Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Autor: Vega Forero, Diana Isabel
Asesor: Rebollo, Oscar Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Determinar la confiabilidad de la estimación del peso fetal por método clínico de Johnson y Toshach con el peso neonatal inmediato, en mujeres con finalización de la gestación por cualquier vía con embarazos a término o pretermino viable.  Pacientes y método: estudio observacional de concordancia diagnóstica y corte transversal. La población correspondió a las mujeres gestantes y sus recién nacidos por cesárea o por parto vaginal, atendidos en un hospital de la red pública de la ciudad de Bogotá. Se incluyeron 137 pacientes con embarazo a término o pretermino viable y se calculo el peso fetal estimado teniendo en cuenta la fórmula de Johnson y Toshach. Se realizó el análisis de concordancia entre el peso fetal estimado por la fórmula de Johnson y Toshach y el peso neonatal inmediato, mediante el coeficiente de correlación – concordancia de Lin y los límites de acuerdo del 95% de Bland-Altman. Se realizó una regresión lineal para ajustar el peso fetal en embarazos pretermino.  Resultados: El coeficiente de correlación concordancia entre el peso fetal estimado por el método de Johnson y Toshach y el peso neonatal inmediato en embarazos a término fue de 0.62 (IC 95% 0.53 – 0.70). La estimación del peso fetal por el método clínico de Johnson y Toshach no se modificó ni tuvo cambios relevantes al realizar el análisis de acuerdo al IMC final, el estado de las membranas ni la paridad. Se encontró que tiende a sobreestimar el peso fetal en embarazos pretérminos. Se realizó un ajuste de la fórmula de Johnson y Toshach para esta edad gestacional.  Conclusiones: La predicción del peso fetal mediante la técnica de Johnson y Toshach constituye un método confiable, no invasivo, de fácil aplicación y con un coeficiente de correlación concordancia moderado para predecir el peso neonatal inmediato en embarazos a término. Se propone una formula ajustada del método clínico de Johnson y Toshach para embarazos pretermino.

Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado
por el método de Johnson y Toshach y el peso de
neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Diana Isabel Vega Forero
María Lucia Medina Moncayo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá DC, Colombia
2014Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado
por el método de Johnson y Toshach y el peso de
neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Diana Isabel Vega Forero
María Lucia Medina Moncayo
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Director (a):
Dr. Jorge Andrés Rubio Romero
Codirector (a):
Dr. Oscar Eduardo Rebollo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá DC, Colombia
2014A Jorge Eliecer y Diego Mauricio, con amor.Agradecimientos
Al Dr. Jorge Andrés Rubio Romero, por su ayuda como director en el desarrollo de la
presente investigación.Resumen y Abstract
Resumen
Objetivo: Determinar la confiabilidad de la estimación del peso fetal por método clínico
de Johnson y Toshach con el peso neonatal inmediato, en mujeres con finalización de la
gestación por cualquier vía con embarazos a término o pretermino viable.
Pacientes y método: estudio observacional de concordancia diagnóstica y corte
transversal. La población correspondió a las mujeres gestantes y sus recién nacidos por
cesárea o por parto vaginal, atendidos en un hospital de la red pública de la ciudad de
Bogotá. Se incluyeron 137 pacientes con embarazo a término o pretermino viable y se
calculo el peso fetal estimado teniendo en cuenta la fórmula de Johnson y Toshach. Se
realizó el análisis de concordancia entre el peso fetal estimado por la fórmula de Johnson
y Toshach y el peso neonatal inmediato, mediante el coeficiente de correlación –
concordancia de Lin y los límites de acuerdo del 95% de Bland-Altman. Se realizó una
regresión lineal para ajustar el peso fetal en embarazos pretermino.
Resultados: El coeficiente de correlación concordancia entre el peso fetal estimado por
el método de Johnson y Toshach y el peso neonatal inmediato en embarazos a término
fue de 0.62 (IC 95% 0.53 – 0.70). La estimación del peso fetal por el método clínico de
Johnson y Toshach no se modificó ni tuvo cambios relevantes al realizar el análisis de
acuerdo al IMC final, el estado de las membranas ni la paridad. Se encontró que tiende a
sobreestimar el peso fetal en embarazos pretérminos. Se realizó un ajuste de la fórmula
de Johnson y Toshach para esta edad gestacional.
Conclusiones: La predicción del peso fetal mediante la técnica de Johnson y Toshach
constituye un método confiable, no invasivo, de fácil aplicación y con un coeficiente de
correlación concordancia moderado para predecir el peso neonatal inmediato en
embarazos a término. Se propone una formula ajustada del método clínico de Johnson y
Toshach para embarazos pretermino.
Palabras clave: método de Johnson y Toshach, estimación clínica del peso fetal, peso al
nacer, coeficiente de correlación concordancia.Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Abstract
Summary: To determine the reliability of the estimation of fetal weight by the clinical
method of Johnson and Toshach with the immediate neonatal weight, regardless of the
delivery method in women with viable term and preterm pregnancies.
Patients and methods: Observational study of diagnostic agreement, transverse and
longitudinal section. The population corresponded to pregnant women and their
newborns, delivered by cesarean section or spontaneous vaginal delivery, who were
treated at a public hospital in Bogotá, Colombia. 137 patient with viable term and preterm
pregnancies were included, in which estimated fetal weight was calculated using the
Johnson and Toshach's formula. Concordance analysis was performed between the
estimated fetal weight obtained with the Johnson and Toshach's formula and the
immediate neonatal weight, using the correlation coefficient - concordance of Lin and the
limits according to the 95% of Bland-Altman. A linear regression was performed to adjust
the fetal weight in preterm pregnancies.
Results: The concordance correlation coefficient between the estimated fetal weight by
the method of Johnson and Toshach and the immediate fetal weight in term pregnancies
was 0.62 (95% CI 0.53 to 0.70). The estimation of fetal weight by the method of Johnson
and Toshach was not modified nor had significant changes during the analysis according
to the final BMI, membrane status and parity. It was found that this formula tends to
overestimate the fetal weight in preterm pregnancies and an adjustment to the Johnson
and Toshach formula was performed for this gestational age.
Conclusions: The prediction of fetal weight by Johnson and Toshach technique is a
reliable, noninvasive and easy to apply method, and it counts with a moderate
concordance correlation coefficient for predicting immediate birth weight in term
pregnancies. We propose a formula for the adjustment of the clinical method of Johnson
and Toshach for the estimation of fetal weight in preterm pregnancies.
Keywords: method of Johnson and Toshach, clinical estimation of fetal weight, birth
weight, concordance correlation coefficient.Contenido
Contenido
Resumen ............................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Lista de figuras ..................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Lista de tablas .............................................................................................................. XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................. 14
Introducción................................................................................................................... 14
Planteamiento del problema ......................................................................................... 16
Preguntas de investigación .......................................................................................... 18
Marco teorico ................................................................................................................. 19
Justificación .................................................................................................................. 26
Proposito ....................................................................................................................... 27
Objetivos ........................................................................................................................ 28
Metodologia ................................................................................................................... 30
Resultados ..................................................................................................................... 39
Discusión ....................................................................................................................... 58
Conclusiones ................................................................................................................. 63
Anexo A. Consentimiento informado ........................................................................... 65
Anexo B. Herramienta de recolección ......................................................................... 69
Anexo C. Manual de codificación de variables ........................................................... 71
Bibliografía .................................................................................................................... 75Contenido
Lista de figuras
Figura 1. Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin (CCC) y los
Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de los recién nacidos
(Datos globales). ................................................................................................................ 43
Figura 2. Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin (CCC) y los
Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de los recién nacidos
preterminos. ...................................................................................................................... 46
Figura 3. Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin (CCC) y los
Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de los recién nacidos a
termino. ............................................................................................................................ 47
Figura 4. Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin (CCC) y los
Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de los recién nacidos en
membranas integras. .......................................................................................................... 48
Figura 5. Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin (CCC) y los
Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de los recién nacidos en
membranas rotas. .............................................................................................................. 50
Figura 6. Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin (CCC) y los
Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de los recién nacidos en
madres nuliparas. .............................................................................................................. 51
Figura 7. Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin (CCC) y los
Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de los recién nacidos en
madres multiparas. ............................................................................................................. 52
Figura 8. Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin (CCC) y los
Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de los recién nacidos en
madres con IMC menor a 25 ............................................................................................... 53
Figura 9. Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin (CCC) y los
Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de los recién nacidos en
madres con IMC mayor a 25 ............................................................................................... 54
Figura 10. Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin (CCC) y
los Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de los recién nacidos
pretérmino generados en el modelo de regresión lineal .......................................................... 56Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Caracteristicas sociodemograficas maternas ..................................................... 40
Tabla 2. Caracteristicas de los recien nacidos ................................................................. 42
Tabla 3. Correlación concordancia de Lin para el peso fetal calculado y el peso neonatal
inmediato ........................................................................................................................ 44
Tabla 4.Diferencia promedio y limites de acuerdo de Bland y Altman entre el peso fetal
calculado y el peso neonatal ........................................................................................... 44Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
CCC Coeficiente de correlación concordancia
IMC Índice de masa corporal
FUR Fecha de útima menstruación
ILA Índice de líquido amniótico
AFU Altura del fondo uterino
IC Intervalo de confianza
DANE Departamento Nacional de Estadística
14Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Introducción
La correcta estimación del peso fetal, es un componente importante en la evaluación
durante el trabajo de parto y el parto, porque sus alteraciones se asocian a aumento
de la morbimortalidad fetal y condiciona la toma de decisiones con respecto a la vía
del parto.
A lo largo de los años, el peso fetal estimado se ha incorporado a la rutina estándar de
la atención del parto tanto en embarazos de bajo riesgo como en el manejo de
embarazos con problemas médicos asociados como la diabetes y los trastornos
hipertensivos del embarazo (6).
La estimación del peso fetal puede realizarse mediante la utilización de la
ultrasonografia fetal. También se han descrito métodos clínicos que utilizando
variables del examen físico de la madre pueden generar una aproximación del peso
fetal.
En 1954 Johnson y Toshach (15) propusieron un método clínico de medición que
considera las siguientes variables: medición del fondo uterino y altura de la
presentación del producto en la pelvis materna. El resultado fue una variación del peso
fetal de +/- 240 gramos en 68% de los recién nacidos.
Este método ha sido evaluado en múltiples publicaciones que muestran su seguridad,
bajo costo y confiabilidad en la estimación del peso fetal en embarazos a término. No
ha sido evaluada la utilidad de este método clínico en embarazos pretérminos.
Los objetivos de la presente investigación fueron determinar la confiabilidad de la
estimación del peso fetal por método clínico de Johnson y Toshach con el peso
neonatal inmediato, en mujeres con finalización de la gestación por cualquier vía con
embarazos a término o pretermino viable. Así como determinar sus variaciones en
diferentes condiciones clínicas como el estado de membranas, la paridad y el IMC de
la madre al finalizar la gestación y desarrollar un modelo de regresión lineal para
15Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
ajustar el cálculo del peso fetal por el método de Johnson y Toshach en embarazos
pretérminos.
Lo anterior mediante un estudio observacional de concordancia diagnóstica y de corte
transversal que incluyo 137 mujeres con embarazo a termino o pretermino viable que
finalizaron su gestación por parto vaginal o por cesárea, en un Hospital Público de
tercer nivel de atención de Bogotá.
Se encontró un coeficiente de correlación concordancia de Lin entre el peso fetal
estimado por el método de método de Johnson y Toshach y el peso neonatal
inmediato moderado y este no se modificó ni tuvo cambios relevantes al realizar el
análisis de acuerdo al IMC al final de la gestación, el estado de las membranas ni la
paridad.
Se realizo un modelo matemático mediante regresión lineal para mejorar la fórmula de
Johnson y Toshach en la estimación del peso fetal en embarazos pretérminos, el cual
debe ser validada con un mayor tamaño de muestral.
Dentro de las limitaciones de esta investigación se encuentra que los datos hallados
no se pueden extrapolar a gestantes con fetos encajados y que el cálculo del modelo
matemático para embarazos pretermino se ajustó con base a 11 observaciones.
Este estudio demuestra la utilidad del método clínico de Johnson y Toshach en la
estimación del peso fetal como método de fácil aplicación, no invasor y de bajo costo,
con correlación concordancia moderada con el peso neonatal inmediato en embarazos
a término.
Se recomienda ser promovido en Instituciones de atención en salud que no cuenten
con herramientas como el ultrasonido para estimar el peso fetal en las salas de
atención de partos como una oportunidad para identificar posibles anormalidades que
favorezca la toma de decisiones oportunas que disminuyan los desenlaces adversos
maternos fetales.
16Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
1. Planteamiento del problema
La monitorización del peso fetal es un componente estándar en el cuidado prenatal (1),
dado que anormalidades en el crecimiento fetal son asociadas con incremento en el
riesgo de resultados obstétricos y perinatales adversos (2, 3).
El peso fetal puede ser estimado mediante métodos clínicos y ecográficos(4) e
inclusive se ha descrito la opinión de madre en la estimación de este (5, 6). Dentro de
los métodos clínicos se destacan la palpación abdominal y la medición de la altura
uterina, así como formulas que involucran hallazgos del examen físico ginecológico.
La medición de la altura uterina en embarazos a término puede ser útil para predecir el
peso al nacer del feto y puede mejorar la precisión diagnóstica de la estimación
ecográfica del peso al nacer en el tercer trimestre(7). Así mismo, algunos trabajos
concluyen que las fórmulas clínicas para estimar el peso fetal son igual de efectivas a
la estimación materna y a la estimación ultrasonográfica (6, 8). Sin embargo, se ha
planteado que los métodos clínicos de predicción de peso fetal pueden ser menos
efectivos que la ultrasonografia fetal en algunas condiciones especiales como la
ruptura de membranas(1) y la obesidad materna(9, 10)
En 1954 Johnson y Toshach describieron un método de cálculo del peso fetal
estimado mediante la aplicación de una formula con el estudio de 200 casos, con un
resultado de variación de +/- 240 gramos (11). Desde entonces y hasta principios del
siglo XXI, la estimación del peso fetal era exclusivamente realizada mediante métodos
clínicos (12)
Múltiples publicaciones (3, 13, 14) han encontrado que la predicción del peso fetal
mediante la técnica de Johnson y Toshach constituye un método confiable, no
invasivo, de fácil aplicación, de bajo costo, con mínima variación interobservador y con
adecuado valor predictivo que permite estimar adecuadamente el peso del producto de
la concepción en embarazos a término con y sin trabajo de parto.
17Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Teniendo en cuenta lo anterior, se realizó un estudio de concordancia para determinar
la confiabilidad de la estimación del peso fetal por método clínico de Johnson y
Toshach con el peso neonatal inmediato, en mujeres con parto por cualquier vía y su
variabilidad según condiciones clínicas como la edad gestacional, el índice de masa
corporal materno y la integridad de las membranas.
18Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
2. Preguntas de Investigación
Pregunta principal:
¿Cuál es la confiabilidad, determinada por el coeficiente de correlación concordancia
entre el peso fetal estimado por el método clínico de Johnson y Toshach en
embarazadas con parto (vaginal o cesárea) a término o pretérmino viable, comparado
con el peso neonatal inmediato?
Preguntas secundarias:
¿Cuál es el efecto del índice de masa corporal (IMC), la paridad, la edad gestacional,
la ruptura de membranas y la ganancia de peso en la gestación sobre el coeficiente de
correlación concordancia entre el peso estimado por el método clínico de Johnson y
Toshach comparado con el peso neonatal inmediato de los recién nacidos por parto
vaginal o cesárea de embarazos a término o pretermino viable?
¿Cuál es la variación del coeficiente de correlación concordancia entre el peso fetal
estimado por el método de Johnson y Toshach y el peso neonatal inmediato de los
recién nacidos por parto vaginal o cesárea electiva o de urgencia, de embarazos a
término o pretermino viable según la edad gestacional?
¿La inclusión de estas variables dentro del modelo de estimación clínica del peso fetal
por el método de Johnson y Toshach modifica el coeficiente de correlación y la
concordancia entre dicho método y el peso neonatal inmediato de los recién nacidos
por parto vaginal o cesárea electiva o de urgencia, de embarazos a término o
pretermino viable?
19Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
3. Marco teórico
3.1 Estimación del peso fetal
La determinación del peso fetal durante la gestación es de suma importancia y
constituye la base para diagnosticar alteraciones ponderales como la macrosomía fetal
o la restricción del crecimiento intrauterino.
La macrosomía fetal se ha relacionado con aumento de las tasas de inducción del
trabajo de parto, parto operatorio, detención del trabajo de parto, desgarros perineales
mayores, daño del nervio pudendo y hemorragia posparto.
La ultrasonografia ha sido el método ideal para la valoración del peso fetal, ya que con
esta es posible estimar varias medidas fetales, proporción y masa del feto. Sin
embargo, en muchos centros de atención obstétrica no se cuenta con estos métodos
imaginológicos. Además, estos requieren de una preparación especializada del médico
que los realiza y de una infraestructura especifica. Por lo anterior, se han ideado
métodos clínicos para calcular el peso fetal antes del parto.
En 1954 Johnson y Toshach (15) propusieron un método clínico de medición del fondo
uterino en centímetros y se le aplicó una fórmula de constantes que resultó del estudio
de 200 casos, con un resultado en la variación del peso fetal de +/- 240 gramos en
68% de los recién nacidos. La fórmula de Johnson y Toshach considera las siguientes
variables: medición del fondo uterino y altura de la presentación del producto en la
pelvis materna. Este método es el que se utiliza en la Norma Oficial Mexicana para la
Prevención y Control de los Defectos al nacimiento para estimar el peso fetal (3).
Una publicación mexicana evaluó el método de Johnson y Toshach con 200
embarazadas en trabajo de parto o programadas para cesáreas en el periodo
comprendido entre 1 noviembre 1995 al 30 de abril de 1996 en embarazos a término.
Se encontró que en los embarazos de 38, 41 y 42 semanas no hubo diferencia
significativa entre el peso calculado por el método de Johnson y Toshach y el peso
20Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
neonatal, con la aplicación de la prueba t student para datos pareados. En cambio en
las semanas 39 y 40 si hubo diferencia significativa entre los dos. En este estudio se
concluyó que este método era ideal sobretodo en pacientes que no se encontraban en
trabajo de parto (13).
Un estudio clínico, multicentrico, prospectivo, transversal y observacional en la ciudad
de México DF, entre el 1 de diciembre de 2000 al 30 de noviembre de 2001, en una
muestra de 504 mujeres embarazadas a término con la aplicación de t student para
determinar diferencias entre el peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso neonatal. La serie de casos presentada en este estudio soporto el
uso confiable de esta técnica y se encontró una menor desviación estándar que la
informada en la literatura internacional de +/- 240 gramos(14).
En un estudio longitudinal, prospectivo y transversal donde se analizaron 244
pacientes con embarazo entre las semanas 37 y 41.6 y se utilizo el método de
Johnson y Toshach para determinar el peso fetal. Se encontró que la media de los
pesos calculados fue de 3292.88 gramos mientras que la media de los pesos reales
fue de 3273.13 gramos. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos
grupos y el margen de error fue de +/- 126 gramos. En este estudio, el método
permitió detectar macrosomía fetal(3) definida, como el peso mayor a 4000 gramos al
momento de nacer. El promedio del peso calculado en los productos macrosómicos
fue de 4,252.5 g y el promedio de los pesos reales fue de 4,293.86 g; no hubo
diferencia estadística significativa (p = 0.59). Tampoco la hubo de acuerdo con los
grupos de edad gestacional con margen de error de ± 126 g, el cual está dentro de los
límites de variación establecidos para la técnica (±240 g). Los productos
macrosómicos representaron 9.01% de los casos, de los cuales 77% de las madres
tenían obesidad.
El desarrollo de la ultrasonografia y la aplicación de ecuaciones que involucran
diferentes medidas biométricas fetales y la estandarización de su uso, han hecho que
en las últimas décadas esta sea una herramienta de frecuente uso para la estimación
del peso fetal (16). Sin embargo, se debe tener presente que la efectividad ecográfica
en la estimación del peso fetal depende directamente de la ecuación usada (2) y
factores como la etnicidad, la calidad de la imagen obtenida y que está relacionada
con factores como oligohidramnios, cantidad de tejido adiposo materno, embarazo
múltiple y posición fetal(17).
21Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
La ultrasonografia es un examen imaginológico operador dependiente que tiene mayor
confiabilidad para determinar pesos dentro de rangos normales. Un estudio de corte
transversal donde evaluaron la exactitud del peso al nacer utilizando diferentes
formulas ecográficas en 5612 mujeres, encontró menor coeficiente de correlación
intraclase entre el peso fetal estimado ecográfico y el peso neonatal en los grupos de
peso neonatal menor de 1500 gramos y mayor 4000 gramos (18). También se ha
descrito que el uso de modelos ecográficos específicos de acuerdo al género del feto,
pueden mejorar la exactitud de la estimación del peso fetal, principalmente por la
disminución en el error sistemático. El uso de modelos no ajustados por género de las
fórmulas Hadlock y Schild se asociaron con un mayor error sistemático en fetos
femeninos ( 2.3 - 4.9 % ) en comparación con la estimación del peso de fetos
masculinos ( 1,6 a 2,0 %, P < 0,001 ) (19).
Las estimaciones clínicas del peso fetal comparadas con las estimaciones por
ultrasonido tardío del tercer trimestre e intraparto, parecen tener una precisión similar
(6, 20). Urdaneta Machado et al, en una publicación venezolana de 2013 de 100
mujeres con embarazo a término en fase activa de trabajo de parto, evaluó el peso
fetal estimado (PFE) por el método clínico de Johnson y Toshach y el PFE
ultrasonográfico, comparándolos con el peso al nacer (PAN). Se encontró un
porcentaje de error absoluto medio (PAN – PFE) de 58% y 69% respectivamente, con
un margen de error de 10% y un coeficiente de correlación de Pearson de 0.73 para el
método clínico y de 0.72 para el ultrasonido (21).
Así mismo, un estudio prospectivo con un total de 200 embarazadas a termino no
encontró diferencias estadísticamente significativas entre la estimación clínica
comparada con la estimación ultrasonográfica del peso fetal por la formula de Hadlock:
64,0% de las estimaciones clínicas estaban dentro del 10% del peso real del
nacimiento vs 62,5% de la estimaciones ecográficas (P> 0,2) (5)
Un estudio clínico publicado en el año 2000, reclutó 700 mujeres con edad gestacional
confiable mayor o igual a 37 semanas, en trabajo de parto y sin anomalías fetales
conocidas. Las pacientes fueron aleatorizados en dos grupos con resultados similares
en edad gestacional, índice de masa corporal, estación de la presentación y peso real
al nacimiento. En 391 mujeres el peso fetal fue estimado por clínica y en 367 la
22Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
estimación fue ecográfica. Las predicciones basadas en el examen clínico fueron
significativamente más propensas a estar dentro del 10 % del peso neonatal (58 %) en
comparación con las estimaciones ecográficas (32 %), p < 0,0001 (RR = 1,65 IC 95
% 1,43 - 1,69) (8)
Una publicación prospectiva realizada en Israel con 107 pacientes con embarazo a
término en fase activa del trabajo de parto con dilatación cervical de cuatro
centímetros o más y ruptura de membranas, encontró que los errores porcentuales
absolutos (+ / - 10%) en la predicción del peso fetal fueron menores en el método
ecográfico en comparación con el método clínico (83,17% frente a 60,75 p 0.005) (1)
Respecto a los factores que pueden modificar la confiabilidad de la estimación del
peso fetal, un estudio prospectivo realizado en Nueva Zelanda en un hospital
universitario evaluó el efecto del índice de masa corporal en la estimación del peso
fetal por la madre, por el método de palpación clínica y por ultrasonografia. El estudio
encontró que la estimación por ecografía tuvo mejor coeficiente de correlación
intraclase tanto para las mujeres con IMC < 32 de 0,90 (IC 0,83 a 0,94 95 %), como
para las mujeres con IMC > 32 de 0,87 (IC 0,77 a 0,93 95%). El coeficiente de
correlación intraclase para la estimación del peso fetal por el método clínico fue de
0.79 (0.64–0.88 95%) para las mujeres con IMC > 32 y de 0.82 (0.71– 0.89 95%) para
las que tenían IMC < 32 (10). Se consideró que el aumento del índice de masa
corporal materna se asocia significativamente con una menor precisión en la
estimación del peso fetal clínico (9, 10).
En un estudio con 192 pacientes en donde evaluaron la exactitud de la estimación del
peso fetal realizada ecográficamente y por clínica durante el trabajo de parto en fase
activa. Se evaluaron diferentes variables en la efectividad del cálculo del peso fetal
estimado como la edad materna, peso materno, índice de masa corporal, paridad,
índice de Bishop obtenido antes del parto, edad gestacional, peso al nacer y año de
posgraduado del examinador. Se encontró un coeficiente de correlación de Pearson
entre el peso fetal estimado por clínica y por ecografía de 0.59 (P < .0001) y de 0.65
(P < .0001), respectivamente. Además se encontró que ninguna de las variables
clínicas evaluadas tuvieron una asociación significa con la efectividad del cálculo del
peso fetal estimado clínica o ultrasonográficamente con los análisis estadísticos con el
coeficiente de correlación de Pearson y la prueba t student (22).
23Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
3.2 Evaluación de la concordancia o reproducibilidad entre varios métodos.
Los diferentes estudios presentados utilizan medidas y coeficientes estadísticos para
establecer el grado de acuerdo o correlación entre el peso fetal estimado y el peso
neonatal. Este hecho dificulta la síntesis y comparación de los resultados entre las
diferentes publicaciones. En la validación de las mediciones clínicas, la
reproducibilidad, es decir el grado de acuerdo entre los resultados de ensayos
independientes por diferentes operadores y realizados con el mismo método, es de
suma importancia, dado que permite determinar la correspondencia entre una y otra
medición. Lo anterior tiene el fin de establecer si dos técnicas de medición tienen un
grado suficiente de acuerdo, para que una reemplace a la otra o para que una de ellas
sea aplicada en situaciones especificas en relación al costo, la disponibilidad, la
sencillez, la seguridad en la aplicación y la invasividad. Estos procesos de validación
se realizan mediante estudios de intercambiablidad de sistemas de medición, también
denominados estudios de concordancia.
La concordancia es el grado en que dos o más observadores, métodos, técnicas u
observaciones están de acuerdo sobre el mismo fenómeno observado (23) y esta
puede ser evaluada utilizando diferentes modelos estadísticos que ajustan la
correspondencia entre las mediciones sin el efecto del azar.
Los métodos estadísticos a utilizar en la determinación de la concordancia de las
mediciones, están directamente relacionados con la naturaleza de las variables que se
comparan. Los estadísticos Kappa y Kappa ponderado son los métodos de elección
cuando lo que se quiere evaluar es la concordancia entre variables con nivel de
medición cualitativo; nominal y ordinal respectivamente. Estos comparan el nivel de
concordancia observada con el nivel de concordancia esperado por el azar. Su gran
limitación radica en que está influida por la prevalencia y las tasas basales del evento
en estudio (24).
Para la evaluación de la concordancia en variables continuas se dispone de métodos
estadísticos con diferentes características operativas, entre los que se destacan el
coeficiente de correlación de Pearson, la prueba t pareada, el coeficiente de
correlación intraclase (CCI) y el coeficiente de concordancia y correlación (CCC)(25).
24Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
El coeficiente de correlación de Pearson, evalúa el grado de relación lineal entre las
mediciones en estudio, que es muy común en dos técnicas diseñadas para medir la
misma característica. Sin embargo, el hallazgo de correlaciones altas entre los
métodos evaluados no necesariamente significa que los dos métodos tengan
concordancia, dado que su formula no incluye la diferencia de promedio de los dos
métodos y por lo tanto, diferencias sistemáticas entre los métodos evaluados pueden
no evidenciarse al aplicar el coeficiente de correlación de Pearson y su empleo no
responde adecuadamente a la pregunta de concordancia.
La prueba t pareada utiliza la distribución t de Student en muestras de pares de
valores con similares unidades estadísticas. Evalúa la hipótesis de que el promedio de
la diferencia entre los dos métodos es cero. De la misma manera que el coeficiente de
correlación de Pearson, puede producir resultados errados en casos de diferencias
sistemáticas entre los métodos evaluados(24).
El coeficiente de correlación intraclase es la proporción de la variabilidad total sobre la
variabilidad entre personas e incluye la diferencia de promedio entre los dos métodos
evaluados(23). Este estadístico no es el instrumento ideal para medir la concordancia
dado que tiene varios supuestos de difícil cumplimiento como (1) asume que los
métodos evaluados provienen de una muestra al azar de población de métodos, (2) el
error de medición es similar en los dos métodos y (3) depende de la variabilidad de
los sujetos estudiados, donde a mayor variabilidad de los sujetos habrá mayor
coeficiente de correlación intraclase.
El coeficiente de concordancia y correlación descrito por Lin en 1989 (26), combina en
el análisis dos dimensiones. La primera dimensión es la precisión medida por el
coeficiente de correlación de Pearson y la segunda es la exactitud, que es un factor de
corrección de sesgo que evalúa la distancia a la línea de perfecta concordancia de los
datos obtenidos por los instrumentos. Lin encontró que este método para evaluar la
reproducibilidad de las mediciones es superior a otros métodos descritos previamente.
(26)
Para su interpretación Fleiss y colaboradores sugieren los siguientes valores para
evaluar la concordancia entre variables continuas (23):
25Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
>0.90 Muy buena
0.71 – 0.90 Aceptable
0.51 – 0.70 Moderada
0.31 – 0.50 Mediocre
< 0.3 Nula
26Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
4. Justificación
La correcta estimación del peso fetal, la edad gestacional y el examen pélvico de la
madre, son evaluaciones importantes durante el manejo del trabajo de parto y el
parto(4), puesto que influyen en la toma de decisiones con respecto a la vía de
finalización de la gestación, ya sea parto vaginal o parto por cesárea, en el contexto
de sospecha alteraciones del peso fetal como feto pequeño para la edad gestacional
o macrosomía fetal(21).
A lo largo de los años, el peso fetal estimado se ha incorporado a la rutina estándar de
la atención del parto tanto en embarazos de bajo riesgo como en el manejo de
embarazos con problemas médicos asociados como la diabetes y los trastornos
hipertensivos del embarazo (6).
El peso es el factor más importante que condiciona la morbilidad neonatal, por lo cual
estimar el peso fetal ha sido importante para el obstetra pues de esta forma se puede
prevenir los riesgos asociados a la prematurez, evaluar la desproporción cefalopélvica
y elegir la vía de terminación del embarazo.
27Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
5. Propósito
El propósito de este estudio fue determinar la concordancia y correlación del peso fetal
estimado por el método de Johnson y Toshach antes del nacimiento y el peso neonatal
inmediato, en diferentes condiciones clínicas.
Tiene el propósito de aplicar de forma estandarizada este método clínico para evaluar
su confiabilidad en la evaluación de las mujeres con embarazo a termino o pretermino
viable, que sean llevadas a cesárea o que tengan parto, en las instituciones con poca
disponibilidad tecnológica ecográfica en las salas de parto, como una herramienta de
evaluación de bajo costo y de fácil acceso, para la adecuada toma de decisiones
clínicas.
28Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
6. Objetivos
6.1. Objetivo General
Determinar la confiabilidad de la estimación del peso fetal por método clínico de
Johnson y Toshach con el peso neonatal inmediato, en mujeres con finalización de la
gestación por cualquier vía con embarazos a término o pretermino viable.
6.2. Objetivos Específicos
6.2.1 Describir las características clínicas de las gestantes con embarazo a término y
pretermino viable, con finalización de la gestación por parto vaginal o cesárea.
6.2.2 Determinar el peso fetal de los embarazos a término y pretermino viable, en
trabajo de parto o cesárea, aplicando la formula de Johnson y Toshach.
6.2.3. Cuantificar el peso neonatal inmediato y sus características clínicas
6.2.4 Establecer la concordancia y correlación entre el peso fetal estimado por el
método clínico de Johnson y Toshach y el peso neonatal inmediato, en mujeres en
trabajo de parto y cesárea.
6.2.5 Determinar las variaciones del coeficiente de correlación concordancia de Lin,
entre el peso fetal estimado por el método clínico de Johnson y Toshach comparado
con el peso neonatal inmediato, de acuerdo con la edad gestacional.
6.2.6. Determinar las variaciones del coeficiente de correlación concordancia de Lin,
entre el peso fetal estimado por el método clínico de Johnson y Toshach comparado
con el peso neonatal inmediato, de acuerdo con IMC materno final.
29Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
6.2.7. Establecer las variaciones del coeficiente de correlación concordancia de Lin,
entre el peso fetal estimado por el método clínico de Johnson y Toshach comparado
con el peso neonatal inmediato, de acuerdo con el estado de las membranas.
6.2.8. Determinar las variaciones del coeficiente de correlación concordancia de Lin,
entre el peso fetal estimado por el método clínico de Johnson y Toshach comparado
con el peso neonatal inmediato, de acuerdo con la paridad previa.
6.2.9 Desarrollar un modelo de regresión lineal para ajustar el cálculo del peso fetal
por el método de Johnson y Toshach para predecir el peso neonatal de acuerdo con
las características clínicas de IMC, edad gestacional, integridad de las membranas o la
paridad previa.
30Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
7. Metodología
7.1 Diseño
Se realizó un estudio observacional de concordancia diagnóstica y de corte
transversal, en mujeres con embarazo a término y pretermino viable, con parto vaginal
o parto por cesárea electiva o de urgencia.
7.2. Población y Muestra
La población correspondió a las mujeres gestantes y sus recién nacidos por cesárea o
por parto vaginal, atendidos en un hospital de la red pública de la ciudad de Bogotá
que cuenta con el convenio docencia servicio con la Universidad Nacional de
Colombia.
El diseño muestral fue no probabilístico por conveniencia en donde se seleccionaron
las mujeres gestantes con embarazo a término o pretermino viable, que ingresaron en
forma consecutiva, aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento
informado, para finalización del embarazo por parto, cesárea electiva o de urgencia al
servicio de Sala de Partos.
Para evaluar la correlación basada en la hipótesis a una cola, con un valor mínimo
esperado de correlación-concordancia entre el peso fetal estimado por el método
Johnson y Toshach y el peso neonatal inmediato (r) = 0.5 y concordancia (Cb) de 0.3,
con una confiabilidad del 95%, un poder (1-Beta) del 90%, y una variabilidad del 20%
se necesitaron 52 mediciones repetidas.
7.3. Criterios de Inclusión y Exclusión.
Criterios de Inclusión: se incluyeron las mujeres gestantes, mayores de 18 años con:
31Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
- Embarazo a término o pretermino viable (mayor o igual a 28 semanas
completas), según la edad gestacional calculada por ecografía obstétrica de primer
trimestre, FUR confiable o ambas.
- Feto único en presentación cefálica.
- Parto dentro de las siguientes 24 horas al ingreso por vía vaginal o cesárea.
- Aceptación explícita de participar en la investigación y firma del consentimiento
informado para participar en el estudio.
Criterios de exclusión: se excluyeron las pacientes con las siguientes condiciones:
- Malformaciones fetales diagnosticadas durante la gestación.
- Mujeres con leiomiomatosis uterina diagnosticada por clínica o ultrasonografia
previamente o durante la gestación.
- Mujeres con patología anexial diagnosticada por clínica o ultrasonografia
previamente o durante la gestación
- Mujeres con alteraciones en la pared abdominal como hernias post
incisionales, mallas, dispositivos protésicos o antecedentes de dermolipectomía o
liposucción.
- Mujeres con embarazos complicados con anomalías placentarias como
placenta previa, placenta acreta y abrupcio placentae.
- Mujeres con embarazos complicados con muerte fetal intrauterina.
- Mujeres con embarazos complicados con alteraciones en el índice de liquido
amniótico (ILA) diagnosticado por ecografía obstétrica previa y definidas como
oligohidramnios ILA ≤ 5 cm y polihidramnios ILA ≥ 25 cm
7.4. Fuentes de Información y Técnicas de Recolección.
Una vez ingresó la paciente a sala de partos fue contactada por los investigadores y
se le explico de manera amplia y clara el objetivo del estudio y se le solicito su
participación. Se verificó que la paciente cumpliera con todos los criterios de inclusión
y no tuviera ningún criterio de exclusión. Cumplido este paso y si la mujer está de
acuerdo en participar, se le pidió a ella y a su cónyuge, compañero permanente o
acompañante mayor de edad completar y firmar el consentimiento informado por
escrito del estudio, previa explicación de los objetivos del estudio y de sus derechos
32Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
contenidos en el consentimiento y la aclaración de cualquier duda que surja a este
respecto. (Anexo Nº 1)
Obtenido el consentimiento, la información demográfica y clínica pertinente se
recolectó a través de interrogatorio directo y se registró en el instrumento de
recolección (anexo Nº 2). Se tomaron las medidas antropométricas pertinentes (peso,
talla) cuando la paciente se encontraba en la sala de partos, vistiendo solamente la
bata de partos y el gorro quirúrgico, sin zapatos, sin joyas y sin ropa interior,
mediante el uso de una báscula calibrada diariamente y con una misma cinta métrica.
Posteriormente se calculó el índice de masa corporal (IMC) con base en los datos
obtenidos.
Se le pidió a la paciente que evacuara la vejiga de forma espontánea y posteriormente
se realizó la medida de la altura uterina en un momento en el que estuviera sin
contracciones, y se utilizó una cinta de costura estándar no elástica. Esta medición se
realizó con la paciente en decúbito dorsal con extremidades superiores e inferiores en
extensión de la siguiente manera: se colocó la cinta métrica sosteniendo el extremo
inferior sobre el borde superior del pubis con la mano derecha, siguiendo la curvatura
del abdomen hasta el punto más alto del fondo uterino, colocando entre los dedos
índice y medio de la mano izquierda el extremo superior (27) y expresando la altura
uterina en cm.
El examen ginecológico que incluía el tacto vaginal se realizó como parte del examen
de ingreso rutinario a la sala de partos de todas las gestantes y el cual fue realizado
por el personal médico a cargo del servicio. Se solicitó al médico encargado de dicha
valoración, la información respecto al grado de descenso de la presentación de
acuerdo a la relación del punto de reparo (punto más avanzado de la presentación)
con las espinas ciáticas; valorando si se encuentra encima, a la altura o debajo de
estas. Esta información corresponde a la estación según la escala de De Lee y
constituye parte integral del examen vaginal obstétrico.
Se calculó el peso fetal estimado teniendo en cuenta la Regla de Johnson y Toshach
(12):
- Cuando la presentación se encuentra por arriba de las espinas ciáticas se
utilizara: P = AFU (cm) – 12 cm x 155
33Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
- Cuando la presentación se encuentra a la altura o por debajo de las espinas
ciáticas, P = AFU (cm) – 11 cm x 155
Donde: P = peso fetal (g), AFU = altura del fondo uterino, expresada en cm.
155 (gr/cm) es la constante utilizada en la fórmula original.
Este dato se mantuvo oculto a los médicos tratantes para evitar sesgos o
modificaciones en la conducta obstétrica de acuerdo con el peso fetal calculado.
Una vez ocurrido el nacimiento y como parte del examen físico neonatal de rutina, se
realizó la medición de la talla, el perímetro cefálico y el peso neonatal, en la primera
hora del nacimiento, utilizando una cinta métrica o tallimetro y una báscula pediátrica
calibrada diariamente, con el neonato en posición de decúbito dorsal y completamente
desnudo, expresando el resultado en centímetros y gramos respectivamente. Se
realizó el cálculo del test de Capurro. Estos procedimientos fueron realizados por
personal entrenado y encargado de la atención neonatal de quien se obtuvo la
información directamente.
La información fue recolectada en el instrumento aplicado y posteriormente se
digitalizó en una base de datos desarrollado en EPI INFO v 7.0. El análisis estadístico
se realizó en SPSS 19 y Stata v12.0 debidamente licenciados.
7.5. Variables
En el anexo Nº 3 se describen los nombres, la clasificación, el tipo y el manual de
codificación de las variables del estudio.
7.6. Calidad del Dato. Control de Sesgos y Errores
Los posibles sesgos en los que incurrió el estudio fueron:
7.6.1 Sesgos de selección
Las pacientes fueron seleccionadas por muestreo no probabilístico por conveniencia
de acuerdo al ingreso de forma consecutiva a sala de partos.
34Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
7.6.2. Sesgo de confusión:
Dentro de las variables independientes se encuentran la paridad, gravidez, IMC,
estado de las membranas ovulares y la edad gestacional. Estas condiciones inciden
en el cálculo clínico del peso fetal por lo cual se realizó un análisis estratificado para
evaluar su efecto sobre el coeficiente de correlación concordancia.
7.6.3 Sesgo de medición
Se minimizó el sesgo de medición mediante las siguientes acciones:
Diligenciamiento del formato de reporte de casos en forma exclusiva por las
investigadoras para la identificación de las variables clínicas de la gestación actual.
Medición de variables antropométricas de la madre como peso, talla, altura uterina, y
el peso, la talla, el perímetro cefálico y abdominal del neonato, en forma exclusiva por
las investigadoras o personal calificado, utilizando los mismos instrumentos en todas
las mediciones (básculas y cintas métricas). Estos se calibraron cada 24 horas
mediante comparación con pesas patrones y se siguieron los protocoles establecidos
de medición descritos en las técnicas de recolección, con el fin de evitar desordenes
en la magnitud de las mediciones.
Realización del examen genital obstétrico para la determinación de la dilatación y la
estación del feto por los residentes de Obstetricia y Ginecología de la Universidad
Nacional de Colombia y por los médicos especialistas en Obstetricia y Ginecología del
hospital de la red pública de Bogotá que cuenta con el convenio docencia servicio,
quienes se encontraban debidamente entrenados en la realización de este tipo de
examen físico y quienes siguieron la descripción realizada en las técnicas de
recolección.
Se realizó capacitación individual por parte de las investigadoras a los especialistas en
Obstetricia y Ginecología y a los residentes que prestaron servicios en sala de partos,
sobre la naturaleza, objetivos del estudio, las técnicas y las herramientas de
recolección de la información.
35Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
7.6.4. Sesgo de información
La información fue obtenida directamente por los investigadores mediante una
encuesta personal con las participantes y verificación de los datos contenidos en la
historia clínica.
7.7 Recolección y Verificación de la calidad de la información
La información fue registrada en un formulario diligenciado por los evaluadores al inicio
del estudio.
En el formulario de investigación se registró la información obtenida de la Historia
clínica e interrogatorio directo a la paciente. Allí también se consignaron los datos de la
medición objetiva de las variables antropométricas maternas y fetales. Se digitó la
información en una base de datos de Epiinfo® v3.02 especialmente creada para la
investigación. Se hizo un muestreo aleatorio de historias para verificar que concordara
la información de las historias clínicas con el formato de la investigación. Se verificó
semanalmente la calidad de la información en busca de datos fuera de rango y datos
ausentes.
7.8. Análisis Estadístico
Se realizó el análisis de los datos para definir la distribución de las variables mediante
la aplicación de prueba de normalidad de Shapiro-Wilk, asimetría, curtosis y la
visualización de gráficos de cajas y bigotes. Se realizó el análisis univariado y las
variables cuantitativas de razón se expresaron mediante medidas tendencias central
(mediana) y de dispersión (rangos). Las variables cualitativas nominales y ordinales se
analizaron mediante proporciones.
Se realizó el análisis de concordancia entre el peso fetal estimado por la formula de
Johnson y Toshach y el peso neonatal inmediato, mediante el coeficiente de
correlación – concordancia de Lin y los limites de acuerdo del 95% de Bland-Altman
(23).
36Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Este coeficiente se calculó para los subgrupos definidos por el IMC, estado de
integridad de las membranas, la edad gestacional y la paridad materna y se realizó
una regresión lineal con las variables relevantes para ajustar la fórmula de Johnson y
Toshach y modificar la concordancia de la formula con el peso neonatal obtenido.
7.9. Aspectos Éticos
La presente investigación, se desarrollo enmarcada dentro de los requerimientos
contemplados en la Declaración de Helsinki y la Resolución No. 008430 del Ministerio
de Salud de Colombia. Se consideró esta investigación como de riesgo mínimo ya que
solo involucró la realización del examen físico a la madre y al recién nacido. El
presente estudio no modificó las prácticas clínicas recomendadas y aceptadas en los
protocolos institucionales ni incrementó los riesgos inherentes a la atención del
embarazo, el parto y el puerperio inmediato. Para los hijos de las gestantes, el
presente estudio tampoco involucró procedimientos adicionales a los realizados en el
examen físico de los recién nacidos. Específicamente, en la ejecución de la
investigación se desarrollaron las siguientes acciones en consonancia con los
principios de buenas prácticas clínicas, para dar conformidad al proyecto con los
enunciados de la declaración de Helsinki de 1964:
Información: A las personas entrevistadas se les hizo entrega de un documento que
contenía la descripción de la investigación, sus objetivos, su duración, los usos que se
les dio a la investigación y los mecanismos que garantizaron la confidencialidad de la
información que el sujeto proporcionó. Este documento incluyó datos sobre los
investigadores y su ubicación en caso de que los sujetos lo requirieran.
Adicionalmente, el personal de campo estuvo en capacidad de responder preguntas
relacionadas con el desarrollo de la investigación. El participante en el estudio dispuso
de un teléfono de contacto que le permitió obtener mayor información, de ser
requerida.
Garantía de Confidencialidad: El personal de campo que participó en el estudio firmó
un documento conjuntamente con los investigadores, en el cual quedó establecido su
compromiso de acatar los principios éticos que aquí se definen. No se guardó
información sobre identificación personal en archivos computarizados.
Consentimiento Informado: Se elaboró un consentimiento que fue firmado en forma
individual por todos los sujetos participantes, los investigadores y un (1) testigo, del
cual se entregó una copia y el original se archivó por parte de los investigadores. Este
consentimiento fue leído por las personas entrevistadas. Sólo se procedió a su firma
37Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
una vez el entrevistador se cercioró de que la persona tenía claro el significado del
mismo.
La atención sanitaria dispensada a los participantes en la investigación, así como
todas las decisiones médicas que en ella se realizaron, fueron responsabilidad de un
médico debidamente cualificado. Los investigadores declaran no tener conflictos de
intereses ni haber recibido ningún tipo de sanción ética o disciplinaria en el ejercicio de
su profesión.
Protección de los derechos de los sujetos
Se contó con la aprobación del Comité de Bioética del Hospital la Victoria – Instituto
Materno Infantil acta número 003-14. Así mismo, se contó con la aprobación del
Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia,
mediante el acta número 035-14. El estudio siguió los lineamientos de buenas
prácticas clínicas, garantizando la confidencialidad de los datos de los participantes,
tanto como evaluadores como de los pacientes.
Consentimiento Informado
Ningún participante fue admitido en el estudio sin que el grupo de investigación
hubiese obtenido el Consentimiento Informado previamente. El grupo del estudio veló
porque cada consentimiento fuera proveído en condiciones que ofrecieran suficiente
oportunidad al paciente de decidir libremente si quería participar o no en el estudio. El
Consentimiento Informado fue obtenido sin coerción, influencia indebida o mala
presentación de los potenciales beneficios o riesgos asociados con su participación en
el estudio.
Confidencialidad de los participantes.
La confidencialidad de todos los participantes admitidos a este estudio fue protegida
en la mayor extensión posible. Los participantes no fueron identificados por su nombre
ni en el Formato de Reporte de Casos, ni en cualquier otra documentación y no fueron
presentados con su nombre en ningún informe resultante de los datos recogidos en el
estudio
7.10 Impacto ambiental
El presente estudio no modificó o incrementó el impacto ambiental producido por la
atención médica usual de las mujeres gestantes sometidas a la atención de parto
vaginal o por cesárea y sus recién nacidos.
38Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
7.11. Propiedad intelectual:
El proyecto de investigación está enmarcado dentro del acuerdo 035 de 2003 del
Consejo Académico. Por este motivo, los derechos de autor, propiedad intelectual y
derechos patrimoniales se reconocerán según el contenido de dicho acuerdo. Así
mismo, los artículos, obras y demás productos derivados del presente proyecto, previa
autorización del titular, incluirán como autores de la misma a las personas
involucradas en la realización del mismo como directores del proyecto, reconociendo
siempre el crédito a la Universidad Nacional de Colombia.
39Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
8. Resultados
Se incluyeron 137 pacientes con embarazo a término o pretermino viable, que tuvieron
parto vaginal o cesárea en las primeras 24 horas de su ingreso. Sólo la talla materna y
el peso del recién nacido tenían una distribución normal. El resto de las variables no
cumplieron los supuestos de normalidad, por lo cual se expresan por medio de la
mediana como medida de tendencia central y por los rangos como medida de
dispersión.
La mediana de la edad fue de 22.8 años con una edad mínima de 18.4 años y una
máxima de 40.5 años. El 63.5% habían tenido al menos un parto. El 88.3% de las
participantes tenían como afiliación al sistema general de salud el régimen subsidiado,
el 78.1% estaban en unión libre, el 60.6% fueron bachilleres y el 75.2% tuvieron 4 o
más controles prenatales.
El índice de masa corporal al iniciar el embarazo fue normal en el 65.7%. La mediana
de ganancia de peso en las pacientes con bajo peso fue de 17.7 kg, en las de peso
normal fue 13.7 kg, en las pacientes con sobrepeso 10.7 kg y en las obesas fue de
12.3 kg. Esto resulto en que al finalizar la gestación, el 52.6% tuvieron sobrepeso y el
31.4% obesidad.
La mediana de la edad gestacional, calculada por ecografía de primer trimestre o FUR
confiable (en las que no se contaba con ecografía de primer trimestre), fue de 38.7
semanas, con una edad gestacional mínima de 27.1 y una máxima de 41.5 semanas.
El 90.5% de las pacientes tenían un embarazo a término. Estos datos son similares a
la edad de los recién nacidos calculada por Capurro, donde la mediana fue de 39
semanas y el 92% de recién nacidos a término.
El 89.8% de las pacientes tenían membranas integras al momento del ingreso y en el
97.1% la estación estaba encima de las espinas ciáticas, según el plano de De Lee.
40Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
El 61.3% de las participantes no informaron sobre problemas médicos en el embarazo,
mientras el 38.7% tenían alguna enfermedad; dentro de las cuales la más frecuente
fue trastornos hipertensivos en el embarazo con un 10.2%, seguido de infección de
vías urinarias con 9.5%, amenaza de aborto (4.4%), diabetes gestacional (3.6%),
hipotiroidismo (0.7%), convulsiones (0.7%) y cardiopatías (0.7%).
El 62.8% de los partos fueron partos vaginales. El 55.5% de los recién nacidos fueron
de género masculino. El promedio de peso de los recién nacidos fue de 3015 gr con
una talla de 50 cm. El promedio de peso fetal calculado por el método clínico de
Johnson y Toshach fue de 3233 gr.
Las tablas 1 y 2 muestran las características socio demográficas y clínicas de las
pacientes reclutadas y sus recién nacidos.
TABLA 1: CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS MATERNAS n:137
Rango
Mediana Rango
Intercuartil
Edad (años) 22.8 18.4 - 40.5 20 – 28.9
Gestaciones 2.2 1 – 7 1 - 3
Paridad 1 0 - 6 0 - 2
Nulíparas (%) 36.5
Al menos un parto (%) 63.5
Número de controles prenatales 6.9 2 – 11 4.5 - 7
≤ 4 (%) 24.8
> 4 (%) 75.2
Edad gestacional (semanas) 38.71 27.1 – 41.5 38.1 – 39.9
Pretérmino (%) 9.5
Término (%) 90.5
Estado de las membranas (%)
Integras 89.8
Rotas 10.2
Estación (Planos de De Lee) (%)
Encima de espinas ciáticas 97.1
A la altura o debajo 2.9
41Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
de espinas ciáticas
IMC al inicio del embarazo (%)
Bajo peso 7.3
Normal 65.7
Sobrepeso 21.2
Obesidad 5.8
Ganancia de peso (Kg) 12 -3-29
Bajo peso 17.7 9-28 10-17
Normal 13.7 3-28 6.5–14.5
Sobrepeso 10.7 5-22 8–16.5
Obesidad 12.3 -3-29 11-23.5
IMC al finalizar la gestación (%)
Bajo peso 2.9
Normal 13.1
Sobrepeso 52.6
Obesidad 31.4
Estado Civil (%)
Unión Libre 78.1
Soltera 16.1
Casada 3.6
Divorciada 1.5
Escolaridad (%)
Primaria 28.5
Secundaria 60.6
Técnico 8.0
Universitaria 2.0
Problemas Médicos (%)
Ninguno 61.3
Trastornos hipertensivos 10.2
IVU 9.5
Amenaza de aborto 4.4
Diabetes gestacional 3.6
Hipotiroidismo 0.7
TABLA 2: CARACTERÍSTICAS DE LOS RECIEN NACIDOS n:137
42Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Rango
Mediana Rango
Intercuartil
Capurro (semanas) 39 31 – 41 38 - 40
Pretérmino (%) 8
Término (%) 92
Peso al nacer (gr) 3015 1510 – 4000 2800 - 3300
Peso fetal calculado (gr) 3232 2170 – 3875 3100 - 3410
Talla (cm) 50 39-57 49 – 51.5
Género (%)
Femenino 44.5
Masculino 55.5
Vía del parto (%)
Vaginal 62.8
Cesárea 35
Instrumentado 2.2
De las 137 pacientes solo 4 (2.9%) tenían al ingreso estación en los planos de De Lee
a nivel o por debajo de las espinas ciáticas, por lo cual se excluyeron en la realización
del análisis de correlación concordancia por no ser representativo para realizar
inferencias.
La concordancia calculada mediante el CCC (Coeficiente de Correlación Concordancia
ᵖ©) de Lin entre el peso neonatal inmediato y el peso fetal calculado por la fórmula de
Johnson y Toshach fue de 0.62 (IC 95% 0.53-0.70). Este valor, de acuerdo a lo
expresado por Fleiss y colaboradores (23), sugiere una correlación – concordancia
moderada.
Los componentes del coeficiente fueron precisión de 0.76, factor de corrección de
sesgo (exactitud) 0.81 y pendiente de 0.70. La diferencia promedio entre el peso fetal y
el peso neonatal fue de 214.2 gramos con un intervalo de confianza de (-350-779). El
análisis grafico de los componentes del CCC y los límites de acuerdo se muestran en
la figura 1.
43Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Figura 1: Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin
(CCC) y los Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de
los recién nacidos (Datos globales).
Se evaluaron las variaciones del coeficiente de correlación concordancia de Lin entre
el peso fetal estimado por el método clínico de Johnson y Toshach y el peso neonatal
inmediato, teniendo en cuenta variables como: la edad gestacional (a término y
pretérmino), estado de las membranas (integras y rotas), la paridad (nulípara y
multípara) y el índice de masa corporal al finalizar la gestación.
44Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Las tablas 3 y 4 resumen los componentes del coeficiente de correlación concordancia
de Lin y los limites de acuerdo de 95% según las variables establecidas.
TABLA 3: CORRELACION CONCORDANCIA DE LIN PARA EL PESO FETAL
CALCULADO Y EL PESO NEONATAL n:133
ᵖ
Interpretación
n ᵖ© IC 95% ᵖ© Pearson´ Cs Pendiente
ᵖ©
s
Global 133 0.62 0.53-0.70 0.76 0.81 0.70 Moderado
Edad
Gestacional
Pretérmino 11 0.57 0.30-0.83 0.91 0.62 0.93 Moderado
Termino 122 0.54 0.43-0.64 0.62 0.80 0.69 Moderado
Membranas
Integras 122 0.60 0.50-0.69 0.74 0.80 0.79 Moderado
Rotas 11 0.67 0.41-0.94 0.85 0.79 0.69 Moderado
Paridad
Nulíparas 48 0.60 0.45-0.75 0.72 0.83 0.68 Moderado
Multíparas 85 0.62 0.52-0.72 0.79 0.79 0.70 Moderado
IMC Final
< 25 20 0.71 0.54-0.88 0.86 0.82 0.70 Moderado
≥ 25 113 0.53 0.43-0.63 0.68 0.78 0.67 Moderado
ᵖ©: Coeficiente de correlación concordancia
ᵖ Pearson´s: Precisión
Cs: Factor de corrección de sesgo (exactitud)
Interpretación ᵖ©: según Fleiss y colaboradores (23)
TABLA 4: DIFERENCIA PROMEDIO Y LIMITES DE ACUERDO DE BLAND Y
ALTMAN ENTRE EL PESO FETAL CALCULADO Y EL PESO NEONATAL n:
133
Diferencia Límite Límite Amplitud de los
n promedio inferior 95% superior 95% límites de
(gr) (gr) (gr) acuerdo (gr)
45Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Global 133 214.2 -350.6 779 1129.6
Edad
Gestacional
Pretérmino 11 502 98.3 906.1 807.8
Termino 122 188.2 -362.1 738 1100.1
Membranas
Integras 122 208.7 -354.6 772.1 1126.7
Rotas 11 275 -319.5 869.5 1189
Paridad
Nulíparas 48 171.9 -420 763.9 1183.9
Multíparas 85 238 -308 785 1093
IMC Final
< 25 20 265 -335 865 1200
≥ 25 113 205.2 -354 764 1118
Diferencia promedio= peso fetal calculado – peso del recién nacido
El coeficiente de correlación concordancia entre el peso fetal estimado y el peso
neonatal inmediato en recién nacidos pretérmino, definidos como edad gestacional ≤
36.6 semanas por ecografía de primer fue o FUR confiable, fue de 0.57 IC (0.30-0.83).
Los componentes del coeficiente fueron precisión de 0.91, factor de corrección de
sesgo (exactitud) 0.62 y pendiente de 0.93. La diferencia de promedio de los pesos por
los dos métodos fue de 502 gramos con unos límites de acuerdo de 95% del 98.3 a
906.1 gramos. La figura 2 muestra el análisis grafico de estos resultados.
46Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Figura 2: Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin
(CCC) y los Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de
los recién nacidos pretérmino.
El coeficiente de correlación concordancia entre el peso fetal estimado y el peso
neonatal inmediato en recién nacidos a término fue de 0.54 IC (0.43-0.64). Los
componentes fueron precisión de 0.62, factor de corrección de sesgo (exactitud) 0.80 y
pendiente de 0.69. La diferencia de promedio de los pesos por los dos métodos fue de
47Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
188.2 gramos con unos límites de acuerdo de 95% del 362.1 a 738 gramos. La figura 3
muestra el análisis grafico de estos resultados.
Figura 3: Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin
(CCC) y los Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de
los recién nacidos a término.
48Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
De acuerdo al estado de las membranas, el coeficiente de correlación concordancia de
Lin, entre el peso fetal estimado y el peso neonatal inmediato fue de 0.60 IC (0.50-
0.69); con una precisión de 0.74, factor de corrección de sesgo (exactitud) 0.80 y
pendiente de 0.79, cuando las membranas estaban integras en la evaluación inicial.
La diferencia de promedio de los pesos por los dos métodos fue de 208.7 gramos con
un límite de acuerdo de 95% inferior de -354.6 y un límite de acuerdo superior de
772.1 gramos. La figura 4 muestra el análisis grafico de estos resultados.
49Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Figura 4: Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin
(CCC) y los Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de
los recién nacidos cuando las membranas están integras.
Cuando las membranas estaban rotas en la evaluación inicial, el coeficiente de
correlación concordancia de Lin, fue de 0.67 IC (0.41-0.94), con una precisión de
0.85, factor de corrección de sesgo 0.79 y una pendiente de 0.69. La diferencia
promedio de los pesos por los dos métodos fue de 275 gramos con un límite de
acuerdo de 95% inferior de -319.5 y un límite de acuerdo superior de 869.5 gramos. La
figura 5 muestra el análisis grafico de estos resultados.
50Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Figura 5: Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin
(CCC) y los Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de
los recién nacidos cuando las membranas están rotas.
La concordancia calculada mediante el CCC de Lin entre el peso calculado y el peso
neonatal cuando la madre era nulípara fue de 0.60 IC (0.45-0.75), los componentes del
coeficiente fueron una precisión de 0.72, factor de corrección de sesgo 0.83 y una
pendiente de 0.68. La diferencia promedio entre el peso fetal calculado y el neonatal
51Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
en las nulíparas fue de 171.9 gramos con un límite de acuerdo de 95% entre -420 y
763.9 gramos. El análisis grafico de estos resultados se muestra en la figura 6.
Figura 6: Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin
(CCC) y los Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de
los recién nacidos cuando las madres son nulíparas.
La concordancia calculada entre el peso calculado y el peso neonatal cuando la madre
era multípara (1 parto o más) fue de 0.62 IC (0.52-0.72). Los componentes del
52Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
coeficiente fueron una precisión de 0.79, exactitud de 0.79 y una pendiente de 0.70. La
diferencia promedio entre el peso fetal calculado y el neonatal en las multíparas fue de
238 gramos con un límite de acuerdo de 95% entre -308 y 785 gramos. El análisis
gráfico de estos resultados se muestra en la figura 7.
Figura 7: Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin
(CCC) y los Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de
los recién nacidos cuando las madres son multíparas.
53Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Al tener en cuenta el índice de masa corporal de la madre al final de la gestación, el
coeficiente de correlación concordancia de Lin, calculado entre el peso calculado y el
peso neonatal fue de 0.71 IC (0.54-0.88). Los componentes del coeficiente fueron una
precisión de 0.86, exactitud de 0.82 y una pendiente de 0.70 cuando el IMC era menor
de 25. La diferencia promedio entre el peso fetal calculado y el neonatal en las
multíparas fue de 265 gramos con un límite de acuerdo de 95% entre -335 y 865
gramos. El análisis grafico de estos resultados se muestra en la figura 8.
Figura 8: Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin
(CCC) y los Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de
54Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
los recién nacidos cuando el índice de masa corporal al finalizar el embarazo era
menor de 25.
Cuando el índice de masa corporal de la madre al final de la gestación era mayor o
igual a 25 el coeficiente de correlación concordancia de Lin calculada entre el peso
calculado y el peso neonatal fue de 0.53 IC (0.43-0.63). Los componentes del
coeficiente fueron: una precisión de 0.68, exactitud de 0.78 y una pendiente de 0.67.
La diferencia promedio fue de 205.2 gramos con un límite de acuerdo de 95% entre -
354 y 764 gramos. El análisis grafico de estos resultados se muestra en la figura 9.
55Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Figura 9: Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin
(CCC) y los Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de
los recién nacidos cuando el índice de masa corporal al finalizar el embarazo era
mayor de 25.
No se observaron variaciones significativas entre coeficiente de correlación
concordancia de Lin y sus componentes y los límites de acuerdo del 95%, teniendo en
cuenta variables como la edad gestacional, el índice de masa corporal al final de la
gestación, el estado de las membranas al ingreso y la paridad.
No obstante, el coeficiente de correlación concordancia de Lin, entre el peso fetal
estimado por el método clínico y el peso neonatal inmediato en recién nacidos
pretérmino, mostró una mayor precisión (ᵖ Pearson´s) y, gráficamente, una relación
paralela entre la línea de mayor ajuste y la línea de concordancia perfecta.
Teniendo en cuenta lo anterior, se realizó un modelo de regresión lineal, para reajustar
el coeficiente de correlación concordancia entre el peso fetal estimado por el método
clínico y el peso neonatal inmediato en la muestra de recién nacidos pretérmino,
generando una ecuación expresada de la siguiente manera:
56Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Donde:
PFE: Peso Fetal Estimado
JT: Método de Johnson y Toshach
Se encontró que el modelo de regresión lineal, mejora el coeficiente de correlación
concordancia entre el peso fetal estimado y el peso neonatal inmediato en
pretérminos, pasando de un CCC de 0.57 (IC 95% 0.30-083) a un CCC de 0.90 (IC
95% 0.79-1). Los componentes del nuevo CCC calculado son: precisión de 0.91, factor
de corrección (exactitud) de 0.99 y pendiente de 1.
La grafica 10 muestra los componentes del CCC y los límites de acuerdo generados
en el modelo de regresión lineal para el cálculo de peso fetal estimado en pretérminos.
57Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Figura 10: Representación gráfica del Coeficiente de Correlación Concordancia de Lin
(CCC) y los Limites de Acuerdo entre el peso fetal estimado clínicamente y el peso de
los recién nacidos pretérmino generados en el modelo de regresión lineal.
58Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
9. Discusión
La evaluación del peso fetal a lo largo de la gestación y en el momento del parto, es el
componente más importante en el cuidado prenatal (1), puesto que anormalidades en
el crecimiento fetal son asociados con incremento en el riesgo de resultados
obstétricos y perinatales adversos (2, 3).
Se han descrito métodos clínicos y ecográficos(4) e inclusive la opinión de madre en la
estimación del peso fetal (5, 6). Dentro de los métodos clínicos se destaca, el descrito
en 1954 por Johnson y Toshach, cuyo resultado mostró una variación de +/- 240
gramos (11) entre el peso fetal calculado clínicamente y el peso neonatal.
Algunos trabajos, concluyen que las fórmulas clínicas para estimar el peso fetal son
igual de efectivas a la estimación materna y a la estimación ultrasonografica (6, 8).
Este estudio, evaluó a 137 mujeres y sus recién nacidos cuyo parto vaginal o por
cesárea se atendió en las 24 horas siguientes al ingreso.
Se encontró, en el análisis global, un coeficiente de correlación concordancia de Lin,
entre el peso fetal estimado por el método de Johnson y Toshach y el peso neonatal
inmediato de 0.62 (IC 95% 0.53 – 0.70). La diferencia promedio entre el peso
calculado clínicamente y el peso neonatal inmediato de 214 gr (- 350.6 gr – 779 gr).
El coeficiente de correlación de Pearson entre los dos métodos fue de 0.76, muy
similar al reportado por Urdaneta y col en 2013 que fue de 0.73 (21) y un poco mayor
que el reportado por Noumi en 2005(22)
El análisis grafico de los resultados mostró que la dispersión de los datos es menor
cuando el peso fetal se encuentra alrededor de 3500 gr, es decir que la varianza del
error no es constante y la formula tiende a sobre estimar los pesos fetales menores.
En los embarazos a termino la diferencia promedio fue de 188.2 gr (-362 gr – 738 gr),
que es un valor más bajo que lo descrito por Johnson y Toshach(15) en 1954 y por
59Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Sauceda y col que encontraron un promedio en la diferencia entre los dos métodos de
+/- 240 gramos con la prueba t student (14). En contraste, Soto y col en 2007,
reportaron variación del peso fetal de +/- 126 gramos en 244 pacientes con embarazo
entre las semanas 37 y 41.6 (3).
Los análisis de distribución, dispersión y del promedio de la diferencia entre los dos
métodos en embarazos pretermino, revelaron una sobre estimación mayor del peso
fetal en pretérminos, con un coeficiente de correlación concordancia de 0.57 (IC 95%
0.30 – 0.83) y una diferencia promedio de 502 gr con un límite de acuerdo de 95%
entre 98.3 y 906.1 gramos. El coeficiente de correlación concordancia en esta
población fue mucho menor, con un intervalo más amplio y una diferencia promedio
mayor, al compararlo con los embarazos a término. Es decir que la calidad del método
de Johnson y Toshach en el cálculo del peso fetal en embarazos pretérminos
disminuye de forma importante.
Se ha planteado que los métodos clínicos de predicción de peso fetal pueden ser
menos efectivos que la ultrasonografia fetal en algunas condiciones especiales como
la ruptura de membranas(1) y la obesidad materna(9, 10).
La calidad de la estimación del peso fetal calculado por el método clínico de Johnson y
Toshach, en este estudio, no tuvo cambios importantes al realizar el análisis por
subgrupos de acuerdo al IMC final, el estado de las membranas y la paridad.
Es decir, que estas variables no modificaron, considerablemente, el coeficiente de
correlación concordancia, ni sus componentes (precisión, exactitud y pendiente);
tampoco la diferencia promedio y los limites de acuerdo de Bland y Altman, entre el
peso fetal calculado y el peso neonatal inmediato.
El estimador puntual del coeficiente de correlación concordancia más alto en los
subgrupos evaluados, correspondió al de las mujeres con IMC menor a 25.
Estos resultados corroboran lo descrito por Farrell y col en 2002, que concluyeron que
el aumento del IMC materna se asoció significativamente con una menor precisión en
la estimación clínica del peso fetal, determinado mediante la evaluación del coeficiente
de correlación intraclase en IMC menor a 32 y mayor a 32(10).
60Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Los intervalos de confianza de los coeficientes de correlación concordancia en cada
uno de los subgrupos analizados son muy similares, por lo que se concluye que
variables como el estado de las membranas, la paridad y el IMC, no modifican la
correlación concordancia entre el peso fetal calculado y el peso de los recién nacidos
en esta serie.
Esto se corrobora por lo encontrado en una publicación de 192 pacientes, que evaluó
el papel del peso materno, el IMC, la paridad, el índice de Bishop y el año de
posgraduado del examinador, encontrando que ninguna de las variables tuvo una
asociación significativa con la efectividad del cálculo del peso fetal estimado por clínica
o por ecografía. Evaluación que se hizo mediante el Coeficiente de correlación de
Pearson (22).
Se realizó un modelo matemático con el objetivo de mejorar la predicción del peso
fetal en embarazos pretérminos con la utilización del método clínico descrito por
Johnson y Toshach, proponiendo la siguiente fórmula:
PFE pretérminos: PFE JT *0.98 – 434 gramos
Donde PFE: peso fetal estimado. JT: método de Johnson y Toshach.
Esta estimación mejora el coeficiente de correlación concordancia entre el peso fetal
estimado y el peso neonatal inmediato en embarazos pretérminos, pasando de un
coeficiente de correlación concordancia de Lin de 0.57 (IC 95% 0.30-083) definido
como moderado (23) a un coeficiente de correlación concordancia de 0.90 (IC 95%
0.79 -1) categorizado como muy bueno(23).
Esta es una propuesta para utilizar en la estimación del peso fetal en embarazos
pretérminos, cuya potencial implementación en la población colombiana, requiere de
una evaluación del método en un segundo estudio que cuente con un mayor tamaño
muestral de embarazos pretérminos y de presentación por debajo de las espinas
ciáticas, para que provea el suficiente poder para validarlo.
Dentro de las fortalezas de la presente investigación esta que la apreciación del peso
por la formula clínica de Johnson y Toshach fue cegada, de manera que el evaluador
desconoció completamente la estimación generada por el cálculo, con lo cual la
predicción del peso, no interfirió en la decisión de la vía del parto.
61Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Además, se incluyó en el análisis de la concordancia a los embarazos pretermino,
definidos como aquellas gestaciones menores de 37 semanas por ecografía de primer
trimestre o FUR confiable. Esta característica fue un criterio de exclusión en otros
estudios(3, 5, 14, 21), por lo cual esta es una fortaleza del presente estudio.
Una limitación del estudio, es que sólo en el 2.9% (4 de 137 participantes) la estación
se encontraba a la altura o por debajo de las espinas ciáticas y por tanto fueron
excluidas del análisis de correlación concordancia. Es decir que los datos encontrados
no pueden ser extrapolados a gestantes con fetos encajados.
Así mismo, el cálculo del modelo propuesto para embarazos pretérminos se ajusto
con base a 11 observaciones, lo que corresponde a una debilidad de la investigación.
De igual manera, los resultados encontrados en el análisis de subgrupos pueden ser
debidos a que algunos, tuvieron una muestra pequeña, potencialmente insuficiente
para encontrar diferencias significativas en la estimación del peso fetal clínico.
Se encontró que el 27% de las gestantes iniciaron el embarazo con alteración del IMC
dado por sobrepeso u obesidad. Al finalizar el embarazo este grupo paso a ser del 84
%, es decir que casi 9 de cada 10 embarazadas finalizó su gestación en sobrepeso u
obesidad. Estos datos son considerablemente mayores que los descritos en otras
poblaciones, como en Gales donde la prevalencia de sobrepeso y obesidad en las
embarazadas es del 46%(28).
Así mismo la ganancia de peso promedio en las participantes con sobrepeso y
obesidad fue de 11.5 kg, por encima de las metas establecidas para este grupo
poblacional(29).
La incidencia de parto pretermino encontrada fue de 9.5%, que es similar a la tasa de
incidencia reportada por la Organización Mundial de la Salud (30), y un poco más alta
de la estimada para Latinoamerica y el Caribe, que es de 8.1 % (30), que puede ser
explicado porque el estudio se realizó en una institución de tercer nivel de atención.
La incidencia de cesárea en esta serie fue de 35%, superior a la tasa ideal de cesárea
propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que considera que debe ser
62Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
del 15%(31). No obstante, más baja que la reportada por el DANE para Colombia en el
año 2013 que fue de 45.7%.
Es de tener en cuenta que la mayoría de participantes de esta cohorte no presentaba
ningún problema médico (61.3%) y que los trastornos hipertensivos del embarazo
fueron las alteraciones más frecuentes con una incidencia de 10.2%.
La presente investigación demuestra la utilidad del método clínico de Johnson y
Toshach en la estimación del peso fetal en embarazos a término con parto vaginal o
cesárea en las siguientes 24 horas de su ingreso a sala de partos, corroborando que
se trata de un método de fácil aplicación, no invasor y de bajo costo, con correlación
concordancia moderada con el peso neonatal inmediato.
Este método clínico debe ser promovido en Instituciones de atención en salud que no
cuenten con herramientas como el ultrasonido para estimar el peso fetal en las salas
de atención de partos como una oportunidad para identificar posibles anormalidades
que favorezca la toma de decisiones que disminuyan los desenlaces adversos
maternos fetales.
Finalmente se propone un mejoramiento de la fórmula de Johnson y Toshach, para la
estimación del peso fetal en embarazos pretérminos, la cual debe ser validada para su
aplicación.
63Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
10. Conclusiones
Al finalizar esta investigación podemos concluir que:
- La predicción del peso fetal mediante la técnica de Johnson y Toshach
constituye un método confiable, no invasivo, de fácil aplicación y con un coeficiente de
correlación concordancia moderado para predecir el peso neonatal inmediato en
embarazos a término.
- El coeficiente de correlación concordancia entre el peso fetal estimado por el
método de método de Johnson y Toshach y el peso neonatal inmediato fue de 0.62 (IC
95% 0.53 – 0.70).
- Las participantes estudiadas correspondieron en su mayoría a mujeres
jóvenes, en unión libre, bachilleres, del régimen subsidiado, con al menos un parto,
con más de cuatro controles prenatales, con embarazos a término de curso normal, no
encajados, con membranas integras y con IMC mayor a 25 al finalizar la gestación.
- El promedio del peso fetal estimado por la formula clínica de Johnson y
Toshach fue de 3232 gr con un rango de 2170 a 3875 gr.
- La estimación del peso fetal por el método clínico de Johnson y Toshach en
este estudio no se modificó ni tuvo cambios relevantes al realizar el análisis de
acuerdo al IMC final, el estado de las membranas ni la paridad.
- La fórmula de Johnson y Toshach tiende a sobreestimar el peso fetal en
embarazos pretérminos.
- Se propone un mejoramiento de la fórmula de Johnson y Toshach, para la
estimación del peso fetal en embarazos pretérminos, la cual debe ser validada para
su aplicación incluyendo un tamaño de muestra mayor de embarazos pretérminos y
encajados.
64Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
- Dentro de las limitaciones de esta investigación se encuentra que los datos
hallados no se pueden extrapolar a gestantes con fetos encajados y que el cálculo
del modelo matemático para embarazos pretermino se ajustó con base a 11
observaciones.
65Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Anexo A
Consentimiento informado
COEFICIENTE DE CONCORDANCIA DEL PESO FETAL POR EL METODO DE
JOHNSON Y TOSHACH Y EL PESO DE NEONATOS NACIDOS EN UN HOSPITAL
PÚBLICO DE BOGOTA
Formato de consentimiento informado para la participación en el estudio y la
recolección de datos
Investigadores: Diana Isabel Vega Forero
María Lucía Medina Moncayo
Directores del proyecto: Jorge Andrés Rubio Romero
Codirector del proyecto: Oscar Eduardo Rebollo
Institución ejecutora: Universidad Nacional de Colombia
Propósito del estudio
El departamento de obstetricia y ginecología de la Universidad Nacional de Colombia
está realizando un estudio para determinar la concordancia y correlación del peso fetal
estimado clínicamente por el método de Johnson y Toshach y el peso neonatal
inmediato y evaluar su variabilidad según el peso y talla de la madre, la edad
gestacional, la ganancia de peso en la gestación y estado de las membranas. El fin es
determinar la utilidad clínica de este método para calcular el peso del recién nacido
antes del parto en la sala de parto, como una herramienta de evaluación de bajo costo
y de fácil acceso, para orientar la toma de decisiones clínicas.
¿Quiénes participaran en el estudio?
En este estudio participaran mujeres gestantes y sus recién nacidos por cesárea o por
parto vaginal., atendidos en un hospital de la red pública de la ciudad de Bogotá que
cuenta con el convenio docencia servicio con la Universidad Nacional.
¿Qué pasará durante el estudio? Si usted acepta participar en el presente estudio,
se desarrollarán las siguientes actividades:
Personal médico entrenado y calificado le hará una serie de preguntas generales
sobre sus datos demográficos y el transcurso de su embarazo.
66Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Un médico le tomara unas medidas antropométricas pertinentes para el estudio como
su talla, peso, la medición de la altura uterina y la circunferencia abdominal como parte
del examen físico rutinario que se realiza a todas las mujeres que ingresan a sala de
partos.
Asimismo y como parte de su evaluación clínica al ingresar a la sala de partos, un
médico entrenado y calificado le realizara el examen físico general y el examen genital
(tacto vaginal) para determinar el tamaño de su pelvis y el progreso del trabajo de
parto. La información obtenida en el examen por el médico será utilizada para la
presente investigación.
Después del nacimiento de su niño (a), como parte del examen físico realizado por el
médico pediatra, se realizará la medición del peso y la talla. La información obtenida
en el examen por el médico será utilizada para la presente investigación.
¿Cuánto tiempo durará su participación en el estudio?
La duración máxima de su participación en el estudio será de un día, desde su ingreso
a sala de partos o urgencias hasta el momento del nacimiento y el examen del recién
nacido..
¿Qué información sobre el estudio recibirá a lo largo del desarrollo del
proyecto?
Al participar usted será informada de los datos antropométricos obtenidos durante su
valoración y el peso y talla de su recién nacido. Así mismo, podrá conocer los
resultados del estudio una vez este haya sido terminado y sea difundido en revistas o
medios científicos especializados.
¿Qué daños podrían ocurrirle si toma parte de este estudio?
Dado que el interrogatorio y el examen físico para la mujer y su recién nacido son
iguales a los que se practican en un acto médico y serán realizados por personal
entrenado y calificado, no se espera ningún riesgo o daño para la salud por su
participación en el estudio. Asimismo, la información obtenida en la encuesta se
centrará en datos personales y demográficos generales, se garantiza la protección a la
intimidad, confidencialidad y privacidad de la información obtenida. Usted puede
negarse a contestar cualquier pregunta si así lo considera pertinente.
¿Cómo se podría beneficiar si participa en el estudio?
67Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Esta investigación podrá beneficiar a muchas personas tanto personal de la salud
como pacientes en las instituciones en las salas de parto, al evaluar el desempeño de
una herramienta de bajo costo y de fácil acceso, para la adecuada toma de decisiones
clínicas. Usted no recibirá ningún tipo de incentivo o estímulo de cualquier índole por
su participación en el presente estudio.
Confidencialidad
La información que se obtenga será utilizada únicamente para los propósitos del
estudio y no se compartirá o revelará con otras personas no involucradas en él. No se
utilizaran su nombre o cualquier mecanismo que permita su identificación o la del
recién nacido en ningún reporte o publicación. .
Costo de su participación
La participación en el estudio no tiene ningún costo para usted.
Sus derechos en el estudio
Su participación en este estudio es completamente voluntaria. Si usted no desea
participar, esta decisión no tendrá ninguna consecuencia para usted, su recién nacido
o su grupo familiar, y continuará recibiendo los mismos cuidados médicos necesarios
para la atención de su condición clínica. Adicionalmente, después de iniciado el
estudio, usted podrá retirarse en cualquier momento y por cualquier razón sin que ello
afecte la calidad de la atención o los cuidados que usted recibirá como consecuencia
de la atención de su embarazo o parto.
En caso de que tenga preguntas adicionales sobre el presente estudio usted puede
contactar a cualquiera de los investigadores del presente estudio y al personal de sala
de partos. Para preguntas sobre sus derechos o para reportar algún tipo de daño que
usted crea se deba a su participación en el estudio, por favor contacte al Dr. Oscar
Eduardo Rebollo, codirector del proyecto al celular 3112170686.
¿Qué otros aspectos debo tener en cuenta?
Se puede requerir la utilización de los datos recolectados en este estudio para ser
usados en estudios posteriores. Esta información puede resultar en nuevo
conocimiento que beneficie directa o indirectamente a los miembros de la comunidad
como usted. Para el almacenamiento y utilización de los datos en estudios posteriores,
además de su autorización, se deberá contar con la aprobación del comité de ética y
68Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
se conservará en anonimato los datos de identificación.
Autorizo el almacenamiento y utilización de los datos que fueron extraídos en
estudios de investigación posteriores:
SI__ NO __
Con su firma usted certifica que ha leído o alguien le ha leído el presente formato de
consentimiento informado, que le han sido resueltas todas sus preguntas
satisfactoriamente y que acepta participar voluntariamente en el presente estudio. Los
efectos de este consentimiento informado serán para la totalidad de la duración del
estudio..
Lugar y fecha
Nombre de la participante :
_________________________________________________
Número de documento de Identidad:
_____________________de__________________________
Firma o huella digital: _______________________________
Nombre del esposo, compañero o acompañante:
______________________________________
Número de documento de Identidad:
_____________________de__________________________
Dirección de contacto:
_________________________________________________________
Firma o huella digital: _______________________________
Nombre del Investigador:
_________________________________________________
Número de documento de Identidad:
_____________________de__________________________
Firma: _______________________________________
69Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Anexo B
Instrumento de Recolección
70Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
71Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Anexo C
Manual de codificación de variables
ESCALA
NIVEL DE
VARIABLE DE DEFINICION CODIFICACION
MEDICION
MEDICION
Peso fetal
determinado
así:
Cuando la
presentación se
encuentra por
arriba de las
espinas ciáticas
se utilizara: P =
AFU (cm) - 12 x
155
Peso fetal
estimado por
Cuando la
método de Cuantitativa Razón
presentación se
Johnson y
encuentra a la
Toshach
altura o por
debajo de las
espinas ciáticas,
P = AFU (cm) -
11 x 155
Donde: P =
peso fetal (g),
AFU = altura del
fondo uterino;
155
Peso en gramos
Peso neonatal Cuantitativa Razón
del RN
72Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
Talla en cm del
Talla neonatal Cuantitativa Razón
RN
1.Masculino
Sexo fenotípico 2.Femenino
Genero del RN Cualitativa Nominal
del RN 3.Indeterminado
Edad
gestacional
Test de Capurro Cuantitativa Razón
calculada por
test de Capurro
Perímetro Medición en cm
cefálico Cuantitativa Razón del perímetro
neonatal cefálico
Tipo de
0.Vinculado
Afiliación en afiliación en el
Cualitativa Nominal 1. Subsidiado
SGSS SGSS de la
2. Contributivo
madrea
0. Soltera
1. Casada
Estado civil
Estado civil Cualitativa Nominal 2. Unión libre
actual materno
3. Divorciada
4. Viuda
0. Analfabeta
Años de estudio 1.Primaria
Escolaridad Cualitativa Ordinal finalizados 2.Secundaria
maternos 3.Técnica
4.Universitaria
Número de
controles
Controles prenatales a los
Cuantitativa Razón
prenatales que ha asistido
en la gestación
actual
Peso materno Cuantitativa Razón Peso en
73Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
kilogramos de
la madre
Talla en metros
Talla materna Cuantitativa Razón
de la madre
Cociente entre
IMC (índice de
peso en primer
masa corporal)
Cuantitativa Razón trimestre ( kg ) y
al inicio de la
la talla al
gestación
cuadrado (m2 )
Cociente entre
IMC (índice de peso al ingreso
masa corporal) a sala de
Cuantitativa Razón
en el momento partos( kg ) y la
del parto talla al
cuadrado (m2 )
Edad años
Edad Cuantitativa Razón
cumplidos
Número de
0 nulíparas
Paridad Cualitativa Nominal partos que ha
1 multíparas
tenido la madre
Número de
veces que ha
estado en
Gravidez Cuantitativa Razón embarazo la
madre
incluyendo el
presente
Semanas de
Edad
Cuantitativa Razón gestación
gestacional
calculadas por
74Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
ecografía de 1
trimestre o FUR
confiable
Membranas
ovulares rotas o
Estado de 0 Integras
Cualitativa Nominal integras en
membranas 1 Rotas
examen físico
ginecológico
0:Vaginal
Vía de
1: Vaginal
Vía del parto Cualitativa Nominal finalización de la
Instrumentado
gestación
2: Cesárea
Peso actual
Ganancia de
menos peso
peso en
Cuantitativa Razón inicial en el
gestación actual
embarazo
(kgs)
0: ninguno
1: Trastornos
hipertensivos del
embarazo
2. Diabetes
gestacional
3. Diabetes pre
Problemas
Problemas gestacional
médicos durante
médicos en el Cualitativa Nominal 4. Hipotiroidismo
la gestación
embarazo actual 5. Hipertiroidismo
actual
6. Desordenes
convulsivos
7. Alteraciones del
colágeno
8. Cardiopatías
9. Otras
75Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
BIBLIOGRAFIA
1. Dar P, Weiner I, Sofrin O, Sachs GS, Bukovsky I, Arieli S. Clinical and
sonographic fetal weight estimates in active labor with ruptured membranes. J Reprod
Med. 2000 May;45(5):390-4.
2. NJ D. A systematic reviw of the ultrasound estimation of fetal weigth.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25(1):80.
3. Soto Garcia C, Germes Pina F, Garcia Juarez G. [Johnson and Toshach
method utility for calculating fetal weight in term pregnancies within a second level
hospital]. Ginecol Obstet Mex. 2007 Jun;75(6):317-24.
4. Herrero RL, Fitzsimmons J. Estimated fetal weight. Maternal vs. physician
estimate. J Reprod Med. 1999 Aug;44(8):674-8.
76Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
5. Baum JD, Gussman D, Wirth JC, 3rd. Clinical and patient estimation of fetal
weight vs. ultrasound estimation. J Reprod Med. 2002 Mar;47(3):194-8.
6. Torloni MR, Sass N, Sato JL, Renzi AC, Fukuyama M, Rubia de Lucca P.
Clinical formulas, mother's opinion and ultrasound in predicting birth weight. Sao Paulo
Med J. 2008 May 1;126(3):145-9.
7. Indraccolo U, Chiocci L, Rosenberg P, Nappi L, Greco P. Usefulness of
symphysis-fundal height in predicting fetal weight in healthy term pregnant women. Clin
Exp Obstet Gynecol. 2008;35(3):205-7.
8. Hendrix NW, Grady CS, Chauhan SP. Clinical vs. sonographic estimate of birth
weight in term parturients. A randomized clinical trial. J Reprod Med. 2000
Apr;45(4):317-22.
9. Fox NS, Bhavsar V, Saltzman DH, Rebarber A, Chasen ST. Influence of
maternal body mass index on the clinical estimation of fetal weight in term pregnancies.
Obstet Gynecol. 2009 Mar;113(3):641-5.
10. Farrell T, Holmes R, Stone P. The effect of body mass index on three methods
of fetal weight estimation. BJOG. 2002 Jun;109(6):651-7.
11. Johnson RW TC. Esrimation of fetal weight using Longitudinal Mesuration.
Amer J Obstet Gynecol. 1954;68(891).
12. Hernandez Moreno MJ, Vargas Garcia C, Vera Gaspar D, Casanova Alvarez N,
Manzanilla Sevilla R. [Evaluation of the clinical method of Johnson and Toshach for
calculating fetal weight]. Ginecol Obstet Mex. 1985 Mar;53(335):63-7.
13. Valenzuela Tinoco E, Puente Gonzalez H, de Dios Maldonado Alvarado J.
[Prediction of fetal weight by the Johnson-Toshach metod]. Ginecol Obstet Mex. 1998
Oct;66:420-2.
14. Sauceda Gonzalez LF, Ramirez Sordo J, Rivera Flores S, Falcon Martinez JC,
Zarain Llaguno F. [Multicenter study of fetal weight estimation in term pregnancies].
Ginecol Obstet Mex. 2003 Apr;71:174-80.
15. Johnson RW, Toshach CE. Estimation of fetal weight using longitudinal
mensuration. Am J Obstet Gynecol. 1954 Sep;68(3):891-6.
16. Hernandez-Castro F, Laredo-Rodriguez A, Hernandez-Herrera R. [Sensitivity
and predictive value of the Johnson and Toshach method to estimate fetal weight]. Rev
Med Inst Mex Seguro Soc. 2006 Jul-Aug;44(4):309-12.
17. Siemer J, Peter W, Zollver H, Hart N, Muller A, Meurer B, et al. How good is
fetal weight estimation using volumetric methods? Ultraschall Med. 2008
Aug;29(4):377-82.
77Coeficiente de concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach y el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá
18. Kurmanavicius J, Burkhardt T, Wisser J, Huch R. Ultrasonographic fetal weight
estimation: accuracy of formulas and accuracy of examiners by birth weight from 500 to
5000 g. J Perinat Med. 2004;32(2):155-61.
19. Melamed N YY, Ben - Haroush A, et al Does use a sex - specific model improve
the accuracy of sonographic weight estimation? Ultrasound Obstet Gynecol.
2012;39(549).
20. Nahum GG. Predicting fetal weight. Are Leopold's maneuvers still worth
teaching to medical students and house staff? J Reprod Med. 2002 Apr;47(4):271-8.
21. Urdaneta Machado JR ea. Estimación clínica y ultrasonográfica del peso fetal
en embarazos a términos. . Clin Invest Gin Obst. 2013.
22. Noumi G, Collado-Khoury F, Bombard A, Julliard K, Weiner Z. Clinical and
sonographic estimation of fetal weight performed during labor by residents. Am J
Obstet Gynecol. 2005 May;192(5):1407-9.
23. Cortes-Reyes E, Rubio-Romero JA, Gaitán-Duarte H. Métodos estadísticos de
evaluación de la concordancia y la reproducibilidad de pruebas diagnósticas. Revista
Colombiana de Obstetricia y Ginecología.61:247-55.
24. Ruiz A, Morillo L. Epidemiologia clinica: investigación clinica aplicada. Medica
Panamericana; 2004.
25. Camacho-Sandoval J. Coeficiente de concordancia para variables continuas.
Acta Médica Costarricense. 2008;50:211-2.
26. Lin LIK. A Concordance Correlation Coefficient to Evaluate Reproducibility.
Biometrics. 1989;45(1):255-68.
27. Obstetricia Integral. Siglo XXI. Pineda MOP, editor. bogota: 2009; 2009.
28. Morgan KL, Rahman MA, Macey S, Atkinson MD, Hill RA, Khanom A, et al.
Obesity in pregnancy: a retrospective prevalence-based study on health service
utilisation and costs on the NHS. BMJ Open.4(2):e003983.
29. Davies GA, Maxwell C, McLeod L, Gagnon R, Basso M, Bos H, et al. Obesity in
pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. Feb;32(2):165-73.
30. Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Requejo JH, et al. The
worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and
morbidity. Bull World Health Organ. Jan;88(1):31-8.
31. Niino Y. The increasing cesarean rate globally and what we can do about it.
Biosci Trends. Aug;5(4):139-50.
78