Aplicación de los criterios AMOS para la clasificación histopatológica de una serie de casos de tumor filodes
Autor: Vallejo Bolaños, Madelyn Guadalupe
Asesor: Acosta Forero, Bernarda Jinneth
Fecha: 2023-08-03
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Patología Anatómica y Clínica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El tumor filodes (TF) pertenece al grupo de las neoplasias fibroepiteliales de la mama, junto con el fibroadenoma (FA), representa entre el 0,3% y el 1% de todos los tumores primarios de la mama. La clasificación de la OMS en benignos, limítrofes y malignos, presenta desafíos inherentes a la reproducibilidad. Se han creado herramientas como el nomograma de Singapur, utilizando los criterios AMOS (atipia estromal, tasa mitótica, sobrecrecimiento estromal y margen quirúrgico) para establecer una clasificación más objetiva, que permita establecer un pronóstico individualizado, con excelente concordancia en la validación en varios países.  

Objetivos: Describir la distribución por edad, correlacionar los hallazgos macroscópicos e histopatológicos en las categorías de la OMS. Evaluar los criterios AMOS y establecer el puntaje que se correlaciona con cada categoría histopatológica de la OMS.

Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, tomando los casos de TF de la base de datos del proyecto “EXPLORANDO LA PATOLOGÍA MAMARIA A TRAVÉS DE UNA BASE DE DATOS DE UN LABORATORIO DE PATOLOGÍA - Experiencia de 11 años 2008-2019”. Se incluyeron 53 casos, de los cuales se recopilaron los datos de los reportes de patología, y fueron analizados utilizando estadística descriptiva. Además, se estableció el valor de los criterios AMOS en cada caso. 

Resultados: La edad media de presentación fue de 43.3 años (15-68), el tamaño medio fue de 3.6 cm (0.8-12). Según la clasificación histológica de la OMS, el más frecuente fue el tipo benigno con 51% (n:27), seguido del limítrofe con 47%(n:25) y maligno con 2% (n:1). Todos fueron unifocales, ninguno presentó características degenerativas ni presencia de elementos heterólogos malignos. Los criterios AMOS en los TF benignos, limítrofes y malignos tuvieron un rango entre 0-41, 11-65 y 38 respectivamente. Y al aplicar los criterios AMOS excluyendo el margen quirúrgico se encontraron rangos de 0-1, 1 y 25 y 38 para cada categoría en orden ascendente, respetivamente. Únicamente este último parámetro tuvo una diferencia estadísticamente significativa al relacionarlo con las categorías de la  OMS. 

Conclusión: el valor de los criterios AMOS es útil para realizar una clasificación más objetiva del TF que la establecida en las categorías benigno, limítrofe y maligno por el grupo de trabajo de la OMS. (Texto tomado de la fuente)

Aplicación de los criterios AMOS
para la clasificación histopatológica
de una serie de casos de tumor
filodes
Madelyn Guadalupe Vallejo Bolaños
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá D.C., Colombia
2023Aplicación de los criterios AMOS
para la clasificación histopatológica
de una serie de casos de tumor
filodes
Madelyn Guadalupe Vallejo Bolaños
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al
título de: Especialista en Patología Anatómica y Clínica
Director (a):
Doctora Jinneth Acosta Forero
Grupo de Investigación:
Anatomopatología y Patología Molecular
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá D.C., Colombia
2023A mis padres y a mi hermano por enseñarme el
verdadero sentido del amor y la felicidad.3
Agradecimientos
A los doctora Jinneth Acosta Forero, mi tutora, por su paciencia, comprensión y
dedicación en el desarrollo de este trabajo.
Al laboratorio Patología Ltda., por permitirme el acceso al material de histopatología.
A mis profesores y compañeros del programa de patología por contribuir de manera tan
asertiva a mi formación como persona y profesional.4
Resumen
Introducción: El tumor filodes (TF) pertenece al grupo de las neoplasias fibroepiteliales
de la mama, junto con el fibroadenoma (FA), representa entre el 0,3% y el 1% de todos
los tumores primarios de la mama. La clasificación de la OMS en benignos, limítrofes y
malignos, presenta desafíos inherentes a la reproducibilidad. Se han creado
herramientas como el nomograma de Singapur, utilizando los criterios AMOS (atipia
estromal, tasa mitótica, sobrecrecimiento estromal y margen quirúrgico) para establecer
una clasificación más objetiva, que permita establecer un pronóstico individualizado,
con excelente concordancia en la validación en varios países.
Objetivos: Describir la distribución por edad, correlacionar los hallazgos macroscópicos
e histopatológicos en las categorías de la OMS. Evaluar los criterios AMOS y establecer
el puntaje que se correlaciona con cada categoría histopatológica de la OMS.
Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, tomando los casos de TF de la base de
datos del proyecto “EXPLORANDO LA PATOLOGÍA MAMARIA A TRAVÉS DE UNA
BASE DE DATOS DE UN LABORATORIO DE PATOLOGÍA - Experiencia de 11 años
2008-2019”. Se incluyeron 53 casos, de los cuales se recopilaron los datos de los
reportes de patología, y fueron analizados utilizando estadística descriptiva. Además, se
estableció el valor de los criterios AMOS en cada caso.
Resultados: La edad media de presentación fue de 43.3 años (15-68), el tamaño medio
fue de 3.6 cm (0.8-12). Según la clasificación histológica de la OMS, el más frecuente fue
el tipo benigno con 51% (n:27), seguido del limítrofe con 47%(n:25) y maligno con 2%
(n:1). Todos fueron unifocales, ninguno presentó características degenerativas ni
presencia de elementos heterólogos malignos. Los criterios AMOS en los TF benignos,
limítrofes y malignos tuvieron un rango entre 0-41, 11-65 y 38 respectivamente. Y al
aplicar los criterios AMOS excluyendo el margen quirúrgico se encontraron rangos de 0-
1, 1 y 25 y 38 para cada categoría en orden ascendente, respetivamente. Únicamente
este último parámetro tuvo una diferencia estadísticamente significativa al relacionarlo
con las categorías de la OMS.
Conclusión: el valor de los criterios AMOS es útil para realizar una clasificación más
objetiva del TF que la establecida en las categorías benigno, limítrofe y maligno por el
grupo de trabajo de la OMS.
Palabras clave: mama, tumor filodes, nomograma, criterios AMOS.5
Abstract
Application of the AMOS criteria for the histopathological classification of a series
of phyllodes tumor cases
Introduction: Phyllodes tumor (FT) belongs to the group of fibroepithelial neoplasms of
the breast, together with fibroadenoma (FA), it represents between 0.3% and 1% of all
primary tumors of the breast. The WHO classification into benign, borderline, and
malignant presents inherent reproducibility challenges. Tools such as the Singapore
nomogram have been created, using the AMOS criteria (stromal atypia, mitotic rate,
stromal overgrowth, and surgical margin) to establish a more objective classification,
which allows establishing an individualized prognosis, with excellent concordance in
validation in several countries.
Objectives: Describe the distribution by age, correlate the macroscopic and
histopathological findings in the WHO categories. To evaluate the AMOS criteria and
establish the score that correlates with each histopathological category of the WHO.
Methods: Descriptive, retrospective study, taking TF cases from the database of the
project “EXPLORANDO LA PATOLOGÍA MAMARIA A TRAVÉS DE UNA BASE DE
DATOS DE UN LABORATORIO DE PATOLOGÍA - Experiencia de 11 años 2008-2019”.
53 cases were included, of which the data from the pathology reports were collected and
analyzed using descriptive statistics. In addition, the value of the AMOS criteria was
established in each case.
Results: The mean age of presentation was 43.3 years (15-68), the mean size was 3.6
cm (0.8-12). According to the histological classification of the WHO, the most frequent
was the benign type with 51% (n:27), followed by borderline with 47% (n:25) and
malignant with 2% (n:1). All were unifocal, none presented degenerative characteristics or
the presence of malignant heterologous elements. AMOS criteria in benign, borderline,
and malignant TFs ranged from 0-41, 11-65, and 38, respectively. And when applying the
AMOS criteria excluding the surgical margin, ranges of 0-1, 1 and 25 and 38 were found
for each category in ascending order, respectively. Only this last parameter had a
statistically significant difference when related to the category of the WHO.
Conclusion: the value of the AMOS criteria is useful for carrying out a more objective
classification of FT than that established in the benign, borderline and malignant
categories by the WHO working group. Keywords: breast, phyllodes tumor, nomogram,
AMOS criteria6
Contenido
Agradecimientos ........................................................................................................... 3
Resumen ........................................................................................................................ 4
Abstract ......................................................................................................................... 4
Contenido ...................................................................................................................... 6
Lista de figuras .............................................................................................................. 8
Lista de Tablas ............................................................................................................... 9
Lista de abreviaturas ................................................................................................... 10
1. Introducción ............................................................................................................ 11
2. Justificación ............................................................................................................ 12
3. Planteamiento del problema de investigación ...................................................... 13
4. Objetivos .................................................................................................................. 14
4.1. Objetivo General ............................................................................................. 14
4.2. Objetivos específicos ...................................................................................... 14
5. Marco teórico ........................................................................................................... 15
Tumor filodes ......................................................................................................... 15
5.1. Definición y generalidades .............................................................................. 15
5.1. Epidemiología .................................................................................................. 15
5.2. Presentación clínica ......................................................................................... 16
5.4. Etiología........................................................................................................... 18
5.5. Características macroscópicas ........................................................................ 18
5.6. Características microscópicas.......................................................................... 19
5.6.1 Tumor filodes benigno ........................................................................................ 22
5.6.2. Tumor filodes limítrofe ........................................................................................ 24
5.6.3. Tumor filodes maligno ........................................................................................ 25
5.6.4. Tumor del estroma periductal ............................................................................. 28
5.6.5. Diagnósticos diferenciales .................................................................................. 29
5.7. Citología .......................................................................................................... 31
5.8. Patogénesis ..................................................................................................... 32
5.9. Patología molecular diagnóstica ...................................................................... 34
5.10. Inmunohistoquímica .................................................................................. 34
5.10. Tratamiento ............................................................................................... 36
5.11. Factores pronósticos y predictivos ............................................................. 37
6. Hipótesis .................................................................................................................. 41
7. Metodología ............................................................................................................. 42
7.1. Tipo de estudio ................................................................................................ 427
7.2. Población ......................................................................................................... 42
7.3. Criterios de selección ....................................................................................... 42
7.3.1 Criterios de inclusión .......................................................................................... 42
7.3.2 Criterios de exclusión ......................................................................................... 43
7.4. Procedimientos y recolección de la información ............................................... 43
7.5. Análisis de información .................................................................................... 45
8. Consideraciones éticas ........................................................................................... 47
9. Resultados ............................................................................................................... 48
10. Discusión ............................................................................................................... 56
11.Conclusiones .......................................................................................................... 63
12.Bibliografía ............................................................................................................. 648
Lista de figuras
Página
Figura 1. Tumor filodes, mamografía y ecografía…………………………………. 17
Figura 2. Características macroscópicas de los tumores filodes………………… 19
Figura 3. Evaluación de la celularidad del estroma en tumor filodes…………….. 21
Figura 4. Evaluación de la atipia del estroma en tumor filodes…………………….21
Figura 5. Tumor filoides benigno………………………………………………………22
Figura 6. Tumor filodes benigno. Variantes…………………………………………. 23
Figura 7. Tumor filodes limítrofe……………………………………………………….24
Figura 8. Tumor filodes limítrofe……………………………………………………….26
Figura 9 y 10. Tumor filodes maligno…………………………………………………27
Figura 11. Tumor del estroma periductal……………………………………………..29
Figura 12. Diagnósticos diferenciales del tumor filodes……………………………30
Figura 13. Citología en tumor filodes…………………………………………………32
Figura 14. Nomograma para predecir la supervivencia libre de recurrencia (SLR) de
pacientes con TF…………………………………………………………………………40
Figura 15. Flujograma de la metodología del proyecto………………………………46
Figura 16. Población de estudio………………………………………………………..48
Figura 17. Distribución por edad……………………………………………………….49
Figura 18. Distribución por tamaño…………………………………………………….50
Figura 19. Distribución por categoría histopatológica de la OMS…………………..51
Figura 20. Diferencias entre celularidad, atipia estromal y actividad mitótica en la
presente serie de casos de TF………………………………………………………….52
Figura 21. Patrón de crecimiento en la presente serie de casos de TF……………539
Lista de Tablas
Tabla 1. Características histológicas de fibroadenoma y tumores filodes benignos,
limítrofes y malignos……………………………………………………………………….20
Tabla 2. Variables de estudio ……………………………………………………………43
Tabla 3. Distribución de la variables demográficas, características macroscópicas e
histopatológicas en las categorías de TF de la OMS………………………………….54
Tabla 4. Series de casos de tumor filodes en Latinoamérica…………………………56
Tabla 5. Series de casos de tumor filodes para validación del nomograma con los
criterios AMOS……………………………………………………………………………...6210
Lista de abreviaturas
• CAP: campo de alto poder
• FA: fibroadenoma
• IHQ: inmunohistoquímica
• IMP3: Insulin-like growth factor mRNA binding protein 3 (Proteína 3 de unión al
ARNm del factor de crecimiento similar a la insulina)
• MBI: Molecular Breast Imaging (Imágen mamaria molecular)
• PASH: hiperplasia estromal pseudoangiomatosa
• RE: receptor de estrógenos
• RP: receptor de progesterona
• TEM: transición epitelio-mesenquimatosa
• TF: tumor filodes11
1. Introducción
El tumor filodes (TF) pertenece al grupo de las neoplasias fibroepiteliales de la mama,
junto con el fibroadenoma (FA). El TF representa en series mundiales entre el 0,3% y el
1% de todos los tumores primarios de la mama (2,3), sin embargo, en la mayor serie de
Colombia realizada en el Instituto Nacional de Cancerología en 1994, asciende a 3.6%
(8). La clasificación actual de los TF en benignos, limítrofes y malignos, propuesta por
el Grupo de Trabajo de la OMS, se basa en la integración histológica de múltiples
parámetros sobre una base semicuantitativa, que involucra el borde del tumor, y otras
únicamente del componente estromal como celularidad, atipia, actividad mitótica,
sobrecrecimiento y presencia de elementos heterólogos, los cuales les confieren un
pronóstico diferente (27). Esta clasificación presenta desafíos inherentes a la
reproducibilidad. En este afán se han realizado consensos de criterios histológicos más
claramente definidos, sin embargo, persiste la dificultad al integrar varios parámetros en
un grado histopatológico final (108).
Además, estas categorías no pueden predecir el comportamiento clínico en un paciente
individual con diagnóstico de TF. Se ha determinado en varias series de casos
presencia de altas tasas de recurrencia en tumores benignos y metástasis en limítrofes
(4,27,116-118,132). Debido a esas dificultades en la clasificación del TF y su relación con
el pronóstico, se diseñó un nomograma que predice la supervivencia libre de recurrencia
a 1, 3, 5 y 10 años en estos pacientes; este nomograma utiliza los criterios AMOS (atipia
estromal, tasa mitótica, sobrecrecimiento estromal y márgenes quirúrgicos) (4). Este
modelo ha sido validado en varios países y ha demostrado tener mayor rendimiento
como predictor clínico que la clasificación histopatológica de la OMS (5,33,129-131).12
2. Justificación
En nuestro país es difícil clasificar los TF por su perfil genético, debido a que los
estudios de secuenciación y perfiles de expresión génica son muy costosos y
elaborados, y además no existe un panel genético validado. Por tal razón, decidimos
realizar un estudio retrospectivo utilizando la base de datos del estudio “EXPLORANDO
LA PATOLOGÍA MAMARIA A TRAVÉS DE UNA BASE DE DATOS DE UN
LABORATORIO DE PATOLOGÍA - Experiencia de 11 años 2008-2019”. En este estudio
se caracterizará estos tumores en cuanto a la edad de las pacientes; las características
macroscópicas y microscópicas; la aplicación de los criterios AMOS para determinar su
puntaje y su correlación con el grado tumoral establecido por la OMS.
Este es el primer estudio en nuestro país que evaluará los criterios AMOS en un grupo
de pacientes con TF y los correlacionará con el grado tumoral de la OMS (benigno,
limítrofe y maligno), que podría tener utilidad para el proceso de diagnóstico y
pronóstico de estas pacientes.13
3. Planteamiento del problema de
investigación
El TF hace parte del grupo de las neoplasias fibroepiteliales de la mama junto con el FA,
y representa hasta el 2.5% de estas neoplasias, y entre el 0.3 y el 1% de todas las
neoplasias primarias de la mama. Sin embargo, a pesar de su baja frecuencia a
diferencia del FA presenta alta tasa de recurrencia (21% de los casos) y metástasis (3-
10% de los casos malignos) (27).
La clasificación histopatológica establecida por la OMS en grado benigno, limítrofe y
maligno es indispensable para predecir su comportamiento biológico y por lo tanto para
establecer el manejo (27). Esta clasificación presenta limitaciones relacionadas con su
reproducibilidad al integrar estos parámetros en un grado histopatológico definido (108).
Esta serie de casos pretende explorar una herramienta de clasificación histopatológica
más objetiva mediante la aplicación de los criterios AMOS (atipia estromal, tasa mitótica,
sobrecrecimiento estromal y márgenes quirúrgicos).14
4. Objetivos
4.1. Objetivo General
Estudiar el tumor filodes aplicando los criterios AMOS para la clasificación
histopatológica comparándolos con la clasificación de la OMS de una serie de casos
que surge luego del proyecto “EXPLORANDO LA PATOLOGÍA MAMARIA A TRAVÉS
DE UNA BASE DE DATOS DE UN LABORATORIO DE PATOLOGÍA - Experiencia de
11 años 2008-2019”.
4.2. Objetivos específicos
4.2.1. Describir la distribución por edad en las diferentes categorías histopatológicas de
la OMS de los tumores filodes.
4.2.2. Correlacionar los hallazgos macroscópicos e histopatológicos de los tumores
filodes en las diferentes categorías histopatológicas de la OMS.
4.2.3. Evaluar los criterios AMOS y establecer el puntaje que se correlaciona con la
categoría histopatológica de los tumores filodes de la OMS.15
5. Marco teórico
Tumor filodes
5.1. Definición y generalidades
El tumor filodes (TF) pertenece al grupo de las neoplasias fibroepiteliales de la mama.
Se caracterizó por primera vez en 1838 por Johannes Müller (1). Inicialmente fue
llamado cistosarcoma filodes (del griego phyllo, 'hoja'), para enfatizar el patrón
microscópico en forma de hoja. Entre muchos otros nombres que se aplicaron
posteriormente al tumor, los únicos que se utilizan actualmente son tumor filodes y
tumor del estroma periductal; este último término se propuso para enfatizar el origen
probable del estroma periductal especializado.
El TF usualmente es una masa bien delimitada con un patrón arquitectural
intracanalicular prominente con formación de frondas estromales que recuerdan hojas,
histológicamente formado por capas de células epiteliales luminales y células
mioepiteliales, acompañado por un estroma hipercelular. El diagnóstico de TF siempre
debe incluir una subclasificación como TF benigno, limítrofe y maligno. La distinción
entre estos tres subgrupos se basa en las características histológicas de los tumores y
es predictiva del probable curso clínico.
5.1. Epidemiología
Los TF en poblaciones de ascendencia europea corresponden del 0.3% al 1% de todas
las neoplasias primarias de la mama y hasta el 2.5% de las neoplasias fibroepiteliales
de la mama. En la población asiática la incidencia es mayor (2,3). El TF benigno es el
más común (60 - 75%), seguido de los tumores limítrofes (15 - 26%) y malignos (8 -
20%); la tasa de incidencia anual de este último es de 2.1 por 1 millón de mujeres. Se
han notificado TF en pacientes con edades comprendidas entre los 6 y los 86 años;
pero se presentan mayoritariamente en mujeres entre 40 y 50 años, entre 15 a 20 años
más tarde que los fibroadenomas (FA) (4,5,6). Los TF malignos ocurren con más16
frecuencia en poblaciones hispanas de Sur y Centro América (3,7).
En Colombia, hay escasa bibliografía de las características de los TF. La serie más
grande se describió en 1994 y fue de 146 pacientes con este diagnóstico, realizada en
el Instituto Nacional de Cancerología durante 10 años (1981-1990), correspondiendo al
3,6% de todos los tumores de la mama tratados en este centro de remisión nacional;
presentándose con más frecuencia en la quinta década de la vida; con una tasa de
recurrencia del 13%; la supervivencia libre de enfermedad a 5 años depende del tipo
histológico, siendo del 94% en los tumores benignos, 80% en los tumores de limítrofes
y del 70% en los malignos (8). En el 2015 se publicó otra serie de 77 casos
diagnosticados en el Instituto Cancerológico de Medellín, el 33,8% tenía tumor benigno,
el 31,2% limítrofe y el 35% tumor maligno; la supervivencia libre de enfermedad fue del
85,8% y la supervivencia global del 94,5% (9). En 2020 se describió una serie de 28
casos (15 benignos, 7 malignos y 6 limítrofes) en un periodo de 6 años, realizado en el
Hospital San José de Bogotá, con mediana de edad de 49.3 años, sin reporte de
fallecimientos (10). Y finalmente, en 2021 se realizó otra serie de 43 casos, realizada
en centros de referencia de Medellín, en la que se determinó una prevalencia de 1,3%,
edad media de 42 años y tasa de recaída del 9,3% de los casos (11).
5.2. Presentación clínica
Los TF clínicamente se presentan como una masa firme, móvil, unilateral e indolora. Es
raro encontrar lesiones multifocales o bilaterales (4). Se pueden originar en cualquier
parte de la glándula mamaria, esto incluye el pezón (12) e incluso el tejido mamario
ectópico (13). Aproximadamente el 28% de los TF malignos involucran el cuadrante
superior externo, el 8% el área central y el 7% el cuadrante superior interno (14).
No existen características clínicas específicas que distingan de manera confiable entre
un FA, un TF benigno y un TF maligno (15). El diagnóstico de TF puede favorecerse
clínicamente si el tumor mide más de 4 cm o si hay antecedentes de crecimiento
rápido. El tamaño medio de los TF es de 4 a 5 cm y los de mayor tamaño pueden
superar los 20 cm y causar distorsión en la mama incluso llegando a ulcerar la piel. La
presencia de ulceración no implica necesariamente malignidad, los TF benignos o17
limítrofes de gran tamaño pueden causar isquemia en la piel y erosiones secundarias.
Se debe tener en cuenta que los tumores que se extienden a través de la piel como
formaciones polipoides carnosas siempre son malignos. En cuanto a las secreciones
hemorrágicas por el pezón, pueden relacionarse a infarto tumoral y crecimiento
intraductal (16). También hay casos en los que se han presentado síndromes
paraneoplásicos que se manifiestan como hipoglucemia (17) y osteoartropatía
hipertrófica (18). Es común que se presente linfadenopatía axilar reactiva secundaria a
necrosis o infección de la masa (19); sin embargo, las metástasis a ganglios linfáticos
son infrecuentes (20).
La ecografía, la mamografía y la imagen molecular diagnóstica (Molecular Breast
Imaging (MBI)) muestran masas redondeadas, bien circunscritas con quistes,
hendiduras y en ocasiones calcificaciones gruesas (21,22) (Figura 1). No es posible
diferenciar por imágenes diagnosticas entre FA y TF, de igual forma tampoco es
confiable usar imágenes para predecir el grado tumoral en TF (23,24).
Figura 1. Tumor filodes, mamografía y ecografía. A. Esta mamografía muestra un tumor bien circunscrito,
que resultó ser un TF maligno con diferenciación leiomiosarcomatosa. B. Se ilustra la transmisión
ecográfica no homogénea en un TF parcialmente quístico. Tomado de Rosen’s Breast Pathology. 5ª
edición. Filadelfia: Lippincott; 2020 (25).18
5.4. Etiología
No es clara una etiología de los TF, en gran parte se desconocen los factores genéticos
que llevan a la génesis de estos tumores, sin embargo, se han descrito TF en mujeres
con mutación de la línea germinal p53 (síndrome de Li-Fraumeni) y se ha establecido
que tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar TF maligno (26,27).
5.5. Características macroscópicas
Los TF forman una masa bien circunscrita, única o multinodular, no encapsulada;
incluso aquellos con bordes microscópicamente invasivos suelen parecer circunscritos
a simple vista. Al corte el tumor se compone de tejido firme de color tostado o rosado a
gris (Figura 2A) y ocasionalmente presenta focos de degeneración, necrosis e infarto
que pueden parecer gelatinosos o hemorrágicos; estás características son más
comunes en tumores malignos, sin embargo, pueden ocurrir en lesiones benignas
grandes (25) (Figura 2B).
Existen dos variantes inusuales de TF, una de ella tiene un gran componente quístico
que da como resultado un aspecto macroscópico que es difícil de distinguir de un
papiloma quístico (Figura 2C), y la otra variante se presenta con un componente
lipomatoso extenso, por lo tanto, se ven amarillos y con consistencia macroscópica
grasa (25). (Figura 2D).19
Figura 2. Características macroscópicas de los tumores filodes. A. Tumor filodes benigno. Masa
bien circunscrita con consistencia firme. El tumor puede ser multinodular, como se ve aquí. Por lo general,
la piel suprayacente se mueve libremente sobre el tumor. B. Tumor filodes maligno. Los focos de necrosis
(flechas) sobresalen de la superficie carnosa y reluciente. C. Tumor filoides quístico. El tumor incidido
consta de numerosos nódulos papilares. D. Tumor filoides con componente lipomatoso extenso. Este
TF benigno mostró una amplia diferenciación lipomatosa. También es visible el tracto lineal de un sitio de
biopsia central previa (flecha). Tomado de Rosen’s Breast Pathology. 5ª edición. Filadelfia: Lippincott; 2020
(25).
5.6. Características microscópicas
Los TF típicamente presentan un patrón de crecimiento intracanalicular, con
proyecciones en forma de hoja que se extienden hacia una luz alargada dilatada de
forma variable. Ocasionalmente también se puede observar un patrón pericanalicular.
El componente epitelial consiste en células epiteliales luminales y mioepiteliales que
usualmente son benignas, sin embargo, pueden presentar metaplasia apocrina o
escamosa, hiperplasia ductal usual, y en raras ocasiones hiperplasia ductal atípica /
carcinoma ductal in situ, neoplasia lobulillar y el carcinoma invasivo (28,29).
Los TF se clasifican en benignos, limítrofes y malignos, de acuerdo con características
histopatológicas como el borde del tumor, y otras únicamente del componente estromal
como celularidad, atipia, actividad mitótica, sobrecrecimiento y presencia de elementos
heterólogos (Tabla 1), los cuales les confieren un pronóstico diferente.20
Tabla 1. Características histológicas de fibroadenoma y tumores filodes benignos, limítrofes y
malignos
Característica Tumores filodes
histológica Fibroadenoma Benigno Limítrofe Maligno a
Bien definido, puede ser
Borde de tumor Bien definido Bien definido focalmente infiltrante Infiltrante
Variable, escasa a poco Celular, usualmente leve Celular, usualmente Celular, usualmente
Celularidad estromal celular, usualmente puede ser no uniforme o moderado, puede ser no marcada y difusa
uniforme difusa uniforme o difusa
Atipia estromal Ausente Leve a ausente Leve o moderada Marcada
Usualmente bajo: < 2.5 Usualmente Usualmente abundantes:
Actividad mitótica Usualmente ausente, mitosis/ mm2 (< 5 por frecuentes: 2.5 a < 5 ≥ 5 mitosis/mm2(≥10 por
raramente baja 10 CAP) mitosis/ mm2 (5-9 por 10 CAP)
10 CAP)
Sobrecimiento Ausente Ausente Ausente (o focal) A menudo presente
estromal
Elementos heterólogos Ausente Ausente Ausente Pueden estar presentes
malignos
Distribución relativa de Común Poco común Raro Raro
todos los tumores de
mama
Proporción relativa de N/A 60-75% 15-26% 8-20%
todos los tumores
filodes
Adaptado de WHO Classification of Tumours Editorial Board. (2019). Breast Tumours: WHO Classification
of Tumours (Medicine) (5th ed.). World Health Organization (27).
a Aunque estas características a menudo se observan en combinación, es posible que no siempre estén
presentes simultáneamente. La presencia de un elemento heterólogo maligno (aparte del liposarcoma)
determina la designación como tumor filodes maligno, sin necesidad de otros criterios histológicos.
Se ha realizado un consenso para tratar de establecer más objetivamente estos
parámetros (20). El crecimiento excesivo del estroma se define como ausencia de
elementos epiteliales en un campo microscópico de baja potencia (aumento de 40x:
objetivo de 4x y ocular 10x) que contiene solo estroma. Es importante, reconocer que no
existen criterios objetivos para separar los grados mínimos / leves de los moderados y
marcados de hipercelularidad estromal y atipia, y esto puede confundir los intentos de
clasificación. Para evaluar la celularidad del estroma se debe centrarse en las zonas más
celulares de la lesión, con una leve hipercelularidad caracterizada por un ligero aumento
de las células del estroma en comparación con el estroma perilobulillar normal, con21
núcleos uniformemente espaciados que no se tocan ni se superponen, la celularidad
estromal marcada muestra áreas confluentes de núcleos densamente superpuestos,
mientras que la celularidad estromal moderada tiene hallazgos que son intermedios, con
algunos núcleos estromales superpuestos (Figura 3).
La atipia estromal leve muestra núcleos con poca variación de tamaño, con contornos
nucleares lisos, la atipia moderada muestra alguna variación en el tamaño nuclear, con
membranas nucleares arrugadas, en un grado superior al de la atipia leve, pero menor
que al de la atipia marcada y la atipia marcada muestra una variación marcada en el
tamaño nuclear, cromatina gruesa y membranas nucleares irregulares con nucléolos
discernibles (Figura 4) (20).
Figura 3. Evaluación de la celularidad del estroma en tumor filodes. A. Hipercelularidad leve con
celularidad ligeramente aumentada, donde los núcleos del estroma no se superponen. B. Hipercelularidad
moderada con algunos núcleos estromales superpuestos. C. Hipercelularidad marcada con muchos núcleos
estromales superpuestos. Tomado de Phyllodes tumours of the breast: a consensus review. Histopathology.
2016 Jan;68(1):5-21 (20).
Figura 4. Evaluación de la atipia del estroma en tumor filodes. A. La atipia nuclear leve muestra una
variación mínima en el tamaño nuclear con cromatina uniforme y contornos nucleares suaves. B. Atipia
nuclear moderada con más variación en el tamaño nuclear, y membranas nucleares irregulares. C. Atipia
nuclear marcada con pleomorfismo nuclear marcado, hipercromasia y contornos nucleares irregulares.
Tomado de Phyllodes tumours of the breast: a consensus review. Histopathology. 2016 Jan;68(1):5-21 (20).22
5.6.1 Tumor filodes benigno
Es el más frecuente, corresponde a aproximadamente el 60-75% de todos los TF. Por
definición está bien circunscrito, tiene un estroma que suele ser más celular que en los
FA. La celularidad del estroma puede ser mayor en la zona inmediatamente adyacente
al epitelio, y a menudo se la denomina acentuación periepitelial o subepitelial de la
celularidad del estroma. No es infrecuente que el estroma sea heterogéneo con áreas
de celularidad estromal escasa, hialinización o cambio mixoide (30). Estas áreas pueden
confundirse con FA en especímenes de biopsia. Los núcleos de las células estromales
fusiformes son monomórficos y las mitosis son raras, por lo general tienen < 2,5 mitosis
/ mm2 (que corresponden a < 5 mitosis por 10 campos de gran aumento de 0,5 mm2)
(Figura 5) (29).
Figura 5. Tumor filoides benigno. A. Con bajo aumento se enfatiza la arquitectura en forma de hoja y la
heterogeneidad intratumoral. B. Se observan las características de un tumor bifásico y consiste en un estroma
hipercelular debajo de los espacios en forma de hendidura revestidos por epitelio glandular benigno. C. los
conductos están rodeados por un estroma homogéneo. D. Condensación estromal, con aumento de la23
celularidad estromal subyacente al epitelio; la actividad mitótica puede identificarse en esta zona. La
condensación estromal puede ser subjetivo para evaluar, pero apoya un diagnóstico de TF. Tomado de
Rosen’s Breast Pathology. 5ª edición. Filadelfia: Lippincott; 2020 (25).
Entre otras características histopatológicas menos comunes de los TF benignos están
la presencia de células gigantes multinucleadas estromales, que no debe interpretarse
como un marcador de malignidad (31,32). Además, se ha informado metaplasia
lipomatosa, cartilaginosa y ósea benigna. Los márgenes de los TF benignos suelen
estar bien delimitados, aunque las yemas tumorales muy pequeñas pueden sobresalir
en el tejido circundante y, si se dejan después de la cirugía, pueden ser la fuente de
recidiva local (Figura 6).
Figura 6. Tumor filodes benigno. Variantes. A. Estroma en un TF benigno con patrón pseudoangiomatoso.
B. Estroma mixoide pseudoangiomatoso en un TF benigno que se asemeja a miofibroblastoma mixoide. C. TF
benigno con hiperplasia estromal pseudoangiomatosa y células estromales gigantes. D. TF benigno con
metaplasia lipomatosa (tumor lipofilodes) Tomado de Rosen’s Breast Pathology. 5ª edición. Filadelfia:
Lippincott; 2020 (25).24
5.6.2. Tumor filodes limítrofe
Es el segundo más frecuente de todos los TF, corresponde a aproximadamente el 15-
26%. Sus criterios diagnósticos no están tan bien definidos como en TF benignos y
malignos, por el contrario, son más difusos y de forma general se diagnostica un TF
limítrofe cuando se encuentran algunas, pero no todas las características histológicas
de malignidad. Por ejemplo, tiene un borde microscópicamente circunscrito, pero
usualmente puede ser invasivo con nódulos satélites; tiene 2.5 a < 5 mitosis/ mm2 que
corresponde a 5-9 mitosis por 10 CAP y la celularidad del estroma es moderada, a
menudo heterogénea distribuida en medio de áreas hipocelulares (Figura 7). El estroma
de células fusiformes en muchos TF limítrofes se asemeja a la fibromatosis, el
fibrosarcoma de bajo grado o hiperplasia estromal pseudoangiomatosa (PASH). Y se
han encontrado casos poco frecuentes de metaplasia cartilaginosa, ósea y lipomatosa,
así como áreas focales de necrosis (Figura 8). Estas características le confieren a esta
categoría mayor probabilidad de una recurrencia local, con un mayor riesgo de una
recurrencia maligna de alto grado y el desarrollo de metástasis. Aunque los criterios
histológicos actualmente en uso han demostrado correlación con resultados
específicos, su impacto relativo sigue siendo tema de controversias (30, 33).25
Figura 7. Tumor filodes limítrofe. A. Este tumor muestra un crecimiento periductal con una estructura
papilar exagerada. El estroma de las frondas neoplásicas es hipercelular. B. La infiltración en los
adipocitos circundantes es evidente en la periferia del tumor. C. Hipercelularidad estromal. El componente
epitelial permanece benigno, con una capa de células mioepiteliales intacta. D. estroma celular con patrón
estoriforme y moderada atípia citológica. Tomado de Rosen’s Breast Pathology. 5ª edición. Filadelfia:
Lippincott; 2020 (25).
Figura 8. Tumor filodes limítrofe. A. El tumor muestra expansión estromal y un área liposarcomatosa. Hay
áreas de PASH presentes (flechas). B. se muestra un lipoblasto. Tomado de Rosen’s Breast Pathology. 5ª
edición. Filadelfia: Lippincott; 2020 (25).
5.6.3. Tumor filodes maligno
Es el menos frecuente de los TF, corresponde a aproximadamente el 8-20%. Se
diagnostican cuando están presentes todas las siguientes características: ausencia de
elementos epiteliales en un campo microscópico de baja potencia (aumento de 40x:
objetivo de 4x y ocular 10x) que contiene solo estroma; aumento de mitosis (≥ 5 mitosis
/ mm2; ≥ 10 mitosis por 10 campos de alta potencia de 0,5 mm2); aumento de la
celularidad del estroma, que suele ser difusa; y un borde infiltrativo (Figura 9). Además,
se han encontrado áreas de necrosis en aproximadamente el 40% de los TF malignos
(29).
Estos tumores también se diagnostican cuando están presentes elementos heterólogos
malignos incluso en ausencia de otras características (Figura 10) (20). Aunque el
liposarcoma se consideraba tradicionalmente como un componente heterólogo maligno,
como único elemento heterólogo en un tumor filoides, estos adipocitos anormales26
dentro de los TF carecen de amplificaciones MDM2 o CDK4, en contraste con el
liposarcoma extramamario bien diferenciado; por lo tanto, se recomienda que el
diagnóstico de TF maligno no se haga basándose únicamente en el hallazgo de un
liposarcoma bien diferenciado. Los liposarcomas pleomórficos en los tumores filoides
han mostrado resultados más adversos (34).
Figura 9. Tumor filodes maligno. A. El estroma marcadamente hipercelular es evidente a baja potencia, que
retiene un crecimiento similar a una hoja. B. En otros casos, el componente epitelial es escaso debido a un
crecimiento excesivo del estroma marcado. Observe también el borde tumoral marcadamente infiltrante. C. El
aumento de alta potencia revela un estroma marcadamente celular y una marcada tipia citológica con núcleos
pleomórficos y abundante actividad mitótica (10 mitosis / 10HPF). D. La diferenciación liposarcomatosa es el
tipo más común de diferenciación heteróloga maligna. Tomado de Fibroepithelial lesions; The WHO
spectrum. Semin Diagn Pathol. 2017 (35).27
Figura 10. Tumor filodes maligno. A. Diferenciación mixta osteosarcomatosa y condrosarcomatosa en TF
maligno. Obsérvese la arquitectura fibroepitelial de fondo en el recuadro. B. Diferenciación leiomiosarcomatosa
en TF maligno, respaldada por la expresión de desmina por las células tumorales malignas del músculo liso
(recuadro). Tomado de Fibroepithelial lesions; The WHO spectrum. Semin Diagn Pathol. 2017 (35).
Aunque las pautas para clasificar los TF en benignos, limítrofes y malignos pueden
parecer sencillas, su aplicación puede estar cargada de ambigüedad. Además, la forma
en que las subdivisiones de cada parámetro microscópico interactúan para constituir la
calificación final es subjetiva. Tampoco es infrecuente que los TF muestren
heterogeneidad intratumoral y alberguen características que tipifican lesiones benignas
en algunas áreas y características de lesiones limítrofes y malignas en otros focos. Por
ejemplo, algunos patólogos pueden considerar que un TF con atipia estromal marcada
y actividad mitótica enérgica, pero sin márgenes permeables o crecimiento excesivo del
estroma, está en el límite, mientras que otros pueden considerar el tumor como
maligno, debido a la diferente ponderación de la relevancia de cada característica, con
la priorización de la atipia estromal (20).
Un estudio retrospectivo de una sola institución (30) que incluyó 133 TF (63 benignos, 41
limítrofes y 29 malignos), encontraron edad > 50 años, crecimiento excesivo del estroma,
atipia marcada difusa, necrosis y mitosis ≥ 10 por 10 CAP, para predecir metástasis a
distancia; se observó un borde infiltrante en todos los grados, aunque los bordes
ampliamente infiltrativos (>2 focos de infiltración en el estroma mamario adyacente)
fueron más frecuentes en el TF límite (17 %) y el TF maligno (35 %). Curiosamente, los
autores afirmaron que no se observaron bordes infiltrantes en aproximadamente el 40%
de los tumores diagnosticados como TF malignos en esa institución, y que cuando
estaban presentes, dicha infiltración a menudo era solo focal (1 o 2 focos de infiltración).28
Los mismos autores propusieron incluir la necrosis como criterio adicional para el
diagnóstico de TP maligno. Un metaanálisis de 9234 casos de TF (133) encontró
necrosis tumoral, mitosis (≥10/10 CAP), un borde tumoral infiltrante, celularidad estromal
moderada/severa, atipia estromal severa, sobrecrecimiento estromal, tipo de cirugía
(cirugía de conservación de mama por malignidad) y el estado del margen quirúrgico
positivo como predictores de recurrencia local. El tamaño del tumor (≤5 y >5 cm) y la
edad (<40 y ≥40) no fueron factores significativos. Otro estudio de 241 casos de TF (134)
encontró que el grado de TF, el aumento de mitosis, la necrosis, los márgenes
infiltrativos, la atipia estromal y los componentes heterólogos se correlacionaron con
resultados adversos.
En un esfuerzo por comprender qué parámetros microscópicos son más influyentes en
la determinación del comportamiento clínico de los tumores filoides, un estudio de 605
casos concluyó que la atipia estromal, las mitosis, el sobrecrecimiento y los márgenes
quirúrgicos (criterios AMOS) fueron de importancia independiente para predecir el
comportamiento, siendo el estado de los márgenes quirúrgicos el más importante. Se
desarrolló un nomograma mediante el uso de una fórmula matemática que podría
aplicarse para aconsejar a los pacientes sobre su riesgo individual de recurrencia (4)
(Ver factores pronósticos y predictivos)
5.6.4. Tumor del estroma periductal
Se considera como subtipo de TF, debido a que es frecuente encontrar coexistencia de
este tumor en algunos TF y características focales de TF en las recidivas. Este tumor
se caracteriza por tener un patrón bifásico de elementos ductales benignos en un
estroma con células fusiformes que muestran diversos grados de atipia y actividad
mitótica (Figura 11) (35).29
Figura 11. Tumor del estroma periductal. Muestra un estroma hipercelular alrededor de los elementos
epiteliales. Tomado de Fibroepithelial lesions; The WHO spectrum. Semin Diagn Pathol. 2017 (35).
5.6.5. Diagnósticos diferenciales
1. Fibroadenoma de patrón de crecimiento intracanalicular prominente
Es el principal diagnóstico diferencial del TF benigno. Los TF tienden a tener más
estroma celular y procesos similares a hojas bien desarrollados. En ausencia de frondas
estromales, la presencia de ductos alargados, ramificados y en forma de hendidura
dentro del estroma celular puede servir como una pista histológica para el diagnóstico
de TF. El grado de hipercelularidad del estroma para el TF benigno es difícil de definir,
pero debe ser bastante uniforme en toda la lesión o acompañando de cerca a las
frondas. A menudo se observa un aumento de la celularidad del estroma adyacente al
epitelio, en la interfaz epitelio-estromal.
Los FA intracanaliculares también pueden mostrar procesos similares a hojas, pero
son menos y están mal formados, sin aumento de la celularidad del estroma. Los FA
celulares pueden tener una actividad mitótica de hasta 3,57 mitosis / mm2 (7 mitosis por
10 campos de gran aumento) (36).30
Aunque los FA y los TF benignos pueden presentar riesgos de recurrencia similares, su
distinción es importante en el contexto de la biopsia debido a las diferencias en el
tratamiento posterior. En caso de duda, es preferible un diagnóstico de tumor
fibroepitelial benigno, especialmente en especímenes de biopsia (Figura 12A) (37).
2. Sarcomas primarios o metastásicos
Los TF malignos pueden confundirse con sarcomas primarios o metastásicos. En tales
casos, el diagnóstico de TF depende de encontrar estructuras epiteliales residuales
mediante un muestreo extenso. Sin embargo, los resultados clínicos de los sarcomas
de mama primarios y los tumores filoides malignos parecen ser similares (38, 39). El
conocimiento de la historia clínica puede ayudar a distinguir entre el sarcoma primario y
el metastásico.
3. Carcinoma metaplásico
Es otra consideración diferencial para el TF maligno, pero la demostración
inmunohistoquímica de diferenciación epitelial difusa en el primero y las distintas
alteraciones genéticas (40) en el segundo ayudan a confirmar el diagnóstico. Se debe
tener precaución al interpretar la expresión de queratina muy focal y la positividad de
p63 en muestras limitadas, porque se ha informado de positividad en TF (en particular,
los malignos) (Figura 12B y C) (41,42).
Figura 12. Diagnósticos diferenciales del tumor filodes. A. Metaplasia lipomatosa en fibroadenoma
celular. Obsérvese la falta de crecimiento foliar en toda la circunscripción de la lesión, con grasa confinada31
dentro de los bordes redondeados, en contraste con el crecimiento infiltrativo que se puede observar en los
TF. B. Algunos carcinomas metaplasicos (o de células fusiformes) consisten en su totalidad en células
fusiformes y se parecen mucho al TF y los sarcomas de alto grado. A menudo se requieren estudios
inmunohistoquímicos para identificar estas lesiones como carcinomas. C. Los carcinomas metaplasicos
solo pueden ser positivos para un subconjunto de marcadores epiteliales. Aproximadamente 1/3 muestra
inmunorreactividad para p63 (flechas azules), posiblemente debido a la similitud con las células
mioepiteliales y / o las células escamosas. Las células mioepiteliales normales también son positivas
(flechas negras). Tomado de Fibroepithelial lesions; The WHO spectrum. Semin Diagn Pathol. 2017 (35).
5.7. Citología
Los TF en los aspirados citológicos contienen fragmentos de estroma celular y láminas
de células epiteliales y mioepiteliales benignas; características que se superponen con
las de los FA (33,34). Sin embargo, entre las pistas de diagnóstico que favorecen TF
están, la presencia de grandes fragmentos de estroma hipercelular, cantidades
moderadas a grandes de células estromales disociadas mezcladas con material
fibromixoide, una relación epitelio-estromal más baja, fragmentos epiteliales
redondeados con atipia leve y células columnares con citoplasma intacto (Figura 13)
(35,36,37). La clasificación citológica de los TF es difícil, y los casos malignos muestran
un mayor grado de atipia nuclear del estroma, actividad mitótica, células individuales
más atípicas y elementos sarcomatosos (38, 39, 40).32
Figura 13. Citología en tumor filodes. A. Gran fragmento de tejido estromal que muestra hipercelularidad
leve uniforme y fragmentos de tejido epitelial de un TF limítrofe (PAP x 10). B. Mismo TF limítrofe que
muestra un gran fragmento de estroma hipercelular con el aumento de núcleos estromales que se extienden
hasta el margen del fragmento (PAP x 10). C. Alto poder para mostrar el aumento de celularidad y leve
agrandamiento nuclear y atipia de los núcleos estromales en este TF limítrofe (PAP x 20). D. Estroma
levemente hipercelular que muestra agrandamiento nuclear leve y atipia de un TF limítrofe (PAP x 40).
Tomado de The International Academy of Cytology Yokohama System for Reporting Breast Fine Needle
Aspiration Biopsy Cytopathology (1st ed. 2020 ed.). Springer (43)
5.8. Patogénesis
Los TF se originan en el estroma intralobulillar y periductal. Las correlaciones
moleculares del grado histológico y el comportamiento maligno y las alteraciones
genéticas que impulsan el desarrollo del TF no están claras. La teoría más favorecida
sobre la patogenia de los TF son las interacciones epitelio-estromales (44); la
asociación morfológica de las frondas en forma de hojas con la condensación del
estroma subepitelial insinúa la estrecha relación entre los elementos epiteliales y
estromales, esta observación está apoyada por los hallazgos de la expresión estromal33
de β-catenina y factores de crecimiento similares a la insulina (IGF-I y II) y la
sobreexpresión epitelial de WNT5a en TF benigno / limítrofe. Además, la activación de
la vía de señalización WNT en el epitelio puede promover el crecimiento excesivo del
estroma (45,46,47). Durante la progresión maligna, el estroma se vuelve independiente
de las interacciones epiteliales, lo que da como resultado un crecimiento estromal
autónomo.
En la actualidad, no se han identificado alteraciones cromosómicas específicas de los
TF, estos han demostrado ser genéticamente complejos y pueden estar implicados
múltiples mecanismos en la patogénesis y progresión de estas lesiones, con
heterogeneidad genética intratumoralmente. Aunque algunas alteraciones moleculares
se han correlacionado con la recurrencia de los TF y el comportamiento agresivo, estos
hallazgos no han sido completamente validados.
La expresión epitelial de algunos biomarcadores se asocia con características
estromales indicativas del grado del tumor y puede ser importante en el desarrollo
neoplásico (48,49,50). La sobreexpresión / aberraciones genéticas de EGFR, KIT (c-
KIT) y TP53 se asocian con malignidad en TF (51,52,53).
Las mutaciones recurrentes de MED12 en las células estromales están presentes en
los TF, lo que respalda una patogénesis compartida con los FA, aunque los tumores TF
malignos tienen una tasa más baja de mutaciones en MED12 que los tumores benignos
y limítrofes (54,55). Mutaciones similares en FA y TF sincrónicos, subsiguientes de los
mismos pacientes indican que algunos tumores TF pueden surgir de FA a través de una
vía mutante MED12 (56-59). Se informa que histológicamente se encuentran áreas
similares a FA en el 35,9% de los TF, y el 15,4% de los TF se acompañan de FA que
ocurren por separado en la mama ipsilateral o contralateral (60). Los TF malignos /
limítrofes sin mutaciones de MED12 y los FA acompañantes muestran más alteraciones
en los genes relacionados con el cáncer, lo que indica un mecanismo patogénico
adicional (MED12 de tipo silvestre) independiente de los FA (58).
Además de las mutaciones de MED12, estudios genómicos recientes también han
implicado mutaciones en RARA, TERT, FLNA, SETD2 y KM72D (MLL2) en el impulso
del desarrollo de los TF. La alteración de los genes impulsores del cáncer como PIK3CA
RB1, TP53, NF1, PTEN, BRAF y EGFR promueve la progresión de los tumores TF a
grados limítrofes y malignos (54). El espectro de anomalías genéticas puede ser útil en34
la clasificación de los TF.
Las anomalías cromosómicas aumentan con un grado tumoral más alto. La ganancia
de 1q y la pérdida de 13q se asocian con TF limítrofes y malignos (51,61). También se
identificaron la deleción de 9p21 y la pérdida de expresión de p16 (51,62,63).
5.9. Patología molecular diagnóstica
Las mutaciones del promotor TERT favorece el diagnóstico de TF sobre FA (64,65,66).
Se ha desarrollado un ensayo de PCR de cinco genes (ABCA8, APOD, CCL19, FN1, y
PRAME) en una prueba clínica molecular que puede ayudar a distinguir el TF del FA en
una biopsia preoperatoria, obteniendo una sensibilidad del 82,9% y una especificidad
del 94,7%. (67). También se ha propuesto un panel de 16 genes (MED12, promotor
TERT, KMT2D, RARA, SETD2, FLNA, NF1, EGFR, RB1, TP53, PIK3CA, BCOR,
PTEN, ERBB4, MAP3K1, y IGF1R) para mejorar la precisión del diagnóstico
preoperatorio en muestras de biopsia (68). Ninguno de estos ensayos se encuentra
validado, pero podrían convertirse en una herramienta complementaria para distinguir
estos tumores (137).
5.10. Inmunohistoquímica
Se han realizado intensas investigaciones de la inmunohistoquímica (IHQ) de los TF
para identificar marcadores pronósticos y predictivos como la probabilidad de
recurrencia locorregional, de lesiones recurrentes de mayor grado y la propensión a
desarrollar metástasis a distancia. Se ha encontrado que la expresión de algunos
antígenos se correlaciona con el grado y / o la recurrencia, o con ninguno, y diferentes
estudios han informado hallazgos no concordantes (48).
Entre los marcadores estromales, el más estudiado ha sido el CD34, que se expresa
constantemente en TF benignos, pero se reducen en TF malignos (69,70,71). En
cuanto a los marcadores epiteliales, la reactividad estromal de MNF116 y 34βE12 se
ha visto disminuida significativamente con el aumento del grado de TF (72). En el grupo
de los marcadores hormonales, la expresión del receptor de estrógenos (RE) se ha
correlacionado con el grado tumoral (67% en TF benignos, 43% en TF limítrofes y 47%35
en TF malignos) siendo independiente del recuento mitótico. La tinción de RE y
receptor de progesterona (RP) demostró una fuerte correlación inversa con las mitosis
estromales, y la positividad combinada de RE y RP disminuyó significativamente con el
aumento del grado tumoral (73,74).
En el grupo de los marcadores de la vía de señalización WNT, se ha reportado la
inmunorreactividad de β-catenina nuclear en el estroma, pero no en el epitelio del 72%
de tumores benignos y limítrofes, pero fue ausente en la mayoría de los tumores
malignos (45). La ciclina D1, se reporta en la mitad de los TF y muestra además una
correlación significativa con la expresión nuclear de β-catenina en el estroma.
Otro tema importante en los TF es la transición epitelio-mesenquimatosa (TEM), este
es un proceso de transformación biológica que permite a las células transformadoras
adquirir funciones mesenquimales que incluyen la capacidad de migración, invasividad y
resistencia elevada a la apoptosis (75). Muchos estudios sobre TEM han identificado
biomarcadores para células epiteliales y mesenquimales como E-cadherina,
Vimentina, Snail, TWIST y Slug (76). Entre ellos, TWIST es el marcador emergente
más importante; en TF se ha determinado que su expresión nuclear estromal se asoció
significativamente con el grado tumoral, la recaída del tumor, tiempo más corto de
recurrencia y la metástasis (77).
El p53 en los TF ha sido unos de los marcadores más estudiados y con menos
discordancia en las diferentes series de casos. Se ha observado expresión diferencial
de p53 en tumores fibroepiteliales, con la mayor actividad en el estroma periepitelial de
los TF malignos de alto grado (78). La expresión de p53 se ha correlacionado con un
grado más alto (40, 78-85). La reactividad de p53 en TF se correlacionó con una
reducción de la supervivencia en al menos dos estudios (84, 86), pero no fue predictiva
de recurrencia tumoral en otras series (74, 79).
La marcación inmunohistoquímica por Ki67 es muy útil no solo en la distinción entre FA
y TF, sino también en su clasificación. Se ha encontrado que la inmunorreactividad de
Ki67 se correlaciona con el grado del TF en múltiples estudios (83, 85, 87-89, 91) y se ha
encontrado una diferencia significativa si se usa un índice del 10 % o más en 10 CAP
(90).36
Recientemente se han estudiado dos marcadores emergentes de inmunohistoquímica
en los TF. El primero, el PAX3, que se sobreexpresa en varios tipos de tejidos
cancerosos y líneas celulares como neuroblastomas, glioblastomas, melanomas y
cánceres gástricos, lo que sugiere que puede funcionar como un oncogén en estos
cánceres (92-97). En los TF se ha asociado positivamente con la expresión
citoplásmica estromal y negativamente con la expresión nuclear epitelial. La expresión
de PAX3 se correlaciona significativamente con el grado tumoral, parámetros clínico-
patológicos desfavorables y peor resultado clínico, lo que sugiere que esta proteína
puede jugar un papel en la progresión maligna (47). El segundo, el IMP3 (Insulin-like
growth factor mRNA binding protein 3/Proteína 3 de unión al ARNm del factor de
crecimiento similar a la insulina) cuyas acciones incluyen alteraciones genómicas, control
epigenético y transcripcional, y modificaciones / interacciones postraduccionales, su
expresión en los TF se ha visto aumentada significativamente en los TF malignos,
períodos más cortos de supervivencia libre de metástasis y libre de enfermedad (98,99).
5.10. Tratamiento
La escisión quirúrgica completa es tratamiento de elección para los TF. Un margen
quirúrgico positivo se asocia con un riesgo casi cuatro veces mayor de un evento
relacionado con el tumor, como una recurrencia local o una enfermedad a distancia
(100). El margen mínimo es controvertido y depende del grado del tumor (101-103).
Para los TF benignos se recomienda que el borde esté libre, sin un margen de
exigencia especifico (104). Para los TF limítrofes o malignos, se busca un margen de 1
cm, teniendo en cuenta que la tasa de recidiva en tumores con márgenes menores de 1
cm varía entre 33-60% versus 9-28% en tumores con márgenes mayores a 1cm (105-
108). Cuando se pueden lograr márgenes adecuados y se puede administrar
radioterapia adyuvante, la cirugía de conservación de la mama es tan eficaz como la
mastectomía total en el tratamiento de los TF malignos (79). Por lo general, la
mastectomía no está indicada para TF benignos, a menos que el tumor sea tan grande
que la cirugía para conservar la mama dé como resultado resultados estéticos
subóptimos.37
No es necesaria la disección de los ganglios linfáticos axilares, debido a que rara vez
se encuentran comprometidos (1.6 % de los casos), incluso cuando los tumores son
malignos (109). En cuanto a la radioterapia (RT) adyuvante, se recomienda administrar
para todas las pacientes que se someten a cirugía conservadora de mama por un TF
limítrofe o maligno, ya que reduce sustancialmente las tasas de recurrencia local (110-
112) y más aún cuando no se logran márgenes quirúrgicos adecuados debido a la
ubicación del tumor, incluso después de la mastectomía.
El uso de quimioterapia (QT) adyuvante se recomienda solo a una pequeña minoría de
pacientes con TF malignos (> 10 cm), recurrentes, o metástasis, que tengan un
excelente estado funcional y comorbilidades mínimas. Cuando está indicada la QT
sistémica, los TF malignos deben tratarse de acuerdo con los protocolos diseñados
para el sarcoma de tejidos blandos. Entre los protocolos aprobados están el de
doxorrubicina más dacarbazina (112). La terapia hormonal no es eficaz contra los TF
(113,114).
Respecto a la vigilancia posterior al tratamiento, dado que la mayoría de las
recurrencias ocurren en los primeros dos años después del tratamiento, se debe
realizar un examen físico cada seis meses durante los primeros dos años, luego
anualmente. Las pacientes que no se han sometido a una mastectomía deben
reanudar la vigilancia con mamografía anualmente. Si se encuentran lesiones
sospechosas en la mamografía o el examen físico, es posible que se requieran más
imágenes y / o biopsia. Los pacientes con TF grandes (≥5 cm) o malignos tienen mayor
riesgo de desarrollar enfermedad metastásica. Para estos pacientes, la vigilancia se
puede realizar con mayor frecuencia y con radiografía de tórax o tomografía
computarizada (TC) de tórax (115).
5.11. Factores pronósticos y predictivos
Mayoritariamente los TF son benignos. Las recurrencias locales ocurren por lo general38
en los 2 a 3 años siguientes al diagnóstico con una tasa general del 21% y rangos que
van de 11-17% para TF benignos, 14-25% para tumores limítrofes y 23-30% para
tumores malignos. Cuando ocurren recurrencias, estas pueden ser del mismo grado
que el tumor original y se ha reportado que hasta en 31.5% de los casos pueden ser de
un grado superior. El estado de los márgenes en la resección al parecer es el factor
predictor más confiable de recurrencia, excepto en tumores benignos, en los cuales
parecer ser menos relevante.
Las metástasis a ganglios linfáticos axilares son de rara ocurrencia (20). La metástasis
a distancia ocurre en un 3-10% de los casos aproximadamente en TF malignos, sin
embargo, se han reportado en TF limítrofes. Por lo general estas ocurren en los 5 a 8
años posteriores al diagnóstico. Casi en todos los órganos se han reportado
metástasis, sin embargo, el pulmón y el esqueleto y corazón son los sitios más
comúnmente afectados (4,116). Mayoritariamente las metástasis constan solo de
componente estromal. El tamaño del tumor y la presencia de elementos heterólogos
malignos se asocian a metástasis (117).
La mayoría de los pacientes con TF benignos y limítrofes se curan mediante cirugía. La
tasa de supervivencia general a tres años para los TF benignos fue del 95- 100% y de
los TF limítrofes fue del 85-91%. La tasa de supervivencia general a cinco años para los
TF malignos varia del 54% al 82%, similar a la de los sarcomas de mama primarios sin
angiosarcoma (60%) (118).
Se han establecido que para tumores limítrofes y malignos con características
patológicas incluida la celularidad del estroma, el crecimiento excesivo del estroma, los
bordes infiltrativos y ≥10 mitosis por cada 10 CAP, que se identificaron en el 20 %,
tienen una supervivencia específica de la enfermedad de 10 años del 63% vs el 100%
para tumores sin estas características.
Para la predicción del comportamiento clínico de los TF de mama se definió un
nomograma basado en 3 parámetros histológicos y el estado de los márgenes
quirúrgicos, que hacen el acrónimo AMOS; la atipia del estroma (A) se clasificó como39
leve, moderada y marcada; la tasa mitótica (M) se debe evaluar en 10 CAP; el
sobrecrecimiento estromal (O: stromal overgrowth ) se define como ausencia de
elementos epiteliales en un campo microscópico de baja potencia (aumento de 40x:
objetivo de 4x y ocular 10x) que contiene solo estroma; y los márgenes quirúrgicos (S:
surgical margins) se definieron como negativos o positivos.
El análisis multivariado reveló que la atipia estromal, el crecimiento excesivo del
estroma y los márgenes quirúrgicos, eran predictivos de forma independiente del
comportamiento clínico, y las mitosis alcanzaron una importancia cercana (p = 0,058),
las características de los bordes tumorales y la hipercelularidad del estroma no
resultaron ser estadísticamente significativas (4). Se determinó que estos criterios
AMOS podrían predecir la supervivencia libre de recurrencia a 1, 3, 5 y 10 años y que fue
superior a una puntuación histológica total derivada de la suma de valores asignados a
cada uno de los cinco parámetros histológicos: la hipercelularidad y la atipia estromal se
denominaron como leve, moderada y marcada y se puntuaron cada una de 1 a 3,
respectivamente. Las tasas mitóticas de 0-4, 5-9 y 10 por 10 CAP recibieron
puntuaciones de 1 a 3, respectivamente. La ausencia o presencia de sobrecrecimiento
del estroma y los márgenes de empuje versus permeabilidad se consideraron como 1 y
2 en sus respectivas categorías. Osciló entre un mínimo de cinco y un máximo de 13. El
método que empleó de los criterios AMOS se define a continuación en la Figura 14.40
Figura 14. Nomograma para predecir la supervivencia libre de recurrencia (SLR) de pacientes
con TF. Para usar el nomograma, ubique la primera variable. Dibuje una línea recta hacia arriba hasta
el eje de Puntos para determinar el número de puntos recibidos por la variable. Repita este proceso para
las otras tres variables y sume los puntos obtenidos para cada variable. La suma de estos números se
ubica en el eje de Puntos Totales, y se traza una línea hacia abajo a los ejes de supervivencia para
determinar la probabilidad de SLR de 1, 3, 5 o 10 años. Por ejemplo, una mujer con un TF que muestra
atipia estromal moderada (11 puntos), mitosis de 10 por 10 CAP (3 puntos), sin sobrecrecimiento
estromal (0 puntos) y margen quirúrgico positivo (40 puntos) tiene una SLR (basada en un total de 54
puntos) de poco más de 0,9 a 1 año, 0,7 a 3 años, 0,58 a 5 años y 0,5 a 10 años. Tomado de
Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours: a nomogram based on histological criteria
and surgical margins. Journal of Clinical Pathology 2012 (4).41
6. Hipótesis
Los criterios AMOS (atipia estromal, tasa mitótica, sobrecrecimiento estromal y márgenes
quirúrgicos) son útiles para realizar una clasificación histopatológica más objetiva del
tumor filodes que la establecida en las categorías benigno, limítrofe y maligno por el
grupo de trabajo de la OMS.42
7. Metodología
7.1. Tipo de estudio
Esta es una serie de casos descriptiva y retrospectiva.
7.2. Población
Pacientes con diagnóstico histopatológico de tumor filodes tomadas de la base de
datos “EXPLORANDO LA PATOLOGÍA MAMARIA A TRAVÉS DE UNA BASE DE
DATOS DE UN LABORATORIO DE PATOLOGÍA - Experiencia de 11 años 2008-
2019”. Esta base de datos fue realizada por la Doctora Jinneth Acosta Forero (tutora
del presente proyecto), como trabajo de su año sabático, con el objetivo secundario de
proveer información para el desarrollo de proyectos de investigación para los
residentes; fue aprobado por la Resolución 1113 de 2019 de la Facultad de Medicina,
se desarrolló entre el 29 de julio de 2019 hasta el 28 de julio de 2020, su socialización
se realizó el viernes 28 de agosto de 2020 de manera virtual, reunión a la que
asistieron aproximadamente 60 personas.
7.3. Criterios de selección
7.3.1 Criterios de inclusión
• Pacientes con diagnóstico histopatológico de tumor filodes
• Fecha de diagnóstico comprendida entre 01 de enero de 2008 a 31 de diciembre
de 2019, que se encuentren en la base de datos “EXPLORANDO LA
PATOLOGÍA MAMARIA A TRAVÉS DE UNA BASE DE DATOS DE UN
LABORATORIO DE PATOLOGÍA - Experiencia de 11 años 2008-2019”.43
• Pacientes con material histológico (láminas de Hematoxilina- Eosina) disponible
y con tejido tumoral suficiente para presentes y futuros análisis.
7.3.2 Criterios de exclusión
• Pacientes sin disponibilidad de láminas histopatológicas.
• Casos cuyo material histopatológico presente defectos de preservación.
• Especímenes de biopsia
7.4. Procedimientos y recolección de la información
La ejecución de este proyecto empezó con la búsqueda de los pacientes con
diagnóstico de tumor filodes que cumplieron con los criterios de inclusión, en el
proyecto “EXPLORANDO LA PATOLOGÍA MAMARIA A TRAVÉS DE UNA BASE DE
DATOS DE UN LABORATORIO DE PATOLOGÍA - Experiencia de 11 años 2008-
2019”. Posteriormente, se evaluó la edad como variable demográfica, las
características macroscópicas y microscópicas. La información de la edad y de las
características macroscópicas se obtuvo a través de la base de datos los informes de
patología previos. Para la evaluación de las características microscópicas se revisaron
las láminas de Hematoxilina- Eosina de cada caso seleccionado para la clasificación en
las categorías histopatológicas de la OMS y el establecimiento del puntaje con los
criterios AMOS de acuerdo con la Figura 14. Las variables que se tuvieron en cuenta se
describen en la Tabla 2.
Tabla 2. Variables de estudio
Variable Definición Tipo de Categorías
variable
DEMOGRÁFICAS
Edad Años cumplidos por la paciente Cuantitativa ordinal Número de años
cumplidos por la44
paciente
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS
Focalidad del Localización de la lesión tumoral Cualitativa Unifocal
tumor nominal Multifocal
Bilateral
Tamaño del Tamaño en centímetros (cm) del diámetro Cuantitativa ordinal Tamaño del
tumor mayor de la lesión tumoral, de acuerdo con diámetro mayor
lo reportado en la descripción de la lesión en
macroscópica centímetros (cm)
Características Presencia de características en la Cualitativa Si
degenerativas descripción macroscópica de focos de nominal No
degeneración (áreas
gelatinosas o hemorrágicas), necrosis, o infarto
CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS
Atipia estromal Evaluación de las células estromales de acuerdo Cualitativa Leve
con los siguientes criterios: nominal Moderada
Leve: núcleos con poca variación de Marcada
tamaño, con contornos nucleares lisos.
Moderada: alguna variación en el tamaño
nuclear, con membranas nucleares arrugadas, en
un grado superior al de la atipia leve, pero menor
que al de la atipia marcada.
Marcada: variación marcada en el tamaño
nuclear, cromatina gruesa y membranas
nucleares irregulares con nucléolos discernibles.
Actividad Número de mitosis en 10 CAP. Cuantitativa ordinal < 5
mitótica 5-9
≥10
Sobrecimiento Ausencia de elementos epiteliales en un campo Cualitativa Si
del estroma microscópico de baja potencia (aumento de 40x: nominal No
objetivo de 4x y ocular 10x) que contiene solo
estroma.
Margen Contacto del tumor con la tinta Cualitativa Positivo
nominal Negativo
Patrón de Forma en la que se dispone el tumor en el frente de Cualitativa Expansivo
crecimiento avance con relación al tejido adyacente nominal Focalmente
infiltrativo
Infiltrativo
Hipercelularidad Evaluación de las zonas más celulares de la Cualitativa Leve
Estromal de acuerdo con los siguientes criterios: nominal Moderada
Leve: ligero aumento de las células del estroma Marcada
en comparación con el estroma perilobulillar
normal, con núcleos uniformemente espaciados
que no se tocan ni se superponen.
Moderada: hallazgos que son intermedios, con45
algunos núcleos estromales superpuestos
Marcada: áreas confluentes de núcleos
densamente superpuestos.
Elementos Presencia de elementos malignos (aparte del Cualitativa Si
heterólogos liposarcoma) por ejemplo osteosarcoma, nominal No
malignos condrosarcoma, etc.
Categorías Ver Tabla 1. Cualitativa Benigno
histopatológicas de nominal Limítrofe
la OMS Maligno
7.5. Análisis de información
Después de la recolección de los datos, se realizó un análisis univariado para determinar
la distribución de las variables, a través de las medidas de tendencia central y sus
medidas de dispersión; siendo para las variables cuantitativas con distribución normal
por promedios y rangos, y en caso de no tener distribución normal, por mediana, y para
las variables cualitativas por frecuencias y porcentajes.
Posteriormente, se realizó un análisis multivariado utilizando el sistema de
programación PHYTON, para evaluar posibles asociaciones, de cálculo del coeficiente
estadístico de Chi-Cuadrado de Pearson para las variables categóricas y el T-Student
para las variables numéricas. Se considerará un valor de p<0,05 para definir
significancia estadística en todas las pruebas.
A continuación, se presenta un esquema de la metodología del proyecto.46
Figura 15. Flujograma de la metodología del proyecto47
8. Consideraciones éticas
En conformidad con la Resolución Nº 008430 del 4 de octubre de 1993 del Ministerio
de Salud de la República de Colombia, este estudio se desarrollará de acuerdo con los
siguientes criterios:
• Este trabajo está considerado como “Investigación sin riesgo” de acuerdo con el
Artículo 10 de la Resolución 008430 de 1993, ya que emplea técnicas y métodos de
investigación documental retrospectivos como son las historias clínicas y no se
realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables
mencionadas en dicho artículo: biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los
individuos que participan en el estudio.
• Esta investigación se desarrollará únicamente con el aval del Comité de Ética
Médica de la Universidad Nacional de Colombia a través de la aprobación del
proyecto.
• Todas las actividades de investigación serán realizadas de acuerdo con los
protocolos institucionales y las intervenciones aprobadas por el Comité de Ética de
la institución.
• Se protegerá la confidencialidad de la información relacionada con la privacidad de
las personas involucradas en el estudio, revisando las historias clínicas dentro de la
institución donde se lleva a cabo el proyecto.
• Nuestro plan es publicar los resultados de la investigación en una revista científica.
Los datos también pueden ser presentados en actividades científicas en diferentes
formas (Abstract, poster). Ningún dato de identificación de paciente será utilizado en
la publicación.
• La investigación se realizará de manera que reduzca al mínimo el posible daño al
medio ambiente.
• Este trabajo no presenta conflicto de intereses por los autores.48
9. Resultados
De la base de datos del estudio “EXPLORANDO LA PATOLOGÍA MAMARIA A TRAVÉS
DE UNA BASE DE DATOS DE UN LABORATORIO DE PATOLOGÍA - Experiencia de 11
años 2008-2019”, se identificaron67 casos de tumor filodes, a los cuales se les aplicó los
criterios de inclusión y exclusión. En 60 casos se tenía disponibilidad del material
histológico (láminas de Hematoxilina- Eosina), sin embargo, 7 de estos casos eran
biopsias y se excluyeron. Por lo tanto, 53 casos constituyen la población utilizada para el
presente estudio. Figura 16.
Figura 16. Población a estudio49
En cuanto a la edad, como única variable demográfica estudiada, se encontró un
promedio de presentación de los TF de 43.3 años, la edad mínima fue de 15 años y la
máxima de 68 años. La distribución por grupos de edad se presenta en la figura 17. Se
encontró que el 34% de las pacientes (n:18) tenían entre 40 y 49 años, seguido del grupo
de edad entre los 30 y 39 años, con 30.1% de los casos (n:16) es decir, la mayoría de los
casos de tumor filodes (64.1%) se presentaron entre los 30 y 49 años; el 26.4% (n:14) se
presentaron entre los 50 y 69 años y únicamente el 9.4% de los casos (n:5) entre los 15 y
29 años, es decir el 90.6% de los casos se presentaron en mayores de 30 años. Además,
se estableció la distribución por edad en las diferentes categorías de los TF de la OMS; el
promedio en los TF benignos fue de 38.2 años, con edades de presentación entre 15 y
68 años; para los TF limítrofes, la edad promedio de presentación fue de 46 años, con
edades entre 19 y 67 años. La paciente con TF maligno tenía 60 años. Aunque en el
promedio la pacientes con TF limítrofes tenían 8 años más, respecto a las pacientes con
TF benignos, la edad de presentación en las diferentes categorías TF de la OMS, no
constituye una variable estadísticamente significativa (p: 0.10) (Tabla 3).
Figura 17. Distribución por edad
Todos los casos (n:53) fueron unifocales, sin ser una variable estadísticamente
significativa con relación a las categorías histopatológicas de la OMS (p: 0.52). El50
tamaño tumoral promedio fue de 3.6 cm, el valor mínimo encontrado fue de 0.8 cm y el
máximo de 12 cm. La distribución por tamaño se muestra en la figura 18. El 66% de los
tumores filodes (n:35) midieron menos de 5 cm, seguido del 32% (n:17) con tamaño entre
6 y 10 cm y un solo caso (5.3%) midió más de 10 cm. Además, se estableció la
distribución por tamaño en las diferentes categorías de los TF de la OMS; el promedio en
los TF benignos fue de 4.4 cm, con tamaños entre 0.8 y 12 cm; para los TF limítrofes, el
promedio fue de 5.1 cm, con tamaños entre 2 y 11 cm. El tamaño del TF maligno fue de 9
cm. La distribución es similar en las diferentes categorías, por lo tanto, el tamaño no
constituye una variable estadísticamente significativa (p: 0.44) (Tabla 3).
Figura 18. Distribución por tamaño
En la distribución en las diferentes categorías de la OMS, se encontró que los TF
benignos constituyeron el 51% de los casos (n: 27), limítrofes en el 47% (n: 25) y
malignos 2% (n: 1), se representan en la figura 19.51
Figura 19. Distribución por categoría histopatológica de la OMS
Se realizó la correlación de los hallazgos macroscópicos e histopatológicos de los TF en
las diferentes categorías histopatológicas de la OMS, y se representan en la tabla 3. Las
variables de edad, focalidad y tamaño ya se describieron previamente. Las
características degenerativas como variable macroscópica se presentaron en el 11%
(n:3) de los TF benignos, en el 36% (n:9) de los TF limítrofes y en el caso de TF maligno,
con una p que no fue estadísticamente significativa (p: 0.07).
Respecto a las características histopatológicas, todos los TF benignos (n:27) por
definición tienen atipia estromal leve, menos de 5 mitosis, tienen patrón de crecimiento
expansivo, leve hipercelularidad estromal, no presentan sobrecimiento estromal, ni
elementos heterólogos malignos. Algo similar ocurre con el caso de TF maligno, el cual
por definición tiene atipia y celularidad estromal marcada, más de 10 mitosis, presenta
sobrecrecimiento estromal y patrón infiltrativo (figura 20). Los TF limítrofes presentan
algunas características de malignidad, por ejemplo, el 32% (n:8) tenía hipercelularidad
estromal, el 8% (n:2) sobrecimiento estromal, el 8% (n:2) tenía un patrón de crecimiento
focalmente infiltrativo, el 4% (n:1) presentaba atipia estromal marcada y el 4% (n:1) tenía
más de 10 mitosis. (figura 20). Ninguno de los parámetros presentó una diferencia
estadísticamente significativa (tabla 3).52
Figura 20. Diferencias entre la celularidad, atipia estromal y actividad mitótica en la presente serie de
casos de TF.
A. Este TF benigno es un ejemplo clásico, corresponde a una mujer de 49 años, con masa palpable
lobulada en mama izquierda de 5 cm de diámetro (Caso 4296-2015). En lugar de la arquitectura
pericanalicular o intracanalicular que se observa en los fibroadenomas, existen grandes hendiduras
epiteliales con una zona periepitelial de celularidad estromal aumentada. El crecimiento similar a una hoja es
evidente. El componente epitelial consiste en células epiteliales luminales y mioepiteliales benignas.
B. Un acercamiento a la figura A, se observa celularidad ligeramente aumentada en comparación con el
estroma perilobullilar normal, con núcleos uniformemente espaciados que no se tocan ni se superponen. La
atipia nuclear es leve, con poca variación de tamaño, con contornos nucleares lisos. No se observan figuras
mitóticas.
C. TF limítrofe. Mujer de 39 años con masa palpable en mama derecha de 3.5 cm de diámetro (Caso 1988-53
2011). Se observa celularidad moderada con algunos núcleos estromales superpuestos. Atipia estromal
moderada con alguna variación en el tamaño nuclear, algunas membranas nucleares arrugadas. En este
caso se observaron 3 figuras mitóticas en 10 campos de 40 x (aquí no se observan).
D. TF maligno. Mujer de 60 años con masa palpable en mama derecha de 9 cm de diámetro (Caso 12958-
2018). Este caso presenta todas las características propias de malignidad. La celularidad es marcada con
áreas confluentes de núcleos densamente superpuestos. La atipia también es marcada, con variación en el
tamaño nuclear, cromatina gruesa y membranas nucleares irregulares. La tasa mitótica es alta, aquí se
observan 4 figuras mitóticas.
Figura 21. Patrones de crecimiento observados en la presente serie de casos de TF.
A. TF benigno. Mujer de 68 años, con masa palpable en mama izquierda de 3.5 cm de diámetro (Caso
18141-2018). Presenta la características típica de patrón foliado con celularidad leve con crecimiento
expansivo.
B. TF limítrofe. Mujer de 19 años con masa palpable en mama izquierda de 4.5 cm de diámetro (Caso
12958-2018). Se observa características clásicas de este categoría como celularidad y atipia moderada; en
este caso en particular se observa patrón infiltrativo focalmente.
C. TF maligno. Mujer de 60 años con masa palpable en mama derecha de 9 cm de diámetro (Caso 12958-
2018). Presenta celularidad y atipia marcada con patrón de crecimiento infiltrativo.
Ninguno de los casos (n:53) presentó elementos heterólogos malignos, sin ser una
variable estadísticamente significativa con relación a las categorías histopatológicas de la
OMS (p:0.74). La variable de positividad o negatividad del margen no hace parte de los
parámetros que se tienen en cuenta para la clasificación en las categorías de la OMS, sin
embargo, se incluye, debido a que hace parte de los criterios AMOS. El 26% (n:7) de los
TF benignos y el 48%(n:12) de los TF limítrofes tenían margen positivo, mientras que el
caso de TF maligno no estaba en contacto con el borde de sección.54
El valor de los criterios AMOS en los TF benignos tuvo un promedio de 9.2, con rango
entre 0 y 41; para los TF limítrofes fue de 31.7 con rango entre 11 y 65 y el valor del TF
maligno fue de 38, sin presentar una diferencia estadísticamente significativa al
relacionarse con las categorías histopatológicas de la OMS (p: 1.06). El valor de los
criterios AMOS que excluyen el margen quirúrgico, en los TF benignos tuvo un promedio
de 0.32 con rango entre 0 y 1, en los TF limítrofes fue de 12.5, con rango entre 1 y 25 y
el valor del TF maligno fue el mismo de los criterios AMOS, siendo el único parámetro
que tuvo una diferencia significativa (p: 0.0001)
Tabla 3. Distribución de la variables demográficas, características macroscópicas e histopatológicas
en las categorías de TF de la OMS
CATEGORÍA OMS Valor p
VARIABLES BENIGNO LIMITROFE MALIGNO (n:1)
(n:27) (n/%) (n:25) (n/%) (n/%)
DEMOGRÁFICAS
15-19 1 1 0 0.10
20-29 2 1 0
30-39 9 7 0
40-49 12 7 0
Edad(años) 50-59 2 4 0
60-69 1 5 1
70-79 0 0 0
Promedio: 38.2 Promedio: 46
Edad: 60 años
(15-68 años) (19-67 años)
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS
Unifocal 27/100 25/100 1/100 0.52
Focalidad Multifocal 0/0 0/0 0/0
Bilateral 0/0 0/0 0/0
0-5 19/ 70.3 15 (60) 0/0 0.44
6-10 7/ 26 9 (36) 1/100
Tamaño(cm) 10-15 1 /3.7 1 (4) 0/0
Promedio: 4.4 Promedio: 5.1 (2-
Tamaño: 9
(0.8-12) 11)
Características Si 3/ 11 9/36 1/100 0.07
degenerativas No 24/ 89 16/64 0
CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS
Leve 27/100 1/4 0/0 0.7
Atipia estromal Moderada 0/0 23/92 0/0
Marcada 0/0 1/4 1/100
< 5 0.29
27/100 21/84 0/0
Actividad
5-9
mitótica 0/0 3/12 0/0
≥10 0/0 1/4 1/100
Sobrecimiento Si 0/0 2/8 1/100 0.49
del estroma No 27/100 23/92 0/0
Positivo 7/26 12/48 0/0 0.08
Margen
Negativo 20/74 13/52 1/100
Patrón de Expansivo 27/100 23/92 0/0 0.25
crecimiento Infiltrativo 0/0 0/0 1/10055
Focalmente
0/0 2/8 0/0
infiltrativo
Leve 27/100 3/12 0/0 2.33
Hipercelularidad
Moderada 0/0 14/56 0/0
estromal
Marcada 0/0 8/32 1/100
Elementos Si 0/0 0/0 0/0
heterólogos 0.74
No 27/100 25/100 1/100
malignos
0-1 20 0 0 1.066
2-30 0 13 0
31-70 7 11 1
Puntaje AMOS
70-100 0 1 0
Promedio: 9.2 Promedio: 31.7
38
(0-41) (11-65)
0-1 27 0 0
Puntaje AMOS 2-30 0 25 0
sin margen 31-70 0 0 1 0.0001
quirúrgico Promedio: 0.32 Promedio: 12.5
38
(0-1) (1-25)56
10. Discusión
Las neoplasias fibroepiteliales de la mama se componen de los FA y los TF, son
neoplasias mamarias bifásicas caracterizadas por la proliferación de elementos tanto
epiteliales como estromales. Los FA son lesiones benignas comunes, mientras que los
TF comprenden entre el 0,3 y el 1 % de los tumores de mama primarios (27) y hasta el
3.6% en la mayor serie de casos en Colombia (8).
Desde la descripción del TF en 1838 por Johannes Müller (1), grandes series han
acumulado información durante muchos años, como Tan y col. en Singapur durante 18
años con 605 pacientes (4), o Wei y col. en China con 342 casos (127). Algunas
instituciones latinoamericanas han reportado su experiencia, generalmente con pocos
pacientes durante mucho tiempo (Tabla 4).
Tabla 4. Series de casos de tumor filodes en Latinoamérica
Clasificación
Tamaño
No. de Edad histopatológica OMS
Referencia País Año del tumor
casos (años) Benig Limítrofe Maligno
(cm)
no (%) (%) (%)
Rodríguez y col. (8) Colombia 1994 146 44 7.6(2-40) 70 14 16
(en 10 años) (13-84)
Meneses y col (121) México 2000 45 44 NI (5-18) 49 18 33
(en 12 años)
Rodríguez y col. Venezuela 2003 55 39.4 NI 63.6 0 36.3
(124) (en 16 años) (1.5-60)
Pérez y col. (125) Chile 2007 39 44.4 8.3 (2-28) 82.1 7.7 10.2
(en 21 años) (20-66)
Aranda y col. (122) México 2009 16 35 6.1 87.5 0 12.5
(en 11 años) (14-50) (1.3-15)
Ibañez y col. (126) Chile 2010 11 42 NI 60 20 20
(en 8 años) (16-64) (2.3-18)
Velásquez y col. México 2013 22 42 7.4 (1-21) 59 4.5 36.557
(2013) (en 13 años) (18-75)
Ossa y col. (9) Colombia 2015 77 47.2 4.5 35 31.2 33.8
(en 11 años)
Ruvalcaba y col. México 2016 307 41.7 4.5 72.3 16.2 11.5
(120) (en 11 años) (16-69) (3.7-10)
Guio y col. (10) Colombia 2020 28 49.3 12.3 53.6 25 21.4
(en 7 años) (27-74) (1.5-42)
Bonilla y col. (11) Colombia 2021 43 42 8.6 34.9 34.9 30.2
(en 4 años) (17-85) (2.1-20)
Pinedo y col. (119) México 2022 37 39.4 4.2 60 20 20
(en 13 años) (20-60) (1.5-15)
Presente estudio Colombia 2023 53 43.3 3.6 51 47 2
(en 11 años) (15-68) (0.8-12)
NI: no informa
La graduación de los TF, tal como lo recomienda la OMS, en tumores benignos, limítrofes
y malignos (27), se realiza mediante una evaluación histológica de múltiples parámetros
microscópicos de manera semicuantitativa del componente estromal, a saber, la
valoración del grado de celularidad, actividad mitótica, atipia, presencia o ausencia de
sobrecrecimiento estromal, la naturaleza de los bordes lesionales y la presencia o
ausencia de elementos estromales heterólogos malignos. Esta graduación
tradicionalmente se correlaciona con el resultado (72). Las tasas informadas de
recurrencia local son del 10 al 17 %, del 14 al 25 % y del 23 al 30 %, respectivamente,
para los TP benignos, limítrofes y malignos (27). Las recurrencias pueden ser de mayor
grado que el tumor original hasta en un 31,5 %. de los casos (4). Las tasas de metástasis
reportadas son del 0,88, 1,74 y 5,18 para el TF benignos, limítrofes y malignos,
respectivamente (132).
A pesar de las pautas, existe una variabilidad significativa entre observadores en la
interpretación y aplicación de los criterios, incluso entre patólogos experimentados
(37,60,108). Las recomendaciones actuales de la OMS asignan el mismo peso a cada
uno de los criterios histológicos enumerados que se utilizan en la clasificación (27). Sin
embargo, muchos patólogos pueden sopesar los criterios de manera diferente al asignar
un grado de TF, ignorar ciertos parámetros y/o incluir otros en sus algoritmos de
diagnóstico personal (108).58
Según la clasificación de la OMS en las diferentes series de casos descritas en la tabla 4
y en otras internacionales (4,7, 33, 107,127-130) se han notificado TF benignos,
limítrofes y malignos en rangos amplios, de 24.2 a 87.5 %, 0 a 45.5% y 5.4 a 36.4%,
respectivamente. En nuestros casos, el TF benigno (51%) no fue superior al informado
por la mayoría de los autores; el TF limítrofe (47%) estuvo por encima del rango
informado y con TF maligno (2%) ocurrió lo contrario. La razón probable es el uso estricto
de los criterios establecidos por la OMS, es decir cuando un TF no cumplía todas las
características para TF benigno o maligno consignadas en la tabla 1, se clasificaba como
TF limítrofe, sin dar jerarquía a ningún parámetro. Esto demuestra la heterogeneidad en
la asignación de una categoría de la OMS, manifestado en el párrafo anterior.
Los TF suelen aparecen mayoritariamente en mujeres entre los 40 y 50 años; nuestro
estudio cayó dentro del rango publicado (promedio 43.3 años). Se han notificado casos
en pacientes muy jóvenes: a los 9 años en Italia (135), así como pacientes mayores de
84, 85 y 96 años en dos estudios previos de nuestro país y Australia (11,8,130). El rango
de edad en el presente estudio fue de 15 a 68 años, sin encontrarse una diferencia
estadísticamente significativa con respecto a cada categoría histopatológica, similar a
estudios como el de Rodríguez y col. (8) en nuestro país con 146 pacientes; Barrio y col.
(107) en E.E.U.U con 293 pacientes o Wei y col. (127) en China con 342 pacientes. Sin
embargo, estudios como el de Ruvalcaba y col. (120) en México, Tan y col. (4) en
Singapur y Choi y col. (131) en Corea, quienes establecen el parámetro demográfico de
la edad como factor de peor pronóstico con verdadera significancia estadística.
El tamaño medio de los TF es variable (3-12.3 cm), con un amplio rango (0,3-60 cm) (8-
11, 119-126). En el presente estudio, el rango de tamaño del tumor estuvo entre 0.8 y 12
cm, y el tamaño medio fue de 3.6 cm, más pequeño que en otras poblaciones
latinoamericanas. Uno de los TF más grandes fue un caso con un TF maligno de 60 cm
(124) en Venezuela. En nuestro estudio el tamaño tumoral medio para TF benigno,
limítrofe y maligno fue de 4.4, 5.1 y 9 cm, respectivamente, sin encontrarse una
diferencia estadísticamente significativa con respecto a cada categoría histopatológica,
en contraste con estudios como el de Rodríguez y col. (8) en nuestro país, con 14659
pacientes, encontrando valores medios del tamaño tumoral de 6.4 cm para TF benignos,
9.2 cm para TF limítrofes y 11.9 para TF malignos; en la mayor serie mexicana con 307
pacientes realizada por Ruvalcaba y col. (120), el tamaño tumoral medio para TF
benigno, limítrofe y maligno fue de 4.2, 5.4 y 8.7 cm, respectivamente y la mayor serie de
TF hasta el momento en Singapur por Tan y col. (4), establecieron que si existe un riesgo
estadísticamente significativo más alto de malignidad entre más aumenta el tamaño
tumor. No encontramos concordancia con estos estudios, probablemente debido a la baja
representación de TF malignos (n:1 con 9 cm), y a la presencia de TF benignos y
limítrofes con tamaños mayores.
Otras características macroscópicas estudiadas en nuestra serie de casos fueron la
focalidad tumoral y la presencia de características degenerativas. Todos los casos
fueron unifocales, por lo tanto, no tuvieron una diferencia estadísticamente significativa
con relación a las características histopatológica de la OMS; similar a lo encontrado por
Guio y col. (10) en nuestro país y Lin y col. (128) en Taiwán. Sin embargo, en las series
en las cuales se ha encontrado casos con multifocalidad, esto no se ha relacionado con
riesgo aumentado de recurrencia o peor pronóstico, realizadas por Ruvalcaba y col. (120)
en México, con 0,6% (n:2) de los casos con multifocalidad; Tan y col. (4) con 0.3%(n:2),
Wei y col. (127) con resultados muy similares con el 0.6% (n:2). Las características
degenerativas reportadas en la descripción macroscópica se encontraron tanto en los TF
benignos, como limítrofes en 11% y 36% respectivamente y en el caso de TF maligno,
sin encontrarse diferencia con significancia estadística; se encontró que todos los
tumores con estas características median más de 5 cm, lo cual explica estos cambios.
En las series de casos revisadas, no se muestra la distribución de la mayoría de las
características histopatológicas que se utilizan para la clasificación final en una categoría
definida de la OMS (atipia estromal, actividad mitótica, sobrecrecimiento estromal,
hipercelularidad estromal). De esta manera, en el estudio de Ossa y col. (9) en nuestro
país con 77 casos, se manifiesta que el 36.5% de los casos, tenían entre 0 y 4 figuras
mitóticas, el 33.8% entre 5 y 10 y el 29.7% tenían más de 10, sin especificar la
distribución de los dos últimos valores en las categorías limítrofe y maligno. Sin embargo,
otras características como la positividad o negatividad del margen, así como de los
elementos malignos si se especifican en algunas series. En nuestro estudio encontramos
que el margen era positivo en el 26% de los TF benignos, en el 48% de los TF limítrofes60
y negativo en el TF maligno, siendo de características expansivas en todos los TF
benignos y en la mayoría de TF limítrofes, con únicamente 3 casos en esta última
categoría con crecimiento focalmente infiltrativo (12%), y siendo ampliamente infiltrativo
en el TF maligno. Conocer este parámetro es importante porque en estudios como el de
Chng y col. (33) en Singapur con 240 pacientes, se estableció que un margen positivo es
estadísticamente significativo en el riesgo de recurrencia; encontraron que el 74.2%
(n:178) tenían margen expansivo y 25.8% (n:62) con margen infiltrativo, con positividad
del margen en el 4.6% (n:11). Estas conclusiones fueron similares a las encontradas por
Barrio y col. (107) y Bonilla y col. (11) en nuestro país.
En nuestra serie de casos no encontramos elementos heterólogos malignos, en contraste
con estudios como de nuestro país con hallazgos de 3.9% (n:3) y 11.6% (n:5) en TF
malignos, encontrados por Ossa y col. (9) y Bonilla y Col. (11), respectivamente. En las
series Latinoamericanas, Velázquez y col. (123) en México, encontraron un caso (4.3%)
con rabdomiosarcoma; Pérez y col. (125) en Chile con 4 casos (10.2%). Y en la serie
internacional más grande de Singapur por Tan y col. (4) de 12 casos (2%), todos por
definición encontrados en TF malignos.
Ya hemos manifestado previamente a lo largo del estudio, las dificultades que tienen los
TF para ser definidos en una categoría y por consiguiente para predecir su
comportamiento biológico, el cual es una limitante en varias entidades oncológicas. En
este afán se han creado los nomogramas, que son herramientas de pronóstico
ampliamente utilizados y se derivan de fórmulas matemáticas complejas mediante la
integración de variables biológicas y clínicas, y en el campo médico se utilizan para
generar probabilidades de eventos clínicos como la recurrencia del cáncer o la muerte de
pacientes individuales (136). Tan y col. (4) desarrollaron en Singapur, el nomograma para
predecir la recurrencia de los TF mediante el uso de coeficientes de regresión de Cox
multivariados de cuatro variables histológicas (Los criterios AMOS; atipia estromal,
actividad mitótica, sobrecrecimiento estromal y margen quirúrgico), e informaron que la
atipia estromal, el sobrecrecimiento estromal y el estado del margen quirúrgico afectaron
significativamente la SLR mediante análisis multivariante , mientras que la actividad
mitótica alcanzó una significancia marginal. Con base en los resultados obtenidos,
incorporaron estos cuatro parámetros en un nomograma. Además, es importante
destacar que Tan y col. también generaron puntuaciones histológicas totales61
simplemente sumando las puntuaciones de los cinco parámetros histológicos utilizados
para clasificar el TF y compararon estas puntuaciones con las puntuaciones del
nomograma. Posteriormente, la comparación mostró que las puntuaciones del
nomograma tenían un índice C más alto para la predicción de SLR que puntuaciones
histológicas totales (índice C= 0,79 y 0,65, respectivamente).
En el presente estudio se aplicaron los criterios AMOS (atipia estromal, actividad mitótica,
sobrecrecimiento estromal y margen quirúrgico) y los criterios AMOS sin el margen
quirúrgico en cada caso (n:53), obteniéndose en el primero con los TF benignos un
promedio de 9.2 con rango entre 0-41, en los TF limítrofes un promedio de 31.7 con
rango de puntaciones entre 11 y 36, el TF maligno tenía un valor de 38, estos valores no
fueron estadísticamente significativos al correlacionarlos con la categoría histopatológica
de la OMS, puesto que en ésta clasificación no se tiene en cuenta el margen quirúrgico,
el cual es variable en las diferentes categorías como lo manifestamos previamente.
En la aplicación de los criterios AMOS sin tener en cuenta el margen quirúrgico, se
encontró en los TF benignos un promedio de 0.32 con rango entre 0 y 1; en los TF
limítrofes el promedio fue de 12.5 con rango entre 1 y 25, sin tener cambios en el TF
maligno (valor de 38) puesto que su margen era negativo. Estos valores si fueron
estadísticamente significativos al relacionarlos con las categorías histopatologías de la
OMS, probablemente debido a que se emplean definiciones objetivas de cada parámetro,
sin embargo, en términos prácticos no es útil para definir el pronóstico de estos tumores
debido a que no tiene en cuenta el margen quirúrgico que ha sido tan ampliamente
estudiado en otras series, con resultados concluyentes como factor de mal pronóstico
para recurrencia y metástasis.
La población de nuestro estudio es adecuada, sin embargo, la principal limitación es no
contar con las historias clínicas de las pacientes, por dos razones principales, la primera
al impedir evaluar antecedentes patológicos y familiares que nos permitan establecer la
relación con el aumento de malignidad en los TF; y la segunda y principal razón, debido a
que no se cuenta con un seguimiento de los casos, para establecer la tasa de recurrencia
de estos tumores, de esta forma habría sido útil para realizar la validación del
nomograma con los criterios AMOS tal como se ha hecho en varios países como Japón
por Nishimura y col. (129) con 43 pacientes, Australia por Chng y col. (130) con 3462
pacientes, Korea por Choi y col. (131) con 124 pacientes y en China con Zho y col. y Wei
y col. (5, 127) con 407 y 342 pacientes respectivamente; todos han concluido que el
nomograma de Singapur es útil para predecir el resultado de los TF de mama en sus
poblaciones (Tabla 5). Observamos que no existe ninguna cohorte Latinoamericana para
validar esta herramienta tan importante.
Tabla 5. Series de casos de tumor filodes para validación del nomograma con los criterios AMOS.
Tamaño Clasificación
No. de Edad del histopatológica
Ref. País Año Desenlaces
casos (años) tumor OMS
(cm) B L M
RECURRENCIA: 13.8 % (n:80)
42 -Local: 85% (B:70.5%. L:
Tan y col. Singa 5.2 (0.3- 23.5%. M: 6%)
2011 605 (15- 72.7 18.4 8.9 -Metástasis: 8.7% (M:100%)
(4) pur 25)
74) - Ambos: 6.3 % (M: 100%).
MUERTE: 2% (n:12)
45 RECURRENCIA:
Nishimura 201 - Local: 14% (n:6) (L y M)
Japón 43 (28- NI 67 38 7 - Metástasis: 0
y col. (129) 4
67)
MUERTE: 4.6% (n:2)
54 RECURRENCIA: 17.6 % (n: 6).
Chng y col. Austra 201 MUERTE: 8.8 % (n:3)
34 (25- NI 38.2 41.2 5.9
(130) lia 6
96)
37.7 RECURRENCIA: 5.4% (n:13)
Chng y col. Singa 201 (B: 69.2%, L:15.4%. M:15.4%).
240 (15- NI 81.6 11.3 7.1
(33) pur 8
75) MUERTE: 2.4 % (n: 1)
RECURRENCIA:
13.6% (n:55) (B:3.6%, L: 14.1%.
Zhou y col. 201
China 404 NI NI 41.6 45.5 12.9 M: 42.3%).
(5) 8
MUERTE: 1.23 % (n:5).
39 RECURRENCIA:
Korea y col. 202 20.2% (n:25). (B:15.8%, L:18%,
Korea 124 (16- 1-18 (4.3) 47 40 13
(131) 2 M:41.2%)
63)
Abreviaturas: B: benigno. L: limítrofe. M: maligno. NI: no informa.63
11. Conclusiones
Los criterios establecidos para la clasificación del TF se basan en un espectro
histológico, lo que lleva a una variabilidad interobservador en su interpretación y
aplicación. Los TF a menudo exhiben heterogeneidad morfológica intralesional, lo que
contribuye a los desafíos en la clasificación. Aunque un enfoque semicuantitativo hacia la
clasificación, como la asignación de un valor numérico a cada categoría de un criterio
histológico, con un valor sumativo general que transmita el potencial biológico adverso de
un tumor, puede parecer una forma sistemática y de bajo costo de riesgo estratificación;
Se ha demostrado que tal “puntuación histológica total” es inferior al nomograma para
transmitir el riesgo de recurrencia, lo que sugiere que el impacto biológico de cada criterio
es más complejo de lo que puede comunicar una simple escala lineal aditiva.
Nuestro estudio nos permitió caracterizar por edad, características morfológicas e
histopatológicas, una población con TF. Aunque sabemos que no es la muestra más
grande el país, es la única que hasta el momento pretendió evaluar la clasificación
histopatológica con el puntaje utilizando los criterios del nomograma con los criterios
AMOS en Colombia.
Por lo tanto, aunque en el presente estudio no tenemos las herramientas para establecer
el riesgo de recurrencia en nuestra población, el empleo de un valor objetivo mediante el
empleo de los criterios AMOS, si pudiera contribuir a evaluar mejor el comportamiento
biológico de estos tumores y al enfoque individualizado de estas pacientes.
Esta serie también es importante puesto que constituye el sustrato de futuros estudios
para categorizar estos tumores mediante inmunohistoquímica o paneles genéticos
emergentes para la categorización más objetiva de estos tumores.64
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