Descripción clínica, microbiológica y radiológica de población con cáncer y tuberculosis que recibieron atención medica en el instituto nacional de cancerología periodo 1 de diciembre de 2012 a 31 de diciembre de 2018
Autor: Forero Perdomo, Diana Paola
Asesor: Sánchez Morales, Edgar Alberto
Fecha: 2020-01-10
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Tuberculosis is the second leading cause of death in the world associated with an infectious process, affecting about a third of the world's population, with reports of 10 million new cases per year, generating large costs at the level of health care. In Colombia this figure is no different with 9706 cases reported in 2018 and 1.7 people killed by this disease according to RUAF diagnosis 2017. This pathology has been associated with risk factors such as diabetes mellitus, lung diseases, malnutrition, social conditions, economically and mainly to immunosuppression states due to HIV or Cáncer. However, despite the multiple studies carried out by the World Health Organization in relation to the different comorbidities, in Colombia there are no clear figures of the tuberculosis-Cáncer relationship as a risk factor associated with Novo infection due to tuberculosis or latent tuberculosis, given the underreporting of the disease and failures in health care associated with the active search for this disease.
The objective of this study is to describe the clinical, microbiological and radiological aspects in a group of patients with oncological diagnosis and positive isolation for tuberculosis, treated at the National Cáncer Institute between December 1, 2012 and December 31, 2018, in order to obtain data from patients with risk factors associated with Cáncer immunosuppression in a specialized Cáncer center and associated diagnosis of tuberculosis, given the need to implement programs of care and active search for the disease, through the implementation of concise strategies for strengthen primary care and follow-up programs.

DESCRIPCION CLÍNICA, MICROBIOLOGICA Y RADIOLÓGICA DE POBLACIÓN
CON CÁNCER Y TUBERCULOSIS QUE RECIBIERON ATENCIÓN MEDICA EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA PERIODO 1 DE DICIEMBRE DE 2012 A
31 DE DICIEMBRE DE 2018.
Diana Paola Forero Perdomo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna, Unidad de Neumología
2020
1DESCRIPCION CLÍNICA, MICROBIOLOGICA Y RADIOLÓGICA DE POBLACIÓN
CON CÁNCER Y TUBERCULOSIS QUE RECIBIERON ATENCIÓN MEDICA EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA PERIODO 1 DE DICIEMBRE DE 2012 A
31 DE DICIEMBRE DE 2018.
Diana Paola Forero Perdomo
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar por el título de:
Especialista en Neumología Clínica
Director:
Dr. Edgar Alberto Sánchez Morales
Director Departamento de Neumología
Universidad Nacional de Colombia
Línea de Investigación
Neumología
Grupo de Investigación
Grupo de Neumología Clínica
Instituto Nacional de Cancerología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna, Unidad de Neumología
2020
2DEDICATORIA
Primero a Dios, que me dio la oportunidad de alcanzar un logro más, a mi familia, mis padres, mi
esposo y mi hijo que han sido mi motivación diaria, a mis profesores una fuente incesante de
conocimiento y sabiduría más allá de lo profesional.
3RESUMEN
La tuberculosis es la segunda causa de muerte en el mundo asociado a un proceso infeccioso,
afectando alrededor de un tercio de la población mundial, con reportes de 10 millones de casos nuevos
por año, generando grandes costos a nivel de atención en salud. En Colombia esta cifra no es diferente
con 9706 casos reportados en el año 2018 y 1.7 personas fallecidas por esta enfermedad según
diagnóstico de RUAF año 2017. Esta patología ha sido asociada a factores de riesgo como diabetes
mellitus, enfermedades pulmonares, desnutrición, condiciones sociales, económicas y principalmente
a estados de inmunosupresión por VIH o cáncer; sin embargo a pesar de los múltiples estudios
realizados por la Organización mundial de la salud en relación a las diferentes comorbilidades, en
Colombia no hay cifras claras de la relación tuberculosis- Cáncer como factor de riesgo asociado a
infección de Novo por tuberculosis o tuberculosis latente, dada el subregistro de la enfermedad y
fallas en la atención de salud asociado a la búsqueda activa de esta enfermedad.
El objetivo de este estudio es describir los aspectos clínicos, microbiológicos y radiológicos en un
grupo de pacientes con diagnostico oncológico y aislamiento positivo para tuberculosis, atendidos en
el Instituto Nacional de Cancerología entre el 1 de diciembre de 2012 y el 31 de diciembre de 2018,
con el fin de obtener datos de pacientes con factores de riesgo asociado a inmunosupresión por cáncer
en un centro oncológico especializado y diagnóstico asociado de tuberculosis, dada la necesidad de
implementar programas de atención y búsqueda activa de la enfermedad, mediante la implementación
de estrategias concisas para fortalecer los programas de atención primaria y seguimiento.
Palabras Clave: Neoplasia, Cáncer, Tuberculosis.
4ABSTRACT
Tuberculosis is the second leading cause of death in the world associated with an infectious process,
affecting about a third of the world's population, with reports of 10 million new cases per year,
generating large costs at the level of health care. In Colombia this figure is no different with 9706
cases reported in 2018 and 1.7 people killed by this disease according to RUAF diagnosis 2017. This
pathology has been associated with risk factors such as diabetes mellitus, lung diseases, malnutrition,
social conditions, economically and mainly to immunosuppression states due to HIV or Cáncer.
However, despite the multiple studies carried out by the World Health Organization in relation to the
different comorbidities, in Colombia there are no clear figures of the tuberculosis-Cáncer relationship
as a risk factor associated with Novo infection due to tuberculosis or latent tuberculosis, given the
underreporting of the disease and failures in health care associated with the active search for this
disease.
The objective of this study is to describe the clinical, microbiological and radiological aspects in a
group of patients with oncological diagnosis and positive isolation for tuberculosis, treated at the
National Cáncer Institute between December 1, 2012 and December 31, 2018, in order to obtain data
from patients with risk factors associated with Cáncer immunosuppression in a specialized Cáncer
center and associated diagnosis of tuberculosis, given the need to implement programs of care and
active search for the disease, through the implementation of concise strategies for strengthen primary
care and follow-up programs.
Keywords: Neoplasia, Cáncer, Tuberculosis.
5TABLA DE CONTENIDO
Resumen ………………………………………………………………………………… pág. 4
Introducción …………………………………………………………………………….. pág. 7
Materiales y métodos …………………………………………………………………. pág. 10
Formato de recolección ………………………………………………………………… pág. 11
Resultados ………………………………………………………………………………. pág. 16
Discusión ………………………………………………………………………………... pág. 34
Conclusiones……………………………………………………………………………. pág. 35
Bibliografía ……………………………………………………………………………... pág. 36
6INTRODUCCION
En el mundo, la tuberculosis es una de las 10 principales causas de muerte y el principal agente
infeccioso por encima del VIH / SIDA; según el informe de la OMS, en el año 2017 se reportaron 1.7
millones de muertes a nivel mundial y se estima que 10 millones de personas desarrollaron la
enfermedad. En datos estadísticos, Colombia se encuentra en el quinto lugar, reportando 16.000 casos
nuevos de tuberculosis estimados para el año 2017 (reporte SIVIGILA semana epidemiológica 38
año 2018) (2); el proyecto GLOBOCAN, reporto en el 2018 1.8 millones de casos nuevos de Cáncer
pulmonar contribuyendo a una alta incidencia y ambos tanto la tuberculosis como el Cáncer
corresponden a 1.6 millones de muertes anuales a nivel mundial.
La tuberculosis, es considerado un evento de interés en salud pública, teniendo una prevalencia
significativa en el sexo masculino (64%), con predominio en pacientes mayores a 65 años (20.0%) y
un registro de mortalidad de 1439 casos (9.93%) según casos reportados de RUAF, dando una
incidencia a nivel nacional de 17.7 casos por cada 100.000 habitantes con predominio en cabeceras
municipales como Antioquia, Bogotá y Cali. (2).
Es importante resaltar los factores de riesgo asociado a tuberculosis, referido en tres grandes grupos:
Alto riesgo la coinfección por VIH / SIDA, con reporte de 1 de cada 4 pacientes con diagnóstico de
VIH fallece por complicaciones asociadas a infección por tuberculosis, trasplante y uso de
inmunosupresores con una incidencia de 0.8% por cada 100.000 habitantes y 20 veces mayor riesgo
con respecto a la población general, Silicosis con riesgo de 25 - 30% de desarrollo de la enfermedad
y contacto estrecho con pacientes con tuberculosis pulmonar con riesgo de 15 veces mayor en
pacientes con infección reciente. Dentro de los medicamentos de alto riesgo para el desarrollo de la
enfermedad se encuentran los bloqueadores de TNF alfa que juegan un papel importante en la
respuesta inflamatoria, aumentando el riesgo de infección por tuberculosis de 1.6% a 25%, y la
enfermedad renal crónica en hemodiálisis incrementando el riesgo de 6.9 a 52.2 veces. (5)
Dentro de los factores de riesgo moderado se describen los hallazgos radiológicos asociados a
enfermedad fibronodular con un riesgo estimado de 6 a 19 veces en comparación con la población
general, inmigrantes de países con alta prevalencia de tuberculosis y trabajadores del área de la salud,
así como personas privadas de la libertad, habitantes de calle y usuario de drogas psicoactivos; y
dentro de los parámetros de bajo riesgo para el desarrollo de la enfermedad se encuentra la diabetes
mellitus con un RR 1.16 a 7.83, el tabaquismo con un riesgo de 2 a 3.4 veces de reactivación de
tuberculosis, uso de esteroides RR 2.8 a 7.7 y pérdida de peso descrito como el descenso de peso >
10% del IBM aumentando el riesgo de 2 a 3 veces.(5)
Sin embargo, en Colombia no se conocen datos concluyentes de diagnóstico de tuberculosis asociado
a enfermedades crónicas como el cáncer a pesar de la importancia como factor de riesgo, tanto en la
respuesta inmunitaria afectada del hospedero como su tratamiento. En estudios internacionales se
conoce que la relación entre cáncer y tuberculosis pulmonar es de aproximadamente del 5% dado por
su condición de base, terapia oncológica y estado de inmunosupresión prolongado que favorece la
infección por microorganismos oportunistas tales como hongos, bacterias y Micobacterias
tuberculosas y no tuberculosas, haciendo que sea necesario mecanismos de diagnóstico temprano para
disminuir la incidencia y mortalidad; sin embargo esta búsqueda no es recurrente en la práctica
clínica.
7Múltiples neoplasias presentan relación con el desarrollo de infección por Mycobacterium
Tuberculosis, por ejemplo, las hematológicas (relación del 40%), seguida de cáncer de cabeza y cuello
(100 casos por cada 100.000 personas) y tumores sólidos, siendo esta similar a la de la población
general (3). Este fenómeno se presenta por dos vías: la relación causal estaría asociada al proceso
inflamatorio crónico que puede inducir la producción de especies de óxido nítrico y radicales libres
implicados en el daño del ADN, conduciendo a la carcinogénesis, aumentando la mutagénesis y el
segundo factor estaría asociado a la respuesta inmunológica secundario al manejo del cáncer, con
posterior inmunosupresión permitiendo la infección primaria o la reactivación de la enfermedad
(tuberculosis latente), disminuyendo las barreras de protección, asociado a defecto en la respuesta de
las células T, volviendo susceptible al paciente con inmunosupresión derivada de la enfermedad
neoplásica, permitiendo la infección de Novo o reactivación de la tuberculosis de manera
multifactorial llevando a un retraso en la identificación de nuevos casos de tuberculosis, la mayoría
posterior al primer año de tratamiento oncológico. (4) (5).
La sospecha de infección activa por tuberculosis fue definido por hallazgos clínicos (pérdida de peso,
sudoración nocturna, hallazgos en la auscultación dado por estertores, roncus o sibilancias en campos
pulmonares), síntomas respiratorios (tos productiva mayor a 15 días, disnea), presencia de fiebre
(mayor a 38.3 ° C) en correlación a la presentación radiológica, principalmente en tomografía axial
computarizada de alta resolución de tórax (TACAR), con combinación de imágenes como lesiones
cavitadas (zona definida del parénquima pulmonar, con presencia de aire o liquido dentro de una
consolidación, masa o nódulo), árbol en gemación (opacidades ramificadas en la periferia del pulmón)
o focos de microcalcificación (acumulación de calcio en el tejido pulmonar) considerando una posible
infección o complicación de la tuberculosis, específicamente el árbol en gemación en relación a
compromiso de la vía área pequeña, que puede dar la apariencia de compromiso metastásico pulmonar
asociado a la presencia de nódulos pulmonares o crecimiento anormal de adenopatías mediastinales
que requieren la realización de biopsia (ultrasonografía endoscopia bronquial / EBUS) para descartar
el compromiso tumoral. Sin embargo, es difícil discernir entre el compromiso infeccioso y tumoral
dado la presencia de ambas patologías en el mismo lóbulo pulmonar afectado, enmascarando nuevas
lesiones nodulares y generando interpretaciones erróneas de lesiones metastásicas o empeoramiento
de la infección por tuberculosis.
La confirmación del diagnóstico para infección por tuberculosis se da por el aislamiento de
Mycobacterium Tuberculosis en cultivo, siendo este el Gold estándar, determinado por los reportes
tanto en medio solido (Ogawa kudoh) como en medio liquido (MGIT), esputo, fluido corporal, PCR
o presencia de necrosis de caseificación en biopsia sea pulmonar o extrapulmonar.
Sin embargo, para el diagnóstico de LTBI (tuberculosis latente), depende de la reacción inmune del
hospedero más que de la bacteria misma, test de screening como lo son PPD, IGRA, QUANTIFERON
TB GOLD y S-SPOT han mostrado alta sensibilidad en personas con respuesta inmune normal con
una sensibilidad del 70%, sin embargo hay que recordar que el antecedente de vacunación por
tuberculosis y la exposición a Micobacterias no tuberculosas podrían causar una actividad cruzada
en la PPD, resultando en baja especificidad.
8La tuberculosis extrapulmonar fue una complicación frecuente en pacientes con infección activa por
Mycobacterium tuberculosis, los cuales fueron subdiagnosticados como enfermedad primaria o
Cáncer metastásico, aunque la tuberculosis extrapulmonar no fue sospechada, evaluando
exclusivamente al paciente desde el ámbito oncológico.
Dado su aumento, la Organización Mundial de la Salud desplegó el plan estratégico “hacia el fin de
la tuberculosis post 2015” en miras de implementar programas de búsqueda activa de infección
respiratoria en paciente con enfermedad aun no sospechada y evaluar la susceptibilidad de adquirir la
infección por tuberculosis dependiendo de la situación inmunológica del paciente determinada por la
edad y las comorbilidades, así como implementar programas de prevención y atención integrada de
la tuberculosis centrada en personas afectadas por la enfermedad considerando como meta para la
erradicación de la tuberculosis un descenso del 50% de la incidencia y un 70% en la mortalidad así
como determinar los costos catastróficos causados por la tuberculosis en Colombia (1).
A pesar de la correlación “tuberculosis y cáncer” y que la tuberculosis es una entidad de notificación
obligatoria en el país, en la actualidad la búsqueda de tuberculosis en pacientes con cáncer no es una
conducta clínica rutinaria, además en Colombia no se cuenta con cifras que permitan conocer su
frecuencia en la población oncológica, desconociendo el impacto de la infección de la tuberculosis
en los desenlaces oncológicos, sin determinar la mortalidad asociado a tuberculosis, dada la patología
neoplásica en estadios avanzados, con complicaciones secundarias a la enfermedad primaria sin poder
determinar mediante biopsia o cultivo la diseminación de la tuberculosis, dada la evolución tórpida
de los pacientes y rápido desenlace fatal.
El objetivo de este trabajo es determinar la prevalencia de la tuberculosis en enfermedad oncológica
dado el riesgo aumentado de adquirir la enfermedad en el primer año de tratamiento debido al estado
inmunológico del paciente y asociado a la medicación, generando un factor de riesgo importante que
impacta en la morbi - mortalidad de los pacientes así, como determinar fallas en la atención en salud
sobre el diagnóstico temprano y priorizar la búsqueda de la infección dados los avances médicos
desarrollados para tener una atención oportuna y eficaz y así contribuir al control de la enfermedad.
91. MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio transversal descriptivo retrospectivo con revisión de historias clínicas, determinado por la
población correspondiente a los pacientes valorados en el Instituto Nacional de Cancerología durante
el periodo comprendido entre el 1 de diciembre de 2012 y el 31 de diciembre de 2018, considerando
la fecha inicial del estudio por la obtención de las fichas de notificación generadas por la institución
y adquirida por base de datos, se definen como criterios de inclusión adultos mayores de 18 años con
diagnostico confirmado de neoplasia de cualquier origen y clínica sugestiva de tuberculosis definida
por el protocolo de vigilancia en salud pública como la presencia de tos mayor a 15 días, fiebre,
sudoración nocturna y pérdida de peso, así como el aislamiento microbiológico de Mycobacterium
tuberculoso por esputo, cultivo, PCR o biopsia y reporte radiológico de hallazgos pulmonares
asociado a enfermedad pulmonar (cavitaciones, derrame pleural, consolidación, fibrosis,
adenopatías), así como que el inicio empírico de tetraconjugado en aquellos pacientes que por
aislamiento microbiológico no se han obtenido muestras pero que durante el seguimiento se considera
infección de alta probabilidad, se consideran incluidos dentro del estudio.
Se consideran criterios de exclusión: no tener diagnóstico de cáncer, no asilamiento microbiológico
o cultivo dado que no se podría diferenciar entre infección por Mycobacterium tuberculosis vs no
tuberculosas, sin embargo si la clínica o la reunión de múltiples especialidades como servicio de
neumología e infectología de la institución, mediante junta médica determinan condición médica
asociada a posible infección por tuberculosis con alta sospecha se decidirá inclusión, no
disponibilidad de lectura de imágenes diagnosticas o que no se haya podido realizar seguimiento de
la historia clínica de la institución.
Con los criterios de selección, desde el 1 de diciembre de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2018 se
obtuvo una base de datos de 110 pacientes con los diagnósticos referidos, sin embargo, considerando
los criterios de exclusión solo fueron incluidos 90 pacientes que contaban con los hallazgos clínicos,
microbiológicos y radiológicos para el ingreso al estudio. se anexa el formato para recolección de los
datos mediante la plataforma RED CAP
10111213De acuerdo con lo contemplado en la Resolución 8430 de 1993, el presente estudio corresponde a
una investigación sin riesgo, debido a que es la revisión de historias y demás documentos fuente
relacionados; no existe ningún tipo de influencia directa en las decisiones clínicas de los médicos
tratantes para los propósitos de este estudio.
14No existe ninguna relación de los investigadores con las casas farmacéuticas que distribuyen las
pruebas ni los tratamientos, por lo que se declaró la ausencia conflictos de interés.
El grupo de investigación cumplió con todas las normas y criterios del comité de ética institucional
en relación con la veracidad y confidencialidad de la información recolectada.
152. RESULTADOS
La población basada en el estudio de prevalencia de tuberculosis en pacientes con Cáncer es limitada.
Se investigó una población en un centro especializado de Cáncer (Instituto Nacional de Cancerología
seccional Bogotá) y tuberculosis en un país como Colombia, catalogado con riesgo intermedio para
el desarrollo de tuberculosis.
En total 90 pacientes con Cáncer y tuberculosis fueron enrolados, de estos 52 pacientes (57.8%)
fueron hombres y 38 pacientes (42.2%) fueron mujeres, con una edad media de 63 años.
16La tasa de incidencia de pacientes con Cáncer y tuberculosis fue más alta en malignidad hematológica
(36.7%), continuando con patología abdominal (26.7%), y en igual proporción patología asociada a
neoplasia de cabeza y cuello y tórax (15.6%), piel y tejido celular subcutáneo (3.3%), y más baja en
neoplasia de SNC y osteomuscular (1.1%).
En relación al deterioro inmunológico dado por el Cáncer y su tratamiento, el tiempo puede ser un
importante factor de influencia para el desarrollo de tuberculosis. Adicionalmente, después del
diagnóstico de neoplasia, los pacientes con Cáncer usualmente reciben mayor atención médica y
exámenes más frecuentes que pueden detectar de manera más temprana la incidencia de tuberculosis
después del diagnóstico de Cáncer. Sin embargo, después de iniciada la quimioterapia, el diagnóstico
de tuberculosis fue más frecuente durante este tratamiento, incrementando el riesgo de infección o
reactivación de tuberculosis. En especial los regímenes en terapia con carboplatinos, análogos de las
purinas, anticuerpos monoclonales y trasplante de células hematopoyéticas generan una
17inmunosupresión más profunda con respecto a otras terapias, aumentando el riesgo de reactivación
de la tuberculosis. El régimen de tratamiento asociado más prevalente fue la quimioterapia (58.9%)
teniendo en cuenta que la mayoría de pacientes estuvieron asociados a neoplasia hematológica,
continuando con el manejo quirúrgico (cirugía 20%) en tumores sólidos y estadios I - II y en menor
proporción manejo conjunto radioterapia y quimioterapia (8.9%), radioterapia (6.7%) y en igual
proporción hormonoterapia y terapia conjunta quimioterapia, radioterapia y cirugía con el 2.2%. El
tipo de tratamiento dependió de la neoplasia, el estadio y el compromiso de órgano sólido.
18En cuanto a las comorbilidades, se considera que la diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica
se consideran como factores bajo riesgo para tuberculosis, sin embargo en el estudio otras
comorbilidades (complicaciones de pos operatorios y otras infecciones) estuvieron asociadas con un
57.8%, como segunda comorbilidad prevalente se encuentra la hipertensión arterial (22.2%),
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 11.1% , asociación hipertensión arterial y diabetes
mellitus (5.6%) y la diabetes mellitus 3.3%. dado la edad, el predominio en varones y el alto riesgo
cardiovascular, no se reportó enfermedad coronaria como comorbilidad asociada durante el siguiente
estudio.
19Después de la estratificación del Cáncer, la incidencia de tuberculosis dependiendo de los factores
de riesgo y la difícil diferenciación entre neoplasia e infección, se demostró la prevalencia de
tuberculosis pulmonar en 72 pacientes (80%) con respecto a la tuberculosis extrapulmonar 18
pacientes (20%).
20La tuberculosis extrapulmonar usualmente no es de causa infecciosa y es concomitante a
enfermedad pulmonar. La mayoría son subdiagnosticados, asociado a Cáncer primario y / o
metastásico, evaluando a los pacientes desde el punto de vista oncológico, sin embargo, la
existencia de tuberculosis pulmonar soporto la búsqueda y el diagnóstico temprano de tuberculosis
extrapulmonar dando mayor veracidad a los hallazgos radiológicos y a la toma de cultivos. La
mayoría de pacientes con diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar estuvieron asociados al
compromiso ganglionar (61.1%), seguido del compromiso del SNC (16.7%), gastrointestinal (11.1%)
y osteoarticular (5.6%).
21En cuanto a la relación tuberculosis y Cáncer el 60% de los pacientes no tenían el reporte del Elisa
para VIH, y en el 34.4% el reporte fue negativo. Solo 5 pacientes, (5.6%) de los pacientes tuvieron la
prueba positiva, considerando un importante factor de riesgo para la reactivación de tuberculosis
latente. La organización mundial de la salud recomienda que todos los pacientes con reporte
positivo de VIH deben tener screening para tuberculosis y considerar manejo profiláctico según el
resultado, evaluando el riesgo de tuberculosis de manera individual sobre todo en pacientes con
riesgo intermedio para adquirir la enfermedad.
22Los procedimientos de laboratorio para la detección de bacilos acido alcohol resistente mediante
baciloscopia o cultivo, tanto en medio solido como liquido son procedimientos convencionales, de
bajo costo y accequibles al área de la salud, así el cultivo es el Gold standard para el diagnóstico de
tuberculosis; sin embargo, requiere hasta 8 semanas de espera para la obtención del resultado.
Dentro del estudio se tomaron como medios diagnósticos el reporte microbiológico ya sea por
baciloscopia, lavado bronco alveolar o biopsia con hallazgos de necrosis de caseificación, cultivo y
PCR para Mycobacterium tuberculosis. Dentro del estudio el 36% de los pacientes presentaron
reporte de baciloscopia positivo, el 51.1% reporte negativo y en el 12.2% de los casos no se encontró
reporte de estas baciloscopias a pesar de generarse la solicitud.
23En cuanto al reporte de cultivos, el 32.2% de los pacientes presentaron cultivo positivo tanto en
medio solido como líquido, el 14.4% tuvieron resultado negativo y el 53.3% no se obtuvo reporte en
la historia clínica, dado por fallecimiento del paciente, perdida de seguimiento, no procesamiento o
toma de la muestra o sin descripción en la historia clínica.
Las pruebas de PCR mediante amplificación de la secuencia del Mycobacterium tuberculosis por
secuencias específicas de rRNA son pruebas de alta tecnología, con la obtención de reporte en corto
tiempo, sin embargo, con altos costos en salud. Adicionalmente tienen la función de determinar
multidrogoresistencia a los medicamentos de primera línea, para definir un mejor tratamiento. En
la revisión de historias clínicas solo el 30% de los pacientes se realizó Genexpert, Genotype 1.1%
que fue referido a un paciente con eritrodermia medicamentosa (DRESS), a la primera línea de
tratamiento, con posterior suspensión del manejo inicial, considerándose realización de Genotype
a descartar multidrogoresistencia y determinar la segunda línea de tratamiento, dada evolución
tórpida del paciente. El resultado fue negativo en el 3.3% de los pacientes y en el 65.6% de los
pacientes el Genexpert no fue realizado, la razón puede estar asociada a que solo se procesaron
muestras en esputo, mientras que en reportes de biopsia no se realizó el procesamiento de la
patología, generando una falencia importante en la obtención de un diagnostico oportuno si se
considera que esta es una herramienta de gran importancia para la identificación temprana de la
enfermedad y descartar la multidrogoresistencia.
24En la revisión de las historias clínicas, ninguno de los pacientes presento hallazgos en las pruebas de
PCR positivos para multidrogoresistencia. El 25.6% de los pacientes fue sensible a los medicamentos
de primera línea, el 74.4% de los pacientes no se obtuvo reporte del Genexpert o Genotype.
25En cuanto a la clínica, el principal síntoma estuvo asociado a la presencia de tos con el 81% de los
pacientes, sin embargo otras características clínicas como la fiebre y la pérdida de peso no se
pudieron determinar si estaban asociadas a la enfermedad neoplasia o infección por tuberculosis,
dado el régimen de tratamiento con complicaciones asociadas principalmente a la neutropenia
febril y estado avanzado de la enfermedad (estadio IV) considerando estos hallazgos de afectación
multifactorial.
SINTOMAS RESPIRATORIOS
En los hallazgos radiológicos, el grado de inmunosupresión determina el riesgo de la infección; sin
embargo, entre la relación tuberculosis y Cáncer, no es posible determinar si se trata de una
infección primaria / reactivación vs proceso neoplásico metastásico. Dentro de las variables que se
encontraron en el estudio, el hallazgo radiológico por tomografía axial computarizada de alta
resolución (TACAR) fueron los nódulos pulmonares con un 41.1% siendo la característica radiológica
principal evaluada durante la revisión de las historias clínicas, inclusive considerando tratamiento
empírico asociado a la condición del paciente. Otros hallazgos como cavitación (12.2%),
consolidación (7.8%) y derrame pleural (4.4%) fueron encontrados en menor proporción y se
consideró realización de otros métodos diagnósticos (fibrobroncoscopia + lavado bronco alveolar +
biopsia) para la consecución del aislamiento microbiológico. Dentro de otros hallazgos radiológicos
(34.4%), se obtuvieron reportes asociados a cambios fibróticos, masas pulmonares, engrosamiento
pleural y silico antracosis. El árbol en gemación se encontró en predominio en los pacientes
hospitalizados considerando un proceso infeccioso activo vs diseminación neoplásica.
26HALLAZGOS RADIOLOGICOS
En cuanto a la búsqueda activa de tuberculosis latente en pacientes con factores de riesgo, solo el
23.3% de los casos se realizó la búsqueda activa mediante estudios invasivos en relación a lavado
bronco alveolar o biopsia de los diferentes órganos comprometidos, el 73.3% de los pacientes no se
consideró ningún estudio asociado a descartar la enfermedad tuberculosa, dado por la presencia de
estudios previos que confirmaban la enfermedad o por la condición clínica de los pacientes. Sin
embargo, se ha de anotar que el screening para tuberculosis en este tipo de pacientes solo se realizó
mediante la solicitud de PPD en el 17% de los casos, no realizando un estudio completo a pesar de
existir una amplia variedad de métodos diagnósticos (IGRA, QUANTIFERON TB - GOLD, T-SPOT.TB),
para determinar el inicio profiláctico de medicación antituberculosa.
27BUSQUEDA ACTIVA DE LA TUBERCULOSIS LATENTE
PPD
28Los pacientes que fueron diagnosticados con tuberculosis pulmonar activa, fueron valorados tanto
por el servicio de neumología como infectología, indicando en algunos casos en manejo conjunto el
inicio de terapia intensiva con el tetraconjugado para tuberculosis (HRZE), dado que los reportes de
laboratorios mostraron sensibilidad a la medicación de primera línea, con suspensión de la terapia
oncológica hasta el control del proceso infeccioso. Es conocido en la literatura clínica que los
síntomas asociados al manejo están derivados en los procesos de hepatotoxicidad a la medicación
(26.27%), descritos por síntomas gastrointestinales e intolerancia 58.3%, ictericia 20.8%, adinamia
y anorexia 36% y rash cutáneo 4.2%. Solo tres pacientes suspendieron el tratamiento
antituberculoso, dos por toxicidad hepática y uno de ellos en común acuerdo con los familiares
suspendió el manejo, así como el tercer paciente se cambió a medicación de segunda línea, validado
por el CERCET dado que presento eritrodermia medicamentosa.
SINTOMAS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO
29SINTOMAS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO
En cuanto al seguimiento posterior al inicio del manejo antituberculoso, se citaron a control cada 4
semanas por las diferentes especialidades, con control de transaminasas, así como reporte de
baciloscopia seriada a los 2 – 4 y 6 meses para verificar negatividad de los resultados y cultivo de
control pos tratamiento a los 5 meses para definir curación de la enfermedad. Se hizo seguimiento
telefónico por parte del servicio de infectología a cargo del personal enfermería de la institución,
para determinar adherencia al tratamiento dado que en la mayoría de los casos la medicación no
era administrada en el Instituto Nacional de Cancerología. Solo un tercio de la población del estudio
30(30.3%), acudió con los reportes a la consulta, todos con resultados negativo, sin generar cambios
en el esquema de tratamiento. En cuanto al cultivo de control solo se reportó el 13.3% de los
pacientes con resultado negativo y definiendo “curación de la enfermedad”, el resto de los reportes
no fueron procesados en el instituto dado por el seguimiento externo, por no expectoración
posterior al tratamiento o por perdida del seguimiento de los pacientes. En ninguno de los pacientes
se logró descartar por cultivo infección por Mycobacterias no tuberculosas.
CULTIVO DE CONTROL POS TRATAMIENTO TBC
31Como resultado final, se encontró que el 54% de la población en estudio termino el tratamiento
antituberculoso, pero solo el 26.7% se consideró curado dado reporte de cultivo en dos
oportunidades negativo, considerando egreso del programa por parte del servicio de infectología
con controles anuales. Hubo una pérdida de seguimiento del 22.2% por no asistencia a los controles
o remisión a otras instituciones para su seguimiento por parte de la EPS. Desafortunadamente se
presentó el fallecimiento de 19 pacientes (21%) dado por estadio avanzado de la enfermedad
neoplásica, complicaciones secundarias al tratamiento oncológico (neutropenia febril severa) o falla
multiorgánica.
32Por último, en el seguimiento de los pacientes posterior a la terminación de tratamiento, se
encontró que el 68.9% de los pacientes continuaron vivos con control de su enfermedad de base y
comorbilidades, acudiendo a los controles asignados por la especialidad; sin embargo, el 31.1%
fallecieron posterior a la terminación del tratamiento antituberculoso en relación al proceso
neoplásico.
333. DISCUSION
La identificación y el tratamiento de personas con infección por Mycobacterium tuberculosis es un
componente esencial en el control y tratamiento de la enfermedad; y el Cáncer un factor de riesgo
importante para el desarrollo de la misma.
El riesgo de tuberculosis en pacientes con Cáncer es alto y difiere del tipo de neoplasia, así como su
aparición posterior al inicio del tratamiento, asociado a la quimioterapia. La presencia de tuberculosis
fue más alta en malignidad hematológica, sin embargo, la presencia de tuberculosis suele ser
multifactorial dado por la inmunosupresión propia del Cáncer, el tratamiento especialmente la
quimioterapia y las comorbilidades propias de cada paciente, que incrementan la susceptibilidad de
ambas patologías, determinando el riesgo de manera individual.
Las limitaciones del estudio estuvieron asociadas a la perdida de seguimiento de los pacientes dado
por manejo extrainstitucional de la tuberculosis, mala adherencia al tratamiento o suspensión por falla
hepática o por enfermedad neoplásica no controlada con desenlace fatal.
No se encontraron casos asociados a tuberculosis multidrogoresistente y el único caso asociado a
medicación de segunda línea, estuvo asociado a reacción medicamentosa (DRESS) con los
medicamentos de primera línea. En los pacientes con cultivo pendiente no se descartó infección por
Micobacterias no tuberculosas, aunque se considera que esta infección es de baja prevalencia en el
país, considerando baja incidencia de la enfermedad.
Hay una importante falencia en el screening de los pacientes con búsqueda de tuberculosis, dado que
no se utilizan todos los métodos diagnósticos disponibles que hay en el mercado y que no se realizan
en el Instituto Nacional de Cancerología, enfocándose en descartar avance de la enfermedad
neoplásica más que en los procesos infecciosos; sin embargo, en los pacientes con diagnóstico de
neutropenia febril se hicieron toma de todos los cultivos y biopsias para descartar la enfermedad,
incluso si la condición clínica del paciente lo amerita se consideró el inicio empírico de
tetraconjugado aun sin asilamiento microbiológico.
344. CONCLUSIONES
Colombia, es considerado un país con carga intermedia para tuberculosis, dado por la condición socio
económica, la migración y las falencias en el sistema de salud; asociado a esto, las comorbilidades
dadas por la inmunosupresión por Cáncer y su tratamiento, determinan un mayor factor de riesgo para
la asociación tuberculosis / Cáncer. Es necesario implementar medidas tempranas para el control de
la infección por Mycobacterium tuberculosis e impactar en la morbi – mortalidad de los pacientes
con Cáncer.
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