Coocurrencia de anemia y prueba antiglobulínica directa (PAD) positiva en pacientes hospitalizados por COVID-19
Autor: Burbano Gutiérrez, Juan Felipe
Asesor: Grajales Buitrago, Marco Antonio
Fecha: 2021
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Hematología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La infección por SARSCoV-2 causa la enfermedad por coronavirus del 2019 (COVID-19), considerada como pandemia, con complicaciones hematológicas derivadas de síndromes hiperinflamatorios y autoinmunidad en pacientes de alto riesgo y ancianos que desarrollan una infección grave por COVID-19. Una de las complicaciones documentadas es la anemia hemolítica autoinmune (AHAI), que está mediada por la emergencia de autoanticuerpos contra los eritrocitos del huésped. El diagnóstico de AHAI a menudo no se realiza, lo que conduce a resultados clínicos deficientes debido a anemia, disfunción endotelial e hipoperfusión tisular.
Se realizó un estudio observacional de corte transversal por período para evaluar la coocurrencia de anemia y prueba de antiglobulina directa (PAD) positiva, en pacientes hospitalizados por COVID-19 en dos hospitales de Bogotá, Colombia, del 18 de marzo al 29 de abril. 2021. La asociación sustantiva entre anemia y PAD positiva se estimó por medio del coeficiente de agrupamiento o de cluster; Las variables de confusión que se sabe están asociadas con la anemia y PAD (p. ej., inflamación, gravedad de COVID-19, sangrado mayor y tratamiento con antibióticos) se controlaron mediante regresión logística multivariable.
Se evaluaron 185 pacientes, 84 (45,4%) eran mujeres y la edad media fue 59,7 ± 14,7. Cien (54,1%) ingresaron a la unidad de cuidados intensivos, 67 (36,2%) con disfunción multiorgánica (medida por qSOFA ≥2). La prevalencia de anemia y PAD positiva fue del 19,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 13,8 a 25,2). El coeficiente de cluster fue de
1,55, lo que demuestra una asociación sustancial no coincidencial. La disfunción multiorgánica, la PAD positiva y la terapia con antibióticos se asociaron significativamente con anemia durante la hospitalización (OR: 5,11 (IC 95%: 2,46 - 10,60), 2,72 (IC 95%: 1,32 – 5,60) y 2,48 (IC 95% 1,10 - 5,57), respectivamente. 
En conclusión, la coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2 no es una coincidencia y se asocia a insuficiencia multiorgánica y terapia con antibióticos. Para el médico, la anemia de nueva aparición después o durante la hospitalización debido a un COVID-19 grave debe despertar sospechas de AHAI. (texto tomado de la fuente)

Coocurrencia de anemia y prueba
antiglobulínica directa (PAD) positiva
en pacientes hospitalizados por
COVID-19
Juan Felipe Burbano Gutiérrez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C, Colombia
2021Coocurrencia de anemia y prueba
antiglobulínica directa (PAD) positiva
en pacientes hospitalizados por
COVID-19
Juan Felipe Burbano Gutiérrez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Hematología
Director:
MD. Doctor Marco Antonio Grajales Buitrago
Codirectores:
MD. MSc. Doctor Bernardo Armando Camacho Rodríguez
PhD. MSc. Doctora María del Pilar Angarita de Botero
MD. MSc. Doctor Ricardo Sánchez Pedraza
Coinvestigadores:
Mónica Patricia Amador Rodríguez
Paula Andrea Gaviria García
Jeser Santiago Grass Guáqueta
Danna Valentina Deantonio Paéz
Línea de Investigación:
Hematología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C, Colombia
2021A Paloma, mi guía y motor de comienzo a fin.
A mis padres y hermana, ejemplo a seguir que
Dios puso en mi camino.
“Anhelamos volver a la normalidad, pero ** la
normalidad llevó a esto **. Para evitar las
pandemias futuras que sabemos que se
avecinan, DEBEMOS lidiar con todas las
formas en que la normalidad nos falló.
Tenemos que construir algo mejor. Espero que
esta pieza, al mostrar lo que salió mal, ayude”.
Ed YongDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Juan Felipe Burbano Gutiérrez
Fecha 15/10/2021Agradecimientos
Al Instituto Distrital de Ciencia, Biotecnología e Innovación en Salud (IDCBIS) de Bogotá
que patrocinó el transporte, procesamiento y análisis de todas las pruebas de Coombs. Al
Doctor Bernardo Camacho Rodríguez, director del IDCBIS; por acompañarme junto a mis
otros tutores durante todo el proceso de investigación; estuvo pendiente del diseño y
planificación de las reuniones, además, me puso en contacto con el Doctor Ricardo
Sánchez Pedraza, especialista en estadística con maestría en epidemiología; quien me
apoyó durante la elaboración del anteproyecto, análisis de los datos estadísticos,
redacción de los resultados obtenidos y asesoría con la discusión y conclusiones.
A la Doctora Paula Andrea Gaviria García, líder del área de Inmunohematología del IDCBIS
y al Doctor Jeser Santiago Grass Guáqueta, médico epidemiólogo del IDCBIS, por creer
en mi idea y facilitarme todos los recursos humanos y de tecnología del Grupo de
Investigación en Medicina Transfusional, Tisular y Celular (GIMTTYC) del IDCBIS. La
Doctora Gaviria me asesoró en toda la parte técnica y científica de la PAD y me ayudó a
profundizar en el tema de inmunohematología. A la Doctora Danna Valentina Deantonio
Paéz, bacterióloga especialista en hematología del IDCBIS por el apoyo durante todo el
proceso analítico de las PAD; fue mi mano derecha a la hora de confirmar datos y
almacenar todos los formatos físicos y consentimientos informados.
A la Subred Integrada de Servicios de Salud del Norte E.S.E. de Bogotá, institución donde
se reclutaron los pacientes. A la Doctora María del Pilar Angarita de Botero, por tutelar y
orientar el diseño y desarrollo del plan de reclutamiento de los pacientes en las dos
instituciones: Simón Bolívar y Engativá Calle 80. La Doctora Angarita me escuchó y
asesoró durante las adversidades que se presentaron y me impulsó para el desarrollo de
mi capacidad como investigador, además, puso a mi disposición la infraestructura de la
Subred y al equipo de médicos, enfermeras y terapeutas a cargo de los pacientes de lasContenido IX
unidades de COVID-19, para el apoyo durante todo el proceso de captación y toma de las
muestras.
A la Doctora Mónica Patricia Amador Rodríguez, Internista de la Subred, encargada del
reclutamiento de los pacientes del Simón Bolívar. Estuvo siempre disponible para mis
llamadas, recepción de pacientes, corrección de formatos físicos y de consentimientos
informados - incluso fuera de su horario de trabajo - digitación de los datos, doble
confirmación de la información, prueba piloto y al final me acompañó en la socialización de
los resultados con todo el equipo médico y de laboratorio de la Subred. A la Doctora
Jhonelly Jhoselyn Narváez Rodríguez, médica líder del servicio de urgencias del Simón
Bolívar, quien nos ayudó a que el reclutamiento de pacientes siempre se llevara a cabo sin
tropiezos.
A las bacteriólogas de los servicios transfusionales del Simón Bolívar y Engativá Calle 80
que brindaron su mejor disposición para la recepción de las muestras de sangre en la
Subred, especialmente a las Doctoras Nidia Patricia Vargas Cárdenas y Luisa Fernanda
Huertas Díaz.
A Andrés Garcés, colega de residencia y gran amigo, siempre dispuesto a escucharme y
a aconsejarme durante toda la especialización. Al Doctor Octavio Martínez Betancur,
docente de hematología, por corregir y perfeccionar todos los aspectos teóricos y prácticos
del anteproyecto. El Doctor Martínez es un médico responsable, semiólogo dedicado y uno
de los mejores clínicos que conozco, a él le aprendí no sólo durante este proyecto, sino
durante toda la especialización. Al resto de docentes de hematología y colegas residentes
de la Universidad Nacional de Colombia por acompañarme, escucharme y aconsejarme
durante toda la elaboración del trabajo de grado.
Y finalmente a todos los pacientes y familiares que aceptaron participar en el proyecto,
muchas gracias por su colaboración y disposición a pesar de la adversidad y vulnerabilidad
que suponía una enfermedad por un agente infeccioso potencialmente letal.Resumen y Abstract XI
Resumen
Coocurrencia de anemia y prueba antiglobulínica directa (PAD) positiva en
pacientes hospitalizados por COVID-19
La infección por SARSCoV-2 causa la enfermedad por coronavirus del 2019 (COVID-19),
considerada como pandemia, con complicaciones hematológicas derivadas de síndromes
hiperinflamatorios y autoinmunidad en pacientes de alto riesgo y ancianos que desarrollan
una infección grave por COVID-19. Una de las complicaciones documentadas es la anemia
hemolítica autoinmune (AHAI), que está mediada por la emergencia de autoanticuerpos
contra los eritrocitos del huésped. El diagnóstico de AHAI a menudo no se realiza, lo que
conduce a resultados clínicos deficientes debido a anemia, disfunción endotelial e
hipoperfusión tisular.
Se realizó un estudio observacional de corte transversal por período para evaluar la
coocurrencia de anemia y prueba de antiglobulina directa (PAD) positiva, en pacientes
hospitalizados por COVID-19 en dos hospitales de Bogotá, Colombia, del 18 de marzo al
29 de abril. 2021. La asociación sustantiva entre anemia y PAD positiva se estimó por
medio del coeficiente de agrupamiento o de cluster; Las variables de confusión que se
sabe están asociadas con la anemia y PAD (p. ej., inflamación, gravedad de COVID-19,
sangrado mayor y tratamiento con antibióticos) se controlaron mediante regresión logística
multivariable.
Se evaluaron 185 pacientes, 84 (45,4%) eran mujeres y la edad media fue 59,7 ± 14,7.
Cien (54,1%) ingresaron a la unidad de cuidados intensivos, 67 (36,2%) con disfunción
multiorgánica (medida por qSOFA ≥2). La prevalencia de anemia y PAD positiva fue del
19,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 13,8 a 25,2). El coeficiente de cluster fue de
1,55, lo que demuestra una asociación sustancial no coincidencial. La disfunción
multiorgánica, la PAD positiva y la terapia con antibióticos se asociaron significativamenteXII Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
con anemia durante la hospitalización (OR: 5,11 (IC 95%: 2,46 - 10,60), 2,72 (IC 95%: 1,32
– 5,60) y 2,48 (IC 95% 1,10 - 5,57), respectivamente.
En conclusión, la coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes hospitalizados con
infección por SARS-CoV-2 no es una coincidencia y se asocia a insuficiencia multiorgánica
y terapia con antibióticos. Para el médico, la anemia de nueva aparición después o durante
la hospitalización debido a un COVID-19 grave debe despertar sospechas de AHAI.
Palabras clave: COVID-19, SARS-CoV-2, anemia, anemia hemolítica autoinmune,
prueba antiglobulínica directa.Contenido XIII
Abstract
Prevalence of anemia and positive direct antiglobulin test (DAT) in hospitalized
patients with COVID-19
Hematologic complications derived from hyperinflammatory syndromes and autoimmunity
can be seen in high-risk and elderly patients who develop severe COVID-19 infection. One
of the reported complications is autoimmune hemolytic anemia (AIHA), which is mediated
by the emergency of autoantibodies against host erythrocytes. The diagnosis of AIHA is
often unrecognized leading to poor clinical outcomes due to anemia, endothelial
dysfunction, and tissue hypoperfusion.
Herein, we conducted a cross-sectional, observational study to evaluate the prevalence of
anemia and a positive Direct Antiglobulin Test (DAT), among hospitalized patients with
COVID-19 in two hospitals in Bogota, Colombia during COVID surge from March 18 to April
29, 2021. The association between anemia and a positive DAT was estimated by cluster
coefficient; confounding variables known to be associated with anemia (eg, inflammation,
COVID-19 severity, mayor bleeding and antibiotic therapy) were controlled by multivariate
logistic regression.
One hundred and eighty-five patients were evaluated, 84 (45,4%) were female, and the
mean age was 59,7 ± 14,7. One hundred (54,1%) were admitted to intensive care unit, 67
(36,2%) with multi-organ dysfunction (measured by qSOFA ≥2). The prevalence of anemia
and positive DAT was 19.4% (95% confidence interval [CI], 13.8 to 25.2). Cluster coefficient
was 1.55 showing a substantive non coincidental association. Multi-organic dysfunction,
positive DAT and antibiotic therapy were significantly associated with anemia that occurred
during hospitalization (OR:5,11 (95% CI 2,46 – 10,60), 2,72 (95% CI 1,32 – 5,60) and 2,48
(95% CI 1,10 – 5,57), respectively.XIV Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
In summary, the prevalence of anemia and positive DAT in hospitalized patients with
SARS-CoV-2 infection is not coincidental and it is associated to multiple organ failure and
antibiotic therapy. For the clinician, new onset anemia following hospitalization due to
severe COVID-19 should raise suspicion for AIHA.
Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, anemia, autoimmune hemolytic anemia, direct
antiglobulin test.Contenido XV
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... XI
Lista de figuras ............................................................................................................. XVII
Lista de tablas .............................................................................................................. XVIII
Lista de abreviaturas ..................................................................................................... XIX
Planteamiento del problema y justificación .................................................................... 1
1. Capitulo 1 .................................................................................................................... 5
1.1 Objetivos .............................................................................................................. 5
1.1.1 Objetivo principal ............................................................................................... 5
1.1.2 Objetivos secundarios ....................................................................................... 5
1.2 Pregunta de investigación .................................................................................... 5
1.3 Hipótesis ............................................................................................................... 6
1.3.1 Hipótesis nula .................................................................................................... 6
1.3.2 Hipótesis alterna ................................................................................................ 6
2. Marco teórico .............................................................................................................. 7
2.1 Generalidades del COVID-19 ............................................................................... 7
2.2 Transmisión .......................................................................................................... 8
2.3 Manifestaciones clínicas y de laboratorio ............................................................. 9
2.4 COVID-19 severo ................................................................................................. 9
2.5 Patogénesis ........................................................................................................ 11
2.6 COVID-19 y el sistema inmunológico ................................................................. 15
2.7 Anemia hemolítica autoinmune .......................................................................... 17
2.8 Patogénesis de la AHAI ..................................................................................... 18
2.9 Manifestaciones clínicas y tratamiento ............................................................... 19
2.10 Prueba antiglobulínica .................................................................................... 21
2.11 COVID-19 y anemia hemolítica autoinmune .................................................. 22
3. Metodología .............................................................................................................. 25
3.1 Tipo de investigación .......................................................................................... 25
3.2 Sujetos del estudio ............................................................................................. 25
3.2.1 Criterios de inclusión ....................................................................................... 25
3.2.2 Criterios de exclusión ...................................................................................... 25
3.2.3 Cálculo del tamaño de la muestra ................................................................... 26
3.3 Manejo de las variables ...................................................................................... 26
3.4 Técnicas y procedimientos ................................................................................. 28XVI Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
3.4.1 Reclutamiento de los pacientes ....................................................................... 28
3.4.2 Recolección de las muestras ........................................................................... 29
3.4.3 Transporte de las muestras ............................................................................. 29
3.4.4 Recepción de las muestras ............................................................................. 30
3.4.5 Técnica de la PAD poliespecífica y monoespecífica ....................................... 30
3.4.5.1 Lectura y reacción .................................................................................. 30
3.4.6 Disposición final de las muestras .................................................................... 31
3.4.7 Sitio de investigación ....................................................................................... 31
3.5 Recolección y procesamiento de los datos ......................................................... 31
3.6 Calidad del dato .................................................................................................. 31
3.7 Consideraciones éticas ....................................................................................... 32
3.8 Análisis estadístico .............................................................................................. 34
3.8.1 Análisis descriptivo .......................................................................................... 34
3.8.2 Estimación de la prevalencia de PAD positiva ................................................ 34
3.8.3 Estimación de la prevalencia de anemia ......................................................... 34
3.8.4 Estimación de asociación sustantiva o no coincidencial ................................. 34
3.8.5 Estimación de la asociación entre anemia y PAD positiva .............................. 35
4. Resultados ................................................................................................................ 37
4.1 Reclutamiento de los pacientes .......................................................................... 37
4.2 Descripción de la población ................................................................................ 38
4.3 Coocurrencia de anemia y PAD positiva ............................................................. 39
4.4 Prevalencia de PAD positiva y distribución de las moléculas relacionadas ........ 40
4.5 Prevalencia de anemia ........................................................................................ 40
4.6 Coeficiente de cluster y cálculo de OR a través del método de regresión logística
41
5. Discusión .................................................................................................................. 43
6. Conclusiones ............................................................................................................ 51
A. Anexo: Consentimiento informado ........................................................................ 53
B. Anexo: Instrumento de recolección de datos ....................................................... 55
Bibliografía ....................................................................................................................... 57Contenido XVII
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1: Diagrama de inclusión de pacientes. .................................................... 37
Figura 4-2: Distribución de PAD monespecífica positiva. ........................................ 40Contenido XVIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Tabla de las variables. ................................................................................. 27
Tabla 3-2: Tabla de contingencia de anemia y PAD positiva. ....................................... 35
Tabla 4-1: Características clínicas de la población estudiada. ..................................... 38
Tabla 4-2: Características base y paraclínicas de la población estudiada. .................. 39
Tabla 4-3: Distribución de las frecuencias de anemia y PAD positiva. ......................... 39
Tabla 4-4: A. Valor del coeficiente de cluster. B. OR crudo. C. OR combinado. D. Mejor
modelo multivariable. ......................................................................................................... 41Contenido XIX
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
AGH Antiglobulinas humanas
AHAI Anemia hemolítica autoinmune
AIC Criterios de información de Akaike
ANK1 Anquirina 1
BIC Criterios de información bayesiano
CID Coagulación intravascular diseminada
CMV Citomegalovirus
COVID-19 Enfermedad por coronavirus del 2019
ECA2 Enzima convertidora de angiotensina 2
EPP Elementos de protección personal
HPF Hemoglobinuria paroxística a frigore
Instituto Distrital de Ciencia, Biotecnología
IDCBIS
e Innovación en Salud
IFN Interferón
Ig Inmunoglobulina
IL Interleuquina
LHH Linfohistiocitosis hemofagocítica
LISS ID-Diluent 2
NAbs Anticuerpos neutralizantes
NEWS Escala de severidad del COVID-19
Número de identificación interno para el
NIIE
estudio
NK Células Natural Killers
OPS Organización Panamericana de la Salud
OR Odds ratio
PAD Prueba antiglobulínica directa
PCR Proteína C reactiva
Escala rápida de evaluación de fallo
qSOFA
orgánico secuencial
ROS Especies reactivas de oxígeno
RPM Revoluciones por minuto
Reacción en cadena de la polimerasa con
RT-PCR
transcriptasa inversa
S Proteína Spike
Síndrome respiratorio agudo severo por
SARS-CoV-2
coronavirus 2
Síndrome severo de dificultad respiratoria
SDRA
aguda
Tfh células T foliculares ayudadorasXX Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
Abreviatura Término
Th17 Células T ayudadoras 17
TLR Receptores tipo Toll
TMPRSS2 Proteasa transmembrana serina 2
Tregs Células T reguladoras
UCI Unidad de cuidado intensivo
UIHA Unidad Avanzada de Inmunohematología
USS Unidades de Servicios de Salud
VEB Virus de Epstein Barr
VHB Virus de la hepatitis B
VHC Virus de la hepatitis C
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
VVZ Virus de la varicela ZosterPlanteamiento del problema y justificación
El mundo enfrenta uno de los mayores desafíos clínicos y terapéuticos de los últimos
tiempos, el brote por el nuevo beta-coronavirus que causa el síndrome severo de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) SARS-CoV-2, originado en Wuhan, China, a la fecha con más
de 200 millones de afectados y más de cuatro millones de muertes a nivel global1. Las
personas infectadas por el virus pueden cursar con la forma asintomática o más leve de la
enfermedad que se caracteriza por tos, fiebre, mialgias o fatiga; progresar a neumonía
moderada o grave con cambios radiológicos característicos o a la forma más severa que
consiste en el SDRA, falla multiorgánica y muerte2.
Además del compromiso pulmonar y la progresión a SDRA, existen otras condiciones
clínicas que pueden determinar el ingreso de los pacientes críticos a la unidad de cuidado
intensivo (UCI) y que se relacionan con altas tasas de morbimortalidad, tales como:
síndrome de liberación de citoquinas, trombosis y coagulación intravascular diseminada
(CID)3. Se ha propuesto que la coagulopatía y la formación de microtrombos se podrían
desarrollar debido al daño endotelial directo del virus por medio de la proteína Spike o por
medio de autoinmunidad, esta última hipótesis se ha apoyado en el reporte de casos de
pacientes con COVID-19 que desarrollaron enfermedades autoinmunes una vez
instaurada la neumonía, como trombocitopenia inmune primaria, síndrome de Guillain-
Barré, síndrome antifosfolipídico y anemia hemolítica autoinmune (AHAI)4–7.
Adicionalmente, se ha reportado en un banco de sangre italiano que los pacientes con
COVID-19 con solicitudes de pruebas pre-transfusionales y de identificación de grupo
sanguíneo presentaron mayor prevalencia de PAD positiva (46%) frente a la encontrada
en otros estudios de pacientes hospitalizados por otras causas8,9, prueba que es
determinante para el diagnóstico de AHAI.
Una teoría que explica la posible relación de la asociación entre el SARS-CoV-2 y
autoinmunidad consiste en el mimetismo que se ha identificado entre el virus y las
proteínas humanas de choque térmico, principalmente chaperonas que participan en el2 Planteamiento del problema y justificación
plegamiento y cambio conformacional de algunas proteínas de membrana, motivo por el
cual se postula una reacción cruzada entre dichos antígenos virales y componentes del
organismo como el endotelio que posteriormente desencadenan respuesta de
autoinmunidad10. Específicamente en el glóbulo rojo se encuentra una similitud del 100%
entre epítopes de la proteína ANK-1 – importante en la estructura conformacional del
eritrocito – y epítopes antigénicos de la proteína Spike del SARS-CoV-211.
En un estudio observacional de corte transversal se documentó que los pacientes
infectados con SARS-CoV-2 que desarrollaron anemia durante la hospitalización (54%),
presentaron mayor frecuencia de ingreso a la UCI, estancias hospitalarias más
prolongadas y mayor mortalidad; estos hallazgos fueron estadísticamente significativos
frente a los documentados en pacientes sin anemia12; sin embargo, dada la naturaleza del
estudio, no es posible establecer que la anemia sea la responsable de dichos desenlaces,
esto debido a que la anemia en los pacientes críticos puede tener múltiples etiologías como
freno medular madurativo de tipo inflamatorio, sangrado por CID, efecto de disfunción
endotelial o iatrogénica por medicamentos como los anticoagulantes. Es de resaltar en
este estudio la alta prevalencia de anemia en los pacientes hospitalizados en UCI (65%)
con respecto a la presentada en los pacientes que no requirieron cuidado crítico (43%),
además, los pacientes de UCI con anemia presentaron una mayor prevalencia de PAD
positiva (14%) frente a la documentada en los pacientes hospitalizados en sala general
(9%) y en los frotis de sangre periférica se observaron hallazgos como esferocitosis, lo que
sugería la presencia de AHAI en los pacientes con prueba de Coombs directa positiva. En
este estudio no se evaluó la prevalencia de PAD positiva en los pacientes sin anemia,
dejando a un lado la posibilidad de evaluar la prueba de Coombs directa como un marcador
adicional de autoinmunidad.
Aunque no ha sido completamente dilucidada la posible asociación entre COVID-19 y
autoinmunidad, el único tratamiento farmacológico que ha perdurado en pacientes con la
presentación moderada y grave de la enfermedad es la dexametasona oral o endovenosa,
medicamento usualmente indicado en procesos autoinmunes de tipo sistémico. Un meta-
análisis reciente de siete estudios prospectivos que buscaba estimar la asociación entre
mortalidad y la administración de corticosteroides, concluyó que los corticoides se
asociaron con una menor mortalidad a 28 días por todas las causas comparado con la
terapia estándar o el placebo13.Planteamiento del problema y justificación 3
La pertinencia de este estudio radica en determinar la prevalencia de anemia durante todo
el período de hospitalización de los pacientes con COVID-19 y la coexistencia de PAD
positiva, además, evaluar la fuerza de asociación y establecer que la coocurrencia no sea
una presentación coincidencial o espuria. Se generarían diferentes hipótesis sobre la
posible asociación entre la infección por SARS-CoV-2 y el desarrollo de AHAI, así como
sobre el efecto que tendría la intervención y corrección oportuna de la hemólisis, ya que
se mejorarían tanto la oxigenación como la perfusión y se controlaría el fenómeno
sistémico de autoinmunidad responsable del daño endotelial que desencadena la
activación de la cascada de la coagulación, la formación de microtrombos, lo que al final
puede resultar en una disminución de la morbimortalidad.1. Capitulo 1
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo principal
Determinar la coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes adultos hospitalizados
por COVID-19 en las Unidades de Servicios de Salud (USS) Simón Bolívar y Engativá
Calle 80 de Bogotá D.C.
1.1.2 Objetivos secundarios
• Describir las características sociodemográficas y la distribución de las variables de
interés en la población de adultos hospitalizados por COVID-19.
• Estimar la frecuencia de PAD positiva y la distribución de las moléculas
relacionadas con el resultado positivo (IgG, IgA, IgM, C3c y C3d) en la población
de adultos hospitalizados por COVID-19.
• Estimar la frecuencia de anemia en la población de adultos hospitalizados por
COVID-19.
• Determinar la coocurrencia no coincidencial o sustantiva de anemia y PAD positiva
en la muestra estudiada.
• Evaluar la asociación entre las variables anemia y PAD positiva en la población de
adultos hospitalizados por COVID-19 observada.
1.2 Pregunta de investigación
¿Cuál es la coocurrencia de anemia y PAD positiva en la población de adultos
hospitalizados por COVID-19 diagnosticados por medio de RT-PCR o antígeno para
SARS-CoV-2 en hisopado nasal?6 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
1.3 Hipótesis
1.3.1 Hipótesis nula
La frecuencia de coocurrencia de anemia y PAD positiva en la población de adultos
hospitalizados por COVID-19 es de un 11,5%, con una precisión alrededor del 5%.
1.3.2 Hipótesis alterna
La frecuencia de coocurrencia de anemia y PAD positiva en la población de adultos
hospitalizados por COVID-19 tiene valores por fuera del rango 6,5% a 16,5%.2. Marco teórico
2.1 Generalidades del COVID-19
La infección que causa el síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-
CoV-2) emergió en la ciudad china de Wuhan, provincia de Hubei, en diciembre de 2019,
el virus fue identificado y aislado de un grupo de pacientes con neumonía vinculados a
través de la exposición en un mercado mayorista de mariscos. En la secuenciación de las
muestras provenientes de los pacientes se descubrió un betacoronavirus que no había
sido identificado previamente, perteneciente al subgénero Sarbecovirus y a la subfamilia
Orthocoronavirinae, diferente al MERS-CoV y al SARS-CoV, es el séptimo miembro de la
familia coronavirus que puede causar enfermedad en humanos, se cree que la pandemia
inició a través de una transmisión zoonótica y ahora la principal forma de transmisión es
de humano a humano a través de aerosoles respiratorios. El SARS-CoV-2 es altamente
contagioso y la mayoría de los individuos en la población general son susceptibles a ser
infectados14.
El 11 de febrero del 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) denominó
oficialmente a la enfermedad causada por el SARS-CoV-2 como COVID-19, que es un
espectro de manifestaciones clínicas que incluyen principalmente fiebre, tos seca, fatiga y
con frecuencia se presenta compromiso pulmonar. Aunque la mortalidad se estima en 2%
a 3%, siendo más baja que la del SARS (aproximadamente 10%) y el MERS
(aproximadamente 40%), la pandemia asociada con el COVID-19 ha sido mucho más
crítica, dado que ha afectado a casi todo el planeta y ha causado más de cuatro millones
de muertes, forzando a un gran número de países alrededor del mundo a implementar el
distanciamiento social y el aislamiento1.
Desde el inicio de la pandemia en China, la comunidad científica ha actuado con rapidez
para identificar el agente etiológico de la infección y de forma temprana se compartió la8 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
secuencia genética del virus. Paralelamente, se iniciaron varias investigaciones alrededor
del mundo que han dilucidado aspectos críticos sobre la biología del SARS-CoV-2, la
patogénesis de la enfermedad y el desarrollo de la vacuna; otras investigaciones se han
centrado en la epidemiología de la enfermedad, en las características clínicas, en el
diagnóstico y en el desarrollo de medicamentos. Sin embargo, la ausencia de tratamiento
específico continúa siendo un problema15.
2.2 Transmisión
El SARS-CoV-2 se propaga principalmente de persona a persona a través de partículas
respiratorias, probablemente de diferentes tamaños, que son liberadas cuando la persona
infectada tose, estornuda o habla. Debido a que las partículas más pequeñas como los
aerosoles o las más grandes (gotas) tienen la capacidad de concentrarse sólo en unos
pocos metros, la probabilidad de transmisión disminuye con el distanciamiento físico y la
ventilación. La mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 se transmiten a través de
partículas respiratorias en una corta distancia, cuando se está a menos de dos metros de
la persona infectada. Sin embargo, los aerosoles pueden ser generados durante ciertos
procedimientos como la intubación, el uso de nebulizadores, o durante actividades como
hablar, cantar o gritar; en este tipo de situaciones cuando hay pobre ventilación, la
transmisión a través de distancias mayores puede ocurrir16. Debido a que la transmisión
respiratoria es tan prominente, el uso de tapabocas y el distanciamiento social disminuyen
la transmisión17.
Las personas pueden infectar a otras siendo asintomáticas o incluso uno a tres días antes
del inicio de los síntomas, se ha estimado que el 40% al 50% de los casos pudieron haber
sido transmitidos por personas asintomáticas o presintomáticas, pues justo antes e
inmediatamente después del inicio de síntomas, los pacientes presentan los niveles de
virus más elevados en nasofaringe (mayor infectividad), que luego descienden durante un
periodo de una a dos semanas. Esta trasmisión presintomática hace casi imposible
contener el SARS-CoV-2 sólo a través del aislamiento y ha sido un factor clave en el
desarrollo de la pandemia18. Los pacientes pueden tener ARN SARS-CoV-2 detectable en
la prueba RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa) durante
semanas o meses, no obstante; estudios para detectar virus viable sugieren que el periodo
de infectividad es mucho más corto, por consiguiente la recomendación actual paraMarco teórico 9
pacientes con la forma moderada de la enfermedad es que permanezcan en aislamiento
hasta 10 días después del inicio del cuadro clínico siempre y cuando no hayan presentado
síntomas respiratorios y/o fiebre cuantificable por al menos 72 horas (sin tratamiento
antipirético) y si los síntomas han disminuido19,20.
2.3 Manifestaciones clínicas y de laboratorio
El espectro clínico de la infección por SARS-CoV-2 va desde la forma asintomática hasta
la enfermedad crítica, la mediana del periodo de incubación es de cuatro a cinco días y las
personas que presentan síntomas lo hacen en general a los 12 días de la infección21. Los
síntomas más frecuentes incluyen fiebre, tos, garganta seca, malestar general y mialgias;
algunos pacientes pueden presentar síntomas gastrointestinales como anorexia, nauseas
y diarrea. Se ha reportado también hasta en un 68% de los pacientes anosmia y ageusia,
que es más frecuente en las mujeres22.
Se han identificado algunos factores de riesgo para complicaciones del COVID-19
relacionados con la edad mayor, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar
crónica, diabetes y obesidad. Aún no es claro si otras condiciones como la coinfección con
VIH o el uso de medicamentos inmunosupresores incrementan el riesgo de sufrir
complicaciones, sin embargo; se considera que sí pueden empeorar los desenlaces23.
Los hallazgos de laboratorio en los pacientes hospitalizados pueden incluir linfopenia y
niveles elevados de dímero D, deshidrogenasa láctica, PCR y ferritina. Las variables que
se han asociado con mal pronóstico son: leucocitosis con linfopenia, prolongación del
tiempo de protrombina y elevación de enzimas hepáticas, deshidrogenasa láctica, dímero-
D, interleuquina-6, PCR y procalcitonina (que generalmente son normales al ingreso).
Cuando se presentan anormalidades en las imágenes del tórax, los hallazgos típicos son
opacidades en vidrio esmerilado y consolidaciones24.
2.4 COVID-19 severo
La enfermedad severa comienza usualmente una semana después del inicio de los
síntomas, la disnea es el síntoma más común y con frecuencia se acompaña de hipoxemia.
Una característica llamativa del COVID-19 es la progresión rápida a falla respiratoria10 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
después de que se establecen la disnea y la hipoxemia, los pacientes con la forma severa
de la enfermedad casi siempre cumplen los criterios para SDRA, dados por infiltraciones
pulmonares bilaterales de aparición aguda, hipoxemia severa y edema pulmonar que no
se explica por falla cardiaca o sobrecarga de líquidos25,26. La mayoría de los pacientes con
la forma severa de la enfermedad tienen linfopenia, algunos pueden presentar desórdenes
del sistema nervioso central o periférico; la progresión del COVID-19 puede resultar en
falla cardíaca, renal y/o hepática agudas, además de arritmias, rabdomiolisis, coagulopatía
y choque. La falla multiorgánica, que generalmente es fatal, se ha asociado con un
síndrome de liberación de citoquinas caracterizado por fiebre alta, trombocitopenia,
hiperferritinemia y elevación de otros marcadores de inflamación27.
Para efectos epidemiológicos el COVID-19 severo en adultos se define como disnea,
taquipnea (más de 30 respiraciones por minuto), saturación de oxigeno menor o igual a
90%, una razón PaO2:FiO2 menor a 300 mmHg o infiltrados en más del 50% del campo
pulmonar en las primeras 24 a 48 horas desde el inicio de los síntomas; cabe anotar que
la mayoría de los pacientes críticamente enfermos reciben ventilación mecánica de forma
prolongada28.
Como se mencionó anteriormente las personas con condiciones de salud prexistentes
como enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad tienen mayor
probabilidad de ser enfermos críticos. La incidencia de COVID-19 severo es mayor en
hombres que en mujeres y en personas mayores de 65 años que en menores. Sin
embargo, personas saludables de cualquier edad pueden desarrollar la forma más grave
de la enfermedad, lo que puede colapsar los sistemas de salud, causar escasez de
personal entrenado, de equipos de hemodiálisis, de ventiladores y de camas en las
unidades de cuidado intensivo27.
Por lo anterior se han realizado diferentes investigaciones con el objetivo de dilucidar los
factores de riesgo para desarrollar COVID-19 severo. Los determinantes de severidad de
la enfermedad parecen estar relacionados exclusivamente con factores del huésped más
que con variaciones genéticas del virus29. Se realizó un estudio de asociación de genoma
completo (GWAS) para identificar los factores genéticos potencialmente involucrados en
el desarrollo de COVID-19. Los investigadores identificaron una asociación entre el riesgo
de sufrir COVID-19 severo y un locus multigénico en 3p21.31, así como el locus 9q34.2Marco teórico 11
del grupo sanguíneo ABO. Las personas de grupo sanguíneo A tienen mayor riesgo de
presentar la forma severa de la enfermedad, este riesgo es menor en personas del grupo
O. La señal de asociación más fuerte fue la variante rs11385942 inserción – deleción GA
o G en el locus 3p21.31. De seis genes candidatos en 3p21.31 el gen LZTFL1 es el más
convincente de presentar la variante. En los linfocitos T 31 el gen LZTFL1 participa en la
sinapsis inmunológica con las células presentadoras de antígenos como las células
dendríticas. De los otros cinco genes candidatos cuatro (CCR9, CXCR6, XCR1 y FYCO1)
están involucrados en la función de los linfocitos T y las células dendríticas y el gen
SLC6A20 es un transportador que se expresa en el intestino y que es regulado por la
enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) que es el receptor del SARS-CoV-2. Este
estudio de asociación de genoma completo establece algunas directrices para la
investigación, identificando la importancia de la sinapsis inmunológica entre las células T
y células presentadoras de antígenos30.
En este sentido, el COVID-19 severo se asemeja a una linfohistiocitosis hemofagocítica
(LHH) secundaria, que es un espectro de condiciones hiperinflamatorias raras y con
frecuencia fatales, desencadenadas por desórdenes autoinmunes o autoinflamatorios, por
condiciones malignas y por infecciones virales principalmente. La LHH es poco entendida,
sin embargo; los conocimientos actuales apuntan a que los linfocitos T y CD8+, las células
Natural Killers (NK) y las células dendríticas desencadenan una tormenta de citoquinas
que involucra los macrófagos. Otras de las características que comparten el COVID-19
severo y la LHH es la linfopenia, la hiperferritinemia, la CID, el SDRA, la disfunción
multiorgánica, la expansión excesiva de linfocitos T y la hiperplasia histiocítica de médula
ósea con hemagofagocitosis y agregados intersticiales de linfocitos CD8+. Finalmente, la
disminución en la mortalidad del COVID-19 severo con la adición de dexametasona al
tratamiento, proporciona una fuerte evidencia de que la muerte en esta enfermedad puede
ser causada por una fase hiperinflamatoria tardía31.
2.5 Patogénesis
El coronavirus es un virus encapsulado, con ARN de sentido positivo y de una sola hebra,
que pueden infectar una variedad amplia de especies y se divide en cuatro géneros con
base en su estructura genómica: α, β, γ y δ. Los géneros α y β sólo infectan mamíferos,
los coronavirus humanos HCoV-NL63 y HCoV-229E pertenecen al género α, por otro lado,12 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
el SARS-CoV, SARS-CoV-2 y MERS-CoV se clasifican como β coronavirus. El ciclo de
vida del virus en el huésped tiene las siguientes fases: adhesión, penetración, biosíntesis,
maduración y liberación. Una vez el virus se une al receptor (adhesión), ingresa a la célula
a través de endocitosis o fusión de membranas (penetración), paso seguido el virus libera
su contenido en la célula del huésped y el ARN viral ingresa al núcleo para replicación y
para ser usado en la síntesis de proteínas virales (biosíntesis), posteriormente se sintetizan
nuevas partículas virales (maduración) y se liberan. El coronavirus tiene cuatro proteínas
estructurales: Spike (S), membrana (M), envoltura (E) y nucleocápside (N)32. La proteína
S es una proteína trimérica transmembrana que protruye de la superficie del virus y
determina la diversidad del coronavirus y el trofismo por las células del huésped, tiene dos
subunidades funcionales, la S1 que es responsable de la unión al receptor de la célula del
huésped y la subunidad S2 que es la responsable de la fusión de las membranas viral y
celular33.
Los virus ingresan a las células e inician la infección a través de la unión a los receptores
de superficie de la célula blanco, en consecuencia, la distribución y expresión de los
receptores virales de entrada regula el trofismo del virus, determina los tejidos que son
infectados y por ende la patogénesis de la enfermedad. El SARSCoV-2 es el tercer
coronavirus humano que se sabe opta por la enzima convertidora de angiotensina 2
(ECA2) para entrar a las células34. La interacción entre el SARS-CoV-2 y la ECA2 es crítica
para determinar tanto el trofismo por un tejido como la progresión de la infección temprana
a la enfermedad severa.
La entrada del SARS-CoV-2 a la célula depende de la proteína S de 180-k-Da que media
dos eventos esenciales: la unión a la región amino terminal de la ECA2 y la fusión de las
membranas celular y viral a través de la región carboxilo terminal. La infección de la célula
pulmonar requiere la activación proteolítica de la proteína S del huésped en el sitio de
escisión de furina polibásico, hasta la fecha, esta unión ha sido observada en todas las
proteínas S aisladas de muestras clínicas de pacientes con COVID-19, así como en otros
virus altamente patogénicos como el virus de la influenza aviar tipo A. No obstante, la unión
se encuentra ausente en el SARS-CoV-2 y es probable que haya sido adquirida por
recombinación entre coronavirus en murciélagos35. La escisión realizada por la proteasa
furina expande el trofismo celular del SARS-CoV-2 y puede haber facilitado la transmisión
del virus del murciélago al humano34. La fusión de las membranas también requiere de unaMarco teórico 13
escisión que es realizada por otras proteasas, particularmente por la proteasa
transmembrana serina 2 (TMPRSS2), una proteasa de superficie celular del huésped que
se une a la proteína S poco después de que esta se haya unido a la ECA235. En
consecuencia, el trofismo del SARS-CoV-2 depende de proteasas celulares, así como de
la ECA2.
De los siete coronavirus que se sabe infectan humanos, tres son altamente patogénicos
(SARS-CoV, SARS-CoV-2 y MERS-CoV), los cuatro restantes (HCoV-NL63, HCoV-229E,
HCoV-OC43 y HCOV-HKU1) son menos virulentos y causan un resfriado común. El SARS-
CoV, SARS-CoV-2 y HCoV-NL63 usan la ECA2 como receptor de entrada celular, el
MERS-CoV se une a la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4) y el HCoV-229E se une a la
aminopeptidasa N (CD13), no se ha identificado el receptor de entrada para los otros dos
coronavirus. De lo anterior es de resaltar que todos los receptores de coronavirus que han
sido identificados hasta la fecha en humanos son peptidasas de superficie y su interacción
con e virus no involucra el sitio activo de la endopeptidasa. La ECA2 posee una región
específica que es blanco de tres coronavirus, por el contrario; en el coronavirus el dominio
de unión al receptor en la proteína S está codificado por la parte más variable del genoma
viral, esto presupone que la diversificación de estos virus genera diferentes secuencias
que convergen en la misma región de la misma proteína, usando soluciones estructurales
alternativas34.
La ECA2 es una proteína transmembrana, mejor conocida por su papel homeostático en
el sistema cardiovascular. La ECA convierte la angiotensina I en angiotensina II, que es un
octapéptido muy activo con efecto vasopresor y proinflamatorio. Debido a que la ECA es
ampliamente expresada en el endotelio vascular de los neumocitos, es probable que
también la angiotensina II sea abundante en la vasculatura pulmonar, de hecho, modelos
en ratón evidencian que la depleción en la ECA2 resulta en daño pulmonar más severo,
sugiriendo un papel protector de la ECA2 en el tejido pulmonar36. La expresión de ECA2
en pulmón de ratón se redujo por la infección con SARS-CoV-2, es posible que la depleción
de ECA2 juegue un papel causal en el daño pulmonar generado por el virus, así mismo,
se han encontrado niveles elevados de angiotensina II en pacientes con COVID-19. Sin
embargo, otros factores pueden también ser importantes.14 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
Como el SARS-CoV-2 es un virus respiratorio, debe entrar inicialmente en las células que
recubren la vía aérea, se ha evidenciado que la expresión de ECA2 y TMPRSS2 es mayor
en las células del epitelio nasal y menor en las células ciliadas del epitelio bronquial, así
como en las células del epitelio alveolar tipo II37. Esto se traduce en mayor permisividad de
las células epiteliales del tracto respiratorio superior para ser infectadas por el SARS-CoV-
2, en comparación con las células del tracto respiratorio inferior y se correlaciona con la
patología de la enfermedad, ya que los síntomas respiratorios altos son más comunes al
inicio de la enfermedad y se acompañan de frotis nasofaríngeos y faríngeos positivos38. La
asociación entre SARS-CoV-2 y anosmia puede reflejar la expresión de ECA2 y TMPRSS2
en las células sustentaculares que mantienen la integridad de las neuronas sensoriales
olfativas.
Los pacientes sintomáticos en su gran mayoría, alrededor del 90%, presentan hallazgos
compatibles con neumonitis en la tomografía de tórax, que aparecen dentro de los tres a
cinco días desde el inicio de los síntomas. Esto puede reflejar la replicación viral que tiene
lugar en el tracto respiratorio inferior, la infección de los neumocitos tipo II y el desarrollo
de inflamación39. Cerca del 80% de los pacientes con neumonitis por COVID-19 se
recuperan sin tratamiento específico. No obstante, aproximadamente el 20% de los
pacientes se deteriora en general de forma rápida, dentro de los 7 a 10 días desde el inicio
de los síntomas. El tiempo en que sucede el deterioro clínico sugiere el papel del sistema
inmune adaptativo, ya sea a través de anticuerpos o células T y tiene la marca distintiva
de inflamación de origen inmunológico. El daño endotelial inmunomediado puede ser el
resultado de la activación del complemento, la amplificación dependiente de anticuerpos
y/o la liberación de citoquinas, por lo anterior, la atención se ha centrado en el uso de
terapias inmunomoduladoras40.
En pacientes con la forma severa de la enfermedad, además de los síntomas respiratorios
se ha reportado trombosis y embolismo pulmonar, esto va en sintonía con hallazgos en los
paraclínicos como elevación del dímero D y del fibrinógeno. Estos estados de
hipercoagulabilidad podrían indicar un daño endotelial significativo, ya que las funciones
del endotelio incluyen vasodilatación, fibrinólisis, antiagregación y también juega un rol
importante en la regulación trombótica33.Marco teórico 15
2.6 COVID-19 y el sistema inmunológico
El sistema inmunológico humano es la primera herramienta para combatir la infección por
SARS-CoV-2 y para entender la respuesta inmune es esencial tener en cuenta el papel del
endotelio como una de las primeras líneas de defensa del organismo. El endotelio controla
el sistema inmune a través de varios receptores y proteínas citosólicas, secreta citoquinas
para regular la respuesta inmune adaptativa e innata y recluta células inmunológicas en el
sitio de acción. El SARS-CoV-2 se une a las células endoteliales del huésped a través de
la unión de la proteína S al receptor de la ECA2. La activación endotelial incrementa la
permeabilidad vascular a las proteínas plasmáticas, induce inflación, libera citoquinas
proinflamatorias, factor de necrosis tumoral -1d6fc, quemoquinas y moléculas de adhesión
de los leucocitos activados. La disfunción endotelial estimula una secuencia de moléculas
de señalización que resulta en la liberación de factor nuclear-Kb que controla la respuesta
inmune adaptativa e innata. Si la respuesta inmune innata falla en su esfuerzo por controlar
la infección, se activan las reacciones de la respuesta adaptativa y se pasa de inflamación
aguda a inflamación crónica41.
La respuesta inmune innata al COVID-19, como el incremento en neutrófilos y la reducción
de linfocitos están relacionados con la severidad de la enfermedad y eventualmente
pueden contribuir con la muerte. Probablemente la causa que lleva al compromiso
respiratorio que pone en peligro la vida es la secreción de granulocitos y macrófagos
proinflamatorios que dañan las células e inducen inflamación pulmonar. Una respuesta
innata efectiva para controlar la replicación viral depende del Interferon-1d6fc (IFN-1d6fc)
y de la expresión de los receptores tipo Toll 3 (TLR3), el endotelio tiene la capacidad de
expresar ambas moléculas, esto indica que la respuesta inmune innata puede ser un factor
primordial que incide en el desenlace de la enfermedad41.
Es frecuente observar una alteración de la respuesta inmune innata en los pacientes con
COVID-19, que esta dada por un aumento en la interleuquina 6 (IL-6) producida por
monocitos, la IL-6 recluta mediadores inmunológicos y una alteración en la regulación
puede llevar a un síndrome de liberación de citoquinas que causa daño local en el tejido e
inflamación sistémica42. Se ha reportado que los monocitos, a pesar de su papel en la
respuesta inmune antiviral, son susceptibles a la infección por SARS-CoV-2, la expresión
del receptor ECA2 en la superficie de los monocitos puede ser un factor que contribuye16 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
con la patogenicidad del COVID-19, de hecho, se han detectado proteínas estructurales
del SARS-CoV-2 en macrófagos aislados de muestras de tejido proveniente de bazo,
nódulos linfáticos y pulmón de pacientes con COVID-19 y la proteína S del SARS-CoV-2
puede interactuar con los macrófagos. Esta susceptibilidad de los monocitos a la infección,
indica que estas células pueden servir como un potencial reservorio viral durante la
infección43.
En relación con la respuesta inmune adquirida, las células T CD4+ y CD8+ tienen un papel
significativo en el desarrollo de autoinmunidad o anti-inflamación. Las células T CD4+
estimulan la producción de anticuerpos específicos y promueven la activación de células
B dependiente de células T, por su parte, las células T CD8+ son citotóxicas para células
infectadas con el virus. Sin embargo, la expresión y supervivencia de estás células y de
las células T de memoria depende del endotelio y como su función está alterada en los
pacientes infectados con SARS-CoV-2, el número de células T CD4+ y CD8+ en sangre
se encuentra sustancialmente disminuido, adicionalmente, se ha evidenciado un aumento
en la concentración de sustancias proinflamatorias en las células T CD4+ y un mayor
número de gránulos citotóxicos en las células T CD8+, lo que puede causar un daño severo
por autoinmunidad en estos pacientes41.
La inmunidad humoral es vital en la respuesta del huésped contra los virus, se han
detectado anticuerpos en pacientes con COVID-19 hasta en la primera semana después
de la aparición de los síntomas y la mayoría de los pacientes muestra respuesta con
anticuerpos a las dos semanas, reportes han detectado IgG e IgM contra proteínas de
membrana y nucleocápside del SARS-CoV-2. La seroconversión para la IgG y la IgM se
ha observado secuencialmente aproximadamente a los 20 días después del inicio de los
síntomas, se ha encontrado que la IgG puede persistir por un tiempo más prolongado en
pacientes que han sido dados de alta. Por su parte, los anticuerpos neutralizantes (NAbs)
se han detectado en la tercera semana después del inicio de síntomas y los títulos positivos
se han correlacionado positivamente con la severidad de la enfermedad42.
Considerando el desbalance en la respuesta inmune en pacientes con COVID-19 y el papel
esencial del sistema inmunológico para combatir las infecciones virales, es importante
entender la respuesta inmune innata y adaptativa en esta enfermedad.Marco teórico 17
2.7 Anemia hemolítica autoinmune
En el COVID-19 la anemia es uno de los hallazgos de laboratorio documentados, lo que
sugiere una relación entre la infección viral y los glóbulos rojos; además de esto, la
presencia de hiperbilirrubinemia indirecta y el incremento en los niveles de deshidrogenasa
láctica pueden indicar destrucción del glóbulo rojo, es decir, hemólisis en relación con la
presencia del virus, por lo que se ha contemplado que el mecanismo de patogénesis
primario del COVID-19 no se limita sólo al pulmón.
La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) se caracteriza por la presencia de hemólisis
causada por autoanticuerpos y/o a través de la unión del complemento, en conjunto con la
activación de macrófagos, linfocitos T y citoquinas. Es un grupo heterogéneo de
enfermedades, entre los diferentes tipos se encuentran: AHAI por anticuerpos reactivos en
caliente, enfermedad por crioaglutininas, AHAI mixta, hemoglobinuria paroxística a frigore
(HPF) o síndrome de Donath-Landsteiner y AHAI atípica. Con respecto a la enfermedad
por críoaglutininas primaria, actualmente, se define como como un desorden
linfoproliferativo de bajo grado, mientras que la presencia de aglutininas frías subyacente
en el curso de otras enfermedades, como infecciones por Mycoplasma pneumoniae,
Epstein-Barr (VEB) o en linfomas agresivos, se denomina síndrome de aglutininas frías44.
La AHAI puede ser primaria, cuando la enfermedad subyacente no ha sido diagnosticada
o secundaria, cuando la aparición de los autoanticuerpos está relacionada con otras
enfermedades que pueden ser autoinmunes o síndromes linfoproliferativos; tumores
sólidos; infecciones virales como la hepatitis C (VHC), VIH, citomegalovirus (CMV), virus
de la varicela Zoster (VVZ) y SARS-CoV-27, entre otros; o infecciones bacterianas. En el
caso de las infecciones virales se presenta un mimetismo molecular entre los antígenos
propios y los antígenos del patógeno10. Esta condición también se ha observado en
pacientes después de un trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos,
entorpeciendo el curso de la enfermedad y aumentando la tasa de mortalidad45 y después
de la administración de medicamentos, lo que se conoce como AHAI inducida por
medicamentos46.18 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
2.8 Patogénesis de la AHAI
La patogénesis de la AHAI es compleja y no ha sido completamente dilucidada, en general,
la anemia está mediada por anticuerpos dirigidos contra los glóbulos rojos, lo que lleva a
una destrucción prematura de los eritrocitos, todos los componentes del sistema inmune
como autoanticuerpos, citoquinas, el sistema del complemento, fagocitos, linfocitos T y B
incluyendo células citotóxicas CD8+ y CD4+, células T reguladoras y células NK juegan un
papel importante en la patogénesis de la enfermedad44.
En algunos estudios se ha evidenciado una falta de regulación de las células T y B con
presencia de células autorreactivas, una reducción en las células T CD4+, CD8+ y células
T reguladoras (Tregs) que suprimen el potencial autorreactivo de las células T45.
Investigación en modelos animales, ha demostrado que en la AHAI hay un aumento en las
células T foliculares ayudadoras (Tfh), estas células están implicadas en la diferenciación
de las células B, presentándose un incremento en la expresión clonal de células T CD8+,
estos clones persisten tras la remisión de la enfermedad, no se correlacionan con la
severidad, duración, ni con los niveles de hemoglobina, se considera que probablemente
son inducidos y acumulados durante el proceso autoinmune47.
Se ha demostrado que la alteración en la regulación inmunológica relacionada con la AHAI
puede estar asociada con el polimorfismo de un gen de citoquinas, lo que da como
resultado un desequilibrio entre células T ayudadoras tipo 17 (Th17) y las Tregs. Las Th17
cumplen su función en el establecimiento de la inflamación y el desarrollo de
autoinmunidad, mientras que las Tregs inhiben estos fenómenos y mantienen la
homeostasis. En pacientes con AHAI se ha observado un incremento en el número de
Th17, lo que contribuye al desarrollo de la anemia y está relacionado directamente con la
actividad de la enfermedad48.
Adicionalmente, se pueden presentar cambios en las estructuras de membrana de los
eritrocitos, mediados por estímulos mecánicos o por estrés oxidativo que promueven la
auto-hemólisis, se ha demostrado también que los reticulocitos – glóbulos rojos jóvenes -
tienen un incremento de autoanticuerpos en la superficie, aumento en la producción deMarco teórico 19
especies reactivas de oxígeno (ROS) y son selectivamente retirados de la circulación, esto
puede explicar la reticulocitopenia en algunos casos de AHAI49.
2.9 Manifestaciones clínicas y tratamiento
La presentación clínica y el tratamiento de la AHAI se ven influenciados por múltiples
factores, que incluyen el tipo de AHAI, el grado de hemólisis, la presencia de
comorbilidades y enfermedades concomitantes, la capacidad hematopoyética
compensatoria de la médula ósea y la presencia de fibrosis o diseritropoyesis50
En la AHAI por anticuerpos reactivos en caliente, los autoanticuerpos son usualmente IgG
y/o complemento que se unen y destruyen los eritrocitos a 37°C, principalmente por
hemólisis extravascular en el bazo. Adicionalmente, los anticuerpos de IgG tienen la
capacidad, aunque débil, de activar el complemento y depositar fragmentos de C3 en el
eritrocito, lo que lleva a su destrucción por las células Kupffer en el hígado, se puede activar
además la vía terminal del complemento que lleva a la formación de complejos C5b-9 que
atacan la membrana del eritrocito causando hemólisis intravascular. La hemólisis leve
puede pasar desapercibida. Sin embargo, un aumento en la hemólisis puede llevar a
hipoxia tisular, ictericia y esplenomegalia leve a moderada, la esplenomegalia severa o
nodular es característica de la forma secundaria, específicamente en el caso de
enfermedad linfoproliferativa50.
En la enfermedad por crioaglutininas los síntomas están asociados a fluctuaciones en la
temperatura, el enfriamiento rápido desencadena la hemólisis, presentándose equimosis
o enrojecimiento de la piel en áreas distales del cuerpo, por ejemplo, acrocianosis. Una
exposición prolongada al frío puede resultar en isquemia y necrosis51. El enfriamiento de
las partes distales del cuerpo como dedos, nariz y orejas lleva a la activación y unión de
autoanticuerpos de IgM a la membrana del eritrocito y hace que se aglutine.
Adicionalmente, la presencia del complejo antígeno-IgM en la superficie de membrana
hace que se active el complemento a través del componente C1, con la subsecuente
formación de C3b. Cuando la temperatura aumenta llegando a 37°C, los anticuerpos de
IgM se separan del complejo, pero el componente C3b permanece en la membrana del
eritrocito pudiendo ser detectado en una prueba diagnóstica52.20 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
La forma mixta de AHAI representa aproximadamente menos del 10% de los casos, es
causada por una combinación de anticuerpos IgG calientes y anticuerpos IgM fríos, el
curso de la enfermedad es generalmente crónico y no se asocia con el frío, la activación
de anticuerpos ocurre en un rango amplio de temperatura, usualmente por encima de los
30°C53.
La HPF debe considerarse en la evaluación de cualquier paciente menor de 18 años que
presente hemólisis asociada con la exposición al frío y una infección concomitante; las
manifestaciones clínicas incluyen dolor en dorso o piernas, cólico abdominal, fiebre,
escalofrío, ictericia y coluria. Debido a que la hemólisis es principalmente intravascular,
algunos pacientes no presentan síntomas significativos. La HPF es causada
principalmente por anticuerpos policlonales IgG que se unen al eritrocito a temperaturas
bajas (por debajo de 20°C) y fijan el complemento causando hemólisis intravascular53.
El tratamiento de la AHAI requiere una aproximación individual para cada paciente, el
tratamiento depende del tipo de AHAI, de la presencia y severidad de los síntomas, de la
enfermedad subyacente que causa la anemia y de la presencia de comorbilidades. En
general, la anemia sintomática es la indicación principal para dar tratamiento en el paciente
recientemente diagnosticado o en el caso de AHAI persistente, para la AHAI secundaria
es crucial dar manejo a las enfermedades subyacentes que la causan.
El tratamiento principal tiene por objetivo inhibir la producción de autoanticuerpos, esto se
logra mediante monoterapia o por medio de una combinación de medicamentos, se usan
con mayor frecuencia glucocorticoides y/o rituximab, raras veces se administran
medicamentos inmunosupresores o inmunomoduladores. Las transfusiones de glóbulos
rojos están limitadas para los casos críticos con síndrome anémico severo (síntomas
secundarios a concentración de hemoglobina <6 g/dL) o en los pacientes
hemodinámicamente inestables, esto es común en los pacientes ancianos50.
El tratamiento de soporte incluye suplencia con vitaminas y ácido fólico, tromboprofilaxis,
prevención del sangrado gastrointestinal y la prevención y tratamiento de infecciones
(especialmente Mycoplasma pneumoniae, VHB y VHC, VIH, VEB, CMV, parvovirus B19 y
tuberculosis). En pacientes con terapia prolongada con glucocorticoides se debe
considerar la infección por Pneumocystis jirovecii. La inmunoglobulina intravenosa, laMarco teórico 21
terapia de recambio plasmático, la esplenectomía de emergencia y la embolización parcial
esplénica son terapias de rescate en situaciones de emergencia. En pacientes con AHAI
severa, con requerimiento de transfusiones sanguíneas y reticulocitopenia significativa se
puede considerar los agentes estimulantes de la eritropoyesis46.
El rituximab se ha asociado con una posible reactivación de la infección por VHB54. Nuevos
grupos de medicamentos están siendo desarrollados intensivamente, estos inhiben la
respuesta inmunológica en diferentes niveles, por ejemplo, inhibición de anticuerpos
mediada por la fagocitosis de eritrocitos, inhibición de células B y de la frecuencia y
actividad celular en plasma, inhibición del reciclaje de la IgG, inmunomodulación de la
función de linfocitos T e inhibición de la cascada del complemento.
En cuanto al diagnóstico por laboratorio, una prueba antiglobulínica directa (PAD) positiva
confirma la presencia de inmunoglobulinas unidas al eritrocito, con mayor frecuencia IgG,
algunas veces IgM, IgA y/o complemento principalmente C3d55.
2.10 Prueba antiglobulínica
En 1945, Coombs, Mourant y Race describieron procedimientos para detectar la fijación
de anticuerpos o inmunoglobulinas que no provocan aglutinación espontánea, es decir, el
uso de antiglobulinas humanas (AGH) que se obtienen posterior a la inyección de estos
anticuerpos o globulinas humanas a animales y posterior recolección del suero AGH56. De
acuerdo con el material usado en la inmunización y los procedimientos de separación de
los productos inmunológicos resultantes, es factible obtener sueros AGH de diversa
especificidad, en particular anti-IgG y anticuerpos contra varios componentes del
complemento57.
La PAD se emplea para determinar la existencia de glóbulos rojos recubiertos con
inmunoglobulinas y/o complemento in vivo. La PAD positiva, con o sin acortamiento de la
sobrevida eritrocitaria, podría resultar de: 1) autoanticuerpos contra antígenos eritrocitarios
intrínsecos; 2) aloanticuerpos circulantes del receptor, que reaccionen con los antígenos
eritrocitarios del donante, recientemente transfundidos; 3) aloanticuerpos del plasma,
derivados plasmáticos o sanguíneos del donante, que reaccionan con los antígenos
eritrocitarios del receptor; 4) aloanticuerpos en la circulación materna, que atraviesan la22 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
placenta y recubren los glóbulos rojos fetales; 5) anticuerpos dirigidos contra ciertos
medicamentos, que se fijan a la membrana eritrocitaria (por ejemplo, penicilina); 6)
proteínas adsorbidas, incluyendo inmunoglobulinas, acompañado de
hipergammaglobulinemia o en receptores de altas dosis de gammaglobulina endovenosa,
o la modificación de la membrana eritrocitaria por ciertos medicamentos, en particular del
grupo de las cefalosporinas; 7) complemento fijado a los glóbulos rojos, esto puede ocurrir
a causa de la activación del complemento por aloanticuerpos, autoanticuerpos,
medicamentos o infección bacteriana y 8) anticuerpos producidos por linfocitos pasajeros
portados por órganos o componentes hematopoyéticos trasplantados58.
La PAD positiva no siempre implica acortamiento de la supervivencia de los glóbulos rojos.
Pueden registrarse niveles elevados de IgG o complemento en pacientes con
drepanocitosis, β-talasemia, nefropatías, mieloma múltiple, enfermedades autoinmunes,
SIDA y otros cuadros con aumento de las globulinas séricas, sin una correlación clara entre
la PAD positiva y la anemia57,58. La interpretación de la PAD positiva debe incluir historia,
los datos clínicos y los resultados de otros análisis de laboratorio.
La AHAI o hemólisis inmunológica es el acortamiento de la sobrevida de los glóbulos rojos
debido al o a los productos de una respuesta inmunológica. Si la compensación medular
es adecuada, la disminución de la supervivencia eritrocitaria podría no ocasionar anemia.
El diagnóstico se fundamenta en los hallazgos clínicos y datos de laboratorio como: la
concentración de hemoglobina y hematocrito bajos, el recuento de reticulocitos elevado,
hiperbilirrubinemia indirecta, haptoglobina consumida, niveles elevados de
deshidrogenasa láctica y hallazgos al frotis de sangre periférica como esferocitos,
microesferocitos, eliptocitos, esquistocitos, acantocitos, células en diana, entre las más
frecuentes.
2.11 COVID-19 y anemia hemolítica autoinmune
Además del compromiso pulmonar, se han observado complicaciones a nivel sistémico
derivado del síndrome de liberación de citoquinas, microtrombosis y CID, que se relacionan
con tasas elevadas de morbimortalidad. Se ha propuesto también, que la disfunción
multiorgánica y la formación de microtrombos dependen del daño endotelial derivado deMarco teórico 23
autoinmunidad, dado que se han reportado asociaciones de COVID-19 con
trombocitopenia inmune primaria, síndrome de Guillain-Barré y síndrome antifosfolipídico.
Se han reportado en la literatura alrededor de veinte casos de pacientes con evidencia de
AHAI y COVID-197,59–63, el primero de ellos un joven de 17 años con antecedente de
trombocitopenia inmune primaria crónica, quien cursó con clínica de neumonía por COVID-
19 y síndrome ictérico con hemograma que confirmó la presencia de anemia asociada a
otros signos de hemólisis y PAD positiva con fraccionamiento que muestra la presencia de
autoanticuerpos IgG y contra el complemento. El paciente fue manejado con
corticosteroides con mejoría clínica y paraclínica60.
En otro reporte se caracterizan siete pacientes, con una mediana de edad de 62 años, que
cursaron con COVID-19 y se les documentó AHAI con una mediana de presentación de
nueve días posterior al inicio de los síntomas de neumonía, todos ellos con comorbilidades
importantes y se postuló al SARS-CoV-2 como desencadenante de la hemólisis, cuatro
pacientes con anticuerpos reactivos en caliente y tres reactivos en frío, todos ellos
recibieron esteroides y dos requirieron rituximab7.
En el banco de sangre de Fondazione IRCCS Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico
(Milán, Italia) se documenta una prevalencia de PAD positiva del 46% en pacientes
hospitalizados por COVID-19 con solicitudes de pruebas pretransfusionales y/o tipificación
de grupo ABO y Rh8, prevalencia mucho mayor a la registrada en individuos sin COVID-
19 candidatos también a transfusiones. Aunque los pacientes con infección por SARS-
CoV-2 venían recibiendo múltiples fármacos y terapias en general (hidroxicloroquina,
heparina, corticosteroides, biológicos anti-interleuquina-1, antivirales, antibióticos,
vasopresina y ventilación invasiva y no invasiva), dicha prevalencia fue significativamente
mayor a la registrada en pacientes hospitalizados por otras condiciones en estado crítico
(1-15%)57. La mayoría fueron positivas para IgG (88%) y documentaron variables clínicas
y de laboratorio diferentes entre los pacientes PAD positivos con menor concentración de
hemoglobina, mayor anisocitosis y requerimiento de mayor número de transfusiones;
frente a los pacientes PAD negativos. Además, se revaluaron las muestras de los pacientes
con PAD IgG positiva usando citometría de flujo que confirmó la presencia de IgG, que
ayudó a excluir artefactos inespecíficos. Otro hallazgo llamativo de este estudio fue que
los eluados de los PAD positivos para IgG fueron negativos frente a los glóbulos rojos de24 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
reactivos estándar, pero uniformemente positivos con un panel de glóbulos rojos lavados
generados a partir de pacientes PAD negativos con infección por COVID-19; sugiriendo
que la positividad de la prueba de Coombs se debía a modificaciones de la membrana de
los eritrocitos, los efectos del complemento o los efectos de los fármacos.
La relación entre SARS-CoV-2 y AHAI se ha explicado a partir del mimetismo identificado
entre las proteínas del virus y las proteínas humanas de choque térmico, principalmente
las chaperonas que participan en el plegamiento y cambio conformacional de las proteínas
de membrana10,64. Se postula que existe una reacción cruzada entre los antígenos virales,
las proteínas endoteliales y las proteínas del glóbulo rojo, en estos últimos se ha
identificado un mimetismo del 100% entre epítopes de la proteína ANK-1 (importante en la
estructura conformacional del glóbulo rojo) y la proteína S del SARS-CoV-211.
En un estudio de corte transversal por período llevado a cabo en una institución médica de
Riad, Arabia Saudita, entre el 13 y 27 de junio del 202012, se evaluó la relación dinámica
entre la infección por SARS-CoV-2 y la concentración de hemoglobina al momento del
diagnóstico y durante la estancia hospitalaria. Los investigadores identificaron todos los
pacientes que ingresaron con signos y síntomas de COVID-19 al departamento de
urgencias, aquellos con signos vitales por fuera de los parámetros de normalidad fueron
ingresados a sala general o a la UCI, de acuerdo con las comorbilidades, los resultados
de los paraclínicos y la escala NEWS (de severidad del COVID-19). Se reclutaron 601
pacientes y se encontró que aquellos que requirieron hospitalización en la UCI tuvieron
una mayor prevalencia de anemia (65%), en comparación con los pacientes hospitalizados
en otras áreas de la institución (43%). Adicionalmente, los pacientes en la UCI presentaron
concentraciones de hemoglobina menores. De todos los pacientes que fueron ingresados
a la UCI, los que desarrollaron anemia tuvieron una mortalidad más alta. A los pacientes,
hospitalizados tanto en la UCI como fuera de esta, que desarrollaron anemia se les realizó
PAD y se encontró una mayor prevalencia en los que se encontraban en UCI, dado que se
les documentó esferocitosis, se concluyó también, que estaban cursando con AHAI, lo que
se asoció con una estancia hospitalaria más prolongada, suponiendo que los niveles bajos
de hemoglobina se comportan como un surrogado de severidad de COVID-19.3. Metodología
3.1 Tipo de investigación
Estudio observacional analítico de corte transversal por período.
3.2 Sujetos del estudio
Pacientes hospitalizados con diagnóstico confirmado de infección por SARS-CoV-2 en dos
centros de la Subred Integrada de Servicios de Salud de la ciudad de Bogotá D.C. (USS
Simón Bolívar y Engativá Calle 80) con los siguientes criterios de elegibilidad:
3.2.1 Criterios de inclusión
• Pacientes mayores de 18 años.
• Prueba molecular positiva para SARS-CoV-2 por medio de reacción en cadena de
la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) o antígeno en hisopado nasal.
• Disponibilidad de la historia clínica en el sistema de historias clínicas de la Subred
Integrada de Servicios de Salud del Norte de Bogotá D.C.
3.2.2 Criterios de exclusión
• Mujeres en estado de embarazo.
• Transfusión sanguínea en los últimos tres meses.
• Enfermedad autoinmune.
• Enfermedad renal crónica estadio 3b, 4 o 5 según KDIGO 201265 (según la tasa de
filtración glomerular estimada por la ecuación CKD-EPI <30 ml/min/1,73m2).
• Cáncer que se encuentre en tratamiento activo, como quimioterapia y/o
radioterapia (no se incluye tratamiento hormonal), o antecedente de haberlos
recibido en los últimos cinco años.26 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
• Receptor de cualquier tipo de trasplante.
• No consentimiento para participar.
• Antecedente de infección previa por COVID-19 o de vacunación contra SARS-CoV-
2.
3.2.3 Cálculo del tamaño de la muestra
Según la literatura, la prevalencia de anemia en pacientes hospitalizados por COVID-19
está entre el 38%66 y 54%12 y la prevalencia de PAD positiva (anémicos y no anémicos) es
del 46%8. No existen estudios donde evalúen la coocurrencia, sin embargo, en uno de
estos estudios, se reporta en los pacientes con anemia una prevalencia de PAD positiva
del 12,7%12 que se podría extrapolar a una coocurrencia del 6,8%. Por tal razón se
plantearon escenarios de prevalencia entre el 6,5% y 31,5%, considerando la coocurrencia
del 11,5% para un cálculo del tamaño de muestra de 176 sujetos que genera un intervalo
de confianza al 95% entre el 6,5% - 16,5%67,68.
Para evaluar la asociación entre anemia (Y) y PAD (X) por medio de regresión logística,
un tamaño de muestra de 184 sujetos (de los cuales el 50% están en el grupo X=0 y el
50% están en el grupo X=1) alcanzaría el 80% de poder, con un nivel de significación de
0,05 para detectar un cambio en la probabilidad de presentar anemia (Y=1), teniendo en
cuenta un escenario de prevalencia del 6% (P0) de PAD positiva en hospitalizados
(anémicos y no anémicos) y del 20% de prevalencia de PAD positiva en anémicos (P1).
Este cambio corresponde a una OR de 4,91769.
Teniendo en cuenta los anteriores cálculos se consideró que un tamaño de muestra de al
menos 184 pacientes permitiría obtener estimadores de frecuencia y asociación con una
aceptable precisión, similares a los reportados en la literatura.
Los cálculos anteriores se realizaron con el programa estadístico PASS12®.
3.3 Manejo de las variables
A continuación, se presentan las variables de interés caracterizadas por nombre,
definición, naturaleza de la variable, nivel de medición y unidad de medida.Metodología 27
Tabla 3-1: Tabla de las variables.
Nivel de
Nombre y definición Naturaleza Unidad de medida
medición
PAD positiva: aglutinación eritrocitaria
Cualitativa Nominal 1: si / 0: no
(+ a ++++)
PAD fraccionada: aglutinación eritrocitaria (+ 1: IgG / 2: IgM / 3:
Cualitativa Nominal
a ++++) para IgG, IgA, IgM, C3c y C3d C3 / 4: IgG + C3
Anemia durante la hospitalización:
concentración de hemoglobina <13g/dl en
Cualitativa Nominal 1: si / 0: no
hombres y <12g/dl en mujeres durante la
hospitalización
Edad: años cumplidos de acuerdo con la
Cuantitativa Discreta Número de años
fecha de nacimiento
Sexo: condición sexual biológica del
Cualitativa Nominal 1: hombre / 2: mujer
paciente
1: indígena / 2:
población negra,
afrocolombiano,
afrodescendiente / 3:
Grupo físico: grupo étnico o raza del
Cualitativa Nominal raizal / 4: rrom
paciente
(gitano) / 5:
palenquero / 6:
ningún grupo étnico
(mestizo)
Días desde el inicio de los síntomas y la
realización de la PAD: días contados desde
la fecha en que iniciaron los síntomas que lo Cuantitativa Discreta Número de días
obligaron a consultar y la realización de la
PAD
Hemoglobina: concentración de
Cuantitativa Continua Gramo/decilitro
hemoglobina
Volumen corpuscular medio (VCM)
Cuantitativa Continua Fentolitro
eritrocitario
Linfocitos: recuento absoluto de linfocitos Cuantitativa Continua Células/microlito
Dímero D Cuantitativa Continua Nanogramo/mililitro
Ferritina Cuantitativa Continua Nanogramo/mililitro
Proteína C reactiva Cuantitativa Continua Miligramo/litro
Antibióticos: tratamiento con antibióticos los
últimos tres meses previos a la toma de la Cualitativa Nominal 1: si / 0: no
PAD
Disfunción orgánica: identificada como un
cambio agudo en la escala qSOFA (del
Cualitativa Nominal 1: si / 0: no
inglés, quick Sequential Organ Failure
Assessment score) ≥2 puntos
Ingreso a UCI: durante la estancia
Cualitativa Nominal 1: si / 0: no
hospitalaria28 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
Tabla 3-1: (Continuación)
Nivel de
Nombre y definición Naturaleza Unidad de medida
medición
Sangrado mayor: sangrado fatal; y/o
sangrado en un área u órgano crítico, como
intracraneal, intrarraquídeo, intraocular,
retraperitoneal, intra-articular, pericárdico,
intramuscular con síndrome compartimental;
Cualitativa Nominal 1: si / 0: no
y/o sangrado que causa un descenso de la
concentración de hemoglobina de 2g/dl o
más o que requiere transfusión de dos o
más unidades de glóbulos rojos
empaquetados
3.4 Técnicas y procedimientos
3.4.1 Reclutamiento de los pacientes
A partir de la fecha aprobada por los comités de ética de las instituciones participantes:
Universidad Nacional de Colombia; Instituto Distrital de Ciencia, Biotecnología e
Innovación en Salud (IDCBIS) y Subred Integrada de Servicios de Salud de Bogotá D.C.
se seleccionaron por muestreo secuencial los pacientes hospitalizados con prueba
molecular positiva para SARS-CoV-2 verificados por SisMuestras (aplicativo oficial del
ministerio de salud de Colombia para reportar los resultados de antígeno y RT-PCR a las
instituciones prestadoras de salud, IPS).
Los investigadores designados y previamente capacitados para cada USS fueron los
únicos encargados de diligenciar el formato físico para la recolección de los datos (anexo
B) y le asignaron a cada paciente un número de identificación interno para el estudio (NIIE).
A los reclutados en la USS Simón Bolívar se les anteponía la letra S y a los de la USS
Engativá Calle 80 la letra E. Una vez identificados se les aplicaron los criterios de inclusión
y de exclusión.
Los investigadores fueron los únicos responsables de informar de forma completa y a
profundidad al sujeto y/o testigo (familiar, médico tratante o enfermera jefe a cargo cuando
el paciente se encontraba con dificultad respiratoria, inminente falla respiratoria oMetodología 29
intubación orotraqueal) todos los aspectos pertinentes del estudio, naturaleza y objetivos
del estudio, así como los posibles riesgos que este conllevaba. Cuando el paciente no era
el que firmaba el consentimiento informado en una primera instancia - por los motivos atrás
mencionados - una vez que mejoraba el estado clínico del sujeto, se aplicaba nuevamente
el consentimiento por parte del investigador y si el sujeto no decidía participar, era
eliminado inmediatamente del estudio. En caso de fallecimiento, el paciente era incluido
con la firma y consentimiento que hacía su familiar y/o testigo. Los investigadores
encargados de este apartado portaron todos los elementos de protección personal (EPP)
definidos por la Organización Panamericana de la Salud (OPS)70.
Los formatos físicos se transcribieron en una base de datos de Excel® que permanece
online (del anglicismo en-línea) en GoogleDrive®, disponible sólo para el equipo de
investigación (no para público en general) y con una contraseña de acceso. El investigador
principal llevó el conteo de los pacientes reclutados, restando los excluidos y que por
cualquier causa fallecieron o fueron dados de alta antes del procesamiento de la PAD y
una vez se alcanzó el cálculo del tamaño de la muestra se notificó al resto de los
investigadores terminar el proceso de selección de los pacientes
3.4.2 Recolección de las muestras
Al cumplir todos los criterios de elegibilidad, la enfermera a cargo de cada paciente, con
todos los EPP, fue la única responsable de la flebotomía (punción venosa), se recolectó
en tubo con anticoagulante EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) y se marcó con el
respectivo NIIE. Las muestras fueron posteriormente enviadas y almacenadas en el
servicio transfusional de cada USS a una temperatura de 2 a 8 °C en refrigerador, con
monitor de temperatura y alarma audible, garantizando así una correcta conservación. Las
muestras fueron recolectadas en días hábiles para ser procesadas en un tiempo máximo
de 24 horas post extracción. Las medidas de bioseguridad para la recolección de muestras
se definieron según las directrices establecidas por la OPS71.
3.4.3 Transporte de las muestras
La Unidad Avanzada de Inmunohematología (UIHA) del IDCBIS suministró a los
laboratorios clínicos de las USS el embalaje secundario para el transporte de las muestras.
El profesional delegado para cada laboratorio clínico debía solicitar a la UIHA el transporte30 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
de las muestras, el cual fue realizado con la empresa de transporte validada y aprobada
por el IDCBIS para tal fin. Además, el profesional del laboratorio debía realizar una carta
de remisión donde se especificaba el dato identificador de cada muestra con el NIIE, la
cantidad y el tipo de tubos remitidos y debía realizar el embalaje. Las medidas de
bioseguridad para el transporte de muestras se definieron según las directrices
establecidas por la OPS71.
3.4.4 Recepción de las muestras
Un profesional de la UIHA realizó la recepción de las muestras. La apertura del embalaje
secundario solo se realizaba en el laboratorio de procesamiento de pruebas. Se verificaba
la documentación y cada una de las muestras remitidas. Las medidas de bioseguridad para
la recepción de muestras se definieron según las directrices establecidas por la OPS71. En
caso de derrame se seguían los procedimientos operativos estandarizados por el manual
de bioseguridad del IDCBIS.
3.4.5 Técnica de la PAD poliespecífica y monoespecífica
La PAD se realizó empleando la técnica de centrifugación en gel de BioRad®. Se
dispensaron 1000 μl de ID-Diluent 2 (LISS) en un tubo limpio con 10 μl de paquete globular,
logrando una suspensión de eritrocitos al 0,8% en LISS. Posteriormente se realizó el
marcaje del microtubo de la tarjeta de LISS/Coombs con el NIIE. Se retiraba la lámina de
sellado sólo del microtubo que se iba a utilizar manteniendo la tarjeta en posición vertical.
Se pipetearon 50 μl de la suspensión de eritrocitos. Por último, se centrifugaba la tarjeta
durante 10 minutos a 910 revoluciones por minuto (RPM) en la ID-Centrifuge®.
Toda muestra positiva para PAD era sometida a PAD monoespecífica (IgG, IgM, IgA, C3c
y C3d). Se realizó de la misma manera con una suspensión de eritrocitos al 0,8% en LISS,
marcaje del microtubo de la tarjeta de DC Screening I con el NIIE, se pipetearon 50 μl de
la suspensión y se centrifugó durante 10 minutos a 910 RPM.
3.4.5.1 Lectura y reacción
Reacción positiva: los eritrocitos aglutinados forman una línea roja sobre la superficie del
gel o aparecen dispersos en el gel. La presencia de aglutinación una cruz a cuatro crucesMetodología 31
(+ a ++++) indica la presencia de inmunoglobulinas o complemento sensibilizando los
eritrocitos.
Reacción negativa: sedimento compacto de eritrocitos en el fondo del microtubo. La
ausencia de aglutinación indica la ausencia de inmunoglobulinas o complemento
sensibilizando los eritrocitos (-).
3.4.6 Disposición final de las muestras
Una vez procesadas las muestras se realizó la disposición final de acuerdo con los
procedimientos operativos estandarizados por el manual de bioseguridad y el área de
gestión ambiental del IDCBIS.
3.4.7 Sitio de investigación
El reclutamiento se realizó en las unidades donde se hospitalizaban pacientes con COVID-
19 (áreas de aislamiento de urgencias, piso de hospitalización y UCI) de dos centros de la
Subred Integrada de Servicios de Salud de la ciudad de Bogotá D.C. (USS Simón Bolívar
y Engativá Calle 80) y las muestras fueron procesadas en la UIHA del IDCBIS.
3.5 Recolección y procesamiento de los datos
El resto de las variables clínicas y paraclínicas de los pacientes fueron tomadas del sistema
de historias clínicas y laboratorio de ambas USS. Se emplearon nuevamente los
instrumentos físico (anexo B) y online ya mencionados.
Los formatos en físico se almacenan en un archivador físico de la UIHA del IDCBIS y la
base de datos se almacena en la carpeta online del GoogleDrive® con una contraseña de
acceso y una copia en el disco duro del computador portátil del investigador principal.
3.6 Calidad del dato
Se seleccionaron a los pacientes por muestreo secuencial y por medio de un aplicativo que
permitía la verificación de la positividad de la prueba molecular que confirmaba la infección
por SARS CoV-2 (SisMuestras). Los investigadores designados para la selección de
pacientes y recolección de los datos para cada USS (J.F.B.G. y M.P.A.R.) se capacitaron
en el diligenciamiento de los formatos físico y online del consentimiento informado (anexo32 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
A) y de recolección de datos (anexo B). Al reverso de este último formato se especifican
las estrategias para resolver las inconsistencias del dato. Además, se puso a prueba el
instrumento físico de recolección de datos con el 100% de la población elegible (tamaño
de la muestra calculada). Esta prueba consistió en dos digitaciones independientes de los
mismos datos, después un tercer investigador (D.V.D.P) comparó las dos bases de datos
y las discrepancias que se encontraron se ajustaron con base en la fuente original.
3.7 Consideraciones éticas
De acuerdo con lo establecido en la Resolución N°008430 del 4 de octubre de 1993 emitida
por el Ministerio de Salud, se considera que el presente proyecto de investigación
contribuye a la generación de conocimiento útil para el entendimiento de los problemas de
salud y los procesos biológicos en los seres humanos, especialmente en el contexto de la
pandemia actual por COVID-19.
Los resultados de este estudio fortalecen la base empírica para la asociación que se
plantea entre COVID-19 y la prueba de antiglobulina directa (PAD) positiva como marcador
de autoinmunidad, además, genera hipótesis sobre el riesgo de desarrollar AHAI en el
curso clínico de la enfermedad por SARS-CoV-2.
Este estudio se llevó a cabo cuando se obtuvo la aprobación de los comités de ética de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia como institución
investigadora, de la Subred Integrada de Servicios de Salud del Norte del Distrito de
Bogotá D.C y del IDCBIS como instituciones donde se realizó la investigación. La
Universidad Nacional de Colombia como institución investigadora posee la propiedad
intelectual de los datos y resultados de todo el proyecto ya que hace parte del producto de
investigación y prerrequisito para que el investigador principal obtenga el título de médico
especialista en hematología.
Los investigadores delegados para el abordaje inicial del paciente, aplicación del
consentimiento informado, recolección y análisis de los datos son profesionales
capacitados y cuentan con la experiencia y conocimiento suficiente para cuidar la
integridad de los pacientes bajo la responsabilidad y supervisión de las USS Simón Bolívar
y Engativá Calle 80. Los profesionales de la Subred Integrada de Servicios de Salud delMetodología 33
Norte y del IDCBIS tienen el conocimiento y la experiencia suficiente en el ámbito de toma
y procesamiento de muestras de laboratorio.
Se protege la privacidad de todos los individuos que hacen parte del estudio y la
información personal recolectada es considerada como confidencial.
Esta fue una investigación con riesgo mínimo debido a que los datos clínicos y paraclínicos
se recolectaron del sistema de historias clínicas de la institución y como procedimiento
menor: la extracción de sangre por punción venosa (flebotomía), máximo en dos
ocasiones, debido a la posibilidad de coagulación o hemólisis de la primera muestra. En
ningún momento la recolección de muestras de sangre constituyó una carga excesiva, ni
tuvo el potencial de poner en riesgo el estado hemodinámico del paciente. Sin embargo, si
se hubiera evidenciado que podía existir algún riesgo para la salud de los sujetos, el
estudio se hubiera suspendida de inmediato; de igual modo, cada sujeto podía retirarse
del estudio cuando así lo manifestara.
Fue responsabilidad de la Subred Integrada de Servicios de Salud del Norte, institución
donde se llevó a cabo el reclutamiento, proporcionar la atención médica al sujeto que
hubiera sufrido alguna complicación derivada de la venopunción.
Todos los participantes y/o testigos firmaron el consentimiento informado (anexo 1,
elaborado de acuerdo con lo establecido en la Resolución 008430), que fue explicado de
forma completa y en profundidad al sujeto, o a su familiar (cuando el paciente se
encontraba con dificultad respiratoria, inminente falla respiratoria o intubación orotraqueal).
El lenguaje utilizado en la información oral no fue técnico. Cuando el paciente no era quien
había firmado el consentimiento informado, por los motivos atrás mencionados, una vez
mejoró el estado clínico, se aplicó nuevamente el consentimiento por el investigador y si el
sujeto decidía no participar, era eliminado inmediatamente del estudio. En caso de
fallecimiento, era incluido con la firma y consentimiento que hizo su familiar y testigo.
Dado que la coocurrencia de anemia y PAD positiva, en conjunto con otras variables
clínicas y de laboratorio, podían evidenciar la presencia de AHAI; condición clínica que
contribuye al deterioro de los estados de oxigenación y perfusión de un paciente con
COVID-19, se alertó al médico tratante sobre el resultado de la PAD, sin embargo, dado34 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
que existen otras variables o factores confundidores que podían explicar dicha
coocurrencia, estos pacientes fueron evaluados también por hematología para confirmar
el diagnóstico e iniciar el tratamiento oportuno de la AHAI.
La toma, transporte y manipulación de las muestras se realizó de acuerdo con lo
establecido en los protocolos institucionales (IDCBIS y Subred Integrada de Servicios de
Salud del Norte) e internacionalmente establecidos (OPS). En todo momento se acogieron
las normas de buenas prácticas de laboratorio y se siguieron las medidas de bioseguridad
que fueron pertinentes para este tipo de investigación (EPP).
3.8 Análisis estadístico
3.8.1 Análisis descriptivo
Para este componente se utilizaron medidas de resumen acordes con la naturaleza de las
variables: para las variables cuantitativas con distribución simétrica se utilizaron medias y
desviaciones estándar y para las no simétricas medianas y rangos intercuartílicos. Para
las variables cualitativas se reportaron la frecuencia absoluta y la frecuencia relativa en
forma de porcentajes.
3.8.2 Estimación de la prevalencia de PAD positiva
Se calcularon la proporción de pacientes con PAD positiva y la distribución de las
moléculas relacionadas con el resultado positivo (IgG, IgA, IgM, C3c o C3d), se calculó la
proporción de prevalencia de cada una de estas. La prevalencia se reportó con intervalos
de confianza del 95%.
3.8.3 Estimación de la prevalencia de anemia
Se calculó la proporción de pacientes con anemia. La prevalencia se reportó con intervalos
de confianza del 95%.
3.8.4 Estimación de asociación sustantiva o no coincidencial
Se calculó el coeficiente de conglomerados o de cluster para determinar la asociación
sustantiva entre anemia y PAD positiva. Se construyó una tabla de contingencia (Tabla 3-Metodología 35
2) para posteriormente determinar la razón entre la proporción de coocurrencia observada
sobre la proporción de coocurrencia esperada (ver Ecuación (3.1)), bajo la hipótesis nula
de que no hay asociaciones sustantivas entre las dos condiciones separadas, es decir,
coeficiente cluster igual a uno, indicando que la coexistencia no está asociada72.
Tabla 3-2: Tabla de contingencia de anemia y PAD positiva.
Anemia
Si No
PAD Si a b a + b
positiva No c d c + d
a + c b + d
N = a + b + c + d
𝑃𝑟𝑜𝑝𝑜𝑟𝑐𝑖ó𝑛 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑜𝑐𝑢𝑟𝑟𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑑𝑎
𝐶𝑜𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑑𝑒 𝑐𝑙𝑢𝑠𝑡𝑒𝑟 (𝐶𝐶) =
𝑃𝑟𝑜𝑝𝑜𝑟𝑐𝑖ó𝑛 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑜𝑐𝑢𝑟𝑟𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑒𝑠𝑝𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎
𝒂⁄𝑵 𝒂×𝑵
𝑪𝑪 = =
⌊(𝒂+𝒄)⁄𝑵⌋×[(𝒂+𝒃)⁄𝑵] (𝒂+𝒃)×(𝒂+𝒄)
Ecuación (3.1)
3.8.5 Estimación de la asociación entre anemia y PAD positiva
Se efectuó un análisis de regresión logística binaria asumiendo una direccionalidad teórica
con una variable dependiente: anemia y una variable independiente: PAD. Los estimadores
del modelo de regresión logística se presentaron en términos de OR (del anglicismo odds
ratio) con sus intervalos de confianza del 95%. Adicionalmente, para evaluar el posible
papel como covariables se montaron modelos multivariables de regresión logística, en los
cuales, además de las variables previamente descritas, se incorporaron las siguientes
covariables: 1) PCR, que determina el grado de inflamación, 2) el tratamiento con
antibióticos previo a la toma de la PAD, 3) disfunción orgánica múltiple, identificada como
un cambio agudo en la escala qSOFA ≥2 puntos y 4) sangrado mayor (definido en el
manejo de las variables); como posibles covariables confundidoras de la asociación.36 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
Para escoger el conjunto de variables que mejor predijeran la probabilidad de presentación
de anemia se utilizaron los criterios de Akaike (AIC) y de información bayesiano (BIC).
Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico R. Para las pruebas
estadísticas se usaron niveles de significación del 5% y pruebas a dos colas.4. Resultados
4.1 Reclutamiento de los pacientes
Se realizó una búsqueda activa de los pacientes hospitalizados en las dos USS con prueba
molecular positiva para SARS-CoV-2 por medio del aplicativo SisMuestras desde el 18 de
marzo de 2021. El 29 de abril de 2021 se alcanzó un total de 185 sujetos aptos para ser
incluidos en el análisis estadístico después de descartar 106 pacientes que se presentan
en la figura 4-1.
Pacientes hospitalizados por COVID-19
confirmados por PCR o antígeno
n = 291
Excluidos n = 48
Embarazo n = 1
Transfusiones * n = 5
Enfermedad autoinmune n = 4
Enfermedad renal crónica ** n = 9
Cáncer en tratamiento activo *** n = 5
Receptor de trasplante n = 1
Infección previa por COVID-19 n = 2
Vacunación contra SARS-CoV-2 n = 14
No consentimiento para participar n = 7
Fallecen o tienen egreso previo a la PAD n = 58
Incluidos para el análisis estadístico
n = 185
* Registro de transfusi ón en los últimos tres meses.
** Estadio 3b, 4 o 5 según KDIGO 201265.
*** Quimioterapia y/o radioterapia (no se incluye tratamiento hormonal), o antecedente de haberlos
recibido en los últimos cinco años.
Figura 4-1: Diagrama de inclusión de pacientes.38 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
Uno de los siete pacientes excluidos según el criterio de no consentimiento para participar,
sus familiares habían aceptado el ingreso al estudio mientras el sujeto se encontraba
intubado en la UCI. A partir del 29 de abril ningún otro paciente que no estaba apto para
firmar se retiró del estudio.
4.2 Descripción de la población
La población estudiada fue en su gran mayoría mestizos, con un ligero predominio de
hombres y según se muestra en la tabla 4-1 a los pacientes que más se les indicó
antibioticoterapia, presentaron mayor sangrado mayor, ingreso a la UCI y disfunción
orgánica múltiple fueron quienes se categorizaron con la covariable anemia.
Tabla 4-1: Características clínicas de la población estudiada.
Total (n = 185) Con anemia (n = 64) Sin anemia (n = 121)
Variable
n (%) n (%) n (%)
Sexo
Hombre 101 (54,6) 34 (53,1) 67 (55,4)
Mujer 84 (45,4) 30 (46,9) 54 (44,6)
Grupo físico
Negro 2 (1,1) 2 (3,1) 0 (0)
Mestizo 183 (98,9) 62 (96,9) 121 (100)
Antibióticos
Si 108 (58,4) 52 (81,2) 56 (46,3)
No 77 (41,6) 12 (18,8) 65 (53,7)
Disfunción orgánica
Si 67 (36,2) 42 (65,6) 25 (20,7)
No 118 (63,8) 22 (34,4) 96 (79,3)
UCI
Si 100 (54,1) 50 (78,1) 50 (41,3)
No 85 (45,9) 14 (21,9) 71 (58,7)
Sangrado mayor
Si 9 (4,9) 7 (10,9) 2 (1,7)
No 176 (95,1) 57 (89,1) 119 (98,3)Resultados 39
En relación con las características clínicas y paraclínicas es de resaltar que los pacientes
con anemia eran más viejos, tuvieron un recuento absoluto de linfocitos más bajo y el
dímero D, ferritina y PCR séricos se encontraron más altos frente a los pacientes que no
desarrollaron anemia.
Tabla 4-2: Características base y paraclínicas de la población estudiada.
Variable Total Con anemia Sin anemia
Edad 59,7 ± 14,7 * 63,5 ± 15,7 * 57,7 ± 13,8 *
Número de días para la PAD ** 12 (6) 12,5 (5) 11 (6)
Hemoglobina (g/dl) 14 ± 1,7 * 12,4 (1,5) 14,9 ± 1,2 *
VCM (fl) 90,2 (6,3) 91,2 (7) 90,2 ± 4,3 *
Linfocitos (cél/µl) 870 (553) 859,7 ± 469,4 * 907,5 (581)
Dímero D (ng/ml) 1046 (1390,5) 1491,5 (2292) 931 (1186)
Ferritina (ng/ml) 692 (1004,8) 858,7 (1085) 675,5 (931,5)
PCR (mg/L) 105,5 (116,7) 144 (143) 93 (93,8)
* Medias y desviación estándar
El resto expresados en medianas y rangos intercuartílicos
** Número de días entre el incio de los síntomas y la toma de la PAD
4.3 Coocurrencia de anemia y PAD positiva
La coocurrencia de anemia y PAD positiva en la población hospitalizada por COVID-19 en
dos centros hospitalarios de la ciudad de Bogotá D.C. fue del 19,4% (IC 95% 13,8 – 25,2).
En la tabla 4-3 se presenta la distribución en números absolutos de las frecuencias de
anemia y PAD positiva en los 185 sujetos evaluados para posteriormente calcular el
coeficiente de cluster.
Tabla 4-3: Distribución de las frecuencias de anemia y PAD positiva.
Anemia Sin anemia Total
Positiva 36 31 67
PAD
Negativa 28 90 118
Total 64 121 18540 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
4.4 Prevalencia de PAD positiva y distribución de las
moléculas relacionadas
La frecuencia de PAD positiva fue del 36,2% (IC 95% 29,3 – 43,1). La distribución de las
moléculas relacionadas con el resultado positivo en PAD fraccionada (IgG, IgA, IgM, C3c
y C3d) de toda la población estudiada se describen en la figura 4-2 siendo la más
prevalente la IgG y sin obtener resultados positivos para IgA e IgM. Al tomar los resultados
de PAD fraccionada positiva en los pacientes con anemia el 83% correspondieron a IgG y
el 17% a C3d.
0,8
0,7 74%
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
23%
0,1
3%
0
IgG C3d IgG+C3d
Figura 4-2: Distribución de PAD monespecífica positiva.
4.5 Prevalencia de anemia
Se recopilaron todos los hemogramas solicitados durante la hospitalización de la población
estudiada con COVID-19 y la frecuencia de anemia fue del 34,6% (IC 95% 27,0 – 41,0).
Del total de pacientes que estuvieron hospitalizados en la UCI, la mitad cursaron con
anemia.Resultados 41
4.6 Coeficiente de cluster y cálculo de OR a través del
método de regresión logística
El coeficiente de conglomerados o de cluster fue mayor a 1; es decir, la proporción de
coocurrencia observada fue mayor a la proporción de coocurrencia esperada.
Tabla 4-4: A. Valor del coeficiente de cluster. B. OR crudo. C. OR combinado. D. Mejor
modelo multivariable.
Valor
A Coeficiente de cluster (CC) 1,55
B OR crudo
Anemia durante la hospitalización OR z P>z [IC al 95%]
PAD positiva 3,73 4,03 <0,001 1,97 7,08
C OR combinado, modelo completo (full)
Anemia durante la hospitalización OR z P>z [IC al 95%]
PAD positiva 2,75 2,63 0,01 1,29 5,84
Mediana de PCR 1,00 0,74 0,46 1,00 1,00
Uso de antibióticos 2,85 2,36 0,02 1,19 6,83
Disfunción orgánica 4,77 3,84 <0,001 2,15 10,60
Sangrado mayor 2,13 0,86 0,39 0,38 11,83
D OR combinado, mejor modelo multivariable*
Anemia durante la hospitalización OR z P>z [IC al 95%]
PAD positiva 2,72 2,72 0,01 1,32 5,60
Uso de antibióticos 2,48 2,20 0,03 1,10 5,57
Disfunción orgánica 5,11 4,38 <0,001 2,46 10,60
*Calculado según criterios de información (AIC y BIC)
En relación con la fuerza de asociación entre PAD y anemia, como se muestra en la tabla
4-4, la PAD positiva predijo la probabilidad de presentar anemia en la población de
pacientes hospitalizados por COVID-19 en dos instituciones de Bogotá D.C. con un OR
crudo del 3,73, con significancia estadística. Adicionalmente, al evaluar el efecto de
confusión de las covariables definidas: proteína C reactiva como marcador de inflamación,
antibioticoterapia, disfunción orgánica y sangrado mayor; la fuerza de asociación entre
PAD positiva y la presentación de anemia se redujo en un 25%, sin embargo, seguía siendo42 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
una asociación significativa (p < 0,05), no obstante, también lo fueron el uso de antibióticos
y la disfunción orgánica, incluso con un OR mayor al de la PAD positiva.
Según los criterios de información estadística AIC y BIC, las covariables PAD positiva, el
uso de antibióticos y la disfunción multiorgánica medida por qSOFA; fueron las que mejor
predijeron la probabilidad de presentar anemia. El OR de las tres con una fuerza de
asociación con significancia estadística y siendo de mayor a menor: la disfunción orgánica
múltiple, la que mejor predice; la PAD positiva, en el medio; y por último, el uso de
antibióticos (tabla 4-4).5. Discusión
La AHAI puede estar asociada con diferentes enfermedades, entre las que se encuentran
las infecciones virales73, que se consideran no solo desencadenantes, sino también
moduladoras de la respuesta inmunológica74,75. Durante la pandemia por COVID-19
también se ha venido documentado la posible relación entre la etología viral y el fenómeno
de autoinmunidad10,11, ya que el SARS-CoV-2 no sólo genera compromiso a nivel
pulmonar, sino también, extensión del daño por la interacción de las proteínas del virus
con múltiples órganos y sistemas, entre los que se encuentra el sistema inmunológico,
reportándose casos de AHAI por anticuerpos reactivos en caliente y enfermedad por
aglutininas frías diagnosticadas posterior al inicio de la infección viral76.
En la literatura se ha reportado que la PAD o prueba de Coombs directa - necesaria para
el diagnóstico de AHAI - es positiva con una frecuencia más elevada en pacientes que
cursan con infección por SARS-CoV-28,9. También se ha descrito que aquellos pacientes
hospitalizados por COVID-19 que desarrollan anemia con PAD positiva, elevan los
marcadores de hemólisis, dados por niveles séricos de deshidrogenasa láctica más altos,
concentraciones de hemoglobina más bajas y esferocitosis en los frotis de sangre
periférica; hallazgos que son interpretados de forma precipitada como secundarios a la
infección viral. No obstante, en esos estudios no se han empleado los métodos estadísticos
necesarios para establecer la posible asociación o relación causal entre la infección viral y
la AHAI y tampoco se ha profundizado en el efecto de confusión de los factores clínicos y
paraclínicos que podrían influir en dicha asociación12. Por esta razón, se planteó este
estudio con el objetivo de determinar no solo la prevalencia de anemia en los pacientes
hospitalizados por COVID-19 en dos centros hospitalarios de la ciudad de Bogotá D.C,
sino también, la coexistencia de PAD positiva, empleando una metodología que permitiera
evaluar si la presentación de ambas era o no coincidencial y si estaba influenciada por
otros factores, así mismo, se planteó determinar la fuerza de asociación entre la anemia y44 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
la PAD positiva, contribuyendo de esta forma, a la comprensión de la relación entre el virus
SARS-CoV-2 y el fenómeno de autoinmunidad.
En relación con las características de la población estudiada en las dos instituciones
médicas, fue llamativo que más de la mitad de los pacientes incluidos para el análisis
estadístico se encontraban hospitalizados en la UCI (54,1%). Sin embargo, se considera
que esto no es un reflejo de la gravedad de la enfermedad, ya que sólo el 36,2% de los
pacientes del estudio cursaron con disfunción multiorgánica medida por qSOFA. Estos
hallazgos son similares a los reportados en un estudio colombiano de otra institución de
Bogotá D.C, que documentó una hospitalización en UCI del 53,8 % y un curso grave de la
enfermedad en el 31,7% de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de infección por
SARS-CoV-2 dado por el requerimiento de intubación orotraqueal77. Por otro lado, en la
literatura internacional la hospitalización en UCI varía entre el 11 y el 26%2,23,78.
De las variables de laboratorio que podrían asociarse con la severidad de la infección, los
recuentos absolutos de linfocitos fueron levemente menores a lo reportado en otros
estudios; en cambio, los niveles séricos de dímero D y ferritina van acorde con lo publicado
en la literatura nacional e internacional23,77.
Con respecto al momento en el que se tomó la prueba de Coombs a los pacientes, se
midió la mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas y la toma de la prueba, que fue
de 12 días (RIC = 6 días), esto no difiere de lo descrito en los reportes de casos de AHAI
en pacientes con COVID-197,59–63,79–81. En este sentido, haber tomado la muestra en casi
un mismo momento a toda la población estudiada, indica precisión y calidad del dato. Por
otra parte, una limitante del estudio podría ser que se tomó sólo una PAD a cada individuo,
esto en contraste con la medición de la concentración de hemoglobina, cuyo dato fue
tomado de los diferentes hemogramas de control que se les realizaban a los pacientes
durante la hospitalización; esto pudo llevar a que no se detectaran pruebas de Coombs
positivas en pacientes que hubieran desarrollado AHAI posteriormente a la toma de la
prueba.
La prevalencia de anemia en la población estudiada (34,6%) se encuentra acorde con lo
descrito en la literatura en pacientes positivos para SARS-CoV-2 (38,2%)66. Sin embargo,
otro estudio similar, cuyo objetivo fue investigar la relación dinámica entre la infección porDiscusión 45
SARS-CoV-2 y las concentraciones de hemoglobina durante la estancia hospitalaria en
una institución de Arabia Saudita, reportó una prevalencia de anemia del 54,4%12, la
frecuencia mayor reportada en este estudio podría deberse a que no se excluyeron
condiciones como el embarazo, la enfermedad renal crónica y el cáncer, covariables de
confusión no sólo para la presentación de anemia, sino también para PAD positiva.
Adicionalmente, definieron la anemia como la obtención de al menos un registro de
hemoglobina por debajo de 12,5 g/dl y no hicieron distinción de género. Mientras que, en
el presente estudio se tomaron como pacientes anémicos a aquellos que hubieran tenido
al menos dos registros consecutivos de concentración de hemoglobina por debajo del
determinado para la definición de anemia y se consideró una concentración menor en
mujeres (12 g/dl) que en hombres (13 g/dl). Esto constituye una de las fortalezas del
estudio que mejora la calidad del dato.
El porcentaje de PAD positiva en la población estudiada del 36,2% fue menor al reportado
por un banco de sangre italiano8. No obstante, fue más alto que la prevalencia reportada
en otras situaciones clínicas diferentes a la infección por SARS-CoV-282–84. En el primer
caso, les hicieron prueba de Coombs directa a todas las muestras de pacientes con
COVID-19 que tuvieron solicitudes de exámenes pre-transfusionales y de identificación de
grupo sanguíneo en un período de tiempo y sin historia previa de transfusiones –
antecedente que podría explicar el resultado positivo - con una prevalencia del 46,1%8, la
alta frecuencia de PAD positiva en dicho banco podría deberse a que seleccionaron de
manera no intencional a pacientes con indicación actual o futura de transfusión sanguínea
y por ende con concentraciones de hemoglobina bajas o que iban disminuyendo, es decir,
pacientes con anemia. Para el caso de otras situaciones clínicas, hay estudios que
documentan frecuencias aproximadas del 8,0% en pacientes hospitalizados por cualquier
causa82; del 12,9% en un estudio multicéntrico retrospectivo que pretendía comparar
pruebas de laboratorio pre y post transfusionales en pacientes con anemia en las áreas de
urgencias o hospitalización de medicina interna83 y por último, en una serie de 463 pruebas
de PAD realizadas a pacientes con sospecha de AHAI con dos o más signos de hemólisis,
también hospitalizados, la prevalencia fue del 11,8%84. La PAD positiva en una frecuencia
más alta en pacientes infectados por SARS-Cov-2 no solo genera la hipótesis de que el
virus está asociado con el desarrollo de AHAI, sino también, a que la prueba de Coombs
positiva se comporta como un biomarcador de autoinmunidad que podría ser evaluado
como indicador de severidad. Así mismo, estos hallazgos toman relevancia ya que la AHAI46 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
genera interferencias serológicas significativas85 que potencialmente pueden ser
determinantes en las investigaciones de laboratorio y en el manejo transfusional de
pacientes con anemia y COVID-19.
La coocurrencia de anemia y PAD del 19,4% fue superior a lo observado en otras
infecciones virales, como por ejemplo, en la infección por VIH, en la que se ha reportado
una coocurrencia del 10,2%86. No existen a la fecha otros estudios en la literatura
internacional que evalúen la coocurrencia en SARS-CoV-2.
La distribución de la PAD monespecífica positiva fue del 74,3% para IgG, similar a lo
reportado en la literatura para los casos de AHAI76,87 y similar a lo observado en el estudio
italiano mencionado previamente. Se ha buscado una posible interpretación a este
hallazgo y se postula que la hiperinflamación que ocurre en COVID-19 podría promover la
unión de IgG y complemento a la membrana de los glóbulos rojos, estimulando su
eliminación por los macrófagos8, sin estar esto relacionado con la producción de
autoanticuerpos. Por otro lado, se ha generado la hipótesis de que el desarrollo completo
de AIHA requiere un mecanismo de dos pasos, en el que un primer estímulo, que puede
ser de origen viral, desencadenaría inicialmente la producción de autoanticuerpos y
posteriormente en un segundo momento, otra infección independiente de la primera
aumentaría la patogenicidad de estos autoanticuerpos73.
De igual modo, es importante resaltar que pese a la limitada evidencia de los estudios
longitudinales de evaluación de PAD, anemia y COVID-19, los reportes de casos en los
que se asocia el desarrollo de AHAI y la infección por SARS-CoV-288–90 han permitido
evidenciar un amplio espectro de las AHAI (síndromes de crioaglutininas, anemias
inmunohemolíticas de tipo caliente y de tipo mixto), de los marcadores inmunológicos
implicados en la PAD positiva y de la severidad de los cuadros de hemólisis. Por lo cual,
estos fenómenos de AHAI y positividad de la PAD (con diferentes marcadores serológicos),
podrían ser originados por predisposición genética y por diversos eventos inmunológicos
y moleculares de autoinmunidad y aloreactividad ampliamente descritos en la infección por
SARS-COV-291,92. Eventos caracterizados por la desregulación en la respuesta inmune
innata, adaptativa e hiperinflamación que afectan múltiples líneas celulares y tejidos93 y
que en este caso disminuyen la supervivencia de los eritrocitos.Discusión 47
En este sentido, la información actual de los mecanismos patogénicos del COVID-19, PAD
positiva y anemia son muy limitados. Se sabe que los virus pueden desencadenar eventos
autoinflamatorios y aloinmunes que pueden conducir al desarrollo de enfermedades
autoinmunes como la AHAI, el síndrome antifosfolipídico, artritis reumatoide y otras
alteraciones inmunológicas reportadas en pacientes con COVID-19. Pero que además
podrían producir eventos inmunológicos de “activación por espectadores”, mimetismo
molecular, y la presentación de epítopes crípticos93 que también explica una exclusiva
reactividad serológica de los anticuerpos derivados de la PAD con los eritrocitos obtenido
de pacientes con COVID-199. Dado este contexto, es necesario establecer si la presencia
de dichos marcadores de autoinmunidad y la presentación de anemia en pacientes con
infección por SARS-Cov-2 coocurren por sesgo, coincidencia o porque existen
asociaciones sustantivas entre ellos.
Teniendo en cuenta lo anterior, la metodología seleccionada para el análisis de los datos
en el estudio es el coeficiente de cluster, que se usa en modelos de multimorbilidad para
establecer si dos condiciones clínicas o enfermedades se presentan de una manera
espuria o no72,94, se desarrolló con ambas covariables – anemia y PAD – y fue mayor a 1
(donde la razón de la proporción de coocurrencia observada fue mayor a la proporción de
coocurrencia esperada, CC = 1,55), esto quiere decir que la anemia y la PAD positiva se
presentaron en la población estudiada de manera no coincidencial e indica una asociación
sustantiva. Hasta donde se tiene conocimiento, es la primera vez que se usa este
coeficiente de conglomerados con una variable clínica, en este caso la anemia y una
variable de laboratorio como la PAD.
Estudios previos han afirmado que, en pacientes hospitalizados con COVID-19, la
mortalidad es mayor cuando desarrollan anemia y que la prueba de Coombs positiva se
asocia con la instauración de una AHAI12. Sin embargo, presentan algunas dificultades
metodológicas en su diseño, pues no evaluaron el efecto de confusión, ni emplearon
métodos estadísticos para establecer la fuerza de asociación.
El diseño metodológico de este estudio permitió controlar algunas covariables que se
asocian con la presencia de PAD positiva y la coocurrencia de anemia; como ya se
mencionó: el embarazo, la enfermedad renal y el antecedente de cáncer; controladas por
exclusión. También se excluyeron posibles variables confundidoras como el antecedente48 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
de ya haber padecido COVID-19 y/o haber recibido la vacuna contra el SARS-CoV-2, esto
en relación con la hipótesis atrás mencionada, de un primer paso de infección viral con
producción de autoanticuerpos para posteriormente reactivarse con una nueva
enfermedad infecciosa.
Con respecto al uso de antibióticos, en primera instancia se consideró excluir del estudio
a los pacientes que estuvieran siendo tratados con estos medicamentos, debido a las
interferencias que se presentan con la PAD. Sin embargo, al revisar la literatura se
encontró que aproximadamente el 75% de los pacientes hospitalizados por COVID-19
reciben uno o más antibióticos, cuando sólo en el 8% se documenta una coinfección
bacteriana95, esto motivó a controlar dicha variable por medio de regresión logística,
encontrándose una asociación significativa con el desarrollo de anemia, incluso con un OR
ligeramente más alto frente al de la PAD positiva. No obstante, al evaluar el mejor modelo
multivariable, según los criterios de información estadística AIC y BIC, el OR del uso de
antibióticos se sitúa menor al de la PAD (tabla 4-4). En el estudio mencionado del banco
de sangre italiano se reevaluaron las muestras de los pacientes con PAD IgG positiva
usando citometría de flujo que confirmó la presencia de IgG, que ayudó a excluir artefactos
inespecíficos como lo es el uso de antibióticos.
Otras condiciones importantes para evaluar el efecto de confusión en la coocurrencia de
anemia y PAD positiva son el estado inflamatorio, medido por la PCR, ya que la anemia se
asocia con un estado hiperinflamatorio96 y la falla multiorgánica como indicador de la
severidad de la enfermedad y por último el sangrado mayor. Estas variables también fueron
sometidas al modelo de regresión logística. La mediana de PCR de 105,5 mg/l no predijo
una mayor probabilidad de presentar anemia; en cambio, la documentación de más de un
tercio de los sujetos estudiados con dos o más puntos del qSOFA que establece disfunción
orgánica y por ende una enfermedad más grave; sí se asoció con una mayor probabilidad
de presentar anemia.
En relación con el resultado del OR crudo, en el cual se establece que hay casi cuatro
veces mayor probabilidad de que se desarrolle anemia al resultar una prueba de Coombs
positiva, el mejor modelo multivariable permite dilucidar dos covariables igual de
importantes a la PAD (antibióticos y qSOFA), que incluso le restan fuerza de asociación en
más del 10% (cambio del OR de 3,73 a 2,72), considerándolas dentro del modelo como unDiscusión 49
claro efecto de confusión, sin embargo, sigue teniendo una probabilidad fuerte de casi tres
veces de que se presente anemia con una prueba de Coombs positiva en pacientes
hospitalizados por SARS-CoV-2, con una p que demuestra significancia estadística. Como
ya se mencionó, el tratamiento antibiótico instaurado previamente a la toma de la PAD y la
disfunción orgánica múltiple también con significancia estadística al predecir anemia. Esto
indica que, dentro de las covariables evaluadas, la falla multiorgánica es la mayor
predictora de anemia, seguido por la PAD positiva y por último el uso de antibióticos. Es
de anotar que, para el momento en el cual se reclutaron los pacientes, se estaba
atravesando el tercer pico de la pandemia en Colombia, con una proporción elevada de
pacientes críticamente enfermos.
Las limitaciones de este estudio son las inherentes a un estudio observacional de corte
transversal, que suponen sesgos de selección, sin embargo, el tipo de reclutamiento por
muestreo secuencial y por medio de un aplicativo que permitía la verificación de la
positividad de la prueba molecular que confirmaba la infección por SARS CoV-2 permitió
una buena calidad de los datos en el momento del reclutamiento, esto sumado a que los
investigadores designados para la selección de pacientes y recolección de los datos fueron
capacitados en el diligenciamiento de los formatos físico y online, también, se anticiparon
estrategias para resolver las inconsistencias del dato en el formato físico y ambos
instrumentos de recolección fueron puestos a prueba antes del inicio de la fase de
recolección de pacientes. El hecho de no haber incluido otras covariables que explicaran
la coocurrencia de anemia y PAD positiva presumen también sesgo de selección. Otra
limitación que ya se había mencionado y que supone sesgo de información se trata de
haber tomado sólo una PAD durante toda la hospitalización. Por último, la coocurrencia de
anemia y PAD positiva del 19,4% se sale de la hipótesis de una prevalencia entre el 6,5%
y el 16,5%, restándole precisión al estimador y al cálculo del tamaño de la muestra.
La hipótesis no se cumplió, no obstante, la pregunta de la coocurrencia de ambas
condiciones se responde. La presentación de dos situaciones médicas es un fenómeno
común y cada vez más frecuente con muchas consecuencias. Los diseños de los estudios
sobre la coexistencia de dos o más situaciones clínicas varían mucho, al igual que los
resultados94. Las fortalezas de este estudio son las técnicas metodológicas para el control
de las covariables confundidoras por medio de exclusión y de regresión logística, además,
el uso de una técnica innovadora como el coeficiente de cluster para establecer que dos50 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
condiciones como lo son la anemia y la prueba de Coombs positiva se presentan de una
manera inherente o sustancial.
Históricamente los virus se han asociado con el desarrollo enfermedades autoinmunes en
sangre mediadas por autoanticuerpos, la frecuente asociación entre la infección viral y la
AHAI sugiere un papel único y preponderante de los virus en la instauración de la
enfermedad. Diferentes virus como el de la hepatitis A y VHC, VIH, VEB, rubeola,
parvovirus y VVZ han estado involucrados en la patogénesis de la AHAI73 y ahora se les
suma el virus emergente SARS-Cov-2.6. Conclusiones
La coocurrencia de anemia y PAD positiva es prevalente en pacientes hospitalizados por
infección por SARS-CoV2 y la presentación de ambas se da de una manera no
coincidencial o espuria.
La fuerza de asociación que se establece entre ambas, estima que un paciente
hospitalizado por COVID-19 con una prueba de Coombs positiva tiene una probabilidad de
casi tres veces de desarrollar anemia, sin embargo, la asociación se ve influenciada por la
gravedad del paciente, medido en disfunción multiorgánica y el uso de antibióticos.
Los hallazgos que se presentan en el estudio alertan al clínico sobre el papel que cumple
la autoinmunidad y específicamente la sospecha clínica de AHAI en un paciente con
COVID-19 que cursa con descenso de la concentración de hemoglobina y se deteriora
clínicamente.A. Anexo: Consentimiento informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
INFORMACIÓN Fecha: D D M M / 2021.
Usted o su acudiente tiene la infección que causa el síndrome respiratorio agudo severo por
coronavirus 2 (SARS-CoV-2), es decir, la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19),
motivo por el cual ha sido invitado(a) o su familiar a participar en el estudio: “coocurrencia
de anemia y prueba antiglobulínica directa (PAD) positiva en pacientes hospitalizados por
COVID-19”. Investigador principal: Juan Felipe Burbano Gutiérrez. Tipo de investigación:
corte transversal por período. Alcance del estudio: observacional analítico.
El objetivo de este estudio es determinar si la presencia de anemia (concentración baja de
hemoglobina) y la PAD o prueba de Coombs positiva (examen empleado para el diagnóstico
de anemia hemolítica autoinmune: AHAI; es decir, las defensas del organismo atacando y
destruyendo los glóbulos rojos que contienen la hemoglobina) están presentes y la fuerza
de asociación en los pacientes hospitalizados por COVID-19. Se incluirán a los mayores de
18 años que tengan SARS-CoV-2 confirmado por medio de la prueba molecular en hisopado
nasal y con disponibilidad de la historia clínica en el sistema de la Subred Integrada de
Servicios de Salud del Norte. Se excluirán factores y condiciones que explicarían la
presencia de anemia y/o PAD positiva (el embarazo, antecedente de transfusión sanguínea,
enfermedad autoinmune, cáncer, enfermedad renal crónica, COVID-19 previo, entre otros).
Se seleccionarán a los pacientes de las USS - Simón Bolívar y Engativá Calle 80 que sean
hospitalizados con prueba molecular de SARS-Cov2 positiva. En caso de condiciones
médicas que impidan la explicación y firma del consentimiento informado (por ejemplo,
intubación orotraqueal, dificultad respiratoria, etc), este será firmado por su familiar y médico
o enfermera a cargo como testigo(s) y una vez mejore el estado clínico, se procederá a la
firma y aceptación a ser incluido en el estudio (en caso de fallecimiento, el paciente
ingresaría con el consentimiento y firma del familiar y testigo). Se tomará una muestra de
sangre venosa para el procesamiento de la PAD, este procedimiento tiene un RIESGO
MÍNIMO, podría requerirse una segunda muestra, debido a la posibilidad de coagulación o
hemólisis (destrucción de los glóbulos rojos) de la primera muestra de sangre.
Los beneficios de este estudio son: 1) entender la biología del virus SARS-CoV-2 e
interacción con el cuerpo humano, específicamente con los glóbulos rojos y 2) el
diagnóstico oportuno de AHAI, dado que, en caso de identificar anemia durante la
hospitalización y PAD positiva, usted o su acudiente será evaluado por un médico
especialista en hematología (médico especialista en enfermedades de la sangre) quien
interpretará el resultado y determinará el tratamiento específico para dicha condición.
En caso de algún evento adverso relacionado con la toma de la muestra, usted o su
acudiente será manejado en la misma USS donde está hospitalizado, con el
direccionamiento del médico tratante. No habrá compensación económica u otro beneficio
para el participante en el estudio. El carácter de la participación es voluntario.
Se respetará la confidencialidad y el anonimato del participante, ya que los datos serán
tomados (formatos digitales y físicos) sólo por el investigador y estarán disponibles sólo
para el equipo de investigación (no para público en general) y con contraseña de acceso.
Los instrumentos en físico se almacenarán en un archivador físico y la base de datos
también se almacenará en el disco duro del computador del investigador principal.54 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
Usted o su familiar como participante tiene derecho a conocer los resultados de la
investigación, escribiendo un correo a la dirección web del investigador principal. Los
resultados obtenidos se usarán para temas de investigación y como se mencionó
previamente, sólo en caso de coocurrencia de anemia y PAD positiva usted o su acudiente
será evaluado por el hematólogo para su mayor bienestar.
Investigador Principal: Juan Felipe Burbano Gutiérrez
Correo: juburbano@unal.edu.co
Comité de Ética en Investigación
Correo: investigacionsubrednorte@gmail.com
Oficina Gestión del Conocimiento Subred Norte E.S.E.
Calle 165 No. 7 – 06
CONSENTIMIENTO
Se me ha invitado a mi o a mi familiar: _______________________________ a participar
en la investigación denominada: “coocurrencia de anemia y PAD positiva en hospitalizados
por COVID-19”. Entiendo que la participación consistirá en la recolección de información
médica e historia personal, datos de laboratorio clínico y la toma de una muestra de sangre.
He leído todo el documento y se me ha explicado. Todas mis preguntas han sido contestadas
claramente y he tenido el tiempo suficiente para pensar acerca de mi decisión. Entiendo las
declaraciones contenidas en este consentimiento y la necesidad de hacer constar mi
consentimiento, para lo cual lo firmo libre y voluntariamente, recibiendo en el acto, copia de
este documento ya firmado. En caso de que lo firme el acudiente, este consentimiento será
explicado y firmado por mi familiar (el paciente) cuando la condición clínica mejore.
Acepto voluntariamente participar y sé que tengo derecho de terminar la participación en
cualquier momento. Al firmar esta hoja de consentimiento no he renunciado a ninguno de
mis derechos legales. Toda la información obtenida y los resultados de la investigación
serán tratados confidencialmente (no marcar si la diligencia el familiar y testigo).
Participante: Testigo 2
Nombre: _______________________ Nombre: _______________________
Firma: _______________________ Firma: _______________________
No. De Id: _______________________ No. De Id: _______________________
Dirección: _______________________ Dirección: _______________________
Teléfono: _______________________ Teléfono: _______________________
E-mail: _______________________ E-mail: _______________________
Testigo 1: Investigador:
Nombre: _______________________ Nombre: _______________________
Firma: _______________________ Firma: _______________________
No. De Id: _______________________ No. De Id: _______________________
Dirección: _______________________ Dirección: _______________________
Teléfono: _______________________ Teléfono: _______________________
E-mail: _______________________ E-mail: _______________________B. Anexo: Instrumento de recolección
de datos
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Fecha: D D M M / 2021. Tipo de Doc.: _____. No.: _________________. NIIE:
Nombres: ______________________. Apellidos: ______________________. ___
1
nóicceS
Excluir si (marque con una X):
< 18 años En embarazo Transf. <3 meses Vacuna SARS-CoV-2 COVID-19 prev.
Enf. autoinmune E.R.C. Cáncer tto. activo Rec. de trasplante No consentimiento
Fec. nac: D D M M A A Sexo: M F #Emb: Raza: Ind. Neg. Rai. Rro. Pal. Nin. 2 nóicceS
Fec. inicio sínt.: D D M M / 2021 Fec. mues. COVID: D D M M / 2021 PCR Ag
3
Fec. muestra PAD: D D M M / 2021 IgG IgA nóicceS
Neg Pos IgM C3c C3d
Anotar los primeros registros (máximo 10) y al final realizar el promedio.
Variable No. 1 No. 2 No. 3 No. 4 No. 5 No. 6 No. 7 No. 8 No. 9 No. 10 Prom.
Hb. (g/dl)
VCM (fl)
Linf. (/µl)
DD (mcg/ml)
4
nóicceS
Ferr. (ng/ml)
PCR (mg/dl)
qSOFA
Conc. Hb. <13g/dl en hombres y <12g/dl en mujeres durante la hospitalización: Si No
Ingreso a UCI: Si No Tto con antibióticos: Si ¿Cuál(es)?_____________. No
Sangrado mayor: Si No Investigador que diligencia el formulario: ______________________
Observaciones adicionales: ________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
Instrucciones del diligenciamiento y estrategias para resolver inconsistencias al reverso56 Coocurrencia de anemia y PAD positiva en pacientes con COVID-19
INSTRUCCIONES DEL DILIGENCIAMIENTO Y ESTRATEGIAS PARA RESOLVER INCONSISTENCIAS
Fecha: anotar día (DD) y mes (MM) de la fecha en que se comienza a NIIE: número de identificación
diligenciar el formato. Escribir un cero (0) previo a los números de un interno para el estudio. En el primer
solo dígito. Tipo de Doc.: Tipo de documento de identidad, anotar renglón anotar la letra S para los que
según corresponda la sigla: CC, cédula de ciudadanía; CE, cédula de sean reclutados en la USS Simón
extranjería; PE, permiso especial de permanencia; PA, pasaporte; SC, Bolívar o la letra E para los de la USS
salvoconducto; DE, documento extranjero; AS, adulto sin identificación. Engativá Calle 80. Anotar el número
No.: registro alfanumérico del documento de identidad. Nombres y en los cuadros subsecuentes
apellidos: nombres y apellidos del sujeto que ingresa a la investigación. comenzando con 001.
En el recuadro de exclusiones anotar la opción u opciones que correspondan. En el primer renglón de izquierda
a derecha: 1) Menor a 18 años cumplidos. 2) Mujeres en estado de embarazo y puerperio (40 días postparto). 1
3) Antecedente de transfusión de cualquier hemocomponente durante los últimos tres meses. 4) Vacunación nóicceS
contra SARS-CoV-2. 6) Antecedente de COVID-19. Segundo renglón de izquierda a derecha: 1) Antecedente
de enfermedad autoinmune (cualquiera). 2) Enfermedad renal crónica, estadio 3b o superior según KDIGO 2012
(tasa de filtración glomerular estimada <30 ml/min/1,73m2), en caso de que el paciente desconozca el estadio
y no se disponga de un registro de creatinina sérica en ese momento, se marcará una interrogación en el
recuadro correspondiente y después se verificará el ítem con la creatinina sérica registrada durante la
hospitalización. 3) Cáncer de cualquier tipo que esté recibiendo tratamiento activo (quimioterapia y/o
radioterapia - no se incluye tratamiento hormonal - o antecedente de haberlos recibido en los últimos cinco
años.) y que no se haya considerado como curado o en remisión completa, en el caso de cáncer hematológico
aplica cualquier estado de actividad o remisión. 4) Receptor de cualquier tipo de trasplante sólido y/o de
precursores hematopoyéticos. 5) Que el paciente no acepte el consentimiento informado, en caso de que el
paciente ingrese en un estado clínico que no le permita revisar y firmar el consentimiento anotar una
interrogación en el recuadro correspondiente. Aplica para todos los ítems: en caso de duda o inconsistencia
de la información que aparece en exclusiones anotar una interrogación en la casilla correspondiente.
Fec. nac: fecha de nacimiento que aparece en el documento de identificación; anotar día (DD) y mes (MM),
escribir un cero (0) previo a los números de un solo dígito; para el año (AA) anotar los últimos dos dígitos del
año de nacimiento. Sexo: M, hombre; F, mujer(anotar # de embarazos); anotar una¿? en caso de sexo
indeterminado. Raza: anotar según corresponda, Ind. Indígena; Neg. Negro; Rai. Raizal; Rro. Rrom o gitano; 2
Pal. Palenquero; Nin. Ninguno. Fec. inicio sínt.: anotar día (DD) y mes (MM) de la fecha en que comenzaron nóicceS
los síntomas que obligaron a la consulta por urgencias, escribir un cero (0) previo a los números de un solo
dígito. En caso de síntomas recurrentes, con crisis y remisiones, anotar la fecha de la última reaparición
sintomática. En caso de no claridad del inicio de los síntomas anotar una interrogación al final de la fecha y dejar
las casillas en blanco. Fec. mues. COVID: anotar día (DD) y mes (MM) de la fecha en que se toma la prueba
molecular para SARS-COV-2, escribir un cero (0) previo a los números de un solo dígito. PCR: prueba molecular
PCR-RT para SARS-COV-2 en hisopado nasal. Ag: prueba molecular Antígeno para SARS-COV-2 positiva.
Fec. muestra PAD: anotar día (DD) y mes (MM) de la fecha en que recolecta la muestra para remisión al IDCBIS 3
y procesamiento de la PAD, escribir un cero (0) previo a los números de un solo dígito. El resto de los ítems nóicceS
dejarlos en blanco y los diligencia la investigadora Paula Gaviria del IDCBIS: Neg: PAD negativa. Pos:
PAD positiva, anotar el número de cruces de positividad. IgM, IgG, IgA, C3c y C3d: anotar el número de cruces
de positividad o dejar en blanco en caso de resultar negativa.
Anotar los primeros registros de cada item (máximo 10) que aparecen en la primera columna de la tabla (Hb,
hemoglobina; VCM, volumen corpuscular medio; Linf, recuento absoluto de linfocitos; DD, dímero D; Ferr,
ferritina sérica; PCR, proteína C reactiva; qSOFA, escala quick SOFA) y al final realizar el Prom., promedio
(división de la sumatoria de registros sobre el número de registros). En caso de no contar con ningún registro
para un ítem determinado dejar las casillas de esa fila en blanco. Conc. Hb.: anotar “si” o “no”, dependiendo de
la concentración de hemoglobina: menor a 13 g/dl en hombres o menor a 12 g/dl en mujeres durante la 4
hospitalización, en caso de un único registro que sea menor a 2 g/dl previo o posterior al siguiente registro, nóicceS
excluir el dato. Ingreso a UCI: anotar “si” cuando el paciente haya permanecido durante 48 horas o más en la
unidad de cuidado intensivo, UCI; o que haya fallecido en UCI. Tto (tratamiento) con antibióticos: anotar “si”
o “no”, antecedente de haber recibido antibióticos orales o endovenosos 3 meses previos. Anotar cuál(es).
Sangrado mayor: anotar “si” cuando haya ocurrido sangrado fatal; y/o sangrado en un área u órgano crítico,
como intracraneal, intrarraquídeo, intraocular, retroperitoneal, intrarticular, pericárdico, intramuscular con
síndrome compartimental; y/o sangrado que causa un descenso de la concentración de hemoglobina de 2g/dl
o más o que requiere transfusión de dos o más unidades de glóbulos rojos empaquetados.Bibliografía
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