Caracterización de los casos de ACV hemorrágico en la población pediátrica mayor de un mes, en la Fundación Hospital La Misericordia (HOMI) durante los años 2012 a 2017
Autor: Muñoz Suárez, Diego Roberto
Asesor: Vallejo Ortega, Maria Teresa (Thesis advisor)
Fecha: 2019-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: INTRODUCCIÓN: En  nuestro medio no hay datos que indiquen la proporción de ataque cerebrovascular (ACV) infantil respecto a la población general, generando vacíos de conocimiento acerca del impacto de esta condición.  Más del 40% de los pacientes que sufren esta patología presentan un grado importante de discapacidad y una cuarta parte fallecen secundariamente. OBJETIVOS: Describir las características clínicas de los casos de ACV de tipo hemorrágico en población pediátrica en la Fundación Hospital de la Misericordia entre los años 2012 y 2017-I. MÉTODOS: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que ingresaron a la fundación HOMI por ACV hemorrágico en niños mayores de 1 mes durante el 2012 a 2017-I. RESULTADOS: Se revisaron 283 historias clínicas, de las cuales, se obtuvieron 55 pacientes como población del estudio. La mayor parte de los pacientes fueron adolescentes entre 9 y 14 años de edad. El hematoma intraparenquimatoso fue el hallazgo tomográfico más frecuentemente encontrado y las causas hematológicas como la leucemia, la hemofilia y otros trastornos hemorrágicos ocuparon cerca del 40% de la etiología. En menos de la mitad de los casos, el manejo de la patología fue de carácter quirúrgico. La mortalidad de los pacientes fue del 38% de los casos y la discapacidad severa fue de alrededor del 12,8%. CONCLUSIÓN: Este es uno de los primeros estudios descriptivos para esta enfermedad subestimada. Colombia no cuenta con estadísticas claras de este problema, por lo que se requieren más estudios que permitan ampliar las correlaciones y pronósticos de esta patología

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Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2019“Caracterización de los casos de ACV
hemorrágico en la población
pediátrica mayor de 1 mes, en la
Fundación Hospital La Misericordia
(HOMI) durante los años 2012 a 2017”
Diego Roberto Muñoz Suárez, MD
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Neurocirugía
Director:
Dr. Víctor Hugo Bastos, MD.
Codirector:
Dr. Jaime Arias Guatibonza, MD.
Línea de Investigación:
Neurocirugía Vascular Pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina. Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2019Dedicatoria
A Dios en primera instancia,
A mis padres
Y al amor de mi vida.
Por ser el motor y la calma en los momentos
más difíciles.Agradecimientos
Merece especial agradecimiento, la Fundación Hospital La Misericoridia, quienes con su
voluntad de investigación, permitieron que el proyecto tomase forma y pudiese ser
llevado a cabo.
Muchas gracias a mis profesores y mentores, los Dres. Victor Hugo Bastos Pardo, Jaime
Andelfo Arias Guatibonza y Orlando Fáber Peláez Rincón, quienes con sus aportes,
enriquecieron y pulieron el fruto de muchos meses de trabajo.
A mi colega y amigo, el Dr. Santiago Moreno, por su ayuda, incansable voluntad y ánimo,
y su persistencia en la recolección de los datos y en la ardua revisión de historias
clínicas.
A mi amada, Tatiana Alexandra González Sánchez, por ser el motor de la constancia y
no permitir el desfallecimiento o la abdicación ante las dificultades presentadas en el
camino.
Y finalmente, a todos los niños y sus familiares, que se encuentran hospitalizados en la
Fundación Hospital La Misericordia, ya que sin ellos, no hubiese sido posible la
realización y conclusión del trabajo.Resumen y Abstract IX
Resumen
INTRODUCCIÓN: En nuestro medio no hay datos que indiquen la proporción de ataque
cerebrovascular (ACV) infantil respecto a la población general, generando vacíos de
conocimiento acerca del impacto de esta condición. Más del 40% de los pacientes que
sufren esta patología presentan un grado importante de discapacidad y una cuarta parte
fallecen secundariamente. OBJETIVOS: Describir las características clínicas de los casos
de ACV de tipo hemorrágico en población pediátrica en la Fundación Hospital de la
Misericordia entre los años 2012 y 2017-I. MÉTODOS: Se revisaron las historias clínicas
de los pacientes que ingresaron a la fundación HOMI por ACV hemorrágico en niños
mayores de 1 mes durante el 2012 a 2017-I. RESULTADOS: Se revisaron 283 historias
clínicas, de las cuales, se obtuvieron 55 pacientes como población del estudio. La mayor
parte de los pacientes fueron adolescentes entre 9 y 14 años de edad. El hematoma
intraparenquimatoso fue el hallazgo tomográfico más frecuentemente encontrado y las
causas hematológicas como la leucemia, la hemofilia y otros trastornos hemorrágicos
ocuparon cerca del 40% de la etiología. En menos de la mitad de los casos, el manejo de
la patología fue de carácter quirúrgico. La mortalidad de los pacientes fue del 38% de los
casos y la discapacidad severa fue de alrededor del 12,8%. CONCLUSIÓN: Este es uno
de los primeros estudios descriptivos para esta enfermedad subestimada. Colombia no
cuenta con estadísticas claras de este problema, por lo que se requieren más estudios
que permitan ampliar las correlaciones y pronósticos de esta patología.
Palabras Clave: Stroke, hemorragia intracerebral, infantil, retrospectivo.X Caracterización de los casos de ACV hemorrágico en la población pediátrica en
la Fundación HOMI desde el 2012 a 2017
Abstract
INTRODUCTION: In our environment, there are no data that indicate the proportion of
childhood stroke compared to the general population, generating gaps in knowledge and
the impact of this condition. Additionally, more than 40% of patients suffering from this
pathology present an important degree of disability and a fourth part of them also die
secondarily. OBJECTIVES: To describe the clinical features of hemorrhagic stroke in the
pediatric population of the Hospital de la Misericordia Foundation between 2012 and
2017-I. METHODS: During 2012 to 2017-I we retrospectively reviewed the clinical
histories of children, older than 1 month, who have entered the HOMI foundation for
hemorrhagic stroke, based on a specific instrument that allows the variables to be
collected. The variables included in the study were analyzed, obtaining the relative
frequencies of the demographic, clinical, epidemiological characteristics and outcomes.
RESULTS: We reviewed 283 clinical histories and after applying the exclusion and
revision criteria, 55 patients were obtained as study population. Most of the patients were
adolescents between 9 and 14 years of age. Intraparenchymal hematoma was the most
frequent tomographic finding and hematologic causes such as leukemia, hemophilia and
other bleeding and coagulation disorders occupied about 40% of the etiology of the
events and in 25% of cases it was not possible to diagnose a related etiology. In less than
half of the cases, the management of the pathology was surgical. The mortality of the
patients was 38% of the cases and the severe disability was around 12.8%.
CONCLUSIONS: This is one of the first descriptive studies for this underestimated
disease. Colombia does not have clear statistics on this problem, so more studies are
required to expand the correlations and prognoses of this pathology.
Key Words: Stroke, intracerebral hemorrhage, childhood, retrospective.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XV
Lista de tablas ............................................................................................................ XVII
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XIX
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Objetivos ................................................................................................................... 3
1.1 Objetivo general ................................................................................................. 3
1.2 Objetivos específicos ......................................................................................... 3
2. Metodología .............................................................................................................. 5
2.1 Tipo de estudio ................................................................................................... 5
2.2 Definición de sujetos de estudio ......................................................................... 5
2.3 Resumen de otros aspectos ............................................................................... 5
2.3.1 Población blanco ............................................................................................. 5
2.3.2 Población elegible ............................................................................................ 5
2.3.3 Criterios de inclusión ....................................................................................... 6
2.3.4 Criterios de exclusión....................................................................................... 6
2.3.5 Procedimiento .................................................................................................. 6
2.4 Análisis estadístico ............................................................................................. 7
2.5 Consideraciones éticas ...................................................................................... 7
2.5.1 Factibilidad legal .............................................................................................. 8
3. Resultados ................................................................................................................ 9
3.1 Características generales de la población a estudio ........................................... 9
3.2 Ingreso a Urgencias ......................................................................................... 11
3.3 Tomografía Cerebral Inicial y Severidad ........................................................... 11
3.4 Etiología ........................................................................................................... 12
3.5 Manejo Intrahospitalario ................................................................................... 13
3.6 Discapacidad y Mortalidad ............................................................................... 15
3.7 Correlaciones de Variables .............................................................................. 15
4. Discusión ................................................................................................................ 19
5. Conclusiones, limitaciones y recomendaciones ................................................. 23
5.1 Conclusiones .................................................................................................... 23XII Caracterización de los casos de ACV hemorrágico en la población pediátrica en
la Fundación HOMI desde el 2012 a 2017
5.2 Limitaciones del estudio y recomendaciones .................................................... 23
A. Anexo: Códigos CIE-10 específicos para la búsqueda y selección de
historiasclínicas .............................................................................................................25
B. Anexo: Instrumento de recolección de datos .......................................................27
Bibliografía .....................................................................................................................29Contenido XV
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1. Proceso de recolección de historias clínicas y muestra final .......................... 9
Figura 3-2. Distribución según los volúmenes de los hematomas medidos en mililitros
(mL). ............................................................................................................................... 12
Figura 3-3. Distribución de los casos por hallazgos etiológicos ..................................... 13
Figura 3-4.Distribución de los pacientes según Escala de Rankin Modificado (mRS) y
volumen del hematoma en mililitros (mL). ...................................................................... 16
Figura 3-5. Distribución de los pacientes según Escala de Rankin Modificado (mRS) y
Estado neurológico. ........................................................................................................ 16
Figura 3-6. Distribución de los pacientes según estado neurológico en relación con el
volumen del hematoma en mililitros (mL). ...................................................................... 17Contenido XVII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1. Características generales de la población estudiada. .................................... 10
Tabla 3-2. Distribución de los pacientes según ICH Score. ............................................ 12
Tabla 3-3. Distribución de los pacientes por tipo de manejo intrahospitalario recibido. .. 14
Tabla 3-4. Distribución de los pacientes según resultados y discapacidad. .................... 15Contenido XIX
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
AANS Asociación americana de neurocirujanos
ACV Ataque cerebrovascular
DVE Derivación ventricular externa
DVP Derivación ventrículo-peritoneal
GCS Escala de coma de Glasgow
HOMI Fundación Hospital la Misericordia
HSA Hemorragia subaracnoidea
ICH SCORE Score de hemorragia intracerebral
IRM Imagen por resonancia magnética
K – S Índice Komolgorov-Smirnov
LCR Líquido cefalorraquídeo
MAV Malformación arteriovenosa
mRS Escala de Rankin modificada
UCI Unidad de cuidados intensivos
SNC Sistema nervioso central
TCE Trauma craneoencefálicoIntroducción 1
Introducción
Con una incidencia aproximada de 2 a 3 casos por 100.000 niños, el stroke infantil
pertenece a una de las diez causas de mortalidad en la infancia, siendo tan común como
los tumores cerebrales en la infancia. Casi la mitad de los strokes son de características
hemorrágicas; esto incluye el hematoma intraparenquimatoso y la hemorragia
subaracnoidea no traumática.
Dentro de esta población joven afectada por el ACV, encontramos una alta proporción de
población infantil que padece de esta condición, generando un impacto social diferente al
compararlo con la población adulta. Teniendo en cuenta la falta de datos en nuestro
medio acerca de este problema que nos permita analizar esta condición de una manera
objetiva, se hace necesario recolectar, identificar y analizar las variables demográficas,
clínicas, de descripción radiológica y de tratamiento realizado de los pacientes tratados
en los últimos años en la Fundación Hospital de la Misericordia, que nos permitan
visualizar objetivamente la magnitud de este problema e identificar tendencias locales
relacionadas con estas variables que puedan aportar a la generación de lineamientos,
directrices y decisiones que permitan afrontar el problema a una escala pública, y nos
genere nuevas inquietudes para futuras investigaciones acerca de este problema.
En nuestro medio no hay datos que indiquen la proporción de ACV infantil respecto a la
población general, generando vacíos de conocimiento acerca del impacto de esta
condición. Adicionalmente, teniendo en cuenta que más del 40% de los pacientes que
sufren esta patología presentan un grado importante de discapacidad y una cuarta parta
fallece secundariamente a este evento.2 Caracterización de los casos de ACV hemorrágico en la población
pediátrica en la Fundación HOMI desde el 2012 a 2017
Se hace necesario realizar una caracterización de dichos pacientes, en un centro de
referencia de impacto nacional como la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
Esto con el fin de conocer las variables demográficas y posibles factores etiológicos
relacionados, además de evaluar el tipo de manejo médico brindado y el enfoque
terapéutico de una entidad en la que no se disponen guías internacionales de manejo
aún.Capítulo 1 3
1. Objetivos
1.1 Objetivo general
Describir las características demográficas clínicas, radiológicas, de tratamiento y de
resultado de los casos de Ataque Cerebrovascular (ACV) de tipo hemorrágico en
población pediátrica en la Fundación Hospital de la Misericordia entre los años 2012 y
2017-I.
1.2 Objetivos específicos
 Revisar las historias clínicas de los pacientes que sufrieron ACV
hemorrágico en la población infantil atendidos en la institución.
 Realizar una base de datos con las variables incluidas en el estudio.
 Medir y analizar las características demográficas, clínicas, radiológicas y
terapéuticas de los ACVs ocurridos en población pediátrica en la
Fundación Hospital de la Misericordia
 Comparar los resultados de las mediciones con datos de la literatura
médica para identificar tendencias y datos comunes.2. Metodología
2.1 Tipo de estudio
Estudio descriotivo de tipo retrospectivo
2.2 Definición de sujetos de estudio
Población pediátrica mayor o igual a 1 mes, hasta menores de 18 años que ingresen a la
Fundación Hospital de la Misericordia para estudio de ACV hemorrágico.
2.3 Resumen de otros aspectos
Se revisarán de forma retrospectiva las historias clínicas de los pacientes que ingresen a
la fundación HOMI por ACV hemorrágico en niños mayores de 1 mes.
2.3.1 Población blanco
Pacientes pediátricos con ACV hemorrágico
2.3.2 Población elegible
Pacientes con ACV hemorrágico mayores de 1 mes y menores de 18 años atendidos en
Fundación Hospital de la Misericordia durante los años 2012 a 2017-I.6 Caracterización de los casos de ACV hemorrágico en la población
pediátrica en la Fundación HOMI desde el 2012 a 2017
2.3.3 Criterios de inclusión
 Pacientes con ACV hemorrágico tratados en el Fundación Hospital de la
Misericordia.
 Edad entre 1 mes y < 18 años.
 Que haya recibido el tratamiento completo en Fundación Hospital de la
Misericordia.
2.3.4 Criterios de exclusión
 Pacientes mayores de 18 anos.
 Pacientes con stroke perinatal (< 1 mes)
 Pacientes que no hayan tenido tratamiento completo en el Fundación Hospital de
la Misericordia.
 Pacientes del que no se disponga de la totalidad de la historia clínica.
2.3.5 Procedimiento
 Diseño y verificación del formulario de recolección de datos
 Búsqueda e identificación de las historias clínicas de los casos de TCE infantil por
medio de los códigos relacionados con TCE del sistema de Clasificación
Internacional de Enfermedades en su décima edición (CIE-10).
 Verificación de los criterios de inclusión y exclusión. La selección de los casos
será independiente de la severidad del cuadro clínico y del tiempo de estancia
hospitalaria.
 Recolección de la información, realizada por el residente de Neurocirugía, por
medio de la revisión de la historia clínica de los casos seleccionados.Capítulo 2 7
 Realización de base de datos electrónica.
 Verificación de la calidad de la información, realizada de manera manual por el
residente y especialistas de Neurocirugía de Fundación Hospital de la
Misericordia.
 Análisis estadístico de los datos recolectados.
 Presentación de resultados, discusión y concluisones.
2.4 Análisis estadístico
Se realizara el análisis de las variables incluidas en el estudio obteniendo las frecuencias
relativas de las características demográficas, clínicas, epidemiológicas y de resultado. Se
realizara un análisis descriptivo de acuerdo a la naturaleza de la variable. Para variables
cualitativas se procederán a determinar frecuencias relativas de tipo proporción. Para
variables ordinales, se evaluara la posibilidad de realizar análisis para variables
cuantitativas no paramétricas. Para variables cuantitativas se evaluara el tipo de
distribución que presentan y de acuerdo a esto se describirán medidas de tendencia
central y de dispersión.
Se consideraron resultados estadísticamente significativos con p<0,05.
El análisis se realizara por medio de la herramienta EpiInfo 7 (CDC, 2008) y SPSS
statistics 22 para Windows.
2.5 Consideraciones éticas
El presente estudio se considera un estudio sin riesgo de acuerdo con la resolución 8430
de 1993 debido a que se trata de un estudio que no interviene directamente a ningún
participante. Se consideran los principios éticos de autonomía al recoger un
consentimiento verbal para la realización del estudio de investigación, justicia al realizar
la investigación con los mismos instrumentos a todos los participantes y al realizar las
llamadas a toda la población de la misma manera e interés, beneficencia al reportar los
casos que se consideren como casos que requieren auditoria o evaluación y no8 Caracterización de los casos de ACV hemorrágico en la población
pediátrica en la Fundación HOMI desde el 2012 a 2017
maleficencia debido a que ninguna de las preguntas del estudio de investigación generan
daño o mal a los participantes.
2.5.1 Factibilidad legal
El desarrollo de este proyecto sigue los lineamientos de ley: Normas científicas, técnicas
y administrativas para la investigación en salud. Resolución 8430 de 1993. Manual del
investigador. Buenas prácticas clínicas. Resolución 2378 de 2008. Código de ética
médica, Ley 23 de 1981 18 de febrero. Manejo de Historia Clínica Resolución 1995 de
1999. Conocimiento de la Declaración de Helsinki, Pautas Éticas de CIOMS.
Aspectos éticos del ejercicio: Si hay detección inesperada y casual de circunstancias que
incumplan el código de ética médica en la revisión de las historias clínicas, se remitirá el
caso al comité de auditoría médica de HOMI y Clínica Universitaria Colombia para
seguimiento y análisis del caso. En ningún caso se revelara la identidad.
Los investigadores no tienen ningún conflicto de interés comercial.3. Resultados
3.1 Características generales de la población a estudio
Se revisaron 283 historias clínicas teniendo en cuenta los diagnósticos CIE-10
relacionados. Se excluyeron 222 pacientes debido a que no cumplían criterios y algunos
de ellos no completaron el tratamiento en la institución. En una segunda revisión de las
historias clínicas, se excluyeron 6 pacientes más, debido a que las historias se
encontraban duplicadas por reingresos al hospital. En total, se obtuvieron 55 pacientes
como población a estudio (Figura 3-1)
Figura 3-1. Proceso de recolección de historias clínicas y muestra final
Los casos se presentaron de forma similar durante los años del estudio, con rango entre
los 6 y 11 casos por año.
En cuanto al género de los pacientes estudiados, se distribuyeron en 33 pacientes
masculinos y 22 pacientes femeninos. Los rangos de edad fueron variables, sin seguir
una distribución normal (K- S p=0,006) siendo aquellos niños entre los 9 y 14 años los
que presentaron la patología con más frecuencia.10 Caracterización de los casos de ACV hemorrágico en la población
pediátrica en la Fundación HOMI desde el 2012 a 2017
Teniendo en cuenta la mayor presentación de los eventos en la población adolescente,
esto concuerda con el hallazgo de la escolaridad, siendo más frecuente los estudiantes
de bachillerato (52,7%). (Tabla 3-1).
Tabla 3-1. Características generales de la población estudiada.
CARACTERÍSTICAS BASE DE LA POBLACIÓN (n= 55)
9,2 años (5 – 13)
EDAD (MEDIA – IQR)
K-S p=0,006
GÉNERO (MASCULINO) 60%
ESCOLARIDAD
Preescolar 18,2%
Primaria 18,2%
Bachillerato 52,7%
Ninguno 10,9%
AÑO DE PRESENTACIÓN
2012 20%
2013 12,7%
2014 20%
2015 14,5%
2016 14,5%
2017-I 18,2%
EVENTO INTRAHOSPILARIO 29%
GCS (MODA) 15 (25 casos)
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA 60%
EXAMEN PUPILAR (ISOCORIA) 87,3%
RIGIDEZ NUCAL 11%
DISCRASIAS SANGUÍNEAS 47,3%
SÍNTOMAS AL INGRESO
Cefalea / Emesis 36.4%
Deterioro de la Consciencia 38,2%
Convulsiones 9,1%
Focalización 5,5%
Combinación de síntomas 10,9%
LATERALIDAD
Izquierdo 47,3%
Derecho 25,5%
No aplica 27,3%
ICH SCORE (MODA) 1 (20 casos)
VOLUMEN DEL HEMATOMA 39 mL (18 – 55)
(mL) (MEDIA – IQR)
MANEJO QUIRÚRGICO 38,2%
ESCALA MODIFICADA DE RANKIN
(mRS) 49,1%
0 – 2 12,8%
3-5 38,2%
6Capítulo 3 11
3.2 Ingreso a Urgencias
Más del 45% de los pacientes que presentaron el evento hemorrágico, debutaron con
Glasgow de 15, contrastado con cerca del 11% de estos que presentó Glasgow 3.
Los síntomas que caracterizaron los eventos fueron la cefalea con/sin emesis en 36,4%
de los casos y el deterioro de la consciencia en el 38,2% de los mismos. En el examen
físico, la anisocoria se presentó en un 13% de los casos y la sospecha de discrasias
sanguíneas, ya sea por hallazgos semiológicos o pruebas de laboratorio de rutina, se
presentó en el 47% de los casos.
Cabe resaltar que de los eventos analizados, el 30% se presentó de forma
intrahospitalaria.
3.3 Tomografía Cerebral Inicial y Severidad
El hallazgo más frecuente en la tomografía cerebral, al llegar a urgencias, fue el
hematoma intraparenquimatoso (83,6%) seguido de la hemorragia subaracnoidea (9,1%).
De los sangrados intracerebrales cerca del 34% de los casos presentó drenaje al sistema
ventricular y solo el 16% de los casos una dilatación ventricular asociada al evento
hemorrágico.
Fueron más frecuentes aquellos sangrados con localización frontal y hemisférica,
además de que el lado izquierdo estuvo comprometido en el 47% de los casos. La
desviación de la línea media, medida como el desplazamiento del septum interventricular
con respecto a la línea media de dicho corte axial, fue de más de 5mm en cerca del 25%
de los pacientes.
El tamaño del hematoma promedio fue aproximadamente de 39cc con valores mínimos
de 5cc y máximos de 170cc (Figura 3-2)12 Caracterización de los casos de ACV hemorrágico en la población
pediátrica en la Fundación HOMI desde el 2012 a 2017
Figura 3-2. Distribución según los volúmenes de los hematomas medidos en mililitros
(mL).
El ICH Score, que se utiliza como escala de severidad teniendo en cuenta los hallazgos
clínicos y tomográficos, se presentó en cerca del 62% de los pacientes entre 0 y 1 (Tabla
3-2).
Tabla 3-2. Distribución de los pacientes según ICH Score.
DISTRIBUCIÓN SEGÚN ICH SCORE
ICH SCORE FRECUENCIA PORCENTAJE
0 14 25,5%
1 20 36,4%
2 7 12,7%
3 7 12,7
4 6 10,9%
5 1 1,8%
Total 55 100%
3.4 Etiología
La principal causa de los eventos hemorrágicos intracerebrales fueron los trastornos
hematológicos en cerca del 40% de los casos, entre los cuales se cuentan las leucemias,Capítulo 3 13
las hemofilias y otros trastornos hematológicos como la aplasia medular, las púrpuras,
anemia de Fanconi, entre otros. Como segunda causa del evento, se encuentran las
malformaciones arteriovenosas (MAVs) en cerca del 12,7% de los casos y le siguen las
causas neoplásicas en 9%. Dentro de estas últimas causas se encontraron los sarcomas,
los gliomas de tallo cerebral y metástasis de tumores germinales. Los aneurismas
cerebrales se presentaron en 3 (5,5%) pacientes al igual que las causas autoinmunes,
como el lupus y las vasculopatías; y sólo se documentó 1 paciente con una fístula
arteriovenosa (FAV) (1,8%).
No se identificó una etiología clara en cerca del 25,5% de los casos, a pesar de estudios
complementarios (Figura 3-3).
Figura 3-3. Distribución de los casos por hallazgos etiológicos
3.5 Manejo Intrahospitalario
Teniendo en cuenta los hallazgos clínicos e imagenológicos, el 38% de los pacientes se
llevó a manejo quirúrgico, de los cuales, el 67% fue de forma urgente, siendo el drenaje
del hematoma (sin craniectomía descompresiva) el procedimiento más comúnmente
efectuado (69%) (Tabla 3-3).14 Caracterización de los casos de ACV hemorrágico en la población
pediátrica en la Fundación HOMI desde el 2012 a 2017
Tabla 3-3. Distribución de los pacientes por tipo de manejo intrahospitalario recibido.
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS POR URGENCIA
TIPO DE FRECUENCIA PORCENTAJE
PROCEDIMIENTO
Drenaje de Hematoma 13 61,9%
Craniectomía 1 4,8%
descompresiva con drenaje
de hematoma
Tardío 7 33,3%
TOTAL 21 100%
MANEJO COMPLEMENTARIO
Clipaje de Aneurisma 1 1,8%
Resección MAV 6 10,9%
Resección tumoral 3 5,5%
Radiocirugía 1 1,8%
Terapia Endovascular 2 3,6%
Rehabilitación y cuidados 2 3,6%
paliativos
Radioterapia 1 1,8%
DVP 1 1,8%
Tratamiento médico 38 69,1%
complementario
TOTAL 55 100%
El drenaje ventricular externo se realizó en el 28,6% de los pacientes que requirieron
manejo quirúrgico.
En cuanto al manejo complementario, el tratamiento médico de la patología de base fue
el más frecuente (69%) teniendo en cuenta que la primera causa de los eventos
hemorrágicos era de carácter hematológico. La resección de las MAVs fue el siguiente
procedimiento quirúrgico realizado, en 11% de los pacientes, seguido de la resección
tumoral en 5,5% y la terapia endovascular en el 3,6% de los casos.Capítulo 3 15
3.6 Discapacidad y Mortalidad
Se utilizó la escala de Rankin Modificada (mRs) para evaluar el estado de discapacidad
de los pacientes. El 36,4% de los casos presentaron una adecuada función posterior al
evento (mRs 0 y 1). Rankin de 2 en el 12,7% de los casos. Y un compromiso importante
de la funcionalidad (mRs 3 a 5) en el 12,8%. Desafortunadamente, el 38,2% de los
pacientes fallecieron (mRs 6) (Tabla 3-3).
Tabla 3-4. Distribución de los pacientes según resultados y discapacidad.
DISTRIBUCIÓN SEGÚN MORTALIDAD
MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
Vivo 34 61,8%
Muerto 21 38,2%
Total 55 100%
DISTRIBUCIÓN SEGÚN ESCALA MODIFICADA DE
RANKIN (mRS)
0 10 18,2%
1 10 18,2%
2 7 12,7%
3 3 5,5%
4 1 1,8%
5 3 5,5%
6 21 38,2%
Total 55 100%
3.7 Correlaciones de Variables
Teniendo en cuenta los hallazgos, se intentó identificar variables que pudieran estar
relacionadas y que pudieran permitir identificar algunos factores que modificaran los
resultados y pronósticos de los pacientes estudiados.
Se encontró que existía una relación significativa entre la edad y la mortalidad de los
pacientes (Spearman rho=0,350 p=0,009), así como la correlación entre el volumen del
hematoma (en ml) medido en tomografía y la escala de Rankin modificada para
pronóstico (Pearson r= 0,366 p=0,011), el estado neurológico al ingreso y la escala de
Rankin modificado (Pearson r=-0,422 p=0,001) y por último, dicho volumen y el estado
neurológico al ingreso a urgencias (Pearson r= -0,407 p=0,004). (Figuras 3-4, 3-5 y 3-6
respectivamente).16 Caracterización de los casos de ACV hemorrágico en la población
pediátrica en la Fundación HOMI desde el 2012 a 2017
Figura 3-4.Distribución de los pacientes según Escala de Rankin Modificado (mRS) y
volumen del hematoma en mililitros (mL).
Figura 3-5. Distribución de los pacientes según Escala de Rankin Modificado (mRS) y
Estado neurológico.Capítulo 3 17
Figura 3-6. Distribución de los pacientes según estado neurológico en relación con el
volumen del hematoma en mililitros (mL).4. Discusión
El ACV hemorrágico es mucho más frecuente en la población pediátrica, alcanzando
hasta 45% de los casos comparado con un 10-20% en los adultos1,2,12. Su incidencia
estimada, en niños, varía de 1,1 hasta 5,2 por 100.000 mientras que para HSA es de 0,4
por cada 100.000 1,13.
Basados en los datos de algunas bases analizadas, el ACV hemorrágico en niños es una
patología que ha sido subestimada pero que compromete cerca del 33 al 54% de los
casos de stroke5. De estos, el hematoma intraparenquimatoso y la hemorragia
subaracnoidea son los de mayor presentación. Al comparar esta presentación con los
adultos, las causas hemorrágicas constituyen del 6,5 al 13% de todos los strokes 1,5,14.
La presentación clínica de esta patología no es específica7,9,15. Aunque muchos casos
pueden presentarse con focalización neurológica o crisis convulsivas como una forma
abrupta y llamativa de una patología no especificada del SNC. Por otra parte, la cefalea
asociada, o no, a emesis, es una forma de presentación que se asocia con la edad de los
pacientes, es decir, algunos estudios evidencian que pacientes con edades menores a
los 6 años, no pueden expresar completamente el síntoma de la cefalea hasta que se
desarrolla emesis o se compromete la función neurológica1.
Se han descrito varios factores de riesgo y posibles etiologías de los eventos
hemorrágicos, como los trastornos hematológicos, principalmente la hemofilia, en
pacientes de menor edad, las leucemias, la trombocitopenia y otras etiologías como la
anemia de células falciformes, entre otros2,16,17.
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) tienen una importante participación, llegando,
en algunos estudios, a hacer parte de hasta el 47% de los casos2. Se localizan en la
región supratentorial (80%), en la fosa posterior (10%) y en la línea media (5-10%)2,18.
Pueden ser múltiples en hasta el 17% de los casos y la probabilidad de sangrado20 Caracterización de los casos de ACV hemorrágico en la población
pediátrica en la Fundación HOMI desde el 2012 a 2017
aumenta 2 a 4% cada año y el riesgo de recurrencia es de 25% a cinco años. Cabe
destacar que un porcentaje menor (8-20%) presentan síntomas por debajo de los 15
años2.
Los aneurismas intracraneanos son las anormalidades vasculares del sistema nervioso
central más comunes, pero su incidencia es menor en niños que en adultos. La
prevalencia se estima de 0,5 a 5%1,2,7. Son causa importante de hemorragia en
adolescentes. Sólo 1-2% son sintomáticos y están asociados en su mayoría a lesiones
vasculares. Su ruptura ocasiona HSA y en algunos casos intraparenquimatosa. Dentro de
las características que las diferencian con los adultos son: mayor tamaño, mayor
incidencia de aneurismas gigantes y la predominancia es masculina. Dentro de las
manifestaciones clínicas se encuentran hemiplejías agudas, signos meníngeos, cefalea
severa, náusea, vómito7,9,15.
Existe una fuerte relación entre las neoplasias, ya sean propias del SNC o sistémicas, y
los ACVs tanto hemorrágicos como isquémicos. Los estudios de Capem et al.
demostraron el aumento de 100 veces el riesgo de presentar ACV en pacientes con
cáncer comparado con la población general19. Sin embargo, las prevalencias de ACV
isquémico están alrededor del 1 al 3% en las series reportadas19. Según Kyrnetskiy et al.
30 casos (3%) de 1036 pacientes con tumores cerebrales presentaron un ACV
hemorrágico mientras que, 18 (1%) de 1597 pacientes con leucemia presentaron el
evento también20.
La enfermedad autoinmune y, en mucho menor importancia, la hipertensión arterial, se
han descrito como otras posibles etiologías en los niños con hemorragia intracerebral21–
23.
En contraste, y según algunas series reportadas, se desconoce la etiología de los
sangrados en hasta el 30 al 50% de los pacientes1,2,5,7.
Desafortunadamente, el ACV hemorrágico no tiene un buen pronóstico, siendo la
mortalidad alrededor del 25% de las series reportadas y déficit neurológico posteriorCapítulo 4 21
entre el 25 y el 57% de los pacientes1,2,5. Nuestro estudio reportó una mortalidad cercana
al 38% y una discapacidad importante de alrededor del 12,8%, medida en la escala de
Rankin modificada y teniendo en cuenta los grados de 3 a 5.
Para la evaluación de la severidad en nuestro estudio se utilizó y extrapoló la escala del
ICH score para adultos, teniendo en cuenta su mayor facilidad y reproducibilidad al
momento de la toma de los datos. Sin embargo, Beslow et al. propusieron otra posible
escala en la que se tienen en cuenta el volumen del hematoma en relación con el
volumen cerebral global, generando una puntuación para esa variable. De otra manera,
se reemplaza el Glasgow al ingreso y se tienen en cuenta factores como la herniación
cerebral y la hidrocefalia24. En próximos estudios podría evaluarse la aplicabilidad y
reproducibilidad de dicha escala comparada con el ICH score.
En el análisis de datos se evidenciaron variables que pudieron estar relacionadas y que
requieren mayores estudios. Independientemente, no se tuvieron en cuenta variables
que estaban relacionadas y previamente descritas en la literatura, por ejemplo, el ICH
score, relaciona tamaños de hematoma, estado neurológico, localización y mortalidad.
Las variables que documentaron una mejor asociación en nuestro estudio fueron la edad
y la mortalidad de los pacientes (Spearman rho=0,350 p=0,009), así como la correlación
entre el volumen del hematoma (en ml) medido en tomografía y la escala de Rankin
modificada para pronóstico (Pearson r= 0,366 p=0,011), el estado neurológico al ingreso
y la escala de Rankin modificado (Pearson r= -0,422 p=0,001) y por último, dicho
volumen y el estado neurológico al ingreso a urgencias (Pearson r= -0,407 p=0,004).
Estas dos últimas variables fueron reportadas con una importante correlación por Jordan
et al. en 200925.5. Conclusiones, limitaciones y
recomendaciones
5.1 Conclusiones
El ACV hemorrágico es una enfermedad poco estudiada en nuestro país con
importantes tasas de complicaciones y mortalidad que afectan a la población
pediátrica.
Este estudio ha permitido realizar una primera caracterización de dicha
problemática con algunas asociaciones de variables, pero se requieren más
estudios que permitan realizar mejores correlaciones, seguimientos y pronósticos
5.2 Limitaciones del estudio y recomendaciones
Las limitaciones de nuestro estudio incluyeron su naturaleza retrospectiva y la pequeña
muestra estadística de pacientes, a pesar de ser un centro exclusivo de atención
pediátrica y de que las series más grandes reportadas son similares en el número de
casos. Esto debe llevar al desarrollo de nuevos estudios prospectivos y multicéntricos
para aumentar el tamaño de la muestra y dar una mayor claridad a asociaciones y
factores de riesgo.A. Anexo: Códigos CIE-10
específicos para la búsqueda y
selección de historias clínicas
DESCRIPCION CODIGO CIE-10
I610, I611, I612, I613, I614, I615, I616,
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO I618, I619, I620, I621, I629, I690, I692,
Q280, Q282
I600, I601, I602, I603, 0604, I605, I606,
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
I607, I608, I609, I671, I690
G461, G462, I633, I634, I635, I660,
ACV ISQUÉMICO
I661, I662, I664, I668, I669, I670
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR I615B. Anexo: Instrumento de
recolección de datos
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
VARIABLES DEMOGRÁFICAS
EDAD:______
IDENTIFICACION:_____________________GENERO:_______
ORIGEN:_______________
PROCEDENCIA:_____________ESCOLARIDAD:_____________
FECHA DE INGRESO:_______________
ESTADO CIVIL PADRES Y/O
ACUDIENTES:____________________
FECHA DEL
EVENTO:___________ASEGURADORA:_____________________
TIEMPO ENTRE EL EVENTO Y LA LLEGADA AL HOSPITAL
_____________________________
VARIABLES CLINICAS
ESTABILIDAD HEMODINAMICA AL INGRESO:_____ GCS
INGRESO:_________
TENSIÓN ARTERIAL AL INGRESO ______________________
FRECUENCIA CARDIACA__________ RIGIDEZ NUCAL _______
EXAMEN PUPILAR: ____________
REACTIVIDAD PUPILAR:____________________
FOCALILZACION NEUROLOGICA:________________
DISCRASIAS SANGUÍNEAS ______________________28 Título de la tesis o trabajo de investigación
VARIABLES RADIOLOGICAS
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO: _______ HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA______ DRENAJE A VENTRICULOS_____
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PURA______
DESVIACION LINEA MEDIA:______ ISQUEMIA CEREBRAL
__________
HEMATOMA PARENQUIMATOSO:______ EDEMA CEREBRAL
_____ TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA_______ LESIÓN
SUBYACENTE CEREBRAL: TUMOR _______ VASCULAR _____
OTRA______
COLAPSO DE CISTERNAS DE LA BASE:___________
ICH SCORE________
VARIABLES DE MANEJO
REQUIRIÓ HOSPITALIZACION?:_______________ DIAS DE
HOSPITALZACION:__________________
REQUIRIO MANEJO QUIRURGICO?:____TIPO DE MANEJO
QUIRURGICO:________________________
HORAS DESDE EL INGRESO:___________ HORAS DE
PROCEDIMIENTO:_______________________
REQUIRIIO MANEJO EN UCI?:_________________ DIAS DE
MANEJO EN UCI:_____________________
DERIVACIÓN VENTRICULAR
EXTERNA:______________________________________________
__
IRM CEREBRAL COMPLEMENTARIA __________ HALLAZGOS
____________________
TROMBOLISIS __________________
VARIABLES DE RESULTADO
CONDICION FINAL DEL PACIENTE:_______________________
ESCALA MRS ______________________Bibliografía
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