Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas, revisión de la literatura
Autor: Guerrero Palacios, Jimmy Giovanny
Asesor: Gálvis Torres, Ángela Ines (Thesis advisor)
Fecha: 2016-11
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La presente revisión narrativa de la literatura describe algunas de las terapias no  invasivas para el manejo de los desórdenes temporomandibulares, diversas  modalidades de terapia física y terapias complementarias, su definición, indicación  y técnicas reportadas en la literatura.  METODOLOGIA: Se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos  Pubmed, Science Direct, Scielo, usando como palabras clave  “Temporomandibulares Joint Disorders”, “Complementary Terapias”, “Physical  Therapy Modalities” seleccionando los artículos publicados en los últimos 10 años  sobre el tema objeto de estudio. En total fueron seleccionados 57 artículos que se  usaron como base teórica para describir las diversas técnicas y nutrir la discusión.  CONCLUSIONES: Las diferentes modalidades reportadas de terapia física y  terapias complementarias son una alternativa eficaz para el manejo de algunos  trastornos de la articulación temporomandibular y de los músculos de la  masticación, por su efecto en la disminución del dolor y la recuperación del  adecuado funcionamiento musculo-articular.

MANEJO DE LOS DESÓRDENES
TEMPOROMANDIBULARES CON
TERAPIAS NO INVASIVAS. REVISIÓN
DE LA LITERATURA
Jimmy Giovanny Guerrero Palacios
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
2016Manejo de los desórdenes
Temporomandibulares con Terapias
No invasivas. Revisión de la
literatura
Jimmy Giovanny Guerrero Palacios
Trabajo Final presentado para optar al título de:
Especialista en Rehabilitación Oral
Director:
Odontólogo, Maestría en salud pública
Héctor Polanco Narváez
Codirector:
Odontólogo, Especialidad Rehabilitación Oral, Profesora
Ángela Inés Galvis Torres
Línea de Investigación:
Oclusión y ATM
Grupo de Investigación:
Salud y calidad de vida
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de odontología
Bogotá – Colombia
2016Contenido VII
Resumen
La presente revisión narrativa de la literatura describe algunas de las terapias no
invasivas para el manejo de los desórdenes temporomandibulares, diversas
modalidades de terapia física y terapias complementarias, su definición, indicación
y técnicas reportadas en la literatura.
METODOLOGIA: Se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos
Pubmed, Science Direct, Scielo, usando como palabras clave
“Temporomandibulares Joint Disorders”, “Complementary Terapias”, “Physical
Therapy Modalities” seleccionando los artículos publicados en los últimos 10 años
sobre el tema objeto de estudio. En total fueron seleccionados 57 artículos que se
usaron como base teórica para describir las diversas técnicas y nutrir la discusión.
CONCLUSIONES: Las diferentes modalidades reportadas de terapia física y
terapias complementarias son una alternativa eficaz para el manejo de algunos
trastornos de la articulación temporomandibular y de los músculos de la
masticación, por su efecto en la disminución del dolor y la recuperación del
adecuado funcionamiento musculo-articular.
Palabras clave: Desordenes Temporomandibulares, terapias complementarias,
modalidades de terapia físicaVIII Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
Abstract
This narrative review of the literature describes some of the non-invasive therapies
for the management of temporomandibular disorders, various forms of physical
therapy and complementary therapies, its definition, indication and techniques
reported in the literature. METHODOLOGY: a literature review in PubMed
databases, Science Direct, Scielo, using as keywords "Temporomandibular Joint
Disorders", "Complementary Therapies", "Physical Therapy Modalities" by selecting
the articles published in the last 10 years on was conducted subject under study. In
total there were 57 items that were used as a theoretical basis for describing the
various techniques and nourish the discussion. CONCLUSIONS: The various
reported physical therapy and complementary therapies modalities are an effective
alternative for the management of some temporomandibular joint dysfunction and
the muscles of mastication, for its effect in reducing pain and recovery of proper
muscle functioning and articulate.
Keywords: Temporomandibulares Joint Disorders, Complementary Terapias, Physical
Therapy Modalities.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Lista de figuras .............................................................................................................. XI
Lista de tablas ............................................................................................................. XIII
Lista abreviaturas .......................................................................................................... 15
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 16
1. OBJETIVOS ............................................................................................................. 18
1.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................... 18
1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS .......................................................................... 18
2. DISEÑO METODOLÓGICO ..................................................................................... 19
2.1 FASE METODOLÓGICA ............................................................................... 19
2.1.1 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN ............................................. 19
2.1.2 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN....................................................... 20
2.1.3 RECURSOS HUMANOS Y RECURSOS FÍSICOS ............................. 20
2.1.3.1 RECURSOS HUMANOS ..................................................................... 20
2.1.3.2 RECURSOS FÍSICOS ......................................................................... 21
3. RESULTADOS ........................................................................................................ 21
3.1 Número de artículos ...................................................................................... 22
3.2 Artículos seleccionados ................................................................................. 23
Advances in Clinical and Experimental Medicine ............................................... 25
Journal of Acupuncture and Meridian Studies ................................................... 26
4. ANÁLISIS DE RESULTADOS ................................................................................. 33
4.1 DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES ............................................... 33
4.1.1 DEFINICIÓN ....................................................................................... 33
4.1.2 DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LOS DTM: ............................ 34
4.1.3 PREVALENCIA ................................................................................... 40
4.1.4 ETIOLOGÍA ......................................................................................... 40
4.1.5 TRATAMIENTO DE LOS DESÓRDENES
TEMPOROMANDIBULARES ............................................................................ 43
4.1.6 TERAPIA FÍSICA ................................................................................ 44X Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
4.1.7 TERAPIA MANUAL ............................................................................ 55
4.1.7.1 TERAPIA CON MASAJES .................................................................. 55
4.1.7.2 TÉCNICAS DE MANIPULACIÓN MANDIBULAR ................................ 62
4.2 TERAPIAS DE ENERGÍA .............................................................................. 69
4.2.1 ULTRASONIDO .................................................................................. 69
4.2.2 TERAPIA ELÉCTRICA ....................................................................... 69
4.2.3 LA TERAPIA CON LÁSER DE BAJO NIVEL (LLLT) ........................... 71
5. Discusión ................................................................................................................ 76
6. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 83
6.1 Conclusiones ................................................................................................. 83
6.2 Recomendaciones ......................................................................................... 84
Bibliografía .................................................................................................................... 85Contenido XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1: Flujograma de busqueda .............................. ¡Error! Marcador no definido.22
Figura 4-1: Fase 1 (terapia de evitación)……………………………………………………. 46
Figura 4-2: Fase 2 ( terapia de ejercicios en casa ) …………………………………………47
Figura 4.3: Estiramiento Pasivo………………………………………………………………. 54
Figura 4.4: Técnica de liberación intraoral del temporal…………………………………. ..57
Figura 4.5 Técnica intraoral de pterigoideo medial y lateral (origen)………………………57
Figura 4.6: Técnica intraoral ganglio esfenopalatino………………………………………...58
Figura 4.7 Técnica de amasamiento de la temporal…………………………………………59
Figura 4.8 Técnica de amasamiento del masetero……………………………………….. ...59
Figura 4.9 Técnica de Fricción…………………………………………………………………60
Figura 4.10: Técnica de masaje de Extensión (estiramiento transversal)…………………..61
Figura 4.11: Técnica de masaje de Extensión (estiramiento perpendicular)……………..61
Figura 4.12: Primera técnica, liberación del ligamento esfenomandibular…………………63
Figura 4.13 Segunda técnica, liberación del ligamento esfenomandibular………………..63
Figura 4.14 Tercera técnica (bilateral), liberación del ligamento esfenomandibular. ……64
Figura 4.15: Primera técnica, técnica para la liberación del ligamento estilomandibular..64
Figura 4.16 Segunda técnica (bilateral) técnica para la liberación del ligamento
estilomandibular…………………………………………………………………………………65XII Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
Figura 4.17 Primera técnica, técnica para la liberación del ligamento pterigomandibular
(Rafe pterigomandibular)………………………………………………………………………65
Figura 4.18: Segunda técnica, técnica para la liberación del ligamento pterigomandibular
( Rafe pterigomandibular)………………………………………………………………………66
Figura 4.19: Abordaje intraoral para la manipulación del cóndilo en pacientes con “candado
cerrado” o “candado abierto ……………………………………………………………. …….68
Figura 4.20: Puntos de acupuntura más frecuentes para el manejo de DTM ……75Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3.1: artículos seleccionados . .................... ¡Error! Marcador no definido.23
Tabla 4.1: Clasificación de los desórdenes temporomandibulares………………..35
Tabla 4.2: Parámetros diagnósticos de los desórdenes temporomandibulares ...37
Tabla 4.3: Terapia miofacial intraoral……………………………………………...….57
Tabla 4.4: Protocolo terapéutico de masaje extra oral ……………………………..59
Tabla 4.5: Técnicas de manipulación para ligamentos accesorios de la
articulación temporomandibular……………………………………………………….63Lista abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ATM Articulación temporomandibular
DTM Desordenes temporomandibulares
TTM Trastornos temporomandibulares
MOV Apertura Bucal Máxima (maximal mouth
opening)
VAS Escala analógica visual (visual Analogue scale)16 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
INTRODUCCIÓN
Los desórdenes temporomandibulares (DTM) se refieren a un conjunto de
condiciones generales y oro-faciales asociadas con el dolor y la disfunción que
afectan la fisiología de la articulación temporomandibular (ATM), los músculos de
la masticación, y los componentes contiguos (1).
Tienen una alta prevalencia en la población, presentándose con mayor frecuencia
en personas en rangos de edad de 20-40 años (2)(3), pero no quiere decir que
sea exclusivo de este grupo etario debido a su presencia considerable en niños y
en ancianos (4).
La etiología de los Desórdenes temporomandibulares es compleja e indeterminada.
Se han sugerido factores locales como traumatismo en la cara o el cuello, trauma
Oclusal, apertura bucal prolongada, hábitos que implican persistente presión al
mecanismo de la masticación como el bruxismo. Factores sistémicos como el
estrés, la ansiedad, la depresión, la fatiga o la alteración del sueño y enfermedades
sistémicas como la artritis reumatoide o la fibromialgia (5). Cada paciente tiene su
propia etiología específica y por lo tanto su tratamiento debe ser individualizado y
multimodal con el fin de intervenir de manera adecuada, teniendo en cuenta el
riesgo beneficio de cada uno de los procedimientos reportados en la literatura para
el manejo de los Desórdenes temporomanibulares.
Gran cantidad de tratamientos van encaminados a procedimientos quirúrgicos, que
en muchos casos no resuelven el problema y pueden fracasar por la falta de
control de factores causales tales como la sobrecarga de la articulación, pero
existen otro tipo de procedimientos no invasivos que someten al paciente a menos
riesgo y que se implementan con frecuencia en diferentes áreas de la salud para
el manejo de alteraciones musculo esqueléticas de otras partes del cuerpo con
muy buenos resultados, pero que en los últimos años se han propuesto para el¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 17
manejo de los desórdenes temporomandibulares, Como es el caso de algunas
modalidades de terapia física y terapias complementarias, que por lo general es
desconocida para el odontólogo (6) (7)(8). Por eso es importante identificar y
describir a partir de la literatura científica las terapias no invasivas relacionadas con
terapia física y terapias alternativas usadas para el manejo de los desórdenes
temporomandibulares.
Para lograr este objetivo se realizó una revisión de la literatura con el fin de reunir
información basada en la evidencia científica, que proporcione un sustento teórico
para la futura elaboración de un protocolo de tratamiento de las alteraciones
temporomandibulares, en la Facultad de odontología de la universidad nacional de
Colombia.18 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
1. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL
Describir a partir de la literatura científica las terapias no invasivas en el manejo
de los desórdenes temporomandibulares, con el fin de reunir información basada
en la evidencia científica, que proporcione un sustento teórico para la futura
elaboración de un protocolo del tratamiento de las alteraciones
temporomndibulares, en la Facultad de odontología de la universidad nacional de
Colombia.
1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Seleccionar la literatura científica que tenga información del manejo de
trastornos temporomandibulares con las diferentes terapias no invasivas.
 Identificar el rol del especialista en rehabilitación oral, dentro de un grupo
interdisciplinario para el manejo de desórdenes temporomandibulares
 Plantar las bases teóricas del manejo de los desórdenes
temporomandibulares con terapias no invasivas que permitan la futura
elaboración de un protocolo en la facultad de odontología de la universidad
Nacional.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 19
2. DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio cualitativo, tipo revisión narrativa de literatura
2.1 FASE METODOLÓGICA
2.1.1 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Se definieron términos o palabras clave, en idioma español que se utilizaron para
la búsqueda.
Una vez definidos los términos se verificó la existencia del equivalente en idioma
inglés a través del portal de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados
Unidos (U.S. National Library of Medicine – NLM), en el enlace disponible para
búsqueda de términos médicos indexados o términos MeSH (Medical Subject
Headings).
Se utilizaron las palabras clave: “Temporomandibulares Joint Disorders”,
“Complementary Terapias”, “Physical Therapy Modalities”. Y se agruparon para
generar la búsqueda en las diversas bases de datos, PudMed, ScienceDirect,
SciELO, se utilizaron filtros en cada una de las bases de datos consultadas,
limitando los resultados a los trabajos publicados en la última década, así como
aquellos realizados únicamente en seres humanos. Excluyendo en la búsqueda los
artículos relacionados con el tratamiento quirúrgico de los desórdenes
temporomandibulares.
Del grupo de artículos obtenidos se realizó la lectura del abstract por medio de la
cual se excluyeron los artículos que estudiaban tratamientos quirúrgicos de los
DTM y teniendo en cuenta que el presente estudio hace parte de un grupo de
revisiones que buscan obtener información del manejo de los DTM y que otros
dos estudios van a tratar los temas de manejo farmacológico y manejo con placas
oclusales también se excluyeron los artículos que trataran exclusivamente ese tipo
de tratamientos.20 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
Adicionalmente se realizó una búsqueda manual de artículos que permitiera
complementar la investigación y aportaran conceptos fundamentales a la misma.
2.1.2 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Los artículos seleccionados fueron leídos en su totalidad para identificar los
principales hallazgos y aportes a la revisión. Los textos seleccionados para hacer
parte del estudio debían enfocarse en los aspectos que contribuyan a responder la
pregunta de investigación, para lo cual se tuvieron en cuenta los siguientes criterios
de inclusión:
 Artículos relacionados con etiología de los desórdenes
temporomandibulares
 Literatura relacionada con el manejo de desórdenes temporomandibulares
con terapias no invasivas ( terapia física y tratamientos alternativos)
2.1.3 RECURSOS HUMANOS Y RECURSOS FÍSICOS
2.1.3.1 RECURSOS HUMANOS
El proyecto de investigación contará con tres personas que se encargarán de
realizar los respectivos adelantos conforme a lo estipulado en el cronograma de
actividades y de igual forma, las revisiones pertinentes de los mismos.
Héctor Polanco Narváez: Docente Facultad de Odontología, Universidad Nacional
de Colombia, Directora del proyecto de investigación.
Ángela Inés Galvis Torres: Docente Facultad de Odontología, Universidad
Nacional de Colombia, Sub director del proyecto de investigación.
Jimmy Giovanny Guerrero Palacios: Residente del posgrado en Rehabilitación Oral
de la Universidad Nacional de Colombia.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 21
2.1.3.2 RECURSOS FÍSICOS
Sala de sistemas, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Colombia
sede Bogotá.
Biblioteca central, Universidad Nacional de Colombia sede Bogotá.
Bases de datos virtuales de la Universidad Nacional de Colombia.
Bases físicas de datos de la Hemeroteca Nacional, de la Universidad Nacional de
Colombia
3. RESULTADOS
Al realizar la búsqueda inicial en las bases de dados seleccionadas se encontraron
un número de artículos en cada una de ellas correspondientes a (Pub Med) 50,
(Science Direct) 696 , (Scielo) 125, que suma un total de 871 artículos, posterior a
esto se realizó la lectura de los abstract y se aplicaron los criterios anteriormente
mencionados excluyendo un número de artículos de (Pub Med) 26, (Science
Direct) 663 , (Scielo) 843, posteriormente se realiza la lectura del texto completo
de los 85 artículos obtenidos y se aplicaron los criterios de inclusión seleccionando
un total de 54 artículos . Adicionalmente se realizó una búsqueda manual de 3
artículos que permitieran enriquecer el estudio. La secuencia de selección se
encuentra graficada en el flujograma de búsqueda (Figura 3.1):22 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
3.1 Número de artículos
Figura 3.1: Flujo grama de Búsqueda:¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 23
3.2 Artículos seleccionados:
Tabla 3.1: Artículos seleccionados
Autor Título Revista Año Tipo de Tratamiento
Estudio
Medlicott MS et al A SYSTEMATIC REVIEW Physical 2006 Revisión -Ejercicios activos y
(1) OF THE EFFECTIVENESS Therapy sistemática movilizaciones
OF EXERCISE, MANUAL Entrenamiento
THERAPY, postura
ELECTROTHERAPY, -Terapia con láser
RELAXATION TRAINING, -Ejercicios de
AND BIOFEEDBACK IN relajacion y de
THE MANAGEMENT OF conciencia corporal
TEMPOROMANDIBULAR -Combinaciones de
DISORDER ejercicios
Manfredini D et al RESEARCH DIAGNOSTIC Oral surgery, 2011 Revisión -Diagnostico
(2) CRITERIA FOR oral medicine, sistemática
TEMPOROMANDIBULAR oral pathology,
DISORDERS: A oral radiology,
SYSTEMATIC REVIEW OF and
AXIS I EPIDEMIOLOGIC endodontics
FINDINGS.
Greene CS et al DIAGNOSIS AND American 2015 Revisión Diagnostico
(3) TREATMENT OF Family sistemática -Terapia física.
TEMPOROMANDIBULAR Physician -Ejercicios activos y
DISORDERS pasivos
-Acupuntura
-Manejo
farmacológico
Sena MF et al (4) PREVALENCE OF Rev Paul 2013 Revisión -Prevalence
TEMPOROMANDIBULAR Pediatr sistemática
DYSFUNCTION IN
CHILDREN AND
ADOLESCENTS
Scrivani SJ et al TEMPOROMANDIBULAR The New 2008 Revisión - Diagnostico
(5) DISORDERS England -Asesorramiento
Journal of -Conciencia corporal
Medicine -Ejercicios posturales,
- Ejercicios de
estiramiento y de
fortalecimiento
muscular
-Estiramiento Pasivo y
activo24 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
-Terapia Termica
-Acupuntura
-Estimulación
nerviosa eléctrica
transcutánea (TENS)
-Placas oclusales
Israel et al (6). INTERNAL Oral & 2016 Revisión Diagnostico
DERANGEMENT OF THE Maxillofacial
TEMPOROMANDIBULAR Surgery Clinics
JOINT NEW of North
PERSPECTIVES ON AN America
OLD PROBLEM.
Smith P et al (7). THE EFFICACY OF Journal of 2007 Ensayo clinico Acupunctura VS
ACUPUNCTURE IN THE Dentistry aleatorizado Pacebo
TREATMENT OF controlado
TEMPOROMANDIBULAR doblemente
JOINT MYOFASCIAL ciego
PAIN: A RANDOMISED
CONTROLLED TRIAL
Silva AJ et al (8). MANEJO DE Revista Dental 2012 Revisión -Acupuntura láser
TRASTORNOS de Chile Bibliográfica - Educación y
TEMPOROMANDIBULARE Autocuidado
S REVISIÓN ENTRE 2007
Y 2011 .
Liu F et al (9). EPIDEMIOLOGY, Dental Clinics 2013 Revisión -Terapia física
DIAGNOSIS, AND of North -Farmacoterapia
TREATMENT OF America - Manejo quirúrgico
TEMPOROMANDIBULAR
DISORDERS
Cuccia AM et al OSTEOPATHIC MANUAL Journal of 2010 Ensayo clinico - (Manipulación de
(10). THERAPY VERSUS Bodywork & aleatorizado tejidos blandos y de
CONVENTIONAL Movement controlado ligamentos de la atm)
CONSERVATIVE Therapies vs (Placa Oclusal en
THERAPY IN THE conjunto con
TREATMENT OF medicamentos,
TEMPOROMANDIBULAR terapia térmica,
DISORDERS : A ejercicios de
RANDOMIZED estiramiento en casa y
CONTROLLED TRIAL estimulación nerviosa
eléctrica
transcutánea.)
Clark GT et al CLASSIFICATION , Oral And 2008 Revisión -Autocuidado
(11). CAUSATION AND Maxillofacial -Ejercicios de
TREATMENT OF Surgery Clinics estiramiento
MASTICATORY Of NA¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 25
MYOGENOUS PAIN AND -Terapia
DYSFUNCTION farmacologica
Graff-radford SB TEMPOROMANDIBULAR Oral and 2016 Revisión - Educación del
et al (12). DISORDERS AND HEAD Maxillofacial paciente y Auocuidado
Surgery Clinics -terapia manual
of NA -Ejercicios de
estiramiento y
relajacion
Peck CC et al. EXPANDING THE J Oral Rehabil 2014 Guía Diagnostico
(13). TAXONOMY OF THE Diagnóstica
DIAGNOSTIC CRITERIA
FOR
TEMPOROMANDIBULAR
DISORDERS
Shiffman E et al DIAGNOSTIC CRITERIA J Oral Facial 2015 Guía Diagnostico
(14). FOR Pain Diagnóstica
TEMPOROMANDIBULAR Headache.
DISORDERS (DC/TMD)
FOR CLINICAL AND
RESEARCH
APPLICATIONS:
RECOMMENDATIONS OF
THE INTERNATIONAL
RDC/TMD CONSORTIUM
NETWORK AND
OROFACIAL PAIN
SPECIAL INTEREST
GROUP
M. miernik et al MASSAGE THERAPY IN Advances in 2012 Protocolo de - Masaje Facial
(15). MYOFASCIAL TMD PAIN Clinical and tratamiento
Experimental
MANAGEMENT
Medicine
Lúcia C et al (16). SIGNS AND SYMPTOMS Brazilian 2016 Prevalencia -Signos y sintomas de
OF Society of DTM
TEMPOROMANDIBULAR Speech-
DISORDERS IN WOMEN Language
AND MEN SINAIS E Pathology and
SINTOMAS DE Audiology
DESORDEM
Kraus SL et al CHARACTERISTICS OF Oral Surgery, 2014 Retrospectivo - Terapia fisica
(17). 511 PATIENTS WITH Oral Medicine,
TEMPOROMANDIBULAR Oral Pathology,
DISORDERS REFERRED Oral Radiology
FOR PHYSICAL THERAPY
Leite M et al (18). EFFECT OF LOW-LEVEL Journal of 2012 Revisión Laser de ajo nivel
LASER THERAPY ON Applied Oral sistematica
PAIN LEVELS IN Science26 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
PATIENTS WITH
TEMPOROMANDIBULAR
DISORDERS : A
SYSTEMATIC REVIEW
Kalamir A et al MANUAL THERAPY FOR Journal of 2007 Revisión Maniobras de
(19). TEMPOROMANDIBULAR Bodywork and mamipulacion
DISORDERS: A REVIEW Movement mandibular
OF THE LITERATURE Therapies
Fricton J et al MYOGENOUS Dent Clin N Am 2007 Revisión, -Diagnostico
(20). TEMPOROMANDIBULAR Protocolo de -Autocuidade
DISORDERS : manejo -Masaje
DIAGNOSTIC AND -Pesion den puntos
MANAGEMENT gatillo
CONSIDERATIONS -Terapia
farmacologica
Carrara SV et al STATEMENT OF THE 1 ST Dental Press 2010 Consenso Diagnostico
(21). CONSENSUS ON Journal of - Autocuidado
TEMPOROMAIBULAR Orthodontics - terapia
DISORDERS AND farmacologica
OROFACIAL PAIN - Férulas
interoclusales,
- Entrenamiento
postural
-Terapia física
Gomes et al (22). EFFECTS OF MASSAGE Journal of 2014 Ensayo clinico -Terapia de masajes (
THERAPY AND Manipulative controlado deslizamiento y
OCCLUSAL SPLINT and amasamiento)
THERAPY ON Physiological Vs
MANDIBULAR RANGE OF Therapeutics -Placa oclusal
MOTION IN INDIVIDUALS
WITH
TEMPOROMANDIBULAR
DISORDER: A
RANDOMIZED CLINICAL
TRIAL
Noiman M et al ACUPUNCTURE FOR Journal of 2010 Estudio Acupuncture
(23). TREATING Acupuncture retospectivo
and Meridian
TEMPOROMANDIBULAR
Studies
DISORDER:
RETROSPECTIVE STUDY
ON SAFETY AND
EFFICACY
Grillo et al (24). PSYCHOLOGICAL Revista DOR 2015 Ensayo clínico Acupunctura
ASPECTS OF controlado
TEMPOROMANDIBULAR aleatorizado¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 27
DISORDER PATIENTS :
EVALUATIONS AFTER
ACUPUNCTURE
TREATMENT
Fillingim RB et al POTENTIAL The Journal of 2011 Casos y Evaluación
(25). PSYCHOSOCIAL RISK Pain Controles psicosociales en
FACTORS FOR CHRONIC relación a
TMD: DESCRIPTIVE DATA predisposición
AND EMPIRICALLY a DTM
IDENTIFIED DOMAINS
FROM THE OPPERA
CASE-CONTROL STUDY.
Sanches ML et al CORRELATION Oral Surgery, 2015 Estudio Autocuidado
(26). BETWEEN PRESSURE Oral Med Oral Prospectivo Ejercicios de
PAIN THRESHOLD AND Pathol Oral relajación y de
PAIN INTENSITY IN Radiol Elsevier coordinación
PATIENTS WITH Inc.
TEMPOROMANDIBULAR
DISORDERS WHO ARE
COMPLIANT OR NON-
COMPLIANT WITH
CONSERVATIVE
TREATMENT
Marisa C et al CHRONICITY FACTORS Brazilian Oral 2015 Revisión Factores
(27). OF Research critica de la Predisponentes
TEMPOROMANDIBULAR literatura
DISORDERS : A CRITICAL
REVIEW OF THE
LITERATURE
Rossi et al (28). TEMPOROMANDIBULAR Medical Clinics 2014 Revisión Autocuidado,
DISORDERS of North critica de la ejercicios de
EVALUATION AND America literatura estiramiento y
MANAGEMENT. relajación ,
farmacoterapia,
ajuste oclusal
Armijo-olivo S et RESEARCH REPORT AND Physical 2016 Meta-Analisis Autocuidado
al (29). THERAPEUTIC EXERCISE Therapy Terapia física
FOR
TEMPOROMANDIBULAR
DISORDERS :
SYSTEMATIC REVIEW
AND META-ANALYSIS
Dugailly P et al EFFICACY OF Manual 2015 Meta-Analisis Autocuidado
(30). MUSCULOSKELETAL Therapy Terapia Manual
MANUAL APPROACH IN
THE TREATMENT OF
TEMPOROMANDIBULAR
JOINT DISORDER: A28 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
SYSTEMATIC REVIEW
WITH META-ANALYSIS
Calixtre LB et al MANUAL THERAPY FOR Journal Of Oral 2015 Revision Terapia Manual
(31). THE MANAGEMENT OF Rehabilitation sistematica de
PAIN AND LIMITED ensayos
RANGE OF MOTION IN clinicos
SUBJECTS WITH SIGNS controlados
AND SYMPTOMS OF aleatorizados
TEMPOROMANDIBULAR
DISORDER : A
SYSTEMATIC REVIEW OF
RANDOMISED
CONTROLLED TRIALS
Cuccia AM et al MANUAL THERAPY OF The Journal of 2011 Revisión Terapia Manual ( TM
(32). THE MANDIBULAR the American Protocolo de de ligamentos acceso)
ACCESSORY LIGAMENTS Osteopathic tratamiento
FOR THE MANAGEMENT Association con Terapia
OF manual
TEMPOROMANDIBULAR
JOINT DISORDERS.
Vitiello AL et al INTRAORAL J Manipulative . Ensayo clínico Terapia Manual ( TM
(33). MYOFASCIAL THERAPY Physiol Ther 2011 controlado intraoral) en conjunto
FOR CHRONIC National aleatorizado con ejercicios en casa
MYOGENOUS University Of vs tterapia manual
TEMPOROMANDIBULAR Health intraotral sola vs grupo
DISORDER: A Sciences control
RANDOMIZED
CONTROLLED TRIAL
Priebe M et al STABILITY OF PHYSICAL Revista DOR 2015 Serie de casos Terapia multimodal :
(34). THERAPY EFFECTS ON ejercicios en el hogar
TEMPOROMANDIBULAR orientación
DISORDER Ultrasonido
Masajes
Estiramientos y
ejercicios
Kashima K et al MOUTH-OPENING Oral Sci Int 2009 Serie de casos Ejercicios de apertura
(35). EXERCISES PRODUCE A Japanese bucal
DECREASE IN PAIN Stomatological
PERCEPTION IN Society
PATIENTS WITH DISK
DISPLACEMENT WITH
REDUCTION
Dym H et al (36). DIAGNOSIS AND Dent Clin North 2012 Revisión Dianostico
TREATMENT OF Am Elsevier Inc Autocuidado
TEMPOROMANDIBULAR Terapia farmacologica
DISORDERS.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 29
Maria R et al (37). THE USE OF Revista 2015 Revisión Terapia termica con
CRYOTHERAPY IN THE CEFAC. crítica de la frio
TREATMENT OF literatura
TEMPOROMANDIBULAR
DISORDERS O USO DA
CRIOTERAPIA NO
TRATAMENTO DAS
DISFUNÇÕES
Giovanardi RS et THE USE OF Codas 2015 Revisión Terapia termica con
al (38). SUPERFICIAL HEAT FOR crítica de la calor
TREATMENT OF literatura
TEMPOROMANDIBULAR
DISORDERS : AN
INTEGRATIVE REVIEW
Simpson CA et al COMPLEMENTARY Physical 2015 Revisión Medicina
(39). MEDICINE IN CHRONIC Medicine & crítica de la Complementaria
Rehabilitation
PAIN TREATMENT. literatura
Clinics of North
America
Moraes A et al THERAPEUTIC Dental Press 2013 Revisión Ejercicios de
(40). EXERCISES FOR THE Journal of crítica de la coordinación
Orthodontics Ejercicios de
CONTROL OF literatura
fortalecimiento y la
TEMPOROMANDIBULAR
resistencia
DISORDERS.
musculares
Ejercicios de
estiramiento y
relajación
Tuncer AB et al EFFECTIVENESS OF Journal of 2013 -Terapia física en casa
(41). MANUAL THERAPY AND Bodywork and Ensayo clinico (autocuidado)
Movement
HOME PHYSICAL controlado Vs
Therapies
THERAPY IN PATIENTS aleatorizado Terapia manual
WITH vs
TEMPOROMANDIBULAR -Combinación de las
DISORDERS: A dos terapias
RANDOMIZED
CONTROLLED TRIAL.
Brantingham JW MANIPULATIVE AND Journal of 2012 Revisión Terapia Manual
et al (42) MULTIMODAL THERAPY Manipulative sistematica
FOR UPPER EXTREMITY and
AND Physiological
TEMPOROMANDIBULAR Therapeutics
DISORDERS:A
SYSTEMATIC REVIEW
Ardehali MM et al TEMPOROMANDIBULAR Annals Of 2009 Ensayo clínico Manipulación del
(43). JOINT DISLOCATION Plastic Surgery aleatorizado cóndilo en pacientes
REDUCTION TECHNIQUE. con subluxación30 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
Maniobra Intraotal Vs
Maniobra Extraoral
Matos F et al ADVANTAGES OF MEDISAN 2012 Estudio Terapia de ultrasonido
(44). ULTRASONOTHERAPY IN Descriptivo,
PATIENTS WITH
comparativo y
DISORDERS OF THE
Prospectivo
TEMPOROMANDIBULAR
JOINT
M. Evelyn et al EVALUATION OF THE Journal of Ensayo clínico -Terapia con láser de
(45) EFFICACY OF LOW- Applied Oral 2005 controlado bajo nivel
Science
LEVEL LASER THERAPY ( aleatorizado Vs
LLLT ) AND THE - Neuroestimulación
MICROELECTRIC microeléctrica
NEUROSTIMULATION (
MENS ) IN THE
TREATMENT OF
MYOGENIC
TEMPOROMANDIBULAR
DISORDERS
Nogueira et al ACUPUNCTURE AND Revista Dor 2015 Ensayo clínico La acupuntura
(46). PERCUTANEOUS controlado Estimulación nerviosa
ELECTRIC NERVE eléctrica percutánea
STIMULATION TO
CONTROL CHRONIC
MASTICATORY
MYALGIA : PRELIMINARY
STUDY
Mazzetto et al LOW INTENSITY LASER The Journal Of 2007 Ensayoclinico Terapia con láser de
(47). APPLICATION IN Craniomandibu controlado baja intensidad
TEMPOROMANDIBULAR lar Practice aleatorizado
DISORDERS: A PHASE I doblemente
DOUBLE-BLIND STUDY. ciego
Huang Y et al CLINICAL Journal of the 2014 Ensayo clínico Laser Acupuncture
(48). EFFECTIVENESS OF Formosan sin grupo
LASER ACUPUNCTURE Medical control
IN THE TREATMENT OF Association
TEMPOROMANDIBULAR
JOINT DISORDER
Mazzetto MO et al MEASUREMENTS OF Brazilian 2010 Ensayo clínico Terapia con láser de
(49). JAW MOVEMENTS AND Dental Journal bajo nivel (LLLT) Vs
TMJ PAIN INTENSITY IN control
PATIENTS TREATED
WITH GAALAS LASER.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 31
Oliveira PS et al EVALUATION OF THE Rev. CEFAC 2013 Ensayo Clínico Terapia con láser de
(50). EFFICACY OF LOW- controlado bajo nivel (laser rojo
LEVEL LASER THERAPY aleatorizado Vs infrarojo)
(LLLT) IN THE
TREATMENT OF
TEMPOROMANDIBULAR
DISORDERS: A
RANDOMIZED CLINICAL
TRIAL
Santos TDS et al LASERTHERAPY Brazilian 2010 Ensayo clinico Terapia con láser de
(51). EFFICACY IN Journal of controlado bajo nivel
Otorhinolaryng
TEMPOROMANDIBULAR
ology
DISORDERS:CONTROL
STUDY.
Jung A et al (52). ACUPUNCTURE FOR J Dent 2011 Revision Acupunctura
TREATING Elsevier Ltd sistematica y
TEMPOROMANDIBULAR meta analisis
JOINT DISORDERS : A de ensayos
SYSTEMATIC REVIEW clinicos
AND META-ANALYSIS OF controlados
RANDOMIZED , SHAM- aleatorizados
CONTROLLED TRIALS.
Shin B et al (53). EFFECTIVENESS OF The American 2007 Estudio Combinación de
COMBINING MANUAL Journal Of retrospectivo Terapia Manual y la
THERAPY AND Chinese Acupuntura
ACUPUNCTURE ON Medicine,
TEMPOROMANDIBULAR
JOINT DYSFUNCTION : A
RETROSPECTIVE STUDY.
Porporatti et al ACUPUNCTURE Revista Dor 2015 Revisión Acupuntura
(54). THERAPEUTIC crítica de la
PROTOCOLS FOR THE literatura
MANAGEMENT OF
TEMPOROMANDIBULAR
DISORDERS
Goddard G et al SHORT TERM PAIN Medical 2016 Retrospectivo Acupuncture
(55). REDUCTION WITH Science
ACUPUNCTURE Monitor:
TREATMENT FOR International
CHRONIC OROFACIAL Medical
PAIN PATIENTS Journal Of
Experimental
And Clinical
Research
Law D et al (56). LASER ACUPUNCTURE Journal of 2015 Revision Acupuntura laser
FOR TREATING Acupuncture sistematica y
MUSCULOSKELETAL meta analisis32 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
PAIN : A SYSTEMATIC and Meridian
REVIEW WITH META- Studies
ANALYSIS.
Baxter GD et al CLINICAL J Acupunct 2008 Revisión Acupuntura laser
(57). EFFECTIVENESS OF Meridian Stud sistematica
LASER ACUPUNCTURE : .Korean
A SYSTEMATIC REVIEW. Pharmacopunc
ture Institute;4. ANÁLISIS DE RESULTADOS
4.1 DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
4.1.1 DEFINICIÓN
Los desórdenes temporomandibulares (DTM), también conocidos como
“disfunción temporomandibular”, “trastornos craneomandibulares” y “trastornos
temporomandibulares”, son un grupo heterogéneo de patologías osteomusculares
y afecciones neuromusculares que afectan la fisiología de la articulación
temporomandibular (ATM), los cuales se caracterizan por una tríada descrita
clásicamente de signos clínicos (1)(2)(3)(5)(9) (10)(11).
1. Dolor intermitente o persistente en los músculos masticatorios o la ATM, y
con menor frecuencia en las estructuras adyacentes.
2. Limitaciones o desviaciones del movimiento mandibular (restricción de los
movimientos mandibulares).
3. Ruido articular durante la función; es frecuente la presencia concomitante de
otros síntomas, que pueden ser síntomas auxiliares para el diagnóstico como dolor
de oídos, dolor de cabeza y neuralgias.
La gravedad de los síntomas puede variar dependiendo de la etapa y la progresión
de la enfermedad. Teniendo en cuenta el tiempo de la enfermedad, pueden ser
agudos (<6 meses) o crónicos (> 6 meses).Alterando el buen funcionamiento del
sistema estomatognático y afectando en muchas ocasiones la calidad de vida de
quien la padece, ya que repercute en el nivel de energía, la salud emocional y
función social del individuo (1)(7) .34 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
Cada trastorno se debe identificar por separado mediante criterios diagnósticos
estandarizados para así ser abordados con el tratamiento que genere mayores
beneficios en cada caso (12).
4.1.2 DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LOS DTM:
Para aumentar el nivel de consistencia entre los estudios, Dworkin, L. Leresche en
1992, establecieron criterios diagnósticos estandarizados de los trastornos
temporomandibulares (RDC/TMD) (2)(13). En el eje I evalúa las condiciones
clínicas y en el eje II cuenta con cinco instrumentos de detección de auto-informe
para la detección de dolor relevante para el funcionamiento psicosocial y
conductual; tiene elementos específicos para evaluar la intensidad del dolor
crónico, la depresión y la escala de somatización (14).
La modificación del eje I del sistema de clasificación (RDC/TMD) se realizó en
estudios posteriores con el fin de aumentar el grado de validez de los criterios
diagnósticos (15).
Peck et al. (2014) desarrollaron un estudio en el cual, por medio de un consenso
por múltiples expertos en el tema, buscaron perfeccionar la clasificación de los
DTMS al ampliar la clasificación del eje I (RDC/TMD) para incluir algunos DTM
menos comunes pero clínicamente relevantes (13).
En la tabla número (4.1) se esquematiza dicha clasificación y en la tabla número
(4.2) se define y se describen las características más relevantes de las alteraciones
que en los artículos seleccionados en la presente revisión refieren poder ser
manejados con terapias no invasivas, herramienta que puede ser útil para orientar
al clínico y realizar un diagnóstico más acertado. Los datos mencionados en esta
tabla fueron extraídos del artículo de Peck CC et al (13).35
Tabla número 4.1: CLASIFICACIÓN DE LOS DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
I. TRASTORNOS DE LA 1. DOLOR EN LAS A. ARTRALGIA
ARTICULACIÓN ARTICULACIONES
TEMPOROMANDIBULAR B. ARTRITIS
2. TRASTORNOS DE A. TRASTORNOS 1. DESPLAZAMIENTO DE
LA ARTICULACIÓN DEL DISCO DISCO CON REDUCCIÓN
2. DESPLAZAMIENTO DEL
DISCO CON LA
REDUCCIÓN CON CIERRE
INTERMITENTE
3. DESPLAZAMIENTO DEL
DISCO SIN REDUCCIÓN
CON APERTURA
LIMITADA. “CANDADO
CERRADO”.
4. DESPLAZAMIENTO DEL
DISCO SIN REDUCCIÓN
SIN APERTURA LIMITEDA
B. TRASTORNOS ADHERENCIAS /
DE HIPO ADHESIÓN
MOVILIDAD
DISTINTOS A LOS LA A. Fibrosa
TRASTORNOS ANQUILOSI
DEL DISCO S B. Ósea
C. TRASTORNOS SUBLUXACIÓN
DE
HIPERMOVILIDAD LUXACIÓN “CANDADO
ABIERTO”
3. ENFERMEDADES A. OSTEOARTROSIS
DE LA ARTICULACIÓN ENFERMEDAD
ARTICULAR OSTEOARTRITIS
DEGENERATIV
A (EAD)
B. ARTRITIS SISTÉMICA
C. CONDYLYSIS / RESORCIÓN CONDILAR
IDIOPÁTICA
D. OSTEOCONDRITIS DISECANTE36 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
E. OSTEONECROSIS
F. TUMOR
G. CONDROMATOSIS SINOVIAL
4. FRACTURAS
5 TRASTORNOS DEL A. APLASIA
DESARROLLO /
CONGÉNITAS B. HIPOPLASIA
C. HIPERPLASIA
II. TRASTORNOS DE LOS 1 DOLOR MUSCULAR A. MIALGIA 1. MIALGIA LOCAL
MÚSCULOS
MASTICATORIOS 2. DOLOR MIOFASCIAL
3. DOLOR
MIOFASCIAL REFERIDO
B. TENDINITIS
C. MIOSITIS
D. ESPASMO
2. CONTRACTURA
3. HIPERTROFIA
4. NEOPLASIAS
5. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO A. DISCINESIA
OROFACIAL
B. DISTONÍA
OROMANDIBULARES
6. DOLOR MUSCULAR MASTICATORIO A. FIBROMIALGIA
ATRIBUIBLE A TRASTORNOS DE DOLOR
SISTÉMICOS / CENTRALES
III. DOLOR DE CABEZA 1. CEFALEA POR TMD
IV. ESTRUCTURAS 1. HIPERPLASIA CORONOIDEA
ASOCIADAS37
Tabla número 4.2: PARÁMETROS DIAGNÓSTICOS DE LOS DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES (13)
I. TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Definición: - Examen clínico: signos y síntomas
- 1. DOLOR EN LAS ARTICULACIONES
I.1.A. ARTRALGIA - - Confirmación de la localización del dolor en la zona de la
articulación temporomandibular (s)
Dolor en la articulación durante los movimientos - Y
mandibulares - - Informe de dolor en la ATM que es familiar al paciente
. durante la palpación alrededor del polo lateral, durante la
El paciente puede referir dolor en la mandíbula, apertura máxima no asistida o asistida, movimientos
delante de la oreja o en el oído laterales derecha o izquierda, o movimientos de protrusión
I.2. TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN
I.2.A. TRASTORNOS DEL DISCO: Trastornos biomecánico intra-capsular que implica el complejo cóndilo-disco.
I.2.A.1. DESPLAZAMIENTO DE DISCO CON - - Ruido tipo clicking, y/o popping o chasquido detectado
REDUCCIÓN con la palpación durante al menos 1 de 3 repeticiones de
En la posición de boca cerrada, el disco está en una posición apertura o cierre y durante al menos 1 de 3 repeticiones de
anterior con respecto a la cabeza del cóndilo y el disco lateralidad derecha o izquierda, o movimientos de
reduce después de la apertura de la boca, el protrusión.
desplazamiento medial y lateral del disco tambié-n - Debe ser confirmado con resonancia magnética: en la
pueden estar presentes. posición de máxima intercuspal, la banda posterior del disco
se encuentra por delante de la posición 11:30 y la zona
intermedia del disco es anterior a la cabeza del cóndilo, y
en la apertura completa, la zona intermedia del disco se
encuentra entre la cabeza del cóndilo y la eminencia
articular.
- En los últimos 30 días, bloqueo de la mandíbula con
I.2.A.2. DESPLAZAMIENTO DEL DISCO CON LA
apertura bucal limitada que luego se desbloquea sin que el
REDUCCIÓN CON CIERRE INTERMITENTE
odontólogo o el paciente realicen una maniobra de
En la posición de boca cerrada, el disco está en una
manipulación específica.
posición anterior con respecto a la cabeza del cóndilo
Y
y el disco reduce de manera intermitente con la
- En los últimos 30 días, cualquier ruido(s) de la ATM
apertura de la boca. Cuando el disco no se reduce con
presente con movimientos mandibulares o durante la
la apertura de la boca, se produce limitación
función.
intermitente de la apertura. El desplazamiento lateral
O
y medial del disco también puede estar presentes.
- Informe del paciente de cualquier ruido presente durante
el examen.
Debe ser confirmado con resonancia magnética: los
criterios de imagen si el paciente se encuentra en bloqueo
o no se encuentra en bloqueo son los mismos que para el38 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
desplazamiento del disco con reducción o para
desplazamiento del disco sin reducción respectivamente.
I.2.A.3. DESPLAZAMIENTO DEL DISCO SIN - Bloqueo o captura mandibular de modo que la boca no se
REDUCCIÓN CON APERTURA LIMITADA. puede abrir hasta el final es lo suficientemente grave como
“CANDADO CERRADO”. para limitar la apertura de la mandíbula e interferir con la
En la posición de boca cerrada, el disco está en una capacidad de comer.
posición anterior con respecto a la cabeza del cóndilo - Al determinar clínicamente la apertura asistida máxima
y el disco no reduce con la apertura de la boca. La (estiramiento pasivo) es <40 mm incluyendo la
apertura mandibular limitada persistente y el sobremordida vertical.
odontólogo o el paciente deben realizar una maniobra Debe ser confirmado con resonancia magnética: en la
de manipulación específica. posición máxima intercuspidación la banda posterior del
disco se encuentra por delante de la posición 11:30 y la
zona intermedia del disco es anterior a la cabeza condilar y
en la apertura completa, la zona intermedia del disco se
encuentra por delante de la cabeza del cóndilo.
I.2.A.4. DESPLAZAMIENTO DEL DISCO SIN Al determinar clínicamente la apertura asistida máxima
REDUCCIÓN SIN APERTURA LIMITEDA (estiramiento pasivo) es ≥ 40 mm incluyendo la
En la posición de boca cerrada, el disco está en una sobremordida vertical.
relación anterior con respecto a la cabeza del cóndilo Debe ser confirmado con resonancia magnética: los
y el disco no se reduce con la apertura de la boca. criterios de análisis son los mismos que para el
También pueden estar presentes el desplazamiento desplazamiento del disco sin reducción con apertura
lateral y medial del disco limitada.
I.2.C. TRASTORNOS DE HIPERMOVILIDAD
I.2.C.1. SUBLUXACIÓN
En la posición de boca abierta, el complejo cóndilo –
disco se posiciona por delante de la eminencia articular Historia en los últimos 30 días de episodios de incapacidad
y es incapaz de volver a una posición normal de boca para cerrar la boca sin una maniobra de manipulación
cerrada sin una maniobra de manipulación específica. específica, aunque sea por un momento.
La duración de la dislocación puede ser momentánea
o prolongada.
I.2.C.2.LUXACIÓN “CANDADO ABIERTO” - - Incapacidad para cerrar la boca y el cierre solo puede ser
Una condición en la que el complejo disco-cóndilo se logrado por una maniobra mandibular específica realizada
posiciona por delante de la eminencia articular y es por el clínico.
incapaz de volver a la fosa sin una maniobra d-e - Se observa clínicamente una posición de boca abierta con
manipulación específica por un médico. Esto también la mandíbula sobresaliente o una posición lateral hacia el
se conoce como “candado abierto”. lado no afectado (en el caso de una luxación unilateral).
- Debe ser confirmado con CT / CBCT o resonancia
magnética: se observa el cóndilo anterior a la eminencia
articular con el paciente intentando cerrar la boca.39
 II. TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS
II.1 DOLOR MUSCULAR
II.A. MIALGIA:
Dolor a la palpación del músculo temporal o masetero durante el movimiento mandibular en función o parafunción.
II.A.1. MIALGIA LOCAL
En el examen clínico, el paciente presenta dolor muscular
Dolor de origen muscular más un informe de dolor
con la palpación, localizado y familiarizado en el sitio
localizado en el sitio inmediato de estimulación de
inmediato que palpa el dedo (en los músculos temporal o
tejido
masetero)
Nota: el dolor no se explica mejor por otro diagnóstico del
dolor
II.A.2. DOLOR MIOFASCIAL En el examen clínico, el paciente presenta dolor muscular
Dolor de origen muscular que se extiende más allá del a la palpación familiarizado con la difusión del dolor más
sitio inmediato de estimulación de tejido. pero dentro allá de la ubicación que palpa el dedo pero dentro de los
de los límites del músculo límites del músculo (en los músculos temporal o masetero)
Limite en apertura
Nota: el dolor no se explica mejor por otro diagnóstico del
dolor.
En el examen clínico, el paciente presenta dolor muscular
II.A.3. DOLOR MIOFASCIAL REFERIDO
a la palpación familiarizado con la difusión del dolor más
allá de la ubicación que palpa el dedo y de los límites del
Dolor de origen muscular que se remite más allá del
músculo (en los músculos temporal o masetero) Limite en
límite del músculo que se palpa como para el oído, los
apertura
dientes o los ojos.
Nota: el dolor no se explica mejor por otro diagnóstico del
dolor.
II.B. TENDINITIS En el examen clínico se encuentran los signos positivos
Se refiere al dolor que se origina en el tendón afectado para mialgia descritos en esta tabla pero restringido al
por el movimiento de la mandíbula en función o tendón temporal y a otros tendones de los músculos
parafunción, el tendón temporal puede ser un sitio masticatorios, puede estar presente la limitación de los
común de tendinitis movimientos mandibulares secundaria al dolor y dolor
referido a los dientes y otras estructuras cercanas.
Se encuentran los signos de mialgia (puede incluir
cualquiera de los músculos de la masticación), limitación del
II.D. ESPASMO rango de movimiento mandibular en la dirección que se
alarga el músculo afectado; (para los músculos del cierre
Contracción muscular tónica reversible, repentina e mandibular, la apertura se limitará a <40 mm; para el
involuntaria. Los espasmos pueden afectar a músculo pterigoideo lateral, el movimiento ipsilateral se
cualquiera de los músculos de la masticación. limitará a <7 mm).
Se debe confirmar con pruebas de laboratorio: se
detecta con una electromiografía actividad intramuscular
(EMG) elevada en comparación con el músculo
contralateral no afectado.40 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
II.2. CONTRACTURA En el examen clínico se observa limitación en los
Acortamiento de un músculo debido a la fibrosis de los movimientos de la mandíbula (la apertura se limitará a una
tendones, ligamentos, o fibras musculares. Por lo apertura asistida <40 mm)
general, no es doloroso a menos que el músculo esté
sobrecargado de trabajo. Puede estar asociado a una
historia de terapia de radiación, trauma o infección. Se
observa con mayor frecuencia en el músculo masetero
o pterigoideo medial
4.1.3 PREVALENCIA
Los DTM se pueden presentar en cualquier momento de la vida y se ha
determinado en varios estudios, un aumento de la prevalencia de los DTM a
medida que aumenta la edad. Con respecto a los signos y síntomas, se presenta
un amplio rango de edad en los pacientes con síntomas de ATM, sin embargo, hay
una mayor incidencia entre 20 y 40 años de edad (2). En diversos estudios se ha
reportado prevalencias que varían de 3 a 53% por dolor en la ATM, de 0,5 a
81% por sensibilidad muscular, de 8 a 48% por sonidos articulares, de 2 a 63% por
apertura bucal restringida, y de 3 a 20% por presencia de desviaciones de la
mandíbula (4). Uno de los DTM que se presenta con mayor prevalencia es el de
origen muscular, el cual tiene un predominio de género en las mujeres
(15)(16)(17)(18).
4.1.4 ETIOLOGÍA
La etiología de los desórdenes temporomandibulares es compleja e
indeterminada. Se han sugerido diversos factores tales como:
Factores Locales: las alteraciones oclusales (trauma Oclusal) se citan como
predisponentes de los DTM, sin embargo, los estudios han demostrado que la41
corrección de estos factores en individuos sintomáticos tiene poca eficacia en el
control si no se detecta y se maneja la causa subyacente. Se han reportado
diversas causas tales como traumatismo en la cara o el cuello, apertura bucal
prolongada, hábitos que implican persistente presión al mecanismo de masticación
y que generen hiperfunción muscular o parafunciones, por ejemplo, bruxismo, el
hábito de usar goma de mascar o morderse las uñas, que generan un esfuerzo
repetitivo y una sobrecarga crónica, la inadecuada postura de la cabeza también
ha sido asociada a este tipo de alteraciones, pues estos cambios posturales
colocan a unos músculos de la masticación en posición acortada y a otros en una
posición alargada bajo tensión crónica en períodos prolongados, lo cual serían un
factor de activación muscular excesiva que puede desencadenar sensibilidad
muscular y dolor agudo o crónico (9)(5)(19)(20)(11)(21).
La presencia de trastornos musculares (dolor miofascial y de espasmo muscular)
puede estar asociado al esfuerzo repetitivo bajo el cual se someten los músculos
de la masticación y los demás músculos relacionados con ellos, con la presencia
de hábitos parafuncionales orales y posturales que contribuyen a la reducción del
flujo sanguíneo debido a la vasoconstricción derivada de la hiperactividad muscular
que tiene como consecuencia, disminución de los niveles de ATP, ADP y del
transporte de oxígeno, nutrientes y metabolitos, que puede causar la acumulación
de subproductos, desencadenando así el dolor (20)(22). Algunos de los trastornos
articulares también se pueden causar por la sobrecarga crónica de las
articulaciones, a menudo causada por parafunciones mandibulares, que se traduce
en un cambio en el metabolismo del cartílago articular, con la degradación de la
producción de la matriz cartilaginosa. Esta sobrecarga del cartílago altera el
equilibrio entre la acumulación y la degradación de la matriz del cartílago,
generando la fibrilación del cartílago articular que resulta en una alteración
biomecánica al afectar el deslizamiento de las superficies articulares. A menudo
producen un cambio en la posición del disco (la correlación clínica es el ruido
conjunta (clicking y / o crepitación)). Estos cambios degenerativos tempranos no42 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
necesariamente causan dolor. Si no hay inflamación asociada y el paciente puede
funcionar sin discapacidad funcional importante (6).
Factores sistémicos como el estrés, ansiedad, depresión, fatiga o alteraciones
del sueño y enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide o la fibromialgia
(5)(9)(23).
Múltiples factores psicológicos han sido implicados como posibles factores de
riesgo para el desarrollo de dolor relacionado con DTM, pueden estar implicados
en su predisposición, su inicio y perpetuación (24). Fillingim RB et al encontraron
asociaciones entre los factores psicosociales con la severidad de los síntomas
clínicos en pacientes con TMD. Los niveles de ansiedad se correlacionan con el
dolor facial, y los pacientes con DTM que están más ansiosos parecen estar en
mayor riesgo de desarrollar dolor crónico (25). Angustia psicoemocional como un
importante co-factor etiológico (19) (20). Al parecer, la capacidad emocional del
paciente para asumir este tipo de situaciones puede influir en la cronicidad de los
síntomas de los DTM, en especial, en relación a la limitación de algunas actividades
mandibulares no masticatorias como por ejemplo, reír o bostezar. Por otro lado,
los pacientes con apoyo social, confianza en el tratamiento y una adecuada
adherencia al mismo, pueden afrontar y asumir mejor sus condiciones de
enfermedad y en consecuencia tener una mejor calidad de vida, puede estar
relacionado con que el dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con daño tisular real o potencial. En función de su
naturaleza multidimensional, que incluye las cuatro dimensiones sensorial
discriminativo, afectivo motivacional, evaluación cognitiva y psicosocial (26). Estos
son importantes predictores del resultado del tratamiento y deben ser considerados
en la gestión de los pacientes con DTM (27).43
4.1.5 TRATAMIENTO DE LOS DESÓRDENES
TEMPOROMANDIBULARES
El tratamiento de los Desórdenes Temporomandibulares debe estar basado en un
diagnóstico preciso, identificando en la medida de las posibilidades el origen de
dicha alteración a pesar de que en muchos pacientes la etiología no está bien
definida y tiene un componente multifactorial (5). El profesional de la salud debe
apoyarse en una clasificaron estandarizada, con parámetros bien establecidos que
permita un diagnóstico válido que brinde herramientas para reflexionar sobre las
opciones de tratamiento y las expectativas de sus resultados (13)(17). Partiendo
de esta base como parámetro fundamental el profesional de la salud debe tener
en cuenta otras consideraciones para decidir qué tratamiento ofrecer, como es el
caso de la evidencia científica, preferencia personal, el costo del tratamiento, las
complicaciones potenciales, o alguna combinación de todas estas situaciones (17).
Un gran porcentaje de los diagnósticos de DTM ocurre de manera accidental
durante el examen físico de los pacientes que acuden a la consulta odontológica
por cualquier otro motivo no relacionado directamente a sintomatología en la ATM,
la presencia de ruidos articulares (clic asintomático, crepitación) puede estar o no
acompañada de dolor o disminución de la función y en la mayoría de casos no
precisan tratamiento, en este caso la toma de decisiones acerca de cuándo
instaurar el tratamiento está relacionada con el grado de dolor y disfunción, así
como la intensidad de los demás síntomas (5). las terapias deben ir encaminadas
a disminuir el dolor en las articulaciones, aumentar la función y mejorar la apertura
bucal cuando esta se encuentra comprometida, así como prevenir más daño en la
articulación, todas las medidas propenderán por mejorar la calidad de vida del
paciente y reducir la morbilidad relacionada con la enfermedad (18)(28).
Las terapias no invasivas deben ser la primera elección de manejo de los DTM
debido a que no producen cambios irreversibles y presentan menor riesgo de
generar daño, incluso muchas de las modalidades conservadoras han demostrado
ser al menos tan eficaz en el alivio sintomático como la mayoría de las formas de44 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
tratamiento invasivo. Por tal motivo el tratamiento invasivo debe plantearse solo si
no se observan resultados favorables con las terapias no invasivas o cuando no
existe otra alternativa de manejo como es el caso de ciertos trastornos congénitos
o del desarrollo y enfermedades de la articulación como tumores, fracturas,
anquilosis, etc (5)(10) (21)(28)(29).
Debido a la etiología multifactorial y la variedad de presentaciones clínicas de TMD,
existe una amplia y diversa gama de terapias de diferentes áreas de la salud
para tratar los signos y síntomas:
4.1.6 TERAPIA FÍSICA
Consiste en la educación del paciente, modificaciones del comportamiento, varias
modalidades y procedimientos terapéuticos que pueden ser realizadas por diversos
profesionales de la salud o por el mismo paciente, que a través de ejercicio físico
y mediante la manipulación de los tejidos del cuerpo busca mejorar la circulación,
disminuir el espasmo muscular, relajar los músculos alrededor de la articulación,
aumentar la coordinación y la fuerza muscular y recuperar la función en los
pacientes con DTM, aumentar el rango de movimiento, reducir el dolor y promover
la cicatrización (19)(30)(31). A diferencia de la terapia de férula Oclusal y
tratamientos de ortodoncia en donde los efectos miofasciales son secundarios a
los cambios estructurales, este tipo de terapia tiene como objetivo rehabilitar
directamente la disfunción miofascial local y del componente disco-ligamentoso
(19).
En este tipo de terapéuticas se usa un enfoque multimodal manejando la
combinación de diversas técnicas dentro de las cuales se encuentran las
siguientes:45
4.1.6.1 MODALIDADES TERAPÉUTICAS BASADAS EN EL ASESORAMIENTO
Y AUTOCUIDADO
El asesoramiento: Consiste en explicar al paciente las características de la
enfermedad y la descripción de los hábitos nocivos que deben ser evitados ya que
podrían contribuir a la persistencia del dolor (26). Se ha demostrado que la
educación del paciente sobre la historia natural de los desórdenes
temporomandibulares , la anatomía, fisiopatología y los beneficios de su manejo
influyen también positivamente en los resultados del tratamiento de los DTM
(33)(34). El Autocuidado: se define como un proceso durante el cual un paciente
bajo las pautas recomendadas por el profesional realiza personalmente las
acciones para promover la salud, prevenir o detectar y tratar la enfermedad cuando
se produzca (35).
Puede ayudar a cambiar los hábitos y comportamientos que contribuyen a los DTM.
En el manejo inicial es importante identificar los hábitos que pueden ser los
posibles factores etiológicos o que están desencadenando un proceso agudo,
como tensar la mandíbula, apretar los dientes, tensar el cuello y el hombro y el
rechinar de dientes, de igual manera crear conciencia en el paciente y
proporcionar información sobre el cuidado de las actividades diarias (20)(28).
Acorde a lo mencionado anteriormente se debe instaurar un programa de auto-
cuidado que consiste en dos fases 1. Identificar y evitar actividades que puedan
ser perjudiciales para el sistema masticatorio, 2. Aumentar el flujo sanguíneo local
en los músculos afectados y realizar ejercicios de estiramiento y relajación
recomendados por el profesional de la salud para tratar de disminuir el tono
postural en el músculo dolorido (11)(20)(28).46 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
FASE 1 IDENTIFICAR Y EVITAR ACTIVIDADES QUE PUEDAN SER
PERJUDICIALES PARA EL SISTEMA MASTICATORIO
Figura 4.1: Fase 1 (TERAPIA DE EVITACIÓN)47
4.1.6.1.1 FASE 2: TERAPIA CON EJERCICIOS EN CASA
Se aumenta el flujo sanguíneo local en los músculos afectados y se realizan
ejercicios de coordinación y relajación
Figura 4.2: Fase 2: TERAPIA CON EJERCICIOS EN CASA48 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
4.1.6.1.1.1 TERAPIA TÉRMICA:
Consiste en la aplicación terapéutica de cualquier sustancia al cuerpo para
disminuir o aumentar la temperatura, bajo el principio de que el calor siempre se
transfiere de manera unidireccional del cuerpo más caliente al menos caliente , la
aplicación superficial de frio sobre la zona afectada genera relajación muscular,
reducción de la rigidez y de espasmos musculares, disminución del dolor, debido a
la reducción de la actividad de los husos musculares, disminución de la velocidad
de conducción de los nervios periféricos y por consiguiente de la transmisión de la
información nociceptiva, también la constricción de los vasos sanguíneos favorece
a reducir el dolor mediante la prevención de la liberación excesiva de mediadores
químicos que activan los nociceptores (26)(28) (36)(37). Mientras que la aplicación
local de calor puede relajar los músculos, disminuir la rigidez articular, modular el
dolor, generar un incremento en la elasticidad de las fibras de colágeno que forman
los tendones y la cápsula articular, incrementar el flujo sanguíneo y
concomitantemente la oxigenación y la eliminación de desechos metabólicos
(5)(11) (38). La terapia térmica se utiliza en conjunción con la terapia de ejercicio
en el tratamiento de inflamación e hipo movilidad de la ATM y trastornos de los
músculos masticatorios para facilitar la realización de ejercicios terapéuticos, por
tal motivo la frecuencia de aplicación estará sujeta a la recomendada en el
protocolo del tratamiento instaurado (26)(28)(36). La eficacia de la técnica depende
del período de aplicación, la presión ejercida en la región del cuerpo y del nivel de
actividad física antes o después de la aplicación (37). Para realizar la aplicación
del frío, se pueden utilizar bolsas con agentes fríos como el hielo o gel congelado
envuelto en una toalla o un paño para impedir un contacto directo sobre la piel y
así evitar el riesgo de lesiones del tejido superficial, en este caso la aplicación se
debe realizar con movimientos circulares sobre la zona afectada durante 10 a 15
minutos varias veces al día en caso de inflamación aguda o trauma y 30 minutos
2 a 3 veces al día en casos de dolor crónico (37). También se ha propuesto la49
utilización de aerosoles refrigerantes como el clorofluorometano o cloruro de etilo
que generan el enfriamiento brusco de la superficie de la piel, su aplicación se
realiza en la zona afectada con una trayectoria lineal a una distancia de 30 a 50
cm de la piel con un tiempo de exposición menor a 10 segundos seguido por el
ejercicio terapéutico propuesto para cada caso (terapia de masaje, estiramiento,
etc) (37). La aplicación superficial de calor se realiza directamente en la zona
afectada, se puede emplear calor húmedo o con calor seco, en el primer caso
usando toallas empapadas en agua caliente que pueden ser re-calentadas
periódicamente en agua caliente o en un horno de microondas, y en el segundo
caso utilizando bolsas de agua caliente o almohadillas de calefacción, no existe
consenso con respecto al método más eficaz, el tipo de técnica a utilizar dependerá
de la preferencia del paciente, que permita una mejor adhesión al tratamiento pues
de esto dependerá el éxito del mismo, su aplicación debe realizarse como mínimo
durante 5 minutos y máximo 20 minutos entre una vez y tres veces al día, es
importante tener en cuenta que los pacientes con TMD por lo general son más
sensibles al dolor térmico, debido a esto la temperatura de aplicación no debe
superar los 46,57 ± 2.75 y 42.22 ± 3.23 Grados centígrados en pacientes con
DTM de origen muscular y en individuos con DTM de origen articular,
respectivamente, los valores más altos pueden empeorar el dolor (26) (28).
La terapia con calor está contraindicado en casos de inflamación, traumatismo o
hemorragia, en estos casos se debe utilizar la terapia con frio (38).
4.1.6.1.1.2 TERAPIAS DE CONCIENCIA CORPORAL (EJERCICIOS DE
COORDINACIÓN)
Esta terapia es un método que busca cambiar hábitos en las actividades
cotidianas. Al restablecer el sincronismo de los movimientos de la mandíbula
reeducando la mente y el cuerpo al mejorar la coordinación postural y alterar la50 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
actividad muscular en curso, también se pretende mediante el uso de procesos
conscientes enseñar la cantidad de esfuerzo apropiado para una actividad en
particular y sensibilizar sobre las partes de sí mismo a través de secuencias de
movimientos (39). se han reportado una gran variedad de ejercicios mandibulares
para el manejo de diversos desordenes musculares o articulares como en el caso
del desplazamiento anterior del disco (35). Algunos autores manifiestan que la auto
movilización tiene un papel fundamental para el mantenimiento a largo plazo de
los efectos del tratamiento. Las indicaciones específicas de cada ejercicio puede
variar considerablemente en la práctica clínica, pues la mayoría de ellos carecen
de estudios con alta evidencia científica (35).
4.1.6.1.1.2.1 EJERCICIOS DE APERTURA DE LA BOCA
4.1.6.1.1.2.1.1.1 EJERCICIO DE ROTACIÓN DE LA ATM:
Consiste en abrir y cerrar la boca en un rango acorto mientras se controla la
rotación del cóndilo, colocando el dedo índice sobre la ATM y manteniendo la
lengua en el paladar. (35)
4.1.6.1.1.2.1.1.2 EJERCICIO REPETITIVO DE APERTURA CORTA:
Se realizan movimientos de apertura y cierre de la boca en un rango reducido, en
el que la velocidad se aumenta gradualmente a medida que es tolerada por el
paciente (35).
4.1.6.1.1.2.1.1.3 EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN RÍTMICA
Implica sostener el mentón en la línea media facial usando las yemas de los dedos
para resistir suavemente el movimiento de apertura y cierre (35).51
4.1.6.1.1.2.1.1.4 EJERCICIOS DE ABRIR Y CERRAR LA BOCA
LENTAMENTE
Delante de una línea recta vertical trazada en un espejo, el paciente trata de
mantener la línea media dental inferior paralela al espejo durante la ejecución de
los movimientos, colocando los dedos índice derecho e izquierdo en la región del
polo lateral del cóndilo mandibular, con el fin de ayudar a la coordinación de
movimientos. se debe realizar veinte repeticiones de este ejercicio, tres veces al
día (40).
4.1.6.1.1.2.2 EJERCICIOS ISOMÉTRICOS DE FUERZA CONTRA RESISTENCIA
Este tipo de ejercicios isométricos de los músculos de la masticación se llevan a
cabo mediante la aplicación de una fuerza contraria resistente al movimiento que
se realiza y se pueden obtener repuestas fisiológicas diferentes dependiendo de
la magnitud de la fuerza de resistencia aplicada. Es decir, al ejercer una resistencia
de baja magnitud se busca el fortalecimiento y aumentar la resistencia de los
músculos involucrado en el movimiento con el fin de dificultar la recaída de los
DTM, pero al ejercer una fuerza contra-resistencia excesiva dejaría de ser un
ejercicio para fortalecer y se convierte en un ejercicio de relajación, pues se
generaría un efecto de INHIBICIÓN RECÍPROCA, en el que al aplicar una fuerza
de resistencia que va en contra del movimiento mandibular el musculo protagonista
del movimiento se contrae y como resultado de una acción nerviosa su músculo o
músculos antagonistas reciben una señal simultánea que los inhibe, es decir, que
cuando un músculo agonista (protagonista) del movimiento que se está ejecutando
se contrae por inervación inversa y sucesiva, el músculo antagonista se relajara al
máximo (40).A continuación se explica cómo se realizan estas técnicas.52 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
4.1.6.1.1.2.2.1 EJERCICIO DE FORTALECIMIENTO Y RESISTENCIA DE
LOS MÚSCULOS DEPRESORES MANDIBULARES:
Para realizarlo se toma la barbilla con la mano cerrada ejerciendo resistencia
durante el movimiento de apertura de la boca.
Al aplicar una fuerza contra-resistencia excesiva se cambia a un ejercicio de
relajación de los músculos elevadores mandibulares (40).
4.1.6.1.1.2.2.2 EJERCICIO FORTALECIMIENTO Y DE RESISTENCIA DE
LOS MÚSCULOS ELEVADORES MANDIBULARES:
Se realiza ubicando los dedos índices y medio sobre los incisivos inferiores y se
ejerce resistencia durante el cierre (elevación)
Al aplicar una fuerza contra-resistencia excesiva se cambia a un ejercicio de
inhibición recíproca de los músculos depresores mandibulares (44).
4.1.6.1.1.2.2.3 EJERCICIO DE FORTALECIMIENTO Y DE RESISTENCIA
DE LOS MÚSCULOS ENCARGADOS DE LOS MOVIMIENTOS DE
LATERALIDAD:
En los movimientos mandibulares laterales, la fuerza contra-resistencia se aplica
por medio de presionar el área lateral del cuerpo mandibular con el índice y el dedo
medio, ejerciendo una fuerza opuesta al movimiento realizado.
Al aplicar una fuerza contra-resistencia excesiva se cambia a un Ejercicio de
inhibición recíproca de los músculos encargados de los movimientos de lateralidad
(40).
Estos ejercicios deben repetirse varias veces al día.53
4.1.6.1.1.2.3 EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO
La terapia de estiramiento está indicada cuando hay presencia de sintomatología
dolorosa y limitación de los movimiento mandibulares y pueden ser eficaces en el
aumento de la apertura mandibular máxima en personas con alteraciones
musculares o articulares como desplazamiento del disco, artritis aguda, o dolor
miofascial agudo o crónico, debe realizarse varias veces al día para ser eficaz ,
están dirigidos a disminuir el dolor mediante el incremento de la circulación local y
disminuir la tensión de las fibras musculares al mejorar su flexibilidad, ya que al
realizar este tipo de ejercicios los elevadores de la mandíbula se estiran cuando la
mandíbula se mueve hacia abajo (11)(19)(40). Este se considera un ejercicio
isotónico pues se presenta un trabajo muscular dinámico con alternancia rítmica
entre la contracción y la relajación (1)(41)(42).
4.1.6.1.1.2.3.1 ESTIRAMIENTO PASIVO
Se refiere a los ejercicios que requieren ayudada, es decir, la mandíbula es guiada
por las manos para realizar el movimiento (40). se busca mediante el estiramiento
de los músculos aumentar la apertura mandibular y disminuir el dolor, al realizar
este ejercicio se debe tener la precaución de estirar ligeramente y progresivamente
más allá del punto de opresión y de dolor, evitando estirar demasiado para no
causar dolor severo de la ATM (20). Cuanto más a menudo se realicen mayor
relajación muscular se obtiene (28).
Técnica: Se coloca el pulgar de una mano en el borde de los dientes anteriores
superiores y el índice de la otra mano en el borde de los dientes anteriores
inferiores, en la posición de inicio el pulgar de una mano y el dedo índice de la otra
mano se encuentran juntos, Se abre con cuidado la mandíbula, usando sólo la
mano, hasta que sienta un estiramiento pasivo, sin dolor. Se mantiene la posición
durante 10 segundos, luego permite que la mandíbula se eleve hasta que los dedos
se toquen nuevamente; es crucial que el movimiento se realice solamente a54 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
expensas de la manipulación manual (es decir, los dedos hacen todo el trabajo)
sin que los músculos de la mandíbula realicen fuerza para abrir y cerrar. Se debe
realizar la secuencia 10 veces, 2 a 3 series por día, 1 por la mañana y 1 o 2 de la
tarde (5)(28).
Figura 4.3: Estiramiento Pasivo (5)
Los objetivos de la terapia manual son mejorar la coordinación muscular, relajar los
músculos tensos y aumentar la fuerza muscular.
4.1.6.1.1.2.3.2 ESTIRAMIENTO ACTIVO
se trata de movimientos que se realizan sin ningún tipo de ayuda (40). Este tipo
de ejercicios favorecen el alargamiento, la relajación, y la coordinación de los
músculos de la masticación y se prescriben como una opción terapéutica inicial de
los pacientes con dolor crónico, se ha comprobado que este tipo de ejercicios
producen una disminución en algunos pero no en todos los tipos de percepción del55
dolor, unos generan efectos analgésicos que están mediados fibra C y otros por
fibra A-delta. Aunque los mecanismos subyacentes siguen siendo desconocidos
(26)(35).
Ejercicio 1. Se Colocando un dedo entre los dientes durante un minuto, se
descansa durante otro minuto y se repite el ejercicio, posteriormente se repite la
secuencia esta vez colocando dos dedos entre los dientes. Se debe realizar varias
veces al día y está indicado cuando la apertura mandibular es muy limitada, por lo
cual el estiramiento puede continuar durante semanas o meses para lograr un
tramo de tres dedos (20).
Ejercicio 2. Uno de los ejercicios con frecuencia utilizados para promover la
relajación y estiramiento de los músculos ascensores de la mandíbula consiste en
abrir y cerrar la boca lentamente, con la punta de la lengua colocada en superficie
lingual de los incisivos superiores pronunciando la letra “N”, se puede realizar varias
veces al día de forma continua durante tres minutos o intermitente con intervalos
de cinco segundos al abrir y cerrar la boca durante 3 minutos (20) (35) (40).
4.1.7 TERAPIA MANUAL
4.1.7.1 TERAPIA CON MASAJES
Los efectos fisiológicos del masaje incluyendo la relajación muscular para
restablecer el estado normal del músculo, mejora la circulación sanguínea y
linfática, y tiene efectos neuro-hormo-inmunológicos, desencadenar una liberación
de neuropéptidos pueden ser útiles a corto plazo para disminuir el dolor, aumentar
la apertura oral y restaurar el equilibrio muscular en los movimientos funcionales
de los órganos de la masticación (10)(15)(21)(29)(31)(42). Se ha reportado
incremento de la apertura oral con masaje intraoral y extraoral de la cara, la cabeza
y el cuello (1). Este tipo de terapias están indicadas para tratar las alteraciones de
los músculos masticatorios y se ha reportado una reducción significativa del dolor
a las 4 a 6 semanas de tratamiento, y también puede reducir significativamente el56 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
dolor en los pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular entre
las 4 semanas a 3 meses de tratamiento (29). Su efecto analgésico a corto plazo
es causado por la activación del mecanismo de compuerta (gate control) en la
cual estímulos no dolorosos desactivan las señales de dolor ya que viajan al
sistema nervioso central a través de fibras nerviosas más rápidas que las del
estímulo doloroso (15).
4.1.7.1.1 MASAJE INTRA- ORAL
Vitiello AL and Pollard H.(2011) proponen un nuevo protocolo de terapia miofascial
intraoral (IMT) que puede ser proporcionado por odontólogos y profesionales de
terapia manual para el manejo de los TMD, mediante el cual en su ensayo clínico
controlado aleatorizado encontraron mejoría significativa del dolor mandibular en
reposo, en apertura mandibular máxima y al apretar los dientes , después de 6
semanas de iniciado el tratamiento evidenciando cambios progresivos positivos
hasta los 6 meses, además proponen la combinación de la IMT en conjunto con
educación y ejercicios de auto cuidado "autocuidado", para obtener mejores
resultados a largo plazo, en el mismo estudio encontraron que al aplicar estas dos
terapias en conjunto se observa la mejoría de los signos clínicos después de los 6
meses que aumenta progresivamente hasta el año (33)(41). En la tabla número
(4.3) se describe el protocolo de terapia miofacial intraoral.57
Tabla 4. 3 : TERAPIA MIOFACIAL INTRAORAL PROPUESTO POR VITIELLO AL ET AL
(33)
2 sesiones de tratamiento por semana durante con duración de 10 a 15
minutos
Técnica Descripción Figura
TÉCNICA DE En posición homolateral a la parte
LIBERACIÓN tratada, se aplica una ligera presión
INTRAORAL DEL dentro de la tolerancia al dolor del
TEMPORAL paciente con el dedo índice en el
proceso coronoides de la
mandíbula longitudinalmente a lo
largo de las fibras del músculo
temporal se mueve gradualmente
de anterior a posterior
Figura 4.4: Técnica de liberación
se les pide al paciente que abra la intraoral del temporal.
boca de forma incremental a su
Tomada del artículo de Vitiello al
alcance máxima
et al (33)
Justificación de la técnica:
implicación del músculo temporal
en diversos síndromes dolorosos
craneofaciales
TÉCNICA Posición del operador: homolateral
INTRAORAL DE o contralateral al lado a la parte
PTERIGOIDEO tratada.
MEDIAL Y
Se ubica el dedo índice posterior al
LATERAL
último molar a lo largo de la pared
(ORIGEN)
lateral de la faringe se aplica
presión durante 5 segundos en los
tejidos de la faringe que recubren
los orígenes pterigoideos derivados
de la placa pterigoideo lateral del
esfenoides.
Figura 4.5 Técnica intraoral de
Justificación de la técnica: Se pterigoideo medial y lateral
realiza la estimulación del (origen)
pterigoideo lateral porque tiene
Tomada del artículo de Vitiello
influencia directa en la posición del
AL et al (33)
disco, además la hipertrofia de la
pterigoideos puede comprimir el58 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
nervio auriculotemporal y causar
dolor.
TÉCNICA Se ubica el dedo meñique a lo largo
INTRAORAL de la superficie bucal cuando los
GANGLIO dientes están ligeramente ocluidos,
ESFENOPALATINO Se le pide al paciente que apriete
brevemente sus dientes y se
introduce el dedo gradualmente
detrás de la superficie lingual del
masetero y pterigoideo medial, Este
proceso se repite hasta que la
punta del dedo llega tan cerca como
Figura 4.6 : Técnica intraoral
sea posible de la cara anterior de la
ganglio esfenopalatino
fosa infratemporal o esfenopalatina,
conforme el paciente lo resista. Tomada del artículo de Vitiello
AL et al (33)
Se le pide al paciente que levante
levemente su cabeza de tal manera
que ejerza una presión controlada
por su tolerancia a la presión,
después de un descanso el
operador ejerce presión sobre los
músculos masetero y pterigoideos
medial antes de retirar el dedo con
cuidado de la boca.
El autor justifica la técnica al afirmar
que la estimulación del ganglio
esfenopalatino genera un efecto
neurológico parasimpático (lo que
resulta en aumento de la circulación
cerebral) a aunque refiere que
dicha afirmación carece de
evidencia que lo soporte.59
4.1.7.1.2 MASAJE EXTRA- ORAL
El objetivo principal del tratamiento es reducir el dolor, así como restablecer la
longitud adecuada y flexibilidad de los músculos. En este caso, se pueden utilizar
algunas formas básicas de la terapia manual: amasamiento, fricción, etc (15)(41).
MASAJE EXTRA ORAL
El objetivo principal del tratamiento es reducir el dolor, así como restablecer la
longitud adecuada y flexibilidad de los músculos. En este caso, se pueden utilizar
algunas formas básicas de la terapia manual: amasamiento, fricción (41)(15).
Tabla 4.4: PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE MASAJE EXTRA ORAL PROPUESTO POR
MARTA MIERNIK AT AL (2012 ) (15).
TERAPIA DE Es una técnica de masaje con
AMASAMIENTO movimientos circulares sobre la
(EFFLEURAGE piel y los tejidos subcutáneos en
KNEADING): la zona de los músculos de la
masticación usando la palma de
la mano o los dedos ejerciendo
presión moderada, antes y Figura 4.7 Técnica de amasamiento de la
temporal
después de una sesión tomada del artículo de Marta Miernik y col
(15)
terapéutica con el objetivo de
calentar los músculos y
promover la circulación
sanguínea y linfática, disminuye
la sensibilidad y el dolor
muscular, mejora el rango de
movimiento y promueve una
Figura 4.8 Técnica de amasamiento del
masetero60 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
mejor y más rápida tomada del artículo de Marta Miernik y col
(15)
recuperación de todo el tejido
muscular (15)
TÉCNICA DE Esta técnica consiste en ejercer
FRICCIÓN presión con un dedo sobre los
puntos gatillo y aumentar
gradualmente la presión hasta
que el paciente no siente dolor.
Este procedimiento dura
aproximadamente 5-15 minutos.
Figura 4.9 Técnica de Fricción
Con el objetivo de generar una tomada del artículo de Marta Miernik y col
(15)
remodelación tisular local
mediante la restauración de la
arquitectura del tejido y la
generación de una
reconstrucción de la
microestructura del músculo
congestionado (puntos gatillo) y
puede tener un efecto
analgésico al activar el
mecanismo de compuerta del
dolor mencionado
anteriormente.(15)61
Consiste en el estiramiento de la
MASAJE DE
piel y los músculos de la
EXTENSIÓN:
mandíbula mediante el uso de
pulgares durante al menos 30
segundos. Los efectos
reportados son el alivio del
dolor a corto plazo, mejorar la
Figura 4.10: Técnica de masaje de
amplitud de movimiento y Extensión (estiramiento transversal)
tomada del artículo de Marta Miernik y col
cambios viscoelásticos en la (15)
unión músculo tendinoso, así
como disminución de la
contracción muscular (15)
Figura 4.11: Técnica de masaje de
Extensión (estiramiento perpendicular)
tomada del artículo de Marta Miernik y col
(15)
Marta Miernik at al (2012). Proponen un protocolo terapéutico con el fin de reducir
o incluso eliminar el dolor miofascial que consta de terapia manual con duración
de 30 min realizando ejercicios secuenciales en el siguiente orden: técnica de
amasamiento del masetero, técnica de amasamiento de la temporal, fricción (
terapia de puntos gatillo), Masaje de Extensión y por último se repite la técnica de
amasamiento (15).62 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
4.1.7.2 TÉCNICAS DE MANIPULACIÓN MANDIBULAR
4.1.7.2.1 TÉCNICAS DE MANIPULACIÓN PARA LIGAMENTOS ACCESORIOS
DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR:
Los ligamentos contienen receptores mecánicos, que proporcionan
retroalimentación sensorial para la coordinación muscular, sin su retroalimentación,
la coordinación motora se altera. Además, estabilizan la articulación y ayudan a
guiar la mandíbula a través de su rango normal de movimiento, la disminución de
su rigidez puede dar lugar a la inestabilidad del disco y de la ATM en general que
pueden resultar en hipermovilidad , dolor o ser la causa de un “candado cerrado”,
la reducción del estiramiento al que deben ser sometidos normalmente los
ligamentos a causa de restricción en la movilidad mandibular producto del dolor
generado por un trauma o un trastorno de los músculos masticatorios, produce
un acortamiento adaptativo de los ligamentos de la articulación debido la fijación
orientada de forma incorrecta y al exceso de colágeno reticulado, un ligamento
esfenomandibular SML más corto genera un apretamiento del cóndilo más fuerte
contra la cavidad glenoidea y desplaza el disco hacia adelante o el cóndilo hacia
atrás, llevándolo hacia la una lámina retrodiscal. En cambio un ligamento
estilomandibular STML más corto, limita el avance y la apertura de la mandíbula.
(32)Por esto mediante las técnicas manuales de movilización de los ligamentos se
busca reducir la tensión de los mismos para reducir la disfunción de los ligamentos
y volver a entrenar el control neuromuscular involuntario de la postura y el equilibrio.
(32)63
Tabla 4.5: TÉCNICAS DE MANIPULACIÓN PARA LIGAMENTOS ACCESORIOS DE LA
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR:
LIBERACIÓN DEL LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR
PRIMERA Ubicando el dedo índice y el
TÉCNICA: pulgar sobre las alisphenoids
se estabiliza el hueso
esfenoides. Con la otra mano,
se coloca el dedo índice en la
língula a nivel del foramen
mandibular con una
inclinación de
aproximadamente 50 °, se tira
Figura 4.12: Primera técnica, liberación del
suavemente hacía abajo,
ligamento esfenomandibular
anterior, y al lado siguiendo el
curso del ligamento.
Ubicando el dedo medio en el
paladar duro (a nivel del
SEGUNDA
vómer) y el pulgar en esta
TÉCNICA
sutura se estabiliza el hueso
esfenoides. Con la otra mano,
se ubica el dedo índice, a
nivel del foramen mandibular
con una inclinación de
aproximadamente 50 °, se tira
Figura 4.13 Segunda técnica, liberación del
suavemente la mandíbula en
ligamento esfenomandibular
dirección lateral, inferior y
anterior, siguiendo el curso del
ligamento.64 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
TERCERA Ubicando el dedo medio en
TÉCNICA el paladar duro (a nivel del
(BILATERAL) vómer) y el pulgar en esta
sutura se estabiliza el hueso
esfenoides. Con la otra
mano, llevar a cabo una
oscilación lateral suave de la
mandíbula tomándola del
mentón
Figura 4.14 Tercera técnica (bilateral), liberación
del ligamento esfenomandibular
TÉCNICA PARA LA LIBERACIÓN DEL LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR
PRIMERA Se toma el proceso
TÉCNICA cigomático con el pulgar y el
dedo índice. Ubicando el
dedo medio en el conducto
auditivo externo y el dedo
anular en la apófisis
mastoides para estabilizar el
hueso temporal y evitar la
rotación posterior del hueso
temporal. Con la otra mano,
Figura 4.15: Primera técnica, técnica para la
se toma el ángulo
liberación del ligamento estilomandibular.
mandibular (gonion),con el
dedo índice por fuera de la
boca y el pulgar por dentro y
se mueve suavemente la
mandíbula en una dirección
anterior y ligeramente lateral
e inferior, con una inclinación
de aproximadamente 30 °,
siguiendo el curso del
ligamento65
SEGUNDA Se toman ambas apófisis
TÉCNICA mastoides en una
(BILATERAL) mano. Usando la otra se
toma la mandíbula desde
abajo, con el
posicionamiento de la
mandíbula hacia adelante.
Se lleva a cabo una suave
Figura 4.16 Segunda técnica (bilateral) técnica
oscilación con movimientos
para la liberación del ligamento estilomandibular
laterales de la mandíbula
durante la apertura y el cierre
de la mandíbula.
TÉCNICA PARA LA LIBERACIÓN DEL LIGAMENTO PTERIGOMANDIBULAR. (RAFE
PTERIGOMANDIBULAR)
PRIMERA Ubicando el dedo índice y el
TÉCNICA pulgar sobre las alisphenoids
se estabiliza el hueso
esfenoides
Se ubica el dedo índice de la
otra mano oblicuamente en
la cavidad bucal a nivel del
segundo molar. Con el
pulgar, se toma el ángulo de
la mandíbula. Se Mueve Figura 4.17 Primera técnica, técnica para la
suavemente el dedo índice liberación del ligamento pterigomandibular. (Rafe
con una inclinación de pterigomandibular).
aproximadamente 70 °, en
una dirección lateral y
anterior, siguiendo el curso
del ligamento66 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
SEGUNDA Ubicando el dedo medio en
TÉCNICA el paladar duro (a nivel del
vómer) y el pulgar en esta
sutura se estabiliza el hueso
esfenoides. Se ubica el dedo
índice de la otra mano
oblicuamente en la cavidad
bucal a nivel del segundo
molar. Con el pulgar, se toma Figura 4.18: Segunda técnica, técnica para la
el ángulo de la liberación del ligamento pterigomandibular. (rafe
mandíbula. Se Mueve pterigomandibular).
suavemente el dedo índice
con una inclinación de
aproximadamente 70 °, en
una dirección lateral y
anterior, siguiendo el curso
del ligamento67
4.1.7.2.2 MANIPULACIÓN DEL CÓNDILO EN PACIENTES CON DESPLAZAMIENTO
DEL DISCO SIN REDUCCIÓN CON APERTURA LIMITADA “CANDADO
CERRADO” O LUXACIÓN “CANDADO ABIERTO
La manipulación mandibular se basa en la premisa de que el movimiento
adecuado del cóndilo puede verse interrumpido a causa de que el disco articular
no acompañe el movimiento y se quede atrapado anteriormente a lo largo de la
eminencia articular, debido a adherencias, mioespasmos o deformidad del
disco. Las condiciones relacionadas con esta situación se describen generalmente
como aguda o crónica y en términos de su capacidad funcional como candado
abierto o cerrado, por la limitación del movimiento mandibular cuando estas se
presentan. Este tipo de maniobras cobran importancia en la consulta odontológica
cuando se realiza la atención de los pacientes que presentan esta condición a
repetición, pues durante la atención odontológica se puede generar el bloqueo del
disco y el profesional debe estar en la capacidad de realizar la maniobra
correspondiente que permita al paciente recuperar su movilidad articular y
continuar con su vida cotidiana.
4.1.7.2.2.1 ABORDAJE INTRAORAL
Esta técnica de manipulación es útil en el caso de bloqueo agudo cerrado o abierto
y busca reducir el cóndilo hacia atrás del disco desplazado anteriormente. La
Técnica implica poner los pulgares intraoralmente sobre los molares inferiores de
manera unilateral o bilateralmente aplicando la fuerza en una dirección
anteroinferiormente y luego posterior para reducir el cóndilo dislocado de nuevo
en la cavidad glenoidea (19)(43) (21)
Esta técnica de manipulación es útil en el caso de bloqueo agudo cerrado o abierto y
busca reducir el cóndilo hacia atrás del disco desplazado anteriormente. La Técnica implica
poner los pulgares intraoralmente sobre los molares inferiores de manera unilateral o68 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
bilateralmente aplicando la fuerza en una dirección anteroinferiormente y luego posterior
para reducir el cóndilo dislocado de nuevo en la cavidad glenoidea (19) (43)
Figura 4.19 : ABORDAJE INTRAORAL PARA LA MANIPULACIÓN DEL CÓNDILO EN
PACIENTES CON “CANDADO CERRADO” O “CANDADO ABIERTO (19)
4.1.7.2.2.2 ABORDAJE EXTRAORAL
Se ubica una mano en cada una de las mejillas del paciente. En un lado, el pulgar
se coloca justo por encima de la apófisis coronoides, y los demás dedos se colocan
detrás de la apófisis mastoides para proporcionar una fuerza contraria. En el otro
lado, se ubican los dedos en el ángulo de la mandíbula y el pulgar se coloca sobre
la eminencia malar. Para reducir la mandíbula dislocada. Con los dedos ubicados
en el ángulo mandibular se tira en sentido anterior teniendo el pulgar sobre la
eminencia malar como punto de apoyo. Mientras que el ángulo de la mandíbula se
tira en sentido anterior, del otro lado se sujeta la mandíbula con el dedo pulgar
ubicado por encima de la apófisis coronoides a nivel de la eminencia y la apófisis
coronoides constante con el pulgar y con los dedos detrás de la apófisis mastoides
y los demás dedos se colocan detrás de la apófisis mastoides. se hace girar la
mandíbula con esta maniobra y se reduce de un lado de la dislocación, el otro
lado por lo general se reduce espontáneamente (43) la tasa de éxito no es tan alta
como Abordaje Intraoral .69
4.2 TERAPIAS DE ENERGÍA
4.2.1 ULTRASONIDO
Consiste en una vibración sonora de frecuencia excesivamente grande e
imperceptible por el oído humano, los efectos terapéuticos están relacionados con
el aumento de temperatura de los tejidos y con la estimulación que la acción
mecánica del ultrasonido provoca en los mismos. De esta manera se favorece la
activación del metabolismo local y se provoca un aumento de la permeabilidad de
las membranas celulares, que junto al estímulo circulatorio, favorece la
reabsorción de líquidos como es el caso del ácido láctico acumulado que provoca
la molestia muscular y de otros desechos metabólicos; consecuentemente, se
obtiene un efecto antiinflamatorio y de reabsorción de edemas. (44)Los efectos
clínicos de la elevación térmica son similares a los que se obtienen con otras
formas de termoterapia profunda, la cual tiene que generar una elevación por
encima de la temperatura basal. Al elevar la temperatura 1 °C sobre la basal se
estimulan el metabolismo y la reparación tisular, el incremento de 2 a 3 °C alivian
el dolor y el espasmo muscular, y le aumento de 4 °C favorece la extensibilidad del
tejido colágeno, disminuyendo la rigidez a nivel articular. El haz energético con que
se transmite se absorbe muy bien en tejidos ricos en colágeno, como cápsulas
articulares, tendones, ligamentos, músculos y permite realizar aplicaciones muy
localizadas debido su unidireccionalidad y focalización.
4.2.2 TERAPIA ELÉCTRICA
Estimulación de microcorriente se ha utilizado para el tratamiento de fractura y
retraso en la cicatrización, también se ha aplicado en trastornos de tejidos blandos.
El mecanismo de acción exacto es desconocido, pero puede implicar la regulación
intracelular de Ca +, y reducción en las citoquinas inflamatorias y aumento de las
endorfinas beta. (39)70 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
Terapia microcorriente (MENS) Diferentes teorías se conocen para explicar el
mecanismo de acción de la terapia de microcorriente: 1) Proporciona ATP
(adenosina trifosfato) a las células, que es muy importante debido a su participación
en los mecanismos de contracción y relajación del tejido muscular, así como para
la síntesis de proteínas y la reproducción celular 2) las corrientes de baja frecuencia
son biológicamente compatible con las corrientes fisiológicas que penetra en la
célula, proporcionando un equilibrio electroquímico y restaurando el estado
electrofisiológico de la célula traumatizada. En respuesta a esto, un mensaje
nociceptivo disminuido alcanza el sistema nervioso central (CNS) alterando la
sensación de dolor. Esta modalidad se ha indicado para manejar el dolor de origen
muscular, dolor articular, y para la reducción del edema. (45)
Electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS): determinadas frecuencias de
estimulación con impulsos eléctricos pueden generar una acción analgésica, al
usar frecuencias altas (80-100 Hz):.Esta inhibición se produce de forma rápida y se
mantiene sólo durante la estimulación.
Al emplear estímulos eléctricos de baja frecuencia (2-3 Hz) y alta intensidad: La
analgesia aparece de forma diferida entre 20 y 30 minutos después de iniciada la
aplicación del estímulo eléctrico, aunque tarda en aparecer, perdura después de la
finalización de la estimulación eléctrica, por lo cual se utiliza en dolores de tipo
crónico y origen difuso
Estimulación nerviosa eléctrica percutánea (PENS): se considera una nueva
modalidad electroanalgesia, con las ventajas terapéuticas de la estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y de la electroacupuntura, consiste en la
introducción de agujas de acupuntura perpendicular al musculo en los puntos
dolorosos con una profundidad de 10 a 13 mm compatible con el volumen de los
músculos implicados y con adecuada estabilización de cada aguja.71
4.2.3 LA TERAPIA CON LÁSER DE BAJO NIVEL (LLLT)
Es una forma de fototerapia que consiste en la aplicación de luz láser de baja
potencia a las zonas del cuerpo para estimular la curación y puede aumentar la
tolerancia al dolor(39) También es conocido como láser frío, laser suave, o láser de
baja intensidad. Se plantea la hipótesis de que los fotones son absorbidos en la
mitocondria, la energía de la luz se convierte en energía química dentro de la célula
induciendo cambios en el potencial de la membrana celular que afecta la
permeabilidad de la misma, que a su vez produce diversos efectos fisiológicos.
Estos cambios fisiológicos afectan a una variedad de tipos de células, incluyendo
macrófagos, fibroblastos, células endoteliales, y células cebadas.(39), causando
analgesia en el dolor agudo y crónico, aumento del nivel de beta endorfina,
vasodilatación , reducción del edema, efectos anti-inflamatorios, disminución de la
liberación de bradiquinina e histamina, aumento del flujo linfático y acelera la
cicatrización de los tejidos, por lo tanto puede mejorar la funcionalidad del sistema
masticatorio (18)(47)(48)(49) La longitud de onda, la potencia, la intensidad
energética y la duración de la aplicación de la terapia con láser de bajo nivel son
parámetros importantes a la hora de determinar su éxito , múltiples autores han
realizado estudios utilizando laser rojo con longitudes de onda de 632,8 nm hasta
690 nm e infrarojo con longitudes de onda de desde 780 hasta 904 nm y la
combinación de los dos, en donde el láser con una longitud de onda de infrarrojo
es más efectivo debido a su mayor penetración. Se han reportado terapias
utilizando densidad de energía de 0,9 J / cm 2, 1,8 J / cm 2, 89,7 J / cm 2 hasta
105 J / cm 2 y densidad de potencia de de 9,8 mW a 500 mW. La efectividad es
mayor cuando se utilizan protocolos con irradiación más altas (densidad de energía
y / o densidad de potencia) (18) (50). La frecuencia de aplicación más utilizada es
de dos veces por semana, pero el número de sesiones es incierto pues varía
mucho dependiendo el protocolo adoptado por el operador se han reportado desde
seis hasta 10 sesiones, el número de sesiones puede varias teniendo en cuenta la
gravedad del proceso sintomático (18).La terapia con láser disminuye el síntoma72 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
de dolor y la sensibilidad muscular después de la aplicación, lo que resulta en
aumento de los movimientos de mandibulares y un incremento de la apertura
máxima bucal en personas con Desórdenes temporomanibulares (disfunciones
musculares y articulares) (1)(22)(45)(48)(49)(50)(51) .
4.2.3.1 ACUPUNTURA LÁSER
Es una modalidad de tratamiento que utiliza el mismo tipo de luz que la terapia con
láser de bajo nivel el cual se mencionó anteriormente, pero en este caso se
estimulan puntos de acupuntura, esta terapia no es invasiva por lo tanto es más
segura que la acupuntura con agujas, se ha encontrado que la acupuntura láser
puede ser una modalidad de tratamiento alternativo para los DTM en especial para
el manejo del dolor miofascial, puede generar un fuerte efecto de alivio parcial o
total del dolor y no tiene efectos secundarios (48)(56) ,Sin embargo, los efectos
positivos no se ven inmediatamente después del cese del tratamiento, dichos
efectos aumentan con el tiempo y se pueden presentar resultado favorables entre
las 6 a las 26 semanas en donde se puede observar efectos positivos moderados
a corto plazo y fuertes al largo plazo de seguimiento (56). hay que tener en cuenta
que puede ser necesaria una dosis de luz relativamente alta para asegurar la
suficiente estimulación de cada punto de acupuntura, se han reportados
aplicaciones con una longitud de onda de 690 nm a 800 nm e intensidades de 40
J / cm 2 hasta 100,5 J / cm 2 ) Baxter et al En su revisión sistemática indicó que la
acupuntura láser sería eficaz cuando la irradiación se aplica a una potencia de
salida media mínima de 10 mW y una dosis de energía de al menos 0,5 J por punto
(48) (57).
Para comprender el mecanismo de acción de esta técnica se realizó un capítulo
del tema de acupuntura teniendo en cuenta que los conceptos que maneja son73
diferentes a los de la medicina occidental que es en la que se basa el tratamiento
odontológico actualmente.
ACUPUNTURA:
En la vista de la medicina tradicional china, el cuerpo debe estar en un delicado
equilibrio de 2 fuerzas opuestas e inseparables: yin y el yang. Yin representa el
principio frío, lento, o pasivo, mientras que el yang representa el principio caliente,
excitado o activo. En esta hipótesis la enfermedad se debe a un desequilibrio
interno que conduce a la obstrucción en el flujo del qi (o energía vital) y de la sangre
a lo largo de las líneas energéticas llamadas “meridianos”. Esta técnica consiste
en la inserción de agujas finas (0.25x30 mm), la estimulación con láser de bajo nivel
(acupuntura laser) o estimulación eléctrica (electroacupuntura) en ciertos puntos
sobre la superficie del cuerpo, conocidos como puntos de acupuntura (8). Que se
encuentran a lo largo de los meridianos para desbloquear y armonizar el flujo de
energía (Qi) y estimular los mecanismos naturales de curación del cuerpo y el alma
en un intento de llevar el cuerpo a la armonía y el bienestar (23)(39). Muchos
estudios “traducen” esta definición china en términos de impacto biológico,
bioquímico y neurofisiológicos. Se ha demostrado que en el momento de inserción
de la aguja, se elevan en la sangre y en el cerebro los niveles de agentes calmantes
como la β-endorfina, endomorfina, encefalina, serotonina y dopamina, y
neurotransmisores con acción antiinflamatorio (52), con la inserción de la aguja hay
una liberación de inmunomoduladores que mejoren el proceso lipolítico y tienen un
impacto en la liberación de adrenalina y de noradrenalina (23). No parece haber
una relación entre los puntos de acupuntura y la presencia de altas densidades de
tejido nervioso tales como paquetes nerviosos grandes o terminaciones nerviosas.
Un aspecto importante de la intervención es la selección del punto de acupuntura
(2). Se han propuesto dos enfoques, uno con puntos de acupuntura locales y otro
con puntos de acupuntura distantes, en el primero se usan generalmente para
producir una respuesta analgésica más intensa. A menudo estos puntos parecen
coincidir con las partes de los músculos de la masticación que presentan74 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
sensibilidad a la palpación que correspondía con la ubicación del punto gatillo
latente. Como el ST6 (jiache), ST7 (Xiaguan) SI18 (Quan Liao), SI 19 (Ting Gong),
TE17 (Yi feng) que se utilizan para aliviar el dolor facial. En el segundo enfoque
se puede producir una respuesta general del cuerpo a través de mediados del
cerebro y la activación del hipotálamo. (7)(48)(52)(53)como el LI 4 (Hegu ), SI 2 (
Quian gu), SI 3 (Hou xi) que se utiliza para aliviar el dolor de la cara y el
cuello.(48)(52)
Aram Jung at al (2001) en su revisión sistemática reporta como los más
frecuentes los siguientes puntos de acupuntura para el manejo de los DTM: LI 4
se utiliza la mayoría de las veces seguido por SI 3, ST 6, SI 18, SI 2, ST 7.
Porporatti AL y col, en el 2015 también reportan el punto LI4 como el más utilizado
para el manejo de los DTM seguido por el ST7, ST6, F3, SI19, SI18 (52) (54) .75
Figura 4.20 : Puntos de acupuntura más frecuentes para el manejo de DTM (52)
(53) (54)
La acupuntura es un tratamiento eficaz para aliviar el dolor agudo y crónico, para
la disminución de la hiperactividad muscular de los músculos de la masticación y
el aumento en el rango de movimiento de los pacientes que sufren de desórdenes
temporomandibulares que no tienen alteración detectable en el componente óseo
de la articulación, Como es el caso de la fibromialgia, el dolor miofascial, la artritis
y la osteoartritis de la atm (55)(23)(46)(54)(55). Incluso se ha reportado mejoría
estadísticamente significativa en el grado de dolor a corto plazo en pacientes con
dolor crónico, que tenían antecedentes de tratamiento con medicamentos, terapia
física y tratamiento con placa y que no habían tenido mejoría con dichos
tratamientos (55). Además, La acupuntura afecta directamente el estrés mental y
la calidad del sueño, factores que han demostrado ser de riesgo para los DTM y el
dolor en general (23).76 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
5. Discusión
En la presente revisión narrativa se reportaron y describieron los tratamientos no
invasivos para el manejo de los DTM con el fin de conformar una base teórica
que enriquezca el conocimiento del odontólogo y brinde herramientas para ofrecer
una atención integral a los pacientes que padecen estas alteraciones, teniendo
en cuenta que por lo general, el odontólogo enfoca su tratamiento a corregir las
alteraciones oclusales, que han sido consideradas a lo largo del tiempo como un
factor predisponente de los DTM, por medio de tratamientos de ortodoncia, ajuste
oclusal y placas neuromiorelajantes, al igual que con algunos procedimientos
quirúrgicos más invasivos. Sin embargo, existe controversia con respecto a esto,
estudios han demostrado que la corrección de las alteraciones oclusales en
pacientes sintomáticos tiene poca eficacia en el control si no se detecta y se
maneja la causa subyacente (23). Por eso para un correcto abordaje de estas
patologías se debe tener en cuenta el componente multifactorial de los trastornos
con el fin de mejorar el pronóstico a largo plazo del tratamiento instaurado. Según
la literatura consultada en esta revisión existe una predilección por evitar el manejo
inicial de los DTM con tratamientos quirúrgicos, debido a que las secuelas propias
del tratamiento quirúrgico predisponen a que se presente mayor riesgo de generar
daños irreversibles, muchas de las modalidades conservadoras han demostrado
ser igual de eficaces y eficientes que los tratamientos invasivos para mejorar la
sintomatología que presentan los pacientes con DTM, por tal razón, se debe optar
por realizar tratamientos quirúrgicos sólo cuando las alternativas no invasivas no
evidencian el resultado esperado o cuando los DTM tienen un componente
congénito de trastornos del desarrollo (tumores, anquilosis fracturas, etc.) (5) (11)
(23) (30) (31).
El éxito del tratamiento depende en gran medida de un diagnóstico acertado que
oriente el tratamiento. Dworkin y Leresche. (1992) fueron pioneros en esta área
al elaborar criterios diagnósticos estandarizados de los trastornos77
temporomandibulares (RDC/TMD) que en la actualidad aún son utilizados por
muchos clínicos e investigadores (15). Con el tiempo dichos criterios deben ser
actualizados. Investigadores como Peck et al. (2014) realizaron un estudio en el
cual se desarrolló un consenso con múltiples expertos en el tema, buscando
mejorar la clasificación de los DTM y definir un protocolo de diagnóstico
estandarizado.
Hacer un análisis detallado de la sintomatología articular permite determinar que
componente del complejo estomatognatico está siendo afectado, y si el trastorno
está relacionada con alguna alteración sistémica de base que pueda cambiar por
completo el enfoque del tratamiento (13).
En la presente revisión, se identificaron diversas alternativas de tratamiento con
terapias no invasivas propuestas por múltiples autores para el manejo de los
desórdenes temporomandibulares los cuales están relacionados con dolor
muscular y dolor articular.
Se debe tener en cuenta que algunas de las alteraciones pertenecientes al grupo
de trastornos articulares no requieren manejo ya que no presentan sintomatología,
ni alteran el diario vivir del individuo, por la capacidad adaptativa del sistema (12).
De acuerdo a esto, la toma de decisiones acerca de cuándo instaurar un
tratamiento está relacionada con el grado de disfunción y dolor, así como la
intensidad de los demás síntomas (5). Las terapias reportadas en esta revisión
precisamente buscan mejorar la función musculo esquelética limitada y tratar los
síntomas de dolor, con el objetivo de detener la progresión de la enfermedad y
brindar una mejor calidad de vida al paciente (30) (20).
La mayoría de los tratamientos propuestos en los artículos seleccionados han sido
manejados durante varios años por distintas áreas de la salud para el manejo de
alteraciones musculares y articulares de otras partes del cuerpo con resultados
satisfactorios (39).Teniendo en cuenta que el comportamiento fisiológico y78 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
funcional puede ser similar con el de los DTM, se han adaptado técnicas y
modalidades terapéuticas al tratamiento de los trastornos temporomandibulares,
mediante terapias físicas y complementarias como terapias de asesoramiento y
autocuidado , terapia manual , modalidades de terapias alternativas como
ultrasonido, terapia eléctrica y terapia con láser de bajo nivel.
Es primordial determinar y realizar un control periódico de los factores
predisponentes que pueden romper el equilibrio del sistema masticatorio y
desencadenar un cuadro sintomático, como son los hábitos parafuncionales.
Varios autores proponen el manejo inicial de los DTM con terapias de
asesoramiento y autocuidado , que se enfocan en la corrección de los hábitos ,
los síntomas de dolor y disfunción de la ATM en especial en pacientes que
atraviesan un cuadro agudo(12) (11). Existe controversia con respecto a la eficacia
de estas alternativas debido a la poca evidencia científica de alta calidad disponible,
sin embargo conocerlas, ponerlas en práctica y enseñarlas al paciente, es una
alternativa que puede realizar el odontólogo con un bajo riesgo en comparación
con los tratamientos invasivos, además ayuda a vincular directamente al paciente
con el tratamiento planteado y lo sensibiliza de la importancia de comprometerse
con el mismo, por lo general se plantean dos fases, la primera encaminada a
identificar los hábitos nocivos como el bruxismo o bruxopatia para evitarlos o
corregirlos.
Es importante dilucidar aquellos aspectos de la vida cotidiana del paciente, sus
rutinas diarias , sus relaciones sociales, sentimentales y emocionales con el
objetivo de identificar el tipo de habito y en qué momento lo realiza para que de
esta manera se generen estrategias que permitan crear conciencia del mismo y
eliminarlo o reemplazarlo por uno fisiológicamente saludable.
La segunda fase consiste en diferentes ejercicios que debe realizar el paciente en
casa con el objetivo de mejorar sus condiciones musculo articulares, existen79
ejercicios que promueven la relajación muscular y otros que mejoran la
coordinación y aumentan su resistencia, por lo general se utilizan en conjunto. Lo
ideal es generar rutinas individualizadas orientadas a la resolución de la condición
más relevante de cada paciente, es decir, cuando se busca disminuir el espasmo
o dolor muscular pueden estar indicados inicialmente ejercicios de estiramiento
que promueven la circulación y la relajación, posteriormente aplicar ejercicios que
mejoren la resistencia muscular y la coordinación que generen un efecto protector
sobre los demás componentes del sistema.
Cuando se pretende corregir problemas de movilidad por laxitud de los ligamentos
se debe enfatizar en ejercicios de coordinación y resistencia que mejoren la
estabilidad mandibular, lo ideal es que este tipo de ejercicios estén acompañados
con terapia térmica para de esta manera facilitar y potencializar su efecto, en un
caso de dolor agudo se indica iniciar el tratamiento aplicando frio para generar un
efecto de analgesia y desinflamación que facilite la movilización mandibular, la
terapia con calor estaría contraindicada. Si el paciente presenta dolor crónico se
puede iniciar con calor para aumentar la movilidad al disminuir la rigidez articular
e incrementar la elasticidad de las fibras de colágeno que forman los tendones y
la cápsula articular, la frecuencia de la aplicación depende del protocolo de
ejercicios planteado.
Los ejercicios en casa pueden disminuir el dolor y aumentar la apertura mandibular
máxima en personas con dolor miofascial y articular, aunque una de las principales
limitaciones de este tipo de terapia es la adherencia al tratamiento por parte del
paciente pues necesita compromiso y constancia para evidenciar resultados, la
dificultad radica que en muchos casos su estilo de vida, el entorno social y físico
no lo permite (20).
Otro de los componentes de la terapia física que han sido reportados para disminuir
el dolor, aumentar la apertura oral y restaurar el equilibrio musculo esquelético es
la terapia manual o también llamada manipulación musculo-esquelética que
consiste en una serie de ejercicios en los cuales se realiza manipulación80 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
mandibular, manipulación de los ligamentos articulares y de la musculatura extra e
intra oral ; indicada para el manejo de trastornos de origen muscular o articular a
corto plazo (42), sin embargo Armijo-Olivo et al. (2016 ) en su meta análisis
concluyeron que “ existe gran incertidumbre acerca de la efectividad de la terapia
manual para el tratamiento de DTM debido a la poca evidencia de alta calidad”
(29).
Este tipo de terapias se puede realizar de manera individual o en conjunto con
terapia de autocuidado que puede tener un papel fundamental en mantener la
continuidad del tratamiento y la terapéutica instaurada. Kalamir et al (2012) En un
ensayo clínico controlado compararon la terapia manual intraoral con la terapia
intraoral combinada con educación y ejercicios de "autocuidado" y un grupo
control, encontraron disminución significativa del dolor en reposo y en función en
los grupos de tratamiento en comparación con el grupo control después de 6
semanas, mejorando hasta los 6 meses. Ellos demostraron la eficacia de las dos
terapias, al año se encontró una diferencia significativa entre los dos grupos
favoreciendo la terapia combinada. Tuncer et al (2013) compararon en un ensayo
clínico controlado aleatorizado la utilidad de la terapia física en casa sola y la
terapia física en casa combinada con terapia manual (MT). Encontraron que la
combinación de las dos terapias fue más eficaz para disminuir el dolor y aumentar
la apertura máxima bucal en pacientes con DTM (40). Se puede concluir que la
combinación de estos dos tipos de terapias aumenta su eficacia y repara en la
importancia de los ejercicios de autocuidado en los resultados a largo plazo del
tratamiento.
Existen terapias de apoyo que se basan en la aplicación de diversos tipos de
energía que al parecer causan cambios fisiológicos sobre los tejidos afectados que
favorecen su recuperación, es el caso del ultrasonido al que se le han atribuido
efectos terapéuticos relacionados al aumento de temperatura y a la estimulación
producto de la acción mecánica del ultrasonido en tejido. Matos et al (2012)
Describieron y compararon los efectos de la terapia con ultrasonido versus los de81
terapia Oclusal, reportando disminución en la severidad de los síntomas con el
ultrasonido y ningún cambio en los pacientes sometidos a terapia Oclusal, lo que
indica que la terapia con ultrasonido puede ser una buena alternativa para el
manejo del dolor de algunos DTM. Sin embargo, el nivel de evidencia reportado en
la literatura de este tipo de terapia es bajo. Además, se han propuesto terapias
basadas en otro tipo de energía que podrían tener un efecto analgésico más eficaz,
la terapia laser de bajo nivel (1); es una forma de fototerapia cuya efectividad ha
sido reportada en diversos ensayos clínicos. Por ejemplo, Mazzetto et al (2010)
evaluaron los efectos terapéuticos del manejo de los DTM con terapia laser de
bajo nivel comparándolos con un grupo control y encontraron disminución
inmediata de los síntomas dolorosos y el aumento de amplitud de los movimientos
mandibulares en el grupo tratado, resultados significativamente mayores a los del
control (49). Los resultados son consistentes con los encontrados por Santos
(2010) donde también se reporta la eficacia de la terapia con láser en el tratamiento
de los trastornos temporomandibulares (51). No obstante, sus efectos terapéuticos
dependen en gran medida de la dosis y el tipo de laser utilizado, aumentando su
efectividad cuando se utiliza el láser en las longitudes de onda del espectro de luz
correspondientes a infrarrojo, así como con los protocolos más altas de irradiación,
mayor número de sesiones y la frecuencia de aplicación (18) (50). Se ha planteado
utilizar este tipo de terapia sobre puntos de acupuntura, con el objetivo de generar
efectos similares a los de la acupuntura tradicional teniendo en cuenta la evidencia
actual de sus resultados en el manejo de los DTM. Noiman et al (2010),
reportaron disminución del dolor en 39 pacientes con DTM que fueron tratados
con acupuntura tradicional (23). Law et al (2015), en un metaanalisis concluyeron
que “la evidencia es suficientemente robusta para determinar la eficacia a largo
plazo de la acupuntura láser para el tratamiento de las enfermedades
musculoesqueléticas”(56). Hay que tener en cuenta que la acupuntura tradicional
requiere la inserción de agujas por lo que es considerado como un procedimiento
invasivo que puede causar daño al paciente si no se está debidamente entrenado
en la ejecución de la técnica y este es el caso de la mayoría de odontólogos , por82 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
esta razón la acupuntura láser al no ser invasiva eventualmente podría ser
aplicada por el odontólogo , sin embargo hay que tener en cuenta que los
resultados están relacionados con el conocimiento previo de los puntos indicados
para el manejo de la alteración y su aplicación precisa, de ahí la importancia de
que el tratamiento sea ejecutado por personas altamente capacitadas en el tema
(48).
La mayoría de los autores han concluido que estas terapias tienen efectos
favorables al mejorar la sintomatología y la función del sistema, sin embargo por
el componente multifactorial de los DTM se ha propuesto el uso de terapias
combinadas, las cuales han demostrado tener mejores resultados (12). El
odontólogo debería incluir en el protocolo de manejo de los DTM las técnicas
descritas en esta revisión que se adapten a su entorno, un manejo multidisciplinario
con profesionales de otras áreas de la salud o aplicándolas el mismo, es necesario
conocer la anatomía de los músculos ( forma, ubicación y función) y la
biomecánica de la articulación afectada , un entrenamiento previo que le brinde
herramientas para determinar el tratamiento de elección y poder ejecutarlo de
manera impecable (40).83
6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
 Las diferentes modalidades reportadas de terapia física y terapias
complementarias son una alternativa eficaz para el manejo de algunos
trastornos de la articulación temporomandibular y de los músculos de la
masticación, por su efecto en la disminución del dolor y la recuperación del
adecuado funcionamiento musculo-articular.
 Se debe tener en cuenta el componente multifactorial de los DTM para
elaborar un plan de tratamiento integral que maneje los diversos factores
causales y predisponentes particulares de cada paciente con el fin de
mejorar el pronóstico a largo plazo del tratamiento instaurado.
 El tratamiento inicial de los desórdenes temporomandibulares debe tener
un manejo no invasivo y solo optar por tratamiento quirúrgicos cuando las
alternativas no invasivas no evidencian el resultado esperado.
 Las modalidades de terapia física y terapias complementarias pueden ser
realizadas por el odontólogo siempre y cuando realicen un entrenamiento,
es necesario realizar un manejo multidisciplinario que involucre
profesionales de otras áreas de la salud.84 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
6.2 Recomendaciones
El presente trabajo propone la elaboración de un protocolo inicial de manejo de
los desórdenes temporomandibulares con terapia física y terapias
complementarias para posteriormente realizar un protocolo de manejo
multidisciplinario de lo desordenes temporomandibulares en la facultad de
odontóloga de la universidad nacional.85
Bibliografía
1. Medlicott MS, Harris SR. A systematic review of the effectiveness of exercise,
manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the
management of temporomandibular disorder. Phys Ther. 2006;86(7):955–73.
2. Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F.
Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: A systematic review
of axis i epidemiologic findings. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endodontology [Internet]. Elsevier Inc.; 2011;112(4):453–62. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.tripleo.2011.04.021
3. Greene CS. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. Afp.
2015;111:136–7.
4. Sena MF De, Mesquita KSF De, Santos FRR, Silva FWGP, Serrano KVD.
Prevalence of temporomandibular dysfunction in children and adolescents. Rev Paul
Pediatr [Internet]. 2013;31(4):538–45. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24473961
5. Scrivani SJ, Keith D a, Kaban LB. Temporomandibular Disorders. N Engl J Med
[Internet]. 2008;359(25):2693–705. Available from:
http://content.nejm.org/cgi/content/extract/359/25/2693%5Cnhttp://content.nejm.org
6. Israel HA. I n t e r na l D e r a n g e m e n t o f the Temporomandibular Joint New
Perspectives on an Old Problem. Oral Maxillofac Surg Clin NA [Internet]. Elsevier
Inc; 2016;28(3):313–33. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.coms.2016.03.009
7. Smith P, Mosscrop D, Davies S, Sloan P, Al-Ani Z. The efficacy of acupuncture in
the treatment of temporomandibular joint myofascial pain: A randomised controlled
trial. J Dent. 2007;35(3):259–67.
8. Silva AJ. Revisión Bibliográfica Manejo de trastornos temporomandibulares .
Revisión entre 2007 y 2011 . Resumen Introducción Material y método.
2012;103(1):16–23.
9. Liu F, Steinkeler A. E p i d e m i o l o g y , D i a g n o s i s , an d Tre a t m e n t o f
Tem p o ro m a n d i b u l a r D i s o rd e r s Temporomandibular disorders
Epidemiology Diagnosis Treatment. Dent Clin NA [Internet]. Elsevier Inc;
2013;57(3):465–79. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.cden.2013.04.00686 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
10. Cuccia AM, Caradonna C, Annunziata V, Caradonna D. Osteopathic manual therapy
versus conventional conservative therapy in the treatment of temporomandibular
disorders : A randomized controlled trial. J Bodyw Mov Ther [Internet]. Elsevier Ltd;
2010;14(2):179–84. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jbmt.2009.08.002
11. Clark GT. Classification , Causation and Treatment of Masticatory Myogenous Pain
and Dysfunction. 2008;20:145–57.
12. Graff-radford SB, Abbott JJ. Tem p o ro m a n d i b u l a r D i s o rde r s an d H e a d
a c h e Temporomandibular joint Temporomandibular disorder Treatment Headache
Migraine. Oral Maxillofac Surg Clin NA [Internet]. Elsevier Inc; 28(3):335–49.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.coms.2016.03.004
13. Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F, Schiffman EL, Alstergren P, Anderson GC, et al.
Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders.
J Oral Rehabil. 2014;41(1):2–23.
14. Schiffman E, Ohrbach R TE. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
(DC/TMD) for Clinical and Research Applications: Recommendations of the
International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest
Group. 2015;28(1):6–27.
15. Miernik M, Wieckiewicz M, Paradowska A, Wieckiewicz W. Massage therapy in
myofascial TMD pain management. Adv Clin Exp Med [Internet]. 2012;21(5):681–5.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23356206
16. Lúcia C, Ferreira P, Antônio M, Rodrigues M. Signs and symptoms of
temporomandibular disorders in women and men Sinais e sintomas de desordem.
2016;28(11):17–21.
17. Kraus SL. Characteristics of 511 patients with temporomandibular disorders referred
for physical therapy. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol [Internet].
Elsevier Inc.; 2014;118(4):432–9. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.oooo.2014.06.005
18. Leite M, Maia DM, Bonjardim LR, Souza J De, Quintans S, Amália M, et al. Effect of
low-level laser therapy on pain levels in patients with temporomandibular disorders :
a systematic review. 2012;20(6):594–602.
19. Kalamir A, Pollard H, Vitiello AL, Bonello R. Manual therapy for temporomandibular
disorders: A review of the literature. J Bodyw Mov Ther. 2007;11(1):84–90.87
20. Fricton J. Myogenous Temporomandibular Disorders : Diagnostic and Management
Considerations. 2007;51:61–83.
21. Carrara SV, César P, Conti R, Barbosa JS. Statement of the 1 st Consensus on
Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain. 2010;15(3):114–20.
22. De Paula Gomes CAF, Politti F, Andrade DV, De Sousa DFM, Herpich CM, Dibai-
Filho AV, et al. Effects of massage therapy and occlusal splint therapy on mandibular
range of motion in individuals with temporomandibular disorder: A randomized
clinical trial. J Manipulative Physiol Ther [Internet]. National University of Health
Sciences; 2014;37(3):164–9. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmpt.2013.12.007
23. Noiman M, Garty A, Maimon Y, Miller U, Lev-Ari S. Acupuncture for treating
temporomandibular disorder: retrospective study on safety and efficacy. J Acupunct
Meridian Stud [Internet]. Korean Pharmacopuncture Institute; 2010;3(4):260–6.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S2005-2901(10)60046-5
24. Grillo CM LTCG. Psychological aspects of temporomandibular disorder patients :
evaluations after acupuncture treatment *. 2015;16(2):114–8.
25. Fillingim RB, Ohrbach R, Greenspan JD, Knott C, Dubner R, Bair E, et al. Potential
Psychosocial Risk Factors for Chronic TMD: Descriptive Data and Empirically
Identified Domains from the OPPERA Case-Control Study. J Pain [Internet]. Elsevier
Ltd; 2011;12(11):T46–60. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpain.2011.08.007
26. Sanches ML, Juliano Y, Novo F. Correlation between pressure pain threshold and
pain intensity in patients with temporomandibular disorders who are compliant or
non-compliant with conservative treatment. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol [Internet]. Elsevier Inc.; 2015;120(4):459–68. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.oooo.2015.05.017
27. Marisa C. Chronicity factors of temporomandibular disorders : a critical review of the
literature. 2015;29(1):1–6.
28. Rossi SS De, Greenberg MS, Rcsd FDS, Liu F, Steinkeler A. Tem p o ro m a n d i b
u l a r D i s o rd e r s Evaluation and Management. 2014;
29. Armijo-olivo S, Pitance L, Singh V, Neto F, Thie N, Michelotti A. Effectiveness of
Manual Therapy andand Therapeutic Exercise for Temporomandibular Disorders :
Systematic Review and Meta-Analysis. 2016;96(1):9–25.88 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
30. Dugailly P, Jac R, Bonini-rocha AC. Ef fi cacy of musculoskeletal manual approach
in the treatment of temporomandibular joint disorder : A systematic review with.
2016;21:10–7.
31. Calixtre LB, Moreira RFC, Franchini GH. Manual therapy for the management of pain
and limited range of motion in subjects with signs and symptoms of
temporomandibular disorder : a systematic review of randomised controlled trials.
2015;(2).
32. Cuccia AM, Caradonna C, Caradonna D. Manual Therapy of the Mandibular
Accessory Ligaments for the Management of Temporomandibular Joint Disorders.
2011;111(2).
33. Vitiello AL, Pollard H. Intraoral Myofascial Therapy for Chronic Myogenous
Temporomandibular Disorder: A Randomized Controlled Trial. J Manipulative
Physiol Ther [Internet]. National University of Health Sciences; 2011;35(1):26–37.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jmpt.2011.09.004
34. Priebe M, Ferreira AG. Stability of physical therapy effects on temporomandibular
disorder *. 2015;16(1):6–9.
35. Kashima K, Yokota R, Iino M. Mouth-opening Exercises Produce a Decrease in Pain
Perception in Patients with Disk Displacement with Reduction. Oral Sci Int [Internet].
Japanese Stomatological Society; 2009;6(1):55–61. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S1348-8643(09)80014-1
36. Dym H, Israel H. Diagnosis and Treatment of Temporomandibular Disorders. Dent
Clin North Am [Internet]. Elsevier Inc; 2012;56(1):149–61. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.cden.2011.08.002
37. Maria R, Moraes M. THE USE OF CRYOTHERAPY IN THE TREATMENT OF
TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS O uso da crioterapia no tratamento das
disfunções. :648–55.
38. Giovanardi RS. The use of superficial heat for treatment of temporomandibular
disorders : an integrative review. 2015;27(1):207–12.
39. Simpson CA. Complementary Medicine i n C h ro n i c Pa i n Trea t m e n t.
2015;26:321–47.
40. Moraes A da R, Sanches ML, Ribeiro EC, Guimarães AS. Therapeutic exercises for
the control of temporomandibular disorders. Dent Press J Orthod [Internet].89
2013;18(5):134–9. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&amp%5Cnpid=S2176-
94512013000500022
41. Tuncer AB, Ergun N, Tuncer AH, Karahan S. Effectiveness of manual therapy and
home physical therapy in patients with temporomandibular disorders: A randomized
controlled trial. J Bodyw Mov Ther [Internet]. Elsevier Ltd; 2013;17(3):302–8.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jbmt.2012.10.006
42. Brantingham JW, Cassa K, Bonnefin D, Pribicevic M, Robb A, Pollard H. E
XTREMITY AND T EMPOROMANDIBULAR D ISORDERS : A. J Manipulative
Physiol Ther [Internet]. National University of Health Sciences; 2012;36(3):143–201.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jmpt.2013.04.001
43. Ardehali MM, Kouhi A, Meighani A, Rad FM, Emami H. Temporomandibular Joint
Dislocation Reduction Technique. 2009;176–8.
44. Matos F GA. Advantages of ultrasonotherapy in patients with disorders of the
temporomandibular joint. 2012;16(5):653–60.
45. KOGAWA EM KM. EVALUATION OF THE EFFICACY OF LOW-LEVEL LASER
THERAPY ( LLLT ) AND THE MICROELECTRIC NEUROSTIMULATION ( MENS )
IN THE TREATMENT OF MYOGENIC TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS :
2005;13(3):280–5.
46. Nogueira CM NM. Acupuncture and percutaneous electric nerve stimulation to
control chronic masticatory myalgia : preliminary study *. 2015;16(3):162–5.
47. Mazzetto MO, Carrasco TG, Bidinelo EF, de Andrade Pizzo RC, Mazzetto RG. Low
intensity laser application in temporomandibular disorders: a phase I double-blind
study. Cranio. 2007;25(March):186–92.
48. Huang Y, Lin J, Yang H. Clinical effectiveness of laser acupuncture in the treatment
of temporomandibular joint disorder. J Formos Med Assoc [Internet]. Elsevier Taiwan
LLC; 2014;113(8):535–9. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jfma.2012.07.039
49. Mazzetto MO, Hotta TH, Campi R, Pizzo DA. Measurements of Jaw Movements and
TMJ Pain Intensity in Patients Treated with GaAlAs Laser. 2010;21:356–60.
50. Oliveira PS De, Costa RDO. EVALUATION OF THE EFFICACY OF LOW-LEVEL
LASER THERAPY ( LLLT ) IN THE TREATMENT OF TEMPOROMANDIBULAR
DISORDERS : A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL Avaliação da eficácia do laser de90 Manejo de los desórdenes temporomandibulares con terapias no invasivas ,
revisión narrativa de la literatura
baixa intensidade no tratamento das. 2013;15(6):1601–8.
51. Santos TDS, Piva MR, Ribeiro MH, Antunes AA, Melo AR. Lasertherapy efficacy in
temporomandibular disorders:control study. 2010;76(3):294–9.
52. Jung A, Shin B, Soo M, Sim H, Ernst E. Acupuncture for treating temporomandibular
joint disorders : A systematic review and meta-analysis of randomized , sham-
controlled trials. J Dent [Internet]. Elsevier Ltd; 2011;39(5):341–50. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2011.02.006
53. Shin B, Ha C, Song Y, Lee MS. Effectiveness of Combining Manual Therapy and
Acupuncture on Temporomandibular Joint Dysfunction : A Retrospective Study.
2007;35(2):203–8.
54. Porporatti AL, , Yuri Martins Costa , Juliana Stuginski-Barbosa, Leonardo Rigoldi
Bonjardim PCRC. Acupuncture therapeutic protocols for the management of
temporomandibular disorders *. 2015;16(1):53–9.
55. Goddard G, Abcdef GG. Short term pain reduction with acupuncture treatment for
chronic orofacial pain patients Short term pain reduction with acupuncture treatment
for chronic orofacial pain patients. 2016;(March 2005).
56. Law D, Mcdonough S, Bleakley C, Baxter GD, Tumilty S. Laser Acupuncture for
Treating Musculoskeletal Pain : A Systematic Review with Meta-analysis. J Acupunct
Meridian Stud [Internet]. Elsevier Korea LLC; 2015;8(1):2–16. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jams.2014.06.015
57. Baxter GD, Bleakley C, McDonough S. Clinical effectiveness of laser acupuncture:
A systematic review. JAMS J Acupunct Meridian Stud [Internet]. Korean
Pharmacopuncture Institute; 2008;1(2):65–82. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S2005-2901(09)60026-1