Tabaquismo pasivo en período periconcepcional como factor de riesgo para cardiopatías congénitas
Autor: Preciado Romero, Fadhya Violeta
Asesor: Ángel Muller, Edith (Thesis advisor)
Fecha: 2018-01-27
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: INTRODUCCIÓN: Las cardiopatías congénitas son el principal subgrupo de malformaciones congénitas a nivel mundial, constituyendo una importante fuente de morbimortalidad en la edad pediátrica, por lo que siendo uno de los objetivos del milenio de la ONU reducir la mortalidad en menores de 5 años, conocer los factores de riesgo para cardiopatías congénitas e impactar sobre los mismos para disminuir la aparición de dichas malformaciones debe ser un punto principal en el desarrollo de políticas de salud pública. Poco se sabe acerca de la influencia del humo de tabaco, como exposición pasiva, en el desarrollo de cardiopatías congénitas, aun sabiendo que el tabaquismo pasivo cobra 600000 muertes al año en la población general. OBJETIVO: Identificar si para una población de recién nacidos vivos con cardiopatías congénitas fue un factor de riesgo para el desarrollo de las mismas que sus madres hubiesen estado expuestas al humo de tabaco, como fumadoras pasivas, en el periodo periconcepcional (3 meses previos a la gestación y los 3 primeros meses de la misma). MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio de casos y controles anidado en una cohorte prospectiva. Población: Recién nacidos en quienes en las primeras 48 horas, dados los hallazgos clínicos, se sospeche la presencia de cardiopatía congénita. Estos pacientes serán emparejados con un recién nacido control sin cardiopatía congénita. A ambos grupos les serán registrados datos demográficos y exposicionales mediante un instrumento de recolección de información. Los casos y controles serán evaluados con un ecocardiograma, de manera enmascarada con respecto a la exposición. Posterior en la fase analítica, se describirán las características de las variables, en sus medidas de tendencia central y dispersión, con análisis univariado de la exposición tabáquica y de otros factores de riesgo conocidos. Aquellos factores cuyo análisis inicial muestre asociación, serán objeto de análisis multivariado a través de un modelo de regresión logístico.

TABAQUISMO PASIVO EN PERÍODO PERICONCEPCIONAL COMO FACTOR
DE RIESGO PARA CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
FADHYA VIOLETA PRECIADO ROMERO
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina - Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2018TABAQUISMO PASIVO EN PERÍODO PERICONCEPCIONAL COMO FACTOR
DE RIESGO PARA CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Realizado por:
FADHYA VIOLETA PRECIADO ROMERO
Residente III año Pediatría Universidad Nacional de Colombia
Investigador principal
Director:
GABRIEL FERNANDO DÍAZ GÓNGORA. Cardiólogo pediatra – Profesor
Titular Universidad Nacional de Colombia
Codirector:
VICTOR MANUEL HUERTAS QUIÑONEZ. Cardiólogo pediatra – Profesor
Catedrático Titular Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina - Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2018RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Las cardiopatías congénitas son el principal subgrupo de
malformaciones congénitas a nivel mundial, constituyendo una importante fuente de
morbimortalidad en la edad pediátrica, por lo que siendo uno de los objetivos del
milenio de la ONU reducir la mortalidad en menores de 5 años, conocer los factores
de riesgo para cardiopatías congénitas e impactar sobre los mismos para disminuir
la aparición de dichas malformaciones debe ser un punto principal en el desarrollo
de políticas de salud pública. Poco se sabe acerca de la influencia del humo de
tabaco, como exposición pasiva, en el desarrollo de cardiopatías congénitas, aun
sabiendo que el tabaquismo pasivo cobra 600000 muertes al año en la población
general.
OBJETIVO: Identificar si para una población de recién nacidos vivos con
cardiopatías congénitas fue un factor de riesgo para el desarrollo de las mismas que
sus madres hubiesen estado expuestas al humo de tabaco, como fumadoras
pasivas, en el periodo periconcepcional (3 meses previos a la gestación y los 3
primeros meses de la misma).
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio de casos y controles anidado en una cohorte
prospectiva. Población: Recién nacidos en quienes en las primeras 48 horas, dados
los hallazgos clínicos, se sospeche la presencia de cardiopatía congénita. Estos
pacientes serán emparejados con un recién nacido control sin cardiopatía
congénita. A ambos grupos les serán registrados datos demográficos y
exposicionales mediante un instrumento de recolección de información. Los casos
y controles serán evaluados con un ecocardiograma, de manera enmascarada con
respecto a la exposición. Posterior en la fase analítica, se describirán las
características de las variables, en sus medidas de tendencia central y dispersión,
con análisis univariado de la exposición tabáquica y de otros factores de riesgo
conocidos. Aquellos factores cuyo análisis inicial muestre asociación, serán objeto
de análisis multivariado a través de un modelo de regresión logístico.
PALABRAS CLAVE: Tabaquismo pasivo, cardiopatías congénitas, pediatría,
factores de riesgo.TABLA DE CONTENIDOS
1. Planteamiento del problema
2. Justificación
3. Objetivos
3.1. Objetivo general
3.2. Objetivos específicos
4. Pregunta de investigación
5. Marco teórico
6. Metodología
6.1. Diseño
6.2. Población
6.3. Selección de los sujetos
6.3.1. Criterios de inclusión y de exclusión
6.3.2. Tamaño de la muestra
6.4. Recolección de la información
6.5. Definición de las variables
6.6. Plan de análisis
6.7. Hipótesis de investigación
7. Consideraciones éticas
8. Presupuesto
9. Cronograma
10. Referencias
Anexos:
Anexo 1 – Encuesta para caracterización demográfica y caracterización de
exposición a factores de riesgo
Anexo 2 – Consentimiento informado para participar en el estudioPROTOCOLO: TABAQUISMO PASIVO EN PERIODO PERICONCEPCIONAL
COMO FACTOR DE RIESGO PARA CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Siendo las cardiopatías congénitas una de las principales causas de
morbimortalidad a nivel mundial, nacional, e incluso en Bogotá, es un hecho
que deben conocerse los factores de riesgo que determinan su aparición, al
menos en nuestro medio, para poder impactar sobre ellos con medidas de
salud pública. La primera acción llevada a cabo para dicho fin, es la detección
y tratamiento tempranos, lo cual se ve reflejado en la disminución en la tasa
de mortalidad infantil de casi un 50% en las 2 últimas décadas: Paso de ser
de 19,51 muertes por cada 1000 nacidos vivos en 1998, a 10,96 muertes por
cada 1000 nacidos vivos en 2015 (1). Como segunda medida, están las
intervenciones sobre factores de riesgo modificables, antes del momento en
que estos aumenten el riesgo de presentar una malformación congénita
cardíaca, y es en este punto donde cobra importancia la realización de este
trabajo de investigación.
El tabaquismo es un problema de importancia a nivel mundial, considerado
por la OMS como una epidemia, afectando no solo a quien fuma sino a
quienes están a su alrededor. Como lo afirma la OMS “No existe un nivel
inocuo de exposición al humo de tabaco” siendo esta la causa de unas
600000 muertes al año para la población en general, principalmente por
enfermedades cardiovasculares y pulmonares, y para la pediatría en
específico, siendo el humo de tabaco relacionado con la muerte súbita del
lactante, y con malformaciones congénitas en la descendencia de madres
fumadoras activas, aportando la edad pediátrica un 31% del total de muertes
por tabaquismo pasivo (2)
Según la Encuesta Nacional de Salud de 2007, un 40% de la población
colombiana entre los 18 y los 69 años de edad refirió haber consumido más
de 100 cigarrillos en algún momento de su vida, de los cuales un 30%aproximadamente continuaban haciéndolo, lo cual nos da una idea de cómo
las personas en su entorno se ven afectadas por el humo de tabaco de
manera pasiva. Hay una prevalencia del 10% en el consumo de tabaco en
adolescentes, siendo casi igual el consumo por hombres comparado con
mujeres (3), por lo que teniendo en cuenta que las gestaciones adolescentes
son otro problema de salud pública en nuestro país, siendo las gestantes
entre los 15 y los 19 años un 20% del total de gestantes en Colombia (4), se
esperaría que el cigarrillo, en nuestro medio, constituya un factor de riesgo
para el desarrollo de malformaciones congénitas en la descendencia de
madres expuestas, bien sea como fumadoras activas, respecto a lo cual los
estudios ya concuerdan en afirmar que se trata de un factor de riesgo y
existen recomendaciones al respecto (5), o como fumadoras pasivas, de lo
cual aún no hay información concluyente.
2. JUSTIFICACIÓN
Surge entonces el interés en determinar si el tabaquismo pasivo en las
madres, en un período periconcepcional definido como 3 meses previos y 3
posteriores a la concepción, actúa como factor de riesgo para tener un hijo
con cardiopatías congénitas, únicas o múltiples, con un modelo de estudio
de casos y controles anidado en una cohorte prospectiva, que permita
identificar si en la descendencia de madres expuestas a humo de tabaco
como fumadoras pasivas, hubo una mayor probabilidad de tener cardiopatías
congénitas que en la población en general. Así mismo, este modelo permitirá
identificar otros factores de riesgo en nuestro medio para las cardiopatías
congénitas. Una limitante inherente al estudio es que la exposición a los
factores de riesgo, al basarse en los reportes que dé la madre sobre sí misma
o sobre su entorno, puede alterar, dada la subjetividad, las verdaderas
medidas del riesgo (6). Los estudios leídos reconocen las limitaciones en
cuanto a tamaño de los estudios y en cuanto a no poder objetivar si las
madres estuvieron o no expuestas como fumadoras activas o pasivas, por lo
que el modelo ideal para establecer definitivamente si el cigarrillo es un factorde riesgo para cardiopatías congénitas sería un ensayo clínico aleatorizado,
pero es obvio que este tipo de estudio no podría realizarse por las
implicaciones éticas que conlleva (7).
También hay que tener en cuenta que la información mundial de la que hasta
ahora se dispone resulta contradictoria en cuanto a establecer tabaquismo
pasivo como factor de riesgo para cardiopatías congénitas, y que hasta el
momento no se ha realizado un estudio de este tipo en nuestro medio ni a
nivel mundial dado el planteamiento de realizarlo prospectivo. Por lo que, de
demostrarse una asociación estadísticamente significativa, podrían
formularse medidas específicas de salud pública que impacten sobre la
aparición de dichas malformaciones. Dado que el trabajo de investigación
propone además la exploración de otros factores de riesgo ya conocidos en
etapa periconcepcional para cardiopatías congénitas (por ejemplo,
tabaquismo activo en la madre, consumo de marihuana en el padre), los
hallazgos que se obtengan podrían motivar más adelante la realización de
nuevos estudios para otros factores de riesgo.
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL: Identificar si para una población de recién nacidos
vivos con cardiopatías congénitas fue un factor de riesgo para el
desarrollo de las mismas que sus madres hubiesen estado expuestas al
humo de tabaco, como fumadoras pasivas, en el periodo
periconcepcional (3 meses previos a la gestación y los 3 primeros meses
de la misma).
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Hacer una caracterización demográfica y clínica de los recién nacidos,
tanto casos como controles, y de sus madres.
- Describir y analizar los diferentes grados de exposición a los factores
tóxicos asociados a cardiopatía, durante el periodo periconcepcional,
en las madres de los niños de la población descrita- Describir los diferentes grados de exposición tabáquica en las madres
de casos y en controles
- Determinar si la exposición a tabaquismo pasivo, en términos de
frecuencia y dosis de la exposición, se asocia de manera diferente con
la presencia de cardiopatías congénitas en su totalidad, y con las
diferentes presentaciones de las mismas.
4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Es factor de riesgo para pacientes con cardiopatías congénitas que sus
madres hayan sido fumadoras pasivas en periodo periconcepcional?
Pacientes: Recién nacidos con sospecha de cardiopatía congénita por
hallazgos al examen físico (casos), pareados con un control sano, a cuyas
madres se aplicará el instrumento de recolección de información para
conocer su estado de exposición al tabaco como fumadoras pasivas en el
periodo periconcepcional (comprendido entre los 3 meses previos a la
concepción y los 3 primeros meses de gestación), que serán llevados a toma
de ecocardiograma posterior al nacimiento.
Exposición: Tabaquismo pasivo en las madres de estos pacientes en período
periconcepcional
Comparación: No exposición a tabaquismo pasivo en las madres de estos
pacientes en período periconcepcional
Outcome: Cardiopatías congénitas reportadas en el ecocardiograma
5. MARCO TEÓRICO
Las cardiopatías congénitas son la malformación congénita mayor más
común en recién nacidos, además de ser la principal causa de mortalidad por
defectos congénitos, con una incidencia mundial de 4 a 50 casos por cada
1000 nacidos vivos (8). En general la más frecuente es la comunicación
interventricular, seguida de: comunicación interauricular, estenosis pulmonar,
conducto arterioso, coartación aórtica, otros defectos del septo
auriculoventricular, tetralogía de Fallot, estenosis aórtica, trasposición degrandes arterias y síndrome de corazón izquierdo hipoplásico (9). Aunque
hay que tener en cuenta que, en nuestro medio, por localizarnos
geográficamente por encima de los 1500 msnm, es decir, a una moderada
altura, el conducto arterioso persistente podría ser más frecuente que otros
tipos de cardiopatías congénitas (10).
En una investigación hecha en Chile en 2011, con los datos recolectados en
9 países latinoamericanos incluyendo Colombia, desde 1995 hasta el 2008,
para el Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones
Congénitas (ECLAMC), que tiene como objetivo la investigación clínica y
epidemiológica de factores de riesgo de la etiología de las malformaciones
congénitas, se encontró una tasa global de malformaciones congénitas para
latinoamérica de 272 por 10000 nacimientos, siendo para Colombia un poco
inferior al promedio, de 207 por 10000 nacimientos. Las cardiopatías
congénitas fueron la anomalía congénita más frecuente (35,3 por 10000
nacimientos) (11). Para este mismo estudio, en Colombia, la tasa de
cardiopatías congénitas fue de 16,7 por 10000 nacimientos, en cuarto lugar
después de la polidactilia, el pie de Bott, y el síndrome de Down, aunque si
se tiene en cuenta que las dos primeras corresponden a malformaciones
menores, y que un 25-30% de las cardiopatías congénitas se presentan en
el contexto de síndromes genéticos o cromosomopatías (9), las cardiopatías
congénitas serían la anomalía congénita mayor más común.
A nivel mundial, se estima que las malformaciones cardíacas congénitas
contribuyen a un tercio de la mortalidad infantil (8). Según las estadísticas
vitales del DANE, para 2005, la tasa de mortalidad infantil en Colombia,
definida como número de defunciones de niños durante el primer año de vida
en una población de mil nacidos vivos, fue de 17,9, encontrando las más altas
tasas en Amazonas, Guajira y Chocó, que prácticamente doblan el promedio
nacional. Bogotá se encuentra por debajo del promedio con una tasa de 14,3
por 1000 nacidos vivos (12). Para la totalidad del territorio nacional, la mayor
causa de muerte en menores de 1 año, del 2008 al 2013, correspondió algrupo “malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
cromosómicas”, con un 24% de los casos.
Si se analizan los datos según los códigos CIE-10 para malformaciones
congénitas cardíacas (Q20-Q28) agrupados como “malformaciones
congénitas del sistema circulatorio” se encuentra que correspondieron a
1112 de 11456 muertes en total, esto es 9,7% de la totalidad de muertes en
menores de un año, solo estando por encima las causas agrupadas como
“trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal”, por lo que las
malformaciones congénitas cardíacas son la anomalía congénita que más
aporta a mortalidad en menores de 1 año. Los registros en Bogotá, son reflejo
de la situación nacional: Las malformaciones congénitas cardíacas
corresponden a un 12,5% del total de muertes, siendo la segunda causa de
mortalidad después de los trastornos respiratorios (12)
Siendo las cardiopatías congénitas entonces la principal causa de
morbimortalidad en menores de un año, el estudio de sus factores de riesgo
debería impactar favorablemente en medidas que busquen disminuir la
exposición a los mismos en las gestantes. Los factores contribuyentes al
desarrollo de cardiopatías congénitas se agruparon inicialmente en dos
categorías: genéticos y ambientales, basados en estudios previos que ya
identificaban la clara influencia de factores adquiridos: infecciosos, tóxicos, e
incluso ambientales, como el hecho de vivir en grandes altitudes para la
persistencia del conducto arterioso y el desarrollo de comunicaciones
interauriculares (13). Nora et. Al, en 1968, postularon la “herencia
multifactorial” como la hipótesis más aceptada para entender los factores
genéticos interrelacionados con los ambientales, no como grupos separados,
que es lo que actualmente podríamos entender como la influencia
epigenética: Agentes ambientales que actúan en individuos predispuestos a
la malformación (genética), con exposición al agente externo que debe ocurrir
en un periodo de vulnerabilidad, para nuestro caso, durante el desarrollo
cardíaco (5). Estudios posteriores han mostrados que dicha etiologíamultifactorial correspondería hasta a un 80% del total de cardiopatías
congénitas (14).
En 2007, la American Heart Association publicó 2 estudios acerca de las
bases genéticas y los factores de riesgo no hereditarios para las cardiopatías
congénitas, de los que se concluye que: Si bien siempre que haya
cardiopatías congénitas deben detectarse los patrones genéticos
subyacentes para descartar compromiso de otros sistemas y compromiso de
otros familiares, además de lograr aproximación al pronóstico (8), existe una
proporción de cardiopatías congénitas cuya etiología es puramente
ambiental, que puede ir desde un 2% (8) hasta un 30%, y al ser secundarias
a factores ambientales que son potencialmente modificables tanto de la
madre como del padre (5), dichos factores pueden ser intervenidos para
disminuir la frecuencia de aparición de las anomalías congénitas. Como
ejemplo de estos factores de riesgo citan la asociación que se encontró entre
el consumo paterno de marihuana, o la exposición de los padres a pinturas,
anestesia y pesticidas, con ciertos fenotipos específicos de cardiopatías
congénitas (15).
El estudio ECLAMC también analizó factores de riesgo, como la edad
materna mayor, siendo Colombia el país que menos cantidad de madres
mayores de 35 años tuvo (6,3% comparado con 11,3% del promedio) y
encontrando que una cuarta parte de las madres en nuestro país son
adolescentes. En un estudio hecho en un hospital de Chile, entre 2002 y
2011, con la base de datos del ECLAMC, se encontró que la prevalencia al
nacimiento de malformaciones congénitas en hijos de madres adolescentes
era menor que la presentada en hijos de madres mayores de 20 años, sin
tratarse de una diferencia estadísticamente significativa (16). Uno de los
estudios más grandes que se ha realizado, el Baltimore-Washington Infant
Study (BWIS), con los datos recolectados entre 1981 y 1989, encontró que
había un riesgo incrementado de atresia tricúspide entre hijos de madres
menores de 20 años, con una diferencia estadísticamente significativa (OR
2,8 IC95% 1,3 – 6,4) (17).En Colombia, del año 2006, hay un estudio prospectivo de casos y controles,
incluyendo todos los nacidos vivos y mortinatos >500g entre 2001 y 2005 en
11 hospitales de Bogotá, Cali, Manizales, La Mesa, Ubaté y Chiquinquirá,
definiendo los casos como pacientes con cardiopatías congénitas
diagnosticadas ecocardiográficamente, excluyendo conducto arterioso
persistente en pacientes de menos de 2500 g o procedentes de áreas por
encima de los 2000 msnm. Se encontraron como factores de riesgo
asociados a las cardiopatías congénitas, con una diferencia estadísticamente
significativa, los siguientes: Edad paterna mayor o igual a 30 años (OR 3,98
IC95% 1,69-9,36), edad gestacional menor o igual a 37 semanas (OR 3,92
IC95% 1,56-9,98), peso al nacer menor o igual a 3000g (OR 2,94 IC95%
1,14-5,44), e hijos de madres con 3 o más gestaciones (OR 3,46 IC95% 1,51-
7,92) (19).
Es difícil asegurar que cierta exposición constituya un teratógeno cardíaco,
por la variabilidad en la exposición y la certeza de que esta si existió, además
de las limitaciones inherentes a los diseños de estudios más apropiados para
estudio de factores de riesgo; lo que sí se sabe es que el tiempo de
vulnerabilidad para tales exposiciones se delimita entre los 3 meses previos
a la concepción y los 3 primeros meses de gestación (9), por ser el tiempo
en que se completa la gametogénesis masculina y femenina
(preconcepcional), y el tiempo en que se completa la organogénesis del feto
(postconcepcional).
Para explorar los factores ambientales susceptibles de modificación, la AHA
en su publicación de 2007, exploró los factores que influenciaron el desarrollo
cardíaco (semanas 2 a 7 de vida intrauterina) y generaron alteraciones
estructurales, considerando que la identificación de dichos factores debe
hacerse idealmente en el periodo correspondiente al primer trimestre de
gestación (periodo prenatal), y a los 3 meses previos a la concepción (periodo
preconcepcional). Para tal fin se recolectaron trabajos hasta el año 2006
relacionados con factores predisponentes en padre y madre de niños con
cardiopatías, obteniendo la mejor información de estudios de casos ycontroles. Se encontró el uso de ácido fólico como factor protector,
estadísticamente significativo (20). Como factores de riesgo, en cuanto a
exposición materna, se encontraron: fenilcetonuria, diabetes gestacional y
pregestacional, enfermedades febriles en el primer trimestre de gestación,
infección por VIH y epilepsia maternas, además de uso de talidomida,
retinoides, algunos anticonvulsivantes, trimetoprim/sulfametoxazol y AINES,
así como la exposición a solventes orgánicos y pinturas. No se encontró
asociación de las cardiopatías congénitas con la ingesta de cafeína, tampoco
con la obesidad, ni con el uso de litio. El alcohol sí es un claro teratógeno, al
producir el síndrome fetal alcohólico, dentro del que puede haber
cardiopatías (20). La polución industrial también parece tener relación con
defectos congénitos cardíacos, como la exposición al monóxido de carbono
que ha mostrado tener un efecto dosis-dependiente (21).
En cuanto a la exposición paterna, el uso de cocaína es el único factor que
ha mostrado aumento del riesgo estadísticamente significativo (20), aunque
en el estudio BWIS también se encontró relación con marihuana, removedor
de pintura, y radiación ionizante. Los datos para tabaquismo paterno son
inciertos y escasos en cuanto a si es o no un factor de riesgo durante la
gestación (8).
El cigarrillo contiene numerosos carcinógenos químicos como la nicotina, el
monóxido de carbono e hidrocarburos aromáticos policíclicos que tienen
efecto teratógeno en los gametos e interfieren con el desarrollo fetal cardiaco
(8). El mecanismo fisiopatológico por el cual el cigarrillo produce daño aún
no se ha dilucidado, pero podría relacionarse con alteraciones de la glutatión
transferasa, enzima que actúa en el metabolismo de toxinas y que además
se ha relacionado con malformaciones congénitas de tipo labio y paladar
hendido al estar mutados los genes GSTM1 y GSTT1 que la codifican (22).
A lo largo de los últimos 50 años se han hecho diferentes estudios que
buscan encontrar una asociación entre el tabaquismo materno y las
cardiopatías congénitas, algunos lo soportan como un claro factor de riesgo
como el estudio BWIS aunque en este la asociación fue débil (17), mientrasque otros no han detectado diferencias estadísticamente significativas entre
la aparición de cardiopatías congénitas en la descendencia de madres
fumadoras y no fumadoras (23, 24, 25, 26), lo que podría explicarse porque
el cigarrillo es factor de riesgo para ciertos fenotipos de cardiopatías pero no
para todas como conjunto.
En un metaanálisis hecho en Estados Unidos en 2012, se encontró que un
22% de las mujeres en edad fértil fumaban y un 12% de las mujeres
continuaban fumando durante la gestación, siendo las mujeres jóvenes más
propensas a seguir fumando a pesar de conocer los efectos adversos del
cigarrillo en la salud reproductiva (18). Un estudio multicéntrico de 9 países
latinoamericanos, africanos y asiáticos, en 2008, exploró las tendencias en
consumo de tabaco entre mujeres gestantes y no gestantes, mostrando que
en promedio un 25% de las gestantes están expuestas al humo de cigarrillo
como fumadoras pasivas, con una tendencia en la población general en el
consumo de tabaco que entre 1970 y 1998 mostró un descenso del 0,2%
anual en países desarrollados, y un aumento del 3,1% anual en países en
vías de desarrollo (27), por lo que siendo la mejoría en la salud materno
infantil una meta de desarrollo del milenio, es conveniente impactar en
reducción de la exposición al humo de tabaco, en forma de tabaquismo activo
y pasivo en gestantes.
En 1975 se publicó el primer estudio que asociaba el tabaquismo materno de
manera estadísticamente significativa con las cardiopatías congénitas en la
descendencia. Con datos de British Perinatal Mortality Survey de 1958, se
aplicó una encuesta a las madres de recién nacidos vivos con cardiopatía
confirmada por cardiólogo o mediante necropsia, donde se las consideraba
fumadoras si habían fumado al menos un cigarrillo al día, posterior al cuarto
mes de gestación, encontrando una incidencia de cardiopatías congénitas de
7,3 vs. 4,7 por cada 1000 nacimientos en los hijos de madres fumadoras vs.
no fumadoras, con una p <0,001 para una diferencia altamente significativa,
con una asociación más fuerte en el conducto arterioso persistente y la
tetralogía de Fallot (28).En 1996, un estudio de casos y controles de California, fue el primero en
explorar el papel del tabaquismo paterno y del tabaquismo pasivo materno
en el desarrollo de cardiopatías congénitas. Los casos se obtuvieron de los
nacimientos registrados en California entre 1987 y 1988, y correspondieron
a niños diagnosticados dentro del primer año de vida con defectos
conotruncales, mediante ecocardiografía, cateterismo, o cirugía; y muertes
fetales diagnosticadas por necropsia. Se interrogó a las madres por
tabaquismo activo (incluyendo número de cigarrillos) y tabaquismo pasivo en
un período de 4 meses comprendido entre el mes previo a la concepción
hasta los 3 meses siguientes a la misma. Para los padres se interrogó el
tabaquismo activo en un período de 6 meses comprendido entre los 3 meses
previos a la concepción y los 3 meses siguientes. Se encontró una diferencia
estadísticamente significativa para defectos conotruncales no diferenciados
por fenotipo, en hijos de madres y padres fumadores (OR 1,9 IC95% 1,2-3,1),
no así cuando solo uno de los padres fue fumador. Dentro de las variables
demográficas analizadas también se encontró que había una diferencia
estadísticamente significativa en aparición de defectos conotruncales, como
conjunto, entre hijos de madres fumadoras de raza latina (OR 2,9 IC95% 1,2-
6,8), no así en otras razas. Solo hubo diferencias estadísticamente
significativas en tabaquismo pasivo materno respecto a la aparición de
tetralogía de Fallot (OR 2,9 IC95% 1,3-6,6) (29)
En 1999, en Suecia, basado en los datos de 4 centros de cardiología, se tomó
de todos los hijos de madres que fumaron en la gestación temprana, aquella
proporción que tuvo cardiopatías congénitas y esta población se dividió en 2
grupos según el fenotipo de la cardiopatía: Conducto arterioso persistente, y
otras cardiopatías. Se encontró una asociación débil entre el tabaquismo
materno y las anomalías cardíacas (OR 1,09 IC95% 1,01-1,19). Dado que el
conducto arterioso persistente es más frecuente entre pretérminos, al restar
los casos de prematuridad del total de cardiopatías, y volver a analizar la
asociación de las mismas con el tabaquismo, ya no se encontró una relación
estadísticamente significativa. En este trabajo se menciona que la exposicióna humo de cigarrillo diferente del tabaquismo activo materno, puede alterar
los datos obtenidos acerca de la exposición al cigarrillo y sus efectos (30), lo
que apoya la hipótesis de que el tabaquismo pasivo pueda tener algún papel
en la génesis de las cardiopatías congénitas.
En 2008, un estudio de casos y controles con los datos del National Birth
Defects Prevention Study de Estados Unidos, recolectados entre 1997 y
2002, buscó establecer la asociación entre fenotipos específicos de
cardiopatías congénitas y tabaquismo periconcepcional activo y pasivo,
definido como exposición entre el mes previo a la concepción hasta el total
de meses que hubiera durado la gestación. Se encontró una asociación
estadísticamente significativa entre defectos septales y tabaquismo activo
materno durante el mes previo a la concepción y hasta finalizar el primer
trimestre de gestación, encontrándose una relación dosis dependiente según
si el tabaquismo era leve (1-14 cigarrillos/día) (OR 1,44 IC95% 1,18-1,76),
moderado (15-24 cigarrillos/día) (OR 1,5 IC95% 1,1-2,03) o pesado (mayor
o igual a 25 cigarrillos/día) (OR 2,06 IC95% 1,2-3,54). No se encontró
asociación en caso de tabaquismo pasivo materno (31). En un análisis de
estos mismos datos, publicado en 2012, al evaluar el tabaquismo activo y
pasivo materno en período periconcepcional se encontró una prevalencia de
0,8 por cada 10000 nacidos vivos en los defectos septales auriculares no
relacionados con síndrome de Down, hallando una mayor relación en la
aparición de los mismos entre madres con tabaquismo activo en período
periconcepcional (OR 1,6 IC95% 1,1-2,4) en una relación dosis-dependiente,
así como una mayor probabilidad de que la madre hubiera sido fumadora
pasiva en período preconcepcional entre pacientes con defectos septales
auriculares. Este fue el primer estudio en explorar la relación del tabaquismo
pasivo con este tipo de defectos cardíacos en particular, encontrando una
relación estadísticamente significativa (OR 1,6 IC95% 1-2,4) (32)
En 2012, se hizo un metaanálisis que abordó el tabaquismo materno como
factor de riesgo para cardiopatías congénitas como grupo y divididas según
el fenotipo, además de analizar el efecto dosis-dependiente de la cantidad decigarrillos/día, excluyendo artículos que abordaran el tabaquismo paterno o
el tabaquismo pasivo materno. Se analizaron 33 estudios entre 1971 y 2011.
De los 19 que evaluaron tabaquismo materno activo y relación con
cardiopatías congénitas en conjunto se obtuvo un RR 1,11 (IC95% 1,02-1,21)
que soporta el cigarrillo usado por gestantes como factor de riesgo, sin
encontrar diferencias significativas entre la cantidad de cigarrillos/día salvo
para el grupo de defectos septales donde sí se observó el efecto dosis-
dependiente. Como conclusión, los pacientes con cardiopatías congénitas
tuvieron un 11% más de probabilidad de que sus madres hubieran sido
fumadoras durante la gestación, así como los hijos de mujeres fumadoras
tuvieron un 44% más de posibilidad de nacer con defectos septales. Se
aclara que una limitación de dicho estudio es que solo se basó en
publicaciones hechas en inglés (18).
En 2014 se llevó a cabo un estudio de casos y controles en Washington
haciendo uso de los certificados de nacimiento, donde se informa el tipo
cardiopatía congénita, y si la madre fumó o no durante la gestación, además
de la cantidad de cigarrillos/día. Se encontró una prevalencia mayor de
anomalías cardíacas, estadísticamente significativa, entre los hijos de
madres que fumaron durante el primer trimestre de gestación, estando más
fuertemente asociadas las anomalías de válvula y arteria pulmonar, y las
comunicaciones interauriculares de tipo ostium secundum. También pareció
encontrarse una relación dosis-dependiente entre el número de cigarrillos y
la posibilidad de desarrollar cardiopatías congénitas, pero estas diferencias
no fueron estadísticamente significativas. Con base en este estudio se estimó
que el tabaquismo materno era la etiología de un 1,4% del total de
cardiopatías congénitas (33).
En Italia en 2011, se llevó a cabo un estudio de casos y controles prospectivo
que buscaba examinar la asociación entre factores de riesgo ambientales de
ambos padres y riesgo de cardiopatías congénitas en la descendencia,
recolectando datos entre 2008 y 2010, tomando como casos niños con
cardiopatías y aplicando un cuestionario a ambos padres sobre exposicionespotencialmente peligrosas: Para los padres en los 3 meses previos a la
concepción (teniendo en cuenta duración promedio de la espermatogénesis
de 70 días), y para las madres en un período de 3 meses antes y 3 meses
después de la concepción, considerando fumadores a aquellos que fumaron
tres o más cigarrillos al día (tabaquismo moderado entre 3 y 14 cigarrillos/día,
y pesado por encima de 15 cigarrillos/día). Se encontró curiosamente, que
no había una diferencia estadísticamente significativa para mayor riesgo de
cardiopatías en hijos de madres fumadoras, pero sí hubo una diferencia
significativa para hijos de padres fumadores (OR 1,7 IC95% 1,1-2,6) con una
relación dosis-dependiente (OR 1,9 IC95% 1,1-3,3) (22)
En 2013 se hizo un estudio de casos y controles en China, que pretendía
identificar la relación entre tabaquismo paterno en periodo periconcepcional
(3 meses previos y 3 posteriores a la concepción) y la aparición de
cardiopatías congénitas en la descendencia. Los casos fueron definidos
como fetos diagnosticados ecográficamente con cardiopatías congénitas
cuando las madres tenían 14 semanas o más de gestación, entre 2010 y
2011, excluyendo aquellos con otras anormalidades extracardíacas o con
anomalías cromosómicas aparentes. Se preguntó a las madres si ellas o los
padres de los fetos habían fumado en algún punto del periodo
periconcepcional y se clasificaron según la cantidad de cigarrillos al día en
tabaquismo liviano (1-9 cigarrillos/día), moderado (10 a 19 cigarrillos/día), o
pesado (20 cigarrillos o más). Además, se estableció un grupo de “conducta
evitativa” entre los padres si estos fumaban fuera de la casa a más de 5
metros de distancia de la madre. Se excluyó a aquellos pacientes cuyas
madres habían fumado en periodo periconcepcional para poder definir
únicamente la exposición paterna. Para los defectos conotruncales se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en hijos de padres
fumadores, según si eran fumadores livianos (OR 2,23 IC95% 1,05-4,73) o
pesados (OR 8,16 IC95% 1,13-58,84) lo que apoya la influencia dosis-
dependiente de la exposición. También se encontró asociación entre
fumadores moderados y descendencia con defectos septales (OR 2,04IC95% 1,05-3,98) y obstrucciones al tracto de salida del ventrículo izquierdo
(OR 2,48 IC95% 1,04-5,95), no así con las del ventrículo derecho. La
conducta evitativa por los padres sí condicionó una menor ocurrencia de
ciertos fenotipos de cardiopatías, aunque no de una manera
estadísticamente significativa, pero sugiriendo que el efecto del tabaquismo
paterno no solo se debe al daño de los gametos sino también al tabaquismo
pasivo en la madre (8).
Otro estudio de casos y controles de 2010, en Kanuas, Lituania, mostró una
relación estadísticamente significativa entre defectos septales y tabaquismo
materno activo en el primer trimestre de gestación (OR 2,36 IC95% 1,27-
4,37), así como una relación significativa entre estos defectos y el
tabaquismo paterno (OR 1,56 IC95% 1,16-2,09), en una relación dosis
dependiente, pero sin relación con el tiempo que lleve fumando el padre. Así
mismo, que ambos padres fumen aumenta aún más el riesgo de defectos al
nacimiento (OR 2,63 IC95% 1,76-3,93). Sin embargo, en este estudio no está
descrito qué criterios usaron para definir periodo periconcepcional o prenatal,
lo que constituiría una limitación del mismo (34)
Son pocos los estudios que se han enfocado en determinar el papel del
tabaquismo pasivo en gestantes como predisponente para que sus hijos
tengan cardiopatías congénitas, y los que existen están sujetos a sesgos,
como el hecho de que sea el padre el fumador activo (¿Es el tabaquismo
pasivo en la madre el factor de riesgo, o lo es el uso de cigarrillo en el padre
como causante de alteraciones en los gametos?) o el hecho de que junto con
el cigarrillo se evalué la exposición a otros tóxicos, como en el estudio de
casos y controles del año 2012 que analizó los datos recolectados desde el
año 1996 hasta el 2005 del Pregnancy Risk Assessment Monitoring Survey,
si bien se encontró una diferencia significativa en la aparición de cardiopatías
congénitas en hijos de madres con consumo excesivo de alcohol en los 3
meses previos a la gestación (OR 2.99 IC95% 1,19-7,51), se encontró una
asociación aún más fuerte cuando este consumo de alcohol se asoció a
consumo de cigarrillo, lo que sugiere un papel sinérgico de esta asociación(OR 9,45 IC9% 2,53-35.31) (34). También hay un estudio prospectivo de
cohortes hecho en Holanda, que interrogó sobre hábitos de tabaquismo a
madres y padres en el momento de la gestación de una cohorte que se
examinó seis años después con medición de cifras tensionales y toma de
ecocardiograma, encontrando que el tabaquismo del padre durante la
gestación se asoció con un mayor diámetro de la raíz aórtica, aunque
contrario a lo que se esperaría, esto no se logró demostrar en asociación con
el tabaquismo materno (35).
En el año 1992 se publicó el único estudio que examina la exposición en el
trabajo al humo de cigarrillo en mujeres en el primer trimestre de gestación,
como variable independiente de la exposición que ocurre en otros lugares
(por ejemplo, aquella que sucede en el domicilio por parte de padres
fumadores). No se encuentra una diferencia estadísticamente significativa
entre los casos (niños con cardiopatías congénitas, excluyendo aquellos con
síndromes genéticos o cromosomopatías, nacidos en Finlandia entre 1982 y
1983) y los controles (niños sanos nacidos en el mismo periodo) hijos de
madres categorizadas como fumadoras pasivas (36).
El estudio más reciente a propósito del papel del tabaquismo pasivo en
cardiopatías congénitas es del año 2015, corresponde a un estudio de casos
y controles de China, donde se exploraron los factores de riesgo ambientales
en cardiopatías congénitas, tomando registros del Guangdong CHD Register
Study desde el año 2004 hasta el 2012 en 34 hospitales de 17 ciudades. Se
encontró el tabaquismo pasivo en madres como factor de riesgo
estadísticamente significativo para cardiopatías con cortocircuito izquierda a
derecha (OR 1,69 IC95% 1,26-2,29), y para otras cardiopatías diferentes a
obstrucciones de salida del ventrículo derecho e izquierdo, trasposición de
grandes vasos y condiciones que cursan con mezcla intracardiaca de sangre
oxigenada y desoxigenada (doble salida del ventrículo derecho, drenaje
venoso pulmonar anómalo total y tronco arterial común) (OR 10,31 IC95%
1,25-85,05) (37)De este contexto surge el interés en determinar si el tabaquismo pasivo en
las madres, en un período periconcepcional definido como 3 meses previos
y 3 posteriores a la concepción, actúa como factor de riesgo en nuestro medio
para tener un hijo con cardiopatías congénitas.
6. METODOLOGÍA
6.1. DISEÑO: Se trata de una investigación primaria, analítica, observacional,
de tipo casos y controles anidada en una cohorte prospectiva, a partir de
pacientes recién nacidos con y sin cardiopatías congénitas, en cuyas
madres se busca identificar la exposición a cigarrillo como fumadoras
pasivas en periodo periconcepcional (definido como los tres meses
previos a la concepción y los tres primeros meses de la gestación) como
factor de riesgo para el desarrollo de cardiopatías congénitas.
6.2. POBLACIÓN: Pacientes recién nacidos con cardiopatías congénitas
(casos) y sin ellas (controles), a cuyas madres se les interrogará por
factores demográficos y exposicionales, específicamente por la
exposición a cigarrillo como fumadoras pasivas en periodo
periconcepcional. La selección de los mismos se hará según la sospecha
de cardiopatía congénita al examen físico que detecten los médicos que
los valoren en las primeras 48 horas de vida y que se confirmen mediante
ecocardiograma, y posterior se parearan con un control sano. Los casos
y controles serán llevados a toma de ecocardiograma, previo
diligenciamiento del instrumento de recolección de información que se
aplicará a las madres. Se recogerán 100 casos y 300 controles en total.
6.3. SELECCIÓN DE LOS SUJETOS:
6.3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN
- CRITERIOS DE INCLUSIÓN:o CASO: Recién nacidos con sospecha por clínica de cardiopatía
congénita en las primeras 48 horas de vida, y confirmación de
la misma por ecocardiograma
o CONTROL: Recién nacido con cardiopatía congénita
descartada por ecocardiograma, que pueda parearse con cada
caso, cumpliendo que sean del mismo sexo, de la misma edad
gestacional, y de un peso similar al del caso (peso del caso
±500 gramos)
- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Hallazgo en ecocardiograma de
cardiopatías adquiridas
6.3.2. TAMAÑO DE LA MUESTRA:
Debido a que se planea incluir 10 variables al modelo de regresión
logística múltiple, se necesitarían en total 100 casos en el estudio. Se
planea además reclutar controles en una razón 1:3.
Por lo tanto se tiene una muestra total de 400 pacientes (100 casos y 300
controles). Esto para un nivel de significancia del 95% y un poder del 80%.
6.4. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: Será reclutada de manera
prospectiva una muestra consecutiva de niños recién nacidos quienes en
las primeras 48 horas, dados los hallazgos clínicos en el alojamiento
conjunto detectados por el médico tratante, se sospeche la presencia de
alguna anormalidad cardíaca (cardiopatía congénita), los cuales, según
el diagnóstico definitivo, serán emparejados de manera concurrente con
recién nacido control sin cardiopatía congénita. A unos y otros, les serán
registrados mediante un instrumento de recolección de información (ver
anexo 1), diferentes grados de exposición al humo de cigarrillo, durante
el tiempo previo y durante la gestación, así como otros factores
reconocidamente asociados al hábito de fumar.
Los casos y controles serán evaluados desde el punto de vista
cardiovascular de manera idéntica, mediante la realización deecocardiogramas por personal entrenado, de manera enmascarada con
respecto a la exposición. De igual manera, quienes registren en la base
de datos las condiciones demográficas y exposicionales obtenidas en el
instrumento de recolección de información, serán desconocedores de los
hallazgos en el ecocardiograma.
6.5. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES: Tomando como base las variables
utilizadas en el estudio de Guangdong y agregando preguntas específicas
sobre exposición a tabaquismo pasivo, además de otras tomadas del
formato de “Datos básicos” del SIVIGILA para vigilancia epidemiológica.
A. VARIABLES INDEPENDIENTES: Se agrupan las variables en cuatro
grupos distintos: Factores de los recién nacidos, factores maternos,
factores paternos, otros factores familiares.
VARIABLES DESCRIPCIÓN NATURALEZA VALORES
Factores de los nacidos
Nacido vivo Paciente vivo o muerto al Cualitativa, nominal 0 – Si
momento de aplicación de la 1 – No
encuesta, en caso de que la
respuesta sea “No”
caracterizar causa de muerte
según código CIE-10
(cualitativa, nominal)
Género Sexo biológico según genitales Cualitativa, nominal 0 – Femenino
del paciente, según lo descrito 1 – Masculino
en certificado de nacimiento
y/o historia clínica y/o CLAP
Peso al nacer Peso registrado en certificado Cualitativa, ordinal 0 – Bajo peso al
de nacimiento y/o historia nacer (<2500 g)
clínica y/o CLAP 1 – Normal (2500
a 4000 g)
2 – Alto peso al
nacer (>4000 g)
Edad gestacional Edad gestacional al nacer Cualitativa, ordinal 0 – Pretérmino
establecida por Capurro o (<37 semanas)
Ballard según lo registrado en 1 – A término (37
certificado de nacimiento y/o a 42 semanas)
historian clínica y/o CLAP 2 – Postérmino
(>42 semanas)Gestación múltiple Desarrollo simultáneo de 2 o Cualitativa, nominal 0 – Si
más fetos en la misma 1 – No
gestación
Restricción del crecimiento Peso <p10 para la edad Cualitativa, nominal 0 – Si
intrauterino gestacional del feto, 1 – No
diagnóstico tomado de la
historia clínica
Otros diagnósticos Diagnósticos descritos en Cualitativa, nominal De acuerdo a
historia clínica, no cardíacos, códigos CIE-10
o cardíaco como parte de un
síndrome, con tabulación de
acuerdo a códigos CIE-10
Factores maternos
Pertenencia étnica Etnia a la que pertenece la Cualitativa, nominal 1 – Indígena
madre del paciente 2 – ROM gitano
3 – Raizal
4 – Palenquero
5 – Negro,
mulato o
afrodescendiente
6 – Otros
7 – Ninguno
Edad Edad de la madre al momento Cualitativa, ordinal 0 – <15 años
del nacimiento del paciente 1 – 15 a 19 años
2 – 19 a 35 años
3 – >35 años
Educación Nivel educativo de la madre al Cualitativa, ordinal 0 – Analfabeta
momento del nacimiento del 1 – Primaria
paciente 2 – Bachillerato
3 – Técnico
4 – Tecnológico
5 – Pregrado
6 – Posgrado
Ocupación Ocupación de la madre en el Cualitativa, nominal 0 – Si
periodo periconcepcional. 1 – No
Incluir si hubo exposición a (De acuerdo a
químicos industriales o exposición a
radiación en la ocupación químicos o
radiación)
Residencia Área de residencia de la Cualitativa, nominal 0 – Urbana
madre en el periodo 1 – Rural
periconcepcional
Gravidez Número de gestaciones que Cuantitativa, 1, 2, 3…
ha tenido discreta
Paridad Número de partos y cesáreas Cuantitativa, 1, 2, 3…
que ha tenido la madre discretaHistoria reproductiva Número de molas, abortos o Cuantitativa, 1, 2, 3…
anormal fecundación in vitro discreta
Fiebre en periodo Tº>38,3ºC en el periodo Cualitativa, nominal 0 – Si
periconcepcional periconcepcional 1 – No
Infección viral en periodo Infecciones de etiología viral Cualitativa, nominal 0 – Si
periconcepcional en periodo periconcepcional 1 – No
Diabetes Diagnóstico de diabetes Cualitativa, nominal 0 – Si
previo a la concepción o 1 – No
durante la gestación
Hipertensión arterial Diagnóstico de hipertensión Cualitativa, nominal 0 – Si
arterial previo a la concepción 1 – No
o trastornos hipertensivos
durante la gestación
Amenaza de aborto Diagnóstico descrito en Cualitativa, nominal 0 – Si
historia clínica 1 – No
Uso de medicamentos en En caso de que la respuesta Cualitativa, ordinal 0 – A
periodo periconcepcional sea “Si” caracterizar los 1 – B
medicamentos según la 2 – C
clasificación teratogénica de 3 – D
la FDA, frecuencia (cualitativa 4 – X
ordinal), y dosis (cuantitativa
discreta)
Uso de psicoactivos en En caso de que la respuesta Cualitativa, nominal 0 – Si
periodo periconcepcional sea “Si” caracterizar tipo de 1 – No
psicoactivo (cualitativa
nominal), frecuencia
(cualitativa ordinal) y dosis
(cuantitativa discreta)
Uso de alcohol en periodo En caso de que la respuesta Cualitativa, nominal 0 – Si
periconcepcional sea “Si” caracterizar 1 – No
frecuencia (cualitativa ordinal)
y dosis (cuantitativa discreta)
Contacto con agentes En caso de que la respuesta Cualitativa, nominal 0 – Si
químicos en periodo sea “Si” definir qué tipo de 1 – No
periconcepcionalOtras exposición o evento
exposiciones o eventos traumático tuvo y en qué
traumáticos momento de la gestación
Factores paternos
Ocupación Ocupación del padre en el Cualitativa, nominal 0 – Si
periodo periconcepcional. 1 – No
Incluir si hubo exposición a (De acuerdo a
químicos industriales o exposición a
radiación en la ocupación químicos o
radiación)
Diabetes Diagnóstico de diabetes Cualitativa, nominal 0 – Si
previo a la concepción 1 – NoHipertensión arterial Diagnóstico de hipertensión Cualitativa, nominal 0 – Si
arterial previo a la concepción 1 – No
Uso de medicamentos previo En caso de que la respuesta Cualitativa, nominal 0 – Si
a la concepción sea “Si” caracterizar que tipo 1 – No
de medicamento (cualitativa
ordinal), frecuencia
(cualitativa nominal), y dosis
(cuantitativa discreta)
Uso de psicoactivos en En caso de que la respuesta Cualitativa, nominal 0 – Si
periodo periconcepcional sea “Si” caracterizar tipo de 1 – No
psicoactivo (cualitativa
nominal), frecuencia
(cualitativa ordinal) y dosis
(cuantitativa discreta)
Uso de alcohol previo a la En caso de que la respuesta Cualitativa, nominal 0 – Si
concepción sea “Si” caracterizar 1 – No
frecuencia (cualitativa ordinal)
y dosis (cuantitativa discreta)
Tabaquismo activo en En caso de que la respuesta Cualitativa, nominal 0 – Si
periodo periconcepcional sea “Si” caracterizar 1 – No
frecuencia (cualitativa
nominal) y dosis (cuantitativa
discreta)
Contacto con agentes En caso de que la respuesta Cualitativa, nominal 0 – Si
químicos previo a la sea “Si” caracterizar tipo de 1 – No
concepción químico (cualitativa ordinal),
frecuencia (cualitativa
nominal) y dosis (cuantitativa
discreta)
Factores familiares
Ingreso mensual del núcleo Ingreso mensual total del Cuantitativa,
familiar hogar en pesos continua
colombianos/total de
habitantes del hogar
(pesos/persona)
Consanguinidad de los En caso de que la respuesta Cualitativa, nominal 0 – Si
padres sea “Si” caracterizar el tipo de 1 – No
vínculo (primos hermanos,
hermanos, primos segundos)
(cualitativa nominal)
Consanguinidad de los En caso de que la respuesta Cualitativa, nominal 0 – Si
abuelos sea “Si” caracterizar el tipo de 1 – No
vínculo (primos hermanos,
hermanos, primos segundos)
(cualitativa nominal)Procedencia de los padres Sitio donde residen madre y Cualitativa, nominal
padre del paciente desde
antes de la concepción
Procedencia de los abuelos Sitio donde residen madre y Cualitativa, nominal
padre del paciente desde
antes de la concepción
Remodelación de la vivienda Remodelación de la vivienda Cualitativa, nominal 0 – Si
en periodo periconcepcional en periodo periconcepcional 1 – No
y/o durante el resto de la y/o durante el resto de la
gestación gestación, en caso de que la
respuesta sea “Si” establecer
en que momento sucedió la
exposición
Residencia del núcleo Remodelación de la vivienda Cualitativa, nominal 0 – Si
familiar en periodo en periodo periconcepcional 1 – No
periconcepcional y/o durante y/o durante el resto de la
el resto de la gestación, a gestación, en caso de que la
<50 metros de una vía respuesta sea “Si” establecer
principal en que momento sucedió la
exposición.
Vía principal es aquella que
canaliza movimientos
interurbanos
B. VARIABLE DE EXPOSICIÓN FUNDAMENTAL: Se agrupan las
variables en dos grupos distintos: Tabaquismo activo en periodo
periconcepcional, y tabaquismo pasivo en periodo periconcepcional. No
son mutuamente excluyentes. Estas variables de exposición fundamental
solo se aplican a las madres.
Se define exposición pasiva a tabaco durante el periodo concepcional
como: exposición de gestantes no fumadoras al humo de tabaco, en
cualquier cantidad, durante el periodo periconcepcional definido como los
3 meses previos y los 3 que siguieron a la concepción. La exposición
activa corresponde a aquellas gestantes fumadoras activas en el mismo
periodo periconcepcional.
Las “conductas evitativas” corresponden a fumadores activos que se
encontraron en el mismo espacio que las gestantes y, se salieron del
espacio cerrado, o se alejaron de la gestante (> 5 metros) en el caso de
los espacios abiertos. Y las “conductas de control de la exposición”corresponden a si hubo por parte de los fumadores activos, lavado
corporal o cambio de ropas, antes de acercarse nuevamente, en contacto
estrecho (<1 metro de distancia), a la gestante, después de que hubieran
fumado.
VARIABLES DESCRIPCIÓN NATURALEZA VALORES
Tabaquismo activo
Tabaquismo En caso de que la respuesta sea Cualitativa, nominal 0 – Si
activo en periodo “Si” continuar con la 1 – No
periconcepcional caracterización de la exposición,
con las variables a continuación.
Frecuencia Frecuencia con que la gestante se Cualitativa, ordinal 0 – ≥1 vez/día
expuso al tabaco como fumadora 1 – Cada día
activa 2 – Cada dos días
3 – Cada 3 días
4 – Cada 4 días
5 – Cada 5 días
6 – Cada 6 días
7 – Cada semana
8 – Cada 2 semanas
9 – Cada 3 semanas
10 – Cada mes
11 – Cada 2 meses
12 – Cada trimestre
13 – Cada semestre
Dosis Cantidad de humo de tabaco, Cuantitativa, discreta 1, 2, 3…
definida como cigarrillos/día, en
promedio, por cada vez que se
expuso la gestante como
fumadora activa
Momento de la En que subperiodo del periodo Cualitativa, ordinal 0 – Preconcepcional
exposición periconcepcional ocurrió la 1 – Primer trimestre
exposición al tabaco en gestantes de gestación
como fumadoras activas 2 – Ambos (0 y 1)
3 – Segundo
trimestre de
gestación
4 – Tercer trimestre
de gestación
5 – Toda la gestación
Tabaquismo pasivo
Tabaquismo En caso de que la respuesta sea Cualitativa, nominal 0 – Si
pasivo en “Si” continuar con la 1 – No
periodo caracterización de la exposición,
periconcepcional con las variables a continuación.Frecuencia Frecuencia con que la gestante se Cualitativa, ordinal 0 – ≥1 vez/día
expuso al humo de tabaco como 1 – Cada día
fumadora pasiva 2 – Cada dos días
3 – Cada 3 días
4 – Cada 4 días
5 – Cada 5 días
6 – Cada 6 días
7 – Cada semana
8 – Cada 2 semanas
9 – Cada 3 semanas
10 – Cada mes
11 – Cada 2 meses
12 – Cada trimestre
13 – Cada semestre
Dosis Cantidad de humo de tabaco, Cuantitativa, discreta 1, 2, 3…
definida como cigarrillos/día, en
promedio por cada vez que se
expuso la gestante como
fumadora pasiva
Momento de la En que subperiodo del periodo Cualitativa, ordinal 0 – Preconcepcional
exposición periconcepcional ocurrió la 1 – Primer trimestre
exposición al humo de tabaco en de gestación
gestantes como fumadoras 2 – Ambos (0 y 1)
pasivas 3 – Segundo
trimestre de
gestación
4 – Tercer trimestre
de gestación
5 – Toda la gestación
Exposición en Exposición al humo de tabaco en Cualitativa, nominal 0 – Espacio abierto
espacio gestantes como fumadoras 1 – Espacio cerrado
abierto/cerrado pasivas, en espacios abiertos, 2 – Ambos
cerrados, o en ambos
Lugar de Lugar donde ocurrió la exposición Cualitativa, nominal 0 – Domicilio
ocurrencia de la al humo de tabaco en gestantes 1 – Lugar de trabajo
exposición como fumadoras pasivas. En caso o estudio
de ser “otros” especificar el lugar 2 – Otros
de ocurrencia
Cantidad de Cantidad de fumadores activos Cuantitativa, discreta 1, 2, 3…
fumadores que hubo, en promedio, cada vez
activos en cada que la gestante se expuso al humo
exposición de tabaco como fumadora pasiva
Quienes fueron Categorización de que persona Cualitativa, nominal 0 – Padre del recién
los fumadores actuó como fumadora activa en nacido
activos contacto con la gestante 1 – Otros familiares
fumadora pasiva diferentes al padre
2 – OtrosDistancia de Distancia promedio, en metros, Cuantitativa, discreta 1, 2, 3…
separación de los que separaba a la gestante como
fumadores fumadora pasiva, del fumador
activos activo
“Conducta Conducta por parte de fumadores Cualitativa, nominal 0 – Si
evitativa” por activos que compartían espacio 1 – No
parte de los con las gestantes fumadoras
fumadores pasivas, consistentes en: Salir de
activos un espacio cerrado a uno abierto
donde no estuviera la gestante, o
alejarse de la gestante en caso de
estar en un espacio abierto
“Conductas de Conducta por parte de fumadores Cualitativa, nominal 0 – Si
control de la activos, posterior a haber fumado 1 – No
exposición” por y antes de entrar en contacto
parte de los estrecho (<1 m) con la gestante
fumadores fumadora pasiva, consistentes en:
activos Lavado corporal y/o cambio de
ropas
C. VARIABLE DE DESENLACE: Así mismo, después de realizar el
ecocardiograma se caracterizarán los hallazgos así:
VARIABLES DESCRIPCIÓN NATURALEZA VALORES
Hallazgos ecocardiográficos
Cardiopatía Presencia o no de cualquier tipo Cualitativa, nominal 0 – Si
congénita de alteración cardíaca y de los 1 – No
grandes vasos, estructural o
funcional. En caso de que la
respuesta sea “Si” establecer de
que diagnóstico se trata
Código CIE-10 Código CIE-10 correspondiente al Cualitativa, nominal
diagnóstico descrito en la anterior
variable
Tipo de Tipo de cardiopatía que se Cualitativa, nominal 0 –
cardiopatía clasifica según el mecanismo Cortocircuitos
congénita fisiopatológico que produce las izquierda a
alteraciones derecha
1 – Obstrucción
al tracto de
salida del
ventrículo
derecho
2 – Obstrucción
al tracto de
salida delventrículo
izquierdo
3 –
Cortocircuitos
derecha a
izquierda
4 – Otro tipo de
alteraciones
5 – Hipertensión
pulmonar
persistente del
recién nacido
Repercusión Repercusión hemodinámica de la Cualitativa, nominal 0 – Si
hemodinámica alteración detectada en 1 – No
ecocardiograma
6.6. PLAN DE ANÁLISIS: Una vez se tengan los datos correspondientes al
instrumento de recolección de información, se generará una base de
datos en Excel, y posterior se completará con los hallazgos
ecocardiográficos. Posterior se procederá a realizar un análisis
estadístico con la idea de probar la hipótesis de investigación. El análisis
estadístico univariado y multivariado se realizará en el software SPSS
versión 20; para el documento final se utilizará Microsoft office.
Las variables cuantitativas serán presentadas en forma de medidas de
tendencia central y dispersión (según su distribución estadística),
mientras que las variables cualitativas se presentarán en forma de
números absolutos y proporciones.
Adicionalmente, serán evaluados de manera univariada los diversos
grados de exposición tabáquica, y los otros factores de riesgo conocidos.
Aquellos factores cuyo análisis inicial muestre asociación, serán objeto de
análisis multivariado a través de un modelo de regresión logístico múltiple
con metodología forward y selección de variables por utilidad. La bondad
de ajuste del modelo se evaluará mediante una prueba de Hosmer-
Lemeshow.
Se tendrá un valor de P menor a 0.05 como estadísticamente significativo.6.7. HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN
- Hipótesis de investigación: El tabaquismo pasivo durante la etapa
periconcepcional incrementa al menos en 1,6 veces el riesgo de
cardiopatía congénita en los frutos de esa gestación.
- Hipótesis nula: El tabaquismo pasivo durante la etapa perigestacional
no incrementa el riesgo de cardiopatía congénita en los frutos de esa
gestación.
- Hipótesis alternativa: El tabaquismo pasivo durante la etapa
perigestacional incrementa el riesgo de cardiopatía congénita en los
frutos de esa gestación.
7. CONSIDERACIONES ÉTICAS: Este proyecto se rige bajo principios éticos,
y políticas de investigación pública para la investigación. Se basa en
principios de justicia, respeto, no maleficencia, beneficencia, autonomía y
capacidad. Se ajusta a la normatividad internacional en la declaración de
Helsinki 2013, y a las pautas éticas para la investigación biomédica del
Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
“CIOMS” y la resolución 8430 de 1993 del ministerio de salud.
Se considera que el presente estudio constituye una investigación sin riesgo
para el paciente o sus familias dado que no se realiza ningún tipo de
intervención o modificación de las variables biológicas de sus participantes,
tampoco el paciente ni su familia deben asumir costos con respecto a la
realización del estudio. Para aceptar la inclusión en el estudio se solicitará a
las madres la firma de consentimiento informado (ver Anexo 2)
El actual protocolo fue aprobado por el equipo de investigaciones de la
Universidad Nacional Departamento de Pediatría
8. PRESUPUESTO: El equipo investigador asumirá los costos derivados del
estudio.Ítem Costo
Impresiones y fotocopias $500000
Traducción del documento final $1500000
Publicación $2000000
Honorarios y viáticos del equipo investigador $6000000
9. CRONOGRAMA:
ACTIVIDAD FECHA
Aprobación del protocolo por comité de Mes 0
ética
Inicio de recolección de recién nacidos Mes 0 en adelante
y aplicación de instrumento de
recolección de datos sobre factores de
riesgo de cardiopatías congénitas en
sus madres
Realización de ecocardiogramas en Mes 0 en adelante
recién nacidos incluidos en el estudio
Construcción de la base de datos y Mes 0 en adelante
análisis estadístico de los mismos
Análisis estadístico de los datos Una vez se recolecten la totalidad de
pacientes y se termine la base datos
Generación de conclusiones donde se Una vez se concluya el análisis
pueda probar o refutar la hipótesis de estadístico de los datos
investigaciónPublicación de resultados para Una vez se concluya el análisis
presentación del informe final estadístico de los datos
Socialización de resultados Una vez se termine el informe final
Publicación de artículo científico con los Una vez se termine el informe final
resultados de la investigación
10. REFERENCIAS
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38. Denis R. Cómo estimar el tamaño de muestra en investigaciones con
humanos. Acta Médica Colombiana. 1989;14(2);92-99ANEXO 1 – Encuesta para caracterización demográfica y caracterización de
exposición a factores de riesgo
TABAQUISMO PASIVO EN PERÍODO PERICONCEPCIONAL COMO FACTOR
DE RIESGO PARA CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Encuesta para caracterización demográfica y caracterización de exposición a
factores de riesgo
Nombre de la madre:
Dirección:
Teléfonos (Anotar 2):
FACTORES DE LOS NACIDOS
¿Nacido vivo?: SI NO
En caso de que la respuesta sea no, anotar la causa de muerte (CIE-10):
Género: Femenino Masculino
Peso al nacer: <2500 g 2500 – 4000 g >4000 g
Edad gestacional: Pretérmino A término Postermino
Gestación múltiple: SI NO
Restricción del crecimiento intrauterino: SI NO
Otros diagnósticos (CIE-10):
(No cardíacos, o cardíacos como parte de un síndrome)
FACTORES MATERNOS
Pertenencia étnica: 1 2 3 4 5 6 7
1 – Indígena 2 – ROM gitano 3 – Raizal 4 – Palenquero 5 – Negro, mulato o afrodescendiente 6 – Otros 7 – Ninguno
Edad:
Educación: 0 1 2 3 4 5 6
0 – Analfabeta 1 – Primaria 2 – Secundaria 3 – Técnica 4 – Tecnológica 5 – Pregrado 6 – Posgrado
Ocupación:
Anotar si dentro de la ocupación hubo exposición a químicos o radiación (cuál, con qué frecuencia, dosis):
Área de residencia: Urbana: Rural
Gravidez (# de veces):
Paridad (# de veces):
Historia reproductiva anormal (molas, abortos, fecundación in vitro) (# de veces):
Fiebre en periodo periconcepcional: SI NO
Infección viral en periodo periconcepcional: SI NO
Diabetes: SI NO
(Diagnóstico previo a la gestación o durante esta)
Hipertensión arterial: SI NO
(Diagnóstico previo a la gestación o durante esta)
Amenaza de aborto: SI NO
Uso de medicamentos en periodo periconcepcional: SI NO
Si la respuesta es SI, aclarar, según clasificación teratogénica de la FDA: 0 – A 1 – B 2 – C 3 – D 4 – X
Uso de psicoactivos en periodo periconcepcional: SI NO
Si la respuesta es SI, especificar cúal, con qué frecuencia y en que dosis:
Uso de alcohol en periodo periconcepcional: SI NO
Si la respuesta es SI, especificar frecuencia y dosis:
Tabaquismo activo en periodo periconcepcional: SI NOSi la respuesta es SI, especificar frecuencia: 0 – ≥1 vez/día, 1 – C/día, 2 – C/2 días, 3 – C/3 días, 4 – C/4 días, 5 – C/5 días, 6 – C/6 días, 7 – C/
semana, 8 – C/2 semanas, 9 – C/3 semanas, 10 – C/mes, 11 – C/2 meses, 12 – C/trimestre, 13 – C/semestre
Si la respuesta es SI, especificar dosis (cigarrillos/día por cada vez que se expuso):
Si la respuesta es SI, especificar momento de exposición: 0 – Preconcepcional, 1 – Primer trimestre de gestación, 2 – Ambos (0 y 1), 3 – 2º
trimestre de gestación, 4 – 3º trimestre de gestación, 5 – Toda la gestación
Tabaquismo pasivo en periodo periconcepcional SI NO
Si la respuesta es SI, especificar frecuencia: 0 – ≥1 vez/día, 1 – C/día, 2 – C/2 días, 3 – C/3 días, 4 – C/4 días, 5 – C/5 días, 6 – C/6 días, 7 – C/
semana, 8 – C/2 semanas, 9 – C/3 semanas, 10 – C/mes, 11 – C/2 meses, 12 – C/trimestre, 13 – C/semestre
Si la respuesta es SI, especificar dosis (cigarrillos/día por cada vez que se expuso):
Si la respuesta es SI, especificar momento de exposición: 0 – Preconcepcional, 1 – 1º trimestre de gestación, 2 – Ambos (0 y 1), 3 – 2º trimestre
de gestación, 4 – 3º trimestre de gestación, 5 – Toda la gestación
Si la respuesta es SI, especificar exposición en espacio abierto/cerrado: 0 – Espacio abierto, 1 – Espacio cerrado, 2 – Ambos
Si la respuesta es SI, especificar lugar de ocurrencia de la exposición: 0 – Domicilio, 1 – Lugar de trabajo/estudio, 2 – Otros
Si la respuesta es SI, especificar cantidad de fumadores activos (promedio) cada vez que se expuso:
Si la respuesta es SI, especificar quienes son los fumadores activos: 0 – Padre del paciente, 1 – Otros familiares diferentes al padre, 2 – Otros
Si la respuesta es SI, especificar distancia de separación de los fumadores activos (metros):
Si la respuesta es SI, especificar si había “conductas evitativas” por parte de los fumadores activos: 0 – Si, 1 – No
Si la respuesta es SI, especificar si había “conductas de control de la exposición” por parte de los fumadores activos: 0 – Si, 1 – No
Contacto con agentes químicos en periodo periconcepcional: SI NO
Exposición a eventos que generan estrés emocional: SI NO
(Cuándo)
Otras exposiciones o eventos traumáticos: SI NO
(Cúal y cuándo)
FACTORES PATERNOS
Ocupación:
Anotar si dentro de la ocupación hubo exposición a químicos/radiación (cuál, con qué frecuencia, dosis):
Diabetes: SI NO
(Diagnóstico previo a la gestación)
Hipertensión arterial: SI NO
(Diagnóstico previo a la gestación)
Uso de medicamentos previo a la concepción: SI NO
Si la respuesta es SI, aclarar, especificar cual, en qué frecuencia, y en que dosis:
Uso de psicoactivos en periodo periconcepcional: SI NO
Si la respuesta es SI, especificar cúal, con qué frecuencia y en que dosis:
Uso de alcohol previo a la concepción: SI NO
Si la respuesta es SI, especificar frecuencia y dosis
Tabaquismo activo en periodo periconcepcional: SI NO
Si la respuesta es SI, especificar frecuencia y dosis
Contacto con agentes químicos previo a la concepción: SI NO
FACTORES FAMILIARES
Ingreso mensual del núcleo familiar:
(ingreso mensual total en pesos colombianos/ número de habitantes del hogar)
Consanguinidad de los padres: SI NO
Si la respuesta es SI, caracterizar el tipo de vínculo (hermanos, primos, etc)
Consanguinidad de los abuelos: SI NO
Si la respuesta es SI, caracterizar el tipo de vínculo (hermanos, primos, etc)
Procedencia de los padres:
Procedencia de los abuelos:
Remodelación de la vivienda: SI NO
(periconcepcional o en el resto de la gestación)
Residencia del núcleo familiar a <50 m de una vía principal: SI NO
HALLAZGOS ECOCARDIOGRÁFICOS
Cardiopatía congénita: SI NO
(Anotar CIE-10 si la respuesta es SI)
Tipo de cardiopatía congénita: 0 1 2 3 4
0 – Cortocircuitos izquierda a derecha 1 – Obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho 2 – Obstrucción al tracto de salida del
ventrículo izquierdo 3 – Cortocircuito derecha a izquierda 4 – Otro tipo de alteraciones 5 – Hipertensión pulmonar persistente del RN
Repercusión hemodinámica: SI NOANEXO 2 – Consentimiento informado para participar en el estudio
TABAQUISMO PASIVO EN PERÍODO PERICONCEPCIONAL COMO FACTOR
DE RIESGO PARA CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Consentimiento informado para la participación en el estudio
Por medio de este consentimiento informado se le invita a participar en un estudio
de investigación y se le solicita su autorización para incluir sus datos y los de su hijo
en el estudio, considerándolo a usted representante legal del paciente dado que
este es menor de edad.
Antes de firmar, el investigador le explicará el objetivo, beneficios, duración y
procedimientos que se llevarán a cabo durante el estudio. Además, se asegura la
confidencialidad en el manejo de sus datos, que sólo serán expuestos en conjunto
con el resto de datos recolectados mediante un análisis estadístico que será
presentado como trabajo final para optar por el título de pediatra, para el
investigador principal. En ningún momento los datos serán publicados vinculados
con su nombre o el de su hijo.
Este estudio se rige bajo las directrices éticas internacionales y nacionales de los
proyectos de investigación, no modificará ninguna variable vital suya o de su hijo,
no acarrea procedimientos invasivos en usted ni en su hijo, no los expondrá a usted
ni a su hijo a ningún riesgo. El equipo investigador se compromete a informarle los
resultados del estudio una vez se realice el análisis de los datos.
Si desea aceptar la participación en el proyecto de investigación, por favor firme con
su nombre y cédula en el espacio marcado para tal fin. Puede comunicarse en
cualquier momento con Fadhya Violeta Preciado Romero (investigador principal) al
número de teléfono 3214497886, en caso de cualquier duda que surja durante el
proceso.
Agradecemos su valiosa colaboración para la construcción del conocimiento.