Características ecocardiográficas, pertinencia e impacto clínico del ecocardiograma transtorácico de los pacientes con infección sospechosa/confirmada por coronavirus-19 (SARS-CoV2) en el hospital universitario nacional de Colombia
Autor: Ruano Cadena, Andrés
Asesor: Méndez Toro, Arnold
Fecha: 2022-02-10
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: En Diciembre de 2019 se documentó el inicio de la epidemia de Coronavirus (SARS-COV2), con origen en Wuhan, China. En época de pandemia es de vital importancia definir qué tan apropiada es la indicación y urgencia de un ecocardiograma, así como determinar si hay un impacto clínico sobre el paciente. Materiales y métodos: Se revisaron los registros ecocardiográficos de casos sospechosos y confirmados de SARS-Cov2. Se obtuvo variables demográficas, y clínicas. De los confirmados se obtuvo variables bioquímicas y ecocardiográficas asociadas a mortalidad. Se obtuvo las indicaciones más frecuentes del ecocardiograma según las guías ACCF 2011, ASE 2020 y otras indicaciones urgentes construidas a partir de otras sociedades científicas. Se midió el impacto registrando si hubo cambio en la conducta. Las indicaciones del ecocardiograma y el impacto clínico fueron evaluadas por dos cardiólogos, en caso que no concordaran, un tercero evaluó estos casos. Se midió la concordancia mediante índice kappa. Resultados: De los 149 pacientes confirmados, la mediana de edad fue de 66 años (RIQ 56-73). La mediana de estancia hospitalaria fue de 13 días (RIQ 6-23). El 47% fueron mujeres. La mortalidad general y de UCI fue de 39,6% y 60% respectivamente. La fracción de eyección ventrículo izquierdo fue de 60% (57-65), 10% tenían trastornos segmentarios de la contractilidad. 100 pacientes tenían disfunción diastólica, el 72% grado I, el 19% grado II, el 7% grado III. Respecto a las cavidades cardíacas derechas, el 26,8% tenían dilatación o signos de sobrecarga del ventrículo derecho y la PSAP fue de 46 mmHg (RIQ 41-51). Las variables asociadas a mortalidad fueron el recuento leucocitario, los linfocitos, neutrófilos, LDH y PCR. La dilatación o sobrecarga del ventrículo derecho fue la única variable ecocardiográfica asociada a mortalidad (p=0.008). Para las indicaciones según ACCF 2011, el índice kappa de los cardiólogos 1 y 2 fue de 0,798, que muestra un grado bueno de concordancia para clasificar las indicaciones como apropiada, inapropiada e incierta. En 165 pacientes (79.7%) hubo un cambio en la conducta. Por otra parte, al agrupar las indicaciones según la ASE 2020, 205 (99%) fueron de prioridad alta, y de estas el 80% tuvieron un cambio en la conducta. La concordancia entre cardiólogos de estas indicaciones alta (kappa=0.96). Para el impacto clínico hubo una concordancia importante (kappa=0,887) Discusión y conclusiones: Las características clínicas de los pacientes con SARS-Cov2 fueron similares a las de otros estudios publicados. La elevación de diferentes biomarcadores es similar a otras series reportadas. La mortalidad global y en UCI de estos pacientes es considerable, lo que indica la complejidad de la patología y el manejo de esta entidad. La dilatación y/o sobrecarga del ventrículo derecho fue el único hallazgo ecocardiográfico asociado a mortalidad. El impacto clínico fue mayor con las indicaciones apropiadas, sin embargo, también hubo cambios en la conducta con indicaciones inapropiadas, lo cual puede corresponder a vacíos en la información que en ocasiones no son consignados completamente en los registros clínicos, así como escenarios específicos no descritos en las guías de manejo, lo que muestra que las indicaciones ACCF 2011 pueden ser limitadas en este grupo de pacientes. (Texto tomado de la fuente).

Características ecocardiográficas,
pertinencia e impacto clínico del
ecocardiograma transtorácico de los
pacientes con infección
sospechosa/confirmada por
coronavirus-19 (SARS-CoV2) en el
hospital universitario nacional de
Colombia
Andrés Ruano Cadena
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022Características ecocardiográficas,
pertinencia e impacto clínico del
ecocardiograma transtorácico de los
pacientes con infección
sospechosa/confirmada por
coronavirus-19 (SARS-CoV2) en el
hospital universitario nacional de
Colombia
Andrés Ruano Cadena
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
MD Arnold Méndez Toro
Codirector (a):
MD Oscar Amarís
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022A mis padres y a mi hermana por su apoyo incondicional
a pesar de la distancia
A Andrea, por estar presente en los momentos más difícilesDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
_______________________________
Andrés Ruano Cadena
Fecha 09/02/2022Agradecimientos
Al Dr Arnold Méndez por su dedicación y paciencia como director de este trabajo. A Ingrid
Tatiana Rojas por su oportunidad para el análisis de los datos. Al Dr Andrés Rodríguez por
sus correcciones y aportes para mejorar este manuscrito. A Lina Roscio Gonzales, por su
puntualidad y su compromiso para recolectar los datos y variables. Al Hospital Universitario
Nacional por convertirse en un sitio de prácticas edificante para la Universidad nacional de
Colombia.Resumen y abstract VI
Resumen
Características ecocardiográficas, pertinencia e impacto clínico del
ecocardiograma transtorácico de los pacientes con infección
sospechosa/confirmada por coronavirus-19 (SARS-Cov2) en el hospital
universitario nacional de Colombia
Introducción: En Diciembre de 2019 se documentó el inicio de la epidemia de
Coronavirus (SARS-COV2), con origen en Wuhan, China. En época de pandemia
es de vital importancia definir qué tan apropiada es la indicación y urgencia de un
ecocardiograma, así como determinar si hay un impacto clínico sobre el paciente.
Materiales y métodos: Se revisaron los registros ecocardiográficos de casos
sospechosos y confirmados de SARS-Cov2. Se obtuvo variables demográficas, y
clínicas. De los confirmados se obtuvo variables bioquímicas y ecocardiográficas
asociadas a mortalidad. Se obtuvo las indicaciones más frecuentes del
ecocardiograma según las guías ACCF 2011, ASE 2020 y otras indicaciones
urgentes construidas a partir de otras sociedades científicas. Se midió el impacto
registrando si hubo cambio en la conducta. Las indicaciones del ecocardiograma y
el impacto clínico fueron evaluadas por dos cardiólogos, en caso que no
concordaran, un tercero evaluó estos casos. Se midió la concordancia mediante
índice kappa.
Resultados: De los 149 pacientes confirmados, la mediana de edad fue de 66
años (RIQ 56-73). La mediana de estancia hospitalaria fue de 13 días (RIQ 6-23).
El 47% fueron mujeres. La mortalidad general y de UCI fue de 39,6% y 60%
respectivamente. La fracción de eyección ventrículo izquierdo fue de 60% (57-65),
10% tenían trastornos segmentarios de la contractilidad. 100 pacientes tenían
disfunción diastólica, el 72% grado I, el 19% grado II, el 7% grado III. Respecto a
las cavidades cardíacas derechas, el 26,8% tenían dilatación o signos de
sobrecarga del ventrículo derecho y la PSAP fue de 46 mmHg (RIQ 41-51). Las
variables asociadas a mortalidad fueron el recuento leucocitario, los linfocitos,
neutrófilos, LDH y PCR. La dilatación o sobrecarga del ventrículo derecho fue la
única variable ecocardiográfica asociada a mortalidad (p=0.008). Para las
indicaciones según ACCF 2011, el índice kappa de los cardiólogos 1 y 2 fue de
0,798, que muestra un grado bueno de concordancia para clasificar las
indicaciones como apropiada, inapropiada e incierta. En 165 pacientes (79.7%)hubo un cambio en la conducta. Por otra parte, al agrupar las indicaciones según
la ASE 2020, 205 (99%) fueron de prioridad alta, y de estas el 80% tuvieron un
cambio en la conducta. La concordancia entre cardiólogos de estas indicaciones
alta (kappa=0.96). Para el impacto clínico hubo una concordancia importante
(kappa=0,887)
Discusión y conclusiones: Las características clínicas de los pacientes con
SARS-Cov2 fueron similares a las de otros estudios publicados. La elevación de
diferentes biomarcadores es similar a otras series reportadas. La mortalidad global
y en UCI de estos pacientes es considerable, lo que indica la complejidad de la
patología y el manejo de esta entidad. La dilatación y/o sobrecarga del ventrículo
derecho fue el único hallazgo ecocardiográfico asociado a mortalidad. El impacto
clínico fue mayor con las indicaciones apropiadas, sin embargo, también hubo
cambios en la conducta con indicaciones inapropiadas, lo cual puede corresponder
a vacíos en la información que en ocasiones no son consignados completamente
en los registros clínicos, así como escenarios específicos no descritos en las guías
de manejo, lo que muestra que las indicaciones ACCF 2011 pueden ser limitadas
en este grupo de pacientes.
Palabras clave: SARS-CoV2, COVID-19, Ecocardiografía, uso apropiado, Impacto
clínicoResumen y abstract VIII
Abstract
Echocardiographic characteristics, relevance and clinical impact of the
transthoracic echocardiogram of patients with suspected/confirmed
coronavirus-19 disease (SARS-CoV2) at the National University Hospital of
Colombia
Introduction: In December 2019, Coronavirus (SARS-CoV2) epidemic started,
originating in Wuhan, China. During pandemic, it is important to define the
appropriateness of the indication and urgency of an echocardiogram, as well as to
determine if there is a clinical impact on the patient.
Materials and methods: The echocardiographic records of suspected and
confirmed SARS-Cov2 cases were obtained. Demographic and clinical variables
were acquired. Of those positive for SARS-CoV2, biochemical and
echocardiographic variables associated with mortality were obtained. The most
frequent indications of the echocardiogram were collected according to the ACCF
2011, ASE 2020 guidelines and other urgent indications built from other scientific
societies. Clinical impact was measured by recording whether there was a change
in clinical decisions. The indications of the echocardiogram and the clinical impact
were evaluated by two cardiologists. In case they did not agree, a third evaluated
these cases. Agreement was measured using the kappa index.
Results: Of the 149 confirmed patients, the median age was 66 years (IQR 56-73).
The median hospital stay was 13 days (IQR 6-23). 47% were women. Overall and
ICU mortality was 39.6% and 60%, respectively. Left ventricular ejection fraction
was 60% (RIQ 57-65), 10% had segmental changes in contractility. 100 patients
had diastolic dysfunction, 72% grade I, 19% grade II, 7% grade III. Regarding the
right heart chambers, 26.8% had right ventricle dilatation or signs of overload.
Pulmonary artery systolic pressure was 46 mmHg (IQR 41-51). The variables
associated with mortality were leukocyte count, lymphocytes, neutrophils, LDH and
CRP. Right ventricular dilatation or overload was the only echocardiographic
variable associated with mortality (p=0.008). For the ACCF 2011 indications, the
kappa index of cardiologists 1 and 2 was 0.798, which shows a good degree of
agreement to classify the indications as appropriate, inappropriate and uncertain.
In 165 patients (79.7%) there was a change in behavior. On the other hand, when
grouping the indications according to the ASE 2020, 205 (99%) were of high priority,
and of these, 80% had a change in clinical decisions. Agreement between
cardiologists for these indications was high (kappa=0.96). For clinical impact there
was significant agreement (kappa=0.887).Discussion and conclusions: The clinical characteristics of patients with SARS-
Cov2 were similar to those of other published studies. The elevation of different
biomarkers is similar to other reported series. The overall and ICU mortality of these
patients is considerable, which indicates the complexity of the pathology and
management of this entity. Dilation and/or overload of the right ventricle was the
only echocardiographic finding associated with mortality. The clinical impact was
greater with the appropriate indications, however, there were also changes in
clinical decisions with inappropriate indications, which may correspond to
information gaps that are not fully recorded in the clinical records, as well as specific
scenarios not described in the management guidelines, which shows that the ACCF
2011 indications may be limited in this group of patients.
Keywords: SARS-CoV2, COVID-19, Echocardiography, appropriate use ,Clinical
impactContenido IX
Contenido
Resumen……………………………………………………………………………..VI
Lista de abreviaturas……………………………………………………………….X
1. Marco teórico………………………………………………………………...1
2. Justificación………………………………………………………………….9
3. Objetivos……………………………………………………………………...11
4. Metodología…………………………………………………………………..13
5. Resultados……………………………………………………………………19
5.1. Tablas de resultados………………………………………………..24
6. Discusión……………………………………………………………………...33
7. Conclusiones…………………………………………………………………38
8. Consideraciones éticas……………………………………………………..40
9. Presupuesto…………………………………………………………………..41
10. Recurso humano…………………………………………………………….42
11. Cronograma…………………………………………………………………..43
12. Anexos………………………………………………………………………….44
12.1. Anexo 1…………………………………………………………………44
12.2. Anexo 2…………………………………………………………………47
12.3. Anexo 3…………………………………………………………………59
12.4. Anexo 4…………………………………………………………………61
12.5. Anexo 5…………………………………………………………………62
13. Variables………………………………………………………………………..64
14. Bibliografía……………………………………………………………………..69Símbolos y abreviaturas X
Lista de abreviaturas
ACCF: Colegio Americano de Cardiología
ASE: Sociedad Americana de Ecocardiografía
AST: Aspartato transaminasa
ALT: Alanino transaminasa
COVID-19: Enfermedad por Coronavirus 19
cm: Centímetros
EcoTT: Ecocardiograma transtorácico
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
FIO2: Fracción inspirada de oxígeno
Kg: Kilogramos
LDH: Lactato Deshidrogenasa
l/min: litros por minuto
mm: Milímetros
mmHg: Milímetros de mercurio
n: Número de pacientes
PaFIO2: Relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno
PCR: Proteína C reactiva
PCO2: Presión arterial de dióxido de carbono
PO2: Presión arterial de oxígeno
PSAP: Presión sistólica arterial pulmonar
RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa
RIQ: Rango intercuartílico
SARS-Cov2: Coronavirus 19
SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
SVcO2: Saturación venosa central de oxígeno
TAPSE: Desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo
UCI: Unidad de cuidados intensivos
VTI-TSVI: Velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo
VI: Ventrículo izquierdo
%: Porciento1
1. Marco teórico
En Diciembre de 2019 se documentó el inicio de la epidemia de Coronavirus
(SARS-COV2), con origen en Wuhan, China. (1,2). Esta enfermedad se propagó
rápidamente por el mundo, y en Colombia, el 6 de Marzo se confirmó el primer
caso por SARS-COV2 en la ciudad de Bogotá, en una mujer procedente de Italia,
y para ese mismo día, se reportaba 3858 casos en el ese país. El 11 de Marzo se
declaró la emergencia sanitaria en Colombia, y se declaró la pandemia a nivel
mundial. (3) El espectro de infección va desde asintomático, hasta tos seca, fiebre,
neumonía, síntomas gastrointestinales como nausea y diarrea. El 80% de los
pacientes tienen síntomas leves-moderados. La mortalidad descrita es del 2 al 7%,
pero puede ser mayor en ancianos. (4).
La fatalidad por SARS-COV2 ha aumentado con el paso del tiempo. Un estudio de
cohorte retrospectivo de 191 pacientes mostró que la edad avanzada, puntaje
SOFA elevado y el dímero D se asocian a mayor mortalidad intrahospitalaria. (5).
Con el aumento de casos confirmados y los datos clínicos adicionales a la falla
respiratoria, las manifestaciones cardiovasculares han cobrado gran relevancia.
(6). Los pacientes que tienen enfermedad cardiovascular establecida o tienen
factores de riesgo como hipertensión o diabetes, tienen mayor riesgo de
enfermedad severa, requerimiento de una unidad de cuidados intensivos y
mortalidad (4,7). Hay varios mecanismos fisiopatológicos que asocian la
enfermedad cardiovascular con el SARS-COV2, como la inflamación, el riesgo de
trombosis, lesión isquémica microvascular, lesión asociada a la tomenta de
citoquinas. Algunas complicaciones cardiovasculares son: la lesión miocárdica,
infarto de miocardio y falla cardíaca (8). Histológicamente, se ha encontrado2
partículas virales en el miocardio, indicando, a nivel celular, pérdida del integridad
de la membrana, lisis de las miofibrillas y gotas lipídicas. (9).
Se ha reportado que hasta el 12% de los pacientes con infección por SARS- COV2
tienen lesión miocárdica aguda documentada mediante troponina elevada (6), lo
cual se ha asociado a disfunción cardiovascular, arritmias y mortalidad. En una
serie da casos de 187 pacientes, se encontró que la mortalidad era mayor en
pacientes con troponina T elevada comparado con pacientes con troponina T
normal (59.6% VS 8.9% respectivamente) (10). La lesión miocárdica tiene varios
mecanismos probables: miocarditis, respuesta a la tormenta de citoquinas,
coagulación microvascular y desbalance aporte-consumo, siendo estas últimas 3
las principales causantes. Para el diagnóstico de síndrome coronario agudo en
pacientes con SARS-COV2 el médico debe interpretar el valor de troponina a la luz
de la clínica y el electrocardiograma (4,11). Además, otras manifestaciones que se
atribuyen a la infección por SARS-COV2 son miocarditis y cardiomiopatía
Takotsubo (12).
El desarrollo de falla cardíaca es una de las complicaciones más frecuentes, con
una incidencia global de 25%, que aumentaba hasta 49% en los pacientes que
fallecieron. También, está documentado que 49% de los pacientes tienen elevación
del Pro-BNP (13,14). Los pacientes más añosos y con más comorbilidades son los
que presentan con más frecuencia falla cardíaca, y esta se puede derivar de un
antecedente de cardiopatía o del desenmascaramiento de una cardiopatía no
conocida (15). La falla cardíaca abarca desde el fenotipo de fracción de eyección
preservada, desencadenado por fiebre alta, taquicardia, sobre-hidratación,
deterioro de la función renal, hasta el fenotipo de fracción de eyección disminuida
secundario a la tormenta de citoquinas u otros mecanismos. En estos pacientes,
usualmente se atribuye las opacidades radiológicas bilaterales a neumonía viral y
SDRA, sin embargo, dado que el 25% tiene falla cardíaca, se puede decir que una3
cantidad considerable puede tener congestión pulmonar por disfunción cardíaca.
(16).
El ecocardiograma transtorácico (EcoTT) es la piedra angular en la imagen
cardíaca, usado para determinar la etiología en falla cardíaca y también como
terapia guía en el monitoreo hemodinámico. (17). Esta herramienta es útil en los
siguientes escenarios clínicos: 1) Diagnóstico inicial. 2) Para guiar el manejo del
paciente. 3) Para evaluar un cambio en el estado clínico del paciente. 4)
Seguimiento temprano sin cambio en el estado clínico del paciente. 5) Seguimiento
tardío sin cambio en el estado clínico del paciente. Un estudio de imagen es
considerado apropiado cuando la información obtenida con este, en conjunto con
el juicio clínico, excede alguna consecuencia negativa para el paciente, y cuando
su indicación se considera razonable para la sospecha clínica o patología a
estudio. Teniendo en cuenta lo anterior, las guías del Colegio Americano de
Cardiología en el año 2011 identificaron 202 indicaciones de ecocardiograma, de
las cuales 98 corresponden a EcoTT, y clasifican la indicación como apropiada,
incierta e inapropiada. (18).
El realizar imágenes de cualquier tipo a pacientes sospechosos o con infección
confirmada por SARS-COV2 lleva los siguientes riesgos según las
recomendaciones EACVI 2020: (19).
- Riesgo de infección para el personal de la salud (Médicos, enfermeras,
técnicos u otros).
- Riesgo de contaminación del equipo y de las instalaciones.
- Riesgo de contaminación durante el transporte de los pacientes críticos o de
alto riesgo.4
- La duración prolongada de algunos estudios de imagen aumenta el riesgo
de contaminación.
La Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE), recomienda realizar
ecocardiograma a los pacientes con infección por SARS-COV2 bajo las siguientes
premisas: 1) El resultado va a cambiar manejo del pacientes. 2) Es de
requerimiento urgente. 3) No hay otro método diagnóstico alternativo, por ejemplo,
CardioRNM ó tomografía contrastada para descartar trombos en la aurícula
izquierda. Además, se recomienda la realización del examen en el cuarto del
paciente, para evitar la propagación del virus en la institución. El ecocardiografista
y su equipo deben tener acceso a elementos de protección personal completos:
guantes de manejo, traje de aislamiento, protector facial, tapabocas quirúrgico y
N95, dependiendo del escenario en donde se encuentre. Por ejemplo, en una
unidad de cuidado intensivo debe usar N95 de forma permanente (20).
Se puede clasificar 3 grupos de pacientes para la toma de ecocardiograma en
contexto de la pandemia: (21)
1) Alta prioridad: Cambios recientes en síntomas cardiovasculares (ej: disnea,
dolor torácico, síncope), procedimientos recientes que requieren seguimiento (ej:
seguimiento derrame pericárdico), monitoreo de una tratamientos cardiotóxicos (ej:
quimioterapia), valoración antes de tratamiento quirúrgico o médico (ej: cirugía,
quimioterapia)-
2) Prioridad intermedia: Asintomáticos con cardiopatía que requiere
seguimiento (ej: valvulopatías severas), terapias o procedimientos que requieren
seguimiento (ej: tratamiento hipertensión pulmonar), valoración preoperatoria no
urgente.5
3) Baja prioridad: Seguimiento de rutina para enfermedad crónica, como
hipertensión arterial, enfermedad coronaria, reemplazo valvular asintomático.
Además, algunos autores en Latinoamérica del Instituto Nacional Cardiopulmonar
(Honduras) y la Federación Argentina de Cardiología (FAC) recomiendan la toma
de EcoTT intrahospitalario únicamente bajo las siguientes circunstancias: a)
Inestabilidad hemodinámica que no responde a drogas vasoactivas. B) Pacientes
con sospecha de falla cardíaca sin antecedente de patología cardíaca,
considerando la toma de Pro-BNP previo la imagen. C) Diagnóstico de infarto de
miocardio teniendo en cuenta los criterios de la 4ta definición universal de infarto
agudo de miocardio (IAM). (25). D) Elevación de biomarcadores sin criterios de
IAM, pero con síntomas de falla cardíaca o inestabilidad hemodinámica. E)
Arritmias ventriculares sostenidas o no sostenidas frecuentes, y supraventriculares
con inestabilidad hemodinámica. F) Cardiomegalia e hipotensión refractaria, con
sospecha de derrame pericárdico. G) Alta sospecha de miocarditis. H) Cambios
del segmento ST/onda T en electrocardiograma. I) Derrame pericárdico ó
cardiomegalia en la tomografía o radiografía de tórax. (22,23).
Un estudio evaluó retrospectivamente 535 pacientes y determinó el impacto clínico
de un ecocardiograma en diversos escenarios (urgencias, consulta externa,
hospitalización). Encontró que en 32% de los pacientes hubo un cambio activo en
el manejo, en el 47% se optó por el mismo manejo y en 21% no se incluyó el reporte
del ecocardiograma en el análisis del paciente. (25). Otro estudio realizado en
Colombia, que incluyó 936 ecocardiogramas, encontró que 73% fueron
apropiados, 7% inciertos y 20% inapropiados. Los resultados fueron anormales en
17% de los ecocardiogramas (26).6
La EACVI recomienda que en pacientes críticos en quienes la realización de un EcoTT
cambie la conducta, se puede realizar ultrasonografía enfocada para evitar el
tiempo de contacto y el riesgo de contaminación e infección por SARS-COV2. (19).
Los protocolos más usados para el ecocardiograma son el point of care (POCUS)
y Ultrasound assisted physical examination (UAPE), los cuales permiten evaluar
algunos hallazgos como la causa de la inestabilidad hemodinámica, la
estructuralidad cardíaca, evaluar la correlación de los hallazgos con signos o
síntomas, determinar qué pacientes requieren una evaluación ecocardiográfica
completa (20).
Las variables mínimas que se debe incluir durante la realización del EcoTT
enfocado son las siguientes: (19)
- Ventrículo izquierdo: Función global (Fracción de eyección), signos de disfunción
regional y la medición de la cavidad en fin de diástole.
- Ventrículo derecho: Función global (cambio del área fraccional o excursión
sistólica del anillo tricúspideo), dimensión de la cavidad en fin de diástole, gradiente
de presión de regurgitación tricúspidea.
- Válvulas: Aproximación general, solo en caso de encontrar hallazgos
significativos o dudosos se debe enfocar en cada válvula.
- Pericardio: Engrosamiento o derrame.
En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), la lesión
vascular pulmonar cada vez cobra más fuerza como objetivo terapéutico, en
conjunto con su efecto sobre el ventrículo derecho. En este contexto, el
ecocardiograma cobra relevancia como una herramienta sencilla y útil. Se puede
medir la presión sistólica arterial pulmonar (PSAP >40mmHg), la dilatación del
ventrículo derecho (Razón área de fin de diástole derecha/izquierda >0.6), y7
presencia o no de discinesia septal (Movimiento paradójico del septum). (27). Los
factores que determinan el aumento en la presión pulmonar de estos pacientes
pueden ser intrínsecos (daño alveolar y capilar directo) ó extrínsecos (ventilación
mecánica). Logrando identificar estas circunstancias se puede realizar cambios en
el manejo de estos pacientes, principalmente ajustando los parámetros de la
ventilación mecánica protectora. (28).
Un estudio de 100 pacientes con infección confirmada por SARS-COV2 mostró
que inicio de la enfermedad, el 68% de los pacientes tienen ecocardiograma
anormal. Los parámetros descritos son varios: disfunción sistólica ventricular
izquierda, disfunción diastólica, disfunción del ventrículo derecho; este último, es
el hallazgo más frecuente, asociado a troponina elevada y evolución tórpida. La
dilatación del ventrículo derecho y el tiempo de aceleración pulmonar son los
hallazgos más frecuentes. La disfunción diastólica y sistólica se presentó en 16 y
10% de los pacientes respectivamente (29).
Una encuesta internacional que incluyó 69 países en 6 continentes estudió los
hallazgos ecocardiográficos de 1272 pacientes con sospecha o infección
confirmada por SARS-COV2. Colombia incluyó de 1 a 10 pacientes. Las
indicaciones más frecuentes fueron sospecha de falla cardíaca izquierda (40%),
seguido de elevación de biomarcadores (26%) y falla cardíaca derecha (20%). El
hallazgo más frecuente fue ventrículo izquierdo anormal en 39% de los pacientes
(Fracción de eyección menor del 55%, dilatación, trastornos de la contractilidad),
seguido de anormalidad del ventrículo derecho en 33%. De estos últimos, 15%
tenían dilatación del ventrículo derecho, 8% elevación de las presiones de la arteria
pulmonar, y 4% ventrículo izquierdo en forma de “D”. (12)9
2. Justificación
La pandemia de infección por SARS-COV2 se ha propagado rápidamente por el
mundo, con el primer caso reportado en Colombia el 6 de Marzo de 2020.
Este virus tiene afectación principalmente respiratoria, sin embargo, con los nuevos
estudios e investigaciones se ha documentado efectos importantes sobre el
sistema cardiovascular, entre ellos: síndrome coronario agudo, lesión miocárdica,
cardiomiopatía por estrés, miocarditis, disfunción sistólica o diastólica. Estos
hallazgos se han asociado a un mayor riesgo de morbi- mortalidad.
Actualmente, existe únicamente un estudio que evaluó de manera sistemática los
hallazgos ecocardiográficos de 100 pacientes con infección por SARS-COV2,
indicando la disfunción ventricular derecha como la más frecuente. Por otra parte,
la Sociedad Europea de Cardiología lanzó una encuesta a nivel internacional,
encontrando la falla ventricular izquierda como el hallazgo más prevalente.
Con el avance de la medicina, cada vez toma más fuerza el papel del
ecocardiograma enfocado para el diagnóstico y manejo de los pacientes,
principalmente en estado de choque. En época de pandemia es de vital importancia
realizar un ecocardiograma enfocado y así tomar los datos más relevantes que
cambien la conducta, beneficien al paciente, y al mismo tiempo, minimicen la
exposición del ecografista a la exposición y contagio con el virus.
Además, durante la pandemia toma gran importancia la indicación precisa para la
toma del ecocardiograma transtorácico; una solicitud adecuada beneficia al10
paciente, mientras que una solicitud no pertinente expone al personal de la salud
a un riesgo de infección, sin lograr un cambio en la conducta médica. A la fecha,
la evidencia sobre las recomendaciones para la toma de ecocardiograma en estos
pacientes es limitada, por lo que se hace necesario revisar cómo se usa esta
herramienta en nuestro medio, determinando si la indicación es correcta y si tiene
impacto clínico sobre el paciente.
En Colombia, no hay estudios que evalúen de forma organizada los hallazgos
ecocardiográficos de pacientes con SARS-COV2, ni la pertinencia de las
indicaciones del ecocardiograma transtorácico en este grupo poblacional. Este
estudio pretende determinar lo anteriormente mencionado, contribuyendo al
conocimiento científico sobre esta enfermedad.11
3. Objetivos
3.1. Objetivo general
Determinar las características ecocardiográficas, la pertinencia e impacto clínico
del ecocardiograma transtorácico en los pacientes con infección
sospechosa/confirmada por coronavirus-19 (SARS-Cov2) en el hospital
universitario nacional de Colombia.
3.2. Objetivos específicos
1. Describir las características clínicas y bioquímicas de los pacientes con infección
confirmada por SARS-COV2.
2. Describir los hallazgos ecocardiográficos de la población a estudio.
3. Determinar la relación entre los hallazgos ecocardiográficos, marcadores de
severidad y mortalidad en pacientes con infección confirmada por SARS-COV2.
4. Describir la mortalidad intrahospitalaria.
5. Describir las indicaciones más frecuentes de solicitud de ecocardiograma en
esta población.
6. Evaluar el uso apropiado del ecocardiograma de acuerdo a las recomendaciones
de la guía de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) de 2020, y las
recomendaciones del ACCF 2011.
7. Determinar si la realización del ecocardiograma contribuyó a cambiar el manejo
o intervenciones en los pacientes.1213
4. Metodología
4.1. Tipo de estudio
Observacional descriptivo de corte transversal con intencionalidad analítica.
4.2. Universo
Población mayor de 18 años en quienes se indicó la toma de un ecocardiograma
transtorácico desde Marzo hasta Septiembre de 2020.
4.3. Población
Población mayor de 18 años con infección sospechosa/confirmada por SARS-
COV2 al momento de la toma de un ecocardiograma transtorácico, hospitalizada
en sala general o en unidad de cuidados intensivos.
4.4. Institución
Corporación Salud UN – Hospital Universitario Nacional de Colombia
4.5. Criterios de inclusión
1. Caso confirmado SARS-COV2 mediante RT-PCR, antígeno ó anticuerpos.
2. Caso sospechoso:
- Paciente con síntomas respiratorios dados por tos, disnea, fiebre, quienes se
encuentra en aislamiento y a la espera del reporte de una prueba confirmatoria de
SARS-COV2.14
- Paciente en quien el servicio tratante consideró sospecha de infección por SARS-
COV2 por otros síntomas o signos diferentes a los respiratorios, a la espera del
reporte de una prueba confirmatoria.
4.6. Criterios de exclusión
- Pacientes en quienes no se disponga de acceso a la historia clínica electrónica.
- Pacientes en los que no se pudo hacer seguimiento hasta su egreso o defunción.
- Casos descartados para SARS-CoV2 al momento de la toma del ecocardiograma.
- Realización de otras modalidades de ecocardiograma diferentes al transtorácico.
4.7. Tamaño de la muestra
La muestra es no probabilística, se incluyó el total de los pacientes atendidos desde
Marzo hasta Septiembre de 2020, que cumplieran los criterios de inclusión.
4.8. Análisis estadístico
Los datos fueron procesados con el software IBM SPSS statistics v.25.
En el análisis univariado para las variables cualitativas se reportaron proporciones.
Para las variables cuantitativas se reportaron medidas de tendencia central: media,
desviación estándar y coeficiente de variación; para las variables que no siguen
distribución normal se reporta medianas y cuartiles 1 y 3.
En el análisis bivariado para las variables cualitativas se realizaron tablas de
contingencia y se usara el estadístico de Ji2, para las variables cuantitativas que
sigan distribución de normalidad se utilizó el análisis de correlación con el
coeficiente de correlación de Pearson, para quienes no siguieron distribución de15
normalidad se utilizó la prueba de U de Man-Whitney. Dado que se incluyó la
totalidad de pacientes, es decir, una muestra no probabilística, no se determinó un
tamaño de muestra.
Para determinar la concordancia entre evaluadores se estimó índice kappa (test de
Cohen), se obtuvo un índice adecuado de concordancia pero un índice Kappa no
ajustado discordante por lo que se requirió ajustes mediante un kappa ajustado por
prevalencia.
4.9. Recolección de datos
Se revisó los ecocardiogramas realizados en la unidad de cardiología del hospital
universitario Nacional. Con el número de historia clínica, se revisó en el sistema
HOSVITAL el registro clínico del paciente, y se determinó si el paciente era un caso
sospechoso/ confirmado de infección por SARS-COV2 al momento de la toma del
ecocardiograma. Los pacientes que no cumplan la característica anterior serán
excluidos del estudio. Figura 1.
Una vez se completó los registros clínicos, se consignó en una base de datos las
variables demográficas, antecedentes, comorbilidades, laboratorios de ingreso a la
institución, puntajes de severidad. Se determinó si el paciente falleció o fue dado
de alta. Anexo 1. En caso de infección intrahospitalaria, se especificó esta
condición, así como diagnóstico de manejo al ingreso del paciente. Para determinar
los marcadores pronósticos y hallazgos ecocardiográficos asociados a mortalidad
en los pacientes confirmados, se realizó un análisis bivariado comparando el grupo
de sobrevivientes con el grupo de fallecidos. Se calculó el valor de p para cada
variable bioquímica y ecocardiográfica, considerando estadísticamente
significativo un valor menor a 0.05.
Se determinaron las indicaciones más frecuentes para la toma del ecocardiograma
de acuerdo a las guías de criterios de uso apropiado de 2011 y a las guías de16
indicación de ecocardiografía ASE 2020 en el escenario COVID-19. Con esta
información se clasificó como uso apropiado, inapropiado o incierto mediante la
evaluación independiente por dos cardiólogos especialistas en ecocardiografía que
no participaron en la realización de ninguno de los estudios analizados. Anexo 2.
Así mismo las indicaciones fueron clasificadas como: Alta prioridad (urgente) o de
prioridad intermedia/baja (no urgente-electiva) según los criterios de la ASE 2020.
Anexo 3. Tabla 1. Además, se agregó criterios de ecocardiograma urgente
basados en la búsqueda de literatura de otras sociedades científicas. Anexo 3.
Tabla 2.
Se evaluó también por los dos especialistas si la toma de ecocardiograma cambió
la conducta en los pacientes, es decir, el impacto clínico, para lo cual se definieron
los siguientes parámetros: cambio en el manejo, sin cambio en el manejo o no
tenido en cuenta. Anexo 4.
En caso de que no hubiera concordancia entre los 2 cardiólogos, se solicitó la
opinión de un tercer profesional especialista en ecocardiografía.17
Figura 1. Algoritmo para recolección de datos.1819
5. Resultados
Se revisó el registro de 207 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. De
estos, 58 (28%) fueron casos sospechosos, mientras que 149 (72%) fueron casos
confirmados. De los sospechosos, el diagnóstico de COVID-19 finalmente fue
descartado mediante RT-PCR (se revisó el registro de la prueba en la página de
laboratorio). La toma del ecocardiograma se realizó durante la sospecha de
COVID-19, antes que se descartara el diagnóstico por el grupo tratante. Por la
distribución estadística de los datos, las variables cuantitativas se expresaron en
medianas y rangos intercuartílicos (RIQ) 25 a 75, mientras que las variables
cualitativas en porcentajes. Para determinar diferencias entre los marcadores
bioquímicos y ecocardiográficos de los pacientes sobrevivientes y no
sobrevivientes del grupo de COVID-19 confirmado se obtuvo el valor de p, donde
<0.05 fue estadísticamente significativo.
La mediana de edad de ambos grupos en conjunto fue de 66 años (RIQ 55-74). El
género femenino abarcó 75 (36,2%) pacientes. La comorbilidad más frecuente fue
la hipertensión arterial (44%), seguida de obesidad (23,3%), diabetes mellitus
(23,2%), EPOC (16%), hipotiroidismo (15,5%). El 18% de los pacientes tenía
antecedente de tabaquismo. El diagnóstico más frecuente fue neumonía viral
(66,6%), seguido de SDRA (39,1%), lesión renal aguda (29,4%), Choque séptico
(18,9%), tromboembolismo pulmonar (18,3%). En ambos grupos 126 (60,8%)
requirieron estancia en la unidad de cuidados intensivos; de estos fallecieron el
57%, recibieron ventilación mecánica el 77% y soporte vasoactivo el 60,3%. Tabla
1 y Tabla 2.
De los pacientes confirmados, la mediana de edad fue de 66 años (RIQ 56-73). La
mediana de estancia hospitalaria fue de 13 días (RIQ 6-23). El 47% fueron mujeres.20
La mortalidad general fue de 39,6%. La hipertensión arterial fue la comorbilidad
más frecuente (43,6%), seguida de obesidad (25%), diabetes mellitus (20,8%),
hipotiroidismo (13,4%) y EPOC (11,5%). Los diagnósticos más frecuentes fueron
neumonía viral (83,8%), seguido de SDRA (51%), choque séptico (32,8%), lesión
renal aguda (30%) y tromboembolismo pulmonar (16,7%). Además 98 (65%)
pacientes requirieron UCI; y de estos el 82,6% requirió ventilación mecánica
invasiva, y el 82% soporte vasoactivo. La mortalidad en UCI fue de 60%. Tabla 1,
Tabla 2 y Tabla 3.
Del grupo de confirmados, para describir los marcadores pronósticos iniciales se
tomaron los registros de laboratorio del sitio de remisión teniendo en cuenta que
nuestro hospital no cuenta con servicio de urgencias. Los laboratorios iniciales
mostraron una LDH de 415 U/l (RIQ 301-562), dímero D en 958 ng/ml (RIQ 454-
2180), ferritina en 1031 (RIQ 749-1538), proteína C reactiva en 75,3 mg/l (RIQ
23,2-157), linfocitos de 820x10 cel/ul. Los laboratorios de nuestra institución
mostraron recuento linfocitario de 790x 103 cél/ul (460-1230), dímero D de 2059
ng/ml (587-4780), LDH de 445 U/l (316-621), troponina de 0,031 ng/ml (0,017-
0,25), ferritina de 958 ng/ml (494,1-2102) y PCR de 112,9 mg/l (50-185). Otros
parámetros de laboratorio se pueden apreciar en la Tabla 4. De los pacientes
confirmados, las variables bioquímicas asociadas a mortalidad fueron el recuento
leucocitario (p=0.001), los neutrófilos (p=0), los linfocitos (p=0), hemoglobina
(p=0.026), LDH (p=0.018) y la proteína C reactiva (p=0.006). Tabla 5.
Respecto al ecocardiograma en pacientes confirmados, la fracción de eyección
ventrículo izquierdo fue de 60% (57-65), el VTI-TSVI fue de 19,4 cm (17,2-22,1).
Además, 10% tenían trastornos segmentarios de la contractilidad. 100 pacientes
tenían disfunción diastólica, el 72% grado I, el 19% grado II, el 7% grado III. En el
2% no fue clasificable. La relación E/e' promedio fue de 10 (8.25-12,85). Respecto
al ventrículo derecho, el 26,8% tenían dilatación o signos de sobrecarga del21
ventrículo derecho, la TAPSE fue de 22 mm (20-24) y la PSAP fue de 46 mmHg
(41-51). En 14% se encontró algún hallazgo patológico valvular. En el pericardio
se encontró 5 pacientes con anormalidad, 4 con derrame pericárdico y 1 con
neumopericardio. Tabla 6. Las variables ecocardiográficas asociadas a mortalidad
fueron la posición en prono (p=0.026) y la dilatación o sobrecarga del ventrículo
derecho (p=0.008). Tabla 5.
Se construyó una serie de indicaciones para la realización de ecocardiograma
urgente en COVID-19 basadas en la propuesta de sociedades científicas
latinoamericanas y búsqueda bibliográfica que se propone para su uso en el
presente estudio para pacientes sospechosos y confirmados. Tabla 7. Las dos más
frecuentes fueron sospecha de insuficiencia cardíaca y elevación de
biomarcadores con: falla cardíaca e inestabilidad hemodinámica.
Por otra parte, según las indicaciones ASE 2020, casi todos los ecocardiogramas
tuvieron prioridad alta. De estos, la indicación más frecuente fue cambio en
síntomas cardiovasculares, seguido de ecocardiograma requerido antes de otra
terapia. Ver tabla 8. Al encontrarse una alta proporción de estudios clasificados
como prioridad alta, el análisis de concordancia interobservador se realizó
mediante un coeficiente kappa ajustado por prevalencia (PABAC-OS). Para la
clasificación de cada estudio como prioridad alta, intermedia o baja se obtuvo un
coeficiente de 0,96 entre los cardiólogos 1 y 2, que indica una buena fuerza de
concordancia.
Las indicaciones de ecocardiograma transtorácico más frecuentes se muestran en
la tabla 9. Las 10 indicaciones principales según las guías ACCF 2011 fueron:
*Estudio previo que orientara a patología estructural (25,6%)22
*Sospecha de TEP para establecer diagnóstico (12%)
*Evaluación inicial de la función ventricular en síndrome coronario (9,6%)
*Síntomas que se relacionan con etiología cardíaca (9,1%)
*Tromboembolismo pulmonar documentado para guiar terapia (9,1%)
El índice kappa de los cardiólogos 1 y 2 para clasificar las indicaciones como
apropiada, inapropiada e incierta fue de 0,798, que muestra un grado bueno de
concordancia.
Al agrupar los ecocardiogramas según las indicaciones ACCF 2011, de 207 fueron
apropiados 163, inapropiados 38 e inciertos 6. De estos hubo un cambio en la
conducta en 134 (82,2%), 26 (68%) y 5 (83%) respectivamente. Además, en 35
casos (16,9%) el ecocardiograma no fue evaluable, es decir, no se mencionó en la
historia clínica ni hubo conductas clínicas asociadas después de la solicitud que
mostraran que fue tenido en cuenta. Ver tabla 10. Por otra parte, al agrupar los
ecocardiogramas según las indicaciones ASE 2020, de 207, fueron de prioridad
alta 205, y de estos hubo un cambio en la conducta en 165 casos (80%). Así
mismo, en 34 pacientes (16%) no fue tenido en cuenta. Ver tabla 10.
De todos los ecocardiogramas, 165 tuvieron impacto clínico. De este último, lo más
frecuente fue dirigir a una etiología no cardíaca, seguida de documentación de
etiología cardíaca primaria y cambios en la medicación. Tabla 11.23
Para el impacto clínico, el índice kappa fue de 0,887 (IC 0,81-0,964), lo que indica
alta fuerza de concordancia para la clasificación en cambio en la conducta, sin
cambio en la conducta y no evaluable.24
5.1. Tablas de resultados
VARIABLES CLÍNICAS Y DEMOGRÁFICAS
Sospechosos n=58 Confirmados n=149 Totales n=207
Mediana RIQ 1 a 3 Mediana RIQ 1 a 3 Mediana RIQ 1 a 3
Edad (años) 67 54-75 66 56-73 66 55-74
Días de estancia 8 5--13 13 6--23 11 6--18
Presión arterial
sistólica (mmHg) 124 110-136 124 109-138 124 110-137
Presión arterial
diastólica (mmHg) 72 67-83 69 70-69 70 61-79
Presión arterial
media (mmHg) 89,3 83,3-96,3 87,3 79-96,3 88 81-96.3
Frecuencia
cardíaca (lpm) 81 71-91 80 69-95 80 69-95
Frecuencia
respiratoria (rpm) 20 18-22 20 18-21 20 18-21
Saturación de
oxígeno (%) 93 90-95 92 90-94 92 90-94
Fracción inspirada
de oxígeno (%) 28 24-32 40 28-50 32 28-50
Peso (Kg) 78 68-88 75 79-85 75 66-85
Talla (cm) 163 155-168 165 159-172 165 158-170
Índice de masa
corporal 28,1 25,2-32,7 27,6 24,9-30,8 27.68 24.9-31.2
Área de superficie
corporal 1,87 1,62-2 1,86 1,74-1,99 1,86 1,72-1,99
n % n % n %
Mujeres 28 48 47 31,7 75 36,2
Piso/UCI 30/28 51,7/48,3 51/98 34,2/65,8 81/126 31,1/60,9
Fallecimientos 14 24,1 59 39,6 73 35,3
Más de 21 días de
síntomas 12 8,1
Ecocardiograma
previo a la
hospitalización 6 10,3 5 3,4 11 5,3
Hipertensión
arterial 26 44,8 65 43,6 91 44
Diabetes Mellitus 17 29,3 31 20,8 48 23,2
Enfermedad
coronaria 6 10,3 12 8,1 18 8,7
Tabaquismo 11 19 27 18 38 18,4
EPOC 16 27,6 17 11,5 33 16
Asma 2 3,4 2 1,3 4 1,9
Insuficiencia
cardíaca 9 15,5 6 4 15 7,2
Fibrilación
auricular 4 6,9 6 4 10 4,8
Obesidad 11 19 37 25 48 23,3
Hipotiroidismo 12 20,7 20 13,4 32 15,5
Enfermedad renal
crónica 8 13,8 14 9,4 22 10,6
Cáncer 9 15,5 8 5,4 17 8,2
Tabla 1. Variables clínicas y demográficas.25
DIAGNÓSTICOS
Sospechosos Confirmados Totales
n % n % n %
Neumonía viral 13 22 125 83,8 138 66,6
Síndrome
coronario agudo 14 24 22 14,7 36 17,3
Neumonía con
sobreinfección
bacteriana 11 28 24 16,1 35 16,9
Choque séptico 11 19 49 32,8 60 18,9
Bacteriemia 3 5 11 7,3 14 6,7
Tromboembolia
pulmonar 13 22 25 16,7 38 18,3
Trombosis
venosa profunda 1 1,7 7 4,7 8 3,8
Insuficiencia
cardíaca 23 39,6 18 12 41 19,8
EPOC
exacerbado 7 12 6 4 13 6,2
SDRA 4 6,8 77 51 81 39,1
Lesión renal
aguda 16 27,5 45 30 61 29,4
Estado post-
reanimación 5 8,6 4 2,6 9 4,3
Ataque cerebral
isquémico 3 5 6 4 9 4,3
Infección de vías
urinarias 4 6,8 9 6 13 6,2
Fibrilación
auricular de
novo 1 1,7 9 6 10 4,8
Choque
cardiogénico 1 1,7 7 4,7 8 3,8
Crisis
hipertensiva 3 5,1 5 3,3 8 3,8
Miocarditis viral 1 1,7 4 2,6 5 2,4
Endocarditis
infecciosa 1 1,7 5 3,3 6 2,9
Fungemia 0 0 2 1,3 2 0,9
Cirrosis hepática 1 1,7 0 0 1 0,4
Síncope 1 1,7 1 0,67 2 0,9
Tabla 2. Diagnósticos de hospitalización26
P A C IE N T E S D E U C I
S o s p e c h o s o s ( n = 2 8 ) C o n f ir m a d o s ( n = 9 8 ) T o t a le s ( n = 1 2 6 )
n % n % n %
F a lle c ie r o n 1 4 5 0 5 9 6 0 7 3 5 7 ,9 3
V e n t ila c ió n
m e c á n ic a 1 7 6 0 8 1 8 2 ,6 9 8 7 7
S o p o r t e
v a s o a c t iv o 1 4 5 0 6 2 6 3 ,2 7 6 6 0 ,3
N o r a d r e n a lin a 4 3 7 4 1
D o b u t a m in a 1 5 6
D o p a m in a 0 2 2
N o r a d r e n a lin a yv
a s o p r e s in aN 2 8 1 0
it r o g lic e r in a 2 1 3
N o r a d r e n a lin a yd
o b u t a m in aN 1 4 5
o r a d r e n a lin a ,
V a s o p r e s in a ,
M ilr in o n e 1 1 2
N o r a d r e n a lin a ,
V a s o p r e s in a ,
L e v o s im e n d a nN 2 0 2
o r a d r e n a lin a ,
L e v o s im e n d á n 1 0 1
L a b e t a lo l 0 1 1
N o r a d r e n a lin a ,
V a s o p r e s in a ,
D o b u t a m in a 0 3 3
N o r a d r e n a lin a ,
V a s o p r e s in a ,
D o b u t a m in a ,
L e v o s im e n d á nN 0 1 1
o r a d r e n a lin a ,
v a s o p r e s in a ,
M ilr in o n e 0 1 1
Tabla 3. Variables de pacientes de UCI27
LABORATORIOS
Sospechosos Confirmados
n Mediana Rango IQ 1 a 3 n Mediana Rango IQ 1 a 3
Linfocitos
34 1177,5 602,5-1990 113 820 600-1240
iniciales
LDH inicial 27 232 203-368 100 415 301-562
Ferritina
inicial 5 269 153-286 36 1031 749-1538
PCR inicial 25 35,5 11,08-111 83 75,35 23,25-157
Dímero D
inicial 24 1387 503-4809 93 958 454-2180
Dímero D 37 1065 648-2061 98 2059 587-4780
Leucocitos 58 8670 6940-11070 149 10070 7600-14750
Neutrófilos 58 6720 4790-9210 149 8660 5890-12390
Linfocitos 58 1095 690-1552 149 790 460-1230
Hemoglobina 58 14,2 11,5-16,2 148 13,2 11,4-14,6
Hematocrito 58 44,1 36,1-50 147 40,5 35,9-44,4
Plaquetas 58 208500 161000-284000 149 267000 206000-370000
LDH 34 270,0 186-370 99 445 316-621
Troponina 43 0,028 0,017-0,225 106 0,031 0,017-0,25
Ferritina 22 432 196-2022 87 958,4 494,1-2102
PCR 45 66 11-138 122 112,9 50-185
AST 46 31,45 23-55,4 133 58,2 37 - 93,04
ALT 46 41,05 26,2-72 133 63 39,79-97
Bilirrubina
48 0,7 0,48 - 1,22 137 0,65 0,46 - 0,98
total
Creatinina 57 0,97 0,74-1,8 149 0,94 0,68 - 1,46
PO2 58 72 63-85 146 73 64-85
FIO2 58 30 28-35 146 40 32-55
PaFIO2 58 248 184-282 145 190 148-251
PCO2 58 36 31-42 145 39 33-47
pH 58 7,43 7,38-7,45 146 7,42 7,33-7,47
HCO3 58 23,2 20,9-26 144 23,75 21-27,9
Lactato 56 1,3 0,9-1,6 137 1,5 1,1-2,1
SVcO2 11 76 66-82 68 80 74,5-82
Delta PCO2 11 3 0,5-5 65 4 2--9
Tabla 4. Laboratorios y marcadores bioquímicos de pronóstico28
B IO M A R C A D O R E S , E C O C A R D IO G R A M A Y M O R T A L ID A D
C O N F IR M A D O S
S o b r e v iv ie n t e s F a lle c id o s
B IO M A R C A D O R E S
R a n g o IQ 1 a
n M e d ia n a 3 n M e d ia n a R a n g o IQ p
L in f o c it o s
6 7 9 8 0 6 2 9 - 1 2 7 0 4 1 7 0 0 5 5 0 - 9 1 0 0 .0 0 3
in ic ia le s
L D H in ic ia l 6 1 3 9 3 .5 2 9 6 - 5 0 8 .7 5 3 4 4 8 0 3 4 9 - 6 6 2 0 .0 8 2
D im e r o D
5 4 8 2 0 5 1 1 - 2 3 2 8 3 5 1 2 8 4 5 1 2 .5 - 1 9 .2 7 0 .6 0 6
in ic ia l
6 8 8 -
F e r r it in a in ic ia l 2 7 9 5 2 1 1 1 3 1 3 9 1 7 - 1 7 7 4 .5 0 .4 0 8
1 5 4 7 .2 5
P C R in ic ia l 5 0 9 6 3 2 - 1 5 7 3 1 8 7 .5 5 0 .7 5 - 2 0 5 0 .5 5 9
91 2 3 7 .5 -
L e u c o c it o s 9 0 9 1 2 5 7 1 5 5 - 1 4 0 3 7 .5 5 9 1 1 8 0 5 0 .0 0 1
6 4 7 2 .5
N e u t r ó f ilo s 9 0 7 4 6 0 5 4 2 5 .5 - 1 1 9 6 5 5 9 9 9 4 5 7 8 8 2 .5 - 1 3 8 6 9 0
L in f o c it o s 9 0 8 8 0 .5 5 9 5 - 1 3 4 5 5 9 5 8 0 3 4 5 - 8 8 2 .5 0
H e m o g lo b in a 8 3 1 5 1 1 --1 7 5 9 1 4 1 3 - 1 5 0 .0 2 6
H e m a t o c r it o 8 2 4 5 4 0 .7 5 - 5 0 .7 5 5 9 4 4 3 8 - 4 8 0 .3 5 6
2 2 4 2 5 0 - 13 7 3 7 5 0 -
P la q u e t a s 9 0 2 9 1 0 0 0 5 9 2 3 4 0 0 0 0 .0 0 3
3 8 1 2 5 07 3 1 2 5 0
4 9 .5 -
D ím e r o D 5 3 2 0 2 3 4 0 2 7 6 1 8 7 9 - 6 9 0 0 .2 5 0 .1 5 5
3 4 5 0 .2 5
L D H 5 0 4 5 4 3 0 7 .5 - 6 0 9 .5 4 4 5 0 5 .5 3 7 9 - 7 3 5 .7 5 0 .0 1 8
00 .0 1 7 -
T r o p o n in a I 5 7 0 .0 1 9 0 .0 1 7 - 0 .1 0 9 4 5 0 .0 9 6 0 .0 8 3
.4 8 8 7 5
F e r r it in a 4 4 1 0 3 4 6 1 2 .5 - 1 9 7 2 4 0 1 1 3 7 5 1 1 .5 - 2 7 3 8 0 .5 4
P C R 6 7 9 5 4 3 .2 5 - 1 4 6 5 0 1 4 8 8 4 - 1 9 6 .2 5 0 .0 0 6
E C O C A R D IO G R A M A
R e la c io n o n d a
8 4 1 0 1 0 - - 1 2 5 2 1 0 9 - 1 2 .7 5 0 .3 3 4
E / e ´
P S A P 3 2 4 2 .5 3 9 .5 - 5 1 .7 5 2 2 4 8 4 4 - 5 1 0 .0 8 7
F E V I 9 0 6 0 5 5 .5 - 6 5 5 9 6 0 5 5 .5 - 5 5 0 .9 5 9
T A P S E 8 9 2 2 2 0 - 2 3 5 9 2 3 1 9 .7 5 - 2 5 0 .5 9 0
n % n %
P r o n o 3 3 .3 3 8 1 3 .5 6 0 .0 2 6
D is f u n c io n
9 1 0 .0 0 6 1 0 .1 7 0 .0 6 2
r e g io n a l
D is f u n c io n
4 3 4 7 .7 8 4 3 7 2 .8 8 0 .1 9 7
d ia s t o lic a
D ila t a c io n o
s o b r e c a r g a
1 7 1 8 .8 9 2 2 3 7 .2 9 0 .0 0 8
v e n t r ic u la r
d e r e c h a
Tabla 5. Marcadores bioquímicos y ecocardiográficos y su asociación a
mortalidad en pacientes confirmados como COVID-19.29
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Sospechosos Confirmados
Ventrículo izquierdo
n Mediana RIQ 1 a 3 n Mediana RIQ 1 a 3
Fracción de eyección VI
(%) 58 58,5 42-60 148 60 57-65
Diámetro de fin de diástole
VI (mm) 5 47,5 46-51 11. 41. 39,5-42,5
VTI-TSVI (cm) 25 19,5 17,2-21,5 88 19,4 17,2-22,1
Relación E/e' 48 12,7 9,5-17 136 10 8,25-12,85
Gasto cardíaco estimado
(l/min) 9 5,9 4,7-6,2 30 5,35 4,4-7,1
n (%) n (%)
Disfunción regional 13 (22,4%) 15 (10%)
Fracción de eyección VI
<50% 17 (29,3%) 25 (16,7%)
Fracción de eyección <40% 13 (22,4%) 12 (8%)
Ventrículo derecho
n Mediana RIQ 1 a 3 n Mediana RIQ 1 a 3
TAPSE (mm) 58 22 18-24 148 22 20-24
PSAP (mmHg) 31 48 40-64 53 46 41-51
Diámetro de fin de diástole
VD (mm) 21 46 37-47 7 42,5 40,25-52
n (%) n (%)
Dilatación, sobrecarga o
movimiento paradójico del 23 (39,6%) 40 (26,8%)
septum
TAPSE <18mm 10 (17%) 14 (9,3%)
Disfunción diastólica
n (%) n (%)
Totales 38 (65,5%) 100 (67,1%)
Grado I 19 (50%) 72 (72%)
Grado II 14 (37%) 19 (37%)
Grado III 5 (13%) 7 (7%)
No clasificable 0 (0) 2 (2%)
Válvulas anormales
n (%) n (%)
Totales 16 (27,5%) 21 (14%)
Mitral 11 (68%) 13 (61,9%)
Tricúspide 2 (12,5% ) 1 (4,7%)
Aórtica 1 (0,62%) 3 (14,2%)
Pulmonar 0 (0) 0 (0)
Mitral y tricúspide 2 (12,5%) 0 (0)
Mitral y aórtica 0 (0) 4 (19%)
Pericardio anormal
n (%) n (%)
Totales 3 (0,51%) 5 (3%)
Derrame pericárdico 2 (67%) 4 (80%)
Engrosamiento pericárdico 0 (0) 0 (0%)
Derrame y engrosamiento 1 (33%) 0 (0%)
Neumopericardio 0 (0) 1 (20%)
Otras variables
n (%) n (%)
Prono 1 (0,17%) 11 (7,3%)
Tabla 6. Hallazgos ecocardiográficos30
I N D I C A C I O N E S E C O C A R D I O G R A M A U R G E N T E
S o s p e c h a d e f a lla c a r d ía c a 1 7 6 ( 8 5 ,0 2 % )
E le v a c ió n d e b io m a r c a d o r e s c o n :
f a lla c a r d ia c a , in e s t a b ilid a d
h e m o d in á m ic a 5 2 ( 2 5 ,2 1 % )
I n e s t a b ilid a d h e m o d in á m ic a q u e n o
r e s p o n d e a f lu id o s o d r o g a s
v a s o a c t iv a s 3 2 ( 1 5 ,4 % )
I n f a r t o d e m io c a r d io c o n c r it e r io s
d e la d e f in ic ió n u n iv e r s a l 2 6 ( 1 2 ,5 6 % )
T a q u ia r r it m ia s s u p r a v e n t r ic u la r e s
in e s t a b le s , a r r it m ia s v e n t r ic u la r e s
f r e c u e n t e s o s o s t e n id a s 1 7 ( 8 ,2 9 % )
C a r d io m e g a lia e n im á g e n e s 1 2 ( 5 ,7 9 % )
S in in d ic a c ió n u r g e n t e 9 ( 4 ,3 4 % )
C a r d io m e g a lia e h ip o t e n s ió n
r e f r a c t a r ia 3 ( 1 ,4 5 % )
Tabla 7. Indicaciones de ecocardiograma urgente según otras sociedades
científicas.
I N D I C A C I O N E S A S E 2 0 2 0
P r io r id a d a lt a
C a m b io e n s ín t o m a s c a r d io v a s c u la r e s 2 0 1 ( 9 7 ,1 % )
P r o c e d im ie n t o r e c ie n t e q u e r e q u ie r e s e g u im ie n t o 1 ( 0 ,4 % )
M o n it o r e o d e t e r a p ia 2 ( 0 ,9 % )
E c o r e q u e r id o a n t e s d e t e r a p ia o in t e r v e n c ió n 6 ( 2 ,8 % )
P r io r id a d in t e r m e d ia
E c o c a r d io g r a m a p r e q u ir ú r g ic o n o u r g e n t e 0
T e r a p ia q u e r e q u ie r e s e g u im ie n t o 1 ( 0 ,4 8 % )
A s in t o m á t ic o s c o n e n f e r m e d a d c a r d ía c a q u e r e q u ie r e s e g u im ie n t o c r ó n ic o 1 ( 0 ,4 8 % )
P r io r id a d b a j a
S e g u im ie n t o d e r u t in a d e e n f e r m e d a d c r ó n ic a 1 ( 0 ,4 8 % )
Tabla 8. Indicaciones y prioridad clínicas según ASE 202031
INDICACIONES ACCF 2011 Impacto clínico
Número de Número de
indicación Descripción ecoTT Clasificación Con cambios Sin cambios
Estudio previo que orienta hacia
enfermedad cardiaca o a anomalía
estructural que incluye pero no se
2 53
limita a: RX tórax, fase reposo del
eco estrés, EKG, biomarcadores
miocárdicos. Apropiado 43 (81,1%) 10 (18,86%)
Sospecha de embolismo pulmonar
28 con el fin de establecer el 25
diagnóstico Inapropiado 17 (68%) 8 (32%)
Evaluación inicial de la función
24 20
ventricular en SCA Apropiado 20 (100%) 0
Síntomas o condiciones que
potencialmente se relacionan con
etiología cardiaca y que incluyen
1 19
pero no se limitan a: dolor torácico,
disnea, palpitaciones, AIT, ACV o
embolismo periférico Apropiado 19 (100%) 0
Embolismo pulmonar agudo
documentado, con el fin de guiar
29 19
terapia (ej, trombectomía y
trombolíticos) Apropiado 14 (73,6%) 5 (26,3%)
Hipotensión o inestabilidad
hemodinámica de
19 17
etiología incierta o sospecha de
etiología cardiaca Apropiado 11 (64,7%) 6 (35,2%)
Evaluación inicial en sospecha de
52 endocarditis infecciosa con cultivos 11
positivos o un soplo cardiaco nuevo Apropiado 8 (72,7%) 3 (27,27%)
5 FA, TSV o TV 9 Apropiado 6 (66,6%) 3 (33,3%)
Fiebre transitoria sin evidencia de
53 bacteriemia o de soplo cardiaco 6
nuevo Inapropiado 5 (83,3%) 1 (16,6%)
Falla respiratoria o hipoxemia de
5
26 etiología incierta Apropiado 5 (100%) 0
Otras indicaciones 23
Tabla 9. Indicaciones más frecuentes del ecocardiograma guías ACCF 2011.32
C a m b io e n la c o n d u c t a T e n id o e n c u e n t a
I n d ic a c ió n A C C F 2 0 1 1 S i N o S i N o
A p r o p ia d o n = 1 6 3 1 3 4 ( 8 2 ,2 % ) 2 9 ( 1 7 ,7 % ) 1 3 9 ( 8 5 ,2 7 % ) 2 4 ( 1 4 ,7 2 % )
I n a p r o p ia d o n = 3 8 2 6 ( 6 8 ,4 % ) 1 2 ( 3 1 ,5 % ) 2 8 ( 7 3 ,6 8 % ) 1 0 ( 2 6 ,3 1 % )
I n c ie r t o n = 6 5 ( 8 3 % ) 1 ( 1 7 % ) 5 ( 8 3 ,3 3 % ) 1 ( 1 7 % )
C a m b io e n la c o n d u c t a T e n id o e n c u e n t a
I n d ic a c ió n A S E 2 0 2 0 S i N o S i N o
P r io r id a d a lt a n = 2 0 5 1 6 5 ( 8 0 ,4 % ) 4 0 ( 1 9 ,5 % ) 1 7 1 ( 6 8 ,7 % ) 3 4 ( 1 6 ,5 % )
P r io r id a d in t e r m e d ia n = 1 1 ( 1 0 0 % ) 0 1 ( 1 0 0 % ) 0
P r io r id a d b a j a n = 0 0 0 0 0
S in a c u e r d o e n t r e
c a r d ió lo g o s n = 1 1 ( 1 0 0 % ) 0 1 ( 1 0 0 % ) 0
Tabla 10. Análisis entre criterios ACCF 2011/ASE 2020 y cambio en la conducta.
C A M B I O S E N L A C O N D U C T A
D ir ig ir a e t io lo g ía n o c a r d ía c a 9 0 ( 5 4 ,5 % )
D o c u m e n t a c ió n d e e t io lo g ía
c a r d ía c a p r im a r ia 6 5 ( 3 9 ,3 % )
C a m b io s e n m e d ic a c ió n 4 6 ( 2 7 ,8 % )
S o lic it u d d e o t r o e s t u d io
d ia g n ó s t ic o 2 9 ( 1 7 ,5 % )
A j u s t e d e v a s o p r e s o r o in ic io d e
in o t r ó p ic o 2 0 ( 1 2 ,1 % )
I n t e r c o n s u lt a a o t r a
e s p e c ia lid a d 1 0 ( 6 % )
N u e v a in t e r c o n s u lt a
c a r d io v a s c u la r 7 ( 4 ,2 % )
A j u s t e e n v e n t ila c ió n m e c áS n ic a 6g ( 3 ,6 % )
e in d ic ó o s u s p e n d ió c ir u ía o
p r o c e d im ie n t o s
in t e r v e n c io n is t a s 1 ( 0 ,6 % )
Tabla 11. Cambios en la conducta.33
6. Discusión
El ecocardiograma es una herramienta con la que se puede orientar el manejo
clínico en varios contextos. Con la llegada del SARS-Cov2, se ha intentado
determinar el momento más adecuado y la prioridad del ecocardiograma. Sin
embargo, no es suficiente una indicación adecuada, sino que cobra importancia si
hay un cambio en el diagnóstico o tratamiento de los pacientes.
Un estudio español (32) analizó una cohorte prospectiva de 66 pacientes con
SARS-Cov2 en quienes se realizó un ecocardiograma. En él, se midieron cambios
en el manejo (antibióticos, anticoagulación, diuréticos), cambios en soportes
hemodinámicos y la orientación en la toma de decisiones. El hallazgo más
frecuente fue disfunción diastólica (33,3%), seguida de disfunción del ventrículo
derecho (12,1%) y disfunción ventricular izquierda (6,1%). El cambio en el manejo
se presentó en 60 pacientes (90%). La mortalidad hospitalaria fue de 10,6%. Por
otra parte, en nuestro estudio los hallazgos ecocardiográficos fueron similares,
primando la disfunción diastólica (48,3%), seguida de disfunción ventricular
derecha medida por TAPSE (9,3%), y la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
(FEVI<50%) de 16%. La mortalidad de pacientes COVID-19 fue más alta en esta
investigación (39,6%), y además hubo un menor impacto clínico comparado con el
estudio anteriormente aludido (79% vs 90%).
Por otra parte, otro estudio realizado en Francia (33) tuvo como objetivo recolectar
variables clínicas, biológicas y ecocardiográficas de pacientes con alta sospecha y
confirmados COVID-19, así como determinar el impacto sobre las conductas
médicas. Se obtuvo el registro de 42 pacientes en quienes se realizó un total de 56
ecocardiogramas. La mediana de edad fue similar a la del estudio aquí adelantado,
así como la proporción de mujeres. Sin embargo, la proporción de pacientes34
hipertensos (63,6% VS 43,6%) y diabéticos (33,3 vs 20,8%) fue mayor. En tal
investigación, ningún paciente tuvo una fracción de eyección severamente
deprimida (<40%). Por el contrario, en el presente manuscrito, en el grupo de
COVID-19 hubo 12 pacientes con FEVI reducida (8%). De estos 4 tenían
antecedente de cardiopatía isquémica, 3 tenían diagnóstico de síndrome coronario
agudo y uno tenía antecedente de insuficiencia cardíaca. La mediana de PSAP en
el estudio francés fue de 38 mmHg, mientras que en la presente monografía fue de
46 mmHg. El cambio en la conducta solamente se presentó en 9 pacientes
(21,4%). En la investigación aquí realizada, el cambio en la conducta se presentó
en una mayor proporción de pacientes. Cabe mencionar que la diferencia del
impacto clínico entre ambos estudios radica en la definición de “cambio en la
conducta”, ya que en el presente trabajo se definió que orientar el diagnóstico a
etiología cardíaca es válido como un cambio en las decisiones médicas.
El WASE-COVID (34) fue un estudio multicéntrico e internacional que describió las
características ecocardiográficas y bioquímicas de 870 pacientes. La prevalencia
de hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria y neumopatías fue similar en los
resultados de la investigación aquí realizada. Hubo una mayor prevalencia de
pacientes en UCI en el presente estudio (65,8% VS 46,2%), con mayor
requerimiento de ventilación mecánica invasiva (82,6% VS 27,1%) y soporte
hemodinámico (63% VS 17,8%). La mayor prevalencia de pacientes de UCI puede
ser explicada porque el hospital en el que se llevó a cabo esta investigación es un
centro de referencia de nivel III, y con la pandemia la mayoría de pacientes
referidos de otros hospitales ingresaba a UCI. La troponina, dímero D, LDH y PCR
se elevaron más de 2 veces en el 71%, 70%, 29% y 80% respectivamente. En el
estudio aquí adelantado, la elevación de biomarcadores en COVID-19 fue más
prevalente para la LDH y PCR con 52,5% y 99% respectivamente, pero menos
prevalente para troponina y dímero D (50% y 68%). En el WASE-COVID, los
biomarcadores asociados a mortalidad fueron el pro-BNP, LDH, dímero D, y PCR,
mientras que en la investigación aquí elaborada se encontró asociación de LDH y35
PCR únicamente. En el mencionado estudio multicéntrico, se obtuvo únicamente
los biomarcadores dentro de las siguientes 72 horas a la toma del ecocardiograma
a diferencia del estudio realizado en este trabajo, lo cual probablemente explica las
diferencias entre resultados. Ecocardiográficamente, la fracción de eyección fue
60%, similar a la de este manuscrito, y se encontró una alta prevalencia de derrame
pericárdico a diferencia de nuestra investigación (19,4% VS 3.3%).
Otro estudio (35) mostró una proporción de pacientes con fracción de eyección
menor del 50% cercana a la del aquí realizado (22% vs 16%). Además, la
proporción de pacientes con requerimiento de soporte ventilatorio (88% vs 77%) y
hemodinámico (71 vs 60%) fue mayor que en la presente monografía.
En el presente trabajo, el único hallazgo que se asoció a mortalidad fue la dilatación
y los signos de sobrecarga sobre el ventrículo derecho (p=0.008). Un estudio
reciente (36) mostró asociación entre enfermedad COVID-19 grave y los siguientes
hallazgos ecocardiográficos: hipertrofia del ventrículo izquierdo, disfunción
diastólica y disfunción del ventrículo derecho. Un análisis realizado en Bogotá (37)
mostró que la disfunción y la dilatación del ventrículo derecho, la TAPSE <17 mm
y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor al 40% se asociaron a
mortalidad a 60 días. Los resultados de diferentes estudios, incluido el de este
manuscrito, apoyan la disfunción del ventrículo derecho como un marcador de
enfermedad severa asociado a mortalidad.
Al revisar la literatura vigente, no se encontraron estudios similares al aquí
presentado, lo que indica que, a la fecha, este sería el primero que investiga de
forma sistemática los criterios establecidos por sociedades científicas para evaluar
las indicaciones del ecocardiograma transtorácico aplicado en pacientes
sospechosos y confirmados para COVID-19.36
En los trabajos llevados a cabo antes de la pandemia, es de destacar el de
Matelivicius et al (25), en el cual se encontró que, de 535 ecocardiogramas, el
91,8% eran apropiados, 4,3% inapropiados y 3,9% inciertos. Otro estudio es el de
Patil HR et al (38), en el que, de 1820 registros, encontraron el 82% apropiados,
12% inapropiados y 0,4% inciertos. En Colombia, un estudio evaluó el
ecocardiograma con estrés teniendo en cuenta las indicaciones ACCF 2011 en 936
pacientes hospitalizados y ambulatorios, encontrando una indicación apropiada en
73%, inapropiada en 20% e incierta en 7%. (26) .
En el presente trabajo, las indicaciones de toma de ecocardiograma urgente
construidas a partir de otras sociedades científicas podrían resultar más concretas
y aplicables a la práctica clínica. Todas estas indicaciones serían apropiadas según
ACCF 2011 y de prioridad alta según ASE 2020. Al ser más orientadas a un ámbito
de urgencia, estas indicaciones permitirían diferir los ecocardiogramas que no se
requieren de forma inmediata. Por otra parte, cabe mencionar algunas indicaciones
que, si bien pueden ser inapropiadas según las guías, pueden tener impacto
clínico. En esta monografía, la indicación inapropiada más frecuente fue la de
“sospecha de tromboembolismo pulmonar para orientar el diagnóstico”. Si bien es
una indicación inapropiada según ACCF 2011, no tiene en cuenta el escenario de
la pandemia, en la cual el transporte de un paciente a angiotomografía de tórax
implica riesgo de contagio para varias secciones del hospital, ni tampoco la alta
prevalencia de lesión renal aguda en estos pacientes (30% en este estudio).
Cabe resaltar que el índice de concordancia es alto entre los cardiólogos para
definir la indicación según ACCF 2011 (apropiada, inapropiada e incierta) y ASE
2020 (prioridad alta, intermedia y baja), lo cual resalta el juicio clínico como
herramienta para determinar la indicación más adecuada. La mayoría de37
indicaciones ASE 2020 en la presente investigación fueron prioridad alta,
probablemente en relación al ámbito de solicitud (UCI, sala general), y las
indicaciones ACCF 2011 en su mayoría son apropiadas, lo que muestra que se
hizo un adecuado uso del ecocardiograma en la institución. No obstante, está por
definir cuales ecocardiogramas se podrían diferir en el ámbito hospitalario, y se
requerirá revisar indicaciones más específicas o globales que individualicen y
limiten su uso.
El impacto clínico en este trabajo fue 79,7%. Cabe mencionar que la definición del
"impacto" es variable según diferentes estudios. Por ejemplo, en el de Matelivicius
et al, hubo un cambio activo en el manejo de 32% de los pacientes con indicación
apropiada de ecocardiograma. Por otro lado, en el presente trabajo hubo una
mayor proporción de pacientes con cambio en la conducta con ecocardiograma
apropiado. Sin embargo, hubo también un 68% de cambios en la conducta con un
ecocardiograma inapropiado, lo cual puede corresponder a vacíos en la
información que en ocasiones no son consignados completamente en los registros
clínicos, así como a escenarios específicos no descritos en las guías de manejo.
La concordancia para definir el impacto clínico entre ambos cardiólogos fue alta
independiente de si fueron apropiados o no apropiados según ACCF.
La investigación aquí desarrollada tuvo varias limitaciones. El ámbito de aplicación
fue únicamente hospitalario y podría haber variaciones en consulta externa.
Además, el impacto clínico de un procedimiento puede ser subjetivo, y los
parámetros para evaluarlo son diversos entre los diferentes trabajos. El carácter
retrospectivo del estudio puede limitar la información para asignar los casos u
obtener algunas variables.38
7. Conclusiones
Las características clínicas de los pacientes con SARS-Cov2 fueron similares a las
de otros estudios publicados. La elevación de diferentes biomarcadores es similar
a otras series reportadas. La mortalidad global y en UCI de estos pacientes es
considerable, lo que indica la complejidad de la patología y el manejo de esta
entidad.
Así como en otras series, el recuento de leucocitos, neutrófilos, linfocitos y los
valores más altos de LDH y PCR se asociaron a una mayor mortalidad. En el
presente estudio la ferritina y el dímero D no se asociaron a mortalidad. La
dilatación y/o sobrecarga del ventrículo derecho fue la única variable
ecocardiográfica asociada a mortalidad, hallazgo que ha sido encontrado en varios
estudios, lo que resalta la importancia de la disfunción de cavidades cardíacas
derechas en estos pacientes.
Determinar la prioridad del ecocardiograma transtorácico durante la pandemia
puede ser complicado. A la fecha se cuenta con los criterios ASE-EACVI 2020 que
clasifican el ecocardiograma como prioridad alta, intermedia y baja. Existen
criterios de sociedades latinoamericanas para la toma de ecocardiograma urgente.
No obstante, la atención está enfocada principalmente al ámbito hospitalario y no
ambulatorio.39
En este trabajo, casi todos los ecocardiogramas tuvieron prioridad alta según la
ASE 2020, y más de dos terceras partes tuvieron una indicación apropiada según
ACCF 2011. El impacto clínico fue mayor con las indicaciones apropiadas, sin
embargo, también hubo cambios en la conducta con indicaciones inapropiadas, lo
cual puede corresponder a vacíos en la información que en ocasiones no son
consignados completamente en los registros clínicos, así como escenarios
específicos no descritos en las guías de manejo, lo cual muestra que las
indicaciones ACCF 2011 pueden ser limitadas en pacientes COVID-19.
Cuando se trata de un paciente con sospecha de COVID, el personal encargado
de la toma del ecocardiograma tiene un riesgo importante de contagio, por lo que
en la investigación en curso se incluyó los casos sospechosos. Cabe mencionar
que hubo pacientes con clínica altamente sugestiva, sin embargo, no se logró
confirmar la enfermedad, probablemente en relación a la baja sensibilidad de los
métodos diagnósticos disponibles.
El ecocardiograma debe realizarse de forma rápida con el objetivo de aclarar la
duda clínica específica de cada paciente, por lo que la destreza clínica juega un
papel fundamental al momento de definir la pertinencia del ecocardiograma.40
8. Consideraciones éticas
De acuerdo con el artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993, este estudio se
clasifica como investigación sin riesgo, y por su naturaleza, está exento de
necesidad de consentimiento informado. Adicionalmente, los investigadores
manifestamos que nos acogemos a los principios normativos y éticos vigentes, en
especial a los contenidos en la declaración de Helsinki en la Asociación Médica
Mundial, la Ley 23 de 1981 y la Resolución 2378 de 2008. De igual modo, se
garantiza el anonimato y la confidencialidad de la información.41
9. Presupuesto
Actividad Costo
Software para el procesamiento de bases de datos $COP 300.000
y estadístico
Material de papelería a utilizar (impresiones, $COP 150.000
bolígrafos, papel)
Viáticos y transporte del tiempo de revisión de $COP 600.000
historias clínicas
Total $COP 1’050.00042
10. Recurso humano
Estudiante: Andrés Ruano Cadena. Residente de Medicina Interna.
Director: Arnold Méndez Toro. Cardiólogo Hospital Universitario Nacional.
Codirector: Oscar Amarís. Cardiólogo. Jefe de Cardiología Universidad Nacional
de Colombia.
Par académico: Andrés Rodríguez. Médico internista. Hospital Universitario
Nacional.
Colaboradores:
Ingrid Tatiana Rojas Ruiz. Epidemióloga.
Luis Eduardo Díazgranados. Cardiólogo-Ecocardiografista. Hospital de Méderi.
Manuel Agustín Paz Meneses. Cardiólogo - Ecocardiografista. Fundación Cardio
infantil.
Guillermo Mora Pabón. Cardiólogo - Electrofisiólogo Universidad Nacional.
Lina Roscío Gonzáles Vargas. Estudiante de Medicina, Universidad Nacional.43
11. Cronograma
Actividad Fecha
Presentación del proyecto al comité asesor, comité Diciembre/2020
de ética Universidad Nacional y comité de Ética
Hospital Universitario Nacional.
Recolección y análisis de datos Diciembre/2020 a
Noviembre/2021
Publicación de resultados Enero/202244
12. Anexos
12.1. Anexo 1. Formatos de recolección de datos454647
12.2. Anexo 2. Indicaciones para toma de
ecocardiograma según la ACCF 2011.
1. EVALUACIÓN GENERAL DE ESTRUCTURA CARDIACA Y FUNCIÓN
INDICACIÓN CLASIFICACIÓN USO
ADECUADO
ETIOLOGÍA CARDIACA SOSPECHADA - EVALUACIÓN GENERAL:
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO (ETT)
1. Síntomas o condiciones que potencialmente Apropiado(9)
se relacionan con etiología cardiaca y que
incluyen pero no se limitan a: dolor torácico,
disnea, palpitaciones, AIT, ACV o embolismo
perifèrico
2. Estudio previo que orienta hacia enfermedad Apropiado(9)
cardiaca o a anomalía estructural que incluye
pero no se limita a : RX torax, fase reposo del
eco estrés, EKG, biomarcadores miocárdicos.
3. Ectopias supraventriculares o ventriculares Rara vez apropiado(2)
infrecuentes sin otra evidencia de enfermedad
cardiaca
4. Ectopias ventriculares frecuentes o inducidas Apropiado(8)
por ejercicio
5. FA, TSV o TV Apropiado(9)
6. Bradicardia sinusal asintomática aislada Rara vez apropiado(2)
PRESINCOPE/SÌNCOPE EVALUADO CON ETT
7. Síntomas o signos consistentes con Apropiado(9)
diagnóstico cardiaco como causa que48
incluyen pero no se limitan a: estenosis
aórtica, cardiomiopatía hipertrófica o falla
cardiaca.
8. Presíncope cuando no existen otros síntomas Rara vez apropiado(3)
o signos de enfermedad cardiovascular
9. Síncope cuando no hay otros signos o Apropiado(7)
síntomas de enfermedad cardiovascular
EVALUACIÒN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR CON ETT
10. Evaluación inicial de la función Rara vez apropiado(2)
ventricular(screening) en pacientes sin signos
ni síntomas de enfermedad cardiovascular
11. Vigilancia rutinaria de la función ventricular en Rara vez apropiado(3)
enfermedad coronaria conocida sin cambios
en el estado clínico o en el examen físico
12. Evaluación de la función ventricular izquierda Rara vez apropiado(1)
con una evaluación previa que muestra
función normal(ej. Eco previo, ventriculografía
isotópica, TAC, perfusión miocárdica,
resonancia magnética cardíaca) en pacientes
sin ningún cambio en el estado clínico o en el
examen físico
EVALUACIÒN PERIOPERATORIA CON ECO TT
13. Evaluación perioperatoria rutinaria de la Rara vez apropiado(2)
función ventricular sin síntomas ni signos de
enfermedad cardiovascular
14. Evaluación perioperatoria de la estructura y Puede ser apropiado(6)
función cardiaca previa a trasplante de
órgano sólido no cardiaco
HIPERTENSIÒN PULMONAR CON ECOTT
15. Evaluación por sospecha de hipertensión Apropiado(9)
pulmonar incluyendo evaluación de la función49
ventricular derecha y estimación de presión
arterial pulmonar
16. Vigilancia rutinaria menor a un año de Rara vez apropiado(3)
hipertensión pulmonar sin cambios clínicos ni
al examen físico
17. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de Apropiado(7)
hipertensión pulmonar sin cambios clínicos ni
al examen físico
18. Reevaluación de hipertensión pulmonar Apropiado (9)
conocida debido a cambios en el estado
clínico, examen físico o para guiar terapia
2. EVALUACIÓN CON ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO EN
ESCENARIO AGUDO
INDICACIÓN CLASIFICACIÓN USO
ADECUADO
HIPOTENSIÓN O INESTABILIDAD HEMODINÁMICA CON ETT
19. Hipotensión o inestabilidad hemodinámica de Apropiado(9)
etiología incierta o sospecha de etiología
cardiaca
20. Evaluación del estado de volemia en paciente Puede ser apropiado(5)
críticamente enfermo
ISQUEMIA/INFARTO MIOCÁRDICO CON ETT
21. Dolor torácico agudo con IAM sospechado o Apropiado (9)
EKG no diagnóstico cuando un
ecocardiograma en reposo puede ser
realizado durante el dolor
22. Evaluación de pacientes sin dolor torácico Apropiado (8)
pero con otros hallazgos equivalentes
isquémicos o marcadores de laboratorio
sugestivos de IAM50
23. Sospecha de complicación de isquemia/infarto Apropiado (9)
miocárdico incluyendo pero no limitándose a:
insuficiencia mitral aguda, defecto del septum
interventricular, ruptura ventricular,
taponamiento, choque, compromiso
ventricular derecho, falla cardiaca, trombo.
EVALUACION DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR EN SÍNDROME
CORONARIO AGUDO (SCA) CON ETT
24. Evaluación inicial de la función ventricular en Apropiado(9)
SCA
25. Reevaluación de la función ventricular Apropiado(9)
después de SCA durante la fase de
recuperación cuando los resultados guiarán la
terapia
FALLA RESPIRATORIA CON ETT
26. Falla respiratoria o hipoxemia de etiología Apropiado(8)
incierta
27. Falla respiratoria o hipoxemia cuando se ha Puede ser apropiado(5)
establecido una etiología no cardiaca de la
falla respiratoria
EMBOLISMO PULMONAR CON ETT
28. Sospecha de embolismo pulmonar con el fin Rara vez apropiado(2)
de establecer el diagnóstico
29. Embolismo pulmonar agudo documentado, Apropiado(8)
con el fin de guiar terapia (ej, trombectomía y
trombolíticos)
30. Vigilancia rutinaria de embolismo pulmonar Rara vez apropiado(1)
previo con función ventricular derecha y PSAP
normales
31. Reevaluación de embolismo pulmonar Apropiado(7)
documentado después de trombolisis o
trombectomía para evaluar el cambio en la51
función ventricular derecha y/o presión arterial
pulmonar
32. Trauma de tórax severo o mecanismo de Apropiado(9)
desaceleración con posibilidad o sospecha de
lesión valvular, derrame pericárdico o lesión
valvular.
33. Evaluación rutinaria en trauma de tórax leve Rara vez apropiado(2)
sin cambios electrocardiográficos ni elevación
de biomarcadores cardiacos
3. EVALUACIÓN DE FUNCIÓN VALVULAR CON ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORÁCICO
INDICACIÓN CLASIFICACIÓN USO
ADECUADO
SOPLO O CLICK CON ETT
34. Evaluación inicial cuando existe una sospecha Apropiado(9)
razonable de enfermedad valvular o
estructural cardiaca
35. Evaluación inicial cuando no hay otros Rara vez apropiado(2)
síntomas o signos de enfermedad valvular o
estructural cardiaca
36. Reevaluación en un paciente sin enfermedad Rara vez apropiado(1)
valvular con ecocardiograma previo y sin
cambios en el estado clínico o examen físico
37. Reevaluación de enfermedad valvular Apropiado(9)
conocida con cambios en el estado clínico,
examen físico o para guiar la terapia
ESTENOSIS VALVULAR NATIVA CON ETT
38. Vigilancia rutinaria menor a 3 años de Rara vez apropiado(3)
estenosis valvular leve sin un cambio en el
estado clínico o examen físico52
39. Vigilancia rutinaria mayor o igual a 3 años de Apropiado(7)
estenosis valvular leve sin cambio en el estado
clìnico o examen físico
40. Vigilancia rutinaria menor a un año de Rara vez apropiado(3)
estenosis valvular moderada o severa sin
cambios en el estado clínico o examen físico
41. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de Apropiado(8)
estenosis moderada o severa sin cambios en
el estado clínico o examen físico
INSUFICIENCIA VALVULAR NATIVA CON ETT
42. Vigilancia rutinaria de traza de regurgitación Rara vez apropiado(1)
valvular
43. Vigilancia rutinaria menor a tres años de Rara vez apropiado(2)
insuficiencia valvular leve sin cambios en el
estado clínico o en el examen físico
44. Vigilancia rutinaria mayor o igual a tres años Puede ser apropiado(4)
de insuficiencia valvular leve sin un cambio en
el estado clínico o en el examen físico
45. Vigilancia rutinaria menor a un año de Puede ser apropiado(6)
insuficiencia valvular moderada o severa sin
cambios en el estado clínico o en el examen
físico
46. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de Apropiado(8)
insuficiencia valvular moderada o severa sin
cambio en el estado clínico o en el examen
físico
PROTESIS VALVULARES CON ETT
47. Evaluación postoperatoria inicial de prótesis Apropiado(9)
valvular para establecer línea de base
48. Vigilancia rutinaria menor a 3 años Rara vez apropiado(3)
postimplante de prótesis valvular si no se53
sospecha o no se ha diagnosticado
previamente disfunción protésica valvular
49. Vigilancia rutinaria mayor o igual a 3 años Apropiado(7)
postimplante de prótesis valvular si no se
sospecha o no se ha diagnosticado
previamente disfunción protésica valvular
50. Sospecha de disfunción protésica valvular o Apropiado(9)
un cambio en el estado clínico o el examen
físico
51. Reevaluación de prótesis valvular Apropiado(9)
disfuncionante cuando se espera que cambie
el manejo o guie la terapia
52. Evaluación inicial en sospecha de endocarditis Apropiado(9)
infecciosa con cultivos positivos o un soplo
cardiaco nuevo
53. Fiebre transitoria sin evidencia de bacteriemia Rara vez apropiado(2)
o de soplo cardiaco nuevo
54. Bacteriemia transitoria con un patógeno no Rara vez apropiado(3)
típicamente asociado con endocarditis
infecciosa y/o una fuente de infección
documentada no endovascular
55. Reevaluación de endocarditis infecciosa con Apropiado(9)
alto riesgo de progresión o complicación o con
cambios en el estado clínico o examen físico
56. Vigilancia rutinaria de endocarditis infecciosa Rara vez apropiado(2)
no complicada cuando no se contemplan
cambios en el manejo
4. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO PARA EVALUACIÓN DE
ESTRUCTURAS INTRACARDIACAS, EXTRACARDIACAS Y CÁMARAS
CARDIACAS
INDICACIÓN CLASIFICACIÓN USO
ADECUADO54
57. Sospecha de masa cardiaca Apropiado(9)
58. Sospecha de fuente cardiovascular de Apropiado(9)
embolismo
59. Sospecha de patología pericárdica Apropiado(9)
60. Vigilancia rutinaria de pequeño derrame Rara vez apropiado(2)
pericárdico sin cambios en el estado clínico
61. Reevaluación de derrame pericárdico Apropiado(8)
conocido para guiar el manejo
62. Guía de procedimientos cardiacos Apropiado(9)
percutáneos no coronarios incluyendo pero no
limitándose a: pericardiocentesis, ablación
septal o biopsia ventricular derecha
5. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO PARA EVALUACIÓN DE
ENFERMEDAD AÓRTICA
INDICACIÓN CLASIFICACION USO
ADECUADO
63. Evaluación de aorta ascendente en presencia Apropiado(9)
de sospecha de enfermedades del tejido
conectivo o condiciones genéticas que
predispongan a aneurismas o disección
aórtica(Ej. Síndrome de Marfan)
64. Reevaluación de dilatación aórtica Apropiado(9)
ascendente o historia de disección aórtica
para establecer la línea de base de dilatación
o la tasa de dilatación cuando resulte excesiva
65. Reevaluación de dilatación aórtica Apropiado(9)
ascendente conocida o historia de disección
aórtica con cambio en el estado clínico o en el
examen físico o cuando los hallazgos puedan
modificar el tratamiento55
66. Reevaluación rutinaria para vigilancia de Rara vez apropiado(3)
dilatación aortica ascendente o historia de
disección aórtica sin cambio en el estado
clínico o en el examen físico cuando los
resultados no modificarán el tratamiento
6. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÀCICO PARA EVALUACIÓN DE
HIPERTENSIÓN ARTERIAL, INSUFICIENCIA CARDÍACA O
CARDIOMIOPATÍAS.
INDICACIÓN CLASIFICACIÓN USO
ADECUADO
67. Evaluación inicial por sospecha de Apropiado(8)
cardiopatía hipertensiva
68. Evaluación rutinaria de hipertensión arterial Rara vez apropiado(3)
sistémica sin síntomas o signos de
enfermedad cardíaca hipertensiva
69. Reevaluación de cardiopatía hipertensiva sin Apropiado(9)
cambios en el estado clínico o el examen físico
70. Evaluación inicial por insuficiencia cardiaca Apropiado(9)
conocida o sospechada basándose en
síntomas, signos o resultados de paraclínicos
anormales
71. Reevaluación de insuficiencia cardíaca Apropiado(8)
conocida con cambios en el estado clínico o
examen físico sin un precipitante claro como
cambios en medicación o dieta
72. Reevaluación de insuficiencia cardíaca Puede ser apropiado(4)
conocida con cambios en el estado clínico o
examen físico y un precipitante claro como
cambios en medicación o dieta
73. Reevaluación de insuficiencia cardíaca para Apropiado(9)
guiar la terapia56
74. Vigilancia rutinaria menor a un año de Rara vez apropiado(2)
insuficiencia cardíaca cuando no hay cambios
en el estado clínico o el examen físico
75. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de Puede ser apropiado(4)
insuficiencia cardíaca cuando no hay cambios
en el estado clínico o el examen físico
EVALUACIÓN DE DISPOSITIVOS QUE INCLUYEN MARCAPASO,
CARDIODESFIBRILADOR O RESINCRONIZADOR CARDÍACO CON ETT
76. Evaluación inicial o reevaluación después de Apropiado(9)
revascularización y/o terapia médica óptima
para determinar potenciales candidatos para
terapia con dispositivos y/o seleccionar el
dispositivo mas apropiado
77. Evaluación inicial de optimización de Puede ser apropiado(6)
dispositivos de resincronización cardiaca
78. Antecedente de dispositivos con función de Apropiado(8)
marcapasos con síntomas posiblemente
explicados por complicaciones del dispositivo
o estimulación subóptima
79. Vigilancia rutinaria menor a un año de Rara vez apropiado(1)
dispositivos implantados sin cambios en el
estado clínico o examen físico
80. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de Rara vez apropiado(3)
dispositivos implantados sin cambios en el
estado clínico o examen físico
DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR O TRASPLANTE
CARDIACO CON ETT
81. Determinación de candidatos a asistencia Apropiado(9)
ventricular
82. Optimización de parámetros de dispositivos de Apropiado(7)
asistencia ventricular57
83. Reevaluación de signos y síntomas sugestivos Apropiado(9)
de complicaciones relacionadas con
dispositivos de asistencia ventricular
84. Monitorización de rechazo al corazón Apropiado(7)
trasplantado
85. Evaluación de la estructura y función cardíaca Apropiado(9)
en un potencial donante
86. Evaluación inicial de cardiomiopatía Apropiado(9)
diagnosticada o en estudio (ej: restrictiva,
infiltrativa, dilatada, hipertrófica o genética.)
87. Reevaluación de cardiomiopatía Apropiado(9)
diagnosticada previamente con cambios en el
estado clínico, examen físico o para guiar
tratamiento
88. Vigilancia rutinaria menor a un año de Rara vez apropiado(2)
cardiomiopatía conocida sin cambios en el
estado clínico o examen físico
89. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de Puede ser apropiado(5)
cardiomiopatía conocida sin cambios en el
estado clínico o examen físico
90. Evaluación de estructura y función como Apropiado(9)
tamizaje de familiares de primer grado de
pacientes con cardiopatía hereditaria
91. Evaluación inicial y seriada de pacientes en Apropiado(9)
tratamiento con medicación con potencial
cardiotóxico
7. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÀCICO PARA EVALUACIÓN DE
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
INDICACIÓN CLASIFICACION USO
ADECUADO58
92. Evaluación inicial por sospecha o antecedente Apropiado(9)
de cardiopatía congénita
93. Adultos con antecedente de cardiopatía Apropiado(9)
congénita sin cambios en el estado clínico ni
en el examen físico
94. Reevaluación para guiar la terapia en Apropiado(9)
pacientes adultos con cardiopatía congénita
95. Vigilancia rutinaria menor a dos años de Rara vez apropiado(3)
pacientes adultos con cardiopatía congénita
con cirugía correctiva completa sin
anormalidad estructural o hemodinámica
residual y sin cambios en el estado clínico ni
el examen físico
96. Vigilancia rutinaria mayor o igual a dos años Puede ser apropiado(6)
de pacientes adultos con cardiopatía
congénita con cirugía correctiva completa sin
anormalidad estructural o hemodinámica
residual y sin cambios en el estado clínico ni
el examen físico
97. Vigilancia rutinaria menor a un año de Puede ser apropiado(5)
pacientes adultos con cardiopatía congénita
después de reparación incompleta o paliativa
con anormalidad estructural o hemodinámica
residual y sin cambios en el estado clínico ni
el examen físico
98. Vigilancia rutinaria mayor o igual a un año de Apropiado(8)
pacientes adultos con cardiopatía congénita
después de reparación incompleta o paliativa
con anormalidad estructural o hemodinámica
residual y sin cambios en el estado clínico ni
el examen físico59
12.3. Anexo 3. Indicaciones para toma del
ecocardiograma según ASE 2020 y la
Consenso Hondureño de Cardiología.
PRIORIDAD JUSTIFICACIÓN EJEMPLO
Alta Cambio actual en síntomas Disnea, dolor torácico, síncope,
(Urgente) cardiovasculares ataque isquémico transitorio,
arritmia nueva.
Procedimiento reciente que Drenaje de derrame pericárdico,
requiere seguimiento colocación de dispositivo de
asistencia ventricular
Monitoreo de terapia, así Quimioterapia
esté asintomático
Ecocardiograma requerido Prequirúrgico urgente, antes de
antes de una iniciar quimioterapia,
terapia/intervención
Intermedia Asintomáticos con Cardiomiopatía, valvulopatía
(Electivo) enfermedad cardíaca que severa, FEVI antes de colocación
requiere seguimiento cardiodesfibrilador
crónico
Terapia que requiere Tratamiento hipertensión
seguimiento pulmonar, terapia
inmunosupresora en transplante,
Ecocardiograma Cirugía electiva
prequirúrgico no urgente
Baja Seguimiento de rutina Hipertensión arterial, enfermedad
(Electivo) enfermedad crónica coronaria
Tabla 1. Tomado de Hung J, et al. ASE Statement on the Reintroduction of
Echocardiographic Services during the COVID-19 Pandemic. J Am Soc
Echocardiogr 2020.60
Indicaciones para toma de ecocardiograma urgente
- Inestabilidad hemodinámica que no responde a fluidos o drogas
vasoactivas.
- Pacientes con sospecha de falla cardíaca
- Infarto de miocardio con criterios de la definición universal
- Elevación de biomarcadores con: falla cardiaca, inestabilidad
hemodinámica.
- Taquiarritmias supraventriculares inestables, arritmias ventriculares
frecuentes o sostenidas.
- Cardiomegalia e hipotensión refractaria
- Cardiomegalia en imágenes
Tabla 2. Tomado y modificado de Lopez-Gracía et al. Consenso cardiovascular.
Atención de patologías cardíacas en pandemia por el nuevo coronavirus 2 (COVID-
19/SARS-CoV2). Honduras. 2020.61
12.4. Anexo 4. Impacto clínico.
Cambio en el El EcoTT documenta etiología cardiaca
manejo primaria para el cuadro clínico agudo de
ingreso
Ayudo a dirigir la atención a una etiología
no cardiaca
Escalonamiento o desescalonamiento del
tratamiento que incluya alguno de los
siguientes:
- Cambios en la medicación (BB,
diurético, IECA/BRA/ARNI, ajuste a aporte
hídrico endovenoso)
- Ajuste en soporte vasopresor o inicio
de inotrópico.
- Ajuste en parámetros de
ventilación mecánica
- Inicio de anticoagulación.
Nueva interconsulta cardiovascular
(Cardiologia, electrofisiología hemodinamia,
cirugía cardiovascular)
- Interconsulta a otra especialidad
para manejo
Solicitud de otro estudio diagnóstico
(ecocardiograma Transesofágico,
prueba evocadora de estrés, TAC
Coronario, TAC aorta, Resonancia
Magnética cardiaca, cateterismo
cardiaco, angioTAC)
- Se indicó o suspendió cirugía o
procedimientos intervencionistas
(cardioversión, marcapaso, CDI,
TRC ablación pericardiocentesis)
Sin cambio en el Ninguno de los anteriores. Ecocardiograma
manejo registrado en historia clínica
No evaluable/No No se encontró registro del ecocardiograma
tenido en cuenta en las evoluciones clínicas después de su
realización
Impacto clínico del ecocardiograma transtorácico en la conducta médica.62
12.5. Anexo 5. Formato para cardiólogos6364
13. Variables
C a te g o r ía V a r ia b le T ip o d e C o d ific a c ió n U n id a d d e D e fin ic ió n
V a r ia b le m e d id a o p e r a tiv a
E d a d C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to A ñ o s E d a d e n a ñ o s
c u m p lid o s a l
m o m e n to d e l
re g is tro
S e x o C u a lita tiv a F e m e n in o M a s c u lin o N o a p lic a R e fe re n te a g é n e ro
m a s c u lin o o
Id e n tific a c ió n fe m e n in o
N o m b re C u a lita tiv a N o m b re N o a p lic a N o a p lic a
C é d u la C u a lita tiv a N ú m e ro d e N o a p lic a N ú m e ro d e
id e n tific a c ió n id e n tific a c ió n
E P S C u a lita tiv a A s e g u ra d o ra N o a p lic a A s e g u ra d o ra e n
s a lu d
U b ic a c ió n C u a lita tiv a C u id a d o s in te rm e d io s N o a p lic a L o c a liz a c ió n
C u id a d o s In te n s iv o s p a c ie n te e l d ía d e
H o s p ita liz a c ió n la to m a
e c o c a rd io g ra m a
E s ta d o a l e g re s o C u a lita tiv a V iv o /F a lle c id o N o a p lic a R e g is tro e n h is to ria
c lín ic a
D ia g n ó s tic o C u a lita tiv a S o s p e c h o s o /C o n firm a d o N o a p lic a R e g is tro e n h is to ria
C O V ID -1 9 c lín ic a
M é to d o d e C u a lita tiv a R T -P C R N o a p lic a R e g is tro e n h is to ria
c o n firm a c ió n Ig M -Ig G c lín ic a
P re s ió n a rte ria l C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m H g V a lo r d e p re s ió n
s is tó lic a a rte ria l s is tó lic a e n
e v o lu c ió n c lín ic a
P re s ió n a rte ria l C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m H g V a lo r d e p re s ió n
d ia s tó lic a a rte ria l d ia s tó lic a
e n e v o lu c ió n c lín ic a
F re c u e n c ia C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to L a tid o s p o r V a lo r d e fre c u e n c ia
c a rd ía c a m in u to c a rd ía c a e n
e v o lu c ió n c lín ic a
F re c u e n c ia C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to R e s p ira c io n e s V a lo r d e fre c u e n c ia
re s p ira to ria p o r m in u to re s p ira to ria e n
e v o lu c ió n c lín ic a
E x a m e n fís ic od T e m p e ra tu ra C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to G ra d o s V a lo r d e
ía d e la t o m ad C e ls iu s T e m p e ra tu ra
e l re p o rta d a e n
e v o lu c ió n c lín ic a
e c o c a r d io g r a m a
S a tu ra c ió n d e C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to % V a lo r d e S a tu ra c ió n
o x íg e n o d e o x íg e n o
re p o rta d a e n
e v o lu c ió n c lín ic a
F ra c c ió n in s p ira d a C u a lita tiv a C á n u la 2 litro s /m in N o a p lic a R e p o rte e n n o ta s
d e o x íg e n o C á n u la 3 litro s /m in d e e v o lu c ió n c lín ic a
C á n u la a lto flu jo d ia ria
V e n tila c ió n m e c á n ic a
P e s o C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to K g V a lo r re p o rta d o e n
h is to ria c lín ic a
T a lla C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to c m V a lo r re p o rta d o e n
h is to ria c lín ic a
S u p e rfic ie C u a n tita tiv o V a lo r a b s o lu to M e tro s V a lo r re p o rta d o e n
c o rp o ra l c u a d ra d o s h is to ria c lín ic a65
L a b o r a to r ioin s a l L e u c o c ito s C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to C é lu la s /m c l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
g r e s o
L in fo c ito s C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to C é lu la s /m c l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
H e m o g lo b in a C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to g /l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
H e m a to c rito C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to % R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
P la q u e ta s C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to C é lu la s /m c l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
D ím e ro D C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to n g /d l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
L D H C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to U /l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
T ro p o n in a C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to n g /d l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
F e rritin a C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to n g /m l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
P ro te ín a C C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to N o a p lic a R e s u lta d o
re a c tiv a p a ra c lín ic o m e d id o
A S T C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to U /l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
A L T C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to U /l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
B ilirru b in a s C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m g /d l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
C re a tin in a C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m g /d l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
B N P C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to p g /m l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
P ro -B N P C u a n tita tiv o V a lo r a b s o lu to p g /m l R e s u lta d o
p a ra c lín ic o m e d id o
V e n tila c ió n C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a V e n tila c ió n
m e c á n ic a m e c á n ic a a l
m o m e n to d e
v a lo ra c ió n
T ip o d e C u a lita tiv a S IM V N o a p lic a T ip o d e v e n tila c ió n
v e n tila c ió n P S V m e c á n ic a d u ra n te
V a r ia b leP ss m e c á n ic a C o n tro l e l e c o c a rd io g ra m a
a c ie n tec O tro
P ro n o d u ra n te C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a P a c ie n te p ro n a d o
r ít ic o s
e c o c a rd io g ra m a d u ra n te
e c o c a rd io g ra m a
P re s ió n p o s itiv a a l C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m H 2 O V a lo r re p o rta d o e n
fin a l d e la e v o lu c ió n c lín ic a
e s p ira c ió n (P E E P )
S o p o rte C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a R e q u e rim ie n to d e
v a s o a c tiv o s o p o rte
v a s o p re s o r,
in o tró p ic o d u ra n te
la re a liz a c ió n d e l
e c o c a rd io g ra m a
P re s ió n a rte ria l d e C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m H g R e p o rte e n n o ta s
o x íg e n o (P a O 2 ) d e te ra p ia
re s p ira to ria66
S a tu ra c ió n d e C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to P o rc e n ta je R e p o rte e n n o ta s
o x íg e n o d e te ra p ia
re s p ira to ria
F ra c c ió n in s p ira d a C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to N o a p lic a R e p o rte e n n o ta s
o x íg e n o (F IO 2 ) d e te ra p ia
G a s e s ad r te r ia le s re s p ira to ria
íao d e l R e la c ió n C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to N o a p lic a R e p o rte e n n o ta s
e c c a r d( io g r a ml a P a O 2 /F IO 2 d e te ra p ia
re s p ira to ria
o d ec m á s
P re s ió n a rte ria l d e C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m H g R e p o rte e n n o ta s
e r c a n o )
d ió x id o d e d e te ra p ia
c a rb o n o (P a C O 2 ) re s p ira to ria
p H C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to N o a p lic a R e p o rte e n n o ta s
d e te ra p ia
re s p ira to ria
B ic a rb o n a to C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to N o a p lic a R e p o rte e n n o ta s
(H C O 3 ) d e te ra p ia
re s p ira to ria
B a s e e x c e s o (B E ) C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m E q /l R e p o rte e n n o ta s
d e te ra p ia
re s p ira to ria
L a c ta to C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m o l/l R e p o rte e n n o ta s
d e te ra p ia
re s p ira to ria
P re s ió n v e n o s a d e C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m H g R e p o rte e n n o ta s
d ió x id o d e d e te ra p ia
c a rb o n o (P v C O 2 ) re s p ira to ria
D e lta P a C O 2 - C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to m m H g R e p o rte e n h is to ria
P v C O 2 c lín ic a
D ia b e te s M e llitu s C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
E n fe rm e d a d C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
c o ro n a ria p a to ló g ic o p re s e n te
H ip e rte n s ió n C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
a rte ria l p a to ló g ic o p re s e n te
T a b a q u is m o C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
E P O C C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
A s m a C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
A rritm ia c a rd ía c a C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
A n t e c e d e n t e s p a to ló g ic o p re s e n te
O b e s id a d C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
E n fe rm e d a d C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
a u to in m u n e p a to ló g ic o p re s e n te
H ip o tiro id is m o C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
C irro s is h e p á tic a C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
D iá lis is C u a lita tiv a S i/N o N o a p lic a A n te c e d e n te
p a to ló g ic o p re s e n te
A P A C H E II C u a n tita tiv a V a lo r a b s o lu to N o a p lic a R e p o rte e n h is to ria
c lín ic a o c á lc u lo
c o n v a ria b le s67
Escalas de NEWS2 Cuantitativa Valor absoluto No aplica Reporte en historia
severidad clínica o cálculo
con variables de la
historia clínica
SOFA Cuantitativo Valor absoluto No aplica Reporte en historia
clínica o cálculo
con variables de la
historia clínica
CURB-65 Cuantitativo Valor absoluto No aplica Reporte en historia
clínica o cálculo
con variables de la
historia clínica
COVID-GRAM Cuantitativo Valor absoluto No aplica Reporte en historia
clínica o cálculo
con variables de la
historia clínica
Fracción de Cuantitativa Valor absoluto Porcentaje Variable medida en
eyección ecocardiograma
ventrículo
izquierdo
Disfunción Cualitativa Si/No No aplica Variable medida en
regional ecocardiograma
Volumen de fin de Cuantitativo mm No aplica Variable medida en
diástole ecocardiograma
Volumen sistólico Cuantitativo Valor absoluto ml Variable medida en
(ml) ecocardiograma
Gasto cardíaco Cuantitativa Valor absoluto l/min Variable medida en
Ecocardiograma ecocardiograma
Diámetro tracto de Cuantitativa Valor absoluto mm Variable medida en
salida ventrículo ecocardiograma
izquierdo
Cambio área Cuantitativa Valor absoluto Porcentaje Variable medida en
fraccional ecocardiograma
ventrículo derecho
(CAF)
TAPSE Cuantitativa Valor absoluto mm Medición con modo
M
Dimensión fin de Cuantitativo Valor absoluto mm Variable medida en
diástole ventrículo ecocardiograma
derecho
Gradiente de Cuantitativo Valor absoluto mmHg Variable medida en
presión de ecocardiograma
regurgitación
tricúspidea
Valvulopatía Cualitativo Estenosis/Insuficiencia No aplica Variable medida en
ecocardiograma
Pericardio Cualitativo Engrosamiento No aplica Variable medida en
Derrame ecocardiograma
Opacidades Cualitativo Intersticiales No aplica En lectura oficial
radiografía de Alveolares por radiología
tórax
Cardiomegalia Cualitativo Si/No No aplica En lectura oficial
Radiografía de
por radiología
tórax Derrame pleural Cualitativo Si/no No aplica En lectura oficial
por radiología
Derrame pleural Cualitativo Izquierdo No aplica En lectura oficial
Derecho por radiología68
B ila te ra l
H a lla z g o s T A C d e C u a lita tiv o s V id rio e s m e rila d o N o a p lic a E n le c tu ra o fic ia l
tó ra x E n g ro s a m ie n to p o r ra d io lo g ía
in te rlo b u lilla r
T o m o g r a f ía
C o n s o lid a c ió n a lv e o laD r
a x ia l e rra m e p le u ra l
c o m p u ta r iz a d ad C a rd io m e g a lia
e t ó r a x C a rd io m e g a lia C u a lita tiv o S i/N o N o a p lic a E n le c tu ra o fic ia l
( S im p le o p o r ra d io lo g ía
D e rra m e p le u ra l C u a lita tiv o S i/n o N o a p lic a E n le c tu ra o fic ia l
a n g io T A C )
p o r ra d io lo g ía
D e rra m e p le u ra l C u a lita tiv o Iz q u ie rd o N o a p lic a E n le c tu ra o fic ia l
D e re c h o p o r ra d io lo g ía
B ila te ra l
T ro m b o e m b o lis m o C u a lita tiv o S i/n o N o a p lic a E n le c tu ra o fic ia l
p u lm o n a r p o r ra d io lo g ía
E c o g r a f ía T ro m b o s is v e n o s a C u a lita tiv o S i/N o N o a p lic a R e p o rte d e
d o p p le r v e n o s om p ro fu n d a ra d io lo g ía
ie m b r o s
in f e r io r e s
D e x a m e ta s o n a C u a lita tiv o S i/N o N o a p lic a A d m in is tra c ió n
d u ra n te e s ta n c ia
h o s p ita la ria
H id ro x ic lo ro q u in a C u a lita tiv o S i/N o N o a p lic a A d m in is tra c ió n
T r a t a m ie n t o
d u ra n te e s ta n c ia
h o s p ita la ria
L o p in a v ir/R ito n a v ir C u a lita tiv o S i/N o N o a p lic a A d m in is tra c ió n
d u ra n te e s ta n c ia
h o s p ita la ria
D ía s d e C u a n tita tiv o V a lo r a b s o lu to N o a p lic a D ía s d e e s ta n c ia
h o s p ita liz a c ió n h o s p ita la ria d e s d e
e l in g re s o
R e q u e rim ie n to d e C u a lita tiv o S i/n o N o a p lic a R e q u irió tra s la d o
D e s e n la c e s
U C I d u ra n te d e U C I
h o s p ita liz a c ió n
M u e rte C u a lita tiv o S i/N o N o a p lic a F a lle c im ie n to
d u ra n te
h o s p ita liz a c ió n69
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