Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
Autor: Pérez Cárdenas, Sofy Helena
Asesor: Bustos Acosta, Juan Carlos
Fecha: 2021-12-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Neuropediatría
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Resumen: Introducción: El absceso cerebral es una entidad poco frecuente en la población pediátrica, pero con alta carga de morbimortalidad. Los avances en el proceso diagnóstico y de tratamiento han causado modificaciones en el curso de la infección; siendo importante conocer las manifestaciones clínicas iniciales y la epidemiología local para realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno, buscando mejorar la sobrevida y evitar secuelas. Objetivo: Determinar las características clínicas y paraclínicas, así como los factores asociados a morbimortalidad de pacientes pediátricos con diagnóstico de absceso cerebral atendidos en HOMI, Fundación Hospital pediátrico de la Misericordia, desde el año 2013 hasta el año 2018. Métodos: Estudio observacional, con componente descriptivo y analítico. Se revisaron las historias clínicas electrónicas de pacientes entre 0 y 18 años de edad con diagnóstico de absceso cerebral atendidos en HOMI durante un período de 5 años. Se tomaron en cuenta los datos de caracterización sociodemográfica, factores de riesgo y variables derivadas del curso de la enfermedad como la presentación clínica, hallazgos microbiológicos, resultados de ayudas diagnósticas, tratamiento recibido y complicaciones. Al final se exploraron las posibles asociaciones con respecto de las variables de interés planteadas. Resultados: Se incluyeron en el estudio 32 pacientes, se realizó una descripción de las características sociodemográficas y antecedentes relevantes de los pacientes. El 37,5% de los pacientes requirieron ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), la localización más frecuente del absceso fue frontal en el 50% de los pacientes, los síntomas de focalización se resolvieron en una mediana de 40 días. En 75% de los casos se requirió drenaje quirúrgico, se logró la recuperación del agente etiológico en 28%, siendo S. aureus y S. pneumoniae los microorganismos más frecuentes. Durante el curso clínico el 68,8% de los pacientes no tuvo complicaciones, y tras su resolución el 50% no tuvo secuelas neurológicas. Dentro de las secuelas, la más frecuente fue hemiparesia. Conclusión: Este estudio brinda una descripción local de una población pediátrica con absceso cerebral, en la cual se logró establecer asociación de variables clínicas, paraclínicas y de tratamiento con desenlaces negativos como requerimiento de UCI, desarrollo de complicaciones y probabilidad de secuelas neurológicas. (Texto tomado de la fuente).

FACTORES ASOCIADOS AL PRONÓSTICO DE
MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON
ABSCESO CEREBRAL.
Sofy Helena Pérez Cárdenas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2021FACTORES ASOCIADOS AL PRONÓSTICO DE
MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON
ABSCESO CEREBRAL.
Sofy Helena Pérez Cárdenas
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Neuropediatra
Director principal: Juan Carlos Bustos Acosta
Pediatra- Universidad Nacional de Colombia
Profesor Asociado del Departamento de Pediatría
Universidad Nacional
Asesora temática: Kelly Christina Márquez Herrera
Pediatra - Universidad Nacional de Colombia
Infectóloga Pediatra - Universidad Nacional Autónoma de México.
Asesor metodológico: Carlos Mario Echeverría Palacio
Especialista en Epidemiología – Universidad del Rosario
Neuropediatra – Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2021A mis padres y hermanas por su apoyo
incondicional durante toda mi vida.
A mis tutores y docentes por su tiempo,
ayuda y cariño durante estos 4 años.
A mis amigos y familia por su apoyo
emocional.
A todos quienes me acompañaron durante la
residencia y me ofrecieron una sonrisa, un abrazo,
un consejo, una enseñanza de la academia o de la
vida.
A Dios, por guiarme.
A la Universidad Nacional de Colombia, por
tanto.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en 4
pacientes pediátricos con absceso cerebral
Resumen
Introducción: El absceso cerebral es una entidad poco frecuente en la población
pediátrica, pero con alta carga de morbimortalidad. Los avances en el proceso
diagnóstico y de tratamiento han causado modificaciones en el curso de la infección;
siendo importante conocer las manifestaciones clínicas iniciales y la epidemiología local
para realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno, buscando mejorar la
sobrevida y evitar secuelas.
Objetivo: Determinar las características clínicas y paraclínicas, así como los factores
asociados a morbimortalidad de pacientes pediátricos con diagnóstico de absceso
cerebral atendidos en HOMI, Fundación Hospital pediátrico de la Misericordia, desde el
año 2013 hasta el año 2018.
Métodos: Estudio observacional, con componente descriptivo y analítico. Se revisaron
las historias clínicas electrónicas de pacientes entre 0 y 18 años de edad con diagnóstico
de absceso cerebral atendidos en HOMI durante un período de 5 años. Se tomaron en
cuenta los datos de caracterización sociodemográfica, factores de riesgo y variables
derivadas del curso de la enfermedad como la presentación clínica, hallazgos
microbiológicos, resultados de ayudas diagnósticas, tratamiento recibido y
complicaciones. Al final se exploraron las posibles asociaciones con respecto de las
variables de interés planteadas.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
Resultados: Se incluyeron en el estudio 32 pacientes, se realizó una descripción de las
características sociodemográficas y antecedentes relevantes de los pacientes. El 37,5%
de los pacientes requirieron ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), la localización
más frecuente del absceso fue frontal en el 50% de los pacientes, los síntomas de
focalización se resolvieron en una mediana de 40 días. En 75% de los casos se requirió
drenaje quirúrgico, se logró la recuperación del agente etiológico en 28%, siendo S.
aureus y S. pneumoniae los microorganismos más frecuentes. Durante el curso clínico el
68,8% de los pacientes no tuvo complicaciones, y tras su resolución el 50% no tuvo
secuelas neurológicas. Dentro de las secuelas, la más frecuente fue hemiparesia.
Conclusión: Este estudio brinda una descripción local de una población pediátrica con
absceso cerebral, en la cual se logró establecer asociación de variables clínicas,
paraclínicas y de tratamiento con desenlaces negativos como requerimiento de UCI,
desarrollo de complicaciones y probabilidad de secuelas neurológicas.
Palabras clave: Absceso cerebral, complicaciones, secuelas neurológicas, estancia UCI.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
6
Abstract
Factors associated with the prognosis of morbidity and mortality in pediatric
patients with brain abscess.
Introduction: Brain abscess is a rare entity in the pediatric population, but with a high
morbidity and mortality. Advances in the diagnostic and treatment process have caused
modifications in the course of the infection; It is important to know the initial clinical
manifestations and the local epidemiology to make an early diagnosis and timely
treatment, with the purpose to improve survival and avoid sequelae.
Objective: To determine the clinical and paraclinical characteristics, as well as the factors
associated with morbidity and mortality of pediatric patients diagnosed with brain abscess
treated at HOMI, Fundación Hospital Pediátrico de la Misericordia, from 2013 to 2018.
Methods: Observational study, with a descriptive and analytical component. The
electronic medical records of patients between 0 and 18 years of age with a diagnosis of
brain abscess treated at HOMI during a 5-year period were reviewed. Sociodemographic
characterization data, risk factors and variables derived from the course of the disease
were taken into account, such as clinical presentation, microbiological findings, results of
diagnostic aids, treatment received and complications. At the end, the possible
associations with respect to the variables of interest raised were explored.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
Results: 32 patients were included in the study, a description of the sociodemographic
characteristics and relevant history of the patients was made. 37.5% of the patients
required admission to the Intensive Care Unit (ICU), the most frequent location of the
abscess was frontal in 50% of the patients, the focal symptoms resolved in a median of
40 days. Surgical drainage was required in 75% of the cases, isolation of the etiological
agent was achieved in 28%, with S. aureus and S. pneumoniae being the most frequent
microorganisms. During the clinical course, 68.8% of the patients had no complications,
and after their resolution, 50% had no neurological sequelae. Among the sequelae, the
most frequent was hemiparesis.
Conclusion: This study provides a local description of a pediatric population with brain
abscess, in which it was possible to establish an association of clinical, paraclinical and
treatment variables with negative outcomes such as ICU requirement, development of
complications and probability of neurological sequelae.
Keywords: Brain abscess, complications, neurological sequelae, ICU hospitalization.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
8
Contenido
Pág.
Resumen VII
Abstract VIII
Lista de tablas 10
Lista de abreviaturas 11
Introducción 12
1. Justificación y pregunta de investigación 13
1.1 Justificación 13
1.2 Pregunta de Investigación 13
2. Objetivos 14
2. 1 Objetivo General 14
2.2 Objetivos Específicos 14
3. Metodología 15
3.1 Metodología 15
3.2 Criterios de Inclusión 15Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
3.3 Criterios de exclusión 15
3.4 Selección de historias clínicas 16
3.5 Análisis estadístico 17
4. Consideraciones éticas 19
4.1 Declaración de conflictos de interés 19
5. Marco teórico 20
6. Resultados 23
6.1 Caracterización sociodemográfica y clínica de la población estudiada 23
6.2 Hallazgos paraclínicos iniciales 27
6.3 Enfoque diagnóstico y de tratamiento 29
6.4 Evolución clínica y desenlace 32
6.5 Variables asociadas al desenlace en los pacientes estudiados 33
7. Discusión 34
8. Limitaciones del estudio 42
9. Conclusión 43
Anexo A. Descripción de variables 44
Anexo B. Carta de aprobación Comité de Ética - Fundación Hospital de la
Misericordia 48
Anexo C. Carta de aprobación Comité de Ética - Universidad Nacional de Colombia
49
Bibliografía 51Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
1
0
Lista de tablas
Tabla 6-1.1: Características sociodemográficas y antecedentes clínicos de los pacientes
estudiados.
Tabla 6-1.2: Vacunación de los pacientes
Tabla 6-1.3: Caracterización de los síntomas clínicos reportados al inicio del cuadro.
Tabla 6-1.4: Examen neurológico al ingreso.
Tabla 6-2.1: Química sanguínea y hallazgos en Líquido cefalorraquídeo (LCR).
Tabla 6-2.2: Tipo de neuroimagen realizada, hallazgos principales y frecuencia de
localización.
Tabla 6-3.1: Esquemas, duración y respuesta al tratamiento antibiótico.
Tabla 6-3.2: Agentes etiológicos de absceso cerebral.
Tabla 6-4.1: Complicaciones y secuelas neurológicas en los pacientes estudiados.
Tabla 7.1: Manifestaciones clínicas en pacientes con absceso cerebral comparado con
otro estudio.
Tabla 7.2: Localización del absceso cerebral comparado con otro estudio.
Tabla 7.3: Secuelas neurológicasFactores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
Lista de abreviaturas
______________________________________________________________
Abreviatura Término
HOMI Fundación Hospital pediátrico de la Misericordia
UCI Unidad de Cuidado Intensivo
SPSS-26 Statistical Package for the Social Sciences
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
TCE Trauma Cráneo - encefálico
LCR Líquido Cefalorraquídeo
RNM Resonancia Nuclear Magnética
WBC Recuento de glóbulos blancos
PMN Polimorfonucleares
Hb Hemoglobina
PLT Plaquetas
PCR Proteína C reactiva
S. epidermidis Staphylococcus epidermidis
S. hominis Staphylococcus hominis
S. aureus Staphylococcus aureus
S. pneumoniae Streptococcus pneumoniaeFactores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
1
2
Introducción
El absceso cerebral es una entidad poco frecuente en la población pediátrica, pero con
alta carga de morbimortalidad. Los avances en el proceso diagnóstico y de tratamiento
han causado modificaciones en el curso de la infección; siendo importante conocer las
manifestaciones clínicas iniciales y la epidemiología local para realizar un diagnóstico
temprano y un tratamiento oportuno, buscando mejorar la sobrevida y evitar secuelas (1).
Por definición, un absceso cerebral es una colección dentro del parénquima cerebral que
se acompaña de destrucción tisular. Se considera una complicación de procesos
infecciosos, traumas o procedimientos quirúrgicos (2). Las infecciones que lo originan
con mayor frecuencia son la sinusitis y la otitis, ambas por mecanismo de contigüidad.
Sólo un tercio son secundarios a diseminación hematógena (3). En pocos casos, se
pueden desarrollar abscesos cerebrales durante el curso de la meningitis bacteriana, con
mayor frecuencia en el período neonatal; sin embargo, hasta en el 30% de los casos no
se logra identificar un factor predisponente aparente (3,4).
La incidencia de esta patología es de aproximadamente 2 a 3 casos por 10.000
pacientes hospitalizados (4); menos del 30% de los síntomas de presentación clásica se
manifiestan en niños, representando un verdadero reto diagnóstico en este grupo etario
(5).
El foco infeccioso inicial y el estado inmunológico del paciente orientan sobre la etiología;
los principales microorganismos identificados en los abscesos cerebrales en la edad
pediátrica son Streptococcus y Staphylococcus spp. (6).
Los avances en neuroimagen y el uso adecuado de antibióticos han llevado a una
disminución en la mortalidad, con mayor porcentaje de recuperación completa (6); sin
embargo, aún existe un porcentaje significativo de pacientes con secuelas, dentro de las
que se destaca la epilepsia por su frecuencia de presentación (7).
En cuanto al tratamiento, los pilares fundamentales son el manejo antibiótico y el drenaje
quirúrgico. Las indicaciones para el drenaje quirúrgico del absceso cerebral son
principalmente un tamaño mayor a 2,5 cm y/o efecto de masa (8,9,10,11).
Existe un número significativo de estudios sobre esta entidad, pero pocos exclusivos en
la edad pediátrica y menos aún realizados con población colombiana; razón por la que
este trabajo busca además de realizar una caracterización local, encontrar los factores
predictores de morbilidad y mortalidad.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
1.1 Justificación
El absceso cerebral en la población pediátrica requiere una atención especial, debido a
la alta morbimortalidad asociada. Un estudio realizado por Sahbudak Bal et al (3),
encontró secuelas neurológicas a largo plazo en el 27,7% de los pacientes con absceso
cerebral. A la fecha no se cuenta con estudios hechos en población pediátrica
colombiana, lo cual genera la necesidad de realizar una caracterización local para
determinar la epidemiología de la región, conocer el perfil de resistencia local, establecer
asociaciones entre manifestaciones clínicas, paraclínicas y desenlaces en esta población
y determinar factores que ayuden a predecir pronóstico. Este estudio busca, además, ser
la primera fuente estadística que genere información suficiente para la realización de
otros trabajos en el área que promuevan la investigación e implementación de algoritmos
diagnósticos, esquemas de tratamiento y detección precoz de grupos de riesgo,
buscando disminuir la mortalidad y morbilidad en niños con abscesos cerebrales.
1.2 Pregunta de Investigación
¿Cuáles son los factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes
pediátricos con absceso cerebral atendidos en un hospital de referencia de Bogotá?Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
1
4
2.Objetivos
2.1 Objetivo general:
Determinar las características clínicas y
paraclínicas, así como los factores asociados a morbimortalidad de pacientes pediátricos
con diagnóstico de absceso cerebral atendidos en la Fundación Hospital pediátrico de la
Misericordia desde el año 2013 hasta el año 2018.
2.2 Objetivos específicos:
- Establecer las características sociodemográficas y clínicas de los niños evaluados con
diagnóstico de absceso cerebral.
- Identificar los principales hallazgos paraclínicos de los niños con esta patología,
incluyendo aspectos microbiológicos e imagenológicos.
- Registrar la respuesta a los diferentes tratamientos antibióticos usados.
- Evaluar la frecuencia de secuelas neurológicas y la tasa de mortalidad en pacientes
pediátricos con diagnóstico de absceso cerebral.
- Relacionar los factores estudiados con pronóstico y mortalidad.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
3. 1 Metodología
Estudio observacional, con componente descriptivo y analítico. Se revisaron las historias
clínicas electrónicas de pacientes entre 0 y 18 años de edad con diagnóstico de absceso
cerebral atendidos en HOMI, Fundación Hospital pediátrico de la Misericordia, Bogotá,
durante un período de 5 años (enero de 2013 a diciembre de 2018). Se tomaron en
cuenta los datos de caracterización sociodemográfica, factores de riesgo y variables
derivadas del curso de la enfermedad como la presentación clínica, hallazgos
microbiológicos, resultados de ayudas diagnósticas, tratamiento recibido y
complicaciones. Al final se exploraron las posibles asociaciones con respecto de las
variables de interés planteadas.
3.2 Criterios de inclusión:
Pacientes pediátricos entre los 0-18 años
con diagnóstico de absceso cerebral atendidos en HOMI, Fundación Hospital
pediátrico de la Misericordia, entre enero de 2013 y diciembre de 2018.
3.3 Criterios de exclusión:
Pacientes que no completaron al menos el 80% de los datos de las variables
analizadas.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
1
6
Pacientes con inmunosupresión secundaria al Virus de Inmunodeficiencia Humana
(VIH).
3.4 Selección de historias clínicas.
Para la selección de historias clínicas se tomaron los siguientes códigos CIE-10:
A066 absceso amebiano del cerebro
A170 meningitis tuberculosa
A321 meningitis y meningoencefalitis listeriana
A390 meningitis meningocócica
B431 absceso cerebral feomicótico
G00 meningitis bacteriana, no clasificada en otra parte
G01X meningitis en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte
G001 meningitis neumocócica
G002 meningitis estreptocócica
G003 meningitis estafilocócica
G07X absceso y granuloma intracraneal e intrarraquídeo en enfermedades clasificadas
en otra parte
G008 otras meningitis bacterianas
G009 meningitis bacteriana, no especificada
G021 meningitis en micosis
G028 meningitis en otras enfermedades infecciosas y parasitarias especificadasFactores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
G031 meningitis crónica
G038 meningitis debidas a otras causas especificadas
G039 meningitis, no especificada
G060 absceso y granuloma intracraneal
G061 absceso y granuloma intrarraquídeo
G062 absceso extradural y subdural, no especificado
Se eligieron estos códigos puesto que son los diagnósticos que se registran con mayor
frecuencia como sospecha inicial antes de hacer el diagnóstico definitivo de absceso
cerebral. Una vez recolectadas y revisadas las historias clínicas, se excluyeron aquéllas
que tuvieran menos del 80% de la información requerida en las variables del estudio.
Teniendo en cuenta lo anterior, se revisaron 257 historias clínicas de urgencias, 356 de
egresos hospitalarios y 259 de consulta externa, para un total de 872. De éstas, 839
historias no cumplían con los criterios de inclusión para el estudio y 1 historia cumplía
con el criterio de exclusión de paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH).Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
1
8
3.5 Análisis Estadístico
Se registraron los datos en una hoja de cálculo de Microsoft Excel (Versión 2016) para
facilitar su clasificación y depuración. Una vez se aseguró la calidad de los datos se
migró al software de análisis estadístico Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS-26).
En un primer nivel de análisis, se realizó un resumen de las variables sociodemográficas,
la caracterización clínica y de pronóstico, utilizando para las variables cualitativas
medidas de frecuencia relativa y absoluta; mientras que para las cuantitativas se
emplearon medidas de resumen según su distribución. Se utilizó la prueba de
Shapiro-Wilks para determinar la distribución de las variables cuantitativas. Las variables
que tuvieron distribución normal se presentaron según su media y desviaciones
estándar; mientras que las variables con distribución no normal se presentaron con sus
medianas, rangos intercuartílicos (RIQ) y valores mínimo y máximo.
En el análisis bivariado, se exploró la asociación con respecto a desenlaces negativos
como “secuelas”, “posibilidad de complicaciones” y “tiempo en UCIP”, variables que
fueron tomadas como dependientes. Las variables cualitativas se organizaron en tablas
de contingencia y se utilizó la prueba de Chi cuadrado Pearson o Test exacto de Fisher,
según el caso, tomando como significativo un valor de p <0,05. Posteriormente, se
estimó la magnitud de las asociaciones por medio del cálculo del OR y respectivos
intervalos de confianza a 95% (IC95%). La asociación con variables cuantitativas con
distribución normal se estimaron por medio del Test de T-student, mientras que para
aquellas con distribución no normal se usó el test de Mann-Whitney U. Para ambos
casos se tomó en cuenta como significativo un valor de p <0,05.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
4.1 Consideraciones éticas
Este estudio se acoge a los acuerdos internacionales de investigación en humanos como
la declaración de Helsinki y el código de Nüremberg, y la normativa nacional del artículo
11 de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, en lo
concerniente a “la investigación en órganos, tejidos y sus derivados, productos y
cadáveres humanos” (Título II, Capítulo VI), “las investigaciones de nuevos recursos
profilácticos, de diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación” (Título III) y de “la
bioseguridad de las investigaciones en lo referente a la investigación con
microorganismos patógenos o material biológico” (Título IV, Capítulo I) y se clasificó
dentro de la categoría de sin riesgo.
Para asegurar la confidencialidad de los datos, las variables de identificación de cada
paciente se codificarán para impedir trazabilidad de identificación; nadie ajeno al grupo
de investigación o al comité de ética tendrá acceso a la base de datos, y no se publicará
ningún dato que permita la identificación de los participantes.
El presente estudio no implica intervenciones adicionales a las realizadas de manera
rutinaria durante la atención del paciente ni pretende evaluar recursos terapéuticos, ya
que es retrospectivo y sólo se revisarán las historias clínicas de los pacientes, por lo
anterior no requiere el diligenciamiento de consentimiento informado.
Clasificación de riesgo: Sin riesgo.
Consentimiento informado: No aplica para este estudio.
Consideraciones ambientales: Este estudio no tiene impacto sobre el ecosistema.
4.2 Declaración de conflicto de interés: Los autores no reciben honorarios ni otros
beneficios por parte de la industria farmacéutica por su participación en este estudio.Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
2
0
5. Marco teórico
El absceso cerebral se define como una colección dentro del parénquima cerebral que se
acompaña de destrucción tisular. Se considera una complicación de procesos infecciosos
contiguos, traumas o procedimientos quirúrgicos. Las infecciones que lo originan con
mayor frecuencia son la sinusitis y la otitis, ambas por mecanismo de contigüidad. Otras
infecciones que pueden complicarse con absceso cerebral son mastoiditis, celulitis
orbitaria, absceso dental, endocarditis y absceso parafaríngeo (1, 2, 3, 4, 5).
Solamente un tercio de los abscesos cerebrales son secundarios a diseminación
hematógena. (6, 7). En pocos casos, se pueden desarrollar abscesos durante el curso de
una meningitis bacteriana, con mayor frecuencia en el período neonatal; sin embargo,
hasta en el 30% de los casos no se identifica un factor predisponente (2, 3, 4).
Dentro de los principales factores de riesgo para desarrollar un absceso cerebral están:
intervenciones neuroquirúrgicas, otitis media crónica o a repetición, enfermedades
sistémicas, inmunosupresión, cardiopatías congénitas, entre otras. (3).
La incidencia de esta patología es de aproximadamente 2 a 3 casos por 10.000
pacientes hospitalizados, siendo más frecuente en niños que en niñas. Menos del 30%
de los síntomas de presentación clásica (cefalea, fiebre y focalización neurológica) estánFactores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
presentes en la población pediátrica, representando un verdadero reto diagnóstico (8, 9,
10).
Las manifestaciones clínicas son diversas, dependen de la edad, localización del
absceso, número de lesiones, virulencia del germen y la presencia o no de meningitis o
ventriculitis. Cuando el cuadro es muy agudo, la frecuencia de aparición de convulsiones
es baja. Otros síntomas que se han descrito con menor frecuencia de presentación son:
fotofobia, diplopía, papiledema, ptosis, disminución de la agudeza visual, hipotonía,
aumento del perímetro cefálico y fontanela abombada (2, 5, 9).
Dentro de los exámenes de laboratorio que ayudan a orientar el diagnóstico se encuentra
el hemograma, cuyos hallazgos más frecuentes son la leucocitosis o la leucopenia. El
citoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser normal o tener los hallazgos
típicos de meningitis bacteriana; sin embargo, no se recomienda su realización de rutina,
ya que puede llevar a una herniación transtentorial o transforaminal y como
consecuencia, a la muerte (5).
La neuroimagen es un estudio fundamental en esta patología para enfocar el diagnóstico
y el tratamiento. La imagen de elección es la resonancia magnética nuclear (RMN)
cerebral, en caso de no disponer de este estudio, la tomografía axial computarizada
(TAC) puede ser de gran utilidad. En la resonancia se observa en la etapa inicial una
imagen hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 con intensificación en anillo; en la etapa
de encapsulamiento del absceso se observa un centro hipointenso en T1 e hiperintenso
en T2, con una cápsula isointensa a moderadamente hiperintensa en T1 e hiperintensa
en T2. Los hallazgos en neuroimagen se resumen en la tabla 3 (3, 8, 11, 12).
Las imágenes permiten establecer el diagnóstico diferencial con neoplasias, infartos,
enfermedad desmielinizante, entre otras (8, 11). Los avances en neuroimagen y el uso
adecuado de antibióticos han llevado a una disminución en la mortalidad de los pacientes
con absceso cerebral desde el 60% a menos del 10% en los últimos años. La mayoría de
los pacientes presentan una recuperación completa; sin embargo, aún existe un
porcentaje significativo con secuelas importantes, dentro de las que destaca la epilepsia
por su frecuencia de presentación hasta en el 42.9% de los casos. (5, 6, 13).Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
2
2
En cuanto al tratamiento, los pilares fundamentales del mismo son el manejo antibiótico y
el drenaje quirúrgico. Las indicaciones para el drenaje quirúrgico del absceso son
principalmente un tamaño mayor a 2.5 cm y/o efecto de masa. La cirugía guiada por
estereotaxia y neuroimágenes ha modificado la aproximación diagnóstica y terapéutica
de esta patología (6, 9, 11, 14).
La duración del tratamiento antibiótico varía entre las series descritas, con
recomendaciones que oscilan entre 4 y 8 semanas según la evolución clínica del
paciente y la oportunidad del drenaje quirúrgico (3, 5, 13). En general se aconseja
completar mínimo 4 semanas de tratamiento por vía endovenosa si se pudo realizar el
drenaje quirúrgico; si para este momento existe mejoría clínica (paciente afebril, sin
compromiso del estado de conciencia, con proteína C reactiva en valores normales), se
pueden completar 2 semanas más por vía oral (15, 16, 17).
El absceso cerebral en la población pediátrica requiere una atención especial, ya que la
morbimortalidad asociada es significativa (2, 3). Un estudio realizado por Sahbudak Bal
et al, encontró secuelas neurológicas a largo plazo en el 27.7% de los pacientes (3, 18).
En otro estudio realizado en Italia por Raffaldi et al (5), el 39% de los niños presentó
secuelas que incluyeron epilepsia (42.9%), déficit motor focal (23.8%), déficit visual
(14.3%), hidrocefalia (14.3%), alteración en lenguaje (4.7%), y hasta 32.2% tuvo
múltiples secuelas (5).6. Resultados
6.1 Caracterización sociodemográfica y clínica de
la población estudiada
En la tabla 6-1.1 se resumen las características sociodemográficas y los antecedentes
clínicos relevantes de los 32 pacientes incluidos en el estudio. La mayoría de la población
(81,3%)no tenía comorbilidades ni factores de riesgo perinatal (65,6%).
Tabla 6-1.1: Características sociodemográficas y antecedentes clínicos de los pacientes
estudiados
Características sociodemográficas
Sexo masculino - n(%) 22 (68,8)
Edad en meses - mediana(RIQ) 120 (33-155,75)
Antecedentes clínicos relevantes al cuadro
Comorbilidades - n(%)
Cardiopatía 3(9,4)
Epilepsia 3(9,4)
Neumopatía 2(6,3)
Hepatitis 1(3,1)
Ninguna 23(71,8)
Noxa perinatal
Cesárea 6(18,8)
Pretérmino 2(6,3)2 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
4
Parto instrumentado 1(3,1)
Parto domiciliario 1(3,1)
Pobre control prenatal 1(3,1)
Ninguna 21(65,6)
Antecedente de TCE 5(15,6)
El 62,5% de los pacientes tenía el esquema de vacunación completo para su edad,
mientras que en el 12,5% (n=4) el esquema estaba incompleto; el 25% restante no tenían
consignado este dato en la historia clínica. Con respecto a la vacunación específica
contra neumococo, 19 pacientes (59.37%) recibieron vacuna contra este germen, en la
mayoría de los cuales se administró la vacuna conjugada de 7 valencias PCV7 (37,5%),
seguida de la vacuna conjugada de 10 valencias PCV10 (15,6%), como se describe en la
tabla 6-1.2.
Tabla 6-1.2: Vacunación de los pacientes
Inmunización n (%)
Completa 20(62,5)
Incompleta 4(12,5)
Sin dato 8(25)
Tipo de vacuna de neumococo
7 valencias 12(37,5)
10 valencias 5(15,6)
13 valencias 1(3,1)
23 valencias 1(3,1)
No recibió 3(9,4)Capítulo 3 25
Sin dato 10(31,3)
Dosis recibidas contra neumococo
0 dosis 3(9,4)
2 dosis 2(6,3)
3 dosis 18(56,3)
Sin dato 9(28,1)
Con respecto a la forma de presentación clínica el síntoma más frecuente fue cefalea en
21 pacientes (65,7%), seguido de crisis epilépticas en 20 (62,5%). Sólo 6 pacientes
(18,8%) presentaron fiebre. La forma de presentación clínica se presenta en la tabla
6-1.3.
Tabla 6-1.3: Caracterización de los síntomas clínicos reportados al inicio del cuadro
Fiebre
Si 6(18,8)
No 22(68,7)
Sin dato 4(12,5)
Duración de la fiebre en días -
mediana (RIQ) 4(2-11)
Días de desaparición de la fiebre -
mediana (RIQ) 3(2-7)
Cefalea - n(%) 21 (65.6)
Anterior 11(34,4)
Holocraneana 7(21,9)
Hemicraneana 1(3,1)
No caracterizada 2(6,3)
No 11(34,4)
Días de resolución de la cefalea -
mediana (RIQ) 6(2-16)
Crisis epilépticas - n(%) 20(62,5)2 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
6
Crisis de inicio focal 9(28,1)
Crisis de inicio generalizado 11(34,4)
No 12(37,5)
Tiempo de inicio de crisis
epilépticas con respecto del inicio
del cuadro - n(%)
En las primeras 24 horas 3(9,4)
Después de las primeras 24 horas 17(53,1)
No hubo crisis epilépticas 12(37,5)
Síntomas generales- n(%)
Vómito 20(62,5)
Rinorrea 18(56,3)
Náusea 15(46,9)
Malestar general 13(40,6)
Tos 9(28,1)
Parestesias 8(25)
Escurrimiento posterior 5(15,6)
Dolor facial 5(15,6)
Síntomas gastrointestinales 5(15,6)
Hiporexia 4(12,5)
Alteraciones visuales 1(3,1)
Fotofobia 3(9,4)
Apnea 2(6,3)
Edema palpebral 2(6,3)
La mitad de los pacientes presentó algún tipo de déficit neurológico al momento de la
valoración inicial, mientras que el 28% tuvo alteración del estado de conciencia. Los
principales hallazgos al examen físico se describen en la tabla 6-1.4. Cabe resaltar que
en tres pacientes se presentó déficit motor tanto en extremidades como facial, y un
paciente tuvo disartria como tercer hallazgo asociado.
Tabla 6-1.4: Examen neurológico al ingreso
Estado de conciencia n(%)
Somnolencia 7(21,9)
Estupor 2(6,3)Capítulo 3 27
Sin alteración 23(71,9)
Signos de focalización
Motor 14(43,8)
Motor y sensitivo 2(6,3)
Ninguno 16(50)
Tipo de déficit neurológico presentado
Déficit motor extremidades 13(40,6)
Parálisis facial 6(18,8)
Disartria 2(6,3)
6.2 Hallazgos paraclínicos
Se tomó hemograma en el 90,6% de los pacientes y se estudió LCR en el 56,3%. A 8
pacientes se les tomó procalcitonina y a 26 pacientes proteína C reactiva (PCR). Dentro
del abordaje de inmunidad se realizó inmunoglobulinas séricas en 11 pacientes y
citometría de flujo de linfocitos en 3, todos con resultados normales.
De los 24 pacientes (75%) a quienes se les tomó hemocultivos, se obtuvo aislamiento de
S. epidermidis y S. hominis en un mismo paciente, ambos gérmenes se aislaron tanto en
el hemocultivo 1 como en el 2, con crecimiento a las 21 horas (S. epidermidis) y a las 25
horas (S. hominis) respectivamente, se dio valor a ambos gérmenes para el tratamiento.
En otro paciente se aisló S. aureus meticilino resistente en los 2 hemocultivos. En LCR
se aisló en un paciente S. pneumoniae sensible a penicilina. Las características de los
estudios sanguíneos y de LCR se exponen en la tabla 6-2.1.
Tabla 6-2.1: Química sanguínea y Hallazgos en Líquido cefalorraquídeo (LCR):
Hemograma-n(%) 29(90.6)
Conteo celular diferencial
media (DS)2 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
8
WBC/mm3 13908+/-1048
PMN/mm3 9921+/-1165
Hb g/dL 12,35+/-0,43
PLT/mm3 482492+/-51312
Proteína C reactiva mg/L-
mediana (RIQ) 154(21-246)
Procalcitonina ng/mL-
mediana (RIQ) 2,7(0,4-22,29)
Hemocultivos - n(%) 24(75)
Dos hemocultivos positivos 2(6,3)
Hemocultivos negativos 22(68,7)
No se tomaron 8(25)
Cultivo LCR - n(%) 18(56,3)
Positivo -S pneumoniae 1(5,6)
Negativo 17(94,4)
Citoquímico LCR - mediana (RIQ)
WBC/LCR 16(3-212,5)
Glucosa/LCR 49(30-55)
Proteínas/LCR 57(33-112)
En tres pacientes cuyo manejo agudo fue llevado en instituciones diferentes a HOMI no
se tuvo dato referente del estudio de neuroimágenes realizado. Los hallazgos en los 29
pacientes restantes se exponen en la tabla 6-2.2. La localización más frecuente del
absceso cerebral fue la frontal, presente en el 50% de los pacientes.
Tabla 6-2.2: Tipo de neuroimagen realizada, hallazgos principales y frecuencia de
localización.
Tipo de neuroimagen n:29
Tomografía con contraste 10(34,5)
Tomografía simple + contraste y RNM
cerebral 6(20,7)
RNM cerebral 5 (17,2)
Tomografía contrastada y RNM 3(10,3)
Tomografía simple 3(10,3)Capítulo 3 29
Tomografía simple y RNM 2(6,9)
Hallazgo de neuroimagen n:29
Colección 13(44.8)
Colección + Edema 10(34,5)
Colección + Efecto masa 4(13,8)
Colección + Efecto masa + Hidrocefalia 2(6,9)
Localización de la colección* n:32
Frontal 16(50)
Temporal 6(18,8)
Parieto-occipital 4(12,5)
Occipital 2(6,3)
Fronto-parietal 2(6,3)
Gangliobasal 1(3,1)
Fronto-temporal 1(3,1)
* En los tres pacientes restantes se obtuvieron datos de
la historia clínica.
6.3 Enfoque diagnóstico y de tratamiento
Con respecto al factor desencadenante del absceso cerebral, la sinusitis fue el más
frecuente (50%). Otras etiologías tuvieron frecuencias considerablemente más bajas
(postquirúrgica 6,3%, cardiopatía y otitis/otomastoiditis 3,1% cada una), mientras que en
12 no se pudo establecer un origen (37,5%).
Por otra parte, hubo una importante variación en cuanto a los esquemas de tratamiento
antibiótico utilizados, y en la mayoría de los casos este se inició previo al ingreso a
HOMI. En 2 de los pacientes no fue posible conocer el primer esquema antibiótico
recibido ya que fue extra institucional y no estaba registrado en la historia clínica de3 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
0
ingreso. Los pacientes que no tuvieron una respuesta clínica adecuada, por persistencia
de la fiebre, aumento o no disminución en el tamaño de la colección, crisis convulsivas de
presentación tardía o deterioro neurológico, requirieron un cambio en el esquema
antibiótico inicial.
El esquema antibiótico inicial más frecuente fue ceftriaxona + vancomicina en el 43,3%
de los pacientes, seguido por ceftriaxona + vancomicina + metronidazol en el 23.3%.
Dentro de los antibióticos empleados como segundo esquema, el más frecuente fue
meropenem + vancomicina en el 37.5%. La mediana de días de antibiótico fue de 21 días
(RIQ 7,75-28) para el tratamiento inicial y 38 días (RIQ 28-42) para el segundo esquema.
Los antibióticos utilizados se muestran en la tabla 6-3.1.
Tabla 6-3.1: Esquemas, duración y respuesta al tratamiento antibiótico.
Inicio de antibiótico - n(%)
Al ingreso a HOMI 10 (31,2)
Previo a ingreso a HOMI 22(68,8)
Esquema antibiótico inicial - n(%) 30(93,7)
Ceftriaxona + Vancomicina 13(43,3)
Ceftriaxona + Vancomicina + Metronidazol 7(23,3)
Cefepime + vancomicina + Metronidazol 3(10)
Cefepime + Metronidazol 2(6,7)
Meropenem + Vancomicina 1(3,3)
Vancomicina 1(3,3)
Oxacilina + Ceftriaxona 1(3,3)
Ceftriaxona + Ampicilina + Metronidazol 1(3,3)
Ceftriaxona + Vancomicina + Aciclovir 1(3,3)
Días de esquema antibiótico inicial - mediana (RIQ) 21 (7,75-28)
Requerimiento de más de un esquema antibiótico -
n(%) 16(50)
Segundo esquema antibiótico - n(%) 16(50)
Meropenem + Vancomicina 6(37,5)
Cefepime + Vancomicina + Metronidazol 2(12,5)
Meropenem 2(12,5)
Ceftriaxona + Vancomicina + Metronidazol 1(6,3)Capítulo 3 31
Vancomicina 1(6,3)
Trimetoprim sulfametoxazol 1(6,3)
Ceftriaxona + Linezolid + Metronidazol 1(6,3)
Ceftriaxona + Ampicilina + Metronidazol 1(6,3)
Ceftriaxona + Linezolid 1(6,3)
Ceftriaxona + metronidazol + vancomicina, pero por
efecto adverso se cambió a meropenem 1(6,3)
Días de segundo esquema antibiótico- mediana
(RIQ) 38 (28-42)
Dentro los eventos adversos secundarios al tratamiento antibiótico, un paciente presentó
reacción alérgica a la vancomicina, por lo que se realizó cambio a linezolid y se continuó
ceftriaxona. Otro paciente presentó cólico biliar tras el inicio del esquema con ceftriaxona
+ metronidazol + vancomicina, por lo que se cambió a meropenem en monoterapia.
El 75% de los sujetos (n:24) requirió drenaje quirúrgico del absceso, con cultivo de
secreción positivo en seis pacientes y negativo en dieciocho. De los seis pacientes en
quienes se logró recuperación de germen, el aislamiento más frecuente fue S. aureus en
2 casos, uno de ellos meticilino sensible y el otro meticilino resistente. La descripción de
los aislamientos microbiológicos en sangre, cultivo de LCR y cultivo de secreción de
absceso se describe en la tabla 6-3.2.
Tabla 6-3.2: Agentes etiológicos de absceso cerebral.
Tipo de muestra n (%) Microorganismos
Sangre 2/24 S. epidermidis+S. hominis
(8,3)
S. aureusmeticilino resistente
LCR 1/18 S. pneumoniaesensible a penicilina
(5,6)
Absceso cerebral 6/24 S. aureusmeticilino sensible3 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
2
(25) S. aureusmeticilino resistente
S. pneumoniaesensibleacefalosporinasdetercera
generación
Haemophilus influenzae+Corynebacteriumspp
Streptococcus pluranimalium
Erysipelothrix rhusiopathiae
6.4 Evolución clínica y desenlace
La mediana de días de hospitalización fue de 32 (RIQ 7-43). El 37,5% de los pacientes
requirió UCI y la mediana de los días de estancia fue 3 (2-75). Por otra parte, la
resolución de los signos de focalización tuvo una mediana de 40 días (RIQ 3-555).
Durante el curso clínico el 68,8% de los pacientes no tuvo complicaciones, y tras su
resolución el 50% no tuvo secuelas neurológicas. Dentro de las secuelas las más
frecuentes fueron hemiparesia, epilepsia y parálisis de pares craneales, como se
describe en la tabla 6-4.1.
Tabla 6-4.1: Complicaciones y secuelas neurológicas en los pacientes estudiados.
Complicaciones n(%)
Hipertensión endocraneana 4(12,5)
Osteomielitis 3(9,4)
Hidrocefalia 2(6,3)
Quistes 1(3,1)Capítulo 3 33
Ninguna 22(68,8)
Secuelas neurológicas n(%)
Hemiparesia 5(15,6)
Epilepsia 2(6,3)
Parálisis de pares craneales 2(6,3)
Hemiparesia y regresión en desarrollo 2(6,3)
Hemiparesia y epilepsia 2(6,3)
Regresión de desarrollo +coeficiente intelectual limítrofe 1(3,1)
Hidrocefalia + Hemiparesia + Regresión de desarrollo + Epilepsia 1(3,1)
Regresión de desarrollo + epilepsia + hipoacusia 1(3,1)
Ninguna 16(50)
6-5: Variables asociadas al desenlace en los
pacientes estudiados.
Los pacientes que tuvieron complicaciones neurológicas durante el curso clínico tuvieron
una mediana de estancia hospitalaria más prolongada (p 0,005) y una mayor probabilidad
de secuelas neurológicas (p 0,003; OR 19,2, IC95% 2,02-183).
El requerimiento de manejo en unidad de cuidados intensivos fue tomado como un
desenlace negativo durante el curso de la enfermedad, logrando establecer asociación
con algunas variables clínicas en los pacientes. De esta forma, en la población estudiada
se encontró una asociación significativa entre la necesidad de UCI y la presencia de
cefalea (p 0,018; OR 11, IC95% 1,1-101,9), signos de focalización neurológica (p 0,033;
OR 5,5, IC95%1,1, 27,5) y malestar general (p 0,025; OR 6,0, IC95% 1,2, 28) al ingreso.
Por último, se exploró la asociación entre las manifestaciones clínicas iniciales del cuadro
y la probabilidad de tener desenlaces negativos. Se encontró que el déficit motor en
extremidades no tuvo ninguna asociación con desenlaces negativos pese a ser la3 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
4
manifestación inicial más frecuente. Por otra parte, hubo una asociación débil entre la
alteración del estado de conciencia y la probabilidad de tener secuelas neurológicas (p
0,057). Finalmente, quienes tuvieron crisis epilépticas tempranas (en las primeras 24
horas) se asociaron a una mayor probabilidad de desarrollar epilepsia con respecto a
quienes tuvieron crisis tardías y los que no tuvieron crisis (p 0,035; OR 27, IC95% 1,6,
442,8).
7. Discusión
El absceso cerebral es una entidad poco frecuente en la población pediátrica, pero con
una alta tasa de morbimortalidad (1). Las infecciones que originan absceso cerebral con
mayor frecuencia son la sinusitis y la otitis; otras infecciones relacionadas son mastoiditis,
celulitis orbitaria, absceso dental, endocarditis y absceso parafaríngeo. Hasta en el 30%
de los casos no se identifica un factor predisponente (1, 2, 3, 4, 5).
En nuestro estudio el 81,3% de los pacientes no tenía ningún factor predisponente o
comorbilidad. El 15,6% tenía antecedente de TCE y con respecto al origen del absceso
cerebral, en el 50% de los casos se documentó sinusitis, otitis en el 3,1% y en 37,5% no
se pudo establecer la causa.
El foco infeccioso inicial y el estado inmunológico del paciente orientan sobre la etiología;
los principales microorganismos identificados en los estudios de abscesos cerebrales en
la edad pediátrica son Streptococcus y Staphylococcus spp. (6). En menos del 70% de
los casos de absceso cerebral se logra aislar el germen en sangre o pus. En la serie de
Raffaldi et al. que incluyó 79 niños se pudo documentar el agente etiológico en 68,25%Capítulo 3 35
de los pacientes; los tipos de patógenos aislados fueron Streptococcus viridans en el
22,8%, Enterobacteriaceaes (E. cloacae, Proteus mirabilis, E. coli, K. oxytoca, Citrobacter
koseri, Salmonella typhi) en el 14%, Staphylococcus aureus en el 7%, Staphylococcus
coagulasa negativos en el 7%, anaerobios en el 7%, polimicrobiano en el 7%,
Streptococcus pneumoniae 5,2%, Streptococcus agalactiae en 3,5% y Enterococcus
faecalis en el 1,75% (5).
En nuestro estudio se identificó el microorganismo causal en 9 pacientes (28,1%),
distribuidos de la siguiente manera: 6 (18,7%) en cultivo de secreción del absceso, 2
(6,25%) en hemocultivos y 1 en cultivo de LCR (3,12%). El germen predominante fue S.
aureus, recuperado en 3 pacientes (1 en sangre y 2 en cultivo de absceso); seguido por
S. pneumoniae en 2 pacientes (1 en LCR y 1 en cultivo de absceso). En comparación
con el estudio italiano se logró la recuperación de germen en un menor porcentaje de
pacientes y al igual que en esta serie predominaron los gram positivos.
Cabe resaltar el aislamiento de Erysipelothrix rhusiopathiae, un bacilo gram positivo no
esporulado recuperado en las amígdalas y el tracto digestivo de animales, que puede
causar infecciones cutáneas leves (erisipeloide) o diseminadas en personas con
exposición ocupacional a los animales y que se ha descrito de forma menos común
(menos del 1%) como causa de artritis séptica, septicemia y endocarditis. Generalmente
penetra a través de heridas abiertas y en adultos con infecciones invasivas por este
germen se evidencia un predominio de patologías crónicas que comprometen el sistema
inmunológico (diabetes, insuficiencia renal crónica, leucemia linfocítica crónica, lupus
eritematoso sistémico, artritis reumatoide). (19). En la búsqueda de la literatura
encontramos un reporte de caso de una paciente de 43 años con meningitis por este
germen sin endocarditis asociada, con uso de sustancias psicoactivas por vía
endovenosa como único factor de riesgo identificado (20); no encontramos reportes de
casos de meningitis o absceso cerebral por Erysipelothrix spp en niños.
En la tabla 7.1 se encuentra la comparación de las manifestaciones clínicas de nuestro
estudio contra el estudio multicéntrico italiano de Raffaldi et. al. Encontramos mayor3 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
6
porcentaje de pacientes con cefalea, déficit motor y crisis focales con respecto al estudio
de Raffaldi et. al.
Tabla 7.1. Manifestaciones clínicas en pacientes con absceso cerebral comparado con
otro estudio.
Síntomas y signos clínicos Frecuencia de Frecuencia de
presentación n:79 (%) presentación n:32 (%)
Raffaldi I, et. al. Pérez Cárdenas S, et. al.
Fiebre 53 18,8
Cefalea 48 65,6
Alteración de conciencia 28 28,2
Convulsiones generalizadas 17 34,4
Hemiplejía 9 43,8
Convulsiones focales 8 28,1
Fotofobia 8 9,4
Dentro de los exámenes de laboratorio que ayudan a orientar el diagnóstico se encuentra
el hemograma, cuyos hallazgos más frecuentes son la leucocitosis o la leucopenia. El
citoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser normal o tener los hallazgos
típicos de meningitis bacteriana; sin embargo, no se recomienda su realización de rutina,
ya que puede llevar a una herniación transtentorial o transforaminal y como
consecuencia, a la muerte (5). En nuestro estudio, se tomó hemograma en el 90,6% de
los pacientes encontrando valores de leucocitos 13908+/-1048 DS, la mediana (RIQ) de
PCR fue 154 mg/L (21-246) y de procalcitonina 2,7 ng/mL (0,4-22,29). Se tomóCapítulo 3 37
citoquímico de LCR en 53,1% de los pacientes, con mediana (RIQ) de leucocitos de
16(3-212,5), glucosa de 49 mg/dl (30-55) y proteínas 57 mg/dl (33-112).
Los antibióticos usados con mayor frecuencia en el estudio de Raffaldi et.al, fueron las
cefalosporinas de tercera generación en monoterapia o asociadas con metronidazol y/o
vancomicina cuando se sospecha o se obtiene aislamiento de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (5). En nuestro estudio, al 64,3% de los pacientes le iniciaron
antibiótico previo al ingreso a HOMI (no fue posible hacer la diferenciación entre
pacientes remitidos y traslados primarios), el 43,3% de los pacientes recibió la
combinación ceftriaxona + vancomicina de manera inicial y el 23,3% ceftriaxona +
vancomicina + metronidazol; la respuesta al tratamiento inicial fue buena en la mitad de
los casos. El 50% requirió un segundo esquema antibiótico, la combinación más usada
fue meropenem + vancomicina en 37,5%.
La duración del tratamiento varía entre las series descritas, con recomendaciones que
oscilan entre 4 y 8 semanas según la evolución clínica del paciente y la oportunidad del
drenaje quirúrgico (3, 5, 14). En general se aconseja completar mínimo 4 semanas de
tratamiento por vía endovenosa si se pudo realizar el drenaje quirúrgico; si para este
momento existe mejoría clínica (paciente afebril, sin compromiso del estado de
conciencia, con proteína C reactiva en valores normales), se pueden completar 2
semanas más por vía oral (16, 17, 18). En nuestro estudio, los días de esquema
antibiótico inicial fueron 21 (RIQ 7,75-28) y del segundo esquema fueron 38 (RIQ 28- 42).
Los avances en neuroimagen y el uso adecuado de antibióticos han llevado a una
disminución en la mortalidad de los pacientes con absceso cerebral del 60% a menos del
10% en los últimos años (5,6,14).
La neuroimagen es un estudio fundamental en esta patología para enfocar el diagnóstico,
el tratamiento y establecer diagnóstico diferencial (8,11). La imagen de elección es la
resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral, en caso de no contar con este estudio, la
tomografía axial computarizada (TAC) puede ser de gran utilidad. En HOMI, Fundación
Hospital pediátrico de la Misericordia, se cuenta con resonador desde el año 2018, razón3 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
8
por la cual no todos los pacientes del estudio cuentan con resonancia. En nuestro estudio
la imagen realizada con mayor frecuencia fue la tomografía cerebral con contraste en el
34,5% de los pacientes, seguida por la tomografía simple + contrastada junto con RNM
cerebral en 20,7%. Los hallazgos más frecuentes en neuroimagen fueron colección en
46,7% de los pacientes, seguido por colección + edema en 33,3% y colección + efecto de
masa 12,5%.
En el estudio multicéntrico realizado en Italia en 2017, el 76% de los pacientes requirió
intervención quirúrgica: 85% drenaje de la lesión, 11.7% resección y 3.3% otros
procedimientos (5). En nuestro estudio, el 75% de los pacientes requirió drenaje
quirúrgico del absceso, logrando recuperar el germen en 6 pacientes.
Al igual que en la serie de Raffaldi et. al, las localizaciones más frecuentes del absceso
cerebral en nuestra serie fueron la frontal (50%) y la temporal (18,8%). En la siguiente
tabla se realiza la comparación de la localización entre los dos estudios.
Tabla 7.2. Localización del absceso cerebral comparado con otro estudio.
Localización del absceso Frecuencia de Frecuencia de
presentación n:79 (%) presentación n:32 (%)
Raffaldi I, et. al. Pérez Cárdenas S, et. al.
Frontal 25 50
Parietal 13 -
Temporal 9 18,8
Parieto-occipital - 12,5
Occipital 5 6,3Capítulo 3 39
Fronto-parietal - 6,3
Cerebelo 4 -
Ganglio basal 2 3,1
Fronto-temporal - 3,1
El 37,5% de los pacientes requirió UCI. La mediana de días de hospitalización fue de 32
(RIQ 7-43) y de los días de estancia en UCI fue de 3 (RIQ 2-75). Se logró identificar
como factores asociados al requerimiento de UCI la presencia de cefalea (p 0,018; OR
11, IC95% 1,1-101,9), signos de focalización neurológica (p 0,033; OR 5,5, IC95%1,1,
27,5) y malestar general (p 0,025; OR 6,0, IC95% 1,2, 28) al ingreso. La presencia de
cefalea podría interpretarse como signo temprano de hipertensión endocraneana; por su
parte, la asociación con malestar general, a pesar de ser estadísticamente significativo,
es un hallazgo subjetivo lo que hace difícil su interpretación en este contexto y es limitado
su valor clínico.
La mayoría de los pacientes presentan una recuperación completa; sin embargo, aún
existe un porcentaje significativo con secuelas importantes, dentro de las que destaca en
la literatura la epilepsia por su frecuencia de presentación hasta en el 42.9% de los casos
(5, 6, 14); sin embargo en la población estudiada se encontró un porcentaje de epilepsia
más bajo, del 18,8% en asociación con déficit motor o cognitivo; y de este porcentaje sólo
el 6,3% tuvo como única secuela epilepsia. Todos los pacientes del estudio tuvieron
seguimiento por consulta externa a 1 año, y de ellos el 60% tuvieron seguimiento a 2
años. En la literatura revisada no se encontró el dato de tiempo de seguimiento de sus
pacientes.
La resolución de los signos de focalización (incluyendo déficit motor, de pares y
convulsiones) en nuestra población estudiada tuvo una mediana de 40 días (RIQ 3; 555).4 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
0
Un estudio realizado por Sahbudak Bal et al, encontró secuelas neurológicas a largo
plazo en el 27.7% de los pacientes (3, 19). En otro estudio realizado en Italia por Raffaldi
et al (5), encontraron que el 39% de los niños presentó secuelas (5). En nuestro estudio
el 68,8% de los pacientes no tuvo complicaciones y el 50% no tuvo secuelas
neurológicas.
Dentro de las complicaciones que se presentaron en nuestro estudio, se observó
hipertensión endocraneana en el 12,5% de los pacientes, osteomielitis en 9,4%,
hidrocefalia en 6,3%, quistes en 3,1%. Dentro de las secuelas, las más frecuentes fueron
hemiparesia en 15,6% de los casos, epilepsia sin otras secuelas en 6,3%, parálisis de
pares craneales en 6,3% y el 18,7% de los pacientes tuvo múltiples secuelas que
incluyen, además de las anteriores, regresión en desarrollo, coeficiente intelectual
limítrofe e hipoacusia.
Tabla 7.3 : Secuelas neurológicas
Secuela neurológica Frecuencia de Frecuencia de
presentación n:79 (%) presentación n:32 (%)
Raffaldi I, et. al. Pérez Cárdenas S, et. al.
Epilepsia 42,9 6,3
Déficit motor 23,8 15,6
Déficit visual 14,3 -
Hidrocefalia 14,3 6,3
Parálisis de pares craneales - 6, 3Capítulo 3 41
Alteración lenguaje 4,7 -
Múltiples secuelas 32 18,7
No se encontraron otros estudios que describieran asociaciones de riesgo tanto para
complicaciones como para secuelas neurológicas en pacientes con absceso cerebral, por
lo que no fue posible realizar una comparación de nuestros resultados. Hubo una
asociación estadísticamente significativa entre estancia hospitalaria prolongada y
complicaciones neurológicas; de igual forma, quienes tuvieron complicaciones
neurológicas en la presentación inicial se asociaron a una mayor probabilidad de
presentar secuelas neurológicas.
Además, se encontró que el déficit motor en extremidades no tuvo ninguna asociación
con desenlaces negativos pese a ser la manifestación más frecuente al inicio del cuadro.
Los niños que tuvieron crisis epilépticas tempranas se asociaron con mayor probabilidad
de desarrollar epilepsia con respecto a quienes tuvieron crisis tardías y los que no
tuvieron crisis.
Por último, se resalta que ninguno de los pacientes estudiados falleció.4 Factores asociados al pronóstico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral
2
8. Limitaciones del estudio
Al ser un estudio de diseño observacional, no permite el establecimiento de relaciones de
causalidad entre las variables estudiadas, pero permite establecer asociaciones.
Otra de las limitaciones es el tamaño pequeño de la muestra.
Por último, este estudio está basado en fuentes secundarias (historias clínicas), llenadas
por terceros, eso hace que no se obtengan en su totalidad los datos en los pacientes.9.Conclusión
Dentro de los puntos clave de este estudio, se encontró que el absceso cerebral fue más
frecuente en varones en un 68,8%, estuvo asociado a sinusitis en 50% de los pacientes,
con localización frontal en 50% de los pacientes y el 75% requirió drenaje quirúrgico. Se
logró aislamiento de 6 gérmenes, siendo más frecuente S. Aureus, seguido de
neumococo. La mediana de antibiótico inicial y del segundo esquema fue 21 y 38 días,
respectivamente. Ningún paciente de los incluidos en el estudio falleció.
Dentro de los factores asociados a pronóstico se encontró que la estancia hospitalaria
prolongada estuvo asociada con el desarrollo de complicaciones neurológicas; la
necesidad de UCI se asoció con la presencia de cefalea y focalización neurológica al
ingreso; y por último, las crisis epilépticas tempranas se asociaron con mayor
probabilidad de desarrollar epilepsia.
El absceso cerebral es una entidad poco frecuente en pediatría, pero es una causa de
morbilidad importante, por tanto, conocer la epidemiología local e identificar las
manifestaciones clínicas iniciales más frecuentes, llevará a realizar un diagnóstico
temprano, dar un tratamiento adecuado y oportuno y evitar de esta manera las secuelas
neurológicas. Este estudio brinda una descripción local de una población pediátrica con
absceso cerebral, donde se detallaron las características sociodemográficas,
antecedentes relevantes, manifestaciones clínicas, paraclínicas y tratamiento antibiótico
utilizado; además, se logró establecer asociación de algunas variables clínicas,
paraclínicas y de tratamiento con desenlace negativo como requerimiento de UCI,
desarrollo de complicaciones y probabilidad de secuelas neurológicas en la población
estudiada.4 Título de la tesis o trabajo de investigación
4
A. Anexo: Definición operativa de variables.
Variable Definición Naturaleza Escala Categoría
operacional
Edad Edad en el momento Cuantitativa Razón Meses cumplidos
de la consulta
Sexo Sexo reportado en la Cualitativa Nominal 0. Femenino; 1: Masculino.
historia clínica
Comorbilidades Antecedente de Cualitativa Nominal 0. Noxas perinatales; 1.
noxas perinatales, Inmunodeficiencia primaria; 2.
diagnóstico de Inmunosupresión farmacológica;
Inmunodepresión o 3. Desnutrición severa; 4.
Enfermedades Cardiopatía; 5. Estenosis
crónicas. esofágicaquerequieredilatación;
6. Otro.
Inmunización PAI completo o Cualitativa Nominal 0.Completo; 1: Incompleto; 2. No
incompleto al hay dato.
momento del ingreso. Anotar tipo de vacuna y dosis
recibidas contra neumococo.
Antecedente de Antecedente de Cualitativa Nominal 0. Sí; 1. No; 2. No hay dato.
trauma trauma según lo Especificar tipo de trauma si lo
reportado en la hubo.
historia clínica.
Síntomas al Manifestaciones Cualitativa Nominal 0. Febril; 1. Afebril. 2. Duración
ingreso clínicas referidas por en días de fiebre
el paciente o su
familiar al momento 0. Ausencia de cefalea; 1.
de la consulta. Cefalea hemicraneana; 2.
Anotar en orden Cefalea holocraneana;3.Cefalea
cronológico, con días Frontal; 4. Cefalea occipital; 5.
de duración. Cefalea en racimos. 6. No
caracterizada.
0.Sin Crisis epilépticas; 1. Crisis
focales; 2. Crisis generalizadas.Anexos 45
3. En las primeras 24 horas; 4.
Después de las 24 horas.
0. Sin Alteración del estado de
conciencia. 1. Somnolencia; 2.
Estupor; 3. Coma.
0. SinDéficitneurológicofocal;1.
Hemiparesia; 2. Parálisis facial.
3. Disartria. 4. otra.
Otros síntomas: 0. Rinorrea; 1.
Otalgia; 2. Tos; 3. Escurrimiento
posterior; 4. dolor facial; 5.
parestesias; 6. Malestar general;
7. Alteraciones visuales; 8.
Náuseas; 9. Vómito.
Variable Definición Naturaleza Escala Categoría
operacional
Hallazgos al examen
físico de ingreso 0. Normal; 1. Anormal. Describir
Examen físico y según lo registrado Cualitativa Nominal alteraciones si las hay.
neurológico en la historia clínica
Paraclínicos Exámenes de Cualitativa Nominal Hemograma (leucocitos y RAN):
realizados laboratorio realizados 0. Se tomaron;1.Nosetomaron.
durante la atención Anotar resultado.
inicial
PCR: 0. Se tomó PCR; 1. No se
tomó PCR. Anotar resultado
Procalcitonina 0. Se tomó
Procalcitonina; 1. No se tomó.
Registrar resultado.
Hemocultivos: 0. Un hemocultivo
positivo; 1. Dos hemocultivos
positivos; 2. Hemocultivos
negativos; 3. No se tomaron
hemocultivos. 4. Germen aislado
y patrón de sensibilidad
Citoquímico de LCR (Leucocitos
y diferencial, proteínas mg/dl,
glucosa mg/dl. 0. Se tomaron; 1.
No se tomaron. Registrar
resultado. Cultivo de LCR 1.
Negativo, 2. Positivo. Especificar
germen y patrón de sensibilidad.
Cultivo de LCR. Si es positivo
anotar germen aislado y patrón
de sensibilidad.4 Título de la tesis o trabajo de investigación
6
Abordaje de Paraclínicos
inmunidad realizados en Cualitativa Nominal VIH: 0. Positivo; 1. Negativo; 2.
búsqueda de No se tomó.
alteración en
inmunidad Inmunoglobulinas séricas A, G,
M, E (valor en mg/dl y U/L para
IgE. 0. Se tomaron; 1. No se
tomaron. Registrar resultados.
Citometría de flujo linfocitos
(CD3, CD4, CD8, CD19,
CD16-56); 0. Se tomaron; 1. No
se tomaron. Registrar valor en
número absoluto.
Sospecha Diagnóstico Cualitativa Nominal Diagnóstico inicial, según CIE-10.
diagnóstica registrado en la
inicial historia clínica inicial
Imágenes Imágenes cerebrales Cualitativa Nominal 0. TAC cerebral simple; 1. TAC
solicitadas solicitadas para cerebral con contraste; 2. RNM
apoyar el diagnóstico cerebral; Anotar fecha de
y dirigir el tratamiento realización
Tipo de Hallazgos en imagen Cualitativa Nominal 0. Colección, 1. Efecto de masa;
alteración cerebral según 2. Edema; 3. Hidrocefalia; 4.
reportada en reporte de radiología Alteraciones estructurales; 5.
imágenes Hallazgos inespecíficos.
Localización de Sitio anatómico Cualitativa Nominal 0. Frontal; 1. Temporal; 2.
lacolecciónsila donde se evidenció Parietal; 3. Occipital. 4.
hubo la colección Gangliobasal. 5. Otro
Fecha de Fecha en la cual se Cualitativa Nominal AAAA/MM/DD
diagnóstico confirmó el
confirmatorio diagnóstico de
absceso cerebral
Variable Definición Naturaleza Escala Categoría
operacional
Presunto origen Aparente sitio de Cualitativa Nominal 0. Odontogénico; 1. Sinusitis; 2.
del absceso entrada de la Otitis/otomastoiditis, 3. Dilatación
cerebral infección esofágica; 4. Cardiopatía; 5. No
se pudo establecer.
Tiempo desde Tiempo en días Cuantitativa Razón Fecha de inicio y determinación.
el diagnóstico desdequeseregistró NA (no aplica):sielantibióticose
hasta el inicio el diagnóstico de inició antes del diagnóstico de
de antibiótico absceso cerebral absceso cerebral.
hasta que se inició
un esquema
antibióticoAnexos 47
Esquema Antibiótico o Cualitativa Nominal Anotar antibiótico o combinación.
antibiótico inicial combinación de Anotar días de antibiótico
antibióticos con que recibido con el primer esquema
se inició el (cuantitativa)
cubrimiento
Requerimiento Si fue llevadoasalas Cualitativa Nominal 0. Sí; 1. No; 2. No hay dato.
de intervención de cirugía para Escribir fecha si lo requirió.
quirúrgica realizar intervención
como tratamiento del
absceso cerebral
Cultivo de Aislamiento Cualitativa Nominal Anotar germen aislado y patrón
secreción de reportado con de sensibilidad.
absceso antibiograma
Requerimiento Si luego del Cuantitativa Razón Fecha de inicio de segundo
de más de un tratamiento esquema y fecha de finalización.
esquema antibiótico inicial no
antibiótico se observó mejoría y Anotar antibiótico o combinación
hubo cambio en el de segundo esquema.
tratamiento Anotar días de antibiótico
(cuantitativa)
Estancia Días de internación Cuantitativa Razón Reportada en días.
hospitalaria para la atención
médica
Requerimiento Estancia en Unidad Cualitativa Nominal 0. Sí; 1. No. Registrar en días.
de UCI de cuidados
intensivos
Complicaciones Complicaciones Cualitativa Nominal 0. No; 1. Hipertensión
secundarias al intracraneana; 2. Quistes; 3.
absceso cerebral o a Hidrocefalia; 4. Otra.
la atención médica
secundaria a la
misma
Secuelas Afección neurológica Cualitativa Nominal 0. No; 1. Hidrocefalia; 2.
neurológicas consecuencia del Hemiparesia; 3. Regresión del
absceso cerebral desarrollo; 4. Hipoacusia., 5
Convulsiones
Variable Definición Naturaleza Escala Categoría
operacional
Mortalidad del 0. No; 1. Mortalidad asociada; 2.
paciente secundario Cualitativa Nominal Mortalidad atribuible.
Deceso al absceso cerebral,
sus complicacioneso
la atención en salud
por lo mismo.4 Título de la tesis o trabajo de investigación
8
B. Anexo: Carta de aprobación Comité de
Ética HOMIAnexos 49
C. Anexo: Carta de aprobación Comité de
Ética UNAL5 Título de la tesis o trabajo de investigación
0Anexos 51
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