Descripción de los resultados de la citometría de flujo y la evaluación morfológica durante la inducción de leucemia linfoblástica aguda
Autor: Carrasco De Los Ríos, Monica Maritza
Asesor: Linares Ballesteros, Adriana
Fecha: 2022-01-02
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Oncohematología Pediátrica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La evaluación de la respuesta al tratamiento en leucemia linfoblástica aguda (LLA) es parte integral de la clasificación del riesgo y terapia dirigida. Las metodologías de evaluación incluyen técnicas morfológicas y la citometría de flujo (CMF) que pueden mostrar diferencias en sus resultados. No es claro el efecto de estas diferencias en los desenlaces clínicos. Este es un estudio de corte transversal retrospectivo que evaluó las diferencias entre las metodologías de evaluación del día 15 de tratamiento de niños con LLA y exploró los desenlaces clínicos por grupo de diferencias entre métodos. Para 82 pacientes la comparación entre impronta y CMF mostro un 57,3% de casos concordantes, en el subgrupo de 69 pacientes con muestras para las 3 técnicas, la comparación entre extendido de médula ósea y CMF mostró resultados concordantes en 66,7% con asociación positiva entre técnicas. La impronta fue el método con más alta cuantificación de blastos. La recaída fue menos frecuente en el grupo discordante con porcentaje de blastos bajos por CMF (&lt;5%) aun con extendidos de MO altos (M1/M2), p &lt;0,05; no se encontraron diferencias estadísticas en el grupo discordante de impronta y CMF. Las técnicas de evaluación morfológicas frente a CMF muestran en su mayoría resultados concordantes, los pocos datos no nos permiten esclarecer el impacto de las diferencias entre técnicas en desenlaces clínicos, pero los resultados sugieren que la técnica más adecuada para la clasificación del riesgo en el día 15 en los casos discordantes es la CMF. (Texto tomado de la fuente).

Descripción de los resultados de la
citometría de flujo y la evaluación
morfológica durante la inducción de
leucemia linfoblástica aguda
Mónica Maritza Carrasco De Los Ríos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2022Descripción de los resultados de la
citometría de flujo y la evaluación
morfológica durante la inducción de
leucemia linfoblástica aguda
Mónica Maritza Carrasco De Los Ríos
Tesis o trabajo de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Oncohematología pediátrica
Directora:
Doctora Adriana Linares Ballesteros. Oncohematóloga pediatra.
Codirectora temática:
Bacterióloga y magister en ciencias biológicas Gloria Inés Uribe Botero
Asesores temáticos:
Doctor Jimmy Javier Lagos Ibarra. Oncohematólogo pediatra
Doctora Edna Margarita Quintero Canasto. Patóloga.
Doctora Natalia Olaya Morales. Patóloga
Doctor Nelson Aponte Barrios. Oncohematólogo pediatra y Epidemiólogo.
Línea de Investigación: Leucemia en niños
Grupo de Investigación: Oncohematología pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2022A mi madre que desde la hora cero de mi carrera
me ha apoyado en todos los sentidos posibles, a mi
esposo por su comprensión y por ser generador del
cumplimiento de mis sueños y a mi padre que estoy
segura estaría orgulloso del camino que he recorrido
para lograr mis propósitos.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
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He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
________________________________
Nombre: Monica M. Carrasco De Los Ríos
Fecha 02/02/2022Resumen
Descripción de los resultados de la citometría de flujo y la evaluación
morfológica durante la inducción de leucemia linfoblástica aguda
La evaluación de la respuesta al tratamiento en leucemia linfoblástica aguda (LLA)
es parte integral de la clasificación del riesgo y terapia dirigida. Las metodologías
de evaluación incluyen técnicas morfológicas y la citometría de flujo (CMF) que
pueden mostrar diferencias en sus resultados. No es claro el efecto de estas
diferencias en los desenlaces clínicos.
Este es un estudio de corte transversal retrospectivo que evaluó las diferencias
entre las metodologías de evaluación del día 15 de tratamiento de niños con LLA y
exploró los desenlaces clínicos por grupo de diferencias entre métodos.
Para 82 pacientes la comparación entre impronta y CMF mostro un 57,3% de
casos concordantes, en el subgrupo de 69 pacientes con muestras para las 3
técnicas, la comparación entre extendido de médula ósea y CMF mostró
resultados concordantes en 66,7% con asociación positiva entre técnicas. La
impronta fue el método con más alta cuantificación de blastos. La recaída fue
menos frecuente en el grupo discordante con porcentaje de blastos bajos por CMF
(<5%) aun con extendidos de MO altos (M1/M2), p <0,05; no se encontraron
diferencias estadísticas en el grupo discordante de impronta y CMF.
Las técnicas de evaluación morfológicas frente a CMF muestran en su mayoría
resultados concordantes, los pocos datos no nos permiten esclarecer el impacto
de las diferencias entre técnicas en desenlaces clínicos, pero los resultados
sugieren que la técnica más adecuada para la clasificación del riesgo en el día 15
en los casos discordantes es la CMF.
Palabras clave: Leucemia linfoblástica aguda, niños, citometría de flujo,
enfermedad mínima residualAbstract
Description of the results of flow cytometry and morphological evaluation
during induction therapy in acute lymphoblastic leukemia
The evaluation of the response to treatment in patients with acute lymphoblastic
leukemia (ALL) is an integral part of the risk classification and therapy directed to it.
The evaluation methodologies that include morphological techniques and flow
cytometry (CMF), may show differences in their results. The effect of these
differences between techniques on the clinical outcomes is not clear.
Retrospective study that evaluated the differences between the assessment
methodologies on day 15 of treatment in children with ALL and explored the clinical
outcomes in the group of differences between methods
In a group of 82 patients, the comparison between touch imprint and flow
cytometry showed 57.3% of cases concordant, in the subgroup of 69 patients with
adequate samples for the 3 techniques, the comparison between bone marrow
aspirates and flow cytometry showed concordant results in 66.7% with a positive
association. Touch imprint was the method with the highest quantification of blasts.
Relapse was less frequent in the discordant group with <5% blasts by Flow
cytometry even with bone marrow aspirates M2 / M3, p <0.05; no statistical
differences were found in the discordant group of touch imprints/Flow cytometry.
The morphologic assessment methodologies show concordant results with flow
cytometry that support an adequate risk stratification, the few data do not allow us
to clarify the impact of differences between techniques on clinical outcomes, but
the results suggest that flow cytometry is the most appropriate technique for risk
classification on day 15 in discordant cases.
Key words: Acute lymphoblastic leukemia, childhood, flow cytometry, minimal
residual diseaseContenido
Páginas
Resumen V
Lista de gráficas VI
Lista de tablas VII
Lista de símbolos VII
1. Introducción 1
2. Objetivos 3
2.1 Objetivo general 3
2.2 Objetivos específicos 3
3. Materiales y métodos 3
3.1 Tipo de estudio 3
3.2 Selección de muestra 3
3.3 Criterios de inclusión 3
3.4 Criterios de exclusión 4
3.5 Análisis estadístico 9
4. Resultados 11
5. Discusión y conclusiones 19
6. Aspectos éticos y clasificación de riesgo 22
7. Conflictos de interés 22
A. Anexos 23
Bibliografía 28Lista de gráficas
Páginas
Gráfica 1: Clasificación de riesgo según ALLIC IC-BFM 2009 8
Gráfica 2: Diagrama de Venn con los resultados concordantes de médula ósea
por diferentes metodologías, incluye diferencia de mediana en porcentaje de
blastos (69 pacientes) 15
Gráfica 3: Diagrama de bigotes para porcentaje de blastos por metodología de
evaluación 16
Gráfica 4: Eventos durante el seguimiento 17Lista de tablas
Páginas
Tabla 1: Características demográficas en la población de estudio 11
Tabla 2: Evaluación del día 15 por método de impronta de biopsia de médula ósea
y CMF. N (%) 13
Tabla 3: Evaluación del día 15 por método de extendido de médula ósea e
impronta de médula ósea en el subgrupo de 69 pacientes, N (%) 14
Tabla 4: Evaluación del día 15 por método de extendido de médula ósea y CMF
en el subgrupo de 69 pacientes, N (%) 14
Tabla 5: Porcentaje de blastos por metodología en evaluación del día 15 subgrupo
de 69 pacientes 16
Tabla 6: Descripción de casos de recaída por grupo de discordancia. 18Listas de símbolos y abreviaturas
LLA Leucemia linfoblástica aguda
CMF Citometría de flujo
MO Médula ósea
PCR Reacción en cadena de la polimerasa
EMR Enfermedad mínima residual
SLE Supervivencia libre de eventos
HOMI Fundación Hospital de la Misericordia
LCR Líquido cefalorraquídeo
SNC Sistema nervioso central
OMS Organización mundial de la salud
FISH Hibridación fluorescente in situ
BFM Berlín, Frankfurt, Münster
EDTA Ácido etilen-diaminotetraacético
RNM Resonancia nuclear magnética
TAC Tomografía computarizada1. Introducción
La leucemia es el cáncer más frecuente de la población pediátrica en el mundo.
En Colombia para el período de 2015-2020 la leucemia linfoblástica aguda se
encontró en el primer lugar de todos los casos de tumores para esta población con
una frecuencia del 27,9% (1); así como también con la mayor tasa de mortalidad
reportada entre 2007-2011 (2). Sin embargo, debido al progreso en el cuidado de
soporte, los esfuerzos por lograr la más adecuada estadificación, y la optimización
de los protocolos de tratamiento, se ha logrado mejorar la supervivencia de los
pacientes con esta enfermedad (3-5).
La identificación de factores asociados a resultados como las características
demográficas tales como la edad del paciente, y en algunos informes la relación a
la raza y el sexo; además de los referentes a características clínicas, biológicas y
genéticas de la enfermedad como el fenotipo, conteo de leucocitos al diagnóstico,
la citogenética y las anormalidades cromosómicas, han sido parte esencial en la
terapia dirigida al riesgo (5-7). También se ha demostrado que la monitorización
de la cantidad de células leucémicas habla sobre la respuesta a la terapia y
permite identificar con mejor precisión aquellos pacientes que requerirán de mayor
intensidad de tratamiento, y a la vez evitar la posible toxicidad en quienes no lo
requieran (3, 8); la medición de la enfermedad mínima residual se considera en la
actualidad un importante factor pronóstico de los resultados finales de los
pacientes. La evaluación de la respuesta al manejo depende entonces del examen
morfológico en muestras de médula ósea y también incluye medición de
poblaciones residuales detectadas por técnicas como citometría de flujo
multiparamétrica (CMF) o reacción por cadena de la polimerasa (PCR) para
reordenamientos de genes de inmunoglobulinas y/o de receptores de células T,
entre otros métodos con menor disponibilidad como secuenciación de alto
rendimiento (4, 9, 10).
1La evaluación microscópica y el análisis de citometría de flujo en médula ósea en
la mayoría de los casos muestran resultados concordantes (11), sobre todo en
presencia de altos conteos de blastos, pero pueden no ser tan precisos cuando las
células blásticas son escasas (12). Adicionalmente se conoce la dificultad para
distinguir morfológicamente los linfoblastos de las células regeneradoras no
malignas (hematogonias) después de la exposición a la quimioterapia, así como
también, la variabilidad de la hemodilución en algunas muestras. Lo anterior
podría estar relacionado con la diferencia de resultados entre la morfología y la
citometría de flujo en algunos pacientes (12-14).
Pocos estudios han descrito la discrepancia que se da en aquellos con EMR baja
<5% con morfología M2 / M3 (9) y dado el número pequeño de casos no se ha
podido estudiar ampliamente la SLE (supervivencia libre de eventos); sin embargo,
se ha visto como pacientes con estos resultados discrepantes (M1/EMR ≥5%)
podrían tener una supervivencia libre de eventos inferior en comparación con los
pacientes con resultados concordantes en M1/EMR ≤5%, pero SLE superior con
aquellos concordantes por morfología M2 y CMF≥5%. Se ha sugerido que lo
mencionado posiblemente tendría relación con los resultados diferenciales de
EMR (15).
Los escasos datos sobre las diferencias entre las técnicas de evaluación en
médula ósea reflejan el vacío en el conocimiento respecto a la relevancia clínica
real de este hallazgo; la búsqueda de su caracterización y su análisis establece la
base para lograr plantear recomendaciones respecto al de técnicas
complementarias como la impronta de biopsia de médula ósea dentro del
seguimiento de la enfermedad (3, 16-18). Este trabajo explora los resultados entre
técnicas morfológicas de evaluación del día 15 y cuantificación de blastos por
CMF así como también la frecuencia de recaída en el grupo de resultados no
coincidentes.
22. Objetivos
2.1 Objetivo general
Evaluar las diferencias entre los resultados obtenidos en la evaluación del día 15
de tratamiento de leucemia linfoblástica aguda mediante diferentes técnicas como
lo son: el extendido de médula ósea, la impronta de la biopsia de médula ósea y la
citometría de flujo en una corte transversal de pacientes pediátricos con
diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de novo.
2.2 Objetivos específicos
- Explorar los desenlaces clínicos en el grupo de pacientes donde se
encontraron diferencias entre metodologías de evaluación del día 15 de
tratamiento de la población de estudio.
3. Materiales y métodos
3.2 Tipo de estudio: Estudio de corte transversal retrospectivo
3.2 Selección de la muestra: se realizó un muestreo no probabilístico por
conveniencia con pacientes pediátricos (1-18 años) tratados en La Fundación
Hospital la Misericordia (Bogotá), con diagnósticos CIE-10 relacionados con
leucemia linfoide aguda, de quienes se realizó la búsqueda del material de estudio
de médula ósea (disponible bajo custodia de la institución) susceptible a su
valoración.
3.3 Criterios de inclusión:
- Pacientes entre 1 y 18 años que fueron diagnosticados de novo con
leucemia linfoblástica aguda entre noviembre de 2012 hasta diciembre de
32014, en el servicio de oncohematología pediátrica de la Fundación
Hospital la Misericordia (HOMI), centro de referencia de cáncer infantil de la
cuidad de Bogotá, Colombia
3.4 Criterios de exclusión:
- Pacientes que ingresaran con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda
en recaída
- Pacientes en quien las evaluaciones del día 15 se hayan retrasado por
cualquier motivo y la evaluación no cumpliera con la definición de día 15 (7)
- Pacientes en quien la muestra para la evaluación por las diferentes técnicas
no fuera tomada el mismo día
- Pacientes en quienes no existiera la disponibilidad de impronta de la biopsia
de médula ósea
- Paciente con diagnóstico de síndrome de Down
- Paciente con datos incompletos por traslado a otra institución o pérdidas del
registro durante la inducción
Una vez realizado el diagnóstico de LLA mediante morfología y clasificación del
inmunofenotipo con citometría de flujo, se realizaron los estudios citogenéticos
correspondientes mediante cariotipo de estados leucémicos y pruebas
moleculares consistentes en t(9;22), t(4;11) y t(12;21). En todos los pacientes se
realizó evaluación del compromiso del sistema nervioso central (SNC) (ver
definiciones en Anexo I). Posterior al diagnóstico de la enfermedad se inició el
tratamiento según el protocolo usado institucionalmente ALLIC IC-BFM 2009.
La primera evaluación de la respuesta al tratamiento se realiza al día 8 con
hemograma y extendido de médula ósea. Con los datos obtenidos relacionados
con la edad del paciente, características de laboratorios al inicio de la enfermedad,
fenotipo, criterios de citogenética y biología molecular, además de la evaluación al
4día 8 para respuesta a corticoide se clasificó el riesgo inicial de cada paciente
(Gráfica 1).
• Evaluación del día 15:
Se realizó la toma de las muestras de médula ósea para su evaluación mediante:
extendido de médula ósea, impronta de biopsia de médula ósea y citometría de
flujo en los pacientes que cumplieron la definición de día 15 que fueron aquellos
que recibieron hasta ese momento 1 dosis de vincristina, 1 dosis de
daunorrubicina, 1 dosis de L asparaginasa y 2 dosis de metotrexato intratecal (7).
Recolección de la muestra de médula ósea:
El procedimiento se realiza bajo anestesia general, se posiciona al paciente en
decúbito lateral y se prepara el área anatómica mediante medidas estándar de
asepsia y antisepsia, se localiza la espina iliaca posterosuperior y se infiltra por
planos con una jeringa con anestésico local lentamente en el tejido subcutáneo
hasta el periostio dando pequeños golpes y ampliando la zona anestesiada, se
extrae la jeringa y posteriormente se introduce el trocar de aspiración (aguja de
Illinois) con movimientos giratorios de la muñeca y se penetra hasta la corteza del
hueso hasta que la aguja quede firme para luego retirar el mandril, se realiza el
aspirado de médula ósea con una jeringa de 20 cc y finalmente se retira la aguja.
Las muestras tomadas se usan para la preparación del mielograma, extendiendo
los grumos de médula ósea en portaobjetos que posteriormente se colorearan con
tinción de Wright-Giemsa en el laboratorio de hematología especial; una muestra
para CMF que se introduce en un tubo con EDTA y se toman el resto de muestras
para citogenética y estudios moleculares (19).
Se procede a la realización del material para la biopsia de médula ósea mediante
la introducción de la aguja de biopsia de médula ósea (Jamshidi) penetrando la
corteza del hueso con el trocar en la proximidad del sitio de punción del aspirado
anteriormente descrito, esto se realiza con movimientos circulares de la muñeca
5bajo presión controlada, una vez la aguja está fijada al hueso se retira el mandril y
se penetra aproximadamente 1,5 a 2 cm que se confirman con la guía, se
introduce el capturador del cilindro hasta el tope y se retira con movimientos de
izquierda a derecha hacia afuera, se finaliza el procedimiento aplicando presión
local sobre el sitio de punción. Con el cilindro de médula ósea se realizan varios
toques suaves sobre un portaobjetos para la toma de improntas y posteriormente
se deposita la muestra en solución fijadora, la muestra se procesa en patología
primero mediante el uso de solución decalcificante con posterior inclusión en
parafina, se realizan cortes y tinciones histológicas para su estudio por el servicio
de patología (19, 20).
Descripción de las muestras de médula ósea:
a. Extendido de médula sea
El procedimiento se realizó con personal experto en evaluación morfológica, dado
que la celularidad para el día 15 de tratamiento esta disminuida, se realizó la
cuantificación del porcentaje de blastos mediante el conteo de 100 células en
campo de alto poder de microscopio (19).
Se procedió a la revisión de todas las muestras disponibles de los pacientes en el
estudio. Se valoro su calidad y se calificó como evaluable aquellas muestras con
presencia de espícula, megacariocitos y otros precursores (20) o con algún nivel
de dilución, pero valorables; frente a las no evaluables. Posterior a esto, aquellas
muestras evaluables, se calificaron de forma cualitativa en no infiltradas con <25%
de blastos, infiltradas ≥ 25% de blastos (18) y se contabilizó el porcentaje de
compromiso en las muestras. Además, se clasificaron los resultados de extendido
de médula ósea como M1 (<5% de blastos), M2, (≥5-<25%) y M3 (≥25%) (18).
6b. Impronta de médula ósea
El procedimiento de cuantificación celular se hizo igual que para el extendido de
médula ósea. En este caso se incluyeron las improntas de biopsia de médula
ósea disponibles sin hacerse la calificación de muestra evaluable o no evaluable
como se realizó para el extendido. Se clasificó como infiltrada o no infiltrada por
blastos y se realizó la evaluación cuantitativa de las mismas.
Se utilizo la misma definición de M1, M2 y M3 mencionada en la caracterización
del extendido de médula ósea para la clasificación de los resultados en impronta.
Se consideró que la evaluación de la impronta de biopsia de médula ósea tenía
implicación clínica cuando este resultado llevara a la posibilidad de cambio en la
clasificación del riesgo del paciente, diferente a la que se estableció por historia
clínica (si o no).
c. Procesamiento de muestra para citometría de flujo
Las muestras de médula ósea evaluadas para citometría se flujo se enviaron para
procesamiento en un centro de referencia, usando el citómetro FACS Canto I. Se
recopilaron los datos respecto a las características de la muestra para CMF
reportados en el resultado (eventos y viabilidad) que se agruparon según el
número de eventos adquiridos en <300 000 (7), ≥300 000 a 1 000 000 y ≥ 1
000 000 (21) y el porcentaje de viabilidad celular en <30%(22), ≥30% a <90% y
≥90% (7).
Se describió el compromiso por la enfermedad entre las técnicas evaluadas en
tablas comparativas agrupando los resultados en M1, M2 y M3 para la evaluación
morfológica según la definición mencionada y <5%; ≥5-<25%% y ≥25% para el
porcentaje de blastos por citometría de flujo.
7Con estos resultados se consideró reclasificación del riesgo por evaluación del día
15 según los parámetros descritos en la Gráfica 1 y se recolectaron los datos en
relación con la clasificación del riesgo al día 33.
Gráfica 1. Clasificación de riesgo según ALLIC IC-BFM 2009 (7).
Diag
Blastos día 8 ≥1.000 o
nósti Edad 1-5 años y Edad <1 o ≥6 años o
t(9;22), o t(4;11) o
co y Leucocitos <20.000 y Leucocitos ≥ 20.000 y
día 8 blastos día 8 < 1.000 blastos día 8 <1.000 hipodiploidía ≤44
cromosomas
Eval
uació M1/M2 M3 M1/M2 M3 M1/M2/M3
n día
15
CMF <0.1% Otro >10% Otro >10% Todos
Riesgo estándar Riesgo intermedio Riesgo alto
Eval M1 M2/M3 M1 M2/M3
M1/M2/M3
u ació
n día
33
Riesgo Riesgo
Riesgo alto
estándar intermedio
Lo enmarcado en la linea punteada corresponde a la clasificación parcial hasta la evaluación del día 15
Se obtuvieron datos de los desenlaces en el seguimiento hasta Julio 2021 que se
definieron así (7, 23):
- Recaída: Reaparición de la enfermedad que incluye recaída hematológica
(detección de linfoblastos ≥25% en médula ósea); compromiso testicular
(verificadas con incremento insensible del tamaño testicular unilateral o
bilateral, con volúmenes de más de 2 desviaciones medidas con
orquidometró de Prader, confirmado por biopsia); recaída en SNC (células
>5/uL, identificación de linfoblastos en centrifuga o masa intracerebral en
8TAC/RNM sin blastos en LCR, sangre periférica o médula ósea); o
combinada (compromiso de 2 o más localizaciones, con MO comprometida
en este caso con >5% de linfoblastos)
- Muerte en inducción: Muerte durante los primeros 33 días del tratamiento, o
antes de iniciar fase Ib
- Muerte en remisión completa: muerte que ocurre después de los primeros
33 días de tratamiento sin evidencia clínica o paraclínica de actividad de la
enfermedad
- Abandono: Interrupción del tratamiento por 4 o más semanas sin razones
médicas y combinado con compromiso de 2 o más ubicaciones
- Traslado: pacientes transferidos a otra institución para continuar el
tratamiento por parte de la aseguradora
- Sin evento: que no presentara ninguno de los anteriores durante el periodo
de seguimiento
Los datos clínicos se tomaron de la historia clínica sistematizada y se recopilaron
en una base de datos en el programa Microsoft Excel, todas las variables
recolectadas están definidas en el Anexo I.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Fundación Hospital
pediátrico de la Misericordia el 05 de octubre de 2020, acta No. 345-20
3.4 Análisis estadístico
Los datos fueron incorporados en el software estadístico Stata/SE. El análisis
descriptivo para todas las variables se realizó con medidas de tendencia central y
dispersión para las variables continuas, y de frecuencias absolutas y relativas (%)
para las variables nominales. Para el análisis estadístico las variables cuantitativas
9serán informadas como medias ± desviación estándar (DE) o mediana y rango
interquartílico, según la naturaleza y distribución de las variables continuas.
Previo a este análisis se realizó la prueba de normalidad (Fórmula de Shapiro
Wilks) de las variables cuantitativas para establecer si la muestra se comportó de
manera paramétrica o no paramétrica.
Se evaluaron las diferencias en la calificación del porcentaje de blastos de los 3
métodos: impronta de médula ósea, extendido de medula ósea y citometría de
flujo que se realizó en dos grupos de análisis definidos por la disponibilidad de las
muestras adecuadas; un primer grupo de comparación de impronta de biopsia y
porcentaje de blastos en citometría de flujo y un segundo grupo de pacientes que
contaron con muestras evaluables para las 3 técnicas, excluyéndose aquellos con
calificación no evaluable del extendido de médula ósea. En estos grupos de
comparación se confirmó que las variables cuantitativas no siguen la normalidad y
se aplicó como medida de asociación la correlación de Spearman definiéndose
como positiva o negativa y planteando el valor significante de p <0,05.
Se examinó el evento recaída para cada grupo de discordancias entre técnicas de
evaluación (porcentaje de blastos por CMF-impronta; porcentaje de blastos por
CMF –extendido de médula ósea) así como también para el grupo con resultados
concordantes en las 3 técnicas y para la determinación de asociación entre los
grupos comparativos y el desenlace de interés se empleó el estadístico Chi
cuadrado o la prueba exacta de Fisher según la cantidad de datos obtenidos
considerándose significativo un valor de p menor de 0,05.
104. Resultados
Se encontraron un total de 82 pacientes que se incluyeron en el análisis principal y
un subgrupo de 69 pacientes con muestras evaluables y disponibles para las 3
metodologías.
Las características demográficas del grupo de estudio se describen en la Tabla 1.
Dentro de estas se calculó la mediana para la edad de los pacientes que fue de 6
años (RIQ 3-12 años).
Respecto a las características clínicas de la enfermedad se observó como en LLA
fenotipo B más de la mitad de los casos tuvieron <50 000 leucocitos frente al 50%
de los casos de LLA T cuyos conteos al diagnóstico fueron ≥100 000, con una
mediana para conteo de leucocitos de 10 020 10^3/uL (RIQ 4480 – 42 030).
En la revisión de la impronta de biopsia de médula ósea tomada para evaluación
del día 15 se evidencia que más de la mitad de los casos se calificaron como
infiltradas, el resultado de la cuantificación de blastos en impronta obtenía
implicación clínica en el cambio de clasificación del riesgo en 22 pacientes (26,8%)
si se hubiera tenido en cuenta como parámetro principal de clasificación. Para el
extendido de médula ósea fueron más frecuentes los casos de no infiltración, con
15,8% del total de las muestras en las cuales su calidad no permitió la evaluación
(Tabla 1).
Tabla 1. Características demográficas y clínicas en la población de estudio
Total N (%) 82 (100%)
Edad al diagnóstico
De 1 a <6 años 34 (41,4%)
≥ 6 años 48 (58,6%)
Sexo
Masculino 42 (51,2%)
Femenino 40 (48,8%)
11Linaje 74 (90,2%)
LLA-B 8 (9,8%)
LLA-T
Leucocitos (10^3/uL)
<50 000 64 (78,1%)
≥50 000 y <100 000 7 (8,5%)
≥100 000 11 (13,4%)
Clasificación estatus SNC
SNC 1 81 (98,8%)
SNC 2 0 (0%)
SNC 3 1 (1,2%)
Categorización del cariotipo
Normal 51 (62,2%)
Hiperdiploide 4 (4,9%)
Metafases no adecuadas 16 (19,5%)
No se realiza 6 (7,3%)
Otras 5 (6,1%)
t(9;22)
Negativa 61 (74,4%)
Positiva 2 (2,4%)
No se realiza 18 (22%)
Muestra insuficiente 1 (1,2%)
t(4;11)
Negativa 57 (69,5%)
No se realiza 24 (29,3%)
Muestra insuficiente 1 (1,2%)
t(12;21)
Negativa 46 (56,1%)
Positiva 9 (11%)
No se realiza 26 (31,7%)
Muestra insuficiente 1 (1,2%)
Respuesta a corticoide, día 8
Buena respuesta 74 (90,2%)
Mala respuesta 6 (7,3%)
No evaluable 2 (2,5%)
Extendido de médula ósea en evaluación día 15
No infiltrado (<25% de blastos) 46 (56,1%)
Infiltrado (≥ 25% de blastos) 23 (28%)
No evaluable 13 (15,9%)
Calidad del extendido de médula ósea día 15
Evaluable 69 (84,2%)
No evaluable 13 (15,8%)
Impronta en evaluación día 15
No infiltrada (<25% de blastos) 36 (43,9%)
Infiltrada (≥ 25% de blastos) 46 (56,1%)
Viabilidad celular de CMF al día 15
<30% 3 (3,7%)
≥30% a <90% 43 (52,4%)
≥90% 12 (14,6%)
Sin datos) 24 (29,3%)
Número de eventos de la muestra de CMF al día 15
<300 000 3 (3,7%)
≥300 000 a <1 000 000 43 (52,4%)
12≥1 000 000 12 (14,6%)
Sin datos 24 (29,3%)
Categorización del riesgo al día 15
Estándar 7 (8,5%)
Intermedio 50 (61%)
Alto 25 (30,5%)
Clasificación del riesgo al día 33
Estándar 6 (7,3%)
Intermedio 51 (62,2%)
Alto 25 (30,5%)
En la comparación de los resultados de la evaluación del día 15 por diferentes
métodos, en el grupo de 82 pacientes se evidenció que el conteo de blastos por
CMF fue concordante con el resultado de la impronta de la biopsia de médula
ósea en el 57,3% de los casos (M1 y <5% en CMF o M2 y ≥5-<25% en CMF o M3
para impronta y ≥25% blastos en CMF), los casos restantes mostraron diferencias
en sus resultados con cuantificaciones de linfoblastos mayores para la impronta
frente a la CMF (Ver Tabla 2).
Tabla 2. Evaluación del día 15 por método de impronta de biopsia de médula ósea y CMF. N
(%)
Porcentaje blastos en impronta
e jan M1 M2 M3 Total
e
t n s oF M <5% 27 (32,9) 10 (12,2) 11 (13,4) 48 (58,5)
et
csC
ra ≥5 a <25% 0 0 14 (17,1) 14 (17,1)
o Pbl
≥25% 0 0 20 (24,4) 20 (24,4)
Total 27 (32,9) 10 (12,2) 45 (54,9) 82 (100)
M1: Blastos < 5%. M2 blastos ≥5-<25%, M3 blastos ≥25%
Coeficiente de correlación de Spearman: 0.85, p < 0,05
En el subgrupo de análisis de 69 pacientes en la comparación por morfología entre
la impronta y el extendido de médula ósea, el 66,7% de los casos tuvieron
resultados similares frente al 33,3% con resultados discordantes, en este último
grupo en la gran mayoría de casos la impronta valoró al alta en número de
linfoblastos frente al extendido de médula ósea (Ver Tabla 3).
13Tabla 3. Evaluación del día 15 por método de extendido de médula ósea e impronta de
médula ósea en el subgrupo de 69 pacientes, N (%)
Porcentaje blastos por extendido de médula ósea
e ja r o pa M1 M2 M3 Total
t
t an
n e c r s o t s o r p m M M1 2 21 5 ( (730 ,3,4 ) ) 21 ((1 2, ,94 )) 0 0 2 72 ( ( 13 01 ,2,8 ))
o
Pbli
M3 3 (4,3) 14 (20,3) 23 (33,4) 40 (58)
Total 29 (42) 17 (24,6) 23 (33,4) 69 (100)
M1: Blastos < 5%. M2 blastos ≥5-<25%, M3 blastos ≥25%
Coeficiente de correlación de Spearman: 0.87, p < 0.05
En este mismo subgrupo se encontró que la mayoría de los casos (75,3%) fueron
concordantes en la comparación entre evaluación por extendido de médula ósea y
citometría de flujo como lo muestra la Tabla 4. Dentro del grupo no concordante en
13 de los 17 casos el extendido de médula ósea cuantificó un más alto porcentaje
de blastos frente a la evaluación por CMF.
Tabla 4. Evaluación del día 15 por método de extendido de médula ósea y CMF en el
subgrupo de 69 pacientes, N (%)
Porcentaje blastos por extendido de médula ósea
e ja r o M (31 (M 112 M (53 39T (o 5t 6a ,l
p
t n s oF M <5 % 27 9 ,1) 8 , 6) 4 ,8 ) 5 )
e
c r ot s aC ≥5 a <25% 2 (2,9) 7 (10,2) 1 (1,5) 10 (14,6)
Pbl
≥25% 0 2 (2,9) 18 (26) 20 (28,9)
Total 29 (42) 17 (24,7) 23 (33,3) 69 (100)
M1: Blastos < 5%. M2 blastos ≥5-<25%, M3 blastos ≥25%
Coeficiente de correlación de Spearman: 0.80, p < 0.05
Los resultados de las concordancias entre las metodologías de la evaluación del
día 15 se muestran en la Gráfica 2. La comparación de las técnicas demostró una
mayor frecuencia de casos con resultados concordantes entre el extendido de
14médula ósea y los blastos en CMF, de este grupo el 51,9% de los casos mostró
calificaciones de extendido de médula ósea en M1 y <5% de blastos por CMF.
Se evidencia que un 56,5% de casos del subgrupo tuvieron resultados similares
entre las 3 técnicas, siendo más frecuente la calificación concordante en
cuantificaciones bajas de blastos (extendido de médula ósea e impronta en M1 y
<5% de blastos por CMF).
Gráfica 2. Diagrama de Venn con los resultados concordantes de médula ósea por
diferentes metodologías, incluye diferencia de mediana en porcentaje de blastos (69
pacientes).
Mediana de la diferencia: 2% blastos
Rango: 0-70%
Extendido de
Impronta
Médula ósea 46
39
52 42
Mediana de la diferencia: 3,34% blastos
Mediana de la diferencia: 1,96% blastos
Rango: 0-62%
Rango: 0-66%
CMF
En relación con las medianas del porcentaje de blastos por metodología de
evaluación se observó que los valores más altos se obtuvieron con la impronta y
los valores más bajos con CMF (Ver Gráfica 3 y Tabla 5).
15Tabla 5. Porcentaje de blastos por metodología en evaluación del día 15 subgrupo
de 69 pacientes
Variable Mediana (min-max) Rango
intercuartílico
% de blastos en impronta 31 (0-98) 85
% de blastos en extendido de médula ósea 11,5 (0-98) 71,5
% de blastos en CMF 3,5 (0-88,8) 30,6
Gráfica 3. Diagrama de bigotes para porcentaje de blastos por metodología de evaluación.
Al día 15 de evaluación se identificaron 29 pacientes de los 69 que requirieron
cambio en la clasificación a un riesgo mayor, en los casos donde hubo diferencias
entre el extendido de médula ósea y la CMF (#17), el cambio de riesgo se hizo
favoreciendo el resultado de la CMF y según el esquema de la gráfica 1.
Respecto a la clasificación del riesgo al final de la inducción solamente 1 paciente
cambio de riesgo y para la mayoría de los pacientes el riesgo definitivo fue
intermedio (Tabla 1).
16En relación con los eventos en el seguimiento (mediana 4,9 años RIQ 2,2-6,7) la
mayoría de los pacientes no presentaron ninguno, seguido por los casos de
recaída como lo muestra la Gráfica 4.
Grafica 4. Eventos durante el seguimiento
Dentro de los grupos comparativos entre extendido de médula ósea/porcentaje de
blastos en CMF y el grupo de impronta de biopsia de médula ósea/porcentaje de
blastos en CMF las recaídas fueron más frecuentes en el grupo concordante y de
estos principalmente en aquellos donde la concordancia se daba entre la técnica
morfológica calificada como M3 y % de blastos en CMF ≥25%.
17En la Tabla 6 se muestra como en los grupos discordantes la recaída de la
enfermedad fue menos frecuente cuando el porcentaje de blastos en CMF fue
<5% aun con una cuantificación mayor de blastos por extendido de médula ósea,
en este grupo comparativo (extendido médula ósea y % de blastos en CMF), se
mostró un valor p=0,049. El resto de los casos de recaída (#8) se encontraron en
los grupos concordantes.
Los grupos de comparación entre impronta de biopsia de médula ósea y CMF y
los casos de recaídas se describen en la Tabla 6, en estos no se encontraron
diferencias estadísticas p=0,051.
Adicionalmente la recaída no mostro diferencias estadísticas entre los pacientes
que requirieron cambio en el riesgo frente a los que no lo requirieron al día 15 de
evaluación.
Tabla 6. Descripción de casos de recaída por grupo de discordancia
Grupo de discordancia Casos de Total de pacientes
recaída (%) en subgrupo
Porcentaje de blastos en CMF <5% y 2 (16,6%) 12
extendido de médula ósea ≥ 5%
Porcentaje de blastos en CMF ≥ 25% y 2 (100%) 2
extendido de médula ósea < 25%
Porcentaje de blastos en CMF ≥5- <25% 1 (100%) 1
y extendido de médula ósea ≥25%ꝉ
Porcentaje de blastos en CMF <5% e 2 (11,7%) 17
impronta ≥ 5%
Porcentaje blastos en CMF <5% e 1 (14%) 7
impronta ≥5- <25%ⱽ
ꝉ Para otros grupos donde existían casos discordantes (M1/CMF ≥5- <25%) no hubo eventos de recaída
ⱽ Para otros grupos donde existían casos discordantes (M2/CMF ≥5- <25%) no hubo eventos de recaída
185. Discusión y conclusiones
La evaluación de la respuesta al día 15 del tratamiento de pacientes con leucemia
linfoblástica aguda juega un papel importante en la búsqueda por la adecuada
clasificación del riesgo y de esta forma la optimización del manejo de la
enfermedad; es así como se utilizan diferentes métodos especializados que
permiten la detección de blastos residuales.
Este estudio es el primero que pretende evaluar la diferencias entre los resultados
de las técnicas usadas para evaluación del día 15, incluyendo la impronta de
biopsia de médula ósea dentro de la valoración morfológica de la enfermedad y
también explora los casos de recaída de los pacientes en el grupo de discordancia
de resultados entre las metodologías.
La comparación entre técnicas evidenció que existe una asociación positiva de las
mismas, mostrando que las comparaciones entre metodologías morfológicas que
incluyen extendido de médula ósea o impronta de biopsia de médula ósea frente a
las mediciones de linfoblastos por citometría de flujo, en la mayoría de los casos
arrojaron resultados concordantes, acorde a lo reportado en la literatura.
Respecto a los casos discordantes entre la impronta de médula ósea y la CMF, la
técnica de valoración morfológica cuantifica un mayor porcentaje de blastos y se
evidencia que la impronta es la metodología que detecta valores más altos de
linfoblastos, incluso en la comparación con el extendido de médula ósea. Existen
publicaciones que mencionan resultados similares en pacientes con enfermedades
hematológicas malignas, sin encontrar diferencias estadísticas importantes de
estos resultados en el adecuado diagnóstico. Dentro de las posibles hipótesis de
explicación de este fenómeno las referencias sugieren que podrían tener relación
con los cambios morfológicos posterior al tratamiento quimioterapéutico recibido,
19además de las dificultades en la diferenciación de los linfoblastos con las
hematogonias, siendo estas últimas, precursores de células B inmaduros no
malignos y que morfológicamente resultan casi indistinguibles (14, 17).
Frente al grupo comparativo entre el extendido de médula ósea y la detección de
blastos en CMF, existen reportes como el de Gupta S et al, donde evaluaron
resultados al final de la inducción de pacientes con LLA, encontrando que en los
casos discordantes de la evaluación la mayoría de los pacientes mostraban cifras
detectables de blastos en CMF mayores que las demostradas por morfología. Lo
anterior se menciona en contraste con lo evidenciado en este estudio, donde el
extendido de médula ósea cuantificó mayor cantidad de blastos frente a la CMF en
la mayoría de los casos discordantes. Esta diferencia también podría explicarse
tanto como por las dificultades en la identificación morfológica post tratamiento ya
mencionadas, como por la posibilidad de hemodilución de la muestra, la cual
podría afectar y dificultar la interpretación de los resultados en la citometría de
flujo. Vale la pena mencionar que en un mismo paciente y en un mismo
procedimiento la toma de aspiraciones secuenciales de médula ósea podría
mostrar proporciones decrecientes de blastos (12, 24).
La literatura menciona estudios retrospectivos que comparan técnicas
morfológicas en el diagnóstico de enfermedades hematológicas (extendido de
médula ósea, impronta y biopsia) encontrando que estas técnicas tienen buena
precisión al diagnóstico y que cada método tiene un papel y aporte similar (18, 24-
26). Aunque nuestro estudio no evaluó las concordancias y diferencias entre las
técnicas en el diagnóstico de la enfermedad, durante la evaluación de la respuesta
al tratamiento en la mayoría de los resultados, la comparación entre las técnicas
morfológicas, impronta y extendido de médula ósea, fueron concordantes; estos
resultados están alineados con las publicaciones citadas. En este punto se puede
mencionar que algunos estudios muestran que es más común encontrar hallazgos
concordantes entre técnicas cuando la carga de la enfermedad es alta (15), sin
20embargo, en este estudio se evidenció que la frecuencia de resultados
concordantes entre los 3 métodos evaluados fue mayor cuando las
cuantificaciones de blastos se encontraron en calificaciones bajas, M1 para los
métodos de morfología y <5% de blastos para citometría de flujo.
Adicionalmente no existe grandes reportes que permitieran dilucidar si estas
diferencias entre técnicas de evaluación de respuesta al tratamiento tienen algún
significado en los desenlaces clínicos de los individuos; los escasos datos
respecto a este planteamiento muestran que aquellos pacientes con calificaciones
de M1 en extendido de médula ósea/EMR ≥5% podrían tener una supervivencia
libre de eventos inferior si se compara con aquellos concordantes con
cuantificaciones bajas de la enfermedad, pero a su vez SLE superiores a aquellos
concordantes en alta carga de enfermedad (M2 y CMF≥5%) (15). Estos resultados
podrían estar cercanos a lo encontrado en esta investigación donde la frecuencia
en la presentación de recaída fue mayor en el grupo concordante (extendido
médula ósea/CMF) principalmente en M3/CMF ≥25% y dentro de aquellos con
discordancias, se encontró una menor frecuencia de casos de recaída en
pacientes con cuantificación de blastos en CMF menor del 5% aun con resultados
de morfología en M2/M3 con diferencias estadísticas en el grupo de comparación
(p=0,049). Por otra parte, no se encontraron diferencias significativas en el grupo
de comparación de impronta/CMF, pero los resultados deberán ser interpretados
con cautela dado el número bajo de casos que limita la posibilidad de determinar
una verdadera significancia de estos.
En conclusión, los hallazgos sugieren que en su mayoría los resultados entre las
técnicas morfológicas y la cuantificación de blastos por CMF en la evaluación del
día 15 de tratamiento de niños con LLA son resultados concordantes, técnicas que
en conjunto apoyan la decisión para una mejor clasificación del riesgo. En este
punto en relación con el grupo pequeño de aquellos casos discordantes en la
evaluación del extendido de médula ósea y CMF, los resultados sugieren que la
21CMF baja aun con morfología calificada más alta se asocia estadísticamente con
menos recaídas, apoyando que la utilización de la CMF para la clasificación del
riesgo en este grupo discordante podría ser la conducta más adecuada. Se
necesitan más estudios que incluyan un mayor número de casos discordantes y
así la posibilidad de evaluar el impacto pronóstico de esas diferencias entre
técnicas en los resultados clínicos de los pacientes.
6. Aspectos éticos y clasificación de riesgos
Este proyecto se rige bajo las políticas de investigación pública que constituye los
estándares para la investigación y se basa en principios de justicia, respeto, no
maleficencia, beneficencia, autonomía y capacidad. Se ajusta a la normatividad
internacional particularmente la declaración de Helsinki y a las pautas éticas para
la investigación biomédica preparadas por el Consejo de Organizaciones
Internacionales de las Ciencias Médicas “CIOMS” y la resolución 8430 de 1993 del
ministerio de salud.
Se considera que el presente estudio constituye una investigación sin riesgo para
el paciente o sus familias dado que se trata de un estudio retrospectivo y no se
realiza ningún tipo de intervención o modificación de las variables biológicas de
sus participantes. Riesgo identificado según la Res. 8430 de 1993 del Ministerio
de Salud.
7. Conflictos de interés
La investigación carece de conflictos de intereses desde el punto de vista de
patrocinios o remuneración alguna (Art. 51 Res. 8430/2003).
22A. Anexo
Variable Definición Tipo Valores de
codificación
Variables demográficas
Edad Tiempo de vida en años Cuantitativa Años
cumplidos al momento del continua
diagnóstico
Sexo Masculino o femenino Cualitativa 0 Masculino
nominal 1 Femenino
Variables clínicas
Fecha del Fecha en la cual se Cuantitativa Día/mes/año
diagnóstico realizó el diagnóstico de discreta
leucemia linfoblástica
aguda
Tipo de LLA Fenotipo de leucemia Cualitativa 0 LLA B
linfoblástica aguda al nominal 1 LLA T
diagnóstico determinada
en médula ósea
Leucocitos al Recuento de leucocitos al Cuantitativo 10^3/uL
diagnóstico momento del diagnóstico discreta
Clasificación de Clasificación del Cualitativa 0 Estatus 1: Negativo (no
SNC (7) compromiso por LLA del ordinal hay evidencia clínica, ni
SNC, evaluada por imágenes anormales de
citológico de líquido SNC, fondo de ojo normal y
cefalorraquídeo (LCR), LCR sin blastos y sin otra
imágenes, clínica y evidencia de leucemia en
valoración oftalmológica SNC)
1 Estatus 2: Negativo:
blastos en un
citocentrifugado de LCR
<5/uL y relación GR:LEU
en LCR 100:1 (punción
lumbar no traumático y
LCR no contaminado con
sangre) o linfoblastos en
citocentrifugado de LCR
con GR:LEU >100:1
(punción lumbar traumática
y LCR contaminado con
sangre) o punción lumbar
traumática (LCR
contaminado con sangre)
asociado a recuento de
23leucocitos >50 000/uL
2 Estatus 3: Positiva
(imágenes TAC/RNM con
masa tumoral en cerebro o
meninges, parálisis nervio
craneal sin importar
imágenes ni resultado de
LCR, compromiso retinal
aislado, LCR no traumático
con >5/uL células la
mayoría blastos en el
citocentrifugado, si
contaminación con sangre
es dudosa recuento de
células >5/uL con la
mayoría blastos, GR:LEU
100:1 o si >5/uL células
con % mayor de blastos en
LCR que sangre periférica
Cariotipo Hallazgos en cariotipo al Cualitativo 0 Normal
momento del diagnóstico nominal 1 Hipodiploide bajo: 32-39
cromosomas (10)
2 Hiperdiploide alto:
ganancia de ≥ 5
cromosomas (6)
3 Complejo: ≥ 5
anormalidades
cromosómicas (6)
4 No metafases
5 No se hizo
6 Otras
t(9;22) Presencia de traslocación Cualitativo 0 Negativa
(9;22) nominal 1 Positiva
2 No se tomo
3 Muestra insuficiente
t(4;11) Presencia de traslocación Cualitativo 0 Negativa
(9;22) nominal 1 Positiva
2 No se tomo
3 Muestra insuficiente
t(12;21) Presencia de traslocación Cualitativo 0 Negativa
(12;21) nominal 1 Positiva
2 No se tomo
3 Muestra insuficiente
Clasificación del Clasificación del riesgo al Cualitativo 0 Estándar
riesgo al día 15 día 15 de evaluación ordinal 1 Intermedio
(7) 2 Alto
24Respuesta a Evaluación de respuesta a Cualitativo 0 Buena respuesta: <1000
prednisona (7) corticoide se hace en nominal blastos
base a blastos en 1 Mala respuesta: ≥1000
hemograma del día 8 blastos
2 No evaluable
Citometría de Porcentaje de blastos en Cuantitativo Porcentaje (%)
flujo día 15 médula ósea por continua
citometría de flujo en
evaluación día 15
Viabilidad de la % de células viables en la Cualitativa 0 <30% (22)
muestra para muestra nominal 1 ≥30% a <90%
citometría de flujo 2 ≥90% Optima: ≥90% de
día 15 viabilidad (7)
Eventos Número de eventos Cuantitativa Número de eventos
adquiridos en adquiridos para la muestra continua
muestra para de CMF
CMF
Extendido de Hallazgos en aspirado de Cualitativo 0 No infiltrado < 25% de
médula ósea en médula ósea al día 15 nominal blastos
evaluación día 15 1 Infiltrado ≥25% de blastos
(7) 2 No evaluable
Porcentaje de Porcentaje de células Cuantitativo Porcentaje (%)
blastos en blásticas en extendido de continuo
extendido de médula ósea en aspirado
médula ósea en de médula ósea al día 15
evaluación día 15 (solamente en extendido
de médula ósea de
calidad evaluable)
Categorización de Calidad de la muestra Cualitativo 0 Evaluable: aquellas
calidad de para extendido de médula nominal muestras adecuadas:
muestra para ósea muestra con presencia de
extendido de espículas, megacariocitos y
médula ósea del otros precursores (27) o
día 15 algo diluidas pero
valorables
1 No evaluables: aquellas
que no cumplían los
requisitos de las evaluables
Categorización Porcentaje de blastos en 3 Cualitativo 1 0-<5% de blastos
del extendido de categorías nominal 2 ≥5-<25% de blastos
médula ósea del 3 ≥25% de blastos
día 15 (M) (7) 4 no evaluable
Impronta médula Hallazgos en la impronta Cualitativo 0 No infiltrada < 25% de
ósea día 15 al día 15 nominal blastos
1 Infiltrada ≥25% de
blastos
252 No evaluable
Categorización de Porcentaje de blastos en 3 Cualitativo 1 Menos del 5%
la impronta en categorías nominal 2 Entre el ≥5-<25%
evaluación día 15 3 Más o igual del 25%
(M) 4 No evaluable
Porcentaje de Porcentaje de células Cuantitativo Porcentaje (%)
blastos en la blásticas en impronta del continuo
impronta del día día 15 en las improntas
15 infiltradas
Clasificación del Clasificación del riesgo al Cualitativo 0 Estándar
riesgo al día 33 momento del diagnóstico ordinal 1 Intermedio
(7) 2 Alto
Variables de desenlace
Fecha de último Fecha en la cual el Cuantitativa Día/mes/año
control vivo paciente asistió por última discreta
vez a control médico
Evento al último Cualquier evento Cualitativa 0 Sin evento: que no
control (23) categorizado como nominal presentara ninguno de los
desenlace, el que primero otros desenlaces en el
aparezca período de seguimiento
1 Muerte en remisión
completa: muerte que
ocurre después de los
primeros 33 días de
tratamiento sin evidencia
clínica o paraclínica de
actividad de la enfermedad
2 Abandono: Interrupción
del tratamiento por 4 o más
semanas sin razones
médicas y combinado con
compromiso de 2 o más
ubicaciones
3 Recaída: Reaparición de
la enfermedad que incluye
recaída hematológica
(detección de linfoblastos
≥25% en médula ósea);
compromiso testicular
(verificadas con incremento
insensible del tamaño
testicular unilateral o
bilateral, con volúmenes de
más de 2 desviaciones
medidas con orquidómetro
26de Prader, confirmado por
biopsia); recaída en SNC
(células >5/uL,
identificación de
linfoblastos en centrifuga o
masa intracerebral en
TAC/RNM sin blastos en
LCR, sangre periférica o
médula ósea); o combinada
(compromiso de 2 o más
localizaciones, con MO
comprometida en este caso
con >5% de linfoblastos)
4 Traslado: pacientes
transferidos a otra
institución para continuar el
tratamiento por parte de la
aseguradora
5 Muerte en inducción:
Muerte durante los
primeros 33 días del
tratamiento, o antes de
iniciar fase Ib
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