Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en población gestante. Revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Autor: Martínez Moncayo, Deicy Bibiana
Asesor: Grillo Ardila, Carlos Fernando
Fecha: 2021-12-15
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Obstetricia y Ginecología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Se estima que el tabaco es responsable de 8 millones muertes al año al rededor del
mundo, no solo como consecuencia directa de su consumo, sino también como resultado
del perjuicio que produce la exposición pasiva a este agente o sus derivados (1 millón de
muertes al año). El consumo de tabaco también repercute negativamente sobre la
calidad de vida y las condiciones de salud de población vulnerable (v.g. menores de
edad, población carcelaria y mujeres gestantes). El tabaquismo en el embarazo es la
primera causa prevenible de parto pretérmino y bajo peso al nacer. Los medicamentos que
se usan comúnmente para ayudar a las personas a dejar de fumar incluyen la terapia de
reemplazo de nicotina, bupropión y vareniclina. Algunas personas que fuman también
usan cigarrillos electrónicos que contienen nicotina para evitar fumar. No obstante, las
recomendaciones sobre el manejo farmacológico y no farmacológico en mujeres
embarazadas son amplias y heterogéneas; actualmente existen múltiples intervenciones
farmacológicas disponibles, que buscan apoyar el cese del consumo de tabaco durante la
gestación y aunque la abstinencia al principio del embarazo genera mayores beneficios
para el feto y la madre, dejar de fumar en cualquier momento durante el curso de la
gestación genera un impacto favorable[22] el cual se encuentra demarcado en una
reducción significativa de un 20% en el riesgo de presentar resultados perinatales
adversos [27]. Conviene entonces que el especialista en Obstetricia y Ginecología
conozca la evidencia disponible en torno a la seguridad y la efectividad de las diferentes
intervenciones farmacológicas disponibles, que apoyan el cese del consumo de tabaco
durante la gestación. (Texto tomado de la fuente).

I
NTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS PARA
EL CESE DEL CONSUMO DE TABACO EN
.
POBLACIÓN GESTANTE REVISIÓN
SISTEMÁTICA DE REVISIONES SISTEMÁTICAS
Deicy Bibiana Martínez Moncayo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina. Departamento Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
2021Intervenciones farmacológicas para
el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Revisión
sistemática de revisiones
sistemáticas
Deicy Bibiana Martínez Moncayo
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Director:
Carlos Fernando Grillo Ardila
Especialista en Obstetricia y Ginecología, Magister en epidemiologia clínica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina. Departamento Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
2021A Dios, por iluminar mi vida, a mis padres y familia, quienes
son mi mayor inspiración en la realización de mis sueños, a
Ángela Carolina, por su amor y apoyo incondicionalDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Deicy Bibiana Martínez Moncayo
Fecha 15/12/2021Agradecimientos
Mis más sinceros agradecimientos a todos los docentes que brindaron sus conocimientos,
experiencia y dedicación a lo largo de nuestros estudios, a mi asesor de proyecto Carlos
Fernando Grillo, que a través de su profesionalismo y calidez humana supo instruirme, y a
todas mis compañeras, con quienes descubrimos que, sin importar las circunstancias, los
lazos de amistad rompen barreras de tiempo y espacio.Resumen y Abstract IX
Resumen
Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en población
gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Se estima que el tabaco es responsable de 8 millones muertes al año al rededor del
mundo, no solo como consecuencia directa de su consumo, sino también como resultado
del perjuicio que produce la exposición pasiva a este agente o sus derivados (1 millón de
muertes al año). El consumo de tabaco también repercute negativamente sobre la
calidad de vida y las condiciones de salud de población vulnerable (v.g. menores de
edad, población carcelaria y mujeres gestantes). El tabaquismo en el embarazo es la
primera causa prevenible de parto pretérmino y bajo peso al nacer. Los medicamentos que
se usan comúnmente para ayudar a las personas a dejar de fumar incluyen la terapia de
reemplazo de nicotina, bupropión y vareniclina. Algunas personas que fuman también
usan cigarrillos electrónicos que contienen nicotina para evitar fumar. No obstante, las
recomendaciones sobre el manejo farmacológico y no farmacológico en mujeres
embarazadas son amplias y heterogéneas; actualmente existen múltiples intervenciones
farmacológicas disponibles, que buscan apoyar el cese del consumo de tabaco durante la
gestación y aunque la abstinencia al principio del embarazo genera mayores beneficios
para el feto y la madre, dejar de fumar en cualquier momento durante el curso de la
gestación genera un impacto favorable[22] el cual se encuentra demarcado en una
reducción significativa de un 20% en el riesgo de presentar resultados perinatales
adversos [27]. Conviene entonces que el especialista en Obstetricia y Ginecología
conozca la evidencia disponible en torno a la seguridad y la efectividad de las diferentes
intervenciones farmacológicas disponibles, que apoyan el cese del consumo de tabaco
durante la gestación.X Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en población
gestante. Revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Metodología: Revisión sistemática de revisiones sistemáticas. Se incluirán revisiones
sistemáticas metaanálisis que incluyan estudios que evalúen desenlaces clínicos
maternos y neonatales posterior a las diferentes intervenciones farmacológicas.
Consideraciones éticas: Según las consideraciones éticas consignadas en la resolución
8430 de 2003, este estudio está clasificado como sin riesgo. En el presente estudio no se
hará investigación con seres humanos, el trabajo consistirá en revisión de la literatura
existente publicada y no publicada sobre una condición especifica descrita, durante la
revisión de la literatura se respetarán los principios de propiedad intelectual y se
garantizara la ausencia de plagio, los autores declaramos no tener conflicto de interés.
Resultados esperados: Condensar la información disponible que responda a la pregunta
¿Cuál es la seguridad y la efectividad de las diferentes intervenciones farmacológicas
disponibles, para apoyar el cese del consumo de tabaco durante la gestación?
Palabras claves: Tabaquismo, Embarazo, puerperio, abandono del habito tabáquico.Contenido XII
Abstract
Pharmacological interventions for smoking cessation in the pregnant population. A
systematic review of systematic reviews
It is estimated that tobacco is responsible for 8 million deaths a year around the world, not
only as a direct consequence of its consumption, but also as a result of the damage caused
by passive exposure to this agent or its derivatives (1 million deaths to anus). Tobacco use
also has a negative impact on the quality of life and health conditions of the vulnerable
population (e.g. minors, prison population and pregnant women). Smoking in pregnancy
is the leading preventable cause of preterm labor and low birth weight. Medications
commonly used to help people quit smoking include nicotine replacement therapy,
bupropion, and varenicline. Some smokers also use e-cigarettes that contain nicotine to
help avoid smoking. However, the recommendations on pharmacological and non-
pharmacological management in pregnant women are broad and heterogeneous;
Currently there are multiple pharmacological interventions available, which seek to
support the cessation of tobacco consumption during pregnancy and although abstinence
in early pregnancy generates greater benefits for the fetus and the mother, stopping
smoking at any time during the course of pregnancy generates a favorable impact [22]
which is demarcated in a significant reduction of 20% in the risk of presenting adverse
perinatal outcomes [27]. It is therefore advisable for the specialist in Obstetrics and
Gynecology to know the available evidence regarding the safety and effectiveness of the
different pharmacological interventions available, which support the cessation of tobacco
consumption during pregnancy.
Keywords: Smoking, pregnancy, puerperium,smoking cessation.Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................. IX
Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en población
gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas .................................. IX
Lista de tablas ................................................................................................................... XV
Lista de figuras ..................................................................................................................17
1. Marco teórico ................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
1.1 Descripción de la condición ................................................................................. 18
1.2 Descripción de la intervención ............................................................................. 21
1.2.1 Intervenciones para reducción de tabaco en mujeres gestantes .....................21
1.2.2 Antidepresivos ...................................................................................................25
2. Justificación ................................................................................................................26
3. Pregunta de investigación .........................................................................................26
4. Objetivo ........................................................................................................................26
5. Metodología .................................................................................................................27
5.1 Criterios para considerar la inclusión de revisiones ............................................ 27
5.2 Participantes ......................................................................................................... 27
5.3 Intervenciones ...................................................................................................... 27
5.4 Desenlace primario .............................................................................................. 28
5.5 Desenlaces secundarios ...................................................................................... 28
5.6 Búsqueda sistemática .......................................................................................... 29
Tabla 1. ............................................................................................................................ 29
5.6.1 Palabras clave ...................................................................................................30
Tabla 2. ............................................................................................................................ 30
5.6.2 Búsqueda en Pubmed .......................................................................................30
Tabla 3. ............................................................................................................................ 30
5.6.3 Búsqueda en EMBASE .....................................................................................31
Tabla 4. ............................................................................................................................ 31
5.6.4 Búsqueda en LILACS ........................................................................................32
Tabla 5. ............................................................................................................................ 32
5.6.5 Búsqueda en OVID............................................................................................33Tabla 6. ............................................................................................................................ 33
5.6.6 Búsqueda en COCHRANE................................................................................ 34
Tabla 7. ............................................................................................................................ 34
5.7 Selección de revisiones ....................................................................................... 34
5.8 Extracción de datos .............................................................................................. 35
5.9 Características de la revisión ............................................................................... 35
5.10 Resumen estadístico ............................................................................................ 35
5.11 Evaluación de la calidad metodológica de las revisiones incluidas .................... 36
5.12 Calidad de la evidencia en las revisiones incluidas mediante el sistema GRADE
37
5.13 Síntesis de resultados .......................................................................................... 38
6. Resultados................................................................................................................... 40
6.1 Descripción de las revisiones incluidas ............................................................... 42
6.2 Calidad metodológica de las revisiones incluidas ............................................... 43
6.3 Efecto de las intervenciones ................................................................................ 43
Tabla 8. Características de la población ........................................................................ 44
Tabla 10. Amstar2 ........................................................................................................... 48
7. Discusión ..................................................................................................................... 52
7.1 Resumen de los principales resultados ............................................................... 52
7.2 Completitud general y aplicabilidad de la evidencia............................................ 53
7.3 Calidad de la evidencia ........................................................................................ 53
7.4 Posibles sesgos en el proceso de descripción general ...................................... 53
7.5 Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones .................................. 54
8. Conclusiones de los autores .................................................................................... 55
9. Consideraciones éticas ............................................................................................. 55
10. Propiedad intelectual ................................................................................................. 55
11. Impacto del proyecto ................................................................................................. 55
11.1 Impacto ambiental ................................................................................................ 56
11.2 Área temática ....................................................................................................... 56
12. Cronograma de actividades ...................................................................................... 56
13. Presupuesto ................................................................................................................ 57
14. Bibliografía .................................................................................................................. 59Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. ............................................................................................................................... 29
Tabla 2. ............................................................................................................................... 30
Tabla 3. ............................................................................................................................... 30
Tabla 4. ............................................................................................................................... 31
Tabla 5. ............................................................................................................................... 32
Tabla 6. ............................................................................................................................... 33
Tabla 7. ............................................................................................................................... 34
Tabla 8. Características de la población ............................................................................ 44
Tabla 10. Amstar2 .............................................................................................................. 4817
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. .............................................................................................................................. 39
Figura 2. .............................................................................................................................. 4118 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
1. Introducción
1.1 Descripción de la condición
El tabaquismo es una adicción crónica generada por la nicotina, que produce dependencia
física y psicológica[1]. Se estima que el tabaco es responsable de 8 millones de muertes
al año al rededor del mundo, no solo como consecuencia directa de su consumo, sino
también como resultado del perjuicio que produce la exposición pasiva a este agente o sus
derivados (1 millón de muertes al año). Durante el siglo XX, cerca de 100 millones de
personas murieron prematuramente debido al tabaco[2] convirtiéndolo en la principal causa
de morbilidad y mortalidad prevenible en el mundo[2] Cada muerte prematura por tabaco,
implica en promedio, la pérdida de 10 años de vida productiva por cada paciente que
perece[3].
En Colombia, el 7% de la población padece esta adicción[4] y de acuerdo con una
encuesta nacional, este hábito suele comenzar a edades tempranas (12 a 13 años)[5]. El
tabaco explica la muerte de más de 32.088 colombianos al año, al tiempo que se
encuentra estrechamente vinculado con un número significativo de fallecimientos por
enfermedad coronaria (16%) o cerebrovascular (13%)[6]. Carga de la enfermedad que
asciende a los 221.811 decesos anuales, si se tiene en cuenta las muertes atribuibles por
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer de pulmón [7]. Los fumadores poseen
una expectativa de vida 5 años menor cuando se compara frente a la población no
fumadora y de dos años menos, incluso cuando ya han suspendido esta práctica[7]. Las
enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco representan un costo directo anual
de 4.5 billones de pesos, en tanto que el recaudo derivado del impuesto por las ventas de
tabaco, alcanza tan solo el 10% de los gastos[4, 7]. El tabaquismo es entonces, un
problema de salud pública que también afecta la sostenibilidad de los sistemas de salud
(5,7).
Si bien, el cigarrillo es la forma más común de expendio (1.1 billones de personas fuman
en el mundo y el 80% de ellas viven en países de ingresos bajos o medios), esta adicción
también puede tener otras formas de exposición como ocurre, por ejemplo, mediante el19
uso de puros, pipas o pipas de agua[4]. El tabaco "sin humo" también es otra práctica
popular en algunas latitudes e implica el uso de tabaco para masticar, inhalar o colocar
en forma de taco entre las mejillas y las encías[8]. Todas las formas de tabaco son
dañinas y no existe un nivel seguro de exposición [8]. El consumo de tabaco se expresa
en términos de paquetes-año comomedida resumen, la cual se obtiene a partir del
producto del número de paquetes de cigarrillo (20 cigarrillos) que una persona fuma por
día, en función del número de años de consumo [9]. De esta forma, la población expuesta
al tabaco se puede clasificar en fumador diario (aquel que fuma cualquier producto de
tabaco al menos una vez al día), ocasional (fuma, pero no todos los días), ligero (menos
de 5 cigarrillos por día), moderado (consume entre 5 a 16 cigarrillos por día) o pesado
(más de 16 cigarrillos por día) [10].
El humo que pasa a la boca de un fumador se conoce como humo convencional [6];
aquel emitido por la punta encendida del cigarrillo se conoce como humo de corriente
secundaria [6], en tanto que la combinación del humo secundario (85%) y exhalado (15%)
[6]. conforma el humo ambiental. El humo convencional se encuentra constituido en
esencia, por una combinación de alquitrán (8%) junto a otros componentes gaseosos
(92%), tales como nicotina, dióxido o monóxido de carbono, metano, acetaldehído,
isopreno, acetona, cianidina de hidrógeno, 2-butanona, tolueno, acetonitrilo, acroleína,
amoniaco, benceno, nitrobenceno, níquel, plomo y polonio [3]. De ellos, son reconocidos
agentes carcinógenos los hidrocarburos policíclicos aromáticos (v.g. benzopireno), las
nitrosaminas (v.g. 4- (methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanona y N′-nitrosonornicotina)
y los componentes inorgánicos (v.g. níquel, plomo y polonio) [3], implicados en la
carcinogénesis por tabaco, a través de la inducción de mutaciones sobre los genes que
orquestan la muerte celular programada (v.g. TP53, KRAS, EGFR y NF2)[11]
Pero el tabaco no solo es un agente carcinogénico conocido. Al fumar, los componentes
del tabaco se depositan en la membrana alveolar, estimulando la liberación de radicales
libres endógenos (v.g. anión superóxido, H O2 y radical hidroxilo) [12] los cuales
2
comprometen directamente la integridad estructural y funcional del parénquima pulmonar,
al tiempo que perpetúan el fenómeno inflamatorio, como consecuencia de la activación
de los neutrófilos, plaquetas y los macrófagos alveolares [13] Con la instauración
progresiva del estado inflamatorio, se establece la presencia de disfunción vasomotora, el
incremento20 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
en los factores protrombóticos locales, la reducción de los factores fibrinolíticos y el
aumento de las moléculas de adhesión y proliferación muscular [13], lo que conlleva a largo
plazo, al inicio y progresión de la enfermedad ateroesclerótica [12, 13]. Finalmente, la
inflamación crónica de las estructuras respiratorias también genera broncoconstricción e
hiperreactividad lo que, sumado al cese del movimiento ciliar, impiden la eliminación delas
sustancias lesivas [12, 13].
Algo similar ocurre con el tabaquismo materno; la exposición al humo de tabaco impacta
negativamente el desarrollo placentario al modificar la proliferación y diferenciación
trofoblástica[14].La nicotina inhibe la diferenciación del trofoblasto al afectar factores clave
de transcripción placentaria implicados en la diferenciación de las células madre del
trofoblasto, efecto que conduce a un aumento de su proliferación a expensas de su
diferenciación hacia un fenotipo invasivo[15]. También inhibe la migración e invasión de
las células del trofoblasto, un efecto que puede deberse en parte a la reducción de la
actividad del antígeno nuclear celular anti proliferante y de metaloproteinasas de la
matriz[15]. Afecta además la zona laberíntica de la placenta al disminuir su vascularización
y proliferación celular. Todos estos aspectos conllevan a la falla en la invasión del
trofoblasto y el establecimiento de una adecuada circulación feto-materna [15]. Por otra
parte, la exposición a la nicotina, incrementa los valores promedio de la presión arterial
tanto en la madre como en el feto, lo que se traduce en la reducción del flujo sanguíneo
uterino efectivo y en el aumento de los índices de vasoconstricción a nivel de la arteria
umbilical[14]. Aspecto que, sumado la mayor afinidad de la hemoglobina por el monóxido
de carbono (unas 210 veces mayor que por el oxígeno[16]), reduce notoriamente los
niveles de oxígeno a nivel placentario y fetal, lo que explica la frecuencia y naturaleza de
los resultados perinatales adversos asociados al consumo de tabaco [14].
Se estima que seis de cada cien gestantes fuman en América y que 12 de cada cien lo
hacen en Europa [17]. En Suramérica, la prevalencia de tabaquismo en el embarazo oscila
desde el 7% [18] al 19% [19]. Las gestantes que fuman suelen ser mujeres jóvenes,
pertenecientes a minorías étnicas, con menores ingresos, pobre red de apoyo, baja
escolaridad, sin pareja o con un compañero que fuma [20, 21]. La exposición antenatal al
tabaco contribuye con el 8% de los partos prematuros y cerca del 20% de los partos a
término con neonatos de bajo peso [22]. Las gestantes que fuman experimentan una21
incidencia mayor de abortos espontáneos (RR 1.35 IC95% [1.21-1.44]) [23], óbito (RR 1.46
IC95% [1.38-1.54]) [24], anomalías congénitas (OR 1.17 IC95% [1.03-1.34]) [25], muerte
perinatal (RR 1.33 IC95% [1.25-1.41]) [24] y síndrome de muerte súbita del lactante (RR
1.22 IC95% 1.14-1.30] [25]. La exposición in útero o post natal al tabaco, también se
encuentra vinculada con problemas de la conducta o el desarrollo [26], obesidad,
hipertensión, diabetes tipo 2, deterioro pulmonar, hiperreactividad bronquial, problemas de
conducta o del desarrollo. Los gastos relacionados con la atención médica en gestantes
que fuman también suelen ser mucho más altos en comparación con la población general
[17]. Asociación que sugiere que las complicaciones relacionadas con la gestación o el
parto suelen ser más graves en la población expuesta [17].
Actualmente existen múltiples intervenciones farmacológicas disponibles, que buscan
apoyar el cese del consumo de tabaco durante la gestación, y aunque la abstinencia al
principio del embarazo genera mayores beneficios para el feto y la madre, dejar de fumar
en cualquier momento durante el curso de la gestación genera un impacto favorable[22],
el cual se encuentra demarcado en una reducción significativa de un 20% en el riesgo de
presentar resultados perinatales adversos [27]. Conviene entonces que el especialista en
Obstetricia y Ginecología conozca la evidencia disponible en torno a la seguridad y la
efectividad de las diferentes intervenciones farmacológicas disponibles, que apoyan el
cese del consumo de tabaco durante la gestación.
1.2 Descripción de la intervención
1.2.1 Intervenciones para reducción de tabaco en mujeres
gestantes
Nicotina y agonistas del receptor parcial de nicotina
Nicotina: La nicotina se une a receptores de acetilcolina específicos, principalmente
receptores de acetilcolina nicotínicos neuronales subtipos α4β2, en el sistema nervioso
central, y estimula la liberación de neuromoduladores (principalmente dopamina)
promoviendo el placer y perpetuando el consumo crónico, lo que lleva a la adicción. [28].22 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
La nicotina y sus sucedáneos se comportan como una base débil, toda vez que poseen
una constante de disociación acuosa de 7.9 pKa, lo que limita su capacidad de difusión a
través de la membrana celular en un ambiente ácido [29]. No obstante, en presencia de
un pH favorable (v.g. alcalino como el sanguíneo), al menos un 30% de la dosis
administrada de nicotina se encuentra en forma ionizada, lo que le otorga la factibilidad de
atravesar la membrana celular [30]. Fumar constituye la vía de absorción más efectiva,
en consideración que la nicotina pasa directamente al sistema circulatorio, al enfrentarse
con la enorme interfaz alveo-capilar del lecho pulmonar, logrando concentraciones
significativas en sangre (10 inhalaciones con intervalos de 30 segundos permiten niveles
plasmáticos de nicotina de 18.8 ng/mL) [30, 31]. Otra forma relativamente efectiva de
absorción es la mucosa bucal (v.g. chicles de nicotina o tabaco de mascar), en donde el
epitelio delgado de la boca facilita su paso al torrente circulatorio, evitando el metabolismo
hepático [30]. Finalmente, y quizás, la forma menos efectiva, es su ingesta, toda vez que
la tasa de absorción intestinal es menor, lo que, sumado al metabolismo hepático, generan
una disminución de su biodisponibilidad (menos del 30% de la ingesta total), cuando se
compara frente a otras rutas de administración [30].
A nivel hepático, la nicotina se metaboliza a cotinina, principalmente por acción de la
enzima citocromo P450 2A6 (CYP2A6) y en menor medida por el citocromo P450 2B6
(CYP2B6) y el citocromo P450 2E1 (CYP2E1) [32]. La vida media de la nicotina es de 60
a 180 horas [29]. La excreción de la cotinina se hace por vía renal aproximadamente a 35
mL/min[29] con niveles plasmáticos detectables hasta los 60 minutos luego de su ingesta.
Tasa de absorción, metabolismo y excreción, que exhibe un comportamiento diferencial
por género, con tasas de aclaramiento plasmático superiores en mujeres, alcanzando
niveles tan altos como un 60% para la nicotina y del orden del 140% para la cotinina, si
se trata de una gestante [32]. Aspectos diferenciales en el metabolismo de estas
sustancias que explica en gran parte, el motivo por el cuál las gestantes pueden llegar a
requerir dosis más altas de sus suplementos de nicotina (terapia de reemplazo), si se
quiere lograr la anhelada abstinencia [29]. La nicotina puede administrase de diferentes
maneras de acuerdo con las necesidades particulares de cada paciente [29]; no
obstante, en la actualidad, la terapia de reemplazo de nicotina se administra en forma de
goma de mascar, inhaladores o parches [29].23
La goma de mascar y las tabletas, proporcionan de 2 a 4 mg de nicotina, en tanto que los
inhaladores administran una suplencia equivalente a 1mg de nicotina por pulso. Por su
parte, los parches liberan de 14 a 44 mg de nicotina por cada 16 a 24 horas de uso. Si
bien, en un principio la duración de la terapia debe ser el menor tiempo posible, su duración
varía en función de la intensidad del tabaquismo, la duración del hábito y acorde al uso
de otras co-intervenciones para dejar de fumar (v.g. terapia). No obstante,
tradicionalmente la intervención se realiza por 4 a 12 semanas en población gestante [33].
La nicotina, y sus sucedáneos, se considera un medicamento de categoría D en el
embarazo [33] es decir, su uso puede tener efectos sobre el feto, pero debe administrase
de acuerdo a la evaluación del riesgo-beneficio definido de manera individual en cada
gestante [34]. Los parches de nicotina se adhieren a la piel como un vendaje adhesivo y
libera constantemente pequeñas dosis de nicotina a través de la piel hacia el torrente
sanguíneo[35] .
Cigarrillos electrónicos: Los cigarrillos electrónicos (v.g. vapes, vaporizadores,bolígrafos
vapes y bolígrafos hookah) [47] constituyen una tecnología en desarrollo, que, de manera
similar a otras formas de terapia de reemplazo, puede impactar positivamente los síntomas
de abstinencia y la motivación para dejar de fumar[21]. Se cree que los cigarrillos
electrónicos abordan aspectos conductuales y bioquímicos [21], al reemplazar algunos
gestos habituales en los fumadores, como los movimientos estereotipados mano-boca, lo
que sumado a la administración o no de terapia de reemplazo de nicotina, logra omantiene
la abstinencia [21].
Vareniclina: Es un agonista parcial del receptor de acetilcolina nicotínico α β con una
4 2,
afinidad cinco veces mayor en comparación con la nicotina, lo que explica en consecuencia
una descarga dopaminérgica sustancialmente mayor [36] A diferencia de su análogo, la
vareniclina activa parcialmente el sistema dopaminérgico mesolímbico, hecho que permite
entender el mecanismo neuronal implicado en el hábito de fumar. El efecto final es aliviar
los síntomas de ansiedad de fumar y sostener la abstinencia de tabaco [36].
La absorción de vareniclina es prácticamente completa luego de su administración oral
(95%) , su biodisponibilidad no se afecta por el consumo de los alimentos ni por el horario
de administración, lo que sumado a su farmacocinética lineal y baja unión a proteínas24 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
plasmáticas (20%)[36], explica su alta disponibilidad [36]. La concentración plasmática
máximas de este medicamento se logra al termino de 3 a 4 primeras horas[36],con un
tiempo de vida cercano a 24 horas, para finalmente ser excretado por vía renal
prácticamente sin cambios [37] [36], dada la ausencia de actividad hepática sobre este
medicamento. [38]
La vareniclina se considera un medicamento de categoría C en el embarazo [38], No
obstante, la información que se tiene de la vareniclina en el embarazo es escasa y se limita
a pocos estudios observacionales[39]. La administración de vareniclina se encuentra
asociada al desarrollo de ruptura prematura de membranas [40], parto pretérmino [41],
peso bajo para edad gestacional[39] y aborto espontáneo en el primer trimestre del
embarazo en modelos animales, aspecto que debe ser sopesado al momento de definir su
uso durante la gestación. [36, 37]. Como terapia para el cese del consumo de tabaco, se
inicia a dosis de 0.5 mg/día por 3 días, para luego continuar a 0.5 mg cada 12 horas por 7
días, alcanzando una dosis final de 1mg cada 12 horas por 7 a 12 semanas [42]. La
vareniclina permite el uso titulado de su dosis con el ánimo de evitar los eventos
secundarios del fármaco, siendo entre otros los más comunes disforia, depresión,
ansiedad, insomnio, dificultad para la concentración, aumento del apetito y del peso[38].
Citisina: Al igual que la vareniclina, la citisina actúa como un agonista parcial del receptor
α4β2 nAChRs, con afinidad siete veces mayor con respecto a la nicotina, pero con
efectividad menor comparado con el agonista total del receptor α4β2[43]. La citisina reduce los
efectos de la nicotina sobre la liberación de dopamina en el sistema mesolímbico, al mismo
tiempo que atenúa los síntomas de abstinencia de nicotina que acompañan a los intentos
de cesación[44]. La citisina se absorbe eficientemente por vía oral (90 a 95%)[43,45], posee
una baja unión a proteínas plasmáticas (42%) y logra su máxima concentraciónal término
de dos horas [41], luego de su administración oral[45]. La citisina tiene una vidamedia
cercana a las 5 horas siendo excretada por vía renal sin cambios sustanciales, luegode 24
horas[45]. Características en la excreción en virtud de su ausencia de metabolismo
hepático, lo que también le confiere, un menor riesgo de interacción con otros
medicamentos [41]. No se sabe que el metabolismo de la citisina se altere durante el
embarazo. Se considera un fármaco categoría C en el embarazo.25
Dado su tiempo de vida media corta, la terapia a base de cisticina se administra a dosis de
1.5 mg cada 2 horas durante los 3 primeros días, con incremento paulatino en el intervalo
de administración al pasar por 2.5 horas ( día 4 a12 de terapia), cada 3 horas (día 13 a
16) cada 5 horas ( día 17 a 20 de tratamiento), hasta llegar a 1.5 mg los días 21 a 25 de
terapia [40].
1.2.2 Antidepresivos
Bupropión: Diseñado como un fármaco antidepresivo, su uso como terapia para dejar de
fumar se inició a comercializar a mediados del año 2.000 [21]. A la fecha se desconoce el
mecanismo exacto por el cual el bupropión incrementa la capacidad de abstenerse al
consumo del tabaco. No obstante, dado que este fármaco inhibe selectivamente la
recaptación noradrenérgica y dopaminérgica a nivel neuronal, generando como efecto
resultante la atenuación de los síntomas asociados a la privación del uso de nicotina [42].
El bupropión se metaboliza a nivel hepático predominantemente por la enzima CYP2B6,
en donde genera sus tres principales metabolitos activos (hidroxibupropión, treo-
bupropión, y eritro-bupropión) los cuales exhiben periodos de vida media que oscilan desde
1.5 a 5 horas para el treo y el eritro-bupropión, y que asciende a 7 horas para el
hidroxibupropión [42]. El bupropión o sus metabolitos tiene una alta afinidad por las
proteínas plasmáticas[49]. Aunque se presentan cambios inducidos por el embarazo en
el volumen plasmático y las concentraciones de las proteínas plasmáticas, esto
aparentemente no altera el metabolismo de este medicamento [49]. Tan solo el 1% del
bupropión se elimina en la orina como fármaco sin modificaciones, en tanto que sus
metabolitos se excretan en forma de productos conjugados de glicina [41], logrando la
depuración completa de este medicamento al término de 96 horas luego de su ingesta [41].
Es de destacar que debido al mecanismo de acción distintivo del bupropión es probable
que produzca efectos secundarios como inquietud y reduzca el umbral convulsivo.
El bupropión se clasifica como un fármaco categoría B en el embarazo, dado que, a
pesar de tener un riesgo teórico extremadamente bajo, el uso de bupropión durante el
primer trimestre de gestación, se ha vinculado con un aparente incremento en la
frecuencia de26 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
defectos cardiovasculares en el feto[44], en particular, obstrucciones del flujo de salida del
ventrículo izquierdo, con una tasa de 2 a 3 veces más alta de lo esperado. La dosis
habitual para dejar de fumar es de 150 mg una vez al día durante 3 días, aumentando a
150 mg dos veces al día, continuada durante 7 a 12 semanas[21].
2. Justificación
El tabaquismo en el embarazo es la primera causa prevenible de parto pretérmino y bajo
peso al nacer. Los medicamentos que se usan comúnmente para ayudar a las personas
a dejar de fumar incluyen la terapia de reemplazo de nicotina, bupropión y vareniclina.
Algunas personas que fuman también usan cigarrillos electrónicos que contienen nicotina
para ayudar a evitar fumar. No obstante, las recomendaciones sobre el manejo
farmacológico y no farmacológico en mujeres embarazadas son amplias y heterogéneas.
3. Pregunta de investigación
¿Cuál es la seguridad y la efectividad de las diferentes intervenciones farmacológicas
disponibles, para apoyar el cese del consumo de tabaco durante la gestación?
4. Objetivo
Sintetizar la evidencia disponible en torno a la seguridad y la efectividad de las diferentes
intervenciones farmacológicas disponibles, para apoyar el cese del consumo de tabaco
durante la gestación, tomando como fuente primaria de información revisionessistemáticas
(Cochrane y no Cochrane).
P: Mujeres gestantes con síndrome de abstinencia o aquellas que desean iniciar el cese
del hábito una vez se enteran de su embarazo
I: Terapia farmacológica o acompañada de terapia conductual
C: Apoyo conductual, solo en combinación con placebo o ninguna intervención
O: Cesación tabáquica durante el embarazo validada y desenlaces fetales.27
5. Metodología
5.1 Criterios para considerar la inclusión de revisiones
Esta revisión de revisiones incluirá revisiones sistemáticas Cochrane y no Cochrane en las
que se evalúe la seguridad y la efectividad de las diferentes intervenciones farmacológicas
disponibles, para apoyar el cese del consumo de tabaco durante la gestación. Para
aquellas intervenciones o desenlaces no cubiertos por revisiones Cochrane, se procederá
a identificar aquellas revisiones sistemáticas no Cochrane que si cubran los aspectos
faltantes. En caso de encontrar revisiones no-Cochrane que se sobrepasen entre sí, se
procederá a priorizar la inclusión de aquella más reciente (fecha de búsqueda) y de mayor
calidad (confianza AMSTAR 2) [46].
Para aquellas revisiones que incluyen estudios con población gestante y no gestante, se
extraerá y analizará la información relevante para la población de interés[46]. Se
excluirán revisiones narrativas o cualquier otra forma de síntesis de evidencia que no
cumple con la definición de una revisión sistemática[47].
5.2 Participantes
Mujeres gestantes con o sin factores de riesgo psicosociales (v.g. población indígena,
minoría étnica, farmacodependencia, adolescentes, bajo nivel socioeconómico) que
consumen tabaco o han dejado recientemente de hacerlo, independientemente de su
grado de exposición.
5.3 Intervenciones
Esta revisión de revisiones sistemáticas incluirá todos los tipos de intervenciones
farmacológicas utilizadas para apoyar el cese del consumo de tabaco durante la gestación.28 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
La intervención podrá iniciar en cualquier trimestre, extenderse hasta el puerperio y estar
o no acompañada de una intervención no farmacológica. Las intervenciones consideradas
incluyen el uso de suplencia de terapia de reemplazo de nicotina, la prescripción de
bupropión o vareniclina, clonidina citisina o cigarrillos electrónicos. El desenlace primario
será el cese del hábito de fumar, así como también eventos adversos maternos y
perinatales.
Se incluirán revisiones que comparen las intervenciones previamente mencionadas frente
al tratamiento habitual o no intervención, así como aquellas que comparan diferentes
tipos de intervención.
5.4 Desenlace primario
El cese del hábito de fumar se define como la interrupción permanente del hábito de fumar
al final del embarazo o al puerperio.
5.5 Desenlaces secundarios
Muerte materna definida como evento derivado de la administración del
medicamento a evaluar
Malformaciones congénitas: Malformaciones de órganos o partes del cuerpo
durante el desarrollo en el útero.
Mortinatos: El evento de que un FETO nace muerta o muerta.
Parto prematuro: PARTO antes de las 37 semanas de EMBARAZO (259 días
desde el primer día del último período menstrual de la madre, o 245 días después
de la FERTILIZACIÓN).
Bajo peso al nacer: Un bebé que tiene un peso al nacer de 2500 g. (5.5 lb.) o
menos, pero BEBÉS DE MUY BAJO PESO AL NACIMIENTO está disponible para
bebés que tienen un peso al nacer de 1500 gramos (3.3 lb.) o menos.
Síndrome de abstinencia neonatal: Adicción y abstinencia fetal y neonatal como
resultado de la dependencia de la madre a las drogas durante el embarazo.
Síndrome de abstinencia: Síntomas fisiológicos y psicológicos asociados con la
abstinencia del uso de un fármaco después de una administración prolongada o29
habituación. El concepto incluye la abstinencia de fumar o beber, así como la
abstinencia de un fármaco administrado.
5.6 Búsqueda sistemática
Tabla 1.
P I C 0
Pacientes o Intervención o Comparador o Outcome o resultado o
Población o exposición o Alternativa desenlace de interés
Problema factor de interés (opcional)
Mujeres en Terapia Apoyo • Cesación tabáquica
embarazo farmacológica o conductual, solo
durante el embarazo
fumadoras acompañada de en combinación
validada
terapia con placebo o
conductual. ninguna
• Cesación tabáquica
intervención.
durante los primeros 6
meses postparto validada
• Cesación tabáquica
durante los primeros 12
meses posparto validada
• Cesación tabáquica
durante los primeros 12
meses posparto por auto
reporte
• Eventos adversos no
serios
• Aborto
• Bajo peso al nacer30 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
• Muerte neonatal
• Anomalías congénitas
• Parto pretérmino
5.6.1 Palabras clave
Tabla 2.
(Pregnancy or pregnancies or gravidity or pregnant) and (tobacco or smoke or
1
Tobacco Smoke Pollution)
2 nicotine or bupropion or varenicline or cytisin
3 Placebo
Perinatal Death or congenital abnormalit* OR stillbirth OR death OR substance
withdrawal syndrome OR neonatal abstinence syndrome OR abstinence OR
4
abstinence syndrome or infant, very low birth weight OR asthma or asthmas OR
diabetes mellitus or diabetes OR recurren*
5.6.2 Búsqueda en Pubmed
Tabla 3.
("pregnancy"[MeSH Terms] OR "pregnancy"[Tiab] OR 6569
"pregnancies"[Tiab] OR "pregnancy s"[Tiab] OR ("gravidity"[MeSH
Terms] OR "gravidity"[Tiab] OR "pregnant"[Tiab] OR
1 "pregnants"[Tiab])) AND ("tobacco"[MeSH Terms] OR
"tobacco"[Tiab] OR "tobacco products"[MeSH Terms] OR
("tobacco"[Tiab] AND "products"[Tiab]) OR "tobacco products"[Tiab]
OR "tobaccos"[Tiab] OR "tobacco s"[Tiab])
"nicotine"[MeSH Terms] OR "nicotine"[Tiab] OR "nicotine s"[Tiab] 57510
2
OR "nicotines"[Tiab] OR "bupropion"[MeSH Terms] OR
"bupropion"[Tiab] OR "amfebutamone"[Tiab] OR "bupropion s"[Tiab]31
OR "bupropione"[Tiab] OR "vareniclin"[Tiab] OR "varenicline"[MeSH
Terms] OR "varenicline"[Tiab] OR "varenicline s"[Tiab] OR
"cytisin"[Tiab] OR "cytisine"[Supplementary Concept] OR
"cytisine"[Tiab]
"placeboes"[Tiab] OR "placebos"[MeSH Terms] OR "placebos"[Tiab]
3 242696
OR "placebo"[Tiab]
"Perinatal Death"[Tiab] OR ("congenital abnormalities"[MeSH Terms]
OR ("congenital"[Tiab] AND "abnormalities"[Tiab]) OR "congenital
abnormalities"[Tiab]) OR ("stillbirth"[MeSH Terms] OR
"stillbirth"[Tiab] OR "stillbirths"[Tiab]) OR ("death"[MeSH Terms] OR
"death"[Tiab] OR "deaths"[Tiab]) OR ("substance withdrawal
syndrome"[MeSH Terms] OR ("substance"[Tiab] AND
"withdrawal"[Tiab] AND "syndrome"[Tiab]) OR "substance withdrawal
syndrome"[Tiab]) OR ("neonatal abstinence syndrome"[MeSH
Terms] OR ("neonatal"[Tiab] AND "abstinence"[Tiab] AND
"syndrome"[Tiab]) OR "neonatal abstinence syndrome"[Tiab]) OR
4 ("infant, very low birth weight"[MeSH Terms] OR ("infant"[Tiab] AND 3033087
"low"[Tiab] AND "birth"[Tiab] AND "weight"[Tiab]) OR "very low birth
weight infant"[Tiab] OR ("infant"[Tiab] AND "low"[Tiab] AND
"birth"[Tiab] AND "weight"[Tiab]) OR "infant very low birth
weight"[Tiab]) OR ("asthma"[MeSH Terms] OR "asthma"[Tiab] OR
"asthmas"[Tiab] OR "asthma s"[Tiab]) OR ("diabetes mellitus"[MeSH
Terms] OR ("diabetes"[Tiab] AND "mellitus"[Tiab]) OR "diabetes
mellitus"[Tiab]) OR ("recurrance"[Tiab] OR "recurrence"[MeSH
Terms] OR "recurrence"[Tiab] OR "recurrences"[Tiab] OR
"recurrencies"[Tiab] OR "recurrency"[Tiab] OR "recurrent"[Tiab] OR
"recurrently"[Tiab] OR "recurrents"[Tiab])
5.6.3 Búsqueda en EMBASE
Tabla 4.
(‘pregnancy’/mj OR ‘pregnancy’:ab,ti OR ‘pregnancies’:ab,ti OR
1 ‘pregnancy s’:ab,ti OR (‘gravidity’/mj OR ‘gravidity’:ab,ti OR
‘pregnant’:ab,ti OR ‘pregnants’:ab,ti)) AND (‘tobacco’/mj OR
‘tobacco’:ab,ti OR ‘tobacco products’/mj OR (‘tobacco’:ab,ti AND32 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
‘products’:ab,ti) OR ‘tobacco products’:ab,ti OR ‘tobaccos’:ab,ti OR
‘tobacco s’:ab,ti)
‘nicotine’/mj OR ‘nicotine’:ab,ti OR ‘nicotine s’:ab,ti OR ‘nicotines’:ab,ti
OR ‘bupropion’/mj OR ‘bupropion’:ab,ti OR ‘amfebutamone’:ab,ti OR
2 ‘bupropion s’:ab,ti OR ‘bupropione’:ab,ti OR ‘vareniclin’:ab,ti OR
‘varenicline’/mj OR ‘varenicline’:ab,ti OR ‘varenicline s’:ab,ti OR
‘cytisin’:ab,ti OR ‘cytisine’[Supplementary Concept] OR ‘cytisine’:ab,ti
‘placeboes’:ab,ti OR ‘placebos’/mj OR ‘placebos’:ab,ti OR
3 242696
‘placebo’:ab,ti
‘Perinatal Death’:ab,ti OR (‘congenital abnormalities’/mj OR
(‘congenital’:ab,ti AND ‘abnormalities’:ab,ti) OR ‘congenital
abnormalities’:ab,ti) OR (‘stillbirth’/mj OR ‘stillbirth’:ab,ti OR
‘stillbirths’:ab,ti) OR (‘death’/mj OR ‘death’:ab,ti OR ‘deaths’:ab,ti) OR
(‘substance withdrawal syndrome’/mj OR (‘substance’:ab,ti AND
‘withdrawal’:ab,ti AND ‘syndrome’:ab,ti) OR ‘substance withdrawal
syndrome’:ab,ti) OR (‘neonatal abstinence syndrome’/mj OR
(‘neonatal’:ab,ti AND ‘abstinence’:ab,ti AND ‘syndrome’:ab,ti) OR
‘neonatal abstinence syndrome’:ab,ti) OR (‘infant, very low birth
4 3033087
weight’/mj OR (‘infant’:ab,ti AND ‘low’:ab,ti AND ‘birth’:ab,ti AND
‘weight’:ab,ti) OR ‘very low birth weight infant’:ab,ti OR (‘infant’:ab,ti
AND ‘low’:ab,ti AND ‘birth’:ab,ti AND ‘weight’:ab,ti) OR ‘infant very low
birth weight’:ab,ti) OR (‘asthma’/mj OR ‘asthma’:ab,ti OR
‘asthmas’:ab,ti OR ‘asthma s’:ab,ti) OR (‘diabetes mellitus’/mj OR
(‘diabetes’:ab,ti AND ‘mellitus’:ab,ti) OR ‘diabetes mellitus’:ab,ti) OR
(‘recurrance’:ab,ti OR ‘recurrence’/mj OR ‘recurrence’:ab,ti OR
‘recurrences’:ab,ti OR ‘recurrencies’:ab,ti OR ‘recurrency’:ab,ti OR
‘recurrent’:ab,ti OR ‘recurrently’:ab,ti OR ‘recurrents’:ab,ti)
5.6.4 Búsqueda en LILACS
Tabla 5.
(mh:(pregnancy) OR tw:(pregnancy) OR tw:(pregnancies) OR 6569
tw:(pregnancy) OR tw:(gravidity) OR tw:(gravidity) OR tw:(pregnant)
1 OR tw:(pregnants)) AND (mh:(tobacco) OR tw:(tobacco) OR
mh:(tobacco products) OR tw:(tobacco) AND tw:(products) OR
tw:(tobacco products) OR tw:(tobaccos) OR tw:(tobacco)33
mh:(nicotine) OR "nicotine) OR tw:(nicotines) OR mh:(bupropion) OR 57510
tw:(bupropion) OR tw:(amfebutamone) OR tw:(bupropion) OR
2
tw:(bupropione) OR tw:(vareniclin) OR mh:(varenicline) OR
tw:(varenicline) OR tw:(varenicline s) OR tw:(cytisin) OR tw:(cytisine)
3 tw:(placeboes) OR mh:(placebos) OR tw:(placebos) OR mh:(placebo) 242696
tw:(Perinatal Death) OR ((congenital abnormalities) OR
(tw:(congenital) AND tw:(abnormalities)) OR tw:(congenital
abnormalities)) OR ((stillbirth) OR tw:(stillbirth) OR tw:(stillbirths)) OR
((death) OR tw:(death) OR tw:(deaths)) OR (substance withdrawal
syndrome) OR (tw:(substance) AND tw:(withdrawal) AND
tw:(syndrome)) OR tw:(substance withdrawal syndrome)) OR
((neonatal abstinence syndrome) OR (tw:(neonatal) AND
tw:(abstinence) AND tw:(syndrome)) OR tw:(neonatal abstinence
4 syndrome)) OR ((infant, very low birth weight) OR (tw:(infant) AND 3033087
tw:(low) AND tw:(birth) AND tw:(weight)) OR tw:(very low birth weight
infant) OR (tw:(infant) AND tw:(low) AND tw:(birth) AND tw:(weight))
OR tw:(infant very low birth weight)) OR ((asthma) OR tw:(asthma)
OR tw:(asthmas)) OR ((diabetes mellitus) OR (tw:(diabetes) AND
tw:(mellitus)) OR tw:(diabetes mellitus)) OR (tw:(recurrance) OR
(recurrence) OR tw:(recurrence) OR tw:(recurrences) OR
tw:(recurrencies) OR tw:(recurrency) OR tw:(recurrent) OR
tw:(recurrently) OR tw:(recurrents))
5.6.5 Búsqueda en OVID
Tabla 6.
(Pregnancy or pregnancies:ti,ab,kw or gravidity or pregnant or 22939
1
pregnancy) and (tobacco or smok*)
2 nicotine or bupropion or varenicline or cytisin 51943
3 Placebo
Perinatal Death or congenital abnormalit* OR stillbirth OR death OR
4 2216781
substance withdrawal syndrome OR neonatal abstinence syndrome
OR abstinence OR abstinence syndrome or infant, very low birth34 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
weight OR asthma or asthmas OR diabetes mellitus or diabetes OR
recurren*
5.6.6 Búsqueda en COCHRANE
Tabla 7.
(mh:(pregnancy) OR tw:(pregnancy) OR tw:(pregnancies) OR 22939
tw:(pregnancy) OR tw:(gravidity) OR tw:(gravidity) OR tw:(pregnant)
1 OR tw:(pregnants)) AND (mh:(tobacco) OR tw:(tobacco) OR
mh:(tobacco products) OR tw:(tobacco) AND tw:(products) OR
tw:(tobacco products) OR tw:(tobaccos) OR tw:(tobacco)
2 nicotine or bupropion or varenicline or cytisin 51943
3 Placebo
Perinatal Death or congenital abnormalit* OR stillbirth OR death OR
substance withdrawal syndrome OR neonatal abstinence syndrome
4 OR abstinence OR abstinence syndrome or infant, very low birth 2216781
weight OR asthma or asthmas OR diabetes mellitus or diabetes OR
recurren*
5.7 Selección de revisiones
Dos investigadores revisaron cada referencia por título y resumen, posteriormente se
revisaron los textos completos de los estudios relevantes, aplicando los criterios
preestablecidos de inclusión y exclusión y se extrajeron los datos necesarios. Las
diferencias fueron resueltas por consenso y cualquier desacuerdo se resolvió mediante
discusión o consulta con el tercer investigador. [48–50].35
5.8 Extracción de datos
Dos revisores entrenados extrajeron de forma independiente los datos de cada revisión
sistemática mediante un formulario electrónico previamente diseñado y aprobado. Los
desacuerdos se resolvieron por consenso o mediante discusión con el tercer investigador.
Extrajimos y tabulamos información para lo siguiente. [48–50].
5.9 Características de la revisión
Recolectamos los siguientes datos de las revisiones seleccionadas:
Nombres de los autores
Fecha de búsqueda
Número de estudios incluidos; año de publicación y país
Número de ensayos clínicos incluidos en la revisión
Diseño del estudio
Criterios de inclusión para "Tipos de participantes"
Número de mujeres incluidas y sus características clínicas
Riesgo de sesgo de los ensayos incluidos (según informado por los autores de la
revisión)
Intervenciones y comparaciones relevantes que evalúen el resultado primario y los
secundarios de este estudio.
Resultados maternos y perinatales definidos
Evaluación de la calidad metodológica de las revisiones incluidas
5.10 Resumen estadístico
Los efectos resumidos de la intervención, incluidos los efectos agrupados de
la intervención (odds ratios (OR), riesgo relativo (RR), intervalos de confianza
(IC) del 95%) y número de estudios y participantes que aportan datos a cada
efecto agrupado de las comparaciones y del resultado relevante para este
estudio.36 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Información necesaria para evaluar la calidad de la evidencia de los efectos de
la intervención extraídos anteriormente.
5.11 Evaluación de la calidad metodológica de las
revisiones incluidas
Calidad de las revisiones incluidas
Dos autores evaluaron la relevancia, al verificar que la población, la intervención, el
comprador y los resultados se alinearan entre la revisión y la descripción general y
evaluaron de forma independiente la calidad de las revisiones sistemáticas, incluidas
utilizando la herramienta de evaluación critica de revisiones sistemáticas de estudios de
intervenciones de salud AMSTAR2 [59].
La herramienta AMSTAR2 evalúa el riesgo de sesgo en dieciséis dominios.
Existen siete dominios considerados críticos, que, aunque no proporcionan una calificación
global, pueden afectar sustancialmente la validez de una revisión y sus conclusiones, los
cuales son los siguientes:
Protocolo registrado antes de la revisión
Adecuada búsqueda en la literatura
Justificación de los estudios incluidos
Riesgos de sesgo de los estudios individuales incluidos ´
Métodos meta-analíticos apropiados
Consideración de riesgo de sesgo en la interpretación de los resultados de la
revisión
Evaluación de la presencia y el impacto probable del sesgo de publicación
AMSTAR2 es un cuestionario que contiene 16 dominios con opciones de respuesta
simples: “si” cuando el resultado es positivo; “no”, cuando no se cumplió el estándar o
hay información insuficiente para responder; “si parcial”, en casos que hubo adherencias
parciales al estándar, lo que conlleva a una valoración de la confianza general en
resultados de la revisión en 4 niveles: alta( ninguna debilidad crítica y hasta una no critica:37
las revisiones sistemáticas proporcionan un resumen exacto y completo de los resultados
de los estudios) moderada (ninguna debilidad crítica y más de una debilidad no crítica
(aunque si son muchas podría justificarse una baja confianza): la revisión sistemática tiene
debilidades, pero no hay defectos críticos, pudiendo proporcionar un resumen preciso de
los resultados de los estudios disponibles), baja (hasta una debilidad crítica, con o sin
puntos débiles no críticos: la revisión sistemática puede no proporcionar un resumen
exacto y completo de los estudios disponibles), críticamente baja (más de una debilidad
crítica, con o sin debilidades no críticas, la revisión sistemática no es confiable) [59]
5.12 Calidad de la evidencia en las revisiones incluidas
mediante el sistema GRADE
Se evaluó la calidad de la evidencia para las intervenciones farmacológicas para el cese
del hábito de fumar en el embarazo y desenlaces fetales mediante GRADE. El sistema
GRADE evalúa las siguientes características:
Limitaciones de los estudios.
Consistencia del efecto.
Imprecisión
Incertidumbre acerca de si la evidencia es directa
Sesgo de publicación
GRADE califica la calidad de la evidencia como: alta; moderada, baja, muy bajo. La
evidencia se disminuyó de alta calidad en uno o dos niveles si tenía limitaciones graves o
muy graves, respectivamente, según la evaluación del riesgo de sesgo, la incertidumbre
acerca de si la evidencia fue directa, la presencia de inconsistencias graves, la imprecisión
del efecto o el sesgo de publicación. [21]
Se elaboró un resumen del efecto de la intervención y de la medición de la calidad para
cada uno de los siguientes resultados utilizando el sistema GRADE.38 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Materno
• Cesación tabáquica durante el embarazo validada
• Cesación tabáquica durante los primeros 6 meses postparto validada
• Cesación tabáquica durante los primeros 12 meses posparto validada
• Cesación tabáquica durante los primeros 12 meses posparto por auto reporte
Resultados secundarios
Materno
• Eventos adversos no serios
Fetal
• Aborto
• Bajo peso al nacer
• Muerte neonatal
• Anomalías congénitas
• Parto pretérmino
Las pruebas se resumieron en las tablas "Resumen de los hallazgos" que se completaron
con las estimaciones de riesgo resumidas y los IC del 95%, el número de participantes y
la calidad de la revisión para cada intervención y la abstinencia del consumo de tabaco en
población gestante fue un resultado de revisión primario o secundario. Se planificó incluir
el momento de la intervención (durante el embarazo o durante los primeros 6 a 12 meses
posparto), pero todas las intervenciones dentro de las revisiones incluidas se realizaron
durante el embarazo.
5.13 Síntesis de resultados39
Se realizo una descripción narrativa de las revisiones sistemáticas incluidas. No se
realizaron comparaciones indirectas ni metaanálisis en red. Se resumieron los principales
aspectos de las revisiones recuperadas, asignando iconos gráficos para comunicar la
dirección de las estimaciones del efecto de revisión y nuestra confianza en los datos
disponibles, basados en los gráficos producidos por Organización Mundial de la Salud, que
permite generar categorías mutuamente excluyentes. (ver Figura 1).
Figura 1.
ICONOS
Evidencia clara de beneficio
Calidad de la evidencia moderada o alta con índice de confianza estrecho
Evidencia clara de daño
Calidad de la evidencia moderada a alta con índice de confianza estrecho
Evidencia clara de ningún efecto o equivalencia
Calidad de la evidencia moderada o alta
Posible beneficio
Calidad de la evidencia baja para posible beneficio o moderada a alta con
intervalo de confianza amplió
Posible daño
Calidad de la evidencia baja para daño o moderada a alta con intervalo
de confianza amplió
Daño o beneficio desconocido
?
Calidad de la evidencia baja con intervalo de confianza amplió o muy baja
evidencia
Evidencia clara del beneficio (evidencia de calidad moderada o alta con IC que
no cruzan la línea de ningún efecto).
Evidencia clara de daño (evidencia de calidad moderada o alta con IC que no
cruzan la línea de ningún efecto).40 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Evidencia clara de ausencia de efecto o equivalencia (evidencia de calidad
moderada o alta con IC estrechos que cruzan la línea de ausencia de efecto).
Posible beneficio (evidencia de baja calidad con un beneficio claro, o evidencia
de calidad moderada o alta con IC amplios que cruzan la línea de ningún
efecto).
Posible daño (evidencia de baja calidad con daño claro, o evidencia de calidad
moderada o alta con IC amplios que cruzan la línea de ningún efecto).
Beneficio o daño desconocido (evidencia de baja calidad con IC amplios que
cruzan la línea de ningún efecto o evidencia de muy baja calidad).
La elección de la categoría reflejó la información sintetizada a partir de las revisiones
incluidas para el resultado general de Intervenciones farmacológicas para el cese del
consumo de tabaco en población gestante. Se utilizaron evaluaciones separadas para
diferentes comparaciones cuando fue necesario (p. Ej., Cuando se comparó una
intervención con ambos placebos o sin tratamiento).
6. Resultados
Las búsquedas en las bases de datos arrojaron 2011 referencias; después de eliminar las
duplicaciones, se examinaron 1558 estudios. 1516 se excluyeron después de la selección
del título y del resumen. Se revisaron 42 referencias de texto completo, 37 estudios se
excluyeron, dado que 6 pertenecían a una población no gestante, 19 no son revisiones
sistemáticas, 1 es un resumen, 1 duplicado, 2 desenlace no relevante, 1 es un protocolo,
2 son intervención diferente, 2 son revisión sistemática con ensayos clínicos incluidos en
otra revisión y 1 pragmatic overview. Finalmente, cinco estudios cumplieron los criterios de
inclusión, cuatro de ellos fueron ensayos clínicos aleatorizados y un estudio controlado no
aleatorio; el proceso de selección se ilustra en el diagrama PRISMA (Figura 2).41
.
Figura 2.42 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
6.1 Descripción de las revisiones incluidas
De las 5 revisiones sistemáticas incluidas, 3 involucraron mujeres embarazadas y 2 a
población en general. Hubo una revisión para cada una de las siguientes:
Terapia de reemplazo de nicotina o bupropión sólo o en combinación con apoyo
conductual versus apoyo conductual sólo o en combinación con placebo / ninguna
intervención (Claire R2020).
Terapia de Reemplazo de nicotina versus ninguna intervención (Taylor, 2020).
Vareniclina o bupropión versus Placebo (Turner, 2018).
Cualquier molécula que tenga una acción farmacológica directa sobre los
receptores alfa o beta adrenérgicos (agonista o antagonista) (Vanderkam, 2020).
Uso de cigarrillos electrónicos versus cualquier tipo de ayuda farmacológica
(Hartmann-Boyce J, 2021).
De las revisiones incluidas 3 de las 5 informaron intervenciones durante el embarazo y 1
informó a los seis meses y 12 meses posparto (Claire 2020). Ninguna revisión informó
intervenciones antes del embarazo. El número de ensayos aleatorios que informaron datos
en las revisiones sistemáticas incluidas sobre farmacoterapia para el cese de fumar en la
población gestante osciló entre 1 y 34. El número de mujeres embarazadas en las
revisiones incluidas osciló entre 2412 (Claire 2020) a 3376 (Turner 2018). Todas las
revisiones incluyeron ensayos de países de altos ingresos. Todas las reseñas se
publicaron hace más de dos años (Berlín 2014; Coleman 2012; El Mohandes 2013; Hotham43
2006; Kapur 2001; Oncken 2008; Oncken 2019; Pollak 2007; Wisborg 2000;Nanovskaya
2017; Stotts 2015). 1 reseña (Oncken 2019) había realizado búsquedas en los últimos
dos años y se consideraba que era un avance hasta la fecha.
6.2 Calidad metodológica de las revisiones incluidas
Cuando se evalúa los dominios AMSTAR 2, 2 revisiones (Taylor 2020; Turner 2018;)
se consideraron revisiones de baja calidad, ya que presenta debilidad en los 7 dominios
considerados críticos: protocolo registrado antes de la revisión, adecuada búsqueda en la
literatura, justificación de los estudios incluidos, riesgos de sesgo de los estudios
individuales incluidos, métodos meta analíticos apropiados, consideración de riesgo de
sesgo en la interpretación de los resultados de la revisión, evaluación de la presencia y el
impacto probable del sesgo de publicación.
Un estudio (Claire R) se evaluó como revisión de alta calidad, incluyó 11 estudios
relacionados, nueve estudios investigaron la eficacia de diferentes formas de terapia de
reemplazo de nicotina (Berlín 2014; Coleman 2012; El Mohandes 2013; Hotham
2006
;Kapur 2001; Oncken 2008; Oncken 2019; Pollak 2007; Wisborg 2000); dos estudios
investigaron el bupropión (Nanovskaya 2017; Stotts 2015); y ningún ensayo investigó otras
farmacoterapias o cigarrillo electrónico para dejar de fumar. [21].
Todos los estudios incluidos de terapia de reemplazo de nicotina investigaron su eficacia
proporcionada con apoyo conductual y la compararon con el apoyo conductual solo o con
el apoyo más un placebo; por lo tanto, los estudios midieron el efecto de la terapia de
reemplazo de nicotina proporcionada como complemento del apoyo conductual. [21].
6.3 Efecto de las intervenciones44 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Hemos resumido los principales resultados a continuación. Los resultados cesación
tabáquica durante el embarazo validada y los resultados fetales como aborto espontaneo,
bajo peso al nacer, muerte neonatal, anomalías congénitas y parto pretérmino se presenta
para los diferentes tipos de intervención y se categoriza según lo referido en "resúmenes
de los hallazgos": evidencia clara del beneficio; evidencia clara de daño; evidencia clara
de ningún efecto o equivalencia; posible beneficio; posible daño; o beneficio o daño
desconocido. Las primeras tres categorías representan evidencia GRADE de calidad
moderada o alta para la cual se encontró un beneficio claro, un daño o evidencia claros de
ningún efecto. Estas categorías se identifican con una marca de verificación verde, una
cruz roja y un icono de signo igual verde, respectivamente (ver tabla 9). Para el beneficio
o el daño "claro", el intervalo de confianza (IC) asociado con el tamaño del efecto no cruzó
la línea de ningún efecto. Para las "pruebas claras de ausencia de efecto o equivalencia",
se consideró que un IC que se aproximaba al rango del cociente de riesgos (CR) 0,75 a
1,25 era lo suficientemente estrecho para indicar un efecto mínimo en relación con el
comparador; estos son los umbrales recomendados por GRADE (Guyatt 2011b).
Tabla 8. Características de la población
CARACTERÍSTICAS POBLACIÓN PARTICIPANTE
Claire R Participantes 2412
País ESTADOS UNIDOS, AUSTRALIA, CANADÁ,
DINAMARCA, FRANCIA E INGLATERRA
Entorno clínico HOSPITALES CLÍNICOS
Año del estudio MAYO 2019.
Edad gestacional ingreso 12 A 24 SEMANAS DE GESTACIÓN
Taylor Participantes 2340
País ESTADOS UNIDOS, AUSTRALIA, SUECIA Y
FINLANDIA
Entorno clínico HOSPITALES CLÍNICOS
Año del estudio 1980 A 12 DE JUNIO DE 2021.45
Edad gestacional ingreso 7 A 11 SEMANAS
Turner Participantes 3376
País ESTADOS UNIDOS, AUSTRALIA, CANADÁ,
DINAMARCA, FRANCIA E INGLATERRA
Entorno clínico HOSPITALES CLÍNICOS
Año del estudio 1990 A 25 DE MAYO DE 2017.
Edad gestacional ingreso 11 A 29 SEMANAS DE GESTACIÓN
Tabla 9. Resumen de los hallazgos
No. DE
DESCRIPCION
AUTOR RESULTADO PARTICIPA RR (IC 95%) GRADE EFECTOS
DEL EFECTO
NTES
Posible beneficio
Calidad de la
Cesación
evidencia baja
tabáquica
⊕⊕⊝⊝ para posible
durante el 2336 1.37 [1.08, 1.74]
Baja beneficio o
embarazo
moderada a alta
validada
con intervalo de
confianza amplió
Daño o beneficio
Cesación
desconocido
tabáquica
Calidad de la
durante los
Claire R ⊕⊕⊝⊝ evidencia baja
primeros 6 625 1.22 [0.84,1,78] ?
Baja con intervalo de
meses
confianza amplió
postparto
o muy baja
validada
evidencia
Daño o beneficio
Cesación
desconocido
tabáquica
Calidad de la
durante los
⊕⊕⊝⊝ evidencia baja
primeros 12 1296 1.35 [0.97,1.88]
Baja ? con intervalo de
meses
confianza amplió
posparto
o muy baja
validada
evidencia46 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
⊕⊕⊝⊝ evidencia baja
Aborto 1916 1.60 [0.53,4.83] ?
Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
⊕⊕⊝⊝ evidencia baja
Obito 1777 1.24 [0.54,2.84] ?
Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
⊕⊕⊝⊝ ? evidencia baja
Bajo peso 2171 0.69 [0.39,1.20]
Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Claire R Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
Parto ⊕⊕⊝⊝ ? evidencia baja
2182 0.81 [0.59,1.11]
pretermino Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
Muerte ⊕⊕⊝⊝ evidencia baja
1746 0.66 [0.17,2.62] ?
neonatal Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
Anomalias ⊕⊕⊝⊝ ? evidencia baja
1401 0.73 [0.36,1.48]
congenitas Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia47
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
Cesacion ⊕⊕⊝⊝ evidencia baja
76 0.74 [0.21,2.64 ]
tabaquica Baja ? con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
⊕⊝⊝⊝ evidencia baja
Obito 275997 1.14 [0.63,2.04] ?
Muy Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Posible daño
Calidad de la
evidencia baja
Parto ⊕⊕⊝⊝
60603 1.25 [1.07,1.46] para daño o
Taylor pretermino Baja
moderada a alta
con intervalo de
confianza amplió
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
Anomalias ⊕⊕⊝⊝ evidencia baja
238683 1.17 [0.97,1.42] ?
congenitas Baja con intervalo de
confianza amplió
o muy baja
evidencia
Daño o beneficio
desconocido
Calidad de la
Proporcion de
⊕⊝⊝⊝ evidencia baja
Turner anomalias 3376 0.01[0.00,0.03 ] ?
Muy Baja con intervalo de
congenitas
confianza amplió
o muy baja
evidencia48 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Tabla 10. Amstar2
2. ¿El
informe de la
revisión
contenía una
declaración
3. ¿Los
1. ¿Las explícita de 4. ¿Los
autores de
preguntas de que los autores de
la revisión 5. ¿Los 6. ¿Los
investigación métodos de la revisión
explicaron autores de la autores de
y los criterios revisión se utilizaron
su selección revisión la revisión
de inclusión establecieron una
AUTOR de los realizaron la realizaron la
para la antes de la estrategia
diseños de selección de extracción
revisión realización de
estudio para estudios por de datos por
incluyeron de la revisión búsqueda
su inclusión duplicado? duplicado?
los y justificaba bibliográfica
en la
componentes el informe exhaustiva?
revisión?
de PICO? alguna
desviación
significativa
del
protocolo?
Claire
Taylor
Turne
r 201849
12. Si se
9. ¿Los
realizó un
autores de
metanálisis¿
7. ¿Los la revisión
10. ¿Los 11. Si se evaluaron
autores de utilizaron
8. ¿Los autores de realizó un los revisores
la revisión una técnica
autores de la revisión metanálisis, el impacto
proporcion satisfactoria
la revisión informaron ¿los revisores potencial de
aron una para evaluar
describieron sobre las utilizaron RoB en los
lista de el riesgo de
AUTOR los estudios fuentes de métodos estudios
estudios sesgo (RoB)
incluidos financiación apropiados individuales
excluidos y en los
con de los para la sobre los
justificaron estudios
suficiente estudios combinación resultados
las individuales
detalle? incluidos en estadística de del
exclusione que se
la revisión? resultados? metanálisis
s? incluyeron
u otra
en la
síntesis de
revisión?
evidencia?
Claire
Taylor
Turne
r 201850 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
15. Si realizaron
una síntesis
16. ¿Los
14. ¿Los cuantitativa, ¿los
13. ¿Los autores de la
autores de la autores de la
autores de la revisión
revisión revisión llevaron
revisión tuvieron informaron
proporcionaron a cabo una
en cuenta el sobre posibles Grado de
una explicación investigación
RoB en los fuentes de confianza en el
y un análisis adecuada del
AUTO estudios conflicto de resultados de la
satisfactorios sesgo de
R individuales al intereses, revisión
de cualquier publicación
interpretar / incluida la
heterogeneidad (sesgo de
discutir los financiación
observada en estudio pequeño)
resultados de la que recibieron
los resultados y discutieron su
revisión? para realizar la
de la revisión? posible impacto
revisión?
en los resultados
de la revisión?
Revisión de
Claire
alta calidad
Revisión de
Taylo
baja calidad
r
Turne Revisión de
r 2018 baja calidad
Intervenciones para el cese del consumo de tabaco en población gestante
Intervenciones combinadas de apoyo conductual y ayudas farmacológicas
Posible beneficio. Evidencia de baja calidad con un beneficio claro (el IC no cruza la línea
de ningún eDect) o evidencia de calidad moderada o alta con IC amplio
Terapia de reemplazo de nicotina y apoyo conductual combinados: evidencia de
calidad baja en Claire 2020 indicó un posible beneficio en la reducción del cese de fumar
con intervenciones combinadas de terapia de reemplazo de nicotina y apoyo conductual51
durante el embarazo en comparación con el placebo o no intervención (RR 1.37; IC del
95%: 1,08 a 1,74; 9 ensayos, 2336mujeres), Tabla1.
Se encontró calidad de la evidencia baja en (Coleman 2012; Wisborg 2000), daño o
beneficio desconocido de la terapia de reemplazo de nicotina para lograr la disminución
del uso del tabaco a los 6 y 12 meses posparto (RR 1.22; IC del 95%: 0,84 a 1,78; 9
ensayos, 2336mujeres)
No existe diferencia para los desenlaces secundarios como: aborto (RR 1.60 IC95% 0.53
a 4,83), óbito (RR 1.14 IC95% 0.63 a 2.0) bajo peso (RR 0.69 IC95% 0.39 a 1.20), parto
pretérmino (RR 0.81 IC95% 0.59 a 1.11 ),muerte neonatal (RR 0.66 IC95% 0.17 a 2.62)
con calidad de calidad de la evidencia baja y daño o beneficio desconocido.
En Tylor 2018 la terapia de reemplazo de nicotina: se encontró evidencia de baja calidad,
mostró un riesgo significativamente reducido de parto pretérmino en sus usuarios en
comparación con los no usuarios (RR 1.25; IC del 95%: 1,07 a 1,46; 23 estudios,
60603mujeres)
• Bupropion: evidencia de baja calidad en Turner 2018 mostró daño o beneficio
desconocido en la reducción del riesgo de resultados adversos del embarazo
experimentados por madres, fetos después de su administración durante el
embarazo en comparación con placebo (RR 0,74; IC del 95%: 0,21 a 2,64; 18
estudios; 76 mujeres), Tabla 1.
• Vareniclina: evidencia de muy baja calidad en Turner 2018 mostró daño o beneficio
desconocido en el riesgo de anomalías congénitas administrada durante el
embarazo en comparación con el control (RR 0,01; IC del 95%: 0,00 a 0,03; 18
estudios; 3376 mujeres), Tabla 252 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
7. Discusión
Actualmente existen múltiples intervenciones farmacológicas disponibles, que
buscan apoyar el cese del consumo de tabaco durante la gestación. Conviene
entonces que el especialista en Obstetricia y Ginecología conozca la evidencia
disponible en torno a la seguridad y la efectividad de las diferentes intervenciones
farmacológicas disponibles, que apoyan el cese del consumo de tabaco durante la
gestación. La administración de terapia farmacológica para el cese de dejar de
fumar en la población gestante es incierta (RR 1.37, IC95% 1.08,1.74).
No se encontró ningún riesgo de resultados adversos en cualquier gestante o feto
después del tratamiento con terapia de reemplazo de nicotina, vareniclina o
bupropión para los desenlaces aborto, óbito, bajo peso al nacer, parto pretérmino,
o muerte neonatal. No se encontraron pruebas de que alguno de estos tratamientos
pudiera ser perjudicial durante el embarazo, pero las pruebas disponibles son de
mala calidad y tampoco hay pruebas sólidas que sugieran seguridad.
Se resumió la evidencia de las revisiones Cochrane y no Cochrane relevantes
sobre seguridad y la efectividad de las intervenciones farmacológicas para el cese
del consumo de tabaco en población gestante y se asignó las intervenciones a seis
categorías mutuamente excluyentes con íconos gráficos para proporcionar una
indicación visual rápida para los lectores sobre la efectividad o no de estas
intervenciones: evidencia clara de beneficio; evidencia clara de daño; evidencia
clara de ningún efecto o equivalencia; posible beneficio; posible daño; o beneficio
o daño desconocido.
7.1 Resumen de los principales resultados
Este resumen, que evalúa las intervenciones farmacológicas para el cese del consumo
de tabaco en población gestante como resultado primario o secundario, incluyó 1 revisión
Cochrane, Claire 2020 que agrupo11 ensayos controlados aleatorios y 2412 mujeres;
encontró posible beneficio del uso de terapia de reemplazo de nicotina y ayuda terapéutica
para lograr cese de consumo de tabaco en mujeres embarazadas.53
Dos revisiones no informaron ningún riesgo de resultados adversos en cualquier gestante
o feto después del tratamiento con terapia de reemplazo de nicotina (Taylor 2020) y
vareniclina o bupropión (Turner 2018), pero las pruebas disponibles son de mala calidad
y tampoco hay pruebas sólidas que sugieran seguridad.
7.2 Completitud general y aplicabilidad de la evidencia
Nuestro objetivo fue resumir la evidencia relacionada con las estrategias que pueden
reducir el cese del consumo de tabaco en población gestante. Sin embargo, todos los
estudios incluidos se realizaron en países de ingresos altos, y sólo un estudio reclutó
específicamente a mujeres de orígenes de minorías étnicas. Por lo tanto, estos hallazgos
pueden no ser aplicables a los países de ingresos medianos o bajos si los patrones de
tabaquismo de las mujeres o las creencias sobre el uso de medicamentos durante el
embarazo difieren, y se necesitan más pruebas de estas poblaciones [21].
7.3 Calidad de la evidencia
La calidad de los resultados se calificó en su mayoría como baja de acuerdo con las
recomendaciones del Grupo de Trabajo GRADE, principalmente debido a las limitaciones
del diseño que generaron un riesgo bajo de sesgo, se consideró que la principal diferencia
en la propensión al sesgo de los estudios se debía al uso o no uso de controles de
placebo[21]. La mayoría de los estudios que se consideraron con un riesgo de sesgo
incierto carecían de información con respecto al ocultamiento de la asignación o no
informaron resultados preespecificados, además los estudios incluidos con tamaños de
muestra pequeños y bajas frecuencias de resultados son imprecisos.
7.4 Posibles sesgos en el proceso de descripción
general
Sabíamos que existía el riesgo de introducir sesgos en todas las etapas del proceso de
descripción general y tomamos una serie de medidas para minimizarlo. Publicamos un
protocolo para nuestra descripción general. Al menos dos autores de la revisión general54 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
evaluaron de forma independiente las revisiones en cuanto a la elegibilidad para la
inclusión, llevaron a cabo la extracción de datos y la evaluación de la calidad, y evaluaron
la calidad de la evidencia mediante el enfoque GRADE. Una fuente potencial de sesgo se
relaciona con los autores de este resumen como autores de algunas de las revisiones
incluidas. Como se especificó previamente en nuestro protocolo, la extracción de datos y
la evaluación de la calidad para tales revisiones fueron realizadas por dos autores de la
revisión general que no eran autores de las revisiones individuales. Realizamos una
búsqueda exhaustiva de base de datos Cochrane, MEDLINE/ EMBASE, CENTRAL, FIGO,
ACOG, FECOLSOG de revisiones sistemáticas sin restricciones de idioma o fecha, y
revisiones publicadas identificadas, así como revisiones planificadas y en curso
(protocolos)
7.5 Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o
revisiones
La revisión Cochrane realizada por Claire et al. evalúa explícitamente la eficacia y
seguridad de los tratamientos farmacológicos utilizados para dejar de fumar durante el
embarazo. [21].El tratamiento con terapia de reemplazo de nicotina y bupropion en el
embarazo versus placebo/ninguna intervención, encontró posible beneficio del uso de
terapia de reemplazo de nicotina y ayuda terapéutica para lograr cese de consumo de
tabaco en mujeres embarazadas y no tiene ningún efecto sobre otros resultados fetales
como aborto espontaneo, muerte neonatal, óbito, bajo peso al nacer, anomalías
congénitas y parto pretérmino , Taylor, que está de acuerdo con nuestros hallazgos.
También se encontró un efecto aún incierto de la seguridad del uso del tratamiento con
vareniclina o bupropion durante el embarazo sobre el riesgo de anomalías congénitas,
peso al nacer o parto pretérmino debido a la certeza muy baja de la evidencia. El
metaanálisis realizado por Turner et al. concluyó que el tratamiento con veraniclina o
bupropion no tiene impactos positivos o negativos sobre anomalías congénitas, peso al
nacer o parto pretérmino, pero tampoco pudieron identificar ninguna evidencia sólida de
que su uso fuera seguro durante el embarazo.55
8. Conclusiones de los autores
Esta revisión incluyo 3 estudios en los cuales se evaluó intervenciones farmacológicas para
el cese del consumo de tabaco en la población gestante. En ninguno de las 3 revisiones
se encontró efecto benéfico, aunque tampoco daño de las intervenciones farmacológicas.
Dentro de las intervenciones estudiadas, la terapia de reemplazo de nicotina durante el
embarazo fue la única con un posible beneficio para el cese del consumo de tabaco, sin
embargo, existe incertidumbre en torno a esta evidencia. La calidad de la evidencia sobre
el efecto de bupropion, vareniclina y cigarrillos electrónicos sigue siendo baja, por lo que
se requieren más ensayos clínicos con mejor calidad metodológica que puedan dar
resultados más concluyentes.
9. Consideraciones éticas
Según las consideraciones éticas consignadas en la resolución 8430 de 2003, este estudio
está clasificado como sin riesgo. En el presente estudio no se hará investigación con seres
humanos, el trabajo consistirá en revisión de la literatura existente publicada y no publicada
sobre una condición especifica descrita, durante la revisión de la literatura se respetarán
los principios de propiedad intelectual y se garantizara la ausencia de plagio, los autores
declaramos no tener conflicto de interés.
10. Propiedad intelectual
El presente protocolo se rige bajo el reglamento sobre la propiedad intelectual del acuerdo
035 del 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional, por el cual la propiedad
intelectual del presente proyecto pertenece a la Universidad Nacional de Colombia.
11. Impacto del proyecto56 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
El conocimiento obtenido podrá ser usado para el desarrollo de intervenciones terapéuticas
a mujeres gestantes fumadoras y así reducir el impacto del tabaquismo en la morbilidad
materno-perinatal. Esto permitirá tomar decisiones clínicas que favorezcan a las pacientes
con esta condición.
Los resultados de la presente investigación podrán ser usados, como base para el
desarrollo de nuevos proyectos, que busquen mejorar la calidad de la atención a mujeres
gestantes fumadoras y así reducir el impacto del tabaquismo en la morbilidad materno-
perinatal. Esto puede generar nuevas ideas de investigación enfocadas a intervenciones
que busquen mejorar la calidad de la atención a estas pacientes.
11.1 Impacto ambiental
El presente proyecto no genera impacto ambiental en la medida que no se generan
desechos biológicos ni ambientales adicionales a los generados por la búsqueda
sistemática de la información
11.2 Área temática
Según clasificación UNESCO pertenece a las ciencias médicas: ciencias clínicas:
Ginecología. Código 320108
12. Cronograma de actividades
b
TIEM /PP RO O E CS ET SIM OA DO o r e n E– l ir b a 1 2 0 2 y a1 m2 - n1 u2 - l1 u2 - o i l u J- m e it p e1 2 0 e2 t c1 o2 - v o1 n2 - c1 i d2 -
j j r
s
Elaboración protocolo
X
de investigación.57
Elaboración de
X
estrategia de Búsqueda.
Evaluación Comité de
X
Profesores
Registro de protocolo en
plataforma X X
Cochrane/Prospero.
Selección de artículos. X X
Análisis de resultados X X
Elaboración de informe
X
final
Redacción Manuscrito
X
para publicación
13. Presupuesto
Total
Aporte
recursos a
COSTOS Cofinanciación
financiar por
DESCRIPCIÓN (investigadores
convocatoria
Valor Tiempo
Total
Mes Meses
GASTOS DE PERSONAL
Personal para
seguimiento de casos 448000 13 5824000 5824000 0
(residentes)58 Intervenciones farmacológicas para el cese del consumo de tabaco en
población gestante. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas
Epidemiólogo: análisis de
5500000 1 5500000 5500000 0
los datos
Servicios académicos
0 20 0 0 0
remunerados
GASTOS DE OPERACIÓN
Software de análisis 0 200000
Materiales y suministros 500000 500000
Transportes 500000 500000
Impresiones y
300000
publicaciones
TOTALES 12.324.000 11524000 130000059
14. Bibliografía
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