Prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
Autor: Álvarez Guevara, Deisy Lorena
Asesor: Sánchez Pedraza, Ricardo (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El uso extendido de la terapia antirretroviral altamente efectiva ha aumentado la supervivencia de los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y como consecuencia la prevalencia de cánceres tanto definitorios como no definitorios. En Colombia no hay información disponible al respecto.  Objetivo: Determinar la prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH - SIDA del centro de referencia oncológico nacional en un período de 7 años.  Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal basado en la revisión de historias clínicas institucionales. Entre Junio 2007 y Abril de 2014 se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de VIH y cáncer. El análisis estadístico se realizó con el programa R.  Resultados: Se encontraron 139 pacientes con diagnóstico confirmado de VIH y cáncer, un 84,78% eran hombres. El rango de edad osciló entre 18 y 71 años con una media de 41,3 +/- 10,9 años. Un 36,23% de los pacientes presentaron infecciones oportunistas siendo las más frecuentes criptococosis, tuberculosis, candidiasis esofágica e infecciones por P. jirovecci. Hubo predominio de las neoplasias definitorias las cuales constituyeron el 65,22% de los casos (91/139) siendo la más frecuente el Linfoma no Hodgkin. El porcentaje restante correspondió a neoplasias no definitorias principalmente Cáncer anal y Linfoma de Hodgkin. El diagnóstico del VIH se realizó en estadio III de OMS en el 76,81% de los pacientes y las neoplasias se diagnosticaron en estadios avanzados (III y IV) en más del 45% de los pacientes.  Conclusión/Discusión: Pese a la tendencia mundial en la población evaluada hay preponderancia de las neoplasias definitorias las cuales siguen detectándose en etapas tardías. Es importante favorecer la detección temprana del VIH y las neoplasias asociadas para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Prevalencia de neoplasias definitorias en
pacientes adultos con VIH – SIDA del Instituto
Nacional de Cancerología de Colombia en un
período de 7 años.
Deisy Lorena Álvarez Guevara
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D. C.
2014Prevalencia de neoplasias definitorias en
pacientes adultos con VIH – SIDA del Instituto
Nacional de Cancerología de Colombia en un
período de 7 años.
Deisy Lorena Álvarez Guevara
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al
título de:
Especialista en Medicina Interna
Directora:
Doctora, MSc Sonia Isabel Cuervo Maldonado
Codirectores:
Doctor, MSc Ricardo Sánchez Pedraza
Doctor Julio Cesar Gómez Rincón
Línea de Investigación:
Diagnóstico y tratamiento del cáncer en Colombia
Grupo de Investigación:
GREICAH: Grupo de Investigación en Enfermedades Infecciosas en Cáncer y
Alteraciones Hematológicas.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá DC, Colombia
2014(Dedicatoria o lema)
No hay hombre más digno de estimación que el
médico que, habiendo estudiado la naturaleza
desde su juventud, conoce las propiedades del
cuerpo humano, las enfermedades que le atacan
y los remedios que pueden beneficiarle y que
ejerce su arte.
VoltaireAgradecimientos
A mis tutores por acompañar cada una de las etapas de desarrollo de este trabajo de
grado:
A la Doctora, MSc Sonia Isabel Cuervo Maldonado por ser mi mentora, la líder
del trabajo y por su apoyo en el proceso de elaboración del mismo.
Al Doctor, MSc Ricardo Sánchez Pedraza por su contribución en el análisis
estadístico de los datos.
Al Doctor Julio César Gómez Rincón por su colaboración, consejo y apoyo.
Al Doctor Diego Alberto Molina Ramírez por su amistad, sus conocimientos y por
ayudar a generar la idea del trabajo.
Sin lugar a dudas a mis padres y a Iván por ser ellos el fundamento de mi vida y el
mayor impulso para concluir esta tesis de grado.
Al Instituto Nacional de Cancerología, el Comité de Ética e Investigación y al grupo
de Investigación clínica por el acompañamiento continuo que permitió asegurar la
calidad en la recolección y evaluación de los datos incluidos.
En último lugar a la Universidad Nacional de Colombia por ser mi Alma mater y por
permitirme en estos nueve años adquirir los conocimientos profesionales y personales
necesarios para desempeñarme como médico y persona.Resumen
Introducción: El uso extendido de la terapia antirretroviral altamente efectiva ha
aumentado la supervivencia de los pacientes con virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y como consecuencia la prevalencia de cánceres tanto definitorios
como no definitorios. En Colombia no hay información disponible al respecto.
Objetivo: Determinar la prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos
con VIH - SIDA del centro de referencia oncológico nacional en un período de 7 años.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal basado
en la revisión de historias clínicas institucionales. Entre Junio 2007 y Abril de 2014 se
incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de VIH y
cáncer. El análisis estadístico se realizó con el programa R.
Resultados: Se encontraron 139 pacientes con diagnóstico confirmado de VIH y
cáncer, un 84,78% eran hombres. El rango de edad osciló entre 18 y 71 años con una
media de 41,3 +/- 10,9 años. Un 36,23% de los pacientes presentaron infecciones
oportunistas siendo las más frecuentes criptococosis, tuberculosis, candidiasis
esofágica e infecciones por P. jirovecci. Hubo predominio de las neoplasias
definitorias las cuales constituyeron el 65,22% de los casos (91/139) siendo la más
frecuente el Linfoma no Hodgkin. El porcentaje restante correspondió a neoplasias no
definitorias principalmente Cáncer anal y Linfoma de Hodgkin. El diagnóstico del VIH
se realizó en estadio III de OMS en el 76,81% de los pacientes y las neoplasias se
diagnosticaron en estadios avanzados (III y IV) en más del 45% de los pacientes.
Conclusión/Discusión: Pese a la tendencia mundial en la población evaluada hay
preponderancia de las neoplasias definitorias las cuales siguen detectándose en
etapas tardías. Es importante favorecer la detección temprana del VIH y las
neoplasias asociadas para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Palabras clave: VIH, Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, Neoplasias, Terapia
antirretroviral altamente efectiva.
Abstract
Introduction: The widespread use of highly active antiretroviral therapy has increased
the survival of patients with human immunodeficiency virus (HIV) and as a
consequence the prevalence of both, defining and non-defining cancers. In Colombia,
there is not available information about it.
Objective: To determine the prevalence of defining malignancies in adult patients with
HIV - AIDS of the reference center national cancer over a period of 7 years.Materials and Methods: A descriptive cross-sectional study based on the review of
institutional medical records was performed. Between June 2007 and April 2014,
patients older than 18 years were included with confirmed HIV and cancer diagnosis.
Statistical analysis was performed using the program R.
Results: 139 patients with confirmed diagnosis of HIV and cancer were found, 84.78%
of they were men. The age range were between 18 and 71 years with a mean of 41.3
+/- 10.9 years. A 36.23% of patients had opportunistic infections being the most
frequent cryptococcosis, tuberculosis, esophageal candidiasis and infections with P.
jirovecci. There was a predominance of the defining malignancies which constituted
65.22% of the cases (91/139) being the most frequent the non-Hodgkin lymphoma.
The remainder were for non-defining malignancies primarily anal cancer and
Hodgkin's lymphoma. The diagnosis of HIV was made in WHO stage III in 76.81% of
patients and tumors were diagnosed in advanced stages (III and IV) in more than 45%
of patients.
Conclusion / Discussion: Despite the global trend in the population studied, there is
a predominance of the defining cancers, which are detected in advanced stages. It is
important to promote early detection of HIV and associated neoplasm to improve the
quality of life of these patients.
Keywords: HIV, Acquired Immunodeficiency Syndrome, Neoplasms, Highly Active
antiretroviral therapy.Contenido
Pág.
Resumen……………………………………………………………………………… 9
Lista de figuras…………………………………………………………………….... 15
Lista de tablas……………………………………………………………………….. 16
Lista de símbolos y abreviaturas………………………………………………… 17
Introducción………………………………………………………………………….. 19
1. Capítulo 1. Marco teórico……………………………………………………….. 22
1.1. Epidemiología…………………………………………………………… 22
1.2. Relación entre VIH y cáncer…………………………………………… 22
1.3. VIH y neoplasias definitorias de SIDA………………………………... 23
1.4. VIH y neoplasias no definitorias de SIDA…………………………….. 25
1.5. Impacto de la terapia antirretroviral altamente efectiva……………... 27
2. Capítulo 2. Materiales y métodos……………………………………………… 30
2.1. Objetivos del estudio……………………………………………………. 30
2.2. Definición de sujetos del estudio………………………………………. 30
2.3. Diseño del estudio………………………………………………………. 31
2.3.1. Etapas del estudio……………………………………………. 31
2.3.2. Consideraciones éticas del estudio………………………… 32
2.3.3. Seguimiento y control por el grupo de monitoria en
investigación del INC………………………………………………... 33
2.4. Análisis estadístico……………………………………………………… 33
3. Capítulo 3. Resultados…………………………………………………………… 364. Capítulo 4. Discusión…………………………………………………………….. 43
5. Conclusiones y recomendaciones…………………………………………….. 48
5.1. Conclusiones……………………………………………………………... 48
5.2. Recomendaciones……………………………………………………….. 48
A. Anexo: Formulario de recolección de datos…………………………………. 50
Bibliografía…………………………………………………………………………….. 54Lista de figuras
Pág.
Figura 3- 1 Diagrama de flujo del estudio……………………………………… 35
Figura 3 -2 Prevalencia de neoplasias definitorias…………………………… 38
Figura 3 -3 Distribución de las neoplasias en la población………………….. 39Lista de tablas
Pág.
Tabla 3- 1 Características sociodemográficas de los pacientes……………… 36
Tabla 3-2 Caracterización de la infección retroviral (CD4, ……………..…… 37
Carga viral y tratamiento antirretroviral)
Tabla 3-3 Relación temporal entre el diagnóstico de VIH ………………….. 40
Y de la neoplasia
Tabla 3-4 Relación temporal entre tratamiento antirretroviral……………….... 40
Y diagnóstico de la neoplasiaLista de símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
ADN Ácido desoxirribonucleico
AVISAS Años de vida saludable
CDC Centers for Diseases Control and Prevention (Centros
para el control y prevención de infecciones)
CIOMS Consejo de Organizaciones Internacionales de las
Ciencias médicas
DE Desviación estándar
HSV8 Herpes simple tipo 8
INC Instituto Nacional de Cancerología
OMS/WHO Organización mundial de la salud / World Health
Organization
RR Riesgo relativo
SAP Sistemas de Análisis y desarrollo de Programas
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
SIDA Síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida
SIVIGILA Sistema nacional de vigilancia en salud pública
TARAE Terapia antirretroviral altamente efectiva
UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas
UNICEF Fondo de las naciones unidas para la infancia
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
VPH Virus del papiloma humanoIntroducción 19
Introducción
La pandemia del VIH/SIDA a nivel mundial cumple cuatro décadas desde los primeros
reportes de caso el siglo pasado hacia la década de los ochenta. Las cifras en este
sentido no son alentadoras e incluso se reporta que para 2011 a nivel mundial habían
34.2 millones de personas infectadas por el VIH con una incidencia de 2,5 millones
de casos nuevos al año. (1) Además de lo mencionado, la mortalidad en este grupo
de pacientes ha disminuido en promedio un 26% en los últimos 8 años causando que
la prevalencia no sólo aumente en relación con el número de casos nuevos sino
también con una mayor tasa de supervivencia de los infectados. (1, 2) La mayor
esperanza de vida de este grupo poblacional ha hecho que cambie la concepción
sobre el VIH/SIDA como una enfermedad potencialmente fatal a una enfermedad
crónica transmisible la cual deriva en múltiples complicaciones tanto cardiovasculares
como neoplásicas que son en últimas las que condicionan no sólo la supervivencia
de los infectados sino también su calidad de vida y desempeño en la sociedad. (3)
Los grupos de mayor riesgo siguen siendo los hombres que tienen sexo con hombres,
las trabajadoras y trabajadores sexuales, los militares y los usuarios de drogas
endovenosas aunque ha habido un aumento significativo en el número de pacientes
infectados sin los factores de riesgo mencionados. (1) Teniendo en cuenta las cifras
anteriormente señaladas, las instituciones de salud del mundo deben seguir
considerando el VIH/SIDA como una problemática de salud pública a nivel mundial
obligando a su caracterización epidemiológica para cada población en particular y a
partir de la misma establecer medidas de intervención que permitan no solo modificar
la historia natural de la enfermedad sino mejorar la calidad de vida de los
sobrevivientes.
En el caso de Colombia, según reportes de la UNICEF y el programa de las Naciones
Unidas en VIH/SIDA la prevalencia se sitúa entre 0,5 y 0,9% del total de la población
colombiana, datos similares a los de Venezuela pero mayores a los de otros países
del continente como Argentina, Perú o Brasil. (4) Desde el primer reporte de caso en
1983 el número de individuos infectados en Colombia ha aumentado de forma
importante; según reportes del Instituto Nacional de Salud a través de su ente de
vigilancia SIVIGILA, en 23 años de seguimiento luego del reporte de caso índice se
han documentado 71.509 personas de los cuales 7238 están en estadio SIDA y 446
fallecieron por la enfermedad. (5, 6) De estos un 75,3% son hombres y el porcentaje
restante mujeres, siendo más prevalente en los grupos poblacionales de alto riesgo
mencionados con anterioridad. (5) A diferencia de lo referido a nivel mundial, en
Colombia no se cuenta con datos que permitan verificar el cambio en cuanto a la
supervivencia de esta población, pero es cada vez más evidente para el personal de
salud que la mayor esperanza de vida de los pacientes infectados con VIH se ha
asociado a la aparición de enfermedades crónicas como el cáncer en este grupo
poblacional.Prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
20
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
Las estrategias de los diferentes organismos internacionales se han dirigido no sólo
a la prevención de la infección sino al inicio temprano de la terapia antirretroviral con
el fin de modificar la evolución natural de la enfermedad. En este sentido las
estadísticas han mostrado que luego de la implementación generalizada de la TARAE
la prevalencia de enfermedades definitorias incluyendo las neoplasias y las
infecciones oportunistas ha disminuido dando paso a enfermedades crónicas
comunes similares a la población general y a neoplasias no definitorias. (2) Por esta
razón es de gran importancia caracterizar los tipos de neoplasias de los pacientes
colombianos infectados por VIH/SIDA no sólo para establecer políticas de Salud
pública dirigidas a la detección temprana de las mismas en esta población sino para
definir nuestra situación epidemiológica y permitir la comparación con otras
poblaciones a nivel mundial.
Considerando que en Colombia no se conocen estudios ni datos que hayan buscado
el comportamiento de las diferentes neoplasias en nuestra población infectada con
VIH/SIDA se hace necesario caracterizar este grupo poblacional para instaurar
políticas en relación con los cambios epidemiológicos mencionados. El proyecto de
investigación propuesto busca ser la base de descripción de la población en el Centro
oncológico de referencia nacional – Instituto Nacional de Cancerología - con el fin de
ser la base metodológica para futuros estudios. A nivel institucional busca fortalecer
las bases de datos de los comités de Vigilancia epidemiológica y Salud pública
retroalimentando los mecanismos de captación de casos a través del sistema de
información e historias clínicas y las fichas de notificación epidemiológica. A nivel local
y nacional intenta mejorar la red de información para favorecer un mejor conocimiento
de nuestra población y así establecer medidas de Salud Pública específicas.Introducción 21Prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
22
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
Capítulo 1: Marco teórico
1.1. Epidemiología
La pandemia del VIH/SIDA sigue constituyendo un problema de salud pública a nivel
mundial no solo por el aumento de los casos nuevos sino por la mayor supervivencia
de los infectados, lo cual ha aumentado la prevalencia de la enfermedad. (2)
Teniendo en cuenta lo anterior las políticas en salud de los diferentes entes
administrativos deben dirigirse no solo a la prevención de la adquisición de la
infección sino al desarrollo de estrategias para mejorar la calidad de vida de los
pacientes con VIH/SIDA. En este sentido deben desarrollarse planes de detección
temprana de enfermedades crónicas como el cáncer, las cuales son cada vez más
frecuentes en este grupo poblacional.
Como se mencionó con anterioridad el número de casos a nivel nacional ha venido
aumentando de forma progresiva y según el informe del Ministerio de Protección
social y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) publicado en 2012
la población más afectada siguen siendo los adolescentes y adultos jóvenes entre 15
y 49 años, con una prevalencia para la población colombiana en general de 0,57%
pero que llega a ser tan alta como del 24% en grupos de alto riesgo como los hombres
que tienen sexo con hombres. (3) El panorama es aún peor cuando se revisan otras
cifras como la de acceso al tratamiento antirretroviral de forma continua la cual es tan
solo del 30% y además si se considera que cerca del 25% de los pacientes con
VIH/SIDA en el país no están afiliados al Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS) pese a las campañas para favorecer la cobertura universal del
sistema. (3) Adicionalmente, se ha documentado que la infección retroviral causa la
pérdida de entre 15 a 40 años de vida saludable (AVISAS) principalmente para las
mujeres. (3)
En este contexto, es claro el papel de la infección por VIH/SIDA en cuanto a la carga
de enfermedad poblacional obligando a dirigir un porcentaje de los recursos en salud
a la caracterización de esta población en diferentes aspectos con el fin de ofrecerles
una atención en salud de calidad dirigida a sus necesidades particulares.
1.2. Relación entre VIH y Cáncer
Pese a que hace más de un siglo se conoce de la existencia de los virus seguimos
sin tener claridad sobre su papel en el desarrollo de diferentes enfermedades, sobreCapítulo 1: Marco teórico 23
todo de aquellas que previamente se conocían como no infecciosas, entre ellas el
cáncer. (7) En la actualidad se considera que un 15% del total de cánceres está
asociado con un agente transmisible principalmente virus. (8) El mecanismo
específico por el cual los virus son capaces de producir tumores es variable y ya desde
1909 el Dr. Paul Ehrlich propuso la teoría de la “Supervivencia inmune del tumor”
basado en la capacidad de las células tumorales de evadir la respuesta inmune y los
sistemas de control de la síntesis de ADN a diferencia de las células nativas. (7) Se
ha propuesto un papel directo de los virus en esta capacidad o bien la acción de los
mismos sobre las células de defensa para neutralizar su acción sobre las células
tumorales.
Sin embargo, para el caso específico de la asociación entre VIH y cáncer pese a que
se reconoce un mayor riesgo, (9) no hay claridad sobre el papel fisiopatológico del
virus en el amplio grupo de tumores detectados en este grupo de pacientes. Las
diferentes teorías resaltan el papel de la inmunosupresión inducida por el virus, la
coinfección por otros virus con potencial oncogénico (Como el Epstein Barr o el virus
de Hepatitis C) y/o la presencia de factores de riesgo compartidos para las dos
enfermedades. (2, 10 - 12)
La asociación entre el Virus de Inmunodeficiencia Humana y el cáncer está basada
en diferentes series y registros poblacionales los cuales muestran que entre el 6 y el
49% de los pacientes con la infección retroviral desarrollan alguna neoplasia durante
el curso de la enfermedad. (9 – 11, 13 - 17) Los mayores riesgos relativos (RR) están
reportados para las neoplasias consideradas como definitorias, mientras para el resto
de cánceres la relación parece ser menos clara. (10, 14, 17) Desde 1992 el Centro
para el control y prevención de Infecciones (CDC) de Atlanta, reconociendo la clara
asociación entre el VIH y algunas neoplasias, considera dentro de la definición oficial
de SIDA tres neoplasias: Linfoma no Hodgkin, Sarcoma de Kaposi y Cáncer de cérvix
invasivo. (18) Lo anterior dado que históricamente se han documentado con mayor
frecuencia en pacientes con Virus de inmunodeficiencia humana Vs la población
general. (10)
Teniendo en cuenta la relación mencionada es de vital importancia revisar la
evidencia y los registros con respecto al comportamiento de dichas neoplasias a nivel
mundial para poder compararla con los resultados del presente estudio y generar las
conclusiones a que haya lugar.
1.3. VIH y neoplasias definitorias de SIDA
Cuando hablamos de VIH y neoplasias definitorias de SIDA, históricamente la
neoplasia por excelencia es el Sarcoma de Kaposi por su alta prevalencia en este
grupo poblacional. Sin embargo, como se mencionó previamente, también se hanPrevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
24
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
considerado el Linfoma No- Hodgkin y el cáncer de cérvix invasivo como
enfermedades definitorias del Síndrome de Inmunodeficiencia humana adquirida. (19,
20) En las diferentes series a nivel mundial suelen ser las neoplasias predominantes
sobre todo en la era pre – TARAE (antes de 1996) con más del 70% de los casos
dependiendo del autor consultado. (13, 14, 21) Dentro de los factores de riesgo
asociados con este tipo de neoplasias se han documentado: el menor conteo de CD4,
una mayor carga viral y la ausencia de tratamiento antirretroviral. Estos datos han
sido confirmados en estudios como el de Bedimo y colaboradores en el que se
observó que el uso de terapia antirretroviral en el año previo al diagnóstico de la
malignidad fue menor en los pacientes con cánceres definitorios 20 Vs 58% y el
conteo de CD4 en promedio también fue menor en este grupo 22 Vs 78 células. No
se encontraron diferencias en edad al diagnóstico, género, raza, ni mecanismo
probable de transmisión. (13)
Para el caso específico del Sarcoma de Kaposi este afecta a cerca de un tercio de la
población con VIH/SIDA y tiene un comportamiento más agresivo que el visto en la
forma clásica, la endémica o la relacionada a trasplante. (22, 23) Las manifestaciones
son variables e incluso pueden ser el primer síntoma de la enfermedad. (19) El
compromiso es predominante en piel y mucosas, pero cuando hay compromiso
visceral, principalmente pulmonar, el riesgo de muerte es mayor. (19) En cuanto a la
fisiopatología, no hay claridad con respecto al mecanismo involucrado pero se
considera puede estar asociado a una menor depuración del virus del Herpes simple
tipo 8 (HSV8) el cual ha demostrado claramente estar relacionado con la aparición y
el desarrollo de la enfermedad. (2) El tratamiento de estos pacientes busca la
resolución de las lesiones con el mínimo de toxicidad usando para esto radiación,
agentes esclerosantes, terapia fotodinámica o retinoides tópicos en el caso de las
formas localizadas. (24, 25) Cuando se decide tratamiento sistémico el medicamento
de elección es el Interferón, siempre y cuando el conteo de CD4 sea mayor de 200
(26) de lo contrario se pueden usar Doxorrubicina, Paclitaxel o alcaloides vinca. (19)
En relación con el Linfoma no Hodgkin, este suele ser una manifestación más tardía
de la infección por VIH (19) siendo la forma de presentación inicial de apenas un 3 a
5% de los infectados. (27) Según algunas series americanas es el segundo tipo de
neoplasia más prevalente en los pacientes con VIH/SIDA, (13, 17, 21) aunque en
algunos reportes europeos alcanza el primer lugar de prevalencia. (14) Este grupo de
pacientes suele estar asintomático y es durante el examen físico donde se pueden
detectar adenopatías cervicales e inguinales, (19) lo anterior en relación con una
mayor prevalencia de Linfomas tipo B de localización extra nodal en este grupo de
pacientes. (28) Se considera que el virus puede tener un papel directo en la inducción
de las mutaciones o bien indirecto a partir de la producción de un microambiente de
citocinas (Principalmente IL6 e IL10) las cuales favorecen la rápida replicación de los
Linfocitos B. (19) El tratamiento puede condicionar un problema adicional dado el
compromiso significativo de la función inmune por la mayoría de los tratamientos
mielosupresores, aunque para el caso del sistema nervioso central la radioterapia
suele ser la mejor opción. (29)Capítulo 1: Marco teórico 25
Para el carcinoma de cérvix la asociación es menos clara al igual que la frecuencia
de su presentación. Su inclusión en las neoplasias definitorias estuvo determinada
principalmente por la alta frecuencia de lesiones intra-epiteliales en las pacientes con
infección por el VIH. (19, 30, 31) Sin embargo, no hay una clara asociación entre la
infección retroviral y el desarrollo de la neoplasia o la severidad de la misma; (32, 33,
34, 35) ni tampoco se ha demostrado asociación con el conteo de CD4 o la carga viral
a diferencia de lo documentado para otras neoplasias definitorias. En este sentido,
Phelps et al publicaron hace cerca de una década un estudio descriptivo multicéntrico
de mujeres con VIH y cáncer. Estos investigadores encontraron específicamente para
el caso de cáncer de cérvix que el promedio de edad al momento del diagnóstico es
de 36 años, con conteos de CD4 altos comparativamente con otras neoplasias
(Promedio: 443 células) y bajas tasas de mortalidad. Al realizar análisis adicionales
se encontró co-infección con serotipos de VPH de riesgo intermedio o alto para el
desarrollo de Cáncer de cérvix aunque el riesgo Vs la población general se mantuvo
elevado RR: 7,99 luego del ajuste por esta variable. (36)
1.4. VIH y neoplasias no definitorias de SIDA
Pese a lo mencionado en relación con la frecuencia de las neoplasias definitorias la
instauración generalizada, a partir de mediados de la década de los noventa, de la
Terapia antirretroviral altamente efectiva (TARAE) ha generado un cambio a nivel
mundial en la distribución de las neoplasias en el grupo de pacientes con VIH. (2, 17,
37) En este sentido diferentes estudios han documentado un aumento de la
frecuencia de Carcinoma de hígado , Pulmón, Ano, Colon y recto, testículo, leucemias
y Linfoma Hodgkin, (38 - 45) muchos de las cuales ocurren en el contexto de co-
infecciones por virus con potencial oncogénico o en relación con factores de riesgo
compartidos para las dos entidades. (17, 46, 47)
En cuanto a las neoplasias no definitorias el Cáncer de pulmón es el tipo de cáncer
más frecuente en los pacientes con VIH/SIDA. (2, 10) Se ha demostrado en diferentes
estudios su mayor incidencia versus la población no infectada incluso después de
realizar correcciones por factores de riesgo establecidos para el desarrollo de la
neoplasia como el tabaquismo pesado. El riesgo es mayor para todos los subtipos de
cáncer de pulmón incluido el Adenocarcinoma y el cáncer de célula pequeña. (48, 49)
Estudios como el de Grulich et al encontraron asociación independiente y
estadísticamente significativa entre la infección por el retrovirus y el desarrollo de
cáncer de pulmón con un OR de 2,7 (IC95%: 1,9 – 3,9). (10) Estos resultados están
sustentados en otras investigaciones de características similares como la Shiels y
colaboradores quienes también encontraron que la infección por VIH es un factor de
riesgo independiente para la aparición de Cáncer de pulmón; adicionalmente este
estudio muestra una disminución en el poder de asociación luego del uso ampliadoPrevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
26
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
de la TARAE sugiriendo el papel que podría tener la misma en la disminución de la
incidencia de casos de cáncer pulmonar en este grupo de pacientes. (50) Es
importante destacar que en las diferentes publicaciones la mayor frecuencia de esta
neoplasia dentro de las no definitorias se ha asociado a una detección tardía de la
misma en relación con un bajo índice de sospecha por menor sintomatología y
presencia de hallazgos inespecíficos en la Radiografía de tórax (50) que pueden
confundirse con infección por patógenos oportunistas, por lo que se sugiere el
planteamiento de estrategias de detección temprana específicas para los pacientes
con VIH/SIDA.
Otras neoplasias a destacar en este grupo incluyen el carcinoma Hepatocelular, el
Linfoma Hodgkin y el Carcinoma anal de los cuales es importante mencionar que al
igual que el cáncer de pulmón han venido en ascenso progresivo de su prevalencia y
que suelen tener comportamiento más agresivo que en los pacientes sin infección
retroviral. Estudios realizados en cohortes de pacientes veteranos con VIH como la
de Giordano et al no han permitido establecer una clara relación entre la infección por
el virus de Inmunodeficiencia humana y el desarrollo de Hepatocarcinoma cuando se
realizan correcciones por consumo de alcohol e infección por virus de Hepatitis B y
C. (51) Lo anterior podría implicar que en el caso específico de esta neoplasia la
mayor prevalencia en pacientes con VIH se asocia a la coinfección por virus
hepatotropos más que por un efecto directo del virus. Sin embargo estudios en
ratones han mostrado la inducción de fenotipos Pro-fibrogénicos a nivel hepático por
acción de la proteína gp120 del virus lo que podría relacionarse con progresión de la
fibrosis y mayor severidad del cáncer más que con la aparición del mismo. (52)
Para el caso del Linfoma de Hodgkin el riesgo es mayor en relación con el grado de
inmunosupresión y la infección por virus de Epstein Barr similar a lo reportado para
pacientes post- trasplante. (10, 16, 53) En este sentido, el estudio de Powlest et al en
pacientes con Linfoma Hodgkin y VIH encontró que además de la presencia del virus
un bajo conteo de linfocitos CD4 se relacionó con mayor actividad de la enfermedad
y la ausencia de tratamiento antirretroviral con peor pronóstico de la neoplasia. (54)
Sin embargo, otros estudios han mostrado resultados controversiales con un
comportamiento variable en la relación entre el conteo de CD4 y el riesgo de
desarrollar la neoplasia. (55)
Para el cáncer anal la incidencia ha resultado ser particularmente alta en grupos de
riesgo como hombres que tienen sexo con hombres, debido a la transmisión de
genotipos oncogénicos del VPH durante la relación anal. (15, 56) En este grupo la
relación causal directa entre el VIH y el desarrollo del cáncer ha sido más difícil de
demostrar; sin embargo, se ha documentado un menor aclaramiento de las partículas
del VPH a medida que disminuye el conteo de CD4. (56, 57)
Estos datos obligan a cuestionarse sobre el comportamiento del VIH y el cáncer en
nuestra población dado que no se conocen estudios en Colombia que hayan
caracterizado este fenómeno y permitan el ajuste de las políticas públicas e
institucionales en esta población.Capítulo 1: Marco teórico 27
1.5. Impacto de la terapia antirretroviral altamente
efectiva
Resumiendo lo mencionado con anterioridad, luego del uso extendido de la terapia
antirretroviral altamente efectiva (TARAE) se ha encontrado un cambio en el patrón
epidemiológico de las neoplasias con una disminución de las neoplasias definitorias
(13, 14) y un ligero aumento en las no definitorias. (58 - 60) Esta variación parece
estar relacionada con una mayor supervivencia de las personas infectadas por VIH
con lo cual aumenta la prevalencia de cánceres de presentación frecuente en la
población general. (57) En este sentido, se plantea que la diferencia de prevalencia
entre neoplasias definitorias y no definitorias depende de la menor supervivencia de
los pacientes con VIH previo al tratamiento antirretroviral por lo cual tienen menor
probabilidad de desarrollar este último tipo de neoplasias las cuales son más
frecuentes en personas ancianas. En el momento según estadísticas de los Estados
Unidos sólo un 3% de los pacientes con VIH tiene más de 65 años lo cual podría
variar en las próximas décadas en relación con la TARAE y modificar
secundariamente la presentación de las diferentes neoplasias en esta población. (61,
62)
Corroborando estos hallazgos estudios como el de Xycoy y colaboradores han
reportado una mayor supervivencia en los pacientes con VIH en la era post-TARAE
(43% Vs 87%) resaltando el papel de la terapia antirretroviral en la modificación de la
evolución natural de neoplasias como el Linfoma Hodgkin, y poniendo en
consideración su potencial para evitar o retrasar el desarrollo de otros tipos de
neoplasias. (62) Datos similares son reportados para Carcinoma Colorrectal y
Carcinoma Anal. (63, 64)
Pese a estos datos, los resultados al respecto son controversiales dado que las
asociaciones entre el uso o no del tratamiento antirretroviral y el desarrollo de una
neoplasia en particular están condicionadas por la exclusión de otros factores de
riesgo potencialmente asociados, lo cual en ocasiones es difícil de establecer. Incluso
el impacto de la TARAE en neoplasias no definitorias en relación con lo mencionado
en la supervivencia tampoco ha sido concluyente y la mayoría de los estudios
sugieren continuar la investigación para esclarecer los mecanismos responsables de
estas diferencias. (65)
Como respuesta a estas controversias algunos autores proponen que el desarrollo de
cánceres no definitorios está en relación, principalmente, con un fenómeno conocido
como “Síndrome de envejecimiento prematuro” más que con el uso de la terapia
antirretroviral. Esta hipótesis se basa en la existencia de diferentes enfermedades
comunes en los ancianos las cuales aparecen entre 10 a 20 años más temprano en
los pacientes con VIH al parecer en relación con la infección propiamente dicha. Estas
entidades comprenden no sólo el cáncer sino diferentes alteraciones cognitivas,
óseas y cardiovasculares. (14, 47)Prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
28
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
Dados estos cambios a nivel mundial y la ausencia de información a nivel nacional el
aporte más significativo de la actual investigación es determinar la prevalencia de
neoplasias definitorias en pacientes con VIH/SIDA y cáncer del centro de referencia
oncológico nacional. Se busca a partir de la descripción de los tipos de neoplasias
más prevalentes en este grupo poblacional generar estrategias en Salud Pública
dirigidas a la detección temprana de las mismas y al establecimiento de prioridades
en cuanto a las investigaciones de eficacia, efectividad y seguridad de los esquemas
quimioterapéuticos específicamente en la población portadora de la infección
retroviral. Además, se espera ser la base para estudios adicionales que permitan
establecer relaciones de asociación entre diferentes variables del diagnóstico y
tratamiento del VIH y la aparición de las neoplasias.Capítulo 1: Marco teórico 29Prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
30
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
2. Capítulo 2: Materiales y métodos
2.1. Objetivos del estudio
Objetivo general:
Establecer la prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH –
SIDA del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia como centro de referencia
oncológica en un período de 7 años, entre 2007 y 2014.
Objetivos específicos:
 Determinar el número de pacientes con VIH/SIDA y cáncer valorados en el
Instituto Nacional de Cancerología (INC) en el período entre 2007 y 2014.
 Establecer las características sociodemográficas de la población adulta con
VIH/SIDA y cáncer del centro de referencia oncológico nacional en un período
de 7 años.
 Determinar la prevalencia de neoplasias definitorias y no definitorias en el
grupo de pacientes del INC en un período de 7 años (Entre 2007 y 2014).
 Establecer las características clínicas y de laboratorio usadas para la
definición y el seguimiento de la infección en los pacientes con VIH/SIDA y
cáncer del Instituto Nacional de Cancerología en un período de 7 años.
Objetivos secundarios:
 Caracterizar el tipo de terapia antirretroviral recibida por los pacientes del
estudio.
 Evaluar la asociación entre la aparición de neoplasias definitorias y el uso de
tratamiento antirretroviral, carga viral y CD4 de los pacientes del estudio.
2.2. Definición de sujetos del estudio
La población de estudio incluyó pacientes adultos del Instituto Nacional de
Cancerología valorados durante el período entre 2007 y 2014 con diagnósticoCapítulo 2: Materiales y métodos 31
confirmado de VIH/SIDA con o sin tratamiento antirretroviral y que se encuentren en
la Institución con diagnóstico de cáncer en diferentes localizaciones anatómicas.
La búsqueda de pacientes se realizó a partir de las bases de datos de los grupos de
Epidemiología, Salud Pública, Sistemas y Laboratorio Clínico las cuales se
complementaron con los datos de consultas e Interconsultas del grupo de Infectología
del INC entre 2007 y 2014. Se escogió este período de tiempo teniendo en cuenta
que a partir de Junio de 2007 se tiene disponibilidad completa de las Historias clínicas
y reportes de laboratorio de los pacientes del Instituto en el sistema SAP y de esta
manera se garantizó una adecuada captación de la información. La unidad de análisis
del estudio fueron los pacientes con VIH/SIDA y cáncer del INC en el período de
evaluación descrito.
Los criterios de inclusión son:
 Pacientes con diagnóstico confirmado de VIH/SIDA institucional o extra-
institucional que estuvieran tomando o no tratamiento antirretroviral.
 Pacientes con diagnóstico de neoplasias de órganos sólidos o
hematológicas confirmados por patología con o sin tratamiento específico
para la neoplasia.
 Pacientes que tengan más de 18 años de edad al momento del diagnóstico
de la infección por VIH.
Los criterios de exclusión:
 Pacientes con neoplasias benignas en quienes por patología se descartó
componente maligno de los tumores.
2.3. Diseño del estudio
Se plantea un estudio Observacional descriptivo de corte transversal con una
duración de 18 meses dirigido a determinar la prevalencia de neoplasias definitorias
en los pacientes con VIH/SIDA del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
en un período de 7 años.
2.3.1. Etapas del estudio
Teniendo en cuenta la población seleccionada se inició su búsqueda a partir
de las bases de datos institucionales proporcionadas por los grupos de
Infectología, Vigilancia Epidemiológica, Salud Pública, Sistemas y LaboratorioPrevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
32
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
clínico. Se compararon dichos informes para eliminar pacientes con doble
registro. Luego de tener una base de datos unificada se inició la revisión de
historias clínicas de los pacientes de Interconsulta y Consulta externa del
servicio de Infectología del INC en busca de pacientes con los criterios de
inclusión mencionados con el fin de garantizar la captación de la totalidad de
pacientes con las características descritas valorados entre 2007 y 2014. Se
confirmaron los criterios de inclusión de todos los sujetos a partir de la revisión
de los reportes de laboratorio y de patología de tal forma que se excluyeron
los sujetos con los criterios establecidos. Luego de tener la información
completa de los pacientes se determinaron sus variables sociodemográficas y
diagnósticos con el fin de realizar una base de datos que permitiera su
evaluación estadística.
2.3.2. Consideraciones éticas del estudio
El proyecto de investigación propuesto es un estudio Descriptivo -
Observacional de corte transversal, retrospectivo, dirigido a evaluar la
prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes con VIH/SIDA del Instituto
Nacional de Cancerología como centro de referencia oncológico nacional.
Dado su diseño metodológico y en consenso con la Declaración de Helsinki
(66) y la pauta No. 1 del Consejo de Organizaciones Internacionales de las
Ciencias médicas (CIOMS) (67) el estudio es viable desde el punto de vista
ético dado que permite llenar un vacío de conocimiento usando un diseño
aceptado y con la participación de diferentes profesionales de la salud idóneos
para la recolección, análisis e interpretación de los datos obtenidos.
Adicionalmente permite el Fortalecimiento de la capacidad de investigación a
través del entrenamiento del personal de salud lo que constituye un elemento
importante de mejoramiento para las instituciones involucradas.
Según la Resolución 8430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud de
Colombia la presente investigación se considera sin riesgo dado que es un
estudio retrospectivo, sin ninguna intervención sobre variables fisiológicas,
biológicas, sicológicas o sociales de los pacientes y la fuente de consecución
de datos es la revisión de historias clínicas, la cual, no afecta aspectos
sensitivos de la conducta de los individuos participantes en el estudio. (68)
Dado lo anterior y en consenso con la Pauta No. 4 del CIOMS podría omitirse
la realización de consentimiento informado ya que la misma es difícil de
garantizar por el carácter retrospectivo y podría limitar la obtención de los
datos requeridos para el estudio.
En consenso con las declaraciones previamente mencionadas tanto el
protocolo como el proceso y el resultado final del estudio se sometieron a
verificación y aprobación por parte del Comité de Ética e Investigación del
Instituto Nacional de Cancerología y el Comité de Ética de la Facultad deCapítulo 2: Materiales y métodos 33
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia para su implementación y
control de calidad. .
2.3.3. Seguimiento y control por el grupo de monitoria en investigación del INC
Dentro del proceso de investigación en concordancia con lo planteado en el
protocolo del estudio se contó con el acompañamiento en la recolección y
registro de los datos por parte del grupo de monitoria en investigación del
Instituto Nacional de Cancerología. Se revisó en conjunto con la monitora la
totalidad de los formularios de registro para garantizar la calidad y veracidad
de los datos. Adicionalmente se verificó la adecuada transcripción de la
información a la base de datos previo a su análisis estadístico. Durante toda
la fase de ejecución se realizaron visitas al sitio de investigación por parte del
grupo de monitoria y en conjunto con los investigadores se revisaron los
avances del proyecto y el adecuado diligenciamiento de los formatos. De esta
forma en coordinación entre el INC y la Universidad Nacional de Colombia se
cumplió con lo planteado en el protocolo, en relación con la colaboración
constante durante el proceso para garantizar el adecuado manejo y análisis
de los datos.
2.4. Análisis estadístico
Se calculó una muestra de 133 pacientes teniendo en cuenta los siguientes
estimadores:
 Una prevalencia de referencia del 20% al 25% de neoplasias definitorias en
el grupo de pacientes con VIH/SIDA a nivel mundial.
 Una razón de grupos de 1,5 entre las definitorias y no definitorias.
 Una hipótesis de diferencia de medias para carga viral de 200 para el grupo
de definitorias y 300 para las no definitorias con una Desviación estándar de
200 en ambos grupos.
 Un poder del 80%
 Una significancia estadística del 5% (p < 0.05)
 Un intervalo de confianza del 95%
Usando las diferentes variables se construyó una base de datos a partir de la cual se
realizaron los diferentes análisis usando el programa estadístico R. Mediante este
programa informático se realizó un análisis descriptivo usando promedios para las
variables numéricas y porcentajes para las nominales de tal forma que se garantizóPrevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
34
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
que los diferentes estimadores calculados tuvieran medidas de precisión con un
Intervalo de confianza del 95%. Adicionalmente se evaluaron medidas de asociación
entre la Terapia antirretroviral y la presencia de Neoplasias definitorias y se
compararon los promedios de Carga viral y CD4 entre el grupo de neoplasias
definitorias y no definitorias para lo cual se usaron pruebas Ji al cuadrado y pruebas
T para las variables de distribución normal o su equivalente en estadística paramétrica
dependiendo de las características de la variable. Las pruebas estadísticas de
hipótesis se hicieron a dos colas manteniendo una significación estadística del 5%.Capítulo 2: Materiales y métodos 35Prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
36
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
3. Resultados
Durante el período de estudio, entre Junio de 2007 y Abril de 2014, se encontraron
139 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Se excluyeron 37 pacientes,
15 de los cuales tenían diagnóstico confirmado de infección retroviral pero durante su
estancia en la institución se descartó la presencia de cáncer bien sea por tener
neoplasias benignas o infecciones oportunistas que simularon de forma inicial a una
neoplasia maligna. Se encontraron 3 pacientes en edad pediátrica, doce pacientes
que no tuvieron prueba confirmatoria o la misma fue negativa y 7 pacientes que pese
a que tenían diagnóstico de VIH y cáncer tenían historias clínicas incompletas que
impedían la caracterización y el cumplimiento de los objetivos específicos del estudio
generando un sesgo de registro en los datos por lo que fueron excluidos del análisis.
Figura 3-1. Diagrama de flujo del estudio
176 pacientes seleccionados a
partir de las bases de datos
Excluidos: 37 pacientes
- 15pacientessin cáncer
- 3pacientes en edadpediátrica
- 12 pacientessin confirmatoriaopruebanegativa
- 7pacientes con historias incompletas
139 pacientes incluídos
Neoplasias definitorias Neoplasias no definitorias
91 pacientes (65,22%) 48 pacientes (34,78%)
Del total de pacientes incluidos un 84,78% (117/139) eran hombres y el porcentaje
restante mujeres. Las edades oscilaron entre 18 y 71 años con un promedio de 41,3
años (DE 10,9). Otras características de la población se resumen en la Tabla 3-1. DeCapítulo 3: Resultados 37
forma llamativa no se documentaron pacientes de estratos socioeconómicos 4, 5 ni 6
aunque en un gran porcentaje de los casos no se obtuvo acceso a esta variable por
ausencia de registro en la historia clínica.
Tabla 3-1 Características sociodemográficas de los pacientes
Variable Frecuencia (n) Porcentaje
Género
- Femenino 117 8 4,78%
- Masculino 22 15,22%
Procedencia
- Cabecera municipal 137 9 8 ,55%
- Centro poblado 1 0 , 7 2%
- Rural disperso 1 0,72%
Estrato socioeconómico
- Estrato 0 4 2 , 9 0%
- Estrato 1 1 0 , 7 2%
- Estrato 2 3 2 , 17%
- Estrato 3 2 1,45%
- No reportado 129 92,75%
Aseguramiento al SGSSS
- Vinculado 33 2 3,19%
- Subsidiado 53 38,41%
- Contributivo 49 3 5 , 51%
- Especial 4 2,90%
Escolaridad
- Ninguna 1 0 , 72%
- Primaria completa 17 1 2 ,32%
- Primaria incompleta 8 5 ,80%
- Bachillerato completo 24 1 7 ,39%
- Bachillerato incompleto 17 1 2 ,32%
- Técnica 8 5 , 80%
- Universitaria 26 1 8 ,84%
- No reportado 38 26,81%
Estado civil
- Soltero 82 5 8 ,70%
- Casado 15 1 0 ,87%
- Viudo 3 2 , 1 7%
- Separado 12 8 ,70%
- Unión libre 24 1 7 ,39%
- No reportado 3 2,17%Prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
38
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
Además de las variables sociodemográficas, para la caracterización completa de la
población de estudio se registraron variables de importancia para el diagnóstico y
seguimiento tanto del VIH como del cáncer. En este sentido se encontró que las
infecciones oportunistas aparecieron en 50 de los pacientes analizados lo cual
corresponde a un 36,23% de los casos siendo las más frecuentes Neumonía por P.
jirovecci, Criptococosis, Tuberculosis y Candidiasis esofágica tanto de forma
individual como en combinaciones entre ellas o con otras infecciones de alta
frecuencia en este grupo poblacional como el Herpes Zoster. En cuanto al mecanismo
probable de transmisión nuevamente se encuentra una alta tasa de subregistro el cual
alcanza un 64,49% de los datos, de los registros obtenidos se extrae que el
mecanismo predominante es el homosexual 26/139 (18,84%), seguido del
heterosexual 16 pacientes y el porcentaje restante 5,07% manifestó un
comportamiento bisexual. Se evaluaron adicionalmente el conteo de CD4 y la carga
viral, a partir de los cuales y en conjunto con otros datos documentados con respecto
a enfermedades definitorias de SIDA se estableció el estadio de la infección retroviral
según la clasificación de OMS del 2008 (69); estos resultados se resumen en la Tabla
3-2. Por último en relación con la infección por VIH se documentó que en un 86,5%
de los casos se tenía acceso continuo a la terapia antirretroviral siendo la combinación
más frecuente la de Inhibidores de proteasa con análogos nucleósidos en un 35,3%
de los sujetos.
Tabla 3-2 Caracterización de la infección retroviral (CD4, Carga viral y
tratamiento antirretroviral)
Variable Frecuencia (n) Porcentaje
Conteo de CD4
- <200 células 45 3 2,61%
- 201 – 350 células 29 2 1,01%
- 351 – 500 células 11 7 ,97%
- > 500 células 13 8 ,70%
- No reportado 41 29,71%
Carga viral
- Indetectable 54 3 9 ,13%
- 1000 a 250000 copias 26 1 8 , 12%
- 250001 a 1000000 copias 6 4,35%
- > 1000000 copias 4 2,90%
- No reportado 49 35,51%
Estadio de la infección por VIH*
- Estadio 1 5 3,62%
- Estadio 2 16 1 1,59%
- Estadio 3 108 77,7%
- Estadio 4 10 7,09%
*Referencia 69Capítulo 3: Resultados 39
En cuanto a la identificación de las neoplasias malignas predominan las de tipo sólido
con un 60,14% de los casos. El estadio del cáncer al momento de la inclusión en el
estudio fue I en 17 pacientes, estadio II en 10,87% de los sujetos y en etapas
avanzadas - estadios III y IV - en un 45,65% de los casos pese a lo cual sólo tres
pacientes fallecieron dentro de los 30 días siguientes al diagnóstico de la neoplasia.
No se registró el estadio de la neoplasia o no fue estadificable en los 43 pacientes
restantes. En relación con el tratamiento anti-neoplásico la mayoría de los sujetos
fueron manejados con Quimioterapia 59/139 (42,75%) y en orden descendente los
otros tratamientos utilizados fueron: Combinada 23,19%, Ninguna 26 casos, Cirugía
13 pacientes, Antirretrovirales 4,35% y Radioterapia los 3 sujetos restantes.
Para el objetivo primario del estudio se documentaron neoplasias definitorias de SIDA
en 91 de los sujetos incluidos, lo cual corresponde al 65,22% de los casos (IC95%:
57,2% a 73,3%). Figura 3-2. En cuanto a la distribución específica de las mismas el
Linfoma no Hodgkin fue la neoplasia definitoria predominante con 46 casos, seguida
por el Sarcoma de Kaposi con 42 y el Cáncer de cérvix invasivo con 9 pacientes.
Figura 3 -2 Prevalencia de neoplasias definitorias
n: 91
65,22%
n: 48
34,78%
(IC95%: 57,2% a 73,3%)
Las neoplasias no definitorias correspondieron al 34,78% de los sujetos (48 de 139)
siendo las más frecuentes el Cáncer anal y el Linfoma de Hodgkin cada uno con 7
casos, la distribución de las otras neoplasias dentro de este grupo fue homogéneaPrevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
40
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
entre 2 y 3 pacientes para cada neoplasia particular. No se reportaron casos de
Hepatocarcinoma ni de Cáncer de pulmón en esta serie de pacientes. Figura 3-3.
Figura 3-3 Distribución de las neoplasias en la población
a
ic
n
e
u
c
e
rF
Tipo de neoplasia
Con los datos recolectados se pudieron establecer relaciones temporales, las cuales
no implican causalidad, entre el diagnóstico del VIH y el uso del tratamiento
antirretroviral, con la aparición de las neoplasias sin discriminar entre el tipo de las
mismas. De forma llamativa en un 56,83% de los casos el diagnóstico de la infección
retroviral precedió al de la neoplasia, posiblemente en relación con el hecho de que
el INC es centro de referencia de otras instituciones de menor nivel de complejidad
las cuales podrían haber hecho el diagnóstico de la infección retroviral y enviar al
paciente para la confirmación del diagnóstico oncológico. No fue posible dado el
registro parcial de las fechas y el diseño del estudio establecer con claridad el tiempo
preciso entre el diagnóstico de las dos entidades. Para el caso del tratamiento
antirretroviral la distribución fue homogénea entre las diferentes categorías aunqueCapítulo 3: Resultados 41
en este caso la tasa de datos no registrados fue mayor de un tercio de los sujetos.
Tablas 3-3 y 3-4.
Tabla 3 – 3 Relación temporal entre el diagnóstico del VIH y de la neoplasia
Parámetro Frecuencia Porcentaje
(n)
Diagnóstico de VIH primero que el cáncer 79 56,83%
Diagnóstico de VIH al tiempo que el cáncer 31 22,30%
Diagnóstico de VIH después del cáncer 23 16,55%
Datos incompletos 6 4,32%
Por último, pese a que el diseño del estudio no permite establecer una relación causal
entre la aparición de las neoplasias definitorias y tres factores que en la literatura se
han relacionado con la aparición de las mismas: bajo conteo de CD4, alta carga viral
y ausencia de tratamiento antirretroviral; se calculó una medida de asociación no
causal entre estas variables usando el Test de Fisher. En este sentido sólo se
documentó asociación estadísticamente significativa con mayor carga viral (cuando
se excluyeron los datos no reportados) con una prueba exacta de Fisher de 0,049.
Para las otras variables no se pudo demostrar una asociación, en el caso de ausencia
de tratamiento antirretroviral Fisher test = 0,299 y para bajo conteo de CD4 una
prueba estadística de 0,248.
Tabla 3-4 Relación temporal entre tratamiento antirretroviral y diagnóstico de la
neoplasia
Parámetro Frecuencia Porcentaje
(n)
Inicio de HAART primero que el cáncer 24 17,27%
Inicio de HAART al tiempo que el cáncer 20 14,39%
Inicio de HAART después del cáncer 26 18,71%
Datos incompletos 50 35,97%
No se inició tratamiento antirretroviral 19 13,67%Prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
42
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
(IC95%: 57,2% a 73,3%)Capítulo 4: Discusión 43
4. Discusión
En la población adulta del Instituto Nacional de Cancerología durante un período de
7 años se encontraron 139 pacientes con VIH y cáncer, de los cuales un 65,22%
tenían neoplasias definitorias de SIDA. Estos resultados son similares a los
evidenciados por otros grupos de investigación a nivel mundial entre los que se
encuentran el de Bedimo et al (13) y los datos del sub-análisis de la era pre-TARAE
del grupo de Shiels y colaboradores para los pacientes estadounidenses. (17, 70) De
otro lado, los datos actuales son menores en porcentaje a los de otros investigadores
como Allardice et al (14) y Fink y colaboradores, (21) siendo este último el único
estudio a nivel latinoamericano con población similar a la nuestra. Estas discrepancias
son esperables dadas las características particulares de la población del INC como
centro de referencia oncológico nacional con pacientes altamente seleccionados que
han sido previamente valorados e intervenidos en otras instituciones de salud de
menor nivel de complejidad. De igual manera este estudio incluye pacientes tanto de
la era pre como post-TARAE y, en virtud de su diseño, no permite establecer los
cambios en el patrón epidemiológico de las neoplasias en relación con el uso
ampliado de la terapia antirretroviral a partir de la década de los noventa. Esto impide
nuestra comparación directa con otras cohortes internacionales pero deja abierta la
posibilidad de nuevos estudios que permitan ver nuestra evolución en el tiempo en
relación con el uso de la TARAE. Por el momento solo se puede concluir que de forma
inicial nuestra población parece comportarse de forma similar a otras poblaciones a
nivel mundial previo a la era de la terapia antirretroviral altamente efectiva y se deben
evaluar los cambios en este sentido en estudios con una mayor población.
En cuanto a las características sociodemográficas es de particular importancia la
preponderancia del género masculino (84,78%) en concordancia con los reportes de
los entes nacionales en salud (5) y diferentes estudios internacionales. (70) El rango
de edad de los pacientes incluidos fue amplio con un promedio de 41,3 años,
incluyendo tres pacientes mayores de 65 años y comprometiendo
predominantemente a personas en edad productiva laboral lo que termina por afectar
no solamente su calidad de vida sino su desempeño en la sociedad. El promedio de
edad es similar a estudios en población estadounidense donde el diagnóstico de las
dos enfermedades es alrededor de los 38 años. (70) Para la afiliación al Sistema
General de Seguridad Social en Salud se encontraron pacientes de todos los
regímenes evidenciando nuevamente la importancia de la institución como centro de
referencia nacional en patologías neoplásicas.
Dentro de los objetivos específicos del estudio se buscó determinar el
comportamiento de los pacientes en cuanto a variables para el diagnóstico y
seguimiento de la infección retroviral y el cáncer. En este sentido el diagnóstico del
VIH se realizó de forma predominante en estadio III, lo que implica que más del 70%
de los pacientes tenían conteos de CD4 menores de 200 y/o alguna enfermedadPrevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
44
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
definitoria de SIDA al momento de su inclusión en el estudio. (69) Este dato puede
ser interpretado desde dos perspectivas las cuales son igualmente válidas y permiten
generar estrategias de intervención tanto a nivel local como nacional. En primer lugar
se puede considerar que hay fallas en la detección temprana de estos pacientes y
que el diagnóstico se realiza en etapas avanzadas de la infección lo que a la larga se
traduce en una menor supervivencia en este grupo poblacional. (13, 54) Sin embargo,
si se considera que los pacientes del INC en su mayoría son referidos de otras
instituciones estas podrían haber diagnosticado la infección retroviral de forma inicial
y cuando llegan al Instituto Nacional de Cancerología lo hacen para el tratamiento y
seguimiento de la neoplasia. Adicionalmente dado que la mayoría de las neoplasias
son definitorias la estadística se puede ver sesgada por el tipo de paciente y por la
temporalidad en el diagnóstico de las dos enfermedades la cual puede ser difícil de
aclarar cuando el paciente ha sido manejado previamente de forma extra-institucional.
En este sentido como se mencionó en los resultados, se realizó un sub-análisis de
temporalidad que mostró que más del 50% de los pacientes tenían diagnóstico de
VIH previo al del cáncer lo que apoyaría la segunda hipótesis en relación con la
selección de pacientes dentro del instituto al ser una entidad en salud de alto nivel de
complejidad. No se demerita sin embargo, la posibilidad de un diagnóstico tardío
como consecuencia de la falta de tamización de las personas con VIH en busca de
las diferentes neoplasias sobre todo cuando se encuentran bajos conteos de CD4.
(13, 56, 57)
Otros datos de importancia en el seguimiento de la infección retroviral incluyeron la
carga viral y la cobertura del tratamiento. Para el caso de la carga viral llama la
atención una alta tasa de sub-registro (35,51%) pese a ser un dato de gran impacto
en el seguimiento del paciente con infección por VIH. Esto obliga a cada uno de los
componentes del personal de salud a cuestionarse en relación con la calidad del
registro en las historias clínicas y el impacto que esta falencia genera en el manejo
de los pacientes con VIH impidiendo determinar de forma adecuada la respuesta
virológica al tratamiento antirretroviral. De forma positiva se resalta una alta cobertura
de la TARAE pese a lo reportado con anterioridad por el Ministerio de Protección
Social donde apenas el 30% de los pacientes tenía acceso de forma continua a la
medicación. (3) Las combinaciones más frecuentes fueron las de inhibidores de
proteasa con análogos no nucleósidos influenciado por las recomendaciones de los
diferentes entes internacionales en el manejo de pacientes con infección por VIH a lo
largo del tiempo.
Para el caso específico del cáncer se encontró que el diagnóstico de las neoplasias
se realizó en su mayoría en etapas avanzadas (Estadios III y IV) lo cual nuevamente
puede ser interpretado en dos sentidos. En primer lugar, el estadio avanzado del
cáncer podría ser consecuencia de un diagnóstico tardío en relación con un bajo
índice de sospecha en pacientes con síntomas e imagenología inespecífica como
ocurre en los pacientes con VIH donde las neoplasias pueden no ser detectadas en
forma temprana por ausencia de síntomas orientadores. (50) En este sentido vale la
pena recordar que quince de los pacientes con VIH detectados en la búsqueda inicialCapítulo 4: Discusión 45
fueron excluidos del estudio dado que durante el seguimiento se descartó la presencia
de cáncer, encontrando diagnósticos diferenciales como las infecciones oportunistas
lo que pone de manifiesto la dificultad para el diagnóstico. Nuevamente como
alternativa se propone que los pacientes que acceden al INC son muy seleccionados
dado que el diagnóstico del cáncer se realiza de forma extra-institucional en la
mayoría de los casos y su llegada al hospital puede ser tardía en busca de tratamiento
o de una segundo opinión cuando ya se ha registrado falla en el manejo oncológico
inicial. Esto se traduce en que los pacientes que son atendidos en el instituto pueden
tener neoplasias más avanzadas cuando llegan a la institución por el tiempo de
evolución y no por un efecto directo del virus sobre la severidad de la enfermedad.
Por otro lado, desglosando los datos globales en relación con el cáncer se documentó
que dentro de las neoplasias definitorias la más frecuente fue el Linfoma no Hodgkin
seguido de cerca por el Sarcoma de Kaposi y con menor frecuencia el cáncer de
cérvix invasivo. Comparando estos datos con información de la literatura mundial se
encuentra que son similares a los reportados por grandes cohortes europeas (14) y
diferentes a los datos de pacientes americanos donde predomina el Sarcoma de
Kaposi. (13, 17, 21) En este sentido cabe resaltar el estudio de Allardice en población
escocesa el cual encontró 2574 pacientes con infección por VIH entre 1981 y 1996
de los cuales un 6,3% desarrolló alguna neoplasia siendo el Linfoma no Hodgkin la
de mayor presentación (82 pacientes). (14) Dentro de los estudios americanos como
se mencionó de forma inicial el único estudio latinoamericano conocido es el de Fink
et al en 7 países (Argentina, Brasil, Chile, Honduras, México, Haití y Perú) donde se
encontraron 406 pacientes con VIH y cáncer siendo, como se mencionó previamente,
el Sarcoma de Kaposi la neoplasia predominante con 225 casos. (21) Cuando se
evalúan las neoplasias no definitorias de SIDA hay dos datos importantes a resaltar
al comparar los datos del estudio con la literatura publicada al respecto. Las
neoplasias de mayor frecuencia en concordancia con lo divulgado a nivel mundial son
el Linfoma Hodgkin y el Cáncer anal. (13, 17, 21) Aunque a diferencia de los datos
previos no se encontraron casos de Hepatocarcinoma ni Cáncer de pulmón que
corresponden a las siguientes neoplasias en frecuencia según las diferentes series.
(14, 36, 70)
Además, se trató de establecer asociaciones no causales entre tres factores que en
la literatura se han asociado con la presencia de neoplasias definitorias: bajo conteo
de CD4, alta carga viral y ausencia de tratamiento antirretroviral y el desarrollo de las
mismas. (13, 54 – 57) Pese a lo esperado sólo se encontró asociación en el límite de
la significancia estadística con una mayor carga viral al excluir los datos no
reportados. La falta de asociación con las otras variables puede estar relacionada con
un bajo número de pacientes, comparativamente con las grandes series americanas
y europeas, nuevamente abriendo la posibilidad a investigaciones adicionales en este
sentido.
Este estudio tiene algunas limitaciones que vale la pena mencionar con el fin de
fortalecer el proceso de investigación en aras de la realización de otros estudios porPrevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
46
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
parte del grupo investigador. En primer lugar al ser un estudio retrospectivo depende
de los registros hechos por los diferentes profesionales en salud, y como se mencionó
con anterioridad el sub-registro alcanzó hasta un 40% de los datos dependiendo de
la característica evaluada, lo cual puede comprometer de forma variable la
interpretación y generalización de los datos. Adicionalmente, se contó con un bajo
número de pacientes en relación con otros estudios en la literatura, pese a lo cual se
cumplió con la muestra mínima de pacientes calculada durante el diseño
metodológico para hacer generalizables los datos a la población del INC. Por último,
dado que es un estudio transversal no permite establecer la temporalidad entre la
aparición del VIH y el cáncer. Estas limitaciones son comunes en diferentes estudios
con diseño similar al actual por lo que se consideran puntos de importancia para la
generación de estrategias de mejora en pro de investigaciones de calidad más que
falencias que debiliten la interpretación y uso de los datos encontrados.Capítulo 4: Discusión 47Prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
48
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
5. Conclusiones y recomendaciones
5.1. Conclusiones
Durante el período comprendido entre Junio de 2007 y Abril de 2014 se atendieron
en el INC ciento treinta y nueve pacientes con infección por VIH y cáncer en diferentes
localizaciones anatómicas. Hay predominio de las neoplasias definitorias de forma
similar a lo reportado por otros estudios a nivel mundial en la era pre-TARAE siendo
el Linfoma no Hodgkin la de mayor frecuencia. Para el caso de las neoplasias no
definitorias el comportamiento fue similar al de otros estudios con mayor frecuencia
para el Linfoma de Hodgkin y el Cáncer anal. Hay una adecuada cobertura de la
terapia antirretroviral (86,5%) pese a lo mencionado por los entes estatales en salud.
La documentación de las neoplasias sigue, sin embargo, siendo en etapas tardías lo
que obliga a cuestionarse sobre las políticas en Salud pública en este grupo
poblacional buscando no sólo la prevención y la detección temprana de la infección
sino el seguimiento y tamización dirigida de los pacientes infectados con el fin de
mejorar su calidad vida.
5.2. Recomendaciones
Dadas las altas tasas de sub-registro en diferentes ítems evaluados durante el
estudio, se recomienda realizar un proceso de retroalimentación continua con los
profesionales en salud involucrados en el cuidado de estos pacientes con el fin de
mejorar la calidad de las historias clínicas. Lo anterior teniendo en cuenta que estas
características tienen un impacto variable en el diagnóstico y seguimiento de los
pacientes con VIH y cáncer.
Como aporte del trabajo realizado se propone sistematizar la información de los
pacientes con VIH y cáncer utilizando el formato de reporte obligatorio del Ministerio
de Salud Nacional el cual se podría implementar en el sistema de historias clínicas
que maneja el INC. De esta manera se busca mejorar la calidad de los registros
institucionales para lograr una adecuada caracterización y seguimiento de la
población con infección retroviral y cáncer.
Se deben realizar otros estudios ampliando la población de pacientes a otras
instituciones con el fin de generar un panorama nacional de la relación entre VIH y
cáncer que cause impacto no solo a nivel local dentro de la institución sino a nivel
nacional con la modificación de las diferentes estrategias en Salud pública en este
grupo poblacional.Capítulo 5: Conclusiones y recomendaciones 49Prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
50
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 años
A.Anexo formulario de recolección de datosA. Anexo formulario de recolección de datos 51Prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
52
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia en un período de 7 añosA. Anexo formulario de recolección de datos 53Prevalencia de neoplasias definitorias en pacientes adultos con VIH – SIDA del
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