Incidencia,  frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en pacientes adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
Autor: Lopez Mora, María José
Fecha: 2015-06-08
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Los pacientes trasplantados renales tienen una alta incidencia de complicaciones infecciosas, con un importante impacto sobre la mortalidad y el rechazo del injerto.  El objetivo del estudio fue describir la epidemiología de las infecciones en pacientes con trasplante renal en su primer año de seguimiento  y determinar los factores de riesgo asociados. Se realizó un estudio retrospectivo observacional, en pacientes adultos con trasplante renal en dos instituciones de Bogotá, realizado entre 2007 y 2012, con seguimiento durante el primer año post-trasplante. Se describe la incidencia de infecciones y la distribución etiológica. Para la identificación de los factores de riesgo relacionados con infección se realizó un análisis de  regresión logística multivariado de las variables potencialmente asociadas con dicho desenlace.     La prevalencia de infecciones totales y clínicamente significativas en pacientes con trasplante renal es alta, siendo la principal causa de mortalidad en el primer año post-trasplante. Predominan las infecciones bacterianas y virales. Los factores de riesgo modificables son principalmente el esquema de inmunosupresión (micofenolato sódico) y las infecciones previas por CMV.

Incidencia, frecuencia, etiología y factores de
riesgo para la infección en pacientes adultos
con trasplante renal de un programa de
trasplante de Bogotá
María José López Mora
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Unidad de Infectología
Bogotá, Colombia
2015Incidencia, frecuencia, etiología y factores de
riesgo para la infección en pacientes adultos
con trasplante renal de un programa de
trasplante de Bogotá
María José López Mora
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Infectología
Director:
Doctor Jorge Alberto Cortés Luna
Otros autores:
Nancy Yomayusa
Camilo Montero
Rodolfo Torres
Milciades Ibáñez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Unidad de Infectología
Bogotá, Colombia
2015A mis padres y maestros.Resumen y Abstract VII
Resumen
Los pacientes trasplantados renales tienen una alta incidencia de complicaciones
infecciosas, con un importante impacto sobre la mortalidad y el rechazo del
injerto. El objetivo del estudio fue describir la epidemiología de las infecciones en
pacientes con trasplante renal en su primer año de seguimiento y determinar los
factores de riesgo asociados. Se realizó un estudio retrospectivo observacional,
en pacientes adultos con trasplante renal en dos instituciones de Bogotá,
realizado entre 2007 y 2012, con seguimiento durante el primer año post-
trasplante. Se describe la incidencia de infecciones y la distribución etiológica.
Para la identificación de los factores de riesgo relacionados con infección se
realizó un análisis de regresión logística multivariado de las variables
potencialmente asociadas con dicho desenlace.
La prevalencia de infecciones totales y clínicamente significativas en pacientes
con trasplante renal es alta, siendo la principal causa de mortalidad en el primer
año post-trasplante. Predominan las infecciones bacterianas y virales. Los
factores de riesgo modificables son principalmente el esquema de
inmunosupresión (micofenolato sódico) y las infecciones previas por CMV.
Palabras clave: Trasplante renal, Infecciones, Infecciones oportunistasVIII Incidencia, frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en pacientes
adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
Abstract
Renal transplant patients have a high incidence of infectious complications, with a
high impact on mortality and graft rejection. The aim of the study was to describe
the epidemiology of infections in kidney transplant recipients in the first year of
follow-up and to identify associated risk factors. This was a restrospective
observational study, which was conducted in adult kidney transplant recipients of
two Bogota institutions, it was conducted between 2007 and 2012, with one year
follow-up. We describe the incidence of infections and the etiological distribution.
To identify risk factors associated with infection a multivariate logistic regression
analysis of variables potentially associated with this outcome was performed.
The prevalence of overall infections and clinically significant ones in patients with
renal transplantation is high, and is the main cause of mortality in the first post-
transplant year. With bacterial and viral infections predominance. The modifiable
risk factors are mainly the scheme of immunosuppression (mycophenolate
sodium) and previous CMV infection.
Key words: Kidney transplantation, infections, opportunistic infections.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract ...................................................................................................... VII
Lista de tablas……………………………………………………………………………….….. X
Introducción ….…………………………………………………………………………………..1
1. Materiales y métodos .................................................................................................. 3
1.1 Pacientes .................................................................................................................3
1.2 Protocolo general de trasplante ............................................................................3
1.3 Definiciones ............................................................................................................5
1.4 Proceso de búsqueda de información ......................................................................6
1.5 Aspectos éticos ........................................................................................................6
1.6 Análisis estadístico ..................................................................................................7
2. Resultados ................................................................................................................... 9
2.1 Episodios infecciosos .............................................................................................10
2.2 Microbiología .........................................................................................................11
2.3 CMV .......................................................................................................................13
3. Discusión ................................................................................................................... 15
Anexos .......................................................................................................................... 25
Bibliografía .................................................................................................................... 35Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Características de los pacientes incluidos en el estudio 26
Tabla 2. Distribución de los episodios infecciosos 27
Tabla 3. Distribución de los agentes etiológicos 29
Tabla 4. Modelo de factores de riesgo de cualquier infección 32
Tabla 5. Modelo de factores de riesgo de infección clínicamente
Significativa 33Introducción
El trasplante renal es el tratamiento de elección para la enfermedad renal
terminal, y es el trasplante de órgano sólido más frecuentemente realizado. Entre
enero y septiembre del año 2013 en Colombia se realizaron 961 trasplantes de
órganos, con una tasa de 20,4/1’000.000 habitantes, de estos 70,1% (691)
corresponden a trasplante renal (tasa 14,7/1’000.000 habitantes) [1]. A pesar de
la mejora significativa en la sobrevida y la calidad de vida del paciente
trasplantado, dicha terapia se asocia a múltiples efectos adversos, principalmente
al riesgo de complicaciones infecciosas, tanto por microorganismos comunes,
como endémicas y oportunistas, las cuales continúan siendo la principal causa de
morbilidad y mortalidad en pacientes trasplantados.
Con el tiempo la incidencia de complicaciones infecciosas en trasplante renal ha
visto una reducción marcada, de un 60 a 80%, en los años 80 [2, 3], a un 30 a
49% a finales de los años 90 y 2000 [4] [5] [6] [7]. Aunque los datos de dicha
incidencia cambian según la forma de revisión de la información y la severidad de
las infecciones incluidas, el comportamiento es muy similar independientemente
del país evaluado.
Teniendo en cuenta el potencial impacto sobre la morbilidad y la mortalidad por
infecciones en los pacientes trasplantados en Colombia, y la ausencia de datos
acerca de la epidemiología de las complicaciones infecciosas se realizó el
siguiente trabajo con el objetivo de describir la incidencia y distribución etiológica
de las infecciones, así como definir los factores de riesgo para su presentación,
en pacientes adultos con trasplante renal en un programa en Colombia.1. Materiales y métodos
1.1 Pacientes
La cohorte estaba constituida por 234 pacientes mayores de 15 años con
trasplante de riñón realizado en dos instituciones (Clínica Reina Sofía y
Clínica Universitaria Colombia) de la Organización Sanitas Internacional,
desde el 9 de agosto de 2007, cuando inició el programa, hasta el 31 de
diciembre de 2012. Se excluyeron los pacientes que no fueron trasplantados
en las dos instituciones mencionadas, que no tuvieran la descripción
quirúrgica disponible o el seguimiento post-trasplante por al menos un año.
1.2 Protocolo general de trasplante
En la institución se trasplantaron pacientes con insuficiencia renal crónica
incluidos en lista de espera a criterio de los nefrólogos tratantes. En dicha
lista de espera había pacientes en hemodiálisis, diálisis peritoneal y
prediálisis; se les hizo valoración pre-trasplante con serologías para hepatitis
B, hepatitis C, VIH, citomegalovirus (CMV), virus de Epstein Barr (VEB),
Chagas, pruebas no treponémicas (RPR), chagatest y prueba de tuberculina.
La infección crónica por hepatitis B, hepatitis C y VIH son contraindicación
para la realización del trasplante. En pacientes con prueba de tuberculina
positiva (diámetro mayor a 5 mm) se descartaba tuberculosis activa, y si se
realizaba el diagnóstico de tuberculosis latente, se daba manejo con
isoniazida 300 mg vía oral cada día por nueve meses (previo o durante el
trasplante). A todas las pacientes se les realizó citología previa al trasplante y
un resultado positivo difería el trasplante hasta descartar progresión de la
enfermedad. El donante cadavérico se obtuvo de la red nacional de4 Incidencia, frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en
pacientes adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
trasplantes a través de los protocolos establecidos en Colombia para el
efecto.
A todos los donantes (vivos y cadavéricos) se les realizó serología para
hepatitis B (antígeno de superficie, anticore totales e IgM), VIH, hepatitis C,
VEB, CMV, Toxoplasma gondii, HTLV 1 y 2, chagas y RPR. La profilaxis
prequirúrgica se hizo con cefazolina (1 gramo, 20 minutos antes de la incisión
en piel) e ivermectina (1 gota por kilo de peso en dosis única). En inducción
todos los pacientes recibieron dosis de carga de metil-prednisolona,
adicionalmente al depletor de linfocitos T (timoglobulina) o bloqueador de
coestimulantes (basiliximab), de acuerdo al grado de incompatibilidad entre el
donante y el receptor. La inmunosupresión de mantenimiento se realizó con
esteroide sistémico, con destete gradual de la dosis, micofenolato (mofetil o
sódico) y un inhibidor de calcineurina (tacrólimus). Posterior a la biopsia de
protocolo (entre 3 y 6 meses post-trasplante) se hizo cambio del inhibidor de
calcineurina por un inhibidor mTOR (sirolimus o everolimus), si era posible.
En el postoperatorio todos los pacientes recibieron profilaxis para
Pneumocystis jirovecii con trimetoprim/sulfametoxasol (160/800 mg 3 veces a
la semana), desde la segunda semana post-trasplante, hasta el tercer mes
post-trasplante. Para la profilaxis para CMV, los pacientes de alto riesgo
(Donante +, Receptor; D+/R-) recibieron profilaxis con valganciclovir por 3
meses; para los de riesgo intermedio (D+/R+ y D-/R+), se llevaron a
estrategia anticipativa, haciendo seguimiento con carga viral sérica cada 2
semanas, medida por PCR y tomando como positivo cualquier valor de
replicación viral, a quienes se les iniciaba valganciclovir hasta dos cargas
virales negativas. El rechazo bien sea clínico (aumento de los niveles de
creatinina) o subclínico (detectado en la biopsia de protocolo o en las
biopsias de seguimiento), se manejó con pulsos de metilprednisolona o de
timoglobulina. El rituximab y la plasmaferesis solo se indicaron dentro del
protocolo para rechazo humoral.Materiales y métodos 5
1.3 Definiciones
Se utilizaron las siguientes definiciones: Episodio infeccioso: Paciente que
presenta fiebre (temperatura mayor de 38,3°C) o síntomas localizadores (tos,
diarrea, disuria, lesiones en piel, etc.), donde por la clínica, la radiología, o a
través de laboratorios se consideró un episodio infeccioso, o se documentó
microbiológicamente (carga viral de PCR, cultivos, etc.) una infección activa.
Infección clínicamente significativa: Aquel episodio infeccioso que requirió manejo
intrahospitalario o se asoció con secuelas o complicaciones (carcinoma de cérvix
por virus de papiloma humano (VPH), nefropatía por virus BK (BKV, etc.).
Bacteriuria asintomática: Paciente con urocultivo positivo, sin sintomatología
irritativa, ni signos de respuesta inflamatoria sistémica. Infección de vías urinarias
(IVU): Paciente con urocultivo positivo y sintomatología irritativa o signos de
respuesta inflamatoria sistémica. Infección respiratoria alta: Presencia de fiebre y
tos con expectoración purulenta, sin cambios radiológicos. Neumonía: Presencia
de fiebre, asociada a tos, con o sin expectoración y consolidación en imágenes
(radiografía o tomografía axial computarizada de tórax). Para diagnóstico de
infecciones asociadas al cuidado de la salud (incluyendo infección del sitio
operatorio (ISO) superficial, profunda y órgano/espacio) se utilizaron los criterios
del CDC, adoptados por la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá [8]. Infección
por herpes simplex y varicela zoster: Diagnóstico clínico de compromiso de piel
por lesiones herpéticas (polimorfas, pápulas, vesículas y costras), localizadas en
labios o genitales (simplex), o con distribución de uno o más dermatomas
(varicela zóster). Infección por CMV: Carga viral para CMV positiva (cualquier
valor), sin sintomatología asociada. Enfermedad por CMV: Carga viral para CMV
positiva, asociada a sintomatología atribuible (fiebre, adenomegalias, compromiso
hematológico) o afección de órgano blanco (ulceras en tracto gastrointestinal,
elevación de transaminasas, compromiso ocular, etc.) documentada por patología
o por clínica. Infección por BKV: Detección de células de Decoy en citologías de
orina de tamizaje o evidencia de cambios de nefropatía por BKV en reporte de
patología, con hibridización in situ (en biopsia) o carga viral sérica positiva para6 Incidencia, frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en
pacientes adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
BKV. Amebiasis: Paciente con enfermedad diarreica aguda y presencia de
trofozoitos de E. histolytica/dispar en el examen directo de materia fecal.
Tuberculosis: Hallazgo de bacilos ácido alcohol resistentes en muestras clínicas
(esputo, líquidos estériles, biopsias, etc), con PCR o cultivo positivos para M.
tuberculosis. Micobacteriosis: Hallazgo de bacilos ácido alcohol resistentes en
muestras clínicas (esputo, líquidos estériles, biopsias, etc.), con PCR negativa
para M. tuberculosis o aislamiento en cultivo de micobacterias no tuberculosas.
Infección micótica invasiva (IMI): Se aplicaron las definiciones de IMI posible,
probable y probada, de acuerdo a los criterios del EORTC [9]. Linfoma:
Confirmación histológica de linfocitos con fenotipo aberrante y carga viral en
suero para VEB positiva. Tratamiento adecuado: Que el microorganismo aislado
se encuentre cubierto por el tratamiento antibiótico formulado.
1.4 Proceso de búsqueda de información
Se realizó revisión de las historias clínicas de hospitalizaciones de los pacientes
incluidos, las cuales se encontraban en historias manuales, en el departamento
de estadística de las dos instituciones incluidas, y sistematizadas en los
programas electrónicos de manejo de historia de la organización. Se recolectaron
datos del procedimiento quirúrgico, los esquemas de inducción, hospitalizaciones
posteriores, control por consulta externa, con datos de inmunosupresión de
mantenimiento e infecciones diagnosticadas durante el seguimiento. Además se
revisaron los reportes de laboratorios en el sistema, incluyendo los cultivos
positivos, y el resto de exámenes (exámenes directos, biopsias y biología
molecular), en el sistema de reporte de laboratorio la organización.
1.5 Aspectos éticos
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de ética e investigación
de las instituciones participantes. Debido a que se consideró una investigación sin
riesgo se obtuvo exención del consentimiento informado. Se preservó la
confidencialidad de la información de todos los participantes en el estudio.Materiales y métodos 7
1.6 Análisis estadístico
Componente descriptivo: Se fundamentó en el uso de proporciones y medias o
medianas junto con las correspondientes medidas de dispersión (rangos
intercuartílicos o desviaciones estándar). Las medidas de frecuencia se
presentarán como prevalencias de período: Para la incidencia de infección, el
numerador será el número de días de seguimiento y el denominador el número
total de casos de infección, en un período de un año. Las medidas de frecuencia
serán expresadas junto con sus intervalos de confianza al 95%.
Para evaluar la asociación entre los factores de riesgo y el desenlace de
infección, se utilizó la prueba de asociación de Pearson o test exacto de Fisher o
razón de verosimilitud exacta (valores esperados menores 5). Las variables que
fueran clínicamente significativas o con un resultados en los análisis previos de p
menor a 0.1 fueron incluidos en un modelo de regresión logística multivariado no
condicional. Se repitió el proceso utilizando como desenlace la infección
clínicamente significativa.2. Resultados
La cohorte estaba constituida por 234 pacientes, de los cuales se excluyeron
26 (Ver figura 1), quedando 208 pacientes que se incluyeron en el análisis (ver
tabla 1).
El estudio incluyó 208 pacientes trasplantados entre 9 de agosto de 2007 y 31 de
diciembre de 2012, con al menos un año de seguimiento posquirúrgico. El 61,5%
de los pacientes fue de sexo masculino, toda la cohorte tuvo una edad promedio
de 45 años (rango de 15 a 78) y la mayoría presentaba diversas comorbilidades
adicionales a la falla renal crónica. Las características de los pacientes incluidos
se muestran en la tabla 1.
Se obtuvo información de exposición previa a inmunosupresión previa al
trasplante de 189 pacientes, de los cuales, 10,58% tenían exposición, incluyendo
corticoides sistémicos, micofenolato, ciclofosfamida, inhibidores de calcinerurina y
azatioprina. 8 casos correspondían a retrasplante. El promedio de albúmina
previo al trasplante fue de 4,16 g/dL (rango de 2,78 a 5,59 g/dL, n=121). 91,3 %
(n=189) tenían infección previa de CMV y 87,9% (n=181) infección previa por
VEB. Se documentó tuberculosis latente en 18,6% (27 de 145) y todos recibieron
manejo con isoniazida previo o durante el trasplante. Los datos de vacunación
pre-trasplante se identificaron para neumococo en un 5,8%, influenza en 4,8%,
hepatitis B 24% y varicela en 1,9% de los pacientes.
El 92,8% de los donantes fueron cadavéricos, con un promedio de edad de 36
años (Rango de 10 a 63 años), tuvieron una prevalencia de anticore totales para10 Incidencia, frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en
pacientes adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
hepatitis B positivos de 2%, todos con IgM anticore negativo, IgG positiva para
CMV de 87,9% para VEB de 84,9% e IgG para Toxoplasma gondii en 41,6%. Los
donantes tenían exposición a antibióticos previo al rescate de órganos en un
16,1% e hipoperfusión (exposición a vasopresores, hipotensión o paro
cardiorespiratorio) en un 70,7%. El percentil 50 para el mismatch fue de 3 (rango
de 0 a 5) y el tiempo de isquemia de 11,6 horas (4 – 28 h). El 26% de los
pacientes requirió catéter doble J durante el trasplante renal. La media de
hospitalización post-trasplante fue de 4 días (rango de 2 a 32 días).
2.1 Episodios infecciosos
Al año de seguimiento 71,2 % de los pacientes presentaron algún diagnóstico
infeccioso, para un total de 297 infecciones (1,43 infecciones/paciente), con una
densidad de incidencia de 1,48 casos por año-paciente. El tiempo de
presentación de la infección fue en promedio de 129,4 días (1 – 361 días), 18,9%
en el primer mes de seguimiento, 48,8% entre 1 y 6 meses y 31,3% entre 6 y 12
meses. Del total de infecciones el 68,2% eran clínicamente significativas,
correspondiendo a una prevalencia del 48,6%.
En el total de infecciones, únicamente el 29,1% de los pacientes presentaron
signos de respuesta inflamatoria sistémica: 37,8% taquicardia, 31,5% alteración
en los leucocitos, 11,9% fiebre y 8,2% taquipnea.
De los pacientes que presentaron algún episodio infeccioso: 97,6% recibían
esteroide crónico, con una dosis media de 10 mg (rango de 2,5 a 70 mg), 73%
tenían exposición a inhibidores de calcineurina, principalmente tacrolimus
(99,5%), 26,9% tomaban micofenolato sódico, con una dosis media de 1440 mg
(rango de 720 a 2160 mg), 70,7% recibían mofetil micofenolato, con una dosis
media de 2 g (rango de 0,5 a 2g), 29,3% tomaban algún inhibidor mTOR (61 %
sirolimus y 39% everolimus). Además 24,6% habían recibido pulsos de metil-
prednisolona en los 30 días previos al episodio infeccioso, 10,4% teníanResultados 11
exposición previa a depletores de linfocitos T (timoglobulina) y 13,8% a
bloqueadores de coestimulantes (basiliximab), bien sea por el esquema de
inducción o por manejo de episodios de rechazo. Únicamente dos pacientes
tomaban otro inmunosupresor (leflunomide).
La distribución de los episodios infecciosos se puede ver en la tabla 2. El 12,5%
de las infecciones fueron asociadas al cuidado de la salud, consistentes
principalmente en infecciones del sitio operatorio (18 casos superficiales o
profundas y 8 casos de órgano/espacio) y neumonías nosocomiales (6 casos, uno
de ellos asociado a ventilador), las otras cinco infecciones fueron dos
bacteriemias, una infección urinaria, una flebitis y una diarrea nosocomial, en la
cual se evidenció E. histolytica en el examen directo de materia fecal. De las ISO
14 episodios (prevalencia del 6,7%) se asociaron al procedimiento del trasplante
per se, el resto (12 episodios) se asociaron a procedimientos posteriores,
principalmente al retiro de catéter peritoneal.
51,35% de los episodios de infección urinaria correspondieron a bacteriurias
asintomáticas, 36 episodios (48,65%) fueron infecciones de vías urinarias
sintomáticas.
El diagnóstico de infección global se realizó por cultivo en 35% de los casos
(positivos en 77,8% de los casos en los que se tomó), clínico en 28,62%, por
biología molecular en 22,22%, por patología en 10,1% y por examen directo en
8,1%.
2.2 Microbiología
La distribución de la etiología se encuentra en la tabla 3. La etiología fue
bacteriana en el 36,7%, viral en 33,7%, parasitaria en 6,7% y micótica en 2%. En
el 21,2% de los casos no se obtuvo ningún aislamiento y en 4,7% (14 casos)12 Incidencia, frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en
pacientes adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
hubo más de un microorganismo causal (10 por dos bacterias, dos por tres
bacterias, uno por una bacteria y un parásito y uno por dos parásitos).
En la diferenciación por períodos de tiempo, se observa como en el primer mes y
después del sexto mes predominan las infecciones bacterianas y en el segundo
período (del segundo a sexto mes) predominan las infecciones virales. Los
aislamientos de hongos y parásitos se ven en su mayoría después del primer mes
de evolución post-trasplante y las infecciones oportunistas (virales, micosis
invasivas y por micobacterias) se ven después del primer mes y predominan en el
segundo período (Ver figura 2).
74,2% de los pacientes recibieron tratamiento empírico adecuado y 80,1%
tratamiento dirigido adecuado. El 46,9% de los episodios infecciosos requirieron
manejo intrahospitalario (estancia media de 5 días, rango de 1 a 39 días), de
estos 10% fueron manejados en UCI y 8% tuvieron indicación de soporte
ventilatorio invasivo.
En total se presentaron 10 muertes (4,8%), 7 de ellas asociadas a un episodio
infeccioso (70%), 6 atribuibles a la infección (3 por neumonía nosocomial, 1
peritonitis bacteriana, 1 aspergilosis invasiva y 1 pancreatitis por CMV). La muerte
no atribuible fue en un paciente que presentó neumonía asociada al ventilador
temprana, complicada con empiema, quien falleció por choque cardiogénico.
Como otras complicaciones se presentaron 72 episodios de rechazo en 60
pacientes (28,8%), los cuales fueron manejados en un 93,3% con bolos de metil-
prednisolona, 21,67% con timoglobulina, 13,3% con rituximab y 11,67% con
plasmaferesis. Dos pacientes recibieron gammaglobulina (rechazo asociado a
nefropatía por BKV) y un paciente bortezomib. De los 60 pacientes que
presentaron episodios de rechazo, 43 (71,67%) presentaron complicaciones
infecciosas, de estas en 43,64% el rechazo precedió los episodios infecciosos y
en 56,36% de los casos la infección precedió al rechazo. Otras complicaciones se
presentaron en 36 casos (12,1% de las infecciones): principalmente 21 casos deResultados 13
nefropatía asociada a BKV, dos casos de neuralgia post-herpética, dos casos de
neoplasia intraepitelial cervical grado I (NIC) asociados a infección por VPH, dos
fistulas urinarias, un paciente requirió nefrectomía por una IVU complicada, un
caso de linfoma post-trasplante (PTLD) asociado a infección por VEB, un caso de
anemia severa por parvovirus B19, un estatus epiléptico en un paciente con IVU,
una pancreatitis hemorrágica y hemorragia de vías digestivas bajas por CMV, un
caso de CID en una infección de sitio operatorio, una oligospermia asociada a
epididimitis y un episodio de esclerosis focal y segmentaria asociada a una IVU,
con pérdida del injerto.
2.3 CMV
El 6,7% (n=14) de los pacientes cumplían criterios para considerar de alto riesgo
para infección por CMV (D+/R-) y de estos el 81,8% recibió profilaxis universal
con valganciclovir. De dos pacientes que no recibieron profilaxis, los dos
desarrollaron enfermedad por CMV (colitis). El 91,3% eran de riesgo intermedio
(D+/R+ o D-/R-), de estos 36,3% recibió profilaxis para CMV con valganciclovir:
56,5% como parte de una estrategia presuntiva y 43,5% recibió profilaxis
universal.
Los pacientes con riesgo intermedio para CMV tuvieron reactivación en un 25,9%
(51 de 197). De estos pacientes con reactivación el 98% se encontraban en
seguimiento de cargas virales dentro de una estrategia de profilaxis anticipada.
De 30 pacientes que se llevaron a profilaxis universal, únicamente un paciente
presentó enfermedad por CMV posterior a la suspensión del valganciclovir.
Excluyendo los casos de infección por CMV, en total se presentaron 242
episodios infecciosos.
Factores de riesgo para el desarrollo de infección14 Incidencia, frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en
pacientes adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
En el análisis multivariado de factores de riesgo, los factores con diferencia
estadísticamente significativa fueron el sexo masculino como factor protector, y
como factores de riesgo la inmunosupresión con micofenolato sódico y la edad
del receptor mayor de 50 años (ver tabla 4).
Analizando únicamente los episodios infecciosos clínicamente significativos
(n=102), se encontraron como factores de riesgo la edad del receptor y la
infección previa por CMV (ver tabla 5). Con una tendencia, sin llegar a ser
significativa, con los episodios de rechazo subclínico.
Adicionalmente en este subgrupo de pacientes se encontró un mayor riesgo de
rechazo del injerto (OR 21,14 (IC95% 4,89 – 91,41) y una tendencia a mayor
mortalidad, con un OR de 4,51 (IC95% 0,94 – 21,8).3. Discusión
En nuestro estudio encontramos una alta prevalencia de complicaciones
infecciosas durante el primer año de seguimiento (71,2%). La prevalencia total
es mayor que la observada en otras series, sin embargo este hallazgo
depende de la definición utilizada en el estudio. En la serie de Pourmand et al,
del 2007 [10] se observó una menor prevalencia de infecciones (52,4%), pero
no se incluyó la infección por CMV, únicamente la enfermedad. Es probable
que este criterio haya elevado nuestra prevalencia. Sin embargo, al considerar
las infecciones que requieren hospitalización o dejan secuelas importantes, la
prevalencia observada se hace similar a la de otras series (48,6%). En una
serie de Grecia [11], se encontró una prevalencia del 45,1%, sin embargo en la
definición de infección incluyeron únicamente las que requirieron manejo
intrahospitalario o episodios febriles con diagnóstico infeccioso. Aunque el
porcentaje es similar a nuestras infecciones clínicamente significativas, es
importante resaltar que la frecuencia de fiebre en nuestro estudio fue menor
del 10%, aún excluyendo las infecciones por CMV, por lo que tomar este
criterio puede generar un subdiagnóstico de episodios infecciosos.
La tercera parte de las infecciones encontradas corresponden a infecciones
oportunistas, casi todas virales (92,4%). Nuestra prevalencia de infecciones
micóticas y por micobacterias es baja. La prevalencia de infecciones
oportunistas endémicas en el estudio de Batista et al en Brasil [12], que es una
de las series más grandes (1046 trasplantes renales y 708 hepáticos) es del
4,7%, comparado con el 1,3% observado en nuestra serie. Es posible que
esta menor incidencia sea consecuencia de las condiciones ambientales en
Colombia, específicamente en Bogotá (buenas condiciones higiénicas, acceso16 Incidencia, frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en
pacientes adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
a servicios públicos, 2.600 m.s.n.m) y a la baja incidencia en la población
general de infecciones endémicas. Nuestra prevalencia de tuberculosis
(0,34%) es significativamente menor a la de esa y otras series reportadas (1,5
– 15%) [13], probablemente porque de manera efectiva se hace la búsqueda
de pacientes con tuberculosis latente y se asegura el tratamiento. El único
caso que tuvimos de tuberculosis diseminada, tenía prueba de tuberculina pre-
trasplante negativa, lo cual sugiere la necesidad de implementar otro tipo de
pruebas como aquellas de liberación de interferon (IGRA, por sus siglas en
inglés), la necesidad de tamizar también los donantes con estas pruebas y un
seguimiento más estricto debido a la posibilidad de adquisición de la infección
en el período post-trasplante[14].
Se ha observado que la infección por BKV aumenta la probabilidad de rechazo
y pérdida del injerto. El abordaje actual, que es el aplicado por nuestro
programa, es el tamizaje para detectar la infección tempranamente, por medio
de citologías urinarias, en búsqueda de células de Decoy y cargas virales
séricas, para la detección de viremia [15], si alguna de las dos es positiva se
reduce el esquema inmunosupresor, iniciando tempranamente inhibidores
mTOR, con o sin cidofovir [16, 17]. Sin embargo aún no hay descrita una
estrategia profiláctica efectiva, únicamente hay un estudio con quinolonas [18],
las cuales no demostraron reducción en la viruria, y si incrementan la
resistencia bacteriana, en un grupo de pacientes con una alta prevalencia de
infecciones piógenas; por lo que faltan más estudios al respecto.
La tasa de reactivación de CMV en los pacientes con estrategia de terapia
anticipada fue menor que la reportada en otras series, a pesar de utilizar un
punto de corte de carga viral más bajo (cualquier carga viral detectable) [19],
encontrando que estos pacientes tenían mayor riesgo de infecciones
clínicamente significativas. En un estudio aleatorizado se encontró una menor
tasa de pérdida del injerto en los pacientes con profilaxis universal [19], sin
embargo no se evaluó el desenlace de otras infecciones, y en un meta-análisisDiscusión 17
publicado recientemente [20] no se encontró ventaja real de una u otra
estrategia (profilaxis vs manejo anticipado), en términos de mortalidad,
rechazo e incidencia de otras infecciones. Sin embargo los estudios incluidos
tienen un número de pacientes pequeño, que podría subestimar el riesgo, por
lo que consideramos, con base en nuestros resultados que podría haber un
beneficio de la profilaxis universal en pacientes con riesgo intermedio en los
primeros tres meses post-trasplante, que es donde se presentaron el 80% de
las reactivaciones, ya que disminuiría no únicamente la infección por CMV
(14,5% del total de infecciones), sino el riesgo de infecciones clínicamente
significativas. Por otro lado, la profilaxis con valganciclovir en este grupo de
pacientes, también nos permitiría reducir las infecciones por herpes virus que
se presentaron en los primeros 90 días post-trasplante (3,5% del total de
infecciones).
Hay un pequeño porcentaje adicional (3,4%) de infecciones por herpes zoster
que se presentaron después de los 90 días post-trasplante. En este grupo de
pacientes, podría tener alguna utilidad la aplicación dentro del esquema de
vacunación pre-trasplante, de la vacuna para herpes zoster, sin embargo no
hay datos en menores de 50 años y se deben esperar estudios sobre la
inmunogenicidad y beneficios en este grupo particular de pacientes [21].
Además se encuentra en desarrollo una vacuna basada en la glicoproteína E
del VVZ con un adyuvante, la cual ha demostrado en estudios fase 3 eficacia
clínica (97,2%) y seguridad en adultos mayores de 50 años [22], y en estudios
en pacientes inmunosuprimidos (VIH y receptores de trasplante autólogo de
progenitores hematopoyéticos) ha demostrado seguridad e inmunogenicidad
[23, 24], por lo que sería una opción a contemplar en el futuro en pacientes
con trasplante de órgano sólido.
Los dos casos de NIC asociados a VPH fueron en mujeres jóvenes (24 y 36
años). A todas las pacientes dentro del tamizaje pre-trasplante, se les realiza
citología cervicovaginal, la cual debe ser negativa para que la paciente se18 Incidencia, frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en
pacientes adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
considere apta para llevar a trasplante. Consideramos que se debe optimizar la
vacunación para VPH en el período pre-trasplante en pacientes que cumplan
los criterios aprobados internacionalmente [25] y resalta la necesidad de la
vacunación universal en el largo plazo para evitar este tipo de complicaciones.
Otras vacunas a considerar que pueden generar impacto en pacientes con
trasplante de órgano sólido, dada la reducción de infecciones respiratorias
severas, son la de Neumococo e Influenza [26]. Sin embargo en este grupo de
pacientes, a diferencia de otros tipos de inmunosupresión (VIH), no se ha
demostrado que aplicar una dosis de vacuna conjugada previa a la
polisacárida potencie la inmunogenicidad [27], por lo que dentro del esquema
de vacunación pre-trasplante recomendado se encuentran dos dosis de
vacuna polisacárida separadas por 5 años [26]; y una dosis anual de influenza.
De las infecciones asociadas al cuidado de la salud de nuestra serie, la
mayoría (70,3%) corresponde a infecciones del sitio operatorio; a pesar de que
podrían considerarse prevenibles, nuestra prevalencia asociada al
procedimiento del trasplante (6,7%) es considerablemente menor a la
reportada en la literatura (13 a 15%, en Brasil y Estados Unidos) [28, 29], lo
cual podría estar relacionado a una estricta adherencia al esquema de
profilaxis establecido, a razones técnicas del procedimiento per se, así como a
un uso apropiado de medidas de prevención antes y después del
procedimiento. En un estudio donde evaluaron la prevalencia y factores de
riesgo para ISO [29], los factores de riesgo encontrados fueron en su mayoría
no modificables (obesidad, diabetes mellitus, transfusión en el procedimiento y
uréteres delgados) y los únicos factores modificables fueron la inducción con
timoglobulina, que aumentaba el riesgo y la profilaxis prequirúrgica con
amikacina, que era un factor protector. Dentro de las estrategias adicionales,
como la decolonización de portadores de Staphylococcus aureus meticilino-
resistente (MRSA), consideramos que no generaría un efecto importante en
nuestra población, dada la baja prevalencia de MRSA (solo hubo un caso).Discusión 19
Habría que evaluar la utilidad del baño prequirúrgico y la termorregulación en
este grupo específico de pacientes.
La alta prevalencia de IVU es explicada por las condiciones del paciente con
trasplante renal per se, la alteración anatómica de la vía urinaria y la
exposición a inmunosupresión, por lo que no hay una estrategia que nos
permita prevenir su desarrollo. Sin embargo hay también una alta prevalencia
de bacteriuria asintomática (BA), que en nuestra serie de pacientes siempre
fue tratada. Se ha demostrado en varias publicaciones la asociación de BA con
el mayor riesgo de IVU sintomática, pielonefritis del injerto y rechazo [30], sin
embargo aún no es claro el beneficio de tratar estos pacientes vs una
vigilancia estrecha. Se ha observado una tendencia a mayor riesgo de IVU
sintomática en los pacientes que recibían manejo de la BA [31], además de un
aumento en la resistencia bacteriana, por lo que este tema puede ser objetivo
de futuros estudios.
La suma de los factores que contribuyen al riesgo para el desarrollo de
infecciones se denomina estado neto de inmunosupresión. Los principales
determinantes son la dosis, duración y secuencia de la inmunosupresión, sin
embargo otros factores son la presencia de catéteres y drenes, la isquemia
tisular, las colecciones post-operatorias, los déficits inmunitarios de base
(diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, etc.), la disfunción orgánica,
exposiciones antimicrobianas y trastornos metabólicos; además está el papel
de ciertas infecciones virales sobre el estado inmunitario, por la alteración en
la presentación de antígenos, la maduración de células dendríticas y la
movilización de leucocitos, lo cual está mejor documentado en infecciones por
CMV, y, como se mencionó previamente, en nuestro estudio encontramos su
efecto sobre la incidencia de infecciones clínicamente significativas. Un
problema importante en el escenario de trasplante es que este estado de
inmunosupresión es difícil de medir y varía constantemente en el curso de la
evolución del paciente. En nuestro estudio no se pudo identificar un factor20 Incidencia, frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en
pacientes adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
específico de este estado que predijera un incremento en el riesgo de infección
clínicamente significativa, aunque si en el riesgo de infección general. Por lo
tanto, la recomendación posible es que se sigan estrechamente los pacientes
inmunosuprimidos y se optimicen todas las estrategias de prevención
(antimicrobianos, seguimiento, vacunación, etc.) que puedan disminuir el
riesgo de infección. El papel de la inmunosupresión en el riesgo de la
presentación de complicaciones infecciosas se ha demostrado en varias
publicaciones; en 159 pacientes trasplantados entre el 2003 y 2005, en Sevilla
(España) [32], utilizaron una definición de infección similar a la nuestra,
encontrando una prevalencia menor (53,5%). Dentro del análisis de factores de
riesgo encontraron la enfermedad poliquística renal, las complicaciones
medico quirúrgicas y los episodios de rechazo. Probablemente la enfermedad
poliquística renal, que en nuestro estudio (nefropatía congénita) fue una
tendencia en los factores para cualquier infección, se explica por la mayor
predisposición a episodios de IVU, la cual es la infección más prevalente en
trasplante renal. Las complicaciones medico quirúrgicas, a pesar de que no
está clara la definición, podrían explicar un aumento de las ISO, por
manipulación y hematomas en el lecho quirúrgico que faciliten el desarrollo de
infecciones a este nivel, sin embargo este factor no fue evaluado en nuestro
estudio. Los episodios de rechazo explican el aumento en el riesgo de
infecciones, por lo necesidad de someter a los pacientes a esquema de mayor
inmunosupresión, en nuestro estudio encontramos una tendencia con la
presencia de rechazos subclínicos. En el estudio de Jamil et al [33], en 1999,
también encontraron los episodios de rechazo, por la exposición a un mayor
nivel de inmunosupresión, como un factor de riesgo para las complicaciones
infecciosas. En nuestra serie la mayoría de los episodios fueron categorizados
como leves a moderados (Banff borderline, 1a y 1b), por la detección temprana
por medio de la realización de biopsia por protocolo, y eso explica la baja tasa
de pérdida del injerto en nuestra serie (un caso), comparado con otras series,
donde la tasa es hasta del 3,5% (Irán) [10], por otro lado este abordaje expone
al paciente a un esquema de inmunosupresión más agresivo, de formaDiscusión 21
temprana, aumentando el riesgo de infección, lo que explicaría la mayor
prevalencia de infección encontrada en nuestra serie. De los medicamentos
usados para el rechazo la que demostró aumentar el riesgo de infección en el
análisis univariado fueron los pulsos de metil-prednisolona, sin embargo este
efecto no se mantuvo en el análisis multivariado, probablemente porque
independientemente del medicamento usado, el factor real es el rechazo por sí
mismo; aunque en otros estudios, como el de de Sousa en Brasil, si encontró
la metil-prednisolona, así como la timoglobulina, inhibidores de CD3 y mofetil
micofenolato, como factores independientes [4]. En otro estudio la
inmunosupresión excesiva, definida como dosis elevadas o niveles séricos de
inmunosupresores elevados, también se asoció con un mayor riesgo de
infecciones [34], este efecto no se pudo demostrar en nuestro estudio al no
disponer de niveles séricos con cada episodio infeccioso, sin embargo la dosis
media de prednisolona asociada a los episodios de infección se encontraba
dentro del rango inmunosupresor.
La incidencia de infecciones, además de la inmunosupresión farmacológica, es
el resultado de la interacción de múltiples factores. Dentro de los factores de
riesgo descritos en la literatura están la edad, el sexo femenino, la causa de la
nefropatía, que el donante sea cadavérico, el mayor tiempo en diálisis pre-
trasplante, las serologías pre-trasplante para hepatitis B (HBV), hepatitis C
(HCV) y citomegalovirus (CMV), HLA haploidentico, la presencia de un catéter
doble J o stent urinario, los medicamentos inmunosupresores, episodios de
rechazo y las complicaciones médico-quirúrgicas [4, 6, 7, 32, 35]. En otro
estudio se describieron como factores de riesgo para infecciones con
requerimiento de manejo intrahospitalario el lupus eritematoso sistémico, el
antecedente de cáncer, el trasplante renal previo, la historia de terapia anti-
rechazo [33] y la albúmina sérica basal < 3,5 mg/dL [7, 36]. Dentro de los
factores asociados al donante cadavérico, la presión arterial media (PAM) < 70
mmHg y un índice de resistencia vascular periférica < 1200 dinas x s/cm5 x m2,
como marcadores de hipoperfusión, se asociaron con mayor tasa de22 Incidencia, frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en
pacientes adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
infecciones en el receptor [37]. Además se describieron como factores
protectores la presencia de dislipidemia y la nefropatía de etiología
desconocida [35]. De todos estos factores descritos, en nuestro estudio
encontramos para cualquier infección el sexo masculino como factor protector,
explicado por el mayor riesgo de IVU (la infección más prevalente) en mujeres;
y como factores de riesgo la edad mayor de 50 años, atribuible a las
comorbilidades y la inmunosenescencia, y la exposición a micofenolato sódico;
y en infecciones clínicamente severas además del sexo masculino como factor
protector, se encontraron como factores de riesgo la edad y la infección por
CMV, cuya fisiopatología como causa de infecciones se explicó previamente, y
la tendencia de los rechazos subclínicos, ya mencionada.
La mortalidad de nuestra serie fue baja (4,8%), comparado con otras series
donde la mortalidad es hasta del hasta 7,9 % en Brasil [4] y 9,2% a un año de
seguimiento en India [38]. En las series donde esta reportada la mortalidad, y
en una donde se evaluaron las infecciones que requirieron ingreso a UCI las
causas son muy similares a las nuestras: infecciones piógenas, principalmente
con bacteriemia secundaria, enfermedad severa por CMV y aspergilosis
invasiva [10, 39]. Aparte de la infección por CMV, que ocurrió en un paciente
con riesgo intermedio, bajo la estrategia de terapia anticipada, sin evidencia
previa de viremia, las demás infecciones con mortalidad serían no prevenibles,
concluyendo que el abordaje de infecciones piógenas en este grupo de
pacientes debe ser más agresiva, con implementación de todas las
herramientas diagnósticas disponibles y un manejo empírico amplio, orientado
a la microbiología de cada institución. Los estudios como este, donde se
evalúan los desenlaces de estos pacientes nos permiten modificar protocolos y
estrategias de abordaje, con el propósito de mejorar globalmente las tasas de
infección y la morbi-mortalidad implícita.
Las limitaciones de nuestro estudio son las atribuibles a un estudio
retrospectivo, lo que puede generar sesgos en el análisis de factores deDiscusión 23
riesgo. Se analizó toda la población trasplantada en total, sin embargo cabe
resaltar que con el transcurso de los años, desde el inicio del programa hasta
el día de hoy, hemos tenido aprendizaje de experiencias propias y estudios
publicados, que modifican algunas conductas, estos cambios no pueden ser
adecuadamente cuantificados. A pesar de que es una muestra considerable
comparada con las previamente publicadas, es la experiencia de un solo
programa, con un protocolo establecido de manejo y con población “cautiva”, lo
que nos impide analizar el efecto de variaciones en el protocolo, sería
interesante extender este estudio a otros centros de Colombia, para poder
extrapolar los resultados.
Declaramos no tener conflicto de intereses.Anexos:
Figura 1. Flujo de pacientes incluidos en el estudio.
234
pacientes
26 Excluidos
- 10 menores de 15 años
- 5 seguimiento no fue en la institución
- 2 Procedimiento no fue en la
institución
- 2 supervivencia del injerto menor a
24 horas (1 trombosis y 1
microangiopatia trombótica del
donante)
- 7 sin datos del procedimiento
208 pacientes incluidos
en el análisis26 Incidencia, frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en
pacientes adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
Tabla 1. Características de los pacientes incluidos en el estudio
Tabla 1. Características generales (n= 208)
Característica % n
Genero Femenino 38,5 80
Masculino 61,5 128
45 años (15 -
Edad (promedio en años y rango) 78)
Comorbilidades Hipertensión arterial 85,1 177
Diabetes mellitus 16,3 34
Dislipidemia 18,3 38
Enfermedad coronaria 10,1 21
Enfermedad vascular periférica 2,9 6
Carcinoma de piel 0,5 1
Neoplasia de órgano sólido 1,0 2
Neoplasia hematológica 0 0
Tabaquismo previo Si 18,75 39
Etiología de la nefropatía Hipertensiva 10,1 21
Diabética 14,9 31
Lúpica 4,8 10
congénita 9,6 20
Riñones poliquísticos 65 13
Otra 29,3 61
Glomerulonefritis 44,3 27
Esclerosis focal y
segmentaria 14,8 9
Nefropatía IgA 19,7 12
Idiopática 31,3 65
Diálisis previa Prediálisis 12,98 27
Hemodiálisis 65,75 119
Diálisis peritoneal 34,25 62
Tiempo en diálisis (promedio en 1230 días (2 -
días y rango) 6469)
Exposición previa a
inmunosupresión Si 10,58 22Anexos 27
Tabla 2. Distribución de los episodios infecciosos
Tabla 2. Distribución de los episodios infecciosos
Sistema comprometido N % IACS %
Genitourinario 104 35,0 1 1,0
IVU o bacteriuria asintomática 74 71,6 1 100
Nefropatía por BKV 21 20,2
Epididimitis o prostatitis 3 2,9
Infección por VPH 2 1,9
Otra 4 3,8
Piel y tejidos blandos 61 20,5 19 31,1
Infecciones por herpes virus (herpes
zoster, herpes simplex) 21 34,4
ISO superficial o profunda 18 29,5 18 94,7
Celulitis y abscesos cutáneos 12 19,7
Infección odontogénica 5 8,2
Micobacteriosis cutánea (M. chelonae) 1 1,6
Esporotricosis cutánea 1 1,6
Otra 3 4,9 1 5,6
Sistémico 49 16,5
Infección por CMV asintomática 43 87,8
Enfermedad por CMV (síntomas sin órgano
blanco) 4 8,2
Histoplasmosis diseminada 1 2,0
Tuberculosis diseminada 1 2,0
Gastrointestinal 33 11,1 1 3,0
Amebiasis 17 51,5 1 100
Enfermedad por CMV (Pancreatitis,
hepatitis, ileitis y colitis) 8 24,2
Candidiasis (Oral y esofágica) 3 9,1
Otras (Disentería, giardiasis, colitis
bacteriana y peritonitis primaria) 5 15,2
Respiratorio 30 10,1 6 20
Neumonía adquirida en la comunidad 14 46,7
Neumonía nosocomial 6 20 6 100
Infecciones del tracto respiratorio superior 6 2028 Incidencia, frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en
pacientes adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
Sinusitis aguda 3 10
Aspergilosis invasiva 1 3,3
Intra-abdominal 11 3,7 8 72,7
ISO órgano/espacio (Absceso) 8 72,7 8 100
Colección peri-injerto o intra-abdominal 2 18,2
Peritonitis primaria 1 9,1
Torrente sanguíneo (Bacteriemias
primarias) 6 2,0 2 33,3
Otro 3 1,0
Infección por parvovirus 1 33,3
Mastoiditis crónica 1 33,3
PTLD 1 33,3
Total 297 100,0 37 12,5Anexos 29
Tabla 3. Distribución de los agentes etiológicos
Tabla 3. Etiología de las infecciones
Total
Microorganismo n %
Bacterias 123 41,4
BGN 98 79,7
Escherichia coli 63 64,3
Klebsiella pneumoniae 10 10,2
Enterobacter spp. 5 5,1
Morganella morganii 3 3,1
Proteus spp. 3 3,1
Citrobacter freundii 1 1,0
Serratia liquefaciens 1 1,0
Salmonella spp. 1 1,0
Pseudomonas aeruginosa 6 6,1
Haemophilus parainfluenzae 2 2,0
BGN (gram) 3 3,1
CGP 21 17,1
Staphylococcus coagulasa
negativo 7 33,3
Staphylococcus aureus 5 23,8
Enterococcus spp. 5 23,8
Streptococcus viridans 3 14,3
Granulicatella adiacens 1 4,8
Otras 2 1,6
Gardnerella vaginalis 2 100,0
Micobacterias 2 1,6
Mycobacterium tuberculosis 1 50,0
Mycobacterium chelonae 1 50,0
Virus 100 33,7
CMV 55 55,030 Incidencia, frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en
pacientes adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
BKV 20 20,0
VVZ 15 15,0
HSV 6 6,0
VPH 2 2,0
Parvovirus B19 1 1,0
VEB 1 1,0
Parásito 21 7,1
Entamoeba histolytica 19 90,5
Giardia duodenalis 1 4,8
Trichomona hominis 1 4,8
Hongo 6 2,0
Candida spp. 3 50,0
Sporothrix schenkii 1 16,7
Aspergillus fumigatus 1 16,7
Histoplasma capsulatum 1 16,7
Sin aislamiento 63 21,2
Más de un microorganismo 14 4,7
Total 313 100,0
* VVZ: Virus de varicela zoster, HSV: Virus de herpes simplex
1 Hay 313 aislamientos en total, porque tuvimos 14 casos de infecciones por más de un
microorganismo, dos de ellas por 3 microorganismos aisladosAnexos 31
Figura 2. Comportamiento temporal de las complicaciones infecciosas.32 Incidencia, frecuencia, etiología y factores de riesgo para la infección en
pacientes adultos con trasplante renal de un programa de trasplante de Bogotá
Tabla 4. Modelo de factores de riesgo de cualquier infección
Tabla 4. Factores de riesgo para cualquier infección
Análisis univariado Análisis multivariado
Factor OR IC95% OR IC95% P
0,23 – 0,45 0,22 – 0,91 0,019
Masculino 0,48 0,96
3,75 0,78 – 0,087
Congénita 4,01 0,9 - 17,87 17,82
Micofenolato sódico 2,26 1,12 - 4,55 2,22 1,06 – 4,67 0,024
Receptor mayor de 50 2,17 1,07 – 4,36 0,033
años 1,92 0,99 - 3,72
CMV donante + 2,19 0,93 - 5,16 2,39 0,93 – 6,11 0,067
Inhibidores mTOR 1,8 0,88 - 3,57 1,19 0,55 – 2,58 0,92Anexos 33
Tabla 5. Modelo de factores de riesgo de infección clínicamente significativa
Tabla 5. Factores de riesgo infecciones clínicamente significativas
Análisis Análisis multivariado
univariado
Factor OR IC95% OR IC95% P
Sexo masculino 0,41 0,22 -0,76 0,37 0.2 – 0,71 0,003
0,99 – 2,4 1,25 – 4,6 0,008
Edad receptor > 50 años 1,82 3,36
0,96 – 2,39 0,8 – 7,13 0,117
Inmunosupresión pre-trasplante 2,7 7,90
3,09 0,82 – 0,09
Riesgo CMV alto (D+/R-) 2,82 0,86 - 9,33 11,73
1,35 – 2,22 0,99 – 4,98 0,054
Rechazo subclínico 2,73 5,65
0,94 – 1,48 0,78 – 2,82 0,23
Micofenolato sódico 1,68 3,05
Metil prednisolona 2,34 1,19-4,68 1,44 0,60 – 3,44 0,4
1,34 – 2,9 1,12 – 7,50 0,028
Infección por CMV 3,36 9,18Bibliografía
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