“Modificación de la técnica de muestreo para punción transbronquial guiada por ultrasonografía endobronquial (EBUS-TBN) del Mediastino: resultados de un estudio  observacional prospectivo”
Autor: Rodríguez Reyes, Fredy Alexander
Asesor: Galeano Tapias, Adriana Catalina (Thesis advisor)
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las biopsias por aspiración con punción transbronquial guiada por Ultrasonografía endobronquial (EBUS-TBNA) es un método de diagnóstico endoscópico para el estudio  de compromiso mediastinal, con una buena sensibilidad y especificidad en cáncer de Pulmón y otras condiciones. En este estudio presentamos los resultados después de una  modificación en la técnica clásica de muestreo. Métodos. El estudio incluyó todos los pacientes sometidos a exploración con EBUS entre el 1 de Enero y el 31 de Agosto de 2011 en el departamento de Neumología de la Clínica Universidad de Navarra en Pamplona, España. Las muestras fueron tomadas por acción capilar (FNC). No se aplicó succión y el estilete interno nunca se retiro por completo, como dicta la técnica clásica de muestreo. Resultados. Cuarenta y cuatro pacientes (75% Hombres) fueron incluidos en el estudio. La exploración mediastinal con EBUS identificó Adenopatías o masas en 38 pacientes (86.4%). Más de un Ganglio Linfático fue muestreado en 23 pacientes (52.3%). El análisis citológico reportó que todas las muestras de Ganglio Linfático por punción con la técnica de capilaridad fueron adecuadas y representativas para interpretación, con un rendimiento diagnóstico de 86.8%. La sensibilidad diagnóstica alcanzada con la técnica de EBUS-FNC fue 84.1% para la totalidad de procedimientos. Se reportó complicaciones en solo 2 pacientes (4.5%). Conclusiones. Nuestro estudio sugiere que la técnica modificada de muestreo (EBUSFNC) es segura y comparable en términos de eficacia y calidad de la muestra a la reportada para EBUS-TBNA. Así mismo es más simple que la técnica clásica. / Abstract. The endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) is a method of endoscopic diagnosis for study of mediastinal involvement, with a good sensitivity and specificity in lung cancer and others conditions. In this study we present the results after a change in the classical sampling technique in our institution. Methods. The study included all patients undergoing EBUS exploration between January 1 to August 31 of 2011 in the pulmonology department of the Clïnica Universidad de Navarra in Pamplona, Spain. The samples was collected for capillary action (FNC). No suction was applied and the inner stylet was never completely removed, as dictated by the classical technique. Results. Forty-four patients (75% male) were included in the study. EBUS exploration the mediastinum identified lymphadenopathy or mediastinal masses in 38 patients (86,4%). More than one lymph node was sampled in 23 patients (52,3%). The analysis of samples reported that all punctures in Lymph nodes with the capillarity technical provided adequate and representative material for interpretation, with a diagnostic yield of 86.8%. The diagnostic sensitivity achieved with the technique of EBUS-FNC was 84,1% of all procedures. Complications were reported in only two patients (4.5%). Conclusions. Our study suggests that the modified technique (EBUS-FNC) is safe and comparable in terms of efficacy and sample adequacy to EBUS-TBNA yields. Furthermore is arguably simpler than the classical technique.

“Modificación de la técnica de muestreo
para punción transbronquial guiada por
Ultrasonografía endobronquial (EBUS-TBN)
del Mediastino: Resultados de un estudio
observacional prospectivo”
Fredy Alexander Rodríguez Reyes
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2011“Modificación de la técnica de muestreo
para punción transbronquial guiada por
Ultrasonografía endobronquial (EBUS-TBN)
del Mediastino: Resultados de un estudio
observacional prospectivo”
Fredy Alexander Rodríguez Reyes
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Neumología Clínica
Director:
Doctor Edgar Alberto Sánchez Morales
Línea de Investigación:
Intervencionismo de la Vía aérea
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2011No basta saber, se debe también aplicar.
No es suficiente querer, se debe también
hacer.
Johann Wolfgang GoetheAgradecimientos
Agradecimientos a los Doctores Luis Miguel Seijo Maceiras, Pablo Sánchez Salcedo,
Javier Zulueta Francés, y todo el personal del Departamento de Neumología de la Clínica
Universidad de Navarra en Pamplona (España); sin quienes este trabajo no hubiera sido
posible.
A mis padres, hermanos y amigos; quienes nunca dejaron que desfalleciera y me
brindaron su apoyo en cada jornada.Resumen y Abstract VII
Resumen
Las biopsias por aspiración con punción transbronquial guiada por Ultrasonografía
endobronquial (EBUS-TBNA) es un método de diagnóstico endoscópico para el estudio
de compromiso mediastinal, con una buena sensibilidad y especificidad en cáncer de
Pulmón y otras condiciones. En este estudio presentamos los resultados después de una
modificación en la técnica clásica de muestreo.
Métodos. El estudio incluyó todos los pacientes sometidos a exploración con EBUS entre
el 1 de Enero y el 31 de Agosto de 2011 en el departamento de Neumología de la Clínica
Universidad de Navarra en Pamplona, España. Las muestras fueron tomadas por acción
capilar (FNC). No se aplicó succión y el estilete interno nunca se retiro por completo,
como dicta la técnica clásica de muestreo.
Resultados. Cuarenta y cuatro pacientes (75% Hombres) fueron incluidos en el estudio.
La exploración mediastinal con EBUS identificó Adenopatías o masas en 38 pacientes
(86.4%). Más de un Ganglio Linfático fue muestreado en 23 pacientes (52.3%). El
análisis citológico reportó que todas las muestras de Ganglio Linfático por punción con la
técnica de capilaridad fueron adecuadas y representativas para interpretación, con un
rendimiento diagnóstico de 86.8%. La sensibilidad diagnóstica alcanzada con la técnica
de EBUS-FNC fue 84.1% para la totalidad de procedimientos. Se reportó complicaciones
en solo 2 pacientes (4.5%).
Conclusiones. Nuestro estudio sugiere que la técnica modificada de muestreo (EBUS-
FNC) es segura y comparable en términos de eficacia y calidad de la muestra a la
reportada para EBUS-TBNA. Así mismo es más simple que la técnica clásica.
Palabras clave: Broncoscopia, Ultrasonografía endobronquial, Biopsias por punción,
Estadificación mediastinal, Cáncer de PulmónVIII Modificación de la técnica de muestreo para punción transbronquial guiada
por Ultrasonografía endobronquial (EBUS-TBN) del Mediastino: Resultados de
un estudio observacional prospectivo
Abstract
The endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) is a
method of endoscopic diagnosis for study of mediastinal involvement, with a good
sensitivity and specificity in lung cancer and others conditions. In this study we present
the results after a change in the classical sampling technique in our institution.
Methods. The study included all patients undergoing EBUS exploration between January
1 to August 31 of 2011 in the pulmonology department of the Clïnica Universidad de
Navarra in Pamplona, Spain. The samples was collected for capillary action (FNC). No
suction was applied and the inner stylet was never completely removed, as dictated by
the classical technique.
Results. Forty-four patients (75% male) were included in the study. EBUS exploration the
mediastinum identified lymphadenopathy or mediastinal masses in 38 patients (86,4%).
More than one lymph node was sampled in 23 patients (52,3%). The analysis of samples
reported that all punctures in Lymph nodes with the capillarity technical provided
adequate and representative material for interpretation, with a diagnostic yield of 86.8%.
The diagnostic sensitivity achieved with the technique of EBUS-FNC was 84,1% of all
procedures. Complications were reported in only two patients (4.5%).
Conclusions. Our study suggests that the modified technique (EBUS-FNC) is safe and
comparable in terms of efficacy and sample adequacy to EBUS-TBNA yields.
Furthermore is arguably simpler than the classical technique.
Keywords: Bronchoscopy, Endobronchial ultrasonography, Puncture biopsies,
Mediastinal staging, Lung Cancer.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ VII
Abstract......................................................................................................................... VIII
Lista de tablas ................................................................................................................. X
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Materiales y métodos ............................................................................................... 3
1.1 Muestreo con aguja por capilaridad guiada por ultrasonografía endobronquial (EBUS-FNC)….3
1.2 Citología………………………………………………………………………………5
1.3 Análisis estadístico………………………………………………………..…………5
52. Resultados ................................................................................................................ 7
3. Discusión .................................................................................................................. 9
5. Conclusiones ............................................................... ¡Error! Marcador no definido.3
5. Tablas ........................................................................... ¡Error! Marcador no definido.5
Bibliografía .................................................................................................................... 19Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes. 15
Tabla 2. Características Técnicas de la EBUS-FNC. 16
Tabla 3. Análisis de las muestras por el departamento de Citopatología. 17
Tabla 4. Rendimiento de la EBUS-FNC con respecto a la calidad de la muestra en
punción de Ganglio Linfático 17
Tabla 5. Rendimiento de la EBUS-FNC con respecto al sitio puncionado 18
.Introducción
La aspiración por punción transbronquial guiada por ultrasonografía endobronquial lineal
(EBUS-TBNA) es un método endoscópico diagnóstico utilizado en Neumología para el
estudio de compromiso mediastínico [1-7]. Dentro de sus ventajas están el ser
mínimamente invasivo y no tener reporte de complicaciones serias [3,5,7].
Se reporta una sensibilidad entre 89-98%, especificidad de 100% y valor predictivo
negativo (VPN) entre 92-98.9% para la estadificación ganglionar en cáncer de Pulmón de
célula no pequeña [2,8-13]. Igualmente, se ha demostrado su utilidad en el estudio y
diagnóstico de otras condiciones que pueden afectar los ganglios linfáticos en
mediastino. En Linfoma, por ejemplo, Kennedy y co. [14] reportan una sensibilidad de
91%, especificidad de 100% y un VPN de 93%. En Sarcoidosis, se reporta una
sensibilidad que oscila entre el 85-93% según el estadio radiológico del paciente y el
diámetro de los ganglios linfáticos [15-17].
Su tasa de éxito depende, además del buen funcionamiento del equipo y la lectura de la
muestra por un citopatólogo con experiencia, de una adecuada técnica del procedimiento
[18-20).
Clásicamente, la técnica de muestreo usada en la EBUS-TBN utiliza succión [20]. Se
sugiere que la presión negativa aumenta la cantidad de tejido obtenido y mantiene fija la
lesión blanco contra la aguja [21-22]. Es el método usado por todos los estudios con
EBUS-TBNA.
No obstante, Brifford [23] describe una técnica de toma de muestras con aguja en
lesiones de mama sin la aplicación de fuerza externa alguna. Estudios posteriores en
ganglio linfático y otros órganos, sugieren mejor calidad y utilidad diagnóstica de la
muestra en comparación con la técnica clásica.
El presente estudio pretende dar a conocer los resultados tras una modificación en la
técnica clásica de muestreo en EBUS-TBN. El objetivo principal fue determinar la calidad2 Introducción
de las muestras y el rendimiento de la EBUS-TBN con la técnica de muestreo usada por
nuestro servicio.1. Materiales y métodos
Entre el 1 de Enero y el 31 de Agosto de 2011, todos los pacientes que fueron valorados
en el departamento de Neumología de la Clínica Universidad de Navarra en Pamplona
(España) para la realización de EBUS-TBN dentro del estudio de lesiones y/o
adenopatías en mediastino, así como para la estadificación de cáncer de Pulmón, fueron
incluidos en el estudio.
Se realizó una valoración médica inicial a todos los participantes donde, además de
registrar los datos demográficos relevantes, se corroboró la indicación del procedimiento
y se descartaron posibles contraindicaciones para el mismo. Además, las imágenes
diagnósticas (TAC y PET scan de Tórax) fueron valoradas por el grupo de investigadores
para ubicar la(s) posible(s) lesión(es) blanco susceptible(s) de punción y planificación de
la intervención.
Al finalizar la valoración, se explicó a cada paciente en que consistía la EBUS-TBN y su
indicación según el caso, los riesgos y posibles complicaciones del mismo, y se solicitó el
consentimiento firmado por parte del paciente.
1.1 Muestreo con aguja por capilaridad guiada por
Ultrasonografía endobronquial (EBUS-FNC)
En sala de endoscopia, con el paciente en posición supina, bajo protocolo de sedación
(Midazolam y Fentanyl) y anestesia local (Lidocaina al 2% sin epinefrina), con monitoria
continua de constantes vitales y vía transoral, el broncoscopio era insertado a través de
las cuerdas vocales llegando a Carina principal. Se usó un broncoscopio con sonda de
ultrasonografía lineal en su extremo distal (BF-UC260F-OL8; Olympus Ltda, Tokio,
Japón), con un diámetro exterior de 6.9mm y canal de trabajo de 2mm. El transductor de
ultrasonido era de 7.5MHz, el cual se conectó a un procesador de imágenes (EU.C60;4 Modificación de la técnica de muestreo para punción transbronquial guiada
por Ultrasonografía endobronquial (EBUS-TBN) del Mediastino: Resultados
de un estudio observacional prospectivo
Olympus Ltda, Tokio, Japón). La sonda se cubría con un balón inflable con agua para
mejorar la resolución, reduciendo la interface aíre-líquido tisular.
La exploración se realizó en modo B y con el balón parcialmente inflado (1-2cm de agua)
en forma sistemática por todas las estaciones ganglionares, según la propuesta de mapa
ganglionar de Mountain [24-25]; con énfasis en aquellas donde se había identificado
posibles lesiones blanco en las imágenes diagnósticas.
Una vez identificada la(s) lesión(es) blanco, se modificaba el eje de exploración y se
descartó la interposición de vasos sanguíneos usando el doppler color, buscando el
plano más adecuado para la punción. Al mismo tiempo, se midió la lesión en su eje
mayor y se registraba sus características morfológicas para el informe. Todo ganglio
mayor de 5mm fue puncionado.
En el momento de la punción, se determinó la profundidad a la que se podía llegar en
cada caso, con posterior toma de la muestra mediante aguja fina de calibre 22 (NA-
201SX-4022; Olympus Ltda, Tokio, Japón) a través del canal de trabajo del equipo.
Una vez confirmada la posición del instrumento dentro de la lesión blanco, se limpiaba la
punta de la luz con el estilete interno para minimizar la contaminación de la muestra con
epitelio bronquial. Se realizaba un movimiento continuo de avance y retroceso dentro de
la lesión, mientras se retiraba progresivamente el estilete interno de la aguja. El
movimiento dentro de la lesión se repetía unas 10-15 veces.
La técnica clásica [20], dicta que debe retirarse el estilete interno de la aguja por
completo y conectar un sistema de presión negativa al verificar, con la imagen
ecográfica, la correcta posición de la aguja dentro del blanco. Se recomienda el uso de la
jeringa de Vaclok, especialmente diseñada para tal fin, o una jeringa con conexión a una
llave de 3 vías. Con ello, la muestra se obtiene por aspiración con aguja fina (FNA).Materiales y métodos 5
En la técnica usada por nuestro grupo, nunca se retiró el estilete interno por completo, ni
se aplicó presión negativa en ningún momento, como recomienda la técnica usual. La
muestra se conseguía por efecto de capilaridad de la aguja fina (FNC).
Cada EBUS-FNC se realizó por un grupo conformado por 1 Neumólogo y 2 enfermeras
del grupo de investigación, como mínimo.
1.2 Citología
El material obtenido era disperso en láminas de vidrio, las cuales fueron marcadas con el
número de punción correspondiente y el sitio de origen de la muestra. De cada punción,
una lámina fue sometida a tinción rápida con el método Diff-Quik para ser analizada por
el citopatólogo presente en la sala con el método de evaluación rápida (ROSE), quien
determinaba la presencia de material diagnóstico. Los criterios usados para catalogar
una muestra como adecuada fueron los designados por Davenport [26]. Las láminas
restantes fueron fijadas en etanol al 96% para su posterior procesamiento.
Para calificar una muestra como adecuada se evaluó la presencia de células malignas,
evidencia de Linfocitos en muestras provenientes de ganglio linfático (al menos, 30% de
la celularidad total deben ser Linfocitos), o la capacidad de diagnosticar una patología no
neoplásica específica con el espécimen. Aquellas con alto contenido hemático o
mucoide, células del epitelio respiratorio, o acelulares, se consideraron muestras
inadecuadas [26].
Cada lesión fue puncionada el número de veces necesario (3-4 veces en promedio) para
obtener una cantidad suficiente de muestra para los estudios complementarios (Pruebas
de inmunohistoquímica, técnicas moleculares, etc.) según el criterio del citopatólogo.
Cada caso, junto con el reporte de la unidad de Citología, fue analizado por el grupo de
investigación para determinar si la EBUS-TBN era o no diagnóstica. Además, se
determinó la conducta terapéutica y pertinencia de pruebas adicionales.6 Modificación de la técnica de muestreo para punción transbronquial guiada
por Ultrasonografía endobronquial (EBUS-TBN) del Mediastino: Resultados
de un estudio observacional prospectivo
1.3 Análisis estadístico
Todas las variables fueron registradas y analizadas con el programa editor de datos
SPSS 15.0 para Windows, versión 15.0.1 de Noviembre de 2006, creado por LEAD
Technologies Inc.
Se calculó la media para los periodos de tiempo, con desviación estándar e intervalo de
confianza del 95%. Así mismo, se determinó la frecuencia de las variables en estudio.2. Resultados
En total se incluyeron 44 pacientes al estudio, con una media de edad de 62.2 años (SD
+/-9.8 años, IC 95%) y de los cuales el 75% (33/44) fueron Hombres. Las características
de la población al inicio del estudio se resumen en la Tabla 1.
El 79.5% (35/44) de los participantes tenía antecedente de Tabaquismo, con una media
de 51.8 años-paquete (SD +/-28.4 años-paquete, IC 95%) y mayor prevalencia en los
hombres (88.6% de los fumadores, 31/35). Así mismo, se registró una prevalencia de
31,8% de antecedente de Neoplasia en la población.
Todos los pacientes tenían compromiso linfático mediastinal aparente por imágenes
radiológicas (TAC y/o PET scan de Tórax) y 90.9% (40/44) tenía una aparente lesión
primaria identificable. El 81.8% (36/44) de las EBUS-TBN se planificaron con sospecha
de Neoplasia como indicación.
Tras la exploración con EBUS, en el 86.4% (38/44) de los procedimientos se realizó
punción ganglionar. En 4 pacientes se reportó la no presencia de adenopatías tras la
exploración con Ultrasonografía, en 1 caso sólo se observó un ganglio linfático no
susceptible de punción por su tamaño, y en 1 caso no se definió claramente la lesión en
la imagen. En 52.3% (23/44) de las intervenciones se puncionó 2 o más lesiones.
Las estaciones ganglionares puncionadas se resumen en la Tabla 2, con un total de 192
pases para todos los procedimientos realizados y una media de 5 pases por ganglio
puncionado.
La incidencia de complicaciones durante el procedimiento fue de 4.5% (2/44), dadas por
sangrado leve-moderado controlable con medidas locales. Uno de los casos se asocio a
crisis hipertensiva por la no ingesta del tratamiento habitual. No se encontró asociación
con el número de sitios puncionados. No se reportó muertes asociadas con el estudio.8 Modificación de la técnica de muestreo para punción transbronquial guiada
por Ultrasonografía endobronquial (EBUS-TBN) del Mediastino: Resultados
de un estudio observacional prospectivo
El análisis de las muestras por el departamento de citopatología reportó que todas las
punciones ganglionares realizadas con la técnica en evaluación (EBUS-FNC) aportaron
material adecuado y representativo para su interpretación (Tabla 3), con un rendimiento
diagnóstico de 86,8% (Tabla 4). Para el total de los procedimientos, se encontró una
sensibilidad para EBUS-FNC de 84,1% del total de las muestras (Tabla 5).
El diagnóstico definitivo fue Cáncer de Pulmón en 61.4% (27/44) de los casos, siendo
más prevalente en Hombres (81.5%) y aquellos con antecedente de Tabaquismo
(88.9%). Otros diagnósticos reportados fueron compromiso metastásico ganglionar
(Renal, Melanoma y mama; por orden descendente en frecuencia), Linfadenitis
granulomatosa mediastinal no tuberculosa (2 casos), Tumor de células Plasmocitoides (1
caso) y Adenopatías reactivas con foco infeccioso evidente (2 casos).
En 4 de los 7 casos que la EBUS-FNC no permitió un diagnóstico definitivo; la correlación
entre anamnesis, imágenes diagnósticas y reporte de estudio de las muestras por el
departamento de Citopatología, permitieron llegar a una conclusión diagnóstica y
terapeútica. Los pacientes mostraron evolución clínica y radiológica adecuada al
tratamiento instaurado.3. Discusión
El potencial diagnóstico de la EBUS-TBNA depende de múltiples factores: imágenes
diagnósticas recientes para una buena planificación del procedimiento, un equipo de
EBUS funcional, un operador experto en el manejo del equipo y competente para la
realización del procedimiento, un citopatólogo experto en ROSE en la sala donde se
realiza la intervención y, una muestra adecuada y representativa [18-20,27-30].
La técnica clásica de la EBUS-TBNA [20] implica el uso de un dispositivo de presión
negativa, obteniendo la muestra de la lesión blanco por FNA. Este método pretende
disminuir la proporción de biopsias por punción fallidas a causa de muestras
inadecuadas, a menos del 5% [22,30]. En forma accesoria, se reporta un aumento en la
cantidad de muestra obtenida [31].
Zajdela y co. en 1975 [32], en una serie de 2772 casos de lesiones de mama, obtuvo una
sensibilidad del 88-89% para muestras por FNA. En una publicación posterior [33],
Zajdela reportó un alto contenido hemático de la muestra por trauma tisular local,
diluyendola y dificultando su lectura por los citopatologos, principalmente en los órganos
y/o lesiones muy vascularizadas. En contra, Bhutani y co. [34] describió una buena
capacidad diagnóstica de las muestras de ganglio linfático obtenidas mediante la
aspiración con aguja fina guiada con Ultrasonografía endoscópica (EUS-FNA).
Brifford [23] en 1982, describe por primera vez una técnica de citopunción sin aspiración
en el seguimiento de carcinoma de mama, con buena correlación entre la citología y la
histología de las lesiones estudiadas. Al suprimir la presión negativa, como lo realizamos
en nuestro departamento, la muestra se obtiene por efecto de FNC.
La capilaridad, propiedad intrínseca de medios fluidos (o semifluidos), permite que la
superficie de un líquido se eleve espontáneamente al entrar en contacto con un tubo10 Modificación de la técnica de muestreo para punción transbronquial guiada
por Ultrasonografía endobronquial (EBUS-TBN) del Mediastino: Resultados
de un estudio observacional prospectivo
capilar. Este efecto es causado porque la fuerza de cohesión entre las moléculas del
fluido (o tensión superficial) es menor que la adhesión de estas al material del tubo. El
ascenso del líquido es directamente proporcional a la tensión superficial del fluido e
inversamente proporcional al calibre del tubo [35]. Se sugiere que en ganglio linfático la
FNC puede ser un método útil, ya que las células no están unidas en forma compacta y
se favorece el efecto de capilaridad [36].
La FNC aporta material con celularidad y capacidad diagnóstica comparable a la FNA,
según los datos obtenidos en la cohorte de 8512 pacientes con tumores de mama del
Instituto Curie de Francia [33]. No se reportó diferencias al agrupar por etiología o
tamaño de la lesión. Se evidencia, además, una frecuencia de muestras inadecuadas
comparable entre los métodos (6% en FNA vs 5.5% en FNC).
Estudios comparativos en Tiroides [33,37] e Hígado [36] encuentran alteración en la
arquitectura celular en especimenes tomados por FNA, además de los artefactos con
anterioridad mencionados. Con todo, se determinó una sensibilidad diagnóstica
comparable entre las técnicas (90% vs 80-90% para FNC y FNA, respectivamente)
[36,38] y se comienza a cuestionar la utilidad de la aspiración en biopsias tomadas con
aguja.
Nuestros resultados apoyan estas observaciones al no alterar la calidad, ni la capacidad
diagnóstica en la totalidad de las muestras; con la totalidad de las muestras reportadas
como adecuadas y una sensibilidad de 86,8% en caso de muestra de Ganglio Linfático, y
un rendimiento diagnóstico de 84,1% al considerar todas las muestras. Por lo tanto, si se
considera una tasa reportada de muestras adecuadas por EBUS-TBN con la técnica de
FNA entre 77-100% según la serie [13,39-40], no se compromete el rendimiento
diagnóstico de la prueba.
Evidencia previa con respecto al beneficio entre FNA y FNC en EBUS-TBN, es nula.
Nuestros datos son los primeros. Se han publicado estudios de comparación entre los
métodos en EUS [41-43] con información contradictoria y, que no permite definir
superioridad entre la aplicación de presión negativa o el muestreo por capilaridad.Discusión 11
Puri y co. [43] comunicó una mayor sensibilidad y VPN de las muestras tomadas por
EUS-FNA en comparación con EUS-FNC (85.7% vs 66.7%). En contraposición, Wallace
[41] y Storch [42] no encontraron diferencias entre la calidad y la capacidad diagnostica
de las muestras tomadas por EUS con FNA y FNC. Se reporta una probabilidad 4.7
veces mayor de contenido hemático y 2.9 veces mayor de más abundante contenido
celular en la muestra tomada con la FNA [41], sin mejorar la capacidad de alcanzar un
correcto diagnóstico. Wallace y co. concluyó que el uso de la succión deteriora la calidad
del espécimen al incrementar la cantidad de sangre en la muestra.
Debe tenerse en cuenta que no hay criterios establecidos, o son muy escuetos, para
juzgar una muestra tomada por punción como adecuada. La evaluación tiende a ser muy
subjetiva, dependiente del conocimiento y experiencia de cada citopatológo, por lo que se
encuentra pobre reproducibilidad interobservador [44].
Sin embargo, al obviar el trauma de los tejidos generado con la aspiración de la técnica
clásica con FNA, se reporta menor contaminación con sangre [33,41,45] y conservación
de la morfología celular en la muestra [45-46]. Se consigue así especímenes con mejor
capacidad diagnóstica, en comparación con FNA [33,37,45-47].
Al alterar la calidad de las muestras, se reporta que la EUS con técnica de muestreo por
FNA requiere mayor número de pases para conseguir un diagnóstico. Se ha determinado
5 como el número optimo de pases para ganglio linfático y 7 para tumores sólidos [48] en
muestreo por FNA, con sensibilidad de 77% y 83% respectivamente, y especificidad de
100% [49].
Wallace [41] reportó 3 pases como el número necesario para un diagnóstico con
sensibilidad de 100%, en su trabajo con muestreo por FNC. Al considerar que cada
punción de la lesión blanco con FNA requiere de 3-5 minutos aproximadamente, y unos
15 minutos adicionales por cada ganglio linfático puncionado; se sugiere, que con la
técnica de muestreo por FNC, puede que se consiga una reducción del tiempo en sala
del paciente. De igual forma, al aumentar el número de muestras, puede incrementarse el
tiempo y esfuerzo requeridos por el citotécnico y citopatólogo para su análisis por ROSE.12 Modificación de la técnica de muestreo para punción transbronquial guiada
por Ultrasonografía endobronquial (EBUS-TBN) del Mediastino: Resultados
de un estudio observacional prospectivo
Un aspecto no mencionado en las publicaciones existentes, es la limitada y escasa
cantidad de la muestra que se obtiene. Es uno de los motivos para requerir varias
punciones de la lesión blanco, así como medidas de optimización en la recuperación de
la alícuota (paso del estilete interno para recuperar el ejemplar, junto con lavados con
aire e, incluso, suero fisiológico de la aguja). Con la técnica clásica, adicionalmente, se
debe tener la precaución de suspender la presión negativa antes de retirar la aguja de la
lesión en estudio [20]; de lo contrario, puede perderse parte o la totalidad de la muestra,
con repercusiones para el rendimiento del procedimiento. Con el muestreo por
capilaridad, se elimina dicho riesgo.
Para finalizar, la técnica por capilaridad puede implicar una simplificación en la
complejidad técnica de ejecución de la EBUS-TBN, al no requerir el retiro del estilete
interno de la aguja y el montaje del dispositivo de presión negativa mientras se encuentra
la aguja dentro de la lesión objetivo.
Nuestra investigación, al ser de tipo observacional prospectivo y contar con una pequeña
muestra, no permite hacer conclusiones tacitas sobre los posibles beneficios planteados.
Por lo mismo, no se puede asegurar que nuestra técnica es mejor a la clásicamente
descrita. Sin embargo, los resultados son prometedores y pueden ser el punto de inicio
para un estudio de casos y controles que ratifiquen nuestros hallazgos. Conjuntamente,
se profundice en los efectos que pueda tener sobre la rentabilidad y otros aspectos
operativos del procedimiento.4. Conclusiones
En conclusión, la simplificación del método de muestreo para EBUS-TBN propuesto por
nuestro departamento, permite obtener muestras adecuadas y diagnósticas, sin
comprometer el rendimiento diagnóstico del estudio. Al mismo tiempo, disminuye la
complejidad de la intervención y elimina el riesgo de pérdida de la muestra por el uso de
presión negativa. Con la evidencia actual no puede demostrarse superioridad del
muestreo por capilaridad, pero es suficiente para dar libertad al operador de usar la
técnica de punción que considere más adecuada.5. Tablas
Tabla 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes (N= 44)
Característica Porcentaje
Sexo Femenino 25% (11)
Edad 62.2 años +/-9.8
Antecedente de Tabaquismo 79.5% (35)
Años-paquete 51.8 años +/-28.4
Antecedente de Neoplasia 33,3% (14)
Riñón 4
Vejiga 3
Pulmón 2
Próstata 1
Mama 1
Otros 3
Lesión primaria evidente 90.9% (40)
Lóbulo superior derecho 5
Lóbulo medio 5
Lóbulo inferior derecho 5
Lóbulo superior Izquierdo 6
Lóbulo inferior izquierdo 5
Hiliar 5
Mediastino 2
Otra ubicación 7
Indicación del estudio
Sospecha de Neoplasia 81.8% (36)
Estudio de anormalidades Parenquimatosas/Mediastinales 18.2% (18)16 Modificación de la técnica de muestreo para punción transbronquial
guiada por Ultrasonografía endobronquial (EBUS-TBN) del Mediastino:
Resultados de un estudio observacional prospectivo
Tabla 2. Características Técnicas de la EBUS-FNC (N=44)
Punción Ganglionar 86.4% (38)
Estaciones ganglionares puncionadas
4R 18.5%
4L 6.2%
5 15.4%
7 29.2%
10R 10.8%
10L 9.2%
PAAF directa de masa o lesión 10.7%
Número de sitios puncionados
No punción 4.5% (2)
Sólo 1 sitio 43.2% (19)
2 o más sitios 52.3% (23)
Total de pases en EBUS-FNC 192
Media de pases por sitio 5
Complicaciones relacionadas con el
procedimiento 4.5% (2)Tablas 17
Tabla 3. Análisis de las muestras por el
departamento de Citopatología
Muestra adecuada 95.5% (42/44)
Punción ganglionar 38
Punción en otra ubicación 4
EBUS-FNC diagnóstico 84.1% (37/44)
Cáncer no microcítico de Pulmón 24
Cáncer microcítico de Pulmón 3
Metástasis ganglionares 5
Otro diagnóstico 6
Tabla 4. Rendimiento de la EBUS-FNC
con respecto a la calidad de la muestra
en punción de Ganglio Linfático
EBUS-FNC
diagnóstico? Total
SI NO
Muestra SI 33 5 38
adecuada? NO 0 0 0
Total 33 5 3818 Modificación de la técnica de muestreo para punción transbronquial
guiada por Ultrasonografía endobronquial (EBUS-TBN) del Mediastino:
Resultados de un estudio observacional prospectivo
Tabla 5. Rendimiento de la EBUS-FNC
con respecto al sitio puncionado
EBUS-FNC
diagnóstico? Total
SI NO
SI 33 5 38
Punción
ganglionar? NO 4 2 6
Total 37 7 44Bibliografía
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