Realidad virtual para reeducación motora de niños con daño neurológico
Autor: Salcedo Maldonado, María Claudia
Asesor: Angel Muller, Edith (Thesis advisor)
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Utilizar la realidad virtual en la rehabilitación de  pacientes con hemiparesia con el propósito de mejorar los patrones motores y los arcos de movimiento del miembro superior comprometido. Métodos: Serie de casos de 9 pacientes con evaluaciones de la función motora del miembro superior antes y después de la intervención, así como la percepción de los padres de mejoría del movimiento de la extremidad después de la intervención. El grupo a estudio se limitó  a pacientes  con parálisis cerebral que presentan hemiparesia. Como tecnología de realidad virtual, se utilizó la plataforma del Nintendo “Wii”, específicamente, los juegos de  video  de deportes en los cuales el propósito es utilizar la extremidad superior comprometida en las diferentes actividades lúdicas. La escala utilizada fue el MACS (manual ability classification system). Se tuvieron también en cuenta como variables los rangos de movilidad articular y los patrones motores para miembro superior, previos y posterior a la intervención y la medida de espasticidad con la escala de Asworth.  Resultados: En la escala MACS los pacientes tienden a conservar el estado inicial al  final de la intervención. Se encontró mejoría en los rango de movimiento de adducción de hombro (p 0,022), extensión de codo (p 0,01), supinación de antebrazo (p 0,04). Tendencia a la disminución de la espasticidad principalmente en los movimientos de hombro cuando previo a la intervención se observaba un ashworth de 2. Implicaciones e impacto en la Medicina de Rehabilitación: Continuar explorando el potencial de la realidad virtual como herramienta de asistencia tecnológica para desarrollar procesos de neurorrehahilitación niños.

REALIDAD VIRTUAL PARA REEDUCACION MOTORA DE NIÑOS
CON DAÑO NEUROLOGICO
MARIA CLAUDIA SALCEDO MALDONADO
CODIGO:598081
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE
ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
DIRIGIDO POR:
DOCTORA DORIS VALENCIA VALENCIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
BOGOTA, 2011TABLA DE CONTENIDO
1. TITULO
2. RESUMEN
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
4. JUSTIFICACION
5. MARCO TEORICO
5.1 Parálisis Cerebral
5.2 Parálisis cerebral y deformidades de miembro superior
5.3 Guías para fijar metas de tratamiento
5.4 Realidad Virtual
6. OBJETIVOS
6.1 Objetivo General
6.2 Objetivos Específicos
7. METODOLOGIA
7.1 Tipo de estudio y diseño general
7.2 Consideraciones Eticas
8. ANÁLISIS DE RESULTADOS
9. CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
ANEXOSREALIDAD VIRTUAL PARA REEDUCACION MOTORA DE
NIÑOS CON DAÑO NEUROLOGICO
1. TITULO
REALIDAD VIRTUAL PARA REEDUCACION MOTORA DE NIÑOS CON DAÑO
NEUROLOGICO
THE USE OF VIRTUAL REALITY FOR MOTOR REHABILITATION IN
CHILDREN WITH NEUROLOGICAL IMPAIRMENT
2. RESUMEN
Objetivo: Utilizar la realidad virtual en la rehabilitación de pacientes con hemiparesia
con el propósito de mejorar los patrones motores y los arcos de movimiento del
miembro superior comprometido.
Métodos: Serie de casos de 9 pacientes con evaluaciones de la función motora del
miembro superior antes y después de la intervención, así como la percepción de los
padres de mejoría del movimiento de la extremidad después de la intervención. El grupo
a estudio se limitó a pacientes con parálisis cerebral que presentan hemiparesia. Como
tecnología de realidad virtual, se utilizó la plataforma del Nintendo ―Wii‖,
específicamente, los juegos de video de deportes en los cuales el propósito es utilizar
la extremidad superior comprometida en las diferentes actividades lúdicas. La escala
utilizada fue el MACS (manual ability classification system). Se tuvieron también en
cuenta como variables los rangos de movilidad articular y los patrones motores para
miembro superior, previos y posterior a la intervención y la medida de espasticidad con
la escala de Asworth.
Resultados: En la escala MACS los pacientes tienden a conservar el estado inicial al
final de la intervención. Se encontró mejoría en los rango de movimiento de adducción
de hombro (p 0,022), extensión de codo (p 0,01), supinación de antebrazo (p 0,04).
Tendencia a la disminución de la espasticidad principalmente en los movimientos de
hombro cuando previo a la intervención se observaba un ashworth de 2.
Implicaciones e impacto en la Medicina de Rehabilitación: Continuar explorando el
potencial de la realidad virtual como herramienta de asistencia tecnológica para
desarrollar procesos de neurorrehahilitación niños.
Palabras claves: Realidad Virtual, parálisis cerebral, hemiparesia, extremidad superior
ABSTRACT
Objective: To assess the utility of virtual reality in the rehabilitation of children with
hemiparesis searching the improvement of motor patterns and range of movement of the
upper limb as main outcomes.
Methods: Upper limb motor function before and after the intervention as well as the
parental perception of improvement in the functionality of the limb was assessed in a
series of 9 children with hemiparesis.The sports software game of Nintendo Wii, where children had to use their upper limb,
was used. The MACS scale, spasticity according to the modified Ashworth scale, joint
mobility and upper limb motor patterns pre and post-intervention were used for the
assessment.
Results: In the MACS scale, the patients tend to keep their initial status at the end of the
intervention. However, a significant statistical improvement was found in the shoulder´s
adduction (p, 0,022), elbow´s extension (p, 0,01) and forearm´s supination (p, 0,04). In
the same way, a statistically improvement in spasticity of the shoulder´s movement was
found according to the modified Ashworth scale.
Also, their parents perceived an increase and improvement in the use of the limb in
basic and daily activities.
Implications and impact on the Medical Rehabilitation: It is essential further research
on the applicability of virtual reality as a therapeutic and as innovative technological
assistance for the motor rehabilitation of children with neurological injury.
Key words: Virtual Reality, cerebral palsy, hemiparesis, upper extremity
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los niños con Parálisis cerebral (incapacidad Motora de origen central) que tienen
trastornos motores sin un compromiso cognitivo significativo representan dentro del
espectro de la enfermedad el 75% (1). Las formas espásticas hemipléjicas son las más
frecuentes, junto con las diplégicas y las que dentro de la detección temprana se
benefician más de la intervención.
Siendo las discapacidades generadas severas y complejas sin tener una curación del
evento el tratamiento consiste en conocer la extensión de las incapacidades físicas y
mentales, y reducirlas al mínimo en cuanto sea posible realizando reeducación de los
patrones motores para que el niño aprenda a controlar los músculos por medio de
rehabilitación y de esta manera utilizarlos en actividades de la vida diaria. Para dicha
actividad desde hace cinco décadas se han propuesto tratamientos que van desde
métodos conductuales, físicos y neurofisiológicos.
El entendimiento de los elementos de realidad virtual que existen en el mundo para
realizar control y entrenamiento de funciones neurobiológicas constituye un atractivo en
los programas de rehabilitación física, los cuales son facilitadores en el proceso de
reeducación de las funciones sensitivas y motoras. En nuestro país actualmente no
existe ningún estudio en estos métodos de tratamiento y sería fundamental el
conocimiento y la práctica interdisciplinaria del profesional en esta esfera de la
investigación para ganar experiencia en el área.
4. JUSTIFICACION Y USO DE LOS RESULTADOS
En la Fundación Hospital La Misericordia en Bogotá, durante la consulta y la
hospitalización, se atienden diariamente pacientes con parálisis cerebral, por lo que se
han convertido a través de los años en una población importante a tener en cuenta en los
protocolos de tratamiento de la institución.
Los pacientes con parálisis cerebral hacen parte del grupo de pacientes frecuentemente
atendidos por los especialistas en Medicina Física y Rehabilitación, con la aplicaciónde la realidad virtual como parte de los protocolos de rehabilitación se busca obtener
nuevas herramientas de tratamiento que permitan mejorar la funcionalidad de este grupo
poblacional.
5. MARCO TEORICO
5.1 PARALISIS CEREBRAL
DEFINICION
La Parálisis Cerebral resulta de una lesión no progresiva en un sistema nervioso central
en desarrollo lo que genera una alteración en el movimiento, el tono y la postura, con
cambios variables a través del tiempo1.
Los niños con Parálisis cerebral (incapacidad Motora de origen central) que tienen
trastornos motores sin un compromiso cognitivo significativo representan dentro del
espectro de la Incapacidad Motora de origen central el 75%. Las formas espásticas
hemipléjicas son las más frecuentes, junto con las diplégicas y las que dentro de la
detección temprana se benefician más de la intervención.
La parálisis cerebral es la causa más común de discapacidad en niños, la incidencia se
calcula entre 2-2.5/1000 nacidos vivos, la prevalencia varía entre 1-5/1000 bebes en los
diferentes países. En centros donde los cuidados perinatales son óptimos y la asfixia
perinatal es relativamente infrecuente la incidencia de parálisis cerebral en bebes a
término se mantiene2.
Partiendo de lo heterogéneo de las condiciones clínicas que se agrupan bajo el término
de Parálisis Cerebral y de la amplia gama de etiología, además de manifestaciones
clínicas resulta con frecuencia difícil en la práctica médica llegar a una conclusión
definitiva en cuanto al factor causal, pero en la gran mayoría de los casos el diagnóstico
etiológico no modifica la conducta terapéutica, por lo que resulta importante tomar en
cuenta antes de sugerir una amplia gama de investigaciones muchas veces costosas, que
además implican largas peregrinaciones de niños y sus padres por diferentes centros
asistenciales en busca de un diagnóstico etiológico lentificando la implementación del
tratamiento oportuno que minimicen las incapacidades secundarias al trastorno motor y
cognitivo.
Para lograr una evaluación integral es necesario el concurso del personal especializado
de diversas disciplinas médicas y no médicas, dentro de las que se encuentran: Pediatría,
Neurología Pediátrica, Medicina Física y Rehabilitación, Ortopedia, Medicina General
Integral, Nutrición, Radiología, Neurofisiología, Genética Clínica, Otorrinolaringología,
Oftalmología, Foniatría, Psicología, Psiquiatría Infantil, Educación Especial, Terapia
Física, Terapia Ocupacional, Terapia del Lenguaje y Trabajo Social entre otras. Además
de la atención multidisciplinaria e interdisciplinaria, para la atención del paciente con
Parálisis cerebral es necesario el enfoque diagnóstico y terapéutico centrado en la
individualidad de cada paciente y en su familia y corresponde a algún miembro del
equipo servir de coordinador del resto. Esta función, por lo general, la lleva el Médico
Fisiatra o un profesional idóneo que sea experto en incapacidad. La evaluación del niñocon Parálisis cerebral debe ser periódica, con el objetivo de diagnosticar precozmente
alteraciones secundarias.
De 70 a 80 % de los pacientes con parálisis cerebral presentan signos clínicos de
espasticidad. Existen dos formas principales, de acuerdo a la distribución topográfica,
que son las formas unilaterales y las bilaterales.
Las formas unilaterales se corresponden con las denominadas hemiplejías, en las cuales
existe compromiso motor de los miembros de un mismo lado del cuerpo, por lo general
se encuentra más afectado el miembro superior. La hemiplejía se produce por una lesión
de la corteza sensitivo-motora o de sus vías de proyección, cuyas manifestaciones se
presentan en el lado contralateral del cuerpo. Sus causas pueden ser múltiples, aunque
se ha asociado en muchos casos a infartos cerebrales prenatales y perinatales, en el caso
de las parálisis cerebrales congénitas2. Clínicamente no existe asimetría en los reflejos
durante los primeros meses de vida. La presencia del puño cerrado puede ser el primer
indicador del compromiso, asimetría en el tono muscular, y persistencia de reflejos
primitivos. La pinza digital, la extensión de la muñeca y la supinación del antebrazo
también están comprometidas.
La prensión palmar puede persistir por años. La alteración del miembro inferior
afectado se hace aparente después del primer año de vida, o incluso antes cuando el niño
inicia el arrastre y la posición cuadrúpeda. Antes pueden presentarse patrones
anormales de locomoción, sin segmentación corporal, con arrastre en prono sin patrón
cruzado sin seguir el patrón alternante normal, y alteraciones en la marcha con arrastre
de la extremidad comprometida, y alteración en el mecanismo talón punta.
La extensión real de la alteración motora no puede ser determinada de manera exacta
hasta la edad de 2 años, cuando ya se evidencia la postura hemiparética, con aumento
del tono flexor en el codo y la muñeca y la posición equina del pie.
Las causas son muy variadas siendo las más frecuentes:
Las enfermedades cerebro-vasculares ECV isquemias (85%) o hemorrágicas
(15%)
Traumatismo cráneo-encefálico que provoca hematoma epi o subdural,
hemorragia subaracnoidea, hematoma intracerebral
Tumores cerebrales: benignos o malignos, primarios o metastáticos
Malformaciones arteriovenosas
Aneurismas arteriales
Infecciones del sistema nervioso central: meningitis, encefalitis, otitis
Parasitosis: cisticercosis, toxoplasmasmosis.
Manifestaciones clínicas más importantes:
Trastornos de la motilidad y tono muscular
Pérdida o disminución de la movilidad voluntaria.
Trastornos de la regulación del tono
Aumento de la actividad refleja. (reflejos patológicos)
Déficit en la inhibición de los músculos antagonistas
Movimientos de tipo espásticoParálisis de los músculos de la cara (parálisis facial central)
Trastornos de las reacciones de sostén, posición y equilibrio.
Disminución de la sensibilidad superficial (presión, tacto, dolor temperatura)
Trastornos de la sensibilidad profunda (posición, sensación de movimiento)
Trastornos del esquema corporal (Alteración de la percepción de la verticalidad)
Hemianopsia homónima (pérdida de la mitad del campo visual.
Afasia motora. Compromiso de la expresión.
Afasia sensorial. Imposibilidad de entender palabras
Afasia anómica. Dificultad para encontrar la palabra adecuada
Afasia mixta compromiso de la comprensión y la expresión.
5.2 PARALISIS CEREBRAL Y DEFORMIDADES DE MIEMBRO SUPERIOR
DESARROLLO ANORMAL DE LA FUNCION DE LAS EXTREMIDADES
SUPERIORES
Las deformidades del miembro superior inician con el puño cerrado, el pulgar en la
palma debajo de los dedos flejados. A medida que el niño crece los dedos se abren
primero, y a través de la maduración el pulgar se relaja fuera de la mano.
Frecuentemente en los niños con hemiplejia, los dedos se extienden a los 2-3 años, y en
los siguientes años el dedo pulgar se libera. De los 6-9 años el pulgar debe presentar su
máxima abducción y la flexión de la muñeca pasa a ser la posición predominante3.
También se encuentra una flexión del codo con el antebrazo pronado desde la infancia.
En la adolescencia la pronación y la flexión del codo disminuye lentamente, sin
embargo no resuelve totalmente.
En la infancia tardía y la adolescencia temprana, la deformidad del miembro superior se
establece con la posición que va a mantener durante toda la vida; algunas contracturas
en los dedos y en los flexores de la muñeca se pueden volver severas. Las contracturas
progresivas son frecuentes en la cuadriplejia.
A través de la niñez, la evaluación se debe enfocar en la función actual, en la
deformidad física en el contexto de su edad y las habilidades cognitivas.
EVALUACION DE LOS PACIENTES
Una de las tareas más difíciles es determinar con precisión las habilidades funcionales
para realizar actividades de la vida diaria que son apropiadas para la edad del niño.
Se puede realizar con una historia clínica apropiada, basada en el cuestionario realizado
a los padres y si es posible, preguntarle a la terapista ocupacional del niño, para
determinar tarea que están trabajando y las funciones que recientemente adquirió.
En niños pequeños, se debe preguntar a los padres sobre si el niño es capaz de sostener
una taza, levantar comida con los dedos, pasar un juguete de una mano a la otra y
mantener un papel o un crayón. Otra pregunta que hay que realizar es si el niño ignora
una de sus extremidades o voluntariamente usa la extremidad.
En niños mayores valorar la habilidad de vestirse, asearse, peinarse, abotonarse la ropa,
amarrarse los zapatos se vuelve aun más importante4. Estos niños puede avergonzarse
para admitir algunas limitaciones y estas preguntas también debe ser realizadas a los
padres por separado. También preguntar a cerca de las habilidades cognitivas y el
desempeño escolar.EXAMEN FISICO
Un examen cuidadoso, se realiza con movimientos activos y pasivos de todas las
articulaciones desde el hombro hacia la mano4. La evaluación de las contracturas
musculares fijas, las contracturas musculares dinámicas, así como el reconocimiento de
las contracturas articulares o subluxaciones y luxaciones.
Aunque la escala de Ashworth es subjetiva, da una evaluación del tono en la
extremidad que se está examinando1.
Particular atención se da a las habilidades del niño de abducir y flexionar el hombro,
extender el codo, supinar el antebrazo y extender la muñeca.
La capacidad de los niños de hacer una extensión activa de los dedos con la muñeca en
una extensión pasiva proporciona medios de separar la falta de fuerza del extensor de la
muñeca por contracción de los flexores de los dedos.
Si el niño es capaz de extender activamente los dedos con extensión de la muñeca a 20-
30 grados, la función motora es buena, si los dedos no pueden ser extendidos
activamente pero si pasivamente, la deficiencia en el patrón extensor es el problema. Si
los dedos no se pueden extender pasivamente, la alteración es la retracción de los
flexores de los dedos.
El pulgar se examina en abducción y en extensión, particular atención se presta a si la
deformidad es un resultado de un grupo muscular espástico con una contracción fija5.
Se debe evaluar si la deformidad es el resultado de un grupo muscular que es espástico
con una contracción fija y/o un grupo muscular opositor muy débil. Similar al examen
de los dedos, el pulgar debe examinarse con la muñeca de 20 – 30 grados de
dorsiflexión. La inhabilidad de abducir pasivamente el pulgar se refiere a una
contractura de los adductores, aducción pasiva que no puede ser realizada activamente
demuestra una deficiencia en el patrón abductor del pulgar.
La típica deformidad del dedo en la palma resulta de un retracción de los adductores, o
retracción de los flexores o debilidad de los músculos extensores y /o de los abductores,
de forma frecuente se observa una combinación de estos imbalances musculares.
La sensibilidad también tiene que ser evaluada cuidadosamente. La discriminación entre
dos puntos (mayor de 15mm -20mm) es ideal para evaluar, pero es difícil de realizar en
niños menores de 10 años. En estos niños es más fácil evaluar sensibilidad táctil,
grafestesia, esterognosis y propiocepcion.
5.3 GUIAS PARA FIJAR METAS DE TRATAMIENTO
Los padres usualmente se fijan en la extremidad superior hasta después que el niño ha
logrado caminar. La función de la extremidad superior se convierte en una herramienta
cuando se consideran las funciones motoras finas entre los 3 y los 5 años de edad y se
centran en la función cuando entran a la escuela.
Los objetivos del tratamiento y las expectativas de la función de la extremidad superior
se consideran de acuerdo a la edad, a la función cognitiva, la función física y los
aspectos cosméticos.Paciente adolescente con hemiplejia, se evidencia rotación interna del hombro, flexión de codo, flexión
de la muñeca y flexión de los dedos.
NIÑEZ TEMPRANA: 0-6 AÑOS
El niño puede tener una espasticidad considerable tempranamente en el desarrollo,
usualmente aumenta entre los 9 meses y los dos años. La disminución de la espasticidad
ocurre en la niñez temprana con la maduración neurológica. Posterior al desarrollo de
la coordinación motora gruesa, el objetivo debe estar planteado hacia la terapia
ocupacional para desarrollar las habilidades.
Impulsar al niño para el uso de juguetes manuales, en las dos manos para que se
desarrolle movimiento de la mano comprometida, especialmente como una mano de
asistencia.
El uso de las férulas debe ser reducido a la noche, si presenta contracturas. Algunas
férulas funcionales para el día como ortésis suaves de tipo oponente pueden ser útiles
para mantener el dedo fuera de la palma.
NIÑEZ MEDIA: EDAD ENTRE 6-12 AÑOS
Los niños en esta edad generalmente maximizan la función motora gruesa, pero
continúan desarrollando habilidades motoras finas. Ayudar a este paciente en
actividades de la vida diaria, así como vestirse, asearse y alimentarse es muy importante
para esta edad.
Estos niños se encuentran en una curva rápida de crecimiento las contracturas se
empiezan a presentar. Las contracturas dinámicas se pueden tratar con toxina botulínica
en los músculos afectados. La cirugía debe ser considerada para contracturas fijas.
En la mitad de este periodo, inician las preocupaciones acerca la apariencia estética de
la extremidad.ADOLESCENCIA: 12 AÑOS Y MAYOR
La funcionalidad individual se enfoca en actividades de la vida diaria con actividades
recreacionales en adolescentes jóvenes, actividades vocacionales y educacionales en
adolescentes mayores. Este desarrollo puede ayudar a los individuos a ser
independientes en la escuela.
Para algunos niños con un compromiso mayor, el uso de una ayuda para asistir la
escritura y además aprender a operar un computador es muy útil. Tratar de forzar al niño
en un molde predeterminado para el uso de la extremidad comprometida puede afectar
su autoestima. Las cirugías pueden ser realizadas en esta edad y es importante
comunicar a los padres las ganancias reales que pueden ser esperadas con cualquier
cirugía. De otro lado, no se deben subestimar los beneficios de una mejoría en la
apariencia cosmética de la extremidad comprometida.
Los logros globales deben ser individualizados después de una historia clínica detallada
un examen físico y la valoración por un equipo interdisciplinario para dar expectativas
reales a los pacientes y a los familiares3.
5.4 REALIDAD VIRTUAL
La realidad virtual es definida como una experiencia en el computador que es
tridimensional, inmersiva e interactiva y ocurre en un tiempo real.
Es un fenómeno que percibimos a través de los sentidos que se desarrolla en un espacio
ficticio, es lo que llamamos la realidad virtual. Es un sistema interactivo que permite
sintetizar un mundo tridimensional, creando una ilusión de realidad. La realidad Virtual
es una técnica fotográfica de 360 grados, la cuál le permite al individuo moverse en
diferentes direcciones, realizar acercamientos o alejamientos, teniendo el control
absoluto de los movimientos ofreciendo un realismo de estar en el lugar.
Virtual, en informática, significa 'algo simulado', creado por un software para llevar a
cabo determinado fin. La Realidad Virtual es considerada en muchos aspectos como la
interfase definitiva entre los seres humanos y el computador. Básicamente consiste en
simular todas las posibles percepciones de una persona, como imágenes, sonido, tacto e
incluso sensaciones de aceleración o movimiento. Todas estas percepciones son
presentadas de forma que el individuo se siente inmerso en un universo creado por el
computador, teniendo la apreciación del entorno virtual como si fuera la realidad.
USO DE LA REALIDAD VIRTUAL EN MEDICINA
La realidad virtual tiene múltiples aplicaciones en el área de la salud.
La educación médica está cambiando sus paradigmas del modelo basado en la
experiencia a programas que requieren documentar las habilidades del estudiante. El
objetivo primordial es lograr la práctica de destrezas en un ambiente seguro, antes de
refinarlas en el mundo real con los pacientes. En el presente, el entrenamiento basado
en la simulación es un prerrequisito para otro tipo de prácticas no médicas (aviación,
sistemas nucleares e industrias del petróleo).
En la actualidad alrededor del mundo se está difundiendo el uso de los sistemas de
realidad virtual para realizar entrenamiento en cirugía endoscópica de diferentes
especialidades (ej. Cirugía general, vascular, ortopédica), tratamiento de trastornos
mentales y en la rehabilitación de lesiones neurológicas (neurorrehabilitaciòn).USO DE LA REALIDAD VIRTUAL EN NEURORREHABILITACION
La inclusión de la realidad virtual en los protocolos de rehabilitación de niños con
lesión neurológica central específicamente en los que presentan parálisis cerebral, ha
generado diversas expectativas a cerca de esta intervención innovadora en el área,
buscando mejorar las competencias individuales y el desempeño motor de los niños.
Diferentes estudios han mostrado que la realidad virtual permite al niño con esta
patología, acceder a experiencias que de otra forma no podría realizar. Estos ambientes
interactivos disponibles, ofrecen a los niños con parálisis cerebral la oportunidad de
practicar y experimentar movimientos sin el temor a la vergüenza o el riesgo de lesión6.
Esto puede reflejarse en una mejoría en las aptitudes motoras y quizás en el sentido
personal de autosuficiencia. En un ambiente virtual el paciente puede ser rehabilitado en
un ambiente seguro y controlado que permite simular actividades de la vida diaria, lo
que permite realizar aplicaciones que evalúen este tipo de actividades. El objetivo es
transferir las experiencias que se logran por medio del uso de la extremidad
comprometida durante la rehabilitación con realidad virtual, a actividades de la vida
diaria en el manejo de elementos externos dentro de un ambiente real o natural.
También tiene la capacidad de ser dirigido a patologías específicas y de adicionar
opciones de videojuego que además generan motivación en el paciente.
El desempeño motor de pacientes con alteraciones funcionales puede ser mejorado
realizando entrenamiento con objetivos funcionales. Variaciones en la repetición de los
movimientos y los ambientes enriquecidos juegan un papel importante en la motivación
del paciente y en la intensidad y eficacia del movimiento. Este tipo de ambientes se
conoce que mejoran algunas de las consecuencias del daño cerebral por medio de la
estimulación del aprendizaje motor y de la plasticidad cerebral. Basados en este
contexto se ha postulado que el entrenamiento y tratamiento de las funciones motoras
utilizando la realidad virtual puede ayudar a restaurar la estructura y función cerebral7.
El aprendizaje de funciones en un individuo que tiene una alteración cortico motora se
ha sugerido que está mediada por el sistema de ―neuronas en espejo‖. Esta hipótesis
postula que las neuronas en espejo no solo están activas cuando el paciente ejecuta una
acción, también se evidencia su actividad por medio del aumento de su tasa de descarga
cuando el individuo observa, imagina o escucha la misma acción. La activación de este
sistema incluye áreas frontales, parietales y temporales del cerebro, lo que puede inducir
la reorganización cortical. Se piensa que el desarrollo de este sistema en los niños
sustenta el aprendizaje motor y la función social en la vida diaria8.
Evidencia reciente basada en la práctica sugiere que la mayor ganancia en la función
resulta de la práctica intensa con actividades especializadas, lo que indica que se
requieren muchas repeticiones para promover la plasticidad cerebral. Autores como
Huberty et al reportan que la adherencia a largo plazo al ejercicio está asociado a la
autoestima y a la motivación dada por la capacidad de recrearse mientras se realiza el
movimiento y su asociación con las actividades de la vida diaria. Los juegos de realidad
virtual que son utilizados durante los protocolos de rehabilitación pueden motivar a los
pacientes a realizar las actividades durante periodos de tiempo prolongados mientras se
mejora la función9.6. OBJETIVOS
6.1 OBJETIVO GENERAL
Emplear un método de realidad virtual en los niños con hemiparesia con el propósito de
reeducar los patrones motores del hemicuerpo comprometido y facilitar su utilización
disminuyendo la incapacidad motora.
6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
A. Verificar la efectividad de un método de realidad virtual en la rehabilitación de
patrones motores.
B. Profundizar el conocimiento de la utilización de la realidad virtual en la
Rehabilitación física.
C. Capacitar los profesionales del área de la Rehabilitación en esta esfera de la
investigación aún muy novel.
D. Ganar experiencia en la utilización de interfases para la reeducación motora.
7. METODOLOGIA
7.1 TIPO DE ESTUDIO Y DISEÑO GENERAL
Se realizó una serie de casos con una evaluación previa y posterior a la intervención
(sesiones de juego de realidad virtual) en los pacientes que asisten a la Fundación
Hospital La Misericordia (Hospital Pediátrico de cuarto nivel) de la ciudad de Bogotá.
La población a estudio fueron los pacientes con parálisis cerebral que presentaban como
incapacidad motora hemiparesia, captados de la consulta y del servicio de
hospitalizados.
Se propusieron como criterios de inclusión la edad entre 4 y 17 años, de género
masculino o femenino, con un coeficiente intelectual normal o con un retardo mental
leve, los pacientes podían continuar sus tratamientos farmacológicos y terapéuticos de
rehabilitación (terapia ocupacional y/o terapia física).
La intervención propuesta fueron 6 sesiones de rehabilitación motora para miembro
superior con el uso de juegos de deportes de realidad virtual utilizando el software del
Nintendo Wii. Durante la sesión de 30 minutos se realizaban los movimientos del juego
solo con la extremidad comprometida.
El instrumento de recolección de datos fue una historia clínica estandarizada que se
diseño con el grupo investigador; la recopilación de datos y la evaluación inicial y
posterior a la intervención las realizó un evaluador independiente al grupo investigador.
En la historia clínica se solicitaban datos de identificación del paciente y de los padres,
antecedentes prenatales, perinatales y posnatales, antecedentes de desarrollo y
farmacológicos. Se describían los tratamientos a los cuales estaba sometido el paciente,
el diagnóstico y se determinaba el lado hemiparético. Posteriormente en el examen
físico se consignaron variables que evaluaban la espasticidad mediante la escala de
Ashworth modificada, la valoración reflejos músculo tendinosos, la medición de fuerza
mediante la escala del Medical Research Council, la cuantificación de los rangos de
movilidad articular del lado comprometido en las articulaciones de hombro, codo,
muñeca y mano. También se evaluaron los patrones motores integrales que se definencomo los movimientos integrados que permiten la manipulación de herramientas y
materiales que se calificaban de acuerdo a la presencia o ausencia de los mismos
mientras que los patrones funcionales que son el conjunto de movimientos
encaminados a realizar actividades de la vida diaria, se valoraban como funcionales
cuando realizaban del 80 al 100% del movimiento, semifuncionales del 50-80% del
movimiento y no funcionales cuando realizaban menos del 50% del movimiento.
Como medida de clasificación se utilizó la escala MACS10 por sus siglas en inglés
(Manual ability classification System) que es un Sistema de Clasificación de la
Habilidad Manual para niños con Parálisis Cerebral donde se evaluó la habilidad
del niño para manipular objetos previo al inicio de la intervención y posterior al
finalizar las sesiones; La escala MACS está validada al español11 y califica el uso de las
extremidades en actividades funcionales de I a V en donde el I se considera cuando el
niño manipula objetos fácil y exitosamente y V en el caso que no manipule objetos y
tiene habilidad severamente limitada para ejecutar aun acciones sencillas12.
Posterior a la intervención se les preguntó a los padres a cerca de su percepción sobre la
mejoría del movimiento después de la sesiones de realidad virtual, datos que fueron
consignados en el mismo formato.
Se realizó un consentimiento informado teniendo en cuenta las consideraciones éticas
del trabajo y se solicitó autorización a los padres por medio del mismo instrumento para
realizar videos y fotografías para ser utilizadas como parte del proyecto de
investigación.
7.2 CONSIDERACIONES ETICAS
Teniendo en cuenta las leyes por la cual se rige nuestra constitución, se seguirán los
siguientes parámetros para la realización de este trabajo, por medio de la
RESOLUCIÓN Nº 008430 DE 1993 (4 DE OCTUBRE DE 1993):
Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud.
TITULO II
DE LA INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS
CAPITULO I
DE LOS ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS
A nuestro trabajo se relaciona el ARTICULO 11. Para efectos de este reglamento las
investigaciones se clasifican en las siguientes categorías:
b) Investigación con riesgo mínimo: Son estudios prospectivos que emplean el registro
de datos a través de procedimientos comunes consistentes en: exámenes físicos o
sicológicos de diagnóstico o tratamientos rutinarios, entre los que se consideran: pesar
al sujeto, electrocardiogramas, pruebas de agudeza auditiva, termografías, colección de
excretas y secreciones externas, obtención de placenta durante el parto, recolección de
líquido amniótico al romperse las membranas, obtención de saliva, dientes decídales y
dientes permanentes extraídos por indicación terapéutica, placa dental y cálculos
removidos por procedimientos profilácticos no invasores, corte de pelo y uñas sin
causar desfiguración, extracción de sangre por punción venosa en adultos en buen
estado de salud, con frecuencia máxima de dos veces a la semana y volumen máximo de
450 ml en dos meses excepto durante el embarazo, ejercicio moderado en voluntariosFotografía tomada por UNIMEDIOS, Universidad Nacional de Colombia, durante una sesión de
realidad virtual.
sanos, pruebas sicológicas a grupos o individuos en los que no se manipulará la
conducta del sujeto, investigación con medicamentos de uso común, amplio margen
terapéutico y registrados en este Ministerio o su autoridad delegada, empleando las
indicaciones, dosis y vías de administración establecidas y que no sean los
medicamentos que se definen en el artículo 55 de esta resolución.
En cuanto al consentimiento informado el ARTICULO 16 se refiere a las
investigaciones clasificadas de riesgo mínimo en su PARÁGRAFO PRIMERO. En el
caso de investigaciones con riesgo mínimo, el Comité de Ética en Investigación de la
institución investigadora, por razones justificadas, podrá autorizar que el
Consentimiento Informado se obtenga sin formularse por escrito y tratándose de
investigaciones sin riesgo, podrá dispensar al investigador de la obtención del mismo.
Se tomara en cuenta el ARTICULO 28. Las investigaciones clasificadas como de
riesgo y sin beneficio directo al menor o al discapacitado, serán admisibles de acuerdo
con las siguientes consideraciones:
PARÁGRAFO PRIMERO. CUANDO EL RIESGO SEA MÍNIMO
a. La intervención o procedimiento deberá representar para el menor o el discapacitado
una experiencia razonable y comparable con aquellas inherentes a su actual situación
médica, psicológica, social o educacional
b. La intervención o procedimiento deberá tener alta probabilidad de obtener resultados
positivos o conocimientos generalizables sobre la condición o enfermedad del menor o
del discapacitado que sean de gran importancia para comprender el trastorno o para
lograr su mejoría en otros sujetos.
Teniendo en cuenta las normas que se deben seguir para realizar trabajos de
investigación en salud se debe considerar que el trabajo REALIDAD VIRTUAL PARAREEDUCACION MOTORA DE NIÑOS CON DAÑO NEUROLOGICO, se clasifica
dentro de las investigaciones de RIESGO MINIMO, con pacientes con alteración
motora, sin déficit cognitivo.
8. ANALISIS DE RESULTADOS
Los resultados con la intervención y la evaluación completa se obtuvieron en 9
pacientes aunque ingresaron al programa 12 pacientes, 3 de ellos no terminaron las
sesiones de tratamiento.
Estos 12 pacientes se encontraron en un rango de edad de 5 a 17 años, el 83%
correspondían al género masculino, en la distribución por diagnósticos etiológicos se
observó que el 25% de ellos (3 pacientes) cursaron con eventos cerebro vasculares
(ECV) isquémicos como causa de la hemiparesia. Los otros presentaron Encefalopatía
Hipóxico Isquémica (25%), tumores cerebrales (25%), posoperatorio de cirugía
antiepilepsia, síndrome de Sturge Weber y trauma cráneo encefálico (TCE)
respectivamente (Tabla 1).
N° Edad Genero Hemiparesia Diagnóstico Completó
(años) tratamiento
1 9 Masculino Derecha Síndrome de Sturge Weber Si
2 16 Masculino Derecha POP Qx antiepilepsia (2009) Si
3 14 Masculino Derecha ECV isquémico (2006) Si
4 9 Masculino Izquierda ECV isquémico (2001) Si
5 17 Masculino Derecha ECV isquémico (2005) Si
6 8 Masculino Derecha Encefalopatía hipóxica Isquémica Si
7 12 Masculino Derecha Secuelas de TCE (2008) No
8 8 Masculino Izquierda Sarcoma Frontal (2009) No
9 8 Femenino Derecha Glioma Frontal (2009) Si
10 5 Masculino Derecha Encefalopatía hipóxica Isquémica Si
11 11 Masculino Izquierda Encefalopatía hipóxica Isquémica Si
12 6 Femenino Izquierda Tumor Cerebral (2005) No
Tabla 1. Distribución de la población.
El análisis estadístico de los resultados obtenidos se realizó por medio de los programas
Epi Info, SPSS y STATA.
Para analizar los efectos en la escala MACS se observaron los resultados antes y
después del tratamiento, para la cual se utilizaron tablas de contingencias, dentro de lo
observado se encuentra que la mayoría de personas tienden a conservar el estado inicial
al final de la intervención, aunque se presentaron casos en los hubo mejoría (gráfica 1).
Se obtuvieron 12 medidas diferentes de rango de movilidad para cada extremidad
comprometida, se aplicó la prueba del Test de Wilcoxon para comparar los resultadosprevios y posteriores a la intervención, encontrando mejoría en los rango de movimiento
de adducción de hombro (p 0,022), extensión de codo (p 0,01), supinación de antebrazo
(p 0,04) (Tabla 2).
En cuanto a la medida del Ashworth se encontró una tendencia a la disminución de la
espasticidad principalmente en los movimientos de hombro cuando previo a la
intervención se observaba un Ashworth de 2. En el grafico 2 cada línea representa el
Ashworth tanto el final y el inicial de cada sección analizada, en el podemos observar
cuales secciones representan mejoría cuales son estables ante tratamiento y cuales
tienden a no mejorar. La línea amarilla representa los resultados correspondientes a los
resultados con Abducción hombro, podemos observar como resultados cero tienden a
tener resultados cero, cuando se tiene un Ashworth 1 antes tienden a tener resultados
cercanos a uno después del tratamiento y cuando se tiene resultados iniciales iguales a
dos, estos tienden a tener resultados cercanos a 1 lo que indica que hay mejoría con el
tratamiento para la abducción de hombro cuando se tienen Ashworth 2 antes de la
intervención.
MACS (pre-pos)
4
44,44
%
Despues
2,00
4,00
5,00
3
o
tn
e
u
c2
e
R
1
11,11 11,11 11,11 11,11 11,11
% % % % %
0
2,00 3,00 4,00 5,00
Antes
Gráfica 1. Resultados de la Escala MACS
El 77% de los padres encuestados a cerca de la percepción de mejoría del movimiento
de sus hijos informaron que su hijo mejoró después de la intervención con realidad
virtual.
Los patrones funcionales y los patrones integrales no mostraron cambios en el análisis
estadístico.Rango de Promedio Promedio Valor Cambio
movimiento previo posterior p desde el
inicio
Abducción de 150° 157,7° 0,24 7,7°
hombro
Adducción de 8.8° 21,1° *0,022 12,3°
hombro
Flexión de codo 127,2° 136,6° 0,12 9,4 °
Extensión de 135° 145° *0,01 10 °
codo
Supinación de 24,2° 47,7° *0,04 23,5°
antebrazo
Flexión de 75° 80° 0,17 5°
interfalangicas
proximal
Pronación de 44,4° 49,4 0,3 5°
antebrazo
Tabla 2. Resultados de los rangos de movilidad articular previos y posterior a la intervención.
Gráfica 2. Resultados de la medición del Ashworth.9. CONCLUSIONES
1. El sistema MACS es una medida de clasificación en la cual se tiene en cuenta la
habilidad para manipular objetos, en los resultados se observó que aunque
algunos pacientes presentaron mejoría en algunos rangos de movimiento a nivel
proximal en la extremidad y disminución en el Ashworth eso no permitió que el
niño mejorara el nivel y la tendencia de los pacientes fue a que el MACS
quedara igual.
2. La percepción de los padres aunque es una medida subjetiva, es importante
porque son los evaluadores diarios del paciente y pueden decir en qué
movimientos ha mejorado la utilización de la mano durante las actividades de la
vida diaria.
3. En este momento no podríamos dar un resultado cuantitativo respecto a la
utilidad de la realidad virtual por el tipo de trabajo, sin embargo la inclusión de
la realidad virtual en los protocolos de rehabilitación a nuestro concepto es
apoyado por los resultados encontrados con tendencia hacia la mejoría y de otras
variables observadas durante la práctica de las sesiones como la motivación y
mejoría en la autoestima para realizar el tratamiento que es fundamental para
que los pacientes cumplan con los objetivos pactados durante la rehabilitación.
Implicaciones e impacto en la Medicina de Rehabilitación: Continuar explorando el
potencial de la realidad virtual como herramienta de asistencia tecnológica para
desarrollar procesos de neurorrehahilitación en niños, realizando ensayos aleatorizados,
con una muestra que cuente con un mayor número de pacientes.ANEXOSBIBLIOGRAFIA
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Pediatric Orthopaedics. 23:679–686 2003.
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