Tumores cerebrales en niños: características demográficas, clínicas, imagenológicas e histopatológicas y tratamiento quirúrgico de los pacientes de la fundación hospital de la misericordia entre los años 2006 y 2009
Autor: Ferreira Prada, Carlos Andrés
Asesor: Espinosa Almanza, Carmelo José (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción:   La   patología   tumoral   del   sistema   nervioso   central   en   la   población   pediátrica   ocupa   el   primer   lugar   de   los   tumores   sólidos   y   el   segundo   lugar   entre   todos   los   tumores   infantiles  .  No   hay   datos   publicados   en   nuestro   medio   desde   la   visión   neuroquirúrgica   acerca   de   las   características   de   nuestra   población  .   Objetivos:   Describir   las   características   demográficas   y   los   hallazgos   clínicos,   imagenológicos  ,  histológicos  ,  tratamientos   quirúrgicos   y  resultados   inmediatos   en   los   pacientes   con   diagnostico   de   tumores   cerebrales  , en   la   Fundación   Hospital   de   La   Misericordia   entre   los   años   2006   a   2009  .   Pacientes   y   métodos:   Construcción   de   las   bases   de   datos   según   búsqueda   en   los   archivos   electrónicos   de   la   Fundación   Hospital   de   La   Misericordia   con   los   códigos   diagnósticos   CIE-10   más   comunes   tanto   para   diagnóstico   principal   como   para   diagnóstico   secundario   entre   el   2006   y   el   2009   Resultados:   Se   encontraron   204   pacientes   en   total   con   la   inclusión   de   52   pacientes   para   el   estudio  .  No   se   encontraron   diferencias   para   género,   con   edad   promedio   de   7-11   años   siendo   la   cefalea   el   motivo   principal   de   consulta   (62%),   tiempo   de   evolución   promedio   de   2-3   meses  ,  sin   diferencia   entre   los   tumores   supratentoriales   e  infratentoriales,   con   predominio   del   astrocitoma   pilocítico   (19%)   y  luego   del   craneofaringioma   (15%)   lográndose   una   resección   quirúrgica   mayor   del   70%   en   el   67%   y  con   un   tiempo   de   hospitalización   promedio   de   11-30   días   (42%)   Y   con   valor   de   4  y  5   en   la   escala   de   resultados   de   Glasgow   del   85%   al   momento   del   egreso  .   Conclusiones:   La   población   de   la   Fundación   Hospital   de   La   Misericordia   no   difiere   mucho   de   los   datos   poblacionales   mundiales   pero   se   aprecia   un   mayor   número   de   pacientes   con   tumores   complejos   y  de   difícil   acceso   quirúrgico   debido   a  que   se   trata   de   un   centro   de   referencia   en   neurocirugía   y  Hematooncología   pediátricas.

TUMORES CEREBRALES EN NIÑOS: CARACTERíSTICAS DEMOGRÁFICAS,
CLíNICAS, IMAGENOLÓGICAS E HISTOPATOLÓGICAS y TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE LOS PACIENTES DE LA FUNDACiÓN HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA ENTRE LOS AÑOS 2006 Y 2009
)-
CARLOS ANDRES FERREIRA PRADA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGíA
UNIDAD DE NEUROCIRUGíA
FUNDACION HOSPITAL DE LA MISERICORDIA
BOGOTA2010CONTRAPORTADA
TUMORES CEREBRALES EN NIÑOS: CARACTERíSTICAS DEMOGRÁFICAS,
CLíNICAS, IMAGENOLÓGICAS E HISTOPATOLÓGICAS y TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE LOS PACIENTES DE LA FUNDACiÓN HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA ENTRE LOS AÑOS 2006 Y 2009
CARLOS ANDRES FERREIRA PRADA
CÓDIGO: 05-597532
Trabajo de grado presentado para optar al título de NEUROCIRUJANO
DIRIGIDO POR:
DR. CARLOS EDUARDO MARTINEZ
PROFESOR TITULAR UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGíA
UNIDAD DE NEUROCIRUGíA
FUNDACION HOSPITAL DE LA MISERICORDIA
BOGOTA2010:1"
TITULO DEL TRABAJO
TUMORES CEREBRALES EN NIÑOS: CARACTERíSTICAS DEMOGRÁFICAS,
CLíNICAS, IMAGENOLÓGICAS E HISTOPATOLÓGICAS y TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE LOS PACIENTES DE LA FUNDACiÓN HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA ENTRE LOS AÑOS 2006 Y 2009
TIPO DE ESTUDIO:
Descriptivo retrospectivo
AUTORES:
CARLOS ANDRES FERREIRA PRADA - RESIDENTE DE NEUROCIRUGíA
CARLOS EDUARDO MARTINEZ - NEUROCIRUJANO HOMI
ESTUDIANTE DE POSTGRADO:
CARLOS ANDRES FERREIRA PRADA4
TíTULO EN ESPAÑOL:
TUMORES CEREBRALES EN NIÑOS: CARACTERíSTICAS DEMOGRÁFICAS,
ClÍNICAS, IMAGENOLÓGICAS E HISTOPATOLÓGICAS y TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE LOS PACIENTES DE LA FUNDACiÓN HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA ENTRE LOS AÑOS 2006 Y 2009
TíTULO EN INGLÉS:
CHILD BRAIN TUMORS: DEMOGRAPHIC, CLlNICAL, IMAGENOLÓGIC,
HISTOPATHOLÓGIC CHARACTERISTICS ANO SURGICAL TREATMENT OF
THE PATIENTS OF THE FUNDACiÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA
AMONG THE YEARS 2006 ANO 2009.
RESUMEN EN ESPAÑOL:
Introducción: La patología tumoral del sistema nervioso central en la población
pediátrica ocupa el primer lugar de los tumores sólidos y el segundo lugar entre
todos los tumores infantiles. No hay datos publicados en nuestro medio desde la
visión neuroquirúrgica acerca de las características de nuestra población.
Objetivos: Describir las características demográficas y los hallazgos clínicos,
imagenológicos, histológicos, tratamientos quirúrgicos y resultados inmediatos en
los pacientes con diagnostico de tumores cerebrales, en la Fundación Hospital de
La Misericordia entre los años 2006 a 2009.
Pacientes y métodos: Construcción de las bases de datos según búsqueda en
los archivos electrónicos de la Fundación Hospital de La Misericordia con los
códigos diagnósticos CIE-10 más comunes tanto para diagnóstico principal como
para diagnóstico secundario entre el 2006 y el 2009
Resultados: Se encontraron 204 pacientes en total con la inclusión de 52
pacientes para el estudio. No se encontraron diferencias para género, con edad
promedio de 7-11 años siendo la cefalea el motivo principal de consulta (62%),
tiempo de evolución promedio de 2-3 meses, sin diferencia entre los tumores
supratentoriales e infratentoriales, con predominio del astrocitoma pilocítico (19%)
y luego del craneofaringioma (15%) lográndose una resección quirúrgica mayor
del 70% en el 67% y con un tiempo de hospitalización promedio de 11-30 días
(42%) Y con valor de 4 y 5 en la escala de resultados de Glasgow del 85% al
momento del egreso.
Conclusiones: La población de la Fundación Hospital de La Misericordia no
difiere mucho de los datos poblacionales mundiales pero se aprecia un mayor
número de pacientes con tumores complejos y de difícil acceso quirúrgico debido
a que se trata de un centro de referencia en neurocirugía y Hematooncología
pediátricas.5
RESUMEN EN INGLÉS (ABSTRACT):
Background: Child central nervous system tumors are the most common salid
cancer in the paediatric population and the second between all childs tumors.
There are not data published from the neurosurgical si de about our population's
characteristics. ~
Objetives: To describe the demographic, clinical, imagenológic, histopathológic
characteristics and surgical treatment of the patients of the fundación Hospital de
La Misericordia among the years 2006 and 2009.
Results: 204 patients met in total with the inclusion of 52 patients for the study.
They were not differences for gender, with age 7-11 year-old average being the
cephalea the main reason of consultation (62%), time of evolution average of 2-3
months, without difference between the infratentorial and supratentorial tumors,
with prevalence of the pilocytic astrocitoma (19%) and after the craniopharyngioma
(15%). It being achieved a surgical resection bigger than 70% in 67% and with a
average time of hospitalization of 11-30 days (42%) and with value of 4 and 5 in
the Glasgow Outcome Scale of 85% at the moment of discharge.
Conclusions: The population's characteristics of the Fundación hospital de la
Misericordia doesn't differ much of the world populational data but a bigger number
is appreciated of patient with complex tumors and of difficult surgical access
because it is a reference center in pediatric neurosurgery and pediatric hemato
oncology.
PALABRAS CLAVE:
Tumores cerebrales, niños, síntomas, histopatología, radiología, tratamiento.
KEYWORDS:
Brain tumors, child, clinical presentation, pathology, histology, treatment.
cm~
DIRECTOR
DR. CARLOS EDUARDO MARTíNEZ LÓPEZ ___________
~~~~~S ~~
ANDRÉS FERREIRA PRADA
------------------~----------
CC: 1374481 Fecha de nacimiento: AGOSTO 20/19806
CONTENIDO
Paginas
1. Portada ~ 1
2. Contraportada 2
3. Resumen 4
4. Contenido 6
5. Protocolo 7
5.1. Titulo 7
5.2. Justificación 7
5.3. Objetivos 8
5.4. Resumen ejecutivo 9
6. Descripción del proyecto 10
7. Marco operacional 11
7.1. Metodología 11
7.2. Variables 14
8. Procesamiento y análisis de Datos 18
9. Marco Teórico: Tumores cerebrales en niños 19
9.1. Epidemiologia 19
9.2. Clasificación 20
9.3. Presentación clínica 24
9.4. Diagnóstico 26
9.5. Tratamiento 27
10. Resultados y Discusión 42
10.1. Datos demográficos 45
10.2. Presentación clínica 48
10.3. Hallazgos neurológicos al ingreso 51
10.4. Características topográficas y radiológicas 52
10.5. Tratamiento quirúrgico 56
10.6. Diagnóstico histológico y tratamiento oncológico 58
10.7. Resultados 60
11 . Conclusiones 62
12. Bibliografía 64
13. Anexos 80--
. - -
~--
•
7
PROTOCOLO DE TRABAJO
TíTULO: Tumores cerebrales en nlnos: características demográficas, clínicas,
imagenológicas e histopatológicas y tratamiento quirúrgico de los pacientes de la
fundación hospital de la misericordia entre los años 2006 y 2009
JUSTIFICACiÓN:
Los tumores cerebrales constituyen el grupo más común de tumores sólidos en la
infancia y ocupan el segundo lugar en incidencia entre las neoplasias infantiles,
por detrás sólo de las leucemias 1 Los avances en las técnicas de radiodiagnóstico
.
han permitido un diagnóstico más precoz de estos procesos en los niños que
presentan trastornos neurológicos.
Si revisamos los datos del registro de cáncer infantil en U.S.A. para niños menores
de 15 años, vernos que se diagnostican 6.550 nuevos casos por año, de los
cuales unos 2.000 son leucemias y 1.230 son tumores cerebrales. De estos,
mueren 550 por año, lo que representa un 40%. Existen notables diferencias
raciales y geográficas en la distribución de neoplasias del SNC. En Europa y
Norteamérica, predominan el astrocitoma cerebeloso y el meduloblastoma. En
África y Japón, hay una mayor incidencia de craneofaringiomas y tumores de la
región pineal. En cambio, el ependimoma es más frecuente en la India que en
cualquier otro país. En nuestra población no tenemos aún datos descritos para
estas patologías realizados por neurocirujanos. Por lo anterior se justifica la
realización de este estudio descriptivo ya que servirá de aproximación
epidemiológica para nuestra población teniendo en cuenta que se realiza en un
hospital pediátrico de referencia a nivel nacional.
Para llevar a cabo este proyecto se revisarán las historias clínicas de los pacientes
con diagnostico de tumores cerebrales en edad pediátrica en la Fundación
Hospital de La Misericordia entre los años 2006 a 2009.8
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL :1>
Describir las características demográficas y los hallazgos clínicos, imagenológicos,
histológicos, tratamientos quirúrgicos y resultados inmediatos en los pacientes con
diagnostico de tumores cerebrales, en la Fundación Hospital La Misericordia entre
los años 2006 a 2009.
OBJETIVOS ESPECIFICaS
1. Obtener las características demográficas de los pacientes con tumores
cerebrales en la Fundación Hospital de la Misericordia entre los años 2006
a 2009.
2. Identificar las presentaciones histopatológicas más frecuentes de los
tumores cerebrales además de su ubicación topográfica encefálica en los
pacientes de la Fundación Hospital de la Misericordia entre los años 2006 a
2009.
3. Describir las características clínicas al momento del diagnóstico y tiempo
de evolución de la enfermedad de los pacientes con diagnostico de tumores
cerebrales en la Fundación Hospital de la Misericordia entre los años 2006
a 2009.
4. Describir las técnicas quirúrgicas principalmente usadas para el tratamiento
neuroquirúrgico además de los resultados inmediatos de los pacientes con
tumores cerebrales en la Fundación Hospital de la Misericordia entre los
años 2006 a 2009.
HIPOTESIS:
La mayoría de los tumores cerebrales infantiles son de origen glial, como
astrocitomas, glioblastomas y ependimomas, seguidos de los tumores
neuroectodérmicos primitivos (PNET) que incluye meduloblastomas, pinealomas,
oligodendrogliomas e indiferenciados.
En los niños predominan los tumores infratentoriales (55%) sobre los
supratentoriales (45%), excepto en lactantes, en los que predominan los
supratentoriales.
La hipertensión endocraneana y el síndrome cerebeloso predominan en la clínica
de presentación del meduloblastoma, el astrocitoma cerebeloso y el ependimoma--
----- -~._-- -
9
además de los tumores supratentoriales mientras que en los gliomas de tallo
predominan las neuropatías craneales y el síndrome piramidal.
Los anteriores datos son de predomino en población americana y centroamericana
y tienen variabilidad respecto a""poblaciones europeas y asiáticas. Se sugiere que
las diferentes variables van a ser de resultados similares a las poblaciones
americanas y centroamericanas.
RESUMEN EJECUTIVO
La neurooncología pediátrica está cobrando cada vez mayor entidad en todos los
países desarrollados debido, como en otros campos de la pediatría, a dos razones
fundamentales: que cada vez se diagnostica un mayor número de tumores
cerebrales en la población menor de 18 años, que es la considerada pediátrica,
aunque en algunos centros públicos de nuestro país el límite de edad son los 14
años. Las nuevas tecnologías, sobre todo de neuroimagen, ayudan a un
diagnóstico precoz de los casos. Y en segundo lugar, a que los avances de los
tratamientos del cáncer infantil, sobre todo en los casos que tratados con
protocolos multicéntricos y multinacionales, han contribuido a mejorar la
supervivencia de los niños afectados, aunque no en todos los casos ni para todos
los tipos histológicos sea igual3 Estamos en la etapa de clasificar los tumores por
.
características de riesgo biológico, genético y molecular, y hoy debemos plantear
el tratamiento atendiendo tanto a los factores pre disponentes genéticos, que han
contribuido al desarrollo del tumor en determinadas familias de riesgo, como a los
marcadores moleculares expresados por el tumor, que pueden hacer que su
respuesta a los tratamientos convencionales no sea la esperada. Los niños deben
ser diagnosticados, tratados y evaluados periódicamente por es,uipos
multidisciplinares yen centros cualificados, para obtener resultados óptimos4
, .
Por lo anterior, es fundamental que lleguemos en primera instancia a tener un
conocimiento de las características demográficas, características clínicas,
variedades histológicas y tratamientos quirúrgicos con sus resultados inmediatos
a través de un estudio descriptivo en pacientes con diagnostico de tumor es
cerebrales en la Fundación Hospital La Misericordia entre los años 2006 a 2008 ya
que esto es el primer paso para en un futuro inmediato realizar un estudio de
diseño prospectivo con variables estrictamente definidas para obtener datos de
gran valor estadístico que puedan soportar decisiones diagnósticas y terapéuticas
en nuestros pacientes.10
DESCRIPCiÓN DEL PROYECTO
Planteamiento del problema ,
Carencia absoluta de datos demográficos, clínicos, imagenológicos, quirúrgicos e
histopatológicos acerca de la enfermedad tumoral neurológica central en población
pediátrica. Ante la carencia de datos básicos epidemiológicos no es posible
plantear estudios prospectivos intervencionistas ya que el conocimiento de nuestra
propia problemática en términos epidemiológicos constituye la base para estudios
con diseños más profundos que lleven a mejorar o cambiar el abordaje integral de
nuestros pacientes con patología tumoral encefálica, como lo sería la realización
de protocolos diagnósticos apropiados a nuestra población y realidades
sociopolíticas o el estudio molecular tumoral que lleve a tratamientos quirúrgicos y
médicos específicos para cada paciente según su código molecular tumoral.
Impacto
Este estudio permite tener las bases de datos poblacionales necesarias para el
mejor entendimiento de la realidad clínica y terapéutica de nuestros pacientes
pediátricos con patología tumoral neurológica central para el posterior diseño de
estudios intervencionistas que lleven al desarrollo de protocolos diagnósticos y
terapéuticos específicos para cada etiología tumoral.
Usuarios directos o indirectos potenciales de los resultados de la
investigación
Pacientes con patología tumoral neurológica central que llegan a la Fundación
Hospital de La Misericordia a en busca de un diagnóstico y tratamiento
adecuados. Los otros usuarios de este proyecto son los médicos de las áreas de
pediatría, Hemato-oncología, Neuropediatría, Radiología y Neurocirugía al tener
referencia de sus pacientes y características previas que optimizen los
tratamientos prestados tanto en tiempo de ejecución como en efectividad en
resultados. Por último, estos datos servirán a les entes administrativos de la
Fundación Hospital de la Misericordia para identificar las fortalezas y debilidades
Institucionales en el abordaje integral de esta compleja patología pediátrica.- _ .
--- -- - -- - - --- -~ -- - --
11
MARCO OPERACIONAL.
METODOLOGíA
Diseño
Estudio retrospectivo, descriptivo tipo serie de casos de revisión de las historias
clínicas de pacientes con diagnóstico de tumor cerebral la Fundación Hospital de
la Misericordia durante el periodo de tiempo comprendido entre el 1r o de
eneroJ2006 y el 31 de DiciembreJ2009.
Tamaño de muestra
Totalidad de pacientes con diagnóstico nuevo de tumor cerebral realizado entre el
2006 y el 2009 en la Fundación Hospital La Misericordia
Demográfico general
Por las características de la población de impacto de la Fundación Hospital La
Misericordia, serán pacientes principalmente de Bogotá pero con algunos
pacientes provenientes de diversas partes del país que no tienen a su disposición
cercana un hospital pediátrico de IV nivel de complejidad.
Duración del Proyecto
De Enero 2009 a Enero 2010.
Población de estudio
Pacientes menores de 18 años con diagnóstico de tumor cerebral que hayan
asistido a la Fundación Hospital de La Misericordia y cumplan con los criterios de
inclusión.12
Procedimientos y técnicas
1. Solicitud de autorización por escrito ante los entes administrativos de La
Fundación Hospital La~Misericordia encargados de estudios con pacientes
de la Institutción.
2. Identificar a los pacientes con diagnóstico de tumor cerebral según los
registros CIE-10 de historias clínicas de la Fundación Hospital de la
Misericordia.
3. Recolección de datos según los formatos diseñados.
4. Diseño de la base de datos en formato Excel.
5. Análisis de datos en un software de tipo analítico clínico y epidemiológico
(SPSS o Epilnfo).
CRITERIOS DE INCLUSiÓN
1. Pacientes con diagnóstico de tumor de sistema nervioso central
diagnosticados clínica e imagenológicamente, tratados quirúrgicamente y
con diagnóstico histopatológico realizado en la Fundación Hospital de La
Misericordia.
2. Todos los pacientes que sean menores de 18 años al momento del
diagnóstico.
3. Todos los tumores del SNC sean primarios o metastáticos, subdividiéndolos
según esa tipificación pero que hayan sido operados por el servicio de
neurocirugía con fines de resección o biopsia.
4. Se incluirán todas las historias clínicas que se encuentren con
características completas durante la búsqueda, según el modelo de
recolección de datos.
CRITERIOS DE EXCLUSiÓN
1. Pacientes cuyas historias clínicas estén incompletas.
2. Pacientes con diagnóstico previo o posterior a los periodos establecidos en
el diseño del estudio.
3. Pacientes que no hayan recibido tratamiento neuroquirúrgico por parte del
servicio de neurocirugía institucional.
4. Pacientes sin datos histopatológicos de su lesión tumoral o dudosos.13
Técnicas para recolección de la información:
Revisión de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de tumor
cerebral identificados por los códigos CIE-1 O.
TIPO DE RIESGO
REFERENTE DEL DECRETO 2164 DE 1992 Y RESOLUCiÓN 008430 DE 1993:
Según la clasificación establecida en el articulo 11 y siguientes de la resolución
008430 de 1993, del ministerio de salud este tipo de investigación está clasificada
como SIN RIESGO, puesto que emplea técnicas y métodos de investigación
documental sin realización de intervenciones diagnósticas y terapéuticas y sin
repercusiones clínicas, biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales para los
pacientes dueños de esas historias clínicas.
El estudio, como se registra en el artículo 1, cumple con la necesidad de investigar
dentro de una comunidad pediátrica, con pacientes diagnosticados con tumores
cerebrales con el objetivo de investigación social según el artículo 4.
COSTOS
Al ser un estudio retrospectivo con revisión de historias clínicas no genera costos
económicos a La Fundación Hospital de la Misericordia o a la universidad
nacional de Colombia u otra institución social o comercial. Diseño, recolección de
datos y su análisis es realizado por el autor principal sin intervención de otras
personas ajenas al presente estudio.14
DRESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES
MEDICION CATEGORfA
FACTOR VARIABLE DEFINlCION
/UNIDAD
No. Número del formato Cuantitativa #
Demográfico
H. cllnica No. Numero de la historia cllnica de HOMI Cuantitativa #
Demográfico
Fecha de Consulta Fecha de asistencia al HOMI Cuantitativa #
Demográfico
Teléfono Número telefónico Cuantitativa #
Demográfico
Nombres Nombres Cualitativa Abierta
Demográfico
Apellidos Apellidos Cualitativa Abierta
Demográfico
Edad En alfos o en meses según el caso Cuantitativa #
Demográfico
Fecha de Ola, mes,
Demográfico Dla-mes-alfo Cualitativa
nacimiento alfo
Genero Masculino o Femenino Cualitativa M (O) o F (1)
Demográfico
Bogotá (O)
Natural Lugar de nacimiento Cualitativa Urbano (1)
Demográfico
Rural (2)
Bogotá (O)
Procedencia Lugar de residencia Cualitativa Urbano (1)
Demográfico
Rural (2)
Clínico Motivo de consulta Slntoma principal Cualitativa Abierta
Si (1) o No
Clfn/co Cefalea Cefalea de cualquier caracterlstica Cualitativa
(O)
Si (1) o No
Clínico NáuseaslEmesis Náuseas o Emesis Cualitativa
(O)
Estado de Alteraciones en el estado de conciencia de manera Si (1) o No
Clínico Cualitativa
conciencia transitoria o permanente (O)
Si (1) o No
Clínico Crisis convulsivas Convulsiones de cualquier caractertstica Cualitativa
(O)
Déficit neurológico manifestado por el paciente o Si (1) o No
Clin/co Foca/ización Cualitativa
familiares (O)
Alteración Si (1) o No
Clínico conductual Cambios de conducta o cogno~citivos Cualitativa (O)
Altereciones Alteraciones hormonales con slntomas en el Si (1) o No
Clínico Cualitativa
Hormonales crecimiento, desarrollo sexual, entre otros (O)
Dado por aumento del polfgono de sustentación y/o Si (1) o No
Clfn/co Oeambulación Cualitativa
vértigo y/o ataxia (O)
Tiempo de Tiempo transcurrido desde la instauración del primer
Clínico Cuantitativa Olas
evolución sIn toma y la consulta al HOMI
Antecedentes de importancia anotados en la historia
Patológicos, cllnica (no se enfatiza en antecedentes dadas las
tóxicos, traumáticos restricciones del estudio para relación causa/efecto
Antecedentes Cualitativa Abierta
y familiares de además por dfficultades en el registro sistemático de
importancia todos los antecedentes de potencial relación). Se hará
anotaciÓn abierta de los más relevantes consignados
Clínicos P.C Perlmetro cefálico al ingreso Cuantitativa Centlmetros
Cllnícos F.R. Frecuencia respiratoria al ingreso Cuantitativa R por minuto
Clln/cos F.C. Frecuencia cardiaca al ingreso Cuantitativa L por minuto--- ------- - -- - --~ -~ ~ --
-~.
15
Mil/metros de
Clínicos T.A Tensión arterial al ingreso Cuantitativa
mercurio
Escala de Glasgow normal o modiñcada aplicada según
Clínicos Glasgow Cuantitativa 3a 15
la edad del paciente
Hiperalerta o
irritable (O),
alerta (1),
Somnoliento
Clínicos Conciencia Estado de conciencia Cualitativa (2),
Estuporoso
(3),
Comatoso
(4)
Hipertono
(2), Normal
Clínicos Tono motor Tono muscular registrado al ingreso Cualitativa
(1), hipotono
(O)
Normal (1) o
Clínicos Troñsmo muscular Masa global muscular al ingreso Cualitativa
anormal (O)
Sin
Papiledema
Cllnlcos Fundoscopia Evaluación del fondo de ojo al ingreso del paciente Cualitativa (1), Con
Papiledema
(O).
Normal (1) o
Anormal (O)
Alteraciones de los diferentes 12 pares craneales con para cada
CI/nlcos Pares craneanos Cualitativa
una categorla por cada par craneal. uno de los 12
pares
craneales
Calidad de la fuerza del paciente al ingreso según la
O, 1, 2,3,4,
Clínicos Fuerza muscular escala de intemacional de fuerza muscular de 0-5 Cuantitativa
5.
grados para cada una de las 4 extremidades
Reflejos mio tendinosos del paciente al ingreso para
Clínicos Reflejos cada una de las 4 extremidades según la escala Cuantitativa O, 1,2,3,4,
intemacional para valoración de RMT.
Normal (1)
Clínicos Marcha Calidad de marcha del paciente al ingreso Cualitativa
Anormal (O)
Normal (1)
Clinicos Equilibrio Alteración en el equilibrio al momento del ingreso Cualitativa
Anormal (O)
Normal (1)
Clínicos Cerebelo Presencia de alteraciones cerebelosas Cualitativa
Anormal (O)
Normal (1)
Paraclínicos TAC cerebral Tomograffa axial computada simple Cualitativa
Anormal (O)
Normal (1)
Paraclínicos TAC cerebral CON Tomograffa axial computada con medio de contraste Cualitativa
Anormal (O)
Normal (1) o
Para clínicos IRM cerebral Resonancia Magnética cerebral simple y contrastada Cualitativa
anormal (O)
Ubicación a nivel encefálico en las siguientes
Pueden tener
categorlas: Lobar (O) -Nucleobasal (1) -Cerebeloso (2)
una o más
-Intraventricular (3) - Tallo cerebral (4) - Supratentorial
Paraclínicos Localización Cualitativa de una
(5) - Infratentorial (6) -Intraxial (7) - Extraxial (8) -
asignación
Selar (9) - Supraselar (10) - Derecho (11) -Izquierdo
de O a 14
(12) - Bilaterales(13) Pineal (14)
Normal (1) o
Para clínicos Edema Edema vasogénico perilesional Cualitativa
anormal (O)
No capta (O),
captación
Captación de
Parac/ínicos Patrón de captación de los medios de contraste Cualitativa uniforme (1)
contraste
o captación
en anillo (2)
Si (1) o No
Parac/ínicos Hemorragia Presentación de caracterfsticas hemorrágicas del tumor Cualitativa
(O)-
---- - _ .
----- --
- --- - - - ~-- -
16
Si (1) o No
Paraclínicos Calcificaciones Presencia de calcificaciones intratumorales Cualitativa
(O)
Sólido (O),
Apariencia
Paraclínicos Caracter{sticas morfológicas del tumor en imágenes Cualitativa Qu{stico (1) o
morfológica
Mixto (2)
Bordes
Caracter{sticas de los márgenes tumorales del tumor en definidos (O)
Paraclínicos Bordes tumorales Cualitativa
imágenes o Infiltrativos
(1)
Si (1) o No
ParacJlnicos Hidrocefalia Presencia de dilatación ventricular debido al tumor Cualitativa
(O)
Signos de hipertensión intracraneana evaluados por
Pueden tener
imágenes como: Unea media desviada (O), linea media
Signos una o más
central (1), cisternas abiertas (2), cistemas cerradas (3),
Paracllnlcos imagenol6gicos de Cualitativa de una
espacios aracnoideos presentes (4) o ausentes (5),
hipertensión asignación
ventrfculos cerrados (6) o abiertos (7), con hidrocefalia
de O a 9
(8) o sin hidrocefalia (9)
Ninguno(O)D
uramadre
(1), cráneo
(2), Galea y
Compromiso de
Paracllnlcos Invasión tumoral de estructuras vecinas encefálicas Cualitativa cuero
estructuras vecinas
cabelludo
(3),
estructuras
faciales (4)
Sin
compromiso
(O), con
Extensión a la Compromiso tumoral por extensión o diseminación a la
Paracllnlcos Cualitativa extensión (1)
médula espinal médula espinal
o con
diseminación
(2)
Tratamiento quirúrgico recibido según volumen de
Asignación
Clínicos Quirúrgico resección as{: biopsia (O), resección parcial (1) Cualitativa
de O, 102
resección total macroscópica (2)
No realizada
(O),
Prequirurgica
(1)
Clínicos Quirúrgico Derivación Ventrtculoperitoneal Cualitativa
Intraquirúrgic
a (2)
Postquirurgic
a (3)
Ninguna (O),
microscopio
(1)
Uso de tecnologfa adyuvante como: microscopio,
Clínico Quirúrgico Cualitativa endoscopio
neuroendoscopio o aspirador ultrasónico
(2) aspirador
ultrasónico
(3)
Casa (O),
piso (1),
Clfnlco Quirúrgico Destino inmediato del paciente Cualitativa
UCIP ~ (2),
UCIP (3)
<1h (O), 1-2h
(1), 2-3h (2),
Clínico Quirúrgico Tiempo quirúrgico Cualitativa 3-Sh (3), ~
8h (4) o >8h
(5)~--
17
Ninguna (O),
hemorragia
(1), infección
(2), lesión
neurológica
Clínico Quirúrgico Complicaciones transoperatorias Cualitativa (3),
~. hidrocefalia
(4), fTstula de
LCR (5),
anestésicas
(6), otras (7)
Clíníco Paracllnico Diagnóstico histopato/ógico tumoral Cualitativa Libre
Uso de inmunohistoqulmica para el diagnóstico No (O) o Si
CI/n/co Paracllnico Cualitativa
definitivo (1)
Ninguno (O),
radioterapia
Tratamiento
(1),
ClínIcos onco/ógico Tipo de tratamiento oncológico administrado al paciente Cualitativa
quimioterapia
complementario
(2) o ambos
(3)
Tiempo de Tiempo transcurrido entre el ingreso y egreso
CI/nlcos Cuantitativa # de Olas
hospitalización hospitalario del paciente
Estado del paciente al momento del egreso hospitalario
según la escala de resultados de Glasgow asl: Muerte
Clínicos Resultados Cualitativa De 1 a 5
(1), Estado vegetativo (2), Incapacidad severa (3),
Incapacidad moderada (4) y Buena recuperación (5)
Progresión
(1) Recidiva
(2),
Clínicos Resultados Causa de muerte Cualitativa Relacionada
a la cirugla
(3) u otros
(4)
Clínicos Resultados Suplencia Hormonal Cualitativa Si(1) No(O)
Clinicos Resultados Alteraciones en la Oeambulación Cualitativa Si(1) No(O)
Clin/cos Resultados Alteraciones en el Lenguaje Cualitativa Si(1) No(O)
Clin/cos Resultados Gastrostomla Cualitativa Si(1) No(O)
Clínicos Resultados Traqueostomla Cualitativa Si(1) No(O)
Aumento global del déficit neuro/ógico respecto al
Clinicos Resultados Cualitativa Si(1) No(O)
ingreso
Martlnez (1),
Clínicos Resultados Cirujano Cualitativa Bastos (2) y
Peláez (3)
-- -- --- L. --- ---- _ _ _ _ _ _ _ _ _ ----"--- -- - --
•
18
Procesamiento y Análisis de Datos
Resultados Esperados
Se esperan que los resultados demográficos, clínicos, imagenológicos, quirúrgicos
e histopatológicos demuestren para nuestra población las diferentes formas de
presentación de la patología tumoral encefálica sin mayores variaciones respecto
a los datos publicados en Norte y Centroamérica. Se espera que posterior al
análisis de tiempos de atención y eficacia de la misma, no estemos alejados de los
resultados comparados con países de similares condiciones socioeconómicas al
nuestro.
Estrategias de Transferencia
Publicación de los resultados en las revistas nacionales de neurocirugía y
pediatría ya que es de interés básicamente nacional los datos de este estudio. Se
dejará registro escrito en la base de datos de la Universidad Nacional de
Colombia.
Estrategia de Comunicación
Tesis de grado en material escrito y su presentación en el servicio de Neurocirugía
del Hospital de La Misericordia y la Universidad Nacional de Colombia.-_.~-- -~~
19
TUMORES DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN NIÑOS
MARCO TEÓRICO
Los tumores del sistema nervioso central (SNC) constituyen la segunda causa de
muerte en los menores de 15 años, tan sólo superada por la leucemia. Hay que
desterrar, pues, la idea de que los tumores cerebrales infantiles son raros. Cada
año se registran en España unos 1.500 casos nuevos de cáncer en niños de
menos de 15 años. De ellos, del 15 al 20% corresponden a tumores del SNC.
La creación de los registros tumorales, la confección de protocolos de tratamiento
multicéntricos y el hecho de que estos pacientes sean atendidos cada vez en
mayor número en unidades de oncología pediátrica, han contribuido, corno en
otros tumores pediátricos, a un mejor conocimiento de los factores de riesgo y a
una mejoría de la sobrevivencia de estos pacientes, si bien los avances obtenidos
no han sido tan notables como en otro tipo de tumores?,8,9.
EPIDEMIOLOGIA
Si revisamos los datos del registro de cáncer infantil en U.S.A. para niños menores
de 15 años, vemos que se diagnostican 6.550 nuevos casos por año, de los
cuales unos 2.000 son leucemias y 1.230 son tumores cerebrales. De estos,
mueren 550 por año, lo que representa un 40%. Al revisar las tablas del Registro
Nacional de Tumores Infantiles RNTI, observamos que en la década 1980-89 se
diagnosticaron 907 nuevos casos de tumores cerebrales, en niños menores de 15
años, de los cuales sólo el 38,5% permanecen vivos, siendo la cifra acumulada de
mortalidad alrededor del 75%10.
Entre los 2 y los 12 años aparecen cerca de dos terceras partes de todos los
tumores intracraneales considerados como infratentoriales, siendo de igual
frecuencia la aparición de tumores de fosa posterior y región supratentorial en
adolescentes y lactantes menores de 2 años de edad? En Colombia el Instituto
Neurológico Colombiano reporta hacia 1981, una población general de 404
pacientes con tumores cerebrales, se reporta una mayor frecuencia en adultos en
la quinta década de la vida, con el meningioma y los gliomas como los tumores
más frecuente, siendo las neoplasias infratentoriales las de mayor incidencia en
niños13
,51.--
---- - - - - - - - ----"--------- -- --
•
20
FRECUENCIA DE UBICACIÓN44
• Supratentoriales
A. Hemisféricos: 1) Astrocitoma de bajo grado 15%
2) Giloma maligno 8%
3) Glioma mixto 4%
4) Oligodendroglioma 3%
5) Ependimoma 3%
6) Tumores coroideos 2%
7) PNET 1%
B. De línea 1/2: 1) Craneofaringioma 5%
2) Glioma de bajo grado de línea % 5%
3) Tumor de células germinales 2%
4) Tumor de células pineales 1%
5) Otros 4%
• Infratentoriales: 1) PNET (meduloblastoma) 20%
2) Astrocitoma cerebeloso de bajo grado 15%
3) Ependimoma 5%
4) Glioma maligno 3%
5) Astrocitoma de tallo cerebral 3%
6) Otros 2%
CLASIFICACiÓN SEGÚN LA OMS.
TUMORES DE TEJIDO NEUROEPITELlAL
1) Tumores astrocíticos
• Astrocitoma difuso 9400/3
- Astrocitoma fibrilar 9420/3
- Astrocitoma protoplásmico 9410/3
- Astrocitoma gemistocítico 9411/3
• Astrocitoma anaplásico 9401/3
• Glioblastoma 9440/3
- Glioblastoma de células gigantes 9441/3
- Gliosarcoma 9442/3
• Astrocitoma pilocístico 9421/3
• Xantoastrocitoma pleomórfico 9424/3
• Astrocitoma subependimario de células gigantes 9384/3
2) Tumores oligondendrogliales
• Oligodendroglioma 9450/3
• Oligodendroglioma anaplásico 9451/321
3} Gliomas mixtos
• Oligoastrocitoma 9382/3
• Otigoastrocitoma anaptásico 9382/3
4} Tumores ependimarios
• Ependimoma 9391/3
- Celular 9391/3
- Papilar 9393/1
- Células claras 9391/3
- Tanicítico 9391/3
• Ependimoma anaplásico 9392/3
• Ependimoma mixopapilar 9394/1
• Subependimoma 9383/1
S} Tumores de plexos coroideos
• Papiloma de los plexos 9390/0
• Carcinoma de los plexos 9390/3
6} Tumores gliales de origen incierto
• Astroblastoma 9430/3
• Gliomatosis cerebro 9381/3
• Glioma cordoide del 3er ventrículo 9441/1
7} Tumores neuronales y glioneuronales mixtos
• Gangliocitoma 9492/0
• Gangliocitoma displásico del cerebelo (Lhermite-Duclos) 9493/0
• Ganglioma/astrocitoma desmoplásico infantil 9412/1
• Tumor neuroepitelial disembrioplásico 9413/0
• Ganglioma 9505/1
• Ganglioma anaplásico 9505/3
• Neurocitoma central 9506/1
• Liponeurocitoma cerebeloso 9506/1
• Paraganglioma del filum terminal 8680/0
8} Tumores neuroblásticos
• Neuroblastoma olfatorio (estesioneuroblastoma) 9522/3
• Neuroepitelioma olfatorio 9523/3
• Neuroblastomas de glándula adrenal y sistema nervioso simpático 9500/3
9} Tumores del parénquima pineal
• Pineocitoma 9361/1
• Pineoblastoma 9362/3
• Tumores del parénquima pineat de diferenciación intermedia 9362/3
10}Tumores embrionarios
• Meduloepitelioma 9501/3
• Ependimoblastoma 9392/3
• Meduloblastoma 9470/322
- Meduloblastoma desmoplásico 9471/3
- Meduloblastoma de células grandes 9474/3
- Medulomioblastoma 9472/3
- Meduloblastoma melánico 9470/3
• Tumor neuroectodérmico primitivo (supratentorial) (PNET) 9473/3
- Ganglioneuroblastoma 9490/3
- Neuroblastoma 9500/3
• Tumor rabdoide teratoide atípico 9508/3
TUMORES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS
1) Schwannoma (neurilermoma, neurinoma)
• Celular 9560/0
• Plexiforme 9560/0
• Melanótico 9560/0
2) Neurofibroma 9540/0
• Plexiforme 9550/0
3) Perineurioma 9571/0
• Perineurioma intraneural 9571/0
• Perineurioma de tejidos blandos 9571/0
4) Tumor de vaina nerviosa periférico maligno (TVNPM) 9540/3
• Epiteliode 9540/3
• TVNPM con diferenciación divergente mesenquimal y/o epitelial 9540/3
• Melanótico 9540/3
5) Melanótico psammomatoso 9540/3
TUMORES DE MENINGES
1) Tumores de células meningoteliales
• Meningioma 9530/0
- Meningotelial 9531/0
- Fibroso (fibroblástico) 9532/0
- Transicional9537/0
- Psammomatoso 9533/0
- Angiomatoso 9534/0
- Microquístico 9530/0
- Secretorio 9530/0
- Rico en linfoplasmocítico
• Metaplásico 9530/0
• Células claras 9538/1
- Cordoide 9538/1
- Atípico 9539/1
- Papilar 9538/3
- Rabdoide 9538/3
• Meningioma anaplásico 9530/3~---
23
2) Tumores mesenquimales no menigoteliales
• Lipoma 885010
• Angiolipoma 8861/0
• Hibernoma 888010
• Liposarcoma (intracraneal) 8850/3
• Tumor fibroso solitario 8815/0
• Fibrosarcoma 8810/3
• Histiocitoma fibroso maligno 8830/3
• Leiomioma 889010
• Leiomiosarcoma 8890/3
• Rabdomioma 890010
• Rabdomiosarcoma 8900/3
• Condroma 922010
• Condrosarcoma 9220/3
• Osteosarcoma 9180/3
• Osteocondroma 921010
• Hemangioma 912010
• Hemangioendotelioma epitelioide 9133/1
• Hemangiopericitoma 9150/1
• Angiosarcoma 9120/3
• Sarcoma de Kaposi 9140/3
3) Lesiones melanocíticas primarias
• Melanocitosis difusa 8728/0
• Melanocitoma 8728/1
• Melanoma maligno 8720/3
• Melanomatosis meníngea 8728/3
4) Tumores de histogénesis incierta
• Hemangioblastoma 9161/1
LlNFOMAS y NEOPLASIAS HEMATOPOYÉTICAS
• Linfomas malignos 9590/3
• Plasmacitoma 9731/3
• Sarcoma granulocítico 9930/3
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
• Germinoma 9064/3
• Carcinoma embrionario 9070/3
• Tumor de seno endodérmico 9071/3
• Coriocarcinoma 9100/3
• T eratoma 9080/0
- Maduro 908010
- Inmaduro 9080/3
- Teratoma con transformación maligna 9084/3
• Tumor de células germinales mixtos 9085/3--------_--- . .. -
-----~ -~~
24
TUMORES DE REGIÓN SELLAR
• Craneofaringioma 9350/1
- Adamantinomatoso 9351/1
- Papilar 9352/1
• Tumor de células granulares 9582/0
TUMORES METASTÁSICOS
PRESENTACiÓN CLíNICA
El diagnóstico de tumor cerebral puede ser muy difícil en los niños.
Frecuentemente, los niños, sobre todo los más pequeños, son incapaces de referir
sus síntomas. Por otra parte, el curso puede ser insidioso y con manifestaciones
poco específicas, tales como: cambios de carácter, irritabilidad o vómitos. Incluso
para los padres, ciertos cambios pueden pasar desapercibidos. También para los
pediatras, la clínica puede ser tan sutil que pase inadvertida. En los niños mayores
y en los adolescentes, la colaboración en la historia clínica y en el examen físico
hacen que el diagnóstico se establezca con mayor facilidad. Los síntomas y signos
de los tumores intracraneales en el niño dependen de la edad, la localización del
tumor y de la presencia o ausencia de hipertensión intracraneal.
Hipertensión intracraneal
La cefalea es un síntoma prácticamente constante en los tumores cerebrales
infantiles. En el lactante, puede manifestarse como irritabilidad o llanto
inconsolable. En un estudio de 315 pacientes pediátricos con cefalea, se
encontraron que los siguientes datos tenían valor predictivo como indicadores de
proceso expansivo intracraneal (p < 0,0001): cefalea durante el sueño, historia
corta « 6 meses) de dolor de cabeza, asociación con confusión o vómitos,
ausencia de síntomas visuales y presencia de signos neurológicos anormales.
La cefalea puede ir acompañada de vómitos, que suelen ser matutinos o
nocturnos, e ir o no precedidos de náuseas. Gran parte de los niños con
hipertensión intracraneal presentan papiledema. Sin embargo, hay que destacar
que la ausencia de estasis de papila no excluye la presencia de hipertensión
intracraneal. En recién nacidos y lactantes, hay dos datos muy fiables de
hipertensión intracraneal: la macrocefalia y la tensión de la fontanela. En estas
edades, la parálisis del sexto par, aislada, es un síntoma de hipertensión
intracraneal y no de focalización. En un alto porcentaje de tumores cerebrales
infantiles, la hipertensión intracraneal se debe a hidrocefalia, siendo más frecuente
en los tumores de la región pineal-Iámina cuadrigémina, seguidos de los
infratentoriales, los de la región hipotalámica y, finalmente, de los hemisféricos.25
Síntomas focales
Los síntomas y signos de focalización son más evidentes cuanto mayor es la edad
del niño. Este hecho se debe a la inmadurez del cerebro de los niños muy
pequeños, que se refleja en una falta de expresividad clínica. Estos síntomas
dependen de la localización del tumor. A veces, en lactantes, una pérdida de
visión importante puede pasar totalmente desapercibida hasta que la lesión está
muy avanzada. La hemiparesia, hipertonía e hiperreflexia son las manifestaciones
más frecuentes en los tumores supratentoriales, y en menor proporción los
trastornos de la sensibilidad. En los infratentoriales, los síntomas y signos más
habituales son el mareo, los vómitos, la dipoplia, la ataxia y el nistagmus. La
tortícolis puede ser la primera manifestación de un tumor de fosa posterior. En los
tumores de tronco, puede haber parálisis de pares craneales y afectación de vías
largas. Sólo una cuarta parte de los tumores de tronco cursan con hidrocefalia.
Epilepsia
Las crisis epilépticas pueden constituir la primera, o única, manifestación de un
tumor cerebral. Las crisis pueden ser generalizadas, focales o psicomotoras, y
pueden ir seguidas de una parálisis residual post-ictal. Un trazado EEG de
afectación focal debe sugerir la realización de otros estudios complementarios
para descartar un origen orgánico de las crisis, aunque hay tumores cerebrales
que no producen alteraciones. Los tumores infratentoriales pueden producir
enlentecimiento bilateral de la actividad cerebral.
Alteraciones endocrinas
Los tumores de localización pineal presentan el síndrome de Parinaud y
alteraciones de la pubertad. La obesidad, talla corta y pubertad retrasada sugieren
la presencia de un craneofaringioma o glioma hipotalámico. La pubertad precoz es
frecuente en tumores hipotalámicos y en los de la región pineal y la diabetes
insípida se observa en los germinomas supraselares. La disfunción pituitaria, en
todas sus variantes, indica claramente su localización.
Coma de instauración súbita
Es muy infrecuente y suele deberse a una hemorragia intratumoral. Puede
también observarse en los raros casos de metástasis cerebrales de tumores como
el rabdomiosarcoma embrionario, el tumor de Wilms y el sarcoma osteogénico. La
obstrucción súbita de uno de los agujeros de Monro es excepcional.
Trastornos del comportamiento
En términos generales claros trastornos del comportamiento son poco frecuentes
pero síntomas psicológicos sutiles son muy habituales. La observación más
frecuente referida por los padres es que su hijo ha cambiado sin saber definir
cómo. Los profesores suelen referir un empeoramiento en su rendimiento escolar
y en la capacidad de concentración. En los adolescentes pueden aparecer
síntomas depresivos a consecuencia de cambios de comportamiento que no se
reconocen a tiempo.- -~ - ._- ~ _ .. ~-_.~. __ . - -~ - ~
- -_._-
26
DIAGNOSTICO
Historia y exploración
La historia y exploración constituyen la base del diagnóstico. En la historia, se
detallarán los diferentes síntomas asociados aportados por el paciente y por sus
familiares además de cuidadores como niñeras y profesores. Se consignarán los
antecedentes personales, ambientales y familiares. Es fundamental tener siempre
en mente el hecho de que los tumores cerebrales en niños son frecuentes.
Marcadores tumorales
En determinados tumores de la región pineal, y en algunos tumores de estirpe
embrionaria, la determinación de marcadores tumorales en sangre y/o LCR es
importante para la orientación sobre el tipo tumoral, aparte de ser útil para valorar
el grado de resección, las respuestas a los tratamientos y la presencia de recidiva
tumoral. Los marcadores que se determinan más frecuentemente son la
Q
fetoproteína, la subunidad 13 de la gonadotropina coriónica y el carcinoma
antígeno-embrionario.
Angiografia cerebral
La realización de una angiografía cerebral está indicada en tumores con gran
vascularización para conocer los vasos afluentes a la neoplasia, sobre todo si se
contempla la posibilidad de embolización preoperatoria como parte del
tratamiento. Constituye el estudio de elección en sospecha de lesiones vasculares
(aneurisma y angiomas).
Tomografia axial computarizada (TAC)
La aplicación clínica de la T AC ha supuesto uno de los mayores avances en la
valoración de los tumores del SNC. La TAC proporciona datos sobre: a) presencia
o ausencia de tumor; b) tamaño del mismo; c) forma y densidad tumoral; d)
localización; e) comportamiento tras la administración de contraste; f)
calcificaciones, zonas de necrosis y quistes; g) edema peritumoral; h)
desplazamientos y herniaciones cerebrales; i) afecta~ión de estructuras óseas;
j) presencia de hidrocefalia; k) hemorragia tumoral, etc. Igualmente, es
imprescindible en el postoperatorio para la detección de complicaciones
(neumoencéfalo, hemorragia postoperatoria, hidrocefalia), así como el seguimiento
(recaídas, etc.).
Resonancia magnética (RM)
Este método diagnóstico supone una mejora sobre la TAC, en el sentido que
proporciona una mejor definición tumoral, hace visibles neoplasias que antes
quedaban ocultan por estructuras óseas de la base del cráneo (tumores de tronco,
ángulo, etc.) y proporciona imágenes en los tres planos del espacio, lo que permite
una mejor planificación de la cirugía. Asimismo, está indicada en el seguimiento de
los procesos expansivos, en la detección de recidivas y en el diagnóstico
diferencial de complicaciones (radionecrosis, diseminación tumoral, siembras-
---
- - - - --- ---<:;..--~- - ... -
~-_ .
27
espinales, etc.). La angio-RM proporciona información sobre la naturaleza y
vascularización de los tumores, y permite detectar la invasión de estructuras
vasculares (senos venosos) por el tumor. La RM funcional, cuyo uso aún no está
lo suficientemente extendido, permite valorar las zonas lesionadas por el tumor,
sobre todo con vistas a predecir posibles secuelas funcionales postoperatorias.
Valoración neuropsicológica
Estos estudios son cada vez más importantes en la planificación de la cirugía
tumoral, sobre todo en tumores de bajo grado, en los que asientan sobre áreas
cerebrales funcionalmente importantes o en los que producen epilepsia; ya que,
pueden proporcionar información sobre la posibilidad de secuelas
neuropsicológicas. De la misma manera, los estudios neuropsicológicos permiten
valorar el daño causado por la resección tumoral y los efectos adversos de las
diversas modalidades de tratamientos coadyuvantes, fundamentalmente de la
radioterapia y quimioterapia.
Estudio histopatológico
Se realizan estudios con coloraciones básicas pero de manera más rutinaria cada
vez se están usando marcadores inmunohistoquímicos que permiten una
adecuada tipificación del linaje celular tumoral. Además existen numerosas
técnicas a nivel molecular para apoyo diagnostico como la reacción en cadena de
polimerasa transcriptasa reversa (RT- PCR), formas cuantitativas de PCR,
mutilación especifica de PCR, análisis de mutación por hebra sencilla de
polimorfismo conformacional (SSCP), secuenciación de ONA, pérdida de
heterocigocidad (LOH) por análisis de microsatélite, hibridización por fluorescencia
in situ (FISH), hibridización comparativa genómica (CGH), polimorfismo de
nucleótido simple (SNP), microensayos con ONA, análisis serial de expresión
génica (SAGE). La PCR tiene la ventaja de adaptarse para detectar una gran
variedad de aberraciones, incluyendo pérdida de heterocigocidad, mutaciones
simples de pares de bases, amplificación de genes, hipermetilación, otros; pero sin
embargo requiere un 70 - 80 % de pureza en el tumor, la cual es difícil de obtener
en los tumores altamente infiltrantes, como los gliomas.
TRATAMIENTO
Existen diversas opciones de tratamiento, que fundamentalmente son tres: cirugía,
quimioterapia y radioterapia, en sus diversas formas. Hay que destacar aquí que el
tratamiento de los tumores del SNC en los niños reauiere un abordaie en eauioo.
-- _. ----• --- - --- - - -- - ------- - - - --- - _ . . - - • - -- - -_. --- - - - -, _ •. _ . - --_. -_.- - - _. --J - - _. - -, --. r - I
coordinando las diversas especialidades que colaboran en el tratamiento en
Comités de Neuro-Oncología Pediátrica.28
Por otra parte, se hace necesaria la participación de estas unidades en estudios
cooperativos nacionales e incluso multinacionales para poder adquirir la suficiente
experiencia que requiere la práctica de la medicina basada en la evidencia.
Cirugía
La cirugía cumple dos objetivos principales: 1) establecer un diagnóstico de
certeza; y 2) reducir el volumen tumoral. La citorreducción es esencial para la
ulterior eficacia de la radioterapia y quimioterapia y el porcentaje de la misma es el
principal determinante de la sobrevida del paciente.
Abordaje directo del tumor: Para la mayoría de los tumores, la opción preferida
es el abordaje directo, con intención de exéresis total, o lo más amplia posible,
dependiendo de la naturaleza del tumor y de su localización. Para conseguir estos
fines, disponemos de una serie de técnicas coadyuvantes y métodos nuevos,
como son: la microcirugía, técnicas de cirugía mínimamente invasiva, localización
intraoperatoria tumoral mediante ultrasonidos, registros neurofisiológicos
intraoperatorios, neuronavegaclon, láser, aspirador ultrasónico, TAC
intraoperatoria, etc.
Biopsia estereotáxica: En ciertos tumores de localización profunda, puede estar
indicada la biopsia estereotáxica, que puede ir o no seguida de cirugía más
amplia.
Intervenciones paliativas: Consisten fundamentalmente en: a) colocación de
drenaje ventricular externo temporal; b) inserción preoperatoria o postoperatoria
de una derivación permanente de LCR; y c) apertura del 111 ventrículo mediante
neuroendoscopia. El empleo de la derivación permanente de LCR es objeto de
debate y cada autor tiene sus preferencias basadas en su propia experiencia. Se
ha descrito la posibilidad de diseminación tumoral por la derivación, pero esto no
se ha comprobado de forma fehaciente, y también la hemorragia tumoral o
herniación transtentorial después del shunt preoperatorio.
Radioterapia
La radioterapia local está indicada en tumores malignos, en propensos a recidivar,
en éxeresis incompletas, e incluso en tumores de bajo grado inextirpables. La
tendencia es radiar el lecho tumoral y borde adyacente. Algunos autores discuten
la conveniencia de administrar radioterapia al eje craneoespinal cuando no hay
evidencia de diseminación por los riesgos que comporta, especialmente teniendo
en cuenta la posibilidad de diagnosticar hoy día la diseminación mediante técnicas
poco invasivas, como la citología del LCR y la RM con contraste. Existen, además,
diversas modalidades que esperan que la experiencia siente unas indicaciones
más precisas en cuanto a dosis y tipo tumoral. Éstas son: la radioterapia
hiperfraccionada, la radiocirugía estereotáxica y la braquiterapia intersticial. Como
se conocen los daños irreparables que la radioterapia puede ocasionar en el SNC-
---- --
- -- - -- - ---"'-- -- --
- ~
29
en desarrollo de los niños, la tendencia es a diferir siempre que sea posible su
utilización hasta después de los 3 años de edad.
Quimioterapia
Se emplea la quimioterapia en tumores como el meduloblastoma de alto riesgo y
los astrocitomas de alto grado. La quimioterapia puede seguir a la radioterapia, o
puede precederla. Las ventajas que se aducen para la quimioterapia
postoperatoria son que se aprovecha la ruptura de la barrera hematoencefálica,
producida por la cirugía, y que la quimioterapia es más eficaz antes de que la
radioterapia produzca cambios vasculares que impiden el paso de estas drogas.
Además, la toxicidad de los citostáticos es menor si se administra después que la
radioterapia, por lo que se toleran dosis más altas y repetidas. Se utilizan
estimulantes hemotopoyéticos para disminuir la mielotoxicidad de ciertos agentes.
En niños menores de 3 años, la tendencia actual es diferir la radioterapia,
administrando mientras tanto medicamentos citostáticos. Últimamente, se está
utilizando incluso quimioterapia en astrocitomas de bajo grado incompletamente
extirpados, o tras la progresión tumoral, con resultados prometedores en ciertos
casos. Un nuevo abordaje es el autotrasplante de médula ósea en combinación
con diversos tratamientos quimioterápicos. Otras técnicas, aún en estudio, son: la
inmunoterapia y la terapia génica.
ABORDAJE PARA TUMORES ESPECíFICOS
MEDULOBLASTOMA
El meduloblastoma que por definición se origina de la fosa posterior, es el tumor
maligno más común de la infancia. Es diagnosticado usualmente en menores de
15 años, teniendo una distribución bimodal con un pico entre los 3-4 años y otro
pico entre los 8-9 años. Por razones desconocidas existe una predominancia
moderada en hombres. 10-15% de los pacientes son diagnosticados en la
infancia64 . El tipo de meduloblastoma, clásico o indiferenciado, abarca 70% o más
de todos los meduloblastomas y está compuesto por una alta densidad celular con
núcleo hipercromático, redondo u oval y mínimo citoplasma65 . La variante de
células gigantes o anaplásica la cual tiene células de núcleo pleomórfico,
prominentes nucléolos y más abundante citoplasma al igual que mayores índices
mitóticos y apoptóticos viene aumentando en frecuencia de presentación y acarrea
un peor pronóstic066
.
Biología: Su origen es al parecer de las células primitivas en el cerebelo,
provenientes de uno de los 2 tipos de células germinales cerebelosas, la zona
ventricular que forma la capa más interna del cerebelo o la capa de células30
germinales externas que originan las líneas celulares cerebelosas67 . Las células
progenitoras multipotenciales han sido postuladas como el sitio de desarrollo de
los meduloblastomas clásicos al igual que éste es más propenso a expresar
marcadores de células primitivas. Los meduloblastomas que se originan de la
capa granular externa se originan de un precursor neuronal más específico y son
más propensos a ser desmoplásicos y a expresar marcadores de células
granulares.
Varios genes y vías de activación y señalización han sido identificadas como
activas en los meduloblastomas y dan soporte a las teorías de origen en células
progenitoras. En el síndrome carcinogénico de nevos de células basales o
síndrome de Gorlin, el cual es causado por una mutación inherente a una línea de
células germinales a nivel del gen PTCH en el cromosoma 22 que codifica el
receptor Sonic Hedgehog }SHH) PATCHED1 (PTC1) el cual normalmente expresa
la señalización de SHH6 . La mutación somática del PTC1 ha sido asociada
predominantemente con la variante desmoplásica, probablemente de de los
precursores de la capa granular externa y sus vías pueden ser potenciales blancos
terapéuticos para el 10-20% de los meduloblastomas68 , 69. El meduloblastoma
clásico tiene menos probabilidades de tener anormalidades en la vía del SHH y
puede ser más propenso a originarse de la capa interna de células granulares.
Otra vía de señalización ha sido identificada en un subgrupo de pacientes con
meduloblastoma que tienen la vía WNT, la cual está alterada en el síndrome de
Turcofo. Los pacientes que tienen ésta anormalidad molecular, la cual ha sido
detectada en al menos el 15% de los pacientes y que puede afectar la sobrevida
de las células progenitoras pluripotenciales, han demostrado tener mejor
pronóstico.
Anormalidades genéticas moleculares específicas han sido relacionadas con el
meduloblastoma y variaciones en la sobrevida68 , 71. La amplificación del oncogén
MYCC ha sido asociada con la variante de células gigantes y un peor pronóstico.
Similarmente la expresión del receptor de tiroquinasa ERBB2 se ha demostrado
en el 40% de los meduloblastomas y es también un predictor de mal pronóstico72 .
La expresión incrementada del receptor de neurotrofina-3 (TRKC), el cual regula la
proliferación, diferenciación y muerte de las células -de la capa granular ha sido
asociado con mejor sobrevida73 , 74. La amplificación del gen OXT2, un blanco
retinoide, ha sido identificada con el meduloblastoma anaplásic075 . La expresión
de ciertos perfiles de genes ha demostrado diferencias en los tumores metastásico
y en los no metastásicos, como el receptor beta del factor de crecimiento derivado
de plaquetas y miembros de la familia RAS-MAP kinasa76 .
Estas y otras alteraciones biológicas han permitido un mejor entendimiento del
meduloblastoma. Así mismo se deberían incorporan dentro del esquema del
meduloblastoma para actuar en específicos blancos terapéuticos??'
78.
Manejo: En la mayoría de los pacientes con meduloblastoma, el paso inicial de
tratamiento es la resección quirúrgica. La resección total o subtotal del sitio
primario del tumor ha sido correlacionado con la mejor sobrevida especialmente- -- -- .
~, -
--
31
en pacientes sin metástasis79 Estas resecciones pueden resultar en el daño
.
permanente de la circulación del LCR en cerca del 60% de los pacientes.
Significativas. complicaciones postquirúrgicas pueden ocurrir incluyendo la
meningitis séptica o aséptica, fístulas de LCR e incremento de la morbilidad
neurológica causada por daño directo al cerebelo o al tallo cerebral. El síndrome
de mutismo aquinético cerebeloso ha sido identificado en el 25% de los pacientes
posterior a la resección de tumores cerebelosos de línea media80 . Este síndrome
se presenta en forma tardía asociado con una variable constelación de síntomas
como nistagmus, hipotonía troncal, dismetría, disfagia, otras parálisis
supranucleares de pares craneales y marcada labilidad emocional. No es claro el
mecanismo fisiopatológico de este síndrome pero se cree que está relacionado al
daño vermiano y lesión de las conexiones dentorubrotalámicas que llegan a la
corteza cerebral. Los síntomas pueden persistir por semanas o meses y en cerca
del 50% de estos afectados quedarán secuelas después de 1 año. Las
complicaciones quirúrgicas no se han asociado en forma clara a una resección
agresiva tumoral.
Posterior a la cirugía, los pacientes son ubicados en 1 de los dos grupos de riesgo,
basados en la extensión de la resección quirúrgica y la diseminación de la
enfermedad en el momento del diagnóstico. La estadificación de las
diseminaciones a la médula espinal por medio de neuroimágenes ha sido
problemático ya que el 25% de los estudios son malinterpretados78 Lo anterior
.
requiere unos estudios imagenológicos adecuados y estudios del LCR lumbar. En
el momento estos grupos han sido modificados por la inclusión de otros
parámetros de tipo histológico y molecular pudiendo llegar a aparecer un grupo de
riesgo intermedio.
Los pacientes mayores de 3 años de edad y con un riesgo promedio son tratados
convencionalmente con radioterapia craneoespinal (2400cGy) y refuerzos con
radioterapia local (5800 cGy), soportados con quimioterapia coadyuvante81 . Estas
dosis de radiación craneoespinal para niños que no tienen una enfermedad
diseminada ha sido disminuida a 1/3 (3600 cGy) con mantenimiento de la eficacia
siempre y cuando se administre quimioterapia durante y después de la
radioterapia. En el momento se desarrollan estudios que demuestran que dosis de
2340 - 1800 cGy son igualmente eficaces pero con menores alteraciones
neurocognoscitivas.
Diferentes esquemas de quimioterapia han mostrado beneficios en el
meduloblastoma. Probablemente el mejor probado ha sido el uso de vincristina
durante la radioterapia y en combinación de CCNU, cisplatino y vincristina, o
ciclofosfamida, cisplatino y vincristina siguiendo la radioterapia81 , 82. Otro abordaje
que ha mostrado igual sobrevida, usa esencialmente los mismos agentes en ciclos
interrumpidos con mayores dosis complementado por rescate periférico de células
madre83 . Con las anteriores combinaciones de abordajes usados durante y
posterior a la radioterapia, cerca del 80% de los niños con meduloblastoma de
riesgo promedio están libres de enfermedad a los 5 años e incluso parecen estar32
curados de su enfermedad. El uso de quimioterapia preradioterapia ha resultado
en menor sobrevida81 -85.
Niños mayores de ~ años y que tienen un meduloblastoma de alto riesgo tienen
cerca del 50-60% de probabilidades de estar libre de enfermedad a los 5 años del
tratamiento con dosis de radioterapia craneoespinal de 3600 cGy y similares dosis
de radioterapia 10cal83 . Ensayos recientes han incluido el uso de carboplatino
como un radiosensibilizador durante la radioterapia y la aplicación de altas dosis
de quimioterapia con régimen esencialmente de cisplatino, ciclofosfamida,
vincristina y etopósido soportado por rescate periférico de células madre83 . La
eficacia de terapias biológicas como el ácido retinoico y los inhibidores de tirosín
quinasa están siendo explorados en estos pacientes.
El tratamiento de los niños menores de 3 años con meduloblastoma es bastante
problemático. Esto debido a la inmadurez del cerebro y por tanto los efectos
adversos de la radioterapia holocraneana. El manejo de infantes es complicado
debido a la mayor probabilidad de diseminación al momento del diagnóstico ya
que el 40% de los pacientes menores de 3 años diagnosticados de
meduloblastoma tendrán diseminación a la medula espinal64 . De las secuelas
endocrinológicas, la más común es el déficit de hormona del crecimiento lo cual
ocurre casi en la totalidad de los prepúberes que son llevados a radioterapia con
dosis de 3600 cGy64, 84. La disfunción tiroidea ocurre no solo por la dosis de
radioterapia que recibe el hipotálamo sino también por las dosis que recibe la
glándula tiroides.
Secuelas neurológicas permanentes, incluyendo paresias, alteraciones sensitivas,
alteraciones auditivas causadas por el tumor y alteraciones oculares son causadas
no solo por el tumor sino por la radioterapia y la quimioterapia (principalmente
cisplatino) en pacientes con sobrevidas a largo plazo85 . Se observan alteraciones
microangiopáticas que llevan a episodios cerebrales isquémicos85 . Estos pacientes
también están en riesgo de presentar otros tumores debido a la exposición a la
radioterapia y quimioterapia, como gliomas (principalmente en los 5-10 años de
sobrevida) o meningiomas86 .
TUMORES NEUROECTODERMICOS PRIMITIVOS SUPRATENTORIALES
Estos tumores son caracterizados por células neuroepiteliales indiferenciadas o
pobremente diferenciadas. Histológicamente similares al meduloblastoma pero
biológicamente son diferentes74 . Varios nombres, induyendo el de neuroblastomas
han sido usados, lo cual, por definición pueden ocurrir sobre el tentorio,
primariamente en la corteza cerebral y menos frecuentemente en la región
diencefálica. Son poco frecuentes, correspondiendo al 2.5% de todos los tumores
cerebrales infantiles. Son estadificados según su extensión al momento del
diagnóstico, aunque solo el 20% o menos de las lesiones presentan diseminación.~- -~----
33
El grado de resecclon qUlrurglca es una variable independiente del buen
87
pronóstic0 -90 El manejo postquirúrgico es similar al utilizado para tos
.
meduloblastomas de alto riesgo, con la mayoría de los niños iniciando tratamiento
con radioterapia craneoespinal, refuerzos locales y quimioterapia adyuvante
agresiva. La necesidad de radioterapia craneoespinal aún no ha sido demostrada
adecuadamente pero así se usa frecuentemente. Se reporta sobrevidas a los 5
años de 30-60% con un promedio del 50%87-90.
PINEALOBLASTOMAS
Aunque los pinealoblastomas son clasificados como tumores parenquimatosos
pineales, están conceptual izados como una subvariante de tumores embrionarios
y son manejados similarmente a los meduloblastomas de alto riesgo. Representan
el 25% de todos los tumores de la región pineal. Al diagnosticarlos, el 20-30%
87
presentan diseminaciones -90
.
Las resecciones totales antes de la iniciación de los tratamientos adyuvantes son
poco comunes debido a la localización de estos tumores. La sobrevida con
radioterapia craneoespinal, refuerzos locales y quimioterapia adyuvante es similar
a los meduloblastomas de alto riesgo con algunos estudios que llegan a reportar
87
hasta el 60% de los pacientes libres de enfermedad a los 5 años -9o
.
TUMORES TERAT OIDES/RABDOIDES ATíPICOS
Los tumores teratoides/rabdoides atípicos (TT/RA) fueron reconocidos por primera
vez al final de 1980 como una entidad poco discreta91 . Estas lesiones, la cuales
son más comunes en menores de 3 años, pero por primera vez diagnosticadas en
adolescentes, es caracterizada histológicamente por células rabdoides mezcladas
con un componente de células epiteliales, mesenquimales y neuroectodérmicas
primitivas. La célula rabdoide es de mediano tamaño, redondeada u oval, de
distintos bordes, núcleo excéntrico y nucléolo prominente. El componente
neuroectodérmico primitivo es indistinguible del encontrado en otras formas de
tumores neuroectodérmicos. Los estudios inmunohistoquímicos demuestran que
los TT/RA son diferentes de los meduloblastomas porque el componente rabdoide
tiñe positivo para antígeno de membrana epitelial, vimentina, citoqueratina,
proteína ácida glial fibrilar y al mismo tiempo actina de músculo liso y proteína de
neurofilamento. Estudios moleculares y genéticos han demostrado que los TT/RA
son distintos de otros tumores embrionarios y se caracterizan por deleciones o
mutaciones del gen supresor de tumores hSNF511NI1 localizado en la región
cromosómica 22q11.292
.-- --
~- - - - - - ~ --
~--~.
34
El manejo de los TI/RA ha sido extremadamente problemático. El tumor emerge
de manera similar en los espacios supra o infratentoriales93 . La diseminación se
reporta en cerca del 25% de los pacientes al momento del diagnóstico. El
pronóstico luego del tratamiento de infantes con protocolos para meduloblastomas
en menores de 3 años, es decepcionante a pesar del uso de quimioterapia
agresiva coadyuvante, con prolongación de la sobrevida en solo el 20% de los
pacientes que no tienen la enfermedad diseminada o en quienes se ha podido
realizar una resección quirúrgica total o cercana al 100%. Diversos esquemas de
tratamiento con quimioterapia están en estudio, incluyendo la adición de
metrotexate o usando protocolos híbridos entre meduloblastoma y sarcoma. La
sobrevida parece ser más favorable en pacientes mayores de 3 años al momento
del diagnóstico tratados con resecciones extensas, radioterapia total y refuerzos
locales más radioterapia.
GUOMAS
Gliomas de Alto Grado: Se presentan de manera más frecuente entre los 5 y 1O
años de edad94 Los pacientes se pueden presentar con cefaleas, alteraciones
.
motoras, cambios de personalidad y convulsiones; sin embargo, las convulsiones
son más típicas en los gliomas de bajo grado corticales95 . En la tomografía y en la
resonancia magnética, los gliomas de alto grado son de formas irregulares, con
parcial captación del contraste y edema peritumoral con o sin efecto de masa95 .
La resección quirúrgica radical «90%) es el más fuerte predictor de pronóstico
96
favorable en los gliomas de alto grado cuando es seguida de radioterapia , 97.
Solo el 49% de los tumores hemisféricos superficiales y 8% de los tumores de
línea media o profundos son resecados en forma radical. La radiación local o de
ampliada de 500 a 6000 cGy es el soporte principal del tratamiento. La adición de
la radioterapia ha demostrado aumentar las tasas de sobrevida a los 5 años de 10
a 30% comparado con la sola resección quirúrgica con sobrevida a los 5 años de
0%96. Aunque los reportes iniciales demuestran Uf) beneficio de la quimioterapia
coadyuvante con prednisona, CCNU y vincristina comparado con radioterapia sola
(46% Vs 18%), un ensayo subsecuente comparando vincristina falló en demostrar
algún benefici098 , 99. Más recientemente la temozolamida concomitante con
radioterapia y continuación de temozolamida sin demostrar una real mejoría en la
sobrevida. A la fecha, ningún ensayo clínico ha demostrado beneficio de la
quimioterapia. Altas dosis de quimioterapia para los gliomas de alto grado ha
demostrado una respuesta efectiva a pesar de la toxicidad lo cual está en
evaluación 100,101.
La terapia biológica, como drogas que interfieren la angiogénesis, están en
investigación. No se han definido aún blancos específicos en los gliomas de alto
grado de la infancia. Por ejemplo, aunque el 80% de los gliomas de alto grado
expresan la proteína EGFR, la amplificación del gen EGFR es rara comparada con35
los glioblastomas de adultos'02-'04. Un estudio del perfil de los gliomas de alto
grado infantiles demostró la incrementada expresión de la vía
,03
EGFRlHIFIIGFBP2 . El gen P53 está mutado en el 34% de los gliomas de alto
grado infantiles menores de'3 años y la sobrevida a los 5 años es del 44% de los
pacientes con baja expresión de la proteína p53 comparado con el 17% de los que
p53'05·
tienen una alta expresión de la 106. Las deleciones de p161NK4a y p14ARF
de la vía Rb son observados solo en el 10% de los gliomas de alto grado
'07
infantiles . Estos datos indican que el desarrollo de gliomas de alto grado en la
infancia puede tener vías diferentes del paradigma de 2 vías que se manejan en
los glioblastomas de los adultos y por lo tanto requieren diferentes blancos para la
terapia biológica.
Gliomas de Bajo Grado: La mayoría de los gliomas corticales de bajo grado en la
infancia son astrocitomas pilocíticos juveniles (APJ) o astrocitomas fibrilares
difusos. Otras formas, como los oligodendrogliomas, oligoastrocitoma y gliomas
mixtos son menos comunes 108. Los gliomas corticales de bajo grado (GBG) se
presentan más comúnmente con cefalea y convulsiones. En la tomografía, los
astrocitomas difusos se evidencian como bien definidos, homogéneos y sin
captación del contraste. En la resonancia se evidencian como masas hipointensas
en T1, hiperintensas en T2 y con mínima captación del contraste. La imagen de
los APJ son similares a su contraparte cerebelosa'09 .
La completa resección quirúrgica es curativa para la mayoría e incluso con una
11o
resección incompleta, es común la sobrevida a largo plazo . Si la subsecuente
progresión ocurre, se realiza una nueva resección. Para pacientes con una
enfermedad progresiva que no es candidata para cirugía, la radiación con 5000-
5500 cGy es preferida. La quimioterapia es reservada para pacientes muy jóvenes
menores de 3 años y se maneja principalmente carboplatino y vincristina.
La sobrevida a 5 años es del 95% mientras que la progresión libre de enfermedad
es del 88%. Los resultados menos favorables son en pacientes que no tienen
astrocitomas pilocíticos "'.
Gliomas Quiasmáticos: Los gliomas de la vía visual, los cuales pueden
extenderse al hipotálamo y al tálamo, comprenden una forma común de gliomas
de la infancia. Los tumores del quiasma óptico son usualmente de bajo grado.
20% de los niños con neurofibromatosis tipo 1 pueden desarrollar tumores de la
vía visual, predominantemente APJ'12. Los tumores de la vía visual pueden causar
pérdida de la visión, estrabismo, proptosis y/o nistagmus. La extensión al
hipotálamo puede presentarse con alteraciones endocrinológicas incluyendo
pubertad precoz. Las imágenes demuestran características similares a los gliomas
de bajo grado de cualquier otra región. Las lesiones de la vía óptica tienen limitada
112
capacidad para dispersarse y son confinadas a migrar dentro de la vía visual ........ - ----~ . - - ... -
---
36
La radioterapia con 5000-5500 cGy generalmente es reservada para nlnos
mayores que tienen tumores progresivos muy sintomáticos. La quimioterapia con
carboplatino y vincristina ha demostrado disminución tumoral y estabilización en
cerca del 90% de los niños 'menores de 5 años113 . 114. En los niños que tiene
neurofibromatosis tipo , la biopsia del tumor para confirmación histológica no es
necesaria debido a la alta asociación epidemiológica y apariencia en la
resonancia. En estos niños, las lesiones pueden ser detectadas por tamizaje antes
de la aparición de los síntomas.
Gliomas de tallo: Los gliomas de tallo (GTC) corresponden al 10-15% de todos
los pacientes con tumores del SNC y son poco comunes en la población adulta. El
pico de incidencia está entre los 5-9 años de edad, pero puede ocurrir en cualquier
momento durante la infancia 108. Los GTC se originan más comúnmente del puente
(difusos e intrínsecos) siendo en su curso agresivos como el glioblastoma
multiforme teniendo un pésimo curso y pronóstico. Los originados en el
mesencéfalo y el bulbo raquídeo tienden a ser de bajo grado teniendo un
pronóstico moderadamente mejor. Los GTC se presentan con diversas
alteraciones de pares craneales especialmente del VI y VII pares, signos de lesión
de tractos largos y déficit cerebelosos Los gliomas difusos pónticos muestran
115.
en la TAC y en la IRM características similares a los gliomas de alto grado con
ensanchamiento del puente. Los gliomas de bajo grado son relativamente
discretos, a menudo exofíticos con formación de quistes.
El tratamiento consiste en la radiación local con 5500-6000 cGy. Por encima del
90% de los pacientes que tienen lesiones difusas e intrínsecas responden, pero
posteriormente sucumben a la progresión de la enfermedad dentro de los
próximos 18 meses desde el diagnóstico. La radioterapia hiperfraccionada o la
quimioterapia han demostrado tener beneficio 116. Las lesiones de bajo grado se
tratan con mayores dosis de radioterapia ~ero su respuesta es menor que sus
contrapartes en otras regiones encefálicas11 .117.
Gliomas cerebelosos: Los gliomas cerebelosos son encontrados casi
exclusivamente en los niños con un pico de presentación entre los 4-9 años. El
APJ es el subtipo más común correspondiendo al 85% de todos los gliomast18 El
.
astrocitoma difuso es el próximo más común, mientras que el astrocitoma maligno
es raro en ésta localización. Los niños típicamente presentan cefalea, vómito,
cefalea y alteraciones de la marcha. En la TAC y la IRM se demuestra un tumor
sólido (20%) o mixto (80%) con una masa circunscrita que capta contraste119 . 120.
Los tumores pilocíticos son bien circunscritos y caracterizados por un patrón
bifásico con una proporción variante de células bipolares con fibras de Rosenthal y
lozas multipolares con microquistes.
La resección quirúrgica completa es curativa en el 95-100% de los casos119 • 120.
Los APJ pueden estabilizarse por largos periodos de tiempo o incluso presentar-----_."-
37
remisión espontánea. Sin embargo, el comportamiento de los gliomas cerebelosos
en los niños con NF-1 puede ser más agresivo. Estos niños que tienen lesiones
inoperables debido al compromiso del tallo cerebral requieren radioterapia
adicional aunque el tumor residual puede permanecer quiescente por años. Así, la
radioterapia y la quimioterapia deben ser reservadas ¡ara tumores que
demuestran claro crecimiento o cambios sintomáticos119 , 1 . Los astrocitomas
cerebelosos malignos son raros y marcan un pésimo pronóstico requiriendo un
agresivo tratamiento similar a los gliomas de alto grado supratentoriales.
EPENDIMOMAS
Los ependimomas aportan el 5-10% de todos los tumores de la infancia121 El
, 122.
70-80% se originan en la fosa posterior y debido a la predilección por el ángulo
pontocerebeloso y la porción lateral y más baja del tallo cerebral causando a
menudo múltiples déficits incluyendo alteraciones del VI, VII, VIII Y IX pares
craneales. Su presentación es más insidiosa que los meduloblastomas al
momento del diagnóstico, a pesar que su localización lateral en la fosa posterior
lleva a hidrocefalia. Existen varios tipos histológicos reconocidos, sin embargo la
distribución más usada es entre anaplásico y de bajo grad0123 El ependimoma
.
mixopapilar se presenta predominantemente en el cono medular y en la cauda
equina y probablemente corresponde a un subtipo biológico diferente de tumor con
un curso aún más indolente en su historia natural.
Aunque probablemente no más del 5% de los ependimomas están diseminados al
momento de su diagnóstico, se re~uiere hacer diversos estudios de extensión
previos o posteriores a la cirugía1 4. El grado de resección quirúrgica es un
determinante crítico de pronóstico ya que los pacientes con resección completa o
cercana al total tienen una mayor probabilidad de control de la enfermedad a largo
plaz0125 Los tumores infratentoriales se extienden notoriamente a la médula
.
espinal superior haciendo que la resección total y la radioterapia sean difíciles. Es
así como la extensión contigua ha sido relacionada con un peor pronóstico,
especialmente si la radiación no toma en cuenta la expansión de estos tumores.
La necesidad de radioterapia en los tumores no anaplásicos totalmente resecados
es controversial. Pequeñas series de casos han sugerido que lesiones
supratentoriales totalmente resecadas no requieren tratamientos complementarios.
La mayoría de los pacientes con lesiones infratentoriales completamente
resecadas han sido llevados a radioterapia con resultados de 75-80% de
pacientes libres de enfermedad a los 5 años124 La radioterapia local, usando
.
planeación adecuada y dosis que van desde los 5500 a 5960 cGy, es tan efectiva
como la radioterapia craneoespinal y pulsos locales de radioterapia. Los pacientes
con tumores anaplásicos están lejos de estos buenos resultados teniendo tasas
menores del 50% de pacientes libre de enfermedad a los 5 años. La combinación
de radioterapia más quimioterapia ha sido reservada principalmente para--
-- ~--- ,,- -
- - -----~~~-- ~-~~~~~~-~~-
38
pacientes menores de 3 años, pacientes con resecciones parciales o pacientes
con tumores anaplásicos 126. 127. Estudios aleatorizados usando quimioterapia
como tratamiento coadyuvante posterior a la radioterapia, no han demostrado
significativas mejorías en la sobrevida, aunque investigaciones más recientes de
fase 2 de quimioterapia pre radiación sugieren un rol adyuvante de combinación
de drogas usando cisplatino.
Debido al rol crucial de la cirugía extensa en los pacientes con ependimomas, hay
estudios en progreso que valoran la seguridad y eficacia de una segunda
intervención quirúrgica luego de un ciclo de quimioterapia pero antes de
radioterapia. Las complicaciones neurológicas postquirúrgicas debido a la
localización del tumor y al compromiso de los pares bajos y vasculatura de fosa
posterior son grandes y se debe hacer un balance entre el riesgo/beneficio de
resecciones radicales extensas.
Los ependimomas son relativamente comunes en pacientes jóvenes y
corresponden a cerca del 20% de las lesiones infratentoriales de adolescentes. La
quimioterapia usualmente es utilizada para intentar retrasar la necesidad de
radioterapia aunque hay un interés renovado por la radiación local incluso en
niños menores de 1 año de edad con tumores infratentoriales especialmente los
no candidatos a cirugía 128.
CRANEOFARINGIOMAS
Los craneofaringiomas acontecen para el 5-10% de todos los tumores de la
infancia. Se cree que se originan de remanentes de la bolsa de Rathke en la
región selar129 . La presentación dínica es variable y los síntomas pueden ser
secundarios al bloqueo del flujo de LCR resultando en hipertensión intracraneana
por hidrocefalia o debidos a daños hipotalámicos o del quiasma óptico debido al
daño directo por compresión que produce el tumor y el quiste asociado. Los
síntomas visuales son variados y pueden incluir disminución de la agudeza visual
en uno o ambos ojos o debido a déficits campimétricos. Las anormalidades
endocrinológicas en el momento del diagnóstico son comunes y pueden incluir
falla en el crecimiento, retraso en la maduración sexual, ganancia de peso y en
muy pocos pacientes, diabetes insípida. Existen dos picos de presentación, uno
entre los 6-10 años y el otro entre los 11-15 años. Son tumores generalmente de
gran tamaño al momento del diagnóstico, multilobulados, heterogéneos, con
componentes sólidos y quísticos y calcificaciones significativas.
El tamaño del tumor y su proximidad al hipotálamo, vía visual y vasos carotideos y
debido a la tendencia del craneofaringioma a adherirse a estas críticas estructuras
vecinas hace que su resección sea bastante dificultosa129 • 130. A pesar de décadas
de experiencia clínica, aún existen controversias acerca de su manejo. La
resección completa del tumor resulta en un 80-95% de sobrevida libre de
enfermedad y cura a los 10 años pero asociado esto a importantes alteraciones39
neurocognoscitivas y comportamentales y en la mayoría de pacientes a déficits
hormonales 129. Luego de una remoción completa, todos los pacientes requerirán
suplementación de hormona tiroidea, hormona del crecimiento y cortisol; El uso
crónico de desmopresina se dará para el 75% de los pacientes. El grado de daño
neurocognitivo/psicológico, manifestado por severa pérdida de la memoria,
alteraciones comportamentales y obesidad asociado a daño subfrontal e
hipotalámico pueden ser tan graves como para amenazar la vida 131. Los abordajes
alternativos, que incluyen resección parcial del tumor y/o aspiración del quiste
seguido de radioterapia puede ser casi tan efectivo para el control de la
132
enfermedad pero con menos secuelas neurológicas . La braquiterapia
l;XJ
intracavitaria usando p32 o con repetidas aspiraciones del quiste o uso de
bleomicina puede ser útil en situaciones especiales 133,134. Incluso después de una
cirugía no tan agresiva y otras medidas de tratamiento, las secuelas pueden
ocurrir. Los déficit hormonales son menores si el tallo hipofisiario es preservado 135.
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
Son tumores que se originan principalmente en la región pineal y en la supraselar
pero pueden presentarse en cualquier parte del cerebro. Acontecen en el 2-5% de
136
los pacientes pediátricos con tumores cerebrales . A pesar de su relativa rápida
tasa de crecimiento, ellos se pueden presentar de manera insidiosa y retrasarse
su diagnóstico entre 6-12 meses desde la instalación su sus síntomas iniciales los
cuales pueden ser dificultades escolares, poliuria y alteraciones comportamentales
que pueden presentarse hasta en 1/3 de los pacientes. Los germinomas y tumores
mixtos de células germinales acontecen para casi el 60% de todos los tumores de
la región pineal. Los germinomas se pueden presentar en la región pineal y
supraselar en el 10-20% de los pacientes. Aquellos pacientes con sintomatología
de la región pineal, los cuales son manifestados principalmente por hidrocefalia y/o
daño directo al tectum (síndrome de Parinaud), con diabetes insípida u otras
alteraciones hormonales, son considerados que tienen compromiso tanto pineal
como supraselar incluso en el caso de equívocos hallazgos de imagenología. Los
tumores en la región talámica y aquellos diseminados a través del cerebro y la
médula espinal son de más difícil diagnóstico neuroradiológico y pueden no
presentar características de captación del contraste.
La confirmación histológica es usualmente, aunque no siempre, requerida para el
diagnóstico de germinomas o para su distinción de otros tumores de la región
pineal como pinealoblastomas, pinealocitomas o teratomas 136, 137. Los niveles
elevados en el LCR, yen ciertos casos en suero, de alfa-feto proteína y de B-HCG
pueden ser usados para confirmar un tumor de células germinales mixto. Los altos
niveles de B-HCG por sí solos son diagnóstico de coriocarcinoma. Una
subvariedad de germinoma es la variante sincitiotrofoblástico que secreta
moderada cantidad de B-HCG dentro del LCR. La cirugía para pacientes que40
tienen presuntivamente un tumor de células germinales es reservada para
aquellos pacientes a quienes no se les puede hacer un diagnóstico por medio del
análisis del LCR o cuando el tumor es grande y requiere resección.
La radioterapia ha sido la modalidad de primera línea para pacientes que tienen
germinomas puros y la radioterapia craneoespinal más pulsos de radioterapia local
pueden llevar a cura a cerca del 95% de los pacientes incluyendo a aquellos con
la enfermedad diseminada al momento del diagnóstico138, 139. Los germinomas son
además quimiosensibles y el tratamiento con quimioterapia pre radioterapia
seguido de más pulsos de radiación localizada puede ser igual de efectiva y con
1
menos secuelas que la radioterapia holocraneana 40-141. Por el contrario, pacientes
con tumores mixtos de células germinales tienen solo un 40-60% de probabilidad
de controlar la enfermedad después de un tratamiento único de radioterapia. En
estos pacientes los esquemas de polifármacos, incluso dados antes o después
han demostrado mejorar la sobrevida 143.
TUMORES DE LOS PLEJOS COROIDEOS
Los tumores de los piejos coroideos son relativamente poco comunes
1
contribuyendo entre el 1-5% de todos los tumores cerebrales infantiles 44-146. Los
papilomas de los piejos coroideos, debido a su localización intraventricular está
asociado a sobreproducción de LCR y bloqueo del flujo normal de LCR lo que
lleva entonces al desarrollo de hidrocefalia. Se puede diagnosticar incluso con
ecografías prenatales. A diferencia de los pacientes adultos, donde el tumor está
ubicado en forma más frecuente en el IV ventrículo, en infantes clásicamente se
origina en los ventrículos laterales pudiendo ser bilateral. Su tratamiento de
elección es la resección quirúrgica. Son altamente vascularizados y sumados a su
ubicación y edad de presentación, su cirugía es altamente dificultosa.
Los carcinomas de piejos coroideos son más propensos a invadir el parénquima
cerebral adyacente. A pesar de su agresividad, .una completa resección puede
resultar en la cura de la enfermedad. El tratamiento óptimo para los tumores
residuales es aún incierto. Aunque la quimioterapia coadyuvante y la radioterapia
ha sido usada y el tumor puede responder a la misma, la eficacia a largo plazo
1
para estos tratamientos ha sido difícil de confirmar 44-146.
HEMANGIOBLASTOMA
Tumor histológicamente benigno, exclusivamente aparece en el neuroeje,
especialmente en fosa posterior, cercano al tentorio, por su gran vascularización.
Es el tumor primario intra-axial más común en la fosa posterior, muy infrecuente_ ____ _ Lo __ _ _ _ --
•
41
en bulbo y medula; puede asociarse con el complejo Von Hippel Lindau, que se
caracteriza por tener una transmisión autosómica dominante, con angiomas
retinianos, cerebelosos, medulares y bulbares, carcinoma de células renales,
quistes y tumores angiomatos0s en otras visceras, ocurren asocio con menos del
20% de los hemangioblastomas.
Tienen un pico de incidencia entre la tercera década para el complejo VHL.
Demuestran varios patrones morfológicos: quiste con nódulo mural, tumor sólido y
tumor sólido con quiste intratumoral; el 70% tiende a ser quistitos, el 30% son
sólidos; a nivel de imágenes diagnósticas la RMN es de elección, con una alta
captación de contraste en fase arterial y persistencia incluso en fase venosa,
visibilidad de grandes vasos en la periferia tumoral o dentro de ella, de forma
serpentiforme, con ausencia de señal en T1-T2, intensidad del quiste variable, los
nódulos murales realzan fuertemente con el contraste.
QUISTE EPIDERMOIDE
Es una lesión poco frecuente, aproximadamente el 1% de los tumores
intracraneanos. Surge de elementos ectodérmicos secuestrados al momento del
cierre neural (3 a 5 semana de vida embrionaria). Compuestos histológicamente
por epidermis y tejido conjuntivo, es más representativo de una malformación
embrionaria. Pero por su expansión son considerados tumorales, pueden ser
intradurales en un 90% y extradurales en un 10%, el 40% de las lesiones suelen
estar en el compartimento anterior de la fosa posterior.
Otros tumores benignos de la fosa posterior son el papiloma de piejos coro ideos
del cuarto ventrículo, los quistes dermoides, los quistes epidermoides, los cuales
son aproximadamente el 2 al 4% de los tumores cerebrales en niños 11, pero
constituyen el 10 al 20% de los tumores que se manifiestan en el primer año de
vida; los cordomas y teratomas, pese a no ser ryIalignos pueden causar gran
morbilidad por su localización, tamaño y obstrucción al líquido cefalorraquídeo.42
RESULTADOS y DISCUSiÓN
Se realizó la búsqueda de los pacientes con diagnóstico de tumor cerebral en la
base de datos de hospitalizados y consulta externa de la Fundación Hospital de La
Misericordia desde el inicio de la sistematización de las historias clínicas en abril
del 2006 hasta el 31 de Diciembre del 2009. La selección de pacientes se pudo
hacer utilizando la búsqueda de diagnósticos principales y/o asociados que
permite hacer el sistema de historias clínicas. Los códigos CIE.10 utilizados para
abarcar todos los pacientes potenciales con las patologías de interés fueron los
siguientes:
CÓDIGOS CIE-10
• C700 (TUMOR MALIGNO DE LAS MENINGES CEREBRALES)
• C709 (TUMOR MALIGNO DE LAS MENINGES, PARTE NO
ESPECIFICADA)
• C710 (TUMOR MALIGNO DEL CEREBRO, EXCEPTO LOBULOS y
VENTRICULOS)
• C711 (TUMOR MALIGNO DEL LOBULO FRONTAL)
• C712 (TUMOR MALIGNO DEL LOBULO TEMPORAL)
• C713 (TUMOR MALIGNO DEL LOBULO PARIETAL)
• C714 (TUMOR MALIGNO DEL LOBULO OCCIPITAL)
• C715 (TUMOR MALIGNO DEL VENTRICULO CEREBRAL)
• C716 (TUMOR MALIGNO DEL CEREBELO)
• C717 (TUMOR MALIGNO DEL PEDUNCULO CEREBRAL)
• C718 (LESION DE SITIOS CONTIGUOS DEL ENCEFALO)
• C719 (TUMOR MALIGNO DEL ENCEFALO, PARTE NO ESPECIFICADA)
• C729 (TUMOR MALIGNO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, SIN
OTRA ESPECIFICACION)
• 0320 (TUMOR BENIGNO DE LAS MENINGES-CEREBRALES)
• 0329 (TUMOR BENIGNO DE LAS MENINGES, PARTE NO
ESPECIFICADA)
• 0330 (TUMOR BENIGNO DEL ENCEFALO, SUPRATENTORIAL)
• 0331 (TUMOR BENIGNO DEL ENCEFALO, INFRATENTORIAL)
• 0332 (TUMOR BENIGNO DE ENCEFALO, PARTE NO ESPECIFICADA)
• 0333 (TUMOR BENIGNO DE LOS NERVIOS CRANEALES)
• 0337 (TUMOR BENIGNO DE OTRAS PARTES ESPECIFICADAS DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL)
• 0339 (TUMOR BENIGNO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, SITIO
NO ESPECIFICADO)._---
43
• 0430 (TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO
DEL ENCEFALO, SUPRATENTORIAL)
• 0431 (TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO
DEL ENCEFALO, INFRATENTORIAL)
• 0432 (TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO
DEL ENCEFALO, PARTE NO ESPECIFICADA)
• 0439 (TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO
DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, SITIO NO ESPECIFICADO)
• R51X (CEFALEA)
• C752 (TUMOR MALIGNO DEL CONDUCTO CRANEOFARINGEO)
• C753 (TUMOR MALIGNO DE LA GLANDULA PINEAL)
• 0444 (TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO
DEL CONDUCTO CRANEOFARINGEO)
• 0445 (TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO
DE LA GLANDULA PINEAL)
• G936 (EDEMA CEREBRAL)
• R900 (LESION QUE OCUPA EL ESPACIO INTRACRANEAL)
Posterior a la obtención de esta base de datos se procedió a hacer la depuración
de los pacientes debido a que algunos aparecen con 2 ingresos o más incluso
variando entre los ingresos hospitalarios y los ingresos ambulatorios. De esta
primera búsqueda se obtuvieron 1066 historias clínicas e ingresos
correspondientes a 205 pacientes.
Se hizo revlslon de los 205 pacientes para así realizar la selección de los
pacientes según los criterios de inclusión del presente estudio, siendo el de mayor
relevancia que se tratase de pacientes con tratamiento quirúrgico realizado por el
equipo de neurocirugía de La Fundación Hospital de La Misericordia entre el 1 ro
de enero del 2006 y el31 de diciembre del 2009.
Debido a la gran amplitud de códigos diagnósticos CIE-10 utilizados para disminuir
el error de no inclusión de pacientes, se obtuvieron varios pacientes con
diagnósticos correspondientes a alteraciones encefálicas pero no estrictamente
relacionadas con una patología tumoral encefálica por lo que la depuración final
luego de una revisión detallada de cada historia clínica dejó un total de 52
pacientes que cumplían todos los criterios de inclusión y ninguno de los criterios e
exclusión.
El presente estudio por lo anterior, se basa en la revlslon detallada con la
ejecución de las diferentes variables descritas previamente para 52 pacientes
pediátricos tratados quirúrgicamente en La Fundación Hospital de La Misericordia
por parte del servicio de neurocirugía pediátrica debido a patología tumoral
encefálica entre los años 2006 y 2009.--
~-- - - - - ~-
- - ~----------------
44
----------
------,
Historias Clínicas con
Total de Pacientes
Dxs de los códigos
con los Dxs CIE-IO
CIE-10 suminstrados
utilizados
1066
204
--------------_/
,"
( " "
Pacientes con Cx en Pacientes con Dx no
otra Institución Tumoral
41 59
\. .1
Pacientes con Cx
Pacientes sin Tto Qx fuera de los periodos
establecidos
12
38
Pacientes del Pacientes con
estudio tumores espinales
52 345
Se anexan al trabajo en la versión electrónica cada una de las bases de datos
anteriormente mencionadas en formato Excel y con las diferenciaciones
respectivas por colores los cuales se explican la hoja de cálculo 2 de cada archivo.
En la versión escrita e impresa que es la presente, se anexan algunas de las
gráficas y tablas realizadas en el análisis de las variables de este estudio, pero no
se imprimen en su totalidad debido a la gran extensión que esto produciría, pero
se pueden ver en la última base de datos en versión electrónica la cual hace
referencia a los 52 pacientes del estudio con la descripción de cada una de las
variables de análisis para cada paciente en forma individual.
DATOS DEMOGRÁFICOS
Los pacientes del estudio se encuentran distribuidos en las siguientes edades,
género, procedencia y años en los que se realizó la consulta:
GRUPOS ETÁREOS
9
>~ 2e IC te e le te ?e 'e t::::: le 'C lC I~ ,~ ~ )~
rf' ll rl' -C "f '.' .l ,f .' "l <f ;' tl Lf I' 'Il 'f "'l lQ 0f 0'l Cf' 'l Of' l Mf'l Nr: I ,f ..' ,l "f '='l Lf I' 'l rf.a'l
i i ' I t I
V r-i M r-i r-i rl r-i r-i--
-
- -- ---- ----
46
GÉNERO
MUJERES
46%
PROCEDENCIA
• BOGOTA
4% • CUNDINAMARCA
4%
• BOYACA
4%
• TOllMA
2%
- HUILA
- META
CAQUETA
CASANARE
NTEDE STDER
SANTANDER
SAN ANDRES47
PACIENTES/AÑO
// 1')
/-
"
lO 1'i
,
.'
,/
//
1~
,/
,..r/
,;
10
5
./
//
-..
-' .'"
U
AÑO 2006 AÑO J007 AÑO 2008 AÑ02009
En el aspecto demográfico podemos observar que el rango de edad donde más se
realizan diagnósticos de tumores encefálicos está entre los 7 y los 11 años de
edad lo cual no se aleja de las estadísticas mundiales.
La distribución por género a nivel mundial al igual que en nuestra población,
demuestra una mínima tendencia a presentarse en varones pero realmente sin
una importancia estadística o epidemiológica al respecto.
La población de mayor consulta en La Fundación Hospital de La Misericordia es
procedente de Bogotá pero con muestras principalmente de los llanos orientales
mas que de otra región del país.
El volumen de pacientes tratados quirúrgicamente cada año está en un promedio
de 15 pacientes/año pero llama la atención el pequeño número registrado en el
2006 lo cual puede ser reflejo de la implementación del sistema lo cual pudo llevar
a la no inclusión en las bases de datos digitales de varios pacientes del 2006.-- -- - - - .. -
- -----~~--~
48
PRESENTACiÓN CLíNICA
En esta serie el motivo de consulta más frecuente fue la cefalea con 62% seguido
de la ataxia con el 13% de la totalidad y en tercer lugar las convulsiones con el
11 %, sin embargo se evidencian otros síntomas llamativos como la tortícolis la
cual si está presente en pacientes pediátricos siempre será un signo de alarma al
cual se le debe prestar mucha atención para observar de cerca y adelantar los
estudios diagnósticos respectivos así se encuentre como síntoma aislado.
Cuando se hace el análisis de síntomas asociados a la enfermedad actual y no
necesariamente el síntoma inicial o el que motivó la consulta, encontramos que la
cefalea siendo u síntoma con una gran sensibilidad aunque baja especificidad
para estas patologías ya que se encontró como síntoma asociado en el 94% de
los pacientes y más si se asocia a las nauseas/emesis en el 87%. Aquí llama la
atención las alteraciones para la deambulación con un 60% de casos.
MOTIVOS DE CONSULTA
4% 2% 2%
• CEFALEA
• ATAXIA
• CONVULSIONES
• TORTíCOLIS
• FOCALlZACIO N ES
• MACROCEFALIA
INCIDENTAL
SfNTOMAS FRECUENCIA ABSOLUTA (#) FRECUENCIA RELATIVA (%)
CEFALEA 49 94
NAUSEAS/EM ESIS 45 87
ALT. DEL EDO DE CONCIENCIA 7 13
CONVU LSION ES 17 33
FOCALlZACION DE PARES
18 35
o
CRANEALES MOTORA
ALT. DE LA CONDUCTA 7 13
ALT. HORMONALES 10 19
ALT. PARA LA DEAMBULAClON 31 60
SINTOMAS PRESENTES EN LA ENFERMEDAD ACTUAL49
CEFALEA NAUSEAS/EMESIS
NO
ALTERACIONES PARA LA
CONVULSIONES
DEAMBULACION
FOCALlZACIÓN MOTORA
PERIFERICA O DE PARES CRANEALES50
Otro análisis que se debe hacer en la presentación clínica de los pacientes con
patología tumoral cerebral es el tiempo que pasa entre la instauración de los
síntomas y el momento de la consulta en una institución con el nivel de
complejidad adecuado en atención en salud como lo es La Fundación Hospital de
La Misericordia. En este aspecto se demuestra que el tiempo transcurrido es
bastante prolongado con las serias repercusiones que esto tiene en la evolución y
pronóstico de los pacientes. No se sabe claramente la razón pero pueden
intervenir factores como las deficiencias en el sistema nacional de atención en
salud y los largos tiempos de espera que deben tolerar los pacientes para ser
referidos a atención especializada. Otro factor importante lo constituye los errores
diagnósticos y de abordaje de un paciente con estos síntomas por parte del
personal médico de atención básica primaria.
TIEMPO DE EVOLUCION DE SINTOMAS
180-36Sd
90-179d 8%
Las pequeñas variaciones en la frecuencia de los síntomas como por ejemplo la
más baja frecuencia de la alteración del estado de conciencia como síntoma
principal se deben a que la población de pacientes del estudio corresponden a
pacientes que han sido tratados quirúrgicamente y los pacientes que debutan con
serias alteraciones del estado de conciencia presentan un muy mal pronóstico
desde el ingreso y muy pocos pueden ser llevados a cirugía de tipo oncológico
antes de su fallecimiento.---- -~---- . _ .. -
- ~ ~ - -" ..
51
HALLAZGOS NEUROLÓGICOS AL INGRESO
Las alteraciones neurológicas más comunes encontradas al examen físico
dependen en gran medida de la localización del tumor, sin embargo, los hallazgos
más comunes siguen siendo los signos de hipertensión intracraneana como la
focalización del VI par craneano la cual llega al 20% de todos los pacientes al igual
que el papiledema el cual es tan alto como el 86%. Las otras características que
resaltan son el síndrome cerebeloso y síntomas de fosa posterior como la ataxia y
el vértigo. Como se describe en la literatura mundial, la triada de Cushing es un
síndrome de muy baja sensibilidad aunque con una gran especificidad para el
diagnóstico de hipertensión intracraneana con eminencia de herniación cerebral.
GLASGOW FRECUENCIA ABSOLUTA(#) FRECUENCIA RELATIVA (%)
15 %
~A
13-14 4 7.6
9-12 1 2
<8 1 2
ESCALA DE GLASGOW AL INGRF
CA TEGORlA NEUROLÓGICA FECUENCIA ABSOLUTA (#) FRECUENCIA RELATIVA (%)
CONCIENCIA ALTERADA 6 12
TRIADA DE CUSHING 2 4
PAPILEDEMA 45 86
PARES CRANEALES
24 46
FOCALlZADOS
FOCALlZACIONES MOTORAS 11 21
FOCALlZAClONES CEREBELOSAS 19 36
REFLEJOS (RMT) ALTERADOS 22 42
MARCHA ALTERADA 27 52
(" A MAC; rOM UNES l I GRESO52
CARACTERíSTICAS TOPOGRÁFICAS Y RADIOLÓGICAS
En esta serie de casos se realizó una asignación topográfica única según su
origen para cada paciente sin tener en cuenta las extensiones que hacen los
tumores y los compromisos regionales múltiples que pueden hacer dentro de la
economía encefálica. La relación entre tumores supratentoriales e infratentoriales
fue de 1: 1 lo cual está acorde a la literatura mundial aunque varias series
demuestran una pequeña tendencia mayor de los infratentoriales. Se insiste que
en esta serie esto se aprecia ligeramente diferente debido a que son pacientes de
tratamiento quirúrgico lo cual descalifica los casos de gliomas de tallo ya que estos
son diagnosticados en la gran mayoría de los casos mediante biopsia
estereotáxica y en nuestra Institución no contamos por el momento con este
recurso debiéndose remitir estos pacientes a otras instituciones. Esta situación se
dio en 8 (13%) pacientes durante el periodo de tiempo evaluado.
Hay que tener en cuenta para este análisis que La Fundación Hospital de la
Misericordia es una Institución de referencia en las áreas de neurocirugía
Pediátrica y Hematooncología Pediátrica lo cual hace que lleguen pacientes con
tumores complejos en localizaciones de difícil acceso como Jo es la región pineal
viéndose esto reflejado en el alto porcentaje (17%) de tumores tratados de esta
región lo cual difiere ampliamente de las estadísticas mundiales.
LOCALIZACiÓN
• TUMORES SUPRATENTORIALES • TUMORES INFRATENTORIALES--
--- - - ~- -- -- --
53
LOCALIZACiÓN DE LOS TUMORES
TRATADOS QUIRURGICAMENTE
REGIO~
PINf-AI
17%
T~.LLO IU-{i ()I'J '-¡ 1-1 ,1; .
__
CE~EBRt\L \' SUPRAS::LAR
0%
, ;f),e1
I
111
VENTRICULO E
TALA \110'( N. H POTALA \110
3,'\SI\L:S Ll\T:RI\L:S
10~f
Las características imagenológicas dependen claramente de la localización del
tumor y de sus características histopatológicas pero nos sirven para determinar
cuáles son los patrones radiológicos que más frecuentemente encontramos en la
tomografía axial computarizada y en la resonancia magnética ambos exámenes
simples o contrastados.
No se incluyeron otros exámenes más especializados como la espectrometría por
resonancia o la angiografía cerebral debido a que son exámenes poco comunes
aún en la práctica diaria debido a su costo y accesibilidad dentro del plan
obligatorio de salud.54
CAPTACION DE CONTRASTE
./
~
4S
40 ./
3S
30
lS
20
1S
/
10 0% 0%
5
O
CAPTACION CAPTACION CAPTACION EN NO CAPTA
HOMOGENEA HETEROGENEA ANILLO
EDEMA HEMORRAGIA--- --- . - -- - - --
- - - - - .
55
CALCIFICACIONES BORDES TUMORALES
O:FINIOOS
62%
NO
71'lo,
HIDROCEFALIA
Es importante resaltar la importante presencia de dilatación ventricular e
hidrocefalia en los pacientes con patología tumoral encefálica debido a la
interrupción que producen en el flujo normal del líquido cefalorraquídeo. Esto es la
causa muchas veces de la sintomatología del paciente y más si recordamos los
importantes datos de la frecuencia de cefalea y papiledema dentro de nuestros
pacientes.56
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Loa pacientes llevados a cirugía oncológica con el fin de realizar la mayor
citoreducción posible y la menor repercusión clínica son los que han demostrado
tener las más altas tasas de sobrevida sumado a una adecuada terapia oncológica
complementaria en algunos casos. En nuestra serie se demuestra los excelentes
resultados de resección quirúrgica alcanzando un 47% de los pacientes con
resecciones mayores del 90% y un 67% de los pacientes con resecciones
mayores del 70%.
En el presente análisis se incluyó además otras variables de gran importancia
como la realización de ventriculostomías lo cual habla del grado de hidrocefalia y
resolución con la resección tumoral ya que esto favorece ampliamente las
neuroinfecciones como ya está demostrado. La variable sobre el tiempo quirúrgico
es importante porque traduce la gran demanda por parte del grupo médico
(neurocirugía y anestesiología pediátricas) para realizar la mayor resección con las
menores secuelas neurológicas y las mínimas repercusiones hemodinámicas y
metabólicas que amenacen la vida del pacientes pediátrico el cual por sus
especiales características lo hacen un paciente de alto riesgo quirúrgico para
procedimientos tan complejos y prolongados.
% DE RESECCION QUIRURGICA
25
20
lS
10
5
O
90-100% 70-89% 40-69% 10-39% BIOPSIA57
TIEMPO DE CIRUGIA
29%
16
14
12
10
8
6
4
2
0%
O
<lH 2-3H 3-4H 4-SH 5-6H >6H
VENTRICULOSTOMIA
De las ventriculostomías el
61 % son realizadas en un
tiempo quirúrgico previo a
SI
la resección tumoral
50%
Los resultados quirúrgicos siempre son el reflejo de la madurez de un grupo de
cirujanos experimentados y de su posición en la curva de aprendizaje que siempre
se debe recorrer tanto individualmente como en grupo.
Se debe mencionar las nuevas técnicas quirúrgicas que se vienen implementando
en el servicio de Neurocirugía Pediátrica de la Fundación Hospital de La
Misericordia predominantemente en abordajes de base de cráneo y de mínima58
invasión las cuales se pueden realizar gracias a la consecución de equipos de alta
tecnología como el microscopio automático de luz halógena (98% de las cirugías),
del neuroendoscopio (13% de los casos) y del aspirador ultrasónico microscópico
y endoscópico (5% de las cirugías) y obviamente el entrenamiento de los
especialistas del grupo.
DIAGNÓSTICO PATOlÓGICO Y TRATAMIENTO ONCOlÓGICO
DIAGNOSTICO PATOLOGICO
HAMARTOMA HIPOTALAMICO
PAPILOMA COROIDEO
PNET
MENINGIOMA
TERA TOIDE/RABDOIDE
GLlOSARCOMA
SARCOMA
TERATOMA
PINEALOBLASTOMA
GERMINOMA
GANGLlOGLlOMA
EPENDIMOMA
CRANEOFARINGIOMA
MEDULOBLASTOMA
OLlGOASTROClTOMA
ASTROCITOMA ANAPLASICO
ASTROCITOMA PILOCITICO n.9%
1• ••••••••••••
o
2 4 6 8 1059
La anterior gráfica demuestra los diagnósticos más comunes de tumores
encefálicos en nuestra población, los cuales al ser comparados con otras
poblaciones no difieren en gran medida excepto por la alta frecuencia de tumores
de la región pineal lo cual ya se expuso en el apartado de localización e imágenes.
INMUHISTOQUIMICA
Hay que resaltar los avances que el grupo de Patología de la Institución ha
realizado para poder dar un diagnóstico histopatológico certero debido al uso de
las técnicas de inmuhistoquímica lo que lleva a mejores diagnósticos y por
supuesto a mejores y más precisos tratamientos.
De nuevo se hace alusión a los tumores de tallo cerebral los cuales no se incluyen
debido al no tratamiento quirúrgico de estos pacientes en nuestra institución por la
falta del equipo de estereotaxia lo cual no permite la realización adecuada de una
biopsia mínimamente invasiva a esta compleja región encefálica. Sin embargo la
revisión de los casos permitió establecer que la frecuencia absoluta de estos
tumores en nuestra serie es de 8 casos para una frecuencia relativa del 13%.
Del análisis de los datos respecto al tratamiento oncológico complementario más
usado podemos observar que a pesar de ser la radioterapia el principal
tratamiento de este tipo y el más usado, cada vez más se está implementando el
uso de protocolos de quimioterapia con diversos resultados en cuando a eficacia y
efectos adversos.--~-------
60
TRATAMIENTOONCOLOGICO
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
6%
RESULTADOS
Los resultados obtenidos en esta serie de casos se midieron según la escala de
resultados de Glasgow (GOS - Glasgow Outcome Scale). Hay que mencionar
claramente que este valor se determinó por las condiciones del paciente en el
último día de hospitalización y que la evolución crónica lenta de las enfermedades
neurológicas hace que estos valores considerablemente durante las próximas
semanas del manejo ambulatorio.
Se obtuvieron resultados muy favorables dado el grado de enfermedad
catastrófica que se atribuye a la enfermedad tumoral encefálica en la población
pediátrica. Se encuentran datos como GOS de 5 en el 60% de los pacientes y de
85% de los pacientes si se incluyen los de GOS de 4.
La estancia hospitalaria es marcadamente más alta si se compara con otras
enfermedades pero realmente se tienen valores muy buenos comparados con las
estadísticas mundiales lográndose estancias hospitalarias menores a 1 mes en el
59% de los pacientes. Los pacientes que más estuvieron hospitalizados fueron los
pacientes que ingresaron en peores condiciones neurológicas y los pacientes con
severas alteraciones endocrinológicas y homeostáticas.- .. -
-- --- --
61
ESCALA DE RESULTADOS DE GLASGOW
GOS 1 GOS 2
SECUELAS AL EGRESO FRECUENCIA ABSOLUTA (#) FRECUENCIA RELATIVA (%)
SUPLENCIA HORMONAL 12 23
ALTERACION EN LAMARCHA 23 46
ALTERACION EN EL LENGUAJE 17 34
TRAQUEOSTOMIA O O
GASTROSTOMIA O O
AUMENTO GLOBAL DEL DÉFICIT
19 37
NEUROLÓGICO
TIEMPO DE HOSPITAlIZACION
>90d--- ---- -- -- - - . --
--=~-'
--- ------------------
-
62
CONCLUSIONES
Luego de realizar las bases de datos, la depuración de la información obtenida, la
aplicación de las diferentes variables planteadas desde el inicio y los análisis de
los resultados obtenidos, podemos concluir que las características de los
pacientes que acuden a la Fundación Hospital de La Misericordia por patología
tumoral encefálica no presentan grandes discordancias respecto a las series
publicadas para otras instituciones en otros países tanto americanos como
europeos. Sin embargo si se puede apreciar la influencia de ser un hospital
principalmente de referencia puesto que la incidencia de tumores complejos de
áreas de difícil acceso es más alto que los reportados en la literatura mundial.
Con este estudio se logró por primera vez establecer unas características
poblacionales de los pacientes con estas enfermedades pero desde el punto vista
y análisis neuroquirúrgico lo cual refinó la información obtenida y demostrándose
con claridad que los pacientes que son llevados a cirugía son los que muestran
mejores condiciones clínicas al momento del diagnóstico permitiendo esto amplias
resecciones quirúrgicas lo que es el pilar de tratamiento en la gran mayoría de las
entidades tumorales encefálicas pediátricas tal como se reporta en la literatura
mundial.
Por lo anteriormente expuesto es preocupante la situación que quedó demostrada
por este estudio y es el retraso en el diagnóstico de los pacientes con tumores
encefálicos que fue en promedio de 2 a 3 meses. Esto puede estar relacionado
con la inespecificidad de los síntomas iniciales y su presentación insidiosa inicial
en la mayoría de los casos. Lo anterior no oculta las serias dificultades que se
tienen en el sistema actual de salud para el acceso a consulta especializada y
acceso a exámenes diagnósticos de moderada complejidad como lo es una
tomografía cerebral o de más alta complejidad como una resonancia magnética
simple y contrastada. Aquí se plantea la carencia de conocimiento actual en
nuestro medio acerca del costo/beneficio de la realización de estos exámenes en
población pediátrica con síntomas iniciales como cefalea. Sin embargo, lo anterior
no excusa el retraso en el diagnóstico causado en muchos casos por el
desconocimiento médico y la falta de refinamiento en la anamnesis dirigida y el
examen físico neurológico para detectar otros síntomas y signos menos llamativos
pero muy importantes para conformar una sospecha diagnóstica más clara.
Por último este estudio deja una base de datos depurada de las diferentes
características demográficas, clínicas, paraclínicas y de tratamiento que debería
ampliarse con el paso de los días para llegar a una población mayor lo que le
daría más valor a las anteriores observaciones y podría resaltar otras no
expuestas y ampliar las variables a la evolución para así lograr establecer el real
impacto en la sobrevida de nuestras intervenciones terapéuticas tanto quirúrgicas
como médicas. Y finalizando, el otro aspecto que potencialmente debería_:-_-- -----....:
63
ampliarse en la medida que los apoyos economlcos existan, son las
características moleculares de los diferentes tumores que tratamos en nuestra
población lo que llevaría a dar un mejor y más específico tratamiento
principalmente complementario oncológico y dejaría desde ahora la firma
molecular que serviría de blanco para terapias moleculares y génicas futuras tal
cual se están realizando en países desarrollados.
Por lo tanto, esta serie de casos retrospectivos sirve y da validez para otros
estudios comparativos y como base para estudios de mayor envergadura de tipo
prospectivo ya que como se demostró durante la realización del presente estudio,
hay grandes carencias en el registro de las historias clínicas en nuestro medio lo
cual lleva a gran pérdida de datos o presunciones no precisas aunque si es claro
la gran mejoría en trae en todos estos aspectos la sistematización de las historias
clínicas hospitalarias y ambulatorias. Esto fue claramente demostrado por los
datos deficientes correspondientes al 2006 en que se implementó el sistema en el
área de consulta externa pero aún no se encontraba disponible para el área
hospitalaria.64
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80
ANEXOS
Anexo A: Base de datos en formato digital de las 1066 historias clínicas
encontradas posterior a la búsqueda inicial con todos los códigos
diagnósticos CIE-10 ya listados.
Anexo B: Base de datos en formato digital de los 204 pacientes encontrados
posterior a la depuración por múltiples registros en el sistema y su
respectiva clasificación en colores según el grupo asignado.
Anexo C: Base de datos de los 52 pacientes incluidos en el estudio con el registro
y representación gráfica de todas las variables incluidas en el presente
estudio.81
CESiÓN DE DERECHOS PARA PUBLICACiÓN EN LA RED
Señor Estudiante:
La Universidad reconoce en todo momento los derechos morales y patrimoniales de autor sobre
todo trabajo de tesis. Los derechos morales se refieren a que el nombre del autor debe aparecer
vinculado a su trabajo de tesis y, sobre este derecho, no cabe cesión de ninguna especie. Los
derechos patrimoniales pueden ser cedidos por el autor a la Universidad, mediante este documento
y esta cesión se caracteriza por ser gratuita, indefinida y enmarcada en el contexto de la relación
académica de la cual se desprende el trabajo de tesis. En el documento, queda consignado que la
cesión del derecho patrimonial se da, en el entendido de que el trabajo no tendrá una destinación
final con ánimo de lucro. Se pretende, solamente, darte una mayor difusión como aporte a la
investigación.
Yo, Carlos Andrés Ferreira Prada, manifiesto en este documento mi voluntad de ceder a la
Universidad Nacional de Colombia los derechos patrimoniales, consagrados en el artículo 72 de la
Ley 23 de 1982, del trabajo final de grado denominado:
TUMORES CEREBRALES EN NIÑOS: CARACTERíSTICAS DEMOGRÁFICAS,
CLíNICAS, IMAGENOLÓGICAS E HISTOPATOLÓGICAS y TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE LOS PACIENTES DE LA FUNDACiÓN HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA ENTRE LOS AÑOS 2006 Y 2009
Producto de mi actividad académica para optar el título de NEUROCIRUJANO en la
Universidad Nacional de Colombia. La Universidad Nacional de Colombia, entidad académica sin
ánimo de lucro, queda por lo tanto facultada para ejercer plenamente los derechos anteriormente
cedidos en su actividad ordinaria de investigación, docencia y publicación. La cesión otorgada se
ajusta a lo que establece la Ley 23 de 1982. Con todo, en mi condición de autor me reservo los
derechos morales de la obra antes citada con arreglo al artículo 30 de la Ley 23 de 1982. En
concordancia suscribo este documento en el momento mismo que hago entrega del trabajo final a
la Biblioteca Central de la Universidad Nacional de Colombia.
FIRMA?~
NOMBRE: CARLOS ANDRÉS FERREIRA PRADA
CÉDULA: 13744481 de Bucaramanga
Bogotá, enero del 2010
'''Los derechos de autor recaen sobre las obras científicas, literarias y artísticas en las cuales se comprenden las creaciones
del espíritu en el campo científico, literario y artístico, cualquiera que sea el modo o forma de expresión y cualquiera que
sea su destinación, tales como: los libros, folletos y otros escritos; las conferencias, alocuciones, sermones y otras obras de
la misma naturaleza; las obras dramáticas o dramático-musicales; las obras coreográficas y las pantomimas; las
composiciones musicales con letra o sin ella; las obras cinematográficas, a las cuales se asimilan las obras expresadas por
procedimiento análogo a la cinematografia, inclusive los videogramas, las obras de dibujo, pintura, arquitectura, escultura,
grabado, litografía; las obras fotográficas a las cuales se asimilan las expresas por procedimiento análogo o la fotografía; las
obras de artes plásticas; las ilustraciones, mapas, planos, croquis y obras plásticas relativas a la geografía, a la topografía,
a la arquitectura o a las ciencias, en fin, toda producción del dominio científico, literario o artístico que puedan producirse o
definirse por cualquier forma de impresión o de reproducción, por fonografía, radiotelefonía o cualquier otro medio conocido
o por conocer". (artículo 2 de la Ley 23 de 1982).