntomas psiquiátricos tales como ansiedad, depresión,
somatización, abuso de alcohol y trastornos alimentarios.
5. Determinar la proporción de pacientes con diagnóstico de EPPNE que
posteriormente recibieron manejo multidisciplinario, así como el grado de
comprensión acerca del a naturaleza de estos eventos.16 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
2.3 Tipo de estudio:
Estudio observacional de tipo prevalencia analítica (cross-sectional) donde se determinó
la proporción de pacientes diagnosticados con EPPNE a través de video EEG, sus
características demográficas, la semiología de los eventos, los síntomas psiquiátricos
asociados y cuáles de estos pacientes recibieron un abordaje multidisciplinario después
del diagnóstico. Posteriormente, se exploraron las asociaciones entre las variables
clínicas y sociodemográficas.
2.4 Población de estudio:
Pacientes remitidos para la realización de video EEG a LICCE entre los años 2013 y
2016, en quienes se registraron eventos paroxísticos psicógenos no epilépticos durante
el estudio. Se obtuvo una muestra por conveniencia.
2.5 Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 18 años que presentaron EPPNE en el registro del video-EEG
2.6 Criterios de exclusión:
Pacientes sin datos de contacto
Pacientes con discapacidad auditiva que impida la entrevista telefónica
Pacientes que no autorizaron la utilización de la información clínica con fines de docencia
e investigación, al momento de la toma de estudio (ver disposiciones éticas)17
2.7 Instrumentos de recolección de la información
Las variables clínicas se recopilaron a partir de las bitácoras de registro de video-EEG
proporcionadas por LICCE. Se complementó con datos de la historia clínica de aquellos
que tuvieron seguimiento en la Institución.
Se construyó un instrumento de recolección de datos (Anexo 1) que fue dividido como se
explica a continuación:
1. Bienvenida, descripción general del proyecto, nombre y contacto de los
investigadores. Aclaración del carácter voluntario, no remunerado y confidencial, y
toma del consentimiento informado verbal para la aplicación del cuestionario.
2. Datos sociodemográficos y correo electrónico de contacto para envío de informe.
3. Preguntas referentes al grado de comprensión del paciente con respecto a la
naturaleza de los eventos; sobre si recibieron o no información de su médico tratante
y la regularidad del seguimiento por neurología, psiquiatría y psicología.
2.8 Cuestionario PHQ – Patient Health Questionarie (ref). Este cuestionario se
encuentra validado en español y es propiedad del laboratorio farmacéutico
Pfizer. Cuenta con un total de 81 preguntas y explora síntomas psiquiátricos
en los siguientes dominios:18 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
 Síntomas Somatomorfos (13 ítems): se puntúan de 0 a 2 de acuerdo al grado
de molestia en las últimas 4 semanas. De esta forma 0 equivale a “no me ha
molestado nada”; 1 a “me ha molestado poco”; y 2 a “me ha molestado
mucho”. De esta forma la posible puntuación se distribuye en un rango entre 0
y 26.
 Síntomas Depresivos (9 ítems): se valora la frecuencia en que se ha
presentado cada ítem en las últimas dos semanas. Los valores se asignan de
la siguiente forma: 0= nunca; 1= varios días; 2=Más de la mitad de los días; y
3= Casi cada día. La puntuación se distribuye entre 0 y 27, dando valor
especial al último ítem de este apartado, el cual explora la ideación suicida en
el paciente
 Síntomas de Pánico (15 ítems): La presencia de estos síntomas en las últimas
cuatro semanas es de carácter dicotómico (Si y No). Si el paciente responde
negativamente el primer ítem no debe continuar con los siguientes. Los
siguientes tres se refieren a la frecuencia en la que suceden estos síntomas y
los doce restantes buscan caracterizar las sensaciones experimentadas por el
paciente durante estos.
 Síntomas de Ansiedad (7 ítems): Valoran la frecuencia en que se presenta
cada síntoma en las últimas 4 semanas. Se puntúa de 0 a 2, correspondiendo
cada valor a “nunca”, “varios días” y más de la mitad de los días”,
respectivamente. De esta forma, el puntaje se distribuye entre 0 y 14.19
 Síntomas de la conducta alimentaria (8 ítems): Se exploran de manera
dicotómica (Si y No).
 Síntomas de Abuso de Alcohol (6 ítems): Se exploran de manera dicotómica
(Si y No).
2.9 Calificación del cuestionario:
 Trastorno somatomorfo: Al menos tres ítems de la sección de síntomas
somatomorfos puntuados como “me ha molestado mucho” sin una
explicación biológica adecuada.
 Síndrome depresivo mayor: Si al menos cinco de los ítems de la sección
de síntomas depresivos están calificados como “Más de la mitad de los
días” o “Casi cada día”, siempre y cuando se incluya uno de los dos
primeros ítems. Se hace especial mención a la ideación suicida, cuya
presencia puntúa para el síndrome desde “varios días”.
 Otro síndrome depresivo: Si entre dos y cuatro de los ítems de la sección
de síntomas depresivos están calificados como “Más de la mitad de los
días” o “Casi cada día”, siempre y cuando se incluya uno de los dos
primeros ítems.
* Los diagnósticos de Síndrome depresivo mayor y otro síndrome depresivo requiere
descartar duelo (síntomas leves, duración menor a 2 meses), historia de episodio maníaco,
desorden físico, medicamentos u otras drogas, como la causa biológica de los síntomas
depresivos.20 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
 Síndrome de pánico: Los cuatro primeros ítems de la sección de síntomas
de pánico tienen que estar presentes y deben acompañarse de al menos
cuatro de los siguientes once.
 Otro síndrome de ansiedad: Si al menos cinco de los ítems de la sección
de síntomas de ansiedad están calificados como “Más de la mitad de los
días”.
** Los diagnósticos de Síndrome de pánico y síndrome de ansiedad requiere descartar
desorden físico, medicamentos u otras drogas como la causa biológica de los síntomas de
ansiedad.
 Bulimia nerviosa: Si los tres primeros ítems de la sección de trastorno de
alimentación y el último están presentes.
 Trastorno por atracones (Binge Eating disorder): Los tres primeros ítems
de la sección de trastornos de alimentación deben estar positivos.
 Abuso de alcohol: Si alguna de las preguntas dos a la seis se encuentra
positiva en la sección de síntomas de abuso de alcohol.
Finalmente, el cuestionario permite valorar el grado de interferencia de que los
pacientes sienten con respecto a los síntomas explorados. El último ítem es el
siguiente: “Si ha marcado ALGUNO de los problemas de este cuestionario, ¿hasta21
qué punto estos problemas le han creado DIFICULTADES para hacer su trabajo,
ocuparse de la casa o relacionarse con los demás?”. Las opciones de respuesta a
esta pregunta son: ninguna dificultad; algunas dificultades; muchas dificultades;
muchísimas dificultades. Su equivalencia numérica va de 0 a 3.
2.10 Procedimiento de Recolección de datos y entrega de informes:
 Se tomaron los informes oficiales de los registros de video EEG realizados en
pacientes adultos en LICCE entre 2013 y 2016, proporcionados por esta entidad.
Fueron incluidos aquellos pacientes con diagnóstico de EPPNE que autorizaron el
uso de sus datos con fines académicos y de investigación.
 Se revisaron las bitácoras e historias clínicas ligadas a los registros de video-
EEG., de donde se obtuvieron los datos de contacto y variables clínicas básicas, y
se consignaron en el instrumento de recolección de datos. A partir de lo anterior
se aplicaron los criterios de selección y se determinó cuáles pacientes fueron
contactados.
 Los pacientes fueron contactados y se realizó entrevista telefónica. En estas
entrevistas se expusieron los objetivos generales del estudio y se obtuvo el
respectivo consentimiento informado verbal. Posteriormente, se aplicó el
cuestionario que se describió en la sección anterior. La duración aproximada de
las entrevistas estuvo entre 12 y 20 minutos. Se complementaron los datos que
no se encontraban en la historia clínica cuando fue necesario.
 Una vez se procesó la información y se obtuvieron los resultados, se generaron
informes que se entregaron vía correo electrónico en formato PDF a los
participantes. Cada informe contiene información general sobre el cuestionario22 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
aplicado, los resultados personales y sugerencias según el caso, haciendo
énfasis en la necesidad de continuar un seguimiento por neurología, psiquiatría y
psicología. Así mismo, se mencionó el comportamiento general del grupo. Los
informes se enviaron firmados por el grupo investigador.
2.11 Variables del Estudio: (ANEXO 2)
2.12 Calidad del dato, control del sesgo y errores:
La digitación de la base de datos se realizó en una hoja de cálculo de Microsoft Excel
versión 2010, cuya tabulación se llevó a cabo según lo establecido en el manual de
codificación para cada una de las variables estudiadas, previamente definidas en el
instrumento de recolección de datos. Para optimizar la realización de las entrevistas
telefónicas, se creó una versión del cuestionario en “Formularios”, app desarrollada por
Google y que permitió un fácil diligenciamiento por parte del entrevistador. Esta
aplicación, permite exportar automáticamente los resultados a una hoja de cálculo, la
cual fue recodificada y unificada con la base de datos general.
Una vez construida la base se realizó una revisión sistemática de los datos ingresados y
si su tabulación correspondía con la codificación establecida. Posteriormente, se migró
al programa de análisis estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences)
versión 20, licencia de la Universidad Nacional de Colombia.
El principal sesgo potencial identificado en el estudio, es el de clasificación de la
información. Para controlarlo en primera instancia, se eliminaron del análisis estadístico
aquellos participantes cuyo formato de recolección de datos no contara con al menos el23
85% de la información. Se buscó de manera activa información inconsistente en la base
de datos, identificando así datos faltantes o errores en la digitación. Se determinaron
frecuencias y se realizaron cruces lógicos entre variables consideradas como
“antagónicas” por un lado, y por el otro, entre variables consideras “complementarias”.
Las inconsistencias fueron individualizadas y a fin de determinar cuáles ameritaban ser
retiradas del análisis. Una vez depurada la base de datos se procedió al respectivo
análisis estadístico.
También se identificó el sesgo de memoria, con respecto al intervalo entre la realización
del video-EEG y la entrevista telefónica. Para su control, este intervalo se tuvo en cuenta
como una variable independiente tanto en el análisis bivariado como en el multivariado.
2.13 Análisis Estadístico:
El análisis estadístico se llevó a cabo en el software estadístico SPSS versión 20. Una
vez realizada la depuración de la base de datos y las estrategias para control de sesgos
y errores, se procedió a realizar el análisis univariado. Para tal fin, las variables
cualitativas se resumieron en términos de frecuencias relativas y absolutas. Por su parte,
se determinó si la distribución de las variables cuantitativas fue normal o no normal, esto
mediante la prueba de normalidad de Shapiro-Wilks. Para las variables con distribución
normal se definió la media y sus desviaciones estándar, mientras que para aquellas con
distribución no normal se tuvieron en cuenta la mediana y los percentiles 25 y 75. La
mayoría de las variables tuvieron distribución no normal.
En el análisis bivariado, primero se determinó la asociación entre las variables clínicas,
síntomas psiquiátricos explorados en el PHQ, y si los participantes recibían o no
seguimiento multidisciplinario, con respecto a las variables sociodemográficas del24 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
individuo. Posteriormente, se determinó si existía asociación entre las variables clínicas y
los resultados de PHQ, con respecto al seguimiento multidisciplinario; y por último, si
existía asociación entre las variables clínicas y los resultados encontrados en PHQ.
Para los cruces entre variables cualitativas se utilizó el test exacto de Fisher, estimando
la magnitud de estas asociaciones por medio del OR y sus respectivos intervalos de
confianza a 95%. En aquellos casos en los que en la tabla de contingencia existieran
casillas con valores en 0, se tomó el RR para estimar la magnitud de las asociaciones.
Para las variables cuantitativas, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney dado que su
distribución fue no normal. En ambos casos se utilizó la significancia estadística p <0,05.
Finalmente, se exploró la posibilidad de generar modelos multivariados de regresión
logística con base en aquellas variables cuya asociación en el análisis bivariado tuviera
significancia estadística menor a 0,20. Sin embargo, no se logró construir ninguno que
fuera clínicamente plausible.
2.14 Consideraciones Éticas:
Este estudio es de tipo observacional considerado de mínimo riesgo según la resolución
No. 008430 de 1993 del ministerio de salud, por cuanto se tomaron datos de la salud
mental del paciente pero no se realizó ninguna intervención directa sobre ellos. Cuenta
con autorización escrita de la Fundación Liga Central Contra la Epilepsia (LICCE) para su
ejecución. Así mismo, fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia, por medio del acta Nº. 008-073-16 del 28 de abril
de 2016.25
Todos los datos de los pacientes, incluidos los datos de contacto (suministrados por
LICCE) y concernientes a la histórica clínica, se recolectaron y procesaron de manera
confidencial durante todo el desarrollo de la investigación.
El carácter voluntario de la participación en el estudio fue definido en dos niveles. El
primer nivel parte de que los pacientes hubieran autorizado explícitamente la utilización
de sus datos clínicos con fines académicos y de investigación. Esto mediante la casilla
de aprobación que se encuentra en la historia clínica que se realiza a cada paciente que
vaya a tomarse un registro de video-EEG en la LICCE. En segundo lugar, se obtuvo
consentimiento informado verbal en los pacientes sobre su interés en participar en el
estudio al momento de ser contactados telefónicamente.
En este consentimiento verbal cada paciente declaró explícitamente que al contestar el
cuestionario aceptó participar en el estudio. Incluyó:
 Información general del proyecto.
 Nombre de la investigadora principal.
 Información general sobre el tema de investigación y su relevancia.
 Explicación de los procedimientos para la toma de datos.
 Declaración de confidencialidad, voluntariedad en la participación y retiro.
 Ausencia de retribución material tanto para participantes como para investigadores.
 Aprobación por parte del Comité de Ética en Investigación de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional.26 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
La participación de los pacientes no tuvo ningún incentivo ni retribución económica.
Como contraprestación, una vez se culminó de procesar la información se generó un
informe personal de retroalimentación. En este informe, como ya se explicó en el
apartado de procedimientos de recolección de la información, se concluyó sobre lo
encontrado en cada paciente, el comportamiento general del grupo y se generaron
sugerencias entre las que explícitamente se impulsa al paciente a continuar con el
seguimiento multidisciplinario por neurología, psiquiatría y psicología. Se hace énfasis en
que los hallazgos sugieren la presencia de determinados síndromes, pero que para el
diagnóstico definitivo se requiere de valoración por el profesional competente.
Para la aplicación del cuestionario PHQ, el cual es propiedad de laboratorios Pfizer ®,
según lo informado por la compañía no se requirió autorización formal para tal fin. No
existe ningún conflicto de interés qué declarar por parte de los investigadores.27
3. Resultados
3.1 Caracterización sociodemográfica y clínica de los pacientes con eventos
paroxísticos psicógenos no epilépticos
Durante el periodo de observación se realizaron 778 registros de video-EEG en adultos,
de los cuales 53 presentaron EPPNE, lo cual corresponde al 6,8% de los registros. Cinco
sujetos no fueron incluidos en el análisis general, dado que los datos de historia clínica
estaban incompletos. En los 48 restantes, la mediana de la edad fue de 24,5 años (RIQ:
23 – 47,5; Min: 18 – Máx: 71); el 85% eran mujeres. La mayoría de los pacientes se
encontraba soltero al momento del registro (63%); mientras que el 31% estaban casados
y el 6% vivía en unión libre.
El 85% de los registros fueron solicitados por neurología, mientras que el porcentaje
restante se distribuyó entre neurocirugía, medicina general y medicina interna. En el 60%
de los casos, el motivo del estudio partió de la sospecha diagnóstica de EPPNE; en el
30% por eventos paroxísticos en estudio; y el 10% se realizó como parte del seguimiento
de epilepsia. De igual forma, la mayoría de los registros fueron prolongados, encontrando
que el 63% de estos la duración fue de 24 horas, seguido de un 25% de registros de 12
horas diurnas. El video-EEG de mayor duración fue de 72 horas y el más corto de 2.28 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
En cuanto a las comorbilidades de los sujetos estudiados, el 60% tenía diagnóstico de
epilepsia, entre los cuales el tipo más frecuente fue la focal sintomática (61%), seguido
de primaria generalizada y focal probablemente sintomática (18% cada una). El 80% de
los pacientes presentaban eventos de manera frecuente. En este grupo de individuos se
incluye aquellos cuya frecuencia ictal era mensual (17%), quincenal (9%), semanal
(37%), casi diaria (11%) y diaria (5,7%); mientras que el 11% las presentaba de manera
esporádica y el 9% se encontraba libre de crisis. Lamentablemente, con los datos
suministrados en la historia clínica, no fue posible diferenciar cuáles de estos eventos
correspondían a crisis epilépticas y cuáles a EPPNE.
La mayoría de pacientes con diagnóstico de epilepsia se encontraba en monoterapia o
biterapia, ambos con el 35%; sólo el 12% tenía más de dos fármacos. Los medicamentos
anticonvulsivantes más frecuentemente usados para la monoterapia en esta población,
fueron ácido valpróico (54%), carbamazepina (18%) y levetiracetam (14%). Por otro lado,
los que con mayor frecuencia se utilizaron en adición fueron levetiracetam y lacosamida,
ambos fueron utilizados como segundo medicamento en cuatro pacientes y como tercero
en uno. Cabe resaltar que sólo seis pacientes, correspondientes al 18% de este grupo,
se encontraban sin medicación anticonvulsivante.
Las otras comorbilidades registradas en la historia clínica, fue déficit cognitivo en el
10,5% de los pacientes, encontrándose dos sujetos con déficit cognitivo leve, uno
moderado y uno severo. Adicionalmente, al momento de la toma del registro doce
pacientes declararon tener antecedentes psiquiátricos, de los cuales, lo más frecuente
fue el trastorno afectivo bipolar. Por último, 20,5% declaró tener alguna comorbilidad
sistémica, entre las que figuran antecedentes cardiovasculares, diabetes mellitus e
hipotiroidismo.29
3.2 Frecuencia y características semiológicas de los eventos paroxísticos
psicógenos no epilépticos presentados en esta población
Entre los 48 pacientes que tuvieron EPPNE y cuyos datos de historia clínica pudieron ser
analizados, el 73% presentó un único evento durante el registro y 21% dos eventos. Sólo
en dos casos se registraron más de dos EPPNE, en uno de los cuales la cantidad en la
historia clínica fue consignada como “numerosos eventos”. Los elementos semiológicos
valorados a partir de la descripción clínica de los eventos, se resumen en la tabla 1.
La gran mayoría de los eventos fueron desencadenados por inducción, entendida como
sugestión externa, bien fuera por parte de los técnicos encargados del registro de video-
EEG o del personal médico que los supervisa. La forma de inducción utilizada con mayor
frecuencia fue la sugestión verbal, durante la cual se presentó el 69% de los eventos.
Otra técnica de inducción empleada fue la hiperventilación casi siempre acompañando la
sugestión verbal.
Durante los EPPNE, lo que se observó con mayor frecuencia fueron movimientos de las
extremidades y del tronco; en menor medida de la pelvis y de la boca. En muchos de los
pacientes esto se presentó de manera simultánea. Al analizar el patrón de movimiento
cardinal, la distribución según frecuencia fue agitación psicomotora, cambios en el tono,
movimientos rítmicos y cambios de posición. Dentro de los elementos semiológicos no
motores, los cuales se presentaron en el 27% de los sujetos, lo más frecuentemente
registrado fueron manifestaciones de ansiedad (54%) acompañadas de disautonomía. En
el 86% de los pacientes hubo cierre ocular durante los episodios y ninguno tuvo
compromiso de esfínteres ni conductas autolesivas.30 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
Cabe resaltar que en la mayoría de los casos, los sujetos mantuvieron contacto con el
medio durante los episodios, y en sólo cuatro de ellos hubo algún tipo de alteración de
comportamiento una vez concluido el EPPNE. De manera característica, sólo el 24% de
los eventos fue menor a treinta segundos; encontrando que la mayoría, por el contrario,
tuvieron una duración mayor a un minuto.
3.3 Caracterización sociodemográfica y seguimiento clínico de los pacientes
que completaron la entrevista sobre síntomas de salud mental
En total, de los 48 pacientes que fueron incluidos en el análisis general, sólo 32 pudieron
ser contactados y completaron la entrevista telefónica. De los 16 restantes, en 14
pacientes no había datos de contacto; mientras que uno se rehusó a participar y otra
había fallecido. Se cuantificó el tiempo entre el registro de video-EEG y la entrevista,
encontrándose una mediana de 18 meses (RIQ: 10 – 26; Min: 3; Máx: 38).
La mediana de edad de los sujetos entrevistados fue de 29,5 años (RIQ: 22-29,5; Min:
17, Máx: 54); el 88% de ellos eran mujeres (proporción 7:1). El 66% de los participantes
estaban solteros, mientras que el 34% restantes eran casados o se encontraban en unión
libre. En cuanto a la escolaridad, el 69% tenía estudios superiores a bachillerato
(Técnico/tecnólogo: 31%; Universitario: 28%; Posgrado: 9,4%). En lo referente a
ocupación, la mayoría de las personas trabajaba (37,5%), seguidos por aquellos que
estudiaban y quienes se dedicaban al hogar (cada uno con 25%); el 12,5% se
encontraban desempleados.31
Al indagarse sobre el grado de entendimiento que tenían sobre la naturaleza de los
eventos, el 31% declaró no tener claridad de qué se trataban y el 6,3% que la claridad
era parcial. Quienes dieron estas respuestas coinciden en que la información dada por el
médico tratante no fue suficiente o que se menospreció el resultado. Cabe resaltar que
dos de los pacientes no habían asistido a ningún médico tras haber recibido el resultado
del video-EEG. Como se muestra en la tabla 2, aunque la mayoría de los pacientes
estaba en seguimiento regular por neurología, el 63% no ha tenido acceso a esto. Así
mismo, sólo el 31,3% de los pacientes tenían seguimiento regular por psiquiatría y 22%
por psicología.
3.4 Presencia de síntomas psiquiátricos en los pacientes estudiados
El 90,4% de los pacientes que respondieron el cuestionario telefónico, fue positivo para la
presencia de algún síntoma psiquiátrico. Según la frecuencia, los síndromes explorados
se distribuyeron de la siguiente forma: Trastorno somatomorfo en el 78,1%; síndrome
depresivo mayor en el 59,4%; síndrome de pánico en el 31,3%; otro síndrome de
ansiedad en el 28,1% y otro síndrome depresivo en el 15,6%. Es importante resaltar que
el 56,3% de la población tuvo algún grado de ideación suicida en el momento de la
entrevista. Estos pacientes se encuentran incluidos en el grupo con síndrome depresivo
mayor. Sólo se detectaron síntomas sugestivos de trastorno de alimentación en un
paciente y ninguno en dependencia al alcohol.
En cuanto al grado de interferencia en la vida diaria de los síntomas referidos por los
pacientes, sólo el 12,5% de ellos respondió que percibía que no generaban dificultades.
Por otro lado, el 28% reportó alguna dificultad, el 31% mucha dificultad y el 28% restante,
muchísima dificultad.32 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
3.5 Asociación entre la presencia de síntomas psiquiátricos y elementos
semiológicos de los EPPNE con respecto de las variables estudiadas
Se exploraron las asociaciones entre las variables sociodemográficas, características de
los eventos y comorbilidades, con respecto de la presencia de síntomas psiquiátricos
encontrados. Lo hallazgos se resumen en la tabla 3. Se encontró asociación entre la
escolaridad y la presencia de Trastorno somatomorfo; de esta forma, aquellos sujetos
con escolaridad diferente a la universitaria, tuvieron una mayor probabilidad de tener este
trastorno.
Por otro lado, las personas dedicadas al hogar o aquellas que no estudiaban, así como
aquellas mayores de 23 años, tuvieron una mayor probabilidad de presentar síndrome
depresivo mayor. La edad fue un factor que también se asoció a tener otro trastorno de
ansiedad e ideación suicida, siendo mayor la probabilidad de ambos síntomas en
pacientes mayores. Otra de las variables con la que se encontró asociación, fue la
frecuencia de los eventos. Aquellas personas con eventos frecuentes tuvieron una mayor
probabilidad de presentar ideación suicida; mientras que en quienes los eventos se
presentaban de manera esporádica, la probabilidad de presentar síndrome de pánico fue
mayor. Con respecto a estas dos asociaciones, se realizó análisis estratificado según si
el paciente tenía o no epilepsia. No se encontró diferencia significativa, sin embargo, es
ligeramente mayor en pacientes con epilepsia.
También se exploraron las posibles asociaciones con los elementos semiológicos de los
eventos, de lo cual sólo se encontró que los pacientes con diagnóstico de epilepsia
tenían mayor probabilidad de presentar movimientos en miembros superiores durante los
EPPNE.4. Discusión
Este estudio encontró una frecuencia de presentación de 6.8% de los EPPNE en
población ambulatoria referida a un centro para estudio de epilepsia como lo es LICCE.
Dicha frecuencia no dista mucho de lo reportado en la literatura (aproximadamente 5%
en centros ambulatorios). En ámbito hospitalario la frecuencia de presentación alcanza
hasta un 25-30% (14, 36). Por otro lado, se confirmó la indudable preponderancia que
tiene el género femenino (85%) para estos eventos, aunque la razón para explicarlo no
esté muy clara. Se cree que una explicación puede ser, el hecho de que los hombres en
general buscan menos atención médica y por tanto, es probable que los EPPNE estén
subdiagnosticados en este género (14). Se encontró una mediana de edad de 24,5 años
(RIQ: 23 – 47,5; Min: 18 – Máx: 71), esta tendencia de presentarse en personas jóvenes,
ya había sido descrito previamente(14).
Es de recalcar que se encontró una cifra alta de comorbilidad con epilepsia (60%) y
aunque las cifras reportadas en estudios previos tienen un amplio rango que va desde
5% hasta cifras tan altas como 58% (37), lo anterior debe obligar a pensar que el
diagnóstico de epilepsia en este grupo de pacientes no está muy claro y por ende,
replantear si algunos de los pacientes que han recibido el diagnóstico de epilepsia, en
realidad sólo presentan EPPNE.34 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
Un dato que sorprende de manera positiva es observar que el 60% de los estudios fueron
solicitados con la sospecha de los EPPNE, es probable que en la actualidad con una
mayor disponibilidad de los estudios de video-EEG, el índice de sospecha clínica esté en
aumento.
Al respecto de los medicamentos anticonvulsivantes más usados, se encontró que el de
preferencia fue el ácido valpróico, seguido de carbamazepina y levetiracetam. El ácido
valproico y la carbamazepina también se perfilaron como 2 de los 3 medicamentos más
usados en un estudio del año 2013, llevado a cabo por Vikas Dhiman y colaboradores
(1). En dicho estudio el clobazam fue el medicamento más usado (48%) seguido por
carbamazepina 39% y luego ácido valpróico (26.8%). El porcentaje de pacientes sin
medicación anticonvulsivante al momento del registro con video-EEG fue de 18%, cifra
similar a la encontrada en el presente estudio.
En cuanto a los hallazgos semiológicos, a pesar que en varios estudios se ha reportado
algunas diferencias entre hombres y mujeres, después de realizar un análisis bivariado,
no se lograron establecer asociaciones significativas a este respecto. En una revisión
sistemática realizada en 2011, al menos 4 estudios, encontraron que por ejemplo, el
empuje pélvico se presenta con mayor frecuencia en pacientes del género femenino.
Por su parte, el cierre ocular, definitivamente sigue siendo un elemento útil a considerar
para diferenciar los EPPNE de las crisis epilépticas; en este estudio el 86% de los
pacientes que presentaron EPPNE tuvieron ojos cerrados durante el episodio, porcentaje
muy similar a lo reportado en la literatura (38). Ningún paciente tuvo autolesiones así
como tampoco se observó incontinencia esfinteriana como parte de los eventos. Esto va
en contraposición a un estudio publicado en 2014 que encontró lesiones en EPPNE en
30% de los pacientes estudiados (211 sujetos). El tipo de lesión más frecuente en este
estudio fue la mordedura de lengua, sin embargo, los autores llaman la atención acercaDiscusión 35
de que contrario a lo que comúnmente se cree, las lesiones pueden llegar a ser tan
severas como fracturas de extremidades, lesiones dentales y quemaduras (16).
Así mismo, al comparar el patrón semiológico de la población estudiada con trabajos
previamente realizados, se puede observar que las manifestaciones motoras
(movimientos bruscos, asíncronos en extremidades, cambios en el tono muscular,
movimientos en la cabeza de lado a lado y movimientos pélvicos) son las más
prevalentes seguidas por expresiones de tipo emocional/afectivo (1, 7). La riqueza
semiológica en la descripción de los EPPNE, sobre todo en lo que a los elementos
motores respecta, cobra importancia si se tienen en cuenta los esfuerzos que varios
autores han hecho para tratar de establecer sistemas de clasificaciones para los EPPNE
basados en estas observaciones. Un ejemplo de esto fue el trabajo llevado a cabo por
Husbch, que algunos han replicado para evaluar la precisión del sistema de clasificación
que él propone (38, 39). En esta clasificación que divide los EPPNE en 6 clases, 4 de
ellas están relacionadas con la presencia y la intensidad del componente motor. Lo
anterior debe ser tenido en cuenta para afinar la descripción semiológica de los eventos
de tal manera, que se logre un sistema universal de clasificación.
El estado de conciencia, por su parte, permaneció normal en la mayoría de los sujetos
estudiados durante el episodio (47%), lo cual es consistente con lo encontrado por Vikas
y colaboradores (53.7%).
Si bien está claro que el video-EEG es el estudio de elección para diagnosticar EPPNE,
aún hay mucha discusión acerca de cómo debe realizarse. Existen varios estudios que
defienden el uso de técnicas de sugestión dentro de las que se incluyen inyección de
solución salina, sugestión verbal, compresión en la región de la sien, fotoestimulación e
hiperventilación. Se considera que estas técnicas pueden aumentar la eficiencia
diagnóstica del video-EEG, sin embargo, los detractores argumentan consideraciones
éticas al respecto que evitan su uso estandarizado y masivo (40). Otra ventaja de las36 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
técnicas de inducción es acortar el tiempo requerido de registro, disminuyendo así los
costos para el sistema de salud (20).
En el centro donde fue realizado este proyecto, se usó la técnica de sugestión verbal y se
logró inducir los EPPNE en 69% de los casos. A menudo, los pacientes con EPPNE no
presentan los episodios durante el registro con video-EEG, esto retrasa el diagnóstico y
lo expone al riesgo de asumir tratamientos y otros estudios diagnósticos que no son
necesarios y pueden resultar perjudiciales. Un estudio publicado en 2014, pretendió
establecer el rendimiento de las técnicas de inducción dentro de las que se destacan: la
compresión de la sien (65.7%), aplicación de vibración con diapasón en la frente (61.4%),
aplicación de apósito humedecido con solución salina en la región de la sien (60.7%),
inyección de solución salina (55.3%), sugestión verbal (54.3%), fotoestimulación (40.7%).
Ninguna de estas pruebas indujo crisis en pacientes con epilepsia. Todas demostraron
100% de especificidad y 100% de valor predictivo positivo en el diagnóstico de EPPNE.
La máxima incomodidad fue reportada con la inyección de solución salina (41).
Es de resaltar la elevada prevalencia de diagnósticos psiquiátricos en la muestra de este
estudio luego de aplicar el cuestionario PHQ. A pesar que este cuestionario, no había
sido usado en pacientes con EPPNE, ha sido validado al español y en población tanto
ambulatoria como hospitalaria en pacientes de la consulta de varias especialidades, por
lo cual resulta útil si se tiene en cuenta que es fácil de aplicar, sencillo de analizar y tiene
muy buen rendimiento para sugerir patología psiquiátrica sin caer en el error del
sobrediagnóstico, pues para su validación, su rendimiento fue comparado con el
concepto de un profesional en psiquiatría. Adicionalmente, arroja puntos de corte de
severidad para depresión, ansiedad y síntomas somatomorfos; en depresión, la
severidad de los síntomas trae consigo implicaciones terapéuticas (28).Discusión 37
Por supuesto que no se pretende que la aplicación de este cuestionario reemplace la
valoración por psiquiatría, pero el resultado de esta escala puede orientar al clínico a
clasificar a los pacientes que requieren atención por personal de salud mental de manera
prioritaria y a aquellos que requieren un seguimiento más estricto y regular que haga
posible intervenciones más tempranas para mejorar el pronóstico, pues es claro que
entre mayor tiempo pase desde el inicio de los EPPNE es peor tasa de respuesta al
tratamiento, sobre todo si al sujeto se le había entregado un diagnóstico de epilepsia de
manera errónea (42). De manera alarmante, se encontró que el 56.3% de los sujetos que
respondieron el cuestionario tenían ideación suicida, lo cual demuestra una vez más la
importancia de evaluar este trasfondo para evitar lesiones autoinfringidas letales.
Aquel profesional en salud mental que se haga cargo del paciente afectado por EPPNE,
deberá abordar además de estas 5 patologías que evalúa el PHQ, la presencia de
trastornos de personalidad y por supuesto, antecedentes de abuso sexual o físico, los
cuales se saben pueden llegar a ser positivos hasta en el 80% de los casos. En este
estudio no se pudo hacer ningún acercamiento ante esto debido a la naturaleza un poco
impersonal del método para recolectar la información (entrevista telefónica), siendo estos
aspectos tan sensibles en la vida de un individuo.
Con respecto al análisis bivariado, no se encontraron asociaciones significativas entre el
grupo con comorbilidad con epilepsia y el grupo de los EPPNE puros, relacionados con
diagnósticos psiquiátricos. La edad por su parte, sí fue un factor asociado a la presencia
de depresión mayor, ideación suicida y otro síndrome de ansiedad. Lo anterior demuestra
que aquellos sujetos mayores de 23 años (y más de 29 años para ansiedad), tienen
mayor probabilidad de tener síntomas relacionados con estos diagnósticos. Esto último,
no había sido previamente reportado en la literatura por lo que se requieren nuevos
estudios con el fin de confirmar esta asociación.38 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
Por su parte, aspectos relacionados con la ocupación como dedicarse al hogar y no
estudiar, resultaron estar asociados a mayor probabilidad de presentar síndrome
depresivo mayor en los pacientes con EPPNE. En la literatura aparece la clara
asociación de depresión con factores como desempleo, bajos ingresos económicos,
malas relaciones interpersonales y con el hecho de vivir solo, entre otros (43, 44), pero
no se encontraron estudios que hicieran referencia a estos dos tipos de ocupaciones. Del
mismo modo, una escolaridad diferente a la universitaria resultó ser un factor asociado a
mayor probabilidad de tener síndrome somatomorfo. En la literatura se había reportado
esta observación encontrando que un menor nivel de escolaridad está asociado a la
presentación de este síndrome aunque con algunas diferencias de tipo cultural (45). De
confirmarse estos hallazgos, podrían ser motivo para elaborar ciertas recomendaciones
como parte del manejo de estos individuos.
Los eventos que ocurren de manera frecuente se relacionaron con una mayor
probabilidad de presentar ideación suicida, lo que refleja un fuerte impacto en la
percepción de calidad de vida del paciente (46). Esto obligaría a obtener una mejoría en
el control de los eventos para evitar conductas autolesivas.
Una parte muy enriquecedora de este trabajo fue conocer el grado de entendimiento que
tienen los pacientes con diagnóstico de EPPNE acerca de esta entidad. Sorprende que el
31% no tenía claridad y que en varios de ellos la razón era que los médicos no le habían
entregado información precisa o en otros casos, le habían restado importancia cuando
leyeron el reporte del video-EEG. Resulta preocupante si se tiene en cuenta que según lo
reportado en la literatura, esa primera conversación con el paciente en dónde se le
explica su diagnóstico puede traer efectos terapéuticos benéficos hasta en un 50% de los
individuos (47). Por ende, es necesario llamar la atención de los profesionales de la salud
para invitarlos a que a través de educación al paciente y una actitud respetuosa se
mejore el pronóstico de estos individuos. Por medio de estas pequeños pero relevantesDiscusión 39
intervenciones en adición a una atención oportuna y adecuada para los síntomas
psiquiátricos que presentan los sujetos afectados, se puede lograr que una parte de
pacientes con EPPNE retorne a su funcionalidad. De entrada es bien sabido que la tasa
de respuesta al manejo es pobre, pero si el paciente encuentra una actitud arrogante y
poco comprensiva por parte del médico tratante y reacciona ante esto con rabia, se
reduce la probabilidad de éxito en el tratamiento, con la consecuente cronificación del
cuadro y con frecuentes consultas al servicio de urgencias o de manera ambulatoria y en
muchos casos, exigiendo que se le realicen con cierta frecuencia estudios paraclínicos
que no le traerán beneficios (25) . Muchas veces, los pacientes han sido previamente
dados de alta de servicios de urgencias o incluso de consultas con neurólogos, de esta
manera, el hecho de transmitir al paciente que los EPPNE son tan reales como las crisis
epilépticas, muchas veces resulta esencial y de bastante ayuda (19). Así, el paciente
tiene la percepción que el médico cree en sus síntomas y esto permite que haya mejor
adherencia al tratamiento que el profesional le proponga.
Finalmente, también se debe resaltar la importancia de que todos los pacientes reciban
valoración por un profesional en salud mental. En este estudio se encontró que un
porcentaje no despreciable (31%) nunca accedió a esta evaluación, dejando sin explorar
una parte trascendental del diagnóstico de estos pacientes susceptible de ser tratada.
4.1 Limitaciones
Las limitaciones del presente estudio están relacionadas en gran parte con el diseño
metodológico, siendo éste de carácter descriptivo y además, retrospectivo, con la
consecuente dificultad de algunos datos faltantes.40 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
Por otra parte, la recolección de la información se llevó a cabo de manera telefónica y no
se indagó acerca de antecedentes de violencia física o sexual, ambos muy comúnmente
descritos en estos pacientes. Adicionalmente, existe sesgo de memoria teniendo en
cuenta que la entrevista telefónica se realizó posterior al estudio con video-EEG y este
intervalo de diferencia pudo ser tan largo como 38 meses y con un mínimo de 3 meses.
4.2 Perspectivas
Este estudio se considera como un preámbulo para en un futuro completar la descripción
obteniendo una muestra mayor de pacientes con EPPNE en LICCE. De la misma
manera, se proyecta incluir una valoración psiquiátrica formal que permitirá contrastar la
precisión diagnóstica del cuestionario PHQ con lo evaluado por el profesional y como
consecuencia, haga posible extender su uso.
Igualmente, este proyecto de investigación resultó de utilidad para la educación del
cuerpo técnico y médico de la institución acerca de la necesidad de mejorar algunas
técnicas de inducción utilizadas en pacientes con sospecha de EPPNE.
Por otra parte, se propone que los reportes de video-EEG tengan un formato
estandarizado que permita registrar la semiología de los eventos de una manera más
sistemática con el objetivo de evitar pasar por alto datos de gran importancia para fines
investigativos.5. Conclusiones y recomendaciones
• Existen elementos semiológicos que a pesar que no resultan definitivos pueden
ayudar al clínico a diferenciar entre EPPNE y crisis epilépticas. Tales elementos
son: ojos cerrados durante el episodio, conciencia no alterada y que el evento
responda a sugestión
• No se puede negar la estrecha relación entre EPPNE y comorbilidad psiquiátrica.
Posterior a la aplicación del cuestionario PHQ, el 91% de los pacientes fueron
positivos para un diagnóstico psiquiátrico. El más frecuente Trastorno
somatomorfo y síndrome depresivo mayor. Sin embargo, estos diagnósticos
deben ser idealmente confirmados por un profesional especialista en salud mental
que brinde tratamiento adecuado y oportuno en especial aquellos con puntos de
corte alto para severidad de los síntomas y con ideación suicida.
• Se debe confirmar la asociación entre mayor edad y mayor probabilidad de
presentar Síndrome depresivo mayor y ansiedad. De la misma manera, se
requieren estudios que aclaren la asociación entre ocupación, frecuencia de
eventos, baja escolaridad y comorbilidad psiquiátrica en estos pacientes puesto
que el conocimiento de estos podría generar estrategias de manejo.
• Se recomienda que todo paciente quien sea diagnosticado con EPPNE sea
remitido para valoración por psiquiatría y/o psicología y que reciba un seguimiento
multidisciplinario de manera regular.
• Se propone que la utilización del cuestionario PHQ como herramienta en la
práctica médica general puede ser de utilidad en pacientes con sospecha de
patología psiquiátrica.42 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia: variables
clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
• Es necesario invitar a los médicos que se enfrenten a esta entidad, a mejorar la
calidad de comunicación con el paciente al momento de exponer el diagnóstico y
sus implicaciones para permitir aumentar la tasa de éxito en el tratamiento. Del
mismo modo, se insiste en evitar conductas peyorativas con estos pacientes,
aspecto que lastimosamente es frecuente y se deriva muchas veces de una mala
interpretación de la patología.43
A. Anexo 1:
Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no epilépticos en la Liga Central Contra
la Epilepsia, Bogotá - Colombia: variables clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Iniciales del paciente:
Fecha de ingreso al estudio Fecha de entrevista
Consentimiento informado:
Al responder este cuestionario telefónico, usted está aceptando participar en el estudio de investigación
Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no epilépticos en la Liga Central Contra la
Epilepsia, Bogotá - Colombia: variables clínicas y síntomas psiquiátricos asociados, realizado en conjunto entre la
Universidad Nacional de Colombia y la Liga Central Contra la Epilepsia y cuya investigadora principal es la Dra.
María Alejandra Daza Latorre.
Los eventos paroxísticos psicógenos no epilépticos pueden presentarse en la población general, pero son mucho
más frecuentes en pacientes con epilepsia, especialmente en aquellos con síntomas ansiosos y depresivos aún
en los que no se hayan diagnosticado. La videotelemetría es el examen de elección para diagnosticar estos
episodios, dado en ocasiones son tan parecidos a las convulsiones, que se requiere evidenciar si tienen
correspondencia en el trazado de electroencefalograma para diferenciar una de la otra.
La importancia de reconocer estos eventos radica en que los pacientes que los presentan suelen ser más difíciles
de controlar, dado que, al no ser crisis epilépticas los medicamentos comúnmente utilizados en epilepsia no son
efectivos. El manejo de estos pacientes requiere un seguimiento multidisciplinario en el que se destaca la
participación de profesionales en psicología y psiquiatría.
Usted fue contactado a partir de la información de las videotelemetrías realizadas en LICCE, en las caules se
evidencien eventos paroxísticos psicógenos no epilépticos. Se describirán las características de los eventos
presentados y se contactará a los pacientes para establecer si han tenido un adecuado seguimiento clínico.
Adicionalmente, se explorarán algunos síntomas asociados a estos eventos, especialmente ansiedad y depresión,
por medio del cuestionario PHQ.
Se aclara que la participación en el estudio es voluntaria y que no implica ningún beneficio económico, para los
participantes ni para los investigadores. Sus datos serán manejados de forma confidencial. Se cuenta con el visto
bueno del Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia,
se considera de riesgo mínimo según la legislación colombiana vigente. De encontrarse síntomas depresivos o
ansiosos, nos volveremos a contactar con usted para direccionarlo según corresponda.
Caracterización sociodemográfica
Iniciales del paciente: Identificación:
Género: Edad (años cumplidos):
Fecha de nacimiento: Escolaridad:
Ocupación:
Caracterización de video EEG
Consecutivo: Profesional que remite:
Horas de registro: Diurna o nocturna?44 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia:
variables clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
Eventos paroxísticos en estudio
Seguimiento epilepsia
Indicación:
Crisis vs pseucocrisis
Otras ¿cuál?
Movimientos extremidades
Semiología de los eventos: Movimientos corporales
Manifestaciones no motoras
Conservado
Nivel de conciencia Alterado con respuesta
Alterado sin respuesta
Ninguna
Anormalidades de ritmos de fondo
Alteraciones en el EEG:
Descargas interictales
Ambas
Variables clínicas
Coexistiencia con epilepsia SI ________ NO _______
Epilepsia focal sintomática
Síndrome epiléptico Epilepsia primaria generalizada
Otras ¿cuál?
Carbamazepina Fenitoína Topiramato
Fármacos antiepilépticos utilizados Ácido Valproico Levetiracetam Otro ________
Oxcarbazepina Lamotrigina Total ________
Epilepsia controlada SI ________ NO _______
Frecuencia ictal Número de crisis Diarias Semanales Mensuales
SI ________ NO _______
Trastorno de ansiedad
Comorbilidad psiquiátrica Trastorno depresivo
TAB
Otras ¿cuál?
Fármaco 1:
Fármaco 2:
Tratamiento comorbilidad psiquiátrica
Fármaco 3:
Fármaco 4:
SI ________ NO _______
Cardiaca Autoinmune
Comorbilidad sistémica
Metabólica Renal
Respiratoria Otra
Fármaco 1:
Fármaco 2:
Tratamiento comorbilidad sistémica
Fármaco 3:
Fármaco 4:A. Anexo 1. Formato de recolección de datos 45
Exploración de síntomas psiquiátricos asociados - Cuestionario PHQ – Patient Health Questionarie
Síntomas somatomorfos Trece ítems
Durante las últimas 4 semanas ¿hasta qué punto le ha molestado alguno de los siguientes problemas?
No me ha molestado nada Me ha molestado poco Me ha molestado mucho
1. Dolor de estómago _____ _____ _____
2. Dolor de espalda _____ _____ _____
3. Dolor en brazos, piernas o
_____ _____ _____
articulaciones
4. Menstruaciones dolorosas _____ _____ _____
5. Dolor durante el acto sexual _____ _____ _____
6. Dolor de cabeza _____ _____ _____
7. Dolor de pecho _____ _____ _____
8. Mareos _____ _____ _____
9. Desmayos _____ _____ _____
10. Sensación de que el
_____ _____ _____
corazón late deprisa
11. Falta de aire _____ _____ _____
12. Estreñimiento,
_____ _____ _____
deposiciones sueltas o diarrea
13.Náuseas, gases o indigestión _____ _____ _____
Síntomas depresivos Nueve ítems
Durante las últimas 2 semanas ¿con qué frecuencia le ha molestado alguno de los siguientes problemas?
Nunca Varios días Más de la mitad Casi cada día
de los días
14. Poco interés o alegría por hacer cosas ____ ___ ___ ___
15. Sensación de estar decaído/a, deprimido/a o
____ ___ ___ ___
desesperanzado/a
16. Problemas para quedarse dormido/a, para seguir durmiendo
____ ___ ___ ___
o dormir demasiado
17. Sensación de cansancio o de tener poca energía ____ ___ ___ ___
18. Poco apetito o comer demasiado ____ ___ ___ ___
19.Sentirse mal consigo mismo/a; que es un/a fracasado/a o
____ ___ ___ ___
que ha decepcionado a su familia o a sí mismo/a
20. Problemas para concentrarse en algo, como leer el periódico
____ ___ ___ ___
o ver la televisión
21.Moverse o hablar tan despacio que los demás pueden haberlo
notado. O lo contrario: estar tan inquieto/a o agitado/a que se ____ ____ ____ ___
ha estado moviendo de un lado a otro más de lo habitual
22. Pensamientos de que estaría mejor muerto/a o de querer
____ ___ ___ ___
hacerse daño de algún modo
Síntomas de pánico Catorce ítems
Si No
25. En las últimas 4 semanas ¿ha tenido algún ataque de ansiedad — sensación repentina de
___ ___
miedo o pánico?
Si ha marcado “NO”, pase a la pregunta 26.
26. ¿Alguna vez le había pasado antes? ___ ___46 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia:
variables clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
27. ¿Algunos de estos ataques aparecen de repente cuando menos se lo espera, es decir, en
___ ___
situaciones en que aparentemente no está nervioso/a ni incómodo/a?
28. ¿Estos ataques le molestan mucho o le preocupa tener otro ataque? ___ ___
Piense en su último ataque de ansiedad serio cuando conteste a las siguientes preguntas.
Si No
29. ¿Se quedó sin aire? ___ ___
30. ¿El corazón le latió deprisa, con fuerza o le dio un vuelco? ___ ___
31. ¿Tuvo dolor o presión en el pecho? ___ ___
32. ¿Sudó? ___ ___
33. ¿Sintió que se estaba ahogando? ___ ___
34. ¿Tuvo sofocos o escalofríos? ___ ___
35. ¿Tuvo náuseas, problemas de estómago o la sensación de que iba a tener diarrea? ___ ___
36. ¿Se sintió mareado/a, inestable o a punto de desmayarse? ___ ___
37. ¿Sintió hormigueo o alguna parte del cuerpo dormida? ___ ___
38. ¿Tuvo temblores o estremecimientos? ___ ___
39. ¿Tuvo miedo de estar muriéndose? ___ ___
Síntomas de ansiedad Siete ítems
Durante las últimas 4 semanas ¿con qué frecuencia le ha molestado alguno de los siguientes problemas?
Más de la
Nunca Varios días
mitad de los
40. Sentirse nervioso/a, ansioso/a, con los nervios de punta o preocuparse
___ ___ ___
mucho por distintas cosas.
Si ha marcado “NO”, pase a la pregunta 47.
41. Sentirse inquieto/a de tal forma que le cuesta quedarse sentado/a. ___ ___ ___
42. Cansarse con mucha facilidad. ___ ___ ___
44. Dolor o tensión muscular. ___ ___ ___
45. Problemas para quedarse dormido/a o para seguir durmiendo. ___ ___ ___
46. Problemas para concentrarse en algo, como leer un libro o ver la televisión. ___ ___ ___
47. Irritarse o enfadarse fácilmente. ___ ___ ___
Hábitos alimenticios Ocho ítems
Si No
48. ¿Siente con frecuencia que no puede controlar qué come o cuánto come? ___ ___
49. ¿Come con frecuencia, en un periodo de 2 horas, lo que la mayoría de gente consideraría una
___ ___
cantidad inusualmente grandede comida?
Si ha marcado “NO” en alguna de las dos preguntas anteriores, pase a la pregunta 56.
50. ¿Esto ha ocurrido con una frecuencia media de dos veces por semana durante los últimos 3
___ ___
meses?A. Anexo 1. Formato de recolección de datos 47
Durante las últimas 4 semanas ¿con qué frecuencia le ha molestado alguno de los siguientes problemas?
Si No
51. ¿Provocarse el vómito? ___ ___
52. ¿Tomar más del doble de la dosis recomendada de laxantes? ___ ___
53. ¿Ayunar, es decir, no comer nada durante al menos 24 horas? ___ ___
54. ¿Hacer ejercicio durante más de una hora expresamente para evitar engordar después de una
___ ___
comilona?
55. Si ha marcado “SÍ” en alguna de estas formas de evitar engordar, ¿ha ocurrido alguna con
___ ___
una frecuencia media de dos veces por semana?
Consumo de alcohol Seis ítems
Si No
56. ¿Alguna vez bebe alcohol (incluyendo cerveza o vino)? ___ ___
Si ha marcado “NO”, pase a la pregunta 62.
57. Ha bebido alcohol aunque el médico le había aconsejado dejar de beber a causa de un
___ ___
problema de salud.
58. Ha bebido alcohol, ha ido colocado/a o ha tenido resaca mientras estaba trabajando, iba al
___ ___
colegio, se ocupaba de los niños o de otras responsabilidades.
59. No ha ido o ha llegado tarde al trabajo, colegio o a otras actividades porque estaba bebiendo
___ ___
o tenía resaca.
60. Ha tenido algún problema para relacionarse con los demás cuando ha estado bebiendo. ___ ___
61. Ha conducido el coche después de tomarse varias copas o después de beber demasiado. ___ ___
62. Si ha marcado alguno de los problemas de este cuestionario, ¿hasta qué punto estos problemas le han
creado dificultades para hacer su trabajo, ocuparse de la casa o relacionarse con los demás?
Ninguna dificultad Algunas dificultades Muchas dificultades Muchísimas dificultades
_____ _____ _____ _____
SI ________ NO _______
Seguimiento multidisplinario (marque Neurólogo Psiquiatra
la especialidad) Psicólogo Otro
Fecha de la última consulta.48 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia:
variables clínicas y síntomas psiquiátricos asociadosB. Anexo 2:
Cuadro operacional de Variables Parte 1
VARIABLE DESCRIPCIÓN MEDICIÓN CLASIFICACION ESCALA
VARIABLES DEMOGRAFICAS
SEXO SEXO DEL PACIENTE 0= MASCULINO, 1= FEMENINO CUALITATIVA NOMINAL
EDAD EDAD DEL PACIENTE EN AÑOS CUMPLIDOS NUMÉRICA CUANTITATIVA RAZÓN
FNAC FECHA DE NACIMIENTO DDMMAA NUMÉRICA CUANTITATIVA RAZÓN
0= NINGUNA, 1= PRIMARIA, 2= BACHILLERATO, 3=TECNICO,
ESCO ESCOLARIDAD DEL PACIENTE CUALITATIVA NOMINAL
4= UNIVERSITARIO, 5=POSGRADO
OCUP OCUPACION DEL PACIENTE OCUPACION CUALITATIVA NOMINAL
CARACTERIZACION DE VIDEO EEG
FECHAEEG FECHA DE REALIZACIÓN DE VIDEO EEG NUMERICA CUANTITATIVA NOMINAL
0= EVENTOS PAROXISITICOS EN ESTUDIO; 1= SEGUIMIENTO
INDICA INDICACION DE VIDEOEEG CUALITATIVA NOMINAL
EPILEPSIA; 2= CRISIS VS PSEUDOCRISIS; 3= OTRO
REMITE MD QUE REMITE 0=NEUROLOGO; 1=PSIQUIATRA; 2=MD GRAL; 3=OTRO CUALITATIVA NOMINAL
HORAS HORAS DE REGISTRO NUMERICA CUANTITATIVA RAZÓN
FRANJA REGISTRO DIURNO VS NOCTURNO 0= DIURNO, 1= NOCTURNO CUALITATIVA NOMINAL
0= MOVIMIENTO DE EXTREMIDADES; 1=MOVIMIENTOS
SEMIO SEMIOLOGÍA DE LOS EVENTOS REGISTRADOS CUALITATIVA NOMINAL
CORPORALES; 2= MANIFESTACIONES NO MOTORAS
0= CONSERVADO; 1= ALTERADO CON RESPUESTA; 2=
CONCI NIVEL DE CONCIENCIA CUALITATIVA NOMINAL
ALTERADO SIN RESPUESTA
0= NORMAL; 1=ANORMALIDADES DE RITMOS DE FONDO;
EEG ALTERACIONES EN EL EEG CUALITATIVA NOMINAL
2=DESCARGA INTERICTALES; 3=AMBAS50 Caracterización de los pacientes con eventos paroxísticos psicógenos no
epilépticos en la Liga Central contra la Epilepsia en Bogotá-Colombia:
variables clínicas y síntomas psiquiátricos asociados
Cuadro operacional de variables Parte 2
VARIABLES CLÍNICAS
CONEPI COEXISTENCIA CON EPILEPSIA 0= NO, 1= SI CUALITATIVA NOMINAL
0=EPILEPSIA FOCAL SINTOMATICA; 1=EPILEPSIA PRIMARIA
SXEPI SINDROME EPILEPTICO CUALITATIVA NOMINAL
GENERALIZADA
TTOEPI FARMACOS ANTIEPILEPTICOS NUMÉRICA CUANTITATIVA RAZÓN
0= CBZ; 1=VPA; 2=OXC; 3=PHT; 4=LEV; 5=LTG; 6=TPM;
TTOEPI.CUAL FARMACOS ANTIEPILEPTICOS CUANTITATIVA RAZÓN
7=OTRO
CONTROL EPILEPSIA CONTROLADA? 0= NO, 1= SI CUALITATIVA NOMINAL
FRE.ICT FRECUENCIA ICTAL NUMÉRICA CUANTITATIVA RAZÓN
COMORB.PSI COMORBILIDAD PSIQUIATRICA 0= NO, 1= SI CUALITATIVA NOMINAL
COMOR.PSICUA
DX PSIQUIATRICO 0= ANSIEDAD; 1=DEPRESIÓN; 2=TAB; TRASTORNO DE SUEÑO CUALITATIVA NOMINAL
L
TTOPSI TRATAMIENTO PARA COMORBILIDAD PSIQUAITRICA - CUALITATIVA NOMINAL
COMORB.SIST COMORBILIDAD SISTEMICA 0= NO, 1= SI CUALITATIVA NOMINAL
COMOR.SISTCU 0=CARDIACA, 1=METABOLICA, 2=RESPIRATORIA, 3=RENAL,
DX SISTEMICO CUALITATIVA NOMINAL
AL 3=AUTOINMUNE, 4=OTRA
TTOSIST TRATAMIENTO SISTEMICO - CUALITATIVA NOMINAL
PHQ
0= NO ME HA MOLESTADO NADA; 1= ME HA MOLESTADO
SOMATO PREGUNTAS SOMATOMORFO X 13 CUANTITATIVA RAZÓN
UN POCO; 3=ME HA MOLESTADO MUCHO
0=NUNCA; 1=VARIOS DIAS; 2=MAS DE LA MITAD DE LOS
DEPRESI PREGUNTAS DEPRESIÓN X9 CUANTITATIVA RAZÓN
DÍAS; 3= CASI TODOS LOS DÍAS
PANICO PREGUNTAS PANICO X14 0= NO; 1=SI CUALITATIVA NOMINAL
0= NUNCA; 1= VARIOS DÍAS; 2= MÁS DE LA MITAD DE LOS
ANSIEDA PREGUNTAS ANSIEDAD X7 CUANTITATIVA RAZÓN
DÍAS
ALIME PREGUNTAS HÁBITOS ALIMENTARIO X8 0= NO; 1=SI CUALITATIVA NOMINAL
ALCOHOL PREGUNTAS ALCOHOL X6 0= NO; 1=SI CUALITATIVA NOMINAL
0= NINGUNA DIFICULTAD; 1= ALGUNAS DIFICULTADES;
INTERF PREGUNTA INTERFERENCIA ACTIVIDADES DIARIAS CUANTITATIVA RAZÓN
2=MUCHAS DIFICULTADES; 3=MUCHISMAS DIFICULTADES
SEGUIMIENTO MULTIDISCIPLINARIO
SEGUI_SINO TIENE SEGUIMIENTO AMBULATORIO 0= NO; 1=SI CUALITATIVA NOMINAL
ESPECIA ESPECIALIDAD SEGUIMIENTO 0=NEUROLOGO; 1=PSIQUIATRA; 2=PSICOLOGO; 3=OTRO CUALITATIVA NOMINALBibliografía
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