Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca aguda
Autor: Castañeda Camacho, Héctor Andrés
Asesor: López Ramírez, Jorge Hernán
Fecha: 2022-10-05
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Geriatría
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca aguda

Introducción: La principal causa de hospitalización en ancianos es la falla cardiaca aguda, con alta morbimortalidad, principalmente cuando coexiste con la fragilidad, cuya prevalencia se encuentra hasta en un 70%. El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de este síndrome geriátrico en pacientes muy ancianos hospitalizados por falla cardiaca.

Diseño: Estudio descriptivo de corte transversal.

Métodos: Se incluyeron pacientes &gt; 80 años hospitalizados con diagnóstico de falla cardiaca durante un periodo de 7 meses. Se tamizó la fragilidad con la escala clínica de fragilidad, considerando frágiles a los pacientes con una CFS &gt; 5. Se evaluaron otros síndromes geriátricos y se realizó una descripción de las características clínicas y sociodemográficas de la población.

Resultados: Se analizaron 123 pacientes, el promedio de edad fue 85.31 años ( DE 3.86). La prevalencia de fragilidad fue del 51.2% (IC95% 42% - 60%). Solo 22 % eran independientes en sus actividades básicas,  42.3 % cumplían con la definición de polifarmacia , 35 % tenía una alta carga de comorbilidad y 16.3 % cumplía con la definición de caedor recurrente. Las principales causas de descompensación identificadas fueron la exacerbación de EPOC y las infecciones como celulitis, sepsis abdominal y colecistitis aguda en un 22.8 %, seguido en un 17.07 % por el tromboembolismo pulmonar.

Conclusiones: La prevalencia de fragilidad en pacientes muy ancianos con falla cardiaca aguda es elevada, para mitigar los efectos deletéreos de este síndrome geriátrico se deben realizar intervenciones para el control de la multimorbilidad, estado físico y cognitivo, además de ofrecer un manejo médico acorde a las guías y objetivos terapéuticos individualizados y con un seguimiento clínico estrecho. (Texto tomado de la fuente)

Fragilidad y características clínicas
en pacientes muy ancianos con falla
cardiaca aguda
Héctor Andrés Castañeda Camacho
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina interna
Especialidad Geriatría
Bogotá
2022Fragilidad y características clínicas
en pacientes muy ancianos con falla
cardiaca aguda
Héctor Andrés Castañeda Camacho
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de
Especialista en Geriatría
Director del trabajo de grado
Jorge Hernán López Ramírez
MD Internista-Geriatra, Docente, Universidad Nacional de Colombia
Instituciones participantes
Hospital Universitario San Rafael De Tunja
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina Interna
Especialidad Geriatría
Bogotá, D.C.
2022Dedicatoria
A Dios por darme esta nueva oportunidad de aprendizaje y ofrecer lo mejor a mis
pacientes.
A mi familia en cabeza de mi Madre ,que con su maravilloso ejemplo me han alentado
constantemente en esta y otras etapas de mi vida.
A mi colega y prometida Astrid, que con su incondicionalidad, optimismo y
profesionalismo me impulsa a crecer a diario.
A mi hijo Gael, que me llena de alegría, esperanza y motivación en cada acción que hago
A los que ya no me acompañan, pero siempre llevo presentes en cada triunfoDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre
Fecha 05/10/2022Agradecimientos
A mis docentes de la Universidad Nacional de Colombia e instituciones asociadas por sus
constante enseñanza y acompañamiento, especialmente al Dr Jorge Hernán López, la Dra.
Catalina Torres Espinoza y el Dr Heider Bautista, por incentivar el crecimiento y difundir el
quehacer de la Geriatria en nuestro país.
Al Dr José Ricardo Morera Afanador, Médico Internista y amigo, por su apoyo invaluable y
ser ejemplo integral de futuras generaciones médicas.
A la Universidad Nacional De Colombia y el Hospital Universitario San Rafael De Tunja por
brindar los mejores escenarios de formación médica y académica continua.Resumen/Abstract IX
Resumen
Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Introducción: La principal causa de hospitalización en ancianos es la falla cardiaca aguda,
con alta morbimortalidad, principalmente cuando coexiste con la fragilidad, cuya
prevalencia se encuentra hasta en un 70%. El objetivo del presente estudio fue determinar
la prevalencia de este síndrome geriátrico en pacientes muy ancianos hospitalizados por
falla cardiaca.
Diseño: Estudio descriptivo de corte transversal.
Métodos: Se incluyeron pacientes > 80 años hospitalizados con diagnóstico de falla
cardiaca durante un periodo de 7 meses. Se tamizó la fragilidad con la escala clínica de
fragilidad, considerando frágiles a los pacientes con una CFS > 5. Se evaluaron otros
síndromes geriátricos y se realizó una descripción de las características clínicas y
sociodemográficas de la población.
Resultados: Se analizaron 123 pacientes, el promedio de edad fue 85.31 años ( DE 3.86).
La prevalencia de fragilidad fue del 51.2% (IC95% 42% - 60%). Solo 22 % eran
independientes en sus actividades básicas, 42.3 % cumplían con la definición de
polifarmacia , 35 % tenía una alta carga de comorbilidad y 16.3 % cumplía con la definición
de caedor recurrente. Las principales causas de descompensación identificadas fueron la
exacerbación de EPOC y las infecciones como celulitis, sepsis abdominal y colecistitis
aguda en un 22.8 %, seguido en un 17.07 % por el tromboembolismo pulmonar.X Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Conclusiones: La prevalencia de fragilidad en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda es elevada, para mitigar los efectos deletéreos de este síndrome geriátrico se deben
realizar intervenciones para el control de la multimorbilidad, estado físico y cognitivo,
además de ofrecer un manejo médico acorde a las guías y objetivos terapéuticos
individualizados y con un seguimiento clínico estrecho.
Palabras claves: Anciano, falla cardiaca aguda, fragilidad.Resumen/Abstract XI
Abstract
Frailty and clinical features in very elderly patients with acute heart failure
Introduction: The main cause of hospitalization in the elderly is acute heart failure, with
high morbidity and mortality, mainly when it coexists with frailty, whose prevalence is up to
70%. The objective of the present study was to determine the prevalence of this geriatric
syndrome in very elderly patients hospitalized for heart failure.
Design: Descriptive cross-sectional study.
Methods: Patients > 80 years hospitalized with a diagnosis of heart failure for a period of
7 months were included. Frailty was screened using the clinical frailty scale, considering
frail patients with a CFS > 5. Other geriatric syndromes were evaluated and a description
of the clinical and sociodemographic characteristics of the population was made.
Results: 123 patients were analyzed; the average age was 85.31 years (SD 3.86). The
prevalence of frailty was 51.2% (95% CI 42% - 60%). Only 22% were independent in their
basic activities, 42.3% met the definition of polypharmacy, 35% had a high burden of
comorbidity, and 16.3% met the definition of recurrent faller. The main causes of
decompensation identified were COPD exacerbation and infections such as cellulitis,
abdominal sepsis, and acute cholecystitis in 22.8%, followed by pulmonary
thromboembolism in 17.07%.
Conclusions: The prevalence of frailty in very elderly patients with acute heart failure is
high, to mitigate the deleterious effects of this geriatric syndrome, interventions should be
carried out to control multimorbidity, physical and cognitive status, in addition to offeringXII Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
appropriate medical management to the guidelines and individualized therapeutic
objectives, with a close clinical follow-up.
Keywords: Elderly, acute heart failure, frailty.Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Abstract ........................................................................................................................... XI
Lista de tablas ............................................................................................................... XVI
Lista de figuras ............................................................................................................. XVII
Introducción ...................................................................................................................... 1
1. Justificación .................................................................................................................. 3
2. Marco teórico ................................................................................................................ 5
2.1 Introducción ............................................................................................................ 5
2.2 Epidemiología ......................................................................................................... 6
2.3 Manifestaciones clínicas de la falla cardiaca aguda en ancianos ............................ 7
2.4 Fragilidad y falla cardiaca aguda ............................................................................. 8
2.5 Herramientas para la identificación de fragilidad ..................................................... 9
2.6 Particularidades del diagnóstico de falla cardiaca aguda en el anciano ................ 11
2.7 Factores de mal pronóstico ................................................................................... 12
2.8 Retos comunes en el anciano con falla cardiaca aguda ........................................ 12
2.9 Tratamiento ........................................................................................................... 13
3. Objetivos .................................................................................................................... 21
3.1 Objetivo General ................................................................................................... 21
3.2 Objetivos específicos: ........................................................................................... 21
4. Pregunta de investigación: ......................................................................................... 23
5. Metodología................................................................................................................ 25
5.1 Diseño del estudio ................................................................................................ 25
5.2 Población blanco ................................................................................................... 25
5.3 Tamaño de muestra .............................................................................................. 25
5.4 Criterios de inclusión ............................................................................................. 25XIV Contenido
5.5 Criterios de exclusión: ........................................................................................... 25
5.6 Procedimientos y recolección de la información .................................................... 26
6. Variables del estudio y definición de variables ............................................................ 27
7. Análisis estadístico...................................................................................................... 39
8. Consideraciones Éticas ............................................................................................... 41
9. Conflicto de intereses .................................................................................................. 43
10. Cronograma de Actividades ...................................................................................... 45
11. Resultados ................................................................................................................ 47
12. Discusión .................................................................................................................. 57
13. Fortalezas del estudio ............................................................................................... 67
14. Limitaciones del estudio ............................................................................................ 69
16. Conclusiones ............................................................................................................ 71
Bibliografía ...................................................................................................................... 73XVI Contenido
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Características clínicas falla cardiaca por grupo de edad.................................... 7
Tabla 2. Signos y síntomas de los ancianos con falla cardiaca aguda .............................. 8
Tabla 3. Desafíos del tratamiento en ancianos con falla cardiaca aguda ........................ 13
Tabla 4. Variables y definición ........................................................................................ 27
Tabla 5. Cronograma de actividades .............................................................................. 45
Tabla 6. Resumen de características demográficas ....................................................... 48
Tabla 7. Resumen de comorbilidades ............................................................................. 49
Tabla 8. Clasificación clínica hemodinámica ................................................................... 49
Tabla 9. Caracterización uso de medicamentos crónicos ............................................... 50
Tabla 10. Síndromes geriátricos de la población ............................................................ 51
Tabla 11. Causas de descompensación falla cardiaca ................................................... 54Contenido XVII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Modelo de atención falla cardiaca aguda en ancianos, ................................... 14
Figura 2. Abordaje tratamiento según cifras tensionales ................................................ 15
Figura 3. Diagrama de flujo de recolección de datos ..................................................... 47
Figura 4. Distribución de la gravedad de la fragilidad..................................................... 52
Figura 5. Distribución de fragilidad según el género ...................................................... 53
Figura 6. Distribución de fragilidad por edad .................................................................. 53
Figura 7. Distribución de estrato socioeconómico en fragilidad ...................................... 54Introducción
El síndrome de falla cardiaca aguda constituye la principal causa de hospitalización en
pacientes ancianos > 65 años ,su prevalencia aumenta por encima de los 75 años (1),
representado hasta 3 millones de admisiones en el mundo con una mortalidad que excede
a la de una falla cardiaca crónica estable (2). A nivel local existen pocos estudios
descriptivos sobre la caracterización clínica de la población con esta patología (3).
Sumado a lo anterior ,es preciso identificar algunos factores de riesgo que son omitidos y
no intervenidos de manera óptima , y que representan mayor morbimortalidad en el
anciano con esta condición, entre ellos la fragilidad; un estado de vulnerabilidad que
conlleva a caídas, hospitalización y muerte. La fragilidad es un hallazgo frecuente en
pacientes de edad avanzada con falla cardiaca aguda, con una prevalencia estimada hasta
del 70 % en pacientes mayores de 80 años (4).
El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de fragilidad en pacientes muy
ancianos (>80 años) hospitalizados por falla cardiaca y describir la presencia de otros
síndromes geriátricos y características clínicas. Los alcances que se pretenden con este
estudio, es sensibilizar a la comunidad médica y estudiantil sobre la importancia de
identificar e intervenir la fragilidad, reconocer sus efectos deletéreos en el anciano,
especialmente en aquellos con diagnóstico de falla cardiaca aguda. Este trabajo invitara a
desarrollar nuevos estudios en el escenario de la falla cardiaca aguda, que permitan por
medio de otra metodología, encontrar asociaciones y otros factores de riesgo susceptibles
de intervención y prevención.1. Justificación
La tendencia evidenciada a nivel mundial en los últimos años es la reducción de grupos
jóvenes y el aumento de la población de ancianos, explicado por la disminución en la
fecundidad y aumento de la esperanza de vida, por lo cual se prevé que para las próximas
décadas exista un aumento hasta 3 veces de esta población. (5).
La razón por la cual se realizó el presente estudio es que a diario se están valorando más
ancianos con enfermedades crónicas como la falla cardiaca y otros factores relacionados
con morbimortalidad como la fragilidad, esta última para la cual existen pocos estudios
locales que evalúen su prevalencia en el ámbito hospitalario (6).
Es relevante hacer una búsqueda activa de la fragilidad en ancianos hospitalizados por
falla cardiaca y otras condiciones clínicas que ameriten una atención en unidades de
agudos, ya que su identificación permite la optimización del tratamiento, establecer
objetivos terapéuticos y de rehabilitación, o determinar la instauración de cuidados
paliativos tempranos y evitar medidas fútiles.
Así mismo, se quiere resaltar la importancia de contar con un servicio de Geriatría en los
diferentes niveles, en este caso la atención de agudos, para la toma de decisiones clínicas
y manejo de los pacientes ancianos con falla cardiaca y otras patologías frecuentes propias
del grupo etario.2. Marco teórico
2.1 Introducción
La población anciana está creciendo rápidamente a nivel mundial, de 461 millones de
personas mayores de 65 años en 2004, se estima un aumento hasta 2000
millones para el año 2050 (7). Para el 2030 se estima que casi la mitad de los recursos
médicos destinados para falla cardiaca se empleen en el tratamiento de pacientes mayores
de 80 años, población que además recibe un tratamiento médico subóptimo para esta
condición (8).
La falla cardiaca es un síndrome clínico caracterizado por una variedad de síntomas y
signos, como la disnea, ortopnea, edemas en miembros inferiores, ingurgitación yugular y
sobrecarga pulmonar, explicados por anomalías en la cardio estructura y su funcionalidad,
que finalmente conducen a una reducción del gasto cardiaco y elevación de la presión en
las cavidades cardiacas. Los pacientes con manifestaciones agudas o descompensación
que requieren admisión hospitalaria pueden cursas con factores de mal pronóstico , riesgo
de reingreso hospitalario y una mortalidad no despreciable después del alta (9).
La insuficiencia cardiaca aguda constituye la primera causa de hospitalización en
ancianos, especialmente en mayores de 75 años, siendo la edad el principal determinante
independiente para los diversos desenlaces asociados a esta entidad; la falla cardiaca
aguda tiene características clínicas diferentes en viejos y peores desenlaces respecto a
poblaciones jóvenes, siendo así que para este grupo etario representa una mortalidad de
4-7 % durante la atención inicial, en el seguimiento a 60-90 días del 7-11 % , con tazas de
nuevos ingresos hospitalarios hasta del 30 %. Por lo anterior la falla cardiaca aguda
representa un importante problema de salud pública y carga económica para el sistema
(10)(11).6 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
2.2 Epidemiología
Los pacientes principalmente afectados son hombres, con edad promedio de 70 años,
hasta el 75 % tienen antecedente de falla cardiaca previo a la descompensación y exhiben
una alta carga de comorbilidad por la presencia de otras enfermedades como la diabetes
mellitus (40 % en algunos registros) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (20 %)
(9) . A nivel local, el estudio RECOLFACA evidencio que las tres comorbilidades más
frecuentes en pacientes con falla cardiaca aguda o descompensada eran la hipertensión
arterial (72.04%), la enfermedad coronaria (28.08 %) y la dislipidemia (25.74 %) (12).
Sin embargo, según el estudio, población y grupo etario analizado las características
demográficas y clínicas varían, especialmente en mayores de 75 años, donde las mujeres
son las principalmente afectadas, tienen mejor función ventricular izquierda (>40 %), la
primera causa de descompensación son las infecciones respiratorias, la mala adherencia
al manejo farmacológico y la presencia de arritmias como la fibrilación auricular(13) , las
comorbilidades predominantes son los trastornos neurocognitivos y la perdida de la
autonomía, con una mortalidad a 12 meses mayor del 20 % (12)(14).
Otro hecho que pudiera estar relacionado con la mayor prevalencia de falla cardiaca de
fracción eyección preservada y que las mujeres ancianas sean las principalmente
afectadas es que tienen menos prevalencia de enfermedad coronaria y más hipertensión
esencial , además de una mayor contractilidad y mejor calidad en la masa del ventrículo
izquierdo , con una tasa más baja de apoptosis y vasoconstricción mediada por
catecolaminas (15).
Cuando se compara pacientes con fracción de eyección reducida vs los pacientes con
fracción de eyección preservada , todas las causas de hospitalización y muerte son
explicadas principalmente por etiología no cardiovascular (metabólicas, infecciosas,
anemia, disfunción renal) (9)(10).Marco teórico 7
2.3 Manifestaciones clínicas de la falla cardiaca aguda en
ancianos
La presentación clínica de la falla cardiaca aguda en pacientes muy ancianos difiere
significativamente respecto a pacientes más jóvenes. Con el aumento de la edad, lo más
común es encontrar manifestaciones clínicas atípicas, diferente a los signos clásicos ya
citados, lo que puede retrasar un diagnóstico acertado. De hecho, muchos ancianos, no
reportan disnea debido a su estilo de vida sedentario, solo informan fatiga o debutan con
algún síndrome geriátrico como el delirium (14). En la tabla 1 y 2 se muestran algunas
diferencias por grupo de edad respecto a características epidemiológicas y clínicas.
Tabla 1. Características clínicas falla cardiaca por grupo de edad
Tomado y adaptado de referencia 14
Gran parte de los síntomas y signos clásicos pierden sensibilidad y especificidad en
presencia de otras patologías o comorbilidades crónicas , que junto algunos cambios
fisiológicos del envejecimiento contribuyen a la presentación clínica atípica. Entre los más
destacados se pueden citar la rigidez de la íntima o aterosclerosis endotelial, disminución
de la respuesta contráctil y de la capacidad de vasodilatación arterial, reducción de la taza
de filtración glomerular, del volumen pulmonar efectivo , de la capacidad de difusión de
oxígeno y la modificación de la regulación osmótica y sensación de sed. Estos cambios
pueden conducir a una falla cardiaca aguda por presencia de hipertensión, hipoxemia,
retención hidro salina, con mayor susceptibilidad de nefrotoxicidad ante una terapia médica8 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
optima. En la tabla 2 se resumen y explican algunos síntomas y hallazgos clínicos en falla
cardiaca (16).
Tabla 2. Signos y síntomas de los ancianos con falla cardiaca aguda
Tomado y adaptado de referencia 16
El paciente anciano que ingresa al servicio de urgencias con una falla cardiaca
descompensada presenta en general síntomas y signos más dramáticos , especialmente
la hipoxemia, la taquipnea y presencia de estertores, para algunos autores los edemas
periféricos no son tan acentuados en fase de descompensación(8).
2.4 Fragilidad y falla cardiaca aguda
La fragilidad se define como un síndrome multidimensional, en el cual existe una
disminución significativa de la reserva fisiológica, explicado por la presencia de numerosas
comorbilidades y pérdida de la homeostasis (17) . La fragilidad conlleva a un estado de
mayor vulnerabilidad ante una situación de estrés , aumentando la probabilidad de
desenlaces adversos, se describe principalmente en pacientes con enfermedad
cardiovascular y es considerada como la antesala de la discapacidad (18).
En ancianos con falla cardiaca aguda la fragilidad es un factor de riesgo independiente de
mortalidad a 30 días, inclusive en aquellos sin ningún grado de discapacidad o
dependencia leve (19). En el estudio de Martın-Sanchez et-al, la fragilidad fue un factor deMarco teórico 9
riesgo independiente de mortalidad a 30 dias en ancianos hospitalizados por falla cardiaca,
con un HR 2.5; 95% IC 1.0- 6.0; (p=0.047) (20). Mencionando que se excluyeron pacientes
con diagnóstico de demencia y dependencia funcional grave (Barthel < 40) , y que el 48.7
% tenían baja carga de comorbilidad medida por Charlson. Llamativamente era una
población con alto riesgo de mortalidad en presencia de fragilidad, a pesar de que el 85,3%
de la población tenía un Barthel >60, un alto porcentaje tenían baja carga de comorbilidad
y no había pacientes con trastorno neurocognitivo mayor.
El estudio FRAIL-HF , revelo la presencia de fragilidad hasta en un 70.2 % de ancianos ≥
80 años hospitalizados por esta condición ,sin diferencias respecto a la función sistólica
del ventrículo izquierdo (21). Dentro de las consecuencias de la fragilidad en el escenario
de la falla cardiaca aguda, están la mayor estancia hospitalaria, el riesgo de discapacidad
, re admisión (22) y mortalidad a corto plazo como ya se mencionó; pero también eventos
a largo plazo, con un aumento hasta de 2 veces en la mortalidad en el seguimiento a 12
meses (RR = 2.03; 95% CI = 1.18–3.48; p = 0.014), pues los ancianos frágiles fallecen al
año hasta en un 59 %, en comparación a un 29 % de los que no son frágiles (23).
Otros autores han encontrado, que la presencia de fragilidad está asociada a un aumento
de la mortalidad por todas las causas en ancianos con falla cardiaca aguda, inclusive en
el seguimiento hasta por 1.7 años (24).
Se han propuesto varios criterios para el diagnóstico de fragilidad; entre ellos, uno de los
más descritos es el fenotipo de fragilidad de Fried (25) . A nivel comunitario en Colombia
en el estudio de Gómez Montes et al (26), utilizando los criterios de Fried, encontró una
prevalencia de fragilidad del 12.5 % en personas mayores de 60 años y en el estudio SABE
en la ciudad de Bogotá se demostró una prevalencia del 9.4 % (27). En poblaciones
hospitalizadas en servicios de Medicina Interna se ha encontrado una prevalencia de
fragilidad hasta del 60 % (6).
2.5 Herramientas para la identificación de fragilidad
No existe una herramienta universal para el diagnóstico de fragilidad, y la mayoría tienen
diferencias sustanciales respecto a su capacidad para predecir resultados adversos(28) y10 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
hasta hace unos años su aplicación en enfermedades cardiovasculares y falla cardiaca
era limitada (29).
Existen dos modelos para conceptualizar la fragilidad y están fundamentados en diferentes
constructos, el primero va dirigido a identificar un síndrome biológico y el segundo a un
acumulo de déficits. La herramienta más utilizada para la identificación biológica hace
relación al fenotipo de Fried , basado en datos del estudio de salud cardiovascular, y
considera frágil a un anciano con 3 o más de los siguientes componentes: 1) agotamiento,
2) pérdida de peso involuntaria, 3) baja fuerza de prensión, 4) baja velocidad de la marcha
y 5) baja actividad física. La segunda herramienta (acumulo de déficits) hace referencia al
modelo derivado del estudio canadiense de salud y envejecimiento, donde se identifican
patologías, deficiencias de la cognición, estado de ánimo, movilidad, entre otras y que
traducen un mal estado de salud. El índice originalmente se componía de 70 medidas y
conceptualizaba la fragilidad como un proceso continuo de acumulo de discapacidad y
comorbilidad lo que se traduce en mayor vulnerabilidad (30) .
Es importante aclarar que para el fenotipo de fragilidad de Fried se deben revisar los
criterios originales para cada ítem de evaluación, y definir por ejemplo que es agotamiento,
baja velocidad de la marcha y fuerza de agarre anormal entre otros (30)(31).
Ambos modelos de detección de fragilidad han sido validados en grandes estudios, con
mayor aplicación en el ámbito investigativo y con frecuencia poco utilizados a la cabecera
del paciente , por lo cual se recomienda el uso de herramientas de tamizaje como la escala
clínica de fragilidad (32) .
Respecto a la escala clínica de fragilidad (CFS), clasifica a los ancianos según su
capacidad funcional, nivel de dependencia y comorbilidades. Un individuo con
dependencia limitada para las actividades instrumentales como las finanzas, el transporte,
labores del hogar, transporte y adherencia a medicamentos ya se clasifica como levemente
frágil y tiene una puntuación de 5 en la CFS, aquellos con una puntuación >4 son
clasificados como frágiles (33). Esta escala permite identificar a los individuos con alto
riesgo de mortalidad por falla cardiaca aguda y en otros escenarios como la falla cardiaca
crónica también representa una herramienta de detección simple con buen rendimientoMarco teórico 11
pronóstico respecto a otras herramientas más complejas en su aplicación, como el índice
de déficits o el fenotipo de fragilidad de Fried (34) .
No obstante, un resultado anómalo en esta escala obliga a una evaluación más detallada
del paciente por medio de la valoración geriátrica integral o el uso de las primeras
herramientas mencionadas (32) una vez el estado clínico del paciente lo permita (mejoría
de disnea, edemas, hipoxemia) para no falsear su interpretación, como podría ocurrir con
otros excelentes métodos de tamizaje de fragilidad como la velocidad de la marcha o la
batería corta de ejercicio (SPPB), que también predicen riesgo de mayores estancias
hospitalarias y mortalidad a largo plazo (15 meses) en ancianos en con falla cardiaca
aguda (30).
2.6 Particularidades del diagnóstico de falla cardiaca
aguda en el anciano
Como ya se mencionó el anciano puede tener manifestaciones atípicas de presentación
clínica y usualmente tienen una función sistólica preservada en el ecocardiograma
transtoracico respecto a pacientes jóvenes. En relación con los hallazgos paraclínicos
tienden a tener mayor elevación de la creatinina sérica y el nitrógeno ureico, consecuente
disminución de la taza de filtración glomerular. En el anciano los niveles de sodio tienden
a estar más elevados y los niveles de potasio más bajos ,y tanto en la atención hospitalaria
como al egreso los niveles de péptido natriurético son más elevados en esta población,
existiendo diferentes formas de interpretación del NT pro- BNP según el corte de edad (35)
Para los pacientes entre los 50-75 años el corte positivo del NT PRO BNP es de >900
pg/ml y para los pacientes >75 años el corte es >1800 pg/ml (36). Es de aclarar que tanto
el BNP como el NT pro-BNP son sensibles, pero no especificos para el diagnóstico de falla
cardiaca aguda. Para el BNP niveles menores de 100 pg/ml han demostrado una
sensibilidad y especificidad de 93.5% y 52.9% respectivamente, con una razón de
probabilidad negativa (LR-) de 0.2, y para el NT pro-BNP niveles menores de 300 pg/ml
tiene un LR- de 0.09. El diagnostico de falla cardiaca aguda en conclusión se establece12 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
con un nivel de BNP > 400 pg/mL o un nivel de NT-proBNP > 900 pg/mL teniendo las
consideraciones de ajuste por edad para este último (37).
2.7 Factores de mal pronóstico
Durante una falla cardiaca descompensada o aguda, dentro de las principales condiciones
que establecen mal pronóstico para el anciano durante la atención están: la edad > 75
años, la presencia de anemia, la necesidad de inotrópicos, terapia de reemplazo renal y
ultrafiltración, la permanencia > 6.5 dias en UCI y la presencia de hipertensión mal
controlada. No obstante la edad y la necesidad de inotropia son los factores que mejor
rendimiento pronóstico poseen (AUC 0.62 [0.50-0.74] Y AUC 0.56 [0.44 0.68] ) (38). En
relación a los paraclínicos, los péptidos natriuréticos muy elevados predicen mayor
mortalidad intrahospitalaria con un OR 3.463, 95% CI: 1.870–6.413, P < 0.001 (38)(39).
Adicionalmente el anciano con falla cardiaca que ingresa a rutas de atención más
complejas (unidad de cuidados intensivos, unidad geriátrica aguda, cardiología) ya tiene
un factor predictor de reingresos hospitalarios hasta 12 meses al alta, esto explicado por
el alto nivel de exigencia en su seguimiento y tratamiento clínico (40).
Otras variables que determinan riesgo durante la atención del anciano con falla cardiaca
aguda son: el antecedente de cardiopatía isquémica, Epoc, diabetes, asistencia a unidad
de diálisis para terapia de reemplazo renal, hipoxemia ,dificultad respiratoria , taquicardia
, hipotensión, signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular y QRS ensanchado, la
presencia de anemia y elevación de troponinas (41). A 90 dias de seguimiento los
principales factores de riesgo predictores de mortalidad están la presencia de EPOC,
compromiso renal y niveles elevados de troponina (1).
2.8 Retos comunes en el anciano con falla cardiaca aguda
En la tabla número 3 se resumen los desafíos comunes del tratamiento de pacientes
ancianos con insuficiencia cardíaca aguda, que debido a su mayor carga de comorbilidad
y mayor fragilidad a menudo enfrentan problemas específicos que no son usuales en otras
poblaciones (41).Marco teórico 13
Tabla 3. Desafíos del tratamiento en ancianos con falla cardiaca aguda
Tomado y adaptado de referencia (41)
2.9 Tratamiento
Aunque la mayoría de los registros existentes de falla cardiaca describen pacientes
ingresados a unidades de cardiología (incluyen población más joven), la realidad es que
alrededor del 75 % de los pacientes con esta condición por sus características globales
están destinados a la atención por Medicina Interna o Geriatría, el registro que mejor
representa la inclusión de población anciana es el registro ATHENA (42), donde la
población tenía un promedio de 65 años de edad ,abarcando pacientes hasta los 76 años
inclusive. De aquí que se deba establecer un abordaje terapéutico que solucione y resuelva
las necesidades específicas de los viejos, algunas dentro de los retos previamente
mencionados (en la figura 1 se resume el modelo de atención para esta población).
Es importante recalcar que, para la adecuada toma de conductas e intervenciones, todo
debe partir de una adecuada clasificación inicial del paciente y una valoración geriátrica
integral que respalde de manera más sólida la toma de decisiones a la cabecera del
paciente. Lo anterior, permitirá definir los objetivos terapéuticos de manera individualizada
(cuidados paliativos, traslado a unidad de cuidados intensivos, manejo en sala general).
Así, el paciente geriátrico candidato a manejo pleno, se debe beneficiar de las14 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
recomendaciones estipuladas en guías de manejo tanto para el tratamiento (evaluando su
tolerancia y efectos adversos), seguimiento clínico y paraclínico; estableciendo como
principal meta terapéutica un mejor control sintomático, calidad de vida y menos dias de
hospitalización; aquí la supervivencia como objetivo debe ser re evaluada sobre la
expectativa de vida y pronostico funcional del paciente (41)(42) , instaurando protocolos
tempranos de cuidados paliativos en aquellos pacientes que lo ameriten (43).
Sin embargo, muchos estudios coinciden en que existe una baja prescripción y
subdosificación de medicamentos en los ancianos en comparación con pacientes más
jóvenes con insuficiencia cardíaca aguda. Hecho a veces explicado por el ageismo, y en
otras ocasiones porque condiciones prevalentes en población muy anciana , como la alta
tasa de disfunción renal, hipotensión ortostática, edemas y polifarmacia, pueden limitar la
titulación óptima de medicamentos durante la hospitalización y al alta (8)(44)
Un método de clasificación para instaurar el tratamiento se fundamenta en las cifras
tensionales al ingreso, considerando que el uso de diuréticos y vasodilatadores está
supeditado al factor desencadenante y al mecanismo fisiopatológico principal, bien sea
cardiogénico o vascular (45) (figura 2)
Figura 1. Modelo de atención falla cardiaca aguda en ancianos,
Tomada y adaptada de referencia (42)Marco teórico 15
Figura 2. Abordaje tratamiento según cifras tensionales
Respecto al uso de diuréticos se recomienda su uso por vía endovenosa por el claro
impacto positivo en el control de la disnea y otros síntomas congestivos. No hay claridad
sobre la dosis optima ni el método de administración (infusión vs bolos) , sin embargo,
existen algunos datos que sugieren que dosis altas (> 160 mg/día de furosemida al día) se
asocian con mejor control de síntomas, signos congestivos y reducción de niveles de
péptidos natriuréticos, para algunos autores a costa de un empeoramiento transitorio de la
función renal y en general sin un impacto positivo en desenlaces como mortalidad por
todas las causas, duración de la estancia hospitalaria o trastornos hidroelectrolíticos
(45)(46).
En el ensayo DOSE-AHF que evaluó la dosificación en bolo versus infusión continua
diurética, como también altas dosis del medicamento (2.5 veces la dosis oral manejada
previamente) , no logro demostrar diferencias en la evaluación global de los síntomas o
cambios en la función renal, tampoco mejoría del gasto urinario y no se asoció con
disminución hospitalizaciones o mortalidad (47).
El estudio DRAIN (Diuretic Response in Advance Heart Failure: Bolus Intermittent vs
continuous Infusión) , también comparó las dos estrategias para la administración de
diurético, pero en población con algunos factores de riesgo para hipervolemia refractaria
(fracción de eyección <30 %,PAS ≤ 110 mmHg, wet score ≥ 12/18 y sodio sérico ≤ 135
mmol/l) . Se encontró que la infusión se asoció con alivio de los síntomas congestivos (25
% frente a 48 %, P = 0,04), con un aumento significativo de la diuresis (10 020 ± 3032
frente a 8612 ± 2984 ml, P = 0,04) y menor probabilidad de falla terapéutica (48).
En relación con los vasodilatadores como la nitroglicerina, el mejor escenario clínico para
su uso es la falla cardiaca descompensada por una crisis hipertensiva y edema agudo de
pulmón, donde se presenta una alteración en las resistencias vasculares (49), sin embargo16 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
se debe tener especial precaución en la población anciana por la prevalencia de
enfermedad valvular como la estenosis aortica e insuficiencia mitral graves que podrían
condicionar su uso (50). Si bien este grupo de medicamentos contribuye al alivio de
síntomas su impacto en desenlaces de mortalidad es nulo (51).
En el paciente con manifestaciones clínicas de hipoperfusión tisular (perfil frío), con bajo
gasto cardiaco, se ha comparado el uso de medicamentos como levosimendán, milrinone,
dobutamina , sin diferencias significativas en mortalidad. Respecto al uso de levosimendán
vs placebo hay datos de mejoría de los síntomas clínicos, a costa de mayor hipotensión,
arritmias cardíacas y un riesgo aumentado de muerte. Por lo tanto, el uso de inotrópicos
es generalmente desfavorable y su el papel esta ceñido principalmente al contexto de los
cuidados paliativos, donde los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal tienen
opciones limitadas para ser subsidiarios de terapias avanzadas, y también se
considerarían como terapia puente a soporte mecánico circulatorio o trasplante cardiaco
(52).
En escenarios clínicos como falla cardiaca crónica (uso crónico de beta bloqueadores), y
falla cardiaca posoperatoria que evoluciona a choque cardiogénico se prefiere el uso de
levosimendán sobre milrinone. En pacientes con hipertensión pulmonar se optaría por
milrinone y levosimendán a costa de mayor hipotensión respecto a dopamina. En general
la primera línea en choque cardiogénico y recomendando una duración corta en su uso
esta la dobutamina y como vasopresor la norepinefrina (53).
Respecto a la terapia médica dirigida a objetivos, para el uso de fármacos como la
espironolactona en falla cardiaca aguda, el estudio ATHENA-HF intento demostrar la
eficacia y seguridad del medicamento comparando dosis de 100 mg vs 25 mg vs placebo,
no se encontró que las dosis altas de espironolactona durante 96 horas redujera niveles
de NT pro-Bnp, tampoco se impactó de manera positiva la mortalidad a 30 dias por todas
las causas o falla cardiaca, ni tampoco la tasa de re hospitalización o alteración en función
renal o niveles de potasio (54).
Respecto al grupo farmacológico de los inhibidores de neprilisina (sacubitril/valsartán) en
el contexto de falla cardiaca aguda, su inicio temprano previo al alta hospitalaria es seguro
y beneficioso (55). El estudio PIONEER-HF (Comparison of Sacubitril/Valsartán VersusMarco teórico 17
Enalapril on Effect on NT-proBNP inpatients Stabilized From an Acute Heart Failure
Episode) proporciono evidencia sobre la eficacia de sacubitril-valsartán respecto a una
reducción más significativa de péptidos natriuréticos, y en los análisis secundarios
derivados de este importante estudio se ha demostrado la menor taza de re ingresos
hospitalarios por descompensación de falla cardiaca (56). No obstante el grupo incluido en
este estudio eran pacientes con FEVI < 40 % y no estaban incluidos pacientes muy
ancianos (57) , por lo cual estos hallazgos no pueden ser generalizados a la población muy
anciana (>75 años) donde las condiciones clínica son diferentes , principalmente en
relación a la función ventricular izquierda.
El estudio TRANSITION intento evaluar la seguridad y tolerabilidad de sacubitril/valsartán
en pacientes con FEVI reducida antes del alta hospitalaria y posterior al egreso, con
seguimiento a 10 semanas, con tres grupos de comparación (IECA, ARAII, Sacubitril
valsartan). El desenlace primario fue el número de pacientes que lograron la dosis objetivo
al final de la semana 10 después de la aleatorización. La proporción de pacientes que
interrumpieron el medicamento debido a eventos adversos durante las 10 semanas de
seguimiento no mostro diferencias significativas respecto al grupo de IECA O ARA II,
demostrado así un resultado de seguridad (58). Sin embargo, las mismas observaciones
se deben resaltar respecto al grupo de ancianos del estudio PIONEER.
Aunque se escapa del objetivo de esta revisión, los inhibidores de neprilisina en falla
cardiaca crónica estable, con fracción de eyección < 40 % (estudio PARADIGM-HF) (59)
han demostrado un impacto positivo en reducción significativa de la incidencia de muerte
cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca, y mortalidad por todas las
causas, con la limitante que no se incluyó población muy anciana. Para la efectividad de
estos inhibidores en pacientes con fracción de eyección > 45% y falla cardiaca crónica , el
estudio PARAGON HF (60), incluyo pacientes con mayor edad, 72.7±8.3 para el grupo de
intervención (Sacubitril–valsartán) y de 72.8±8.5 para el grupo control (valsartán), en los
desenlaces no se encontró una tasa significativamente más baja de hospitalizaciones
totales por falla cardiaca, como tampoco reducción de muerte por causas cardiovasculares.
En vista de lo anterior, aún queda por definir el beneficio de este grupo farmacológico en
población muy anciana con falla cardiaca aguda y crónica con fracción de eyección
preservada. Sin desconocer , los potenciales beneficios evidenciados de los inhibidores de18 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
neprilisina, de los cuales los pacientes muy viejos aún pueden ser candidatos desde que
exista un buen perfil de tolerancia al medicamento, por lo cual hoy día como
recomendación 2B se podrían llegar a utilizar en pacientes con fracción de eyección >50
%(61).
En relación con el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo
2 (iSGLT2), en el contexto de falla cardiaca aguda el estudio EMPA-RESPONSE-AHF,
estudio piloto multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, de grupos
paralelos, donde se aleatorizaron a 80 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda con y
sin diabetes para recibir 10 mg/día de empagliflozina o placebo durante 30 días. El
desenlace primario fue evaluar los cambios respecto a la evaluación de la disnea,
respuesta diurética, duración de la estancia hospitalaria y cambio porcentual del NT PRO-
BNP. El promedio de edad de los pacientes fue de 76 años y la función sistólica promedio
fue del 36 %. En el seguimiento no hubieron diferencias significativas vs el placebo, no
obstante, se encontró un adecuado perfil de seguridad y se redujo la incidencia de
empeoramiento u hospitalización por falla cardiaca o muerte a los 60 días (62).
El estudio SOLOIST-WHF evaluó el inicio temprano de Sotagliflozina (3 dias al ingreso o
3 dias al alta) vs placebo en pacientes con historia de diabetes y hospitalización por
insuficiencia cardiaca independiente de la fracción eyección . Este estudio excluyo
pacientes con insuficiencia cardiaca estadio D, síndrome coronario reciente, accidente
cerebrovascular, intervención coronaria percutánea o quirúrgica reciente y taza de filtración
glomerular menor a 30 ml/min. El desenlace primario fue evaluar el número de muertes de
causas cardiovasculares, hospitalizaciones y visitas a urgencias por insuficiencia cardiaca,
dentro de los desenlaces secundarios se evalúo calidad de vida . El tiempo promedio de
seguimiento fue 9.2 meses , el 97.1% completó el seguimiento, el promedio de edad en el
grupo de intervención fue de 69 años y en el grupo placebo de 70 años, el 79 % tenía una
función sistólica menor del 50 %. Respecto al desenlace primario se encontró un Hazard
ratio, 0.67 (95% CI, 0.52–0.85) P<0.001, no hubo diferencias en el cuestionario de Kansas
de calidad de vida, sin embargo, se encontró un Hazard ratio 0.64 (0.49 - 0.83) <0.001 en
reducción de hospitalización y visitas por urgencias por falla cardiaca descompensada (63).
Es importante aclarar que a pesar de estos beneficios encontrados en el contexto de falla
cardiaca aguda con el uso de ISGLT2, la población de ancianos > 80 años no esMarco teórico 19
considerada de manera amplia, y así mismo el mayor grupo de pacientes se encontraba
con FEVI reducida, entendiendo que en la población por encima de 75 años hospitalizados
por falla cardiaca aguda prima la función sistólica preservada.
En conclusión, debido a la heterogeneidad propia del envejecimiento y la exclusión de
pacientes muy ancianos de la mayoría de los estudios acá nombrados, el seguimiento y
tratamiento de la falla cardiaca en ancianos deben ser individualizado y siempre debe ir
acompañada de una valoración geriátrica integral para la toma de decisiones.3. Objetivos
3.1 Objetivo General
Determinar la prevalencia de fragilidad en pacientes ancianos de 80 años o más
hospitalizados por falla cardiaca en el Hospital Universitario San Rafael De Tunja, durante
el periodo comprendido entre el 1 de Julio de 2021 al 31 de Enero de 2022.
3.2 Objetivos específicos:
1. Determinar las características demográficas y clínicas de los pacientes de 80 años o
más, que ingresan al hospital universitario San Rafael de Tunja afectados por falla
cardiaca aguda durante el periodo comprendido entre 1 de Julio de 2021 al 31 de enero
de 2022.
2. Establecer las características funcionales de los pacientes de 80 años o más, que
ingresan al hospital universitario San Rafael de Tunja afectados por falla cardiaca
aguda durante el periodo comprendido entre 1 de Julio de 2021 al 31 de enero de 2022.
3. Documentar los posibles factores que participan en la descompensación de falla
cardiaca de pacientes de 80 años o más, que ingresan al hospital universitario San
Rafael de Tunja afectados por falla cardiaca aguda durante el periodo comprendido
entre 1 de Julio de 2021 al 31 de enero de 2022.4. Pregunta de investigación:
¿Cuáles son las características clínicas y la prevalencia de fragilidad de los pacientes de
80 años o más que ingresan al Hospital Universitario San Rafael De Tunja con diagnóstico
de falla cardiaca aguda en el periodo de tiempo comprendido entre 1 de Julio de 2021 al
31 de enero de 2022?5. Metodología
5.1 Diseño del estudio
Estudio de corte transversal
5.2 Población blanco
Adultos mayores de 80 años o más, hospitalizados por falla cardiaca aguda en el Hospital
Universitario San Rafael De Tunja, desde el 01 de Julio de 2021 hasta 31 de Enero de
2022.
5.3 Tamaño de muestra
Muestra a conveniencia no probabilística
5.4 Criterios de inclusión
Adultos mayores de 80 años o más, hospitalizados por falla cardiaca aguda.
5.5 Criterios de exclusión:
• Pacientes que no deseen firmar consentimiento informado para participar en el estudio26 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
• Historias clínicas con información inferior del 60% de los datos requeridos, o que no
registren el tamizaje de fragilidad por medio de la escala clínica de fragilidad.
• Pacientes duplicados en la base de datos
5.6 Procedimientos y recolección de la información
Posterior a aprobación del comité de investigación y de ética del Hospital Universitario San
Rafael De Tunja, los participantes fueron seleccionados a su ingreso a urgencias o sala
general con diagnóstico de falla cardiaca descompensada y edad mayor o igual a 80 años.
Previo diligenciamiento del consentimiento informado se estableció encuesta personal con
el paciente y familiar para diligenciar contenido y variables correspondientes a la
herramienta de recolección de datos, también aprobada por el comité de ética de la
institución en mención .
Para controlar la calidad de la información extraída, los coinvestigadores fueron
entrenados en el diligenciamiento y conocimiento de las diferentes variables de la
herramienta de recolección de datos, toda la Información complementaria fue obtenida a
partir de la historia clínica sistematizada del Hospital Universitario San Rafael De Tunja
accediendo al software Servinte®.
La información de las variables obtenidas de la historia clínica y encuesta fue registrada
por los investigadores en un formato de recolección físico y en el software Excel V2016.
Para controlar la calidad de la información extraída y verificar errores, se realizó doble
revisión de los datos diligenciados en el formato físico y el software Excel V2016. Se realizo
revisión semanal entre el investigador principal y los demás investigadores del control de
inconsistencias, para verificar la correcta digitación de los datos y adecuado
diligenciamiento del instrumento de EXCEL.6. Variables del estudio y definición de
variables
Tabla 4. Variables y definición
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
Caracterización Sexo Caracterización Sexo definido por Nominal
sexual de historia clínica: dicotómica
nacimiento - Hombre (0)
- Mujer (1)
Estado Civil Relaciones de Estado civil Nominal
familia, definido por:
provenientes del
matrimonio o del 1:Soltero(a)
parentesco 2:Casado (a)
3:Viudo(a)
4:Divorciado(a)
5:Union libre
Identificación Número de Número de Razón
Identificación documento de
identidad.
Edad Tiempo de vida Definida por fecha Razón
de una persona de nacimiento a Cuantitativa
fecha al ingreso continua
del estudio,
medida en años.
Procedencia Lugar de Residencia Nominal
residencia permanente en:
- Rural (0)
- Urbano (1)
Ocupación Quehacer, 1: Hogar Nominal
actividad, labor, 2: Agricultura
trabajo, tarea, 3: Comerciante
obligación, 4: Pensionado
cometido, 5: Cesante sin
empleo, cargo. pensión
Estrato Clasificación Estrato Ordinal
socioeconómica socioeconómico28 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
dado por nivel definido por
social historia clínica así:
- nivel 1
- nivel 2
- nivel 3
- nivel 4
- nivel 5
- nivel 6
Escolaridad Tiempo durante Nivel educativo Nominal
el cual se asiste a cursado y
un centro de aprobado:
enseñanza 1: Analfabeta
2: Primaria
incompleta
3: Primaria
completa
4: Bachillerato
incompleto
5: Bachillerato
completo
6:Tecnología
7: Universitarios
Variables clinicas Barthel Instrumento Puntaje de escala Ordinal
usado para de Barthel
valoración obtenido previo a
funcional en la hospitalización :
actividades
básicas de un -Independencia :
paciente barthel 100 (1)
-Dependencia
leve: barthel 60-99
(2)
-Dependencia
Moderada: 40-55
(3)
-Dependencia
severa: barthel 20-
35 (4)
-Dependencia
total: barthel <20
(5)
Caídas último Acontecimientos Caída recurrente Ordinal
año involuntarios que definida como
hacen perder el puntaje > 2 (1)
equilibrio y dar Caída no
con el cuerpo en recurrente < 2 (0)
tierra u otraDefinición de variables 29
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
superficie firme
que lo detenga
Escala clínica Instrumento para Valoración de Ordinal
fragilidad evaluación de fragilidad medida
versión en fragilidad por escala clínica
español de fragilidad,
puntajes de 1-9
- No fragil (1-3)
-Vulnerable (4)
- Levemente fragil
(5)
- Moderadamente
fragil (6)
-Gravemente fragil
(7)
-Muy gravemente
fragil (8)
-Enfermedad
terminal (9)
Índice de Índice que Índice de Ordinal
comorbilidad de relaciona la comorbilidad por
Charlson mortalidad a escala de
largo plazo con Charlson
las 1: > 3 : alta carga
comorbilidades de comorbilidad
del paciente 0: < 3: baja carga
de comorbilidad
Antecedentes Enfermedad Trastorno Enfermedad Nominal
patológicos Pulmonar crónico pulmonar dicotómica
obstructiva caracterizado por obstructiva
crónica la obstrucción crónica
progresiva de las diagnosticada por
vías respiratorias síntomas y
inferiores y que espirometría. Se
causa dificultad consideran
para respirar aquellos con
antecedente de
exposición a
biomasa o
tabaquismo y uso
de oxígeno
domiciliario
Diabetes Enfermedad Hb A1c mayor de Nominal
Mellitus tipo 2 metabólica 6.5 gr/dl y/o PTOG dicotómica
caracterizada por positiva
aumento del nivel documentado en
normal de historia clínica30 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
glucosa en la
sangre
Falla Cardiaca Enfermedad Historia de Nominal
cardiaca que edemas disnea, dicotómica
debilita la fuerza ortopnea y/o
de bombeo del diagnóstico de
corazón ICC
Enfermedad de Enfermedad Antecedente por Nominal
Chagas inflamatoria e historia clínica o dicotómica
infecciosa serología positiva,
causada por el con falla cardiaca,
parásito afección de colon
Tripanosoma o esófago
cruzi.
Enfermedad Enfermedad Historia de Nominal
coronaria cardiaca con revascularización dicotómica
compromiso de percutánea o
arterias quirúrgica de
coronarias y arterias coronarias
consecuente
compromiso en
la perfusión del
miocardio
Valvulopatía Enfermedad Diagnóstico Nominal
cardiaca propia de las médico, dicotómica
válvulas del intervención
corazón, que quirúrgica o
puede afectar la percutánea de
válvula mitral, válvula cardiaca.
aortica,
tricúspidea o
pulmonar.
Fibrilación Arritmia cardiaca Fibrilación Nominal
Auricular en la que las auricular dicotómica
valvular aurículas se diagnosticada por
contraen de historia clínica
forma irregular y
generan trombos
originada por
estenosis mitral
moderada a
severa, uso de
válvula protésica
en cualquier
posición.
Fibrilación Arritmia cardiaca Fibrilación Nominal
Auricular no en la que las auricular dicotómica
valvular aurículas seDefinición de variables 31
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
contraen de diagnosticada por
forma irregular y historia clínica
generan
trombos, no
causada por
estenosis mitral
ni uso de válvula
protésica
Hipertensión Enfermedad Cifras tensionales Nominal
Arterial crónica documentadas por dicotómica
caracterizada por historia clínica
el incremento superior a 140/90
continuo de la en 2 o más
presión ocasiones
sanguínea por
encima de los
valores normales
Historia ECV Conjunto de Antecedente de Nominal
isquémica o trastornos ECV dicotómica
hemorrágico cerebrales documentada en
vasculares en las historia clínica
que el flujo
sanguíneo
cerebral
disminuye
Enfermedad Pérdida Antecedente de Nominal
Renal crónica Progresiva e Enfermedad dicotómica
irreversible en Renal Crónica
mediciones de documentada por
más de 3 meses historia clínica
de la función
renal con TFG
menor de 60
ml/minuto/1.73
m2
Enfermedad Enfermedad Paciente que se Nominal
Renal crónica renal crónica en encuentre en dicotómica
+ diálisis terapia de diálisis según
reemplazo renal historia clínica
Enfermedad Enfermedad que Enfermedad Nominal
Arterial oclusiva compromete Arterial oclusiva dicotómica
Crónica arteria y Crónica
endotelio de documentada por
extremidades historia clínica
Enfermedad de Enfermedad Enfermedad de Nominal
Alzheimer progresiva que Alzheimer dicotómica
afecta la documentada por
memoria y otras historia clínica32 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
importantes
funciones
mentales
Enfermedad de Enfermedad Enfermedad de Nominal
Parkinson progresiva del Parkinson dicotómica
sistema nervioso documentada por
que afecta el historia clínica
movimiento
Cáncer Enfermedades Historia clínica Nominal
relacionadas con que registre dicotómica
el crecimiento neoplasia sin
desordenado importar
anormal de las comportamiento ni
células del lugar, solida o
cuerpo hematológica.
Antecedente de Terapia Uso de Nominal
quimioterapia empleada en el medicamentos dicotómica
tratamiento del onco especificos
cáncer para el tratamiento
del cáncer
Polifarmacia Consumo de Uso de 5 o más Nominal
medicamentos medicamentos se dicotómica
que se usan para define como
curar, tratar o polifarmacia.
prevenir una Polifarmacia>5
enfermedad medicamentos (1)
Uso de < 5
medicamentos (0)
Uso de beta Medicamentos Uso de activo de Nominal
bloqueadores para control de la beta bloqueadores dicotómica
frecuencia
cardiaca e
hipertensión
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
diuréticos que aumentan la diuréticos dicotómica
diuresis,
controlan la
tensión arterial
Uso de anti- Medicamentos Uso activo de Nominal
hipertensivos para control de la antihipertensivos dicotómica
tensión arterial,
donde están los
IECAS, ARA II,
Calcio
antagonistas
Uso de digoxina Medicamento Uso de activo de Nominal
cronotrópico digoxina dicotómica
negativo,Definición de variables 33
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
inotrópico
positivo utilizado
en falla cardiaca
y fibrilación
auricular
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
antidiabéticos utilizados en el antidiabéticos dicotómica
orales control de la orales como
diabetes mellitus metformina,
tipo II IDPP4,
sulfonilureas,
ISGLT2
Uso de insulina Medicamento Uso activo de Nominal
tipo hormona de insulina dicotómica
aplicación
subcutánea
empleado en el
tratamiento de la
Dm I Y II.
Uso de AINES Grupo de Uso activo de Nominal
medicamentos AINES dicotómica
que bloquean La
vía de la cox,
utilizados en el
control de dolor e
inflamación
Uso de inhibidor Medicamentos Uso activo de Nominal
de bomba de que inhiben la inhibidor de dicotómica
protones secreción bomba de
gástrica en protones
enfermedad
acido péptica
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
anticoagulantes utilizados para anticoagulantes dicotómica
prevención de como: dabigatran,
enfermedad apixaban,
tromboembólica rivaroxabán,
y tratamiento de Warfarina.
eventos
trombóticos
Uso de Medicamentos Uso activo de ASA Nominal
antiagregantes que inhiben la y clopidogrel dicotómica
agregación
plaquetaria,
utilizados como
prevención
primaria y
secundaria de34 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
enfermedades
cardiovasculares
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
antidepresivos para dolor antidepresivos dicotómica
crónico, trastorno
depresivo
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
antipsicóticos antipsicóticos antipsicóticos dicotómica
para uso de
demencias o
esquizofrenia
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
anticonvulsivant usados para anticonvulsivantes dicotómica
es prevenir y tratar
convulsiones
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
estatinas hipolipemiantes estatinas dicotómica
en dislipidemia y
prevención
primaria y
secundaria de
algunas
enfermedades
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
esteroides con efectos esteroides orales dicotómica
antinflamatorios o inhalados
e
inmunosupresión
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
antineoplásicos utilizados para el antineoplásicos dicotómica
tratamiento y
control de
neoplasias y
algunas
enfermedades
autoinmunes
Uso de b2 Inhaladores de Uso activo de b2 Normal
agonista acción corta o agonista dicotómica
inhalado prolongada que inhalados
generan
broncodilatación
Uso de Inhaladores de Uso activo de Normal
anticolinérgicos acción corta o anticolinérgicos dicotómica
inhalados prolongada que inhalados
general
broncodilataciónDefinición de variables 35
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
Uso de opioides Medicamentos Uso activo de Nominal
para control de opioides dicotómica
dolor
Uso de Medicamentos Uso activo de Nominal
benzodiacepina para uso de benzodiacepinas dicotómica
s trastorno de
ansiedad, del
sueño y agitación
Paraclinicos Nt Pro Bnp Antagonistas Niveles de Nt Pro Razón
naturales del Bnp medidos en
sistema renina- algún momento de
angiotensina- la hospitalización
aldosterona y del
sistema nervioso
simpático. Se
elevan
usualmente en
falla cardiaca.
Creatinina Compuesto Creatinina tomada Razón
orgánico en sangre al
Generado por ingreso de
parte de la urgencias medida
Degradación de por mg/dl
Creatina
Nitrógeno ureico Nitrógeno BUN tomado en Razón
circulante en sangre al ingreso
sangre en forma a urgencias en
de urea mg/dl
Hemoglobina Hetero proteína Hemoglobina Razón
de la sangre según
trasportadora de hemograma
Oxigeno tomada al ingreso
a urgencias
medida por gr/dl
Sodio sérico Elemento o Niveles de sodio Razón
electrolítico sérico al ingreso
medido en de urgencias
sangre medido en mmol o
meq/l.
Hemoglobina Valor de la Niveles medidos Razón
glicosilada fracción de durante la
hemoglobina con hospitalización
glucosa
adherida, sirve
para el
diagnóstico y
seguimiento de
diabetes,36 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
TSH Hormona TSH tomada en Razón
estimulante de la sangre reportada
tiroides en historia
reciente medida
en uUI/ml
Ecocardiogram Examen de Realizad en Nominal
a imagen para hospitalización Dicotómica
diagnóstico de actual o 3 meses
función cardiaca antes del ingreso
Otras Anemia Condición en la Se define anemia Dicotómica
cual hay un nivel como niveles de
bajo de Hemoglobina < 12
hemoglobina, gr/dl en mujeres y
proteína <13 gr/dl en
encargada de hombres
transportar el
oxigeno
Hiponatremia Concentración Se define Dicotómica
anormalmente hiponatremia
baja de sodio en como valores
sangre menores a 135
mmol/litro
Sodio < 135
mmol/litro(1)
Sodio > 135
mmol/litro (0)
Clasificación El perfil Stevenson A: Ordinal
Stevenson hemodinámico ausencia de
para clasificación signos de
clínica de la falla congestión e
cardiaca aguda hipoperfusión
(“caliente y seco”).
Stevenson B: sin
signos de
hipoperfusión y
con signos de
congestión
(“caliente y
húmedo”).
Stevenson C:
signos de
hipoperfusión y
signos de
congestión (“frío y
húmedo”).
Stevenson L: con
signos de
hipoperfusión y sinDefinición de variables 37
Definición Definición
Grupo de variable Variable Escala
conceptual operativa
signos de
congestión (“frío y
seco”)7. Análisis estadístico
Las variables se describieron mediante medidas de tendencia central y dispersión, y según
la distribución se aplicó estadística paramétrica o no paramétrica.
Para las variables cualitativas nominales se usaron frecuencias expresadas con
porcentajes, para las categóricas se usaron tablas o barras. Para representar las variables
cuantitativas continuas se seleccionaron histogramas, gráficos de cajas y bigotes, y para
las discretas diagrama de barras.
Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para evaluar diferencias entre variables dicotómicas
y la t de Student para variables continuas. Se consideró una diferencia significativa con un
nivel α=0,05.
El análisis estadístico fue realizado con el software R versión 4.0.5 usando la plataforma
RStudio Desktop 1.4.1106.8. Consideraciones Éticas
Este estudio fue formulado de acuerdo con la reglamentación ética vigente (Declaración
de Helsinki, Resolución 8430 de 1993) y se sometió a evaluación por el comité de ética del
Hospital Universitario San Rafael De Tunja. De acuerdo con la resolución 8430 Capitulo 1,
artículo 11 del Ministerio de la Protección Social de Colombia este estudio corresponde a
una investigación sin riesgo para los participantes, y no se realizó ningún tipo de
intervención ni modificación de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales
de los individuos que participan en el estudio.
Según las normas establecidas internacionalmente tenemos que este estudio se acopla a
los lineamientos de:
•Confidencialidad: de la información de las personas, con manejo de la base de datos
exclusivamente por los investigadores, sin incluir en la misma nombres u otros datos
personales, todo en el marco de la ley 1581 del 2012, de protección de datos personales;
reglamentado por el decreto 1377 de 2013; la base de datos que se obtuvo no será
utilizada, distribuida ni facilitada a entidades o sujetos diferentes a los del equipo
investigador. El coordinador de la investigación codifico a cada paciente para organizar y
salvaguardar la privacidad de los datos, así mismo dicha base tuvo un código de acceso
conocido por el investigador principal, las encuestas físicas fueron custodiadas y
guardadas bajo llave y se mantuvo acceso restringido a dispositivos digitales por el mismo
investigador principal.
•Respeto: por las personas, ya que nuestro estudio no vulnera la autonomía de ninguna
persona, y la participación en el mismo es totalmente voluntaria y consentida.42 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
•Beneficencia: teniendo en cuenta que nuestro estudio no hace daño a los participantes y
tendrá gran beneficio en el aporte al conocimiento, porque arrojará más información
respecto a la falla cardiaca en pacientes muy ancianos, esperando generar
recomendaciones al interior de la institución participante, de tal manera que se mejore la
atención de la población a la que se hace referencia en el estudio.
•Justicia y equidad: al dar a conocer los aportes de este estudio a la población general y
a las organizaciones o instituciones que hacen parte de los centros de recepción de
pacientes de este estudio.9. Conflicto de intereses
Los investigadores declaran que no existe ningún conflicto de intereses, que pudiera alterar
los resultados del estudio, más que el deseo por realizar un aporte al conocimiento en el
estudio y manejo de los pacientes con falla cardiaca aguda.10. Cronograma de Actividades
Tabla 5. Cronograma de actividades11. Resultados
Figura 3. Diagrama de flujo de recolección de datos
Se incluyeron 123 pacientes, la figura 3 describe el flujograma de la recolección de datos.
La edad promedio fue de 85.30 años (DE ± 3.85), la mayoría de los pacientes pertenecían
al género femenino en un 53.7%, siendo procedentes de área urbana el 68.29 %. El nivel
socioeconómico se caracterizó por ser de bajos recursos, siendo el 78.04% de estrato 1 y
2. La tabla 5 resume las demás características sociodemográficas de la población
estudiada.
Características clínicas:
La mayoría de los pacientes (96.7 % ) presentaban al momento de su ingreso al menos un
antecedente patológico, siendo la condición más frecuente la hipertensión arterial (74.8%),
seguida de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (66.7 %). La tabla 6 resume los
antecedentes patológicos identificados.48 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
La clasificación clínica hemodinámica de la falla cardiaca aguda en su mayoría
correspondió a Stevenson B (Caliente – húmedo) en un 80,5%. La tabla 7 resume la
distribución de la clasificación de falla cardiaca.
Tabla 6. Resumen de características demográficas
Datos demográficos Observaciones n:123 (%)
Estado civil
Soltero 20 (16.3)
Casado 51 (41.5)
Viudo 48 (39.0)
Divorciado 2 (1.6)
Unión libre 2 (1.6)
Procedencia
Rural 84 (68.3)
Urbano 39 (31.7)
Estrato
1 51 (41.5)
2 45 (36.6)
3 20 (16.3)
4 4 (3.3)
5 3 (2.4)
Ocupación
Hogar 64 (52.0)
Agricultura 11 (8.9)
Comerciante 2 (1.6)
Pensionado 7 (5.7)
Cesante sin pensión 39 (31.7)
Escolaridad
Analfabeta 13 (10.6)
Primaria incompleta 28 (22.8)
Primaria completa 51(41.5)
Bachillerato incompleto 25(20.3)
Bachillerato completo 1(0.8)
Tecnología 5 (4.1)Resultados 49
Tabla 7. Resumen de comorbilidades
Comorbilidades Observaciones n:123 (%)
Epoc 34 (27.65)
Epoc con oxigeno domiciliario 48(39.0)
Diabetes mellitus 34 (27.6)
Insuficiencia cardiaca 73 (59.3)
Enfermedad de Chagas 5(4.1)
Enfermedad coronaria 18 (14.6)
Valvulopatía 11 (8.9)
Fibrilación auricular valvular 1 (0.8)
Fibrilación auricular no valvular 26 (21.1)
Hipertensión esencial 92 (74.8)
Accidente cerebrovascular 7 (5.7)
Enfermedad renal crónica 22 (17.9)
Enfermedad renal con diálisis 3 (2.4)
Enfermedad arterial periférica 8 (6.5)
Enfermedad de Alzheimer 6 (4.9)
Enfermedad de Parkinson 1 (0.8)
Depresión 1 (0.8)
Neoplasia solida 9 (7.3)
Tabla 8. Clasificación clínica hemodinámica
Clasificación clínica hemodinámica Observaciones n=123 (%)
Stevenson A 13 (10,6)
Stevenson B 99 (80.5)
Stevenson C 10 (8.1)
Stevenson L 1 (0.8)
La mayoría de los pacientes (67.5 %) tenían una fracción de eyección conservada > 50 %,
la presencia de falla cardiaca con FEVI reducida se identificó en 24 pacientes (19.5%), de
estos el 33.3% se consideró tenía terapia médica optima previa al ingreso de urgencias (al
menos tenía manejo con IECA o ARA II , diurético y beta bloqueador).
Síndromes geriátricos:
Se identificó una elevada carga de comorbilidad en 43 pacientes (35%). La presencia de
polifarmacia se encontró en 52 pacientes (42.3%), el grupo de medicamentos
documentado con mayor frecuencia fueron los diuréticos (61%), seguidos de los
antagonistas del receptor de la angiotensina II (54,4%) y luego los beta bloqueadores50 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
(44.7%). La tabla 8 resume la distribución de los medicamentos identificados en los
pacientes incluidos en el estudio.
La funcionalidad se vio afectada en 96 pacientes (78 %) , registrándose algún grado de
dependencia básica para las actividades básicas de la vida cotidiana. La tabla 9 describe
la funcionalidad de la población estudiada y otros síndromes geriátricos. Como caedor
recurrente se registró el 16.3 %.
Tabla 9. Caracterización uso de medicamentos crónicos
Medicamentos de uso crónico O bservaciones n:123 (%)
Beta bloqueadores 55 (44.7)
IECA 18 (14.6)
ARA II 67 (54.5)
Diuréticos 75 (61.0)
Calcios antagonistas 29 (23.6)
Digoxina 3 (2.4)
Antidiabéticos orales 17 (13.8)
Insulinas 16 (13.0)
IBP 34 (27.6)
Anticoagulantes 28 (22.8)
Warfarina 1 (0.8)
Antiagregantes 18 (14.6)
Antidepresivos 7 (5.7)
Antipsicóticos 8 (6.5)
Anticonvulsivantes 5 (4.1)
Estatinas 40 (32.5)
Esteroides 10 (8.1)
B2 inhalado 32 (26.0)
Anticolinérgico inhalado 32 (26.0)
Opioides 1 (0.8)
Benzodiazepinas 2 (1.6)
Quimioterapia activa 2 (1.6)Resultados 51
Tabla 10. Síndromes geriátricos de la población
Síndromes geriátricos Observaciones n:123 (%)
Fragilidad (CFS)
1 1 (0.8)
2 10 (8.1)
3 15 (12.2)
4 34 (27.6)
5 28(22.8)
6 13 (10.6)
7 12 (9.8)
8 9 (7.3)
9 1 (0.8)
Polifarmacia 52 (42.3)
Carga de comorbilidad (Charlson)
>3 alta carga de comorbilidad 43 (35.0)
<3 baja carga de comorbilidad 80 (65.0)
Funcionalidad básica (Barthel)
Independencia (100) 27 (22.0)
Dependencia leve (60-99) 60 (48.8)
Dependencia Moderada (40-55) 22 (17.9)
Dependencia severa (20-35) 6 (4.9)
Dependencia total (<20) 8 (6.5)
Caídas
Caedor recurrente > 2 20 (16.3)
Caedor no recurrente < 2 103 (83.7)
No se identificaron diferencias significativas al estratificar a la población en octogenarios
respecto a nonagenarios para las variables de género, carga de morbilidad, polifarmacia y
caídas, ver tabla 10.52 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Tabla 10: Género y síndromes geriátricos por grupo etario
Octogenarios n=105 Nonagenarios n=18 Valor de P
Mujeres 55 (52.4) 11 (61.1) 0.66
Charlson >3 37 (35.2) 6 (33.3) 0.97
Polifarmacia 45 (42.9) 7(38.9) 0.95
Caídas >2 17 (16.2) 3(16.7) 1
Fragilidad:
La prevalencia de Fragilidad (CFS > 5) fue de 51.2% (IC95% 42% - 60%), la figura 4,
describe la distribución de la severidad de la fragilidad en la población estudiada.
Figura 4. Distribución de la gravedad de la fragilidad
Se identificó que las mujeres de la población estudiada presentaban en mayor proporción
fragilidad en todos los niveles de severidad. La figura 5 describe la distribución de la
fragilidad según el género, en color azul las mujeres.Resultados 53
Figura 5. Distribución de fragilidad según el género
Adicionalmente, se identificó que la fragilidad se encuentra con mayor frecuencia en la
población más anciana, siendo estadísticamente significativa (p < 0.05) al comparar con
población no frágil (CFS <4), ver figura 6.
Figura 6. Distribución de fragilidad por edad
En relación con el estrato socioeconómico, los estratos 1 y 2 tenían mayor frecuencia de
fragilidad e inclusive ser vulnerables, ver figura 7.54 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Figura 7. Distribución de estrato socioeconómico en fragilidad
Causas identificadas a la presencia de falla cardiaca aguda en adultos mayores de
80 años o más.
De las principales causas identificadas de descompensación se encontró la exacerbación
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Epoc) y la categoría otras que abarcaba
la infección de tejidos blandos, sepsis abdominal y la colecistitis aguda, ver tabla 11.
Tabla 11. Causas de descompensación falla cardiaca
Causa descompensación falla cardiaca Observaciones n:123 (%)
Epoc exacerbado 28 (22.8)
Otras 28 (22.8)
Tromboembolismo pulmonar 21 (17.1)
Arritmia cardiaca 21 (17.1)
Neumonía bacteriana 18 (14.6)
Falla renal aguda 18 (14.6)
Infeccion urinaria 8 (6.5)
Infarto agudo del miocardio sin elevación del st 7 (5.7)
Neumonía viral 4 (3.3)
No adherencia al tratamiento 4 (3.3)
No identificada 4 (3.3)
Valvulopatía 3 (2.4)
Emergencia hipertensiva 3 (2.4)
Infarto agudo del miocardio con elevación del st 1 (0.8)Resultados 55
Paraclinicos pronósticos
Solo en 50 pacientes (40.63%) se documentaron niveles de troponina, de estos, 33
pacientes (66%) tenían este biomarcador positivo. A 119 pacientes se le solicitó sodio
sérico al ingreso de urgencias, de estos solo 14 pacientes cursaron con hiponatremia
(11.7%) . Respecto al NT PRO-BNP solo en 53 pacientes (43.08 % ) se solicitó este
biomarcador, siendo positivo para el corte de edad en el 66.03 % de los pacientes. Para
la definición de anemia, 34 pacientes (27.64 %) registraron cifras de hemoglobina en rango
de anemia ( <12 gr/dl para mujeres y < 13gr/dl para hombres) y 12 pacientes tenían cifras
de hemoglobina > 16.5 gr/dl (9.7%). Se encontró que en 32 pacientes (26.0%) al ingreso
de urgencias tenían niveles de creatinina sérica > 1.3 mg/dl.12. Discusión
La mayoría de los ancianos que ingresan a los servicios de urgencia cursando con falla
cardiaca aguda son frágiles, con cifras estimadas entre un 50-70 % (33)(64). Dicha
condición se relaciona con peores desenlaces clínicos, mala funcionalidad y calidad de
vida, además de mayores tazas de hospitalización y mortalidad, con elevados gastos para
el sistema de salud (22)(65).
Nuestro estudio identificó que la prevalencia de fragilidad medida por la escala clínica de
fragilidad (CFS) basada del Canadian Study of Health and Aging (66), supera el 50% de
los ancianos que ingresan con esta condición. Nuestros hallazgos no distan respecto a lo
reportado por otros autores, aclarando que la prevalencia de fragilidad puede variar según
la herramienta de detección o tamizaje aplicada. Sin embargo, en el Addenbrooke's
Hospital, en Cambridge, Reino Unido, la escala de fragilidad clínica se aplica de forma
rutinaria para todos los pacientes de 75 años o más que ingresan en la unidad de fragilidad
y unidades de agudos, encontrando que hasta el 56.6 % de los ancianos hospitalizados en
estas unidades son frágiles (67), mencionando que no son unidades específicas de falla
cardiaca.
No obstante en el estudio FRAGILE HF , estudio prospectivo multicéntrico de cohorte, que
incluyo pacientes ≥ 65 años hospitalizados por falla cardíaca, encontró una prevalencia de
fragilidad física del 56.1 % y del 56.2 al 56.8 % para aquellos pacientes en el grupo de
edad de 80 a 85 años y > de 85 años respectivamente, especificando que en este estudio
se utilizó el fenotipo de Fried para identificar fragilidad (68).
En el estudio de Guillermo Llopis García et-al, estudio observacional de cohorte
prospectivo que incluyó a pacientes de >75 años con falla cardiaca aguda dados de alta
desde un servicio de urgencias, se identificó la presencia de fragilidad en el 57 % de la58 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
población aplicando el SPPB (Short Physical Performance Battery) con un puntaje <7 (18).
Felipe Díaz-Toro y colaboradores (69) identificaron fragilidad en pacientes ancianos
hospitalizados por falla cardiaca aguda en un 50.6 % de los casos utilizando los criterios
de Fried.
Es importante reconocer que la fragilidad es un concepto heterogéneo y para la cual se
han creado diversas herramientas para su identificación, lo cual puede explicar la
variabilidad en los resultados de los diferentes estudios (70)(71). Nuestro grupo de
investigación utilizó la escala clínica de fragilidad como herramienta de tamizaje por su fácil
aplicación a la cabecera del paciente, buen poder de tamizaje y capacidad para predecir
desenlaces adversos. Comparando las diferentes herramientas de fragilidad en los
servicios de urgencias, la CFS tiene un óptimo rendimiento para la identificación de esta
condición (AUC 0,83; IC 95 %: 0,77–0,88) respecto a otras excelentes herramientas como
el ISAR y el cuestionario PRISMA 7 (72).
Respecto al poder predictivo, en el estudio de Wallis et al, que incluyo a 7532 ancianos, el
75 % de esta población se tamizo para fragilidad con la escala clínica de fragilidad (CFS),
encontrando una prevalencia de fragilidad del 56.6 % y concluyendo que esta herramienta
resultó ser un buen predictor de muerte y transferencia a unidades geriátricas, sin
embargo, con bajo poder predictivo para reingreso a los 30 días (73) . Para Sze et al, la
identificación de la fragilidad por medio de la CFS en ancianos con falla cardiaca aguda y
FEVI < 40 % fue del 53 %, con un fuerte poder predictivo de mortalidad a 12 meses (33).
Para Kenji Kanenawae et al, en su estudio de cohorte prospectivo que incluyo 596
ancianos hospitalizados por falla cardiaca, se identificó la presencia de fragilidad en un
61.1 % por medio de la CFS >4 (este porcentaje pudo ser un poco menor con corte de
CFS >5), el desenlace primario se definió como muerte por todas las causas a los 2 años
de seguimiento. Se encontró que la CFS se asoció de forma independiente a muerte por
todas las causas, sin importar la estratificación por edad, género , índice de masa corporal
y FEVI (74).
Aunque la CFS es un instrumento útil y ampliamente aplicado en diferentes escenarios, se
debe complementar con pruebas de función física cuando la condición clínica del paciente
lo permita y la falla cardiaca este compensada.Discusión 59
Respecto al género, encontramos que las mujeres (figura 9, color azul) son más frágiles,
como lo han reportado otros autores en escenarios ambulatorios e independiente del
instrumento utilizado para su detección (75). En el contexto de falla cardiaca aguda, las
mujeres ancianas siguen siendo más frágiles que su contraparte masculina, al punto que
en este escenario clínico, el género femenino sumado a la edad >80 años, constituyen
factores de riesgo independientes asociados a declinación funcional aguda durante la
hospitalización y desenlaces adversos al alta (76). Sin embargo, es importante recalcar
que las mujeres son las principalmente afectadas por falla cardiaca luego de los 75 años,
por la mayor prevalencia de hipertensión y menor cardiopatía isquémica (más frecuente en
hombres y por debajo de los 75 años), lo que pudiera aumentar más el diagnóstico de
fragilidad en adultas muy mayores que se hospitalizan por descompensación de falla
cardiaca.
Encontramos que los pacientes frágiles procedían principalmente de estratos
socioeconómicos bajos , especialmente estratos 1 y 2; así mismo lo evidencio SL Szanton
et-al, en un estudio de corte transversal de 727 mujeres ancianas, encontrando que las
probabilidades de fragilidad aumentaron para aquellos con educación o ingresos bajos
(77). La literatura concluye entonces que la fragilidad es más prevalente en ancianos,
especialmente en los muy mayores y con un nivel socioeconómico bajo (78), como lo
evidenciamos también en nuestros resultados.
En relación con otros síndromes geriátricos, identificamos que la mayoría de los pacientes
tenía algún grado de dependencia básica medido por Barthel, y que solo el 22.0 % eran
independientes en sus funciones básicas. Se le brinda importancia a la funcionalidad
preingreso en escenarios de falla cardiaca aguda, donde un puntaje <60 representa un
peor pronóstico y aumento de mortalidad a 12 meses, especialmente en ancianos > 75
años. Además, se asocia de manera independiente a edad avanzada, diabetes, demencia,
institucionalización, una clase funcional más alta de la New York Heart Association (NYHA)
e índice de Comorbilidad de Charlson, así como a mayores niveles de péptido natriurético
auricular (79).
En nuestra población cerca del 30 % tenían un Barthel <60 al ingreso, sin embargo, esta
cifra pudo ser mayor para el corte <60, pues en el rango de barthel de 60-99 (dependencia
leve) encontramos la mayoría de los pacientes y varios pudieron estar en el valor exacto60 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
de 60. Datos derivados del estudio prospectivo RICA (80), que han incluido ancianos > 75
años (n: 2195) hospitalizados por falla cardiaca aguda con un promedio de edad de 83
años, el 21.7 % de la población registro un barthel al ingreso <60 , lo que podría hablar de
que aproximadamente 1 de cada 4 pacientes muy mayores hospitalizados por falla
cardiaca tiene una perdida considerable de su funcionalidad básica pre ingreso, con mayor
riesgo de desenlaces adversos solo por su perfil de funcionalidad. Aclarando, que según
la población analizada , los datos de funcionalidad preingreso pueden variar, como el
mismo registro RICA lo ha documentado en diferentes años de análisis, inclusive con
dependencia moderada hasta del 50 % (81); no obstante parece estar claro el importante
rol de la escala Barthel a la admisión de estos pacientes, tanto para mortalidad a corto
plazo (3 meses) (81) , como a 12 meses como ya se comentó.
En relación a la polifarmacia, al igual que para Pierre-Géraud Claret et -al (82) , los
medicamentos de mayor uso crónico fueron los antihipertensivos, especialmente el grupo
de los beta bloqueadores y diuréticos, para nosotros fue más relevante el uso de ARA II
respecto a los IECAS, posiblemente por el temor de la tos inducida por este último grupo
de medicamentos y la prevalencia de EPOC en la población de estudio . Finalmente, el
uso de antihipertensivos como fármacos frecuentes puede estar relacionado con la alta
prevalencia de hipertensión entre los ancianos con falla cardiaca crónica.
En nuestra investigación encontramos una prevalencia de polifarmacia al ingreso del
42.3%,resultados cercanos a los encontrados en el estudio TOPCAT que incluyo pacientes
con falla cardiaca y FEVI preservada, donde la polifarmacia (>5 medicamentos) estuvo
presente en un 37.5 % (83). Sin embargo, estos datos pueden variar según la definición
de polifarmacia , población de estudio y función sistólica, con rangos que pueden ir desde
un 17-99 % para la definición más común ( uso de >5 medicamentos) (84) . En el estudio
de Martin Sánchez et-al (20), encontró una prevalencia del 90.6 % bajo la definición del
uso de 5> medicamentos, para Ozan Unlu et-al (85), en pacientes >65 años admitidos
por falla cardiaca aguda, donde definió polifarmacia como el uso de >10 fármacos,
documento una prevalencia al ingreso del 42.0 %, y llamativamente este porcentaje
aumento al egreso hasta el 55 %.
De manera global, la presencia de polifarmacia es muy elevada en pacientes con falla
cardiaca, con tendencia a empeorar en pacientes con hospitalización porDiscusión 61
descompensación de esta patología, con el riesgo de mayores eventos adversos, bien sea
por interacciones medicamentosas o por efectos secundarios propios de un fármaco, con
aumento de re ingresos hospitalarios, fragilidad, mortalidad, caídas, y poca adherencia al
manejo crónico (86)(87)(88).
Es importante analizar, si con el advenimiento de las nuevas terapias farmacológicas que
han demostrado un impacto positivo para diversos desenlaces duros, entre ellos
mortalidad , especialmente en pacientes con FEVI <40 %, la polifarmacia aumente por la
necesidad de impactar en este y otros desenlaces, y es aquí donde individualizar cada
paciente mediante la valoración geriátrica integral, permite equilibrar el beneficio y
tolerancia de una terapia médica óptima vs sus efectos adversos (89).
Llamativamente, a pesar de que la prevalencia de polifarmacia en nuestro trabajo fue
elevada, solo el 33.3 % de los pacientes con fevi <40 % tenían los grupos farmacológicos
considerados como terapia médica óptima, quedando la incertidumbre si por la edad se
opta por no prescribir un tratamiento acorde a la función sistólica o solo obedece a
desconocimiento por parte del clínico de la función sistólica al momento de la valoración y
prescripción de medicamentos. Si es claro, que los ancianos siguen siendo
subrepresentados en grandes estudios, y que con el aumento de la edad existe una
tendencia a una menor prescripción de medicamentos recomendados por las guías, y si
se opta por ellos, se indican con dosis usualmente más bajas. Misma situación en el caso
de dispositivos, pues a mayor edad menor utilización de desfibriladores automáticos
implantables y dispositivos de terapia de resincronización cardiaca (90).
Lo que parece claro, es que los denominados cuatro fantásticos (beta bloqueadores,
inhibidores SGLT2, antagonistas de mineralocorticoides e inhibidores de neprilisina junto
a ARA II) en análisis de subgrupos de ancianos >75 años con fevi < 40 %, siguen
generando un impacto positivo en desenlaces duros, no obstante con mayor tendencia a
experimentar efectos adversos lo que pudiera limitar su adecuada titulación (91) . De aquí
la importancia de evaluar otros desenlaces como calidad de vida respecto al uso de estos
medicamentos en nuestra población muy anciana.
En mención a la comorbilidad, el 35.0% tenía alta carga, aclarando que para el cálculo del
Charlson no se incluyó la edad como ítem de puntuación, como si lo hacen otras escalas62 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
que miden este score. Nuestra población de estudio eran ancianos > 80 años , de entrada,
todos serian clasificados con alta carga de comorbilidad por criterio de la edad,
entendiendo así, que la edad por sí sola no implica comorbilidad en todas las ocasiones.
Para algunos autores la mayor carga de comorbilidad está presente en aquellos pacientes
con falla cardiaca crónica que se descompensa vs los que debutan con falla cardiaca de
novo, esto es explicado por la mayor prevalencia de cardiopatía isquémica y otras
comorbilidades en menores de 75 años (92). Para autores como Francesc Formiga et -al
(93), la prevalencia de alta carga de comorbilidad en > 65 años hospitalizados por falla
cardiaca aguda fue del 38.35 %, aclarando que el corte de Charlson para definir alta carga
de comorbilidad fue >2, y en nuestro estudio fue de >3.
En nuestra investigación se encontró menor concurso de patologías como el trastorno
neurocognitivo mayor (posible subregistro o identificación en el entorno ambulatorio),
neoplasia, cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular, lo que pudo disminuir el
resultado de la alta carga de comorbilidad registrada.
Respecto a los hallazgos demográficos encontramos resultados muy similares en lo
documentado por otros autores. Para Jonathan Franco et al (94) , en un estudio ecológico
multigrupo descriptivo, en 115 pacientes ancianos >80 años hospitalizados por
insuficiencia cardiaca aguda, encontró un promedio de edad de 83,9 años, el género
principalmente afectado fueron mujeres en un 60 %, hasta el 66% de la población tenía
una fracción de eyección preservada >50%, y respecto a otras comorbilidades también
identificó como las principales la hipertensión esencial, Epoc, diabetes mellitus y fibrilación
auricular en un 67.8 %, 26.1 %, 36.5 %, 40% respectivamente.
En el estudio FRAGILE HF, las comorbilidades más frecuentemente encontradas fueron
también la hipertensión esencial, EPOC, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica y
diabetes mellitus, y en el subgrupo de pacientes mayores de 80 años predomino la fracción
de eyección preservada como lo evidenciamos en nuestra investigación .
Nuestra prevalencia de la EPOC fue más elevada posiblemente por el tipo de población
analizada, donde la exposición a biomasa y domicilio rural pudo ser un factor adicional
para el desarrollo de esta neumopatía, aclarando también, que gran parte de nuestraDiscusión 63
población no contaba con diagnóstico espirométrico al momento de su ingreso. El
diagnóstico de exacerbación de la EPOC tiende a ser empírico y sin criterios o definiciones
precisas, pudiendo confundirse con otras entidades como la falla cardiaca (95), lo que
podría sobrestimar este diagnóstico al ingreso de urgencias.
Es de resaltar que 1 de cada 4 ancianos hospitalizados por falla cardiaca coexisten con
EPOC (96), asociándose con re ingresos hospitalarios por falla cardiaca (96), pobre calidad
de vida (97) y mayor mortalidad intrahospitalaria (98). De aquí la relevancia de tratar
adecuadamente la EPOC en la atención aguda, al alta y en el seguimiento por su potencial
asociación pronóstica en ancianos con falla cardiaca (98).
Llamativamente encontramos menor prevalencia de cardiopatía isquémica respecto a lo
encontrado por Jonathan Franco et al, donde hasta el 41.7 % tenía este antecedente, como
también lo demostró Shih-Hsien Sung et-al en su estudio de descripción de variables
clínicas y desenlaces en ancianos >80 años con falla cardiaca descompensada (99),
encontrando que hasta el 24 % tenía antecedente de cardiopatía isquémica al ingreso. No
obstante, este hallazgo fue más relevante para ambos autores en los pacientes con
fracción de eyección <50 % , lo que seguiría reforzando que en ancianos la falla cardiaca
tiende a tener una función sistólica preservada y la etiología isquémica no es la
principalmente encontrada en este grupo etario.
En relación con los demás estudios encontramos menor prevalencia de fibrilación auricular,
desconocemos la posible existencia de eventos paroxísticos de esta arritmia no
identificados de manera ambulatoria o su baja búsqueda de forma activa en nuestra
población anciana de riesgo.
Para las causas de descompensación de falla cardiaca, en nuestra investigación
encontramos que la exacerbación de la EPOC, seguida de las causas infecciosas como
las celulitis, sepsis abdominal y neumonía fueron los principales descandenantes
identificados , haciendo una mención relevante a la presencia de tromboembolismo
pulmonar y la fibrilación auricular de respuesta rápida. Podemos tener algún sesgo en
relación con estos hallazgos, pues varios pacientes con falla cardiaca fueron manejados
de manera conjunta con el servicio de cirugia general, de ahí, que la sepsis abdominal y la
colecistitis aguda tuvieran una representación protagónica, y si analizamos por separado64 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
cada etiología dentro del grupo de otras causas de descompensación , estas no superan
al tromboembolismo pulmonar ni a la fibrilación auricular como factor directo de
agudización de falla cardiaca. En ancianos, sin embargo, las infecciones respiratorias y la
no adherencia al manejo farmacológico son entidades frecuentes de descompensación.
Respecto a otros autores y de manera global para la descompensación de falla cardiaca,
los síndromes coronarios agudos, las arritmias (en particular la fibrilación auricular), las
infecciones (especialmente de vía área), las crisis hipertensivas , la no adherencia a las
recomendaciones dietarías y manejo farmacológico son las causas principales de facilitan
una agudización de falla cardiaca, destacando que en un 40-50 % de los casos no se
identifica algún precipitante, y que hasta el 20 % obedece a la participación de múltiples
factores (100).
Haciendo mención de algunos factores pronósticos paraclínicos , bajo la definición de
anemia de la OMS (101), encontramos una prevalencia de anemia del 27.6 %. Para otros
autores, en pacientes con falla cardiaca estable, se estima su prevalencia entre el 30 % al
50 %, afectando negativamente la calidad de vida y supervivencia (102).
Sin embargo, como dato relevante, es importante recalcar que hasta el 40 % de los
pacientes con falla cardiaca, que por hemoglobina no entran en la definición de anemia o
no presentan alteraciones en el hemograma, tienen déficit de hierro; y esta cifra aumenta
hasta un 80 % en pacientes con falla cardiaca aguda (103), de ahí que se debe realizar
minuciosamente el diagnóstico de anemia ferropénica para definir intervenciones
tempranas (administración de hierro parenteral) que reduzcan el riesgo de futuras
descompensaciones de falla cardiaca, mejorar la capacidad de ejercicio, mejorar la calidad
vida y mitigar la mortalidad de manera global, tanto en pacientes con fracción de eyección
preservada como reducida (104).
Posiblemente en nuestra población la prevalencia de anemia definida por ferritina y
saturación de transferrina (ferritina < 100 μg/L o ferritina 100–300 μg/L y saturación de
transferrina < 20 %) (105) hubiera sido mayor vs al dato aislado de hemoglobina.
Respecto a la hiponatremia, encontramos una menor prevalencia , para otros autores como
Su Ling Tee et-al, esta cifra puede ser hasta del 20 % al momento de la admisión, siendoDiscusión 65
un predictor independiente de morbimortalidad , tanto en pacientes con descompensación
de falla cardiaca, como aquellos con falla cardiaca crónica estable (106). Del total de
pacientes hospitalizados por falla cardiaca,15-20 % desarrollan hiponatremia durante su
atención por el uso de diuréticos(107); de ahí la importancia en el seguimiento de este
trastorno hidroelectrolítico durante la estancia de estos pacientes.
En nuestra población esperábamos mayor prevalencia de hiponatremia por el uso amplio
de diuréticos, sin embargo, desconocemos el dato real del uso de tiazidas que serían los
fármacos principalmente implicados en el desarrollo de este trastorno hidroelectrolítico. Es
posible que por la edad de nuestros pacientes se tienda a prescribir menos este grupo
farmacológico. Para algunos autores la prevalencia de este trastorno hidroelectrolítico en
el entorno ambulatorio puede ser hasta del 14 % y por encima de los 70 años se aumenta
hasta cuatro veces el riesgo de desarrollarlo (108).
En relación con la función renal , tiene un gran impacto, tanto en la presentación clínica, el
tratamiento y en el pronóstico de los pacientes con falla cardiaca aguda. En el estudio
ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) se encontró que hasta
el 30 % de los pacientes cursaron con algún grado de disfunción renal, y en otros estudios
como el CHARM y el EMPHASIS-HF, la disfunción reportada fue del 36 y 33.4 %
respectivamente (109). En nuestra población la disfunción renal definida por valores de
creatinina > 1.3 mg/dl al ingreso fue del 26.01%. Aclarando que para el estudio CHARM se
excluyeron pacientes con creatinina > 3 mg/dl y que en el estudio EMPHASIS-HF se
incluyeron pacientes con disfunción sistólica fevi (función ventricular izquierda) < 35 %.
En nuestra población solo 3 pacientes estaban en terapia de reemplazo renal como
comorbilidad previa y desconocemos cual fue el criterio para definir enfermedad renal
crónica en los demás pacientes clasificados a esta condición, sin descartar posible
confusión con deterioro fisiológico de la función renal, que ocasionalmente se cataloga
como enfermedad renal crónica en el anciano. Como factor pronóstico, los niveles de
creatinina al ingreso, el desarrollo de falla renal aguda y para algunos autores la alteración
de la relación bun/creatinina se asocia con peores desenlaces (110)(111).
Desafortunadamente no se midieron niveles de troponina y NT PRO BNP en la totalidad
de la población, no obstante , se conoce que ambos biomarcadores definen pronóstico66 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
durante la hospitalización como al alta (112) , y en la medida de lo posible, se deberían
solicitar ante su disponibilidad, analizando sus resultados a la cabecera y condición clínica
del paciente.13. Fortalezas del estudio
Como fortaleza principal, este es, hasta la fecha, el primer estudio de fragilidad que se
realiza en población muy anciana hospitalizada por falla cardiaca aguda en el
departamento de Boyacá y Colombia. Debido a la importancia epidemiológica de esta
patología en ancianos y la presencia de fragilidad como factor de morbimortalidad, es
importante crear una atención más detallada ante las necesidades específicas de esta
población (función física, deterioro cognitivo, estado nutricional, red de apoyo). A futuro
con los datos y resultados aquí encontrados se podrán realizar estudios de cohorte que
permitan identificar otros factores de riesgo e intervenciones útiles en nuestros ancianos,
y así mitigar el impacto negativo que acarrea el diagnóstico de falla cardiaca aguda y
fragilidad.14. Limitaciones del estudio
El presente estudio presenta algunas limitaciones relevantes, al aplicar una escala de
tamizaje para la identificación de fragilidad puede existir algún grado de variabilidad en su
aplicación e interpretación, lo que puede repercutir en los resultados, sin embargo,
nuestros datos se asemejan a lo reportados por otros autores.
Dentro de las variables geriátricas no se tamizo trastorno neurocognitivo, síndrome
geriátrico de importante relevancia por su impacto clínico, pronostico y funcional.
No se discrimino la comorbilidad de Charlson por puntajes exactos , solo se categorizo en
alta y baja comorbilidad, lo que pudo influir en el análisis por grupos de edad o género.
La muestra a conveniencia puede influir en la validez externa del estudio y generalización
de la información.
Así mismo, por la eventualidad de la pandemia por covid-19, en la institución de
reclutamiento se establecieron zonas de aislamiento y direccionamiento de los pacientes
a otras sedes anexas al hospital, lo que pudo influir en un menor enrolamiento.16. Conclusiones
La prevalencia de fragilidad en pacientes ancianos con falla cardiaca es muy elevada, y
sus efectos deletéreos han sido bien identificados, inclusive en poblaciones con
independencia funcional, baja carga de comorbilidad y sin trastorno neurocognitivo. Por lo
cual es necesario implementar acciones y medidas encaminadas a identificar e intervenir
la fragilidad de manera oportuna, entendiendo que es una condición dinámica y en muchos
casos potencialmente reversible.
La presencia de otros síndromes geriátricos en el anciano con falla cardiaca aguda, como
la polifarmacia, la alta carga de comorbilidad, el síndrome de caídas recurrentes y la
dependencia funcional , representan un desafío para el clínico participe en la atención de
estos pacientes, pues no solo el impacto de la mortalidad debe ser un desenlace de interés,
también lo es el impacto en la calidad de vida, independencia y disminución de reingresos
hospitalarios. Por lo anterior, en una población que tiende a envejecer más, la investigación
clínica tiene que dar mayor participación y protagonismo a la población geriátrica.
La hipertensión sigue siendo la comorbilidad más relevante en pacientes muy ancianos
con falla cardiaca aguda, seguida de otras entidades como la EPOC, la diabetes y la
fibrilación auricular. Las mujeres son las principalmente afectada por encima de los 75
años y tienden a tener en su mayoría una función sistólica preservada.
Las principales causas de descompensación en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda siguen siendo las patologías respiratorias, entre ellas la exacerbación aguda de la
EPOC, constituyendo además un factor pronóstico, por lo cual se recalca la importancia
en su adecuado tratamiento en fase aguda y en el seguimiento.72 Fragilidad y características clínicas en pacientes muy ancianos con falla cardiaca
aguda
Finalmente, se resalta la importancia de este trabajo , por ser pionero a nivel local, y brindar
información relevante de esta patología tan frecuente en ancianos hospitalizados. Del
mismo modo, invita a la generación de otros estudios que permitan generar nuevo
conocimiento y datos propios que ayuden a la formulación de estrategias de manejo más
acordes a nuestra población.Bibliografía
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