Concordancia radiológica intra e interobservador del método de Sharp-Van der Heijde
Autor: Luna Hernández, David Ricardo
Asesor: Calvo Páramo, Enrique (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El método de Sharp–Van der Heijde es utilizado para evaluar y medir la progresión del daño articular y establecer los efectos del tratamiento en radiografías de manos y pies de pacientes con artritis reumatoidea. El objetivo de este estudio fue evaluar la confiabilidad de la escala de SVdH determinando la concordancia intra e interobservador entre radiólogos utilizando radiografías de pacientes colombianos con artritis reumatoidea. Se incluyeron 102 radiografías digitalizadas (51 de manos (en proyección P-A) y 51 de pies (en proyección P-A), de pacientes con diagnóstico confirmado de artritis reumatoidea, ordenados aleatoriamente, en diferentes estadios de la enfermedad, sin tener en cuenta la edad, el sexo, ni la cronología de la toma de los estudios. Las radiografías digitalizadas se interpretaron por 3 observadores, quienes hicieron dos lecturas de las radiografías con dos meses de separación para determinar los índices de correlación inter e intraobservador. Resultados: las medianas de los puntajes obtenidos fueron bajas lo que indica que la mayoría de los casos presentaban enfermedades menos severas (menor compromiso articular). Concordancia intraobservador con coeficientes de correlación superiores a 0.98, en los componentes individuales medidos. Concordancia interobservador con coeficientes de correlación superiores a 0.98 entre los tres observadores, sin embargo se evidenció que a medida que aumentaba la severidad de la enfermedad y por tanto el puntaje en la escala, disminuía la concordancia interobservador. Conclusión: el estudio mostró excelente confiabilidad del método de Sharp-Van de Heijde entre radiólogos con coeficientes de correlación intra e interobservador superiores a 0.98. / Abstract. Sharp-Van der Heijde method is used to evaluate and to measure the progression of the articular damage and to establish the effects of the treatment in x-rays of hands and feet of patient with rheumatoid arthritis. The objective of this study was to evaluate the confiability of the SVdH scale determining the agreement intra and interobservador among radiologists using Colombian patients' x-rays with arthritis. In this work included 102 digitized x-rays 51 x-rays of hands (in projection P-A) and 51 of feet (in projection P-A), of patient with confirmed diagnosis of rheumatoid arthritis, randomly ordered, in different stadiums of the illness, without keeping in mind the age, the sex, neither the chronology of the taking of the studies. The digitized x-rays were interpreted by 3 observers who made two readings of the x-rays with two months of separation to determine the correlation indexes inter and intraobserver. Results: the median of the scores was low; this indicates that most of the cases presented light illnesses (smaller articular damage). Intraobserver agreement with correlation coefficients higher at 0.98, in the measured individual components. Interobserver agreement with correlation coefficients higher at 0.98 among the three observers however was evidenced that as the severity of the illness increased and therefore the score in the scale, diminished the agreement interobservador. Conclusion: the study showed excellent confiability of Sharp-Van of Heijde method among radiologists with coefficients of correlation intra and interobserver higher at 0.98.

CONCORDANCIA RADIOLÓGICA INTRA E INTEROBSERVADOR
DEL MÉTODO DE SHARP - VAN DER HEIJDE
DAVID RICARDO LUNA HERNÁNDEZ
CODIGO: 597786
TRABAJO DE GRADO PRESENTADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS.
DIRIGIDO POR:
ENRIQUE CALVO PÁRAMO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
BOGOTÁ, 2010Tabla de contenido
RESUMEN .......................................................................................... 3
ABSTRACT ......................................................................................... 4
INTRODUCCIÓN .................................................................................. 5
MATERIALES Y MÉTODOS ..................................................................... 9
PLAN DE ANÁLISIS .............................................................................. 14
RESULTADOS .................................................................................... 15
DISCUSIÓN ........................................................................................ 19
CONCLUSIONES ................................................................................. 20
BIBLIOGRAFIA .................................................................................... 21RESUMEN
El método de Sharp – Van der Heijde es utilizado para evaluar y medir la
progresión del daño articular y establecer los efectos del tratamiento en
radiografías de manos y pies de pacientes con artritis reumatoidea. El objetivo
de este estudio fue evaluar la confiabilidad de la escala de SVdH determinando
la concordancia intra e interobservador entre radiólogos utilizando radiografías
de pacientes colombianos con artritis reumatoidea.
Se incluyeron 102 radiografías digitalizadas (51 de manos (en proyección P-A)
y 51 de pies (en proyección P-A), de pacientes con diagnóstico confirmado de
artritis reumatoidea, ordenados aleatoriamente, en diferentes estadios de la
enfermedad, sin tener en cuenta la edad, el sexo, ni la cronología de la toma de
los estudios. Las radiografías digitalizadas se interpretaron por 3 observadores,
quienes hicieron dos lecturas de las radiografías con dos meses de separación
para determinar los índices de correlación inter e intraobservador. Resultados:
Las medianas de los puntajes obtenidos fueron bajas lo que indica que la
mayoría de los casos presentaban enfermedades leves (menor compromiso
articular). Concordancia intraobservador con coeficientes de correlación
superiores a 0.98, en los componentes individuales medidos. Concordancia
interobservador con coeficientes de correlación superiores a 0.98 entre los tres
observadores, sin embargo se evidenció que a medida que aumentaba la
severidad de la enfermedad y por tanto el puntaje en la escala, disminuía la
concordancia interobservador.
Conclusión: El estudio mostró excelente confiabilidad del método de Sharp /
Van de Heijde entre radiólogos con coeficientes de correlación intra e
interobservador superiores a 0.98.ABSTRACT
Sharp - Van der Heijde method is used to evaluate and to measure the
progression of the articular damage and to establish the effects of the treatment
in x-rays of hands and feet of patient with rheumatoid arthritis. The objective of
this study was to evaluate the confiability of the SVdH scale determining the
agreement intra and interobservador among radiologists using Colombian
patients' x-rays with arthritis.
In this work included 102 digitized x-rays (51 x-rays of hands (in projection P-A)
and 51 of feet (in projection P-A), of patient with confirmed diagnosis of
rheumatoid arthritis, randomly ordered , in different stadiums of the illness,
without keeping in mind the age, the sex, neither the chronology of the taking of
the studies. The digitized x-rays were interpreted by 3 observers who made two
readings of the x-rays with two months of separation to determine the
correlation indexes inter and intraobserver. Results: The Median of the scores
was low; this indicates that most of the cases presented light illnesses (smaller
articular damage). Intraobserver agreement with correlation coefficients higher
at 0.98, in the measured individual components. Interobserver agreement with
correlation coefficients higher at 0.98 among the three observers, however was
evidenced that as the severity of the illness increased and therefore the score in
the scale, diminished the agreement interobservador.
Conclusion: The study showed excellent confiability of Sharp / Van of Heijde
method among radiologists with coefficients of correlation intra and
interobserver higher at 0.98.INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoidea en una enfermedad crónica de origen incierto que
principalmente afecta a los tejidos sinoviales. La padece entre el 0.5% y el 1 %
de la población general, siendo 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que en
hombres, y con un pico de incidencia entre los 45 y 65 años.
Al ser el tejido sinovial el principalmente afectado, las estructuras más
comprometidas son las articulaciones sinoviales y las vainas tendinosas,
aunque en etapas avanzadas se pueden comprometer hueso, tendones,
cápsula articular o incluso ligamentos [1].
El fenómeno inicial es la inflamación sinovial, con congestión, edema, y
acumulo de células, tanto hematíes como polimorfonucleares y linfocitos, lo que
conlleva al compromiso de estructuras adyacentes, como el hueso y el
cartílago [2,3].
El diagnóstico se basa en los criterios propuestos por el Colegio Americano de
Reumatología y que incluyen las Erosiones radiográficas y/o osteopenia
periarticular en las articulaciones de las manos y/o de las muñecas
Actualmente se utiliza la radiografía convencional, para la evaluación inicial y el
seguimiento del daño articular en pacientes con artritis reumatoidea, ya que la
actividad inflamatoria intraarticular produce cambios que se van a evidenciar en
estas imágenes, es de amplia disponibilidad y tiene bajo costo, sin embargo, no
permite evaluar satisfactoriamente los tejidos blandos (sitio donde ocurren los
cambios iniciales de la artritis reumatoidea) y requiere de una adecuada técnica
de obtención de la imagen (posición, ángulo del rayo, penetración).En radiología convencional, los hallazgos característicos son aumento de
tejidos blandos, osteopenia yuxtaarticular, disminución del espacio articular,
erosiones óseas, quistes subcondrales, pérdida de la relación articular, tanto
por daño intraarticular como por alteración de la biomecánica de la articulación.
[5].
Casi la totalidad de pacientes con Artritis Reumatoidea presenta compromiso
en articulaciones de la mano, y se afectan más frecuentemente las
articulaciones metacarpofalángicas (2da y 3ra principalmente) e interfalángicas
proximales (predominantemente la 3ra). En muñeca, se puede comprometer
cualquier compartimiento, y con mayor frecuencia se afecta el extremo distal
del radio y del cúbito. [6]
Durante los últimos años, la mayor comprensión de la fisiopatología de la AR,
ha llevado al mejoramiento de la terapia y a la utilización de nuevos
medicamentos, cuya efectividad debe ser valorada idealmente con parámetros
clínicos, paraclínicos y radiológicos. En la practica diaria usualmente la
evaluación de la evolución y la respuesta al tratamiento se realiza de manera
subjetiva por medio de la comparación con estudios radiográficos previos, por
lo que se han diseñado varios métodos y escalas, con el fin de cuantificar más
objetivamente los cambio, dichas escalas se pueden clasificar en globales y
detallados. En los globales, con una escala única se valoran conjuntamente
todas las lesiones (erosiones, disminución de los espacios articulares,
osteoporosis y edema de tejidos blandos); el más usado es la modificación del
índice de Larsen por Scott. En los métodos detallados se hace la valoración de
las lesiones de forma independiente; el más utilizado es la modificación del
índice de Sharp por Van der Heijde (SVdH) en el que se evalúan las erosiones
y la disminución del espacio articular y se excluye la osteoporosis y el edema
de tejidos blandos por tener baja reproducibilidad y por estar muy influenciado
por la técnica radiológica.En el método de SVdH, Las erosiones se evalúan en 32 articulaciones de las
manos y las muñecas y en 12 articulaciones de los pies. (Fig. 1)
Fig. 1. Articulaciones de manos y pies a evaluar para erosiones.
Los puntajes de las erosiones por articulación serán de 0 a 5 en las manos y en
las muñecas y de 0 a 10 en los pies, con un puntaje total máximo (la suma de
todos los puntajes de las articulaciones para erosiones) de 280 (tabla 1)
PUNTOS POR CUADRANTES SI SON CONFLUENTES POR
QUINTILES
1 Discreta por cuadrante o puntiforme 0 - 20%
2 Mayor tamaño según área en el mismo cuadrante 20 – 40%
3 Extiende más allá del límite del cuadrante óseo 40 – 60%
4 > 3 < 5. Erosiones puntiformes en los cuatro cuadrantes 60 – 80%
5 Colapso completo. 5 o más erosiones puntiformes 80 – 100%
Tabla 1. Puntajes para erosiones.
La disminución del espacio articular se evalúa en 30 articulaciones de las
manos y muñecas y en 12 de los pies. Los puntajes se asignan por articulación
en un rango de 0 a 4 con un puntaje total máximo de 168 (suma de todos los
puntajes.. (Fig. 2)Fig.2. Articulaciones en manos y pies en las que se evalúa la disminución de espacios
articulares
0: Normal (Sin pinzamiento)
1: Dudoso (Pinzamiento asimétrico)
2: Pinzamiento menor al 50% de la superficie articular (generalizado)
3: Pinzamiento mayor al 50% de la superficie articular o subluxación
4. Luxación completa o anquilosis
Una articulación con cirugía, tiene el puntaje máximo previo.
Tabla 2. Puntuación de la disminución del espacio articular
El puntaje máximo será de 448, y se obtiene de sumar el puntaje total de las
erosiones y el de la disminución del espacio articular.
En el 2004 (12) se comparó el método de Larsen/Scott con el de SVdH en
pacientes individuales, donde éste mostró mayor precisión y fue más sensible
al cambio. En estudios del método de SVdH con lectores entrenados se han
obtenido concordancias intra e interobservadores mayores de 0.9. [9, 10,11,
13].
El objetivo del estudio fue evaluar la confiabilidad de la escala de SVdH
determinando la concordancia intra e interobservador entre radiólogos
utilizando radiografías de pacientes colombianos con artritis reumatoidea.MATERIALES Y MÉTODOS
Se incluyeron 102 radiografías digitalizadas (51 de manos (en proyección P-A)
y 51 de pies (en proyección P-A), de pacientes con diagnóstico confirmado de
artritis reumatoidea, ordenados aleatoriamente, en diferentes estadios de la
enfermedad, sin tener en cuenta la edad, el sexo, ni la cronología de la toma de
los estudios.
Las radiografías digitalizadas se interpretaron por 3 observadores: un radiólogo
experto en imágenes músculo-esqueléticas y 2 residentes de último año de
radiología e imágenes diagnósticas, quienes fueron entrenados previamente en
el método SVdH por el mismo radiólogo. Un mes antes de la primera lectura, se
realizó una prueba piloto con 10 casos (10 radiografías de manos y 10 de pies)
escogidos aleatoriamente, con el fin de probar el instrumento y las plantillas
diseñadas para consignar los datos de las puntuaciones (Fig. 3).
Fig.3. Plantilla diseñada para consignar los datos de las puntuaciones de erosiones y
disminución de los espacios articulares (JSN).De la prueba piloto se derivaron los siguientes acuerdos y se definieron
parámetros adicionales para la interpretación y la puntuación de las
radiografías:
Para erosiones:
1. Se definió erosión como la disrupción de la cortical ósea; si una erosión
presenta corticación (curación) no se incluye en la puntuación. Fig. 4.
a. b.
Fig. 4. a. Erosión con disrupción de la cortical ósea (puntaje: 1). b. Erosión que presenta
corticación. (Puntaje: 0).
2. Tanto en las manos como en los pies a la erosión mayor de 2 mm se
asigna un puntaje de 2.
3. Se considera colapso cuando una de las dos superficies articulares no
se ve y cuando hay telescopaje. Se asigna 5 en el puntaje de erosiones,
ver Fig. 5.a. b.
Fig. 5. a. Colapso articular con pérdida de las 2 superficies articulares. (Puntaje: 5). b.
articulación normal para comparación (puntaje: 0).
Para espacios articulares:
1. En proyecciones P-A, no es posible determinar las luxaciones y
subluxaciones volares ni dorsales, sólo si son laterales. Fig. 7.
a. b.
Fig. 6. a. subluxación con desplazamiento lateral y pérdida de la relación articular 3). b.
luxación en el eje antero-posterior (puntaje: 3).2. En el pie luxación, cuando no existe la congruencia articular Ver. Fig. 8.
a. b.
Fig. 7. a. Desplazamiento lateral (puntaje: 4). b. Desplazamiento lateral con pérdida de la
relación articular (puntaje: 3).
3. Corresponde a subluxación en la metatarsofalángica del primer dedo del
pie, que la falange proximal sobrepase el borde peronero de la cabeza del
metatarsiano, así sea en un sólo 1%. Fig. 8.
Fig. 8. subluxación de la articulación metatarsofalángica del primer dedo (puntaje: 3).4. Se considera subluxación a la pérdida de más del 50% de la relación
articular de la metacarpofalángica del primer dedo de la mano, esto debido a
las grandes variaciones en apreciación, la técnica y la posición de la mano. Fig.
9.
a. b.
Fig. 9. a. Pérdida de la relación articular menor del 50% (puntaje: 0). b. Pérdida de la
relación articular mayor del 50% (puntaje: 3).
Posteriormente se realizó la primera lectura, donde cada observador puntuó los
51 casos individualmente, según el método de SVdH, en los mismos monitores
duales de 5 MP de alta resolución (KODAK), con un acercamiento (zoom)
máximo de 100%.
La puntuación descrita se registró en las plantillas antes mencionadas y fueron
entregadas a una persona externa que transcribió los puntajes en una base de
datos de Excel con el fin de que los observadores no conocieran sus resultados
ni los de los otros observadores y se realizó el cálculo de la concordancia
interobservador.
Dos meses después se hizo la segunda lectura realizando el mismo
procedimiento descrito con el fin de determinar la concordancia
intraobservador.PLAN DE ANÁLISIS
La información fue tabulada en Excel 200X, y analizada en Stata 9.1.
La descripción de la muestra incluida se basa en la mediana de las seis las
lecturas realizadas en cada uno de los estudios radiológicos. Para cada uno de
los aspectos de la escala se describe la muestra en términos de mediana,
rango intercuartil y rango.
Para los índices de SHV se midió el acuerdo intraobservador e interobservador
por medio del coeficiente de correlación concordancia de Lin (CCCL). La
interpretación del CCCL es la siguiente: <0,4: pobre acuerdo; ≥0,4 a <0,75:
moderado acuerdo; y ≥0.75: buen acuerdo. Cada coeficiente de correlación se
expresó con su intervalo de confianza al 95% (IC95%).
Se uso el método de Bland y Altman para evaluar el acuerdo intraobservador e
interobservador (en el segundo tiempo) para el puntaje total de la escala. Para
tal fin se calculó en promedio la diferencia entre una lectura y la otra, esta se
expresa con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Su valor ideal es
cero (no diferencia entre una lectura y la otra), idealmente con intervalos de
confianza próximos al cero. El intervalo de confianza brinda una idea de la
variabilidad que se puede presentar entre una lectura y otra, y se debe
interpretar en relación con el valor máximo posible (15).RESULTADOS
La tabla 3 resume las características de los 51 casos incluidos,
Aspecto medido Mediana Rango Intercuartil Rango
Espacios en manos (Max 120) 3 0-10 0-104
Espacios en pies (Max 48) 3 0-7 0-29
Total espacios (suma de
espacios de manos y pies (Max 7 2-19 0-132
168)
Erosiones en manos (Max 160) 0 0-1 0-137
Erosiones en pies (120) 0 0-2 0-70
Total erosiones (suma de
erosiones de manos y pies) 0 0-3 0-176
(280)
TOTAL (Máx. 448) 9 2-20 0-308
Tabla 3. Descripción de los resultados.
Las medianas del total de espacios fue de 7 cuando el puntaje máximo de
168, del total de erosiones fue de 0 cuando el puntaje máximo fue de 280 y del
puntaje total fue de 9 cuando el puntaje total fue de 448.
La tabla 4 muestra los coeficientes de correlación concordancia de Lin (CCCL)
y límites de acuerdo de Bland y Altman (LABA) para acuerdo intraobservador.Aspecto Confiabilidad Radiólogo Radiólogo Radiólogo
medido 1 2 3
Espacios CC CL 0.997 0.996 0.982
Manos (IC 95%) (0.996-0.999) (0.993-0.998) (0.973-0.992)
(0-120) LABA
0.27 0.43 1.49
Límites acuerdo
(-2.8 a 3.4) (-3.03 a 3.89) (-4.71 a 7.69)
(IC 95%)
Espacios pies CC CL 0.988 0.984 1.0
(0-48) (IC 95%) (0.981-0.995) (0.975-0.993) (1-1)
LABA
0.19 -0.07 0
Límites acuerdo
(-2.37 a 2.76) (-2.81 a 2.66) (0-0)
(IC 95%)
Erosiones CC CL 0.998 0.999 1.0
manos (IC 95%) (0.997-0.999) (0.999-1) (1-1)
(0-160) LABA
0.137 0.11 0
Límites acuerdo
(-2.71 a 2.99) (-1.62 a 1.85) (0-0)
(IC 95%)
Erosiones CC CL 0.989 1.0 1.0
pies (IC 95%) (0.985-0.994) (1.0-1.0) (1-1)
(0-120) LABA
0.70 0.02 0
Límites acuerdo
(-2.91 a 4.32) (-0.71 a 0.75) (0-0)
(IC 95%)
Total CC CL 0.999 0.999 0.998
(0-448) (IC 95%) (0.998-0.999) (0.999-1) (0.997-0.999)
LABA
1.31 0.49 1.49
Límites acuerdo
(-4.16 a 6.79) (-4.10 a 5.08) (-4.71 a 7.69)
(IC 95%)
Tabla 4. Coeficientes de correlación concordancia de Lin (CCCL) y límites de acuerdo de
Bland y Altman (LABA) para acuerdo intraobservador.
Las tablas 5 y 6 muestran los coeficientes de correlación concordancia de Lin
(CCCL) y límites de acuerdo de Bland y Altman (LABA) para el acuerdo inter-
observador de los puntajes totales en la primera lectura (tabla 5) y en la
segunda lectura (tabla 6)CC CL Radiólogo dos Radiólogo tres
(IC 95%)
LABA
Límites acuerdo
(IC 95%)
Radiólogo uno 0.993 0.982
(0.990-0.996) (0.975-0.989)
2.09 3.62
(-11.22 a 15.42) (-17.08 a 24.33)
Radiólogo dos 0.992
(0.989-0.995)
1.52
(-12.06 a 15.12)
Tabla 5. Coeficientes de correlación concordancia de Lin (CCCL) y límites de acuerdo de Bland
y Altman (LABA) para el acuerdo inter-observador de los puntajes totales en la primera lectura
(Valor de 0 a 448)
CC CL Radiólogo dos Radiólogo tres
(IC 95%)
LABA
Límites acuerdo
(IC 95%)
Radiólogo uno 0.995 0.986
(0.993-0.997) (0.981-0.992)
1.27 3.80
(-10.04 a 12.58) (-13.43 a 21.03)
Radiólogo dos 0.993
(0.99-0.996)
2.52
(-9.29 a 14.35)
Tabla 6. Coeficientes de correlación concordancia de Lin (CCCL) y límites de acuerdo de Bland
y Altman (LABA) para el acuerdo inter-observador de los puntajes totales en la segunda lectura
(Valor de 0 a 448).Los gráficos 1, 2 y 3 muestran la dispersión en los casos más representativos
de la diferencia frente a la mediaDISCUSIÓN
Los métodos de puntuación radiográfica son usados para medir y evaluar los
cambios en artritis reumatoidea, sin embargo no existe una técnica
universalmente aceptada y aun se presentan modificaciones de las ya
propuestas.
Analizando la muestra estudiada, se observa que los puntajes del total de
espacios, del total de erosiones y del puntaje total fueron bajos lo que indica
que la mayoría de los casos presentaban enfermedades menos severas, y por
lo tanto menor compromiso articular, lo que probablemente haya influido en el
resultado de la confiabilidad interobservador e intraobservador.
Este estudio muestra excelente concordancia intraobservador con coeficientes
de correlación superiores a 0.98, (tabla 4) en los componentes individuales
medidos (erosiones de manos y pies, disminución de espacios articulares de
manos y pies) y para el puntaje total.Es notable la concordancia interobservador con coeficientes de correlación
superiores a 0.98 (tablas 5 y 6) entre los tres observadores, sin embargo se
evidenció que a medida que aumentaba la severidad de la enfermedad y por
tanto el puntaje en la escala, disminuía la concordancia interobservador, como
lo muestran las gráficas de dispersión de los datos.
Los límites de acuerdo de Bland y Altman (LABA), en la concordancia
intraobservador son bastante buenos con intervalos de confianza próximos a
cero. Los limites LABA para el acuerdo interobservador son buenos, sin
embargo vemos que los intervalos de confianza son bastante amplios, esto
probablemente influenciado el tamaño de la muestra y por los puntajes altos en
enfermedades mas severas, lo que probablemente disminuya la concordancia
interobservador, por lo que se requieren estudios con muestras mayores y con
pacientes con enfermedades mas severas para poder analizar mejor este
aspecto.
Previamente, Van der Heijde había puntuado radiografías de 20 pacientes
encontrando ICC de 0.99 (9, 11) para la escala de SVdH, resultados que son
comparables con los resultados de nuestro estudio.
Se señala la importancia del entrenamiento y experiencia previa de los
observadores para obtener buenos resultados.
CONCLUSIONES
El estudio mostró excelente confiabilidad del método de Sharp / Van de Heijde
entre radiólogos con coeficientes de correlación intra e interobservador
superiores a 0.98.BIBLIOGRAFIA
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