Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
Autor: López Moreno, Lissette Alejandra
Asesor: Fajardo Rodriguez, Hugo alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2018-11-30
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Existe una alta proporción de cesáreas a nivel mundial. Clasificar las mujeres en grupos de Robson y sus indicaciones permite comparar e identificar intervenciones para reducir su uso. Objetivos: Clasificar los nacimientos en grupos de Robson y describir las principales indicaciones de cesárea encontradas en cada grupo. Métodos: Estudio descriptivo, prospectivo, transversal, realizado en una institución de alta complejidad en Bogotá, Colombia. Se incluyeron todas las mujeres con parto institucional entre marzo y julio de 2018 y se clasificaron en grupos de Robson a partir de los registros clínicos, identificando la indicación de la cesárea, calculando la proporción de cesárea global y específica para cada grupo y los resultados perinatales en cada uno de ellos. Resultados: 1483 mujeres fueron incluidas con una proporción global de cesárea de 36%.  El grupo 5 aporta 209 (38,8%) y el grupo 2, 114 (21,1%) cesáreas a la proporción global. El grupo 2 tiene una proporción específica de cesárea de 114/194 (58,8%) y en este se hospitalizaron el 17 % de los neonatos. Las principales indicaciones de cesárea en los grupos en 1,2,3,4 y 10 fueron sospecha de estado fetal insatisfactorio y desproporción cefalopélvica. Conclusiones: Mujeres con antecedente de cicatriz uterina previa y nulíparas con inducción o cesárea electiva representan el mayor porcentaje de cesárea en la clínica Corpas. El grupo 2 presenta una proporción específica de cesárea significativamente alta. La necesidad de hospitalización y mortalidad neonatal se encontraron en el grupo de nulíparas con inducción o cesárea electiva y prematuros.

CLASIFICACIÓN DE LAS CESÁREAS EN LOS GRUPOS DE
ROBSON E IDENTIFICACIÓN DE SUS PRINCIPALES
INDICACIONES, EN UNA CLÍNICA DE ALTA COMPLEJIDAD
EN BOGOTÁ COLOMBIA, 2018. ESTUDIO PROSPECTIVO
Lissette Alejandra López Moreno
Nathalia Mora Soto
Luis Alejandro Villegas Agudelo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
20182 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
CLASIFICACIÓN DE LAS CESÁREAS EN LOS GRUPOS DE
ROBSON E IDENTIFICACIÓN DE SUS PRINCIPALES
INDICACIONES, EN UNA CLÍNICA DE ALTA COMPLEJIDAD
EN BOGOTÁ COLOMBIA, 2018. ESTUDIO PROSPECTIVO
Lissette Alejandra López Moreno
Nathalia Mora Soto
Luis Alejandro Villegas Agudelo
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Director (a):
Dr. Jorge Andrés Rubio Romero
Profesor titular, Departamento Obstetricia y Ginecología
Codirector (a):
Dr. Carlos Alberto Ramírez Serrano
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
2018Contenido 3
Agradecimientos
Primero agradecemos a la Universidad Nacional de Colombia por habernos acogido y
permitido hacer parte de ella.
A la clínica Juan N Corpas por abrirnos la puerta y dejarnos realizar nuestro proyecto en
su institución.
A nuestros docentes que nos brindaron sus conocimientos y ayudaron a nuestra
formación día a día.
A nuestros compañeros de estudio que aportaron también no solo desde la parte
formativa sino también a nuestro crecimiento personal
Y de una manera especial agradecemos a nuestro director, profesor y amigo, el Dr. Jorge
Andrés Rubio, por su apoyo y paciencia en el camino recorrido para la realización de este
trabajo. La Gratitud es la memoria del corazón y por eso para él todo nuestro afecto y
agradecimiento.4 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
Resumen
Introducción: Existe una alta proporción de cesáreas a nivel mundial. Clasificar las
mujeres en grupos de Robson y sus indicaciones permite comparar e identificar
intervenciones para reducir su uso.
Objetivos: Clasificar los nacimientos en grupos de Robson y describir las principales
indicaciones de cesárea encontradas en cada grupo.
Métodos: Estudio descriptivo, prospectivo, transversal, realizado en una institución de
alta complejidad en Bogotá, Colombia. Se incluyeron todas las mujeres con parto
institucional entre marzo y julio de 2018 y se clasificaron en grupos de Robson a partir de
los registros clínicos, identificando la indicación de la cesárea, calculando la proporción
de cesárea global y específica para cada grupo y los resultados perinatales en cada uno
de ellos.
Resultados: 1483 mujeres fueron incluidas con una proporción global de cesárea de
36%. El grupo 5 aporta 209 (38,8%) y el grupo 2, 114 (21,1%) cesáreas a la proporción
global. El grupo 2 tiene una proporción específica de cesárea de 114/194 (58,8%) y en
este se hospitalizaron el 17 % de los neonatos. Las principales indicaciones de cesárea
en los grupos en 1,2,3,4 y 10 fueron sospecha de estado fetal insatisfactorio y
desproporción cefalopélvica.
Conclusiones: Mujeres con antecedente de cicatriz uterina previa y nulíparas con
inducción o cesárea electiva representan el mayor porcentaje de cesárea en la clínica
Corpas. El grupo 2 presenta una proporción específica de cesárea significativamente
alta. La necesidad de hospitalización y mortalidad neonatal se encontraron en el grupo de
nulíparas con inducción o cesárea electiva y prematuros.
Palabras clave: cesárea, parto obstétrico, parto vaginal después de cesárea,
cesárea repetida, clasificación, inicio del trabajo de parto.Contenido 5
Abstract
Introduction: There is a high proportion of caesarean sections (C-section) worldwide.
Classifying women into Robson groups and their indications allows comparing and
identifying interventions to reduce their use.
Objectives: Classify births in Robson groups and describe the main indications of C-
section found in each group.
Methods: Descriptive, prospective, cross-sectional study carried out in a highly complex
institution in Bogotá, Colombia. All women with institutional delivery were included
between March and July 2018 and were classified into Robson groups from the clinical
records, identifying the indication of C-section, calculating the global and specific
proportion of C-section for each group and the perinatal results in each one of them.
Results: 1483 women were included with a global proportion of C-section of 36%.
Groups 5 and 2 contribute 209 (38.8%) and 114 (21.1%) to the overall proportion of C-
section. Group 2 has a specific proportion of C-section of 114/194 (58.8%) and in this
group 17% of the neonates were hospitalized. The main indications of C-sections in the
groups in 1,2,3,4 and 10 were suspicion of unsatisfactory fetal status and cephalopelvic
disproportion.
Conclusions: Women with a history of previous uterine scar and nulliparous women with
induction or elective C-section represent the highest percentage of C-section in the
Corpas clinic. Group 2 presents a specific proportion of C-section that is significantly high.
The need for hospitalization and neonatal mortality were found in the group of nulliparous
women with induction or elective C-section and premature infants.
Keywords: Cesarean Section, Vaginal Birth after Cesarean, Cesarean Section,
Repeat, Classification, Delivery, Obstetric, Labor Onset6 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
Contenido
Pág.
1. Justificación 12
2. Marco teórico 13
3. Pregunta de investigación 16
4. Objetivos 17
4.1. Objetivo general 17
4.2. Objetivos específicos 17
5. Metodología 18
5.1. Recolección de datos y control de calidad 18
5.2. Definición de variables 19
5.3. Análisis estadístico 21
5.4. Aspectos éticos 22
6. Resultados 23
7. Discusión 29
8. Conclusiones y recomendaciones 33
8.1. Conclusiones 33
8.2. Recomendaciones 34
9. Bibliografía 35Contenido 7
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Flujograma de pacientes 238 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Grupos de pacientes según la clasificación de Robson 15
Tabla 2: Características sociodemográficas y clínicas de todas las pacientes 24
Tabla 3: Distribución y proporción de cesárea por grupos de Robson en la Clínica
Juan N. Corpas de marzo 2018 – julio 2018. 25
Table 4: Principales indicaciones de cesárea por grupos de Robson en la Clínica
Juan N. Corpas de marzo 2018 – julio 2018. 26
Tabla 5: Características clínicas y desenlaces neonatales de los recién nacidos de
las mujeres clasificadas en los grupos de Robson 28Contenido 9
Introducción
La cesárea se ha convertido en una de las principales intervenciones quirúrgicas
alrededor del mundo, con un ascenso progresivo durante los últimos años, lo que ha
llevado a generar una alarma, dado que ahora se utiliza en forma indiscriminada,
pasando de ser una intervención protectora de la morbimortalidad materna y perinatal a
ser un factor de riesgo para la misma. Se sabe que la cesárea presenta un aumento del
riesgo de muerte, admisión a UCI, transfusión sanguínea, e histerectomía, ya sea que se
realice anteparto o intraparto, con o sin indicaciones médicas, riesgo intrínseco a su
naturaleza y que no deja de lado a aquellas que se realizan por solicitud materna,
comparado con aquellas pacientes que presentan parto vaginal espontáneo (1)
La cesárea presenta un aumento en la necesidad de tratamiento antibiótico posparto con
un OR cesárea electiva 4,2 ((IC 95%) Intervalo de confianza de 95% 2,8-6,4) y OR
cesárea de urgencia 5,5 (IC 95% 3,8-8,1), riesgo de histerectomía OR cesárea electiva
4,6 (IC 95% 2,8-7,4) y OR cesárea de urgencia 4,7 (IC 95% 2,8-8), hospitalización en
UCI OR cesárea electiva 3 (IC 95% 1.5 -6.4 ) y OR cesárea de urgencia 2,3 (IC 95% 1,4-
3,4 ), transfusión sanguínea OR cesárea electiva 1,75 (IC 95%: 1,33-2,3) y OR de
cesárea de urgencia de 1,39 (IC 95%:1,10-1,76), hospitalización mayor a 7 días: OR
cesárea electiva: 2,54 (IC 95%: 2,01-3,2) y OR de la cesárea de urgencia de 2,31 (IC
95%: 1,72-3,11) y mortalidad materna OR cesárea electiva: 3,4 (IC 95%: 1,1-10,7) y OR
de la cesárea de urgencia de 5,3 (IC 95%: 2,1-13,6). También presenta un mayor riesgo
de complicaciones anestésicas si se comparan partos vaginales y cesáreas realizadas10 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
de forma electiva, OR 2,3 (IC 95% 2,0-2,6). De la mano hay también un aumento de la
tasa de mortalidad fetal y un mayor ingreso del recién nacido a unidad de cuidados
intensivos durante 7 días o más. No se debe dejar de lado los beneficios, de los cuales
se considera es factor protector, como lo son las lesiones perineales, tipo desgarros
grado 3 y 4, además de fístulas posparto [OR cesárea electiva: 0,10 IC 95%: 0,03-0,3;
OR de la cesárea de urgencia de 0,07 IC 95%: 0,01-0,97], contrario a lo que sucede con
la morbimortalidad perinatal la cual no disminuye (2–4).
La recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), establece una tasa
ideal de cesárea entre 10 a 15 por cada 100 nacidos vivos, justificando que el objetivo de
disminuir la morbimortalidad materna y perinatal se alcanza hasta este valor, y que, a
tasas mayores, no se evidencia una reducción de las mismas, por el contrario, se puede
ver un aumento en las complicaciones (5). Sin embargo, nuevos análisis concluyen que
incluso tasas de hasta 19 por cada 100 nacidos vivos podrían verse asociados con una
menor mortalidad materna o neonatal, más alta que la recomendación actual (6). Se
entiende entonces que la cesárea ideal es aquella en que la morbimortalidad materna y
neonatal se reduce, por lo tanto, el beneficio supera los riesgos del procedimiento.
El Observatorio de Salud Materna de Colombia en el registro de 2005 a 2010 evidencia
que la proporción de niños que nacen por vía quirúrgica ha aumentado, pasando de
31,5% a 40,13% para el año 2005 y 2010 respectivamente, y para el año 2016 mantiene
el aumento con una proporción superior al 45,8%, muy lejos de la tasa ideal, siendo
mayor en el régimen contributivo (7,8).
La OMS recomienda el modelo de Robson, como la herramienta adecuada para la
clasificación de las cesáreas. Se clasifica a las pacientes que ingresan a parto, en 10
grupos, basado en conceptos obstétricos básicos y fácilmente identificables dependiendo
de la paridad, la presentación fetal, la edad gestacional (pretérmino o a término), la
existencia de cicatrices uterinas (incluyendo cesáreas o miomectomias), el número de
fetos y el modo de inicio del trabajo de parto (5). Este modelo permite generar estrategias
para alcanzar una proporción de cesáreas cercana a la recomendada por la OMS
además de permitir comparar datos entre instituciones (9).Contenido 11
El objetivo principal de este estudio es clasificar los nacimientos que se presenten en el
periodo estudiado en la institución elegida, clasificarlos en los diez grupos de Robson e
identificar las principales indicaciones presentadas en cada grupo, esto con el fin de
realizar un análisis de la situación de dicha institución en busca de que esta información
permita generar estrategias de mejora si es el caso.12 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
1. Justificación
Dado que el panorama mundial se aplica a Colombia, en donde la tasa de cesárea está
muy lejos del valor ideal recomendado por la OMS, es necesario establecer estrategias
como la Clasificación de Robson que permitan identificar los grupos de mujeres en los
que se implemente estrategias para la racionalización de la cesárea como vía de
nacimiento.
Identificar las principales indicaciones que aportan en cada grupo de Robson, permite
impactar en la proporción de cesárea y minimizar los riesgos a los cuales se ven
expuestas las pacientes, favorecer el parto humanizado, y la disminución de la
medicalización del parto.
Dado que existen grupos de Robson que presentan indicaciones claras de cesárea como
la presentación de pelvis, la situación transversa y la gestación múltiple, se considera
priorizar en aquellos grupos con presentación cefálica o con cicatriz uterina para
optimizar la proporción de cesáreas.Contenido 13
2. Marco teórico
La operación cesárea es el procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de obtener
el nacimiento de un feto usualmente vivo a través de una incisión en el hipogastrio que
permita acceder al útero (10). Surge en la década de 1880 como una alternativa en casos
de desproporción cefalopélvica para evitar procedimientos como la craneotomia, la
sinfisiotomia o la utilización de fórceps altos lo cual contribuyó a disminuir la
morbimortalidad materna y perinatal que era de aproximadamente 80% (11).
Existe gran preocupación por el aumento en la proporción de cesáreas a nivel mundial y
en nuestro país, que para el año 2016 presentaba una tasa del 45,85% (7), ya que al ser
un procedimiento quirúrgico presenta riesgos inherentes a su naturaleza, como lo son el
requerimiento de tratamiento antibiótico posparto, histerectomía, hospitalización en UCI,
transfusión sanguínea, hospitalización mayor a 7 días y mortalidad materna, también un
mayor riesgo de complicaciones anestésicas, un aumento de la tasa de mortalidad fetal
y un mayor ingreso del recién nacido a unidad de cuidados intensivos durante 7 días o
más, independientemente si se realiza de forma programada o como parte de una
urgencia (4), sobre todo cuando se trata de gestaciones de bajo riesgo (12).
La OMS sostiene que no hay beneficios para un porcentaje de cesárea superior al 15%,
estableciéndola como la proporción ideal (5), sin embargo, nuevos análisis concluyen que
incluso tasas de hasta 19 por cada 100 nacidos vivos podrían verse asociados con una
menor mortalidad materna o neonatal (6).14 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
La proporción de cesáreas en una institución puede ser consecuencia de las condiciones
médicas y obstétricas más que de inadecuadas prácticas institucionales, por lo tanto, es
necesario realizar una clasificación que permita realizar comparaciones. Las indicaciones
de la cesárea pueden clasificarse en maternas, fetales y ovulares, y en absolutas y
relativas si existe criterio unificado con respecto a la conveniencia del procedimiento, o si,
por el contrario, existen conductas alternativas (4,10,11). Algunas indicaciones son
generalmente aceptadas (ej. feto en situación transversa), pero otras son motivo de
controversia (ej. cesárea anterior).
Existen varias clasificaciones para la cuantificación de la frecuencia de cesárea, basadas
en la indicación, en la urgencia, en las condiciones clínicas y obstétricas de las mujeres,
entre otras.
La solicitud materna (cesárea por complacencia) constituye otra causa de cesárea, sin
embargo, la estimación de su frecuencia es un reto debido a las diferentes definiciones
usadas y el uso de diversos códigos de diagnóstico por parte de los obstetras. Se ha
estimado que actualmente la cesárea por pedido materno puede representar un 4 a 18%
de las indicaciones de ésta (13).
Una revisión sistemática de la literatura encontró que el modelo de Robson alcanza los
puntajes más altos de validez desde el punto de vista teórico y tiene un alto desempeño
para la clasificación e identificación de las indicaciones de cesárea. Este tipo de
clasificación se basa en características de las mujeres. Esta clasificación facilita la
auditoría, permite comparar entre diferentes escenarios y ayuda a crear e implementar
estrategias efectivas específicamente dirigidas a optimizar las proporciones de cesáreas
cuando sea necesario (9).
La intención del modelo de clasificación de Robson es identificar grupos con mayor o
menor probabilidad de terminar en cesárea para tomar medidas antes de que ocurra el
evento (14), ya que discrimina la población atendida en diez grupos basados en cuatro
conceptos obstétricos: la historia obstétrica previa, el progreso del trabajo de parto, laContenido 15
categoría del embarazo y la edad gestacional con lo cual se clasifica a las mujeres en
uno de 10 grupos, cada uno de éstos descritos en la Tabla 1. Su empleo permite
identificar los grupos que más aportan a la cifra global de cesárea reconociendo de
antemano que unos son más susceptibles de intervención y otros no, permite reevaluar la
indicación y pertinencia de la cesárea, identificar factores de riesgo modificables en estos
grupos de pacientes, hacer comparaciones en igualdad de condiciones entre
instituciones y dentro de la misma institución en el tiempo y planear intervenciones
específicas (9,15). La utilización de este modelo ha sido fácil de implementar, es
reproducible y ha contribuido a lograr efectos positivos de disminución en la proporción
de cesáreas sin aumentar la morbimortalidad perinatal (14,16).
En Colombia se consigna la indicación de las cesáreas con base en los códigos de la
Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima versión, sin tener en cuenta la
Clasificación de Robson (17).
En el Consenso sobre la Racionalización del uso de la cesárea en Colombia de la
Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (Fecolsog) y la Federación
Colombiana de Perinatología (Fecopen) Bogotá, 2014, se propuso evaluar las
indicaciones de cesárea mediante modelos o clasificaciones como el modelo de Robson
para establecer las estrategias más ajustadas a la realidad de cada institución y a nivel
local (8).
Tabla 1: Grupos de pacientes según la clasificación de Robson
1. Mujeres nulíparas con embarazo simple en cefálica mayor o igual a 37 semanas, en trabajo de parto
espontáneo.
2. Mujeres nulíparas con embarazo simple en cefálica mayor o igual a 37 semanas, se les realizó
inducción del trabajo de parto, o cesárea antes del inicio del trabajo de parto
3. Mujeres multíparas sin cicatriz uterina previa con un embarazo simple en cefálica mayor o igual de
37 semanas y trabajo de parto espontáneo.
4. Mujeres multíparas sin cicatriz uterina previa con un embarazo simple en cefálica mayor o igual de
37 semanas y se les realizó inducción del trabajo de parto, o cesárea antes del inicio del trabajo de
parto.
5. Todas las mujeres multíparas con antecedente de al menos una cicatriz uterina previa con
embarazo mayor o igual a 37 semanas, en cefálica
6. Todas las mujeres nulíparas con embarazo simple presentación podálica
7. Todas las mujeres multíparas con embarazo simple, en presentación podálica, con o sin cicatriz
uterina previa.
8. Todas las mujeres con embarazos múltiples, con o sin cicatriz uterina previa
9. Todas las mujeres con embarazos simples, en presentación transversa u oblicua, con o sin
antecedente de cicatriz uterina previa.
10. Todas las mujeres con embarazo de 36 semanas o menos, con o sin cicatriz uterina previa.16 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
3. Pregunta de investigación
El presente estudio pretende identificar la distribución de las mujeres atendidas para
atención de parto en los diferentes grupos de Robson y establecer la frecuencia relativa
de cesáreas en cada uno de ellos y su aporte a la proporción general de cesáreas en la
institución, además, identificar las indicaciones obstétricas principalmente en los grupos
sin indicación absoluta de cesárea para proponer estrategias de racionalización del
empleo de la cesárea como vía del nacimiento.Contenido 17
4. Objetivos
4.1. Objetivo general
Clasificar los nacimientos en los grupos de Robson y describir las principales
indicaciones de cesárea encontradas en los grupos caracterizados por presentación
cefálica.
4.2. Objetivos específicos
1. Describir las características clínicas empleadas en la clasificación de Robson de
las mujeres atendidas por parto en la institución.
2. Establecer la proporción de parto y parto por cesárea de manera global y en cada
uno de los grupos de Robson.
3. Describir las características sociodemográficas de todas las pacientes que
presenten parto o cesárea en la institución en el periodo a estudio.
4. Establecer las principales indicaciones de cesárea en los grupos caracterizados
por la presentación cefálica.
5. Describir las características de todos los recién nacidos: peso, talla, apgar,
destino inicial, vitalidad en cada uno de los grupos.18 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
5. Metodología
Estudio descriptivo, prospectivo, con enfoque cuantitativo, de corte transversal, llevado a
cabo en la Clínica Juan N. Corpas de Bogotá, Colombia, institución de tercer nivel de
complejidad que presta atención a gestantes de alto como de bajo riesgo obstétrico del
Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y que constituye un sitio de
práctica de estudiantes de pre y posgrado, donde ocurren entre 400 y 500 nacimientos
por mes.
Se realizó la recolección de datos durante un periodo comprendido entre marzo y julio del
año 2018, donde toda mujer que ingresó a la Clínica Juan N Corpas para atención del
parto y presentó nacimiento, con feto mayor a 500 gramos, vivo o muerto, entró al
estudio independiente de la edad gestacional, garantizando participantes en cada uno de
los grupos de la clasificación. Para obtención de los datos, se utilizó el registro de
electrónico de atención de parto y cesáreas con el que cuenta la institución, y los datos
faltantes se obtuvieron de la revisión de la historia clínica. Se excluyeron las pacientes en
las que no se pudo realizar la clasificación en los grupos de Robson.
5.1. Recolección de datos y control de calidad
Se diseñó un instrumento de recolección de datos en Excel, donde las pacientes
elegibles a través del Registro Único de Afiliados (RUAF) en el periodo de estudio, fueron
ingresadas; sus datos se obtuvieron a partir del registro electrónico, con verificación en la
historia clínica y adicionando los datos incluidos en el estudio, no encontrados en el
registro, de tal forma que se determinara la calidad de la información. A partir de los
datos recolectados se realizó la clasificación de las pacientes en uno de los 10 grupos deContenido 19
Robson. Se calculó la proporción de cesárea global, así como la específica para cada
uno de los 10 grupos de la clasificación, y se identificó la indicación que motivó al médico
a cargo a realizar la cesárea, basado en el listado descrito en el protocolo y que se listan
en la siguiente sección. En los casos donde más de una indicación era nombrada en la
historia clínica, el investigador determinó cual era la principal. Los datos fueron
ingresados por un investigador en la base, de forma independiente, y revisados por un
segundo investigador, validando la consistencia de la información, de tal forma que se
disminuyera el riesgo de clasificación incorrecta de las participantes. En los casos donde
no hubo acuerdo en los datos ingresados se hizo un consenso entre los investigadores.
5.2. Definición de variables
Se describieron las características sociodemográficas de las pacientes incluidas en el
estudio, como son la edad materna (años cumplidos al momento del nacimiento), estado
civil, escolaridad (Último año de estudio cursado), tipo de afiliación al sistema de
seguridad social en salud (subsidiado, contributivo, vinculado/no asegurado, especial,
excepción) y procedencia (Urbana y rural). Para realizar la clasificación de Robson, se
identificó la paridad (nulípara, multípara), edad gestacional (cumplidas al momento del
parto, como menor a 37 semanas, y mayor o igual a 37 semanas), presentación (cefálica,
podálica/pélvica, transversa/oblicua), multiplicidad de la gestación (único, múltiple),
antecedente de cesárea o cicatriz uterina, y el inicio del trabajo de parto. Este último se
consideró espontáneo, en los casos donde la actividad uterina produjo cambios
cervicales en dilatación igual o mayor a 2 cm y/o borramiento igual o mayor a 80%.
Como indicaciones de cesárea se definieron los siguientes:
● Cicatriz uterina previa: Antecedente de cesárea, miomectomía o cualquier cicatriz
en el cuerpo uterino.
● Inducción fallida, si después de 24 horas continuas de inducción con oxitocina o
48 horas con periodo de descanso de 12 horas no ocurría actividad uterina
suficiente (una contracción cada 2 -3 minutos y duración de 30-90 segundos)
(18).20 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
● Sospecha de estado fetal no satisfactorio, en caso de alteración en las pruebas
de bienestar fetal o patología previa que no permitiera tranquilidad ante el estado
del feto (19).
● Trastorno hipertensivo del embarazo: Durante el embarazo presión arterial
sistólica mayor o igual a 140 mmHg, o una presión arterial diastólica mayor o
igual a 90 mmHg.
● Macrosomía o desproporción cefalopélvica, como peso fetal estimado mayor a
4500gr (20) o disparidad entre el tamaño de la pelvis materna y la cabeza fetal
que impidió el parto vaginal (21). Adicionalmente se agruparon en esta indicación
las pacientes con antecedente quirúrgico del canal del parto o de tejidos blandos.
● Presentación anormal del feto, como toda presentación diferente a la
presentación cefálica de vértice.
● Detención en la dilatación y el descenso o trabajo prolongado, en casos de
ausencia de cambios cervicales en un periodo de 2 horas o más con ruptura de
membranas y dilatación mayor de 4cms, una fase latente del trabajo de parto
mayor a 20 horas en nulípara o 14 horas en multípara. En fase activa, fallo en la
progresión del trabajo de parto con dilatación mayor de 6cms, membranas rotas y
actividad uterina regular por más de 4 horas o más de 6 horas con infusión de
oxitocina, actividad uterina irregular sin cambios cervicales. En periodo expulsivo
sin analgesia epidural más de 2 horas en multíparas y 3 horas en nulíparas (12).
● Ruptura prematura de membranas, al menos 1 hora antes del inicio del trabajo
de parto (10).
● Placenta previa: inserción total o parcial de la placenta en la porción inferior del
útero que puede llegar a ocluir el orificio cervical.
● Abruptio de placenta como el desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta (22).
● Expulsivo prolongado, como la duración de más de 2 horas en paciente
multigestante y más de 3 horas en paciente primigestante sin analgesia peridural
(23).
● Restricción del crecimiento intrauterino, todo feto con un peso estimado
ecográfico menor al percentil 3 para la edad gestacional o entre el percentil 3-10
con alteración hemodinámica en la ecografía doppler (24).Contenido 21
● Embarazo múltiple, como el embarazo en el que se desarrollaron en el útero dos
o más fetos (25).
● Cérvix desfavorable, si el índice de bishop era menor a 7 en paciente en que el
parto por alguna indicación ya sea obstétrica, fetal u ovular debía ocurrir antes de
24 horas (26).
● Herpes genital, si la infección estaba activa en canal vaginal o vulva estuviera o
no en tratamiento (27).
● Condilomatosis, como la infección por VPH con condilomatosis cervical o en
vagina con tamaño tal que obstruya canal vaginal e impida un parto por esta vía
(28).
● Infección por virus de la inmunodeficiencia humana: toda paciente en estado de
embarazo que tenga diagnóstico de infección por virus de la inmunodeficiencia
humana (29).
● Malformación fetal. Todo defecto del desarrollo morfológico del feto presente al
momento del nacimiento.
Se describieron las características de todos los recién nacidos, como lo son el promedio
de peso y talla, Apgar < a 7 a los 5 minutos, destino inicial (requerimiento de
hospitalización), vitalidad y mortalidad al momento del nacimiento en cada uno de los
grupos.
5.3. Análisis estadístico
Las variables nominales cualitativas se resumen con frecuencias absolutas y relativas.
Por su parte las variables de tipo cuantitativo fueron analizadas de forma descriptiva,
estableciendo las medidas de tendencia central (media – mediana) y fueron
representadas en tablas de acuerdo con su distribución. Para los grupos de Robson, se
describió la frecuencia absoluta y relativa de cada uno de los subgrupos, representadas
en tablas. La proporción de cesáreas global se estimó como el número de nacimientos
por cesárea sobre el total de nacimientos. La proporción específica en cada grupo de
Robson, se obtuvo del número de cesáreas por grupo, sobre el total de nacimientos en
cada uno de ellos. Se estableció la contribución de cada al grupo al porcentaje total de22 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
cesáreas, como el número de cesáreas por cada grupo sobre el total de nacimiento por
cesárea. Se ingresaron los datos a la matriz creada en programa de Excel, codificando
las variables, se analizaron en Epi-Info® v 7.0, para su procesamiento y análisis de
resultados.
5.4. Aspectos éticos
Dado es un estudio descriptivo prospectivo basado en registros, en consideración a la
resolución No. 8430 del 4 de octubre de 1993, se considera una investigación sin riesgo.
Se mantuvo la confidencialidad de la información y se respetaron los derechos de las
mujeres participantes. El estudio fue aprobado por el Comité de ética de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional y el Comité de investigaciones de la Clínica Juan N.
Corpas.Contenido 23
6. Resultados
Se obtuvo una muestra de 1498 pacientes que presentaron parto entre marzo y julio de
2018 en la clínica Juan N. Corpas. Se excluyeron 15 pacientes, 14 por no disponibilidad
de la historia clínica y una paciente quien presentó parto de forma extra institucional, para
una muestra total de pacientes incluidas de 1483. La proporción global de cesáreas
encontrada fue de 36% y partos vaginales de 64% (Figura 1).
1498 pacientes
marzo a julio del
2018
Se excluyeron 15 pacientes:
13: Embarazo simple sin disponibilidad
de la historia clínica
1: Embarazo gemelar sin disponibilidad
de la historia clínica
1: Parto extrainstitucional
1483
Pacientes incluidas
539 944
Cesárea Parto vaginal
Figura 1. Flujograma de pacientes24 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
La edad promedio de las mujeres atendidas fue de 27.4 años, con un rango de 10 a 45
años. El 50.1% correspondió a mujeres en su primera gestación, el 98.4% pertenecían al
régimen contributivo, el 9.3% correspondió a gestaciones pretérmino y el 4.3% procedían
de área rural (Tabla 2).
Tabla 2: Características sociodemográficas y clínicas de todas las pacientes
Características sociodemográficas y clínicas de todas las pacientes
Variable Característica n (%)
Promedio (DE) 27,4
Edad
Min - Máx 10 a 45
Casada 255 (17,2)
Separada/Divorciada 5 (0,3)
Estado conyugal
Soltera 227 (15,3)
Unión libre 996 (67,2)
Bachillerato 761 (51,4)
Postgrado 44 (3,0)
Escolaridad Primaria 53 (3,6)
Profesional 284 (19,1)
Técnico/Tecnólogo 341 (22,9)
Contributivo 1460 (98,4%)
Tipo de aseguradora Excepción 3 (0,2)
Subsidiado 20 (1,4)
Rural 64 (4,3)
Procedencia
Urbano 1419 (95,7)
Multípara 740 (49,9)
Paridad
Nulípara 743 (50,1)
Mayor o igual a 37 semanas 1345 (90,7)
Edad gestacional
Menor a 37 semanas 138 (9,3)
La distribución de las pacientes en los 10 grupos de Robson, la proporción de cesáreas
en cada uno de ellos y su contribución a la proporción global de las cesáreas se
observan en la Tabla 3. El grupo de Robson con mayor número de mujeres correspondió
al grupo 1 con 468 mujeres (31.5%), seguido por el grupo 3 (25,1%), grupo 5 (14,4%) y el
grupo 2 (13,1%). La proporción específica de cesárea más alta en los gruposContenido 25
caracterizados por la presentación cefálica y sin cicatriz uterina previa corresponde al
grupo 2 con un 58,8%, seguido por el grupo 10 (48,1%) y el grupo 4 (41,7%). Los grupos
5, 6, 7, 8 y 9 caracterizados por antecedente de cicatriz uterina, presentación diferente a
cefálica o gestación múltiple presentaron una proporción específica de cesárea del 100%
o cercana a ésta. La proporción más baja especifica de cesárea se fue la del grupo 3 con
un 6,2%.
Tabla 3: Distribución y proporción de cesárea por grupos de Robson en la Clínica
Juan N. Corpas de marzo 2018 a julio 2018.
Contribución
Tamaño Proporción de
de cada grupo
Parto relativo de nacimientos por
Grupo de Robson Cesárea al porcentaje
vaginal los grupos cesárea por
general de
n (%) grupo (%)
cesárea (%)
1. Mujeres nulíparas con embarazo simple
en cefálica mayor o igual a 37 semanas, en 57 411 468 (31,5) 57/468 (12,2) 57/539 (10,6)
trabajo de parto espontáneo
2. Mujeres nulíparas con embarazo simple
en cefálica mayor o igual a 37 semanas, se
114 80 194 (13,1) 114/194 (58,8) 114/539 (21,1)
les realizó inducción del trabajo de parto, o
cesárea antes del inicio del trabajo de parto
3. Mujeres multíparas sin cicatriz uterina
previa con un embarazo simple en cefálica
23 349 372 (25,1) 23/372 (6,2) 23/539 (4,3)
mayor o igual de 37 semanas y trabajo de
parto espontáneo.
4. Mujeres multíparas sin cicatriz uterina
previa con un embarazo simple en cefálica
mayor o igual de 37 semanas y se les 30 42 72 (4,9) 30/72 (41,7) 30/539 (5,6)
realizó inducción del trabajo de parto, o
cesárea antes del inicio del trabajo de parto
5. Todas las mujeres multíparas con
antecedente de al menos una cicatriz
209 6 215 (14,4) 209/115 (97,2) 209/539 (38,8)
uterina previa con embarazo mayor o igual
a 37 semanas, en cefálica.
6. Todas las mujeres nulíparas con
22 1 23 (1,5) 22/23 (95,6) 22/539 (4,1)
embarazo simple presentación podálica
7. Todas las mujeres multíparas con
embarazo simple, en presentación 16 0 16 (1,1) 16/16 (100) 16/539 (3)
podálica, con o sin cicatriz uterina previa.
8. Todas las mujeres con embarazos
10 0 10 (0,7) 10/10 (100) 10/539 (1,8)
múltiples, con o sin cicatriz uterina previa
9. Todas las mujeres con embarazos
simples, en presentación transversa u
7 0 7 (0,5) 7/7 (100) 7/539 (1,3)
oblicua, con o sin antecedente de cicatriz
uterina previa.
10. Todas las mujeres con embarazo de 36
semanas o menos, con o sin cicatriz 51 55 106 (7,2) 51/106 (48,1) 51/539 (9,4)
uterina previa.
Total 539 944 148326 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
Las principales indicaciones de cesárea en cada grupo de Robson se muestran en la
Tabla 4. Para el grupo 2 fueron: sospecha de estado fetal insatisfactorio (23,7%),
macrosomía fetal y desproporción cefalopélvica (15,8%), y en tercer lugar inducción
fallida, detención en la dilatación y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) con
14,9% cada una. En el grupo 1, de mujeres nulíparas en trabajo de parto espontáneo que
terminaron en parto por cesárea, la detención en la dilatación y la sospecha de estado
fetal insatisfactorio ocupan las dos principales razones del parto operatorio con un 54,3%
y un 24,6%. En el grupo 4, las dos indicaciones de cesárea más frecuentes fueron la
desproporción cefalopélvica y la sospecha de estado fetal no satisfactorio, ambas con un
23,3% y en tercer lugar el RCIU con 20%. En cuanto al grupo 10 de Robson
correspondiente a los partos prematuros, la principal indicación de cesárea fueron los
trastornos hipertensivos (31,3%), el antecedente de cicatriz uterina (25,5%) y la sospecha
de estado fetal insatisfactorio (19,6%).
Tabla 4: Principales indicaciones de cesárea por grupos de Robson en la Clínica
Juan N. Corpas de marzo 2018 a julio 2018.
Grupo de
Indicaciones de cesárea n (%)
Robson
Detención en la dilatación / Trabajo de parto prolongado 31 (54,3)
Sospecha de estado fetal insatisfactorio 14 (24,6)
Macrosomia/ Desproporción cefalopélvica 8 (14)
1
Presentación anormal del feto 2 (3,5%)
Expulsivo prolongado 1 (1,8%)
Restricción del crecimiento intrauterino 1 (1,8%)
Sospecha de estado fetal insatisfactorio 27 (23,7)
Macrosomia/ Desproporción cefalopélvica 18 (15,8)
Detención en la dilatación / Trabajo de parto prolongado 17 (14,9)
Inducción fallida 17 (14,9)
Restricción del crecimiento intrauterino 17 (14,9)
Cérvix desfavorable 7 (6,1%)
2
Trastorno hipertensivo del embarazo 6 (5,3%)
Expulsivo prolongado 1 (0,9%)
Herpes genital 1 (0,9%)
Placenta previa 1 (0,9%)
Presentación anormal del feto 1 (0,9%)
Ruptura prematura de membranas 1 (0,9%)
Detención en la dilatación / Trabajo de parto prolongado 11 (47,8)
Sospecha de estado fetal insatisfactorio 5 (21,8)
3 Presentación anormal del feto 3 (13)
Macrosomia/ Desproporción cefalopélvica 2 (8,7)
Inducción fallida 1 (4,3%)Contenido 27
Abruptio de placenta 1 (4,3%)
Macrosomia/ Desproporción cefalopélvica 7 (23,3)
Sospecha de estado fetal insatisfactorio 7 (23,3)
Restricción del crecimiento intrauterino 6 (20)
Detención en la dilatación / Trabajo de parto prolongado 3 (10)
4 Inducción fallida 2 (6,7)
Placenta previa 2 (6,7)
Abruptio de placenta 1 (3,3)
Cérvix desfavorable 1 (3,3)
Presentación anormal del feto 1 (3,3)
Antecedente de cicatriz uterina previa 205 (98)
Restricción del crecimiento intrauterino 1 (0,5)
5
Sospecha de estado fetal insatisfactorio 2 (1)
Trastorno hipertensivo del embarazo 1 (0,5)
Presentación anormal del feto 20 (90,9)
6 Ruptura prematura de membranas 1 (4,5)
Sospecha de estado fetal insatisfactorio 1 (4,5)
Presentación anormal del feto 14 (87,5)
7 Antecedente de cicatriz uterina previa 1 (6,7)
Sospecha de estado fetal insatisfactorio 1 (6,7)
8 Embarazo múltiple 10 (100)
Presentación anormal del feto 6 (85,7)
9
Ruptura prematura de membranas 1 (14,2)
Trastorno hipertensivo del embarazo 16 (31,3)
Antecedente de cicatriz uterina previa 13 (25,5)
Sospecha de estado fetal insatisfactorio 10 (19,6)
Placenta previa 3 (5,9)
Inducción fallida 2 (3,9)
10
Restricción del crecimiento intrauterino 2 (3,9)
Ruptura prematura de membranas 2 (3,9)
Abruptio de placenta 1 (2)
Detención en la dilatación / Trabajo de parto prolongado 1 (2)
Infección por virus de inmunodeficiencia humana 1 (2)
Total 539
Las características y desenlaces neonatales de los recién nacidos hijos de las mujeres
clasificadas en los grupos de Robson se muestran en la Tabla 5. La mortalidad más alta
se presentó en el grupo 10 que corresponde a los nacimientos menores a 36 semanas
con un 3,8% al igual que el mayor porcentaje de hospitalización que en este grupo
alcanzó el 60,4%. El grupo 2 presentó un porcentaje de hospitalización de 17%.28 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
Tabla 5: Características clínicas y desenlaces neonatales de los recién nacidos de
mujeres clasificadas en los grupos de Robson.
Características clínicas y desenlaces neonatales de los recién nacidos de mujeres clasificadas en grupos de
Robson
APGAR <7 a los 5
Promedio Promedio Hospitalización Mortalidad
GRUPO Total pacientes minutos
Peso (g) Talla (cm) n (%) n (%)
n (%)
1 468 3061 49 3 (0,6) 24 (5,1) 1 (0,2)
2 195 2996 49 0 (0) 33 (17) 0 (0)
3 372 3097 50 0 (0) 16 (4,3) 0 (0)
4 72 2953 49 1 (1,4) 10 (13,8) 0 (0)
5 214 3126 50 0 (0) 13 (6) 0 (0)
6 23 2807 48 1 (4,3) 3 (13) 1 (1,3)
7 16 2785 48 0 (0) 4 (25) 0 (0)
8 20 2102 44 0 (0) 13 (65) 0 (0)
9 7 2002 41,2 1 (14,3) 2 (28,6) 1 (14,3)
10 106 2145 44 4 (3,8) 64 (60,4) 4 (3,8)
Total 1493 10 182 7Contenido 29
7. Discusión
Los resultados obtenidos en el presente estudio muestran una proporción de nacimientos
por cesárea en la Clínica Juan N. Corpas de 36%, ésta es superior a la establecida como
ideal por la OMS (10 a 15%) (5) e inferior a la nacional para el año 2016 que fue de
45,8% (7) y a nivel Bogotá que para el año 2017 fue de 43,4% (30).
El grupo que mayor contribución hizo al porcentaje general de cesárea fue el 5. Hallazgo
similar a los encontrados en estudios a nivel nacional, como el realizado en el Hospital de
Engativá en Bogotá en el año 2016, donde se muestra un aporte de este grupo a la
proporción general de cesárea de 36,4% (31). Las publicaciones internacionales
presentan resultados diferentes, en ellas este grupo tiene una proporción específica de
cesárea variable entre 21,3% y 84,2%, pero no representa un aporte significativo a la
proporción general de cesárea (9,32,33), pues el tamaño del grupo es mucho menor al
descrito en ésta institución. Adicionalmente, este grupo presentó una proporción
específica de cesárea muy cercana al 100%, a pesar de que existe evidencia científica
del bajo riesgo de ruptura uterina (0,7%) y la alta tasa de éxito de parto vaginal 60-70%
en gestantes con una cesárea previa (transversal en segmento inferior) (34),
evidenciando la baja oportunidad de parto después de cesárea que se presenta en la
institución y que podría convertirse en un punto de impacto en la búsqueda de
estrategias para la disminución de la tasa de cesárea.
El siguiente grupo que más aporta al porcentaje general de cesárea es el grupo 2, con un
21,1% y con una llamativa proporción específica de cesárea del 58,8%, es decir, más de
la mitad de las mujeres pertenecientes a este grupo terminaron en parto operatorio. Estos
resultados son comparables con estudios nacionales e internacionales en cuanto al
aporte de este grupo a la proporción general de cesárea con porcentajes entre 20–25%
(31–33), sin embargo, la proporción específica de cesárea encontrada en nuestro grupo30 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
es considerablemente más alta que la reportada en los estudios comparados, en los que
en general no supera el 30%. Por lo anterior, se considera importante el análisis
específico de este grupo y las indicaciones de cesárea encontradas en este, para la
generación de estrategias que puedan impactar en la disminución del parto operatorio.
Entre las principales indicaciones encontradas en este grupo están: sospecha de estado
fetal insatisfactorio, macrosomia fetal y desproporción cefalopélvica y, en tercer lugar,
con frecuencias iguales: inducción fallida, detención en la dilatación y restricción del
crecimiento intrauterino. No se encontraron estudios comparables para las indicaciones
de cesárea por cada grupo de Robson, sin embargo, la sospecha de estado fetal
insatisfactorio y la desproporción cefalopélvica hacen parte de las dos indicaciones más
frecuentes de cesárea en general (31,35,36). En estos casos es importante determinar
cuáles son los criterios utilizados para el diagnóstico de estas condiciones, considerando
como una probabilidad el sobrediagnóstico de las mismas, y así mismo, evaluar los
criterios para la selección de pacientes que son llevadas a inducción o cesárea electiva.
La cesárea por solicitud materna es una indicación frecuente en la actualidad, por lo
tanto, puede presumirse que ésta hace alguna contribución a la proporción específica de
cesárea en este grupo, sin embargo, no se encontró registro de esta indicación en la
revisión de historias clínicas.
El siguiente grupo con mayor impacto en la proporción general de cesárea es el grupo 1,
con un aporte del 10.6%, sin embargo, este grupo es el que presenta mayor número de
pacientes, con un total de 468 mujeres (correspondiente al 31,5% de la muestra) y una
tasa específica de cesárea del 12,2% que se considera adecuada respecto a lo sugerido
por la OMS y probablemente su modificación no tendría un impacto suficiente en la
proporción general de cesárea. Los resultados en este grupo son comparables con la
mayoría de estudios revisados, en los que la proporción específica de cesárea en general
está dentro de lo adecuado, sin embargo, en la mayoría de estudios, el grupo con mayor
número de la muestra no corresponde al grupo 1 a diferencia de lo encontrado en
nuestra institución (31,32,35).
El grupo 10 aporta un 9,4% a la proporción general de cesárea, siendo el cuarto grupo
con mayor impacto. La literatura revisada nos muestra resultados similares, en donde el
porcentaje que este grupo aporta a la proporción general de cesárea es próximo al 10%Contenido 31
(31,32,35,37). La proporción específica de cesárea encontrada en este estudio fue del
48%, en concordancia con los estudios nacionales realizados en las ciudades de Bogotá,
Medellín y Cartagena con porcentajes específicos de cesárea del 43%, 35% y 52%,
respectivamente (31,35,37), por el contrario, estudios de instituciones internacionales
muestran menores porcentajes de cesárea en este grupo y no superan el 30% (32,38–
40). Las principales indicaciones de cesárea encontradas en este grupo fueron variadas,
sin embargo, las más frecuentes fueron los trastornos hipertensivos, el antecedente de
cicatriz uterina previa y la sospecha de estado fetal no satisfactorio. Dada la variabilidad
encontrada en las indicaciones del parto operatorio, se considera un grupo difícil de
intervenir.
En general, los grupos 6,7,8 y 9 en nuestro estudio (nulíparas y multíparas con
presentación podálica, embarazo múltiple y situación transversa, respectivamente) se
comportan de manera muy similar a los encontrados en las diversas revisiones
estudiadas, con una proporción específica de cesárea en cada grupo cercana o del
100%, sin embargo, son grupos pequeños, que en conjunto representan únicamente el
3,8% de la muestra, por lo que no generan un impacto en la proporción global de cesárea
y que adicionalmente cuentan con indicación para la realización de la misma.
En cuanto a los desenlaces neonatales, el grupo 2 de Robson, que también corresponde
al segundo grupo que mayor aporte tiene a la proporción global de cesárea, presenta el
porcentaje más alto de hospitalización en los recién nacidos a término (17%), seguido por
el grupo 4 en donde el 14% requirió atención en cuidados básicos o intensivos. Estos
resultados pueden estar asociados a la presencia de sospecha de estado fetal
insatisfactorio como una de las principales indicaciones de la cesárea, sin embargo, el
análisis de los resultados de Apgar bajo a los 5 minutos en estos grupos no sustenta esta
teoría. Por el contrario, hay literatura que sustenta el mayor riesgo de trastornos
respiratorios de los recién nacidos por vía abdominal comparados con la vía vaginal, por
lo que ésta podría ser una de las principales causas de la necesidad de hospitalización
(41).
Los porcentajes más altos de hospitalización neonatal corresponden a los grupos 8 y 10.
Se relaciona con la realización del procedimiento quirúrgico antes del término con el
secundario bajo peso al nacer y otros factores inherentes a la prematuridad.32 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
Adicionalmente, el grupo 10 presenta la proporción más alta de mortalidad que llega casi
a un 4%, estos datos están un poco por encima de lo encontrado en la literatura en
donde el porcentaje de admisión a UCIN de los neonatos prematuros se encuentra
alrededor del 20% (42).
Como fortalezas de este estudio se considera el tamaño de la muestra, que corresponde
a la evaluación realizada a 1498 pacientes durante 4 meses, con la exclusión de sólo un
1% de la muestra, por ende, el análisis final de los resultados se realiza con el 99% de
las participantes. El tamaño de la muestra además permitió que todos los grupos de la
clasificación tuvieran al menos una paciente.
La verificación doble de los datos ingresados para la clasificación en el grupo de Robson,
la identificación de la indicación de cesárea, y el consenso en los casos de no acuerdo,
garantiza la calidad de la información y disminuye el riesgo de asignación incorrecta de
las participantes.
El presente estudio permite evaluar las principales indicaciones que motivaron la
realización de cesáreas por el médico tratante en cada uno de los grupos de la
clasificación de Robson, determinando cuales son los tópicos a revisar, para emprender
planes de mejora en la correcta justificación del procedimiento quirúrgico.
Como limitaciones se encuentra la variabilidad y multiplicidad de los diagnósticos
consignados en la historia clínica para la determinación de la cesárea, lo que conlleva a
que el investigador y revisor determinen una única indicación principal, lo que podría
generar un riesgo de mala clasificación de las indicaciones.Contenido 33
8. Conclusiones y recomendaciones
8.1. Conclusiones
La proporción de cesáreas es del 36 % y aunque es inferior a la proporción para el país y
la ciudad, excede la recomendación de la organización mundial de la salud.
Las mujeres con antecedente de cicatriz uterina previa y nulíparas con trabajo de parto
inducido o cesárea electiva contribuyen a cerca de dos tercios de la proporción general
de cesárea en la clínica Juan N. Corpas. La frecuencia de parto vaginal después de
cesárea es baja 2.8 %.
La proporción específica de cesárea más alta entre los grupos en presentación cefálica
sin cicatriz uterina se encontró en las mujeres nulíparas con inducción del trabajo de
parto o cesárea electiva en donde el 58,8% de las mujeres presentaron parto por vía
abdominal.
Las indicaciones más reportadas para la realización de las cesáreas fueron el estado
fetal insatisfactorio y la desproporción cefalopélvica.
Los resultados perinatales adversos como hospitalización y mortalidad se asocian
principalmente a la prematuridad y se evidencia una frecuencia alta de hospitalización
asociada al grupo de mujeres nulíparas con inducción o cesárea sin trabajo de parto, lo
puede estar relacionado con trastornos respiratorios neonatales asociados al
procedimiento.
La clasificación en los grupos de Robson permite la comparación con otras instituciones y
se evidencian tendencias similares a nivel nacional. Sin embargo, se identificaron
particularidades de la institución estudiada que deben ser tenidas en cuenta al momento34 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
de generar estrategias con el objetivo de disminuir la proporción de nacimientos por
cesárea.
8.2. Recomendaciones
Se recomienda usar la información obtenida para la evaluación y creación de protocolos
de diagnóstico, vigilancia y detección de las alteraciones del trabajo de parto,
principalmente la detención de la dilatación y el descenso y la sospecha de estado fetal
insatisfactorio basándose en guías de atención que definan claramente los criterios
diagnósticos para estas condiciones.
El establecimiento de programas de prevención de la primera cesárea en las mujeres
nulíparas y la promoción de parto vaginal después de cesárea tanto para personal
médico como para pacientes, podría impactar en la proporción de cesárea de la
institución.
Es necesario determinar si existe relación entre las indicaciones, la intervención
quirúrgica y los desenlaces neonatales en cada grupo de Robson, para definir conductas
de prevención de resultados desfavorables y evaluar los protocolos de atención de los
recién nacidos por cesárea.Contenido 35
Bibliografía
1. Souza JP, Gülmezoglu A, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Carroli G, Fawole B, et al.
Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of
adverse short-term maternal outcomes: the 2004-2008 WHO Global Survey on
Maternal and Perinatal Health. BMC Med. 2010;8:71.
2. Villar J, Carroli G, Zavaleta N, Donner A, Wojdyla D, Faundes A, et al. Maternal and
neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre
prospective study. BMJ. 17 de noviembre de 2007;335(7628):1025.
3. Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. Caesarean
delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal
and perinatal health in Latin America.
4. Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve R, Kramer MS, et al. Maternal
mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery
versus planned vaginal delivery at term. CMAJ Can Med Assoc J J Assoc Medicale
Can. 13 de febrero de 2007;176(4):455-60.
5. OMS | Declaración de la OMS sobre tasas de cesárea [Internet]. WHO. [citado 11 de
noviembre de 2017]. Disponible en:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-
statement/es/
6. Molina G, Weiser TG, Lipsitz SR, Esquivel MM, Uribe-Leitz T, Azad T, et al.
Relationship Between Cesarean Delivery Rate and Maternal and Neonatal Mortality.
JAMA. 1 de diciembre de 2015;314(21):2263-70.
7. Sistema Integral de Información de la Protección Social – Observatorio de salud
materna de Colombia [Internet]. 2015. Disponible en:
http://www.sispro.gov.co/Pages/Observatorios/salud_materna.aspx
8. Rubio-Romero JA, Fonseca-Pérez JE, Molina S, Buitrago Leal M, Zuleta JJ, Ángel-
Müller E, et al. Racionalización del uso de la cesárea en Colombia. Consenso de la
Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG) y la Federación36 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
Colombiana de Perinatología (FECOPEN). Bogotá, 2014. Rev Colomb Obstet
Ginecol. 2014;65(2):139–151.
9. Robson MS. Can we reduce the caesarean section rate? Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. febrero de 2001;15(1):179-94.
10. 9789584476180.16.pdf [Internet]. [citado 21 de noviembre de 2017]. Disponible en:
http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/19/9789584476180.16.pdf
11. Cyr RM. Myth of the ideal cesarean section rate: commentary and historic
perspective. Am J Obstet Gynecol. abril de 2006;194(4):932-6.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists (College), Society for Maternal-
Fetal Medicine, Caughey AB, Cahill AG, Guise J-M, Rouse DJ. Safe prevention of the
primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. marzo de 2014;210(3):179-93.
13. Kelly S, Sprague A, Fell DB, Murphy P, Aelicks N, Guo Y, et al. Examining caesarean
section rates in Canada using the Robson classification system. J Obstet Gynaecol
Can JOGC J Obstétrique Gynécologie Can JOGC. marzo de 2013;35(3):206-14.
14. Robson MS, Scudamore IW, Walsh SM. Using the medical audit cycle to reduce
cesarean section rates. Am J Obstet Gynecol. enero de 1996;174(1 Pt 1):199-205.
15. Robson M. Classification of caesarean sections. Fetal Matern Med Rev. febrero de
2001;12(01):23–39.
16. Salinas P H, Carmona G S, Albornoz V J, Veloz R P, Terra V R, Marchant G R, et al.
SE puede reducir el índice de cesárea? Experiencia del Hospital Clínico de la
Universidad de Chile. Rev Chil Obstet Ginecol. 2004;69(1):8-13.
17. Volume2.pdf [Internet]. [citado 21 de noviembre de 2017]. Disponible en:
http://ais.paho.org/classifications/Chapters/pdf/Volume2.pdf
18. GUIA 7. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO, PARTO Y SUS
COMPLICACIONES.pdf [Internet]. [citado 21 de noviembre de 2017]. Disponible en:
http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Publicaciones/GUIA%207.%20%20MANEJO%20
DEL%20TRABAJO%20DE%20PARTO,%20PARTO%20Y%20SUS%20COMPLICAC
IONES.pdf
19. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and
Gynecologists. ACOG Committee Opinion. Number 326, December 2005.
Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. Obstet Gynecol.
diciembre de 2005;106(6):1469-70.
20. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice
Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No. 173: Fetal Macrosomia. Obstet Gynecol.
2016;128(5):e195-209.
21. American College of Obstetrics and Gynecology Committee on Practice Bulletins-
Obstetrics. ACOG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia and
augmentation of labor. Obstet Gynecol. diciembre de 2003;102(6):1445-54.
22. Tikkanen M. Etiology, clinical manifestations, and prediction of placental abruption.
Acta Obstet Gynecol Scand. junio de 2010;89(6):732-40.
23. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica (GPC)
para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones delContenido 37
embarazo, parto o puerperio. [Internet]. [citado 4 de noviembre de 2016]. Disponible
en:
http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_embarazo/gpc_em
barazo.aspx
24. Eduardo Sepúlveda S, Fátima Crispi B, Andrés Pons G, Eduard Gratacos S.
Restricción de crecimiento intrauterino. Rev Médica Clínica Las Condes. :958-63.
25. American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal
Medicine. ACOG Practice Bulletin No. 144: Multifetal gestations: twin, triplet, and
higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol. mayo de 2014;123(5):1118-32.
26. Batinelli L, Serafini A, Nante N, Petraglia F, Severi FM, Messina G. Induction of
labour: clinical predictive factors for success and failure. J Obstet Gynaecol J Inst
Obstet Gynaecol. 23 de octubre de 2017;1-7.
27. Picone O. [Genital herpes and pregnancy: Epidemiology, clinical manifestations,
prevention and screening. Guidelines for clinical practice from the French College of
Gynecologists and Obstetrician (CNGOF)]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 13 de
noviembre de 2017;
28. Müllegger RR, Häring NS, Glatz M. Skin infections in pregnancy. Clin Dermatol. junio
de 2016;34(3):368-77.
29. Scheduled Cesarean Delivery and the Prevention of Vertical Transmission of HIV
Infection - ACOG [Internet]. [citado 28 de noviembre de 2017]. Disponible en:
https://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-
on-Obstetric-Practice/Scheduled-Cesarean-Delivery-and-the-Prevention-of-Vertical-
Transmission-of-HIV-Infection
30. Nacimientos 2017 [Internet]. [citado 8 de noviembre de 2018]. Disponible en:
http://www.dane.gov.co/index.php/estadisticas-por-tema/salud/nacimientos-y-
defunciones/nacimientos/nacimientos-2017
31. Jiménez-Hernández DL, Guevara-Rodríguez A del P, Zuleta-Tobón JJ, Rubio-
Romero JA. Tasa de cesáreas por grupos de Robson en una institución de mediana
complejidad de la ciudad de Bogotá, 2012-2014. Rev Colomb Obstet Ginecol. 30 de
junio de 2016;67(2):101-11.
32. Aguilar Redondo R, Manrique Fuentes G, Aisa Denaroso LM, Delgado Martínez L,
González Acosta V, Aceituno Velasco L. Uso de la clasificación de Robson en un
Hospital Comarcal de España para reducir la tasa de cesáreas. Rev Chil Obstet
Ginecol. abril de 2016;81(2):99-104.
33. Vengoechea PJC, Pérez AC, Betrán AP, Morey M del MM, Borges MMF, Alcácer PX,
et al. Clasificación de cesáreas por Grupos de Robson en dos periodos comparativos
en el Hospital de Manacor. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(10):385–390.
34. Guise J-M, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu RR, et al. Vaginal birth
after cesarean: new insights. Evid ReportTechnology Assess. marzo de 2010;(191):1-
397.
35. Zuleta-Tobón JJ, Quintero-Rincón F, Quiceno-Ceballos AM. Aplicación del modelo de
Robson para caracterizar la realización de cesáreas en una institución de tercer nivel
de atención en Medellín, Colombia: Estudio de corte transversal. Rev Colomb Obstet
Ginecol. junio de 2013;64(2):90-9.38 Clasificación de las cesáreas en los grupos de Robson e identificación de sus principales indicaciones, en una
clínica de alta complejidad en Bogotá Colombia, 2018. Estudio prospectivo
36. Florica M, Stephansson O, Nordström L. Indications associated with increased
cesarean section rates in a Swedish hospital. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed
Gynaecol Obstet. febrero de 2006;92(2):181-5.
37. NATALI SANCHEZ PACHECO DIC 2017 CARACTERIZACION DE LAS CESAREAS
POR MODELO ROBSON EN LA CMRC DE CARTAGENA.pdf [Internet]. [citado 6 de
noviembre de 2018]. Disponible en:
http://repositorio.unicartagena.edu.co:8080/jspui/bitstream/11227/5921/1/NATALI%20
SANCHEZ%20PACHECO%20DIC%202017%20CARACTERIZACION%20DE%20LA
S%20CESAREAS%20POR%20MODELO%20ROBSON%20EN%20LA%20CMRC%2
0DE%20CARTAGENA.pdf
38. Brennan DJ, Robson MS, Murphy M, O’Herlihy C. Comparative analysis of
international cesarean delivery rates using 10-group classification identifies significant
variation in spontaneous labor. Am J Obstet Gynecol. 1 de septiembre de
2009;201(3):308.e1-308.e8.
39. McCarthy FP, Rigg L, Cady L, Cullinane F. A new way of looking at Caesarean
section births. Aust N Z J Obstet Gynaecol. agosto de 2007;47(4):316-20.
40. National Maternity Hospital, Holles Street, annual report 1998.
41. Aguilar AJ. Cesárea electiva: repercusión en la evolución respiratoria neonatal.
Ginecol Obstet México. 2011;79(04):206-13.
42. Silva LPM, León MGM, Rodríguez JMB. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales:
Morbimortalidad en Recién Nacidos Prematuros. Acta Univ. 1 de abril de
2007;17(1):46-51.