Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
Autor: Peña Bautista, Néstor Fabián
Asesor: Rey Serrano, Gustavo Enrique (Thesis advisor)
Fecha: 2019-07
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La neumonía es una causa importante de morbimortalidad en nuestro medio y a nivel mundial. En una institución hospitalaria de tercer nivel en la ciudad de Bogotá constituye la segunda causa de hospitalización. Sin embargo, se desconocen las características clínicas, epidemiológicas y microbiológicas de estos pacientes, por lo que existe la necesidad de un estudio que permita obtener datos propios de este centro de atención.  Objetivo: Describir las características epidemiológicas de la población de pacientes con neumonía hospitalizados en una institución de tercer nivel.  Metodología: Estudio observacional, descriptivo, tipo serie de casos, de pacientes con neumonía hospitalizados en una institución de tercer nivel en la ciudad de Bogotá desde 01 de junio 2016 hasta 31 de enero de 2019.  Resultados: 731 pacientes cumplieron los criterios de selección. El promedio de edad fue de 64 años, y el 51,7% de la población fueron mujeres. El 38,6% describía tabaquismo activo o pasivo, y la comorbilidad más frecuente fue la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La tos y la disnea fueron los síntomas con mayor proporción, mientras que la disminución del murmullo vesicular a la auscultación pulmonar fue el signo clínico más frecuente. La ocupación alveolar vista en el estudio imagenológico del tórax fue reportada en 95,5%. Se obtuvo aislamiento microbiológico en 15,8% de los casos, siendo principalmente bacilos gram negativos. La casi totalidad de los casos de neumonía fueron clasificados como neumonía adquirida en la comunidad. La mitad de la población fue tratada con un único esquema de antibiótico siendo la monoterapia con ampicilina-sulbactam la más utilizada, con una mediana de duración del tratamiento de 7 días, y una mediana de estancia hospitalaria de 8,5 días. Las complicaciones más observadas fueron el compromiso multilobar, el derrame pleural paraneumónico, la sepsis y la falla respiratoria, y el porcentaje general de mortalidad intrahospitalaria fue de 5,9%.  Conclusiones: La población de pacientes hospitalizados con neumonía fue predominantemente adulta mayor, con presencia de múltiples enfermedades y factores de riesgo. El comportamiento y la presentación clínica de la enfermedad difirió de la población general, por lo que la incorporación de estudios imagenológicos y marcadores séricos fueron de utilidad para realizar diagnóstico. El porcentaje de detección de microorganismos fue considerablemente menor a lo reportado en otros estudios descriptivos. En su mayoría, los casos de neumonía fueron adquiridos en la comunidad, siendo tratados principalmente con beta-lactámicos en monoterapia. La frecuencia de complicaciones y la proporción de mortalidad fueron similares a lo publicado en la literatura científica.   Palabras clave: Neumonía, neumonía adquirida en la comunidad, neumonía adquirida en el hospital, neumonía asociada al ventilador, epidemiología, Colombia.

Perfil clínico, epidemiológico y
microbiológico de los pacientes con
neumonía en un hospital de Bogotá
en el periodo de 2016-2019
Néstor Fabián Peña Bautista
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina interna
Especialidad en Medicina Interna
Bogotá DC, Colombia
2019Perfil clínico, epidemiológico y
microbiológico de los pacientes con
neumonía en un hospital de Bogotá
en el periodo de 2016-2019
Néstor Fabián Peña Bautista
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Dr. Hugo Alberto Fajardo
Médico Internista, M.S.c en Epidemiología Clínica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina interna
Especialidad en Medicina Interna
Bogotá DC, Colombia
2019A mi esposa e hijo, quienes, con amor y cariño, me
han dado apoyo incondicional en este viaje.
A mis padres que me enseñaron que con esfuerzo y
dedicación las metas pueden alcanzarse.
A mis amigos, por abrir las puertas de su amistad y
compartir sus conocimientos.VII
Resumen
Introducción: La neumonía es una causa importante de morbimortalidad en nuestro
medio y a nivel mundial. En una institución hospitalaria de tercer nivel en la ciudad de
Bogotá constituye la segunda causa de hospitalización. Sin embargo, se desconocen las
características clínicas, epidemiológicas y microbiológicas de estos pacientes, por lo que
existe la necesidad de un estudio que permita obtener datos propios de este centro de
atención.
Objetivo: Describir las características epidemiológicas de la población de pacientes con
neumonía hospitalizados en una institución de tercer nivel.
Metodología: Estudio observacional, descriptivo, tipo serie de casos, de pacientes con
neumonía hospitalizados en una institución de tercer nivel en la ciudad de Bogotá desde
01 de junio 2016 hasta 31 de enero de 2019.
Resultados: 731 pacientes cumplieron los criterios de selección. El promedio de edad fue
de 64 años, y el 51,7% de la población fueron mujeres. El 38,6% describía tabaquismo
activo o pasivo, y la comorbilidad más frecuente fue la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. La tos y la disnea fueron los síntomas con mayor proporción, mientras que la
disminución del murmullo vesicular a la auscultación pulmonar fue el signo clínico más
frecuente. La ocupación alveolar vista en el estudio imagenológico del tórax fue reportada
en 95,5%. Se obtuvo aislamiento microbiológico en 15,8% de los casos, siendo
principalmente bacilos gram negativos. La casi totalidad de los casos de neumonía fueron
clasificados como neumonía adquirida en la comunidad. La mitad de la población fue
tratada con un único esquema de antibiótico siendo la monoterapia con ampicilina-
sulbactam la más utilizada, con una mediana de duración del tratamiento de 7 días, y una
mediana de estancia hospitalaria de 8,5 días. Las complicaciones más observadas fueron
el compromiso multilobar, el derrame pleural paraneumónico, la sepsis y la falla
respiratoria, y el porcentaje general de mortalidad intrahospitalaria fue de 5,9%.
Conclusiones: La población de pacientes hospitalizados con neumonía fue
predominantemente adulta mayor, con presencia de múltiples enfermedades y factores de
riesgo. El comportamiento y la presentación clínica de la enfermedad difirió de la poblaciónVIII Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía en un
hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
general, por lo que la incorporación de estudios imagenológicos y marcadores séricos
fueron de utilidad para realizar diagnóstico. El porcentaje de detección de
microorganismos fue considerablemente menor a lo reportado en otros estudios
descriptivos. En su mayoría, los casos de neumonía fueron adquiridos en la comunidad,
siendo tratados principalmente con beta-lactámicos en monoterapia. La frecuencia de
complicaciones y la proporción de mortalidad fueron similares a lo publicado en la literatura
científica.
Palabras clave: Neumonía, neumonía adquirida en la comunidad, neumonía adquirida en
el hospital, neumonía asociada al ventilador, epidemiología, Colombia.IX
Abstract
Introduction: Pneumonia is an important cause of morbidity and mortality in our
environment and worldwide. In a third level hospital institution in the city of Bogotá, it is the
second cause of hospitalization. However, the clinical, epidemiological and microbiological
characteristics of these patients are unknown, so there is a need for a study to obtain data
specific to this care center.
Objective: To describe the epidemiological characteristics of the population of patients
with pneumonia hospitalized in a third level institution.
Methodology: Observational, descriptive, case-series study of patients with pneumonia
hospitalized in a third-level institution in the city of Bogotá from June 1, 2016 to January
31, 2019.
Results: 731 patients met the selection criteria. The average age was 64 years, and 51.7%
of the population were women. 38.6% described active or passive smoking, and the most
frequent comorbidity was chronic obstructive pulmonary disease. Cough and dyspnea were
the symptoms with the highest proportion, while the decrease of vesicular murmur to
pulmonary auscultation was the most frequent clinical sign. The alveolar occupation seen
in the thorax imaging study was reported in 95.5%. Microbiological isolation was obtained
in 15.8% of the cases, being mainly gram-negative bacilli. Almost all cases of pneumonia
were classified as community-acquired pneumonia. Half of the population was treated with
a single antibiotic scheme, monotherapy with ampicillin-sulbactam being the most used,
with a median treatment duration of 7 days, and a median hospital stay of 8.5 days. The
most observed complications were multilobar compromise, parapneumonic pleural
effusion, sepsis and respiratory failure, and the general percentage of in-hospital mortality
was 5.9%.
Conclusions: The population of patients hospitalized with pneumonia was predominantly
older adults, with the presence of multiple diseases and risk factors. The behavior and
clinical presentation of the disease differed from the general population, so the
incorporation of imaging studies and serum markers were useful for diagnosis. The
percentage of detection of microorganisms was considerably lower than that reported inX Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía en un
hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
other descriptive studies. Most cases of pneumonia were acquired in the community, being
treated mainly with beta-lactam monotherapy. The frequency of complications and the
proportion of mortality were similar to those published in the scientific literature.
Keywords: Pneumonia, community-acquired pneumonia, hospital-acquired pneumonia,
ventilator-associated pneumonia, epidemiology, Colombia.XI
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract ..................................................................................................... VII
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de abreviaturas .................................................................................................... XV
Introducción..................................................................................................................... 1
1. Planteamiento y justificación del problema ........................................................... 3
2. Estado del arte ......................................................................................................... 5
2.1 Definiciones ..................................................................................................... 5
2.1.1 Neumonía adquirida en la comunidad ................................................... 5
2.1.2 Neumonía asociada al cuidado de la salud ........................................... 5
2.1.3 Neumonía adquirida en el hospital ........................................................ 6
2.1.4 Neumonía asociada al ventilador .......................................................... 6
2.2 Epidemiología .................................................................................................. 6
2.3 Fisiopatología .................................................................................................. 7
2.4 Etiología......................................................................................................... 10
2.5 Diagnóstico .................................................................................................... 12
2.6 Clasificación .................................................................................................. 15
2.7 Tratamiento ................................................................................................... 17
3. Objetivos ................................................................................................................. 21
4. Metodología ............................................................................................................ 22
4.1 Diseño del estudio ......................................................................................... 22
4.2 Población del estudio ..................................................................................... 22
4.3 Tamaño de muestra ....................................................................................... 22
4.4 Criterios de inclusión...................................................................................... 22
4.5 Criterios de exclusión..................................................................................... 23
4.6 Variables del estudio y definición de variables ............................................... 23
4.7 Análisis estadístico ........................................................................................ 23
4.8 Procedimientos y recolección de la información............................................. 23
4.9 Control de sesgos .......................................................................................... 24
5. Consideraciones éticas ......................................................................................... 26XII Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía en
un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
6. Resultados ............................................................................................................. 27
7. Discusión................................................................................................................ 38
8. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 50
A. Anexo: Tabla de operacionalización de variables ............................................... 51
B. Anexo: Formulario de recolección de datos ........................................................ 53
Bibliografía .................................................................................................................... 55XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 6-1: Proceso de selección de pacientes…………………………..…………………..27
Figura 6-2: Severidad de la NAC según CURB-65 ………………………..……….……......31
Figura 6-3: Complicaciones asociadas a los casos de neumonía………..…….………......36XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Factores de riesgo epidemiológicos asociados con etiología específica…..……8
Tabla 2-2: Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia………….....10
Tabla 2-3: Escala de gravedad CURB-65……………………………..……………….…......16
Tabla 2-4: Criterios ATS/IDSA para admisión en unidad de cuidado intensivo……………17
Tabla 6-1: Comorbilidades y factores de riesgo de los casos de neumonía……….……….28
Tabla 6-2: Signos clínicos de los casos de neumonía…………………….……………….…29
Tabla 6-3: Microorganismos aislados de los casos de neumonía.………………………….32
Tabla 6-4: Antibióticos usados como monoterapia o en combinación en el primer esquema
de tratamiento…………………………………………………………………………………….33
Tabla 6-5: Antibióticos usados como monoterapia o en combinación en el segundo
esquema de tratamiento………………………………………………………………..……….34
Tabla 6-6: Antibióticos usados en el tercer esquema de
tratamiento.……………………………………………………………………………………….35XV
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
DE Desviación estándar
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
NAC Neumonía adquirida en la comunidad
NAH Neumonía adquirida en el hospital
NAV Neumonía asociada al ventilador
PCR Proteína C reactiva
PSI Pneumonia Severity Index
SIDA Síndrome de inmunodeficiencia humana
UCI Unidad de cuidados intensivos
VIH Virus de inmunodeficiencia humana1
Introducción
La neumonía es una causa importante de morbimortalidad en nuestro medio y a nivel
mundial. En una institución hospitalaria de tercer nivel en la ciudad de Bogotá constituye
la segunda causa de hospitalización. Sin embargo, se desconocen las características
clínicas, epidemiológicas y microbiológicas de estos pacientes, por lo que existe la
necesidad de un estudio que permita obtener datos propios de este centro de atención.
Por tanto, el objetivo de este proyecto es el de describir las características demográficas,
clínicas, paraclínicas, microbiológicas, de tratamiento y de desenlace de la población de
pacientes con neumonía hospitalizados en una institución de tercer nivel en la ciudad de
Bogotá desde 01 de junio 2016 hasta 31 de enero de 2019. Se trata de un estudio
observacional, descriptivo, tipo serie de casos.
A partir del conocimiento obtenido se espera generar datos que apoyen la toma de
decisiones con respecto al diagnóstico y manejo clínico de este tipo de pacientes. De igual
forma, se aportarán estadísticas al personal de salud y comunidad científica que permitan
la elaboración de protocolos de manejo para los pacientes con neumonía.3
1. Planteamiento y justificación del
problema
La neumonía es un importante problema de salud pública. Según datos de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en el año 2004 las infecciones respiratorias bajas fueron
responsables de 4,2 millones de muertes a nivel mundial, representando la tercera causa
de mortalidad en el mundo, constituyéndose como una importante causa de hospitalización
y muerte 1. En Estados Unidos se presentan anualmente 4 millones de casos, provocando
1 millón de hospitalizaciones y 60 mil muertes 2. Para el año 2015, el Departamento
Administrativo Nacional de Estadística (DANE) ubicó a la neumonía entre las cinco
primeras causas de muerte en Colombia, después de las enfermedades cardiovasculares,
las muertes violentas y las enfermedades crónicas pulmonares 3. En nuestro país la
neumonía adquirida en la comunidad representa del 5 a 12% de las infecciones del tracto
respiratorio inferior y entre el 20 y 42% de los casos requieren atención hospitalaria; de
éstos, entre el 10 y el 30% ingresan a la unidad de cuidados intensivos. La neumonía
adquirida en la comunidad se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad 4.
Datos de una institución hospitalaria de tercer nivel en la ciudad de Bogotá reportan la
neumonía como la segunda causa de hospitalización. Sin embargo, se desconocen las
características clínicas, epidemiológicas y microbiológicas de estos pacientes, por lo que
existe la necesidad de un estudio que permita obtener datos propios de este centro de
atención, y que apoyen la toma de decisiones oportunas con respecto al diagnóstico,
tratamiento, seguimiento y pronóstico de este tipo de pacientes.
El reconocimiento de las características demográficas, clínicas, paraclínicas,
microbiológicas, de tratamiento y de desenlace de los pacientes con neumonía servirá a la
comunidad médica como apoyo para la toma de decisiones oportunas con respecto al
diagnóstico, manejo y seguimiento de las personas con esta entidad. De igual forma, los4 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía en Título de la tesis o trabajo de investigación
un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
datos obtenidos funcionarán como guía conceptual para la realización de protocolos de
manejo de la neumonía en esta institución de salud.
Para los pacientes, el conocimiento de los aspectos relacionados con la morbilidad y
mortalidad de su enfermedad, ofrecerá una base sobre la cual se podrán tomar conductas
terapéuticas encaminadas a disminuir el impacto negativo sobre su salud.
Finalmente, los datos obtenidos de esta investigación servirán como una línea de base
para la generación de nuevas hipótesis y futuros estudios. Asimismo, servirá como guía
para otros centros hospitalarios a nivel nacional.5
2. Estado del arte
2.1 Definiciones
La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar que puede ser causado
por virus, bacterias, hongos o parásitos, con afectación de la porción distal del tracto
respiratorio, bronquiolos, alvéolos e intersticio alveolar 4. La reacción inflamatoria genera
un infiltrado celular inflamatorio y exudación en el espacio alveolar cuya expresión final es
la alteración del intercambio gaseoso y la liberación de citocinas y mediadores
inflamatorios 4. Estos mecanismos fisiopatológicos se traducen en un conjunto de síntomas
y signos de compromiso del tracto respiratorio inferior, respuesta inflamatoria sistémica y
evidencia de ocupación del espacio aéreo, que son la base para su diagnóstico 4-6.
Dependiendo del contexto en el que se desarrolle el episodio de neumonía, ésta se puede
clasificar de la siguiente manera:
2.1.1 Neumonía adquirida en la comunidad
Para que un episodio de neumonía pueda catalogarse como adquirida en la comunidad
sus síntomas deben ocurrir en pacientes que no se encuentren hospitalizados, o aquellos
hospitalizados cuyos síntomas y signos aparecen en las primeras 48 horas de la
hospitalización 4.
2.1.2 Neumonía asociada al cuidado de la salud
Incluye a los pacientes con neumonía que residen en hogares geriátricos o que se
encuentran en tratamiento ambulatorio en contacto frecuente con instituciones prestadoras
de salud 4. Sin embargo, evidencia de un número creciente de estudios ha sugerido que
este tipo de pacientes no está en alto riesgo para infección por gérmenes6 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
multidrogoresistentes, por lo que consensos internacionales han decidido excluir esta
categoría de las guías de manejo de neumonía adquirida en el hospital 5, 7. Se hace
mención de esta definición dado que la guía colombiana de Neumonía Adquirida en la
Comunidad no incluye estos pacientes en sus recomendaciones 4.
2.1.3 Neumonía adquirida en el hospital
Episodio de neumonía que se desarrolla dentro de la hospitalización de un paciente, no
asociado a la ventilación mecánica y después de 48 horas de la admisión hospitalaria 7,8.
2.1.4 Neumonía asociada al ventilador
Neumonía que se presenta en el paciente luego de 48 - 72 horas de la intubación
orotraqueal 7,8.
2.2 Epidemiología
En el mundo desarrollado se estima que la incidencia de la neumonía adquirida en la
comunidad oscila entre 1 y 11 casos por 1.000 habitantes por año, es decir, se presentan
cerca de 4 millones de casos nuevos anualmente 4, 6, 9, 10. Aproximadamente el 20 al 42%
de estos pacientes requerirá manejo intrahospitalario, y de éstos, cerca del 10 al 30%
requerirán manejo en la unidad de cuidado intensivo (UCI) 4, 6, 9-11. En términos de
mortalidad, la NAC se establece como la tercera causa de mortalidad general y la primera
causa de mortalidad por enfermedades infecciosas a nivel mundial. La mortalidad atribuible
a la NAC es del 1 al 5% para los pacientes con tratamiento ambulatorio, de 5,7 a 25% para
quienes requieren tratamiento hospitalario y hasta del 50% para los pacientes que
requieren UCI 4, 6, 9-12.
En nuestro país, la NAC constituye la quinta causa de muerte y la primera por infección 3.
Su tasa de mortalidad es de 16 por 100.000 habitantes en la población general 13. La falta
de un sistema de registro nacional adecuado no permite establecer la verdadera incidencia7
de esta enfermedad, sin embargo, se estima que es responsable de cerca del 4% de los
egresos hospitalarios 14.
En relación a los casos de NAH, la mayoría ocurren fuera de las unidades de cuidados
intensivos. Sin embargo, el riesgo más alto de NAH es en pacientes con ventilación
mecánica, es decir, NAV, en quienes la entidad ha sido mejor estudiada, reportándose
para Estados Unidos una incidencia que oscila entre 2 a 16 casos por cada 1000 días de
ventilación mecánica invasiva 15, 16. Otros estudios han mostrado incidencias variables de
esta entidad, que oscilan entre 9 y 64%, según el método diagnóstico utilizado, y con
respecto a la mortalidad atribuible a NAV, dicha complicación incrementa entre 2 y 10
veces la probabilidad de un desenlace fatal, reportándose una mortalidad por NAV superior
a 25%, con un riesgo relativo de muerte de 5, cifras que aumentan, respectivamente, a
40% y 7, cuando las bacterias aisladas son Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter sp
17. De igual forma, la NAV se asocia con estancias hospitalarias prolongadas y costos
significativos. Se estima que dicha complicación extiende la duración de la ventilación
mecánica entre 7,6 y 11,5 días, y prolonga la hospitalización entre 11,5 y 13,1 días 18. En
nuestro país se ha podido establecer que la neumonía nosocomial es la segunda causa
de infección adquirida en el hospital y la primera en mortalidad 19. Un estudio de casos y
controles en 10 unidades de cuidado intensivo de 9 hospitales de Colombia encontró una
incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica de 10 casos por 1000 días con
ventilador, y una tasa de mortalidad del 35% 20.
2.3 Fisiopatología
Los pulmones están constantemente expuestos a partículas y microbios que, por
aspiración, inhalación de aerosoles, contigüidad de un foco infeccioso, o menos
comúnmente, por vía sanguínea, ingresan al tracto respiratorio inferior 21. Sin embargo, el
sistema respiratorio de defensa es muy efectivo logrando mantener el microbioma
pulmonar a niveles bajos y desprovistos de patógenos convencionales 4, 21. Por tanto, el
desarrollo de neumonía indica un defecto en las defensas del huésped o la exposición a
un microorganismo particularmente virulento o con un inóculo muy grande 4, 22.
Además de los mecanismos específicos desarrollados por gérmenes particulares para
superar las defensas pulmonares y establecer la infección, existen enfermedades y8 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
condiciones del huésped que pueden conducir a un mayor riesgo de neumonía y a
infección por cierto tipo de microorganismos 23. Estás incluyen edad avanzada,
enfermedades pulmonares crónicas y otros trastornos que afectan el aclaramiento de la
vía aérea, condiciones que aumentan el riesgo de macroaspiración del contenido gástrico
o microaspiración de las secreciones de las vías respiratorias superiores,
inmunocompromiso, enfermedades metabólicas, factores medioambientales y del estilo de
vida, instrumentación del tracto respiratorio, e infección respiratoria viral 23. De igual forma,
ciertos medicamentos como agentes sedantes, reductores del pH gástrico, antipsicóticos
y glucocorticoides, más comúnmente usados en los escenarios hospitalarios y de cuidado
intensivo, aumentan el riesgo de neumonía 4, 23.
La suma de condiciones clínicas, ocupacionales, enfermedades concomitantes y factores
sociodemográficos, generan un comportamiento epidemiológico diferente en cada
paciente, por lo que dichos factores de riesgo se consideran marcadores y permiten inferir
la posible etiología de la neumonía 4. Ver Tabla 2-1.
Tabla 2-1. Factores de riesgo epidemiológicos asociados con etiología específica.
Edad mayor de 65 años Streptococcus pneumoniae resistente a las penicilinas
Uso reciente de antibióticos Streptococcus pneumoniae resistente a las penicilinas, Bacilos entéricos
Gramnegativos, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
Múltiples enfermedades Streptococcus pneumoniae resistente a las penicilinas, Bacilos entéricos
concomitantes Gramnegativos
Enfermedad o alteración pulmonar de Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia
base
Disfagia o aspiración Anaerobios de cavidad oral y enterobacterias
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter spp., Mycobacterium tuberculosis
Inmunosupresión (incluyendo terapia Streptococcus pneumoniae resistente a las penicilinas, Pseudomonas
con corticosteroides) aeruginosa
Residencia en un hogar de cuidado Bacilos entéricos Gramnegativos
crónico o en hogar geriátrico
Enfermedad renal crónica en Staphylococcus aureus
hemodiálisis
Infección previa por influenza Staphylococcus aureus
Absceso pulmonar Staphylococcus aureus de la comunidad resistente a la meticilina, anaerobios,
hongos dimórficos, Mycobacterium tuberculosis y micobacterias no tuberculosas
EPOC, tabaquismo Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp.,
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae,
bacilos Gramnegativos9
Estadía en hotel o crucero en las 2 Legionella pneumophila
semanas previas
Exposición a deposiciones de Histoplasma capsulatum
murciélago
Infección por retrovirus (Recuento de Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Aspergillus
CD4 bajo< 200) spp., micobacterias no tuberculosas, Pseudomonas aeruginosa
Hospitalización, intubación Bacilos entéricos Gramnegativos, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp,
orotraqueal Staphylococcus aureus incluyendo el meticilinoresistente
Tomado y adaptado de referencia No. 4
Las partículas infecciosas que superan las defensas de las vías respiratorias y se
depositan sobre la superficie alveolar son eliminadas por los macrófagos alveolares y por
factores humorales 4. Eventualmente, ciertos microorganismos consiguen eludir los
mecanismos microbicidas y persisten en el sitio de la lesión o en el interior del macrófago,
por lo que estas células presentarán los antígenos microbianos a los linfocitos y también
secretarán citocinas, como el factor de necrosis tumoral y la interleucina 1, que regulan el
proceso inmunitario en los linfocitos T y B 4. Las citocinas facilitan que se presente la
respuesta inflamatoria, la activación de más macrófagos alveolares y el reclutamiento de
células mononucleares adicionales y otros factores inmunitarios del plasma 4. El exudado
inflamatorio es el responsable de muchos de los signos locales como la producción de
esputo o la consolidación pulmonar en la radiografía, y la liberación de citocinas y
mediadores inflamatorios, de las manifestaciones sistémicas de la neumonía, como fiebre,
escalofríos, mialgias y malestar general 4.
Ocasionalmente, las enzimas líticas secretadas por los patógenos o por las células
inflamatorias ocasionan necrosis del parénquima pulmonar, generando abscesos como
complicación de la neumonía. De forma similar, el proceso inflamatorio en el parénquima
pulmonar puede afectar el espacio pleural por contigüidad, por aumento de la
permeabilidad capilar, o por incremento de la formación de líquido pleural, llevado a la
formación de derrame paraneumónico o empiema 4. Luego del compromiso multilobar, el
derrame paraneumónico y el empiema, corresponden a las principales complicaciones
derivadas de la neumonía, desarrollándose en el 20-57% y 7-15% de los pacientes
hospitalizados por esta enfermedad, respectivamente 24-26. En nuestro medio se han
encontrado prevalencias variables de derrame pleural paraneumónico que oscilan entre
1,5 – 33% 27-29.10 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
2.4 Etiología
Con las mejores condiciones de recolección y utilización de pruebas diagnósticas
especializadas para la detección de gérmenes, los estudios realizados sólo han logrado un
diagnóstico microbiológico de la neumonía en el 38 a 87% de los casos, y en un porcentaje
mucho menor en la práctica clínica 30-34.
Cuando existe etiología definida de la neumonía los patógenos identificados con mayor
frecuencia dependen del método diagnóstico utilizado, de la gravedad de la enfermedad y
condiciones concomitantes, y el sitio de atención (Paciente ambulatorio, hospitalizado en
sala general o en UCI) 30-37. Entre los pacientes tratados de forma ambulatoria o que
requieren hospitalización, pero no ingresan a la UCI, los patógenos detectados con mayor
frecuencia son S. pneumoniae, M. pneumoniae, virus respiratorios (Influenza,
parainfluenza, virus sincicial respiratorio) y H. influenzae 4, 30-37. Entre los pacientes que
requieren ingreso a la UCI, S. pneumoniae continúa siendo el patógeno detectado más
comúnmente, pero Legionella pneumoniae, bacilos gramnegativos entéricos, S. aureus, H.
influenzae y virus respiratorios también son importantes 4, 30-37. En el grupo de pacientes
que desarrollan NAH o NAV, la infección puede ser causada por una amplia variedad de
patógenos y adicionalmente pueden ser polimicrobianas. Los patógenos comunes incluyen
bacilos gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp) y cocos grampositivos (Staphylococcus
aureus, incluido S. aureus resistente a la meticilina, Streptococcus spp). La neumonía
nosocomial debido a virus u hongos es significativamente menos común, excepto en el
paciente inmunocomprometido 38-41.
En estudios realizados en nuestro país S. pneumoniae continúa siendo el principal agente
etiológico de la NAC, seguido de infecciones por agentes atípicos, virus respiratorios,
bacilos entéricos Gramnegativos, S. aureus y polimicrobianas. En los grupos específicos
de neumonía grave y pacientes mayores de 65 años, después de S. pneumoniae, los
gérmenes más aislados son los bacilos Gramnegativos 29, 42-49. Ver tabla 2-2.
Tabla 2-2. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia.
Agente Chaparro Robledo Vélez Caballero Giraldo et Montufár Montufár Taboada
et al 44 et al 45 et al 46 et al 48 al 47 et al 43 et al 29 B. et al 4911
NAC NAC >65
severa años
Streptococcus 49% 36% 27.6% 16% 18% 23.4% 12.5% 20.9%
pneumoniae
Staphylococcus aureus 9% 2% 2.6% 2,17% 11% 6.4% 2.1% 17%
Streptococcus 7% 6.7% 2.1% 1.6%
haemolyticus ß
Staphylococcus spp. 2.2% 1.45% 2.13% 4.2% 1.6%
coagulasa negativos
Haemophilus influenzae 6% 10% 2. %2 1.45% 9.6% 2.13% 4.2% 17%
Enterobacteriacea 3.5% 3.5% 2.9% 14.9% 6.2% 21.7%
Otros bacilos 1% 4.26% 4.2% 7%
Gramnegativos
(Pseudomonas
aeruginosa,
Acinetobacter baumanii)
Moraxella catarrhalis 0.3%
Mycoplasma 22% 13.8% 8.56% 12.5% 9.3%
pneumoniae
Legionella pneumophila 1.9% 2.9% 2.13% 2.1% 5.4%
Coxiella burnetii 5.8% 2.13% 4.2%
Chlamydophila 1.3% 8.7% 2.13% 4.2% 1.6%
pneumoniae
Virus influenza A y B 10% 2.17% 10.6% 16.7% 10.1%
Adenovirus 7.1% 8.51% 10.4% 3.1%
Virus sincitial 4.2% 0.72% 8.51% 6.2% 3.9%
respiratorio
Virus parainfluenza 1, 2 1.9% 0.72% 2.13% 2.1% 2.3%
y 3
Mycobacterium 2.9% 0.72% 0.8%
tuberculosis
Histoplasma 0.3%
capsulatum
Etiología desconocida 16% 31.5% 34% 55.8% 34% 48.5% 33.3%
Etiología mixta 22.8% 8.7% 19.7% 20.8% 22.3%
Total de pacientes 99 76 311 138 66 48 130
Tomado y adaptado de referencia No. 4
Con respecto a la neumonía adquirida de forma hospitalaria, los reportes nacionales son
semejantes a la literatura internacional, con un predominio de infecciones por bacilos
gramnegativos y Staphylococcus aureus tanto para NAH, como para NAV 17, 50-52.
.12 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
2.5 Diagnóstico
El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad se establece por los datos
derivados de una buena historia clínica, el examen físico y el examen radiológico 4. Como
se mencionó previamente, las manifestaciones clínicas de la neumonía son consecuencia
de la respuesta inflamatoria local y sistémica a la infección, y de las complicaciones
asociadas.
Los síntomas más comunes de la neumonía incluyen tos, fiebre, dolor pleurítico, disnea y
producción de esputo. La caracterización clínica de un grupo de pacientes con neumonía
en Valle de Aburrá encontró que la fiebre y la disnea se encontraron en más del 90% de
los casos 42. En el subgrupo de pacientes con neumonía grave, los principales síntomas
fueron escalofríos, 83,3%; disnea, 81,8%; cefalea, 59,1%, y dolor pleurítico, 48,5% 43.
Al examen físico, cerca del 80% de los pacientes están febriles, sin embargo, este hallazgo
con frecuencia está ausente en pacientes mayores. Se observa una frecuencia respiratoria
superior a 24 respiraciones/minuto en 45 a 70% de los pacientes, pudiendo ser éste el
signo más sensible en pacientes adultos mayores; la taquicardia también es común 53. El
examen torácico revela estertores audibles en la mayoría de los pacientes. Los signos
clásicos de consolidación están presentes en aproximadamente un tercio de los casos 53.
Cuando un paciente consulta con síntomas de infección respiratoria aguda (Fiebre o
malestar general, con tos o expectoración), asociado a hallazgos clínicos como taquicardia,
taquipnea, fiebre, y anormalidades a la auscultación del tórax, la probabilidad clínica de
que tenga neumonía aumenta, por lo que debe considerarse la toma de una radiografía de
tórax para descartar infección pulmonar 4, 10, 53-55.
La presencia de una opacidad en la radiografía simple de tórax u otra técnica de imagen,
se considera el estándar de oro para diagnosticar la neumonía cuando las características
clínicas son concordantes 10. Para los pacientes hospitalizados con sospecha de neumonía
y radiografía de tórax negativa, las pautas de consenso de IDSA/ATS de 2007 consideran
que es razonable iniciar el tratamiento empírico presuntivo con antibióticos, y repetir la
radiografía de tórax en 24 a 48 horas 10.13
La realización de otras pruebas de laboratorio en pacientes con neumonía depende del
estado clínico de los individuos, la sospecha epidemiológica de gérmenes específicos o la
necesidad de descartar ciertos diagnósticos diferenciales. Adicionalmente, pueden
requerirse algunas pruebas de laboratorio para obtener una aproximación clínica en la
estratificación, y en algunos pacientes, para redefinir un tratamiento antimicrobiano o el
lugar de manejo 4, 5, 9, 10, 33. La principal alteración paraclínica encontrada es la leucocitosis
(típicamente entre 15 000 y 30 000 por mm3), documentándose hasta en un 70% de los
casos 43.
La guía colombiana para el diagnóstico y tratamiento de la NAC no recomienda en principio
la toma exámenes adicionales a una radiografía de tórax para los pacientes que serán
manejados de forma ambulatoria 4-6, 9, 10. Sin embargo, en adultos mayores, enfermedades
concomitantes, presencia de respuesta inflamatoria sistémica o sospecha de compromiso
extrapulmonar, está indicado realizar exámenes como hemograma completo, evaluación
de la función renal, pruebas de función hepática, glucemia y medición de saturación de
oxígeno 4-6, 9, 10.
En todos los pacientes hospitalizados, además de los paraclínicos mencionados
previamente, se debe ampliar el estudio de disfunción orgánica según el criterio médico, y
se sugiere ordenar análisis de esputo (Tinción de Gram, cultivo para gérmenes comunes
y baciloscopia) 4-6, 9, 10. En caso de pacientes en quienes se sospecha un germen no
habitual, que no mejoran a las 72 horas de tratamiento o que requieren ventilación
mecánica asistida, se debe considerar la toma de secreciones de la vía aérea inferior
mediante fibrobroncoscopia o por otro método alterno como aspiración traqueal o lavado
broncoalveolar a ciegas 4-6, 9, 10.
La realización de hemocultivos es opcional y depende de la seriedad de la enfermedad
concomitante, antecedentes de manejo antibiótico previo y sospecha de infección por
germen resistente 4-6, 9, 10.
En presencia de derrame pleural, se recomienda estudiar cuando éste sea significativo, es
decir, si es > 1 cm en la proyección en decúbito lateral con rayo horizontal o > 5 cm en la
proyección lateral de pie o por ecografía de tórax 4. Se debe practicar punción pleural y
estudio con pruebas bioquímicas y microbiológicas 4.14 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
El diagnóstico de la neumonía adquirida en el hospital y la neumonía asociada a la
ventilación mecánica es difícil debido a que los hallazgos clínicos son inespecíficos. Los
consensos nacionales e internacionales recomiendan el diagnóstico basado en la
presencia de un nuevo infiltrado pulmonar, con evidencia clínica de que el infiltrado es de
origen infeccioso, lo que incluye nueva aparición de fiebre, esputo purulento, leucocitosis
y disminución de la oxigenación 7, 8, 16, 17. La presencia de un infiltrado radiográfico nuevo o
progresivo, más dos de tres características clínicas (fiebre> 38ºC, leucocitosis o leucopenia
y secreciones purulentas), resultó en una sensibilidad y especificidad del 69% y 75% para
el diagnóstico de neumonía, respectivamente 56.
Debido al aumento en la frecuencia de los microorganismos multidrogoresistentes como
causa de NAV, así como a los riesgos de dar una terapia empírica ineficaz, los expertos
sugieren obtener cultivo de secreción respiratoria en prácticamente todos los pacientes
con sospecha de NAH o NAV 7, 8, 16, 17. Con respecto a la toma de la muestra, se recomienda
el uso de métodos no invasivos (Aspiración endotraqueal) sobre los métodos invasivos
(Técnicas broncoscópicas y lavado bronquial a ciegas) 7, 8, 16, 17, dado que los ensayos
clínicos que compararon dichos procedimientos no identificaron diferencias significativas
en la mortalidad, duración de la estancia en la UCI, la duración de la ventilación mecánica
o cambio en los antibióticos 57.
Según la guía de práctica clínica para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad
en adultos Inmunocompetentes el diagnóstico etiológico puede considerarse definitivo si
en un paciente con diagnóstico clínico de neumonía adquirida en la comunidad se recupera
el agente probable de muestras no contaminadas (sangre, líquido pleural o muestras
obtenidas por punción transtorácica) o se recupera de secreciones respiratorias un agente
patógeno que no coloniza la vía aérea superior (M. tuberculosis, Legionella spp., virus de
la influenza, virus sincitial respiratorio, virus de la parainfluenza, adenovirus, SARS, P.
jirovecii o H. capsulatum). La identificación etiológica con base en pruebas de biología
molecular y pruebas antigénicas, también debe ser catalogada como diagnóstico etiológico
definitivo. En cuanto a los diagnósticos establecidos por pruebas serológicas se consideran
definitivos si se tienen muestras comparativas con intervalo de 2 semanas en las que se
demuestre un incremento de 4 veces el título de anticuerpos 4.15
El diagnóstico etiológico es probable si en el paciente con diagnóstico clínico de neumonía
adquirida en la comunidad se detecta un agente patógeno probable en secreciones
respiratorias por tinciones o cultivo, con cultivos significativos por métodos
semicuantitativos o cuantitativos. También se consideran como probables las serologías
no pareadas con títulos cualitativos 4.
La determinación rutinaria de otros biomarcadores para predecir resultados adversos y
respuesta clínica no se recomienda 7, 8, 16, 17. La toma de hemocultivos en el caso de NAH
dependerá de la condición clínica del paciente y el juicio médico, en el caso de NAV, los
consensos siguen a favor de toma de hemocultivos para todos los pacientes dado que
podrían proporcionar evidencia de una fuente de infección no pulmonar y revelar bacterias
que no son tratadas de manera efectiva mediante terapia empírica 7, 8, 16, 17.
2.6 Clasificación
La categorización es importante para el manejo de los pacientes con neumonía dado que
orienta la necesidad de estudios adicionales, la definición del tipo y el lugar de asistencia,
la elección del tratamiento antimicrobiano inicial y el pronóstico del paciente 4. La gravedad
de la enfermedad es el factor más crítico para tomar estas determinaciones, sin embargo,
también se deben tener en cuenta otros factores que incluyen la capacidad de mantener
la ingesta oral, la probabilidad de adherencia a la medicación, enfermedades mentales,
deterioro cognitivo o funcional y circunstancias vitales o sociales 4. De igual forma distintos
estudios han determinado una serie de factores o condiciones consideradas de riesgo que
implican un aumento de la probabilidad de morbilidad o muerte, entre las que se incluyen
ser mayor de 65 años de edad, presencia de enfermedades concomitantes, hospitalización
en el último año, hallazgos físicos y paraclínicos de sepsis o disfunción orgánica,
compromiso multilobar, presencia de absceso pulmonar y de derrame pleural 58-61.
Adicionalmente, existen diversos sistemas de clasificación para estimar el riesgo de muerte
en la neumonía adquirida en la comunidad, y que además ayudan a decidir si se puede
tratar al paciente de manera ambulatoria o si es necesaria su hospitalización 4. Entre éstas,
las más usadas por la mayoría de consensos de manejo son la escala CURB o CURB-65
(Confusión, nitrógeno ureico sanguíneo, frecuencia respiratoria, presión sanguínea16 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
aumentada, edad de 65 años o más) 62, y el índice de severidad de la neumonía
(Pneumonia Severity Index, PSI) 63. Estos sistemas están diseñados para reconocer
aquellos casos cuyo manejo se puede hacer sin peligro fuera del hospital, cuando no hay
anomalías serias de los signos vitales ni enfermedades asociadas 64-66. Ambos sistemas
son complementarios, mientras que CURB o CURB-65 está dirigido a la identificación de
los pacientes de alto riesgo con el fin de que la gravedad de la enfermedad no se
subestime, los índices pronósticos del PSI están enfocados al reconocimiento de los
pacientes de bajo riesgo para que la gravedad de la enfermedad no se sobreestime 4. No
obstante, este último incluye muchos parámetros complejos, que no se encuentran
disponibles en la mayoría de las instituciones y que lo harían dispendioso y poco útil en
hospitales de bajo nivel de complejidad 4.
Dado que ninguna de las escalas mencionadas anteriormente fue desarrollada
específicamente para identificar a los pacientes con neumonía grave, las guías IDSA/ATS
desarrollaron una serie de criterios mayores y menores para detectar individuos que
requieren manejo en la UCI 10, 67. Estos criterios alcanzan una sensibilidad del 69% y una
especificad del 97% para predecir el ingreso en la UCI, mientras que la predicción de la
mortalidad alcanza una sensibilidad del 94% y una especificidad del 93% 68.
Por tanto, el consenso nacional recomienda la utilización de puntajes objetivos para
estratificar el riesgo, y entre ellos, utilizar la escala CURB-65 o CRB-65 para definir la
hospitalización en salas generales o el manejo ambulatorio, y los criterios ATS/IDSA para
definir el ingreso en la UCI 4. Ver Tabla 2-3 y Tabla 2-4. Con base en estas aseveraciones,
el consenso propone además la clasificación de la neumonía adquirida en comunidad en
3 grupos, así: Grupo I, para manejo ambulatorio, grupo II, para hospitalización fuera de
UCI, y grupo III, para enfermedad grave con necesidad de atención en cuidados intensivos
4.
Tabla 2-3. Escala de gravedad CURB-65.
Puntuación Mortalidad (%) Recomendación
0 0.6 Grupo I
1 2.7 Bajo riesgo, tratamiento ambulatorio
2 6.8 Grupo II
Tratamiento ambulatorio supervisado o curso corto de tratamiento hospitalario
3 14 Grupo III, Neumonía grave17
4 o 5 27.8% Hospitalizar y considerar manejo en la unidad de cuidados intensivos
Tomado y adaptado de referencia No. 4
Con respecto a la neumonía nosocomial, el consenso colombiano recomienda una
clasificación que tome en cuenta los días de hospitalización (Neumonía de inicio temprano
cuando se presenta en los primeros 4 días de hospitalización y se espera que los gérmenes
no sean del entorno hospitalario, y neumonía de inicio tardío cuando se desarrolla después
del cuarto día y, por tanto, los patógenos corresponden a los colonizados
nosocomialmente), y factores de riesgo relacionados con mortalidad (Uso de antibiótico
previo, momento del inicio de antibiótico, diferencias epidemiológicas locales, factores de
riesgo relacionados con el huésped, NAH en la UCI y fuera de UCI) dado que el enfoque
terapéutico es totalmente diferente entre la NAV y la NAH que no requiere UCI, y la
escogencia de un antibiótico adecuado disminuye la resistencia bacteriana 17. De igual
forma, la gravedad de la enfermedad será el factor más importante para tomar la decisión
de estudios adicionales, el lugar de manejo y el tipo de tratamiento 17.
Tabla 2-4. Criterios ATS/IDSA para admisión en unidad de cuidado intensivo.
Criterios mayores Criterios menores
Necesidad de ventilación mecánica asistida Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto
Soporte vasopresor PaFiO2 < 250
Infiltrados multilobares
Confusión
BUN > 20 mg/dl
Leucopenia < 4.000 células/mm3
Trombocitopenia < 100.000 células/mm3
Hipotermia < 36 °C
Hipotensión que requiere alto aporte de líquidos
La presencia en el ingreso a la institución de un criterio mayor o de 3 de 9 criterios menores obliga a la internación del
paciente en la unidad de cuidado intensivo.
Tomado de referencia No. 4
2.7 Tratamiento
Además del tratamiento antibiótico, el manejo de la neumonía debe incluir medidas
generales como la suplencia adecuada de oxígeno, la hidratación y balance electrolítico,
profilaxis tromboembólica, terapia respiratoria y manejo de comorbilidades. Para los18 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
pacientes que ingresan a UCI adicionalmente se debe realizar monitorización
hemodinámica y respiratoria, y reanimación protocolizada 4-6, 9, 10.
El inicio de la terapia antimicrobiana para la neumonía es empírico y está basado en la
clasificación, estratificación, epidemiología local y factores de riesgo 4. Este tratamiento se
modificará con base en el agente etiológico identificado o aislado, y las pruebas de
sensibilidad antimicrobiana 4-6, 9, 10. Con el fin de reducir la morbilidad y la mortalidad, el
inicio del antibiótico debe hacerse en las primeras 4 a 6 horas, y en caso de pacientes con
choque séptico, en la primera hora 4-6, 9, 10, 69, 70. La duración de la terapia es individualizada,
pero en términos generales, está entre 5 y 7 días 4-6, 9, 10. La presencia de enfermedades
concomitantes, bacteriemia, gravedad de la neumonía o cierto tipo de microorganismos
debe ser considerada para prolongar la terapia 69, 71, 72. Una vez se logre la mejoría
sintomática y se obtenga la estabilidad clínica el tratamiento intravenoso se debe pasar a
vía oral 4-6, 9, 10.
El consenso nacional de neumonía adquirida en la comunidad, recomienda que, en la
elección de la terapia antimicrobiana, se propenda por el uso racional y adecuado de los
antibióticos por lo se debe evitar la utilización en forma empírica de cefalosporinas de
tercera generación y quinolonas, que están implicados en la aparición de resistencia, estos
últimos, sobre todo, en resistencia a M. tuberculosis 4.
En los pacientes con opción de tratamiento ambulatorio se recomienda el uso de
amoxicilina o claritromicina, y como alternativas, doxiciclina, moxifloxacina o levofloxacina
4-6, 9, 10, 73. En caso de pacientes con factores de riesgo, se sugiere el uso de amoxicilina-
ácido clavulánico asociado a macrólido como tratamiento de primera línea, y como
alternativas, cefuroxima asociado a claritromicina, moxifloxacina o levofloxacina 4-6, 9, 10, 73.
Si bien existe duda sobre la necesidad de garantizar el tratamiento antibiótico contra los
microorganismos atípicos, y los estudios que evalúan la terapia combinada no son
consistentes 74-77, con base en los estudios hechos en Colombia, la guía colombiana
sugiere que todo paciente que requiera hospitalización reciba terapia combinada con un
betalactámico y un macrólido 4. En pacientes sin factores de riesgo, se recomienda como
primera línea de tratamiento el uso de penicilina o ampicilina más claritromicina. En caso19
de alergia a las penicilinas e intolerancia a los macrólidos, se recomienda el uso de
fluoroquinolonas 4-6, 9, 10.
Como se mencionó previamente, en los pacientes hospitalizados con enfermedades
concomitantes, se encuentra una mayor frecuencia de infecciones por bacilos entéricos
gramnegativos, bacilos gramnegativos no fermentadores y de gérmenes atípicos, por
tanto, se recomienda como terapia de primera línea ampicilina-sulbactam más
claritromicina y como alternativas, cefuroxima más claritromicina, fluoroquinolonas o
ceftriaxona, este último, en caso de sospecha de resistencia a la penicilina 4-6, 9, 10.
En los casos de neumonía grave, que requieren manejo en la UCI, las terapias combinadas
has mostrado una menor probabilidad de falla terapéutica 78. Se recomienda el uso de
terapia combinada con un betalactámico (Ampicilina-sulbactam) y claritromicina, además
de oseltamivir 4-6, 9, 10. Como alternativas, se recomienda la cefuroxima, asociada a los otros
antibióticos, fluoroquinolonas asociada a oseltamivir, y ceftriaxona asociado a
claritromicina en sospecha de resistencia a la penicilina 4-6, 9, 10.
En caso de factores de riesgo para infección por P. aeruginosa, se deberá usar
piperacilina-tazobactam o cefepime con las mismas asociaciones descritas previamente 4-
6, 9, 10. Si hay riesgo de inducción de betalactamasas de espectro extendido, se recomienda
la asociación con un carbapenémico 4-6, 9, 10. En caso de sospecha de infección por
Staphylococcus aureus meticilinoresistente el uso de vancomicina o linezolid adicional a
los otros antimicrobianos instaurados es recomendado 4-6, 9, 10.
La elección de un régimen específico para la terapia empírica de la NAH y la NAV debe
basarse en el conocimiento de los patógenos prevalentes dentro del entorno sanitario, así
como los factores de riesgo individuales para la resistencia microbiana 7, 8, 16, 17. En el caso
de NAV, un metaanálisis determinó que los factores asociados con un mayor riesgo de
gérmenes multidrogoresistentes fueron el uso de antibióticos por vía intravenosa en los
últimos 90 días, ≥5 días de hospitalización previa a la aparición de NAV, choque séptico
en el momento de la NAV, síndrome de dificultad respiratoria aguda antes de la NAV y
terapia de reemplazo renal terapia previa 7.20 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
En individuos sin factores de riesgo para gérmenes multidrogoresistentes se sugieren
esquemas de monoterapia con piperacilina tazobactam, cefepime, levofloxacina o
carbapenémicos, estos últimos reservados principalmente ante sospecha infección por un
bacilo gramnegativo productor de betalactamasas de espectro extendido 7, 8, 16, 17.
Para los pacientes con factores de riesgo para patógenos multidrogoresistentes se
recomienda la terapia empírica de amplio espectro combinada con un medicamento de
una clase diferente si ha recibido antibiótico previamente 7, 8, 16, 17. Adicionalmente, se debe
reevaluar el estado del paciente 72 horas después del inicio de la terapia y descontinuar
los antibióticos o reducir el espectro con base a los resultados del cultivo 7, 8, 16, 17. Los
regímenes recomendados deben incluir dos agentes con actividad contra P. aeruginosa y
otros bacilos gramnegativos, y un agente con actividad contra Staphylococcus aureus
meticilinoresistente, por lo que se sugiere piperacilina tazobactam, cefepime, levofloxacina
o carbapenémicos, más un aminoglucósido o quinolona antipseudomona sumado a
vancomicina o linezolid 7, 8, 16, 17.
La mayoría de pacientes con NAH o NAV pueden ser tratados durante siete días. Para
pacientes con enfermedad grave, bacteriemia, infección metastásica y/o agentes
patógenos agresivos como S. aureus o P. aeruginosa, la duración de la terapia debe ser
individualizada y un curso superior a siete días pueden estar justificado 7, 8, 16, 17.21
3. Objetivos
Objetivo General:
Describir las características demográficas, clínicas, paraclínicas, microbiológicas, de
tratamiento y de desenlace de la población de pacientes con neumonía hospitalizados en
una institución de tercer nivel en la ciudad de Bogotá desde 01 de junio 2016 hasta 31 de
enero de 2019.
Objetivos Específicos
• Detallar las variables demográficas, comorbilidades, síntomas y signos
presentados en pacientes con diagnóstico de neumonía.
• Describir los hallazgos paraclínicos y microbiológicos relacionados en los
pacientes con diagnóstico de neumonía.
• Identificar las variables relacionadas con el tratamiento de los pacientes con
diagnóstico de neumonía.
• Identificar las complicaciones más frecuentes derivadas de los pacientes con
diagnóstico de neumonía.
• Describir la proporción de pacientes con diagnóstico de neumonía con
desenlace de mortalidad intrahospitalaria.22 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
4. Metodología
4.1 Diseño del estudio
Estudio observacional, descriptivo, tipo serie de casos.
4.2 Población del estudio
Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico clínico de neumonía y que fueron
hospitalizados en una institución prestadora de salud de tercer nivel en la ciudad de Bogotá
desde 01 de junio 2016 hasta 31 de enero de 2019.
4.3 Tamaño de la muestra
Dado que el estudio tiene como objetivo la caracterización de los pacientes hospitalizados
con diagnóstico clínico de neumonía en un hospital de tercer nivel en la ciudad de Bogotá,
se incluirán todos los pacientes que cumplan los criterios de selección y que hayan estado
hospitalizados entre el 01 de junio 2016 hasta 31 de enero de 2019.
4.4 Criterios de inclusión
Pacientes con edad mayor o igual de 18 años, con diagnóstico principal o relacionado de
neumonía, que se haya realizado a su ingreso o durante el transcurso de la estancia
hospitalaria, y que hayan sido hospitalizados en un hospital de tercer nivel en la ciudad de
Bogotá durante el periodo de tiempo de comprendido desde 01 de junio 2016 hasta 31 de
enero de 2019.23
4.5 Criterios de exclusión
• No disponibilidad de datos en historia clínica electrónica.
• Diagnóstico de neumonía intersticial idiopática, en cualquiera de sus formas, según
la clasificación del American Thoracic Society/European Respiratory Society
International Multidisciplinary Consensus Classification of Idiopathic Interstitial
Pneumonias, que incluye: Fibrosis pulmonar idiopática, neumonía intersticial no
específica idiopática, enfermedad pulmonar intersticial-bronquiolitis respiratoria,
neumonía intersticial descamativa, neumonía en organización criptogénica,
neumonía intersticial aguda, neumonía intersticial linfoide idiopática, fibroelastosis
pleuroparenquimatosa idiopática, neumonía intersticial no clasificable,
diagnosticadas por tomografía axial computarizada de tórax de alta resolución
(TACAR).
• Paciente con otros tipos de neumonía: eosinofílica, lipoide.
• Diagnóstico de Neumonía descartado durante la estancia hospitalaria, pese a que
la impresión diagnóstica al ingreso o en el enfoque inicial haya sido éste.
• Remisión a otro hospital sin completar los estudios y definir el diagnóstico de
neumonía en el Hospital Universitario Nacional.
4.6 Variables del estudio y definición de variables
• Tabla de operacionalización de variables. Ver Anexo No. 1
• Instrumento de recolección de variables. Ver Anexo No. 2
4.7 Análisis estadístico
El análisis estadístico se llevará a cabo utilizando el programa estadístico EpiInfo, software
de dominio público. Para las variables categóricas se realizará un análisis descriptivo con
estimación de frecuencias absolutas, relativas y acumuladas; para las variables
cuantitativas se realizará un análisis en el que se estimarán medidas de tendencia central
(media, mediana) y medidas de dispersión (desviaciones estándar y rangos
intercuartílicos).
4.8 Procedimientos y recolección de la
información
Inicialmente se procederá a la presentación de la documentación del estudio ante el comité
de ética y el consejo de facultad de la Universidad Nacional de Colombia. Posteriormente24 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
se solicitará aprobación por parte del comité de ética del Hospital Universitario Nacional de
Colombia. Una vez aprueben el estudio se iniciará con la recolección de datos.
La recolección de la información se llevará a cabo a partir de la toma de datos generales,
reportes de laboratorio, reportes de imágenes diagnósticas y conceptos emitidos por los
servicios tratantes, a partir de la historia clínica del software usado en el Hospital
Universitario Nacional, de los pacientes con diagnóstico clínico de neumonía que fueron
hospitalizados desde 01 de junio 2016 hasta 31 de enero de 2019.
Previo permiso de la institución, y aval de los comités de ética del Hospital Universitario
Nacional de Colombia y de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia, se procederá a solicitar al grupo de Sistemas una base de datos en Excel que
incluya todos los pacientes con diagnósticos CIE 10 de Neumonía que se encuentren en
la historia clínica de los pacientes como diagnóstico principal o relacionado.
Una vez se tenga disponible la base de datos se identificarán los pacientes con neumonía
que cumplan con los criterios de selección, lo cual se hará revisando la historia clínica de
la hospitalización en la que se abordó al paciente con estos diagnósticos de trabajo.
Tras depurar la base de datos según criterios de inclusión y exclusión, la recolección de la
información será realizada de forma secundaria por los investigadores. Los datos extraídos
de los reportes de laboratorio, imágenes diagnósticas y evolución de las historias clínicas
serán organizados en el instrumento de recolección de datos para facilitar su codificación
posterior al momento de analizar los resultados.
Los datos serán posteriormente trasladados a una base de datos de Excel que permita
luego su importación al software estadístico para realizar el análisis de la información
recolectada.
4.9 Control de sesgos
Se evitará el riesgo de sesgo de selección con la participación de todos los pacientes con
diagnóstico de neumonía hospitalizados en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
dentro del periodo determinado y que no presenten criterios de exclusión.25
Con respecto al sesgo de información, la recolección de los datos del paciente se llevará
a cabo directamente de la historia clínica electrónica consignada en las bases de datos
institucionales a través del sistema “Hosvital”, y reportes de laboratorio y de imágenes
diagnosticas serán cotejados con los reportes originales en el sistema de laboratorio
Enterprise y en la base de datos de imágenes diagnósticas Synapse.
Otros tipos de sesgo son de difícil manejo por tratarse de un estudio con diseño descriptivo.26 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
5. Consideraciones éticas
Teniendo en cuenta las consideraciones dispuestas dentro de la Resolución 8430 de 1993
del Ministerio de Salud, el presente estudio se clasifica como sin riesgo dado que
únicamente se recolectarán datos de manera sistemática y organizada que hacen parte de
la historia clínica, para su posterior agrupación y caracterización, y no se realizará alguna
intervención sobre los pacientes que cumplan los criterios de selección.
La confidencialidad de los pacientes participantes del estudio será conservada desde el
inicio del estudio y cumpliendo toda la normatividad nacional o internacional para las
buenas prácticas de investigación clínica.
Debido a que la información no se obtendrá directamente de los pacientes no aplica el
consentimiento informado para esta investigación.
Para el desarrollo de las actividades del proyecto, se solicitará la aprobación del comité
de ética y del consejo de facultad de la Universidad Nacional de Colombia, y del comité
de ética del Hospital Universitario Nacional de Colombia.27
6. Resultados
Se encontraron 1326 registros clínicos en la base de datos con diagnóstico CIE 10 de
neumonía. Se eliminaron 227 historias por repetición, y los restantes 1099 registros fueron
llevados a revisión logrando identificar 731 que cumplían con los criterios de selección. 368
historias fueron excluidas, la mayoría de ellas dado que se descartó el diagnóstico de
neumonía durante la estancia hospitalaria, seguido de la falta de disponibilidad de datos
para la toma de variables, y el curso de otros tipos de compromiso pulmonar. El diagrama
de proceso de selección de pacientes se ilustra en la figura 6-1.
Figura 6-1. Proceso de selección de pacientes.
A partir de los 731 registros clínicos que fueron sometidos a recolección y análisis de datos
se pudo establecer que la media de edad fue de 64 años (DE: 20,7 años), con una edad
mínima de 18 años y una máxima de 99 años, correspondiendo el 55,4% a población
mayor o igual a 65 años. 378 casos de neumonía (51,7%) se presentaron en mujeres.
Con respecto a factores de riesgo y comorbilidades, en 282 casos de neumonía (38,6%)
se describía tabaquismo activo o pasivo, actual o como antecedente. Los antecedentes
patológicos más frecuentes fueron la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las
enfermedades neurológicas, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca y enfermedad renal28 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
crónica, presentes en el 27,4%, 21,48%, 17,8%, 15,5% y 9%, respectivamente. El uso
previo de antibióticos fue registrado en 136 pacientes (18,6%), y la historia de infección
respiratoria aguda fue anotada en 134 casos (18,3%). Los demás antecedentes se
resumen en la tabla 6-1.
Tabla 6-1. Comorbilidades y factores de riesgo de los casos de neumonía.
Tabaquismo -No. (%) Extabaquismo 197 (27)
Tabaquismo activo o pasivo 85 (11,6)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica -No. (%) 200 (27,4)
Enfermedad neurológica -No. (%) 157 (21,5)
Uso de antibiótico en los últimos 3 meses -No. (%) 136 (18,6)
Historia de influenza -No. (%) 134 (18,3)
Diabetes -No. (%) 130 (17,8)
Insuficiencia cardiaca -No. (%) 113 (15,5)
Consumo de alcohol -No. (%) 82 (11,2)
Enfermedad renal crónica -No. (%) 66 (9)
Inmunosupresión farmacológica -No. (%) 59 (8)
Enfermedad autoinmune -No. (%) 52 (7,1)
Neoplasia -No. (%) 40 (5,5)
VIH/SIDA -No. (%) 29 (4)
Asma -No. (%) 26 (3,5)
Obesidad -No. (%) 21 (2,9)
Cirrosis hepática -No. (%) 5 (0,7)
Uso de drogas endovenosas -No. (%) 1 (0,1)
El promedio de la duración de los síntomas al ingreso a la institución fue de 9,3 días (DE:
10 días), describiéndose la tos, la disnea, la fiebre, la expectoración o movilización de
secreciones y el dolor torácico en 88,7%, 73,7%, 66%, 65,1% y 30,5% de los casos,
respectivamente. En relación con el examen físico, de las alteraciones clínicas
seleccionadas el hallazgo más frecuente fue la disminución del murmullo vesicular a la
auscultación pulmonar (56,2%). Signos clásicos del síndrome de ocupación alveolar como
la matidez, el soplo tubárico, la pectoriloquia áfona y la egofonía no fueron buscados en la
mayoría de los pacientes. La tabla 6-2 resume la frecuencia de presentación de los
hallazgos al examen físico.29
Tabla 6-2. Signos clínicos de los casos de neumonía.
Disminución de los sonidos respiratorios a la auscultación -No. (%) Si 411 (56,2)
No 185 (25,3)
Sin dato 135 (18,5)
Estertores -No. (%) Si 382 (52,26)
No 136 (18,6)
Sin dato 213 (29,1)
Taquipnea -No. (%) Si 261 (35,7)
No 435 (59,5)
Sin dato 35 (4,8)
Sonidos respiratorios bronquiales a la auscultación -No. (%) Si 248 (33,9)
No 103 (14,1)
Sin dato 380 (52)
Taquicardia -No. (%) Si 137 (18,7)
No 580 (79,3)
Sin dato 14 (1,9)
Matidez a la percusión -No. (%) Si 38 (5,2)
No 26 (3,6)
Sin dato 667 (91,2)
Fiebre -No. (%) Si 36 (4,9)
No 515 (70,5)
Sin dato 180 (24,6)
Pectoriloquia áfona -No. (%) Si 21 (2,9)
No 0 (0)
Sin dato 710 (97,1)
Soplo tubárico -No. (%) SI 5 (0,7)
No 0 (0)
Sin dato 726 (99,3)
Egofonía -No. (%) Si 4 (0,6)
No 9 (1,2)
Sin dato 718 (98,2)
Broncofonía -No. (%) Si 3 (0,4)
No 0 (0)
Sin dato 728 (99,6)
En cuanto a las ayudas diagnósticas, la leucocitosis fue la alteración más encontrada en
el hemograma (47,6%), mientras que la trombocitopenia y la leucopenia solamente fueron
observadas en 9,7% y 3,8% de los casos. La elevación de la PCR fue documentada en
76,9% de los pacientes, mientras que el trastorno de la oxigenación hallado mediante la30 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
gasometría arterial fue reportado en 67,2%, sin embargo, en casi la quinta parte de la
muestra dichos laboratorios no fueron descritos. La elevación de azoados se presentó en
17,9% de los pacientes.
La ocupación alveolar vista en el estudio imagenológico del tórax fue reportada en 698
pacientes (95,5%), siendo multilobar en 277 (37,9%), y acompañada de derrame pleural
en 172 (23,5%). En las neumonías con un único lóbulo comprometido, los más
frecuentemente afectados fueron el lóbulo inferior derecho (26,3%) y el lóbulo inferior
izquierdo (19%).
Respecto al diagnóstico, el 94,9% (649) de los casos de neumonía fueron clasificados
como NAC, mientras que se reportaron 30 casos de NAH (4,1%), 3 casos de NAV (0,4%)
y en 4 registros (0,6%) no se pudo establecer la clasificación. El diagnóstico de infección
respiratoria aguda fue asociado en 68 pacientes (9,3%).
La severidad del cuadro calculada al ingreso con la escala CURB-65 en los casos de NAC,
demostró que el 57,6%, 31,2% y 11,3% de los casos fue clasificada como grupo I, II, y III,
respectivamente. La figura 6-2 puntualiza el porcentaje de clasificación de la NAC según
el sistema CURB-65. La categorización mediante los criterios IDSA/ATS fue usada en 118
pacientes con NAC (18,2%), de los cuales 83 (70,3%) cumplieron con los criterios mayores
y 54 (45,8%) con los criterios menores. La predicción de la mortalidad al ingreso usando
la escala SOFA fue registrada en 110 historias (15%), de las que el 68,2% tuvo
puntuaciones entre 2 y 5.31
Figura 6-2. Severidad de la NAC según
CURB-65
35,00%
31% 31,15%
30,00% 26,64%
25,00%
20,00%
15,00%
9,66%
10,00% 7,49%
5,00% 1,56%
0,00%
0,00%
Sin dato 0 1 2 3 4 5
CURB-65
A 228 pacientes (31,2%) les fue realizado un estudio microbiológico, ya fuese cultivo de
sangre, esputo, secreción orotraqueal, líquido pleural o lavado broncoalveolar; detección
de antígenos o microorganismos mediante técnicas moleculares en aspirado nasofaríngeo;
o biopsia. Según la clase de neumonía, se realizó este tipo de estudios a 30,4% de los
pacientes con NAC, 44,8% de los casos de NAH y al 100% de los sujetos con NAV. La
toma de estudio microbiológico también estuvo relacionada con el sitio de manejo,
observándose en el 69,2% de los pacientes tratados en unidad de cuidado crítico
comparado con el 21,9% de los casos tratados en sala general.
En 15,8% de los pacientes con estudio microbiológico (36 casos) se obtuvo aislamiento,
único (10,5%) o múltiple (5,3%). En el porcentaje restante no se obtuvo determinación del
germen (44,7%) o el resultado no estaba descrito en la historia clínica (39,5%).
De los casos en los que se obtuvo aislamiento de microorganismos, 18 (50%) fueron
realizados en cultivo de secreción orotraqueal tomada mediante aspirado traqueal, 10
(27,8%) en hemocultivos, 3 (8,3%) en cultivo de líquido pleural tomada mediante
toracentesis, 2 (5,6%) en cultivo de lavado broncoalveolar tomado mediante
fibrobroncoscopia, 2 (5,6%) en cultivo de esputo tomado de forma espontánea y 1 (2,9%)
mediante reacción en cadena de polimerasa múltiplex en aspirado nasofaríngeo. En 3
pacientes se describió crecimiento de gérmenes en hemocultivos y cultivo de secreción
orotraqueal.32 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
Los microorganismos aislados y su frecuencia de detección se detallan en la tabla 6-3. Sin
embargo, en tan sólo 12 casos las muestras de donde se obtuvo el germen fueron
consideradas como representativas según las características reportadas en la historia
clínica.
Tabla 6-3. Microorganismos aislados de los casos de neumonía.
K. pneumoniae -No. (%) 10 (27,8)
C. albicans -No. (%) 10 (27,8)
S. aureus -No. (%) 9 (25)
S. marcescens -No. (%) 5 (13,9)
P. aeruginosa -No. (%) 5 (13,9)
E. coli -No. (%) 4 (11,1)
C. tropicalis -No. (%) 4 (11,1)
P. vulgaris -No. (%) 1 (2,7)
E. cloacae -No. (%) 1 (2,7)
P. mirabilis -No. (%) 1 (2,7)
S. maltophilia -No. (%) 1 (2,7)
A. baumannii -No. (%) 1 (2,7)
E. aerogenes -No. (%) 1 (2,7)
H. parainfluenzae -No. (%) 1 (2,7)
S. epidermidis -No. (%) 1 (2,7)
Metapneumovirus humano -No. (%) 1 (2,7)
H. capsulatum -No. (%) 1 (2,7)
Atendiendo los criterios para el diagnóstico etiológico de los casos de neumonía, se pudo
establecer un germen causal definitivo en solamente 10 de los pacientes. Cinco de ellos
se detectaron en hemocultivos, con aislamiento de S. aureus, E. coli, S. marcescens y H.
parainfluenzae; tres en cultivo de líquido pleural, con detección de S. aureus y E. coli; uno
a través de reacción en cadena de polimerasa múltiplex en aspirado nasofaríngeo con
hallazgo de Metapneumovirus humano; y uno tras recuperar H. capsulatum de lavado
broncoalveolar obtenido mediante fibrobroncoscopia.
El 82,2% de los pacientes fue manejado inicialmente en sala general, mientras el
porcentaje restante requirió tratamiento en una unidad de cuidado crítico al ingreso a la
institución. Para los pacientes con NAC, según el grupo de severidad de neumonía33
clasificada a partir de la escala CURB-65 al ingreso, el 10% del grupo I, 16,5% del grupo
II, y el 44,4% del grupo III, fueron manejados en unidad de cuidado crítico al comienzo de
la hospitalización.
En relación al tratamiento antibiótico, 417 (57%) pacientes recibieron un único esquema
de manejo antibiótico, 297 (40,6%) requirieron una segunda pauta de tratamiento y 17
(2,3%) necesitaron hasta un tercer esquema de antibioticoterapia.
El primer esquema de manejo antibiótico fue dado como monoterapia en 392 (53,6%) de
los pacientes, siendo lo beta-lactámicos ampicilina-sulbactam y piperacilina-tazobactam
los más utilizados. Por el otro lado, 339 pacientes recibieron combinaciones de antibióticos
como parte del primer régimen de tratamiento. Se encontraron 46 combinaciones distintas
de antibióticos, siendo la mezcla de betalactámico con inhibidor de betalactamasa más
macrólido usado en el 68% de los casos, seguido de la adición de oseltamivir a la
combinación anterior en 12,3%. La tabla 6-4 detalla en orden de frecuencia los antibióticos
más usados como monoterapia o en combinación en el primer esquema de tratamiento.
Tabla 6-4. Antibióticos usados como monoterapia o en combinación en el primer esquema de
tratamiento.
Ampicilina-sulbactam -No. (%) 224 (30,6)
Ampicilina-sulbactam/Claritromicina -No. (%) 170 (23,3)
Piperacilina-tazobactam -No. (%) 105 (14,4)
Piperacilina-tazobactam/Claritromicina -No. (%) 47 (6,4)
Ampicilina-sulbactam/Claritromicina/Oseltamivir -No. (%) 35 (4,8)
Claritromicina-No. (%) 13 (1,8)
Trimetoprim-sulfa -No. (%) 12 (1,6)
Meropenem-No. (%) 10 (1,4)
Cefepime -No. (%) 8 (1,1)
Piperacilina-tazobactam/Claritromicina/Oseltamivir -No. (%) 7 (1)
Meropenem/Vancomicina -No. (%) 7 (1)
Amoxicilina-clavulanato -No. (%) 6 (0,8)
Piperacilina-tazobactam/Claritromicina/Linezolid -No. (%) 6 (0,8)
Ceftriaxona-No. (%) 4 (0,5)
Ampicilina-sulbactam/Oseltamivir -No. (%) 4 (0,5)34 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
Claritromicina/Oseltamivir -No. (%) 4 (0,5)
Piperacilina-tazobactam/Claritromicina/Oseltamivir/Vancomicina -No. (%) 4 (0,5)
Piperacilina-tazobactam/Claritromicina/Oseltamivir/Linezolid -No. (%) 4 (0,5)
La mediana de días de duración del primer esquema de antibiótico fue de 7 días, con un
mínimo de 1 día, y un máximo de 42 días. 90,2% de los pacientes tuvo una duración del
primer régimen de tratamiento de 10 días o menos, siendo los esquemas de 5, 7 y 10 días
los más prescritos. Dentro de este grupo, 314 pacientes debieron ser llevados a un
segundo esquema de manejo, siendo la necesidad de tratamiento ambulatorio y el
deterioro clínico la causal del cambio en 76,4% y 14,7% de los casos, respectivamente.
Por su parte, el segundo esquema de manejo antibiótico fue dado como monoterapia en
239 (76,1%) de los pacientes, siendo la amoxicilina-clavulanato, la amoxicilina y la
sultamicilina usados del 49,8%, 7,1% y 6,7% de este grupo, respectivamente. En 75
pacientes se dio antibioticoterapia de segunda línea combinada. La mezcla de amoxicilina-
clavulanato con claritromicina se usó en 22,7%, que fue la más utilizada. La tabla 6-5
muestra en orden de frecuencia los antibióticos más usados como monoterapia o en
combinación en el segundo esquema de tratamiento.
Tabla 6-5. Antibióticos usados como monoterapia o en combinación en el segundo esquema de
tratamiento.
Amoxicilina-clavulanato -No. (%) 119 (37,9)
Amoxicilina -No. (%) 17 (5,4)
Amoxicilina-clavulanato/Claritromicina -No. (%) 17 (5,4)
Sultamicilina -No. (%) 16 (5,1)
Piperacilina-tazobactam -No. (%) 12 (3,8)
Moxifloxacino -No. (%) 9 (2,9)
Claritromicina -No. (%) 8 (2,5)
Piperacilina-tazobactam/Claritromicina -No. (%) 7 (2,2)
Meropenem/Vancomicina -No. (%) 7 (2,2)
Doxiciclina -No. (%) 6 (1,9)
Levofloxacina -No. (%) 5 (1,6)
Cefuroxima -No. (%) 5 (1,6)
Amoxicilina-clavulanato/Oseltamivir -No. (%) 4 (1,3)35
Cefepime -No. (%) 4 (1,3)
Trimetoprim-sulfa -No. (%) 4 (1,3)
Piperacilina-tazobactam/Vancomicina -No. (%) 3 (1)
La mediana de días de duración del segundo esquema de antibioticoterapia fue de 4 días,
con un mínimo de 1 día, y un máximo de 40 días. Dentro del grupo de pacientes que
recibieron un segundo régimen de manejo, 17 casos requirieron un tercer esquema de
manejo, siendo nuevamente el tratamiento ambulatorio y el deterioro clínico las razones
de cambio más comunes, en el 64,7% y 23,5% de los casos, respectivamente.
El tercer curso de manejo antibiótico estuvo compuesto por un solo medicamento en 12 de
los pacientes, y en 5 por dos antibióticos. La tabla 6-6 describe en orden de frecuencia los
regímenes más utilizados en el tercer esquema de tratamiento.
Tabla 6-6. Antibióticos usados en el tercer esquema de tratamiento.
Moxifloxacino -No. (%) 4 (23,5)
Cefepime -No. (%) 2 (11,8)
Ciprofloxacina/Doxiciclina -No. (%) 1 (5,9)
Trimetoprim-sulfa/ Amoxicilina-clavulanato -No. (%) 1 (5,9)
Meropenem/Vancomicina -No. (%) 1 (5,9)
Meropenem/Linezolid -No. (%) 1 (5,9)
Meropenem/Fluconazol -No. (%) 1 (5,9)
Meropenem -No. (%) 1 (5,9)
Amoxicilina-clavulanato -No. (%) 1 (5,9)
Cefalexina -No. (%) 1 (5,9)
Sultamicilina -No. (%) 1 (5,9)
Claritromicina -No. (%) 1 (5,9)
Ertapenem -No. (%) 1 (5,9)
Para las pautas de tratamiento final, la mediana de duración planeada fue de 7 días, con
el esquema de mínima duración de 3 días, y el máximo de 42 días. 83,5% de las
formulaciones fue proyectada para un tiempo de tratamiento de 10 días o menos. Para
dichos regímenes, el promedio de días de manejo antibiótico intrahospitalario fue de 6,4
(DE: 3,9 días) con un rango que osciló entre 1 y 35 días, mientras que la duración de la36 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
estancia hospitalaria tuvo una media de 8,5 días (DE: 8,9 días), con hospitalizaciones
desde 1 hasta 89 días.
Dado que cerca del 95% de los casos fueron descritos como NAC, las características de
los esquemas de tratamiento previamente descritos representan principalmente el uso de
antibióticos en este subgrupo de pacientes. Al evaluar la población de sujetos con NAH y
NAV se observa que el 54,5% de los esquemas de tratamiento inicial usaron piperacilina-
tazobactam como monoterapia o en combinación con otros antibióticos, seguido de
meropenem en el 23,3%. La mayoría de asociaciones se dieron con vancomicina o
claritromicina.
Durante la evolución del cuadro neumónico 13 pacientes (1,8%) manejados inicialmente
en sala general requirieron traslado a unidad de cuidado crítico para continuar su
tratamiento.
Las complicaciones más frecuentemente presentadas fueron la sepsis, el derrame pleural
paraneumónico y la falla respiratoria con requerimiento de ventilación mecánica. La figura
6-4 esquematiza el porcentaje de presentación de las complicaciones asociadas al cuadro
neumónico.
Figura 6-3. Complicaciones asociadas
a los casos de neumonía.
Infarto pulmonar 0,40%
SDRA 3,80%
Sepsis 20,80%
Choque séptico 8,30%
Fístula broncopleural 0,60%
Neumonía necrosada 1,50%
Absceso pulmonar 1%
Empiema 2,50%
Derrame pleural paraneumónico 20,10%
Ventilación mecanica 12,50%
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00%37
Se describieron 43 casos (5,9%) de mortalidad intrahospitalaria en los casos descritos de
neumonía. El porcentaje de mortalidad según el tipo de neumonía fue de 4,8%, 26,7% y
33,3% para NAC, NAH y NAV, respectivamente.38 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
7. Discusión
En este trabajo se identificaron las características demográficas, clínicas, paraclínicas,
microbiológicas, de tratamiento y de desenlace de la población de pacientes con neumonía
en una institución hospitalaria de tercer nivel en la ciudad de Bogotá. En nuestro país
existen varios estudios que se han encargado de establecer los factores de riesgo, el
comportamiento clínico y el diagnóstico etiológico de la neumonía, siendo la mayoría de
éstos series descriptivas.
Los hallazgos relacionados con las características demográficas exponen un predominio
de sujetos mayores de 65 años, quienes representaron más del 50% de la muestra de
estudio. Dicha observación está en concordancia con múltiples investigaciones que
publican que la incidencia de neumonía y su tasa de hospitalización aumenta
sustancialmente con la edad, incluso constituyendo la población adulta mayor más del 80%
de los casos en algunas series 79, 80. Además de la edad, la presencia de enfermedades
concomitantes y factores sociales, constituyen escenarios que implican una mayor
probabilidad de desarrollar neumonía, así como aumento de la posibilidad de morbilidad o
muerte. La exposición al tabaco, la enfermedad crónica de la vía aérea, la enfermedad
neurológica, la exposición previa a antibiótico, la infección respiratoria alta viral y la
enfermedad metabólica, fueron identificadas como las principales condiciones asociadas
a los casos de neumonía en este estudio, situaciones que ya han sido previamente
reconocidas como factores de riesgo en investigaciones de ámbito nacional e internacional
23, 42-45, 48, 58-61, 63, 66-68, 81, 82.
Las características clínicas más comunes de la neumonía incluyen tos, disnea, fiebre, dolor
pleurítico y producción de esputo, siendo los dos primeros los síntomas más39
frecuentemente reportados. Dicho hallazgo contrasta con la caracterización clínica de
pacientes con neumonía hecha por Vélez et al en el Valle de Aburrá, quien encontró que
la fiebre y la disnea estuvieron presentes en más del 90% de los casos 42. Es posible que
esta diferencia radique en las características de la población estudiada, con un promedio
de edad mayor en esta investigación (64 años vs 54,8 años). Es comúnmente descrito que
la presentación de la neumonía en el anciano puede ser sutil y con ausencia de los
síntomas típicos vistos en los más jóvenes 79. Con respecto al examen físico se observó
una baja frecuencia de presentación de los signos usualmente encontrados en la
neumonía. La disminución del murmullo vesicular y la presencia de estertores a la
auscultación pulmonar fueron los hallazgos más comúnmente descritos, reportados en
alrededor de la mitad de los pacientes. La taquipnea, presente en algunos estudios en 45%
a 70% de los pacientes, y pudiendo ser uno de los signos más sensibles en el adulto mayor
53, tan sólo fue encontrado en el 35,7% de los casos. Los signos clásicos de consolidación,
presentes en algunas series en aproximadamente un tercio de los casos 53, fueron
anotados en menos del 10% de las historias revisadas en esta investigación. Se ha
informado de la poca precisión en el examen físico del tórax dado por un alto grado de
error interobservador, adicionalmente la exactitud diagnóstica de los síntomas y signos
individuales o combinados, no permite confirmar o descartar el diagnostico de neumonía,
por lo que se hacen necesarias las ayudas diagnósticas 53. De manera similar, en la
neumonía adquirida en el hospital y la neumonía asociada a la ventilación mecánica los
hallazgos clínicos son inespecíficos, por lo que su diagnóstico es basado principalmente
en la presencia de nuevas alteraciones en los paraclínicos, principalmente la imagenología
torácica 7, 8, 16, 17.
Al igual que en el perfil clínico de los casos de neumonía realizado por Montúfar et al 43, la
leucocitosis fue la alteración serológica más frecuentemente observada (47,6%), pero en
un porcentaje menor dado que en dicha serie la población a estudio tenía criterios de
gravedad de su proceso neumónico. La trombocitopenia y la leucopenia, que generalmente
connotan un peor pronóstico, solamente fueron observadas en 9,7% y 3,8% de los casos,
sin que se pudiera hacer una asociación con desenlaces por las características de la
investigación.
La PCR, biomarcador sérico que aumenta en respuesta a las infecciones bacterianas, fue
positiva en 76,9% de los pacientes, pero no se registró su nivel sérico absoluto. Si bien el40 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
rendimiento diagnóstico de la PCR es limitado, cuya sensibilidad y especificidad oscilan
alrededor del 70% 83, 84, y los resultados que la relacionan con una mayor severidad y peor
pronóstico no son consistentes, su uso en conjunto con el juicio clínico ha sido considerado
como una buena herramienta para establecer el sitio de manejo para la neumonía
adquirida en la comunidad 85. Para el caso de la neumonía nosocomial, por su baja
sensibilidad y especificidad, el consenso colombiano no lo recomienda para confirmar el
diagnóstico y, por tanto, no sugiere su uso para decidir el inicio o no de antibiótico 17.
El trastorno de la oxigenación hallado mediante la gasometría arterial, que surge como
complicación del proceso infeccioso y es usado en la mayoría de escalas de severidad de
la neumonía, con excepción del CURB-65, estuvo presente en la mayoría de los casos en
este estudio, sugiriendo que su integración a los algoritmos de detección podría aumentar
la exactitud, haciendo necesarios estudios de rendimiento diagnóstico 85, 86.
La presencia de una opacidad en la radiografía simple de tórax u otra técnica de imagen,
se considera el estándar de oro para diagnosticar la neumonía cuando las características
clínicas son concordantes 10. La ocupación alveolar vista en el estudio imagenológico del
tórax fue reportada en más del 95% de los pacientes, sin hacer diferenciación entre el
estudio realizado, ya hubiese sido radiografía o tomografía. Un estudio prospectivo
observacional en 319 pacientes con diagnóstico de neumonía realizado con el historial
clínico, el examen físico y la radiografía, a quienes se les realizó tomografía, encontró 40%
de discordancia entre la clínica, el diagnóstico y la TAC, ya que alrededor del 30% de los
diagnósticos de NAC tuvieron resultados tomográficos negativos 87. Dadas las dificultades
de interpretación y las discrepancias entre los observadores, los resultados de las
radiografías de tórax podrían en cierto número de casos, guiar la práctica clínica de manera
inadecuada, no obstante, por los altos costos y la falta de evidencia de impacto sobre los
resultados, la tomografía es por ahora reservada para mejorar la definición anatómica de
las lesiones y las complicaciones 4-6, 9, 10.
Mediante el criterio clínico y las ayudas diagnósticas usados en los registros médicos se
estableció que cerca del 95% de los casos de neumonía correspondieron a NAC, mientras
que el porcentaje restante fue clasificado como NAH y NAV. De los 33 casos encontrados
de neumonía nosocomial, tan solo 3 fueron asociados a la ventilación, en concordancia41
con la estadística que muestra que la mayoría de casos de neumonía intrahospitalaria
ocurren fuera de las unidades de cuidado intensivos, en pacientes no ventilados 15, 16.
Estudios nacionales e internacionales han podido establecer que la neumonía nosocomial
es una de las principales causas de infección adquirida en el hospital 19, 88, con incidencias
variables de esta entidad, que oscilan entre 9 y 64% 7, dadas las dificultades para
establecer el diagnóstico por el bajo rendimiento de las variables clínicas, radiológicas y
microbiológicas 89. La neumonía que se presenta en personas residentes en hogares de
cuidado crónico o en hogares geriátricos, o en quienes están en tratamiento ambulatorio
en contacto frecuente con instituciones prestadoras de salud, previamente denominada
neumonía asociada a la atención en salud, y que tenía el objetivo de identificar a los
pacientes que se creía tenían un mayor riesgo de patógenos resistentes a múltiples
fármacos procedentes de entornos comunitarios, no fue tenida en cuenta en el presente
estudio dado que varios ensayos han demostrado que muchos pacientes definidos en esta
categoría no tienen un mayor riesgo de gérmenes resistentes, y que esta designación no
es un buen predictor para prever quién tendrá una infección por este tipo de
microorganismos 90. Además, no hay pruebas que indiquen que el tratamiento de pacientes
en este grupo de acuerdo a las recomendaciones dadas para la neumonía adquirida en el
hospital mejore los resultados 91.
Pese a la importancia creciente del diagnóstico de la infección respiratoria aguda viral en
términos de morbilidad y mortalidad, y a la existencia de recomendaciones nacionales para
el diagnóstico y manejo de los casos de influenza con definiciones de caso e indicaciones
específicas para el uso de antivirales 92, el diagnóstico de infección respiratoria aguda
grave fue asociado en sólo 68 pacientes (9,3%). Si bien existe debate sobre la efectividad
de los inhibidores de neuraminidasa, organizaciones internacionales y el ministerio de
salud y protección social de Colombia recomiendan su administración en determinados
casos, lo que resalta la necesidad de fortalecer estrategias de divulgación y acogimiento a
estos lineamientos 92.
La categorización es importante para el manejo de los pacientes con neumonía dado que
orienta la necesidad de estudios adicionales, la definición del tipo y el lugar de asistencia,
la elección del tratamiento antimicrobiano inicial y el pronóstico del paciente. Por tal razón,
para el caso de NAC el consenso nacional recomienda la utilización de puntajes objetivos
para estratificar el riesgo, y entre ellos, utilizar la escala CURB-65 o CRB-65 para definir la42 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
hospitalización en salas generales o el manejo ambulatorio, y los criterios ATS/IDSA para
definir el ingreso en la UCI 4. En este estudio el 92,5% de los reportes de NAC fueron
clasificados mediante el uso de la escala CURB-65, sin embargo, la categorización
mediante los criterios IDSA/ATS, o la predicción de la mortalidad al ingreso usando la
escala SOFA, fueron reportadas en menos del 20% de los pacientes, sugiriendo
nuevamente baja adherencia a las recomendaciones hechas en las guías de manejo.
Según el grupo de severidad de neumonía establecido a partir de la escala CURB-65 al
ingreso, el 10% del grupo I, 16,5% del grupo II, y el 44,4% del grupo III, fueron manejados
en unidad de cuidado crítico al comienzo de la hospitalización, lo que pone de manifiesto
que esta escala no fue desarrollada específicamente para identificar a los pacientes con
neumonía grave, y la necesidad de usar algoritmos adicionales para detectar individuos
que requieran manejo en la UCI 10, 67, 68. El gran número de esquemas de predicción en
neumonía, cada uno con sus ventajas y desventajas, refleja la falta de consenso para
poder definir los casos de neumonía grave, por lo que se necesitan estudios adicionales
que identifiquen un método de estratificación fácil, rápido y simple basado en variables
fisiológicas y biomarcadores séricos 85.
De otra parte, más de la mitad de los casos de NAC fueron clasificados como grupo I de
riesgo según el CURB-65, cuyo escenario recomendado de tratamiento es el ambulatorio,
lo que se contrapone con el porcentaje de pacientes que fue manejado inicialmente en sala
general (82,2%). Dicha observación se explica por las características del centro de
atención en que se realizó el estudio, que, al carecer de unidad de urgencias, recibe
pacientes para hospitalización y valoración especializada una vez son remitidos de
instituciones de menor nivel de atención.
Una vez se hace el diagnóstico en el paciente con neumonía, la mayoría de consensos
recomienda la toma de estudios microbiológicos, ya sea análisis de esputo, hemocultivos,
detección de antígenos o métodos moleculares, en pacientes seleccionados en quienes
se sospeche la presencia de un germen no habitual o resistente, tengan un proceso de
mayor severidad, no mejoren tras el inicio tratamiento, requieran ventilación mecánica
asistida o cursen con NAH o NAV, debido al aumento en la frecuencia de los
microorganismos multidrogoresistentes 4-9, 10, 16, 17. Con respecto a las recomendaciones
dadas por las guías de manejo, la realización de estudios microbiológicos se relacionó en43
mayor frecuencia con el tipo de neumonía nosocomial así como al sitio de atención inicial
en unidad de cuidado crítico. No obstante, el porcentaje de detección de microorganismos
(15,8%) fue considerablemente menor a lo reportado en la literatura nacional e
internacional, que en las mejores condiciones de recolección y uso de pruebas
diagnósticas especializadas sólo han logrado un aislamiento microbiológico de la
neumonía en el 29% a 87% de los casos 30-34, 42, 47-49. El porcentaje de detección del agente
causal es aún más bajo al utilizar los criterios de diagnóstico etiológico definitivo 4, siendo
para los estudios de Caballero et al. y Taboada et al. del 26,8% y 15,3% respectivamente,
mientras que para esta investigación fue del 27,7%.
Al igual que en otros países, en diferentes estudios realizados en Colombia, S. pneumoniae
continúa siendo el principal agente etiológico de la NAC, incluso para aquellos que
requieren ingreso a la UCI, seguido de infecciones por agentes atípicos, virus respiratorios,
bacilos entéricos gram negativos, S. aureus y polimicrobianas 29, 30-37, 42-49. Mientras tanto,
en el grupo de pacientes que desarrollan NAH o NAV, los patógenos comunes incluyen
bacilos gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp) y cocos grampositivos (Staphylococcus
aureus, incluido S. aureus resistente a la meticilina, Streptococcus spp) 17, 38-41, 50-52. Los
gérmenes más frecuentemente aislados en esta serie de paciente difirieron de los trabajos
previamente reportados, observándose un amplio predominio del grupo de bacilos
gramnegativos.
Cuando existe etiología definida de la neumonía, los patógenos identificados con mayor
frecuencia dependen del método diagnóstico y las características de la muestra utilizada,
de la gravedad de la enfermedad y condiciones concomitantes, del sitio de atención y del
inicio de terapia antibiótica antes de la recolección de las muestras 30-37, por tanto, varias
pueden ser las razones que expliquen la baja frecuencia de detección de agentes
microbiológicos y la clase de microorganismos asilados en este estudio. Harris y
colaboradores demostraron que para los cultivos sanguíneos y de secreción respiratoria la
detección de agentes bacterianos declinaba de forma significativa con el aumento del
tiempo transcurrido entre el inicio del antibiótico y la toma de los especímenes 93.
Tratándose de un hospital de referencia, la mayoría de pacientes que ingresan al centro
de atención donde se realizó esta investigación son remitidos desde instituciones de menor
nivel de atención y en la mayoría de los casos un tratamiento antibiótico empírico ya ha44 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
sido instaurado, por lo que el periodo de tiempo sucedido hasta la valoración y solicitud de
ayudas diagnósticas es considerable. Así mismo, el tipo de gérmenes encontrados en esta
serie pudo ser afectado por el inicio de la terapia y el lapso de permanencia en el entorno
hospitalario, dado que se ha visto que las muestras recolectadas después de la
administración de antibióticos tienen más probabilidades de mostrar crecimiento de bacilos
gram negativos o S. aureus, que generalmente representan contaminantes tempranos de
las vías respiratorias que crecen fácilmente en las secreciones a diferencia de S.
pneumoniae y H. influenzae, en quienes los cultivos falsos negativos son comunes debido
a sus requerimientos exigentes de crecimiento y a la falta de uso de medios selectivos 93.
El cultivo de esputo o secreción traqueal, solicitado de forma rutinaria para realizar el
diagnóstico microbiológico de los pacientes con neumonía requiere unos estándares de
calidad que aseguren que la muestra es representativa del tracto respiratorio inferior 94.
Adicionalmente, sus resultados deben ser interpretados basados en la cuantificación del
crecimiento del microorganismo encontrado, la forma de obtención de la secreción, en su
relación con la coloración de gram y en la correlación clínica, lo que hace que su
sensibilidad y especificidad varíen sustancialmente según los diferentes escenarios
clínicos 94-96. En este estudio, ninguna de las muestras de esputo o secreción traqueal de
donde se obtuvo el germen fueron consideradas como representativas según las
características reportadas en la historia clínica, dada la falta de descripción de cada una
de las pautas necesarias para asegurar una buena muestra, lo que no permitió realizar un
diagnóstico etiológico concluyente.
Métodos alternativos o complementarios como los ensayos de antígeno urinario para
detectar S. pneumoniae y Legionella sp., y la reacción en cadena de la polimerasa para
detectar virus y microorganismos atípicos como Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma
pneumoniae, han mostrado mejorar la exactitud del diagnóstico microbiológico en un
tiempo menor 97-99. Particularmente, el antígeno urinario del neumococo, el cual tiene una
sensibilidad del 86% y una especificidad del 94% para el diagnóstico de enfermedad
neumocócica 100, constituye una de las herramientas diagnósticas de mayor rendimiento
para la infección por S. pneumoniae. Por tal razón, la falta de disponibilidad y las
dificultades para el acceso a estas técnicas de diagnóstico etiológico, de igual forma,
afectaron los resultados de los hallazgos microbiológicos de este estudio.45
Finalmente, de los gérmenes aislados, aquellos que pudieron ser establecidos como
etiología definitiva se encontraron en muestras estériles obtenidas mediante punción en
sangre y líquido pleural, a través de métodos moleculares en aspirado nasofaríngeo, y tras
recuperar de secreciones respiratorias un agente patógeno que no coloniza la vía aérea
superior.
Con respecto al uso de antibióticos, se observó que más de la mitad de los sujetos
recibieron un único esquema de manejo, mientras que 42,9% requirieron una segunda o
tercera pauta de tratamiento. Para el régimen de terapia antibiótica inicial cerca del 75%
de la población a estudio fue prescrita con uno de los siguientes esquemas, siendo la
monoterapia con ampicilina-sulbactam la más utilizada, seguida de la combinación de esta
más claritromicina, piperacilina-tazobactam y piperacilina-tazobactam más claritromicina.
Con base en estudios previos hechos en Colombia, la guía colombiana sugiere que todo
paciente que requiera hospitalización reciba terapia combinada con un betalactámico y un
macrólido 4, sin embargo, las recomendaciones emitidas por el consenso nacional
divulgado en el año 2013 se dan antes de la publicación de nueva evidencia epidemiológica
que controvierte el uso de tratamiento antibiótico combinado con macrólidos en ciertos
escenarios clínicos. La mayoría de los estudios sobre su uso reseñados en las guías
colombianas y consensos internacionales más antiguos fueron estudios retrospectivos y
observacionales. En ensayos prospectivos conducidos después, la terapia combinada con
macrólidos y beta-lactámicos para la neumonía moderada o leve no mostró diferencias en
términos de desenlaces de tratamiento 101, 102. En el estudio prospectivo CAP-START,
pacientes hospitalizados en sala general fueron aleatorizados a la administración de beta-
lactámicos (656 pacientes), administración de beta-lactámicos más macrólido (739
pacientes) y administración de fluoroquinolona (888 pacientes), y los efectos terapéuticos
fueron comparados entre los grupos. La tasa de mortalidad a los 90 días fue de 9% en el
grupo de beta-lactámicos, 11,1% en la de beta-lactámicos más macrólido, y 8,8% en el
grupo de fluoroquinolonas, por tanto, se concluyó que en términos de mortalidad una
estrategia de tratamiento empírico preferido con monoterapia con betalactámicos no fue
inferior a las estrategias con una combinación de betalactámicos y macrólidos o una
monoterapia con fluoroquinolona 103. El uso mayoritario de betalactámicos como único
antibiótico en la pauta de tratamiento inicial en esta serie de casos sugiere un cambio
progresivo hacia esquemas terapéuticos acordes con guías internacionales recientes
101,104-106, manifestando el requerimiento de renovar los consensos de manejo actuales.46 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
Dentro del 25% restante de la muestra a estudio, se encontraron 46 combinaciones
distintas de antibióticos prescritas como primera línea de tratamiento. Las terapias
combinadas se recomiendan en los casos de neumonía grave, en quienes este tipo de
tratamiento ha mostrado una menor probabilidad de falla terapéutica 78, así como en casos
de sospecha de infección por gérmenes resistentes 4-6, 9, 10. Si bien muchos de estos
esquemas se adaptan a las características de cada paciente con el fin de individualizar el
tratamiento basado en factores de riesgo y comorbilidades asociadas, el gran número de
mezclas farmacológicas ratifica la necesidad de implementación de guías de manejo
institucional.
La duración de la terapia es individualizada, pero en términos generales, está entre 5 y 7
días 4-6, 9, 10. La presencia de enfermedades concomitantes, complicaciones, gravedad de
la neumonía o cierto tipo de microorganismos debe ser considerada para prolongar la
terapia 69, 71, 72. En relación a esto, se observó que la mediana de días de duración del
primer esquema de antibiótico fue de 7 días, con regímenes de 5, 7 y 10 días como los
más prescritos. Algunos estudios han mostrado que ante resultados clínicos favorables la
duración del tratamiento podría incluso ser menor de 5 días, sin embargo, ante la evidencia
disponible actualmente no se puede dar una recomendación contundente para acortar el
tratamiento 107. Dentro de este grupo, el 40,6% de los pacientes debieron ser llevados a
un segundo esquema de manejo, y 2,3% hasta una tercera pauta, siendo el cambio a
tratamiento ambulatorio la principal causa, atendiendo la sugerencia de hacer paso de
tratamiento intravenoso a oral una vez se logre la mejoría sintomática y se obtenga la
estabilidad clínica 4-6, 9, 10, 101, 104-106.
A ese respecto, las opciones de tratamiento más frecuentemente usadas como segunda y
tercera línea de manejo fueron las monoterapias o terapias combinadas con amoxicilina-
clavulanato, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato más claritromicina, sultamicilina y
moxifloxacino, pautas de tratamiento ambulatorio recomendadas 4-6, 9, 10, 73, 101, 104-106.
Para el porcentaje restante de pacientes con neumonía, el cambio de antibiótico obedeció
al deterioro clínico principalmente, por lo que el siguiente grupo de antibióticos usado en
orden de frecuencia fue prescrito ante la sospecha de infección por patógenos47
multidrogoresistentes en que se recomienda la terapia empírica de amplio espectro
combinada 7, 8, 16, 17, 101, 104-106.
Dentro del grupo de sujetos con NAH y NAV se pudo establecer que más de la mitad de
los esquemas de tratamiento inicial usaron piperacilina-tazobactam como monoterapia o
en combinación con otros antibióticos, seguido de meropenem. Adicionalmente, la mayoría
de asociaciones se dieron con vancomicina o claritromicina. Por las características de los
gérmenes adquiridos nosocomialmente, está recomendado en individuos sin factores de
riesgo para gérmenes multidrogoresistentes los esquemas de monoterapia con piperacilina
tazobactam, cefepime, levofloxacina o carbapenémicos, mientras que, para aquellos con
riesgo de infección por microorganismos multirresistentes se sugiere incluir dos agentes
con actividad contra P. aeruginosa, otros bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus
meticilinoresistente 7, 8, 16, 17.
Para los regímenes de tratamiento final, la media de días de manejo antibiótico
intrahospitalario fue de 6,4 (DE: 3,9 días), mientras que la duración de la estancia
hospitalaria tuvo una media similar a lo reportado en estudios nacionales 28 (8,5 días vs
8,9 días), que de igual manera han sido realizados en centros de atención de tercer nivel,
que atienden principalmente a pacientes más mórbidos y de mayor edad. Sin embargo, la
reducción del uso de antibióticos para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio
es una prioridad de la atención a la salud global. La procalcitonina, un biomarcador sérico
tiene un aceptable valor discriminatorio para distinguir entre infecciones virales y
bacterianas, de aproximadamente 70%, y cuando se usa como parte de un algoritmo, se
ha demostrado que reduce el uso innecesario de antibióticos en un 25% a 50% sin
aumentar la morbilidad ni la mortalidad. No obstante, es probable que las dificultades en
el acceso y los costos al sistema hayan limitado su uso en esta institución de salud.
El compromiso multilobar, el derrame pleural paraneumónico y el empiema, corresponden
a las principales complicaciones derivadas de la neumonía, desarrollándose en cerca del
30-60%, 20-57% y 7-15% de los pacientes hospitalizados por esta enfermedad,
respectivamente 24-26, 29, 43. En esta descripción dichas complicaciones fueron vistas en un
porcentaje similar, seguidas por la sepsis y la falla respiratoria con requerimiento de
ventilación mecánica. Según la literatura, la mortalidad atribuible a la NAC es del 1 al 5%
para los pacientes con tratamiento ambulatorio, de 5,7% a 25% para quienes requieren48 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
tratamiento hospitalario, y hasta del 50% para los pacientes que requieren UCI 4, 6, 9-12. En
el caso de NAV se incrementa entre 2 y 10 veces la probabilidad de un desenlace fatal,
reportándose una mortalidad superior de entre el 25% al 35% 20. Para este estudio, el
porcentaje general de mortalidad intrahospitalaria fue concordante con lo previamente
publicado y también tuvo relación con el tipo de neumonía.
Siendo la neumonía un importante problema de salud pública en nuestro medio y a nivel
mundial, la reducción de la morbilidad, la estancia hospitalaria y la mortalidad es un objetivo
común de todas las instituciones que manejan pacientes con esta entidad. A pesar de la
existencia de guías nacionales y consensos internacionales más recientes, es importante
el reconocimiento de las características de la población local de sujetos con neumonía con
miras a adaptar dichas recomendaciones, y sumar al apoyo en la toma de decisiones
oportunas con respecto al diagnóstico, tratamiento, seguimiento y pronóstico de este tipo
de pacientes. Los hallazgos reportados en este estudio podrán emplearse para mejorar la
práctica clínica en este centro hospitalario, y diseñar propuestas de investigaciones futuras
encaminadas a incrementar el conocimiento en el campo de esta entidad. Los métodos
observados en esta investigación plantean la necesidad de optimizar el diligenciamiento
de las historias clínicas, facilitar el acceso a ayudas diagnósticas, utilizar herramientas
validadas de clasificación pronóstica y racionalizar el uso de los esquemas terapéuticos,
mediante la creación e implementación de protocolos de manejo adecuados a la
información y evidencia actual. Si bien se trata de una población seleccionada en un centro
de referencia, los datos proporcionados por este estudio podrán dar una idea aproximada
del panorama visto en la mayoría de instituciones de mayor complejidad con el objetivo de
realizar intervenciones pertinentes, y disminuir el impacto económico y sobre todo humano
de esta enfermedad en nuestro país. Así mismo, se resalta la obligación de profundizar en
investigaciones multicéntricas en el entorno nacional que permitan encontrar marcadores
clínicos y paraclínicos que mejoren el rendimiento del diagnóstico nosológico y etiológico,
la clasificación y el uso fundamentado de antibióticos en esta entidad patológica.
Entre las limitaciones del estudio se deben mencionar las características del centro de
atención, el cual es un hospital de referencia sin unidad de urgencias, a donde ingresan
principalmente pacientes remitidos de instituciones de menor nivel, y atiende en su mayoría
sujetos pertenecientes al régimen contributivo del sistema general de seguridad social de49
Colombia, por lo que las observaciones realizadas no pueden ser extendidas a la población
general. La naturaleza retrospectiva de la investigación también representa una limitación,
ya que los datos de las variables a estudio fueron tomados de historias clínicas donde
reposa la información recolectada por terceros. Adicionalmente, las dificultades inherentes
a los diseños de estudios observacionales descriptivos no permiten la realización de
asociaciones ni relaciones causales.50 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
8. Conclusiones y recomendaciones
En un hospital de tercer nivel en la ciudad de Bogotá, en el periodo de tiempo comprendido
desde el 01 de junio 2016 hasta el 31 de enero de 2019, la población de pacientes
hospitalizados con neumonía fue predominantemente adulta mayor, con presencia de
múltiples enfermedades y factores de riesgo. El comportamiento y la presentación clínica
de la enfermedad difirió de la población general, por lo que la incorporación de estudios
imagenológicos y marcadores séricos fueron de utilidad para realizar diagnóstico. El
porcentaje de detección de microorganismos fue considerablemente menor a lo reportado
en otros estudios descriptivos, obteniendo un predominio de bacilos gram-negativos. En
su mayoría, los casos de neumonía fueron adquiridos en la comunidad, siendo tratados
principalmente con beta-lactámicos en monoterapia. La frecuencia de complicaciones y la
proporción de mortalidad fueron similares a lo publicado en la literatura científica.
Las prácticas observadas en esta investigación plantean la necesidad de mejorar el
diligenciamiento de las historias clínicas, facilitar el acceso a ayudas diagnósticas, utilizar
herramientas validadas de clasificación pronóstica y racionalizar el uso de los tratamientos,
mediante la creación e implementación de guías de manejo institucional adecuados a la
información y evidencia actual. Los datos proporcionados por este estudio dan una idea
aproximada del panorama visto en la mayoría de instituciones de tercer nivel de atención,
facilitando la toma de decisiones que disminuyan el impacto económico y humano de esta
enfermedad en nuestro país. Así mismo, se requieren de investigaciones que permitan
encontrar marcadores que mejoren el rendimiento del diagnóstico, la clasificación y el uso
optimizado de antibióticos en esta enfermedad.51
A. Anexo: Tabla de
operacionalización de variables53
B. Anexo: Formulario de recolección
de datos55
Bibliografía
1. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update.
Geneva, Switzerland: World Health Organization. 2008.
2. Halm EA, Teirstein AS. Clinical practice. Management of community-acquired
pneumonia. N Engl J Med. 2002; 347: 2039–2045.
3. Perfetti M, Prada C, Freire E. Boletín técnico. Estadísticas vitales, cifras
preliminares 2014p - 2015p. DANE. Bogota DC. 2016.
4. Montúfar FF, Varón FA, Giraldo LF, Sáenz OA, Rodríguez A, Alarcón AM, et al.
Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la
neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio.
2013; 17 (Suppl 1):1-38.
5. Eccles S, Pincus C, Higgins B, Woodhead M. Diagnosis and management of
community and hospital acquired pneumonia in adults: summary of NICE
guidance. BMJ. 2014; 349: g6722. doi:10.1136/bmj. g6722.
6. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, et al;
Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee.
BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in
adults: update 2009. Thorax. 2009; 64 Suppl 3: 1-55.
7. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, et
al. Management of Adults with Hospital-acquired and Ventilator-associated
Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases
Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;
63(5): 61-111.
8. American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America. Guidelines
for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and
healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171:388–
416.56 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
9. Grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT).
Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la Neumonía Adquirida en
Comunidad. Arch Bronconeumol. 2004; 40:364-74.
10. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett J, Campbell D, Dean N, et al.
Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society consensus
guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin
Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27–S72.
11. Menéndez R, Torres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat C, Rodrí- guez de Castro
F; Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Neumonía Adquirida
en la Comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y
Cirugía del Tórax (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010; 46:543-58.
12. Isturiz R, Luna C, Ramírez J. Clinical and economic burden of pneumonia
among adults in Latin America. Int J Infect Dis. 2010;14: 852-6.
13. Instituto Nacional de Salud, Observatorio Nacional de Salud. Análisis de
Situación de Salud Colombia, 2016. [Internet]. Bogotá, D.C.; 2016. [Citado 03
de junio de 2018]. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/PSP/
asis-colombia-2016.pdf
14. Comité Nacional Conjunto de NAC (Asociación Colombiana de Neumología y
Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectología, Asociación
Colombiana de Medicina Interna). Recomendaciones para el diagnóstico,
tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos.
Rev Colomb Neumol. 2003; 15(Suppl 3): S1-42.
15. Dudeck MA, Weiner LM, Allen-Bridson K, Malpiedi PJ, Peterson KD, Pollock
DA, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report, data summary for
2012, Device-associated module. Am J Infect Control. 2013; 41(12):1148-66.
16. Torres A, Niederman MS, Chastre J, Ewing S, Fernandez-Vandellos P,
Hanberger H et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the
management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated
pneumonia. Eur Respir J 2017; 50: 1700582
17. Munive A, Ortiz G, Dueñas C. Consenso colombiano de neumonía nosocomial
2013. Infectio 2013; 17:6-18.57
18. Muscedere JG, Day A, Heyland DK. Mortality, attributable mortality, and clinical
events as end points for clinical trials of ventilator-associated pneumonia and
hospital-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2010;51 Suppl 1: S120-5.
19. Molina F, Fonseca N, Jaramillo C, Mejía S, Arango J, Benitez F, et al.
Epidemiologia de las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en 35
unidades de cuidados intensivos de Colombia (2007-2008). Acta Colomb Cuid
Intensivo 2009; 9(1): 9–23.
20. Alvarez C, Rosenthal V, Olarte N, Sussman O, Villamil W, Garzón J, et al.
Mortalidad extra asociada a infecciones intrahospitalarias en 9 hospitales de
Colombia: hallazgos del Consorcio Internacional de Control de Infección
Nosocomial. Infectio. 2006; 10:101.
21. Dickson RP, Erb-Downward JR, Martinez FJ, Huffnagle GB. The Microbiome
and the Respiratory Tract. Annu Rev Physiol. 2016; 78:481.
22. Wunderink RG, Waterer GW. Community-acquired pneumonia:
pathophysiology and host factors with focus on possible new approaches to
management of lower respiratory tract infections. Infect Dis Clin North Am.
2004;18(4):743.
23. Almirall J, Bolíbar I, BalanzóX, González CA. Risk factors for community-
acquired pneumonia in adults: a population-based case-control study. Eur
Respir J. 1999;13(2):349.
24. Taryle DA, Potts DE, Sahn SA. The incidence and clinical correlates of
parapneumonic effusions in pneumococcal pneumonia. Chest 1978; 74:170–
173.
25. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, et al. Parapneumonic effusion. Am J Med
1980; 69:507–512.
26. Cilloniz C, Ewig S, Polverino E, Muñoz C, Marco F, Gabarrús A et al. Pulmonary
complications of pneumococcal community-acquired pneumonia: incidence,
predictors, and outcomes. Clin Microbiol Infect. 2012; 18:1134–1142.
27. Lara A, Ortiz G, Sotomayor L, Manrique C, Dueñas C. Factores predictores de
severidad en pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la
comunidad y su relación con el requerimiento de cuidado intensivo. Hospital
Santa Clara (Bogotá, Colombia) 2007 - 2008. Acta Colomb Cuid Intensivo.
2009; 9:8-13.58 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
28. Machado J, Isaza B, Sepúlveda M. Factores asociados a mortalidad por
neumonía en un hospital de tercer nivel de Colombia. Acta Med Colomb. 2013;
38: 233-238.
29. Montúfar FE, Rueda ZV, Correa LT, Ortega H, Ortega J, Segura A, et al.
Características y comportamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad
(NAC) en adultos mayores (≥ 65 años) hospitalizados en el Valle de Aburrá,
Antioquia, Colombia. Infectio. 2006; 10:113.
30. Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM, et al.
Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults.
N Engl J Med. 2015;373(5):415.
31. Gadsby NJ, Russell CD, McHugh MP, Mark H, Conway Morris A, Laurenson
IF, et al. Comprehensive Molecular Testing for Respiratory Pathogens in
Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis. 2016;62(7):817.
32. Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, Marcos MA, Esquinas C, Gabarrús A, et al.
Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to
severity. Thorax. 2011;66(4):340.
33. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, Giske CG, Hedlund J. Etiology of
community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new
diagnostic methods. Clin Infect Dis. 2010;50(2):202.
34. Song JH, Oh WS, Kang CI, Chung DR, Peck KR, Ko KS, et al. Epidemiology
and clinical outcomes of community-acquired pneumonia in adult patients in
Asian countries: a prospective study by the Asian network for surveillance of
resistant pathogens. Int J Antimicrob Agents 2008; 31:107.
35. Restrepo MI, Mortensen EM, Velez JA, Frei C, Anzueto A. A comparative study
of community-acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU.
Chest. 2008;133(3):610.
36. Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Etiology of
community-acquired pneumonia treated in an ambulatory setting. Respir Med.
2005;99(1):60.
37. Lieberman D, Shimoni A, Shemer-Avni Y, Keren-Naos A, Shtainberg R,
Lieberman D. Respiratory viruses in adults with community-acquired
pneumonia. Chest. 2010;138(4):811.59
38. Jones RN. Microbial etiologies of hospital-acquired bacterial pneumonia and
ventilator-associated bacterial pneumonia. Clin Infect Dis. 2010; 51 Suppl 1:
S81-7.
39. Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, Schneider A, Patel J, Srinivasan A, et al.
Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated
infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network
at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009-2010. Infect Control
Hosp Epidemiol. 2013; 34(1):1-14.
40. Weber DJ, Rutala WA, Sickbert-Bennett EE, Samsa GP, Brown V, Niederman
MS. Microbiology of ventilator-associated pneumonia compared with that of
hospital-acquired pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(7):825.
41. Kollef MH, Morrow LE, Niederman MS, Leeper KV, Anzueto A, Benz-Scott L,
et al. Clinical characteristics and treatment patterns among patients with
ventilator-associated pneumonia. Chest. 2006;129(5):1210.
42. Vélez L, Rueda Z, Aguilar Y, Ortega H, Montufar FE, Arroyave M, et al.
Caracterización clínica y etiológica de NAC, Valle de Aburrá. Infectio. 2006;
10:103.
43. Montúfar FE, Correa LT, Rueda ZV, Ortega H, Ortega J, Segura A, González
G, et al. Neumonía grave adquirida en la comunidad: características clínicas y
resultados de la atención intrahospitalaria, estudio multicéntrico en el Valle de
Aburrá, Antioquia. Infectio 2006; 10:106.
44. Chaparro C, Ortega H, Torres CA, Giraldo H. Neumonía adquirida en la
comunidad. Rev Colomb Neumol. 1989; 1:19-24.
45. Robledo J, Sierra P, Bedoya F, Londoño A, Porras A, Luján M, et al. Neumonías
adquiridas en la comunidad en adultos: un estudio etiológico prospectivo
conénfasis en el diagnóstico. Rev Colomb Neumol. 2003; 15:7-14.
46. Vélez L, Rueda Z, Aguilar Y, Rojas E, Arroyave M, Segura A, et al. NAC en
Medellín, 2005-2006: alta frecuencia de bacterias atípicas y virus respiratorios.
Rev Colomb Neumol. 2007; 19:154.
47. Giraldo H, Dueñas R. Neumonías en la Clínica Shaio de Bogotá. Rev Colomb
Neumol. 1993;71.
48. Caballero A, Polanía E, Gordillo M, Martínez O, Torrado E, et al. Agentes
etiológicos de Neumonía Adquirida en Comunidad (NAC) en pacientes adultos60 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
inmunocompetentes que consultan al servicio de urgencias de la Clínica Reina
Sofía, Bogotá, 2006-2007. Rev Médica Sanitas. 2010; 13:8-18.
49. Taboada L, Leal A, Caicedo M, Camargo C, Roa J. Etiología de la neumonía
adquirida en la comunidad en un hospital de cuarto nivel en Bogotá: estudio
descriptivo de un registro institucional durante los años 2007 a 2012. Infectio.
2015;19(1):10-17.
50. Molina F, Díaz C, Barrera L, De La Rosa G, Dennis R, Dueñas C, et al. Perfil
microbiológico de la Infecciones en Unidades de Cuidados Intensivos de
Colombia (EPISEPSIS Colombia). Med Intensiva. 2011;35(2):75—83.
51. Agudelo Y, Betancur D, Gutiérrez J, Molina F, Amaya M. Perfil microbiológico
de las neumonías asociadas con el ventilador (NAV) en la unidad de terapia
intensiva (UTI) de la Clínica Universitaria Bolivariana (CUB), años 2009-2011.
MEDICINA U.P.B. 34(1): 23-29.
52. Ortiz G, Fonseca N, Molina F, Garay M, Lara A, Dueñas C, et al. Epidemiología
de la neumonía asociada a ventilador en 39 unidades de cuidados intensivos
de Colombia (2007-2009). Informe año 2010. Acta Colombiana de Cuidado
Intensivo 2011; 11(1): 12-19.
53. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired
pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination.
JAMA. 1997; 278:1440-5.
54. Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS, Hissong KK, Leikin JB, Ornato JP, et al.
Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Ann Intern Med. 1990; 113:664-
70.
55. Emerman CL, Dawson N, Speroff T, Siciliano C, Effron D, Rashad F, et al.
Comparison of physician judgment and decision aids for ordering chest
radiographs for pneumonia in outpatients. Ann Emerg Med. 1991; 20:1215-9.
56. Fabregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramirez J, de La Bellacasa JP, et
al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative
validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax.
1999;54(10):867.
57. Kwon Y, Milbrandt E, Yende S. Diagnostic techniques for ventilator-associated
pneumonia: Conflicting results from two trials. Crit Care. 2009; 13(3): 303.61
58. Menéndez R, Torres A, Rodríguez de Castro F, Zalacaín R, Aspa J, Martín
Villasclaras JJ, et al; Neumofail Group. Reaching stability in community-
acquired pneumonia: the effects of the severity of disease, treatment, and the
characteristics of patients. Clin Infect Dis. 2004; 39:1738-90.
59. Ruiz M, Ewig S, Torres A, Arancibia F, Marco F, Mensa J, et al. Severe
community-acquired pneumonia. Risk factors and follow-up epidemiology. Am
J Respir Crit Care Med. 1999; 160:923-9.
60. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, Aspa J, Martín Villasclaras JJ, Borderías
L, et al; Neumofail Group. Risk factors of treatment failure in community
acquired pneumonia: implications for disease outcome. Thorax. 2004; 59:960-
5.
61. Barlow G, Lamping D, Davey P, Natwani D. Evaluation of outcome in
community acquired pneumoniae: A guide for patients, physician and police
markers. Lancet Inf Dis. 2003; 3:476-88.
62. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et
al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital:
an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58(5):377.
63. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A
prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.
N Engl J Med. 1997; 336:243-50.
64. Valencia M, Badia JR, Cavalcanti M, Ferrer M, Agustí C, Angrill J, et al.
Pneumonia severity index class v patients with community-acquired pneumonia:
characteristics, outcomes, and value of severity scores. Chest. 2007; 132:515-
22.
65. Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martínez JA, Arancibia F, et al. Severe
community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria. Am J Respir
Crit Care Med. 1998; 158:1102-8.
66. Ewig S, De Roux A, Bauer T, García E, Mensa J, Niederman M, et al. Validation
of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia.
Thorax. 2004; 59:421-7.
67. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell
GD, et al; American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults
with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity,62 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2001;
163:1730-54.
68. Ewig S, De Roux A, Bauer T, García E, Mensa J, Niederman M, et al. Validation
of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia.
Thorax. 2004; 59:421-7.
69. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic
administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with
community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004; 164:637-44.
70. Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ. Antibiotic Therapy for Adults
Hospitalized with Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review.
JAMA. 2016; 315(6):593-602.
71. Avdic E, Cushinotto LA, Hughes AH, Hansen AR, Efird LE, Bartlett JG, et al.
Impact of an antimicrobial stewardship intervention on shortening the duration
of therapy for community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2012; 54:1581-
7.
72. Bosso JA, Drew RH. Application of antimicrobial stewardship to optimize
management of community acquired pneumonia. Systematic review. Int J Clin
Pract. 2011; 65:775-83.
73. Bjerre LM, Verheij TJ, Kochen MM. Antibiotics for community acquired
pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev.
2009:CD002109.
74. Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics
compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe
community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005; 330:456.
75. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, et al.
Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired
pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;
(9):CD004418.
76. Bartlett JG. Is activity against "atypical" pathogens necessary in the treatment
protocols for community-acquired pneumonia? Issues with combination therapy.
Clin Infect Dis. 2008; 47 Suppl 3: S232-6.63
77. Raz-Pasteur A, Shasha D, Paul M. Fluoroquinolones or macrolides alone
versus combined with β-lactams for adults with community-acquired
pneumonia: Systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents.
2015;46(3):242-8.
78. Tessmer A, Welte T, Martus P, Schnoor M, Marre R, Suttorp N. Impact of
intravenous beta-lactam/macrolide versus {beta}- lactam monotherapy on
mortality in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. J
Antimicrob Chemother. 2009; 63:1025-33.
79. Fung H, Monteagudo-Chu M. Community-Acquired Pneumonia in the Elderly.
Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Feb;8(1):47-62.
80. Jain S, Self W. H, Wunderink R. G, Fakhran S, Balk R, Bramley A. M, et al.
Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults.
New England Journal of Medicine, 373(5), 415–427.
81. Ramirez JA, Wiemken TL, Peyrani P, Arnold FW, Kelley R, Mattingly WA, et al.
Adults Hospitalized with Pneumonia in the United States: Incidence,
Epidemiology, and Mortality. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1806-1812.
82. Almirall J, Bolíbar I, Serra-Prat M, Roig J, Hospital I, Carandell E, et al. New
evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: a population-based
study. Eur Respir J. 2008 Jun;31(6):1274-84.
83. Flanders SA, Stein J, Shochat G, Sellers K, Holland M, Maselli J, et al.
Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-
acquired pneumonia in adults with acute cough. Am J Med. 2004;116(8):529.
84. Holm A, Nexoe J, Bistrup LA, Pedersen SS, Obel N, Nielsen LP, et al. Aetiology
and prediction of pneumonia in lower respiratory tract infection in primary care.
Br J Gen Pract. 2007;57(540):547.
85. Pereira J, Paiva J, Rello J. Assessing Severity of Patients with Community-
Acquired Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2012; 33:272–283.
86. Bewick T, Greenwood S, Lim WS. What is the role of pulse oximetry in the
assessment of patients with community-acquired pneumonia in primary care?
Prim Care Respir J. 2010 Dec;19(4):378-82.
87. Claessens YE, Debray MP, Tubach F, Brun A, Rammaert B, Hausfater P. Early
Chest Computed Tomography Scan to Assist Diagnosis and Guide Treatment64 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
Decision for Suspected Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med. 2015 Oct 15;192(8):974-82.
88. Magill SS, O'Leary E, Janelle SJ, Thompson DL, Dumyati G, Nadle J, et al.
Changes in Prevalence of Health Care-Associated Infections in U.S. Hospitals.
N Engl J Med. 2018;379(18):1732.
89. Klompas M. Does this patient have ventilator-associated pneumonia? JAMA.
2007 Apr 11;297(14):1583-93.
90. Yap V, Datta D, Metersky ML. Is the present definition of health care-associated
pneumonia the best way to define risk of infection with antibiotic-resistant
pathogens? Infect Dis Clin North Am. 2013; 27(1):1-18.
91. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, Vikram HR, Agrwal N, Sakata K, et al.
Derivation and Multicenter Validation of the Drug Resistance in Pneumonia
Clinical Prediction Score. Antimicrob Agents Chemother. 2016;60(5):2652.
92. Ministerio Nacional de Salud y Protección social. Lineamientos para la
prevención, diagnóstico, manejo y control de casos de influenza, 2018.
[Internet]. Bogotá, D.C.; 2018. [Citado 14 de julio de 2019]. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/linea
mientos-prevencion-diagnostico-manejo-control-casos-influenza.pdf
93. Harris AM, Bramley AM, Jain S, Arnold SR, Ampofo K, Self WH, et al. Influence
of Antibiotics on the Detection of Bacteria by Culture-Based and Culture-
Independent Diagnostic Tests in Patients Hospitalized with Community-
Acquired Pneumonia. Open Forum Infect Dis. 2017;4(1): ofx014.
94. Baselski VS, el-Torky M, Coalson JJ, Griffin JP. The standardization of criteria
for processing and interpreting laboratory specimens in patients with suspected
ventilator-associated pneumonia. Chest. 1992;102(5 Suppl 1):571S.
95. Ewig S, Schlochtermeier M, Göke N, Niederman MS. Applying sputum as a
diagnostic tool in pneumonia: limited yield, minimal impact on treatment
decisions. Chest. 2002;121(5):1486.
96. Musher DM, Montoya R, Wanahita A. Diagnostic value of microscopic
examination of Gram-stained sputum and sputum cultures in patients with
bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis. 2004;39(2):165.65
97. Smith MD, Derrington P, Evans R, Creek M, Morris R, Dance DA et al. Rapid
diagnosis of bacteremic pneumococcal infections in adults by using the Binax
NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test: a prospective, controlled
clinical evaluation. J Clin Microbiol. 2003;41(7):2810.
98. Sordé R, Falcó V, Lowak M, Domingo E, Ferrer A, Burgos J. Current and
potential usefulness of pneumococcal urinary antigen detection in hospitalized
patients with community-acquired pneumonia to guide antimicrobial therapy.
Arch Intern Med. 2011;171(2):166.
99. Templeton KE, Scheltinga SA, van den Eeden WC, Graffelman AW, van den
Broek PJ, Claas EC. Improved diagnosis of the etiology of community-acquired
pneumonia with real-time polymerase chain reaction. Clin Infect Dis.
2005;41(3):345.
100. Marcos Ma, Jiménez de Anta MT, De la Bella Casa JP, González J, Martínez
E, García E, et al. Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal
community- acquired pneumonia in adults. Eur Respir J 2003; 21:209-14.
101. Lee MS, Oh JY, Kang CI, Kim ES, Park S, Rhee CK, et al. Guideline for
Antibiotic Use in Adults with Community-acquired Pneumonia. Infect
Chemother. 2018;50(2):160-198.
102. Restrepo MI1, Sole-Violan J, Martin-Loeches I. Macrolide therapy of
pneumonia: is it necessary, and how does it help? Curr Opin Infect Dis. 2016
Apr;29(2):212-7.
103. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, Thijsen SF, Hoepelman AI,
Kluytmans JA, et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired
pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015; 372(14):1312-23.
104. Cao B, Huang Y, She DY, Cheng QJ, Fan H, Tian XL, et al. Diagnosis and
treatment of community-acquired pneumonia in adults: 2016 clinical practice
guidelines by the Chinese Thoracic Society, Chinese Medical Association. Clin
Respir J. 2018;12(4):1320-1360.
105. Bender M, Niederman M. Treatment guidelines for community-acquired
pneumonia. Ann Res Hosp 2018; 2:6.
106. National Institute for Health and Care Excellence (2014). Pneumonia in
adults: diagnosis and management (NICE Guideline CG191). Disponible en:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg191/chapter/1-66 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
Recommendations#community-acquired-pneumonia-3.Acceso: 18 de julio de
2019.
107. Wintenberger C, Guery B, Bonnet E, Castan B, Cohen R, Diamantis S, et al.
Proposal for shorter antibiotic therapies. Med Mal Infect. 2017 Mar;47(2):92-
141.67
A. Tabla de operacionalización de variables
Categoría Variable Tipo de Nivel de Codificación/Medición/Valor Unidad de Definición
variable medición medida
Variables Edad Cuantitativa Discreta Valor absoluto mayor o igual a Años Edad del paciente al ingreso
demográficas 18 años
Sexo Cualitativa Nominal SD: Sin datos NA Condición orgánica, masculina o femenina
F: Femenino que caracteriza los seres humanos. Sexo
M: Masculino del paciente al ingreso
Comorbilidad Historia de tabaquismo Cualitativa Nominal 0: Sin datos NA Historia de consumo de tabaco relatada
es y factores 1: Si, Extabaquismo por el paciente al momento del ingreso.
de riesgo 2: Si, Tabaquismo activo o
pasivo
3: No
Diabetes mellitus Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Enfermedades que padecía el paciente al
Consumo de alcohol Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA momento del ingreso
Uso de drogas endovenosas Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
VIH Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
Inmunosupresión farmacológica Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
Enfermedad renal crónica Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
Cirrosis hepática Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
Insuficiencia cardiaca Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
Neoplasia Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
Enfermedad pulmonar Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
obstructiva crónica
Enfermedad neurológica Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
Enfermedad autoinmune Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
Historia de influenza Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
Uso de antibiótico en los Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
últimos tres meses
Otra Cualitativa Nominal Nombre de la enfermedad NA68 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
Variables Tos Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Síntomas relatados por el paciente al
clínicas Expectoración Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Ingreso
Dificultad para respirar Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
Fiebre Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
Dolor torácico Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
Días de evolución de Cuantitativa Discreta Número absoluto de días. SD: Días Tiempo de evolución de los síntomas en
los síntomas Sin dato días, desde el inicio de los mismos hasta
el día de la valoración.
Taquicardia Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Frecuencia cardiaca >100/min en examen
físico al ingreso
Taquipnea Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Frecuencia respiratoria >20/min en
examen físico al ingreso
Fiebre Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Temperatura >38°C en examen físico al
ingreso
Matidez a la percusión Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Hallazgos encontrados en el examen
Disminución de los sonidos Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA físico del paciente al
respiratorios Ingreso
Estertores Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
Sonidos respiratorios Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
bronquiales
Egofonía Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA
Cualquier otro hallazgo en Cualitativa Nominal Nombre del hallazgo NA
examen físico torácico
Variables Leucocitosis Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA >12000 células blancas por microlitro
relacionadas reportadas en el hemograma de ingreso
con Leucopenia Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA <4000 células blancas por microlitro
paraclínicos reportadas en el hemograma de ingreso
Trastorno de la oxigenación Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Relación de presión arterial de oxígeno y
fracción inspirada de oxígeno <280
Proteína C reactiva positiva Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Proteína C reactiva por encima del umbral
del laboratorio tomada al ingreso
Trombocitopenia Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA <150000 plaquetas por microlitro
reportadas en el hemograma de ingreso
Lesión renal aguda Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Lesión renal aguda definida según
criterios KDIGO al ingreso del paciente
Opacidad alveolar en Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Hallazgo en radiografía o TAC tomada al
radiografía o TAC de tórax ingreso
Compromiso multilobar en Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Hallazgo en radiografía o TAC tomada al
radiografía o TAC de tórax ingreso
Derrame pleural en radiografía o Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Hallazgo en radiografía o TAC tomada al
TAC de tórax ingreso
Otro hallazgo en radiografía o Cualitativa Nominal Nombre del hallazgo NA Hallazgo en radiografía o TAC tomada al
TAC de tórax ingreso
Lóbulos comprometidos por la Cualitativa Nominal 0 Sin datos NA Lóbulos pulmonares
neumonía 1 Lóbulo superior derecho69
2 Lóbulo medio que estuvieron comprometidos por la
3 Lóbulo inferior derecho neumonía reportados en la tomografía
4 Lóbulo superior izquierdo axial computarizada,
5 Lóbulo inferior izquierdo o en la radiografía de tórax
6 Multilobar
Variables Toma de estudio microbiológico Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Realización de estudio microbiológico de
microbiológic secreción respiratoria, sangre, liquido
as pleural o tejido pulmonar
Aislamiento microbiológico Cualitativa Nominal SD Sin datos NA Se refiere a si se realizó aislamiento
1 Sí, Único microbiológico
2 Sí, Múltiple (2 o más)
3 No
Muestra y técnica con que se Cualitativa Nominal Nombre de la muestra y técnica NA Se refiere al tipo de muestra y técnica con
realizó el aislamiento con que se realizó el aislamiento que se realizó el aislamiento
microbiológico microbiológico microbiológico
Microorganismo aislado No. 1 Cualitativa Nominal Nombre del microorganismo No. NA Nombre del microorganismo obtenido en
1 el aislamiento microbiológico
Microorganismo aislado No. 2 Cualitativa Nominal Nombre del microorganismo No. NA
2
Microorganismo aislado No. 3 Cualitativa Nominal Nombre del microorganismo No. NA
3
Variables Clase de neumonía Cualitativa Nominal 0: Sin datos NA Definición de neumonía según el contexto
relacionadas 1: NAC en el que se desarrolla
con el 2: NAH
proceso 3: NAV
infeccioso IRAG inusitada Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Se refiere a si el cuadro de neumonía fue
pulmonar clasificado como infección respiratoria
aguda grave
Severidad de la NAC según Cualitativa Ordinal NA: No aplica NA Puntaje en la escala CURB-65 (Confusión,
CURB 65 SD: Sin datos nitrógeno ureico sanguíneo, frecuencia
0: CURB 65 0 respiratoria, presión sanguínea
1: CURB 65 1 aumentada, edad de 65 años o más) al
2: CURB 65 2 ingreso
3: CURB 65 3
4: CURB 65 4
5: CURB 65 5
Criterios mayores IDSA/ATS Cualitativa Nominal SD: Sin datos NA Se refiere a si cumplió criterios mayores
positivos en NAC S: Si; IDSA/ATS para detectar individuos que
N: No requieren manejo en la UCI. Se considera
positivo la presencia de un criterio mayor
Criterios menores IDSA/ATS Cualitativa Nominal SD: Sin datos NA Se refiere a si cumplió criterios menores
positivos en NAC S: Si; IDSA/ATS para detectar individuos que
N: No requieren manejo en la UCI. Se considera
positivo la presencia de 3 de 9 criterios
menores70 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
Lugar de tratamiento Cualitativa Nominal S: Sala general NA Sitio en el que se dispuso al paciente para
UCI: Unidad de cuidados recibir el tratamiento al ingreso
intensivos SD: Sin dato
Variables Antibiótico #1 (Primer esquema) Cualitativa Nominal Nombre del antibiótico NA Nombre del o los antibióticos recibidos
relacionadas Antibiótico #2 (Primer esquema) Cualitativa Nominal Nombre del antibiótico NA durante la hospitalización.
con el Antibiótico #3 (Primer esquema) Cualitativa Nominal Nombre del antibiótico NA
tratamiento Antibiótico #4 (Primer esquema) Cualitativa Nominal Nombre del antibiótico NA
Razón para cambio de esquema Cualitativa Nominal Nombre de la causa para NA Se refiere a la causa por la que se requirió
antibiótico cambio de esquema antibiótico cambiar el primer esquema antibiótico:
Susceptibilidad del germen, deterioro
clínico, hipersensibilidad, comorbilidades
asociadas, cambio de vía de
administración
Días de tratamiento recibido del Cuantitativa Discreta Número absoluto de días. SD: Días Número de días recibidos del primer
primer esquema Sin dato esquema de tratamiento antibiótico
Antibiótico #1 (Segundo Cualitativa Nominal Nombre del antibiótico NA Nombre del o los antibióticos recibidos
esquema) durante la hospitalización.
Antibiótico #2 (Segundo Cualitativa Nominal Nombre del antibiótico NA
esquema)
Antibiótico #3 (Segundo Cualitativa Nominal Nombre del antibiótico NA
esquema)
Antibiótico #4 (Segundo Cualitativa Nominal Nombre del antibiótico NA
esquema)
Días de tratamiento antibiótico Cuantitativa Discreta 1 - 56 Días Tiempo en días de esquema final de
planeado (Esquema final) tratamiento total planteados por el médico
tratante.
Días de tratamiento antibiótico Cuantitativa Discreta 1 - 56 Días Tiempo en días de tratamiento total que
recibidos intrahospitalariamente recibió dentro del hospital.
Variables Días de estancia Cuantitativa Discreta Número absoluto de días de Días Duración de estancia hospitalaria en días
relacionadas Hospitalaria estancia hospitalaria tomando como día 0 el día del ingreso a la
con el institución.
desenlace Requerimiento de traslado a Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Se refiere a los pacientes manejados
unidad de cuidados intensivos inicialmente en sala general y que
requirieron durante su estancia traslado a
la unidad de cuidado intensivo por
cualquier motivo.
Derrame pleural paraneumónico Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Desarrollo de derrame pleural
paraneumónico como complicación de la
neumonía
Empiema Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Desarrollo de empiema como
complicación de la neumonía
Absceso pulmonar Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Desarrollo de absceso pulmonar como
complicación de la neumonía71
Neumonía necrosada Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Desarrollo de neumonía necrosada como
complicación de la neumonía
Fístula broncopleural Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Desarrollo de fístula broncopleural como
complicación de la neumonía
Choque séptico Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Desarrollo de choque séptico como
complicación de la neumonía
Sepsis Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Desarrollo de sepsis como complicación
de la neumonía
SDRA Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Desarrollo de síndrome de dificultad
respiratoria aguda como complicación de
la neumonía
Infarto pulmonar Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Desarrollo de infarto pulmonar como
complicación de la neumonía
Mortalidad intrahospitalaria Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato NA Muerte o no del paciente dentro de la
hospitalización
Relación de la muerte Cualitativa Nominal S: Si, N: No, SD: Sin dato, NA: NA Se refiere a si se estableció la relación de
intrahospitalaria con la No aplica la muerte intrahospitalaria con la
neumonía neumonía73
B. Formulario de recolección de datos
Formulario No. ________ Número de documento_________________
Fecha de ingreso a hospitalización: ____/____/____ (DD/MM/AA)
Fecha de egreso a hospitalización: ____/____/____ (DD/MM/AA)
Datos de identificación
Edad: _____ Años
Sexo: SD: Sin datos _____ M: Masculino ____ F: Femenino ____
Comorbilidades y factores de riesgo
Historia de tabaquismo: Si, Extabaquismo___ Si, Tabaquismo activo o pasivo ___ No___
Diabetes: S: Si___ N: No___
Consumo de alcohol: S: Si___ N: No___
Uso de drogas endovenosas: S: Si___ N: No___
VIH: S: Si___ N: No___
Inmunosupresión farmacológica: S: Si___ N: No___
Enfermedad Renal Crónica: S: Si___ N: No___
Cirrosis hepática: S: Si___ N: No___
Insuficiencia Cardiaca: S: Si___ N: No___
Neoplasia: S: Si___ N: No___
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: S: Si___ N: No___
Enfermedad Neurológica: S: Si___ N: No___
Enfermedad autoinmune: S: Si___ N: No___
Historia de influenza: S: Si___ N: No___
Uso de antibiótico en los últimos tres meses: S: Si___ N: No___
Otra. Cuál: _______________________________________________________
Variables clínicas
Tos: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Expectoración: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Dificultad para respirar: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Fiebre: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Dolor torácico: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Días de evolución de los síntomas: ___ SD: Sin dato___
Taquicardia: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Taquipnea: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___74 Perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de los pacientes con neumonía
en un hospital de Bogotá en el periodo de 2016-2019
Fiebre: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Matidez a la percusión: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Disminución de los sonidos respiratorios: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Estertores: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Sonidos respiratorios bronquiales: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Egofonía: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Cualquier otro hallazgo en examen físico torácico: _________________________
Variables relacionadas con paraclínicos
Leucocitosis: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Leucopenia: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Trastorno de la oxigenación: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Proteína C reactiva: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Trombocitopenia: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Lesión renal aguda: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Opacidad alveolar en Rx o TAC de tórax: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Compromiso multilobar en Rx o TAC de tórax: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Derrame pleural en Rx o TAC de tórax: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Otro hallazgo en Rx o TAC de tórax: Cuál: ______________________________
Lóbulos comprometidos por la neumonía: 0: Sin datos___; 1: Lóbulo superior derecho___;
2: Lóbulo medio___; 3: Lóbulo inferior derecho; 4: Lóbulo superior izquierdo___; 5: Lóbulo
inferior izquierdo___; 6: Multilobar___
Variables microbiológicas
Toma de estudio microbiológico: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Aislamiento microbiológico: SD: Sin datos___; Sí, único___; Sí, múltiple; No___
Muestra y técnica con que se realizó el aislamiento microbiológico:_____________
__________________________________________________________________
Microorganismo aislado No. 1: ________________________UFC:____________
Microorganismo aislado No. 2: ________________________ UFC:____________
Microorganismo aislado No. 3: ________________________ UFC:____________
Diagnóstico etiológico: Definitivo:______ Probable:______ No concluyente:______
Variables relacionadas con el proceso infeccioso pulmonar
Clase de neumonía: 0: Sin datos___; 1: NAC___; 2: NAH___; 3: NAV___
IRAG inusitada: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Severidad de la NAC según CURB 65: NA: No aplica___; Sin datos___; CURB 65= 1___;
CURB 65= 2___; CURB 65=3___; CURB 65=4___; CURB 65=5___
Criterios mayores IDSA/ATS positivos en NAC: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Criterios menores IDSA/ATS positivos en NAC: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Lugar de tratamiento: SG:___ UCI: UCI ___ SD: Sin dato___ SOFA:____75
Variables relacionadas con el tratamiento
Antibiótico #1 (Primer esquema): _______________________________________
Antibiótico #2 (Primer esquema): _______________________________________
Antibiótico #3 (Primer esquema): _______________________________________
Antibiótico #4 (Primer esquema): _______________________________________
Razón para cambio de esquema antibiótico: ______________________________
Días de tratamiento recibido del primer esquema: ___
Antibiótico #1 (Segundo esquema): _____________________________________
Antibiótico #2 (Segundo esquema): _____________________________________
Antibiótico #3 (Segundo esquema): _____________________________________
Antibiótico #4 (Segundo esquema): _____________________________________
Días de tratamiento antibiótico planeado (Esquema final): ___
Días de tratamiento antibiótico recibidos intrahospitalariamente: ___
Variables relacionadas con el desenlace
Días de estancia Hospitalaria: ___
Requerimiento de traslado UCI: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Requerimiento de ventilación mecánica: S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Derrame pleural paraneumónico S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Empiema S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Absceso pulmonar S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Neumonía necrosada S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Fístula broncopleural S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Choque séptico S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Sepsis S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
SDRA S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Infarto pulmonar S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Mortalidad intrahospitalaria S: Si___ N: No___ SD: Sin dato___
Relación de la muerte intrahospitalaria con la neumonía: S: Si___; N: No___; SD: Sin
dato___; NA: No aplica___