Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de membranas ovulares
Autor: Gaitán Sánchez, César Augusto
Asesor: Coll Barrios, Mauricio (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo. Entre los meses de abril del 2010 y Octubre de 2011 se realizó y publicó una primera investigación en la cual se buscó establecer una posible relación entre el riesgo de sepsis neonatal y el antecedente de ruptura de membranas ovulares, como único factor de riesgo en pacientes recién nacidos a término, hospitalizados en una unidad de cuidado neonatal. Entre las conclusiones encontradas en ese momento se resaltó que en todos los pacientes, (n=45 100%) el resultado de los hemocultivos fue negativo tanto a las 72 horas como a los 5 días de procesados. Además no se hubo ninguna relación directa entre el tiempo de ruptura de membranas con los hallazgos al examen físico, los resultados de los laboratorios como fueron, el conteo de leucocitos, la fórmula diferencial, el valor de la PCR, o el conteo plaquetario con el resultado de los hemocultivos, la evolución clínica ni los desenlaces finales. Sin embargo la principal discusión pudo en ese momento, centrarse en la limitación que presentaba dicho estudio dado el pequeño tamaño de la muestra (n=45), lo cual podría suponer amplios intervalos de confianza en los indicadores del rendimiento diagnóstico; y desde ese momento se planteó como objetivo de interés la necesidad de darle continuidad durante los próximos dos años con el fin de ampliar la muestra y obtener un mayor peso epidemiológico al trabajo. El objetivo se logró entonces con un total de 84 pacientes.   Materiales y Métodos:  Este es un estudio descriptivo, tipo serie de casos, con recolección de datos retrospectiva. Se realizó un seguimiento a las historias clínicas de 42 pacientes recién nacidos a término ingresados al servicio de básicos en el área de neonatología en el Hospital Materno Infan til (IMI) de Bogotá, hospitalizados bajo el criterio de potencialmente infectados determinado por el tiempo de Ruptura de Membranas Ovulares como único factor de riesgo, en el periodo comprendido entre marzo de 2012 y noviembre de 2013, analizándolos en conjunto con los resultados obtenidos en el estudio preliminar de 45 pacientes entre los meses abril de 2010 y noviembre de 2011 (de los cuales se excluyeron 3 pacientes del Hospital del Tunal por no poder continuar el estudio en dicha institución). Dando un gran total de 84 pacientes entre las fechas referidas. Conclusión:  El presente estudio, al igual que el anterior tampoco encontró una relación directa entre el tiempo de ruptura de membranas y los hallazgos al exámen físico, ni en los resultados de los laboratorios procesados como (conteo de leucocitos, valor de la PCR y positividad de hemocultivos), ni con el desenlace final. En todos los pacientes del  estudio los hemocultivos fueron negativos a las 72 horas y a los 5 días de ser tomados y procesados.

Riesgo de sepsis en recién nacidos a término
con antecedente de ruptura de membranas
ovulares
César Augusto Gaitán Sánchez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá, D.C.
2014Riesgo de sepsis en recién nacidos a término
con antecedente de ruptura de membranas
ovulares
César Augusto Gaitán Sánchez
Código: 599544
Director:
Dr. Gabriel Lonngi Rojas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá, D.C.
2014Resumen y Abstract V
Resumen
Objetivo: Entre los meses de abril del 2010 y Octubre de 2011 se realizó y publicó una
primera investigación en la cual se buscó establecer una posible relación entre el riesgo
de sepsis neonatal y el antecedente de ruptura de membranas ovulares, como único
factor de riesgo en pacientes recién nacidos a término, hospitalizados en una unidad de
cuidado neonatal. Entre las conclusiones encontradas en ese momento se resaltó que
en todos los pacientes, (n=45 100%) el resultado de los hemocultivos fue negativo tanto
a las 72 horas como a los 5 días de procesados. Además no se hubo ninguna relación
directa entre el tiempo de ruptura de membranas con los hallazgos al examen físico, los
resultados de los laboratorios como fueron, el conteo de leucocitos, la fórmula diferencial,
el valor de la PCR, o el conteo plaquetario con el resultado de los hemocultivos, la
evolución clínica ni los desenlaces finales. Sin embargo la principal discusión pudo en
ese momento, centrarse en la limitación que presentaba dicho estudio dado el pequeño
tamaño de la muestra (n=45), lo cual podría suponer amplios intervalos de confianza en
los indicadores del rendimiento diagnóstico; y desde ese momento se planteó como
objetivo de interés la necesidad de darle continuidad durante los próximos dos años con
el fin de ampliar la muestra y obtener un mayor peso epidemiológico al trabajo. El
objetivo se logró entonces con un total de 84 pacientes
Materiales y Métodos: Este es un estudio descriptivo, tipo serie de casos, con
recolección de datos retrospectiva. Se realizó un seguimiento a las historias clínicas de
42 pacientes recién nacidos a término ingresados al servicio de básicos en el área de
neonatología en el Hospital Materno Infantil (IMI) de Bogotá, hospitalizados bajo el
criterio de potencialmente infectados determinado por el tiempo de Ruptura de
Membranas Ovulares como único factor de riesgo, en el periodo comprendido entre
marzo de 2012 y noviembre de 2013, analizándolos en conjunto con los resultados
obtenidos en el estudio preliminar de 45 pacientes entre los meses abril de 2010 y
noviembre de 2011 (de los cuales se excluyeron 3 pacientes del Hospital del Tunal por
no poder continuar el estudio en dicha institución). Dando un gran total de 84 pacientes
entre las fechas referidas.
Conclusión: El presente estudio, al igual que el anterior tampoco encontró una relación
directa entre el tiempo de ruptura de membranas y los hallazgos al exámen físico, ni en
los resultados de los laboratorios procesados como (conteo de leucocitos, valor de la
PCR y positividad de hemocultivos), ni con el desenlace final. En todos los pacientes del
estudio los hemocultivos fueron negativos a las 72 horas y a los 5 días de ser tomados y
procesados.VI Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
Palabras claves: Recién nacido a término. Ruptura prematura de membranas ovulares.
Factor de riesgo. Sepsis neonatal. Instituto Materno Infantil
Abstract
Objective: Between April 2010 and October 2011 the authors of this work made a first
research project which sought to establish a possible relationship between the risk of
neonatal sepsis and history of rupture of membranes, as the only factor risk in term
infants hospitalized in the neonatal care unit. Among the results found at this time it is
emphasized that in all patients (n = 45 100%) the results of blood cultures were negative
at 72 hours and 5 days of processing.
Also not found direct relationship between the time of rupture of membranes with the
physical examination, the laboratory results (white blood cell count, differential, CRP
values, platelet count) with the results of blood cultures, with final clinical outcome or
outcomes.
However the main discussion could then focus on limiting the study showed that given the
small sample size (n = 45), which could lead to wide confidence intervals indicators of
diagnostic performance, and since that time wont target of interest by the authors need to
provide continuity for the next two years in order to expand the sample and give more
weight to epidemiological work. Objective was achieved with a total to show the medical
community of 87 patients.
Material and methods: This is a descriptive study of retrospective case series with data
collection type. Data from medical records of 42 term infants admitted to basic service in
the area of neonatology at the Hospital Materno Infantil (IMI) of Bogotá, hospitalized
under the diagnosis of potentially infected determined by the time of rupture of
membranes as the only risk factor, in the period between March 2012 and November
2013, along with the analysis of the results obtained in the preliminary study of 42
patients between the months of April 2010 and November 2011. Giving a grand total of
84 patients referred between dates.
Conclusions: This study neither found no direct relationship between the time of rupture
of membranes and physical examination findings, or results of processed laboratories
like (WBC, CRP and positive blood culture), or final clinical outcome. In all study patients
blood cultures were negative at 72 hours and at 5 days after being taken.
Key words: Newborn term, premature rupture of fetal membranes, risk factor, neonatal
sepsisContenido VII
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract VII
1. Planteamiento del Problema 1
2. Objetivos 5
2.1 Objetivo general 5
2.2 Objetivos específicos 5
3. Marco teórico y estado del arte 7
3.1 Ruptura de membranas ovulares 7
3.2 Sepsis neonatal 8
4. Metodología: 21
4.1 Tipo de estudio 21
4.2 Hipótesis a probar 21
4.3 Población y tamaño de la muestra 21
4.4 Elegibilidad 21
4.5 Variables de interés 24
4.6 Recolección y procesamiento de la información 24
4.7 Limitaciones y Sesgos 25
4.8 5Implicaciones éticas 27
4.9 Recurso humano 27
5. Resultados y Análisis 29
5.1 Pacientes y métodos 29
5.2 Población general 29
5.3 Población particular 31
5.4 Examen físico 33
5.5 Patologías aisladas 36
5.6 Tiempo de ruptura de membranas 39VIII Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
5.7 Esquema antibiótico 40
5.8 Tamizaje de Sepsis 46
5.9 Antecedentes prenatales 49
5.10 Evolución Clínica 51
6. Cronograma 55
7. Presupuesto 57
8. Discusión y Conclusiones 59
Bibliografía 631. Planteamiento del problema
En la actualidad las infecciones neonatales siguen siendo una de las principales causas
de morbi-mortalidad en este grupo etario, y es por esto, que el diagnóstico de sepsis
neonatal temprana sigue ocupando un lugar preponderante para los profesionales que
coordinan y manejan las unidades de cuidado intensivo neonatal. Revisando la literatura
y guías de manejo de diferentes unidades, se evidencia que existen diferentes
estrategias para evaluar, definir el diagnostico y establecer el manejo medico en
pacientes en quienes se sospeche el desarrollo de un proceso infeccioso. Este trabajo
busca determinar la relación que existe entre riesgo de sepsis neonatal y el antecedente
de ruptura de membranas ovulares, como único factor de riesgo en recién nacidos a
término, hospitalizados en la unidad de cuidado neonatal.
El profesional de la salud se ve obligado a establecer o a seguir pautas que direccionen
su enfoque diagnóstico y terapéutico en el quehacer diario, esto representa un gran reto,
dado las características propias de los recién nacidos, y las individuales de cada
paciente, determinando una gran variedad de desenlaces que se pueden llegar a
presentar una patología determinada.
En el ámbito de la Neonatología y Ginecología, los recién nacidos poseen unas
características específicas que los hacen únicos, relacionados con los riesgos a los
cuales se ven enfrentados desde la etapa fetal, pasando por la prenatal, hasta la
neonatal, que deben ser analizados de la forma más completa y minuciosa, con el fin de
establecer la forma más adecuada y específica de enfocar estos pacientes.
Uno de esos retos, y de los cuales se ha escrito en forma importante, está relacionado
con el manejo y el enfoque terapéutico que se debe hacer frente a un recién nacido con2 Planteamiento del problema
antecedente de ruptura de membranas y la asociación del riesgo de sepsis neonatal por
dicha condición.
El enfoque de estos pacientes no sólo involucra el aspecto médico, sino, como en todos
los casos en los cuales está involucrado un menor de edad, intervienen una serie de
factores intrínsecos que deben ser tenidos en cuenta al momento de abordar el paciente
y establecer un manejo médico adecuado y dirigido. Esos factores involucran a la familia,
las condiciones económicas, las ideas preconcebidas o creencias establecidas; y es por
estos factores que los profesionales que trabajan en el área de pediatría y la
neonatología deben recordar estos factores cuando se atiende a un recién nacido.
El profesional que trabaja en esta área sabe que la probabilidad de presentación de
sepsis, teniendo como causa única la ruptura de membranas ovulares (RMO) es muy
baja, menor 0.2%. (1).
Sin embargo a pesar de esto se establece un manejo inicial que depende obviamente de
los protocolos de cada institución pero que en general involucran la toma de laboratorios
y el inicio de tratamiento antibiótico empírico basado en los gérmenes más comunes que
puedan afectar al recién nacido, y posteriormente su hospitalización, que en el mejor de
los casos suele ser de 3 días, en espera del resultado de laboratorios, en especial los
hemocultivos donde es claro que la sensibilidad y especificidad no son del 100% y sin
embargo dicho resultado seguirá siendo determinante para establecer la conducta
terapéutica.
Teniendo en cuenta que existe un grupo de pacientes recién nacidos a término, que no
tienen otra patología asociada o por lo menos no detectada, algunos de ellos sin
controles prenatales adecuados, sin evidencia de patología infecciosa materna, y como
único antecedente el de RMO, es importante establecer cuál o cuáles serian las
conductas más adecuadas a la hora de enfocar estos pacientes, que no los sometan al
riesgo de procedimientos invasivos, inicio de antibioticoterapia de amplio espectro
(favoreciendo la selección de la flora bacteriana y la posibilidad de desarrollar
resistencias) y a todos los riesgos asociados que acarrea una hospitalización en una
unidad de cuidado neonatal incluyendo infecciones nosocomiales que en estos pacientes
involucran mayores complicaciones y peores desenlaces.Planteamiento del problema 3
Es importante establecer que la justificación más relevante para la realización de este
trabajo, es que en la revisión sistemática realizada como anteproyecto no se ha
encontrado hasta el momento ningún estudio en Colombia que establezca la relación
independiente de estas dos variables, dado que el enfoque inicial siempre está dirigido a
los recién nacidos pretérmino quienes por sus propias condiciones y características,
tienen factores de riesgo asociados que los predisponen entre otras cosas al desarrollo
de infecciones, y es precisamente en estos casos que el antecedentes de RMO adquiere
un gran valor a la hora de enfocar y manejar los pacientes.
El estudio tiene como principal objetivo establecer y aclarar la incidencia de pacientes
recién nacidos a término, con antecedente de RMO y su relación con el desenlace de
sepsis neonatal temprana en el Instituto Materno Infantil – Hospital de la Victoria (IMI).
Buscando aportar bases teóricas que permitan desarrollar protocolos de manejo basados
en los datos obtenidos y con soporte en la literatura que le permita al profesional del área
de la Neonatología enfocar de manera más clara y adecuada a los recién nacidos a
término, sin exponerlos a riesgos innecesarios, pero realizando un manejo oportuno y
acertado acorde con las características propias de estos pacientes.2. Objetivos
2.1 Objetivo General
Ampliar la muestra del trabajo previamente realizado por los autores, con en el fin de
determinar la relación que existe entre riesgo de sepsis neonatal y el antecedente de
ruptura de membranas ovulares (RMO), como único factor de riesgo en pacientes recién
nacidos a término, hospitalizados en la Unidad de cuidado neonatal del Instituto materno
infantil.
2.2 Objetivos Específicos
Identificar y analizar otros posibles factores de riesgo relacionados con el desenlace
de sepsis neonatal excluyendo los ya establecidos en la literatura como son los de
Infección materna (Infección de vías urinarias, Corioamnionitis) y específicamente los
factores relacionados con la prematurez.
Identificar y analizar datos en la historia clínica o en el examen físico así como en los
resultados de los laboratorios que sirvan de guía para la aproximación y el manejo de
los pacientes con estas características.
Describir la posible relación que existe entre la positividad de los hemocultivos, con los
antecedentes perinatales (RMO), los laboratorios de ingreso y la clínica del paciente,
para poder encontrar puntos de corte o datos que ayuden a identificar los pacientes de
mayor riesgo.3. Marco teórico y Estado del Arte
3.1 Ruptura de membranas ovulares
La Ruptura prematura de membranas ovulares se define como la solución de continuidad
espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto. Esta
puede ocurrir en cualquier momento de la gestación, pero se asocia a mayor morbilidad
cuando ocurre en la gestación pretérmino. (2). La incidencia fluctúa entre el 2,7 y 17%
(promedio, 10%) de las gestaciones, correspondiendo el 20% de los caso a las
gestaciones pretérmino y un 80% a las gestaciones a término.
La etiología de la RMO es desconocida en la mayoría de los casos. Sin embargo, se han
identificado varias condiciones predisponentes; entre las que se encontrarían una
alteración de las propiedades físicas de las membranas, donde el colágeno y la elastina
hacen parte de la integridad de la membrana corioamniótica. requiriendo un equilibrio
entre actividad enzimática proteasa y antiproteasa para mantenerse en condiciones
normales. Diferentes articulas de la literatura señalan que las membranas de las
gestaciones con RMO son más delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia que
aquellas que permanecen íntegras hasta su ruptura en el trabajo de parto. Además se ha
establecido que las proteasas locales elaboradas por fibroblastos, macrófagos y
bacterias, juegan un rol en la remodelación molecular de la membrana corioamniótica. (2)
Se ha demostrado que la actividad proteasa está aumentada y que existen bajas
concentraciones de alfa 1 antitripsina (A1AT) en el líquido amniótico (LA) de gestaciones
con RMO. Además, se ha aislado una proteína antiproteasa en orina y pulmón fetales, lo
que apoya la idea de una participación fetal en la protección de la integridad de las
membranas.(2)
Otro componente mencionado en la literatura está relacionado con el papel que
desempeña la infección en la rotura prematura de membranas. La vía de infección puede
ser ascendente (a través del canal cervical), hematógena (transplacentaria), canalicular8 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
(tubarica) y por medio de procedimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis,
transfusiones intrauterinas). La ruptura prematura de membranas (RPM) puede resultar
de una infección cérvicovaginal o intrauterina. Esta infección de manera directa o
indirecta, puede inducir la liberación de proteasas, colagenasas y elastasas, que rompen
las membranas ovulares. (2)
El diagnóstico es realizado la mayoría de las veces por la propia madre y certificado por
el médico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por la vagina. En
ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios. (2)
3.2 Sepsis neonatal
Se establece como infección bacteriana adquirida de inicio temprano a la producida
dentro de las primeras 72 horas de vida. (1.3.4.5). Los microorganismos como el
Streptococcus del grupo B, Escherichia coli, Klebsiella sp y Listeria monocytogenes entre
otros, son los que con mayor frecuencia se encuentran asociados. (1.3.4.6.7.8)Marco teórico 9
Tabla 1.
JOSÉ LÓPEZ-SASTRE Y BELÉN FERNÁNDEZ-COLOMER. Sepsis en el recién nacido. An Pediatr Contin. 2005;3(1):18-27 22
La incidencia de la presentación es rara 1-5 casos/1000 nacidos vivos. (1.5), pero la
mortalidad puede ser tan alta (5-15%), y el retraso en el tratamiento aumenta de forma
importante este desenlace. Alrededor del mundo 1.6 millones de neonatos mueren cada
año por infección. En los países en desarrollo la mortalidad puede ser tan alta como del
60%, pero en los países desarrollados aún se mantiene en 2.2 a 8.6 por 1000 nacidos
vivos que también es elevada. (1.4.6)
Entre los factores de riesgo se pueden establecer los antecedentes de ruptura de10 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
membranas mayor de 18 horas con una incidencia del 1%, si se asocia a prematurez
aumenta a un 4-6% al igual que si se encuentra asociado a un APGAR < 6 a los 5
minutos. (1.3.4.6). La corioamnionitis por si sola representa un riesgo del 3-8%, pero si se
asocia a madre con colonización positiva para Estreptococo del grupo B este riesgo
puede aumentar hasta en 6-20%. Un factor muy importante establecido en múltiples
estudios está relacionado con el riesgo aumentado de infección neonatal y la
colonización materna por Estreptococo del grupo B (1.6.7.9), sobretodo sino no recibió un
manejo adecuado durante el control prenatal y en el trabajo de parto. Este factor por si
solo aumenta el riesgo al 1%, que aumenta a 4-7% en presencia de Ruptura de
membranas y hasta un 20% como se mencionó antes en asociación con corioamnionitis.
(1) Tabla.2
Tabla.2
Se ha establecido la importancia del empleo de la profilaxis antibiótica establecida ya
como un enfoque adecuado en el manejo de las gestantes con colonización positiva, lo
cual disminuye el riesgo a un 0.2-0.4%, si se emplea mínimo 4 horas antes del parto.
(9.10.11.12)Marco teórico 11
En cuanto a los datos clínicos que presenta el recién nacido con sepsis, se puede decir
que existen numerosos hallazgos que orientan al diagnóstico, siempre teniendo en
cuenta los factores de riesgo ya establecidos. Sin embargo la clínica es inespecífica, y
requiere de un alto nivel de sospecha por parte del profesional de la salud para realizar
un adecuado enfoque y manejo de este grupo especial de pacientes, dado que al
momento de presentarse una sintomatología florida, puede ser que el manejo ya no
cumpla adecuadamente con el objetivo de evitar la muerte o las secuelas que deja dicha
patología.
Entre los hallazgos clínicos importantes se encuentra: 1) Signos de dificultad respiratoria,
2) Apnea, 3)Cianosis sin causa cardiogénica, 4) Alteraciones en la termorregulación;
fiebre o hipotermia, 5) intolerancia a la vía oral, 6) Hipoglucemia o hiperglucemia, 7)
Signos de choque; hipotensión, mala perfusión, 8)alteraciones neurológicas;
convulsiones, hipotonía, irritabilidad o somnolencia, 9) petequias, Ictericia, mal aspecto
general o simplemente el niño ¨ NO SE VE BIEN ¨. (1.3.4.6.8)
Es importante la observación estricta en pacientes con alto índice de sospecha de riesgo
de sepsis, dado que la gran mayoría de los síntomas (90%) se presentan en las primeras
48 horas; 85% en las primeras 24 horas. (1,6.8)
El diagnóstico de infección neonatal requiere la consideración y evaluación de todos los
factores de riesgo prenatales y perinatales, de los signos y síntomas presentes y de la
positividad en los laboratorios de tamizaje que se le realicen.
Existe algunas limitaciones en los modelos actuales en los que se definen conceptos
como SIRS (síndrome de respuesta Inflamatoria sistémica), sepsis, disfunción orgánica y
shock séptico, y aunque se conocen diversos signos clínicos, marcadores biológicos y
factores de riesgo relacionados con la infección neonatal, diversos autores establecen
que apenas se han realizado estudios con técnicas multivariantes que permitan
cuantificar la importancia de cada uno de ellos a través de cocientes de probabilidades,
algo que permita seleccionar lo más adecuados como predictores de sepsis. (3.4.5)
Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente se especifican las siguientes definiciones
en este estudio con el fin de identificar los pacientes con clínica de sepsis.12 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
(SRIF) Se manifiesta por 2 o más de los siguientes:
 Taquipnea, retracción, desaturación o quejido
 Inestabilidad térmica (<36 o > 37.9)
 Llenado capilar >3 segundos
 Leucocitos < 4000 o >34000
 Proteína C reactiva (PCR) Positiva.
Tabla. 3
CRITERIOS PARA IDENTIFICACION DE SEPSIS
0 -7 días 8 - 30 días de
VARIABLE de edad edad
Frecuencia cardiaca
(lat/min) <100 o >180 <100 o >180
Frecuencia respiratoria
(resp/min) > 50 > 40
Temperatura <36 o >38.5 <36 o > 38.5
Leucocitos (cél/uL) > 34.000 <19.500 o < 5000
Bandas (%) >10 >10
Datos tomados de Goldstein B, GiroirB, RandolphA, and members of the International
Consensus Conference panel: International Pediatric Sepsis Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.
 Sepsis: Uno o más criterios de SRFI con signos y síntomas de infección (foco
infeccioso)
 Sepsis severa: Sepsis asociada a hipotensión o disfunción de un órgano
 Shock séptico: Sepsis severa con hipotensión que requiere resucitación con líquidos
y soporte inotrópico
 Disfunción Orgánica Múltiple (DOM): Presencia de falla de múltiples órganos a
pesar de tratamiento de soporte completoMarco teórico 13
En cuanto a las categorías de infección sanguínea en el recién nacido se establecen las
siguientes definiciones:
 Infección sanguínea primaria: Infección en sangre sin foco identificado
(Streptococcus grupo B, E Coli)
 Infección sanguínea secundaria: Causada por patógenos asociados a infección en
otro órgano (neumonía)
 Sepsis temprana: Infección que ocurre durante las primeras 72 horas de vida, refleja
transmisión vertical
 Sepsis tardía: Infección que ocurre posterior a las 72 horas de vida, refleja
transmisión horizontal
 Sepsis probada: Presencia de Hemocultivo positivo con signos clínicos y síntomas de
infección
 Sepsis probable: Presencia de signos clínicos y síntomas de infección y por lo
menos 2 exámenes de laboratorio anormales cuando hemocultivo sea negativo
 Sepsis posible: Presencia de signos clínicos y síntomas de Infección más PCR
elevadas en ausencia de hemocultivo Positivo
 Sepsis nosocomial: Proceso Infeccioso que ocurre después de las 48 horas de
admisión de un recién nacido y que previamente al ingreso no tenia evidencia clínica
ni paraclínica de infección, caracterizada por el crecimiento de patógenos no
relacionados a la infección de otro sitio, con presencia de signos clínicos y síntomas,
PCR o hemocultivo positivo.
 No sepsis: Ausencia de signos clínicos y síntomas de infección con resultados de
laboratorio dentro de límites normales.
En lo referente al tamizaje de sepsis se puede afirmar que no es específico, pero si
orienta al profesional de la salud en cuanto a determinar la probabilidad de que el recién14 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
nacido presente o no infección. El número de laboratorios empleados y establecidos por
la literatura es variado, determinando la importancia, efectividad, sensibilidad y
especificidad de cada uno por diferentes factores y variables como son, el acceso a la
tecnología, las características especiales de la población, el poder adquisitivo del país y
los intereses particulares entre otras.
Con respecto al hemograma, se utilizan diversos parámetros entre los cuales se
encuentra el recuento total de leucocitos, sin embargo los rangos normales de estos
índices son muy amplios y son también dependientes del tiempo de la muestra. Tabla. 4
Tabla. 4
Cifras leucocitarias inferiores a 6.000xmm3, superior a 20.000mm3 en prematuros,
25.000mm3 en recién nacidos a término, o un recuento absoluto de neutrófilos por
debajo de 1000xmm3 se han correlacionado con un mayor riesgo de infección
bacteriana.(1.6.4) Muchos protocolos de tamizaje de sepsis sospechada han usado como
límite superior normal 30.000 a 40.000xmm3, pero hay poca evidencia en la literatura deMarco teórico 15
que un recuento leucocitario elevado en los 3 primeros días de vida sea útil en el
diagnóstico de sepsis.
Monroe et al definieron el límite superior de la relación Neutrófilos inmaduros sobre
totales (I/T) como 0.16 en los primeros 3 días de vida (1) y encontró una alta sensibilidad
pero débil especificidad para el diagnóstico de sepsis usando este punto de corte.
Trabajos posteriores han mostrado un límite más alto hasta 0.27. (3.4.5)
En resumen, el recuento de leucocitos, el cociente I/T posee un valor predictivo negativo
cuando son normales, pudiendo ser útiles en desarrollar estrategias para el diagnóstico y
el tratamiento. (1). Tabla. 5
Tabla.5
La proteína C reactiva (PCR), es un reactante de fase aguda, sintetizado por el hígado
como parte de la respuesta inflamatoria sistémica, donde las IL1 e IL6 y el FNT alfa, son
los principales estímulos de su producción. La PCR es liberada 4 a 6 horas después del
inicio del estímulo, con un pico a las 24 a 48 horas, disminuyendo posteriormente cuando16 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
se resuelve el proceso inflamatorio. Los estudios sugieren un límite superior normal
1.0mg/dL (15.16.17). Este límite superior normal ha limitado su utilidad en predecir la
presencia de infección, pero el alto valor predictivo negativo puede ser útil en descartar la
presencia de sepsis. La PCR es útil para la monitorización de la efectividad del
tratamiento, si estos valores no disminuyen gradualmente después de 48 a 72 horas de
iniciada la terapia, puede indicar que el paciente no está respondiendo adecuadamente al
tratamiento.
El tamizaje de sepsis se establece con la obtención de los siguientes datos de
laboratorio: 1) Recuento de leucocitos total < 7500 o >40.000/mm3; 2) Recuento de
Neutrófilos < 1750/mm3; 3) Relación Neutrófilos Inmaduros/Totales >0.20, y 4) PCR >1,
teniendo una sensibilidad del 100%, especificidad del 83%, con un valor predictivo
positivo 27% pero un valor predictivo negativo del 100%. Tabla 6 y 7.
Tabla. 6Marco teórico 17
Tabla. 7
Estableciendo el aislamiento bacteriano de un líquido corporal como el método más
efectivo para el diagnóstico de sepsis, existe un numero de incongruencias en los
resultados obtenidos, dado que el hemocultivo es el examen más especifico pero con
una sensibilidad en el mejor de los casos del 50-80% (otros autores 30-40%), esto puede
representar numerosos resultados falsos negativos que afectan en determinadas
circunstancias la conducta medica. El uso aumentado de antibióticos maternos ha
disminuido aún más la tasa de hemocultivos positivos en sepsis de inicio precoz. En
resumen, un hemocultivo positivo con un microorganismo patógeno es diagnóstico de
sepsis neonatal, sin embargo un resultado negativo no descarta la enfermedad. (1.3.4.6)
En cuanto a la procalcitonina (PCT) se han descrito elevaciones fisiológicas de sus
valores en recién nacidos sanos,(15.16) este resultado parece deberse no tanto a un
paso transplacentario como a una producción endógena, dado que los valores de PCT
son mayores en la sangre del recién nacido que en sangre materna, y estas diferencias
aumentan a las 24 y 48 horas de vida. Múltiples estudios buscan establecer a la PCT
como una herramienta útil para el diagnóstico de sepsis en neonatos, dado las
características que esta prohormona posee, como la inducción rápida, detectándose a las
3 horas tras un estímulo infeccioso, con un pico a las 6 horas y una semivida de 24 horas
(6.15.16.17), pero también han surgido interrogantes por su elevación fisiológica en las
primeras 48 horas y en otras patologías no infecciosas como la enfermedad de
membrana hialina.18 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
En la mayoría de los estudios se aprecia una tendencia de la PCR, PCT y el recuento
leucocitario a mejorar notablemente sus rendimientos diagnósticos a partir de las 24
horas de vida. Tabla.8 y 9
En la revisión de múltiples estudios no se ha encontrado una asociación directa entre
colonización por SGB, genero, tiempo de ruptura de membranas superior a 18 horas,
parto prematuro, sufrimiento fetal entre otros y los valores de PCT. (15.16)
Los protocolos de manejo de los recién nacidos deben incluir todas las variables
mencionadas, en donde un paciente con clínica positiva sin otro factor debe recibir
tratamiento por un tiempo no menor a 7 días, al igual que si el hemocultivo es positivo sin
clínica. Si tanto la clínica como el resultado positivo de los hemocultivos están presentes
el tratamiento debe extenderse a 10 días, o de 14 a 21 si existió compromiso del sistema
nervioso central o dependiendo del aislamiento encontrado. Si el caso se presenta con
un paciente con paraclínicos sugestivos o antecedentes perinatales positivos el
tratamiento debe establecerse por un tiempo de 3 a 5 días a espera de resultados de
hemocultivo y seguimiento de la clínica. (Graficas 1, 2 y 3)
Tabla.8Marco teórico 19
Tabla. 920 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
Grafica 1. Enfoque de recién nacido con signos o síntomas de sepsis o hijo de madre con
antecedente de Corioamnionitis
Grafica 2.Enfoque de recién nacido ASINTOMATICO, > 35 semanas, con uno o mas
factores de riesgo.Marco teórico 21
Gráfica. 3
La terapia empírica estándar involucra a la ampicilina más un aminoglucósido- La
ampicilina cubre infecciones por gram positivos (SGB) y la gentamicina o amikacina
cubre gram negativos (E Coli y otras Enterobacterias) y provee sinergia con la ampicilina
contra SGB. El Cefotaxime, tiene mejor penetración al sistema nervioso central
comparada con la gentamicina y puede ser considerada en casos documentados de
Meningitis por gram negativos. (1.3.6.20.21).
La meta del tratamiento debería ser mantener un niño asintomático, con cultivos
repetidos negativos y recuento de leucocitos y PCR normales, todo ello con al menos 3
días de tratamiento antibiótico restante. (1.3.6)22 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
Incluso después de las reducciones en la mortalidad debidas a los adelantos en la
atención del nacimiento y a la introducción en la profilaxis materna con antibióticos
intraparto y postparto, la tasa de mortalidad para la sepsis neonatal de aparición tardía y
temprana, todavía es alta. (22)
Las infecciones en los recién nacidos se asocian con alta mortalidad, crecimiento
deficiente y alteraciones del desarrollo neurológico, especialmente en los neonatos con
bajo peso para la edad gestacional (BPEG) (Stoll 2004)
Uno de los objetivos debe ser la prevención de la sepsis mediante estrategias
establecidas simples y eficaces con relación a los costos y fáciles de practicar como la
higiene de las manos, el cumplimiento estricto de técnicas estériles y asépticas durante
los procedimientos, la introducción temprana de la alimentación enteral y la nutrición
parenteral optima.4. Metodología
4.1 Tipo de Estudio
Estudio descriptivo, tipo serie de casos, con recolección de datos retrospectiva.
4.2 Hipótesis a probar
Ho: No hay riesgo positivo de desarrollar sepsis teniendo como único antecedente RMO
en recién nacidos a término.
He: Hay riesgo positivo de desarrollar sepsis teniendo como único antecedente RMO en
recién nacidos a término.
4.3 Población
El universo poblacional serán todos los recién nacidos a término con antecedente de
ruptura de membranas ingresados a la Unidad Neonatal del Hospital Instituto Materno
Infantil, entre los meses de abril de 2010 y noviembre de 2013.
4.4 Elegibilidad
4.4.1 Criterios de Inclusión
 Recién Nacidos a término
 Antecedente de ruptura de membranas como criterio de hospitalización en URN.
 Ingreso a la Unidad de Recién Nacidos
 Toma de paraclínicos (Hemocultivos-PCR-Hemograma)
4.4.2 Criterios de exclusión
 Diagnóstico de Infección del tracto urinario en Historia Clínica en el último mes.24 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
 Diagnóstico de Corioamnionitis en Historia Clínica
 Recién nacidos pretérmino
 Malformaciones congénitas
4.5 Variables de interés
Población: Recién Nacidos a Termino.
La variable de edad gestacional será realizada por el Pediatra o Neonatólogo a cargo del
paciente en sala de nacimientos o al ingreso a la UCIN basado en mediciones
previamente estandarizadas (Capurro y Ballard).
Antecedente de Ruptura de Membranas Ovulares
Clínica del Neonato previa a la hospitalización y seguimiento clínico.
Numero de controles prenatales y laboratorios solicitados.
Tratamiento previo a patologías encontradas en los controles prenatales.
Resultado de Hemocultivos a las 72 horas y a los 5 días.
Resultados de laboratorios practicados al Recién Nacido previos a la
hospitalización y los de control.
4.6 Recolección y procesamiento de la información
Se obtuvo la información de la historia clínica de ingreso a la UCIN de pacientes que
cumplan los criterios de inclusión, con ampliación de la información al interrogar a la
madre y revisar su historia clínica y controles previos. No se realizó intervenciones
directas o indirectas al paciente, el manejo medico estuvo en todo momento a cargo del
equipo tratante y de acuerdo a la normatividad de la institución. (Grafica. 4.)
Para analizar los datos obtenidos se aplicaron herramientas de la estadística descriptiva.
Para las variables numéricas se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión.Metodología 25
Las variables categóricas se presentarán como proporciones y en números absolutos. La
información obtenida se presentará en gráficos y tablas de frecuencia.
4.7 Limitaciones y sesgos
El estudio presenta las limitaciones inherentes a un estudio retrospectivo como es el
diligenciamiento incompleto de la información en las historias clínicas. El sesgo de
información se controló realizando la verificación de las historias clínicas por el
investigador principal quien tiene las variables claras. El sesgo de medición se controló
con la validación de la encuesta.
-La limitación relacionada con el pequeño tamaño de la muestra establecida en el estudio
preliminar se controló realizando una ampliación de la misma como objetivo principal del
presente estudio con el fin de minimizar los amplios intervalos de confianza en los
indicadores del rendimiento diagnóstico.26 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
Grafica. 4
NACIMIENTO
OTROS ANTECEDENTES
ANTECEDENTE DE RPMO 1. CONTROLES PRENALTALES
2. PATOLOGIAS MATERNAS
3. PATLOGIAS GINECO-
SI NO OBSTETRICAS
4. COMPLICACIONES EN EL
NACIMIENTO
VALORACION DEL RECIEN
NACIDO 1. EXAMEN FISICO
2. CAPURRO –
BALLARD
RECIEN NACIDO PRETERMINO
3. APGAR
4. SILVERMAN
RECIEN NACIDO A TERMINO
EXAMEN FISICO / ESTADO
GENERAL
SINTOMATICO
SEPTICO
ASINTOMATICO
NO SEPTICO
HOSPITALIZA
1. HEMOGRA
SE TOMAN LABORATORIOS
MA
2. PCR
3. HEMOCULT
SE INICIA MANEJO IVOS
ANTIBIOTICO
4. PLACA DE
ESQUETMORAX
1. EXAMEN FISICO EVOLUCION MÉDICA 5. OTROS
2. HEMOCULTIVOS A
3. LABORATORIOS DE
CONTROL
COMPLICACIONES
FALLECE
1. RIESGO METABOLICO
2. ICTERICIA
3. INFECCION COMPLICACIONES
NOSOCOMIAL
4. INFECCION
DOCUMENTADA
OTRAS PATOLOGIAS
DESARROLLADAS
1. TIEMPO DE ESTANCIA SATISFACTORIA
2. CONTROL
AMBULATORIO
EGRESOMetodología 27
4.8 Implicaciones éticas
Este protocolo acoge y respeta los principios rectores de la investigación en humanos;
enunciados en la Declaración de Helsinki. Por ser un estudio descriptivo de serie de
casos esta es una investigación sin riesgo, de acuerdo a la resolución 008430 de 1993
del Ministerio de Salud de Colombia en su Artículo 11.
4.9 Recurso humano
Doctor: César Augusto Gaitán Sánchez. Médico Cirujano. Especialista en Pediatria.
Residente de Perinatología y Neonatología Universidad Nacional de Colombia,
(Investigador Principal)
Dr. Gabriel Lonngi Rojas. Neonatólogo. Profesor Asociado Unidad de Apoyo
Especializado en Pediatria Perinatal y Neonatología, Departamento de Pediatria
Universidad Nacional de Colombia. (Tutor y Co-autor )
Neonatólogos, Pediatras y personal encargado del las URN como colaboradores.
Los procedimientos de la investigación serán efectuados por personas calificadas y
competentes desde el punto de vista clínico. La responsabilidad del estudio recae en el
investigador principal, quien cuenta con los recursos técnicos y científicos para hacerlo
competente. No se plantean dilemas irresolubles de conflicto de intereses para los
investigadores.5. Resultados y Análisis
5.1 Pacientes y métodos
Es un estudio prospectivo sobre 84 pacientes recién nacidos ingresados al servicio
Neonatología en el Hospital Materno Infantil (IMI) de Bogotá en el periodo comprendido
entre abril de 2010 y Noviembre de 2013.
Entre los meses de marzo de 2011 y noviembre de 2013, se revisaron las historias
clínicas de 42 paciente que se hospitalizaron bajo el criterio de potencialmente infectados
y riesgo de sepsis determinado por el tiempo de ruptura de membranas ovulares (RMO)
en Recién Nacidos a Término sin otro factor de riesgo para desarrollar sepsis. Y las
variables se tabularon y analizaron en conjunto con los resultados obtenidos en el estudio
inicial que comprendía un número de muestra de 42 pacientes entre los meses de abril y
octubre de 2011.
5.2 Población general
Se revisó en primera instancia el libro de registro de los nacimientos de la institución (IMI)
para caracterizar la población resaltando como variables determinantes Género, Edad
Gestacional (Capurro – Ballard), peso (<2500gr y >2500gr), Vía de nacimiento y Destino.
Se sigue presentado la limitación en el registro de la historia clínica y del libro de
ingresos, ésta característica no permite determinar en ese momento el diagnóstico de
ingreso y sobretodo su relación con el antecedente de ruptura de membranas, por lo que
establecer un numero de muestra mínimo no es factible, sin embargo los autores del
trabajo consideran que 84 pacientes es un número significativo con el fin de analizar los
datos obtenidos y alcanzar el objetivo principal planteado en este trabajo.
El (IMI) tiene un promedio de 241 nacimientos mensuales, con un máximo de 280 y un
mínimo de 170. La distribución por GENERO fue de 51.31% para el masculino y 48.69%30 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
para el femenino. En cuanto a la EDAD GESTACIONAL el número de recién nacidos
pretérminos es 14.04% y de 85.96% de recién nacidos a término (>37 semanas). En
cuanto a la variable de PESO, los recién nacidos agrupados en 2 grupos; al primer grupo
pertenecían aquellos recién nacidos con peso inferior a 2500gramos y al segundo grupo
aquellos con peso superior o igual a 2500gramos, mostrando una distribución de 18.19%
y de 81.81% respectivamente. En cuanto a la variable de VÍA DE NACIMIENTO la
distribución se encontró en 62.65% para la vía genital y de 37.35% para la abdominal.
(Graficas 5 y 6)
Graficas. 5
90
80
70
60
< 37 Semanas
50
> 37 Semanas
40
30
20
10
0
EDAD GESTACIONALResultados y Análisis 31
Graficas. 6
100%
90%
80%
70% < 2.500g
60%
> 2.500g
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PESO
5.3 Población particular
Se tabularon todas las variables a analizar con el fin de facilitar la búsqueda de
información de interés que permita obtener datos significativos, los cuales serán
analizados de manera minuciosa, para poder al final de trabajo dar resultados de
importancia clínica. Cabe señalar que los datos obtenidos de los pacientes 4,5,6 fueron
excluidos del análisis dado que pertenecían a pacientes de otra institución (Hospital El
Tunal) pero se dejan para revisión del lector por interés de los autores en identificar que
los resultados y análisis de las variables de estos pacientes son similares a la muestra
general.
Se tabularon todos los datos obtenidos de la muestra de 84 pacientes que cumplían con
los criterios de inclusión establecidos en el protocolo de investigación. El seguimiento
incluía la revisión de las historias clínicas durante la hospitalización, registrando:
Datos maternos:
- Edad materna.
- Número de gestaciones.
- Número de controles prenatales32 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
- Patologías diagnosticadas durante la gestación.
- Características del nacimiento.
- Empleo o no de antibióticos u otros medicamentos intraparto
- Tiempo transcurrido entre la ruptura de membranas y el nacimiento.
Los datos que se obtuvieron de los recién nacidos incluían:
- Descripción de la adaptación a la vida extrauterina (APGAR-Silverman).
- Datos antropométricos.
- Edad gestacional.
- Características del examen físico, haciendo énfasis en aquellos que se establecieron
en el protocolo como criterios de sepsis clínica.
- Reporte de laboratorios solicitados como el score o screening de infección inicial
- Reporte definitivo de los Hemocultivos a las 72 horas y a los 5 días de procesados.
Para cumplir con los objetivos planteados en el protocolo se registró también el esquema
antibiótico utilizado como primera línea, el tiempo de utilización y la evolución clínica del
paciente; se registró la aparición de otras patologías asociadas o no con procesos
infecciosos, el requerimiento de cambio del esquema antibiótico y como último
parámetro, la evolución final del paciente.
Del registro de datos de la población en estudio se analizan los siguientes datos:
Con relación al Género:
Recién nacidos vivos masculinos: 47.61% (n=40)
Recién nacidos vivos femeninos:52.39% (n=44)
Todos los pacientes del estudio estaban clasificados como recién nacidos a término
(criterio de inclusión), en la tabulación de la variable de peso, se utilizo la clasificación de
la OMS de bajo peso < 2.500 gramos y peso adecuado > 2.500 gramos sin importar la
edad gestacional. El análisis poblacional mostro:
El 89.30% (n=75) se clasificó como peso adecuado para la edad gestacional (PAEG)
El 9.52% (n=8) con bajo peso para la edad gestacional (PBEG)
Sólo 1 paciente (1.18%) fue clasificado con restricción del crecimiento intrauterino
(RCIU).Resultados y Análisis 33
Menor de 2.500 gramos se registraron 11 pacientes (13%) y mayor de 2.500 gramos
87% (n=73).
5.4 Examen físico
En todos los pacientes (n=84) se registro una puntuación de APGAR mayor o igual a 6 al
primer minuto de vida, 7 o más a los 5 minutos y 8 o más a los 10 minutos de vida.
En la (Tabla. 10) se analiza la variable de signos de dificultad respiratoria valorado por la
escala de Silverman-Anderson en la que se registraron los pacientes con puntaje igual o
mayor a 2:
Tabla. 10
MUESTRA EDAD CLASIFICACION GENERO APGAR SILVERMAN
GESTACIONAL RNAT-PAEG (1) MASCULINO (1) 1min
SEMANAS RNAT - PBEG FEMENINO (2)
(2) INDETERMINADO
RCIU (3) (3)
7 40 1 2 8 3
13 38 1 1 6 2
21 39 1 1 SD SD
49 37 2 1 7 2
54 37 1 1 5 2
61 38 1 2 8 SD
68 39 1 2 6 2
69 39 1 1 7 2
70 38 1 1 8 SD
79 40 1 2 8 SD
Los casos reportados con silverman de 2 o mayor son:
Paciente No: 7 presento Taquipnea transitoria del recién nacido, con evolución
adecuada y egreso sin complicaciones referidas.
En el paciente No: 13 se registró en la historia un silverman de 2/0 con una nueva
valoración a los 15 minutos de 0/0 con adecuada evolución posterior.
En el paciente No: 21 dado el antecedente de parto extrainstitucional, no se tienen
datos exactos de la adaptación neonatal, del puntaje de APGAR, ni el Silverman. Fue
hospitalizado con diagnósticos asociados de sospecha de asfixia perinatal. Se34 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
solicitaron pruebas para asfixia: gases arteriales, enzimas cardiacas, radiografía de
tórax y ecocardiograma, todos reportados dentro de límites normales.
El paciente No: 49 presenta adecuada evolución posterior. No requirió soporte
ventilatorio. Dan egreso a los 7 días de vida.
El paciente No: 54, también con registro de resolución de su cuadro respiratoria antes
de las 24 horas, será analizado en la variable evolución clínica.
Pacientes No: 68 y 69 presentan signos de dificultad respiratoria puntuación de
silverman >2/0, con requerimiento de oxigeno suplementario a través de cámara
cefálico, con retiro a las 24 horas.
Los pacientes No: 61, 70, 79 no registran datos de la puntuación de silverman.
En la valoración clínica realizada a los 10 minutos en los recién nacidos por parte del
personal médico durante la adaptación a la vida extrauterina, se registraron los siguientes
datos, analizando los casos en los que el Pediatra no le asignaba el valor cualitativo de
examen físico normal: (Tabla. 11)
Tabla 11
MUESTR E APGA SILVERMA ADAPTACION EXAMEN PESO: EVOLUCIO
A G R 1min N Espontanea(1 FISICO Gramo N
) s Adecuada-
Conducida (2) NORMA egreso (1)
Inducida (3) L Reingreso
Sin dato (4) SI (1) (2)
NO (2) Fallece (3)
Otra (4)
15 39 7 0 1 2 2300 1
17 37 8 0 1 2 2375 1
23 40 7 0 1 2 3270 1
46 38 8 0 1 2 2680 1
47 37 7 0 1 2 2790 1
49 37 7 2 1 2 2455 1
50 40 7 0 1 2 3135 1
54 37 5 2 1 2 2700 1
68 39 6 2 2 2 2990 1
69 39 7 2 1 2 3700 1
83 37 8 0 1 2 2700 1Resultados y Análisis 35
Pacientes No: 15-23-50 registran en la historia examen físico anormal por presencia
de caput succedaneum.
El paciente No 17, presentó hipertrofia de clítoris, labios menores redundantes y no
se visualizó introito vaginal. Se registró antecedente de madre con Sífilis gestacional.
VDRL del Recién nacido fue reactivo. Recibió manejo para LUES. Terminó esquema
antibiótico biconjugado con reporte de hemocultivos a las 72 horas y a los 5
negativos. Completó el manejo médico específico para LUES. La evolución clínica
fue adecuada sin signos de infección, no se hizo seguimiento del caso en particular.
El Paciente No:46 registra examen físico anormal por requerimiento de oxigeno
suplementario a través de cánula nasal. Toman radiografía de tórax que evidencia
Pneumotorax anterior. El 24/03/2011 toman imagen de control con evidencia de
disminución del pneumotorax. Adecuada evolución clínica, a los 3 días de vida se le
retira el oxigeno suplementario. Y dan egreso posteriormente sin otra coomorbilidad
referida.
Paciente No: 47 presenta signos de dificultad respiratoria posterior a la valoración de
Silverman de los 10 minutos, requirió oxigeno suplementario por cánula nasal. El
cuadro resuelve a los 41 minutos de vida. En notas medicas se registra el término “no
gusta” para referirse a su aspecto clínico, toman laboratorios sin evidenciar
alteraciones que requieran intervención y dan egreso el 29/03/2011 a los 6 días de
vida.
Paciente No: 49 presenta signos de dificultad respiratoria dado por un Silverman de
2/0, requiriendo 0xigeno suplementario a través de cámara cefálica. Presenta
adecuada evolución y retiro del oxigeno a los 2 días de vida. Sin otra coomorbilidad.
Los pacientes 54-68-69 ya fueron analizados
El Paciente No: 83 presenta al examen físico: Cefalohematoma parieto occipital,
hernia inguinal derecha y criptoorquidea izquierda. no se hizo seguimiento del caso en
particular36 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
Teniendo en cuenta el análisis anterior solo 6 pacientes (7.15%) presentaron signos
clínicos que se pudieran relacionar con una posible etiología infecciosa, el 92.85% (n=78)
registraba un examen físico normal. En su totalidad la variable evolución clínica de éstos
pacientes fue adecuada y se registra egreso. Grafica. 7
Gráfica 7
5.5 Patologías aisladas
El 52.39% (n=44) de los pacientes no registra durante su hospitalización ninguna
patología aislada y su manejo medico estuvo relacionado exclusivamente con el riesgo
de desarrollar sepsis por el antecedente de la ruptura de membranas. El restante 47.61
% (n=40) presentaron otras patologías durante su hospitalización entre las que se
resalta: Ictericia: 28.57% (n=24) representado un 71.42% del total de pacientes que
presentaron otra patología aislada. no especifica para este estudio la causa, pero
descarta su relación con un proceso infeccioso, todos con una adecuada evolución.Resultados y Análisis 37
Gráfica. 8
Patologías como taquipnea transitoria del recién nacido, hipoglucemia fueron también
registradas. Un total de 10 pacientes (11.90%) se clasificaron en otras patologías y se
referencian en la siguiente tabla. (Tabla. 12)
En los pacientes No: 21, 42, 54, 68 se sospecha Asfixia perinatal además del
antecedente de Ruptura de membranas. Paraclínicos dentro de parámetros normales.
Hemocultivos negativos, con adecuada evolución.
El paciente No: 30 registra durante el nacimiento meconio grado II, sin embargo no se
reportaron requerimientos de otros tipos de intervenciones relacionados con este
evento.
El paciente No. 35 presentó poliglobulia que requirió manejo con salinoferesis y aporte
de oxígeno suplementario con adecuada evolución clínica; los laboratorios de control
a las 24 horas de nacido fueron referidos como normales.
Al paciente No. 41 con diagnóstico prenatal de pielectasia renal derecha, se le
practicó uroanálisis, urocultivo y ecografía renal reportados como normales. En la38 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
historia clínica del paciente No 42 se registró una puntuación de APGAR 6-8-9 que
requirió adaptación conducida. Se manejó como asfixia leve, sin complicaciones y
presentó una evolución favorable.
Los paciente No:70 y 73 presenta durante la hospitalización signos de celulitis peri-
umbilical, con hemocultivos previos negativos, y completando 7 y 3 días de manejo
antibiótico respectivamente se cultiva nuevamente y se cambia esquema antibiótico a
oxacilina mas Amikacina. Pacientes con adecuada evolución, segundos hemocultivos
negativos, se da egreso sin complicaciones.
El paciente No:81 con antecedente de incompatibilidad de grupo sanguíneo O/B,
presenta ictericia patológica, con paraclínicos reportados: Coombs directo:++,
Bilirrubina total: 28.96 Bilirrubina Directa: 0.61 Bilirrubina indirecta: 28.3. Requirió
manejo con Fototerapia intensiva, inmunoglobulina 500mg/kg/dosis por 3 días, no
requirió exanguinotransfusión. En relación con su riesgo infeccioso, no se reporto
deterioro infeccioso, se registra PCR: 11 (03/07/13), con reporte de hemocultivos
negativos a las 72 horas y a los 5 días. Continuó en manejo básico.
Tabla. 12
MUESTRA CLASIFICACION EXAMEN PATOLOGIAS EVOLUCION
RNAT-PAEG (1) FISICO AISLADAS EGRESO (1)
RNAT - PBEG (2) NORMAL OTRO (6) REINGRESO (2)
RCIU (3) SI (1) NO (7) FALLECE (3)
NO (2) OTRA (4)
21 1 1 6 1
30 1 1 6 1
35 1 1 6 1
41 1 1 6 1
42 1 1 6 1
54 1 2 6 1
68 1 2 6 1
70 1 1 6 1
73 1 1 6 1
81 1 1 6 1Resultados y Análisis 39
5.6 Tiempo de ruptura de membranas
Los resultados obtenidos en la variable correspondiente a las horas de ruptura de
membranas ovulares, el resultado fue el siguiente: (Tabla. 13 y gráfica. 9)
Tabla. 13
Tiempo de Ruptura de Número de Pacientes Porcentaje
Membranas
(HORAS)
< 18 22 26.19%
18 a 24 27 32.14%
25 a 48 31 36.90%
> 48 4 4.77%
Gráfica. 9
Los rangos varían desde las 7 horas hasta las 96 horas, todos ellos presentando una
adecuada evolución clínica con reporte de hemocultivos a las 72 horas y a los 5 días
negativos, con registro de egreso en historia clínica.40 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
Analizando las variables tiempo de ruptura de membrana, con los de examen físico
anormal referido previamente y las características del liquido amniótico anotados en las
historias clínicas, no se encuentro ninguna relación. (Tabla. 14)
Tabla.14
MUESTRA EDAD DATOS EXAMEN CARACTERISTICA RPMO
GESTACION ANTROPOMETRIC FISICO S DEL LIQUIDO HORAS
AL OS NORMAL AMNIOTICO
SEMANAS PESO: Gramos SI (1) NORMAL (1)
NO (2) ANORMAL (2)
SIN DATO (3)
46 38 2680 2 1 48
47 37 2790 2 1 18
49 37 2455 2 1 72
54 37 2700 2 1 39
68 39 2990 2 2 16
69 39 3700 2 1 13
El paciente No: 68 registra líquido amniótico anormal dado por presencia de meconio.
5.7 Esquema antibiótico
Todos los pacientes fueron hospitalizados y recibieron esquema antibiótico de primera
línea ampicilina – gentamicina, con excepción del paciente No 17 quien requirió
tratamiento para LUES congénita con penicilina + aminoglucócido. Tabla. 15
Tabla. 15
DIAS DE ESQUEMA NÚMERO DE
ANTIBIOTICO PACIENTES PORCENTAJE
Menor a 3 días 7 8,34%
De 4 a 5 días 56 66,66%
Mayor a 5 días 21 25%Resultados y Análisis 41
Se registran los días de manejo antibiótico organizados de la siguiente manera: 1) menor
o igual a 3 días de esquema antibiótico (n=7 8,34%), destacando que ninguno de los
pacientes del estudio recibió manejo menor a los 3 días. El 66.66% (n=56) de los
pacientes recibieron un esquema antibiótico entre 4 y 5 días y 21 pacientes (25%)
recibieron 6 o más días de manejo antibiótico. (Grafica .10)
Grafico. 10
Buscando una relación entre el tiempo de ruptura de membranas y la duración del
esquema antibiótico no se encontró ninguna relación. Si el tiempo registrado de ruptura
era menor de 18 horas o mayor de 48 horas el tiempo promedio de esquema antibiótico
en su mayoría era fue de 4 a 5 días; 63.63% para pacientes con antecedente de ruptura
de 18 horas y 75% para antecedente de mayor a 48 horas. Además llama la atención que
el porcentaje más bajo de días de esquema antibiótico en todos los grupos corresponde
a 3 días, resaltando en este momento que todos los hemocultivos de los 84 pacientes
reportaban negatividad a las 72 horas. En el grupo de ruptura de mayor de 48 horas
ningún paciente recibió 3 días o menos de esquema. (Tabla. 15 y Gráfica. 11)42 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
Tabla. 15
RPMO (HORAS) DIAS DE ESQUEMA ANTIBIOTICO
3 días 4 – 5 días >6dias
< 18 (n=22) 4.54% 63.63% 31.83
19 – 24 (n=27) 7,40% 62.96% 29.64
25 - 48 (n=31) 12.90% 70.96% 16.14%
>48 (n=4) 0% 75% 25%
Gráfica. 11
80
70
60
50
3 días
40
4 -5 días
30
> 6 días
20
10
0
< 18 horas 19 -24 horas 25 a 48 horas >48 horas
Analizando las variables de examen físico con tiempo de esquema antibiótico se
encontró que en pacientes con examen físico anormal (que pudieran estar relacionados
con sepsis) el 0% no recibe menos de 3 días de antibiótico, el 33.34% (n=2) recibió
esquema por 4 a 5 días y el 66.66% (n=4) completo 6 o más días de esquema
antibiótico. Los pacientes con examen físico normal el 91.03% (n=71) recibió esquema
antibiótico por mas de 5 días y solo el 8.97% recibió 3 días.
El paciente No 18 quien registró el tiempo de ruptura de membranas más prolongado
recibió 5 días de manejo antibiótico.Resultados y Análisis 43
El esquema más empleado en el manejo de estos pacientes se encuentra entre los 4 y 5
días en todos los grupos sin que esto se relacione directamente con el tiempo de ruptura de
membranas. Los reportes de hemocultivos de todos los pacientes fueron negativos a las 72
horas (3 días) como a los 5 días. Estos hallazgos demuestran que aunque el 100% de estos
pacientes no presentaron ningún hallazgo al examen físico compatible con sepsis clínica y
que el reporte de hemocultivos a las 72 horas en todos los casos fue negativo, el tiempo de
administración del esquema antibiótico fue mayor o igual a este tiempo. El reporte negativo
del hemocultivo a los 5 días parece tener más relevancia en la práctica clínica, razón por la
cual en este estudio la mayoría de los pacientes recibieron de 4 a 5 días.
Se analizaron los pacientes con el mayor tiempo de esquema antibiótico encontrando los
siguientes datos: (Tabla. 16)
El paciente No 1: recibió 10 días de esquema antibiótico de primera línea; en la
historia clínica se registró su permanencia hospitalaria por hipoglucemia asintomática.
Se le solicitaron otros exámenes como urocultivo el cual fue negativo a las 60 horas.
A los 11 días de vida presenta signos de sepsis, por lo cual se toman nuevos
laboratorios y se inicia segunda línea antibiótica. Interpretándose este hallazgo como
sepsis tardía asociada al cuidado de la salud, no asociada a la ruptura de membranas,
los reportes de hemocultivos iniciales fueron negativos.
El pacientes No: 14- 51 - 61 con antecedentes de RMO de 24 y 25 horas
respectivamente, no se encontró hallazgos al examen físico, características del liquido
amniótico, resultados de laboratorios (PCR – hemograma) que explicara claramente el
empleo de 7 días de manejo antibiótico.
Pacientes No: 47 y 49 con antecedentes de RMO de 18, 72 y 24 horas
respectivamente, presentaron signos de dificultad respiratoria al nacimiento silverman
2/0. Con paraclinicos que reportan PCR: negativa. En el paciente No:47 se emplea en
termino ¨no gusta¨´ para describir el concepto medico con relación a la evolución
clínica. Todos presentan una adecuada evolución, reporte de hemocultivos negativos.
Se completaron 7 días de manejo antibiótico.44 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
El paciente No:60, hospitalizado por riesgo de infección por el antecedente de Ruptura de
membranas de 48 horas, inician esquema de primera línea. A los 4 días de vida se
suspende gentamicina y continúa con ampicilina. Reporte de Hemocultivos iniciales
Negativos a las 72 horas y a los 5 días. Presenta el 04/08/2012 a los 5 días de vida pico
febril aislado de 38.2c, sin desaturación ni bradicardia, interpretado por tiempo de evolución
con infección asociada al cuidado de la salud. Como hallazgo al examen físico evidencian
secreción por ojo derecho. Toman paraclínicos (05/08/2012). Leucocitos: 8.440
Neutrofilos:50% Linfocitos:43% , Monocitos: 7%. Plaquetas: 148.000 PCR: 26. Se inicio
segunda línea de manejo antibiótico con piperacilina/tazobactam. Con adecuada evolución
clínica. Hemocultivos de control del 05/08/2012 1 y 2 Negativos a las 72horas y a los 5 días.
Control de laboratorios (12/08/2012) . Leucocitos: 12.760 Neutrofilos:31% Linfocitos:62% ,
Plaquetas: 399.000 PCR: 6. Completan 7 días de manejo antibiótico y dan egreso el
12/08/2012 a los 12 días de vida.
Paciente No: 61 nace en el CAMI de Patio Bonito. Refiere APGAR:8-10. Describen
como característica del líquido amniótico ¨turbio¨. Presenta signos de dificultad
respiratoria, e inician 0xigeno por HOOD el cual es retirado el (03/08/13) en el Hospital
IMI. Durante la hospitalización a los 4 día de vida presenta ictericia mucocutánea que
requiere manejo con fototerapia, sin complicaciones, se retira a los 2 días. PCR inicial
negativa, con reporte de hemocultivos a los 5 días negativos.
Paciente No: 68. Nacimiento vaginal, sin datos de estado fetal insatisfactorio, RMO de
16 horas, se describe líquido amniótico como meconio grado II. Presenta APGAR: 6-
8-9 adaptación conducida, requirió masaje torácico, silverman 2/0, se administro
oxigeno suplementario por HOOD. Reporte de gases de cordón (25minutos de vida)
pH:7.22 pc02:35 HCO3:14.3 Lactato:6.7. CK-total: 2004 MB:99, TGO:107.7
TGP:30.1, BUN:12 Creatinina:0.8. Radiografía de tórax referida como normal.
Reporte de hemocultivos iniciales negativos. Completó 7 días de manejo antibiótico.
Egreso a los 11 días de vida.
Paciente No: 73 con antecedente de RMO de 23 horas. Con examen físico referido
como normal, características del líquido amniótico normal, PCR negativa, reporte de
hemocultivos iniciales negativos. Presenta durante la hospitalización a los 3 días deResultados y Análisis 45
vida signos de celulitis peri-umbilical, se realizan cultivos de control, se cambia
esquema antibiótico a Oxacilina y Amikacina completando en total 7 días de manejo
antibiótico desde el nacimiento. Paciente con adecuada evolución, segundos
hemocultivos negativos, se da egreso sin complicaciones a los 7 días de vida.
Paciente No: 81 con antecedente de incompatibilidad de grupo sanguíneo O/B, presenta
ictericia patológica, con paraclínicos reportados: Coombs directo:++, Bilirrubina total:
28.96 Bilirrubina Directa: 0.61 Bilirrubina indirecta: 28.3. Requirió manejo con
Fototerapia intensiva, inmunoglobulina 500mg/kg/dosis por 3 días, no requirió
exanguinotransfusión. En relación con su riesgo infeccioso, no se reporto deterioro
infeccioso, se registra PCR: 11 (03/07/13), con reporte de hemocultivos negativos a las
72 horas y a los 5 días. Continuó en manejo básico.
Tabla. 16
MUESTRA EXAMEN LIQUIDO RPMO DIAS DE HEMOCULTIVOS
FISICO AMNIOTICO (HORAS) ESQUEMA
ANTIBIOTICO
NORMAL NORMAL (1)
RESULTADO RESULTADO
SI (1) ANORMAL (2)
72 HORAS 5 DIAS
NO (2) SIN DATO (3)
POSITIVO (1)
NEGATIVO (2)
1 1 1 18 10 2 2
14 1 1 25 7 2 2
47 2 1 18 7 2 2
49 2 1 72 7 2 2
51 1 1 24 7 2 2
59 1 1 7 11 2 2
60 1 1 48 12 2 2
61 1 2 24 7 2 2
65 1 1 24 8 2 2
68 2 2 16 7 2 2
73 1 1 23 7 2 2
81 1 1 24 7 2 246 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
5.8 Tamizaje de sepsis
En cuanto a los resultados de los laboratorios se tabularon de acuerdo al screening de sepsis
establecido en la revisión realizada en el marco teórico y se obtuvieron los siguientes
resultados:
A la totalidad de los pacientes se les realizó un hemograma con conteo diferencial y
Proteína C reactiva (PCR) entre las 12 primeras horas de vida.
Los resultado de la PCR mostraron que el 75% (n=63) reportaban un valor <5 mg/dL (valor
negativo de referencia en el laboratorio), el 23.80% (n=20) reportaron PCR >5mg/dL, 1
paciente No: 31, no tuvo registro de PCR inicial.
Entre los 20 pacientes con PCR > 5 mg/dL, el 55% (n=11) el reporte estuvo entre 5 y
10mg/dL, el 30% (n=6) entre 10 y 20mg/dL y el 15% (n=3) reportaron un valor > 20mg/dL.
Se analizaron los resultados de la PCR >5mg/dL con los datos obtenidos por tiempo de ruptura
de membranas sin encontrar una relación directa entre estas dos variables. Grafica. 12
Gráfica. 12Resultados y Análisis 47
El resultado mostró que el 25% (n=5) de los pacientes con PCR >5mg/dl tuvo como
antecedente una RMO menor a 18horas, el 35% (n=7) entre 18 y 24 horas, 30% (n=6)
entre 25 y 48 horas, y tan solo un 5% (n=1) tenían antecedente de RMO > 48horas.
Los pacientes con reporte de un tiempo mayor de RMO no mostraron relación con
variables como el examen físico, resultado de PCR y evolución clínica. El paciente No. 18
con RMO de 96 horas reporta una PCR <5MG/Dl, los pacientes No: 49 y 77 con RMO de
72 horas cada uno, reportan una PCR de 4 y otro de 12 mg/dL y el paciente No: 74 con
RMO de 56 horas reportó una PCR <3mg/dL. (TABLA. 17)
Tabla. 17
MUESTRA EXAMEN FISICO RPMO (HORAS) RESULTADO DE PCR
NORMAL HORAS
SI (1)
NO (2)
1 1 18 8,62
18 1 96 <5
49 2 72 12
74 1 56 <3
77 1 72 4
Entre los 22 pacientes referidos previamente con RMO < 18horas el 63.63% (n=14)
reportaron una PCR < 5mg/dL y el 36.64% (n=8) reportaron una PCR >5mg/dL, sin
encontrar una relación directa entre el antecedente de RMO y el valor de la PCR,
resaltando que los pacientes No:19 y 59 con un reporte de PCR de 56 y 55mg/dL, que
son los valores más altos en el estudio, tenían como antecedente una RMO de 40 horas
y de 7 horas respectivamente.
No se encontró en ninguno de los pacientes reporte de formas inmaduras de neutrófilos,
razón por la cual no se realizó la relación neutrófilos Inmaduros/neutrófilos totales.
Analizando los resultados de conteo leucocitario con los especificados en el tamizaje de
sepsis revisado en el marco teórico, solo el 2.38% (n=2) reportaron leucocitos menores a48 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
7.500 y mayor a 40.000, estos fueron los pacientes No: 49 y 84 con un conteo de 6.360 y
41.310 respectivamente. Ninguno reporto un conteo de neutrófilos menor a 1.750/mm3.
Cruzando los datos obtenidos de RMO de 48 horas o más con los reportes de
laboratorios de conteo leucocitario y PCR, no se encontró ninguna relación entre mayor
tiempo de ruptura y el conteo leucocitario para el rango de edad. En este grupo se
encuentra el paciente No: 49 ya referido previamente con antecedente de RMO de 72
horas un examen físico anormal por silverman de 2/0, con una adecuada evolución
clínica y reporte de hemocultivos negativos a las 72 horas y a los 5 días de vida. (Tabla.
18)
Tabla. 18
MUESTRA EXAMEN RPMO RESULTADO DE LEUCOCITOS
FISICO (HORAS) PCR K/Ul
NORMAL
SI (1)
NO (2)
18 1 96 <5 15110
39 1 48 <5 17870
46 2 48 <5 30380
49 2 72 12 6360
60 1 48 <3 20020
64 1 48 <3 15010
74 1 56 <3 18270
77 1 72 4 22010
Valorando las historias clínicas de manera retrospectiva se revisan los reporte de los
laboratorios para asignarle la puntuación del tamizaje de sepsis encontrando que solo 1
paciente (1.19%) tenía un escore de 3 (paciente No: 49), el 23.80% (n=20) presentaban
un escore de 2, y el 75.01% (n=63) tenían un escore de 1 o menos. (Grafica. 13)
Ninguno de los pacientes presentó trombocitopenia (conteo < 150,000) ni VSG con
valores significativos.Resultados y Análisis 49
Gráfica. 13
5.9 Antecedentes prenatales
El enfoque del recién nacido inicia desde el momento mismo de la concepción, pasando
por los controles prenatales y el trabajo de nacimiento por lo cual se analizaron algunos
datos obtenidos e las historias clínicas con el fin de encontrar posibles variables de peso
que sirvieran de guía para el médico tratante que se enfrenta a los pacientes con el
antecedente de RMO.
En la variable edad materna los rangos oscilaron entre los 15 años y los 41 años.
20.23% (n=17) tenias 18 años o menos, y el 78.57% (n= 66) eran mayores de edad
para la legislación colombiana. En un paciente no se encontró dato de la edad
materna.
En cuanto a la realización de controles prenatales (CPN), el 89.28% (n=75) reportan
la realización de por lo menos un control durante la gestación, el 4.76% (n=4) no se
realizaron controles y 5 pacientes no tenían daros de su realización.50 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
De las gestantes que se realizaron CPN (n=75), el 28% (n=21) se realizaron 3 o
menos durante toda la gestación, 45.33% (n=34) se realizaron entre 4 y 6 CPN, y el
26.67% (n=20) se registran 7 o más CPN. (Grafica. 14)
Gráfica. 14
Dentro del manejo de las gestantes con el antecedente de RMO prologada (>18
horas) se encuentra en inicio de esquema antibiótico profiláctico, el estudio arrojo los
siguientes resultados: el 19% (n=16) de las gestantes recibieron profilaxis intraparto, y
el 81% (n=68) no recibieron o no se encontró registro en la historia clínica. No se
encontraron datos de tamizaje para EGB en ninguno de las 84 historias clínicas.
Se registraron 25 gestantes con patología durante la gestación (29.77%), y 56
gestantes que no registran patologías sumado 3 que en la historia clínica no se
encuentran datos (66.66% y 3.3.57% respectivamente), estos datos aun no son
claros en si realmente las gestantes no padecían alguna enfermedad, o si fue por
falta de un diligenciamiento completo de la historia clínica. La patología mas frecuente
fue infección de vías urinarias (IVU) 28% (n=7), presente en entre el 2do y 3er
trimestre, recibiendo tratamiento antibiótico 5 de 7 (71.42%).Resultados y Análisis 51
5.10 Evolución clínica
En el 100% de los pacientes analizados en este trabajo no se aisló ningún germen en los
hemocultivos tomados inicialmente, ni a las 72 horas ni a los 5 días de vida. No se
presento ninguna complicación del tratamiento, ninguno desarrollo clínica de sepsis
temprana, y todos egresaron con adecuada evolución, para fines prácticos se analizaran
los pacientes en dos grupo: 1) Evolución adecuada y egreso; 2) Evolución adecuada,
pero con de la historia clínica que se registran como coomorbilidad o patología aislada; 3)
Evolución adecuada pero con desarrollo de infección asociada al cuidado de la salud; 4)
Otros entre los que se encuentra reingreso o muerte. (GRAFICA. 15)
Evolución adecuada y egreso: 80.95% (n=68)
Evolución adecuada, pero con de la historia clínica que se registran como
coomorbilidad o patología aislada; 9.5% (n=8). Se describen a continuación los casos
en el que el médico tratante no registro la variable cualitativa como adecuada evolución,
independientemente que no tuviera relación directa con un cuadro infeccioso.
El paciente No: 3 no fue posible continuar el seguimiento por trámites administrativos.
Pero el resultado de los hemoculitvos fue negativos a las 72 horas.
A el paciente No: 27 se le realizaron laboratorios de control el 21 de Abril de 2011 a
las 29 horas de nacido reportando: Leucocitos:13.840 N:63% L:28% E:2% M:7%
Hematocrito:44.4% Hemoglobina: 17.14 plaqetas:235.000 y PCR: 14.7. El valor de
PCR se duplico, sin embargo la evolución clínica del paciente fue adecuada, sin
signos de deterioro infeccioso. Se le dio egreso a los 6 días de nacido completando
esquema antibiótico por el mismo número de días tras el reporte de hemocultivos
negativos.
Al paciente No: 28 se le realizaron laboratorios de control por criterio médico, dado la
elevación del valor de PCR inicial. Los reportes fueron los siguientes; : leucocitos:
21.850 N:70% L: 20% E:2% M:8% Plaquetas:187.000, PCR:15.1. Se le realizó un
nuevo control de hemograma y PCR el 25 de Abril a los 4 días de nacido reportando:
leucocitos: 9720 N: 36% y PCR: <5. Con adecuada evolución se dio egreso el 26 de
Abril de 2011 a los 6 días de nacido, completando esquema antibiótico.52 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
Paciente No: 46 con hallazgo al examen físico de inicio de dificultad respiratoria y
requerimiento de oxigeno suplementario a través de cánula nasal. Toman radiografía
de tórax que evidencia Pneumotorax anterior. Paraclínicos de control a los 3 días de
vida con hemograma que reporta Leucocitos: 11.230 porcentaje de N:63%
Plaquetas: 335.000 PCR: < 5. Glucemia: 58 Na: 140 K: 5.4 Cl. 105.2.
Ecocardiograma referido dentro de límites normales. Adecuada evolución y egreso.
El Paciente No: 49 con antecedente de RMO de 72 horas, al nacimiento silverman
2/0, PCR: 12, leucocitos > 7.500mm3 que le dio un escore de 3. Paraclínicos de
control a los 2 días de vida: Leucocitos: 6.560 N:37% L:52% Eo: 3% Mo:8%
Plaquetas: 180.000 PCR: 5. Adecuada evolución, hemocultivos negativos, egreso el
17/05/2011 a los 7 días de vida.
Paciente No: 62 con riesgo de isoinmunización. Madre con grupo : 0 (negativo)
gestación número 2. Recién nacido 0 (positivo) con laboratorios de control Bilirrubinas
total: 3.48 bilirrubina directa: 0.19 prueba de Coombs directo: (negativo), reticulocitos:
8.3%. Requirió manejo con fototerapia por 5 días, sin complicaciones. Egreso al 5to
día de vida.
Paciente No: 76 con antecedente de Madre con diagnostico en el 2do trimestre de de
Toxoplasmosis gestacional, en historia clínica refiere recibir tratamiento con
espiramicina. Se le toma al recién nacido pruebas de Inmunoglobulina IgG: positiva e
IgM: negativa. TGO: 59.7 TGP:15. Bilirrubina total: 8.41 bilirrubina directa:0.53.
hemograma de control (30/11/12) leucocitos: 7.850 N:67% L:29% plaquetas: 139.000.
Presenta signos de celulitis peri-umbilical a las 24 horas de vida, por lo cual cambian
esquema antibiótico por Oxacilina y Amikacina. Reporte de hemocultivos negativos a
las 72 horas y a los 5 días.
Paciente No: 86 quien presenta requerimiento de oxigeno suplementario a los 2 días
de vida, sin requerimiento de soportes, sin deterioro infeccioso. Se realizó
ecocardiograma reportado como normal. Se tomaron paraclinicos de control el
14/10/2013 que reporta conteo leucocitario: 10.640 N:40% L:53% plaquetas:
227.000. PCR <3. Adecuada evolución y egreso.Resultados y Análisis 53
Evolución adecuada pero con desarrollo de infección tardía: 9.5% (n=8) se
describen a continuación las características más relevantes des este grupo:
El paciente No: 1 permaneció hospitalizado por Hipoglucemia asintomática. Se le
solicitaron otros exámenes como Urocultivo el cual fue negativo a las 60horas. Y a
los 11 días de nacido presenta signos de sepsis, por lo cual se toman nuevos
paraclínicos y se inicia segunda línea antibiótica. Interpretándose este hallazgo como
sepsis tardía asociado al cuidado de la salud y no relacionada con el antecedente de
RMO. Hemocultivos iniciales y de control fueron negativos. Se dio egreso.
El paciente No: 2 se le diagnostica celulitis periumbilical a los 3 días de nacido se
cambia a segunda línea y se toman nuevos laboratorios. Los hemocultivos iniciales y
de control solicitados también fueron negativos a las 72 horas y a los 5 días. Se da
egreso, sin complicaciones.
El paciente No: 12 curso con pico febril a los 6 días de nacido, se inician manejo
como sepsis tardía asociado al cuidado de la salud, se cambia a segunda línea
(piperazilina /tazobactam y amikacina) y se tomaron nuevos laboratorios incluyendo
hemograma y parcial de orina + urocultivo y cultivo de LCR . el reporte de todos los
cultivos de control solicitados también fueron negativos. No hay dato exacto de la
fecha de egreso.
Al paciente No: 36 se le diagnosticó celulitis periumbilical al tercer día de nacido; razón
por la cual se cambia esquema de antibiótico presentando adecuada evolución con
hemocultivos de control negativos.
Paciente No: 59 a quien por sospecha de riesgo de infección por controles prenatales
deficientes y RMO de 7 horas. Reporte de laboratorios: PCR:55. Recibe manejo
antibiótico de primera línea. A los 4 días de vida presenta distensión abdominal y
deposiciones con sangre, sin intolerancia a la vía oral. Se interpreta como sepsis
neonatal tardía, sospecha de enterocolitis, posiblemente asociada al cuidado de la
salud. Paraclínicos que reportan Hemograma con Leucocitos: 5.480 Neutrofilos:55%
Linfocitos:37% Eosinófilos: 2% Basófilos: 1%. plaquetas: 234.000 PCR: 66.54 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
Hemocultivos iniciales negativos a las 72 horas y a los 5 días. Cambian esquema a
segunda línea piperacilina/tazobactam + amikacina. Presenta adecuada evolución, sin
registro de deposiciones con sangre, sin distensión. Inician nuevamente vía oral.
Reporte de hemocultivos de control el Número: 1 Staphylococcus epidermidis (agente
principal de sepsis neonatal tardía en paciente hospitalizado) el Número: 2: Negativo a
las 72 horas y a los 5 días. Dan egreso a los 11 días.
Paciente No: 60 hospitalizado por riesgo de infección por el antecedente de RMO de
48 horas, inician esquema de primera línea. Reporte de Hemocultivos Negativos a las
72 horas y a los 5 días. A los 5 días de vida presenta pico febril aislado de 38.2c, sin
desaturación, ni bradicardia, se inicia manejo medico como sepsis tardía asociada al
cuidado de la salud. Toman paraclínicos con reporte de Leucocitos: 8.440
Neutrofilos:50% Linfocitos:43% , Monocitos: 7%. plaquetas: 148.000 PCR: 26. Manejo
antibiótico con piperacilina/tazobactam. Con adecuada evolución clínica, PCR´s de
control 38 y 6. Completa 7 días más de de manejo antibiótico y dan egreso a los 12
días de vida.
Paciente No: 70 presenta durante la hospitalización a los 7 días de vida signos de
celulitis peri-umbilical, reportado como asociado al cuidado de la salud, reporte de
hemocultivos previos negativos. Se cultiva nuevamente y se cambia esquema
antibiótico a Oxacilina mas Amikacina. Paciente con adecuada evolución, segundos
hemocultivos negativos, se da egreso sin complicaciones.
Paciente No: 73 presenta durante la hospitalización a los 3 días de vida signos de
celulitis peri-umbilical, con hemocultivos previos negativos y completando 3 días de
manejo antibiótico se realizan nuevos hemocultivos y se cambia esquema antibiótico
a Oxacilina mas Amikacina completando en total 7 días de manejo antibiótico desde el
nacimiento. Paciente con adecuada evolución, segundos hemocultivos negativos, se
da egreso sin complicaciones a los 7 días de vida.
Otros entre los que se encuentra reingreso o muerte: ningunoResultados y Análisis 55
Gráfica. 156. Cronograma
Planeación, diseño de protocolo, aprobación: 1-3 meses
Inicio del proyecto, reclutamiento de pacientes: 20 meses
Evaluación, análisis de variables y conclusiones: 3 a 6 meses
Elaboración del manuscrito: 3 meses
Tiempo aproximado de trabajo: 20 meses
Se realizaron informes de avance cada 6 meses aproximadamente, determinando las
actividades realizadas, los objetivos alcanzados, y las actividades pendientes
estableciendo cambios o limitaciones encontradas.7. Presupuesto
PERSONAL NUMERO HORAS DE VALOR VALOR
TRABAJO UNITARIO TOTAL
Investigador principal 1 1152 $10.000 $ 11,520.000
Estadístico 1 48 $30.000 $1.440.000
SUMINISTROS
Fotocopias 300 -------------- $50 $15.000
Cartuchos de impresora 3 -------------- $50.000 $150.000
Desplazamientos NUMERO Número de Valor unitario
de Días por por
Desplazamiento semana desplazamiento
s /Día s
6 2 1500 1.728.000
TOTAL 14.853.0008. Discusión y Conclusiones
 El principal objetivo que se plantearon los autores relacionado con la ampliación de la
muestra para superar la limitación del estudio precedente, mejorando los intervalos de
confianza en los indicadores del rendimiento diagnóstico se logró.
 Con base en la literatura revisada, el enfoque de un paciente con factores de riesgo
de sepsis, se inicia con la valoración de signos clínicos y con la toma de laboratorios
(screening de sepsis) para definir la conducta medica más adecuada.
 En el ámbito de la neonatología los recién nacidos poseen unas características
específicas que los hacen únicos, éstas se encuentran relacionadas principalmente
con los factores de riesgo a los cuales se ven enfrentados desde la etapa fetal,
pasando por la prenatal, hasta la neonatal.
 Esta particularidad hace que los recién nacidos con riesgo o sospecha clínica de
infección reciban de manera precoz antibióticos intravenosos, sometiéndolos a
riesgos, procedimientos y complicaciones innecesaria.
 En el estudio final, el antecedente de ruptura de membranas en recién nacidos a
término no se relacionó con aislamiento de gérmenes en los hemocultivos.
 Todos los hemocultivos realizados en los 84 pacientes reportaron negatividad a las 72
horas y a los 5 días de procesados.
 Aunque el porcentaje referido en la literatura en cuanto a la sensibilidad y
especificidad de los hemocultivos (30-40% hasta 80%) no permite descartar
patologías de origen infeccioso con un 100%, las nuevas técnicas para la realización
de estos exámenes, permiten una mayor sensibilidad y especificidad y un mayor60 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
rendimiento sobre todo para gérmenes comunes que causan clínica infecciosa en el
recién nacido, además el hemocultivo sigue siendo el patrón de oro para su
diagnóstico.
 Al contrario de lo encontrado en los resultados del estudio anterior, los laboratorios
reportados en esta nueva recolección de muestra han sido tomados en su mayoría
después de las 12 horas de vida. Aceptando las recomendaciones encontradas en la
literatura y apoyando las conclusiones a las que se llegaron con el trabajo precedente.
 Solo un pequeño porcentaje (8,34%) reporta esquemas de 3 días con reporte de
hemocultivos negativos.
 No se encontró una relación directa entre el tiempo de ruptura de membranas y el
tiempo de duración del esquema antibiótico.
 El análisis de los dos estudios continua reflejando la tendencia a mantener esquemas
antibióticos en estos pacientes por más de 3 días, en la gran mayoría de los casos
entre 4 y 5 días (66.66%) a pesar de obtener resultados de hemocultivos negativos a
las 72 horas. Sin embargo se le sigue dando mayor relevancia al resultado obtenido a
los 5 días.
 Este estudio no encontró una relación directa entre tiempo de ruptura de membranas y
los hallazgos al examen físico, así como con los resultados de los laboratorios (conteo
de leucocitos, diferencial, valor de la PCR y positividad de hemocultivos), ni con el
desenlace final.
 El enfoque de estos pacientes según los resultados de este estudio y revisando la
literatura científica actualmente disponible, puede ser la de una conducta expectante,
pero vigilante, con evaluación clínica a las 24 y 48 horas de vida, con la toma de
laboratorios después de las 12 horas para definir el inicio o no de antibioticoterapia.
 En el seguimiento y evolución de estos pacientes no se registró ninguna complicación,
ni se informó de ningún reingreso, ni fallecimiento en su estadía intrahospitalaria. EnDiscusión y Conclusiones 61
total fueron 76 pacientes quienes presentaron una adecuada evolución y egreso
(90.5%), y en quienes no se documento sepsis clínica ni paraclínica.
 En el trabajo se reporto un total de 8 pacientes (9.5%) que presentaron sepsis tardía
que puede relacionarse con el resultado de infecciones asociadas al cuidado de la
salud, no relacionada con el antecedente de RMO, estos pacientes presentaron un
examen físico sin signos clínicos de sepsis, con un escore <2. Permanecieron
hospitalizados por un rango de tiempo entre 5 y 12 días. Todos los hemocultivos
iniciales fueron negativos.
 El resultado anterior demuestra el mayor riesgo de infección a los que son expuestos
estos pacientes al requerir tiempos más prolongados de hospitalización, y el
requerimiento de procedimientos invasivos repetitivos (cateterización y toma de
muestras entre otras).
 No se encontró ninguna relación entre los valores de la PCR como único marcador y
el tiempo de ruptura de membranas, la evolución clínica, la positividad de los
hemocultivos y el desenlace final.
 Solo en 1 paciente se estableció un escore de sepsis de 3. Todos los demás cumplían
criterios de valoración y seguimiento expectante sin inicio de manejo antibiótico dado
que no presentaban hallazgos positivos al examen físico.
 No se encontró ninguna relación entre el número de controles prenatales, la edad
materna ni las patologías durante la gestación, con los hallazgos al examen físico, los
resultados de los paraclínicos ni el desenlace final. Es importante resaltar que el
diligenciamiento relacionado con los antecedentes prenatales no siempre fue el
óptimo, sin embargo ningún paciente presento un desenlace desafortunado.
 La población estudiada se caracterizó por pertenecer a estratos socioeconómicos
desfavorables, la mayoría pertenecientes al régimen subsidiado. Este dato es de
relevancia en el estudio ya que pone de manifiesto las limitantes que tiene dicha
población, en particular las madres para acudir diariamente a un servicio de básicos,
con el fin de visitar a su hijo, lactarlo y recibir información, limitante principalmente de62 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de
membranas ovulares
carácter económico y de desplazamiento. Estas madres finalmente esperan el egreso
de su hijo para continuar con su vida cotidiana.
 Se deben continuar realizando estudios bien diseñados con el fin de poder establecer
guías y normas de manejo adecuada y específica para este grupo de población tan
importante.
 Se requiere de pruebas o recursos diagnósticos complementarios eficientes en cuanto
a su poder de sensibilidad y especificidad para ayudar al Pediatra o Neonatólogo en la
toma de decisiones.Bibliografía
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