Mortalidad en terapia con CDI en prevención primaria en los pacientes con cardiomiopatía chagásica
Autor: Portilla Rosero, Carmencita de Jesús
Asesor: Cortés Luna, Jorge Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La terapia recomendada por la guías para prevenir la muerte súbita (MS) en cardiopatía no chagásica y fracción de eyección 35% es el cardiodesfibrilador implantable (CDI). En pacientes con cardiopatía chagásica, la recomendación no es clara. El objetivo fue describir características, clínicas y paraclínicas de pacientes con cardiopatía chagásica, usuarios de CDI para prevención primaria de MS y describir los factores de riesgos asociados a la mortalidad. Fue un estudio descriptivo retrospectivo, incluyó 60 pacientes con cardiopatía dilatada, divididos en 2 grupos según su origen: Chagas y No Chagas, la edad promedio fue de 62,8±10,7 años, el 75% de género Masculino. La mayoría con clase funcional II. La mortalidad en el grupo No Chagas fue 10,5% y en el grupo Chagas de 22,7%. Tiempo máximo de seguimiento 46 meses. Se encontró que la mortalidad por cualquier causa, en pacientes con CDI, es independiente de la presencia de Chagas. No se encontró asociación, entre las características de los pacientes, con la mortalidad en el grupo con Chagas.

Mortalidad en Terapia con CDI en
Prevención Primaria en los Pacientes
con Cardiomiopatía Chagásica
Carmencita de Jesús Portilla Rosero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2014Mortalidad en Terapia con CDI en
Prevención Primaria en los Pacientes
con Cardiomiopatía Chagásica
Carmencita de Jesús Portilla Rosero
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Doctor Guillermo Mora Pabón
Cardiólogo, Electrofisiólogo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2014Dedico este trabajo:
A mis padres, por ser el apoyo incondicional
en esta y en todas las etapas de mi vida.
A mis profesores, por enseñarme a pensar de
una manera diferente.
A mis amigos, por ser mi familia en el trascurso
de estos 3 añosAgradecimientos
Un agradecimiento especial para el Doctor Guillermo Mora, mi director de Tesis, por el
apoyo durante estos años por brindarme la oportunidad de trabajar junto a él y estar
pendiente de mis progresos. A las Instituciones que hicieron posible la realización de este
trabajo Hospital San Rafael y Clínica Miocardio.
Para mi hermano Byron por el apoyo en la corrección y arreglos de presentación.
A la Epidemióloga Anita Montañez, por la asesoría durante el desarrollo de este trabajoResumen y Abstract IX
Resumen
La terapia recomendada por la guías para prevenir la muerte súbita (MS) en cardiopatía
no chagásica y fracción de eyección <35% es el cardiodesfibrilador implantable (CDI). En
pacientes con cardiopatía chagásica, la recomendación no es clara. El objetivo fue
describir características, clínicas y paraclínicas de pacientes con cardiopatía chagásica,
usuarios de CDI para prevención primaria de MS y describir los factores de riesgos
asociados a la mortalidad. Fue un estudio descriptivo retrospectivo, incluyó 60 pacientes
con cardiopatía dilatada, divididos en 2 grupos según su origen: Chagas y No Chagas, la
edad promedio fue de 62,8±10,7 años, el 75% de género Masculino. La mayoría con clase
funcional II. La mortalidad en el grupo No Chagas fue 10,5% y en el grupo Chagas de
22,7%. Tiempo máximo de seguimiento 46 meses. Se encontró que la mortalidad por
cualquier causa, en pacientes con CDI, es independiente de la presencia de Chagas. No
se encontró asociación, entre las características de los pacientes, con la mortalidad en el
grupo con Chagas.
Palabras clave: Cardiomiopatia chagásica, Desfibrilador implantable, Muerte súbita,
Prevención primaria.X Mortalidad en Terapia con CDI en Prevención Primaria en los Pacientes con
Cardiomiopatía Chagásica
Abstract
Therapy recommended by guidelines to prevent sudden death (SD) in non- Chagas
disease and ejection fraction <35 % is the implantable cardioverter defibrillator (ICD) . In
patients with Chagas disease, the recommendation is not clear. The objective was to
describe, clinical and paraclinical patients with Chagas disease, CDI users for primary
prevention of MS and describe risk factors associated with mortality . It was a descriptive
study included 60 patients with dilated cardiomyopathy , divided into 2 groups according to
their origin : Chagas and No Chagas , the average age was 62.8 ± 10.7 years, 75 % male
gender . Most functional class II. Mortality in No Chagas group was 10.5 % and 22.7 %
Chagas group . Maximum of 46 months follow-up. We found that all-cause mortality in
patients with CDI, is independent of the presence of Chagas. No association was found
between patient characteristics , and mortality in the group with Chagas
Keywords: Cardiomyopathy chagas, Defibrillators implantable, Sudden death, Primacy
prevention.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco Teórico ........................................................................................................... 5
2. Metodología ............................................................................................................ 11
2.1 Tipo de Estudio .............................................................................................. 11
2.2 Pregunta de Investigación ............................................................................. 11
2.3 Población ....................................................................................................... 11
2.4 Criterios de Inclusión ..................................................................................... 11
2.5 Criterios de Exclusión .................................................................................... 12
2.6 Recolección de la Información ....................................................................... 12
2.6.1 Tamaño de muestra ............................................................................ 12
2.6.2 Recolección de datos .......................................................................... 12
2.7 Definición de variables ................................................................................... 13
2.8 Declaración de Conflictos y Aspectos Éticos ................................................. 15
2.8.1 Especificaciones éticas ....................................................................... 15
2.8.2 Manejo de la información .................................................................... 15
2.8.3 Guion Telefónico ................................................................................. 16
2.9 Cronograma de Actividades ........................................................................... 17
3. Análisis y Resultados ............................................................................................ 19
3.1 Plan de Análisis ............................................................................................. 19
3.2 Resultados ..................................................................................................... 20
3.3 Discusión ....................................................................................................... 25
4. Conclusiones y Recomendaciones ....................................................................... 29
4.1 Conclusiones ................................................................................................. 29
4.2 Recomendaciones ......................................................................................... 30
Bibliografía .................................................................................................................... 31Contenido XII
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1: Análisis de supervivencia entre los dos grupos. ........................................... 23Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Distribución de las características demográficas, clínicas y farmacológicas
según diagnóstico de CC. .............................................................................................. 20
Tabla 3-2: Distribución de los hallazgos ecocardiográficos y electrocardiográficos según
diagnóstico de CC. ......................................................................................................... 22
Tabla 3-3: Asociación entre la mortalidad y las características demográficas, clínicas y
paraclínicas de los pacientes con enfermedad de Chagas. ............................................ 23
Tabla 3-4: Características de los pacientes con enfermedad de Chagas ....................... 24Introducción
La enfermedad de Chagas es causada por el protozoo Trypanosoma cruzi, afecta a 11
millones de personas en Latinoamérica, y otros 90 millones se encuentran en riesgo de
contraer la enfermedad.
Después de 20 a 30 años de la infección inicial, hasta el 30% de las personas infectadas
desarrollan cardiomiopatía crónica, siendo la cardiomiopatía chagásica la más importante
y severa manifestación de la enfermedad de Chagas crónica, cuyas manifestaciones
principales son: muerte súbita cardiaca, fenómenos tromboembólicos, arritmias
ventriculares, bloqueos cardiacos e insuficiencia cardíaca. [1].
Se ha reportado que la muerte cardiaca súbita y la insuficiencia cardíaca son la causa más
frecuente de muerte en estos pacientes.
En los pacientes con miocardiopatía no chagásica y enfermedad dilatada más fracción de
eyección menor o igual al 35%, el cardiodesfibrilador implantable (CDI) es la terapia
recomendada por las guías internacionales, para prevención primaria de muerte súbita.
Sin embargo, el impacto del CDI para prevención primaria de muerte súbita en pacientes
con miocardiopatía chagásica y fracción de eyección menor o igual al 35% es
desconocida; ya que no se cuenta con suficientes estudios clínicos que reporten el uso en
este tipo de pacientes.
Dado que la indicación de uso de cardiofesfibrilador implantable para prevención primaria
de muerte súbita en pacientes con cardiomiopatía chagásica, no tiene una evidencia fuerte
que la respalde, se requieren de estudios que caractericen esta población y determinen los
factores de riesgo asociados a la mortalidad para lograr aproximarse a evaluar la
efectividad de esta terapia en este tipo de pacientes; y que a su vez permitan describir las
características que influyen es su desempeño.2 Introducción
El objetivo del presente trabajo de investigación es describir cuales pueden ser los factores
de riesgo relacionados con mortalidad en esta población (pacientes con cardiomiopatía
chagásica con fracción de eyección menor o igual al 35%) y, establecer cuál es el beneficio
obtenido con este tipo de terapia, en pacientes con diagnóstico de cardiomiopatía dilatada
de origen chagásico.
Justificación
La cardiomiopatía chagásica es la más importante y severa manifestación de la
enfermedad de Chagas crónica; los pacientes pueden cursar con falla cardiaca, arritmias,
bloqueos cardiacos, tromboembolismo y muerte súbita [1].
Dado que la indicación de uso de cardiofesfibrilador implantable para prevención primaria
de muerte súbita en pacientes con cardiomiopatía chagásica, no tiene una evidencia fuerte
que la respalde, se requieren de estudios que caractericen esta población y determinen los
factores de riesgo asociados a la mortalidad para lograr aproximarse a evaluar la
efectividad de esta terapia en este tipo de pacientes; y que a su vez permitan describir las
características que influyen es su desempeño. Por lo tanto en este trabajo se realizará un
análisis de la mortalidad y, una descripción de esos factores de riesgo que pueden
influenciar en dicha mortalidad.
Objetivos de la Tesis
Objetivo General
Describir los factores de riesgo asociados a la mortalidad de los en pacientes con
miocardiopatía dilatada secundaria a enfermedad de Chagas usuarios de
cardiodesfibrilador implantable (CDI) para prevención primaria de muerte súbita.
Objetivos Específicos
 Describir las características, demográficas, clínicas, ecocardiográficas y
electrocardiográficas de los pacientes con cardiomiopatía dilatada de origenIntroducción 3
chagásico usuarios de cardiodesfibrilador implantable para prevención primaria de
muerte súbita en 2 hospitales de tercer nivel.
 Estimar la incidencia del uso de cardiodesfribrilador implantable para prevención
primaria de muerte súbita en pacientes con cardiomiopatía dilatada secundaria a
enfermedad de Chagas.
 Describir los factores de riesgos asociados a la mortalidad de los pacientes con
cardiomiopatía chagásica con cardiodesfribrilador implantable para prevención
primaria de muerte súbita.
Difusión de Resultados
Parte de los resultados de este trabajo se presentaron en el Congreso Colombiano de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular realizado en Medellín en marzo del 2014 con el titulo
de Características clínicas, electrocardiográficas, ecográficas y de mortalidad en los
pacientes usuarios CDI en Prevención Primaria en Cardiomiopatía Chagásica en dos
centros especializados en Bogotá.1. Marco Teórico
La enfermedad de Chagas es una infección causada por el parásito unicelular llamado
Trypanosoma cruzi, la cual fue descrita en 1909 por el doctor, Carlos Chagas.
Es endémica en 21 de los 33 países de Centro y Suramérica; se extiende desde México
hasta el sur de Argentina y Chile, incluyendo a Colombia. Esta patología se ha convertido
en un problema importante de salud pública; actualmente se estima que entre 8 y 15
millones de personas están infectadas con este parásito y, cerca de 28 millones se
encuentran en riesgo de adquirir la infección [2].
En Colombia, los últimos reportes estiman que de 700.000 a 1.200.000 personas se
encuentran infectadas y, ocho millones más están en riesgo de contraer la infección por
vía vectorial [3].
Las tasas de prevalencia por cien habitantes reportadas en los departamentos con mayor
frecuencia de infección son: Arauca (21.1), Casanare (10.0), Santander (6.3), Norte de
Santander (5,2), Boyacá (3.7), Cundinamarca (1.9) y Meta (1.7) [4].
La enfermedad de Chagas presenta 2 fases: una fase inicial o aguda, la cual es seguida
por una fase crónica indeterminada (asintomática) y posteriormente una fase crónica
sintomática en la cual se presentan las aliteraciones cardiacas y digestivas [5].
Con respecto a la enfermedad crónica que incluye formas cardiacas y digestivas
(megaesófago y megacolon), se presenta entre un 10% a 30% de los pacientes infectados;
siendo la cardiomiopatía chagásica, la más importante y severa manifestación de la
enfermedad crónica [6]. La forma digestiva se ve casi exclusivamente al sur de la cuenca
del Amazonas (principalmente en Argentina, Brasil, Chile y Bolivia) [6].
El compromiso cardíaco está presente en todos los estadios de la enfermedad. De las
personas infectadas, del 30% al 40 % desarrollarán anormalidades cardiacas [7,8], que
suelen hacerse evidentes entre 15 y 20 años más tarde [9].6 Mortalidad en Terapia con CDI en Prevención Primaria en los Pacientes con
Cardiomiopatía Chagásica
Pinto-Días [10], ha sugerido, que la evolución a manifestaciones cardiacas es más común
en aquellos pacientes que han tenido una clara fase aguda de la enfermedad, que en
quienes no la han presentado (60,9% Vs. 30,9%).
Entre las características de la cardiopatía chagásica crónica, se destacan de manera
especial su carácter fibrosante, considerado el más expresivo entre las miocarditis, así
también, la frecuencia y complejidad de las arritmias cardíacas y su combinación con
alteraciones en la conducción del estímulo atrioventricular e intraventricular, y la gran
incidencia de muerte súbita, fenómenos tromboembólicos y aneurismas ventriculares.
[11].
La muerte en los pacientes con cardiomiopatía chagásica crónica, se debe
primordialmente a muerte súbita (SCD) (55%-63%), progresión de la insuficiencia cardíaca
(20%-25%) y complicaciones tromboembólicas (10%-15%). El tiempo promedio entre la
infección aguda y el desarrollo de cardiomiopatía chagásica crónica, se estima en 28 ± 7
años [11].
Una vez se documenta falla cardíaca, generalmente ésta progresa rápido y precipita la
muerte en los siguientes cinco años [12].
La incidencia de la SCD para pacientes chagásicos ambulatorios se ha estimado en
aproximadamente 24 por 1.000 pacientes-año, que es mayor que la tasa de SCD para la
población general. En este contexto, la prevención de SCD en pacientes con cardiopatía
chagásica representa un reto importante [13].
Actualmente el manejo de la cardiomiopatía chagásica se realiza con base en guías y
protocolos dirigidos hacia el tratamiento de falla cardiaca de origen no chagásico. Según
estas guías internacionales para el manejo de la falla cardiaca crónica y la prevención
primaria de muerte súbita en pacientes con cardiopatía de origen isquémico y enfermedad
dilatada mas fracción de eyección < 35%, el cardiodesfibrilador implantable (CDI), es la
terapia recomendada [14,15].Marco Teórico 7
Los desfibriladores automáticos implantables (CDIs) son eficaces en la prevención de
muerte súbita de origen cardiaco. Comparado con fármacos antiarrítmicos en prevención
primaria y secundaria en ensayos aleatorizados, la terapia con CDI redujo la mortalidad
por todas las causas en los pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica en alto
riesgo de muerte por arritmias, en particular aquellos con disfunción ventricular izquierda
severa [13].
Debido a su frecuente asociación con SCD, la cardiomiopatía chagásica se ha convertido
en una indicación emergente para los CDI en estas miocardiopatías [13].
Se sabe que los desfibriladores y más recientemente la terapia de resincronización
cardiaca con o sin desfibrilador, han permitido cambiar la historia natural de las arritmias
ventriculares y la falla cardiaca, disminuyendo la incidencia de muerte súbita.
Sin embargo, hasta la fecha no se han realizado estudios clínicos aleatorizados que
permitan evaluar medidas de prevención primaria de la muerte súbita cardiaca en
pacientes con cardiomiopatía chagásica. Por esta razón, las recomendaciones en estos
pacientes se apoyan en los pocos datos publicados en estos casos y, especialmente en
los resultados de estudios de pacientes no chagásicos [9].
Con respecto al estudio del beneficio de terapia con CDI en pacientes con cardiomiopatía
chagásica, se han realizado estudios prospectivos en prevención secundaria; uno de estos
realizado en los últimos años en Brasil [16]. En este estudio, se revisaron las historias
clínicas de 90 pacientes que recibieron terapia con CID entre octubre de 1998 y noviembre
de 2005, para manejo de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida con
inestabilidad hemodinámica. Encontrando que el 88% de los pacientes que murieron de
falla cardiaca o muerte súbita se encontraban en clase I de NYHA en el momento de
implante del dispositivo. Además, la probabilidad de supervivencia fue baja para los
pacientes que recibieron más de cuatro descargas al día, siendo el número de descargas
por paciente a los 30 días, el único predictor independiente de la mortalidad en dicho
estudio [16].
En trabajos realizados por Muratore C. y colaboradores [17], se evidencia que el CDI
puede terminar efectivamente taquiarritmias ventriculares malignas y abortar SCD en8 Mortalidad en Terapia con CDI en Prevención Primaria en los Pacientes con
Cardiomiopatía Chagásica
pacientes con cardiomiopatía chagásica. Sin embargo, no es claro si, la terapia con CDI
puede reducir las causas de mortalidad con un riesgo aceptable de complicaciones y
efectos adversos.
En relación a los factores que influyen en la mortalidad de los pacientes con cardiomiopatía
chagásica, existe un estudio observacional en 880 pacientes en 72 instituciones de algunos
países de Latinoamérica; realizado, para evaluar la mortalidad en pacientes con
cardiomiopatía chagásica con CDI para prevención primaria y secundaria, con un
seguimiento a 12 ± 7 meses, encontraron que los predictores independientes de mortalidad
fueron la edad mayor de 65 años (HR 2,85, IC 95% 1.77-3.92, p = 0.03) y FEVI menor del
30% (HR 2,68, IC 95% 1.57-3.79; P = 0,04). Presentando una tasa de supervivencia
acumulada a los 12 meses del 92,2% (95% IC, 85,9% -96,4%) y después de 18 meses
del 84,4% (95% CI, 75,1% -91,3%) [16].
Durante otro estudio realizado por Gonçalves J. y colaboradores en el año 2011, en áreas
endémicas para Chagas [18], se evaluaron pacientes para identificar, a partir de la historia
demográfica, personal, variables clínicas y electrocardiográficas, factores pronósticos
independientes para la mortalidad; identificando, los siguientes: edad ≥ 39 años, raza
negra, bloqueos de alto grado de rama derecha , bloqueo antero superior de rama
izquierda, bloqueo completo de rama derecha asociado a bloqueo antero superior de
rama izquierda, bloqueo de alto grado de rama izquierda, extrasístoles ventriculares
polimórficas y el intervalo PR ≥ 0,16 s.
Otros autores utilizan escalas de gravedad para cardiomiopatía chagásica, tales como: la
escala de clasificación de los Andes, en la cual se evalúan los cambios en el electro y
ecocardiograma y, su asociación con la clínica de falla cardiaca. La clasificación de los
Andes, según el estudio de Benchimol-Barbosa es una variable independiente para
mortalidad, que determina la gravedad de la lesión inicial del miocardio y la tasa de
progreso de remodelación [19].
El uso de variables electrocardiográficas tales como el QRS score, en pacientes
seropositivos con enfermedad de Chagas, se correlaciona con aumento de la cicatriz
miocárdica y la disminución de la función miocárdica. Además, se produce un incrementoMarco Teórico 9
más elevado, si se asocia con historia de la Taquicardia ventricular (TV) y el
empeoramiento de los síntomas de falla cardiaca. Dado que el electrocardiograma de 12
derivaciones es un elemento barato y ampliamente disponible, podría utilizarse para seguir
el desarrollo de la cicatriz del miocardio y predecir la gravedad de la enfermedad en
pacientes con enfermedad de Chagas [12].
Así, se ha intentado esclarecer, cuales son los factores de riesgo para mortalidad y el
manejo óptimo en estos pacientes. En Colombia, no se cuenta con estudios que
determinen cuales son las variables que influyen en la mortalidad de los pacientes con
cardiomiopatía chagásica con implante de CDI para prevención primaria de muerte súbita.
Por lo tanto, se propone el desarrollo de este trabajo de investigación para evaluar la
mortalidad asociada al uso de cardiodesfibrilador implantable, y las características clínicas
y paraclínicas que influyen en esta, con el fin de identificar los factores de riesgo de
implicados en esta patología.2. Metodología
2.1 Tipo de Estudio
Estudio descriptivo retrospectivo. Se realizará una selección de la muestra siguiendo una
metodología tipo estudio de casos y controles. Esto permitirá conformar dos grupos que
sean comparables y disminuir así la probabilidad de tener diferencias en ellos atribuibles a
otros factores distintos al origen de la cardiopatía. Por cada paciente con Enfermedad de
Chagas se seleccionará un paciente sin Enfermedad de Chagas, siempre y cuando cumpla
con las siguientes características: 1) edad con 2 años de diferencia mayor o menor, 2)
Fracción de eyección +/- 5% y 3) que sea de la misma clase funcional.
Este estudio se realizará con el apoyo de un grupo de Epidemiologia de la Universidad del
Bosque y de la Epidemióloga Anita Montañez, asesora para los trabajos de grado del
departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional.
2.2 Pregunta de Investigación
¿La mortalidad de los pacientes con cardiomiopatía dilatada de origen chagásico está
asociada a la terapia con cardiodesfibrilador implantable en prevención primara de muerte
súbita?
2.3 Población
La población blanco está conformado por los pacientes adultos del servicio de cardiología
de tercer nivel. La población de estudio son los pacientes mayores de 18 años con
cardiomiopatía dilatada de origen chagásico y no chagásico, usuarios de CDI para
prevención primaria de muerte súbita del servicio de cardiología de instituciones de tercer
nivel que acepten participar en el estudio. El estudio se presentará a los comités de
investigación de las instituciones: Hospital Universitario clínica San Rafael y la Clínica
Miocardio.
2.4 Criterios de Inclusión
 Mayores de 18 años12 Mortalidad en Terapia con CDI en Prevención Primaria en los Pacientes con
Cardiomiopatía Chagásica
 Diagnóstico de cardiopatía dilatada con fracción de eyección menor o igual al 35%
usuarios de CDI para prevención primaria (cardiomiopatía chagásica y no
chagásica)
 Implantación de CDI durante el periodo de Enero 2011 a Marzo 2013
2.5 Criterios de Exclusión
 Pacientes usuarios de CDI para prevención secundaria (post reanimación, muerte
súbita, taquicardia ventricular colapsante)
 Pacientes que no cuentan con la información completa en la historia clínica.
(Electrocardiograma, ecocardiograma, teléfono)
 No disponibilidad de los registros médicos
2.6 Recolección de la Información
2.6.1 Tamaño de muestra
El tamaño de muestra se estimó teniendo en cuenta el riesgo de la mortalidad de los
pacientes con cardiomiopatía dilatada de origen chagásico usuarios de CDI para
prevención primaria de muerte súbita encontrada en la literatura que fue de 34% y para
pacientes con cardiomiopatía dilatada de origen no chagásico usuarios de CDI para
prevención primaria de muerte súbita que fue de 5.2%. Para un Nivel de significancia de
0.05, un poder del 80%. Se requieren 18 casos y 36 controles, para una proporción de
controles frente a casos de 2:1 para ser capaces de encontrar diferencias estadísticamente
significativas.
2.6.2 Recolección de datos
Se identificarán de manera retrospectiva 63 pacientes usuarios CDI para prevención
primaria, 16 con cardiomiopatía chagásica y 47 con cardiomiopatía de otro origen, de los
centros especificados previamente que cumplan con los criterios de inclusión.
La presentación de los desenlaces del estudio (mortalidad, y características clínica,
electrocardiográficas y ecocardiográficas) serán evaluados y registrados hasta donde la
historia clínica lo permita. Los datos recolectados serán ingresados en una base de datos
para fines de su análisis estadístico.Metodología 13
2.7 Definición de variables
 Identificación: Iniciales del nombre del paciente, la lista de nombres incluida será
conocida únicamente por el investigador principal y será borrada posteriormente al
obtener los datos telefónicos
 Lugar de residencia: ciudad y dirección
 Teléfono: fijo y/o celular
 EPS(Empresa prestadora de salud): Empresa prestadora de salud a la cual
pertenece
 Edad: Número de años cumplidos hasta la fecha
 Género: masculino o femenino
 Clase de cardiomiopatía: Chagásica o no chagásica (Isquémica , valvular,
hipertensiva, indeterminada)
 Fecha de diagnóstico de enfermedad de Chagas: Año , si es posible fecha
aproximada al diagnóstico de la enfermedad de Chagas
 Fecha de diagnóstico de enfermedad de la cardiomiopatía: Año , si es posible fecha
aproximada al diagnóstico de la enfermedad de la cardiomiopatía
 Clase funcional NYHA: Estadio I, II, III o IV de clasificación del estado funcional
según la NYHA (New York Heart Association)
Antecedentes:
 Diabetes Mellitus: Antecedente de diagnóstico médico de Diabetes en tratamiento
con insulina o con antidiabéticos orales
 Infarto agudo del miocárdio (IAM): Antecedente de diagnóstico médico infarto
agudo del miocárdio
 Hipertensión arterial: Antecedente de diagnóstico de hipertensión arterial
 Otros: Patologías menos relevantes encontradas en la historia clínica
Variables Electrocardiográficas
 Extrasístoles ventriculares polimórficas: Es un impulso prematuro en relación al
ritmo dominante que se origina en un foco ectópico situado por debajo de la
bifurcación del haz de His, con múltiples morfologías14 Mortalidad en Terapia con CDI en Prevención Primaria en los Pacientes con
Cardiomiopatía Chagásica
 Clasificación de las Extrasístoles Ventriculares según Lown y Wolf:
o Clase 0: Ausencia de extrasístoles ventriculares
o Clase 1: Extrasístoles unifocales con frecuencia menor a 30 por hora
o Clase 2: Extrasístoles unifocales con frecuencia mayor de 30 por hora
o Clase 3: Extrasístoles multifocales o polimorfas
o Clase 4: Extrasístoles en dupletas o tripletas
 A: Dupleta o pareada
 B: Tripleta
o Clase 5: Fenómeno de R en T (aparición de una extrasístole en la rama
descendente en la onda T)
 Patrón de bloqueo o hemibloqueo: Según el hallazgo del electrocardiograma
convencional y/o del Holter se anotaran los bloqueos de rama derecha , rama
izquierda o hemibloqueos de fascículo anterosuperior o posteroinferior, o bloqueo
AV
 Otro patrón: Se anotará si se observa otro patrón como, arritmias
supraventriculares etc.
 Prolongación del intervalo PR: Prolongación del intervalo PR en el EKG o en el
Holter mayor a 0.20 segundos
 QRS Score: Puntaje logrado mediante la medición del QRS en 10 de las 12
derivaciones utilizado para medir la cicatriz de la lesión causada por la
miocardiopatía
Variables Ecocardiográficas Definidas por ecocardiografista
 Fracción de eyección del ventrículo izquierdo: mide la disminución del volumen del
ventrículo izquierdo del corazón en sístole, con respecto a la diástole
 Motilidad paredes
 Presencia de aneurismas
 Competencia valvular
 Trombos intracardiacos
 Disfunción diastólica
 Diámetro de la aurícula izquierda (cm)Metodología 15
Clasificación de los Andes para cardiomiopatía chagásica
 IA: ECG normal, ecocardiograma con resultados normales, sin signos de
Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
 IB: ECG normal, ecocardiograma con hallazgos anormales, sin signos de ICC
 II: Hallazgos anormales en el ECG, ecocardiograma con hallazgos anormales, sin
signos de ICC
 III: Hallazgos anormales en el ECG, ecocardiograma con hallazgos anormales, ICC
2.8 Declaración de Conflictos y Aspectos Éticos
2.8.1 Especificaciones éticas
El presente estudio corresponde a una investigación sin riesgo de acuerdo a la clasificación
expuesta en el artículo 11 de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud. El manejo
de los registros de la historia clínica y demás documentos consultados, se realizará bajo
las más estrictas normas de confidencialidad, previa autorización de los comités
institucionales de investigación y ética.
No se realizará intervención sobre pacientes, el grupo de investigadores se compromete a
entregar un análisis global de los resultados obtenidos a cada institución, y también se
compromete a consultar al correspondiente comité de ética cualquier cambio sustancial en
la ejecución del protocolo o cualquier uso posterior de la información recolectada. Toda
comunicación entre investigadores y hospitales participantes se realizara por escrito.
2.8.2 Manejo de la información
Se garantiza la confidencialidad en el manejo de la información, por tal motivo se
garantizan el manejo codificado de los reportes, la custodia de las bases de datos y la
aprobación del comité de ética e investigación de cada institución participante, al finalizar
el proyecto el investigador principal enviarán un informe final con la información global del
estudio a las instituciones.16 Mortalidad en Terapia con CDI en Prevención Primaria en los Pacientes con
Cardiomiopatía Chagásica
Para esta investigación se requiere del nombre del pacientes para realizar un contacto
telefónico, con el fin de realizar una evaluación de supervivencia por este medio; sin
embargo, como se mencionó anteriormente al ingresar la información en los formatos de
recolección y en la base de datos será de manera codificado con las iniciales del nombre
del paciente, la lista de nombres incluida será conocida únicamente por el investigador
principal en una base de datos distinta que solo tendrá el nombre y el teléfono de los
pacientes y la cual será borrada posteriormente a obtener los datos de la encuesta
telefónica.
Referente al manejo de la historia clínica esta investigación realizará la búsqueda, consulta
y registro de información procedente de los registros hospitalarios, por personal de salud
entrenado para este propósito y contando con la autorización previa de cada institución,
siguiendo los estándares establecidos para el manejo de este tipo de registros. Las bases
de datos estarán custodiadas por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia (Dr. Guillermo Mora).
2.8.3 Guion Telefónico
Guion Telefónico: Buenos días (tardes), mi nombre es Carmencita Portilla, soy médico
residente de la universidad Nacional de Colombia. Actualmente nos encontramos
realizando un estudio de investigación que pretenden conocer los factores que se
relacionan con la mortalidad de los pacientes que cuenten con CDI y que tenga
cardiomiopatía dilatada. Esta investigación está a cargo del Doctor Guillermo Mora,
profesor de la Universidad Nacional de Colombia e investigador principal. Este estudio no
representa ningún costo para usted ni su EPS, y los investigadores asumirán los costos
del mismo. Es importante tener en cuenta que si acepta participar en el estudio no tendrá
que desplazarse a la institución, si no que únicamente tendrá que dar respuesta a 3
preguntas. Teniendo en cuenta lo anterior ¿desea usted participar en el estudio? En caso
de ser negativa la respuesta, se le agradecerá al paciente por la atención prestada y en
caso de ser positiva la respuesta ser le realizarán las siguientes preguntas:
 ¿Usted o su familiar (según corresponda) se encuentra (encontraba) utilizando un
cardiodesfibrilador implantable?Metodología 17
 ¿Su familiar vive aún?
 ¿Cuál fue la causa de su fallecimiento?
 ¿Cuando falleció?
 Señor (a), Le agradecemos su colaboración y su participación en el estudio
2.9 Cronograma de Actividades
Actividad/Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Propuesta, realización de marco teórico y revisión de
bibliografía
Envío de Proyecto a los comités de Ética de las
instituciones : Clínica Miocardio y Hospital Universitario
Clínica San Rafael
Búsqueda , obtención y selección de historias clínicas
de los pacientes usuarios de CDI para prevención
primaria
Obtención de información mediante llamadas telefónicas
Análisis de resultados obtenidos
Preparación para publicación3. Análisis y Resultados
3.1 Plan de Análisis
Se realizó un análisis univariado de acuerdo a la naturaleza de las variables; las cualitativas
se presentan con proporciones y las variables cuantitativas con medidas de tendencia
central (promedio) y dispersión (desviación estándar).
Se realizó una prueba de normalidad (kolmogorov-smirnov) para definir si las variables
cuantitativas seguían una distribución normal y las pruebas estadísticas que serían
utilizadas para el análisis bivariado.
Se llevó a cabo un análisis bivariado entre la variable Diagnóstico de Cardiopatía
Chagásica (presencia/ausencia) y las variables demográficas, clínicas,
electrocardiográficas, ecocardiográficas y farmacológicas. Para este análisis se utilizaron
las pruebas de χ2 o Test exacto de Fisher para las variables cualitativas y T student para
las variables cuantitativas. Para aquellas variables con más de dos categorías (Lown,
Bloqueo AV y motilidad de las paredes al ecocardiograma) se realizó la prueba de
Kolmogorov-Smirnov, para rechazar la hipótesis de igualdad de distribución en el grupo
Chagas vs. No Chagas.
Se estimó la incidencia del uso de cardiodesfribrilador implantable para prevención
primaria de muerte súbita en pacientes con cardiomiopatía dilatada secundaria o no a
enfermedad de Chagas y su relación con el estado vital. Para representarlo se realizó un
análisis de Tiempo al Evento, con una función de supervivencia de Kaplan-Meier, teniendo
como línea de base la fecha de implante del dispositivo y como fechas de censado la fecha
de muerte y último seguimiento telefónico.
Se definió significancia estadística para un valor de p<0,05. Los datos fueron analizados
en el software SPSS V18.0.20 Mortalidad en Terapia con CDI en Prevención Primaria en los Pacientes con Título de la tesis o trabajo de investigación
Cardiomiopatía Chagásica
3.2 Resultados
Se incluyeron 60 pacientes adultos, del servicio de Cardiología de dos Instituciones de
tercer nivel. La edad promedio fue de 62,8±10,7 años, el 75% de la población pertenecía
al género Masculino. La clase de Cardiomiopatía más frecuente fue la Cardiomiopatía
Isquémica (68,4%), seguida de la Chagásica (43,3%), Valvular (8,3%) e Hipertensiva (5%).
En el 6,7% de la población la categoría fue indeterminada.
Para los propósitos del estudio, se analiza la información según los dos grupos
predefinidos por la presencia/ausencia de Cardiomiopatía Chagásica (CC).
La tabla 1 presenta los resultados de las variables demográficas, clínicas y farmacológicas
según esta nueva categorización. La mortalidad en el grupo No Chagas fue 10,5% y en el
grupo Chagas de 22,7%. No se puede descartar que la diferencia en las dos proporciones
de mortalidad sean debidas al azar (test de Ficher con p=0,27).
Ambos grupos son comparables en las características buscadas inicialmente: edad, FE, y
clase funcional. En la tabla 3-1 y 3-2 se puede apreciar cómo la edad, la FE y la CF son
similares en ambos grupos.
Tabla 3-1: Distribución de las características demográficas, clínicas y farmacológicas
según diagnóstico de CC.
No Chagas (n=38) Chagas (n=22) p
Edad (Media, DE) 65,2 (9,6) 58,9 (11,6) 0,027
Género masculino (n, %) 32 (84,2) 6 (15,8) 0,061
Tiempo Diagnostico Cardiomiopatía
4,8 (3,9) 5,3 (5) 0,713
(años) (media, DE)
Clase Funcional (n, %) 0,997
I 4 (10,5) 4 (18,2)
II 26 (68,4) 11 (50, 0)
III 8 (21,1) 7 (31,8)
Antecedentes (n, %)
Diabetes Mellitus 6 (15,8) 3 (13,6) 1
EPOC 7 (18,4) 3 (13,6) 0,732
HTA 27 (71,1) 4 (18,2) 0,000Análisis y Resultados 21
Tabla 3-1: (Continuación)
No Chagas (n=38) Chagas (n=22) p
IAM 18 (47,4) 1 (4,5) 0,001
Dislipidemia 12 (31,6) - -
Medicamentos (n, %)
Beta-Bloqueador 32 (18,4) 14 (63,6) 0,112
IECA 33 (86,8) 17 (77,3) 0,474
Espironolactona 31 (81,6) 13 (59,1) 0,074
Calcio antagonista 3 (7,9) - -
Diurético de asa 2 (5,3) 3 (13,6) 0,820
Digital 5 (13,2) 4 (18,2) 0,712
Amiodarona 4 (10,5) 9 (40,9) 0,012
ASA 19 (50,0) - -
Estatina 17 (44,7) 5 (22,7) 0,104
La mayoría de pacientes tenían clase funcional II en cada uno de los grupos. El
antecedente más prevalente en el grupo No Chagas fue HTA e IAM, lo que explica la
etiología de la cardiopatía. En cuanto a los antecedentes farmacológicos hubo diferencias
estadísticamente significativas con el uso de Amiodarona y ASA (ningún paciente con
Chagas recibió ASA). Si bien la Espironolactona tiene un mayor número absoluto de
prescripción en el grupo de Chagas, el tamaño de la muestra es insuficiente para
determinar si existe diferencia estadísticamente significativa.
Los hallazgos ecocardiográficos y electrocardiográficos se pueden observar en la tabla 3-
2. En cuanto a la valoración de la competencia valvular, para aquellos pacientes con
diagnóstico de CC se evidenció: Insuficiencia Aórtica, leve en 6 pacientes (27,3%),
moderada en un paciente (4,5%); Insuficiencia Pulmonar, moderada en un paciente
(4,5%); Insuficiencia Mitral, leve en 5 pacientes (22,7%), moderada en 6 pacientes (27,3%),
severa en un paciente (4,5%); Insuficiencia Tricuspidea leve en 6 pacientes (27,3%),
moderada en un paciente (4,5%).22 Mortalidad en Terapia con CDI en Prevención Primaria en los Pacientes con Título de la tesis o trabajo de investigación
Cardiomiopatía Chagásica
Tabla 3-2: Distribución de los hallazgos ecocardiográficos y electrocardiográficos según
diagnóstico de CC.
No Chagas (n=38) Chagas (n=22) P
ELECTROCARDIOGRAMA
Extrasístoles Ventriculares Polimorfas (n,%) 5 (13,2) 11 (50,0) 0,003
Lown (n,%) 0,820
I 8 (21,1) 4 (18,2)
II 8 (21,1) 5 (22,7)
III 2 (5,3) 6 (27,3)
IV 2 (5,3) -
IVA 3 (7,9) 2 (9,1)
IVB 2 (5,3) -
No 14 (34,2) 4 (18,2)
Bloqueos de Rama (n,%)
Bloqueo completo de rama izquierda 14 (36,8) 6 (27,3) 0,449
Bloqueo completo de rama derecha 6 (15,8) 8 (36,4) 0,069
Hemibloqueo anterosuperior rama
1 (2,6) 5 (22,7) 0,021
izquierda(n,%)
Sin bloqueo 18 (47,4) 8 (36,4)
Bloqueo AV 0,260
Bloqueo AV de primer grado 6 (15,8) 1 (4,5)
Bloqueo AV de segundo Grado Mobitz1 - 1 (4,5)
Bloqueo AV de segundo Grado Mobitz 2 - 1 (4,5)
Bloqueo AV de tercer grado 1 (2,6) 7 (31,8)
Sin bloqueo 31 (81,6) 12 (54,5)
QRS SCORE (Promedio, DE) 5,6 (2,7) 6,6 (3,2) 0,178
PR>0,16, si (n, %) 10 (26,3) 10 (45,5) 0,161
ECOCARDIOGRAMA
Motilidad de las paredes 0,717
Hipoquinesia generalizada 21 (55,3) 12 (54,5)
Hipoquinesia segmentaria - 2 (9,1)
Disquinesia Segmentaria 3 (7,9) 1 (4,5)
Aquinesia Segmentaria 9 (23,7) -
Sin definir 5 (13,2) 7 (31,8)
Aneurisma, si (n, %) 4 (10,5) 2 (9,1) 1
Trombos Intracardiacos, si (n, %) 7 (18,4) 3 (13,6) 0,732Análisis y Resultados 23
Tabla 3-2: (Continuación)
No Chagas (n=38) Chagas (n=22) P
Disfunción diastólica, si (n, %) 21 (55,3) 9 (40,9) 0,422
Fracción de Eyección (Promedio, DE) 23,3 (6,2) 25,1 (6,6) 0,313
Diámetro Auricular Izquierdo* (Promedio, DE) 4,5 (0,87) 4 (0,97) 0,048
La comparación en cuanto al desenlace de mortalidad, según análisis de Tiempo al Evento,
se muestra en la Figura 3-1. Las curvas de supervivencia, tanto para el grupo Chagas
como No Chagas tienen un comportamiento similar hasta el mes 12 aproximadamente. A
partir del primer año se observa cómo el grupo Chagas tiene una mortalidad acumulada
mayor que el grupo No Chagas. El tiempo máximo de seguimiento fue de 46 meses.
Figura 3-1: Análisis de supervivencia entre los dos grupos.
Cardiopatía Chagásica
No Cardiopatía Chagásica
Tabla 3-3: Asociación entre la mortalidad y las características demográficas, clínicas y
paraclínicas de los pacientes con enfermedad de Chagas.
OR LI LS24 Mortalidad en Terapia con CDI en Prevención Primaria en los Pacientes con Título de la tesis o trabajo de investigación
Cardiomiopatía Chagásica
Sexo Femenino 2,75 0,355 21,33
DM -
HTA 1,17 0,094 14,52
IAM -
Dislipidemia -
Muerte familiar -
EPOC -
Tabaquismo -
Clase Funcional III 0,46 0,04 5,08
Extrasístoles ventriculares
polimorfas 1,69 0,22 12,81
PR mayor a 0,16 0,22 0,02 2,42
FEVI <=30% 0,2 0,02 2,03
Trombos intracavitarios -
BB -
IECA 0,32 0,036 2,87
Espironolactona 3,56 0,33 38,78
Digital 1,17 0,09 14,52
Amiodarona 0,95 0,13 7,28
ASA 3,11 0,35 27,54
No se encontró ninguna asociación entre las características demográficas, los
antecedentes personales (patológicos, tóxicos, farmacológicos), familiares,
electrocardiográficas ni ecocardiográficas, con la muerte en el grupo de pacientes con
enfermedad de Chagas.
Tabla 3-4: Características de los pacientes con enfermedad de Chagas
Vivos (n=17) Muertos (n=5)
Edad (Media, DE) 52,24 (10,96) 64,6 (13,3)
Sexo femenino 6 (35,3) 3 (60)
DM 3 (17,6) -
HTA 3 (17,6) 1 (20,0)
IAM 1 (5,9) -
Dislipidemia - -
Tabla 3-4: (Continuación)
Vivos (n=17) Muertos (n=5)
Muerte súbita familiar - -Análisis y Resultados 25
EPOC 3 (17,6) -
FA 2 (11,2) 1 (20,0)
Tabaquismo 1 (5,9) -
FEVI (media, DE) 24,17 (6,42) 28,4 (6,89)
BB 9 (52,9) 3 (60,0)
IECA 14 (82,4) 3 (60,0)
Espironolactona 9 (52,9) 4 (80,0)
Digital 3 (17,6) 1 (20,0)
Amiodarona 7 (41,2) 2 (40,0)
ASA - -
Estatina 3 (17,6) 2 (40,0)
QRS Score (Media, DE) 7 (3,54) 5,6 (2,01)
Clasificación de los Andes
No aplica 1 (5,9) 1 (20,0)
II 7 (41,2) 1 (20,0)
III 9 (52,9) 3 (60,0)
No se encontró diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con
cardiomiopatía chagásica que sobrevivieron con respecto a los que fallecieron.
3.3 Discusión
El presente estudio, responde a la necesidad de evaluar en la población con cardiomiopatía
chagásica con fracción de eyección menor o igual al 35%, la posibilidad de generalizar la
recomendación de implante de CDI, para prevención primaria de muerte súbita, de la
misma forma que se recomienda en la población con cardiomiopatía de otro origen.
En primer lugar, se entiende que las guías de práctica clínica, a partir de las cuales se
recomienda el implante de CDI para prevención primaria, no hacen una discriminación
clara sobre el origen de la patología cardiaca. La evidencia fuerte a favor que recomienda
esta práctica se basa en estudios como el MADIT II [15].
Como resultado de nuestro estudio se pueden observar las características clínicas y
paraclínicas de dos poblaciones con indicación para implante de CDI en prevención
primaria. En este, la cardiomiopatía chagásica, es el factor distintivo en ambas
poblaciones.26 Mortalidad en Terapia con CDI en Prevención Primaria en los Pacientes con Título de la tesis o trabajo de investigación
Cardiomiopatía Chagásica
En términos de mortalidad, según análisis de tiempo al evento, nuestro estudio señaló,
que al completar un año de seguimiento, la supervivencia es similar entre pacientes con y
sin enfermedad de Chagas; a partir de ese momento, el grupo de pacientes con
Enfermedad de Chagas tiene una mortalidad acumulada mayor y esta diferencia se amplía
con el paso del tiempo.
Di Toro [20], realizó un estudio en 2011, para estudiar los factores predictores de muerte
por cualquier causa en pacientes con CID y cardiomiopatía chagásica, señalando que una
edad >65 años (HR=2,85 IC95% 1,77-3,92) y una FEV<30% (HR=2,68 IC95% 1,57-3,79)
aumentan el riesgo de este desenlace. Los participantes con Chagas de nuestro estudio,
cumplían con las dos características señaladas por Di Toro, el promedio de edad fue de
58,9 (DE: 11,6) y de FEV fue de 25,1% (DE: 6,6).
Por otra parte Rassi y colaboradores [21], observaron en una revisión sistemática, que la
fracción de eyección baja, clase funcional III-IV, cardiomegalia, y taquicardia ventricular no
sostenida, son los predictores más potentes de mortalidad.
La población de nuestro estudio tiene una mayor proporción de personas con clase
funcional II en el grupo de Chagas (31,8% vs. 21,1) así como menor fracción de eyección
(ya descrito). Estos dos factores limitan las conclusiones en tanto el grupo con Chagas
pareciera tener más riesgo de muerte que el grupo no Chagas, independientemente de la
etiología de la enfermedad.
Si bien, la información sobre la mortalidad global no es concluyente, el análisis sobre las
características en ambos grupos permite ver diferencias que sean motivo de un análisis
más detallado. Así, las extrasistolias ventriculares polimorfas fueron más frecuentes en el
grupo con cardiomiopatía chagásica. La información descrita sobre la relación entre este
tipo de arritmias está bien documentada.
El análisis sobre la mortalidad en personas con Chagas debe cubrir varios aspectos.
Primero, se ha reportado el alto índice de muerte por arritmias en este grupo de personas
[22]. Para tener un panorama más claro, que permita sacar conclusiones entre ambos
grupos, hay que relacionar el alto índice de muerte por arritmias, con la prevalencia deAnálisis y Resultados 27
muerte por arritmias en personas con cardiomiopatía no chagásica. De esta manera, la
protección de muerte súbita por arritmia, que se logra con el CDI pudiera ser igual en
ambos grupos, o incluso mayor en el grupo de enfermedad de Chagas. Se ve entonces
cómo la etiología de la enfermedad cardíaca es una importante covariable para la toma de
decisiones.
Para conocer realmente las diferencias, en cuanto a respuesta al implante del CDI, es
necesario tener dos grupos con características electrocardiográficas comparables. El
apareamiento que se hizo inicialmente en este estudio para hacer ambos grupos lo más
semejantes posible, es valioso por dos aspectos: 1) permite comparar dos grupos cuyas
características de base son semejantes y eliminar sesgos de selección, y 2) se requiere un
tamaño de muestra relativamente menor comparado a un estudio clínico prospectivo, en
el que se busque hacer implante de CDI versus manejo expectante u antiarrítmico. Sin
embargo, este apareamiento es insuficiente para que sean equiparables en cuanto a los
hallazgos electrocardiográficos. Se observa, por ejemplo, que el grupo con enfermedad de
Chagas tuvo una mayor cantidad (estadísticamente mayor respecto al grupo no Chagas)
de extrasístoles ventriculares polimorfas. Intentar hacer un apareamiento de grupos que
tenga en cuenta esta variable será necesario en ulteriores estudios que realicen una
metodología similar (estudio descriptivo). El tamaño de muestra que se requeriría para esto
es considerable. Se debe sopesar muy bien en qué momento ensanchar esta cohorte, de
tal manera que nos permita corroborar esta hipótesis, o recurrir a un ensayo clínico que
es, por supuesto, mucho más costoso y más demorado en resultados. Es de anotar que
existe actualmente el registro de un estudio clínico que pretende evaluar si el uso de
Amiodarona o CDI (en una aleatorización ciega) se relaciona con muerte por todas las
causas en personas con enfermedad de Chagas y con un puntaje de riesgo de muerte de
Rassi de 10 [23].
No se encontró ninguna asociación entre las características demográficas, los
antecedentes personales (patológicos, tóxicos, farmacológicos), familiares,
electrocardiográficas ni ecocardiográficas con la muerte en el grupo de pacientes con
enfermedad de Chagas, lo anterior puede corresponder a que este estudio tiene una
pequeña muestra de pacientes.28 Mortalidad en Terapia con CDI en Prevención Primaria en los Pacientes con Título de la tesis o trabajo de investigación
Cardiomiopatía Chagásica
Probablemente su diseño no aleatorizado no nos permite concluir sobre la eficacia de la
terapia administrada con CDI en el curso clínico de los pacientes con miocardiopatía
chagásica.4. Conclusiones y Recomendaciones
4.1 Conclusiones
 En el presente trabajo se encontró que la mortalidad por cualquier causa en
pacientes con implante de CDI es independiente de la presencia de Enfermedad
de Chagas. Sin embargo, como objeto de un subanálisis, en el grupo con Chagas
se encontró que la velocidad de ocurrencia del evento es mayor a la encontrada en
el grupo sin Chagas. Lo anterior se sustenta por el hecho que el grupo con
enfermedad de Chagas tuvo más alteraciones de tipo arrítmico y de la estructura
miocárdica.
 Las alteraciones miocárdicas en las personas con Enfermedad de Chagas se
observan sin distinción de lateralidad, a diferencia de los pacientes con
cardiomiopatía de otra causa (v.g. isquémica) donde las alteraciones se enmarcan
principalmente en el ventrículo izquierdo.
 En cuanto a los antecedentes, el grupo con Enfermedad de Chagas tiene una
mayor prescripción de antiarrítmicos, lo que soporta el hecho de una mayor
prevalencia de arritmias en este grupo. Los antecedentes patológicos y los
hallazgos ecocardiográficos no presentaron diferencias.
 Es probable que la protección con CDI, en personas con enfermedad de Chagas,
sea mayor a lo que se evidencia. Eso se explica porque no hubo diferencia en
cuanto a la mortalidad, pero sí hubo diferencias estadísticamente significativas en
cuanto a la prevalencia de arritmias de alto riesgo. Se hace necesario entonces
contestar la pregunta: ¿En un grupo con Enfermedad de Chagas comparado a uno
sin Chagas, con una prevalencia similar en cuanto a presencia de arritmias, la
protección brindada por el CDI para muerte por todas las causas es similar?
 Por todo lo anterior, es conveniente, y posible, ampliar las observaciones de este
estudio a manera de cohorte y que permita eliminar un importante sesgo de
selección como lo son las arritmias. De esta manera, se propone incluir más
personas con enfermedad de Chagas y sin alteraciones electrocardiográficas, o lo
contrario, más personas sin Enfermedad de Chagas, pero con mayor sustrato
arrítmico, y validar esta hipótesis.30 Mortalidad en Terapia con CDI en Prevención Primaria en los Pacientes con
Cardiomiopatía Chagásica
4.2 Recomendaciones
En este estudio no se encontraron diferencias significativas en cuanto a factores de riesgo
que influyan en la mortalidad de los pacientes chagasicos, esto se debió en parte a que
se incluyó una muestra pequeña de pacientes. Por lo tanto quedara abierto hacia futuro
un nuevo estudio multicentrico para lograr evaluar mejor las características de los paciente
con cardiomiopatía chagásica y evaluar la efectividad del CDI en la prevención de muerte
súbita en esta población.
Se considera para un próximo estudio la aplicación de un diseño aleatorizado el cual
permita realizar conclusiones sobre la eficacia de la terapia administrada con CDI en el
curso clínico de los pacientes con miocardiopatía chagásica.Bibliografía
[1] Vilas Boas LGC, Bestetti RB, Otaviano AP, Cardinalli-Neto A, Nogueira PR.
Outcome of Chagas cardiomyopathy in comparison to ischemic cardiomyopathy.
International journal of cardiology [Internet]. 2012 Feb 22 [cited 2013 Jun 13]; Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22365646
[2] Lannes-Vieira J, De Araújo-Jorge TC, Soeiro M de NC, Gadelha P, Corrêa-Oliveira
R. The centennial of the discovery of Chagas disease: facing the current challenges. PLoS
neglected tropical diseases [Internet]. 2010 Jan [cited 2013 Jun 19];4(6):e645. Available
from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2894124&tool=pmcentrez&ren
dertype=abstract
[3] Padilla JC. Situación de la enfermedad de Chagas en Colombia. In: Uniandes,
editor. Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas. Bogotá;
2005. p. 17–23.
[4] Moncayo Medina A. La enfermedad de Chagas y la interrupción de su transmisión
en América Latina. Revista MEDICINA. 2004;26(4):225–40.
[5] Salud OP de la SOM de la. Estrategia de Cooperación con Colombia 2006-2010
[Internet]. 2006 p. 1–65. Available from:
http://www.who.int/countryfocus/cooperation_strategy/ccs_col_es.pdf
[6] Rassi A, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet [Internet]. 2010 Apr 17
[cited 2013 May 23];375(9723):1388–402. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2039997932 Título de la tesis o trabajo de investigación
[7] Galvão C, Carcavallo R, Rocha DDS, Jurberg J. A checklist of the current valid
species of the subfamily Triatominae Jeannel, 1919 (Hemiptera, Reduviidae) and their
geographical distribution, with nomenclatural and taxonomic notes. Zootaxa [Internet].
BioStor; 2003 May 30 [cited 2013 Jun 19];202:1–36. Available from:
http://biostor.org/reference/15146
[8] Storino R, Jörg M. Vías de Infección y Aspectos Clínicos. In: R. M, J. S, editors.
Enfermedad de Chagas. Mosby-Doyma de Argentina; 1994. p. 185–207.
[9] Guhl F, Rosas F, Vanegas D, Cabrales M. Epidemiología de la Enfermedad de
Chagas en Latinoamérica y Colombia. Enfermedad de Chagas. Bogotá: Sociedad
Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular; 2007. p. 7–14.
[10] Pinto Días JC. Natural History of Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 1995;65(4):59–
66.
[11] Saúde S de V em S do M da. Consenso Brasileiro em doença de Chagas. Revista
da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2005;38.
[12] Strauss DG, Cardoso S, Lima JAC, Rochitte CE, Wu KC. ECG scar quantification
correlates with cardiac magnetic resonance scar size and prognostic factors in Chagas’
disease. Heart [Internet]. 2011 Jan 18 [cited 2013 Jun 19];97(5):357–61. Available from:
http://heart.bmj.com/cgi/doi/10.1136/hrt.2010.210047
[13] Rassi A. Implantable cardioverter-defibrillators in patients with Chagas heart
disease: misperceptions, many questions and the urgent need for a randomized clinical
trial. Journal of cardiovascular electrophysiology [Internet]. 2007 Dec [cited 2013 Jun
19];18(12):1241–3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17971129
[14] Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, et al. Amiodarone
or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. The New England
journal of medicine [Internet]. 2005 Jan 20 [cited 2013 May 26];352(3):225–37. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15659722Bibliografía 33
[15] Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. Prophylactic
implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection
fraction. The New England journal of medicine [Internet]. 2002 Mar 21 [cited 2013 May
21];346(12):877–83. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11907286
[16] Cardinalli-Neto A, Bestetti RB, Cordeiro JA, Rodrigues VC. Predictors of all-cause
mortality for patients with chronic Chagas’ heart disease receiving implantable cardioverter
defibrillator therapy. Journal of cardiovascular electrophysiology [Internet]. 2007 Dec [cited
2013 Jun 19];18(12):1236–40. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17900257
[17] Muratore C, Rabinovich R, Iglesias R, González M, Darú V, Liprandi AS.
Implantable cardioverter defibrillators in patients with Chagas’ disease: are they different
from patients with coronary disease? Pacing and clinical electrophysiology PACE.
1997;20(1 Pt 2):194–7.
[18] Gonçalves JGF, Dias Silva VJ, Calzada Borges MC, Prata A, Correia D. Mortality
indicators among chronic Chagas patients living in an endemic area. International journal
of cardiology [Internet]. 2010 Sep 3 [cited 2013 May 23];143(3):235–42. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19336269
[19] Benchimol-Barbosa PR. Cardiac remodeling and predictors for cardiac death in
long-term follow-up of subjects with chronic Chagas’ heart disease: a mathematical model
for progression of myocardial damage. International journal of cardiology [Internet]. 2009
Jan 24 [cited 2013 Jun 19];131(3):435–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18053595
[20] Di Toro D, Muratore CM, Aguinaga L, Batista L et al. Predictors of all cause 1-year
mortality in implantable cardioverter defibrillator patiens with chronic Chagas
cardiomyopathy. Pacing ClinElectrophysiol. 2011; 34(9):1063-9
[21] Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Predictors of Mortality in Chronic ChagasDiseaseA
Systematic Review of Observational Studies. Circulation 2007; 115(9): 1101-834 Título de la tesis o trabajo de investigación
[22] Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Sudden death in chagas' disease. Arq Bras Cardiol
2001; 76:75-96.
[23] Martinelli M, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, et al. Chronic use of amiodarone against
implantable cardioverter-defibrillator therapy for primary prevention of death in patients with
Chagas cardiomyopathy study: rationale and design of a randomized clinical trial. Am Heart
J. 2013; 166(6): 976-982FORMATO ÚNICO DE PRESENTACIÓN DE LOS TRABAJOS DE GRADO
TÍTULO
“Mortalidad en Terapia con CDI en Prevención Primaria en los Pacientes con Cardiomiopatía Chagásica”
TITLE
“Mortality in ICD Therapy in Primary Prevention in Patients with Chagas Cardiomyopathy”
RESUMEN
La terapia recomendada por la guías internacionales para prevenir la muerte súbita en cardiomiopatía no
chagásica y fracción de eyección < 35% es el cardiodesfibrilador implantable (CDI). En pacientes con
cardiomiopatía chagásica, la recomendación del uso de CDI no es clara, por la poca evidencia reportada en la
literatura. El objetivo de este trabajo fue describir características, clínicas, ecocardiográficas y
electrocardiográficas de los pacientes con cardiomiopatía chagásica, usuarios de CDI para prevención primaria
de muerte súbita, describiendo la mortalidad y los factores de riesgos asociados a esta. Se incluyeron 60
pacientes con cardiomiopatía dilatada, tomando 2 grupos según su origen: Chagas y No Chagas, la edad
promedio fue de 62,8±10,7 años, el 75% de género Masculino. La clase de Cardiomiopatía más frecuente fue
la Isquémica (68,4%), seguida de la Chagásica (43,3%). La mayoría de pacientes tenían clase funcional II. La
mortalidad en el grupo No Chagas fue 10,5% y en el grupo con Chagas fue de 22,7%. Las curvas de
supervivencia, para el grupo Chagas como No Chagas tienen un comportamiento similar hasta el mes 12, a
partir del primer año el grupo Chagas tiene una mortalidad mayor. El tiempo máximo de seguimiento fueron 46
meses.
En el presente trabajo se encontró que la mortalidad por cualquier causa en pacientes con CDI es independiente
de la presencia de Enfermedad de Chagas. No se encontró asociación entre las características clínicas de los
pacientes, con la muerte en el grupo de pacientes con Chagas
SUMMARY
Therapy recommended by international guidelines to prevent sudden death in Chagas' cardiomyopathy and
ejection fraction <35 % is the implantable cardioverter defibrillator (ICD) . In patients with Chagas
cardiomyopathy, the recommendation of using CDI is not clear, there is limited evidence reported in the literature.
The aim of this study was to describe clinical characteristics , echocardiographic and electrocardiographic
patients with Chagas cardiomyopathy, users CDI for primary prevention of sudden death , describing mortality
and risk factors associated with this . 60 patients with dilated cardiomyopathy were included , taking 2 groups
according to their origin : Chagas and Chagas No , the average age was 62.8 ± 10.7 years, 75 % male gender .
The most common type of cardiomyopathy was ischemic ( 68.4 %) , followed by Chagas ( 43.3%). Most patients
had NYHA class II . Mortality in Chagas No group was 10.5% and in the group with Chagas was 22.7 %.
Survival curves for both groups: Chagas and No Chagas ,have a similar behavior to the 12th month , from the
first year shows how the group with Chagas cardiomyopathy have a higher mortality. The maximum follow-up
time was 46 months.
In the present work it was found that all-cause mortality in patients with ICD implantation is independent of the
presence of Chagas disease. No association between clinical features of the patients was found death in the
group of patients with Chagas disease
PALABRAS CLAVE
Cardiomiopatia Chagásica, Cardiodesfibrilador Implantable (CDI), Prevención primaria
KEY WORDS
Chagas Cardiomyopathy, Implantable Cardioverter Defibrillators (ICDs), Primary prevention.
CARMENCITA PORTILLA ROSERO (AUTOR) - 1981
DR. GUILLERMO MORA PABÓN (DIRECTOR DEL TRABAJO DE GRADO) - 1964