Terapia de oxigenación con cánula de alto flujo en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19 atendidos en el Hospital Universitario Nacional de Colombia durante el periodo pandémico
Autor: Rodriguez Cortes, Alba del Pilar
Asesor: Cortes Luna, Jorge Alberto
Fecha: 2020-11
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción
La infección por SARS CoV-2 se asocia con una mayor mortalidad en pacientes con neumonía grave y los que progresan a falla ventilatoria. Existe controversia sobre el beneficio de diferentes formas de manejo ventilatorio, en este tipo de pacientes.
Objetivo
Determinar el efecto del uso de la cánula nasal de alto flujo (CNAF) en pacientes adultos con infección por SARS-CoV 2 que desarrollaron falla respiratoria hipoxémica sobre la estancia hospitalaria y la mortalidad.
Metodología:
Estudio de cohorte retrospectiva entre marzo 2020 y febrero 2021, en el que se identificaron pacientes adultos con neumonía grave confirmada por SARS CoV-2, con falla ventilatoria definida por PaO2 &lt; a 60 mmHg. Se evaluó el efecto de la CNAF y se comparó con pacientes en ventilación mecánica convencional, apareados con una relación 1:3 en relación a la fecha del ingreso al hospital. Se utilizó un puntaje de propensión basado en covariables y posibles confusores sobre la estancia y la mortalidad, con pesos estabilizados por la probabilidad inversa del tratamiento. Se evaluó el efecto del uso de CNAF sobre la estancia hospitalaria y la mortalidad a 30 días, con un modelo Poisson. Se evaluaron otros desenlaces con  modelos de regresión logística.
Resultados:
Se identificaron 40 pacientes con CNAF que se aparearon con 120 pacientes con IOT.  La mayoría, 107(66.9%), fueron hombres, con una edad promedio de 63 años. En total 81 (50.6%) pacientes fallecieron a los 30 días. Después de ajustar por los confusores se encontró una asociación entre la CNAF y un menor tiempo a egreso (razón de tasa de incidencia ajustada -IRRa-: 0.71, IC95%: 0.55-0.91), aunque no se identificó una asociación con la mortalidad (IRRa 1.13, IC 95%: 0.93 - 1.37). Se observó una disminución en la frecuencia de IOT (45.1% de los pacientes después del ajuste). Se observaron menores frecuencias de neumonía asociada a la ventilación mecánica (OR: 0.32 , IC95%: 0.06 - 1.55), infección del torrente sanguíneo (OR: 0.36, IC95% 0.10-1.26), y falla renal aguda (OR: 0.36, IC95%: 0.14-0.91). 
Conclusión:
El abordaje con CNAF en pacientes con falla ventilatoria por SARS CoV-2 podría asociarse con una menor estancia hospitalaria, menor frecuencia de ventilación mecánica invasiva y menor falla renal aguda. En este estudio no se identificó una asociación entre el uso de CNAF y la mortalidad.

Terapia de oxigenación con cánula de alto
flujo en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda por COVID-19 atendidos
en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia durante el periodo pandémico
Alba del Pilar Rodríguez Cortés
Jorge Alberto Cortes
Jairo Antonio Pérez Cely
July Vianneth Torres-González
Jairo Morantes-Caballero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad, Medicina
Bogotá; D.C, Colombia
2021Terapia de oxigenación con cánula de alto
flujo en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda por COVID-19 atendidos
en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia durante el periodo pandémico
Alba del Pilar Rodríguez Cortés
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Médico Internista.
Director (a):
Doctor. Jorge Alberto Cortes
Codirector (a):
Doctor. Jairo Antonio Pérez Cely
Grupo de Investigación:
Doctora: July Vianneth Torres-González
Doctor: Jairo Morantes-Caballero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad, Medicina
Bogotá. D. C. Colombia
2021En memoria de los compañeros del área de la
salud fallecidos en la lucha contra el Covid 19.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Alba del Pilar Rodríguez Cortés
______________________________
Nombre
Fecha: 31/07/2021Agradecimientos
Gracias a mi familia.
A la Universidad Nacional de Colombia.
A los doctores.
Director: Doctor. Jorge Alberto Cortes. Médico Internista Infectólogo.
Codirector: Doctor. Jairo Antonio Pérez Cely. Médico Anestesiólogo Intensivista
Coinvestigadores:
Doctora: July Vianneth Torres-González. Médico Internista Neumóloga
Doctor: Jairo Morantes-Caballero. Médico Internista Epidemiólogo.
Quienes me han llevado de la mano en el paso a paso de la elaboración de un trabajo no
sólo de grado, si no relevante para el sistema de salud colombiano, así como a los
estudiantes; por el apoyo en la recolección de la información.
Doctor: Sergio David Rodríguez Cortes.
Doctor: Andrés Felipe Linares Vaca.
Doctor: Juan Pedro Villamizar.
Doctora: Laura Sánchez Fandiño.
Doctora: Karen Yuliana Ramírez.
Sin ese trabajo en equipo no hubiese sido posible realizar la presente investigación.Resumen y Abstract 6
Resumen
Terapia de oxigenación con cánula de alto flujo en
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por
COVID-19 atendidos en el Hospital Universitario Nacional
de Colombia durante el periodo pandémico
Descripción: La infección por SARS CoV-2 se asocia con una mayor mortalidad en
pacientes con neumonía grave y los que progresan a falla ventilatoria. Existe controversia
sobre el beneficio de diferentes formas de manejo ventilatorio, en este tipo de pacientes.
Objetivo:
Determinar el efecto del uso de la Cánula de Alto Flujo-CNAF- en pacientes adultos con
infección por SARS-CoV 2 que desarrollaron falla respiratoria hipoxémica sobre la estancia
hospitalaria y la mortalidad.
Metodología:
Estudio de cohorte retrospectiva entre marzo 2020 a febrero 2021, en el que se
identificaron pacientes adultos con neumonía grave por SARS CoV-2, confirmada por la
prueba Reacción en Cadena de la Polimerasa- PCR-, con falla ventilatoria definida por
PaO2 < a 60 mmHg, que utilizaron CNAF (exposición), y se aparearon con una relación
1:3 a pacientes con ventilación mecánica por intubación orotraqueal. Para realizar el
análisis se realizó el ajuste por covariables y potenciales confusores conocidas con pesos
estabilizados por la probabilidad inversa del tratamiento derivados del puntaje de
propensión. Se evaluó el efecto del uso de CNAF sobre la estancia hospitalaria y la
mortalidad a 30 días, con un modelo Poisson. Se evaluaron otros desenlaces con un
modelo de regresión logística.
Resultados:
De 1.579 pacientes admitidos con COVID-19, fueron descartados 830 pacientes por no
cumplir criterios de inclusión, de esta forma 749 pacientes continuaron en la selección deResumen y Abstract 7
estudio. 118 pacientes fueron descartados por no usar CNAF ni IOT , quedando así 631
pacientes, que pasan a revisión detallada de su historial clínico, de lo cual resulto que 573
aplicaron para uso exclusivo de IOT y 58 para CNAF, de estos últimos, 18 pacientes fueron
finalmente descartados por registros clínicos incompletos, quedando así con 40 pacientes
disponibles para la cohorte de CNAF. Una vez realizado el emparejamiento según fecha
de ingreso, se descartan de la cohorte de IOT a 18 pacientes que no cumplen criterios de
inclusión a cabalidad y se pasan 139 pacientes de la cohorte de IOT a relación de análisis
3:1, lo cual genera la exclusión 19 pacientes por no cumplimiento de criterios de inclusión,
pasando así a contar con 120 pacientes definitivos para la cohorte de IOT (ver figura 1). La
distribución en general fue de 107(66.9%) hombres, con una edad promedio de 63 años.
En total 81 pacientes fallecieron a los 30 días, con una estancia hospitalaria media de 15
días. Después de ajustar por los confusores se encontró una asociación entre la CNAF y
un menor tiempo a egreso (IRRa 0.71, IC95%: 0.55-0.91). No se identificó una asociación
con la mortalidad (IRRa 1.13, IC95%: 0.93 - 1.37).
Conclusión:
El abordaje con cánula nasal de alto flujo-CNAF- podría asociarse con una menor estancia
hospitalaria. En este estudio no se identificó una asociación entre el uso de CNAF y la
mortalidad.
Palabras clave:
Cánula, hipoxia, intubación, máscara nasal, insuficiencia respiratoria, COVID-19.Resumen y Abstract 8
Abstract
Oxygen Therapy with High Flow Nasal Cannula for
Patients with Acute Respiratory Insufficiency due to
COVID – 19 at the National University Hospital (HUN)
Description: The Infection due to SARS CoV-2 is associated with more mortality in patients
with severe pneumonia and those that transitions to ventilatory failure. In these patients,
controversy exists about the benefits on the diverse forms of ventilatory management.
Objective:
To determine the effects on High Flow Nasal Cannula (HFNC) usage in adults’ patients with
infections due to SARS CoV-2 that developed hypoxemia respiratory failure at the hospital
stay and, death.
Methodology:
Cohort retrospective study between March 2020 and February 2021, were adult patients
with severe pneumonia where identify due to SARS CoV-2, ratify by the Polymerase Chain
Reaction Test (PCR), with ventilatory failure defined by PaO2 less than 60 mmHg, and that
used or were exposed to HFNC, paired with a 1:3 relation patients with mechanical
ventilator by orotracheal intubation. To perform the analysis, an adjustment was done by
covariables, and potential confounders known, with stabilized pesos by the treatment
inverse probability derivative from score propensity. It was evaluated the HFNC usage on
hospital stay and mortality at the 30th day, with a Poisson model. Other outcomes were
evaluated with a logistic regression.
Results:
The 1.579 patients admitted with COVID-19, 830 patients were discarded for not meeting
inclusion criteria, thus 749 patients continued in the study selection. 118 patients were
discarded for not using CNAF and IOT, leaving 631 patients, who undergo a detailed reviewResumen y Abstract 9
of their clinical history, as a result of which 573 applied for the exclusive use of IOT and 58
for CNAF, of the latter, 18 patients were finally discarded due to incomplete clinical records,
thus leaving 40 patients available for the CNAF cohort. Once the matching according to the
date of admission was made, 18 patients who did not fully meet the inclusion criteria were
discarded from the IOT cohort and 139 patients from the IOT cohort were transferred to a
3: 1 analysis ratio, which generates the exclusion of 19 patients due to non-compliance with
the inclusion criteria, thus having 120 definitive patients for the IOT cohort (see figure 1).
The overall distribution was 107 (66.9%), with an average age of 63 years old men. In total,
81 patients died at the 30th day, with an average hospital stay of 15 days. After adjusting
with confounders, it was found an association between HFNC and less time to outflow
(IRRa 0.71; IC95%: 0.55 – 0.91). It was not found an association with mortality (IRRa 1.13;
IC 95%: 0.93 – 1.37).
Conclusions:
The approach with High Flow Nasal Cannula (HFNC) might be associated with a less
hospital stay. In this study, it was not identified an association between the usage of HFNC
and mortality.
.
Keywords:
Cannula, hypoxia, intubation, nasal mask, respiratory insufficiency, COVID-19
.Contenido 10
Contenido
Pág.
Declaración de obra original 4
Agradecimientos 5
Resumen 6
Abstract 8
Contenido 10
Lista de figuras 12
Lista de tablas 13
Lista de abreviaturas 14
Introducción 16
JUSTIFICACIÓN 18
MARCO TEÓRICO 22
Falla respiratoria hipoxémica 22
Ventilación mecánica no invasiva en falla respiratoria hipoxémica 23
Pronación 24
Bases fisiológicas de la lesión pulmonar autoinfligida (P-SILI) 28
Riesgo de aerosolización en pacientes con soporte respiratorio 28
Indicaciones de Cánula Nasal Alto Flujo 30
OBJETIVO 32Contenido 11
Objetivo general 32
Objetivos específicos 32
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 33
HIPÓTESIS 33
MATERIALES Y MÉTODOS 34
Escenario 34
Control de sesgos 35
Exposición 36
Desenlace 36
Procedimientos 37
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 48
RESULTADOS 50
DISCUSIÓN 58
CONCLUSIONES 61
CONSIDERACIONES ÉTICAS 62
FINANCIACIÓN Y PRESUPUESTO 63
ANEXOS 64
Referencias bibliográficas 66Contenido 12
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Diagrama de flujo de los pacientes incluidos 52Contenido 13
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Acciones prudentes en pacientes Covid - 19 Parte 1. 25
Tabla 2: Acciones prudentes en pacientes Covid - 19 Parte 2. 26
Tabla 3: Tabla de definición de variables 38
Tabla 4: Características de los pacientes en las fechas de hospitalización descritas por
COVID – 19, confirmados 53
Tabla 5: Otros desenlaces de los pacientes en las fechas de hospitalización descritas por
COVID – 19, confirmado 55Contenido 14
Lista de abreviaturas
BORG: Escala de disnea Borg.
CNAF: Cánula nasal alto Flujo.
DE: Desviación estándar.
DME: Diferencia media estandarizada.
ECA: Estudios controlados aleatorizados.
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
ERC: Enfermedad Renal Crónica.
FiO₂: Fracción inspirada de oxígeno.
FP: Ventilación / Perfusión.
FR: Frecuencia respiratoria.
FRA: Falla respiratoria aguda.
IMC: Índice masa corporal.
IRA: Insuficiencia Respiratoria Aguda.
IOT: Intubación orotraqueal.
IPTW: Probabilidad inversa ponderada del tratamiento.
IROX: Índice de Rox.
ITS: Infección de torrente sanguíneo.
NAAT: Ampliación de ácido nucleico.
NAV: Neumonía asociada a la ventilación.
OR: Odds ratio.
PAFI: Índice de oxigenación (PaO2/FiO2).
PaO₂: Presión arterial de Oxígeno.
PCR: Proteína C reactiva.
PEEP: Presión final de espiración positiva.
RLM: Regresión logística multivariable.
Rtia: Razones tasa de incidencia ajustadas.
RT-PCR: Proteína C Reactiva en tiempo real.
SaO₂: Saturación de oxígeno.
SDRA: Síndrome de Distrés Respiratoria AgudoContenido 15
SHAOS: Síndrome de apneas-hipopnea del sueño
TEP: Tromboembolismo Pulmonar.
VMNI: Ventilación mecánica no invasiva.
VPPNI: Ventilación presión positiva no Invasiva.
UCI: Unidad de Cuidado Intensivo.Introducción
La neumonía grave y la infección respiratoria aguda se asocia con alto riesgo de
complicaciones y del requerimiento de apoyo ventilatorio y mortalidad. Con la pandemia
por la infección del SARS-CoV2 el manejo de los pacientes con falla respiratoria
hipoxémica, se ha convertido en un reto tanto para los médicos de atención primaria en
urgencias, como para los hospitalizados y aún más en Unidades Cuidados Intensivos
(UCI).
En Colombia, se reporta desde el Sistema Monitoreo en la temática una disponibilidad de
11.319 camas de UCI al 2020 en el territorio nacional para enfrentar la pandemia, la cual
ya se ha manifestado en tres picos que le han costado la vida a 4,324,230 personas (casos
confirmados) y 108,314 muertes al primer semestre del 2021, con ocupaciones de camas
UCI sostenidas por encima del 90% en todas las regiones del país durante varias semanas,
lo cual ha puesto al límite la capacidad del sistema de salud.
Las recomendaciones en el manejo se basan en los protocolos y las guías del Síndrome
de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) que priorizan la intubación orotraqueal como uno
de los manejos oportunos en la hipoxemia severa (1), entre otros manejos que han
demostrado mejorar la oxigenación y el pronóstico vital de los pacientes, tales como la
ventilación protectora (2-3-4), el uso de relajantes neuromusculares (Cisatracurio) (5), la
pronación (6-7) o el uso de esteroides (8-9-10.).
Desde el inicio de la pandemia el plan de manejo se basó en los protocolos conocidos para
SDRA, sin embargo, la alta velocidad de contagio y la inflamación prolongada que
condiciona largos tiempos de intubación superó la capacidad disponible para el uso de los
ventiladores y continuar con el plan de ventilación mecánica invasiva. Antes del inicio de
la pandemia, la evidencia relacionada con las alternativas a la ventilación mecánica ofrecíaIntroducción 17
datos anecdóticos de éxito, con pocos estudios grandes que dieran información sólida y
contundente en el uso de medidas menos invasivas.
Una de ellas, la Cánula Nasal de Alto Flujo-CNAF, una medida con amplia evidencia en
pediatría y neonatología parecía mostrar ciertos beneficios en casos específicos de
hipoxemia, reportes en pacientes inmunosuprimidos con neumonía, como parte del
protocolo de extubación programada, en casos de pacientes postquirúrgicos, con
indicación de broncoscopia o como alternativa en el plan de manejo paliativo, o en
tromboembolismo pulmonar. (11-40).
Como consecuencia del estado de pandemia, la mortalidad en los pacientes con
neumonía grave con hipoxemia ha sido elevada, alcanzando cifras hasta del 90 %, con
opciones terapéuticas limitadas.(2) Sin embargo, una particularidad de la infección por el
SARS CoV2, ha mostrado una pobre correlación entre la hipoxemia y los signos de
dificultad respiratoria, este fenómeno conocido como “happy hypoxemia” (41) tiene unas
condiciones fisiopatológicas que podrían abrir la posibilidad a terapias intermedias que han
mostrado beneficios en otros escenarios, esperando desenlaces favorables en
la disminución de la mortalidad, tiempos de hospitalización y estancia en UCI.
La CNAF se ha propuesto como una alternativa de manejo en pacientes con hipoxemia
severa en este contexto, ya que logra mejorar el aclaramiento mucociliar, aporta presión
positiva a la vía aérea y con esto disminuye el espacio muerto en el pulmón, permite mejor
interacción del paciente con el medio, la comunicación y el uso de la vía oral, y disminuye
las complicaciones relacionadas con la estancia en UCI, el desacondicionamiento físico y
facilita la rehabilitación. Las ventajas propuestas son menor tiempo de estancia
hospitalaria e indirectamente una optimización del recurso hospitalario. La pandemia de
COVID-19 plantea preguntas sobre la eficacia de la CNAF en la insuficiencia respiratoria
hipoxémica relacionada con COVID-19 y las preocupaciones con respecto a la aerolización
de gotitas respiratorias. Los ensayos clínicos y la atención médica adecuada están en
curso, por lo que los profesionales de la salud deben implementar precauciones estrictas,
con el fin de mitigar el riesgo de transmisión nosocomial. (16).JUSTIFICACIÓN
Los pacientes con falla respiratoria hipoxémica en época de pandemia, están siendo
asistidos tempranamente con ventilación mecánica invasiva en las unidades de cuidado
intensivo. Sin embargo, la experiencia de los países que pasaron inicialmente por el pico
de la pandemia sugiere que el comportamiento de la falla respiratoria, el compromiso
pulmonar, cardíaco y la mecánica ventilatoria está asociada a una respuesta satisfactoria
de estos pacientes a terapias no invasivas y hay evidencia de que el aumento del aporte
de oxígeno con aumento del flujo y discretos aumentos de PEEP mediante terapias no
invasivas, mejoran el pronóstico de estos pacientes, ahorrando las complicaciones de
estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y de la ventilación mecánica invasiva.
Revisando la literatura actual de pacientes con infección por SARS-CoV2 se ha
identificado que no hay evidencia clara de estudios que evalúen el grado de asociación
entre el uso de cánula nasal de alto flujo, pronación o su combinación y requerimiento de
soporte invasivo y/o mortalidad intrahospitalaria.
Dentro de los cuales se cita algunos estudios:
1. High-flow nasal cannula oxygen therapy to treat patients with hypoxemic acute
respiratory failure consequent to SARS-CoV-2 infection.
Andrea Vianello, Giovanna Arcaro, Beatrice Molena, Cristian Turato, Andi Sukthi,2
Gabriella Guarnieri, Francesca Lugato, Gianenrico Senna, Paolo Navalesi
Department of Cardiac, Thoracic, Vascular Sciences and Public Health, University of
Padova, Italy. Doi:10.1136/thoraxjnl-2020-214993Justificación 19
*Objetivo evaluar el resultado y seguridad de O2 -terapia por cánula nasal de alto flujo en
28 pacientes consecutivos con hipoxémica aguda grave insuficiencia respiratoria como
consecuencia de infección SARS-CoV-2.
*Resultados:
Falla: 32.2%. - Requirió IOT 17. 8%. - Murió 10. 6%.
2. Prediction of outcome of nasal high fow use during COVID-19-related acute hypoxemic
respiratory failure.
Noémie Zucman, Jimmy Mullaert, Damien Roux, Oriol Roca, Jean‑Damien Ricard,© 2020
Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature.
Intensive Care Med. Doi.org/10.1007/s00134-020-06177-1
*Objetivo: Evaluar el índice ROX, definido como relación de SpO2 / FiO2 a la frecuencia
respiratoria, como un marcador de la respuesta de CNAF y un potencial predictor de su
falla en el entorno de la UCI.
*Resultado: Fallo 63%. - (39 pacientes) Requirió VMI. - Mortalidad 17%
3. Use of Prone Positioning in Nonintubated Patients With COVID-19 and Hypoxemic
Acute Respiratory Failure.
Xavier Elharrar, Youssef Trigui, Anne-Marie Dols, François Touchon, Stéphanie Martinez,
Eloi Prud’homme, and Laurent Papazian.
JAMA 2020 Jun 9; 323(22): 2336–2338. Doi: 10.1001/jama.2020.8255
*Objetivo: Describir la proporción de pacientes hospitalizados despiertos, no intubados con
COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica que requirieron suplementación de
oxígeno cuya Pao 2 aumentó ≥20% con la posición prona, y su estado respiratorio después
de reanudar la posición supina.
25 elegibles, 24 aceptaron participar; de ellos:Justificación 20
*Resultado: 75% (18 pacientes) fallaron a Posición Prona. - 20%(5 pacientes) requirieron
ventilación mecánica invasiva. - 16%(4 pacientes) No sostuvieron Posición Prona durante
1 hora o más y requirieron IOT dentro de las 72 horas. -
Ninguno de los pacientes incluidos experimentó complicación: muerte.
4. ROX Index Predicts Intubation in Patients with COVID-19 Pneumonia and Moderate to
Severe Hypoxemic Respiratory Failure Receiving High Flow Nasal Therapy.
Maulin Patel, Junad Chowdhury, Nicole Mills, Robert Marron, Andrew Gangemi, Zachariah
Dorey-Stein, Ibraheem Yousef, Matthew Zheng, Lauren Tragesser, Julie Giurintano, Rohit
Gupta, Parth Rali, Gilbert D’Alonzo, Huaqing Zhao, P hd2 , Nicole Patlakh BSc2 , Nathaniel
Marchetti MD1 , Gerard J. Criner MD1 and Matthew Gordon for the Temple University
COVID-19.
Department of Thoracic Medicine and Surgery, Temple University Hospital. Doi:.
org/10.1101/2020.06.30.20143867.
*Objetivo: Evaluar pacientes con historia de neumonía por COVID-19; que presentaban
con insuficiencia respiratoria moderada a grave tratados con terapia nasal de alto flujo y
cuáles de estos progresó a VMI.
*Resultado: Fallo 30%. - La mortalidad 11,2% en el grupo CNAF. - Mortalidad 47,5% en
el grupo CNAF que progresó a VMI (p, 0,0001)
5. High Flow Nasal Canula in Critically Ill Severe COVID-19 Patients.
Alexandre Demoule, Antoine Vieillard Baron, Michael Darmon, Alexandra Beurton,
Guillaume Géri, Guillaume Voiriot, Thibault Dupont, Lara Zafrani, Lola Girodias, Vincent
Labbé, Martin Dres, Muriel Fartoukh,Elie Azoulay.
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*Objetivo: Evaluar pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica grave
secundaria a infección por Covid 19; su evolución clínica trans el uso de oxígeno por cánulaJustificación 21
nasal de alto flujo; valorar la hipótesis descrita en estudios previos que indican reduce la
tasa de IOT y la mortalidad en pacientes UCI.
*Resultado: 39% (146 pacientes) recibieron CNAF (todos dentro de las primeras 24 horas
después del ingreso a UCI. - Falló 56% Requirieron VMI el día 28. - 21% mortalidad en
grupo CNAF. - 30% Presentó mortalidad en grupo NO recibió CNAFMARCO TEÓRICO
Falla respiratoria hipoxémica
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como un aporte insuficiente de oxígeno
o la eliminación inadecuada de dióxido de carbono a nivel tisular. A nivel pulmonar esto
representa la incapacidad del sistema respiratorio para hacer frente a las necesidades
metabólicas del organismo y eliminar CO .
2
La insuficiencia respiratoria aguda se puede clasificar funcionalmente como tipo 1 o
hipoxémica secundaria a insuficiencia de oxigenación, e insuficiencia respiratoria tipo 2 o
hipercápnica secundario a un fracaso en la eliminación de dióxido de carbono. El
tratamiento con oxigenoterapia en la falla respiratoria hipoxémica tanto tipo 1 como tipo 2
ha mostrado beneficios; Un Estudio comparó los efectos a corto plazo de la oxigenoterapia
a través de cánula nasal de alta flujo (CNAF) sobre parámetros respiratorios funcionales
y subjetivos en pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda en comparación con
la ventilación no invasiva (VMNI) y el tratamiento estándar a través de una máscara
Ventury nasal de alto flujo, en estos pacientes se evidenció que la oxigenoterapia de alto
flujo nasal ofrece un buen equilibrio entre la oxigenación y la comodidad; en comparación
con la ventilación no invasiva y la máscara Ventury con buena aceptabilidad por lo
pacientes. (1)
Otros estudios han afirmado la importancia de la terapia con CNAF la cual cada vez se ha
venido introduciendo más en el tratamiento de falla respiratoria aguda, siendo una técnica
segura, confortable y eficaz que se ha visto, logra revertir la hipoxemia en estos pacientes.
Cabe destacar la importancia de disponer de herramientas que permitan detectar
precozmente el fallo de este tipo de tratamiento para evitar el incremento de la mortalidad
que puede conllevar. (2)Marco teórico 23
Otro estudio en Taiwán realizado en el departamento de urgencias buscó evaluar la
eficacia de la terapia de CNAF en comparación con la terapia de oxígeno convencional o
VMNI para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda demostrando que la
administración de terapia con CNAF en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en
servicio de urgencias podrían disminuir la tasa de intubación en comparación con la terapia
de oxígeno convencional. (3)
Ventilación mecánica no invasiva en falla respiratoria
hipoxémica
El uso de VMNI y CNAF combinada con la posición en decúbito prono podría evitar la
intubación de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (4), la
posición en prono se asocia con una disminución de la mortalidad en pacientes con SDRA,
como lo demostró Guerin en 2013 y la Guía formal para el tratamiento del SDRA
recomendó el uso de la pronación durante al menos 16 horas al día cuando la
PaO2/FiO2<150 (moderado-severo) (5). Un estudio con una muestra de 20 pacientes
sanos mostró un aumento en el volumen pulmonar al final de la espiración (LVEE) y una
disminución en la frecuencia respiratoria usando CNAF demostrada por tomografía de
impedancia eléctrica y la posición prona dio como resultado una distribución más
homogénea del volumen pulmonar al final de la espiración que la posición supina (6).La
mortalidad del SDRA asociada con la etiología infecciosa (neumonía, influenza y sepsis)
es considerablemente mayor (35.1% para infección pulmonar y 28.1% para sepsis) que la
reportada para causas no infecciosas como neumonitis (6.4%) y trauma (2.5%) (7)]; por lo
tanto, una estrategia de posición prona temprana combinada con CNAF podría ser
teóricamente efectiva en estos casos, incluso con PaO2/FiO2 <100.
Presentamos una serie retrospectiva multicéntrica de 6 casos de pacientes con SDRA
grave con una etiología no infecciosa compilada en 2017 y 2018 en hospitales del segundo
nivel de atención en los que se realizó pronación con cánula nasal a alto flujo o ventilación
no invasiva. La posición prona se evaluó durante 2–3 horas cada 12 horas por 2 días, y en
3 casos, fue posible evitar la intubación; Las causas fueron traumatismo torácico conMarco teórico 24
contusiones pulmonares, neumonía por lupus, trasplante de médula ósea y atelectasia de
causa desconocida.
La posición prona con CNAF o VMNI parece ser una estrategia prometedora para evitar la
intubación y sus complicaciones en pacientes con SDRA grave de etiología no infecciosa,
y se requieren estudios controlados aleatorizados para evaluar su seguridad y eficacia. Se
esperan los resultados del estudio OPTIPRONE sobre el uso de posición prona combinado
con CNAF en pacientes con SDRA con PaO2/FiO2 <200 (8).
Pronación
La posición del paciente en pronación se utilizó por primera vez en 1976, en cinco
pacientes con SDRA con hipoxemia refractaria, en lo cual se evidenció una mejor
oxigenación y un mejor drenaje de las secreciones pulmonares (9). Desde entonces se
han publicado varios ensayos entre ellos recientemente la revisión sistemática y el
metaanálisis de 8 ECA, incluidos 2129 pacientes, mostraron que la pronación no redujo la
mortalidad en todos los pacientes con SDRA (riesgo relativo (RR) 0.84; 95% intervalo de
confianza (IC) 0.68 – 0.04, evidencia moderada) pero mejoró en el día 4 la PaO2 / FIO2
(diferencia de medias, 23.5; IC 95%, 12.4-34.5). Además, demostró que en pacientes con
SDRA de moderado a severo a 12 horas, si redujo la mortalidad (cinco ensayos; 1006
pacientes; RR 0.74; IC 95 %, 0.56-0.99, evidencia alta) (10). Si bien esto fue acompañado
por un aumento de la tasa de obstrucción del tubo orotraqueal y úlceras por presión en
general el balance de la evidencia favoreció la pronación, dado los beneficios en la
mortalidad y lo mejor en las relaciones de FP. En consecuencia, las guías de práctica
clínica recomiendan ventilación en decúbito prono en paciente con ventilación mecánica
con SDRA moderado a severo (11), incluidos pacientes con COVID-19 y SDRA (12).
El posicionamiento en decúbito prono mejora el drenaje de secreciones y provoca
desplazamiento del diafragma dorso-caudal aumentando la ventilación en las bases
pulmonares (13). Además, la posición en decúbito prono alivia el peso del corazón y
descomprime el lóbulo inferior izquierdo y parte del lóbulo inferior derecho (14).
La ventilación en decúbito prono reduce la presión pleural, homogeneiza la presión
pulmonar en las áreas dorsal y ventral, y reduce el estrés de tensión en los alvéolosMarco teórico 25
reclutados (15). Por último, la ventilación en decúbito prono puede reducir los desórdenes
de la ventilación- perfusión (16). La evidencia reciente de pacientes no intubados en
posición decúbito prono sugiere seguridad y beneficios potenciales (Tabla 1). Un estudio
de cohorte prospectivo informó acerca del uso de la pronación en combinación con VMNI
o CNAF en 20 pacientes con SDRA moderado-severo debido principalmente a neumonías
virales, encontrando que la posición en decúbito prono durante dos horas en dos ocasiones
se asoció con una mejor oxigenación (17). Del mismo modo, un estudio observacional
retrospectivo de 15 pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica mostró una mejoría
en la relación PaO2/FiO2 en 60 mmHg después de 3 horas y media en pronación (18).
Otra serie de casos retrospectivos en 6 pacientes durante 2-3 horas cada 12 horas durante
2 días se observó que la PAo2/FiO2 mejoró en al menos 50 mmHg y hasta 80 mmHg (19).
Estos estudios no controlados muestran un prometedor efecto fisiológico de la pronación
y se realizó mientras los pacientes recibían simultáneamente VPPNI. Esto plantea la
posibilidad que aquellos pacientes a los que se les realice pronación con VMNI o CNAF
evita la intubación orotraqueal.
Tabla 1: Acciones prudentes en pacientes Covid - 19. Parte 1.
Tipo de Pacientes Pacientes
Ubicación Protocolo Resultados
estudio (#) pronados
Pronación
(#)
FiO2
disminuyó en
2-5 horas
Aarhus. todos los
Valter et Reporte de de
Dinamarca 4 4 pacientes,
al. (2003) caso pronación
fueron dados
de alta.
Pronación (12/15, 80%)
hecha Trans
entre 3-4 Oxigenación
Retrospectivo Monza,
Scaravilli horas y la mejoró y fue
Observacional Italia 15 15
al. (2015) duración dado de alta
más larga a casa.
fue de 8 (03/15,20%)
horas. Murió.Marco teórico 26
2 sesiones
por 2-3
días
Pronación
por 30
minutos o
(11/20, 55%)
la mayor
Se evitó la
Beijing, duración
Ding et Prospectivo intubación
China 20 20 tolerado
al. (2020) Observacional. (1/20,0.05%)
por los
Murió.
pacientes
durante 3
días.
Fuente: Elaboración Propia
Algunos estudios han descrito la pronación en pacientes con COVID-19 (Tabla 2). El 50%
de los pacientes fueron pronados en un estudio retrospectivo de 21 pacientes que
desarrollaron SDRA (20). Sin embargo, no se especificaron los resultados de aquellos que
fueron pronados. En otro estudio observacional retrospectivo de 12 pacientes con COVID-
19 y SDRA moderado-severo, la posición se asoció con un reclutamiento pulmonar
disminuyendo la inflamación (donde las proporciones más altas indican un mejor
reclutamiento) a pesar de no existir diferencias estadísticas significativas en la oxigenación
en comparación con la posición supina. Este método fue descrito por los autores, sin
embargo, no fue válido en un estudio a gran escala. Aunque solo un paciente falleció; tres
de cada siete pacientes recibieron apoyo con ECMO en el grupo propenso (21). Un estudio
reciente de China evaluó retrospectivamente en 600 pacientes con neumonía por COVID-
19, la posición en decúbito prono al despertar temprano, se asoció con una mejor
oxigenación, pero no proporcionaron datos sobre el número de pacientes pronados, las
horas de pronación y otros resultados clínicos relevantes (22).
Tabla 2: Acciones adicionales en pacientes Covid - 19. Parte 2.
Paciente
Paciente s
Tipo de Ubicación Protocolo Resultados
s pronados
estudio Pronación
(#) (#)Marco teórico 27
Mortalidad
(seguimiento
variable
arriba): 21/11
Arentz (52.4%)
Series de Kirkland,
et Permaneció
Estados
al. casos 21 8 No descrito gravemente
Unidos
(2020) enfermo y
8/21
ventilado:
(38.1%)
Pronación
realizada por
períodos de
24 horas
cuando
Mortalidad (7
relación
días): 3/12
PaO2/FiO2
Retrospectivo Wuhan, (25%)
Pan et persistente
Observaciona ECMO (7
al. China 12 7 por debajo de
(2020) l 150. días): 3/12
Mediciones (25%)
en
reclutamiento
hecho en
cada
mañana.
No
cuantificado
pero
Jiangsu declarado
et al. Retrospectivo provincia, No que mejoró la
(2020) Observaciona China 631 fijado No descrito "oxigenación
l pulmonar con
heterogeneida
d"
Fuente: Elaboración Propia.
En el estudio y manejo de los pacientes con falla respiratoria con trastorno severo de la
oxigenación, particularmente en pacientes con SDRA, la pronación ha sido uno de losMarco teórico 28
pocos mecanismos que ha mostrado beneficios en la mortalidad de los pacientes con
SDRA y trastorno severo de la oxigenación.
Bases fisiológicas de la lesión pulmonar autoinfligida (P-
SILI)
Recientemente, Gattinoni describió como posible causa asociada al deterioro y la
progresión del SDRA, el efecto del esfuerzo inspiratorio y la frecuencia respiratoria bajo la
premisa y la evidencia de que las variables del poder mecánico intervienen en la lesión
pulmonar.
El departamento de cuidado intensivo, urgencias, anestesia en una ciudad de Italia se
plantearon cuál sería el soporte no invasivo óptimo para la insuficiencia respiratoria
hipoxémica aguda proponiendo para inicio de manejo de esta condición el uso de cánula
nasal a alto flujo Vs ventilación mecánica no invasiva; se realizó estudio que comparó
uso de CNAF y VMNI en pacientes hipoxemicos, teniendo en cuenta algunos parámetros
de seguimiento como reporte de gasimetría arterial, sintomatología expresada por el
paciente, disnea, comodidad y esfuerzo inspiratorio: este estimado por cambios de presión
del esófago sistema PES; (Pectus Excavatum System), y cambios de presión
transpulmonar, dando como resultados los beneficios de la cánula nasal de alto flujo en
pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica; en comparación con VMNI,
evidenciando mejoría de la oxigenación, alivio de la disnea, disminuyendo esfuerzo
inspiratorio, reducción de la frecuencia respiratoria y de la presión esofágica producto de
presión-tiempo simplificado, sin afectar la PaCO2 y la comodidad. La presión dinámica de
conducción transpulmonar no es significativamente diferente entre tratamientos (23).
Riesgo de aerosolización en pacientes con soporte
respiratorio
A partir del 17 de febrero de 2020, El mundo tiene 209.066.259 casos confirmados de
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), incluidas 4.389.144 muertes. LaMarco teórico 29
propagación del virus de persona a persona a través de gotitas respiratorias se considera
actualmente la principal vía de transmisión. Sin embargo, la dispersión del aire exhalado
durante el soporte respiratorio no invasivo puede aumentar el riesgo de transmisión del
coronavirus y requiere más atención por parte del personal médico y los pacientes.
Según el Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades, de 72.314 casos
reportados en China continental (44.672 casos confirmados, 16.186 casos sospechosos,
10.567 casos diagnosticados clínicamente y 889 casos infectados asintomáticos) al 11 de
febrero, 1716 personal médico fueron infectados. En particular, Wang et al, analizaron las
características clínicas de 138 casos hospitalizados con COVID-19 y encontraron que la
tasa de infección nosocomial en el estudio fue de aproximadamente 41.3%, con 17
pacientes hospitalizados y 40 del personal médico. Dado el alto uso de soporte respiratorio
para tratar la disnea y la insuficiencia respiratoria inducida por COVID-19, se debe
considerar la transmisión viral a través del aire exhalado. Además, una proporción
significativa de pacientes sospechosos con síntomas leves o sin síntomas que se están
manejando en el hogar también pueden requerir tratamiento a largo plazo con oxígeno o
VMNI en el hogar (por ejemplo, pacientes con EPOC avanzada por etapas). Estos
pacientes pueden aumentar el riesgo de infecciones grupales familiares por la dispersión
generalizada de aire exhalado en sus hogares.
El soporte respiratorio no invasivo desempeña un papel esencial en el tratamiento de
COVID-19, y se necesita más conciencia sobre el mayor riesgo de transmisión viral del
aire exhalado. El personal médico debe utilizar equipo de protección personal al
proporcionar terapia de soporte respiratorio. Los pacientes deben usar un tapabocas
quirúrgico cuando reciben oxigenoterapia convencional o CNAF para reducir la dispersión
del aire. Cuando se realiza la terapia VMNI, debido a que los recursos son limitados y no
se usan con frecuencia en la práctica clínica habitual, se sugiere evitar las máscaras con
orificios de ventilación y agregar un filtro entre la máscara y la válvula de ventilación para
reducir la transmisión viral. Las camas de los pacientes deben estar al menos a 1 m una
de la otra y la tasa de circulación de aire de la sala debe aumentarse. Para los pacientes
con sospecha de infección por COVID-19 que reciben soporte respiratorio a largo plazo en
el hogar, se recomienda que permanezcan en una habitación única y bien ventilada para
evitar infectar a los miembros de su familia. (24).Marco Teórico 30
Indicaciones de Cánula Nasal Alto Flujo
Principios generales de aplicación: el oxígeno administrado a través de cánulas nasales
de alto flujo se ha utilizado con éxito en varios entornos. Sin embargo, las indicaciones no
son absolutas y gran parte del beneficio comprobado es subjetivo y fisiológico. La mayoría
de los datos que lo respaldan se derivan de estudios observacionales que utilizan
resultados fisiológicos o de ensayos aleatorios que estudian poblaciones heterogéneas.
Hay poca evidencia clínica, sin embargo, el oxígeno por cánula nasal de alto flujo que se
utiliza con frecuencia en la práctica clínica sería útil en aquellos pacientes que tenga la
indicación.
En pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, el uso principal de la cánula
nasal de alto flujo es asegurar una FiO2 alta a los pacientes en quienes se ha descartado
falla respiratoria hipercápnica. La mayoría de los estudios demuestran una mejor
oxigenación y comodidad con la cánula nasal de alto flujo mejorando variables de
Saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca. Por ejemplo, en un
ensayo aleatorizado de 15 pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica grave
(relación PaO2/FiO2 <300 mmHg; PaO2/FiO2 media 130 mmHg) en comparación con la
oxigenación mediante mascarilla facial ajustada a la misma FiO2, los pacientes con cánula
nasal demostraron una mejoría oxigenación, frecuencia respiratoria inferior y ventilación
minuto disminuida. El volumen corriente no se modificó, aunque aumentaron el volumen
pulmonar al final de la espiración y una estimación de la distensibilidad dinámica (26).
En un metaanálisis de seis ensayos controlados aleatorios que examinaron la cánula nasal
de alto flujo para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (debido a condiciones
médicas [dos ensayos], después de la extubación [tres ensayos] y durante la broncoscopia
[1 ensayo]), la cánula nasal de alto flujo se asoció con una tasa más baja de intubación,
en comparación con el oxígeno convencional (12 frente al 25 por ciento), pero ninguna
diferencia en comparación con la ventilación mecánica no invasiva. (27).
En un análisis post hoc de pacientes con hipoxemia severa (PaO 2/FiO 2 ≤ 200 mmHg) del
ensayo anterior, la cánula nasal de alta flujo resultó en tasas de intubación más bajas enMarco teórico 31
comparación con el oxígeno convencional y la VNI (35 vs 53 y 58 %, respectivamente).
(28).
Indicaciones Generales:
- Hipoxemia sin hipercapnia, con FiO2 ≥ 40%.
- Insuficiencia respiratoria hipoxémica leve o moderada.
- Necesidad progresiva de O2 en mayores dosis.
- Profiláctica post-extubación
- SAHOS
- Exacerbación de falla cardíaca. (29).
En la guía institucional del Hospital Universitario Nacional se indicó el uso de CNAF si el
paciente tenía una SpO2 < 90%, presentaba una FR>25 respiraciones/min o SaO2/FiO2
<180 y NEWS 2 Score 5- 6. Los pacientes con antecedente de uso de oxígeno
suplementario en el domicilio se evaluarán de forma independiente, se requerirá toma de
gases arteriales en primera instancia para evaluar la presencia de hipercapnia y falla
respiratoria con alteración del pH. en este caso, se comentará en UCI o sala de
reanimación para definir necesidad de soporte con ventilación mecánica invasiva. En caso
de descartar la falla respiratoria hipercapnica, se continuará terapia con oxígeno
suplementario aumentando la FiO2 progresivamente incluyendo soporte con Venturi hasta
un máximo de 50%. Se indicó CNAF si el paciente tenía una SpO2<90% y presentaba una
FR>25 respiraciones/min o SaO2/FiO2 < 180 NEWS 2 Score. (30)Objetivos 32
OBJETIVO
Objetivo general
El objetivo de este estudio es el de evaluar la relación entre el uso de CNAF en pacientes
adultos con falla ventilatoria secundaria a infección por SARS CoV-2 la estancia
hospitalaria y la mortalidad en una cohorte de pacientes hospitalizados en un hospital de
referencia en Bogotá.
Objetivos específicos
● Caracterizar a los pacientes con infección por SARS-CoV2 y falla respiratoria
hipoxémica llevados a terapia con cánula nasal de alto flujo, pronación, atendidos
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia según variables demográficas y
clínicas.
● Evaluar el rendimiento del índice de ROX en uso de terapia con cánula nasal de
alto flujo como predictor de éxito en terapia no invasiva a la altura de Bogotá.
● Determinar comorbilidades asociadas en este grupo de pacientes.
● Determinar si existen diferencias estadísticas entre los desenlaces de intubación
orotraqueal y mortalidad en las cohortes de estudio.Pregunta de Investigación 33
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿En pacientes adultos con infección SARS-CoV2 COVID19 confirmada mediante PCR o
Antígeno, existe asociación entre las medidas de soporte ventilatorio no invasivo (CNAF)
y la incidencia de progresión a intubación orotraqueal y/o mortalidad intrahospitalaria
durante el periodo de marzo 2020 a febrero 2021?
HIPÓTESIS
Nula: No hay asociación entre el manejo con terapia suplementaria con oxígeno a alto flujo
y medidas no invasivas como la pronación en fases tempranas (trastorno leve-moderado)
de la disfunción respiratoria, progresión a intubación orotraqueal (IOT) y mortalidad.
Alternativa: Hay asociación entre el manejo con terapia suplementaria con oxígeno a alto
flujo y medidas no invasivas como la pronación en fases tempranas (trastorno leve-
moderado) de la disfunción respiratoria, progresión a intubación orotraqueal (IOT) y
mortalidad.MATERIALES Y MÉTODOS
Escenario
El estudio se desarrolló en el Hospital Universitario Nacional de la ciudad de Bogotá,
Colombia, que atiende pacientes de alta complejidad remitidos de varias ciudades de
Colombia. Se estableció una cohorte retrospectiva, cuya población elegible estuvo
constituida por hombres y mujeres mayores de 18 años con infección por SARS-CoV 2,
hospitalizados por insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.
Los criterios de inclusión aplicados fueron:
● Edad mayor a 18 años.
● Confirmación de infección por SARS Cov 2 mediante detección por pruebas de
biología molecular con Amplificación de ácido nucleico (NAAT) como RT-PCR, esta
prueba detecta secuencias únicas de ARN por NAAT (genes virales N, E, S, RdRP,
o Antígeno).
● Saturación al aire ambiente menor a 90%, que no mejora con oxígeno
suplementario para SaO2>92%.
● Pacientes con PaO2/FiO2 <250 pero > 150 y frecuencia respiratoria >= 25 por
minuto.
● No hay indicación para terapia con ventilación mecánica invasiva.
Los criterios de exclusión incluyeron tener:
● Falla respiratoria hipercapnia o exacerbación de EPOC.
● Edema pulmonar cardiogénico.Materiales y Métodos 35
● Acidosis metabólica pH <7,30 con CO2 normal o bajo.
● Embarazo segundo trimestre.
● ERC E5 en hemodiálisis o diálisis peritoneal antes de la admisión.
● Alteración del estado de conciencia y no obediencia de órdenes.
● Vómito o sospecha de hemorragia gastrointestinal.
● Portador de tubo de toracostomía.
● Fractura pélvica.
● Inestabilidad espinal.
● Arritmia que comprometa la vida.
● Soporte hemodinámico con noradrenalina >0.1mcg/kg/min, vasopresina >2UI/24hr
(por hora) o dopamina >5mcg/kg/min o requerimiento de 2 vasopresores.
● Ascitis no drenada.
● Trauma facial.
● Trauma de tórax.
● Heridas ventrales en tórax o abdomen que requieran atención o curación.
● Hipertensión abdominal.
Control de sesgos
● Sesgo de selección: Se incluyeron todos los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda y reporte de laboratorio (antígeno o PCR) positivo para SARS CoV2
generados por el laboratorio.
● Sesgo de Memoria: Se tomaron los datos de la historia clínica.Materiales y métodos 36
● Sesgos de confusión: Para controlar este sesgo se realizó un análisis multivariado.
Exposición
La exposición fue la utilización de apoyo ventilatorio a través del uso de CNAF (Airvo 2,
Fisher & Paykel Healthcare Limited, España). De estas CNAF se disponía de 6 equipos
durante la realización del estudio. El uso de la CNAF estaba definido por el médico
especialista y por su disponibilidad en el momento de requerimiento de apoyo ventilatorio
por parte del paciente. Se consideró como grupo control a los pacientes que recibieron
apoyo ventilatorio con intubación orotraqueal como soporte ventilatorio. Para limitar el
sesgo por los cambios de manejo en diferentes momentos de la pandemia, en la
escogencia de los controles se definieron 3 pacientes por cada paciente con CNAF, que
hubieran tenido una admisión en los 10 días antes o después de la fecha de admisión del
paciente con CNAF.
Desenlace
El desenlace principal fue la mortalidad por cualquier causa durante los primeros 30 días
desde la admisión. Los objetivos secundarios incluyeron la estancia hospitalaria hasta 30
días o el requerimiento de ventilación mecánica invasiva durante los primeros 30 días.
Otros desenlaces secundarios evaluados incluyeron la frecuencia de TEP, identificación
de sepsis o choque, insuficiencia renal aguda (IRA), neumonía asociada a la ventilación
mecánica (NAV), e infección del torrente sanguíneo (ITS).
Covariables y definiciones
Se incluyó la información de los pacientes hospitalizados en la UCI y en sala general con
diagnóstico por SARS CoV-2. Se contemplaron como covariables y confundidores la edad,
sexo, estado clínico, escala de disnea de BORG, peor frecuencia respiratoria a la admisión,
PaO₂, saturación de oxígeno (SaO₂) , fracción inspirada de oxígeno (FiO₂ ), índice de Rox
(IROX), la presencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus 2, EPOC, insuficiencia renal
crónica, cáncer, falla cardiaca, antecedente de tabaquismo, tabaquismo activo, presencia
de biomasa y exposición al humo de leña. NAV se definió como neumonía adquirida en elMateriales y Métodos 37
hospital que se desarrolla después de más de 48 horas de ventilación mecánica, ITS
se definió como documentación de uno o más hemocultivos positivos asociados con
signos sistémicos de infección como fiebre, escalofríos y/o hipotensión, y IRA se definió
según criterios Kdigo, como aumento de la creatinina sérica en ≥0,3 mg/dL en 48 horas, o
aumento de la creatinina sérica a ≥1,5 veces el valor inicial, que se sabe o se presume que
ha ocurrido dentro de los siete días anteriores, o volumen de orina <0,5 ml / kg / hora
durante seis horas.
Procedimientos
- Recolección de datos:
Una vez fue aprobado el protocolo de estudio por parte del comité de ética institucional, se
realizó búsqueda de los pacientes hospitalizados con Diagnostico o sospecha de Infección
por SARS CoV 2. CIE 10: U071 – U072; Una vez esta selección se clasifico los confirmados
con infección SARS CoV2 e indicados para uso de CNAF mediante búsqueda en sistema.
Una vez identificado se procede a diligenciar el formulario de recolección de datos indicado
posteriormente.
Se consignarán todas las variables sobre cada paciente incluyendo datos demográficos,
clínicos y desenlaces en una base de datos en el programa REDCap Hospital Universitario
Nacional de Colombia. La recolección de los datos siempre fue retrospectiva.
- Fuente del dato
Historia clínica institucional diligenciada por médico tratante.
La principal fuente de información fue Hosvital® el cual es el software con el que cuenta el
HUN para el registro electrónico de historias clínicas y del cual fue posible la extracción de
la información necesaria para alimentar el registro. Synapse® (software para la
visualización de imágenes diagnósticas) fue de gran utilidad para la descripción
radiológica. Enterprise® (software para la visualización de reporte de resultados de
laboratorio) fue de gran utilidad para la descripción paraclínicos. Adicionalmente seMateriales y Métodos 38
empleó la aplicación RedCap®, útil para el registro seguro y confidencial de la información
de cada participante.
Una vez seleccionados los pacientes a incluir en el registro, se realizó revisión de la historia
clínica electrónica con el fin de obtener las variables. Dicha información fue consignada
en un formato de extracción de datos en la aplicación RedCap®.
Se concedió una excepción para el consentimiento informado teniendo en cuenta el
carácter retrospectivo de la recolección de datos. Se garantizó la confidencialidad de la
información y la base de datos se manejó de forma anónima.
Tabla 3: Tabla de definición de variables
Variables Definición Carácter Tabulación
Sexo. Identificado 1. Hombre|
como el sexo al
Variable descriptiva Cualitativa/Nominal/Dicotomico
momento del 2. Mujer
Fuente Historia clínica nacimiento
Edad Medida en años Cuantitativa /Continua/
cumplidos al
Años cumplidos
Variable descriptiva momento del
diagnóstico Razón
Fuente Historia clínica
índice de masa
corporal (IMC)
Cálculo a partir
del peso y la talla
Variable de del paciente al Cuantitativa / Discontinua/ Kg/m2
exposición momento de la Razón/
independiente valoración
Fuente Historia clínica
Días que
transcurre desde
el inicio de los
Días de evolución síntomas hasta
el requerimiento Cuantitativo/ Continuo/razón número de días
de oxígeno por
canula de alto
flujo, pronación o
intubacion
Variable descriptiva.Materiales y Métodos 39
Fuente Historia clínica
Manifestaciones
1. Diarrea
clínicas
Síntomas 2. Fiebre
Variable descriptiva. referidos por el
paciente a su 3. Tos
Cualitativo/nominal
ingreso al 4. Disnea
servicio de
urgencias 5.Dolor torácico
Fuente Historia clínica
6.sincope
7.cefalea
Grado de
dificultad
Disnea
respiratoria
medido por la
escala Borg
modificada
(1/10). Se Cuantitativa discreta/intervalo Ver anexo escala Borg
evaluará con la
escala impresa y
el paciente la
definirá de
acuerdo a su
apreciación.
Variable descriptiva.
Fuente Historia clínica
1. Infiltrado alveolar -
Rx_pulmón
consolidación
Hallazgos 2. Infiltrado reticular
pulmonares en parahiliar
Variable descriptiva. radiología
convencional de Cualitativa/nominal 3. Infiltrado reticular
acuerdo al periférico
reporte oficial de
radiología
Fuente Historia clínica 4. Derrame pleural
Hallazgos 1. Infiltrado alveolar -
TC_pulmón Cualitativa//nominal
pulmonares en consolidaciónMateriales y Métodos 40
tomografía de
2. Infiltrado alveolar -
tórax de
vidrio esmerilado
acuerdo al
Variable descriptiva. reporte oficial de 3. Atrapamiento
radiología aéreo
4. Bronquiectasias
5. Infiltrado reticular
peribroncovascular
6. Infiltrado reticular
Fuente Historia clínica periférico
7. Derrame pleural
8. Tromboembolismo
pulmonar
Relación entre
la saturación de
SaO2/FiO2_inicial
oxígeno medida
por
pulsioxímetro y
Cuantitativa/continúa /razón Índice
la fracción
inspirada de
oxígeno al
momento del
Variable descriptiva.
ingreso.
Fuente Historia clínica
Relación entre
la Presión
PaO2/FiO2_inicial arterial de
oxígeno medida
por gases
arteriales y la Cuantitativa/continua/razón Índice
fracción
inspirada de
oxígeno, al
momento del
Variable descriptiva. ingreso.
Fuente Historia clínicaMateriales y Métodos 41
Cálculo de la
IROX_inicial relación
SaO2/FiO2
respecto a la
frecuencia Cuantitativa continua/razón Índice
respiratoria
(SaO2/FiO2/FR)
al momento del
Variable descriptiva.
ingreso.
Fuente Historia clínica
Grado de
dificultad
respiratoria
medido por la
Disnea_Intervención escala Borg
modificada
(1/10) tras las
variables de Cuantitativa /continua/intervalo Ver anexo de escala Borg
exposición. Se
evaluará con la
escala impresa
y el paciente la
definirá de
acuerdo a su
apreciación.
Variable descriptiva.
Fuente Historia clínica
Delta_SaO2/FiO2 Diferencia de los
valores de
Variable descriptiva. SaO2/FiO2 a las Cuantitativa continua/razon SD
12 horas desde
Fuente Historia clínica el ingresoMateriales y Métodos 42
Relación entre
la saturación de
SaO2/FiO2_IOT
oxígeno medida
por
pulsioxímetro y
Cuantitativa continuo/ /razon Índice
la fracción
inspirada de
oxígeno al
momento de la
intubación.
Variable descriptiva.
Fuente Historia clínica
Relación entre
la Presión
PaO2/FiO2_IOT arterial de
oxígeno medida
por gases
arteriales y la Cuantitativa discreta/razón Índice
fracción
inspirada de
oxígeno, al
momento de la
intubación.
Variable descriptiva.
Fuente Historia clínica
Cálculo de la
relación
SaO2/FiO2
IROX_IOT respecto a la
frecuencia Cuantitativa/Discontinuo /razón Índice
respiratoria
(SaO2/FiO2/FR)
al momento de
la intubación.
Variable descriptiva.Materiales y Métodos 43
Fuente Historia clínica
Prono
Variable de Paciente que 1. Sí
exposición. requirió prono
Cualitativa/Dicotomico/
ubicado en
Nominal
posición
Fuente Historia clínica decúbito ventral 2. No
Tiempo que el
Tiempo prono paciente toleró
el estado
decúbito ventral,
hasta mejorar Cuantitativa continua/razón Minutos
los valores de
SaO2, FiO2, FR
o necesidad de
IOT en minutos
Variable descriptiva
Fuente Historia clínica
CNAF
Variable de Paciente con 1. Sí
uso de cánula
exposición.
nasal de alto Cualitativa/Dicotómico/
flujo, dispositivo Nominal
de suministro de
Fuente Historia clínica O2. 2. No
Tiempo que el
paciente toleró
el oxígeno
suplementario a
alto flujo, hasta
Tiempo_CNAF Cuantitativa continua/razón Minutos
mejorar los
valores de
SaO2, FiO2, FR
o necesidad de
IOT en minutos.Materiales y Métodos 44
Variable descriptiva.
Fuente Historia clínica
Paciente con
VMNI
uso de 1. Sí
ventilación
mecánica no Cualitativa/Dicotómico/
Variable descriptiva. invasiva. Nominal
Soporte
ventilatorio no
Fuente Historia clínica invasivo 2. No
Tiempo que el
paciente toleró
Tiempo_VMNI
el oxígeno
suplementario a
alto flujo, hasta
Cuantitativa continua/ Razón Minutos
mejorar los
valores de
SaO2, FiO2, FR
o necesidad de
IOT en minutos.
Variable descriptiva.
Fuente Historia clínica
Requerimiento
Intubación Pacientes quien
Orotraqueal. a pesar de
1. Si
medidas no
Variable de evento o invasivas no se
desenlace. evidenció Cualitativa/Dicotómico/Nominal
mejoría valores
de SaO2, FiO2,
FR. Requirió la
Fuente Historia clínica 2. No
IOT
Comorbilidad El paciente
asociada: presenta
documentado en Si
Insuficiencia Cardiaca historia clínica Cualitativa/Dicotómico/Nominal
Congestiva antecedente de
Insuficiencia
Variable descriptiva. NoMateriales y Métodos 45
Cardiaca
Congestiva
Fuente Historia clínica
Comorbilidad
asociada: El paciente Si
presenta
Hipertensión Arterial
documentado en
Variable descriptiva. historia clínica Cualitativa/Dicotómico/Nominal
antecedente de
Hipertensión No
Fuente Historia clínica arterial
Comorbilidad
asociada: El paciente Si
presenta
Diabetes Mellitus
documentado en
Variable descriptiva. historia clínica Cualitativa/Dicotómico/Nominal
antecedente de
Diabetes No
Fuente Historia clínica mellitus
Comorbilidad
asociada:
El paciente Si
Enfermedad Renal presenta
Crónica documentado en
historia clínica Cualitativa/Dicotómico/Nominal
Variable descriptiva.
antecedente de
Enfermedad
renal Crónica No
Fuente Historia clínica
Comorbilidad
asociada: El paciente Si
presenta
Malignidad
documentado en
Variable descriptiva. historia clínica Cualitativa/Dicotómico/Nominal
antecedente de
neoplasia No
Fuente Historia clínica alguna
Valor de Dímero D
Variable descriptiva. Medida del
Dímero D Niveles de Dímero D en
Cuantitativa/Discontinuo/Razón
durante estancia µg/L
Fuente Historia clínica hospitalaria.
Valor de PCR Niveles de PCR en mg / LMateriales y Métodos 46
Variable descriptiva.
Medida de la
PCR durante Cuantitativa/
Fuente Historia clínica estancia Discontinuo/Razón
hospitalaria.
Valor de LDH
Variable descriptiva. Medida de la
LDH durante Cuantitativa /Discontinuo
Niveles de LDH en U/L
estancia /Razón
Fuente Historia clínica hospitalaria.
Valor de Linfocitos
Medida de
Linfocitos Cuantitativa/ Número de Linfocitos en
Variable descriptiva.
durante estancia Discontinuo/Razón /mm3
hospitalaria.
Fuente Historia clínica
Valor de Troponina
Medida de la
troponina Cuantitativa Niveles de Troponina en
Variable descriptiva.
durante estancia /Discontinuo/Razón ng/mL.
hospitalaria.
Fuente Historia clínica
Valor de Ferritina
Medida de la
Ferritina durante Cuantitativa Niveles de Ferritina en
Variable descriptiva.
estancia /Discontinuo/Razón mg/L
hospitalaria.
Fuente Historia clínica
Hemoglobina
Variable descriptiva. Medida de
Hemoglobina Niveles de Hemoglobina
Cuantitativa/Discontinuo/Razón
durante estancia en g/dL
Fuente Historia clínica hospitalaria.
Procalcitonina
Medida de
Variable descriptiva. Procalcitonina Niveles de Procalcitonina
Cuantitativa/Discontinuo/Razón
durante estancia ng/Ml
Fuente Historia clínica hospitalaria.Materiales y Métodos 47
Pacientes quien,
a pesar de
manejo con
cánula nasal,
Muerte IOT no se 1. Si
observa
respuesta Cualitativo/Nominal
clínica favorable /Dicotómico
y se declara
fallecimiento en
historia clínica
por medio del
certificado de
defunción.
Variable descriptiva
Fuente: Historia 2. No
Clínica
Fuente: Elaboración Propia.ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El tamaño de la muestra se calculó con poder del 80% y confianza del 95%, suponiendo
una reducción de riesgo de uso de CNAF del 60% (2), con relación 1:3 en el grupo
intervención -CNAF- Vs. el grupo control -Intubación Orotraqueal-, con pérdida estimada
del 20%, obteniendo una muestra mínima de 30 pacientes participantes en el grupo
intervención y 90 pacientes en el grupo control.
Se realizó un análisis univariado donde las variables cualitativas se describen con
frecuencias absolutas y relativas, las variables continuas según su distribución en medidas
de tendencia central y de dispersión, expresadas en medias con desviación estándar, o
medianas con rangos intercuartílicos, según corresponda. Con el fin de evaluar el efecto
de la CNAF sobre los desenlaces se utilizó un análisis de Probabilidad Inversa Ponderada
del Tratamiento (IPTW) para controlar el sesgo de selección dado por posible desequilibrio
en variables de confusión entre los dos grupos de exposición.
A continuación, basados en la inversa del puntaje de propensión generamos una
pseudo población, utilizando pesos estabilizados con el tamaño de muestra. Se
calcularon las diferencias estandarizadas para evaluar el balance de las
covariables, considerando desbalance significativo con una diferencia del 10%.
Para los desenlaces de tiempo a egresó con vida y mortalidad se realizaron
modelos de regresión de Poisson, con el uso de CNAF como variable
independiente. Se utilizaron errores robustos para el cálculo del intervalo de
confianza del 95% del estimador. Las medidas de asociación se expresaron como
razones de tasa de incidencia ajustadas (IRRa).
Se evaluaron los desenlaces secundarios como TEP, sepsis/choque, NAV, ITS,
IRA, utilizando modelos de regresión logística con el uso de CNAF como variableAnálisis estadístico 49
independiente y con errores robustos para el cálculo del intervalo de confianza. Un
valor de p menor a 0.5 fue considerado significativo. Los análisis se realizaron
utilizando software R versión 4.0.2 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna,
Austria).RESULTADOS
Pacientes incluidos en la cohorte
De 1.579 pacientes admitidos con sospecha de COVID-19 en el período de estudio, fueron
descartados 830 pacientes que no tenían confirmación microbiológica,118 pacientes
fueron descartados por no usar CNAF ni IOT. De los 631 pacientes restantes, se
identificaron 573 con uso exclusivo de IOT y 58 con CNAF; de estos últimos, 18 pacientes
fueron finalmente descartados por no cumplir con criterios de inclusión y tener criterios de
exclusión, quedando así con 40 pacientes disponibles para la cohorte de CNAF. Una vez
realizado el emparejamiento según fecha de ingreso, se descartan de la cohorte de IOT a
37 pacientes que no cumplen criterios de inclusión, cumplen criterios de exclusión o tienen
datos incompletos y quedaron 120 pacientes con IOT (ver figura 1).
La mayoría de los participantes fueron hombres (107, 67%), con edad promedio de 63.8
años (DE 14.1 años). En la tabla 1 se muestran las principales comorbilidades observadas
en la cohorte general. Al ingreso, se observó en los pacientes disnea en 153 (95.6%), tos
en 149 (93.1%), fiebre en 113 (70.6%), dolor torácico en 26 (16.2%), diarrea en 24 (15%)
y cefalea en 22(13.7%). El valor de la escala de Glasgow al ingreso tuvo una mediana de
15 (RIQ: 15-15).
El soporte se realizó con adrenalina en 111 (69.3%) pacientes, vasopresina en 53 (33.1%)
y dopamina en 7 (4.3%). En 105 (65.6%) pacientes se realizó pronación y en 50 (31.4%)
utilizó prono vigil. Los pacientes tuvieron una mediana de 4 ciclos de pronación (RIQ: 2-6).
Al ingreso se intubaron 91 pacientes (56.9 %) y 94 (78.1%) pacientes ingresaron
directamente a UCI.Resultados 51
Al ingreso se observó una mediana de linfocitos de 755 células/dL (RIQ: 520-1170), una
mediana de dímero D en 807 mg/dL (RIQ: 463-1620, n=146), una mediana de PCR en
120mg/dL (RIQ: 68-502, n=149), una mediana de procalcitonina 0.35 mg/dL (RIQ: 0.16-
0.83, n=94), una mediana de LDH de 439 mg/dl (RIQ: 339-596, n=151), una mediana de
ferritina de 1080 mg/dL (RIQ: 741-1671, n=96),y una mediana de troponina de 0.024mg/dL
(RIQ: 0.017 - 0.04, n= 144).
Las características de la población se muestran en la tabla 1. Se observaron diferencias
en la proporción de pacientes con peso normal entre aquellos con CNAF vs aquellos con
IOT (50.0% vs. 30.8%, p=0.045), la FiO2 de ingreso (mediana de 0.38 vs. 0.79, p=0.001),
y en los valores de la escala de BORG (mediana de 5 vs 6, p=0.004) y del IROX (mediana
8 vs 5, p<0.001). No se observaron diferencias significativas en otras variables. En la tabla
1 también se muestran los valores después del ajuste por IPTW, que disminuyó las
diferencias observadas entre los dos grupos.
Relación entre CNAF y los desenlaces
Se observó una mortalidad del 36.5% entre los pacientes con CNAF vs. 56.3% en los de
IOT en la pseudopoblación ajustada por IPTW. En el modelo de Poisson se encontró una
RTIa de 1.13 (IC 95%: 0.93- 1.38) (tabla 2). El egreso con vida se observó en una
proporción de 55.2% en los CNAF vs. 27.9% en los de IOT, en la población ajustada por
IPTW, con una RTIa de 0.71 (IC 95%: 0.55 - 0.91) en el modelo de Poisson. La mediana
de estancia hospitalaria total después del ajuste por IPTW fue de 10 días (RIQ: 4-16) en
los pacientes con CNAF y de 16 días (RIQ: 10-23) para los pacientes con IOT (p=0.008)
En los desenlaces secundarios, se observó en la cohorte ajustada por IPTW, una
frecuencia de TEP, para la cohorte de CNAF de 19.4% vs. 19.2% en IOT (tabla 2). En los
casos de neumonía asociada a ventilación(NAV) se encontró de 2.1% para CNAF vs 18.1%
para IOT. En infección del torrente sanguíneo(ITS) para cánula fue de 8.2% vs 19.8% en
IOT. Se observó la necesidad de intubación en CNAF del 45.1% (tabla 2). Se observó una
diferencia significativa en los pacientes que progresaron a IRA, lo cual sucedió en 33.5%
de los pacientes con CNAF vs. 58.5% en los de IOT. En la tabla 2 se muestran la
asociación entre la CNAF y los desenlaces mencionados.Resultados 52
Figura 1: Diagrama de flujo de los pacientes incluidos
Fuente: Terapia de oxigenación con cánula de alto flujo en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda por covid-19 en el Hospital Universitario Nacional. Alba del Pilar
Rodríguez Cortés, Jorge Alberto Cortes, Jairo Antonio Pérez Cely, July Vianneth Torres-
González, Jairo Morantes-Caballero. Departamento de Medicina Interna, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Hospital Universitario
Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.Resultados 53
Tabla 4: Características de los pacientes en las fechas de hospitalización descritas por
COVID – 19, confirmados
Característica Toda la cohorte Cohorte original Después de IPTW
n=160
IOT CNAF DME IOT CNAF DME
n=120 n=40 n=120.5 n=40.0
Mujeres 53 (33.1) 43 (35.8) 10(25.0) 0.23 40.2(33.4) 14.1(35.3) 0.041
n (%)
Edad 63.8 (14.1) 63.1(13.3) 65.8(16.0) 0.18 64.0(13.2) 65.4(17.5) 0.09
promedio (DE)
Falla cardiaca 10(8.3) 5(12.5) 0.13 11.8(9.8) 4.5(11.4) 0.05
n (%) 15 (0.09)
Diabetes 30(25.0) 10(25.0) 0.00 31.3(26.0) 10.1(25.3) 0.01
n (%) 40 (0.25)Resultados 54
IRC 7(5.8) 7(17.5) 0.37 12.3(10.2) 4.4(11.0) 0.02
n (%) 14(0.08)
Neoplasia 11(160) 10(8.3) 1(2.5) 0.26 8.5(7.0) 3.3(8.3) 0.04
n (%)
Tabaquismo Activo 25(20.8) 11(27.5) 0.15 28.1(23.3) 10.2(25.6) 0.05
n (%) 36(0,22)
EPOC 22(18.3) 12(30.0) 0.27 25.4(21.1) 9.5(23.7) 0.06
n (%) 34(0.21)
IMC 28.3 (5.3) 28.5(5.4) 27.7(5.0) 0.15 28.3(5.2) 28.8(5.9) 0.08
promedio (DE)
BORG Ingreso 6(5-6) 5(3.75 - 6) 0.44 6(4-6) 6(4-6) 0.04
mediana (RIQ) 6 (4-6)
SaO2 90. 7(5.8) 90.4(5.7) 91.5(6.05) 0.18 90.7(5.5) 91.0(7.3) 0.03
promedio (DE)Resultados 55
Irox Ing 5 (3-10.25) 5(3-8.25) 8(5-13) 0.48 5 (3-11) 7 (4-9) 0.01
mediana (RIQ)
PAFI 136.8 (78.7) 127.1(77.4) 165.9(76.03) 0.50 139.3(84.1) 137.3(68.49) 0.02
promedio (DE)
UCI ingreso 125 (0.78) 98(81.7) 27(67.5) 0.33 92.0(76.3) 31.5(78.8) 0.05
n (%)
Convenciones: *DME: Diferencia media estandarizada, *DE: Desviación estándar *CNAF:
Cánula nasal de alto flujo. *EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. *IMC:
Índice masa corporal. *Borg Ing: Escala de disnea Borg ingreso hospitalario. * SaO2:
Saturación de oxígeno. *Irox ing: Índice de Rox ingreso. *PAFI: Índice de oxigenación
(PaO2/FiO2). *UCI: Unidad de Cuidado Intensivo.
Fuente: Terapia de oxigenación con cánula de alto flujo en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda por COVID-19 en el Hospital Universitario Nacional. Alba del Pilar
Rodríguez Cortés, Jorge Alberto Cortes Luna, Jairo Antonio Pérez Cely, July Vianneth
Torres-González, Jairo Morantes-Caballero.
Tabla 5: Otros desenlaces de los pacientes en las fechas de hospitalización descritas por
COVID – 19, confirmado
Desenlace Grupos % Ajustado OR IC 95% P
(después de IPTW)
TEP CNAF 19.4 O.98 0.28-3.53 0.98Resultados 56
IOT 19.2
NAV CNAF 2.1 0.32 0.06-1.55 0.15
IOT 18.1
ITS CNAF 8.2 0.36 0.10 - 1.26 0.23
IOT 19.8
IOT CNAF 45.1 9.4 e-10 4.2 e-10 <0.001
2.1 e-9
IOT 100
SEPSIS CNAF 58.2 0.48 0.20-1.19 0.11
IOT 74.2
IRA CNAF 33.5 0.36 0.14-0.91 0.03
IOT 58.5Resultados 57
Convenciones: *CNAF: cánula nasal de alto flujo. *IOT: intubación orotraqueal * TEP:
Tromboembolismo Pulmonar. *NAV: Neumonía asociada a la ventilación. * ITS: Infección
de torrente sanguíneo.
Fuente: Terapia de oxigenación con cánula de alto flujo en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda por COVID-19 en el Hospital Universitario Nacional. Alba del Pilar
Rodríguez Cortés, Jorge Alberto Cortes Luna, Jairo Antonio Pérez Cely, July Vianneth
Torres-González, Jairo Morantes-CaballeroDISCUSIÓN
Este estudio de cohorte de pacientes adultos con falla ventilatoria asociada a la infección
por SARS CoV-2 muestra que después de ajustar por covariables y confusores
importantes, el uso de CNAF disminuyó el tiempo al egreso de los pacientes incluidos.
También se encontró una diferencia importante en la proporción de pacientes que
terminaron con una IOT durante algún momento de la hospitalización. A pesar del ajuste,
no se identificaron diferencias en otros desenlaces como mortalidad, neumonía asociada
a la ventilación mecánica o intubación orotraqueal. Tampoco se encontraron diferencias
en la frecuencia ajustada de TEP. Estos hallazgos contribuyen al cúmulo de información
que sugiere que la CNAF es una alternativa que favorece el manejo de los pacientes con
COVID-19 grave. Diferentes estudios evidencian las ventajas de implantar el uso de la
CNAF durante la pandemia en pacientes con IRA por diferentes causas o por COVID-19,
La terapia con cánula nasal de alto flujo (CNAF) se ha introducido recientemente en el
tratamiento del fallo respiratorio agudo (FRA), siendo una técnica segura, confortable y
eficaz que logra revertir la hipoxemia en estos pacientes, por lo que es necesario disponer
de herramientas que nos permitan detectar precozmente el fallo de este tipo de tratamiento
para evitar el incremento de la mortalidad que puede conllevar.
Se trae como ejemplo el servicio de cuidados críticos y urgencias, del Hospital de Montilla,
en Córdoba, España, realizo un estudio desde enero de 2016 hasta enero de 2018 en el
cual se trataron 27 pacientes con FRA, de los cuales 19 (70,37%) presentaban FRA
hipoxémico. De estos, 15 (78,95%) respondieron bien al tratamiento y 4 (21,05%)
fracasaron. Concluyendo que la FR a la segunda hora de tratamiento y la FiO2 e IROX a
las 8 horas de tratamiento fueron los mejores predictores de éxito del CNAF. Una FR < 29
respiraciones/min (2.a hora), una FiO2 < 0,59 y un IROX > 5,98 (8.a hora) se asociaron a
un menor riego de VM. (31).Discusión 59
Así mismo en China se documentó el beneficio potencial de la CNAF. En dos hospitales
de Chongqing, China, se analizaron 318 pacientes con IRA por COVID - 19, desde el 1 de
enero al 4 de marzo de 2020. De los 27 pacientes que experimentaron insuficiencia
respiratoria aguda grave, a 17 pacientes se les realizó manejo con CNAF como terapia de
primera línea. 9 pacientes tratados con ventilación no invasiva (VNI) y un paciente tratado
con ventilación invasiva. De los 17 pacientes con CNAF, 7 experimentaron falla de CNAF.
Junto con otras estrategias de ventilación no invasiva, la CNAF disminuyó la frecuencia de
pacientes que finalmente fueron manejados con IOT. (43).
En otro estudio multicéntrico retrospectivo realizado en Japón a 378 pacientes con IRA que
recibieron CNAF o VNI se encontró que los riesgos del fracaso del tratamiento y la
mortalidad a los 30 días no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos. En
los análisis de subgrupos, la CNAF se asoció con hipercapnia, pero la mortalidad a los 30
días no fue significativamente diferente. La oxigenoterapia con CNAF se asoció con un
menor riesgo de mortalidad a los 30 días en pacientes con neumonía, y podría ser más
beneficiosa que la VNI, aunque no para pacientes con edema pulmonar cardiogénico o
hipercapnia (44).
Aunque algunos autores han aconsejado evitar el uso de CNAF en pacientes con COVID-
19, por temor a la transmisión de la enfermedad a través de los aerosoles. Es definitivo
que faltan estudios que respalden este consejo (13). Por el contrario, múltiples
publicaciones presentadas durante la epidemia de SARS refieren una mayor transmisión
de la enfermedad a los trabajadores de la salud, especialmente a las enfermeras, durante
procedimientos particulares como la intubación endotraqueal (OR, 6.6; 95% Cl, 2.3 a 18.9),
(47, 48, 49) mientras que la CNAF no parece adicionar un mayor riesgo de transmisión de
la enfermedad, comparado con los sistemas convencionales de oxigenoterapia (45). En el
estudio de Raboud y col. Durante el SARS, los trabajadores de la salud expuestos a CNAF
no tenían mayor riesgo de desarrollar enfermedad. Algunos expertos han propuesto que
los pacientes usen máscaras faciales mientras reciben terapia con CNAF, aunque no
certeza de la eficacia y seguridad de este enfoque, por lo que este cuestionamiento debe
abordarse en futuros estudios (50). El impacto de este riesgo estaría limitado por el uso
de las medidas de protección adecuadas en el personal que atiende a estos pacientes,
especialmente el uso de mascarillas faciales, respiradores y la vacunación.Discusión 60
Para prevenir el sesgo de selección se incluyeron todos los pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda y reporte de laboratorio (antígeno o PCR) positivo para SARS CoV 2
generados por el laboratorio, y para prevenir el efecto de variables confusoras se planteó
la metodología utilizada, controlado por dichos confusores desde el puntaje de
propensión. Algunos resultados sugieren que con un mayor tamaño de muestra se podría
mejorar la precisión de los resultados, especialmente en lo que refiere a la mortalidad y la
frecuencia de complicaciones relacionadas con la ventilación, el manejo invasivo y la
estancia en UCI como la NAV y la ITS. Consideramos que los resultados son congruentes
con la intervención, ya que aunque se observó un efecto significativo sobre estos
desenlaces, se observó exactamente la misma frecuencia de TEP, un desenlace
relacionado con COVID-19 y no con la modalidad ventilatoria.
Nuestro estudio tuvo algunas limitaciones que incluyen: la realización de este en un solo
hospital, no excluir a las personas que tenían directivas anticipadas de modo que no
estuvieran en riesgo del resultado primario, y aquellas relacionadas con la metodología
utilizada, específicamente la imposibilidad para evaluar variables confusoras desconocidas
y que no hayan podido ser introducidas en el modelo de regresión inicial.CONCLUSIONES
El presente estudio muestra que el uso temprano de CNAF se asocia con una menor
estancia hospitalaria, una menor probabilidad de requerir intubación orotraqueal. Aunque
no se observó una disminución en complicaciones asociadas, es posible que se requiera
un mayor tamaño de muestra para evaluar el efecto sobre estos otros desenlaces. Se
requieren ensayos clínicos aleatorizados para disminuir la incertidumbre sobre algunos
resultados y evaluar el impacto de esta estrategia ventilatoria sobre la mortalidad.CONSIDERACIONES ÉTICAS
Según lineamientos de la resolución 8430 de 1993, por la cual se establecen las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, el presente estudio
quedo enmarcado dentro de “Investigación sin riesgo” para investigación en seres
humanos, ya que emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos
por ser un estudio observacional, analítico, de cohorte retrospectivo y no se realizará
ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, sólo se revisó las
historias clínicas digitales, previa autorización del comité institucional, y se mantuvo la
confidencialidad de lo allí registrado, el uso de la información fue destinará únicamente
para fines científicos y académicos. El estudio no requirió de la firma de consentimiento
informado porque los datos fueron recolectados de las historias clínicas sin tener contacto
directo con pacientes. Para la protección de datos de pacientes, en ningún momento se
registraron documentos o nombres que permitan la identificación de los mismos, fueron
reemplazados por un código numérico y la información estuvo custodiada por la Dra Alba
del Pilar Rodríguez encargada de la recolección de los datos.FINANCIACIÓN Y PRESUPUESTO
No existió financiación para el desarrollo, sustentación académica y difusión pedagógica.
Los costos del presente trabajo, fueron asumidos por los autores.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES:
Confidencialidad de datos:
Los autores declaramos que se han seguido los protocolos de los centros de trabajo
en salud, sobre la publicación de los datos presentados de los pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado:
Los autores declaramos que en este escrito académico no aparecen datos privados,
personales o de juicio de recato propio de los pacientes.
Potencial Conflicto de Interés(es):
Los autores manifiestan que no existe ningún(os) conflicto(s) de interés(es), en lo expuesto
en este escrito estrictamente académico.ANEXOS
Escala de disnea Borg ModificadaAnexos 65
Ecuación índice de ROX
índice ROX = [(SpO2/FiO2) /FR]
Donde SpO2 es la saturación de oxígeno medido por pulsioximetría
FiO2 es la fracción inspirada de oxígeno que se administra al paciente
FR es la frecuencia respiratoria
El índice de ROX ha sido empleado como predictor de éxito de la cánula nasal de alto flujo
considerando mayor valor como mayor probabilidad de éxito (Punto de corte 4,88).
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
Actividad / Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Elaboración del protocolo y
revisión de bibliografía
Comité de ética y divulgación
en el Hospital Universitario
nacional de Colombia.
Recolección de datos
Análisis de datos
Elaboración de manuscrito
Informe finalReferencias bibliográficas
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