Protocolo para: estudio clínico de infusión profiláctica de etilefrina, comparado con placebo, en la prevención del síndrome por implante de cemento óseo en pacientes asa 1 y 2, sometidos a artroplastia total primaria de cadera bajo anestesia espinal; estudio clínico, aleatorizado, doble ciego
Autor: González Saavedra, Héctor Eduardo
Asesor: Prieto Suarez, Edgar (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antecedentes: La artroplastia primaria total de cadera (APTC) es un procedimiento ortopédico común en la práctica clínica. La fijación cementada de la prótesis puede provocar cambios hemodinámicos que aumentan la morbimortalidad del procedimiento hasta alcanzar el 60% de las intervenciones. Estos cambios se caracterizan por hipotensión, disminución de la presión arterial de oxígeno y/o alteración estado conciencia, o colapso cardiovascular con requerimiento de reanimación cardiopulmonar. Su ocurrencia en relación con periodo de cementación configuran el síndrome por implantación de cemento óseo (SICO).  Las infusiones de cristaloides, vasopresores e inotrópicos han sido estudiadas dentro de las estrategias para mitigar la hipotensión secundaria a las técnicas de anestesia espinal y en la reanimación de los pacientes que cursan con el síndrome anotado, pero no como profilaxis para prevenir el SICO. En éste contexto surge la necesidad de evaluar a eficacia y seguridad de la etilefrina, el agente vasopresor e inotrópico de mejor disponibilidad en Colombia.  Objetivo: Determinar la efectividad de una infusión de etilefrina para prevenir el síndrome por implantación de cemento óseo, en pacientes sometidos a artroplastia cementada primaria total de cadera.  Métodos/diseño: Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, comparado con placebo en pacientes adultos sometidos a artroplastia cementada primaria total de cadera, bajo anestesia espinal, en el cual el medicamento en estudio se administrará de manera profiláctica, en infusión, para mantener la Presión Arterial Sistólica (PAS) entre el 80% y el 120% de la basal. Se medirá como desenlace primario la presencia de SICO.

PROTOCOLO PARA: ESTUDIO CLINICO DE INFUSIÓN
PROFILÁCTICA DE ETILEFRINA, COMPARADO CON
PLACEBO, EN LA PREVENCIÓN DEL SÍNDROME POR
IMPLANTE DE CEMENTO ÓSEO EN PACIENTES ASA 1
Y 2, SOMETIDOS A ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA
DE CADERA BAJO ANESTESIA ESPINAL; ESTUDIO
CLÍNICO, ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO.
Héctor Eduardo González Saavedra
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad Especializada de Anestesiología
Bogotá D.C, Colombia
2015PROTOCOLO PARA: ESTUDIO CLINICO DE INFUSIÓN
PROFILÁCTICA DE ETILEFRINA, COMPARADO CON
PLACEBO, EN LA PREVENCIÓN DEL SÍNDROME POR
IMPLANTE DE CEMENTO ÓSEO EN PACIENTES ASA 1
Y 2, SOMETIDOS A ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA
DE CADERA BAJO ANESTESIA ESPINAL; ESTUDIO
CLÍNICO, ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO.
Héctor Eduardo González Saavedra
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para
optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director:
MD. Pedro José Herrera Gómez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad Especializada de Anestesiología
Bogotá D.C, Colombia
2015Agradecimientos
Deseo manifestar mi profundo agradecimiento a todos los docentes vinculados a la
unidad especializada de anestesiología de la Universidad Nacional de Colombia, en
quienes admiro el compromiso, la dedicación y la paciencia con la que acompañan
nuestra formación profesional. Son ustedes un referente de excelencia, un modelo a
seguir tanto por el aspecto académico como por su calidad humana. Nuestro éxito en
la vida profesional reflejará su inmejorable aporte a nuestro proyecto de vida.
A mis compañeros de residencia cuya amistad, apoyo incondicional y complicidad
fraternal han hecho de esta una época inolvidable
Por último, a las cuatro personas más importantes en mi vida; Mamá, Papá, Cris y
Sofi. Me siento orgulloso de contar con su amor y compañía, considero que somos un
núcleo indisoluble y el que logro académico que hoy alcanzo es también el producto
del su esfuerzo y sacrificio. Los amo infinitamente.
3Información general del estudio
Título: PROTOCOLO PARA ESTUDIO CLINICO DE INFUSIÓN PROFILÁCTICA DE
ETILEFRINA, COMPARADO CON PLACEBO, EN LA PREVENCIÓN DEL SÍNDROME
POR IMPLANTE DE CEMENTO ÓSEO EN PACIENTES ASA 1 Y 2, SOMETIDOS A
ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DE CADERA BAJO ANESTESIA ESPINAL;
ESTUDIO CLÍNICO, ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO.
Registro primario del protocolo: En proceso registro en HERMES
Financiación: Recursos propios. Hospital Santa Clara E.S.E
Valor total del proyecto: $ 21´000 000
Investigadores Principales:
Dr. Pedro José Herrera G. C.C 19.309.722, Bogotá. pedroherreragomez@hotmail.com
Dr. Héctor E. González Saavedra CC. 1020723389, Bogotá. hegonzalezs@gmail.com
Dirección para correspondencia: Avenida Carrera 30 # 45
Facultad de Medicina, 1 piso. Unidad de Anestesiología
Teléfono: 3165000 Extensión 15031
Lugar de Ejecución del Estudio: Hospital Santa Clara E.S.E. Bogotá – Colombia.
Duración del Proyecto (en meses): 15 meses
Tipo de Estudio: Estudio clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego.
Intervención: Infusión profiláctica de vasopresor (etilefrina)
Tamaño de muestra: 64 pacientes asignación 1:1 grupo experimenta y control
Desenlace primario: incidencia desenlace compuesto (hipotensión, hipoxemia, paro
cardiaco)
Tutores Académicos:
Dr. Pedro José Herrera Gómez
Palabras claves: profilaxis, etilefrina, anestesia espinal, síndrome por implante de
cemento óseo, vasopresores, artroplastia de cadera cementada.
4Resumen
Antecedentes: La artroplastia primaria total de cadera (APTC) es un procedimiento
ortopédico común en la práctica clínica. La fijación cementada de la prótesis puede
provocar cambios hemodinámicos que aumentan la morbimortalidad del
procedimiento hasta alcanzar el 60% de las intervenciones. Estos cambios se
caracterizan por hipotensión, disminución de la presión arterial de oxígeno y/o
alteración estado conciencia, o colapso cardiovascular con requerimiento de
reanimación cardiopulmonar. Su ocurrencia en relación con periodo de cementación
configuran el síndrome por implantación de cemento óseo (SICO).
Las infusiones de cristaloides, vasopresores e inotrópicos han sido estudiadas dentro
de las estrategias para mitigar la hipotensión secundaria a las técnicas de anestesia
espinal y en la reanimación de los pacientes que cursan con el síndrome anotado,
pero no como profilaxis para prevenir el SICO. En éste contexto surge la necesidad
de evaluar a eficacia y seguridad de la etilefrina, el agente vasopresor e inotrópico de
mejor disponibilidad en Colombia.
Objetivo: Determinar la efectividad de una infusión de etilefrina para prevenir el
síndrome por implantación de cemento óseo, en pacientes sometidos a artroplastia
cementada primaria total de cadera.
Métodos/diseño: Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, comparado con
placebo en pacientes adultos sometidos a artroplastia cementada primaria total de
cadera, bajo anestesia espinal, en el cual el medicamento en estudio se administrará
de manera profiláctica, en infusión, para mantener la Presión Arterial Sistólica (PAS)
entre el 80% y el 120% de la basal. Se medirá como desenlace primario la presencia
de SICO.
5Abstract
Background: Total hip arthroplasty is a common orthopedic procedure in clinical
practice. Cemented techniques may provoke hemodynamic changes during the
intraoperative period adding to mortality and morbidity related to the procedure in up
to 60% of patients. Such hemodynamic disturbances are clinically characterized by
hypotension, arterial oxygen desaturation and/or impaired state of consciousness, or
cardiovascular collapse requiring CPR. Their occurrence in relation to cement
implantation defines the Bone Cement Implantation Syndrome (BCIS).
Crystalloid infusion regimens and the use of vasopressor agents have been studied
for prevention of hypotension associated with spinal anesthesia, and as part of
therapeutic protocols for patients suffering the clinical syndrome, but not as
prophylaxis against BCIS. The necessity to evaluate etilefine’s efficacy and security in
this context therefore emerges, as it is the most readily available vasopressor and
positive inotropic agent in Colombia.
Objective: To determine etilefrine infusion effectivity as prevention of BCIS in patients
subject to primary cemented total hip arthroplasty
Method/study design: Prospective, randomized, double-blinded clinical trial
compared against placebo, in adult patients over 18 years of age, subject to primary
total hip arthroplasty under spinal anesthesia, in which the study drug will be infused
prophylacticly aiming to maintain systolic blood pressure (SBP) within 80 - 120% of
baseline SBP. Primary outcome will be the occurrence of BCIS.
6Tabla de contenido
AGRADECIMENTOS 3
INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO 4
RESUMEN 5
ABSTRACS ________________________________________________________6
TABLA DE CONTENIDOS 7
LISTA DE TABLAS 9
INTRODUCCIÓN 10
1. CONTEXTO 12
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 12
1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 14
2. MARCO TEÓRICO 15
3. JUSTIFICACIÓN 21
4. OBJETIVOS 22
4.1 OBJETIVO GENERAL 22
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 22
5. DISEÑO DEL ESTUDIO 23
5.1 HIPÓTESIS 23
5.2 POBLACIÓN A ESTUDIAR 23
5.3 MUESTRA 24
5.4 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD 24
6. PROTOCOLO DEL ESTUDIO 26
6.1 RECLUTAMIENTO, ALEATORIZACIÓN, OCULTAMIENTO Y ENMASCARAMIENTO 26
6.2 PREPARACIÓN DE LOS VASOPRESORES 26
6.3 TÉCNICA ANESTÉSICA 27
6.4 PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE LOS VASOPRESORES 28
7. DESENLACES 29
7.1 DESENLACE PRIMARIO 29
7.2 DESENLACES SECUNDARIOS 29
8. MEDICIÓN Y MANEJO DE LA INFORMACIÓN 30
78.1 FUENTES DE INFORMACIÓN 30
8.2 VARIABLES 30
8.3 REGISTRO Y ALMACENAMIENTO DE DATOS 32
9. PLAN DE ANÁLISIS 33
10. MONITORIZACIÓN DEL ESTUDIO Y CONTROL DE CALIDAD 34
10.1 ENMIENDAS AL PROTOCOLO 34
10.2 MANEJO DE DATOS PERDIDOS 34
10.3 REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS 34
10.4 VIOLACIONES AL PROTOCOLO 34
10.5 CRITERIOS DE TERMINACIÓN DEL ESTUDIO 35
10.6 COMUNICACION 35
11. LOGÍSTICA DEL ESTUDIO 36
11.1 LUGAR DE EJECUCIÓN 36
11.2 CRONOGRAMA 36
11.3 PRESUPUESTO Y FINANCIACIÓN 38
12. PRODUCTOS ESPERADOS 39
13. CONSIDERACIONES ÉTICAS 40
13.1 NORMATIVIDAD 40
13.2 RIESGOS Y BENEFICIOS 40
13.3 CONFIDENCIALIDAD 41
13.4 COMPENSACIÓN 41
13.5 CONSENTIMIENTO INFORMADO 41
13.6 CONFLICTO DE INTERESES 42
A. ANEXO 1: FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 43
B. ANEXO 2: FORMATO DE ENMIENDAS AL PROTOCOLO 45
C. ANEXO 3. FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS INESPERADOS
RELACIONADOS 46
D. ANEXO 4: CONSENTIMIENTO INFORMADO 48
E. ANEXO 5: DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 50
BIBLIOGRAFÍA 51
8Lista de tablas
Pág
TABLA 1. COMPONENTES DE CEMENTO OSEO 1 7
TABLA 2. EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS A USO DE CEMENTOS
ÓSEOS DE ACRÍLICO 17
TABLA 3. EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON USO DE ETILEFRINA SEGÚN
ÓRGANOS Y SISTEMAS 19
TABLA 4. CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD SÍNDROME IMPLANTE DE CEMENTO
ÓSEO 20
TABLA 5. VARIABLES 30
TABLA 6. CRONOGRAMA 36
TABLA 7. PRESUPUESTO GENERAL 38
9Introducción
La Artroplastia Total Primaria de Cadera (ATPC) es un procedimiento ortopédico
común en la práctica clínica consistente en reemplazar los componentes femoral y
acetabular de la articulación de la cadera, alterados por diversas patologías. Se
estima que, para el año 2015, se realizarán cerca de medio millón de ATPC en los
Estados Unidos. Entre las diversas técnicas para la fijación de los componentes
protésicos, las cementadas favorecen la supervivencia del material protésico,
disminuyen las intervenciones de revisión y son más económicas, pero pueden estar
asociadas a una mayor mortalidad a corto plazo.
Se ha denominado síndrome por implante de cemento óseo (SICO) a la presencia de
hipotensión arterial, hipoxemia y/o alteración súbita del estado de conciencia o
colapso cardiovascular que requiere maniobras de reanimación cardiopulmonar,
temporalmente relacionado con la postura del cemento de polímero de
metilmetacrilato (PMMA). No se ha establecido con precisión su incidencia,
particularmente de las formas menos severas del mismo, pero diversos estudios
observacionales informan alteraciones hemodinámicas hasta en el 60% de los
pacientes. Diversos procesos fisiopatológicos se han invocado para explicar el
síndrome, entre ellos el de una importante vasodilatación local y sistémica, hipótesis
que se apoya en la demostración, in vitro, de la acción vasodilatadora directa del
PMMA. Otra supuesto postula la ocurrencia de un fenómeno de hipersensibilidad tipo
1 con liberación concomitante de histamina y vasodilatación secundaria. En la
actualidad predomina la teoría de una embolia de grasa y detritus de la medula ósea,
secundaria a la manipulación y presurización del canal óseo tras la aplicación del
cemento y el implante del material protésico, que llevaría a un aumento de la
resistencia vascular pulmonar y falla ventricular derecha acompañada de una súbita
disminución del gasto cardiaco que podría llevar al paro cardiorespiratorio.
El uso de cristaloides, vasopresores e inotrópicos ha sido estudiado en tratamiento y
profilaxis de la hipotensión secundaria a las técnicas de anestesia espinal, pero el
papel que pueden jugar en la prevención del SICO no ha sido evaluado. Entre los
anestesiólogos no constituye una práctica común el administrar, de forma profiláctica,
una infusión de vasopresores durante la postura del cemento óseo, sin embargo,
existe el reporte de un grupo de investigación que tras presentar siete casos de paro
cardiaco intraoperatorio en artroplastias cementadas de cadera, optaron por
administrar una infusión a dosis bajas de epinefrina durante la administración de
cemento PMMA (35).
En los casos más severos del SICO, que cursan con paro cardiorespiratorio, los
agentes inotrópicos y vasopresores mejoran la contractilidad miocárdica y, mediante
10la vasoconstricción, aumentan el retorno sanguíneo a la aurícula derecha, un papel
central para el mantenimiento de la presión de perfusión coronaria para el ventrículo
derecho. Los fármacos simpaticomiméticos, con acción agonista sobre los receptores
alfa y beta adrenérgicos, teóricamente podrían optimizar el estado hemodinámico de
los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera, disminuir la hipotensión, la
hipoxemia y el colapso cardiovascular, elementos constitutivos del SICO.
Estudios observacionales y retrospectivos han permitido establecer que la ocurrencia
del SICO es más frecuente en pacientes con patología cardiaca, deterioro de la clase
funcional e hipertensión pulmonar establecida y que, pese a no contar con un nivel de
evidencia contundente, se recomienda realizar en ellos una monitoria invasiva para
detectar precozmente el síndrome, guiar el tratamiento de las alteraciones
hemodinámicas y administrar el soporte vasopresor o inotrópico por vía central. Con
todo, el SICO puede suceder en pacientes que no reúnen los predictores clínicos
mencionados, en quienes se ha establecido la monitoria básica según la ASA que no
incluye la cateterización venosa central.
La etilefrina es el agente vasopresor e inotrópico de mayor disponibilidad para el
manejo de hipotensión intraoperatoria en Colombia. Habitualmente se administra en
bolos, por vía periférica y de forma terapéutica, no profiláctica. Por las anteriores
consideraciones se torna relevante evaluar la efectividad de este medicamento en la
prevención del SICO, una importante causa de morbimortalidad en los pacientes
sometidos a ATPC.
111. Contexto
1.1. Planteamiento del problema
El ATPC es una intervención ortopédica frecuente, que se realiza habitualmente, pero
no de forma exclusiva, en la población de la tercera edad, con múltiples
comorbilidades. La presencia de patologías sistémicas y los factores asociados a la
técnica quirúrgica pueden situar a un paciente dado en mayor o menor riesgo de
presentar cambios hemodinámicos relacionados con el uso de cemento óseo.
A pesar de que, hace más de cuatro décadas, se conoce de la ocurrencia de
marcadas alteraciones hemodinámicas relacionadas con el implante del PMMC en el
canal medular para la fijación de los componentes protésicos, particularmente en
procedimientos de cadera, solo hasta el 2009 se postuló una definición y graduación
clínica que define al SICO como una entidad fisiopatológica (1). Esta condición es un
factor importante de morbimortalidad en las técnicas de artroplastia cementada.
Existen medidas quirúrgicas destinadas a disminuir la incidencia del SICO, como el
lavado exhaustivo del canal medular, la descompresión del mismo o el uso de
componentes femorales de vástagos cortos (51,52,53,57,58,59). Sin embargo, son
pocas las medidas intraoperatorias descritas en las que pueda intervenir el
anestesiólogo para reducir el impacto de las manifestaciones clínicas comprendidas
en el SICO.
La teoría dominante sobre los cambios hemodinámicos que gobiernan el SICO ubica
a la embolia pulmonar de detritos celulares, grasa y aire como la determinante de las
manifestaciones clínicas del síndrome (1). Adicionalmente, la liberación sistémica de
histamina o un efecto directo del polímero PMMA sobre la función endotelial parecen
estar implicados en la fisiopatología del síndrome (1).
Diversos estudios primarios y metanálisis avalan el uso de cristaloides y vasopresores
para el tratamiento y la profilaxis de la hipotensión asociada a la anestesia espinal.
Así mismo, los reportes de casos sobre colapso hemodinámico intraoperatorio y paro
cardiaco, en el contexto de artroplastias cementadas, resaltan la función de los
inotrópicos y de los vasopresores para mantener una adecuada presión de perfusión
coronaria para el ventrículo derecho y una vasoconstricción de los vasos de
capacitancia buscando aumentar el retorno venoso y mejorar la contractilidad
miocárdica. Resulta plausible que estas medidas puedan ser utilizadas de forma
profiláctica para modificar la incidencia del SICO; desenlace compuesto por
hipoxemia, hipotensión y/o alteración súbita del estado de conciencia o colapso
cardiovascular con requerimiento de maniobras de reanimación cardiopulmonar.
Un estudio de corte transversal entre 608 miembros de la Sociedad Colombiana de
Anestesiología y Reanimación, en proceso de publicación (comunicación personal del
autor), mostró que el vasopresor más utilizado en el tratamiento de la hipotensión
intraoperatoria, en el escenario de la operación cesárea, fue la etilefrina, 54% de los
encuestados, y que su empleo obedecía a la mayor disponibilidad del fármaco.
A pesar de que la etilefrina puede administrase en infusión continua, habitualmente se
dispensa en bolos por vía periférica. Su actividad simpaticomimética y efectos
cardiovasculares han sido abordados en otras revisiones (21,22,23) Es factible que
12una infusión continua de este fármaco, por línea venosa periférica, en pacientes sin
indicación de monitoria invasiva o accesos vasculares centrales, permita optimizar el
estado hemodinámico intraoperatorio y modificar la incidencia de SICO, de manera
particular en sus formas menos severas.
131.2. Pregunta de investigación
¿En Pacientes clasificación ASA 1 y 2 programados para artroplastia cementada
primaria total de cadera bajo anestesia espinal la administración profiláctica de una
infusión de etilefrina modifica la incidencia del Síndrome de Implante de Cemento
Óseo (SICO) en comparación con placebo?
142. Marco teórico
La Artroplastia Total Primaria de Cadera (ATPC) es uno de los procedimientos
ortopédicos más frecuentes. Kim et al informaron que en el 2004 se realizaron, en los
Estados Unidos, 225.900 artroplastias lo que significa un incremento del 37% con
respecto a las efectuadas en el 2000. De mantenerse esta tendencia, se estima que
en el año 2015 se practicarían aproximadamente 500.000 APTC en los E.E. U.U. La
indicación más frecuente está relacionada con procesos de artritis/artrosis
degenerativos crónicos. Sin embargo, esta intervención es útil para el manejo de
fracturas proximales de fémur, indicaciones que cubren aproximadamente el 92% de
las artroplastias realizadas en Reino Unido en el 2013. (1). Según el 11º informe
anual del National Joint Registry de la Gran Bretaña, en el 2013 se realizaron 80.194
artroplastias totales, primarias de cadera, correspondientes al 89% del total de
procedimientos de cadera para el mismo año. (2)
La Artroplastia Total Primaria de Cadera (ATPC) se practica con mayor frecuencia en
la tercera edad, un grupo etario proclive a presentar complicaciones perioperatorias y
en quienes las modificaciones de la técnica estándar, tanto quirúrgica como
anestésica, pueden estar indicadas para la obtención de un desenlace favorable. En
los datos de la NJR del 2013 la edad promedio de la población intervenida fue de 68.8
años y el 60% del género femenino. Solamente 15.593 intervenciones (19.4%) fueron
realizadas en pacientes menores de 60 años. La creciente expectativa de vida de la
población y el aumento de la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, hacen
que sea cada vez más común realizar ATPC en pacientes con variadas
comorbilidades conllevando un mayor riesgo de morbimortalidad; el 37% de los
pacientes sometidos a artroplastia total de cadera primaria en el año 2003 fueron
clasificados como ASA 1, porcentaje que se redujo al 24% en el 2013, mientras que la
población clasificada en la categoría ASA 3 creció en un 7% en la última década,
estimándose en el 16% el porcentaje actual de pacientes llevados a ATPC que cursan
con una patología sistémica no controlada.
Existe polémica sobre la prótesis ideal, la estrategia de fijación de la misma y el
manejo anestésico. No se ha establecido una técnica anestésica que pueda
considerarse estándar. Las guías de manejo elaboradas por el National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) (3) toma en consideración la calidad del hueso, la
edad, el genero, la movilidad, el riesgo de revisión y la expectativa de vida del
paciente, para elegir los materiales y la técnica quirúrgica. Diversos análisis de costo-
efectividad y revisiones sistemáticas considerados para la elaboración de estas guías,
parecen favorecer la realización de reemplazos totales articulares de cadera sobre
artroplastias de superficie. La evidencia disponible no es concluyente sobre la
superioridad de las técnicas con fijación cementada de la prótesis.
15En la década de los 70´s surgieron los informes sobre importantes cambios
hemodinámicos secundarios al uso del PMMA, como cemento óseo en ATPC, si bien
no limitados a las mismas. (4,5,6). Con creciente frecuencia se vienen utilizando
técnicas quirúrgicas no cementadas, no obstante, el porcentaje de cirugías en los que
se indica técnica cementada supera el 30%.
Con referencia a la ATPC, Cram P. et al (7), en una cohorte de 1.453.493 pacientes,
encontraron que el promedio de estancia hospitalaria fue de 3.7 días, la mortalidad
intrahospitalaria del 0.2% y la mortalidad a 30 días del 0.4%, Estas cifras son
menores y estadísticamente significativas con las correspondientes a las
reintervenciones y semejantes a las de Zhan C. et al (8) quienes, en un estudio
retrospectivo, hallaron una mortalidad intrahospitalaria del 0.33% en artroplastia
primaria de cadera. Otras series refieren porcentajes de mortalidad hasta de 2.3% y
estancias hospitalarias de 9.8 días para este procedimiento. El pronóstico de la
mayoría de pacientes sometidos a ATPC es favorable con una capacidad funcional de
alrededor del 80% con respecto al grupo control, estimación efectuada a los 8 meses
de la cirugía (9)
La evidencia es conflictiva con respecto al método óptimo de fijación de las prótesis
(cementadas vs no cementadas o técnicas hibridas). Ji et al (10), en un estudio de
cohorte retrospectivo, evaluando mortalidad y frecuencia de revisiones, en cerca de
275.000 pacientes de ATPC con técnica de fijación cementada y no cementada,
encontró una pequeña diferencia en la mortalidad, estadísticamente significativa, en
los pacientes sometidos a técnicas de fijación cementadas (HR 1.11 IC 95% 1.07-
1.16), empero la edad promedio de este grupo fue 7 años mayor. El riesgo de revisión
articular fue menor en los pacientes intervenidos con técnica de fijación cementada de
la prótesis. El uso de una técnica de fijación cementada parece estar asociada con
una mayor sobrevida del implante protésico en los mayores de 55 años (11).
El cemento óseo mas utilizado en la actualidad es el polímero de metilmetacrilato
(PMMA) cuyo papel consiste en formar una interface entre el hueso irregular y poroso
y la prótesis articular de tal forma que se logre una adecuada adaptación entre los
componentes mecánicos y los tejidos del paciente.
Su desarrollo se acredita a Otto Rohm, en la primera década del siglo XX, tras el
descubrimiento de que la mezcla de una base en polvo y un monómero liquido daba
origen a una masa densa y maleable. Posteriormente Kulzer y Degussa
implementaron la adición de un componente co-iniciador a la mezcla polímero-
monómero para lograr la solidificación del compuesto a temperatura ambiente. (12)
Inicialmente se usó en procedimientos odontológicos, pero los trabajos de Charnley
en la década de 1950-60 en los que se utilizó PMMA para asegurar los componentes
femorales y acetabulares popularizaron su empleo en ATPC. (13)
Este cemento óseo posee unos compuestos en fase liquida y otros en fase sólida. El
compuesto en polvo contiene: PMMA/co-polimero, peróxido de benzoil (iniciador), un
elemento radiopaco y puede tener o no adición de antibiótico. Su contraparte liquida,
contiene metilmetacrilato en forma de monómero, un estabilizador para prevenir la
polimerización prematura y un agente acelerador para promover la polimerización en
el momento que la fase liquida sea agregada y mezclada. Tabla 1 (13).
16Tabla 1: COMPONENTES DE CEMENTO OSEO
POLVO LIQUIDO
Polimero Polimetil Monomero (metil metacrilate (MMA)
metacrilato.polimero(PMMA)
Iniciador:Peroxido de Benzoyl Acelerador N, N-dimetil para –toloduine
(DMPT)/Dimetil para-toluidine (DMpt)
Opacicante-radio:Sulfato de Bario Stabilizador: Hidroquinona
(BaSO4)/Zirconia (ZrO )
2
Antibioticos (Gentamicina)
El proceso polimerización del PMMA ocurre en 4 fases: mezcla, espera, trabajo y
endurecimiento. Durante estos periodos, las propiedades fisicoquímicas de la mezcla
varían, otorgándole al cemento una viscosidad y maleabilidad específica que permite
la manipulación del mismo y la adaptación de las prótesis articulares hasta lograr un
endurecimiento que otorgue resistencia a las fuerzas mecánicas a las cuales será
sometido el material de remplazo articular. Existen diversas tecnologías para el uso
apropiado intraoperatorio del cemento PMMA. La preparación del lecho óseo debe
llevarse a cabo antes de la inyección del polímero.
Tras la reconstitución y presurización del compuesto polimérico, se realiza un rimado
mecánico para dar la forma necesaria a la cavidad ósea que permita establecer una
capa delgada y homogénea de cemento que sirva de interfaz entre el hueso del
paciente y la prótesis articular. Para terminar, debe realizarse un lavado a presión por
pulsos para remover detritos tisulares que puedan comprometer la durabilidad y
fortaleza del cemento.
La inyección del cemento PMMA y la preparación descrita del lecho óseo no son
procesos inocuos y están asociados a morbimortalidad (14). Algunos de los efectos
adversos consecutivos al la postura del PMMA en los reemplazos articulares de
cadera se exponen en la tabla 2. (13)
Tabla 2: EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS A USO DE CEMENTOS ÓSEOS DE
ACRÍLICO
Hipotensión transitoria
Elevación Gamma –glutamil- transpeptidasa sérica
Tromboflebitis
Dislocación y desplazamiento de prótesis
Infección de sitio operatorio.
Bursitis trocanterica
Arritmias cardiacas
Hipoxemia
Delirium Postoperatorio.
Es posible realizar el ATPC bajo anestésica general o regional; esta última parece
poseer mayores beneficios para el paciente en el periodo perioperatorio.
Mauermann et al (15) publicaron una revisión sistemática y meta análisis,
17comparando técnicas de bloqueo neuroaxial contra anestesia general en
procedimientos electivos de ATPC, que incluyeron 10 estudios clínicos aleatorizados
con un total de 668 pacientes; 348 con bloqueo neuroaxial y 330 con anestesia
general, encontrando disminución en el riesgo de trombosis venosa profunda (OR
0.27 IC 95% 0.17-0.42), de tromboembolismo pulmonar (OR 0.26 IC 95% 0.12-0.56),
del tiempo quirúrgico en 7.1 minutos ( 95% IC 2.3-11.9 min), del volumen de sangrado
y de terapia transfusional. (15). Estos resultados concuerdan con los publicados por
Hu et al quienes reportaron una disminución en el riesgo de complicaciones
tromboembólicas, del tiempo quirúrgico y del requerimiento de terapia transfusional
tras realizar un metanálisis de 21 ensayos clínicos aleatorizados que comparaban
diferentes técnicas anestésicas (16).
La realización de ATPC bajo anestesia regional ha sido acogida por parte de los
cirujanos ortopedistas en vista de los potenciales beneficios. No obstante, persiste
temor frente a la ocurrencia de complicaciones como retención urinaria y hematomas
epidurales/espinales con las técnicas regionales. Se ha demostrado que no existe
una diferencia significativa entre la presentación de retención urinaria entre las
técnicas de anestesia general y regional en artroplastia de cadera, y la ocurrencia de
hematomas epidural/espinal es poco frecuente (8/100000) en este contexto. (17)
El bloqueo simpático posterior a la administración intratecal de anestésicos locales
con o sin opioides puede generar hipotensión, a la que es más proclive la población
geriátrica (18,19), por lo que los agonistas alfa y beta adrenérgicos se emplean
ampliamente para el tratamiento de la hipotensión asociada a las técnicas
neuroaxiales. El uso profiláctico de dichos adrenérgicos ha comenzado a ser
evaluado recientemente; los estudios muestran mayor estabilidad hemodinámica y
disminución tanto en la frecuencia como en el numero de dosis de rescate. (20). Una
encuesta realizada entre 608 miembros de la Sociedad Colombiana de
Anestesiología y Reanimación, en proceso de publicación, indagando sobre el uso de
vasopresores para el tratamiento y/o la profilaxis de la hipotensión secundaria a la
anestesia espinal mostró que la etilefrina es el medicamento empleado por la mayoría
y que la razón fundamental es su disponibilidad en las salas de cirugía (21).
La etilefrina es un fármaco con acción agonista alfa y beta adrenérgica, con actividad
inotrópica positiva y vasopresora (22). Harti et al, desarrollaron un estudio
prospectivo aleatorizado para evaluar la eficacia comparativa entre el uso de etilefrina
o carga de cristaloides contra placebo en la prevención de desórdenes
hemodinámicos posteriores a la administración de anestesia espinal con bupivacaína
0.5% isobárica. (23). El grupo de etilefrina recibió un bolo inicial de 2.5 mg seguido
de una infusión a 0.35 mg/kg/hora. La disminución de la presión arterial, superior al
30% del nivel previo a la anestesia, ocurrió en 18 % de los pacientes del grupo de
etilefrina en comparación con el 28% en el grupo al que se le administraron
cristaloides a 30 cc/kg y 54% en el grupo sin intervención. En otro ensayo clínico,
aleatorizado, doble ciego, realizado por Taivainen, en pacientes mayores de 65 años,
sometidos ATPC (24), no existieron diferencias significativas entre etilefrina y
fenilefrina en cuanto al intervalo y el número de dosis de rescate necesarias para
tratar la hipotensión consecutiva a la anestesia raquídea.
Diversos efectos adversos, secundarios a la administración de etilefrina, han sido
reportados en la literatura, sin una estimación precisa de su incidencia. Tabla 3.
18Tabla 3: EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON USO DE ETILEFRINA
SEGÚN ÓRGANOS Y SISTEMAS
Sistema Cardiovascular Taquiarritmias y bradiarritmias
Latidos ectópicos
Isquemia miocárdica
Ensanchamiento complejos QRS
Hipo/hipertensión arterial
Sistema Nervioso Cefalea
Ansiedad
Endocrino/Metabólico Hiperglicemia
Disminucion GH, TSH y prolactina
Sistema gastrointestinal Nauseas
vomito
Sistema Genitourinario Poliuria
Natriuresis
Sistema respiratorio Disnea
Sistema tegumentario. Lesión por extravasación
Piloerección.
No se ha establecido algún efecto directo entre la escogencia de técnica
anestésica con la severidad de SICO. Sin embargo, Guest et al en un modelo
farmacológico en perros demostró que la hipotensión relacionada con
artroplastias cementadas era más acentuada en animales recibiendo
mantenimiento anestésico con isoflorano/N2O en comparación con Fentanyl/
N2O (25).
La estadía y monitorización en la UCPA en pacientes sometidos a reemplazos
articulares totales en miembros inferiores bajo anestesia espinal, en su gran
mayoría (> 85%) no requiere periodos extensos de observación. (26)
Síndrome por Implante de Cemento Óseo (SICO).
A pesar del reconocimiento, por más de 40 años, de complicaciones asociadas al uso
de PMMA en ATPC y otros procedimientos ortopédicos, la definición de un síndrome
clínico especifico y el intento de una clasificación del mismo sólo se encuentra de
forma expresa en la literatura médica hasta la primera década del siglo XXI (1). El
síndrome por implantación de cemento óseo (SICO) se caracteriza por hipoxemia y/o
hipotensión arterial, asociado o no a alteraciones del estado de conciencia, o el
colapso cardiovascular con requerimiento de reanimación cardiopulmonar,
temporalmente relacionada con la administración de cemento óseo, el implante de la
prótesis articular, la reducción articular o la liberación del torniquete en un paciente
sometido a cirugía ortopédica con técnicas de fijación cementadas. (27)
La clasificación de la severidad clínica del SICO propuesta por Donaldson et al (1) se
expone en la tabla 4. Su incidencia es difícil de precisar debido a falta de consenso
en la definición del mismo y al posible subregistro de los casos de menor severidad.
Los casos más severos, representados por aquellos con mortalidad intraoperatoria,
19son poco frecuentes. Parvizi et al en un estudio observacional retrospectivo
monocéntrico de 38.488 artroplastias primarias de cadera, realizadas entre 1969 y
1997, encontró una mortalidad intraoperatoria del 0.09%, todas ellas en
procedimientos con técnica de fijación cementada que fueron consecuencia de
alteraciones cardiovasculares de inicio alrededor del momento de postura del
cemento óseo. (28) Herrenbruck et al en un análisis retrospectivo de 55 pacientes
consecutivos con indicación de artroplastia femoral cementada, encontró un 60% de
eventos adversos durante el procedimiento. La hipotensión y la hipoxemia
relacionadas con inyección del cemento óseo representaron el 38% y 25%
respectivamente. (29)
Tabla 4. CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD SÍNDROME IMPLANTE DE CEMENTO
OSEO (1)
Grado 1 Spo2 < 94% o caída PAS > 20%
Grado 2 SpO2 < 88% o caída PAS > 40% o
deterioro súbito estado de conciencia.
Grado 3 Colapso cardiovascular con requerimiento
de CPR
Soleimanha et al (30) evaluaron 72 pacientes sometidos a hemiartroplastia
cementada de cadera por fractura femoral proximal. La presión arterial media,
determinada de forma invasiva, se redujo en un 15% (P< 0.001) en el
momento del implante de cemento óseo. Fueron igualmente significativos los
descensos en los valores de PAS y PAD concomitantes. No obstante, en este
mismo estudio, el análisis de gasimetría arterial no mostró disminución de la
presión arterial de oxígeno y no se presentaron casos de colapso
cardiovascular que requirieran reanimación cerebrocardiopulmonar.
Otro estudio retrospectivo realizado por Olsen et al, con base en los registros
anestésicos de 1.016 pacientes sometidos a hemiartroplastia cementada de
cadera, clasificó la ocurrencia del SICO de acuerdo a los criterios diagnósticos
propuestos por Donaldson et al. La incidencia de SICO fue de 21%, 5.1% y
1.7% para los grados 1,2 y 3 respectivamente. (31)
Se han propuesto diferentes teorías acerca de la fisiopatología del SICO; un
efecto vasodilatador directo del PMMA (32), una vasodilatación secundaria a la
liberación de histamina relacionada con una respuesta inmune de
hipersensibilidad tipo 1, un modelo embólico pulmonar con compromiso de la
función ventricular derecha y disminución del gasto cardiaco y una teoría
multifactorial que propone la ocurrencia simultanea de los fenómenos antes
descritos en una proporción variable. No existe un manejo anestésico
estandarizado para disminuir su incidencia y las recomendaciones para el
manejo del mismo son empíricas y se basan principalmente en medidas de
soporte; aumento del aporte de oxígeno con FiO2 de 1.0, prevención de la
hipovolemia, reanimación con cristaloides y soporte vasopresor e inotrópico
(1,31,32,46,47). No existe consenso sobre el uso de agonistas alfa
adrenérgicos puros o combinados; alfa y beta adrenérgicos.
203. Justificación
La técnica quirúrgica para los remplazos articulares de cadera descrita por Charnley
en la década de 1950 ganó popularidad de forma exponencial. La mayoría de los
pacientes sometidos a este procedimiento son adultos mayores proclives a presentar
alteraciones cardiovasculares, respiratorias y de otros sistemas debido a la
coexistencia de otras patologías. La técnica quirúrgica y los materiales óptimos para
éste procedimiento continúan en investigación. Las técnicas cementadas parecen
estar asociadas con una mayor durabilidad de la prótesis y una menor tasa de
revisión, pero se asocian con un ligero incremento en la mortalidad perioperatoria.
La incidencia del Síndrome por Implantación de Cemento Óseo (SICO) no se
encuentra adecuadamente establecida debido a la falta de unanimidad en los criterios
para definirlo. Donaldson et al (1) postularon una clasificación del SICO que define el
mismo como la presencia de hipoxemia, hipotensión y/o alteración aguda de estado
de conciencia y colapso cardiovascular con requerimiento de reanimación
cardiopulmonar. Con base en estas variables el SICO podría presentarse en el
27.8% al 60% de los intervenidos para ATPC.
Cristaloides y vasopresores han sido estudiados como medida para reducir el impacto
de las alteraciones hemodinámicas que se presentan los pacientes llevados a ATPC,
sin embargo, la mayoría de estos estudios abordan la profilaxis de la hipotensión
asociada a la técnica de anestesia espinal, pero no a la ocurrencia del SICO. En el
primer escenario, el uso profiláctico de vasopresores y cristaloides puede generar una
reducción absoluta del riesgo de hipotensión intraoperatoria del 36% con un NNT de
2.7(18). Hasta el momento de la revisión bibliográfica para éste protocolo, no existían
trabajos que abordaran el estudio de los fármacos inotrópicos o vasopresores como
profilaxis para SICO. La etilefrina, un agonista alfa y beta adrenérgico con actividad
vasopresora e inotrópica positiva, es un fármaco de amplia disponibilidad, para el
manejo de la hipotensión intraoperatoria consecutiva a la anestesia espinal. Dadas
las anteriores consideraciones teóricas y la falta de estudios sobre el uso profiláctico
de vasopresores para la prevención del SICO, resulta pertinente evaluar la utilidad de
la etilefrina para reducir la incidencia de los desenlaces primarios que componen el
síndrome: hipotensión, hipoxemia y colapso cardiovascular, en pacientes ASA I y II,
quienes generalmente no tienen indicación para el uso monitoria invasiva en el
transoperatorio y en quienes el acceso vascular es periférico.
214. Objetivos
4.1 Objetivo general
Comparar la efectividad de la infusión profiláctica de etilefrina con placebo para
prevenir los desenlaces clínicos que constituyen el Síndrome de Implante cemento
Óseo (Hipotensión, hipoxemia, colapso cardiovascular ) en pacientes con indicación
de artroplastia total de cadera cementada con clasificación ASA 1 y 2 en quienes se
administre anestesia espinal para dicho procedimiento.
4.2 Objetivos específicos
1. Cuantificar la frecuencia de hipotensión arterial en los grupos de control y de
estudio. Este último corresponderá a lo que denominaremos falla profiláctica.
2. Establecer la frecuencia de hipoxemia.
3. Determinar la frecuencia de colapso cardiovascular con requerimiento CPR
4. Medir la dosis total de vasopresor requerido como rescate.
5. Indicar la frecuencia de requerimiento UCI.
6. Estimar el tiempo de estancia hospitalaria.
7. Evaluar la frecuencia de efectos adversos medicamentosos (arritmias,
palpitaciones, angina, ensanchamiento QRS, cefalea, lesión tisular por extravasación
8. Comparar el sangrado quirúrgico entre los grupos
9. Apreciar los requerimientos de hemoderivados
225. Diseño del estudio
Se realizará un ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego, en pacientes clasificación
ASA 1 y 2, con indicación de artroplastia total cementada de cadera bajo anestesia
espinal, en el Hospital Santa Clara ESE, de la ciudad de Bogotá, comparando un
régimen de infusión del vasopresor e inotrópico positivo etilefrina, con placebo. Los
grupos paralelos serán aleatorizados con una razón de asignación 1:1. El desenlace
primario está compuesto por ocurrencia de hipotensión, hipoxemia y/o colapso
cardiovascular requiriendo reanimación cardiopulmonar.
5.1. Hipótesis
Se plantean la hipótesis nula y la hipótesis alterna:
Hipótesis nula (H )
0
H : π = π
0 s e
El porcentaje de prevención para el desenlace primario (Hipotensión, hipoxemia y
paro cardiaco) en el grupo control (infusión placebo de solución salina normal : π ) es
s
igual que el porcentaje de prevención de hipotensión, hipoxemia y paro cardiaco del
grupo experimental con infusión profiláctica de etilefrina (π ).
e
Hipótesis alterna (H ):
1
H : π ≠ π
1 s e
El porcentaje de prevención de desenlace primario (hipotensión, hipoxemia o paro
cardiaco) en el grupo con infusión profiláctica de etilefrina (grupo experimental) es
diferente al porcentaje de prevención de hipotensión, hipoxemia o paro cardiaco del
grupo con infusión placebo de solución salina normal (grupo control). (33)
5.2. Población a estudiar
Pacientes consecutivos con indicación para artroplastia cementada total primaria de
cadera, clasificación ASA 1 y 2 ,que ingresan al Hospital Santa Clara ESE, a quienes
se administrará anestesia espinal para dicho procedimiento y que cumplan los
criterios de elegibilidad.
235.3. Muestra
El tamaño de la muestra para el estudio fue calculada con base en la hipótesis nula y
la hipótesis alterna (33), basados en datos de estudios anteriores se tiene una
incidencia de grupo control del 54% y una del experimental de 27% (23) . Aplicando
el método de muestreo para una de comparación de medias, con contraste de
hipótesis bilateral de dos colas , con una significancia de 5% y un poder de prueba
del 80% para un grupo de contraste y un grupo experimental ,se obtuvo un tamaño
de muestra de 31 personas por grupo, para un total de 62. Por la naturaleza de la
experimentación no se considera ajuste por perdidas.(33,34,35)
5.4. Criterios de elegibilidad
Las pacientes elegibles deben cumplir la totalidad de los siguientes criterios.
5.4.1. Criterios de inclusión:
1. Candidatos para artroplastia cementada total de cadera según criterio del
Ortopedista.
2. Adulto mayor de 18 años de edad.
3. Pacientes clasificación ASA 1 y 2.
4. No contraindicaciones para anestesia espinal.
5. Paciente que haya firmado el consentimiento informado.
5.4.2. Criterios de exclusión:
1. Enfermedad coronaria conocida
2. Antecedente infarto agudo de miocardio
3. Angina inestable.
4. Antecedente ACV o AIT.
5. Clase funcional NYHA III-IV/IV
6. Falla cardiaca Estadio C o D con FEVI < 40%.
7. Cardiopatía valvular clasificada como severa.
8. Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.
9. Hipertensión arterial no controlada (> 140/90 o 150/90 en mayores de 60
24años.)
10. Alteración renal aguda (KDIGO)
11. Enfermedad renal crónica con TFG < 60 ml/min
12. EPOC
13. Hipertensión pulmonar.
14. IMC > 30.
15. Antecedente arritmias cardiacas.
16. Diagnostico concomitante de cáncer.
17. Antecedente enfermedad neuromuscular.
18. Hipersensibilidad a etilefrina.
19. Falla hepática.
20. Cirrosis hepática
21. Hipertensión portal
22. Tirotoxicosis
23. Glaucoma ángulo estrecho.
24. Feocromocitoma
25. Incapacidad o negativa para firma de consentimiento informado.
256. Protocolo del estudio
6.1. Reclutamiento, aleatorización, ocultamiento y
enmascaramiento
Se incluirán en el estudio aquellos pacientes elegibles, que consientan participar una
vez entendidas las explicaciones pertinentes y firmado el correspondiente
consentimiento informado. La aleatorización, con una asignación 1:1, se efectuará
mediante una tabla de números aleatorios generada por el software de dominio
público OpenEpi versión 2.3.1, correspondiente a uno de los dos grupos siguientes:
Grupo 1. Infusión de solución salina normal (grupo control). Grupo 2. Infusión de
etilefrina a 5 μg/kg/min (Grupo experimental). El número de aleatorización se ocultará
en un sobre sellado opaco y se abrirá al momento de la firma del consentimiento
informado. La generación de la secuencia de números aleatorios y su ocultamiento
tendrán lugar antes del reclutamiento y será realizado por la enfermera jefe de salas
de cirugía: la preparación de las mezclas de los medicamentos en presentaciones
físicamente idénticas y con las concentraciones definidas en el presente protocolo,
estarán a cargo del dispensario de farmacia. Las muestras estarán etiquetadas con el
número proporcionado por la tabla. Paciente, anestesiólogo e investigadores
permanecerán “ciegos” sobre la intervención.
6.2 Preparación de los vasopresores
- Etilefrina grupo experimental : Etilefrina clorhidrato 20 mg en 248 mL de
Solución Salina 0.9% para volumen total de 250 mL de mezcla y una
concentración de concentración 80 μg/mL
- El grupo control (placebo) recibirá Solución Salina 0.9% en una bolsa de 250
mL físicamente idéntica a las preparaciones anteriores y a una velocidad de
infusión según lo establecido en el presente protocolo.
266.3. Técnica anestésica
Se obtendrá un acceso venoso periférico con un catéter venoso de calibre #18 en el
antebrazo del miembro superior no dominante, evitando áreas de pliegues cutáneos.
Se verificará la permeabilidad del acceso vascular y la ausencia de habones o
colecciones subdérmicas que puedan representar extravasación de las soluciones
infundidas. Inmediatamente antes de llevar al paciente a salas de cirugía se
realizaran tres tomas secuenciales de presión arterial por método no invasivo cuyo
promedio aritmético constituirá las cifras que se registrarán como la presión arterial
sistólica (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM) iniciales o de base. De igual manera,
se registrarán la frecuencia cardiaca (FC) y el porcentaje de saturación de oxigeno de
la hemoglobina mediante oxímetro de pulso, y el peso corporal. A la llegada del
paciente a la sala de cirugía será acomodado en la mesa quirúrgica en posición
decúbito supino. No se utilizará premedicación con benzodiacepinas. Se efectuará la
monitoria ASA básica; Presión Arterial No Invasiva (PANI), electrocardiograma (EKG)
continuo DII y oximetría de pulso registradas con un monitor DataScope Trio; se
suplementará oxígeno mediante cánula nasal a 1 L/min, con el propósito de mantener
una SpO2 > 94%. Se define, para el presente estudio, hipotensión como una
disminución igual o superior al 20% de la PAS basal e hipertensión una PAS > 140
mmHg y/o PAD > 90mmHg. Los límites establecidos para cada caso serán
registrados en la hoja de recolección de datos. La profilaxis para náuseas y vómito
postoperatorio se realizará con 8 mg de dexametasona intravenosa, administrados
una vez concluida la monitorización del paciente.
Con la mesa quirúrgica en posición neutra, se reposicionará al paciente en decúbito
lateral, manteniendo la extremidad que va a ser intervenida en posición no
dependiente. De tal forma que los pacientes programados para ATPC derecha serán
posicionados en decúbito lateral izquierdo y aquellos programados para ATPC
izquierda asumirán la posición de decúbito lateral derecho. Previa asepsia y
antisepsia, aplicación tópica de clorhexidina 2 % solución spray sobre la piel del
paciente, se realizara punción lumbar en espacio L3-L4 con aguja tipo Quincke
numero 26. La dirección del bisel de dirigirá paralelo a las fibras longitudinales de la
duramadre. El libre retorno de líquido cefalorraquídeo (LCR) será confirmatorio de
encontrarse en el espacio subaracnoideo. Cualquier variación a la técnica descrita y
la razón para la misma deberán ser registradas en el formato de recolección de datos.
Evidenciado el retorno de LCR en el pabellón de la aguja, se dará inicio a la infusión
de las mezclas experimentales por medio de las bombas de infusión Baxter Collegue.
La velocidad de la infusión en mL/hora se calcula multiplicando el peso del paciente
por la constante 3.75. El valor resultante corresponderá a la velocidad de infusión en
mL/hora. Se administrará una cocarga de 20 mL/kg a una velocidad de 999 mL/hora.
Por vía espinal, se administrarán 3.5 mL de solución anestésica conteniendo 15 mg
de bupivacaína isobárica al 0.5%, fentanil 10 μg, la cual se inyectará en 30 segundos
(0.2 mL/segundo) con el bisel de la aguja en dirección cefálica. El paciente
permanecerá en la posición descrita por el resto del tiempo quirúrgico. El nivel
sensitivo se evaluará por el método de discriminación térmica a los 5, 10 y 15 minutos
posteriores a la administración de la solución anestésica. Inmediatamente antes de la
implantación del cemento se tomarán nuevos promedios de PAS, PAD, PAM, FC, y
27SPO2 de la forma como se describió anteriormente, dichos valores corresponderán a
la variables T1 pre-cementado. Se continuará el registro de las variables anotadas
cada 5 minutos hasta finalizar el procedimiento quirúrgico, bajo la denominación T2
del formato de recolección de datos. Los valores obtenidos al inicio del cementado se
denominarán T3, a los 5 minutos T4, a los 10 minutos T5, a los 15 minutos y T6 al
finalizar la cirugía. El manejo analgésico intraoperatorio se realizará con tramadol 2
mg/kg y dipirona 30 mg/Kg. Se registrará el tiempo quirúrgico del procedimiento, el
sangrado estimado y el requerimiento o no de terapia transfusional. La decisión de
transfundir hemoderivados corresponderá al criterio del anestesiólogo tratante de
acuerdo al cálculo sangrado permisible y a la estabilidad hemodinámica del paciente.
En el formato diseñado para el efecto se registrará: tiempo de estancia en UCPA, la
presencia o no de estado confusional agudo, que se evaluará por medio de la
Confussion Assessment Method (Escala Diagnóstica de Delirio) (CAM), día de
ingreso hospitalario, día de egreso hospitalario, requerimiento o no de UCI
postoperatoria y tiempo de estancia en UCI cuando esté indicado.
6.4. Protocolo de administración de los vasopresores
Al obtener retorno de LCR se iniciará la infusión del medicamento experimental o del
placebo a 3.75 mL/kg/hora, equivalente a 5 μg/kg/min de etilefrina, que será
mantenida hasta la finalización del procedimiento definido como la terminación del
cierre de la herida quirúrgica. Se tendrá como objetivo mantener la PAS entre el 80%
y el 120% con respecto a la PAS basal. Si PAS supera 120% de la basal o 140 mm
Hg se disminuirá a la mitad la velocidad de infusión de la mezcla. De persistir elevado
en la siguiente toma, se suspenderá la infusión.
- Si la PAS es menor del 80% con respecto a la PAS basal en dos tomas
consecutivas se administraran bolos de 2 mg etilefrina que podrán ser repetidos cada
5 minutos hasta corregir la hipotensión. Si a pesar de esto persiste la hipotensión, el
anestesiólogo a cargo podrá tener conocimiento de la asignación de la paciente y
manejar la hipotensión según la situación clínica de la paciente.
.
- Si la PAS se mantiene entre el 80% y el 120% con respecto a la PAS basal se
mantendrá la velocidad de infusión inicial.
- En caso de presentar bradicardia, definida como frecuencia cardiaca menor de 50
latidos por minuto, se administrarán 0.5 mg de atropina, que se repetirán a los 3
minutos en ausencia de respuesta. Éstos eventos serán registrados en el formato de
recolección de datos. .
- Si se presentaren arrítmias cardiacas, se suspenderá la infusión de la mezcla
experimental y el anestesiólogo tratante dará manejo de la misma según guías ACLS.
287. Desenlaces
7.1. Desenlace primario
1. Ocurrencia de Síndrome por Implante de Cemento Óseo: hipotensión arterial
definida como caída superior al 20% de basal, desaturación definida como caída de
SatHbO2 < 94%, alteración estado de conciencia o colapso cardiovascular con
requerimiento de RCP) desde la administración de la anestesia espinal hasta la
suspensión del medicamento.
7.2. Desenlaces secundarios
1. Dosis acumulada de etilefrina de rescate durante procedimiento.
2. Incidencia de hipertensión arterial definida como PAS > 120% de basal o PAS
superior a 140 mm de Hg.
3. Taquicardia definida como frecuencia cardiaca superior a 100 latidos por minuto.
3. Tiempo de estancia hospitalaria
4. Incidencia de Ingreso a UCI
5. Tiempo de estancia en UCI
6. Sangrado quirúrgico estimado
7. Requerimiento de transfusión de glóbulos rojos.
8. Delirium postoperatorio estimado mediante la herramienta CAM.
.
9. Efectos adversos medicamentosos (bradicardia, taquicardia, arritmias,
palpitaciones, angina, ensanchamiento QRS, cefalea, lesión tisular por extravasación)
durante la infusión del medicamento
298. Medición y manejo de la información
8.1. Fuentes de información
Se realizara una recolección prospectiva en tiempo real de los datos en el
periodo intraoperatorio por medio de la documentación de las variables en el
formato de recolección de datos (Anexo 1) por parte del grupo de anestesia
colaborador encargado del caso clínico. La aplicación de la herramienta CAM
estará a cargo de la jefe de enfermería de la UCPA previa a salida del
paciente a la hospitalización general. Los datos correspondientes a tiempo de
hospitalización, y estancia en cuidados intensivos serán recobrados de la
historia clínica en el momento del egreso.
8.2. Variables
Tabla 5. VARIABLES
DEFINICIÓN TIPO DE ESCALA DE
VARIABLE
OPERACIONAL VARIABLE MEDICIÓN
Edad Años cumplidos al momento de Cuantitativa Años
la intervención discreta
Peso Peso en kilogramos al Cuantitativa Kilogramos
momento de la intervención continua
Talla Talla en centímetros al Cuantitativa Centímetros
momento de la intervención continua
Índice de masa Peso en kilogramos dividido Cuantitativa Kg /metro 2
corporal por la estatura en metros continua
elevado al cuadrado.
Indicación de Diagnóstico que justifica la Cualitativa Diagnóstico
ATPC intervención quirúrgica según médico
concepto de ortopedista
Clasificación ASA Clasificación del estado físico Cuantitativa Frecuencia de
de la asociación americana de discreta eventos en las
anestesiología. Acorde a los categorías.
criterios de inclusión los
participantes solo pertenecerán
a categorías 1 y 2.
30Comorbilidades Antecedente de patologías Cualitativa Diagnóstico
sistémicas sistémicas que requieren médico.
tratamiento farmacológico o
conductual crónico.
Posición Posición en que se realiza la Cualitativa Decúbito lateral
punción lumbar derecho o
izquierdo
Sitio de punción Espacio intervertebral en el que Cualitativa L1-L2 / L2-L3 /
se realiza la punción lumbar L3-L4
Nivel sensitivo Nivel sensitivo por Cualitativa Dermatoma
discriminación térmica posterior
a 15 minutos de la punción.
Duración cirugía Tiempo transcurrido desde la Cuantitativa Minutos
incisión cutánea hasta el cierre continua
de piel
Presión Arterial Promedio de 3 tomas de PAS Cuantitativa mmHg
Sistólica (PAS) en intervalos de 1 minuto discreta
basal inmediatamente anterior al
ingreso a salas de cirugía
Presión Arterial PAS registrada en intervalos de Cuantitativa mmHg
Sistólica (PAS) 5 minutos durante el discreta
procedimiento quirúrgico
Presión Arterial PAD registrada en intervalos de Cuantitativa mmHg
Diastólica (PAD) 5 minutos durante el discreta
procedimiento quirúrgico
Presión Arterial PAM registrada en intervalos Cuantitativa mmHg
Media (PAM) de 5 minutos durante el discreta
procedimiento quirúrgico
Frecuencia FC registrada en intervalos de Cuantitativa Latidos por
cardiaca (FC) 5 minutos durante el discreta minuto
procedimiento quirúrgico
Saturación parcial Valor calculado de saturación Cuantitativa Porcentaje
de oxigeno arterial de oxigeno medida a discreta saturación
través de pulsoximetria hemoglobina
Presencia de paro Colapso hemodinámico, Cualitativa Frecuencia de
cardiorespiratorio ausencia de pulsos periféricos casos
y requerimiento de maniobras
avanzadas de reanimación
Dosis acumulada Dosis acumulada de etilefrina Cuantitativa mg
rescate vasopresor requerida para mantener PAS discreta
80-120% de basal.
Tiempo de Tiempo transcurrido desde Cuantitativa Días.
estancia ingreso hospitalario hasta alta continua
hospitalaria médica
Requerimiento UCI Indicaciones para Cualitativa Diagnostico
hospitalización en unidad de medico
cuidados intensivos.
Sangrado Sangrado estimado durante Cuantitativa mL
quirúrgico procedimiento quirúrgico. continua
Requerimiento de Requirió transfusión de Cualitativa Frecuencia en
transfusión de glóbulos rojos intraoperatorio categorías.
glóbulos rojos
Número de Número de unidades Cuantitativa Unidades
31unidades transfundidas discreta
transfundidas
Bolos de rescate Numero de bolos requerido Cuantitativa frecuencia
de vasopresor para mantener PAS 80-120% discreta
basal
Náuseas Presencia o no de náuseas Cualitativa Si / No
intraoperatorias intraoperatorias
Náuseas Presencia o no de náuseas en Cualitativa Si / No
postoperatorias UCPA
Vómito Presencia o no de vómito Cualitativa Si / No
intraoperatorio intraoperatorio
Vómito Presencia o no de vómito en Cualitativa Si / No
postoperatorio UCPA
Efectos Adversos Presencia de bradicardia, Cualitativa Si / No
Medicamentosos taquicardia, arritmias,
palpitaciones, angina,
ensanchamiento de QRS,
cefalea, lesión tisular por
extravasación
Suspensión del Necesidad de suspender Cualitativa Si / No
medicamento infusión del medicamento
vasopresor vasopresor por persistencia de
criterios de HTA
Líquidos Cantidad de cristaloides Cuantitativa- Mililitros
endovenosos infundidos en intraoperatorio continua
8.3. Registro y almacenamiento de datos
En el anexo 1 se muestra el formato diseñado para la recolección de los datos en
tiempo real durante el periodo intraoperatorio. Uno de los integrantes del grupo de
anestesia estará encargado de la custodia y archivo de los documentos y
confidencialidad de los mismos. Además del registro físico, los datos se almacenaran
en una hoja de la aplicación Microsoft Excel para su posterior análisis y evaluación.
329. Plan de análisis
Este diseño experimental corresponde a comparación de medias, se realizará el
análisis de varianza denominada ANOVA (36,37) o análisis de la varianza, de tal
forma que se podrá analizar las dispersiones o varianzas de los grupos, sus medias y
estudiar subconjuntos de grupos con medias iguales.
Se plantea una presentación descriptiva de las variables de los dos grupos, el
experimental y el control. Las variables continuas que tengan distribución normal
serán comparadas mediante la distribución normal estándar, por tener más de 30
personas en cada grupo y las que no tienen distribución normal se compararán con
pruebas de Spearman . La normalidad se establece mediante la prueba estadística
de Shapiro-Wilks. Las variables cualitativas se presentan mediante proporciones.
Las variables cuantitativas se presentarán en forma de promedios y de medirá la
desviación estándar si la distribución es estándar, de no ser así, se presentan
mediante medianas y rangos de cuartiles y las diferencias entre grupos para estas
variables se evaluarán mediante una Chi2 de Pearson y una prueba exacta de Fisher.
Los resultados serán considerados estadísticamente significativos cuando se obtenga
un valor de p < 0,05. (36,37)
3310. Monitorización del estudio y control de
calidad
10.1. Enmiendas al protocolo
Cualquier modificación del protocolo que pueda impactar la realización del estudio, el
bienestar o la seguridad de los pacientes y/o los resultados se enmendarán previa
consulta con los Comités de ética de Investigación de la Universidad Nacional y del
Hospital Santa Clara (anexo 2)
10.2. Manejo de datos perdidos
Ya que los datos recogidos corresponden al periodo intraoperatorio, no se espera
perdida en el seguimiento de los pacientes y por lo tanto no se realizara una
corrección en el tamaño de la muestra.
10.3. Reporte de eventos adversos
Pueden ocurrir situaciones no previstas en el paciente, su registro y manejo serán
importantes dentro de la investigación y se tendrán en cuenta en el reporte final.
10.4. Violaciones al protocolo
Cualquier violación al protocolo probado legítimamente, es causa de que esta se
cierre y El Comité de Ética en Investigación de la Universidad Nacional de Colombia y
el Comité de Ética en Investigación del Hospital Santa Clara son los encargados de
hacerlo.
3410.5. Criterios de terminación del estudio
El estudio puede darse por terminado cuando los comités de ética identifiquen alguna
situación contra la ética médica o cuando se ponga en riesgo la salud de los
participantes. Artículo 12, resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud.
10.6. Comunicación
Los resultados del presente estudio clínico se espera puedan ser publicados para
consulta y fuente de nuevos trabajos.
3511. Logística del estudio
11.1. Lugar de ejecución
Salas de cirugía Hospital Santa Clara E.S.E
11.2. Cronograma
INICIO: FEBRERO DE 2014 TERMINACIÓN: ENERO 2016
Tabla No.6: CRONOGRAMA
2014 2015
FEBRERO OCTUBRE FEBRERO
AGOSTO
ACTIVIDA D / MES MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO SEPT ENERO MARZO ABRIL
NOV
DIC
Preparación y
aprobación trabajo
de investigación
Aprobación por
Comités de Ética y
registro.
Implementación e
intervención.
Recolección y
registro de datos.
Análisis estadístico.
Preparación del
informe final y
difusión
362015 2016
SEPTIEMBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
ACTIVIDA D / MES OCTUBRE
AGOSTO
ENERO
MAYO JUNIO JULIO
Preparación y
aprobación trabajo
de investigación
Aprobación por
Comités de Ética y
registro.
Implementación e
intervención.
Recolección y
registro de datos.
Análisis estadístico.
Preparación del
informe final y
difusión
3711.3. Presupuesto y financiación
Tabla 7. PRESUPUESTO GENERAL
RUBROS FINANCIADO RECURSOS TOTAL
PROPIOS
1. EQUIPOS Y - $ 2.000.000 $ 2.000.000
SOFTWARE
2. MATERIALES Y - $ 1 000.000 $ 1.000.000
SUMINISTROS
3. BIBLIOGRAFÍA - $ 2.000.000 $ 2.000.000
4. TALENTO 14.000.000 $ 2 000 000 $ 16.000.000
HUMANO
TOTALES $ 14.000.000 $ 7.000.000 $ 21.000.000
3812. Productos esperados
Al finalizar el estudio se espera:
1. Postular o rechazar la hipótesis de que la profilaxis con etilefrina disminuye la
incidencia de SICO.
2. Conocer la frecuencia de SICO en el Hospital Santa Clara E.S.E durante el
periodo de recolección de datos.
3. Crear inquietudes sobre otros medicamentos que puedan cumplir una función
similar.
4. Abrir puertas para nuevas líneas de investigación en el área seleccionada.
5. Implementar protocolos de manejo institucionales que permitan modificar la
morbimortalidad de los pacientes con indicación para Artroplastia Total
Primaria de Cadera (ATPC) cementada.
3913. Consideraciones éticas
13.1. Normatividad
El presente estudio se realiza teniendo en cuenta el marco legal existente a nivel
nacional e internacional y los pactos y acuerdos firmados en medicina para trabajos
de investigación, tales como :la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de
Colombia (39)., Código de Nuremberg (40) , la Declaración de Helsinky de la
Asociación Médica Mundial (41) ,Los principios internacionales de ética de la
investigación Biomédica del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias
Médicas (42) los documentos “Consideraciones éticas en investigaciones con Seres
humanos” (43) , aspectos éticos en la investigación clínica ,Universidad Nacional de
Colombia (44) y legislación Colombiana en Investigación Clínica (45)
Este es un estudio experimental que será aplicado a personas y por lo tanto se
presentará al Comité de Ética en investigación del hospital Santa Clara para su
aprobación. La participación libre e informada del sujeto será acreditada mediante
una autorización escrita y se les explicará de forma clara las finalidades del trabajo, el
papel del paciente dentro del mismo y los derechos a que tiene entre ellos a negarse
a participar. Los riesgos predecibles son mayores al mínimo es decir son un poco
mayor al que está expuesto en la vida cotidiana o en la realización de actividades de
rutinas médicas. Por tratarse de ensayos aleatorios controlados presenta como
ventaja que los riesgos y beneficios que pudieran darse por participar en el ensayo
tienden a ser equivalentes para todos los sujetos
Se incluirán pacientes mayores de 18 años se obtendrá el Consentimiento y no se
incluirán en el estudio personas que no puedan decidir libremente la participación en
él. Se les indicará el derecho que tienen de seguir recibiendo su tratamiento en el
hospital independientemente de la decisión de participar en el estudio, o de retirarse
del mismo. Pese a que el riesgo no es apenas superior al mínimo, en caso de que se
verifique o se presuma que está haciendo daño a los pacientes, se suprime de
inmediato, a favor de ellos.
13.2. Riesgos y Beneficios
La mayoría de los pacientes sometidos a ATPC, son adultos mayores, con
comorbilidades asociadas, sometidos a un procedimiento quirúrgico ortopédico mayor
40con alto riesgo de sangrado y recambio de fluidos. Adicionalmente la técnica
anestésica subaracnoidea conlleva a una disminución de la resistencia vascular
periférica secundaria a pérdida del tono simpático por acción de los anestésicos
locales en el neuroeje. Existe una lógica intrínseca para implementar una estrategia
perioperatoria en búsqueda de preservar la estabilidad hemodinámica del paciente,
procurando mantener adecuada presiones de perfusión a los diferentes órganos de la
economía de tal forma que se mantenga una adecuada relación entre aporte y
consumo de oxígeno para suplir las diversas funciones fisiológicas del organismo. El
fármaco estudiado en el presente protocolo es utilizado ampliamente en forma
reactiva una vez identificado el trastorno hemodinámico. La propuesta novedosa es la
utilización del mismo de manera profiláctica en el contexto de ATPC. El uso
temprano de vasopresores ya se ha implementado en otros escenarios de cirugía
mayor, especialmente asociado a estrategias restrictivas de fluidos intraoperatorios.
No existe claridad acerca de la técnica quirúrgica y los materiales óptimos para llevar
a cabo estos procedimientos, sin embargo, las técnicas de fijación cementadas tienen
una mayor durabilidad, menor tasa de re intervención para revisión. No obstante, esta
técnica puede estar asociada a un ligero incremento en la mortalidad perioperatoria.
Ante la falta de estudios sobre el uso de vasopresores de manera profiláctica para la
prevención del síndrome por implante de cemento óseo, resulta pertinente evaluar la
utilidad de la etilefrina en el ámbito local para reducir la incidencia de los desenlaces
primarios que componen el síndrome (hipotensión, hipoxemia y paro cardirespiratorio)
13.3. Confidencialidad
Los datos obtenidos durante la realización de este estudio se tratarán con la mayor
confidencialidad, solo los investigadores tendrán acceso a ellos, serán usados
únicamente con propósitos científicos y para investigaciones de ésta índole.
13.4. Compensación
No hay beneficio económico. Los pacientes que acepten participar del presente
estudio recibirán como compensación una carta de agradecimiento por parte de los
investigadores y la satisfacción individual de colaborar con la búsqueda de mejores
técnicas para el cuidado de la salud.
13.5. Consentimiento informado
Los pacientes elegibles para el estudio recibirán información por personal capacitado
para resolver todas las preguntas que deseen, es obligación de los investigadores
que todas sean resueltas de forma clara y veraz. Esta persona en caso de acceder a
participar deberá dejar constancia por escrito, usando el formato que se tiene para tal
fin (Anexo 4)
4113.6. Conflicto de intereses
Ninguno de los investigadores podrá participar en la prueba si presenta conflicto de
intereses, para tal efecto debe declarar que no tiene ningún vínculo con empresas
que se puedan beneficiar con la investigación (Anexo 5).
42A. Anexo 1: Formato de recolección de datos
USO PROFILÁCTICO DE ETILEFRINA EN INFUSIÓN POR VÍA PERIFÉRICA COMPARADO CONTRA PLACEBO EN LA
PREVENCIÓN DEL SÍNDROME POR IMPLANTE DE CEMENTO ÓSEO EN PACIENTES ASA 1 Y 2, SOMETIDOS A
ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DE CADERA BAJO ANESTESIA ESPINAL: ESTUDIO CLÍNICO ALEATORIZADO
DOBLE CIEGO.
FECHA:______________________________ NO. ASIGNACION DEL PACIENTE:______________
I.IDENTIFICACIÓN
1.NOMBRES Y APELLIDOS:________________________________________________ 2.HC:__________________________
5.PESO:__________KG IMC
3.EDAD:_____________________ 4.TALLA:__________cm _________
6.TELÉFONO FIJO: ______________________ CELULAR:_______________________
II.PREOPERATORIO
7.INDICACIÓN DE ATPC:______________________________________________ 8.CLASIFICACION ASA 1___ 2___ U___
9. COMORBILIDADES SISTÉMICAS
ORGANO /SISTEMA PATOLOGIA TRATAMIENTO
CARDIOVASCULAR
NEUROENDOCRINO
METABOLICO
GASTROINTESTINAL
INFECCIOSO
OSTEOMUSCULAR
GENITOURINARIO / RENAL
OTRO ______________________________________
III.INTERVENCIÓN
10.SITIO PUNCION:________________ 11.POSICION: DL_____ SENTADO_____
12. NIVEL SENSITIVO:_______5’ __________10 ‘ ___________ 15’
PAS PAD PAM SPO2 FC
1. BASALES.
2.
3.
TIEMPO INFUSIÓN 16. FC
13. PAS 14. PAD 15. PAM SPO2
Minutos (mL/h)
- 20% =
(BASAL) 0 + 20% =
T1
(PRECEMENT
ADO- 15 MIN
POST
ANESTESIA)
T2
INICIO
CEMENTADO
T3
5 MIN
CEMENTADO
T4
10 MIN
POSTCEMENT
ADO
T5
15 MINUTOS
POSTCEMENT
ADO
T6
FIN CX
4317. PARO CARDIORESPIRATORIO : SI____ NO____ 18. SUSPENSIÓN DEL MEDICAMENTO: SI____ NO____
19. NÚMERO BOLOS RESCATE ETILEFRINA:__________ 20. DOSIS TOTAL ACUMULADA:_____ MG.
21. REQUIERE UCI : SI____ NO____
24. DURACIÓN CIRUGÍA _____ min
22. LÍQUIDOS _____ mL 23. SANGRADO _____ mL
TRANSFUSION HEMODERIVADOS :
SI_____ NO _____ # UNIDADES _____
EFECTOS ADVERSOS MEDICAMENTOSOS
25. BRADICARDIA SI:_____ NO:_____ 25. TAQUICARDIA SI:_____ NO:_____ 26. CEFALEA: SI_____ NO:_____
27. ARRITMIAS: SI_____ NO:_____ 28. PALPITACIONES: SI_____ NO:_____ 29. ANGINA: SI_____ NO:_____
30. ENSANCHAMIENTO QRS: SI_____ NO:_____ 31. LESIÓN TISULAR POR EXTRAVASACIÓN: SI_____ NO:_____
32. NÁUSEAS INTRAOPERATORIAS SI:____ NO:____ 33. NÁUSEAS POSTOPERATORIAS SI:____ NO:____
34.VÓMITO INTRAOPERATORIO SI:_____ NO:_____ 35.VÓMITO POSTOPERATORIO SI:_____ NO:_____
IV.DATOS POSTOPERATORIO UCPA Y EGRESO
37. Horas estancia UCPA
36.NVPO _____ _____ 38.delirium pop CAM _____
39. FECHA EGRESO _____ 40. ESTANCIA HOSPITALARIA _____ DIAS 41. ESTANCIA UCI _____ DIAS
OBSERVACIONES
44B. Anexo 2: Formato de enmiendas al protocolo
Número de protocolo:
Título del protocolo
Patrocinador: (Si aplica)
A) INFORMACIÓN DEL PROTOCOLO PREVIAMENTE AUTORIZADO
B) INFORMACIÓN DE LA ENMIENDA.
Enmienda a protocolo: Son las modificaciones al protocolo que implican un cambio al diseño del estudio, con variación o no del
riesgo, para los sujetos participantes.
LA ENMIENDA INCLUYE:
Variaciones en la metodología para la conducción del ensayo clínico;
Variaciones en la interpretación de documentos científicos que afecta la validez del estudio;
Variaciones en la calidad del producto en investigación (contaminación, potencia, caducidad u otro);
Cambio en el tamaño de muestra;
Cambios en los criterios de elegibilidad;
Adición de pruebas bioquímicas y/o estudios de laboratorio adicionales;
Adición de tratamientos;
Análisis interinos;
Modificaciones en los criterios de evaluación primarios (seguridad y eficacia).
¿Otro?
Especifique:
C) REQUISITOS DOCUMENTALES (ESPECÍFICOS).
Incluye
Documento Observaciones
SI NO
1.1) Incluye descripción detallada de documentos aprobados en español, versión y fecha.
1.2) Características que debe contener la carta de dictamen:
1.2.1) Papel membretado.
1.2.2) Dirección del comité.
1.2.3) Fecha de expedición del dictamen (día, mes y año).
1.2.4) El título completo del protocolo de investigación
1.2.5) El número de protocolo de investigación.
1.2.6) Nombre completo del investigador principal.
1.2.7) Dirección del centro de investigación
1.2.8) Razón social del centro de investigación
1) Dictamen favorable del
Comité de Ética en 1.2.9) El dictamen de la evaluación (aprobado, condicionado, rechazado).
Investigación (CEI) 1.2.10) Documentos aprobados.
1.2.10.1) Carta de Consentimiento Informado.
1.2.10.2) Protocolo enmendado o nueva versión.
1.2.10.3) Información clínica y preclínica (manual del investigador o información
para prescribir), si la enmienda lo involucra.
1.2.10.4) Otros.
1.2.11) Nombre, cargo y firma de quien avala el dictamen:
1.2.11.1) Presidente.
1.2.11.2) Vice-Presidente.
1.2.11.3) Coordinador.
1.2.11.4) Secretario técnico
2) Documentos enmendados 2.1) Descripción de los cambios realizados previa aprobación del CEI.
Resumen de la enmienda: En lo posible máximo 10 renglones RESOLUCIÓN
Favorable
No idóneo
Rechazado
Observaciones:
45C. Anexo 3. Formato de notificación de Eventos Adversos
Inesperados Relacionados
I. INFORMACIÓN DEL ESTUDIO
Nombre de protocolo:
N° de protocolo:
N° de Resolución
Fecha de Resolución:
N° de Referencia Estudio Clínico:
Nombre del centro:
Solicitante:
Patrocinador:
Investigador Principal:
Fecha del reporte:
Tipo de reporte: Inicio Seguimiento N°:
II. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ADVERSO RELACIONADO E INESPERADO
Evento adverso serio:
Fecha de inicio del evento:
Evento resuelto: SI NO
Criterio de gravedad:
Muerte
Hospitalización inicial o prolongada
Involucre persistencia, discapacidad o invalidez significativa
Riesgo vital
Anomalía congénita
Otra condición médicamente importante
Descripción detallada del evento:
I. INFORMACIÓN DEL SUJETO
Iniciales de nombre y apellidos: N° de sujeto:
Fecha de Nacimiento: (DD/MM/AA):________________________
Sexo: Femenino Masculino
46II.INFORMACIÓN DEL PRODUCTO EN INVESTIGACIÓN
Nombre del producto en investigación/comparador (1):
Dosis: Unidad: Vía de administración:
Fecha de inicio de la terapia:
Fecha de término de la terapia:
Duración de la terapia : día(s) mes(es)
Indicaciones para el uso:
¿Disminuyó la reacción después de suspender el producto en investigación?: SI: No: No Aplica:
¿Reapareció el evento al re-administrar el producto en investigación?: SI: No: No Aplica:
Nombre del producto en investigación/comparador (2):
Dosis: Unidad: Vía de administración:
Fecha de inicio de la terapia:
Fecha de término de la terapia:
Duración de la terapia : día(s) mes(es)
Indicaciones para el uso:
¿Disminuyó la reacción después de suspender el producto en investigación?: SI: No: No Aplica:
¿Reapareció el evento al re-administrar el producto en investigación?: SI: No: No Aplica:
Nombre del producto en investigación/comparador (3):
Dosis: Unidad: Vía de administración:
Fecha de inicio de la terapia:
Fecha de término de la terapia:
Duración de la terapia : día(s) mes(es)
Indicaciones para el uso:
¿Disminuyó la reacción después de suspender el producto en investigación?: SI: No: No Aplica:
¿Reapareció el evento al re-administrar el producto en investigación?: SI: No: No Aplica:
Documento(s) adjunto(s):
Comentarios:
47D. Anexo 4: CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ciudad y fecha:_________________________________________
Nombre del
Paciente:__________________________________________cc:_____________________
Hospital:_________________________________________
Historia Clínica:_____________________
Yo, ________________________________________________, identificado(a) con la
cédula de ciudadanía No ____________________ de _________________________he
sido informado(a) de la investigación sobre:
ESTUDIO CLINICO DE INFUSIÓN PROFILÁCTICA DE ETILEFRINA,
COMPARADO CON PLACEBO, EN LA PREVENCIÓN DEL SÍNDROME POR
IMPLANTE DE CEMENTO ÓSEO EN PACIENTES ASA 1 Y 2, SOMETIDOS A
ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DE CADERA BAJO ANESTESIA ESPINAL;
ESTUDIO CLÍNICO, ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO.
que se lleva a cabo en el hospital Santa Clara , los doctores:________________________
______________________________________________me han invitado a participar, como
paciente, en el estudio arriba anotado. Me han explicado los objetivos de la investigación,
el número aproximado de participantes, los procedimientos, los beneficios y los riesgos que
asumo al participar en el estudio como paciente. He tenido la oportunidad de hacer todas
las preguntas que me han surgido la que se han resuelto satisfactoriamente.
Sé que la participación mía es libre y voluntaria y que me puedo retirar cuando lo estime
conveniente, sin que por ello se vea afectado el tratamiento que se me esta efectuando en
el hospital. También sé que la investigación es confidencial y que por lo tanto mi nombre no
será reportado en ninguna de los informes escritos que se publiquen. Estoy de acuerdo con
participar en dicha investigación y en constancia firmo.
___________________________ ____________________________
Paciente Familiar del paciente (clase de parentesco)
Cédula de ciudadanía Cédula de Ciudadanía
______________________
Médico
Cédula de ciudadanía
48UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Hospital Santa Clara E.S.E
Departamento de Anestesiología
1. Se aplicará un tipo de anestesia que se administra de manera rutinaria en esta
institución, para éste tipo de intervención, la cual esta documentada en la literatura
científica pertinente sin que se hayan evidenciado efectos fatales sobre el paciente.
2.
En este estudio se adicionará etilefrina o placebo para la prevención de hipotensión,
desaturacion y/o colapso cardiovascular que pueden ocurrir durante la cirugía a la
que está programado.
3. Esto le permitirá una rápida recuperación, deambulación precoz y la
realización de otras actividades cotidianas por sus propios medios.
4. Los datos relacionados con usted son anónimos, tiene como finalidad la recolección
de eventos importantes para esta investigación.
5. Usted puede presentar durante y posterior a la cirugía cualquiera de las siguientes
complicaciones: nauseas, vómitos, prurito, temblor, disminución de la temperatura,
dificultad respiratoria, dolor de cabeza, bradicardia, taquicardia, arritmias, flebitis,
hipertensión, dolor en el pecho, infarto del miocardio, para las cuales el equipo
médico tiene preparadas estrategias que solventarán cualquier eventualidad.
6. Anexamos a continuación un número de teléfono donde puede localizarnos para
informarnos de cualquier situación en el post operatorio: Dr. Pedro José Herrera
Gómez 315 344-0050. Dr. Héctor Eduardo González Saavedra 3134058256
7. Agradecemos de antemano su interés por participar en el presente.
49E. ANEXO 5: DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
Ciudad y Fecha:______________________________________
Nombre del estudio:
ESTUDIO CLINICO DE INFUSIÓN PROFILÁCTICA DE ETILEFRINA,
COMPARADO CON PLACEBO, EN LA PREVENCIÓN DEL SÍNDROME POR
IMPLANTE DE CEMENTO ÓSEO EN PACIENTES ASA 1 Y 2, SOMETIDOS A
ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DE CADERA BAJO ANESTESIA ESPINAL;
ESTUDIO CLÍNICO, ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO.
.
Yo__________________________________________________identificado con ´cedula de
identidad
No:_____________________________de:_______________________________quien
formo parte del equipo de ___________________________________
1) Declaro que no tengo conflicto de intereses para participar en la investigación arriba
mencionada, no tengo ningún interés personal diferente al de adelantar el proyecto
de investigación y colaborar con el avance de la medicina en cuanto este trabajo lo
permita.
2) La financiación se realiza con recursos propios, salvo algunos recursos del hospital
Santa Clara.
Firma ____________________________________________ Fecha ____________
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