Trombocitopenia y su asociación con el conteo de linfocitos cd4+ en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)en el Hospital Santa Clara entre 2011 y 2015
Autor: Ávila Ávila, Vladimir
Asesor: Granada Copete, Ana María (Thesis advisor)
Fecha: 2017
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La trombocitopenia en pacientes infectados por VIH es una condición pobremente caracterizada, con asociación con múltiples factores descritos a nivel  internacional, pero sin estudios en población colombiana. Objetivo:Determinar a través de un estudio de casos y controles la magnitud de asociación entre la presencia de trombocitopenia y el conteo de linfocitos CD4+ menor a 200  células/ul en pacientes infectados con VIH, ajustado a infección por hepatitis viral  en un grupo de pacientes de un programa de VIH entre 2011 y 2015. Resultados: Se obtuvieron 22 casos y 65 controles, con una mediana de edad de 39 años, en su mayoría hombres, con pobre adherencia al tratamiento antirretroviral con sólo  1 de cada 3 pacientes recibiendo antirretrovirales, con conteos delinfocitos CD4+  en promedio por debajo de 200 células/ul y con presencia de carga viral muy  elevada en los dos grupos, en quien no se pudo encontrar asociación entre el  conteo de linfocitos CD4+ y la coinfección con hepatitis viral con la presencia de  trombocitopenia. Se encuentra tendencia a la asociación significativa entre la   trombocitopenia y el uso de marihuana.

TROMBOCITOPENIAYSUASOCIACIÓNCONELCONTEODELINFOCITOSCD4+
ENPACIENTESINFECTADOSPORELVIRUSDELAINMUNODEFICIENCIA
HUMANA(VIH)ENELHOSPITALSANTACLARAENTRE2011Y2015
VladimirAvilaAvila
UniversidadNacionaldeColombia
FacultaddeMedicina
Departamentodemedicinainterna
2017TROMBOCITOPENIAYSUASOCIACIÓNCONELCONTEODELINFOCITOSCD4+
ENPACIENTESINFECTADOSPORELVIRUSDELAINMUNODEFICIENCIA
HUMANA(VIH)ENELHOSPITALSANTACLARAENTRE2011Y2015
VladimirAvilaAvila
Tesisotrabajodeinvestigaciónpresentada(o)comorequisitoparcialparaoptar
altítulode:
EspecialistaenHematología
Director:MarcoAntonioGrajales,internistahematólogo,MscEpidemilogía.
Codirectora:AnaMaríaGranadaCopete,internista,especialistaendocencia
universitaria,MasterenactualizaciónenVIH,EspecialistaenBioética,candidataa
maestríaenBioética.
GrupodeInvestigación:
GrupoVIHHospitalSantaClara,Bogotá.
UniversidadNacionaldeColombia
FacultaddeMedicina
Departamentodemedicinainterna
2017TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
Dedicatoria
AMaríaXimena,larazóndetodoloque
hago.Eslafuentedemiinspiración.
Amispadresyhermanos,suapoyoha
sidoincondicional.TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
Agradecimientos
A la Universidad NacionaldeColombia,portodaslasoportunidades,los
momentosylosproyectos.
Amisamigos,Claudia,Humberto,Mauricio,Oliver,Leonardo,Edward,Carlos,
incondicionaleshastaelúltimominuto.
Atodosmisprofesores,hansidofuentedeconocimiento,respeto,disciplinay
amistadinfinita.
AlhospitalSantaClara,enespecialalaDraAnaMaríaGanados,LadraErika
Vergara,laDraNubiaVarela,porsuapoyoincondicional,suamabilidadysu
esfuerzoinfinito
AYanethyViviana,sinellasnohubierapodidoobtenerlosdatosparaesteestudio.
IVTrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015 V
Resumen
La trombocitopenia en pacientes infectados porVIH es una condición
pobrementecaracterizada,conasociaciónconmúltiplesfactoresdescritosanivel
internacional,perosinestudiosenpoblacióncolombiana.Objetivo:Determinara
travésdeunestudiodecasosycontroleslamagnituddeasociaciónentrela
presenciadetrombocitopeniayelconteodelinfocitosCD4+menora200
células/ulenpacientesinfectadosconVIH,ajustadoainfecciónporhepatitisviral
enungrupodepacientesdeunprogramadeVIHentre2011y2015.Resultados:
Seobtuvieron22casosy65controles,conunamedianadeedadde39años,en
sumayoríahombres,conpobreadherenciaaltratamientoantirretroviralconsólo
1decada3pacientesrecibiendoantirretrovirales,conconteosdelinfocitosCD4+
enpromediopordebajode200células/ulyconpresenciadecargaviralmuy
elevadaenlosdosgrupos,enquiennosepudoencontrarasociaciónentreel
conteodelinfocitosCD4+ylacoinfecciónconhepatitisviralconlapresenciade
trombocitopenia.Seencuentratendenciaalaasociaciónsignificativaentrela
trombocitopeniayelusodemarihuana.
VTrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
Abstract
ThrombocytopeniainHIV-infectedpatientsisapoorlycharacterizedcondition,
associatedwithmultiplefactorsdescribedinternationally,butwithoutstudiesin
theColombianpopulation.Objective:Todeterminethroughacase-controlstudy
themagnitudeofassociationbetweenthepresenceofthrombocytopeniaandthe
CD4+lymphocytecountbelow200cells/ulinpatientsinfectedwithHIV,adjusted
forviralhepatitisinfectioninagroupofpatientsOfanHIVprogrambetween2011
and2015.Results:Twenty-twocasesand65controlswereobtained,witha
medianageof39,mostlymen,withpooradherencetoantiretroviraltherapywith
only1in3patientsreceivingantiretrovirals,WithCD4+lymphocytecounts
averagingbelow200cells/ulandwithaveryhighviralloadinbothgroups,in
whom noassociationcouldbefoundbetweenCD4+lymphocytecountand
coinfectionwithviralhepatitiswiththepresenceofThrombocytopenia.Thereis
anassociationtendencybetweenthrombocytopeniaandmarijuanause.
Keywords:Thrombocytopenia,HIVinfection,CD4+lymphocytes,Hepatitis,Viral
load.
VITrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en V
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel I
hospitalsantaclaraentre2011y2015 I
Contenido
Pág
Resumen VI
Abstract VII
ListadeTablas…………………………………………………………………………X
Introducción…………………………………………………………………………….11
PreguntadeInvestigación..………………………………………………………….11
1.OBJETIVOS………………………………………………………………………….12
1.1.Objetivogeneral…………………………………………………………………..12
1.2Objetivosespecíficos…………………………………………………………….12
2.MARCOTEÓRICO…………………………………………………………………..13
2.1Introducción.……………………………………………………………………...13
2.2ManifestacionesHematológicasdelainfecciónporVIH.………………...16
2.3TrombocitopeniaenpacientesconVIH.……………………………………..17
2.3.1Factoresderiesgoparadesarrollodetrombocitopeniaen
pacientesinfectadosporVIH..…………………………………….........................18
3.METODOLOGÍA....…………………………………….........................................20
3.1Diseñodelestudio...……………………………………..................................20
3.2Hipótesisoperativas...……………………………………..............................20
3.2.1Hipótesisnula...………………….……………….........................................20
3.2.2Hipótesisalterna...……………………………………..................................20
3.3.Definicióndesujetosdeestudio...………………………............................20
3.3.1.Criteriosdeinclusión....…………………………………….........................20
3.3.2Criteriosdeexclusión..…………………………………...............................21
3.4Procedimientos...…………………………………...........................................21
3.4.1Cálculodeltamañomuestral...…………………………………..................21
3.4.2Recoleccióndeinformación,archivodedatosysistematización…….21
3.5.Plandeanálisis....………………………………….........................................22
3.5.1.Variables..…………………………………...................................................22
VIITrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
3.5.2.Análisisestadístico………………………...................................................25
3.6.Conducciòndelestudio..……………………….............................................25
3.6.1.Sitiodeinvestigación...………………………...........................................25
3.6.2.Manejodesustanciasoespecímenesbiológicos.................................25
3.6.3.Archivodedatos,sistematizaciónygarantíadelaconfidencialidad..25
3.6.4Consideracioneséticas..…………………...............................................26
3.6.5.Seguridad...…………………...................................................................27
3.6.6.Consideracionesambientales...…………………..................................27
3.6.7.Aseguramientoycontroldelacalidad..…………………......................27
4.RESULTADOS....…………………...................................................................27
4.1Sujetosincluidosenelestudioyprevalenciadetrombocitopenia…….27
4.2Descripcióndelasvariablesdemográficas.............................................28
4.3Variablesrelacionadasconlainfecciónretroviral...................................29
4.3.1Variablesclínicasdelainfecciónretroviral……....................................29
4.3.2Variablesinmunológicasyvirológicas:conteodeCD4+
ycargaviral...…………………............................................................................30
4.3.3Complicacionesinfecciosasynoinfecciosasdelossujetos
infectadosporVIH....…………………................................................................31
4.4VariableshematológicasenlospacientesinfectadosporVIH………….33
5.DISCUSIÓN...………………….........................................................................34
5.1CaracterizacióndemográficadepacientesinfectadosporVIHconysin
trombocitopeniaenhospitalSantaClara...…………………............................34
5.2TrombocitopeniayconteodelinfocitosCD4+.…………............................36
5.3Confecciónconhepatitisviralytrombocitopeniaenpacientes
infectadosporVIH.……………............................................................................37
5.4OtrasvariablesysuasociacióncontrombocitopeniaenVIH……………38
5.5Mecanismodelatrombocitopeniaenpacientesinfectadospor
VIHenelhospitalSantaClara.……………........................................................40
5.6.Limitaciones.……………..............................................................................42
6.CONCLUSIONESYRECOMENDACIONES.……………................................43
6.1Conclusiones.……………..............................................................................43
6.2Recomendaciones.…………….....................................................................43
ANEXOS.……………...........................................................................................45
ANEXOA.CRONOGRAMAGENERALDEACTIVIDADES..............................45
ANEXOB.INSTRUMENTODERECOLECCIÓNDEINFORMACIÓN…………45
BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................49
VIIITrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel I
hospitalsantaclaraentre2011y2015 X
Listadetablas
Pág.
TABLA1.EstadificacióndelainfecciónporVIHbasadaenelconteo
delinfocitosCD4+……………………………………………………………………..15
TABLA2.Ejemplosdecomplicacionesrelacionadasconelconteo
delinfocitosCD4+enpacientesinfectadosporVIH……………………………15
TABLA3.Variablesysuoperacionalizaciónpararecoleccióndedatos…...22
TABLA4.Variablesdemográficasdelospacientesdeestudio……………...29
TABLA5.VariablesclínicasrelacionadasconlainfecciónporVIH…………30
TABLA6.Variablesinmunológicasyvirológicasrelacionadascon
lainfecciónporVIH……………………………………………………………………31
TABLA7.Complicacionesinfecciosasynoinfecciosasdelainfección
porVIH…………………………………………………………………………………..32
TABLA8.VariableshematológicasenlospacientesinfectadosporVIH..33
IXTrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+enpacientes
infectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enelhospitalsanta
claraentre2011y2015
Introducción.
La enfermedad porelvirus de la inmunodeficiencia humana (VIH)SIDA
representaunproblemadesaludpúblicaanivelmundial,especialmenteenpaíses
con recursos limitados como es elcaso de Colombia,con diferentes
manifestacionesclínicasyparaclínicas,lascualessonheterogéneasensu
severidadyensucomportamientoepidemiológico.
Dentro de estas manifestaciones,los trastornos hematológicos son muy
frecuentes,representadosespecialmenteporlaanemia,lacualtienecausas
múltiples ycomportamiento clínico relativamente bien caracterizados,que
aunquelejosdeseróptimosenlaliteraturainternacionalylacolombiana,son
mejores que en otras alteraciones sanguíneas,como es elcaso de la
trombocitopenia,delacualhaydatosescasosymenosclarosconrespectoasu
severidad,causas,impactoyevoluciónenestospacientesinfectadosporVIH.
Porestarazón,seconsiderarelevanterealizarunainvestigaciónparadocumentar
lafuerzadeasociaciónentrelapresenciadetrombocitopeniaen ungrupode
pacientescolombianosinfectadosporelVIHyelconteodelinfocitosCD4+menor
a200células/ulcomomarcadordeterminantedelestadíodelaenfermedady
proponerbasadoenestounmodeloexplicativodefactoresasociadosala
presenciadetrombocitopeniaajustadoparalapresenciadehepatitisviralesen
pacientesinfectadosporelVIH,parapoderproponerallargoplazootrosestudios
basadosenlosresultadosquepermitanpredecirelcomportamientoclínicocon
respectoalatrombocitopeniadeestospacientes.
PREGUNTADEINVESTIGACIÓN.
¿Cuálesfuerzadelaasociaciónentrelapresenciadetrombocitopeniayelconteo
delinfocitosCD4+menora200células/ulenungrupodepacientescolombianos
infectadosporelVIHtratadosporelprogramaVIHdelhospitalSantaClaraentre
2011y2015?1.OBJETIVOS:
1.1.Objetivogeneral:Determinarlamagnituddeasociaciónentrelapresenciade
trombocitopeniayelconteodelinfocitosCD4+menora200células/ulenun
grupodepacientesinfectadosporVIHajustadoacoinfecciónporhepatitisvirales
ByCenelhospitalSantaClaraentre2011y2015entérminosderazónde
oportunidades(ODDSratio,OR)apartirdeundiseñodeinvestigacióndecasosy
controles.
1.2Objetivosespecíficos.
1.2.1Describirlascaracterísticasclínicas,epidemiológicasyparaclínicasdeun
grupodepacientesinfectadosporVIHquepresentantrombocitopeniaatendidos
entres2011y2015enelhospitalSantaClaraysusposiblesdiferenciasconun
grupocontroldepacientesconVIHsintrombocitopenia.
1.2.2Evaluarlaasociaciónentrepresenciadetrombocitopeniaylapresenciade
conteosdecd4menoresa200/ulenpacientesinfectadosporVIHentérminosde
razóndeoportunidades(ODDSratio,OR).
1.2.3Determinarsiexisteasociaciónentrelapresenciadetrombocitopeniayla
existenciahepatitisviralesBoCenungrupodepacientesinfectadosporeste
virusentérminosderazóndeoportunidades(ODDSratio,OR)
1.2.4Proponerunmodeloexplicativomultivariadodetrombocitopeniaensujetos
conVIHmidiendolainteracciónentreslapresenciadeconteosdelinfocitosCD4+
menoresa200células/ulylacoinfecciónconhepatitisvirales.
11TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+enpacientes
infectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enelhospitalsanta
claraentre2011y2015
2. MARCOTEÓRICO
2.1Introducción.
Lainfecciónporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)esunproblemade
saludpúblicaanivelmundialdesdeladescripcióndesusmanifestaciones
clínicasen1981ysuposteriordescubrimientoenelaño1983.Secalculaque
desdeentoncessehaninfectado70millonesdehumanosenelmundoconla
muertedemásdelamitaddeellos,conlocualsepresumequeexistencasi38
millonesdeinfectadosanivelmundialenlaactualidad(1).Losmecanismosde
infección delVIH son múltiples,siendo la transmisión sexualla forma
predominanteexplicandohastael80%deloscasos,seguidoporotroscomoel
usocompartidodeagujasparainyeccióndedrogas,porexposiciónlaboral,a
travésdetransfusióndehemoderivadosyportransmisiónverticaldemadreahijo,
éstasúltimasendescensodebidoamedidasdecontrolquesehaimplementado
anivelinternacional(2),conlocualsecalculaquelatasadeinfeccionesha
disminuidoun35%deformaglobalyun58%enniñosdesdeelaño2000,conuna
caídaenlamortalidadenel42%desdeelaño2004yunaumentonotabledel
accesoalaterapiaantirreroviraldel82%anivelmundialdesdeelaño2010(1).
Sinembargo,dadoestecambioenlahistorianaturaldelaenfermedadelperfilde
lospacientesinfectadosporelVIHtambiénsehamodificado,conelincremento
esperado en la expectativa de vida de estos sujetos marcando un
comportamientoepidemiológicoyclínicoparticular(3).
DentrodelascaracterísticasclínicasdelainfecciónporelVIH,esimportante
destacarlavariabilidadquepresentaestaenfermedadtantodesdeelmomento
propiodelaprimoinfecciónhastalasetapasmásavanzadasconcomplicaciones
infecciosasynoinfecciosasmultiorgánicasquellevanalamuertedelpaciente.
La primoinfección se presenta como un cuadro clínico febrilagudo,con
adenopatías,síntomasrespiratoriossimilaresainfluenza,malestargeneraly
otrossíntomasinespecíficosdermatológicos,gastrointestinalesyarticulares
entreotros.Enestafaseeldiagnósticosolamentesepuederealizarsila
sospechaclínicaesmuyaltaysesolicitanpruebasmolecularesquedetectanel
ARNviral,yaquelaspruebasserológicasestaríannegativas,puestoqueelsujeto
seencontraríaenunaetapadeventanainmunológicaqueconlaspruebas
serológicasactualesoscilaentreunaadossemanas,locualnopermitiríala
deteccióndelainfecciónduranteesteperiodo.AsíquelagranmayoríadelosTrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
pacientesafectadosserádetectadosenlafasecrónicadelaenfermedad,lacual
esvariable,peroqueenpromedioseextiendeporcincoa10años,ycuya
variacióndependedefactoresdelhospederoencuantoasucapacidadde
controlarlareplicaciónviral;asíqueexistenindividuosquepuedenmantener
conteosdeCD4+mayoresa500pormuchomástiempoqueotros(“no
progresoresalargoplazo”)yasimismootroscapacesdecontrolarlacargavirala
valoresinferioresa1000copias/mlpormuchosaños(“controladoresélite”),con
locuallaprogresiónalaenfermedadSIDAsedifiereporunperiodoprolongado.
Porotroladoaquellospacientesquepresentancaídarápidadelosvaloresde
CD4+y/opresentanaumentodelacargaviralrápidamenteavaloresde100000
hasta1000000decopias/mldesarrollaránlaenfermedaddelSIDAenunaforma
aceleradaconmásriesgodecomplicacionesymuerte.Secalculaqueen
promedio,losCD4+decaenaunavelocidadde50a100células/ulporaño,locual
serelacionaconelpromediode5a10añosdescritoparalapresentacióndelos
síntomas(3,4).
Lainfecciónporgérmenesdebajapatogenicidadensujetossanos,seproduceen
pacientesafectosporVIHcuandolainfecciónretroviralprogresayserelacionan
conlosconteosdeCD4+,comoporejemploinfecciónP.jiroveciiaconteos
menosa200/μL,MycobacteriumaviumcomplexyToxoplasmagondiicon
conteosmenoresa100linfocitosCD4+/μL,oelvirus JCquetípicamentese
presentaconnivelesdelinfocitosCD4+menosde50/μL(3,4).Elconteode
linfocitosCD4+entoncesdeterminalosdiferentesestadíosdelaenfermedad
VIH/SIDA,enlocualsebasanlasdiferentesguíasinternacionalesparaelinicioy
elseguimientodetratamientoconterapiaantirretroviral,asícomosedeterminan
losestudiosdediagnóstico,controlyprofilaxisparalasdiferentesenfermedades
tantoinfecciosascomonoinfecciosasasociadasaVIHmientraseltratamiento
antirretroviralesinstauradoyproducerespuestainmunológica(5),yesporlo
tantounavariablerelevanteymuyimportantetantoconvalorpronósticoy
predictivoenlospacientesconinfecciónporVIH.
Enlatabla1sedescribenlosestadíosdelainfecciónporVIHenrelaciónconel
conteodeCD4+yenlatabla2sedescribenlasdiferentescomplicaciones
infecciosasynoinfecciosasenrelaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesconVIH.
13TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
TABLA 1.EstadificacióndelainfecciónporVIH basadaenelconteode
linfocitosCD4+.
Estadodeinfecciónpor
Descripción
HIV
0 Infecciónenlos6mesesprevios.
1 ConteodeCD4+≥500/μL(o≥26%).
2 ConteodeCD4200–499/μL(o14–25%).
Condición definitoria de SIDA o conteo de CD4
3
<200/μL(o<14%).
Desconocido Siningunodelosanterioresaplica.
Tomadaytraducidade(4).
TABLA2.Ejemplosdecomplicacionesrelacionadasconelconteodelinfocitos
CD4+enpacientesinfectadosporVIH.
Conteo de
Infecciónoportunistaocondiciónclínica.
linfocitosCD4+
Cualquiercondiciónquepuedesucederenpersonasnoinfectadas
>500células/μL porVIH,porEj:neumoníabacteriana,tuberculosis,varicelazoster,
etc.
350–499 leucoplasia oral o vaginal, dermatitis seborreíca, molusco
céulas/μL contagioso.
200–349
SarcomadeKaposi,linfomas.
células/μL
100–199 Neumonía por pnemocystis jirovecii,esofagitis por cándida,
células/μL meningitisporcriptococo.
14TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
Encefalitisportoxoplasma,infección diseminadaporcomplejo
Mycobacterium avium,leucoencefalopatía progresiva multifocal,
<100células/μL
retinitisporcitomegalovirus,linfomaprimariodelsistemanervioso
central,microsporidiasis.
Tomadoymodificadaapartirde(4).
2.2ManifestacionesHematológicasdelainfecciónporVIH.
LasmanifestacioneshematológicasdelainfecciónporVIH sonvariadas,
heterogéneasycondiferenteimpactopronósticoyterapéutico.Suespectro
clínicovadesdelascitopeniascongradovariabledeseveridadpasandoporlos
trastornosdelacoagulacióntantoportrombosiscomoporhemorragiahastalas
neoplasiashematolinfoides,quesuelenteneruncursoagresivotantoporla
naturalezapropiadedichasneoplasiascomoporelefectotóxicodelos
tratamientosqueserequierenparasucontrolenelcontextodelpaciente
habitualmentemuycomprometidoquelasdesarrolla(6,7,8,9).
Encuantoalascitopeniashematológicas,engeneralsonlasalteraciones
hemáticasmásfrecuentesenlospacientesinfectadosconVIH,yentreellasla
anemiaeslamásprevalenteylamejorcaracterizadatantoensucomportamiento
clínico,valorpronósticoyfactoresderiesgo.Enelregistromásgrandehastala
fechadeanemiaenpacientesqueconvivenconVIHrealizadoenlaerapreterapia
antirretroviraldegran actividad (TARGA),la prevalencia depacientescon
hemoglobinaconvaloresinferioresa10g/dlestuvoen37%enhombresy43%en
mujeres,yen28%enhombresy31%enmujerescuandoseconsideróanemia
comovaloresamenosde14g/dlenellosymenora12g/dlenellas.Ademásse
observóanemiaenpacientesqueinclusoteníanconteosdeCD4+mayoresa
200/uLyantesdelasmanifestacionesclínicasmásseverasdelaenfermedad,
aunquelaincidenciaeramayorcuantomásmanifestacionesinmunológicasy
clínicasdelainfecciónretroviralpresentabanlospacientes,yenelanálisis
multivariadosepudodemostraraumentoentre1,5y2,5vecesdelriesgode
muerteenestospacientesenrelaciónconlapresenciadelaanemia(10),con
otrosestudiosquetambiénrelacionanlapresenciadeanemiacomounfactorque
aumentamortalidadenlospacientesinfectadosdeVIH (11,12). Estudios
posterioresdemostraronquelaintroduccióndelaTARGAserelacionacon
modificaciónenelcomportamientodelaanemia,conmejoríadelosnivelesde
hemoglobinaconelusodeestosfármacosycondescensodelamismaen
pacientesqueloabandonaban(13,14,15).
ConrespectoalaneutropeniaasociadaaHIV,algunosdatoshandemostradoque
15TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
lapresenciadeneutropeniaenpacientesafectosdeVIHesfrecuente.Unestudio
enpacientesinfectadosporVIHenÁfrica,AsiayelCaribeencontróprevalencia
deneutropeniadel14,3%(16)yenunacohorteenEstadosunidossedocumentó
neutropenia en el16% de los pacientes con conteos menores a 1000
neutrófilos/ulenel7%deloscasosenlaetapapretratamientoantirretroviral,
peroduranteelseguimientode7,5añosencontrandoquehastael31%delas
pacientespresentabanestosvaloresdeneutrófilosensangre(17).Lapresencia
deneutropeniaserelacionaconbajosconteosdelinfocitosCD4+ycargaviral
elevada,mientrasqueeliniciodelaterapiaantirretroviraldisminuyelapresencia
deneutropenia.
2.3TrombocitopeniaenpacientesconVIH.
De las citopenias hematológicas en pacientes infectados por VIH,la
trombocitopeniaeslamenosfrecuenteylamenosentendidahastaahoratanto
enetiología,factoresderiesgo,sucursoysucomportamientoclínico.
Latrombocitopeniaconstituíaunamanifestaciónmuyfrecuentedeestala
infecciónretroviralenlostiemposprecedentesaluso delaTARGA,con
incidenciasdocumentadasdehastael30% delospacientes,inclusosiendo
consideradotodavíahoyunmarcadordeenfermedadaúnenausenciadeotras
condicionesdefinitoriasdeSIDA(18).Datosenlaeraposterioralusodelos
antirretroviralesenunacohorteenBritishColumbiadescribenqueel26%delos
pacientesafectadoscon VIH presentan conteosdeplaquetasmenoresa
100000/ulenalgúnmomentodelcursodelaenfermedad(19)ylaprevalenciade
conteosplaquetariosmenoresa150000/ulfuedel14%enelestudioCHORUS,
valorsignificativoapesardelaexclusióndepacientesinfectadosporvirusdela
hepatitisCyB,conlocuallaprevalenciapudohabersidoaúnmayor(20).Entre
losdatosrelevantesdeestosdosestudiosseencuentraquelapresenciade
trombocitopenianoserelacionanecesariamenteconelconteobajodelinfocitos
CD4+,puesenlasdoscohorteslamayoríadelospacientescontrombocitopenia
severateníanconteodeCD4+mayoresa200/ul.
SinembargolaprevalenciadetrombocitopeniaenpacientesinfectadosdeVIHha
tendidoaladisminuciónyparecevariarporaspectosgeográficos.Enelestudio
PEARLS,enelcualsecaracterizaronlasalteracioneshematológicasenpacientes
VIH+enAsia,ÁfricayAmérica,laprevalenciadetrombocitopeniaalproponerel
límiteen125000plaquetas/ulfuede7,2%,encontrandoqueeramásprevalente
enBrasil,India,MalawiyEstadosUnidos(16).Enunestudiorecienteenpoblación
nigeriana,la prevalencia de trombocitopenia fue del6,3% en sujetos en
16TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
tratamientoantirretroviral,tomandocomovalordepuntodecorte150000
plaquetas/ul(21)ydatosaúnmásrecientesdeestudiosdecortetransversalen
poblaciones asiáticas,uno de pacientes chinos infectados porVIH con
diagnóstico recientesin tratamiento antirretroviral,encontró prevalenciade
trombocitopeniade4,5%,(22)yotrodepacientescoreanosencontróprevalencia
de2,4%(23)menorqueladescritaenpaísesoccidentaleslocualdejaentrever
posibles aspectos genéticos como predisponentes para desarrollar
trombocitopeniaenpacientesquevivenconVIH.
Porotrolado,durantelaprimoinfecciónporVIH,lapresenciadetrombocitopenia
levetambiénesmuyfrecuente.Enunestudio,cercadel10% depacientes
presentaron valores plaquetarios menores a 150000/ul,el2,3% plaquetas
menoresa100000/uL,peronohubopacientesquetuvieranvaloresmenoresa
50000/ul. Como dato importante, aquellos pacientes que presentaron
trombocitopeniadurantelainfecciónagudaporVIH,tuvieron3vecesmásriesgo
depresentartrombocitopeniaenlossiguientestresañosconrespectoaquienes
noladesarrollaron(24).
LapatogeniadelatrombocitopeniarelacionadaconlainfecciónporVIHseha
descritoenrelaciónconunnúmeroampliodecausas.Enprimerlugar,elVIH
afecta lascélulasprogenitorashematopoyéticas,evitando su proliferación,
sobrevidaymaduraciónafectandoasílastreslíneascelulareshemáticas(25),sin
embargo,algunosdatosdemuestranqueelviruspuedeafectardeformadirectaa
losmegacariocitosdeunaformaávida,locualgeneraladisminuciónexclusivade
lasplaquetasenlosestadíosinicialesdelainfeccióntalcomosedescribió
anteriormente(26).Porotraparte,sehaobservadoquelavidamediadelas
plaquetasesmenorenlospacientesconVIHconrespectoalospacienteno
infectados,con causas no establecidas claramente pero probablemente
asociadosafenómenosautoinmunes(27).Aestoselesumalainfecciónpor
virushepatotrofos,enespecialelvirusdelahepatitisC,elcualinducedisfunción
hepática,conlacaídaenlosnivelesdetrombopoyetinaquedisminuyenasíel
estímuloproductordeplaquetas,adicionalmentealahipertensiónportalcon
hiperesplenismoyluegolamielosupresióndirectadelvirusdelahepatitisCyla
presenciadefenómenosinmunesqueestegenera,conlocuallapresenciade
trombocitopeniaesunhallazgocasiuniversidaddelacoinfecciónVIH/hepatitisC.
Otrascausasdetrombocitopeniaincluyenmedicamentostantoalopáticoscomo
homeopáticos,infecciónporHelicobacterpylori,lapresenciadesíndrome
antifosfolipídicosecundarioalainfecciónretroviral,yencasodeenfermedad
avanzada,lapresenciadeenfermedadeslinfoproliferativas,hiperesplenismo,
enfermedaddeCastlemanosíndromehemofagocítico(4)ylasmicroangiopatías
trombóticasrelativamentefrecuentesenpacientesconVIH(0,3%)(28).
2.3.1Factoresderiesgoparadesarrollodetrombocitopeniaenpacientes
infectadosporVIH.
17TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
Nohaydatosmuyabundantesnirobustosenlaliteraturaacercadeestos
factoresderiesgo.Enunestudiosetomaron73pacientesinfectadosconVIHque
presentaronconteosdeplaquetasmenoresa100000/ulportresmesesomásy
separearonconpacientesinfectadosnotrombocitopénicos.Unacargaviral
mayora400copias/mL,lacoinfecciónconhepatitisCylapresenciadecirrosis,
seencontraroncomofactoresderiesgoparalatrombocitopenia(29).Enotro
estudio,seencontrórelacióninversaentrelacargaviralyelconteoplaquetario
(30).EnelestudioPEARLS,lapresenciadetrombocitopeniaserelacionóconla
infecciónporhepatitisB,elsexomasculinoyelconteodeneutrófilosmenora
1750células/ul(16).
En un estudio de población china,se encontró mayor frecuencia de
trombocitopeniaenrelaciónconmayoredad(mayorde50años),conteodeCD4+
entre50y199/ulylaseropositividadparahepatitisCenelanálisismultivariado,y
másfrecuenteenpacientesconinfecciónporVIHdetransmisióntransfusional
másquelatransmisiónsexualenelanálisisunivariadoaunquenoseconfirmóen
elanálisismultivariado(22).
Enunestudiodecasosycontrolesenpoblaciónnigeriana,lafrecuenciade
trombocitopeniafuemayorensujetoscondiagnósticorecientedelainfeccióny
usodenovodeterapiaantirretroviralqueenaquellossujetosconusocrónicode
lamisma(21),aligualqueenunestudiofrancésdondeelcambiosdemanejo
continuoaformaintermitentedelaterapiaantirretroviralenformaprospectiva
demostrópresenciadetrombocitopenia(31).
En elmedio colombiano existen aún menos datos con respecto a la
trombocitopeniaenpacientesinfectadosconVIH.Enunestudiode51pacientes
conVIHenlaciudaddeNeiva,específicamenteafectadosdetoxoplasmosis
cerebralsemidiólapresenciadetoxicidadhematológicaduranteelusode
medicamentosantitoxoplasma,encontrandounaincidenciadetrombocitopenia
de9,7%altomarvalorespordebajode100000plaquetas/ul,yde22,6%altomar
comolímiteinferior150000plaquetas/ul.Eltratamientoqueprodujolamayor
cantidaddetoxicidadfuelamezcladepirimetamina/sulfadoxina/trimetoprim-
sulfametoxazol/clindamicinaen48,4%deloscasos,seguidodePirimetamina-
Sulfadoxina/Clindamicinaenel32,3%deloscasos(32).Enotrotrabajoenniños
infectadosporVIHenlaciudaddeMedellín,laprevalenciadetrombocitopeniafue
de9,3%(33).
Seconsideraalaluzdelosdatosescasosdelosposiblesfactoresasociadosa
18TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
trombocitopeniaenpacientesinfectadosconVIH (enespeciallafaltade
consistenciaentreestaanormalidadhematológicaylosconteosdelinfocitos
CD4+)anivelinternacionalyaúnmásanivelcolombiano,realizarunestudiode
casosycontrolesparaidentificarfactoresasociadosquepuedanrepresentar
factoresderiesgodetrombocitopeniaenestossujetos,principalmenteelconteo
delinfocitosCD4+menorde200células/mm3comomarcadordeenfermedad
retroviralavanzadaajustadoalapresenciadeinfecciónporhaptitisvira,ypoder
asígenerarunmodeloexplicativodecausacompuestasuficienteparadesarrollo
detrombocitopeniaenVIH.
3.METODOLOGÍA.
3.1.Diseñodelestudio:Esteesunestudioanalíticodecasosycontroles,siendo
casosaquellospacientesinfectadosporVIHcontrombocitopeniadefinidacomo
conteosplaquetariosmenoresde100000plaquetas/ulyloscontrolesdefinidos
comoaquellospacientesinfectadosporVIHconconteosplaquetariosmayores
de100000plaquetas/ul.
3.2Hipótesisoperativas.
3.2.1Hipótesisnula:ElODDSratioajustadoalacoinfeccióneinteracciónconlas
hepatitisviralesdelapresenciadetrombocitopeniaylapresenciavaloresde
conteosdelinfocitosCD4+menoresa200/ulensujetosinfectadosporVIHes
igualomenora1.
3.2.2Hipótesisalterna:ElODDSratioajustadoalacoinfeccióneinteraccióncon
lashepatitisviralesdelapresenciadetrombocitopeniaylapresenciavaloresde
conteosdelinfocitosCD4+menoresa200/ulensujetosinfectadosporVIHes
mayora1.
3.3.Definicióndesujetosdeestudio.
3.3.1.Criteriosdeinclusión:Loscriteriosdeinclusióndeesteestudioparalos
casosfueronsujetosmayoresde18añosdeedad,condiagnósticoconfirmado
deinfecciónporVIHatravésdealmenosunapruebadeELISAparaVIHreactiva
yprueba confirmatoria de Western Blotpositiva,tratadosde novo o en
tratamientoextrainstitucionalvaloradosporprimeravezporelGrupoVIHdel
hospitalSantaClaraE.S.Eenconsultaexterna,enelserviciodeurgenciasoen
hospitalizaciónentreel1deenerode2011yel31dediciembrede2015.Se
19TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
define como trombocitopenia un conteo de plaquetas menora 100000
plaquetas/ulalmomentodelavaloración.
Paraloscontrolesseincluyeronsujetosmayoresde18añosdeedad,con
diagnósticoconfirmadodeinfecciónporVIHatravésdealmenosunapruebade
ELISAparaVIHreactivaypruebaconfirmatoriadeWesternBlotpositiva,tratados
denovooentratamientoextrainstitucionalvaloradosporprimeravezporel
GrupoVIHdelhospitalSantaClaraE.S.Eenconsultaexterna,enelserviciode
urgenciasoenhospitalizaciónentreel1deenerode2011yel31dediciembrede
2015sintrombocitopenia,esdecirquienestenganconteosplaquetariosigualeso
mayoresa100000plaquetas/ul.
3.3.2Criteriosdeexclusión:Nosecontaroncomocasosaquellospacientesque
ademásdetrombocitopeniapresentaranotrascitopeniashematológicas(anemia,
neutropenia)concomitantes.
3.4Procedimientos:
3.4.1Cálculodeltamañomuestral:Basadoenlosdatosdelaliteraturaenelcual
existenestudiosquedocumentalafrecuenciadevaloresdelinfocitosCD4+
menoresa200/ulenlospacientescontrombocitopenia60,2 paraunODDSde
4,01(48)conunarelacióndecasos:controles1a3,secalculóunamuestrade24
casosy71controles.
3.4.2Recoleccióndeinformación,archivodedatosysistematización.
1.Diseñodelestudio.
2.Creacióndelformatoinstrumentoderecoleccióndedatos.
3.PresentaciónaloscomitésdeinvestigaciónydeéticadelhospitalSanta
ClaraE.S.EydelafacultaddeMedicinadelaUniversidadNacionalde
Colombia.
4.Unavezfueronaceptadosporloscomitésmencionados,serealizó
identificacióndelospacientesconinfecciónporVIHatendidosporel
GrupoVIHdelhospitalSantaClaraE.S.Eentreel1deenerode2011yel31
dediciembrede2015.
5.Serealizóunapruebapilotodelinstrumentoderecoleccióndeconel20%
pacientesalazarporlosintegrantesdelgrupoinvestigadorparaajustes,
calibraciónyestandarizacióndelmismo.
6.Seobtuvierondelahistoriaclínicamedianteelformatoderecolección
revisadoyestandarizadosiguientesvariablesdeformaretrospectivade
20TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
cadaunodelossujetosincluidosenelestudio:
6.1Variablesdemográficas(edad,sexo)
6.2Variablesrelacionadasconlaenfermedadretroviral(fechadediagnóstico,
conteodeCD4+,Cargaviral,tratamientoantirretroviralrecibido,tipode
infecciones desde la fecha del diagnóstico, uso de profilaxis
antimicrobianas,otrascomplicacionesnoinfecciosasdesdeeldiagnóstico,
comorbilidades).
6.3Variablesrelacionadasconlatrombocitopenia(conteo deplaquetas,
volumenplaquetariomedio).
7.Serealizólaidentificacióndeloscasos.
8.Una vez identificados los casos se realizó un muestreo aleatorio
sistemáticoentrelosnotrombocitopénicosparadeterminarloscontroles.
9.SerealizólabasededatosyanálisisdedatosporpartedelDrMarco
Grajales,AnaMaríaGranada,ErikaVergarayVladimirAvilaAvila.
3.5.Plandeanálisis.
3.5.1.Variables:Enlatabla3sedescribenlasvariablesobtenidasyanalizadas.
LaseleccióndelconteodelinfocitosCD4+menora200células/ulcomola
principalvariablequesepudieraasociaralapresenciadetrombocitopeniaen
pacientesinfectadosporVIHfuedebidoaqueenestepuntodecortesedefinela
enfermedad SIDA independientementedeotrasvariablesdefinitoriasdela
enfermedad(vertabla1)ydebidoaltipodevariable,demediciónyasu
operacionalizacióndicotómicaeramásfactibledemanejaryanalizar,adiferencia
deotrascaracterísticasdefinitoriasdeSIDAqueeranmásdifìcilesdedeterminar
yoperacionalizar.
TABLA3.Variablesysuoperacionalizaciónpararecoleccióndedatos.
Variable TipodeVariable Operacionalización
Sexo CualitativanominalMasculino:1,Femenino:2
Cuantitativa
Edad Añoscumplidos
continua
Comorbilidades Ninguna:0,Cardiovascular:1,Respiratoria:2,
previas alCualitativanominalDigestiva:3,Tiroidea:4,Diabetes:5,Renal:6,
diagnósticodeVIH Raumatológica:7,Otras:8.
21TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
Consumo de Ninguna:0, Basuco:1, Marihuana:2,
sustancias CualitativanominalInhalantes:3,Anfetaminas:4,Inyectables:5,
psicoactivas otras:6.
Fecha diagnóstico
CualitativanominalFecha
delVIH
Fechadevaloración
porelgrupoVIHdel
CualitativanominalFecha
hospitalSantaClara
E.S.E
ConteodelinfocitosCuantitativa
#delinfocitosCD4+/ul.
CD4+ continua
Cuantitativa
CargaviraldeVIH #decopiasvirales/ul.
continua
¿Ha recibidio
tratamiento CualitativanominalNo:0,Sí:1.
antirretroviral?
¿Cuáles Lamiduvina/zidovudina:1, Efavirenz:2,
tratamientos Emtricitabina:3, Abacavir:4, Nevirapina:5,
Cualitativanominal
antirretrovirales ha Estaduvina:6, Tenofovir:7, Raltegravir:8,
recibido? otros:9.
¿Recibetratamiento
antirretroviral CualitativanominalNo:0,Sí:1.
actualmente?
Ninguna:0, Tuberculosis pulmonar:1,
Tipodeinfecciones Tuberculosis extrapulmonar:2,
oportunistas desdeCualitativanominalCriptococos:3, Histoplasmosis:4,
eldiagnóstico. Toxoplasmosis:5, Citomegalovirus:6,
HepatitisC:7,HepatitisB:8,otras:9.
¿Está recibiendo
Ninguno:0, Trimetoprin/sulfametoxazol:1,
Cualitativanominal
tratamiento opara
Antimicótico:2.
infecciones
22TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
oportunistas?
¿Está recibiendo
profilaxis para Ninguno:0, Trimetoprin/sulfametoxazol:1,
Cualitativanominal
infecciones Antimicótico:2.
oportunistas?
Complicaciones no Ninguna:0,SarcomadeKaposi:1,Linfoma:2,
Cualitativanominal
infecciosasdelVIH Leucemia:3,Otraneoplasia:4,Otros:5.
Cuantitativa
Conteoplaquetario #plaquetas/ul
continua
VolumenplaquetarioCuantitativa
Femtolitros
medio continua
Cuantitativa
Conteoleucocitario #leucocitos/ul
continua
Conteo deCuantitativa
#neutrófilos/ul
neutrófilos continua
Cuantitativa
Conteodelinfocitos #linfocitos/ul
continua
Conteo deCuantitativa
#monocitos/ul
monocitos continua
Conteo deCuantitativa
#eosinófilos/ul
eosinófilos continua
Concentración deCuantitativa
g/dl.
hemoglobina continua
Cuantitativa
Hematocrito Porcentaje.
continua
Volumen Cuantitativa
Femtolitros
corpuscularmedio continua
Cuantitativa
Ancho de
Porcentaje.
continua
distribución
23TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
eritrocitaria
3.5.2Análisisestadístico.
Losdatosseorganizaronenunatabladerecolecciónyluegoseubicaronenuna
tabladeExcelparasuanálisisenelprogaramaSPSS,versión23IBM.
Lasvariablesnominalessedescribieroncomofrecuenciaabsolutasyrelativas.A
lasvariablesnuméricasselescalculónormalidadyaquellasconcomportamiento
normalsedescribieronentérmnosdemediaydesviaciónestandar,sinotenían
distribuciónnormalsedescribieroentérminosdemedianayparasuanálisisse
compararonpormediodetdeStudent.
Posteriormenteserealizaronanálisisunivariadosconlaaplicacióndepruebasde
normalidadyparavariablesnuméricascondistribuciónnormalseaplicóeltest
detdestudent.
ParavariablesnoparamétricasserealizóUdemannWhitney.Lasvariables
categóriasfueronevaluadascon eltestdechi2oFisher.SecalcularonORe
intervalosdeconfianzadel95%.Sepropusoanálisismultivariadosyregresión
logísticaconaquellasvariablesqueresultaransignificativasconpmenoresa0,05.
3.6.CONDUCCIÓNDELESTUDIO
3.6.1.Sitiodeinvestigación
HospitalSantaClaraE.S.E.
3.6.2.Manejodesustanciasoespecímenesbiológicos
Noserealizómanejodesustanciasoespecímenesbiológicos.
24TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
3.6.3.Archivodedatos,sistematizaciónygarantíadelaconfidencialidad.
LosdatosobtenidosfueronalmacenadosenunarchivotipoExcelR quefue
accesibleparatodoslosmiembrosdelgrupoinvestigador,conposibilidaddeser
almacenadosenlosdiscosdurosdecadaunodeellos,peroconcustodia
principalacargodelosdoctoresAnaMaríaGrandayMarcoGrajalescomo
investigadoresprincipales.
Losdatosenmediofísicoquefueronobtenidosatravésdelinstrumentode
recolecciónestandarizadoestuvieronsiempreacargoybajocustodiapersonal
porpartedelDrVladimirAvilaAvilaparagarantizarsudisponibilidadypruebade
larealizacióndelosprocedimientosdefinidos.
La revisión de las historias clínicas se realizó manteniendo estricta
confidencialidaddelainformaciónobtenidaylosdatosdelospacientes.
 Losúnicosconaccesoalashistoriasclínicasfueronelinvestigadorprincipal
ylaDraAnaMaríaGranadacomojefedelprogramaVIHdelhospitalSanta
ClaraE.S.E encaso derequerircomprobaralgún(os)dato(s)delos
registradosenlosformatosderecolecciónparacadapaciente.
 Desdeelmomentodediligenciamientodelinstrumento,seasignóunnúmero
serialacadaformatocomoherramientadeidentificaciónencasode
requeristealgunaverificacióndedato.
 Labasededatosfueconstruidaconestenúmeroidentificadorparacada
pacientediferenteasuidentificaciónehistoriaclínica,númerosóloconocido
porelinvestigadorprincipal,detalsuertequedurantelosanálisisestadísticos
realizadosenconjuntoconelDrMarcoGrajalesylaDraÉricaVergaranose
descubrieralaidentidaddelossujetosdeestudio.
 Apartirdelarealizaciónde labasededatos,éstaseencuentradisponible
paraverificacióncuandolasoliciten,porpartedelosentescorrespondientes
tantodelaUniversidadNacionaldeColombiacomodelHospitalSantaClara
E.S.Edurantetodassusfasesdedesarrollo.
 Realizadosloscálculos,serealizólainterpretacióndelosresultados.Yaen
éstafasenosetienenirequirióalgúndatoqueidentificaraacualquieradelos
sujetosdeestudio.
 Labasededatosylosresultadosgenerados,reposanenelcomputadordel
investigadorprincipalydelaunidaddelgrupoVIHdelHospitalSantaClara
E.S.E
 Losinstrumentosenfísico,sealmacenaronenunlegajadorfísicoque
reposaráenelarchivopersonalinvestigadorprincipalydelaDraGranada.
3.6.4Consideracioneséticas.
25TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
Estafueunainvestigaciónsinriesgodentrodelascategoríasconsignadasen
elartículo11delaresoluciónNo008430de1993,establecidaenColombiaa
travésdelMinisteriodeSalud;yaqueesunestudioqueempleatécnicasy
métodosdeinvestigacióndocumentalyenelcualnoserealizaninguna
intervenciónomodificacióndelosindividuosparticipantesdelestudio,entre
las que se consideran: revisión de historias clínicas,entrevistas,
cuestionariosyotrosenlosquenoseidentifiquenisetratenaspectossensitivos
delaconductadeningunadelaspersonasincluidas.
3.6.5.Seguridad.
Noserealizóintervenciónexperimentalsobrelossujetosdelestudio.Paralos
investigadoresnoserealizaronprocedimientosquepusieranenriesgosu
integridadfísicanimentalnisuvida.
3.6.6.Consideracionesambientales.
Noexistióriesgoambientalenestainvestigación.
3.6.7.Aseguramientoycontroldelacalidad.
Elprotocolodeinvestigaciónfuerevisadoyaprobadoporelcomitéasesorde
trabajosdeinvestigaciónenhematologíadelaUniversidadNacionaldeColombia
asícomoporelcomitédeinvestigacióndelhospitalSantaClaraE.S.E.
SerealizótalcomoloexigeelcomitédeinvestigacionesdelHospitalSantaClara
entregadeavacesyelreportefinalpublicodelosprincipalesdatosdela
investigación.
Asimismo,serealizólaexposiciónpúblicadelosdatoseneldepartamentodse
MedicinaiInternadelaFacultaddeMedicinadelUniverisdadNacionalde
Colombia.
26TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
4.RESULTADOS.
4.1Sujetosincluidosenelestudioyprevalenciadetrombocitopenia.
Durantelosmesesdeagostoadiciembrede2016serevisólabasededatosdel
grupoVIHdelhospitalSantaClaraE.S.Edelospacientesvaloradosporeste
servicioentreel01deenerode2011yel31dediciembrede2015.
Seencontraronentotal743registros,deloscualesseexcluyeron136,(104por
tenermásdeunavaloraciónenelperiododefinidoparaelestudio,18porser
menoresdeedad,12pornotenerdatosdeseguimientoenlahistoriaclínicanide
laboratorioquepermitierancategorizarloscomocasosocontrolesy2porno
tenerconfirmaciónconWesternBlotparaVIHalmomentodelavaloración)conlo
cualquedaron607pacientesquecumplíanloscriteriosparapoderserincluidos.
Alrevisarlos607hemogramasinicialesalmomentodelavaloraciónporelgrupo
VIHdelhospitalSantaClaraE.S.Eseencontraron22sujetosconconteo
plaquetariomenora100000plaquetas/uLquecorrespondieronaloscasosyde
los585restantessujetosserealizóunmuestreoaleatoriosistematizadodelcual
seobtuvieron65controles.
Laprevalenciabrutadetrombocitopeniaenestegrupodepacientesfuede3,62%,
menorquelaesperadaporelgrupodetrabajodelproyectoperoacordeconla
prevalecíadescritaenotrostrabajossimilares(22,23)sinquesepuedacomparar
estaprevalenciadeconotrostrabajosenloscualespresentanvaloresmayores
peroconpuntosdecortemásaltosparadefinirtrombocitopenia(16,21,24).
4.2Descripcióndelasvariablesdemográficas.
Lamedianaedaddelos87sujetosincluidosenelestudiofuede39,1años,conel
86% deelloscorrespondientesahombres,con17% desujetosconalguna
comorbilidadadicionalalainfecciónretroviral.Elconsumoglobaldesustancias
psicoactivasfuedel34,5%.
27TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
Conrespectoaestasvariablesentrelosgruposdecasosycontrolesse
encontraronresultadossimilaresencuantoalafrecuenciadelconsumode
sustanciaspsicoactivas;con una mayorfrecuencia decomorbilidades(en
especialcomorbilidadneuropsiquiátrica),mayorcantidaddesujetoshombresy
mayorconsumodesustanciaspsicoactivasenelgrupodecasosqueenlos
controles.Otrasvariablesdemográficastalescomoelgradodeescolaridad,la
composiciónfamiliar,lapreferenciasexualentreotrasnopudieronserbien
caracterizadasporlafaltadeinformaciónenlosregistrosanalizadosenrelación
confaltadesistematizacióndelaobtencióndelosdatos.EnlaTabla4se
resumenlosprincipalesdatosdemográficosobtenidos.
TABLA4.Variablesdemográficasdelospacientesdeestudio.
CONTROLES
TOTAL(87) CASOS(22)
(65)
EDAD(AÑOS) 39,08(19-78) 36,45(22-77) 39,9(19-78)
SEXOMASCULINO(n-%) 75(86) 20(90,9) 55(84)
COMORBILIDAD(n-%) 15(17) 5(22,7) 10(15,4)
CARDIOVASCULAR(n-%) 3(3,4) 2(9,1) 1(1,5)
PULMONAR(n-%) 4(4,6) 1(4,5) 3(4,6)
NEUROPSIQUIÁTRICA(n-%) 10(11,5) 4(18,2) 6(9,2)
OTRAS(n-%) 11(12,6) 3(13,6) 8(12,3)
CONSUMODEPSICOACTIVOS(n-
30(34,5) 9(40,9) 21(32,3)
%)
BASUCO(n-%) 23(26,4) 7(31,8) 16(24,6)
MARIHUANA(n-%) 19(21,8) 8(36) 11(16,9)
ALCOHOL(n-%) 6(6,9) 2(9,1) 4(6,2)
OTRAS(n-%) 8(9,2) 3(13,6) 5(7,7)
28TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
4.3Variablesrelacionadasconlainfecciónretroviral.
4.3.1Variablesclínicasdelainfecciónretroviral.
Entrelos87pacientesincluidosenelestudio,elpromediodetiempoentreel
diagnósticoylavaloracióninicialporelgrupoVIH fuede47,5meses,sin
diferenciasentregrupos,conapenasel50% depacientesconhistoriade
consumodeantirretroviralesenesetiempoytansólo29%recibiendotratamiento
antirretroviralalmomentodelavaloración,conmayorproporcióndehistoriade
tratamientoenelgrupocontrolsindiferenciaestadísticamentesignificativay
tampocosindiferenciasignificativaenlaproporcióndesujetosquereciben
tratamientoalmomentodelavaloraciónentresgrupos.
Entrelosagentesretroviralesutilizados,losmásfrecuentementeencontrados
fueronritonavir/lopinavirconuntotalde17,2%,sindiferenciasenelusodeellos
entrelosdosgruposanalizados.Llamalaatenciónlatendenciaamayor
frecuenciadeusodeefavirenzenelgrupocontrol,sinqueseencuentrediferencia
estadísticaentrelosdosgrupos(tabla5).
TABLA5.VariablesclínicasrelacionadasconlainfecciónporVIH.
CASOS CONTROLES
TOTAL(87) 0R IC P
(22) (65)
TIEMPO ENTRE
47,5 50,12 46,7
DIAGNÓSTICO Y
0,7
VALORACIÓN
(0-260) (0-214) (0-260)
(MESES).
ARTPREVIO(n-%) 44(50,6) 9(40,9) 35(53,8) 0,59 0,22-1,5 0,29
ARTACTUAL(n-%) 26(29) 7(31,8) 19(29,2) 1,13 0,39-3,2 0,81
0,032-
EFAVIRENZ 11(12,7) 1(4,5) 10(15,4) 0,26 0,17
2,17
LOPINAVIR 12(13,8) 4(18,2) 8(12,3) 1,5 0,42-5,8 0,49
RITONAVIR 15(17,2) 5(22,7) 10(15,4) 1,36 0,54-4,7 0,61
ZIDOVUDINA 15(17,2) 3(13,6) 12(18,5) 0,69 0,17-2,74 0,6
4.3.2Variablesinmunológicasyvirológicas:conteodeCD4+ycargaviral.
29TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
ElconteodelinfocitosCD4+sepudodeterminaren73ylacuantificacióndecarga
viralsedocumentóen67delossujetosdelestudio,unapérdidacorrespondiente
al16%paraelcasodelconteodelinfocitosCD4+ydel23%enelcasodelacarga
viral.Elpromediogeneralfuede168linfocitosCD4+/ul,123/ulentreloscasosy
187/ulentreloscontroles,sinpodersedocumentardiferenciasestadísticas,
ambospromediosconcriterioparaestadíoSIDA(200CD4+/ul),conel60%del
totaldesujetos,72%deloscasosy55,4%deloscontrolesconconteospor
debajodeestelímite,datoquecoincideconlabajafrecuenciadetratamiento
antirretroviralydecontrolenlapoblaciónestudiada.Entodocasolosdatosno
permitieronencontrardiferenciasestadísticamentesignificativasentregrupos,
conlocualnoseencontróasociaciónentrelapresenciadetrombocitopeniayel
conteodelinfocitosCD4+menoresa200/ultalcomosepropusoenelobjetivo
principaldeesteestudio.
Conrespectoalacargaviral,losvaloresfueronelevadosconmásde100000
copias/mleneltotal,conmayorcargaviralenelgrupodeloscasosqueenlos
controles, pero nuevamente sin encontrar diferencias estadísticamente
significativas(tabla6).
TABLA6.Variablesinmunológicasyvirológicasrelacionadasconlainfección
porVIH.
CONTROLES
TOTAL(87)CASOS(22) 0R IC P
(65)
CONTEO DE
CD4+ 168(3-820)122,86(4-410)186,7(3-820) 0,76
(CELS/uL)*
188563
281970 148816
CARGA VIRAL
0,64
(0-
(COPIAS/mL)+
(0-1370870) (0-900949)
1370870)
CD4<200 52(59,8) 16(72,7) 36(55,4) 1,42 0,44-4,52 0,55
*Datodocumentadoen73sujetos,21casosy52controles.
+Datodocumentadoen67sujetos,21casosy46controles.
4.3.3Complicacionesinfecciosasynoinfecciosasdelossujetosinfectadospor
VIH.
30TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
Otravariablequesepropusodentrodelmodelocausaldetrombocitopeniaentre
lossujetosinfectadosporVIHfuelapresenciadehepatitisvirales.Eldatodel
estadoserológicodelashepatitisviralesseobtuvoen68delos87pacientes,con
unapérdidadedel22,8%delosdatos.Lossujetosconhepatitisviralpositiva
fuerondel5,7%entotal,sindiferenciasentrelosdosgruposestudiados,aunque
lafrecuenciadehepatitisviralllamativamentefuemenorenelgrupocasosqueen
loscontroles,conapenasuncasodocumentado.
Conrespectoaotrasinfeccionesoportunistas,lafrecuenciaglobaldeinfecciones
fuede49%,conmayorfrecuenciaenelgrupodecasoscon59%conrespectoa
loscontrolesenel40%perosinlograrencontrardiferenciasestadísticas.Con
respecto a infecciones específicas, la frecuencia de pneumocistosis,
criptococosis,histoplasmosisycitomegalovirusfuemásaltaenelgrupodelos
casosmientrasquelafrecuenciadetuberculosisytoxoplasmosisfuemayoren
loscontrolesperosinquesepudieraencontrardiferenciaestadísticamente
significativa.Denuevo,esllamativoelbajonúmerodecasosdeestasinfecciones
para eltipo depoblación,como porejemplo histoplasmosis,documentado
solamenteenuncaso.
Lascomplicacionesno infecciosasenestapoblaciónestudiadafueronel
sarcoma de Kaposi,linfoma y tumores sólidos,los cuales en general
representaron15%deloscasos,conlamayorproporcióndeellosrepresentados
porelsarcomadeKaposicon8%,seguidospor4casosdetumoressólidosque
representaronel4,6%,ylinfomaen2,3%,conmayorproporcióndecasosde
sarcomadeKaposiytumoressólidosenelgrupodeloscontrolesymayor
proporcióndelinfomaenelgrupodecasos,perosindiferenciasestadísticasque
pudieranserestablecidas.
Latabla7resumelosdatosencontradosconrespectoalascomplicacionesen
lospacientesinfectadosconVIH.
TABLA7.ComplicacionesinfecciosasynoinfecciosasdelainfecciónporVIH.
TOTAL CASOS CONTROLES
0R IC P
(87) (22) (65)
HEPATITIS
5(5,7) 1(4,5) 4(6,15) 0,57 0,22-2,31 0,37
VIRAL**
INFECCIÓN
OPORTUNIST 39(44,8) 13(59,1) 26(40) 2,16 0,8-5,7 0,12
A
TB 18(20,7) 4(18,2) 14(21,5) 0,81 0,23-2,78 0,73
31TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
PJIROVECII 10(11,5) 3(13,6) 7(10,8) 1,3 0,3-5,5 0,71
CRIPTOCOCO
7(8) 3(13,6) 4(6,2) 2,4 0,49-11 0,26
SIS
CMV 5(5,7) 2(9,1) 3(4,6) 2,06 0,32-13 0,43
TOXOPLASM
5(5,7) 1(4,5) 4(6,2) NP NP NP
OSIS
HISTOPLAMA 1 1 0 NP NP NP
SARCOMADE
7(8%) 1(4,5) 6(9,2) 1,46 0,053-4,12 0,48
KAPOSI
LINFOMA 2(2,3) 1(4,5) 1(1,5) 3,04 0,18-50 0,41
TUMOR
4(4,6) 1(4,5) 3(4,6) NP NP NP
SÓLIDO
**Datoserológicodocumentadoen68sujetos,20casosy48controles.
4.4VariableshematológicasenlospacientesinfectadosporVIH.
Elconteodeplaquetaspromedioentreloscasosfuede59181plaquetas/ulyde
214827plaquetas/ulentreloscontroles,convaloresdeleucocitosyneutrófilos
quefueronsimilaresentreslosdosgrupos.Elvalordelaconcentraciónde
hemoglobina fueestadísticamentesignificativo entregrupos,con un valor
promediode12,8g/dlentreloscontrolesyde14,6g/dlentreloscasos,diferencia
quesepresentóyaquedentrodeloscasospordefiniciónsedescartaron
pacientesconotrascitopeniasdiferentesalatrombocitopenia,mientrasque
entreloscontrolessepermitíaelingresodepacientesconotrascitopenias.
Elhallazgomássignificativofueladiferenciasignificativaentrelosdosgruposen
losvaloresdevolumenplaquetariomedio,conunpromediode8,44flentrelos
controlesyde9,6flentreloscasos,locualsugieremecanismospatogénicos
específicosdelatrombocitopeniaenestegrupodepacientesinfectadosconVIH.
TABLA8.VariableshematológicasenlospacientesinfectadosporVIH.
TOTAL(87) CASOS(22) CONTROLES(65) P
CONTEO DE214827 (6000-59181 (6000-267507 (120000-
0
PLAQUETAS(CEL/uL)565000) 99000) 565000)
32TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
VPM(fl) 8,44(6-13) 9,6(7-13) 8,2(6-11) 0
CONTEO DE
7887 (2200 -8040 (2300-
LEUCOCITOS 7835(2200-26500) 0,87
26500) 22800)
(CEL/uL)
CONTEO DE
6236 (1300 -
NEUTRÓFILOS 5974(900-23600) 5886(900-23600) 0,77
19300)
(CEL/uL)
CONCENTRACIÓN DE
12,8(5-22) 14,6(12-22) 12,2(5-27) 0,01
HEMOGLOBINA(g/dL)
5.DISCUSIÓN.
Enesteestudiódecasosycontrolessepropusodeterminarelconteode
linfocitosCD4+ylapresenciadehepatitisviralescomofactoresasociadosala
trombocitopeniaenpacientesinfectadosconVIHyeselprimeroconocidoala
fechaenColombiaenestetópicoespecífico.
5.1CaracterizacióndemográficadepacientesinfectadosporVIHconysin
trombocitopeniaenhospitalSantaClara.
Enprimerlugar,dentrodelacaracterizacióndelapoblacióndepacientes
infectadosporelVIHquepresentantrombocitopeniaresaltaquesetratadeuna
poblaciónjovendepredominiodesexomasculinoconunabajafrecuenciade
comorbilidades,cercanaal20%,peroentrelacualpredominalapatología
psiquiátrica,conbajafrecuenciadepatologíascardiovascular,respiratoriayde
otraíndole.Enel40% deloscasossedocumentóconsumodesustancias
psicoactivas,especialmente basuco y marihuana. No hubo diferencias
estadísticasenestascaracterísticasconrespectoalgrupocontrol;sinembargo
hubounatendenciaalasignificanciaestadísticaencuantoelconsumode
marihuanaconp=0,05eintervalodeconfianzade(0,95– 8,2)(datosno
mostrados).
Undatorelevantedelperfildemográficotantodelossujetosdeluniverso
muestral(datonomostrado)comodelossujetosdelestudioeslabaja
frecuenciadeusodetratamientosantirretroviralestantodesdeelmomentodel
diagnósticocomoenelmomentodelainclusiónenelanálisis,conapenas1de
cadatressujetosenpromedioglobalrecibiendoestegrupodemedicamentossin
diferenciasentreloscasosycontroles.
Elperfildepacientesafectadosporunainfeccióncrónica,conenfermedadmental
frecuente,altoconsumodesustanciaspsicoactivasyconmuypobreadherencia
33TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
altratamientoespecíficodelaenfermedadtalcomoeldeestegrupodesujetos
colombianosnosehadescritoampliamenteenlaliteratura,ylosdiferentes
estudios(16,21,22,29)anivelinternacionalnohantenidoencuentalas
comorbilidadesniconsumodesustanciasespecíficascomolasdescritasdentro
delosfactoresderiesgoniasociadosalatrombocitopeniaenpacienteafectados
porelVIH.
Ademásenestetipodepacienteseesperaríaencontraraltafrecuenciade
trombocitopeniaderivadadelainfecciónporVIH;porejemplo,basadoenla
información de la literatura mundial,eltratamiento antirretroviralde alta
intensidad ha sido piedra angularen la disminución dela frecuencia de
trombocitopeniaenpacientesinfectadosporVIH.Enelestudioretrospectivode
Zetterbergycols(34),elmantenimientodecargaviralindetectableatravésde
aportecontinuodelosantirretroviralespermitíamantenerconteosplaquetarios
normalesadiferenciadeaquellossujetosenloscualessesuprimíalamedicación
guiadoporelconteodelinfocitosCD4+,enloscualeselconteoplaquetario
disminuíadeformasignificativa.Estoserelacionóconlaprobableafeccióndel
virusdurantesufasereplicativaenlaproducciónplaquetariacomomecanismo
delatrombocitopenia.Asimismo,enotroestudiodondeserealizóseguimientoa
unacohortedepacientesdelaarmadadeEstadosunidosinfectadosporVIHcon
trombocitopeniadesde1985hasta2013,eseencontróquelafrecuenciade
trombocitopeniacayópaulatinamentealcomparartresperiodos:1986–1995o
erapreterapiaantirretroviral,1996-2001oeradeterapiaantirretroviraltempranay
2002-2013 o era de terapia antirretroviraltardía,con prevalencia de
trombocitopenia casi8 vecesmenosen elperiodo de 2002 a 2013 en
comparaciónconlaerapreterapiaantirretroviral(35).Igualeshallazgosse
documentaronenunestudiofrancésdondeelusointermitentedeantirretrovirales
seasocióatrombocitopeniaconrespectoalusocontinuadodelosmismos(31).
Asípues,basadoenestosdatosyenlascaracterísticasdeconsumode
antirretroviralesdelgrupodepacientestratadosenelserviciodeVIHdelHospital
SantaClara,elgrupodetrabajoesperabaunaprevalenciadetrombocitopenia
alrededorde10%,valorconelcualserealizarontodoslocálculosmuestrales.
Elprimerhechorelevanteesquealcaracterizarestospacientes,losdatosreflejan
uncomportamientoclínicomenosagresivoenesterespecto.Laprevalenciade
trombocitopeniaenestegrupodepacientesfuede3,62%,significativamente
menoralaesperadaconapenas22decasos.
Sinembargo,elestudioCHORUSquecomparadoscohortesgrandesdepacientes
(20)unadeunabasededatosdepacientesinfectadosporVIH enlaera
pretratamiento antirretroviral con otra estadounidense, se encuentra
trombocitopeniaenalgunospacientesconinfecciónporVIHapesardeliniciode
34TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
tratamientoconantirretroviralesyapesardelcontroldelacargaviral,aunqueen
esteestudioseincluyeronpacientesconconteosdeplaquetasmenoresa
150000/ulparadefinirtrombocitopenia.Noseencuentranfactoresqueexpliquen
lapersistenciadetrombocitopeniaenlapequeñaproporcióndepacientes
descritos.
Esteeventoponedemanifiestouncomportamientoclínicoheterogéneodela
presenciadetrombocitopeniatantoanivelmundialyenestapoblacióndesujetos
colombianosinfectadosporVIHtambiéntienenuncoportamientosingularcon
respectoaotraspoblacionesdescritasanivelinternacional,sinquesepuedan
dilucidarenlasvariablesexploradasfactoresqueexpliquenlabajaprevalencia
encontrada(factores“protectores”)nitampocosehanencontradodescritosenla
literaturamundial.
5.2TrombocitopeniayconteodelinfocitosCD4+.
ElconteodelinfocitosCD4+pudoserdocumentadoen73delos87sujetos
estudiados,21de22casosy52de65controles.Tantoenelgrupocontrolcomo
enelgrupodecasosfueenpromediomenora200/ul,sindiferenciaestadística
entrelosdos(p=0,76)apesardeunconteomenorentreloscasos,dejando
manifiestalapresuncióndeunaenfermedadretroviralseveraesperada parael
perfildemográficodescritopreviamente.
EncontrarasociaciónentreelconteodelinfocitosCD4+menora200/ulyla
presenciadetrombocitopeniaenpacientesconVIHfueelobjetivoprincipalde
esteestudio.ElORparatrombocitopeniayconteodeCD4+menora200células
/ulfuede1,4,sinsignificanciaestadísticaentregrupos(p=0,55),conlocualse
rechazólahipótesisalternativaysevalidólahipótesisnuladelpresenteestudio.
Cabeanotarquedadalabajaprevalenciadetrombocitopeniaencontradaenel
grupodepacientesanalizados,sepudoafectarelpoderdelestudio,yconun
muestreoajustadoalaprevalenciahalladaesprobablequesepuedanencontrar
diferenciassignificativasdadalatendenciaaunamayorfrecuenciadeconteode
linfocitosCD4+menora200/ulentrecasosqueenloscontroles.
La asociación entre elconteo de linfocitos CD4+ y la presencia de
trombocitopeniaenpacienteinfectadosporVIHhasidoexploradaenvarios
estudiosconhallazgosdisímiles.
Envariosestudiospequeños(16,19,21)einclusoenunoquecomparados
cohortesgrandes(20),nohubodiferenciaentrelapresenciadetrombocitopeniay
elconteodelinfocitosCD4+,mientrasqueenotrosestudiossehaencontrado
asociaciónentrelapresenciadetrombocitopeniayconteosbajosdelinfocitos
35TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
CD4+(21,22,23,35,36,37).
Alanalizarenconjuntoestaevidencia,seencuentraenprimerlugarquelos
estudiossehanrealizadoendiferentesregionesgeográficasdelmundo,con
diferenciasétnicas,epidemiológicaseinclusoenelaccesoaltratamiento
antirretroviral,además que la mayoría de estos estudios son de índole
retrospectivocondiferenciasenlapoblaciónestudiada.Conrespectoaestos,la
poblaciónanalizadaenesteestudiotienelimitacioneseneltamañomuestral
debidoalabajaprevalenciaencontradadetrombocitopenia.Sinembargo,dadala
particularidaddeestegrupodepacientesdetenerbajafrecuenciadeusode
antirretroviralesseobservacomoelconteodeleucocitosCD4+fuebajaenlos
dosgruposestudiados,convalorespromedioenambosquesondefinitoriosde
SIDA,locualhaceproponerquelapresenciadetrombocitopeniaeslospacientes
conVIH enrelaciónconrelaciónalconteodelinfocitosCD4+puedeestar
modificadaporotrosfactores,aunqueunacondiciónderelaciónetiológicano
puedeserdescartada.
Estaúltimapresunciónnacedealgunosdatosenloscualeselperfildeexpresión
desubplobacionesdelinfocitosCD4+varíaenpacientescontrombocitopenia
inmuneprimariay,yaqueenlospacientesconVIHunacausadeladisminución
delrecuentoplaquetarioesinmune,puedeexistiralgúnmecanismoespecífico
mediadoporlacaídadeloslinfocitosCD4+.Existenestudiosenloscualse
compararon los perfiles de linfocitos CD4+ yCD8+ entre pacientes con
trombocitopeniainmuneactiva,enpacientesenremisiónysujetossanoscomo
controles yhubo una menorproporción de linfocitos CD4+/CD25+/FoxP3
(linfocitosTreguladores)enlossujetoscontrombocitopeniainmunequenose
encontrabanenremisiónconrespectoalosqueestabanenremisiónyalos
controles(38,39).Enotroestudio,aunqueelnúmerodelinfocitosCD4+/CD25+
erasimilarentresujetoscontrombocitopeniainmuneyloscontroles,losestudios
envitrodeestascélulasprovenientesdelospacientesenfermosseencontró
menorfuncionalidady,porlotantomenorefectoinmunomodulador(40).Estos
datosdejanabiertalaposibilidaddequeenlossujetosconinfecciónporVIH,la
caída de los linfocitos CD4+ afecte suboplaciones reguladoras,con la
concomitante desregulación inmune llevando a la trombocitopenia
inmunológicamentemediada.Estudiosbasadosenlamedicióndelacantidadyla
función de subpoblaciones específicas de linfocitos CD4+ en pacientes
infectados con VIH y trombocitopenia darán mayorinformación en los
mecanismos de producción de esta citopenia ypermitirán decidirmejor
conductasterapéuticas.
5.3Confecciónconhepatitisviralytrombocitopeniaenpacientesinfectadospor
VIH.
Enlamayoríadeestudiosdescritos(16,22,29)lapresenciadehepatitisviralse
36TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
asociaalapresenciadetrombocitopeniaenpacientesinfectadosconVIH.Por
estarazón,estavariablefuepropuestacomocovariablealconteodelinfocitos
CD4+comofactorasociadoatrombocitopeniaenpacientesconinfección
retroviralyseplanteólarealizacióndeunmodeloexplicativobivariado.
Enelgrupodepacientesestudiados,sepudodocumentareldatodeserología
parahepatitisviralesen68sujetosdelos87totales,20casosy48controles.
Dentrodeestos,seencontróserologíapositivaen5,7%detodalapoblación,con
mayorproporcióndepacientesinfectadosporhepatitisviralentreloscontroles
queenloscasos(6,15%vs4,5%)conapenasuncasoentrelospacientescon
trombocitopenia.Enprimerlugar,estoesunhallazgopocoesperableparala
poblacióndescrita,coninfecciónretroviralsintratamientoenlamayoríade
pacientes.Enotrosestudios,laprevalenciadehepatitisviralenpoblación
infectadaporVIHpuedesertanaltacomodel50%(19,22).
Cabeanotarsinembargo,quenotodoslosestudioshanencontradoasociación
entrelatrombocitopeniaylacoinfecciónVIHhepatitisviral,comoenunestudio
francésdondeseanalizólapresenciadetrombocitopeniaenpacientesinfectados
conVIH contratamientoantirretroviralcontinuocomparadocontratamiento
intermitente(31).Estonuevamenteplantealaposibilidadquelasvariaciones
geográficas,étnicasysocioeconómicasjueganunpapeldeterminanteenla
presenciadetrombocitopeniaenpacientesconinfecciónretroviral,locualdeberá
sercaracterizadoenestudiosprospectivosenpoblacióncolombianamásamplia
yrepresentativaquelaquesepudoanalizarenelpresenteestudio.
Asípues,estecomportamientoenlapoblacióndelHospitalSantaClarano
permiteencontrarasociaciónentrelatrombocitopeniaylainfecciónporhepatitis
viral,conlocuallapropuestadeunmodelobivariadoexplicativonosepudollevar
acabo,puestoquetampocoseencontróasociaciónconelconteodelinfocitos
CD4+ylapresenciadetrombocitopenia.
5.4OtrasvariablesysuasociacióncontrombocitopeniaenVIH.
Múltiplesvariablesadicionalesalasprincipalesmotivodeestudioenelpresente
trabajofueronexploradas,aunquesinquesehayanrealizadoaprioricálculosde
tamañosmuestralesajustadosparaestasparalograrelpoderadecuado.Entre
estas variables se encuentra la carga viral,la presencia de infecciones
oportunistas,neoplasiasmalignas,elusodeantirretroviralescomozidovudina,
lamiduvinayefavirenz,entreotras.
Comoyasehamencionado,enestegrupodepacientesseesperaríaencontrar
tambiénaltafrecuenciaotrascomplicacionesdiferentesalatrombocitopenia
derivadasdelainfecciónporVIH.Porejemplo,enunestudioconunapoblación
37TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
relativamentesimilaraladescritaenesteestudio,ungrupode55pacientes
brasilerosinfectadosporVIHquepresentabantrombocitopenia,demedianade
edadde42años,ensumayoríahombres,conunafrecuenciadeadherenciaal
tratamientoantirretroviraldeapenasel43,6%ycon25%depacientessinrecibir
tratamiento,lafrecuenciadeinfeccionesoportunistasfuede47%,siendola
tuberculosislamásfrecuentecon31%,seguidoporcitomegalovirusen19%,
sarcomadeKaposien15%,toxoplasmosiscerebralen11%ycriptococosisen8%
delossujetos.Sóloseencontrarondoscasosdehepatitisviralesenestegrupo
depacientes,unotipoByotrotipoC(41).
ElperfildocumentadoenlapoblacióndelhospitalSantaClarapresentóalgunas
similitudes,comounaproporcióncasiidénticadeinfeccionesoportunistas,
siendotambiénlatuberculosislacoinfecciónoportunistamásfrecuente,peroen
menorproporción(13%)conrespectoaestapoblaciónbrasilera,seguidaporla
infección porpneumocystis jiroveciien 11,5% ycriptococosis en 8%.La
toxoplasmosis cerebraly la infección porcitomegalovirus fueron menos
frecuentesenestegrupoqueenelbrasilero.Ademáshubounadiferenciaenorme
entrelaproporcióndecasosdesarcomadeKaposienloscolombianoscon
apenas8% decasoscomparadocon15% enlosbrasileros,aúnconlas
condicionesdeenfermedadavanzadadescritasenunosyotros.
Ennuestrosdatos,nohubodiferenciasignificativaentodasestascomplicaciones,
talycomosehainformadoenotrosestudios(22,31),aunqueunestudioreciente
en Turkía encontró asociación entre la tuberculosis y la presencia de
trombocitopenia(37).
Sedebenrealizarestudiosespecíficos,idealmenteprospectivosparaidentificar
estaspatologíascomofactoresderiesgoparatrombocitopeniaenpoblación
colombiana.
Porotro lado eluso de sustancias psicoactivas se ha relacionado con
trombocitopeniaenalgunoscasos,especialmenteelusodecocaínaadulterada
conlevamisol,underivadoimidazotiazolqueseusódurantemuchosañoscomo
antiparasitarioyluegocomocoadyuvanteenterapiaantineoplásicaporsus
propiedadesantiinflamatorias,peroquefueretiradodelmercadodebidoalagran
cantidaddeefectossecundarios,especialmentedermatológicosyasociadosa
vasculitis.
Eldesarrollodemielosupresiónprofunda,concasosdescritosdeagranulocitosis
ytrombocitopenia,asícomootrosreportesdemicroangiopatíatrombótica
asociadaalevamisolexplicanapresenciadetrombocitopenia(42).Enlossujetos
analizadosenelpresenteestudio,noseencontrarondiferenciasestadísticamente
significativasenelconsumodederivadosdelacocaínaentrecasosycontroles,
auqueengeneralelprincipalfármacopsicotrópicousadofuelabasedesulfato
decocaína.
Sin embargo,un hallazgo llamativo estos sujetos fue la tendencia a la
significanciaestadísticaentrecasosycontroles(p=0,05)enelusodemarihuana
38TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
yderivadosdelcannabis(Cannabissativa).
Enlabúsquedadelaliteraturanosehadocumentadofirmementeestaasociación,
ysolamentesehanencontradoreportesdetrombocitopeniarelacionadaconel
usodedecanabinoides,másrecientementedescritaconelusodemarihuana
sintética(43,44,45).Estefactordeberáserexploradomásprofundamenteen
estudiosprospectivosoretrospectivosconmayorpoblación.
Porúltimo,elusodemedicamentosantirretroviralescomoritonavir,zidovudina,
lamiduvinayefavirenznoseencontróenesteestudiosersignificativoentrecasos
ycontrolesenesteestudio,similaraotrosreportes(31),asícomolasvariables
hematológicasespecíficamenteelconteodeneutrófilostampocoseasociarona
trombocitopenia,comosisehadescritoenotraspoblaciones(16).
Sedeberándiseñarestudiosespecíficosparalogrardocumentaradecuadamente
laasociaciónentreestasvariablesylatrombocitopeniaenpacientesinfectados
porVIH.
5.5MecanismodelatrombocitopeniaenpacientesinfectadosporVIHenel
hospitalSantaClara.
Porotraparte,unavariableesperadateóricamentecomoasociadaalapresencia
detrombocitopeniaenpacientesinfectadosconVIHeselniveldecargaviral.La
toxicidaddirectadelVIHsobrelosprogenitoreshematopoyéticossehadescrito
ampliamente en la literatura se ha propuesto como un mecanismo muy
importante delatrombocitopeniaenlospacientescrónicamenteinfectados,
sumadoalatoxicidadmedicamentosayalainfecciónporgérmenesoportunistas
concapacidadmielosupresora(25,26,27).Sinembargo,desdeelusodeTARGA
variosestudioshanfalladoenencontrarasociaciónentrelosnivelesdecargaviral
ylapresenciadetrombocitopenia(16,20,22,37).Solamenteunestudio
contemporáneorealizadoenKoreademuestrasignificanciaestadísticaentrela
cargaviralmayorde5000copias/ulylapresenciadetrombocitopeniaenel
análisisunivariado,peronoasíenelmutivariado(23).Otroestudiodeprincipio
delsiglotambiénencontrórelaciónentreelcontroldelacargaviralyla
recuperación hematológica en pacientes con diferentes citopenias
hematológicas,peroconvaloresdetrombocitopeniadescritosconvalores
menoresaa150000plaquetas/ul,locualdisminuyesignificanciaaestehallazgo
(46).
Enelgrupodesujetosestudiados,seobtuvieronlosvaloresdecargaviralen67
sujetos,21casosy46controles,convaloresextremadamenteelevados,en
promediode188563copias/ulenlapoblaciónglobal,conmayorvalorenelgrupo
decasosperosindiferenciasignificativaconrespectoalgrupodecontroles.
39TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
Estasobservacionesllamanalaideadebuscarotrascausasdiferentesala
toxicidadmediadaporvirusdelascélulashematopoyéticascomounmecanismo
realmentesignificativoenestostiemposdeusodeterapiaantirretroviral,yentre
estos,elmecanismodeautoinmunidadtomarelevanciamayor,comoyasehabía
esbozadopreviamente.
Existen varios datos que demuestran cómo eldesarrollo de anticuerpos
específicoscontraglucoproteínasdelamembranaplaquetariasepresenta
durantelainfecciónporVIH,explicandofenómenosdeautoinmunidadquese
reflejanentrombocitopenia(47,48,49).Comosemencionóanteriormente,este
mecanismosehapropuestoclásicamentecomoelresponsablepredominantede
latrombocitopeniaasociadaalainfecciónagudaporelVIH,peroelhechodeque
losmarcadoresdeinfeccióncrónicaporVIHysuscomplicacionesnohubieran
sidodiferentesenesteestudioyquetampocoloseanenloreportadoenla
literatura,plantealaposibilidaddequeestemecanismotambiénseprolonguealo
largodelainfecciónretroviralcrónica.
Aesterespectoesllamativoqueenlapoblaciónestudiadahubounanotoria
diferencia,estadísticamentesignificativaenelvolumenplaquetariomedioentreel
grupodecasosyelgrupodecontroles(9,6flvs8,2fl,p=0).
Elvolumenplaquetariomediosehaestudiadotantoenmodelosanimalescomo
enmodeloshumanoscomomarcadorquepermitadeterminarlacausadela
trombocitopeniaypermitadiferenciarlaendosgrandesgrupos:deorigen“central”
ohipoproductivaodeorigen“periférico”oporconsumoy/odestruccióndelas
plaquetas,conlaideadequeelvolumenplaquetariomedioesmayoren
trombocitopeniasdeorigenperiféricoqueenlasdeorigencentral.
Enunestudiorealizadoenperroscontrombocitopeniamediadaporinmunidad
comparadosconperrossanos,elvolumenplaquetariomediofuede17,3flenlos
perros enfermos versus 10,5 flen los perros sanos,con diferencia
estadísticamentesignificativa(50).
Unestudioen2005encontróunvalordevolumenplaquetariomediode8,1para
pacientescontrombocitopeniaycompromisodelamédulaóseayde9,8para
pacientescontrombocitopeniasincompromisodelamédulaósea,insinuando
queelvolumenplaquetariomedioesunmarcadorquepermitíadiferenciasrestos
dostiposdecausasdetrombocitopenia,sinembargosinlograrproponerun
puntodecorteadecuadoparahacertaldiferenciación(51).
Porotrolado,otroestudiorealizadoenpacientescontrombocitopeniadondese
excluyeronpacientesconhiperesplenismo,púrpuratrombocitopénicatrombótica
ycoagulación intravasculardiseminada (todas causas de trombocitopenia
periférica)serealizarontodaslaspruebasdiagnósticasparacaracterizarlacausa
deldescensoplaquetario.Elvalordevolumenplaquetariomedioentrelossujetos
contrombocitopeniapordestrucciónfueenpromedio8,8flmientrasqueen
sujetosconhipoproducciónelvolumenplaquetariofuede7,2fl,condiferencias
estadísticamentesignificativa.Alrealizarlacurvadeoperadorreceptor(curva
40TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enel
hospitalsantaclaraentre2011y2015
ROC)seencontróqueunpuntodecortede7,9fldiscriminaconunvalorcercano
a0,9yunarazóndeprobabilidadesentre10y12entretrombocitopeniapor
destrucción-consumoversustrombocitopeniaporhipoproducciónentodoslos
rangosdeedad(52).Posteriormenteotrotrabajodesimilarescaracterísticas
encontróunvolumenplaquetariomediode7,63flentrombocitopeniadebidaa
alteracionesdelamédulaóseayde8,62entrombocitopeniaperiféricaperosin
adecuadacurvaROCparaunpuntodecortede8,15fl(53).
Otroestudiomásrecienteencontróunvolumenplaquetariomediode12,4flen
sujetoscontrombocitiopeniainmuneyde9,7flensujetoscontrombocitopenia
porhipoproducción,condiferenciasignificativa,aunquellamativamentecon
valoresdevolumenplaquetariomediomuyaltoenelgrupodesujetoscon
trombocitopeniadeorigencentralcomolospropiosautoreslodescribenen
comparaciónconotrosreportes.Entodocaso,enesteestudiounvolumen
plaquetariomediode11fldemostrósensibilidadyespecificidadadecuadaspara
ladiferenciacióndelorigendelatrombocitopenia(54).
Basadosenestosdatos,seproponequeenestegrupodepacientesmanejados
enelhospitalSantaClaratengancomoprincipalcausadetrombocitopeniala
destruccióntantoinmunecomonoinmunemásqueporlesióndelamédulaósea,
aún con toda la carga de enfermedad que presentan que haría esperar
mecanismosdetrombocitopeniadeorigencentralpredominantemente,locual
sumaríacomounacaracterísticamásqueessingularcomparadaconlaliteratura
internacionalrevisadaylocualplanteaposibilidadesdiagnósticasyterapéuticas
(porejemplousodeesteroidesparatratarlatrombocitopenia)muyespecíficas
para los pacientes delámbito localy nacional.Esta presunción deberá
confirmarseenestudiosposteriores,dondedeformaprospectivaepuedatener
accesoaestudiosdemédulaóseaparacaracterizarmejorelnichomedulary
sacarconclusionesdefinitivas.
Enresumen,lapoblacióndepacientesinfectadosconVIH quepresentan
trombocitopeniaenelhospitalSantaClaratieneuncomportamientoclínico
disímilconrespectoalodescritoanivelinternacionalentérminosdelas
complicacionesinfecciosasynoinfecciosasdelaenfermedad,sinquesehaya
podidodocumentaralgúnfactorasociadoalapresenciadelatrombocitopenia,en
especialdosdelosmásreconocidosanivelinternacional,elconteodelinfocitos
CD4+ylapresenciadehepatitisviral,locualnopermitióconfirmarlahipótesis
alternativadelestudio.Sedebereconocerqueenunapoblacióncautivacomola
esladelgrupoVIHdelhospitalSantaClarasepuedenproponerestudiostanto
prospectivos como retrospectivos grandes que permitan dilucidarfactores
asociadosalatrombocitopeniaenestospacientes,yaclararmejorelperfilde
comportamientoaparentementeespecialquepresentan.
41TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+en
pacientesinfectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
enelhospitalsantaclaraentre2011y2015
5.6.Limitaciones.
La principallimitación delpresenteestudio eselbajo número decasos
documentadosdadalainesperadabajaprevalenciadetrombocitopeniaenla
poblaciónanalizadaquedifieredelaliteraturainternacionalensujetossimilaresa
estos.
Porotraparte,tambiénseobservalimitaciónenlarecopilacióndedatosporel
bajoregistrodevariablesestudiadas;enespecialconrespectoalconteode
linfocitosCD4+ ydeserologíasparahepatitisviralesquelimitaelpoder
estadísticodelestudio,conlocualsehacenecesariorealizarestudiosnuevos
conunamuestramayor,ajustadaalaprevalenciadocumentada,conregistros
prospectivosojalá.
Otralimitaciónesquelagranmayoríadesujetosestudiados,casilatotalidadno
fueronllevadosaestudiosdemédulaósea,conlocualselimitalaposibilidadde
exponerlamorfologíayestudioscomplementariosdelnichohematopoyéticoy
proponerasíhipótesisdecausalidadenestospacientes.
42TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+enpacientes
infectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enelhospitalsantaclara
entre2011y2015
6.CONCLUSIONESYRECOMENDACIONES.
6.1Conclusiones.
LaprevalenciadetrombocitopeniaenpacientesinfectadosconVIHenelgrupoVIHdel
hospitalSantaClarafuede3,62%,menorparalaesperadateóricamentebasadoen
informacióndepoblaciónsimilaralacolombianayaúnmásencontextodepacientes
coninfecciónretroviralconbajaadherenciaaltratamientoysincontrolvirológiconi
inmunológicoyconcomplicacionesmúltiplesasociadasalainfecciónnocontrolada
No se logró demostrarasociación estadísticamente significativa con losdatos
obtenidosentreelconteodelinfocitosCD4+,lapresenciadelinfocitosCD4+menora
200/ulylacoinfecciónporhepatitisviralesByCconlapresenciadetrombocitopenia
enestegrupodepacientesestudiados.
Seencontróunaasociaciónlimítrofe(p=0,05)entreelconsumodemarihuanayla
presenciadetrombocitopenia,sinqueexistanreportesconsistentesenlaliteratura
mundialentreelconsumodeestasustanciapsicoactivayelbajoconteodeplaquetas
enpacientesinfectadosconVIH.Dadalamuestraescasadelestudioesrelevante
encontrarestopuesesprobablequeconmayormuestrasepuedaencontraruna
asociaciónestadísticamentesignificativaysepuedagenerarhipótesisdetrabajo
acercadelacausalidaddeestaasociación.
Sehallaronmarcadoreshematimétricosconsignificanciaestadísticaquesugierenque
en la población infectada con VIH estudiada la causa más probable de la
trombocitopeniaesdeorigen“periférico”(inmunológica/consumo)másquepor
disfuncióndemédulaóseaapesardequeseríaesperableporelcontextoclínicoy
epidemiológicodeestospacientesqueseencontraracausapredominantemente
medular.Estoshallazgostienenimportanciaendosfrentes:1.Plantealanecesidadde
buscarenestudiosprospectivoslaconfirmacióndeestahipótesisconpruebas
histopatológicasdemédulaósea,plaquetasreticuladas,perfildeanticuerposentre
otrasy2.SugierequeaúnapesardelacronicidaddelaenfermedadporVIHestos
pacientescontrombocitopeniapuedanrecibirmanejoinmunomoduladorcomoparte
deltratamientooproponerestudiosclínicosalrespecto.
6.2Recomendaciones.
SerecomiendaalgrupoVIHdelhospitalSantaClaraoptimizaratravésdeherramientas
informáticaslarecoleccióndedatosclínicos,paraclínicosydemográficosdeforma
prospectiva,locualpermitafortificarlabasededatosdelgrupoytenermejores
estudiosafuturo.
Se propone realizarestudios prospectivos preferentemente,con mayortamaño
muestralajustadoalaprevalenciadetrombocitopeniadescritaparalograrencontrarfactoresasociadosycausalesdeestacitopeniaenpacientesinfectadosporVIH.
Seofrecemantenerunalíneadeinvestigaciónentrastornoshematológicosen
pacientesconVIH enelhospitalSantaClaraparallevarestosestudiosypoder
optimizarelrecursoquesetieneconlapresenciadelprogramaVIH.
SeconsideraóptimorealizarestudiosconjuntosconotrosgruposdeVIHreconocidos
enlaciudadyelpaísparaampliarelperfildemográficoyobtenermejoresdatosquese
aproximenalapoblacióncolombiana.
44ANEXOS.
ANEXOA.CRONOGRAMAGENERALDEACTIVIDADES.
2016 2017
ACTIVIDAD FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN
Revisión
X X X X
bibliográfica.
Realización y
presentación X X X X
delproyecto.
Estandarización
delinstrumento X X
derecolección.
Recolecciónde
X X X X
datos.
Análisis
X X X
estadístico.
Realización
informe y
X X X X
trabajo de
grado.
Realización de
artículo X X X
científico.ANEXOB.INSTRUMENTODERECOLECCIÓNDEINFORMACIÓN.
“TrombocitopeniaysuasociaciónconelconteodelinfocitosCD4+enpacientes
infectadosporelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enelhospitalSanta
Claraentre2011y2015”
Formatoderecoleccióndedatos.
1.Datosdemográficos.
PacienteNº:_______
Fechadediligenciamiento:D____ M_____A____
Identificacióndelpaciente:Documento:___________________ Historiaclínica:
____________________
Edad(añoscumplidos):___
Sexo:Masculino:__ Femenino:__
1.DatossobrelaenfermedadporVIH:
ComorbilidadesantesdeldiagnósticodeinfecciónporVIH:No:__Sí:___
¿Cuáles?:
ConsumodesustanciasPsicoactivas:No:____Si:____
¿Cuáles?
FechadediagnósticodelVIH:D____ M_____A____
ConteodeCD4+:______________ Cargaviral:_______________
46¿Harecibidotratamientoantirretroviral?: No:___ Si:___
¿HarecibidoLopinavir?No:___Si:___
¿Ritonavir?No:___Si:___
¿Efavirenz?No:___Si:___
¿Entecavir?No:___Si:___
¿Zidovudina?No:___Si:___
¿Recibetratamientoantirretroviralactualmente?:No:___Si:___
¿Lopinavir?si___no____
¿Ritonavir?si___no____
¿Efavirenz?si___no____
¿Entecavir?si___no____
¿Zidovudina?si___no____
¿TieneactualmenteInfeccionesoportunistas?:No:___Si:___
¿TBC?No:___Si:___
¿Histoplasma?No:___Si:___
¿CMV?No:___Si:___
¿Criptococo?No:___Si:___
¿Toxoplasmosis?No:___Si:___
TieneHepatitisviralconcomitanteconelVIH:No:___Si:___
¿TienecomplicacionesnoinfecciosasrelacionadasconlainfecciónporVIH?:
No:____ Si:___
¿SarcomadeKaposi?No:____ Si:___
47¿Linfoma?No:____ Si:___
¿Cancersolido?No:____ Si:___
Datossobrelatrombocitopenia.
Conteodeplaquetas:________________/ul
Volumenplaquetariomedio:___fl
Conteodeleucocitos:________________/ul
Conteodeneutrófilos:________________/ul
Conteodelinfocitos:________________/ul
Conteodemonocitos:________________/ul
ConteodeEosinófilos:________________/ul
Concentracióndehemoglobina:______g/dl.
Hematocrito:____%.
Volumencorpuscularmedio:___fl.
Anchodedistribucióneritrocitaria:____%
48BIBLIOGRAFÍA.
1.AIDS by the numbers 2015,acceso el12 de abrilde 2016 en
http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/AIDS_by_the_numb
ers_2015_en.pdf.
2.GrossmanZ,Meier-Schellersheim M,PaulWE,PickerLJ.Pathogenesisof
HIVinfection:whatthevirussparesisasimportantaswhatitdestroys.Nat
Med.2006;12:289–295.
3.NoyA,GulickRM.Wintrobe´sClinicalhematology.13aed.Philadelphia:
LippincottWilliamsandWilkins;2014.
4.BroudyVC,HarringtonRD.Williamshematology.9aed,NewYork:McGraw
Hill;2015.
5.Guidelinesforthepreventionandtreatmentofopportunisticinfectionsin
HIV-infectedadultsandadolescents:recommendationsfrom theCenters
forDiseaseControlandPrevention,theNationalInstitutesofHealth,and
theHIVMedicalAssociationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.
Acceso el 02 de mayo de 2016 en
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf.
6.BowerM,PalmieriC,StebbingJ.AIDSassociatedmalignancies.Updateon
CancerTherapeutics2006;1:91-284.
7.NavarroWH,KaplanLD.AIDS-relatedlymphoproliferativedisease.Blood
2006;107:13-20.
8.BehlerCM,KaplanLD.AdvancesinthemanagementofHIV-relatednon-
Hodgkinlymphoma.CurrOpinOncol20006;18:437–443.
9.Cheung MC,Pantanowitz L,Dedube BJ.AIDS-Related Malignancies:
EmergingChallengesintheEraofHighlyActiveAntiretroviralTherapy.The
Oncologist2005;10:412–426.
4910.SullivanPS,HansonDL,ChuSY,etal:Epidemiologyofanemiainhuman
immunodeficiencyvirus(HIV)-infectedpersons:Resultsfromthemultistate
adultandadolescentspectrum ofHIVdiseasesurveillanceproject.Blood
1998;91:301–308.
11.TateJP,JusticeAC,HughesMD,etal:Aninternationallygeneralizablerisk
indexformortalityafteroneyearofantiretroviraltherapy.AIDS2013;
27:563–572.
12.JusticeAC,ModurSP,TateJP,etal:PredictiveaccuracyoftheVeterans
AgingCohortStudyindexformortalitywithHIVinfection:ANorthAmerican
crosscohortanalysis.JAcquirImmuneDeficSyndr2013;62:149–163.
13.MocroA,KirkO,BartonSE,etal:Anaemiaisanindependentpredictive
markerforclinicalprognosisinHIV-infectedpatientsfrom acrossEurope.
EuroSIDAstudygroup.AIDS1999;13:943–950.
14.BerhaneK,KarimR,CohenMH,etal:Impactofhighlyactiveantiretroviral
therapyonanemiaandrelationshipbetweenanemiaandsurvivalinalarge
cohortofHIV-infectedwomen:Women’sInteragencyHIVStudy.JAcquir
ImmuneDeficSyndr2004;37:1245–1252.
15.MocroA,LifsonAR,TouloumiG,etal:Haemoglobinandanaemiainthe
SMARTstudy.Antivirther2011;16:329–337.
16.FirnhaberC,Smeaton L,Saukila N,etal:Comparisons ofanemia,
thrombocytopenia,andneutropeniaatinitiationofHIVantiretroviraltherapy
inAfrica,Asia,andtheAmericas.IntJInfectDis2010;14:e1088–e1092.
17.Levine AM, Karim R, Mack W, et al: Neutropenia in human
immunodeficiencyvirusinfection:Datafromthewomen’sinteragencyHIV
study.ArchInternMed2006;166:405–410.
18.SogaardOS,LohseN,OstergaardL,etal:Morbidityandriskofsubsequent
diagnosisofHIV:A population based casecontrolstudyidentifying
indicatordiseasesforHIVinfection.PLoSOne2012;7:e32538.
5019.AmblerKL,VickarsLM,LegerCS,etal:ClinicalFeatures,Treatment,and
OutcomeofHIV-AssociatedImmunethrombocytopeniaintheHAARTEra.
AdvHematol2012;2012:910-954.
20.VannappagariV,NkhomaET,AtashiliJ,etal:Prevalence,severity,and
durationofthrombocytopeniaamongHIVpatientsintheeraofhighlyactive
antiretroviraltherapy.Platelets2011;22:611–618.
21.NasirIA,OwolagbaA,AhmadAE,BarmaMM,MusaPoPO,BakareM,
Ibrahim Y,AmaduDO.Effectsoffirst-lineanti-retroviraltherapyonblood
coagulationparametersofHIV-infectedpatientsattendingatertiaryhospital
atAbuja,Nigeria.MalaysianJPathol2016;38(2):103–109.
22.FanHW,GuoFP,LiYJ,LiN,LiTS.PrevalenceofThrombocytopeniaamong
ChineseAdultAntiretroviral-naïveHIV-positivePatients.ChineseMedical
Journal2015;128:459-464.
23.ChoiSY,Kim I,Kim NJ,LeeSA,ChoiYA,BaeJYetal.Hematological
manifestationsofhumanimmunodeficiencyvirusinfectionandtheeffectof
highlyactiveanti-retroviraltherapyoncytopenia.KoreanJHematol2011;46:
253-257.
24.GhosnJ,PersozA,ZitounY,etal:thrombocytopeniaduringprimaryHIV-1
infectionpredictstheriskofrecurrenceduringchronicinfection.JAcquir
ImmuneDeficSyndr2012;60:e112–e114.
25.Nixon CC,Vatakis DN,ReichelderferSN,etal:HIV-1 infection of
hematopoieticprogenitorcellsinvivoinhumanizedmice.Blood 2013;
122:2195–2204.
26.Zucker-FranklinD,CaoYZ:Megakaryocytesofhumanimmunodeficiency
virus-infectedindividualsexpressviralRNA.ProcNatlAcadSciUSA1989;
86:5595–5599.
27.BallemPJ,BelzbergA,DevineDV,etal:Kineticstudiesofthemechanism
ofthrombocytopenia in patientswith human immunodeficiencyvirus
infection.NEnglJMed1992;327:1779–1784.
5128.Becker S,Fusco G,Fusco J,et al: HIV-associated thrombotic
microangiopathyintheeraofhighlyactiveantiretroviraltherapy:An
observationalstudy.ClinInfectDis2004;39Suppl5:S267–S275.
29.MarksKM,ClarkeRM,BusselJB,etal:Riskfactorsforthrombocytopeniain
HIV-infectedpersonsintheeraofpotentantiretroviraltherapy.JAcquir
ImmuneDeficSyndr2009;52:595–599.
30.ServaisJ,Nkoghe D,SchmitJC,etal:HIV-associated hematologic
disordersarecorrelatedwithplasmaviralloadandimproveunderhighly
active antiretroviraltherapy.J Acquir Immune Defic Syndr 2001;
28:221–225.
31.BouldouyreMA,CharreauI,MarchouB,TangreP,KatlamaC,MD,MorlatetP,
etal.Incidenceandriskfactorsofthrombocytopeniainpatientsreceiving
intermittentantiretroviraltherapy:asubstudyoftheANRS106-windowtrial.
JAcquirImmuneDecSyndr.2009;52:531-537.
32.GómezCA,GualteroSM,BoteroJ,BeltránCL,PlazasFL,CifuentesJC,etal.
Toxicidad hematológica asociada altratamiento con sulfonamidas y
pirimetaminaenpacientesVIHpositivosRevistaFacultaddeSalud-RFS
2012;4-2:45-54.
33.BustamanteA,ElorzaM,CornejoW.Característicasclínicasdeniños
infectadosporVIH atendidosenunhospitaluniversitarioenMedellín,
Colombia,1997-2005.IATREIA2007;20:354-361.
34.ZetterbergE,NeuhausJ,BakerJV,SomboonwitC,LlibreJM,PalfreemanA,
etal.Plateletcountkineticsfollowinginterruptionofantiretroviraltreatment.
AIDS2013;27:59–68.
35.O’BryanTA,OkuliczJF,BradleyWP,GanesanA,WangXandAganBK.
Impactofthehighlyactiveantiretroviraltherapyeraontheepidemiologyof
primaryHIVassociatedthrombocytopenia.BMCResNotes2015;8:595-599.
36.Shen Y,WangJ,WangZ,ShenJ,QiT,SongW etal.Across-sectional
studyofleukopeniaandthrombocytopeniaamongChineseadultswith
newlydiagnosedHIV/AIDS.BioScienceTrends2015;9:91-96.
5237.HekimoğluCH,KaptanF,VardarI,UralS,TürkerN,ÖrmenB etal.
Prevalenceandassociatedfactorsofthrombocytopeniaamonghuman
immunodeficiencyvirusinfectedpatientsatatertiarycarehospitalinİzmir,
Turkey.TurkJMedSci2017;47:69-75.
38.LiuB,ZhaoH,PoonMC,HanZ,GuD,XuM,JiaH,YangR,HanZC.
Abnormality of CD4+CD25+ regulatory T cells in idiopathic
thrombocytopenicpurpura.EurJHaematol2007;78:139-143.
39.SakakuraM,WadaH,TawaraI,NoboriT,SugiyamaT,SagawaN,ShikuH.
ReducedCd4+Cd25+Tcellsinpatientswithidiopathicthrombocytopenic
purpura.ThrombRes2007;120:187-193.
40.YuJ,HeckS,PatelV,LevanJ,YuY,BusselJB,YazdanbakhshK.Defective
circulating CD25 regulatoryT cellsin patientswith chronicimmune
thrombocytopenicpurpura.Blood2008;112:1325-1328.
41.Garcia Nascimento F,Tanaka PY.Thrombocytopenia in HIV-Infected
Patients.IndianJHematolBloodTransfus2012;28:109–111.
42.MartínezE,AlviR,Venkatram SandDiaz-FuentesG.RecurrentFebrile
NeutropeniaandThrombocytopeniainaChronicCocaineUser:ACaseof
LevamisoleInducedComplications.CaseReportsinCriticalCare 2015,
ArticleID303098,5pages.
43.PayneRjBSN.THetoxicityofintravenouslyusedmarihuana.JAMA1975;
233:351–354.
44.FarberSjHVE.Intravenouslyinjectedmarihuanasyndrome.ArchInternMed
1976;136:337–339.
45.ÖztürkE,OralA,ÖzdemirM andBembulN.Syntheticmarijuana‘‘K2’’
inducedITP.Platelets,2015;26:258–259.
46.ServaisJ,NkogheD,SchmitJC,ArendtV,RobertI,StaubT,MoutschenM,
SchneiderF,HemmerR.HIV-associated hematologic disorders are
correlated with plasma viralload and improve underhighly active
antiretroviraltherapy.JAcquirImmuneDeficSyndr2001;28:221–225.
5347.NardiM.Antiidiotypeantibodyagainstplateletanti-GPIIIacontributestothe
regulation ofthrombocytopenia in HIV 1 ITP patients.J Exp Med
2000;191:2093–2100.
48.ChiaWK,BlanchetteV,ModyM,etal.CharacterizationofHIV-1-specific
antibodiesandHIV-1-crossreactiveantibodiestoplateletsinHIV-1-infected
haemophiliacpatients.BrJHaematol1998;103:1014–1022.
49.BettaiebA,FromontP,LouacheF,etal.Presenceofcross-reactiveantibody
betweenhumanimmunodeficiencyvirus(HIV)andplateletglycoproteinsin
HIV-relatedimmunethrombocytopenicpurpura.Blood1992;80:162–169.
50.SchwartzD,SharkeyL,ArmstrongPJ,KnudsonC,VJ.PlateletVolumeand
plateletcrit in Dogs with Presumed Primary Immune-Mediated
Thrombocytopenia.JVetInternMed2014;28:1575–1579.
51.BowlesK,CookeL,RichardsE,BaglinT.Plateletsizehasdiagnostic
predictivevalueinpatientswiththrombocytopenia.IntClin&LabHematol
2005;27:70–373.
52.NumbenjaponT,MahapoN,PornvipaveeR,SriswasdiC,Mongkonsritragoon
W,LeelasiriA,PrayoonwiwatW.Aprospectiveevaluationofnormalmean
plateletvolumenindiscriminatinghyperdestructivethrombocytopeniafrom
hypoproductivethrombocytopenia.Int.JnlLabHem2008;30:408–414.
53.ChandraH,ChandraS,RawatA,VermaS.Roleofmeanplateletvolumeas
discriminating guide for bone marrow disease in patients with
thrombocytopenia.IntJLabHematol.2010;32:498–505.
54.NegashM,TsegayeAandG/MedhinA.Diagnosticpredictivevalueof
plateletindices for discriminating hypo productive versus immune
thrombocytopeniapurpurainpatientsattendingatertiarycareteaching
hospitalinAddisAb
54