Incidencia de la Anemia adquirida en el hospital en pacientes con Infarto agudo del Miocardio
Autor: Lugo Peña, Julián Rodrigo
Asesor: Cano Arenas, Nairo (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La anemia adquirida en el hospital (A.A.H.) es una entidad frecuente y pobremente  reconocida que se encuentra en la práctica diaria dentro de los diferentes servicios de  hospitalización relacionados con la Medicina Interna. Se ha identificado que la A.A.H.  tiene múltiples asociaciones con mortalidad y complicaciones a corto y largo plazo en  pacientes que son admitidos por Infarto agudo de miocardio (I.A.M.), por lo que surgió el  interés de calcular su incidencia dentro de la población Colombiana en una Unidad de  cuidados coronarios (UCC) dentro de una institución de cuarto nivel de complejidad. Son  muchos los factores de riesgo que se han atribuido a la aparición de la A.A.H. (como el  antecedente de nefropatía crónica, o el déficit de elementos hematínicos tales como el  hierro o la vitamina B 12), sin embargo, hay algunos que podrían estar implicados y que  no se han medido de manera adecuada como es el caso de la infusión continua de  cristaloides o la pérdida de sangre a partir de la realización de flebotomías diagnósticas.  Por dicha razón se llevó a cabo una búsqueda de datos de las historias clínicas de  pacientes admitidos durante el año 2.013 en dicha Unidad para evaluar sus  características demográficas, factores de riesgo, cantidad de flebotomías realizadas (con  el fin de estimar el volumen de sangre extraído) y la cantidad de cristaloides  administrados durante la estancia hospitalaria. Se midió además la incidencia de  complicaciones cardiovasculares durante la estancia hospitalaria y la relación de éstas  con la A.A.H.. Adicionalmente se revisaron variables que podrían contribuir en la  patogénesis de la A.A.H.  Bajo esta consideración se planteó el estudio encontrando una incidencia global de A.A.H.  de 36% y asociaciones estadísticamente significativas con variables como la mayor edad,  el sexo femenino, los valores de Hemoglobina más bajos medidos al ingreso, la mayor  cantidad de sangre extraída en las flebotomías diagnósticas, la mayor duración de la  estancia hospitalaria, el antecedente de Enfermedad renal crónica, la diabetes mellitus, el  choque cardiogénico y el uso de Digoxina, Espironolactona y Warfarina. Se encontró  además una mayor mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con A.A.H. comparado  con los pacientes sin A.A.H. y una mayor frecuencia de nuevas hospitalizaciones en la  institución motivadas por episodios de síndrome coronario agudo.

Incidencia de la Anemia adquirida en el hospital en pacientes con Infarto agudo del
Miocardio.
Julián Rodrigo Lugo Peña
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina interna
Especialidad Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016
1Incidencia de la Anemia adquirida en el hospital en pacientes con Infarto agudo del
Miocardio.
Julián Rodrigo Lugo Peña
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar por el título
de especialista en Medicina Interna.
Director:
Dr. Néstor Velasco
Codirector:
Dr: Nairo Cano Arenas
Instituciones participantes: Universidad Nacional de Colombia
Fundación Clínica Abood Shaio.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina interna
Especialidad Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016
2Tabla de contenido
Título del proyecto. ........................................................................................................................... 4
Resumen............................................................................................................................................ 4
Abstract. ............................................................................................................................................. 4
Planteamiento del problema. .......................................................................................................... 6
Justificación. ...................................................................................................................................... 7
Estado del arte. ................................................................................................................................. 8
Objetivos. ......................................................................................................................................... 10
Hipótesis o pregunta de investigación. ....................................................................................... 11
Metodología. .................................................................................................................................... 12
Resultados esperados e impacto esperado ............................................................................... 16
Consideraciones éticas. ................................................................................................................ 17
Cronograma de Actividades. ........................................................................................................ 18
Presupuesto .................................................................................................................................... 19
Análisis de datos ............................................................................................................................. 20
Discusión ......................................................................................................................................... 26
Conclusiones ................................................................................................................................... 29
Agradecimientos ............................................................................................................................. 30
Referencias bibliográficas. ............................................................................................................ 31
3Título del proyecto.
Incidencia de la Anemia adquirida en el hospital en pacientes con Infarto agudo del
Miocardio.
Resumen.
La anemia adquirida en el hospital (A.A.H.) es una entidad frecuente y pobremente
reconocida que se encuentra en la práctica diaria dentro de los diferentes servicios de
hospitalización relacionados con la Medicina Interna. Se ha identificado que la A.A.H.
tiene múltiples asociaciones con mortalidad y complicaciones a corto y largo plazo en
pacientes que son admitidos por Infarto agudo de miocardio (I.A.M.), por lo que surgió el
interés de calcular su incidencia dentro de la población Colombiana en una Unidad de
cuidados coronarios (UCC) dentro de una institución de cuarto nivel de complejidad. Son
muchos los factores de riesgo que se han atribuido a la aparición de la A.A.H. (como el
antecedente de nefropatía crónica, o el déficit de elementos hematínicos tales como el
hierro o la vitamina B 12), sin embargo, hay algunos que podrían estar implicados y que
no se han medido de manera adecuada como es el caso de la infusión continua de
cristaloides o la pérdida de sangre a partir de la realización de flebotomías diagnósticas.
Por dicha razón se llevó a cabo una búsqueda de datos de las historias clínicas de
pacientes admitidos durante el año 2.013 en dicha Unidad para evaluar sus
características demográficas, factores de riesgo, cantidad de flebotomías realizadas (con
el fin de estimar el volumen de sangre extraído) y la cantidad de cristaloides
administrados durante la estancia hospitalaria. Se midió además la incidencia de
complicaciones cardiovasculares durante la estancia hospitalaria y la relación de éstas
con la A.A.H.. Adicionalmente se revisaron variables que podrían contribuir en la
patogénesis de la A.A.H.
Bajo esta consideración se planteó el estudio encontrando una incidencia global de A.A.H.
de 36% y asociaciones estadísticamente significativas con variables como la mayor edad,
el sexo femenino, los valores de Hemoglobina más bajos medidos al ingreso, la mayor
cantidad de sangre extraída en las flebotomías diagnósticas, la mayor duración de la
estancia hospitalaria, el antecedente de Enfermedad renal crónica, la diabetes mellitus, el
choque cardiogénico y el uso de Digoxina, Espironolactona y Warfarina. Se encontró
además una mayor mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con A.A.H. comparado
con los pacientes sin A.A.H. y una mayor frecuencia de nuevas hospitalizaciones en la
institución motivadas por episodios de síndrome coronario agudo.
Palabras clave: Anemia adquirida en el hospital, incidencia, infarto agudo de miocardio,
flebotomía diagnóstica.
Abstract.
Hospital Acquired Anemia (H.AA.) is a prevalent and underdiagnosed disease in patients
treated in Internal Medicine Services. H.A.A. has been associated with mortality, short and
4long term complications in patients admited by Acute Myocardial Infarction, so we wanted
to estimate its incidence in a Colombian coronary intensive care unit in a institution of
fourth level of complexity. Many associated factors have been identified in the
pathogenesis of H.A.A. (Chronic kidney disease, ferrous and B12 deficit). However, other
factors could be associated as the intravenous administration of crystalloids or the
diagnostic blood loss from phlebotomy.
We searched in medical records of patients admited in 2013 in this Unit and evaluated
their demographic characteristics, presence of risk factors, number of realized
phlebotomies (trying tof stimate the volume of blood loss) and the volume of intravenous
fluids administred during the hospital stay. We also measured the incidence of major
cardiovascular complications in the hospital stay and the association of these with the
H.A.A. and some variants that could contribute with the pathogenesis.
Under these considerations, we found a global incidence of H.A.A. of 36% and statistically
significant associations with older age, female sex, lower hemoglobin at admission, higher
volumes of blood loss from phlebotomy, longer hospital stay, chronic kidney disease,
diabetes mellitus, cardiogenic shock and in hospital use of digoxin, espironolactone and
warfarin. We also found a higher in hospital mortality and rehospitalizations (by recurrent
acute coronary syndrome) in H.A.A. patients.
Key words: Hospital acquired anemia, incidence, acute Myocardial infarction, blood loss
from phlebotomy.
5Planteamiento del problema.
La Anemia adquirida en el hospital (A.A.H.) es una entidad frecuente, recientemente
descrita, usualmente menospreciada, alcanzando incidencias hasta del 85,7%, a pesar de
su relación con morbilidad y mortalidad en pacientes admitidos con Infarto agudo de
miocardio (I.A.M.). Fisiopatológicamente influye al disminuir el contenido arterial de
oxígeno, lo cual tiene un impacto negativo en la relación entre los índices entre el aporte y
la demanda, contribuyendo a la progresión de la isquemia y generando un imbalance en
la perfusión, no sólo a nivel miocárdico, sino con consecuencias en la perfusión tisular
global. Dicha repercusión ha sido estudiada en investigaciones estadounidenses y se ha
asociado con peores desenlaces de morbilidad y de mortalidad durante la estancia
hospitalaria y durante el tiempo posterior a ésta.
Por dicha razón, es importante que se expanda el reconocimiento de esta enfermedad por
parte del personal médico, particularmente entre aquellos que se encargan del grupo de
pacientes con enfermedad cardiovascular y específicamente con infarto agudo de
miocardio, con el fin de propender por su oportuna prevención a partir de ciertas
modificaciones en las intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas que se lleven a cabo,
sobre todo si se tiene en cuenta que la enfermedad cardiovascular es la primera causa de
mortalidad a nivel global y que a lo largo de la historia se han desarrollado múltiples
estrategias farmacológicas y no farmacológicas que busquen reducir la mortalidad de este
importante grupo de pacientes.
En la actualidad, no se cuenta con reportes nacionales de la incidencia de esta
enfermedad por lo que se requiere empezar a generar datos con el fin de evaluar los
datos que enfrentamos en nuestro medio para posteriormente abrir la puerta a
investigaciones prospectivas en las que se busque evaluar la implementación de
estrategias que busquen mitigar su elevada incidencia.
6Justificación.
Las entidades frecuentes requieren especial atención en la práctica clínica diaria, máxime
si éstas tienen impacto en la morbilidad y la mortalidad de quienes las padecen y sobre
todo si además son potencialmente prevenibles. Estas tres características se encuentran
en el contexto de la A.A.H. Adicionalmente, a la fecha no se dispone de datos
epidemiológicos locales frente a la misma por lo que es fundamental contar con estudios
que permitan conocer el contexto actual a partir de estudios con diseños que permitan
dicha evaluación.
7Estado del arte.
Se realizó una búsqueda narrativa de la literatura empleando las herramientas PubMed,
ScienceDirect, Embase y ProQuest con el fin de encontrar información útil para establecer
el punto de partida académica de la investigación.
La anemia adquirida en el hospital (A.A.H.) es una entidad frecuente (alcanzando valores
de incidencia hasta del 57% de los pacientes hospitalizados con intervalos desde 14,3
hasta 85,7%) en la que se documenta disminución de la hemoglobina (hasta valores de
anemia), en pacientes con valores normales de ésta en el momento de su admisión
hospitalaria. Con frecuencia persiste, incluso en el momento del egreso, acarreando
consigo desenlaces adversos, los cuales se han logrado estudiar de manera adecuada en
los pacientes que presentan episodios de infarto agudo del miocardio, subgrupo de
profundo interés clínico dada la alta tasa de coexistencia de las dos enfermedades y la
forma en la que la anemia per se tiene la capacidad de inducir y perpetuar la isquemia a
nivel miocárdico (secundario a la alteración de la relación entre el aporte y el consumo de
oxígeno) con la consecuente progresión de la falla cardiaca, sobre todo, teniendo en
cuenta las diferentes medidas farmacológicas antitrombóticas utilizadas, así como la
realización de estrategias invasivas tanto diagnósticas como terapéuticas1 7 13. Se han
documentado múltiples factores asociados con la A.A.H., algunos modificables (algunos
tipos de sangrado, pérdida sanguínea asociada al diagnóstico, deficiencia de nutrientes
hematínicos, los cuales podrían estimarse a través de la evaluación de los valores del
volumen eritrocitario corpuscular medio y el ancho de distribución eritrocitario4, estados
proinflamatorios agudos y crónicos)1 13 y otros no modificables (edad, enfermedad renal
crónica, pérdidas hemáticas relacionadas con neoplasias), por lo que cobra especial
importancia su consideración para, de esta manera, velar porque se optimice la forma en
la que se lleva a cabo la atención de la salud de estos pacientes, sobre todo en aquellos
en los que es posible incluso desarrollarse el síndrome de anemia Cardio-renal en el que
el deterioro de alguno de estos sistemas contribuye para el daño progresivo en los otros
dos1-3.
Se han realizado medidas de fuerza de la asociación para determinar si la severidad de la
A.A.H. se correlaciona con un peor pronóstico partiendo de la definición de anemia
establecida por la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) en la que se tiene en cuenta
un valor de hemoglobina menor de 12 g/dL en el caso de las mujeres y debajo de 13 g/dL
en el caso de los hombre. A propósito de esta estratificación, se ha aceptado en estudios
estadounidenses como punto de corte el valor de 11 g/dL (se considera moderada a
severa si se encuentra igual o por debajo de este valor y se han encontrado frecuencias
de hasta el 20,1% con intervalos desde 12,9 hasta 32%)8.
Otro de los factores que se han logrado identificar y que se relaciona con la A.A.H. en
pacientes con I.A.M. es el sitio en el que se lleve a cabo la hospitalización y se ha
encontrado que los hospitales universitarios, en general, se asocian con los valores de
incidencia más bajos reportados8.
Dado que se trata de una asociación multimodal, la intervención requiere de un enfoque
de similares características y por ello se proponen diferentes estrategias que contribuyan
a la prevención, tales como el uso de Bivalirudina como terapia anticoagulante (con
resultados tan controversiales)9-10, la revascularización preferiblemente percutánea y a
8través de un abordaje radial11, la utilización de dispositivos de cierre de punción arterial, la
disminución de la pérdida sanguínea diagnóstica (almacenando muestras, usando tubos
pediátricos o reduciendo la cantidad de flebotomías realizadas ya que se ha encontrado
que la pérdida sanguínea relacionada con el ejercicio diagnóstico de 50 mL o más durante
la hospitalización, se relaciona con un riesgo 18% mayor de desarrollar A.A.H. moderada
a severa) 3 12.
9Objetivos.
4.1 Objetivo General: Estimar la incidencia de la A.A.H. en los pacientes admitidos con
diagnóstico de I.A.M. a la UCC de la Fundación Clínica Abood Shaio en el año 2013.
1.2 Objetivos Específicos:
4.2.1. Describir riesgo de complicaciones cardiovasculares intra y extrahospitalarias
asociadas a la incidencia de la A.A.H tales como mortalidad, recurrencia de
síndromes coronarios agudos y sangrado menor.
4.2.2. Medir el impacto de las flebotomías diagnósticas en el valor de Hemoglobina.
4.2.3. Documentar factores asociados que pudiesen considerarse de riesgo y que
predispongan a los pacientes a tener una mayor incidencia de A.A.H.
10Hipótesis o pregunta de investigación.
¿Cuál es la incidencia de la A.A.H. en los pacientes admitidos a la UCC de la Shaio en el
2.013 con diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio?
¿La cantidad estimada de sangre obtenida con flebotomías diagnósticas está asociada
con dicha incidencia? ¿Qué otros factores de riesgo se pueden relacionar con su
desarrollo?
11Metodología.
1. Diseño del estudio: Observacional, de corte transversal.
2. Población: Pacientes admitidos con diagnóstico de I.A.M. a la UCC de la Fundación
Clínica Abood Shaio en 2.013.
3. Tamaño de muestra: Universo poblacional descrito.
4. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de I.A.M. de
acuerdo a la tercera definición de infarto y a criterio de los médicos tratantes
hospitalizados en la Unidad de Cuidados Coronarios de la Fundación Clínica Abood
Shaio en el año 2.013 que no tenían anemia al ingreso.
5. Criterios de exclusión: Episodios de sangrado mayor de acuerdo a la definición
propuesta por la Asociación americana del corazón, anemia o deficiencia de
hematínicos (Fe, B12, ácido fólico) documentado previo al ingreso, un valor único
medido de Hemoglobina, revascularización coronaria quirúrgica.
6. Variables del estudio y definición de variables: se tendrán en cuenta variables
sociodemográficas (edad, sexo), clínicas y paraclínicas para determinar la presencia
de infarto agudo del miocardio (biomarcadores y alteraciones electrocardiográficas), la
determinación seriada de los valores de hemoglobina, la cantidad de flebotomías para
estimar el volumen de sangre obtenido con fines diagnósticos, las comorbilidades que
pudiesen contribuir con el desarrollo de la A.A.H., la documentación intrahospitalaria
de deficiencia de hematínicos, la necesidad de administración de hemocomponentes,
la presencia o no de sangrado (así como la severidad del mismo) y las
particularidades en el tratamiento intrahospitalario que pudiesen alterar los
desenlaces.
Para facilitar la comprensión de las variables a tener en cuenta, así como su definición
se adjunta la siguiente tabla diseñada en Octubre de 2015, cuya versión es la 1.0:
GRUPO DE Nombre Variable Definición Código Escala Nivel de
VARIABLE operativa Medición
Caracterizació Sexo 1. Hombre Nominal Categórica
n 0. Mujer
Edad Años Ordinal Escala
Identificación Nominal
Código Shaio Nominal
Teléfono Nominal
Antecedentes Ferropenia 1. Si 0. No Nominal Categórica
Patológicos ERC 1. Si 0. No Nominal Categórica
ERC V 1. Si 0. No Nominal Categórica
Dislipidemia 1. Si 0. No Nominal Categórica
Diabetes 1. Si 0. No Nominal Categórica
Hipotiroidismo 1. Si 0. No Nominal Categórica
EAP 1. Si 0. No Nominal Categórica
Coronaria 1. Si 0. No Nominal Categórica
12CABG 1. Si 0. No Nominal Categórica
PCI 1. Si 0. No Nominal Categórica
Tabaquismo 1. Si 0. No Nominal Categórica
Obesidad 1. Si 0. No Nominal Categórica
ACV AIT 1. Si 0. No Nominal Categórica
FA 1. Si 0. No Nominal Categórica
ICC 1. Si 0. No Nominal Categórica
Examen físico Frecuencia Latidos min Ordinal Escala
cardiaca
Presión Sistólica mmHg Ordinal Escala
Presión diastólica mmHg Ordinal Escala
Diagnóstico I.A.M.CEST 1. Si 0. No Nominal Categórica
Pared Nominal Categórica
FEVI % Ordinal Categórica
Número Tubos Ordinal Categórica
Gases arteriales Ordinal Categórica
Hemocultivos Ordinal Categórica
Paraclínicos Troponina ng/mL Ordinal Escala
Hb inicial g/dL Ordinal Escala
Hb final g/dL Ordinal Escala
Hb Valle g/dL Ordinal Escala
VCM Ordinal Categórica
ADE Ordinal Categórica
ARA 1. Si 0. No Nominal Categórica
Creatinina final Mg/dL Ordinal Categórica
Tratamiento Acceso Nominal Categórica
Días Ordinal Categórica
hospitalización
Asa 1. Si 0. No Nominal Categórica
BB 1. Si 0. No Nominal Categórica
Tienopiridina 1. Si 0. No Nominal Categórica
Estatina 1. Si 0. No Nominal Categórica
IECA ARA 2 1. Si 0. No Nominal Categórica
Heparina 1. Si 0. No Nominal Categórica
Espironolactona 1. Si 0. No Nominal Categórica
Digoxina 1. Si 0. No Nominal Categórica
IIb IIIa 1. Si 0. No Nominal Categórica
Fibrinolisis 1. Si 0. No Nominal Categórica
Warfarina 1. Si 0. No Nominal Categórica
Nuevos 1. Si 0. No Nominal Categórica
Levotiroxina 1. Si 0. No Nominal Categórica
Complicaciones Necesidad de Ordinal Categórica
UGRE
Sangrado mayor 1. Si 0. No Nominal Categórica
TIMI
Sangrado menor 1. Si 0. No Nominal Categórica
TIMI
HVD 1. Si 0. No Nominal Categórica
IC 1. Si 0. No Nominal Categórica
Otro 1. Si 0. No Nominal Categórica
13Choque 1. Si 0. No Nominal Categórica
cardiogénico
CABG 1. Si 0. No Nominal Categórica
Muerte Hx 1. Si 0. No Nominal Categórica
Se tuvieron en cuenta las siguientes siglas, las cuales tienen los siguientes significados:
ERC: enfermedad renal crónica registrada como antecedente al ingreso.
ERC V: enfermedad renal crónica en estadio V con uso de terapia sustitutiva renal.
EAP: Enfermedad arterial periférica.
CABG: pacientes con revascularización coronaria quirúrgica de su sigla en inglés
(Coronary artery Bypass grafting).
PCI: pacientes con revascularización coronaria percutánea de su sigla en inglés
(percutaneous coronary intervention).
ACV AIT: Ataque cerebrovascular o ataque de isquemia cerebral transitoria.
FA: fibrilación auricular.
ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva.
I.A.M.CEST: infarto agudo del miocardio con supradesnivel del segmento ST.
Pared: área o segmento comprometido por la isquemia asociada al infarto.
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Hb: hemoglobina medida a través del hemograma automatizado.
VCM: Volumen corpuscular medio medido a través del hemograma automatizado.
ADE: ancho de distribución eritrocitaria medido a través del hemograma automatizado.
ARA: Alteración renal aguda.
Acceso: vía arterial a través de la cual se procedió a canular la circulación coronaria del
paciente.
ASA: ácido acetilsalicílico.
BB: betabloqueadores.
IECA ARA 2: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores tipo 2
de los receptores de angiotensina II.
IIb IIIa: antiagregantes que actúan sobre dicha proteína de la superficie plaquetaria.
Nuevos: rivaroxabán, apixabán o dabigatrán.
UGRE: unidades de glóbulos rojos empaquetados transfundidas.
Sangrado mayor TIMI: sangrados intracraneales> 1 cm, caída de la Hb de al menos 5
g/dL con cuadro clínico compatible, fatales dentro de 7 días.
Sangrado menor TIMI: caída de la Hb entre 3-5 g/dL con cuadro clínico compatible, o
que requiere evaluación y/o manejo urgente o prolongación de la hospitalización.
HVD: hemorragia de vías digestivas alta o baja.
IC: sangrado intracraneal.
Otro: sangrado que compromete otro órgano o sistema diferente al nervioso o digestivo.
Muerte Hx: muerte durante la estancia hospitalaria.
7. Análisis estadístico: Las características de la línea de base, el tratamiento y las
complicaciones intrahospitalarias y los valores de laboratorio de los pacientes que
desarrollaron A.A.H. serán comparados con aquellos que no presentaron anemia ni al
ingreso ni durante el seguimiento. Adicionalmente se estratificó de acuerdo a la severidad
de la anemia y se evaluó la relación con la presencia de sangrado, así como la severidad
del mismo. Para propósitos descriptivos, se presentarán los datos categóricos como
frecuencias y las diferencias entre grupos se compararán con pruebas de x2 o de Fisher.
Las variables continuas, serán reportadas como medias +- sus respectivas desviaciones
estándar y las diferencias serán comparadas mediante pruebas t independientes.
148. Procedimientos y recolección de la información: revisión de historias clínicas y reportes de
valores de laboratorio consignadas en sistema “Historia Clínica” de la Fundación Shaio
con el fin de determinar el valor de la hemoglobina inicial y su nadir para con ello calcular
la incidencia de la A.A.H. y la severidad de la misma, así como la presencia de otros
parámetros que se encuentren relacionados con dicha incidencia. En el programa EXCEL
2013 se realizó un formato donde se recolectó en forma electrónica la información
requerida para constituir las variables del estudio. La cantidad de sangre extraída a través
de flebotomía, se estimó a partir de la cantidad de tubos tomados (dato registrado en la
historia clínica), con un volumen aproximado de 4 mL para los tubos secos, con contrato
de sodio y EDTA, 10 mL para los hemocultivos y 1 mL para los gases arteriales. Dicho
instrumento y la recolección posterior fue llevada a cabo por parte del investigador
principal.
15Resultados esperados e impacto esperado
Se espera encontrar una incidencia similar a la reportada en estudios de otras latitudes y
una asociación estadísticamente con el volumen de sangre extraída en flebotomías
diagnósticas, lo cual permita generar datos para estudios prospectivos subsecuentes, así
como eventuales modificaciones en la conducta diagnóstica y terapéutica de este grupo
de pacientes.
16Consideraciones éticas.
El presente estudio de tipo observacional retrospectivo, sigue los principios éticos para las
investigaciones médicas en seres humanos de la declaración de Helsinki 2013. De
acuerdo a la Resolución 008430 de Octubre 4 de 1993 por la cual se establecen las
normas académicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, se clasifica
como investigación sin riesgo para el paciente según lo contemplado en el Artículo 10.
La fuente de información corresponde a la búsqueda y revisión de historias clínicas, no se
realizarán intervenciones directas sobre el paciente, no implica costos para éste, ni
consecuencias directas. La información obtenida de cada historia clínica servirá para la
construcción de una base de datos con las variables del estudio que será administrada
únicamente por las investigadoras del proyecto, los pacientes de los cuales se recolecten
datos se consignaran de manera anónima con lo que se busca proteger la privacidad y
confidencialidad de cada uno.
Se ha solicitado exención de consentimiento informado debido a que se hará análisis
retrospectivo de datos consignados en historia clínica y no involucra modificaciones a los
planes de estudio o tratamiento de los pacientes y la información tomada no tiene carácter
sensible.
La investigación se llevará a cabo cuando se obtenga la autorización de las instituciones y
la aprobación del proyecto por parte de los Comités de Ética en Investigación de las
instituciones.
Declaramos la no existencia de conflictos de interés.
17Cronograma de Actividades.
MES ACTIVIDAD
Septiembre Maro teórico
Octubre Marco teórico
Noviembre Aprobación comité y Recolección datos.
Diciembre Análisis estadístico
Enero Análisis estadístico
Febrero Resultados y discusión.
18Presupuesto
Los honorarios de los investigadores se tasaron en dos millones de pesos para el rubro de
transporte, reuniones sostenidas de manera periódica, tiempo empleado en la búsqueda,
lectura y planteamiento del proyecto. El costo de la recolección de los datos se estimó en
dos millones de pesos. El análisis estadístico fue llevado a cabo por un valor de
cuatrocientos mil pesos.
La fuente de ingreso del estudio son los recursos personales del investigador principal.
19Análisis de datos
Se realizó para todas las variables categóricas un análisis descriptivo de frecuencias, para
establecer diferencias entre las categorías de análisis se realizó prueba de chi cuadrado
con nivel de significación estadística de 0,05. Para las variables continuas, se realizó un
análisis descriptivo con medidas de dispersión y se establecieron diferencias entre las
categorías a partir de la prueba de diferencia de medias; se toman valores significativos
con valores P<0,05.
Al realizar los análisis de regresión, no se logró construir un modelo estadístico explicativo
de la anemia.
20Resultados
Se revisaron datos de historias clínicas y resultados de laboratorio de los 494 pacientes
admitidos con sospecha de I.A.M. en la unidad de cuidados coronarios de la clínica Shaio
durante el año 2013. Luego de aplicar los criterios de exclusión, se llegó a una población
objetivo de 279 pacientes (173 hombres y 106 mujeres) a los cuales les fueron medidos
las variables demográficas, clínicas, paraclínicas, terapéuticas, así como los desenlaces
durante la estancia hospitalaria y durante el seguimiento en el periodo de tiempo descrito.
Se estimó una incidencia de anemia adquirida en el hospital de 101 casos,
correspondiente al 36,2% en la población general, distribuida entre 55 hombres (31,8%) y
46 pacientes en el grupo de las mujeres (45,5%). De los pacientes en los que se
documentó la presencia de A.A.H., el 85% tuvo anemia persistente (anemia en el último
hemograma tomado previo al alta hospitalaria). La media de disminución de hemoglobina
fue de 1,3 g/dL entre los pacientes que no presentaron anemia en comparación con 2,5
g/dL de reducción entre los que desarrollaron A.A.H.
La distribución general de las variables diferenciando entre la población que desarrolló
A.A.H. y la que no, se presenta en la siguiente tabla.
Variables Anemia Adquirida en el
hospital
No Si
Media SD Media SD P
Ingreso Edad (años) 64 12 68 12 0,020
FC (LPM) 76 16 77 19 0,660
PAS (mmHg) 140 28 135 30 0,125
PAD (mmHg) 84 15 78 18 0,060
Hb inicial (g/dL) 15,7 1,5 14,2 1,3 0,000
Hb final (g/dL) 14,4 1,4 11,7 1,3 0,000
VCM (fL) 89 4,7 89 5,1 0,889
ADE (RDW) 14,2 1,3 14,3 1,2 0,327
Volumen flebotomía 46 18 87 98 0,000
(mL)
Media días 7 4 10 8 0,000
Hospitalización
FEVI % 48,6 11,8 49,1 11 0,99
No Si No Si P
21Antecedentes Enf. Renal Crónica 89,90 10,1 70,30 29,7 0,00
(frecuencias) Enf Arterial Periférica 99,40 0,60 94,10 5,90 0,06
Enf Coronaria 70,80 29,2 69,30 30,7 0,80
CABG 89,90 10,1 96,00 4,00 0,07
PCI 82,00 18,0 79,00 21,0 0,54
DM 83,10 16,9 68,30 31,7 0,04
HTA 35,40 64,6 27,70 72,9 0,19
Dislipidemia 38,80 61,2 43,60 56,4 0,43
Hipotiroidismo 74,40 25,3 80,20 19,8 0,30
Tabaquismo 49,40 50,6 54,50 45,5 0,42
Obesidad 69,10 30,9 68,30 31,7 0,89
ICC 73,60 26,4 73,30 26,7 0,95
FA 91,60 8,4 91,90 8,90 0,89
Choque Cardiogénico 99,70 0,6 96,00 4,00 0,04
ACV 94,40 5,60 93,10 6,90 0,66
Tratamiento IECA ARA 2 3,40 96,6 5,90 94,1 0,31
Farmacológico ASA 1,10 98,9 3,00 97,0 0,26
Tienopiridina 0,60 99,4 5,00 95,0 0,02
Beta Bloqueador 1,10 98,9 1,00 99,0 0,92
Espironolactona 75,80 24,2 58,40 41,6 0,02
Digoxina 97,80 2,20 93,10 6,90 0,05
Gp IIb IIIa 74,20 25,8 70,00 30,0 0,46
Heparina 1,70 98,7 1,00 99,0 0,64
Estatina 1,10 98,9 1,00 99,0 0,92
Fibrinolisis 83,10 16,9 90,10 9,90 0,11
Warfarina 93,90 6,70 86,10 13,9 0,05
Nuevo anticoagulante 98,30 1,70 100,00 0,00 0,64
Levotiroxina 82,00 18,0 87,00 13,0 0,26
Desenlaces Muerte 98,90 1,10 96,00 4,00 0,12
intrahospitalaria
Rehospitalización 98.9 1,10 97,00 3,00 0,26
SCA
A partir de la documentación de la anemia adquirida en el hospital, se buscaron factores
relacionados clínicos y paraclínicos de acuerdo a lo reportado en la literatura científica,
encontrando asociaciones estadísticamente significativas (dado por un valor de p < 0,05)
con el aumento de la edad (p 0,02), la menor Hb inicial (p 0), con el mayor volumen
obtenido a partir de las flebotomías diagnósticas (p 0), con la mayor duración de la
estancia hospitalaria (p 0), con el antecedente de ERC (p 0), la presencia de DM (0,04),
choque cardiogénico (p 0,04), uso de tienopiridinas (p 0,02 siendo significativa la menor
frecuencia de uso en el grupo de pacientes que desarrollaron A.A.H.), Warfarina (p 0,05,
siendo el único medicamento antitrombótico asociado con una mayor incidencia de
A.A.H.), espironolactona (p 0,02) y Digoxina (0,05).
22A la hora de evaluar la mortalidad documentada de manera intrahospitalaria, se vio que
ésta era mayor en los pacientes con A.A.H. (3,6% vs 1,1% en los pacientes que no
presentaron A.A.H.) sin lograr ser estadísticamente significativa. De los pacientes
fallecidos entre el grupo de A.A.H., todos presentaban anemia moderada a severa.
Durante el seguimiento hecho en el año 2013, se vio que la tasa de Rehospitalización
debida a recurrencia de eventos coronarios (y que llevó a reconsultar a la Shaio) fue de
2,9% entre los pacientes con A.A.H. y de 1,1% en aquellos sin ésta, sin encontrarse
diferencias en lo concerniente a la severidad de la A.A.H. Aunque no exista asociaciación
estadísticamente significativa, es importante tener en mente que esto no descarta que
clínicamente no tenga un impacto y es fundamental mencionar que la A.A.H. podría tener
relevancia en el manejo de estos pacientes, lo cual se debe tener en mente.
La incidencia calculada de sangrado menor fue de 45,6% en la población global y la
frecuencia por sitio de sangrado se muestra en la siguiente gráfica y tabla:
Punción
Gingival
HVDA
Epistaxis
Sitio Qx
Epistaxis punción
Gingival punción
MCP
Pared abdominal
Hematuria punción
HUA
23Sangrado Menor
Sitio Frecuencia
Punción 37,60%
Gingival 1,80%
HVDA 1,60%
Epistaxis 1,10%
Sitio Qx 0,70%
Epistaxis punción 0,70%
Gingival punción 0,70%
MCP 0,40%
Pared abdominal 0,40%
Hematuria
punción 0,40%
HUA 0,40%
Total 45,80%
HUA: hemorragia uterina anormal. HVDA: hemorragia de vías digestivas altas. MCP: bolsillo de marcapaso. Sitio Qx: Sitio
quirúrgico.
Aunque la incidencia global de sangrado menor fue del 45,8%, se calculó en 49% entre
los pacientes que desarrollaron anemia y de 41% en el grupo que no la desarrolló. Al
analizar de manera individual cada uno de los sitios de punción arterial usados en el
momento de la realización de la coronariografía, se encontró que la punción femoral se
asoció con mayor incidencia de sangrado local (46,4% vs 31,03% en la punción radial) y
con mayor riesgo de A.A.H. (79% de los que fueron sometidos a esta intervención
desarrollaron A.A.H. vs 21% al compararla con la punción radial).
Otra de las variables que mostró significación estadística fue la cantidad de sangre
tomada en flebotomías diagnósticas, encontrando un volumen extraído en promedio más
alto en el grupo de pacientes con A.A.H. en comparación con los que no.
24La medición de hematínicos (niveles de hierro, vitamina B12 y ácido fólico) se dio en un
único paciente, por lo que no fue posible obtener conclusiones de dichos datos.
Otra de las variables que se quiso estudiar fue la relación con la administración de
cristaloides endovenosos con la presencia de A.A.H. Sin embargo, a la hora de revisar las
historias clínicas no se obtuvo un adecuado registro por lo que no fue posible incluirse la
variable durante el análisis final.
25Discusión
La incidencia de A.A.H. encontrada en los pacientes con Infarto agudo del miocardio,
tratados en la UCC de la clínica Shaio (institución de cuarto nivel especializada en la
atención cardiovascular) fue elevada, mostrando consistencia con lo observado en otras
latitudes, lo cual debe encender las alarmas entre los profesionales de la salud que se
ocupan de la atención en salud de este tipo de pacientes; sobre todo teniendo en cuenta
el valor pronóstico a corto y largo plazo que ésta puede acarrear. Se encontraron además
diferentes factores asociados, que potencialmente podrían corresponder a factores de
riesgo fisiopatológico, algunos modificables y otros no modificables, los cuales se
mencionan a continuación:
 El sangrado, ya que, aunque se excluyeron los pacientes con sangrado mayor, la
incidencia de sangrado menor, usualmente subestimado (e incluso considerado
“inocente” o “molesto”), es alta y, aún mayor, en el subgrupo de pacientes con
A.A.H. (40% de A.A.H. entre los que sangraron vs 32% entre los que no
sangraron). Es importante mencionar que la pérdida hemática a través de las
flebotomías diagnósticas es una importante fuente de sangrado, ya que dicha
pérdida fue mayor en el grupo que desarrolló anemia en comparación con el que
no. Por otro lado, dado que la incidencia de A.A.H. también es elevada en los
pacientes que no presentaron sangrado, no es posible establecer que la A.A.H.
sea simplemente secundaria a los sangrados durante la hospitalización, por lo que
cobran vigencia otras hipótesis fisiopatológicas que deben ser tenidas en cuenta.
 La respuesta inflamatoria que se desencadena frente a los procesos isquémicos,
la cual tiene la capacidad de modificar la eficacia de la eritropoyesis, acelerar la
destrucción de eritrocitos o inducir resistencia a la eritropoyetina. Es importante
resaltar que aunque la media de fracción de eyección fue similar entre los
pacientes con anemia y sin ésta, la proporción de pacientes con función sistólica
disminuida fue mayor entre quienes desarrollaron anemia (59,4% de los pacientes
con A.A.H. tienen una Fracción de eyección menor o igual al 50%, en comparación
con el 46% de los que no desarrollaron A.A.H.). Asimismo, la concentración de
troponina medida en sangre fue mayor entre los pacientes con anemia (El valor de
la troponina también tuvo una media de 4,84 ng/mL entre los pacientes con A.A.H.,
comparada con 4,28 ng/mL en los pacientes sin esta entidad). El choque
26cardiogénico, también fue más frecuente entre los pacientes con A.A.H. en
comparación los que no la desarrollaron. Otro punto que refuerza esta hipótesis
son las diferencias estadísticas encontradas con el uso de Espironolactona y
digoxina, probablemente se deban al mayor compromiso sistólico en el subgrupo
de A.A.H. La estancia hospitalaria fue más prolongada en los pacientes en los que
se documentó A.A.H. lo cual también podría ser secundario a una mayor severidad
del cuadro y a una mayor propensión para ser llevado a flebotomías diagnósticas
adicionales con la correspondiente pérdida hemática que ésta implica. A partir de
estos fenómenos identificados, es importante tener en cuenta que pueden
corresponder a subrogados de mayor severidad y, de manera subsecuente
favorecer una mayor respuesta inflamatoria con sus consecuencias a nivel del
sistema hematopoyético.
 Factores que contribuyen con la Disminución en la capacidad de reserva en
hematopoyesis como la mayor edad, el sexo femenino, la disminución de niveles
en la concentración de hematínicos o de estimulantes como la eritropoyetina en
los pacientes con enfermedad renal crónica, o una combinación multicausal de
estos y otros factores.
 Dentro de los diferentes grupos farmacológicos antitrombóticos usados, se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en el subgrupo de
pacientes a quienes se les administró Warfarina, la cual cuenta con
particularidades farmacocinéticas y farmacodinámicas que predispone al
desarrollo de episodios de sangrado.
A propósito de estas hipótesis, valdría la pena evaluar de manera prospectiva si la
intervención de los factores modificables podría eventualmente reducir la incidencia de
A.A.H. Bajo estas consideraciones y dado que es potencialmente prevenible y con
implicaciones pronósticas tanto intra como extrahospitalarias, deben aumentarse las
estrategias disponibles para reducir su incidencia. Algunas estrategias que podrían
emplearse son las siguientes:
 La disminución del volumen extraído con flebotomías (usando tubos pediátricos,
guardando muestras para algunos análisis posteriores, disminuyendo la toma de
muestras “de rutina”, solicitándolos de manera crítica y a partir de árboles de
decisiones diagnósticas y/o terapéuticas al individualizar con cada paciente la
pertinencia o no de estas muestras).
27 Respecto a la prevención del sangrado, ha habido diferentes estrategias
planteadas para reducirlo, sin embargo, los resultados reportados en la literatura
han sido disímiles, por lo que de momento, no es posible definir directrices de
manejo específicas para emplear de manera rutinaria (cierre de vaso con
dispositivos de sellamiento, uso de otros medicamentos antitrombóticos como la
Bivalirudina, la cual hasta la fecha no está disponible en el país, o la realización
preferente de una punción arterial por abordaje radial). No obstante, estas altas
tasas de sangrado deben alertar respecto a la necesidad de una acuciosa
estimación del riesgo de sangrado, dada la naturaleza antitrombótica de los
medicamentos empleados y al riesgo que implican los procedimientos efectuados
en el contexto del manejo de los síndromes coronarios agudos (por ejemplo
usando la escala Crusade de estimación de riesgo y la cual ha sido validada en la
institución).
El estudio presenta algunas debilidades que vale la pena resaltar. La naturaleza
retrospectiva del mismo, per se, puede exponer a la presencia de un sesgo de
clasificación, dado que los datos tomados dependen del registro no protocolizado de
datos en la historia clínica de los pacientes. Este mismo argumento no permitió evaluar
algunas variables de interés y que podrían eventualmente contribuir al desarrollo de la
A.A.H. como el volumen de cristaloides administrados por vía parenteral. En tercer lugar,
el diseño del estudio permite encontrar medidas de asociación, pero no de causalidad
entre la A.A.H. y las diferentes variables encontradas. Un punto a favor es que la medida
tomada para definir la A.A.H. fue la hemoglobina nadir, la cual puede reflejar de manera
más acertada el comportamiento de la A.A.H. durante la estancia hospitalaria.
28Conclusiones
 La A.A.H. tiene una alta incidencia en la población estudiada, similar a la reportada en
otros estudios y tiene una alta probabilidad de persistir incluso en el momento del alta
hospitalaria. Su fisiopatología es multifactorial y su potencial prevención requiere
también de una adecuada estrategia multimodal.
 Usualmente es un diagnóstico subestimado en el contexto clínico, lo cual debería
cambiar dadas las implicaciones en la morbilidad y mortalidad intra y extra hospitalaria
en los pacientes que padecen de un infarto agudo del miocardio.
 Se identificaron factores asociados con la incidencia de la A.A.H., los cuales se
encuentran relacionados con el paciente y los tratamientos empleados. Algunos de
estos son modificables por lo que su intervención requiere de una evaluación
prospectiva para ver si es posible reducir la incidencia de A.A.H. Los factores de
riesgo modificables pueden clasificarse entre aquellos que aumentan el riesgo de
sangrado o los que disminuyen la capacidad de la reserva hematopoyética. Se sugiere
prestar especial atención a la población de mayor riesgo que podría corresponder a
los pacientes ancianos, al sexo femenino o a aquellos con antecedente de Diabetes,
enfermedad renal crónica o uso previo de Warfarina.
 El sangrado menor es una de las principales complicaciones relacionadas con la
atención con síndromes coronarios, por lo que debe estratificarse de manera
adecuada el riesgo y emplear medidas que tiendan a reducir su incidencia.
 La decisión de realizar flebotomías diagnósticas requiere de una evaluación crítica
respecto a la pertinencia de las mismas, pues el volumen hemático extraído es uno de
los factores que puede contribuir con el desarrollo de A.A.H. A partir de estos
hallazgos (y otros consistentes de otras fuentes bibliográficas) sugerimos dirigir la
toma de muestras de manera concienzuda y no sólo de “rutina”.
 Variables como la cantidad de cristaloides infundidos deben ser tenidos en cuenta en
futuros estudios dado que podría constituir otro factor relacionado.
 Se requieren estudios prospectivos y eventualmente experimentales para establecer
de mejor manera la fuerza de asociación y la potencial causalidad.
29Agradecimientos
Aprovechamos el espacio para agradecer de una manera muy especial a la señora
Patricia Corredor cuya contribución a la investigación fue supremamente valiosa.
Asimismo al Doctor Guillermo Mora por su contribución crítica y académica en lo
concerniente a la discusión del trabajo.
30Referencias bibliográficas.
1. Salisbury AC, Alexander KP, Reid KJ, Masoudi FA, Rathore SS, Wang TY, et al.
Incidence, correlates, and outcomes of acute, hospital-acquired anemia in patients with
acute myocardial infarction. Circulation.Cardiovascular quality and outcomes 2010
07;3(4):337-346.
2. Salisbury AC, Amin AP, Reid KJ, Wang TY, Masoudi FA, Chan PS, et al. Hospital-
acquired anemia and in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction.
The American Heart Journal 2011 08;162(2):300-309.
3. Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP, Masoudi FA, Lai S, Chan PS, et al. Diagnostic
blood loss from phlebotomy and hospital-acquired anemia during acute myocardial
infarction. Arch Intern Med 2011 Oct 10;171(18):1646-1653.
4. Salisbury, Adam C,M.D., M.Sc, Amin AP, M.D., Reid KJ, M.S., Wang, Tracy Y,
MD,M.H.S., M.Sc, Alexander KP, M.D., Chan, Paul S,M.D., M.Sc, et al. Red Blood Cell
Indices and Development of Hospital-Acquired Anemia During Acute Myocardial
Infarction. Am J Cardiol 2012 Apr 15;109(8):1104.
5. Shacham Y, Leshem-Rubinow E, Ben-Assa E, Roth A, Steinvil A. Lower Admission
Hemoglobin Levels Are Associated With Longer Symptom Duration in Acute ST-
Elevation Myocardial Infarction. Clin Cardiol 2014 02;37(2):73-7.
6. Prowle JR, Bellomo R. Fluid administration and the kidney. Curr Opin Crit Care 2013
08;19(4):308-314.
7. Leshem-Rubinow E, Steinvil A, Rogowski O, Zeltser D, Berliner S, Weitzman D, et al.
Hemoglobin nonrecovery following acute myocardial infarction is a biomarker of poor
outcome: a retrospective database study. Int J Cardiol 2013 Nov 20;169(5):349-353.
8. Salisbury AC, Reid KJ, Amin AP, Spertus JA, Kosiborod M. Variation in the Incidence
of Hospital-Acquired Anemia During Hospitalization With Acute Myocardial Infarction
(Data from 57 US Hospitals). Am J Cardiol 2014 Apr 01;113(7):1130-1136.
9. Stone GW, White HD, Ohman EM, Bertrand ME, al e. Bivalirudin in patients with acute
coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: a subgroup
analysis from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy
(ACUITY) trial. The Lancet 2007 Mar;369(9565):907-19.
10. Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, et al.
Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction
31(HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. The Lancet.
2009;374(9696):1149–59.
11. Rao SV, Ou F, Wang TY, Roe MT, Brindis R, Rumsfeld JS, et al. Trends in the
prevalence and outcomes of radial and femoral approaches to percutaneous coronary
intervention: a report from the National Cardiovascular Data Registry.
JACC.Cardiovascular interventions 2008 08;1(4):379-386.
12. Sanchez-Giron F, Alvarez-Mora F. Reduction of Blood Loss From Laboratory Testing
in Hospitalized Adult Patients Using Small-Volume (Pediatric) Tubes. Arch Pathol Lab
Med 2008 12;132(12):1916-9.
13. Kitai Y, Ozasa N, Morimoto T, Bao B, Furukawa Y, Nakagawa Y, et al. Prognostic
implications of anemia with or without chronic kidney disease in patients undergoing
elective percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol 2013 Oct 15;168(6):5221-
5228.
14. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, Wollman Y, Schwartz D, Sheps D, et al. The
interaction between heart failure, renal failure and anemia - the cardio-renal anemia
syndrome. Blood Purif 2004;22(3):277-284.
15. Choi JS, Kim YA, Kang YU, Kim CS, Bae EH, Ma SK, et al. Clinical Impact of Hospital-
Acquired Anemia in Association with Acute Kidney Injury and Chronic Kidney Disease in
Patients with Acute Myocardial Infarction. PLoS One 2013 09;8(9).
16. Salisbury AC, Kosiborod M. Diagnostic blood sampling: how much is too much? Expert
Review of Hematology 2012 02;5(1):05-07.
17. Salisbury AC, Kosiborod M, Amin AP, Reid KJ, Alexander KP, Spertus JA, et al.
Recovery from hospital-acquired anemia after acute myocardial infarction and effect on
outcomes. Am J Cardiol 2011 Oct 01;108(7):949-954.
18. Steinvil A, Banai S, Leshem-Rubinow E, Rogowski O, Halkin A, Keren G, et al. The
development of anemia of inflammation during acute myocardial infarction. Int J Cardiol
2012 Apr 19;156(2):160-164.
19. Meroño O, Cladellas M, Recasens L, Garcia-Garcia C, Ribas N, Bazan V, et al.
Anemia adquirida en el síndrome coronario agudo. Predictores. pronóstico
intrahospitalario y mortalidad a un año. Revista Española de Cardiología.
2012;65(08):742–8.
3220. Kurniali PC, Curry S, Brennan KW, Velletri K, Shaik M, Schwartz KA, et al. A
retrospective study investigating the incidence and predisposing factors of hospital-
acquired anemia. Anemia 2014;2014:634582.
21. Ahmed, A.H. Prevention and Management of Hospital-Acquired Anemia, Hospital
Medicine Clinics 2014;3(1),71-84.
22. Fischer DP, Zacharowski KD, Meybohm P. Savoring every drop - vampire or
mosquito? Crit Care 2014;18(3):306.
23. Thakkar RN, M.D., Kim D, M.D., Knight AM, M.D., Riedel S, M.D., Vaidya, Dhananjay,
MBBS,PhD., M.P.H., Wright SM, M.D. Impact of an Educational Intervention on the
Frequency of Daily Blood Test Orders for Hospitalized Patients. Am J Clin Pathol 2015
03;143(3):393-397,460.
33