Factores de riesgo asociados al alte en pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos neonatales en dos instituciones pediátricas en la ciudad de Bogotá (Homi y Clínica de Marly) entre junio 2005 y diciembre de 2008
Autor: Salom Castro, Luz Adriana
Asesor: Lonngi Rojas, Gabriel (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: caracterizar los eventos de ALTE que aparecen en la población de recién nacidos y establecer factores asociados que puedan incidir en la aparición de ALTE en recién nacidos. Determinar si existe una diferenciación en los factores de riesgo con respecto a la población de lactantes. Diseño del estudio: estudio observacional, analítico, retrospectivo, de casos y controles, pareado por género y por edad. Se revisaron historias clínicas  de pacientes de uno a treinta días de edad que ingresaron a las unidades neonatales de la Clínica de Marly y del Hospital de la Misericordia y que cumplían con las características de evento ALTE de acuerdo a lo establecido por la literatura. Resultados: se evaluaron 234 pacientes correspondientes a 91 casos y 143 controles. La edad media de los pacientes fue de 9.7 días con un mínimo de 1 día  y un máximo de 30 días. La edad gestacional promedio fue de 37.9 semanas más o menos 1,9 semanas. 31.5% reportados en la Clínica de Marly y 68.5% en el Hospital de la Misericordia. Los pacientes correspondientes al género masculino 52% y femenino 48%. Conclusiones: los pacientes con menor edad gestacional tienen más riesgo de presentar ALTE, al igual que aquellos con antecedente de infección materna y preclampsia ó con patología neonatal significativa tipo sepsis temprana. La ablactación es un factor de riesgo para ALTE, al igual que el reflujo  gastroesofágico, seguido de infección respiratoria viral ó no viral en el recién nacido. / Abstract. Objective: characterize the events of ALTE in newborns population and identify associate factors that can affect in appearance of ALTE in newborns. Establish a differentiation between risk factors that can have relation in unweaned babies  population. Study design: observational, analytical and retrospective study, of cases and controls, paired by age and sex. The medical chart of patients was studied with  age between one though thirty days of life that enter to NICU of Marly´s Clinic and HOMI (Hospital de la Misericordia) and that they achieved requirements of ALTE  established by literature. Results: 234 patients were analized, corresponding to 91 cases and 143 controls. The median age was from 9.7 days with minimum of one day and  maximum of thirty days. The gestational age was from 37.9 weeks more on less to 1,9 weeks. 31.5% in the Marly´s Clinic and 68.5% in HOMI. 52% male gender and female gender 48%. Conclusions: the patients with minor gestational age have more risk to have an ALTE event, same in patients with history of maternal infection and preeclampsia, or with neonatal history of infection (early sepsis). The ablactation is a risk factor to ALTE event, like gastroesophageal reflux, consecutive with respiratory infection for virus or other agent.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL ALTE EN
PACIENTES QUE INGRESARON A LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES EN DOS
INSTITUCIONES PEDIÁTRICAS EN LA CIUDAD DE
BOGOTÁ (HOMI Y CLÍNICA DE MARLY)
ENTRE JUNIO 2005 Y DICIEMBRE DE 2008
LUZ ADRIANA SALOM CASTRO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
BOGOTA
2010
1FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL ALTE EN
PACIENTES QUE INGRESARON A LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES EN DOS
INSTITUCIONES PEDIÁTRICAS EN LA CIUDAD DE
BOGOTÁ (HOMI Y CLÍNICA DE MARLY)
ENTRE JUNIO 2005 Y DICIEMBRE DE 2008
LUZ ADRIANA SALOM CASTRO
Trabajo de grado presentado para optar al título de
SUBESPECIALISTA EN PERINATOLOGIA Y
NEONATOLOGIA
Director: Dr. GABRIEL LONNGI ROJAS
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
BOGOTA
2010
2TÍTULO EN ESPAÑOL:
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL ALTE EN PACIENTES QUE
INGRESARON A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES EN
DOS INSTITUCIONES PEDIÁTRICAS EN LA CIUDAD DE BOGOTÁ (HOMI Y
CLÍNICA DE MARLY) ENTRE JUNIO 2005 Y DICIEMBRE DE 2008
TÍTULO EN INGLÉS:
RISK FACTORS RELATED TO ALTE IN PATIENTS THAT ENTERED TO NICU
(NEONATAL INTENSIVE UNIT CARE) OF TWO PEDIATRIC HOSPITALS IN
BOGOTA (HOMI AND MARLY´S CLINIC), BETWEEN JUNE OF 2005 AND
DECEMBER 2008.
3RESUMEN
OBJETIVO: Caracterizar los eventos de ALTE que aparecen en la población de
recién nacidos y establecer factores asociados que puedan incidir en la aparición
de ALTE en recién nacidos. Determinar si existe una diferenciación en los factores
de riesgo con respecto a la población de lactantes.
DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio observacional, analítico, retrospectivo, de
casos y controles, pareado por género y por edad. Se revisaron historias clínicas
de pacientes de uno a treinta días de edad que ingresaron a las unidades
neonatales de la Clínica de Marly y del Hospital de la Misericordia y que cumplían
con las características de evento ALTE de acuerdo a lo establecido por la
literatura.
RESULTADOS: Se evaluaron 234 pacientes correspondientes a 91 casos y 143
controles. La edad media de los pacientes fue de 9.7 días con un mínimo de 1 día
y un máximo de 30 días. La edad gestacional promedio fue de 37.9 semanas más
o menos 1,9 semanas. 31.5% reportados en la Clínica de Marly y 68.5% en el
Hospital de la Misericordia. Los pacientes correspondientes al género masculino
52% y femenino 48%.
CONCLUSIONES: Los pacientes con menor edad gestacional tienen más riesgo
de presentar ALTE, al igual que aquellos con antecedente de infección materna y
preclampsia ó con patología neonatal significativa tipo sepsis temprana. La
ablactación es un factor de riesgo para ALTE, al igual que el reflujo
gastroesofágico, seguido de infección respiratoria viral ó no viral en el recién
nacido.
4SUMMARY
OBJECTIVE: Characterize the events of ALTE in newborns population and identify
associate factors that can affect in appearance of ALTE in newborns. Establish a
differentiation between risk factors that can have relation in unweaned babies
population.
STUDY DESIGN: Observational, analytical and retrospective study, of cases and
controls, paired by age and sex. The medical chart of patients was studied with
age between one though thirty days of life that enter to NICU of Marly´s Clinic and
HOMI (Hospital de la Misericordia) and that they achieved requirements of ALTE
established by literature.
RESULTS: 234 patients were analized, corresponding to 91 cases and 143
controls. The median age was from 9.7 days with minimum of one day and
maximum of thirty days. The gestational age was from 37.9 weeks more on less to
1,9 weeks. 31.5% in the Marly´s Clinic and 68.5% in HOMI. 52% male gender and
female gender 48%.
CONCLUSIONS: The patients with minor gestational age have more risk to have
an ALTE event, same in patients with history of maternal infection and
preeclampsia, or with neonatal history of infection (early sepsis). The ablactation is
a risk factor to ALTE event, like gastroesophageal reflux, consecutive with
respiratory infection for virus or other agent.
5DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES:
ALTE, INFECCION MATERNA, SEPSIS NEONATAL TEMPRANA,
ABLACTACION Y REFLUJO GASTROESOFAGICO.
KEYWORDS:
ALTE, MATERNAL INFECTION, NEONATAL EARLY SEPSIS, ABLACTATION,
GASTROESOPHAGEAL REFLUX.
6DEDICATORIA
A mi Señor Jesús por su amor y misericordia para conmigo.
A mi esposo Mario, porque sin su ayuda no hubiera sido posible este logro.
7CONTENIDO
CONTENIDO .............................................................................................................. 8
1. INTRODUCCION ............................................................................................... 10
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACION........................... 11
3. MARCO TEORICO ............................................................................................ 12
3.1 INCIDENCIA ................................................................................................ 14
3.2 ETIOLOGIA .................................................................................................. 15
3.3 EVALUACION .............................................................................................. 17
3.3.1 Historia Clínica ....................................................................................... 18
3.3.2 Paraclínicos e imágenes diagnósticas .............................................. 20
3.4 MANEJO ........................................................................................................ 23
3.5 CONTROVERSIA EN ALTE ....................................................................... 25
3.6 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ALTE .............................................. 26
4. FISIOPATOLOGIA............................................................................................. 27
5. PROPÓSITO ....................................................................................................... 29
6. OBJETIVO GENERAL ....................................................................................... 30
7. OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................. 31
8. METODOLOGIA ................................................................................................. 32
8.1. DISEÑO ....................................................................................................... 32
8.2. CRITERIOS DE INCLUSION .................................................................. 32
8.3. CRITERIOS DE EXCLUSION .................................................................. 32
8.4. POBLACION A ESTUDIO ........................................................................ 32
8.5. TAMAÑO DE LA MUESTRA ..................................................................... 32
8.6. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION .......................................... 33
8.7. ANALISIS ESTADISTICO ....................................................................... 33
8.8 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ............................................................ 34
8.9. ASPECTOS ESTICOS ............................................................................... 34
8.10. CRONOGRAMA........................................................................................ 34
8.11. PRESUPUESTO........................................................................................ 35
8.12 VARIABLES ............................................................................................... 35
9. RESULTADOS ................................................................................................... 38
9.1 RESULTADOS DESCRIPTIVOS............................................................... 38
9.1.1. Resultados Descriptivos Generales ................................................. 38
9.1.2 Resultados Descriptivos Casos........................................................... 44
9.1.3 Resultados Descriptivos de los Controles ....................................... 58
9.2 ANALISIS BIVARIADOS ........................................................................... 59
9.3 ANALISIS MULTIVARIADO ..................................................................... 65
810. DISCUSIÓN ..................................................................................................... 66
10.1 FORMULARIO SUGERIDO PARA APLICAR EN RECIÉN NACIDOS
QUE INGRESAN AL SERVICIO DE URGENCIAS POR EVENTO DE ALTE
............................................................................................................................... 72
11. CONCLUSIONES............................................................................................. 73
12. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................ 74
91. INTRODUCCION
Un evento que aparentemente amenaza la vida (ALTE) se define como "un
episodio que asusta al observador y que es caracterizado por una combinación de
apnea, cambio de color, cambio marcado en el tono muscular, obstrucción ó
ahogamiento y náuseas que requieren estimulación vigorosa (1).
Desafortunadamente esta definición es imprecisa y se basa en la historia del
cuidador.
Se considera que un evento de ALTE es un evento de SIDS “abortado” (1). En
algunos casos el observador teme que el niño haya fallecido (2).
Debido a que el diagnóstico es subjetivo y depende de la interpretación del
observador, en urgencias la evaluación variará según la historia disponible y el
examen físico del recién nacido al ingreso.
Un estudio encontró que solamente el 2.5 % de los pacientes que presentaban un
ALTE tenían exámenes de diagnóstico positivos (3). Otro estudio reportó que los
pacientes con ALTE son más jóvenes, tienen madres más adolescentes (1).
El evento ALTE en el recién nacido genera confusión, angustia tanto para los
padres ó el cuidador de bebé, como para el médico y profesional de la salud quien
lo recibe en el servicio de urgencias.
En la literatura hay poco material disponible respecto al ALTE como tal en recién
nacidos. Es más frecuente encontrar material acerca de eventos de SIDS (Sudden
Infant Death Syndrome) que de ALTE como tal, debido a que la edad de
presentación de SIDS es de lactantes menores, mientras que el ALTE es de niños
más jóvenes, porque un ALTE puede ó no ser consultado mientras que un SIDS
siempre será reportado y analizado.
Por tales motivos, es necesario conocer las características del ALTE en recién
nacidos, conocer cómo se comporta éste en nuestro medio, saber cuáles son los
factores de riesgo asociados y poder de alguna manera, contrarrestarlos,
anticiparse a ellos y ejercer medidas preventivas al respecto.
102. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y
JUSTIFICACION
Al ser los episodios de ALTE eventos muy angustiantes para los cuidadores de los
niños y para sus padres, es importante anticiparse a ellos, conociendo los factores
que pudieran estar asociados.
Existen algunas publicaciones en las cuales se describen ciertas asociaciones,
pero no hay una unificación de criterios, sumado a la falta de estudios de buen
diseño en nuestra población.
Los niños que han experimentado un evento de ALTE sufren la realización de
muchos test en el hospital y un 23% a 39% salen del hospital sin un diagnóstico
conclusivo (4).
Recientemente un estudio demostró que existe un amplio espectro de
enfermedades y desórdenes que pueden precipitar un evento de ALTE, tales
como trauma craneano (abusivo), que lo hace inclusivo en el diagnóstico
diferencial (4,5).
Existe otro estudio que mostró que los niños que ingresaron a urgencias con
diagnóstico de ALTE tuvieron un resultado positivo para pruebas toxicológicas, en
especial, con medicamentos para el resfriado sin receta médica (el Centro para el
Control y Prevención, CDC, identificó entre 2004 y 2005, 3 niños de edades entre
1 y 6 meses, que habían muerto a causa de medicamentos para el resfriado). Por
lo tanto, sugieren incluir dentro del análisis del niño con ALTE, una valoración
toxicológica (6).
Lo anterior, hace necesario la realización de estudios que caractericen a los niños
(recién nacidos) que presentan episodios de ALTE en nuestras instituciones.
113. MARCO TEORICO
En el año 1986, el Consenso de Apneas del Lactante y Monitoreo Domiciliario del
Instituto Nacional de la Salud (NIH) en los Estados Unidos definió al ALTE (
Apparent Life-Threatening Event) como un episodio brusco e inesperado, en los
lactantes, que alarma al observador ya que representa una situación de muerte
inminente o real.
Tabla 1A (Definiciones del Panel de Consenso del Instituto Nacional de Salud en
1986, de Apnea infantil y monitoreo en casa.) (7).
Evento que Aparentemente Amenaza la Vida (ALTE): Evento síbito, que asusta al
observador, en el cual el niño presenta una combinación de síntomas, incluyendo apnea,
cambio en el color (palidez, rubicundez, cianosis, plétora), cambio en el tono muscular
(flacidez, rigidez), atoramiento, tos, atragantamiento.
Apnea: Cese del flujo aéreo respiratorio por alguna razón, obstructivo, central ó mixto.
Apnea patológica: Apnea de 20 segundos de duración ó más, acompañada de bradicardia,
cianosis, hipotonía ú otros signos de compromiso.
Apnea de la Infancia: pausas respiratorias inexplicables, de 20 segundos de duración ó más,
ó pausas de menos de 20 segundos acompañadas de palidez, cianosis, bradicardia ó
hipotonía en el niño a término; este término es reservado a los niños con ALTE en los cuales
no hay una patología causante identificada.
Apnea de la prematurez: Apnea patológica asociada con partos pretérminos; usualmente
resuelve a las 37 semanas de gestación pero puede continuar por muchas semanas más
hasta el término.
Respiración periódica: patrón respiratorio en el cual ocurren 3 o más pausas, cada una de
más de 3 segundos de duración, con menos de 20 segundos de respiración normal entre ellas.
Síndrome de muerte Súbita del lactante: muerte súbita en un niño, sin hallazgos históricos,
físicos ó de laboratorio postmortem que expliquen la causa de la muerte.
ALTE es un evento súbito, caracterizado por apnea ú otros cambios abruptos en la
conducta del niño. Los Síntomas de un ALTE incluyen uno ó más de los
siguientes: apnea, cambio en la coloración ó tono muscular, tos, ó arcadas
nauseosas. Estos episodios pueden necesitar estimulación ó resucitación para
procurar que el niño reinicie una respiración regular (7).
El episodio puede requerir además, para ser revertido, de una estimulación
vigorosa (sacudidas fuertes), respiración boca a boca o reanimación
cardiopulmonar.
12En el pasado se utilizó el término “Muerte Súbita Frustra” para definir éstos
episodios, pero precisamente en el consenso de Apnea Infantil y Monitoreo
Domiciliario en el año 1986, se sugirió abandonar éste último término debido a
que estos niños no fallecían de “Muerte Súbita”, aunque no tuvieran la posibilidad
de ser reanimados.
Un estudio dirigido por el NIH muestra que del 3% del grupo control (los que no
habían fallecido por SMSL respecto a los que sí) había presentado un episodio
previo de ALTE.
Recientemente, un estudio presentado por Blair y colaboradores en Inglaterra, en
el Congreso de Apneas de los Estados Unidos en Palm Spring, en Enero de 1998,
mostró que el 13 % de los niños fallecidos por SMSL habían presentado un
episodio de ALTE previo.
133.1 INCIDENCIA
La verdadera incidencia del ALTE es desconocida, ya que los datos se basan en
los casos de niños admitidos al hospital ó a urgencias y no están incluidos los
niños que no son llevados a estos servicios y presentaron un evento de ALTE (29).
La incidencia reportada es de 0.05 a 6% (7).
Otros estudios reportan incidencia de 2.46/1000 nacidos vivos (30).
En un estudio de 65 pacientes con un evento de ALTE, el pico de incidencia era
de 1 a 2 meses de edad y la mayoría de eventos ocurrieron en niños menores de
10 semanas. Los niños prematuros en general, los prematuros con infección por
VSR (virus sincitial respiratorio) y los prematuros expuestos a anestesia general
tuvieron un riesgo incrementado para ALTE (7).
Los niños que se alimentaban rápidamente, tosían frecuentemente ó se ahogaban
durante la alimentación, tenían un riesgo aumentado, y más niños que niñas
experimentaban un evento de ALTE (8).
143.2 ETIOLOGIA
La etiología subyacente de estos eventos varía.
Un ALTE puede ser la manifestación de otras condiciones donde se prefiera su
diagnóstico antes que el de ALTE por sí mismo.
Revelar la causa de un ALTE es importante: en aprox un 50% de los pacientes se
encuentra una etiología, implicando que es posible intervenirla y eliminar los
eventos posteriores. En el otro 50%, no se hace un diagnóstico específico
colocándolo en la categoría de “idiopático”. Esto indica una serie de condiciones
subyacentes que requieren tiempo para la evaluación y tratamiento para reducir
las tasas de morbilidad y mortalidad.
Tabla 2A. (Diagnósticos hechos en niños con un evento que aparentemente
amenaza la vida. (7).
Idiopáticos (Aprox. 50%)
Gastrointestinales (Por encima del 50% de Reflujo gastroesofágico, Vólvulos gástrico,
los casos diagnosticados) Intususcepción, Anomalías deglutorias, otras
anomalías GI.
Neurológicas (Aprox. 30%) Desorden convulsivo, convulsión febril,
sangrado SNC. Condiciones neurológicas que
afectan la respiración (Síndrome de Budd-
Chiari, malformaciones cerebrales). Reflejos
vasovagales. Hidrocefalia. Infección SNC.
Malfuncionamiento de shunt
ventrículoperitoneal. Malignidad.
Respiratorio (Aprox. 20%) Compromiso respiratorio por infección (VSR,
Mycoplasma, Pertussis, croup, otras
neumonías. Apnea obstructiva del sueño.
Retención de la respiración. Condiciones que
afectan el control respiratorio (prematurez,
hipoventilación central). Anomalías de
cuerdas vocales, vegetaciones adenoideas.
Laringotraqueomalacia. Obstrucción de la vía
aérea resultante de anomalías congénitas.
Aspiración de cuerpo extraño.
Cardíacas (Por encima del 5%) Arritmia. Síndrome de QT largo. Síndrome de
Wolf-Parkinson-White). Enfermedad cardíaca
congénita. Miocarditis. Cardiomiopatía.
Anomalías metabólicas (Menos del 5%) Errores innatos del metabolismo. Desórdenes
electrolíticos, endocrinológicos. Otras
infecciones. Infección del tracto urinario.
Sepsis.
Abuso infantil (Menos del 5%) Síndrome de Munchausen por el cuidador
(sofocación, intoxicación intencional con sal,
sobredosis de medicamento, abuso físico,
trauma en cabeza). Asfixiar (intencional ó no
15intencional).
Otros Alergia alimentaria (poco común). Anafilaxis.
Medicación (prescripción, remedios herbales).
Ciertas infecciones, especialmente el VSR y el pertussis, pueden producir severos
y prolongados episodios de apneas en lactantes, especialmente al comienzo de la
infección.
Infecciones por enterovirus (ej. echo, coxsackie) pueden producir marcada
hipotonía y como consecuencia apneas. En neonatos con diarrea e infección por
rotavirus los episodios de bradicardia-apnea son mucho más frecuentes que en los
neonatos con diarrea sin rotavirus en su materia fecal (21).
163.3 EVALUACION
Es importante que los médicos quienes tienen a cargo a los niños con historia de
ALTE inicien una evaluación inmediata, ya que estos niños pueden ser
diagnosticados dentro de una amplia variedad de condiciones y el trabajo puede
ser extenso.
La evaluación de los niños con ALTE inicia con una historia clínica cuidadosa del
evento, las circunstancias que lo rodearon, las observaciones hechas por el
cuidador y las medidas de resucitación utilizadas (7). La historia del cuidador en la
situación emocional y de angustia puede ser poco relevante. Sin embargo, hay
datos importantes, fuera de la historia inicial, que indican la causa precipitante del
evento.
La variedad y complejidad de las posibles causas de ALTE, junto a las dificultades
en su manejo hacen necesario un trabajo médico interdisciplinario que permita un
enfoque más amplio y objetivo, para evitar el riesgo de sobreestimar o subestimar
algún diagnóstico.
Todo paciente que presente un episodio de ALTE debe internarse con dos
finalidades: control clínico y evaluación. Se efectuará un monitoreo del paciente
con la finalidad de preveer la recurrencia del mismo dentro de los primeros días de
producido el episodio.
Tabla 3A. Información histórica obtenida en niños con Eventos que aparentemente
amenazaban la vida. (7).
Descripción del evento (Jefe a cargo)
Condición del niño Despierto ó dormido. Posición del niño
(prono vs supino, hacia un lado).
Localización del niño (cuna, cama de los
padres, silla de bebé, otras), ropa de bebé,
cobijas, almohadas.
Actividad en el momento del evento Alimentándose, tosiendo, atorándose,
vomitando.
Esfuerzo respiratorio Ninguno, atoramiento, ahogamiento,
aumentado.
Color Pálido, rojo, púrpura, azul, periférico, todo
el cuerpo.
Movimiento y tono Rígido, tónico-clónico, disminuido,
flácido.
Observaciones de tos productiva ó vómito Mucosa, sanguinolenta. Ruido: silencio,
tos, sibilancia, estridor, llanto.
Duración del evento Longitud de tiempo requerido para
17reinstaurar la respiración regular y el
comportamiento normal ó tono ó longitud
de tiempo de resucitación.
Intervenciones (en orden) Ninguna – Estimulación suave – Soplando
aire en la cara – Estimulación vigorosa –
Respiración boca a boca – Resucitación
Cardiopulmonar por persona médicamente
entrenada.
Historia de Enfermedades Presentes En días ú horas para empezar el evento:
fiebre, pobre alimentación, pérdida de
peso, rash, irritabilidad, letargia. Contacto
con un enfermo, medicaciones, vacunas.
Historia Médica Historia Prenatal; Uso de drogas, tabaco o
alcohol durante el embarazo. Pequeño
para edad gestacional, prematurez.
Historia de nacimiento: trauma al
nacimiento, hipoxia, posibilidad de sepsis.
Historia de alimentación: atoramiento, tos,
pérdida de peso. Historia del desarrollo:
adecuado alcance de los hitos del
desarrollo. Admisiones previas, cirugía,
ALTE. Accidentes, si se ha caído, trauma.
Historia Familiar Problemas congénitos, condiciones
neurológicas, muertes neonatales ó
infantiles. Fumadores en la familia,
arritmias cardíacas, muerte súbita del
lactante.
3.3.1 Historia Clínica
El procedimiento diagnóstico más importante es confeccionar una DETALLADA
HISTORIA CLINICA, por ejemplo:
Antecedentes Maternos: cigarrillo, alcohol, drogas
Antecedentes del niño: ¿Niño vomitador o regurgitador? Crecimiento y desarrollo
Semiología durante el sueño: ronquidos, transpiración, pausas respiratorias
Hábitos durante el sueño: colecho, cohabitación, posición.
18Es muy importante el interrogatorio dirigido en estos casos. Por ejemplo, si la
madre nos dice " mi bebe se puso azul”. Hay que volver a preguntar:
¿Cuán azul se puso el bebe?. Se le debe pedir que nos compare ese azul con
algún color de la habitación .
¿Cómo era la distribución de la presunta cianosis?. Se debe preguntar si estaban
azules las mucosas, la lengua, los labios, la cara, etc.
¿Qué luz había en el cuarto para evaluar la cianosis?
¿Cúando el bebe tiene frío, las mucosas se le ponen del mismo color azul?
También es muy importante en que posición estaba el bebe cuando ocurrió el
hecho. El Profesor André Kahn comprobó que los lactantes que sobrevivieron a un
episodio de ALTE dormían más frecuentemente en decúbito supino que en
decúbito ventral (20).
Preguntas claves relacionadas en la historia del episodio son: (19)
1. Quién observó el evento? Importante el observador del evento y no historias de
alguien más. ¿Quienes estaban presentes durante el mismo?
¿Donde ocurrió el mismo?
2. Cuál era la descripción del evento? El cuidador debe describir al bebé, su color,
respiración y el tono muscular es clave. Es importante distinguir la cianosis central
(labios, mucosas orales) de la acrocianosis (manos y pies).
Los niños que están tosiendo, atorándose, ahogándose, pieden tener una fascies
pletórica que puede ser interpretada como una “coloración de azúl”. Determinar sin
había apnea, si era central (pérdida del esfuerzo respiratorio) ú obstructiva
(esfuerzo respiratorio presente pero con inadecuado flujo de aire).
Distinguir apnea de más de 15-20 segundos de la respiración periódica, en la cual
la frecuencia respiratoria y el volumen residual fluctuan y se acompañan por
pausas cortas en la respiración de menos de 5-10 segundos.
¿Estaba despierto o dormido?
¿Cuánto tiempo duró el episodio?
¿Qué intervención se realizó para abortarlo?
¿Tuvo relación con la comida, posición, llanto?
¿Estaba febril?
¿Cómo era el estado de conciencia luego del episodio?
193. Estaba incrementado el tono muscular del niño en las extremidades ó en
general durante el evento?
4. Había algún movimiento tipo convulsión presente?
5. Se requirió de resucitación ó el evento resolvió espontáneamente? Recordar
que el cuidador puede realizar resucitación boca a boca a niños con perfusion y
respiración intactas temiendo que a vida del niño esté amenazada.
6. El niño es a término ó prematuro?
7. Hubo alguna complicación durante la gestación ó durante el parto reportada?
8. Se notó algún factor que predispusiera a sepsis neonatal?
9. Tenía el bebé síntomas previos de reflujo gastroesofágico ó aspiración de
líquidos claros? Estos síntomas pueden incluir tos, atoramiento, ahogamiento
durante la alimentación, salivación frecuente, aleteo nasal frecuente ó hipo
frecuente. La enfermedad por reflujo ácido se sugiere por irritabilidad persistente,
arqueamiento frecuente, conductas de rigidez desencadenadas durante ó
seguidas a la alimentación.
10. Es el tamizaje metabólico inicial normal?
11. Hay en la familia historia de convulsiones, desórdenes metabólicos, SIDS ó
ALTE previo ó muertes inexplicadas en la infancia ó la niñez?.
Luego de realizar la historia clínica, el examen físico debe incluir una impresión
general del niño, describiendo algún rasgo dismórfico ó malformación obvia.
Tomar medidas como la talla, peso, perímetro cefálico deben ser registradas en
las tablas de crecimiento. Un cuidadoso examen neurológico, incluyendo
valoración del tono muscular y habilidades físicas propias de la edad (sostén
cefálico, habilidades motoras, seguimiento visual, sonrisa social). Hallazgos
abdominales y algún signo de trauma debe ser registrado. No olvidar el fondo de
ojo en busca de hemorragia retiniana que sugiera presencia de maltrato infantil.
3.3.2 Paraclínicos e imágenes diagnósticas
Los estudios de laboratorio y de imágenes diagnósticas se desarrollarán en base a
la historia clínica y a los hallazgos al examen físico. Estos se encuentran
enunciados en la tabla 4A.
Test base para valorar la causa subyacente de los eventos que aparentemente
amenazan la vida en niños. (7).
20La recomendación para un algoritmo diagnóstico es muy dificil ya que cada caso
es individual.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO
Rx de tórax Infección – Cardiomegalia
Hemograma + diferencial Infección y anemia
Electrocardiografía Arritmias, anormalidades del QT
Electrolitos: calcio y magnesio Enfermedades metabólicas y DHT
Bicarbonato sérico Hipoxia. Acidosis.
Lactato sérico Hipoxia, toxinas (salicilatos, etilenglicol,
metanol, etanol.
Defecto hereditario de enzimas (depósito de
glicógeno tipo I, defecto de oxidación de
ácidos grasos, deficiencia de carboxilasa
múltiple, aciduria metilmalónica).
Uroanálisis Infección
Amonio Errores innatos del metabolismo, Enfermedad
hepática.
Gases arteriales sanguíneos Acidosis
Hemocultivos Sepsis
Imágenes cerebrales (TAC, RNM) Trauma, tumores, anomalías congénitas
Estudios de función hepática Disfunción hepática
Punción Lumbar (análisis, cultivo) Meningitis
Secreción nasal para VSR Infección respiratoria VSR
Aspirado nasofaríngeo Infecciones respiratorias altas
Cultivo de Pertussis, serología Infección por Pertussis
Coprocultivo Infección
Screening toxicológico Sobredosis accidental ó intencional
Screening toxicológico en orina Screening para enfermedades metabólicas
Scan radioisotópico esofágico de leche Reflujo gastroesofágico
Una investigación de la Doctora Aurore Coté de la División de Medicina
Respiratoria del Children Hospital de Montreal publicada en el Journal of Pediatrics
en Mayo de 1998 muestra que la presencia de eventos durante la internación
puede predecir la repetición de los mismos en el hogar. De 47 niños con ALTE
que no registraron eventos durante la internación, solo 2 (4%) presentaron apneas
y 4 (9%) bradicardia. En contraste, cuando se diagnostican eventos significativos
en el hospital, la frecuencia de apneas y bradicardia en el hogar fueron en el 69%
y 35% de los niños respectivamente (22).
Si la historia clínica del paciente (lactante) ó su evolución sugieren la posibilidad
de:
21• Apneas obstructivas
• Hipoventilación durante el sueño
• Convulsiones
• Episodios de shunt intrapulmonar
Se solicita un estudio de sueño en el laboratorio (polisomnografía).
Los estudios polisomnográficos no tienen la suficiente sensibilidad ni especificidad
para ser usados prospectivamente para la identificación de pacientes de riesgo
para el SMSL.
Es importante recordar siempre la posibilidad de abuso en niños y más cuando
éste se presenta con un evento de ALTE inexplicado.
En un estudio de niños que requirieron resucitación cardiorrespiratoria, los
investigadores encontraron que de 77 pacientes, 18 tenían sofocación deliberada
y otros 7 eran víctimas de síndrome de Munchausen por su apoderado. En niños
con eventos de ALTE en ocasiones repetidas, con estudios de laboratorio
negativos, hay que considerar este síndrome. Es especialmente cierto cuando el
cuidador es siempre la única persona que evidencia los eventos (7).
223.4 MANEJO
El desafío del médico para manejar el evento agudo es encontrar la causa que
desencadenó el evento, educar a los padres y determinar la necesidad de
monitoría posterior.
El manejo inicial está antes de la hospitalización, cuando el cuidador entra en
contacto con el médico. Determinar el patrón respiratorio del niño y educar acerca
de las “pausas” normales. La mayoría de las veces, los paraclínicos de estos niños
son normales y pueden ser enviados a casa con recomendaciones e indicaciones
de cuidados.
Los niños que requirieron maniobras de reanimación ó maniobras de
recuperación, con ó sin paraclinicos anormales, el medico debe recomendar iniciar
proceso de admisión, estudios en el paciente y monitoría (7,9).
Hecho el diagnóstico, la intervención debe resolver los eventos futuros. Si no, se
debe revisar el diagnóstico. El reflujo gastroesofágico es común, en los niños y
lactantes, con ALTE (7,8,9). Su manejo incluye mantener al niño en posición
supina, levantar la cabeza respecto a la posición horizontal de la cama (en
lactantes) e iniciar manejo medico según sea el caso. El manejo quirúrgico se
dejará como última instancia de intervención (fundoplicatura de Nissen).
A pesar del monitoreo y el estudio del paciente, 50% de éstos quedan sin
diagnosticar (7). Las guías del Consenso recomiendan el monitoreo en casa para
estos niños que experimentaron ALTE severo y quedaron con un diagnóstico poco
claro, a pesar de que con éste monitoreo no se ha demostrado que reduzca la
mortalidad causada por SIDS (10).
Los niños que presentaron asociado al ALTE, convulsiones ó algún desórden
neurológico, tuvieron una mayor mortalidad y menos resultados óptimos al egreso
(7,8). Varios estudios encontraron entre 4-10% de mortalidad en lactantes con
SIDS que tuvieron un ALTE previo.
El riesgo de SIDS en niños con un evento de ALTE previo se aumenta cuando se
asoció a síndrome de hipoventilación, síndrome convulsivo, arritmias cardíacas
(bradicardia sinusal, síndrome de Wolff-Parkinson-White y QT prolongado).
En cuanto a la morbilidad, el seguimiento a corto plazo en varios estudios encontró
que en pacientes con un evento de ALTE podia indicar deficiencias en el
neurodesarrollo, en el desarrollo de habilidades motoras gruesas y cognitivas
(11,13).
23Un estudio en niños que sufrieron ALTE idiopático (sólo), no encontraron
alteraciones en el neurodesarrollo (12).
En otro estudio, los investigadores hicieron seguimiento a un grupo de niños con
ALTE y eran evaluados a los 2 años de edad y de nuevo a los 6 y a los 10 años de
edad. Los niños se notaron más agresivos, con más rabietas, con aislamiento
social comparados con el grupo control (15). Sin embargo, estas circunstacias
resolvieron al seguimiento.
243.5 CONTROVERSIA EN ALTE
La controversia continúa respecto a la relación entre ALTE y SIDS.
En una extensa revisión de historias clínicas de niños quienes experimentaron
SIDS y ALTE, de más de 300 variables, sólamente había 15 variables de
diferencia entre los dos grupos (15). Así se evidencia que el ALTE y SIDS tienen
mucho en común.
La mayoría de pacientes que sufren SIDS ocurre sin alarma y sin previo ALTE.
Aproximadamente el 7% de los niños que murieron de SIDS tenían una historia
previa de ALTE (16).
El monitoreo en casa es controversial debido a las falsas alarmas, a la ansiedad
de los padres, el uso inapropiado de los monitores y el inadecuado entrenamiento
a los cuidadores. El National Institutes of Health Consensus de 1986 recomienda
el uso de monitotres caseros para ALTE severo idiopático, que requirieron
estimulación vigorosa de reanimación, de resucitación ó niños con dos ó más
hemanos que murieron de SIDS y bebés prematuros sintomáticos (16).
Las recomendaciones de seguimiento para el monitoreo se describen por la
Academia Americana de Pediatría e indican que el monitoreo en casa es
apropiado para los niños con ALTE (17).
253.6 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ALTE
Davies y Gupta (2002) realizaron un estudio prospectivo de niños que ingresaron a
urgencias con un evento de ALTE, durante un período de un año (18). El
resultado de este estudio sugirió que una aproximación estandar a la evaluación
identifica la causa específica en la mayoria de las presentaciones.
Cada niño estaba sujeto a una evaluación estandar (protocolo) en la admisión.
Sólamente 23% de los pacientes no tenían diagnóstico luego de la evaluación.
Los eventos de ALTE se asociaron a lo siguiente:
o Enfermedad por reflujo gastroesofágico - 38-45%
o Pertussis - 9%
o Infección del tracto respiratorio bajo - 9%
o Convulsiones - 9%
o Infección del tracto urinario - 8%
o Enfermedades facticias (no naturales) - 3%
o Miscelaneos - 11%
264. FISIOPATOLOGIA
De acuerdo a los hallazgos clínicos, al examen físico, al resultado de paraclínicos,
podemos sospechar e inclinarnos por ciertas causas de ALTE.
Las anormalidades de base para que se genere un ALTE son numerosas y se han
relacionado a diferentes procesos que conllevan finalmente al signo más
comúnmente visto y es la apnea.
A continuación algunos eventos asociados con apnea y posterior ALTE.
Reflujo Gastroesofágico
Debido a que la mayoría de los niños con RGE significativo experimentan ALTE, el
establecer el diagnóstico de RGE en éstos pacientes, puede demostrar que ésta
sea la posible causa clara y única del ALTE.
Hay diferentes exámenes para diagnosticar el RGE, de los cuales la Ph- metría
esofágica es el de mayor utilidad. Este método permite asociar episodios de RGE
y otras variables cardiorespiratorias.
Algunos estudios muestran que las apneas obstructivas en los niños con RGE
preceden al pico de acidez más que presentarse a continuación del mismo (23).
Convulsiones
El hallazgo de anormalidades en el EEG o la presencia de convulsiones luego de
un ALTE, podrían indicar que el episodio inicial fue de naturaleza ictal. Es posible
que un episodio inicial de hipoxemia severa, puede causar daño hipóxico a nivel
del SNC y desencadenar convulsiones. Algunos niños con EEG normales fuera
de los episodios, tienen ALTE causado por convulsiones (25).
Corto Circuito intrapulmonar
Existe un cuadro clínico, en el cual los niños pueden tener repetidos episodios de
cianosis con hipoxemia arterial. Los niños están despiertos en los momentos
previos al episodio pero durante el mismo pierden la conciencia y pueden
presentar convulsiones. La apnea, con o sin obstrucción, puede estar o no
presente. La patogenia de estos cuadros no es clara, pero parecería estar
asociada con un shunt intrapulmonar masivo de derecha a izquierda. Los
episodios debidos a ésta causa son muy difíciles de resucitar y pueden ocurrir
durante un período de muchos meses.
27Sobrecalentamiento
Algunos niños pueden presentar ALTE como consecuencia de estar muy
calientes. Un niño muy arropado y excesivamente abrigado con mantas o
frazadas, en un ambiente caluroso, puede desencadenar episodios de
hipoventilación y apneas. Tirosh y col en el Departamento de Neonatología del
Bnai Zion Medical Center, en Haifa, Israel documentaron mediante estudios de
sueño, que los recién nacidos de término y prematuros expuestos a una
temperatura ambiental de 29-30 grados tenían mayor número de apneas que los
mismos niños expuestos a temperatura ambiental de 24 grados (26).
Disfunción autonómica
Los prematuros y lactantes con ALTE tienen mayor cantidad de apneas
prolongadas, respiración irregular y bradicardia repetida durante el sueño que los
controles sanos. Esta inestabilidad en la función cardiorrespiratoria parecería estar
relacionada con un disbalance del sistema autonómico (27,28).
Se produce en estos pacientes una exagerada bradicardia en respuesta a la
compresión ocular, a la instilación de agua en la laringe y ante excesiva
sudoración nocturna sugiriendo entonces un aumento del tono simpático en estos
pacientes.
Alteraciones del ritmo cardíaco
Los recién nacidos con intervalo QT prolongado, diagnosticado durante los
primeros días de vida tienen según un estudio italiano publicado en la revista
médica New England Journal Medicine mayor incidencia del SMSL que aquellos
recién nacidos sin intervalo QT prolongado.
Este hallazgo obliga a investigar las alteraciones del ritmo cardíaco en todos los
niños con riesgo del SMSL, entre los que se encuentran los niños con ALTE.
En el estudio, Schwartz encontró una correlación significativa entre el SMSL e
intervalo QT prolongado al nacimiento. El encontró que 50 % de los niños que
fallecían por el SMSL tenían un QT prolongado a los 2 días de vida.
285. PROPÓSITO
Hacer una revisión de las historias clínicas de las hospitalizaciones de los
pacientes que ingresan a la Unidad de recién nacidos de los dos hospitales para
establecer la caracterización clínica de los episodios de ALTE en recién nacidos y
tratar de determinar factores de riesgo para la aparición de este tipo de evento en
la población neonatal.
296. OBJETIVO GENERAL
Caracterizar los eventos de ALTE que aparecen en la población de recién nacidos
y establecer factores asociados que puedan incidir en la aparición de ALTE en
recién nacidos. Determinar si existe una diferenciación en los factores de riesgo
con respecto a la población de lactantes.
307. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Establecer las características demográficas de los pacientes con ALTE de las
dos instituciones.
2. Determinar si los factores prenatales tales como edad gestacional y presencia
de patología asociada tienen alguna asociación con respecto a la posibilidad de
presentar ALTE en el recién nacido.
3. Establecer si los factores relacionados con el parto y perinatales tales como
peso al nacer, presencia de aspiración, presencia de infección: sepsis temprana,
sepsis tardía; ablactación, conductas de crianza, patologia neonatal tipo
cardiopatía congénita, están relacionados con la aparición de ALTE.
4. Describir los hallazgos paraclínicos en pacientes con ALTE.
5. Establecer las características clínicas de los eventos tipo ALTE en recién
nacidos.
6. Establecer la necesidad de maniobras de recuperación y tipo de maniobras en
los pacientes con ALTE en recién nacidos.
318. METODOLOGIA
8.1. DISEÑO
Estudio observacional, analítico, retrospectivo, de casos y controles, pareado por
género y por edad.
Caso: Se define caso como paciente que presente evento ALTE entre el día 1 y 30
de vida, presenciado por los padres y que haya requerido hospitalización.
Control: Se define control como cualquier paciente que no tenga la presencia de
eventos ALTE ni ninguna de las características clínicas asociadas a los eventos
ALTE ni patología asociada que pueda incidir según la literatura en aparición de
eventos ALTE. Para efectos prácticos se tomaron pacientes con ictericia neonatal
del mismo grupo de edad y que no tuvieran patología asociada. Se parearon cada
evento ALTE con un paciente ó dos pacientes controles de similares
características sin el evento.
8.2. CRITERIOS DE INCLUSION
pacientes de uno a treinta días de edad que ingresaron a las unidades neonatales
de la Clínica de Marly y del Hospital de la Misericordia y que cumplían con la
presencia de evento ALTE de acuerdo a lo establecido por la literatura.
8.3. CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes mayores de 30 días de edad, pacientes prematuros.
8.4. POBLACION A ESTUDIO
Marco muestral: todos los recién nacidos menores de 30 días de edad que
ingresaron a las dos instituciones establecidas.
8.5. TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se establecieron por medio de los registros de estadística de las dos instituciones
el total de egresos de la unidad de recién nacidos de pacientes que fueron
hospitalizados para el período establecido. Con los datos obtenidos y
estableciendo una diferencia teórica de acuerdo a lo establecido en la literatura del
factor de riesgo de reflujo gastroesofágico que según la literatura es del 38-45%
32se estableció un cálculo de tamaño de la muestra de 40 pacientes. Se estableció
un error tipo alfa de 5% y un error tipo beta del 20% y por medio del método del
arcoseno se estableció en el software estadístico el número de pacientes
establecido para los casos. Se trató de parear con dos controles establecidos y se
excedió el número de pacientes obtenidos aproximadamente en un 40-50% para
evitar los sesgos ocasionados por las pérdidas de los datos que se sabía se iban a
encontrar en las diferentes historias clínicas.
8.6. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION
Se estableció un formulario para registrar todos los datos obtenidos y se
registraron puntualmente por medio de revisión de las historias clínicas por parte
del investigador. Una vez diligenciados los formularios, estos fueron llevados a
una base de datos en una hoja de Excel y migrados al software estadístico para su
análisis. Antes de realizar la recolección de todos los formatos de la investigación,
se procedió a hacer una prueba piloto con el 10% de los pacientes donde se
encontró que se podían analizar los factores principales a evaluar. Se encontró
una falencia importante de registros de algunos de los datos en la historia clínica
por lo cual se procedió a aumentar significativamente el tamaño de la muestra
para disminuir la posibilidad de sesgos.
8.7. ANALISIS ESTADISTICO
Una vez obtenida la información y registrada en la hoja de base de datos de Excel,
se migró al software estadístico SPSS para Windows versión 15.0 para realizar los
diferentes análisis estadísticos.
Estos incluyeron:
Descripción de los pacientes, los casos y los controles: las variables continuas
fueron determinadas en medidas de tendencia central moda, mediana y media, y
medidas de dispersión, desviación estándar y las variables categóricas en
frecuencias y porcentajes respectivamente.
Análisis bivariado: consistió en realizar primero una prueba de normalidad. Se
realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov determinándose que la población no
tenía una distribución normal por lo cual se aplicaron pruebas no paramétricas.
Para las variables continuas se aplicaron las pruebas de Mann Whitney y para las
variables categóricas, las pruebas de Chi cuadrado y test exacto de Fisher. Para
todos los resultados se estableció significancia estadística con un error tipo alfa
del 5% y un nivel de confiabilidad del 95% establecido como intervalo de confianza
del 95%.
33Análisis multivariado de regresión logística para determinar cuáles de las variables
que fueron estadísticamente significativas o las que tenían plausibilidad biológica
eran determinantes en un modelo para comportarse por sí solas como factores
predictores de aparición de ALTE en recién nacidos.
8.8 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
Al inicio del estudio fue necesario enviar una solicitud al comité de ética y gerencia
científica tanto del Hospital de la Misericordia como de la Clínica de Marly para
que me fuera permitido revisar las historias clínica e iniciar la recolección de datos.
Posterior a la aprobación se revisaron las historias clínicas con previo
consentimiento del servicio de estadística. Se aplica a cada historia clínica un
formulario como se describió arriba y se recogen datos de acuerdo a las variables
mencionadas anteriormente. Posteriormente, con los datos tabulados de las
historias clínicas se inicia el estudio epidemiológico para la determinación de los
factores de riesgo.
8.9. ASPECTOS ESTICOS
No se hizo ningún tipo de intervención sobre los datos capturados de las historias
clínicas, por lo cual no se obtuvo consentimiento informado, cumpliendo con la
normatividad de los estudios, y manteniendo la confiabilidad de los datos que
fueron obtenidos.
8.10. CRONOGRAMA
Feb-Sep Ene-May Jun-Jul Ago-Sep Oct 2009
2008 2009 2009 2009
Desarrollo
del tema de
investigación
Búsqueda de
la literatura
Revisión de
la literatura
Realización
del protocolo
investigación
Recolección
de datos
Revisión de
34formatos de
recolección
Realización
de la base de
datos
Análisis
estadístico
Presentación
final del
trabajo
8.11. PRESUPUESTO
Los elementos necesarios para llevar a cabo el trabajo, fueron suministrados en su
totalidad por el investigador.
El presupuesto para la realización del trabajo fue de $ 5´500,000.
Personal:
- Investigador: $ 3´000,000.
- Epidemiología: $ 1.800,000.
Papelería:
- Encuestas: $ 200,000.
- Trabajo final: $ 500,000.
8.12 VARIABLES
VARIABLE TIPO VARIABLE NIVEL MEDICION CLASIFICACION
EDAD GESTACIONAL CONTINUA SEMANAS EXPOSICION
EDAD CRONOLÓGICA CONTINUA DÍAS EXPOSICIÓN
PRECLAMPSIA CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
DIABETES CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
ANOMALÍA CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
CONGÉNITA
INFECCIÓN CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
CONTROL PRENATAL CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
PARTO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
PESO BAJO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
PESO GRANDE CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
ASPIRATIVO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
SEPSIS TEMPRANA CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
SEPSIS TARDÍA CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
35VARIABLE TIPO VARIABLE NIVEL MEDICION CLASIFICACION
ENFERMEDAD CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
MEMBRANA HIALINA
ABLACTADO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
POSICIÓN AL DORMIR CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
SUPINO
POSICIÓN AL DORMIR CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
PRONO
POSICIÓN AL DORMIR CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
LATERAL
USO ALMOHADA CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
COLECHO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
HACINAMIENTO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
EXPOSICIÓN CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
CIGARRILLO
CLÍNICA RGE CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
TRASTORNO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
DEGLUCIÓN
INFECCIÓN CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
RESPIRATORIA
CARDIOPATÍA CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
PATOLOGÍA CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
NEUROLÓGICA
ANTECEDENTES CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
FAMILIARES
EVENTOS PREVIOS CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
HORA PRESENTACIÓN CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
DÍA
HORA PRESENTACIÓN CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
NOCHE
DURACIÓN EVENTO CATEGÓRICA MINUTOS EXPOSICIÓN
RELACIÓN CON CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
ALIMENTACIÓN
LUGAR DEL EVENTO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
CASA
LUGAR DEL EVENTO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
OTRO LUGAR
PERSONA QUE CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
EVIDENCIÓ EVENTO
PADRES
PERSONA QUE CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
EVIDENCIÓ EVENTO
CUIDADOR
DORMIDO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
DESPIERTO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
POSICIÓN CUANDO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
OCURRIÓ EVENTO
ACOSTADO
POSICIÓN CUANDO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
OCURRIÓ EVENTO EN
BRAZOS
SÍNTOMAS DE ALERTA CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
36VARIABLE TIPO VARIABLE NIVEL MEDICION CLASIFICACION
CIANOSIS CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
PALIDEZ CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
DESVIACIÓN MIRADA CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
HIPOTONÍA CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
VÓMITO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
NECESIDAD DE CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
RECUPERACIÓN
MANIOBRAS DE CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
RECUPERACIÓN
RX DE TORAX CATEGÓRICA NORMAL/ANORM EXPOSICIÓN
AL
ECOCARDIOGRAMA CATEGÓRICA NORMAL/ANORM EXPOSICIÓN
AL
ECO CEREBRAL CATEGÓRICA NORMAL/ANORM EXPOSICIÓN
AL
RX DE VDA CATEGÓRICA NORMAL/ANORM EXPOSICIÓN
AL
MECANISMO DE CATEGÓRICA NORMAL/ANORM EXPOSICIÓN
DEGLUCIÓN AL
REPITIÓ EL EVENTO CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
MORTALIDAD CATEGÓRICA SI/NO EXPOSICIÓN
379. RESULTADOS
9.1 RESULTADOS DESCRIPTIVOS
9.1.1. Resultados Descriptivos Generales
Se evaluaron 234 pacientes correspondientes a 91 casos y 143 controles (38% y
62% respectivamente). La edad media de los pacientes fue de 9.7 días con un
mínimo de 1 día y un máximo de 30 días. Los casos tuvieron un promedio de edad
de 16.7 días y los controles de 5.4 días. La edad gestacional promedio fue de 37.9
semanas mas o menos 1,9 semanas. Del total de pacientes 31.5% reportados en
la Clínica de Marly y 68.5% fueron reportados en el Hospital de la Misericordia.
Los pacientes fueron correspondientes al género masculino 52% y femenino 48%.
COMPORTAMIENTO VARIABLES CONTINUAS GRUPO COMPLETO
EDAD EDAD EDAD
CRONOLOGICA CRONOLOGICA CRONOLOGICA
GLOBAL CASOS CONTROLES
N Válidos 279 107 172
Perdidos 0 0 0
Media 9.77 16.74 5.44
Mediana 7 17 5
Moda 4 16(a) 4
Desv. típ. 7.874 7.915 3.561
Mínimo 1 1 1
Máximo 30 30 29
Percentiles 25 4 10 3
50 7 17 5
75 14 23 7
Existen varias modas. Se mostrará el menor de los valores.
Tabla 1. Comportamiento de la variable edad. Pacientes con
ALTE. Fundación HOMI, Clínica de Marly.
Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
38Gráfica 1. Histograma distribución de edad gestacional. Pacientes con ALTE.
Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
DIS T RIBUC ION C AS OS VS C ONT ROLE S
38%
CAS O
CONTROL
62%
Gráfica 2. Distribución de casos y controles. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI,
Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
39DISTRIBUCION INSTITUCIONES
100
91
72 CASO
CONTROL
16
HOMI MARLY
Gráfica 3. Distribución de Instituciones. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica
de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
DIS T RIBUC ION POR S E XO
MAS CULINO
48% FEMENINO
52%
Gráfica 4. Distribución por sexo. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica de
Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
En cuanto a los antecedentes perinatales de los pacientes se encontró que la
edad gestacional en promedio fue de 37.9 semanas debido a que se evaluaron
exclusivamente pacientes recién nacido a término. La edad gestacional de los
casos en promedio fue de 37.5 semanas, y de los controles 38.2 semanas.
40COMPORTAMIENTO VARIABLES CONTINUAS GRUPO COMPLETO
EDAD EDAD EDAD
GESTACIONAL GESTACIONAL GESTACIONAL
GLOBAL CASOS CONTROLES
N Válidos 234 91 143
Perdidos 45 16 29
Media 37.94 37.53 38.2
Mediana 38 38 38
Moda 39 39 38
Desv. típ. 1.887 2.301 1.521
Mínimo 27 27 33
Máximo 41 41 41
Percentiles 25 37 36 37
50 38 38 38
75 39 39 39
a Existen varias modas. Se mostrará el menor de los valores.
Tabla 2. Comportamiento de Edad Gestacional. Pacientes con
ALTE. Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005-
Diciembre 2008
Gráfica 5. Histograma de edad Gestacional. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI,
Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
En cuanto a la patología gestacional del grupo globalmente, predominó la
preclampsia con un 48%.
41PATOLOGIA GESTACIONAL
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
acumulado
210 75.3 75.3
PEECLAMPSIA 33 11.8 87.1
DIABETES
GESTACIONAL
4 1.4 88.5
ANOMALIA
CONGENITA
3 1.1 89.6
INFECCION MATERNA
29 10.4 100
Total 279 100
Tabla 3. Presencia de patología gestacional global. Pacientes con ALTE. Fundación
HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
PAT OLOGIA GE S T AC IONAL
PEECLAMPSIA
42%
48% DIABETES
GESTACIONAL
ANOMALIA
CONGENITA
INFECCION
MATERNA
4%
6%
Gráfica 6. Patología Gestacional Global. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI,
Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
Al realizar una descripción de los eventos de patología gestacional por separado,
se encontró que 33 de los pacientes habían tenido antecedente de preclampsia, 3
de diabetes gestacional, 6 de anomalía congénita y 38 de infección materna. 271
pacientes del total presentaron control prenatal adecuado y en 117 de los
pacientes correspondientes al 41,9 % la vía de parto fue cesárea.
42PARTO
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
acumulado
3 1.1 1.1
CESAREA 117 41.9 43
VAGINAL 159 57 100
Total 279 100
Tabla 4. Vía del parto. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá
Junio 2005- Diciembre 2008
El peso bajo se encontró en 81% de los pacientes correspondiente al 29 % del
total y el peso grande en 21 de los pacientes correspondientes a 7,5 %.
La patología aspirativa en 14 de los pacientes correspondientes al 5%.
En cuanto a la presencia de sepsis al nacer, la sepsis temprana se documentó en
9 de los pacientes, correspondiente al 3,2 % y la sepsis tardía en 2 de los
pacientes, correspondiente al 0,7 %. A pesar de trabajar con recién nacidos a
término, 1 de los pacientes tuvo membrana hialina correspondiente al 0,42 %.
En cuanto a las características, como tal, del componente perinatal, los pacientes
fueron ablactados en la etapa neonatal en un 20,1 % correspondiente a 56 de los
pacientes y no se obtuvieron datos importantes de eventos que son asociados y
que se deben registrar en la historia clínica como posición al dormir, uso de
almohada, colecho y hacinamiento.
La posición al dormir solamente se registró en uno de los pacientes. El uso de
almohada en uno sólo, el colecho en uno sólo y el hacinamiento en ninguno de los
pacientes. El paciente documentado tenía una posición al dormir diferente al
decúbito prono, no usó almohada, ni tuvo colecho.
La exposición al cigarrillo se registró solamente en 7 de los pacientes, de los
cuales 2 tenían exposición al cigarrillo, correspondiente a 0,7 % del total de los
pacientes.
En las características clínicas asociadas, el reflujo gastroesofágico se encontró en
83 de los pacientes, correspondiente al 29,7%; trastorno de la deglución en 54 de
los pacientes correspondiente al 19,4 %; se encontró eventos asociados como
infección respiratoria en 46 de los pacientes, correspondiente a 16,5 % de los
pacientes; cardiopatía congénita en 8, correspondiente al 2,9 %; patología
neurológica no se encontró en ninguno de los pacientes y antecedente familiar de
ALTE se documentó en 12 de los pacientes correspondiente al 4,3 % de los
pacientes.
439.1.2 Resultados Descriptivos Casos
De los 107 pacientes que presentaron evento ALTE, 91 fueron recopilados en el
Hospital de la Misericordia y 16 en la Clínica de Marly. No hubo ninguna
diferencia estadísticamente significativa entre los casos y controles con respecto al
sexo y en los casos 56 de los pacientes eran del sexo masculino y 51 del sexo
femenino.
C OMPARAC ION S E XO
C AS OS VS C ONTROLE S
CASO
CONTROL
89 83
56 51
MASC ULINO FEMENINO
Gráfica 7. Comparativo de variables demográficas. Comportamiento del sexo.
Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre
2008
La patología gestacional encontrada en los casos fue similar a la encontrada en la
población general predominando la preclampsia en un 57%. De los casos, 23 de
los pacientes tuvieron preclampsia, 1 tuvo diabetes gestacional, 4 anomalías
congénitas y 22 infección materna.
44PATOLOGIA GE S T AC IONAL C AS OS
PEECLAMPSIA
39%
DIABETES
GESTACIONAL
ANOMALIA
57% CONGENITA
INFECCION
MATERNA
2%
2%
Gráfica 8. Patología Gestacional Casos. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI,
Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
El control prenatal se llevó a cabo en forma completa en103 de los pacientes.
CONTROL PRENATAL
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 1 0.9 0.9
SI 103 96.3 97.2
NO 3 2.8 100
Total 107 100
Tabla 5. Control prenatal completo. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica de
Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
La vía de parto más frecuente en los casos fue la cesárea en 46 pacientes y 36
tuvieron peso bajo y 5 peso grande para la edad gestacional.
45PARTO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO
1 0.9 0.9
CESAREA
46 43 43.9
VAGINAL
60 56.1 100
Total
107 100
Tabla 6 Vía del parto Casos. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica de Marly.
Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
PESO BAJO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 4 3.7 3.7
SI
36 33.6 37.4
NO
67 62.6 100
Total 107 100
Tabla 7: Presencia de peso bajo al nacer Casos. Pacientes con ALTE. Fundación
HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
PESO GRANDE
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 3 2.8 2.8
SI 5 4.7 7.5
NO 99 92.5 100
Total 107 100
Tabla 8. Presencia de peso grande al nacer. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI,
Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
Se encontró patología aspirativa en 8 de los pacientes, sepsis neonatal en 11, de
los cuales 9 tuvieron sepsis temprana y 2 sepsis tardía.
46ASPIRACION
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 3 2.8 2.8
SI 8 7.5 10.3
NO 96 89.7 100
Total 107 100
Tabla 9. Patología aspirativa Casos. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica de
Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
SEPSIS TEMPRANA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 2 1.9 1.9
SI 9 8.4 10.3
NO 96 89.7 100
Total 107 100
Tabla 10. Presencia de sepsis temprana neonatal Casos. Pacientes con ALTE.
Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
SEPSIS TARDIA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 4 3.7 3.7
SI 2 1.9 5.6
NO 101 94.4 100
Total 107 100
Tabla 11. Presencia de sepsis neonatal tardía Casos. Pacientes con ALTE.
Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
El único caso de membrana hialina fue en uno de los casos.
En cuanto a los patrones de crianza, 32 de los pacientes fueron ablactados dentro
del primer mes.
47ALIMENTACION
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
acumulado
SIN DATO 14 13.1 13.1
ABLACTADO 32 29.9 43
LACTANCIA MATERNA
61 57 100
Total 107 100
Tabla 12. Patrón de ablactación Casos. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI,
Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
La exposición a cigarrillo se documentó en 2 de los pacientes con ALTE y los 83
pacientes que tuvieron clínica de reflujo gastroesofágico tuvieron evento de ALTE.
EXPOSICION CIGARRILLO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 100 93.5 93.5
SI 2 1.9 95.3
NO 5 4.7 100
Total 107 100
Tabla 13. Exposición rutinaria a cigarrillo Casos. Pacientes con ALTE. Fundación
HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
CLINICA REFLUJO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 7 6.5 6.5
SI 83 77.6 84.1
NO 17 15.9 100
Total 107 100
Tabla 14. Manifestaciones clínicas de reflujo Casos. Pacientes con ALTE. Fundación
HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
48El trastorno de deglución se encontró en 54 de los pacientes e infección
respiratoria asociada en 46 de los pacientes con ALTE.
TRASTORNO DEGLUCION
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 40 37.4 37.4
SI 54 50.5 87.9
NO 13 12.1 100
Total 107 100
Tabla 15: Presencia clínica de trastorno del mecanismo de la deglución. Casos.
Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre
2008
INFECCION RESPIRATORIA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 13 12.1 12.1
SI 46 43 55.1
NO 48 44.9 100
Total 107 100
Tabla 16. Presencia de infección respiratoria asociada. Casos. Pacientes con ALTE.
Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
Cardiopatía se encontró en 8 de los pacientes con ALTE.
CARDIOPATIA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 55 51.4 51.4
SI 8 7.5 58.9
NO 44 41.1 100
Total 107 100
Tabla 17. Cardiopatía asociada. Casos. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI,
Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
4911 de los pacientes con ALTE tuvieron antecedente familiar del mismo.
ANTECEDENTE FAMILIAR
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 3 2.8 2.8
SI 11 10.3 13.1
NO 93 86.9 100
Total 107 100
Tabla 18. Antecedente familiar de ALTE. Asos. Pacientes con ALTE. Fundación
HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
En cuanto a las características clínicas del evento, la hora de presentación más
frecuente fue la noche: 63 de los pacientes tuvieron evento en horas nocturnas,
correspondientes al 58,9%.
HORA PRESENTACION
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 18 16.8 16.8
NOCHE 63 58.9 75.7
DIA 26 24.3 100
Total 107 100
Tabla 19. Hora de presentación del evento ALTE. Pacientes con ALTE. Fundación
HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
En cuanto a la relación de la alimentación, hubo relación con el evento alimentario
en el 73,8 % de los pacientes correspondientes a 79.
RELACION ALIMENTACION
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 2 1.9 1.9
SI 79 73.8 75.7
NO 26 24.3 100
Total 107 100
Tabla 20. Relación con la alimentación. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica
de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
50El evento ocurrió predominantemente en la casa. 88,8 % de los pacientes tuvieron
su evento en la casa.
LUGAR DEL EVENTO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
CASA 95 88.8 88.8
OTRO 12 11.2 100
Total 107 100
Tabla 21. Lugar de presentación del evento. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI,
Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
El evento fue predominantemente presenciado por los padres con un 95,3 %.
PERSONA PRESENCIA EVENTO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
CUIDADOR 5 4.7 4.7
PADRES 102 95.3 100
Total 107 100
Tabla 22. Observador del evento ALTE. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI,
Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
Predominantemente los pacientes no estaban dormidos en el momento del evento.
88 de los pacientes estaban despiertos en ese momento, correspondiente al
82,2%.
DORMIDO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 13 12.1 12.1
SI 6 5.6 17.8
NO 88 82.2 100
Total 107 100
Tabla 23. Características del evento en cuanto a dormir. Pacientes con ALTE.
Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
51En cuanto a la posición que tenía el paciente durante el evento, solamente se
registró esta característica en 13 de las historias clínicas, predominando los
pacientes que estaban acostados con un 9,3%.
POSICION EN EL EVENTO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 94 87.9 87.9
ACOSTADO 10 9.3 97.2
BRAZOS 3 2.8 100
Total 107 100
Tabla 24. Posición durante el evento. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica
de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
En cuanto a los síntomas de alerta encontrados en el paciente, 94% de los
pacientes tenían cianosis.
S INT OMAS DE ALE RT A
1%
1%
2%
2%
SIN DATO
CIANOSIS
PALIDEZ
DESVIAC I
94% ON
Gráfica 9. Síntomas de alerta en evento ALTE. Pacientes con ALTE. Fundación
HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
52SINTOMAS ALERTA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 2 1.9 1.9
CIANOSIS 101 94.4 96.3
PALIDEZ 2 1.9 98.1
DESVIACION MIRADA
1 0.9 99.1
HIPOTONIA 1 0.9 100
Total 107 100
Tabla 25. Síntomas de alerta evento ALTE. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI,
Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
El vómito asociado fue una característica clínica frecuentemente observada. Se
encontró en 74 de los 107 eventos, con un porcentaje de 69,2%. Probablemente
está asociado a la clínica de reflujo gastroesofágico.
VOMITO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 1 0.9 0.9
SI 74 69.2 70.1
NO 32 29.9 100
Total 107 100
Tabla 26. Presencia de emesis durante el evento. Pacientes con ALTE. Fundación
HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
En cuanto a la necesidad de recuperación, solamente se registró éste item en 88
eventos, de los cuales 43, correspondientes al 40,2 % requirieron maniobras de
recuperación. La maniobra de recuperación más frecuentemente documentada fue
el zarandeo en el 27 % de los pacientes, aunque en un 65 % no se registró el tipo
de maniobra de recuperación que se utilizó.
53NECESIDAD RECUPERACION
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 19 17.8 17.8
SI 43 40.2 57.9
NO 45 42.1 100
Total 107 100
Tabla 27. Necesidad de recuperación durante el evento. Pacientes con ALTE.
Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
MANIOBRA RECUPERACION
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 70 65.4 65.4
BOCA A BOCA 6 5.6 71
ZARANDEO 29 27.1 98.1
MASAJE 2 1.9 100
Total 107 100
Tabla 28. Maniobra de recuperación durante el evento. Pacientes con ALTE.
Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
MANIOBRAS DE RE C UPE RAC ION
2%
27%
S IN DATO
BOCA A
BOCA
ZARANDEO
6%
65%
Gráfica 10. Maniobra de recuperación durante el evento. Pacientes con ALTE.
Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
54En cuanto a las características clínicas y exámenes realizados a los pacientes con
ALTE, se encontró infección en 5,65 de los pacientes.
INFECCION
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 6 5.6 5.6
SI 6 5.6 11.2
NO 95 88.8 100
Total 107 100
Tabla 29. Presencia de infección. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica de
Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
La radiografía de tórax fue anormal en el 20,6 % de los pacientes.
RX ANORMAL
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 13 12.1 12.1
SI 22 20.6 32.7
NO 72 67.3 100
Total 107 100
Tabla 30. Alteraciones en Rx. de tórax. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica
de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
El hallazgo más frecuente encontrado en la radiografía de tórax fue la presencia
de atrapamiento aéreo, seguido de infiltrados intersticiales diseminados,
bilaterales.
El ecocardiograma anormal se encontró en el 10,3 % de los pacientes.
ECOCARDIOGRAMA ANORMAL
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 36 33.6 33.6
SI 11 10.3 43.9
NO 60 56.1 100
Total 107 100
Tabla 31. Presencia de alteraciones ecocardiográficas. Pacientes con ALTE.
Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
55El hallazgo más frecuentemente encontrado fue la presencia de foramen oval
permeable con cortocircuito asociado, seguido de hipertensión pulmonar leve y
ductos arterioso persistente con repercusión hemodinámica en vía de cierre.
La ecografía cerebral fue anormal en uno de los pacientes.
ECOCEREBRAL ANORMAL
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 61 57 57
SI 1 0.9 57.9
NO 45 42.1 100
Total 107 100
Tabla 32. Anomalía en eco cerebral. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica de
Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
Se documentó vías digestivas altas anormales en el 64,5% de los pacientes,
determinando que el reflujo gastroesofágico es el factor más frecuentemente
asociado a ALTE, aunque las vías digestivas no son el estudio de elección para
hacer el diagnóstico de reflujo gastroesofágico.
VIAS DIGESTIVAS ANORMAL
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 23 21.5 21.5
SI 69 64.5 86
NO 15 14 100
Total 107 100
Tabla 33. Anormalidad de Rx vías digestivas. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI,
Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
El mecanismo de deglución fue anormal en el 19,6 5 de los pacientes.
MECANISMO DEGLUCION ANORMAL
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
acumulado
SIN DATO 70 65.4 65.4
SI 21 19.6 85
NO 16 15 100
Total 107 100
Tabla 34. Alteraciones del mecanismo de deglución. Pacientes con ALTE. Fundación
HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
56El evento repitió en 15 de los pacientes.
REPITIO EVENTO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 2 1.9 1.9
SI 15 14 15.9
NO 90 84.1 100
Total 107 100
Tabla 35. Reincidencia del evento. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica de
Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
No hubo ningún fallecimiento, aunque hubo un dato sin registro en la base de
datos.
MORTALIDAD
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
SIN DATO 1 0.9 0.9
NO 106 99.1 100
Total 107 100
Tabla 36. Mortalidad asociada a ALTE. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica
de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
579.1.3 Resultados Descriptivos de los Controles
Los controles correspondieron a 172 pacientes, de los cuales 100 fueron
obtenidos en el Hospital de la Misericordia y 72 pacientes en la Clínica de Marly.
No hubo ninguna diferencia en el género, correspondiendo a 51,7 % el género
masculino y 48,3 % el género femenino.
La patología gestacional predominante fue también la preclampsia, seguida de la
infección materna.
PATOLOGIA GESTACIONAL
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
acumulado
SIN DATO 144 83.7 83.7
PEECLAMPSIA 10 5.8 89.5
DIABETES
GESTACIONAL 3 1.7 91.3
ANOMALIA
CONGENITA 2 1.2 92.4
INFECCION MATERNA
13 7.6 100
Total 172 100
Tabla 37. Patología gestacional.Controles. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI,
Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
PAT OLOGIA GE S T AC IONAL
C ONT ROLE S
PEECL AMPS IA
36%
DIABETES
46%
GES TAC IONAL
ANOMALIA
C ONGENITA
INFEC C ION
MATERNA
11%
7%
Gráfica 11. Patología Gestacional. Controles. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI,
Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
58Los otros ítems documentados no se describirán en esta parte del trabajo por
cuanto se establecerán sus frecuencias en los análisis bivariados.
9.2 ANALISIS BIVARIADOS
Para realizar el componente analítico, primero se estableció que los dos grupos
fueran comparables. Se estableció que en cuanto al género, 56 de los casos
correspondían al género masculino y 51 correspondían al género femenino. No se
observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos, y
se concluye que los dos grupos casos y controles son comparables.
C OMPARAC ION S E XO
C AS OS VS C ONTROLE S
CASO
CONTROL
89
83
56
51
MASC ULINO FEMENINO
Gráfica 7. Comparabilidad de los grupos. Pacientes con ALTE. Fundación HOMI,
Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
Previamente a la realización del análisis estadístico para establecer el tipo de
pruebas a realizar, se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra,
obteniendo un valor de P de 0,000 que es estadísticamente significativo
concluyendo que la distribución de la población no es de características normales
en cuanto a la edad gestacional; por lo anterior se procedió a realizar pruebas no
paramétricas para el análisis bivariado.
59Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra
EDAD
GESTACIONAL
N 235
Media 37.94
Parámetros normales(a,b)
Desviación típica 1.883
Absoluta 0.194
Diferencias más extremas Positiva 0.124
Negativa -0.194
Z de Kolmogorov-Smirnov 2.98
Sig. asintót. (bilateral) 0.000
a La distribución de contraste es la Normal.
b Se han calculado a partir de los datos.
Tabla 38. Prueba de normalidad para la muestra. Pacientes con ALTE. Fundación
HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
En cuanto al análisis bivariado, primero se procedió a realizar un análisis de las
variables continuas.
En cuanto a las variables continuas se determinó que la edad gestacional en los
casos es en promedio de 37,5 semanas vs 38,2 semanas para el grupo de control,
con un valor de P de 0,015 y un IC 95 % (-1,18 a - 0,12), concluyendo que siendo
recién nacidos a término, el tener menor edad gestacional es un factor de riesgo
para la presentación de ALTE.
De igual forma se encontró que la edad cronológica de los casos era en promedio
de 16,7 días vs 5,4 días para el grupo control. Estableciéndose con un valor de P
de 0,0001 y un IC 95 % (9,6 - 12,8) que el tener una edad cronológica mayor es
factor de riesgo para tener un ALTE, estableciéndose que el ALTE del recién
nacido se presenta en general después del 9º día de vida.
El número de tomas de tetero que tuvieron los pacientes no mostró una diferencia
estadísticamente significativa, sin embargo los casos tuvieron en promedio 11,8
tomas de tetero al día vs 9,6 de los controles, diferencia que clínicamente si es
significativa. Dado que en las historias clínicas no se consignó regularmente este
ítem, esta variable pudiera haber sido estadísticamente significativa y se
requeriría haber tenido completos los datos en la historia clínica.
60IC 95%
VARIABLE CASO/CONTROL PROMEDIO P INFERIOR SUPERIOR
EDAD CASO 37.5
0.015 -1.18 -0.12
GESTACIONAL CONTROL 38.2
EDAD CASO 16.7
0.0001 9.6 12.80
CRONOLOGICA CONTROL 5.4
NUMERO TOMA CASO 11.8
0.104 -0.51 5.13
DE TETEROS CONTROL 9.6
Tabla 39. Análisis de Mann Whitney para variables continuas. Edad Gestacional,
Edad cronológica y número de tomas de tetero. Pacientes con ALTE. Fundación
HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
Gráfica 12. Comportamiento de Edad Gestacional Casos vs Controles. Pacientes
con ALTE. Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
Para las variables categóricas podemos encontrar en la tabla 40 el análisis
bivariado con la prueba de Chi cuadrado para las variables categóricas. En ella
podemos ver que para el género los dos grupos son comparables con un valor de
P de 0,48. Las variables que mostraron ser estadísticamente significativas son:
61Haber ingresado al Hospital de la Misericordia. Se encontró que el 85% de los
casos vs 58,1 % de los controles ingresaron al Hospital de la Misericordia con
ALTE, con un valor de P de 0,00001 un OR de 3,86 y un IC de 95 % ( 2,11 - 7,02),
concluyendo que fue 3 veces más frecuente la presencia de ALTE en pacientes
que ingresan al Hospital de la Misericordia que a la Clínica de Marly. Se genera la
hipótesis que el estrato socio económico ó las condiciones sociales del paciente
puede ser un factor asociado a la presencia de ALTE y esto no fue estudiado
específicamente en esta trabajo.
En cuanto a la patología materna prenatal, la preclampsia mostró ser un factor de
riesgo para la presentación de ALTE. El 21.5 % de los casos vs 5.8 % de los
controles tuvieron antecedente de preclampsia. El valor de P fue de 0,001 con un
OR de 4,38 y el IC 95 % (1,99 - 9,63), concluyéndose que es tres veces más
frecuente la presencia de ALTE en pacientes que tienen el antecedente de haber
tenido preclampsia la madre.
El otro factor de riesgo que se documentó como estadísticamente significativo fue
la infección materna. El 20,6 % de los pacientes con ALTE tuvieron antecedente
de infección materna vs 9,3 % de los controles, con un valor de P de 0,008 un OR
de 2,49 y un IC 95% (1,24 a 4,99). Encontramos que los pacientes con
antecedente de infección materna tienen 1,5 veces más riesgo de presentar ALTE
durante el período neonatal.
En cuanto a la patología asociada del recién nacido el bajo peso, el peso grande ó
la aspiración, no fueron factores de riesgo para ALTE.
Dentro de las sepsis, la sepsis temprana es un factor de riesgo que se encontró en
este grupo, donde el valor de P es de 0,0001 y el OR de 2,73, IC 95% (2,33 - 3,2)
encontrándose que es 1,7 veces más frecuente la presencia de ALTE en los
pacientes que hacen sepsis temprana.
La sepsis tardía no mostró ser un factor de riesgo para la presentación de ALTE.
En cuanto a ser ablactado ó no, se encontró que el paciente ablactado tiene 1,5
veces más riesgo para presentar ALTE, valor de P de 0,002 IC 95% (1,38 - 4,75).
La frecuencia de ALTE en pacientes ablactados fue de 29,9 % vs 14 % de
ablactación en pacientes sin ALTE.
En cuanto a las características clínicas asociadas, los 4 factores más
representativos como factores de riesgo para ALTE fueron: clínica de reflujo, valor
de P de 0,00001, OR de 3,1 y IC 95% 2,1 - 4,5 mostrando que es dos veces más
frecuente la presencia de ALTE en pacientes con reflujo.
62El trastorno de deglución con P de 0,00001, OR de 1,5, IC 95% 1,15 - 2,15.
Infección respiratoria con P 0,00001 OR 1,76 IC 95% 1,46 - 2,1
Cardiopatía congénita con P 0,05 OR 1,38 IC 95 % 1,18 - 1,61.
Gráfica 13. Gráfico de barras comparativas de clínica de reflujo gastroesofágico.
Pacientes con ALTE. Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre
2008
63Tabla 40. Comportamiento de factores de riesgo. Variables categóricas. Prueba de
Ji cuadrado para variables categóricas. Desenlace ALTE. Pacientes con ALTE.
Fundación HOMI, Clínica de Marly. Bogotá Junio 2005- Diciembre 2008
649.3 ANALISIS MULTIVARIADO
Con las variables obtenidas anteriormente, estadísticamente significativas y con
las variables que pueden tener plausibilidad biológica, se procedió a correr un
modelo de regresión logística, donde la variable de desenlace era la presentación
de ALTE.
Se documentó que las variables clínicas de reflujo e infección respiratoria por sí
solas, pueden ser factores de riesgo determinantes para reflujo gastroesofágico.
Clínica de reflujo con un Wald de 20,9 muestra que se puede presentar 19 veces
más frecuentemente ALTE cuando se tiene antecedente de reflujo y la infección
respiratoria con un Wald de 4,5 se demuestra que los pacientes que tienen
infección respiratoria asociada pueden tener 3,5 veces más riesgo de hacer ALTE.
Al realizar el análisis de la prueba de regresión logística el R cuadrado de
Nagelkerke muestra un poder de predicción de esta ecuación del 86 % lo que
quiere decir que solamente el 14 % de los pacientes con ALTE tienen un
componente diferente a reflujo e infección respiratoria como factor
desencadenante del mismo. Sin embargo, una frecuencia de 13 veces mayor de
ALTE es predecida por una constante, lo cual quiere decir que un gran número de
pacientes con ALTE tienen componente multifactorial como medidas asociadas al
reflujo y a la infección respiratoria como desencadenantes del mismo.
ANALISIS DE REGRESION LOGISTICA PARA VARIABLE ALTE
R CUADRADO
VARIABLE B WALD P EXP (B)
DE NAGELKERKE
CLINICA DE REFLUJO 2.2 20.9 0 9.1
INFECCION 0.86
2.66 4.5 0.03 14.3
RESPIRATORIA
CONSTANTE 1.48 14.3 0 4.4
Tabla 41 Análisis de regresión logística para variable ALTE.
6510. DISCUSIÓN
Los eventos ALTE continúan siendo un dilema frecuente para los médicos y
personal que atiende niños, en especial, recién nacidos.
Con el anterior estudio de casos y controles, nos centramos en los factores de
riesgo, para hacer intervención directa en ellos, modificarlos si es posible y reducir
la cifra de éstos y su presentación.
En cuanto al género de los pacientes que presentan evento ALTE, nuestro estudio
registró que los pacientes fueron correspondientes al género masculino 52% y
femenino 48%, de acuerdo con lo reportado en la literatura (29).
Para la edad gestacional presentada por los pacientes, en este trabajo se
incluyeron exclusivamente recién nacidos a término. La edad gestacional de los
casos en promedio fue de 37.5 semanas, y de los controles 38.2 semanas. Se
relaciona con lo reportado en la literatura, en cuanto a que los pacientes con
menor edad gestacional, presentan más frecuentemente eventos de ALTE (18,
29,30).
Respecto a la patología gestacional, en la población en general, predominó la
preclampsia con un 48%. No hay datos claros en la literatura acerca de ésta ítem.
Posiblemente sea secundario a la baja edad gestacional secundaria a eventos
hipóxicos crónicos que sufren estos pacientes, que se consideraría un factor
desencadenante de apneas a repetición.
Con respecto a la realización del control prenatal, en nuestro estudio se encontró
que 271 pacientes del total, presentaron control prenatal adecuado. En la literatura
se registró como tal este antecedente (7). Es importante realizar control prenatal
en búsqueda de causas de ALTE de origen materno, hábitos personales,
exposiciones, etc. que se puedan prevenir ó identificar en la vida prenatal.
En 117 de los pacientes (casos), correspondientes al 41,9 %, la vía de parto fue
cesárea. Se encontró claramente este antecedente registrado en la literatura (7),
como factor, de acuerdo al nacimiento, si hubo ó no exposición a hipoxia,
reanimación, ó ingreso a unidad neonatal que podría aumentar el riesgo de
presentar evento ALTE.
Teniendo en cuenta el peso bajo al nacer, se encontró éste en 81 de los
pacientes, correspondiente al 29 % del total y el peso grande en 21 de los
pacientes, correspondientes a 7,5 %. En la literatura se encuentra como factor
importante a investigar durante la realización de la historia clínica (7), la cual debe
ser muy completa para indagar la posible causa del evento ALTE.
66En cuanto a la patología aspirativa, 14 de los pacientes, correspondientes al 5%
tuvieron el antecedente. No se encontró como tal este antecedente, pero se
registró como dificultad respiratoria ó ingreso a unidad neonatal al nacer (7). Por lo
tanto, debe ser investigado en los antecedentes de cada paciente para identificar
causa de ALTE.
Respecto a la presencia de sepsis, la sepsis temprana se documentó en 9 de los
pacientes, correspondiente al 3,2 % y la sepsis tardía en 2 de los pacientes,
correspondiente al 0,7 %. En la literatura se encontró que aproximadamente el
50% de pacientes presentaron en estudios paraclínicos aumento en el recuento
leucocitario (18). En la literatura revisada, no se hace énfasis en la sepsis
temprana respecto a la tardía, lo cual podría reportarse como aspecto a resaltar en
nuestro estudio.
A pesar de trabajar con recién nacidos a término, 1 de los pacientes tuvo
membrana hialina correspondiente al 0,42 %. Como se trató en el punto anterior,
se describió dificultad respiratoria al nacimiento, pero enfermedad de membrana
hialina se registró en varios estudios que tuvieron en sus pacientes analizados
prematuros (7,18).
Los pacientes fueron ablactados en la etapa neonatal en un 20,1 %,
correspondiente a 56 de los pacientes. En la mayoría de los estudios se registra
como importante el hábito de alimentación de los pacientes (7,18, 29, 30) ya que
de acuerdo a éste, se puede aumentar ó precipitar un evento ALTE, dado por
apnea, trastorno en el mecanismo de deglución ó clínica de reflujo como tal.
En nuestro estudio no se obtuvieron datos importantes de eventos que son
asociados y que se deben registrar en la historia clínica como posición al dormir,
uso de almohada, colecho y hacinamiento. La mayoría de los estudios reportados
en la literatura, anotan como importante y relacionados al evento de ALTE, la
posición al dormir, el colecho, el ambiente donde se desarrolla el paciente (7, 18,
28, 29, 30).
La exposición al cigarrillo se registró solamente en 7 de los pacientes, de los
cuales 2 tenían exposición al cigarrillo, correspondiente a 0,7 % del total de los
pacientes. La literatura refleja ampliamente la relación de la exposición al cigarrillo
con la aparición de eventos ALTE y posteriormente eventos SIDS (28,29, 30). En
nuestro estudio, hubo pobre registro de este factor.
En cuanto a las características clínicas asociadas, el reflujo gastroesofágico se
encontró en nuestro estudio en 83 de los pacientes, correspondiente al 29,7%. La
literatura registra que más del 30% de los eventos de ALTE se asocian a
presencia de clínica de reflujo, con toda la sintomatología asociada a éste, a
67alteración en los mecanismos de deglución, con irritabilidad frecuente, llanto, hipo,
etc. (7).
En el estudio, se encontró trastorno de la deglución en 54 de los pacientes,
correspondiente al 19,4 %. Ya anotado en el punto anterior.
En cuanto a los eventos asociados como infección respiratoria, se registraron en
46 de los pacientes, correspondiente a 16,5 % de los pacientes; cardiopatía
congénita en 8, correspondiente al 2,9 %. Patología neurológica no se encontró en
ninguno de los pacientes y antecedente familiar de ALTE se documentó en 12 de
los pacientes, correspondiente al 4,3 % de los pacientes.
La literatura registra la asociación de estos factores (eventos asociados) con
eventos de ALTE (7,18,29, 30).
En cuanto a las características clínicas del evento, la hora de presentación más
frecuente fue la noche: 63 de los pacientes tuvieron evento en horas nocturnas,
correspondientes al 58,9%. En la literatura revisada, no se encontró el tiempo ó la
hora de presentación del evento. Por eso se resalta este punto de nuestro trabajo
para recordar la importancia de la vigilancia de los recién nacidos, en especial en
la noche.
En cuanto a la relación de la alimentación, hubo relación con el evento alimentario
en el 73,8 % de los pacientes, correspondientes a 79. La literatura registra esta
asociación de manera reiterativa en los diferentes estudios (7, 18, 28, 29, 30).
El evento ocurrió predominantemente en la casa. 88,8 % de los pacientes tuvieron
su evento en la casa. En la literatura revisada, no se aclaró como tal, que el
evento ocurriera en la casa. Es un punto a resaltar de nuestro estudio.
El evento fue predominantemente presenciado por los padres en un 95,3 %. La
mayoría de la literatura revisada registra que el evento fue presenciado por el
cuidador (población americana, europea) donde el cuidado de los niños está a
cargo de personas diferentes a lo padres que salen a trabajar (7, 28,29). En
nuestro medio, el evento fue presenciado por los padres. En nuestro medio, los
padres, en especial la madre, se encuentra al cuidado del paciente (recién nacido)
por ser un medio más familiar.
En nuestro estudio, los pacientes no estaban dormidos en el momento del evento.
88 de los pacientes estaban despiertos, correspondiente al 82,2%. La literatura
registra que la mayoría de las veces, los niños con ALTE, estaban despiertos
durante el evento (28).
68En cuanto a la posición que tenía el paciente durante el evento, solamente se
registró esta característica en 13 de las historias clínicas, predominando los
pacientes que estaban acostados con un 9,3%. La literatura lo registra como
posición supina ó prona (29).
Respecto a los síntomas de alerta encontrados en el paciente, 94% de los
pacientes tenían cianosis. Esta característica se registra en la mayoría de los
estudios de ALTE (7,18, 28).
El vómito asociado fue una característica clínica frecuentemente observada. Se
encontró en 74 de los 107 eventos, con un porcentaje de 69,2%. Se evidencia
esta característica en varios estudios, de acuerdo con la literatura (7,18, 28,
29,30).
En cuanto a la necesidad de recuperación, solamente se registró éste ítem en 88
eventos, de los cuales 43 correspondientes al 40,2 % requirieron maniobras de
recuperación. La literatura registra la necesidad de recuperación como que el
paciente requiere ser estimulado (28).
La maniobra de recuperación más frecuentemente documentada fue el zarandeo
en el 27 % de los pacientes, aunque en un 65 % no se registró el tipo de maniobra
de recuperación que se utilizó. Se debe resaltar este dato en nuestro estudio. Es
necesario mejorar el registro de esta característica en las historias clínicas.
En nuestro estudio, la radiografía de tórax fue anormal en el 20,6 % de los
pacientes. La literatura entrega un mayor porcentaje de anormalidad a la
radiografía de tórax dentro del estudio para ALTE (18).
El ecocardiograma anormal se encontró en el 10,3 % de los pacientes. En la
literatura se registra la realización de electrocardiograma antes que la realización
de ecocardiograma, debido a la asociación de QT prolongado en niños con SIDS
con ALTE previo.
La ecografía cerebral fue anormal en uno de los pacientes. En los estudios y
literatura revisados, no se registra como examen de primera línea la realización de
ecocardiograma, sino en los casos de trastorno neurológico asociado
(convulsiones).
En nuestro estudio se documentó rx de vías digestivas altas anormales en el
64,5% de los pacientes. La literaura revisada reporta realización de ph-metría (27)
antes de la realización de otro estudio para ALTE. Recordar que la RX. de VDA no
es el estudio de elección para hacer el diagnóstico de reflujo gastroesofágico. Se
registra, de acuerdo a los datos, que el reflujo gastroesofágico es el factor más
frecuentemente asociado a ALTE,
69El evento repitió en 15 de los pacientes. La literatura reporta nuevo evento de
ALTE como factor de riesgo y debe ser reportado dentro de los antecedentes del
paciente (28,29). Todo paciente con ALTE puede repetir con mucha frecuencia el
evento, esto corresponde a un 14% de los pacientes.
En nuestro estudio no hubo ningún fallecimiento, aunque hubo un dato sin registro
en la base de datos. La literatura reporta mortalidad hasta de 5% pero hay que
recordar que en estos estudios se incluyeron prematuros, hecho que en el nuestro
no estaban.
Resaltamos cosas valiosas del trabajo, como que hay poca literatura con respecto
al ALTE de recién nacido. En nuestro medio hay muy pobres descripciones de
cómo se presenta el evento y menos sobre la asociación a diferentes medidas.
Hacemos énfasis en los aspectos negativos del trabajo: como que las historias
clínicas estaban muy incompletas y dificultó el análisis estadístico que pudo haber
sesgado alguna información en términos de habernos faltado datos que hubieran
mejorado la significancia estadística.
Los sesgos no son por exceso sino por defecto (cosas que pueden ser
estadísticamente significativas no quedaron incluidas por falta de registro).
El trabajo no se debió haber hecho retrospectivo revisando historias clínicas sino
que se debió haber hecho aplicando un formulario a cada uno de los pacientes
que ingresaron (debido a que en el Hospital hay una pobre colaboración en el
registro de formularios adicionales).
De acuerdo a un trabajo previo, realizado para estudiar ALTE en lactantes que
ingresaban al Hospital de la Misericordia, se encontró de manera similar que en
pacientes con ALTE había un aumento en el número de tomas de tetero respecto
a los controles (32). Esto es de gran importancia ya que se asocia a la aparición
de reflujo gastroesofágico.
También se encontró de manera similar, que la gran mayoría de los pacientes
tenían control prenatal positivo, de predominio en los controles (32).
Respecto a la exposición al cigarrillo, se encontró en el trabajo previo (32) una
gran relación y registro de datos en ALTE en lactantes, respecto al ALTE en recién
nacidos. Es importante recordar que este antecedente es relevante en los
antecedentes de ALTE en recién nacidos, al igual que los lactantes.
El colecho se vió muy relacionado en ALTE en lactantes a diferencia de nuestro
estudio donde no se registró esta dato, de gran importancia.
70El antecedente de bronquiolitis no es relevante en recién nacidos pero sí lo es es
lactantes (32).
Finalmente, como el estudio se realizó en dos instituciones pediátricas (Fundación
Hospital de la Misericordia), encontramos que fue 3 veces más frecuente la
presencia de ALTE en pacientes que ingresan al Hospital de la Misericordia que a
la Clínica de Marly. Por lo tanto se genera la hipótesis que el estrato socio
económico ó las condiciones sociales del paciente puede ser un factor asociado a
la presencia de ALTE y esto no fue estudiado específicamente en esta trabajo. Se
resalta este punto en nuestro estudio.
71A continuación se sugiere el formulario que se debe aplicar a todo niño RN que
llegue con ALTE al Hospital. Se anexar éste.
10.1 FORMULARIO SUGERIDO PARA APLICAR EN
RECIÉN NACIDOS QUE INGRESAN AL SERVICIO DE
URGENCIAS POR EVENTO DE ALTE
1. Identificación del paciente (nombre, fecha de nacimiento, edad en días). Si
es prematuro, anotar edad gestacional al nacer, edad corregida al ingreso.
2. Datos del acompañante (explicar si es padre ó madre, ó cuidador), datos de
identificación de éste, dirección, teléfono para su ubicación, servicio social.
3. Antecedentes del paciente: control prenatal, cuántos, dónde, registro de
paraclínicos (datos positivos) de la madre, realización de ecografías
prenatales (características positivas), uso de drogas por parte de la madre
(recetadas, alcohol, “drogas recreativas”), datos del parto (en hospital ó en
casa, quién atendió el parto, duración, si requirió maniobras de reanimación
en sala de partos, administración de medicamentos, asfixia, trauma,
infección materna, si ingresó a unidad neonatal), historia de alimentación
(lactancia exclusiva, ablactado (con qué fórmula), frecuencia de tomas y
cantidad de tomas, método de administración, síntomas de reflujo con la
alimentación (tos, ahogamiento, atoramiento, hipo, regurgitación ,apnea,
cianosis), pérdida de peso), eventos previos de ALTE, posibilidad de
accidentes (trauma, caídas), historia familiar (hermanos con ALTE, muertes
en menores de 1 año, patologías asociadas (cardiopatías, neurológicas,
infecciosas, respiratorias, gastrointestinales).
4. Ambiente social: vivienda, cuántas personas viven con el paciente, si hay
colecho con los padres, si hay fumadores en contacto con el paciente, sin
hay noción de contagio de infecciones (virales, respiratorias).
5. Descripción del evento: quien acompañaba al paciente en el momento del
ALTE, quién presenció el evento, estaba el paciente despierto ó dormido,
en cuna ó en brazos, si tenía almohadas, si tenía cabeza elevada, si estaba
sobrecalentado, si dormido, en posición prona, lateral, supina. Durante el
evento estaba recién alimentado, recibiendo alimentación, vomitando,
tosiendo, regurgitando, llorando. Previo al evento presentó vómito, llanto,
irritabilidad. Cuando inició el evento el paciente se tornó cianótico (central ó
periférica), pálido, hipertónico, hipotónico, rojo, realizó movimientos
anormales. Cuánto demoró el evento. Requirió maniobras de recuperación
(zarandeo, respiración boca a boca, masaje cardíaco, aplicación de aire en
vía aérea), si recuperó sólo. Repitió el evento. Estado de conciencia
posterior al evento. La persona que presenció el evento acudió a urgencias
ó qué realizó.
6. Paciente presentaba alguna patología previa (fiebre, tos, dificultad para
respirar, letargia, convulsiones), recibía medicaciones (cuáles).
7. Tenía tamizaje neonatal el paciente, ó familiar con antecedente positivo.
7211. CONCLUSIONES
1. Los pacientes con menor edad gestacional así sean a término, tienen más riego
de presentar ALTE.
2. El ALTE se presenta usualmente después de la primera semana de vida.
3. La presencia de infección materna y preclampsia, son factores de riesgo
prenatales importantes desencadenantes de ALTE en el recién nacido, por lo tanto
se debe trabajar activamente en prevenir estas dos patologías ó tratarlas
oportunamente.
4. Dentro de la patología neonatal significativa, la sepsis temprana es
predominantemente el factor de riesgo más importante para ALTE.
5. En cuanto al patrón de crianza, la ablactación es un factor de riesgo para ALTE
y es importante hacer un adecuado registro en la historia clínica para determinar si
el decúbito prono, el uso de almohada, el colecho ó la presencia de hacinamiento
son factores de riesgo para presentación de ALTE.
6. En cuanto a la patología asociada del recién nacido que predispone a ALTE, el
reflujo gastroesofágico es el factor de riesgo más importante para la presentación
del mismo, seguido de la presencia de infección respiratoria viral ó no viral en el
recién nacido.
7. El trastorno de deglución y la cardiopatía congénita asociada parecieran tener
una importancia significativa dentro de los pacientes.
8. En cuanto a la patología neurológica no es factible establecer si es importante
factor de riesgo para la presencia de ALTE por cuanto en nuestro estudio, los
pacientes tuvieron una poca frecuencia de alteraciones neurológicas asociadas.
7312. BIBLIOGRAFÍA
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