Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
Autor: Amaya Santiago, Héctor Julio
Asesor: Barbosa Ramírez, Juliana (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Describir las características clínicas, demográficas, aislamientos virales y hallazgos de histopatología de los individuos fallecidos por Infección Respiratoria Aguda (IRA) notificados al Instituto Nacional de Salud (INS) durante los años 2009 a 2013. Métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, donde se revisaron las fichas epidemiológicas y reportes de estudios de virología e histopatología de muestras respiratorias de individuos que fallecieron con diagnóstico de IRA, recibidas en el Grupo de Virología del INS. Resultados: 1604 fallecidos, 55% hombres, 46.5% tenían entre 20 y 59 años, 13,5% recibieron antiviral. RT-PCR positiva en 18.3% de los casos, la mayor positividad se concentró en los individuos entre 20 y 59 años, los virus más frecuentes fueron: influenza A(H1N1)pdm09 13.9%, A(H3N3) 1.9% e influenza B 0.5%; los hallazgos de histopatología de las muestras de tracto respiratorio fueron: 23,2% sin evidencia de neumonitis/neumonía, 27.8% con neumonitis/neumonía viral, 22.8% con neumonía bacteriana y 13.9% con neumonía mixta; 1% con evidencia de infección fúngica y 0.6% con infección por micobacterias. La letalidad de IRA fue mayor en los individuos que no recibieron antiviral o antibiótico OR 2.80 (IC 95% 2.29 - 3.43) y 3.19 (IC 95% 2.63 - 3.86), respectivamente. Conclusión: El principal agente responsable de los casos fatales de IRA confirmadas por laboratorio durante los años 2009 a 2013 fue el virus influenza A(H1N1)pdm09. La mayor letalidad se presentó en los individuos entre 20 y 59 años. Es posible que la administración de oseltamivir y antibióticos disminuyen la letalidad en IRA.

Descripción de características
demográficas y clínicas de pacientes
fallecidos por infección respiratoria
aguda (IRA) en Colombia durante los
años 2009 a 2013
Héctor Julio Amaya Santiago
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015Descripción de características
demográficas y clínicas de pacientes
fallecidos por infección respiratoria
aguda (IRA) en Colombia durante los
años 2009 a 2013
Héctor Julio Amaya Santiago
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Infectología
Director:
Dr. Carlos Humberto Saavedra Trujillo
Codirectora:
Msc. Juliana Barbosa Ramírez
Grupo de Investigación:
Enfermedades infecciosas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015IV Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos por infección
respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
Gracias a DIOS por permitir y darme la oportunidad de
aprender cada día más
A mis padres y hermanas por el apoyo
incondicional y su preocupación en todo momento
para que yo pudiera alcanzar esta gran meta
A mis Profesores que son el reflejo de
nuestros sueñosContenido V
Agradecimientos
A la Doctora Juliana Barbosa, pues sin ella, no se hubiese podido gestar la idea de este
proyecto y por toda su colaboración durante su ejecución.
Al Profesor Carlos Saavedra, quien siempre se ha preocupado porque tengamos mejores
métodos de aprendizaje tanto en lo académico, como en lo personal, para ser mejores
médicos y sobre todo ser mejores seres humanos.
A la Profesora Sonia Cuervo que siempre ha sido y será nuestra segunda madre.Resumen y Abstract VII
Resumen
Objetivo: Describir las características clínicas, demográficas, aislamientos virales y
hallazgos de histopatología de los individuos fallecidos por Infección Respiratoria Aguda
(IRA) notificados al Instituto Nacional de Salud (INS) durante los años 2009 a 2013.
Métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, donde se revisaron las fichas
epidemiológicas y reportes de estudios de virología e histopatología de muestras
respiratorias de individuos que fallecieron con diagnóstico de IRA, recibidas en el
Grupo de Virología del INS. Resultados: 1604 fallecidos, 55% hombres, 46.5% tenían
entre 20 y 59 años, 13,5% recibieron antiviral. RT-PCR positiva en 18.3% de los casos,
la mayor positividad se concentró en los individuos entre 20 y 59 años, los virus más
frecuentes fueron: influenza A(H1N1)pdm09 13.9%, A(H3N3) 1.9% e influenza B 0.5%;
los hallazgos de histopatología de las muestras de tracto respiratorio fueron: 23,2% sin
evidencia de neumonitis/neumonía, 27.8% con neumonitis/neumonía viral, 22.8% con
neumonía bacteriana y 13.9% con neumonía mixta; 1% con evidencia de infección
fúngica y 0.6% con infección por micobacterias. La letalidad de IRA fue mayor en los
individuos que no recibieron antiviral o antibiótico OR 2.80 (IC 95% 2.29 - 3.43) y 3.19
(IC 95% 2.63 - 3.86), respectivamente. Conclusión: El principal agente responsable de
los casos fatales de IRA confirmadas por laboratorio durante los años 2009 a 2013 fue
el virus influenza A(H1N1)pdm09. La mayor letalidad se presentó en los individuos entre
20 y 59 años. Es posible que la administración de oseltamivir y antibióticos disminuyen
la letalidad en IRA.
Palabras clave (DeCS): Vigilancia Epidemiológica, Infecciones del Sistema Respiratorio,
Gripe Humana, Virus de la Influenza A, Neumonía, Neumonía Viral, Mortalidad.VIII Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos por infección
respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
Abstract
Objective: To describe the clinical, demographic, viral isolates and histopathology findings
of individuals who died of acute respiratory infection (ARI) reported to the Colombian
National Institute of Health over the period 2009 to 2013. Methods: Observational,
descriptive, retrospective study, where the epidemiological records and virology and
histopathology studies reports of respiratory samples from individuals who died with a
diagnosis of ARI, received at the Colombian National Institute Health’s Virology Group.
Results: 1604 deaths, 55% male, 46.5% were between 20 and 59 years, 13.5% received
antiviral. RT-PCR was positive in 18.3% of cases, higher positivity in individuals between
20 and 59 years, the most frequent viruses were influenza A(H1N1)pdm09 13.9%,
A(H3N3) 1.9% and influenza B 0.5 %; histopathological findings of the respiratory tract
samples were: 23.2% without evidence of pneumonitis/pneumonia, 27.8% cases with
pneumonitis/viral pneumonia, 22.8% with bacterial pneumonia and 13.9% with mixed
pneumonia; 1% cases with evidence of fungal infection and 0.6% with mycobacterial
infection. The lethality of ARI was higher in individuals who did not receive antiviral or
antibiotic OR 2.80 (95% CI 2.29 - 3.43) and 3.19 (95% CI 2.63 - 3.86), respectively.
Conclusion: The main responsible for fatal cases of laboratory-confirmed ARI during the
years 2009 to 2013 was 2009 pandemic influenza A(H1N1) virus. Most lethality occurred
in individuals between 20 and 59 years. Oseltamivir and antibiotics could reduce lethality
in ARI.
Keywords (MeSH): Sentinel Surveillance, Respiratory Tract Infections/epidemiology,
Respiratory Tract Infections/etiology, Influenza, Human/epidemiology, Influenza,
Human/mortality, Pneumonia/epidemiology, MortalityContenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ VII
Lista de figuras ................................................................................................................ X
Lista de tablas ................................................................................................................ XI
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................. XII
Introducción .................................................................................................................. 13
1. Marco Teórico ......................................................................................................... 15
1.1 Epidemiología infección respiratoria aguda .................................................... 15
1.2 Influenza ........................................................................................................ 16
1.2.1 El virus ................................................................................................ 17
1.2.2 Manifestaciones clínicas ..................................................................... 18
1.2.3 Diagnóstico ......................................................................................... 18
2. Materiales y métodos ............................................................................................. 21
2.1 Diseño del estudio ......................................................................................... 21
2.2 Criterios de inclusión ..................................................................................... 21
2.3 Criterios de exclusión..................................................................................... 21
2.4 Metodología del estudio ................................................................................. 22
2.5 Análisis estadístico ........................................................................................ 25
3. Resultados .............................................................................................................. 26
4. Discusión ................................................................................................................ 45
5. Conclusiones .......................................................................................................... 53
6. Recomendaciones .................................................................................................. 54
7. Bibliografía ............................................................................................................. 55X
Lista de figuras
Pág.
Figura 2-1: Flujograma para la obtención de la información. 24
Figura 3-1: Casos fatales con estudio de biología molecular e histopatología
en el INS durante los años 2009 a 2013. 27
Figura 3-2: Número de casos notificados y casos fatales de ESI, IRAG e IRAG
inusitado reportados al INS durante los años 2009 a 2013. 28
Figura 3-3: Número de casos fatales de ESI, IRAG e IRAG inusitado durante
los años 2009 a 2013. 28
Figura 3-4: Número de casos fatales de ESI, IRAG e IRAG inusitado reportados
por departamentos durante los años 2009 a 2013. 31
Figura 3-5: Número de casos fatales de ESI, IRAG e IRAG inusitado por
departamentos y densidad poblacional. 32
Figura 3-6: Letalidad de ESI, IRAG e IRAG inusitado durante los años
2009 a 2013. 33
Figura 3-7: Letalidad de ESI, IRAG e IRAG inusitado según el índice de
competitividad departamental. 34
Figura 3-8: Casos fatales reportados de ESI, IRAG e IRAG inusitado al INS
durante los años 2009 a 2013 según el grupo etario. 35
Figura 3-9: Positividad de RT- PCR de acuerdo al día de realización de la prueba. 37Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Individuos notificados por IRA al SIVIGILA durante
los años 2009 a 2013. 26
Tabla 3-2: Tasa de mortalidad de ESI, IRAG e IRAG inusitado durante los
años 2009 a 2013 29
Tabla 3-3: Procedencia casos notificados y fatales de ESI, IRAG,
IRAG inusitado en Colombia durante los años 2009 a 2013. 30
Tabla 3-4: Casos fatales de ESI, IRAG, IRAG inusitado que fueron hospitalizados
según el grupo etario. 35
Tabla 3-5: Administración de antibiótico y/o antiviral en casos fatales y no fatales. 36
Tabla 3-6: Administración de antiviral en casos fatales y no fatales. 36
Tabla 3-7: Administración de antibiótico en casos fatales y no fatales. 36
Tabla 3-8: Resultado de RT-PCR en muestras respiratorias. 37
Tabla 3-9: Positividad de RT-PCR en muestras respiratorias según el grupo etario. 38
Tabla 3-10: Frecuencia de aislamientos virales en muestras respiratorias. 39
Tabla 3-11: Distribución de los virus influenza por grupos etarios. 39
Tabla 3-12: Conclusión de estudio de histopatología de muestras respiratorias y
resultado de RT-PCR. 40
Tabla 3-13: Distribución de los hallazgos histopatológicos según el resultado
de la RT-PCR para virus influenza. 41
Tabla 3-14: Distribución de los aislamientos virales según los hallazgos de
histopatología. 41
Tabla 3-15: Distribución de los hallazgos histopatológicos según el resultado
de la RT-PCR para influenza. 41
Tabla 3-16: Hallazgos histopatológicos según la administración de antiviral. 42
Tabla 3-17: Hallazgos histopatológicos según la administración de antibiótico. 42
Tabla 3-18: Hallazgos microscópicos en tráquea, bronquio y pulmón en muestras
positivas para virus influenza. 43Contenido XII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
A(H1N1)pdm09 Virus influenza A, subtipo H1N1 pandémico 2009
A(H1N1) Virus influenza A, subtipo H1N1
A(H3N2) Virus influenza A, subtipo H3N2
ARN Ácido ribonucleico
BAAR Bacilo ácido alcohol resistente
CIE-10 Código internacional de enfermedades, décima versión
ESI Enfermedad similar a influenza
IC Intervalo de confianza
ICD Índice de Competitividad Departamental
INS Instituto Nacional de Salud
IRA Infección Respiratoria Aguda
IRAG Infección Respiratoria Aguda Grave
OMS Organización Mundial de la Salud
OR Odds ratio
SIVIGILA Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública
RT-PCR Amplificación en cadena de la polimerasa con transcripción
reversa
VIH Virus de la Inmunodeficiencia humana
Símbolo Término Definición
n Número Número de casosIntroducción
La infección respiratoria aguda (IRA) representa uno de los principales motivos de
consulta en los servicios de consulta externa y urgencias, incluye un amplio espectro de
enfermedades, desde formas leves que no precisan de atención médica hasta graves
problemas clínicos que pueden conducir a la muerte; la mortalidad por IRA es frecuente,
con mayor impacto en los extremos de la vida; los cuadros clínicos más severos de la
enfermedad son causados por neumonía de etiología viral, bacteriana o mixta (1-3),
caracterizados por su rápida instauración, deterioro progresivo y alta letalidad en
ausencia de un manejo adecuado. Teniendo en cuenta la importancia de la infección
respiratoria por su alta morbimortalidad, se ha desarrollado un sistema de vigilancia y
control en Salud Pública (4-6), donde se caracterizan de manera operativa los espectros
de enfermedad por IRA, permitiendo su notificación individual, de manera inmediata o
semanal, en la que se definen la Enfermedad similar a la influenza (ESI), Infección
Respiratoria Aguda Grave (IRAG) e IRAG inusitado y se hace una vigilancia
epidemiológica mediante la implementación de 4 estrategias: vigilancia centinela ESI –
IRAG, morbilidad por IRA, IRAG inusitado y mortalidad por IRA en menores de 5 años
(7), permitiendo recolectar y analizar los datos de IRA para la introducción de
intervenciones en salud.
En Colombia todavía no se han descrito las posibles causas ni los agentes infecciosos
encontrados en los pacientes que han fallecido con diagnóstico de IRA, respecto a la
etiología, se cree que en su gran proporción son causados por infecciones virales (8), sin
embargo; para el año 2014 y 2013 solo 15.7% y 16.3% de todos los casos de IRAG y
9.7% y 8.7% de IRAG inusitado fueron confirmados por laboratorio, respectivamente (9,
10); por lo que, es necesario e indispensable describir las características clínicas de
estos pacientes, los hallazgos de histopatología y aislamientos virales de las muestras
respiratorias, para aclarar cuál es la etiología más frecuente (viral o bacteriana) de los
casos fatales de IRA. Conocer quienes fallecen y cuáles son las principales causas de
las muertes por IRA permitirá generar pautas de diagnóstico temprano y tratamiento
oportuno, con el propósito de disminuir la morbilidad y letalidad por infección respiratoria14 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
aguda,
El planteamiento de este estudio se centra en la revisión de los casos fatales de ESI,
IRAG e IRAG inusitado (7) notificados al Instituto Nacional de Salud durante los años
2009 a 2013, con el objetivo de describir las características demográficas y clínicas de
los individuos fallecidos, además de revisar los aislamientos virales y hallazgos
histopatológicos de las muestras respiratorias y con la información obtenida generar
conocimiento, que contribuya al manejo de la infección respiratoria aguda grave e
inusitada en nuestro país.1. Marco Teórico
La infección respiratoria aguda comprende un gran grupo de enfermedades causadas por
virus o bacterias, de alta transmisibilidad y diseminación, que pueden comprometer el
aparato respiratorio superior e inferior, con una duración usual menor a 2 semanas (7),
es uno de los motivos de consulta más frecuentes en el país, constituyendo entre la
primera y segunda causa de atención medica en los servicios ambulatorio, urgencias y
hospitalización (11); su espectro clínico varía desde el resfriado común (12, 13), hasta la
falla ventilatoria (14) y muerte (15). Las principales causas de mortalidad son secundarias
al compromiso del sistema respiratorio inferior, que clínicamente se presentan como
casos de IRAG y que pueden ser causados por neumonía viral, principalmente por virus
influenza A (14, 16) y neumonía bacteriana grave (17). Los grupos etarios más
afectados son los menores de 5 y mayores de 65 años, en los cuales, se aprecia las
mayores tasas de letalidad (18, 19).
1.1 Epidemiología infección respiratoria aguda
La infección respiratoria aguda se distribuye de manera universal, siendo su prevalencia
mayor en los países con patrones de desarrollo no convencional (20); es la causa de
hasta 4 millones de muertes anualmente a nivel mundial, especialmente en los menores
de 5 años (8). Durante el año 2014 en nuestro país se registraron 5.468.869 consultas
en urgencias y consulta externa por IRA, representando 7.8% del total de consultas
(10). IRAG corresponde a 7.3% de los ingresos a hospitalización (201.943 casos) y
7.6% a UCI (14.151 casos). La letalidad de IRA en Colombia para el año 2014
corresponde a 2883 casos, explicando 4.6% de todas las muertes registradas, menor
con respecto a los 3521 fallecimientos notificados para el año 2013 (9, 10). Durante el
año 2014 se notificaron 7986 casos de ESI - IRAG y 1721 casos de IRAG inusitado;
respecto a ESI - IRAG, 59% de todos los casos de ESI y 66% de IRAG corresponden a16 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
niños menores de 5 años (10). Las regiones con mayor número de casos de IRA en los
diferentes servicios de atención (consulta externa, urgencias, hospitalización y UCI)
fueron en orden descendente: Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca. De los 1721 casos
de IRAG inusitado, la población principalmente afectada estaba entre los 14 y 44 años
(51.2% de todos los casos) y se registró una mortalidad de 7% (menor en comparación
con la del año 2012 que fue 6.2%), los entes territoriales con mayor número de casos de
IRAG inusitado fueron Antioquia (435 casos), Bogotá (289 casos), Valle del Cauca (218
casos), Huila (127 casos), Nariño (103 casos), Cesar y Santander (75 casos en cada
departamento). La mortalidad por IRA en menores de 5 años para el año 2014 fue de
518 casos, con una tasa de mortalidad de 12 por cada 100.000 menores de 5 años,
mayor que la registrada en los años anteriores 10.7 y 10.6 por cada 100.000 para los
años 2013 y 2012, respectivamente, fue similar al año 2011 (12.4/100.000) y mayor que
la del año 2010 (8.1/100.000) (9, 10, 21-23).
1.2 Influenza
La infección respiratoria aguda causada por los virus influenza, es una enfermedad
frecuente, de alta contagiosidad, pues afecta a nivel mundial entre el 5 al 10% de los
adultos y 20 a 30% de la población infantil (24), con diferentes grados de expresión
clínica, desde formas leves autolimitadas hasta casos graves con desenlaces fatales
(25), causa en el año entre 250 a 500 mil fallecimientos (24); informes de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) muestran que para los meses de enero y
febrero de 2015 las pruebas positivas para virus influenza correspondían a 23 - 25% de
todas las muestras examinadas (26-29), este porcentaje viene en disminución con el
trascurso de los meses, pues para finales de 2015 es de 4.6%, como se registra en el
informe correspondiente al periodo comprendido entre el 21 de septiembre al 4 de
octubre de 2015, donde se evaluaron 49.103 muestras de 81 países y solo 2.240 fueron
positivas para influenza, de éstas, 66.7% influenza tipo A y 33.3% a influenza tipo B,
dentro de los virus influenza tipo A, 29.8% correspondía a influenza A (H1N1)pdm09 y
70.2% influenza A(H3N2); dentro de los aislamientos de influenza B, 66.7%
correspondía al linaje Yamagata y 33.3% al linaje Victoria (30). La infección por virus
influenza se puede presentar de manera estacional, pandémica y zoonótica; la influenza
estacional es causada por virus que circulan principalmente en los meses de invierno,
causan infección en humanos cada año y puede generar enfermedad de leve aMarco teórico 17
moderada y fatal en los pacientes de alto riesgo (embarazadas, edades extremas,
inmunosupresión y comorbilidad); la influenza pandémica es causada por virus que
previamente no habían circulado y donde casi todos los individuos son susceptibles por
ausencia de inmunidad, explicando el gran número de personas afectadas y mayores
casos de enfermedad grave; y la influenza zoonótica, donde los virus que circulan en
animales (aves, cerdos, caballos) infectan al hombre (31). Dentro del tratamiento
disponible se encuentran los antivirales bloqueadores de los canales M2 e inhibidores de
la neuraminidasa (32, 33), aunque con efectividad discutida (34), además se
implementan medidas de prevención (vacunación virus inactivados), que constituye una
de las principales herramientas para el control de la influenza (33).
1.2.1 El virus
El agente causal de la influenza corresponde a un virus ARN segmentario de sentido
negativo, pertenece a la familia Orthomyxoviridae y se clasifica en tres tipos (A, B y C)
con base en sus características antigénicas (35); el virus influenza, principalmente el tipo
A, se caracteriza por circular en varios reservorios biológicos, por lo que se encuentra
ampliamente extendido, con una alta variabilidad genética y variaciones antigénicas
menores o mayores, por lo que la inmunidad del huésped ante las nuevas variaciones es
escasa, explicando su presentación en epidemias y pandemias; no solo infecta al hombre
(gripa humana), también, aves (gripe aviar), cerdos (gripe porcina) y caballos (gripe
equina), entre otros; además, tiene capacidad de recombinación entre varios linajes
(humano, aviar, porcino) en un hospedero común (36), como el virus A(H1N1)pmd09
(37). Los subtipos de influenza A se designan según sus proteínas de superficie:
hemaglutinina (16 antígenos) y neuroaminidasa (9 antígenos) (35).
La infección por influenza data desde 412 años antes de cristo, donde ya Hipócrates
describía una enfermedad caracterizada por fiebre y síntomas respiratorios (38), el virus
de la influenza fue reconocido en 1933 (39), y se documentan pandemias con altas tasas
de mortalidad, la primera en 1918 – 1919 en Europa, Asia y Norteamérica, causada por
influenza A(H1N1), llamada la gripe española, causando la muerte a 50 millones de
personas aproximadamente, principalmente individuos menores de 65 años;
posteriormente en 1957 - 1958 en Asia (gripe asiática) por el virus A(H2N2) y luego en
1968 - 1969 Hong Kong (gripe de Hong Kong) por el virus A(H3N2), ambas con mucha18 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
menor mortalidad, aproximadamente 4 millones y 1.5 millones, respectivamente (40, 41);
y finalmente en el año 2009 la influenza pandémica A(H1N1)(42), virus que contiene
fragmentos de genes a partir de tres fuentes: humana, aviar y porcina (37), durante la
cual, fallecieron aproximadamente 201.200 individuos, 65% correspondía a personas
entre 18-64 años, sumado a 83.300 causas cardiovasculares atribuibles a la infección por
influenza, para un total de 284.400 (43).
1.2.2 Manifestaciones clínicas
Después de un periodo de incubación de 1 a 2 días, los pacientes cursan con fiebre,
cefalea, malestar general, mialgias y anorexia, el predominio de los síntomas sistémicos
diferencian la influenza del resfriado común, los síntomas pueden durar menos de 5
días, sin embargo, el malestar general y la tos puede permanecer hasta por 2 semanas
(44). Algunos pacientes progresan con los síntomas hasta presentar cuadros de
influenza complicada, denominada: neumonía viral primaria (45), caracterizada por
persistencia de fiebre, tos, disnea y cianosis (44), radiografías de tórax con infiltrados
intersticiales, vidrio deslustrado bilaterales y ocasionalmente evidencia de
consolidaciones (46), los casos de mayor mortalidad corresponden a los pacientes con
edades extremas, enfermedades cardiovasculares, pulmonares y neuromusculares,
inmunosuprimidos y embarazadas (47, 48), el virus influenza es la primera causa de
neumonía viral en los adultos y solo es superado por el virus sincitial respiratorio en los
niños (49), Otros pacientes presentan neumonía bacteriana secundaria, usualmente los
pacientes cursan con los síntomas típicos de influenza, luego presentan algún grado de
mejoría y posteriormente reaparece la fiebre, tos, expectoración y disnea, con
radiografías de tórax que evidencian áreas de consolidaciones, los gérmenes bacterianos
principalmente implicados son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Staphylococcus aureus (44, 50, 51).
1.2.3 Diagnóstico
Debido a que el cuadro clínico de la influenza puede ser similar a otras entidades
clínicas, principalmente el resfriado común y otras infecciones virales (44), el diagnóstico
a partir de los síntomas tiene una baja sensibilidad (64 - 65%) y baja especificidad (67%)
(52), en los estudios que tienen en cuenta la sintomatología de los pacientes, la ausencia
de tos, tiene un alto valor predictivo negativo (100%) para descartar la enfermedad (53).Marco teórico 19
Actualmente se dispone de múltiples herramientas diagnósticas, que incluyen métodos
directos (Reacción en cadena de la polimerasa - transcriptasa reversa (RT-PCR),
aislamiento viral por medio de cultivo celular, inmunofluorescencia, inmunoensayo para
detección de antígenos virales) e indirectos (inmunoensayo, inmunohemaglutinación,
fijación del complemento, inmunofluoresencia indirecta) (54). Existen pruebas rápidas
para la detección de antígenos de virus influenza A e influenza B o influenza A+B,
caracterizadas por una baja sensibilidad (62.3%) pero con alta especificidad (98.5%), la
sensibilidad es un 13% mayor en niños, probablemente relacionada con mayor cantidad
de antígenos circulantes (55), un resultado positivo, durante los periodos de alta
actividad de influenza podría confirmar la presencia de la enfermedad; en caso de un
resultado negativo se indican métodos directos, como la detección del ácido nucleico del
virus, seguido de una amplificación en cadena de la polimerasa y de una transcripción
reversa (RT-PCR), con una alta sensibilidad y especificidad, se tiene resultados rápidos
y se pueden diferenciar entre los tipos y subtipos de influenza (56, 57). Las pruebas
serológicas no se usan rutinariamente durante la enfermedad aguda, pues requieren
muestras pareadas, usualmente su indicación se limita para el diagnóstico retrospectivo;
el cultivo viral se constituye en la prueba de oro para la confirmación y
complementariedad de las pruebas iniciales en vigilancia en Salud Pública (56).
Teniendo en cuenta que no solo el virus influenza es el causante de IRA y que existe un
amplio número de virus que también pueden causar infección en el tracto respiratorio (58,
59) y ante la imposibilidad de confirmar un agente viral específico por las características
del cuadro clínico (44), e incluso por la epidemiología, se requiere de un arsenal
diagnóstico, en el que se incluya, la detección de todos o al menos, la mayoría de virus
implicados en las infecciones respiratorias (60), aumentando la capacidad diagnóstica a
través de las pruebas aplicadas a los pacientes con IRA. La detección de antígenos
mediante la amplificación de ácidos nucleicos por PCR/RT-PCR es la prueba preferida y
más utilizada para el diagnóstico etiológico de la infección respiratoria aguda (61, 62);
existe en el mercado un gran número de plataformas comerciales disponibles, con la
capacidad de detectar hasta 20 virus respiratorios simultáneamente por RT-PCR
multiplex (63), las cuales, se pueden realizar en varias muestras respiratorias (hisopado
y/o aspirado nasofaríngeo, lavado broncoalveolar y tejido), y con la ventaja de obtener
los resultados en el transcurso de 3 a 7 horas (60). El rendimiento diagnóstico para la
detección viral en muestras respiratorias mediante RT-PCR y otras técnicas de biología20 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
molecular, varían según el tipo de virus a identificar y los diferentes blancos genéticos
de reconocimiento, la edad del paciente (si es niño o adulto) y la temporalidad respecto al
inicio de los síntomas y la toma de la muestra (60, 64); aunque por lo general, en el
caso de la RT-PCR, es una herramienta diagnóstica con alta sensibilidad y especificidad
(mayores a 90%) en cualquier escenario que se emplee (60, 65, 66).2. Materiales y métodos
2.1 Diseño del estudio
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, donde se revisaron las
fichas epidemiológicas y reportes de estudios de virología e histopatología de muestras
respiratorias de pacientes que fallecieron con diagnóstico de Infección Respiratoria
Aguda (IRA) recibidas en el Grupo de Virología del Instituto Nacional de Salud durante
los años 2009 a 2013.
2.2 Criterios de inclusión
Individuos quienes fallecieron cumpliendo los criterios de definición operativa de caso de
enfermedad similar a influenza (ESI), infección respiratoria aguda grave (IRAG) e IRAG
inusitado, que fueron notificados al Instituto Nacional de Salud durante los años 2009 a
2013 y cuyas muestras respiratorias fueron estudiadas en el Grupo de Virología del INS.
2.3 Criterios de exclusión
Casos con más de 14 días de evolución de los síntomas.22 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
2.4 Metodología del estudio
El estudio se fundamenta en la revisión de los datos consignados en las fichas
epidemiológicas y los resultados de los estudios realizados (biología molecular e
histopatología) de las muestras respiratorias remitidas al grupo de Virología del Instituto
Nacional de Salud de los pacientes que fallecen cumpliendo los criterios de definición
operativa de ESI, IRAG e IRAG inusitado. La secuencia de procesos desde el ingreso de
las fichas epidemiológicas hasta la creación de base de datos es la siguiente:
1. Ingresa al Instituto Nacional de salud la ficha epidemiológica y muestras
respiratorias (hisopado faríngeo, aspirado nasofaríngeo, lavado broncoalveolar) o
muestras de tejido (no solo tejido de tracto respiratorio) tomados por viscerotomía
provenientes de individuos, que fallecieron cumpliendo criterios de las
definiciones operativas de ESI, IRAG e IRAG inusitado. (Estas muestras se
envían al Grupo de Virología y/o Patología del INS)
2. En el Grupo de Virología a las diferentes muestras respiratorias (hisopado
faríngeo, aspirado nasofaríngeo, lavado broncoalveolar, muestras de tejido
(pulmón, bronquio, tráquea) se le asigna un código interno y se procesan de la
siguiente manera:
 Realización de alícuota de 140 µL para la extracción de ácidos nucleicos
 Extracción ácidos nucleicos mediante un kit comercial Mini Kit (Qiagen)
para recuperar un volumen final del 100 µL de extracto, que contiene 60
µL de ácidos nucleicos.
 RT PCR tiempo real influenza (protocolo CDC ref I-007-05).
 RT PCR tiempo real virus no flu (protocolo CDC).
Para la detección de los virus en las muestras respiratorias se incluye un panel
de cebadores (primers) y de sondas (probes) de hidrólisis con marcación dual
(Taqman®) que son utilizadas en las pruebas de RT-PCR en tiempo real para la
detección de los virus respiratorios. Después de la realización de las técnicas de
biología molecular podemos tener los siguientes aislamientos virales (en una
misma muestra se puede obtener más de un agente viral):
 Influenza A(H1N1)pdm09Materiales y métodos 23
 Influenza A(H3N1)
 Influenza B
 Virus sincital respiratorio
 Parainfluenza tipo 1
 Parainfluenza tipo 2
 Parainfluenza tipo 3
 Parainfluenza tipo 4
 Adenovirus
 Rinovirus
 Metapneumovirus humano
 Bocavirus humano
 Enterovirus
 Coronavirus 229 E
 Coronavirus OC43
 Coronavirus NL63
 Coronavirus HKU1
3. En el Grupo de Patología se hace el estudio histopatológico de las muestras
enviadas al INS (tomadas por viscerotomía), para la introducción de los
resultados de histopatología en la base de datos, se incluyeron los hallazgos
histopatológicos más relevantes encontrados en tráquea, bronquio y pulmón;
adicionalmente se consignó la conclusión hecha por el Patólogo que examina las
muestras de tejido con respecto a la presencia de neumonía viral, bacteriana,
micótica o tuberculosa, ausencia de neumonitis/neumonía viral o neumonía
bacteriana o muestra no adecuada para el estudio.
4. Inicialmente se incluyeron todos los casos fatales en el Grupo de Virología, cuyas
muestras respiratorias se analizaron mediante técnicas de biología molecular, se
aplicaron los criterios de exclusión (duración e síntomas más de 14 días) y luego
se revisó si tenían estudio de histopatología; teniendo así, información de casos
fatales con estudio de virología e histopatología y casos fatales solo con estudio
de virología.24 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
5. Con la información disponible en el Grupo de Virología del Instituto Nacional de
Salud de los pacientes que fallecieron cumpliendo los criterios de definición
operativa de ESI, IRAG e IRAG inusitado, las fichas epidemiológicas, los estudios
de virología e histopatología de muestras respiratorias se diseñó una base de
datos para su análisis. El flujograma de los procesos ya descrito desde el
ingreso de las fichas epidemiológicas y las muestras respiratorias hasta la
obtención de la información se describe en la figura 2-1.
Figura 2-1: Flujograma para la obtención de la información.Materiales y métodos 25
2.5 Análisis estadístico
Los datos recolectados a partir de las fichas de notificación obligatoria, resultados de
virología y de histopatología de las muestras respiratorias pertenecientes a los casos
fatales de IRA de los años 2009 a 2013 enviadas al Instituto Nacional de Salud se
almacenaron en una base diseñada en el programa Microsoft office Excel 2010 y
posteriormente se analizaron por medio del software SPSS versión 22.0. Se hizo un
análisis descriptivo utilizando medidas de tendencia central (media y mediana), de
posición (cuartiles) y de dispersión (desviación estándar) para las variables cuantitativas
y proporciones para variables categóricas (cualitativas).3. Resultados
Mediante la modalidad de reporte colectivo semanal, teniendo en cuenta los códigos CIE-
10 desde J00 a J22, durante los años 2009 a 2013 se reportaron en Colombia
26.873.533 casos de infección respiratoria aguda, distribuidos en los servicios de
consulta externa, urgencias, hospitalización y unidades de cuidados intensivos, (Tabla 3-
1). Los casos notificados individualmente al INS de ESI – IRAG, IRAG inusitado,
incluyendo las muertes en menores de 5 años durante el periodo de observación fueron
109.958, de éstos, 50.762 fueron enviados al Grupo de Virología del INS para estudio
de biología molecular. Posterior a la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión,
se conformó una muestra de 31,563 casos, con 1604 casos fatales, de los cuales 945
cuentan con muestras de tracto respiratorio para estudio de histopatología (Figura 3-1).
Tabla 3-1: Individuos notificados por IRA al SIVIGILA durante los años 2009 a 2013.
Número de casos reportados
Estrategia Notificación 2009 2010 2011 2012 2013
Ref. (67) Ref. (21) Ref. (22) Ref.(23) Ref.(9)
Consulta externa
- - - 5490299 6380860
y urgencias
Colectiva,
Morbilidad IRA Hospitalización - - - 243380 242964
semanal
UCI - - - 12945 15249
Morbilidad IRA 5168333 5150671 4168832 5746624 6639073
ESI Individual, semanal 13403 7621 13114 2996 1822
IRAG Individual, semanal 20306 15666 17076 2553 6314
IRAG inusitado Individual, inmediata - - - 1470 2327
Mortalidad en
menores de 5 Individual, inmediata 350 345 530 453 612
añosFigura 3-1: Casos fatales con estudio de biología molecular e histopatología en el INS
durante los años 2009 a 2013.
Durante los años 2009 a 2013 la distribución de las notificaciones, incluyendo los casos
fatales se especifica en las Figuras 3-2 y 3-3, el mayor número de casos se presentó en
el año 2009, principalmente en los meses de septiembre y octubre de ese año y otro pico
documentado a mitad de año de 2013; la letalidad de la enfermedad permanece
constante, con mayor ocurrencia de fallecimientos durante los periodos epidémicos.28 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
Figura 3-2: Número de casos notificados y casos fatales de ESI, IRAG e IRAG inusitado
reportados al INS durante los años 2009 a 2013.
2500 500
450
2000 400
350
1500 300
s e
o d 250 d s o
a o d
1c if it o000 200 r e m úic e lla
n Nf
e 150
d
o
r e500 100
m
ú
N 50
0 0
o lir o e o lir o e o lir o e o lir o e o lir o e
r e b ilu r b r e b ilu r b r e b ilu r b r e b ilu r b r e b ilu r b
n a j u n a j u n a j u n a j u n a j u
e t e t e t e t e t
c c c c c
o o o o o
2009 2010 2011 2012 2013
Figura 3-3: Número de casos fatales de ESI, IRAG e IRAG inusitado durante los años
2009 a 2013.
700
600
500
s
o
s
a
c 400
e
d
o
r 300
e
m
ú
N 200
100
0
2009 2010 2011 2012 2013
Frecuencia 586 312 238 205 263Resultados 29
Se determinó la tasa de mortalidad por 100.000 habitantes, teniendo en cuenta el número
casos fatales de ESI, IRAG e IRAG inusitado reportados al INS durante los años 2009 a
2013 y la población calculada para cada año para Colombia, la mayor tasa de mortalidad
se presentó durante el año 2009 (Tabla 3-2).
Tabla 3-2: Tasa de mortalidad de ESI, IRAG e IRAG inusitado durante los años 2009 a
2013.
Año Tasa de mortalidad por 100.000 habitantes
2009 1,3/100,000
2010 0,7/100,000
2011 0,5/100,000
2012 0,4/100,000
2013 0,5/100,000
El lugar de procedencia de los casos se discrimina en la Tabla 3-3 y Figura 3-4, 50% de
los casos fatales reportados ocurrieron en Cundinamarca, Valle del Cauca, Meta,
Santander, Norte de Santander y Tolima, los fallecimientos reportados guardan relación
con la número de habitantes de estas regiones, es decir, las áreas geográficas en donde
se presentó el mayor número de casos corresponde a los departamentos con más
densidad poblacional (Figura 3-5); la mayor letalidad de ESI, IRAG e IRAG inusitado se
presentó en Amazonas, Vichada, Córdoba, La Guajira, Cundinamarca, Cesar, San
Andrés y Norte de Santander (Figura 3-6). La letalidad también se ve relacionada con el
índice de competitividad departamental, siendo mayor la letalidad en los departamentos
con índices de competitividad bajos (Figura 3-7).30 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
Tabla 3-3: Procedencia casos notificados y fatales de ESI, IRAG e IRAG inusitado en
Colombia durante los años 2009 a 2013.
Departamento Notificados Fallecidos Letalidad (%)
Amazonas 114 33 28,0%
Vichada 18 3 16.7%
Córdoba 339 52 15,3%
La Guajira 146 19 13,0%
Cundinamarca 2089 262 12,5%
Cesar 509 63 12,4%
San Andrés 49 6 12,2%
Norte de Santander 688 83 12,1%
Caquetá 141 15 10,6%
Vaupés 57 6 10,5%
Casanare 220 21 9,5%
Cauca 540 51 9,4%
Quindío 307 28 9,1%
Magdalena 354 32 9,0%
Putumayo 194 14 7,2%
Valle del Cauca 1906 137 7,2%
Huila 756 53 7,0%
Risaralda 712 47 6,6%
Guanía 46 3 6,5%
Nariño 821 49 6,0%
Santander 2427 118 4,9%
Meta 3050 125 4,1%
Bolívar 598 24 4,0%
Antioquia 1308 47 3,6%
Atlántico 1136 41 3,6%
Boyacá 1037 37 3,6%
Tolima 2224 79 3,6%
Choco 34 1 2,9%
Caldas 3449 73 2,1%
Guaviare 1423 25 1,7%
Sucre 1842 23 1,6%
Arauca 3029 34 1,1%
Total 31563 1604 5,1%Resultados 31
Figura 3-4: Número de casos fatales de ESI, IRAG e IRAG inusitado reportados por
departamentos durante los años 2009 a 2013.32 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
Figura 3-5: Número de casos fatales de ESI, IRAG e IRAG inusitado por departamentos
y población.Resultados 33
Figura 3-6: Letalidad de ESI, IRAG e IRAG inusitado durante los años 2009 a 2013.34 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
Figura 3-7: Letalidad de ESI, IRAG e IRAG inusitado según el índice de competitividad
departamental.Resultados 35
La edad de los individuos fallecidos estaba comprendida entre 29 días y 101 años, con
una distribución asimétrica de los datos, la mediana fue de 30 años, y el promedio de 31
años, que no se afectó por las edades extremas, los percentiles 25, 50 y 75%
correspondían a 6, 30 y 50 años, respectivamente; los individuos entre 20 y 59 años
fueron el grupo más afectado, representando 46% de todos los casos fatales, seguidos
de los niños de 1 año y menores (Figura 3-8). La distribución del sexo fue 55% para
hombres y 45% para mujeres. Las personas entre 40 y 59 años constituyeron la mayoría
de los pacientes hospitalizados y que fallecieron (Tabla 3-4),
Figura 3-8: Casos fatales reportados de ESI, IRAG e IRAG inusitado al INS durante los
años 2009 a 2013 según el grupo etario.
Tabla 3-4: Casos fatales de ESI, IRAG e IRAG inusitado que fueron hospitalizados según
el grupo etario.
Porcentaje
Grupo etario Frecuencia
(n=868)
1 año y menores 195 22,5%
2 a 4 años 40 4,6%
5 a 19 años 98 11,3%
20 a 39 años 176 20,3%
40 a 59 años 205 23,6%
60 años y mayores 154 17,7%
.36 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
La información obtenida respecto a la formulación de antibiótico y/o antiviral es limitada,
se cuenta con menos de 50% en todos los casos; con la información disponible y
teniendo en cuenta la administración de antiviral y antibiótico y el desenlace mortalidad,
se aprecia que la letalidad es mucho mayor en los pacientes a quienes no se les
administró antiviral (OR: 2.80; IC 95% 2.29 – 3.43), no administración de antibiótico (OR:
3.19; IC 95% 2.63 – 3.86) y no administración de antiviral ni antibiótico (OR: 4.62; IC
95% 3.65 – 5.83) (Tablas 3-5, 3-6 y 3-7).
Tabla 3-5: Administración de antibiótico y/o antiviral en los casos fatales y no fatales
Fallecidos (n=1604) Vivos (n=29960)
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Administración de antibiótico 217 13,5% 4022 13,4%
Administración de antiviral 11 0,7% 482 1,6%
Administración de antibiótico y
140 8,7% 1332 4,4%
antiviral
No administración de
178 11,1% 7834 26,2%
antibiótico o antiviral
No administración de antiviral ni antibiótico y letalidad OR: 4.62 (IC 95% 3.65 - 5.83)
Tabla 3-6: Administración de antiviral en casos fatales y no fatales.
Administración de antiviral Fallecidos Vivos Total
Si 160 1814 1974
No 318 10115 10433
No administración de antiviral y letalidad OR: 2,80 (IC 95% 2,29 - 3,43)
Tabla 3-7: Administración de antibiótico en casos fatales y no fatales.
Administración de antibiótico Fallecidos Vivos Total
Si 357 5354 5711
No 164 7849 8013
No administración de antibiótico y letalidad OR: 3,19 (IC 95% 2,63 - 3,86)
Las muestras respiratorias para estudio de biología molecular de los casos fatales
corresponden en su mayoría a hisopado nasofaríngeo (53,6%) y biopsias de tracto
respiratorio (36,2%); el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la toma de
las muestras fue 7 días, la moda fue 3 días, aunque ésta solo corresponde al percentil
25, el porcentaje de positividad en cada uno de los 14 días después del inicio de los
síntomas fue similar, con un leve incremento de pruebas positivas durante el sexto yResultados 37
noveno día, en el duodécimo día se presentó la mayor positividad (Figura 3-9), 945
casos cuentan con muestras de tracto respiratorio para estudio de histopatología, 76% de
las cuales estaban constituidas por tejidos de tráquea/pulmón y
tráquea/bronquio/pulmón.
Figura 3-9: Positividad de RT- PCR de acuerdo al día de realización de la prueba.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
PCR Negativa
40%
PCR Positiva
30%
20%
10%
0%
DíaDíaDíaDíaDíaDíaDíaDíaDíaDíaDíaDíaDíaDíaDía
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
La positividad de RT-PCR en las diferentes muestras respiratorias (hisopado faríngeo,
aspirado nasofaríngeo, lavado bronco-alveolar y biopsias tejidos) fue 18,3%, se
documentó un aislamiento viral en 17,6% y dos aislamientos virales en 0,7% (Tabla 3-8),
fue más frecuente encontrar pruebas positivas entre los individuos 20 a 59 años y en los
pacientes hospitalizados (Tabla 3-9).
Tabla 3-8: Resultado de RT-PCR en muestras respiratorias.
Muestra Número de 1 aislamiento 2 aislamientos
Porcentaje
respiratoria muestras viral virales
Positiva 294 18,3% 17,6% 0,7%
Negativa 1310 81,7% - -
Total 1604 100% - -38 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
Tabla 3-9: Positividad de RT-PCR en muestras respiratorias según el grupo etario.
RT-PCR positiva Hospitalizado Ambulatorio Sin dato
Grupo etario
(n=282)
1 año y menores 29 (10,3%) 72,4% 3,4% 24,1%
2 a 4 años 5 (1,8%) 100% - -
5 a 19 años 42 (14,9%) 23,8% 33,3% 42,9%
20 a 39 años 96 (34,0%) 49,0% 6,3% 44,8%
40 a 59 años 89 (31,6%) 65,2% 2,2% 32,6%
60 años y mayores 21 (7,4%) 81,0% - 19,0%
De los casos con RT-PCR positiva, el virus más frecuentemente aislado fue influenza
A(H1N1)pdm09, seguido de influenza A(H3N2) e influenza B (Tabla 3-10), la distribución
de los aislamientos virales entre los diferentes grupos etarios se presenta en la Tabla 3-
11, donde el virus influenza A(H1N1)pdm09 sigue siendo el más frecuente en todas las
edades, explicando más de 80% de los aislamientos virales en los individuos entre 5 y
59 años. En el periodo de observación, solo se identificaron 2 casos fatales con RT-PCR
positiva para influenza A(H1N1) estacional durante el año 2009. Teniendo en cuenta
que solo para el año 2013 se comenzó hacer RT-PCR múltiple para todos los virus
respiratorios, existe un escaso número de aislamientos de virus no influenza en los años
2009 a 2012, motivo por el cual, no se tendrán en cuenta para el análisis y discusión
aquellas muestras positivas para virus diferentes a influenza, pues el bajo porcentaje de
positividad para estos virus es explicado por la no aplicación de la misma prueba
diagnóstica en los 5 años de observación.Resultados 39
Tabla 3-10: Frecuencia de aislamientos virales en muestras respiratorias.
Casos
Tipo de aislamiento Hospitalizado Ambulatorio Sin dato
(n=1604)
Sin aislamiento 1310 (81,7%) 54,6% 6,6% 38,9%
Influenza A(H1N1)pmd09 223 (13,9%) 47,5% 9,0% 43,5%
Influenza A(H3N2) 30 (1,9%) 53,3% 6,7% 40,0%
Virus sincitial respiratorio 12 (0,7%) 100% - -
Influenza B 8 (0,5%) 87,5% - 12,5%
Adenovirus 5 (0,3%) 100% - -
Metapneumovirus humano 5 (0,3%) 80,0% - 20,0%
Rinovirus 3 (0,2%) 66,7% 33,3% -
Parainfluenza tipo 1 2 (0,1%) 100% - -
Parainfluenza tipo 2 2 (0,1%) 50,0% - 50,0%
Bocavirus 2 (0,1%) 100% - -
Parainfluenza tipo 3 1 (0,1%) 50,0% - 50,0%
Parainfluenza tipo 4 1 (0,4%) 100% - -
Tabla 3-11: Distribución de los virus influenza por grupos etarios.
Grupo etario 1 año y 2 a 4 5 a 19 20 a 39 40 a 59 60 años y
con RT-PCR menores años años años años mayores
positiva (n=29) (n=5) (n=42) (n=96) (n=89) (n= 21)
A(H1N1)pmd09 48,3% 40,% 83,3% 82,3% 80,1% 57,1%
A(H3N2) 6,0% 20,% 9,5% 7,3% 12,4% 14,9%
Influenza B 3,4% - - 3,1% 2,2% 9,5%
Los hallazgos de histopatología en las muestras respiratorias se agruparon según la
conclusión hecha por el Patólogo (hallazgos sugestivos de neumonía/neumonitis viral,
neumonía bacteriana, neumonía mixta, muestra insuficiente o inadecuada para estudio);
945 casos, que corresponden a 59% de todos los individuos fallecidos tenían estudio de
histopatología de muestras del tracto respiratorio, de los cuales 23.2% no tenían
hallazgos de infección en parénquima pulmonar, de los casos con evidencia de proceso
infeccioso, se encontraron hallazgos de neumonitis/neumonía viral (27.8%), neumonía
bacteriana (22.8%) y neumonía mixta (13.9%), es importante mencionar que 1% de los
casos correspondían a infección por hongos y 0.6% a infección por micobacterias (Tabla
3-12).40 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
Tabla 3-12: Conclusión de estudio de histopatología de muestras respiratorias y
resultado de RT-PCR.
Conclusión de estudio de Porcentaje RT-PCR
histopatología (n=945) positiva negativa
Sin hallazgos de
neumonitis/neumonía viral o 23,2% 3,2% 20,0%
neumonía bacteriana
Hallazgos de neumonitis/neumonía
27,8% 6,6% 21,3%
viral
Hallazgos de neumonía bacteriana 22,8% 4,3% 18,4%
Hallazgos neumonía mixta 13,9% 3,4% 10,5%
Muestra ausente, insuficiente o
10.9% 3,3% 7,6%
inadecuada para valoración
Hallazgos de estructuras micóticas
(candida, aspergillus, histoplasma) en 1,0% - 1,0%
parénquima pulmonar
Hallazgos de necrosis caesificante o
0,6% - 0,6%
BAAR en parénquima pulmonar
Dentro de los casos con RT-PCR positiva para virus influenza los hallazgos
histopatológicos más frecuentes fueron neumonitis/neumonía viral (31.8%), seguido de
neumonía bacteriana (22.2%) y luego neumonía mixta (15.9%), proporción que es muy
similar en los casos con RT-PCR negativa (Tabla 3-13). Influenza A(H1N1)pdm09 fue el
virus más frecuente de todos los casos, con evidencia en histopatología de proceso
infeccioso viral, bacteriano o mixto (Tabla 3-14). Se resalta que en influenza A(H3N2),
en orden de frecuencia, se documentó principalmente neumonía bacteriana y no
neumonía viral, como en A(H1N1)pmd09 (Tabla 3-15). No se presentaron cambios en
los hallazgos histopatológicos con la administración de antiviral (OR: 1.41; IC 95% 0.72 -
2.80) ni con la administración de antibióticos (OR: 1.19;IC 95% 0.60 - 2.33) (Tablas 3-16
y 3-17).Resultados 41
Tabla 3-13: Distribución de los hallazgos histopatológicos según el resultado de la RT-
PCR para virus influenza.
Resultado RT-PCR influenza
Conclusión de estudio de histopatología Positiva Negativa
(n= 176) (n= 749)
Sin hallazgos de neumonitis/neumonía
25 (14,2%) 189 (25,2%)
viral o neumonía bacteriana
Hallazgos de neumonitis/neumonía viral 56 (31,8%) 201 (26,8%)
Hallazgos de neumonía bacteriana 39 (22,2%) 174 (23,2%)
Hallazgos de neumonía mixta 28 (15,9%) 99 (13,2%)
Tabla 3-14: Distribución de los aislamientos virales según los hallazgos de
histopatología.
Sin hallazgos
de
Hallazgos de
neumonitis/ Hallazgos de Hallazgos de
neumonitis/
neumonía neumonía neumonía
neumonía
viral o bacteriana mixta
viral
neumonía (n=215) (n=131)
(n=263)
bacteriana
(n=219)
A(H1N1)pmd09 23 (10,5%) 52 (19,8%) 30 (13,9%) 25 (19,0%)
A(H3N1) 1 (0,5%) 3 (1,1%) 8 (3,7%) 3 (2,3%)
Influenza B 1 (0,5%) 1 (0,4%) 1 (0,5%) -
Tabla 3-15: Distribución de los hallazgos histopatológicos según el resultado de la RT-
PCR para influenza.
A(H1N1)pmd09 A(H3N1) Influenza B
(n=154) (n=17) (n=5)
Sin hallazgos de
neumonitis/neumonía viral 23 (14,9%) 1 (5,9%) 1 (20%)
o neumonía bacteriana
Hallazgos de
52 (33,8%) 3 (17,6%) 1 (20%)
neumonitis/neumonía viral
Hallazgos de neumonía
30 (19,5%) 8 (47,1%) 1 (20%)
bacteriana
Hallazgos de neumonía
25 (6,2%) 3 (17,6%) -
mixta42 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
Tabla 3-16: Hallazgos histopatológicos según la administración de antiviral.
Hallazgos Hallazgos
Hallazgos
de de Total
de
neumonitis/ neumonía neumonitis/
neumonía
neumonía mixta neumonía
bacteriana
viral (n=131) (n= 609)
(n=215)
(n=263)
Antiviral 41 (15,6%) 24 (11,2%) 14 (10,7%) 79 (12,9%)
No antiviral 59 (22,4%) 49 (22,8%) 24 (18,3%) 132 (21,7%)
Administración de
antiviral y cambios
histopatológicos
OR: 1,41
(IC 95% 0,72 - 2,80)
Tabla 3-17: Hallazgos histopatológicos según la administración de antibiótico.
Hallazgos Hallazgos
Hallazgos
de de Total
de
neumonitis/ neumonía neumonitis/
neumonía
neumonía mixta neumonía
bacteriana
viral (n=131) (n= 609)
(n=215)
(n=263)
Antibiótico 74 (28,1%) 54 (25,1%) 33 (25,2%) 161 (26,4%)
No antibiótico 31 (11,8%) 27 (12,6%) 8 (6,1%) 66 (10,8%)
Administración de
antibiótico y cambios
histopatológicos
OR: 1,19
(IC 95% 0,60 - 2,33)
Los hallazgos histapatológicos en tráquea y bronquio de los casos con RT-PCR positiva
para virus influenza fueron traqueítis en 66.1% y bronquitis en 67.1%, es decir, más de
dos tercios de todos los casos tenían compromiso de la vía aérea superior. La presencia
de hemorragia alveolar y microtrombos pulmonares fue 35.4% y 5.4% respectivamente
(Tabla 3-18).Resultados 43
Tabla 3-18: Hallazgos microscópicos en tráquea, bronquio y pulmón en muestras
positivas para virus influenza.
Tejido Hallazgo microscópico n (porcentaje)
Infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario 14 (10,1%)
Infiltrado inflamatorio polimorfonuclear 1 (0,7%)
Tráquea
Infiltrado inflamatorio mixto 3 (2,2%)
(n=139)
Infiltrado inflamatorio no especificado 75 (53,1%)
Necrosis 21 (15%)
Infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario 6 (9,2%)
Infiltrado inflamatorio polimorfonuclear -
Bronquio
Infiltrado inflamatorio mixto 3 (4,6%)
(n=65)
Infiltrado inflamatorio no especificado 35 (53,8%)
Necrosis 12 (18,5%)
Neumonitis 78 (53,1%)
Neumonía 66 (44,9%)
Pulmón
Hemorragia 52 (35,4%)
(n=147)
Trombosis 8 (5,4%)
Necrosis 2 (1,4%)
De todos los casos fatales solo se tiene registro de vacunación contra influenza en
12.4% (1.1% con antecedente de vacunación y 11.3% no vacunados), la mitad de los
vacunados eran mayores de 60 años y la otra mitad menores de 19 años. Dentro de
estos 17 casos, 14 tenían RT-PCR negativa, y un caso positivo para cada uno de los
siguientes virus: influenza A(H1N1)pdm09, A(H3N2) y parainfluenza 1. Siete casos con
antecedente vacunal tenían muestras para estudio de histopatología, las conclusiones de
las histopatologías fueron: dos casos en que no se encontraron hallazgos de proceso
infeccioso en las muestras respiratorias y también tenían RT-PCR negativa, dos casos
neumonía bacteriana y dos casos de neumonía mixta (uno de los cuales fue positivo
para A(H3N2).
La información disponible respecto a los síntomas y signos es insuficiente para lograr
hacer una aproximación de las características clínicas de los individuos que fallecieron
con diagnóstico de ESI, IRAG, IRAG inusitado, solo en dos variables se tienen más de
50% de los datos: fiebre (55.4%) y tos (55.7%), que se presentaron en más de 90% de44 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
los casos; en las demás variables (rinorrea, coriza, conjuntivitis, cefalea, dificultad
respiratoria, estridor, taquipnea, tirajes, desaturación, mialgias, convulsiones,
postración/malestar general, odinofagia, disfagia y dolor abdominal) los datos registrados
oscilan entre 9.9 a 43.2%.4. Discusión
El perfil epidemiológico de la letalidad de influenza tiende a cambiar posterior a la
pandemia de 2009 (43), los casos fatales de esta patología infecciosa se centraban
principalmente en los adultos mayores de 65 años (68, 69); sin embargo, durante el año
2009 y los años siguientes se aprecia mayor letalidad en los individuos más jóvenes (70-
72). En nuestro estudio la población principalmente afectada fue la conformada por los
individuos entre 20 y 59 años, constituyendo 46.5% de todos los fallecidos, hallazgos
que se relacionan con las observaciones hechas en países con similar desarrollo
económico no usual (73, 74) y en diferentes áreas geográficas durante el mismo periodo
de tiempo (72, 75). La letalidad en los individuos entre 20 y 64 años puede ser tan alta,
que puede alcanzar hasta 70% de todos los casos fatales, y no solo para el año 2009,
también, incluyendo el periodo post pandemia (76). La explicación de la menor
afectación en los adultos mayores podría estar relacionada con la presencia de
anticuerpos por infecciones previas por virus influenza (77, 78) y la protección ofrecida
por la vacunación, prioritaria en este grupo etario (79). En el año 2009 se demuestra en
nuestro estudio una mortalidad de 1.3 por 100.000 habitantes, similar a la documentada
en países del mismo continente, como Argentina (1.1/100.000), Chile (0.8/100.000) y
Uruguay (1/100.000) (80), e igual que países europeos como España (0.9/100.000
habitantes) (81), y siendo menor con respecto a países como Estados Unidos y México,
donde la mortalidad fue 4.1 y 11.1 por 100.000 habitantes respectivamente (72, 82). La
proporción de hombres y mujeres fue similar entre los casos fatales, hallazgo que fue
generalizado durante la pandemia en el año 2009 en todas las regiones (73, 74, 83),
aunque la tendencia actual es una mayor mortalidad en los hombres (84).
La mayoría de los casos fatales son procedentes de los departamentos más poblados
del territorio nacional, Cundinamarca es el departamento que más aportó casos durante
los 5 años de observación; aunque, la letalidad fue mayor en los departamentos del46 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
oriente y sur del país, siendo esta lista encabezada por Amazonas, seguido de Vichada,
Córdoba y La Guajira, que se podría relacionar con las dificultades para el acceso y
calidad de los servicios de salud. Cundinamarca ocupa el quinto puesto en los
porcentajes más altos de letalidad, aunque se debe mencionar, que en el momento de
aplicar los criterios de exclusión, los casos notificados (vivos y muertos) por cada
departamento disminuyeron de una manera similar, no así, para Cundinamarca, dónde
más de 50% del número total de notificados fueron excluidos, pero conservando casi el
mismo número de fallecidos, por lo que el porcentaje de letalidad aumentó para este
departamento. Se contrastó la mortalidad de cada departamento con el Índice de
Competitividad Departamental (ICD), desarrollado por la Comisión Económica para
América Latina y el Caribe, donde se diseñó un escalafón de competitividad regional para
el año 2015, evaluando el capital humano, ciencia, tecnología e innovación,
infraestructura, instituciones, gestión y finanzas; el puntaje máximo corresponde a 100 y
es el ideal de competitividad, siendo Cundinamarca con 98.2 puntos el departamento
extra líder, seguido de Antioquía, Caldas, Santander, Risaralda y Valle del Cauca y al
final de la lista Vichada, Guainía y Vaupés (85); de acuerdo con el ICD, las mayores
tasas de letalidad se distribuyen entre los departamentos con menor índice de
competitividad. La mayor morbilidad y letalidad en las regiones con crecimiento
económico no usual es explicada por la mayor prevalencia de comorbilidades como
desnutrición, enfermedades cardiovasculares sin tratamiento, diagnóstico tardío, baja
cobertura de programas de vacunación para influenza, obstáculos para la administración
temprana de antivirales, ya sea por no disponibilidad del medicamento o alto costo y
recursos limitados para ofrecer modalidades de tratamiento invasivo, como ventilación
mecánica, soporte y monitoreo hemodinámico (86).
El porcentaje de hospitalización fue igual entre los individuos vivos (53.5%) y fallecidos
(54.9%), teniendo en cuenta que la mayor gravedad corresponde a los individuos que
fallecieron, es esperable que todos los casos fatales fueran atendidos
intrahospitalariamente (74); 40% de los casos fatales no tenían registrado si fueron o no
hospitalizados, por lo que a partir de nuestra observación no se pueden establecer
diferencias en cuanto a modalidad de atención de los individuos (ambulatorio vs
hospitalario). Llamativamente 6.8% (109 casos) fueron atendidos ambulatoriamente, deDiscusión 47
los cuales, 15 no tienen la información de la unidad primaria generadora de dato, 13
fueron notificados desde los institutos regionales de Medicina Legal y 11 desde los
Laboratorios Departamentales de Salud Pública, entidades que no ofrecen servicios de
atención médica, lo que podría explicar que hayan sido pacientes ambulatorios; sin
embargo, 70 casos (64%) si fueron reportados desde clínicas y hospitales, por lo que
estos individuos antes de su fallecimiento tendrían que haber estado en dichas
instituciones, exceptuando solo los casos con datos ajustados en su condición final, es
decir, individuos que fueron atendidos inicialmente de manera ambulatoria y
posteriormente fallecieron; no obstante, toda la información con respecto a la atención
ambulatoria de los casos fatales debe ser confirmada. De todos los casos
hospitalizados, 25% correspondía a los individuos entre 20 y 59 años, esperable por ser
la población que más casos aportó a nuestra cohorte, y que, se relaciona con los nuevos
perfiles epidemiológicos de infección por virus influenza, donde los principalmente
afectados son los individuos económicamente activos (72, 87, 88), incluso los individuos
entre 17 y 64 años pueden llegar a ser 61% de todos los pacientes hospitalizados,
generando una mayor carga de la enfermedad, debido a los días laborales perdidos (89),
que pueden ser hasta 5 días por cada episodio de influenza (90).
La administración de oseltamivir o antibióticos fue 22.9% en los casos fatales y 19.4% en
los casos no fatales, aunque solo se cuenta con la información en menos de la mitad de
todos los casos, motivo por el cual, no se puede generalizar que la formulación de
antiviral y antibióticos fue baja en todos los casos. La información que aportan los
estudios respecto a la administración de antivirales o antibióticos en IRA en Colombia
es variable, en el trabajo de Arango AE y colaboradores (Medellín 2007-2012), donde se
quería describir los agentes virales implicados en la infección respiratoria aguda, 23.3%
de los individuos recibieron antibiótico, 0.4% antiviral, 0.3% antiviral y antibiótico y 71.1%
no recibió ninguna terapia antibiótica o antiviral antes de ser incluidos en el estudio (91),
datos comparables con nuestros resultados; sin embargo, en este estudio 93.9% de los
pacientes eran menores de 14 años y en el nuestro la mayor población estaba entre 20 y
59 años; en el trabajo de Remolina YA y colaboradores (Bogotá 2012), la
administración de oseltamivir fue 72.5% y antibiótico 90.1% (92), porcentajes mucho
mayores al compararlos con nuestros resultados, aunque se debe mencionar, que en
este último estudio (92), la fuente de la información fue la historia clínica y se excluyeron48 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
los pacientes con datos clínicos incompletos, por lo que se tenía la información de todos
los individuos incluidos, a diferencia de nuestro trabajo, donde el origen de la información
fue la ficha epidemiológica y el único criterio de exclusión fue tener mas de 14 días de
evolución de los síntomas, lo que podría explicar la alta frecuencia de datos faltantes.
Con la información obtenida se evidencia que la no administración de antiviral aumenta la
letalidad hasta casi tres veces (OR: 2.80 IC 95% 2.29 - 3.43); estos hallazgos ya se han
evidenciado en otras publicaciones, donde consistentemente se aprecia la disminución
de la letalidad con el uso del oseltamivir (93, 94), incluso iniciado después de 48 horas de
aparición de los síntomas (95, 96). Inicialmente el efecto benéfico del oseltamivir, se
centraba solo en la disminución de los síntomas, siempre y cuando se iniciara lo más
pronto posible (34, 97, 98); sin embargo, Jonathan Hsu y colaboradores con su meta-
análisis de estudios observacionales demostró una disminución de la letalidad con el uso
de antiviral en 77% (OR: 0.23; IC 95% 0.13 - 0.43) (93) y Muthuri SG y colaboradores, en
sus dos meta-análisis, el primero basado en estudios descriptivos y ensayos clínicos de
pacientes hospitalizados (94) y el segundo más reciente, con datos de pacientes
individuales (95), demostró que la administración de inhibidores de neuroaminidasa
disminuye la letalidad entre 20 y 30% (OR 0.81; IC 95% 0.7 - 0.81(95), OR: 0.72; IC 95%
0.51 - 1.01 (94)) y hasta 50 a 60% si el antiviral se administra dentro de las 48 horas de
iniciados los síntomas (OR: 0.48; IC 95% 0.41 - 0.56 (95), OR: 0.38; IC 95% 0.27 - 0.53
(94)). En nuestra observación la administración de antiviral y antibiótico no modificó los
cambios encontrados en la histopatología (hallazgos de neumonía viral, bacteriana o
mixta), con oseltamivir OR 1.41; IC 95% 0.72 - 2.80 y con antibiótico OR: 1.19; IC 95%
0.60 - 2.33; aunque la evidencia científica muestra que los pacientes que reciben
oseltamivir tienen menor riesgo de presentar neumonía, como lo encontrado en el meta-
análisis de Muthuri SG y colaboradores, donde los individuos sin antiviral tenían dos
veces más riesgo de neumonía (OR: 2.29; IC 95% 1.16 - 4.53), y administrándose el
antiviral tempranamente la reducción del riesgo de neumonía fue 65% (OR: 0.35; 0 IC
95% 0.24 - 0.49) (94).
18.3% de todos los casos fatales tenían aislamiento viral por RT-PCR, la positividad para
virus diferentes a influenza fue muy baja, debido a que solo para el año 2013 se realizó
RT-PCR múltiple para 17 virus respiratorios, motivo por el cual, solo se analizaron losDiscusión 49
casos con aislamiento de virus influenza, que corresponden a 16.3% (13.9% influenza
A(H1N1)pdm09, 1.9% influenza A(H3N2) Y 0.5% influenza B), solo se presentaron dos
casos fatales por influenza A(H1N1) estacional en el año 2009. El porcentaje de
muestras positivas en los estudios de vigilancia epidemiológica es variable (99), desde
7.7% (Nigeria 2009-2010 (100)) hasta 41.9% (Portugal 2009-2011 (101)). El porcentaje
de muestras positivas para virus influenza en nuestra cohorte es similar a países de
todos los continentes durante el mismo periodo de observación (99, 102-105). Nuestros
resultados se relacionan con dos estudios descriptivos que también incluyeron los
mismos 5 años de observación (2009 a 2013), realizados en India (88) y Niger (106),
donde influenza A(H1N1)pdm09 es el más frecuente de todos los virus influenza,
seguido de A(H3N2) e influenza B. El porcentaje de positividad es similar al estudio
hecho en India (influenza A(H1N1)pdm09 12,7%, A(H3N2) 4%, influenza B 4.3%(88)) y
mayor que el del país africano (influenza A(H1N1)pdm09 4.9%, A(H3N2) 3%, influenza B
1.5% (106)). Teniendo en cuenta solo la positividad de la RT-PCR para virus influenza,
nuestros resultados se relacionan con estudios locales, Arango AE y colaboradores, en
el Hospital Pablo Tobón Uribe en la ciudad de Medellín durante los años 2007 a 2012,
detectaron virus influenza en 20.8% de los casos, aunque con la ventaja de emplear
cultivo viral, además de RT-PCR (91); por otro lado, nuestra positividad es baja
comparada con lo descrito por Remolina YA y colaboradores, en casos de IRAG
atendidos en 7 hospitales de tercer nivel en la ciudad de Bogotá durante el año 2012,
donde documentaron infección viral en 69.2%, siendo influenza el virus más aislado
(30.8%), de los cuales influenza A correspondía a 75% (92), aunque el diagnóstico
molecular para este estudio se hizo mediante la técnica de micromatrices para detección
de genoma viral, que puede llegar a tener una mayor sensibilidad que la RT-PCR (107).
En nuestra observación influenza A(H1N1)pdm09 fue el virus más frecuente en todas las
edades, hallazgo que se relaciona con lo reportado en la literatura para el mismo periodo
de tiempo (102), estudios en países europeos durante los años 2012 a 2013 describen
que A(H1N1)pdm09 correspondía a más de 68% de los aislamientos de influenza A,
excepto en los niños de 5 a 14 años donde fue mayor influenza B y en los mayores de
60 años en quienes predominó A(H3N2) (108). La mayor positividad para virus influenza
A en las muestras respiratorias en nuestro estudio se centró en los individuos entre los
20 y 59 años, hallazgos acordes a lo reportado en la literatura (105, 109), incluyendo50 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
pacientes atendidos ambulatoriamente (Shangai 2011- 2013), donde influenza A
correspondía a 42% de todos los aislamientos en los individuos entre 15 y 59 años (105).
Cuando se tienen en cuenta todos los virus respiratorios, se debe anotar que en los niños
menores de dos años tienen mayor protagonismo los virus diferentes a influenza como
virus sincitial respiratorio, rinovirus y adenovirus (59, 104, 109, 110) a diferencia de los
adultos, donde sigue siendo más frecuente los virus influenza (58, 59, 109).
La mayor sensibilidad de RT-PCR se encuentra entre el segundo y tercer día de los
síntomas (111), conservando una relación inversamente proporcional con los días de
evolución de la enfermedad (112, 113), manteniéndose positiva hasta el octavo día (114,
115), hallazgo no documentado en nuestro estudio, pues la mayor positividad se
encontró entre el sexto y noveno día de enfermedad, aunque existe la plausibilidad
biológica para tener RT-PCR positiva después del octavo día de enfermedad, pues la
excreción viral puede llegar a 10 días en los pacientes hospitalizados y hasta 18 días en
los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (116), tiempo que se acorta
si se administra antiviral tempranamente (116, 117).
De los casos con RT-PCR positiva para virus influenza con estudio de histopatología se
documentaron alteraciones sugestivas de proceso infeccioso en 69.8%, siendo la
neumonitis/neumonía viral el hallazgo más frecuente en 31.8% de los casos, seguido de
neumonía bacteriana (22.2%) y neumonía mixta (15.9%); el compromiso en parénquima
pulmonar por neumonitis documentado en nuestro estudio es bajo, teniendo en cuenta
que hasta en 100% de los casos fatales por influenza confirmados por laboratorio se
presenta algún hallazgo del espectro de daño alveolar (118), como edema (63-86%),
membranas hialinas (59%), y descamación de neumocitos tipo II (30-46%), además del
infiltrado inflamatorio linfocitario (48-100%) (118-121); la hemorragia alveolar se presentó
en 35.4% de los casos, siendo la única característica que se relaciona con los descrito
en las series de autopsias donde este hallazgo se encuentra entre 24 y 85%; en nuestra
observación sólo en 5.4% de los casos se identificaron microtrombos, promedio mucho
menor al 20 y 28% reportado (118-121). En 14,2% de los casos no se evidenció
alteración del parénquima pulmonar, sin embargo, está descrita la mortalidad de
influenza por causas extra-pulmonares, específicamente por enfermedad cardiovascular
(122), de hecho, dentro de las causas de muerte de individuos por influenza confirmada
por laboratorio, según el diagnóstico de egreso, solo 53% fallecieron por causasDiscusión 51
respiratorias, 10% fue por enfermedad cardiovascular y 37% por otras causas (123). La
presencia de coinfección bacteriana encontrada en nuestra serie fue 48%, que se
relaciona con los hallazgos en autopsias de casos de influenza, donde además de la
infección viral, 41 a 56% de los casos tenían evidencia de neumonía bacteriana (120,
124). En nuestro estudio los casos con RT-PCR positiva para virus influenza tenían
traqueítis en 66.1% y bronquitis en 67.5%, acorde con lo descrito en los reportes de
autopsia, donde se documenta traqueítis o bronquitis entre 66% y 100% de los casos
letales de influenza (118, 120, 121); la presencia de necrosis en tráquea y bronquio fue
de 16,2% en nuestro estudio, menor que lo reportado en la literatura donde puede llegar
a ser de 26% (118).
La positividad de RT-PCR en los casos con evidencia de proceso infeccioso en
parénquima pulmonar fue 20,2% (123/609), tomando solo los casos con hallazgos de
neumonitis y neumonía viral es 21.3%, porcentaje de positividad bajo si se compara con
otros estudios de biología molecular en tejido del tracto respiratorio (125); en revisiones
de autopsia de individuos con influenza A(H1N1)pdm09 confirmada por laboratorio, la
RT-PCR de tejidos es positiva en 53% si la duración de la enfermedad es menor a 10
días y disminuye a 39% si la duración de la enfermedad es mayor a 10 días (118),
haciendo el análisis con los mismos días de evolución de la enfermedad, en nuestra
serie la positividad de la RT-PCR en los casos con menos de 10 días de síntomas es
18.5% y si la evolución es mayor a 10 días 14.2%; igualmente muy baja con respecto a
lo reportado en la literatura (118, 125).
No se presentaron coinfecciones de tuberculosis o infección micótica con influenza, en
nuestro trabajo 1% y 0.6% de los estudios histopatológicos representaban infección por
hongos (candida, aspergillus e histoplasma) y tuberculosis, respectivamente, todos los
casos con muestras de RT-PCR para virus influenza fueron negativas. La presencia de
influenza en pacientes con tuberculosis pulmonar activa ya se ha descrito previamente,
en países donde la tuberculosis es endémica, hasta 10% de los casos de influenza
pueden cursar también con tuberculosis pulmonar (126). La concurrencia de influenza
en pacientes con diagnostico nuevo de tuberculosis es muy baja, siendo alrededor de
0.06% (127); no obstante, es importante tenerla en cuenta en pacientes procedentes de
áreas de alta endemecidad para tuberculosis con diagnóstico de influenza, y cuya
evolución sea tórpida, a pesar del tratamiento adecuado (128). La coinfección influenza52 Descripción de características demográficas y clínicas de pacientes fallecidos
por infección respiratoria aguda (IRA) en Colombia durante los años 2009 a 2013
e infección micótica pulmonar es muy infrecuente y se presenta exclusivamente en
pacientes inmunosuprimidos (129).
Los resultados obtenidos en nuestra investigación, son sumamente importantes, pues se
constituyen en el primer acercamiento a los casos fatales de IRA en Colombia durante 5
años de observación y permiten adoptar medidas a nivel nacional para el tratamiento
de IRA, como la directriz de administrar oseltamivir a todos los pacientes de IRAG e
IRAG inusitado en todos los grupos etarios, además de fortalecer los servicios de salud
en los departamentos con desarrollo económico no convencional donde la letalidad de la
enfermedad es mayor. Se deben hacer nuevos estudios observacionales prospectivos,
incluso retrospectivos pero con la información suficiente, con el fin de reforzar las
conclusiones de nuestro estudio.
La alta frecuencia de datos faltantes fue la principal debilidad de nuestro estudio,
limitando el análisis de todas las variables incluidas, no se logró realizar una
aproximación clínica de los pacientes, la ausencia del antecedente de vacunación no
permitió evaluar el impacto de la vacunación con la mortalidad por influenza, en la mitad
de los casos no se contaba con la información respecto a la administración de antibiótico
y antiviral, solo se tuvieron en cuenta los aislamientos de virus influenza, pues solo hasta
el año 2013 se hizo RT-PCR múltiple para 17 virus respiratorios en todas las muestras
respiratorias, motivo por el cual la positividad para virus diferentes a influenza fue muy
baja.5. Conclusiones
La letalidad de ESI, IRAG, IRAG inusitado es mayor en los departamentos de
desarrollo no usual y menor índice de competitividad, donde el acceso y calidad de
los servicios de salud son deficientes.
El principal agente responsable de los casos fatales de infección respiratoria aguda
confirmadas por laboratorio durante los años 2009 a 2013 fue el virus influenza A,
subtipo A(H1N1)pdm09.
La frecuencia de RT-PCR positivas en los casos con evidencia histopatológica de
neumonitis y neumonía viral es baja.
La mayor mortalidad por ESI, IRAG e IRAG inusitado en nuestra cohorte se
presentó en los individuos entre 20 y 59 años, generando un mayor impacto por
tratarse de la población económicamente activa.
La administración de oseltamivir y/o antibiótico podrían disminuir la letalidad en
IRA.
65% de todos los casos fatales tenían evidencia de proceso infeccioso viral o
bacteriano en tejido pulmonar y en la mitad de estos casos se documentó proceso
infeccioso bacteriano; teniendo en cuenta la alta frecuencia de la coinfección
baceriana, se sustenta la administración de antibioticoterapia en los pacientes con
IRAG e IRAG inusitado, además argumentado en la posible disminución de la
mortalidad observada con la administración de antibiótico.
Dos terceras partes de los casos fatales con RT-PCR positiva tenían compromiso de
la vía aérea superior.
1 y 0.6% de los individuos notificados tenían infección fúngica pulmonar y
tuberculosis respectivamente.6. Recomendaciones
Socializar las guías de manejo para atención de pacientes con infección por virus
influenza disponibles: Protocolo de atención y manejo de casos de infección por virus
pandémico AH1N1/09 y sus contactos (130) y la Guía integral de estudio y manejo de
casos y sus contactos para enfermedad similar a Influenza, incluido el diagnóstico y el
manejo clínico, profiláctico y terapéutico (131) y protocolos de vigilancia en Salud Pública
en todo el territorio nacional.
Teniendo en cuenta la mayor letalidad de la ESI, IRAG e IRAG inusitado en los
departamentos de desarrollo no usual, se deben destinar más recursos y encaminar los
esfuerzos para mejorar la promoción, prevención y los procesos de atención de los
pacientes con infección respiratoria aguda en estas regiones de Colombia.
Debido a la disminución de la mortalidad con la administración de antivirales y
antibióticos, es obligatoria la prescripción de oseltamivir y antibióticos a todos los
pacientes con infección respiratoria aguda grave e inusitada.
Se debe insistir en el adecuado diligenciamiento de las fichas epidemiológicas por parte
de los médicos, ya que son frecuentes los datos faltantes en estas fichas.7. Bibliografía
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