Caracterización de las meningitis agudas por Streptococcus pneumoniae en la población pediátrica desde 2008 hasta 2019 en 10 hospitales de la ciudad de Bogotá, Colombia
Autor: Farfán Albarracín, Juan David
Asesor: Camacho-Moreno, Germán
Fecha: 2019-10-31
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introduction: Acute bacterial meningitis due to Streptococcus pneumoniae is an important pathology from the point of view of public health due to its high morbidity and mortality. Since 2006 the pneumococcal vaccine has been introduced in the country progressively, and in 2012 it is introduced in the mandatory vaccination scheme. Its impact on the epidemiology of the disease has been studied in recent years. 

Aim: Perform a clinical, epidemiological and microbiological characterization of patients with acute bacterial meningitis due to Streptococcus pneumoniae.

Methodology: Pneumococcal meningitis data were collected from 10 hospitals in Bogotá D.C., from January 2008 to July 2019, participants of the Neumocolombia network, created for the surveillance of Invasive Pneumococcal Disease.

Results: Data were collected from a total of 58 cases of the pathology. The most consistent symptoms in the cohort were fever and hyporexia, followed by epileptic seizures. The isolates in which the antibiogram was obtained show an increase in resistance to penicillin and third generation cephalosporins since 2015. The mortality rate of the disease is 20.68%, and the most important sequel, dysfunction cognitive, reaches a frequency of 73.77%, followed by sensorineural hearing loss, motor disorders and epilepsy.

Conclusions: Acute pneumococcal meningitis is a pathology of great impact for public health. Guidelines to adjust the treatment to the current characteristics of the infection are required, and efforts to prevent it should be continued.

Caracterización de las meningitis
agudas por Streptococcus
pneumoniae en la población
pediátrica desde 2008 hasta 2019 en
10 hospitales de la ciudad de Bogotá,
Colombia
Juan David Farfán Albarracín
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría, Unidad de Neuropediatría
Bogotá D.C., Colombia
2019Caracterización de las meningitis
agudas por Streptococcus
pneumoniae en la población
pediátrica desde 2008 hasta 2019 en
10 hospitales de la ciudad de Bogotá,
Colombia
Juan David Farfán Albarracín
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Neuropediatría
Director:
Doctor German Camacho Moreno
Infectólogo Pediatra, Docente Universidad Nacional de Colombia
Línea de Investigación:
Neuroinfecciones
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en Enfermedades Infecciosas
Red Neumocolombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría, Unidad de Neuropediatría
Bogotá D.C., Colombia
2019A mis padres, quienes han logrado educar y
cultivar 4 grandes personas, de los que
siempre he recibido un apoyo incondicional.
A Lorena, mi esposa, mi compañera de
residencia y de vida, quien siempre estuvo a
mi lado, y me brindó su invaluable apoyo en
cada paso durante este laborioso camino.
A mis hermanos por estar siempre presentes
y dispuestos a brindarnos su ayuda.Agradecimientos
Al doctor Germán Camacho Moreno, mi director y el ejemplo de un excelente profesional,
además de una persona sencilla, humilde y dispuesta a ayudar siempre.
A la Universidad Nacional de Colombia, a la que debo toda mi formación académica, y
gran parte de la personal. Sin ella no hubiera sido posible.
A los profesores de la unidad de neuropediatría, la doctora Angélica Uscátegui Daccarett
y el doctor Álvaro Hernando Izquierdo Bello, excelentes docentes.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: La meningits aguda bacteriana por Streptococcus pneumoniae es una
patología importante desde el punto de vista de salud pública por su alta
morbimortalidad. Desde el año 2006 se viene introduciendo la vacuna antineumocóccica
en el país de forma progresiva, y en el año 2012 se introduce en el esquema de
vacunación obligatorio. Su impacto sobre la epidemiología de la enfermedad se ha
venido estudiando en los últimos años.
Objetivo: Realizar una caracterización clínica, epidemiológica y microbiológica de los
pacientes con meningitis bacteriana aguda por Streptococcus pneumoniae.
Metodología: Se recolectaron datos de meningitis por neumococo de 10 hospitales de
Bogotá D.C., desde enero de 2008 hasta julio de 2019, participantes de la red
Neumocolombia, creada para la vigialncia de la Enfermedad Invasiva por Neumococo.
Resultados: Se recolectaron datos de un total de 58 casos de la patología. Los síntomas
más consistentes en la cohorte fueron fiebre e hiporexia, seguido de crisis epilépticas.
Los aislamientos en los que se logró obtener el antibiograma muestran un aumento de la
resistencia a penicilina y cefalosporinas de tercera generación desde el año 2015. La
tasa de mortalidad de la enfermedad es del 20,68%, y la secuela más importante, la
disfunción cognitiva, alcanza una frecuencia de 73,77%, seguida de hipoacusia
neurosensorial, trastornos motores y epilepsia.
Conclusiones: La meningitis aguda por neumococo es una patología de gran impacto
para la salud pública. Se requieren guías para ajustar el tratamiento a las características
actuales de la infección, y se deben continuar los esfuerzos por prevenirla.
Palabras clave: meningitis bacteriana; Streptococcus pneumoniae; pediatríaResumen y Abstract X
Abstract
Introduction: Acute bacterial meningitis due to Streptococcus pneumoniae is an
important pathology from the point of view of public health due to its high morbidity and
mortality. Since 2006 the pneumococcal vaccine has been introduced in the country
progressively, and in 2012 it is introduced in the mandatory vaccination scheme. Its
impact on the epidemiology of the disease has been studied in recent years.
Aim: Perform a clinical, epidemiological and microbiological characterization of patients
with acute bacterial meningitis due to Streptococcus pneumoniae.
Methodology: Pneumococcal meningitis data were collected from 10 hospitals in Bogotá
D.C., from January 2008 to July 2019, participants of the Neumocolombia network,
created for the surveillance of Invasive Pneumococcal Disease.
Results: Data were collected from a total of 58 cases of the pathology. The most
consistent symptoms in the cohort were fever and hyporexia, followed by epileptic
seizures. The isolates in which the antibiogram was obtained show an increase in
resistance to penicillin and third generation cephalosporins since 2015. The mortality rate
of the disease is 20.68%, and the most important sequel, dysfunction cognitive, reaches
a frequency of 73.77%, followed by sensorineural hearing loss, motor disorders and
epilepsy.
Conclusions: Acute pneumococcal meningitis is a pathology of great impact for public
health. Guidelines to adjust the treatment to the current characteristics of the infection are
required, and efforts to prevent it should be continued.
Keywords: bacterial meningitis; Streptococcus pneumoniae; pediatricsContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen.........................................................................................................................IX
Lista de figuras.............................................................................................................XIII
Lista de tablas..............................................................................................................XIV
Lista de abreviaturas....................................................................................................XVI
Introducción.....................................................................................................................1
1. Capítulo 1: Marco Teórico..........................................................................................3
1.1 Epidemiología...........................................................................................................3
1.2 Fisiopatología...........................................................................................................5
1.3 Etiología....................................................................................................................8
1.3.1 Streptococcus pneumoniae................................................................................9
1.4 Cuadro clínico.........................................................................................................10
1.5 Diagnóstico.............................................................................................................12
1.6 Complicaciones......................................................................................................16
1.7 Tratamiento............................................................................................................17
1.8 Secuelas.................................................................................................................21
1.9 Profilaxis.................................................................................................................21
1.10 Vacunación...........................................................................................................23
2. Capítulo 2: Metodología............................................................................................27
2.1 Planteamiento del Problema...................................................................................27
2.2 Justificación............................................................................................................27
2.3 Hipótesis.................................................................................................................28
2.4 Objetivos.................................................................................................................28
2.4.1 Objetivo General..............................................................................................28
2.4.2 Objetivos específicos.......................................................................................28
2.5 Tipo de Investigación..............................................................................................29
2.6 Población y muestra...............................................................................................29
2.7 Criterios de selección.............................................................................................30
2.7.1 Criterios de Inclusión........................................................................................30
2.7.2 Criterios de Exclusión.......................................................................................30
2.8 Procedimiento de Recolección de Datos................................................................31
2.9 Sesgos....................................................................................................................32
2.10 Análisis estadístico de datos................................................................................32
2.11 Resultados esperados e impacto.........................................................................33
2.12 Recursos.............................................................................................................34
2.12.1 Recurso humano............................................................................................34Contenido XII
2.12.2 Recursos físicos.............................................................................................34
2.12.3 Costos............................................................................................................34
2.13 Cronograma de actividades.................................................................................35
3. Capítulo 3: Consideraciones Éticas.........................................................................37
4. Capítulo 4: Resultados.............................................................................................39
5. Capítulo 5: Discusión................................................................................................65
6. Conclusiones y recomendaciones...........................................................................69
6.1 Conclusiones..........................................................................................................69
6.2 Recomendaciones..................................................................................................70
A. Anexo: Formulario de Recolección de Datos.........................................................71
B. Anexo: Consentimiento Informado.........................................................................73
C. Anexo: Asentimiento Informado.............................................................................75
Bibliografía.....................................................................................................................77Lista de figuras XIII
Lista de figuras
Pág.
Ilustración 4.1: Distribución del uso de antibióticos previos al diagnóstico de MAB........43
Ilustración 4.2: Distribución de síntomas y signos por grupo etario (datos en porcentajes)
.........................................................................................................................................47
Ilustración 4.3: Serotipos por estado vacunal (datos en porcentajes)..............................52
Ilustración 4.4: Distribución de serotipos según periodo de vacunación (datos en
porcentajes).....................................................................................................................53
Ilustración 4.5: Porcentaje de susceptibilidad disminuida por antibiótico por periodo
vacunal.............................................................................................................................55Lista de tablas XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1.1: Distribución porcentual de los diferentes microorganismos involucrados en
MAB. Con base en [4]........................................................................................................5
Tabla 1.2: Parámetros del análisis de LCR en diferentes entidades infecciosas. Con base
en [1,4].............................................................................................................................13
Tabla 1.3: Parámetros de LCR de acuerdo a la edad. Con base en [4,23]......................14
Tabla 1.4: Esquemas antibióticos empíricos según grupo etario [3,28]............................20
Tabla 1.5: Dosis antibióticos, con base en [28]................................................................20
Tabla 1.6: Antibióticos para profilaxis y dosis de los mismos [1]......................................23
Tabla 1.7: Serotipos cubiertos por las actuales vacunas disponibles en el mercado.......25
Tabla 2.1: Costos de la investigación...............................................................................34
Tabla 4.1: Casos por institución participante....................................................................39
Tabla 4.2: Características de la Población.......................................................................42
Tabla 4.3: Dosis de vacunas por grupo de edad..............................................................43
Tabla 4.4: Síntomas y signos de presentación.................................................................45
Tabla 4.5: Distribución de pacientes por grupos etarios...................................................45
Tabla 4.6: Otros síntomas en la presentación de la meningitis aguda bacteriana por
Streptococcus pneumoniae..............................................................................................46
Tabla 4.7: Resultados de los laboratorios ordenados para la evaluación inicial de los
pacientes..........................................................................................................................50
Tabla 4.8: Distribución de serotipos de Streptococcus pneumoniae en la muestra..........51
Tabla 4.9: Patrones de sensibilidad a antibióticos............................................................56Tabla 4.10: Esquemas antimicrobianos usados y su frecuencia......................................57
Tabla 4.11: Secuelas en los pacientes con meningitis bacteriana aguda por neumococo
.........................................................................................................................................58
Tabla 4.12: Análisis bivariado..........................................................................................62Lista de símbolos y abreviaturas XVI
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
ACIN Asociación Colombiana de Infectología
ADN Ácido desoxirribonucleico
BgaA Beta galactosidasa
CbpA Proteína ligadora de colina A
ChoP Fosforilcolina
DE Desviación estándar
IDSA Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas
IgA1 Inmunoglobulina A1
IL6 Interleucina 6
IL1β Interleucina 1 beta
iNOS Oxidonítrico sintasa inducible
INR Razón normalizada internacional
INS Instituto Nacional de Salud
LCR Líquido cefalorraquídeo
MAB Meningitis aguda bacteriana
mCD14 Receptor de membrana CD14
MMP-8 Metaloproteinasa de matriz 8
MMP-9 Metaloproteinasa de matriz 9
NanA Neuraminidasa A
OMS Organización Mundial de la Salud
OR Razón de probabilidad
PavA Proteína de adherencia y virulencia A
PCR Proteína c reactiva
PCV10 Vacuna conjugada contra neumococo de 10 valencias
PCV13 Vacuna conjugada contra neumococo de 13 valencias
PCV7 Vacuna conjugada contra neumococo de 7 valencias
PPSV Vacuna polisacárida contra neumococo
PsrP Glicoproteína de superficie expuesta
RIQ Rango intercuartil
RT-PCR Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real
Sistema de Redes de Vigilancia de los Agentes Bacterianos responsable
SIREVA-II
de meningitis y neumonía
SNC Sistema nervioso central
StrH Beta N acetilglucosaminidasa
TLR-2 Receptor tipo Toll 2
TNF-α Factor de necrosis tumoral alfa
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
ZmpA Metaloproteinasa de zincIntroducción
Las infecciones por Streptococcus pneumoniae, son consideradas un problema de salud
pública, siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial,
especialmente en niños menores de cinco años. Está asociada a infecciones locales de
importancia clínica como la otitis media, sinusitis aguda, neumonía adquirida en la
comunidad y también con infecciones invasoras como la neumonía bacterémica,
peritonitis, artritis, pericarditis séptica, septicemia y meningitis.
El actual estudio se centra en la caracterización de una de las infecciones más graves
por este microorganismo, como lo es la meningitis aguda, que presenta altas tasas de
morbilidad y mortalidad en la población pediátrica. Desde el año 2006 se ha introducido
de manera progresiva la vacunación contra los serotipos más frecuentes de esta
bacteria, modificando la epidemiología de la enfermedad y cambiando las condiciones
que previamente conocíamos, y sobre las que están basadas los tratamientos actuales.
El objetivo de la investigación es brindar herramientas para mejorar el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de los pacientes que tendrán o han tenido meningitis aguda
por Streptococcus pneumoniae.1. Capítulo 1: Marco Teórico
El término meningitis aguda bacteriana hace referencia a la invasión por bacterias del
sistema nervioso central (SNC), que usualmente se presenta durante un episodio de
bacteremia.[1] Típicamente presenta signos y síntomas meníngeos y encefálicos, con un
grado variable de compromiso sistémico. Indudablemente el diagnóstico y tratamiento
oportunos, disminuyen la mortalidad y la gravedad de las secuelas, que suelen ser muy
altas.[2]
1.1 Epidemiología
La meningitis es una enfermedad común y una urgencia médica. En la mayoría de los
casos se presenta como meningitis aséptica, y no requiere un tratamiento específico. Sin
embargo, una cantidad no despreciable, alrededor de 4% a 6% son de origen bacteriano,
llevando a un mayor riesgo de muerte y secuelas, las cuales como ya se ha mencionado
dependen de la instauración de un tratamiento temprano.[1] Según datos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), esta patología causa cerca de 170.000
muertes al año.[3]
Se estima que la incidencia de la meningitis aguda bacteriana es de 2 a 10 por 100.000
habitantes por año en países desarrollados, con una frecuencia diferencial de acuerdo a
la edad. Es así que, en neonatos la incidencia estimada alcanza los 400 por cada
100.000 habitantes, y en niños menores de 2 años hasta 20 por cada 100.000 habitantes,
siendo en adultos la menor tasa con 2 por cada 100.000 habitantes.[4] En Colombia la
vigilancia activa por parte del Instituto Nacional de Salud (INS) de esta enfermedad,
revela una incidencia promedio de 0,06 casos por 100.000 habitantes año para la
meningitis por Haemophilus influenzae, 0,28 por 100.000 habitantes año para
Streptococcus pneumoniae y 0,16 por 100.000 habitantes año para Neisseria
meningitidis, para los años 2013 a 2016.[5] Los datos consolidados del año 2018 en el
reporte del INS, reportan una incidencia en población general de 0,1 por 100.0004 Capítulo 1: Marco Teórico
habitantes año para H. influenzae, 0,4 por 100.000 habitantes año para S. pneumoniae, y
0,2 por 100.000 habitantes año para N. meningitidis; sin embargo, la estas proporciones
cambian en menores de 5 años, siendo 0,6 por 100.000 habitantes año para H.
influenzae y S. pneumoniae, y 0,7 por 100.000 habitantes año para N. meningitidis.[6] De
estos datos, es importante destacar que N. meningitidis se convirtió en ese periodo en el
germen más frecuente de meningitis aguda bacteriana en menores de 5 años. Esta
tendencia se mantiene en la actualidad, como muestra el último boletín epidemiológico
de este instituto que brindó datos sobre el tema, correspondientes a las primeras 15
semanas epidemiológicas de 2019, el cual reporta una incidencia de 0,02 por 100.0000
habitantes año para H. influenzae, 0,06 por 100.000 habitantes año para S. pneumoniae
y 0,05 por 100.000 habitantes año para N. memingitidis en la población general, siendo
estas mayores en niños menores de 5 años, con 0,11, 0,09 y 0,18 por 100.000 habitantes
año respectivamente.[7] Así mismo, para este periodo, la mortalidad reportada fue de
20% para H. influenzae, 13% para N. meningitidis y 25% para S. pneumoniae en
menores de 5 años.[7] En los dos años previos, 2017 y 2018, se ha reportado en
Colombia una mortalidad en la población menor de 5 años de 44% y 42%
respectivamente.[8]
La frecuencia relativa de las distintas bacterias involucradas se ha modificado a lo largo
del tiempo, en gran medida gracias al fortalecimiento de políticas públicas como la
vacunación. Los estudios realizados en Estados Unidos, han mostrado el gran beneficio
de la introducción de la vacuna de H. influenzae tipo b, con un cambio en la distribución
en la población general como se muestra en la Tabla 1.1.[4] En niños menores de 5 años,
estas proporciones varían, y en la era prevacunación, esta bacteria alcanzaba hasta un
70% de los casos.[4] En un estudio sobre la carga mundial de la enfermedad entre 1990
y 2016, se encontró que H. influenzae tipo b ha disminuido su frecuencia relativa en un
49,1% en el periodo mencionado, hasta convertirse en la causa menos frecuente de la
enfermedad.[9]
Bacteria Prevacunación Hib Postvacunación Hib
Stretococcus pneumoniae 18% 47%
Neisseria meningitidis 14% 25%
Streptococcus agalactiae 6% 12%5
Listeria monocytogenes 3% 8%
Haemophilus influenzae 45% 7%
Otros 14% 1%
Tabla 1.1: Distribución porcentual de los diferentes microorganismos involucrados
en MAB. Con base en [4]
En Colombia, la tasa de meningitis bacteriana aguda por cualquier germen calculada
para el año 2008 fue de 1,02 por 100.000 habitantes año, y posterior a la introducción de
la vacuna para neumococo, en 2016 se reportó una tasa de 0,54 por 100.000 habitantes
año.[10] En un trabajo presentado en el XVIII Congreso Latinoamericano de Infectología
Pediátrica SLIPE 2019, según los datos publicados por el INS en Colombia, se evidencia
una disminución de la incidencia de S. pneumoniae posterior a la introducción de la
vacuna conjugada contra neumococo (PCV10), registrando una incidencia de 1,19 por
100.000 habitantes por año en 2009, pasando por la incidencia más baja registrada de
0,51 por 100.000 habitantes por año en 2012 (año de introducción de la vacuna a nivel
nacional), y estabilizándose posteriormente alrededor de 0,6 por 100.000 habitantes año
desde 2013.[8]
Se ha estimado que la disminución de las muertes asociadas a neumococo llegan hasta
un 51%, y en el caso de H. influenzae tipo b hasta 90% entre los años 2000 a 2015 y
que a nivel mundial, con la introducción de la vacuna contra S. pneumoniae se han
evitado 250.000 muertes en el mundo relacionadas a este germen en el mismo periodo,
con más del 95% de estos fallecimientos evitados después del 2010.[11] En el mismo
sentido, otro estudio habla de una reducción en la mortalidad general por meningitis
aguda desde 1990 hasta 2016 en un 21%, con una tasa de mortalidad fuertemente
relacionada con el estado socioeconómico, y por lo tanto, un mayor impacto de la
vacunación en países desarrollados.[9]
1.2 Fisiopatología
Se han encontrado pocos patógenos relacionados con el diagnóstico de meningitis y, sin
embargo, cómo estos logran pasar a través de la barrera hematoencefálica (BHE), aún
no esta claramente dilucidado.[2] Se conoce que en la mayoría de los casos la6 1. Capítulo 1: Marco Teórico
diseminación hematógena es la vía de llegada,[1] y estudios experimentales en modelos
animales y humanos, han encontrado que bacterias como Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Escherichia coli y el Streptococcus agalactiae ingresan al SNC a
través de la vasculatura, y son capaces de penetrar la BHE como bacterias vivas.[2]
Existen varios mecanismos que han sido propuestos para explicar este comportamiento.
El más frecuente es el llamado transcelular, en el que bacterias como E. coli y S.
pneumoniae, ingresan dentro de vesículas en las células de la BHE, para posteriormente
ser liberadas en el SNC. Esto lo logran gracias a mecanismos moleculares que permiten
la interacción de la bacteria con las células del endotelio especializado. Se han descrito
múltiples proteínas que participarían en esta forma de invasión, como la CNF1 en E. coli,
CbpA para S. pneumoniae y Omp2 para H. influenzae tipo b, entre otros, que se ligan a la
proteína receptora de laminina de 37 kDa.[2]
Además de la forma de infección previamente descrita, existe la diseminación por un foco
infeccioso contiguo como una otomastoiditis, una sinusitis o un absceso cerebral, el
último de los cuales que puede ser causa o consecuencia de la meningitis aguda
bacteriana. Por otro lado, las fracturas de cráneo, las disrrafias de línea media, los
trayectos fistulosos, los senos dermoides y los procedimientos neuroquirúrgicos como
colocación de catéteres ventriculares, abren la barrera natural existente para evitar
contaminación del SNC, y permiten la entrada de patógenos, convirtiéndose en factores
de riesgo para presentar la patología.[1,4]
Previo a la diseminación hematógena, se sabe que algunos de los microorganismos
colonizan la nasofaringe, como es el caso de H. influenzae tipo b, S. pneumoniae y N.
meningitidis, lo cual ocurre en el 5-40% de los niños en algún momento de su vida.
Posterior a esta invasión ocurre una reacción inflamatoria local, que es seguida por la
producción de proteasas de IgA por parte de la bacteria, inactivando los mecanismos de
protección inmunológicos de la mucosa. Invaden el tejido subepitelial y los vasos
sanguíenos de esta, para después terminar en la ocupación de compartimientos serosos,
como el pericardio, la pleura, el espacio articular, etc. Cuando la bacteremia sobrepasa
las 106 bacterias por milímetro cúbico de sangre, se produce la penetración al SNC,
usualmente a través de los plexos coroideos.[1] Siguiendo a la invasión del SNC, ocurren
una serie de eventos, incluyendo el drenaje por las vellosidades aracnoideas hacia el
drenaje linfático y la fagocitosis por macrófagos; cuando estos mecanismos son7
insuficientes, se empiezan a comprometer la duramadre y las vellosidades acacnoideas,
y posteriormente las leptomeninges.[1]
Desde el punto de vista molecular, los productos de la pared celular, especialmente los
lipopolisacáridos, los peptoglicanos, el ácido lipoteicoico y una toxina propia del
neumococo denominada neumolisina, desencadenan una pronunciada respuesta
inflamatoria en el huésped. Estas se ligan inicialmente al receptor de membrana CD14
(mCD14), y un segundo paso que involucra el receptor tipo Toll 2 (TLR-2), del que aún no
se conocen los mecanismos exactos, pero en el que se sabe que participa la microglia,
termina en la producción de citoquinas dentro del espacio subaracnoideo, incluyendo el
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), y las interleucinas 1 beta (IL1β) y 6 (IL6), y a la
activación de enzimas que incluyen la fosfolipasa A2, COX-2 y la oxidonítrico sintasa
inducible (iNOS). De estas proteínas, es de especial interés mencionar la IL6 que
participa en la modulación de la respuesta inflamatoria; se ha encontrado en modelos
animales una respuesta inflamatoria 3 veces mayor en deficiencia de esta citoquina.
También se aumenta la producción de quemoquinas y moléculas de adhesión, que llevan
al reclutamiento de leucocitos. A su vez, la entrada de estas células del sistema inmune
periférico al SNC y la activación de la microglia, terminan en la producción de oxidantes
como el peroxinitrito, y la activación de enzimas proteolíticas como las metaloproteinasas
de matriz 8 (MMP-8) y 9 (MMP-9), que llevarán a daño de las membranas celulares, de
las proteínas del ciclo energético celular y del ADN, produciendo la lesión y muerte
celular propias de la meningitis aguda bacteriana.[12]
Además, la inflamación de estructuras vasculares que desencadena este proceso puede
terminar en trombosis venosa cerebral, arteriolitis y periflebitis, llevando a las
complicaciones de la meningitis que serán descritas más adelante, incluyendo el edema
vasogénico, debido al aumento de la permeabilidad endotelial.[4]
Las lesiones previamente descritas producen además disfunción de la barrera
hematoencefálica, llevando a la disminución de la salida de macromoléculas y del
transporte activo de glucosa, lo que junto con un consumo aumentado de este insumo
energético por la vía glucolítica en los leucocitos y las bacterias presentes, explican la
disminución de la glucosa en el LCR.[13]
Por otro lado, se ha descrito como posibles causas de hipoacusia en meningitis el papel
de la invasión de la cóclea a traés del lecho vascular del ligamento espiral, que ocurre en8 1. Capítulo 1: Marco Teórico
etapas tardías de la infección, así como la invasión a través de estructuras como el
acueducto coclear, estructura que comunica el espacio subaracnoideo con la cóclea, que
ocurriría en etapas más tempranas de la infección.[14]
1.3 Etiología
La etiología de la meningitis aguda bacteriana varía de acuerdo a factores como la edad,
el estado inmunológico del huésped y la integridad anatómica del SNC. Es posible dividir
la meningitis aguda bacteriana en niños, desde el punto de vista causal, en al menos 3
grupos:
Meningitis neonatal: existen dos tendencias en este grupo etario, la primera es la
meningitis causada por gramnegativos que representa el 70% de las infecciones en
países en desarrollo, y la segunda, en la que el estreptococo del grupo B es el más
importante en los países desarrollados, con un 50%. En cada caso, el segundo
microorganismo es, en el caso de los países en vías de desarrollo el S. agalactiae, y en
los países desarrollados los gramnegativos. Finalmente, en tercer lugar en las dos
situaciones encontramos a Listeria monocytogenes.[1–3]
Meningitis de 1 a 3 meses: es el denominado periodo gris, en el que aún persisten los
gérmenes que pueden infectar a los neonatos, incluyendo los gramnegativos,
Streptococcus agalactiae y Listeria monocytogenes, pero aparecen los microorganismos
responsables de las meningitis en niños mayores, como lo son H. influenzae tipo b, S.
pneumoniae y N. meningitidis.[2,3]
Meningitis en mayores de 3 meses: en esta etapa se consolidan los microorganismos
más frecuentes de la meningitis aguda bacteriana en preescolares. Antes del periodo
vacunal, el germen más importante era H. influenzae tipo b, que alcanzaba hasta un 70%
de la etiología. Sin embargo, se ha visto una disminución significativa de esta causa
como se describió anteriormente, aunque siguen existiendo casos de meningitis por H.
influenzae tipo b en niños no vacunados, y de forma menos frecuente por los serotipos a,
c, g, e y f. Actualmente se habla de S. pneumoniae como el más frecuente
microorganismo asociado a la enfermedad, y los serotipos más comúnmente descritos
son 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F, que son los causantes del 85%9
de las enfermedades invasoras por neumococo (ENI) en Latinoamérica. La tercera causa
más frecuente de meningitis aguda bacteriana es N. meningitidis, responsable de la
meningitis epidémica. Este último microorganismo, aunque tiene típicamente una
incidencia menor a 1 por 100.000 habitantes por año en Colombia, se considera
endémico, y se ha descrito un aumento significativo en la proporción de casos desde la
introducción de las vacunas de neumococo y H. influenzae tipo b, llegando incluso a
ocupar el primer lugar en 2018 y en lo que va de 2019.[1–3,15] En Colombia en el
informe del INS de 2018 se encontraron como causa de meningitis por H. influenzae los
serotipos b, a y f, seguidos de los no tipificables, para S. pneumoniae los más frecuentes
fueron 19A, 6C, 3, 23A y 23B, y para N. meningitidis los serotipos C, B, Y y W en orden
de frecuencia.[6]
Se han descrito múltiples factores de riesgo para adquirir la infección, entre los que se
encuentran la edad, con mayor riesgo en menores de 5 años, especialmente neonatos y
lactantes, el género masculino, la etnia afroamericana, el bajo estado socioeconómico, el
hacinamiento, la colonización reciente por alguna de las bacterias descritas previamente,
el contacto reciente con personas con meningitis, las infecciones contiguas (sinusitis,
mastoiditis, otitis media), la endocarditis bacteriana, el abuso de drogas endovenosas, los
defectos durales (estado postneurocirugía, trauma del SNC, defectos congénitos), las
derivaciones ventrículoperintoneales u otros dispositivos en SNC, los implantes
cocleares, el estado postesplenectomía, los trastornos hematológicos (anemia de células
falciformes, talasemia, etc), la malignidad, la diabetes, el alcoholismo/cirrosis, los
trastornos inmunológicos (deficiencia de complemento, deficiencia de inmunoglobulinas),
la infección por VIH, y los tratamientos inmunosupresores.[4]
Las meningitis bacterianas en las que hay disrupción de la barrera hematoencefálica, y
exposición de las meninges son usualmente causadas por otro tipo de gérmenes,
incluyendo Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativa y gramnegativos,
principalmente Pseudomonas aeruginosa.[4]
1.3.1 Streptococcus pneumoniae
Al ser esta una investigación sobre la meningitis producida por Streptococcus
pneumoniae, se considera pertinente ampliar la información sobre este microorganismo.10 1. Capítulo 1: Marco Teórico
Esta bacteria tiene como huésped obligado al humano, en la superficie mucosa de las
vías aéreas superiores, que facilita su transmisión. Tiene una alta capacidad para evadir
las respuesta inmune del huésped, y puede producir, entre otras infecciones, otitis media
aguda, neumonía y meningitis.[16]
Es un coco grampositivo de 1,2 a 1,8 micrómetros de longitud. La cápsula, que es la
capa más externa, es su principal factor de virulencia, y hasta el momento existen al
menos 92 serotipos capsulares descritos.[17]
Sus mecanismos de colonización de las superficies mucosas son complejos, e incluyen
enzimas como la neuraminidasa A (NanA), la beta-galactosidasa (BgaA) y la beta-N-
acetilglucosaminidasa (StrH). Después del proceso de colonización, en la invasión
intervienen múltiples mecanismos, incluyendo la evasión del atrapamiento en moco y el
aclaramiento mucociliar cargando negativamente los polisacáridos capsulares, la
degradación proteolítica de la inmunoglobulina A1 (IgA1) secretora por medio de la
metaloproteasa de zinc (ZmpA) y la neumolisina que inhibe la acción ciliar. La adhesión
al epitelio esta mediada por múltiples moléculas incluyendo la fosforilcolina (ChoP), la
proteína ligadora de colina A (CbpA), la proteína de adherencia y virulencia A (PavA) y la
glicoproteína de superficie expuesta (PsrP), que terminan por generar mecanismos
moleculares en la célula receptora que permiten la endocitosis y posterior liberación en la
membrana basal, desde donde ocurre la invasión a los órganos blanco, incluyendo el
SNC.[16]
1.4 Cuadro clínico
Los síntomas de la meningitis aguda bacteriana incluyen fiebre, cefalea, rigidez nucal,
confusión o alteración del estado de conciencia, malestar general, crisis epilépticas y
vómito. Sin embargo, solo el 25% de los adultos se presenta con el cuadro clásico, y la
proporción en niños, se reduce sustancialmente.[4] Es decir que la presentación clínica
tienen relación con la edad, además de el tiempo de evolución de la enfermedad y la
respuesta inmunológica del huésped.[2] Se han descrito 3 patrones de evolución de la
enfermedad:[1]
• Insidioso: progresa en 2-5 días11
• Agudo: 1-2 días
• Forma fulminante: evolución rápida a choque e insuficiencia suprarrenal (S.
Waterhouse-Friderichsen)
Lo anterior implica que esta es una patología con alta variabilidad clínica, que puede
presentarse con una forma severa, llevando a la muerte en pocas horas, hasta un forma
insidiosa, de casi una semana de evolución. Las manifestaciones en niños usualmente
son inespecíficas, y además de los síntomas previamente mencionados, se deben incluir
como posibles manifestaciones hipotermina, rechazo a la vía oral, abombamiento de las
fontanelas, irritabilidad y alternancia entre irritabilidad y somnolencia, la cual es frecuente
en lactantes.[1,2]
Además los signos típicos de irritación meníngea se han descrito en un 75% de los niños
con meningitis bacteriana, pero solo un 30% de los pacientes pediátricos que tienen
signos de irritación meníngea corresponden a esta patología. Por otro lado, por debajo de
12 meses es sustancialmente más frecuente la ausencia de signos meníngeos como
parte del cuadro.[1,2] Incluso en adultos la “triada clásica” de fiebre, rigidez nucal y
alteración del estado de conciencia se presenta en menos de la mitad de los pacientes
(44%).[4]
En Colombia, un estudio realizado en Bogotá D.C., encontró que la fiebre y la alteración
del estado de conciencia son los síntomas y signos más frecuentemente encontrados en
meningitis aguda bacteriana, seguidos de rigidez nucal y fontanela abombada, y
finalmente convulsiones en quinto lugar.[18]
Otros signos que se pueden presentar son el estado epiléptico, la parálisis o paresia de
extremidades, y el coma, signos que obligan a descartar complicaciones como abscesos
cerebrales o áreas de isquemia o infarto.[1] Dentro de otras manifestaciones de la
enfermedad, se encuentran descritas el papiledema, que es poco frecuente y usualmente
responde a una evolución prolongada o complicaciones neurológicas como abscesos o
trombosis de senos venosos, la parálisis del sexto par, en relación con hipertensión
intracraneana, la ataxia y la sepsis.[1]
Se han descrito signos y síntomas tempranos inespecíficos en enfermedad
meningocócica, incluyendo dolor en las extremidades, frialdad de manos y pies, piel12 1. Capítulo 1: Marco Teórico
pálida o moteada, llenado capilar prolongado y taquicardia. En lactantes menores, se
describen somnolencia, taquipnea o dificultad respiratoria y diarrea.[19]
Si se describen los síntomas por grupo etario, se ha descrito que los neonatos presentan
las manifestaciones menos específicas, incluyendo irritabilidad, pobre succión, dificultad
respiratoria, palidez o piel moteada, e hipertonía o hipotonía. La fiebre esta presente en
la minoría (6 a 39%), mientras que las crisis epilépticas en 9 a 34%. Por encima de esta
edad, se describen como síntomas más frecuentes la fiebre, la alteración del estado de
conciencia y la rigidez nucal, menos frecuentes en lactantes. La cefalea, fonofobia y el
vómito usualmente están presentes en edades preescolares.[20]
1.5 Diagnóstico
El diagnóstico desde el punto de vista epidemiológico, está basado en los criterios
descritos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), a saber:[21]
• Caso sospechoso de meningitis: cualquier persona con fiebre (> 38.5°C rectal
o > 38°C axilar), y uno de los siguientes signos: rigidez nucal, alteración del
estado de conciencia u otros signos meníngeos.
• Caso probable de meningitis bacteriana: Todo caso sospechoso en el cual el
examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) es compatible con meningitis
bacteriana, es decir, que presenta al menos una de las siguientes características:
◦ Turbidez
◦ Leucocitos aumentados (> de 100/mm3)
◦ Leucocitos entre 10 y 100/mm3 y elevación de proteínas (>100 mg/dl) o
disminución de la glucosa (<40 mg/dl)
• Meningitis neumocócica: Todo caso con clínica de meningitis bacteriana en el
cual el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) es compatible con meningitis
bacteriana (al menos una de las siguientes características: turbidez, leucocitos >
10/mm3, proteínas > 40 mg/dl o glucosa < 40 mg/dl) en el cual se identifica o aísla
S. pneumoniae en LCR y/o sangre.13
Estos criterios, implican la necesidad de la realización de punción lumbar en todos los
pacientes que se sospeche meningitis. Para este procedimiento es necesario en primer
lugar establecer la ausencia de contraindicaciones, que incluyen la sospecha de lesión
ocupante de espacio por riesgo de herniación, coagulopatía por trombocitopenia <
40.000/mm3, diátesis hemorrágica no corregida con INR > 1,5, anomalías congénitas de
la columna, e infección en la piel en el sitio de punción.[22] Otra contraindicación
importante es la presencia de inestabilidad hemodinámica, que obligará a aplazar el
procedimiento. Mas allá de estos casos, en los que se prefiere diferir el procedimiento
hasta lograr hacer más segura su realización, la punción lumbar es una conducta que
debe priorizarse, dado que de ella depende la clasificación etiológica de la meningitis,
importante no solo desde el punto de vista clínico para dirigir el manejo antibiótico, sino
también desde un punto de vista epidemiológico. En la Tabla 1.2 se muestran los valores
normales, y los esperados en las patologías que conformarían los principales
diagnósticos diferenciales de la patología desde el citoquímico.
Parámetro Normal Meningitis Meningitis Meningitis Meningitis
(Niño) Bacteriana Viral Tuberculosa Micótica
Aspecto Claro Turbio Claro/ Claro/Turbio/ Claro/
Xantocrómico Xantocrómico Xantocrómico
Glucosa 40 a 80 < 40 > 40 < 40 > 40
mg/dl
Relación > 0,5 < 0,4 > 0,5 < 0,5 > 0,5
glucosa LCR/
glucosa
sérica
Leucocitos 0 a 7 500 a 50 a 200 50 a 500 50 a 200
/mm3 incontables
Predominio MN PMN MN MN MN
Proteínas 15 a 45 50 a 100 o 50 a 80 100 a 400 o 50 a 80
mg/dl más más
Tinción de + - - - -
Gram
Tabla 1.2: Parámetros del análisis de LCR en diferentes entidades infecciosas. Con
base en [1,4]14 1. Capítulo 1: Marco Teórico
En la Tabla 1.3 se muestran las diferencias a tener en cuenta de acuerdo a la edad del
paciente.
Parámetro Preescolar y Recién Nacido a Recién Nacido
escolar Término Pretérmino
Glucosa mg/dl 40 a 80 52 (34-119) 50 (24-63)
Relación glucosa > 0,5 0,81 (0,24-2,48) 0,74 (0,55-105)
LCR/glucosa sérica
Leucocitos mm3 ± DE 0 a 7 8 ± 7 (0-32) 9 ± 6 (0-29)
Predominio 0% PMN 61% PMN 57% PMN
Proteínas mg/dl 15 a 45 90 (20-170) 115 (65-150)
Tabla 1.3: Parámetros de LCR de acuerdo a la edad. Con base en [4,23]
Cabe aclarar que, de cualquier manera, el diagnóstico de la meningitis aguda bacteriana
es clínico, por lo que la imposibilidad para la realización de la punción lumbar, ya sea por
técnica o por la existencia de una contraindicación, no debe bajo ninguna circunstancia
aplazar el inicio del manejo adecuado, es decir, el manejo antibiótico, y las demás
intervenciones tendientes a disminuir mortalidad y morbilidad.
Posterior al inicio de manejo antibiótico se presentarán variaciones en los hallazgos en el
análisis de LCR.[1,24] El primero de estos cambios, es la negativización de la tinción de
Gram, que ocurre entre las 24 y las 72 horas de acuerdo a la bacteria implicada. Así, a
las 24 horas se negativiza para H. influenzae, a las 48 horas para S. pneumoniae y N.
meningitidis, y entre las 24 y 72 horas para gramnegativos.[1] Otro cambio importante, es
el cambio del predominio celular, el cual vira hacia mononuclear en las primeras 48 horas
posterior al inicio de antibiótico.[25] El primero de los parámetros bioquímicos en
normalizarse es la glucosa, la cual se estabiliza después de 48 a 72 horas de inicio de
tratamiento, y posteriormente las proteínas, cuya normalización depende de la presencia
de complicaciones como edema cerebral, ventriculitis, higromas o hidrocefalia.[1,25]
Las indicaciones de repetición de punción lumbar incluyen la meningitis por
enterobacterias u otros gram negativos, pacientes inmunocomprometidos, deterioro del
estado clínico y cuando haya sospecha de fracaso del tratamiento o complicaciones.[1]15
El cultivo de LCR es el estándar de oro para la identificación del germen causal, y se ha
estimado una sensibilidad del 81,3%, con especificidad del 99,7%.[26] Por otro lado, los
métodos que ayudan a identificar el agente etiológico, además del cultivo, como la
aglutinación por látex o la identificación por reacción en cadena de la polimerasa en
tiempo real (RT-PCR), se han venido utilizando con más frecuencia en los últimos años.
Estos son importantes dada la gran cantidad de factores que pueden influir en la calidad
del cultivo, incluyendo la técnica de cultivado, el uso de antimicrobianos previo y un bajo
recuento de bacterias.[1] La identificación de antígenos por látex tiene una sensibilidad
de 67%, y una especificidad de 88%.[27] Su principal problema desde el punto de vista
clínico, como lo hizo notar la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)
en su guía de 2004 es la relativamente alta probabilidad de falsos positivos, llevando a
tratamientos innecesarios.[28] La identificación de gérmenes por RT-PCR, por otro lado,
es una técnica que alcanza desde 59% a 100% de sensibilidad, mientras su especificidad
es cercana al 97%, cuando se compara contra cultivo de LCR.[29,30] En ambos casos, la
identificación de antígenos por látex y la identificación de ADN de los gérmenes por RT-
PCR, los valores predictivos negativos alcanzan entre 97% a 100%, pero los valores
predictivos positivos solo llegan hasta un 33% a 35%.[27,30]
Finalmente, el valor de las neuroimágenes para el diagnóstico de la meningitis aguda
bacteriana es poco, y los hallazgos anormales son raros en niños sin signos de déficit
neurológico focal, papiledema o coma.[31,32] Los hallazgos típicamente descritos en
meningitis bacteriana no complicada son realce pial, que es difícil de diferenciar del
realce meníngeo normal en niños, y ocasionalmente puede existir edema cerebral o
espacio subaracnoideo amplio. En resonancia magnética el principal hallazgo es
ocupación del espacio subaranoideo.[32] La tomografía de cráneo, específicamente esta
indicada en signos de hipertensión intracraneana, focalización (monoparesia,
hemiparesia, crisis epilépticas o compromiso de pares craneales), puntaje Glasgow < 8 y
alteración del estado de conciencia, principalmente para descartar lesiones ocupantes de
espacio, que puedan contraindicar la realización de la punción lumbar, o la presencia de
complicaciones de la meningitis bacteriana.[4,7]
Otros laboratorios usualmente usados en el diagnóstico, como la proteína C reactiva
(PCR), la procalcitonina, y el hemograma, muestran hallazgos consistentes con un
proceso inflamatorio. En especial, el hemograma puede mostrar signos de freno medular,16 1. Capítulo 1: Marco Teórico
secundario a sepsis, como leucopenia, anemia y trombocitopenia. La PCR usualmente
esta elevada, al igual que la procalcitonina.[1]
Los diagnósticos diferenciales incluyen las patologías infecciosas del sistema nervioso
central, como la meningitis viral, la meningitis tuberculosa y la meningitis micótica,
usualmente por criptococo, así como el absceso cerebral, las neoplasias del sistema
nervioso central y los errores innatos del metabolismo, que pueden tener como
característica encefalopatía. Desde el punto de vista clínico, el cuadro de las
enfermedades mencionadas suele ser diferente al de la meningitis bacteriana, y tienen un
desarrollo más prolongado.[1,33] Los parámetros del análisis de LCR muestran, como se
describió previamente, diferentes alteraciones que dependen de la etiología, y si existen
dudas acerca de esta, repetir la punción lumbar para observar la tendencia de los
diferentes valores, podría brindar una evaluación más objetiva sobre la cual tomar
decisiones.[34]
El diagnóstico diferencial con patologías no infecciosas, como las neoplasias del SNC y
los errores innatos del metabolismo, se basa en que también presentan un curso
diferente, usualmente sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. Sin embargo,
especialmente en neonatos, en los que la fiebre es infrecuente, se podría plantear como
principal diagnóstico diferencial de la meningitis aguda un error innato del metabolismo,
tipo acidemia orgánica, que podrían cursar con leucopenia y encefalopatía.[35]
1.6 Complicaciones
Las complicaciones de la meningitis se pueden dividir de acuerdo al tiempo de evolución,
en inmediatas (< 48 horas), mediatas (5 a 7 días) y tardías (> 7 días).[1] Las primeras
incluyen el edema cerebral, la hipertensión intracraneana, la secreción inadecuada de
hormona antidiurética, las alteraciones hidroelectrolíticas, el estado epiléptico, la
ventriculitis, el desequilibrio del estado ácido-base, el choque séptico, la coagulación
intravascular diseminada y la insuficiencia suprarrenal aguda. En el segundo grupo
podemos mencionar los higromas subdurales y la hidrocefalia. Y finalmente, en el último
grupo, tenemos el empiema subdural, el absceso cerebral y los infartos cerebrales.[1,32]17
La frecuencia de estas complicaciones depende en gran medida del germen causal,
además de el grupo etario del paciente. Así, la ventriculitis por ejemplo es mucho mas
frecuente en neonatos y por gérmenes gramnegativos, alcanzando en la actualidad un
30%, y tiene una alta tasa de mortalidad, que llega a ser de hasta el 40%. Se debe
sospechar en caso de no respuesta o deterioro después de 72 horas de manejo
antibiótico.[1]
Por otro lado, el higroma subdural, que es una colección no piógena usualmente laminar,
puede producir persistencia de la fiebre, y sin embargo, no requiere extender el manejo
antibiótico. Su principal diagnóstico diferencial, el empiema subdural, depende
enteramente de las características imagenológicas.[32]
La hidrocefalia también es más frecuente en neonatos, en los que se presenta hasta en
un 30%, comparado con un 5% a 15% de los niños mayores.[1]
Los abscesos cerebrales y los empiemas subdurales son complicaciones menos
frecuentes. La sospecha debe ser alta, y se debe dar especialmente cuando hay
deterioro neurológico, asociado a persistencia de signos de respuesta inflamatoria
sistémica.[1,32]
Otras complicaciones menos frecuentes son la trombosis de senos venosos cerebrales,
la oftalmoplejía de los nervios III y IV y la celulitis periorbitaria.[1]
1.7 Tratamiento
El tratamiento de la meningitis aguda bacteriana representa una urgencia médica, y como
se ha mencionado previamente no debe ser dilatado después de que exista la sospecha.
Todos los estudios realizados tienen el objetivo de confirmar la misma, o finalmente
descartarla y desmontar el tratamiento antibiótico que se debió iniciar previamente.
Antes de la era de los antibióticos, la mortalidad de esta patología superaba el 50%,
siendo en la actualidad de 5% a 30%, aunque existen datos de hasta un 50% en países
en vías de desarrollo, y como se describió previamente, Colombia no esta lejos de esta
cifra, que alcanzó un 44% en 2017.[36]18 1. Capítulo 1: Marco Teórico
El esquema antimicrobiano a usar depende de la edad, los factores de riesgo, la
epidemiología local, los patrones de susceptibilidad antimicrobiana, y la penetración de
los antibióticos a sistema nervioso central, así como la toxicidad de los mismos.[1] Uno
de los factores que está cambiando rápidamente la epidemiología y los patrones de
susceptibilidad es la introducción de las vacunas, tanto para H. influenzae tipo b como
para S. pneumoniae.[37] Como se describió previamente, en la actualidad la meningitis
por H. influenzae tipo b ha disminuido a tal punto, que en la actualidad las infecciones por
S. pneumoniae y N. meningitidis han adquirido una gran relevancia, aún en países en los
que la circulación del último no es endémica.[37]
Previamente los esquemas antibióticos estaban ajustados a una epidemiología en la que
la susceptibilidad a las cefalosporinas de tercera generación se daba por descontada. Sin
embargo, desde la recomendación de la IDSA en 2004, de iniciar como manejo empírico
una combinación de cefalosporina de tercera generación, junto con vancomicina,
justificada en la alta tasa de resistencia del neumococo al primer grupo de antibióticos,
bacteria que llegó al primer lugar como en causa de meningitis aguda bacteriana, este
concepto ha cambiado radicalmente.[28] No obstante, se asumió en su momento, y con
razón, que esta recomendación era únicamente válida para la epidemiología de Estados
Unidos, por lo que en muchos países, incluyendo a Colombia, esta guía no es aplicada
en el 100% de los casos. La resistencia a cefalosporinas de tercera generación en
Colombia entre los años 1994 y 2005, según el reporte de SIREVA II para ese periodo de
tiempo, fue en promedio de 5,2% para la población menor de 5 años.[38] La
epidemiología local ha cambiado, mostrando un aumento progresivo de la resistencia a
cefalosporinas de tercera generación, como muestra el trabajo presentado por la Red
Neumocolombia en el XVIII Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica SLIPE
2019, alcanzando hasta un 7,8% en promedio en el periodo de 2008 a 2016, con una
sensibilidad intermedia de 5,9%, lo que llevó a la decisión en muchas instituciones de
implementar el uso de vancomicina dentro del manejo empírico de primera línea después
del 2010.[39] Se considera que el cambio de los serotipos circulantes es en parte
responsable de este cambio en la susceptibilidad a antibióticos. Específicamente, el
aumento de la circulación del serotipo 19A de neumococo, que tiene de forma
constitucional menor sensibilidad a las cefalosporinas de tercera generación, ha causado
un incremento en la resistencia de forma significativa en países que han introducido las
vacunas para 7 y 10 serotipos.[40,41] Otros estudios han confirmado que el serotipo 19A
ha aumentado su circulación en Enfermedad Neumocócica Invasiva en Colombia.[42]19
Los esquema antibióticos empíricos recomendados actualmente, así como su duración,
se resumen en la Tabla 3.4, y en la Tabla 3.5 se describen las dosis de los diferentes
antibióticos.
Grupo etario Posibles bacterias Esquema empírico Duración
causantes recomendado
< 1 mes Streptococcus Amoxicilina/ 14 a 21 días
agalactiae (grupo B), Ampicilina +
gram negativos Cefotaxima
(Escherichia coli,
Klepsiella
pneumoniae,
Proteus), Listeria
monocytogenes
1-3 meses Streptococcus Vancomicina + 14 a 21 días
agalactiae (grupo B), Cefalosporina de
gram negativos tercera generación +
(Escherichia coli, Ampicilina
Klepsiella
pneumoniae,
Proteus),
Listeria
monocytogenes,
Streptococcus
pneumoniae,
Neisseria
meningitidis,
Haemophilus
influenzae
> 3 meses Streptococcus Vancomicina + 10 a 14 días
pneumoniae, Cefalosporina de
Neisseria tercera generación
meningitidis,20 1. Capítulo 1: Marco Teórico
Haemophilus
influenzae
Tabla 1.4: Esquemas antibióticos empíricos según grupo etario [3,28]
Antibiótico < 8 días 8-28 días Lactantes y Adultos
Niños
Amikacina 15-20 mg/kg – – –
Ampicilina 150 mg/kg 200 mg/kg 300 mg/kg 12 g
Cefotaxima 100-150 mg/kg 150-200 mg/kg 225-300 mg/kg 8-12 g
Ceftriaxona – – 80-100 mg/kg 4 g
Vancomicina 20-30 mg/kg 30-45 mg/kg 60 mg/kg 30-45 mg/kg
Cefepime – – 150 mg/kg 6 g
Ceftazidima 100-150 mg/kg 150 mg/kg 150 mg/kg 6 g
Meropenem – – 120 mg/kg 6 g
Linezolid – – 30 mg/kg 1200 mg
Rifampicina – 10-20 mg/kg 10-20 mg/kg 600 mg
Tabla 1.5: Dosis antibióticos, con base en [28]
Si es posible la identificación del microorganismo causal, el tratamiento se dirigirá
teniendo en cuenta los patrones de susceptibilidad del mismo. Incluso, dependiendo del
resultado de la tinción de Gram, se puede usar un esquema más o menos amplio desde
el inicio del tratamiento empírico.[37]
Por otro lado, el beneficio real del uso de corticoide es ampliamente debatido. Existe
evidencia desde el punto de vista fisiopatológico en el efecto anti-inflamatorio de la
dexametasona, y la disminución de la producción de citoquinas proinflamatorias como el
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la interleucina 1 beta (IL-1β) y el factor de
agregación plaquetaria (PAF) en pacientes con meningitis aguda bacteriana.[43] Además
se ha demostrado una disminución de la presión intracraneana, el edema cerebral, y la
pleocitosis del LCR.[44] Un meta-análisis en adultos y niños realizado por el grupo
Cochrane publicado en 2015 mostró una reducción general en la hipoacusia severa,
cualquier grado de hipoacusia y secuelas neurológicas asociadas a la meningitis, con RR
de 0,67 (IC 95% 0,51 a 0,88), 0,74 (IC 95% 0,63 a 0,87) y 0,83 (IC 95% 0,69 a 1,0)
respectivamente. Los efectos sobre hipoacusia severa fueron más claros en el subgrupo
de H. influenzae, pero se observaron en otros gérmenes. Además mostró también una21
diferencia en mortalidad en el subgrupo de S. pneumoniae, no presente en el subgrupo
de H. influenzae ni N. meningitidis. Este meta-análisis puso de manifiesto que estos
efectos eran más claros en los países de ingresos altos, que en los países de ingresos
bajos,[45] probablemente como consecuencia de las diferencias en el acceso a la salud,
entre otros factores. Otro meta-análisis en adultos y niños no mostró diferencias
significativas en la disminución de mortabilidad o secuelas neurológicas, pero sí en la
disminución de hipoacusia, con un OR de 0,76 (IC 95% 0,59 a 0,98).[46] Finalmente, un
meta-análisis realizado en niños, no mostró diferencias en mortalidad, pero sí en
hipoacusia y secuelas neurológicas, con OR de 0,68 (IC 95% 0,53 a 0,89) y 0,59 (IC 95%
0,37 a 0,95) respectivamente.[44]
Además, el tratamiento de la meningitis aguda bacteriana debe incluir los cuidados
generales, el control de líquidos, el mantenimiento de estado ácido-base, el manejo de
las alteraciones hidroelectrolíticas, el control de crisis epilépticas, el manejo de choque
séptico y la búsqueda activa de signos de complicaciones, que hacen parte del manejo
integral de la enfermedad.[1]
1.8 Secuelas
Las secuelas reportadas de la meningitis aguda bacteriana incluyen epilepsia, que se
presenta hasta en un 48%, hipoacusia hasta en un 33%, trastornos motores hasta en un
14%, hidrocefalia hasta en un 21% y ceguera hasta en un 8%, además de retraso del
neurodesarrollo, paresia o parálisis de pares craneales y alteraciones del lenguaje. Todas
estas parecen ser mayores en países en vías de desarrollo.[1,47]
Por esta razón, el seguimiento del paciente, después de la etapa aguda de la
enfermedad debe incluir siempre la evaluación visual, la realización de pruebas auditivas,
como potenciales evocados, emisiones otoacústicas o audiometría, que dependerán de
la edad y el estado de desarrollo del paciente, y seguimiento del neurodesarrollo.[1,47]
1.9 Profilaxis
La profilaxis en meningitis bacteriana se debe realizar por el riesgo de los contactos de
presentar meningitis bacteriana, y esta indicada en las infecciones por H. influenzae tipo22 1. Capítulo 1: Marco Teórico
b y meningococo. Se ha probado que existe un riesgo hasta 500 veces mayor para
presentar meningitis en los contactos de un paciente con meningitis por H. influenzae tipo
b y hasta 1000 veces mayor en el caso de meningococo, lo que justifica esta conducta.[1]
En los casos confirmados por H. influenzae tipo b, actualmente se recomienda dar
profilaxis a los siguientes casos en los primeros 30 días:[48]
• Todas las personas del hogar si existen:
◦ Niños menores de 5 años, que no estén adecuadamente vacunados, o niños
menores de 7 meses sin importar el estado vacunal.
◦ Una persona inmunocomprometida o con asplenia de cualquier edad, sin
importar su estado vacunal.
• Todos los contactos en la guardería si se cumplen las siguientes condiciones:
◦ Tener niveles de contacto similar al del hogar (actividades grupales en la
misma sala por más de 4 horas); y
◦ Existen factores de vulnerabilidad: niños inmunocomprometidos, niños de
menos de 7 meses de edad sin importar su estado vacunal, o de 7 a 24
meses con esquema de vacunación incompleto.
• En el hospital:
◦ Contactos vulnerables que estuvieron en contacto antes de 48 horas de
manejo antibiótico continuo.
◦ Miembros del equipo de salud que tuvieron contacto con las secreciones
nasofaríngeas del paciente antes de 48 horas de manejo antibiótico continuo.
En N. meningitidis las guías colombianas para el manejo de la enfermedad
meningocócica plantean el uso de profilaxis en:[19]
• Contactos familiares, especialmente niños menores de 2 años.
• Contactos de guardería o escuela en cualquier momento en los últimos 7 días
antes del inicio de la enfermedad.
• Exposición directa a las secreciones del paciente índice a través de besos,
compartiendo cepillo de dientes o utensilios de alimentos, en cualquier momento
durante los 7 días previos al inicio de la enfermedad.
• Reanimación boca a boca, contacto sin protección durante la intubación
endotraqueal.23
• Pasajeros sentados directamente al lado del caso índice durante un vuelo de más
de 8 horas de duración.
Este manejo ha probado tener una efectividad del 90% a 95% para la erradicación de
estos microorganismos. En la Tabla 3.5 se muestran los posibles esquemas a utilizar.[1]
Bacteria Antibiótico Edad de contacto Dosis
H. influenzae tipo b Rifampicina Menor de 1 mes 10 mg/kg/24 horas por
4 días
Un mes a 12 años 20 mg/kg/24 horas por
4 días
Adultos 600 mg/24 horas por 4
días
Meningococo Rifampicina Menos de 1 mes 5 mg/kg/12 horas por 2
días
Un mes a 12 años 10 mg/kg/12 horas por
2 días
Adultos 600 mg/12 horas por 2
días
Ceftriaxona Menor o igual a 12 años 125 mg dosis única IM
Mayor de 12 años 250 mg dosis única IM
Ciprofloxacina Mayor o igual a 18 años 500 mg en 1 dosis
única
Tabla 1.6: Antibióticos para profilaxis y dosis de los mismos [1]
1.10 Vacunación
En Colombia, el Programa Ampliado de Inmunizaciones existe desde el año 1974, y en
1998 se introdujo la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b como parte del
esquema de vacunación obligatorio, lo que ha permitido la disminución en la incidencia
de la meningitis por este germen, y el cambio en la relación proporcional que guarda con
los demás agentes etiológicos.[49]
De forma paralela a este proceso, en 1994 en América Latina se creó un programa para
la vigilancia de la enfermedad neumocócica invasiva en niños menores de 6 años,24 1. Capítulo 1: Marco Teórico
conocida como SIREVA - Vigía. Este programa es apoyado por la Organización
Panamericana de la Salud y la Canadian International Development Agency, y su
principal objetivo es la vigilancia de las infecciones invasoras de S. pneumoniae. A
partir del 2004 el programa recibe el nombre de Sistema de Redes de Vigilancia de los
Agentes Bacterianos responsable de meningitis y neumonía, (SIREVA II), y su objetivo
principal es conocer la distribución de los diferentes serotipos y conocer la evolución de
la resistencia a los antibióticos empleados para tratar este tipo de infecciones como los
betalactámicos, macrólidos, cloranfenicol, trimetropin sulfametoxazol y glicopéptidos.[50]
Existen diferentes tipos de vacunas para neumococo, incluyendo las vacunas conjugadas
de 7, 10 y 13 serotipos, PCV7, PCV10 y PCV13 respectivamente, que se pueden aplicar
desde 6 semanas de edad y la vacuna polisacáridas de 23 serotipos (PPSV) que se
aplica a partir de los 2 años, teniendo en cuenta que antes es poco probable que sean
inmunogénicas.[1]
Según datos publicados en 2019 por la Organización Panamericana de la Salud, 37
países de América han introducido vacunas conjugadas anti-neumocócicas en sus
esquemas de vacunación hasta junio de ese año.[51] Colombia desde el año 2006 inició
de manera gradual la vacunación contra neumococo, inicialmente para grupos de riesgo
con PCV7 en Bogotá D.C., en 2008 se inició la aplicación en territorios nacionales,
siendo universalizada la vacunación en Colombia con PCV10 desde enero de 2012.
Según datos del Ministerio de Salud la cobertura alcanzada para las 3 dosis de
vacunación para neumococo hasta 2016 era del 89,1% a nivel nacional. En la Tabla 3.6,
se describen los serotipos cubiertos por las vacunas actualmente disponibles en el
mercado.25
Vacuna Serotipos
PCV7 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
PCV10 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
PCV13 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A,
19F, 23F
PPSV 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A,
12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F,
23F, 33F
Tabla 1.7: Serotipos cubiertos por las actuales vacunas disponibles en el mercado
En Colombia, actualmente existe la obligatoriedad de reportar los casos de meningitis en
cualquier edad.[5] Sin embargo, esta vigilancia se limita al punto de vista microbiológico,
sin tener en cuenta muchos datos relevantes desde el punto de vista clínico. Es esta la
importancia de la Red Neumocolombia como fuente de información que permita
establecer las características clínicas, paraclínicas y microbiológicas, y las posibles
relaciones entre ellas.2. Capítulo 2: Metodología
2.1 Planteamiento del Problema
La meningitis aguda por neumococo es una enfermedad de gran importancia debido a la
alta morbimortalidad asociada. Es claro que su incidencia y la epidemiología general de
la enfermedad se ha visto modificada desde la introducción de la vacuna de forma
gradual desde 2006 en Bogotá D.C., y posteriormente en toda Colombia a partir de 2012.
Actualmente existe un sistema de vigilancia para la enfermedad, que se limita al ámbito
microbiológico, permitiendo conocer la incidencia, serotipos y la proporción de resistencia
bacteriana. Sin embargo, esta información carece de una relación con los parámetros
clínicos y paraclínicos asociados. Estos conocimientos son necesarios para adoptar
posturas sobre medidas de prevención desde el ámbito de salud pública, así como sobre
el mejor tratamiento empírico y seguimiento a largo plazo de estos pacientes.
2.2 Justificación
La meningitis aguda bacteriana por neumococo representa una patología de importancia
nacional, con una alta morbimortalidad asociada. Desde 2006 se introdujo la vacunación
de forma gradual para Streptococcus pneumoniae en Bogotá D.C., y posteriormente en
toda Colombia en 2012, por lo que se hace necesario evaluar el impacto de esta vacuna
sobre el perfil epidemiológico y microbiológico de la enfermedad, además de establecer
las características clínicas y paraclínicas asociadas, llevando a conocimientos que
permitan orientar la toma de decisiones no solo a nivel de salud pública, sino también a
nivel clínico.28 Capítulo 2: Metodología
2.3 Hipótesis
Las características epidemiológicas y microbiológicas de la meningitis aguda por
neumococo en Bogotá se han visto modificadas por la introducción gradual de la vacuna
desde 2006. No solo ha cambiado la incidencia de la enfermedad, sino también los
serotipos más frecuentes y la sensibilidad a los distintos antibióticos. El diagnóstico sigue
siendo principalmente basado en la clínica del paciente. Aunque hay hallazgos altamente
específicos de meningitis aguda bacteriana a nivel paraclínico en LCR, no se presentan
en el 100% de los pacientes, por lo que es necesario un alto índice de sospecha desde la
valoración médica inicial.
2.4 Objetivos
2.4.1 Objetivo General
El objetivo de la actual investigación es realizar una caracterización clínica,
epidemiológica y microbiológica de los pacientes con meningitis bacteriana aguda por
Streptococcus pneumoniae en 10 hospitales de Bogotá D.C., para determinar su
comportamiento posterior al inicio de la vacunación contra este germen, así como brindar
posibles herramientas para un diagnóstico y tratamiento rápido y adecuados, y un
seguimiento oportuno.
2.4.2 Objetivos específicos
 Recolectar los datos de los pacientes con Meningitis Aguda Bacteriana (MAB) con
cultivo positivo en LCR, suero u otro líquido estéril para Streptococcus
pneumoniae en los 10 hospitales de Bogotá D.C., pertenecientes a la Red
Neumocolombia.29
 Realizar una revisión retrospectiva o prospectiva de datos clínicos y paraclínicos
de importancia específica para MAB por Streptococcus pneumoniae.
 Describir las características clínicas, paraclínicas y epidemiológicas de las MAB
por Streptococcus pneumoniae en población pediátrica en Bogotá D.C. durante el
periodo de 2008 a 2019.
 Describir las complicaciones y la mortalidad de los pacientes con MAB durante el
periodo de 2008 a 2019.
 Analizar el perfil de susceptibilidad de los aislamientos de neumococo en MAB a
los principales antibióticos disponibles en nuestro medio durante el periodo de
2008 a 2019.
 Establecer la relación entre el serotipo causante y el estado vacunal de los
pacientes durante el periodo de 2008 a 2019.
 Establecer la existencia de variables clínicas o paraclínicas de utilidad que
permitan la mejor evaluación del paciente, y los riesgos asociados.
2.5 Tipo de Investigación
Para esta investigación se planteó un estudio de cohorte ambispectiva, donde se
pretende consolidar la información acerca de la Meningitis Aguda Bacteriana por
Streptococcus pneumoniae, de los años 2008 a 2019. Este estudio será un subanálisis
de los datos recolectados por la Red Neumocolombia para el estudio de la enfermedad
neumocócica invasiva en Bogotá D.C., los cuales se tomarán como base, y se realizará
una revisión de los datos de forma retrospectiva.
2.6 Población y muestra
Este estudio se realizó en pacientes pediátricos, entre 0 y 18 años, con diagnóstico de
meningitis bacteriana aguda, y aislamiento de Streptococcus pneumoniae en LCR,
sangre u otro líquido estéril, en las instituciones participantes, en el periodo comprendido
entre enero de 2008 y julio de 2019.30 2. Capítulo 2: Metodología
Por lo anterior, la muestra corresponde a una selección no probabilística, según
muestreo por conveniencia, teniendo en cuenta que se incluirán los pacientes que
cumplan los criterios de inclusión y exclusión en cada una de las instituciones
participantes. El muestreo probabilístico no es posible, por la baja incidencia de la
enfermedad.
2.7 Criterios de selección
2.7.1 Criterios de Inclusión
1. Edad entre 0 a 18 años.
2. Diagnóstico de Meningitis Aguda Bacteriana según los criterios de la
Organización Mundial de la Salud.
3. Identificación de neumococo en sitio normalmente estéril: sangre, líquido
cefalorraquídeo, líquido pleural, líquido pericardico, etc.
2.7.2 Criterios de Exclusión
1. Pacientes en quienes sea identificado Streptococcus pneumoniae de sitio
normalmente no estéril (secreción conjuntival, aspirado nasofaríngeo, secreción
orotraqueal, lavado broncoalveolar)
2. Pacientes con meningitis aguda con aislamiento en LCR y/o sangre diferente a
Streptococcus pneumoniae.31
2.8 Procedimiento de Recolección de Datos
Se trabajó con el grupo de la Red Neumocolombia, conformada por las siguientes
instituciones:
1. Fundación Hospital de la Misericordia
2. Fundación Cardioinfantil
3. Fundación Hospital Universitario San Rafael
4. Hospital Militar Central
5. Hospital El Tunal
6. Hospital Santa Clara
7. Clínica Colombia
8. Clínica El Bosque
9. Hospital Infantil Universitario de San José
10.Clínica Infantil Colsubsidio
En cada una de las instituciones mencionadas se contó con un coordinador (Pediatra o
Infectólogo Pediatra) y además se vinculó a otros especialistas interesados en el área así
como el personal de Laboratorio.
Se recolectó la información pertinente para la investigación de los pacientes con
aislamiento de Streptococcus pneumoniae en LCR, sangre u otro líquido estéril, que
cumplieran la definición de meningitis aguda bacteriana según la OMS, que fueron
captados retrospectiva o prospectivamente, a partir de enero de 2008 y hasta julio de
2019 en las instituciones participantes, mediante un formulario de Google Forms
diseñado específicamente con ese objetivo, y para el cual se creó también un manual.
En las primeras fases, hasta diciembre de 2016, el formulario de recolección contaba con
un menor número de variables, por lo que todos los pacientes fueron actualizados de
forma retrospectiva en las variables agregadas desde enero de 2017. Se realizó la
revisión de todos los datos, y si era necesario la búsqueda de los datos faltantes.32 2. Capítulo 2: Metodología
El formulario de Google Forms, permite la tabulación de los datos de forma automática,
los cuales fueron revisados y posteriormente analizados.
Se establecieron como parte de la investigación 3 periodos con respecto a la aplicación
de vacunas, teniendo en cuenta la introducción de la misma en Colombia, a saber:
• Periodo prevacunal: 2008 – 2012
• Periodo de transición: 2013 – 2014
• Periodo postvacunal: 2015 en adelante
2.9 Sesgos
Sesgo de selección: Teniendo en cuenta que la mayor parte de los datos se
recolectaron de forma retrospectiva, basados en los diagnósticos clínicos de los
pacientes con neuroinfección, y posterior identificación de Streptococcus pneumoniae en
LCR, sangre u otro líquido estéril, es posible que se excluyeran pacientes con infección
por este germen que no pudieron ser detectados. Para controlar el impacto de este sesgo
se incluyeron pacientes con el germen detectado por métodos de cultivo, basados en
antígeno o por pruebas moleculares.
Sesgo de calidad de la información: Este sesgo se controló mediante la inclusión de
un formulario estático, digital, realizado en Google Forms, con variables obligatorias, que
aseguraban la recolección de datos esenciales, y se verificó la veracidad de los datos
posterior a su introducción en la base de datos. Sin embargo, por las características
inherentes a la recolección retrospectiva de datos, es posible que existan datos que no
es posible recuperar de algunos de los casos.
2.10 Análisis estadístico de datos
Posterior a la recolección de los datos, se realizó un análisis inicialmente descriptivo de
los datos recolectados, verificando previamente si cumplían criterios de distribución
normal mediante prueba de Kolmogórov-Smirnov, y de acuerdo a esto se utilizaron33
medidas como frecuencias y porcentajes, para variables cualitativas; y medianas y
rangos intercuantil, o medias y desviaciones estándar según correspondiera para
variables cuantitativas.
Posteriormente se realizó un análisis bivariado de los datos, utilizando pruebas no
paramétricas o paramétricas, según correspondiera, incluyendo prueba de medianas
para datos con distribución no normal, pruebas T para datos con distribución normal, y
chi cuadrado o prueba exacta de Fisher, de acuerdo a las características de la población
evaluada, para variables categóricas con el fin de establecer las posibles relaciones
existentes.
Para las variables en las que se encontró una relación estadísticamente significativa, se
calcularon los OR correspondientes.
2.11 Resultados esperados e impacto
Se espera obtener los datos clínicos, paraclínicos y microbiológicos más relevantes de la
infección por neumococo en el sistema nervioso central, y por otro lado, evaluar los
cambios de estos parámetros desde la introducción de la vacuna contra neumococo,
tanto desde el punto de vista clínico como microbiológico.
El impacto esperado es brindar herramientas clínicas y paraclínicas, tanto a médicos
generales, pediatras y neuropediatras que permitan establecer medidas para un
diagnóstico y tratamiento de meningitis bacteriana aguda, por neumococo y otros
gérmenes, de forma mas rápida y apropiada, minimizando las posibles complicaciones y
secuelas, y disminuyendo así a largo plazo el impacto de esta enfermedad sobre el
sistema de salud colombiano por su alta carga de morbimortalidad.34 2. Capítulo 2: Metodología
2.12 Recursos
2.12.1 Recurso humano
El componente humano de la investigación fue:
• Participantes del grupo de investigación Red Neumocolombia, en la recolección
de datos en las respectivas instituciones.
• Estudiante investigación: revisión, rectificación y recolección de datos faltantes,
así como la recolección de datos retrospectivos por los cambios en el formulario
en 2017, así como el análisis estadístico de los datos.
2.12.2 Recursos físicos
Durante la investigación se usaron los siguientes elementos físicos:
• Computador
• Papelería (hojas y bolígrafos)
• Acceso al sistema digital de historias clínicas, y cuando fue necesario al archivo
de historias clínicas en físicas
2.12.3 Costos
Insumo o procedimiento Costo total (COP)
Papelería 150.000
Transporte 300.000
Investigador principal 15.000.000
Coinvestigadores 155.520.000
TOTAL 170.970.000
Tabla 2.1: Costos de la investigación35
La Red Neumocolombia recibió apoyo económico por parte de la Asociación Colombiana
de Infectología (ACIN) capítulo central, quien aplicó a un grant independiente de
Laboratorios Pfizer para la realización de la investigación relacionada con Enfermedad
Neumocócica Invasiva. Este dinero fue utilizado para cubrir los gastos administrativos y
de publicaciones de los estudios.
Ninguno de los investigadores, institucionales o el estudiante de investigación, recibieron
dinero por su participación. El costo de la misma en el estudio fue asumido por ellos
mismos y las instituciones participantes.
2.13 Cronograma de actividades
• Preparación y diseño de herramientas digitales: Diciembre de 2016 a
Diciembre de 2017.
• Presentación de protocolos de extensión del estudio para 2018 y 2019 a
Comité de Ética de las instituciones participantes: Enero a Mayo de 2018.
• Inicio de implementación del protocolo y captación de pacientes de forma
retrospectiva y prospectiva años 2018 y 2019: Junio de 2018 a Julio de 2019.
• Revisión de datos recolectados desde 2008 hasta 2017 por la Red
Neumocolombia: Agosto de 2018.
• Recolección de datos propuestos en la nueva fase de forma retrospectiva de
los pacientes de 2008 a 2017: Agosto 2018 a Julio de 2019.
• Análisis de los datos y presentación de resultados: Julio a Septiembre de
2019.3. Capítulo 3: Consideraciones Éticas
De acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación
Médica Mundial y en la Resolución 8430 de Octubre 4 de 1993, esta investigación se
clasifica como Investigación sin riesgo. En cumplimiento con los aspectos mencionados
con el Artículo 6 de la presente Resolución, este estudio se desarrollará conforme a los
siguientes criterios:
• Se realizó una investigación con el fin de caracterizar una enfermedad de
importancia en salud pública y de alta morbimortalidad.
• Aunque existen cohortes descritas a nivel internacional, es claro que se requieren
estudios locales, lo cual podrá ayudar a optimizar las estrategias de salud pública.
• La investigación será de tipo cohorte ambispectiva y tomará datos de la historia
clínica y directamente del paciente, sin realizar ninguna intervención en este.
• Al ser un estudio de cohorte ambispectiva, la toma retrospectiva de datos no
requerirá consentimiento informado. En caso de requerir información por parte de
los padres y/o tutores del paciente, se requerirá el asentimiento informado por
parte del paciente para la utilización de la información recolectada.
• La recolección de datos será llevada a cabo bajo la supervisión de los
infectólogos pediatras de cada una de las instituciones involucradas en el estudio.
• El protocolo fue autorizado por los comités de ética de cada uno de los hospitales,
para llevar la investigación a cabo.4. Capítulo 4: Resultados
Se obtuvo acceso a un total de 58 casos de meningitis bacteriana aguda por
Streptococcus pneumoniae, entre el 01 de enero de 2008 y el 31 de julio de 2019, en los
10 hospitales participantes en el estudio. En la Tabla 4.1 se describen los casos de cada
institución.
Institución Número de casos (%)
Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia 24 (41,38)
Clínica Colsubsidio Infantil 15 (25,86)
Hospital Santa Clara 7 (12,07)
Fundación Cardioinfantil 4 (6,90)
Hospital Universitario Clínica San Rafael 3 (5,17)
Hospital Infantil Universitario de San José 2 (3,45)
Clínica El Bosque 1 (1,72)
Hospital El Tunal 1 (1,72)
Hospital Militar Central 1 (1,72)
Clínica Colsánitas 0 (0)
Tabla 4.1: Casos por institución participante
Los pacientes de cada institución fueron revisados de forma retrospectiva antes de 2017
y, desde ese año hasta 2017 se recolectaron los datos de forma prospectiva. Se
presentan las características generales de los pacientes en la Tabla 4.2.40 Capítulo 4: Resultados
n % Rango
Características Demográficas
Mediana de la Edad 19,00 - 0-211
(meses)
Sexo
Masculino 38 65,52 -
Femenino 20 34,48 -
Procedencia
Bogotá D.C. 50 86,21 -
Cundinamarca 6 10,34 -
Boyacá 1 1,72 -
Huila 1 1,72 -
Régimen
Contributivo 40 68,97 -
Subsidiado 16 27,59 -
Especial 1 1,72 -
Vinculado 1 1,72 -
Características de la clínicas
Tiempo de síntomas 3,22 ± 3,24 - 0 - 15
(media en días ± DE)
Uso de antibiótico previo
Si 9 15,52 -
No 48 82,76 -
Sin dato 1 1,72 -
Vacunación (Dosis de
vacuna conjugada) -
0 23 39,66 -
1 7 12,07 -
2 6 10,34 -
3 3 5,17 -
Sin dato 19 32,76
Vacuna polisacárida 0 0
Etapa vacunal
Etapa prevacunal 25 43,10 -
Etapa de transición 9 15,52 -
Etapa postvacunal 24 41,38 -
Antecedentes
Muertes tempranas sin
causa en la familia
Si 0 0 -
No 50 86,21 -41
Sin dato 8 13,79 -
Inmunodeficiencia
Si 1 1,72 -
No 57 98,28 -
Sin dato 0 0 -
Autoinmunidad
Si 0 0 -
No 58 100 -
Sin dato 0 0 -
Asplenia/Esplenectomía
Si 0 0 -
No 58 100 -
Sin dato 0 0 -
Neoplasia
Si 0 0 -
No 58 100 -
Sin dato 0 0 -
Uso crónico de corticoide
Si 0 0 -
No 58 100 -
Sin dato 0 0 -
Otra enfermedad crónica
Fístula LCR 13 22,41 -
Neumonpatía crónica 2 3,45 -
Malformaciones 1 1,72 -
craneofaciales
Insuficiencia renal 1 1,72 -
Enfermedad neurológica 1 1,72 -
crónica
Otras características
Otros diagnóstico de ENI
Neumonía 9 15,52 -
Atritis/Osteomielitis 1 1,72 -
Peritonitis 0 0 -
Otro 0 0 -
Diagnóstico de Ingreso
Neuroinfección 37 63,39 -
Crisis febril compleja 3 5,17 -
Neumonía 3 5,17 -
Síndrome Febril 2 3,45 -
Otitis media aguda 2 3,45 -
Síndrome 2 3,45 -42 4. Capítulo 4: Resultados
Broncoobstructivo
Primera crisis 1 1,72 -
Sospecha de enterocolitis 1 1,72 -
necrosante
Espasmo cervical 1 1,72 -
Bacteremia oculta 1 1,72 -
Trauma cráneoencefálico 1 1,72 -
Gastroenteritis 1 1,72 -
Migraña 1 1,72 -
Postoperatorio 1 1,72 -
craneocinostosis
Prodromos viral 1 1,72 -
Tabla 4.2: Características de la Población
La mayoría de los pacientes procedía de Bogotá D.C., y una gran proporción fueron del
régimen contributivo (68,97%), seguido por el régimen subsidiado (27,59%). En la
cohorte los pacientes de sexo masculino son 65,52%, mientras que los pacientes de sexo
femenino el restante 34,48%. Los datos de vacunación se encontraron en 39 pacientes
(67,24%), de los cuales 16 tenían al menos 1 dosis de la vacuna (27,58%), ver Tabla 4.2.
En la Tabla 4.3 se presentan los datos de vacunación en menores de 5 años y de 5 años
o mayores. De los pacientes con al menos una dosis de vacuna solo 1 correspondía a la
vacuna conjugada de 7 serotipos (1,72%), los demás correspondían a la vacuna
conjugada de 10 serotipos.
Grupo n %
Mayores o iguales a 60 meses 22 37,93
0 dosis 7 (31,82)
1 dosis 0 (0,00)
2 dosis 0 (0,00)
3 dosis 2 (9,09)
Sin dato 13 (59,09)
2 a 59 meses 32 55,17
0 dosis 13 (40,62)
1 dosis 6 (18,75)
2 dosis 6 (18,75)
3 dosis 1 (3,13)
Sin dato 6 (18,75)43
Menores de 2 meses 4 6,90
Tabla 4.3: Dosis de vacunas por grupo de edad
Dentro de los datos demográficos cabe resaltar que el paciente con inmunodeficiencia
correspondía a un paciente con uso crónico de interferón beta por un angioma facial en
tratamiento. El antecedente más importante dentro de los pacientes con meningitis
bacteriana aguda por neumococo fue la presencia de fístula de LCR, que se presentó en
el 22,41% de casos. Los pacientes que usaron antibiótico previo fueron el 15,52%. En la
Ilustración 4.1 se muestran los antibióticos previos usados. La combinación Vancomicina
y Cefepime fue usada en un paciente por 24 horas una semana antes del diagnóstico de
meningitis aguda bacteriana.
1
3 1
Amoxicilina
Ampicilina
Cefalexina
Cefepime/Vancomicina
1
Ciprofloxacina
Penicilina
Piperacilina-Tazobactam
1 1
1
Ilustración 4.1: Distribución del uso de antibióticos previos al diagnóstico de MAB
El diagnóstico de Enfermedad Neumocóccica Invasiva (ENI) que más frecuentemente
acompañó el diagnóstico de meningitis fue neumonía (15,52%), seguido por un único
caso de compromiso osteoarticular (1,72%).44 4. Capítulo 4: Resultados
El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la consulta a urgencias tuvo una gran
variabilidad, con un promedio de 3,22 días, y un rango entre 0 y 15 días.
Aunque en la gran mayoría de pacientes la neuroinfección fue el diagnóstico de ingreso,
en una proporción no despreciable (36,21%) esta no fue la primera sospecha.
Para el análisis de los síntomas, se debe tomar en cuenta que para los menores de 12
meses se estableció que no se recolectarían datos de cefalea, fotofobia ni confusión, por
las características de esta población, que limitan la evaluación de los mismos. Así mismo,
para el grupo de mayores de 12 meses, no se recolectaron datos de fontanela abombada
ni pobre succión. Estos datos se registraron como “No aplica”. Dentro de la evaluación
general de los pacientes destaca la fiebre como síntoma de presentación más frecuente
con 94,83%, seguido de la hiporexia y la somnolencia con 82,76% y 67,24%
respectivamente. El registro de oftalmoscopia en los pacientes fue bajo, por lo que se
registraron únicamente 4 casos sin papiledema (6,9%). Las crisis epilépticas se
presentaron en el 50% de los pacientes. Otros síntomas importantes en el diagnóstico de
meningitis bacteriana aguda por S. pneumoniae fueron la irritabilidad, la cefalea y el
vómito. Ver Tabla 4.4.
Signos y síntomas Si (%) No (%) No aplica (%) Sin dato (%)
Fiebre 55 (94,83) 3 (5,17) - -
Hiporexia 48 (82,76) 8 (13,79) - 2 (3,45)
Somnolencia 39 (67,24) 18 (31,03) - 1 (1,72)
Irritabilidad 34 (58,62) 24 (41,38) - -
Vómito 33 (56,90) 24 (41,38) - 1 (1,72)
Crisis epilépticas 29 (50,00) 29 (50,00) - -
Cefalea 24 (41,38) 6 (10,34) 26 (44,83) 2 (3,45)
Rigidez nucal 20 (34,48) 35 (60,34) - 3 (5,17)
Succión pobre 13 (22,41) 11 (18,97) 32 (55,17) 2 (3,45)
Fontanela abombada 8 (13,79) 17 (29,31) 32 (55,17) 1 (1,72)
Confusión 8 (13,79) 24 (41,38) 26 (44,83) -
Otros signos de
6 (10,34) 45 (77,59) - 7 (12,07)
focalización neurológica
Estupor 5 (8,62) 53 (91,38) - -45
Otros signos de irritación
5 (8,62) 51 (87,93) - 2 (3,45)
meníngea
Fotosensibilidad 4 (6,90) 24 (41,38) 26 (44,83) 4 (6,9)
Coma 3 (5,17) 55 (94,83) - -
Papiledema - 7 (12,07) - 51 (87,93)
Exantema - 58 (100) - -
Tabla 4.4: Síntomas y signos de presentación
Posteriormente, se analizaron los síntomas y signos de acuerdo al grupo etario, definidos
en 4 categorías: lactantes de 0 a 3 meses, lactantes de 4 a 12 meses, preescolares de
13 a 36 meses y mayores de 36 meses. En la Tabla 4.5 se describe la distribución de
pacientes en cada una de las categorías.
Grupo n %
0-3 meses 12 20,67
4-12 meses 14 24,14
13-36 meses 6 10,34
Mayores de 36 meses 26 44,83
Total 58 100
Tabla 4.5: Distribución de pacientes por grupos etarios
Los síntomas por cada categoría se presentan en la Ilustración 4.2. La fiebre fue el
síntoma predominante en 3 de los 4 grupos (0 a 3 meses, 4 a 12 meses y mayores de 36
meses), mientras que en el grupo de 13 a 36 meses el síntoma predominante fue la
hiporexia. Las crisis epilépticas y la irritabilidad cobraron importancia en los dos primeros
grupos (menores de 12 meses), presentándose en más de la mitad de los pacientes,
mientras que se observó una disminución de esta manifestación como síntomas de
presentación en los últimos 2 grupos.
Se buscaron también otros síntomas no típicos de meningitis, encontrando que el más
frecuente de estos fue la rinorrea, en un 13,79% de los pacientes. Estos hallazgos son
descritos en la Tabla 4.6.46 4. Capítulo 4: Resultados
Síntomas n %
Rinorrea 8 13,79
Diarrea 7 12,07
Dificultad respiratoria 6 10,34
Palidez 5 8,62
Dolor abdominal 5 8,62
Artralgias 0 0
Mialgias 0 0
Tabla 4.6: Otros síntomas en la presentación de la meningitis aguda bacteriana por
Streptococcus pneumoniae
En cuanto a los resultados de los laboratorios realizados como parte de la evaluación
inicial de los pacientes, se observó una baja toma de glucosa sérica de forma simultánea
con la realización de la punción lumbar para el cálculo de la relación con respecto al valor
en LCR (36,21% de los casos), la cual fue en promedio de 0,18. Los datos de análisis de
LCR estuvieron disponibles en 94,83% de los casos, del hemograma en 96,55%, de la
proteína C reactiva en 93,10%, y finalmente de la procalcitonina y la velocidad de
sedimentación globular en 8,62% y 15,52% respectivamente.
El análisis de LCR mostró una hipoglucorraquia significativa, con mediana de 10 mg/dl
(RIQ 1 – 36), una hiperproteinorraquia que alcanzó una mediana de 250 g/dl (RIQ 115,22
– 359,75) y pleocitosis con mediana de 175,5 células/mm3 (RIQ 33,75-902,5), con
predominio polimorfonuclear, mayor del 50% del recuento celular, en el 67,24% de los
pacientes con estos datos disponibles. Cuando se analizaron los datos de glucosa en
LCR, Relación glucosa LCR/glucosa sérica, proteínas en LCR y leucocitos en LCR,
juntos estuvieron disponibles en el 32,76% de los pacientes (19 de 58), y en ninguno de
estos se encontró una anormalidad en el análisis de LCR de forma aislada. En 1 de los
19 (5,26%) se encontró alteración de 2 parámetros, en 3 (15,78%) se encontró alteración
de 3 parámetros, y en los restantes (78,95%) la totalidad de los parámetros estuvieron
alterados. En el 74,55% de los casos se encontraron cocos grampositivos en la tinción
Gram del LCR. Por otro lado, en el hemograma se encontró una leucocitosis marcada,
con media de 17467,32 células/mm3, con valor máximo de 42300 células/mm3, y un47
mínimo de 1430 células/mm3, con neutrofilia, definida como una proporción mayor al 80%
del recuento leucocitario total, en el 56,90%. Los reactantes de fase aguda como
velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina,
tuvieron valores usualmente altos, con medias de 57,67 mm, 176,01 mg/l y 21,27 ng/ml
respectivamente. Estos datos se encuentran significativamente por encima de los valores
de referencia (ver Tabla 4.7).
001 001
100
7,19 9,29
90 3,38 7,58 6,48 7,58 7,58 6,48
6,87
80
57 4,17 57
2,96 2,96
70 7,66 4,56 7,66
3,85
60
05 05 05
50
9,24 9,24
40
3,33 3,33
8,03
6,82
30
1,32
2,91
20 7,61 7,61 4,51 3,41 7,61 3,41 7,61
10 3,8 3,8 3,8 7,7
8,3 9,3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0-3 meses
4-12 meses
13 a 36 meses
Mayores de 36 meses
Ilustración 4.2: Distribución de síntomas y signos por grupo etario (datos en
porcentajes)48 4. Capítulo 4: Resultados
Por otro lado, se analizaron los hallazgos en neuroimágenes tomadas en la fase aguda
de la infección (definida como los primeros 7 días), encontrando que en 38 pacientes
(65,52%) se tomó tomografía de cráneo, con un tiempo de toma que variaba entre los 0 y
los 6 días de hospitalización y en solo 13 de ellos se utilizó contraste (34,21%). El
hallazgo más frecuente fueron los signos de sinusitis en el 31,58%, seguido de una
neuroimágen normal en el 28,95%, y posteriormente edema cerebral en el 23,68%. Los
hallazgos de mastoiditis, realce meníngeo, distensión del espacio subaracnoideo y
exudado en el espacio subaracnoideo se encontraron en el 5,26% de los pacientes cada
uno, y la obliteración de las cisternas y la dilatación ventricular se encontraron en 1 caso
cada uno (2,63%). Finalmente, no se encontraron casos en los que se reportara realce
ependimario.
En cuanto a la resonancia magnética cerebral, tomada en los primeros 7 días, se
encontró que esta neuroimágen se tomó en 11 pacientes (18,97%), y de estos se tomó
como única imagen en 6 pacientes (54,50%). Se utilizó contraste en solo 4 de los 11
casos (36,36%). Los hallazgos más frecuentes fueron una resonancia cerebral normal y
signos de sinusitis en el 36,36%, seguido de mastoiditis y realce meníngeno en el
18,18%. En este tipo de estudio no se encontraron casos de realce ependimario,
obliteración de las cisternas, distensión del espacio subaracnoideo, dilatación ventricular,
exudado subaracnoideo o edema cerebral. Se encontró un caso en el que la tomografía
de cráneo no mostró mastoiditis, pero la resonancia magnética cerebral sí, y 2 casos
similares con el hallazgo de realce meníngeo.
En cuanto al método de aislamiento de la bacteria Streptococcus pneumoniae, en 6 de
los 58 casos (10,34%), el microorganismo se aisló únicamente por métodos diferentes a
cultivos, de los cuales 1 corresponde detección por látex (1,72%) y 5 a detección por
reacción en cadena de la polimerasa (8,62%). En 52 pacientes (89,66%) se aisló
mediante cultivo: 43 de los pacientes tuvieron un cultivos de LCR positivo (74,14%) y 37
tuvieron hemocutivos positivos (62,79%). Los hemocultivos fueron negativos para S.
pneumoniae en el 44,23% de los pacientes con cultivo de LCR positivo para esta
bacteria, y el hemocultivo fue negativo en el 54,55% de los pacientes con cultivo de LCR
negativo. La detección del neumococo por latex se realizó en 24 de los 58 pacientes
(41,38%), siendo positivo para neumococo en 14 (58,33%). Finalmente, la detección por
reacción en cadena de la polimerasa se realizó en 7 pacientes (12,07%), siendo positiva49
para esta bacteria en 6 (85,71%). En el caso en el que no se detectó el ADN bacteriano
por reacción en cadena de polimerasa, se aisló mediante cultivo de LCR.
Dentro del análisis bivariado, se determinó que la tinción gram de LCR es el mejor
predictor de un resultado positivo en el cultivo de LCR, con una p estadísticamente
significativa de 0,019.
Laboratorio Resultado Rango
LCR
Aspecto
Turbio (n, %) 44 (75,86%) -
Claro (n, %) 8 (13,79%) -
Sanguinolento (n, %) 2 (3,45%) -
Xantocrómico (n, %) 1 (1,72%) -
Sin dato (n, %) 2 (3,45%) -
No aplica (n, %) 1 (1,72%) -
Glucosa mg/gl (mediana, RIQ) 10 (1 - 36) 0 - 85
Glucosa sérica mg/dl (media ± DE) 103,70 ± 37,07 35 - 193
Rel Glucosa LCR/Glucosa sérica (media 0,18 ± 0,21 0,0 - 0,64
± DE)
Proteínas g/dl (mediana, RIQ) 250 (115,22 - 359,75) 22 - 2127
Hematíes /mm3 (mediana, RIQ) 70 (16,5 - 816,0) 0 - 135000
Leucocitos /mm3 (mediana, RIQ) 175,5 (33,75 - 902,5) 0 - 15100
Polimorfonucleares /mm3 (mediana, RIQ) 73 (32,25 - 865,75) 0 - 14647
Mononucleares /mm3 (mediana, RIQ) 20 (1,25 - 136,25) 0 - 1680
Gram
Cocos grampositivos 41 (74,55%) -
No se observan gérmenes 14 (25,45%) -
Otros 0 (0%) -
Hemograma
Leucocitos /mm3 (media ± DE) 17467,32 ± 10245,32 1430 - 42300
Neutrófilos /mm3 (media, DE) 14330,64 ± 10043,42 620 - 41400
Linfocitos /mm3 (mediana, RIQ) 1373 (937,5 - 2380,25) 240 - 14460
Monocitos /mm3 (media, DE) 862,54 ± 759,53 0 - 2930
Basófilos /mm3 (mediana, RIQ) 10 (0 - 35) 0 - 340
Eosinófilos /mm3 (mediana, RIQ) 10 (0 - 20) 0 - 340
Hemoglobina g/dl (media ± DE) 11,98 ± 2,23 6,6 - 17,0
Hematocrito % (media ± DE) 35,51 ± 6,1 18,9 - 50,0
Plaquetas /mm3 (media ± DE) 345714,29 ± 182062 28000 - 823000
Proteína C reactiva50 4. Capítulo 4: Resultados
mg/l 176,01 ± 165,69 9,0 - 646,0
mg/dl 21,3 ± 9,54 12,86 - 44,25
Velocidad de sedimentación globular 57,67 ± 29,77 23 - 105
(mm)
Procalcitonina (ng/ml) 21,27 ± 19,05 0 – 40,97
Tabla 4.7: Resultados de los laboratorios ordenados para la evaluación inicial de
los pacientes
Se logró serotipificar un total de 37 aislamientos (63,79%), los cuales se describen en la
Tabla 4.8. En la Ilustración 4.3 Se muestra la distribución de serotipos por estado vacunal
de acuerdo a los pacientes de los que se dispone de este dato, siendo el estado
vacunado correspondiente a haber recibido al menos una dosis de la vacuna conjugada
contra neumococo. En esta se evidencia que en los pacientes vacunados se encuentran
casos de los serotipos 1, 6B, 8, 11A, 14, 16F, 18C, 19A, 22F, 23F, 24F, mientras en los
pacientes no vacunados se encontraron los serotipos 3, 6B, 7C, 7F, 8, 10A, 19A y 23B.
La mayoría de los casos en los pacientes vacunados se distribuyeron entre los serotipos
6B y 11A, el segundo de los cuales no está incluido en la vacunas de 7 y 10 valencias,
mientras que en los no vacunados en los serotipos 19A y 23B. De los 3 pacientes con
vacunación completa, definida como al menos 3 dosis de la vacuna conjugada, se
disponía de la serotipificación de 1 de los casos, que correspondía a 7C, no incluido en la
las vacunas conjugadas.
Serotipo n %
No disponible 21 36,21
6B 6 10,34
19A 5 8,62
14 4 6,90
18C 2 3,45
23B 2 3,45
23F 2 3,45
3 2 3,45
1 1 1,72
10A 1 1,7251
11A 1 1,72
15A 1 1,72
15F 1 1,72
16F 1 1,72
22F 1 1,72
24F 1 1,72
29 1 1,72
34 1 1,72
35B 1 1,72
7C 1 1,72
7F 1 1,72
8 1 1,72
Tabla 4.8: Distribución de serotipos de Streptococcus pneumoniae en la muestra
Por otro lado, la distribución de los serotipos por periodo de vacunación (definidos
previamente en la metodología), se muestra en la Ilustración 4.4. En el periodo
prevacunal se contaba con 25 de los 58 pacientes (43,10%), de los cuales el 64%
estaba serotipificado; en el periodo de transición había 9 pacientes (15,52%), de los
cuales 88,89% de los casos estaba serotipificado; y finalmente, en el periodo
postvacunal, se encontraban 24 pacientes (41,38%), de los cuales el 54,17% estaban
serotipificados. Es de destacar, que en el periodo postvacunal no se encuentran casos de
infección por los serotipos 1, 5, 4, 7F, 9V, 18C, 19F y 23F, los cuales se encuentran
incluidos en la vacuna conjugada de 10 serotipos, pero persisten casos de infección por
los serotipos 6B y 14, también incluidos en esta vacuna. Cabe también destacar un
aumento en la proporción de casos por el serotipo 19A.52 4. Capítulo 4: Resultados
40
87,43
35
52,13
30
25
20 Vacunado 93,71
No vacunado
40,31
15 5,21 5,21
10 7,8
52,6 52,6 52,6 52,6 8 52,6 52,6 52,6
53,4 53,4 53,4 53,4 53,4 53,4 53,4
5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- 1 3 6B 7C 7F 8 10A11A 14 16F18C19A22F23B23F24F35B
Ilustración 4.3: Serotipos por estado vacunal (datos en porcentajes)
En cuanto a la distribución de la resistencia a antibióticos, que se describe en la Tabla
4.9, es de notar que se encuentra una resistencia en general alta a la penicilina (22,92%),
así como una sensibilidad intermedia o resistencia a cefalosporinas de tercera
generación de 15,79% dentro de los cultivos en los que estuvo disponible el
antibiograma. Esta distribución cambia de acuerdo al periodo vacunal, pasando de un
13,04% de resistencia a penicilina en el periodo prevacunal, a un 38,89% en el periodo
postvacunal. Por otro lado, la sensibilidad intermedia o resistencia a las cefalosporinas de
tercera generación, pasaron de 5,89% en el periodo prevacunal a 29,41% en el periodo
postvacunal. Estos datos se muestran la Ilustración 4.5.53
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Prevacunal Vacunal Posvacunal
Sin dato Otros 35B 23F 19A 14 10A 6B 3 1
Ilustración 4.4: Distribución de serotipos según periodo de vacunación (datos en
porcentajes)
En cuanto al tratamiento, la mediana del tiempo total de duración del antibiótico,
excluyendo a los pacientes que murieron, fue de 14 días (RIQ 10 - 16), con un mínimo de
6 días, y un máximo de 42 días. En el 58,69% de los pacientes se utilizó un solo
esquema antibiótico, en el 21,74% se utilizaron 2 esquemas antibióticos, y finalmente en
el 19,57% se utilizaron 3 esquemas. En la Tabla 4.10 se describen las combinaciones
antimicrobianas usadas en cada esquema.
El promedio de utilización del primer esquema antibiótico fue de 7,87 ± 7,22 días y el
tratamiento fue modificado de forma específica según el antibiograma en el 48,15%. El
promedio de utilización de un segundo esquema fue de 9,31 ± 6,82 días, y fue cambiado
según el antibiograma en el 77,78% de los pacientes. Por último el promedio de
utilización de un tercer esquema antibiótico fue de 8,33 ± 3,2 días. El tratamiento
definitivo fue una cefalosporina de tercera generación en el 55,17% de los casos,
Ceftriaxona/Vancomicina, con o sin Aciclovir empírico, en el 34,48% de los casos, y otros
esquemas en el 10,34%, y fue adecuado al germen y su perfil de susceptibilidad a los54 4. Capítulo 4: Resultados
antibióticos en el 67,65%. Este último resultado esta dado por el tratamiento con
Vancomicina en el 34,38% de los casos sensibles a las cefalosporinas de tercera
generación. No se encontraron casos de tratamiento definitivo para neumococo con
sensibilidad disminuida a cefalosporinas de tercer generación sin Vancomicina.
De los 14 pacientes en los que se utilizó Ceftriaxona o Cefotaxima en monoterapia, se
disponía de datos del antibiograma en 9 (64,29%), de los cuales todos fueron sensibles a
este antibiótico, mientras que de los 35 pacientes en los que se utilizó
Ceftriaxona/Vancomicina, con o sin Aciclovir, se disponía de datos del antibiograma en
23 (65,71%), y de estos el 26,09% tuvo una sensibilidad disminuida a las cefalosporinas
de tercera generación. El uso de cefalosporinas de tercera generación en monoterapia
fue más frecuente en el periodo prevacunal, con 36,67%, con respecto al periodo
postvacunal, con 15,79%, mientras que el uso de la combinación de
Ceftriaxona/Vancomicina, con o sin Aciclovir, fue relativamente similar en estos dos
periodos, con 56,67% y 63,16% respectivamente.
Es de resaltar, que el esquema antimicrobiano más usado como primera línea fue
Ceftriaxona/Vancomicina con un 51,72%, seguido de Ceftriaxona en monoterapia con un
22,41%. El uso de Aciclovir empírico fue de 8,62%. El cambio más frecuente a un
segundo o tercer esquema fue a Ceftriaxona en monoterapia, con un 41,38% en el
segundo esquema, y un 55,56% en tercer esquema.
El uso de corticoide como parte del tratamiento de la meningitis aguda bacteriana se
registró en el 24,14% de los casos (14 pacientes), y en el 100% de estos casos se usó
dexametasona. El tiempo de inicio fue en la mayoría de los casos 1 hora o más posterior
al inicio de antibiótico (57,14%), y en los casos restantes 30 minutos o más antes del
inicio del antibiótico (21,43%) o de forma simultánea (21,43%). La dosis más
frecuentemente usada fue de 0.15 mg/kg/dosis (64,29%).55
45
98,83
40
35
14,92
30
25
Prevacunal
Transición
20
92,41
Postvacunal 40,31
15
10 98,5
5
0 0 0 0
0
Penicilina Ceftriaxona Vancomicina
Ilustración 4.5: Porcentaje de susceptibilidad disminuida por antibiótico por periodo
vacunal
Antibiótico n datos n %
disponibles
Penicilina 48
Sensible 11 22,92
Resistente 37 77,08
Ceftriaxona 38
Sensible 32 84,21
Intermedio 3 7,89
Resistente 3 7,89
Eritromicina 48
Sensible 39 81,25
Intermedio 1 2,08
Resistente 8 16,67
Vancomicina 48
Sensible 48 100
Intermedio 0 0
Resistente 0 0
Clindamicina 47
Sensible 41 87,23
Intermedio 0 0
Resistente 6 12,7756 4. Capítulo 4: Resultados
Trimetoprima-Sulfametoxazol 44
Sensible 29 65,91
Intermedio 4 9,09
Resistente 11 25
Tabla 4.9: Patrones de sensibilidad a antibióticos
La mortalidad de la meningitis bacteriana aguda por Streptococcus pneumoniae en este
estudio fue de 20,69%, correspondiente a 12 pacientes. El 55,17% de los pacientes
presentaron al menos una complicación. Se presentó falla ventilatoria en el 48,28%,
choque severo en el 44,83%, coma en el 36,21%, estado epiléptico en el 24,14%,
vasculitis o ataque cerebrovascular en el 15,52%, absceso cerebral en el 10,34%,
higromas en el 10,34%, trombosis de senos venosos cerebrales en el 5,17%, hidrocefalia
en el 5,17%, ventriculitis en el 3,45%, empiema subdural en el 1,72% y cerebritis en el
1,72%.
La mediana del tiempo de hospitalización total fue de 16 días (RIQ 10 - 21), con un
mínimo de 1 día y un máximo de 75 días. El requerimiento de unidad de cuidados
intermedios o intensivos pediátrica fue del 74,14% de los pacientes, y la mediana de la
estancia en este servicio fue de 7 días (RIQ 3,75 - 12,25), con un mínimo de 2 días, y un
máximo de 56 días. El requerimiento de ventilación mecánica fue de 46,55% de los
pacientes, con un promedio de 6,41 ± 6,02 días, y el requerimiento de soporte ionotrópico
o vasopresor fue de 37,93%, con un promedio de la duración de este de 5,68 ± 2,83 días.
Esquema antimicrobiano %
Esquema antimicrobiano 1
Ceftriaxona/Vancomicina 51,72
Ceftriaxona 22,41
Aciclovir/Ceftriaxona/Vancomicina 8,62
Cefotaxima/Ampicilina 3,45
Cefepime/Vancomicina 3,45
Cefotaxima 1,72
Amikacina/Ampicilina 1,72
Ampicilina/Ceftriaxona 1,72
Ampicilina/Gentamicina 1,72
Ceftriaxona/Vancomicina/Ampicilina 1,7257
Vancomicina 1,72
Esquema antimicrobiano 2
Ceftriaxona 41,38
Ceftriaxona/Vancomicina 20,69
Cefotaxima/Vancomicina 10,34
Cefepime/Vancomicina 6,90
Vancomicina 6,90
Cefepime 3,45
Cefotaxima 3,45
Cefotaxima/Ampicilina 3,45
Ceftriaxona/Meropenem 3,45
Esquema antimicrobiano 3
Ceftriaxona 55,56
Cefotaxima 33,33
Cefotaxima/Vancomicina 11,11
Tabla 4.10: Esquemas antimicrobianos usados y su frecuencia
Finalmente, se evaluaron las secuelas en los pacientes en los que fue posible realizar
seguimiento, de los 46 que sobrevivieron. Se encontró que el trastorno motor estuvo
presente en un 38,71%, la disfunción cognitiva en un 73,33%, la hipoacusia
neurosensorial en un 57,89%, la hipoacusia conductiva en un 23,53%, la ceguera en
13,04% y el diagnóstico de epilepsia en un 42,86% de los pacientes en los que fue
posible el seguimiento. En la Tabla 4.11 se amplían los datos de estos resultados. El
tiempo medio de seguimiento fue de 42,67 ± 38,50 meses.
Secuela n %
Trastorno motor
Si 12 38,71
No 19 61,29
Sin dato 15 -
Disfunción cognitiva
Si 11 73,33
No 4 26,67
Sin dato 30 -
Hipoacusia neurosensorial
Si 11 57,89
No 8 42,1158 4. Capítulo 4: Resultados
Sin dato 27 -
Hipoacusia conductiva
Si 4 23,53
No 13 76,47
Sin dato 29 -
Ceguera
Si 3 13,04
No 20 86,96
Sin dato 23 -
Epilepsia
Si 12 42,85
No 16 57,14
Sin dato 18 -
Tabla 4.11: Secuelas en los pacientes con meningitis bacteriana aguda por
neumococo
El seguimiento tuvo la participación de especialistas en pediatría en un 52,17%, seguida
de neuropediatría con un 43,48%, otorrinolaringología con un 19,56%, infectología
pediátrica en el 17,39% y finalmente oftalmología con un 2,17%. No se encontraron datos
de seguimiento por fisiatría.
Además se realizó un análisis con los principales desenlaces, incluyendo cualquier
secuela y muerte, para buscar las posibles variables relacionadas, resultados que se
presenta en la Tabla 4.12.
Desenlace p OR IC 95%
Complicaciones (cualquiera)
Edad 0,006 - -
Edad < 19 meses 0,022 1,81 1,08 - 3,06
Tiempo hasta inicio de antibiótico 0,641 - -
Tiempo hasta punción lumbar 1,000 - -
Glucosa en LCR 0,003 - -
Hematíes en LCR 0,165 - -
Leucocitos en LCR 0,487 - -
Proteínas en LCR 0,487 - -
Uso de corticoide 0,594 - -
Diagnóstico de neuroinfección al ingreso 0,898 - -59
Secuelas (cualquiera)
Edad 0,081 - -
Tiempo hasta inicio de antibiótico 1,000 - -
Tiempo hasta punción lumbar 0,131 - -
Glucosa en LCR 0,563 - -
Hematíes en LCR 0,119 - -
Leucocitos en LCR 0,716 - -
Proteínas en LCR 0,138 - -
Uso de corticoide 0,114 - -
Ventilación mecánica 0,185 - -
Soporte vasopresor/ionotrópico 0,311 - -
Diagnóstico de neuroinfección al ingreso 0,721 - -
Trastorno motor
Edad 0,008 - -
Edad < 19 meses 0,012 2,95 1,07 - 8,14
Tiempo hasta inicio de antibiótico 0,653 - -
Tiempo hasta punción lumbar 0,772 - -
Glucosa en LCR 0,355 - -
Hematíes en LCR 0,576 - -
Leucocitos en LCR 0,823 - -
Proteínas en LCR 0,958 - -
Uso de corticoide 0,433 - -
Ventilación mecánica 0,149 - -
Soporte vasopresor/ionotrópico 0,141 - -
Diagnóstico de neuroinfección al ingreso 1,000 - -
Disfunción cognitiva
Edad 0,013 - -
Edad < 19 meses 0,026 3,67 1,4 - 9,62
Tiempo hasta inicio de antibiótico 0,505 - -
Tiempo hasta punción lumbar 0,091 - -
Glucosa en LCR 0,218 - -
Hematíes en LCR 0,733 - -
Leucocitos en LCR 0,393 - -
Proteínas en LCR 0,876 - -
Uso de corticoide 0,250 - -
Ventilación mecánica 0,112 - -
Soporte vasopresor/ionotrópico 0,287 - -
Diagnóstico de neuroinfección al ingreso 1,000 - -60 4. Capítulo 4: Resultados
Hipoacusia neurosensorial
Edad 0,013 - -
Edad < 19 meses 0,024 4,14 1,11 - 15,38
Tiempo hasta inicio de antibiótico 0,928 - -
Tiempo hasta punción lumbar 0,429 - -
Glucosa en LCR 0,115 - -
Hematíes en LCR 0,696 - -
Leucocitos en LCR 0,515 - -
Proteínas en LCR 0,772 - -
Uso de corticoide 0,111 - -
Ventilación mecánica 0,658 - -
Soporte vasopresor/ionotrópico 1,000 - -
Diagnóstico de neuroinfección al ingreso 1,000 - -
Hipoacusia conductiva
Edad 0,893 - -
Tiempo hasta inicio de antibiótico 0,835 - -
Tiempo hasta punción lumbar 0,506 - -
Glucosa en LCR 0,003 - -
Glucosa < 20 mg/dl 0,003 5,00 0,87 - 28,86
Hematíes en LCR 0,634 - -
Leucocitos en LCR 0,057 - -
Proteínas en LCR 0,383 - -
Uso de corticoide 0,604 - -
Ventilación mecánica 1,006 - -
Soporte vasopresor/ionotrópico 1,015 - -
Diagnóstico de neuroinfección al ingreso 0,519 - -
Ceguera
Edad 0,068 - -
Tiempo hasta inicio de antibiótico 0,115 - -
Tiempo hasta punción lumbar 0,531 - -
Glucosa en LCR 0,825 - -
Hematíes en LCR 0,650 - -
Leucocitos en LCR 0,774 - -
Proteínas en LCR 0,111 - -
Uso de corticoide 1,170 - -
Ventilación mecánica 1,016 - -
Soporte vasopresor/ionotrópico 1,005 - -
Diagnóstico de neuroinfección al ingreso 1,000 - -61
Epilepsia
Edad 0,229 - -
Tiempo hasta inicio de antibiótico 0,801 - -
Tiempo hasta punción lumbar 0,801 - -
Glucosa en LCR 0,191 - -
Hematíes en LCR 0,250 - -
Leucocitos en LCR 0,250 - -
Proteínas en LCR 0,851 - -
Uso de corticoide 0,691 - -
Ventilación mecánica 0,153 - -
Soporte vasopresor/ionotrópico 0,152 - -
Diagnóstico de neuroinfección al ingreso 1,000 - -62 4. Capítulo 4: Resultados
Muerte
Edad 0,070 - -
Tiempo hasta inicio de antibiótico 0,766 - -
Tiempo hasta punción lumbar 0,764 - -
Diagnóstico de neuroinfección al ingreso 0,264 - -
Leucocitos en LCR 0,311 - -
Glucosa en LCR 0,007 - -
Glucosa en LCR < 20 mg/dl 0,036 1,74 1,24 - 2,44
Proteínas en LCR 0,161 - -
Hematíes en LCR 0,041 - -
Hematías en LCR > 70/mm3 0,039 1,91 1,20 - 3,06
Relación Glucosa LCR/Glucosa sérica 0,407 - -
Leucocitos en Hemograma 0,005 - -
Leucocitos < 15000/mm3 0,047 1,94 1,18 - 3,19
Leucocitos < 12000/mm3 0,004 3,26 1,61 - 6,61
Neutrófilos en Hemograma 0,011 - -
Neutrófilos < 13000/mm3 0,047 1,94 1,18 - 3,19
Neutrófilos < 10000/mm3 0,007 2,54 1,45 - 4,45
Monocitos en Hemograma 0,108 - -
Linfocitos en Hemograma 1,000 - -
Basófilos en Hemograma 0,768 - -
Eosinófilos en Hemograma 0,175 - -
Hemoglobina en Hemograma 0,021 - -
Hemoglobina < 11 g/dl 0,040 2,33 1,16 - 4,70
Hematocrito en Hemograma 0,063 - -
Plaquetas en Hemograma 0,081 - -
PCR en mg/l 0,011 - -
PCR > 100 mg/l 0,001 3,00 1,64 - 5,49
PCR en mg/dl 0,167 - -
Velocidad de sedimentación globular 1,000 - -
Procalcitonina 0,480 - -
Uso de corticoide 0,711 - -
Ventilación mecánica 0,049 1,92 1,18 - 3,12
Soporte vasopresor/ionotrópico 0,006 2,65 1,51 - 4,67
Tabla 4.12: Análisis bivariado
De estos resultados cabe destacar la edad, y especialmente la edad menor de 19 meses,
como el principal factor asociado a cualquiera de las complicaciones reportadas, y para
secuelas específicas como trastorno motor, disfunción cognitiva e hipoacusia
neurosensorial. Por otro lado, los factores asociados a mortalidad en el análisis de LCR
fueron una glucosa < 20 mg/dl y un recuento de hematíes > 70/mm3. Además, estuvieron63
relacionados con mortalidad los parámetros de recuento de leucocitos por debajo de
15000/mm3, recuento de neutrófilos por debajo de 13000/mm3, y hemoglobina por debajo
de 11 g/dl, en el hemograma, de los cuales los primeros dos factores incrementan su OR
cuando se disminuye el punto de corte. Una proteína C reactiva > 100 mg/l también se
asoció con mayor mortalidad, con un OR de 3 (IC95 1,64-5,49). Finalmente, y como es
de esperarse, la necesidad de ventilación mecánica y el requerimiento de soporte
ionotrópico y vasopresor se asociaron con mayor mortalidad.5. Capítulo 5: Discusión
La meningitis bacteriana aguda por Streptococcus pneumoniae es una patología grave,
con alta morbimortabilidad asociada. Los síntomas de presentación de la meningitis
bacteriana aguda varían en gran medida de acuerdo a la edad del paciente, como se ha
demostrado en diferentes estudios. Específicamente en esta investigación, se observa
que el síntoma más consistente entre los diferentes grupos etarios es la fiebre, seguido
de la hiporexia. Las crisis epilépticas también son frecuentes, predominantemente en los
grupos de edad más pequeños, y alcanzan una alta tasa entre los 4 y los 12 meses, una
característica que no ha sido descrita previamente para esta infección. Sin embargo, y a
pesar de la sensibilización existente para el diagnóstico de esta patología en el servicio
de urgencias durante el entrenamiento médico, el diagnóstico de neuroinfección en el
momento del ingreso alcanza únicamente el 63,39%, haciendo patente la dificultad por la
alta variabilidad de las manifestaciones. Los síntomas extrameningeos se presentan en
una baja proporción de los pacientes, que en este estudio no sobrepasó el 15%.
El tiempo de evolución de los síntomas es ampliamente variable, y se han descrito cursos
hiperagudos, así como cursos insidiosos de varios días de evolución. En el actual estudio
el promedio de duración de los síntomas de 3,22 ± 3,24 días, con un mínimo de 0 días y
un máximo de 15 días, pone en evidencia el comportamiento similar de esta población. El
uso de antibióticos previos se presentó únicamente en el 15,52% de la cohorte, por lo
que este único factor no podría explicar la variabilidad de los síntomas.
Por otro lado, es importante destacar que por mucho, el factor de riesgo más
frecuentemente asociado a la infección es la presencia de fístulas de LCR, dato que ha
sido descrito previamente, y que se debe buscar activamente en pacientes con la
patología.
Indudablemente, al ser el neumococo productor de múltiples patologías, no únicamente
meningitis, sino también neumonía, sinusitis, otitis media aguda, peritonitis primaria e
infecciones osteoarticulares, entre otras, resulta de importancia entender que la66 Capítulo 5: Discusión
coexistencia de neumonía y meningitis es una dato frecuentemente encontrado en los
estudios, y este no es una excepción, poniendo de manifiesto la necesidad de pensar en
segundos focos, siempre que se está ante una infección por este germen.
Los hallazgos de laboratorio descritos, son similares a los encontrados en meningitis
bacteriana aguda en general, remarcando la importancia del análisis de líquido
cefalorraquídeo (LCR), y especialmente el de glucorraquia < 20 mg/dl como marcador de
mortalidad. Otras investigaciones han planteado el recuento de leucocitos en este líquido
como otro posible marcador de mortalidad,[2] pero esa asociación no se encontró en este
estudio. Sin embargo, si es claro que existe una relación entre la respuesta inflamatoria y
la mortalidad, que fue confirmada por la el vínculo encontrado entre recuento leucocitario
y de neutrófilos en el hemograma con la muerte del paciente en esta cohorte, además de
la relación entre una proteína C reactiva elevada y el mismo descenlace.
Dentro de los hallazgos de neuroimágen, el más frecuentemente encontrado es un foco
parameníngeo, ya sea sinusitis o mastoiditis, y este es seguido por una imagen normal.
Los hallazgos específicos de meningitis aguda bacteriana, como realce meningeo, realce
ependimario, exudado en el espacio subaracnoideo, entre otros, son en realidad poco
frecuentes, y difíciles de interpretar en niños.
El cultivo de LCR sigue siendo el método de aislamie nto por excelencia del
germen, pero es claro que han aparecido otras tecnologías con mayor sensibilidad y una
alta especificidad, como el aislamiento por reacción en cadena de la polimerasa, que no
solo detecta al neumococo, sino todos los potenciales gérmenes de una meningitis
bacteriana aguda, y en un tiempo mucho más corto. Estas técnicas son cada vez más
frecuentes, y por su sensibilidad, probablemente permitan establecer en el tiempo un
antes y un después de su aparición, además de hacerse cada vez más útiles, no solo en
la identificación del germen, sino también en los posibles perfiles de sensibilidad a
antibióticos. Sobre este aspecto se deben desarrollar estudios en el futuro, que permitan
estudiar el impacto de estas tecnologías sobre el diagnóstico de la enfermedad.
Se logró serotipificar la mayor parte de los aislamientos, con un 63,79% de este dato
dentro de la cohorte, encontrando entre otras cosas que la meningitis neumocócica por
los serotipos incluidos en las vacunas ha disminuido, lo que habla de la efectividad de la
vacunación como medida de salud pública, llevando de forma secundaria a un aumento
en la proporción de casos por serotipos no incluidos en estas. Lo anterior es importante,67
teniendo en cuenta que esta medida ha sido uno de los factores que han llevado al
aumento proporcional de la resistencia a penicilina y cefalosporinas de tercera
generación, alcanzando un 38,89% y un 29,41% respectivamente, efecto que puede ser
parcialmente explicado por el aumento relativo de serotipos naturalmente resistentes a
estos antibióticos, como el 19A.
Esto hace importante establecer guías locales para el manejo de la meningitis aguda
bacteriana, que incluyan como parte del esquema antibiótico la vancomicina, buscando
cubrir las cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generación, que aunque es una
conducta ampliamente extendida, encontrada en el 51,72% de esta cohorte como
primera línea, con un leve aumento en el periodo postvacunal, se debe llevar a un 100%.
Este fenómeno ha sido descrito en todos los países en los que han sido introducidas
vacunas de 7 y 10 serotipos, que no incluyen al 19A. Lejos de ser una desventaja de la
vacunación, este es un efecto que pone de manifiesto la reducción de los casos de
meningitis aguda por Streptococcus pneumoniae por los serotipos incluidos en las
vacunas, dejando en evidencia el perfil de susceptibilidad de los serotipos menos
frecuentes, con una incidencia mucho menor de la patología.
Además, se debe regularizar el uso de otras medidas terapéuticas que tienen el potencial
de disminuir secuelas, como el uso de corticoides previo al inicio de manejo antibiótico,
que aunque no se encontró como factor protector en este estudio desde el punto de vista
estadístico, si ha sido descrito previamente en meta-análisis, y en la cohorte actual solo
alcanza un poco menos del 25% de los casos. Se debe hacer énfasis en su adecuada
aplicación con respecto al inicio del manejo antibiótico.
En el actual estudio, se encontró una mortalidad alta, de aproximadamente un quinto de
los pacientes, y la tasa de complicaciones es de cerca de la mitad de los pacientes,
siendo las más frecuentes la falla ventilatoria, el choque severo, el coma, el estado
epiléptico y la vasculitis. Estos datos, además de revelar la gravedad de la patología,
también nos muestra los altos costos de la enfermedad para el sistema de salud, y la
necesidad de fortalecer las medidas de salud pública para su prevención.
Los costos previamente mencionados, solamente reflejan el cuidado agudo, pero se
verán aumentados por el cuidado crónico que requerirán estos pacientes, por la alta tasa
de secuelas que se presenta, que llega en el caso de la disfunción cognitiva a ser de
hasta el 73,33%, seguido de la hipoacusia neurosensorial con un 57,89%, los trastornos68 5. Capítulo 5: Discusión
motores con un 38,71% y la epilepsia con un 42,85%, todas patologías de alto costo, que
deben ser buscadas en todos los pacientes con antecedente de esta infección, y
requerirán a largo plazo seguimiento y manejo por un equipo multidisciplinario.
Para finalizar, este trabajo busca hacer un llamado a la construcción de guías de práctica
clínica que apoyen la necesidad reorientar los procedimientos actuales frente a la
enfermedad, fortaleciendo la introducción de medidas terapéuticas que puedan
potencialmente reducir la mortalidad y el número de secuelas de la enfermedad, además
de robustecer las medidas de salud pública para la prevención de la meningitis aguda
bacteriana.6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
1. El diagnóstico de la meningitis aguda bacteriana por Streptococcus pneumoniae
se debe basar en los síntomas, que deben ser interpretados en el contexto de la
edad del paciente.
2. El valor de glucorraquia < 20 mg/dl, dentro del análisis de líquido cefalorraquídeo,
es uno de los hallazgos que se asocia con mayor mortalidad en esta cohorte.
3. La respuesta inflamatoria sistémica, representada por el recuento de leucocitos y
neutrófilos, así como los niveles séricos de proteína C reactiva, podría constituir
otro de los parámetros que permitirían una mejor evaluación del riesgo de
mortalidad del paciente.
4. El perfil de susceptibilidad de la bacteria Streptococcus pneumoniae ha cambiado
en el tiempo, mostrando una resistencia mayor a la penicilina y las cefalosporinas
de tercera generación, haciendo necesaria la introducción de la vancomicina
como parte del esquema inicial de manejo empírico.
5. La meningitis aguda bacteriana por Streptococcus pneumoniae es una patología
grave, con una alta morbimortalidad, que implican un alto costo en el cuidado
agudo del paciente.
6. Las secuelas de la enfermedad tienen una muy alta frecuencia, requiriendo su
búsqueda activa en los pacientes con este antecedente, y llevando a la necesidad
de seguimiento multidisciplinario.
7. Se deben fortalecer las estrategias que permitan potencialmente la reducción de
secuelas y la prevención de la patología.6.2 Recomendaciones
Como recomendaciones derivadas de esta investigación, se plantean la necesidad de
estudios que caractericen la enfermedad a la luz de la introducción de nuevas
tecnologías, como la identificación mediante reacción en cadena de la polimerasa.
Por otro lado, se recomienda también la realización de guías de práctica clínica locales,
que introduzcan de forma clara conceptos necesarios para el tratamiento de la meningitis
aguda bacteriana en general, como el uso de vancomicina, y la aplicación de medidas
terapéuticas que potencialmente puedan reducir las secuelas de la enfermedad.
Finalmente, este estudio permite ver la importancia de fortalecer las medidas de salud
pública para la prevención de una enfermedad con una morbimortaidad tan alta como la
meningitis aguda bacteriana.A. Anexo: Formulario de
Recolección de Datos
Ver al final del documento.B. Anexo: Consentimiento
Informado
Consentimiento Informado para la Recolección de Datos
Fecha: ____ /____ /__________
A través de este medio hago constar que he sido invitado para que mi hijo participe en el estudio
“Caracterización ”. Este trabajo tiene el objetivo de conocer mejor la enfermedad causada por la
bacteria neumococo para ayudar a los pacientes con las enfermedades causadas por ella.
Entiendo que es una investigación descriptiva, en la cual no se realiza ningún procedimiento
diferente a los necesarios para el estudio y tratamiento de su enfermedad. Entiendo que para la
realización de la investigación se deben tomar datos de la historia clínica, incluyendo las
muestras y resultados de laboratorio e imágenes derivados del estudio de la enfermedad, y bajo
ciertas circunstancias, información de los pacientes o sus padres o tutores directamente.
Doy mi consentimiento para que todo el material anteriormente descrito, así como cualquier otro
tipo de información acerca del paciente mencionado a continuación sea utilizado para la
realización de investigaciones médicas, y sean publicados en un informe de trabajo de grado, una
revista médica o un congreso médico, de acuerdo a lo que los autores consideren pertinente con
fines científicos y docentes.
Nombre del Paciente: ___________________________________________________________
Documento de Identidad: Tipo: _____ Número: _______________________________________
Comprendo que no se publicará mi nombre o el nombre de mi familiar, y que se intentará en todo
lo posible mantener el anonimato de la identidad en el texto y en las imágenes.
Esta autorización incluye la publicación en idioma español y su traducción al inglés, impresa o en
formato electrónico en el sitio web de la revista o de la universidad, y en cualquier otro formato
usado por estas instituciones actualmente y en el futuro.La revista y/o el informe de trabajo de grado estarán destinados a los médicos pero puede ser
leída por otras personas que no son médicos.
Este proceso no implica ningún riesgo desde el punto de vista médico para el paciente. De
acuerdo a la legislación actual en Colombia, dada por la Resolución 8430 de Octubre 4 de 1993,
este trabajo es clasificado como “Investigación sin riesgo.”.
Entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento antes de la publicación,
pero una vez que la información haya sido consignada para publicación (“en imprenta”) ya no será
posible revocar el consentimiento.
A través de este medio manifiesto a la persona o institución correspondiente que he entendido y
aprobado lo mencionado con anterioridad.
Nombre del Padre, Madre o Tutor Legal: _____________________________________________
Documento de Identidad: Tipo: ______ Número: _______________________________________
Parentesco: ____________________________________________________________________
Firma:________________________________________________________________________
Para pacientes mayores de 14 años:
Nombre del Paciente: _____________________________________________
Documento de Identidad: Tipo: ______ Número: _______________________________________
Firma:________________________________________________________________________
Firma y Sello del Profesional: ______________________________________________________
Nombre: _______________________________________________________________________
Registro Médico: ________________________________________________________________C. Anexo: Asentimiento Informado
Asentimiento Informado para la Recolección de Datos
Para niños desde los 7 años
Fecha: ____ /____ /__________
Mi nombre es ________________________________________________ y soy médico
investigador de este hospital. Estamos realizando una investigación para saber más acerca de tu
enfermedad y como podemos ayudar a niños como tú. Para hacer este trabajo necesitamos de tu
apoyo.
Tu participación consiste en dejarnos revisar tus datos en la historia clínica y los resultados de los
exámenes que te hemos hecho. Solo tienes que darnos tu permiso. No te pincharemos ni
haremos cosas incómodas para ti.
Tu participación es voluntaria, esto quiere decir que, así tus papás nos hayan dado permiso, si tu
no quieres hacerlo puedes decir que no. Es tu decisión si participas o no en la investigación. Es
importante que sepas que si en algún momento no quieres responder alguna pregunta no tienes
que hacerlo, y no habrá ningún problema.
Toda la información que nos ayudes a conseguir nos ayudará a hacer más fácil el estudio y
seguimiento de los niños con una enfermedad parecida a la tuya, que es causada por una bacteria
que se llama Neumococo.
Todo lo que nos permitas saber es confidencial, esto quiere decir que no daremos tus datos o
resultados a nadie. Solo los sabrán las personas que forman parte de este estudio.
Si estás de acuerdo por favor marca con una X el cuadro de abajo y escribe tu nombre en la línea.
SI QUIERO PARTICIPAR
Nombre: ____________________________________________________________Firma y Sello del Profesional: ______________________________________________
Nombre: ________________________________________________________________
Registro Médico: _________________________________________________________Bibliografía
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option=com_content&view=article&id=1938:2009-pcv-intro-
map&Itemid=1678&lang=en (accedido 22 de septiembre de 2019).15/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
Base de Datos Meningitis por Streptococcus
pneumoniae en Bogotá
Base de datos para la recolección de datos sobre enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae
*Required
1. Código de Paciente
2. Fecha de captación *
Example: 15 December 2012
3. Institución *
Mark only one oval.
Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia
Clínica el Bosque
Hospital Universitario Clínica San Rafael
Hospital El Tunal
Hospital Santa Clara
Hospital Militar Central
Clínica Colsubsidio Infantil
Fundación Cardioinfantil
Clínica Colombia/Clínica Pediátrica Colsánitas
Hospital Infantil Universitario de San José
Fundación Valle de Lili
Hospital Universitario del Valle
Centro Médico Imbanaco
Fundación Club Noel
Hospital Fundación San Vicente
Hospital Pablo Tobón
Clínica Las Américas
Hospital Infantil Franco Parejo
4. Historia clínica *
5. Colaborador *
Datos del Paciente
6. Nombre *
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 1/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
7. Tipo de Identificación *
Mark only one oval.
Registro civil
Tarjeta de Identidad
Pasaporte
Menor sin Identificación
8. Número de Identificación *
9. Género *
Mark only one oval.
Masculino
Femenino
10. Fecha de Nacimiento *
Example: 15 December 2012
11. Edad (meses) *
12. Régimen *
Mark only one oval.
Subsidiado
Contributivo
Especial
Vinculado
No afiliado
Sin dato
13. Nacionalidad *
Mark only one oval.
Colombiano(a)
Venezolano(a)
Other:
14. Municipio de procedencia *
Escribir "No aplica" si no es Colombiano
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 2/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
15. Departamento de procedencia (en caso de Nacionalidad Colombiana) *
Si es de Bogotá por favor seleccionar Bogotá D.C.
Mark only one oval.
Sin dato
Amazonas
Antioquia
Arauca
Atlántico
Bogotá D.C.
Bolivar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Casanare
Cauca
Cesár
Chocó
Córdoba
Cundinamarca
Guainía
Guaviare
Huila
La Guajira
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Quindío
Risaralda
San Andrés y Providencia
Santander
Sucre
Tolima
Valle del Cauca
Vaupés
Vichada
16. Teléfono
Dejar vacío si no hay dato
17. Fecha de Ingreso *
Example: 15 December 2012
18. Hora de Ingreso
Dejar en blanco si no hay dato. Formato 24 horas.
Example: 8.30 a.m.
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 3/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
19. Fecha de inicio de los síntomas *
Example: 15 December 2012
20. Uso de antibióticos reciente *
Mark only one oval.
Sí
No
Se desconoce
21. ¿Se conoce antibiótico usado? *
Mark only one oval.
Si
No
No aplica
22. ¿Número de antibióticos usados? *
Mark only one oval.
1
2
3
0
23. Antibiótico previo 1 *
Mark only one oval.
No aplica
Amoxicilina
Amoxicilina-Clavulonato
Ampicilina
Ampicilina-Sulbactam
Cefalexina
Cefalotina/Cefazolina
Cefepime
Ceftriaxona
Ciprofloxacina
Claritromicina
Clindamicina
Eritromicina
Gentamicina/Amikacina
Oxacilina
Penicilina
Piperacilina-Tazobactam
Trimetoprim-Sulfametoxazol
Vancomicina
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 4/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
24. Antibiótico previo 2 *
Mark only one oval.
No aplica
Amoxicilina
Amoxicilina-Clavulonato
Ampicilina
Ampicilina-Sulbactam
Cefalexina
Cefalotina/Cefazolina
Cefepime
Ceftriaxona
Ciprofloxacina
Claritromicina
Clindamicina
Eritromicina
Gentamicina/Amikacina
Oxacilina
Penicilina
Piperacilina-Tazobactam
Trimetoprim-Sulfametoxazol
Vancomicina
25. Antibiótico previo 3 *
Mark only one oval.
No aplica
Amoxicilina
Amoxicilina-Clavulonato
Ampicilina
Ampicilina-Sulbactam
Cefalexina
Cefalotina/Cefazolina
Cefepime
Ceftriaxona
Ciprofloxacina
Claritromicina
Clindamicina
Eritromicina
Gentamicina/Amikacina
Oxacilina
Penicilina
Piperacilina-Tazobactam
Trimetoprim-Sulfametoxazol
Vancomicina
26. ¿Otro antibiótico utilizado que no esté incluido
en la lista? *
Escribir "No aplica" si no hay otro antibiótico.
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 5/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
27. ¿Presentó carné de vacunación? *
Mark only one oval.
Si After the last question in this section, skip to question 29.
No After the last question in this section, skip to question 42.
28. Foto de carné
Files submitted:
Vacunación
Datos de Vacunación antineumococo
29. ¿Ha recibido vacunación antineumococo conjugada? *
Mark only one oval.
Sí
No
Sin dato
30. Número de dosis de vacuna conjugada *
31. Fecha de la primera dosis
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
32. Tipo de la Vacuna en la primera dosis *
Mark only one oval.
PCV7
PCV10
PCV13
Sin dato
No aplica
33. Fecha de la segunda dosis
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
34. Tipo de la Vacuna en la segunda dosis *
Mark only one oval.
PCV7
PCV10
PCV13
Sin dato
No aplica
35. Fecha de la tercera dosis
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 6/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
36. Tipo de la Vacuna en la tercera dosis *
Mark only one oval.
PCV7
PCV10
PCV13
Sin dato
No aplica
37. Fecha de la cuarta dosis
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
38. Tipo de la Vacuna en la cuarta dosis *
Mark only one oval.
PCV7
PCV10
PCV13
Sin dato
No aplica
39. ¿Ha recibido vacuna antineumococo polisacárida? *
Mark only one oval.
Sí
No
40. Número de dosis de vacuna polisacárida *
41. Fecha de última dosis de vacuna polisacárida
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
Antecedentes
Antecedentes importantes para el análisis
42. ¿Hay muertes prematuras sin causa clara en la familia? *
Mark only one oval.
Si
No
Sin dato
43. Inmunodeficiencia *
Mark only one oval.
Si
No
Sin dato
44. ¿Qué inmunodeficiencia? *
Escribir "No aplica" si no hay este antecedente.
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 7/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
45. Autoinmunidad *
Mark only one oval.
Si
No
Sin dato
46. ¿Cuál enfermedad autoinmune? *
Escribir "No aplica" si no hay este antecedente.
47. Asplenia o Esplenectomía *
Mark only one oval.
Si
No
Sin dato
48. Neoplasia *
Mark only one oval.
Si
No
Sin dato
49. ¿Cuál neoplasia? *
Escribir "No aplica" si no hay este antecedente.
50. Uso crónico de corticoides *
Mark only one oval.
Si
No
Sin dato
51. ¿Cuál corticoide? *
Mark only one oval.
No aplica
Prednisona
Deflazacort
Dexametasona
Other:
52. Otra enfermedad crónica *
Mark only one oval.
Si
No
53. Diagnóstico enfermedad crónica *
Escribir "No aplica" si no hay este antecedente.
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 8/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
54. Tipo de enfermedad crónica *
Mark only one oval.
No aplica
Neumopatía crónica
Cardiopatía congénita
Cardiopatía adquirida
Desnutrición
Enfermedad neurológica crónica
Enfermedad endocrinológica
Enfermedad hematolgica crónica
Enfermedad hepática crónica
Error Innato del Metabolismo
Fístula LCR
Insuficiencia renal
Malformaciones craneofaciales
Malformaciones digestivas
Otra
Otros diagnósticos de ENI además de meningitis
55. Neumonía *
Mark only one oval.
Si
No
56. Otros diagnósticos de enfermedad neumocócica invasiva *
Mark only one oval per row.
Si No
Artritis séptica / Osteomielitis
Peritonitis primaria
57. Otro diagnóstico de enfermedad neumocócica
invasiva *
Escribir "No aplica" si no hay otro diagnóstico.
Datos clínicos
Para los pacientes con diagnóstico de meningitis
58. Diagnóstico de Ingreso *
Mark only one oval.
Neuroinfección
Other:
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 9/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
59. Síntomas y Signos *
Mark only one oval per row.
Si No Sin dato No aplica
Fontanela abombada
Succión pobre
Irritabilidad
Rigidez nucal
Fiebre
Cefalea
Papiledema
Exantema petequial
Fotosensibilidad
Vómito
Hiporexia
Somnolencia/Letargia
Estupor
Coma
Confusión
Crisis epilépticas
Signos de focalización
neurológica
Otros signos de irritación
meníngea
60. Otros Síntomas y Signos *
Mark only one oval per row.
Si No Sin dato
Diarrea
Artralgias
Mialgias
Palidez mucocutánea
Dolor abdominal
Rinorrea
Dificultad respiratoria
61. Punción Lumbar *
Mark only one oval.
Si
No
62. Fecha de recolección LCR
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
63. Hora de recolección LCR
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 8.30 a.m.
64. Aspecto LCR *
Mark only one oval.
No aplica
Turbio
Xantomcrónico
Claro (Cristal de roca)
Sanguinolento
Sin dato
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 10/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
65. Glucosa LCR
Dejar en blanco si no hay dato.
66. Glucosa Central
Dejar en blanco si no hay dato. Aplica glicemia o
glucometría, dentro de la hora previa o en el
momento de la toma de la punción lumbar.
67. Leucocitos LCR
Dejar en blanco si no hay dato.
68. Polimorfonucleares LCR
Dejar en blanco si no hay dato.
69. Mononucleares LCR
Dejar en blanco si no hay dato.
70. Hematíes LCR
Dejar en blanco si no hay dato.
71. Proteínas LCR
Dejar en blanco si no hay dato.
72. Descripción Gram LCR *
Mark only one oval.
No se observan gérmenes
Cocos gram positivos
Cocos gram negativos
Cocobacilos gram negativos
Bacilos gram negativos
Bacilos gram positivos
Sin dato
No aplica
Laboratorios
73. Hemograma *
Mark only one oval.
Si
No
74. Fecha de toma Hemograma
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 11/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
75. Leucocitos
Dejar en blanco si no hay dato.
76. Neutrófilos
Dejar en blanco si no hay dato.
77. Linfocitos
Dejar en blanco si no hay dato.
78. Monocitos
Dejar en blanco si no hay dato.
79. Eosinófilos
Dejar en blanco si no hay dato.
80. Basófilos
Dejar en blanco si no hay dato.
81. Hemoglobina
Dejar en blanco si no hay dato.
82. Hematocrito
Dejar en blanco si no hay dato.
83. Plaquetas
Dejar en blanco si no hay dato.
84. Proteína C Reactiva (PCR) *
Mark only one oval.
Si
No
85. Resultado PCR
Dejar en blanco si no hay dato.
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 12/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
86. Unidad de medida PCR *
Mark only one oval.
No aplica
Sin dato
nmol/l
mg/l
mg/100ml
mg%
μg/ml
g/l
87. Interpretación PCR *
Mark only one oval.
Positivo
Negativo
No aplica
88. VSG *
Mark only one oval.
Si
No
89. Resultado VSG
Dejar en blanco si no hay dato.
90. Procalcitonina *
Mark only one oval.
Si
No
91. Resultado Procalcitonina
Dejar en blanco si no hay dato.
92. Interpretación Procalcitonina *
Mark only one oval.
Positivo
Negativo
No aplica
93. Prueba de antígenos bacterianos por Látex *
Mark only one oval.
Sí
No
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 13/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
94. Resultado Latex *
Mark only one oval per row.
Positivo Negativo Sin dato No aplica
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Escherichia coli
Streptococcus agalactiae (grupo
B)
95. Binax *
Mark only one oval.
Si
No
96. Resultado Binax *
Mark only one oval.
Positivo
Negativo
No aplica
Sin dato
97. PCR Multiplex *
Mark only one oval.
Si
No
98. Resultado PCR Multiplex 1 *
Mark only one oval.
Negativo
No aplica
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Escherichia coli
Listeria monocytogenes
Streptococcus agalactiae (Grupo B)
Enterovirus
Citomegalovirus
Virus herpes simple 1
Virus herpes simple 2
Herpesvirus humano 6
Paraechovirus humano
Virus varicela-zoster
Cryptococcus neoformans/gattii
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 14/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
99. Resultado PCR Multiplex 2 *
Mark only one oval.
Negativo
No aplica
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Escherichia coli
Listeria monocytogenes
Streptococcus agalactiae (Grupo B)
Enterovirus
Citomegalovirus
Virus herpes simple 1
Virus herpes simple 2
Herpesvirus humano 6
Paraechovirus humano
Virus varicela-zoster
Cryptococcus neoformans/gattii
100. Resultado PCR Multiplex 3 *
Mark only one oval.
Negativo
No aplica
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Escherichia coli
Listeria monocytogenes
Streptococcus agalactiae (Grupo B)
Enterovirus
Citomegalovirus
Virus herpes simple 1
Virus herpes simple 2
Herpesvirus humano 6
Paraechovirus humano
Virus varicela-zoster
Cryptococcus neoformans/gattii
Neuroimágen
101. ¿Se tomo TAC de Cráneo? *
Mark only one oval.
Si
No
102. Fecha de toma TAC de Cráneo
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 15/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
103. ¿Se usó contraste en TAC de Cráneo? *
Mark only one oval.
Si
No
No aplica
104. Resultado TAC de Cráneo *
Mark only one oval per row.
Si No Sin dato No aplica
Normal
Sinusitis
Mastoiditis
Realce ependimario
Realce meningeo
Obliteración de las cisternas
Dilatacion ventricular leve
Distensión del espacio
subaracnoideo
Exudado en espacio
subaracnoideo
Edema cerebral
105. Otro resultado TAC de Cráneo
Dejar en blanco si no hay dato.
106. ¿Se tomó RM Cerebral? *
Mark only one oval.
Si
No
107. Fecha de toma RM Cerebral
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
108. ¿Se usó contraste en RM Cerebral? *
Mark only one oval.
Si
No
No aplica
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 16/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
109. Resultado RM Cerebral *
Mark only one oval per row.
Si No Sin dato No aplica
Normal
Sinusitis
Mastoiditis
Realce ependimario
Realce meningeo
Obliteración de las cisternas
Dilatacion ventricular leve
Distensión del espacio
subaracnoideo
Exudado en espacio
subaracnoideo
Edema cerebral
110. ¿Otro resultado RM Cerebral?
Dejar en blanco si no hay dato.
Cultivos
111. ¿Se tomó hemocultivo? *
Mark only one oval.
Si
No
112. Fecha de toma hemocultivo
Example: 15 December 2012
113. ¿Hemocultivo positivo para Streptococcus pneumoniae? *
Mark only one oval.
Si
No
No aplica
114. ¿Hemocultivo positivo para germen diferente a Streptococcus pneumoniae? *
Mark only one oval.
Si
No
No aplica
115. Germen diferente a Streptococcus pneumoniae
aislado en hemocultivo
Dejar en blanco si no hay dato. Escribir los
nombres de los microorganismos siguiendo las
reglas básicas de nomenclatura taxonómica y, si
son varios, separar por comas.
116. Fecha resultado hemocultivo
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 17/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
117. ¿Se serotipificó Streptococcus pneumoniae detectado en hemocultivo?
Mark only one oval.
Si
No
No aplica
Sin dato
118. Serotipo de Streptococcus pneumoniae
detectado en hemocultivo
Dejar en blanco si no hay dato.
119. ¿Se tomó cultivo de LCR? *
Mark only one oval.
Si
No
120. ¿Cultivo LCR positivo para Streptococcus pneumoniae? *
Mark only one oval.
Si
No
No aplica
121. ¿Cultivo LCR positivo para germen diferente a Streptococcus pneumoniae? *
Mark only one oval.
Si
No
No aplica
122. Germen diferente a Streptococcus pneumoniae
aislado en cultivo de LCR
Dejar en blanco si no hay dato. Escribir los
nombres de los microorganismos siguiendo las
reglas básicas de nomenclatura taxonómica y, si
son varios, separar por comas.
123. Fecha resultado cultivo LCR
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
124. ¿Se serotipificó Streptococcus pneumoniae detectado en cultivo de LCR? *
Mark only one oval.
Si
No
No aplica
Sin dato
125. Serotipo de Streptococcus pneumoniae
detectado en LCR
Dejar en blanco si no hay dato.
Corticoide
Esta sección se refiere a uso de corticoide como parte del tratamiento de la meningitis.
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 18/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
126. Uso de corticoide como tratamiento de meningitis *
Mark only one oval.
Si
No
127. Tipo de corticoide *
Mark only one oval.
Dexametasona
Metilprednisolona
Prednisolona
No aplica
Other:
128. Tiempo de inicio corticoide con respecto a antibiótico *
Mark only one oval.
No aplica
Antes (30 o más minutos antes)
Simultáneo
Después (1 hora o más después)
129. Dosis corticoide por kilogramo de peso para
menores de 12 años
Dejar en blanco si no hay dato. En caso de
obesidad calcular con peso ideal según edad.
Complicaciones
130. Complicaciones *
Mark only one oval per row.
Si No Sin dato
Falla ventilatoria
Choque severo
Coma
Absceso cerebral
Empiema subdural
Cerebritis
Ventriculitis
Higromas
Vasculitis - ACV
Trombosis de Senos Venosos
Hidrocefalia
Estado Epiléptico
131. Muerte atribuida a neuroinfección *
Mark only one oval.
Si
No
No aplica
Antibiograma
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 19/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
132. Penicilina *
Mark only one oval.
Sensible
Resistente
Sin dato
133. MIC
134. Cefotaxime *
Mark only one oval.
Sensible
Intermedio
Resistente
Sin dato
135. MIC
136. Eritromicina *
Mark only one oval.
Sensible
Intermedio
Resistente
Sin Dato
137. MIC
138. Vancomicina *
Mark only one oval.
Sensible
Intermedio
Resistente
Sin dato
139. MIC
140. Clindamicina *
Mark only one oval.
Sensible
Intermedio
Resistente
Sin dato
141. MIC
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 20/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
142. Trimetoprim-Sulfametoxazol *
Mark only one oval.
Sensible
Intermedio
Resistente
Sin dato
143. MIC
144. Serotipo neumococo
Dejar en blanco si no hay dato.
145. Cultivo
Files submitted:
Tratamiento y datos de egreso
Datos de tratamiento y destino del paciente
146. Tratamiento Antibiótico Esquema 1 *
Mark only one oval.
Empírico
Dirigido
147. Número de antibióticos Esquema 1 *
Mark only one oval.
1
2
3
4
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 21/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
148. Nombre Antibiótico 1 Esquema 1 *
Mark only one oval.
Aciclovir
Amikacina
Amoxicilina
Amoxicilina-Clavulonato
Ampicilina
Ampicilina Sulbactam
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Claritromicina
Clindamicina
Ertapenem
Gentamicina
Meropenem
Oxacilina
Penicilina
Piperacilina Tazobactam
Teicoplanina
Vancomicina
149. Nombre Antibiótico 2 Esquema 1 *
Mark only one oval.
No aplica
Aciclovir
Amikacina
Amoxicilina
Amoxicilina-Clavulonato
Ampicilina
Ampicilina Sulbactam
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Claritromicina
Clindamicina
Ertapenem
Gentamicina
Meropenem
Oxacilina
Penicilina
Piperacilina Tazobactam
Teicoplanina
Vancomicina
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 22/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
150. Nombre Antibiótico 3 Esquema 1 *
Mark only one oval.
No aplica
Aciclovir
Amikacina
Amoxicilina
Amoxicilina-Clavulonato
Ampicilina
Ampicilina Sulbactam
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Claritromicina
Clindamicina
Ertapenem
Gentamicina
Meropenem
Oxacilina
Penicilina
Piperacilina Tazobactam
Teicoplanina
Vancomicina
151. Otro antibiótico utilizado en Esquema 1
Dejar en blanco si no hay dato.
152. Fecha de inicio Esquema 1
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
153. Hora de inicio Esquema 1
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 8.30 a.m.
154. Fecha final Esquema 1
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
155. Días de Esquema 1 *
156. Tratamiento Antibiótico Esquema 2 *
Mark only one oval.
Empírico
Específico
No aplica
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 23/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
157. Número de antibióticos Esquema 2 *
Mark only one oval.
No aplica
1
2
3
4
158. Nombre Antibiótico 1 Esquema 2 *
Mark only one oval.
No aplica
Aciclovir
Amikacina
Amoxicilina
Amoxicilina-Clavulonato
Ampicilina
Ampicilina Sulbactam
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Claritromicina
Clindamicina
Ertapenem
Gentamicina
Meropenem
Oxacilina
Penicilina
Piperacilina Tazobactam
Teicoplanina
Vancomicina
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 24/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
159. Nombre Antibiótico 2 Esquema 2 *
Mark only one oval.
No aplica
Aciclovir
Amikacina
Amoxicilina
Amoxicilina-Clavulonato
Ampicilina
Ampicilina Sulbactam
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Claritromicina
Clindamicina
Ertapenem
Gentamicina
Meropenem
Oxacilina
Penicilina
Piperacilina Tazobactam
Teicoplanina
Vancomicina
160. Nombre Antibiótico 3 Esquema 2 *
Mark only one oval.
No aplica
Aciclovir
Amikacina
Amoxicilina
Amoxicilina-Clavulonato
Ampicilina
Ampicilina Sulbactam
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Claritromicina
Clindamicina
Ertapenem
Gentamicina
Meropenem
Oxacilina
Penicilina
Piperacilina Tazobactam
Teicoplanina
Vancomicina
161. Otro antibiótico utilizado en Esquema 2
Dejar en blanco si no hay dato.
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 25/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
162. Fecha de inicio Esquema 2
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
163. Fecha final Esquema 2
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
164. Días de Esquema 2
Dejar en blanco si no hay dato.
165. Tratamiento Antibiótico Esquema 3 *
Mark only one oval.
Empírico
Específico
No aplica
166. Número de antibióticos Esquema 3 *
Mark only one oval.
No aplica
1
2
3
4
167. Nombre Antibiótico 1 Esquema 3 *
Mark only one oval.
No aplica
Aciclovir
Amikacina
Amoxicilina
Amoxicilina-Clavulonato
Ampicilina
Ampicilina Sulbactam
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Claritromicina
Clindamicina
Ertapenem
Gentamicina
Meropenem
Oxacilina
Penicilina
Piperacilina Tazobactam
Teicoplanina
Vancomicina
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 26/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
168. Nombre Antibiótico 2 Esquema 3 *
Mark only one oval.
No aplica
Aciclovir
Amikacina
Amoxicilina
Amoxicilina-Clavulonato
Ampicilina
Ampicilina Sulbactam
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Claritromicina
Clindamicina
Ertapenem
Gentamicina
Meropenem
Oxacilina
Penicilina
Piperacilina Tazobactam
Teicoplanina
Vancomicina
169. Nombre Antibiótico 3 Esquema 3 *
Mark only one oval.
No aplica
Aciclovir
Amikacina
Amoxicilina
Amoxicilina-Clavulonato
Ampicilina
Ampicilina Sulbactam
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Claritromicina
Clindamicina
Ertapenem
Gentamicina
Meropenem
Oxacilina
Penicilina
Piperacilina Tazobactam
Teicoplanina
Vancomicina
170. Otro antibiótico utilizado en Esquema 3
Dejar en blanco si no hay dato.
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 27/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
171. Fecha de inicio Esquema 3
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
172. Fecha final Esquema 3
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
173. Días de Esquema 3
Dejar en blanco si no hay dato.
174. Días de hospitalización totales *
175. UCI *
Mark only one oval.
Si
No
176. Fecha de ingreso a UCI
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
177. Fecha de egreso de UCI
Dejar en blanco si no hay dato.
Example: 15 December 2012
178. Días de hospitalización UCI *
179. Ventilación mecánica *
Mark only one oval.
Si
No
180. Días de ventilación mecánica *
181. Uso de ionotrópicos o vasopresores *
Mark only one oval.
Si
No
182. Días de uso de ionotrópicos o vasopresores *
183. Estado final *
Mark only one oval per row.
Si No
Vivo
Muerto
Remitido
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 28/2915/7/2019 Base de Datos Meningitis por Streptococcus pneumoniae en Bogotá
184. Fecha de egreso *
Example: 15 December 2012
Secuelas
185. ¿Qué secuelas presenta el paciente? *
Mark only one oval per row.
Si No Sin dato No aplica
Secuelas neurológicas motoras
Déficit cognitivo
Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia conductiva
Epilepsia
Ceguera
186. Especialidad de seguimiento *
Tick all that apply.
Sin dato
No aplica
Pediatría
Neuropediatría
Infectología pediátrica
Otorrinolaringología
Oftalmología
187. Tiempo en meses desde meningitis hasta
último registro *
Si no aplica registrar "0" (Cero)
Revisión
188. Pendientes *
Mark only one oval.
Si
No
189. Observaciones *
Powered by
https://docs.google.com/forms/d/1ZPy-tdwSYN2adL1XTcz80OCwGd64fx1W0S3J11zTmlI/edit 29/29Especial agradecimiento a las instituciones participantes e investigadores de la
Red Neumocolombia:
Fundación Hospital de la Misericordia: Germán Camacho
Hospital San Rafael: Roció Barrero
Hospital Militar Central: Cristina Mariño
Hospital Santa Clara: Rocío Barrero
Fundación Cardioinfantil: Martha Álvarez
Clínica El Bosque: Nicolás Ramos
Hospital El Tunal: María Alejandra Suárez
Clínicas Colsanitas: Sandra Beltrán
Hospital Infantil San José: Fabio Espinosa
Clínica Infantil Colsubsidio: Iván Felipe Gutiérrez Tobar
Fundación Valle del Lili: Jaime Alberto Patiño
Fundación Clínica Infantil Club Noel: Juan Pablo Rojas
Centro Médico Imbanaco: Eduardo López
Hospital Pablo Tobón Uribe: Mónica Trujillo
Hospital Universitario del Valle: Pio López
Hospital Universitario San Vicente Fundación: Catalina Arango
Hospital Infantil Franco Pareja: Wilfrido Coronell Rodríguez, Hernando Pinzón
Redondo
Monitora: Vivian Marcela Moreno Mejía.