Experiencia inicial en cirugía laparoscópica por puerto único en un hospital pediátrico de Bogotá
Autor: Cañón Reyes, Isabel Cristina
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La cirugía mínimamente invasiva es el abordaje quirúrgico ideal en  cirugía abdominal. No obstante se ha incursionado en técnicas menos invasivas  como la cirugía laparoscópica por puerto único (CLPU) . Reportamos nuestra  experiencia de CLPU.  Métodos: Revisión retrospectiva de los pacientes llevados a CLPU en nuestro  hospital, en el periodo comprendido entre noviembre de 2009 y diciembre de  2011. Se utilizó un guante acoplado a un retractor de fascia para conforma un  multipuerto híbrido.  Resultados: se obtuvieron 100 pacientes, con una edad (años) y peso (Kg.)  promedio de 8.9 y 32.6 respectivamente. El paciente con menor edad tenía 8 días  y el más pequeño pesaba 2.5 Kg.. El tiempo quirúrgico promedio fue de 46,4  minutos. La hospitalización promedio fue de 44,8 horas. Se realizaron diversos  procedimientos: apendicectomías no perforadas (59%), biopsias hepáticas (14%),  apendicectomía perforadas (7%), y los siguientes casos aislados;  colecistectomía, resección de divertículo de Meckel, ooforectomía, cistectomía de  ovario, biopsia intestinal, resección de bazo accesorio torcido. Se completó  exitosamente el procedimiento en 98 casos, dos casos se convirtieron a  laparoscopia convencional y ninguno a cirugía abierta.. No se presentaron  complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica. Las complicaciones  postoperatorias se presentaron en 5 casos: una infección del sitio operatorio  superficial, tres abscesos intestinales residuales, uno de ellos con obstrucción  intestinal, y una evisceración estos dos últimos casos requirieron reintervención.  Éstas se presentaron al inicio de nuestra curva de aprendizaje.  Conclusiones: El CLPU en niños es una técnica reproducible en nuestro medio,  segura y se puede aplicar a diferentes procedimientos y edades, incluso hasta en  edad neonatal. El tiempo fue disminuyendo con la curva de aprendizaje. Además  se logró un resultado cosmético excelente dado por una cicatriz umbilical casi  imperceptible. / Abstract. Background: Minimally invasive surgery is the current accepted approach for  abdominal surgery. However, less invasive techniques such as single incision  laparoscopic surgery (SILS) are being used more frequently and we believe it will  become the standard choice for abdominal surgery. This report describes our  initial experience with Single Port Incision Surgery (SILS).  Methods: We reviewed all the patients who underwent SILS in our hospital  between November 2009 and December 2011. We used a surgical glove attached  to a wound retractor to yield a multi-port hybrid.  Results: We present 100 patients with a mean age of 8.9 years and mean weight  of 32,6 kg. The youngest patient was 8 days old and the smallest patient weighed  2.5 kg. The average duration of surgery was 46,4 minutes. The average length of  stay was 44,8 hours. Different procedures were performed: appendectomies for  early appendicitis (59%), hepatic biopsies (14%), appendectomies for perforated  appendicitis (7%), and the following isolated cases: cholecystectomy, Meckel´s  diverticulum resection, oophorectomy, salpingo-oophorectomy, ovarian  cystectomy, bowel biopsy, and a resection of an accessory spleen torsion. SILS  was successfully completed in 98 cases, and 2 cases were converted to standard  laparoscopy and none to open surgery. There were no intraoperative surgical  complications. Postoperative complications presented in 5 cases: a superficial  incisional site infection, two residual abdominal abscesses, one bowel obstruction  and one evisceration. The last two cases subsequently resulted in reoperation  and occurred early in our learning curve.  Conclusions: SILS is a reproducible and viable technique that may be used  successfully in pediatric surgery. It may be used safely in different procedures and  age groups, even in neonates. Time of surgery decreased with our learning curve.  Additionally, excellent cosmetic results were obtained as evidenced by  imperceptible umbilical scarring.

Experiencia inicial en cirugía
laparoscópica por puerto único en
un hospital pediátrico de Bogotá
Isabel Cristina Cañón Reyes
David Diaz Ocampo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá, Colombia
2012II Cirugía laparoscópica por puerto únicoExperiencia inicial en cirugía
laparoscópica por puerto único en
un hospital pediátrico de Bogotá
Isabel Cristina Cañón Reyes
David Diaz Ocampo
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Cirujano Pediátra
Director:
Dr. Fernando Fierro Ávila
Grupo de Investigación:
Dr. Fernando Fierro Ávila
Dr. Iván Dario Molina Ramirez
Dr. Jorge Ricardo Beltrán Chitiva
Dra. Isabel Cristina Cañón Reyes
Dr. David Diaz Ocampo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá, Colombia
2012IV Cirugía laparoscópica por puerto únicoPresentado en el congreso:
International Pediatric Endosurgery Group:
IPEG´s 20th Annual Congress For Endosurgery in Children.
Mayo 3-7, 2011. Praga, República Checa.
Aceptado para publicación en la Revista Española de Cirugia Pediátrica
Octubre de 2011Resumen y Abstract VII
Resumen
Introducción: La cirugía mínimamente invasiva es el abordaje quirúrgico ideal en
cirugía abdominal. No obstante se ha incursionado en técnicas menos invasivas
como la cirugía laparoscópica por puerto único (CLPU) . Reportamos nuestra
experiencia de CLPU.
Métodos: Revisión retrospectiva de los pacientes llevados a CLPU en nuestro
hospital, en el periodo comprendido entre noviembre de 2009 y diciembre de
2011. Se utilizó un guante acoplado a un retractor de fascia para conforma un
multipuerto híbrido.
Resultados: se obtuvieron 100 pacientes, con una edad (años) y peso (Kg.)
promedio de 8.9 y 32.6 respectivamente. El paciente con menor edad tenía 8 días
y el más pequeño pesaba 2.5 Kg.. El tiempo quirúrgico promedio fue de 46,4
minutos. La hospitalización promedio fue de 44,8 horas. Se realizaron diversos
procedimientos: apendicectomías no perforadas (59%), biopsias hepáticas (14%),
apendicectomía perforadas (7%), y los siguientes casos aislados;
colecistectomía, resección de divertículo de Meckel, ooforectomía, cistectomía de
ovario, biopsia intestinal, resección de bazo accesorio torcido. Se completó
exitosamente el procedimiento en 98 casos, dos casos se convirtieron a
laparoscopia convencional y ninguno a cirugía abierta.. No se presentaron
complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica. Las complicaciones
postoperatorias se presentaron en 5 casos: una infección del sitio operatorio
superficial, tres abscesos intestinales residuales, uno de ellos con obstrucción
intestinal, y una evisceración estos dos últimos casos requirieron reintervención.
Éstas se presentaron al inicio de nuestra curva de aprendizaje.
Conclusiones: El CLPU en niños es una técnica reproducible en nuestro medio,
segura y se puede aplicar a diferentes procedimientos y edades, incluso hasta en
edad neonatal. El tiempo fue disminuyendo con la curva de aprendizaje. Además
se logró un resultado cosmético excelente dado por una cicatriz umbilical casi
imperceptible.
Palabras clave: Laparoscopía por puerto único, niñosVIII Cirugía laparoscópica por puerto únicoResumen y Abstract IX
Abstract
Background: Minimally invasive surgery is the current accepted approach for
abdominal surgery. However, less invasive techniques such as single incision
laparoscopic surgery (SILS) are being used more frequently and we believe it will
become the standard choice for abdominal surgery. This report describes our
initial experience with Single Port Incision Surgery (SILS).
Methods: We reviewed all the patients who underwent SILS in our hospital
between November 2009 and December 2011. We used a surgical glove attached
to a wound retractor to yield a multi-port hybrid.
Results: We present 100 patients with a mean age of 8.9 years and mean weight
of 32,6 kg. The youngest patient was 8 days old and the smallest patient weighed
2.5 kg. The average duration of surgery was 46,4 minutes. The average length of
stay was 44,8 hours. Different procedures were performed: appendectomies for
early appendicitis (59%), hepatic biopsies (14%), appendectomies for perforated
appendicitis (7%), and the following isolated cases: cholecystectomy, Meckel´s
diverticulum resection, oophorectomy, salpingo-oophorectomy, ovarian
cystectomy, bowel biopsy, and a resection of an accessory spleen torsion. SILS
was successfully completed in 98 cases, and 2 cases were converted to standard
laparoscopy and none to open surgery. There were no intraoperative surgical
complications. Postoperative complications presented in 5 cases: a superficial
incisional site infection, two residual abdominal abscesses, one bowel obstruction
and one evisceration. The last two cases subsequently resulted in reoperation
and occurred early in our learning curve.
Conclusions: SILS is a reproducible and viable technique that may be used
successfully in pediatric surgery. It may be used safely in different procedures and
age groups, even in neonates. Time of surgery decreased with our learning curve.
Additionally, excellent cosmetic results were obtained as evidenced by
imperceptible umbilical scarring.
Keywords: Single incision laparoscopic surgery (SILS), childrenContenido XI
Contenido
Pág.
Lista de figuras................................................................................................................ XIII
Lista de tablas................................................................................................................. XV
Introducción..................................................................................................................... 2
Pregunta e hipótesis........................................................................................................ 4
Objetivos.......................................................................................................................... 6
Método............................................................................................................................. 8
Insumos y técnica quirúrgica........................................................................................... 16
Resultados....................................................................................................................... 18
Discusión........................................................................................................................ 29
Conclusiones.................................................................................................................. 32
Bibliografía...................................................................................................................... 34Contenido XIIContenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1........................................................................................................................... 10
Retractor de Fascia. Introducción del mismo en la cavidad abdominal.
Figura 2........................................................................................................................... 12
Guante acoplado al retractor.
Figura 3........................................................................................................................... 14
Multipuerto híbrido. Introducción de los trócares convecionales en los dedos
del guante. Trabajo con pinzas de laparoscopia convencional.
Figura 4......................................................................................................................... 22
Pacientes por géneros.
Figura 5......................................................................................................................... 32
Postoperatorio inmediato neonato. No se evaluo resultado estético objetivamente.XIV Título de la tesis o trabajo de investigaciónContenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1............................................................................................................................. 20
Procedimiento realizados por CLPU.
Tabla 2............................................................................................................................ 22
Complicaciones de la seria de paciente de CLPU.
Tabla 3............................................................................................................................ 24
Pacientes menores de 10 kilogramos llevados a CLPUCirugía laparóscopia por puerto único
2
Introducción
La cirugía mínimamente invasiva es el abordaje quirúrgico ideal en cirugía
abdominal. No obstante hemos incursionado en técnicas menos invasivas como
la cirugía laparoscópica por puerto único (CLPU). En el mundo el manejo
quirúrgico ha evolucionado con la laparoscopia siendo ésta cada vez menos
invasiva y segura. Reportamos nuestra experiencia de CLPU. También conocida
en la literatura inglesa como Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS), Single
Port Laparoscopic Surgery (SPLS), Single Site Umbilical Laparoscopic Surgery
(SSULS), Transumbilical Endoscopic Surgery, (TUES) [1] )Cirugía laparóscopia por puerto único
4
Pregunta
¿Será posible realizar la técnica de laparóscopica por único puerto para tratar a los
pacientes menores de edad en la fundación Hospital de la Misericordia?
Hipótesis
Implementar la técnica de laparoscópica por un sólo puerto el Hospital de la
Misericordia, basándose en la revisión de la literatura la cual ya ha mostrado sus
ventajas comparado con el manejo quirúrgico convencional.Cirugía laparóscopia por puerto único
6
Objetivos
Objetivo generales
• Mostrar y comprobar que la técnica de laparoscópica por único puerto es posible y
viable en el Hospital de la Misericordia mediante una revisión retrospectiva.
Objetivos específicos
• Realizar una revisión de la literatura, para conocer las técnicas actuales y vigentes de
laparoscopia.
• Estandarizar la técnica de laparoscópica por único puerto para la Fundación Hospital
de la Misericordia.
• Realizar un estudio descriptivo de reporte de casos evaluando las siguientes variables:
• Peso
• Edad.
• Estancia hospitalaria.
• Tiempo quirúrgico.
• Conversiones.
• Complicaciones.Cirugía laparóscopia por puerto único
8
Método
Esta es una revisión retrospectiva de todos los niños admitidos en nuestro
hospital a los que se realizó CPLU. Se incluyeron todos los pacientes que
ingresaron desde Noviembre de 2009 hasta Diciembre de 2011. Todos los
pacientes fueron operados por el grupo de investigación.
Se midieron los siguientes parámetros: procedimiento, peso, edad, tiempo
quirúrgico, estancia hospitalaria, conversión y complicaciones.
Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general y con intubación
orotraqueal. Además se administró antibiótico profiláctico.
Se realizó un abordaje umbilical (la incisión en piel se realizó según preferencia
del cirujano, la mayoría fueron transversas por el pliegue umbilical) con apertura
vertical de la fascia alrededor de 2 cm de longitud. Utilizamos un retractor de
fascia (Alexis®, XS) (Figura 1.). Al retractor se le acopló un guante estéril (Figura
2.) y por los dedos del guante se introdujeron los trócares convencionales de 3 y
5 mm conformando así el dispositivo multipuerto híbrido (Figura 3.). Utilizamos
instrumentos de laparoscopia convencional incluyendo (lente de 30˚) de 3 y 5 mm
(Storz) según el tamaño del paciente. El cierre de la fascia se realizó con sutura
absorbible con puntos continuos y la piel con sutura no absorbible intradérmica.
Utilizamos tanto la técnica extracorporea con la intracorporea. En los
procedimientos que se realizaron intracorporeamente como las biopsiasCirugía laparóscopia por puerto único
10
hepáticas, resección del bazo accesorio, cistectomias y algunas apendicectomias
se utilizó el electrocauterio y los instrumentos convencionales de cirugía
laparóscopica.
Figura 1. Retractor de Fascia. Introducción del mismo en la cavidad abdominal.Cirugía laparóscopia por puerto único
12
Figura 2. Guante acoplado al retractor.Cirugía laparóscopia por puerto único
14
Figura 3. Multipuerto híbrido. Introducción de los trócares convecionales en los
dedos del guante. Trabajo con pinzas de laparoscopia convencional.Cirugía laparóscopia por puerto único
16
Técnica Quirúrgica
INSUMOS
1. Retractor de Alexis® (tamaño XS)
2. Instrumental de laparoscopia estándar de 5 mm y 3mm
3. Guantes quirúrgicos estériles
4. Hem-o-lock® de 5mm o 10 mm
5. Vicryl®
6. Prolene® / Monocryl®
TÉCNICA (estandarizada)
1. Infiltración umbilical con anestésico local.
2. Incisión umbilical longitudinal/transversal.
3. Apertura longitudinal de la fascia.
4. Introducción de dispositivo del retractor de fascia ( Alexis®). Aro verde en la cavidad
abdominal.
5. Enrollar el retractor parcial y posteriormente colocar guante estéril en el aro blanco y
terminar de enrollar el retractor.
6. Inserción de trócares de 3mm o 5 mm por los dedos del guante.
7. Insuflación de neumoperitoneo
8. Introducción de lente y equipos bajo visión endoscópica
9.Realización del procedimiento específico : apendicectomía, biopsia, desinvaginación,
etc
10.Extracción de pieza quirúrgica por el dispositivo.
11. Revisión de cavidad abdominal.
12.Extracción del retractor de fascia.
13.Cierre de fascia con sutura absorbible.
14. Cierre de piel con monofilamento.Cirugía laparóscopia por puerto único
18
Resultados
Obtuvimos 100 pacientes, los cuales la mayoría fueron del género femenino (ver
figura 4). Se realizaron diferentes procedimientos. Siendo los más frecuentes las
apendicectomías no perforadas (54%), seguidas por las biopsias hepáticas
(14%), laparoscopias diagnósticas (8%), apendicectomía perforadas (7%),
apendicectomias de intervalo (5%) y resecciones de quiste de ovario (4%) . Otros
casos realizados fueron: colecistectomía, resección de divertículo de Meckel,
ooforectomía, biopsia intestinal, resección de bazo accesorio torcido, entre otros
(para ver todos los procedimiento ver Tabla 1). La edad promedio fue 8,9 años
(rango 8 días hasta 16 años). El peso promedio fue de 32,2 (rango 2,5 hasta 65
Kg.). El tiempo promedio de cirugia fue de 46,4 minutos y la estancia hospitalaria
promedio fue de 44,8 horas.
No se presentaron complicaciones intraoperatorias relacionadas con la técnica
quirúrgica. Las complicaciones postoperatorias se presentaron en 5 casos (ver
tabla 2): una infección del sitio operatorio superficial, tres abscesos abdominales
residuales todos de apendicitis aguda perforada, uno de ellos con obstrucción
intestinal, y una evisceración estos dos últimos casos requirieron ser
reintervenidos por cirugía abierta.
Además la tasa de conversión a laparoscopia convencional fue del 2% que
corresponden a dos pacientes, uno de ellos que fue sometido a colecistectomía yCirugía laparóscopia por puerto único
20
el otro a una biopsia tumor del ileón distal. Ningunos de los casos se convirtió a
cirugía abierta.
Procedimiento No.
Apendicectomia no 54
perforada
Biopsia hepática más 8
colagiografia
intraoperatoria (CIO)
Laparoscopia Diagnóstica 8
Apendiectomia perforada 7
Biopsia hepática 6
Apendicectomia de 5
Intervalo
Resección quiste ovario 4
Ooforectomía 3
Resección Bazo accesorio 1
Reseccion divertículo de 1
Meckel
Colecistectomia 1
Biopsia masa ileón 1
Biopsia intestinales 1
Total 100
Tabla 1. Procedimiento realizados por CLPU.Cirugía laparóscopia por puerto único
22
35%
65%
M F
Figura 4. Pacientes por géneros
No. % del total de pacientes
Absceso residual y obstrucción 1 1
intestinal
Evisceración 1 1
Absceso residual 2 2
Conversión laparoscopia convencional 2 2
Infección del sitio operatorio 1 1
Total 7 7
Tabla 2. Complicaciones de la seria de paciente de CLPU.Cirugía laparóscopia por puerto único
24
Peso (Kg) Edad (meses) Procedimiento
3,9 2 Biopsia hepática y CIO
5,4 4 Biopsia hepática
3,9 1 Biopsia hepática y CIO
7,8 6 Ooforectomia izquierda
4 3 Biopsia hepática y CIO
10 12 Biopsia hepática
Biopsias de colon y resección
3,5 28 días
divertículo meckel
2,5 25 días Biopsia hepática y CIO
6 3 Biopsia hepática
4 8 días Ooforectomia izquierda
5 2 Biopsia hepática
5,8 3 Biopsia hepática y CIO
2,9 8 días Ooforectomia derecha
4,7 1 Biopsia hepática y CIO
3 1 Biopsia hepática y CIO
Tabla 3. Pacientes menores de 10 kilogramos llevados a CLPU
(CIO: colangtiografia intraoperatoria).Cirugía laparóscopia por puerto único
26
Discusión
El uso de CLPU para el manejo terapéutico de múltiples patologías es una
evolución de la cirugía mínimamente invasiva, en un intento de llegar al concepto
de “cirugía sin cicatrices”. [2] La mayoría de las publicaciones concluyen que el
principal objetivo del CLPU es la disminución de cicatrices visibles, lo que se
traduce en un mejor resultado cosmético. [2, 3, 4, 5]
No todos lo beneficios del uso de CLPU son cosméticos, se ha propuesto ciertas
ventajas como la eliminación del riesgo de lesiones de vejiga y de los vasos
abdominales [6, 7], y algunas otras más controvertidas como la disminución del
dolor postoperatorio [5, 8, 9] debido a que no se presenta traumatismo de los
músculos. [7, 9] Aunque algunos autores consideran que al realizar incisiones en
la fascia umbilical más grandes se va a presentar mayor dolor. [3] Observamos
que el postoperatorio ninguno de los pacientes requirió más o mayores dosis de
analgesia de la que usualmente utilizamos en laparoscopia convencional, aunque
por las características del estudio no lo podemos concluir.
Así mismo se ha documentado diferente técnicas quirúrgicas que van desde la
introducción de varios trócares convencionales por la fascia umbilical [4], hasta el
uso de diferentes dispositivos de marcas comerciales elaborados para tal fin
como Gelport®, TriPort®, R-Port®, SILS Port® [9, 10, 11] Nosotros utilizamos una
técnica publicada por el Dr. Hong y colaboradores en donde se utiliza un retractorCirugía laparóscopia por puerto único
28
de fascia (ALEXIS ®). [7] Decidimos escoger esta técnica debido a que el uso de
trócares comerciales para CLPU son muy costos y en especial en nuestro medio.
Además utilizamos el equipo de laparoscopia convencional lo cual disminuye aún
mas los costos. [12] La utilización del retractor de fascia presenta una serie de
ventajas que los otros dispositivos no poseen dado la presión que genera él
mismo sobre el sitio operatorio, obteniendo una prevención del emfisema
subcutáneo, y una disminución tanto el sangrado como la infección del sitio
operatorio .[7] Si solo tomamos los casos de apendicectomias por apedicitis no
perforada (42) obtuvimos una tasa de infección del sitio operatorio de 3.3% similar
a lo reportado por Sesia y colaboradores. [13]
Muchos de nuestros procedimiento especialmente las apendicectomias y la
resección del divertículo de Meckel, las realizamos extracorporeamente debido a
que consideramos que esté abordaje disminuye el tiempo quirúrgico e infección
del sitio operatorio, concordando con algunas publicaciones. [14, 15]
Aclaramos que el promedio de estancia hospitalaria elevado se debe a los casos
de apendicitis agudas perforadas, debido a que en nuestro hospital por protocolo
damos 7 días de antibiótico intravenoso para asegurar el tratamiento completo. El
tratamiento oral no lo cubren los seguros de salud.
La mayoría de las complicaciones postoperatorias presentadas en nuestra serie
ocurrieron al inicio de nuestra curva de aprendizaje. El tiempo quirúrgicoCirugía laparóscopia por puerto único
30
disminuyó con la curva de aprendizaje (primera apendicectomia en 60 minutos y
la última en 20 minutos). Realizamos CLPU en pacientes menores de 10
kilogramos (ver tabla 3), incluso tuvimos un paciente de 2.5 kilos uno de los más
pequeños publicados, en el cual se utilizó instrumental convencional 3 mm, el
uso de dicho instrumental fue descrito por primera vez por el Dr Tam y
colaboradores [2].
Esta técnica requiere experticia por parte del equipo quirúrgico ya que exige
excelente coordinación entre el cirujano y el ayudante, por la restricción en la
libertad de los movimientos dado por la proximidad de los instrumentos y la
pérdida de triangulación, la cual seria una de sus desventajas. [4, 7, 9,10].Cirugía laparóscopia por puerto único
32
Conclusiones
Consideramos que es una técnica fácilmente reproducible y de bajo costo, y
aunque el beneficio verdadero de CLPU comparado con la laparoscopia
convencional no ha sido claramente definido en la literatura con un estudio
prospectivo aleatorizado, recomendamos su uso. [3, 9]
Figura 5. Postoperatorio inmediato neonato. No se evaluo resultado estético
objetivamente.Cirugía laparóscopia por puerto único
34
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