Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres embarazadas llevadas a colecistectomía o apendicectomía en el sistema contributivo en Colombia entre los años 2013 y 2015, un estudio de cohortes : Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
Autor: Arévalo Pereira, Kenndy Mawreny del Pilar
Asesor: Caycedo Beltrán, Rubén Ernesto
Fecha: 2020
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introduction: The objective of the study was to estimate the prognostic factors associated with premature delivery and other clinical outcomes in pregnant women undergoing appendectomy in Colombia. Methods: A retrospective cohort study was conducted from the administrative healthcare records, which included pregnant women affiliated with the contributory health system in Colombia and undergoing appendectomy, between January 2013 and November 2016. The birth rate was estimated, premature delivery rate, the 30-day mortality rate, 30-day maternal admission to Intensive Care Unit (30-ICU), 30-day readmission (30-R-Adm), and low birth weight (LBW). Multivariate logistic regressions were used to identify these three prognostic factors. Results: 1589 women were included in the study. Mean age was 26.43 ± 5.79, 17.94% of the appendectomies were performed in the third trimester, 6.10% were laparoscopic appendectomies and 22% required peritonitis drainage. The Rates of premature delivery, 30-day mortality, 30-ICU, 30-R-Adm and LBW were 12%, 0.13%, 9.75%, 16.93% and 3.34%, respectively. Age under 18 years, appendectomy in the third trimester and peritonitis drainage were associated with an increased risk of premature delivery. Obstetric comorbidities index, appendectomy in the third trimester and peritonitis drainage were associated with an increased maternal admission to ICU. Conclusions: Appendectomy in the third trimester and complicated appendicitis are prognostic factors associated with premature delivery in Colombian pregnant women undergoing to appendectomy.

Factores pronósticos asociados a parto
pretérmino en mujeres embarazadas
llevadas a colecistectomía o apendicectomía
en el sistema contributivo en Colombia entre
los años 2013 y 2015, un estudio de
cohortes
Factores pronósticos asociados a parto
pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un
país de medianos ingresos
Kenndy Mawreny del Pilar Arévalo Pereira
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía General
Bogotá D.C., Colombia
2020Factores pronósticos asociados a parto
pretérmino en mujeres embarazadas
llevadas a colecistectomía o apendicectomía
en el sistema contributivo en Colombia entre
los años 2013 y 2015, un estudio de
cohortes
Factores pronósticos asociados a parto
pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un
país de medianos ingresos
Kenndy Mawreny del Pilar Arévalo Pereira
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director:
Rubén Ernesto Caycedo Beltrán M.D.
Especialista en Cirugía General
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía General
Bogotá D.C., Colombia
2020A mi familia por su amor y apoyo en todo momentoAgradecimientos
Al doctor Giancarlo Buitrago, asesor metodológico, por su dedicación, colaboración,
compromiso y valiosos aportes que hicieron posible el estudio, su reconocimiento y su
publicación.
Al doctor Rubén Caycedo por su apoyo en todas las etapas de la investigación.
Al Ministerio de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones de Colombia por
permitirnos hacer uso de las bases de datos necesarias para cumplir los objetivos del
estudio.
A la Universidad Nacional de Colombia, por facilitarme gran parte de los recursos con los
que se dio cuerpo a este proyecto.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción. El objetivo del estudio fue estimar los factores pronósticos asociados con
el parto pretérmino y otros resultados clínicos en mujeres embarazadas llevadas a
apendicectomía en Colombia. Métodos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de
cohorte a partir de las bases de datos administrativas, que incluyó mujeres embarazadas
afiliadas al sistema de salud contributivo en Colombia y a quienes se realizó
apendicectomía, entre enero de 2013 y noviembre de 2016. Se estimaron la tasa de parto
pretérmino, la tasa de mortalidad materma a los 30 días, el ingreso materno a la unidad
de cuidados intensivos a 30 días, el reingreso de la madre a los 30 días y el bajo peso al
nacer. Se utilizaron regresiones logísticas multivariadas para identificar estos tres factores
pronósticos. Resultados. Se incluyeron 1.589 mujeres en el estudio. La edad media fue
de 26,43 ± 5,79 años, el 17,94 % de las apendicectomías se practicaron en el tercer
trimestre, el 6,10 % fueron apendicectomías laparoscópicas y el 22,03 % requirió drenaje
de peritonitis. Las tasas de parto pretérmino, mortalidad a 30 días, ingreso a la unidad de
cuidados intensivos a 30 días, reingreso a los 30 días y bajo peso al nacer, fueron 12,08
%, 0,13 %, 9,75 %, 16,93 % y 3,34 %, respectivamente. La edad menor de 18 años, la
apendicectomía en el tercer trimestre y el drenaje de peritonitis se asociaron con un mayor
riesgo de parto pretérmino. El índice de comorbilidad obstétrico, la apendicectomía en el
tercer trimestre y el drenaje por peritonitis, se asociaron con un mayor ingreso materno a
la unidad de cuidados intensivos. Conclusiones. La apendicectomía en el tercer trimestre
y la apendicitis complicada, son factores pronóstico asociados a parto pretérmino en
mujeres colombianas embarazadas sometidas a apendicectomía.
.
Palabras clave: embarazo; tercer trimestre del embarazo; trabajo de parto
prematuro; apendicitis; apendicectomía; factores de riesgo.X Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
Apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
Abstract
Introduction: The objective of the study was to estimate the prognostic factors
associated with premature delivery and other clinical outcomes in pregnant women
undergoing appendectomy in Colombia. Methods: A retrospective cohort study was
conducted from the administrative healthcare records, which included pregnant
women affiliated with the contributory health system in Colombia and undergoing
appendectomy, between January 2013 and November 2016. The birth rate was
estimated, premature delivery rate, the 30-day mortality rate, 30-day maternal
admission to Intensive Care Unit (30-ICU), 30-day readmission (30-R-Adm), and
low birth weight (LBW). Multivariate logistic regressions were used to identify these
three prognostic factors. Results: 1589 women were included in the study. Mean
age was 26.43 ± 5.79, 17.94% of the appendectomies were performed in the third
trimester, 6.10% were laparoscopic appendectomies and 22% required peritonitis
drainage. The Rates of premature delivery, 30-day mortality, 30-ICU, 30-R-Adm and
LBW were 12%, 0.13%, 9.75%, 16.93% and 3.34%, respectively. Age under 18
years, appendectomy in the third trimester and peritonitis drainage were associated
with an increased risk of premature delivery. Obstetric comorbidities index,
appendectomy in the third trimester and peritonitis drainage were associated with
an increased maternal admission to ICU. Conclusions: Appendectomy in the third
trimester and complicated appendicitis are prognostic factors associated with
premature delivery in Colombian pregnant women undergoing to appendectomy.
Keywords: pregnancy; pregnancy trimester, third; obstetric labor,
premature; appendicitis; appendectomy; risk factors.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................. IX
Abstract ................................................................................................................................ X
Lista de tablas .................................................................................................................. XIII
Introducción ........................................................................................................................ 1
1. Marco teórico ............................................................................................................... 3
2. Justificación ................................................................................................................. 8
3. Objetivos .................................................................................................................... 10
3.1 Generales ......................................................................................................... 10
3.2 Específicos ....................................................................................................... 10
4. Metodología ................................................................................................................ 12
4.1 Tipo de estudio ................................................................................................ 12
4.2 Población .......................................................................................................... 12
4.2.1 Criterios de inclusión .............................................................................. 12
4.2.2 Criterios de exclusión ............................................................................. 12
4.2.3 Tamaño de la muestra ........................................................................... 12
4.3 Fuentes de información y mediciones ............................................................ 13
4.4 Variables ........................................................................................................... 13
4.4.1 Variables del estudio .............................................................................. 13
4.4.2 Variables de desenlace ........................................................................... 14
4.4.3 Variables de control ................................................................................ 14
4.5 Recolección de la información ......................................................................... 14
4.6 Análisis de la información ................................................................................. 15
5. Consideraciones éticas ............................................................................................ 17
6. Logística del estudio ................................................................................................. 18
6.1 Investigadores ................................................................................................. 18
6.2 Cronograma ...................................................................................................... 19
6.3 Presupuesto ..................................................................................................... 19
7. Resultados ................................................................................................................. 21
7.1 Análisis descriptivo .......................................................................................... 21
7.2 Análisis univariado ............................................................................................ 22XII Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
7.3 Análisis multivariado .................................................................................. 24
8. Discusión ................................................................................................................ 27
9. Conclusiones ......................................................................................................... 30
10. Referencias .......................................................................................................... 31Lista de tablas y figuras XIII
Lista de tablas y figuras
Pág.
Figura 4-4-1: Variables del estudio .................................................................................... 13
Figura 4-6: Flujograma para la selección de las pacientes incluidas en el estudio. ........ 15
Figura 6-2: Cronograma de actividades ............................................................................ 19
Figura 6-3: Presupuesto. ................................................................................................... 19
Tabla 7-1: Características demográficas de las pacientes ................................................ 22
Tabla 7-2: Principales resultados para el embarazo. ........................................................ 23
Tabla 7-3: Factores pronósticos para parto pretérmino .................................................... 24
Tabla 7-4: Factores pronósticos para admisión materna a UCI a 30 días........................ 25
Tabla 7-4: Factores pronósticos para readmisión materna a 30 días. .............................. 26XIV Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresosIntroducción 1
Introducción
El abdomen agudo de causa no obstétrica tiene una incidencia de 1 en cada 500 a 1 en
635 mujeres embarazadas(1) (2), la causa más frecuente de abdomen agudo en el
embarazo es la apendicitis aguda con una frecuencia estimada de 1 en 500 a 1 en 2000
embarazadas, seguido de la colecistitis aguda que ocurre en 1 de 1600 a 1 en 10,000
embarazos(3) (4).
En el embarazo, la cirugía de causa no obstétrica aumenta el riesgo de desenlaces
desfavorables principalmente en el feto que incluye, trabajo de parto pretérmino, parto
pretérmino y muerte fetal (5) (6) (7) (8). El parto pretérmino tiene implicaciones importantes
en la morbilidad y mortalidad infantil, se ha relacionado con alto riesgo de alteraciones en
el desarrollo y complicaciones clínicas que podrían incluir enfermedad pulmonar crónica,
respiratoria aguda o problemas gastrointestinales(9) (10).
El parto pretérmino es un problema global, cerca del 12% de los nacimientos en países de
ingresos bajos ocurren tempranamente, en comparación con el 9% en los países de
ingresos altos(11). Colombia es un país de mediano ingreso con un sistema de
aseguramiento en salud con cobertura para cerca del 97% de la población(12).
Actualmente en Colombia no existen publicaciones sobre los desenlaces materno-fetales
desfavorables relacionados con la apendicectomía en mujeres embarazadas. El objetivo
primario de este estudio fue establecer factores pronósticos asociados a parto pretérmino
en población en embarazo y el objetivo secundario fue establecer factores pronósticos para
admisión materna a UCI y readmisión materna hospitalaria.2 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresosMarco teórico 3
1. Marco teórico
El embarazo se asocia con múltiples cambios fisiológicos en el sistema cardiovascular,
pulmonar, inmune, en la coagulación y hábito corporal. Estos cambios generan impacto en
el diagnóstico y tratamiento de patologías quirúrgicas. Con una incidencia de abdomen
agudo en hasta 1 de cada 500 embarazos, la probabilidad de operar a una paciente
embarazada como cirujano general se considera inevitable (6) (7). La apendicectomía y la
colecistectomía son las intervenciones no obstétricas más comunes en pacientes
embarazadas. La apendicitis aguda reporta la incidencia más alta, estimada en 0.04% al
0.2% de todos los embarazos, representando cerca del 25% de las operaciones no
obstétricas realizadas durante el embarazo (3) (4). Otras afecciones que pueden requerir
cirugía durante el embarazo incluyen colecistitis aguda, quistes ováricos, masas o torsión
de anexos, colelitiasis sintomática, tumores suprarrenales, trastornos esplénicos, hernias
sintomáticas, complicaciones de enfermedades inflamatorias del intestino y dolor
abdominal de etiología desconocida (1) (2) (3).
La apendicitis es una complicación rara pero emergente del embarazo, la compilación de
datos reportados sugiere una ocurrencia más frecuente durante el segundo trimestre
comparado con otros trimestres. Las tasas de complicaciones asociadas a este cuadro
están en íntima relación con el retraso en su diagnóstico. Se ha demostrado que un retraso
de 24 horas en la cirugía después de la presentación, puede llevar a un aumento del 66%
en la tasa de perforación, en comparación con las mujeres intervenidas en menos de 24
horas. La apendicitis complicada en el embarazo conlleva riesgos significativos tanto para
la madre como para el feto, con una tasa de pérdida fetal reportada de alrededor del 20%
en casos de apendicitis perforada y del 35,7% cuando ocurre peritonitis generalizada. Por
otro lado, la tasa de pérdida fetal se estima en menos del 5% en casos de apendicitis aguda
sin complicaciones (10) (11) (12).4 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
El diagnóstico de la apendicitis se complica por los cambios anatómicos y la
leucocitosis asociada con el embarazo. Sin embargo, un artículo reciente ha
demostrado que aproximadamente el 83% de las pacientes gravídicas con
apendicitis aguda presentan dolor clásico en el cuadrante inferior derecho. Estas
altas tasas de apendicectomía negativas pueden deberse a la propensión del
cirujano a prevenir la perforación y evitar una morbilidad y mortalidad innecesarias.
Lo contrario a un diagnóstico erróneo que resulta en una apendicectomía negativa
es un retraso en el diagnóstico y así una apendicitis perforada. Wen y Naylor
demostraron que a medida que aumenta la precisión del diagnóstico, la tasa de
perforación aumenta (1) (2) (3).
Una vez que se ha tomado la decisión de operar, el abordaje quirúrgico
(laparotomía versus laparoscopia) debe determinarse según las habilidades del
cirujano, así como la disponibilidad del personal y el equipo adecuados. La
laparoscopia ha mejorado dramáticamente desde su aparición, lo que ha provocado
cambios en el tratamiento quirúrgico de la apendicitis, colecistitis y la colelitiasis
sintomática. Si bien, una vez se consideró que el embarazo era una
contraindicación absoluta para la cirugía laparoscópica, ahora se realiza en todos
los trimestres con mayor frecuencia. Las primeras preocupaciones sobre el
desempeño de la cirugía laparoscópica realizada en pacientes embarazadas se
centraron en el riesgo potencial para el feto debido a la inserción del trocar, la
insuflación con CO2, la capacidad técnica para obtener una exposición quirúrgica
adecuada con un útero grávido y los riesgos para la madre que incluían
alteraciones en la fisiología del neumoperitoneo y disminución del retorno venoso
al corazón (2) (5). Durante el embarazo, la apendicectomía es altamente
recomendada en comparación con la observación clínica debido a su menor
incidencia de eventos adversos; el tratamiento conservador se ha asociado con
tasas significativamente más altas de sepsis, shock séptico y peritonitis en
comparación con el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, el enfoque quirúrgico
preferido durante el embarazo sigue sin definirse (2).Marco teórico 5
El primer caso descrito de apendicectomía laparoscópica durante el embarazo se realizó
durante la octava semana de gestación, seguido posteriormente de una serie de casos en
el año 1990 de seis pacientes con un promedio de 16.3 semanas de gestación; ningún
caso tuvo complicaciones reportadas. En cuanto a los aspectos técnicos de la
laparoscopia, la colocación de la paciente en una posición reclinada lateral izquierda
desplazará el útero de la vena cava, mejorando el retorno venoso y el gasto cardíaco. El
acceso inicial se puede realizar de manera segura con la técnica abierta (Hassan), Verres
o trocar óptico si la ubicación se ajusta de acuerdo con la altura del fondo, las incisiones
previas y la experiencia del cirujano. La insuflación de CO2 de 10–15 mmHg se puede
utilizar de forma segura para la laparoscopia en la paciente embarazada (3) (2).
Una revisión sistemática y un metanálisis de los estudios que compararon la
apendicectomía laparoscópica y abierta que incluyó 11 estudios desde 1990 hasta 2011,
con un total de 3415 mujeres (599 en laparoscopia y 2816 en el grupo abierto), sugirió que
la apendicectomía laparoscópica en el embarazo da como resultado un riesgo mayor de
pérdida fetal en comparación con la apendicectomía abierta. No se observaron diferencias
significativas entre los grupos en cuanto a parto pretérmino, peso al nacer, puntuación de
APGAR, infección de la herida después de la cirugía o la duración de la operación. Sin
embargo, este hallazgo estuvo predominantemente dominado por el estudio de McGory,
que tenía el mayor tamaño de muestra y el mayor poder para detectar una asociación.
Después de la exclusión de este estudio del análisis agrupado, no hubo efecto de la
apendicectomía laparoscópica en la pérdida fetal, similares resultados se encontraron en
un metaanalisis que incluyó 20 estudios hasta mayo de 2017, agrupando ensayos
prospectivos y retrospectivos. La metodología y los resultados de McGory fueron criticados
por otros autores, la crítica se basó en problemas con el sistema utilizado para el sesgo de
identificación y selección de los pacientes (13) (14).
Corneille et al. informaron en otro estudio una incidencia de parto pretérmino de 11% y
13% en los grupos de laparoscopia y cirugía abierta respectivamente; con una tasa de
pérdida fetal del 25% (3 de 12 casos) en el grupo de apendicectomía abierta y ninguna en
el grupo de apendicectomía laparoscópica. Los autores consideraron que la alta tasa de
pérdida fetal en el grupo de cirugía abierta se debía a las comorbilidades maternas
preexistentes y a la gravedad de la apendicitis (15).6 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
Otros dos estudios retrospectivos también informaron una alta tasa de parto
pretérmino en el grupo de apendicectomía abierta, sin embargo, la diferencia no
fue estadísticamente significativa. Sadot et al. realizó un estudio retrospectivo en
un hospital que incluyó a 65 pacientes que se sometieron a una apendicectomía,
48 fueron laparoscópicas y 17 abiertas, no se mostró diferencias en cuanto a
pérdida fetal, puntuación APGAR, peso al nacer y tasa de parto pretérmino,
sugiriendo que era probable que no fuera el abordaje quirúrgico sino el diagnóstico
subyacente combinado con factores maternos que podrían haber determinado el
riesgo de complicaciones del embarazo. El beneficio adicional de la laparoscopia
fue la capacidad diagnóstica de identificar otra patología intraabdominal que
pudiera simular apendicitis y albergar riesgos durante la gestación (15) (16).Marco teórico 78 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
2. Justificación
Es la apendicitis aguda una de las indicaciones más frecuentes de cirugía no obstétrica
durante el embarazo, múltiples estudios a lo largo de los años han agrupado las
experiencias de muchos centros en el mundo para mostrar sus resultados e impacto en
morbilidad y mortalidad materna y fetal, tanto de intervenciones abiertas como
laparoscópicas para esta patología.
El presente estudio permitió establecer la incidencia de desenlaces desfavorables y
factores pronósticos relacionados para parto pretérmino posterior a la realización de
apendicectomía en una muestra significativa de mujeres gestantes colombianas. En
nuestro país no existen estudios similares que permitan contrastar nuestras estadísticas
con lo descrito en la literatura.Justificación 910 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
3. Objetivos
3.1 General
(cid:131) Determinar factores asociados a parto pretérmino en pacientes gestantes llevadas
a apendicectomía en el régimen contributivo en Colombia durante los años 2013 a
2016.
3.2 Específicos
(cid:131) Determinar la incidencia de parto pretérmino en pacientes gestantes llevadas a
apendicectomía pertenecientes al régimen contributivo de salud en Colombia
durante los años 2013 a 2016.
(cid:131) Describir las características demográficas y clínicas de mujeres llevadas a
apendicectomía durante la gestación y pertenecientes al régimen contributivo de
salud en Colombia durante los años 2013 a 2016.
(cid:131) Estimar la incidencia de mortalidad materna, admisión materna a UCI y readmisión
materna a 30 días en pacientes llevadas a apendicectomía durante el embarazo
pertenecientes al régimen contributivo en Colombia durante los años 2013 a 2016.
(cid:131) Determinar la incidencia de bajo peso al nacer en casos donde la madre fue
intervenida con apendicectomía durante el embarazo, en población perteneciente
al régimen contributivo en Colombia durante los años 2013 a 2016.
(cid:131) Determinar la incidencia de apendicectomías abiertas y laparoscópicas en
pacientes gestantes pertenecientes al régimen contributivo de salud en Colombia
durante los años 2013 a 2016.Objetivos 1112 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
3. Metodología
4.1 Tipo de estudio
Se trató de un estudio de cohorte retrospectivo usando registros administrativos en salud
4.2 Población
El estudio incluyó a todas las mujeres pertenecientes al sistema contributivo en Colombia
que fueron llevadas a apendicectomía de urgencia durante el embarazo en el periodo
comprendido entre enero de 2013 y noviembre de 2016 y que tenían registro de un
nacimiento vivo durante el mismo periodo del estudio.
4.2.1 Criterios de inclusión
(cid:131) Ser mujer gestante sin importar la edad.
(cid:131) Haber sido intervenida con una apendicectomía durante la gestación entre enero
de 2013 y noviembre de 2016.
(cid:131) Pertenecer al régimen contributivo de salud colombiano.
(cid:131) Tener registro de nacido vivo.
4.2.2 Criterios de exclusión
(cid:131) Mujeres llevadas a apendicectomía antes o después de la gestación.
(cid:131) Mujeres en quienes no se encontró registro de nacido vivo.
4.2.3 Tamaño de la muestra
Se incluyeron 1589 mujeres en la cohorte.Metodología 13
4.3 Fuentes de información y mediciones
La cohorte se construyó a partir de la base de datos de la UPC (Unidad de pago
por capitación) de Colombia, proveniente del Sistema Integrado de Información
de Protección Social de Colombia [SISPRO], dicha base provee información de
los servicios de salud consumidos por la población del sistema contributivo y que
son reportados por las aseguradoras con el fin de realizar el pago de estos
servicios por parte del sistema de salud y a partir de la base de datos de
estadísticas vitales del DANE (Departamento Administrativo Nacional de
Estadística), por medio del Registro Único de Afiliados al Sistema de Protección
Social (RUAF) de donde se obtuvo el certificado de nacido vivo y el certificado de
defunción para determinar las muertes maternas (18).
4.4 Variables
4.4.1 Variables del estudio
Variable Descripción Naturaleza Valores
Edad del paciente en el momento de la < 18 años
cirugía, determinada a partir de la fecha de 18-35 años
nacimiento declarada en la historia clínica Categórica, >35 años
Edad ordinal
Trimestre de la gestación al momento de la Primer trimestre
apendicectomía, determinada a partir del Categórica, Segundo trimestre
registro de nacido vivo nominal Tercer trimestre
Trimestre de gestación
Categórica,
Apendicectomía por Si la apendicetomía se realizó vía abierta o nominal Si
abordaje laparoscópico laparoscópica No
Categórica,
Mortalidad materna conforme a certificado de nominal Si
Mortalidad materna defunción para la madre No
Categórica, Bogotá, Antioquia, Atlántico, Bolívar,
Departamento del país donde se registró la nominal Boyacá, Cesar, Cundinamarca, Meta,
Región geográfica apendicectomía Santander, Tolima, Valle del Cauca, Otros
Si la Apendicectomía se realizó con drenaje Categórica, Si
Drenaje de peritonitis de peritonitis nominal No
0
Indice de comorbilidad Indice de comorbilidad calculado para la Categórica, 1-2
obstétrico madre ordinal ≥314 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
4.4.2 Variables de desenlace
(cid:131) Parto pretérmino
(cid:131) Admisión materna a UCI a 30 días
(cid:131) Readmisión materna hospitalaria a 30 días
4.4.3 Variables de control
(cid:131) Edad de la madre
(cid:131) Trimestre de gestación
(cid:131) Apendicectomía con drenaje de peritonitis
(cid:131) Apendicectomía vía laparoscópica
(cid:131) Región geográfica donde se realizó la cirugía
4.6 Recolección de la información
Fue de la base de datos de la UPC de Colombia, de donde se extrajo la totalidad de
registros relacionados con una identificación asignada al paciente, se seleccionaron las
líneas que correspondían a pacientes a quienes se les había ejecutado uno de los cuatro
códigos CUPS (Clasificación Única de Procedimientos en Salud) seleccionados (471100,
471110, 471200, 471300), de esta totalidad se descartaron los registros para hombres.
Finalmente el registro de mujeres con código CUPS para apendicectomía se cruzó con la
base de datos de estadísticas vitales del DANE por medio del RUAF, obteniendo el
número final de mujeres con apendicectomías durante el embarazo en el periodo de
estudio. El RUAF contiene el certificado de nacido vivo, que suministra la información de
todo nacido vivo en Colombia, este da identificación de la madre, el peso al nacer, y la
edad gestacional. La información disponible también se cruzó con el certificado de
defunción del mismo sistema de registro mencionado anteriormente, con el fin identificar
las muertes maternas (18).Metodología 15
Figura 4-6: Flujograma para la selección de las pacientes incluidas en el estudio
4.7 Análisis de la información
Las características basales de la cohorte fueron descritas a través de frecuencias
relativas para las variables categóricas, las variables continuas se describieron por
la media y su desviación estándar (± SD). Los principales desenlaces fueron
estimados en tasas por cada 100 cirugías para toda la cohorte. Los desenlaces
fueron comparados con el test de Chi-cuadrado entre tener o no el desenlace
acorde a la edad, trimestre, región, abordaje quirúrgico y el índice de comorbilidad
obstétrico(19) (20).
En orden de establecer y controlar la confusión de los factores pronósticos, se usó
un modelo de regresión logística multivariado, modelo que fue presentado con
odds ratios (OR) e intervalos de confianza del 95%(21), la significancia estadística
usada fue de p<0.05. Los factores incluidos en el modelo fueron escogidos de16 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
acuerdo a la literatura y el criterio de los investigadores. Todos los análisis fueron
realizados en Stata 15.Consideraciones éticas 17
4. Consideraciones éticas
De acuerdo a la resolución 8430 de 1993 por la cual se establecen las normas científicas,
técnicas y administrativas para la investigación en salud, este estudio clasifica como
investigación sin riesgo.
El estudio fue aprobado por el Comité de ética de la Escuela de Medicina de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Se desconocen los datos de identificación de las pacientes incluidas en el estudio. Cada
línea de registro en la base de datos de la UPC se corresponde con un número asignado
por el sistema que no está relacionado con el documento de identidad del sujeto. Este
mismo sistema de codificación es empleado en los registros de los certificados de nacido
vivo y defunción.18 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
6. Logística del estudio
6.1 Investigadores
Kenndy Mawreny Arévalo Pereira. Médico. Residente de IV año de especialidad en
Cirugía General. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Giancarlo Buitrago Gutiérrez. Médico. Magister en Epidemiología Clínica. Magister en
Economía. PhD en Economía. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de la
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia
Rubén Ernesto Caycedo Beltrán. Médico. Especialista en Cirugía General. Jefe de
Clínicas Quirúrgicas, Hospital Universitario Nacional de Colombia. Jefe del Departamento
de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Juan Sebastián Moyano Guacaneme. Médico. Universidad Nacional de Colombia.Logística del estudio 19
6.2 Cronograma
Tabla 6-2: Cronograma de actividades
ACTIVIDADES MES DEL AÑO 2019 2020 2020
FEBRERO MARZO ABRIL MAYO ENERO JULIO
Preparación del
protocolo
Presentación al comité
de ética
Recolección y manejo
de la información
Análisis estadístico
Documento Final
Preparación de artículo
Publicación del artículo
en la revista de la
Asociación
Colombiana de Cirugía
(ACC)
Presentación del
estudio ante el grupo
de Cirugía General de
la Universidad
Nacional de Colombia
6.3 Presupuesto
Tabla 6-3: Presupuesto
Investigadores Costo unitario hora Hrs/semana No. semanas Total
Giancarlo Buitrago $ 70.000 2 16 $ 2.240.000
Kenndy Arevalo $ 50.000 2 16 $ 1.600.000
Recurso Humano total $ 120.000 4 16 $ 3.840.000
Software, equipos y papeleria $ 5.000.000 1 1 $ 5.000.000
Corrección de estilo y
traducción $ 5.000.000 1 1 $ 5.000.000
Total $ 13.840..00020 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresosResultados 21
7. Resultados
7.1 Análisis descriptivo
En total, 1.589 mujeres embarazadas afiliadas al sistema contributivo de Colombia,
se sometieron a apendicectomía entre 2012 y 2016. Las características
sociodemográficas consideradas fueron: edad, trimestre del embarazo, abordaje
quirúrgico, índice obstétrico de comorbilidad y región donde se realizó la
apendicectomía.
La mayoría de las mujeres embarazadas estaba entre los 18 y los 35 años de edad,
con una media de 26,43 ± 5,79 años; la edad gestacional al momento del parto fue
de 38,01 ± 2,23 semanas; el 22,03 % requirió drenaje por peritonitis; el abordaje
quirúrgico abierto fue el más frecuente; la mayoría de las mujeres gestantes se
operaron durante el segundo trimestre del embarazo; el índice obstétrico de
comorbilidad más frecuente (76,63 %) fue 0, y Bogotá fue donde se presentó la
mayor tasa de cirugías. (Tabla 7-1).
La media de peso al nacer en toda la muestra fue de 3.042 ± 561,76 g. La más baja
(2.879 ± 73,77 g) se presentó en las menores de 18 años; en el grupo de 18 a 35
años fue de 3.05 0± 15,05 g y, en las mayores de 35 años, de 3.058 ± 46,29 g. Por
otra parte, según el trimestre de embarazo en que se practicó la apendicectomía,
la media de peso al nacer más baja (2.959 ± 35,99 g) se encontró en el tercero; en
el primero fue de 3.082 ± 21,68 g y, en el segundo, de 3.044 ± 21,08 g. Entre las
diferentes entidades territoriales, Bogotá tuvo la media más baja de peso al nacer,
2.923 ± 29,05 g.22 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
Tabla 7-1: Características demográficas de las pacientes
7.2 Análisis univariado
Las tasas de parto prematuro, de admisión materna a unidad de cuidados intensivos, de
rehospitalización materna, de bajo peso al nacer y de mortalidad materna a los 30 días,
fueron de 12,08 %, 9,75 %, 16,93 %, 3,34 % y 0,13 %, respectivamente.Resultados 23
En la tabla 7- 2 se muestran los principales resultados con respecto a las variables
posiblemente predictoras. En la tabla se puede observar que el parto pretérmino es
más frecuente en menores de 18 años, en el tercer trimestre, con un índice de
comorbilidad de 3 o más y en Bogotá. En lo que respecta a la hospitalización en la
unidad de cuidados intensivos a 30 días, fue más frecuente en menores de 18 años,
en el tercer trimestre, con un índice de comorbilidad de 3 o más y en la región
Atlántica. Por último, la tasa de rehospitalización a 30 días fue mayor en mayores
de 35 años, en el tercer trimestre, con un índice de comorbilidad de 3 o más y en
los otros departamentos. La necesidad de drenaje por peritonitis mostró diferencias
estadísticamente significativas para todos los resultados.
Tabla 7-2: Principales resultados para el embarazo24 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
7.3 Análisis multivariado
En la tabla 7-3 se muestra el modelo de regresión logística multivariado para el parto
prematuro; se encontró aumento del riesgo en mujeres menores de 18 años en
comparación con las de 18 a 35 años. La mayor razón de momios (Odds Ratio, OR) fue
estadísticamente significativa (p menor de 0,05) al comparar las mujeres gestantes
sometidas al procedimiento en el tercer trimestre de embarazo con aquellas en el primer
trimestre, cuando hubo necesidad de drenaje peritoneal, y con un índice de comorbilidad
mayor de 3 en comparación a las que tenían un puntaje de 0; además, el riesgo de parto
pretérmino fue menor en otras entidades territoriales de Colombia en comparación con el
de Bogotá.
Tabla 7-3: Factores pronósticos para parto pretérminoResultados 25
En la tabla 7-4 se encuentra el modelo de regresión logística multivariado para la
hospitalización en la unidad de cuidados intensivos; se encontró un aumento del
riesgo en mujeres menores de 18 años en comparación con aquellas de 18 a 35
años, con drenaje por peritonitis y con aumento del índice de comorbilidad
comparado con aquellas con puntaje de 0. Además, nuevamente se encontraron
diferencias entre otras entidades territoriales y Bogotá. En la tabla 7-5 se muestra
el modelo para rehospitalización a 30 días; solamente se encontró asociación
estadística entre el drenaje peritoneal y un índice de comorbilidad de 3 o más.
Tabla 7-4: Factores pronósticos para admisión materna a UCI a 30 días26 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
Tabla 7-5: Factores pronósticos para readmisión materna a 30 díasDiscusión 27
8. Discusión
Este estudio evaluó una muestra representativa nacional de 1589 mujeres embarazadas a
quienes se les realizó apendicectomía. Este es el primer estudio que reporta los
desenlaces de esta intervención quirúrgica en Colombia y en Latinoamérica para este
grupo poblacional. Múltiples estudios se han diseñado con el fin de comparar resultados
entre el abordaje abierto y laparoscópico de la apendicectomía(14). En un meta-análisis
realizado por Prodromidou et al. publicado recientemente que incluyó 20 estudios de 7
países desarrollados, se concluyó que la literatura actual no permite establecer el abordaje
ideal en base a los desenlaces, entre ellos el parto pretérmino (10) (15).
Aunque existen pocos datos poblacionales no sesgados por experiencias específicas, la
literatura reporta tasas de parto pretérmino de entre 8.2-11.4 por 100-cirugías (6) (15) (16),
en nuestro estudio la tasa estimada fue de 12.06 por 100-cirugías, este incremento puede
ser explicado probablemente por el contexto sociodemográfico de un país como Colombia.
Igualmente la mayor tasa de apendicectomías se registró en el primer y segundo trimestre
de embarazo, lo que está acorde con lo revisado en la literatura(21).
Los datos obtenidos a partir de esta cohorte muestran una asociación entre el trimestre del
embarazo en el cual se ejecutó la apendicectomía con el parto pretérmino, información que
concuerda con lo encontrado en otros estudios(22) (23) (24). Esto se puede explicar
porque con el aumento de la edad gestacional se pierde correlación diagnóstica resultando
en una mayor tasa de perforación y por consiguiente de complicaciones que incluye la
peritonitis (25) (26). Por otro lado, la evidencia sugiere que la respuesta inflamatoria puede
desencadenar los mecanismos de parto, a partir de una desregulación de las vías
inflamatorias, riesgo que se aumenta a medida que transcurre el embarazo(27) (28), por
consiguiente aunado a la presencia de peritonitis se explica el riesgo para presentar los
diferentes desenlace de parto pretérmino, ingreso a UCI y readmisión materna observados
en nuestro estudio.28 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
En las mujeres jóvenes embarazadas existe un riesgo acumulado para
complicaciones relacionadas con la apendicitis aguda, hecho que se puede explicar
por pertenecer al grupo etáreo de mayor incidencia de esta patología(29), y por otra
parte por los riesgos inherentes a desarrollar resultados adversos propios de
gestantes adolescentes, entre ellos a una mayor frecuencia de parto pretérmino
(30) (31) (32). Por otro lado se encontró que el desenlace de peso al nacer tiene
los mismos factores que el parto pretérmino, hecho que puede explicarse dado a la
prematurez de los recién nacidos.
Nosotros incluimos en nuestro análisis el índice de comorbilidad obstétrico el cual
ha servido para predecir lesión terminal de órgano, muerte e ingreso a UCI (33). Al
revisar la literatura no encontramos que se haya usado en el contexto de cirugía en
el embarazo. En este estudio, el índice de comorbilidad obstétrico fue un predictor
individual para parto pretérmino, admisión a uci a 30 días y readmisión materna. Al
ser Bogotá la principal ciudad de Colombia, agrupa la mayor cantidad de pacientes
de más alta complejidad, incluyendo mujeres embarazadas de alto riesgo obstétrico
provenientes de la periferia del país, en donde se cuentan con servicios de salud
de menor calidad y recursos limitados, esto puede justificar parte del riesgo
calculado para esta ciudad con cada uno de los desenlaces, situación que puede
acarrear demoras en la atención y con ello impacto en la morbilidad y mortalidad
tanto materna como fetal.
La principal limitación se basa en el hecho de tener como fuente de información
datos retrospectivos de un registro de datos administrativos por lo que no se permite
controlar diversas variables clínicas que pudieran afectar la asociación con los
desenlaces. Para el caso de parto pretérmino otras posibles causas ajenas a la
intervención quirúrgica justificaría el resultado en algunos casos(34), sin embargo
parece ser que la apendicectomía es un estímulo suficiente para desencadenar
parto pretérmino(16) (17). El sistema contributivo en Colombia representa una
población con condiciones sociodemográficas superiores al de los habitantes
adscritos al régimen subsidiado por lo que se podría asumir que el acceso a
servicios de salud se ve influenciado por esta situación y por consiguiente a
resultados más desfavorables. Aun así la muestra de este estudio es unDiscusión 29
representativo de la población colombiana y por lo tanto da información fiable de
los desenlaces evaluados.30 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
9. Conclusiones
Este estudio establece los factores pronósticos asociados con el parto pretérmino
en mujeres embarazadas a quienes se les practicó apendicectomía. Se encontró
que la tasa de parto pretérmino estuvo asociada con una edad menor de 18 años,
la cirugía durante el tercer trimestre y un índice de comorbilidad de 3 o más.
Además, se encontraron diferencias regionales que sugieren una concentración de
los servicios obstétricos en Bogotá.
Este es el primer estudio en Colombia y América Latina que informa los resultados
desfavorables asociados con la apendicectomía durante el embarazo.Bibliografía 31
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