Concordancia del mini mental state examination (mini mental) y el test del dibujo del reloj como pruebas de tamizaje en deterioro cognoscitivo
Autor: Samboní Méndez, Mariela
Asesor: López Ramírez, Jorge Hernán (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: No existe consenso claro sobre el test que debe utilizarse ante la sospecha de deterioro cognoscitivo; el mini-mental es poco sensible en sujetos muy educados, poco específico en aquellos con bajo nivel educativo, e inaplicable en analfabetas. El test del reloj es un instrumento rápido y sencillo y teóricamente puede ser aplicado a analfabetas o con bajo nivel educativo. Algunos estudios han demostrado una correlación moderada entre el test del reloj y el mini-mental. Métodos: se incluyeron ancianos institucionalizados en tres hogares geriátricos de Bogotá. Se registraron datos demográficos y clínicos y se realizaron las pruebas de mini-mental, dibujo del reloj y Yesavage; también se buscó la presencia de delirium según los criterios del DSM IV. Resultados: se incluyeron 100 participantes. El promedio de edad fue 82.06 años. El mini-mental fue normal en 22.58% de los que realizaron primaria, 55.81% de los bachilleres 46.15% de los universitarios y 0,00% en los analfabetas. El mini-mental fue anormal en 89.19% de los participantes que consumían neurolépticos. El índice Kappa mostró una correlación de 82% entre el mini-mental y test del dibujo del reloj. No se encontró asociación entre el consumo de benzodiacepinas y  antidepresivos y el resultado de estas dos pruebas. Conclusiones: la prueba del reloj puede ser una alternativa o un complemento valioso al mini-mental puesto que su correlación es alta. No se encontraron asociaciones que clásicamente se consideraban como factores de riesgo para deterioro cognoscitivo como la depresión, el consumo de benzodiacepinas y antidepresivos. / Abstract. There is no clear consensus on what test should be used in suspected cognitive impairment. The Mini-Mental test is not sensitive enough in highly educated people. Not specific enough in people with low education and it is inapplicable in illiterate people. The clock test is a quick and simple instrument that can be applied in illiterate people or in those with a low level of education. Some studies have shown a moderate correlation between the test clock and the mini-mental test. Methods: Institutionalized elderly from three nursing homes in Bogota were included. Demographic and clinical data were recorded and mini-mental, clock drawing, and Yesavage tests were conducted. Also, the presence of delirium (according to DSM IV) was searched. Results: 100 participants were included. The average age was 82.06 years. The mini-mental was normal in 22.58% of the people who studied elementary school, 55.81% in the ones who studied high school, 46.15% in those with high education, and 0.00% in the illiterate people. The mini-mental was abnormal in 89.19% of participants taking neuroleptics. The Kappa index showed a 82% correlation between the mini-mental and clock drawing test. It was not found an association between consumption of benzodiazepines and antidepressants and the outcome of these two tests. Conclusions: the test of the watch can be a valuable alternative or complement to the mini-mental test, since their correlation is high. We did not find associations that classically were considered as risk factors for cognitive impairment such as depression, consumption of benzodiazepines and antidepressants.

CONCORDANCIA DEL MINI MENTAL STATE EXAMINATION
(MINI MENTAL) Y EL TEST DEL DIBUJO DEL RELOJ COMO
PRUEBAS DE TAMIZAJE EN DETERIORO COGNOSCITIVO.
MARIELA SAMBONÍ MÉNDEZ
Código 05597498
DIEGO ANDRÉS CHAVARRO CARVAJAL
Código 05598398
Trabajo de grado presentado para optar el título de
Médico especialista en Geriatría
DIRIGIDO POR
Dr. JORGE HERNÁN LÓPEZ RAMÍREZ
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Bogotá, 2010
1Contenido
Introducción Pág. 3
Métodos Pág. 5
Población de estudio Pág. 5
Metodología Pág. 5
Análisis estadístico Pág. 5
Resultados Pág. 6
Discusión Pág. 8
Conclusiones Pág. 10
Bibliografía Pág. 11
Tablas y gráficas Pág. 13
2Introducción
En los últimos años, la consulta por pérdida de memoria, el síntoma
más frecuente de demencia, ha aumentado de forma importante; en
la mayor parte de los casos, no obstante, esta queja no es debida al
deterioro cognoscitivo sino que está en relación con otros procesos,
en especial, trastornos del estado del ánimo.
Los test de cribado en deterioro cognoscitivo deben cumplir con
unas condiciones mínimas de validez, fiabilidad y fácil aplicabilidad
(1,2). No existe un consenso claro sobre el test que debe utilizarse
ante la sospecha de deterioro cognoscitivo; el Mini Mental State
Examination (Mini-mental) ha sido la prueba más utilizada en el
mundo científico para el tamizaje de deterioro cognoscitivo
(1,3,4,5,6,7,12); evalúa varios dominios cognoscitivos como
orientación, registro, atención, cálculo, evocación, nominación,
repetición, comprensión verbal y escrita, escritura y construcción (6).
Esta prueba es poco sensible en sujetos muy educados, poco
específica en aquellos con bajo nivel educativo, e inaplicable en
analfabetas (7); En la validación hecha en la Clínica de Memoria del
Hospital San Ignacio en Bogotá Colombia se encontró que una
persona normal debe tener al menos 27 puntos correctos de la
prueba; si la puntuación es menor o igual a 26 se considera deterioro
cognoscitivo (3).
El test del dibujo del reloj es considerado por algunos como el test
ideal para el cribado de deterioro cognoscitivo debido a que es un
instrumento rápido, sencillo, posiblemente más costo-efectivo que
otras pruebas de tamizaje y psicológicamente no intrusivo para el
paciente; sin embargo, existe controversia acerca de la utilidad de
este test debido a su inadecuado desempeño global (1,2,3,4,5,9,10,11).
Este test aparentemente simple exige para su correcta ejecución la
puesta en marcha de múltiples dominios cognoscitivos como
atención, comprensión verbal, memoria remota, habilidades viso-
espaciales, y viso-constructivas, pensamiento abstracto,
conocimiento numérico, inhibición de la tendencia a colocar por
características perceptuales del estímulo, concentración, tolerancia
de la frustración, capacidad de planeación, iniciación y
secuenciación; existen varias formas de aplicación de este test; uno
de los más utilizados es el que contiene una escala de 10 puntos en
el cual se evalúan tres conceptos independientes (esfera, números y
manecillas); el punto de corte para este método es de 6 (1,2). Aún
cuando teóricamente puede ser aplicado a sujetos analfabetas o con
bajo nivel educativo, al tratarse de una prueba de “papel y lápiz”, es
muy mal aceptada por estos pacientes en los que el rendimiento es
3pésimo, lo que hace que la especificidad disminuya de forma
importante (1,2).
Algunos estudios han demostrado una correlación moderada entre el
test del dibujo del reloj y el mini-mental (1, 5, 12,13). Nuestro objetivo
es determinar si existe concordancia entre el resultado del mini-
mental y el test del dibujo del reloj como pruebas de tamizaje en
deterioro cognoscitivo. Adicionalmente se describirán las
características demográficas y clínicas y se determinará su relación
con los resultados obtenidos en estos test de cribado.
4Métodos
Población de estudio
Población geriátrica institucionalizada en tres hogares geriátricos de
la ciudad de Bogotá Colombia durante los meses de octubre,
noviembre y diciembre del año 2009, independientemente del nivel
educativo o socioeconómico y que aceptaron participar en el estudio.
Metodología
Estudio descriptivo prospectivo. Se definió Mini Mental State
Examination (Mini Mental) como normal una puntuación de 27 a 30;
la prueba del dibujo del reloj fue definida como normal cuando la
puntuación era de 7 a 10. Una vez verificados los criterios de
elegibilidad se tomaron y registraron los datos demográficos como
edad, género, tiempo de estancia en el Hogar Geriátrico y nivel
educativo; los antecedentes cardiovasculares, neurológicos,
metabólicos, endocrinológicos, consumo de alcohol, depresión,
demencia, consumo de benzodiacepinas, neurolépticos y
antidepresivos también fueron registrados. Todos los datos fueron
tomados de la historia clínica de cada paciente o mediante
interrogatorio a cada participante o en su defecto a sus acudientes o
cuidadores. Igualmente se procedió a realizar el mini-mental, la
prueba del dibujo del reloj, la escala de Depresión Geriátrica de
Yesavage y se buscó la presencia de Delirium según los criterios del
DSM IV. Las pruebas de tamizaje se realizaron en el consultorio o en
la habitación de cada participante. La recopilación de la información
se hizo por parte de los investigadores en un instrumento
previamente probado.
La presente investigación cursó con riesgo mínimo según la
resolución 8430; se solicitó consentimiento informado y se garantizó
la confidencialidad de la información (14).
Análisis estadístico
La información fue tabulada en Excel y el análisis se llevó a cabo en
Stata 9.2. Se calcularon medidas de tendencia central y dispersión
para variables cuantitativas y proporciones para las categóricas. El
análisis bivariado se realizó estableciendo la asociación por medio
de diferencia de medias o proporciones, y calculando la razón de
odds (OR) en caso de ser pertinente. La diferencia de medias fue
evaluada por medio de la prueba t-student, y la diferencia de
5proporciones por medio de la prueba Chi-cuadrado. Se consideró
como nivel de significancia p < 0.05, y nivel de confianza del 95%.
6Resultados
En el estudio se incluyeron 100 participantes institucionalizados en 3
hogares geriátricos de la ciudad de Bogotá Colombia.
En la tabla 1 se muestran las características demográficas y clínicas.
El promedio de edad de la población fue de 82.06 años c on un rango
de 60 a 101 años y una SD de 8.573; 41.46% de la población
femenina y 38.89% de la población masculina eran mayores o
iguales a 85 años; no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre género y edad (chi 2 (1) = 0.0404; P = 0.841).
De la población analfabeta, 76.92% tenía mini-mental menor o igual
a 15, 15,38% mini-mental de 16 a 24 puntos, 7,69% mini-mental de
25 a 26 puntos; ninguno de ellos obtuvo un puntaje normal. Entre los
participantes que realizaron estudios de primaria, 25.81% obtuvieron
mini-mental menor o igual a 15, 45.16% tenían una puntuación de 16
a 24, 6.45% obtuvieron un puntaje de 25-26, y 22.58% tenían un
mini-mental normal. En el grupo de pacientes que realizó estudios de
secundaria, 9.3% obtuvo un mini-mental menor o igual a 15, 25.58%
una puntuación de 16 a 24, 9.3% una puntuación de 25 a 26, y
55.81% una puntuación normal. De los pacientes con educación
universitaria 7.69% tenían un mini-mental menor o igual a 15,
38.46% 16 a 24 puntos, 7.69% 25 a 26 puntos, y 46.15% tenían
puntuaciones normales siendo este hallazgo estadísticamente
significativo (chi 2 (3) = 17.3969; P = 0.001) (Ver figura 1). Al
relacionar nivel educativo con mini-mental se encontró entonces que
de los participantes analfabetas 76% tenían mini-mental con
puntuaciones de 15 o menos, 45.16% de los participantes que
realizaron primaria tenían mini-mental de 16 a 24 puntos, 55.81% de
los que recibieron educación secundaria obtuvieron puntuaciones
normales y en 46.15% de los que tenían estudios universitarios el
mini-mental fue normal, lo que indica que hay una relación
estadísticamente significativa entre nivel educativo y puntuación del
mini-mental (chi 2 (9) = 36.0432; P = 0.000).
La prueba del dibujo del reloj fue anormal en 40.85% de los
participantes que realizaron primaria, 29.58% de los bachilleres,
11.27% de los universitarios, y en todos los analfabetas,
encontrándose una asociación estadísticamente significativa entre el
nivel educativo y la puntuación del test del dibujo del reloj (chi 2 (3) =
23.7879; P = 0.000).
No se encontró asociación estadísticamente significativa entre los
antecedentes cardiovasculares y la prueba del dibujo del reloj (chi 2
7(1) = 1.4692; P = 0.225); tampoco se encontró asociación de este
antecedente con el resultado del mini-mental. No se encontró
asociación estadísticamente significativa entre los antecedentes
neurológicos y el resultado del mini-mental (chi 2 (1) = 0.2702; P =
0.603) y de la prueba del dibujo del reloj. (chi 2 (1) = 0.1480; P =
0.700). No se encontró asociación estadísticamente significativa
entre el antecedente de depresión y el resultado del mini-mental (chi
2 (1) = 0.1821; P = 0.670) y del test del dibujo del reloj (Chi 2 (1) =
1.0229; P = 0.312). No se encontró asociación estadísticamente
significativa entre el consumo de benzodiacepinas y el mini-mental
(che 2 (1) = 0.1533; P = 0.695). Tampoco se encontró asociación
entre el antecedente de consumo de alcohol y el resultado del mini-
mental y la prueba del dibujo del reloj (che 2 (1) = 0.4371; P =
0.509). Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el
consumo de neurolépticos y la puntuación de mini-mental (chi 2 (1) =
6.3063; P = 0.012). No se encontró una asociación estadísticamente
significativa entre el antecedente de consumo de antidepresivos y la
prueba del dibujo del reloj (chi 2 (1) = 1.1603; P = 0.281).
Al realizar la tabla 2x2 (ver tabla 2) se encontró una correlación de
89.66% entre el mini -mental y el test del dibujo del reloj cuando
ambas pruebas fueron normales, y de 84. 51% cuando ambas
pruebas fueron anormales, mientras que cuando el mini-mental fue
normal y la prueba del dibujo del reloj fue anormal, la correlación fue
de 15.49%, y cuando el mini-mental fue anormal y la prueba del
dibujo del reloj normal, la correlación fue de 10.34%, siendo este un
hallazgo estadísticamente significativo (chi 2 (1) = 48.5825; P =
0.000). El índice Kappa mostró una correlación de 82% entre el mini
–mental y el test del dibujo del reloj.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre
los resultados de la escala de Depresión Geriátrica de Yesavage y
el mini -mental) (chi 2 (1) = 0.5060; P = 0.477). Tampoco se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre esta
escala y la Prueba del dibujo del reloj (chi 2 (1) = 1.2821; P = 0.258).
No se encontró asociación entre el antecedente de delirium y
puntuación del mini-mental. (chi 2 (1) = 1.1986; P = 0.274); tampoco
se encontró asociación de éste con el test del dibujo del reloj (chi 2
(1) = 0.8336; P = 0.361).
8Discusión
En el estudio se encontró un predominio importante de la población
femenina que podría ser explicado por la mayor utilización de las
instituciones geriátricas por este grupo poblacional.
El tiempo de institucionalización también es importante dado que
ingresos recientes aumentan la posibilidad de que los bajos puntajes
en el mini-mental sean generados por otras patologías como el
delirium que eventualmente pudieran afectar el estado cognoscitivo y
por ende generar puntuaciones bajas en este test de cribado,
aunque en este estudio no se documentó dicha asociación.
El nivel educativo es de vital importancia debido a su influencia en la
puntuación del mini-mental; hay estudios que describen que valores
de 23 o menos para pacientes con alto nivel educativo y valores de
25 o menos en pacientes con muy alto nivel educativo pueden ser
usados para indicar deterioro cognoscitivo.
El test del dibujo del reloj es rápido y muy sensible, y aunque la
literatura informa que puede ser aplicado a pacientes analfabetas, en
este estudio se encontró una estrecha asociación entre el nivel
educativo y los resultados de esta prueba.
Aún cuando hay autores que relacionan el consumo de ciertos
fármacos con el deterioro de la función cognoscitiva, en este estudio
no se demostró esta asociación con el consumo de benzodiacepinas
ni antidepresivos pero sí se encontró asociación entre el consumo
de neurolépticos y menor puntaje del mini-mental.
Se encontró una correlación alta entre el mini-mental y la prueba del
dibujo del reloj, con un índice Kappa significativo (82%); de esta
manera, teniendo en cuenta que la sensibilidad y especificidad del
mini-mental son limitadas especialmente en algunos subgrupos de
población, y que los falsos negativos se presentan frecuentemente
en pacientes con trastorno cognoscitivo leve debido a que explora
insuficientemente las habilidades viso-construccionales, puede ser
útil complementar la información del estado cognoscitivo obtenido en
esta prueba con test complementarios como la prueba del dibujo del
reloj en la que se tienen en cuenta además habilidades
construccionales y viso-espaciales; adicionalmente el test del dibujo
del reloj puede detectar déficits en la función ejecutiva que son poco
analizados por otros test cognoscitivos de rutina como el mini-
mental; en aquellos casos en los cuales esta labor de cribado o
filtrado se ve condicionada por las características especiales en las
que se llevan a cabo estas consultas, fundamentalmente la falta de
9tiempo, podría ser factible la realización de la prueba del dibujo del
reloj como método de cribado rápido y eficaz.
Varias publicaciones señalan que en un gran número de casos las
alteraciones de la función cognoscitiva no son explicadas por la
presencia de demencia sino que están en relación con otros
procesos, en especial, trastornos del estado del ánimo. En este
estudio al realizar la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage no
se encontró correlación entre los resultados de ésta con el puntaje
del mini-mental y de la prueba del dibujo del reloj. Tampoco se
encontró asociación entre los resultados de estas pruebas de
cribado y el antecedente de depresión o delirium.
Finalmente debemos recordar que los test de cribado no pretenden
ser pruebas diagnósticas sino instrumentos de selección de aquellos
sujetos que con más probabilidad pueden sufrir un deterioro
cognoscitivo o demencia, con el objetivo de que sean sólo estos los
que se sometan a un estudi o más detallado y específico.
Como limitaciones consideramos que se requieren estudios con un
mayor número de pacientes que permitan comprobar de manera
definitiva la no asociación de algunos factores descritos en la
literatura; así mismo, al tratarse de un estudio limitado a población
institucionalizada en hogares geriátricos se pueden sobreestimar los
resultados.
10Conclusiones
El deterioro cognoscitivo es un hallazgo frecuente en la población
geriátrica y existen actualmente múltiples test de cribado que ayudan
a identificarlo tempranamente, unos más sencillos y prácticos que
otros.
Debido a que en la práctica médica el profesional de la salud
dispone de tiempo limitado para la realización de estas pruebas de
cribado, la prueba del dibujo del reloj puede ser una alternativa o un
complemento valioso puesto que tiene una correlación alta con la
puntuación del Mini Mental State Examination.
No se encontraron asociaciones consideradas clásicamente como
factores de riesgo para deterioro cognoscitivo como por ejemplo la
depresión o el uso de fármacos como las benzodiacepinas y los
antidepresivos.
Agradecimientos: Carmen Ofelia Daza Córdoba. Enfermera
Magister en Epidemiología. Docente Universidad del Cauca.
Popayán, Colombia.
Correspondencia a: marielasmendez@yahoo.es
11Bibliografía
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3. LÓPEZ R. Jorge Hernán, CANO G. Carlos Alberto, GÓMEZ M. José
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Analysis in a retirement community. En: J Am Geriatr Soc. Vol. 49
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12. LAVERY Laurie L., STARENCHAK Scott M., William B. FLYNN,
STOEFF Margaret A., Ruth SCHAFFNER, and NEWMAN Anne B.
The clock Drawing Tests Is an Independent Predictor of Incident Use
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13. SHULMAN KI. Clock-drawing: Is it the ideal cognitive screening test?
En: Int J Geriatr Psychiatr. Vol. 15 No 5 (2000); p. 548-561.
14. Ministerio de Salud, República de Colombia. Normas Científicas,
Técnicas y Administrativas para la investigación en Salud.
Resolución Número 8430 de 1993.
13Tablas y Graficas
Tabla 1. Características de los pacientes incluidos en el estudio.
Característica Número de
pacientes
(%)
Edad
Media 82.06 (60-101 años) 100 (100%)
60-84 años 59 (59%)
85 a 105 años 41 (41%)
Género
Masculino 82 (82%
Femenino 18 (18%)
Tiempo de estancia
Media 3 años (1 día a 24.9 años)
Menor de 1 año 25 (25%)
Hasta 2 años 25 (25%)
Mayor de 2 años 50 (50%)
Nivel educativo
Analfabetismo 13 (13%)
Primaria 31 (31%)
Secundaria 43 (43%)
Universitario 13 (13%)
Antecedentes cardiovasculares 80 (80%)
Hipertensión arterial 49 (49%)
Enfermedad coronaria 1 (1%)
Enfermedad arterial periférica 2 (2%)
Múltiples* 28 (28%)
Antecedentes neurológicos 16 (16%)
Accidente cerebrovascular 7 (7%)
Enfermedad de Parkinson 6 (6%)
Accidente isquémico transitorio 2 (2%)
Trauma craneoencefálico 1 (1%)
Consumo de alcohol 2 (2%)
Antecedentes metabólicos, 29 (29%)
endocrinos, nutricionales.
Hipotiroidismo 14 (14%)
Diabetes mellitus 8 (8%)
Dislipidemia 2 (2%)
Otros** 5 (5%)
Antecedente de depresión 24 (24%)
Antecedente de demencia 40 (40%)
Alzheimer 20 (20%)
Vascular 6 (6%)
Mixta 8 (8%)
Otras*** 6 (6%)
Consumo de benzodiacepinas 17 (17%)
Consumo de neurolépticos 25 (25%)
Consumo de antidepresivos 32 (32%)
14Mini-mental (0-30 puntos)
0-15 puntos (Deterioro grave) 23 (23%)
16-24 puntos (Deterioro moderado) 32 (32%)
25-26 puntos (Deterioro leve) 8 (8%)
27-30 puntos (Normal) 37 (37%)
Test del reloj
(0-10 puntos)
0-6 puntos (Anormal) 71 (71%)
7-10 puntos (Normal) 29 (29%)
Escala de Depresión Geriátrica de
Yesavage
0-5 puntos (Normal) 83 (83%)
6-15 puntos (Anormal) 17 (17%)
Delirium (DSM IV) 2 (2%)
*Combinación de los antecedentes mencionados. **Anemia, obesidad.
***Demencia frontotemporal, Demencia con Cuerpos de Lewy.
Figura 1. Porcentaje de pacientes con mini-mental normal según el nivel
educativo.
55,81
46,15
22,58
0,00
Analfabetas Primaria Secundaria Universitarios
Tabla 2. Tabla 2x2: Correlación Mini-mental- Test del dibujo del reloj.
Mini-mental Test del reloj
Normal Anormal Total
Normal 26 11 37
89.66 15.49 37
Anormal 3 60 63
10.34 84.51 63
Total 29 71 100
100.00 100.00 100.00
15