Estrategias para una mejor recuperación posoperatoria aplicadas a pacientes pediátricos llevados a cirugía electiva colo-rectal en un hospital de Bogotá
Autor: Giraldo Castaño, Diana Carolina
Asesor: Fierro Ávila, Fernando
Fecha: 2020
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Standardization in perioperative care has led to significant achievements in terms of surgical
results in the last two decades, Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®), is a clear
example.
ERAS®, which stands for Accelerated or Improved Recovery after Surgery, is a multimodal
rehabilitation program in elective surgery, a strategy aimed at impacting both surgical results
and efficiency in health care, with a purpose of reducing the metabolic stress caused by
surgical aggression, facilitating postoperative recovery.
In adults, the implementation of these protocols has had a positive impact on the complete
recovery of the patient, achieving a decrease in hospital stay, complications and in-hospital
costs.
This type of protocol is limited in the pediatric population, however, there are already ERAS®
protocol studies in children that have shown that its implementation is feasible and safe.
It is time to have an ERAS® protocol in pediatrics, performed by HOMI surgeons and
anesthesiologists, modified and specially designed for patients older than 1 month of age
taken to elective intestinal surgery in order to implement it and demonstrate a better postoperative
recovery, lower hospital stay and reduction of in-hospital costs in the pediatric
population with these characteristics.

Estrategias para una mejor recuperación posoperatoria
aplicadas a pacientes pediátricos llevados a cirugía
electiva colo-rectal en un hospital de Bogotá.
Diana Carolina Giraldo Castaño
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de cirugía, Unidad de cirugía pediátrica
Bogotá, Colombia
2020Estrategias para una mejor recuperación posoperatoria
aplicadas a pacientes pediátricos llevados a cirugía
electiva colo-rectal en un hospital de Bogotá.
Realización del protocolo ERAS® en pediatría a partir del
método Delphi.
Diana Carolina Giraldo Castaño
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en cirugía pediátrica
Director:
Doctor Fernando Fierro Ávila
Línea de Investigación:
Cirugía colorrectal pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de cirugía, Unidad de cirugía pediátrica
Bogotá, Colombia
2020ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 1
Resumen
La estandarización en el cuidado perioperatorio ha llevado a importantes logros en cuanto a
resultados quirúrgicos en las últimas dos décadas, Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS®), es un claro ejemplo.
ERAS® que por sus siglas en inglés significa Recuperación Acelerada o Mejorada después
de Cirugía, es un programa de rehabilitación multimodal en cirugía electiva, una estrategia
encaminada a impactar tanto los resultados quirúrgicos como la eficiencia en el cuidado de
la salud, con una finalidad y es la de reducir el estrés metabólico causado por la agresión
quirúrgica facilitando la recuperación postoperatoria.
En adultos, la implementación de estos protocolos ha logrado impactar de una manera
positiva en la recuperación completa del paciente, logrando una disminución en la estancia
hospitalaria, complicaciones y costos intrahospitalarios.
Este tipo de protocolos es limitado en la población pediátrica, sin embargo, ya existen
estudios de protocolo ERAS® en niños que han demostrado que su implementación es
factible y segura.
Es el momento de tener un protocolo ERAS® en pediatría, realizado por los cirujanos y
anestesiólogos del HOMI, modificado y diseñado especialmente para pacientes mayores de
1 mes de edad llevados a cirugía electiva intestinal con la finalidad de implementarlo y
demostrar una mejor recuperación postoperatoria, menor estancia hospitalaria y reducción
de los costos intrahospitalarios en la población pediátrica con estas características.
Palabras Clave:
ERAS® en niños, cirugía colorrectal, Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®), cirugía
pediátricaERAS® en pediatría a partir el método Delphi 2
Abstract
Standardization in perioperative care has led to significant achievements in terms of surgical
results in the last two decades, Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®), is a clear
example.
ERAS®, which stands for Accelerated or Improved Recovery after Surgery, is a multimodal
rehabilitation program in elective surgery, a strategy aimed at impacting both surgical results
and efficiency in health care, with a purpose of reducing the metabolic stress caused by
surgical aggression, facilitating postoperative recovery.
In adults, the implementation of these protocols has had a positive impact on the complete
recovery of the patient, achieving a decrease in hospital stay, complications and in-hospital
costs.
This type of protocol is limited in the pediatric population, however, there are already ERAS®
protocol studies in children that have shown that its implementation is feasible and safe.
It is time to have an ERAS® protocol in pediatrics, performed by HOMI surgeons and
anesthesiologists, modified and specially designed for patients older than 1 month of age
taken to elective intestinal surgery in order to implement it and demonstrate a better post-
operative recovery, lower hospital stay and reduction of in-hospital costs in the pediatric
population with these characteristics.
Keywords:
ERAS® in children, colorectal surgery, Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®),
pediatric surgeryERAS® en pediatría a partir el método Delphi 3
Contenido
Pág.
Resumen 1
Lista de figuras 4
Lista de tablas 5
Lista de abreviaturas 6
Introducción 7
1. ERAS® (ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY) 8
1.1 Métodos 11
1.2 Método Delphi con los cirujanos pediátricos del HOMI 11
1.3 Método Delphi con los anestesiólogos del HOMI 14
2. Protocolo ERAS® en Pediatría 19
Conclusión 24
Anexos 25
Bibliografía 26ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 4
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Línea del tiempo del proceso del Método Delphi: Marzo a Noviembre 2019 11
Figura 2: Escala para calificación en un consenso formal 12
Figura 3: Ilustración de la estructura en la tercera ronda en un consenso formal 14ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 5
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Resultados de las estrategias ERAS® durante el método Delphi 16
Tabla 2: Resultado Final 18ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 6
Lista de abreviaturas
• ERAS: Enhanced Recovery After Surgery
• HOMI: Fundación Hospital Pediátrico La MisericordiaERAS® en pediatría a partir el método Delphi 7
Introducción
El manejo perioperatorio de los pacientes llevados a cirugía electiva está en proceso de
cambio. Actualmente se han venido desarrollando estrategias para mejorar y hacer más
eficiente la recuperación posoperatoria de los pacientes, que no sólo lo beneficia a él y a su
familia sino que también tiene un impacto en la disminución de costos en el sistema de
salud.
El protocolo ERAS® (Enhanced Recovery After Surgery) tiene sus orígenes a partir de la
década de los 90, desde entonces se han implementado en adultos diferentes estrategias
perioperatorias, demostrando reducción de la morbilidad, mejorando la recuperación y
reduciendo el estrés quirúrgico mediado por un adecuado control del dolor y una
movilización y dieta temprana, estrategias que han disminuido la estancia hospitalaria.
En el ámbito pediátrico estas estrategias aún están en proceso de desarrollo y se necesitan
de más estudios basados en la evidencia para su implementación generalizada.
Sin embargo, muchas de las estrategias mencionadas en el protocolo ERAS® ya se están
realizando a nuestros pacientes en la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia (HOMI)
desde hace varios años atrás. Con base en lo anterior se pretende estandarizar el cuidado
perioperatorio, a partir de la creación de un protocolo realizado por los mismos cirujanos y
anestesiólogos del HOMI, mediante el método Delphi y teniendo en cuenta la evidencia de
ERAS® en adultos, para posteriormente implementarlo a todos los pacientes pediátricos
llevados a cirugía electiva intestinal (cierre de estomas).
Protocolo que al implementarse podría impactar de una manera positiva la cirugía pediátrica
al demostrar unos mejores resultados en cuanto a recuperación posoperatoria y que a su
vez podrían disminuir los costos intrahospitalarios.ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 8
1. ERAS® (ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY)
Con el deseo de mejorar la calidad de los cuidados médicos y disminuir los costos
hospitalarios, se ha buscado estandarizar el cuidado perioperatorio, siendo las principales
metas disminuir la estancia hospitalaria, disminuir las complicaciones postquirúrgicas y la
más importante aumentar la satisfacción del paciente después del procedimiento quirúrgico,
hablamos del protocolo ERAS®. 1,2
ERAS®, que por sus siglas en inglés corresponden a ENHANCED RECOVERY AFTER
SURGERY, traducidas al español significa Recuperación Acelerada o Mejorada después de
Cirugía. Son un conjunto de conductas multimodales estandarizadas aplicadas en el pre,
intra y postoperatorio, que pretenden reducir el estrés quirúrgico, evitando el catabolismo,
preservando la homeostasis y favoreciendo una recuperación temprana, con el fin de
disminuir complicaciones, duración de hospitalización, costos y mejorar la satisfacción del
paciente. 1–3
Fue Henrik Kehlet, cirujano colorrectal danés, en la década de los 90, que con sus
investigaciones acerca de las prácticas perioperatorias, decía “El factor patogénico clave en
la morbilidad postoperatoria, excluyendo fallas en la técnica anestésica y quirúrgica, es la
respuesta al estrés quirúrgico con un subsecuente aumento en la demanda de la función
orgánica”. Demostrando que se puede mejorar los resultados postoperatorios teniendo en
cuenta otros factores independientes de la técnica quirúrgica como tal. 1,4
En el 2001, un grupo de cirujanos europeos fundaron el grupo de estudio ERAS®, con la
meta de producir guías basadas en la evidencia, realizar intervenciones multimodales y
establecer un sistema de auditoría. Hacia el 2010 se estableció la sociedad ERAS® en
Suecia, con el objetivo de promover y expandir estas guías a otros países, implementarlas y
mejorar la adherencia por medio de la auditoría. Para el 2016, el sistema de auditoría
interactiva de ERAS® se ha extendido a países de otros continentes. 1
Como se ha mencionado, las estrategias ERAS® son múltiples intervenciones, que por
separado no tendrían ningún efecto, pero que al sumarlas se logra un efecto sinérgico,
teniendo como objetivo principal una optimización prequirúrgica, una disminución de la
lesión y el estrés contribuyendo a la restauración de la función después de la noxa
quirúrgica. 5–7
Se agrupan en 3 momentos básicos: prequirúrgico, intraquirúrgico y postquirúrgico7
PREQUIRÚRGICO:
• Optimización prequirúrgica
• Información, educación y consejería
• Evaluación del estado físico
• Evaluación y soporte nutricional
• Evaluación de la Hemoglobina (Hb) prequirúrgica y soporte con hierro
• Evitar ayuno preoperatorio prolongadoERAS® en pediatría a partir el método Delphi 9
• Evitar ansiolíticos preanestésicos
• Evitar uso de laxantes
• Tromboprofilaxis
• Profilaxis antimicrobiana
INTRAQUIRÚRGICO:
• Usar anestésicos de corta duración
• Evitar la sobrecarga hídrica
• Mantener la normotermia
• Cirugía mínimamente invasiva
• Evitar los drenajes peritoneales
POSQUIRÚRGICO:
• Evitar usar sonda nasogástrica
• Analgesia multimodal con epidural torácica media, aines y paracetamol
• Prevención de náuseas y vómito
• Retiro precoz de sonda vesical
• Evitar opioides intravenosos
• Utilizar proquinéticos
• Realimentación posoperatoria precoz
• Movilización precoz
• Auditoría/Evaluación
La evidencia en la implementación de estas estrategias ERAS® en población pediátrica es
mucho menor a la encontrada en los adultos 8 y además pocos estudios han explorado el
éxito del programa ERAS® en pediatría. Existe, aunque aún está en proceso, un protocolo
dirigido para neonatos, realizado mediante el método Delphi, en el cual resaltan la
importancia de involucrar a los padres y la necesidad de realizar este tipo de guías para
brindar a los pacientes más pequeños un mejor cuidado perioperatorio, en el estudio de
Pearson et al. hacen una revisión sistemática de la evidencia actual y aunque aún no es
claro cuál de las estrategias ERAS® son aplicables a niños, encontraron que sí hay
resultados que mejoraron en la población pediátrica al implementar estas estrategias como
lo fueron disminución en la estancia hospitalaria, un tránsito intestinal más rápido asociado
a menores tiempos de ayuno y a una movilización más temprana. 9–11
ERAS® puede probar ser una pieza clave del cuidado quirúrgico y anestésico en el futuro,
pero para implementar estas estrategias se requiere un proceso de cambio, un equipo que
va más allá del cirujano y el anestesiólogo, en este proceso hay más personas dedicadas al
cuidado de la salud involucradas y aunque las barreras organizacionales, el
desconocimiento bloqueen el éxito en la implementación de nuevos programas, estas deben
ser sobrepasadas. Existe un marco de referencia encaminado al mejoramiento y es el ciclo
Planear, Hacer, Estudiar y Actuar; ciclo que al ser aplicado podría mejorar la calidad y los
resultados a la hora de implementar el protocolo ERAS® en pediatría. 12ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 10
Cada vez se ha encontrado más literatura que soporta que la aplicación de ERAS® en niños
es factible, segura, puede llevar a disminuir la tasa de hospitalización y a mejorar los
resultados posoperatorios. Un estudio retrospectivo de Reismann et al donde se analiza 203
pacientes pediátricos llevados a cirugía electiva verificó cuales de los elementos ERAS®
fueron implementados a pesar de que no existía un protocolo amplio donde se aplicaran
todas las estrategias, concluyendo que ciertos elementos implementados en niños es
seguro, disminuyó la estancia hospitalaria y mejoró la satisfacción de él y su familia. 13,14
ERAS® es un claro ejemplo de estrategias clínicas que han impactado tanto los resultados
quirúrgicos como la eficiencia en el cuidado médico, y además ha demostrado que el
estandarizar protocolos institucionales disminuye errores en la comunicación. El desarrollo
de estas estrategias no se trata de crear nuevas hipótesis para un mejor cuidado sino en
concentrarse en organizar la mejor evidencia científica disponible de estas herramientas
que al implementarlas ayude a estandarizar la atención en una práctica, institución o
sociedad profesional. También se ha demostrado que la estandarización del tratamiento de
las enfermedades quirúrgicas pediátricas mejora los resultados y según la evidencia
disponible, parece que los resultados pediátricos podrían mejorar con la atención basada en
un protocolo.9,15
Sin lugar a dudas, la implementación de ERAS® en pediatría requiere un cambio en la
“cultura” que se basa en la colaboración y el manejo multidisciplinario, además que estas
guías nos ayudarán a poner nuestra atención en donde hay necesidad de nueva evidencia.
El protocolo ERAS® no ha llegado sólo para quedarse sino para expandirse y a mayor
evidencia el cuidado perioperatorio evolucionará siendo los cuidados en salud de los niños
parte de éste cambio. 6,9,16
Ningún elemento de ERAS® en adultos son novedosos, y muchos han comenzado a
implementarse en niños por cirujanos pediátricos por fuera de un protocolo oficial de
ERAS®8, este es el caso de HOMI.
Para diseñar un protocolo específico de ERAS® en población pediátrica se decidió la
realización de un abordaje alternativo consistente en la adopción de elementos específicos
para su implementación en pacientes pediátricos después de haber logrado un consenso a
través de un proceso que incluye revisión de la literatura, formularios repetitivos y examen a
expertos en el tema. Este método conocido con el nombre de Método Delphi, es una
metodología extensamente utilizada para la elaboración de guías de práctica clínica y es
usado cuando no existe suficiente evidencia clínica para generar las recomendaciones de la
guía, como es el caso. 8,17 El objetivo de este estudio es determinar cuál elemento del
protocolo ERAS® en adultos es apropiado para incluirlo en nuestro propio protocolo ERAS®
en niños llevados a cirugía electiva intestinal (cierre de estoma) mediante el método Delphi.
Se ha demostrado que al involucrar un paciente y su familia activamente a sus cuidados
tienen mejores resultados, la satisfacción mejora y se disminuyen los costos en salud.
ERAS® facilita la cooperación entre el paciente y su familia a la hora de toma de decisiones
resultando en mayor adherencia, que se refleja en menores complicaciones, menor estancia
hospitalaria y menor mortalidad. 12,18ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 11
En los últimos 20 años se ha visto un interés incalculable acerca de mejorar los resultados
postquirúrgicos, y ERAS® se ha vuelto la norma durante la cirugía electiva, con cirujanos y
anestesiólogos trabajando en equipo para lograrlo.16,19,20
Cada estrategia ERAS® en niños debe ser revisada y analizada antes de su
implementación con el fin de satisfacer las necesidades perioperatorias particulares y únicas
de esta población, que a su vez, dependiendo de la edad estas necesidades pueden variar,
y aunque el método Delphi no resulta en evidencia nivel 1, es un comienzo para abrirle paso
a otros estudios, porque el futuro de ERAS® en pediatría está aquí. 21,22
1.1 Métodos
En la Fig 1. se muestra una línea del tiempo acerca de la metodología usada para el
desarrollo de nuestro propio protocolo ERAS® en niños mayores de 1 mes de edad
llevados a cirugía electiva para cierre de estomas intestinales (ileostomía y
colostomía). Este proceso se llevó a cabo entre marzo y noviembre del año 2019 y
fue previamente aprobado por el comité de ética HOMI y de la Universidad Nacional
de Colombia.
Fig 1. Línea del tiempo del proceso del Método Delphi: Marzo a Noviembre
2019
1.2 Método Delphi con los cirujanos pediátricos del HOMI
En total son 15 cirujanos pediátricos adscritos a la Fundación Hospital Pediátrico La
Misericordia (HOMI) y docentes “Ad Honorem” de la Universidad Nacional de Colombia.
Se tuvo la primera reunión del servicio de cirugía pediátrica para hablar acerca de ERAS®
el 15 de marzo del 2019 liderada por la Dra. Angela Navas, Cirujana General del grupo
ERAS® de la Clínica Reina Sofía, que es el único centro de Colombia que hace parte de la
sociedad internacional ERAS®, donde son auditados y tienen un programa completo
implementado en pacientes llevados a cirugía colorrectal. La Dra. nos compartió suERAS® en pediatría a partir el método Delphi 12
experiencia y nos demostró los resultados tan positivos que han tenido en cuanto a la
satisfacción de sus pacientes, disminución en la estancia hospitalaria y reducción en los
costos.
En esta misma reunión se explicó en qué consistía el método Delphi, es una técnica que en
su forma original plantea enviar cuestionarios por correo a un grupo de expertos, para que
califiquen una serie de recomendaciones con la siguiente escala Fig 2.17
Fig 2. Escala para calificación en un consenso formal 17
Posteriormente se envió a cada cirujano vía correo electrónico la bibliografía actualizada
acerca de la evidencia en la implementación de ERAS® en pediatría, como también las
guías actuales de ERAS® en pacientes adultos llevados a cirugía colorrectal del 2018.
Para el 4 de mayo se envió el primer cuestionario (primera ronda) con las 24 estrategias
que comprende el protocolo ERAS® en adultos del 2018, de las cuáles se excluyeron 2:
tromboprofilaxis y control glucémico ya que estas estrategias difieren en niños con respecto
a los adultos y no se aplican en la población pediátrica. Se tomará el control glucémico
como dato adicional por el anestesiólogo encargado a los pacientes que tienen riesgo de
hipoglicemia, como menores de 6 meses o pacientes con enfermedad hepática, metabólica
o que estén con nutrición parenteral.
Además 8 de estas 24 estrategias son dirigidas para Anestesiólogos.
De esta primera ronda, 6 preguntas lograron un consenso del 100%, con mediana de 9
(completamente de acuerdo) de la escala:
● Información prequirúrgica
● Control de enfermedades crónicas prequirúrgicamente
● Prevención Hipotermia
● Analgesia IV, después de tolerancia a la vía oral paso a analgesia oral
● Evitar sonda vesical
● Movilización Temprana
6 preguntas no lograron el consenso en un 100%, sin embargo tampoco hubo desacuerdo,
se logró una mediana entre 7-9 de la escala de calificación.
● Valoración nutricional prequirúrgica
● Profilaxis antibiótica con Ampicilina Sulbactam más preparación de la piel con
Clorhexidina
● No se realizará preparación total del colon en cierre de estomas intestinales
● No usar drenes en cavidad peritoneal o pélvica
● No usar sonda nasogástrica
● Prevención del íleo posoperatorio
En 4 preguntas hubo desacuerdo:ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 13
● Mejorar el estado físico prequirúrgico
● Conocer el valor de la hemoglobina (Hb) en el prequirúrgico e iniciar suplemento de
hierro en caso de anemia
● Técnica quirúrgica: preferiblemente laparoscópica
● Se iniciará dieta líquida clara al despertar y si tolera se iniciará dieta normal (según
la edad) a las 4 horas del postoperatorio, en caso de tolerar la dieta normal se
suspenderán los líquidos endovenosos
A la siguiente reunión realizada el 24 de mayo del 2019 se comentaron estos resultados, se
realizó una retroalimentación y se resolvieron dudas en cuanto a las preguntas en donde no
hubo consenso del 100% y en las que hubo desacuerdo, las cuales se modificaron teniendo
en cuenta la experiencia de los cirujanos presentes y se convocó a una segunda ronda con
la misma escala de la Fig 1.
Las modificaciones fueron en cuanto a la pregunta de la técnica quirúrgica: preferiblemente
laparoscópica.
Se definió que los pacientes pediátricos a los que se les implementará el protocolo ERAS®
serán los llevados a cirugía electiva de cierre de estoma intestinal (ileostomía/colostomía),
por lo tanto se modificó la pregunta que no se realizará por laparoscopia, sino que a criterio
de cada cirujano se realizará su cierre de manera local evitando la laparotomía mediana.
También en la pregunta de estado físico se acordó comentar este punto con la
fisioterapeuta del hospital Dra. Dorys Valencia, para objetivizar esta estrategia y evaluar su
aplicabilidad en la población pediátrica.
Se aclaró el inicio de dieta clara una vez el paciente se encuentre en su habitación, siempre
y cuando no tenga vómito, náuseas ni distensión abdominal. También se definió que el
inicio de la vía oral quedará a criterio del cirujano tratante según los hallazgos
intraquirúrgicos o en caso de otras complicaciones.
Para el 28 de junio se envió un segundo cuestionario (segunda ronda) con las 22
estrategias de la ronda 1, de las cuales no hubo consenso del 100% en 6 preguntas:
● Estado físico prequirúrgico
● Profilaxis antibiótica con Ampicilina Sulbactam, ERAS no recomienda la
administración de dosis adicionales de antibiótico durante procedimiento
● No se realizará preparación total del colon previo al cierre de estoma intestinal
● Técnica quirúrgica: se había hablado de laparoscopia, sin embargo como
inicialmente estas guías serán aplicadas a niños programados para cierre de
ileostomía se cambió el término a mínimamente invasivo, evitando laparotomía
mediana
● No usar drenes en cavidad peritoneal o pélvica.
● El uso de la goma de mascar ya no está indicado en prevención del íleo pop
El 19 de julio se llevó a cabo la siguiente reunión para comentar los resultados de la
segunda ronda, se comentó con la Dra. Dorys Valencia fisiatra del HOMI quien hace la
recomendación en la movilización temprana postoperatoria, en niños la valoración del
estado físico prequirúrgico tiene unas indicaciones particulares como es el caso de niños
con antecedente de patología neuromuscular, o niños programados para amputación de
miembros inferiores los cuales deberán iniciar un programa preprotésico, indicaciones que
no aplican en el contexto de este protocolo, ya que son niños programados para cirugía
colorrectal, por lo anterior esta estrategia sale de nuestro protocolo.ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 14
Se acordó profilaxis antibiótica con ampicilina sulbactam y en alérgicos será
clindamicina/amikacina y no se repetirá la dosis durante el procedimiento quirúrgico.
También acerca de la preparación del colon se acordó que este protocolo sólo se
implementará a pacientes programados para cierre de estomas intestinales
(ileostomía/colostomía) por lo tanto no se realizará preparación de colon prequirúrgica.
La técnica laparoscópica no aplica para el cierre de estomas intestinales, por lo cual se
acordó, que a criterio de cada cirujano y según antecedentes del paciente se evitará la
realización de laparotomía mediana y el cierre de estoma intestinal se realizará de forma
local.
Se comentó que en ERAS® en adultos el uso de goma de mascar para la prevención del
íleo no está indicado ya que no hay evidencia clínica que lo demuestre, estrategia que
entrará nuevamente a discusión en la tercera ronda.
Teniendo en cuenta estos cambios el 23 de julio se realizó la tercera ronda (tercer
formulario) ERAS® en pediatría, con las 6 estrategias que no se logró consenso del 100% y
dando a conocer los cambios y comentarios realizados en la reunión anterior. Se utilizó una
sistema de calificación con la estructura que se presenta a continuación Fig 3. 17
Fig 3. Ilustración de la estructura en la tercera ronda en un consenso formal 17
Los resultados en las 6 estrategias anteriormente mencionadas y enviadas en la ronda
número 3 lograron un consenso del 100%, con una mediana de 9 (completamente de
acuerdo) excepto en el uso de la goma de mascar, donde sólo 1 cirujano no estuvo de
acuerdo. Se realizó una nueva reunión el día 20 de agosto del 2019 con la presencia de
cirujanos pediatras (en total 5) y se concluyó que para la prevención del íleo no se utilizaría
pero que en caso de presentarse un íleo posoperatorio en el paciente si se indicaría la
goma de mascar.
1.3 Método Delphi con los anestesiólogos del HOMI
En total son 15 anestesiólogos adscritos a la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia
(HOMI) y docentes “Ad Honorem” de la Universidad Nacional de Colombia.
El 28 de septiembre se envió a todos los anestesiólogos un video de 9 minutos y 26
segundos en donde se explica mediante una presentación de Power Point la definición,
historia, evolución y guías de las estrategias ERAS® en adultos, se comentó de qué se trata
el método Delphi, y vía correo electrónico se adjuntó y se envió la bibliografía actualizadaERAS® en pediatría a partir el método Delphi 15
acerca de la evidencia en la implementación de ERAS® en pediatría, como también las
guías actuales de ERAS® en pacientes adultos llevados a cirugía colorrectal del 2018.
El 29 de septiembre se envió el primer cuestionario (primera ronda) con las 8 estrategias
dirigidas para los anestesiólogos que comprende el protocolo ERAS® en adultos del 2018
usando el sistema de calificación de la Fig 2.
ERAS de adultos no recomienda de rutina la administración de sedantes/ansiolíticos
prequirúrgicos, sin embargo, en el HOMI, el servicio de anestesiología pediátrica si
administra a los niños menores de 10 años o según la ansiedad que tengan en el
prequirúrgico una dosis oral o intravenosa, depende de si están canalizados o no, de
midazolam a 0,5mg/kg, con esta estrategia no se han evidenciado efectos adversos y el
ingreso a salas de cirugía se realiza más tranquilamente.
En cuanto a la prevención de náuseas y vómito, medicamentos preanestésicos, analgesia
multimodal libre de opioides, líquidos intravenosos dirigidos por metas y prevención de la
hipotermia se logró un consenso del 100% con una mediana de 9 (completamente de
acuerdo).
Para el ayuno prequirúrgico y carga de carbohidratos orales, monitoría anestésica y
analgesia posoperatoria no se logró consenso del 100%.
El día 15 de noviembre se realizó una reunión en el servicio de anestesia con la asistencia
de 4 anestesiólogos incluido el jefe del servicio, contamos con la presencia de Ana Rivera
Nutricionista especializada, quien nos habló del ayuno prequirúrgico y el beneficio de la
administración de carga de carbohidratos complejos 2 horas antes del procedimiento
quirúrgico, además se discutieron las 3 estrategias donde no se logró un acuerdo del 100%
mencionadas anteriormente.
En cuanto al ayuno prequirúrgico y carga oral de carbohidratos la nutricionista nos presentó
evidencia clínica sobre las maltodextrinas, carbohidratos complejos, para ser administrados
en niños, encontrando seguridad en su administración además de los múltiples beneficios
como:
Cambiar el estado de ayuno a un estado de alimentación
Reducir el estrés metabólico y catabolismo secundario a la inflamación sistémica
Reducir la resistencia a la insulina al día siguiente de la cirugía
Aumentar la disponibilidad de uso de glucosa
Asegurar las reservas de glucógeno y evitar hipoglicemias
Propiciar la tolerancia a la alimentación posoperatoria sin desarrollar hipoglicemia
Mejorar la satisfacción del paciente
Reducir la ansiedad de los padres con respecto al ayuno prolongado
El producto que contiene estas maltodextrinas, proviene del laboratorio Boydor Nutrition, es
llamado Carb, maltodextrina libre de sacarosa y fructosa, presentación Listo para mezclar,
26 gr que aporta 25 gr de carbohidratos, para disolverse en 200ml de agua, para obtener un
porcentaje de concentración del 12,5%. Se preparó la mezcla y fue degustada por todos los
anestesiólogos del HOMI aprobando su implementación.
Se definió que la técnica de analgesia regional será realizada en cada paciente según
criterio del anestesiólogo tratante así como la monitoría anestésica.
Con estos cambios se realizó la segunda ronda (segundo formulario) ERAS® en
pediatría, enviando las 3 estrategias que no lograron consenso del 100%, se utilizó el
sistema de calificación de la Fig 3, para este cuestionario sólo lo respondieron 12ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 16
anestesiólogos, sin embargo a los 3 faltantes se les realizó el cuestionario de manera oral,
aunque el resultado fue por la mayoría Completamente de acuerdo, con una mediana de 9,
no se logró consenso en un 100%, por lo tanto mediante conversaciones y una tercera
reunión realizada posterior a la charla con la nutricionista se logró un consenso en las 3
preguntas, por lo tanto, las Maltodextrinas serán administradas 2 horas antes del
procedimiento quirúrgico a todos los pacientes; la monitorización invasiva, la monitorización
de la profundidad anestésica y la técnica de analgesia regional postoperatoria a usar en el
paciente será según criterio de cada anestesiólogo.
Así se da por finalizado el método Delphi, llegando a un consenso entre cirujanos y
anestesiólogos, lo que permitió la realización de nuestro protocolo ERAS® en pediatría, el
cual será implementado a niños y niñas mayores de 1 mes de edad, llevados a cirugía
electiva de cierre de estoma (ileostomía o colostomía) de manera programada desde la
consulta externa.
Se presenta la siguiente tabla, en donde se presenta cada estrategia con la mediana
obtenida por el grupo de cirugía pediátrica y anestesiología pediátrica del HOMI en cada
ronda realizada (Tabla 1). El color rojo corresponde a las estrategias que fueron más
controversiales durante la realización del método Delphi, 3 fueron retiradas y el resto
después de sus respectivas discusiones y transformaciones hacen parte del protocolo
ERAS® en pediatría. A continuación, se presenta en la Tabla 2 el resultado final.
Ronda 1 Ronda 2 Ronda 3
Estrategia ERAS® Mediana Mediana Mediana
(min,max) (min,max) (min,max)
Pre-Admisión
Inforóación, Educación y Consejería 9 (7,9)
Optimizacion Pre-quirúrgica 9 (7,9)
Evaluación del Estado Físico 7 (1,9) 8 (3,9) 1
Evaluación y Soporte Nutricional 9 (5,9) 9 (7,9)
Evaluación de la Hb Pre-quirúrgica 9 (1,9) 9 (7,9)
Pre-Quirúrgico
Prevencion Náusea y Vómito 9
Medicación Pre-Anestésica* 9 (8,9)
Profilaxis Antiobiótica 9 (5,9) 9 (5,9) 9
Preparación clorhexidina
Evitar laxantes/ Enemas 9 (6,9) 9 (6,9) 9 (7,9)
LEV Pre-quirúrgica 9 (7,9)
Ayuno Pre-quirúrgico / Carga de 9 (1,9) 9 (1,9) 9
CHOS
Intra-Quirúrgico
Protocolo Estándar de Anestesia 9 (5,9) 9 (1,9) 9
LEV Intra-quirúrgico 9 (8,9)
Prevencion Hipotermia 9 (8,9)
Cirugía Mínimamente Invasiva 9 (2,9) 9 (7,9) 9 (8,9)
Evitar Drenes Intra-Abdominales 9 (5,9) 9 (4,9) 9
Analgesia Post-Operatoria 9 (5,9) 9 (1,9) 9
Recuperación
Post-Quirúrgico
No Dejar Sonda Nasogastrica 9 (5,9) 9 (8,9)ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 17
Analgesia Post-Operatoria
9 (7,9)
Hospitalización
Tromboprofilaxis 1
LEV Post-Operatorio 9 (7,9)
Evitar Sonda Vesical 9 (7,9) 9
Control Glicemia Peri-Operatoria 1
Inicio Temprano Via Oral 9 (3,9) 9 (7,9)
Movilización Temprana 9 (8,9)
Auditoría / Evaluación 9
Tabla 1. Resultados de las estrategias ERAS® durante el método Delphi
*Esta estrategia es diferente a la realizada en adultos, en niños sí usamos ansiolíticos pre-
anestésicos.ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 18
Tabla 2. Resultado Final
ERAS en Adulto Ronda 1 Ronda 2/3 ERAS en Pediatria
Información, Educación y Información, Educación y Evaluación del Estado Físico Información, Educación y
Consejería Consejería Consejería
noisimda-erP
Optimizacion Prequirúrgica Optimización Prequirúrgica
Evaluación y Soporte Nutricional Optimización Prequirúrgica
Evaluación del Estado Físico Evaluación del Estado Físico
Evaluación y Soporte Nutricional
Evaluación y Soporte Nutricional Evaluación y Soporte Nutricional Evaluación de la Hb
Prequirúrgica Evaluación de la Hb
Evaluación de la Hb Evaluación de la Hb Prequirúrgica
Prequirúrgica Prequirúrgica
Prevención Náusea y Vómito Prevención Náusea y Vómito Medicacion Pre-Anestésica Prevención Náusea y Vómito
Medicación Pre-Anestésica Medicación Pre-Anestésica Profilaxis Antiobiótica Ansiolítico Prequirúrgico ocigruriuq-erP
Preparación clorhexidina
Profilaxis Antiobiótica Profilaxis Antiobiótica Profilaxis Antiobiótica
Preparación clorhexidina Preparación clorhexidina
Evitar laxant es/ Enemas Preparación clorhexidina
Evitar laxant es/ Enemas Evitar laxant es/ Enemas Ayuno Prequirúrgico / Carga de Evitar laxant es/ Enemas
LEV Preq uirúrgica LEV Preq uirúrgica CHOS LEV Preq uirúrgica
Ayuno Prequirúrgico / Carga de Ayuno Prequirúrgico / Carga de Ayuno Prequirúrgico / Carga de
CHOS CHOS CHOS
Protocolo Estándar de Anestesia Protocolo Estándar de Anestesia Protocolo Estándar de Anestesia
Protocolo Estándar de Anestesia ocigruriuq-artnI
LEV Intraquirúrgico LEV Intraquirúrgico LEV Intraquirúrgico
Prevension Hipotermia Prevención Hipotermia Cirugía Mínimamente Invasiva Prevención Hipotermia
(Evitar Laparotomia Mediana)
Cirugía Mínimamente Invasiva Cirugía Mínimamente Invasiva Cirugía Mínimamente Invasiva
(Evitar Laparotomia Mediana)
Evitar Drenes Intra-Abdominales
Evitar Drenes Intra-Abdominales Evitar Drenes Intra-Abdominales
Evitar Drenes Intra-Abdominales
No Dejar Sonda Nasogástrica No Dejar Sonda Nasogástrica No Dejar Sonda Nasogastrica No Dejar Sonda Nasogástrica
Analgesia Postquirúrgica Analgesia
Analgesia Postquirúrgica
PostquirúrgicaOperatoria Analgesia Post-Operatoria
Tromboprofilaxis Tromboprofilaxis
LEV Postquirúrgico ocigruriuq-soP
LEV Postquirúrgica LEV Postquirúrgico
Tromboprofilaxis Evitar Sonda Vesical
Evitar Sonda Vesical Evitar Sonda Vesical
Inicio Temprano Via Oral
Control Glicemia Postquirúrgica
Control Glicemia Postquirúrgica Control Glicemia Postquirúrgica
Movilización Temprana
Inicio Temprano Via Oral Inicio Temprano Via Oral
Inicio Temprano Via Oral Auditoría / Evaluación
Movilización Temprana Movilización Temprana
Auditoría / Evaluación Auditoría / EvaluaciónERAS® en pediatría a partir el método Delphi 19
2. Protocolo ERAS® en Pediatría
Criterios Inclusión:
Niños y niñas (mayores de 1 mes de edad) llevados a cirugía de Cierre de estoma
(colostomía/ileostomía con o sin resección intestinal) programados desde la consulta
externa.
Criterios de exclusión:
Neonato, posoperatorio que requiera UCI.
PRE-ADMISIÓN
Éstas estrategias deben ser aplicadas durante la consulta externa.
En total serán 2 consultas durante esta etapa.
La primera consulta, una vez ordenado el procedimiento quirúrgico, será para explicar a la
familia y responder dudas de todo lo referente al procedimiento quirúrgico, firma de
consentimientos (quirúrgico y ERAS®), solicitud de valoración nutricional y cuadro hemático,
en caso de enfermedad crónica remitir a la especialidad correspondiente. Además remisión
a consulta de anestesia.
La segunda consulta se realizará 2 semanas antes de la fecha de programación del
procedimiento quirúrgico, en donde se revisará que el paciente ya haya sido valorado por
nutrición y en caso de enfermedad crónica también de la especialidad correspondiente
(órdenes que fueron entregadas en la primera consulta) y se revisará el cuadro hemático,
en caso de anemia, ese mismo día de la cita se remitirá a pediatría para inicio de
suplemento ferroso.
1. INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y CONSEJERIA
Se debe dar información prequirúrgica, educación y consejería al paciente y a su familia.
Explicar todo lo relacionado con el procedimiento quirúrgico, el tipo de anestesia que será
empleada, los riesgos, cuidados posoperatorios, responderle al paciente y a su familia las
dudas y como resultado de esta estrategia se firmará el consentimiento quirúrgico y el de
participación en el protocolo ERAS en pediatría.
2. OPTIMIZACIÓN PREQUIRÚRGICA
Todos los pacientes deben ser optimizados prequirúrgicamente para el control de
enfermedades sistémicas y en este caso deben ser valorados por la especialidad
correspondiente que indique un adecuado control de la enfermedad antes de ser llevados al
procedimiento quirúrgico. (ej: paciente con antecedente de ERC debe ser valorado por
nefrología prequirúrgicamente)
3. EVALUACIÓN Y SOPORTE NUTRICIONAL
Se debe realizar valoración nutricional a todos los pacientes que van a ir a cirugía electiva
de cierre de estoma intestinal (ileostomía/colostomía) y en el caso de diagnosticar pacientes
desnutridos o con alto riesgo de desnutrición el suplemento oral debe iniciarse 7-10 díasERAS® en pediatría a partir el método Delphi 20
antes de la cirugía. Este suplemento será formulado por la nutricionista del programa
ERAS® en pediatría del hospital.
4. EVALUACIÓN DE LA HB PREQUIRÚRGICA
Debe conocerse el valor de la hemoglobina (Hb) en el prequirúrgico y en caso de anemia
debe remitirse el paciente a pediatría para definir la causa e iniciar suplemento de hierro, el
cual debe ser iniciado 7-10 días antes de la cirugía.
La siguiente tabla de valores de Hb según la edad se tendrá en cuenta para remitir al
paciente a pediatría en caso de identificar anemia.
PRE-QUIRÚRGICO
Esta etapa inicia una vez el paciente se encuentra en sala de ambulatorios e inicia con la
valoración por enfermería.
El paciente con su acudiente deberán estar en la sala de ambulatorios 3 horas antes de la
hora indicada del procedimiento quirúrgico, la administración de carga oral de carbohidratos
complejos (maltodextrinas) se realizará 2 horas antes de la cirugía.
5. PREVENCIÓN DE LA NÁUSEA Y VÓMITO
Se debe prevenir la aparición de náusea y vómito, para lo cual se indica la administración
multimodal de medicamentos antieméticos de manera profiláctica.
En esta estrategia el paciente será valorado por anestesiología y según el riesgo de náusea
y vómito postoperatorio se utilizará la escala ampliada y modificada de EBERHART.
Se administrará los medicamentos determinado por el anestesiólogo tratante.
Paciente con 1-2 factores de riesgo deben recibir dos medicamentos y en caso de tener
más de 2 factores de riesgo deben recibir 2 a 3 medicamentos antieméticos.
6. ANSIOLÍTICO PREQUIRÚRGICO
Esta estrategia, a lo contrario de lo indicado en ERAS® en adultos, si se contempla en
niños. Cada anestesiólogo determinará en menores de 10 años y según estado de ansiedad
(paciente llorando, irritable, combativo) la administración de midazolam prequirúrgico a una
dosis de 0.5 mg/kg vía oral o intravenoso, dependiente si el paciente esta canalizado o no.
7. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y PREPARACIÓN DE LA PIEL
Para esta cirugía de cierre de estomas intestinales electiva la profilaxis antibiótica se
realizará con Ampicilina Sulbactam 50 mg/kg 60 min antes de la incisión, en caso de alergia
a este medicamento se administrara clindamicina 20 mg/kg más amikacina 2,5 mg/kg.
ERAS no recomienda la administración de dosis adicionales de antibiótico durante el
procedimiento quirúrgico.
La preparación de la piel se realizará con Clorhexidina en jabón y solución.ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 21
8. PREPARACIÓN DEL COLON
No se realizará preparación total del colon (no enemas ni laxantes) en cierre de estoma
intestinal (ileostomía/colostomía).
9. LÍQUIDOS ENDOVENOSOS Y TERAPIA ELECTROLÍTICA PRE-QUIRÚRGICA
Todo paciente debe estar euvolémico previo al procedimiento quirúrgico, en caso de déficit
o exceso de líquidos debe ser corregido.
10. AYUNO PRE-QUIRÚRGICO
El ayuno será de 6hr para sólidos y 2 horas para líquidos claros.
Se realizará la administración de maltodextrinas 2 horas previo a procedimiento quirúrgico a
la siguiente dosis: 7cc/kg y en >30kg 200cc. Esta carga de carbohidratos se administrara en
sala de admisiones supervisada por enfermería.
Se empleara el producto Carb, viene en polvo, mezcla lista para preparar. Se disuelve este
polvo en 200cc de agua y se administrara a la dosis anteriormente descrita.
INTRA-QUIRÚRGICO
11. PROTOCOLO ESTÁNDAR DE ANESTESIA
Se administrara anestésicos generales de corta duración en un protocolo ahorrador de
opioides permitiendo un despertar rápido con efectos residuales mínimos.
Propofol para la inducción anestésica combinada con opioides de corta acción (fentanyl o
remifentanil)
Según criterio del anestesiólogo se determinará accesos centrales y/o monitoria invasiva;
según la edad del paciente se debe realizar monitoria de la profundidad anestésica con BIS
(bi-spectral index), sobre todo en paciente que reciban TIVA (anestesia intravenosa total).
Todo paciente en el cual se administre relajante muscular tiene que ser monitorizado con
TOF (train-of-four) y asegurar un TOF > 90 % previo a la extubación evitando parálisis
residual y riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.
La analgesia será multimodal y libre de opioides.
Al terminar el procedimiento quirúrgico, dependiendo de las incisiones quirúrgicas
realizadas al paciente y a criterio del anestesiólogo se realizará a todos los pacientes
técnica de analgesia regional (cuadrado lumbar, TAP (bloqueo del plano transverso del
abdomen) o erector de la espina)
12. LÍQUIDOS ENDOVENOSOS Y TERAPIA ELECTROLÍTICA INTRA-QUIRÚRGICA
Se debe realizar una administración de cristaloides dirigida por metas, evitando la
sobrecarga hídrica con metas de balances neutros.
13. PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA
Para prevenir la hipotermia intraquirúrgica se debe mantener normotérmico al paciente ( 36
-37 °C) por lo cual todos los pacientes deben tener disponible el blanketrol III,
calentamiento de líquidos intravenosos y líquidos para irrigación, la sala de cirugía debe
tener una temperatura mínima de 21 grados centígrados.
14. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVAERAS® en pediatría a partir el método Delphi 22
En los pacientes llevados a cirugía electiva de cierre de ileostomía/colostomía se evitará la
realización de laparotomía mediana, siempre y cuando sea posible y seguro para el
paciente.
15. EVITAR DEJAR DRENES INTRA-ABDOMINALES
No usar drenes en cavidad peritoneal o pélvica.
POST-QUIRÚRGICO
16. NO DEJAR SONDA NASOGASTRICA
No usar sonda nasogástrica y en caso de haberse colocado intraquirúrgicamente debe
retirarse al finalizar el procedimiento quirúrgico.
17. ANALGESIA POST-OPERATORIA
En salas de recuperación se indicará analgesia multimodal. No se deberán usar opioides.
Una vez el paciente se encuentre en hospitalización se administrará dipirona IV por horario
(30-40 mg/kg cada 6 horas), una vez el paciente este tolerando la vía oral se suspenderá la
analgesia IV y se continuará sólo analgesia oral con acetaminofén a 15 mg/kg cada 6 horas.
18. LIQUÍDOS ENDOVENOSOS Y TERAPIA ELECTROLÍTICA POSTQUIRÚRGICA
Para la prevención del íleo posoperatorio se mantendrán los líquidos endovenosos dirigidos
según metas, es decir según el estado del paciente evitando sobrecarga hídrica.
Se deberán suspender los líquidos endovenosos y la terapia electrolítica en el posoperatorio
en caso de tolerar la vía oral, estar sin náuseas y en ausencia de pérdidas
gastrointestinales.
19. EVITAR SONDA VESICAL
No se dejara sonda vesical. En caso de requerirla si es paciente con bajo riesgo de
retención urinaria (Factores de riesgo: sexo masculino, cirugía pélvica y analgesia epidural)
se retirará la sonda vesical durante el primer día posoperatorio, si tiene indicación se dejará
máximo 3 días.
20. INICIO TEMPRANO DE LA VIA ORAL
Se iniciará dieta líquida clara al despertar, después de la recuperación anestésica (el
paciente debe estar sin náuseas)
Si tolera la dieta líquida se iniciará dieta normal (según la edad) a las 4 horas del
posoperatorio y en caso de tolerar la dieta normal se suspenderán los líquidos
endovenosos.
21. MOVILIZACIÓN TEMPRANA
Se realizará movilización temprana, lo que incluye sentarse, pararse y caminar por los
pasillos desde el primer día posoperatorio, siempre bajo supervisión y acompañamiento por
un familiar responsable.ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 23
22. AUDITORÍA / EVALUACIÓN
Siempre al egreso al familiar responsable se le realizará una encuesta de satisfacción.
Por enfermería se deberá completar una lista de chequeo antes del egreso.
Llamada telefónica postegreso a las 48 horas de salida.
Se dará un control con cirujano tratante a los 8 días.
Llamada telefónica para control a los 15 días.
Base de datos de los pacientes ingresados.ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 24
Conclusión
Desde la implementación de las guías ERAS® en adultos los beneficios saltan a la vista, se
ha logrado menor estancia hospitalaria, menor tasas de complicaciones, menores costos en
salud y sobre todo mejoría en la satisfacción del paciente. Es hora de implementar estas
guías en los niños, estrategias que en el HOMI se han estado practicando desde años atrás,
sin embargo es necesario protocolizarlo para obtener mejores resultados. Aún existe
muchas controversias acerca de cómo exactamente implementar ERAS® en pacientes
pediátricos debido a la poca evidencia que existe. Usando el método Delphi, pudimos
desarrollar nuestro propio protocolo ERAS® en pediatría para ser implementado en niños
llevados a cirugía electiva de cierre de estoma intestinal. Llego el momento de actuar.ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 25
Anexos
Anexo 1 Consentimiento Informado
Anexo 2 Lista de chequeo al egreso
Anexo 3 Encuesta de Satisfacción realizada por la madreCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO MÉDICO Y/O
QUIRURGICO
FR – SPCI – 10/V : 05
AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES MAS CIERRE DE ESTOMA INTESTINAL
Nombres y apellidos del paciente: ​Sexo: ​ ​Edad:
H.C. : ​Servicio:
Convenio: ​Fecha: ​Hora:
Nro. Documento (Tomado del sistema HIS – ISIS):
IDENTIFICACIÓN DEL ACUDIENTE O REPRESENTANTE LEGAL DEL PACIENTE
Nombres y apellidos: ________________________________________________________________________
Identificación: CC __ TI__ ​Numero: _____________________ expedida en: _____________________
Parentesco con el paciente: __________________________________________________________________
En la fecha y hora señaladas, como padre(s) o acudiente(s) del paciente relacionado, doy fé de que:
He sido informado acerca de la necesidad y pertinencia de realizarse al paciente el (los) procedimiento(s):
INGRESO AL PROGRAMA ERAS Y CIERRE DE ESTOMA INTESTINAL (ILEOSTOMIA/COLOSTOMIA)
Se me han informado los riesgos frecuentes, infrecuentes, de muy rara ocurrencia y complicaciones que dicho (s)
procedimiento(s) tiene(n) implícito(s).
Se me ha explicado la manera como se manejarían dichos riesgos, entendiendo que algunos de ellos son previsibles y otros
no. De igual manera, se me ha descrito los beneficios que dicho procedimiento generaría.
Se me han indicado alternativas de tratamiento y he podido hacer preguntas concernientes con la realización del (los)
procedimiento(s), he recibido información clara, concreta y precisa que me ha permitido entender la situación clínica frente a
la cual el cuerpo médico de la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI) está actuando.
También se me ha explicado y he entendido que la medicina no es una ciencia exacta, por lo cual no se garantizan
resultados de ningún procedimiento o tratamiento y que las obligaciones a que se compromete la institución son
obligaciones de medio y o de resultado.
Se me ha expuesto que durante la realización de dicho(s) procedimiento(s) pueden suceder situaciones imprevistas que
pueden requerir de la práctica de conductas o procedimientos medico quirúrgicos necesarios y justificados como
consecuencia del procedimiento y los cuales autorizo según criterio médico.
OBSERVACIONES
Riesgos del procedimiento quirurgico:
RIESGOS FRECUENTES: sangrado, infeccion del sitio operatorio, dehiscencia de la herida
RIESGOS INFRECUENTES: lesion intetsinal o de otros organos adyacentes, obstruccion intetsinal por bridas,
reintervencion, uci
RIESGOS DE MUY RARA OCURRENCIA: fuga de la anastomosis, estenosis de la anastomosis, fistulas intestinales,
manejo con abdomen abierto.
Autorizo al equipo médico de la Fundación HOMI para obtener registros fotográficos, fílmicos y auditivos ademas de datos
personales, en caso de ser necesario para fines académicos, legales, científicos, y en tal caso, estos registros harán parte
de la historia clínica, toda vez que la identidad del menor será protegida y en ningún momento revelada, salvo petición de la
autoridad judicial o autorización expresa del paciente y/o representante legal (ley estatutaria 1581 de 2012 y el Decreto 1377
del 2013 de la ley colombiana).
Autorizar el uso de mis datos clinicos en el desarrollo de procesos de investigacion siempre y cuando los mismos hagan
parte de un protocolo de investigacion aprobado en el Hospital Fundacion La Misericordia y el comité de etica de
investigacion, garantizando la confidencialidad del caso.En consecuencia, en uso de mis facultades mentales y sin limitaciones ni impedimentos de carácter médico o legal, en
forma libre y sin presiones de ningún tipo, otorgo mi consentimiento a la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI) para
que por intermedio de médicos en ejercicio legal de su profesión, así como por los demás profesionales de la salud que se
requieran y con el concurso del personal auxiliar de servicios asistenciales de la entidad se practiquen los procedimientos
registrados y para tratar mis datos personales de acuerdo con la politica de Tratamiento de datos personales y para los fines
relacionados con su objeto social y en especial para fines asistenciales y de investigacoion. La informacion obtenida para el
Tratamiento de mis datos personales la he suministrado de forma voluntaria y es veridica, en virtud de lo cual procedo a
firmar este documento, certificando que ha sido leído y entendido en su integridad por mí :
Firma del Represéntate Legal del paciente Firma Paciente emancipado
C.C. Nº:______________________ ​ (Solo para mayores de 14 años)
Documento Nº____________________________ ​
Asentimiento del paciente (opcional)
Certifico que he explicado el propósito, ventajas y alternativas de los procedimientos referenciados y que he contestado las
preguntas del responsable del paciente respecto al contenido de este consentimiento.
DATOS DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
___________________________________
Nombre
__________________________________
Firma M.D. y R.M. ​
_____________________________________
Testigo (opcional)
NOTA: En caso de revocar el consentimiento antes de la cirugía o cualquier procedimiento diligenciar el disentimiento
informado.
DISENTIMIENTO INFORMADO
ESPACIO PARA DILIGENCIAR SOLO SI SE DECIDE CONSCIENTEMENTE NO ACEPTAR EL PROCEDIMIENTO
SUGERIDO.
Certifico que he leído el presente documento, comprendo perfectamente lo expuesto en él, se me han resuelto todas las
dudas que he formulado, que no quedan espacios en blanco y decido conscientemente no aceptar que se realice el (los)
procedimiento(s) explicados en el presente documento. A pesar de haber sido informado plenamente acerca de los riesgos y
posibles consecuencias que esto implica.
Firma del Represéntate legal Firma Paciente emancipado
C.C. Nº:______________________ ​ (Solo para mayores de 14 años)
Documento Nº____________________________ ​
________________
Testigo (opcional)
C.C N°
Página 1 de 2Fecha:
Nombre: Edad:
Numero de HC:
Lista de Chequeo de Egreso
Desccripcion
Tolerancia de la
Via Oral
Porciones
Adecuadas
Escala de Dolor
(0/10)
Escala de
Nauseas (0/10)
Temperatura
Frecuencia
Cardiaca
Condicion de
Herida
Presencia de
Flatos y
DeposicionDÍA DE LA SALIDA
Si todo está bien, deberías empezar a considerar tu regreso a casa. Estarás
listo para recibir alta cuando:
PRIMER MI COMUNICACIÓN MI EGRESO
• Ya ingieras líquidos y sólidos
CONTACTO RECUPERACIÓN CON EL EQUIPO EXPERIENCIA
• Tu dolor esté controlado con medicamentos orales
CON EL ERAS EN EL
• Puedes movilizarte por sus propios medios del mismo modo que al
PROGRAMA HOSPITAL
ingreso
ERAS
• Si tu médico tratante está de acuerdo con tu salida
Feliz Feliz Feliz Feliz Feliz
Relajado Relajado Relajado Relajado Relajado
Apoyado Apoyado Apoyado Apoyado Apoyado
¿Deseas realizarnos algún comentario o sugerencia?
Incluido Incluido Incluido Incluido Incluido
Cómodo Cómodo Cómodo Cómodo Cómodo
______________________________________________________________
Seguro Seguro Seguro Seguro Seguro
______________________________________________________________
Ansioso Ansioso Ansioso Ansioso Ansioso
______________________________________________________________ Fuera de Fuera de Fuera de Fuera de Fuera de
control control control control control
______________________________________________________________
Extraño Extraño Extraño Extraño Extraño
______________________________________________________________ Triste Triste Triste Triste Triste
Enojado Enojado Enojado Enojado Enojado
______________________________________________________________
Preocupado Preocupado Preocupado Preocupado Preocupado
Otro: Otro: Otro: Otro: Otro:
Es el deseo de nuestro equipo que tengas un buen regreso a casa y una muy
buena recuperación. Aquí se mencionan una serie de palabras que
describen cómo te sentiste a lo largo de tu estadía en la clínica. Te
agradeceremos te tomes unos minutos para resaltar aquellas que mejor
describen cómo te sentiste cada momento de tu recuperación, así como
otras experiencias en tu hospitalización.ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 26
Bibliografía
1. Tanious MK, Urman RD. Enhanced Recovery After Surgery : History , Evolution ,
Guidelines , and Future Directions Olle Ljungqvist , MD , PhD. 2017;55(4):1-11.
doi:10.1097/AIA.0000000000000167
2. Scott UOGMJ, Nygren MHJ, Francis NDN. Guidelines for Perioperative Care in
Elective Colorectal Surgery : Enhanced Recovery After Surgery ( ERAS ) Society
Recommendations : 2018. World J Surg. 2018. doi:10.1007/s00268-018-4844-y
3. Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, Robinson B, Halverson AL, Remzi FH. “Fast
track” postoperative management protocol for patients with high co-morbidity
undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br J Surg. 2001:1533-
1538.
4. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and
rehabilitation. Br J Anaesth. 1997;78:606-617. doi:10.1093/bja/78.5.606
5. Scott MJ, Urman RD. Concepts in Physiology and Pathophysiology of Enhanced
Recovery after Surgery. Int Anesthesiol Clin. 2017;55(4):38-50.
doi:10.1097/AIA.0000000000000166
6. Brindle ME, Heiss K, Scott MJ, Herndon CA, Ljungqvist O, Koyle MA. Embracing
change: the era for pediatric ERAS is here. Pediatr Surg Int. 2019;35(6):631-634.
doi:10.1007/s00383-019-04476-3
7. Carrillo-Esper, Raúl. Monteros-Estrada, Isis. Pérez-Calatayud A. Una nueva
propuesta de la medicina perioperatoria. El protocolo ERAS. Rev Mex Anestesiol.
2013;36:296-301.
8. Short HL, Taylor N, Piper K, Raval M V. Appropriateness of a pediatric-speci fi c
enhanced recovery protocol using a modi fi ed Delphi process and multidisciplinary
expert panel ☆ , ☆☆. J Pediatr Surg. 2018;53(4):592-598.
doi:10.1016/j.jpedsurg.2017.09.008
9. Leeds IL, Boss EF, George JA, Strockbine V, Wick EC, Jelin EB. Preparing Enhanced
Recovery After Surgery for implementation in pediatric populations. J Pediatr Surg.
2016. doi:10.1016/j.jpedsurg.2016.08.029
10. Gibb ACN, Crosby MA, Mcdiarmid C, et al. Creation of an Enhanced Recovery After
Surgery ( ERAS ) Guideline for neonatal intestinal surgery patients : a knowledge
synthesis and consensus generation approach and protocol study. BMJ Open.
2018:1-8. doi:10.1136/bmjopen-2018-023651ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 27
11. Pearson KL, Hall NJ. What is the role of enhanced recovery after surgery in children ?
A scoping review. Pediatr Surg Int. 2016. doi:10.1007/s00383-016-3986-y
12. Rove KO, Edney JC, Brockel MA. Enhanced recovery after surgery in children:
Promising, evidence-based multidisciplinary care. Paediatr Anaesth. 2018;28(6):482-
492. doi:10.1111/pan.13380
13. Raval M V., Heiss KF. Development of an enhanced recovery protocol for children
undergoing gastrointestinal surgery. Curr Opin Pediatr. 2018;30(3):399-404.
doi:10.1097/MOP.0000000000000622
14. Reismann M, Arar M, Hofmann A, Schukfeh N. Feasibility of Fast-Track Elements in
Pediatric Surgery. Eur J Pediatr Surg. 2012;22:40-45.
15. Leeds IL, Ladd MR, Sundel MH, et al. Process measures facilitate maturation of
pediatric enhanced recovery protocols. J Pediatr Surg. 2018;53(11):2266-2272.
doi:10.1016/j.jpedsurg.2018.04.037
16. Kahokehr A, Sammour T, Zargar-Shoshtari K, Thompson L, Hill AG. Implementation
of ERAS and how to overcome the barriers. Int J Surg. 2009;7(1):16-19.
doi:10.1016/j.ijsu.2008.11.004
17. Sánchez R, Jaramillo LE. Metodología de calificación y resumen de las opiniones
entro e consensos formales. Rev Colomb Psiquiat. 2009;38(4):777-785.
18. Heiss KF, Raval M V. Patient engagement to enhance recovery for children
undergoing surgery. Semin Pediatr Surg. 2018;27(2):86-91.
doi:10.1053/j.sempedsurg.2018.02.005
19. Klein AA, Earnshaw JJ. Peri-operative care and collaboration between surgeons and
anaesthetists – it’s about time. Anaesthesia. 2020;75(S1):e3-e4.
doi:10.1111/anae.14943
20. Xu W, Varghese C, Bissett IP, O’Grady G, Wells CI. Network meta-analysis of local
and regional analgesia following colorectal resection. Br J Surg. 2020;107(2):e109-
e122. doi:10.1002/bjs.11425
21. Shinnick JK, Short H, Heiss KF, Santore MT, Blakely ML, Raval M V. ScienceDirect
Enhancing recovery in pediatric surgery : a review of the literature. J Surg Res.
2016;(January). doi:10.1016/j.jss.2015.12.051
22. Short HL, Heiss KF, Burch K, et al. Implementation of an enhanced recovery protocol
in pediatric colorectal surgery ☆. J Pediatr Surg. 2018;53(4):688-692.
doi:10.1016/j.jpedsurg.2017.05.004ERAS® en pediatría a partir el método Delphi 28