Factores predictivos de coledocolitiasis en pacientes llevados a CPRE, con diagnóstico de colelitiasis en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autor: Martínez Muñoz, Héctor Fabian
Asesor: Junca Burgos, Edgar Germán
Fecha: 2020-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La coledocolitiasis se reporta en un 5 a 20% de los pacientes con patología biliar litiásica, con una alta variedad de presentación clínica y riesgo de complicaciones que puede llegar a ser fatal; es muy importante, idear estrategias para su sospecha, diagnóstico y abordaje en el contexto preoperatorio. Objetivo: Determinar la fuerza de asociación de los factores predictivos de coledocolitiasis en pacientes con diagnóstico de colelitiasis que se les haya realizado CPRE en el Hospital Universitario Nacional de Colombia. Metodología: Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes atendidos en el HUNC con diagnóstico de colelitiasis y que se les haya realizado CPRE entre junio 2016 y mayo 2019. Resultados y Discusión: 292 paciente fueron llevados a CPRE con sospecha de coledocolitiasis, predominio de sexo femenino, promedio de edad de 54 años, se encontró una asociación fuerte entre diámetro de la vía biliar por ecografía, presencia de coledocolitiasis en la ecografía, colangioresonancia y pancreatitis aguda con presencia de coledocolitiasis en la CPRE. Conclusión: se identifica una asociación predictiva entre el, diámetro de la vía biliar, presencia de cálculos en la vía biliar por ecografía, coledocolitiasis por colangioresonancia y pancreatitis aguda, para coledocolitiasis en la CPRE.

FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN
PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON DIAGNÓSTICO
DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO
NACIONAL DE COLOMBIA
Héctor Fabian Martínez Muñoz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía General
Bogotá D.C, Colombia
20203
FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN
PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON DIAGNÓSTICO
DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO
NACIONAL DE COLOMBIA
Hector Fabian Martinez Muñoz
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al
título de:
Especialista en Cirugía General
Director:
Doctor Edgar Germán Junca
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía General
Bogotá D.C, Colombia
20205
A mi madre Alba Doris, mi padre
Héctor Aurelio, mis hermanos
Pablo Fernando y Juan Carlos;
que cada día han estado a mi lado
haciendo realidad este sueño. A mi
hija María Alejandra, que es mi
inspiración en cada propósito que
quiero alcanzar. A mis profesores
DR German Junca, Dr. Caycedo,
Dr. Zapata, que siempre han
mostrado disposición, e interés en
mi crecimiento como Cirujano.
¡Qué pequeñas son mis manos…! En
relación con todo lo que la vida ha
querido darme.
Ramón J. Sénder67
RESUMEN
Introducción: La coledocolitiasis se reporta en un 5 a 20% de los pacientes con patología
biliar litiásica, con una alta variedad de presentación clínica y riesgo de complicaciones que
puede llegar a ser fatal; es muy importante, idear estrategias para su sospecha, diagnóstico
y abordaje en el contexto preoperatorio. Objetivo: Determinar la fuerza de asociación de
los factores predictivos de coledocolitiasis en pacientes con diagnóstico de colelitiasis que
se les haya realizado CPRE en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Metodología: Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes atendidos en el HUNC con
diagnóstico de colelitiasis y que se les haya realizado CPRE entre junio 2016 y mayo 2019.
Resultados y Discusión: 292 paciente fueron llevados a CPRE con sospecha de
coledocolitiasis, predominio de sexo femenino, promedio de edad de 54 años, se encontró
una asociación fuerte entre diámetro de la vía biliar por ecografía, presencia de
coledocolitiasis en la ecografía, colangioresonancia y pancreatitis aguda con presencia de
coledocolitiasis en la CPRE. Conclusión: se identifica una asociación predictiva entre el,
diámetro de la vía biliar, presencia de cálculos en la vía biliar por ecografía, coledocolitiasis
por colangioresonancia y pancreatitis aguda, para coledocolitiasis en la CPRE.
Palabras claves: colelitiasis, coledocolitiasis, Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica9
CONTENIDO
Pág.
Resumen 7
Lista de Símbolos y abreviaturas 11
Introducción 13
1. Marco teórico
1.1. Fisiopatología Coledocolitiasis 15
1.2. Enfoque Diagnóstico 15
1.3. Sistemas de puntuación y algoritmos 20
2. Objetivos 25
2.1 Objetivo general 25
2.1 Objetivos especificos 25
3. Métodos 273.1 Tipo de estudio 27
3.2 Población 27
3.3 Criterios de inclusión 28
3.4 Criterios de exclusión 28
3.5 Variables 28
3.6 Procedimientos y recolección 30
4. Resultados 31
5. Discusión 416. Conclusiones y Recomendaciones
41
7. Bibliografía 43LISTA DE SÍMBOLOS Y ABREVIATURAS
HUNC: Hospital Universitario Nacional de Colombia
CVBC: Cálculos en la vía biliar común
DVBC: Diámetro del conducto biliar
CIO: Colangiografía intraoperatoria
CPRE: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
EVB: Exploración quirúrgica/terapéutica de la vía biliar
ASGE: American Society of Gastrointestinal Endoscopy
VPN: Valor predictivo negativo
VPP: Valor predictivo positivo
FA: Fosfatasa alcalina
GGT: γ-glutamil transferasa
BT: Bilirrubina total
BD: Bilirrubina directa
AST: Aspartato aminotransferasa
ALT: Alanino aminotransferasa
TC: Tomografía computarizada
CPRM: Colangiopancreatografía por resonancia magnética
CL: Colecistectomía laparoscópica
USL: Ultrasonografía laparoscópicaFACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
1213
INTRODUCCIÓN
La coledocolitiasis se entiende como la presencia de cálculos en la vía biliar común (CVBC),
se reporta en un 5 a 20% de los que se someten a colecistectomía laparoscópica por
colelitiasis sintomática y entre 18 y 33% de los pacientes con pancreatitis biliar aguda (8),
aunque 10 al 15% pueden cursar asintomáticos (7), con riesgo de complicaciones como
colangitis aguda que puede llegar a ser fatal; por lo cual es muy importante, idear
estrategias para su sospecha, diagnóstico y abordaje en el contexto preoperatorio (33, 34).
Su diagnóstico y manejo han estado en constante evolución en los últimos 30 años, desde
la introducción de la colecistectomía laparoscópica en la década de 1990, la colangiografía
intraoperatoria (CIO), la exploración laparoscópica de la vía biliar, la difusión de nuevos
exámenes de diagnóstico, acceso y avances en calidad de imágenes (13), en
consecuencia, la predicción clínica ha evolucionado desde el juicio del médico, la
estratificación del grupo de riesgo, a los modelos de predicción, para valorar la necesidad
de colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) o exploración quirúrgica/terapéutica (EVB)
en pacientes con sospecha de coledocolitiasis (2).
Se han identificado gran variedad de combinaciones de variables predictivas, sin embargo,
muchos han sido reportados como importantes por algunos autores y como inútiles por
otros. Actualmente en el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) se aplican los
criterios de la American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), dados por laFACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
14
sintomatología, pruebas de laboratorio y hallazgos en el ultrasonido (8); realizando CPRE
al clasificarlos como de riesgo alto, sin embargo la literatura mundial muestra que esta
conducta puede estar en sobreuso, por altas tasas de falso negativos, lo cual puede tener
consecuencias como exposición al paciente a un riesgo innecesario, mayor estancia
hospitalaria, aumento de costos. Por lo que se plantea este problema como principio del
proyecto.
Para responder la pregunta ¿cuáles son los predictores de alto riesgo de coledocolitiasis
en los pacientes con patología biliar que ingresan al HUN?, realizamos una revisión de la
literatura en la evolución de criterios diagnósticos y clasificación en grupos de riesgo para
abordaje de pacientes con patología de la vía biliar según la sospecha de coledocolitiasis;
se enfoca un estudio retrospectivo, descriptivo y analítico, en una cohorte de pacientes, que
ingresan en el HUNC con colelitiasis y que se les realizó CPRE por sospecha de
coledocolitiasis entre junio del 2016 y mayo del 2019, en quienes se observan y comparan
variables clínicas, paraclínicas e imagenológicas, observando sus valores predictivos en el
diagnóstico de coledocolitiasis tomando como GOLD standard la CPRE; con los resultados
obtenidos se puede construir una base de datos que pueda ser utilizada para realizar un
análisis de regresión logística multivariable que pueda en un futuro estudio aplicarse para
el desarrollo de una escala, que pueda graduar el riesgo de presentar coledocolitiasis y ser
guía para el cirujano en la toma de decisiones.15
1. MARCO TEÓRICO
1.1. Fisiopatología Coledocolitiasis
La mayoría de los cálculos de la vía biliar se originan y migran desde la vesícula biliar, una
vez en el conducto biliar, pueden llegar al duodeno; de lo contrario, debido al menor
diámetro distal en la papila de Váter, algunos permanecen en el colédoco, donde pueden
ser fluctuantes, siendo asintomáticos o causar una variedad de problemas de flujo biliar,
incluyendo obstrucción completa e ictericia que puede ser responsable de infección biliar y
consecuente colangitis ascendente, puede ocasionar problemas de flujo biliar en la fusión
del colédoco con el conducto pancreático principal (Wirsung) y desencadenar pancreatitis
biliar aguda (7, 13). En la coledocolitiasis primaria parece que el drenaje biliar inadecuado
es usualmente el problema subyacente, los adultos mayores con conducto biliar dilatado,
divertículo periampular, pacientes con infección recurrente o persistente que afecta el sistema
biliar tienen un riesgo elevado de formación de cálculos primarios en los conductos biliares, se
observa con mayor frecuencia en poblaciones del este de Asia (9).
1.2 Enfoque Diagnóstico
Paraclínicos: Las pruebas bioquímicas del hígado tienen mayor utilidad al excluir la
presencia de CVBC con un valor predictivo negativo (VPN) con resultados completamente
normal de más del 97%, mientras que el valor predictivo positivo (VPP) de cualquierFACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
16
resultado anormal es de sólo el 15% y para la bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA) o γ-glutamil
transferasa (GGT), el VPP oscilan entre 25% y 50%, estas aumentan progresivamente con
la duración y la gravedad de la obstrucción biliar (8,30,31). Los niveles de FA y bilirrubina
pueden elevarse por mecanismos que no están relacionados con CVBC como disfunción
del esfínter de Oddi, microlitiasis, numerosas condiciones médicas o síndromes.
Una asociación importante se ha encontrado entre hipertransaminasemia con
coledocolitiasis con un OR para coledocolitiasis de 4.2; así mismo la presencia de
coledocolitiasis se asoció con un OR de 37.6 para hipertransaminasemia en pacientes con
litiasis (37).
En un estudio publicado se comparó las pruebas de enzimas hepáticas realizadas al ingreso
y un control preoperatorio, si estas aumentaban, se les realizaba USE o CPRE
postoperatoria, si bajaban se realizó colecistectomía sin CIO; los resultados sugieren que
los pacientes que presentan evidencia bioquímica o ultrasonográfica de coledocolitiasis
cuyos valores de laboratorio bajan rápidamente pueden someterse a colecistectomía con
omisión de imágenes y CPRE (25).
Ecografía: Es el estudio de imagen inicial en pacientes con sospecha de coledocolitiasis,
ya que es rápido, económico y no requiere radiación. Tiene una sensibilidad del 22 al 55%
y especificidad del 91%, detectan con mayor fiabilidad la dilatación de la VB (S. 77 - 87%)
(8), sin embargo, es dependiente del operador, con poca precisión para detectar CVBC, ya
que la visualización del conducto biliar es a menudo interrumpida por estructuras
superpuestas que contienen gas (7).
TAC: La sensibilidad y especificidad de la TC helicoidal en la detección de CVBC es de un
50-88% y 84-98%, respectivamente. Los avances con la TC multicorte ha dado lugar a una17
transformación de imágenes de sección transversal a imágenes tridimensionales 3-D,
aunque su beneficio sigue siendo desconocido para el diagnóstico de CVB; en un estudio
con 163 pacientes con coledocolitiasis confirmada por CPRE sometidos a TC helicoidal, se
encontró una precisión de 75,6% en el diagnóstico de coledocolitiasis (3). La nueva
generación de TC de 64 detectores en la fase venosa portal tiene una sensibilidad de 72-
78% y una especificidad del 96% en la identificación de CVBC (13). Una limitación en su
uso es el costo y exposición a la radiación.
Colangiopancreatografía por resonancia magnética: estudio de imagen no invasivo,
utiliza las imágenes ponderadas por T2 para visualizar los defectos del flujo o estenosis en
la vía biliar, puede proporcionar un excelente detalle anatómico de los conductos biliares y
pancreáticos, con una sensibilidad y especificidad del 97,98% y 84,4% respectivamente
para coledocolitiasis (4, 7). Se recomienda para pacientes con probabilidad intermedia de
coledocolitiasis (8). Sin embargo, es una opción costosa que requiere experiencia
significativa para la interpretación y el equipo puede no estar siempre disponible. Los
factores limitantes que conducen a resultados falsos negativos incluyen el tamaño del
cálculo (< 5 mm de diámetro con sensibilidad de 33% a 71%), con imposibilidad de realizar
en situaciones específicas como obesidad mórbida, claustrofobia, la presencia de cuerpo
extraño o dispositivo metálico (13).
En julio 2015 (20), se publica un estudio, pacientes que se les realizó CPRM dentro de las
48 horas anteriores a la CPRE, encontrando que la CPRM tiene una especificidad y VPP
del 94,4% y 98,0%, respectivamente, pero una sensibilidad y VPN de 80% y 54%,
respectivamente; con la conclusión de que un resultado negativo, no es necesariamente
creíble, lo que obvia la necesidad y utilidad de la prueba y tiene consecuencias clínicas
graves que conduce a cambios en el manejo del procedimiento y aumento de la duración
de la estancia, mientras que un resultado positivo conduciría de todos modos a
procedimientos endoscópicos y proponen un protocolo en el que el paciente al momento
del ingreso se le realice CL + CIO, y si es positiva realizar CPRE.FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
18
Ecografía endoscópica: Es una herramienta de diagnóstico eficiente para CVBC, menos
invasiva que la CPRE, con una sensibilidad del 89 a 94%, especificidad del 94 a 95%, VPP
del 96%, VPN del 92% y precisión global del 93% (5, 8), las complicaciones son raras (0,1
a 0,3%), con limitación en pacientes con divertículos periampulares y/o úlcera duodenal (7,
10). Además, tiene valor importante para determinar otras causas de dilatación de la VBC
y estadificación tumoral (14).
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica - C.P.R.E: Es una prueba diagnóstica
y terapéutica que se puede realizar antes, durante o después del momento quirúrgico (34),
utiliza un endoscopio con cámara de visión lateral para la visualización de la apertura del
conducto biliar común en el duodeno, se inyecta material de contraste radiopaco en el
conducto biliar común y se toman una serie de radiografías para visualizar defectos de
llenado que indican la presencia de cálculos; los cálculos pueden ser extraídos con cestas
o trituradas por litotripsia mecánica y extraídas por cestas o globos (16, 17).
Es altamente sensible 83% (95% IC 0.72 a 0.90), específica 99% (95% IC 0.94 a 1.00) (8,
16); recomendada en riesgo alto para coledocolitiasis (8, 21). Dado que es invasivo,
requiere sedación y contraste, puede causar complicaciones como, sangrado (0.3-2.0%),
infección del tracto biliar (0.6-5.0%), pancreatitis aguda (1.3-6.7%), perforación (0.1-1.1%),
con tasas relativamente altas de morbilidad (5-6%) y mortalidad (0.01-0.89%) (8). La
esfinterotomía aumenta la tasa de complicaciones al 9,8% (21).
Se usa como patrón de referencia en muchos estudios para la evaluación de la vía biliar,
en el diagnóstico de la coledocolitiasis. Hay estudios que indican que la CPRE preoperatoria
es significativamente sobre utilizada con tasa terapéutica tan bajas como del 30% y sugiere
que la mayoría de los pacientes se benefician de proceder directamente a colecistectomía
con CIO y posible exploración (6, 16).19
En un estudio (1), con 227 pacientes a quienes se les realizó CPRE y posterior CIO, para
determinar la incidencia de cálculos residuales del conducto biliar común, se encontró que
de 118 pacientes que tenían CVBC en la CPRE preoperatoria, 20 pacientes tenían CVBC
en la CIO. En los 109 pacientes sin CVBC en la CPRE preoperatoria, 9 pacientes
presentaron CVBC en la CIO durante la CL, con una incidencia de 8,3% de paso de cálculos
a la vía biliar o CPRE preoperatoria falsamente negativa. La incidencia total de CVBC
retenidos o recién pasados en la CIO durante la CL después de una CPRE preoperatoria
es del 12,9%, aunque no es posible establecer, la historia natural de estos cálculos, se
propone considerar el uso rutinario de la CIO en pacientes con CVBC en la CPRE
preoperatoria sometidos a CL.
También se ha encontrado (24), una mayor tasa de conversión de CL a abierta en pacientes
que se les realizó CPRE pre-operatoria con respecto a pacientes con colelitiasis no
complicada, 6.5 vs 2.4% y mayor morbilidad 12.9 vs 9.6% respectivamente; se piensa que
esto es por la disrupción del esfínter de Oddi y a la subsiguiente colonización bacteriana
del tracto biliar que conduce a inflamación y posterior cicatrización del ligamento
hepatoduodenal que dificulta la disección del triángulo de Calot.
Colangiografía intraoperatoria - C.I.O: La fluoro-colangiografía intraoperatoria puede
realizarse mediante la inserción de un pequeño catéter en una ductotomía cística o
mediante la vesícula biliar y la inyección de contraste yodado con interpretación
fluoroscópica en tiempo real por parte del cirujano, puede completarse satisfactoriamente
en el 88 al 100% de los pacientes, tiene una sensibilidad de 99% (95% IC 0.83 a 1.00) y
una especificidad de 99% (95% IC 0.95 a 1.00) (16), sin embargo implica mayor tiempo
entre 10 y 17 minutos para completarse durante una CL, exposición del equipo
quirúrgico/paciente a radiación y una tasa de falsos positivos de 2 a 16% (8). Algunos
autores la recomiendan de rutina, argumentando una menor incidencia y reconocimiento
más temprano de lesión de la vía biliar (12, 15, 26, 34). Existe la necesidad de ensayos
grandes y de alta calidad para hacer recomendaciones sobre los beneficios y los daños de
la CIO.FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
20
Ultrasonografía laparoscópica - USL: Representa la herramienta más reciente para
diagnosticar CVBC intraoperatorio, es menos invasiva que la CIO, se requieren habilidades
instrumentales y ultrasonográficas específicas, se puede completar con éxito en el 88 al
100% de los pacientes y se puede realizar en 4 a 10 minutos, con una sensibilidad reportada
de 71 a 100% y especificidad de 96 a 100% (8, 15), no somete al paciente al riesgo de
lesión en las vías biliares y se puede realizar en pacientes embarazadas.
1.3 Sistemas de puntuación y algoritmos
Se han propuesto varios modelos de clasificación, con criterios que se han asociado con
mayor riesgo de CVBC como edad, sexo, antecedentes de cólico biliar, ictericia, colangitis
ascendente, colecistitis aguda, pancreatitis biliar aguda, bilirrubina total (BT), GGT, FA,
AST, ALT, número y tamaño de cálculos de la vesícula biliar y diámetro del conducto biliar
(DVBC) en ultrasonografía; varios han alcanzado significancia estadística en el análisis uni
o multivariante; sin embargo, muchos no mantienen su valor independiente, además los
cálculos pueden entrar o pasar por la VB en el intervalo entre el muestreo de sangre/imagen
y la cirugía, generando tanto falsos positivos como falsos negativos. La CPRE, CIO,
colangiografía transhepática percutánea y EVB, se consideran estándar de oro para el
diagnóstico de la coledocolitiasis, aunque todos son invasivos y asociados con una
morbilidad significativa (7, 8, 13).
En un metaanálisis con 22 artículos, sobre predictores de cálculos en la VB, se evidencia
todos tienen una especificidad > 90%, pero ninguno tiene una alta sensibilidad (tabla 1); la
presencia de colangitis, CVBC en la ecografía o ictericia preoperatoria aumenta en gran
medida la probabilidad de coledocolitiasis (32).21
Tabla 1. Tomado de. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. VOLUME 44, NO. 4, 1996
En un estudio publicado en la ASGE en 2001, en pacientes con pancreatitis a quienes se
les realizó CPRE o CIO y se registraron enzimas pancreáticas séricas y pruebas hepáticas
al ingreso y control en los intervalos de 8 a 24 h, 24-48 h y 48-72 horas después de la
presentación, se encontró que cuando cualquier valor de laboratorio aumentaba en el
primer día, el 24% de los pacientes tenían CVBC, cuando ningún valor aumentaba, sólo el
8% tenía CVBC (sensibilidad 78%, especificidad 50%, p 0,05); los pacientes con aumento
de la enzima pancreática o pruebas hepáticas tuvieron un riesgo 4 veces mayor de CVBC
en comparación con los pacientes en los que se mantuvieron constantes o disminuyeron
(31).
Michelle Grande, de la Universidad de Roma (29), en el 2003 publicó un estudio, con el
objetivo de validar un modelo predictivo para coledocolitiasis, entre pacientes con
colelitiasis, sin colecistitis. Los pacientes clasificados de bajo riesgo de CVBC se sometieron
a CL sin CIO, y los de riesgo alto se les realizó CPRE antes de la CL. Los resultados
mostraron que el DVBC tiene el mayor incremento diferencial (P, 0,0001) seguido por BT
(P, 0,001), número de cálculos biliares (P, 0,03) y niveles de FA (P, 0,05).
En el 2010 la ASGE (8), publica un estudio donde propone una clasificación para pacientes
con colelitiasis, para calcular el riesgo de coledocolitiasis con recomendaciones sobre la
conducta así; los pacientes se clasifican en Probabilidad de coledocolitiasis baja (< 10%),FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
22
intermedia (10% - 50%) y alta (> 50 %) (tabla 2), siendo el predictor más confiable de
coledocolitiasis la presencia de un CVBC visto por ecografía.
Tabla 2. Predictores de coledocolitiasis - ASGE 2010
PREDICTORES
Cálculo de la vía biliar en ecografía transabdominal
Muy fuerte Colangitis ascendente clínica
Bilirrubina > 4 mg/dL
Vía biliar dilatada > 6 mm con vesícula biliar in situ.
Fuerte
Nivel de bilirrubina entre 1,8 a 4 mg/dL
Prueba bioquímica hepática anormal. Que no sea la bilirrubina
Moderado Edad mayor de 55 años
Pancreatitis biliar clínica
PROBABILIDAD
Presencia de cualquier predictor muy fuerte
Alta
Presencia de ambos fuertes predictores
Intermedia Todos los demás pacientes
Baja No existen predictores
Los pacientes de baja probabilidad de coledocolitiasis y candidatos a cirugía pueden
realizarse colecistectomía, no se justifica una evaluación biliar adicional preoperatoria; con
probabilidad intermedia se benefician de una imagen de la VB adicional preoperatorio o CIO
o USL; con alta probabilidad, requieren típicamente CPRE preoperatorio o CIO.23
En el 2014 la ASGE, publica un estudio aplicando un modelo de RNA (30) (Tabla 3), para
ser comparado con el modelo de regresión logística multivariante (8). Se excluyeron
pacientes con colangitis y pancreatitis, las demás se tuvieron en cuenta las mismas
variables paraclínicas y hallazgo ecográfico que en el modelo de regresión logística.
Tabla 3. SCORE modelo RNA de la ASGE
Z = - 5:661 + (0.252 * DVB) + (1.246 * Estructuras hiperecoicas del conducto biliar) +
(4.228 * GGT elevada)
Probabilidad de CVB en CPRE = 1/1 + e-z
Con una sensibilidad del 92,74% (IC del 95%: 75-84), especificidad 68,42% (IC del 95%,
54-79), VPP 92,34% (IC 95%, 87-95) y VPN 69,64 (IC del 95%, 55-80), con una precisión
del 92% en grupos de alto riesgo y 70% de precisión en la ausencia de CVBC en grupos de
bajo riesgo, demostrando ser mejor en ambos extremos, con menos falsos positivos y falsos
negativos y mejor precisión general, en pacientes que no cursen con pancreatitis o
colangitis.
Otras propuestas, como el de La Universidad Taif de Arabia Saudita (18) en enero 2016, el
Hospital Mumbai de la India en mayo del 2016 (19), entre otros (22) que tienen una precisión
de predicción alta hasta del 98,3%, nos hablan de la heterogeneidad en la literatura
universal, de la necesidad de unificar conceptos, y de un modelo adaptable de forma
universal.FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
2425
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo general
Determinar la fuerza de asociación de los factores predictivos de coledocolitiasis en
pacientes con diagnóstico de colelitiasis que se les haya realizado CPRE en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
2.2 Objetivos específicos
• Describir las variables clínicas, paraclínicas e imagenológicas de los pacientes
atendidos en el HUN con diagnóstico de colelitiasis y que se les haya realizado
CPRE.
• Determinar la tasa de coledocolitiasis en los pacientes que se les realizó CPRE con
sospecha de coledocolitiasis en el HUNC con diagnóstico de colelitiasis.
• Determinar la capacidad predictiva de diferentes variables de presentación clínica,
paraclínica y resultados imagenológicos, para coledocolitiasis en pacientes
atendidos en el HUNC llevados a CPRE por sospecha de coledocolitiasis.
• Describir otros hallazgos y complicaciones en la CPRE, en relación con el hallazgo
o no de coledocolitiasis.FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
26
• Determinar tasa de colecistectomía que requirió conversión, en relación con el
hallazgo o no de coledocolitiasis.27
3. MÉTODOS
3.1 Tipo de estudio
Estudio retrospectivo de cohortes de pacientes atendidos en el HUNC con diagnóstico de
colelitiasis y que se les haya realizado CPRE.
3.2 Población
Pacientes ingresados al HUN con diagnóstico de colelitiasis entre julio del 2016 y mayo del
2019, a quienes se les haya realizado CPRE por sospecha de coledocolitiasis.
3.3 Criterios de inclusión
● Ingresado en HUNC
● Diagnóstico de colelitiasis determinado por historia clínica.
● Paciente que se le haya realizado CPRE con sospecha de coledocolitiasis.FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
28
3.4 Criterios de exclusión
● Patología hepática que pueda producir alteración en las pruebas de función
hepática.
● Antecedente quirúrgico que implique la vía biliar, duodeno, hígado, que puedan
producir cambios morfológicos de la vía biliar.
3.5 Variables
Variables de exposición
La variable de exposición que definirá el ingreso a la cohorte será el diagnóstico de
colelitiasis y que se les haya realizado CPRE por sospecha de coledocolitiasis durante el
período de estudio.
Para el modelo de predicción, se utilizarán como variables de exposición, las siguientes:
● Variables demográficas:
1. Edad
2. Sexo
● Variables clínicas:
3. Dolor abdominal
4. Náuseas-emesis
5. Ictericia
6. Colangitis
7. Pancreatitis aguda29
● Variables paraclínicas
8. Bilirrubina total
9. Bilirrubina directa
10. ALT
11. AST
12. FA
13. Leucocitos
14. Hemoglobina
15. Plaquetas
16. Amilasa
● Hallazgos en ecografía
17. Diámetro del conducto biliar común (mm)
18. Coledocolitiasis
● Hallazgos en colangioresonancia
19. Coledocolitiasis
● Hallazgos en CPRE
20. Coledocolitiasis
21. Complicaciones
22. Otros hallazgosFACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
30
Variable de desenlace
La principal variable de desenlace será la presencia o no de coledocolitiasis de acuerdo a
resultados de la CPRE.
3.6 Procedimientos y recolección
● Con la información presentada previamente, se diseñó un formato de captura de
información con las variables presentadas. Se utilizó RedCap para realizar la captura
electrónica de la información.
● El formato de captura electrónica se sometió a una prueba piloto para ajustar el diseño.
● Se revisó cada historia clínica para aplicar el formato de recolección de datos.
● La recolección de datos se realizó por un médico en entrenamiento de cirugía general,
se revisó cada historia de pacientes atendidos en el HUN con diagnóstico de colelitiasis,
de los que se tomó la muestra de pacientes que cumplieron criterios de inclusión, con
ayuda de medios magnéticos y conservando toda la información en una base de datos
electrónica, protegida con contraseña, para evitar su manipulación.
● Al completar la base de datos se realizó un análisis de la calidad de la información. Se
identificaron valores atípicos o desviaciones inusuales y se corroboró con la fuente
primaria de la información (historia clínica).
● Para su análisis, se exportó la base de datos en RedCap a un formato plano, de análisis
estadístico STATA 15. Donde se crearon tablas estadísticas, gráficas, y se emparejan
variables, para interpretar y crear conclusiones.31
4. RESULTADOS
La muestra estuvo constituida por 292 pacientes, que cumplían los criterios de inclusión y
en quienes se realizó CPRE con sospecha de coledocolitiasis, se excluyeron 20 pacientes
en quienes, la imagen previa (ECO, CRM) sospechaba otra causa de obstrucción de vía
biliar y pacientes con CPRE previa. Se evidencia predominio de sexo femenino con un
59.9% (n=175) (figura 1), con una mediana para la edad de 54 años (RIC 56-70).
Figura 1 Distribución por género en los pacientes llevados a CPRE con sospecha de
coledocolitiasis en el HUNC
Se observa en la distribución de sexos entre los pacientes que se encontraron con CPRE
positiva para coledocolitiasis, una distribución similar, con predominio de mujeres n:144
(59%). (tabla 4).FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
32
Tabla 4. Distribución por sexo según resultado de CPRE en el HUNC
COLEDOCOLITIASIS EN
SEXO CPRE TOTAL
NO SI
MUJER 31 144 175
HOMBRE 18 99 117
TOTAL 49 243 292
En la sintomatología, las náuseas y/o emesis se presentaron en un 79.8% (n=233), dolor
abdominal en un 96.6% (n=282), ictericia en un 66.8% (n=195), colangitis en un 21.6%
(n=63), y pancreatitis aguda en un 26.7% (n=78).
Los leucocitos presentaron una mediana de 8820 (RIC 6742.5-12175), la hemoglobina de
10.9 g/dl (RIC 12.9-15.27), las plaquetas fueron de 275822 ± 99579, la de la bilirrubina total
fue de 4.29±3.11 mg/dl y la de la bilirrubina directa fue de 3.39±2.59 mg/dl. Por su parte la
mediana de la transaminasa glutámico pirúvica fue de 266 (RIC 133-448 U/L). La mediana
de la transaminasa glutámico oxalacética fue de 159 (RIC 86-315 U/L). La fosfatasa alcalina
fue de 226 (RIC 157-241 UI/L), y la amilasa fue de 66 (RIC 44-182 U/L).
En los hallazgos ecográficos, el diámetro de la vía biliar presentó una mediana de 7.65 (RIC
5-9.9 mm). El 18.4% (n=54) recibió diagnóstico de coledocolitiasis (tabla 5), entre los
pacientes con ecografía negativa para coledocolitiasis el 82.7% (n=192), presentaron CPRE
positiva para cálculo de la vía biliar, y entre los que tuvieron ecografía positiva para
coledocolitiasis 83.3% (n=45) se confirmó en la CPRE (tabla 6).
Tabla 5 Hallazgos ecográficos en los pacientes llevados a CPRE en el HUNC
COLEDOCOLITIASIS n Porcentaje
EN ECOGRAFÍA
NO 232 79.5
SI 54 18.4
Sin dato 6 2.1
Total 283 10033
Tabla 6. distribución de pacientes según relación ECOGRAFÍA y CPRE positivas o negativas
para coledocolitiasis
COLEDOCOLITIASIS EN
COLEDOCOLITIASIS CPRE Total
EN ECOGRAFÍA
NO SI
NO 40 192 232
SI 9 45 54
Sin dato 0 6 6
Total 49 243 292
Se realizó colangioresonancia en la mitad de los pacientes 51%, (figura 2) encontrando una
relación positiva predictiva de coledocolitiasis en la CPRE, con un OR de 4.8 (p.0.003 IC
95%), aunque llama la atención la alta tasa de falsos positivos 17/130 (13%) (Tabla 7).
Figura 2. distribución de pacientes según se realizó o no CRM
Tabla 7. distribución de pacientes según relación CRM y CPRE positivas o negativas para
coledocolitiasis
COLEDOCOLITIASIS
COLEDOCOLITIASIS EN CRM Total
EN CPRE
NO SI
NO 8 17 25
SI 11 113 124
Total 19 130 149FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
34
Los hallazgos en la CPRE dan cuenta de coledocolitiasis en un 83.2% (n=243). De otros
hallazgos el más frecuente fue el síndrome de Lemmel en el 3.42% (n=10), estando en
segundo lugar la estenosis del colédoco con un 3.08% (n=8) y en tercer lugar de
presentación se encontró duodenitis erosiva y síndrome de Mirizzi cada uno con 3 casos
1.03 % (tabla 8).
Tabla 8. Otros hallazgos descritos en las CPRE en el HUNC
Otro hallazgo n %
Estenosis Colédoco 9 3,08
Lemmel 10 3,42
Duodenitis Erosiva 3 1,03
Mirizzi 3 1,03
Odditis 2 0,68
Tumor Ampular 2 0,68
Colangitis Esclerosante Primaria 1 0,34
Coledocolitiasis Vs Lesión Neoplásica 1 0,34
Disquinesia De La Vía Biliar 1 0,34
Fistula Biliar 1 0,34
Trastorno De Vaciamiento Gástrico 1 0,34
Vía Biliar Dilatada 1 0,34
Ninguna 254 86,99
Total 292 100
Complicaciones durante la CPRE se presentaron en un 8.21% (n=24); y se encontró una
tasa de CPRE fallida en 23 (7.8%) que en el estudio se define como la imposibilidad de
canalizar la ampolla o no poder franquear el cálculo; coledocolitiasis residual encontrado en
2 casos (0,68%) en las que fue necesario una nueva CPRE para resolver la coledocolitiasis,
pancreatitis post-CPRE en el 5,48% (n=16), sangrado papilar el cual se resolvió con manejo
local en el 1,71% (n=5) (tabla 9).35
Tabla 9. Distribución de los hallazgos: complicaciones, CPRE fallida, y manejo con STENT
en pacientes a quien se realiza CPRE en el HUNC
Complicación n %
Sangrado Papilar 5 1,71
Pancreatitis 16 5,48
Coledocolitiasis Residual 2 0,68
Migración de stent plástico a colédoco 1 0,34
Total 24 8,21
Fallida 33 11,30
STENT 13 4,45
La resolución quirúrgica de los casos fue más frecuente para colecistectomía laparoscópica
con un 82,53% (n=241), entre los pacientes llevados a colecistectomía laparoscópica 10
(3.98%) se convirtieron a laparotomía; 11.3% (n=33) se difirió manejo quirúrgico (tabla 10).
Tabla 10. Distribución de la resolución quirúrgica en los pacientes llevados a CPRE en el
Hospital Universitario
Colecistectomía n Porcentaje
Laparoscopia 241 82,53
Diferida 33 11,30
Convertida 10 3,42
Abierta 8 2,74
Total 292 100FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
36
Al determinar la relación estadística entre las variables clínicas, paraclínicas y de resultado
con el diagnóstico de colelitiasis en la CPRE, se encontró diferencia para la pancreatitis,
diámetro de la vía biliar, cálculo de la vía biliar por ecografía, coledocolitiasis por CRM con
una asociación positiva predictiva de coledocolitiasis en CPRE (tabla 11).
Tabla 11. Probabilidad encontrada entre las variables del estudio y el diagnóstico de
coledocolitiasis determinado en la CPRE en el Hospital Universitario
Variable p OR Ic 95%
Género 0,602 1.18 0.6 – 2.2
Náusea/vómito 0,699 0.8 0.3 – 1.8
Dolor abdominal 0,230 2.4 0.5 – 10
Ictericia 0,593 2.4 0.57 – 10
Colangitis 0,150 1.8 0.79 – 4.5
Pancreatitis 0,076 2.07 0.9 - 4.6
Leucocitos 0,434 1.0 0.9 – 1.0
Hemoglobina 0,517 1.05 0.9 – 1.2
Plaquetas 0,310 0.9 0.9 – 1.0
Bilirrubina total 0,133 0.8 0.67 - 1.05
Bilirrubina directa 0,340 1.1 0.86 – 1.5
TGP 0,576 0.9 0.99 – 1.0
TGO 0,827 1.0 0.99 – 1.0
Fosfatasa alcalina 0,308 0.9 0.99 – 1.0
Amilasa 0,258 1.0 0.99 – 1.0
Diámetro vía biliar 0,085 0.8 0.7 – 1.01
Colangioresonancia 0.003 4.8 1.7 – 13.7
Coledocolitiasis por ecografía 0,717 1.3 0.2 – 6.737
5. DISCUSIÓN
Este trabajo fue realizado en el Hospital Universitario Nacional de Colombia; como
institución líder en el país, es centro de referencia donde ingresan pacientes de todas las
regiones del país, la Unidad de Cirugía general y en general la institución cuenta con una
alta infraestructura, con acceso a ayudas diagnósticas como resonador, servicio de
gastroenterología, endoscopia intervencionista, personal en imagenología con una alta
preparación y experiencia, que nos permite aprovechar para realizar estudios de
investigación con el fin de proyectarnos a la comunidad científica, académica y a la
población general.
La patología biliar es una de las causas más frecuentes de consulta, con una prevalencia
de la enfermedad de cálculos biliares en la población general de 6 a 15% (16) y en nuestra
población con una prevalencia de coledocolitiasis 15.3% en pacientes colecistectomizados
por colelitiasis sintomática (26), se realizó este trabajo previa autorización de comité de
ética de la Universidad Nacional de Colombia y del HUNC, con la revisión de historia clínica
de pacientes ingresados desde junio del 2016 hasta mayo del 2019, con diagnóstico de
colelitiasis, y en quienes se realizó CPRE por sospecha de coledocolitiasis, realizando un
perfil, con variables clínicas, paraclínicas, resultado de ecografía, colangioresonancia, los
cuales se relacionan con resultado final de presencia o no de coledocolitiasis en CPRE,
además se tomaron datos sobre complicaciones generales en CPRE, otros hallazgos en la
CPRE y su relación con abordaje quirúrgico de colecistectomía.FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
38
Consideramos que la muestra a estudio es adecuada, con predominio de mujeres 59%, y
una media de 54 años, lo que está de acorde a lo reportado con mayor prevalencia de la
enfermedad de cálculos biliares en las mujeres (16) y a mayor edad (40); la CPRE confirmó
coledocolitiasis en el 83%, lo que indica que en el HUNC se tiene una alta tasa asertiva de
sospecha de cálculos en la vía biliar, con una baja tasa de CPRE negativas.
Entre las variables estudiadas, encontramos una asociación predictiva positiva con un OR
de 2.07 entre la presencia de pancreatitis y coledocolitiasis, lo que esta de acuerdo con la
literatura (18), y asociado a que la pancreatitis es una condición en la que se requiere una
obstrucción de la vía biliar en la confluencia biliopancreática; sin embargo, hay estudios que
no han podido demostrar esta asociación (40).
Los cálculos del conducto biliar común se presentan de múltiples maneras, desde pacientes
asintomáticos, clínica biliar obstructiva, hasta complicaciones como colangitis o pancreatitis
que puede resolverse si el cálculo del conducto biliar común pasa espontáneamente al
duodeno (54% a 73%) (16), en el estudio con las variables clínicas, incluyendo la presencia
de colangitis e ictericia, y las variables paraclínicas no se encontró una asociación fuerte
predictiva para la presencia o no de coledocolitiasis en la CPRE; aunque los datos arrojan
cifras con valores promedio de bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, en puntos de
corte similares a lo reportado en la literatura (16, 40), no se pudo demostrar, una asociación
estadísticamente significativa en esta muestra (tabla 11), observado también en un estudio
con 165 pacientes con coledocolitiasis, en quienes se estudió la presentación clínica como
dolor abdominal, ictericia, fiebre, colangitis, pancreatitis, en la que solo se encontró una
asociación para coledocolitiasis en pacientes con fiebre mayores de 70 años (40); en otro
estudio reciente se encontró como factor predictivo neutrófilos >12000, edad > 80 años,
GGT > 300, FA > 180 aunque se investigaron variables clínicas y otras preclínicas, el
análisis de regresión logística no interpretó otras como de asociación fuerte para
coledocolitiasis (41); y esto se puede deber a una variabilidad importante en los resultados
de laboratorio con valores extremos desde la normalidad hasta muy elevados (ej.39
bilirrubinas totales min en 0.2 - máx. 18 mg/dl), esto asociado a una alta tasa de CPRE
positivas en nuestra institución, con una población de comparación (CPRE negativa)
pequeña (17%), produce valores de “p” estadísticamente no significativos, por lo que se
requiere una muestra más grande para poder dar una recomendación.
Otro dato importante, son los hallazgos ecográficos, encontrando una asociación débil entre
el diámetro de la vía biliar y coledocolitiasis, el cual es un fuerte predictor en diferentes
estudios, (40); esto puede explicarse por, la muestra pequeña de pacientes en el que la
ecografía reportó coledocolitiasis positiva (18 %), además de una alta variabilidad en los
datos reportados, con valores promedio y mediana de diámetro de la vía biliar semejantes
tanto en grupo de CPRE positiva como negativa (7.4 y 7.5 vs 7.9 y 7.65 mm
respectivamente) que impide realizar una distribución con una curva normal y una
comparación estadísticamente significativa con los resultados de CPRE; la literatura reporta
precisión diagnóstica de la ecografía variables, con sensibilidad desde 0.32 hasta 1.0 y
especificidad de 0.77 a 0.97 (16); esto pone de manifiesto la alta dependencia radio-
operador y variabilidad interinstitucional, se recomienda para estudios futuros, reducir la
variabilidad, teniendo en cuenta sólo ecografías realizadas en un solo centro y con una
muestra de pacientes más grande.
La Colangioresonancia es una ayuda diagnóstica no invasiva que las guías nos indican
realizar en paciente con riesgo intermedio de coledocolitiasis (8, 39), encontramos una
asociación positiva que confirma lo evidenciado en la literatura (4, 20), entre la presencia
de coledocolitiasis en la colangioresonancia y coledocolitiasis en CPRE, con un OR de 4.8
(p.0.01 IC 95%); aunque llama la atención la alta tasa de falsos positivos (13%), lo cual está
por encima de lo reportado, hay que considerar que en la historia natural de la
coledocolitiasis, una de las posibilidades es el paso de los cálculos de forma espontánea,
como se ha demostrado en otros estudios (38), en este caso se encuentra una diferencia
entre el tiempo promedio entre la CRM y la CPRE entre los pacientes falsos positivos vs
verdaderos positivos de 3.4 vs 2.6 días respectivamente, lo cual podría plantear para un
problema de investigación. Dado que no todos los pacientes con CRM negativas para
coledocolitiasis entraron en el estudio, no es posible calcular valores predictivosFACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
40
Entre las CPRE realizadas se encuentran algún tipo de complicación, con menor frecuencia
a lo reportado en otros estudios (8.5% vs 12.9 %) (24); y una tasa de CPRE fallida que en
el estudio se define como la imposibilidad de canalizar la ampolla o no poder franquear el
cálculo, lo que exponía al paciente a una segunda CPRE y en pocos casos a requerir
manejo quirúrgico para resolver la coledocolitiasis, sin embargo no se evidenciaron casos
de mortalidad, hay una alta variabilidad con lo reportado en la literatura, en un estudio
regional Bogotá, se reporta CPRE fallida del 45% con mortalidad del 5.41% (28), lo que
demuestra su importancia y abre puertas para trabajo de investigación; coledocolitiasis
residual encontrado en 3 casos que persistían con clínica bilio-obstructiva y fue necesario
nueva CPRE para resolver, sin embargo con lo reportado en la literatura (1,2 vs 16.9%) (1),
además una tasa terapéutica ( 87% vs tan baja como 30%) (6), se puede demostrar un alta
eficiencia de la CPRE en el HUNC; otras complicaciones como pancreatitis post-CPRE se
encuentran en un orden similar a lo reportado en literatura mundial (11).
En 3.98% (n=10) de los pacientes llevados a colecistectomía laparoscópica fue necesario
la conversión a laparotomía, similar a lo hallado en un estudio realizado en esta misma
institución (26) y en la literatura (24), sin diferencia entre los pacientes con hallazgos o no
de coledocolitiasis en la CPRE, la principal causa de conversión fue asociada a un gran
proceso inflamatorio que involucraba vesícula biliar y estructuras vecinas, y en 2 casos se
requirió exploración de vía biliar por CPRE previa fallida.41
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Entre los modelos propuestos en la literatura y lo encontrado en el estudio se identifica una
asociación predictiva entre el, diámetro de la vía biliar, presencia de cálculos en la vía biliar
por ecografía, coledocolitiasis por colangioresonancia y pancreatitis aguda, para
coledocolitiasis en la CPRE
Otras variables como bilirrubinas, fosfatasa alcalina, transaminasas, aunque evidencian
valores promedio similar a lo reportado en otros estudios, la asociación predictiva con
coledocolitiasis en la CPRE, en este estudio no es estadísticamente significativa. Además,
llama la atención que la presencia de colangitis, en este estudio no mostró una asociación
estadísticamente significativa.
Muchas personas pueden tener cálculos en el conducto biliar común a pesar de tener clínica
(ictericia, dolor abdominal) o pruebas de función hepática negativas, los hallazgos clínicos
y/o bioquímicos no pueden usarse de forma aislada como prueba predictiva de cálculos en
la vía biliar.
La presencia de cálculos en la vía biliar por ecografía o por colangioresonancia, son un
examen radiológico no invasivo altamente efectivo para confirmar la presencia de
coledocolitiasis.FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
42
La ecografía transabdominal se recomienda como una investigación preliminar para
coledocolitiasis, sin embargo, no debe considerarse una prueba sensible, para esta
afección.
Se necesitan más estudios de alta calidad metodológica, prospectivos, con una muestra de
pacientes más alta, para determinar en nuestra población la precisión predictiva de
coledocolitiasis, con variables clínicas, función hepática y ecografía.43
7. BIBLIOGRAFÍA
1 - R.A. Pierce, J.A. Spitler, D.J. Tessier, J.M. Liaw, S.C. Lall, L.M. Melman, M.M. Frisella,
L.M. Todt, L.M. Brunt, V.J. Halpin, J.C. Eagon, B.D. Matthews. Incidence of residual
choledocholithiasis detected by intraoperative cholangiography at the time of laparoscopic
cholecystectomy in patients having undergone preoperative ERCP. Surg Endosc (2008)
22:2365–2372.
2 - Miroslav Stojadinovic, Tomislav Pejovicb. Regression tree for choledocholithiasis
prediction. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2015, 27:607–613
3 - Chih-Wei Tseng, Chun-Chia Chen, Tseng-Shing Chen, Full-Young Chang, Han-Chieh
Lin and Shou-Dong Lee. Can computed tomography with coronal reconstruction improve
the diagnosis of choledocholithiasis?. J Gastroenterol Hepatol. 2008 Oct;23(10):1586-9
4 - Jason T. Toppi, Mary Ann Johnson, Patrick Page, Adrian Fox. Magnetic resonance
cholangiopancreatography: utilization and usefulness in suspected choledocholithiasis.
Royal Australasian College of Surgeons 26 August 2014.
5 - Abdulrahman Aljebreen, Nahla Azzam and Mohamad A Eloubeidi. Prospective study of
endoscopic ultrasound performance in suspected choledocholithiasis. Journal of
Gastroenterology and Hepatology 23 (2008) 741–745FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
44
6 - Christine J. O’neill, Donna M. Gillies and Jon S. Gani. Choledocholithiasis:
overdiagnosed endoscopically and undertreated laparoscopically. ANZ J Surg. 2008
Jun;78(6):487-91
7 - Christopher Molvar, Bryan Glaenzer. Choledocholithiasis: Evaluation, Treatment, and
Outcomes. Semin Intervent Radiol 2016; 33:268–276
8 - American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the
evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010 Jan;71(1):1-9.
9 - A. G. Johnson and S. W. Hosking. Appraisal of the management of bile duct stones. J.
Surg. 1987, Vol. 74, July, 555-560
10. - Jae Geun Park, Ki Bae Kim, Joung-Ho Han, Soon Man Yoon, Hee Bok Chae, Sei Jin
Youn, and Seon Mee Park. The Usefulness of Early Endoscopic Ultrasonography in Acute
Biliary Pancreatitis with Undetectable Choledocholithiasis on Multidetector Computed
Tomography. Korean J Gastroenterol Vol. 68 No. 4, 202-209
11 - Delgado Cardona, Lidsay Airiny. Factores de riesgo relacionados con pancreatitis e
hiperamilasemia posterior a colangiopancretografia endoscópica retrograda / Post
endoscopic retrograde cholangiopancreatography and asymptomatic hyperamylasemia
related risk factors. Otra thesis, Universidad Nacional de Colombia.
12 - James Horwood, Fayaz Akbar, Katherine Davis, and Richard Morgan. Ann R Coll.
Prospective evaluation of a selective approach to cholangiography for suspected common
bile duct stones. Surg Engl. 2010 Apr; 92(3): 206–210.
13 - Renato Costi, Alessandro Gnocchi, Francesco Di Mario, and Leopoldo Sarli. Diagnosis
and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and
laparoscopy. World J Gastroenterol. 2014 Oct 7; 20(37): 13382–1340145
14 - Sotoudehmanesh R, Nejati N, Farsinejad M, Kolahdoozan S. Middle East. Efficacy of
Endoscopic Ultrasonography in Evaluation of Undetermined Etiology of Common Bile Duct
Dilatation on Abdominal Ultrasonography. J Dig Dis. 2016 Oct;8(4):267-272.
15 - Amal KN, Smith H, Ratnasingham K, Siddiqui MR, McLachlan G, Belgaumkar AP. Ann
R Coll. Meta-analysis of the diagnostic accuracy of laparoscopic ultrasonography and
intraoperative cholangiography in detection of common bile duct stones. J Surg Engl. 2016
Apr;98(4):244-9.
16 - Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, Higgie D, Poropat G, Štimac D, Davidson BR.
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus intraoperative cholangiography
for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb
26;(2):CD010339.
17 - Giljaca V, Gurusamy KS, Vaughan J, Stimac D, Davidson BR. Tests for diagnosis of
common bile duct stones (Protocol). The Cochrane Library 2013, Issue 1
18 - Bilal O. Al-Jiffry, Samah Khayat, Elfatih Abdeen, Tasadooq Hussain, Mohammed
Yassin. A scoring system for the prediction of choledocholithiasis: a prospective cohort
study. Ann Saudi Med. 2016 Jan-Feb;36(1):57-63.
19 - Kamath SU, Dharap SB, Kumar V. Scoring system to preoperatively predict
choledocholithiasis. Indian J Gastroenterol. 2016 May;35(3):173-8.
20 - Jayson D Aydelotte, Jawad Ali, Phuong T Huynh, Thomas B Coopwood, John M
Uecker, Carlos VR Brown. Use of Magnetic Resonance Cholangiopancreatography in
Clinical Practice: Not as Good as We Once Thought. J Am Coll Surg 2015; 221:215e219
21 - Krzysztof Kujawski, Magdalena Stasiak, and Jacek Rysz. Qualification for endoscopic
retrograde cholangiopancreatography in the diagnosis and treatment of extrahepatic
cholestasis caused by choledocholithiasis. Arch Med Sci. 2015 Dec 10; 11(6): 1213–1216.FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
46
22 - Jingjing L. Sherman, Emily W. Shi, Nalin E. Ranasinghe, Muthu T. Sivasankaran, Jake
G. Prigoff and Celia M. Divino, Sherman et al. Validation and improvement of a proposed
scoring system to detect retained common bile duct stones in gallstone pancreatitis. j.
surg.2015.01.005
23 - Dana A. Telem, Kimberly Bowman, John Hwang, Edward H. Chin, Scott Q. Nguyen,
Celia M. Divino. Selective Management of Patients with Acute Biliary Pancreatitis. J
Gastrointest Surg (2009) 13:2183–2188
24 - Jan Siert Kayitsinga Reinders, Dirk Joan Gouma, Joos Heisterkamp, Ellen Tromp, Bert
van Ramshorst and Djamila Boerma. Laparoscopic cholecystectomy is more difficult after a
previous endoscopic retrograde cholangiography. HPB, 2013-03-01, Volúmen 15, Número
3, Pages 230-234.
25 - Andrew J. Riggle, Michael W. Cripps, Laindy Liu, Madhu Subramanian, Paul A.
Nakonezny, Steven E. Wolf, Herb A. Phelan. An analysis of omitting biliary tract imaging in
668 subjects admitted to an acute care surgery service with biochemical evidence of
choledocholithiasis. The American Journal of Surgery (2015) 210, 1140-1146
26 - Pinillos Navarro, Pilar Carola. Factores pronósticos asociados con desenlaces clínicos
de los pacientes llevados a colecistectomía en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia: estudio de cohortes. Otra thesis, Universidad Nacional de Colombia - Sede
Bogotá. (2019).
27 - M. Khalfallah, W. Dougaz, R. Bedoui, I. Bouasker, Y. Chaker, R. Nouira, C. Dziri.
Validation of the Lacaine-Huguier predictive score for choledocholithiasis: Prospective study
of 380 patients. Journal de Chirurgie Viscérale, Volume 149, Issue 1, February 2012, Pages
70-7747
28 - Fontalvo Romero, Yesenia Del Pilar. Manejo de la colecistocoledocolitiasis en el
Hospital La Samaritana de junio del 2006 a junio del 2011. Otra thesis, Universidad Nacional
de Colombia. (2012)
29 - Michele Grande, Alfonso Torquati, Gianfranco Tucci, Francesco Rulli, Ottavio Adorisio,
and Attilio Maria Farinon. Preoperative Risk Factors for Common Bile Duct Stones: Defining
the Patient at High Risk in the Laparoscopic Cholecystectomy Era. Journal of
laparoendoscopic & advanced surgical techniques. Volume 14, Number 5, 2004
30 - Predrag Jovanovic, Nermin N. Salkic, Enver Zerem. Artificial neural network predicts
the need for therapeutic ERCP in patients with suspected choledocholithiasis. Gastrointest
Endosc 2014; 80:260–268.
31 - Matthew E. Cohen, Lori Slezak, Carolyn K. Wells, Dana K. Andersen and Mark
Topazian. Prediction of Bile Duct Stones and Complications in Gallstone Pancreatitis Using
Early Laboratory Trends. AJG – Vol. 96, No. 12, 2001
32 - PauI-Andrd C. Abboud, Peter F. Malet, Jesse A. Berlin, Rudy Staroscik, Michael D.
Cabana, John R. Clarke, Judy A. Shea, J. Sanford Schwartz, Sankey V. Williams. Predictors
of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointestinal
endoscopy. Volume 44, no. 4, 1996
33 - Susumu Tazuma, Michiaki Unno, Yoshinori Igarashi, Kazuo Inui, Kazuhisa Uchiyama,
Masahiro Kai, Toshio Tsuyuguchi, Hiroyuki Maguchi, Toshiyuki Mori, Koji Yamaguchi,
Shomei Ryozawa, Yuji Nimura, Naotaka Fujita, Keiichi Kubota, Junichi Shoda, Masami
Tabata, Tetsuya Mine, Kentaro Sugano, Mamoru Watanabe, Tooru Shimosegawa.
Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2016. Japanese Society of
Gastroenterology 2016
34 - London: National Institute for Health and Care Excellence (UK). Gallstone Disease:
Diagnosis and Management of Cholelithiasis, Cholecystitis and Choledocholithiasis. NICE
Clinical Guidelines, No. 188. Internal Clinical Guidelines Team (UK); 2014 Oct.FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES LLEVADOS A CPRE, CON
DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA
48
35 - Peduzzi P1, Concato J, Kemper E, Holford TR, Feinstein AR. A simulation study of the
number of events per variable in logistic regression analysis. J Clin Epidemiol. 1996
Dec;49(12):1373-9.
36 - Pion Otero, José Gregorio. Predictores de coledocolltiasis en pacientes sometidos a
col angiografía retrograda endoscópica en el hospital el Tunal de Bogotá. Otra thesis,
Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá. (2011))
37 - Yurgaky Sarmiento, James Milthón. Prevalencia y factores de riesgo de elevación de
transaminasas en pacientes con coledocolitiasis. Otra thesis, Universidad Nacional de
Colombia-Sede Bogotá. (2017)
38 - Collins C, Maguire D, Ireland A, Fitzgerald E, O'Sullivan GC. A prospective study of
common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural
history of choledocholithiasis revisited. Ann Surg. 2004 Jan;239(1):28-33.
39 - L. Ansaloni, M. Pisano, F. Coccolini, A. B. Peitzmann, A. Fingerhut, F. Catena, F.
Agresta, A. Allegri, I. Bailey, Z. J. Balogh, C. Bendinelli, W. Biffl, L. Bonavina, G. Borzellino,
F. Brunetti, C. C. Burlew, G. Camapanelli, F. C. Campanile, M. Ceresoli, O. Chiara I. Civil,
R. Coimbra, M. De Moya, S. Di Saverio, G. P. Fraga, S. Gupta, J. Kashuk, M. D. Kelly, V.
Khokha, H. Jeekel, R. Latifi, A. Leppaniemi, R. V. Maier, I. Marzi, F. Moore, D. Piazzalunga,
B. Sakakushev, M. Sartelli, T. Scalea, P. F. Stahel, K. Taviloglu, G. Tugnoli, S. Uraneus, G.
C. Velmahos, I. Wani, D. G. Weber, P. Viale, M. Sugrue, R. Ivatury, Y. Kluger, K. S.
Gurusamy and E. E. Moore. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis.
Ansaloni et al. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:25
40 - Frederic Prat, t, Bruno Meduri, Beatrice Ducot Renaud Chiche, Roberto Salimbeni-
Bartolini, Gilles Pelletiert. Prediction of Common Bile Duct Stones by Noninvasive Tests.
Ann Surg. March 1999. Vol. 229, No. 3, 362-36849
41 - Bourgouin S, Truchet X, Lamblin G, De Roulhac J, Platel JP, Balandraud P. Dynamic
analysis of commonly used biochemical parameters to predict common bile duct stones in
patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2017 Nov;31(11):4725-
4734