Criterios racionales y rescatables de las metodologías utilizadas en estudios epidemiológicos  para medir  opacidades demarcadas en dentición permanente
Autor: Salazar Torres, Karen Brigitte
Asesor: Marín Zuluaga, Dairo Javier (Thesis advisor)
Fecha: 2016-02-07
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Resumen  Las opacidades demarcadas (Ode) son defectos del desarrollo del esmalte (DDE) que se caracterizan por tener un espesor del esmalte normal pero con alteración en su calidad, lo que se traduce en una alteración de la traslucidez que visualmente se detecta como una opacidad que puede ser blanco crema o amarillo-marrón, dependiendo de la severidad. Este tipo de defecto se ha relacionado con caries, fracturas, abrasiones, hipersensibilidad dentinal, dificultad para logar buena adhesión en el tejido afectado, entre otros.  Objetivo: recomendar luego de analizados y discutidos, los criterios que se consideraron rescatables, de las metodologías utilizadas en estudios epidemiológicos para medir Ode en dentición permanente.  Metodología: se realizó una revisión de la literatura en los idiomas inglés, español y portugués, en las bases de datos Medline, Pubmed, Embase, Scielo, Elsevier, Cochrane y Google scholar, sin límite de fechas. Se revisó literatura que propone forma de medición de Ode en dentición permanente y estudios de prevalencia de este defecto que utilizaron criterios visuales para su detección.  Resultados: existen diversas propuestas y metodologías para la medición de las Ode y los criterios utilizados no están estandarizados, lo cual puede afectar los resultados de los estudios epidemiológicos y explicar los amplios rangos reportados en la prevalencia de las Ode. De los criterios utilizados en los diferentes estudios, son recomendados los que por su mayor fundamento facilitan la detección del defecto, tales como: la iluminación artificial, la limpieza y el secado de la superficie. En cuanto a los índices de medición de Ode en dentición permanente, ninguno de ellos por si solo cumplen con el total de criterios deseables para medir apropiadamente este tipo de defecto, por tanto, se recomienda la combinación de ellos. Es así, que se recomienda que a los criterios del índice mDDE se le adicionen los cambios pos-eruptivos de los criterios de juicio de la EAPD y el criterio de caries atípica propuesto por Ghanim y colaboradores.  Conclusión: aparentemente las Ode en dentición permanente no son infrecuentes y se requiere conocer su prevalencia global, para ello, es necesario que los criterios para su medición sean estandarizados y unificados propendiendo por resultados más confiables, disminución de la variabilidad y el favorecimiento en la comparabilidad de los estudios epidemiológicos.

Criterios racionales y rescatables de las
metodologías utilizadas en estudios
epidemiológicos para medir
opacidades demarcadas en dentición
permanente
Karen Brigitte Salazar Torres
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de odontología
Posgrado de estomatología pediátrica y ortopedia maxilar
Bogotá, Colombia
2016Criterios racionales y rescatables de las
metodologías utilizadas en estudios
epidemiológicos para medir
opacidades demarcadas en dentición
permanente
Karen Brigitte Salazar Torres
Trabajo de grado para optar el título de:
Estomatóloga Pediatra y Ortopedista Maxilar
Directora: Profesora María Claudia Naranjo Sierra
Línea de investigación: prevalencia de caries dental y defectos del esmalte
Grupo de investigación: Cariología y Defectos del Esmalte Dental
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de odontología
Posgrado de estomatología pediátrica y ortopedia maxilar
Bogotá, Colombia
2016“Nunca consideres el estudio como una obligación, sino como una oportunidad
para penetrar en el bello y maravilloso mundo de saber “
Albert EinsteinAgradecimientos
Primero agradezco a Dios por todas las bendiciones, por la inteligencia y sabiduría
que me ha regalado, por permitirme hacer parte de la mejor Universidad y hacer
realidad mis sueños, a mis padres y hermana por su amor y apoyo incondicional, y
a la Doctora María Claudia Naranjo por su colaboración y paciencia en el desarrollo
de este trabajo pero sobre todo por ser un ejemplo a seguir.Resumen
Las opacidades demarcadas (Ode) son defectos del desarrollo del esmalte (DDE)
que se caracterizan por tener un espesor del esmalte normal pero con alteración en
su calidad, lo que se traduce en una alteración de la traslucidez que visualmente
se detecta como una opacidad que puede ser blanco crema o amarillo-marrón,
dependiendo de la severidad. Este tipo de defecto se ha relacionado con caries,
fracturas, abrasiones, hipersensibilidad dentinal, dificultad para logar buena
adhesión en el tejido afectado, entre otros.
Objetivo: recomendar luego de analizados y discutidos, los criterios que se
consideraron rescatables, de las metodologías utilizadas en estudios
epidemiológicos para medir Ode en dentición permanente.
Metodología: se realizó una revisión de la literatura en los idiomas inglés, español
y portugués, en las bases de datos Medline, Pubmed, Embase, Scielo, Elsevier,
Cochrane y Google scholar, sin límite de fechas. Se revisó literatura que propone
forma de medición de Ode en dentición permanente y estudios de prevalencia de
este defecto que utilizaron criterios visuales para su detección.
Resultados: existen diversas propuestas y metodologías para la medición de las
Ode y los criterios utilizados no están estandarizados, lo cual puede afectar los
resultados de los estudios epidemiológicos y explicar los amplios rangos reportados
en la prevalencia de las Ode. De los criterios utilizados en los diferentes estudios,
son recomendados los que por su mayor fundamento facilitan la detección del
defecto, tales como: la iluminación artificial, la limpieza y el secado de la superficie.
En cuanto a los índices de medición de Ode en dentición permanente, ninguno de
ellos por si solo cumplen con el total de criterios deseables para medir
apropiadamente este tipo de defecto, por tanto, se recomienda la combinación de
ellos. Es así, que se recomienda que a los criterios del índice mDDE se le adicionen
los cambios pos-eruptivos de los criterios de juicio de la EAPD y el criterio de caries
atípica propuesto por Ghanim y colaboradores.
Conclusión: aparentemente las Ode en dentición permanente no son infrecuentes
y se requiere conocer su prevalencia global, para ello, es necesario que los criterios
para su medición sean estandarizados y unificados propendiendo por resultados
más confiables, disminución de la variabilidad y el favorecimiento en la
comparabilidad de los estudios epidemiológicos.
Palabras clave: Hipomineralización inciso-molar, esmalte hipomineralizado, índice
mDDE, opacidad demarcada, hipoplasias, prevalencia, epidemiologia, dentición
permanente
VAbstract
The demarcated opacities (Ode) are defects of development defects of enamel
(DDE) that are characterized by having a thickness of the normal enamel but with
alteration in its quality which is translated visually in an opacity that can be white
cream or yellow-brown depending on the severity. This type of defect has been
related to caries, fractures, abrasions, dentinal hypersensitivity, and difficulty in
achieving good adhesion in the affected tissue, among others
Objective: To recommend, after analyzed and discussed the criteria that were
considered redeemable of the methodologies used in epidemiological studies to
measure Ode in permanent dentition.
Methodology: A literature review was conducted in the English, Spanish and
Portuguese languages, in the Medline, Pubmed, Embase, Scielo, Elsevier,
Cochrane and Google scholar databases, with no date limitation. We reviewed
literature that proposes a method of measuring Ode in permanent dentition and
prevalence studies of this defect using visual criteria.
Results: There are several proposals and methodologies for the measurement of
Ode and the criteria used are not standardized, which may affect the results of
epidemiological studies and explain the wide ranges reported in the prevalence of
Ode. From the criteria used in the different studies, those that, due to their greater
foundation, facilitate the detection of the defect, such as: artificial lighting, cleaning
and drying of the surface. Regarding Ode measurement indices in permanent
dentition, none of them alone meet the total of desirable criteria to properly measure
this type of defect, therefore, a combination of them is recommended. Thus, it is
recommended that the mDDE index criteria be added to the post-eruptive changes
in the EAPD judgment criteria and the atypical caries criterion proposed by Ghanim
et al.
Conclusion: The Ode in permanent dentition are not infrequent and it is necessary
to know their global prevalence. For this reason, it is necessary that the criteria for
their measurement be standardized and unified, aiming at more reliable results, a
decrease in variability and favoring the comparability of Epidemiological studies.
Key words: Molar Incisor Hypomineralization, enamel hypomineralization, mDDE
index, demarcated opacity, hypoplasia, prevalence, epidemiology, permanent
dentition
VIContenido
Pág.
Resumen………………………………………………………………………….. V
Abstract…………………………………………………………………………… VI
Lista de figuras…………………………………………………………………... IX
Lista de tablas……………………………………………………………………. X
Lista de abreviaturas ……………………………………………………………. XI
Introducción………………………………………………………………………. 3
1. Metodología……………………………………………………………………. 5
2. Marco conceptual………….………………………………………………….. 8
2.1. Etiología de las opacidades demarcadas …………………………….. 9
2.2. Fisiopatología de las opacidades demarcadas……………………...... 10
3. Resultados……………………………………………………………………... 15
3.1. Criterios e índices utilizados para establecer la prevalencia de las
Ode………………………………………………………………………… 15
3.2. Ventajas y desventajas de los criterios e índices para medir
opacidades demarcadas………………………………......................... 27
3.3 Aspectos metodológicos tenidos en cuenta en estudios
epidemiológicos de Ode a nivel mundial.……………………………… 30
Discusión……………………..…………………….……………………………. 38
Conclusión………………………………………………………………………... 42
Bibliografía………………………………………………………………………... 43Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Representación esquemática de las diversas etapas
funcionales en el ciclo de vida de ameloblasto………………... 11
Figura 2. Sistemas de examinación y subdivisión de Koch 1987………. 18
IXLista de tablas
Pág
Tabla 1. Enfermedades y condiciones relacionadas con la presencia de
10
Ode…………………………………………………………………...
Tabla 2. Criterios de clasificación de las opacidade del esmalte no
fluoradas según Russell…………………………………………… 15
Tabla 3. Metodología de clasificación de opacidades del esmalte según
Murray y Shaw……………………………………………………… 16
Tabla 4. Clasificación de defectos del esmalte según el índice DDE
(1982)………………………………………………………………... 17
Tabla 5. Criterios de clasificación de hipomineralización de primeros
molares permanentes e incisivos según Koch…………………. 18
Tabla 6. Índice de Clarkson y O'Mullane para medir DDE en estudios
epidemiológicos…………………………………………………..... 19
Tabla 7. Índice de Clarkson y O'Mullane para medir DDE en
estudios de tamizaje……………………………………………….. 19
Tabla 8. Índice DDE modificado para uso en estudios epidemiológicos
de la Comisión de Salud Oral, Investigación y Epidemiología
de la Federación Dental Internacional(1992)…………………… 20
Tabla 9. Índice DDE modificado para uso en estudios de tamizaje de la
Comisión de Salud Oral, Investigación y Epidemiología de la
Federación Dental Internacional (1992)………………………… 21
Tabla 10. Códigos y criterios de opacidades del esmalte e hipoplasia
según OMS………………………………………………………... 22
Tabla 11. Criterios de evaluación corta del nuevo método propuesto por
Ghanim y colaboradores…………………………………………. 25
Tabla 12. Criterios de evaluación detallada del nuevo método propuesto
por Ghanim y colaboradores…………………………………….. 25
Tabla 13. Ventajas y desventajas de los criterios e índices para medir
opacidades demarcadas……………………………………. 27
Tabla 14. Aspectos metodológicos tenidos en cuenta en estudios
epidemiológicos de Ode a nivel mundial…………………………. 31
XLista de abreviaturas
DDE: Defectos de desarrollo del esmalte
Ode: Opacidades demarcadas
FDI: Federación Dental Internacional
HIM: Hipomineralización inciso – molar
OMS: Organización Mundial de la Salud
EAPD: Asociación Europea de Odontología Pediátrica (siglas en inglés)
XIIntroducción
Las opacidades demarcadas (Ode) pertenecen a un grupo de patologías que han
sido denominadas defectos de desarrollo del esmalte (DDE) (1). Estos defectos son
alteraciones cuantitativas o cualitativas, clínicamente visibles en esmalte, debidas a
alteraciones en la matriz o en la biomineralización durante la odontogénesis (2). Las
Ode forman parte de las alteraciones cualitativas, las cuales presentan afectación
en la calidad del esmalte generando secuelas con diferentes grados de severidad
(1). Estos defectos han sido relacionados con caries (3,4), fracturas (5), desgastes
excesivos (6,7), afectación de la técnica adhesiva y compromiso en el éxito y la
longevidad de las restauraciones (8,9). En grados de severidad moderada y severa,
las Ode afectan la estética (7) y alteran el comportamiento de los individuos en la
consulta odontológica debido a la hipersensibilidad dentinal y la dificultad para lograr
adecuada analgesia (8,10). Adicionalmente, las Ode dificultan la detección de
lesiones tempranas de caries, y cuando estos defectos han sufrido cambios
poseruptivos dificultan realizar diagnóstico diferencial con los otros DDE (2).
A nivel mundial no se cuenta con datos globales de prevalencia de las Ode. En una
revisión sistemática del año 2010, Jalevik reportó que en algunos estudios en
poblaciones especificas la prevalencia de estos defectos en primeros molares e
incisivos permanentes, oscilaba entre 2.4 y 40.2% (11). Estudios posteriores en
otras poblaciones, también reflejan un amplio rango en la prevalencia (6,4% a
33,35%) (12,13). En Colombia, según el IV Estudio Nacional de Salud Bucal
(ENSAB IV), el porcentaje de presentación de este defecto se distribuye como
aparece a continuación: 12 año (33,35%) 15 años (30,31%), 18 años,(28,91%),
entre 20 y 34 años (30,41%), entre 35 y 44 años (23,53%), entre 45 a 64 años
(10,87%) y entre 65 a 79 años (3,30%) (12).
Los rangos amplios en los resultados de los diferentes estudios sobre Ode, pueden
corresponder a la variabilidad en las metodologías utilizadas para la medición de
estos defectos. Esto incluye: diversidad en los índices utilizados, en las
características de las poblaciones estudiadas, y en los criterios para realizar el
examen visual, entre otros. En cuanto a los índices y criterios, las Ode han sido
medidas por algunos investigadores con criterios propios, otros han utilizado índices
que incluyen este tipo de defecto como son los de Clarkson y O’Mullane (1989) (14),
de la Federación Dental Internacional (1982) (15), y su posterior modificación en
1992 (1) y el de Brook en 2001 (16), entre otros. La Organización Mundial de la
3Salud (OMS) también ha propuesto una forma de medición de estos defectos (17),
y algo similar ha hecho la Academia Europea de Odontología Pediátrica (EAPD)
para medir las Ode en primeros molares e incisivos permanentes (6). Ghanim y
colaboradores, en el 2015, generan una nueva propuesta con el propósito de
unificar criterios de diagnóstico para medir Ode, sin embargo hasta ahora esta forma
de medición no se ha utilizado en estudios epidemiológicos (18).
Conocer la prevalencia real y global de las Ode es deseable porque todo parece
indicar que no son infrecuentes, para ello, los estudios epidemiológicos que las
miden deberían realizarse con metodologías y criterios estandarizados. Con el
propósito de aportar en este sentido, en esta revisión se describirán, analizarán y
discutirán críticamente las diferentes metodologías utilizadas en los estudios
epidemiológicos que han medido Ode en dentición permanente. Posteriormente,
aquellos criterios que sean rescatables, por tener una sólida fundamentación, se
recomendarán para que sean tenidos en cuenta dentro de una metodología que
permita medir apropiadamente este tipo de defecto y que favorezca la
comparabilidad de los resultados en estudios futuros.
41. Metodología
Se realizó una revisión narrativa y crítica de la literatura en los idiomas inglés,
español y portugués. Se utilizaron las bases de datos: Medline, Pubmed, Embase,
Scielo, Elsevier, Cochrane y Google scholar sin límite de fechas.
Key words: “Molar Incisor Hypomineralization”, “enamel hypomineralization”,
“mDDE index”, “demarcated opacity” y términos MeSH: “hypoplasia”, “prevalence”,
“epidemiology” and “permanent dentition”.
Se utilizaron las combinaciones:
1. “Molar incisor hypomineralization” AND/OR “demarcated opacity” AND/OR
,”hypoplasia” OR/AND “enamel hypomineralization”
2. “Molar incisor hypomineralization” AND “prevalence” OR “epidemiology”
3. “Demarcated opacity” AND “prevalence” OR “epidemiology”
4. “Hypoplasia” AND “prevalence” OR “epidemiology”
5. “Enamel hypomineralization” AND “prevalence” OR “epidemiology”
6. “Molar incisor hypomineralization” AND “prevalence” OR “epidemiology” AND
“permanent dentition”
7. “Demarcated opacity” AND “prevalence” OR “epidemiology” AND “permanent
dentition”
8. “Hypoplasia” AND “prevalence” OR “epidemiology” AND “permanent
dentition”
9. “Enamel hypomineralization” AND “prevalence” OR “epidemiology” AND
“permanent dentition”
10. “Molar incisor hypomineralization” AND / OR “mDDE index”
11. “Demarcated opacity” AND “mDDE index”
12. “Hypoplasia” AND “mDDE index”
13. “Enamel hypomineralization” AND “mDDE index”
14. “Molar incisor hypomineralization” AND / OR “mDDE index” AND “permanent
dentition”
15. “Demarcated opacity” AND “mDDE index” AND “permanent dentition”
16. “Hypoplasia” AND “mDDE index” AND “permanent dentition”
Palabras clave: “Hipomineralización inciso-molar”, “esmalte hipomineralizado”,
“índice mDDE”, “opacidad demarcada”, y términos DeCS: “hipoplasias”,
“prevalencia”, “epidemiologia”, “dentición permanente” y combinaciones como:
51. “Hipomineralización inciso-molar” Y/O “opacidad demarcada” Y/O
“hipoplasia” Y/O “esmalte hipomineralizado”
2. “Hipomineralización inciso-molar” Y “prevalencia” O “epidemiologia”
3. “Opacidad demarcada” Y “prevalencia” O “epidemiologia”
4. “Hipoplasia” Y “prevalencia” O “epidemiologia”
5. “Esmalte hipomineralizado” Y “prevalencia” O “epidemiologia”
6. “Hipomineralización inciso-molar” Y “dentición permanente” Y “prevalencia”
O “epidemiologia”
7. “Opacidad demarcada” Y “dentición permanente” Y “prevalencia” O
“epidemiologia”
8. “Hipoplasia” Y “dentición permanente” Y “prevalencia” O “epidemiologia”
9. “Esmalte hipomineralizado” Y “dentición permanente” “prevalencia” O
“epidemiologia”
10. “Hipomineralización inciso-molar” y/o “índice mDDE”
11. “Índice mDDE” y “opacidad demarcada”
12. “Índice mDDE” e “hipoplasia”
13. “Índice mDDE” y “esmalte hipomineralizado”
14. “Hipomineralización inciso-molar” y/o “índice mDDE” y “dentición
permanente”
15. “Índice mDDE” y “opacidad demarcada” y “dentición permanente”
16. “Índice mDDE” e “hipoplasia” y “dentición permanente”
17. “Índice mDDE” y “esmalte hipomineralizado” y “dentición permanente”
Palavras-chave: "Molar Incisor hipomineralização", "hipomineralização esmalte",
"índice MDDE", "opacidade demarcada" e termos DeCS: "hipoplasia",
"prevalência", "epidemiologia" e "dentição permanente"
Se incluyó literatura donde se midió la prevalencia de Ode solamente en dientes
permanentes. En caso de estudios, donde se midieron Ode en ambas denticiones,
sólo se contempló la información relacionada con la dentición permanente. Cuando
en los estudios se midieron otro tipo de defectos como opacidades difusas e
hipoplasia se filtró la información correspondiente solo a Ode. En esta revisión se
utilizó como palabra clave el término “hipoplasia/hypoplasia”, que hace referencia a
otro tipo de defecto, porque en algunos casos, en la literatura este término se utiliza
para nombrar Ode y era importante capturar toda la información posible; en tales
casos se hizo la verificación para que realmente se tratara de Ode. Los artículos se
seleccionaron primero por título y abstract, después de leer el abstract los que se
consideraron que cumplían los criterios de inclusión se leyeron en su totalidad. Solo
se incluyeron artículos que utilizaron criterios visuales.
6Consideraciones éticas
Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Odontología de
la Universidad Nacional de Colombia. Según la Resolución N°008430 de 1993, del
Ministerio de Salud, artículo 11 que clasifica los tipos de investigación según sus
riesgos; este trabajo entre en la categoría de “Investigación sin riesgo: Son estudios
que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en
los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables
biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio,
entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros
en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta”
Las referencias bibliográficas serán correctamente mencionadas atendiendo el
principio de obligatoriedad de la veracidad de la información, y serán enunciadas de
acuerdo a la norma Vancouver. Se cuenta con el soporte de cada uno de los
artículos referenciados en la sección de bibliografía, los cuales fueron obtenidos de
forma virtual. Sólo se tomaron en cuenta artículos que tuvieron el texto completo
para ser consultados y verificados en cualquier momento.
72. Marco conceptual
Los defectos de desarrollo del esmalte (DDE) son alteraciones cuantitativas o
cualitativas, clínicamente visibles en esmalte, debidas a alteraciones en la matriz o
en la biomineralización durante la odontogénesis (2). La Federación Dental
Internacional (FDI) en su última propuesta en 1992 los definió como desviaciones
de la apariencia normal del esmalte dental resultantes de una disfunción en el
órgano del esmalte (1). Este grupo de patologías, ha recibido gran diversidad de
nombres y clasificaciones que han sido basadas en criterios visuales, histológicos
e incluso relacionados con la etiología del defecto (2). En esta revisión se adoptarán
los nombres y clasificación de la FDI en el año 1992, por considerar que son los
más apropiados para nombrar, definir y clasificar los DDE (1).
La FDI clasifica los DDE, de acuerdo a su apariencia macroscópica, en: hipoplasias,
opacidades difusas y opacidades demarcadas, y los define como aparece a
continuación (1):
Hipoplasia: defecto que involucra la superficie del esmalte y se asocia con un
espesor reducido y localizado, se puede presentar en fosas en formas únicas o
múltiples, superficiales o profundas, aisladas u organizadas horizontalmente a
través de la superficie dental; también se pueden presentar en surcos simples o
múltiples, estrechos o amplios (máximo 2 mm), o ausencia parcial o completa de
esmalte sobre un área considerable de dentina. El esmalte de espesor reducido
puede ser traslúcido u opaco.
Opacidad difusa: defecto que involucra una alteración en la translucidez del
esmalte en grado variable. El esmalte afectado es de espesor normal y en la
erupción tiene una superficie relativamente suave y su color es blanco. No hay
nitidez en los límites del esmalte sano adyacente con el afectado y puede ser de
distribución: lineal, parche, confluente, parche confluente.
Opacidad demarcada: defecto que involucra una alteración en la translucidez del
esmalte en grado variable. El esmalte afectado es de espesor normal con una
superficie lisa. Es fácilmente distinguible de un esmalte normal adyacente y puede
ser de color blanco, crema, amarillo o café. Las lesiones varían en extensión,
8localización y distribución en la boca. Algunas lesiones mantienen una superficie
translúcida, mientras que en otras son de apariencia mate.
Por ser objeto de nuestro trabajo, se profundizará en el defecto del esmalte, tipo
opacidad demarcada (Ode).
Opacidades demarcadas
2.1 Etiología de las opacidades demarcadas
Las Ode son defectos producto de alteraciones en la amelogénesis dental por
factores locales, sistémicos e incluso genéticos; estos últimos, aunque no se han
confirmado, tampoco han sido descartados (2,19)
Factores locales:
Las Ode pueden corresponder a secuelas de trauma dentoalveolar en dientes
temporales, ello por la estrecha relación con el germen del sucesor (20,21). Otros
factores locales que pueden generar las Ode son: las infecciones por caries
extensas que afectan el tejido pulpar, generando necrosis y lesiones periapicales
como periodontitis apical crónica, abscesos (22), y la irradiación en el sitio donde
se están desarrollando los dientes (21).
Factores sistémicos:
La etiología de las Ode por factores sistémicos no se puede establecer tan
fácilmente si se compara con la etiología por factores locales. Estudios de etiología
que se han realizado sobre Ode y factores sistémicos adolecen de buenas
metodologías para aclararla. Revisiones sistemáticas realizadas sobre el tema,
sugieren que más estudios prospectivos y con mejores metodologías se deben
realizar para lograr avances en la etiología sistémica de estos defectos (19,23,24).
De acuerdo con la literatura revisada, las Ode de origen sistémico, pueden ser
producto de alteraciones en los períodos prenatal de la madre y el feto, perinatal y
posnatal del individuo. Agrupadas por estos períodos, en la Tabla 1, se presentan
enfermedades y condiciones que han sido relacionadas con la presencia de este
tipo de defecto. La mayoría de estos datos fueron tomados de revisiones realizadas
de etiología de las Ode (19,23,24,25).
9Tabla 1. Enfermedades y condiciones sistémicas relacionadas con la presencia de
Ode.
Factores Factores Factores posnatales
prenatales perinatales
Amoxicilina
Infección urinaria Infección urinaria
Cesárea (23,24) durante el primer
de la madre (23) (23,25)
año (19,23,24)
Sustancias toxicas
Parto Enfermedades
Malnutrición (19) ambientales
prolongado (23) respiratorias (19)
(23,24)
Nacimiento
Otitis media
Tabaquismo (24) prematuro Bronquitis (24)
(19,23,24)
(23,24)
Estrés de la Neumonía
Gemelos (23) Asma (23,24,25)
madre (24) (19,23,24)
Enfermedades
Enfermedad celiaca
Hipoxia(23) gastrointestinales
(19)
(24)
Hipocalcemia Enfermedad renal
Varicela(23,25)
(19,23) (19,24)
Bajo peso (19,
Sarampión (24,25) Amigdalitis (24,25)
24,25).
Exposición a
Lactancia materna dioxinas y bifenilos
(23) poli clorados (PCB)
(19,23)
Tabla de elaboración propia con datos de revisiones de Crombie 2008 (19), Alaluusua 2010(23),
Silva 2016 (24) y Allazzam 2014 (25).
2.2 Fisiopatología de las opacidades demarcadas
El esmalte dental es la matriz mineralizada más dura del cuerpo. Es un sólido micro
poroso que en peso tiene un 95 % de mineral y un 5 % de agua y tejido orgánico;
en volumen tiene un 86 % de mineral, un 2 % de material orgánico y un 12 % de
agua. Esta composición le confiere al esmalte ciertas características físicas como la
dureza, y la translucidez, pero cuando el proceso de formación del esmalte es
alterado, se generan defectos de desarrollo del esmalte como las Ode, entre otros
y las propiedades físicas y químicas del tejido cambian (26). Para una mejor
comprensión de la fisiopatología de las Ode, a continuación, se hará un breve
resumen de la formación del esmalte (amelogénesis).
10Amelogénesis
La amelogénesis es un proceso en el cual los ameloblastos, células formadoras del
esmalte, secretan proteínas de la matriz y son responsables de crear y mantener un
entorno extracelular favorable para la deposición de minerales. El ameloblasto es
una célula epitelial la cual exhibe un ciclo de vida único caracterizado por cambios
progresivos que reflejan su actividad principal en varios momentos de la formación
del esmalte como se puede observar en la Figura 1 (27).
Figura 1. Representación esquemática de las diversas etapas funcionales en el ciclo de vida de
ameloblastos 1, etapa morfogenética; 2, etapa histodiferenciación; 3, fase secretora inicial (sin
proceso de Tomes'); 4, fase secretora (proceso de Tomes'); 5, composición ameloblasto de la etapa
de maduración; 6, ameloblasto de composición suave de la etapa de maduración; 7, la etapa de
protección. Tomado y traducido de Nanci A, Ten Cate AR. Ten cate: Oral histology : development,
structure and function. Missouri: Mosby, 2013 (26).
A groso modo, la amelogénesis es un proceso que consiste en dos pasos: primero,
se forma un esmalte primario, que está mineralizado parcialmente en un 30%,
posteriormente la matriz orgánica se remueve, se pierde agua favoreciendo la
adición de minerales y el cristal crece en grosor y longitud, así el esmalte maduro
logra su mayor contenido mineral en un 96% (27). La formación del esmalte se
describe en tres etapas: pre-secretora, secretora, y maduración, estas etapas se
definen por la morfología y la función de los ameloblastos (27).
11Etapa pre-secretora
El ameloblasto adquiere su fenotipo diferenciándose de las células del epitelio
dental interno, cambia la polaridad, desarrolla su aparato de síntesis proteica y se
prepara para secretar la matriz orgánica del esmalte. La fase morfogénetica inicia
en el estadio de campana, donde se determina la forma de la corona. La lámina
basal se encuentra entre las células del epitelio interno y la papila dental y la dentina
aún no está mineralizada (27).
Las células del epitelio interno inician su diferenciación con la elongación y el
movimiento del núcleo hacia el estrato intermedio, la lámina basal que soporta estas
células se fragmenta debido a las proyecciones citoplasmáticas y se desintegra
durante la formación de la predentina. El aparato de Golgi de cada una de las células
aumenta de tamaño y migra para ocupar una posición supra nuclear. En el extremo
distal de la célula se desarrolla un segundo complejo de unión, directamente frente
a la línea de diferenciación de los odontoblastos, compartimentando el ameloblasto
provocando unas extensiones del mismo, llamadas proceso de Tomes, en este
punto el ameloblasto se convierte en una célula polarizada con la mayor parte de la
organelos situados hacia distal del núcleo (27) .
Al finalizar la fase pre-secretora y hasta el inicio de la fase secretora, los
ameloblastos se encuentran alineados estrechamente entre sí, mantienen esa
posición debido a los complejos de unión, los cuales desempeñan un papel
importante en la amelogénesis por mantener unidos firmemente a los ameloblastos
y determinar en diferentes momentos, lo que puede y lo que no puede, pasar entre
ellos para entrar o salir del esmalte (27).
Etapa secretora
Los ameloblastos elaboran y organizan todo el espesor del esmalte, consiguiendo
la formación de un tejido altamente ordenado; en esta etapa el ameloblasto refleja
su intensa actividad de síntesis y de secreción (27).
Cuando comienza la formación del esmalte, el proceso de Tomes comprende sólo
una porción proximal, el contenido de los gránulos secretores se libera contra el
manto de dentina recién formado a lo largo de la superficie del proceso para formar
una capa inicial de esmalte, en donde el ameloblasto migra hacia la superficie de la
dentina y desarrolla la porción distal del proceso de Tomes. Una vez la parte distal
del proceso de Tomes se ha establecido, se inicia la segregación de las proteínas
del esmalte, estas son liberadas en 2 sitios: uno es a través de la membrana hacia
afuera de la célula y el segundo sitio proporciona la matriz que participa en la
12formación de la varilla de esmalte, ambos sitios tienen la misma composición y las
varillas del esmalte difieren sólo en la orientación de sus espacios intercristalinos.
El proceso de Tomes paulatinamente se va adelgazando, creando un espacio
estrecho entre las varillas formadas por los cristales que posteriormente es ocupado
por material orgánico. Finalmente, el ameloblasto se acorta y pierde su porción distal
del proceso de Tomes; la célula ahora tiene el mismo aspecto general como cuando
se estaba formando el esmalte inicial (27).
Etapa de maduración
Los ameloblastos modulan y transportan iones específicos para que el esmalte
mantenga su grosor definitivo, restos de proteínas y agua son eliminados, se
incorporan iones minerales y como resultado los espacios intercristalinos se
disminuyen. Después que todo el espesor del esmalte inmaduro se ha formado, los
ameloblastos sufren cambios morfológicos significativos en preparación para su
siguiente papel funcional, el de la maduración del esmalte. Una breve fase de
transición sufre la célula, que implica cambios morfológicos (reducción en la altura
y volumen). La principal función del ameloblasto en esta etapa es la eliminación de
agua y el material orgánico que permite la introducción de material inorgánico
adicional, por medio de un proceso de modulación, donde se da un ambiente
adecuado para la agregación de minerales y la pérdida de matriz orgánica, luego el
ameloblasto se somete a la muerte celular programada (27) .
Amelogénesis y opacidades demarcadas
La formación del esmalte guiada por los ameloblastos es controlada genéticamente,
pero está es sensible a las perturbaciones ambientales. Por lo tanto, cualquier
alteración de esta célula es visible como un defecto en el esmalte, puesto que esté
no es objeto de remodelación. Los factores sistémicos que afectan los ameloblastos
durante la fase secretora causan una restricción de la elongación del cristal y dan
como resultado el esmalte patológicamente delgado, o hipoplasia. En la primera
fase de la mineralización, los ameloblastos son muy sensibles a perturbaciones
ambientales y si son afectados el resultado puede generar hipomineralizaciones,
aunque el esmalte es de espesor normal (23).
Con relación a la fase de la amelogénesis donde se originan las Ode no hay
acuerdo, autores como Wong y Alaluusa sugieren como hipótesis que los disturbios
se presentan en la fase de maduración ya sea temprana o tardía (21-23). Por otro
lado, Suga (28) refiere que el ameloblasto es muy sensible a trastornos en los
procesos iniciales de maduración y, si una célula es alterada en esta etapa, no se
13puede recuperar fácilmente de la disfunción durante el largo período de maduración.
En ese orden de ideas, las Ode serían debidas a una perturbación en el proceso de
degradación de la matriz y por la consecuente inhibición de la actividad enzimática
proteolítica. Estos defectos, contienen altas cantidades de sustancia orgánica que
deberían haber sido retiradas durante la etapa temprana de maduración para
proporcionar suficiente espacio para el posterior crecimiento de los cristales (21,28).
Claramente el esmalte hipomineralizado tiene características que afectan las
propiedades mecánicas del tejido. Xie y colaboradores compararon el esmalte sano
con el esmalte hipomineralizado, encontrando que en este último la porosidad
aumenta haciendo que el índice de refracción disminuya, alterando así la
translucidez, puesto que los prismas no se encuentran empacados uniformemente;
presenta regiones de menor densidad que son ricas en proteínas,
aproximadamente de 20 nm o menos de diámetro entre los cristales de
hidroxiapatita. La dureza y módulo elástico del esmalte hipomineralizado es
significativamente más bajo, presentando valores de 0.53 ± 0.31 y 14.49 ± 7.56 GPa
respectivamente (29). En cuanto a la composición química del esmalte
hipomineralizado, presenta una concentración de Calcio, Fosforo y relación Ca: P
menor que el esmalte sano, por el contrario el contenido de Flúor, Magnesio, Potasio
y Carbono es mayor que en el esmalte sano (30,31).
143. Resultados
3.1 Criterios e índices utilizados para establecer la
prevalencia de las Ode
A continuación se presenta, de los más antiguos a los más recientes los criterios e
índices que se han utilizado con el propósito de medir las Ode. Algunos de ellos
miden específicamente Ode, y otros incluyen Ode junto con los otros tipos de DDE
(opacidades difusas e hipoplasias).
 Criterios de Zimmerman
Zimmerman en 1954, es de los primeros en inquietarse por la necesidad de
diferenciar entre las opacidades generadas por la ingesta crónica y excesiva de flúor
(opacidades fluoradas), y las que no lo eran (opacidades no fluoradas). Es así que
para identificar las Ode las llamó manchas blancas idiopáticas o lesiones no
fluoradas y el criterio para identificarlas está basado en el no cumplimiento de los
criterios del índice Dean que medía y caracterizaba las opacidades fluoradas (32).
 Criterios de Russell
En 1961, Russell estableció unos criterios descriptivos para diferenciar las
opacidades del esmalte fluoradas de las no fluoradas, donde se asume que estarían
las opacidades demarcadas (33), estos son descritos en la Tabla 2.
Tabla 2. Criterios de clasificación de las opacidade del esmalte no fluoradas según
Russell
Criterio Característica
Por lo general, centrada en la superficie lisa; puede afectar
Área afectada a toda la corona
Forma de la lesión Redonda u ovalada
Demarcación Claramente diferenciada del esmalte sano
Color Pigmentaciones poseruptivas, amarillo – crema, rojizo-
naranja
Dientes afectados Frecuentemente superficie vestibular de los incisivos
inferiores
Grosor o espesor Ausente o severa, superficie rugosa
de hipoplasia
Se observa con facilidad bajo una fuente de luz la cual
Detección debía estas de 40 a 60 pulgadas de la boca
Tabla traducida al español de artículo original
15 Criterios de Murray y Shaw
En 1979, Murray y Shaw propendieron por describir una adecuada clasificación que
fuera reproducible de opacidades del esmalte y permitiera la aplicación general para
usar en investigaciones clínicas, y así determinar la prevalencia de estos defectos;
esta se presenta en la Tabla 3. Estos autores recomiendan que previo al examen
clínico se sequen las superficies dentales con aire comprimido y se iluminen con
una fuente de luz con una bombilla de 100 W (34)
Tabla 3. Metodología de clasificación de opacidades del esmalte según Murray y
Shaw
Puntuación Criterio
1 Las manchas blancas opacas menos que 2 mm de diámetro.
2 Las manchas blancas opacas mayores de 2 mm cuando se mide
en cualquier dirección. Bien delimitado de la zona circundante.
3 Puntos de color, manchas o parches.
4 Líneas blancas horizontales, con independencia de que hay
opacidades no lineales. No asociado con la deficiencia de
sustancia de esmalte (Hipoplasia).
5 Hipoplasia, en asociación con cualquiera de las categorías 1- 4
7 Posibles lesiones de caries tempranas.
8 Perdidos
Tabla traducida al español de artículo original
 Índice de defectos de desarrollo del esmalte (DDE) de la FDI
En 1982, la FDI propone el índice DDE, un sistema de clasificación de los defectos
de desarrollo del esmalte para estudios epidemiológicos; incorporaba una
terminología estándar, una clasificación simple y un sistema de recordación (15).
Los criterios de clasificación se muestran en la Tabla 4. En este índice se
recomienda, examen clínico, con inspección visual y exploración táctil del defecto,
luz artificial o natural, dependiendo de la condiciones del campo de trabajo,
idealmente realización de profilaxis dental antes de examinar y secar la superficie
a evaluar (15).
Adicional a los criterios visuales y exploración táctil, este índice propone determinar
la etiología de los DDE por medio del historial médico y odontológico, y establecer
la necesidad de tratamiento (15)
16Tabla 4. Clasificación de defectos del esmalte según el índice DDE 1982
Tipo de defecto Puntuación
Normal 0
Opacidad Blanco / crema 1
Opacidad Amarillo / marrón 2
Hipoplasia fosas 3
Hipoplasia Surco horizontal 4
Hipoplasia Surco vertical 5
Hipoplasia Perdida de esmalte 6
Decolocarion de esmalte No asociada a opacidades 7
Otros defectos 8
Combinación de defectos
Número y demarcación del defecto
Individual 1
Multiple 2
Difusa, sutil línea blanca 3
Difusa irregular 4
Localización del defecto
Mitad gingival 1
Mitad incisal 2
Mitad gingival e incisal 3
Oclusal 4
Cúspides 5
Toda superficie 6
Otras combinaciones 7
Tabla traducida al español de artículo original
 Criterios de Koch
Esta propuesta surge en 1987 y consiste en un sistema de cartografía y puntuación
especial para clasificar las características de hipomineralización de los primeros
molares e incisivos permanentes Evalúa las superficies oclusal / incisal, y
superficies lisas las cuales divide en 3 unidades: una oclusal / incisal, una
intermedia y una gingival, como se puede observar en la Figura 2. En la Tabla 5
se mencionan los criterios de clasificación tenidos en cuenta después del examen
clínico donde se utilizó iluminación portátil y espejos desechables (35).
17Figura 2. Sistemas de examinación y subdivisión Koch
Tabla 5. Criterios de clasificación de hipomineralización de primeros molares
permanentes e incisivos según Koch
Criterio Características
Cambios de color Blanco, amarillo, marrón
Cambios de superficie Áspera, erosionada, desintegrada, restauración
atípica.
Tabla de elaboración propia con datos de publicación Koch 1987
 Índice de Clarkson y O'Mullane
Clarkson y O'Mullane en 1989 luego de algunas investigaciones realizaron
modificaciones al índice DDE para que fuera más fácil de usar y para que los datos
recogidos fueran fáciles de analizar e interpretar. Es así que establecen tres
categorías: la primera, hace referencia al tipo de defecto (opacidad demarcada,
opacidad difusa, hipoplasia); la segunda son subtipos de las opacidades
demarcadas (blanco – crema / amarillo - marrón) y de las opacidades difusas (lineal,
parche, confluente), la tercera contempla la extensión del defecto y a cada una le
asignan un código determinado (14).
Este índice propone la forma de medir los DDE en estudios epidemiológicos de una
forma detallada como se observa en la Tabla 6. La recomendación en estos es que
el examen clínico se realice en húmedo y con luz artificial (14).
18Tabla 6. Índice de Clarkson y O'Mullane para medir DDE en estudios
epidemiológicos
Código
Normal 0
Opacidades demarcadas
Blanco/ crema 1
Amarillo / marrón 2
Opacidad difusa
Difusa lineal 3
Difusa parche 4
Difusa confluente 5
Confluente / parche + tinción perdida de esmalte 6
Hipoplasia:
Fosas 7
Perdida de esmalte 8
Otro defecto 9
Extensión de defecto
Normal 0
Menos 1/3 1
Al menos 1/3 y menos de 2/3 2
Al menos 2/3 3
Tabla traducida al español de artículo original
En la Tabla 7 se muestra la propuesta de índice para medir DDE en forma
simplificada. La recomendación para el examen clínico es igual que para el anterior
(13).
Tabla 7. Índice de Clarkson y O'Mullane para medir DDE en estudios de tamizaje
Código
Normal 0
Opacidad demarcada 1
Opacidad difusa 2
Hipoplasia 3
Otro defecto 4
Tabla traducida al español de artículo original
19 Índice mDDE de la FDI 1922
La FDI en 1992 modifico el índice que habían propuesto en 1982, al que nombraron
índice de defectos de desarrollo modificado (mDDE); este es similar al índice de
1989 de Clarkson y O'Mullane, con algunas adiciones. En el mDDE reclasificaron
los defectos del desarrollo del esmalte con base a la apariencia macroscópica, solo
asignaron color a las opacidades demarcadas, ampliaron el rango para describir los
subtipos de opacidades difusas, redujeron los subtipos de hipoplasias, eliminaron el
termino decoloración, dieron códigos a las combinaciones de defectos e incluyeron
la extensión del defecto. En la Tabla 8 se presentan las categorías y códigos para
registrar con los criterios del índice mDDE (1)
Tabla 8. Índice DDE modificado para uso en estudios epidemiológicos de la
Comisión de Salud Oral, Investigación y Epidemiología de la Federación Dental
Internacional FDI/1992.
Categorías de DDE Código
Normal 0
Opacidad demarcada
Blanco / crema 1
Amarillo / marrón 2
Opacidad difusa
Lineal 3
Parche 4
Confluente 5
Confluente / parche + pigmentación + pérdida de esmalte 6
Hipoplasia
Fosas 7
Con ausencia total de esmalte 8
Cualquier otro defecto 9
Combinaciones
Demarcada y difusa A
Demarcada e hipoplasia B
Difusa e hipoplasia C
Todos los tres defectos D
Extensión
Normal 0
Menos de 1/3 1
De 1/3 a 2/3 2
Más de 2/3 3
Tabla tomada de Naranjo MC 2013 (2)
20Para tamizajes simples, la Comisión de Salud Oral, Investigación y Epidemiología
de la FDI redujo los criterios y la codificación como se muestran en la Tabla 9.
Recomiendan, el examen clínico con dientes húmedos o secos, la fuente de luz
debía ser a criterio del examinador pero tendría que ser elegida cuidadosamente al
igual que la posición del examinador (1).
Tabla 9. Índice DDE modificado para uso en estudios de tamizaje de la Comisión
de Salud Oral, Investigación y Epidemiología de la Federación Dental Internacional
(1992).
Codigo
Normal 0
Opacidad demarcada 1
Opacidad difusa 2
Hipoplasia 3
Otros defectos 4
Combinaciones Codigo
Demarcada y difusa 5
Demarcada e hipoplasia 6
Difusa e Hipoplasia 7
Los tres defectos 8
Tabla traducida al español de artículo original
 Clasificación de opacidades e hipoplasias según OMS
La OMS en 1997 pone a disposición un método para medir opacidades del esmalte
e hipoplasia, se basa en códigos y criterios propios para la detección de defectos
como se puede observar en la Tabla 10. Sumados a estos, la OMS recomendó
ciertos aspectos a tener en cuenta como la posición del examinador (detrás o
delante del examinado) y el uso de luz blanca (17). Para el examen clínico la
superficie de los dientes a examinar debe estar húmeda y libre de placa bacteria,
tienen en cuenta toda la superficie vestibular de 8 dientes superiores (los 4 incisivos,
los caninos y los primeros premolares) y 2 inferiores (los primeros molares
permanentes), utilizaron una sonda periodontal para confirmar el diagnóstico de
hipoplasia (17).
21Tabla 10. Códigos y criterios de opacidades del esmalte e hipoplasia según OMS
Código Criterio
0 Normal
Esmalte de espesor normal y con una superficie intacta,
Opacidad hay una alteración en la translucidez del esmalte,
1 demarcada variable en grado. Se distinguen de lo que el esmalte
normal adyacente con una frontera nítida y clara y puede
ser de color blanco, crema, amarillo o marrón en color.
También es una anormalidad que implica una alteración
Opacidad de la translucidez del esmalte, variable en grado, y de
2 difusa color blanco. No hay límite claro entre el esmalte normal
y adyacente, la opacidad puede ser lineal o irregular o
tener una distribución confluente.
Defecto que implica la superficie del esmalte y asociado
con una reducción localizada en el espesor del esmalte.
Se puede presentar en forma de: (a) Fosa simple o
3 Hipoplasia múltiple, superficial o profunda, dispersos; (B) ranuras -
individuales o múltiples, anchas o estrechas (máx. 2
mm), o (c) la ausencia parcial o completa de esmalte
sobre un área considerable de dentina.
4 Otros defectos
5 Opacidades demarcadas y difusas
6 Opacidades demarcadas e hipoplasias
7 Opacidades difusas e hipoplasias
8 Tres defectos
9 No valorable
Tabla traducida al español del artículo original.
 Criterios de juicio para la hipomineralización inciso molar
(MIH) en estudios epidemiológicos.
Estos criterios surgen en el año 2003, durante el congreso de la Academia Europea
de Odontología Pediátrica (EAPD), donde se puso en evidencia que sólo un número
limitado de estudios de prevalencia de MIH estaba disponibles y que en estudios
previos se habían utilizado criterios propios, lo que hacía difícil comparar las cifras
de prevalencia. En ese momento consideran que para el diagnóstico de la MIH, es
necesario un índice de puntuación simple, reproducible y diferente al índice mDDE
1992 de la FDI, pues lo consideraron como no adecuado porque requería
demasiado tiempo, y además no contemplaba dentro de los criterios, la fractura pos-
eruptiva, un signo característico de MIH (6).
22La EAPD estableció que la edad apropiada para el examen era a los 8 años, pues
estaban presentes los primeros molares permanentes y los ocho incisivos
permanentes y los signos de HIM todavía están presentes y los dientes deberían
estar limpios y húmedos (6).
Los criterios a registrar deberían ser:
 Ausencia o presencia de Ode
 Fractura post eruptiva esmalte
 Restauraciones atípicas
 Extracción de molares debido a MIH
 Falta de erupción de un molar o un incisivo.
Las definiciones de los criterios de juicio que se utilizan para diagnosticar MIH para
estudios de prevalencia son:
Opacidad demarcada: defecto demarcado que implica una alteración en la
translucidez del esmalte, en grado variable, la superficie del esmalte es lisa y puede
ser de color blanco, amarillo o marrón.
Fractura post eruptiva esmalte: pérdida de esmalte después de la erupción dental.
La pérdida se asocia a menudo con opacidad demarcada preexistente.
Restauración atípica: el tamaño y forma de la restauración no es la imagen usual
que conforma la caries. En la mayoría de los casos en los molares son
restauraciones que se han extendido a la superficie lisa vestibular o palatina. En el
borde de las restauraciones con frecuencia una opacidad se puede notar. En
incisivos una restauración vestibular se puede notar si no está relacionada con un
trauma.
Molar extraído debido a MIH: sospecha para la extracción debido a MIH son:
opacidades o restauraciones atípicas en los otros primeros molares permanentes
combinados con la ausencia de un primer molar permanente. También la ausencia
de los primeros molares permanentes en combinación con opacidades demarcadas
en los incisivos se sospecha de MIH. No es probable que los incisivos se extraigan
debido a MIH.
Falta de erupción de un molar o un incisivo: El primer molar permanente o el
incisivo a examinar aún no están erupcionados.
23Los autores de estos criterios, mencionan que las características observadas en los
primeros molares permanentes, frecuentemente afecta los incisivos permanentes,
y se puede observar también en segundos molares temporales, segundos molares
y caninos permanentes (6).
 Criterios de Ghanim y colaboradores
La propuesta más reciente es la de Ghanim y colaboradores en 2015 quienes
proponen una metodología para ser usada en estudios epidemiológicos y clínicos
de Ode, la cual permite una clasificación separada de las Ode de otros DDE. Brinda
información acerca de la gravedad del defecto en términos de destrucción del
esmalte visible y el área de superficie del diente afectado. El método integra
elementos de los criterios de juicio de la EAPD del 2003 y del índice mDDE de 1992
para la clasificación de las Ode así como otros defectos en el esmalte, además
contempla las caries atípicas, en las cuales, el tamaño, la forma y localización de
la lesión cariada en el diente no es la usual (18). Ejemplos de ello, una lesión en la
superficie oclusal que se extiende hacia los rebordes marginales, antes de
profundizar en el tejido o una lesión que se desarrolla en sitios usualmente no
retentivos de placa, como el tercio medio de superficies vestibulares y palatinas y
cúspides o bordes incisales.
Con el fin de tener en cuenta las distintas necesidades y objetivos de los estudios,
proponen dos formas de índices, una forma corta para las encuestas de detección
simples y una forma más larga y detallada para los estudios clínicos. El formato
gráfico de evaluación corto está diseñado solo para los primeros molares
permanentes, incisivos permanentes y segundos molares primarios; el formato de
evaluación largo registra información de todos los dientes presentes. Dichos índices
se componen de dos secciones principales que se asocian con la evaluación clínica
de lesiones del esmalte (criterios de estado clínicos) y el tamaño del área de
superficie del diente afectado por la lesión (criterios de extensión de la lesión), y una
sección de menor importancia que se ocupan del estado de erupción del diente
(criterios de estado erupción); los criterios de evaluación se mencionan en las
Tablas 11 y 12 (18)
24Tabla 11. Criterios de evaluación simplificados del nuevo método propuesto por
Ghanim y colaboradores
Criterio
A: No visible o 1/3 de la superficie oclusal o longitud
Estado de erupción de la corona del incisivo visible
0 = Defecto del esmalte no visible
1 = Defecto del esmalte no HIM o HSPM
2 = Opacidad demarcada blanca – crema / amarillo
– marrón
Estado clínico
3 = Fractura post-eruptiva del esmalte
4 = Restauración atípica
5 = Caries atípica
6 = Perdida por HIM o HSPM
7 = No valorable
I = Menos de 1/3 de diente afectado
Extensión de la lesión II = 1/ 3 a 2/3 de diente afectado
III= 2/3 de diente afectado
Tabla de elaboración propia con datos de la publicación de Ghanim y colaboradores en 2015
Tabla 12. Criterios de evaluación detallada del nuevo método propuesto por Ghanim
y colaboradores
Criterio
A: No visible o 1/3 de la superficie oclusal o longitud de la corona
Estado de del incisivo visible
erupción
0 = Defecto del esmalte no visible
1 = Defecto del esmalte no HIM o HSPM
11= Opacidad difusa
12= Hipoplasia
13= Amelogénesis imperfecta
14= Defectos de hipomineralización no HIM o HSPM
Estado 2 = Opacidad demarcada blanca – crema / amarillo – marrón
clínico 21 = Opacidad demarcada blanca – crema
22 = Opacidad demarcada amarillo – marrón
3 = Fractura post-eruptiva del esmalte
4 = Restauración atípica
5 = Caries atípica
6 = Perdida por HIM o HSPM
257 = No valorable
I = Menos de 1/3 de diente afectado
Extensión II = 1/ 3 a 2/3 de diente afectado
de la lesión III = 2/3 de diente afectado
Tabla de elaboración propia con datos de la publicación de Ghanim y colaboradores en 2015
Hasta ahora es una propuesta que no ha sido implementada en ningún estudio
epidemiológico por tanto requiere la validación del método de clasificación, su
fiabilidad y utilidad necesitan ser probadas en diferentes grupos de edad y
diferentes poblaciones.
263.2 Ventajas y desventajas de los criterios e índices para medir opacidades
demarcadas
En la Tabla 13 se compilan las ventajas y desventajas de los criterios e índices descritos, con el propósito de ir
decantando la información para hacer las recomendaciones a las metodologías para medir las Ode.
Tabla 13. Ventajas y desventajas de las metodologías utilizadas para medir opacidades demarcadas. Incluye análisis
de índices y criterios para medir los defectos.
Metodologías e índices
Autor y año
Ventajas Desventajas
-Propone diferenciar lesiones fluoradas de las -No presenta criterios específicos para la
Zimmerman
no fluoradas detección de Ode
1954
Es importante diferenciar lesiones fluoradas de las no fluoradas y una buena forma de hacerlo es midiendo los dos
defectos simultáneamente.
Russell -Establece criterios para detección de Ode.
-Solo examina superficies lisas
1961 -Considera uso de iluminación
Es importante que se inicie la descripción de criterios para identificar y medir las Ode. Propone iluminación estandarizada de
las superficies. Medir las superficies oclusales sería útil porque la probabilidad de presentación de los Ode en oclusal es alta.
-Examina superfices lisas libres y oclusales
-No diferencia opacidades difusas de
Murray y Shaw -Propone iluminación estandarizada
opacidades demarcadas
1979 -Propone secar la superficie
Va aumentando más condiciones para realizar el examen clínico para medir los Ode, pero no diferencia entre
opacidades difusas y demarcadas.
27-No diferencia la opacidades difusa de las
-Describe lo DDE demarcadas
-Usa terminología estándar -Es extenso
índice DDE, -Recomienda profilaxis y superficie seca -Sistema de puntuación confuso
(FDI) 1982 -Sugiere adema de la inspección visual, la -No es mundialmente aceptado
exploración táctil del defecto -Mucha información para analizar y dificultad
-Evalúa todos los DDE en la interpretación de resultados
-Dificulta el análisis e interpretación
Aumenta las condiciones para llevar a cabo el examen clínico de los defectos. Lamentablemente une en una
categoría opacidades difusas y Ode y requiere de mucho tiempo.
Criterios específicos y fácil aplicación -Solo examina primeros molares e incisivos
Koch 1987
-Tiene en cuenta uso de iluminación permanentes
Específico para Ode, pero es inespecífico al recomendar cómo medirlos. Es principalmente descriptivo
-Clasifica las opacidades difusas y las Ode
-No se usó en muchos estudios
Clarkson y -Tiene en cuenta uso de iluminación
-Mide combinaciones de los defectos.
O'Mullan 1989 -Propone dos índices (general y simplificado)
-Examen en superficie húmeda
-Registra la extensión defecto
-Utiliza el sistema multicódigo
Es el primer índice en discriminar y clasificar las opacidades difusas y las Ode. Presenta una codificación. Registra
la extensión del defecto lo cual es importante porque da cuenta de su severidad. No se expandió mundialmente
-Reclasifica los DDE del esmalte con base en
la apariencia macroscópica.
Indice mDDE -No establece si evaluar con superficie
-Incluye la extensión del defecto
( FDI) 1992 húmeda o seca.
-Incluye la combinación de los defectos
-Utiliza un sistema multicódigo
Se diferencian las opacidades demarcadas de las opacidades difusas, es uno de los más utilizados en estudios
epidemiológicos, permite registrar los tres tipos de defectos, medir su severidad, extensión y sus combinaciones
en un mismo individuo y una misma superficie.
28-No diferencia entre Ode e hipoplasias
-Sugiere realizar Profilaxis antes del examen
-Solo tiene en cuenta 8 dientes superiores y 2
clínico
OMS 1997 inferiores
-Considera la posición del examinador y el
-Solo examina superficie vestibular
uso de iluminación (luz blanca).
-Examina la superficie húmeda
La remoción de placa bacteriana permite la detección del defecto, el cual debería ser examinado en todas las
superfices dentales, no solo en las superficies vestibulares y en todos los dientes presentes.
-Fácil aplicación
-Examen clínico en superficie húmeda
-Contempla cambios poseruptivos del defecto
EAPD 2003 -Solo evalúa primeros molares e incisivos.
y secuelas (fracturas, restauraciones atípicas y
exodoncias)
Es específico para Ode, sin embargo es limitado pues solo tiene en cuenta primeros molares e incisivos
permanentes. No discrimina entre opacidad blanco-crema y amarillo-marrón.
Establece un rango de edad para el examen clínico que limita la observación del defecto en otros dientes que
potencialmente podrían presentarlo.
-No tiene criterios de examen clínico definido.
-Diferencia Ode de otros defectos -No se ha sido usado en estudios para
Ghanim y -Integra criterios de la EAPD 2003 e índice validarlo
colaboradores mDDE de 1992. -Fragmenta la medición de Ode en incisivos y
2015 -Incluye segundos molares temporales molares y en otros dientes
-Contempla caries atípicas
Al no tener criterios de examen clínico definidos los defectos que no son tan severos y pequeños pueden no ser
detectados. Hace una subdivisión para detectar Ode en incisivos y molares y en otros dientes., para ello tiene en
cuenta la gravedad el defecto en términos de extensión y área de superficie afectada,
293.3 Aspectos metodológicos tenidos en cuenta en
estudios epidemiológicos de Ode a nivel mundial.
En la revisión realizada, no se encontraron estudios que mencionaran la prevalencia
global/mundial de las Ode, sin embargo, una revisión sistemática realizada por
Jälevik en 2010 mostró que la prevalencia de las Ode en poblaciones específicas,
cuando se presentaban en incisivos y primeros molares permanentes, oscilaba
entre 2.4% y 40,2%. El autor atribuye el amplio rango a la variabilidad de los índices
utilizados, a la falta de estandarización de los criterios de examén y a la falta de un
método para formar y calibrar a los examinadores, entre otros (11).
En la tabla 14 se realiza una recopilación de los estudios de la revisión de Jälevik
(9,11,35-49), se actualizó y complementó información de los años posteriores con
fuentes originales (13, 50-66) referenciadas por Elfrink en el año 2015 (67) y otros
estudios que no estaban referenciados en las anteriores revisiones (68-74), también
se incluyeron datos de Ode obtenidos en el ENSAB IV, realizado en Colombia (12).
30Tabla 14. Aspectos metodológicos tenidos en cuenta en estudios epidemiológicos de Ode a nivel mundial.
eC sedr si et erios ud pe el ne aax lcca eiim sné n vis ua húmedol
la población estudiada Prevalencia población sdiada de ndividuos examinados Realización treo de examinadores
puC arir si it e r di deo eds sR de epm ro acc lcai ó n I sl u dm nei seó Superficie Superficie de Edad Número s Calibración
A reu ato zr ey a ióñ no lt l z Oa o s eS xu ap me ir fi ac die as d e nla d l a s seca Edad % eu du me
lid Pa ís a a m i r n s u p e tf i i e r f i t
a c t i e
Cambio de
Koch et color y Artificial 3.6-
Suecia N.R N.R N.R N.R 6-13 2.252 SI SI
al.1987*(35) superficie, (Lámpara) 15.4
fluorosis
Defectos
Alaluusua dentales,
Oclusales
et al. Finlandia alteraciones N.R N.R N.R N.R 6 - 7 17 102 NO N.R
Proximales
1996a *(36) generales
del esmalte
Alaluusua et
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Oclusales
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3412 33,35
15 30,31
18 28,91
ENSAB IV Lisas libres Profilaxis Artificial 20.53
Colombia mDDE NO SI 20-34 30,41 SI SI
2013-2014 Oclusales profesional (Lámpara) 4
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(12)
45-64 10,87
65-79 3,30
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Jordi et al. N.R N.R N.R N.R N.R N.R NO SI
Uruguay 13 12,30 626
2014 (69)
Oyedele, et Nigeria EAPD 2003 N.R NO Natural SI NO 8-10 17,7 469 SI SI
al 2014 (70)
Lisas libres Algod
Balmer et Inglaterra mDDE Gasa N.R NO 12 27 3,233 NO SI
Oclusales ón
al. 2015 (72)
Kirthiga, M.,
India Cho et al N.R NO Natural N.R N.R 11-16 8,9 2000 NO SI
et al 2015
(73)
Krishnan Lisas libres
India EAPD 2003 Sonda Natural SI NO 8-13 7.3 4989 SI SI
et.al 2015 Oclusales
(74)
Tabla de elaboración propia. La marcación con * corresponde a artículos contenidos de la revisión de Jälevik en 2010 y con ** artículos
contenidos en la revisión de Elfrink et.al 2015, los que no tienen marcación artículos no contemplados en ninguna de las revisiones
anteriores. N.R: No reporta.
36Como se puede observar, la mayoría de estudios han sido llevados a cabo en países
de Europa y Asia. En Latinoamérica, el país que más estudios ha publicado es
Brasil, sin embargo se debe destacar que Colombia presenta datos de Ode
realizado en el total de la población.
Para medir las Ode, el índice mDDE (1992), que mide además de las Ode, las
opacidades difusas y las hipoplasias, fue el más utilizado hasta la publicación de la
los criterios de juicio de la EAPD (2003) ,que miden específicamente Ode a nivel de
incisivos y molares permanentes.
En los criterios de examen la mayoría de los estudios no reportan este dato, sin
embargo los pocos que si lo hacen, tuvieron en cuenta, la remoción de placa
bacteriana, el secado e iluminación de las superficies examinadas. En cuanto a las
superficies evaluadas la mayoría de estudios no reportan el dato, sin embargo los
pocos que si lo hicieron reportan las superficies lisas libres y las oclusales.
En cuanto a las edades de los sujetos participantes en los estudios oscila entre los
6 y 17 años a excepción de Colombia que involucro un rango de edad de 1 a 79
años. Los resultados de prevalencia de los estudios presentados en esta tabla
oscilan entre 2.8 a 44.0 %, similar al rango presentado por Jälevik en su revisión
sistemática. La mayoría de los estudios reportaron calibración de los examinadores.
Analizando los datos de prevalencia de las Ode en la tabla 14, no fue posible
establecer si los resultados de prevalencia dependían de haber tenido en cuenta
algunos de los criterios de examen clínico (limpieza, secado e iluminación de las
superfices).
37Discusión
Las Ode son alteraciones del esmalte dental que afectan la calidad del tejido y
tienen implicaciones clínicas de importancia, y más si su presentación es severa.
Dichas implicaciones redundan en altos costos biológicos, psicológicos y
económicos que afectan la calidad de vida de quienes las padecen. Lo anterior, ha
favorecido el aumento en los estudios de este tipo de defecto a nivel mundial
principalmente, en los últimos años, propendiendo por establecer medidas para su
control y así minimizar sus secuelas. Sin embargo, la variabilidad en la metodología
de los estudios (índices para su medición, condiciones del examen clínico para su
detección y valoración, calibraciones de los examinadores, entre otros) ha arrojado
valores de prevalencia con rangos muy amplios que oscilan entre 2,8 a 44, lo que
ha impedido conocer la ocurrencia real global de este defecto y realizar comparación
de los resultados.
El interés por la medición de las Ode ha existido de mucho año atrás, así que desde
hace más de 60 años se ha pretendido describirlas y establecer criterios para ello,
sin embargo, a la fecha aún existen falencias para realizarlo apropiadamente. Con
base a la revisión realizada, a continuación se hará una discusión al respecto y se
hacen algunas recomendaciones acerca de: los criterios de los índices para medir
las Ode, los criterios utilizados para el examen clínico, la población a estudiar y la
preparación de los examinadores.
De los criterios de los índices para medir Ode
Para la medición de las Ode se han propuestos diferentes índices con sus
respectivos criterios. Algunos índices miden este defecto junto con los otros
defectos (1,14,15,17,32,33,34) y otros miden solamente Ode (6,18,35). Medir
simultáneamente los tres tipos de defectos en sus diferentes grados de severidad
es ventajoso porque ello favorece el diagnóstico diferencial entre ellos (1,2,75). En
tal sentido, el índice mDDE es el que cumple con el mayor número de criterios de
detección y valoración deseables, además, permite medir combinaciones de
defectos en un mismo individuo y una misma superficie lo cual es común (1), sin
embargo, no evalúa condiciones como los cambios pos-eruptivos, muy frecuentes
en las Ode amarillo –marrón, los cuales si son contemplados en los Criterios de
Juicio de la EAPD (6). Por otro lado, los dos anteriores no evalúan las “caries
atípicas”, que si son consideradas en la reciente propuesta de Ghanim y
colaboradores (18), esta condición es frecuente, puesto que la Ode, principalmente
en su presentación amarillo-marrón han sido altamente relacionadas con caries
(3,4) y podrían pasar desapercibidas, principalmente cuando esta enfermedad ha
consumido gran cantidad del tejido afectado por este defecto.
38En este orden de ideas, sería deseable la concreción de los criterios del índice
mDDE, los criterios que miden cambios pos-eruptivos propuestos por la EAPD y el
criterio de caries atípica propuesto por Ghanim y colaboradores.
En ningún momento se descarta que las Ode sean medidas con criterios que
solamente contemplen este tipo de defecto como propone la EAPD (6), pues ello
será de elección de los investigadores, dependiendo de los objetivos del estudio.
Pero como ya se mencionó, deberá tenerse presente otros tipos de DDE ya que
podría presentarse sobre-diagnóstico del defecto. Adicionalmente, debe
considerarse que los criterios de juicio de la EAPD son limitados, pues la detección
de las Ode solo se hace en incisivos y primeros molares permanentes, excluyendo
otros dientes que potencialmente también podrían estar afectados porque se
estarían mineralizándose en el mismo periodo de tiempo (2).
De criterios para el examen clínico
En cuanto a los criterios de examen clínico, hay tres aspectos importantes a tener
en cuenta: la presencia de placa bacteriana, el secado y la iluminación de la
superficie. Con respecto a la presencia de placa bacteriana, algunos estudios
reportan que se hace remoción de esta, sin embargo, la manera de hacerlo difiere
desde la remoción con gasa / algodones (64,72), sonda periodontal (74), pasando
por autolimpieza con cepillado (45,46,48,49,51,58,60) hasta una limpieza
profesional (12,13,42,47,61,65). Solo la OMS recomienda una profilaxis previa al
examen clínico (17), y la EAPD aunque recomienda que la superfices dentales se
encuentren limpias antes de ser examinadas (6), no especifica cómo realizar dicho
procedimiento. Por otro lado, varios estudios no reportaron este criterio. Claramente,
no existe estandarización en este aspecto lo que resulta preocupante porque la
presencia de placa bacteriana puede enmascarar las Ode, generando subregistros
del defecto (75-76). Por lo anterior, se recomienda remover mecánicamente la placa
bacteriana con limpieza dental profesional o mínimo realizar autolimpieza con
cepillado.
En relación al secado de la superficie no hay acuerdo en cuanto a si secar o no. La
FDI en 1982 (15) y en 1992 (1) y Murray y Shaw (34), prefieren el examen sobre
superfices secas y otros como Clarkson y O’Mullane (14), la OMS (17) y la EAPD
(6) prefieren una superfices húmeda para examinar. En cuanto a este criterio vale
la pena anotar que puede resultar indiferente secar o no en casos donde las Ode
son de color amarillo- marrón por su fácil detección, no así para detectar
opacidades blanco-crema, donde se requieren mejores condiciones para
visualizarlas y diferenciarlas de otro tipo de opacidades como lesiones no
cavitacionales de caries y opacidades difusas (2). Sin embargo, es de aclarar que
el secado debe ser durante un tiempo controlado, pues si se realiza en exceso
39puede producir deshidratación del esmalte, que influencia directamente en la
disminución la translucidez del mismo (77). En tal sentido la recomendación es
secar la superficie con aire seco de la jeringa triple durante 3 segundos a una
distancia aproximada de 2 centímetros, así se disminuye la probabilidad de que la
humedad pueda camuflar el defecto (75).
Teniendo en cuenta los cambios estructurales que afectan la visualización de la
Ode, la iluminación es un aspecto importante en la detección de las mismas, Russell
(33), Murray y Shaw (34), y posteriormente la OMS (17) proponen cierto grado de
estandarización que favorecería observar con facilidad los defectos, la mayoría de
los estudios consideran este aspecto, algunos prefieren la luz natural
(39,44,59,67,70,73,74) otros luz artificial
(12,13,17,35,38,41,43,45,47,51,52,53,58,60,63-66) y en otros estudios este
aspecto no es considerado (1,9,36-38,40,42,46,48,49,50,53,55-57,61,62,69,72). La
iluminación es de importancia y debería ser estandarizado porque la fuente de luz
influye directamente en la percepción de las opacidades del esmalte (77), por tanto
se recomienda utilizar una adecuada fuente de iluminación, preferiblemente artificial
como una lámpara de la unidad odontológica o un fotóforo de luz fría (75).
De otro lado, la posición del examinador pareciera no ser relevante, en ninguna de
las metodologías e índices revisados, fue tenida en cuenta excepto la OMS que
establece ciertas pautas. Ellos aconsejan una silla cómoda para la persona a
examinar y el examinador sentado o de pie detrás o delante de la silla (17).
Otro aspecto de importancia, observado en la práctica clínica es la orientación que
se le dé al espejo bucal (perpendicular y tangencialmente a la superficie dental),
pues ello facilita la detección apropiada del defecto, por tanto se recomienda
realizar estudios que permitan su estandarización.
En resumen, se recomienda que el examen clínico para la detección de Ode sea
en un sillón odontológico, se realice: una limpieza profesional con agua potable y
una copa de caucho, con pieza de baja velocidad, aislamiento con rollos de algodón,
secado e iluminado apropiado de las superficie a examinar y verificado de la
integridad de la superficie dental con una sonda de punta roma (12, 75).
De la selección de la población de estudio.
En cuanto a las poblaciones de estudio, el número de participantes es variado en
los diferentes estudios revisados y las edades de los participantes están en un
rango de 6 a 16 años. Los estudios que miden específicamente la HIM, lo hacen
alrededor de los 8 años como lo recomienda la EAPD esperando que se
encuentren erupcionados todos los incisivos y los primeros molares permanentes
(6). Para la medición de las Ode sería deseable no restringir la edad de los
participantes porque los Ode se pueden presentar en todos los dientes. En tal
sentido se considera una muy buena aproximación medirlos como se hizo en el
ENSAB IV donde se evaluaron de 1 a 79 años. En cuanto a las poblaciones a
40estudiar deberán ser seleccionadas estadísticamente con el fin de obtener una
muestra representativa (2,12).
De la calibración de examinadores
La mayoría de los estudios reportaron calibración de los examinadores, lo cual es
relevante. Específicamente las Ode pueden confundirse con caries iniciales cuando
su presentación es blanco – crema o incluso con el tipo de defecto opacidades
difusas. También pueden confundirse con hipoplasia cuando la presentación es
amarillo – marrón y han sufrido fracturas poseruptivas (2). Para evitar sesgos en la
detección, valoración y medición del defecto, es necesario que los examinadores
sean capacitados entrenados y calibrados en el índice con el van a ser medidos los
defectos, con fotografías clínicas y sobre pacientes, para ello sería deseable que
se realizara una evaluación de concordancia inter-examinador e intra-examinador,
en la cual se obtenga como mínimo un valor de índice kappa de 0.61 (78).
Teniendo en cuenta lo anterior, vale la pena resaltar que el ENSAB IV es hasta el
momento el único estudio nacional que tiene registros de Ode a nivel poblacional.
Para la detección y valoración del defecto fueron considerandos: la remoción de
placa, el secado controlado de la superficie y una adecuada fuente de iluminación,
sumado a eso la calibración de los examinadores, que fue realizada por expertos,
esto va a favor de la confiabilidad de los resultados obtenidos, lo cual, favorece la
toma de decisiones a nivel nacional para el control y tratamiento de las Ode (12).
Finalmente, después de analizar y discutir los resultados de esta revisión, se
pretendió establecer si la prevalencia de los diferentes estudios epidemiológicos de
Ode dependían de los criterios clínicos tenidos en cuenta para la detección del
defecto, pero debido al amplio rango de prevalencia y a la variabilidad en el uso de
criterios clínicos, no fue posible.
41Conclusión
De acuerdo con la revisión realizada, las Ode en dentición permanente no son
infrecuentes y se requiere conocer su prevalencia global, para ello, es necesario
que los criterios para su medición sean estandarizados y unificados propendiendo
por resultados más confiables, disminución de la variabilidad y el favorecimiento en
la comparabilidad de los estudios epidemiológicos.
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