Ureterolitotomía endoscópica láser en el manejo de cálculos ureterales grandes
Autor: Capera López, César Andrés
Asesor: Puentes Bernal, Andrés Felipe
Fecha: 2020-01-25
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introduction: Urolithiasis is a pathology with high prevalence worldwide, this leads to a high volume of surgical procedures. The management of choice for ureteral stones is semi-rigid or flexible ureteroscopy (URS / FURS) and Holmium laser lithotripsy in most cases.

Objectives: To define the results, risks and complications of Holmium laser endoscopic ureterolithotomy for ureteral stones ≥1.5 cm.

Materials and methods: Descriptive cross-sectional study in patients with ureteral stones ≥1.5 cm, led to endoscopic ureterolithotomy with Holmium laser in a medical center specialized in urolithiasis from January 1, 2009 to December 31, 2017.

Results: 1444 Holmium laser lithotripsies were performed in the analyzed period, 43 of these procedures in ureteral stones ≥ 1.5 cm. The stone-free rate was 67.4%, average surgery time 64.7 minutes, reoperation rate 9.3% and complications 9.3%. There was no statistically significant difference in complications and stone-free rate between 1.5-1.9 cm and ≥2 cm, however, the reintervention rate for stones ≥2cm was 23.5%, greater than those &lt;2 cm 0% p 0.009.

Conclusions: Urethral stones ≥1.5 cm are rare, the outcomes after surgical management with URS / FURS appear to be worse in stones ≥2cm.

URETEROLITOTOMÍA
ENDOSCÓPICA LÁSER EN EL
MANEJO DE CÁLCULOS
URETERALES GRANDES
César Andrés Capera López
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Especialidad en Urología
Bogotá, Colombia
2020URETEROLITOTOMÍA
ENDOSCÓPICA LÁSER EN EL
MANEJO DE CÁLCULOS
URETERALES GRANDES
César Andrés Capera López
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Urología
Director:
Dr. Andrés Felipe Puentes Bernal. Urólogo, Universidad Nacional de Colombia
Codirector:
Dr. Wilfredo Donoso Donoso. Urólogo, jefe de la unidad de Urología, Universidad
Nacional de Colombia
Asesor epidemiológico:
Dr. Henry Giovanny Alfonso Ocaño. Médico Cirujano, Universidad Nacional de Colombia
Magíster en epidemiología, Universidad el Bosque
Línea de Investigación: Endourología
Grupo de investigación e innovación en Urología – Universidad Nacional de Colombia.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Especialidad en Urología
Bogotá, Colombia
2020Resumen
Introducción: La urolitiasis es una patología con alta prevalencia a nivel mundial, esto
conlleva a un alto volumen de procedimientos quirúrgicos. El manejo de elección para
cálculos ureterales es la ureteroscopia semirrígida o flexible (ULE/ULEF) y litotricia con
láser Holmium en la mayoría de los casos.
Objetivos: Definir los resultados, riesgos y complicaciones de la ureterolitotomía
endoscópica con láser Holmium para cálculos ureterales ≥1.5 cm.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo de corte transversal en pacientes con cálculos
ureterales ≥1.5 cm, llevados a ureterolitotomía endoscópica con láser Holmium en un
centro médico especializado en urolitiasis desde el 01 de enero de 2009 al 31 de diciembre
de 2017.
Resultados: Se realizaron 1444 litotricias con láser Holmium en el periodo analizado, 43
de estos procedimientos en cálculos ureterales ≥ 1.5 cm. La tasa libre de cálculos fue del
67.4%, tiempo promedio de cirugía 64.7 minutos, tasa de reintervención del 9.3% y
complicaciones 9.3%. No hubo diferencia estadísticamente significativa en complicaciones
y tasa libre de cálculos entre 1.5-1.9 cm y ≥2 cm, sin embargo, la tasa de reintervención
para cálculos ≥2cm fue del 23.5%, mayor que los <2 cm 0% p 0.009.
Conclusiones: Los cálculos uretrales ≥1.5 cm son poco frecuentes, los desenlaces
posteriores al manejo quirúrgico con ULE/ULEF parecen ser peores en cálculos ≥2cm.
Palabras clave: Urolitiasis, uréter, ureteroscopia, litotricia, láser, Holmium.Abstract
Introduction: Urolithiasis is a pathology with high prevalence worldwide, this leads to a high
volume of surgical procedures. The management of choice for ureteral stones is semi-rigid
or flexible ureteroscopy (URS / FURS) and Holmium laser lithotripsy in most cases.
Objectives: To define the results, risks and complications of Holmium laser endoscopic
ureterolithotomy for ureteral stones ≥1.5 cm.
Materials and methods: Descriptive cross-sectional study in patients with ureteral stones
≥1.5 cm, led to endoscopic ureterolithotomy with Holmium laser in a medical center
specialized in urolithiasis from January 1, 2009 to December 31, 2017.
Results: 1444 Holmium laser lithotripsies were performed in the analyzed period, 43 of
these procedures in ureteral stones ≥ 1.5 cm. The stone-free rate was 67.4%, average
surgery time 64.7 minutes, reoperation rate 9.3% and complications 9.3%. There was no
statistically significant difference in complications and stone-free rate between 1.5-1.9 cm
and ≥2 cm, however, the reintervention rate for stones ≥2cm was 23.5%, greater than those
<2 cm 0% p 0.009.
Conclusions: Urethral stones ≥1.5 cm are rare, the outcomes after surgical management
with URS / FURS appear to be worse in stones ≥2cm.
Keywords: Urolithiasis, ureter, ureteroscopy, lithotripsy, laser, Holmium.Contenido
• Introducción
• Planteamiento del problema
• Justificación y uso de resultados
1. Objetivos
2. Marco teórico
3. Materiales y métodos
4. Resultados
5. Discusión
6. Conclusiones
7. BibliografíaIntroducción
La litiasis del tracto urinario es una patología con alta prevalencia a nivel mundial
que presenta tendencia al aumento con el paso de los años; esto conlleva a un
aumento en el número de consultas al servicio médico y un mayor volumen de
procedimientos urológicos con el paso del tiempo.
El tratamiento de los cálculos del tracto urinario ha presentado drásticos cambios
desde el punto de vista urológico ya que el avance en la tecnología ha permitido
cambios paulatinos en el tipo de intervenciones realizadas desde las clásicas
cirugías “abiertas” a litotricias extracorpóreas y más recientemente una gama de
procedimientos mínimamente invasivos con la llegada de la endourología.
La elección del manejo quirúrgico de los cálculos ureterales depende en gran
medida del tamaño del cálculo y de su localización dentro del uréter.
El estándar de manejo quirúrgico actual de cálculos ureterales es la litotricia con
láser Holmium a través de ureterorrenoscopios semirrígidos o flexibles siendo estos
procedimientos mínimamente invasivos con altas tasas de éxito y en su mayoría
son procedimientos ambulatorios; sin embargo, los cálculos ureterales grandes
ofrecen un desafío quirúrgico mayor para este tipo de procedimientos quirúrgicos.
Los objetivos de este trabajo son caracterizar a los pacientes con cálculos
ureterales mayores o iguales a 1.5 cm llevados a ureterolitotomía endoscópica
láser de un centro de referencia de endourología en la ciudad de Bogotá; valorar la
tasa libre de cálculos, duración del procedimiento, complicaciones y necesidad de
reintervención por cálculo residual.Planteamiento del problema
La ureterolitotomía endoscópica con láser con el paso del tiempo se convirtió en el
procedimiento endourológico estándar de manejo quirúrgico para cálculos
ureterales, sin embargo, los cálculos de gran tamaño son técnicamente más
complejos de manejar lo que hace plantear la duda de que este procedimiento en
este tipo de cálculos puede tener una menor tasa de éxito en general que otro tipo
de intervenciones como el abordaje percutáneo anterógrado o la ureterolitotomía
laparoscópica.Justificación y uso de resultados
El uso extendido de las nuevas tecnologías en el campo médico en general ha
permitido un avance que ha facilitado el manejo de diferentes patologías médico-
quirúrgicas, siendo así la urología uno de los campos de mayor innovación en
equipos biomédicos.
La ureterolitotomía endoscópica laser para el manejo de cálculos ureterales se ha
expandido de forma global con excelentes resultados sin embargo existe poca
literatura sobre su uso extendido en cálculos ureterales ≥1.5 cm en donde
técnicamente el procedimiento quirúrgico es más complejo y puede estar asociado
a un mayor número de riesgos y complicaciones lo que nos haría contemplar el uso
de otro tipo de intervenciones en estos casos.
Los resultados de este estudio permitirán analizar los resultados de la
ureterolitotomía endoscópica láser en cálculos ureterales grandes y definir si este
procedimiento cuenta con un perfil de éxito y seguridad que reafirme o haga
replantear el uso extendido de esta cirugía en todo tipo de cálculos ureterales.1. Objetivos
Objetivo general:
• Definir los resultados, riesgos y complicaciones del manejo quirúrgico con
ureterolitotomía endoscópica con láser Holmium en el manejo de cálculos ureterales
mayores o iguales a 1.5 cm.
Objetivos específicos:
• Caracterizar a los pacientes con cálculos ureterales mayores o iguales a 1.5 cm
llevados a ureterolitotomía endoscópica con láser Holmium en un centro de referencia de
endourología en la ciudad de Bogotá.
• Valorar la tasa libre de cálculos posterior al procedimiento quirúrgico.
• Determinar el promedio de tiempo quirúrgico necesario para esta intervención.
• Determinar la tasa complicaciones secundarias a este procedimiento.
• Determinar la tasa de reintervención por cálculo residual. artículo científico, de tal
manera que se pueda publicar posteriormente en una revista.2. Marco teórico
La urolitiasis es una patología común que genera una carga económica importante a los
sistemas de salud. Con el paso de los años se ha observado un aumento en la prevalencia
de esta enfermedad. [1]
La incidencia de la urolitiasis varía en diferentes países; en norte américa se observó una
incidencia del 8.8%, en España del 5.1%, Alemania del 4.7% y en China del 6.5% en
adultos. En Latinoamérica aún no se tienen datos claros sobre la incidencia y prevalencia
de esta enfermedad por falta de estudios. [2]
El desarrollo de los cálculos del tracto urinario está influenciado de forma significativa por
la dieta, el estilo de vida, las morbilidades asociadas como la obesidad; por lo tanto, la
prevalencia de la urolitiasis tiende a variar entre diferentes culturas y geografías [3]
El manejo de los cálculos en el tracto urinario depende de su tamaño y localización. Las
principales modalidades de tratamiento son la litotricia extracorpórea con ondas de
choque, la nefrolitotomía percutánea y la ureteroscopia; sin embargo, la cirugía abierta,
laparoscópica y asistidas por robot son opciones de manejo para pacientes con
anormalidades anatómicas que no se pueden resolver con procedimientos menos
invasivos [4].
En cuanto al manejo quirúrgico de los cálculos ureterales, el procedimiento quirúrgico más
realizado en la actualidad es la ureteroscopia semirrígida o flexible y litotricia con láser
Holmium.
Este es un procedimiento efectivo y mínimamente invasivo que alcanza tasas libres de
cálculos mayores de la litotricia extracorpórea y menos morbilidad que los accesos
percutáneos. Adicionalmente ofrecen una menor estancia hospitalaria y los pacientes
retornan más rápido a sus actividades. [5,6]Las complicaciones de la ureteroscopia semirrígida se presentan de forma intraoperatoria
en 3.6% de los casos en donde se describen complicaciones tales como lesión de la
mucosa ureteral, falsas rutas, perforación ureteral, migración del cálculo por fuera del
uréter, sangrado, sepsis, cólico renal entre otros. [6]
El uso de la uretererolitotomía endoscópica flexible laser para la fragmentación de los
cálculos se dio gracias a la miniaturización de los equipos, el desarrollo de mejores
sistemas ópticos y el uso de fibras para la transmisión de energía láser.
La tasa de complicaciones intraoperatorias es del 5.9% y postoperatorias del 7.3% siendo
estas dependientes del tamaño y el número de cálculos y de la presencia de una anomalía
congénita. [5]
Estas complicaciones están asociadas a características propias de la ureteroscopia como
lo son el acceso ureteral y la necesidad de irrigación que genera presiones intrarrenales
elevadas que tienen efectos lesivos. [7]
El manejo de los cálculos ureterales está estrechamente relacionado con su tamaño; las
series y los metaanálisis en el tratamiento quirúrgico de pacientes con cálculos de más de
1 cm muestran que la litotricia extracorpórea con ondas de choque tiene una menor tasa
libre de cálculos [11]. La ureterolitotomía laparoscópica y el acceso anterógrado
percutáneo tienen una mayor tasa libre de cálculos que la ureterolitotomía endoscópica
pero esta última tiene a su favor un menor tiempo operatorio y menor o igual tasa de
complicaciones [8,10]; sin embargo, en series de pacientes con cálculos mayores a 1.5 cm
los resultados son diferentes pues en este grupo la tasa libre de cálculos y las
complicaciones son menores en pacientes manejados con abordaje laparoscópico
comparados con la ureterolitotomía endoscópica [9,12].
Estos resultados parecen señalar una tendencia que muestra una menor tasa libre de
cálculos con la ureterolitotomía endoscópica a medida que aumenta el tamaño del cálculo
y un mejor resultado con la ureterolitotomía laparoscópica para el manejo quirúrgico de
cálculos ureterales grandes.3. Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal mediante la revisión de historias
clínicas de los pacientes llevados a ureterolitotomía endoscópica con láser Holmium en la
institución prestadora de salud LITOMÉDICA en la ciudad de Bogotá desde el 01 de enero
de 2009 al 31 de diciembre de 2017.
Criterios de inclusión
• Edad mayor a 18 años
• Datos completos en historia clínica
• Imágenes diagnósticas pre y postoperatorias descritas en la historia clínica
• Cálculo ureteral que en la sumatoria su eje largo mayor o igual a 1.5 cm
Criterios de exclusión
• Intervención quirúrgica bilateral
• Nefroureterolitotomía endoscópica o percutánea por nefrolitiasis adicional en el
mismo tiempo quirúrgico de la ureterolitotomía endoscópica
• Múltiples cálculos ureterales (≥2)
La tasa libre de cálculos se considerará como la ausencia de fragmentos residuales
posteriores al manejo quirúrgico identificados en imágenes postoperatorias como la
radiografía de abdomen en cálculos radio-opacos o la tomografía de abdomen sin
contraste (Urotac).
Las complicaciones se describirán por medio de la clasificación de Dindo-Clavien del 2004
[13].La reintervención por cálculos residuales se definirá como cualquier intervención quirúrgica
necesaria para extraer fragmentos persistentes en el uréter después del procedimiento
primario.
Los resultados mostraran variables de tipo cuantitativo y cualitativo, clínicas y quirúrgicas,
estas se analizarán y procesaran por subgrupos.
Los datos serán tratados en el programa Stata 14 (StataCorp).4. Resultados
Tras la revisión de historias clínicas en el periodo a evaluar se encontró un total de 1444
procedimientos de litotricia con láser Holmium, de estos procedimientos 43 pacientes
cumplieron los criterios de inclusión.
Las características generales de la población se describen en la tabla 1.
Tabla 1. Características generalesEn los antecedentes de la población analizada el de mayor frecuencia fue ureterolitotomías
endoscópicas (ULE) previas en el 11.6%. Tabla 2.
Tabla 2. Antecedentes
Los desenlaces analizados posterior al manejo quirúrgico con ULE/ULEF y láser Holmium
fueron: Tiempo quirúrgico media 64.7 minutos (30-150), uso de camisa ureteral 51.6%, uso
de catéter doble jota 100%, tasa libre de cálculos 67.4%, reintervención por fragmentos
residuales 9.3% , complicaciones 4% siendo estas Clavien Dindo II (IVU). Tabla 3.
Table 3. DesenlacesAl analizar la muestra en dos grupos por diferencia de tamaños de 1.5 - 1.9 cm y ≥ 2 cm
los desenlaces difieren a los de la población general, siendo la tasa de reintervención del
23.5% en los cálculos ≥ 2 cm y 0% en los menores de 2cm siendo esta diferencia
estadísticamente significativa p 0.009. Tabla 4.
Tabla 4. Diferencias por tamaño.5. Discusión
La ureterolitotomía endoscópica con láser Holmium para el manejo de cálculos ureterales
hace parte del arsenal terapéutico del urólogo siendo esta una técnica mínimamente
invasiva con alta tasa de éxito y seguridad.
Una limitación para nuestro estudio dado el diseño fue ser descriptivo de corte transversal
lo que puede sesgar los resultados y posibles variaciones al no tener población similar a
comparar; adicionalmente la muestra está limitada en tamaño dada la población tan
específica y la baja frecuencia de cálculos ureterales únicos mayores o iguales a 1.5 cm.
La tasa libre de cálculos en nuestro estudio fue del 64.4% siendo mucho mayor en los
cálculos de 15-19 mm 76.9% y del 52.9% en los de 2cm o más, sin embargo, esta no fue
una diferencia estadísticamente significativa p 0.1; al comparar estos resultados con el de
estudios similares como Tagcu, Basiri y Kumar et al [9,14 y 15], con tasas libres de cálculos
del 87.5%, 76% y 76% respectivamente para poblaciones de similares características, se
encuentra diferencias en los valores netos, pero estos pueden variar dado el método (tipo
de imagen diagnóstica) y el tiempo desde la cirugía a la toma de la imagen diferente en
cada uno por lo que estos valores no serían comparables.
El tiempo operatorio promedio de nuestra población fue de 64.7 minutos (30-150), que al
comparar los Tagcu, Basiri y Kumar et al 75, 47.2 y 47.3 minutos, se observa similitud en
el rango de tiempo quirúrgico, cabe resaltar que en ningún estudio se define de forma
precisa el momento inicial y final de loa cirugía. [9,14 y 15]
La tasa de complicaciones categorizada con la clasificación de Clavien Dindo para nuestro
estudio fue del 9.3% siendo estas infecciones del tracto urinario, complicaciones menores
Clavien Dindo II. Al analizar la literatura se encuentran tasas de complicaciones más altas
de hasta el 26% I-II 21.2% III-V 2.65% en el estudio de Kumar y del 23.75% I-IIIa en el
estudio de Tagcu; al analizar estos datos encontramos una baja tasa de complicaciones
para nuestro estudio lo que define el perfil de seguridad esperado para procedimientos
endourológicos. [9 y 15]
La tasa de reintervención por cálculos residuales fue del 9.3% en la población general, sin
embargo, al realizar análisis por diferencia de tamaños se encontró que este porcentaje
corresponde en su totalidad a cálculos ≥2cm, los cálculos de 1.5-1.9 cm no requirieron
reintervención por fragmentos residuales; siendo así, este resultado es favorable paranuestra población pues los estudios de comparación muestran tasas de reintervención de
hasta el 13%. [9]
Los resultados analizados en toda la población parecen alentadores sin embargo las series
de comparación para cálculos ureterales grandes manejados con ureterolitotomía
laparoscópica muestran una tasa libre de cálculos mayor, pero bajo la anotación de que el
riesgo y el tipo de complicaciones son mucho mayores para este tipo de procedimiento
quirúrgico. Tabla 5
Tabla 5. Ureterolitotomía laparoscópica6. Conclusiones
La ureterolitotomía endoscópica y litotricia con láser Holmium para el manejo de cálculos
ureterales grandes es un procedimiento con adecuado perfil de seguridad al ser
mínimamente invasivo, el perfil de complicaciones, tiempo quirúrgico y tasa libre de
cálculos son similares a los reportados en la literatura internacional con excelentes
resultados en cálculos de 1.5 a 1.9 cm siendo así el manejo quirúrgico de elección; sin
embargo, la tasa de reintervención por fragmentos residuales es mayor en cálculos
mayores de 2 cm, es posible que intervenciones como la ureterolitotomía laparoscópica
jueguen un papel mas adecuado para este grupo en particular.7. Bibliografía
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