Validación colombiana del cuestionario de berlín para identificación de pacientes con sindrome de apnea del sueño
Autor: Polania Dussan, Irina Goretty
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Validar el cuestionario de Berlín en Colombia. Métodos: Se tomaron individuos que acudieron a centros de sueño en Bogotá y estudiantes universitarios. Seis fases: traducción y retro traducción del cuestionario de Berlín original, validación de apariencia (expertos, n=14); consistencia interna (n=212); validez de criterio y discriminante (n=212) con polisomnografía paralela; reproducibilidad (n=74). Resultados: El cuestionario de Berlín tiene una sensibilidad del 87%, especificidad del 70%, valor predictivo positivo del 98%, valor predictivo negativo del 21%, LR+ 2,9, LR- de 18 y un área bajo la curva de 0.7856. La consistencia interna obtuvo un coeficiente alfa de Cronbach de 0.7257. La reproducibilidad encontró un kappa de 0,8150 (ProbZ=0.0000). Conclusiones: El cuestionario de Berlín está adaptado a las condiciones de vida urbana de la población adulta colombiana, es sensible, específico y con una alta reproducibilidad y consistencia interna, de tal manera que es confiable y válido. / Abstract. Objective: To validate the Berlin questionnaire in Colombia. Methods: Individuals who attended sleep centers in Bogotá and college students. Six phases: translation and back translation of the original Berlin Questionnaire, validating appearance (experts, n=14), internal consistency (n=212), and discriminant validity criteria (n=212) with parallel polysomnography, reproducibility (n=74). Results: The Berlin Questionnaire has a sensitivity of 87%, specificity 70%, positive predictive value 98%, negative predictive value 21%, LR + 2.9, LR-18 and an area under the curve of 0.7856. Internal consistency was a Cronbach's alpha coefficient 0.7257. The reproducibility found a kappa of 0.8150 (ProbZ=0.0000). Conclusions: The Berlin Questionnaire is now adapted to urban living conditions in the Colombian adult population, it is sensitive, specific and has a high reproducibility and internal consistency, so that is reliable and valid.

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VALIDACIÓN COLOMBIANA DEL CUESTIONARIO DE BERLÍN PARA
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON SINDROME DE APNEA DEL SUEÑO
IRINA GORETTY POLANIA DUSSAN
Universidad nacional de Colombia
Facultad de medicina, departamento de psiquiatría
Bogotá, enero de 2012
01
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VALIDACIÓN COLOMBIANA DEL CUESTIONARIO DE BERLÍN PARA
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON SINDROME DE APNEA DEL SUEÑO
Irina Goretty Polania Dussan
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Psiquiatría
Director:
Dr. Franklin Estuardo Escobar Córdoba
Codirector:
Dr. Javier Hernando Eslava Schmalbach
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, enero de 2012
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“A mis padres y hermanos por su apoyo incondicional”
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Resumen
Objetivo: Validar el cuestionario de Berlín en Colombia. Métodos: Se tomaron
individuos que acudieron a centros de sueño en Bogotá y estudiantes universitarios.
Seis fases: traducción y retro traducción del cuestionario de Berlín original,
validación de apariencia (expertos, n=14); consistencia interna (n=212); validez de
criterio y discriminante (n=212) con polisomnografía paralela; reproducibilidad
(n=74). Resultados: El cuestionario de Berlín tiene una sensibilidad del 87%,
especificidad del 70%, valor predictivo positivo del 98%, valor predictivo negativo del
21%, LR+ 2,9, LR- de 18 y un área bajo la curva de 0.7856. La consistencia interna
obtuvo un coeficiente alfa de Cronbach de 0.7257. La reproducibilidad encontró un
kappa de 0,8150 (Prob>Z=0.0000). Conclusiones: El cuestionario de Berlín está
adaptado a las condiciones de vida urbana de la población adulta colombiana, es
sensible, específico y con una alta reproducibilidad y consistencia interna, de tal
manera que es confiable y válido.
Palabras Clave: Berlín, Colombia, Cuestionarios, Diagnóstico, Estudios de
Validación, Síndromes de la Apnea del Sueño
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Abstract
Objective: To validate the Berlin questionnaire in Colombia. Methods: Individuals
who attended sleep centers in Bogotá and college students. Six phases: translation
and back translation of the original Berlin Questionnaire, validating appearance
(experts, n=14), internal consistency (n=212), and discriminant validity criteria
(n=212) with parallel polysomnography, reproducibility (n=74). Results: The Berlin
Questionnaire has a sensitivity of 87%, specificity 70%, positive predictive value
98%, negative predictive value 21%, LR + 2.9, LR-18 and an area under the curve of
0.7856. Internal consistency was a Cronbach's alpha coefficient 0.7257. The
reproducibility found a kappa of 0.8150 (Prob>Z=0.0000). Conclusions: The Berlin
Questionnaire is now adapted to urban living conditions in the Colombian adult
population, it is sensitive, specific and has a high reproducibility and internal
consistency, so that is reliable and valid.
Key Words: Berlin, Colombia, Diagnosis, Questionnaires, Sleep Apnea Syndromes,
Validation Studies
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Contenido
Resumen ....................................................................................................................................... 6
Abstract .......................................................................................................................................... 7
Lista de tablas ............................................................................................................................. 11
Introducción ................................................................................................................................. 12
1. Planteamiento del problema ............................................................................................. 13
2. Justificación ......................................................................................................................... 15
3. Marco teórico ...................................................................................................................... 17
3.1 Fisiopatología .................................................................................................................. 17
3.2 Clínica ................................................................................................................................. 18
3.3 Exploración del paciente con sospecha clínica de SAHOS ......................................... 19
3.4 Métodos diagnósticos ........................................................................................................ 20
3.5 Síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño y accidentalidad.................... 20
3.6 Tratamiento ......................................................................................................................... 21
4. Objetivos .............................................................................................................................. 23
4.1 Objetivos generales ....................................................................................................... 23
4.2 Objetivos específicos ......................................................................................................... 23
5. Metodología......................................................................................................................... 24
5.1 Instrumento ........................................................................................................................... 24
5.2 Fases del proceso de validación .................................................................................. 25
5.2.1 Traducción y retro traducción ................................................................................... 25
89
5.2.2 Validación de apariencia ........................................................................................... 26
5.2.3 Validez de criterio y discriminante ........................................................................... 26
5.2.4 Consistencia interna .................................................................................................. 27
5.2.5 Reproducibilidad ......................................................................................................... 27
6. Consideraciones éticas ..................................................................................................... 29
7. Resultados........................................................................................................................... 31
7.1 Traducción y retro traducción ............................................................................................ 31
7.2 Validez de apariencia ......................................................................................................... 33
7.3 Validez de criterio ............................................................................................................... 35
7.4 Validez de discriminante.................................................................................................... 36
7.5 Consistencia interna ........................................................................................................... 37
7.6 Reproducibilidad ................................................................................................................. 38
11. Discusión y conclusiones ................................................................................................... 39
Anexo 1. Cuestionario De Berlín.............................................................................................. 41
Bibliografía................................................................................................................................... 42
910
1011
Lista de tablas
TABLA NUMERO 1. FASES DE LA VALIDACION…………………………………….28
TABLA NUMERO 2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS……………………………………..36
TABLA NUMERO 3. VALIDEZ DE DISCRIMINANTE. Relación entre Perímetro de
cuello y Berlín negativo……………………………………………………………………36
TABLA NUMERO 4. VALIDEZ DE DISCRIMINANTE. Relación entre Perímetro de
cuello y Berlín positivo…………………………………………………………………….36
TABLA NUMERO 5. CONSISTENCIA INTERNA………………………………………37
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Introducción
El síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño es un cuadro de
somnolencia excesiva, trastornos cognitivo conductuales, respiratorios, cardiacos,
metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la
vía aérea superior durante el sueño.
El síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño tiene una prevalencia del 4%
al 6 % en hombres y 2% a 4% en mujeres y está asociado a un deterioro de la
calidad de vida, aumento de riesgo cardiovascular y cerebro vascular.
Tradicionalmente la prueba de oro para el diagnóstico del síndrome de apnea
hipoapnea obstructiva del sueño ha sido la polisomnografía convencional, pero este
examen requiere una infraestructura y altos costos que no se cuenta en muchos
centros de salud. Debido a la alta morbimortalidad asociada a este síndrome se
requieren elementos que permitan rápidamente la identificación de individuos que
pueden estar en riesgo de padecerla. Por lo tanto, con el fin de lograr un medio
para identificar los pacientes en riesgo del síndrome de apnea hipoapnea
obstructiva del sueño se han creado varias escalas de autoinforme, entre ellas el
cuestionario de Berlín que permite clasificar a los pacientes en categorías de riesgo
para alteraciones del sueño
1213
1. Planteamiento del problema
En los últimos tiempos, los trastornos respiratorios del sueño y de forma especial el
Síndrome de Apnea Hipoapnea Obstructiva del sueño han adquirido gran
relevancia e interés en la comunidad científica. Los estudios que se han realizado al
respecto en Estados Unidos y Europa han arrojado cifras que indican la prevalencia
entre 4% a 6% en hombres y 2 a 4% en las mujeres. En Colombia se han realizado
muy pocos estudios acerca de los trastornos del sueño; a partir de estos se deduce
que la prevalencia de hipersomnia está entre 13 y 20% y los de ronquido entre 33 y
36%
Como es bien sabido, se ha demostrado que el síndrome de apnea hipoapnea
obstructiva del sueño se asocia a deterioro de la calidad de vida, aumento del riesgo
cardiovascular y cerebrovascular, y se relaciona con la ocurrencia de accidentes de
tránsito. Todas estas razones indicarían que el Sahos es un problema importante,
frecuente que genera altos niveles de morbimortalidad y de ahí la importancia de
contar herramientas útiles y de bajo costo que permita identificar los pacientes en
riesgo de padecer síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño.
Aunque no existen estudios al respecto en nuestro país, los datos que se han
obtenido en España dicen que solo se diagnostica y trata entre el 5 y el 9% de los
sujetos con SAHOS.
La polisomnografía convencional nocturna se ha considerado como la prueba de oro
para el diagnóstico de apnea del sueño; sin embargo, la realización de este examen
requiere una infraestructura con la que no se cuenta en todos los centros de salud.
Teniendo en cuenta que existen tratamientos que han mostrado ser eficaces para
los síndromes de apnea del sueño, adquiere más relevancia y apremio la
1314
consecución de elementos que permitan el diagnóstico fácil y oportuno de esta
entidad, o por lo menos la identificación de aquellos sujetos en más riesgo de
padecerla.
Para lograr tal fin se han utilizado escalas de estilo autoinforme; la más utilizada de
ellas es el cuestionario de Berlín que fue diseñada en 1996 por un grupo de 120
médicos y especialistas en neumología reunidos en la ciudad de Berlín, y que
permite clasificar a los pacientes en categorías de riesgo para desordenes
respiratorios del sueño. Este cuestionario se presentó inicialmente en idioma alemán
y luego fue traducido al inglés; sin embargo no se ha realizado la validación al
castellano de esta herramienta que sin duda sería de gran utilidad.
Debido a que el gold estándar que es la polisomnografía, es una herramienta
costosa y de difícil acceso para algunos pacientes, se pretende que con el
cuestionario de Berlín se obtenga una herramienta útil, y de bajo costo para
identificar los pacientes en riesgo de padecer esta enfermedad.
1415
2. Justificación
El síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño es un problema importante
de salud a nivel mundial, con una prevalencia en Estados Unidos del 2% al 4%.
Como se mencionó anteriormente es una enfermedad que produce un aumento de
la morbimortalidad en la población general por disminuir la calidad de vida y ser
factor de riesgo para enfermedades de tipo cardiovascular y para accidentabilidad.
Hasta el momento el Gold estándar para el síndrome de apnea hipoapnea
obstructiva del sueño es la polisomnografía, siendo este es un recurso costoso, de
difícil acceso y que no se encuentra disponible en todos los servicios de salud. Se
estima que aproximadamente el 93% de las mujeres y 82% de los hombres con
síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño no se diagnostican. En otros
estudios previos se han identificado que solo el 7% de las mujeres y el 12% de los
hombres con síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño moderado a
severo reportan haber recibido el diagnostico en su centro médico habitual.
Adicionalmente, en muchos casos las polisomnografía se demoran en realizarlas,
hasta que el paciente cumpla con los requisitos para poder ser solicitadas, haciendo
que la enfermedad de diagnostique en estadios avanzados.
Por tales motivos de han desarrollado herramientas sencillas, fáciles de aplicar,
útiles que permitan detectar los pacientes en riesgo de presentar síndrome de
apnea hipoapnea obstructiva del sueño. Entre ellos tenemos el cuestionario de
Berlín que es una herramienta de tamizaje para esta enfermedad. Fue diseñada en
1996 por un grupo de 120 médicos y especialistas en neumología reunidos en la
ciudad de Berlín
1516
De esta información se deriva la importancia de validar en Colombia el cuestionario
de Berlín, como herramienta, útil, y de bajo costo para detectar pacientes en alto
riesgo de padecer de síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño, trayendo
como resultado disminución de los costos de los servicios de salud.
Adicionalmente, la validación de este cuestionario, permitiría realizar estudios de
impacto y terapéutica del síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño y
otros trastornos relacionados.
1617
3. Marco teórico
Se entiende como apnea el cese de la señal respiratoria durante al menos 10
segundos o mayor del 90%. Hipoapnea se define como una reducción clara de la
señal respiratoria >30% y <90%, que cursa con una disminución de la saturación de
al menos 3 % y/o un despertar transitorio o arousal en el electroencefalograma
El síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño es un cuadro de
somnolencia excesiva, trastornos cognitivo conductuales, respiratorios, cardiacos,
metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la
vía aérea superior durante el sueño. Estos episodios se miden con el Índice de
Alteración Respiratoria. Un Índice de Alteración Respiratoria >5 asociado a síntomas
relacionados con la enfermedad y no explicados por otra causa confirma el
diagnóstico. El Índice de alteración respiratoria, se define como el número de
apneas, hipoapnea y micro despertares por hora de sueño.
3.1 Fisiopatología
La fisiopatología de esta condición no se conoce bien del todo. EN el síndrome de
apnea hipoapnea obstructiva del sueño se produce un colapso de la vía aérea
superior favorecido por diferentes factores a saber.
- Anatómico: factores que reducen el calibre de las vías aéreas superiores generan
un aumento de la resistencia con generación de una presión negativa faríngea
durante la inspiración que predispone al colapso. Ejemplo de ello es la micrognatia y
la obesidad.
1718
-Muscular: disminuye la actividad de los músculos dilatadores durante el sueño lo
que facilita el colapso
-Neurológico: afección de los mecanismos cerebrales del sueño en el proceso de
control de los músculos faríngeos, perdiendo estos su tono e impidiendo la apertura
de la vía aérea.
3.2 Clínica
Las apneas e hipoapnea provocan hipoxia intermitente que provoca la aparición de
problemas cardiovasculares y además se altera la arquitectura del sueño que lleva a
hipersomnia diurna, alteraciones cognitivas y psiquiátricas.
Los factores de riesgo para síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño
son: ser hombre (relación 1-3/1), edad media, aunque se iguala en la menopausia y
obesidad. Son factores agravantes el consumo de alcohol, el tabaquismo y dormir
en decúbito supino.
Los síntomas más frecuentes del síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del
sueño durante la noche son: ronquidos, apneas observadas, episodios asfícticos,
movimientos anormales, diaforesis, despertares frecuentes, nicturia, enuresis (en
niños), pesadillas, sueño agitado, insomnio y reflujo gastroesofágico. Durante el día
se suele presentar excesiva somnolencia diurna, sensación de sueño no reparador,
cansancio crónico, cefalea matutina, irritabilidad apatía, depresión, dificultades en la
concentración, pérdida de memoria y disminución de la libido.
Merece mención especial la excesiva somnolencia diurna que es uno de los
síntomas cardinales del síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño y que
además lleva implícitos otros riesgos asociados, como el aumento de los accidentes
1819
de tránsito. Para su evaluación se cuenta con escalas como la de Epworth. De
forma objetiva se realiza el test de latencia múltiple de sueño que mide el tiempo
que tarda el individuo en quedarse dormido en diferentes situaciones. También se
utiliza el test de mantenimiento de vigilancia, el test de OSLER (Oxford Sleep
Resistance) y el test de vigilancia motora.
Entre las causas de excesiva somnolencia diurna se debe considerar las primarias,
como la narcolepsia y las secundarias entre las que se cuenta el síndrome de apnea
hipoapnea obstructiva del sueño. Esto sin obviar además las causas socioculturales
como el sueño insuficiente, trabajo en turnos, uso de sustancias psicoactivas entre
otros.
Se considera que el sujeto que refiera ronquidos entrecortados con pausas
asfícticas, excesiva somnolencia diurna o sensación de sueño no reparador, no
atribuible a otras causas, sugiere la sospecha del síndrome de apnea hipoapnea
obstructiva del sueño y por ende la realización de pruebas de sueño.
3.3 Exploración del paciente con sospecha clínica de SAHOS
En este tipo de pacientes se debe realizar un exhaustivo examen de la vía aérea
superior en busca de posibles alteraciones que generen obstrucción del flujo aéreo.
Esta valoración debe ser complementada con los paraclínicos pertinentes en cada
caso y con la remisión al especialista si así se requiere.
El paciente que comenta padecer de ronquidos, debe ser interrogado al respecto y
se considerará que se trata de un ronquido benigno si es aislado, sin asociaciones
1920
patológicas ni anomalías anatómicas o semiológicas que se asocien a síndrome de
apnea hipoapnea obstructiva del sueño. Los otros casos se considerarán como
ronquido patológico asociado a trastornos respiratorios del sueño.
3.4 Métodos diagnósticos
-Polisomnografía convencional: es el método de referencia para realizar el
diagnóstico de síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño. Es un registro
simultáneo de variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias para objetividad la
calidad y cantidad del sueño y su repercusión. Registra la actividad
electroencefalografía, el electrooculograma, la electromiografía, la saturación de
oxígeno, el esfuerzo respiratorio y el flujo naso bucal.
-Poligrafía respiratoria: es un análisis de las variables respiratorias y cardiacas sin
evaluar parámetros neurofisiológicos. Es más económico y fácil de realizar que la
polisomnografía y permite abordar el diagnóstico de síndrome de apnea hipoapnea
obstructiva del sueño; sin embargo no es útil para ver la calidad y cantidad del
sueño.
3.5 Síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño y accidentalidad
Se ha asociado al síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño con una
mayor incidencia y gravedad de accidentes de tránsito, llegando a tener un riesgo
entre 2 y 7 veces mayor que la población general, cifra que se eleva a 11 si se
ingieren bebidas alcohólicas. Además se ha evidenciado que el inicio de tratamiento
2021
con el dispositivo de presión continua de la vía aérea reduce significativamente este
riesgo.
El SAHOS también aumenta en 50% el riesgo de padecer un accidente laboral; en
mujeres este riesgo es 6 veces superior.
3.6 Tratamiento
Inicialmente se deben propiciar medidas generales como adoptar hábitos de higiene
del sueño, tratar la obesidad, evitar el consumo de alcohol y el tabaquismo, corregir
un posible hipotiroidismo, eliminar el uso de fármacos que empeoren la condición y
favorecer la posición en decúbito supino al momento de dormir. En cuanto a
tratamiento farmacológico, se ha intentado utilizar diversos productos con pobres
resultados.
Si existe alguna condición anatómica que obstruya el flujo aéreo de las vías aéreas
superiores este debe ser tratado de forma ideal por el especialista a través de
manejo médico o quirúrgico. El tratamiento de elección para síndrome de apnea
hipoapnea obstructiva del sueño en la actualidad es sin duda el empleo de presión
continua positiva en la vía aérea superior (CPAP), supervisado idealmente por un
especialista en medicina del sueño. Otras alternativas son los dispositivos de
avance mandibular, que no tienen la misma efectividad del dispositivo de presión
continua positiva en la vía aérea superior.
Con lo expuesto anteriormente es claro que existe un aumento en la
morbimortalidad de los individuos que padecen el presión continua positiva en la vía
aérea superior dado por aumento del riesgo cardiovascular, cerebro vascular, en la
2122
somnolencia diurna, cansancio, estrés, irritabilidad y accidentabilidad. Por tales
motivos sobresale la necesidad de identificar los pacientes en riesgo de padecerla
para promover el diagnóstico y tratamiento oportuno de todos aquellos que padecen
esta alteración y que sobre agregan a su riesgo fisiológico el posible daño accidental
que puedan causar a si mismos o a los demás.
2223
4. Objetivos
4.1 Objetivos generales
 Validar al idioma castellano el cuestionario de Berlín como herramienta de
tamizaje para los procesos de alteración respiratoria durante el sueño.
4.2 Objetivos específicos
 Traducir el cuestionario de Berlín del idioma inglés al castellano, para
hacerla aplicable a la comunidad hispano hablante
 Evaluar la validez de apariencia, consistencia interna, validez de criterio y
discriminante, reproductibilidad y sensibilidad del cuestionario de Berlín
traducido al castellano en la práctica clínica.
2324
5. Metodología
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética y la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia. Para los pasos estadísticos de la validación del
cuestionario de Berlín, se construyó una base de datos analizada con el paquete
estadístico STATA. Dado que las variables no tuvieron distribución normal, se
prefirió usar estadística no paramétrica.
5.1 Instrumento
El cuestionario de Berlín que es una herramienta de tamizaje para el SAHOS, que
fue diseñada en 1996 por un grupo de 120 médicos y especialistas en neumología
reunidos en la ciudad de Berlín. Esta herramienta incluye una información
introductoria y 10 preguntas organizadas en tres categorías. La primera categoría
involucra el ronquido y los episodios en los que se suspende la respiración; con 5
preguntas, la segunda categoría abarca la somnolencia diurna; con 4 preguntas, y la
tercera categoría se relaciona con la HTA y el índice de masa corporal y; con una
preguntas. Los pacientes se clasifican de alto riesgo cuando dos de las tres
categorías son positivas y el resto son clasificados de bajo riesgo.
Se presentó inicialmente en idioma alemán y luego fue traducido al inglés. La
sensibilidad y la especificidad varía dependiendo del tipo de población sin embargo
se ha encontrado que estos valores se encuentran en el 77% y 89%
respectivamente. Ha sido validado en estados Unidos en población de primer nivel
de atención y en pacientes pre quirúrgicos y en India. Sin embargo no se ha
2425
relacionado la validación en Colombia de esta herramienta que sin duda sería de
gran utilidad.
Con el presente proyecto se pretende validar al idioma castellano el cuestionario de
Berlín, para que sea utilizada en nuestro medio como herramienta diagnóstica
sensible, específica, con fácil accesibilidad y costos muy bajos.
5.2 Fases del proceso de validación
El proceso de validación del cuestionario de Berlín está enmarcado dentro de las
siguientes fases:
 Traducción y retro traducción con respecto al idioma original
 Valoración por expertos
 Evaluación de confiabilidad
 Evaluación de validez
 Evaluación de sensibilidad al cambio
5.2.1 Traducción y retro traducción
La traducción fue realizada por tres personas bilingües, con lengua materna
castellana usada en Colombia, los cuales realizaron versiones del cuestionario de
Berlín original. Luego un comité de revisión, se reunió y evaluó estos tres
cuestionarios traducidos, realizando un análisis crítico de cada pregunta en las
diferentes traducciones, eligiendo la versión que más se entendiera en la población
colombiana. De esta reunión se obtuvo la versión final del Cuestionario de Berlín
2526
traducido en el idioma castellano utilizado en Colombia. Esta versión resultante fue
usada por un segundo grupo de traductores, con lengua materna inglesa expertos
en el idioma castellano, e hicieron la retro traducción. Seguido el grupo de revisión,
analizó esta nueva versión y la comparó con el Cuestionario de Berlín original y
encontró que no perdía el significado, por lo cual la traducción realizada además de
entenderse y ser fácilmente aplicable a población colombiana conservaba la
esencia del cuestionario original. .
5.2.2 Validación de apariencia
La validación de apariencia se realizó a través del método Delphi. Este es un
método que se utiliza como instrumento en la validación de cuestionarios, teniendo
como objeto la recopilación de opiniones de expertos sobre un tema particular y en
términos generales, se deberán realizar varias rondas entre los expertos hasta
conseguir un consenso del 100%. Se realizaron dos rondas de la metodología
Delphi en donde 14 expertos revisaron e hicieron ajustes al cuestionario de Berlín
hasta encontrar un consenso del 100%.
5.2.3 Validez de criterio y discriminante
La validez de criterio compara los puntajes obtenidos en el cuestionario de Berlín
con el gold estándar para el diagnostico de SAHOS; la polisomnografía nocturna
(PSG), con el fin de establecer la correlación entre ambas mediciones, se tomó una
muestra de 212 sujetos que asistieron a centros de sueño de Bogotá, ingresando
al estudio con previa firma del consentimiento informado. Se comparó los resultados
del cuestionario de Berlín con los resultados de la PSG mediante el método de
pruebas diagnósticas. Para las pruebas de validez discriminante se utilizó esta
misma muestra de 212 sujetos y se realizaron comparaciones entre las
2627
puntuaciones del cuestionario de Berlín con el perímetro de cuello. Se excluyeron
los pacientes que estuvieran tomando hipnóticos, que tuvieran su estudio
polisomnografico basal de más de 12 meses y los menores de 18 años.
5.2.4 Consistencia interna
Este paso de la validación mide la homogeneidad del cuestionario, la correlación
global, interítem y de cada ítem con el total por medio del coeficiente Alfa de
Cronbach, pretendiéndose coeficientes de relación mayores a 0.8 y menores de
0.9. Se tomaron los mismos 212 sujetos mayores de 18 años que asistían a los
laboratorios de sueño y se evaluó mediante el coeficiente alpha de Cronbach.
5.2.5 Reproducibilidad
Esta fase evalúa la correlación entre 2 mediciones del cuestionario de Berlín en el
mismo paciente, hechas por el mismo entrevistador y se realizo evaluó por medio de
la prueba Kappa. Se tomó una muestra de 74 sujetos entre pacientes que asistían a
laboratorios de sueño y estudiantes universitarios, mayores de 18 años de edad. A
estos sujetos se les aplicó el Berlín en dos oportunidades, con una diferencia
temporal de seis semanas. Los sujetos no recibieron intervención alguna durante la
observación y se espero este tiempo, para disminuir el sesgo de memoria.
A continuación se muestra el resumen de todas las fases de la validación con su
respectivo número total de muestra utilizado:
2728
TABLA NUMERO 1. FASES DE LA VALIDACION
1. Traducción y retro traducción con respecto al idioma original
2. Valoración de apariencia por expertos N =14
3. Evaluación de validez de criterio concurrente y discriminante N = 212
con polisomnografía paralela
4. Consistencia interna = 212
5. Reproducibilidad N = 74
2829
6. Consideraciones éticas
La realización del siguiente trabajo se adecua a las recomendaciones para
investigación biomédica de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica
Mundial y las Normas de Buena Práctica Clínica, está en conformidad con todos los
artículos dispuestos en el Ministerio de Salud Nacional, en la cual se establecen las
normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación. Según la
resolución 008430 de 1993 articulo 11 esta investigación se considera de riesgo
minino para los participantes ya que no se realiza intervención en variables
biológicas, conductuales o sociológicas. No se considera que existan conflictos de
interés.
Los procedimientos de la investigación serán efectuados por personas calificadas y
competentes desde el punto de vista clínico. Ninguno de los informantes va a ser
sometido a intervenciones experimentales. En todo momento de la investigación se
tomarán las medidas para respetar la dignidad y protección de los derechos y
bienestar de los informantes, se protegerá la privacidad del individuo, sujeto de
investigación, identificándolo solo cuando los resultados lo requieran y él lo autorice.
Quienes participen en el presente trabajo en condición de informantes lo harán de
manera voluntaria. Para que una persona sea incluida como informante será
necesario que de su consentimiento informado por escrito, previa información de las
características de la investigación.
2930
Con la presente investigación no se pretende obtener un beneficio individual. La
información recogida en esta investigación será confidencial. Los resultados serán
publicados en revistas de índole académica y científica, preservando la exactitud de
los mismos y haciendo referencia a datos globales y no a individuos particulares
3031
7. Resultados
7.1 Traducción y retro traducción
Para realizar la traducción se contactó a tres expertos en ingles técnico con lengua
materna castellana, a los que se les envió el Cuestionario de Berlín original y se les
pidió que realizaran una traducción al español. De esta forma se obtuvieron tres
versiones traducidas del cuestionarios que fueron marcadas de la A hasta la C.
Posteriormente un grupo de expertos en patología del sueño, realizo un análisis
comparativo de cada pregunta de las cuatro traducciones del Cuestionario de Berlín.
De esta manera se encontró que no había diferencias entre las traducciones de los
datos de información general, la primera y segunda pregunta por lo cual se decidió
dejar igual para la versión final de las traducciones. Se encontraron que la pregunta
tres y cinco estaban iguales en dos traducciones y comparadas con la otra
versiones tenían solo diferencias mínimas gramaticales, por lo cual se determinó
dejar esta versión al considerarla la más clara y sencilla. En la cuarta pregunta la
versión A fue la más clara y sencilla por lo cual se decidió dejar para el documento
final, sin embargo solo existían diferencias mínimas con las otras versiones y todas
conservaban el significado del Berlín original. En la sexta pregunta las versiones que
tuvieron leves diferencias fueron la traducción A y la C, pero analizando cual era
más clara y conservara mas la esencia del Berlín, con el fin de poderse aplicar a
población de diferentes edades y procedencias, se determinó que la versión a
utilizar era la traducción A. En la séptima pregunta se encontraron leves diferencias
entre a traducción A y C, después de un análisis exhaustivo de las características
gramaticales, se determinó un punto intermedio entre las dos versiones con el fin de
3132
lograr una pregunta sencilla y concisa, para evitar confusiones en el momento de
ser contestada. En la octava pregunta se encontró una gran similitud entre las
versiones, por lo cual se encontró un punto medio entre estas, con el fin de generar
una pregunta sencilla y concreta.
En la novena pregunta, se encontraron similitudes gramaticales en la traducción A, y
C, sin embargo todas introducían la palabra “cabeceado”, vocablo que no es
fácilmente entendido en la población colombiana, por lo tanto se cambió esta
palabra por el termino somnolencia. Este procedimiento se realizó en una validación
de un cuestionario de sueño anterior, la escala de Epworth, en donde después de
una amplia discusión se decidió cambiar la palabra cabeceado, por la de
somnolencia con el objetivo de que la población colombiana la entendiera más fácil
y se evitara confusiones. Además, se adiciona a la pregunta la posibilidad de ser
positiva con sentirse somnoliento al ir de pasajero, esto se realizó porque hay un
porcentaje de la población colombiana que no maneja carro, y por consiguiente se
excluiría de esta pregunta si se dejara solo la posibilidad de ser positiva al sentirse
somnoliento o quedarse dormido cuando conduce un vehículo. En la décima
pregunta todas las versiones tuvieron una estructura gramatical similar, pero se
consideró que la más clara y concisa era la pregunta de la traducción A por lo cual
esa fue la versión que se dejó para el cuestionario de Berlín traducido.
De este análisis exhaustivo de cada pregunta de todas las cuatro traducciones, se
obtuvo una versión final de las traducciones del Cuestionario de Berlín al español.
Posteriormente se procedió a realizar a la retro traducción. Esta fue hecha por dos
expertos en el idioma castellano, con lengua materna inglesa, con el objeto de pasar
esta versión del cuestionario de Berlín traducida al idioma inglés. Estas dos
versiones retro traducidas, fueron analizadas por el grupo de expertos quien
3233
procedió a evaluar cada pregunta con respecto al cuestionario original y se encontró
que no se perdía el significado del Cuestionario original y por lo tanto se obtuvo la
versión del Cuestionario de Berlín en castellano para la población colombiana.
7.2 Validez de apariencia
La validez de apariencia se realizó por medio de la metodología Delphi. Para este fin
se realizó un cuestionario Delphi que estaba conformado por los siguientes
contenidos temáticos: la pertinencia de cada ítem para evaluar el riesgo de padecer
apnea del sueño, la sencillez, claridad y facilidad de cada ítem para ser
comprendido por la población colombiana y la probabilidad de que el cuestionario de
Berlín identificara el riesgo de padecer apnea obstructiva del sueño. Adicionalmente
se dejaba un espacio para que los expertos que participaran explicaran el porqué de
sus respuestas.
Este cuestionario fue aplicado a 14 expertos miembros de la Asociación Colombiana
de Medicina del Sueño, que estaban reunidos en el Noveno Congreso Colombiano
de Medicina del Sueño. Los resultados fueron valorados nuevamente por el comité
organizador con el objeto de analizar las respuestas de los expertos para incluir sus
sugerencias en el cuestionario y hasta lograr un consenso del 100% en todos ellos.
En los resultados de esta primera ronda encontramos que el 100% de los expertos
considero que los ítems eran pertinentes para evaluar el riesgo de padecer apnea
del sueño, excepto para la pregunta número tres, en donde dos expertos
consideraron que la intensidad del ronquido, no era pertinente para evaluar el riesgo
del síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño. Ellos argumentaron que la
3334
intensidad del ronquido no estaba correlacionada con la presencia de Síndrome de
apnea e hipoapnea. En el segundo contenido temático en donde se les pregunto si
los ítems del cuestionario eran claros, sencillos y fáciles de comprender por la
población general, el 100% de los expertos consideraron que 6 ítems cumplían esas
características, existiendo desacuerdos en 4 de estos ítems (pregunta tres, cuatro,
nueve y nueve b). Uno de los expertos argumento que se debería cambiar la
pregunta número cuatro de “Que tan frecuente ronca” a “con qué frecuencia ronca” y
la pregunta 9.b de “que tan frecuente ocurre esto” a “con qué frecuencia ocurre
esto”, al respecto de esto el comité organizador decidió modificar gramaticalmente
estas preguntas y preguntarle a los expertos en la segunda ronda si estaban de
acuerdo con este cambio. En cuanto a la pregunta tres y nueve, el experto que
considero que no era clara y sencilla para la población general no explico el porqué
de su respuesta.
En cuanto al tercer contenido temático, el 100% de los expertos considero que
probablemente o muy probablemente el cuestionario de Berlín identificara el riesgo
de presentar síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño.
Por no encontrase un consenso total de los expertos se procedió a realizar una
segunda ronda de la metodología Delphi que introducía las sugerencias de los
expertos e involucraba los contenidos temáticos en las preguntas en donde no se
encontró un acuerdo del 100%. En total correspondían a la pregunta número tres,
en donde dos expertos no la consideraban pertinente para evaluar el riesgo de
síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño y las preguntas 3, 4, 9 y 9,b, en
donde los expertos consideraron que su estructura gramatical, no era fácil y sencilla
de entender para la población colombiana. Al respecto el nuevo cuestionario de
3435
Delphi, modifico la pregunta 4 y 9.b según las observaciones de unos expertos y se
les pregunto a los demás si estaban de acuerdo con este cambio.
En los resultados se encontró que el 100% de los expertos consideraron que la
pregunta tres era pertinente para evaluar el riesgo del síndrome de apnea
hipoapnea obstructiva del sueño en la población, y que las preguntas 3, 4, 9 y 9b,
con las modificaciones realizadas eran sencillas y claras para la población general.
7.3 Validez de criterio
La validez criterio, la cual se realizó por medio del método de pruebas diagnosticas.
Se utilizo una muestra de 212 sujetos, 97 mujeres y 115 hombres entre 18 a 82
años de edad, con un peso entre 45 a 165 kilogramos y de los cuales el 39,3 %
eran hipertensos. Se comparó con los resultados de la PSG, considerando un
diagnóstico del síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño cuando tenían
un índice de apneas/hipopneas (IAH) mayor de 5.
Se encontró una sensibilidad del 87%, especificidad del 70% valor predictivo
positivo del 98%, valor predictivo negativo del 21%, LR+ 2,9, LR- de 0,18 y un área
bajo la curva de 0.7856.
3536
TABLA NUMERO 2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
IAH IAH Total
BERLIN 176 3 179
POSITIVO
BERLIN 26 7 33
NEGATIVO
Total 202 10 212
7.4 Validez de discriminante
La Validez discriminante se realizó con la variable del perímetro de cuello,
encontrando resultados estadísticamente significativos, de tal manera:
• TABLA NUMERO 3. VALIDEZ DE DISCRIMINANTE. Relación entre
Perímetro de cuello y Berlín negativo
Variable Obs Percentil Mediana [95% Conf. Intervalo]
IMC 14 50 36,5 33.91703 41.33187
• TABLA NUMERO 4. VALIDEZ DE DISCRIMINANTE. Relación entre
Perímetro de cuello y Berlín positivo
Variable Obs Percentil Mediana [95% Conf. Intervalo]
IMC 87 50 40 39 41
3637
La mediana entre el Perímetro de cuello de los pacientes con Berlín negativo (36)
fue diferente a lo pacientes con Berlín positivo (40), con un Mand Whitney = -2.025y
Prob > |z| = 0.0429, resultados que se consideran estadísticamente significativos.
7.5 Consistencia interna
Esta se realizo con la muestra de 211 sujetos. Se encontró una consistencia interna
con un coeficiente Alfa de Cronbach = 0.7257, valores que se encuentran
estadísticamente significativos, considerándose que la escala tiene un buen grado
de homogeneidad.
• TABLA NUMERO 5. CONSISTENCIA INTERNA
Item Obs Sign Item-test Item-rest Inter-item Alpha
Pregunta 2 211 + 0.6177 0.4808 0.1975 0.6889
Pregunta 3 211 + 0.6974 0.5812 0.1853 0.6718
Pregunta 4 211 + 0.7036 0.5888 0.1844 0.6705
Pregunta 5 211 + 0.6397 0.5085 0.1940 0.6842
Pregunta 6 209 + 0.4975 0.3345 0.2159 0.7124
Pregunta 7 211 + 0.3840 0.2100 0.2320 0.7311
Pregunta 8 211 + 0.4797 0.3177 0.2177 0.7146
Pregunta 9 211 + 0.5105 0.3535 0.2132 0.7092
Pregunta 9.a 211 + 0.5131 0.3564 0.2128 0.7087
Pregunta 10 211 + 0.3325 0.1533 0.2394 0.7391
Escala 0.7257
3738
7.6 Reproducibilidad
La reproducibilidad se realizó estudiantes de la facultad de medicina y pacientes que
asistían a algunos centros de sueño en Bogotá, en total con 74 sujetos, con 55,1%
de mujeres y 44,59% de hombres, entre 18 y 77 años de edad encontrándose un
kappa=0,8150 (Prob>Z=0.0000). Considerándose este valor estadísticamente
significativo.
3839
11. Discusión y conclusiones
Dado que el objetivo del presente proyecto es validar el cuestionario de Berlín a la
población Colombiana, se concluye que el principal beneficio obtenido a esta
población es la implementación de una escala sencilla, fácil de usar y accequible
que identifique los pacientes en riesgo alto de padecer SAHOS. Al identificar estos
pacientes se disminuirían costos y se podría referir de una forma más rápida y
oportuna a la realización del pertinente estudio polisomnografico.
Debido a las diferencias culturales que existen entre países, aun si tienen un mismo
idioma, es necesario realizarle a las escalas clínicas este proceso de validación. En
este estudio se realizó la validación del cuestionario de Berlín al castellano hablado
en Colombia. Para lograr este objetivo se realizó el proceso de traducción y retro
traducción del cuestionario original, obteniendo una versión que fuera comprendida
por la población colombiana y no perdiera el significado original del cuestionario de
Berlín. Esto fue evidente en la pregunta número 9, en donde la palabra cabeceado
no es entendida por la población colombiana y por lo tanto se cambió al vocablo de
somnolencia.
Posteriormente con la metodología Delphi se dispuso a evaluar esta versión al
grupo de expertos colombianos en medicina del sueño, tomando en cuenta las
observaciones de los expertos locales que evalúan diariamente pacientes con
SAHOS, y conocen el vocabulario usado por esta población, así como la forma en
que perciben y expresan sus síntomas. Por eso, además de poder acceder a sus
conocimientos al evaluar el riesgo de SAHOS de cada ítem, se pretendió que
3940
evaluaran si la población que ellos diagnostican y tratan, podría entender con
facilidad las preguntas del Berlín.
Con la realización de la traducción, retro traducción y consenso de expertos, se
obtuvo una versión final del cuestionario de Berlín aplicable para Colombia, que
fuera fácil y sencilla de entender y que conservara el significado del cuestionario
original. Esta versión final, podrá ser usada para cualquier paciente colombiano
mayor de 18 años de edad, independiente de su género, nivel educativo y/o estrato
socioeconómico.
Los resultados de esta validación fueron similares a los de la validación original,
obteniéndose un instrumento calificado, rápido de realizar y una adecuada
consistencia interna que permite identificar los pacientes con mayor riesgo de tener
SAHOS y poder remitirlos de forma oportuna a PSG basal, evitando que el
diagnóstico se realice tardíamente cuando el paciente ya está en fases avanzadas
del síndrome y con múltiples comorbilidades.
Se encontró que el cuestionario de Berlín validado en la población colombiana tiene
una adecuada sensibilidad y especificidad para poder ser utilizado como
herramienta de tamizaje e identificar los sujetos en riesgo de sufrir SAHOS, y de
esta manera remitirlos de forma más oportuna a la PSG.
4041
Anexo 1. Cuestionario De Berlín
Nombre_______________________________________Fecha:_______Edad:_____
Estatura:_______m. Peso:______Kg. Circunferencia del cuello:____cm.
Masculino________ /Femenino________ IMC__________
Por favor marque con una X la respuesta correcta a cada pregunta:
1. ¿Su peso ha cambiado en los últimos 7. ¿Se siente cansado o fatigado al
5 años? levantarse por la mañana después de
a. Aumentado dormir?
b. Disminuido a. Casi todos los días
c. No ha cambiado b. 3-4 veces por semana
c. 1-2 veces por semana
2. ¿Usted ronca? d. 1-2 veces por mes
a. Sí e. Nunca o casi nunca
b. No
c. No sabe 8. ¿Se siente cansado o fatigado durante
el día?
Si usted ronca a. Casi todas los días
b. 3-4 veces por semana
3. ¿Su ronquido es?: c. 1-2 veces por semana
a. Ligeramente más fuerte que d. 1-2 veces por mes
respirar e. Nunca o casi nunca
b. Tan fuerte como hablar
c. Más fuerte que hablar 9. ¿Alguna vez se ha sentido somnoliento
d. Muy fuerte- se puede escuchar en o se ha quedado dormido mientras va
habitaciones adyacentes de pasajero en un carro o maneja un
vehículo?
a. Sí
4. ¿Con qué frecuencia ronca?
b. No
a. Todas la noches
b. 3-4 veces por semana
Si la respuesta anterior es afirmativa
c. 1-2 veces por semana
d. 1-2 veces por mes
9b. ¿Con qué frecuencia ocurre esto?
e. Nunca o casi nunca
a. Casi todos los días
b. 3-4 veces por semana
5. ¿Alguna vez su ronquido ha
c. 1-2 veces por semana
molestado a otras personas?
d. 1-2 veces por mes
a. Sí
e. Nunca o casi nunca
b. No
c. No sabe
6. ¿Ha notado alguien que usted deja de
respirar cuando duerme? 10. ¿Usted tiene la presión alta?
a. Casi todas las noches a. Sí
b. 3-4 veces por semana b. No
c. 1-2 veces por semana c. No sabe
d. 1-2 veces por mes
e. Nunca o casi nunca
4142
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