Parametros ecocardiograficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de casos y controles
Autor: Martínez Moreno, Diego Fernando
Asesor: Eslava Schmalbach, Javier Hernando (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Se realizó un estudio tipo casos y controles en el que se evaluaron 476 pacientes de la IPS Instituto Sigandini del hospital Meissen, a quienes se realizó estudio ecocardiográfico completo, durante el año 2014 y 2015. Se describieron las medidas ecocardiográficas de la función diastólica y se determinó si existía asociación estadísticamente significativa entre la presencia de diabetes mellitus y la disfunción diastólica. Se analizaron 119 pacientes con disfunción diastólica y de estos 43 eran diabéticos (120 pacientes con DM 2 totales), se pudo establecer una asociación significativa (OR 2.16, IC 1,25-3.73) con una p 0.01. Se analizaron otros factores como peso, edad y la presencia de hipertensión arterial. Se concluyó que la presencia de diabetes mellitus es factor asociado significativamente a la disfunción diastólica incluso controlando variable confusora (HTA), así como también hubo relación con el peso y edades avanzadas.

PARAMETROS ECOCARDIOGRAFICOS DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA EN
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2: ESTUDIO DE CASOS Y
CONTROLES.
Diego Fernando Martínez Moreno
Sugeich Del Mar Melendez Rhenals
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016PARAMETROS ECOCARDIOGRAFICOS DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA EN
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2: ESTUDIO DE CASOS Y
CONTROLES.
Diego Fernando Martínez Moreno
Sugeich Del Mar Melendez Rhenals
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Médico Especialista en Medicina Interna
Director:
MD Cardiólogo: Oscar Ernesto Amaris Peña
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Ciudad, Colombia
2016A nuestros padresAgradecimientos
Al profesor Oscar Amaris por la oportunidad de realizar este proyecto, y brindarnos la
orientación.Resumen y Abstract VII
Resumen
Se realizó un estudio tipo casos y controles en el que se evaluaron 476 pacientes de la
IPS Instituto Sigandini del hospital Meissen, a quienes se realizó estudio ecocardiográfico
completo, durante el año 2014 y 2015. Se describieron las medidas ecocardiográficas de
la función diastólica y se determinó si existía asociación estadísticamente significativa
entre la presencia de diabetes mellitus y la disfunción diastólica. Se analizaron 119
pacientes con disfunción diastólica y de estos 43 eran diabéticos (120 pacientes con DM
2 totales), se pudo establecer una asociación significativa (OR 2.16, IC 1,25-3.73) con
una p 0.01. Se analizaron otros factores como peso, edad y la presencia de hipertensión
arterial. Se concluyó que la presencia de diabetes mellitus es factor asociado
significativamente a la disfunción diastólica incluso controlando variable confusora (HTA),
así como también hubo relación con el peso y edades avanzadas.
Palabras clave: Disfunción diastólica, diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial,
factores de riesgo.Abstract
A case-control study was performed including 476 patients of the IPS Instituto Sigandini
Hospital Meissen, who underwent a complete echocardiographic study between 2014
and 2015. The echocardiographic measurements of diastolic function were described and
it was determined whether there was a statistically significant association between
diabetes mellitus and diastolic dysfunction. There were 119 patients with diastolic
dysfunction and 43 of them were diabetic (for a total of 120 patients with DM 2). A
significant statistical association was established (OR 2.16; CI 1,25-3.73) with a p-value
of 0.01. Other factors such as weight, age and arterial hypertension were analyzed. It was
concluded that diabetes mellitus was a factor significantly associated with diastolic
dysfunction, even when controlling for arterial hypertension, as potential confunder, and
that there was also association with weight and advanced age.
Keywords: Diastolic Dysfunction, Type 2 Diabetes Mellitus, Arterial Hypertension,
Risk factors.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen .............................................................................................................................VII
Lista de figuras ...................................................................................................................XI
Lista de tablas .....................................................................................................................XI
Lista de Símbolos y abreviaturas .................................................................................. XIII
Introducción ......................................................................................................................... 1
1. Capítulo. Justificacion……………………………………………………………………..3
1.1 Planteamiento del problema………………………………………………………... ..4
1.2. Impacto en la población………………………………………….………………………..4
1.3. Pregunta de investigación…………………………………….…………………………..4
1.4. Objetivos……………………………………………………………………………………5
1.4.1. Objetivo general…………………………………………………………………………5
1.4.2. Objetivos específicos……………………………………………………………………5
2. Capítulo 2. Marco teorico ............................................................................................ 7
2.1 Generalidades de la función ventricular diastólica…………………………………...7
2.2 Evaluación ecocardiográfica……………………………………………………………...8
2.3 Diabetes y disfunción diastólica………………………………………………………..11
3. Capítulo 3. Metodologia………………………………………………………………….17
3.1. Diseño de investigación…………………………………………………………………17
3.2. Hipótesis…………………………………………………………………………………..17
3.3. Población y muestra……………………………………………………………………..17
3.3.1. Selección de la muestra………………………………………………………………18
3.4. Criterios de inclusión y de exclusión…………………………………………………19
3.4.1. Criterios de inclusión………………………………………………………………….19
3.4.2. Criterios de exclusión…………………………………………………………………19
3.5. Grupo de estudio…………………………………………………………………………19X Título de la tesis o trabajo de investigación
3.6. Grupo control………………………………………………………………………………19
3.7. Fuentes de información y técnicas de recolección…………………………………20
3.7.1. Fuente primaria de información……………………………………………………...20
3.7.2. Instrumento de recolección…………………………………………………………..20
3.7.3. Selección y capacitación del personal de recolección de los
datos…………………………………………………………………………………………….20
3.8. Operativización de las variables………………………………………………………22
3.9. Calidad del dato. Control de sesgos y errores………………………………………23
3.10. Control de errores………………………………………………………………………23
3.11 Técnicas de procesamiento y análisis de la información…………………………23
3.11.1 Base de datos………………………………………………………………………….23
3.11.2. La digitación de la información…………………………………………………….24
3.11.3. El control de inconsistencias……………………………………………………….24
3.12. Plan de análisis estadístico……………………………………………………………24
3.13. Control de variables de confusión……………………………………………………24
3.14. Aspectos éticos…………………………………………………………………………25
4. Capítulo. Resultados .................................................................................................. 27
4.1 Características de la población………………………………………………………….27
4.2 Evaluación estadística de los factores asociados a DD……………………………31
4.2.1 Análisis de la población por subgrupos…………………………………………….32
4.3. Variables cuantitativas de medidas de función diastólica………………………...33
5. Discusión ………………………………………………………………………………….42
5.1. Conclusiones…………………………………………………………………………….44
Bibliografía ......................................................................................................................... 45Contenido XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. SERCA………………………………………………………………………………..8
Figura 2. Fisiopatogenia disfunción diastólica…………………………………………..12
Figura 3. Distribución de Genero entre los casos y controles………………………..30
Figura 4. Distribución de pacientes según grupos etarios…………………………….30
Figura 5.Distribución de casos según grado de la disfunción diastólica……………31
Figura 6. Distribución Normal variable, índice E/A……………………………………..34
Figura 7. Distribución Normal variable, índice TDE……………………………………..34
Figura 8. Distribución Normal variable, índice VOLVAINX.……………………………34
Figura 9. Distribución Normal variable, edad…………………………………………….34
Figura 10. Distribución de índice E/A Según variable DM 2.......................................35
Figura 11. Distribución de índice TDE Según variable DM 2…………………………35
Figura 12. Distribución de índice VOLVAINX Según variable DM 2………………….35
Figura 13. Distribución relación E/A y TDE….……………………………………………41
Figura 14. Distribución relación VOLAINX y TDE………………………………………...41XII Título de la tesis o trabajo de investigación
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Determinación muestra………………………………………………………………18
Tabla 2. Operativización de variables…………………………………………………………21
Tabla 3. Control de sesgos…………………………………………………………………….22
Tabla 4. Control errores……………………………………………………………………….23
Tabla 5. Distribución de las variables cuantitativas entre los casos y controles………….27
Tabla 6. Distribución de parámetros ecocardiográficos entre los casos y controles…….28
Tabla 7. Caracterización de la población según antecedentes…………………………….29
Tabla 8. Distribución de la población según disfunción diastólica teniendo en cuenta la
clasificación del peso……………………………………………………………………………32
Tabla 9. Distribución de la población según disfunción diastólica teniendo en cuenta
grupo etario……………………………………………………………………………………….32
Tabla 10. Análisis estadístico estratificado por HTA entre diabetes mellitus y disfunción
diastólica………………………………………………………………………………………….33
Tabla 11.analsisis estadístico de las variables cuantitativas entre los grupos (controles vs
DD)………………………………………………………………………………………………...36
Tabla 12. Análisis estadístico de las variables cuantitativa y la variable Diabetes
mellitus……………………………………………………………………………………………36
Tabla 13. Análisis estadístico entre las variables cuantitativas y el peso codificado……37
Tabla 14. Análisis estadístico entre la edad categorizada y las variables cuantitativas...39Contenido XIII
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Termino
Abreviatura
GEN Género
ID Identificación
IMC Índice de masa corporal
Peso- KG Valor en kilogramos de masa corporal
ED Edad
EDCAT Edad categorizada
HTA Hipertensión arterial
Diabetes mellitus tipo 2: Glicemia en ayunas mayor de 126, casual mayor de 200, dos horas
DM 2
postprandial mayor de 200, HBA1c mayor/igual de 6.5%. Diagnostico anotado en orden médica
SCT Superficie corporal total
ACV Accidente Cerebro vascular
CHTA Cardiopatía hipertensiva
TEP Trombo embolismo pulmonar
ICC Insuficiencia cardiaca
INS Insulina
Vel e’ Velocidad de la onda e’
E/A Relación E/A
E/e Relación E/e’
FE Fracción de eyección
TRI Tiempo de relajación isovolumétrica
TDE Tiempo de desaceleración
VOLAINX Volumen indexado aurícula
MVI Masa de ventrículo izquierdo
VVI Volumen de ventrículo izquierdo
VFD Volumen de fin de diástole
VOLAI
Volumen aurícula izquierda
DD
Disfunción diastólica. Definida: E/A < 0.8 y VOLAINX > 34 ml. DD 1: E/A < de 0.8, TDE > 200, DD 2: E/A de
0.8 – 1.5 y TDE de 160-200 VOLAINX y DD 3: E/A> 2 y TDE <160Introducción
La Diabetes Mellitus 2 (DM 2) en una enfermedad que se caracteriza por una alteración
metabólica crónica causado por un déficit absoluto o relativo en la secreción pancreática
de insulina o resistencia a esta. Es muy conocido que esta patología lleva a la aparición
de un elevado riesgo cardiovascular, y en especial de compromiso cardíaco en un
importante número de pacientes. Si bien se ha documentado ampliamente que la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica causa gran morbilidad y mortalidad en estos
pacientes, varios estudios han demostrado que la diabetes directamente genera
disfunción miocárdica, siendo la función diastólica la que se afecta de forma más
temprana generando un gran impacto clínico negativo. En la literatura se encuentran
pocos estudios que relacionen de forma directa la disfunción diastólica y la DM, menos
aún en nuestro país por lo que no se conoce completamente la magnitud ni la frecuencia
con que se presentan estas alteraciones en nuestros pacientes.
En este estudio cuantitativo, analítico, retrospectivo, tipo casos y controles en el que se
busca caracterizar como primer objetivo si hay asociación entre diabetes mellitus tipo 2 y
disfunción diastólica, acorde a los parámetros ecocardiográficos actualmente aceptados;.
relación E/ A, E/e’, tiempo de relajación isovolumétrica, tiempo de desaceleración,
volumen indexado de la aurícula izquierda entre otros. Se compararán las mediciones
con las obtenidas de un grupo control (sin diabetes) con el fin de establecer si hay
diferencias significativas.
Se tomaran los datos de pacientes enviados a la IPS Instituto Sigandini en Hospital de
Meissen para evaluación ecocardiográfica, todos con fracción de Eyección del Ventrículo
Izquierdo mayor a 50%. Se calculó la muestra con epi info 7 (nivel de confianza del 95%
y poder del 90%), en 98 pacientes, no obstante con el fin de aumentar la potencia del
estudio se tomó una muestra de 364. Se realizó un análisis estadístico mediante sistema
SPSS 20. Se aplicaron las pruebas de t de Student (para cruzar variables categóricas
con cualitativas) y Chi cuadrado para cruzar las variables categóricas entre sí.2 Introducción
Éste estudio corresponde a una investigación sin riesgo; la información se recolecto de
manera retrospectiva (previa autorización de la IPS referida), no se realizó ninguna
intervención ni modificación de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o
sociales de los individuos.Capítulo 1
1. Justificación
La diabetes mellitus constituye una de las patologías que más ha aumentado en los
últimos años, principalmente en países occidentales. La DM1 y DM2 se aceptan como los
dos principales tipos de DM, siendo la DM2 la que origina la mayoría de los casos
(>85%). En Colombia, la prevalencia se encuentra entre el 4 y el 8%2.
El 80% de todas las muertes relacionadas con la diabetes mellitus es atribuible a las
manifestaciones macrovasculares de la enfermedad, siendo la enfermedad vascular
diabética responsable del incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad
coronaria isquémica e infarto agudo de miocardio, así como del aumento del riesgo de
falla cardiaca.
La hipertensión arterial, enfermedad coronaria y nefropatía frecuentemente se
asocian a diabetes. Sin embargo varios estudios han mostrado la presencia de
disfunción ventricular en diabéticos sin otras patologías que causen daño directo al
músculo cardiaco; a este nivel es la función diastólica (capacidad de los ventrículos
para llenarse adecuadamente), la que se afecta mucho tiempo antes que la función
sistólica y es considerada un precursor de la falla cardiaca. En ambos casos el
pronóstico y clase funcional del paciente se ven afectados de forma casi similar. Es
así que en la actualidad la disfunción diastólica ha tomado un rol muy importante en
el entendimiento de la Falla Cardiaca de diversas etiologías y supone un gran reto
clínico su detección precoz y manejo apropiado. El diagnóstico rápido podría
modificar la historia natural al corregir factores de riesgo o por lo menos controlar
estos.
.4 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
1.1. Planteamiento del problema
A pesar de la plausibilidad fisiopatológica y los datos en otras poblaciones, en nuestro
país no conocemos si realmente existe asociación como factor de riesgo entre la
Diabetes Mellitus y la presencia de disfunción diastólica, independiente del principal
factor de confusión como lo es la Hipertensión Arterial. Específicamente, la disfunción
diastólica puede estudiarse por varios métodos no invasivos, entre ellos el
ecocardiograma, siendo éste el más útil y de fácil acceso en nuestro medio.
Habitualmente se informa como disfunción diastólica la presencia de inversión en la
relación E/A de flujo mitral, siendo E la primera fase de llenado o llenado rápido y A la
contribución auricular. Sin embargo la Sociedad Americana de Ecocardiografía reconoce
muchos más medidas de evaluación diastólica, entre ellas resalta la presencia de una
aurícula izquierda dilatada como componente indispensable para pensar en una
disfunción diastólica. Aunque se describen muchos parámetros, desconocemos también
cuales son los que más frecuentemente se ven alterados y con mayor magnitud en
pacientes diabéticos
1.2. Impacto en la población
Resaltar la importancia clínica de evaluar la función diastólica en pacientes con diabetes
como marcador de lesión de órgano blanco, sin esperar hasta estadios más avanzados
como la falla sistólica evidente.
1.3. Pregunta de investigación
¿Existe asociación entre la presencia de diabetes mellitus y la presencia de disfunción
diastólica?Capítulo 1 5
1.4. Objetivos
1.4.1. Objetivo general
Determinar si existe asociación estadísticamente significativa entre la presencia de
diabetes mellitus y la disfunción diastólica.
1.4.2. Objetivos específicos
 Describir las medidas ecocardiográficas de función Diastólica (velocidad de las
ondas E, A, e’, relación E/A y E/e’, tiempo de relajación isovolumétrica, tiempo de
desaceleración, volumen indexado de la aurícula izquierda) en los grupos
estudiados.
 Describir las medidas ecocardiográficas de función Diastólica (velocidad de las
ondas E, A, e’, relación E/A y E/e’, tiempo de relajación isovolumétrica, tiempo de
desaceleración, volumen indexado de la aurícula izquierda) según la variable DM.
 Determinar estadísticamente si hay diferencias significativas de cada una de las
anteriores variables entre los dos grupos.
 Determinar si la HTA se comporta como una variable confusora en el análisis de
los grupos y las demás variable incluidas en el estudio.Capítulo 2.
Marco Teórico
2. Generalidades de la función ventricular diastólica
Un apropiado gasto cardiaco depende del correcto acople entre las dos fases
ventriculares, diástole y sístole. La diástole ha sido de forma frecuente considerada como
secundaria, aun cuando hasta la mitad de pacientes con diagnóstico de falla cardiaca
tiene alterada esta fase6. Adicionalmente, la mortalidad y morbilidad de la falla cardiaca
diastólica es similar a la sistólica, sin embargo la primera aún no cuenta con tratamientos
que resulten en un impacto clínico favorable6.
La palabra diástole deriva del griego y significa expansión; es la combinación de una
serie de fenómenos que hacen posible el llenado ventricular con un volumen adecuado
para mantener el gasto cardiaco. Hemodinámicamente, la diástole ocurre entre el cierre
de la válvula aórtica y el cierre de la mitral y puede ser dividida en varias fases: relajación
isovolumétrica, llenado rápido, llenado lento y sístole auricular7, 8. A modo general, la
función diastólica depende de dos elementos: la relajación miocárdica y la propiedad
mecánica de distensibilidad. En caso de disfunción, el tamaño de la cámara ventricular se
encuentra disminuido o normal a pesar de presiones de llenado elevadas. Lo anterior
ocurre con elevada frecuencia en varias condiciones; edad avanzada, género femenino,
hipertensión arterial, isquemia y diabetes. A su vez las alteraciones de la función
diastólica puede ser clasificadas como transitorias, (isquemia), o permanentes (necrosis,
hipertrofia, infiltración) 7,8.
La prueba de oro para la evaluación de la función diastólica es la medición invasiva de la
presión ventricular; el diagnóstico de disfunción diastólica se ha definido con valores de
presión de fin de diástole mayor de 16mmHg o Presión Capilar Pulmonar mayor de
12mmHg. Es así que un ventrículo con mecanismos de relajación y distensibilidad
normales no sobrepasa estos valores de presión al aumentar su volumen7, 8.8 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
A nivel molecular depende del ciclo del calcio y de su almacenamiento en el retículo
sarcoplásmico dejando en reposo la maquinaria contráctil. Lo anterior depende de la
acción de la bomba SERCA2a y del intercambiador Na/Ca NCX. La actividad de
SERCA2a está regulada negativamente por la proteína Fosfolamban; sin embargo ante
el estímulo Beta adrenérgico fosfolamban es fosforilado y disminuye su interacción con
SERCA2a. En condiciones patológicas los niveles de SERCA2a disminuyen a su vez que
la sensibilidad al estímulo Beta adrenérgico (Figura 1).
Figura 1. SERCA
Modificada de Periasamy et al. (Ref. 9).
2.1 Evaluación ecocardiográfica
Gracias a los avances de los últimos años, la ecocardiografía ha tomado el papel
principal en el estudio de la función diastólica; El objetivo de la evaluación
ecocardiográfica es determinar en el paciente en cuestión si las presiones de llenado
ventricular izquierdas se encuentran elevadas.Capítulo 3 9
Durante la diástole temprana, la velocidad de la onda E del flujo a través de la válvula
mitral refleja el gradiente de presión auriculo-ventricular. En la diástole tardía el
equivalente es la onda A, generada por la contracción auricular.
La velocidad de la onda E está en función del volumen de fin de sístole del ventrículo
izquierdo, la velocidad de relajación del ventrículo izquierdo, del gradiente de presiones
auriculoventriculares, la rigidez y la succión ventricular.
Otro parámetro relacionado es el tiempo de desaceleración de la onda E; este refleja la
velocidad con la que decae el gradiente de presión auriculo-venticular y depende de la
velocidad de relajación ventricular y la distensibilidad6.
La onda A tiene origen en la sístole auricular, y su velocidad expresa el gradiente
auriculo-ventricular en este momento; su velocidad tiende a aumentar cuando aumenta la
rigidez ventricular. Sin embargo, en casos de elevada presión ventricular, el flujo
eyectado por la aurícula se hace reverso y es necesario medir la onda A reversa del flujo
hacia las venas pulmonares7. En condiciones normales la mayoría del flujo ocurre en la
diástole temprana. Con base en estas medidas de E, A y su relación, se ha clasificado de
forma rutinaria el llenado diastólico en varios patrones6,7,8
Patrón normal: con adecuada relajación ventricular, el componente de la onda E excede
al de la onda A, siendo la relación ≥0.8 normal.
Relajación ventricular alterada: tiempo de relajación isovolumétrica prolongado, aumento
en el tiempo de desaceleración, disminución de la velocidad de la onda E y aumento del
componente de la onda A (relación menor de 0.8).
Patrón restrictivo: se presenta con un ventrículo rígido con elevación marcada de la
presión de fin de diástole; aumento en la velocidad de la onda E, relajación E/A mayor de
2, tiempo de desaceleración y tiempo de relajación isovolumétrica cortos.
Pseudonormalización: tiempo de desaceleración normal y una relación E/A que vuelve a
1-1.5 por disminución relativa de la velocidad de componente A. Es un punto intermedio
entre el patrón restrictivo y el de relajación alterada. Se puede hacer manifiesto con
maniobra de Valsalva. La presión de la aurícula aumenta, así que esta se vuelve la
fuerza que dirige la apertura de la válvula mitral generando onda E de mayor amplitud.
Además, los pacientes sintomáticos con falla cardiaca tienen presiones pulmonares10 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
elevadas; en ausencia de enfermedad pulmonar, aumento en la presión de la arteria
pulmonar es indicativo de aumento en las presione de llenado izquierdas.
Cuando la presión auricular aumenta más, esta se iguala muy rápidamente con la
elevada presión ventricular dando origen a un tiempo de desaceleración muy corto en el
patrón restrictivo.
El Doppler tisular permite evaluar el movimiento y velocidad de las fibras del miocardio y
del anillo mitral; normalmente se pueden obtener dos velocidades en la diástole,
temprana e´, y tardía a´, la primera dependiente de la relajación ventricular y la segunda
de la función sistólica auricular. Clínicamente, pueden ser de mayor utilidad ya que son
menos dependientes de la precarga. Una relación E/e’ menor de 8 indica presiones de
llenado normales, mientras que mayor de 15 elevadas9.
La velocidad de e´ es la menos dependiente de precarga y la que más se ha validado
para evaluar la presión de llenado en cardiomiopatía hipetrófica, fibrilación auricular,
taquicardia sinusal, postransplante10.
En casos de disfunción sistólica avanzada, con Fracción de eyección del ventrículo
izquierdo menor del 30%, el Doppler no tiene capacidad para estimar las presiones de
llenado. Sin embargo en el contexto de fracción de eyección preservada es la
herramienta ecocardiográfica más útil.
El crecimiento de la auricular izquierda es a la disfunción diastólica lo que la hemoglobina
glicosilada es la diabetes, por lo cual la evaluación estructural de este componente es
muy importante e inicial para definir Disfunción Diastólica11.
La aurícula tiene funciones muy importantes: bomba propulsora de flujo sanguíneo,
reservorio de volumen y tracto de conducción que permite el paso de la sangre desde el
sistema venosos pulmonar al ventrículo. El incremento en la dimensión auricular es un
marcador muy importante de la disfunción diastólica; volumen por encima de 34ml/m2 es
marcador de muerte, falla cardiaca, Fibrilación auricular y evento cerebrovascular. Sin
embargo se debe excluir la presencia se enfermedad valvular, fibrilación/flutter auricular,
anemia, bradicardia, estado de alto gasto9.Capítulo 3 11
Otro parámetro de evaluación importante para disfunción diastólica es la hipertrofia, cuya
frecuencia es más alta con masas ventriculares mayores o iguales a 90g/m2 en mujeres
y 115 en hombres según estudios recientes9.10.
2.2 Diabetes y disfunción diastólica
Desde hace varios años, datos como los derivados del estudio Framingham indican a la
diabetes como factor que duplica el riesgo de desarrollar falla cardiaca, confirmado en
estudios adicionales como SOLVD y HOPE. Lo anterior independiente de otros factores
de riesgo clásicos12. Varios trabajos han planteado el desarrollo de disfunción ventricular
como complicación directa de la diabetes. El primer escrito data desde que Rubler y cols.
en1972, realizaron un estudio post mortem en pacientes con nefropatía diabética, se
encontró que 4 pacientes presentaban insuficiencia cardíaca sin signos de patología
coronaria ni otras causas conocidas de disfunción ventricular. Las lesiones encontradas
hicieron pensar que la diabetes per se es capaz de afectar la función ventricular
izquierda, introduciéndose el término de miocardiopatía diabética13,14,15.
Los factores más importantes en el desarrollo de la miocardiopatía diabética son
alteraciones metabólicas como aumento en ácidos grasos libres, deficiencia de carnitina,
alteración en le homeostasis del calcio, fibrosis miocárdica (aumento de angiotensina II,
IGF.I y citoquinas inflamatorias), microangiopatia, disfunción endotelial, resistencia a
insulina y neuropatía autonómica. Todo lo anterior favorece la hipertrofia miocárdica
concéntrica, endurecimiento del musculo ventricular e incapacidad de la fibra miocárdica
de volverá su longitud original. Se acompaña de aumento en el depósito de colágeno tipo
1 y disminución de la expresión de Titina (importante en la elasticidad)3, 4,5 (Figura 2).12 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
Figura 2. Fisiopatogenia disfunción diastólica
Modificada de Lam et. al (ref. 4).
Uno de los más importantes factores que causa daño directo a los cardiomiocitos es la
hiperglucemia; varios estudios muestran la presencia de disfunción diastólica en
pacientes con hba1c mayor de 8%. La hiperglucemia sostenida incremente la producción
de especies reactivas de oxigeno generando daño oxidativo al DNA, conllevando a
apoptosis y fibrosis. La formación de productos avanzados de glicosilación genera
entrecruzamiento de proteínas, entre ellos colágeno y elastina, conllevando a aumento
de la rigidez de la fibra miocárdica4.
El aumento en el flujo de glucosa hacia la vía de hexosamina se asocia a alteración en el
control del calcio intracelular con disminución de su recaptación al retículo endoplásmico.
Además de la hiperglucemia está el aumento en el depósito de ácido grasos libres que
excede la capacidad oxidativa mitocondrial, conllevando a aumento en mediadores como
la ceramida. Ésta está implicada en daño mitocondrial, apoptosis y fibrosis4,.1.
Lo anterior se potencia por el daño microvascular; degeneración hialina arteriolar,
engrosamiento de la membrana basal y disminución de la densidad de la red capilar4.Capítulo 3 13
En etapas iniciales el curso es subclínico y solo se pueden detectar cambios a nivel
histológico. Cuando se empieza a establecer la hipertrofia y la fibrosis son evidentes los
cambios diastólicos ecocardiográficos4.
A nivel clínico, en estudios de diabéticos sin hipertensión asintomáticos, hasta el 47%
muestran disfunción diastólica. Lo anterior contrasta con la población general; en una
comunidad europea de 24-75 años, disfunción diastólica como tiempo de relajación
isovolumétrica mayor de 92 y relación E/A menor de 1, se presenta en promedio en un
11%. Si se asume un criterio más estricto como requerir uso de diurético o un área da
aurícula izquierda aumentada, la prevalencia es del 3.1%17.
Según la edad la frecuencia cambia, 2.8% antes de los 35 años y 15.8% en mayores de
65 años. La mayoría de casos se explican por la presencia de enfermedad coronaria,
Hipertensión arterial, hipertrofia ventricular izquierda y diabetes17.
En diferentes países se han realizado ya varios estudios con el fin de evaluar la
disfunción diastólica en pacientes diabéticos. Greenberg et al18 estudió 2770 pacientes
diabéticos en la Clínica Mayo,con criterio de Doppler tisular el 23% tenía evidencia de
disfunción diastólica dada por relación E/e´ mayor de 15, lo cual se asociaba a mayor
masa ventricular y mayor volumen auricular. A 5 años el riesgo de falla cardiaca aumenta
de 16 al 35% independiente de otros factores de riesgo. Por cada punto que aumenta la
relación E/e´ el riesgo de falla cardiaca aumenta en 3%. Se debe tener en cuenta que
este estudio se realizó en población norte americana de raza blanca, con poca
representación de hispanos.
Con la edad, la anatomía y función auricular izquierda se afecta en pacientes diabéticos;
Stefanidis19 y cols. Analizó 160 pacientes diabéticos y 110 controles pareados por rango
de edad; menor de 46, 46-60, 61-75 y mayores de 75. Se excluyeron los que tenían
diagnóstico de enfermedad coronaria y FEVI menor del 50%. La disfunción diastólica
medida con la reducción de la velocidad de onda E aumenta con la edad en los dos
grupos independiente de ser diabético o no. Algo similar ocurre en este estudio con el
tiempo de desaceleración de la onda E. por otra parte la diabetes propiamente y al
enfermedad coronaria tiene efecto sinérgico; En pacientes diabéticos con ateroesclerosis
coronaria demostrada mediante ecografía coronaria, entre mayor sea la disfunción
microvascular en el flujo sanguíneo es mayor el grado de disfunción diastólica20. En el14 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
trabajo de Atas et al, se realizó evaluación ecocardiográfica 3D a pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 y 40 controles; se encontró mayor volumen de aurícula izquierda en el
primer grupo, al igual que alteración en la distensibilidad y contractilidad (en mediciones
como Índice de expansión y fracción de eyección activa)21. Kaddapu reporta datos
similares sobre la estructura y función auricular izquierda en pacientes diabéticos,
haciendo énfasis que son mucho más pronunciados los cambios con respecto a
pacientes con Hipertensión Arterial22. Se ha relacionado también los cambios anatómicos
y una mayor prevalencia de disfunción diastólica con mayores niveles de hemoglobina
glicosilada, con diferencias alrededor de 0.5% en diabéticos normotensos23.
Adicionalmente, Poulsen y cols.24 en su estudio prospectivo observacional de 305
diabéticos sin enfermedad cardiovascular conocida, solo el 9% tiene disfunción sistólica;
sin embargo, el 40% tiene disfunción diastólica, lo cual se reduce al 32% si se tiene en
cuenta un volumen auricular aumentado. El grado 2 de disfunción diastólica y el área
auricular aumentada fueron predictores significativos de cambios isquémicos en
perfusión miocárdica.
Eliminado la interacción con Hipertensión Arterial con criterios de selección estrictos, en
este estudio de Rajput y cols.25 compararon 30 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no
controlada de más de 1 años de evolución con igual cantidad de controles. Se excluyeron
hipertensos, con enfermedad coronaria y disfunción valvular26.
En los diabéticos el promedio de la onda A fue de 0.71, significativamente más alto que el
de los controles. En cuanto a la onda E fue menor en diabéticos vs controles (0.67 vs
0.79). Una relación E/A alterada sugerente de disfunción diastólica se encontró en 63%
de los diabéticos a diferencia de los controles donde ninguno mostró alteración. La franja
de edad más afectada fue entre los 41-50 años. Otros parámetros como tiempo de
desaceleración y tiempo de relajación isovolumétrica no mostraron diferencias
significativas. Luego de 3 meses de adecuado control metabólico las alteraciones
persisten.
En otros estudios, se reporta prevalencia de disfunción diastólica entre el 20-40% de
pacientes diabéticos asintomáticos. Sin embargo la mayoría dejan escapar pacientes con
patrón de pseudonormalización. Usando el flujo de venas pulmonares y maniobra de
Valsalva, la cifra aumenta hasta en 60% en pacientes entre 38 y 67 años27.Capítulo 3 15
De población no europea ni norteamericana, se conoce el estudio de Patil y cols.28
estudio de casos y controles 127 pacientes diabéticos con fracción de eyección del
ventrículo izquierdo mayor igual del 50%, el 54% tiene evidencia de disfunción diastólica
a diferencia del 11% en controles. Hay relación proporcional entre la frecuencia de
disfunción diastólica y más de 10 años de duración de la enfermedad y hba1c% mayor de
7.5. Se excluyeron hipertensos y con enfermedad coronaria.
El parámetro de disfunción diastólica que mayor diferencia significativa se obtuvo fue E/e
con media de 18.6 +- 3.5 vs 8.8 +- 1.24 en controles. E/A también tuvo diferencia
significativa, 0.79 +- 0.13 vs 1.21 +- 0.22. La mayoría de pacientes con retinopatía y
neuropatía muestran disfunción diastólica.
No se puede olvidar la Hipertensión Arterial es un poderoso factor de riesgo en la
incidencia de Falla cardiaca tanto de fracción de eyección deprimida como
preservada30,31. La cardiopatía hipertensiva es por lo general caracterizada por la
presencia de Hipertrofia Ventricular Izquierda y Crecimiento Auricular Izquierdo32. Es una
respuesta ante la pos-carga crónicamente aumentada y permite normaliza el estrés en la
pared ventricular. A pesar de ser un mecanismo adaptativo, es un marcador pronóstico
importante en Hipertensión Arterial. La hipertrofia es de características concéntricas y
muchos autores proponen que puede progresar a dilatación de la cavidad. Aunque
interactúan con la Hipertensión Arterial factores como la obesidad33,34, existen muchos
datos sobre la asociación directa e independiente de Hipertensión Arterial y Disfunción
diastólica, por lo cual es de gran importancia resaltarla como potencial factor de
interacción con Diabetes Mellitus35.
En el caso de Hipertensión arterial, la disfunción diastólica puede deberse a alteraciones
estructurales como hipertrofia y fibrosis, aunque también a alteraciones funcionales a
nivel celular asociadas a hipoxia e isquemia. Típicamente la progresión de la
Hipertensión Arterial sistémica conlleva a aumento de la rigidez de la pared aórtica,
generando incremento en la resistencia a la eyección ventricular. Este fenómeno es un
importante estímulo para la Hipertrofia ventricular y podría ser el factor predominante de
Ia Disfunción Diastólica en HTA a diferencia del generado únicamente por Diabetes
Mellitus36,37,38. Varios autores han reportado que el manejo de la Hipertensión Arterial,
principalmente con bloqueadores de receptores de Angiotensina 2 y de la Enzima16 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
convertidora de Angiotensina pueden disminuir los cambios de disfunción
diastólica39,40,41,tanto en pacientes de raza blanca como de origen africano42.Capítulo 3 17
Capítulo 3
3. Metodología
3.1. Diseño de investigación
Estudio cuantitativo, analítico, retrospectivo, tipo casos y controles.
3.2. Hipótesis
 HIPOTESIS NULA: No hay asociación estadísticamente significativa en cuanto a
la presencia de DM en los 2 grupos de estudio.
 HIPOTESIS ALTERNA: hay asociación estadísticamente significativa en cuanto a
la presencia de DM en los 2 grupos de estudio.
3.3. Población y muestra
 Nuestro universo son todos los pacientes de la ciudad de Bogotá con riesgo de
presentar disfunción diastólica (remitidos por el clínico tratante a estudio
ecocardiográfico), en el año 2014 a 2015
 Nuestra población diana son todos los pacientes enviados a una IPS
seleccionada para evaluación ecocardiográfica. (Instituto Sigandini en Hospital de
Meissen).
 Nuestra muestra se calculó con el programa epi info 7, usando el StatCalc para
estudios de casos y controles, así:
- Nivel de confianza del 99,99%18 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
- Poder 90%
- Porcentaje de resultado en los controles (Disfunción diastólica en pacientes
sanos tomando el porcentaje la literatura, teniendo en cuenta la relación A/E):
28,1%
- Porcentaje de resultado en los casos, (Disfunción diastólica en pacientes
diabéticos tomando el porcentaje la literatura, teniendo en cuenta la relación A/E
la complicación más importante): 80,6%
- OR. de 10,28
Tabla 1. Determinación muestra
“Disfunción
diastólica” SI
Expuestos
49
(Diabéticos).
No expuestos
49
(Diabéticos).
Total 98
3.3.1. Selección de la muestra
UNIVE RSO: pacientes de la ciudad de Bogotá con riesgo de presentar
disfunción diastólica, en el año 2014.
POBLACIÓN DIANA: Nuestra población diana son todos los
pacientes de las IPS seleccionada (Instituto Sigandini del hospital
Meissen), con riesgo de presentar disfunción diastólica, en el año
20 14.
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION.
MUESTRA n = 476 PACIENTES.
Paciente con disfunción Paciente sin disfunción
diastólica n= 119 diastólica: n = 357Capítulo 3 19
Muestra final: 476 pacientes, finalmente teniendo en cuenta que los pacientes
cumplieron los criterios de inclusión se realizó el análisis con una comparación entre de
3 controles por cada caso, dado que se cumplió el N mínimo calculado por epi info.
3.4. Criterios de inclusión y de exclusión
3.4.1. Criterios de inclusión
 Pacientes mayores de 18 años.
 Pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor a 50%.
 Pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus por historia clínica.
3.4.2. Criterios de exclusión
 Pacientes con antecedente de cardiopatía congénita.
 Pacientes con cardiopatía de causa ya definida, diferente a diabetes mellitus (con
excepción de pacientes con cardiopatía hipertensiva y esclerosis mitroaórtica).
3.5. Grupo de estudio
Pacientes con disfunción diastólica que cumplen con criterios de inclusión
3.6. Grupo control
El grupo control será formado por pacientes reclutados en forma consecutiva, de similar
franja etaria, sin evidencia disfunción diastólica, que serán seleccionados por proceso de
emparejamiento de la base de datos de ecocardiografía de 2014 y 2015 de IPS Instituto
Sigandini del hospital de Meissen. Los pacientes serán emparejados con el grupo
estudio por igual género, edad, presencia o no de HTA y cardiopatía hipertensiva.20 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
3.7. Fuentes de información y técnicas de recolección
3.7.1. Fuente primaria de información
Los datos serán recolectados directamente de las órdenes médicas e información
recolectada durante realización de examen de los pacientes a quienes se les realizó
ecocardiograma en el Instituto Sigandini, cuya sede se encuentra en el hospital
Meissen.
Los estudios serán realizados y grabados en equipo de ecocardiografía Phillips Sonos
7500 con sonda 2,5-3,5 MHz y tomados por un mismo operador (Dr. Oscar Amaris,
Médico Cardiólogo)
3.7.2. Instrumento de recolección
En el programa EXCEL 2013 se realizó un formato donde se recolecto en forma
electrónica la información requerida para constituir las variables del estudio.
3.7.3. Selección y capacitación del personal de recolección de los
datos
La base de datos se construyó por los integrantes del equipo investigador con el
instrumento electrónico donde ingresaron los datos encontrados en los reportes
ecocardiográficos, se realizaran reuniones periódicas de 1 hora cada semana para
supervisar el ingreso adecuado de los datos.Capítulo 3 21
3.8. Operativización de las variables
Tabla 2. Operativización de variables
Nombre Definición Código Nivel de
GRUPO DE VARIABLE Código Escala
Variable operativa excepción. medición.
1. mujer, 2.
GEN 2. Sin Dato. Nominal categórica
Hombre
ID
1. desnutrición,
2. normal,
IMC (5) sin dato. ordinal Categórica
3.sobrepeso,
4.obesidad.
Peso-KG kg Ordinal Escala
CARACTERIZACIÓN
ED años Ordinal Escala
Talla cm Ordinal Escala
SC Ordinal Escala
1. menor de 35
años, 2. 36 a
EDCAT 55 años, 3. 56 (6) sin dato. ordinal categórica
a 75 años, 4. ≥
76 años.
HTA 1. Si, 0. No 2. Sin Dato. Nominal categórica
DM2 1. Si, 0. No 2. Sin Dato. Nominal categórica
ECV 1. Si, 0. No 2. Sin Dato. Nominal categórica
CHTA 1. Si, 0. No 2. Sin Dato. Nominal categórica
ANTECEDENTES
ARRITMIA 1. Si, 0. No 2. Sin Dato. Nominal categórica
PATOLOGICOS
TEP 1. Si, 0. No 2. Sin Dato. Nominal categórica
INS. 1. Si, 0. No 2. Sin Dato. Nominal categórica
ICC 1. Si, 0. No 2. Sin dato Nominal categórica
Vel e2 mm/seg Ordinal escala
E/A Razón escala
E/e’ Razón escala
INDICES
FE Razón escala
ECOCARDIOGRAFICOS
VOLAINX ml Razón escala
MVI Razón escala22 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
Ml
VVI Razón escala
TRI seg Ordinal escala
seg Razón escala
TDE
VOLAI ml Ordinal escala
DD 1. Si, 0. No 2. Sin Dato. Nominal categórica
RESULTADOS
DD TIPO. 1. 2. 3. 4. sin Dato. Nominal categórica
3.9. Calidad del dato. Control de sesgos y errores
Tabla 3. Control de sesgos
CLASIFICACION DEL SESGO CONTROL DEL SESGO
SESGO
INFORMACIÓN De mala clasificación, Elaboración o - Se realizara una asesoría
definición errónea de los parámetros o exhaustiva a los investigadores
instrumentos de recolección de para minimizar las diferencias
información. en criterios en el momento de
ingresar la información a la
base de datos.
- Los parámetros
ecocardiográficos serán
tomados de la lectura de un
único especialista.
- Se realizara una validación
previa del instrumento de
recolección de información.
SELECCIÓN 1. La distribución errada de los 1. Disfunción diastólica. Definida: E/A <
0.8 y VOLAINX > 34 ml. DD 1: E/A < de
individuos en los grupos entre sanos
0.8, TDE > 200, DD 2: E/A de 0.8 – 1.5 y
TDE de 160-200 VOLAINX y DD 3: E/A>Capítulo 3 23
y casos de disfunción diastólica. 2 y TDE <160
CONFUSIÓN La presencia de una tercera variable Se Identificaran todas las variables que
relacionada con la exposición y con el en la literatura se reportan como factores
desenlace que pueda alterar la de riesgo para afectar el desenlace tales
relación entre estas dos. como hipertensión arterial, edad, y se
identificara si hubo diferencias entre los
dos grupos de estudio. Si se presentaran
se realizara un análisis estratificado y
análisis multivariado si se cumplían los
supuestos necesarios para ello.
3.10. Control de errores
Tabla 4. Control errores
CLASE DE ERROR ERROR CONTROL DEL ERROR
TIPO I. Encontrar diferencias entre la presencia Se redujo la probabilidad de error al 1 %
de disfunción diastólica entre los dos con adecuado cálculo del tamaño de
grupos cuando no las hay. muestra teniendo en cuenta lo reportado
en la literatura.
TIPO II. No encontrar diferencias entre la Control de los sesgos mediante
presencia de disfunción diastólica en evaluación de las variables de confusión
los dos grupos cuando existen en la y adecuada estratificación. Se calculó la
realidad muestra con un poder del 90%
3.11 Técnicas de procesamiento y análisis de la
información
El presente, es un estudio observacional analítico tipo casos y controles.
3.11.1 Base de datos
La base de datos originalmente se encuentra en Microsoft ACCES 2001.Con el fin de
depurar la información la base de datos se construirá en EXCEL 2013 por medio del
instrumento elaborado en donde se ingresó la información recolectada de las ordénenos
médicas, y las medidas ecocardiográficas.24 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
3.11.2. La digitación de la información
La información se tomó directamente de la orden médica, la lectura y el interrogatorio
del especialista y se ingresó en un formato electrónico de EXCEL para ir formando la
base de datos. La base de datos no contemplo preguntas abiertas para evitar confusión
por los recolectores de la información.
3.11.3. El control de inconsistencias
Se realizara revisando en reuniones periódicas semanales por los investigadores
principales, la correcta digitación de los datos.
3.12. Plan de análisis estadístico
La visión general es evaluar si existe relación entre la presencia de diabetes mellitus y la
disfunción diastólica evidenciada en la alteración de los índices ecocardiográficos,
comparado con un grupo sin este antecedente. Por medio de un análisis univariado con
las pruebas respetivas pruebas de Hipótesis se determinará si se encuentran diferencias
estadísticamente significativas que sugieran asociación, dado que es un estudio de casos
y controles, debido a que la incidencia es desconocida, el método de estimación del
riesgo relativo es diferente y se estima calculando el OR.
Se realizara análisis estadístico mediante sistema SPSS 20. Se aplicarán las pruebas de
t de Student (para cruzar variables categóricas con cualitativas) y Chi cuadrado para
cruzar las variables categóricas entre sí, (para todas con un nivel alfa de 0.05).
La variable independiente principal será el antecedente de disfunción diastólica, que se
cruzara con las variables ecocardiográficas, expuestas en la tabla de variables, y
finalmente con la presencia de diabetes mellitus.
3.13. Control de variables de confusión
Las principales variables de confusión del estudio son hipertensión arterial y edad,
como se describe en la tabla de control de sesgos. En el análisis de las variables de
confusión se plantea la realización de análisis multivariado si se encuentran diferencias
significativas entre los grupos.Capítulo 3 25
Con los resultados obtenidos en el análisis estadístico en SPSS 20 se describieran las
conclusiones en un archivo de texto de Word t para presentar los resultados.
3.14. Aspectos éticos
De acuerdo a la resolución 8430 del Ministerio de la Protección Social de Colombia este
estudio corresponde a una investigación sin riesgo, ya que la información será
recolectada de manera retrospectiva, no se realizó ninguna intervención ni modificación
de las variables biológicas, fisiológicas psicológicas o sociales de los individuos que
participan en el estudio. Por este motivo no requiere de consentimiento informado.
Por otro lado desde la perspectiva de las normas establecidas internacionalmente
tenemos que este estudio se acopla a los lineamientos de:
 Respeto por las personas, lo cual implica que nuestro estudio no vulneró la
autonomía de las personas ni afecto a personas con autonomía disminuida.
 Se preservó la confidencialidad de la información de las personas cuyos datos
participaron en el estudio con manejo de la base de datos exclusivo por los
investigadores, sin incluir en la base de datos nombres u otros datos personales.
 Beneficencia, teniendo en cuenta que nuestro estudio no hace daño a los
participantes y si tiene gran beneficio el aporte al conocimiento que arroje la
investigación para las personas que sufren Diabetes mellitus y cardiopatías.
Además los datos obtenidos permiten generar recomendaciones al interior de la
institución participante de tal manera que se mejora la atención de la población a
la que se hace referencia en el estudio, lo que también va en paralelo con el
buen nombre de la institución.
 Justicia, refiriéndonos al trato confidencialidad de los datos del estudio y la
equidad en dar a conocer los aportes de este estudio a la población general.
 Como investigadores aclaramos que no tenemos ningún interés particular de
beneficiar a una empresa o algún estamento del sistema de salud, la realización
de esta investigación tiene fines netamente científicos, para aportar al
conocimiento de esta patología, los hospitales donde se recolecto la información
no tienen ninguna injerencia en el manejo de los datos ni los resultados.
 Se realizó una carta al instituto participante para la aprobación del proyecto con
las condiciones establecidas.26 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
Los autores de este proyecto declaramos que todos hemos contribuido intelectualmente
en su elaboración, y que hemos aprobado la versión final de este.Capítulo 4
4. Resultados
Se realizó un estudio de tipo casos y controles en centros de salud especializados de la
ciudad de Bogotá, El cálculo del tamaño de muestra inicial se realizó basado en el
hallazgos reportados en la literatura mundial de 28,1 % de disfunción diastólica en
pacientes sin factores de riesgo, teniendo en cuenta el volumen de la auricular izquierda
(indexado) y la relación E/A que son medida más importantes, y del mismo modo 80,6%
en pacientes con diabetes mellitus. La función de Statcalc de Epi info generó una
muestra mínima de 98 pacientes, sin embargo para aumentar la potencia estadística en
el análisis se incluyeron 476 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión de los
cuales se tomaron 119 como casos (pacientes con disfunción diastólica) y 357 como
controles, para un cruce 1 a 3 respectivamente.
3.1 Características de la población
Tabla 5. Distribución de las variables cuantitativas entre los casos y controles.
TALLA PESO SCT IMC EDAD FE
N 119,00 119,00 119,00 119,00 119,00 119,00
Media 154,96 69,69 1,65 28,98 70,33 66,94
Desv. típ. 7,36 17,29 0,21 6,73 11,55 6,96
Varianza 54,19 299,03 0,04 45,28 133,44 48,48
CASOS
N 357,00 357,00 357,00 357,00 357,00 357,00
Media 159,44 68,35 1,68 26,89 65,02 67,67
Desv. típ. 8,69 13,75 0,19 4,99 12,55 6,31
Varianza 75,60 189,17 0,04 24,90 157,41 39,84
CONTROLES
N 476,00 476,00 476,00 476,00 476,00 476,00
Media 158,32 68,68 1,67 27,41 66,35 67,49
Desv. típ. 8,60 14,71 0,20 5,54 12,51 6,48
TOTAL Varianza 73,90 216,40 0,04 30,74 156,41 42,0128 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
En la tabla 5. Se describe que las características antropométricas de la muestra así como
el parámetro ecocardiográfico fracción de eyección (FE), las cuales son comparables
entre los grupos estudio. La media de edad fue de 66,9 en el grupo control y de 67,6 en
el de DD. Se encuentra que el peso e IMC promedio en el grupo caso y el control es de
28,98 y 26,89 respectivamente. La edad promedio fue de 70,3 en casos y 65,02 en
controles.
Tabla 6. Distribución de parámetros ecocardiográficos entre los casos y controles.
E/e E/A TRI TDE VOLAINX VALAI MVI VOLVID
N 119,00 119,00 119,00 119,00 119,00 119,00 119,00 119,00
Media 8,95 0,8 95,73 261,88 44,54 73,06 227,04 77,39
Desv. típ. 3,76 0,33 26,01 99,27 12,83 21,06 62,22 38,39
Varianza 14,12 0,11 676,69 9854,77 164,56 443,67 3871,87 1473,60
CASOS
N 357,00 357,00 357,00 357,00 357,00 357,00 357,00 357,00
Media 7,74 0,90 89,57 241,14 23,54 39,50 195,92 75,22
Desv. típ. 3,18 0,37 22,27 87,38 6,70 12,63 66,80 38,43
Varianza 10,10 0,14 495,99 7636,13 44,90 159,48 4462,49 1477,13
CONTROLES
N 476,00 476,00 476,00 476,00 476,00 476,00 476,00 476,00
Media 8,04 0,87 91,11 246,32 28,79 47,89 203,70 75,76
Desv. típ. 3,37 0,36 23,39 90,84 12,55 21,01 67,00 38,39
TOTAL Varianza 11,35 0,13 546,97 8252,07 157,39 441,30 4488,41 1474,02
En la tabla 6 se describen parámetros ecocardiográficos entre grupos, se resalta como
el volumen indexado de la auricular cuyo promedio es marcadamente mayor en el grupo
de casos como es de esperarse; también se encuentra aumentado el promedio de la
masa del ventrículo izquierdo.
En la tabla 7 se describen las características de la población en cuanto a antecedentes
de importancia. Se encuentra que en los pacientes con DM 2 el 25% tiene Disfunción
Diastólica. Para el caso de la distribución por Genero se encuentra una mayor presencia
de mujeres en la muestra, 66,3%, vs hombres 33,6% (figura 3).Capítulo 4. 29
Tabla 7. Caracterización de la población según antecedentes.
IC. Valor IC. Valor valor de
N Num. CASOS CONTROLES OR
inf. superior p.
GENERO (MUJER) 93,00 223,00
1,81 1,22 2,67 0,02
(HOMBRE) 26,00 134,00
Diabetes Mellitus. 120,00 43,00 77,00
2,16 1,25 3,73 0,01
% 25,21 35,83 64,17
Hipertensión Arterial 163,00 36,00 127,00
1,25 0,75 2,10 0,38
% 34,24 22,09 77,91
Antecedente de arritmia
4,00 2,00 2,00
cardiaca
4,00 0,50 29,39 0,13
% 0,84 50,00 50,00
Antecedente de ICC. 32,00 5,00 27,00
476,00 0,70 0,20 1,93 0,50
% 6,72 15,63 84,38
Antecedente de TEP 10,00 2,00 8,00
0,99 0,20 4,79 0,99
% 2,10 20,00 80,00
Antecedente de ECV 12,00 3,00 9,00
1,34 0,35 5,09 0,66
% 2,52 25,00 75,00
Uso de insulina 33,00 12,00 21,00
2,52 1,18 5,41 0,14
% 6,93 36,36 63,64
Cardiopatia Hipertensiva 150,00 39,00 111,00
1,80 1,10 3,12 0,18
% 31,51 26,00 74,0030 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
Figura 3. Distribución de Genero entre los casos y controles.
250
200
150
100
50
0
Mujeres Hombres
Casos Controles
Para complementar la caracterización de la población, En la figura 4 muestra la
distribución según grupos etarios resaltando que la mayoría de pacientes se encuentra
en el grupo de 56 a 75 años, seguido por el grupo de los mayores a 76 años.
Figura 4. Distribución de pacientes según grupos etarios.Capítulo 4. 31
3.2 Evaluación estadística de los factores asociados a DD
En la tabla 7. Se encontró que el cruce de variables cualitativas con los casos y
controles, con un OR significativo para disfunción diastólica asociada a la diabetes
mellitus 2 (OR= 2,16) con un intervalo de confianza que no contenía el 1 y una p
estadísticamente significativa (0,01). Delos otros antecedentes de importancia según la
literatura encontramos el uso de insulina OR= 2,52; y la HTA con OR 1.25, sin
significancia estadística.
Profundizando en la distribución de la DD, encontramos que en los grados 1 y 2 hay una
mayor frecuencia de la exposición (Diabetes Mellitus). El análisis estadístico aplicando
chi cuadrado evidenció una relación significativa con un valor de p de 0,013 (figura 5).
Figura 5. Distribución de casos según grados de la disfunción diastólica.
2; 2%
47; 39%
1
70; 59%
2
332 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
3.2.1 Análisis de la población por subgrupos
En la tabla 8, se presenta la distribución de la disfunción diastólica según los subgrupos
por IMC; al realizar esta estratificación aplicando la prueba de chi cuadrado se encontró
asociación estadísticamente significativa con respecto a la presencia de DD. Lo mismo
se aplica para la tabla 9 en que el análisis por grupos etarios también muestra relación
estadísticamente significativa.
Tabla 8. Distribución de la población según disfunción diastólica teniendo en
cuenta la clasificación del peso.
DD TOTA ESTADÍST VAL VALOR DE P
L ICO DE OR ESTRATIFIC
SI NO PEARSON DE ADO POR
P. HTA.
PESO DESNUTRICIÓ Recuento 3 4 7 9,131 0,028 0,155
CODIF N
% dentro de 2,50% 1,10% 1,50%
DD
NORMAL Recuento 33 133 166
% dentro de 27,70% 37,30 34,90
DD % %
SOBREPESO Recuento 43 143 186
% dentro de 36,10% 40,10 39,10
DD % %
OBESIDAD Recuento 40 77 117
% dentro de 33,60% 21,60 24,60
DD % %
Tabla 9. Distribución de la población según disfunción diastólica teniendo en
cuenta grupo etario
DD TOTA ESTADÍSTIC VALO VALOR DE P
L O DE R DE ESTRATIFICA
PEARSON P. DO POR HTA.
SI NO
EDC MENOR A 35 AÑOS Recuento 0 6 6 13,76 0,003 0,011
A
% dentro de 0,00% 1,70% 1,30%
DD
DE 36 A 55 AÑOS Recuento 17 93 110
% dentro de 14,30 26,10 23,10
DD % % %
DE 56 A 75 AÑOS Recuento 57 173 230
% dentro de 47,90 48,50 48,30
DD % % %
MAYOR QUE 76 Recuento 45 85 130
AÑOS
% dentro de 37,80 23,80 27,30
DD % % %Capítulo 4. 33
Como podemos ver en ambas tablas, teniendo en cuenta que la HTA es el principal
variable confusora, al controlar adicionalmente esta variable, no se observó modificación
en los resultados; mintiéndose así la relación positiva entre un mayor índice de masa
corporal y mayor edad con la presencia de Disfunción Diastólica.
Tabla 10. Análisis estadístico estratificado por HTA entre diabetes mellitus y
disfunción diastólica.
VARIABLE OR IC ,95% valor de p.
Inf. Sup.
diabetes 2,87 1,49 5,55 0,001
mellitus
Uso de Insulina 2,74 1,17 6,40 0,016
Hasta el momento de DM2 es la principal variable asociada a la presencia de DD; cuando
se realizó un análisis estratificado según la variable HTA. La asociación en DD y DM2 se
sigue manteniendo (OR 2,87, con IC 1,49-5,55).
En cuanto a la variable uso de insulina si hay cambios al tener en cuenta el análisis
estratificado de HTA, con un OR de 2,749 con p 0,016 (ver tabla 10).
3.3. Variables cuantitativas de medidas de función
diastólica
En cuanto al análisis estadístico de las variables cuantitativas se evaluó el tipo de
distribución según las figuras PP para las variables más relevantes (índices E/A, TDE Y
TRI, edad); se evidencia que tienen una distribución normal, lo cual es importante para el
análisis estadístico.34 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
Figura 6. Distribución Normal variable, Figura 7. Distribución Normal variable,
índice E/A índice TDE
Figura 8. Distribución Normal variable, Figura 9. Distribución Normal variable,
índice VOLVAINX. edad
Dado que el objetivo de nuestro estudio es determinar si existe alguna asociación
significativa entre la presencia del factor de riesgo diabetes mellitus y la disfunción
diastólica, Para el análisis de las variables cuantitativas se realizó un análisis descriptivo
inicial, las gráfica 10, 11 y 12 muestran la distribución de los índices más relevantes,
asociados a Disfunción Diastólica, en relación con la variable Diabetes Mellitus, en
general se encuentra que cualitativamente existe una distribución bastante similar de los
índices tanto en el grupo de pacientes con DM2 y el grupo que no presenta este factor de
riesgo.Capítulo 4. 35
Figura 11. Distribución de índice TDE
Según variable DM 2
Figura10. Distribución de índice E/A
Según variable DM 2
Figura 12. Distribución de índice VOLVAINX Según variable DM 236 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
En la tabla 11 al realizar en el diagnóstico de la DD se comprueba que efectivamente se
acompaña de cambio en los parámetros ya establecidos como diagnóstico de ésta, como
son alteración en la relación E/A menor de 0,8 VOLAINX y TDE.
Tabla 11. Análisis estadístico de las variables cuantitativas entre los grupos.
T SIG. ERROR TÍP. DE LA 95% INTERVALO DE CONFIANZA
(BILATERAL) DIFERENCIA PARA LA DIFERENCIA
Inferior Superior
FE -1,07 0,29 0,69 -2,08 0,62
VE2 -3,62 0,00 0,33 -1,83 -0,54
E/E 3,43 0,00 0,35 0,52 1,90
E/A -2,35 0,02 0,04 -0,17 -0,01
TRI 2,50 0,01 2,46 1,32 11,00
TDE 2,17 0,03 9,58 1,92 39,57
VOLAINX 22,96 0,00 0,91 19,20 22,80
VOLAI 20,89 0,00 1,61 30,40 36,71
MVI 4,48 0,00 6,95 17,46 44,79
VOLVID 0,53 0,59 4,07 -5,82 10,16
Dado nuestro interés de determinar la asociación entre Diabetes mellitus y la presencia
de disfunción diastólica, se realizó un cruce de variables cuantitativas con la variable
diabetes, cuyos resultados se presentan en la tabla 12. Para este análisis las variables
que presentaron asociación significativa con diabetes fueron el índice E/A, VOLAINX,
VOLAI y el volumen de fin diástole del ventrículo izquierdo.
Tabla 12. Análisis estadístico de las variables cuantitativa y la variable Diabetes
mellitus.
T SIG. ERROR TÍP. 95% INTERVALO DE CONFIANZA PARA LA
(BILATERAL) DE LA DIFERENCIA
DIFERENCIA Inferior Superior
FE -0,88 0,38 0,68 -1,94 0,75
VE2 -1,74 0,08 0,33 -1,23 0,07
E/e 0,47 0,64 0,36 -0,53 0,87
E/A -4,07 0,00 0,04 -0,23 -0,08
TRI -0,48 0,63 2,47 -6,04 3,67
TDE 0,74 0,46 9,59 -11,74 25,96Capítulo 4. 37
VOLAINX 3,06 0,00 1,31 1,44 6,60
VOLAI 3,23 0,00 2,20 2,77 11,40
MVI 1,81 0,07 7,05 -1,08 26,65
VOLVID -2,50 0,01 4,03 -18,01 -2,17
Adicionalmente a la Diabetes Mellitus, encontramos asociación significativa con edad e
índice de masa corporal, por lo cual se evaluó también el impacto de estos dos factores
en las variables cuantitativas de función diastólica; en la tabla 13 se muestra el análisis
estadístico entre las variables cuantitativas y el peso codificado, encontrándose
diferencias significativas en el volumen neto e indexado de la aurícula. Para este análisis
se utilizó la prueba ANOVA que es una prueba de asociación entre variables cuantitativas
y cualitativas politomicas.
Tabla 13. Análisis estadístico entre las variables cuantitativas y el peso
codificado.
valor de p.
N Media Desviación típica Error típico
Intervalo de confianza para la media al 95%
Límite inferior Límite superior.
Total 476 1,67 0,2 0,01 1,65 1,69
FE DESNUTRICIÓN 7 67,71 7,02 2,65 61,22 74,2
NORMAL 166 67,67 6,39 0,5 66,7 68,65
0,55
SOBREPESO 186 67,78 6,39 0,47 66,86 68,71
OBESIDAD 117 66,74 6,74 0,62 65,51 67,98
Total 476 67,49 6,48 0,3 66,91 68,07
E/e DESNUTRICIÓN 7 8,32 2,43 0,92 6,08 10,57
NORMAL 166 7,89 3,6 0,28 7,34 8,44
0,74
SOBREPESO 186 7,99 3,25 0,24 7,52 8,46
OBESIDAD 117 8,32 3,3 0,3 7,72 8,93
Total 476 8,04 3,37 0,15 7,74 8,35
E/A DESNUTRICIÓN 7 0,91 0,35 0,13 0,59 1,24
0,56
NORMAL 166 0,9 0,43 0,03 0,84 0,9738 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
SOBREPESO 186 0,85 0,32 0,02 0,8 0,89
OBESIDAD 117 0,87 0,32 0,03 0,81 0,92
Total 476 0,87 0,36 0,02 0,84 0,91
TRI DESNUTRICIÓN 7 94,29 17,98 6,8 77,66 110,91
NORMAL 166 90,85 23,46 1,82 87,25 94,44
0,79
SOBREPESO 186 92,18 23,71 1,74 88,75 95,61
OBESIDAD 117 89,6 23,21 2,15 85,35 93,85
Total 476 91,11 23,39 1,07 89 93,22
TDE DESNUTRICIÓN 7 200 65,32 24,69 139,59 260,41
NORMAL 166 244,86 88,32 6,85 231,32 258,39
0,57
SOBREPESO 186 247,88 85,36 6,26 235,53 260,22
OBESIDAD 117 248,71 103,5 9,57 229,76 267,66
Total 476 246,32 90,84 4,16 238,14 254,51
VOLAINX DESNUTRICIÓN 7 35,43 25,68 9,7 11,68 59,18
NORMAL 166 27,07 13,02 1,01 25,08 29,07
0,03
SOBREPESO 186 28,72 11,57 0,85 27,04 30,39
OBESIDAD 117 30,94 12,01 1,11 28,74 33,14
Total 476 28,79 12,55 0,58 27,66 29,92
VOLAI DESNUTRICIÓN 7 50,71 33,68 12,73 19,57 81,86
NORMAL 166 42,44 19,5 1,51 39,45 45,43
0
SOBREPESO 186 47,12 19,1 1,4 44,36 49,88
OBESIDAD 117 56,69 22,44 2,07 52,58 60,8
Total 476 47,89 21,01 0,96 46 49,78
MVI DESNUTRICIÓN 7 178,14 65,75 24,85 117,34 238,95
NORMAL 166 188,59 67,96 5,27 178,18 199
0,08
SOBREPESO 186 203,72 62,17 4,56 194,72 212,71
OBESIDAD 117 226,63 67,28 6,22 214,31 238,95
Total 476 203,7 67 3,07 197,66 209,73
VOLVID DESNUTRICIÓN 7 66,71 23,93 9,04 44,58 88,84
0,25
NORMAL 166 77,45 35,69 2,77 71,98 82,92
SOBREPESO 186 78,19 37,71 2,76 72,73 83,64Capítulo 4. 39
OBESIDAD 117 70,05 43,31 4 62,12 77,98
Total 476 75,76 38,39 1,76 72,3 79,22
De igual forma en la tabla 14 para la edad categorizada, donde se encontró cambios
significativos con los parámetros TRI, TDE y relaciones E/e y E/A.
Tabla 14. Análisis estadístico entre la edad categorizada y las variables
cuantitativas.
Intervalo de confianza para la
media al 95%
Desviación Error
N Media
típica típico
Límite inferior Límite superior
6,00 7,02 2,41 0,98 4,50 9,55
MENOR A 35
AÑOS
110,00 7,50 3,61 0,34 6,81 8,18
36 A 55 AÑOS
E/e 230,00 7,83 2,81 0,19 7,46 8,19 0,004
56 A 75 AÑOS
130,00 8,93 3,93 0,34 8,25 9,61
MAYOR A 76
476,00 8,04 3,37 0,15 7,74 8,35
Total
6,00 1,48 0,32 0,13 1,14 1,81
MENOR A 35
AÑOS
110,00 1,00 0,29 0,03 0,94 1,05
36 A 55 AÑOS
E/A 230,00 0,84 0,33 0,02 0,80 0,89 0
56 A 75 AÑOS
130,00 0,79 0,42 0,04 0,72 0,86
MAYOR A 76
476,00 0,87 0,36 0,02 0,84 0,91
Total
6,00 75,00 17,61 7,19 56,52 93,48
MENOR A 35
AÑOS
110,00 82,54 17,70 1,69 79,19 85,88
36 A 55 AÑOS
TRI 230,00 91,15 22,85 1,51 88,18 94,12 0
56 A 75 AÑOS
130,00 99,05 25,93 2,27 94,55 103,55
MAYOR A 76
476,00 91,11 23,39 1,07 89,00 93,22
Total
6,00 183,33 39,33 16,06 142,06 224,61
MENOR A 35
TDE 0
AÑOS40 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
110,00 206,29 59,83 5,70 194,98 217,60
36 A 55 AÑOS
230,00 248,20 88,49 5,83 236,71 259,70
56 A 75 AÑOS
130,00 279,78 103,51 9,08 261,81 297,74
MAYOR A 76
476,00 246,32 90,84 4,16 238,14 254,51
Total
6,00 24,33 8,52 3,48 15,39 33,28
MENOR A 35
AÑOS
110,00 26,59 11,50 1,10 24,42 28,76
36 A 55 AÑOS
VOLAINX 230,00 29,06 12,89 0,85 27,39 30,74 0,097
56 A 75 AÑOS
130,00 30,37 12,74 1,12 28,16 32,58
MAYOR A 76
476,00 28,79 12,55 0,58 27,66 29,92
Total
6,00 43,17 17,17 7,01 25,14 61,19
MENOR A 35
AÑOS
110,00 46,61 21,25 2,03 42,59 50,62
36 A 55 AÑOS
VOLAI 230,00 48,20 21,41 1,41 45,42 50,99 0,819
56 A 75 AÑOS
130,00 48,65 20,37 1,79 45,11 52,18
MAYOR A 76
476,00 47,89 21,01 0,96 46,00 49,78
Total
6,00 162,83 42,89 17,51 117,82 207,85
MENOR A 35
AÑOS
110,00 194,23 71,65 6,83 180,69 207,77
36 A 55 AÑOS
MVI 230,00 205,97 66,85 4,41 197,28 214,65 0,12
56 A 75 AÑOS
130,00 209,58 63,13 5,54 198,63 220,54
MAYOR A 76
476,00 203,70 67,00 3,07 197,66 209,73
Total
MENOR A 35 6,00 45,33 52,31 21,35 -9,56 100,22
AÑOS
110,00 75,39 44,06 4,20 67,07 83,72
36 A 55 AÑOS
VOLVID 230,00 75,70 37,51 2,47 70,83 80,57 0,25
56 A 75 AÑOS
MAYOR A 76 130,00 77,58 33,73 2,96 71,73 83,44
Total 476,00 75,76 38,39 1,76 72,30 79,22Capítulo 4. 41
Finalmente se grafica (figuras 13 y 14) la distribución de los índices E/A, TDE y VOLAIX,
relacionándolos entre sí, evidenciando que teniendo en cuenta que se utilizan como
marcador conjunto de Disfunción diastólica, tienen una distribución paralela entre los
grupos.
Figura 13. Distribución relación E/A y TDE.
Figura 14. Distribución relación VOLAINX y TDE.42 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
5. Discusión
La Disfunción diastólica, es una entidad que sigue siendo poco entendida y genera gran
controversia en cuanto a diagnóstico y manejo, no obstante tiene gran importancia
clínica. En los pacientes diabéticos y en pacientes con enfermedad arterial coronaria o
hipertensión, se ha demostrado que los pacientes con DD tienen un riesgo
significativamente mayor de progresión a insuficiencia cardiaca y muerte42. No obstante
ha habido pocos estudios para evaluar los resultados de la disfunción diastólica en
pacientes diabéticos.
El presente estudio donde un grupo de pacientes con disfunción diastólica se comparó
con controles sanos, se muestra que la DM 2 tiene asociación con la DD de forma
estadísticamente significativa. De nuestro tamaño muestral el 25% de los pacientes
tenían diagnóstico de DM 2 y de estos en un 35,8 se encontró DD, lo cual se encuentra
en el rango encontrado en otros estudios, que van desde un 20% a un 80%43,44. No
existen datos en nuestro país, siendo este el primer trabajo en que se documenta estos
hallazgos. Los grupos fueron comparables en parámetros poblacionales generales como
peso, talla, IMC, no obstante en género hubo mayor proporción de mujeres.
En cuanto a grupo etario observamos que de los pacientes con DD el 75,63% se
encuentra por arriba de los a de los 56 años con una media de 70,3; esto se describe en
otros autores como Redfield et al. 43 y Abhayaratna et al.44 que encontró que la
prevalencia de la disfunción diastólica aumentó con la edad; además de presencia de
comorbilidades la hipertensión, la obesidad, diabetes y de otras patologías
cardiovasculares; en este estudio también se encontró asociación estadística con el
peso estratificado por IMC.Capítulo 4. 43
Si bien otros estudios45, habían demostrado un aumento de DD en pacientes diabéticos
con antecedente de HTA, en nuestro estudio se realizó análisis estratificado por esta
patología entre DM 2 y DD, encontrándose que la relación entre las dos últimas
continúa siendo estadísticamente significativa, lo que podría indicar que la DM 2 como un
factor de riesgo independiente; de la misma forma en consonancia con otros estudios6,
la mayoría de los pacientes (75%) se encuentran en los grados 1 y 2 de DD.
Los otros parámetros ecocardiográficos directamente relacionados con DD como son
volumen indexado de aurícula izquierda, relación E/A, TDE se encuentran alterados de
forma significativa en este estudio, lo mismo sucede con la relación E/e. Otro hallazgo es
la que la DD en pacientes diabéticos se asoció con anomalías estructurales como
aumento en el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo. Lo anterior concuerda
con estudios previos 44.
Es interesante el hallazgo de una relación positiva entre el uso de insulina con DD en el
análisis estratificado de HTA; en la literatura revisada no hay estudios que puedan
explicar este hallazgo. No obstante podría explicarse a que los pacientes con
insulinoterapia se encuentren en una fase más avanzada de la diabetes mellitus46,47. Son
limitadas las conclusiones al respecto pues no tenemos datos sobre el nivel de control
glucémico en los pacientes incluidos en el estudio.
Si bien este estudio no realiza seguimiento e la cohorte de pacientes con DM2, sería
importante determinar si el adecuado control de esta patología podría desempeñar un
papel en la progresión de DD a falla cardiaca48,49,50.
Es importante conocer las limitaciones del trabajo, como las derivadas directamente de
ser un diseño de casos y controles (no criterio de causalidad directo) y de ser unicentrico.
A su vez la recolección de datos estuvo enfocada a las variables ecocardiográficas, pues
contamos con pocos datos clínicos como tiempo de duración de la enfermedad, clase
funcional entre otros. Lo anterior puede ser resuelto con estudios posteriores de mayor
tamaño de muestra y variables incluidas.44 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
5.1 Conclusiones
1. Dentro de nuestro estudio se comprueba que la presencia de diabetes mellitus es el
único factor asociado significativamente a la disfunción diastólica.
2. Se encontró relación con el peso y grupo etario con la presencia de DD.
3. Al controlar la variable de confusión HTA, no se pierde el impacto de la diabetes
como factor asociado a la presencia de DD, y aparece como significativo el uso de
insulina.
4. Al analizar las variables cuantitativas tienen un cambio significativo con la presencia
de DM 2 son relación E/A, VOLAINX, VOLAI y el volumen de fin diástole del ventrículo
izquierdo.Bibliografía
1. Windgard D, Barret-Connor E. Heart disease and diabetes. En: Harris M, Editor.
Diabetes in America (2ª Ed.). Bethesda: National Institutes of Health, 1995; 429-56.
2. King H, Aubert RE, and Herman WH. (1998). Global burden of diabetes 1995–2025:
prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 21: 1414–1431
3. Schilling JD1, Mann DL. (2012). Diabetic cardiomyopathy: bench to bedside. Heart Fail
Clin 8(4):619-31.
4. Lam CS. (2015). Diabetic cardiomyopathy: An expression of stage B heart failure with
preserved ejection fraction. Diab Vasc Dis Res 23.
5. Teupe C, Rosak C. (2012). Diabetic cardiomyopathy and diastolic heart failure --
difficulties with relaxation. Diabetes Res Clin Pract. 97(2):185-94.
6. Juan Lacalzada, Amelia Duque, Alejandro de la Rosa, Antonio Barragan, María
Manuela Izquierdo, Eduardo Arroyo, Ana Laynez and Ignacio Laynez (2011). Evaluation
of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography, Establishing Better Standards
of Care in Doppler Echocardiography, Computed Tomography and Nuclear Cardiology,
Dr. Richard M. Fleming (Ed.), ISBN: 978-953-307-366-8, InTech, DOI: 10.5772/21051.
Available from: http://www.intechopen.com/books/establishing-better-standards-of-care-
in-doppler-echocardiography-computed-tomography-and-nuclear-cardiology/evaluation-
of-left-ventricular-diastolic-function-by-echocardiography
7. Carrillo R, Contreras N (2008). Conceptos actuales en disfunción diastólica. Revista de
la Asociación Mexicana de Medicina Críitica y Terapia Intensiva. XXII (3): 163-173
8. Nistri S, Ballo P, Mele D, Papesso B, Galderisi M, Mondillo S, Zito GB, Henein MY
(2015).Effect of Echocardiographic Grading of Left Ventricular Diastolic Dysfunction by
Different Classifications in Primary Care. Am J Cardiol. 116(7): 1144-52 7.46 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
9.Ryotaro Wake, Shota Fukuda, Hiroki Oe, Yukio Abe, Junichi Yoshikawa and Minoru
Yoshiyama (2013). Echocardiographic Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function,
Hot Topics in Echocardiography, Dr. Angelo Squeri (Ed.), ISBN: 978-953-51-1204-4,
InTech, DOI: 10.5772/55619. Available from: http://www.intechopen.com/books/hot-
topics-in-echocardiography/echocardiographic-evaluation-of-left-ventricular-diastolic-
function
10. Gustavo Restrepo, Jorge Lowestein, Pedro Gutiérrez, Marcelo Viera. (2014). Función
diastólica. Ecografía e imagen cardiovascular en la práctica clínica. ISBN: En trámite.
11. Periasamy M, Janssen PM. (2008). Molecular basis of diastolic dysfunction. Heart Fail
Clin 4(1):13-21.
12. Freire CM, Moura AL, Barbosa Mde M, Machado LJ, Nogueira AI, Ribeiro-Oliveira Jr
A. (2007). Left ventricle diastolic dysfunction in diabetes: an update. Arq Bras Endocrinol
Metabol 51(2):168-75
13. Rubler S, Duglash J, Yuceoglu YZ, Kumral T, Brandwood AW, Gris- ham A. New type
of cardiomyopathy associated with diabetic glome- rulosclerosis. Am J Cardiol 1972; 30:
595-602
14. Ernande L, Bergerot C, Rietzschel ER, De Buyzere ML, Thibault H, Pignonblanc PG,
Croisille P, Ovize M, Groisne L, Moulin P, Gillebert TC, Derumeaux G (2011). J Am Soc
Echocardiogr. 24(11): 1268-1275.
15. Dhingra R, Vasan RDiabetes and the Risk of Heart Failure. Heart Fail Clin. 8(1): 125–
133.
16. Leung M, Phan V, Vidaic J, Leung D (2014). Left ventricular diastolic dysfunction in
type 2 diabetes is mediated by endothelial dysfunction. Am Coll Cardiol. 63(12_S).
17. Fischer M, Baessler A, Hense HW, Hengstenberg C, Muscholl M, Holmer S, Döring A,
Broeckel U, Riegger G, Schunkert H. (2003). Prevalence of left ventricular diastolicBibliografía 47
dysfunction in the community. Results from a Doppler echocardiographic-based survey of
a population sample. Eur Heart J 24(4):320-8.
18. Greenberg B. (2010). Pre-clinical diastolic dysfunction in diabetic patients: where do
we go from here? J Am Coll Cardiol 55(4):306-8. 14. Stefanidis A, Bousboulas S,
Kalafatis J, Baroutsi K, Margos P, Komninos K, Pappas S, Papasteriadis E. (2009). Left
ventricular anatomical and functional changes with ageing in type 2 diabetic adults. Eur J
Echocardiogr 10(5):647-53.
19. Escaned J, Colmenárez H, Ferrer MC, Gutiérrez M, Jiménez-Quevedo P, Hernández
R, Alfonso F, Bañuelos C, Deisla LP, Zamorano JL, Macaya C. (2009). Diastolic
dysfunction in diabetic patients assessed with Doppler echocardiography: relationship
with coronary atherosclerotic burden and microcirculatory impairment. Rev Esp Cardiol
62(12):1395-403.
20. Alexander Stefanidis1, Stavros Bousboulas, John Kalafatis, Kyriaki Baroutsi,
Panagiotis Margos, Komninos Komninos, Stavros Pappas, and Evaggelos Papasteriadis.
Left ventricular anatomical and functional changes with ageing in type 2 diabetic adults.
European Journal of Echocardiography (2009) 10, 647–653. .
21. Atas H, Kepez A, Atas DB, Kanar BG, Dervisova R, Kivrak T, Tigen MK (2014).
Effects of diabetes mellitus on left atrial volume and functions in normotensive patients
without symptomatic cardiovascular disease. J Diabetes Complications. 28(6):858-62.
22. Kadappu KK, Boyd A, Eshoo S, Haluska B, Yeo AE, Marwick TH, Thomas L (2012).
Changes in left atrial volume in diabetes mellitus: more than diastolic dysfunction? Eur
Heart J Cardiovasc Imaging. 13(12):1016-23.
23. Chaudhary AK, Aneja GK, Shukla S, Razi SM (2015). Study on Diastolic Dysfunction
in Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus and its Correlation with Glycosylated
Haemoglobin (HbA1C). J Clin Diagn Res. 9(8):OC20-2.
24. Poulsen MK, Henriksen JE, Dahl J, Johansen A, Gerke O, Vach W, Haghfelt T,
Høilund-Carlsen PF, Beck-Nielsen H, Møller JE. (2010). Left ventricular diastolic function48 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
in type 2 diabetes mellitus: prevalence and association with myocardial and vascular
disease. Circ Cardiovasc Imaging 3(1):24-31.
25. Rajput R, Jagdish, Siwach S, Rattan A. (2002). Echocardiographic and Doppler
Assessment of Cardiac Functions in Patients of Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus.
JIACM 3(2): 164-8.
26. Aksoy S, Durmuş G, Özcan S, Toprak E, Gurkan U, Oz D, Canga Y, Karatas B,
Duman D (2014). Is left ventricular diastolic dysfunction independent from presence of
hypertension in metabolic syndrome? An echocardiographic study. J Cardiol. 64(3):194-8.
27. Poirier P1, Bogaty P, Garneau C, Marois L, Dumesnil JG. (2001). Diastolic
dysfunction in normotensive men with well-controlled type 2 diabetes: importance of
maneuvers in echocardiographic screening for preclinical diabetic cardiomyopathy.
Diabetes Care 24(1):5-10.
28. Patil VC, Patil HV, Shah KB, Vasani JD, Shetty P. (2011). Diastolic dysfunction in
asymptomatic type 2 diabetes mellitus with normal systolic function. J Cardiovasc Dis
Res. 2(4):213-22
29. Siu-Hin Wan, Mark W. Vogel et al: Pre-Clinical Diastolic Dysfunction.J Am Coll Cardiol
(2014); 63:407–16
30. Sharp A, Tapp R, Francis DP, McG Thom SA, Hughes AD, Stanton AV, Zambanini A,
Chaturvedi N, Byrd S, Poulter NR, Sever PS, Mayet J (2008). Ethnicity and left ventricular
diastolic function in hypertension an ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial) substudy. J Am Coll Cardiol.52(12):1015-21.
31. Miyoshi H, Oishi Y, Mizuguchi Y, Iuchi A, Nagase N, Ara N, Oki T (2013). Early
predictors of alterations in left atrial structure and function related to left ventricular
dysfunction in asymptomatic patients with hypertension. J Am Soc Hypertens. 7(3):206-
15. .Bibliografía 49
32. Almuntaser I, Brown A, Murphy R, Crean P, King G, Mahmud A, Feely J (2007).
Comparison of echocardiographic measures of left ventricular diastolic function in early
hypertension.Am J Cardiol. 100(12):1771-5.
33. Dobrowolski P, Klisiewicz A, Prejbisz A, Florczak E, Rybicka J, Bieleń P, Śliwiński P,
Gosk M, Januszewicz A, Hoffman P (2015). Factors associated with diastolic dysfunction
in patients with resistant hypertension: resist-POL study. Am J Hypertens. 28(3):307-11.
34. Cavalcante JL, Tamarappoo BK, Hachamovitch R, Kwon DH, Alraies MC, Halliburton
S, Schoenhagen P, Dey D, Berman DS, Marwick TH (2012). Association of epicardial fat,
hypertension, subclinical coronary artery disease, and metabolic syndrome with left
ventricular diastolic dysfunction. Am J Cardiol. 110(12):1793-8.
35. Santos M,Shah A (2015). Alterations in Cardiac Structure and Function in
Hypertension. Curr Hypertens Rep. 16(5): 428.
36. Palmiero P, Zito A, Maiello M, Cameli M, Modesti PA, Muiesan ML, Novo S, Saba PS,
Scicchitano P, Pedrinelli R, Ciccone MM (2015). Left ventricular diastolic function in
hypertension: methodological considerations and clinical implications. J Clin Med Res.
7(3):137-44.
37. Wan S, Vogel M, Chen R (2014). Preclinical Diastolic Dysfunction. J Am Coll Cardiol.
63(5): 407–416.
38. Ginelli P, Bella JN (2012). Treatment of diastolic dysfunction in hypertension. Nutr
Metab Cardiovasc Dis. 22(8):613-8.
39. Falcão-Pires I, Palladini G, Gonçalves N, van der Velden J, Moreira-Gonçalves D,
Miranda-Silva D, Salinaro F, Paulus WJ, Niessen HW, Perlini S, Leite-Moreira AF (2011).
Distinct mechanisms for diastolic dysfunction in diabetes mellitus and chronic pressure-
overload. Basic Res Cardiol. 106(5):801-14.
40. Wood P, Piran S, Liu PP. Diastolic heart failure: progress, treatment challenges, and
prevention. Can J Cardiol. 27(3):302-10.
41. Garcia MJ (2003). Diagnóstico y guía terapéutica de la insuficiencia cardíaca
diastólica. Rev Esp Cardiol 56(4):396-406.50 Parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: estudio de
casos y controles.
42. Prendergast HM, Dudley S, Brown M, Daviglus M, Kane J, Bradshaw Bunney E,
Marcucci J, Sanyaolu R (2014). Antihypertensive medications and diastolic dysfunction
progression in an African American population. High Blood Press Cardiovasc Prev.
21(4):269-74.
43. Abhayaratna M.M., Jacobsen S.J., Burnett J.C., Mahoney D.W., Bailey K.R., and
Rodeheffer R.J.: Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community:
appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA (2003); 289: pp. 194-202
44. Abhayaratna W.P., Marwick T.H., Smith W.T., and Becker N.G.: Characteristics of left
ventricular diastolic dysfunction in the community: an echocardiographic survey. Heart
(2006); 92: pp. 1259-1264
44. From A.M., Scott C.G., and Chen H.H.: The development of heart failure in patients
with diabetes mellitus and pre-clinical diastolic dysfunction a population-based study.
J Am Coll Cardiol (2010); 55: pp. 300-305
46. Iribarren C., Karter A.J., Go A.S., et al: Glycemic control and heart failure among
adult patients with diabetes. Circulation (2001); 103: pp. 2668-2673
47. Rolf Wachter, Claus Lüers et al: Impact of diabetes on left ventricular diastolic function
in patients with arterial hypertension. European Journal of Heart Failure (2007); 469–476.
48. From AM, Scott CG, Chen HH (2009). Changes in diastolic dysfunction in diabetes
mellitus over time. Am J Cardiol. 103(10):1463-6.
49. Russo C, Jin Z, Homma S, Rundek T, Elkind MS, Sacco RL, Di Tullio MR (2010).
Effect of diabetes and hypertension on left ventricular diastolic function in a high-risk
population without evidence ofEffect of diabetes and hypertension on left ventricular
diastolic function in a high-risk population without evidence of heart disease.heart
disease.Effect of diabetes and hypertension on left ventricular diastolic function in a high-
risk population without evidence of heart disease.Eur J Heart Fail. 12(5):454-61.
50. Dei Cas A, Khan SS, Butler J, Mentz RJ, Bonow RO, Avogaro A, Tschoepe D,
Doehner W, Greene SJ, Senni M, Gheorghiade M, Fonarow GC (2015). Impact ofBibliografía 51
diabetes on epidemiology, treatment, and outcomes of patients with heart failure. JACC
Heart Fail. 3(2):136-45.