Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides: supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Autor: Figueroa Bohórquez, David Mauricio
Asesor: Zúñiga Pavia, Sergio
Fecha: 2021-01-25
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introduction: Papillary thyroid cancer is the most common endocrine tumor worldwide. It is necessary to know in our population the risk factors that increase the likelihood of disease relapse after treatment, and to estimate the efficacy of other treatment strategies, such as TSH suppression. Materials and methods: Ambispective cohort study, which included patients undergoing surgery for well-differentiated thyroid cancer and subsequently followed for a period of 3 and a half years. Bivariate analyzes were performed between the different study variables and the outcome of relapse, then a multivariate linear regression model was performed. Results: 816 patients with differentiated thyroid cancer were included. 85.7% of the patients were women, papillary histology was found in 98.8% of the cases. In 62.25% of
patients, some type of lymph node involvement was confirmed. It was demonstrated in the multivariate logistic regression analysis that the isthmic location of the tumor, the lymphatic invasion, the extrathyroid extension and the presence of lymph node involvement in the initial surgery are related to a higher probability of relapse. On the other hand, it was not found that TSH suppression increases recurrence either in general, or differentiating by subgroups of risk of relapse. Discussion: We were able to identify the main risk factors in our population, which are related to disease relapse. On the other hand, these results increase the evidence that support that the TSH suppression does not impact in the relapse of the disease.

Factores pronósticos y supervivencia en
pacientes con cáncer de tiroides: Supresión
de tirotropina y recaída de la enfermedad
David Mauricio Figueroa Bohórquez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía General
Bogotá, Colombia
2021Factores pronósticos y supervivencia
en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de
la enfermedad
David Mauricio Figueroa Bohórquez
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Cirugía General
Director (a):
Dr Sergio Zúñiga Pavia
Especialista en cirugía de cabeza y cuello
Línea de Investigación en Cirugía de cabeza y cuello
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía General
Bogotá, Colombia
2021A mi familia, Linda y amigos.
A todos los sueños que se cumplieron, y los que
no, que me dan la fortuna de estar en este lugar.Agradecimientos
A la universidad Nacional de Colombia y a su Hospital Universitario Nacional de Colombia,
escenarios de aprendizaje y experiencias.
A los integrantes de la línea de investigación en cirugía de cabeza y cuello, en cabeza del
Dr Sergio Zúñiga y la Dra Pilar Pinillos. Sin su apoyo, este y otros proyectos grupales, no
serían posibles.VI Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Resumen
Introducción El cáncer papilar de tiroides es el tumor endocrino más frecuente a nivel
mundial. Es necesario conocer en nuestro medio los factores de riesgo que aumentan la
probabilidad de recaída de la enfermedad, y estimar la eficacia de otras medidas
actualmente utilizadas, como la supresión de la TSH. Materiales y métodos: Estudio de
cohorte ambispectivo, que incluyó pacientes llevados a cirugía por cáncer de tiroides bien
diferenciado y seguidos posteriormente durante un periodo de 3 años y medio. Se
realizaron análisis bivariados entre las diferentes variables estudiadas y el desenlace de
recaída, posteriormente se realizó un modelo de regresión lineal multivariado.
Resultados: Se incluyeron 816 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides. El 85,7%
de los pacientes fueron mujeres, documentándose la histología papilar en el 98,8% de los
casos. En el 62,25% de pacientes se confirmó algún tipo de compromiso ganglionar. En el
análisis de regresión logística multivariado se demostró que la localización ístmica del
tumor, la invasión linfática, la extensión extratiroidea y la presencia de compromiso
ganglionar en la cirugía inicial, están relacionados con mayor probabilidad de recaída. Por
otro lado, no se encontró relación entre el estatus de supresión de la TSH y el riesgo de
recaída. Discusión: Se lograron identificar a los principales factores de riesgo en nuestra
población, que se relacionan con recaída de la enfermedad. Por otro lado, aumenta la
evidencia que soporta que la supresión de TSH no impacta en riesgo de recaída.
Palabras clave: cáncer papilar tiroideo; metástasis linfática; tiroidectomía; disección del
cuello.Resumen y Abstract VII
Abstract
Introduction: Papillary thyroid cancer is the most common endocrine tumor worldwide. It is
necessary to know in our population the risk factors that increase the likelihood of disease
relapse after treatment, and to estimate the efficacy of other treatment strategies, such as
TSH suppression. Materials and methods: Ambispective cohort study, which included
patients undergoing surgery for well-differentiated thyroid cancer and subsequently followed
for a period of 3 and a half years. Bivariate analyzes were performed between the different
study variables and the outcome of relapse, then a multivariate linear regression model was
performed. Results: 816 patients with differentiated thyroid cancer were included. 85.7% of
the patients were women, papillary histology was found in 98.8% of the cases. In 62.25% of
patients, some type of lymph node involvement was confirmed. It was demonstrated in the
multivariate logistic regression analysis that the isthmic location of the tumor, the lymphatic
invasion, the extrathyroid extension and the presence of lymph node involvement in the
initial surgery are related to a higher probability of relapse. On the other hand, it was not
found that TSH suppression increases recurrence either in general, or differentiating by
subgroups of risk of relapse. Discussion: We were able to identify the main risk factors in
our population, which are related to disease relapse. On the other hand, these results
increase the evidence that support that the TSH suppression does not impact in the relapse
of the disease
Keywords: Lymphatic Metastasis, Thyroidectomy, Neck Dissection, Thyroid Cancer,
Papillary.VIII Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Contenido
Pág.
Resumen VI
Abstract VII
Lista de tablas y de figuras X
Lista de Símbolos y abreviaturas XI
Introducción 1
1. Marco teórico 2
1.1 Generalidades del cáncer de tiroides 2
1.2. Tratamiento 3
1.2.1 Tratamiento inicial 3
1.2.2. Vaciamiento ganglionar 5
1. 3 Seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides 5
1.3.1 Clasificación de riesgo de recaída 5
1.3.2 Tiroglobulina sérica como predictor de recaída tumoral 6
1.3.3 Supresión de hormona estimulante de tiroides como parte de manejo posterior a la
cirugía 7
2. Justificación 11
3. Objetivos 12
3.1 General 12
3.2 Específicos 12
4. Métodos 13
4.1 Tipo de estudio 13
4.2 Población 13
4.2.1. Criterios de inclusión 13
4.2.2. Criterios de exclusión 13Contenido IX
4.3 Hipótesis de investigación 13
4.4. Procedimientos y recolección de información 14
4.5. Análisis de información 15
5 Consideraciones éticas 16
6. Logística del estudio 17
6.1 Investigadores 17
6.2 Cronograma 18
6.3 Recursos 19
5. Resultados 20
6. Discusión 27
7. Conclusiones y recomendaciones 30
8. Bibliografía 31X Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Lista de figuras y tablas
Pág.
Figura 1………………………………………………………………………………….. …………4
Figura 2………………………………………………………………………………………..........4
Tabla 1……………………………………………………………………………………………..23
Tabla 2……………………………………………………………………………………………..25
Tabla 3………….………………………………………………………………………………….26Símbolos y abreviaturas IX
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatur
Término
a
DTC Cáncer diferenciado de tiroides
TSH Hormona estimulante de tiroides
ATA American Thyroid Association
ETE Extensión extratiroidea
T4L Tetrayodotironina libre
Hospital Universitario Nacional de
HUN
ColombiaIntroducción 1
Introducción
El cáncer papilar de tiroides es el tumor endocrino más frecuente a nivel mundial,
su diagnóstico ha venido en aumento en los últimos años, representando el 2% de
todos los tipos de cáncer diagnosticados anualmente (1-2). En Colombia ocupa el
sexto lugar en incidencia y es el quinto tumor más frecuente en las mujeres. (1-3).
El tratamiento principal del cáncer de tiroides es la cirugía, generalmente
tiroidectomía total, con o sin disección ganglionar central. De acuerdo con la
clasificación posoperatoria de riesgo de recaída, se ofrece adyuvancia con yodo
131, así como dosis altas de levotiroxina buscando supresión de la hormona
estimulante de tiroides (TSH), argumentando que el cáncer diferenciado de
tiroides (DTC), expresa el receptor de TSH en la membrana celular y responde a
la estimulación de la TSH aumentando la expresión de proteínas específicas de la
tiroides, como la tiroglobulina y el simportador de yoduro de sodio, que aumentan
las tasas de crecimiento celular. De acuerdo con lo anterior, la supresión de TSH
busca disminuir la recurrencia tumoral (4-5).
Los factores de riesgo para recaída más importantes que han sido descritos en la
literatura son: variantes histológicas de mal pronóstico, el tamaño tumoral (>4 cm),
extensión extratiroidea, ganglios linfáticos positivos para compromiso
tumoral, extensión extraganglionar, sexo masculino y edad mayor a 45 años (5-
6). De acuerdo a los criterios anteriores, la guía de manejo de la American
Thyroid Association (ATA), en el año 2015, estratifica a los pacientes en bajo,
mediano y alto riesgo de recaída (4). A pesar de múltiples esfuerzos, las
recurrencias se presentan en el 20% de los casos, siendo entre 75% y 80% loco-
regionales (7).2 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
1. Marco teórico
1.1 Generalidades del cáncer de tiroides
El abordaje del paciente con cáncer de tiroides comienza con el estudio de un nódulo
tiroideo, que se define como una lesión en la glándula tiroidea, radiológicamente distinta al
parénquima tiroideo normal, sea o no, clínicamente identificable (8). Estos nódulos,
corresponden más frecuentemente a patologías benignas, confirmándose cáncer entre el 4
y 15% de los casos, siendo esta una patología en aumento en las últimas 3 décadas,
posiblemente por mejora en técnicas diagnósticas, especialmente en estadios tempranos
(8-10).
Se han identificado ciertos escenarios en los que el diagnóstico de un nódulo tiroideo, tiene
mayor probabilidad de corresponder a un proceso maligno (10, 11):
● Menores de 30 años
● Pacientes con antecedente de irradiación del cuello
● Pacientes con historia familiar de cáncer medular de tiroides
En Colombia, la incidencia calculada de cáncer de tiroides para mujeres en 2008 fue de 7,9
por cada 100.000 y para hombres fue de 0,8 por cada 100.000, según un estudio del
Instituto Nacional de Cancerología (12).
Los clínicos y cirujanos que se enfrentan a esta patología, están en el constante reto de
realizar un diagnóstico oportuno, brindar un manejo adecuado, disminuyendo tasas de
recaídas y complicaciones, así como de evitar tratamientos excesivos innecesarios (8).Marco teórico 3
1.2. TRATAMIENTO
1.2.1 Tratamiento inicial
Múltiples guías se han propuesto con el objetivo de unificar criterios y definir algoritmos de
manejo. Se mencionarán a continuación las propuestas de manejo de las guías de ATA
2015, NCCN 2018 y guías británicas 2016 de cáncer de tiroides, según los hallazgos en
citología, ecografía y su tamaño (4, 13,14):
● Bethesda I: Las 3 guías concuerdan que cuando el resultado de citología no es
diagnóstica, debería repetirse la muestra. Si persiste indeterminada, debe correlacionarse
con los hallazgos ecográficos, los cuales, si son sospechosos de malignidad se considerará
lobectomía diagnóstica (4, 13, 14).
● Bethesda II: Las 3 guías concuerdan en que no requieren manejo quirúrgico
rutinario. Las guías ATA recomiendan seguimiento ecográfico cada 2 a 3 años.
● Bethesda III- IV: Las guías británicas sugieren hemitiroidectomía diagnóstica o
tiroidectomía si las lesiones son mayores de 4 cm. Guías ATA sugieren en los casos de
Bethesda 3, correlacionar con hallazgos ecográficos y se definirá la necesidad de nueva
BAF. En caso de no repetir la citología y en Bethesda 4 ATA y NCCN recomiendan estudio
molecular en caso de estar disponible. Si indica lesión benigna se recomienda seguimiento.
Si el reporte sugiere malignidad o no se realiza estudio molecular, se recomienda
hemitiroidectomía de diagnóstico o tiroidectomía total, si la lesión es mayor de 4 cm. En las
lesiones entre 1 y 4 cm, en caso de confirmar malignidad, hay gran debate en si requiere
completar la tiroidectomía, en aquellos casos de bajo riesgo.
● Bethesda V y VI: Las 3 guías concuerdan en que los tumores mayores de 4cm, con
compromiso extratiroideo o con metástasis, deben ser llevados a tiroidectomía total con o
sin vaciamiento ganglionar. En cuanto< a los nódulos de entre 1 y 4 cm hay gran debate
entre si debe realizarse tiroidectomía total o lobectomía, la cual se considera aceptable en
pacientes con lesiones de bajo riesgo.
Después de llevar al paciente a un procedimiento quirúrgico, se debe analizar y evaluar los
resultados patológicos de la pieza quirúrgica, ya que esta nos definirá el riesgo de
recurrencia de la enfermedad.4 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Todos los pacientes deben tener una clasificación anatomopatológica y clínica, con miras
a definir cuáles son los pacientes de alto o bajo riesgo para definir manejo, pronóstico y
seguimiento. Fig 1 y 2 (13).
Fig 1 Tomado de: Mitchell A, Gandhi A, Scott-Coombes D, Perros P. Management of thyroid
cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol.
2016;130(2):150–60.
Fig 2 Tomado de: Mitchell A, Gandhi A, Scott-Coombes D, Perros P. Management of thyroid
cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol.
2016;130(2):150–60.Marco teórico 5
1.2.2. Vaciamiento ganglionar
Metástasis ganglionares, están presentes en la mayoría de pacientes con carcinoma papilar
y una menor proporción de pacientes con carcinoma folicular de tiroides, sin embargo, estos
hallazgos se consideran de poca relevancia en pacientes de bajo riesgo (15-16). La guía
ATA 2015, recomienda vaciamiento del nivel VI, en pacientes con compromiso clínico. El
vaciamiento profiláctico es recomendado en pacientes sin compromiso ganglionar clínico,
con tumores T3 y T4 o con compromiso clínico de cadenas ganglionares laterales. Los
pacientes sin compromiso ganglionar clínico, con tumores T1 y T2 no se benefician de
vaciamiento ganglionar profiláctico (4).
1. 3 Seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides
La finalidad del seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides está enfocada en la
detección oportuna de la recaída tumoral, que se presenta hasta en el 20% de los casos,
siendo entre 75% y 80% loco-regionales, a pesar del uso de estrategias como la ablación
con yodo y la supresión de tirotropina (7). El seguimiento para diagnóstico de recaída puede
hacerse de manera clínica y paraclínica, con medición de tiroglobulina y el uso de imágenes
diagnósticas, siendo especialmente útil la ecografía.
Los factores de riesgo para recaída más importantes que han sido descritos en la literatura
son: variantes histológicas de mal pronóstico, el tamaño tumoral (>4 cm), extensión tumoral
extratiroidea, ganglios linfáticos positivos para compromiso tumoral, extensión
extraganglionar, sexo masculino y edad mayor a 45 años (5-6). De acuerdo a los hallazgos
en la patología quirúrgica, se puede estimar el riesgo de recaída (6).
1.3. 1Clasificación de riesgo de recaída según ATA 2009 (17):
Bajo riesgo:
● Cáncer papilar de tiroides con los todos los siguientes
o Sin metástasis locales ni a distancia
o Resección tumoral completa
o Sin invasión loco regional6 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
o Histología no agresiva (Se consideran agresivas las histologías: células altas,
Variante con forma de clavo (Hobnail), carcinoma de células columnares
o Si se administra yodo terapia, que no hayan focos ávidos de yodo en el scan
o Sin invasión vascular
o N0 o < 5 N1 con micrometástasis (<0,2cm)
● Cáncer papilar con variante folicular encapsulado, totalmente intratiroideo.
● Cáncer folicular bien diferenciado, completamente intratiroideo con o sin invasión
capsular, sin o con mínima invasión vascular (<4 focos).
● Microcarcinoma papilar intratiroideo, unifocal o multifocal incluyendo aquellos con
mutación en BRAF.
Riesgo Intermedio:
● Pacientes en quien se confirma compromiso extratiroideo metastásico microscópico
en tejido vecino
● Metástasis ganglionares N1, o más de 5 N1 menores de 3 cm.
● Enfermedad extratiroidea ávida por yodo radioactivo fuera del lecho tiroideo
● Invasión vascular o histología tumoral agresiva.
● Microcarcinoma papilar multifocal con ETE y BRAF mutado
Alto riesgo:
● Pacientes con extensión extratiroidea evidente
● Invasión ganglionar > 3cm
● Resección tumoral incompleta
● Cáncer folicular con invasión vascular extensa (>4 focos)
● Metástasis distante
● Niveles posoperatorios de tiroglobulina (TG) inapropiados.
1.3. 2 Tiroglobulina sérica como predictor de recaída tumoral
La tiroglobulina es una glucoproteína de 660 kD sintetizada por el retículo endoplásmico
rugoso y se glucosila en el aparato de Golgi de las células foliculares en donde se produce
la yodación y, posteriormente, la organificación y el acoplamiento de las iodotironinas para
la síntesis de hormonas tiroideas (18). La medición en el contexto clínico de pacientes enMarco teórico 7
posoperatorio de tiroidectomía y yodoterapia, es útil como marcador de recidiva tumoral
(20). Más recientemente se ha planteado la posibilidad de funcionar como marcador de
recidiva en pacientes que no son llevados a yodoterapia. El Dr Nascimento (19) , en un
estudio retrospectivo que siguió a 86 pacientes que fueron llevados a tiroidectomía sin RAI,
encontró que el 96% de sus pacientes tenían niveles de TG < 2 ng/ml, no tenían signos de
recidiva tumoral, ampliando el uso de esta herramienta diagnóstica.
Más recientemente, el Dr Park (21) siguió durante 6,9 años a 208 pacientes que fueron
llevados a lobectomía por cáncer de tiroides de bajo riesgo, y se les midió TG, encontrando
una elevación anual de TG de cerca del 10%, así como la relación TG/TSH sin mostrar
diferencia significativa entre pacientes con y sin recurrencia de la enfermedad.
1.3.3 Supresión de hormona estimulante de tiroides como parte de
manejo posterior a la cirugía
La supresión de TSH en pacientes con cáncer de tiroides, es uno de los paradigmas
aceptados mundialmente, basado en la teoría de que las células tumorales de tiroides,
responden al estímulo de la TSH por un receptor de membrana específico, aumentando la
expresión de proteínas y el crecimiento celular. La supresión de la TSH mediante dosis
suprafisiológicas de T4L, se acepta mundialmente como una medida para disminuir el
riesgo de recurrencia (4, 13, 20).
A continuación, se revisará la evidencia, con la que la ATA realizó sus recomendaciones de
supresión de TSH:
● El Dr Dissl y colaboradores (22), desarrollaron un estudio en Alemania, de carácter
retrospectivo, que incluyó a 157 pacientes con cáncer de tiroides de alto riesgo, que tuvieron
al menos 3 mediciones de TSH. Todos los pacientes fueron levados a RAI y posteriormente
se administraba T4L hasta niveles de supresión. Los pacientes fueron seguidos en
promedio 8 años, encontrando que la sobrevida específica era mejor en pacientes con TSH
<0,1mU/l en comparación con aquellos con niveles mayores (p <0,001), sin embargo, este
estudio por su carácter retrospectivo no cuenta con una población homogénea, limitando
su comparación en especial entre subtipos histológicos, presencia de metástasis,
adherencia al tratamiento, tratamientos adicionales a la yodoterapia, comorbilidades y edad.8 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
● El Dr Pujol y colaboradores (23) analizaron de manera retrospectiva 121 pacientes
con cáncer de tiroides intervenidos entre 1970 y 1993 en el departamento de endocrinología
de la universidad de Montpellier. De estos pacientes, 15 fueron llevados a tiroidectomía
subtotal y el resto fueron manejados con tiroidectomía total. Estos pacientes fueron
seguidos anualmente con medición de TSH y búsqueda activa de recaída tumoral.
Dieciocho pacientes se consideraron constantemente suprimidos por niveles de TSH
menores de 0,05 mU/L y 30 con niveles < 0,1 mU/L. Estos grupos se encontraron con mayor
sobrevida libre de enfermedad comparado con aquellos con niveles de TSH superiores
(p<0,01), que persistió en el estudio multivariado. Este estudio presenta limitaciones
principalmente por el número de pacientes y la falta de clasificación entre grupos de riesgo
de recaída para hacer una adecuada diferenciación, sin embargo realizan un análisis
multivariado que identifica con p=0,02, a la no supresión de TSH como un factor
independiente de menor sobrevida libre de enfermedad. Adicionalmente postulan la edad
mayor a 45 años como un factor de riesgo independiente de mayor recaída tumoral.
● El Dr Cooper y colaboradores (24), realizaron un estudio de la base de datos
“National thyroid Cancer Treatmen Cooperative Study Registry”, tomando información de
pacientes atendidos en 14 centros de Estados Unidos, incluyendo finalmente 617 pacientes
con cáncer papilar y 66 pacientes con cáncer folicular de tiroides. Se hizo seguimiento en
promedio de 3,6 años con medición anual de TSH, con un promedio bajo del total de
mediciones (2,6 por paciente). Los pacientes de mayor edad, estadios tumorales avanzados
y con cirugías más agresivas, tuvieron en promedio mayor supresión de TSH. En el estudio
multivariado, incluyendo edad, estadio tumoral y uso de yodoterapia, no se encontró
relación entre el nivel de TSH y la recaída tumoral. Cuando se estudiaron únicamente los
pacientes de alto riesgo de recaída tumoral se encontró mayor incidencia en aquellos con
TSH mayores, sin embargo cuando el análisis tuvo en cuenta el uso de yodoterapia, esta
relación tuvo una P=0,09, interpretada como significativa por los autores. No hubo diferencia
estadísticamente significativa en la progresión de la enfermedad de pacientes con alto
riesgo de recaída y mayor supresión de TSH. Este artículo no muestra las características
de los pacientes que recayeron en comparación con los que no recayeron, lo que limita
realmente su adecuada comparación.
● El Dr Jonklaas y colaboradores (9), realizaron un estudio retrospectivo de la base
de datos del “National thyroid cancr treatment cooperative study group”, registrando 2936
pacientes entre 1987 y 2001 de los cuales 2204 se consideraron libres de enfermedad trasMarco teórico 9
la primera intervención quirúrgica. Se comparan 2 grupos de pacientes, el primero, con
aquellos con terapia de supresión hormonal de TSH y que tuvieron un adecuado registro
de TSH (TSHT), y el segundo, en aquellos sin supresión de TSH o sin un adecuado
seguimiento (grupo residual). Se registraron en promedio 3,9 TSH por paciente. De los
pacientes del grupo residual, eran más frecuentemente menores de 20 y mayores de 45
años, tenían menor probabilidad de haber recibido yodoterapia y tenían más pacientes en
estadio IV, es decir, pacientes con mayor riesgo de recaída, lo que se considera puede
sesgar su hallazgo de menor sobrevida global en estos pacientes en el análisis univariado,
pero no reproducido en los análisis multivariados. Se encontró que la TSHT impactó en
mejor sobrevida específica de enfermedad en pacientes de alto riesgo, sin embargo no se
pudo encontrar relación entre sobrevida libre de enfermedad y nivel de TSH. Los autores
admiten que la duración es relativamente corta y la cantidad de mediciones de TSH es
poca. Este es un estudio con alto riesgo de sesgo y con fuertes limitaciones para comparar
ambos grupos.
● El Dr Griff y colaboradores (25), realizaron un meta-análisis basándose en 10
estudios clínicos, donde 880 pacientes se encontraban en terapia de supresión hormonal,
encontrando una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) con el grupo sin
supresión de TSH, en cuanto a mayor incidencia de desenlaces adversos, como mortalidad
y recurrencia. Concluyen que esta terapia representa un beneficio “cuestionable” o
“probable”, dada la asociación descrita, sin embargo, los autores recalcan en la regular
calidad de los estudios descritos, dado por su sentido retrospectivo y la falta de
homogenización de sus grupos
La terapia de supresión de TSH, implica altas dosis de T4l, llevando al paciente a un
hipertiroidismo subclínico, que de manera sostenida, se ha asociado a complicaciones a
largo plazo, principalmente con mayor mortalidad por causa cardiovascular, arritmias,
osteoporosis y fracturas patológicas, sin embargo esto no ha logrado ser reproducido en
todos los estudios (26-27), probablemente, dado que esta serie de efectos adversos se
observa en algunas personas más susceptibles y no en todos los expuestos a la terapia
(28).
Recientemente se han publicado estudios que contradicen los resultados anteriormente
expuestos y ponen en duda la utilidad de la supresión de la TSH:
● El Dr Sugitani y colaboradores (29), realizaron en Japón un estudio prospectivo
aleatorizado de no inferioridad, incluyendo un total de 441 pacientes aleatorizados en dos
grupos, uno de ellos con supresión de TSH y otro sin supresión, con niveles de TSH en10 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
rango de normalidad. Los grupos se consideran similares, dado que previamente los
pacientes habían sido clasificados como de bajo o alto riesgo de recaída. Las conductas
quirúrgicas fueron estandarizadas, aunque incluyeron conductas no usuales en nuestro
medio, como la disección ganglionar central profiláctica en pacientes llevados a
hemitiroidectomía. Los pacientes no fueron llevados a yodo terapia. El seguimiento fue en
promedio de 6,9 años. Doce pacientes presentaron tirotoxicosis, 5 angina o fibrilación
auricular y 6 osteoporosis progresiva. Este estudio, que es el primero en ser prospectivo y
aleatorizado, no encontró diferencia en sobrevida libre de enfermedad ni en mortalidad
entre los dos grupos, analizados de manera global, ni diferenciando entre aquellos de bajo
y alto riesgo.
● El Dr Klubo-Gwiezdzinska y colaboradores (30), realizaron un estudio de cohorte
retrospectivo, con las bases de datos de “Thyroid Cancer Care Collaborative”, “National
Institutes of Health”, “Medstar” y “Mayo Clinic”. Se incluyeron los pacientes con cáncer de
tiroides con riesgo alto e intermedio de recaída, que fueron llevados a tiroidectomía total y
posteriormente a yodo terapia entre 1979 y 2015, con seguimiento hasta abril del 2017. Se
incluyeron finalmente 867 pacientes, con un promedio de mediciones de TSH de 11. Se
clasificaron las mediciones de TSH en 3 grupos, según el grado de supresión. Tras el
seguimiento se encontró que el grado de supresión no estuvo asociado con mejor sobrevida
libre de progresión, ni sobrevida global. Aquellos pacientes que sobrevivieron 3 años con
supresión de TSH, tuvieron menor sobrevida global que aquellos con TSH fuera de rango
de supresión. Las variables que se relacionaron con menor sobrevida libre de progresión,
fueron la edad, metástasis ganglionares y a distancia, y variante histológica.
Estos dos artículos con buena calidad metodológica, uno prospectivo y otro retrospectivo,
obligan a la realización de un estudio prospectivo, aleatorizado, con una adecuada muestra
y seguimiento, en nuestro medio, para definir la utilidad de someter a los pacientes
operados por cáncer de tiroides a altas dosis de T4L.Justificación 11
2. Justificación
El cáncer de tiroides es la patología más frecuente manejada desde el servicio de cabeza
y cuello, con un incremento mundial en la presentación del mismo, ocupando en Colombia
el sexto lugar de casos nuevos por cáncer al año. Constituye una patología de interés de
salud pública dado su alta frecuencia de presentación y su connotación oncológica.
Se considera por lo tanto de relevancia epidemiológica por su incidencia y carga de
enfermedad a nivel mundial y local, y además, constituye actualmente la patología central,
con nuevos dilemas y retos médicos a diario para el cirujano de cabeza y cuello. Es
importante conocer y analizar las características poblacionales y los factores asociados que
generen cambios en el pronóstico general y oncológico en términos de indicadores de
sobrevida, recaída, estancia, costos y morbimortalidad de los pacientes que se atienden en
el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN), dado el alto volumen de presentación
de la patología en este centro. Este proyecto es de gran importancia para el Departamento
de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y para su
Hospital Universitario, y pretende convertirse en la cohorte prospectiva oncológica de
tiroides más grande del país.12 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
3. Objetivos
3.1
General
• Determinar los factores pronósticos asociados a la supervivencia libre de
enfermedad de los pacientes tratados y seguidos en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia por patología maligna de la glándula tiroides
• Determinar la asociación entre la supresión de tirotropina y la supervivencia libre de
enfermedad.
• Sentar las bases de un estudio que permita determinar el impacto en términos de
supervivencia global, entre pacientes operados y seguidos por cáncer papilar de
tiroides en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
3.2 Específicos
• Describir las características clínicas y sociodemográficas de la cohorte de pacientes
que son llevados a manejo quirúrgico y seguimiento de patología tiroidea maligna
(datos sociodemográficos, comorbilidades asociadas, frecuencia de recurrencias de
enfermedad, caracterización y tratamiento de las recurrencias).
• Identificar los factores clínicos y sociodemográficos asociados a la supervivencia
libre de enfermedad de los pacientes con carcinoma papilar en los primeros años
de seguimiento
• Identificar los factores clínicos asociados a la presentación de las complicaciones
más frecuentes y de relevancia clínica y en la literatura actual de los pacientes de la
cohorte manejados quirúrgicamente por patología maligna tiroidea.Métodos 13
4. Métodos
4.1 Tipo de estudio
Estudio de cohorte ambispectivo, que incluyó pacientes llevados a cirugía por patología
maligna tiroidea en un Hospital universitario de 4° nivel de complejidad en la ciudad de
Bogotá, en el servicio de cirugía de cabeza y cuello
4.2 Población
Todos los pacientes con x patología tiroidea maligna llevados a manejo quirúrgico
(tiroidectomía parcial o total, con o sin vaciamiento linfático central profiláctico) y seguidos
posteriormente en el Hospital Universitario Nacional de Colombia entre enero de 2017 y
julio del año 2020.
4.2.1. Criterios de inclusión
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años de edad, intervenidos por patología
tiroidea por primera vez en nuestra institución, con diagnóstico de cáncer diferenciado de
tiroides y con registros de seguimiento postoperatorios
4.2.2. Criterios de exclusión
Se excluyeron quienes desde el ingreso hubiesen debutado con metástasis a distancia, a
aquellos con cáncer mal diferenciado de tiroides, quienes no accedieron a firmar el
consentimiento informado en la fase prospectiva de la recolección de datos, que inició en
febrero del 2020, así como los pacientes sin registro de seguimiento clínico en el último
año.
4.3 Hipótesis de investigación14 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Para dar cumplimento al principal objetivo general del estudio, que es determinar la
asociación entre la supresión de tirotropina y sobrevida libre de enfermedad y sobrevida
global, entre pacientes operados y seguidos por cáncer papilar de tiroides en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia. Se proponen la siguiente hipótesis de trabajo:
Hipótesis Nula: La supresión tiroidea se asocia con la supervivencia libre de progresión y
supervivencia global en los pacientes con cáncer papilar de tiroides.
Hipótesis Alterna: La supresión tiroidea no se asocia con la supervivencia libre de
progresión y supervivencia global en los pacientes con cáncer papilar de tiroides.
4.4. Procedimientos y recolección de información
Se recolectó la información en una base de datos en la herramienta Redcap, a través de un
instrumento donde se incluyeron las diferentes variables según el momento de la atención
al paciente, desde la consulta prequirúrgica, procedimiento quirúrgico, reporte de patología
y controles posoperatorios, reportes de recaída y su tratamiento respectivo. Los controles
posoperatorios se estandarizaron de la siguiente manera en caso de no haber sospechas
de recaída: Control posoperatorio en los primeros 15 días del procedimiento quirúrgico,
control al mes 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48, 54 y 60. Se realizó un análisis descriptivo
con medidas de frecuencia de las características de la población, estas características
incluyeron variables sociodemográficas, clínicas y desenlaces. Para el análisis del estado
de supresión de TSH de los pacientes durante el seguimiento posoperatorio de acuerdo a
su respectivo grupo de riesgo, se utilizó el TSH score, recomendado por otros autores (8),
el cual le asigna un valor de la siguiente manera: 1 punto a cada nivel de TSH que sea
menor o igual a 0.1µU/mL; 2 puntos si es mayor de 0.1µU/mL y menor o igual a 0.5µU/mL;
3 puntos si es mayor de 0.5µU/mL pero menor o igual a 2µU/mL; 4 puntos si es mayor de
2µU/mL. Posteriormente se promediaron los valores de TSH score de cada paciente. Se
considera a un paciente con supresión de TSH, si el promedio de TSH score es menor de
2 para pacientes con alto riesgo de recaída, menor de 3 para pacientes de riesgo
intermedio, y menor de 4 para pacientes con riesgo bajo de recaída.Métodos 15
4.5. Análisis de información
Se realizaron análisis bivariados entre las diferentes variables estudiadas y el
desenlace de recaída, posteriormente se realizó un modelo de regresión lineal
multivariado que incluyera todas las variables que fueran significativas en el
análisis bivariado o que tuvieran relevancia clínica. Se utilizaron intervalos de
confianza del 95% y todos los análisis fueron realizados con Stata 15.0 (StataCorp
LP, College Station, TX), donde los datos fueron organizados en tablas de
distribución de frecuencia, se realizaron medidas de tendencia central y medidas
de dispersión.16 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
5. Consideraciones éticas
Este estudio cumple con las normas para la investigación en seres humanos, el protocolo
y sus enmiendas fueron aprobadas por el Comité de Ética de investigación de la
institución.
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos,
resolución 8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según las
categorías de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se clasifica
como: Sin riesgo.
La confidencialidad y seguridad de la información fue garantizada usando herramienta de
RedCap y no se compartió información relacionada con la identificación de los pacientes
en la preparación de este artículo.Logística del estudio 17
6. Logística del estudio
6.1 Investigadores
Sergio Fabián Zúñiga Pavia: Médico. Especialista en Cirugía General. Especialista en
Cirugía Oncológica. Especialista en Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Universitario
Nacional de Colombia. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
David Mauricio Figueroa Bohórquez. Médico. Residente de IV año de especialidad en
Cirugía general. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Pilar Pinillos: Médico. Especialista en cirugía general Universidad Nacional de Colombia
Dra Milena Ruiz. Médico Universidad Pontificia Javeriana. Especialista en epidemiología
Fundación universitaria Juan N Corpas.18 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
6.2 Cronograma
2019 2020
Actividades
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
Preparación de protocolo
Sometimiento a Comité de Ética
Diseño de instrumento de
recolección de datos
Prueba piloto de instrumento
Recolección de información
2020 2021
Actividades
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2
Recolección de información
Análisis estadístico (Informe parcial para
trabajo final de especialidad)
Documento final de análisis parcial.
Presentación del documento.Recursos 19
6.3 Recursos
FUENTE
Descripción TOTAL
UNAL (especie) PROPIA
Recurso humano total $ 51.840.000 $ 40.320.000 $ 11.520.000
Software y equipos $ 4.000.000 $ 4.000.000
Papelería en general $ 200.000 $ 200.000
Publicaciones $ 9.000.000 $ 9.000.000
Total $ 65.040.000 $ 44.320.000 $ 20.720.00020 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
7. Resultados
Durante los 3.5 años de recolección de datos, se operaron en total 1513 pacientes
por patología tiroidea, de los cuales 556 fueron patologías benignas y
957 malignas. Del total de pacientes con patología maligna, 816 tenían DTC y
cumplían criterios de inclusión, siendo ésta la población a estudio. Ver Tabla 1.
Se registraron seguimientos clínicos postoperatorios que oscilan entre los 6 y los
36 meses, con un promedio de 10,01 meses. El 34,2% de los pacientes han tenido
seguimientos mayores a un año.
Se analizaron 700 mujeres y 116 hombres. El 98,8% de los pacientes tuvieron
histología papilar, siendo la variante clásica la más frecuente en el 74,7% de los
casos, seguido por la variante folicular del carcinoma papilar de tiroides
representando el 23,7%. El tipo de cirugía más frecuentemente realizada fue la
tiroidectomía total con vaciamiento central en el 69,5%, seguido del vaciamiento
radical modificado unilateral en el 10,5% y vaciamiento bilateral de cuello en
el 3,8%. Al 10% de los pacientes se les realizó hemitiroidectomía de manera
inicial, por citologías Bethesda III o IV, o sospecha de microcarcinoma papilar, deResultados 21
los cuales el 35,4% fueron llevados posteriormente a tiroidectomía residual con
vaciamiento central de cuello.
El 72,6% de los tumores intervenidos fueron T1 ([T1a: 42,28%; IC: 38.8 - 45.7;
T1b: 30.39%; IC: 27.2;33.6]), seguido por tumores T2 (17,28%; IC: 14.7- 20.0).Se
documentaron tumores T3 en 49 pacientes [T3a: 33 (4.04%; IC: 2.8; 5.6); T3b: 16
(1.96%; IC: 1.1; 3.2)] y T4 en 33 pacientes T4 [T4a: 31 (3.80%; 2.6; 5.4); T4b: 2
(0.25%; IC: 0.04; 0.9)]
En 508 de los 816 pacientes con patología maligna (62,25%), se documentó
algún tipo de compromiso ganglionar.
De acuerdo al reporte de patología, según las guías ATA 2015, de los 816
pacientes, el 42,4% (IC: 38.9 - 45.8) se consideraron con bajo riesgo de recaída,
50,7% ( IC:47.2 - 54.2) con riesgo intermedio, y 6,9% (IC: 5.2 - 8.8) con alto riesgo
de recaída. Se ha documentado recaída en 60 pacientes (7,35%), siendo
diagnosticado el 63,3% de estos casos, durante el primer año de seguimiento. Del
total de pacientes que presentó recaída, el 20% se consideraban en el grupo
de bajo riesgo, el 60% con riesgo intermedio y el 20% restante con alto riesgo de
recaída.
De los pacientes con recaída tumoral, el 43,3% se encontraban bajo supresión de
TSH para su grupo de riesgo, según el promedio de su TSH score, mientras que el
51,7%, no se encontraban bajo supresión tiroidea. Para el grupo de pacientes en
quienes no se documentó recaída, el 36% se encontraban bajo supresión tiroidea,
mientras que el 44%, no. Ciento cuarenta y cuatro pacientes, no alcanzaron a
tener el primer registro de TSH en el seguimiento. El promedio de mediciones de
TSH fue de 2,5 por paciente, con rangos entre 1 y 7 mediciones. Ver tabla 2.
Si bien, rutinariamente se remite a valoración por medicina nuclear a los pacientes
de riesgo intermedio y alto, solo el 61,1% y el 58,3% respectivamente, recibieron
terapia con yodo 131.22 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
En el estudio de regresión logística bivariado, se encontró con significancia
estadística, que la variante papilar de célula alta (OR= 3.34 (IC: 1.65 -6.74);
p=0,005), tumores multifocales (OR= 2.61 (IC: 1.56 - 4.36); p=0,0001), bilaterales
(OR=2.40 (IC:1.47 -3.90); p=0,0003) o ístmicos (OR= 3.06 (IC:1.89 - 4.95);
p<0,0001), la invasión linfática (OR= 3.94 (IC: 2.40 - 6.45); p<0,0001), el margen
de sección comprometido por tumor ( OR=2.41 (IC: 1.48 - 3.42); P<0,003), la
extensión extratiroidea (OR= 3.36 (IC: 1.86 - 6.07); p=0,001) y el compromiso
ganglionar (OR= 4.99 (IC: 2.30 - 10.84); p<0,0001), son factores que se relacionan
con mayor riesgo de recaída tumoral en el cáncer diferenciado de tiroides. Por otro
lado, ni la edad, el sexo, ni la supresión de TSH, analizada de manera global, y por
subgrupos de riesgo de recaída, se relacionaron con este desenlace. (Ver Tabla
3). No se ha documentado mortalidad asociada a esta patología en lo que va de
seguimiento, en los pacientes incluidos en el presente estudio.Resultados 23
Tabla 1. Características clinicopatológicas de pacientes llevados a cirugía por patología tiroidea
Número (%) de pacientes
Parámetro
(n=816)
Edad
< 55 años 610 (74.75%; IC: 71.5; 77.6)
> 55 años 206 (25.24%; IC: 22.3; 28.4)
Sexo
Femenino 700 (85.78%; IC: 83.1; 88.0)
Masculino 116 (14.22; IC: 11.9; 16.8)
Comorbilidades
Índice de Charlson
0 448 (54.90%; IC: 51.4; 58.3)
1- 3 86 (8.23%; IC:8.5; 12.9)
Mayor a 3 1 (0.12% )
Otras 245 (30.02%; IC: 26.9; 33.3)
Tipo de cirugía
Hemitiroidectomía 82 (10,04%; IC: 8.1;12.3)
Tiroidectomía total 50 (6,13%; IC: 4.6; 8.0)
Tiroidectomía total + Vaciamiento central 567 (69,49%; IC: 66.1; 72.6)
Tiroidectomía total + Vaciamiento central + Vaciamiento radical modificado unilateral 86 (10,53%; IC: 8.5; 12.9)
Tiroidectomía total + Vaciamiento central + Vaciamiento radical modificado bilateral 31(3,80; IC: 2.6;5.4)
Procedimientos adicionales* 19 (2,32%; IC: 1.4; 3.6)
Hallazgos patológicos
Tumor primario (T)
T1a 345 (42.28%; IC: 38.8; 45.7)
T1b 248 (30.39%; IC: 27.2;33.6)
T2 141 (17.28%; IC: 14.7; 20.0)
T3a 33 (4.04%; IC: 2.8; 5.6)
T3b 16 (1.96%; IC: 1.1; 3.2)
T4a 31 (3.80%; 2.6; 5.4)
T4b 2 (0.25%; IC: 0.04; 0.9)24 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Ganglios linfáticos positivos
Si 450 (60.57%; IC: 51.6;58.5)
No 366 (44.85%; IC: 41.4;48.3)
Extension extranodal
SI 95 (21.25%; IC: 9.5;14.0)
No 355 (38.75%; IC: 0.40;0.46)
TNM estadio
Estadio I 722 (88.48%, IC: 86.0 - 90.5)
Estadio II 81 (9.92%, IC: 8.0 - 12.2)
Estadio III 12 (1.47%, IC: 0.79- 2.6)
Estadio IV 1 (0.12%, IC: 0.006-0.79)
Histología del tumor
Papilar 806 (98.77%; IC: 97.6; 99.3)
Folicular 4 (0.49%; IC: 0.15; 1.3)
Células de Hürthle 6 (0.74%; IC: 0.2;1.6 )
Focalidad del tumor
Multifocal 339 (41,54%; IC: 38.1;45.0)
Unifocal 477 (58,46%; IC: 54.9;61.8)
Localización del tumor
Unilateral 569 (:69.7%; IC:66.4; 72.8 )
Bilateral 197 (24,14%; IC: 21.2; 27.2)
Istmo 163 (19,98%; IC: 17.3;22.9)
Lóbulo piramidal 2 (0,25%; IC: 0.04; 0.98)
Invasión linfática
Presente 225 (27.57%; IC: 24.5;30.8)
No identificada 591 (72.43%; IC: 69.1;75.4)
Invasión perineural
Presente 22 (2.70%; IC: 1.7;4.1)
No identificada 793 (97.18%; IC;95.7;98.1) )
No se puede determinar 1 (0.12%, IC: 0.006 - 0.79)
Extensión extratiroidea
SI 51 (6.25%;IC:4.7;8.1)
No 765 (93.75%; IC:91.8;95.2)
Clasificación del riesgo de recaída
Alto 56 (6.86%; IC:5.2;8.8)
Bajo 346 (42.40%; IC:38.9;45.8)
Intermedio 414 (50.74%; IC:47.2;54.2)Resultados 2526 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Tabla 3. Análisis bivariado y multivariado de factores de riesgo relacionados con recaída tumoral
temprana en cáncer de tiroides.
Análisis bivariado Análisis multivariado
Factor estudiado
OR IC 95% p OR IC 95% p
Edad 01.08 0.62 -1.87 0.783
Mujer
Sexo 1.66 0.93 -2.98 0.086
Hombre
Célula alta 3.34 1.65 -6.74 0.005 2.34 0.76 - 7.20 0.136
Clásico 1.91 0.95 - 3.81 0.058
Variante
Folicular 0.57 0.28 - 1.15 0.11
Folicular infiltrante 0.91 0.40 - 2.07 0.839
Multifocalidad 2.61 1.56 - 4.36 0.0001 1.19 0.48 - 2.95 0,693
Derecho 0.59 0.33 -1.05 0.070
Izquierdo 0.70 0.40 - 1.23 0.216
Lateralidad
Bilateral 2.40 1.47 -3.90 0,0003 2.65 0.51 - 13.73 0,244
Ístmico 3,06 1.89 - 4.95 0.0000 2.40 1.18 - 4.87 0,015
Compromiso de Margen de sección 2.41 1.48 - 3.42 0,0003 1.51 0.82 - 2.76 0.17
Invasión linfática 3.94 2.40 - 6.45 0.0000 2.21 1.15 - 4.21 0,016
Extensión extratiroidea 3.36 1.86 - 6.07 0.001 2.40 1.01 - 5.71 0,046
Ganglios positivos 4.99 2.30 - 10.84 0.0000 2.63 1.04 - 6.64 0,040
Supresión tiroidea 1.17 0.71 - 1.91 0.524Discusión 27
7. Discusión
Según nuestro protocolo institucional, los pacientes con cáncer bien diferenciado,
son manejados mediante tiroidectomía total y vaciamiento central sistemático, lo
cual es debatido actualmente, pero los resultados de diversos metaanálisis
demuestran que la recurrencia estimada en pacientes manejados con este
abordaje quirúrgico es del 2,02% Vs 3,92% en aquellos manejados únicamente
con tiroidectomía total, sin que se presenten diferencias estadísticamente
significativas en el seguimiento a largo plazo en cuanto a complicaciones
postoperatorias (31-32).
Además de la resección quirúrgica del tumor, se emplea la supresión de tirotropina
en el seguimiento postoperatorio, mediante dosis suprafisiológicas de levotiroxina,
con el objetivo de inhibir el crecimiento de enfermedad tumoral. Sin embargo, esta
no es una terapia inocua, dado que podría potencialmente inducir osteoporosis y
daños cardiovasculares, así como mayor riesgo de mortalidad, especialmente en
personas de edad avanzada, debido a un estado de hipertiroidismo subclínico
sostenido. Por otro lado, la recurrencia o desarrollo de metástasis bajo supresión,
podrían indicar que la enfermedad no siempre responde a esta terapia (33-34).
La recomendación de la ATA 2015 es mantener los niveles de TSH menor a 2.0
µU/mL dependiendo de la estratificación de riesgo de recaída, establecido de la
siguiente manera: en pacientes de bajo riesgo se recomienda mantener la TSH
entre > 0.5 y < 2 µU/mL; en pacientes de riesgo intermedio entre > 0.1 y < 0.5
µU/mL; y en pacientes de alto riesgo mantener la TSH < 0.1 µU/mL (4).28 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Múltiples autores han encontrado desenlaces favorables con la terapia de
supresión de TSH, como lo son mayor sobrevida global y sobrevida libre de
enfermedad, sin embargo, la mayoría de estos estudios presentan limitaciones
dado sus diseños retrospectivos, que no comparan por grupos de riesgo y
variabilidad en mediciones de TSH (4,22, 25). Por otro lado, recientemente han
surgido otros estudios que controvierten el paradigma de la supresión de la TSH
en el manejo postoperatorio del cáncer de tiroides (29-30).
En la población del presente estudio, se encontró, tanto en el grupo que no ha
recaído, como en el que sí, que la mayoría de los pacientes no se encuentran bajo
supresión de tirotropina (44% y 51,7% respectivamente), siendo mayor la
población que no se encuentra en rango de supresión, aquella clasificada según
las guías ATA 2015 (4) como en el grupo de alto riesgo. Lo anterior se podría
explicar en parte, porque para este subgrupo, se requieren niveles de TSH
menores a 0.1 µU/mL, lo que es un poco más exigente desde el punto de vista
farmacológico. Dado que el hipertiroidismo subclínico prolongado altera el perfíl
bioquímico, potencialmente generando retraso en el tratamiento, se ha comenzado
a considerar que gracias al progreso de las técnicas diagnósticas, podría ser
factible, en aras de buscar una vejez sana para nuestros pacientes, evaluar cada
caso de manera individual y definir niveles de supresión de TSH más laxos; En
nuestros resultados, no se encontró que la no supresión de TSH incremente la
recurrencia en el periodo de seguimiento de nuestros pacientes, analizando el
estatus de supresión de manera general, ni diferenciando por subgrupos de riesgo
de recaída, en el análisis de regresión logística. Ver tabla 2.
Por otro lado, con respecto a los factores evaluados en la población estudiada, la
histología presentada en su mayoría fue papilar, con la variante clásica siendo la
más frecuente, se observó que la variante de célula alta se relaciona con mayor
riesgo de recaída en el análisis bivariado, sin embargo esta asociación pierde
significancia estadística en el análisis multivariado, al igual que la bilateralidad y la
multifocalidad, que si bien, no son tenidos en cuenta por las guías ATA 2015 paraDiscusión 29
aumentar la clasificación de riesgo de recurrencia (4), está en contra de lo descrito
por algunos autores que afirman, que estos son factores relacionados con mayor
riesgo de recurrencia (35-38). Se logró demostrar con significancia estadística
(p<0,05), tanto en el análisis de regresión logística bivariada como multivariada,
que la localización ístmica del tumor, la invasión linfática, la extensión extratiroidea
y la presencia de compromiso ganglionar en la cirugía inicial están relacionados
con mayor probabilidad de recaída, los cuales están en concordancia con lo
descrito en la literatura mundial, dando validez a los otros resultados del presente
estudio (5,6,39-42).
Durante el análisis de los datos, se encontraron diferentes limitantes, como la
exclusión de 141 pacientes por pérdida de seguimiento. Por otro lado, se
considera que hay un sesgo de información, propio del carácter retrospectivo del
análisis de datos, dada la heterogeneidad del seguimiento de los pacientes y la
cantidad de mediciones de TSH. Adicionalmente la institución es de reciente
apertura, lo cual no permite tener acceso a seguimientos más prolongados. No se
tuvo en cuenta el estatus de respuesta bioquímica incompleta en el postoperatorio,
por lo cual no es posible diferenciar entre persistencias y recaídas tumorales. Sin
embargo, esta es según nuestro conocimiento, la primera cohorte en nuestro país,
que ha logrado incluir mediciones periódicas de TSH en cada paciente, así como
otros factores de riesgo que puedan estar relacionados con la recaída tumoral.
El cáncer de tiroides al tratarse de una patología con baja mortalidad y baja tasa
de recurrencia, requiere un gran número de pacientes con seguimientos
prolongados, para lograr conclusiones acerca de su comportamiento, sin embargo,
dado que se ha demostrado que cerca de la mitad de las recurrencias ocurren en
los primeros 2 años de seguimiento y el 77,6% a los 5 años (7), estudios como
el presente, con seguimientos más cortos, pueden aportar información relevante y
significativa, dado que permiten proyectar resultados a largo plazo.30 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
8. Conclusiones y recomendaciones
a. Conclusiones
Los factores asociados a mayor riesgo de recaída tumoral en los pacientes con
cáncer de tiroides en el presente estudio, fueron la localización ístmica del tumor,
la invasión linfática, la extensión extratiroidea y la presencia de compromiso
ganglionar en la cirugía inicial. No se demostró beneficio en la supresión de la
TSH en ninguno de los tres grupos de riesgo de recaída. Estos resultados
permiten conocer el comportamiento clínico de nuestros pacientes, y permite
identificar a aquellos pacientes que requieren un seguimiento clínico más
estrecho. Por otro lado, aumenta la evidencia que pone en duda al beneficio de la
supresión de TSH en este grupo de pacientes
b. Recomendaciones
Exhortamos a continuar el seguimiento de estos y nuevos pacientes operados por
cáncer de tiroides en esta institución, para definir si estos resultados se mantienen
en el tiempo. Adicionalmente se demuestra la necesidad de realizar estudios
prospectivos con seguimientos más prolongados que también confirmen estas
hipótesis y que permitan evaluar impacto en supervivencia.Bibliografía 31
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