Caracterización radiológica, clínica y patológica del hepatoblastoma en un hospital pediátrico de referencia oncológica
Autor: Henao Gómez, Liliana
Asesor: Montoya Cárdenas, Rubén Danilo
Fecha: 2020-01-07
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivos: Describir las características clínicas, radiológicas e histopatológicas de los pacientes
con hepatoblastoma en un hospital pediátrico durante el periodo 2008-2019.
Métodos: Estudio retrospectivo de tipo descriptivo y corte transversal, con base en pacientes
pediátricos con diagnóstico histológico de hepatoblastoma. Se recolectaron datos demográficos,
clínicos, resultados de laboratorio e imagenológicos, los cuales se ordenaron usando el modelo
internacional de clasificación del riesgo PRETEXT y se determinó la sobrevida al año de seguimiento.
Resultados: Se realizó una revisión descriptiva en 27 pacientes con diagnóstico histopatológico de
hepatoblastoma, 20 niños y 7 niñas, con un promedio de edad al diagnóstico de 28,6 meses. A 26
pacientes se les realizó ultrasonido (US) y se obtuvieron los datos de la historia clínica. A estos
hallazgos se les aplicó la clasificación PRETEXT encontrando 15 pacientes con PRETEXT II, 10
pacientes con PRETEXT III y 1 paciente con PRETEXT IV. Se practicaron 19 tomografías
computarizadas (TC) y 8 resonancias magnéticas (RM) y se estadificaron nuevamente obteniendo
1 paciente con PRETEXT I, 11 pacientes con PRETEXT II, 9 pacientes con PRETEXT III y 5 pacientes con
PRETEXT IV. No se demostraron diferencias significativas en los grupos PRETEXT II y III entre las
técnicas de US, TC y RM. No obstante, la RM demostró mayor especificidad en los pacientes
PRETEXT IV. Respecto de los factores de anotación, los más relevantes fueron el compromiso de la
venas suprahepáticas o de la VCI (V) y el de la vena porta o (P), que ocurrieron especialmente en
los pacientes con PRETEXT IV y en 4 pacientes PRETEXT III. El compromiso del lóbulo caudado (C)
fue del 15% en cuatro pacientes y las metástasis (M) en 10 pacientes que correspondieron al 34%.
La sobrevida estimada al año fue de 59.9.%.
Palabras clave (DeCS): hepatoblastoma, PRETEXT, ultrasonido (US), tomografía computarizada
(TC), resonancia magnética (RM), factores de anotación.

CARACTERIZACIÓN RADIOLÓGICA, CLÍNICA Y
PATOLÓGICA DEL HEPATOBLASTOMA EN UN HOSPITAL
PEDIÁTRICO DE REFERENCIA ONCOLÓGICA
LILIANA HENAO GÓMEZ
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2019CARACTERIZACIÓN RADIOLÓGICA, CLÍNICA Y PATOLÓGICA DEL HEPATOBLASTOMA EN UN
HOSPITAL PEDIÁTRICO DE REFERENCIA ONCOLÓGICA
Por
LILIANA HENAO GÓMEZ
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología Pediátrica
Tutor: Dr. Rubén Danilo Montoya Cárdenas
Profesor titular
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Médico Radiólogo
Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia
Asesor metodológico: Dr. Luis Carlos Salazar Díaz
Médico Cirujano
Universidad Nacional de Colombia
Magister en Epidemiología Clínica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2019
2Al Dr. Rafael Hurtado Tejada,
por ayudarme a creer
3AGRADECIMIENTOS
A los niños pacientes de la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia por quienes trabajamos.
Al Dr. Luis Carlos Salazar Díaz, Médico y Cirujano, Magister en Epidemiología Clínica, Universidad
Nacional de Colombia,
Al Dr. Alejandro Vera Hernández, Interno Rotatorio de la Universidad Nacional de Colombia.
Al Dr. Wilmer Orlando Aponte B., Médico Radiólogo, Especialista en Radiología Pediátrica.
Al Dr. Fabio Restrepo, Radioterapeuta y Oncológo, Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia.
Al Dr. Rubén Danilo Montoya Especialista en Radiologia Pediátrica y Profesor Titular del
Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas de la Universidad Nacional de Colombia.
A la Dra. Luz Ángela Moreno Gómez, Especialista en Radiología Pediátrica y Profesor Titular del
Departamento de Radiología e Imagénes Diagnósticas de la Universidad Nacional de Colombia.
A los servicios de Oncohematología, Patología y Cirugía General de la Fundación Hospital
Pediátrico La Misericordia.
4RESUMEN
Objetivos: Describir las características clínicas, radiológicas e histopatológicas de los pacientes
con hepatoblastoma en un hospital pediátrico durante el periodo 2008-2019.
Métodos: Estudio retrospectivo de tipo descriptivo y corte transversal, con base en pacientes
pediátricos con diagnóstico histológico de hepatoblastoma. Se recolectaron datos demográficos,
clínicos, resultados de laboratorio e imagenológicos, los cuales se ordenaron usando el modelo
internacional de clasificación del riesgo PRETEXT y se determinó la sobrevida al año de seguimiento.
Resultados: Se realizó una revisión descriptiva en 27 pacientes con diagnóstico histopatológico de
hepatoblastoma, 20 niños y 7 niñas, con un promedio de edad al diagnóstico de 28,6 meses. A 26
pacientes se les realizó ultrasonido (US) y se obtuvieron los datos de la historia clínica. A estos
hallazgos se les aplicó la clasificación PRETEXT encontrando 15 pacientes con PRETEXT II, 10
pacientes con PRETEXT III y 1 paciente con PRETEXT IV. Se practicaron 19 tomografías
computarizadas (TC) y 8 resonancias magnéticas (RM) y se estadificaron nuevamente obteniendo
1 paciente con PRETEXT I, 11 pacientes con PRETEXT II, 9 pacientes con PRETEXT III y 5 pacientes con
PRETEXT IV. No se demostraron diferencias significativas en los grupos PRETEXT II y III entre las
técnicas de US, TC y RM. No obstante, la RM demostró mayor especificidad en los pacientes
PRETEXT IV. Respecto de los factores de anotación, los más relevantes fueron el compromiso de la
venas suprahepáticas o de la VCI (V) y el de la vena porta o (P), que ocurrieron especialmente en
los pacientes con PRETEXT IV y en 4 pacientes PRETEXT III. El compromiso del lóbulo caudado (C)
fue del 15% en cuatro pacientes y las metástasis (M) en 10 pacientes que correspondieron al 34%.
La sobrevida estimada al año fue de 59.9.%.
Palabras clave (DeCS): hepatoblastoma, PRETEXT, ultrasonido (US), tomografía computarizada
(TC), resonancia magnética (RM), factores de anotación.
5ABSTRACT
Objectives: To describe the clinical, radiological and histopathological characteristics of patients
with hepatoblastoma in a pediatric hospital between 2008-2019.
Methods: A retrospective cross-sectional descriptive study, based on pediatric patients with a
histological diagnosis of hepatoblastoma. Demographic and clinical data were collected, as well as
laboratory and image results, which were ordered using the international PRETEXT risk
classification model; survival was established after a one-year follow-up.
Results: A descriptive review was conducted for 27 patients with histopathological diagnoses of
hepatoblastoma –20 boys and 7 girls– with an average age of 28.6 months at the time of
diagnosis. Twenty-six of these patients underwent ultrasounds and their medical history was
obtained. The PRETEXT classification was applied to this information, which resulted in 15
patients with PRETEXT II, 10 patients with PRETEXT III and 1 patient with PRETEXT IV. Nineteen
CTs and 8 MRIs were taken and staged according to PRETEXT in 1 patient with PRETEXT I, 11
patients with PRETEXT II, 9 patients with PRETEXT III and 5 patients with PRETEXT IV. No
significant differences were found in PRETEXT II and PRETEXT II between USs, and the CTs and
MRIs. However, the MRI showed a higher specifity in PRETEXT IV patients. Annotation factors
were also used to demonstrate the involvement of V (suprahepatic or IVC), P (portal vein), E
(extrahepatic extension), F (multifocal tumor), R (ruptured tumor), C (caudate compromise), N
(lymph node compromise), M (distant metastasis). Regarding the annotation factors, the most
relevant were the commitment of the suprahepatic veins or of the IVC (V) and that of the portal
vein or (P), which occurred especially in patients with PRETEXT IV and in 4 PRETEXT III patients.
The compromise of the caudate lobe (C) was 15% in four patients and metastases (M) in 10
patients corresponding to 34%. The estimated survival per year was 59.9%.
Keywords (DeCS): Hepatoblastoma, PRETEXT, ultrasound (US), Computed Tomography (CT),
Magnetic Resonance Imaging (MRI), annotation factors.
6TABLA DE CONTENIDO
Agradecimientos
Resumen
Abstract
1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ………………………………………………….............……………………… 8
2. VALORACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ………………………………………….……............………………… 8
2.1 Justificación …………………………………………………………............…....………………………… 8
2.2 Pregunta de investigación ………………………………………….……………...........……......…… 9
2.3 Objetivos …………………………………………………......................................…………......…… 9
3. MARCO TEÓRICO …………………………………………........................................…………………......…… 9
3.1. Descripción clínica del hepatoblastoma ……….............………………………………......…… 9
3.2. Signos y síntomas ……………………………….......................…………………..………......…… 11
3.3. La alfa-fetoproteína como marcador tumoral del hepatoblastoma ………….......…… 11
3.4. Características patológicas del hepatoblastoma ………………………………………....…… 12
3.5. Características imagenológicas del hepatoblastoma …………………….…………......…… 14
3.6. Diagnóstico diferencial ………………………………………….............…………………......…… 17
3.7. Tratamiento ……………………………………………...............................………………......…… 17
3.8. Estadiaje del hepatoblastoma ……………………………………...………………………......…… 17
3.8.1. La escala de valoración PRETEXT ………………….……………………….......…… 18
3.8.2. Asignación de grupos PRETEXT .………………….…………………………......…… 21
3.8.3. Los factores de anotación PRETEXT …………………………….…………......…… 22
4. DISEÑO OPERACIONAL, METODOLOGÍA y CONSIDERACIONES ÉTICAS ………………......…… 26
4.1 Tipo de estudio …………………………………………………………...........................…......…… 26
4.2. Población …………………………………………….....................................…….………......…… 26
4.2.1. Criterios de inclusión ……………………………………….…………………….....…… 26
4.2.4 Criterios de exclusión …………………………..…….…………………………......…… 27
4.3. Limitaciones ………………………………………………….............................………….......…… 27
4.4. Protocolos de imagen …………………………………………………..............…..………......…… 27
4.5. Recolección, procesamiento y análisis de la información ……………............…......…… 27
4.5.1. Instrumento …………………………………..................................................…… 27
4.5.2. Identificación y definición de variables ……………….……….…………......…… 27
4.5.3. Procesamiento ……………………………………………….........….…………......…… 27
4.6. Aspectos éticos ………………………………………………….........................…………......…… 28
5. RESULTADOS ……………………………………………………............................................………......…… 28
6. DISCUSIÓN ……………………………………………………………......................................................…… 34
7. CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES ……………………………..…………………………….......…… 37
8. REFERENCIAS ……………………..........................................…………..……………………………......…… 38
9. ANEXOS ………………………………….....................................................…………………………......…… 42
Anexo 1. Identificación y definición de variables con base en el instrumento
de recolección de datos desarrollado …………...........…....……..........................……………… 42
Anexo 2. Galería de casos de hepatoblastoma
mediante imágenes diagnósticas ……………………………….……………...........…......…......…… 45
71. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
El hepatoblastoma es el tumor hepático primario maligno más frecuente en la población
pediátrica. El pronóstico depende de las características clínicas, histológicas e imagenológicas.
Pese a que su incidencia ha aumentado en los últimos años, se ha detectado un incremento en la
sobrevida de la enfermedad que se ha atribuido, tanto a la disponibilidad de diferentes
herramientas diagnósticas, como a la aplicación de técnicas de resección quirúrgica, la incursión de
nuevos regímenes quimioterapéuticos y el uso del transplante hepático en tumores diagnosticados
como irresecables.[1]
Por su parte, el uso de instrumentos de clasificación empleados en el hepatoblastoma como
PRETEXT, POSTTEXT y el modelo internacional de la clasificación del riesgo, permiten una aplicación
adecuada de los algoritmos terapéuticos.[2,3]
Hasta el momento no se habían descrito las características clínicas, histopatológicas y radiológicas
de la población pediátrica con hepatoblastoma en la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia
(HOMI) de Bogotá (Colombia), no se habían aplicado de forma sistemática modelos de
estadificación como el PRETEXT, ni se habían incluido estos datos en el grupo de Colaboración
Internacional para Niños con Tumores Hepáticos, conocido en inglés como CHIC (Children's
Hepatic Tumors International Collaboration).
2. VALORACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
2.1. Justificación
Las neoplasias hepáticas primarias son raras durante la infancia y representan el 1% de todas
neoplasias pediátricas. Del total, el hepatoblastoma (HB) es el tumor más frecuente en lactantes y
pre-escolares [3]. La tasa de incidencia anual es de 0,05 a 0,15 por 100.000 en menores de 15
años y en su gran mayoría se presentan en niños menores de 4 años.[2]
En Colombia, Uribe y colaboradores [4] describieron la frecuencia de cáncer en menores de 15
años de la ciudad de Bucaramanga durante el período comprendido entre los años 2003 y 2007;
hallaron que el hepatoblastoma correspondió al 0,5% del total de casos reportados en esta
población.
En Cali, Caicedo y colaboradores [5] reportaron una serie de 16 pacientes con hepatoblastoma,
con un promedio de edad de 19 meses y en un período de cuatro años, quienes fueron remitidos
para transplante hepático por este diagnóstico.
La Fundación HOMI es un centro de referencia oncológica en Colombia por sus 120 años de
experiencia en el servicio médico de la población pediátrica. En dicha institución no se contaba con
un estudio de caracterización que permitiera formular una descripción adecuada del
hepatoblastoma con relación a los hallazgos obtenidos mediante imágenes, anatomía patológica y
clínica.
La creación del grupo de Colaboración Internacional para Niños con Tumores Hepáticos (CHIC)
promovió la construcción de una base de datos, compartida a nivel mundial, que combina
8información de todos los infantes con hepatoblastoma sometidos a terapia; así mismo, desarrolló
un enfoque global que permite la estratificación del riesgo de hepatoblastoma pediátrico, el cual
pretende utilizarse en el desarrollo de futuros ensayos clínicos a nivel global.[6]
Como parte del proceso de mejoramiento continuo de la Fundación HOMI, y buscando la mejor
atención de estos pacientes, se pretende implementar instrumentos de clasificación vigentes
(como las herramientas PRETEXT, POSTTEXT y el modelo internacional de la clasificación del
riesgo).
Este proyecto permitió conocer las características de los casos estudiados, la relación de la
clasificación con el resultado final, con lo que, a mediano plazo, influirá positivamente en la
integración de la institución con iniciativas internacionales como la CHIC.[6]
2.2. Pregunta de investigación
¿Cuáles son las características radiológicas, clínicas y patológicas de los niños diagnosticados con
hepatoblastoma en un hospital pediátrico de referencia oncológica?
2.3. Objetivos
2.3.1. Objetivo general
Describir las características radiológicas, clínicas y patológicas de los pacientes diagnosticados con
hepatoblastoma en un hospital pediátrico de referencia oncológica.
2.3.2. Objetivos específicos
a. Caracterizar la población de estudio según variables sociodemográficas.
b. Categorizar los pacientes diagnosticados con hepatoblastoma según la clasificación
PRETEX.
c. Determinar la supervivencia al año de los pacientes con hepatoblastoma.
3. MARCO TEÓRICO
3.1. Descripción clínica del hepatoblastoma
Los tumores hepáticos en los niños son raros. Estas neoplasias malignas hepáticas primarias en la
infancia constituyen dos tercios de todos los tumores hepáticos y están representados por el
hepatoblastoma (HB), el carcinoma hepatocelular (HCC) y los sarcomas; en su conjunto,
constituyen entre 1 y 2% de todas las neoplasias malignas en niños. Específicamente, el HB es un
tumor infrecuente de etiología desconocida, formado por células que semejan un hígado
embrionario, razón por la cual algunos investigadores proponen que su origen podría ser in utero.
[3,6–9]
Es probable que la primera publicación que menciona al hepatoblastoma haya sido realizada por el
Dr. Misik [10] en Praga hace más de cien años. En efecto, en 1898, luego de realizar una autopsia a
un neonato con problemas respiratorios e ictericia, encontró una masa lobulada que ocupaba la
mayor parte del hígado y presentaba infiltración de las venas suprahepáticas; en los hallazgos
9patológicos se evidenciaron células de las tres capas germinales, las cuales correspondían a
hepatocitos de apariencia embrionaria, estroma sarcomatoso de células fusiformes, espacios
similares a los tejidos glandular, osteoide con osteoblastos y epitelio escamoso, hallazgos con
base en los cuales sugirió que se trataba de un teratoma hepático.
Más de 60 años después, Willis (citado por Schnater [7]) introdujo el término 'hepatoblastoma'
para denominar a todos los tumores embrionarios que contienen parénquima epitelial hepático y
los clasificó como hepatoblastoma (HB) embrionario, tumor mixto y tumor mixto
rabdomioblástico; no obstante, en aquella época aún no se diferenciaba el hepatoblastoma (HB)
en sí mismo. En 1986 se establecieron criterios de discriminación entre el hepatoblastoma y el
hepatocarcinoma, en los que se diferenciaron las características específicas de cada tumor
derivadas principalmente de las diferencias de edad, tipo histológico y características
epidemiológicas.[8,11]
El 68% de los hepatoblastomas se presentan antes de los dos años de edad y 90% de los casos se
manifiestan antes de los cinco años. La mayoría de los HB son esporádicos y ocurren en pacientes
sin patología hepática conocida; sin embargo, existe un 4% de HB que son congénitos [2,3]. El HB
se asocia con algunos síndromes como el de Beckwith-Wiedemann, el de Gardner, la enfermedad
de depósito de glicógeno tipo 1A y la trisomía 18. Aproximadamente 5% de los casos ocurren
asociados con otras anomalías congénitas genitourinarias y gastrointestinales [2,3].
El síndrome de Beckwith-Wiedemann es una enfermedad genética o epigenética de
sobrecrecimiento y predisposición a la formación de tumores cuyas características se combinan y
pueden tener una expresión fenotípica variable. Los defectos genéticos múltiples pueden alterar la
expresión de los genes en dos dominios del cromosoma 11p15.5 que codifica el factor II de
crecimiento de la insulina (IGF2) y el gen CDKN1C. El desbalance entre estos factores de
crecimiento conduce a las manifestaciones clínicas. La prevalencia de este síndrome es de 1 en
10.000 a 13.000 nacidos vivos y usualmente es esporádico.[12,13]. Clínicamente se caracteriza
por macroglosia, macrosomia, defectos de la pared abdominal como onfaloceles, hemihipertrofia,
hipoglicemia neonatal severa, nevus flammeus y predisposición al desarrollo de tumores
embrionarios en la infancia. Las características de este síndrome suelen tener una expresión
fenotípica variable: pueden no aparecer en los lactantes e ir manifestándose paulatinamente
durante la primera infancia. La mayoría de las lesiones congénitas que aparecen en el periodo
perinatal incluyen el hemangioendotelioma, los hamartomas mesenquimales, el HB y variadas
metástasis, particularmente las secundarias a neuroblastoma y leucemia.[5,14,15,16]
Otra entidad que se relaciona con el HB es la poliposis familiar adenomatosa o síndrome de
Gardner. Esta es una enfermedad autosómica dominante que se asocia con mutaciones del gen
supresor APC en el cromosoma 5q21. Estas mutaciones llevan a la formación de pólipos
colorrectales, precursores de carcimoma colorrectal. El gen APC actúa como supresor tumoral a
través de la vía de señalización de WNT con la proteína APC que regula de forma negativa la beta-
catenina [16,17]. Esto permite que se acumule la vía de la beta-catenina y la regulación en forma
positiva de los genes implicados en el ciclo celular [15]. Aunque el gen APC se encuentra
principalmente en los pacientes con asociación de HB y poliposis familiar adenomatosa, se ha
sugerido que se investigue también en los pacientes con HB esporádico para evaluar mutaciones y
refinar aún más la biología del HB, el riesgo genético y otros factores asociados.[18,19]
10La literatura reporta una incidencia de la poliposis que se estima entre 1:6.850 y 1:29.000
personas. El diagnóstico es consecuencia de una investigación genética en pacientes en quienes se
han encontrado adenomas colorrectales [17,20,21]. Los pacientes con esta poliposis tienen entre
750 a 7.500 veces más riesgo de desarrollar HB que la población general, así como mayor riesgo
de desarrollar meduloblastoma, osteoma, tumores desmoides, carcinoma de tiroides, carcinoma
pancreático y adenomas gástricos y duodenales [17,22].
El HB es una neoplasia maligna que ocurre en niños muy pequeños y su histología, si bien es
moderadamente diferenciada, sugiere que se origina durante el desarrollo; así, actualmente se
presta atención a las características gestacionales y de nacimiento. Existe una asociación llamativa
y consistente entre el peso al nacimiento y el HB, la cual es inversamente
proporcional.[15,16,22,23]
La exposición iatrogénica de estos niños en la unidad de cuidado intensivo neonatal (oxígeno-
terapia, ventilación asistida y tratamientos que incluyen un diurético como la furosemida), han
sido factores tambien implicados en el desarrollo de HB [16,25]. Además de la asociación con el
bajo peso al nacer se han implicado otros factores como los hijos de madres que fuman durante el
embarazo, la edad y la escolaridad materna.[9,25]
3.2. Signos y síntomas
El HB es un tumor que se presenta usualmente en niños menores de cinco años y con mayor
frecuencia en menores de tres años; la incidencia es mayor en niños que en niñas. La
sintomatologia es variable: puede detectarse por palpación abdominal en niños asintomáticos o
también puede manifestarse con distensión abdominal y dolor. Se asocia también con síntomas
inespecíficos como anorexia y pérdida de peso. Cuando ocurre una ruptura tumoral, el paciente
presenta vómito, irritación peritoneal y anemia severa. La ictericia es un síntoma infrecuente y
ocurre en menos del 5% de los casos. El HB puede invadir o comprimir los vasos hepáticos y la
vena cava inferior. Algunas veces se presentan pubertad precoz o virilización debido al aumento de
gonadotropinas (hGC) secretadas por el tumor. Las metástasis son frecuentes a pulmón entre el 10
y el 20% de los casos; también puede invadir los ganglios linfáticos, la órbita y los ovarios. [3,24]
3.3. La alfa-fetoproteína como marcador tumoral del hepatoblastoma
El marcador hormonal más importante en la evaluación de masas hepáticas es la alfa-fetoproteína
(AFP). Al menos 90% de los niños afectados por HB, muestran elevación de esta proteína, la cual
también se ve aumentada en el 50% de los niños con hepatocarcinoma (HCC). La AFP fue
descubiera en 1956 por Bergstrand y Czar[26] en un estudio de electroforesis del suero fetal y en
tejidos embrionarios; los investigadores, detectaron una alfa-globulina específica que luego fue
denominada alfa-fetoproteína. Posteriormente, en 1963, en un laboratorio de inmunohistoquímica
en Moscú los investigadores Abelev, Perova y sus colaboradores[27], después de inocular células
tumorales en hígado a unos ratones, descubrieron cómo las células del tumor producían esta
globulina. En 1967, en estudios más avanzados de estos investigadores, detectaron que esta
globulina fetal no se encontraba sólo en los tumores hepáticos sino también en tumores de células
germinales no seminomatosos.
En épocas más recientes se ha demostrado que la alfa-fetoproteína se encuentra en
concentraciones normales en el suero de niños y adultos sanos; así mismo, se detectan valores
11más altos en grupos de niños asiáticos y negros que en otras poblaciones, desconociéndose aún la
razón por la cual esto ocurre.[28,29]
En las series originales de Abelev y colaboradores [27,28], el hepatoblastoma no fue considerado
como un tumor productor de AFP; por lo contrario, en 1964 Masopust y colaboradores
reconocieron al HB como un tumor productor de AFP.[29,30]
La AFP es una glicoproteína que se origina en el endodermo visceral del saco vitelino que es un
sitio de síntesis de proteínas en la etapa embrionaria. La producción de AFP en esta etapa tiene
mayor importancia que la de otras proteínas que también se sintetizan en el saco vitelino, como la
albumina y la ferritina, que luego pasan a convertirse en las proteínas predominantes durante la
vida producidas por el hígado. Cuando la hematopoyesis embrionaria cambia a hematopoyesis
fetal, la síntesis de proteínas se trasfiere al hígado.[31,32]
La AFP humana es una glicoproteína con una movilidad electroforética entre la albumina y la alfa-
globulina; se ha determinado el gen que la codifica, el cual se encuentra localizado en la región
4q11-q22 del cromosoma 4. La AFP consiste en una cadena de polipéptidos con 590 residuos de
aminoácidos y un peso molecular de 69 a 70 Kda con 4% de carbohidratos. La vida media de es de
5 a 7 días. [33,34]
La AFP es miembro de una familia multigénica de proteínas semejantes a la albúmina, incluido su
peso molecular. Esta familia está constituida por la albúmina, la proteína de unión a la vitamina D,
la proteína α-albúmina y la AFP; una de sus características son los residuos de cisteína unidos por
puentes disulfuro que da como resultado tres dominios.[33,34,35]
La concentración de esta proteína en el suero del feto es muy alta. Alcanza valores de 1 a 10 ng/ml
y durante el segundo trimestre del embarazo se eleva hasta 30 ng/ml; además, la AFP posee
afinidad por el oxígeno y tiene un papel importante en su transporte, reemplazando la función de
la hemoglobina fetal. La AFP es secretada a la circulación fetal y depositada finalmente en el
líquido amniótico en concentraciones entre 7 y 20 ng/ml, durante las semanas 14 y 16 del
embarazo.
La AFP se encuentra normalmente aumentada al nacimiento con valores entre 25.000 y 50.000
ng/ml; alcanza su valor normal de adulto de 25 ng/ml después de los 6 meses de edad, cuando se
inicia una mayor síntesis de albúmina sérica.[34,35]
La AFP es un importante marcador tumoral en las masas hepáticas. Su valor se ecuentra
aumentado en casi el 90% de los pacientes con HB y en un 50% de los niños con HCC. Los altos
niveles persistentes de AFP se relacionan con mala respuesta al tratamiento y recaída. La
enfermedad metastásica y los HB de gran tamaño se asocian con cifras aumentadas de AFP de
hasta 1.000.000 ng/ml [4,8,9]. Valores aumentados de AFP se han encontrado tambien en niños
con tumores hepáticos benignos como hemangiomas y hamartomas mesenquimales.[35]
3.4. Características patológicas del hepatoblastoma
Los hapatoblastomas se originan de las células madre hepáticas, las cuales dan origen a los
componentes epiteliales del hígado. En el estudio patológico, el HB aparece como una lesión única
12y de gran tamaño en el momento del diagnóstico, de contornos bien definidos en el 80% de los
casos y en el 20% restante se manifiesta como múltiples nódulos confluentes. Puede contener en
su interior áreas de hemorragia o necrosis.
Histológicamente el HB se clasifica en dos grandes grupos: el primero corresponde al tipo epitelial
y el segundo al tipo mixto epitelial mesenquimatoso; a su vez estos tipos se subdividen en siete
patrones histológicos.[3,21,35,36]
El tipo epitelial se subdivide en fetal, embrionario, patrón de célula pequeña indiferenciada,
macrotrabecular y variante colangioblástica. A su vez, el tipo mixto se subdivide en patrón
estromal (derivados estromales) y variante teratoide (Tabla 1)[37]. Por su parte, el subtipo fetal
se clasifica también en cinco categorías: bien diferenciado, mitóticamente activo, pleomórfico,
pobremente diferenciado y anaplásico. Los tumores diferenciados constituyen un tercio de los
casos y tienen un patrón fetal epitelial con trabéculas delgadas; el tumor está formado por células
semejantes a los hepatocitos fetales ordenadas en forma de red y esta agrupación de células
contiene glicógeno y lípidos que producen una imagen particular al microscopio de luz-oscuridad
en la magnificación baja. En los tumores menos diferenciados se visualiza un patrón fetal y un
componente embrionario asociado con células pequeñas, redondas y azules que simula otras
neoplasias.[37].
Tabla 1. Clasificación patológica de los hepatoblastomas.
TIPO EPITELIAL
1. Fetal:
§ bien diferenciado
§ mitóticamente activo
§ pleomórfico
§ pobremente diferenciado
§ anaplásico
2. Embrionario
3. Macrotrabecular
4. Indiferenciado de célula pequeña
5. Colangioblástico
TIPO MIXTO
6. Derivados estromales
7. Variedad teratoide
Fuente: autora.
El subtipo embrionario es el más frecuente y consiste en células basófilas con citoplasma escaso y
aumento de la tasa mitótica que se organiza en nidos, trabéculas, acinos, pseudorosetas o asume
apariencia de hojas. El subtipo macrotrabecular está dispuesto en trabéculas que tienen más de
diez células de grosor. El subtipo indiferenciado de célula pequeña consiste en células redondas
uniformes dispuestas en láminas con mayor actividad mitótica; algunos casos de SCU (Small Cell
Undifferentiated, indiferenciado de célula pequeña) tienen pérdida del gen supresor tumoral INI1 el
cual se inactiva en los tumores malignos, lo que sugiere una posible asociación con tumores
rabdoides primarios del hígado. La variante colangioblástica tiene conductos biliares, típicamente
ubicados en la periferia de las láminas epiteliales. El subtipo mixto contiene una combinación de
elementos fetales o embrionarios y un componente mesenquimatoso que es osteoide. Los
13derivados del estroma están constituidos por células fusiformes, osteoides, musculares y
cartilaginosas.[35,37,38]
3.5. Características imagenológicas del hepatoblastoma
Las características de las imágenes del HB reflejan su aspecto histopatológico general y su
composición histológica [3]. El HB epitelial típicamente demuestra una apariencia homogénea,
mientras que la variedad mixta y el tipo mesenquimal aparece más heterogéneo debido a los
componentes osteoide, cartilaginoso y fibroso que se hallan presentes. Al igual que el carcinoma
hepatocelular, el HB puede invadir la vena porta y las venas suprahepáticas hallazgo que debe ser
buscado en los estudios multiplanares.[3,21]
3.5.1. Radiografía simple
En la radiografía simple se observa hepatomegalia o efecto de masa con calcificaciones que puede
corresponder a material osteoide en neoplasias mixtas.[24]
3.5.2. Ultrasonido
El ultrasonido (US) es el estudio de elección en niños con sospecha de masa abdominal ya que
confima el origen hepático de la lesión, caracteriza el compromiso vascular y el desplazamiento de
la masa con los movimientos respiratorios. En ultrasonido el HB se observa como una masa única
de gran tamaño o una masa dominante con lesiones satélites; también puede visualizarse como
múltiples lesiones nodulares en el parénquima hepático. La mayoría son hiperecogénicos en
relación con el parénquima hepático adyacente. Los HB de origen epitelial aparecen homogéneos.
Mientras que los tumores heterogéneos frecuentemente contienen zonas ecogénicas con sombra
acústica posterior que corresponden a calcificaciones y focos anecoicos que representan
hemorragia o necrosis. Se pueden ver áreas hipoecoicas por la presencia de septos.[3,21,24,39,40]
La presencia de flujo de alta velocidad dentro del tumor y la invasión de la vena porta favorecen el
diagnóstico de una neoplasia maligna. En contraste, en los hemangioendoteliomas hepáticos hay
incremento del flujo a los vasos celiacos y disminución del calibre de la aorta abdominal por
derivación vascular hacia la masa hepática.[40]
La evaluación por US de lesiones peritoneales puede resultar difícil por lo que podría ser necesario
el uso de otras modalidades diagnósticas; sin embargo, este método continua siendo el recurso
imagenológico más usado para la aproximación diagnóstica a un niño con sospecha de masa
abdominal, ya que es facilmente disponible, no requiere sedación, ni el uso de radiación ionizante.
3.5.3. Tomografía computarizada
Aunque para muchos radiólogos pediatras es preferible la Resonancia Magnética (RM) en la
valoración de tumores hepáticos, la tomografía desempeña un papel importante en la evaluación
de los tumores pediátricos del hígado, ya que es especialmente útil para la visualización de
metástasis pulmonares. [21,39,40]
Las ventajas de la Tomografía Computarizada (TC) son su rápida velocidad de escaneo, su
resolución especial, los algoritmos de reconstrucción multiplanar, su alta disponibilidad y la
posibilidad de minimizar la duración de la anestesia/sedación; contribuye a evitar múltiples
administraciones de medios de contraste y posee la resolución adecuada en la evaluación del tórax
y de los parénquimas pulmonares a fin de descartar metástasis.
14El estudio de TC de abdomen se realiza con medio de contraste; no es necesario realizar cortes
simples y las adquisiciones en fase venosa portal suelen ser suficientes y usualmente no se
requiere adquirir imágenes en fase arterial. En niños con factores de riesgo o con sospecha de
carcinoma hepatocelular se recomienda realizar una fase arterial porque los tumores pequeños
solo pueden identificarse en esta fase; así mismo será preciso realizar una fase venosa portal
temprana y tardía para evaluar el “lavado” del tumor y la invasión vascular.[21,41,42]
En tomografía, la apariencia del HB es muy variable y depende de la composición histológica del
tumor. Permite visualizar calcificaciones que pueden tener una apariencia que va desde
calcificaciones finas hasta calcificaciones irregulares y de gran tamaño que usualmente se
presentan en la variedad epitelial mixta mesenquimal. En el estudio simple, el HB se presenta
como una masa bien circunscrita, ligeramente hipodensa en relación con el parénquima hepático
adyacente. Luego de la administración del medio de contraste tiene un realce heterogéno, el cual
es menor que en el hígado normal adyacente. El tumor puede comprometer una, dos, tres o las
cuatro secciones del hígado y puede ser difícil determinar los márgenes de la masa y el
compromiso vascular, por lo que en estos casos se recomienda el uso de la RM.[40,43]
3.5.4. Resonancia magnética
La Resonancia Magnética (RM) es una técnica de imagenología que permite observar varios planos
del hígado con un excelente detalle de la anatomía vascular. Al igual que en la tomografía, la
apariencia varía de acuerdo con la histología del tumor. Los tumores epiteliales son homogéneos y
aparecen hipointensos en las imágenes potenciadas en T1 e hiperintensos en las imágenes
potenciadas en T2 con relación con al tejido hepático adyacente. Los tumores de los tipos epitelial-
mesenquimal y mixtos presentan características más heterogéneas en cuanto la intensidad de la
señal debido a sus componentes de necorosis, fibrosis, calcificación y hemorragia; esta variedad
también puede presentar septos fibróticos que se comportan como hipointensos en imágenes
ponderadas en T1 y T2 y que realzan luego de la administración del medio de contraste [40,44–
47]. La invasión a los vasos del sistema porta y a las venas suprahepáticas y cava inferior obtiene
un mejor detalle en imágenes eco-gradiente y en angiografía por resonancia (MRA) que detecta,
además, las variantes anatómicas a tener en cuenta para el planeamiento quirúrgico. La RM,
debido a la corta edad del paciente y al tiempo empleado en el estudio, usualmente necesita
sedación.[3,40,44,45,48]
La elección de usuar TC o RM para la evaluación de pacientes con HB depende de los protocolos de
las instituciones y de la disponibilidad de estas técnicas. Con los avances en los procedimientos de
RM se ha podido implementar secuencias más cortas, incorporar el uso de la técnica de difusión
por resonancia magnética (DWI) y la administración de medios de contraste superparamagnéticos
de hierro y hepatoespecíficos cuya disponibilidad aún es limitada en la población pediátrica. El
DWI permite medir la tasa local de difusión de las moléculas de agua que generalmente se
relaciona de manera inversa con la celularidad de las lesiones. Los datos resultantes pueden
manipularse para definir un coeficiente de difusión aparente (ADC) para cada voxel de un conjunto
de datos de imágenes tridimensionales. Aunque, en principio, esto permite cierta caracterización
de los tejidos, los informes sobre el uso de DWI para distinguir las lesiones hepáticas benignas de
aquellas malignas en adultos han presentado resultados variables. La experiencia con DWI en
tumores hepáticos pediátricos aún es limitada. Sin embargo, se ha postulado que puede ser útil
para seleccionar el sitio de biopsia del tumor. Cuando se administran los agentes de contraste
superparamagnéticos de óxido de hierro, estos son captados por el sistema reticuloendotelial del
tejido hepático normal. Este medio de contraste permite que la lesión estudiada sea más evidente
al disminuir la señal normal del hígado en las secuencias potenciadas en T2; no obstante, este
15hallazgo ocurre principalmente en adultos, ya que este medio de contraste no se usa
frecuentemente en la edad pediátrica. Los agentes de contraste hepatoespecíficos, luego de ser
administrados, se acumulan gradualmente en los hepatocitos y aumentan la señal en las
secuencias T1 de las estructuras vasculares hepáticas y luego aparecen en el tejido hepático
normal, por lo cual son útiles para evaluar la vasculatura hepática y la de los tumores hepáticos de
pequeño tamaño.[40,43]
Los tumores hepáticos pediátricos malignos (predominantemente HB, pero también CHC) se
estadifican antes del comienzo de la terapia de acuerdo con el sistema PRETEXT. El acrónimo se
compone de las siglas "PRET", que significa "pretratamiento", y "EXT" por "grado, estado o
extensión del tumor"; fue diseñado por el Grupo Internacional de Estrategia de Tumores de Hígado
Infantil (SIOPEL)[48]. Se ha demostrado que la estadificación se correlaciona estrechamente con el
pronóstico y la supervivencia; en efecto, en niños con HB y HCC tiene una buena reproducibilidad
interobservador.
La última versión de este sistema de estadificación, establecida en 2005 [49], requiere que el
radiólogo reporte el número de secciones anatómicas que están involucradas y las que están libres
de tumor en el informe que realice sobre las imágenes en TC y/o RM. Para efectos de esta
clasificación el hígado se divide en cuatro secciones anatómicas utilizando el sistema
segmentación del hígado de Couinaud [50]. El puntaje PRETEXT representa el número de
secciones contiguas que deben resecarse para extirpar completamente el tumor. En el informe de
las imágenes para la estadificación PRETEXT, se debe incluir también el compromiso de la porta y
sus ramas, así como de las venas hepáticas y la vena cava inferior, el compromiso ganglionar, la
ruptura tumoral y la presencia de metástasis a distancia. En los niños a quienes se les realiza una
quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía, se recomienda que, después de los ciclos de la
misma, se implementen nuevamente imágenes para re-clasificar el tumor; esta segunda evaluación
es conocida como estadificación POSTEXT.
3.5.5. Otros estudios de imagen
No se ha definido el rol de la tomografía por emisión de positrones (PET/TC), la resonancia
magnética cerebral, ni la gammagrafía ósea en la evaluación inicial de tumores hepáticos
pediátricos.[51]
Esta consideración sobre el uso de otras técnicas imagenológicas se hace debido a que el HB
usualmente produce metástasis en pulmón. Se puede considerar el uso del tomografía por emisión
de positrones (PET) en aquellos pacientes con aumento del nivel de la AFP cuando no se ha
identificado el origen del tumor. La PET es potencialmente útil para el diagnóstico, estadificación y
evaluación de la respuesta al tratamiento y detección de recurrencia del HB. La PET utiliza
radiofármacos emisores de positrones, comúnmente un análogo de la glucosa —la
fluorodeoxiglucosa (FDG)—, para proporcionar imágenes que reflejan la actividad metabólica,
tanto del tejido normal como del anormal. La alta tasa de glucólisis en las células tumorales da
como resultado un mayor transporte de FDG hacia ellas. En comparación con las células normales,
las células malignas también exhiben una tasa disminuida de desfosforilación que conduce a la
acumulación intracelular de FDG, identificable como una mayor actividad en las imágenes PET. Los
hepatocitos normales tienen una glucólisis relativamente baja y altos niveles de glucosa-6-
fosfatasa, lo que permite una mayor capacidad de desfosforilación en comparación con otros
tejidos normales. La presencia de abundante glucógeno en las células del HB sugiere una
acumulación activa de glucosa, además de su transformación y acumulación en gránulos.[51]
16El valor de las imágenes de FDG-PET en adultos con tumores hepáticos benignos y CHC ha sido
bien estudiado pero estos resultados no son extrapolables a los niños. Puede ser útil en la
reclasificación del HB antes del abordaje quirúrgico para evaluar recurrencia, pero debe
considerarse la dosis de radiación aumentada en el uso de este medio diagnóstico. [51]
3.6. Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta los tumores que aparecen en el mismo
rango de edad. Por ejemplo, el hemangioendotelioma infantil es un tumor que aparece en los
primeros dos meses de vida; si bien también presenta calcificaciones, en este tumor son finas y
granulares, mientras que en el HB son irregulares. El hemangioedotelioma realza intensamente
luego de la administración de contraste en los estudios de tomografía en relación con el
parénquima adyacente, hallazgo que no ocurre en el HB [46,48]. El hemangioendotelioma infantil
presenta un realce nodular periférico con un realce centrípeto en las fases tardías a diferencia del
HB que tiene un realce en anillo en la fase arterial; la última característica que los diferencia es el
valor elevado de la AFP del HB en la mayoría de los pacientes y no así en el hemangioendotelima
infantil [3,46].
Por su parte, el hamartoma mesenquimal es un tumor benigno, predominantemente quístico, que
se manifiesta en el mismo grupo de edad que el HB y además tiene valores normales de AFP [44].
Finalmente, el carcinoma hepato-celular (CHC) es un tumor maligno que ocurre en hígado con
patología previa, presenta valores aumentados de AFP y algunas características similares al HB,
pero ocurre generalmente en niños mayores de cinco años de edad, hallazgo infrecuente en los
pacientes con HB.[3,44,45]
3.7. Tratamiento
La resección quirúrgica es el principal método de tratamiento para el HB y el pronóstico depende
de la resecabilidad del mismo. Aproximadamente, entre 40 y 60% de los HB son irresecables al
momento del diagnóstico; sin embargo, con el uso de la quimioterapia estos tumores se convierten
en resecables en el 85% de los casos [3,15,21]. En la actualidad los tumores irresecables pueden
ser tratados mediante trasplante. Las metástasis pulmonares no representan una contraindicación
absoluta para realizar el trasplante hepático ya que la quimioterapia es altamente eficaz en estas
lesiones. El HB diseminado se ha tratado exitosamente con quimioterapia y resección de las
metástasis pulmonares [15,21]. La ablación con radiofrecuencia puede ser una modalidad
promisoria en el tratamiento de recurrencias locales. La supervivencia de los niños con HB es de 65
a 70%, pero el pronóstico depende del estadio de la neoplasia a la presentación, de los niveles de
AFP y de la disminución de los mismos durante el curso de la enfermedad. Se considera que si los
niveles de AFP no disminuyen al menos dos logaritmos durante la terapia inicial, ello tiene un peor
pronóstico que aquellos tumores que si lo hacen.
3.8. Estadiaje del hepatoblastoma
Hasta 1990 todos los sistemas para estadificar tumores hepáticos primarios en la edad pediátrica,
incluido el HB, se basaban en los hallazgos encontrados antes y después de la cirugía. Los tumores
hepáticos eran clasificados así:
17§ Estadio I: tumor resecado completamente sin enfermedad residual microscópica.
§ Estadio II: tumor residual microscópico.
§ Estadio III: tumor residual macroscópico.
§ Estadio IV: metástasis a distancia.[52]
Posteriormente se desarrolló un sistema de estadificación basado exclusivamente en imágenes
obtenidas antes de la cirugía, el cual fue publicado en el primer estudio del Grupo de Estudio de
Tumores Hepáticos de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (SIOPEL-1) en 1992.[53]
Esta propuesta ofreció la posibilidad de incluir pacientes que no se sometieron a cirugía, en el
momento en que se hizo el diagnóstico de HB y la información obtenida se usaba para evaluar la
terapia preoperatoria. Sin embargo, los sistemas de estadificación preoperatoria y posoperatoria
utilizan los mismos parámetros para la estadificación, que incluyen tamaño tumoral, invasión
vascular, extensión y la ausencia o presencia de metástasis.
3.8.1. La escala de valoración PRETEXT
Diversos estudios multicéntricos colaborativos han optimizado las estrategias de diagnóstico y
tratamiento del HB. La extensión y pre tratamiento del tumor (PRETEXT, PRETreatment EXTent of
tumor) es un sistema de estadificación que desarrolló un sistema internacional de clasificación
histológica que se ha adoptado por consenso. Los ensayos clínicos que utilizan PRETEXT
consideran terapias multimodales que incluyen resección quirúrgica completa asociada a
quimioterapia y, en algunos casos, al uso de transplante que llevan a mejorar los resultados de los
niños con HB.
En las últimas décadas se creó un grupo conocido como Colaboración Internacional para Niños con
Tumores Hepáticos (CHIC), que incluye importantes grupos de estudio multicéntricos como el
Grupo de Oncología Pediátrica (cuyas siglas en inglés son COG) en los Estados Unidos, el Grupo
Estratégico Internacional de Tumores Hepáticos en la Niñez o SIOPEL en Europa y el Grupo
Japonés para Estudio de Tumores Hepáticos en Niños (cuyas siglas corresponden a JPLT); el CHIC
compila las actualizaciones de contexto definidas por los grupos PRETEXT y genera definiciones se
utilizarán en el próximo Ensayo Internacional de Tumores Hepáticos Pediátricos (PHITT).
Dicho grupo creó una base de datos, compartida a nivel mundial, que combina datos de todos los
niños sometidos a tratamiento de HB y desarrolló un enfoque global para la estratificación del
riesgo de HB pediátrico que puede ser usado en futuros ensayos clínicos internacionales, lo que
permite la comparación en diferentes poblaciones empleando un sistema de estadificación que es
reproducible. El objetivo de esta revisión, que involucra diferentes poblaciones a nivel mundial, es
informar los desarrollos recientes sobre el diagnóstico y el tratamiento del HB.[1,47]
El sistema PRETEXT fue primero descrito por miembros de la Sociedad Internacional Oncológica
Pediátrica y el Grupo de Estudio de los Tumores Hepáticos Epiteliales (SIOPEL) en 1992 como un
método para estandarizar a los niños afectados de HB y HCC antes de la administración de
quimioterapia neoadyuvante. El PRETEXT se basa en el uso de imágenes pretratamiento
empleando US, TC y/o MR para describir el sitio y tamaño del tumor, así como el grado de invasión
vascular y las metástasis a distancia. Con base en los hallazgos en las imágenes el sistema
PRETEXT permite definir una estrategia terapéutica y retardar la cirugía [49,54].
18PRETEXT se ha empleado como un sistema de estadificación de riesgo para HB y CHC en niños y
tiene dos componentes: el primero es el grupo de PRETEXT y el segundo, los factores de anotación. El
grupo PRETEXT describe la extensión del tumor dentro del hígado (I, II, III y IV) y los factores de
anotación ayudan a describir las características asociadas del tumor usando algunas letras, así: se
emplea la letra V si hay compromiso vascular, pero si el tumor se extiende a la vena cava inferior
y/o a las venas suprahepáticas se denomina VCI; se anotará P si hay compromiso de la vena porta
principal o de sus ramas derecha o izquierda. La letra C se refiere al compromiso del lóbulo
caudado. La ocurrencia de enfermedad intraabdominal extrahepática se menciona con la letra E y
las metástasis a distancia con la letra M.
La mayoría de los grupos que manejan el hepatoblastoma en la actualidad emplean el sistema
PRETEXT para describir los hallazgos de imágenes diagnósticas, aún si no lo usan como el principal
sistema de estadificación. Se ha demostrado que este sistema es reproducible en los diferentes
grupos y permite evaluar el pronóstico y la sobrevida de los pacientes con HB. En múltiples
estudios se ha demostrado que los grupos PRETEXT son un buen predictor de la sobrevida en los
niños con HB y CHC.
Por otra parte, el sistema PRETEXT ha mostrado ciertas limitaciones que se han reportado en los
últimos 15 años después de su creación. El primer estudio de tumores epiteliales hepáticos en
niños se denominó SIOPEL 1 y fue realizado entre los años 1990 y 1994, en 91 hospitales de 30
países; a los niños incluidos en este estudio se les practicó biopsia abierta o dirigida por imágenes.
Se incluyeron 193 pacientes de los cuales 153 tenían HB y se inició quimioterapia como primera
elección, mientras la cirugía fue diferida, lo cual permitió establecer dos grupos de riesgo. En el
primero se incluyeron los pacientes con tumores resecables y sin metástasis evidentes, que se
clasificaron como 'riesgo estándar', y el segundo grupo, que correspondía al de 'alto riesgo', agrupó
a los pacientes con tumores no resecables, con compromiso de las cuatro secciones del hígado y/o
la presencia de metástasis, asociados adicionalmente a niveles bajos de AFP. En la revisión se pudo
establecer también que el uso del cisplatino da lugar a nefrotoxicidad y ototoxicidad bajas;
además, se concluyó que la dosis de doxorrubicina no debía aumentarse por el riesgo de ocasionar
mayor incidencia de ototoxicidad y cardiotoxicidad. A la asociación de estos dos componentes de
quimioterapia, antes de la intervención quirúrgica, se le conoce como PLADO.[53,55]
Ensayos posteriores del estudio SIOPEL-2 evaluaron 155 pacientes entre los años 1994 y 1998; de
acuerdo a los parámetros del SIOPEL 1 se estableció el pronóstico entre las dos categorías
mencionadas previamente. Así, el riesgo estándar corresponde al tumor confinado al hígado que
compromete hasta tres secciones del hígado (PRETEXT I a III) asociado a valores de AFP mayores a
100 ng/ml; se propuso que estos tumores de riesgo estándar fueran tratados con cisplatino
únicamente y no usar doxorrubicina por su alta cardiotoxicidad y moderada ototoxicidad. La
segunda categoría, el hepatoblastoma de alto riesgo, corresponde a tumor que compromete los
cuatro sectores del hígado (PRETEXT IV) o que tiene compromiso vascular (V+ o P +) o
enfermedad extrahepática (E+ y/o M+) o niveles de AFP menores de 100 ng/ml al momento del
diagnóstico; el tratamiento incluye una combinación entre cisplatino, doxorrubicina y
carboxiplatino, intensificando así la quimioterapia. También se sugirió la opción de trasplante de
hígado en los casos de tumores hepáticos irresecables.
El estudio SIOPEL-3 recolectó para la revisión 471 pacientes con HB y HCC entre 1998/2003-
2004 y demostró que la quimioterapia administrada a estos pacientes, con cisplatino como único
agente, fue tan efectiva como la terapia PLADO que se utilizó en el estudio SIOPEL 1 y presentó
menos efectos adversos.[56]
19El estudio SIOPEL-4 evaluó pacientes entre 2005 y 2009; las conclusiones que se obtuvieron se
orientaron a intensificar la quimioterapia en niños con HB de alto riesgo empleando una dosis
semanal de cisplatino y doxorrubicina y cirugía en segundo plano. Se demostró una reducción del
tamaño tumoral previo a la cirugía y una resección completa de las lesiones en 85% de los
pacientes estudiados; en el 15% restante se realizó trasplante hepático.[54]
La clasificación PRETEXT se basa en el sistema de segmentación del hígado de Couinaud [50,57].
Las venas suprahepáticas y la vena porta dividen el hígado en 4 secciones: los segmentos 2 y 3
corresponden a la sección lateral del lóbulo izquierdo, los segmentos 4a y 4b corresponden a la
sección medial del lóbulo izquierdo, los segmentos 5 y 8, a la sección anterior del lóbulo derecho y
los segmentos 6 y 7, a la sección posterior del lóbulo derecho. En el sistema inicial de clasificación
PRETEXT, el segmento 1 o lóbulo caudado no fue incluido. Como se dijo anteriormente, el grupo
de PRETEXT (I, II, III y IV) se basa en la determinación del número de secciones contiguas del
hígado libres de tumor y en la definición de a cual grupo pertenece; es decir, se hace calculando el
número de secciones contiguas que tendrían que resecarse para extirpar completamente el tumor.
El número más alto predice el grado de dificultad de la cirugía para la resección del tumor. Los
tumores centrales que afectan las secciones medial izquierda y anterior derecha se consideran un
PRETEXT III porque, si bien únicamente hay dos secciones comprometidas, sólo tiene una sección
contigua libre de tumor, la sección lateral izquierda o la sección posterior derecha. Igual situación
ocurre con los tumores multifocales que están situados en la sección lateral izquierda y la sección
anterior derecha, que aunque dos secciones están libres de tumor, sólo hay una sección contigua
libre de tumor, la sección posterior derecha, por esto debe clasificarse como PRETEXT III. En esta
situación a la hepatectomía derecha se le debe incluir la segmentectomía izquierda.[53,54]
Las venas supra hepáticas y las venas porta dividen el hígado en cuatro secciones: lateral izquierda
(correspondiente a los segmentos de Couinaud 2 y 3), medial izquierda (segmentos 4a y 4b),
anterior derecha (segmentos 5 y 8) y posterior derecha (segmentos 6 y 7). Las secciones hepática
izquierda, lateral y medial se delimitan por un plano que se extiende a lo largo de la cisura hepática
y la porción umbilical de la vena porta izquierda. Cabe señalar que la vena hepática izquierda no se
utiliza para determinar las secciones involucradas; en cambio, esta vena separa los segmentos
Couinaud 2 y 3. Los lóbulos derecho e izquierdo del hígado están separados por el plano dibujado
entre la vena suprahepática media y la fosa para la vesícula biliar conocida como la línea de Cantlie
[57,58]. Las secciones hepáticas derechas están separadas por el curso de la vena hepática
derecha.
Al aplicar la clasificación PRETEXT (Tabla 2) se debe tener en cuenta la ocurrencia de variantes
anatómicas en las venas hepáticas. La más común de estas variantes es la presencia de cuatro o
más venas hepáticas principales o la confluencia de dos venas hepáticas antes de la unión con la
vena cava inferior. Cuando la vena hepática derecha está duplicada, el vaso más cercano a la
inserción de la vena hepática media en la (vena cava inferior) debe considerarse como la
suprahepática derecha. Cuando la suprahepática media está duplicada, el vaso más cercano a la
vesícula biliar debe seleccionarse como la suprahepática media. Cuando existe una suprahepática
accesoria se confunde con frecuencia con la suprahepática media. La vena hepática izquierda se
puede reconocer a través de su curso a la izquierda del ligamento redondo.
Los tumores hepáticos pediculados son relativamente frecuentes y debe intentarse buscar el
segmento del cual se originan en el hígado. Cuando estos tumores son de gran tamaño debe
diferenciarse si el tumor desplaza los vasos o sólo los comprime. Si el tumor está localizado al lado
20de una vena suprahepática se puede decir que la comprime y no la invade, pero si la diferenciación
es difícil se debe clasificar, ante la sospecha de invasión, el PRETEXT más alto. Luego de la
instauración de la terapia neoadyuvante se puede hacer más fácil la diferenciación de la invasión o
la compresión de las estructuras vasculares en el hígado.
La aplicación de la clasificación del PRETEXT y de los factores de anotación durante o después de
la quimioterapia neoadyuvante pasa a denominarse 'clasificación POSTTEXT', acrónimo que alude
a la extensión de la neoplasia postratamiento; en el presente trabajo no nos ocuparemos de la
evaluación POSTTEXT.
3.8.2. Asignación de grupos PRETEXT
Tabla 2. Clasificación PRETEXT.
GRUPO DESCRIPCIÓN
Tumor relativamente infrecuente y siempre de tamaño pequeño cuya lesión
compromete una única sección del hígado dejando 3 segmentos libres, con
PRETEXT I lo cual sólo puede comprometer:
1. la sección lateral del lóbulo izquierdo o,
2. la sección posterior del lóbulo derecho.
Cuando el tumor compromete una de las siguientes secciones del hígado:
1. las secciones anterior derecha y posterior derecha;
2. la sección lateral izquierda y medial izquierda;
PRETEXT II 3. solamente la sección anterior derecha;
4. la sección medial únicamente;
5. las secciones posterior derecha y lateral izquierda;
6. únicamente el lóbulo caudado.
Estos tumores involucran dos o tres secciones del hígado con sólo una
sección libre de tumor. Las combinaciones posibles son:
1. sección medial izquierda junto a las secciones anterior derecha y
posterior derecha;
2. secciones lateral y medial izquierdas y sección anterior derecha;
3. sección anterior derecha y medial izquierda;
PRETEXT III 4. sección lateral izquierda y secciones anterior y posterior derechas;
5. sección posterior derecha y secciones medial y lateral izquierda;
6. sección medial izquierda y secciones anterior derecha y posterior
derecha (multifocal);
7. secciones anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda;
8. secciones lateral izquierda, medial izquierda y anterior derecha;
9. secciones posterior derecha y lateral y medial izquierdas.
Es el tumor que ocurre en las siguientes localizaciones:
1. tumor multifocal que compromete todas las sesiones del hígado;
PRETEXT IV 2. tumor difuso infiltrativo;
3. un gran tumor que compromete las cuatro secciones (extremadamente
raro).
21Las posibilidades diagnósticas en la clasificación PRETEXT se indican en la Tabla 3 según las
secciones hepáticas involucradas.
Tabla 3. Asignación del grupo PRETEXT de acuerdo con las secciones hepáticas comprometidas
por el tumor.[54, modificada por la autora]
SECCIÓN SECCIÓN SECCIÓN SECCIÓN
LÓBULO
ANTERIOR POSTERIOR MEDIAL LATERAL GRUPO
CAUDADO
DERECHA DERECHA IZQUIERDA IZQUIERDA PRETEXT
(C)
(AD) (PD) (MI) (LI)
x x I
x x II
x II
x II
x x II
x II
x x II
x x II
x x x II
x x II
x x x II
x x II
x x II
x x x III
x x III
x x x III
x x x x III
x x x III
x x x x III
x x III
x x III
x x x III
x x x III
x x x III
x x x III
x x x III
x x x x III
x x x x III
x x x x x IV
x x x x IV
3.8.3. Los factores de anotación PRETEXT
Los grupos colaborativos en el estudio de tumores hepáticos en niños han aplicado el PRETEXT en
forma confiable en diferentes ensayos clínicos a nivel mundial, pero no ha ocurrido igual para los
factores de anotación. En efecto, cada día es más claro que ciertos factores como el compromiso
22vascular hepático —ya sea portal o de la venas suprahepáticas—, el compromiso extrahepático, el
tumor multifocal y la ruptura tumoral constituyen factores de alto riesgo. A continuación se
describirán los factores de anotación (Tabla 4):
V: compromiso venoso. Existía una diferencia entre los grupos colaborativos —SIOPEL el estudio
europeo y SGO el estudio norteamericano—, para la clasificación del compromiso venoso de las
venas suprahepáticas y la VCI (vena cava inferior). Teniendo en cuenta estas diferencias se
unificarán los criterios y se propondrá en próximos años una nueva clasificación que será utilizada
en el nuevo estudio colaborativo PHITT del compromiso venoso que incluirá las siguientes
consideraciones.
El tumor es positivo para compromiso venoso si: 1) oblitera las tres venas suprahepáticas o la VCI
intrahepática independientemente de que exista o no presencia de vías venosas colaterales como
el sistema ácigos o hemiácigos o signos clínicos de edema en la parte inferior del cuerpo; 2) Si el
tumor envuelve, en más de 50% o en un ángulo de 180º, las tres venas hepáticas principales o la
VCI intrahepática; y 3) si hay un trombo en uno o más de una de la venas suprahepáticas o la VCI
intrahepática. Si el tumor no cumple ninguno de estos criterios se dirá que es V(—).
Es importante tener en cuenta ciertos aspectos para la evaluación de la VCI y las venas
suprahepáticas como son: definir las venas suprahepáticas principales considerándolas como las
venas que se encuentran en la confluencia con la VCI y su rama más central, así como también
considerar si la porción intrahepática de la VCI está rodeada por más del 50% del parénquima
hepático o tiene un ángulo de 180º en relación con el parénquima. Esta situación ocurre
típicamente cuando se considera una relación entre la aurícula derecha y la cara inferior del lóbulo
caudado. Por otra parte, para definir un trombo mural debe considerarse un defecto de llenado en
las venas suprahepáticas principales o en la VCI. Un aspecto importante a tener en cuenta son las
variantes anatómicas de las venas suprahepáticas [54,59]; las principales variantes son, como se
describió, el origen común de la suprahepática media con la suprahepátaica derecha o con la
suprahepática izquierda. Esta diferencia puede ser difícil de apreciar en los tumores centrales que
comprometen las secciones medial del lóbulo izquierdo y anterior del lóbulo derecho. Otra
variante es la presencia de cuatro venas suprahepáticas que se unen para formar la VCI: en este
caso debe considerarse que si el tumor afecta tres vasos afecta al cuarto también. La otra variante
es la presencia de venas accesorias como una rama del lóbulo caudado que se une a la VCI por
debajo de la confluencia de las venas hepáticas; en este caso la vena accesoria no necesita estar
afectada por el tumor para considerar que el compromiso venoso es positivo.[54,59]
P: compromiso del sistema venoso portal. Al igual que con el compromiso de las venas
suprahepáticas y la VCI, se unificaron las diferencias entre los grupos colaborativos para el estudio
de tumores hepáticos en niños, considerando entonces P(+) si cumple los siguientes criterios: 1)
hay compresión de la vena porta principal o de sus ramas principales cuando la luz de estas venas
no es visible por estar comprimidas por el tumor; 2) si el tumor engloba en más de 50% la vena
porta principal o sus ramas principales en un ángulo de 180º; y 3) si existe un trombo tumoral en
las venas porta derecha o izquierda o en la vena porta principal. Por el contrario, si el tumor no
cumple con estos criterios debe considerarse como negativo y se asigna P(—).[54,59]
Para evaluar apropiadamente el compromiso de la vena porta se debe considerar una estructura
vascular 'de primer orden' cuando el tumor se ubica entre la bifurcación de la porta principal y la
primera rama principal de la vena o, para el propósito de la clasificación PRETEXT, cualquier tipo
23de trombo dentro de la vena porta derecha o izquierda y dentro de la vena porta principal o que
exista una degeneración cavernomatosa de la porta. Aunque las variantes anatómicas de la vena
porta son infrecuentes deben considerarse las más comunes que son: 1) la trifurcación que da
origen a las venas porta anterior derecha y posterior derecha; para considerarse P(+) debe
comprometer los tres vasos; y 2) la bifurcación de la rama posterior derecha antes de la
bifurcación de la porta principal en ramas derecha e izquierda. Al igual que en la consideración del
compromiso de las venas hepáticas y es que se considera que, cuando existe la variante anatómica,
si el tumor afecta los dos vasos se debe asumir que se extiende a las tres ramas de la vena porta (el
mismo concepto que se maneja con las venas hepáticas en V).
E: enfermedad extrahepática contigua al tumor del hígado. La enfermedad extrahepática es poco
frecuente; ocurre en menos de 5% de los niños con HB y es más frecuente en los niños con CHC. La
extensión del tumor por fuera del hígado ha sido uno de los aspectos más difíciles de evaluar
mediante la clasificación original de PRETEXT[54,59]. E se define como la extensión directa del
tumor al diafragma o al peritoneo. Se considera E(+) si cumple los siguientes criterios: 1) tumor
que se extiende por encima y por debajo del diafragma o a través de la pared abdominal; 2) tumor
fuera del hígado rodeado por tejido normal en un ángulo de 180º; y 3) la presencia de un nódulo
peritoneal mayor de 10mm o más de dos lesiones peritoneales mayores de 5 mm. Debe tenerse en
cuenta que la ascitis simple se encuentra usualmente en los niños con HB pero este hallazgo no es
considerado, por si sólo, como enfermedad extrahepática. Para una evaluación adecuada debe
considerarse siempre disponer de imágenes que permitan visualizar el tumor en reconstrucciones
multiplanares, sagitales y coronales.
F: tumor multifocal. El tumor multifocal se presenta en 20% de los HP y se refiere a la ocurrencia
de dos o más tumores hepáticos con presencia de tejido normal entre las lesiones. El diagnóstico
puede ser difícil y el pronóstico es menos favorable en relación con aquellos tumores que
presentan compromiso circunscrito (53). Estos tumores pueden pasar de unifocales a multifocales
después del uso de la terapia neoadyuvante y la reducción del tamaño tumoral, lo cual debe
tenerse en cuenta en la imágenes iniciales. Por tanto, se recomienda el uso de medio de contraste
hepato-específico cuando se realiza RM abdominal a fin de tratar de minimizar las posibilidades de
que esto pueda ser un factor de confusión en el diagnóstico inicial.[56,59]
R: ruptura tumoral. La ruptura tumoral en los niños con tumores hepáticos como el HB o el CHC
es infrecuente y cuando ocurre debe clasificarse como enfermedad de alto riesgo. El nuevo ensayo
del Paediatric Hepatic International Tumour Trial (PHITT) considera la ruptura tumoral como
líquido libre intraabdominal o pélvico al momento del diagnóstico, si cumple los siguientes
criterios: 1) presencia de septos o tabiques en el líquido ascítico; 2) líquido de alta densidad en las
imágenes de TC; 3) líquido de apariencia ecogénica en las imágenes en US; 4) visualizar en la
imágenes de RM productos de degradación de la hemoglobina; y 5) diagnosticar la ruptura o la
presencia de una lesión subcapsular en las imágenes de niños con tumor hepático.[54]
La ruptura puede diagnosticarse mediante imágenes o también por laparoscopia o paracentesis; así
mismo, puede diagnosticarse a través de patología, pero si esto ocurre no puede asignarse como
un factor PRETEXT a menos que se tenga historia de una cirugía inicial antes del inicio de la
quimioterapia. Si la ruptura se detecta en la cirugía posteriormente a la quimioterapia se puede
asumir como un factor POSTTEXT. No se considera como positivo para el diagnóstico de ruptura el
hallazgo de sangre después de una biopsia hepática o si el tumor se rompe durante el
procedimiento quirúrgico, si la ascitis es simple o si existe líquido una colección de líquido
subcapsular, aún si este es hemorrágico.
24C: compromiso del lóbulo caudado. Para propósitos de la clasificación PRETEXT el lóbulo
caudado, o segmento I de Couinaud, se define como la parte del hígado en el aspecto posterior,
comprendida entre las porciones intrahepáticas de las vena porta y cava inferior [49,50]. Debido a
que el abordaje quirúrgico es específico y a que la resección de un tumor allí es compleja, el
compromiso de esta sección del hígado se mantiene como un factor de anotación diferente aunque
no es de utilidad para la estadificación del riesgo. Por consenso el compromiso del lóbulo caudado
se considera como un grupo PRETEXT II. Para valorar el compromiso del lóbulo caudado se deben
tener en cuenta sus límites anatómicos: el margen derecho se encuentra delimitado por una línea
trazada a lo largo del borde lateral derecho de la VCI y perpendicular a la misma; el margen
izquierdo corresponde al ligamento venoso; el margen anterior es la porta hepatis y el ligamento
teres; el margen superior es el contorno superior del hígado y el margen inferior se encuentra
delimitado entre la porta hepatis y la VCI.
N: compromiso metastásico de ganglios linfáticos. Las metástasis a los ganglios linfáticos son
raras en el HB y son más frecuentes en el CHC. No se ha establecido un tamaño en los ganglios
linfáticos que sugiera compromiso metastásico teniendo en cuenta sólo este criterio; sin embargo,
puede ser necesario tener en cuenta el compromiso de los ganglios principalmente en los niños
que tienen la posibilidad de transplante hepático. Es necesario realizar una biopsia, el cual es el
único método para confirmar o descartar la presencia de invasión linfática. Los siguientes criterios
son de utilidad para establecer si hay compromiso metastásico a ganglios linfáticos: 1) ganglios
mayores de 1cm realizando esta medición en el plano del eje corto; 2) la presencia de un ganglio
porto-cavo con un diámetro en el eje corto de 1,5 cms; y 3) ganglio de morfología esférica con
pérdida del hilio graso.[54]
M: metástasis a distancia. El sitio más frecuente de metástasis a distancia del HB y del CHC es el
pulmón, lo cual ocurre en aproximadamente el 18% de los pacientes [3,24,38]. Se recomienda
realizar una TC de tórax en todos los pacientes a quienes por primera vez se les diagnostica un
tumor en hígado. La escanografía debe realizarse con contraste y cortes finos, además de
reconstrucciones multiplanares. En la clasificación PRETEXT se asigna M(+) si existe un nódulo
pulmonar no calcificado mayor o igual a 5 mm o dos o más nódulos pulmonares no calcificados,
cada uno mayor o igual a 3 mm de diámetro. No se necesita realizar biopsia pulmonar para
confirmar el diagnóstico; esta se recomienda solo para aquellos casos donde el diagnóstico no es
claro, como en los niños prematuros en los que se podrían necesitar descartar una patología
pulmonar crónica. Aunque el sitio más frecuente de metástasis es el pulmón se han documentado
metástasis cerebrales y óseas [54, 60]; sin embargo no se recomienda realizar TC de cráneo ni
gammagrafía ósea, procedimientos que solo se utilizan si los niños con diagnóstico de HB
presentan síntomas específicos o en quienes se observa una aumento inexplicable de la AFP.
25Tabla 4. Factores de anotación [E, F, R, C, N, M].[54, modificada por la autora]
FACTOR DE
ABREVIATURA DESCRIPCIÓN
ANOTACIÓN
Extensión 1. Tumor que cruza los límites del hígado
extrahepática E 2. Tejido normal que rodea el tumor en 180º
del tumor 3. Nódulo único peritoneal ≥10 mm o 2 o más nódulos ≥5 mm.
Tumor Dos o más tumores hepáticos con tejido hepático normal entre
F
multifocal ellos.
Líquido libre de aspecto hemorrágico si:
1. Ascitis septada.
2. Líquido ≥25HU en TC
Ruptura 3. Productos de degradación de la sangre en RM
R
tumoral 4. Líquido de aspecto heterógeneo o con detritus en US, o células
tumorales positivas en líquido ascítico, o ruptura
diagnosticada en patología en paciente que ha tenido
resección previa.
Compromiso
del lóbulo C Tumor que compromete el lóbulo caudado.
caudado
Cualquiera de los siguientes criterios:
Compromiso
1. Ganglios que en su eje corto ≥1 cm
de ganglios N
2. Ganglios porto-cavos ≥1,5 cm
linfáticos
3. Ganglios ovalados con pérdida del hilio graso.
Cualquiera de los siguientes criterios:
Metástasis a 1. Un único nódulo no calcificado ≥5mm
M
distancia 2. Dos o más nódulos pulmonares no calcificados ≥3 mm
3. Metástasis a distancia comprobadas patológicamente.
4. DISEÑO OPERACIONAL, METODOLOGíA Y CONSIDERACIONES ÉTICAS
4.1. Tipo de estudio
Es un estudio descriptivo observacional longitudinal retrospectivo.
4.2. Población
Niños menores de 10 años con diagnóstico histológico de hepatoblastoma (HB) en la Fundación
Hospital de la Misericordia -HOMI- (Bogotá, Colombia).
4.2.1. Criterios de inclusión
§ Diagnóstico histológico de hepatoblastoma en el periodo 2008-2019.
26§ Pacientes con estudios de ultrasonido (US), resonancia magnética (RM) o tomografía
computarizada (TC).
§ Niños en edades comprendidas entre 0 y 10 años.
4.2.2. Criterios de exclusión
§ Pacientes con neoplasias asociadas o segundas neoplasias.
§ Pacientes con estudios incompletos o sin imágenes disponibles.
4.3. Limitaciones
El HB es una enfermedad poco frecuente en la población infantil; para suplir esa deficiencia en los
datos, el estudio se realizó de manera retrospectiva extendiendo el periodo de observación a diez
años (2008-2019).
4.4. Protocolos de imagen
Por tratarse de un estudio retrospectivo se utilizaron las imágenes diponibles en la base de datos
DICOM® (Digital Imaging and Communication On Medicine) del HOMI, además de aquellas
proporcionadas por los pacientes que cumplían con el formato estandarizado de imagen DICOM.
El procesamiento de la imágenes se realizó en las estaciones de trabajo del HOMI utilizando el
visor Alma®.
4.5. Recolección, procesamiento y análisis de la información
4.5.1. Instrumento
La lista de pacientes se obtuvo del registro de pacientes del servicio de hemato-oncología y
radiología de la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI), durante período comprendido
entre enero de 2008 y agosto de 2019. Los pacientes recolectados fueron aquellos con sospecha
diagnóstica o diagnóstico confirmado por patología de HB.
Se evaluaron las historias clínicas, los resultados de patología y las imágenes almacenadas en el
departamento de radiología de TC y RMN; los informes de ecografía fueron obtenidos de la historia
clínica y de informes radiológicos. La recolección de los datos se realizó mediante un formulario en
Excel donde se incluyeron todas las variables definidas (ver Anexo 1).
4.5.2. Identificación y definición de variables
Se extrajeron variables socio-demográficas, clínicas, histológicas, paraclínicos (específicamente la
AFP sérica) y determinación de mortalidad/sobrevida. Los hallazgos por imagen se clasificaron de
forma estandarizada de acuerdo con los criterios del instumento PRETEXT (ver el Anexo
1diligenciado).
4.5.3. Procesamiento
El procesamiento de los datos se realizó empleando el software Stata 13®. Los resultados de las
variables cualitativas se presenta mediante tablas de contingencia y distribuciones de frecuencia.
274.6. Aspectos éticos
La presente es una investigación "sin riesgo" que cumple con lo estipulado en el artículo 11 del
capítulo 1 del título II de la Resolución 8430 de octubre 4 de 1993 del Ministerio de Salud de
Colombia, ya que emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos, como es
el caso de la revisión de historias clínicas e imágenes DICOM. Además, no existe riesgo probable de
que el sujeto de investigación experimente daño como consecuencia inmediata o tardía de este
estudio.
Para el manejo de los datos personales se cumplió con lo establecido en la Ley Estatutaria 1581 de
2012, en cuanto al mantenimiento de la confidencialidad de la información de cada sujeto, la
codificación de los datos y el acceso privativo por parte del investigador principal.
No aplicaba la solicitud de consentimiento informado a cada uno de los sujetos de investigación
por el carácter retrospectivo del estudio, pero sí se solicitó la aprobación institucional previa a la
realización de esta investigación la cual fue elevada al Comité de Ética de la Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia (HOMI).
5. RESULTADOS
En el período comprendido entre 2008 y 2019 se identifcaron 27 pacientes con diagnóstico de
hepatoblastoma (HB) en la fundación HOMI de Bogotá (Colombia). Las características clínicas de
los pacientes incluidos se consignan en la Tabla 5. El mayor número de niños atendidos con HB
procedían de la ciudad de Bogotá (59,3%), seguido por pacientes de los departamentos de
Cundinamarca (14,8%), Meta (11,1%), Boyacá (11,1%) y Tolima (3,7%).
De los 27 pacientes, 20 fueron niños (74,1%) y 7 fueron niñas (25.9%). El promedio de edad al
momento del diagnóstico fue de 28,6 meses (DE 22,3). Se obtuvieron datos de la edad gestacional
al momento del nacimiento con un promedio de 38,1 semanas (DE 2,5) y con ello se identificaron
tres pacientes pretérmino (11,1%). El promedio de peso al nacer fue de 3.135,7 gr (DE 592,2).
El síntoma principal fue sensación de masa en 12 pacientes que representan el 44,4%; otros
síntomas incluyeron dolor abdominal en siete pacientes (25,4%), distensión abdominal en cuatro
pacientes (14,8%), irritabilidad en un paciente (3,7%) y se detectaron tres niños asintomáticos
(11,1%).
28Tabla 5. Variables clínicas de los pacientes con hepatoblastoma.
MEDIA
VARIABLES CLÍNICAS n DE - IC 95%
(PROPORCIÓN)
Edad (meses) 27 28,6 22,3
Sexo
Niñas (%) 27 7 (25 ,9) 12,2 - 46,7
Niños (%) 20 (74,1) 53,2 - 87,7
Edad gestacional al nacimiento (semanas) 27 38,1 2,5
Pretérmino (%) 27 3 (11,1) 3,3 - 31,1
Peso al nacer (gramos) 17 3.135,7 592,2
Procedencia
Bogotá (%) 16 (5 9,3) 39,0 - 76,8
Cundinamarca (%) 4 (14,8) 5,3 - 35,1
27
Meta (%) 3 (11,1) 3,3 - 31,1
Boyacá (%) 3 (11,1) 3,3 - 31,1
Tolima (%) 1 (3,7) 0,4 - 24,5
Síntomas al momento del diagnóstico
Asintomático (%) 3 (11 ,1) 3,3 - 31,1
Sensación de masa (%) 12 (44,4) 26,2 - 64,3
27
Dolor (%) 7 (25,9) 12,2 - 46,7
Distensión abdominal (%) 4 (14,8) 5,3 - 35,1
Irritabilidad (%) 1 (3,7) 0,4 - 24,5
n: número de observaciones, DE: desviación estándar, IC 95%: intervalo de confianza del
95%.
Fuente: Elaboración propia.
A todos los pacientes evaluados en el estudio se les realizó ultrasonido (US); los hallazgos por este
método de imagen mostraron lesión multinodular en 18 pacientes (66,7% ) y lesión nodular en 9
pacientes (33,3%). A la exploración ecográfica se observó que 15 pacientes (55,5%) presentaban
ecogenicidad aumentada, tres pacientes fueron isoecogénicos con el parenquima hepático (11,1%)
y nueve mostraron ecogenicidad heterogénea (33,3 %). La media del tamaño de las lesiones
descritas mediante US fue de 95,9 mm (DE 27,6); adicionalmente, el número de segmentos
comprometidos visualizados a través de US fue de 3,3 (DE 1,2).
Al evaluar los hallazgos ecográficos de acuerdo con la escala PRETEXT, el grupo asignado más
frecuente fue el II en 55,6% de los pacientes; en segundo lugar, el grupo III en 37% de los
pacientes, mientras que los grupos I y IV se asignaron en 3,7% de los niños afectados de HB (Tabla
6).
29Tabla 6. Variables ecográficas de los pacientes con hepatoblastoma.
MEDIA
VARIABLES ECOGRÁFICAS n DE - IC 95%
(PROPORCIÓN)
Ultrasonido (%) 27 27 (100)
Presentación
Multinodular (%) 27 18 (6 6,7) 45,9 - 82,5
Nodular (%) 9 (33,3) 17,5 - 54,0
Ecogenicidad
Hiperecogénica (%) 15 (5 5,5) 35,7 - 73,8
27
Isoecogénica (%) 3 (11,1) 3,3 - 31,1
Heterogénea (%) 9 (33,3) 17,5 - 54,0
Tamaño (diámetro máximo en mm) 26 95,9 27,6
Número de segmentos comprometidos 27 3,3 1,2
Grupos PRETEXT
I (%) 1 (3 ,7) 0,4 - 24,5
II (%) 27 15 (55,6) 35,7 - 73,8
III (%) 10 (37) 20,3 - 57,5
IV (%) 1 (3,7) 0,4 - 24,5
n: número de observaciones, DE: desviación estándar, IC 95%: intervalo de
confianza del 95%.
Fuente: Elaboración propia.
Las variables imagenológicas de TC y RM se registran en la Tabla 7. De los 27 pacientes, sólo un
paciente no fue evaluado, ni mediante tomografía computarizada ni resonancia magnética. De los
27 pacientes, incluidos 19 que se estudiaron con TC, se observaron 12 pacientes con densidad
heterogénea (63,2%), seis pacientes con lesiones hipodensas (31,6%) y en un paciente se encontró
una lesión isodensa (5,3%).
Tabla 7. Variables tomográficas y por resonancia magnética de los pacientes con hepatoblastoma.
MEDIA
VARIABLES TC Y RM n DE - IC 95%
(PROPORCIÓN)
TC y RM (%) 26 26 (96,3)
Densidad
Hipodensa (%) 6 (31,6) 13,7 - 57,2
19
Isodensa (%) 1 (5,3) 0,6 - 33,8
Heterogénea (%) 12 (63,2) 38,0 - 82,7
Intensidad de la señal en T1
Hipointenso (%) 8 7 (87,5) 31,9 - 99,1
Heterogénea (%) 1 (12,5) 0,9 - 68,1
Presentación
Multinodular (%) 8 6 (75,0) 27,5 - 95,9
Nodular (%) 2 (25,0) 4,1 - 72,4
Tamaño (diámetro máximo en mm) 26 99,2 23
Volumen (mL) 20 359,3 225,7
Número de segmentos comprometidos 25 4 1,7
Grupos PRETEXT 26
30I (%) 1 (3,8) 0,4 - 25,4
II (%) 11 (42,3) 24,2 - 62,8
III (%) 9 (34,6) 18,2 - 55,7
IV (%) 5 (19,2) 7,2 - 40,4
Factores de anotación PRETEXT
Factor V (%) 11 (42,3) 24,2 - 62,7
Factor P (%) 11 (42,3) 24,2 - 62,7
Factor C (%) 4 (15,4) 5.5 - 36.3
Factor F (%) 26 1 (3,8) 0,4 - 25,4
Factor E (%) 2 (7,7) 1,7 - 28,1
Factor R (%) 1 (3,8) 0,4 - 25,4
Factor N (%) 0 na
Factor M (%) 10 (38,4) 21,1 - 59,3
n: número de observaciones, DE: desviación estándar, IC 95%: intervalo de confianza del
95%, TC: tomografía computarizada, RM: resonancia magnética, na: no aplica, V: venas
hepáticas o cava inferior, P: vena porta, C: lóbulo caudado, F: tumor multifocal, E:
extensión extrahepática, R: ruptura tumoral, N: ganglios linfáticos, M: metástasis.
Fuente: elaboración propia.
Entre los pacientes seleccionados, ocho tuvieron estudio de resonancia magnética (RM). La forma
de presentación del HB mediante resonancia fue multinodular en seis pacientes (75%) y nodular en
dos pacientes (25%). La intensidad de la señal en T1 fue hipointensa en 87,5% de los pacientes y
heterogénea en 12,5%.
Las dimensiones de los tumores, medidas a través de TC o RM en los 26 pacientes evaluados
imagenológicamente, presentaron un diámetro mayor promedio de 99,2 mm (DE 23) y un
volumen promedio de 359,3 cc (DE 225.7). Adicionalmente, el promedio de segmentos
comprometidos fue de 4 segmentos hepáticos.
En los pacientes evaluados con TC o RM también se determinó la clasificación PRETEXT. El grupo
más frecuente fue el II en 11 sujetos (42,3%), el grupo III se observó en nueve pacientes (34,6%), la
categoría IV estuvo presente en cinco individuos (19,2%) y un paciente se clasificó en la categoría I
(3,8%) (ver Anexo 2).
Los factores de anotación PRETEXT se evaluaron mediante TC o RM en 26 pacientes (Figura 1);
sólo un paciente no fue incluido en este análisis ya que su muerte temprana impidió la realización
de estas visualizaciones diagnósticas. El factor PRETEXT que se observó con mayor frecuencia fue
el factor V en 42,3% de los sujetos; una frecuencia igual se obtuvo para el factor P (42,3%). La
tercera categoría con mayor frecuencia de presentación fue el factor M equivalente a 38,4%. Los
demás factores mostraron menor frecuencia de ocurrencia: el factor C estuvo presente en 15,4%
de los casos, el factor E se identificó en 7,7% de ellos, mientras los factores F y R estuvieron
presentes en 3,8% cada uno. No se encontró en la evaluación de las imágenes ningún paciente con
compromiso de ganglios linfáticos.
31Figura 1. Porcentaje de pacientes con presencia de factores de anotación PRETEXT para
hepatoblastoma.
45
40
35
30
ejatnecroP
25
20
15
10
5
0
V P M C F E N R
Factores de anotación PRETEXT
V: venas hepáticas o cava inferior, P: vena porta, C: lóbulo caudado, F: tumor multifocal, E:
extensión extrahepática, R: ruptura tumoral, N: ganglios linfáticos, M: metástasis.
Fuente: elaboración propia.
Por otro lado, el valor de los niveles séricos de alfa-fetoproteína (AFP) se obtuvo en todos los
pacientes mostrando una media de 25.509,6 ng/mL y un rango de 5.000 hasta 50.000 ng/mL,
siendo negativo en un solo paciente con un valor de 2,1 ng/mL (Figura 2).
Figura 2. Diagrama de cajas y bigotes que muestra la distribución de los valores de alfa-
fetoproteína.
Percentil 25: 5.000 ng/mL, percentil 75: 50.000 ng/mL.
Fuente: elaboración propia.
32Todos los pacientes recibieron quimioterapia. Entre ellos, 13 pacientes (48,1%) recibieron
quimioterapia neoadyuvante, dos pacientes quimioterapia adyuvante (7,4%) y 12 pacientes
(44,4%) recibieron ambas clases de quimioterapia. El porcentaje de pacientes que recibió
tratamiento quirúrgico fue de 48,1% equivalente a 13 pacientes, mientras dos pacientes
cumplieron los criterios para ser remitidos a transplante hepático fuera de la institución (Tabla 8).
Tabla 8. Variables histológicas, valores de alfa-fetoproteína, tratamiento quirúrgico/quimioterapia
y mortalidad de los pacientes con hepatoblastoma.
MEDIA
SEGUIMIENTO n DE - IC 95%
(PROPORCIÓN)
Valor de alfafetoproteína (ng/ml) 27 25.509,6 21.230
Quimioterapia (%) 27 27 (100)
Tipo de quimioterapia
Neoadyuvante (%) 13 (48,1) 29,3 - 67,5
Adyuvante (%) 2 (7,4) 1,7 - 27,2
Ambas (%) 27 12 (44,4) 26,2 64,3
Tratamiento quirúrgico (%) 27 13 (48,1) 29,3 - 67,5
Trasplante (%) 27 2 (7,4) 1,7 - 27,2
Subtipo histológico de HB
Epitelial, fetal (%) 14 (51,8) 32,5 - 70,7
27
Epitelial, fetal y embrionario (%) 7 (25,9) 12,2 - 46,7
Mixto (%) 6 (22,2) 9,8 - 42,9
Mortalidad al año del diagnóstico (%) 23 9 (39,1) 38,6 - 79,4
n: número de observaciones, DE: desviación estandar, IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
Fuente: elaboración propia.
El subtipo histológico de HB más frecuente correspondió al subtipo epitelial el cual fue hallado en
21 pacientes (77,7%); en este subtipo histológico se identificaron 14 pacientes que presentaron la
variante epitelial fetal (51,8%) y siete pacientes que mostraron el subtipo epitelial fetal y
embrionario (25,9%). Finalmente, seis pacientes (22,2%) presentaron el subtipo histológico mixto.
Con referencia a la mortalidad al año de diagnóstico se evaluó la historia clínica de forma
retrospectiva para obtener la mortalidad anual. Fue posible obtener información de únicamente 23
pacientes (14% de pérdidas al seguimiento), obteniendo una mortalidad estimada de 39,1% al año
con una sobrevida del 59.9% (Figura 3).
33Figura 3. Porcentaje de pacientes que fallecieron durante el primer año de seguimiento.
Fuente: elaboración propia.
6. DISCUSIÓN
El HB es una neoplasia infrecuente, de etiología desconocida que constituye el 1% del total de las
neoplasia malignas en los niños [3,6]. Los 27 pacientes incluidos en el estudio de HB en la
institución HOMI, que cumplieron los criterios para la evaluación, fueron 20 niños (74,1%) y 7
niñas (25,1%) con un promedio de edad de 28,6 meses, siendo el niño de menor edad de 1 mes y el
de mayor edad de 84 meses.
El bajo peso al nacer y los productos de partos pretérmino son factores mencionados en diferentes
estudios que se asocian con el HB [15,16]. Estos hallazgos no fueron encontrados en nuestros
pacientes cuyo peso al nacer promedio fue de 3.135 gr (normal). Del total de pacientes (n= 27)
encontramos solo tres pacientes pretérmino (11,1 %).
La sintomatología del hepatoblastoma es variable. Uno de los síntomas principales es la sensación
de masa al momento del diagnóstico como ocurrió en 12 de los pacientes evaluados; también se
encontraron síntomas como dolor, distensión abdominal e irritabilidad. En un paciente no se
presentaron síntomas y el hallazgo fue incidental tras la evaluación clínica. Estos hallazgos
coinciden con los hallados en la literatura.[3]
Dentro de los síndromes clínicos asociados al HB se ha descrito el síndrome de Beckwith-
Wiedemann, una enfermedad epigenética usualmente esporádica, caracterizada por defectos en la
pared abdominal, hemihipertrofia, hipoglicemia neonatal severa, nevus flammeus y predisposición al
desarrollo de tumores embrionarios como hamartomas mesenquimales y HB.[5,14,15]
En nuestro estudio encontramos un paciente con el diagnóstico de Beckwith-Widemman quien fue
operado en otra institución por onfalocele. Se ha encontrado también asociación con la poliposis
familiar adenomatosa o síndrome de Gardner[16,17] la cual no fue documentada en ninguno de
nuestros pacientes. Aunque no es una patología frecuentemente documentada, como asociación
del HB se detectó una paciente con hiperplasia suprarenal congénita y asintomática, la cual fue
hallada durante una consulta de endocrinología en la que se palpó la masa y fue remitida al
servicio de urgencias.
34El marcador hormonal más importante en la evaluación de las masas hepáticas en niños es la AFP,
la cual se encuentra aumentada en más del 90% de los niños con HB y en 50% de los infantes con
CHC [26,29]. Todos los pacientes del estudio presentaron registro de niveles de AFP; de ellos, 18
tenían valores mayores o iguales a 20.000 ng/ml y ocho niños mostraron concentraciones por
encima de 60.500 ng/ml. Se halló un paciente con valor normal de AFP lo cual coincidió con ser el
paciente de mayor edad, mientras que ocho pacientes presentaron valores entre 100 y 5.000
ng/ml.
El ultrasonido (US) abdominal se mantiene como el método de evaluación inicial de elección en la
población pediátrica ante la sospecha de una masa abdominal. Puede caracterizar inicialmente la
localización de la lesión teniendo en cuenta el sistema de segmentación hepática y sugerir el
compromiso vascular. Todos nuestros pacientes fueron evaluados mediante US, demostrándose la
presentación de tipo multinodular en 18 pacientes y nodular en 9 de ellos. El HB con frecuencia es
hiperecogénico en relación con el parenquima hepático y se encontró este hallazgo en 15
pacientes (55,5%).[3,39,40] Igualmente se encontraron nueve pacientes que presentaban
ecogenidiad heterogénea con algunos focos de calcificaciones y tres pacientes que tenían lesiones
isoecogénicas con el parenquima hepático.
La clasificación PRETEXT fue creada por el Grupo Estratégico Internacionacional de Tumores
Hepáticos en Niños (SIOPEL), como un método de estadificación de los tumores hepáticos en
niños, antes de cualquier tratamiento, y se basa en el uso de imágenes. Así, se usa US, TC y/o RM,
para describir el sitio y tamaño del tumor lo que permite asignar primer componente de esta
clasificación; un segundo componente, llamado factores de anotación, describe las caracteristicas
asociadas al tumor. En nuestro estudio la mayoría de pacientes se clasificaron por los hallazgos
encontrados mediante US, así: PRETEXT II en 15 pacientes, PRETEXT III en 10 pacientes, un
paciente fue clasificado como PRETEXT I y un paciente como PRETEXT IV.
La estadificación PRETEXT se basa en el sistema de segmentación hepática de Couinaud [50, 57].
Los segmentos hepáticos se agrupan en 4 secciones: los segmentos 2 y 3 (sección lateral
izquierda), los segmentos 4a y 4b (sección medial izquierda), los segmentos 5 y 8 (sección anterior
derecha) y los segmentos 6 y 7 (sección posterior derecha). La TC y la RM permiten evaluar la
anatomía hepática en varios planos y definir, sobre todo la última técnica, el compromiso vascular.
Así, se realizaron 19 TC y 8 RM, y se estadificaron como PRETEXT I un paciente, 11 pacientes
PRETEXT II, 9 pacientes PRETEXT 3 y 5 pacientes PRETEXT IV.
La estadificación de los HB, comparando los resultados derivados de US con los obtenidos
mediante TC y RM, no mostró diferencias significativas en los grupos PRETEXT II y III. Pero la RM si
demostró ser más específica en los pacientes con clasificación PRETEXT IV, logrando clasificar
cinco pacientes mientras que mediante US sólo se diagnosticó uno (Figuras 4 y 5).
35Figura 4. Porcentaje de pacientes según categorías PRETEXT obtenidas por ultrasonido (US).
06
04
)%(
ejatnecroP
02
0
I II III IV
PRETEXT_US
Fuente: elaboración propia.
Figura 5. Porcentaje de pacientes según grupos PRETEXT asignados a partir de tomografía
computarizada (TC) y resonancia magnética (RM).
04
03
)%(
ejatnecroP
02
01
0
I II III IV
PRETEXT CT-RM
Fuente: elaboración propia.
Entre los pacientes PRETEXT II de los que pudimos obtener imágenes, se observó que la
estadificación correspondía a niños que presentaban tumores con dos secciones hepáticas
comprometidas por el tumor y dos secciones libres (ver Anexo 2).
Los factores de anotación evaluados más importantes fueron el compromiso de la venas
suprahepáticas o de la VCI (V) y el de la vena porta o (P), que ocurrieron especialmente en los
pacientes con PRETEXT IV y en 4 pacientes PRETEXT III. El compromiso del lóbulo caudado (C) fue
del 15% en cuatro pacientes y las metástasis (M) en 10 pacientes que correspondieron al 34%.
367. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Los resultados resumen las caraterísticas del HB de los pacientes en la Fundación Hospital
Pediátrico de la Misericordia (HOMI) durante un periodo de 10 años. Teniendo en cuenta que este
hospital es un sitio de referencia de pacientes oncológicos, esta investigación constituye un
referente importante para el país.
Los hallazgos epidemiológicos, clínicos y patológicos encontrados son semejantes a lo encontrado
en la literatura revisada, exceptuando la variable del bajo peso al nacer.
La clasificación PRETEXT, empleada como método de estadificación de los pacientes infantiles con
tumores hepáticos, ha demostrado ser reproducible en todos los estudios a nivel mundial con
especial referencia a las investigaciones de los grupos colaborativos y del SIOPEL. La estadificación
PRETEXT debe ser implementada por el servicio de imágenes y constar en el informe radiológico
de cada historia clínica, ya que es de primordial importancia para ayudar a los servicios de
oncología y cirugía para el tratamiento y seguimiento del paciente.
La presente investigación permitirá además, en conjunto con los servicios comprometidos en el
manejo oncológico y quirúrgico del paciente, ingresar a nuestros pacientes y a la fundación HOMI
al grupo de estudio colaborativo a nivel mundial e insertar a nuestro país en esta iniciativa.
En el HOMI contamos con las modalidades de imagen utilizadas para el diagnóstico y la
estadificación PRETEXT, como son la US, la TC de RM, lo que nos permite implementar una
estadificación con mayor sensibilidad para los pacientes con tumores hepáticos.
Con base en este trabajo se podrá continuar, en un futuro, con la implementación de la
clasificación POSTTEXT que no fue incluida en este estudio.
37REFERENCIAS
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41ANEXOS
Anexo 1. Identificación y definición de variables con base en el instrumento de
recolección de datos desarrollado.
NOMBRE DE LA VARIABLE TIPO DE VARIABLE Y ESCALA DE DEFINICIÓN DE LA VARIABLE
MEDICIÓN
Sociodemográficas
Edad al diagnóstico Cuantitativa - Razón Edad al momento del
diagnóstico
(Meses)
Sexo Cualitativa - Nominal 0: Femenino
dicotómica 1: Masculino
Edad gestacional al nacer Cuantitativa - Razón Fecha al nacer por FUR o
Ultrasonido.
(Semanas)
Peso al nacer Cuantitativa - Razón Peso al nacimiento
(Gramos)
Lugar procedencia Cualitativa - Nominal Departamento de procedencia
politómica
Hallazgos en Ultrasonido
Forma de presentación US Cualitativa – Nominal 0: Nodular
politómica 1: Multinodular
2: Difusa.
Ecogenicidad Cualitativa – Nominal 0: Hipoecogénica
politómica 1: Hiperecogénica
2: Heterogénea
3: Isoecogénica al parénquima
hepático
Tamaño US Cuantitativa - Razón Milímetros
Segmentos comprometidos US Cualitativa - Nominal Segmentos de Cuinaud
politómica comprometidos por la lesión
Hallazgos en Tomografía Computarizada
Forma de presentación TC Cualitativa – Nominal 0: Nodular
politómica 1: Multinodular
2: Difusa
Densidad Cualitativa – Nominal 0: Hipodenso
politómica 1: Isodenso
2: Hiperdenso
3: Heterogeneo
Tamaño TC Cuantitativa - Razón Milímetros
Volumen TC Cuantitativa - Razón Centímetros cúbicos
Segmentos comprometidos TC Cualitativa - Nominal Segmentos de Cuinaud
politómica comprometidos por la lesión
Hallazgos en Resonancia Magnética
Forma de presentación RM Cualitativa – Nominal 0: Nodular
politómica 1: Multinodular
2: Difusa.
Intensidad en T1 Cualitativa – Nominal 0: Hipointensa
42politómica 1: Hiperintensa
2: Heterogénea
3: Isointensa a los músculos
paravertebrales
Tamaño RM Cuantitativa - Razón Milímetros
Volumen RM Cuantitativa - Razón Centímetros cúbicos
Segmentos comprometidas RM Cualitativa - Nominal Segmentos de Cuinaud
politómica comprometidos por la lesión
PRETEXT Cualitativa - Ordinal Clasificación de la extensión
antes de la quimioterapia o de
la cirugía.
0: PRETEXT I: Una sección
comprometida, tres secciones
contiguas libres.
1: PRETEXT II: 1-2 secciones
comprometidas, dos secciones
contiguas libres.
2: PRETEXT III: 2-3 secciones
comprometidas (que incluyan
ambos lóbulos), una sola
sección libre.
3: PRETEXT IV: 4 secciones
comprometidas.
Factores PRETEXT Cualitativa - Nominal V: compromiso de las 3 venas
politómica hepáticas o la vena cava
intrahepática inferior.
P: compromiso de las ramas
portales izquierda y derecha.
E: diseminaciones tumorales
extrahepáticas contiguas (por
ejemplo, diafragma, órganos
adyacentes).
F: tumores multifocales.
R: ruptura del tumor.
M: metástasis a distancia; con
frecuencia en el pulmón.
N: ganglios linfáticos.
C: compromiso del lóbulo
caudado.
Clínicas
Síntomas iniciales Cualitativa - Nominal 0: Asintomático
politómica 1: Sensación de masa
2: Dolor
3: Distención abdominal
4: Irritablidad
Síndromes asociados Cualitativa - Nominal 0: Aicardi
politómica 1: Síndrome de Beckwith-
Wiedemann y hemihiperplasia
432: Poliposis adenomatosa
familiar
3: Síndrome de Gardner
Tiempo de sobrevida Cuantitativa - Razón Número de meses desde el
diagnóstico hasta la muerte
(meses)
Mortalidad Cualitativa - Nominal Mortalidad al año del
dicotómica diagnóstico
0: Muerto
1: Vivo
Nivel de alfa-fetoproteína Cuantitativa - Razón ng/mL.
Anatomopatológicas
Hepatocarcinoma confirmado Cualitativa - Nominal 0: No
hitológicamente dicotómica 1: Si
Subtipo histológico de Cualitativa - Nominal 0: Subtipo fetal
hepatocarcinoma politómica 1: Subtipo mixto
2: No especificado
Terapéuticas
Quimioterapia Cualitativa - Nominal 0: No
dicotómica 1: Si
Tipo de quimioterapia Cualitativa - Nominal 0: Adyuvante
politómica 1: Neoadyuvante
2: Ambas
Quirúrgico Cualitativa - Nominal 0: No
dicotómica 1: Si
Trasplante Cualitativa - Nominal 0: No
dicotómica 1: Si
44Anexo 2. Galería de casos de hepatoblastoma mediante imágenes diagnósticas
Figura 1. A. Paciente de siete años con sensación de distensión abdominal y AFP de 2.1 ng/L, con
hallazgos patológicos que confirman hepatoblastoma fetal bien diferenciado. [corte axial CT].
Figuras 1. B y C. Reconstrucciones sagital y coronal (TC) que demuestran compromiso de las
secciones anterior y posterior del lóbulo derecho comprendido por los segmentos hepáticos V, VI,
VII y VIII.
45Figuras 2. A y B. Cortes axial T1 simple y T1 con contraste en los cuales se observa lesión que
compromete las secciones lateral y medial del lóbulo hepático izquierdo; al momento del
diagnóstico se hallaron metástasis pulmonares, por lo que el caso se estadificó como PRETEXT II
M+.
46Figuras 3. A. RM corte axial ponderado en T1 que muestra una lesión hipointensa con compromiso
de los segmentos hepáticos anterior y posterior derecho. B. Corte coronal con secuencia
ponderada en T2 que muestra una lesión hiperdensa de aspecto pediculado y con áreas de mayor
intensidad en la localización central debido a probables cambios por necrosis o compromiso
quístico.
47Figuras 4. A y B. Paciente de 50 meses de sexo masculino que consultó por dolor abdominal.
Cortes axiales de TC con contraste que demuestran masa hipodensa que compromete los
segmentos hepáticos V y VI derecha que corresponden a las secciones anterior derecha y posterior
derecha; en este caso se asignó el grupo PRETEXT II.
48Figuras 5. A y B. Cortes axiales T1 y T2 con contraste demostrando tumor sólido nodular bien
definido de 50x46mm, asinado a PRETEXT II, con comprosiso de las secciones anterior derecha y
posterior derecha segmentos de Cuinaud V y VI.
49Figura 6. A y B. Niño de 60 meses que consulta por dolor abdominal; se observa compromiso de
los segmentos II Y III de Cuinaud que corresponden al segmento lateral del lóbulo izquierdo y del
segmento I que corresponde al lóbulo caudado, de aspeto pedículado con compromiso de la vena
cava inferior y de la porta hepatis; V y P positivos y M positivo por metástasis pulmonares.
50Figuras 7. A y B. Paciente de 18 meses de sexo masculino con sensación de mas; se observa una
lesión multinodul. Cortes axiales T1 y T1 Fatsat que comprometen los segmentos medial
izquerido, IV, IVB y secciones anterior y posterior derechos.
Figura 7. C y D. Cortes coronales y sagitales con masas heterogéneas e hiperintensas con relación
al parénquima hepático y compresión de la portahepatis; se observa compromiso de la vena
suprahepática derecha. Asignados factores de anotación por compromiso de la suprahepática
derecha y P, por la vena porta; además compromiso del caudado C.
51Figura 8. A y B. Corte axial y coronal TC que muestra una lesión hipodensa la cual compromete las
secciones medial del lóbulo hepático izquierdo y lateral del izquierdo, V positivo por invasión de la
vena cava inferior y M positivo por metástasis pulmonares a momento del diagnóstico PRETEXT
III.
52Figura 9. Paciente de 18 meses con reconstrucción coronal que demuestra compromiso de las
secciones IVA y IVB y de la sección V; caso que fue clasificado como PRETEXT III con M positivo
por nódulos pulmonares.
53Figuras 10. A y B. Niña de 11 meses con sensación de masa abdominal; la lesiónes evidente en los
cortes axiales RM, secuencias T2 y T1 con contraste. Se observa lesión multinodular de gran
tamaño que realza, de forma incipiente luego de la administración de contraste, un PRETEX III por
compromiso de las secciones anterior y posterior, derecho y medial izquierdo.
54Figuras 11. A y B. Paciente de 11 meses de edad de sexo masculino que consulta por dolor
abdominal; en las TC se muestra una masa predominantemente hipodensa de gran tamaño que
compromete todas las secciones del lóbulo derecho (LD).
Figuras 11. C y D. Reconstrucciones coronales y sagitales que hacen evidente una gran masa que
ocupa el lóbulo hepático derecho y desplazamiento de la porta derecha en sentido superior.
55Figuras 12. A, B y C. Niño de 12 meses asintomático a quien, en examen físico por consulta por
síntomas respiratorios, se palpa masa en abdomen superior encontrándose en TC cortes axial y
reconstrucción coronal y sagital una masa de densidad heterogénea con unas áreas de menor
densidad en su interior que compromete los segmentos IVA y IVB, la sección medial izquierda del
hígado y los segmentos V y VIII, además de la sección anterior del lóbulo derecho. Clasificado
como PRETEXT III con compromiso de la vena porta derecha y P positivo.
56Figuras 13. A y B. Cortes axiales de TAC con contraste que muestran compromiso de los
segmentos medial y lateral del lóbulo izquierdo y segmentos anterior y posterior del lóbulo
derecho; 13C y 13D: cortes coronal y sagital que demuestran las lesiones multinodulares. En
ambos lóbulos hepáticos por lesión de aspecto multinodular con áreas hipodensas centrales sin
calcificaciones; además, se observa compromiso de la vena cava intrahepática y de la porta
derecha, por lo que se asignó PRETEXT 4. Además, se observa la presencia de ascitis.
57Figuras 14. A y B. Cortes axiales en un niño de seis años con compromiso multilobar por lesiones
hipodensas en los segmentos lateral y medial del lóbulo izquierdo y anterior y posterior del
izquierdo, con compromiso de la VCI y de la porta derecha. Presenta además ascitis. Asignado
PRETEXT IV.
Figuras 14. C y D. Reconstrucciones sagital y coronal en las cuales se identifica hepatomegalia con
compromiso multifocal del hígado. V, P y M positivos con metástasis a pulmón.
58Figuras 15. A y B. TC con contraste que demuestra una lesión multinodular con compromiso de
todas las secciones del hígado incluido el lóbulo caudado.
Figuras 15. C y D. Recontrucciones multiplanares, sagital y coronal, que demuestran compromiso
multinodular de todas las secciones del hí: V, P, C positivos.
59Figuras 15 E y F. El mismo paciente anterior en control post quimioterapia neoadyubane en el cual
se observa en estas imágenes axiales en fase y fuera de fase disminución del tamaño de los
nódulos que ocupan ambos lobulos hepáticos.
60Figura 15. G y H. Corte axial T1 con contraste en el que se demuestran lesiones nodulares
múltiples; corte coronal T2 fat sat, con nódulos hiperintesos en ambos lóbulos.
61Figuras 16. A y B. Niña de 3 meses de edad con antecedente del síndrome Beckwick Widemman,
antecedente de onfalocele corregido y presencia de masa intraabdominal; se evidencia extensa
masa hipodensa que comprime la vena porta P en el hilio, la suprahepática derecha y media; V
positivo que compromete las secciones, anterior y posterior derecha y medial izquierda además del
lóbulo caudado.
Figura 16 C. Reconstrucción coronal donde se observa hepatomegalia con gran masa que ocupa la
mayor parte del hígado incluida la sección 1 del hígado o lóbulo caudado; se observa compresión y
desplazamiento de la porta hepatis y compromiso de la rama derecha y de la suprahepática
derecha.
62Figura 17. A y B. Cortes axiales T2 y T1 con contraste que muestran una lesión multinodular que
comprime y desplaza la vena porta (P)+ y la suprahepatica derecha, comprometiendo las secciones
anterior y posterior derechas y el lóbulo caudado C.
Figuras 17. C y D. Reconstrucciones coronal y sagital ponderadas en T2 que demuestan el
compromiso multinodular.
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