Epidemiología y factores que influyen en la recidiva de pacientes intervenidos por hernia inguinal en una institución de nivel II de la ciudad de Bogotá, 2005-2014
Autor: Palacio Bernal, Andres Mauricio
Asesor: Herrera Calero, Leonardo (Thesis advisor)
Fecha: 2016-11-30
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La cirugía de la hernia inguinal es reconocida en todo el mundo como el  procedimiento  más común con el que se enfrenta cada día el cirujano general1.. El éxito de la cirugía de la hernia inguinal está determinado principalmente por la permanencia de la operación, el menor número de complicaciones posibles, tener un bajo costo y el pronto retorno a las actividades cotidianas. De todos los anteriores, la incidencia de recurrencia es la variable más frecuente con la que se mide el éxito de la técnica quirúrgica1.  En múltiples estudios retrospectivos se han propuesto varios factores que influyen sobre la recidiva de la hernia luego de su reparo quirúrgico.  Para nuestro país existen publicaciones de carácter retrospectivo en donde se analizan las variables demográficas y quirúrgicas pero no se han encontrado publicaciones que mencionen factores de riesgo directamente relacionados con la recidiva2.  Es fundamental explorar en el ámbito local la experiencia que se tiene en el manejo de esta patología, de esta manera se pueden determinar los factores epidemiológicos y técnicos relacionados con la recurrencia y así fomentar su prevención.   Objetivo: Conocer la epidemiología del paciente con hernia inguinal  manejado en el servicio de cirugía general del Hospital de San Blás de Bogotá DC. Describir los factores que se relacionan directamente con la recidiva; de acuerdo a esto, poder reconocer aquellos modificables y poder impactar de forma preventiva en la evolución de la enfermedad.   Materiales y métodos: Estudio transversal analítico retrospectivo. Se revisaron las bases de datos del Hospital San Blas, desde el año 2005 hasta el 2014, de los pacientes operados por hernia inguinal mayores de 16 años. Se analizaron las variables epidemiológicas consideradas en la literatura como las más relevantes, así como los datos concernientes al procedimiento quirúrgico que pudieran influir en la recurrencia de esta patología.  Para la recolección de datos, se tuvieron en cuenta los datos demográficos, género, antecedentes personales, tipo de hernia, tipo de anestesia, etc. Utilizaremos los registros de estadística del servicio de Cirugía General del hospital, las historias clínicas, y se realizaron encuestas telefónicas para identificar las complicaciones postoperatorias y la presencia de recidiva.  Resultados: Se recolectaron los datos de 377 pacientes que fueron operados en el Hospital de San Blás de Bogotá por hernia inguinal durante los años de 2005 y 2014. Se encontró que la mayoría de pacientes que consultaron por hernia inguinal al hospital de San Blás eran hombres (76,7%), la mediana de edad fue de 57 años entre los 16 y 91 años. El tipo de hernia más frecuente fue indirecta en el 64,2%, y de presentación unilateral en el 90,5% . La técnica quirúrgica más frecuentemente utilizada fue la vía preperitoneal en el 48,0% de los casos, y la complicación postoperatoria más común fue el dolor crónico en el 6,1%.   Del total de pacientes incluidos en el estudio, se logró hacer seguimiento a 62 de ellos, y se observó una tasa de recidiva de hernia inguinal del 17,7%. Se encontraron 5 factores relacionados con probabilidad de recurrencia; entre ellos: la edad mayor a 50 años, el bajo peso, el antecedente de herniorrafia inguinal, la presencia de hernia femoral, y el uso de la técnica de Lichtenstein.   Conclusiones: Nuestros datos revelan que el antecedente de herniorrafia inguinal es el predictor más fuerte de recidiva de hernia inguinal. Los pacientes que presentaron recurrencia que fueron operados por hernia femoral tuvieron antecedente de herniorrafia inguinal. Aunque la recurrencia de la hernia inguinal debe entenderse como una situación generada por diversos factores, es importante reconocer  que los pacientes que ya han sido sometidos a cirugía de hernia inguinal que presentan recidiva son más propensos a desarrollarla nuevamente.

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RECIDIVA DE
PACIENTES INTERVENIDOS POR HERNIA INGUINAL EN UNA INSTITUCION
DE NIVEL II DE LA CIUDAD DE BOGOTÁ, 2005-2014
ANDRÉS MAURICIO PALACIO BERNAL
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL
BOGOTÁ D.C.
2016
1EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RECIDIVA DE
PACIENTES INTERVENIDOS POR HERNIA INGUINAL EN UNA INSTITUCION
DE NIVEL II DE LA CIUDAD DE BOGOTÁ, 2005-2014
ANDRÉS MAURICIO PALACIO BERNAL
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de Especialista en
Cirugía General
Asesor
Dr. Héctor René Hazbon Nieto
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL
BOGOTÁ D.C.
2016
2Nota de aceptación:
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Firma del presidente del
jurado
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Firma del jurado
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Firma del jurado
3Bogotá D.C. 30 de Noviembre de 2016
DEDICATORIA
Cada etapa de la vida tiene un comienzo, un desarrollo y un fin. Lograr llegar a
este momento de mi carrera profesional es una experiencia que no se asemeja a
cualquier otra cosa que haya vivido. A pesar de haber sido cuatro años de gran
dedicación, esfuerzo y sacrificios, el tiempo se hizo muy corto; con esto pude
concluir que cuando existe una vocación real el trabajo se disfruta plenamente.
Quiero dedicar la realización de este proyecto a mi madre, Nora, la mujer más
perseverante, noble, y cálida que conozco. Siempre desde mi más remota infancia
recuerdo su apoyo incondicional en todos los aspectos de mi vida, siempre
entregada a sus hijos ha luchado de forma incansable para ayudarnos a cumplir
nuestras metas. Ese espíritu de vigilancia y acompañamiento ha sido herramienta
clave para aprender a afrontar cualquier adversidad.
A Mauricio, el mejor compañero que pude tener durante estos cuatro años de
residencia, por su apoyo incondicional, su confianza y paciencia. Especialmente
por conservar un ambiente de buena energía y siempre hacerme ver que puedo
lograr cualquier objetivo. Siempre será más importante la seguridad en si mismo,
pero nunca está demás saber que los demás visualizan nuestro potencial.
A los maestros que con su deseo de hacer de nosotros excelentes profesionales y
mejores seres humanos, compartieron su saber y experiencia para fortalecer
nuestra formación. El valor de una palabra, un consejo o una recomendación es
algo que no se alcanza a dimensionar en tiempo presente, pero con seguridad en
el futuro recordaremos con alegría esa luz en el camino que nos permitió hacer las
cosas de la mejor manera posible.
4AGRADECIMIENTOS
Siempre que se emprende una tarea, su consecución solo puede lograrse
realizando un trabajo en equipo. En la vida, cada logro parte de una idea, y esa
idea se forma desde el antecedente más primordial en conexión con los sueños y
los deseos. Quiero agradecer la realización de este proyecto a aquellas personas
que desde muy temprano en mi infancia me motivaron a seguir este camino de la
medicina, y posteriormente de la cirugía. Gracias, porque de forma consciente o
inconsciente fortalecieron en mi pensamiento la posibilidad de llegar a curar
personas, aliviar dolores y salvar vidas. La filantropía no es algo que a todas las
personas se les de naturalmente; sin embargo, me siento afortunado por haber
coincidido con mi vocación, por sentir entusiasmo para levantarme cada día, por
percibir mi trabajo como algo que disfruto y que no siento como una carga o un
sacrificio. Un deseo altruista implica tener un mundo donde no haya hambre,
violencia, donde la educación esté al alcance de todos y la gente no muera por
enfermedades curables. Aunque no tengamos la posibilidad de lograr un mundo
perfecto, siento alegría por haber adquirido múltiples herramientas para ayudar a
las personas y a mis pacientes. Gracias por aportar a mis conocimientos, por el
acompañamiento en este camino, por permitirme visualizar mi futuro y
direccionarme hacia donde voy.
Agradecimientos especiales al doctor Leonardo Herrera Calero, por su iniciativa y
gran contribución con la orientación de este proyecto de investigación. Igualmente
al Dr. Oswaldo Borráez, y la Dra. Ana María Lozano por su participación.
5CONTENIDO
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................................ 7
RESUMEN ........................................................................................................................................ 8
ABSTRACT ..................................................................................................................................... 10
1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 12
2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................ 14
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................... 15
4. OBJETIVOS ................................................................................................................................ 16
4.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................ 16
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................. 16
5. MARCO TEÓRICO .................................................................................................................... 17
6. DISEÑO METODOLÓGICO ..................................................................................................... 23
6.1 TIPO DE ESTUDIO ............................................................................................................. 23
6.2 POBLACIÓN ......................................................................................................................... 23
6.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................................................. 23
6.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................................... 23
6.5 CÁLCULO DE TAMAÑO DE MUESTRA ......................................................................... 23
6.8 VARIABLES DE ESTUDIO Y DEFINICIÓN DE VARIABLES ....................................... 24
6.9 HIPÓTESIS .......................................................................................................................... 26
6.10 CONSIDERACIONES ÉTICAS ....................................................................................... 27
6.11 CRONOGRAMA ................................................................................................................ 28
7. RESULTADOS ........................................................................................................................... 29
8. DISCUSIÓN ................................................................................................................................ 34
9. CONCLUSIONES ...................................................................................................................... 37
10. RECOMENDACIONES ........................................................................................................... 38
11. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 39
6LISTA DE FIGURAS
Tablas
• Tabla 1. Variables y su definición………………………………………………24
• Tabla 2. Cronograma de trabajo……………………………………………….27
• Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes operados
por hernia inguinal y femoral en el Hospital San Blas, Bogotá, 2005-2014
……………………………………………………………………………………..30
• Tabla 4. Caracterización y riesgo relativo de los pacientes con recidiva de
acuerdo a variables demográficas y clínicas………………………………….32
• Tabla 5. Regresión logística de la recidiva de hernia inguinal………….......33
Figuras
• Figura 1. Distribución por sexo y edad de los pacientes operados por hernia
inguinal en el Hospital San Blas, Bogotá, 2005-
2014………………………………………… ……………………………………29
7RESUMEN
Introducción: La cirugía de la hernia inguinal es reconocida en todo el mundo
como el procedimiento más común con el que se enfrenta cada día el cirujano
general1. El éxito de la cirugía de la hernia inguinal está determinado
principalmente por la permanencia de la operación, el menor número de
complicaciones posibles, tener un bajo costo y el pronto retorno a las actividades
cotidianas. De todos los anteriores, la incidencia de recurrencia es la variable más
frecuente con la que se mide el éxito de la técnica quirúrgica1.
En múltiples estudios retrospectivos se han propuesto varios factores que influyen
sobre la recidiva de la hernia luego de su reparo quirúrgico. Para nuestro país
existen publicaciones de carácter retrospectivo en donde se analizan las variables
demográficas y quirúrgicas pero no se han encontrado publicaciones que
mencionen factores de riesgo directamente relacionados con la recidiva2.
Es fundamental explorar en el ámbito local la experiencia que se tiene en el
manejo de esta patología, de esta manera se pueden determinar los factores
epidemiológicos y técnicos relacionados con la recurrencia y así fomentar su
prevención.
Objetivo: Conocer la epidemiología del paciente con hernia inguinal manejado en
el servicio de cirugía general del Hospital de San Blás de Bogotá DC. Describir los
factores que se relacionan directamente con la recidiva; de acuerdo a esto, poder
reconocer aquellos modificables y poder impactar de forma preventiva en la
evolución de la enfermedad.
Materiales y métodos: Estudio transversal analítico retrospectivo. Se revisaron
las bases de datos del Hospital San Blas, desde el año 2005 hasta el 2014, de los
pacientes operados por hernia inguinal mayores de 16 años. Se analizaron las
variables epidemiológicas consideradas en la literatura como las más relevantes,
así como los datos concernientes al procedimiento quirúrgico que pudieran influir
en la recurrencia de esta patología.
Para la recolección de datos, se tuvieron en cuenta los datos demográficos,
género, antecedentes personales, tipo de hernia, tipo de anestesia, etc.
Utilizaremos los registros de estadística del servicio de Cirugía General del
hospital, las historias clínicas, y se realizaron encuestas telefónicas para identificar
las complicaciones postoperatorias y la presencia de recidiva.
8Resultados: Se recolectaron los datos de 377 pacientes que fueron operados en
el Hospital de San Blás de Bogotá por hernia inguinal durante los años de 2005 y
2014. Se encontró que la mayoría de pacientes que consultaron por hernia
inguinal al hospital de San Blás eran hombres (76,7%), la mediana de edad fue de
57 años entre los 16 y 91 años. El tipo de hernia más frecuente fue indirecta en el
64,2%, y de presentación unilateral en el 90,5% . La técnica quirúrgica más
frecuentemente utilizada fue la vía preperitoneal en el 48,0% de los casos, y la
complicación postoperatoria más común fue el dolor crónico en el 6,1%.
Del total de pacientes incluidos en el estudio, se logró hacer seguimiento a 62 de
ellos, y se observó una tasa de recidiva de hernia inguinal del 17,7%. Se
encontraron 5 factores relacionados con probabilidad de recurrencia; entre ellos: la
edad mayor a 50 años, el bajo peso, el antecedente de herniorrafia inguinal, la
presencia de hernia femoral, y el uso de la técnica de Lichtenstein.
Conclusiones: Nuestros datos revelan que el antecedente de herniorrafia inguinal
es el predictor más fuerte de recidiva de hernia inguinal. Los pacientes que
presentaron recurrencia que fueron operados por hernia femoral tuvieron
antecedente de herniorrafia inguinal. Aunque la recurrencia de la hernia inguinal
debe entenderse como una situación generada por diversos factores, es
importante reconocer que los pacientes que ya han sido sometidos a cirugía de
hernia inguinal que presentan recidiva son más propensos a desarrollarla
nuevamente.
Palabras claves: Hernia inguinal, Herniorrafia Inguinal, Recurrencia, Reparo con
Malla
9ABSTRACT
Introduction: Groin hernia repair is known all around the world as the most
common procedure general surgeons have to deal with everyday1. Success of
groin hernia repair is measured primarily by the permanence of the operation,
fewest complications, minimal costs, and earliest return to normal activities. Of all
the factors previously mentioned, the incidence of recurrence is most often held as
the measure of success of the repair method1.
Multiple retrospective trials have shown several factors related to hernia recurrence
after surgical repair. In our country there are retrospective observational studies
analyzing surgical and demographic variables but still there are no published
articles mentioning risk factors directly associated with the recurrence2.
It is quite important to look into the local scenario about the experience on the
management of inguinal hernia, so we can postulate technical and epidemiological
factors related to recurrence, and promote prevention.
Objective: Get to know the epidemiology of the patient with groin hernia managed
by the general surgery team at San Blás Hospital in Bogotá DC. Describe the
factors directly related with the recurrence. According to this, recognize those
factors that are modifiable and make changes that could potentially change the
course of this condition.
Methods: Analytic retrospective cross sectional study. We reviewed the San Blás
Hospital database, from year 2005 to 2014, looking for patients above 16 years old
that had been operated for groin hernia. We analyzed epidemiological variables
described in the literature as the most relevant, we also considered information
related to the surgical procedure that could influence on the reappearance of this
condition.
To collect the information, we took into account demographic data, gender,
personal background, type of hernia, anesthesia, etc. We used the statistics
registry of the General Surgery service, the clinical records, and we made surveys
by phone in order to identify postoperative complications and recurrence.
Results: We collected information from 377 patients that were operated for groin
hernia at San Blás Hospital in Bogotá from 2005 to 2014. We found that most of
the patients consulting for groin hernia at San Blás Hospital were male patients
(76,7%), the average age was 57 years old from 16 to 91. The most frequent type
10of hernia was indirect in 64,2% and unilateral presentation in 90,5%. The most
frequent surgical technique was the preperitoneal approach in 48,0% of the
patients, and the most common postoperative complication was chronic pain in
6,1%.
From all the patients that were included on this trial, we were able to follow up with
62 of them. We found that the rate of groin hernia recurrence was 17,7%. There
were 5 factors related with the chance of recurrence; which are: age older than 50
years old, low weight, previous groin hernia repair, femoral hernia and the
Lichtenstein approach.
Conclusions: Our data shows that having a previous groin hernia repair is the
strongest predictor for inguinal hernia recurrence. Patients who developed
recurrence that were operated for a femoral hernia had a previous inguinal hernia
repair. Although the recurrence of groin hernia must be understood as a situation
influenced by several factors, it is vital to recognize that patients who have
undergone inguinal hernia surgery and develop recurrence are more susceptible to
have it again.
Key Words: Groin Hernia, Groin Hernia Repair, Recurrence, Mesh Repair.
111. INTRODUCCIÓN
La cirugía de la hernia inguinal es reconocida en todo el mundo como el
procedimiento más común con el que se enfrenta cada día el cirujano general1.
Esta patología puede tener dos formas de presentación en el escenario clínico, ya
sea de manera crónica o presentarse como una urgencia cuando se encuentra
estrangulada. De cualquier forma es importante tener en cuenta que la hernia
inguinal es una patología de manejo quirúrgico en la mayoría de los casos.
Durante los últimos 40 años se han venido analizando artículos en la literatura
acerca de la recurrencia de la hernia inguinal, los cuales se han enfocado en
encontrar las causas de la recidiva y cuáles estrategias se pueden emplear para
evitarla1. Con la consolidación del conocimiento acerca del comportamiento de la
enfermedad, se han desarrollado diversas técnicas quirúrgicas, desde el reparo
primario abierto, reparo abierto con malla, hasta la cirugía laparoscópica después
de los años 90’s, en búsqueda de determinar el procedimiento ideal.
El éxito de la cirugía de la hernia inguinal está determinado principalmente por la
permanencia de la operación, el menor número de complicaciones posibles, tener
un bajo costo y el pronto retorno a las actividades cotidianas. De todos los
anteriores, la incidencia de recurrencia es la variable más frecuente con la que se
mide el éxito de la técnica quirúrgica1.
Una tasa de recurrencia mayor al 15% en los reparos primarios era aceptable
antes de la introducción de las técnicas con malla. Posterior a la aceptación del
uso de mallas no absorbibles y su amplio uso en ambos tipos de procedimientos,
abiertos y laparoscópicos, se ha observado una disminución en la tasa de
recurrencias; sin embargo, las recidivas siguen presentándose debido a varios
factores, los cuales pueden estar relacionados con la cirugía, factores asociados al
estado del paciente y factores locales relacionados con la hernia1.
La incidencia de recurrencia después de una herniorrafia inguinal primaria sin
malla podía oscilar entre el 10-30%, mientras que posterior a la introducción de las
técnicas libres de tensión con malla la tasa de recurrencia cayó dramáticamente1.
En Colombia, una de las técnicas quirúrgicas frecuentemente utilizadas es la
abierta por vía preperitoneal (Herniorrafia de Nyhus). Su efectividad clínica con
malla convencional (alta densidad, más de 100 g/cm3), se ha documentado
localmente en varios estudios3.
12En los últimos años el manejo de esta condición ha cambiado de forma notable en
el mundo, específicamente desde el advenimiento de la técnica laparoscópica3.
En múltiples estudios retrospectivos se han propuesto varios factores que influyen
sobre la recidiva de la hernia luego de su reparo quirúrgico. Para nuestro país
existen publicaciones de carácter retrospectivo en donde se analizan las variables
demográficas y quirúrgicas pero no se han encontrado publicaciones que
mencionen factores de riesgo directamente relacionados con la recidiva3.
Es fundamental explorar en el ámbito local la experiencia que se tiene en el
manejo de esta patología, de esta manera se pueden determinar los factores
epidemiológicos y técnicos relacionados con la recurrencia y así fomentar su
prevención.
132. JUSTIFICACIÓN
La razón fundamental para el avance de la ciencia es el bienestar de nuestros
pacientes. La hernia inguinal es una patología que en algunos casos puede
producir pocos síntomas, pero que puede llegar a producir muchas molestias, ser
limitante e incluso puede comprometer la vida del paciente en los casos de la
estrangulación.
Teniendo en cuenta que uno de los principales factores de riesgo que tienen este
grupo de pacientes para recurrencia de la enfermedad es tener una herniorrafia
inguinal previa, es imprescindible conocer y aplicar todos los recursos disponibles
para realizar el mejor tipo de procedimiento posible en un paciente determinado
con características específicas.
De acuerdo a esto, es necesaria la realización de este tipo de estudios, con el fin
de buscar la estandarización del manejo de esta patología y lograr obtener los
mejores resultados.
143. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se ha descrito ampliamente que la hernia inguinal es una patología muy frecuente
con la que se enfrenta cada día el cirujano general. A pesar de la literatura
existente acerca de la fisiopatología y el manejo de la enfermedad a nivel mundial,
tenemos información limitada en el medio local que nos brinde un panorama más
amplio acerca de las características de nuestra población y las condiciones que
posiblemente influencian los resultados postoperatorios.
La gran diversidad de posibilidades que hay para el manejo de la hernia inguinal,
hace que la escogencia de un tipo específico de procedimiento quirúrgico sea muy
variable y esté ligado más a una preferencia personal y no a criterios relacionados
con el paciente y a los mejores resultados posibles. Es fundamental fortalecer a
través de evidencia científica la necesidad de estandarizar el manejo de la hernia
inguinal, ya sea a través de protocolos institucionales o guías clínicas de manejo.
Para lograr lo mencionado anteriormente es importante identificar aquellos
factores de riesgo que puedan influenciar la recidiva y de esta manera poder
plantear posibles modificaciones en el manejo de esta patología e impactar
positivamente en la evolución de la enfermedad.
154. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Describir los factores que se relacionan directamente con la recidiva de la hernia
inguinal en los pacientes operados en el Hospital San Blas de Bogotá D.C., con el
fin de reconocer aquellos modificables y buscar impactar de forma preventiva en la
evolución de la enfermedad.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Caracterizar a los pacientes que ingresan al Hospital San Blas por hernia
inguinal de acuerdo a variables demográficas y clínicas.
2. Conocer la prevalencia de recidiva de hernia inguinal en los pacientes
operados en el Hospital San Blas.
3. Indagar la relación entre las características demográficas y clínicas de los
pacientes y la recidiva de herniorrafia inguinal en los pacientes
postoperatorios.
4. Estudiar un esquema de los factores que influyen en la recidiva de los
pacientes que son llevados a cirugía de la hernia inguinal.
165. MARCO TEÓRICO
La hernia inguinal es una de las patologías quirúrgicas más frecuentes en la
población mundial en niños y adultos4. Una hernia inguinal es definida como una
protrusión de una porción de un órgano o contenido abdominal a través de una
apertura o dilatación en la región inguinal de un anillo o defecto de la característica
de la pared, con un saco herniario que cubre el contenido abdominal. Se ha
documentado que la gran mayoría de hernias en la ingle son hernias inguinales y
sólo una pequeña parte son hernias femorales4-18.
Las hernias inguinales y en general las de la pared abdominal ocurren cuando la
función y estructura del tejido se pierden por el exceso de carga que deben
soportar el músculo, el tendón y las hojas de la fascia. El mecanismo biológico
fundamental para la formación de las hernias es la patología primaria de la fascia
donde ocurren defectos moleculares de la matriz celular y extracelular5.
Dentro de los factores de riesgo descritos para la formación de las hernias
inguinales, se han encontrado factores modificables y no modificables6. Una alta
prevalencia de hernia inguinal es bien conocida entre pacientes con alteraciones
congénitas del tejido conectivo (osteogénesis imperfecta, síndrome de Ehlers-
Danlos, síndrome de Marfan, Hurler y Hunter)6. En los niños con luxación
congénita de la cadera se presentan hernias inguinales más frecuentemente6. Por
otro lado está la edad; estudios experimentales muestran que la actividad de las
enzimas que degradan el colágeno es más alta en los pacientes mayores debido a
una inhibición reducida de la colagenasa6. El género masculino tiene mayor
prevalencia de hernias inguinales comparado con las mujeres; se ha encontrado
que los hombres acumulan menores cantidades de colágeno en los test de heridas
quirúrgicas que las mujeres, probablemente por la diferencias en las
concentraciones sistémicas de hormonas reproductivas femeninas6.
Existen además factores potencialmente modificables para la formación y
recurrencia de las hernias inguinales; se considera que la presión intra abdominal
elevada crónicamente es un elemento facilitador para la formación de las hernias
de la pared abdominal (trabajo con carga pesada, tos crónica, ascitis e hiperplasia
de la próstata, estreñimiento y embarazo)6. No existe evidencia contundente para
considerar la presión intra abdominal elevada como causa definitiva de las hernias
inguinales. Se piensa que más probablemente la formación de las hernias es
secundaria a una debilidad estructural del tejido conectivo. No existe claridad si el
tabaquismo es un factor de riesgo para la formación o la recurrencia; sin embargo,
17se ha encontrado que incrementa dos veces la probabilidad de presentar una
recurrencia de hernia inguinal y cuatro veces la probabilidad de presentar una
hernia incisional independientemente de otros factores de riesgo6-7.
Las recomendaciones de las guías clínicas de Dinamarca para el manejo de las
hernias inguinales y femorales indican que el diagnóstico es fundamentalmente
basado en la clínica. Una vez realizado el diagnóstico, se recomienda la
herniorrafia en presencia de síntomas que afecten la vida diaria8.
Se espera que aproximadamente un 27% de todos los hombres y 3% de las
mujeres tengan una hernia inguinal en el curso de su vida3,4,18. Un estudio de
cohorte retrospectivo en Dinamarca del 2006 al 2010 que incluyó 5.639.885
personas (2.799.105 hombres y 2.840.780) describió la prevalencia de herniorrafia
inguinal de acuerdo a la edad y el género en esta población. Dentro de esta
población, 46.717 personas 88.6% de hombres y 11.4% de mujeres tuvieron al
menos un procedimiento de herniorrafia inguinal durante los 5 años del estudio. En
el 97% de los procedimientos se realizó herniorrafia inguinal, 90,2% en hombres y
9,8% en mujeres9. El 3% de los procedimientos fue para hernia femoral, 29,8% en
hombres y 70,2% en mujeres9-18. Los grupos de pacientes entre los 0 – 5 años y
entre 75 – 80 años constituyeron los dos grupos con mayor número de
herniorrafias inguinales. En el caso de las hernias femorales, la prevalencia fue
incrementándose progresivamente con la edad a lo largo de la vida,
encontrándose el pico de herniorrafias a la edad de 80 – 90 años en ambos
grupos de hombres y mujeres9.
En un estudio descriptivo realizado en Estados Unidos en 1979 se encontró que
tres cuartos de todas las hernias de la pared abdominal eran hernias inguinales.
De un total de 686.000 herniorrafias, 500.000 fueron por hernias inguinales (73%),
65.000 umbilicales (9,5%), 43.000 incisionales (6,2%), 19.000 femorales (2,7%), y
59.000 fueron por otro tipo de hernias (8,6%)18. Otro estudio dirigido por Ponka
buscando la distribución de varios tipos de hernias inguinales y femorales de
acuerdo al género, encontró que la prevalencia de las hernias inguinales indirectas
en hombres era casi del doble, mientras que para las hernias directas esta
relación es casi 13 veces mayor. En el caso de la hernia femoral, la prevalencia
fue casi cuatro veces mayor en mujeres que en hombres18.
La introducción de la malla en la corrección de la hernia inguinal por vía abierta o
laparoscópica en los años 90’s cambió completamente las técnicas utilizadas en la
cirugía de la hernia. Las ventajas de la malla han sido confirmadas, incluso en el
seguimiento a largo plazo10.
18Uno de los retos más importantes con respecto a la herniorrafia inguinal es la
recurrencia, lo cual continúa siendo un problema clínico, aunque se hayan
mejorado aspectos relacionados con la técnica quirúrgica y modalidades de
tratamiento. Se ha reportado que cerca del 13% de todas las cirugías de hernia
inguinal se realizan por hernias inguinales recurrentes4. Esta estadística varía en
las diferentes series de acuerdo al país del estudio y de acuerdo al número de
procedimientos para hernia inguinal que cada cirujano realiza por año.
Las recurrencias parecen presentarse incluso después de largos periodos de
tiempo, de manera particular después de reparos sin utilización de malla. Las
diferencias en las técnicas de reparo indican que existen variaciones no sólo en la
frecuencia de la recurrencia, sino también en la incidencia a lo largo del tiempo.
Se considera que el tiempo que se necesita desde el reparo primario hasta la
recurrencia es dependiente de la patogénesis de la recurrencia. Una recurrencia
puede presentarse debido a un descuido del defecto herniario en el momento del
reparo, desde fallas técnicas, o pérdida gradual de la fuerza de tensión en el tejido
cicatricial10.
De acuerdo al Registro Sueco de Hernias (SHR), el porcentaje de herniorrafia
inguinal por recurrencia disminuyó del 16,4 % en 1992 al 9,3% en 200811. Sin
embargo, el tratamiento de la hernia recurrente sigue siendo un problema
quirúrgico importante. El riesgo de reoperación posterior después de la cirugía
para recurrencia de la hernia es al menos dos veces más alto que el riesgo de
reoperación después de una herniorrafia inguinal primaria11.
La introducción de la técnica abierta con malla en comparación con el reparo
primario con sutura ha demostrado ser favorable en la disminución del riesgo de
recurrencia en la corrección de hernias incisionales. En la actualidad aún no se ha
definido un gold standard para la corrección de las hernias inguinales12, aunque la
técnica por laparoscopia ha venido demostrando grandes ventajas por favorecer
menor dolor postoperatorio, un retorno más rápido a las actividades cotidianas y al
trabajo.
A pesar de que muchas técnicas con sutura han demostrado tasas de recurrencia
bajas, la corrección con malla se ha vuelto mucho más popular en el contexto
mundial. Sin embargo; existen pocos estudios observacionales que describan
recurrencias al largo plazo. Algunos estudios parecen reflejar un incremento en la
presentación tardía de las recurrencias cuando se utilizan técnicas con malla en
lugar de una prevención permanente de la recidiva de la hernia inguinal12.
Por otro lado, todas las técnicas abiertas y laparoscópicas libres de tensión
incluyen la aplicación una malla en la región inguinal, lo cual al menos para las
19correcciones primarias de hernias inguinales en niños y pacientes jóvenes no está
universalmente aprobado por los especialistas, ya que la fisiopatología de la
hernia inguinal en niños implica la persistencia del conducto peritoneo-vaginal y no
una debilidad intrínseca del anillo inguinal profundo o de la pared posterior12.
La técnica de Lichtenstein ha ganado una amplia aceptación como un
procedimiento simple y seguro con bajas tasas de recurrencia y es la técnica de
herniorrafia inguinal más frecuentemente utilizada en Dinamarca y Suecia. Se
sospecha que una recurrencia posterior a un reparo con técnica de Lichtenstein se
produce primariamente por una fijación insuficiente de la malla cerca al tubérculo
púbico12. En Colombia, una de las técnicas frecuentemente utilizadas es la abierta
por vía preperitoneal (herniorrafia de Nyhus). Su efectividad clínica con malla
convencional o de alta densidad (> 100 gr/cm3) se ha documentado localmente3.
En el hospital de San Blás de la ciudad de Bogotá, no se ha descrito ni estudiado
la técnica más utilizada de herniorrafia inguinal, así como tampoco las causas
detectables de recurrencia ni otras complicaciones adicionales, lo cual fue el
objetivo para emprender esta investigación.
Se asume de forma general que las fallas en la técnica quirúrgica son la principal
causa de recurrencia. Adicional a esto, se ha estudiado ampliamente la influencia
de las alteraciones en el metabolismo del tejido conectivo en la recurrencia de las
hernias inguinales. Los pacientes jóvenes tienen un riesgo más bajo de
recurrencia que pacientes mayores13.
La elección de la técnica quirúrgica para el reparo de la hernia recurrente sigue
siendo controversial. Aunque hay una aceptación general de que debe utilizarse
malla para la cirugía de recurrencia de hernia inguinal, no hay consenso de
acuerdo a la técnica de abordaje. La cirugía laparoscópica o el abordaje abierto
preperitoneal pueden ser más favorables, aunque también se han obtenido
buenos resultados con la técnica de Lichtenstein11.
La recomendación de las Guías de la Sociedad Europea de Hernias es modificar
la técnica previa, y utilizar un nuevo plano de disección para la colocación de la
malla. Un meta-análisis publicado recientemente reveló que no hay diferencias
entre la técnica de colocación de la malla por vía anterior o posterior de acuerdo al
grado de recurrencia o dolor crónico11.
El riesgo de omitir una hernia femoral cuando se realiza un procedimiento por un
abordaje anterior ha sido descrito ampliamente cuando se realiza un reparo que
no incluye la apertura de la fascia transversalis y exploración del espacio
preperitoneal, lo cual ha generado controversia acerca del abordaje por vía
anterior con técnica de Lichtenstein.
20Se considera que la experiencia del cirujano y la técnica con malla son los factores
más importantes para obtener buenos resultados. A pesar de esto, el riesgo para
la recurrencia de la hernia se incrementa de reparo en reparo. La inquietud que se
genera es si los pacientes con más de una recurrencia no son tratados lo
suficientemente o si sus recurrencias están basadas en alteraciones de la matriz
extracelular14.
Algunos estudios describen que en pacientes masculinos con hernia inguinal
primaria unilateral o bilateral el método quirúrgico ideal es la técnica con malla, ya
sea por vía abierta (Lichtenstein) o laparoscópica; independientemente de la edad.
Las técnicas convencionales con tensión, como el procedimiento de Bassini,
McVay, o Shouldice ya no son recomendados de forma rutinaria en el escenario
electivo. La decisión de realizar la cirugía por vía abierta o laparoscópica depende
de la experiencia del cirujano, consideraciones económicas, y las preferencias del
paciente8. También se considera como una buena opción el abordaje abierto por
vía preperitoneal.
La introducción de la cirugía abierta con malla en la corrección de las hernias
inguinales ha probado ser beneficiosa para los pacientes en términos de menor
dolor postoperatorio, regreso más rápido al trabajo y menor riesgo de recurrencia.
Aunque los métodos convencionales de herniorrafia por vía abierta han sido
reemplazados, las recurrencias siguen ocurriendo después de la cirugía con
malla7.
La historia familiar es un predictor importante para el desarrollo de hernias
inguinales, así como para las recurrencias; lo cual indica que los factores
genéticos juegan un papel para la manifestación de la enfermedad al menos en un
subgrupo de pacientes con hernias inguinales. Especialmente los genes del
colágeno son sospechosos, ya que estudios en biología de la formación de las
hernias sugieren que alteraciones en el metabolismo del colágeno contribuyen a
una alta tasa de recurrencia. Una proporción disminuida de colágeno tipo I/III ha
sido reportada para hernias inguinales, incisionales y especialmente hernias
recurrentes14. La composición del colágeno es de gran importancia, no solo para la
integridad del tejido y resistencia a la fuerza tensil, sino también para una
remodelación suficiente del tejido posterior a la lesión del mismo; por lo cual las
alteraciones en la expresión del colágeno podrían explicar altas tasas de
recurrencia6,14. Estas alteraciones en el metabolismo y composición de las fibras
del colágeno se han estudiado en especímenes de biopsias tomadas de la fascia
del músculo transverso abdominal, la fascia transversalis, el peritoneo, la hoja
anterior del recto abdominal, y en general de todo el tejido conectivo de la región
inguinal6.
21La naturaleza heterogénea de las hernias recurrentes hace que los estudios
controlados en este campo sean difíciles y consuman mucho tiempo,
particularmente cuando la cirugía previa debe tomarse en consideración. Los
grandes registros nacionales de hernias son una forma valiosa de obtener
información acerca de la cirugía en hernia inguinal recurrente. Un estudio basado
en las bases de datos de hernias de Dinamarca concluyó que el abordaje
laparoscópico debería ser recomendado si es necesaria la reintervención posterior
a un abordaje primario por técnica de Lichtenstein y viceversa11.
La mayoría de las cirugías de hernia inguinal no producen complicaciones
postoperatorias; sin embargo, además de la recurrencia las complicaciones más
frecuentes son: sangrado, infecciones postoperatorias, seromas, dolor crónico,
disfunción sexual relacionada con el dolor, tenesmo vesical y dis-eyaculación.
Teniendo en cuenta el número no despreciable de cirugías por hernia inguinal que
se realizan anualmente, se considera que la hernia inguinal genera un impacto
socioeconómico significativo; por lo cual, debe ser de interés clínico y académico
cualquier aspecto posible que pueda disminuir potencialmente la tasa de
recurrencia de la hernia inguinal4.
226. DISEÑO METODOLÓGICO
6.1 TIPO DE ESTUDIO
Estudio transversal analítico
6.2 POBLACIÓN
Pacientes operados por hernia inguinal en el Hospital San Blas de la ciudad de
Bogotá, desde Enero del año 2005 hasta Diciembre del 2014.
6.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Pacientes de 16 años y más, operados por hernia inguinal y femoral.
• Pacientes atendidos tanto de forma electiva y de urgencia, incluyendo los
que fueron sometidos a reintervenciones.
6.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Pacientes de los cuales no se pudo obtener información relevante para el
estudio al revisar la historia clínica.
• Pacientes incluidos en la base de datos con diagnóstico de hernia inguinal
que describían otras circunstancias ajenas a la intervención quirúrgica de
interés.
6.5 CÁLCULO DE TAMAÑO DE MUESTRA
No se realizó cálculo de tamaño de muestra debido a que se incluyeron todos los
pacientes operados por hernia inguinal en el Hospital San Blas de los cuales se
logró obtener información de la historia clínica y un subgrupo de pacientes de los
cuales se logró hacer seguimiento para detección de recurrencia que cumplieron
con los criterios de inclusión entre los años 2005 a 2014.
6.6 RECOLECCIÓN DE DATOS
Para este estudio se incluyeron datos demográficos, clínicos y quirúrgicos
obtenidos de los registros de estadística de procedimientos quirúrgicos realizados
en el Hospital en el servicio de cirugía. Los datos fueron complementados con
23otras fuentes de información como la historia clínica física y llamadas telefónicas
previo consentimiento verbal de los pacientes.
6.7 PLAN DE ANÁLISIS
El análisis estadístico se realizó en tres etapas: en la primera etapa o de análisis
univariado, se calcularon frecuencias absolutas y relativas para los datos de las
variables cualitativas y para las cuantitativas se calcularon medidas de tendencia
central y dispersión de acuerdo a si tienen una distribución normal. La normalidad
de las variables se evaluó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
En la segunda etapa, o análisis bivariado, se exploró la asociación entre la
variable dependiente, la cual está relacionada con la recidiva de las hernias
inguinales y las variables independientes demográficas, de antecedentes médicos
y quirúrgicos, para ello se realizó el cálculo de riesgos relativos (RR) teniendo en
cuenta como significativo un valor de p < 0,05 o que el intervalo de confianza del
95% no pasara por uno.
La última etapa o de análisis multivariado, se realizó una regresión logística con
metodología introducir utilizando las variables que se encontraron con asociación
en el análisis bivariado. Se utilizó el programa de análisis estadístico IBM SPSS
versión 22.
6.8 VARIABLES DE ESTUDIO Y DEFINICIÓN DE VARIABLES
Las variables incluidas en el estudio fueron:
Tabla 1. Variables y su definición
NIVEL DE UNIDAD DE
VARIABLE DEFINICIÓN NATURALEZA
MEDICIÓN MEDIDA
Corresponde al
sexo del 1: Hombre
Sexo Cualitativa Nominal
paciente por 2: Mujer
fenotipo
Años cumplidos
basados en la
fecha de
Edad nacimiento, Cuantitativa Razón Años
hasta la fecha
de inclusión al
estudio
Medida de 1: Bajo peso
Índice de masa asociación entre 2: Normal
Cualitativa Ordinal
corporal el peso y la talla 3: Sobrepeso
de un individuo 4: Obesidad
Diagnóstico
Antecedente de previo de 1: Si
Cualitativa Nominal
hipertensión hipertensión 2: No
arterial sistémica
24Diagnóstico
Antecedente de previo de 1: Si
Cualitativa Nominal
diabetes mellitus Diabetes 2: No
Mellitus
Diagnóstico
previo de
Antecedente de Enfermedad 1: Si
Cualitativa Nominal
EPOC Pulmonar 2: No
Obstructiva
Crónica
Paciente
fumador en
Antecedente de 1: Si
cualquier Cualitativa Nominal
tabaquismo 2: No
momento de su
vida
Paciente que ha
tenido consumo
regular de
Antecedente de 1: Si
alcohol en Cualitativa Nominal
alcoholismo 2: No
cualquier
momento de su
vida
Paciente que
previamente ha
Antecedente de 1: Si
tenido Cualitativa Nominal
herniorrafia 2: No
herniorrafia
inguinal
Indica si la
cirugía se hizo
de forma 1: Electiva
Tipo de cirugía Cualitativa Nominal
programada o 2: Urgencia
de forma
urgente
1: Dolor agudo
2: Dolor Crónico
Implica una
3: Sensación de
alteración en la
Complicaciones cuerpo extraño
evolución normal Cualitativa Nominal
postoperatorias 4: Seroma
posterior la
5: Hematoma
cirugía
6: Infección del
sitio operatorio
Se refiere a la
clasificación de 1: Directa
la hernia de 2: Indirecta
Tipo de hernia Cualitativa Nominal
acuerdo a 3: Femoral
reparos 4: Mixta
anatómicos
Establece el
lado del cuerpo
1: Derecha
Lateralidad de la donde se
Cualitativa Nominal 2: Izquierda
hernia presenta la
3. Bilateral
hernia o si esta
es bilateral
Indica la técnica
1: General
Tipo de anestesia anestesia Cualitativa Nominal
2: Regional
utilizada para la
25realización de la
cirugía
Es el
1: Preperitoneal
mecanismo
2: Anterior
quirúrgico o vía
3: Anterior con
Técnica quirúrgica de abordaje Cualitativa NoXminal
malla
utilizada para la
4: Lichtenstein
corrección de la
5: Rutkow
hernia inguinal
Profesional
responsable de 1: Médico
Responsable de la
llevar a cabo el Cualitativa Nominal residente
cirugía
proceso 2: Médico cirujano
quirúrgico
Muerte del
paciente dentro
de los 30 días
Mortalidad 1: Si
después de Cualitativa Nominal
postoperatoria 2: No
realizado el
procedimiento
quirúrgico
Implica la
reaparición de la
1: Si
Recidiva hernia inguinal Cualitativa Nominal
2: No
posterior a la
cirugía
Tiempo que
trascurre entre la
Tiempo de cirugía y el
Cuantitativa Razón Meses
recidiva desarrollo de
recidiva de la
hernia inguinal
La variable edad fue recategorizada como pacientes menores de 50 años y de 50
años o más, basados en reportes de la literatura.
Dentro de la variable técnica quirúrgica se incluyó una categoría denominada
“anterior con malla” que agrupó la técnica clásica de reparo anatómica de Bassini,
McVay y Shouldice a las cuales se les hizo un refuerzo con malla.
6.9 HIPÓTESIS
En la literatura se han descrito varios factores que predisponen a la recurrencia de
la hernia inguinal posterior a la cirugía. Algunos autores mencionan factores
estrictamente relacionados con la cirugía; como la experiencia del cirujano y
procedimientos realizados en centros de referencia, la utilización de técnicas sin
tensión, la presencia de infección postoperatoria del sitio quirúrgico, el material de
sutura y la técnica quirúrgica. Por otro lado se han encontrado factores
26relacionados con el paciente; como la edad, el estado general, el antecedente de
tabaquismo, tos crónica, y la presencia de factores de crecimiento. Por último, se
han observado factores locales relacionados con la hernia, como es el tamaño, el
manejo del saco herniario, la presencia de hernias no detectadas, el manejo del
canal femoral y el tipo de malla. En los casos de cirugía laparoscópica se ha
asociado la recurrencia a una disección incompleta, fijación inapropiada de la
malla, y una apertura excesiva de la malla.
En el escenario local no hemos encontrado estudios observacionales que
establezcan una causa-efecto entre factores de riesgo y recurrencia para los
pacientes intervenidos por herniorrafia inguinal. Con este estudio buscamos
realizar un análisis de las características presentes en nuestra población, con el fin
de descubrir posibles asociaciones que nos lleven a explicar la recidiva de la
hernia inguinal y así entender el comportamiento de la enfermedad.
6.10 CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este es un estudio retrospectivo que utilizó información secundaria y no presentó
ningún riesgo adicional; se utilizaron los datos de los pacientes operados de hernia
inguinal. No se hizo ninguna intervención o modificación intencionada de variables
biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos participantes, por lo
tanto, el estudio se catalogó como una investigación sin riesgo según la
clasificación establecida en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud.
Se protegió la confidencialidad de la información; para los fines de nuestra
investigación no es necesario conocer ni publicar el nombre de los pacientes
incluidos en el estudio, ni tampoco su identificación. La mayor parte de la
información utilizada fue recolectada a partir de las historias clínicas de la
institución y de las encuestas telefónicas. Se utilizó consentimiento informado
verbal para poder solicitar los datos requeridos al paciente o sus familiares vía
telefónica.
276.11 CRONOGRAMA
Tabla 2. Cronograma de trabajo
CRONOGRAMA
DURACION EN
ACTIVIDAD MES INICIAL MES FINAL
MESES
Recolección de 1 de enero de 31 de marzo de
3
información 2016 2016
Análisis estadístico Abril de 2016 Julio de 2016 4
Elaboración del
Septiembre de
proyecto de Agosto de 2016 2
2016
investigación
Publicación de Diciembre de
Octubre de 2016 3
resultados 2016
Total 12 meses
287. RESULTADOS
La búsqueda en la base de datos del servicio de cirugía general de todos los
pacientes que tuvieron diagnóstico de hernia inguinal y cuyo procedimiento
quirúrgico fuera herniorrafia inguinal arrojó un total de 785 pacientes, de los
cuales, se excluyeron aquellos que cuando se hizo la búsqueda con el número de
historia clínica y número de identificación en el archivo de historias clínicas no
tenían en su expediente diagnóstico de hernia inguinal ni una descripción
quirúrgica mostrando los detalles del procedimiento o que el procedimiento
quirúrgico correspondiera a otra diagnóstico o especialidad quirúrgica diferente a
la pertinencia del estudio. Además, se excluyeron los pacientes de los cuales en la
historia clínica a pesar de tener diagnóstico de hernia inguinal, no se pudo obtener
información acerca de la cirugía ni la información de interés descrita en el
protocolo. De otro grupo de pacientes, no fue posible acceder a la historia clínica
por no haber disponibilidad de acceso a los archivos por una cuestión logística y
de recursos humanos del hospital. Finalmente se lograron recolectar los datos
clínicos de 377 pacientes que fueron operados durante los años 2005 a 2014 y
con los cuales se realizó la caracterización general.
Del total de pacientes incluidos, el 76,7% correspondieron a hombres, la mediana
de edad fue 57 años, con un rango de edad comprendido entre los 16 y los 96
años. En los hombres, la mediana de edad fue 57 años, siendo el principal grupo
etáreo los pacientes entre 55 a 59 años y en las mujeres, la mediana de edad fue
56 años y la mayoría se encontraba entre los 60 a 64 años de edad (figura1.)
Figura 1. Distribución por sexo y edad de los pacientes operados por hernia
inguinal en el Hospital San Blas, Bogotá, 2005-2014
Fuente: Hospital de San Blas
29Al analizar los antecedentes personales se encontró que el 29,4% de los pacientes
tenía antecedente de tabaquismo y el 19,1% de alcoholismo. En cuanto al historial
médico, el 23,9% tenía diagnóstico previo de hipertensión así como de herniorrafia
inguinal, el 11,4% presentaba antecedente de Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC) y el 10,6% de los hombres presentaba antecedente de patología
prostática.
El tipo de hernia más frecuente fue indirecta en el 64,2% (242) de los casos,
siendo en su mayoría unilateral (90,5%), con localización derecha principalmente
(49,9%) y en menos proporción bilateral (9,5%). El 88,9 % de los pacientes fue
operado de manera electiva (88,9%), con anestesia regional principalmente
(86,2%) y fue el residente el responsable del 58,9% de las cirugías. En cuanto a
las técnicas utilizadas la de mayor aplicación fue preperitoneal (48,0%), seguida
de anterior con malla (21,5%) y Lichtenstein (15,4%).
Hasta el momento del estudio se reportó en las historias clínicas y el seguimiento
que el 17,8% de los pacientes presentó alguna complicación postoperatoria, de las
cuales, el 9,5% (36) presentó algún tipo de dolor, siendo principalmente de tipo
crónico (6,1%), el 4,5% sensación de cuerpo extraño y en menos proporción
infección del sitio operatorio (1,3%) (Tabla 1).
Tabla 3. Características demográficas y clínicas de los pacientes operados
por hernia inguinal y femoral en el Hospital San Blás, Bogotá, 2005-2014
Variable n %
Sexo
Hombres 289 76,7
Mujeres 88 23,3
Edad
Menores de 50 años 142 37,7
50 años o más 235 62,3
Antecedentes personales
Antecedente de tabaquismo n=259 111 29,4
Antecedente de hipertensión n=377 90 23,9
Antecedente de herniorrafia inguinal n=377 90 23,9
Antecedentes de alcoholismo n=199 72 19,1
Antecedente de EPOC n=377 43 11,4
Antecedente de patología prostática n=289 40 10,6
Antecedente de diabetes mellitus n=377 18 4,8
Antecedentes de uso de anti-inflamatorios n=377 10 2,7
Tipo de hernia
Indirecta 242 64,2
Directa 114 30,2
Femoral 16 4,2
Mixta 5 1,3
Lateralidad de la hernia
Derecha 188 49,9
Izquierda 153 40,6
Bilateral 36 9,5
Tipo de cirugía
Electiva 335 88,9
30Urgencia 42 11,1
Tipo de anestesia
Regional 325 86,2
General 52 13,8
Responsable de la cirugía
Médico residente 222 58,9
Médico cirujano 155 41,1
Técnica quirúrgica
Preperitoneal 181 48,0
Anterior con malla 81 21,5
Lichtenstein 58 15,4
Anterior 54 14,3
Rutkow 3 0,8
Complicaciones postoperatorias
Dolor crónico 23 6,1
Sensación de cuerpo extraño 17 4,5
Dolor agudo 13 3,4
Seroma 11 2,9
Hematoma 9 2,4
Infección del sitio operatorio 5 1,3
Recidiva de la hernia
Si 11 17,7
No 51 82,3
Fuente: Hospital de San Blas
Del total de pacientes incluidos en el estudio, se logró hacer seguimiento a 62 de
ellos (16,4%), a quienes se les evidenció la presencia o no de recidiva en su
historia clínica y fue confirmado por contacto vía telefónica. Con base en este
seguimiento se pudo establecer que el 17,7% (11) presentó recidiva, de los cuales
fueron hombres en un 63,6% (7), siendo la mediana de edad de 64 años, con un
mínimo 52 y máximo 91 años. El 63,6% (7) de los pacientes que presentaron
recidiva la desarrollaron antes del primer año posterior a la cirugía, siendo el
mínimo de tiempo 1 mes y el máximo 4 años.
El 50,0% de estos pacientes presentó un índice de masa corporal normal al
momento de la cirugía, el 36,4% (4) presentaba antecedente de tabaquismo al
igual que de alcoholismo, el 18,2% (2) de EPOC y de uso de antiinflamatorios y el
9,1% (1) de diabetes mellitus. El 28,6% (2) de los hombres que presentaron
recidiva tenía antecedente de enfermedad prostática.
El 54,5% (6) de los pacientes con recidiva tuvo herniorrafia inguinal previa, el tipo
de hernia presentada fue indirecta en el 45,5% de los casos (5), seguida de directa
36,4% (4) y de ubicación derecha principalmente (45,4%). La cirugía fue de tipo
electiva en el 90,9% (10) de los casos, la realizó el médico residente en su
mayoría (81,8%) y en cuanto a la técnica quirúrgica empleada fue preperitoneal en
el 54,5% (6), seguida de Lichtenstein en el 27,3% (3). Se utilizó anestesia regional
en el 72,7% (8) de los procedimientos quirúrgicos de los pacientes con recidiva; se
presentaron complicaciones postoperatorias en el 54,5% (6) de los pacientes,
siendo la principal el dolor crónico (66,7%), seguido de sensación de cuerpo
31extraño (50,0%). Ninguno de los pacientes falleció dentro de los treinta días
después de realizado el procedimiento quirúrgico.
Al explorar la asociación entre el desarrollo de recidiva con las diferentes variables
incluidas en el estudio, se encontró que los pacientes de 50 años o más presentan
9,7 mayor probabilidad de presentar recidiva comparados con los menores de 50
años (p=0,024) y los pacientes de bajo peso tienen 7,14 mayor probabilidad de
desarrollar recidiva que los demás (IC95% 3,59-14,19). Por otra parte, los
pacientes con antecedentes de herniorrafia inguinal presentaron 6,24 veces mayor
probabilidad de desarrollar recidiva comparados con los que no tenían este
antecedente (p=0,001). En cuanto al tipo de hernia, se encontró que los pacientes
que presentaron hernia femoral tienen 4,37 mayor probabilidad de presentar
recidiva comparado con los que tuvieron hernia directa o indirecta (IC95% 1,60-
11,89). Por último, los pacientes que fueron operados con la técnica Lichtenstein
presentaron 2,94 más probabilidad de recidiva que los operados con otras
técnicas quirúrgicas (IC95% 1,01-8,57) (tabla 2).
Tabla 4. Caracterización y riesgo relativo de los pacientes con recidiva de
acuerdo a variables demográficas y clínicas
RECIDIVA
FACTOR ASOCIADO RR (IC95%) p
n= (%)
Sexo
Hombres 7 63,6
0,77 0,25-2,33 0,723
Mujeres 4 36,4
Edad
50 años o más 11 100
9,7 0,60-156,56 0,024
Menores de 50 años 0 0,0
Índice de masa corporal
Bajo peso 1 12,5 7,14 3,59-14,19 0,156
Normal 4 50,0 1,03 0,31-3,41 1,00
Sobrepeso 3 37,5 0,93 0,24-3,46 1,00
Obesidad 0 0,0 0,76 0,11-5,13 1,00
Antecedentes personales
Antecedente de tabaquismo 4 36,4 0,65 0,211-1,99 0,519
Antecedentes de hipertensión 4 36,4 0,96 0,31-2,95 1,00
Antecedente de enfermedad
2 28,6 1,51 0,34-6,54 0,624
prostática
Antecedente de EPOC 3 27,3 1,56 0,48-5,02 0,432
Antecedentes de alcoholismo 2 18,2 0,35 0,08-1,51 0,177
Antecedente de uso de
2 18,2 1,5 0,39-5,72 0,623
antiinflamatorios
Antecedente de diabetes mellitus 1 9,1 0,67 0,09-4,58 1,00
Antecedentes quirúrgicos
Antecedente de herniorrafia
6 54,5 6,24 2,35-16,54 0,001
inguinal
Tipo de hernia
Indirecta 5 45,4 0,49 0,16-1,43 0,186
Directa 4 36,4 1,20 0,39-3,63 0,735
Femoral 2 18,2 4,37 1,60-11,89 0,078
Tipo de hernia
Derecha 5 45,4 0,7 4 0,377-1,48 0,350
32Izquierda 4 36,4 0,97 0,41-2,30 1,00
Bilateral 2 18,2 9,2 0,92-93,44 0,785
Tipo de cirugía
Electiva 10 90,9
1,14 0,18-7,18 1,00
Urgencia 1 9,1
Responsable de la cirugía
Médico residente 9 81,8
2,14 0,50-9,01 0,478
Médico cirujano 2 18,2
Técnica quirúrgica
preperitoneal 6 54,5 1,20 0,40-3,52 1,00
Lichtenstein 3 27,3 2,94 1,01-8,57 0,099
Anterior 1 9,1 0,52 0,07-3,62 0,674
anterior con malla 1 9,1 0,34 0,04-2,45 0,429
Tipo de anestesia
Regional 8 72,7
1,73 0,54-5,52 0,394
General 3 27,3
Complicaciones postoperatorias
Dolor crónico 4 66,7 1,51 0,50-4,51 0,474
Sensación de cuerpo extraño 3 50,0 1,73 0,54-5,52 0,394
Seroma 1 16,7 6,10 3,46-10,75 0,177
Hematoma 1 16,7 3,0 0,67-13,40 0,325
Dolor agudo 0 0,0 1,01 0,16-6,30 1,00
Fuente: Hospital de San Blas
Al realizar el análisis de regresión logística con el fin de estudiar el
comportamiento de las variables que fueron significativas en el análisis bivariado
de manera simultánea, se encontró que el antecedente de herniorrafia inguinal
está relacionado con la presencia de recidiva de la misma (p=0,027) (Tabla 5). En
el modelo de regresión se incluyó la variable sexo para evaluar la confusión, pero
esta variable no alteró la magnitud de la asociación del modelo.
Tabla 5. Regresión logística de la recidiva de hernia inguinal
Variable OR ajustado Valor de p
Antecedente de herniorrafia inguinal 0.10 0,027
Hernia femoral 0.00 0,998
Técnica quirúrgica Lichtenstein 0.40 0,435
Mayores de 50 años 0.00 0,997
Sexo 4.17 0,181
338. DISCUSIÓN
Desde la década de los 80’s se ha observado un cambio significativo en el manejo
de la hernia inguinal, que ha sido ampliamente descrito y demostrado en la
literatura. Las técnicas de reparo sin tensión, con malla se han establecido como
el tipo de procedimiento preferido, por el hecho de ser anatómicamente más
aceptables si consideramos que los tejidos nativos están distorsionados. Lo
anterior no sólo implica mejores resultados a largo plazo, sino que favorece una
recuperación menos dolorosa y la reincorporación más temprana a las actividades
de la vida cotidiana13,15,20.
En los resultados de nuestro estudio encontramos que los pacientes operados por
hernia inguinal eran en su mayoría de sexo masculino en un 76,7%, lo cual se
correlaciona con lo descrito en la literatura a nivel local y mundial para el tipo de
población sometida a esta intervención2,4,9,13,21. Observamos que el 62,3% de los
pacientes es mayor de 50 años y se ha descrito en otros estudios que el
incremento en la edad es un factor predisponente para presentar una hernia
inguinal. Lo anterior, debido a que la actividad de las enzimas degradadoras del
colágeno es más alta en los pacientes mayores posiblemente por una inhibición
reducida de la colagenasa y por otro lado por la alteración en la cicatrización de
heridas que se presenta en los pacientes mayores secundaria a una declinación
en la quimiotaxis de interleuquinas y fibroblastos inducidos por el factor de
necrosis tumoral6,13. Esto se relaciona con lo encontrado en nuestro estudio, ya
que el 100% de los pacientes que presentó reproducción de la hernia tenía más de
50 años, siendo entonces la edad un factor importante que incrementa la
probabilidad de presentar recidiva de hernia inguinal. Este hallazgo también fue
descrito en el estudio de Junge et. Al13 y Petra et. Al14; aunque en nuestro caso no
es posible realizar asociación de la recurrencia relacionando la edad con la historia
familiar simultáneamente, ya que este último dato no pudo recolectarse de forma
suficiente.
Con respecto al peso como factor de riesgo para recidiva, encontramos que dentro
de los pacientes que presentaron recurrencia el 50% tenía un índice de masa
corporal normal; sin embargo, encontramos 7,14 mayor probabilidad de recidiva
en aquellos con un índice de masa corporal bajo comparados con los demás (IC
95% 3,59-14,19). Este aspecto ha sido considerado en la literatura como relevante
ya que condiciones que involucren un mal estado nutricional, hiponatremia, déficit
de vitaminas, y un peso extremadamente bajo están en mayor riesgo de sufrir de
hernia inguinal recurrente1.
En nuestro estudio encontramos una prevalencia de tabaquismo en el 29,4% de
los pacientes y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el 11,4%.
A diferencia de lo descrito en la literatura acerca del tabaquismo, y la tos crónica,
especialmente secundaria a EPOC, los cuales se han descrito como factores de
riesgo para recidiva, en este caso no tuvieron impacto significativo en la tasa
absoluta de recurrencia, con valores de p de 0,51 y 0,43 respectivamente7,13.
34Uno de los antecedentes más relevantes y que es frecuentemente encontrado en
la literatura como predisponente para recurrencia es el haber tenido previamente
una herniorrafia inguinal; en nuestro estudio encontramos una prevalencia del
23,9% de pacientes con este antecedente y al evaluar su relación con el desarrollo
de recidiva encontramos que es un factor que aumenta la probabilidad de
presentación 6,24 veces (p=0,001). Consideramos que este hallazgo es de gran
importancia, así como se describe en el estudio de M.Bay-Nielsen et al donde se
observa que el riesgo de recurrencia después de un reparo recurrente es
mayor4,12. Igualmente, en el estudio alemán de Junge et al, se encontró una tasa
de recurrencia mayor (22%) en los pacientes con antecedente de herniorrafia
inguinal en comparación con aquellos que presentaban hernias inguinales
primarias (7,7%)13.
La hernia femoral tuvo una prevalencia muy cercana a lo descrito en la mayoría de
las series, siendo el 4,2% de la población y representada en el 81,25% por
mujeres2,9,16,21. Dentro del análisis bivariado de nuestro estudio pudimos observar
que la presencia de hernia femoral aumenta la probabilidad de recurrencia (IC
95% 1,60 – 11,89).
Al analizar los dos pacientes que presentaron hernia femoral y recurrencia,
encontramos también que estos fueron sometidos previamente a herniorrafia
inguinal, lo cual es un factor de riesgo fuerte ya descrito y con frecuencia citado en
múltiples estudios para presentar posteriormente hernia femoral1,4,16.
Uno de los mecanismos de formación de una hernia femoral es después de la
realización de una herniorrafia inguinal, por la tensión hacia arriba que se genera
en el ligamento inguinal, generando una potencial apertura del canal femoral.
Debido a esto la aparición de una hernia femoral después de una herniorrafia
inguinal es considerada como una hernia recurrente1,4,16. Las técnicas de reparo
por vía anterior potencialmente incrementan el riesgo de presentar en el futuro una
hernia femoral, o de dejarla inadvertida4.
En nuestro estudio se encontró que el abordaje por vía anterior con malla tipo
Lichtenstein presentó recurrencia en el 27,3% de los pacientes que desarrollaron
recidiva con 2,94 mayor probabilidad de recidiva que los pacientes operados con
otras técnicas quirúrgicas. La técnica de Lichtenstein ha sido considerada como
un factor de riesgo para recurrencia inguinal y femoral4, especialmente para
presentación de hernia femoral, ya que es un abordaje por vía anterior por el
levantamiento relativo del ligamento inguinal y la posibilidad de dejar una hernia
femoral inadvertida4. Se ha descrito que una de las causas de recurrencia
después de la utilización de la técnica de Lichtenstein se relaciona con una fijación
insuficiente de la malla al tubérculo púbico, ya que en las reoperaciones se ha
encontrado que en la mayoría de los casos la reproducción se presenta como una
hernia directa12. La localización más frecuente de recurrencia después de la
cirugía de Lichtenstein es en la región medial del canal inguinal; ya sea sobre el
hueso púbico o más medialmente de forma no específica12. Para efectos de
35nuestro estudio, no fue posible determinar esta asociación debido a que no
contamos con información que exponga el tipo de hernia en las herniorrafias
previas de los pacientes que tuvieron recurrencia anterior al estudio. Sin embargo,
es importante considerar la posibilidad de recurrencia secundaria a una hernia
directa por las razones ya expuestas, lo cual representaría fallas técnicas de la
cirugía, y podrían ser evitadas optimizando la fijación de la malla con una
sobreposición más amplia de la malla sobre el tubérculo púbico12.
La mortalidad postoperatoria de los pacientes a los que se logró hacer
seguimiento fue de 0, lo cual se encuentra por debajo de lo esperado de acuerdo
a los reportes de la literatura que está entre 1 a 2%2,21.
Se ha estimado que la tasa de recurrencia para herniorrafia inguinal oscila entre el
1% para centros especializados hasta 30% en encuestas generales1, la tasa
absoluta de recurrencia de nuestro estudio fue del 17,7%, y del 8,06% para
hernias inguinales primarias lo cual es aceptable y puede compararse con otros
estudios de seguimiento a largo plazo13,14,22,23.
369. CONCLUSIONES
1. Con nuestro estudio pudimos observar que la población de pacientes que
ingresaron al hospital de San Blás con diagnóstico de hernia inguinal, fueron
en su mayoría hombres (76,7%), la mediana de edad fue de 57 años, y el
rango de edad estuvo entre los 16 y los 96 años. El tipo de hernia más
frecuente fue indirecta en el 64,2% y unilateral el 90,5%. La técnica quirúrgica
utilizada más frecuentemente fue la vía preperitoneal en el 48,0% de los casos,
y la complicación más común fue el dolor crónico en el 6,1%.
2. Del total de la muestra se logró realizar seguimiento postoperatorio a 62
pacientes, y se encontró una tasa de recurrencia global de la hernia inguinal
del 17,7%, lo cual se encuentra dentro de lo esperado y descrito en la literatura
teniendo en cuenta que se utilizaron múltiples técnicas quirúrgicas, y en la
mayoría de estos pacientes tenía antecedente de herniorrafia inguinal.
3. Dentro del análisis bivariado y multivariado se encontró que la edad mayor a 50
años, el bajo peso, el antecedente de herniorrafia inguinal, la presencia de una
hernia femoral, y el uso de la técnica de Lichtenstein, son factores
estadísticamente significativos para la recurrencia de hernia inguinal, siendo de
mayor impacto el antecedente de herniorrafia inguinal.
4. En el estudio se encontró que los pacientes con recidiva que fueron operados
por hernia femoral tenían antecedente de herniorrafia inguinal.
5. Los factores asociados a recurrencia potencialmente modificables observados
fueron el bajo peso y el uso de la técnica de Lichtenstein.
6. Aunque la recurrencia de la hernia inguinal debe entenderse como una
situación generada por diversos factores, es importante reconocer que los
pacientes que ya han sido sometidos a cirugía de hernia inguinal que
presentan recidiva son más propensos a desarrollarla nuevamente.
3710. RECOMENDACIONES
• Teniendo en cuenta las limitaciones para la recolección de datos y la pérdida
de información, se recomienda llevar a cabo estudios de carácter prospectivo
con un diligenciamiento más minucioso de los registros de cada paciente, con
miras a favorecer la investigación científica en todos sus campos.
• Es importante el uso de historias clínicas electrónicas, las cuales pueden
registrarse y filtrarse de manera más efectiva para fortalecer el análisis.
• De acuerdo al advenimiento y las ventajas de la cirugía laparoscópica, debe
promoverse el entrenamiento y uso de esta técnica quirúrgica; debe realizarse
investigación incluyendo este tipo de procedimiento que permita comparar las
diversas opciones de manejo y determinar cual es la mejor para cada paciente.
• De igual manera, debe buscarse la posibilidad de realizar estudios
multicéntricos que permitan aumentar el tamaño de muestra y poder comparar
los resultados obtenidos en cada uno de ellos.
• Poniendo en consideración los factores de riesgo modificables, debe
favorecerse un estado nutricional adecuado previo a la realización de la
cirugía.
• Por otra parte, teniendo en cuenta los resultados de nuestro estudio, se
recomienda reforzar el entrenamiento en la técnica de Lichtenstein. Es
importante conservar los estándares de la técnica quirúrgica considerando los
aspectos más relevantes respaldados por la medicina basada en la evidencia,
evitando modificaciones de criterio personal que puedan transgredir los efectos
esperados de la cirugía.
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