Intubación traqueal con o sin relajante neuromuscular en niños que requieren anestesia general. Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados.
Autor: Páez López, John Jairo
Asesor: Navarro Vargas, José Ricardo (Thesis advisor)
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antecedentes  La intubación traqueal sigue siendo la forma más efectiva de asegurar la vía aérea. La intubación difícil o fallida ha sido identificada como una causa importante de  morbimortalidad asociada a la anestesia. La aplicación de relajantes neuromusculares para facilitar la intubación es ampliamente utilizada, sin embargo no está exenta de  complicaciones, por lo cual, se han realizado varios estudios evaluando técnicas de intubación sin la administración de relajantes tanto en adultos como en niños. Los estudios en población pediátrica son limitados en número y en el tamaño de su muestra.  Objetivo  Evaluar el efecto del uso o la omisión de relajante neuromuscular durante la intubación traqueal en niños que requirieron anestesia general para cirugía.  Criterios para la consideración de los estudios  Se buscaron estudios en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, número 9), MEDLINE (hasta septiembre de 2012) y EMBASE (hasta septiembre de 2012) y en Google académico.  Criterios de selección  Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que compararon la intubación traqueal, con o sin, la administración de relajante neuromuscular en niños que requirieron anestesia general para cirugía.  Recolección de datos y análisis Los datos fueron extraídos usando el formato del software Review Manager y se realizó  una valoración del riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Para el análisis de variables  dicotómicas se calculó riesgo relativo y para las variables continuas se usó la diferencia de medias. Un modelo de efecto aleatorizado fue utilizado para combinar los estudios.  Principales resultados  Un total de 9 estudios fueron incluidos (pacientes = 685). La administración de relajantes musculares se asoció con una mayor probabilidad de obtener condiciones clínicamente  aceptables de intubación en niños, pero con un efecto pequeño (RR 1.15; IC 95% 1.03-1.29). El efecto es mayor a favor del uso de relajante cuando se evalúan condiciones  excelentes de intubación (RR 2.62; IC 95% 1.94-3.54). La administración de relajantes musculares se asocia con un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial  postintubación cuando se compara con la administración de opioides.  Conclusión de los autores  Se pueden obtener condiciones clínicamente aceptables de intubación en niños con la mezcla de hipnóticos y opioides y la omisión de relajante neuromuscular. Sin embargo en  los escenarios en los que se requieren condiciones excelentes de intubación es altamente  recomendable la administración del relajante. Se requieren más estudios que evalúen condiciones excelentes de intubación como desenlace único y que determinen la incidencia de complicaciones postintubación en niños.

INTUBACIÓN TRAQUEAL CON O SIN RELAJANTE NEUROMUSCULAR
EN NIÑOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL.
UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ENSAYOS CLÍNICOS
ALEATORIZADOS.
JOHN JAIRO PÁEZ LÓPEZ
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
UNIDAD ESPECIALIZADA ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
BOGOTÁ, D.C.
2012.
1INTUBACIÓN TRAQUEAL CON O SIN RELAJANTE NEUROMUSCULAR
EN NIÑOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL.
UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ENSAYOS CLÍNICOS
ALEATORIZADOS.
JOHN JAIRO PÁEZ LÓPEZ
Estudiante de postgrado tercer año
Anestesiología y Reanimación
Revisión Sistemática
Trabajo de Grado
Tutores
Dr. José Francisco Valero Bernal
Profesor Asociado
Dr. José Ricardo Navarro Vargas
Profesor Asociado
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
UNIDAD ESPECIALIZADA ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
BOGOTÁ, D.C.
2012.
2CONTENIDO
Pag.
1. TITULO DE LA REVISIÓN 6
2. INFORMACIÓN DE LA REVISIÓN 6
2.1. AUTORES 6
2.2. FECHAS 6
3. RESUMEN 7
3.1. RESUMEN (ESPAÑOL) 7
3.2. ABSTRACT (ENGLISH) 8
4. ANTECEDENTES 9
4.1. DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN 10
4.2. DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN 11
4.3. ¿CÓMO FUNCIONA LA INTERVENCIÓN? 11
4.4. ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE ESTA REVISIÓN? 11
5. OBJETIVO 11
6. MÉTODOS 12
6.1. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS 12
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
6.1.1. Tipos de estudios 12
6.1.2. Tipos de participantes 12
6.1.3. Tipos de intervenciones 12
6.1.4. Tipos de desenlaces 12
6.2. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA 13
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
6.3. RECOLECCIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS 13
ESTADÍSTICO
6.3.1. Evaluación del riesgo de sesgo 14
6.3.2. Extracción de los datos 14
6.3.3. Análisis de los datos 14
7. RESULTADOS 15
7.1. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS 15
7.1.1. Resultados de la búsqueda 15
7.1.2. Estudios incluidos 15
7.2. RIESGO DE SESGO EN LOS ESTUDIOS INCLUIDOS 16
7.2.1. Aleatorización y asignación 16
7.2.2. Cegamiento 16
37.2.3. Datos de resultado incompletos (atrición) 17
7.2.4. Reporte selectivo de los resultados 17
7.2.5. Otras fuentes de sesgo 17
7.3. EFECTOS DE LA INTERVENCIÓN 17
7.3.1. Desenlace primario 17
7.3.1.1. Condiciones clínicamente aceptables de 17
intubación
7.3.1.2. Condiciones excelentes de intubación 17
7.3.2. Desenlaces secundarios 18
7.3.2.1. Frecuencia cardiaca 18
7.3.2.2. Presión arterial sistólica 18
7.3.2.3. Presión arterial media 18
7.3.2.4. Presión arterial diastólica 18
7.3.3. Tiempo de apnea 18
7.3.4. Complicaciones postintubación. 19
8. DISCUSIÓN 19
8.1. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES RESULTADOS 19
8.2. EXHAUSTIVIDAD Y APLICABILIDAD DE LA 19
EVIDENCIA
8.3. CALIDAD DE LA EVIDENCIA 20
8.4. SESGOS POTENCIALES EN EL PROCESO DE 20
REVISIÓN
8.5. ACUERDOS Y DESACUERDOS CON OTROS 21
ESTUDIOS Y REVISIONES.
9. CONCLUSIÓN DE LOS AUTORES 22
9.1. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA 22
9.2. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN 22
REFERENCIAS 23
FIGURAS 29
FIGURA 1. FLUJOGRAMA DE LA BÚSQUEDA 29
FIGURA 2. CONDICIONES CLÍNICAMENTE 30
ACEPTABLES DE INTUBACIÓN (Todos los estudios
incluidos)
FIGURA 3. CONDICIONES CLÍNICAMENTE 30
ACEPTABLES DE INTUBACIÓN (excluidos los estudios
causantes de heterogeneidad)
FIGURA 4. CONDICIONES EXCELENTES DE 31
INTUBACIÓN (Todos los estudios incluidos)
4FIGURA 5. CONDICIONES EXCELENTES DE 31
INTUBACIÓN (excluidos los estudios causantes de
heterogeneidad)
FIGURA 6. FRECUENCIA CARDIACA 32
POSTINTUBACIÓN
FIGURA 7. PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA 32
POSTINTUBACIÓN
FIGURA 8. PRESIÓN ARTERIAL MEDIA 32
POSTINTUBACIÓN
FIGURA 9. VALORACIÓN DE LOS AUTORES DEL 33
RIESGO DE SESGO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN
LA REVISIÓN
TABLAS 34
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS 34
INCLUIDOS
TABLA 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS 42
EXCLUIDOS
TABLA 3. RESUMEN DE LOS RESULTADOS 43
51. TITULO DE LA REVISIÓN
INTUBACIÓN TRAQUEAL CON O SIN RELAJANTE NEUROMUSCULAR EN
NIÑOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL.
UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS.
2. INFORMACIÓN DE LA REVISIÓN
2.1. AUTORES
JOHN JAIRO PÁEZ LÓPEZ
Estudiante de postgrado de Tercer año de Anestesiología y Reanimación. Unidad
Especializada de Anestesiología y Reanimación. Departamento de Cirugía. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
JOSÉ FRANCISCO VALERO BERNAL
Profesor Asociado. Unidad Especializada de Anestesiología y Reanimación. Departamento
de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
JOSÉ RICARDO NAVARRO VARGAS
Profesor Asociado. Unidad Especializada de Anestesiología y Reanimación. Departamento
de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
2.2. FECHAS
Fecha de la Búsqueda: Hasta el 30 de Septiembre 2012
Considerar actualizado: Hasta el 30 de Septiembre 2012
63. RESUMEN
3.1 RESUMEN (ESPAÑOL)
Antecedentes
La intubación traqueal sigue siendo la forma más efectiva de asegurar la vía aérea. La
intubación difícil o fallida ha sido identificada como una causa importante de
morbimortalidad asociada a la anestesia. La aplicación de relajantes neuromusculares para
facilitar la intubación es ampliamente utilizada, sin embargo no está exenta de
complicaciones, por lo cual, se han realizado varios estudios evaluando técnicas de
intubación sin la administración de relajantes tanto en adultos como en niños. Los estudios
en población pediátrica son limitados en número y en el tamaño de su muestra.
Objetivo
Evaluar el efecto del uso o la omisión de relajante neuromuscular durante la intubación
traqueal en niños que requirieron anestesia general para cirugía.
Criterios para la consideración de los estudios
Se buscaron estudios en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane
Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, número
9), MEDLINE (hasta septiembre de 2012) y EMBASE (hasta septiembre de 2012) y en
Google académico.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que compararon la intubación traqueal, con o
sin, la administración de relajante neuromuscular en niños que requirieron anestesia general
para cirugía.
Recolección de datos y análisis
Los datos fueron extraídos usando el formato del software Review Manager y se realizó
una valoración del riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Para el análisis de variables
dicotómicas se calculó riesgo relativo y para las variables continuas se usó la diferencia de
medias. Un modelo de efecto aleatorizado fue utilizado para combinar los estudios.
7Principales resultados
Un total de 9 estudios fueron incluidos (pacientes = 685). La administración de relajantes
musculares se asoció con una mayor probabilidad de obtener condiciones clínicamente
aceptables de intubación en niños, pero con un efecto pequeño (RR 1.15; IC 95% 1.03-
1.29). El efecto es mayor a favor del uso de relajante cuando se evalúan condiciones
excelentes de intubación (RR 2.62; IC 95% 1.94-3.54). La administración de relajantes
musculares se asocia con un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial
postintubación cuando se compara con la administración de opioides.
Conclusión de los autores
Se pueden obtener condiciones clínicamente aceptables de intubación en niños con la
mezcla de hipnóticos y opioides y la omisión de relajante neuromuscular. Sin embargo en
los escenarios en los que se requieren condiciones excelentes de intubación es altamente
recomendable la administración del relajante. Se requieren más estudios que evalúen
condiciones excelentes de intubación como desenlace único y que determinen la incidencia
de complicaciones postintubación en niños.
3.1. ABSTRACT (ENGLISH)
Background
Tracheal intubation remains the most effective approach to secure the airway. Difficult or
failed tracheal intubation has been identified as a cause of morbidity and mortality
associated with anesthesia. Use of neuromuscular blocking agents to facilitate intubation is
widely used, but not without complications. Therefore, several studies have evaluated
techniques of intubation without relaxant administration in both adults and children-.
Studies in pediatric population are limited in number and size of sample.
Objective
Evaluate the effect of use or omission of muscle relaxant for tracheal intubation in children
requiring general anesthesia for surgery.
Criteria for considering studies for this review
We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials, (CENTRAL) (The
Cochrane Library, 2012, number 9), MEDLINE (to September 2012), EMBASE (to
September 2012) and Google Scholar.
8Selection criteria
Randomized controlled trials (RCTs) comparing tracheal intubation with or without the use
of neuromuscular blocking agents in children requiring general anesthesia for surgery were
included.
Data collection and analysis
Data was extracted using the Review Manager Software’s format and it an assessment of
risk of bias of included studies was performed. To analyze dichotomous variables the
relative risk was calculated, and for continuous variables the mean difference was used. A
randomized effect model was used to combine studies.
Main results
A total of 9 RCTs were included (n = 685). Use of neuromuscular blocking agents was
associated with increased likelihood of clinically acceptable intubating conditions in
children, but with a small effect (RR 1.15, 95% CI 1.03-1.29). The effect was greater for
the use of neuromuscular blocking agents when evaluating excellent intubation conditions
(RR 2.62, 95% CI 1.94-3.54). Use of neuromuscular blocking agents was associated with
rise of post-intubation heart rate and blood pressure when compared with opioid
administration.
Authors' conclusions
Clinically acceptable intubating conditions in children can be obtained using hypnotics-
opioids and with the omission of neuromuscular blocking agents. However, at scenarios
that require excellent intubation conditions is highly recommended the administration of
relaxant. Further studies are required to assess excellent intubating conditions as a unique
outcome and determine incidence of post-intubation laryngeal symptoms in children.
4. ANTECEDENTES
El aseguramiento de la vía aérea es un procedimiento fundamental en el paciente que
requiere anestesia general y la intubación traqueal sigue siendo la forma más efectiva para
lograr tal fin. A pesar de esto, varios estudios han identificado a la intubación difícil o
fallida como una causa importante de morbimortalidad asociada a anestesia. La morbilidad
abarca desde odinofagia, disfonía, lesión en las cuerdas vocales, edema faríngeo y laríngeo
9hasta lesiones más severas como ruptura o perforación de la faringe o el esófago,
broncoaspiración y lesiones cardiacas y cerebrales asociadas a hipoxia (Domino 1999,
Rosenstock 2001).
El uso de relajantes neuromusculares para facilitar la intubación traqueal es ampliamente
aceptado, aunque su administración puede asociarse con efectos adversos. Sin embargo, la
no administración de relajante ha mostrado en estudios de cohortes ser un factor de riesgo
para intubación difícil o fallida (Baillard 2005, Lundstrom 2009).
Las condiciones de intubación, efectos adversos y síntomas laríngeos postoperatorios han
sido evaluados en estudios aleatorizados en adultos (Bouvet 2008, Combes 2007, Mencke
2003, Morgan 2007) y una revisión sistemática se encuentra en proceso (Lundstrom 2011).
En niños varios estudios han sido realizados comparando condiciones de intubación, sin
embargo, estos tienen una muestra limitada y los resultados no han sido consistentes.
4.1. DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN
La colocación directa de un tubo con un neumo-taponador inflado en la tráquea permite una
comunicación directa con la vía aérea inferior del paciente, asegurando una adecuada
oxigenación y ventilación y permitiendo el aislamiento del tracto digestivo, con lo cual
disminuye el riesgo de broncoaspiración al mínimo. El inadecuado manejo de la vía aérea
es una de las causas más importantes de morbimortalidad asociada con la anestesia (Braz
2009).
En la literatura se encuentran varias definiciones de intubación difícil y en su valoración se
incluyen parámetros como: el número de intentos, el tiempo para la intubación, el número
de anestesiólogos que realizan los intentos de intubación, el número y tipo de técnicas
alternas usadas, la fuerza requerida para la laringoscopia, entre otros (ASA 2003,
Lundstrom 2009).
La laringoscopia difícil se usa a menudo como un desenlace para evaluar la intubación
difícil. La dificultad de la laringoscopia se evalúa tradicionalmente con el puntaje de
Cormack y Lehane modificado (Yentis 1998), sin embargo, en pediatría se han usado otros
como el de Helbo-Hansen, Raulo y Trap-Andersen (Helbo-Hansen 1988) y el de Viby-
Mogensen (Viby-Mogensen 1996).
104.2. DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN
La inducción de anestesia general seguida o no de la administración de relajantes
neuromusculares es frecuentemente utilizada para facilitar la intubación traqueal. La
combinación de hipnóticos, ansiolíticos, opioides y anestésicos locales es usada durante la
inducción.
El relajante neuromuscular usado después de la inducción puede ser de tipo despolarizante,
o no despolarizante. Después de completar la inducción con o sin la relajación, la
intubación es intentada usualmente a través de laringoscopia directa.
4.3. ¿CÓMO FUNCIONA LA INTERVENCIÓN?
Los relajantes neuromusculares bloquean el impulso nervioso a nivel de la placa
neuromuscular ocupando (parcial o completamente) el receptor de acetilcolina donde
pueden tener efectos agonistas o antagonistas. El resultado final es la parálisis de los
músculos esqueléticos. Durante la manipulación de la vía aérea se activan reflejos
laríngeos y orofaríngeos. La administración de relajante, inhibe la contracción muscular y
permite mejorar las condiciones de intubación.
4.4. ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE ESTA REVISIÓN?
La vía aérea difícil, que incluye la intubación difícil o fallida, es una causa importante de
morbimortalidad asociada a la anestesia y puede ser prevenida con la adecuada selección y
combinación de medicamentos durante la inducción, que puede incluir o no la
administración de relajantes musculares. Sin embargo, la administración de relajantes no
está exenta de reacciones adversas, siendo la más temida, la relajación residual, que se
puede presentar hasta en el 50% de estos pacientes (Plaud 2010).
El paciente pediátrico tiene menor masa muscular y tolera dosis más altas de hipnóticos y
opioides lo que lo hace el paciente ideal para la intubación sin relajante neuromuscular.
5. OBJETIVO
El objetivo de esta revisión es evaluar el efecto del uso o la omisión de relajante
neuromuscular durante la intubación traqueal en niños que requieren anestesia general para
cirugía.
11Las ventajas o desventajas de la administración de relajantes se valoraron con base en las
condiciones de intubación, cambios hemodinámicos, tiempo de apnea y complicaciones
asociadas a la intubación (ejemplo: síntomas laríngeos postintubación).
6. MÉTODOS
6.1. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE
ESTA REVISIÓN
6.1.1 Tipos de estudios
Se incluyeron todos los estudios aleatorizados controlados que evaluaron el uso de
relajantes neuromusculares para intubación traqueal en niños que requirieron anestesia
general para cirugía y lo compararon con controles que no recibieron relajante,
independiente de la fecha de publicación o el idioma.
6.1.2 Tipos de participantes
Se incluyeron pacientes hasta los 18 años de edad que se sometieron a cualquier tipo de
cirugía bajo anestesia general.
6.1.3. Tipos de intervenciones
Se incluyeron estudios con al menos dos brazos en el cual se administrara a cualquiera de
ellos relajante neuromuscular y al otro no se le administrara ningún tipo de relajante.
6.1.4 Tipos de desenlaces
Los desenlaces primarios fueron la probabilidad de tener condiciones clínicamente
aceptables de intubación o condiciones excelentes de intubación. Estos fueron manejados
como una variable dicotómica.
12Los desenlaces secundarios fueron: cambios en la frecuencia cardiaca y en la presión
arterial postintubación, tiempo de apnea y la incidencia de complicaciones postintubación
como síntomas laríngeos postoperatorios. Estos se manejaron como variables continuas.
6.2. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE
LOS ESTUDIOS
Se realizaron búsquedas de los ensayos relevantes en las siguientes fuentes:
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of
Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, número 9), MEDLINE (hasta
septiembre de 2012) y EMBASE (hasta septiembre de 2012). Adicionalmente se realizó
una búsqueda en Google académico para localizar estudios publicados en fuentes no
indexadas.
Se realizó la búsqueda con los términos: “Intratracheal Intubation”, “Intubation”,
“Neuromuscular Blocking” y “Muscular Relaxant”. Se usaron como términos MeSH y
como términos simples de búsqueda. No se usaron términos referentes a los desenlaces para
hacer más sensible la búsqueda y localizar el mayor número de estudios. No se aplicaron
límites de fecha ni de idioma. En los buscadores se utilizó un filtro de edad para limitar la
búsqueda a estudios realizados en población pediátrica (menores de 18 años) y un filtro de
tipo de publicación para encontrar ensayos clínicos y ensayos clínicos aleatorizados.
6.3. RECOLECCIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se examinaron los títulos y resúmenes de los informes identificados a través de las
búsquedas electrónicas, para obtener una lista de posibles estudios relevantes. Dos autores
evaluaron de forma independiente todos los estudios a ser incluidos. Los desacuerdos se
resolvieron mediante una reunión de consenso.
Para la recolección de los datos y su posterior análisis se utilizó el formato que trae el
software Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 5.1. Copenhagen: The
Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2011.
136.3.1. Evaluación del riesgo de sesgo
Para evaluar la calidad de los estudios incluidos en la revisión, se utilizaron los criterios
descritos en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Higgins
2011), los cuales están incluidos en la tabla de riesgo de sesgo del software Review
Manager 5.1 y que evalúan los sesgos de selección, de realización, de atrición y de reporte.
Cada tipo de sesgo se valora en tres categorías: alto riesgo de sesgo, bajo riesgo de sesgo y
riesgo incierto.
6.3.2. Extracción de los datos
Se ingresó toda la información relevante de los estudios incluidos en el formulario de
características de los estudios incluidos del software Review Manager 5.1. Esta
información incluye los detalles sobre el diseño de estudio, número de pacientes,
características demográficas, tipo de cirugía; método de aleatorización y asignación,
detalles las intervenciones realizadas; condiciones de intubación, cambios hemodinámicos
y otros desenlaces relevantes. Se extrapolaron los datos de los gráficos y tablas según fue
necesario.
6.3.3. Análisis de los datos
Los datos fueron introducidos en Review Manager versión 5.1 por un revisor. Se analizó la
heterogeneidad metodológica y clínica de los estudios incluidos. Los artículos identificados
como publicaciones duplicadas se combinaron para obtener un solo grupo de datos.
Para cada ensayo se calculó el riesgo relativo (RR) para condiciones aceptables y
condiciones excelentes de intubación en el grupo de intervención (grupo con relajante) en
comparación con el grupo control y los intervalos de confianza del 95% correspondientes
(IC del 95%). Se evaluó la heterogeneidad estadística en cada metanálisis calculando el T²,
I² y Chi². Se consideró heterogeneidad significativa sí T² fue mayor a cero y el I² fue mayor
a 30%, o si hay un valor de p bajo (menos de 0,1) en la prueba de heterogeneidad del Chi².
Se utilizó la diferencia de medias ponderada (DMP) para demostrar el efecto en las
variables continuas como la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el tiempo de apnea.
También se realizaron análisis de sensibilidad para determinar el efecto de la calidad
metodológica sobre los resultados. Se determinó el nivel de significación de todas las
pruebas establecidas a un valor de p de 0,05. No se realizó un análisis de sensibilidad para
los abandonos porque el número de abandonos fue pequeño.
147. RESULTADOS
7.1. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
7.1.1. Resultados de la búsqueda
Se identificaron 1031 estudios potenciales a partir de la estrategia de búsqueda inicial. De
estos estudios, se identificaron 13 referencias potencialmente relevantes y se obtuvieron los
textos completos para su evaluación (ver FIGURA 1). Se excluyeron 4 referencias
(Eikermann 2001, Eikermann 2002, Kenaan 2000 y Wei 2011) por los motivos que se
describen en la tabla CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS EXCLUIDOS
(TABLA 2).
7.1.2 Estudios incluidos
Se incluyeron 9 estudios (Blair 2000, Klemola 2000, Morgan 2007, Mortazavi 2010, Politis
2005, Shah 2004, Shaikh 2010, Steyn 1994, Thwaites 1999) que cumplieron con los
criterios de inclusión para la comparación de intubación traqueal con o sin relajante en
niños durante anestesia general con un total de 685 pacientes (ver TABLA 1.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS).
6 estudios utilizaron Succinilcolina (Suxametonio) como relajante (Blair 2000, Morgan
2007, Shah 2004, Shaikh 2010, Steyn 1994, Thwaites 1999), 2 estudios Rocuronio
(Klemola 2000, Politis 2005) y 1 estudio usó Atracurio (Mortazavi 2010). Los
medicamentos usados como control fueron: Remifentanil en 3 estudios (Klemola 2000,
Morgan 2007, Mortazavi 2010), Fentanil en 2 estudios (Shah 2004, Shaikh 2010),
Alfentanil en 2 estudios (Blair 2000, Steyn 1994), Sevoflurano en 2 estudios (Blair 2000,
Thwaites 1999) y placebo fue usado solo en 1 estudio (Politis 2005). Hubo 1 estudio con
tres grupos de tratamiento (Blair 2000) y 2 estudios que incluían 4 grupos de tratamiento
(Klemola 2000, Mortazavi 2010).
5 estudios utilizaron el puntaje de Helbo-Hansen, Raulo y Trap-Andersen para la
evaluación de las condiciones de intubación (Blair 2000, Mortazavi 2010, Shah 2004,
Shaikh 2010, Steyn 1994). Un estudio uso el puntaje de Viby-Mogensen (Morgan 2007) y
un estudio uso los puntajes de Krieg y Copenhangen Consensus Conference (Thwaites
1999). Dos estudios usaron un puntaje diseñado por los propios autores (Klemola 2000,
Politis 2005). Todos los estudios incluidos reportaron condiciones clínicamente aceptables
15de intubación, mientras que solo 4 estudios reportaron adicionalmente datos de condiciones
excelentes de intubación (Blair 2000, Klemola 2000, Shaikh 2010, Thwaites 1999).
En cuanto a los cambios hemodinámicos, 6 estudios aportaron datos de la frecuencia
cardiaca pre y postintubación (Blair 2000, Klemola 2000, Morgan 2007, Shah 2004, Shaikh
2010, Steyn 1994); 2 estudios reportaron valores de la tensión arterial sistólica (Morgan
2007, Shaikh 2010), 3 de la tensión arterial media (Klemola 2000, Shah 2004, Steyn 1994)
y un estudio de la tensión arterial diastólica (Morgan 2007).
1 solo estudio reportó datos del tiempo de apnea (Morgan 2007) y ningún estudio evaluó la
incidencia de complicaciones postintubación.
7.2. RIESGO DE SESGO EN LOS ESTUDIOS INCLUIDOS
Todos los estudios incluidos fueron ensayos clínicos aleatorizados y aportaron información
suficiente para la evaluación de riesgo de sesgos.
7.2.1. Aleatorización y asignación
Tres estudios (Shaikh 2010, Steyn 1994, Thwaites 1999) usaron generación de la secuencia
de aleatorización por computadora, mientras que en los 6 restantes (Blair 2000, Klemola
2000, Morgan 2007, Mortazavi 2010, Politis 2005, Shah 2004) no se especifica el método
de aleatorización.
En cuanto a la asignación, 3 estudios usaron sobres sellados (Klemola 2000, Morgan 2007,
Thwaites 1999), 2 estudios usaron jeringas pre llenadas no marcadas (Mortazavi 2010,
Steyn 1994) y 4 ensayos no especificaron el modo de asignación (Blair 2000, Politis 2005,
Shah 2004, Shaikh 2010).
7.2.2. Cegamiento
En 2 estudios el personal que realizaba la intervención estaba cegado (Klemola 2000,
Mortazavi 2010), mientras que en un estudio no lo estaba (Morgan 2007); en el resto de los
estudios no se especifica el tipo de cegamiento (Blair 2000, Politis 2005, Shah 2004,
Shaikh 2010, Steyn 1994, Thwaites 1999).
En todos los 9 estudios incluidos, el anestesiólogo que realizaba la laringoscopia y evaluaba
las condiciones de intubación estaba cegado al grupo asignado.
167.2.3. Datos de resultado incompletos (atrición)
Solo uno de los estudios incluidos reportó pérdidas durante el periodo del ensayo (Morgan
2007, 5/65 pacientes perdidos (8.3%)).
7.2.4. Reporte selectivo de los resultados
Ocho de los estudios incluidos (Blair 2000, Klemola 2000, Mortazavi 2010, Politis 2005,
Shah 2004, Shaikh 2010, Steyn 1994, Thwaites 1999) reportaron datos de los desenlaces
previamente establecidos. Morgan 2007 no reportó datos del desenlace “condiciones
excelentes de intubación” de manera individual en el texto ni en las tablas.
7.2.5. Otras fuentes de sesgo
No se identificaron fuentes adicionales de sesgo en ninguno de los estudios incluidos.
7.3. EFECTO DE LA INTERVENCIÓN
7.3.1. Desenlace primario
7.3.1.1. Condiciones clínicamente aceptables de intubación
Todos los estudios incluidos evaluaron este desenlace (Blair 2000, Klemola 2000, Morgan
2007, Mortazavi 2010, Politis 2005, Shah 2004, Shaikh 2010, Steyn 1994, Thwaites 1999)
con un total de 685 pacientes.
Se evidenció una diferencia significativa a favor del uso de relajante neuromuscular para
obtener condiciones clínicamente aceptables de intubación, pero con un efecto ligero
(Riesgo Relativo 1.15; IC 95% 1.03-1.29) (ver FIGURA 2). Sin embargo, se encontró una
gran heterogeneidad entre los estudios incluidos (Tau² = 0.02; Chi² = 44.37, [P < 0.00001];
I² = 82%). Los análisis de sensibilidad detectaron como causantes a 3 ensayos (Blair 2000,
Mortazavi 2010, Thwaites 1999). Al realizar nuevamente el metanálisis sin estos estudios
(Klemola 2000, Morgan 2007, Politis 2005, Shah 2004, Shaikh 2010, Steyn 1994; 6
estudios, total de 441 pacientes), persiste una pequeña diferencia a favor del uso de
relajante (Riesgo Relativo 1.10; IC 95% 1.04-1.16) (Análisis de Heterogeneidad: Tau² =
0.00; Chi² = 4.05, [P 0.54]; I² = 0%) (ver FIGURA 3).
7.3.1.2. Condiciones excelentes de intubación
En cuanto a las condiciones excelentes de intubación, 4 estudios evaluaron este desenlace
(Blair 2000, Klemola 2000, Shaikh 2010, Thwaites 1999; total de 344 pacientes).
17Se encontró una tendencia a favor del uso de relajante neuromuscular, la cual no era
significativa, pero también se evidenció una gran heterogeneidad (Riesgo Relativo 1.63; IC
95% 0.89-3.00) (Análisis de Heterogeneidad: Tau² = 0.35; Chi² = 28.7, [P < 0.00001]; I² =
90%) (ver FIGURA 4). Al retirar los 2 estudios causantes de la heterogeneidad (Klemola
2000, Shaikh 2010) y realizar nuevamente el metanálisis (Blair 2000, Thwaites 1999; 2
estudios, total de 200 pacientes) se evidencia una diferencia significativa a favor del uso de
relajante para obtener condiciones excelentes de intubación (Riesgo Relativo 2.62; IC 95%
1.94-3.54) (Análisis de Heterogeneidad: Tau² = 0.00; Chi² = 0.01, [P 0.91]; I² = 0%) (ver
FIGURA 5).
7.3.2. Desenlaces secundarios
7.3.2.1. Frecuencia cardiaca
El uso de relajantes neuromuscular se asoció con un aumento de la frecuencia cardiaca al
minuto postintubación cuando se compara con la administración de opioides (Diferencia de
medias: 24.41lat/min, IC 95% 19.81-29.01 lat/min) (ver FIGURA 6).
7.3.2.2. Presión arterial sistólica
La presión arterial sistólica postintubación fue más alta en el grupo que uso relajantes
musculares comparado con la administración de opioides (Diferencia de medias: 18.50
mmHg, IC 95% 7.72-29.28 mmHg) (ver FIGURA 7).
7.3.2.3. Presión arterial media
Se encontró una mayor presión arterial media en el grupo de relajantes versus el uso de
opioides (Diferencia de medias: 10.20 mmHg, IC 95% 0.82-19.59 mmHg) (ver FIGURA
8).
7.3.2.4. Presión arterial diastólica
Solo un estudio reportó datos de la presión arterial diastólica (Morgan 2007) encontrando
un mayor valor en el grupo de relajante comparado con el grupo de opioide (Diferencia de
media: 18 mmHg).
7.3.3. Tiempo de apnea
Solo un estudio aporto dados acerca del tiempo de apnea (Morgan 2007) encontrando un
mayor tiempo de retorno a la respiración espontanea en el grupo al que se le administró
opioide (Remifentanil) comparado con el grupo en el que se usó relajante (Succinilcolina)
(Diferencia de medias: 173 seg).
187.3.4. Complicaciones postintubación.
Ninguno de los estudios incluidos evaluó la incidencia de complicaciones postintubación
como síntomas laríngeos postoperatorios u otros.
8. DISCUSIÓN
8.1. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES RESULTADOS
Los resultados de esta revisión muestran que la administración de relajantes musculares se
asocia de manera significativa con una mayor probabilidad de tener condiciones excelentes
de intubación en niños que requieren intubación traqueal durante anestesia general. El
efecto de la administración de relajante no es tan fuerte (prácticamente no existe) cuando se
evalúan condiciones clínicamente aceptables, lo que justificaría la omisión de la relajación
durante intubaciones que no requieran condiciones excelentes (secuencia rápida, estómago
lleno).
Hay un aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial postintubación cuando se
omite la administración de opioides durante la inducción. No hay datos suficientes en
cuanto el tiempo de apnea y no hay estudios que hayan evaluado la incidencia de
complicaciones postintubación en niños.
8.2. EXHAUSTIVIDAD Y APLICABILIDAD DE LA EVIDENCIA
Es probable que se hayan encontrado todos los estudios controlados aleatorizados que
comparen la administración u omisión de relajante neuromuscular para intubación traqueal
en niños bajo anestesia general, los cuales permiten cumplir con el objetivo de esta revisión
y contestar la pregunta de investigación.
Sin embargo, los ensayos encontrados e incluidos en esta revisión varían mucho en cuanto
la inducción de anestesia general, el tipo de relajante usado y el control con el que se
compara. Los desenlaces fueron evaluados todos, excepto la incidencia de síntomas
laríngeos postoperatorios.
Las poblaciones incluidas en los estudios fueron homogéneas (niños entre 2-15 años que
requieren anestesia general con intubación traqueal para cirugía sin riesgo de
19broncoaspiración o vía aérea difícil), lo que permite aplicar las conclusiones de esta
revisión en gran proporción de los niños de nuestra población que requieren cirugía bajo
anestesia general.
8.3. CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Esta revisión incluyo 9 estudios controlados aleatorizados con 685 pacientes pediátricos
comparando intubación traqueal con o sin la administración de relajante neuromusculares.
Klemola 2000, Mortazavi 2010, Shaikh 2010, Steyn 1994 y Thwaites 1999 tuvieron
globalmente un bajo riesgo de sesgo (ver FIGURA 9). Blair 2000, Politis 2005, Shah 2004
presentaron alto riesgo de sesgo de selección al no especificar el método de aleatorización y
de asignación de la intervención. Morgan 2007 presenta alto riesgo de sesgo de reporte, ya
que en los métodos plantea la evaluación del desenlace “condiciones excelentes de
intubación”, pero en los resultados no lo reporta de manera individual en el texto ni en las
tablas.
8.4. SESGOS POTENCIALES EN EL PROCESO DE REVISIÓN
En la presente revisión se utilizó una estrategia exhaustiva de búsqueda y la selección de
los estudios se basó en la propuesta por la última versión del manual Cochrane (Higgins
2011) que incluyó la búsqueda en bases de datos y en publicaciones no indexadas (literatura
gris). Esto hace improbable que algún estudio relevante de alta calidad sobre intubación
traqueal en niños con o sin la administración de relajante neuromuscular haya quedado
excluido.
Existen dos fuentes potenciales de sesgo durante el análisis de los datos. La primera es que
se asume que todos los relajantes podrían tener el mismo efecto en el desenlace y no se
realiza un análisis individualizado de cada relajante. Esto se hizo ya que los datos
individuales de cada relajante tendrían una muestra pequeña y no diferirían mucho de los
resultados del estudio original. La segunda fuente de sesgo es que el desenlace principal
(condiciones de intubación) se valoró en los estudios incluidos con por lo menos 3 escalas
diferentes. Ya que las variables evaluadas y sus puntajes eran prácticamente los mismos y
las categorías finales con las que se califican las condiciones de intubación eran iguales, en
esta revisión se asume que los puntajes usados para evaluar las condiciones de intubación
son equivalentes.
208.5. ACUERDOS Y DESACUERDOS CON OTROS ESTUDIOS Y
REVISIONES.
Hasta la fecha no ha sido publicado ningún protocolo ni ninguna revisión que evalué las
condiciones de intubación y los cambios hemodinámicos en niños luego de intubación
traqueal con o sin la administración de relajante neuromuscular.
Varios estudios que han evaluado las técnicas de intubación sin relajante neuromuscular en
pediatría concuerdan con los resultados de esta revisión, que mostró que se pueden obtener
condiciones clínicamente aceptables de intubación cuando se usan hipnóticos y opioides a
dosis adecuadas y omitiendo la aplicación de relajante muscular.
Gupta et al (Gupta 2006) encontró que un esquema de Propofol 3.5 mg/kg más Fentanil 3
mcg/kg era efectivo para producir condiciones clínicamente aceptables de intubación en
niños entre 3-10 años. Otros estudios también han encontrado estos mismos hallazgos
(Andel 2000, Ko 1998). Andel y colaboradores determinaron que la dosis promedio de
Propofol en combinación con Fentanil para obtener condiciones aceptables de intubación
en niños era de 2.7 mg/kg (Andel 2000). Las dosis de Propofol usadas en los ensayos
incluidos en esta revisión variaron entre 3-4 mg/kg y las de Fentanil entre 4-5 mcg/kg.
La mezcla de Propofol y Remifentanil también ha sido estudiada. Crawford encontró que la
dosis efectiva 50 para intubación en niños de Remifentanil cuando se usa con Propofol 3
mg/kg era de 1.7 mcg/kg y la dosis efectiva 98 de 2.88 mcg/kg (Crawford 2005). Batra et
al (Batra 2004) obtuvieron condiciones clínicamente aceptables de intubación en el 50% de
los niños usando Remifentanil 2 mcg/kg y Propofol 3 mg/kg y aumentaban al 90% cuando
las dosis de Remifentanil fue 3 mcg/kg. Alexander y colaboradores demostraron que dosis
de 4-5 mcg/kg de Remifentanil son superiores a dosis de 2-3 mcg/kg para producir
condiciones clínicamente aceptables de intubación (Alexander 1999).
La dosis de Remifentanil usada en los estudios incluidos en esta revisión fue de 1-4
mcg/kg.
No se identificaron estudios que evaluaran las complicaciones asociadas a la intubación y el
papel del uso o la omisión de relajante neuromuscular. Calder y colaboradores en un
estudio observacional encontraron una incidencia de 22% de odinofagia luego de
intubación en niños y determinaron como factores de riesgo el uso de tubos sin
neumotaponador, o una presión en el neumotaponador del tubo mayor a 20 mmHg; no se
presentan datos acerca del uso o no de relajantes musculares (Calder 2012). Un estudio de
cohortes resiente realizado en adultos, encontró que la administración de relajantes
musculares de acción intermedia se asocia con un mayor riesgo de desaturación en el
21postoperatorio (OR 1.36, IC 95%: 1.23-1.51) y de necesidad de reintubación y
requerimiento de UCI no planeado (OR 1.36, IC 95%: 1.23-1.51); estos riesgos no se
disminuyen con el uso de monitoria de la relajación ni con la reversión con neostigmina
(Grosse-Sundrup 2012)
9. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
9.1. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA
La evidencia actual y los resultados de esta revisión permiten afirmar que se pueden
obtener condiciones clínicamente aceptables de intubación en niños que requieren anestesia
general cuando se usan mezclas que incluyen hipnóticos y opioides a las dosis adecuadas y
omitiendo la aplicación de relajante neuromuscular. Esta afirmación es aplicable a niños
entre 2-15 años que requieran anestesia general para cirugía y no tengan riesgo de
broncoaspiración o vía aérea difícil. En los escenarios en los que se requieran condiciones
excelente de intubación (cirugía de urgencia, riesgo de broncoaspiración, vía aérea difícil) a
la luz de la evidencia disponible es altamente recomendable la administración de relajantes
musculares.
Cabe resaltar que actualmente no se dispone de ningún estudio que evalúe la omisión de
relajante muscular en escenarios de alto riesgo de broncoaspiración en niños y seguramente
no se tendrán disponibles por las implicaciones éticas de este tipo de investigación.
9.2. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN
Pocos estudios evaluaron condiciones excelentes de intubación como desenlace único, por
lo que se requiere más investigación para poder dar una conclusión definitiva en este
aspecto. No se estudiaron tampoco las condiciones pobres y malas de intubación ya que los
estudios incluidos pretendían demostrar no inferioridad de las técnicas de intubación sin
relajante muscular.
Ningún ensayo de los incluidos en la revisión ni ningún artículo publicado habla de las
complicaciones postintubación y el uso u omisión de relajantes para la intubación, lo que
implica un vacío importante en la literatura y su investigación aportaría información
importante en el momento de tomar la decisión clínica de administrar o no el relajante
neuromuscular.
22REFERENCIAS
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REVISIÓN
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28FIGURAS
FIGURA 1. FLUJOGRAMA DE LA BÚSQUEDA
29FIGURA 2. CONDICIONES CLÍNICAMENTE ACEPTABLES DE
INTUBACIÓN (Todos los estudios incluidos)
FIGURA 3. CONDICIONES CLÍNICAMENTE ACEPTABLES DE
INTUBACIÓN (excluidos los estudios causantes de heterogeneidad)
30FIGURA 4. CONDICIONES EXCELENTES DE INTUBACIÓN (Todos
los estudios incluidos)
FIGURA 5. CONDICIONES EXCELENTES DE INTUBACIÓN
(excluidos los estudios causantes de heterogeneidad)
31FIGURA 6. FRECUENCIA CARDIACA POSTINTUBACIÓN
FIGURA 7. PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA POSTINTUBACIÓN
FIGURA 8. PRESIÓN ARTERIAL MEDIA POSTINTUBACIÓN
32FIGURA 9. VALORACIÓN DE LOS AUTORES DEL RIESGO DE
SESGO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN
33TABLAS
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS
Blair 2000
Métodos Ensayo Clínico Aleatorizado
Participantes 120 niños entre 3-12 años para cirugía electiva ORL o dental
Intervenciones Canalización de vena periférica con crema EMLA
No premedicación
Aleatorizados a 3 grupos:
- Grupo PS: Propofol 3 mg/kg más Succinilcolina 1 mg/kg
- Grupo PA: Propofol 3 mg/Kg más Alfentanil 10 mcg/kg
- Grupo S: Sevoflurano 8% en óxido nitroso 60% en oxigeno por tres minutos
El mismo anestesiólogo realizo todas las intubaciones, era ciego al grupo asignado
Condiciones de intubación evaluadas con el puntaje de Helbo-Hansen Raulo y Trap-Anderson
Frecuencia cardiaca y CO2 expirado evaluados antes de la intubación.
Resultados Características de base similares en los 3 grupos
Condiciones aceptables de intubación
Grupo PS: 39/40 (97.5%); Grupo PA: 21/40 (52.5%) Grupo S: 35/40 (87.5%)
Condiciones excelentes de intubación
Grupo PS: 28/40 (70%); Grupo PA: 3/40 (7.5%) Grupo S: 18/40 (45%)
Puntajes de laringoscopia, tos y movimiento de las extremidades fueron mejores en el Grupo PS
(p < 0,01)
Frecuencia cardiaca:
Grupo PS: 119.5 (73-162) Grupo PA: 97.6 (48-139) Grupo S: 115 (65-176)
Notas No se especifica método de aleatorización
No evalúa cambios hemodinámicos postintubación
Evalúa condiciones excelentes
Riesgo de sesgo
Evaluación de los
Sesgo Soporte de la evaluación
autores
Generación de la secuencia de aleatorización Alto Riesgo No se especifica el método de aleatorización ni de
(Sesgo de Selección) asignación
Encubrimiento de la Asignación (Sesgo de Alto Riesgo No se especifica el método de aleatorización ni de
Selección) asignación
Cegamiento de los participantes y el personal Incierto No se especifica si el personal que administró el
(Sesgo de Realización) tratamiento era ciego
Cegamiento del evaluador del desenlace Bajo Riesgo
El anestesiólogo que evaluó la intubación era ciego
(Sesgo de Detección)
Datos de desenlaces incompletos (sesgo de Bajo Riesgo
No se reportan perdidas
atrición )
Reporte de Resultados Selectivo (Sesgo de Bajo Riesgo
Se reportan todos los desenlaces evaluados
Reporte)
34Klemola 2000
Métodos Ensayo Clínico Aleatorizado
Participantes 80 niños ASA 1-2 entre 3-9 años para cirugía electiva
Intervenciones Premedicación con Midazolam oral, canalización de vena periférica con EMLA
Inducción con Propofol 3.5 mg/Kg
Aleatorizados por sobres sellados a 4 grupos:
- Remifentanil 2 mcg/kg
- Remifentanil 4 mcg/kg
- Remifentanil 2 mcg más Rocuronio 0.2 mg
- Rocuronio 0.4 mg
Condiciones de intubación medidas de acuerdo un puntaje preestablecido en excelentes, aceptables y
pobres.
Resultados No diferencias en las características de base
Todos los niños fueron intubados en el primer intento
Condiciones de intubación
Excelentes: Remi 2mcg/Kg 55% (11/20); Remi 4 mcg/Kg 85% (17/20); Remi 2mcg/Kg + Rocu 0.2
mg 65% (13/20); Rocu 0.4 mcg 35% (7/20)
Aceptables: Remi 2mcg/Kg 35% (7/20); Remi 4 mcg/Kg 15% (3/20); Remi 2mcg/Kg + Rocu 0.2 mg
30% (6/20); Rocu 0.4 mcg 65% (13/20)
Pobres: Remi 2mcg/Kg 10% (2/20); Remi 4 mcg/Kg 0% (0/20); Remi 2mcg/Kg + Rocu 0.2 mg 5%
(1/20); Rocu 0.4 mcg 0% (0/20)
Variables Hemodinámicas
Frecuencia cardiaca al inicio: Remi 2mcg/Kg 104 (SD 19); Remi 4 mcg/Kg 100 (SD 13); Remi
2mcg/Kg + Rocu 0.2 mg 112 (SD 20); Rocu 0.4 mcg 101 (SD 25)
Frecuencia cardiaca postintubación: Remi 2mcg/Kg 101 (SD 15); Remi 4 mcg/Kg 96 (SD 10);
Remi 2mcg/Kg + Rocu 0.2 mg 108 (SD 18); Rocu 0.4 mcg 126 (SD 18)
Tensión arterial media al inicio: Remi 2mcg/Kg 78 (SD 14); Remi 4 mcg/Kg 69 (SD 10); Remi
2mcg/Kg + Rocu 0.2 mg 81 (SD 9); Rocu 0.4 mcg 73 (SD 15)
Tensión arterial media postintubación: Remi 2mcg/Kg 68 (SD 10); Remi 4 mcg/Kg 58 (SD 10);
Remi 2mcg/Kg + Rocu 0.2 mg 70 (SD 6); Rocu 0.4 mcg 96 (SD 14)
Notas Adecuado cegamiento y asignación
Solo se reportan porcentajes, no valores absolutos
Dos dosis de Remifentanil en los grupos de no relajante muscular
Se realizó la laringoscopia 1 min después del relajante o Remifentanil
Se evalúan condiciones excelentes
Riesgo de sesgo
Evaluación de
Sesgo Soporte de la evaluación
los autores
Generación de la secuencia de Bajo Riesgo
aleatorización (Sesgo de Selección) aleatorización y asignación por sobres sellados
Encubrimiento de la Asignación (Sesgo de Bajo Riesgo
Selección) aleatorización y asignación por sobres sellados
Cegamiento de los participantes y el Bajo Riesgo
personal y participantes eran ciegos al grupo asignado
personal (Sesgo de Realización)
Cegamiento del evaluador del desenlace Bajo Riesgo el anestesiólogo que realizaba la intubación era ciego al
(Sesgo de Detección) grupo asignado
Datos de desenlaces incompletos (sesgo de Bajo Riesgo
No se reportan perdidas
atrición )
Reporte de Resultados Selectivo (Sesgo de Bajo Riesgo Se reportan todos los desenlaces evaluados
35Reporte)
Morgan 2007
Métodos Estudio aleatorizado ciego
Participantes 60 niños ASA 1.2 entre 2-16 años para cirugía electiva
Intervenciones No premedicación
Canalización de vena periférica con EMLA
Aleatorizados a 2 grupos mediante sobres sellados
- Grupo S: Propofol 4 mg/Kg y Suxametonio 1 mg/kg
- Grupo R: Propofol 4 mg//g y Remifentanil 1.25 mcg/Kg
Condiciones de intubación evaluadas por puntaje de Viby-Mogensen como excelentes, buenas y
pobres.
Resultados No diferencias demográficas entre los grupos
Intubados en el primer intento
Grupo S: 30/30 (100%) y Grupo R: 28/30 (93.3%)
Condiciones Clínicamente aceptables de Intubación
Grupo S: 26/30 Grupo R: 20/29
Mas Condiciones excelentes en Grupo S (p < 0.05) DATOS NO REPORTADOS EN ESTUDIO
3 pacientes en Grupo R recibieron dosis de relajante luego de la intubación por tos prolongada
Cambios Hemodinámicos
Frecuencia cardiaca
Previa a la intubación (media y IC 95%): Grupo S: 98 (92-108) Grupo R: 93 (87-99)
1 minuto postintubación (media y IC 95%): Grupo S: 121(114-128) Grupo R: 90 (83-97)
Incremento significativo de la FC en el Grupo S (23 lat/min[14-31])
Tensión arterial
Sistólica previa a la intubación (media y IC 95%) Grupo S: 120 (111-128) Grupo R: 115 (111-119)
Sistólica postintubación (media y IC 95%) Grupo S: 125 (118-132) Grupo R: 101 (97-106)
Diastólica previa a la intubación (media y IC 95%) Grupo S: 63 (58-68) Grupo R: 64 (60-68)
Diastólica postintubación (media y IC 95%) Grupo S: 62 (56-68) Grupo R: 44 (40-48)
Disminución de la TA sistólica y diastólica en Grupo R (media -14 y -20 mmHg respectivamente)
Ningún paciente requirió tratamiento para la hipotensión
Tiempo de Apnea
Grupo S: 190 seg (143-235 seg)
Grupo R: 363 seg (314-413 seg)
Notas Condiciones pobres ocurrieron luego de la intubación por tos o movimiento de los MMII
Solo reporta condiciones clínicamente aceptables.
El anestesiólogo que realiza la intubación estaba ciego al grupo al que pertenece el paciente
Riesgo de sesgo
Evaluación de
Sesgo Soporte de la evaluación
los autores
Generación de la secuencia de aleatorización Incierto
(Sesgo de Selección) No se especifica secuencia de aleatorización
Encubrimiento de la Asignación (Sesgo de Bajo Riesgo Asignación por sobre sellado que abre el anestesiólogo
Selección) que administra los medicamentos
Cegamiento de los participantes y el personal Bajo Riesgo Pacientes y anestesiólogo que realiza la laringoscopia
(Sesgo de Realización) son ciegos a la intervención
Cegamiento del evaluador del desenlace Bajo Riesgo Anestesiólogo que realiza la laringoscopia y evalúa las
36(Sesgo de Detección) condiciones de intubaciones es ciego a la intervención
Datos de desenlaces incompletos (sesgo de Bajo Riesgo
Se reportan 5/65 pacientes perdidos (8.3%)
atrición )
Reporte de Resultados Selectivo (Sesgo de Alto Riesgo No se reportan “condiciones excelentes de intubación”
Reporte) como desenlace único ni en el texto ni en las tablas
Mortazavi 2010
Métodos Estudio aleatorizado doble ciego
Participantes 60 niños ASA 1 y 2 entre 3-12 años para cirugía ocular electiva
Intervenciones 4 grupos:
- Remifentanil 1, 2 y 3 mcg/kg más Propofol 3 mg/kg (Grupos 1,2 y 3)
- Atracurio 0,5 mg/Kg más Propofol 3 mg/kg (Grupo 4)
Se evaluaron las condiciones de intubación por la escala de Helbo-Hansen Raulo y Trap-Anderson
como aceptables (1 y 2)
Resultados No diferencias en características de base ni duración de la cirugía
Condiciones de intubación
Aceptables: G1: 5/15 (33.3%), G2 6/15 (40%), G3 9/15 (60%) y G4 12/15 (80%)
Inaceptables: G1: 10/15 (66.6%), G2 7/15 (60%), 6/15 (40/) y G4 3/15 (20%)
Notas Adecuado cegamiento y asignación
Diferentes dosis de Remifentanil en los grupo de no relajante muscular
Se realizó la laringoscopia 1:30 min luego de la dosis de relajante
Solo se evaluaron condiciones clínicamente aceptables
Riesgo de sesgo
Evaluación de
Sesgo Soporte de la evaluación
los autores
Generación de la secuencia de aleatorización Bajo Riesgo
(Sesgo de Selección) Se usaron jeringas iguales previamente marcadas
Encubrimiento de la Asignación (Sesgo de Bajo Riesgo
Selección) Se usaron jeringas iguales previamente marcadas
Cegamiento de los participantes y el personal Bajo Riesgo
(Sesgo de Realización) Todo el personal fue ciego a la intervención
Cegamiento del evaluador del desenlace Bajo Riesgo El anestesiólogo que realizó la valoración de las
(Sesgo de Detección) condiciones de intubación era ciego a la intervención
Datos de desenlaces incompletos (sesgo de Bajo Riesgo
No se reportan perdidas en el estudio
atrición )
Reporte de Resultados Selectivo (Sesgo de Bajo Riesgo
Se reporta el único desenlace evaluado
Reporte)
Politis 2005
Métodos Estudio clínico aleatorizado
Participantes Niños de 3 meses a 11 años para cirugía reconstructiva durante "Operación Sonrisa"
37Intervenciones Inducción inhalatoria con Halotano 3%
Dos Grupos:
- Grupo R: Rocuronio 0,25 mg/kg
- Grupo P: placebo
Laringoscopia a los 3 min de inyectado el Rocuronio o el placebo
Se evaluaron las condiciones de intubación con un puntaje preestablecido
Resultados No diferencias demográficas entre los grupos
Condiciones aceptables de intubación:
Grupo R: 89% (~17/19)
Grupo P: 87% (~20/23)
Disminución media de la TAS comparado para el normal por género y edad: media 14.3%
3 pacientes con broncoespasmo o laringoespasmo en el grupo placebo
Notas Controlado con placebo
Solo inducción inhalada
No se explica el método de aleatorización
Solo se evalúan condiciones aceptables de intubación
Riesgo de sesgo
Evaluación de
Sesgo Soporte de la evaluación
los autores
Generación de la secuencia de aleatorización Alto Riesgo
(Sesgo de Selección) No se especifica en el texto
Encubrimiento de la Asignación (Sesgo de Alto Riesgo
Selección) No se especifica en el texto
Cegamiento de los participantes y el personal Bajo Riesgo El anestesiólogo que realiza la laringoscopia estaba
(Sesgo de Realización) cegado a la intervención
Cegamiento del evaluador del desenlace Incierto El anestesiólogo que realiza la laringoscopia estaba
(Sesgo de Detección) cegado a la intervención
Datos de desenlaces incompletos (sesgo de Bajo Riesgo
No se reportan perdidas de pacientes
atrición )
Reporte de Resultados Selectivo (Sesgo de Bajo Riesgo
Se reportan todos los desenlaces evaluados
Reporte)
Shah 2004
Métodos Ensayo Clínico aleatorizado
Participantes 100 pacientes ASA 1 entre 8-10 años para adenotonsilectomia
Intervenciones Dos Grupos:
- Grupo S: Propofol 3 mg/kg en 30 seg seguido por Suxametonio 1,5 mg/kg
- Grupo F: Propofol 3 mg/kg en 30 seg seguido por Fentanil 5 mcg/kg
Se evaluaron oximetría, frecuencia cardiaca y presión arterial media
La calidad de las condiciones de intubación se evaluó por puntaje de Helbo-Hansen Raulo y Trap-
Anderson.
Resultados Variables Hemodinámicas de base
Frecuencia cardiaca
Grupo S: 110 (SD 0.90) Grupo F: 110 (SD 0.90)
Presión Arterial Media
38Grupo S: 108 (SD 1.56) Grupo F: 108 (SD 1.27)
Condiciones de Intubación
Condiciones Aceptables clínicamente
Grupo S: 99% Grupo F: 87%
No diferencias en la laringoscopia y posición de las cuerdas vocales
Tos:
Grupo S: 2% Grupo F: 5%
Movimiento de las extremidades
Grupo S: 15% Grupo F: 20%
Variables hemodinámicas
Frecuencia cardiaca postintubación
Al 1 min postintubación: Grupo S: 130 (SD 1.56) y Grupo F: 105 (SD 0.63)
Al 3 min postintubación: Grupo S: 120 (SD 1.56) y Grupo F: 95 (SD 0.63)
Aumento significativo de la FC en el grupo de Suxametonio
Presión arterial media postintubación
Al 1 min postintubación: Grupo S: 100 (SD 1.56) y Grupo F: 100 (SD 1.27)
Al 3 min postintubación: Grupo S: 90 (SD 1.27) y Grupo F: 90 (SD 0.97)
Incremento de la PAM después de la intubación en el grupo Suxametonio
Oximetría de pulso no registro cambios en ninguno de los 2 grupos durante todas las mediciones
Notas No se reporta método de aleatorización ni asignación
Solo reporta datos en porcentaje, no en número de eventos
Solo evalúa condiciones clínicamente aceptables
Riesgo de sesgo
Evaluación de los
Sesgo Soporte de la evaluación
autores
Generación de la secuencia de aleatorización Alto Riesgo
(Sesgo de Selección) No se especifica la forma de aleatorización
Encubrimiento de la Asignación (Sesgo de Alto Riesgo
Selección) No se especifica la forma de asignación a los grupos
Cegamiento de los participantes y el personal Incierto
(Sesgo de Realización) No se especifica en el estudio
Cegamiento del evaluador del desenlace Bajo Riesgo El anestesiólogo que realiza la intubación estaba
(Sesgo de Detección)
ciego
Datos de desenlaces incompletos (sesgo de Incierto
atrición ) No se reportan perdidas
Reporte de Resultados Selectivo (Sesgo de Bajo Riesgo
Se reportan los desenlaces descritos en los métodos
Reporte)
Shaikh 2010
Métodos Estudio aleatorizado
Participantes 80 niños 4-12 años ASA 1-2 procedimientos electivas bajo anestesia general e intubación traqueal
Intervenciones Premedicación con Midazolam 0.05 mg/kg y Atropina 0.01 mg/kg
Aleatorizados por computadora a 2 grupos:
- Fentanil 4 mcg/Kg más Propofol 3 mg/Kg (grupo F)
- Suxametonio 1 mg/kg más Propofol 3 mg/kg (grupo S)
39Condiciones de intubación evaluados por el puntaje de Helbo-Hansen Raulo y Trap-Anderson.
Se registró frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y saturación arterial de oxígeno en diferentes
intervalos.
Resultados Condiciones excelentes de intubación: 14/40 (35%) en grupo F contra 36/40 (90%) grupo S
Condiciones buenas de intubación: 24/40 (60%) en grupo F contra 4/40 (10%) grupo S
Condiciones Clínicamente aceptables (excelentes y buenas):
Grupo F 38/40 (95%) contra grupo S 40/40 (100%)
Condiciones límite de intubación: 1/40 (25%) en grupo F contra 0/40 (0%) en grupo S
Condiciones pobres de intubación: 1/40 (25%) en grupo F contra 0/40 (0%) en grupo S
Condiciones clínicamente inaceptables (limite y pobre):
Grupo F 2/40 (5%) contra Grupo S 0/40 (0%)
Variables Hemodinámicas
Frecuencia cardiaca (media)
Grupo S: base 114.1; inducción 114.2; 0 min 125. 3; 1 min 122.7; 3 min 120.1; 5 min 118.3
Grupo F: base 109.2; inducción 109.2; 0 min 109.1; 1 min 108.6; 3 min 107.3; 5 min 104.4
Presión arterial sistólica (media)
Grupo S: base 115.7; inducción 106.7; 0 min 122.5; 1 min 121.6; 3 min 119.8; 5 min 114.5
Grupo F: base 112.5; inducción 103.9; 0 min 103.5; 1 min 103.4; 3 min 101.4; 5 min 101.3
Notas No doble ciego
Se usó un puntaje para calificar las condiciones de intubación
No diferencias demográficas en los 2 grupos
Evaluó condiciones excelentes de intubación
Riesgo de sesgo
Evaluación de los
Sesgo Soporte de la evaluación
autores
Generación de la secuencia de aleatorización Bajo Riesgo Se usó una aleatorización y asignación por
(Sesgo de Selección) computador
Encubrimiento de la Asignación (Sesgo de Bajo Riesgo Se usó una aleatorización y asignación por
Selección) computador
Cegamiento de los participantes y el personal Incierto El personal que realizaba la intervención parece no
(Sesgo de Realización) haber estado ciego
Cegamiento del evaluador del desenlace Incierto El personal que realizaba la intervención parece no
(Sesgo de Detección)
haber estado ciego
Datos de desenlaces incompletos (sesgo de Bajo Riesgo
atrición ) No se reportan perdidas en el estudio
Reporte de Resultados Selectivo (Sesgo de Bajo Riesgo Se reportan todos los resultados de los desenlaces
Reporte) propuestos por los autores
Steyn 1994
Métodos Ensayo Clínico aleatorizado
Participantes 80 niños entre 2-14 años programados para adenotonsilectomia
Intervenciones No premedicación, crema EMLA en dorso de la mano para canalización de vena periférica
Inducción con Propofol 3 mg/Kg + Lidocaína 0,2 mg/Kg
Ventilación con mascara Facial
40Aleatorizados por lista de números aleatorios por computadora a 2 grupos:
- Suxametonio 1.5 mg/Kg o Alfentanil 15 mcg/Kg
- Intubación realizada por otro anestesiólogo ciego al grupo asignado
Condiciones de Intubación evaluadas por puntaje de Helbo-Hansen, Raulo y Trap-Andersen
Frecuencia cardiaca, SPO2y tensión arterial media registradas después de la inducción y después de
la intubación al minuto 1,2 y 3.
Resultados Características basales similares entre los grupos
Condiciones clínicamente aceptables de intubación:
Grupo S: 35/40 (87.5%) Grupo A: 32/40 (80%)
No se evalúan condiciones excelentes
Cambios Hemodinámicos:
Frecuencia cardiaca:
Grupo A: Basal 100 (96-104); a la intubación: 97.5 (95-100); al 1 min postintubación 98 (95-101)
Grupo S: Basal: 102.5 (100-105); a la intubación 127 (124-130): al 1 min postintubación 122.5 (120-
125)
Presión arterial media:
Grupo A: Basal 76 (97-78); a la intubación: 73 (71-75); al 1 min postintubación 76.5 (75-78)
Grupo S: Basal: 77.5(75-80); a la intubación 97.5 (95-100): al 1 min postintubación 88 (86-90)
Notas Adecuado método de aleatorización y asignación
No evalúa condiciones excelentes de intubación
Datos hemodinámicos reportados en gráficas y no valores
Riesgo de sesgo
Evaluación de los
Sesgo Soporte de la evaluación
autores
Generación de la secuencia de aleatorización Bajo Riesgo Secuencia de aleatorización generada por
(Sesgo de Selección) computador
Encubrimiento de la Asignación (Sesgo de Bajo Riesgo
Selección) Jeringas de grupo asignado iguales en los dos grupos
Cegamiento de los participantes y el personal Incierto
(Sesgo de Realización) No se reporta en el estudio
Cegamiento del evaluador del desenlace Bajo Riesgo Anestesiólogo que realizaba la laringoscopia era
(Sesgo de Detección) ciego al grupo asignado
Datos de desenlaces incompletos (sesgo de Bajo Riesgo
atrición ) No se reportan perdidas en el estudio
Reporte de Resultados Selectivo (Sesgo de Bajo Riesgo
Reporte) Se reportan todos los desenlaces evaluados
Thwaites 1999
Métodos Ensayo Clínico Aleatorizado Controlado
Participantes 64 niños ASA 1 y 2 entre 3-10 años para adenoamigdalectomia
Intervenciones Premedicación con ibuprofeno oral y EMLA 1 hora antes
Aleatorización por computadora a dos grupos:
- Grupo control: Propofol 3-4 mg/kg + Succinilcolina 2 mg/kg + morfina 0.1 mg/kg.
mantenimiento con Isoflurano
41- Grupo inhalado: Sevoflurano 8% + morfina 0.1 mg/kg
Laringoscopia realizada por un anestesiólogo ciego al grupo asignado
Condiciones de intubación evaluadas por puntaje de Krieg y Copenhangen Consensus conference
Resultados Características de base similares en ambos grupos
Condiciones Excelentes de intubación (CCC):
Grupo con relajante 27/33 (82%) Grupo sin relajante: 17/31 (55%)
Condiciones Clínicamente aceptables:
Grupo con relajante 33/33 (100%) Grupo sin relajante 31/31 (100%)
Frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica menor en el grupo de Sevoflurano
Notas Adecuado método de aleatorización y asignación
No se reportan los datos de los cambios hemodinámicos
Evalúa condiciones excelentes de intubación
Riesgo de sesgo
Evaluación de los
Sesgo Soporte de la evaluación
autores
Generación de la secuencia de aleatorización Bajo Riesgo
(Sesgo de Selección) Generada por computadora y con sobres sellados
Encubrimiento de la Asignación (Sesgo de Bajo Riesgo
Selección) Generada por computadora y con sobres sellados
Cegamiento de los participantes y el personal Incierto
(Sesgo de Realización) No se especifica en el estudio
Cegamiento del evaluador del desenlace Bajo Riesgo Anestesiólogo que realiza la laringoscopia era ciego
(Sesgo de Detección) al grupo asignado
Datos de desenlaces incompletos (sesgo de Bajo Riesgo
atrición ) No se reportan perdidas
Reporte de Resultados Selectivo (Sesgo de Incierto No se muestran reportes del comportamiento
Reporte) hemodinámico
TABLA 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS EXCLUIDOS
Eikermann 2001
Razón de la Exclusión Estudio para determinar dosis efectiva 95% de Rocuronio
Eikermann 2002
Razón de la Exclusión Estudio para determinar dosis efectiva 95% de Rocuronio
42Kenaan 2000
Razón de la Exclusión Diseño no adecuado (todos los grupos recibieron relajante)
Wei 2011
Razón de la Exclusión Diseño no adecuado
TABLA 3. RESUMEN DE LOS RESULTADOS
Condiciones de Intubación.
Desenlace Estudios Pacientes Método estadístico Efecto Estimado
Condiciones clínicamente
aceptables de intubación
Risk Ratio (M-H,
Relajante vs. No Relajante 9 685 1.15 [1.03, 1.29]
Random, 95% CI)
(opioides o placebo)
Todos los Estudios
Condiciones clínicamente
aceptables de intubación
Relajante vs. No Relajante Risk Ratio (M-H,
6 441 1.10 [1.04, 1.16]
(opioides o placebo) Random, 95% CI)
Excluidos estudios causantes
de heterogeneidad
Condiciones excelentes de
Risk Ratio (M-H,
intubación 4 344 1.63 [0.89, 3.00]
Random, 95% CI)
Todos los Estudios
Condiciones excelentes de
intubación Risk Ratio (M-H,
2 200 2.62 [1.94, 3.54]
Excluidos estudios causantes Random, 95% CI)
de heterogeneidad
43CAMBIOS HEMODINÁMICOS
Desenlace Estudios Pacientes Método estadístico Efecto Estimado
Frecuencia cardiaca
Mean Difference (IV,
postintubación [lat/min]
6 430 Random, 95% CI 24.41 [19.81, 29.01]
[lat/min])
Presión arterial sistólica
Mean Difference (IV,
[mmHg]
2 140 Random, 95% CI 18.50 [7.72, 29.28]
[mmHg])
Presión arterial media
Mean Difference (IV,
[mmHg]
3 260 Random, 95% CI 10.20 [0.82, 19.59]
[mmHg])
44