Estudio comparativo del efecto de la Tizanidina y el Baclofeno sobre el control de la espasticidad en niños vistos por el servicio de habilitación en el Hospital de la Misericordia desde enero 2008 a junio de 2009
Autor: Cuevas Mendoza, Hugo Alejandro
Asesor: Valencia Valencia, Doris (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La espasticidad es una secuela de lesiones del SNC que interfiere con la actividad voluntaria, ocasiona retraso o regresión del desarrollo, favorece la aparición de deformidades osteoarticulares y produce dolor.  Los fármacos útiles en espasticidad se han estudiado poco en niños, los estudios que hay son comparaciones contra placebo, la tizanidina y el baclofeno son los más usados pero no se han comparado uno contra el otro. Objetivo: determinar la efectividad en la reducción de la espasticidad de los pacientes tratados con baclofén y tizanidina. Sujetos: pacientes entre 2 y 14 años con espasticidad que asisten a consulta de habilitación infantil en el Hospital Infantil de la Misericordia.  Materiales y métodos: ensayo clínico cuasiexperimental longitudinal prospectivo, se realizó valoración clínica inicial y cuatro controles mensuales de espasticidad con las escalas de Ashworth y Tardieu  modificada, titulación de la dosis de medicamento según la respuesta, evaluación de efectos secundarios y controles paraclínicos de función hepática y renal. Resultados: 38 pacientes 17 en el grupo de Baclofeno 19 tratados con Tizanidina Mejoría en el 58% de los pacientes con Baclofenos vs 56% de Tizanidina. El grupo de Baclofeno mejoró en promedio 8 puntos en escala de Ashworth (p: 0.00) vs 5 en el grupo de Tizanidina (p:0,01). Efectos secundarios: Baclofeno 47% vs Tizanidina 63%. Las pruebas de función hepática y renal: 1 paciente con elevación de transaminasas en el grupo de Baclofeno Retiros por efectos secundarios: Baclofeno 2 Tizanidina 3 Conclusión: mayor eficacia y tolerancia del Baclofeno vs Tizanidina. / Abstract. Spasticity is a central nervous System injury consequence that affects voluntary activity, causes developmental delay, leads to deformities and pain. Medications for spasticity have been poor studied in children, there are trials again placebo but no comparisons between Tizadine and Baclofen. Goal: to compare the effectiveness of Baclofen and Tizanidine in spasticity treatment. Subjects: children with spasticity seen in pediatric physiatry service at Hospital de la Misericordia. Results: 38 patients were treated with Baclofen and 19 with Tizanidine. Improve was observed in 58% of children Baclofen group (p: 0,00) vs 56% in Tizanidine group (p: 0.001). Materials and Methods: we made a non randomized prospective clinical trial, we evaluated spasticity with Ashworth and Tardieu scale and we assigned children to one  treatment group: Baclofen or Tizanidine for a 4 month period. The dependent variables were spasticity, Ashworth scale, liver and renal function test. Adverse effects were seen in Baclofen group in 47% of children and 63% in Tizanidine group. One Baclofen group patience had a liver test rise. Retirements because of adverse effects:  Baclofen group 2 vs Tizanidine group 3 Conclusion: Baclofen was more efficacious and better tolerated by children with spasticity than Tizanidine.

ESTUDIO COMPARATIVO DEL EFECTO DE LA TIZANIDINA Y EL
BACLOFENO SOBRE EL CONTROL DE LA ESPASTICIDAD EN NIÑOS
VISTOS POR EL SERVICIO DE HABILITACION EN EL HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA DESDE ENERO 2008 A JUNIO DE 2009
HUGO ALEJANDRO CUEVAS MENDOZA
CÓDIGO: 597848
Trabajo de grado presentado para optar al título de:
ESPECIALISTA ES MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
DIRIGIDO POR:
DRA. DORIS VALENCIA VALENCIA
PROFESOR ASOCIADO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
BOGOTA, 2010
1CONTENIDO
INTRODUCCION 3
JUSTIFICACION 4
MARCO TEORICO 5
Definición 5
Etiología 5
Fisiopatología 5
Ventajas y desventajas de la espasticidad 7
Métodos para evaluar la espasticidad 8
Formas clínicas de la espasticidad 8
Evolución de la espasticidad 9
Tratamiento con técnicas de terapia física 10
Tratamiento farmacológico 10
Tratamiento quirúrgico 14
POBLACION A ESTUDIO 17
OBJETIVOS 18
METODOLOGIA 19
CONSIDERACIONES ETICAS 23
RESULTADOS 24
DISCUSION 32
CONCLUSIONES 33
RECOMENDACIONES 34
REFERENCIAS 34
ANEXOS 38
2INTRODUCCION
La espasticidad se define como un trastorno en el tono muscular, caracterizado
por un aumento en los reflejos de estiramiento dependientes de velocidad;
generalmente se relaciona con un incremento en la resistencia al estiramiento
pasivo (hipertonía), a reflejos de estiramiento muscular exagerados
(hiperreflexia y clonus), a respuestas plantares anormales (signo de Babinski) y
a una alteración en el movimiento voluntario (1). Constituye una secuela
frecuente de lesiones del sistema nervioso central, siendo la parálisis cerebral
la causa más importante en la población infantil seguida del trauma
raquimedular, trauma craneoencefálico entre otras. Trae como consecuencias
interferencia con la actividad voluntaria, lo que conlleva a retraso o regresión
del desarrollo; interfiere con el sueño, favorece la aparición de deformidades
osteoarticulares y produce dolor (2).
La incidencia de la parálisis cerebral es en promedio de 1.5 a 5/1000 nacidos
vivos (4), la cual, al sumarse a la incidencia de trauma raquimedular y
craneoencefálico en niños y al hecho de tratarse de entidades que generan
secuelas crónicas, da como resultado una alta prevalencia de espasticidad en
la población pediátrica.
En el manejo de la espasticidad se utilizan diferentes métodos, entre medios
físicos, farmacológicos y quirúrgicos con variable respuesta.
3JUSTIFICACION
La mayoría de los fármacos potencialmente útiles para el tratamiento
farmacológico de la espasticidad se han estudiado poco en niños. Algunos
autores emplean uno u otro fármaco; pero, en general, la experiencia es pobre,
los ensayos aleatorizados, escasos, y los estudios de doble ciego contra
placebo suelen demostrar una eficacia superior de casi todos los fármacos
empleados. No existe una medicación por vía oral universalmente aceptada
para el tratamiento de la espasticidad en niños (3).
Hasta el momento, no se han realizado estudios en los cuales se comparen los
diferentes medicamentos entre sí para establecer con adecuado nivel de
evidencia, cuál de los fármacos es más efectivo. Siendo el baclofén y la
tizanidina, los medicamentos orales más utilizados en el tratamiento de
espasticidad, con efectividad entre 60% y 81% (5) en la mejoría de tono para
estos 2 medicamentos en diferentes series; los estudios que los comparan se
han realizado en adultos con espasticidad secundaria a esclerosis múltiple,
ACV y TRM mostrando eficacia similar entre los dos medicamentos pero mejor
tolerabilidad de la tizanidina, sin embargo, no hay estudios en los cuales se
comparen estos 2 medicamentos en niños. Se considera necesaria la
realización de un ensayo clínico que estudie la efectividad del baclofen y la
tizanidina en la población pediátrica; con ésta información, se podrían diseñar
guías de manejo que aseguren la administración del mejor tratamiento para
espasticidad llevando finalmente a mayor funcionalidad y calidad de vida de los
niños que la padecen.
4MARCO TEORICO
1 DEFINICION
El término espasticidad se deriva de la palabra griega spasticus que significa,
“tirar” (6). Fue definida por Lance como un trastorno motor caracterizado por el
incremento de los reflejos tónicos con aumento del tono muscular velocidad
dependiente en la resistencia al estiramiento pasivo (2).
2 ETIOLOGIA
La espasticidad constituye una secuela de cualquier afección del sistema
nervioso central, siendo las principales causas, accidentes cerebrovasculares,
esclerosis múltiple, parálisis cerebral, Lesiones medulares (2).
3 FISIOPATOLOGIA
La base patógena fundamental de la espasticidad radica en la pérdida o
desestructuración de los mecanismos de control supraespinal, que regulan los
mecanismos supraespinales y sus correspondientes arcos reflejos. Todos los
elementos que intervienen en estos arcos reflejos, reciben una doble influencia
supraespinal descendente, activadora e inhibitoria, neuronas sensoriales
primarias, neuronas intercaladas excitatorias e inhibidoras, células de Renshaw
y motoneuronas. En consecuencia aparece una exageración de los reflejos
polisinápticos o una reducción de la actividad de las vías de inhibición
postsináptica y en los mecanismos de inhibición presinápticos, tan importantes
para mantener los mecanismos de inhibición recíproca recurrente y autógena
(2).
Es evidente que intervienen, entre otras estructuras, el tronco cerebral y la
médula espinal. En la formación reticular bulbar medial se localiza un centro
cuya activación produce reducción en el tono muscular: es el centro inhibidor.
En la misma área, pero localizada más lateralmente, existe una zona más
difusa cuya activación incrementa el tono muscular. La corteza,
fundamentalmente el córtex promotor (área 6), activa el área inhibitoria reticular
mediante fibras yuxtapiramidales; estas fibras son vitales para el
mantenimiento del tono motor adecuado. La destrucción de las áreas
promotoras o de las vías yuxtapiramidales impide la activación del área
reticular inhibidora del tono; en consecuencia, las áreas laterales activadoras
actúan sin freno incrementando el tono muscular (10).
5La variabilidad de la sintomatología se explica por la distinta localización de las
lesiones.
En este sentido, podemos distinguir tres manifestaciones clínicas diferenciadas:
– Lesión cortical, de cápsula interna o de tronco por encima del núcleo reticular
bulboprotuberancial: se observa espasticidad moderada con predominio de la
actividad extensora (típicas hemiplejías de etiología vascular).
– Lesión medular incompleta: se observa espasticidad importante con patrones
motores de predominio extensor.
– Lesión medular completa: presenta una gran variedad de aspectos clínicos,
debida más a la localización de la lesión que a su etiología.
Los puntos clave sobre la espasticidad son (3)
1. Es un reflejo tónico de estiramiento (tónico significa en éste caso,
sostenido) mediado por fibras aferentes Ia, predominantemente en el
uso muscular.
2. El estiramiento pasivo excita las fibras del uso muscular, enviando
estímulos sensitivos a la médula espinal a través de reflejos
monosinápticos pero también oligo y polisinápticos los cuales a su vez,
envían estímulos eferentes que producen que el músculo se contraiga.
3. Velocidad dependiente, dinámica. La contracción se desencadena luego
del estiramiento sin embargo, si el estiramiento se matiene, la
contracción muscular continúa así la velocidad sea cero, lo cual indicia la
presencia de un componente estático.
4. Dependiente de longitud. La excitabilidad del reflejo de estiramiento
depende de la longitud del músculo que es estirado.
Los estudios han demostrado que no existe hiperexcitabilidad de los usos
musculares; es a nivel central, específicamente en la médula espinal, donde la
excitabilidad se encuentra aumentada (3).
Fenómeno de la navaja
La espasticidad depende de la velocidad y de la longitud del músculo. Al
iniciarse el estiramiento, se genera resistencia debido a que el músculo se
encuentra con menor longitud también por la velocidad con la que se inicia el
movimiento; a medida que se estira el músculo, la resistencia disminuye por el
aumento de la longitud, también por la disminución de la velocidad de
estiramiento luego del inicio de la resistencia. Esta variación en longitud y
velocidad, es la que produce que la resistencia finalmente sea menor
manifestándose el fenómeno de navaja (3).
64 VENTAJAS Y DESVANTAJAS DE LA ESPASTICIDAD
4.1 Ventajas
 Contribuye a que exista menor atrofia muscular.
 Disminuye la desmineralización ósea.
 Permite la retirada de las extremidades ante estímulos nocivos.
 Ayuda a la bipedestación aportando tono muscular.
 Proporciona beneficio cardiovascular.
4.2 Desventajas
 Interfiere con la actividad muscular voluntaria y con el sueño.
 Favorece el desarrollo de deformidades osteoarticulares.
 Produce dolor.
5 METODOS PARA EVALUAR ESPASTICIDAD
Se ha desarrollado una variedad de escalas para evaluar la espasticidad las
cuales se pueden dividir en tres tipos (A) Escalas que miden el tono
(resistencia al movimiento pasivo) (B) Escalas que miden el rango de
movimiento y la postura en reposo. (C) Escalas que miden otros fenómenos
clínicos relacionados con la espasticidad. Reflejos osteotendinosos y
espasmos (4).
5.1 Escalas para medir tono
Son escalas ordinales de ítem único, las más usadas son la escala de
Ashworth, Ashworth modificada, Tardieu y Tardieu modificada.
Las escalas tipo Ashworth, tienen una confiabilidad inter e intraobservador es
moderada (ICC 0.6) según diferentes estudios siendo mejor para las escalas
tipo Tardieu (ICC 0.7-0.8), la evaluación test-retest para la escala de ashworth
modificada se ha encontrado moderada (k_/0.47_/0.62) y buena para la escala
de Tardieu modificada (k_/0.52_/0.87) (5).
Las escala tipo Ashworth tienen el inconveniente de no medir el componente
velocidad que es lo que define la espasticidad, lo cual la pone en desventaja
ante las escalas tipo Tardieu que no solo evaluan el tono, también usa
diferentes velocidades con las cuales se determinan los ángulos de
movimiento.
5.2 Escalas que miden el rango de movimiento
El cálculo del rango de movimiento con goniómetro tiene moderadamente alta
(ICC 0.60 – 0.79) a alta (ICC 0.80 – 1.00) confiabilidad inter e intraobservador
7cuando es usada en niños con parálisis cerebral, pacientes con accidente
cerebrovascular y lesión medular. Además se correlaciona adecuadamente
con las escalas tipo Ashworth (4).
6 FORMAS CLÍNICAS DE LA ESPASTICIDAD
Los patrones de espasticidad más comunes son (10):
6.1 Miembro inferior:
a) Pies equinos, equinovaros.
b) Garra digital, hiperextensión del primer
dedo del pie.
c) Adducción de muslos.
d) Cadera aducta.
e) Flexión de rodillas/extensión de rodillas.
6.2 Miembro superior:
a) Adducción y rotación interna del hombro.
b) Flexión de codo.
c) Flexión de muñeca.
d) Dedos en garra.
e) Pulgar incluido en palma.
Los hallazgos en la exploración de la espasticidad se encuentran síntomas
positivos y negativos (2).
6.3 Síntomas positivos:
1. Reflejos osteotendinosos aumentados
2. Clonus
3. Fenómeno de navaja
4. Reflejos polisinápticos nociceptivos exagerados o espasmos
5. Hiperreflexia autónoma (asociado principalmente a lesiones medulares)
6. Distonía
7. Contracturas
6.4 Síntomas negativos
1. Paresia
2. Falta de destreza
3. Fatigabilidad
4. Sincinesias
8Una diferencia importante con la espasticidad del adulto es que la expresividad
clínica en los niños cambia con el crecimiento y ocasiona deformidades
osteoarticulares que interfieren con su normal desarrollo (10).
7 EVOLUCIÓN DE LA ESPASTICIDAD
La espasticidad es un fenómeno duradero, dinámico y cambiante.
Su evolución natural es hacia la cronicidad, acompañada de fenómenos
estáticos por alteraciones de las propiedades de los tejidos blandos
(elasticidad, plasticidad y viscosidad). Cuando se alteran estas propiedades, se
instaura una fibrosis del músculo y de las estructuras adyacentes, la
contractura se hace fija, aparecen retracciones y deformidades osteoarticulares
y/o dolor.
En esta evolución se pueden valorar cuatro fases bien definidas que van a
determinar el tratamiento
7.1 Fase de espasticidad:
Debido al aumento del tono muscular, pudiendo definirla como el estado de
aumento de la tensión de un músculo cuando se alarga de forma pasiva por
exageración del reflejo muscular de estiramiento.
7.2 Fase de actitud viciosa:
Desequilibrio muscular por predominio de la espasticidad en determinados
grupos musculares, siendo clásico el predominio de los flexores plantares y
varizantes del pie, de los adductores y flexores en la cadera y de los flexores
de codo, muñeca y dedos en la extremidad superior.
7.3 Fase de retracción muscular:
Por la persistencia de esta actitud viciosa se produce un crecimiento desigual
entre grupos musculares agonistas y antagonistas que conduce a la
estructuración de esta actitud, por la falta de acomodación de la sarcómera,
que es incapaz de conseguir el crecimiento muscular normal. Se entiende
como retracción muscular la resistencia opuesta por el músculo a la
movilización cuando no está en contracción.
7.4 Fase de deformidades osteoarticulares:
En el caso de niños en fase de crecimiento, consecutivamente a todas las
fases anteriores, se modifican las presiones y los estímulos de tracción del
cartílago de crecimiento. Ello da lugar a deformidades osteoarticulares, que
representan el fracaso del tratamiento de la espasticidad en las fases
anteriores.
9Cuando se presenta en niños, la espasticidad influye negativamente en el
desarrollo musculoesquelético, que puede terminar en deformidades
estructuradas, interferir en el control postural, limitar la movilidad espontánea y
alterar el aprendizaje (10).
8 TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD
El tratamiento de la espasticidad debe ser individualizado y los objetivos han de
consensuarse con el paciente y el cuidador, con unas expectativas realistas. La
finalidad es mejorar la función, favorecer la higiene, disminuir el dolor, prevenir
complicaciones y, por tanto, mejorar la calidad de vida (10)
La espasticidad debe tratarse escalonadamente medida que en la evolución
clínica se presenta creando problemas funcionales. Por ello, el orden habitual
en la indicación de tratamiento es el tratamiento fisioterápico inicial, seguido por
el uso de ortesis y el tratamiento farmacológico (10).
8.1 Técnicas de fisioterapia y terapia ocupacional
El tratamiento fisioterápico debe iniciarse precozmente y sus objetivos son:
Mejorar postura
Mantener o mejorar arcos de movilidad articular
Estiramiento muscular
Mejorar o estimular marcha
Reeducación de las actividades de la vida diaria.
Adaptaciones del domicilio.
Férulas, ortesis y ayudas técnicas
Permiten mantener la posición y el estiramiento de los músculos espásticos
durante períodos prolongados.
8.2 Tratamiento Farmacológico
La experiencia en el manejo farmacológico de la espasticidad en el niño es
escasa, y no existe un protocolo consensuado.
8.2.1 Fármacos de administración oral
8.2.1.1 Baclofeno
Es un agonista gabérgico que, disminuye la espasticidad al actuar sobre los
receptores GABA de las interneuronas espinales y produce una inhibición
10presináptica de liberación de neurotransmisores excitadores. Todo ello conduce
a una inhibición de los reflejos monosinápticos y polisinápticos.
Se absorbe rápidamente por vía oral, penetra con facilidad a través de la
barrera hematoencefálica y produce una relajación muscular a los tres o cuatro
días de su empleo, con un efecto máximo entre los cinco y los diez días. La
clínica persiste uno o dos días después de retirar el fármaco. Se indica para el
tratamiento de la espasticidad o en espasmos musculares en procesos como la
esclerosis múltiple (EM), lesiones medulares, discinesia tardía y, muy
especialmente, en la parálisis cerebral.
Presentación
Lioresal, comprimidos de 10/25 mg.
Dosificación
El tratamiento debe iniciarse a una dosis muy baja, 0,3mg/Kg/día, dividida en 3
ó 4 tomas. La dosis se aumenta cada 2 semanas hasta lograrse la dosis
máxima o el efecto deseado. La dosis de mantenimiento usual es de 0,75-2
mg/Kg/día aunque en niños mayores de 10 años puede ser de 2,5mg/Kg/día
(12). En términos generales la dosis se puede iniciar con 2,5mg/día, hasta una
dosis máxima en niños de 2 a 7 años de 30 mg/día, y de 60 mg para mayores
de 7 años, distribuidas en 34 dosis al día.
Efectos secundarios
Muy communes: sedación, somnolencia, náusea.
Comunes: fatiga, estado confusional, mareo, cefalea, insomnio, euforia,
depresión, debilidad muscular, ataxia, alucinaciones, pesadillas, mialgias,
nistagmus, boca seca. Hipotensión, vómito, estreñimiento, diarrea,
Raros: Parestesias, disartria, disgeusia, alteraciones de acomodación,
trastornos visuales, dolor abdominal,
Muy raros: hipotermia
Interacciones con otros fármacos
Se deben tener presentes las interacciones con los fármacos antidepresivos,
especialmente imipramina, amitriptilina y clorimipramina, que pueden producir
pérdida de memoria inmediata. Asimismo, se han comunicado notables
incrementos de los efectos relajantes musculares, con una exagerada
hipotonía. Estos efectos aditivos del baclofeno con los fármacos antidepresivos
se han atribuido a una interacción que afecta los neurotransmisores de la
membrana presináptica.
118.2.1.2 Diacepam
El diacepam aumenta la inhibición presináptica en la médula espinal, al
incrementar la afinidad de los receptores gabérgicos por el GABA endógeno. A
su vez, induce negativamente una depresión del sensorio y letargia al actuar
sobre la sustancia reticular activadora.
Se absorbe bien por vía oral/rectal/endovenosa y las concentraciones séricas
se alcanzan rápidamente, con un pico máximo entre 15 a 20 minutos.
Presentación
Diacepam/Valium, comprimidos de 2 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg y 25 mg; gotas
de 2 mg/mL; ampollas de 10 mg/2 mL, y supositorios de 5 mg y 10 mg.
Dosificación
Se inicia el tratamiento con dosis bajas, 0,1 a 0,2mg/kg/día repartido en 3 a 4
tomas. Se puede iniciar el tratamiento todavía más lentamente, con una dosis
única nocturna e incrementos progresivos en función de la tolerancia. Si es
buena, se incrementa la dosis lentamente a razón de 0,1 mg/kg/cada 45 días,
hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 0,2 a 0,8 mg/kg/día. Si no es
buena, se debe aumentar la dosis aun más despacio.
Tiene la ventaja de poderse administrar en niños por vía oral, rectal, bucal,
nasal, intramuscular y endovenosa.
8.2.1.3 Tizanidina
Es un relajante muscular, agonista a2-adrenérgico, derivado de la clonidina,
que actúa centralmente al disminuir el tono muscular mediante la
hiperpolarización de las motoneuronas.
También se ha relacionado su efecto con una cierta inhibición en la liberación
de aminoácidos excitadores, que conlleva una disminución de la excitabilidad
de las motoneuronas.
Se metaboliza en el hígado y tiene una vida media de entre 13 y 18 horas. Se
ha demostrado su eficacia, especialmente, en el tratamiento agudo e
intermitente de la espasticidad en pacientes con esclerosis múltiple, accidentes
cerebrovasculares y lesiones medulares. la tizanidina produce una reducción
significativa de la espasticidad en pacientes pediátricos sin presencia de
efectos colaterales y con un alto rango de aceptación (7).
Presentación: Sirdalud, comprimidos de 2 mg y 4 mg.
12Dosificación en niños de 2-15 años la dosis es de 0,05-0,5 mg/
kg/día (7)
Efectos secundarios: en relación con el SNC se ha descrito sedación (48%),
fatiga (12%), insomnio (10%) y alucinaciones visuales. Otros efectos
secundarios del fármaco son hipotensión, trastornos gastrointestinales
(náuseas, dispepsia, boca seca), disfunción hepática y erupciones cutáneas.
Interacciones con otros fármacos: en casos excepcionales se ha comunicado
un incremento de los niveles de fenitoína, con somnolencia, que ceden al retirar
transitoriamente la fenitoína (PHT). La depresión del SNC puede incrementarse
con la administración combinada de tizanidina.
8.2.1.4 Gabapentina
Es un fármaco de estructura similar al GABA, que no circula unido a proteínas
plasmáticas, atraviesa muy bien la barrera hematoencefálica y no activa los
receptores gabérgicos. Otra característica es que no se metaboliza y se excreta
por vía renal. Produce un incremento de GABA en el SNC y reduce la
espasticidad, especialmente en adultos con EM. Escasean los estudios sobre
el manejo de la espasticidad en la infancia; sin embargo, por sus características
farmacocinéticas y sus escasos efectos secundarios, puede ser un fármaco
potencialmente útil en el tratamiento de la espasticidad en la parálisis cerebral.
8.2.2. Fármacos de administración parenteral con efecto local
Los tratamientos locales permiten disminuir la espasticidad de los músculos
hiperactivos sin debilitar otros no afectados. Los bloqueos nerviosos con
anestésicos locales, fenol y alcohol son poco específicos y sus efectos
secundarios pueden ser acusados.
8.2.2.1 Toxina Botulínica (TB).
La TB actúa bloqueando la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular
y produce, por tanto, una denervación química transitoria. Además, la TB
también inhibe la liberación periférica de neurotransmisores nociceptivos y
puede desempeñar un papel analgésico. De los siete serotipos existentes (A,
B, C, D, E, F, G), el serotipo A es el más conocido y utilizado.
El efecto se inicia progresivamente a los 2-3 días, hasta alcanzar su máximo
aproximadamente al mes y se mantiene la duración del efecto 3-4 meses. El
grado y duración de la relajación muscular obtenida dependen de las dosis.
La TB constituye el tratamiento de elección en la espasticidad focal y
complementaria en la generalizada, ya que puede administrarse en aquellos
músculos más afectados. Además, es un tratamiento coadyuvante de otras
medidas terapéuticas (tratamiento rehabilitador, cirugía, baclofeno intratecal).
13En el caso de la espasticidad infantil, la TB puede prevenir o disminuir las
deformidades óseas que se producen durante el crecimiento. Su aplicación
local en los músculos afectados evita la aparición de efectos secundarios
sistémicos que pueden tener los fármacos de administración oral. Por ello, sus
efectos secundarios son leves, locales y transitorios.
8.2.3 Fármacos de administración parenteral con efecto sistémico:
infusión intratecal de baclofeno
En la espasticidad generalizada grave que no responde a fármacos
de administración oral se puede utilizar baclofeno en infusión intratecal
continua, que permite lograr concentraciones de baclofeno eficaces en el
líquido cefalorraquídeo (LCR), pero con concentraciones plasmáticas 100
veces menores que las producidas por su administración oral, reduciéndose así
los posibles efectos secundarios.
El tratamiento con baclofeno intratecal está indicado en pacientes con
espasticidad generalizada y grave de origen espinal, especialmente si existen
espasmos dolorosos, también en esclerosis múltiple avanzada, tras lesiones
medulares lesiones del tronco cerebral y PC.
La administración intratecal continua se realiza mediante infusión con una
bomba programable subcutánea. Se trata de un procedimiento reversible que
permite una dosificación muy precisa del fármaco y, a pesar del elevado costo
y de la recarga periódica de la bomba, su empleo se ha ido incrementando.
8.3 Tratamiento Quirúrgico
Cuando la espasticidad no mejora tras un tratamiento rehabilitador, bloqueos
neuromusculares y fármacos orales, se indica su tratamiento quirúrgico.
Los objetivos del tratamiento quirúrgico en la espasticidad son los siguientes:
 Aportar al paciente mejoras no realizables con otras terapias.
 Ganar tiempo en la independencia motora, más importante en el niño, ya
que se debe evitar la evolución hacia las deformidades osteoarticulares.
 Recuperar o adquirir una función.
Las distintas técnicas quirúrgicas que se emplean en la actualidad
actúan a distintos niveles:
148.3.1 Cirugía del sistema nervioso
8.3.1.1 Técnicas neurolesivas
Las técnicas neurolesivas tienen por finalidad la mejoría del cuadro espástico
con la mayor preservación posible sensitivomotora.
Estas técnicas se pueden aplicar sobre el nervio periférico (neurotomías), las
raíces espinales (rizotomías posteriores selectivas, sectoriales y funcionales) y
sobre la médula espinal (dreztomías y mielotomías), con la finalidad de reducir
la espasticidad sin afectar el tono muscular útil ni la sensibilidad.
8.3.1.2 Neuromodulación
La neuromodulación ha introducido un nuevo concepto en el tratamiento de la
espasticidad, actuando medularmente sin producir lesiones sobre las
estructuras centrales.
La infusión intratecal de baclofeno constituye, en la actualidad, la principal
técnica de neuromodulación para el tratamiento de la espasticidad.
La estimulación de los cordones posteriores medulares se ha empleado sobre
todo para el tratamiento del dolor crónico neuropático. Su aplicación para el
tratamiento de la espasticidad ha mostrado un efecto parcial en la espasticidad
secundaria a la esclerosis múltiple y en enfermedades degenerativas
medulares. Es más efectiva si la espasticidad es leve y requiere la existencia
de abundantes fibras funcionantes que pueden valorarse mediante potenciales
evocados somatosensoriales. En la espasticidad secundaria a una lesión
medular esta técnica ha tenido un efecto positivo en la reducción de los
espasmos musculares.
8.3.2 Cirugía ortopédica
La cirugía ortopédica tiene como objetivo reequilibrar las fuerzas en torno a la
articulación, y corregir las deformidades en el tratamiento de la espasticidad.
Se deben cumplir unas premisas claras:
– Restablecer el equilibrio muscular.
– No interrumpir el tratamiento rehabilitador.
– No anular todos los músculos de un componente o función.
– No colocar inmovilizaciones con yeso, siempre que ello sea posible.
– Realizar cirugía de partes blandas preferiblemente.
– Impedir la evolución hacia las deformidades osteoarticulares
158.3.2.1 Cirugía de partes blandas
– Técnicas cuyo objetivo es liberar la tensión de los músculos predominantes:
tenotomías, alargamientos tendinosos, neurectomías.
– Técnicas cuyo objetivo es potenciar los músculos debilitados: transferencias
tendinosas.
– Técnicas cuyo objetivo es recolocar las articulaciones mal alineadas.
8.3.2.2 Cirugía ósea
– Técnicas cuyo objetivo es realinear desviaciones en los ejes de los tres
planos: osteotomías rotacionales y angulares.
16UBICACIÓN DE LA POBLACION A ESTUDIO
La población atendida en el Hospital Infantil de la Misericordia, se caracteriza
por ser niños entre 0 y 14 años, de estrato socioeconómico 1, 2 y 3;
provenientes en su mayoría de Bogotá, Cundinamarca y Boyacá, y en menor
proporción de otras partes del país ya que el Hospital Infantil de la Misericordia
es un centro de referencia Nacional. La mayoría de niños se encuentran
escolarizados
Para la realización del presente estudio, se incluirán pacientes entre 2 y 14
años que asisten a consulta de habilitación infantil en el Hospital Infantil de la
Misericordia, los cuales presentan patología del sistema nervioso central y
medular.
17OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la efectividad en la reducción de la espasticidad de los pacientes
tratados con baclofén y tizanidina con el ánimo de administrar, en el futuro, el
mejor tratamiento para espasticidad, con el propósito de mejorar su calidad de
vida.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Describir las características sociodemográficas de los pacientes a
estudio.
2. Describir la comorbilidad e incapacidad secundarias a la espasticidad.
3. Describir las causas más frecuentes de espasiticidad en la población a
estudio.
4. Comparar la efectividad de cada medicamento en la reducción de la
espasticidad de los pacientes a estudio mediante las escalas de
Ashworth modificada y Tardieu.
5. Comparar la efectividad de los medicamentos con las patologías de
base del paciente a estudio para mirar impacto de acuerdo a morbilidad.
6. Unificar entre los investigadores los criterios para la utilización de las
escalas que miden espasticidad para hacerlas más confiables y útiles en
la práctica clínica.
7. Describir los efectos secundarios de los medicamentos utilizados
durante el estudio.
18METODOLOGIA
Se realizará un estudio de intervención, ensayo clínico no controlado. El
Baclofeno es el medicamento más ampliamente estudiado y el que ha
demostrado tener mayor potencia para el tratamiento de la espasticidad pero,
dado que no atraviesa la barrera hematoencefálica, su utilidad en espasticidad
ocasionada por lesiones de sistema nervioso central es discutida (39); por otro
lado, como disminuye el umbral convulsivo no es posible administrarlo a
pacientes con epilepsia que no se encuentre controlada y debe ser usado con
precaución en pacientes con síndrome convulsivo que se encuentre en
tratamiento y adecuadamente controlado.
La Tizanidina es un derivado imidazólico alfa 2 agonista cuyo efecto
antiespástico ya ha sido demostrado, tiene menores efectos secundarios por lo
que en términos generales es mejor tolerado y no afecta el umbral convulsivo.
Sus dosis aún no han sido claramente establecidos en niños (38,39,40) aunque
se ha establecido un rango entre 0,05 a 0,5 mg/Kg/día (11).
Por lo expuesto en los dos párrafos anteriores, no es posible realizar una
asignación aleatoria en algún grupo de tratamiento a los pacientes ya que la
mayoría presentan epilepsia y en muchos casos ésta no está controlada, en
cuyo caso estos pacientes se asignarán al grupo de tizanidina.
El trabajo tendrá un carácter prospectivo y longitudinal.
Los pacientes serán captados en la consulta externa de fisiatría infantil y a
través de las valoraciones que se realicen a pacientes hospitalizados.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1) Pacientes con espasticidad secundaria lesión del sistema nervioso central y
medular, parálisis cerebral, trauma craneoencefálico y trauma raquimedular.
2) Tener pruebas de función hepática y renal normales al momento del inicio
del estudio.
3) Tener autorización escrita de los padres o representante legal, para la
administración del medicamento y la participación en el estudio.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
1) Patología hepática o renal.
192) Haber recibido toxina botulínica menos de 6 meses antes del inicio del
estudio.
3) No autorización por parte de los padres o representante legal para la
participación en el estudio.
VALORACIÓN INICIAL
A los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión, se les realizará una
minuciosa historia clínica y examen físico haciendo énfasis en tono, que será
evaluado mediante las escalas de Ashworth modificada y Tardieu. También se
llevará a cabo a cada paciente una evaluación funcional mediante el GMFCS al
inicio, con el fin de determinar el grado de severidad de la enfermedad de base
y la discapacidad. Se calcularán con goniómetro los arcos de movilidad pasiva,
información que será registrada en los formatos diseñados para tal fin. Y se
solicitarán pruebas de función renal y hepática.
Una vez realizada la valoración se suministrará información a los padres o
representante legal del niño, y se solicitará su autorización por escrito para
participar en el estudio. Luego de recibir la autorización se hará la asignación
a alguno de los grupos de tratamiento mediante criterio del médico especialista.
Idealmente los pacientes deberían ser asignados de forma aleatoria a alguno
de los dos grupos de tratamiento, pero debido al riesgo existente de
convulsiones por el baclofeno, ya que éste disminuye el umbral convulsivo, los
niños que tienen epilepsia no controlada serán asignados al grupo de
tizanidina.
La administración de baclofeno se iniciará a una dosis de 0.3mg/Kg día dividido
en 4 dosis y se aumentará semanalmente hasta una dosis de mantenimiento
de 0.75 a 2 mg/Kg día. En términos generales se administran 40 mg/día 2 a 7
años 60 mg/día mayores de 8 años; y la Tizanidina se adiministrará a dosis
para niños de 2-15 años entre 0,05-0,5 mg/kg/día, iniciando con dosis bajas, la
dosis se irá titulando en cada control según la respuesta clínica.
SEGUIMINENTO
Se realizarán controles mensualmente para valorar respuesta, ajustar dosis de
ser necesario, y realizar el seguimiento correspondiente. En cada control se
hará interrogatorio sobre efectos secundarios y efectividad mediante una
escala subjetiva tablas 1 y 2 (38).
20TABLA 1. Escala de tolerancia global al tratamiento
TABLA 2. Escala de valoración subjetiva de efectos secundarios
Luego de la anamnesis se evaluará la espasticidad mediante las escalas de
Ashworth y Tardieu modificadas, se medirán los arcos de movilidad articular
con goniómetro, y se leerán las pruebas de función hepática y renal las cuales
se harán mensualmente. Los datos se consignarán en el formato diseñado
(anexo 1). Las valoraciones de seguimiento serán realizadas por médicos
residentes rotantes en el servicio de Habilitación Infantil quienes no estarán
enterados de la historia clínica del caso en particular, con el fin de llevar a cabo
una evaluación con cegamiento.
RETIRO DEL ESTUDIO
El retiro del estudio se realizará cuando se cumplan 4 meses de seguimiento
luego del inicio del tratamiento, por aparición de convulsiones o toxicidad
hepática o renal, o deseo de retiro manifestado por los padres o representante
legal.
Estos procesos serán llevados a cabo bajo la supervisión del docente del
servicio de habilitación infantil, por médicos residentes de fisiatría, quienes
previamente recibirán entrenamiento para la recolección adecuada de la
información, diligenciamiento de los formatos, y valoración de espasticidad con
las escalas de Ashworth modificada y Tardieu. Semanalmente la información
21será recolectada y tabulada por el grupo investigador el cual al final del proceso
llevará a cabo el análisis de los datos obtenidos.
MEDICION Y ANALISIS DE RESULTADOS
Para la cuantificación de resultados se hará una sumatoria aritmética de los
puntajes de la escala de Ashworth y Tardieu sumando cada uno de los 8
grupos musculares a evaluar. Este puntaje total será el índice de espasticidad
y se realizará la misma cuantificación en cada control para evaluar los cambios
que se presenten en el tono.
Como criterio de mejoría de espasticidad se considerará la disminución en al
menos 1 punto en la escala de Ashworth y Tardieu en por lo menos la mitad de
los grupos musculares (disminución de 4 puntos).
También se determinarán los cambios en movilidad articular, mediante la
diferencia R2-R1 al inicio y al final del seguimiento.
Analisis Estadístico:
Se realizó un análisis de varianza con test multivariado para mediciones
repetidas, tomando como variable independiente cada una de las
intervenciones: Baclofeno y Tizanidina
Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS 12.
22CONSIDERACIONES ETICAS
Este estudio es de riesgo mínimo según el artículo 11 del acuerdo 8430 de
1993 del ministerio de Salud, riesgos dados por los efectos secundarios de los
medicamentos como sedación y aumento de transaminasas; la disminución del
umbral convulsivo ocasionada por el baclofeno no está cuantificada y no ha
sido considerada como contraindicación para la utilización de éste
medicamento en estudios previos. Reacciones adversas potencialmente
letales como la hipertermia maligna generada por el baclofeno es de
presentación excepcional.
Los medicamentos a evaluarse en el presente estudio se encuentran en fase IV
de investigación, tienen más de 30 años de existencia y comercialización, han
sido utilizados en el tratamiento de espasticidad desde entonces, inicialmente
en adultos (artículos 54 y 55 acuerdo 8430 de 1993); su utilización en niños
también ha sido probada en estudios previos aunque no comparando éstos dos
medicamentos; mostrando un buen perfil de seguridad y mejoría del tono en
pacientes con espasticidad grado 3 y 4 según la escala de Ashworth
modificada indicando que la relación riesgo/beneficio es favorable.
Como consideración especial es de tener en cuenta que la población objeto,
son menores de edad, muchos de ellos con alteración cognitiva y discapacidad
grave, por lo cual siempre se pedirá autorización, por escrito a los padres o
representante legal, previa información sobre el objeto del estudio, beneficios
esperados y posibles riesgos; según el capítulo III de la resolución 8430 de
1993 del Ministerio de Salud de Colombia.
El trabajo fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
23RESULTADOS
Se obtuvo un total de 38 pacientes de los cuales 1 falleció por causas ajenas al
estudio, 5 no asistieron a los controles por ser dificultades de accesibilidad ya
que viven en otras ciudades; 4 fueron trasladados de IPS y 4 por causas
desconocidas. Durante el seguimiento se presentaron varias pérdidas lo que
en el tercer control quedaban 10 pacientes en el grupo de Baclofeno y 14 en el
de Tizanidina y para el último control solo 6 y 9 respectivamente; por lo tanto
para el análisis estadístico solo se tuvo en cuenta el seguimiento hasta el tercer
control (Tabla 3).
Tabla 3. Distribución de pacientes en los grupos del estudio.
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
Las características demográficas de la población se describen en la tabla 4, la
cual muestra que los grupos de población fueron similares a pesar, de no haber
sido distribuidos de forma aleatoria.
Hubo predominio del género masculino, la edad tuvo gran variabilidad en
ambos grupos con un promedio similar de 66 a 79 meses; peso promedio entre
los 14 y 18 Kg mostrando bajo peso en relación a la edad.
24Entre la etiología de la espasticidad se encontró que la mitad de los pacientes
presentaron parálisis cerebral tipo distónica, un pequeño porcentaje fue
secundario a trauma craneoencefálico o enfermedades degenerativas del
sistema nervioso central y, el resto presentaba parálisis cerebral espástica
pura.
El estado funcional según la escala GMFCS fue V para todos excepto un
paciente.
La única diferencia entre los dos grupos de tratamiento se observó en la
presencia de epilepsia, la mayoría de los pacientes con epilepsia se
encontraban en el grupo de Tizanidina, lo cual fue algo voluntario, ya que el
Baclofeno puede disminuir el umbral convulsivo.
Tabla 4: Características demográficas de los pacientes del estudio
VARIABLE BACLOFENO TIZANIDINA
Población 17 19
Sexo 6 (35,3%)femenino 5 (26,3%)
11 (64,7%)masculino femenino
14 (73,7%)
masculino
Edad 18–204 meses (79,17) 17–180 meses
(66,73)
Peso 7.3–42 Kg (17,9) 10-23 Kg (14,73)
Procedencia Bogotá 14 (82%) Bogotá 18
(94,73%)
Estrato 1: 6 (35,31%) 1: 4 (21,06%)
2: 7 (41,17%) 2: 8 (42,10%)
3: 2 (11,76%) 3: 5 (26,32%)
4: 2 (11,76%) 4: 2 (10,52%)
Etiología PC espástica 6 PC espástica 9
(35,3%) (47,36%)
PC distónica 9 PC distónica 10
(51,1%) (52,64%)
TCE 1 (6,8%)
Enf degenerativa 1
(6,8%)
Discapacidad Cuadriparesia: 17 Cuadriparesia: 18
(100%) (94,73%)
Diparesia: 1
(5,27%)
Epilepsia 5 (29,41%) 11 (57,89%)
Nivel funcional V: 17 (100%) V: 18 (94,73%)
GMFCS IV: 1 (5,27%)
DOSIS
Las dosis inicial y final se mantuvieron relativamente estables para ambos
grupos de tratamiento como se muestra en la tabla 5.
25Tabla 5: dosis inicial y final de tratamiento
MEDICAMENTO DOSIS INICIAL DOSIS FINAL
TIZANIDINA 0,05-0,5 (0,14) mg/Kg/d 0,05-0,5 (0,16) mg/Kg/d
BACLOFENO 0,26-0,85 (0,51) mg/Kg/d 0,5-0,85 (0,57) mg/Kg/d
EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO
Se encontró una disminución en al menos 1 punto en la escala de Ashworth en
por lo menos la mitad de los grupos musculares (disminución de 4 puntos) en el
58% de los pacientes tratados con Baclofeno y en el 56% de los tratados con
Tizanidina, siendo mayor la disminución del tono en el grupo tratado con
Baclofeno quienes en promedio disminuyeron 8 puntos en la escala de
Ashworth modificada, vs 5 en el grupo de Tizanidina; la diferencia alcanzada
midiendo el tono con la escala de Tardieu modificada fue de 4 puntos para
Baclofeno y 1,5 puntos para Tizanidina (Tabla 7). El cambio en el puntaje de
Ashworth está graficado en la Tabla 8 y el de Tardieu en la tabla 9. La
diferencia entre el tono inicial y final medido con ambas escalas se analizó
mediante t pareadas siendo estadísticamente significativo para Baclofeno como
se muestra en la tabla 6.
Tabla 6 Análisis de las diferencias entre tono inicial y final.
MEDIA T GL P
TIZANIDINA 2,62 2 15 0,63
BACLOFENO 7,47 4,01 16 0,001
Tabla 7: Indice de espasticidad según el tiempo entre los grupos de tratamiento.
ASHWORTH BACLOFENO TIZANIDINA
INICIAL 14-26 (20,54) 13,5-24 (18,1)
CONTROL 1 10,5-22 (13,73) 9-17 (13,75)
CONTROL 2 8,5,5-15(13,04) 9-22 (14,42)
CONTROL 3 8,5-16(12,5) 9-22 (14,07)
CONTROL 4 10,5-14,5 (12,16) 10,5-16 (13,11)
TARDIEU BACLOFENO TIZANIDINA
INICIAL 14-26 (18) 14-26 (16,43)
CONTROL 1 10-20 (14,6) 11-21 (15,38)
CONTROL 2 11-18 (14,1) 11-21 (15,28)
CONTROL 3 11-17 (14,5) 11-21 (14,5)
CONTROL 4 13-17 (14,7) 13-18 (15,5)
26Tabla 8: Variabilidad del tono según la escala de Ashworth modificada.
25
20
15
10
5
0
Tabla 9: Variabilidad del tono según la escala de Tardieu modificada.
20
15
10
5
0
Mediante el análisis de T pareadas se evaluó si había diferencia entre los
grupos musculares encontrándose mayor cambio en flexores de codo y
plantiflexores, lo cual fue significativamente estadístico (p< 0,05) tal como se
muestra en la tabla 10 siendo mayor la diferencia en el grupo tratado con
Tizanidina, lo cual se ilustra en la tabla 11.
Tabla 10: Diferencia promedio entre de espasticidad inicial y final en los pacientes tratados con
Baclofeno vs Tizanidina en diferentes grupos musculares según escala de Ashworth.
BACLOFENO
MEDIA T Gl P
CODO 1,35 6,38 9 0,00
MUÑECA 0,8 2,95 9 0,16
CADERA 0,9 2,33 9 0,45
PLANTIFLEXORES 1,39 5,98 8 0,00
TIZANIDINA
MEDIA T Gl P
CODO 0,86 6,00 13 0,00
MUÑECA 0,42 2,85 12 0,14
CADERA 0,42 1,82 12 0,94
PLANTIFLEXORES 0,57 3,47 15 0,04
27Tabla 11: Diferencia promedio de espasticidad entre el inicio y el final, según escala de
Ashworth mod. En diferentes grupos musculares.
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
TOLERANCIA Y PERFIL DE SEGURIDAD
La aplicación de la escala subjetiva de tolerancia y efectos secundarios (38) dio
como resultado que el Baclofeno fue mucho mejor tolerado que la Tizanidina
dando un 66% de puntaje positivo vs 43% mientras que el puntaje negativo
para Baclofeno se registró en el 33% para Tizanidina estuvo en 57% (tabla 12)
Tabla 12: Perfil de tolerancia de Baclofeno y Tizanidina según escala subjetiva de tolerancia.
45
40
35
30
EXCELENTE
25
20 BUENA
15 REGULAR
10
MALA
5
0
BACLOFENO TIZANIDINA
47% de los pacientes en el grupo de Baclofeno presentaron efectos
secundarios vs 63% del grupo de Tizanidina, el más frecuente fue somnolencia
seguidos por agitación o insomnio; un paciente del grupo de Baclofeno
presentó un episodio convulsivo lo que requirió ajuste de la dosis. A causa de
los efectos secundarios se presentaron 2 retiros en el grupo de Baclofeno y 3
en el de Tizanidina (tabla 13).
Las pruebas de función hepática se mantuvieron dentro de límites normales en
todos los casos de pacientes tratados con Tizanidina. En el grupo de Baclofeno
un paciente presentó transaminasas elevadas (ASAT 183 ALAT 235) que
regresaron a valores normales una vez se suspendió el tratamiento.
28Tabla 13: Perfil de efectos secundarios de Baclofeno y Tizanidina.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
29DISCUSION
El estudio realizado es pseudoexperimental lo cual ya presenta desventajas en
cuanto al diseño, siendo la más importante la ausencia de asignación aleatoria
a los diferentes grupos de tratamiento, lo cual, como se explicó en metodología,
obedece a que el Baclofeno disminuye el umbral convulsivo poniendo en riesgo
a los pacientes que ya tienen epilepsia.
Otra limitante es el número de pacientes, la mayoría de los trabajos tienen un
reducido número de pacientes, entre 15 y 40 (11, 21,29,38) el número de
pacientes con que se inició el estudio fue de 38 pacientes pero se presentaron
pérdidas por diversos motivos y en diferentes momentos, al tercer control se
contaban 24 pacientes y al cuarto control solo 15 razón por la cual el análisis
tuvo que hacerse con el registro del tercer control disminuyendo así la
confiabilidad del estudio.
Los diversos estudios que hay a la fecha en la literatura han tenido un grupo de
intervención y un grupo control con placebo (11, 21,29,38), en vista de la
demostración clara en estudios previos, que tanto uno como otro de los
medicamentos usados en este estudio son útiles para el control de la
espasticidad (1,3,13,14,11,21), se consideró antiético administrar placebo a los
pacientes, así que se realizó la comparación directa entre Baclofeno y
Tizanidina.
La dosis máxima alcanzada en el estudio fue realmente muy pequeña, no hubo
diferencia significativa entre la dosis inicial y la final. En el grupo de Tizanidina
solo se administró una dosis máximas de 0,16mg/Kg/d siendo la dosis máxima
recomendada en la literatura 0,5mg/Kg/d según la casa farmacéutica y los
últimos ensayos clínicos publicados (3,5,11,38); el grupo de Baclofeno tampoco
alcanzó dosis terapéutica según lo recomendado, la dosis máxima lograda fue
en promedio 0,57mg/Kg/d siendo la máxima recomendada hasta 2mg/Kg/d
(3,12,13,14). Es posible que las bajas dosis no hayan permitido un mejor
control de tono principalmente en el grupo de Tizanidina; sin embargo, esto se
debió a la intolerancia, con dosis bajas se presentaron muchos casos de
somnolencia y otros efectos secundarios por lo cual no se administraron dosis
mayores.
A diferencia de lo que dice la literatura, la Tizanidina fue menos tolerada que el
Baclofeno en este estudio, lo que ha sido el resultado más llamativo que se
obtuvo. Los diversos estudios ha mostrado mejor tolerancia a la Tizanidina (1,
3, 5, 13, 14, 20, 21, 28, 41). Esta diferencia en tolerancia se determinó
mediante la observación de efectos secundarios y la pregunta directa a los
cuidadores de los niños quienes respondieron la escala subjetiva de tolerancia
(38). Fue importante medir la apreciación directa de los padres frente al
30medicamento ya que son ellos quienes toman la decisión de iniciar o terminar
un tratamiento.
A pesar de los errores metodológicos el estudio mostró diferencias importantes
en los tratamientos con significancia estadística favoreciendo al Baclofeno tanto
en efectividad como tolerancia, este es el primer estudio que muestra
superioridad del Baclofeno tratándose de un estudio comparativo es importante
tener en cuenta este resultado pese a las fallas del diseño.
31CONCLUSIONES
 El Baclofeno y la Tizanidina disminuyeron el tono en poco más de la
mitad de los casos
 La efectividad de los medicamentos orales tanto baclofeno como
tizanidina fue moderada.
 Hubo mayor disminución de tono en el grupo de Baclofeno según las
escalas de Ashworth y Tardieu modificadas.
 El mayor cambio en el tono se observó en flexores de codo y
plantiflexores.
 El Baclofeno fue mejor tolerado que la Tizanidina.
 El efecto secundario más frecuente es la somnolencia.
 Los efectos secundarios potencialmente graves como convulsiones y
hepatotoxicidad son poco frecuentes.
32RECOMENDACIONES
 Se recomienda que en el futuro se realicen ensayos clínicos
controlados con asignación aleatoria para disminuir los sesgos.
 Para aumentar la confiabilidad del estudios posteriores debe
aumentarse el número de pacientes evaluados.
 Aplicar formularios de calidad de vida que midan el impacto de la
reducción de la espasticidad en el paciente y su familia.
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spasticity whereas the Ashworth Scale is confounded by it. Clinical
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38. Palazón R. et al. Protocolo de uso de la tizanidina en la parálisis cerebral
infantil. An Pediatr (Barc). 2008;68:511-5.
3639. Curiá FJ., Vidal J., Bernabeu M. Tratamiento de la espasticidad en el
paciente neurológico. FMC. 2004;11:254-60.
40. Truscelli D, Le Metayer M, Leroy-Malherbe V. Infirmité motrice cérébrale.
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41. Verrotti A, Greco R, Spalice A, Chiarelli F, Ianetti P. Pharmacotherapy of
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37ANEXOS
ANEXO 1 FORMATO DE HISTORIA CLINICA DE ESPASTICIDAD
Fecha: No Historia
Nombre: Edad Sexo
Procedencia: (urbano o rural): Peso
Dirección:
Teléfono: Estrato: Escolaridad:
Responsable (nombre y parentesco):
Diagnóstico etiológico:
IMOC espástico Trauma craneoencefálico
IMOC distónico Trauma raquimedular
ACV
Tiempo de evolución (en meses):
Diagnóstico de discapacidad
CUADRIPLEJIA CUADRIPARESIA
TRIPLEJIA TRIPARESIA
HEMIPLEJIA HEMIPARESIA
DIPLEJIA DIPARESIA
MONOPLEJIA MONOPARESIA
GMFCS : I_____ II_____ III____ IV____ V____
Tratamientos concomitantes (anticonvulsivantes, terapia):
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA Y RENAL
Control No FECHA CREATININA BUN ASAT ALAT
Inicio
Control 1
Control 2
Control 3
Control 4
Control No FECHA Medicamento DOSIS ( mg/kg/día) E.S.*
0
1
2
3
4
38*E.S.: Efectos secundarios: Registrar en cada uno de los controles los efectos secundarios que
se presentan acorde a las siguientes convenciones:
1. Somnolencia, 2. vértigo, 3. cefalea, 4. insomnio, 5. debilidad o fatiga, 6. agitación,
7. alucinaciones, 8. depresión, 9. disartria, 10. náuseas, 11 vómitos, 12. incontinencia urinaria,
13. hepatotoxicidad, 14. visión borrosa, 15 reacciones alérgicas 16. boca seca. 17. convulsiones
Tabla de medición de espasticidad con escalas de Ashworth modificada y Tardieu
modificada en diferentes grupos musculares
Grupo Inicio Cont 1 Cont 2 Cont 3 Cont 4
muscular
Flex codo Ashworth
der Tardieu
R1
R2
Flex codo Ashworth
izq Tardieu
R1
R2
Flex muñ Ashworth
der Tardieu
R1
R2
Flex muñ Ashworth
izq Tardieu
R1
R2
Add Ashworth
cader Tardieu
derecha R1
R2
Add Ashworth
cader izq Tardieu
R1
R2
Plantiflex Ashworth
der Tardieu
R1
R2
Plantifelx Ashworth
izq Tardieu
R1
R2
39