Evolución en niños con neumonía adquirida en la comunidad tratados con penicilina cristalina y/o amoxicilina
Autor: Bustamante Vélez, Victoria Helena
Asesor: Camacho Moreno, Germán (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La neumonía adquirida en la comunidad es una causa importante de morbimortalidad en la población pediátrica, su diagnóstico es básicamente clínico contando con ayudas de laboratorio; el Streptococcus pneumoniae es una agente frecuente en todas las edades, generalmente sensible al tratamiento con penicilina sus puntos de corte para resistencia fueron modificados en el 2007 . En el siguiente estudio se describe la evolución de pacientes diagnosticados con neumonía adquirida en la comunidad y tratados con penicilina cristalina o amoxicilina. Se incluyeron 134 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, con un promedio de edad e 28.5 meses, 91% con vacunación contra neumococo completa para la edad. En el 87% de los casos hubo éxito terapéutico. Analizando las variables encontramos que los pacientes sin fiebre y con consolidación tenían menos probabilidad de presentar cambio de antibiótico. Aunque el diseño del estudio no es apropiado para medir eficacia se puede inferir que los pacientes con tratamiento con penicilina presentan una buena evolución.

Evolución en niños con neumonía
adquirida en la comunidad
tratados con penicilina cristalina
y/o amoxicilina.
Victoria Helena Bustamante Vélez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá D.C.
2015Evolución en niños con neumonía
adquirida en la comunidad
tratados con penicilina cristalina
y/o amoxicilina.
Victoria Helena Bustamante Vélez
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Pediatría
Director (a):
Edgar Rojas Soto
Md Pediatra
Docente Universidad Nacional de Colombia
Codirector (a):
Germán Camacho Moreno
Médico Pediatra Infectólogo
Fundación Hospital de la Misericordia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá D.C.
2015A mis padres, gracias por su apoyo constante
por ser mi inspiración para superarme, a mis niños
gracias por enseñarme tanto, por hacerme buen
pediatra y mejor persona.Agradecimientos
Mi asesor metodológico el doctor Pablo Vásquez, muchísimas gracias.
A María José Rosero sin su ayuda este trabajo no hubiera sido posible.Resumen y Abstract IX
Resumen
La neumonía adquirida en la comunidad es una causa importante de morbimortalidad en
la población pediátrica, su diagnóstico es básicamente clínico contando con ayudas de
laboratorio; el Streptococcus pneumoniae es una agente frecuente en todas las edades,
generalmente sensible al tratamiento con penicilina sus puntos de corte para resistencia
fueron modificados en el 2007 . En el siguiente estudio se describe la evolución de
pacientes diagnosticados con neumonía adquirida en la comunidad y tratados con
penicilina cristalina o amoxicilina. Se incluyeron 134 pacientes que cumplían los criterios
de inclusión, con un promedio de edad e 28.5 meses, 91% con vacunación contra
neumococo completa para la edad. En el 87% de los casos hubo éxito terapéutico.
Analizando las variables encontramos que los pacientes sin fiebre y con consolidación
tenían menos probabilidad de presentar cambio de antibiótico. Aunque el diseño del
estudio no es apropiado para medir eficacia se puede inferir que los pacientes con
tratamiento con penicilina presentan una buena evolución.
Palabras clave: Neumonia, Streptococcus pneumoniae, penicilina, amoxicilina,
vacunación.X Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
The community-acquired pneumonia is a major cause of morbidity and mortality in the
pediatric population, the diagnosis is basically clinical; Streptococcus pneumoniae is a
common agent in all ages, usually sensitive to treatment with penicillin their breakpoints
for resistance were modified in 2007. In the following study it was intended to describe
the evolution of patients diagnosed with community-acquired pneumonia and treated with
crystalline penicillin or amoxicillin. 134 patients who met the inclusion criteria, with an
average age and 28.5 months, with 91% complete pneumococcal vaccination for age
were included. In 87% of cases there were therapeutic success. Analyzing the variables
we found that patients without fever and consolidation were less likely to develop
antibiotic change. Although the study design is not appropriate to measure effectiveness
can be inferred that patients treated with penicillin have a good performance.
Keywords: Pneumonia, Streptococcus pneumoniae, Penicillin, Amoxicilin,
Vaccination.Contenido XI
Contenido
Pág.
1.Introducción.................................................................................................................. 1
2. Marco Teórico .............................................................................................................. 7
3. Resultados ................................................................................................................. 13
4. Discusión ................................................................................................................... 19
6. Conclusiones ............................................................................................................. 23
5. Bibliografía................................................................................................................. 25Contenido XII
Lista de gráficas
Gráfica 1 Aislamiento Viral .............................................................................................. 14Contenido I
Lista de tablas
Tabla 1 Etiología neumonia según grupo etareo (13). ...................................................... 8
Tabla 2 Puntos de corte de MIC para Pneumococo neumoniae(4,6) .............................. 10
Tabla 3 Informe SIREVA(24,27) ..................................................................................... 10
Tabla 4 Síntomas Referidos al Ingreso ........................................................................... 13
Tabla 5 Signos al Ingreso ............................................................................................... 13
Tabla 6 Lectura Radiológica ........................................................................................... 15
Tabla 7 ........................................................................................................................... 16Introducción 1
1.Introducción
1.1 Antecedentes
La neumonía adquirida en la comunidad es junto a la diarrea, la principal causa de
mortalidad en niños menores de cinco años(1). Se estima que es responsable de
aproximadamente 2 a 3 millones de muertes al año en el mundo; en nuestro país la
infección respiratoria aguda es una causa importante de morbimortalidad y consulta al
servicio de urgencias. Los agentes etiológicos difieren con la edad, siendo las infecciones
virales más frecuentes en lactantes y preescolares seguido de procesos bacterianos
predominando el Streptococcus pneumoniae como principal germen. (2,3)
En el tratamiento de la neumonía bacteriana es de vital importancia elegir un antibiótico
que cubra el agente más común como es el neumococo, durante años se ha usado
penicilina cristalina de primera elección, sin embargo, la clasificación del CLSI vigente
hasta el 2007 indujo un sobrediagnóstico de resistencia bacteriana en neumonía (4) y
secundario a esto, un aumento en la formulación de antibióticos de amplio espectro como
las cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona, lo cual puede llevar a un
incremento en la aparición de microorganismos productores de betalactamasas de
espectro extendido(5). Se ha demostrado que estos cortes no tenían correlación con la
respuesta clínica a penicilina cristalina cuando se trata de cepas aisladas de focos no
meníngeos por lo que en el año de 2008 el CLSI modificó los puntos de corte(6–8), sin
embargo se ha observado que en la práctica existe un sobreuso de ceftriaxona por el
personal médico. Este estudio tiene como objetivo describir la evolución una cohorte de
niños diagnósticados con neumonia y tratados con penicilina, evaluar razones de falla
terapeutica e inferir posibles factores asociados a este descenlace.2 1.Introducción
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo general.
Describir la evolución de una serie de niños hospitalizados en un periodo del 2015 con
diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y tratados con penicilina cristalina.
1.2.2 Objetivos específicos.
1. Medir y estimar la respuesta a penicilina cristalina o amoxicilina oral como primera
línea de tratamiento en la neumonía adquirida en la comunidad.
2. Describir los pacientes con éxito terapeútico en cuanto a sus hallazgos clínicos
paraclínicos y radiológicos.
3. Describir los pacientes con fracaso terapéutico, en cuanto a sus hallazgos
clínicos, paraclínicos y radiológicos.
4. Identificar los gérmenes más frecuentes en caso de aislamiento microbiológico.
5. Medir el grado de concordancia entre la lectura radiológica por parte del médico
tratante y el radiólogo.1.Introducción 3
1.3 Metodología
1.3.1 Tipo de Estudio:
Estudio observacional descriptivo de recolección mixta tipo serie de casos.
1.3.2 Población
Pacientes de 3 meses a 18 años atendidos en la Fundación Hospital de La Misericordia
que cursen con neumonía adquirida en la comunidad y que hayan recibido tratamiento
con penicilina cristalina parenteral o amoxicilina vía oral
 Criterios de inclusión.
1. Pacientes que hayan sido hospitalizados en la Fundación Hospital de La
Misericordia.
2. Pacientes entre 3 meses y 18 años.
3. Pacientes sin antecedentes de enfermedades crónicas.
4. Paciente quien el médico tratante consideró que cursaba con neumonía adquirida
en la comunidad y que se haya iniciado tratamiento con penicilina cristalina
parenteral o amoxicilina vía oral.4 1.Introducción
 Criterios de exclusión.
1. Paciente inmunosuprimido.
2. Paciente críticamente enfermo es decir con signos de choque, criterios de
estancia en unidad de cuidado intensivo pediátrica.
3. Paciente que a pesar de tener penicilina o amoxicilina oral se les preescribió
algún tratamiento antibiótico adicional.
1.3.3 Metodología.
Se revisaron diariamente todos los pacientes que fueron formulados el dia anterior con
penicilina cristalina o con amoxicilina, estos datos se obtuvieron de la base de datos del
programa de uso prudente de antibióticos para la penicilina y de los despachos de
farmacia para la amoxicilina en la Fundación Hospital de la Misericordia, se revisaron las
historia clínicas para definir si cumplían los criterios de inclusión. Estos pacientes se
evaluaron al momento del diagnóstico y tres días después, se verificó continuación del
antibiótico o cambio de este, evolución y mejoría dada por percepción del médico tratante
y desaparición de signos de respuesta inflamatoria luego de al menos 48 horas de
tratamiento antibiótico; se diligenció el formato de inclusión en el estudio, al tercer día y
se diligenció la parte 2 del estudio con las variantes concernientes a la evolución del
paciente y nuevamente al momento del egreso.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó un análisis univariado con medidas de tendencia central y localizacion
dependiendo de la naturaleza de la variable y su distribución. Se utilizaron proporciones
para variables cualitativas, medias y medianas para cuantitativas con desviación
estandar por rangos intercuantiles según el caso. Se tabuló indice Kappa para las
variables radiológicas definiendo como buen acuerdo un Indice Kappa >0.6. Se1.Introducción 5
agruparon las variables con base en el èxito o fracaso para su descripción. La
información se tabuló en Excel y fue anailzada en el paquete estadístico Stata 11.6 1.IntroducciónMarco Teórico
2. Marco Teórico
La infección respiratoria aguda es después de la patología perinatal, la mayor causa de
mortalidad en niños menores de cinco años en Colombia; durante el año 2014 la tasa de
mortalidad fue de 10.9 por cada 100000 menores de 5 años según el SIVIGILA(9). La
neumonía es la primera causa de muerte en el mundo estimándose que es responsable
de más de dos millones de muertes al año(1,10). Se ha asociado a factores de riesgo
como desnutrición, baja cobertura en vacunación, bajo peso al nacer y ausencia de
lactancia materna, razones por las que su incidencia varía de países en vías de
desarrollo a países en desarrollo de 0.29 a 0.05 episodio por niño-año es decir que
aproximadamente 156 millones de casos se presentan todos los años y 151 millones solo
en países en vías de desarrollo.(11)
La definición es difícil y sobretodo su diferenciación con otras enfermedades que afectan
la via aérea inferior, su descripción varía de acuerdo al autor y hay controversia en
cuanto a la definición clinica, radiológica o histopatológica. En paises desarroollados se
tiende a usar un conjunto de criterios clínicos y paraclínicos pues presentan una baja
mortalidad (12). La Organización Mundial de la Salud para aumentar la sensibilidad del
diagnóstico en paises con altas tasas de mortalidad infantil definió esta entidad con base
en la frecuencia respiratoria definiendo taquipnea como mas de 60 respiraciones por
minuto en niños menores de dos meses, mas de 50 en 2 meses al año y mayor de 40
después del año de edad, se ha estudiado este signo como el mejor predictor de esta
patología con una sensibilidad de 74% y especificidad del 67% (13,14), proponiendo un
diagnóstico básicamente clínico; otros signos que contribuyen son matidez a la
percusión, aumento del frémito respiratorio, egofonía y pectoriloquia aunque se ha
encontrado que en pacientes pequeños principalmente lactantes pueden no estar
presentes, la presencia de alteración del estado de la conciencia, retracciones, aleteo
nasal e hipoxemia deben hacer sospechar un cuadro severo. (15)8 Evolución en niños con neumonía adquirida en la comunidad tratados con
penicilina cristalina
Los paraclínicos en general no son indicados salvo casos definidos, según la Guía de
Práctica Clínica para neumonia en Colombia la radiografía de tórax se debe realizar
cuando se tenga disponibilidad para aumentar el rendimiento diagnóstico y evitar el
sobreuso de antibioticos; en la literatura se recomienda en pacientes que vayan a recibir
tratamiento intrahospitalario, en aquellos que no hayan tenido respuesta a la primera
línea y los que tengan hipoxemia u otros signos de gravedad, en estos casos la
correlación clínico-radiológica es alta (15–18), sin embargo es claro que es limitada su
utilidad para establecer severidad o diferenciar de la etiología viral o bacteriana; algunos
estudios mencionan la utilidad de la ecografia de torax para el diagnóstico especialmente
en pacientes criticos donde se tengan que tomar decisiones rápidas, pero la necesidad
de personal entrenado y la variabilidad entre observador hace que no goce de mucha
popularidad (19). Al igual que el estudio imagenológico, otros paraclínicos como
hemograma y reactantes de fase aguda resultan de poco provecho en el escenario
ambulatorio y en un paciente en buen estado general; en caso de encontrar signos de
severidad o en pacientes hospitalizados estos laboratorios pueden ser útiles, sin
embargo, no se recomienda basar la conducta únicamente en estos hallazgos(20). Los
hemocultivos han demostrado tener poco rendimiento en pacientes con neumonía no
complicada de ahí que se indique su uso en casos de complicaciones como empiema o
absceso y cuando haya signos de sepsis, hemocultivos de control en ausencia de
deterioro clínico son recomendados solo en caso de bacteremia por Staphylococcus
aureus.(20–22)
Los agentes etiológicos varían de acuerdo a la edad, prevaleciendo la infección viral; se
estima que en menores de dos años hasta el 80% de las neumonías son virales
posteriormente este porcentaje baja y en menores de cinco años son aproximadamente
un tercio (23). En segundo lugar las bacterias juegan un papel importante y la prevalencia
de los microorganismos cambia de acuerdo a la edad como se aprecia en el cuadro 1.
Tabla 1 Etiología neumonia según grupo etario (13).
EDAD AGENTE ETIOLÓGICO
NEONATOS Streptococcus del grupo B,Gram negativos,Capítulo 1 9
Citomegalovirus.
20 días a 3 meses Chlamydia trachomatis, Virus Sincitial
Respiratorio, Parainfluenza 3,
Streptococcus pneumoniae. Bordetella
pertussis Staphylococcus aureus
4 meses a 4 años Virus, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenza, Mycoplasma
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis.
5 años Mycoplasma pneumonia, Chlamydia
pneumoniae, Streptococcus pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis
El Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía bacteriana. en
todas las edades, se han identificado en Colombia como serotipos frecuentes el 14, 1, 3,
6A/6C, 23F.(24). Es colonizador normal de la flora de la vía respiratoria alta, llegando a
aislarse hasta en el 60% de los niños sanos e incluso 80% si asisten a guardería. (25)Se
trata de un coco gram positivo clasificado de acuerdo a su cápsula polisacárida en más
de 90 serotipos siendo aproximadamente 10 los causantes de la mayoría de
enfermedades causadas por este agente, afecta principalmente a niños menores de dos
años aunque está presente en todas las décadas de la vida, en adultos y escolares
causa una consolidación clara en imágenes aunque en niños pequeños puede tener
compromiso bronquial o por parches. El Haemophilus influenzae es un cocobacilo gram
negativo colonizador frecuente del tracto respiratorio alto, el tipo b fue una causa
frecuente de neumonia hasta que gracias a la vacunación su incidencia disminuyó y fue
desplazado por otras formas no tipificables de este microorganismo. Mycoplasma
pneumoniae es visto en adolescentes, el cuadro no suele ser severo e incluso puede
mejorar sin tratamiento; otros patógenos encontrados en neumonia aunque menos
frecuentemente es el Staphylococus aureus que se asocia con formas necrosantes de la
enfermedad, abscesos y neumatoceles, también se ha aislado en pacientes con
neumonia asociada ventilador. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas
aeruginosa cobran protagonismo en pacientes inmunodeficientes o neonatos.(26)10 Evolución en niños con neumonía adquirida en la comunidad tratados con
penicilina cristalina
En el tratamiento de la neumonía bacteriana es de vital importancia elegir un antibiótico
que cubra el agente más común como es el neumococo, durante años se ha usado
penicilina cristalina de primera elección, sin embargo, la clasificación del CLSI vigente
hasta el 2007 indujo un sobrediagnóstico de resistencia bacteriana(4) y secundario a
esto, un aumento en la formulación de antibióticos de amplio espectro como las
cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona, lo cual puede llevar a un
incremento en la aparición de microorganismos productores de betalactamasas de
espectro extendido(5). Se ha demostrado que estos cortes no tenían correlación con la
respuesta a penicilina cristalina cuando se trataba de cepas aisladas de focos no
meníngeos por lo que en el año de 2008 el Clinical and Laboratory Standarts Institute
(CLSI) modificó los puntos de corte separando las cepas meníngeas de las cepas no
meníngeas como se observa en el cuadro 2 (6–8) Este cambio en las MIC hizo que el
porcentaje de sensibilidad aumentara por esta razón, como se ve en los reportes del
SIREVA.
Tabla 2 Puntos de corte de MIC para Pneumococo neumoniae(4,6)
CLSI MIC SENSIBLE MIC INTERMEDIO MIC RESISTENTE
2007 < 0.06 0.12 - 1 > 2
2008
FOCO MENÍNGEO <0.06 >012
FOCO NO <2 4 >8
MENINGEO
Tabla 3 Informe SIREVA(24,27)
INFORME SIREVA % RESISTENCIA A PENICILINA EN
NIÑOS DE 0 A 60 MESES DE EDAD
SIREVA2006 27.6%
SIREVA 2009
MENINGITIS 31.7%
NO MENINGITIS 0%Capítulo 1 11
Por otra parte la inclusión de la vacuna conjugada contra neumococo en los
esquemas de vacunación ha impactado también en la resistencia, al disminuir la
incidencia de serotipos resistentes a la penicilina incluidos en la vacuna, como el
14(24,28). La primera vacuna antineumococcica fue desarrollada en la decada de
los 70 con buena respuesta en adultos sin que se reprodujera en niños
especialmente lactantes, en el 2000 se desarrolló una vacuna con 7 cepas
frecuentes en paises industrializados logrando una disminución en las
enfermedades por estos patógenos y dandole protagonismo a otros serotipos,
posteriormente se han desarrollado vacunas con un mayor número de valencias,
en el momento se usa en el país y está incluida en el Programa Ampliado de
Inmunización (PAI) es la vacuna polisacárida conjungada que protege contra 10
serotipos.(29)
En pacientes sin comorbilidades y con el tratamiento adecuado generalmente el
pronóstico es bueno, no obstante hay factores que se han relacionado con un
desenlace indeseado, tales como signos de severidad al momento del ingreso,
falta de vacunación, anemia e hipoalbuminemia lo que podría estar en relación
con un proceso previo de desnutrición, en un estudio se encontró que una
hemoglobina menor de 10 mg/dl, conteo de leucocitos mayor a 17500, la edad
menor de dos años y la presencia de taquipnea o efusión pleural al momento del
diagnóstico son variables asociadas a una mala respuesta al manejo de primera
línea.(30)12 Evolución en niños con neumonía adquirida en la comunidad tratados con
penicilina cristalinaResultados
3. Resultados
Se recolectaron en total 134 pacientes con una media de edad de 28.5 meses, 70 de
sexo masculino y 64 femenino todos provenientes del área urbana. Se obtuvo
información sobre su estado de vacunación en 105 niños de esos el 96% con al menos
una dosis de vacuna antineumococcica, 95% con PCV 10, 4% PCV 13 y 1 niño con
PSV13, de estos 91% (n=92) tienen las dosis correspondientes a su edad.
El promedio de duración de los síntomas previo a la consulta fue de 4,4 días +/- 3.4 días,
el motivo de consulta mas frecuente referido por el acompañante fue fiebre (51%), a la
mayoria de los pacientes tambien se les detectó este signo al ingreso el 20% tenían
taquipnea y aproximadamente la mitad tenía signos de dificultad respiratoria (54,5%), el
45% presentaba hipoxemia.
Tabla 4 Síntomas Referidos al Ingreso
MOTIVO DE CONSULTA N %
Fiebre 69 51,49
Tos 40 29,85
Dificultad respiratoria 19 14,18
Otros 6 4,48
TOTAL 134 100
Tabla 5 Signos al Ingreso
SIGNO N %
Fiebre 124 92,5
Taquipnea 27 20,15
Dificultad respiratoria 73 54,4814 Evolución en niños con neumonía adquirida en la comunidad tratados con Título de la tesis o trabajo de investigación
penicilina cristalina
Hipoxemia 61 45,52
Se evaluaron los criterios de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) al ingreso, se
encontró que el 75% los presentaban siendo el mas frecuente fiebre, seguido de
taquicardia (73,8%) Respecto a los laboratorios el 65% (n=86) presentaba leucocitosis
con una mediana en el conteo de leucocitos de 16310 /mm3 con rangos intercuartiles de
10600 a 21590; se midió proteina C reactiva (PCR) en 110 pacientes, el 10% (n=12) de
fueron negativas, el 40% (n=45) fueron mayores a 96. Se realizó serologia para detectar
virus (Adenovirus (ADV), Virus Sincitial Respiratorio (VSR) e Influenza (INF) A y B ) a
111 casos es decir al 83% de los pacientes, obteniendo resultado negativo en el 66% del
total de pacientes, la mayoría de casos positivos fueron por VSR (14%).
Gráfica 1 Aislamiento Viral
NO SE TOMÓ NEGATIVO VSR
ADENOVIRUS INFLUENZA
VSR
NEGATIVO ADENOVIRUS
Otros 14%
66% 2%
17%
INFLUENZA
1%
NO SE TOMÓ
17%
Se revisaron las radiografías de tórax de ingreso con las cuales se diagnosticó
neumonía. Se recogió la interpretación dada por los médicos radiólogos y los médicos
tratantes. Se agrupo en las categorías mostradas en la tabla 3 según los hallazgos mas
prominente. Se encontró una baja correlación entre los grupos con un índice kappa deResultados 15
0,18. La lectura mas frecuente fue consolidación con un mayor porcentaje de casos
reportados por los médicos tratantes (72 vs 101 lecturas).
Tabla 6 Lectura Radiológica
HALLAZGO RADIOLOGO TRATANTE
Normal 7 (70%) 3 (30%)
Consolidación 72 (42%) 101 (53%)
Infiltrado 11 (58%) 8 (42%)
Broncograma 3 (23%) 10 (76%)
Atelectasia 23 (79%) 6 (21%)
Consolidación multifocal 11 (92%) 1 (8%)
De los 134 pacientes incluidos en el estudio 17 se les efectuó un cambio de antibiótico
luego del tercer día. Asumiento que la indicación del cambio fue correcta indica que el
87% de los casos el tratamiento fue éxitoso.
En el control al tercer día de tratamiento se encontró que el 6% de los pacientes
persistían con fiebre, 7% con SIRS y 22% continuaban con algún grado de dificultad
respiratoria. Solo a 15 pacientes se les hizo cuadro hemático de control, encontrando
aumento de la leucocitosis en el 60%. 13 pacientes tuvieron control de PCR con aumento
en el 46%. Se realizó control imagenológico en 19 pacientes de los cuales 6 (31%) tuvo
deterioro definido por el médico tratante.
Al 14% de los pacientes se les realizó hemocultivo en algún momento de la
hospitalización, de estos solo el 15% fueron positivos. 3 pacientes presentaron
complicaciones, en 2 se encontró empiema y uno absceso pulmonar.
La estancia promedio fue de 6,4 dias +/- 4,6 dias, con 5 dias de oxígeno en promedio, y
el 23% de los pacientes requirió oxígeno domiciliario.
Separando los pacientes según su resultado terapeutico y definiendo falla como el
cambio de antibiotico por el médico tratante luego de 2 dias de tratamiento; encontramos
que el 41% (n=7) pertenecian al sexo femenino y tenian en promedio 19 meses de edad,16 Evolución en niños con neumonía adquirida en la comunidad tratados con Título de la tesis o trabajo de investigación
penicilina cristalina
el 87% de los pacientes con falla terapeutica persistían con fiebre luego de 48 horas de
tratamiento antibiotico, el 78% presentaban signos de SIRS y el 45% dificultad
respiratoria entre otros hallazgos como se puede apreciar en la tabla 7.
Los pacientes con éxito fueron el 50% (n=59) hombres y con 29 meses de edad en
promedio, solo un paciente persistía con fiebre y dos presentaban SIRS, el 55%
persistían con dificultad respiratoria. El tiempo de evolución en la enfermedad fue el
mismo en ambos grupos. (tabla 7)
El patrón radiológico más frecuente en ambos casos fue consolidación encontrandose en
el 82% (n=94) de los pacientes sin cambio de terapia y en el 58% (n=10) de los pacientes
que presentaron cambio, se reportaron tres pacientes con radiografias con derrame
pleural dos de ellos tuvieron buena evolución.
Tabla 7
VARIABLE CAMBIO ATB NO CAMBIO ATB
Fiebre (n,%) 7(87,5%) 1 (12,5%)
SIRS 7 (78%) 2 (22%)
Dificultad respiratoria al 3er día. 13 (45%) 16 (55%)
Compilado Clínico (Fiebre y/o dif. 14 (46%) 16 (53%)
Respiratoria y/o SIRS)
Tiempo de evolución (med,Riq) 3(2-4) 3(2-6)
Aumento PCR 3 (60%) 2 (40%)
Aumento leucocitos 5 (62%) 3 (37%)
Deterioro RX 4 (67%) 2 (33%)
Compilado Paraclinicos alterados 7 (63,6%) 4 (36,3%)
(Aumento leuc y/o aumento PCR
y/o aumento procalcitonina)Resultados 174. Discusión
La neumonia adquirida en la comunidad es una enfermedad altamente prevalente en
nuestro medio, causante de morbimortalidad en la población pediatrica; aunque la
penicilina cristalina o amoxicilina en forma oral se considera la primera linea de
tratamiento y el germen mas frecuente como es el Streptococcus pneumoniae no ha
mostrado mayores tasas de resistencia, el sobreuso de antibioticos de amplio espectro
se ha vuelto un problema de salud publica ya que ha llevado a aumentar la resistencia
bacteriana al punto en que se ha vuelto un tema de gran importancia el uso racional de
antibioticos, estudios como este ayudan a reforzar esta conducta en el personal médico y
sirve como autoevaluación en el manejo de una entidad tan importante.
Tal como se reporta en la literatura la enfermedad se presentó entre los pacientes
menores de 5 años, no hubo diferencias por algún sexo, todos procedían de área urbana;
en general los pacientes presentaron una buena respuesta al tratamiento, la tasa de fallo
fue baja y ninguno presentó complicaciones. Dentro de la revisión de este estudio
encontramos una alta cobertura en vacunación contra el neumococo (91%), la mayoría
con PCV 10 que es la vacuna otorgada por el sistema de salud en Colombia; 4 pacientes
no presentaban ninguna dosis contra neumococo de ellos dos tenían 7 y 16 años por lo
que en su epoca de lactantes no se había sistematizado esta inmunización que en el país
comenzó a implementarse a partir del año 2011, los otros dos pacientes tenían 4 años y
6 meses de edad en ninguno de ellos se presentó falla terapeutica. Todos los niños
estaban vacunados contra H. Influenzae. Esta patología se ha asociado con desnutrición,
sin embargo la presencia de enfermedades crónicas era un criterio de exclusión por lo
que los pacientes con diagnóstico de desnutrición fueron descartados y no se analizó el
peso y la talla en los pacientes incluidos.
Según AIEPI y la OMS el signo mas sensible para el diagnóstico de neumonía es
taquipnea, llama la atención que teniendo diagnóstico radiológico e hipoxemia e incluso
mas de la mitad de los pacientes con dificultad respiratoria, se encontró una tasa muy20 Evolución en niños con neumonía adquirida en la comunidad tratados con Título de la tesis o trabajo de investigación
penicilina cristalina y amoxicilina
baja de taquipnea, es probable que se trate de un registro inadecuado de la frecuencia
respiratoria al ingreso del paciente a la institución la cual es realizada por personal de
enfermería y posiblemente estos datos no son confirmados por el médico.
En general, la mayoría de los pacientes presentó leucocitosis y aumento en los
reactantes de fase aguda, el SIRS fue frecuente sin que esto sea indicador exclusivo de
infección bacteriana(31). Se tomó serología detección de virus por inmunofluorecenia
indirecta (IFI) de tres germenes frecuentes que producen infección respiratoria y que se
realizan en la institución (ADV, VSR, INF) obteniendo resultados negativos en la mayoría
de las pruebas, este hallazgo no descarta que haya infección por estos virus pues las
pruebas por IFI tienen una sensibilidad menor (32) y además existen muchos otros virus
causantes de infección respiratoria que según la literatura pueden ser causantes hasta
del 80% de los casos de neumonia. El 17% (n=22) fueron positivos, aunque según el
contexto esto disminuiría la probablidad de neumonía neumococcica, es frecuente la
coinfección virus/bacteria, el virus mas aislado fue VSR esto en el contexto de los meses
donde se tomó la muestra (enero-julio) en los cuales hay un pico estacional en la
infección por este agente; en tres pacientes que tuvieron fallo terapeutico se documentó
infección por VSR, esto puede explicar la persistencia de los sintomas que llevaron al
médico a la determinación de cambiar el tratamiento.
En la institución no está indicada la toma de hemocultivo en caso de neumonía sin
criterios de gravedad según lo recomendado por la literatura (22), es por esto que se
encontraron pocos hallazgos microbiológicos y en ningún caso se aisló Streptococcus
pneumoniae Aunque por los criterios clínicos, paraclínicos y epidemiológicos
encontrados se sospecha que la mayoría de las neumonías fueron causadas por este
agente. . Hubos dos aislamientos de Haemophilus influenzae y uno de Salmonella group,
ambos casos tuvieron falla terapéutica y en el caso de Salmonella group se iniciaron
estudios de inmunodefiniciencia en el paciente al tratarse de un germen de inusual
aparición.
Llama la atención el bajo índice de concordancia entre las lecturas de radiografia hechas
por los radiólogos y los médicos tratantes que incluso pasa por el azar según el indice de
kappa que se analizó con el resultado de 0.18. Es importante realizar capacitaciones al
personal médico en cuanto a lectura de imágenes y a su vez contextualizar al radiologoDiscusión 21
con la clinica del paciente, un error en cualquiera de estos factores puede llevar a un
sobre diagnóstico de neumonia bacteriana.
Este estudio fue realizado en La Fundación Hospital de la Misericordia, hospital
pediátrico de 3º nivel, centro de referencia en la ciudad y el país, factor que pudo influir
en el numero de casos y probablemente en la severidad, sin embargo se establecieron
criterios de exclusión y selección claros para evitar sesgos, de igual manera el alto
número de pacientes permitió una buena muestra.
Aunque el estudio fue prospectivo se presentó dificultad a la hora de obtener información
sobre la vacunación pues muchos acudientes no contaban con el carné de vacunación al
momento del ingreso ni durante la hospitalización, o este se encontraba mal diligenciado
por esto no se pudo analizar el estado de inmunización de todos los pacientes.
El tratamiento con penicilina o amoxicilina oral tuvo éxito en el 87% (n=117) de los casos,
resultado concordante con otros estudios publicados (7,33) donde se muestra la buena
respuesta de la penicilina ante esta entidad por lo que continua siendo el manejo de
primera línea.
El diseño de este estudio no es útil para establecer la eficacia de la penicilina en
neumonía, sin embargo con estos resultados se puede inferir que los pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad tratados con penicilina cristalina o amoxicilina oral
tienen una buena evolución.6. Conclusiones
 La neumonía adquirida en la comunidad es una entidad de gran importancia en la
población pediátrica, su tratamiento de primera línea es la penicilina cristalina o
amoxicilina en caso de que se vaya a administrar por vía oral con muy buena
respuesta.24 Evolución en niños con neumonía adquirida en la comunidad tratados con Título de la tesis o trabajo de investigación
penicilina cristalinaBibliografía 25
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