Factores asociados a la supervivencia a 5 años y los costos en la atención de pacientes con trasplante renal en Colombia
Autor: Espinel Pachón, Cristian Felipe
Asesor: Contreras Villamizar, Kateir Mariel
Fecha: 2022-08-16
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El trasplante renal es la terapia de reemplazo renal ideal para la enfermedad renal
crónica avanzada, dado su impacto en la reducción de mortalidad y costos comparado con
diálisis. En Colombia es necesario establecer registros propios sobre supervivencia del paciente,
costos y factores pronósticos a largo plazo en pacientes post-trasplante renal.
Objetivo: Determinar la tasa de supervivencia del paciente, los costos en la atención en salud y
sus factores asociados a 5 años en pacientes post-trasplante renal pertenecientes al régimen
contributivo en Colombia.
Materiales y métodos: Estudio de cohorte retrospectivo utilizando registros administrativos en
salud, incluyó 1437 pacientes trasplantados renales pertenecientes al régimen contributivo,
desde 1 enero de 2013 hasta 31 diciembre de 2014. Se realizaron análisis para determinar a 5
años: 1) supervivencia del paciente, 2) costos directos desde la perspectiva del tercer pagador y
3) factores asociados; mediante regresiones de Poisson, regresiones lineales y modelos de
regresión multivariada multinivel, respectivamente.
Resultados y conclusiones: La tasa de supervivencia del paciente a 1 año fue 95.2% y a 5
años 79.82%. Los factores asociados a mayor mortalidad a 5 años fueron la edad (comparado
con 18-29): 60-69 años (HR 4.15, [IC 95% 2.39; 7.20], p&lt;0.001), ≥70 años (HR 6.79, [IC 95%
3.51; 13.12], p&lt;0.001); y el índice de comorbilidad de Charlson (ICC) (comparado con ≤3): 4-5
puntos (HR 2.04, [IC 95% 1.56; 2.67], p&lt;0.001), 6-7 puntos (HR 1.54, [IC 95% 1.04; 2.27], p=0.02)
y ≥8 puntos (HR 2.25, [IC 95% 1.35; 3.76], p=0.002). La mediana de costos a 5 años
postrasplante renal fue 122,059 millones de COP (promedio anual de 24,412 millones de COP).
El ICC ≥4 y pertenecer a las regiones geográficas Atlántica, Oriental y Pacífica se asociaron a
mayores costos; mientras que ser trasplantado en el 2014 se asoció a menores costos a 5 años
en comparación con el año previo. (Texto tomado de la fuente)

Factores asociados a la supervivencia a
5 años y los costos en la atención de
pacientes con trasplante renal en
Colombia
Cristian Felipe Espinel Pachón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022Factores asociados a la supervivencia a
5 años y los costos en la atención de
pacientes con trasplante renal en
Colombia
Cristian Felipe Espinel Pachón
Tesis o trabajo de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Directora:
Dra. Kateir Mariel Contreras Villamizar, MD
Especialista en Medicina Interna y Nefrología
Especialista en Epidemiología Clínica
Profesora Asociada Departamento de Medicina Interna
Codirector (a):
Dr. Giancarlo Buitrago Gutiérrez, MD, MsC, PhD
Magíster en Epidemiología Clínica
Magíster en Economía
Doctorado en Economía
Profesor Asociado - Departamento de Cirugía
Línea de Investigación:
Trasplante renal
Grupo de Investigación:
Instituto de Investigaciones Clínicas – Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022A mis padres que garantizaron mi formación en un
ambiente de aprendizaje y amor, a mi hermano por ser
ejemplo de convicción y fortaleza, a mi novia por ser mi
apoyo y permitirme ser el suyo en los momentos hermosos
y difíciles de la vida; y a la vida misma por permitirme
estudiar en la Universidad Nacional de Colombia, donde los
verdaderos galenos se forman del complemento y no de la
dicotomía entre el buen médico y el médico bueno.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al respeto de
los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto donde he
reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he realizado
su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de autor
(por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida por
la universidad.
________________________________
Nombre: Cristian Felipe Espinel Pachón
Fecha: 16 de agosto de 2022Agradecimientos
A la Dra. Kateir Contreras por su dedicación, acompañamiento, y tutoría durante el proceso de
realización del presente trabajo de investigación.
Al Dr. Giancarlo Buitrago por sus conocimientos, experiencia, compromiso y enseñanzas en el
desarrollo del apartado estadístico y metodológico del presente trabajo de investigación.
Al personal administrativo y docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia vinculados en algún momento en el proceso de desarrollo del trabajo de investigación
por sus aportes y recomendaciones.
A mi familia por su apoyo y amor incondicional.Resumen – Abstract X
Resumen
Factores asociados a la supervivencia a 5 años y los costos en la atención de pacientes
con trasplante renal en Colombia
Introducción: El trasplante renal es la terapia de reemplazo renal ideal para la enfermedad renal
crónica avanzada, dado su impacto en la reducción de mortalidad y costos comparado con
diálisis. En Colombia es necesario establecer registros propios sobre supervivencia del paciente,
costos y factores pronósticos a largo plazo en pacientes post-trasplante renal.
Objetivo: Determinar la tasa de supervivencia del paciente, los costos en la atención en salud y
sus factores asociados a 5 años en pacientes post-trasplante renal pertenecientes al régimen
contributivo en Colombia.
Materiales y métodos: Estudio de cohorte retrospectivo utilizando registros administrativos en
salud, incluyó 1437 pacientes trasplantados renales pertenecientes al régimen contributivo,
desde 1 enero de 2013 hasta 31 diciembre de 2014. Se realizaron análisis para determinar a 5
años: 1) supervivencia del paciente, 2) costos directos desde la perspectiva del tercer pagador y
3) factores asociados; mediante regresiones de Poisson, regresiones lineales y modelos de
regresión multivariada multinivel, respectivamente.
Resultados y conclusiones: La tasa de supervivencia del paciente a 1 año fue 95.2% y a 5
años 79.82%. Los factores asociados a mayor mortalidad a 5 años fueron la edad (comparado
con 18-29): 60-69 años (HR 4.15, [IC 95% 2.39; 7.20], p<0.001), ≥70 años (HR 6.79, [IC 95%
3.51; 13.12], p<0.001); y el índice de comorbilidad de Charlson (ICC) (comparado con ≤3): 4-5
puntos (HR 2.04, [IC 95% 1.56; 2.67], p<0.001), 6-7 puntos (HR 1.54, [IC 95% 1.04; 2.27], p=0.02)
y ≥8 puntos (HR 2.25, [IC 95% 1.35; 3.76], p=0.002). La mediana de costos a 5 años
postrasplante renal fue 122,059 millones de COP (promedio anual de 24,412 millones de COP).
El ICC ≥4 y pertenecer a las regiones geográficas Atlántica, Oriental y Pacífica se asociaron a
mayores costos; mientras que ser trasplantado en el 2014 se asoció a menores costos a 5 años
en comparación con el año previo
Palabras clave: Colombia, Trasplante renal, Supervivencia, Costos, Factores de riesgoResumen – Abstract X
Abstract
5-year Patient survival, health care costs, and related factors in patients with renal
transplant in Colombia
Introduction: Kidney transplantation is the optimal renal replacement therapy for end-stage
chronic kidney disease, improving both mortality and costs compared with dialysis. In Colombia,
data covering long-term patient survival, health care costs, and related factors are needed in
kidney transplant recipients.
Objective: Determine patient survival rates, health care costs, and related factors at 5 years in
patients with kidney transplant in Colombia.
Materials y methods: Retrospective cohort study using administrative health care records,
including 1,437 kidney transplant recipient patients from 1 January 2013 to 31 December 2014
included in Colombia´s contributory regime. Analysis were done to determine at 5 years: 1) patient
survival, 2) direct health care costs from a third-payer perspective and 3) related factors; using
Poisson regressions, linear regressions, and multilevel multivariate regression models,
respectively.
Results and conclusions: Patient survival rates were 95.2% and 79.82% at 1-year and 5 years,
respectively. Mortality-related factors at 5 years were age (reference 18-29 years): 60-69 (HR
4.15, [IC 95% 2.39; 7.20], p<0.001), ≥70 (HR 6.79, [IC 95% 3.51; 13.12], p<0.001); and
comorbidity Charlson index (CCI) (reference ≤3 points): 4-5 (HR 2.04, [IC 95% 1.56; 2.67],
p<0.001), 6-7 (HR 1.54, [IC 95% 1.04; 2.27], p=0.02) and ≥8 (HR 2.25, [IC 95% 1.35; 3.76],
p=0.002). The Median 5 years cost was COP 122,059 million (annual average COP 24,413
million). CCI ≥8 and Atlantic, Oriental and Pacific geographic regions were related to higher costs;
while kidney transplantation in 2014 was related to lower costs
Keywords: Colombia / Kidney transplantation / Survival / Costs / Risk factors.Contenido
Contenido
Pág.
Resumen X
Lista de figuras XI
Lista de tablas XII
Lista de abreviaturas XIII
1. Formulación del problema
1.1. Introducción 1
1.2. Justificación 2
1.3. Pregunta de investigación 2
2. Marco teórico
2.1. Búsqueda de la información 3
2.2. Marco conceptual 4
2.2.1. Enfermedad renal crónica 4
2.2.2. Enfermedad renal crónica avanzada 5
2.2.3. Terapia de reemplazo renal 6
2.2.4. Trasplante renal 6
2.3. Estado del arte 7
2.3.1. Prevalencia e incidencia 7
2.3.2. Mortalidad 8
2.3.3. Costos 10
3. Objetivos
3.1. Objetivos generales 12
3.2. Objetivos específicos 12
4. Metodología
4.1. Diseño 13
4.2. Población 13
4.3. Criterios de inclusión 13
4.4. Criterios de exclusión 14
4.5. Tamaño de muestra 14
4.6. Fuentes de información 14
4.6.1. Base para el estudio de suficiencia de la UPC 14
(Unidad de Pago por Capitación)
4.6.2. Base de datos única de afiliación del sistema (BDUA) 16
4.6.3. Estadísticas vitales (DANE) 16
4.7. Variables 17Contenido
4.7.1. Variables de desenlace 17
4.7.2. Variables de control 17
4.7.3. Variable de exposición 18
4.8. Procedimientos y recolección de datos 18
4.9. Análisis estadístico 19
4.10. Consideraciones éticas 20
5. Resultados
5.1. Descripción de la población 21
5.2. Supervivencia del paciente 23
5.3. Costos directos 38
6. Discusión
6.1. Tasa de supervivencia del paciente a 5 años y factores asociados 47
6.2. Costos en la atención en salud a 5 años y factores asociados 51
7. Conclusiones y limitaciones
7.1. Conclusiones 56
7.2. Fortalezas y limitaciones del estudio 56
7.3. Recomendaciones 57
7.4. Derechos de autor 57
8. BibliografíaLista de figuras XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 5-1: Mapa de distribución de regiones geográficas de Colombia
según tasa de supervivencia a 5 años de pacientes con trasplante renal
realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia. ………………………….28
Figura 5-2: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por categoría de edad (posterior a regresión bivariada). ………………………………………..30
Figura 5-3: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por sexo (posterior a regresión bivariada). ………………………………………………………..30
Figura 5-4: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por categoría de puntaje de índice de comorbilidad de Charlson
(posterior a regresión bivariada). ………………………………………………………………………………31
Figura 5-5: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por región geográfica (posterior a regresión bivariada). …………….…………………………..31
Figura 5-6: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por categoría de edad (posterior a regresión multivariada). …………………...………………..33
Figura 5-7: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por sexo (posterior a regresión multivariada). …………………………………...………………..34Lista de figuras XI
Pág.
Figura 5-8: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por categoría de puntaje de índice de comorbilidad de Charlson
(posterior a regresión multivariada). …………………………….……...………………………………………34
Figura 5-9: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante
renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en
Colombia por región geográfica (posterior a regresión multivariada) …....……...………………...............35
Figura 5-10: Mapa de distribución de regiones geográficas de Colombia
según mediana de costos de la atención en salud a 5 años de pacientes con
trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen
contributivo en Colombia (perspectiva del tercer pagador - sistema de salud). ……………………….…..41Lista de tablas XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Criterios diagnósticos de la guía de práctica clínica para la
evaluación y manejo de la ERC KDIGO 2012……………………………………………………….………..4
Tabla 2-2: Clasificación de la ERC basado en TFG según las guías
KDIGO 2012. ……………………………………………………………………………………………............5
Tabla 2-3: Clasificación de la ERC basado en grado de albuminuria
según las guías KDIGO 2012…………………………………………………………………………………..5
Tabla 5-1: Características sociodemográficas y clínicas de pacientes
con trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014
pertenecientes al régimen contributivo en Colombia………………………………………………………...21
Tabla 5-2: Tasa de supervivencia al año y a los 5 años de pacientes
con trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen
contributivo en Colombia por edad, sexo, índice de comorbilidad de
Charlson, EPS, región geográfica y año del trasplante (regresión de Poisson)………………...………..23
Tabla 5-3. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de
pacientes con trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el
régimen contributivo en Colombia por categorías de edad (regresión de Poisson)……………………...26
Tabla 5-4. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de
pacientes con trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el
régimen contributivo en Colombia por sexo (regresión de Poisson)……………………………………….26
Tabla 5-5. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de
pacientes con trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el
régimen contributivo en Colombia por categorías de índice de comorbilidad
de Charlson (regresión de Poisson)…………………………………………………………………………....27Lista de tablas XII
Pág.
Tabla 5-6. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de
pacientes con trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el
régimen contributivo en Colombia por regiones geográficas (análisis bivariado
por regresión de Poisson)………………………………………………………………………………............27
Tabla 5-7: Análisis crudo de supervivencia a 5 años en pacientes con
trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al
régimen contributivo en Colombia (regresión bivariada de Cox). …………………………………………..29
Tabla 5-8: Análisis ajustado de supervivencia a 5 años en pacientes con
trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al
régimen contributivo en Colombia (regresión multivariada de Cox). ……………………………………….32
Tabla 5-9: Test de proporcionalidad basado en residuos de Schoenfeld…………………………............35
Tabla 5-10: Análisis ajustado de supervivencia a 5 años en pacientes con
trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al
régimen contributivo en Colombia (modelo de regresión multivariada multinivel
efectos aleatorios por IPS ). …………………………………………………………………………………….36
Tabla 5-11: Parámetro theta………………………………………………………..…………………………..37
Tabla 5-12: Costos de la atención en salud a 5 años de pacientes con
trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes
al régimen contributivo en Colombia por edad, sexo, índice de comorbilidad
de Charlson, EPS, región geográfica y año del trasplante (regresión lineal)………………….…………..38
Tabla 5-13: Análisis de costos de la atención en salud a 5 años de pacientes
con trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al
régimen contributivo en Colombia por edad, sexo, índice de comorbilidad de
Charlson, EPS, región geográfica y año del trasplante (regresión lineal bivariada
ajustada por tiempo de supervivencia)……………………………………………………………….………..42
Tabla 5-14: Análisis de costos de la atención en salud a 5 años de pacientes
con trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al
régimen contributivo en Colombia (regresión lineal multivariada - no multinivel)…………………………43Lista de tablas XII
Pág.
Tabla 5-15: Análisis de costos de la atención en salud a 5 años de pacientes
con trasplante renal realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al
régimen contributivo en Colombia (regresión lineal multivariada - multinivel
con intercepto aleatorio por IPS)………………………………………………………………………………..44
Tabla 5-16: Análisis comparativo: primer modelo (no multinivel) vs segundo
modelo (multinivel - intercepto aleatorio por IPS)………………………………………………………….....45Lista de abreviaturas XIII
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
CAC Cuenta de Alto Costo
COP Pesos colombianos
ERC Enfermedad renal crónica
ERCA Enfermedad renal crónica avanzada
EUA Estados Unidos de América
KDIGO Kidney Disease Improving Gobal Outcomes
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
TFGe Tasa de filtración glomerular estimada
TRR Terapia de reemplazo renal
TxR Trasplante renal
US $ Dólares estadounidenses
ICC Índice de comorbilidad de CharlsonCapítulo 1 - Formulación del problema 1
Capítulo 1 – Formulación del problema
1.1. Introducción
La ERC es una entidad altamente prevalente, afecta 1 de cada 10 personas a nivel global, cifra
en ascenso por el aumento en la esperanza de vida de la población en general y producto de la
optimización del manejo y seguimiento de la enfermedad en los últimos 30 años (1). Diferentes
sociedades y colaboraciones nacionales e internacionales han hecho esfuerzos para reducir la
probabilidad de progresión a ERCA sin embargo, la incidencia global de diálisis y trasplante renal
se ha incrementado en un 43.1% y 34.4% respectivamente durante el periodo 1990-2017 según
datos del Global Burden Disease Collaboration (2).
El TxR se reconoce actualmente como la modalidad de TRR ideal en pacientes con ERCA
susceptibles según los criterios y jurisprudencia nacional e internacional, dado que provee
mejores desenlaces a largo plazo comparado con la diálisis en cuanto a morbimortalidad (3). El
número de trasplantes (incluyendo donantes vivos y cadavéricos) es cada vez mayor y las tasas
de supervivencia del paciente y del injerto aumentan cada año (4). Respecto a los costos, según
datos obtenidos de registros nacionales de países de alto ingresos el TxR es 1.1 a 6 veces y 2.3
a 2.9 veces menos costoso que la diálisis en cuanto gastos directos al sistema de salud e
indirectos por discapacidad, respectivamente (5).
La ERC no sólo es una enfermedad frecuente, también representa un alto costo para los sistemas
de salud, costo que aumenta de forma geométrica para las categorías 4 y 5. Varios países deCapítulo 1 - Formulación del problema 2
diferentes latitudes y niveles de ingreso cuentan con registros nacionales para el diseño de
intervenciones que impacten en morbi-mortalidad optimizando los recursos en salud.
1.2. Justificación
En Colombia, la CAC a partir del año 2008 inició el reporte de la ERC ante la expedición de la
Resolución 4700 de 2008 (6). En dicho registro se incluye un apartado para la población con
TxR, donde anualmente se reportan datos de incidencia, prevalencia, mortalidad, tratamiento
inmunosupresor e indicadores de seguimiento de interés en esta población. Las tasas de
supervivencia del paciente a 5 años si bien están reportadas en este reporte, su valor específico
en la población perteneciente al régimen contributivo es desconocido al igual que los costos.
Conocer estos desenlaces es fundamental para la identificación de los eventos de interés a largo
plazo y, por ende, una mejor planeación de intervenciones individuales y colectivas con el fin de
impactar no sólo en desenlaces clínicos sino económicos. La tasa de supervivencia del paciente
a 5 años es la forma más usual de reporte de dichos desenlaces en registros nacionales de
pacientes en TxR pertenecientes a países de altos, medianos o bajos ingresos.
Para el año 2020 cerca del 76% de los pacientes post-TxR en Colombia estaban afiliados al
régimen contributivo del SGSSS, es de vital importancia establecer los costos al sistema de salud
derivados de esta modalidad de TRR en los pacientes afiliados a este régimen y al ser la ERC
una patología de alto costo, su atención está cubierta por el sistema de salud colombiano. Por lo
anteriormente expuesto, se justifica la realización de este estudio, el cual permitirá caracterizar
los pacientes descritos, la distribución geográfica, la supervivencia del paciente a largo plazo y
los costos que genera al sistema de salud colombiano.
1.3. Pregunta de investigación
¿Cuál es la tasa de supervivencia a 5 años, los costos hospitalarios y los factores asociados en
una cohorte de pacientes post-trasplante renal pertenecientes al régimen contributivo en
Colombia trasplantados entre 2013 y 2014?Capítulo 2 – Marco teórico 3
Capítulo 2 – Marco teórico
2.1. Búsqueda de la información
La búsqueda de la información se realizó en las siguientes bases de datos electrónicas con la
posterior identificación de los artículos de interés:
- PUBMED
- Cochrane Database of Systematic Reviews
- LILACS (Biblioteca Virtual en Salud – BVS)
-Portales virtuales de instituciones nacionales e internacionales especializadas en ERC y/o TxR.
Se diseñó una estrategia de búsqueda genérica con los términos clave “Survival”, “Costs”, “Risk
Factors” “End-stage renal disease”, “Renal replacement therapy” y “Kidney transplantation”. La
estrategia de búsqueda estuvo compuesta por vocabulario en términos MeSH y lenguaje libre
limitado al campo de títulos o abstract [tw]; con las abreviaturas, variaciones ortográficas y
plurales incluidas mediante el operador (*). La búsqueda tuvo restricción a los idiomas inglés y
español.
También se realizó una búsqueda manual “en bola de nieve” mediante la revisión de las
listas de referencias bibliográficas de los artículos seleccionados. Finalmente se buscóCapítulo 2 – Marco teórico 4
información adicional en las bases de datos electrónicas y portales virtuales a consideración
de los directores del proyecto con base en su experticia y experiencia en búsquedas previas.
2.2. Marco conceptual
2.2.1. Enfermedad renal crónica
La ERC se define como la presencia de anormalidades en la estructura o función renal por
más de tres meses, con implicaciones inherentes a la salud del individuo (7). Dichas
anormalidades corresponden a al menos uno de los criterios diagnósticos establecidos por
KDIGO en el 2012 (Tabla 2-1).
Tabla 2-1: Criterios diagnósticos de la guía de práctica clínica para la evaluación y manejo
de la ERC KDIGO 2012.
Marcadores de daño renal Albuminuria >30 mg/g o >30 mg/24h
Anormalidades en sedimento urinario
Anormalidades electrolíticas u otras
debido a desórdenes tubulares
Anormalidades detectadas por histología
Anormalidades estructurales detectadas
por imágenes
Antecedente de trasplante renal
TFG TFG <60 ml/min/1.73 m2 (categoría G3a-
G5)
Las guías KDIGO 2012 además recomiendan clasificar la ERC basada en su etiología y
categorías según TFGe y albuminuria (Tabla 2-2, Tabla 2-3).Capítulo 2 – Marco teórico 5
Tabla 2-2: Clasificación de la ERC basado en TFG según las guías KDIGO 2012.
Categoría TFG (ml/min/1.73 m2) Descripción
G1 ≥90 Normal o alta
G2 60-89 Levemente disminuida
G3a 45-59 Leve a moderadamente disminuida
G3b 30-44 Moderada a severamente disminuida
G4 15-29 Severamente disminuida
G5 <15 Falla renal – ERCA
Tabla 2-3: Clasificación de la ERC basado en grado de albuminuria según las guías KDIGO
2012.
Categoría Tasa de excreción Relación albuminuria Descripción
de albúmina creatinuria (mg/g)
(mg/24h)
A1 <30 <30 Normal a levemente
elevada
A2 30-300 30-300 Moderadamente
elevada
A3 >300 >300 Severamente
elevada
2.2.2. Enfermedad renal crónica avanzada
La ERCA corresponde a la última categoría de la ERC y se define como el daño renal severo e
irreversible (estimado por el grado de proteinuria y la reducción de la TFG a <15 ml/min/m2) que
impide mantener la homeostasis bioquímica, hidroelectrolítica y hormonal del organismo (8). LosCapítulo 2 – Marco teórico 6
pacientes afectados requieren inicio de TRR (diálisis o TxR) para suplir dichas funciones, o bien
pueden optar para ingresar a un programa de cuidados paliativos (9).
2.2.3. Terapia de reemplazo renal
Existen diferentes modalidades de TRR en el contexto de pacientes con ERCA. La diálisis
corresponde a un procedimiento artificial que permite suplir la función de remoción de desechos
y exceso de agua mediante principios de difusión y convección, sin embargo, no reemplaza las
funciones endocrinas o metabólicas del órgano (10). El TxR logra suplir la totalidad de funciones
del riñón y por ello es la TRR de elección en pacientes con ERCA que sean candidatos idóneos
según estándares nacionales e internacionales (11,12)
2.2.4. Trasplante renal
El TxR corresponde a la TRR ideal, mediante la cual un riñón de un donante vivo / cadavérico es
transferido quirúrgicamente a un receptor. Las guías KDIGO 2020 (12) actualmente recomiendan
que todos los pacientes con ERC categorías G4-G5 (TFGe <30 ml/min/m2) susceptibles de
progresar a ERCA deben ser informados y educados sobre la posibilidad de ingresar a un
programa de TxR independientemente de su estatus socioeconómico, edad, género o etnia. Los
pacientes con TFG <20ml/min/1.73 m2 SC, deben ser remitidos a centros especializados, para
ser estudiados y de ser aptos, ingresar a la lista de espera, con miras a la realización de TxR
anticipado. En caso de pacientes con ERCA ya en diálisis, se recomienda remitir a centros
especializados en caso de estabilidad médica y según los criterios / jurisprudencias nacionales
e internacionales vigentes.
Según el donante, el tipo de TxR se divide en cadavérico y vivo. En décadas previas esta
clasificación inicialmente pretendía estandarizar las rutas, criterios y evaluación de los posibles
candidatos con el fin de garantizar un mayor número de pacientes trasplantados, sin embargo
estudios realizados en Norteamérica y Europa en la década de los 90s establecieron que tanto
la supervivencia del paciente como la del injerto a 5 años eran de un 10-20% mayor en aquellos
receptores de donante vivo versos cadavérico (13).Capítulo 2 – Marco teórico 7
Actualmente con la estandarización de programas de TxR alogénico (entre dos miembros no
idénticos de la misma especie), los pacientes receptores del trasplante deben recibir terapia
inmunosupresora multimodal crónicamente, siendo de elección la combinación de fármacos
inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus) + un antiproliferativo (micofenolato
mofetil) + corticosteroides (prednisolona o prednisona) (14). Su adecuación por parte del
nefrólogo tratante es fundamental dado que son medicamentos con ventana terapéutica
estrecha, la sub-dosificación aumenta el riesgo de rechazo agudo/crónico del injerto y la
sobredosificación el riesgo de infecciones y la incidencia de algunos tipos de cáncer (15).
El TxR provee mejores desenlaces a largo plazo comparado con la diálisis en cuanto morbi-
mortalidad (3). El número de trasplantes tanto de donante vivo como cadavérico es cada vez
más frecuente y las tasas de supervivencia paciente e injerto, si bien con variaciones geográficas,
aumentan cada año (4).
2.3. Estado del arte
2.3.1. Prevalencia e incidencia
La ERC es una entidad altamente prevalente. Para el año 2017 a nivel global cerca de 700
millones de personas vivían con esta enfermedad según datos del Global Burden of Disease
Collaboration; estimando una prevalencia neta del 9.1%, 0.07% en ERC estadio 5, 0.041% en
diálisis y 0.011% en TxR. Durante el periodo 1990-2017 la prevalencia global aumentó un 29.3%
probablemente secundario a una mayor expectativa de vida de esta población (2), siendo
fundamental la optimización del manejo y seguimiento de factores de riesgo predisponentes y
perpetuadores como la hipertensión arterial, diabetes mellitus y albuminuria (16).
Por otro lado, en pacientes con ERCA la disponibilidad de modalidades de TRR también aumentó
durante el mismo periodo. La incidencia global de diálisis y TxR tuvo un incremento del 43.1% yCapítulo 2 – Marco teórico 8
34.4% respectivamente, aunque con amplias variaciones dependiendo la situación geográfica
producto de las limitaciones de acceso en países de bajos y medianos ingresos (2).
En Latinoamérica, según el Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante Renal de la
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión arterial (SLANH) para el año 2018 (17)
la prevalencia de pacientes en TRR se encuentra en constante aumento pasando de 119 por
millón de población (pmp) en 1991 a 810 pmp. La modalidad de TRR más frecuente fue la
hemodiálisis con 544 pmp, seguido de la diálisis peritoneal y el TxR, ambos equiparables con
cerca de 100 pmp hasta el año 2010 con posterior disminución del primero y aumento del último
hasta alcanzar prevalencias de 73 pmp y 193 pmp para el 2018, respectivamente. En los últimos
30 años la tasa de TxR en Latinoamérica se ha quintuplicado pasando de 4 pmp en 1987 a 20
pmp en 2010, cifra que ha permanecido estable hasta la actualidad.
En Colombia, la CAC a partir del año 2008 inició el reporte de la ERC ante la expedición de la
Resolución 4700 de 2008 (6). Para el año 2020 la tasa de incidencia de ERC en el país fue de
3.05 casos por 1000 habitantes, cifra con tendencia al descenso en los últimos 5 años para una
prevalencia de 1.7 casos por cada 100 habitantes (18). Respecto a pacientes en TRR, se
reportaron a la CAC 4.281 casos nuevos para una incidencia de 8.58 casos por 100.000
habitantes y prevalencia de 86.45 casos por 100.000 habitantes (esta última cifra con tendencia
al ascenso). La modalidad de TRR con mayor número de casos fue la hemodiálisis (n=25.121),
seguido de la diálisis peritoneal (n=9.390), TxR (n=7.755) y por último terapia médica no dialítica
(n=847). La incidencia de pacientes post-TxR reportada para ese año fue de 11.95 casos por
millón de habitantes para una prevalencia de 155.46 casos por millón de habitantes siendo el
58.84% hombres y el promedio de edad de 48.8 años.
2.3.2. Mortalidad
Según datos del Global Burden Disease Collaboration para el año 2017 1.2 millones de personas
con ERC fallecieron y 1.4 millones de muertes adicionales por enfermedad cardiovascular fueron
atribuidas a deterioro de la función renal, representando un 7.6% de las muertes cardiovasculares
y 4.6% por cualquier causa para el 2017. La tasa de mortalidad estandarizada por edad a nivelCapítulo 2 – Marco teórico 9
global se mantuvo estable desde 1990, sin embargo en áreas geográficas específicas como
Latinoamérica central y Norteamérica ha aumentado más del 50% (2). Si bien en el reporte se
posiciona como la causa número 12 de muerte global para dicho año, en las áreas
latinoamericanas denominadas “Andina” y “Central” la ERC escala posiciones significativamente
hasta alcanzar el quinto y segundo puesto, respectivamente.
En pacientes con ERCA establecida, el riesgo de mortalidad aumenta a medida que disminuye
la TFG y/o aumenta la proteinuria (7). La enfermedad cardiovascular aporta cerca del 50% de
las muertes, seguido de las infecciones con un 25% y la falta de adherencia/adecuación de la
diálisis con un 15-25%. Existen múltiples factores que impactan en la supervivencia de pacientes
en diálisis siendo los clásicos factores de riesgo cardiovascular (19), hábitos dietarios (20) y
función renal residual (21) determinantes ampliamente descritos; sin embargo, deben destacarse
factores socioeconómicos tales como el país/región, tipo de aseguramiento médico e ingresos
(2).
En pacientes con ERCA, según datos del United States Renal Data System para el año 2017 las
tasas de mortalidad ajustada para ERCA, diálisis y pacientes trasplantados fue de 134, 165 y 29
por 1000 pacientes año. Por modalidad de diálisis hubo una reducción del 27% y 42% en la
mortalidad de pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal durante el periodo 2001-2017. Por
otro lado, en pacientes con TxR también hubo una reducción significativa de la tasa de mortalidad
ajustada en un 41% (22).
En Colombia según datos de la CAC, para el año 2020 se informaron 5151 personas con ERCA
fallecidas para una tasa de mortalidad de 10.33 casos por 100.000 habitantes, perteneciendo el
49.29% al régimen contributivo y el 45.8% al subsidiado. Durante el periodo de estudio la tasa
de mortalidad para TRR y específicamente TxR se calculó en 8.9 casos por cada 100.000
habitantes y 2.77 casos por millón de habitantes, respectivamente (18). Cabe destacar que en
los últimos 5 años la prevalencia de pacientes en TxR viene en aumento mientras que la
incidencia y la mortalidad han permanecido estacionarias.Capítulo 2 – Marco teórico 10
La tasa de mortalidad de los pacientes post-TxR ha tendido al descenso en las últimas décadas.
La optimización de intervenciones individuales (donante y receptor) y colectivas (centros
especializados y políticas públicas) a lo largo del proceso de trasplante garantizan mejores
desenlaces en salud y costos del sistema (4). Adicionalmente en varios países, incluyendo
Colombia, es obligatorio el registro de pacientes con diagnóstico de ERC (incluido TxR) (17),
permitiendo un seguimiento estrecho de indicadores tanto de salud (complicaciones quirúrgicas,
incidencia de cáncer y rechazo al injerto, infecciones oportunistas, función renal a largo plazo,
etc) como de costos y, con ello, diseñar intervenciones eficaces y sostenibles para el sistema de
salud particular de cada país (18).
2.3.3. Costos
La evaluación económica de una enfermedad debe considerar no sólo los costos directos
(bienes, servicios y recursos empleados durante el proceso de atención una entidad específica)
sino también los indirectos (pérdida de la productividad por discapacidad, absentismo o
presentismo).
Los datos de la Global Burden Disease Collaboration para el año 2017 (2) muestran que a nivel
global cerca de 36 millones de años de vida ajustados por discapacidad se perdieron secundarios
a ERC, aportando la nefropatía diabética cerca de un tercio de dicho valor y concentrando la
mayor carga de la enfermedad los 3 quintiles más bajos de índice socio-demográfico (áreas
geográficas correspondientes a Oceanía, África Sub-Sahariana y Latinoamérica).
Indiscutiblemente, los costos tanto directos como indirectos aumentan a medida que se deteriora
la función renal alcanzando una relación geométrica en las categorías 4 y 5 de la enfermedad
(especialmente aquellos en TRR) (5,23)
En 2010, 2.6 millones de personas recibieron TRR a nivel mundial, cifra proyectada a duplicarse
para el año 2030, con Latinoamérica alcanzando la tercera posición luego de Asia y
Norteamérica. En la revisión sistemática de Liyanage et. al. (24) se estimó que el número de total
de pacientes que necesitaban esta intervención era cerca de 5 millones (modelo conservador),
lo que sugiere que alrededor de 2.4 millones de personas fallecieron prematuramente por faltaCapítulo 2 – Marco teórico 11
de acceso. En este estudio es de resaltar que las regiones con niveles de ingreso altos y alto-
medianos abarcan el 92.8% de los pacientes en TRR a nivel mundial, explicando las enormes
brechas de acceso en las regiones de Asia y África donde 1.9 y 0.4 millones de personas no
lograron acceder al tratamiento.
La modalidad de TRR influye en los costos. Según una revisión sistemática realizada por
Elshahat et. al. realizada principalmente en países de Norteamérica y Europa (5), los costos
directos de la hemodiálisis correspondieron de 1.1 a 1.8 veces los de la diálisis peritoneal, siendo
la hemodiálisis intrahospitalaria hasta 2 veces más costosa que la domiciliaria. Respecto al TxR,
los costos directos e indirectos fueron 1.1 a 6 y 2.3-2.9 veces menos costosos comparados con
los de diálisis; existiendo amplia variación de país a país, siendo al año de US$ 14.067 - 31.115
en Europa y US$ 34.343 - 80.876 en Estados Unidos. Cabe resaltar que los costos de atención
durante el primer año post-TxR renal fueron significativamente mayores respecto a los años
subsecuentes, disminuyendo de forma dramática. El trasplante renal no sólo se asoció a menores
costos directos, sino también a mayor calidad (EQ-5D score de 0.82-0.83) y expectativa de vida
respecto a otras modalidades de TRR. Por último, otra revisión sistemática publicada por Yang
et. al. (25) cuyo objetivo era determinar la costo-efectividad de diferentes modalidades de TRR
se observó que el TxR fue la TRR más costo efectiva seguida de la diálisis peritoneal y por último
la hemodiálisis, sin embargo, no fue posible un análisis estadístico cuantitativo debido a las
variaciones en el diseño y perspectiva de los estudios incluidos.
En Colombia, del total de los casos reportados con TxR a la CAC para el año 2020 (18) el 98.04%
estaban afiliados a los regímenes contributivo o subsidiado, perteneciendo un 75.93% al
contributivo y el 22.11% al subsidiado. Del total de casos fallecidos, 99 pertenecían al régimen
contributivo (71.74%) y 35 al subsidiado (25.36%). En un estudio realizado por Roselli et al. (26)
el cual evalúo los costos, utilidad y efectividad del TxR comparado con terapia dialítica en adultos
con ERCA en Colombia desde la perspectiva del sistema de salud; se estimó que el costo del
paciente trasplantado a 5 años fue de US$ 76,718 y el de diálisis US$ 76.891, reducido este
último valor en parte por el aumento de la mortalidad, pero llegando a US $91,440 si el paciente
en diálisis no fallecía antes de los 5 años. Si bien el costo al año post-TxR fue de US $33,108 vs
US $21,488 de la diálisis, después del del segundo año el TxR fue la TRR más costo efectiva
con un cociente de costo efectividad incremental de US $11,788.Capítulo 3 – Objetivos 12
Capítulo 3 – Objetivos
3.1. Objetivos generales
- Determinar la tasa de supervivencia a 5 años y los factores asociados en pacientes post-
trasplante renal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia que fueron
trasplantados entre 2013 y 2014.
- Determinar los costos en la atención en salud a 5 años y sus factores asociados en
pacientes post-trasplante renal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia que
fueron trasplantados entre 2013 y 2014.
3.2. Objetivos específicos
- Determinar las características clínicas y demográficas de los pacientes post-trasplante
renal en el régimen contributivo en Colombia que fueron trasplantados entre 2013 y 2014.
- Determinar las diferencias geográficas en mortalidad y costos en pacientes post-
trasplante renal pertenecientes al régimen contributivo en Colombia que fueron
trasplantados entre 2013 y 2014.Capítulo 4 – Metodología 13
Capítulo 4 – Metodología
4.1 Diseño
Estudio retrospectivo de cohortes en pacientes con trasplante renal pertenecientes al régimen
contributivo en Colombia, que fueron trasplantados entre el 2013 y 2014.
4.2 Población
La cohorte la conformaron todos los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de ERC que
tuvieran un TxR funcional, afiliados al régimen contributivo en salud en Colombia y que fueron
trasplantados entre el 1 de enero del 2013 y el 31 de diciembre del 2014.
4.3 Criterios de inclusión
- Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de ERC con un TxR funcional
pertenecientes al régimen contributivo.
- Pacientes afiliados a alguna de las EPS que reporta información completa al Ministerio
de Salud y Protección Social para el estudio de suficiencia de la Unidad por Capitación
durante el período 2011-2019.Capítulo 4 – Metodología 14
4.4 Criterios de exclusión
- Pacientes post-TxR que salieran del régimen contributivo en los 30 días posteriores a la
realización del trasplante.
4.5 Tamaño de muestra
Se incluyeron a todos los pacientes del régimen contributivo que cumpliesen con los criterios de
inclusión.
4.6 Fuentes de información
Se utilizaron registros administrativos en salud que permitieran conformar las cohortes
mencionadas a partir de la identificación de todos los sujetos que cumpliesen con los criterios de
elegibilidad, así como cada una de las variables que se describirán más adelante. Las fuentes
fueron las siguientes:
4.6.1 Base para el estudio de suficiencia de la UPC (Unidad De Pago
por Capitación)
UPC: Es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al SGSSS para cubrir las
prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), en los regímenes contributivo y subsidiado.
La UPC-Subsidiada (UPC-S) es el valor reconocido para cubrir el POS subsidiado y también es
referida como UPC plena o subsidio pleno.Capítulo 4 – Metodología 15
Esta base de datos contiene la información reportada por las Entidades Promotoras de Salud
(EPS) del régimen contributivo, de todas las atenciones en salud prestadas durante un año
calendario y pagadas con recursos asociados a la UPC para todos sus afiliados. Cada atención
en salud es caracterizada con la siguiente información:
- Identificador de individuo (anonimizada).
- Edad.
- Sexo.
- EPS.
- Fecha de atención.
- Ciudad de atención.
- Tipo de atención: medicamento o procedimiento.
- Caracterización del tipo de atención: ATC para medicamentos, y códigos unificados para los
procedimientos y servicios.
- Cantidad de medicamentos o días de estancia.
- Diagnóstico relacionado (CIE-10).
- Costo de la atención pagado por la EPS al prestador.
- Identificador del prestadorCapítulo 4 – Metodología 16
4.6.2 Base de datos única de afiliación al sistema (BDUA)
La BDUA corresponde a la base de datos que contiene la información de los afiliados plenamente
identificados a los distintos regímenes del SGSSS. Esta base de datos se diseñó con el objetivo
de realizar la compensación de los afiliados a cada una de las EPS, por lo que corresponde a la
fuente de información más actualizada con relación a los afiliados al SGSSS. Contiene
información demográfica de cada afiliado al sistema, así como información relacionada con el
estado de afiliación.
4.6.3 Estadísticas vitales (DANE)
El Departamento Nacional de Estadísticas (DANE) consolida la información de defunciones,
lo cual corresponde a la codificación de causas de muerte, validación y procesamiento, a
partir de los certificados de defunción físicos o digitales diligenciados por médicos. En
general el DANE presenta información del país por área y sexo, según departamento de
ocurrencia y residencia, sitio de defunción, edad del fallecido, nivel educativo y causas de
muerte; estos datos son básicos para construir perfiles epidemiológicos, calcular indicadores
como tasa bruta de mortalidad, tasa de mortalidad infantil, tasas específicas de mortalidad,
con el fin de determinar las características y la estructura de la mortalidad. La información
de los certificados de defunción será obtenida a través del Registro Único de Afiliados
(RUAF).Capítulo 4 – Metodología 17
4.7 Variables
4.7.1 Variables de desenlace
Las dos variables de desenlace principales fueron la tasa de supervivencia global del paciente y
los costos al sistema de salud a 5 años.
- Supervivencia a 5 años: A partir de los datos de estadísticas vitales se identificó si el
paciente murió dentro de los 5 años posteriores al trasplante.
- Costos a 5 años: Se identificaron los costos desde la perspectiva del tercer pagador
(sistema de salud). Se identificaron los costos correspondientes al costo total que las EPS
pagaron a las IPS donde se realizó el procedimiento quirúrgico, tratamiento y seguimiento
post-TxR hasta los 5 años de seguimiento o antes si el paciente fallecía.
4.7.2 Variables de control
Se identificaron algunas variables sociodemográficas y clínicas, que servirán de predictores de
cada uno de los desenlaces. Estas variables serán identificadas a partir de la información de los
servicios de salud consumidos hasta un año antes del trasplante. Se identificaron como variables
de control las siguientes:
- Edad.
- Sexo.
- EPS en el momento del trasplante.
- Municipio de la IPS donde se realiza la cirugía.Capítulo 4 – Metodología 18
- Tipo de afiliado: cotizante o beneficiario.
- Rango de ingreso del cotizante.
- Comorbilidades: todas las relacionadas con el índice de Charlson.
4.7.3 Variable de exposición
La variable de exposición principal fue el TxR. Se identificaron todos los pacientes con ERCA
con o sin diálisis previa que fueron llevados por primera vez a TxR por medio del siguiente código
CUPS:
- 556200 TRASPLANTE DE RIÑON DE DONANTE SOD
4.8 Procedimientos y recolección de datos
A partir de la información de la base de suficiencia de UPC se identificaron los CUPS
relacionados con el TxR. Así mismo, se identificaron los CUPS relacionados con los
procedimientos, exámenes y valoraciones solicitados por 5 años durante el seguimiento de post-
TxR. También se identificaron los códigos de Clasificación Anatómica-Terapéutica (ATC) de los
medicamentos utilizados (inmunosupresores, antihipertensivos, antidiabéticos, estatinas, etc)
durante el seguimiento post-trasplante. Se identificó la mortalidad con la información de la base
de estadísticas vitales y las comorbilidades con la información de servicios consumidos hasta un
año antes del trasplante renal. Las bases de datos se construyeron a partir de SQL server.Capítulo 4 – Metodología 19
4.9 Análisis estadístico
Se realizó una descripción de la población de la cohorte, incluyendo características clínicas y
sociodemográficas de todos los pacientes del estudio. Se utilizó estadística descriptiva para
presentar la información. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias relativas o
absolutas. Las variables continuas fueron resumidas en medias de dispersión y tendencia central
utilizando las medidas adecuadas, de acuerdo con las características paramétricas o no de cada
una de ellas.
Se identificaron las tasas de supervivencia mediante regresión de Poisson y los costos mediante
regresiones lineales desde la perspectiva del tercer pagador. Todas las medidas de desenlace
fueron presentadas para la cohorte por regiones geográficas y EPS. Se realizaron mapas de
Colombia con la tasa de supervivencia del paciente y la mediana de costos de atención durante
5 años. Todos los pacientes fueron seguidos desde el momento del trasplante hasta 5 años
después o la muerte. Los costos de atención fueron deflactados a pesos colombianos del año
2019.
Para identificar los factores asociados a cada una de las variables de desenlace, se realizaron
modelos de regresión multivariada multinivel. Para la tasa de supervivencia del paciente a 5 años
se utilizaron modelos de supervivencia de fragilidad compartida (ie. efectos aleatorios de IPS),
mientras que para los costos de atención se utilizaron modelos de regresión lineal multinivel con
intercepto aleatorio por IPS. Los costos se linealizaron mediante una función logarítmica. El nivel
a utilizar fue la IPS, con controles de municipio y año como variables dummy. Las variables
predictoras para incluir en los modelos se identificaron a partir de la literatura, de la experticia y
de la significancia estadística de las asociaciones bivariadas. Todos los modelos se evaluaron a
partir de pruebas de bondad de ajuste. Los análisis fueron ejecutados con Stata 17®.Capítulo 4 – Metodología 20
4.10 Consideraciones éticas
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos, resolución 8430
de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según las categorías de riesgo
citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se clasifica como: Sin riesgo. Este
documento fue sometido a revisión y aprobación por el Comité de Investigaciones y Ética de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Este estudio se realizó de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que regulan la ejecución
de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki.
Es un estudio retrospectivo, por lo tanto, no se realizaron procedimientos que afecten la salud
y/o pronóstico de los sujetos de investigación. Toda la información fue obtenida a partir de los
registros clínicos. Se garantiza la confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos
se salvaguardan en el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
Los investigadores tienen las habilidades técnicas requeridas para realizar el estudio. Durante la
preparación de una presentación oral, póster o manuscrito únicamente se podrá acceder a los
datos sin identificación para su revisión. No se compartirá información que permita la
identificación de alguna población.Capítulo 5 – Resultados 21
Capítulo 5 – Resultados
5.1. Descripción de la población
En el periodo de tiempo 2013-2014, 1437 pacientes con ERCA recibieron un TxR como
modalidad de TRR dentro del régimen contributivo en salud en Colombia. La Tabla 5-1 presenta
las características sociodemográficas y clínicas de la población.
Tabla 5-1: Características sociodemográficas y clínicas de pacientes con trasplante renal
realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia.
Característica Total No. (%)
Edad (años)
18-29 186 (12.94)
30-49 593 (41.27)
50-59 385 (26.79)
60-69 230 (16.01)
≥70 43 (2.99)
Sexo
Hombre 829 (57.73)
Mujer 607 (42.27)Capítulo 5 – Resultados 22
Índice de comorbilidad de Charlson (puntaje)
≤3 971 (67.57)
4-5 302 (21.02)
6-7 115 (8.00)
≥8 49 (3.41)
Entidad Promotora de Salud (EPS)
1 326 (22.69)
2 388 (27.00)
3 302 (21.02)
4 91 (6.33)
5 63 (4.38)
6 267 (18.58)
Región Geográfica
Atlántica (Caribe) 101 (7.03)
Bogotá D.C. 663 (46.14)
Central 266 (18.51)
Oriental 140 (9.74)
Pacífica 264 (18.37)
Otros departamentos 3 (0.21)
Cirugía de trasplante – Año
2013 673 (46.83)
2014 764 (53.17)
Total 1437 (100)Capítulo 5 – Resultados 23
La mayoría (41.27%) se encontraban en el grupo de edad entre los 30-49 años, 57.73% eran
hombres, 67.57% tenía un Índice de comorbilidad de Charlson menor o igual a 3, 46.14% de los
trasplantes fueron realizados en la región geográfica de Bogotá D.C, y la mayoría de las cirugías
de trasplante renal (53.17%) fueron realizadas en el año 2014.
5.2. Supervivencia del paciente
Tabla 5-2: Tasa de supervivencia al año y a los 5 años de pacientes con trasplante renal
realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por edad, sexo,
índice de comorbilidad de Charlson, EPS, región geográfica y año del trasplante (regresión de
Poisson)
Característica Pacientes vivos / Total Pacientes vivos / Total
(Tasa al año %) (Tasa a los 5 años %)
Edad
18-29 182 / 186 (97.85) 170 / 186 (91.40)
30-49 568 / 593 (95.78) 515 / 593 (86.85)
50-59 369 / 385 (95.84) 300 / 385 (77.92)
60-69 213 / 230 (92.61) 141 / 230 (61.30)
≥70 36 / 43 (83.72) 21 / 43 (48.84)
Sexo
Hombre 782 / 829 (94.33) 647 / 829 (78.05)
Mujer 585 / 607 (96.38) 499 / 607 (82.21)Capítulo 5 – Resultados 24
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 941 / 971 (96.91) 833 / 971 (85.79)
4-5 279 / 302 (92.38) 201 / 302 (66.56)
6-7 104 / 115 (90.43) 81 / 115 (70.43)
≥8 44 / 49 (89.80) 32 / 49 (65.31)
Entidad Promotora de Salud (EPS)
1 310 / 326 (95.09) 276 / 326 (84.66)
2 372 / 388 (95.88) 296 / 388 (76.29)
3 290 / 302 (96.03) 242 / 302 (80.13)
4 85 / 91 (93.41) 69 / 91 (75.82)
5 61 / 63 (96.83) 50 / 63 (79.37)
6 250 / 267 (93.63) 214 / 267 (80.15)
Región Geográfica
Atlántica 96 / 101 (95.05) 82 / 101 (81.19)
Bogotá D.C. 629 / 663 (94.87) 509 / 663 (76.77)
Central 252 / 266 (94.74) 220 / 266 (82.71)
Oriental 134 / 140 (95.71) 114 / 140 (81.43)
Pacífica 254 / 264 (96.21) 220 / 264 (83.33)
Otros 3 / 3 (100) 2 / 1 (66.67)
departamentosCapítulo 5 – Resultados 25
Cirugía de trasplante – Año
2013 639 / 673 (94.95) 556 / 673 (82.62)
2014 729 / 764 (95.42) 591 / 764 (77.36)
Total 1368 / 1437 (95.20) 1147 / 1437 (79.82)
La tasa de supervivencia del paciente al año para toda la cohorte fue del 95.20% y a los 5 años
del 79.82%, (Tabla 5-2). La tasa de supervivencia del paciente tanto al año como a los 5 años
disminuyó a medida que la categoría de edad aumentaba, con un rango del 91.40% para la
categoría entre los 18-29 años y del 48.84% para la categoría de edad ≥70 años en el
seguimiento a 5 años (Tabla 5-2) (IRR mortalidad 5.94, [IC 95% 3.12; 11.32], p<0.001) (Tabla 5-
3). De igual forma, la tasa a 5 años descendió a medida que el puntaje del índice de
comorbilidades de Charlson se incrementaba, con un rango del 85.79% para puntajes ≤3 y del
65.31% para puntajes ≥8 (Tabla 5-2) (IRR mortalidad 2.44, [IC 95% 1.47; 4.04], p=0.001) (Tabla
5-5). La tasa de supervivencia del paciente fue similar en hombres y mujeres (78.05% vs 82.21%)
(Tabla 5-2) (IRR mortalidad 0.81, [IC 95% 0.63; 1.02], p=0.08) (Tabla 5-4). Respecto a región
geográfica la tasa al año no presentó grandes variaciones, sin embargo a los 5 años la tasa en
Bogotá D.C. (76.77%) fue menor en comparación con las demás regiones geográficas (>80%)
(Tabla 5-2, Figura 5-1) aunque sin diferencias estadísticamente significativas (Tabla 5-6).Capítulo 5 – Resultados 26
Tabla 5-3. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de pacientes con
trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por
categorías de edad (regresión de Poisson).
Mortalidad al año Mortalidad a los 5 años
Característica IRR (IC 95%) Valor p IRR (IC 95%) Valor p
18-29 Ref. Ref.
30-49 1.96 (0.68; 5.63) 0.21 1.52 (0.89; 2.61) 0.12
50-59 1.93 (0.64; 5.78) 0.23 2.56 (1.50; 4.37) 0.001
60-69 3.43 (1.15; 10.21) 0.02 4.49 (2.64; 7.65) <0.001
≥70 7.56 (2.21; 25.85) 0.001 5.94 (3.12; 11.32) <0.001
Tabla 5-4. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de pacientes con
trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por
sexo (regresión de Poisson).
Mortalidad al año Mortalidad a los 5 años
Característica IRR (IC 95%) Valor p IRR (IC 95%) Valor p
Hombre Ref. Ref.
Mujer 0.63 (0.38; 1.06) 0.08 0.81 (0.63; 1.02) 0.08Capítulo 5 – Resultados 27
Tabla 5-5. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de pacientes con
trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por
categorías de índice de comorbilidad de Charlson (regresión de Poisson).
Mortalidad al año Mortalidad a los 5 años
Característica IRR (IC 95%) Valor p IRR (IC 95%) Valor p
≤3 Ref. Ref.
4-5 2.46 (1.43; 4.24) 0.001 2.35 (1.82; 3.04) <0.001
6-7 3.09 (1.55; 6.17) 0.001 2.08 (1.42; 3.02) <0.001
≥8 3.30 (1.28; 8.51) 0.013 2.44 (1.47; 4.04) 0.001
Tabla 5-6. Comparación de tasas de supervivencia al año y a los 5 años de pacientes con
trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por
regiones geográficas (análisis bivariado por regresión de Poisson).
Mortalidad al año Mortalidad a los 5 años
Característica IRR (IC 95%) Valor p IRR (IC 95%) Valor p
Atlántica Ref. Ref.
Bogotá D.C. 1.03 (0.40; 2.64) 0.94 1.23 (0.76; 1.98) 0.38
Central 1.06 (0.38; 2.95) 0.90 0.91 (0.53; 1.56) 0.75
Oriental 0.86 (0.26; 2.83) 0.81 0.98 (0.54; 1.78) 0.96
Pacífica 0.76 (0.26; 2.23) 0.62 0.88 (0.51; 1.51) 0.65
Otros 6.71e- NA 0.99 1.77 (0.23; 13.23) 0.57
departamentos 06Capítulo 5 – Resultados 28
Figura 5-1: Mapa de distribución de regiones geográficas de Colombia según tasa de
supervivencia a 5 años de pacientes con trasplante renal realizado entre el periodo 2013-2014
en el régimen contributivo en Colombia.
Para establecer los posibles factores asociados a la supervivencia del paciente a 5 años en la
cohorte, se realizó en primera instancia un análisis crudo mediante modelo de regresión bivariada
de Cox entre la supervivencia a 5 años y las variables de interés, para cada una de las variables
(Tabla 5-7), obteniendo gráficas de supervivencia cruda a 5 años para edad (Figura 5-2), sexo
(Figura 5-3), ICC (Figura 5-4) y región geográfica (Figura 5-5).Capítulo 5 – Resultados 29
Tabla 5-7: Análisis crudo de supervivencia a 5 años en pacientes con trasplante renal realizado
durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia (regresión
bivariada de Cox).
Característica HR (IC 95%) Valor p
Edad
18-29 Ref.
30-49 1.57 (0.91; 2.68) 0.1
50-59 2.74 (1.60; 4.67) <0.001
60-69 5.35 (3.14; 9.12) <0.001
≥70 7.85 (4.12; 14.96) <0.001
Sexo
Hombre Ref.
Mujer 0.79 (0.62; 1.00) 0.053
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 Ref.
4-5 2.63 (2.04; 3.41) <0.001
6-7 2.31 (1.59; 3.37) <0.001
≥8 2.75 (1.66; 4.55) <0.001
Región geográfica
Bogotá D.C. Ref.
Atlántica 0.80 (0.50; 1.29) 0.37
Central 0.72 (0.52; 1.00) 0.056
Oriental 0.79 (0.52; 1.19) 0.27
Pacífica 0.69 (0.49; 0.97) 0.03
Otros departamentos 1.61 (0.22; 11.56) 0.63Capítulo 5 – Resultados 30
Figura 5-2: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante renal realizado
entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por categoría de edad
(posterior a regresión bivariada).
Figura 5-3: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante renal realizado
entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por sexo (posterior a
regresión bivariada).Capítulo 5 – Resultados 31
Figura 5-4: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante renal realizado
entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por categoría de puntaje de
índice de comorbilidad de Charlosn (posterior a regresión bivariada).
Figura 5-5: Curvas de supervivencia cruda del paciente a 5 años con trasplante renal realizado
entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por región geográfica
(posterior a regresión bivariada).Capítulo 5 – Resultados 32
Posteriormente se ejecutó el análisis multivariado mediante modelo de regresión de Cox entre la
supervivencia a 5 años y todas las variables de interés, para cada una de las variables sin tener
en cuenta la IPS donde fue atendido del paciente (Tabla 5-8), obteniendo gráficas de
supervivencia ajustada a 5 años para edad (Figura 5-6), sexo (Figura 5-7), ICC (Figura 5-8) y
región geográfica (Figura 5-9).
Tabla 5-8: Análisis ajustado de supervivencia a 5 años en pacientes con trasplante renal
realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
(regresión multivariada de Cox).
Característica HR (IC 95%) Valor p
Edad
18-29 Ref.
30-49 1.48 (0.86; 2.54) 0.15
50-59 2.25 (1.31; 3.89) 0.003
60-69 4.14 (2.39; 7.18) <0.001
≥70 6.70 (3.47; 12.94) <0.001
Sexo
Hombre Ref.
Mujer 0.97 (0.76; 1.24) 0.86
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 Ref.
4-5 2.05 (1.57; 2.68) <0.001
6-7 1.54 (1.04; 2.28) 0.02
≥8 2.25 (1.35; 3.74) 0.002Capítulo 5 – Resultados 33
Región geográfica
Bogotá D.C. Ref.
Atlántica 1.04 (0.64; 1.69) 0.86
Central 0.76 (0.54; 1.07) 0.12
Oriental 0.94 (0.62; 1.43) 0.79
Pacífica 0.76 (0.54; 1.09) 0.14
Otros departamentos 2.38 (0.32; 17.26) 0.39
Cirugía de Trasplante – Año
2013 Ref.
2014 1.13 (0.87; 1.45) 0.33
Figura 5-6: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante renal
realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por categoría de
edad (posterior a regresión multivariada).Capítulo 5 – Resultados 34
Figura 5-7: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante renal
realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por sexo (posterior
a regresión multivariada).
Figura 5-8: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante renal
realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por categoría de
puntaje de índice de comorbilidad de Charlson (posterior a regresión multivariada).Capítulo 5 – Resultados 35
Figura 5-9: Curvas de supervivencia ajustada del paciente a 5 años con trasplante renal
realizado entre el periodo 2013-2014 en el régimen contributivo en Colombia por región
geográfica (posterior a regresión multivariada).
Todos los modelos Cox cumplen con el supuesto de proporcionalidad. A continuación, el
resultado del test de proporcionalidad basado en residuos de Schoenfeld (Tabla 5-9). No se
rechaza la hipótesis nula de no proporcionalidad.
Tabla 5-9: Test de proporcionalidad basado en residuos de Schoenfeld.
χ2 Df Prob>χ2
Test Global 12.95 14 0.5305
Adicionalmente, se realizó un modelo multinivel de supervivencia de fragilidad compartida (i.e,
efectos aleatorios por IPS) (Tabla 5-10). El valor p del theta (Tabla 5-11) indica que no era
necesario incluir el nivel de IPS, por lo tanto el modelo final es el multivariado Cox previo (Tabla
5-8).Capítulo 5 – Resultados 36
Tabla 5-10: Análisis ajustado de supervivencia a 5 años en pacientes con trasplante renal
realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
(modelo de regresión multivariada multinivel - efectos aleatorios por IPS ).
Característica HR (IC 95%) Valor p
Edad
18-29 Ref.
30-49 1.48 (0.86; 2.54) 0.15
50-59 2.26 (1.31; 3.89) 0.003
60-69 4.15 (2.39; 7.20) <0.001
≥70 6.79 (3.51; 13.12) <0.001
Sexo
Hombre Ref.
Mujer 0.98 (0.77; 1.25) 0.90
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 Ref.
4-5 2.04 (1.56; 2.67) <0.001
6-7 1.54 (1.04; 2.27) 0.02
≥8 2.25 (1.35; 3.76) 0.002
Región geográfica
Bogotá D.C. Ref.
Atlántica 1.09 (0.65; 1.81) 0.73
Central 0.81 (0.56; 1.18) 0.28
Oriental 1.01 (0.65; 1.57) 0.93
Pacífica 0.83 (0.56; 1.25) 0.39
Otros departamentos 2.45 (0.33; 17.93) 0.37Capítulo 5 – Resultados 37
Cirugía de Trasplante – Año
2013 Ref.
2014 1.08 (0.83; 1.40) 0.55
Tabla 5-11: Parámetro theta.
theta (ϴ) chibar2 Prob>chibar2
Test LR 0 0.72 0.198
En el análisis multivariado por regresión de Cox (Tabla 5-8) se observa que, comparado con la
categoría de edad entre los 18-29 años, los hazard ratios (HRs) de las categorías superiores a
50 años son mayores de 1 indicando que el aumento en la edad es un factor pronóstico asociado
a menor supervivencia (≥70 años HR 6.70, [IC 95% 3.47; 12.94], p<0.001). De igual forma,
comparado con la categoría de índice de comorbilidad de Charlson ≤3 puntos, los HRs de las
categorías correspondientes a puntajes >3 son superiores a 1 indicando que un mayor grado de
comorbilidades medida por esta escala se asocia a menor supervivencia (puntaje ≥8 HR 2.25,
[IC 95% 1.35; 3.74], p=0.002). Respecto a las variables correspondientes al sexo (mujer HR 0.97,
[IC 95% 0.76; 1.24], p=0.86), región geográfica (Central HR 0.76, [IC 95% 0.54; 1.07], p=0.12) y
año de la cirugía de trasplante (2014 HR 1.13, [IC 95% 0.87; 1.45], p=0.33) no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas.Capítulo 5 – Resultados 38
5.3. Costos directos
En el periodo de tiempo 2013-2014, la mediana de costos de costos en la atención en salud a
los 5 años postrasplante renal en la cohorte fue de 122.059 millones de COP ( (RIQ 126.368, US
$37,179) (Tabla 5-12), correspondiente a un promedio anual de de 24.412 millones de COP (US
$7,436).
Tabla 5-12: Costos de la atención en salud a 5 años de pacientes con trasplante renal realizado
durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia por edad,
sexo, índice de comorbilidad de Charlson, EPS, región geográfica y año del trasplante (regresión
lineal).
Característica Media en millones de COP Mediana en millones de COP
(DE) (rango intercuartílico)
Edad
18-29 136.602 (84.521) 125.680 (120.298)
30-49 126.488 (83.705) 117.004 (115.261)
50-59 145.323 (94.004) 134.655 (140.429)
60-69 133.203 (81.414) 130.735 (138.124)
≥70 96.108 (58.808) 90.624 (92.075)
Sexo
Hombre 131.601 (84.954) 118.648 (125.584)
Mujer 135.140 (87.827) 124.853 (127.251)Capítulo 5 – Resultados 39
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 127.779 (81.181) 117.949 (117.229)
4-5 141.120 (91.581) 134.176 (142.524)
6-7 138.146 (90.880) 122.501 (137.071)
≥8 174.598 (118.809) 182.963 (162.457)
Entidad Promotora de Salud (EPS)
1 186.279 (74.457) 185.371 (81.438)
2 68.433 (45.587) 56.590 (47.635)
3 169.087 (89.794) 156.890 (105.105)
4 78.611 (55.215) 64.506 (50.409)
5 134.993 (77.835) 128.809 (97.006)
6 139.074 (81.620) 123.104 (104.582)
Región Geográfica
Atlántica 177.716 (73.936) 178.287 (88.569)
Bogotá D.C. 97.534 (78.655) 65.235 (97.749)
Central 155.894 (89.516) 137.478 (91.870)
Oriental 166.513 (69.811) 162.789 (89.209)
Pacífica 164.732 (78.499) 157.588 (108.003)
Otros 83.513 (22.261) 71.048 (38.939)
departamentosCapítulo 5 – Resultados 40
Cirugía de trasplante – Año
2013 150.726 (83.988) 141.158 (110.908)
2014 117.403 (85.156) 94.016 (124.511)
Total 133.009 (86.202) 122.059 (126.368)
La categoría de edad que reportó mayores costos a 5 años fue entre los 50-59 años (mediana
134.655 millones de COP, RIQ 140.429) y la que menos aquellos ≥70 años (mediana 90.624
millones de COP, RIQ 140.429), sin embargo es importante resaltar que estos costos no están
ajustados por el tiempo de supervivencia lo cual explica por qué las categorías de edad más
avanzadas (60-69 años y ≥70 años) representan menores costos al sistema de salud a 5 años
(mayor riesgo de morir durante el periodo de observación según los resultados de la Tabla 5-8).
Por otro lado, a medida que el puntaje del índice de comorbilidades de Charlson se incrementaba
de igual forma lo hacían los costos a 5 años, pasando de una mediana de 117.949 millones de
COP (RIQ 140.429) con puntajes ≤3 a 182.963 millones de COP (RIQ 162.457) con puntajes ≥8.
Las mujeres representaron mayores costos durante el periodo de observación respecto a los
hombres (124.853 vs 118.648 millones de COP), mientras que aquellos pacientes trasplantados
en el 2014 representaron menores costos al sistema de salud respecto al año previo (94.016 vs
141.158 millones de COP). Respecto a la región geográfica, la región Atlántica reportó la mayor
mediana de costos al sistema de salud a 5 años con 178.287 millones de COP (RIQ 88.569) en
contraparte a la región de Bogotá D.C. la cual reportó la mediana de costos más baja con 65.235
millones de COP (RIQ 97.749), como se observa en la Figura 5-10.Capítulo 5 – Resultados 41
Figura 5-10: Mapa de distribución de regiones geográficas de Colombia según mediana de
costos de la atención en salud a 5 años de pacientes con trasplante renal realizado durante el
periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia (perspectiva del tercer
pagador - sistema de salud).
Para establecer los posibles factores asociados a los costos a 5 años desde la perspectiva del
tercer pagador (sistema de salud) en la cohorte, se realizó en primera instancia el análisis
bivariado de costos mediante un modelo de regresión lineal ajustada por tiempo de supervivencia
entre los costos totales y las variables de interés, para cada una de las variables (Tabla 5-13).Capítulo 5 – Resultados 42
Tabla 5-13: Análisis de costos de la atención en salud a 5 años de pacientes con trasplante renal
realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia por
edad, sexo, índice de comorbilidad de Charlson, EPS, región geográfica y año del trasplante
(regresión lineal bivariada ajustada por tiempo de supervivencia).
Características Coeficiente (IC 95%) Valor p
Edad
18-29 Referencia
30-49 -7.91 (-21.63; 5.80) 0.25
50-59 14.08 (-0.52; 28.70) 0.05
60-69 10.01 (-6.31; 26.33) 0.22
≥70 -20.12 (-48.06; 7.80) 0.15
Sexo
Hombre Referencia
Mujer 1.61 (-7.16; 10.38) 0.71
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 Referencia
4-5 22.90 (12.06; 33.75) <0.001
6-7 19.46 (3.36; 35.55) 0.018
≥8 56.78 (32.94; 80.61) <0.001
Región geográfica
Bogotá D.C. Referencia
Atlántica 79.69 (63.52; 95.87) <0.001
Central 56.37 (45.37; 67.36) <0.001
Oriental 68.15 (54.06; 82.23) <0.001
Pacífica 65.16 (54.13; 76.19) <0.001
Otros departamentos -6.46 (-94.09; 81.17) 0.88Capítulo 5 – Resultados 43
Cirugía de Trasplante – Año
2013 Referencia
2014 -31.94 (-40.47; -23.41) <0.001
Posteriormente se realizaron dos análisis multivariados ajustados por el tiempo de supervivencia,
mediante regresiones entre los costos totales y todas las variables de interés obteniendo dos
modelos: 1) primera regresión sin modelo multinivel (lineal) (Tabla 5-14) y 2) segunda regresión
con modelo multinivel con intercepto aleatorio por IPS (efectos mixtos) (Tabla 5-15). En la Tabla
5-16 se observa que para el análisis multivariado de costos el nivel de IPS es significativo, por lo
tanto el modelo final es el segundo o multinivel (Tabla 5-15).
Tabla 5-14: Análisis de costos de la atención en salud a 5 años de pacientes con trasplante renal
realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
(regresión lineal multivariada - no multinivel)
Característica Coeficiente (IC 95%) Valor p
Edad
18-29 Referencia
30-49 -3.97 (-16.41; 8.46) 0.53
50-59 13.59 (0.09; 27.10) 0.04
60-69 9.74 (-5.49; 24.99) 0.21
≥70 -16.24 (-41.70; 9.21) 0.21
Sexo
Hombre Referencia
Mujer 3.03 (-5.01; 11.09) 0.46Capítulo 5 – Resultados 44
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 Referencia
4-5 22.40 (12.38; 32.43) <0.001
6-7 24.85 (9.91; 39.80) 0.001
≥8 63.30 (41.60; 85.00) <0.001
Región geográfica
Bogotá D.C. Referencia
Atlántica 78.60 (62.57; 94.63) <0.001
Central 52.78 (41.87; 63.68) <0.001
Oriental 66.45 (52.69; 80.21) <0.001
Pacífica 61.96 (50.88; 73.04) <0.001
Otros departamentos -10.21 (-95.54; 75.11) 0.81
Cirugía de Trasplante – Año
2013 Referencia
2014 -17.09 (-25.27; -8.90) <0.001
Tabla 5-15: Análisis de costos de la atención en salud a 5 años de pacientes con trasplante renal
realizado durante el periodo 2013-2014 pertenecientes al régimen contributivo en Colombia
(regresión lineal multivariada - multinivel con intercepto aleatorio por IPS)
Característica Coeficiente (IC 95%) Valor p
Edad
18-29 Referencia
30-49 -0.25 (-11.62; 11.11) 0.96
50-59 11.13 (-1.22; 23.49) 0.07
60-69 7.24 (-6.69; 21.17) 0.30
≥70 -17.84 (-41.06; 5.36) 0.13Capítulo 5 – Resultados 45
Sexo
Hombre Referencia
Mujer 2.57 (-4.79; 9.95) 0.49
Índice de comorbilidad de Charlson
≤3 Referencia
4-5 22.62 (13.45; 31.78) <0.001
6-7 25.47 (11.83; 39.12) <0.001
≥8 53.25 (33.30; 73.20) <0.001
Región geográfica
Bogotá D.C. Referencia
Atlántica 36.21 (17.05; 55.37) <0.001
Central 11.77 (-4.64; 28.18) 0.16
Oriental 23.36 (7.63; 39.10) 0.004
Pacífica 26.83 (4.61; 49.06) 0.01
Otros departamentos -53.30 (-132.33; 25.71) 0.18
Cirugía de Trasplante – Año
2013 Referencia
2014 -13.61 (-22.11; -5.11) 0.002
Tabla 5-16: Análisis comparativo: primer modelo (no multinivel) vs segundo modelo (multinivel -
intercepto aleatorio por IPS)
chibar2 Prob>chibar2
Test LR 207.07 <0.001Capítulo 5 – Resultados 46
En el segundo modelo multivariado (Tabla 5-15) se observa que una tendencia en “U invertida”
(ascenso y descenso) en los coeficientes para las 4 categorías de edad en comparación con la
categoría entre 18-29 años: asociación a menores costos entre los 30-59 años (Coef. -0.25, [IC
95% -11.62; 11.11], p=0.96), mayores costos entre los 50-59 años (Coef. 11.13, [IC 95% -1.22;
23.49], p=0.07) y 60-69 años (Coef. 7.24, [IC 95% -6.69; 21.17], p=0.30), y menores costos en
≥70 años (Coef. -17.84, [IC 95% -41.06; 5.36], p=0.13); aunque ninguna asociación fue
estadísticamente significativa al igual que las mujeres en comparación con los hombres (Coef.
2.57, [IC 95% -4.79; 9.95], p =0.49). Por otro lado, comparado con la categoría de índice de
comorbilidad de Charlson ≤3 puntos, los coeficientes de las categorías correspondientes a
puntajes >3 se incrementan a medida que aumenta la categoría de puntaje pasando de un
coeficiente de 22.62 ([IC 95% 13.45; 31.78], p<0.001) para puntajes entre 4-5 hasta finalmente
un coeficiente de 53.25 ([IC 95% 33.30; 73.20], p<0.001) para puntajes ≥8, indicando que un
mayor grado de comorbilidades medida por esta escala se asocia a mayores costos a 5 años
alcanzando la significancia estadística. Respecto a la región geográfica, las regiones Oriental
(Coef. 23.36, [IC 95% 7.63; 39.10], p=0.004), Pacífica (Coef. 26.83, [IC 95% 4.61; 49.06], p=0.01)
y Atlántica (Coef. 36.21, [IC 95% 17.05; 55.37], p<0.001) en comparación con la región de Bogotá
D.C se asociaron a mayores costos a 5 años siendo los coeficientes estadísticamente
significativos. Finalmente es de resaltar que los pacientes trasplantados en el 2014 se asociaron
a menores costos a 5 años en comparación con el año previo (Coef. -13.61, [IC 95% -22.11; -
5.11], p=0.002).Capítulo 6 – Discusión 47
Capítulo 6 – Discusión
6.1. Tasa de supervivencia del paciente a 5 años y factores
asociados
La enfermedad renal crónica avanzada es una entidad clínica en aumento, cada día demandando
el ingreso de más pacientes a terapia de reemplazo renal siendo el trasplante renal la modalidad
de elección (1,3). La incidencia global de pacientes con trasplante renal se ha incrementado un
34.4% durante el periodo 1990-2017 según datos del Global Burden Disease Collaboration (2),
por lo que establecer datos clínicos y económicos propios de cada país es una prioridad.
A partir de registros administrativos obtenidos del régimen contributivo de un país con cobertura
universal en salud, este estudio estableció en una cohorte de pacientes adultos post-trasplante
renal que la tasa de supervivencia del paciente al año fue de 95.20% y a los 5 años de 79.82%.
La tasa de supervivencia del paciente obtenida en este estudio es similar a la de otros realizados
en nuestro medio al año pero inferior a los 5 años. La CAC en su Reporte de la Situación del
Trasplante renal en Colombia para el año 2015 (27) estimó tasas del 97.3% al año y del 89.7%
a los 5 años, por otro lado Sánchez et. al (28) en una cohorte histórica de pacientes con ERCA
que recibieron algún tipo de TRR desde el 2009 hasta el 2014 (datos registrados en la base
nacional de la CAC) estimó tasas similares al año (98%) y a los 5 años (92%) post-TxR; sin
amplias variaciones extendiendo el periodo de inclusión de pacientes hasta el 2019 según datos
de Colombiana de Trasplantes publicados por Pinto et. al. (90.6% a 5 años) (29). LaCapítulo 6 – Discusión 48
representatividad de la población general de trasplantados en Colombia de estos estudios es
mayor al no excluir los pacientes según su estado de afiliación al SGSSS y tener periodos de
inclusión de pacientes más extensos, sin embargo nuestro estudio determinó el desenlace de
supervivencia a partir de datos de las estadísticas vitales del DANE por lo que la fiabilidad de la
fuente de información es mayor.
En Colombia, el TxR es la TRR ideal dada su reducción en mortalidad a largo plazo en
comparación con la diálisis. En el estudio realizado por Sánchez et. al. (28) el TxR se posicionó
con un 8% como la TRR con menor mortalidad general a 5 años seguido de la hemodiálisis
(34.5%), manejo médico (40%) y la diálisis peritoneal (41%). En nuestra cohorte si bien la
supervivencia a 5 años del paciente post-TxR fue menor comparada con las estimadas con base
a datos obtenidos a partir de registros de la CAC, el beneficio vs diálisis o manejo médico es
ampliamente mayor.
En Colombia, la tasa de supervivencia del paciente al año es similar a la de regiones de altos
ingresos, pero disminuye hasta ser comparable a la de países de medianos/bajos ingresos a los
5 años. En Estados Unidos (EUA), según datos del reporte anual para el 2014 del OPTN/SRTR
- Kidney (Organ Procurement and Transplantation Network / Scientific Registry of Transplant
Recipients) (30) se estimó que la tasa de supervivencia del paciente al año fue del 97% (donante
cadavérico) y del 98.7% (donante vivo), mientras que a los 5 años fue del 86.1% (donante
cadavérico) y del 93.1% (donante vivo). En Europa, en el reporte anual para el 2013 del
ERA/EDTA (European Renal Association and the European Dialysis and Transplant Association)
las tasas de supervivencia del paciente fueron similares a las obtenidas en EUA, obteniendo
tasas al año del 96% (donante cadavérico) y del 98.6% (donante vivo), y a los 5 años del 87.1%
(donante cadavérico) y del 94.3% (donante vivo) (31) Por último, las tasas en Australia y Nueva
zelanda son las más altas según el 38° reporte anual para el año 2015 del ANZDATA (32)
(Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry, informando tasas al año del 98%
(donante cadavérico) y del 99% (donante vivo), y a los 5 años del 90% (donante cadavérico) y
del 95% (donante vivo). En China, según datos del reporte de Desarrollo en Trasplante de
órganos 2015-2018 (33) la tasa al año fue del 96.7% (donante cadavérico) y del 98.8% (donante
vivo), y a los 3 años del 95.6% (donante cadavérico) y del 98.2% (donante vivo), mientras queCapítulo 6 – Discusión 49
en Japón para el 2015 (34) se reportaron tasas al año del 97.8% (donante cadavérico) y del
99.1% (donante vivo) y a los 5 años del 93.4% (donante cadavérico) y del 97.2% (donante vivo).
En cuanto a países en desarrollo, las tasas de supervivencia del paciente son variables. En
Oriente Próximo, Ghelichi-Ghojogh et. al. (35) publicó una revisión sistemática y metaanálisis de
86 artículos que incluyó pacientes con trasplante renal en Irán hasta el año 2018, documentando
tasas inferiores al promedio internacional tanto al año (91.27%) como a los 5 años (81.17%). Por
otro lado en países del sudeste asiático, Javeson et. al. (36) en un estudio unicéntrico realizado
en Filipinas el cual incluyó pacientes post-TxR entre el 2002-2007 reportó una tasa de
supervivencia al año del 91% y a los 5 años del 86%, mientras que en Tailandia para el año 2019
la Sociedad de Trasplante del país (37) reportó una tasa al año entre el 97.2% (donante
cadavérico) y 99.4% (donante vivo), y los 5 años entre 89.5% (donante cadavérico) y 96.7%
(donante vivo). Por último en Kenia Hassan et. al. (38) publicó que en pacientes post-TxR de
donante vivo entre 1988-2011 la tasa de supervivencia al año fue de 77.8% al año vs 63.1% a
los 5 años, sin embargo incluyó sólo 45 pacientes por lo que su representatividad a nivel nacional
es limitada.
En Latinoamérica, Brasil es el primer país en la región y el segundo a nivel global en número
absoluto de trasplantes renales según datos del IRODAT 2019 (International Registry in Organ
Donation and Transplantation) (39). Según datos del Registro Brasileño de Trasplantes 2020 (40)
tasa de supervivencia del paciente al año fue del 94% (donante cadavérico) y del 97% (donante
vivo), mientras que a los 5 años fue del 88% (donante cadavérico) y del 94% (donante vivo). Por
su parte en Argentina según el Registro de Diálisis Crónica y Trasplante 2019 (41) la tasa de
supervivencia del paciente al año fue del 90% (donante cadavérico) y del 98% (donante vivo),
mientras que a los 5 años fue del 80% (donante cadavérico) y del 95% (donante vivo).
La supervivencia del paciente post-trasplante renal ha aumentado en las últimas décadas (4).
Dentro de los factores que se asocian a mayor mortalidad se encuentran la edad (42–44), sexo
masculino (42,44), raza negra (42), deterioro de la TFGe (42–45), índice de perfil del donante
renal KDPI >85% (46), donante cadavérico (42,43), tabaquismo (42), hipertensión arterial
(42,47), diabetes mellitus (42,43,47), enfermedad cardiovascular (42–44,47), índice deCapítulo 6 – Discusión 50
comorbilidad de Charlson elevado (48,49), infección (43,50), terapia inmunosupresora (50) y
cáncer (43).
Mediante el modelo de regresión multivariado, en el presente estudio se identificaron como
variables independientes asociadas a menor supervivencia del paciente post-trasplante renal a
los 5 años: 1) edad entre los 50-59 años, 60-69 años y ≥70 años y 2) un ICC entre 4-5 puntos,
6-7 puntos y ≥8 puntos. La edad, el ICC y el incremento tanto en años como en puntaje
respectivamente son factores pronósticos asociados a menor supervivencia en pacientes post-
TxR de manera consistente en la literatura. En el estudio de Arend et. al. (42) se encontró que
para las categorías de edad entre los 50-60 años y ≥ 60 años el riesgo relativo de muerte después
del año post-TxR fue de 1.7 y 1.5 respectivamente, en el estudio de Abeling et. al. (43) la edad
también se asoció a mayor mortalidad al año con un HR de 1.048, similar a los hallazgos de Wyld
et. al. (44) documentando HRs de 3.07 para muerte cardiovascular y 2.81 para muerte no
cardiovascular para la categoría de edad ≥55 años. Respecto al ICC, Wu et. al. (48) determinó
que en pacientes post-TxR un puntaje ≥5 se asoció a mayor mortalidad con un HR de 2.88,
mientras que Erlandsson et. al. (49) documentó que un ICC ≥7 se asoció a mayor mortalidad a
10 años con un HR de 4.6.
En nuestro estudio no encontramos diferencias dependiendo el sexo a diferencia de otros
estudios (11., 32.). En el análisis bivariado si bien la tendencia fue determinar la variable mujer
como posible factor pronóstico asociado a mayor supervivencia a 5 años (HR 0.79, [IC 95% 0.62;
1.00], p=0.053), al ajustar por las demás variables en el análisis multivariado se perdió la
asociación (HR 0.97, [IC 95% 0.76; 1.24], p=0.86) lo que según este estudio establece las
variables de edad e ICC como posibles factores confusores que deben ser tenidos en cuenta en
futuros estudios en nuestro medio.
Existe amplia variación tanto en las tasas de supervivencia como en el grado de asociación de
los factores pronósticos reportados en los estudios según el tamaño de muestra, metodología en
la estimación de supervivencia, periodo de ejecución, tipo de donante o número de
complicaciones post-TxR por lo que es necesario estudios a futuro que permitan ajustar estasCapítulo 6 – Discusión 51
posibles variables confusoras con el fin de establecer comparaciones más precisas entre
diferentes regiones a nivel global.
6.2. Costos en la atención en salud a 5 años y factores
asociados
La optimización de los factores dependientes del donante y políticas públicas, las intervenciones
inmunológicas y no inmunológicas en los candidatos pretrasplante y el seguimiento postrasplante
han resultado en una mejoría progresiva y equitativa de diferentes desenlaces clínicos de interés
en el paciente post-Txr en diferentes regiones del mundo (4), y de igual forma ha generado interés
si estos resultados también son extrapolables al ámbito económico. Los costos tanto directos
como indirectos aumentan a medida que se deteriora la función renal, alcanzando una relación
geométrica en las categorías 4 y 5 de la enfermedad renal crónica explicado en gran medida por
los gastos asociados a las diferentes modalidades de terapia de reemplazo renal (5,23).
A partir de registros administrativos obtenidos del régimen contributivo de un país con cobertura
universal en salud, este estudio estableció en una cohorte de pacientes adultos post-trasplante
renal que la mediana de costos de costos en la atención en salud a los 5 años fue de 122.059
millones de COP correspondiente a un promedio anual de de 24.412 millones de COP (US
$7,436 para el 2019).
Este estudio reporta valores menores en comparación con otros realizados en nuestro medio.
Alvis-Zakzuk et. al. (51) buscó estimar la carga económica de la enfermedad renal crónica en
Colombia para el periodo 2015-2016, estimando que el costo directo anual en pacientes post-
trasplante renal fue de COP $48,000.000 (US$17,490 para dicho año). En otro estudio realizado
por Roselli et al. (26) el cual evalúo los costos, utilidad y efectividad del trasplante renal
comparado con terapia dialítica en adultos con ERCA en Colombia desde la perspectiva del
sistema de salud en 2012, se estimó que el costo del paciente trasplantado a 5 años fue de US$
76,718 (137.938 millones COP) y el de diálisis US$ 76.891 (138.250 millones COP) , reducidoCapítulo 6 – Discusión 52
este último valor en parte por el aumento de la mortalidad pero llegando a US $91,440 si el
paciente en diálisis no fallecía antes de los 5 años. Si bien el costo al año post.TxR fue de US
$33,108 (59.528 millones COP) vs US $21,488 (38.635 millones COP) de la diálisis, después
del del segundo año el TxR fue la TRR más costo efectiva con un cociente de costo efectividad
incremental de US $11,788 (21.194 millones COP) . Se considera que la diferencia en los costos
anuales reportados en Colombia por estos 2 estudios en contraste a los obtenidos en el presente
estudio radica en 2 aspectos: 1) fueron estudios de carga económica y/o costo-efectividad que
utilizaron modelos de Markov para simular la historia natural de la enfermedad en vez de estimar
los costos de forma retrospectiva a 5 años, pudiendo sobreestimarlos y 2) estiman los costos al
primer año post-TxR los cuales incluyen los costos peri-trasplante junto con la mayor tasa de
complicaciones post-TxR.
Los costos directos anuales en Colombia fueron menores a la de países de altos ingresos y
similar a la de países de medianos/bajos ingresos. En la revisión sistemática publicada por
Elshahat et. al. (5) se estimaron en pacientes postrasplante renal pertenecientes a Europa los
costos directos anuales obteniendo valores anuales en el rango entre los US$14,067 y
US$80,876, sin embargo dos fenómenos reducían drásticamente los costos: 1) en Inglaterra al
excluir los costos asociados a diálisis de mantenimiento y la cirugía de trasplante los costos en
el primer año se redujeron hasta los US$15,381 y 2) en Reino Unido y Suecia los costos anuales
al año postrasplante (US$37,321 y US$73,661) fueron mayores en comparación con los años
siguientes (US$1742 y US$13,667). En Canadá según datos publicados por Koto et. al (52) los
gastos directos anuales fueron de US$59,071, siendo los gastos superiores en aquellos
pacientes receptores de donante cadavérico en comparación con donante vivo (US $59,564 vs
US $56,891). Por otra parte en EUA (53) se reportaron los costos anuales más altos a nivel global
con un valor de US $ 334.000 repartidos de la siguiente forma: atención 30 días pretrasplante
(US $23,200), obtención del trasplante (US $84,400), admisión hospitalaria para el trasplante
(US $119,600), servicio médico durante el trasplante (US$ 20,500), atención postrasplante
(US$66,800) y medicamentos postrasplante (US$19,800).
En países de medianos y bajos ingresos, los costos directos anuales son menores. En el estudio
de Salamzadeh et. al. (54) realizado en pacientes post trasplante renal en Irán durante el 2011-
2012, se estimó un costo directo anual de US$6,329 en donde el 50% del valor correspondió a
gastos relacionados con la hospitalización inicial para el trasplante, 26% en el tratamiento deCapítulo 6 – Discusión 53
efectos adversos y 23% en lo correspondiente los agentes inmunosupresores. En Palestina
Younis et. al. (55) documentó que el costo anual directo posterior al trasplante renal en esta
región fue de US$9,809, sin embargo los costos relacionados con la cirugía de trasplante
ocuparon el 56% de dicho valor.
En Latinoamérica, Torales et. al. en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud
publicaron en 2021 una evaluación económica comparativa sobre terapias de reemplazo renal
en Argentina, Costa Rica y Uruguay (56), documentando que, al igual en países de altos
ingresos, en los 3 países los costos anuales al año post-trasplante eran sensiblemente mayores
en comparación con los años siguientes (aproximadamente más de US$20,000 vs menos de
US$5,000).
Las variaciones en los costos asociados al TxR se pueden agrupar según el tiempo en: 1) Costos
peri-trasplante (desde el ingreso al programa de trasplante hasta el egreso hospitalario
correspondiente a la cirugía de trasplante), 2) Costos primer año post-TxR y 3) Costos años
subsecuentes post-TxR (5,53,57,58); y según el tipo de atención en salud en: 1) Costos
relacionados con el trasplante y 2) Costos no relacionados con el trasplante (4,58,59).
El factor pronóstico más importante que impacta en los costos relacionados con el trasplante a
través del proceso de atención del TxR es el deterioro de la TFGe medida de diferentes formas
dependiendo el estudio: tiempo en diálisis antes del trasplante (57), función retardada del injerto
(57), rechazo agudo o crónico del injerto (60), pérdida del injerto (61,62) o bien retorno a diálisis
o necesidad de retrasplante (5). En una revisión sistemática sobre modelos de predicción de
pérdida del injerto en pacientes post-TxR publicada por Kaboré et. al. (59) se describieron cerca
de 40 factores asociados al receptor, trasplante y donante que predecían dicho desenlace.
Durante el primer año post-TxR la principal causa de pérdida del injerto corresponde a problemas
técnicos y complicaciones vasculares (41%), seguido por rechazo agudo (17%) y
glomerulonefritis (3%); luego del primer año las principales causa fueron el rechazo crónico
(63%), y glomerulonefritis (3%) (4). Por otro lado, los factores pronósticos que impactan en los
costos no relacionados con el trasplante son aquellos asociados a la morbimortalidad (49,58,63)
los cuales ya fueron discutidos en el Capítulo 6.1 del presente documento. Durante el primerCapítulo 6 – Discusión 54
año post-TxR la principal causa de muerte con injerto funcional fue enfermedad cardiovascular
(31%), seguido por infecciones (31%) y cáncer (7%); luego del primer año el orden cambia
pasando cáncer al primer lugar (29%), luego enfermedad cardiovascular (23%) y último
infecciones (12%) (4).
Mediante el modelo de regresión multivariado multinivel, en el presente estudio se identificaron
como variables independientes asociadas mayores costos en la atención del paciente post-
trasplante renal a los 5 años: 1) ICC entre 4-5 puntos, 6-7 puntos y ≥8 puntos y 2) pertenecer a
la región geográfica Atlántica, Oriental o Pacífica; mientras que haber sido trasplantado en el
2014 se identificó como variable independiente asociada a un menor costo a 5 años. En
conocimiento de los autores este es el primer estudio en reportar el ICC como factor pronóstico
asociado a mayores costos post-TxR a largo plazo.
El puntaje de ICC es un factor pronóstico asociados a mayores costos en pacientes post-TxR
durante la fase peritrasplante. Machnicki et. al. (64) determinó en una cohorte de pacientes
receptores de trasplante renal de donante cadavérico entre 1995-2022 en donde Medicare fue el
principal pagador de la hospitalización correspondiente al TxR que por cada comorbilidad
adicional del ICC el tiempo de hospitalización se incrementaba un 2.94% y los costos US $471,
siendo la hepatopatía crónica moderada o severa (US $2,928), el VIH (US $2,535), úlcera péptica
(US $1,409), falla cardíaca (US $1,079) y diabetes mellitus (US $894) las comorbilidades que
más aportaban a los costos.
En nuestro estudio no encontramos diferencias dependiendo la edad, sin embargo los
desenlaces respecto a costos son controversiales en la literatura. Tanto en el análisis bivariado
como en el multivariado multinivel se observó una tendencia en “U invertida” (ascenso y
descenso) en los coeficientes para las 4 categorías de edad en comparación con la categoría
entre 18-29 años: asociación a menores costos entre los 30-49 años (Coef. -0.25, [IC 95% -
11.62; 11.11], p=0.96), mayores costos entre los 50-59 años (Coef. 11.13, [IC 95% -1.22; 23.49],
p=0.07) y 60-69 años (Coef. 7.24, [IC 95% -6.69; 21.17], p=0.30), y menores costos en ≥70 años
(Coef. -17.84, [IC 95% -41.06; 5.36], p=0.13); aunque ninguna asociación fue estadísticamente
significativa. Helanterä et. al. (57) analizó los factores de riesgo asociados a mayores costosCapítulo 6 – Discusión 55
durante el primer año post-TxR en una cohorte de 338 pacientes trasplantados documentando
un OR para función retardada del injerto y alto grado de sensibilización (cPRA >80%) de 2.63 y
2.54 respectivamente en el análisis multivariado, sin embargo la edad del receptor no se asoció
a mayores costos en el modelo univariado con un OR de 0.99 por ende no ingresó al análisis
multivariado. Por otro lado Pourfarziani et. al. (65) en una cohorte de pacientes post-TxR en Irán
estableció que las reingresos definidos como prolongados y costos fueron más frecuentes en
pacientes ≥60 años (35.5%) vs pacientes <60 años (22.9%) con una p=0.003.
En Colombia existen variaciones importantes en los costos a 5 años por regiones geográficas,
año del trasplante y por IPS, reflejado no sólo en los resultados del análisis multivariado sino
también en la necesidad de incluir el nivel de IPS para el modelo multinivel. Al incluir en el análisis
multivariado el ICC disminuye la probabilidad de que dichas variaciones sean producto de costos
no relacionados con el trasplante, sin embargo son necesarios futuros estudios que incluyan
variables que impacten en los costos relacionados con el trasplante los cuales ya fueron
discutidos en el presente capítulo. Existe amplia variación en los costos en la atención en salud
y grado de asociación de los factores pronósticos reportados en los estudios según la
metodología en la estimación de costos, ingresos por país/región, periodo de ejecución, número
de complicaciones post-TxR o de comorbilidades del receptor por lo que es necesario estudios
a futuro que permitan ajustar estas posibles variables confusoras con el fin de establecer
comparaciones más precisas entre diferentes regiones a nivel global.Capítulo 7 – Conclusiones y recomendaciones 56
Capítulo 7 – Conclusiones y recomendaciones
7.1. Conclusiones
La tasa de supervivencia del paciente post-TxR en el régimen contributivo en Colombia
trasplantado en el periodo 2013-2014 al año fue del 95.2%, similar a las tasas de supervivencia
reportadas por países de altos ingresos, pero a los 5 años disminuye hasta el 79.82% similar a
las reportadas por países de medianos/bajos ingresos. La edad ≥50 años y un puntaje de índice
de comorbilidad de Charlson ≥4 son factores pronósticos asociados a menor supervivencia a 5
años post-TxR en la cohorte. Respecto a costos, la mediana de costos en la atención en salud
del paciente post-TxR desde la perspectiva del tercer pagador (sistema de salud) fue de 122.059
millones de COP (US $37,179) con un promedio anual de 24.412 millones de COP (US $7,436)
siendo similar al de países de medianos/bajos ingresos. Un puntaje de índice de comorbilidad de
Charlson ≥4 o pertenecer a las regiones geográficas Atlántica, Oriental o Pacífica son factores
pronósticos asociados a mayores costos a 5 años post-TxR en la cohorte, mientras que haber
sido trasplantado en el año 2014 es un factor pronóstico asociado a menores costos.
7.2. Fortalezas y limitaciones del estudio
En conocimiento de los autores, este es el primer estudio en determinar la tasa de supervivencia
y los costos a 5 años en una cohorte de pacientes post-TxR pertenecientes al régimen
contributivo en Colombia y los factores pronósticos asociados a estos desenlaces como son la
edad, el índice de comorbilidad de Charlson, la región geográfica o el año del trasplante. Además,Capítulo 7 – Conclusiones y recomendaciones 57
se utilizaron como fuentes de información los registros administrativos en salud correspondientes
a las bases de datos de la UPC – BDUA – DANE para garantizar la fiabilidad de los datos.
Las limitaciones del estudio se enmarcan en el carácter retrospectivo del mismo además de la
representatividad de la muestra respecto a la población general de pacientes con trasplante renal
en Colombia, dado que nuestro estudio excluyó a aquellos 1) no afiliados al SGSSS
correspondiente al régimen contributivo y 2) que no fueran trasplantados durante el periodo entre
el 2013 y el 2014. Por otro lado, no se tuvieron en cuenta los costos indirectos relacionados con
la atención de estos pacientes ni se incluyeron variables en las regresiones que estuviesen
directamente relacionadas con el deterioro de la función renal.
7.3. Recomendaciones
Futuros estudios son necesarios en nuestro medio para establecer tanto la supervivencia como
los costos de los pacientes afiliados al régimen subsidiado, además de fijar variables de
desenlace relacionadas con costos indirectos (pérdida de la productividad por discapacidad,
absentismo o presentismo). Finalmente se recomienda incluir variables en las regresiones que
representen deterioro de la función renal como son: TFGe, albuminuria, lesión renal aguda,
función retardada del injerto, rechazo agudo/crónico del injerto, pérdida del injerto, diálisis de
soporte temporal, retorno a diálisis indefinida o necesidad de retrasplante.
7.4. Derechos de autor
Según el Comité Nacional de Propiedad Intelectual en el marco de los parámetros fijados en el
Acuerdo 35 de 2003 del Consejo Académico: “Reglamento de Propiedad intelectual de la
Universidad”, y en la Circular 01 de 2020 sobre el derecho de autor en relación con trabajos de
grado, trabajos finales, tesis y monografías en la Universidad Nacional de Colombia; los
estudiantes de pregrado y posgrado como realizadores de la creación intelectual se consideran
autores de sus obras creadas como parte de sus compromisos académicos con la Universidad.
Siendo los autores los mismos investigadores del presente proyecto de investigación, éstos sonCapítulo 7 – Conclusiones y recomendaciones 58
y se les reconoce como los titulares originarios de los derechos morales y patrimoniales de su
obra. Las situaciones en las cuales la Universidad es titular de los derechos de autor se aclara
en los casos y términos relacionados en el artículo 16 del Acuerdo 35 de 2003 del Consejo
Académico y las normas que lo modifican, adicionan y sustituyen.Bibliografía 59
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