Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
Autor: Quintero Betancur, Mauricio Andrés
Asesor: Sánchez Pedraza, Ricardo (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El síncope es un motivo de consulta frecuente que muchas veces lleva a hospitalizaciones innecesarias y a sobrecostos al sistema de salud. Por fuera de nuestro país se han diseñado reglas de predicción capaces de disminuir las hospitalizaciones innecesarias. Objetivo: Aplicar en población local la regla de predicción de riesgo en síncope de Boston y determinar sus características operativas en cuanto a su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), para predecir desenlaces adversos, en el corto plazo (30 días). Metodología: estudio observacional de seguimiento de una cohorte de pacientes que consultan a urgencias y a la unidad de cuidado intensivo de un hospital de 3er nivel de la ciudad de Bogotá (Colombia) con diagnóstico de síncope, aplicación de un instrumento de recolección de datos que contiene los puntos evaluados por la regla original y evaluar los desenlaces adversos a 30 días mediante llamada telefónica, visita domiciliaria o revisión de historia clínica. Resultados: se reclutaron 98 pacientes entre octubre de 2013 y junio de 2014, la prueba fue positiva en 91 veces y se encontraron 43 desenlaces primarios, lo que aporta Sensibilidad: 100%, Especificidad: 12,73%, Valor predictivo positivo: 47,25% y Valor predictivo negativo: 100% Conclusión: la regla de predicción de resultados adversos en síncope de Boston tiene unas características operativas similares a las reportadas por el estudio original.

Aplicación del puntaje de riesgo en
Síncope de Boston para la
predicción de mortalidad y
desenlaces cardiovasculares en
pacientes adultos
Mauricio Andrés Quintero Betancur
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2014Aplicación del puntaje de riesgo en
Síncope de Boston para la
predicción de mortalidad y
desenlaces cardiovasculares en
pacientes adultos
Mauricio Andrés Quintero Betancur
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
MD. Guillermo Mora Pabón
Línea de Investigación:
Medicina Interna
Grupo de Investigación:
Síncope
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2014Resumen y Abstract V
Resumen
El síncope es un motivo de consulta frecuente que muchas veces lleva a
hospitalizaciones innecesarias y a sobrecostos al sistema de salud. Por fuera de nuestro
país se han diseñado reglas de predicción capaces de disminuir las hospitalizaciones
innecesarias. Objetivo: Aplicar en población local la regla de predicción de riesgo en
síncope de Boston y determinar sus características operativas en cuanto a su
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo
(VPN), para predecir desenlaces adversos, en el corto plazo (30 días). Metodología:
estudio observacional de seguimiento de una cohorte de pacientes que consultan a
urgencias y a la unidad de cuidado intensivo de un hospital de 3er nivel de la ciudad de
Bogotá (Colombia) con diagnóstico de síncope, aplicación de un instrumento de
recolección de datos que contiene los puntos evaluados por la regla original y evaluar los
desenlaces adversos a 30 días mediante llamada telefónica, visita domiciliaria o revisión
de historia clínica. Resultados: se reclutaron 98 pacientes entre octubre de 2013 y junio
de 2014, la prueba fue positiva en 91 veces y se encontraron 43 desenlaces primarios,
lo que aporta Sensibilidad: 100%, Especificidad: 12,73%, Valor predictivo positivo:
47,25% y Valor predictivo negativo: 100% Conclusión: la regla de predicción de
resultados adversos en síncope de Boston tiene unas características operativas similares
a las reportadas por el estudio original.
Palabras clave: Síncope, regla de predicciónVI Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
Abstract
Syncope is a common complaint that often leads to unnecessary hospitalization and extra
costs to the health system. Outside of our country has been able prediction rules
designed to reduce unnecessary hospitalizations. Objective: to apply in the local
population the Boston´s syncope risk prediction rule and determine its operating
characteristics in terms of sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative
predictive value (NPV) for predicting adverse outcomes in short term (30 days).
Methods: Observational follow-up study of a cohort of patients presenting to the
emergency room and intensive care unit of a hospital 3rd level in Bogotá (Colombia)
diagnosed with syncope, implementing a data collection instrument that containing the
points evaluated in the original rule and evaluate adverse outcomes at 30 days by phone
call, home visit or review of medical records. Results: 98 patients between October 2013
and June 2014 were recruited, the test was positive in 91 times and 43 primary outcomes
were found, which provides sensitivity 100%, specificity 12.73%, positive predictive value:
47, 25% and negative predictive value: 100% Conclusion: The prediction rule of adverse
outcomes in syncope of Boston has similar operating characteristics to those reported by
the original study.
Key words: Syncope, prediction ruleContenido VII
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Lista de figuras ............................................................................................................... IX
Lista de tablas ................................................................................................................. X
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1: Marco Teórico ....................................................................................... 3
1.1 Diagnóstico diferencial ..................................................................................... 3
1.2 Enfoque fisiopatológico .................................................................................... 5
1.3 Epidemiología .................................................................................................. 6
1.4 Causas ............................................................................................................ 8
1.5 Abordaje diagnóstico ....................................................................................... 8
1.6 Estratificación del riesgo ................................................................................ 11
1.7 Costos ........................................................................................................... 12
1.8 Pronóstico ...................................................................................................... 12
1.9 Regla de predicción de Boston ...................................................................... 13
2. Capítulo 2 ................................................................................................................ 17
2.1 Problema ....................................................................................................... 17
2.2 Justificación ................................................................................................... 17
2.3 Objetivos........................................................................................................ 17
2.3.1 Objetivo general .................................................................................. 17
2.3.2 Objetivos específicos .......................................................................... 18
3. Capítulo 3: Metodología ......................................................................................... 19
3.1 Población ....................................................................................................... 19
3.2 Tipo de Estudio .............................................................................................. 19
3.3 Fuente de Información ................................................................................... 19
3.4 Población elegible .......................................................................................... 19
3.4.1 Criterios de Inclusión ........................................................................... 19
3.4.2 Criterios de Exclusión.......................................................................... 20
3.5 Muestra ......................................................................................................... 20
3.6 Definición de variables ................................................................................... 20
3.7 Hipótesis ........................................................................................................ 24
3.8 Recolección y procesamiento de la Información ............................................ 24
3.9 Mediciones .................................................................................................... 24
3.10 Consideraciones éticas .................................................................................. 25
3.11 Financiación .................................................................................................. 25VIII Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
4. Capítulo 4: Resultados ...........................................................................................27
4.1 Discusión ........................................................................................................35
5. Conclusiones ..........................................................................................................39
A. Anexo: Instrumento aplicación del puntaje de riesgo en síncope de Boston
para la predicción de mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes
adultos ............................................................................................................................41
B. Anexo: Consentimiento informado ........................................................................53
Bibliografía .....................................................................................................................57Contenido IX
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1: Curva de características Operativas de la escala de Boston……………… 32
Figura 4-2: Curvas ROC para cada uno de los criterios de la escala de Boston……… 33
Figura 4-3: Curva de Características Operativas de la escala de Boston (utilizando la
suma de los criterios)…………………………………………………………………….34Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Variables a estudio. ....................................................................................... 21
Tabla 3-2: Gastos del proyecto. ...................................................................................... 25
Tabla 4-1: Características demográficas de la población de estudio. ............................. 27
Tabla 4-2: Distribución de los eventos según corte de edad en 60 años. ....................... 27
Tabla 4-3: Relación entre edad, sexo, hospitalización (más de 48 horas de estancia) y
síntomas con el diagnostico final de etiología de síncope. .............................................. 28
Tabla 4-4: Características del episodio de síncope de la población de estudio............... 29
Tabla 4-5: Antecedentes de la población de estudio....................................................... 29
Tabla 4-6: Hallazgos electrocardiográficos en la población. ........................................... 30
Tabla 4-7: Resultado laboratorios en la población de estudio. ........................................ 31
Tabla 4-8: Desenlaces a los 30 días de seguimiento. ..................................................... 31
Tabla 4-9: Desenlaces a los 30 días de seguimiento. ..................................................... 32
Tabla 4-10: Valores de seguridad de cada una de las características de la escala de
Boston. ........................................................................................................................... 33
Tabla 4-11: Número de criterios positivos y su relación con el número de pacientes con
desenlace primario. ......................................................................................................... 34Contenido XIIntroducción
La pérdida transitoria del estado de conciencia incluye varios síndromes que aparecen de
manera súbita, con pérdida del tono postural y caída al suelo, entre las patologías que la
producen está el síncope, cuya principal característica que lo diferencia de otras causas
de perdida transitoria de conciencia es que se produce por un estado de hipoperfusión
cerebral global (1).
Varios trastornos pueden simular síncope, como la epilepsia, la hipoglicemia, la
intoxicación, el ataque isquémico transitorio, también las pérdidas de conciencia parciales
como la cataplexia, ataques de caída o psicógenas, lo que ocasiona que no siempre sea
sencillo el diagnóstico preciso del síncope (1).
Es práctico diferenciar el síncope en sus mecanismos fisiopatológicos, así se puede
agrupar en 3 grandes grupos: síncope cardiogénico, síncope reflejo y síncope ortostático
(1,2).
El síncope es un motivo de consulta común, en mujeres la frecuencia es 166.3/100.000
hab (habitantes) y en hombres 92.9/100.000 hab (3).
En el servicio de urgencias, el 0.9 al 1.2% de las consultas se deben a síncope, y un
porcentaje importante de estos pacientes se ingresa para estudio hospitalario. (1,4,5). En
un estudio piloto para evaluar la posibilidad de aplicar de puntajes de riesgo para síncope
en urgencias en el Hospital Universitario Fundación San Carlos (HUFSC) se encontró
que el 100% de pacientes eran hospitalizados (Méndez, Mora G en publicación)
La mayoría de los casos en jóvenes se deben a síncope reflejo, con un pico de incidencia
temprano, cercano a los 15 años, más frecuente en mujeres y cerca de la mitad de los
casos es recurrente. Por otra parte en el anciano aumenta la incidencia de síncope de
origen cardiaco, disminuyen las causas reflejas y también aumenta el protagonismo de la
intolerancia ortostática principalmente por uso de medicamentos (4,5).2 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
El síncope puede ser un evento único o pasajero o puede ser premonitorio de alguna
enfermedad que puede finalizar en muerte súbita. Dado el amplio espectro de
enfermedades que pueden ocasionar pérdida transitoria de conciencia, puede ser difícil
determinar si el evento fue causado por un problema serio o no; el médico debe decidir si
admite al paciente para una evaluación costosa o si lo envía a casa con una orden de
estudio ambulatorio.
Para esto se han creado algunas reglas de predicción de eventos adversos a corto y
largo plazo. Entre las de largo plazo está la Escala de estratificación del riesgo de
síncope (6) y la escala de OESIL (7) que evaluaron mortalidad a 1 año. Igualmente la
escala de EGSYS evaluó a 1 año la etiología cardiaca del síncope (8). Entre las escalas
de corto plazo tenemos la escala STEPS que evaluó a 10 días la presencia de muerte,
hospitalización o necesidad de procedimientos mayores (9). También a corto plazo fue
utilizado el score de riesgo de síncope (10) y la escala de ROSE (11) que evaluaron
mortalidad y eventos mayores a 30 días. La regla de San Francisco es de las reglas a
corto plazo la única externamente validada (12). Por otra parte otras no han definido
claramente el tiempo de seguimiento como la escala de riesgo para predecir arritmias en
pacientes con síncope inexplicado (13)
La mayoría tiene como característica la buena sensibilidad y la mala especificidad de la
herramienta. Una de los puntajes de riesgo a corto plazo es la regla de predicción de
síncope de Boston que buscó predecir mortalidad o un compuesto de eventos adversos a
30 días en un hospital de tercer nivel y cuyo rendimiento fue sensibilidad del 97% (95%
IC 93 – 100%) y especificidad del 62% (95% IC 56 – 69%), con VPN 99% (95% IC 97 –
100%). Los autores refieren que la aplicación de la regla reduciría la admisión
innecesaria de pacientes en 48% (95% IC 43 – 54%) y por ende disminuiría los costos
(14).
Sin embargo no hay evidencia de la utilidad de estos puntajes o reglas de predicción en
la población local (15).1. Capítulo 1: Marco Teórico
La pérdida transitoria del estado de conciencia incluye varios síndromes que aparecen de
manera súbita, con pérdida del tono postural y caída al suelo; estos síndromes van desde
las convulsiones hasta las causas psicógenas, pasando por una de las causas más
comunes, el síncope (1).
El síncope ocasiona una pérdida de la conciencia que generalmente es de inicio rápido,
corta duración y recuperación espontánea; no necesita de intervención médica para el
recobrar el alertamiento y cuya principal característica diferenciadora de las otras causas
de pérdida transitoria de conciencia es que se produce por un estado de hipoperfusión
cerebral global (1).
La mayoría de las veces el síncope es de segundos de duración, pero pueden aparecer
episodios de hasta varios minutos. La recuperación posterior al síncope generalmente es
rápida y muy rara vez hay amnesia del episodio (16).
Ocasionalmente el paciente consulta con pre-síncope que significa que hubo un
pródromos (sintomatología premonitoria), sin que se alcance a perder la conciencia, lo
que abre el abanico diagnostico a causas diferentes a la hipoperfusión cerebral global
(1).
1.1 Diagnóstico diferencial
Varios trastornos pueden simular síncope como la epilepsia, la hipoglicemia, la
intoxicación y el ataque isquémico transitorio; también las pérdidas de conciencia
parciales como la cataplexia, ataques de caída o psicógenas; estas últimas pueden
parecer síncope en la primera evaluación pero en realidad no hay pérdida completa de
conciencia (1).
La presencia de epilepsia no convulsiva y de síncope convulsivo confunde aún más el
diagnóstico. La incidencia de un episodio convulsivo es 0.5/1000 hab (habitantes)4 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
mientras que la de síncope es 7/ 1000 hab; por simple frecuencia el diagnóstico inicial
debería ser síncope; un estudio mostro que hasta el 26% de los pacientes inicialmente
catalogados con epilepsia, eran re-diagnosticados con síncope reflejo tras un estudio
juicioso (17).
Hasta el 20-30% de pacientes epilépticos son mal diagnosticados, muchos de ellos
tienen síncope de origen cardiovascular que ocasiona movimientos anormales debido a
hipoxia cerebral. Zaidi y colaboradores hicieron un estudio en 74 pacientes
diagnosticados con epilepsia que permanecían con convulsiones a pesar de tratamiento
adecuado o que tenían un diagnóstico no muy sólido de epilepsia debido principalmente
a una pésima semiología de las crisis. Se les realizo prueba de mesa basculante, masaje
de seno carotideo o monitoreo electrocardiográfico con un grabadora implantable de
bucle. En total, se encontró diagnostico alternativo en 41.9% de los pacientes de los
cuales el 36.1% estaba tomando anticonvulsivantes. 25.7% de la población tenia test de
mesa basculante positivo para síncope vasovagal (clase de síncope reflejo), de estos el
63.2% presento movimientos anormales y 9.5% tenía pausas cardiacas significativas con
el masaje de seno carotideo. En 2 de los monitorizados con la grabadora implantable de
bucle, los movimientos convulsivos se relacionaron con bradicardia prolongada (18).
Los hallazgos en la historia que más ayudan a pensar en convulsión son el estrés
emocional predecesor, el deja vu o jamais vu, la rotación de la cabeza, las posturas
anormales o la actividad motora durante el evento; el estado pos-ictal y laceración de la
lengua. También se ha encontrado que tener 45 años o menos tiene LR (Likelihood ratio)
positivo de 2.6 y negativo de 0.3 para convulsión; la sudoración y la náuseas previos al
evento tienen LR 0.1; más de 5 minutos de inconciencia tienen LR 1.5, la cianosis
durante el evento tiene LR 16.9 y al contrario de lo que se piensa, la incontinencia no
tiene valor diagnóstico. La sensibilidad y especificidad reportada por estos signos fue de
94% (4, 19, 20).
Paolo Alboni y colegas estudiaron prospectivamente 341 pacientes con el ánimo de
determinar las características clínicas de los síncopes cardiogénicos, se aplicó una
encuesta que indagaba por las características del último episodio sincopal, se hizo
estudio exhaustivo de todos los casos para llegar al diagnóstico preciso. Los resultados
mostraron síncope cardiogénico en 24%, reflejo en 58%, inexplicado en 18%. LosCapítulo 1 5
pacientes con síncope cardiogénico eran más frecuentemente hombres con edad
avanzada. La sospecha inicial de enfermedad cardiaca era predictora de síncope
cardiaco y si a esta sospecha se sumaban los siguientes puntos, el riesgo aumentaba
como se explica: tiempo entre el primer episodio y el ultimo menor a 4 años el riesgo era
OR (odds ratio para síncope cardiogénico) 55 y pródromos con visión borrosa OR 4,7
(21).
1.2 Enfoque fisiopatológico
Para el estudio del síncope es practico hacer una aproximación fisiopatológica; un cese
súbito del flujo cerebral por tan solo 6 segundos es capaz de provocar pérdida de
conciencia, también se consigue síncope si hay caída de la presión sistólica a menos de
60 milímetros de mercurio (mmHg). La presión arterial está determinada por el gasto
cardiaco y la resistencia vascular periférica por lo que una caída en alguno de estos dos
determinantes tiene la posibilidad de producir síncope. Una inadecuada resistencia
vascular periférica se puede producir por incompetencia del sistema nervioso simpático
para aumentar el tono vascular y el gasto cardiaco a niveles necesarios para suplir la
demanda aumentada de presión al pasar del decúbito a la bipedestación (1). A esto se le
llama hipotensión ortostática que se ha definido arbitrariamente como la caída de más de
20mmHg en la presión sistólica o más de 10mmHg en la presión diastólica dentro de los
3 minutos posteriores a la bipedestación. Hay que tener en cuenta que la hemorragia
aguda, la poliuria o la deshidratación y el síndrome de Addison pueden producir
hipotensión ortostática así el reflejo en principio, sea adecuado. La disfunción autonómica
que provoca el ortostatismo generalmente se agrava con el uso de medicamentos, edad
avanzada o DM; la disfunción autonómica primaria se ve en el Parkinson, la demencia
con cuerpos de Lewy, la atrofia multi-sistémica y la falla autonómica pura (2).
Otro mecanismo de producción de síncope, es el llamado síncope reflejo, el cual tiene
varias causas identificadas, como algunas emociones fuertes, estrés ortostático, reflejo
pos-prandial, defecación, micción, dolor, tos y otros. Este tipo de síncope se caracteriza
porque se produce un reflejo vasovagal que se puede subdividir en síncope reflejo
vasodepresor, cardioinhibitorio o mixto (1).
Para la explicación fisiopatológica de este tipo de síncope que más se acepta hoy en día
es la “teoría ventricular”, la cual postula que la disminución de la precarga ocasiona que6 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
los barorreceptores reaccionen con activación simpática (aumento de la fuerza contráctil
y frecuencia cardiaca) tratando de mantener un gasto cardiaco adecuado, se desarrolla
entonces una tensión ventricular alta lo que activa mecano-receptores (fibras tipo C), y
configura un estado similar al de la hipertensión arterial crónica, esto a su vez provoca un
reflejo mal-compensatorio con bradicardia y vasodilatación excesiva. Se cree que los
pacientes con síncope reflejo tienen hipersensibilidad de los baro-receptores implicados
(2).
Las emociones fuertes y el dolor también ocasionan síncope por vías desconocidas.
Algunos síncopes situacionales parece que se disparan por distención de víscera hueca
como del esófago, recto o vejiga (2).
Desde un punto de vista fisiopatológico el síncope ortostático y el síncope reflejo no se
solapan, pero en la clínica es muy difícil su diferenciación, más aun, la intolerancia
ortostática degenera frecuentemente en un síncope reflejo (1).
La última subdivisión fisiopatológica del síncope es la debida a “falla de bomba” o
síncope de origen cardiaco. Las arritmias están entre las causas más comunes de este
tipo de síncope. El tipo de arritmia, su duración y la reserva cardiovascular modifican la
forma en que se presenta el síncope (1).
Sin importar las características de la arritmia detectada, si esta fue la causante del
síncope, debe tratarse inmediatamente. La alteración estructural cardiaca así como las
arritmias, tienen la potencialidad de causar síncope, dependiendo de la respuesta del
sistema vascular a la función cardiaca deteriorada (1).
1.3 Epidemiología
El síncope es un motivo de consulta común y además recurrente. Cerca del 1% de los
niños puede tener alguna forma de síncope reflejo. Según Driscoll y colaboradores hay
125.8 casos de síncope por cada 100.000 niños y el 31% ha tenido episodios previos de
síncope antes de consultar al médico. Cuando se discrimina por sexo, la incidencia es
mayor en mujeres 166.3/100.000 hab que en hombres 92.9/100.000 hab (3).
La incidencia acumulada de síncope en la vida es mayor a 35% con pico en los 10-35
años y un segundo pico cerca a los 80 años (2). El 47% de mujeres manifiesta haberCapítulo 1 7
padecido al menos un episodio, lo que aporta a las mujeres un riesgo relativo de 1.9
cuando se comparan con el sexo masculino. La edad media de aparición del primer
síncope es 15 años en ambos sexos, la mayoría presenta más de 1 episodio (22).
Casi cualquier persona ha experimentado o ha sido testigo de un episodio de síncope.
Según reportes del estudio Framingham, el 3% de los hombres y el 3,5% de las mujeres
reportó al menos un episodio de síncope, la edad media de aparición del primer episodio
en esta población fue los 52 años, en el informe no se aclara la causa de síncope y
probablemente fue mal definido; además no se tuvieron en cuenta los episodios
sincopales ocurridos antes del enrolamiento lo que podría explicar el contraste con la
distribución etaria del síncope en otras poblaciones estudiadas más recientemente. En un
segundo reporte tras el seguimiento de esta población entre 1991-1995, la incidencia
acumulada en solo 4 años fue de 3%, mucho más alta que la anterior (23,24).
Hablando específicamente del servicio de urgencias, se reporta que en Europa por
ejemplo, el 0.9 al 1.2% de las consultas a urgencias se deben a síncope, y un buen
porcentaje de los pacientes son ingresados para estudio hospitalario. En Estados Unidos
se hospitalizan el 30-40% de los pacientes que consultan por síncope (1,2,4,5).
Los estudios en personas ancianas han reportado incidencia acumulada del 19%, que es
una incidencia menor que en jóvenes, estos reportes se han criticado porque pudo haber
ocurrido sesgo de recolección, además, las personas de edad avanzada tienden a olvidar
estos episodios dado que ocurrieron tal vez muy temprano en el trascurso de su vida. Si
se sabe que en este grupo hay una mayor prevalencia de síncope cardiogénico (21%)
cuando se compara con la población joven (4,5).
En resumen se puede decir que la mayoría de los estudios reportan incidencia
acumulada entre 17-39%, en estudios en población general la incidencia acumulada es
alrededor de 35%, 41% en mujeres y 28% en hombres. El episodio inicial es alrededor de
los 17 años en mujeres y 20 años en hombres, solo el 36% de los pacientes tiene un
único episodio, el riesgo calculado de un segundo episodio es 62% y de un tercer
episodio luego de un segundo es 77% (24).
En Colombia solo se cuenta con un estudio incluyendo 6 estudios piloto con una muestra
total de 9800 habitantes en los cuales se encontró prevalencia de sincope de 7/1000
habitantes (25)8 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
1.4 Causas
En la población joven la causa cardiaca es más rara que en la población de más edad
(23). En el reporte Framigham, el síncope reflejo aporto el 21% de los casos seguido por
el síncope cardiogénico con 9,5% y el ortostático con el 9,4%, algo importante es que el
44% de las personas no acudió al médico para estudio del episodio sincopal (23). En
niños, el 35% de los síncopes se clasifican finalmente como reflejos (16).
Las causas del síncope según edad se pueden resumir en menores de 65 años así:
vasovagal 48.7%, cardiogénico 20.8%, ortostático 6%, hipersensibilidad carotidea 3.3%,
otras causas 1.8% y desconocida 19.4%. En mayores de 65 años la causa cardiogénica
aporta hasta el 42.1%, el vasovagal 31.2%, hipersensibilidad carotidea 9.5%, ortostático
3.4%, otras causas 0.2% y desconocida 13.6% (23,26).
En resumen, parece que la mayoría de los casos en jóvenes se deben a síncope reflejo,
con un pico de incidencia temprano cercano a los 15 años y siendo más frecuente en
mujeres, con cerca de la mitad de los casos recurrente. En el anciano aumenta la
incidencia de síncope de origen cardiaco, disminuyen las causas reflejas y también
aumenta el protagonismo de la intolerancia ortostática principalmente por uso de
medicamentos (17,18).
1.5 Abordaje diagnóstico
El estudio inicial de una persona con síncope, permite sospechar una causa clara en
aproximadamente el 23-69% de los pacientes y al final el estudio exhaustivo se llega a la
causa en el 50-86% de los casos (4). Alrededor del 15% de los pacientes se quedan
finalmente sin diagnostico etiológico (1,2,17,18,27).
Uno de los primeros intentos por mejorar el rendimiento de la historia clínica para
detectar la causa de síncope fue hecho por Calkins y colaboradores en pacientes con
síncope cardiogénico documentado. En este estudio retrospectivo hallaron 3 factores de
riesgo para detectar origen cardiogénico (edad avanzada, sexo masculino y corta
duración de la fatiga después del síncope) con sensibilidad de 98% y especificidad de
100%. Así mismo, Albión y colaboradores suministraron cuestionarios a pacientes con
causas definidas de síncope y encontraron que el síncope durante la posición supina,Capítulo 1 9
con el esfuerzo físico, la visión borrosa y síncope convulsivo eran características
indicativas de causa cardiaca, mientras que el tiempo mayor a 4 años entre el primero y
el último episodio, el “disconfort” abdominal antes del síncope, las náuseas y la diaforesis
durante la recuperación eran indicativos de síncope reflejo. (17,21).
Sheldon y colegas buscaron desarrollar criterios diagnósticos para síncope vasovagal,
incluyeron población con diagnóstico etiológico. Reclutaron 671 pacientes de los cuales
102 pacientes que tenían epilepsia y 151 que tenían corazón estructuralmente anormal
fueron excluidos. Se analizaron entonces 418 pacientes en los cuales se hizo diagnostico
final de síncope vasovagal por positividad de la prueba de mesa basculante;
desarrollaron un puntaje diagnóstico para predecir la positividad de la prueba de mesa
basculante con 7 variables, un puntaje mayor o igual a -2 era predictor de prueba de
mesa basculante positivo, con rendimiento global del 89.7%, sensibilidad de 89.3% y
especificidad de 90.8%. Los ítems del puntaje fueron: 1. historia de bloqueo cardiaco,
asistolia, TSV o diabetes, 2. Cianosis percibida por espectadores, 3. Inicio de los
síncopes a los 35 o más años de edad, 4. Recordación de lo ocurrido alrededor del
síncope, 5. Historia de síncope o pre-síncope que han ocurrido después de pararse o
sentarse por largo tiempo, 6. Sudoración o sensación caliente antes del síncope, 7.
Síncope en el contexto de dolor o estancia en centros médicos (28).
Cuando el síncope se estudia en un centro especializado, del total de los síncopes con
causa desconocida, se puede llegar a determinar la causa en 80.2% y hasta en 18.4% se
puede determinar más de una causa, de estos el 47.7% es síncope reflejo, 5.6% tienen
intolerancia ortostática, 1.9% enfermedad cerebrovascular y causas cardiovasculares el
13.6% de las cuales el 12,1% son arritmias ventriculares y el resto son arritmias
supraventriculares (26).
El síncope puede ser un evento único o pasajero o puede ser premonitorio de alguna
enfermedad que puede finalizar en muerte súbita. Dado el amplio espectro de
enfermedades que pueden ocasionar pérdida transitoria de conciencia, puede ser difícil
determinar si el evento fue causado por un problema serio o no, el médico debe decidir si
admite al paciente para una evaluación costosa o si envía al paciente a casa con una
orden de estudio ambulatorio.10 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
En una evaluación retrospectiva de 230 pacientes admitidos un hospital de 3er nivel por
síncope la evaluación inicial (anamnesis, examen físico, ekg, laboratorio e imágenes)
aporto diagnostico en 64.4%. Durante la hospitalización se llegó a diagnostico etiológico
del síncope en otro 15% de los pacientes de los cuales el 46% eran causas cardiacas (17
pacientes). Los 145 pacientes restantes egresaron sin diagnóstico. Solo hubo necesidad
de intervención urgente en 1% de los ingresos, por lo que los autores concluyen que el
rendimiento de hospitalizar a los pacientes con síncope es mínimo y no debe hacerse de
rutina (27).
Un estudio de Susan C. Day y colaboradores en el servicio de urgencias del Peter Bent
Brigham Hospital en Boston encontró 198 consultas por síncope y se admitieron para
estudio al 36%. Los admitidos tenían un promedio de edad mayor, mayor prevalencia de
enfermedad cardiaca o neurológica y también tuvieron examen físico cardiovascular o
neurológico anormal. La historia clínica o el examen físico fue suficiente para hacer el
diagnostico en 85% de los pacientes que egresaron con diagnóstico etiológico. Se
solicitaron hemogramas en 130 pacientes pero no se encontró ningún signo de sangrado
oculto, la glicemia y electrolitos fueron importantes para el diagnóstico en 5 pacientes. El
electrocardiograma (ECG) aportó 4 de 131 diagnósticos. Ninguna radiografía de cráneo
aporto diagnóstico. El estudio de Holter se realizó en 20 pacientes y en 4 se encontraron
arritmias asociadas a síncope. El 26% de los electroencefalogramas (EEG) ayudó a
hacer diagnóstico. Ninguna tomografía computada (TC) de cráneo aporto diagnostico
adicional a los pacientes con causa neurológica ya sospechada en la clínica. En el
seguimiento hubo 7,5% de muertes. Después del análisis de los datos, los pacientes con
más de 70 años con diagnostico no cardiaco fueron considerados de mediano riesgo
para mortalidad y los pacientes con más de 70 años y con diagnóstico de síncope
cardiogénico fueron considerados de alto riesgo. Lo anterior permite suponer que solo la
historia clínica y unos pocos exámenes sencillos aportan el mejor rendimiento
diagnóstico (27,29).
En conclusión la hospitalización solo aporta pocos diagnósticos adicionales (27); el
problema sería no hospitalizar pacientes con diagnostico subrepticio potencialmente fatal.Capítulo 1 11
1.6 Estratificación del riesgo
Giorgio Constantino y colaboradores, proponen la estratificación del síncope en pasos
(30):
 Identificar los pacientes que tienen síncope: si la historia crea dudas para definir si
la pérdida de conciencia es un síncope o no, lo mejor es manejarlo como tal, dado
el posible pronostico adverso de este diagnóstico.
Otro punto importante es definir cómo manejar el paciente con pre-síncope; estos
pacientes son excluidos de la mayoría de los estudios dado que se considera que las
causas de pre-síncope pueden ser diferentes a las causas de síncope. A este respecto
Grossman y colegas (31) realizaron un estudio en el que evaluaron 244 pacientes que
cumplían los criterios de inclusión que básicamente eran pre-síncope que definieron
como el episodio en el que el paciente creyó perder la conciencia pero no lo hizo y
compararon desenlaces con 293 pacientes con síncope claro. Determinaron los eventos
adversos ocurridos en el seguimiento a 30 días. La meta la alcanzaron el 20% de los
pacientes con pre-síncope vs 23% en los pacientes con síncope (P=0.40), con lo que
concluyeron que no hay diferencias en desenlaces y que estos dos grupos de pacientes
se deben manejar de igual manera. Estos hallazgos han sido cuestionados por otros
autores (32), principalmente porque el estudio tenía sesgo de información y porque
supuso una no inferioridad, cuando el estudio no estaba diseñado para detectar no
inferioridad. Por esto, el clínico debe evaluar cada caso de una manera individual para
determinar si el pre síncope debe manejarse como síncope o no (30).
 Detectar rápidamente causas que pueden llevar a deterioro clínico rápido: el riesgo
global de evento adverso en un paciente que consulta a urgencias por síncope está
entre 5-15% y la mortalidad a una semana puede ser de 1-7.5%. Por lo que el
objetivo primordial del médico de urgencias es discriminar en quienes es necesario
detectar una causa que puede ser rápidamente fatal.
 Estratificar el riesgo del síncope en los pacientes no graves: una vez superados los
puntos 1 y 2, se debe determinar en los pacientes en que de entrada no tienen
diagnostico etiológico, si se pueden manejar ambulatoriamente. Para esto se han
creado algunas reglas de predicción de eventos adversos, de las cuales la de San12 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
Francisco es la única externamente validada (12). La mayoría tiene como
característica la buena sensibilidad y la mala especificidad para predecir desenlaces
adversos incluyendo mortalidad. Las reglas son dicotómicas y están encaminadas a
reducir hospitalizaciones innecesarias. También existen puntajes de riesgo que dan
un chance específico como los puntajes de OESIL y el EGSYS. (7,8)
Finalmente se debe tener en cuenta que el porcentaje de hospitalizaciones puede ser
secundario a la organización y seguridad del sistema de salud de cada país, además las
reglas o puntajes han sido cuestionados porque algunos piensan que no reduce costos y
la hipótesis de si “estos métodos de valoración pueden en realidad identificar desenlaces
relacionados con el síncope o si simplemente identifican pacientes con mal pronóstico
general que coincidencialmente padecieron un síncope” (31,32)
Otro punto a tener en cuenta es si la hospitalización modifica el pronóstico del síncope,
parece que la mayor cantidad de eventos adversos ocurre en las primeras 48 horas y por
lo menos este tiempo mínimo de observación sería beneficioso, pero el ingreso a
hospitalización no siempre es útil (31).
1.7 Costos
El síncope aporta el 3% de las visitas a urgencias y el 6% de las hospitalizaciones en
Estados Unidos (USA) con costos cercanos a 2.4 billones USD (27).El costo anual
estimado de las hospitalizaciones relacionadas con síncope asciende a 1.7-2.4 billones
de USD, con un costo promedio de USD 5400 por cada hospitalización. El costo es
similar a los producidos por el asma, VIH o EPOC (33,34).
Por otro lado, el síncope recurrente ocasiona un impacto en la calidad de vida similar a la
causada por artritis reumatoide (2). Lamentablemente no hay estudios regionales de
costo-efectividad.
1.8 Pronóstico
Para evaluar el pronóstico del síncope se debe tener en cuenta 2 elementos: riesgo de
muerte o eventos de peligro para la vida y riesgo de recurrencia y daño físico. LaCapítulo 1 13
enfermedad cardiaca estructural y la enfermedad de conducción cardiaca son los
mayores factores de riesgo para mortalidad en pacientes con síncope. La intolerancia
ortostática aporta 2 veces más riesgo de muerte, mientras que los pacientes jóvenes con
corazón sano que son afectados por síncope reflejo tienen un excelente pronóstico vital
(1).
En el reporte Framingham, después del análisis multivariado, no hubo aumento de
mortalidad o morbilidad cardiovascular si el síncope fue reflejo, pero el de causa
desconocida si aporta mayor riesgo de eventos adversos (26).
Si al paciente se le identifican varias causas probables de síncope la mortalidad asciende
a 10.6% cuando se compara con el grupo de causa única y se ve que la diferencia se
acentúa con el pasar de los años dando un RR de 1.92 para las causas múltiples (26).
En cuanto al riesgo de recurrencia en síncope reflejo, el número alto de episodios
sincopales previos (69% de riesgo de recurrencia para más de 6 eventos) la enfermedad
psiquiátrica y tener menos de 45 años aumenta el riesgo de recurrencia mientras que el
sexo, la respuesta a la mesa basculante y la severidad de presentación no afecta la
recurrencia (1,24). El síncope cardiogénico tiene el más alto índice de recurrencia con
HR 30 (24). Si se toman solo los síncopes de causa cardiaca, la mortalidad a 6 meses es
de 10% y a un año de 19% (35).
En la población específica del servicio de urgencias, un resultado adverso compuesto
(deterioro clínico, recurrencia o necesidad de intervención) se puede ver en alrededor de
7.5% de las personas durante la observación y en otro 4,5% adicional a 30 días (2).
1.9 Regla de predicción de Boston
La regla de Boston (14) evaluó a 30 días la presencia de eventos adversos o
intervenciones críticas. Los primeros incluían muerte, embolismo pulmonar, ACV,
infección severa, arritmias ventriculares o supraventriculares, sangrado intracraneal,
hemorragia, IAM, paro cardiaco o secuelas que amenacen la vida por un síncope (por
ejemplo fracturas de columna o huesos largos). Las intervenciones críticas incluían
implante de marcapaso o cardiodesfibrilador, revascularización coronaria, uso de14 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
antiarrítmicos, endoscopia con necesidad de intervención para controlar sangrado o
corrección de estenosis carotidea.
Los autores evaluaban 8 categorías que consideraban factores de riesgo así:
 Síndrome agudo coronario (dolor torácico de posible origen cardiaco, disnea,
cambios isquémicos en el EKG u otros cambios del EKG como arritmias o cambios
nuevos no específicos del ST/T)
 Historia preocupante de cardiopatía previa (enfermedad coronaria, cardiopatía
dilatada o hipertrófica, historia de falla cardiaca o disfunción ventricular, historia de
arritmias ventriculares sostenidas, uso de marcapasos o desfibriladores o uso de
antiarrítmicos diferentes a betabloqueador o calcioantagonista)
 Historia familiar con riesgo de muerte súbita (historia en familiares de primer grado de
muerte súbita, cardiomiopatía hipertrófica, síndrome de Brugada o QT largo)
 Presencia de soplo cardiaco importante
 Signos de enfermedad de conducción cardiaca (episodios sincopales múltiples en los
últimos seis meses, historia de palpitaciones rápidas, síncope con el ejercicio, QT
mayor a 500 mseg, bloqueo AV de 2◦ o 3er grado, bloqueo intraventricular)
 Depleción de volumen (sangrado gastrointestinal por historia o sangre oculta en
heces, hematrocrito < 30, deshidratación)
 Signos vitales que permanecían anormales por más de 15 minutos después del
ingreso a urgencias (FR > 24 respiraciones por minuto, saturación de oxigeno < 90%,
frecuencia cardiaca menor a 50 o mayor a 100 latidos por minuto, TAS < 90 mmHg) y
compromiso del SNC (ACV o hemorragia subaracnoidea)
 Evento cerebrovascular primario
Estos puntos, considerados como factores de riesgo fueron extraídos de
recomendaciones AHA (American Heart Asociation), recomendaciones de expertos y
estudios de síncope previos.
En los resultados reportan el reclutamiento de 293 pacientes que fueron seguidos a 30
días, 68 (23%) desarrollaron algún desenlace; la regla tuvo una sensibilidad (S) del 97%
(95% IC 93 – 100%) y especificidad (E) del 62% (95% IC 56 – 69%), con VPN 99% (95%
IC 97 – 100%). Los autores muestran que la aplicación de la regla reduciría la admisiónCapítulo 1 15
hospitalaria en 48% (95% IC 43 – 54%), que sería su mayor cualidad, por la consecuente
reducción de costos (14).
Los autores posteriormente publicaron 2 estudios en el que aplicaban la regla de
predicción en el mismo hospital como prueba de validación interna y posteriormente en
una población diferente (36,37).
El primer estudio fue un estudio prospectivo de cohortes en la cual se evaluó si dar a
conocer la regla a los médicos de urgencias y definirla como método estándar para
definir las admisiones, reducía hospitalizaciones innecesarias, se hicieron entonces
mediciones pre-Boston y post-Boston (antes y después de dar a conocer la regla). Se
excluyeron pre-síncopes. Reclutaron 570 pacientes con 137 eventos adversos (24%), de
estos se enrolaron para el periodo pre-Boston a 293 y 277 durante el periodo post-
Boston. En el periodo pre se admitió el 69% de los pacientes vs el 58% en el periodo post
con reducción absoluta de 11%. El 100% de los eventos adversos ocurridos fueron en el
grupo admitido, lo que da S de 100% y E de 57%, hubo 11 pacientes en quienes no se
siguieron las indicaciones de la regla, si se hubieran seguido, las hospitalizaciones
hubieran sido del 55% solamente (36).
Posteriormente quisieron averiguar si la regla, podía predecir desenlaces en pacientes
con pre-síncope tanto como en pacientes con síncope. Realizaron un nuevo estudio
prospectivo, definieron pre-síncope según Scharenbrock (“el paciente sintió que iba
perder el conocimiento, pero no lo perdió”), excluyeron pacientes con estado mental
persistentemente alterado, uso de drogas o alcohol, convulsión, hipoglicemia o trauma de
cráneo. Los desenlaces evaluados fueron similares a los del estudio inicial. Se incluyeron
244 pacientes, 61% eran mujeres con edad media de 56 años, 111 pacientes se
admitieron, hubo 49 eventos adversos, ningún paciente de los no admitidos presento un
evento adverso. Si se hubiera seguido los criterios de Boston, se habrían admitido 41
pacientes más y se hubieran descartado 34, resultando en aumento de 3% en la
admisión (p=0.3), sugiriendo que la regla no aplica igual en la población sin síncope (37).16 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos2. Capítulo 2
2.1 Problema
El síncope se ha definido como la pérdida transitoria de la consciencia y el tono postural
con recuperación rápida, espontánea y sin déficit (exceptuando amnesia del evento
especialmente en ancianos); es el resultado de un episodio transitorio de hipoperfusión
cerebral. Es un síntoma común en la población general y aunque en la mayoría de los
casos es de origen benigno, en un porcentaje de pacientes puede ser el anuncio de un
evento catastrófico de origen cardiovascular que puede llevar a la muerte.
2.2 Justificación
El desarrollo de síncope es un problema común en la población adulta y lleva a múltiples
consultas de urgencias donde se debe definir si la causa es una patología benigna o si es
de origen cardiaco y llevará a riesgo de complicaciones mayores incluyendo la muerte.
En este contexto el uso indiscriminado de exámenes de laboratorio y de hospitalizaciones
ha llevado a un gasto importante de recursos. Por ello el uso de reglas de predicción
puede ayudar al clínico a definir que pacientes se deben evaluar más profundamente y
quienes pueden ser dados de alta para beneficiar al paciente y propender por un ahorro
en los gastos de salud del sistema.
2.3 Objetivos
2.3.1 Objetivo general
Aplicar en población local la regla de predicción de riesgo en síncope de Boston y
determinar sus características operativas en cuanto a sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), en el corto plazo (30 días).18 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
2.3.2 Objetivos específicos
 Describir la población general que consulta por síncope al servicio de Urgencias en la
Fundación Hospital San Carlos o remitidos a la unidad de cuidado intensivo de la
clínica Miocardio por dicho diagnóstico.
 Medir la mortalidad de este grupo de pacientes en forma aguda (30 días).
 Evaluar el desarrollo de eventos adversos (necesidad de implante de marcapasos,
cardiodesfibriladores o procedimientos de revascularización o cambio valvular,
necesidad de cirugías mayores, necesidad de transfusión, necesidad de ingreso a
uci) de este grupo de pacientes en forma aguda (30 días).
 Evaluar si la regla de riesgo de síncope de Boston tiene buen rendimiento en
predicción de mortalidad y desarrollo de eventos adversos en la población evaluada.3. Capítulo 3: Metodología
3.1 Población
Adultos mayores de 18 años que ingresen que consulten con diagnóstico principal de
sincope en la Fundación Hospital San Carlos (centro hospitalario de tercer nivel que
cuenta con un servicio de Urgencias consolidado y multidisciplinario) y a la clínica
Miocardio (unidad de cuidado intensivo y de electrofisiología que cuenta con unidad de
cardiología invasiva y no invasiva y laboratorio de electrofisiología y que se encuentra
ubicada en la Fundación Hospital San Carlos).
3.2 Tipo de Estudio
Estudio descriptivo de seguimiento de una cohorte.
3.3 Fuente de Información
Historias clínicas de los pacientes manejados en urgencias con motivo de consulta
síncope, aplicación de instrumento de entrevista previamente diseñado al paciente y sus
familiares
3.4 Población elegible
Todo paciente ingresado al servicio de urgencias o unidad de cuidado intensivo con
diagnóstico de síncope (ver definición más adelante).
3.4.1 Criterios de Inclusión
 Síncope como motivo de consulta síncope
 Aceptación y firma de consentimiento informado para la participación en la
investigación.20 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
 Paciente o su familia con capacidad de leer, escribir, hablar y entender idioma
español.
 Ser mayor de 18 años
3.4.2 Criterios de Exclusión
 Historia de déficit cognitivo o de lenguaje.
 Analfabetismo.
 Trauma previo a la pérdida de conciencia.
 Menores de 18 años.
 Pérdida y/o alteración de conciencia secundaria a consumo de alcohol,
hipoglucemia.
 Trauma en cráneo previo a la pérdida de conciencia.
 Pacientes con antecedente de epilepsia conocida con un episodio presenciado
o descrito por testigos de convulsión típica y estado postictal prolongado.
 Reclutamiento previo en el mismo estudio.
3.5 Muestra
Para la aplicación de este puntaje de riesgo y determinación de sus características
operativas se consideró incluir 40 pacientes teniendo en cuenta la recomendación de
Sánchez y colaboradores (38) para el tamaño de muestra para estudios de validación de
puntajes de riesgo, en donde se considera necesario incluir 5 sujetos como mínimo por
cada ítem que compone el puntaje.
3.6 Definición de variables
Las variables a medir, definición, naturaleza y escala de medición son descritas en la
Tabla 3-1.Capítulo 3 21
Tabla 3-1: Variables a estudio.
Nombre Definición Tipo Escalamiento
Tiempo (en años) transcurrido a partir del
Edad Razón 0 -100
nacimiento de un individuo.
Femenino -
Género Sexo del individuo Nominal
masculino
Todo electrocardiograma que presente
cualquier alteración en la fc (< 60 lpm o >
100 lpm), ritmo no sinusal, cambios nuevos
en el eje, extrasístoles (contracciones
prematuras) auriculares o ventriculares,
hipertrofia ventricular (criterio de sokolow),
Ecg anormal Nominal No - si
bloqueos de rama, cualquier bloqueo av,
pausas > a 2 segundos, ondas q patológicas
(mayores a 40 mseg o que sean > al 25% de
la r que le sigue y que se observen en 2
derivaciones que miren las misma cara del
corazón), cambios del st o la onda t.
Porcentaje del volumen total de la sangre
Hematocrito Razón 0 - 50
compuesta por glóbulos rojos
Es el momento máximo de la curva de
presión en las arterias y que ocurre cerca del
Presión
principio del ciclo cardíaco durante la sístole Numérica
arterial 0 - 250
o contracción ventricular. Será medida con de razón
sistólica
un esfigmomanómetro al ingreso a
urgencias.
Historia de disnea progresiva hasta clase
funcional ii-iv (disnea para alcanzar un
Historia de segundo piso por escaleras o con menor
falla cardiaca actividad incluyendo el reposo) o uso de Nominal No - si
congestiva drogas para falla cardiaca (inhibidores eca,
diuréticos, betabloqueadores o digital). Se
incluye cor pulmonale
Historia de
Antecedente de arritmia ventricular referido
arritmias Nominal No - si
por el paciente.
ventriculares
Grupo de personas que comparte Negra -
Raza características que se transmiten por Nominal mestiza -
herencia genética. blanca22 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
Diagnóstico de cardiopatía isquémica
(síndrome coronario agudo o angina
estable), disfunción valvular o enfermedad
miocárdica primaria, diagnóstico previo o
Historia clínica
evidencia clínica de falla cardiaca
de
congestiva, diagnóstico previo de Nominal No - si
enfermedad
enfermedad vascular cerebral incluyendo
cardiovascular
accidente isquémico transitorio, uso de
marcapasos o desfibriladores o uso de
antiarrítmicos diferentes a betabloqueador o
calcioantagonista.
Dolor torácico de posible origen cardiaco,
disnea, cambios isquémicos en el ecg u otros
Síndrome
cambios del ecg como arritmias o cambios
agudo Nominal No - si
nuevos no específicos del st/t. Este
coronario
diagnóstico se confirmará con el servicio de
cardiología.
Historia en familiares de primer grado de
Historia
muerte súbita (muerte inesperada en la
familiar de
primera hora del inicio de los síntomas o Nominal No - si
riesgo de
mientras duerme), cardiomiopatía
muerte súbita
hipertrófica, síndrome de brugada o qt largo.
Valvulopatias Historia de valvulopatías o soplos. Nominal No - si
Signos de Episodios sincopales múltiples en los últimos
enfermedad seis meses, historia de palpitaciones rápidas,
Nominal No - si
de conducción síncope con el ejercicio, bloqueo av de 2◦ o
cardiaca 3er grado, bloqueo intraventricular.
Es la condición determinada por sangrado
Depleción de
gastrointestinal por historia o sangre oculta Nominal No - si
volumen
en heces, hematrocrito< 30, deshidratación.
Persistentes Frecuencia respiratoria > 24 respiraciones
signos vitales por minuto, saturación de oxigeno < 90%,
anormales por frecuencia cardiaca < 50 o > 100 latidos por Nominal No - si
más de 15 minuto, tas < 90 mmhg persistentemente por
minutos más de 15 minutos.
Diagnóstico de acv o hemorragia
Compromiso subaracnoidea. Este diagnóstico se
Nominal No - si
del snc confirmará con el servicio de neurología o
neurocirugía.
Frecuencia Número de respiraciones en un minuto Numérica
0 - 60
respiratoria medida por el médico de urgencias. de razónCapítulo 3 23
Frecuencia Número de latidos en un minuto medido por Numérica
0 - 200
cardiaca el médico de urgencias. de razón
Historia de
Antecedente de arritmia por historia clínica. Nominal No - si
arritmia
Sensación de que se va a perder la
Presíncope Nominal No - si
conciencia sin perderla.
Dolor torácico Sensación dolorosa o disconfort en el tórax
Nominal No - si
con el síncope asociado a la pérdida de la conciencia.
Nivel de Cantidad de proteina de la sangre que Numérica
1 - 15
hemoglobina transporta oxígeno. continua
Definido como la presencia de mortalidad,
paro cardiaco recuperado, infarto de
miocardio, arritmia, trombo-embolismo
pulmonar, enfermedad cerebro vascular,
hemorragia subaracnoidea, sangrado
intracraneal, hemorragia significativa o
cualquier condición que llevara a que el
paciente retornara nuevamente al
departamento de urgencias y se
hospitalizara, infección, secuelas que
amenacen la vida por un síncope (por
Evento no
ejemplo fracturas de columna o huesos Binomial No - si
deseado
largos) o intervenciones críticas (implante de
marcapaso o cardiodesfibriladores,
revascularización coronaria, uso de
antiarrítmicos, endoscopia con intervención o
corrección de estenosis carotídea),
readmisión temprana al hospital. Determinar
la presencia de síncope cardiogénico y de
síncope de origen arrítmico. La presentación
de los eventos no deseados será calificado
como si o no, dependiendo si ocurre uno de
los mencionados.
Muerte Fallecimiento del paciente Binomial No - si
Puntaje regla Positividad si se cumple uno de los puntos Sin riesgo -
Binomial
de boston de la regla en riesgo24 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
3.7 Hipótesis
El rendimiento pronóstico local de la regla de predicción de síncope de Boston, tiene
resultados semejantes a los reportados por la literatura extranjera.
3.8 Recolección y procesamiento de la Información
 Previo al inicio del estudio se contará con la aprobación metodológica y la aprobación
del Comité de Ética e Investigación de la Fundación Hospital San Carlos.
 Se examinarán regularmente los diagnósticos de ingreso de los pacientes al servicio
de urgencias y cuidado crítico de la institución.
 Se aplicara el instrumento de recolección.
 Las variables serán analizadas a los 30 días posteriores al ingreso a urgencias.
 Se elaborará una base de datos en Excel 2010 que posteriormente analizara con el
paquete estadístico SPSS versión 22.0.
3.9 Mediciones
 Mediante llamada telefónica, visita domiciliaria o seguimiento de historia clínica, se
determinara la aparición de los siguientes desenlaces:
 Muerte.
 Embolismo pulmonar.
 Ataque cerebrovascular (ACV).
 Infección severa.
 Arritmias ventriculares o supraventriculares.
 Hemorragia.
 Infarto agudo de miocardio (IAM).
 Paro cardiaco.
 Secuelas que amenacen la vida derivadas del síncope (por ejemplo fracturas de
columna o huesos largos).
 Necesidad de implante de marcapaso o cardiodesfibrilador.
 Necesidad de revascularización coronaria.
 Necesidad de uso de antiarrítmicos.
 Necesidad de endoscopia con intervención para controlar sangrado.Capítulo 3 25
 Corrección de estenosis carotidea.
3.10 Consideraciones éticas
El presente protocolo se acoge a las normas internacionales de investigación, como el
tratado de Helsinki. Por tratarse de una investigación en humanos, con registro de datos
a través de procedimiento o instrumentos psicológicos, catalogada por la RESOLUCION
Nº 008430 DE 1993 del Ministerio de salud como riesgo mínimo se contará con la
consideración y aprobación del comité de ética e investigación institucional de la
Fundación hospital San Carlos. Los pacientes que sean reclutados para el presente
estudio deberán ser informados y consultados sobre su participación y se obtendrá su
firma en un consentimiento informado que haga constatar dicha información, brindando
de forma clara, transparente y verídica los riesgos y beneficios que conlleva la realización
de la misma.
3.11 Financiación
Sistema de información de la investigación HERMES- Universidad Nacional de Colombia
Convocatoria del programa nacional de proyectos para el fortalecimiento de la
investigación, la creación y la innovación en posgrados de la Universidad Nacional de
Colombia 2013-2015
Código del proyecto: 19150
Tabla 3-2: Gastos del proyecto.
Rubro Descripción Vigencia (Año) Valor
Materiales y Adquisición de material de
Suministros. laboratorio e insumos de 1,00 14.000.000
papelería.
Remuneración Auxiliar de enfermería, apoyo
por servicios metodológico y 1,00 10.000.000
técnicos. epidemiológico.
Comunicaciones Transporte de muestras en el
1,00 1.000.000
y transporte área urbana.
Valor total del proyecto 20.000.00026 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos4. Capítulo 4: Resultados
Se incluyeron 98 pacientes, que ingresaron al servicio de urgencias y cuidado intensivo
con síncope como motivo de consulta y aceptaron su reclutamiento, se aplicó el
instrumento al ingreso. La edad promedio fue de 63±21 años y el 60,2% (n=59) eran
mujeres. Las características demográficas se encuentran en la Tabla 4-1.
Se observa que el promedio de edad en las personas que presentaron algún evento es
de 70,7 años (DE:16,6) y en quienes no presentaron ninguno fue de 56,8 años (DE:
23,2). Por tratarse de una distribución no normal, se utilizó la prueba U de Mann Whitney
(prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov con p=0,001) para conocer si la edad
aportaba riesgo de un evento adverso de manera significativa y se encontró una P
significativa. Así, tener más de 60 años, se relaciona con tener un mayor número de
eventos (p=0,002) (Tabla 4-2).
Tabla 4-1: Características demográficas de la población de estudio.
n (%)
Edad (Media, DE) 62,9 (21,6)
Género, Femenino 59 (60,2)
Raza
Mestizo 60 (61,2)
Caucásico 34 (34,7)
Indígena 2 (2,0)
Peso (Media, DE) 62,3 (11,7)
Talla (Media, DE) 1,6 (0,08)
IMC 25,1 (3,8)
Tabla 4-2: Distribución de los eventos según corte de edad en 60 años.
Edad Eventos para Boston
No Si
Menores de 60 años 27 8
60 años o más 28 3528 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
Tabla 4-3: Relación entre edad, sexo, hospitalización (más de 48 horas de estancia) y
síntomas con el diagnostico final de etiología de síncope.
Con evento (n=43) Sin evento P
(n=55)
Edad (media, DE) 70,7 (16,6) 56,8 (23,2) 0,003
Sexo masculino (n, %) 18 (41,9) 21 (38,2) 0,712
Estancia >= 48 horas (n, 40 (88,4) 46 (81,2) 0,012
%)
Síntomas (n, %)
Disnea 21 (48,8) 12 (21,8) 0,005
Síncope de esfuerzo 1 (2,3) 5 (9,1) 0,166
Síncope en supino 6 (14,0) 3 (5,5) 0,148
Síncope en sitio caliente 4 (9,3) 6 (10,9) 0,794
Palpitaciones 5 (11,6) 10 (18,2) 0,371
Diaforesis 11 (25,6) 22 (40,0) 0,134
Nauseas 10 (23,3) 15 (27,3) 0,651
Diagnóstico final (n, %)
Síncope cardiogénico 25 (86,2) 4 (10,8) <0,001
Síncope reflejo 3 (10,3) 26 (70,3) <0,001
Síncope ortostático 1 (3,4) 7 (18,9) 0,056
83 pacientes de los 98 se hospitalizaron para estudio (84.6%), muchos más que los
ingresos reportados en otros trabajos (1,2,17,18) (Tabla 4-3).
Al final del seguimiento, 12 pacientes de los hospitalizados y 4 pacientes ambulatorios
quedaron sin diagnostico (16%), cifra similar a la reportada por otros autores
(1,2,17,18,27).
De los 83 pacientes con diagnóstico definitivo éste se hizo en el estudio inicial (en
urgencias) en 58 pacientes (70%); de los 25 pacientes restantes que se hospitalizaron el
diagnóstico se logró en 13 pacientes (la hospitalización logró hacer diagnostico en 52%).
Los síntomas de los pacientes están relacionados en la tabla 4-4, donde más de la mitad
de la población experimentó síntomas prodrómicos.Capítulo 4 29
Tabla 4-4: Características del episodio de síncope de la población de estudio.
Características del síncope n (%)
Disnea 33 (33,7)
Deshidratación 1 (1,0)
Hemorragia Gastrointestinal 1 (1,0)
Dolor torácico 34 (34,7)
Síncope con el esfuerzo 6 (6,1)
Síncope en posición supina 9 (9,2)
Síncope en alta temperatura 10 (10,2)
Trauma posterior a la pérdida de conciencia 22 (22,4)
Síntomas prodrómicos 51 (52,0)
Palpitaciones 15 (15,3)
Visión Borrosa 28 (28,6)
Diaforesis 33 (33,7)
Nauseas 25 (25,5)
Piloerección 8 (8,2)
En cuanto a antecedentes patológicos, el 36,7% (n=36) manifestó haber presentado
episodios sincopales previos y la mayoría (83.3%) había tenido al menos un episodio en
los últimos 6 meses. El 31.6% de los pacientes tenía antecedente de cardiopatía, de los
cuales la cardiopatía isquémica y la evidencia de falla cardiaca fueron las más comunes
(Tabla 4-5). El 6% de las personas usaba antiarrítmicos diferentes a bloqueantes beta y
calcio-antagonistas.
Tabla 4-5: Antecedentes de la población de estudio.
Antecedentes patológicos n (%)
Diagnóstico previo de Cardiopatía 31 (31,6)
Cardiopatía Isquémica 15 (15,3)
Cardiopatía Valvular 3 (3,1)
Miocardiopatía dilatada 6 (6,1)
Cardiopatía Congénita 1 (1,0)
Diagnóstico o evidencia clínica de falla cardíaca 22 (22,4)
Diagnóstico o evidencia clínica de enfermedad arterial periférica 7 (7,1)
Diagnóstico o evidencia clínica de Enfermedad Renal Crónica 14 (14,3)
Diagnóstico previo de Accidente Cerebrovascular 3 (3,1)
Arritmias 7 (7,1)
Marcapasos 3 (3,1)
Cardiodesfibriladores 2 (2,0)
Se practicó ECG a 98 pacientes, el 79,6% (n=78) de ellos presentaron al menos una
alteración. Los principales hallazgos se presentan en la tabla 6. Las alteraciones más
frecuentes fueron bradicardia (22,4%), hipertrofia ventricular izquierda (20,4%) y
alteraciones inespecíficas de la onda T o el segmento ST (28,6%). El 41.6% presentó30 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
alteraciones sugestivas de evento coronario agudo o enfermedad de conducción
cardiaca.
Tabla 4-6: Hallazgos electrocardiográficos en la población.
Hallazgo (n=78) n (%)
Bradicardia sinusal 22 (22,4)
Taquicardia sinusal 6 (6,1)
Ritmo no sinusal 7 (7,1)
Fibrilación Auricular 3 (3,1)
Flutter Auricular 3 (3,1)
Taquicardia Supraventricular 3 (3,1)
Taquicardia Multifocal 1 (1,0)
Contracciones ventriculares prematuras 7 (7,1)
Extrasistolías supraventriculares frecuentes 2 (2,0)
Bloqueo AV 14 (14,3)
Bloqueo AV I 10 (10,2)
Bloqueo AV 2I 1 (1,0)
Bloqueo AV 2II 3 (3,1)
Bloqueo AV 3 2 (2,0)
Bloqueo Intraventricular 16 (16,3)
Bloqueo Rama Derecha 6 (6,1)
Bloqueo Rama Izquierda 6 (6,1)
Bloqueo Incompleto Rama Derecha 1 (1,0)
Bloqueo Incompleto Rama Izquierda 3 (3,1)
Hemibloqueo Anterosuperior Izquierdo 11 (11,2)
Hemibloqueo Posteroinferior Izquierdo 2 (2,0)
Hipertrofia Ventricular 20 (20,4)
Hipertrofia Ventricular Izquierda 20 (20,4)
Hipertrofia Ventricular Derecha 3 (3,1)
Dilatación Auricular 4 (4,1)
Dilatación Derecha 2 (2,0)
Dilatación Izquierda 3 (3,1)
Dilatación biauricular 1 (1,0)
Desviación eje 29 (29,6)
Desviación Derecha 7 (7,1)
Desviación Izquierda 20 (20,4)
Cambios sugestivos Isquemia 14 (14,3)
Segmento ST Supradesnivel 6 (6,1)
Segmento ST Infradesnivel 4 (4,1)
Inversión simétrica onda T 12 (12,2)
Cambios inespecíficos de la onda T o el ST 28 (28,6)
Duración del intervalo PR (Media, DE) 160,3 (49,2)
Duración del complejo QRS (Media, DE) 92,2 (17,9)
Duración del intervalo QT (Media, DE) 393,3 (37,7)
Duración del intervalo QTc (Media, DE) 406,4 (33,0)Capítulo 4 31
Los resultados de laboratorio se encuentran en la Tabla 4-7. Hubo 6 pacientes con
hematocrito menor a 30%, pero en ninguno el diagnóstico inicial fue hemorragia y
ninguno necesitó manejo endoscópico por sangrado digestivo
Tabla 4-7: Resultado laboratorios en la población de estudio.
Media (DE)
Glucemia 116,4 (52,3)
Hemoglobina 13,7 (2,0)
Hematocrito 41,1 (5,9)
Creatinina 1,2 (1,1)
BUN 20,8 (14,4)
Sodio 138,8 (12,2)
Troponina (Mediana, P25-P75) 0,006 (0,002-0,03)
Tabla 4-8: Desenlaces a los 30 días de seguimiento.
Desenlaces (n, %) 30 Días
Muerte 3 (3,1)
IAM 16 (16,3)
Arritmias 17 (17,3)
Embolismo Pulmonar 1 (1,0)
ACV 1 (1,0)
Hemorragia intracraneal 1 (1,0)
Hemorragia significativa 4 (4,1)
Trasfusión 3 (5,0)
Sepsis 1 (1,0)
RCP 2 (2,0)
Intervención Coronaria Percutánea 9 (9,2)
Marcapasos 9 (9,2)
CDI 3 (3,1)
Revascularización Miocárdica 3 (3,1)
Antiarrítmico 9 (9,2)
Cirugía de estenosis carotídea 1 (1,0)
Isquemia 16 (16,4)
Según los criterios que evalúa la regla de Boston, 91 pacientes (92,8%) presentaron al
menos un criterio. De estos, 43 pacientes (43,9%) tuvieron un desenlace primario y
algunos tuvieron más de un desenlace (un paciente con 7 desenlaces positivos), se
recuperaron en total 99 desenlaces (Tabla 4-8). A continuación se calcula el rendimiento
positivo y negativo y el rendimiento global de la regla (Tabla 4-9)(Figura 4-1).32 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
Tabla 4-9: Desenlaces a los 30 días de seguimiento.
Eventos para Boston
No Sí Total
No 7 0 7
Positividad Boston Sí 48 43 91
total 55 43
 Sensibilidad: 100%
 Especificidad: 12,73%
 Valor predictivo positivo: 47,25%
 Valor predictivo negativo: 100%
Figura 4-1: Curva de características Operativas de la escala de Boston.
Cada criterio que evalúa la escala de Boston fue evaluado como un predictor
independiente del desenlace primario. Los valores de seguridad de cada uno de ellos se
pueden apreciar en la Tabla 4-10 y Figura 4-2.Capítulo 4 33
Tabla 4-10: Valores de seguridad de cada una de las características de la escala de
Boston.
Criterio Sensibilidad Especificidad VPP VPN AUC
Signos y síntomas de 74,42 41,82 50,00 67,65 0,58
Síndrome Coronario Agudo
Historia preocupante de 67,44 80,00 72,50 75,86 0,73
enfermedad cardiaca
Historia familiar de muerte 4,65 98,18 66,67 56,84 0,51
súbita
Enfermedad valvular 7,14 98,15 75,00 57,61 0,53
Signos de trastornos de la 55,81 41,82 42,86 54,76 0,49
conducción
Depleción de volumen 11,63 98,18 83,33 58,70 0,55
Signos anormales por más de 23,26 89,09 62,50 59,76 0,56
15 minutos
Evento cerebrovascular - 100 - 56,12 0,5
Figura 4-2: Curvas ROC para cada uno de los criterios de la escala de Boston.34 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
Por otro lado, 9 pacientes reunieron cada uno 4 criterios de la regla, de los cuales el 89%
tuvieron el desenlace. Por lo que se puede suponer que al aumentar el número de
criterios positivos mejora el valor predictivo positivo de la prueba y el rendimiento en
general (Tabla 4-11 y Figura 4-3)
Tabla 4-11: Número de criterios positivos y su relación con el número de pacientes con
desenlace primario.
Número de pacientes Número de pacientes
Número acumulado de
con el (los) criterio(s), con el desenlace
criterios
n (%) primario, n (%)
0 7 (7,1) 0
1 33 (33,7) 11 (33,3)
2 29 (29,6) 11 (37,9)
3 20 (20,4) 13 (65)
4 9 (9,2) 8 (88,9)
Figura 4-3: Curva de Características Operativas de la escala de Boston (utilizando la
suma de los criterios).Capítulo 4 35
4.1 Discusión
El ánimo de nuestro estudio fue determinar el comportamiento de la regla de predicción
de Boston al aplicarla en pacientes con síncope en clínicas de la ciudad de Bogotá con
un estudio prospectivo de seguimiento de una cohorte.
Al finalizar la recolección, se reclutaron 98 pacientes que cumplían los criterios de
inclusión, y el 100% cumplieron el seguimiento a 30 días y se incluyeron en el análisis.
La edad promedio de la población fue 63 años, promedio mayor que el reportado en el
estudio inicial de Boston lo que podría explicar algunos de los hallazgos, el 60% eran de
sexo femenino similar al 58% reportado por Boston.
La edad promedio de las personas con un evento adverso fue de 70 años, vs 56 años en
las personas que no presentaron eventos adversos, a mayor edad, era mayor el riesgo
de desarrollar algún evento adverso p=.003 cuando se comparaban pacientes mayores y
menores de 60 años, lo que confirma las conclusiones de Day y colaboradores (29) hace
más de 30 años que señalaron a la población de más de 70 años de como mediano-alto
riesgo. Los datos aportados por el estudio de Boston no permiten determinar desenlaces
según grupo de edad por lo que esta característica no se pudo comparar.
En nuestra población, examinando la sintomatología referida por los pacientes en el
momento de la consulta, solo la disnea aportó riesgo de evento adverso estadísticamente
significativo (p=.005), lo que contrasta con el estudio de Alboni y colaboradores que
encontró que el rendimiento de la historia clínica para diagnóstico de sincope
cardiogénico en este caso un subrogado de evento adverso solo tenía asociación
estadísticamente significativa cuando la queja era sincope durante el esfuerzo físico o si
se presentaba en posición supina pero no la disnea (21). El estudio EGSYS diseñado
estratificar el riesgo de eventos adversos y la probabilidad de origen cardiovascular del
sincope encontró que la disnea si era predictor de sincope de origen cardiaco p=.002
pero solo en la cohorte de derivación porque este síntoma perdió peso en la cohorte de
validación (8). Parte de esta discordancia puede deberse al hecho de un aporte
importante de la enfermedad coronaria a los desenlaces, lo que sumado a la población
anciana ocasiona que la manifestación de los síndromes coronarios sea atípica con un
equivalente anginoso como la disnea.36 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
A diferencia de la mayoría de series publicadas, el síncope reflejo aporto riesgo
importante de desarrollar algún evento adverso (p=<0.001). Creemos que esto es debido
a que las afirmaciones hechas a este respecto se han hecho con la conjunción de
sincope reflejo que ocurre en población joven, pero nuestra población es más anciana en
promedio que la de las otras publicaciones lo que suma comorbilidades que pueden
influir al desenlace adverso que fue evidente. El síncope cardiogénico aporto también
riesgo estadísticamente significativo de desenlaces no deseados, corroborando
afirmaciones de otros autores (24,35).
La hospitalización en esta cohorte fue del 85% (83 pacientes), porcentaje mucho más
alto que los ingresos reportados en los demás estudios, probablemente esto se deba a la
falta de criterios de clasificación de riesgo locales para pacientes con síncope y a el
deficiente sistema de salud en el que hay temor para hacer estudio ambulatorio porque
muchas veces este estudio es negado por entes administradores de los recursos. El
27,5% de los pacientes quedaron sin diagnostico etiológico al final del estudio, cifra
similar a la reportada cuando se revisa la literatura al respecto (23,24,26).
El estudio inicial (estudio en las primeras 48 horas de observación) arrojó diagnóstico de
la causa del síncope en 58 pacientes (70%), cifra muy similar a la reportada por Sarasin y
Manheimer en sus respectivos estudios (4, 27). Había entonces oportunidad para hacer
diagnostico en 25 pacientes adicionales que se hospitalizaron y de estos se logró
diagnostico en 13 pacientes, es decir la hospitalización ayudo a hacer diagnostico en
52% de los pacientes sin diagnóstico inicial, mucho mayor rendimiento que el 15%
reportado previamente (27). Las características del sistema de salud en muchas
ocasiones no permiten un juicioso estudio de sincope en el paciente ambulatorio, dado la
dificultad para realización de paraclínicos de manera oportuna en los pacientes de
recursos limitados, lo que puede influir en que el número de diagnósticos ambulatorios
sea menor, además, las característica que permea a la mayoría de servicios de urgencia
en Colombia es el hacinamiento y falta de personal suficiente para atender las
demandas, lo que dificultad la correcta obtención de datos de la historia clínica para
hacer un diagnóstico inicial preciso por lo que el estudio juicioso de la causa se hace en
el paciente hospitalizado, así la hospitalización muestra un mejor rendimiento para el
diagnóstico.Capítulo 4 37
Los cambios francos de síndrome coronario agudo dados por supra o infradesnivel del
ST, inversión de la onda T y alteraciones en la onda Q y los bloqueos avanzados,
predijeron diagnóstico de síncope cardiogénico, mas no fue así con los hallazgos
inespecíficos del segmento ST-T y las taquicardias supraventriculares.
Hubo 99 desenlaces primarios, la aparición de arritmias, el IAM y la necesidad de
inserción de un dispositivo de estimulación eléctrica fueron los más frecuentes, que
también fueron los desenlaces más frecuentes en el estudio de Boston original (14). El
alto número de desenlaces primarios (mayor que en el estudio original) se debe a un
posible sesgo en selección de la población dado que se tomó en cuenta población que
ingreso a unidad de cuidado intensivo, población ya seleccionada de entrada para algún
evento adverso, incluso un paciente presento hasta 7 desenlaces de los evaluados por la
escala. Además la edad avanzada de nuestra población los hace vulnerables a múltiples
desenlaces.
Según los criterios que evalúa la regla de Boston, 91 pacientes (90,8%) presentaron al
menos un criterio, lo que arroja una sensibilidad de 100% (mejor que la del estudio
inicial), especificidad de 12.7% (más baja que el estudio inicial), y valores predictivos
positivos y negativos de 47.5% (similar al estudio inicial) y 100% (igual al estudio inicial)
respectivamente. El rendimiento global de la prueba medido como área bajo la curva es
cercano a 0.50 dado por la discordancia entre sensibilidad y especificidad. Si se mira el
rendimiento global de la regla se podría decir que es igual de efectiva que “tirar una
moneda al aire”, con la misma probabilidad de que la clasificación del paciente se
correcta o errada, pero si se mira en términos de rendimiento negativo, la regla tiene un
aporte importante en descartar pacientes potencialmente vulnerables y así evitar su
hospitalización innecesaria.
En general se puede observar que su desempeño como herramienta diagnóstica global
no es mucho mejor que el azar. Únicamente el criterio “Historia preocupante de
enfermedad cardiaca” se relaciona con un desempeño aceptable y estadísticamente
significativo (AUC: 0,73; IC 95%: 0,63-0,84). Todas las demás características tienen un
límite inferior del intervalo de confianza inferior a 0,5 (Figura 4-1 y 4-2).38 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
El alto valor predictivo negativo era de esperarse, dado que la regla tiene en cuenta
muchos de los posibles predictores de un desenlace adverso no solo para pacientes con
diagnóstico de síncope, sino para pacientes con cualquier patología, es decir, “la historia
preocupante de enfermedad cardiaca” no solo predice desenlaces adversos en síncope
sino en cualquier motivo de consulta.
Si se tuviera en cuenta el número de puntos positivos de la escala, se podría mejorar la
especificidad lo que mejoraría el área bajo la curva (Figura 4-3).5. Conclusiones
El síncope es una patología a la que frecuentemente se debe enfrentar el médico de
urgencias, el cual debe decidir entre hospitalizar o dar egreso a un paciente haciendo
caso a su juicio clínico con el ánimo de evitar gastos innecesarios al sistema de salud. Se
ha visto que algunas características del relato del paciente o del examen físico pueden
ayudar a determinar la naturaleza de la patología que padece el paciente, aunque estas
características no son siempre consistentes en los diferentes reportes. En nuestra
población, la edad avanzada y la disnea se correlacionaban con síncope cardiogénico y
por ende con riesgo de desenlaces adversos.
En nuestro estudio se vio una desproporcionada frecuencia de hospitalizaciones, mucho
mayor a las reportadas en otras latitudes, posiblemente por la desconfianza del clínico a
que efectivamente el estudio ambulatorio se lleve a cabo a cabalidad. Otra posible
explicación podría ser la falta de derivación de reglas de predicción autóctona o
validación local de las ya existentes o al desconocimiento de que existen tales métodos
de valoración.
Teniendo en cuenta la alta incidencia de eventos coronarios reportados en nuestra
población es imprescindible un estudio que determine el rendimiento en cuanto a
costo/efectividad de un estudio exhaustivo de cardiopatía isquémica en todo paciente que
ingrese por sincope con el ánimo de incluir o descartar este estudio como recomendación
en las guías locales de sincope.
La regla de predicción de Boston es una herramienta que podría ser útil para evitar
hospitalizaciones innecesarias VPN 100% (ningún paciente con regla negativa tuvo un
evento adverso) y podría en algún momento llegar a reducir costos para el sistema de
salud.40 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultosAnexo A. Instrumento aplicación del puntaje de riesgo en síncope de Boston 41
para la predicción de mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes
adultos
A. Anexo: Instrumento aplicación
del puntaje de riesgo en síncope de
Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces
cardiovasculares en pacientes
adultos
Universidad Nacional de Colombia- Fundación Hospital San Carlos
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
PARTE I
Nombre ____________________________ Número de historia
clínica__________________
Consecutivo____________ Fecha de diligenciamiento____________________
1. Edad_______años
2. Fecha de Nacimiento: dd/___mm/___aa/______
3. Género: Hombre____ Mujer_____
4. Raza / Etnia
a. Caucásico SI__ NO__
b. Mestizo SI__ NO__
c. Indígena SI__ NO__
d. Negro/Afrodescendiente SI__ NO__42 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
e. Raizal SI__ NO__
f. Gitano (Rom) SI__ NO__
5. Teléfono de
contacto______________________________________________________otros
teléfonos (al menos
2)___________________________________________________
6. Peso en Kg.______________________________
7. Fecha de ingreso__________________________
8. Hora de ingreso___________________________
9. Fecha de egreso___________________________
10. Hora de egreso____________________________
Enfermedad actual
11. ¿Presentó pérdida del estado de conciencia? SI __ NO__
Si la respuesta anterior es negativa
12. ¿Tuvo sensación inminente de pérdida de conciencia, de comienzo rápido, corta
duración y sin perder la conciencia?
SI __ NO__
13. ¿La pérdida de conciencia fue Transitoria? SI __ NO__
14. ¿La pérdida de conciencia fue de comienzo rápido? SI __ NO__
15. ¿La pérdida de conciencia fue de corta duración? (< 5 minutos) SI __ NO__
16. ¿Presentó Recuperación espontánea? SI __ NO__
17. ¿Traumatismo previo a la pérdida de conciencia? SI __ NO__
18. ¿El paciente refiere disnea? SI__ NO__
19. El paciente cursa con deshidratación moderada a severa SI __ NO__
20. Hemorragia gastrointestinal? SI __
NO__
21. Dolor torácico relacionado con el síncope? SI __ NO__
Opresivo __ Expansivo __ Ardor __Picada __ Otro_____________
No definible __
22. ¿Síncope con el esfuerzo? (NO AL TERMINARLO)
SI__ NO__
23. Síncope en decúbito SI__ NO__Anexo A. Instrumento aplicación del puntaje de riesgo en síncope de Boston 43
para la predicción de mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes
adultos
24. Síncope en sitios calientes o concurridos, estrés ortostático prolongado,
relacionado con miedo, dolor o emoción. SI__
NO__
25. ¿Traumatismo posterior a la pérdida de conciencia? SI __ NO__
Localización______________________________
26. ¿Hay síntomas prodrómicos al síncope? SI__ NO__
27. Cuáles? Palpitaciones SI__ NO__
Visión borrosa SI__ NO__
Diaforesis SI__ NO__
Náuseas/vómito SI__ NO__
Piloerección SI__ NO__
Mareo SI__ NO__
Antecedentes patológicos
28. Diagnóstico previo clínico o de laboratorio de enfermedad estructural cardíaca
(Cardiopatía isquemica, valvulopatía o miocardiopatía, enfermedad cardíaca
congénita), enfermedad de Chagas
SI___NO___
Cuál?___________________________________________
29. Diagnóstico o evidencia clínica de falla cardíaca SI __ NO__
30. Diagnóstico o evidencia clínica de enfermedad arterial periférica
SI____NO___
31. Diagnóstico previo de ACV o AIT SI __ NO__
32. Diagnóstico previo de arritmias ventriculares SI __
NO__
33. ECG previos al evento? SI__ NO__
Hallazgos_________________________________________________________
_______________________________________________________
34. Usuario de marcapasos SI __ NO__
35. Usuario de cardiodesfibrilador SI __
NO__44 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
36. Episodios sincopales previos SI __
NO__
37. Número de episodios últimos seis meses_________
38. Antecedente familiar en primer grado de:
a. Muerte súbita SI __
NO__ Cardiomiopatia hipertrófica
SI __ NO__
b. Síndrome Brugada SI __
NO__
c. Síndrome QT largo SI __
NO__
Antecedentes farmacológicos
39. Uso de betabloqueadores SI __ NO__
Cuál_________________________________
40. Uso de calcioantagonistas SI __ NO__
Cuál__________________________________
41. Uso de antiarrítmicos (Amiodarona, Dronedarone, propafenona)
SI __ NO__
Cuál__________________________________
HALLAZGOS EXAMEN FÍSICO
42. Signos vitales al triage:
Presión arterial__/__mm Hg FC___FR__SO2__ con oxígeno SI__NO__
43. Signos vitales persisten más de 15 minutos desde el ingreso (sin la necesidad de
intervenciones como oxígeno, vasopresores, marcapasos temporal) con FR
mayor a 24 x min y/o SO2 menor a 90% y/o FC menor a 50 lpm y/o mayor a
100lpm y/o PAS menor a 90 mm Hg SI__ NO__
44. Presión arterial__/__mm Hg FC___FR__SO2__ con oxígeno SI__NO__
45. Si hubo intervención: Cuál?________________________________________
Por qué?______________________________________
46. Soplos cardiacos SI__NO__Anexo A. Instrumento aplicación del puntaje de riesgo en síncope de Boston 45
para la predicción de mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes
adultos
ELECTROCARDIOGRAMA
Leído por MD general____Urgenciólogo_____ Internista____ Cardiólogo____
47. ¿El ECG es normal? SI __ NO__
Si en la pregunta anterior respondió no, diligenciar las siguientes preguntas
48. Bradicardia sinusal SI __ NO__
49. Taquicardia sinusal SI __ NO__
50. Ritmo no sinusal___
a. Fibrilación auricular___
b. Flutter auricular___
c. Taquicardia supraventricular___
d. Taquicardia auricular multifocal___
e. Taquicardia auricular unifocal_____
f. Contracciones ventriculares prematuras___
g. Contracciones auriculares prematuras___
h. Taquicardia ventricular___
i. Ritmo nodal___
51. Bloqueo AV___
a. Segundo grado___
Mobitz I SI__ NO__
Mobitz II SI__ NO__
b. Tercer grado ___
52. Hipertrofia ventricular___
a. Izquierda___
b. Derecha___
53. Desviación eje SI __ NO__
54. Infarto miocardio antiguo SI __ NO__
55. Cambios sugestivos de isquemia___
a. Segmento ST Supradesnivel ___
b. Segmento ST Infradesnivel ___
c. Inversión simétrica onda T ___
56. Cambios inespecíficos de la onda T o el ST___
a. Duración del intervalo PR___________ mseg46 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
b. Duración del complejo QRS_________ mseg
c. Duración del intervalo QT___________mseg QTc_______________mseg
d. Patrón de Brugada SI __ NO__
LABORATORIOS
57. Glucemia ___ Glucometría ___
58. Hemoglobina___ Hematocrito___
59. Si se realizó sangre oculta en heces (SI HAY SOSPECHA DE SANGRADO
GASTROINTESTINAL) el resultado fue positivo__ negativo__
60. Troponina anormal SI__ NO__
Valor_____________
61. Resultado BNP __________
Diagnósticos al ingreso____________________________________
Diagnósticos al egreso_____________________________________
PARTE II (DESENLACES)
Evaluación a los 7 días
Se ha presentado alguno de los siguiente eventos en los últimos 7 días, después de
la recuperación espontánea del episodio sincopal inicial?
1. ¿Muerte de cualquier causa? SI __ NO__
2. Infarto agudo al miocardio (cuadro clínico compatible por dolor, disnea o
síncope y elevación troponina significativa y cambios electrocardiográficos,
diagnóstico al egreso o confirmación médica) SI __NO__
3. Paro cardiaco recuperado (necesidad de maniobras de reanimación como
masaje cardiaco y/o desfibrilación) SI___NO____
4. Arritmias? (Registro electrocardiográfico en monitor o electrocardiograma con
relación de temporalidad al episodio sincopal o requiriendo tratamiento) SI
__NO__
a. Ritmo no sinusal? SI __NO__
b. Fibrilación ventricular? SI __NO__Anexo A. Instrumento aplicación del puntaje de riesgo en síncope de Boston 47
para la predicción de mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes
adultos
c. Taquicardia ventricular sostenida mayor a 120 x segundo? SI __NO__
d. Pausa ventriculares mayor a 3 segundos? SI __NO__
e. Parada ventricular? SI __NO__
f. Asistolia? SI __NO__
5. Embolismo Pulmonar? (Determinado por angiotomografia de tórax o gamagrafia
de ventilación perfusión o angiografía pulmonar, recibiendo el paciente
tratamiento para el mismo o confirmación por necropsia si se realizó) SI __NO__
6. ACV? (Como diagnóstico al egreso, caracterizado por déficit focal de instauración
súbita y de duración mayor a 24 horas) SI __NO__
7. Hemorragia intracraneal o subaracnoidea? (Mediante estudios de
neuroimagen o punción lumbar) SI __NO__
8. Hemorragia significativa? (Cualquier episodio hemorrágico que implique
rehospitalización o requiera transfusión) SI __NO__ Componente
transfundido?___________ Cuántas unidades? ______________
9. Reingreso? Cualquier paciente dado de alta de la institución hospitalaria después
de un episodio sincopal y readmitido a urgencias o hospitalización por los mismos
síntomas o similares y que requieren una intervención aguda SI __NO__
10. Sepsis severa o choque séptico? SI __NO__
11. Rabdomiolisis? relacionada con el episodio sincopal? SI __NO__
12. Fractura(s) de columna secundarias a trauma debido al episodio sincopal?
SI __NO__
13. Ha requerido intervenciones agudas (Cualquier procedimiento requerido para
tratar una condición relacionada con los síntomas sincopales) como:
a. Reanimación cardiopulmonar? SI __NO__
b. Intervención coronaria percutánea? SI __NO__
c. Inserción marcapasos? SI __NO__
d. Inserción cardiodesfibrilador? SI __NO__
e. Cirugía valvular cardíaca? SI __NO__
f. Cirugía para tratar aneurisma aórtico abdominal? SI __NO__
g. Cirugía de revascularización miocárdica? SI __NO__
h. Otra cirugía cardíaca? SI __NO__ Cual?___________________48 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
i. Inserción de balón de contrapulsación aortica? SI __NO__
j. Uso de medicación vasopresora endovenosa? SI __NO__
k. Uso de medicación antiarrítmica? SI __NO__
l. Traslado a unidad de cuidado crítico (Intermedio o intensivo)? SI __NO__
m. Uso de medicación vasopresora endovenosa? SI __NO__
n. Cirugía por estenosis carotídea? SI __NO__
o. Cirugía por ruptura esplénica? SI __NO__
p. Cirugía por embarazo ectópico roto? SI __NO__
q. Otra cirugía mayor? SI __NO__ Cuál? _______________________
r. Tratamiento endoscópico con intervención SI __NO__
s. Inicio de terapia dialítica? SI __NO__
14. Entre los estudios realizados al paciente posteriores a la presentación del
episodio sincopal presenta alguno de los siguientes?
a. Ecocardiograma con obstrucción mayor al flujo sanguíneo o estenosis
valvular severa SI __NO__
b. Evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia miocárdica? SI
__NO__
c. Monitoreo o ECG con alguno de los siguientes hallazgos?
i. Bradicardia sinusal (40 lpm) SI __NO__
ii. Bloqueos sinoatriales repetitivos SI __NO__
iii. Pausas sinusales > 3 segundos SI __NO__
iv. Mobitz II o bloqueo avanzado (2:1, 3:1) SI __NO__
v. Bloqueo tercer grado SI __NO__
vi. Bloqueo alternante rama derecha o izquierda SI __NO__
vii. Disfunción marcapasos con pausas sinusales SI __NO__
viii. Taquiarritmia supraventricular paroxística SI __NO__
ix. Taquiarritmia ventricular SI __NO__
d. Holter-ECG con alguno de los siguientes hallazgos?
i. Cualquier arritmia asociada a síncope SI __NO__
ii. En ausencia de síntomas de pérdida de conciencia pausas
ventriculares mayores a 3 segundos al despertar, Bloqueo AvAnexo A. Instrumento aplicación del puntaje de riesgo en síncope de Boston 49
para la predicción de mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes
adultos
Mobitz 2 segundo grado o avanzado, o tercer grado o taquiarritmia
ventricular paroxística SI __NO__
e. Estudio electrofisiológico con alguno de los siguientes hallazgos:
i. Bradicardia sinusal y tiempo corregido de recuperación del nodo
sinusal mayor a 525 mseg SI __NO__
ii. intervalo HV >100 ms SI __NO__
iii. aparición de bloqueo AV infrahisiano de segundo o tercer grado
durante marcapasos auricular SI __NO__
iv. Inducción de taquicardia ventricular monomórfica sostenida y
síncope o taquiarritmia supraventricular hipotensora SI
__NO__
f. Prueba de esfuerzo con:
i. anormalidades ECG y presentación de síncope durante el ejercicio
o inmediatamente posterior SI __NO__
ii. Desarrollo de bloqueo bloqueo AV Mobitz 2 o de tercer grado
durante ejercicio (incluso sin síncope) SI __NO__
Evaluación a los 30 días
Se ha presentado alguno de los siguiente eventos en los últimos 30 días, después
de la recuperación espontánea del episodio sincopal inicial?
1. ¿Muerte de cualquier causa? SI __ NO__
2. Infarto agudo al miocardio (cuadro clínico compatible por dolor, disnea o
síncope y elevación troponina significativa y cambios electrocardiográficos,
diagnóstico al egreso o confirmación médica) SI __NO__
3. Paro cardiaco recuperado (necesidad de maniobras de reanimación como
masaje cardiaco y/o desfibrilación) SI___NO____
4. Arritmias? (Registro electrocardiográfico en monitor o electrocardiograma con
relación de temporalidad al episodio sincopal o requiriendo tratamiento) SI
__NO__
a. Ritmo no sinusal? SI __NO__
b. Fibrilación ventricular? SI __NO__50 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
c. Taquicardia ventricular sostenida mayor a 120 x segundo? SI __NO__
d. Pausa ventriculares mayor a 3 segundos? SI __NO__
e. Parada ventricular? SI __NO__
f. Asistolia? SI __NO__
5. Embolismo Pulmonar? (Determinado por angiotomografia de tórax o gamagrafia
de ventilación perfusión o angiografía pulmonar, recibiendo el paciente
tratamiento para el mismo o confirmación por necropsia si se realizó) SI __NO__
6. ACV? (Como diagnóstico al egreso, caracterizado por déficit focal de instauración
súbita y de duración mayor a 24 horas) SI __NO__
7. Hemorragia intracraneal o subaracnoidea? (Mediante estudios de
neuroimagen o punción lumbar) SI __NO__
8. Hemorragia significativa? (Cualquier episodio hemorrágico que implique
rehospitalización o requiera transfusión) SI __NO__ Componente
transfundido?___________ Cuántas unidades? ______________
9. Reingreso? Cualquier paciente dado de alta de la institución hospitalaria después
de un episodio sincopal y readmitido a urgencias o hospitalización por los mismos
síntomas o similares y que requieren una intervención aguda SI __NO__
10. Sepsis severa o choque séptico? SI __NO__
11. Rabdomiolisis? relacionada con el episodio sincopal? SI __NO__
12. Fractura(s) de columna secundarias a trauma debido al episodio sincopal?
SI __NO__
13. Ha requerido intervenciones agudas (Cualquier procedimiento requerido para
tratar una condición relacionada con los síntomas sincopales) como:
a. Reanimación cardiopulmonar? SI __NO__
b. Intervención coronaria percutánea? SI __NO__
c. Inserción marcapasos? SI __NO__
d. Inserción cardiodesfibrilador? SI __NO__
e. Cirugía valvular cardíaca? SI __NO__
f. Cirugía para tratar aneurisma aórtico abdominal? SI __NO__
g. Cirugía de revascularización miocárdica? SI __NO__
h. Otra cirugía cardíaca? SI __NO__ Cual?___________________
i. Inserción de balón de contrapulsación aortica? SI __NO__
j. Uso de medicación vasopresora endovenosa? SI __NO__Anexo A. Instrumento aplicación del puntaje de riesgo en síncope de Boston 51
para la predicción de mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes
adultos
k. Uso de medicación antiarrítmica? SI __NO__
l. Traslado a unidad de cuidado crítico (Intermedio o intensivo)? SI __NO__
m. Uso de medicación vasopresora endovenosa? SI __NO__
n. Cirugía por estenosis carotídea? SI __NO__
o. Cirugía por ruptura esplénica? SI __NO__
p. Cirugía por embarazo ectópico roto? SI __NO__
q. Otra cirugía mayor? SI __NO__ Cuál? _______________________
r. Tratamiento endoscópico de varices esofágicas? SI __NO__
s. Inicio de terapia dialítica? SI __NO__
14. Entre los estudios realizados al paciente posteriores a la presentación del
episodio sincopal presenta alguno de los siguientes?
a. Ecocardiograma con obstrucción mayor al flujo sanguíneo o estenosis
valvular severa SI __NO__
b. Evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia miocárdica? SI
__NO__
c. Monitoreo o ECG con alguno de los siguientes hallazgos?
i. Bradicardia sinusal (40 lpm) SI __NO__
ii. Bloqueos sinoatriales repetitivos SI __NO__
iii. Pausas sinusales > 3 segundos SI __NO__
iv. Mobitz II o bloqueo avanzado (2:1, 3:1) SI __NO__
v. Bloqueo tercer grado SI __NO__
vi. Bloqueo alternante rama derecha o izquierda SI __NO__
vii. Disfunción marcapasos con pausas sinusales SI __NO__
viii. Taquiarritmia supraventricular paroxística SI __NO__
ix. Taquiarritmia ventricular SI __NO__
d. Holter-ECG con alguno de los siguientes hallazgos?
i. Cualquier arritmia asociada a síncope SI __NO__
ii. En ausencia de síntomas de pérdida de conciencia pausas
ventriculares mayores a 3 segundos al despertar, Bloqueo Av
Mobitz 2 segundo grado o avanzado, o tercer grado o taquiarritmia
ventricular paroxística
SI __NO__52 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
e. Estudio electrofisiológico con alguno de los siguientes hallazgos:
i. Bradicardia sinusal y tiempo corregido de recuperación del nodo
sinusal mayor a 525 mseg SI __NO__
ii. intervalo HV >100 ms SI __NO__
iii. aparición de bloqueo AV infrahisiano de segundo o tercer grado
durante marcapasos auricular SI __NO__
iv. Inducción de taquicardia ventricular monomórfica sostenida y
síncope o taquiarritmia supraventricular hipotensora SI
__NO__
f. Prueba de esfuerzo con:
i. anormalidades ECG y presentación de síncope durante el ejercicio
o inmediatamente posterior SI __NO__
ii. Desarrollo de bloqueo bloqueo AV Mobitz 2 o de tercer grado
durante ejercicio (incluso sin síncope) SI __NO__B. Anexo: Consentimiento
informado
APLICACIÓN DEL PUNTAJE DE RIESGO EN SÍNCOPE DE BOSTON PARA LA
PREDICCIÓN DE MORTALIDAD Y DESENLACES CARDIOVASCULARES EN
PACIENTES ADULTOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Investigador: ___________________________________________________________
Nombre del paciente: ____________________________________________________
A usted se le está invitando a participar en este estudio de investigación médica. Antes
de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes
apartados. Este proceso se conoce como consentimiento informado. Siéntase con
absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus
dudas al respecto.
Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se le
pedirá que firme la forma de consentimiento, de la cual se le entregará una copia firmada
y fechada.
(Enunciar brevemente cada uno de los apartados en un lenguaje no médico, accesible a
todas las personas).54 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
OBJETIVO DEL ESTUDIO
A usted se le está invitando a participar en un estudio de investigación que tiene como
objetivos comparar las reglas de prediccion de riesgo de síncope para contribuir al
enfoque de los pacientes con síncope que consultan al servicio de urgencias.
(Enunciar brevemente cada uno de los apartados en un lenguaje no médico, accesible a
todas las personas).
BENEFICIOS DEL ESTUDIO
En estudios realizados anteriormente por otros investigadores se ha observado que
aplicar estas escalas a pacientes con síncope permite simplificar la toma de decisiones
por parte de los médicos en los pacientes. Con este estudio conocerá si estas escalas
son útiles en nuestro medio.
Este estudio permitirá que en un futuro otros pacientes puedan beneficiarse del
conocimiento obtenido y puedan emplear una herramienta útil y sencilla
PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
En caso de aceptar participar en el estudio se le realizarán algunas preguntas sobre
usted, sus hábitos y sus antecedentes médicos y se revisará el electrocardiograma
realizado; posteriormente se realizará un seguimiento a los 7 días y a los 30 días, en
caso de estar hospitalizado se contactará con usted en la institución para conocer si
existieron complicaciones y el diagnóstico etiológico; si ha sido dado de alta, se
contactará a por vía telefónica. Es posible que se requiera información adicional
incluyendo revisión de documentos como resúmenes de historia clínica y reportes de
exámenes y una visita a su domicilio para ampliar información referente a su caso.
RIESGOS ASOCIADOS CON EL ESTUDIO
Este estudio es de observación, se recolectarán datos solamente, no se modificarán los
tratamientos o estudios diagnósticos solicitados por su médico tratante.
ACLARACIONES
• Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria.Anexo B. Consentimiento informado 55
• No habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no aceptar la
invitación.
• Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo desee, -aun
cuando el investigador responsable no se lo solicite-, pudiendo informar o no, las razones
de su decisión, la cual será respetada en su integridad.
• No tendrá que hacer gasto alguno durante el estudio.
• No recibirá pago por su participación.
• En el transcurso del estudio usted podrá solicitar información actualizada sobre el
mismo, al investigador responsable.
• La información obtenida en este estudio, utilizada para la identificación de cada
paciente, será mantenida con estricta confidencialidad por el grupo de investigadores.
• Usted también tiene acceso al grupo de investigación, en caso de que tenga dudas
sobre sus derechos como participante del estudio a través de:
Mauricio Andrés Quintero Betancur
Residente Medicina Interna de la Universidad Nacional.
Teléfono: XXXXXXX
En caso de que usted lo solicite lo contactará con el comité de ética de la institución en
la que fue incluido en el estudio.
• Si considera que no hay dudas ni preguntas acerca de su participación, puede si así lo
desea, firmar la Carta de Consentimiento que se entregará posterior a esta lectura.56 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ____________________________________ he leído y comprendido la información
que se me ha entregado y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria.
He sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser
publicados o difundidos con fines científicos. Convengo en participar en este estudio de
investigación. Recibiré una copia firmada y fechada de esta forma de consentimiento.
_____________________________________ _____________________
Firma del participante Fecha
_____________________________________ _____________________
Testigo 1 Fecha
____________________________________ _____________________
Testigo 2 Fecha
Esta parte debe ser completada por el Investigador (o su representante):
He explicado al Sr(a). ___________________ la naturaleza y los propósitos de la
investigación; le he explicado acerca de los riesgos y beneficios que implica su
participación. He contestado a las preguntas en la medida de lo posible y he preguntado
si tiene alguna duda. Acepto que he leído y conozco la normatividad correspondiente
para realizar investigación con seres humanos y me apego a ella.
Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a firmar el presente
documento.
_____________________________________ _____________________
Firma del investigador FechaBibliografía
1. The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European
Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the diagnosis and management of syncope
(version 2009). Eur Heart J. 2009; 30: 2631–2671.
2. Saklani P, Krahn A, Klein G. Syncope. Circulation. 2013;127:1330-1339.
3. Driscoll D, Jacobsen S, Porter Co, Wollan P. Syncope in Children and Adolescents. J
Am Coll Cardiol. 1997; 29 (5): 1039-45.
4. Sarasin F, Louis-Simonet M, Carballo D, Slama S, Rajeswaran A, Metzger J y cols.
Prospective Evaluation of Patients with Syncope: A Population-based Study. Am J Med.
2001;111:177–184.
5. Blanc J, L´Her C, Touiza A, Garo B, L´Her E, Mansouarti J. Prospective evaluation and
outcome of patients admitted for syncope over a 1 year period. Eur Heart J. 2002; 23:
815-820.
6. Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Ann
Emerg Med 1997; 29: 459 – 66
7. Collivicchi F, Ammirati F, Melina D, y cols. Development and prospective validation of a
risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the
OESIL risk score. Eur Heart J 2003; 24: 811- 9.
8. Del Rosso A, Ungar A, Maggi R y cols. Clinical predictors of cardiac syncope at initial
evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart
2008; 94: 1620 – 6.
9. Constantino G, Peregeo F, Diapola F et al. Short – and long – term prognosis of
syncope, risk factors, and role of hospital admission. Results from the STePS (short –
term prognosis of syncope) Study. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 276 – 8358 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
10. Sun BC, Emond JA, Camargo CA. Characteristics and admission patterns of patients
presenting with syncope to US emergency departments, 1992 – 2000. Acad Emerg Med
2004; 11: 1029 – 34.
11. Reed MJ, Newby DE, Coull AJ et al. The ROSE (Risk Stratification of Syncope in the
Emergency Department) study. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 713 – 21.
12. Tan C, Sim T, Thng S, Validation of the San Francisco syncope rule in two Hospital
emergency departmentes in an Asian population. Acad Emerg Med. 2013; 20 (5): 487-
497
13. Sarasin FP, Hanusa BH, Perneger T et al. A risk to predict arrhythmias in patients
with unexplained syncope. Acad Emerg Med 2003; 10: 1312 – 17
14. Grossman S, Fischer C, Lipsitz L, Mottley L, Sands K, Thompson S y cols. Predicting
adverse outcomes in syncope. J Emerg Med. 2007; 33(3): 233–239
15. Mora G, Rendón I, Martínez J et al Síncope y escalas de riesgo ¿qué evidencia se
tiene? Rev Colom Cardiol 2011; 18: 330-339
16. W. A. J. Hoefnagels, G.W. Padberg, J. Overweg, E. A. van der Velde,R. A. C. Roos.
Transient loss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizure from
syncope. J Neurol. 1991; 238 : 39-43.
17. Robert Sheldon. Syncope Diagnostic Scores. Prog Cardiovasc Dis. 2013; 55:390–
395.
18. Zaidi A, Clough P, Cooper P, Scheepers B, Fitzpatrick A. Misdiagnosis of Epilepsy:
Many Seizure-Like Attacks Have a Cardiovascular Cause. J Am Coll Cardiol. 2000; 36
(1): 181-4.
19. Hoefnagels W, Padberg G, Overweg J, van der Velde E, Roos R. Transient loss of
consciousness: the value of the history for distinguishing seizure from syncope. J Neurol.
1991; 238: 39-43.
20. Sheldon R, Rose S, Ritchie D, Connolly S, Koshman M, Lee M y cols. Historical
Criteria That Distinguish Syncope From Seizures. J Am Coll Cardiol. 2002; 40 (1): 142-8.Bibliografía 59
21. Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Del Rosso A, Dinelli M y cols. Diagnostic
Value of History in Patients With Syncope With or Without Heart Disease. J Am Coll
Cardiol. 2001; 37 (7): 1921-8.
22. Ganzeboom K, Colman N, Reitsma J, Shen W, Wieling W. Prevalence and triggers of
syncope in medical students. Am J Cardiol 2003; 91: 1006-8.
23. Colman N, Nahm K, Ganzeboom K, Shen W, Reitsma J, Linzer N y cols.
Epidemiology of reflex syncope. Clin Auton Res. 2004; 14 (Suppl 1) : I/9–I/17.
24. Soteriades E, Vans A, Garson M, Chen M, Chen L, Benjamin M. Incidence and
prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002; 347 (12): 878-85.
25. Pradilla G, Pardo A, Zuñiga A, Daza J. Estudios neuroepidemiológicos colombianos
empleando el protocolo de la OMS / Colombian neuroepidemiological studies using the
WHO protocol. Rev neurol argent. 1994; 19(1): 9-14.
26. Chen L, Gersh B, Hodge D, Wieling W, Hammill S, Shen W. Prevalence and Clinical
Outcomes of Patients With Multiple Potential Causes of Syncope. Mayo Clin Proc. 2003;
78: 414-420.
27. Manheimer E, Pacio G, Ferrick K. Limited yield of hospitalization for the evaluation of
syncope in patients presenting to an urban tertiary medical center. Am J Emerg Med.
2014; S0735 (14): 445-8.
28. Sheldon R, Rose S, Connolly S, Ritchie D, Koshman M, Frenneaux M. Diagnostic
criteria for vasovagal syncope based on a quantitative history. Eur Heart J. 2006; 27:
344–350.
29. Day S, Cook F, Funkenstein H, Goldman L. Evaluation and Outcome of Emergency
Room Patients with Transient Loss of Consciousness. Am J Med. 1982; 73: 15-23.
30. Costantino G, Furlan R. Syncope risk stratification in the emergency department.
Cardiol Clin.2013; 31: 27–38
31. Grossman S, Babineau M, Burke L, Kancharla A, Mottley L, Nencioni A. Do outcomes
of near syncope parallel syncope?. Am J Emerg Med. 2012; 30: 203–20660 Aplicación del puntaje de riesgo en Síncope de Boston para la predicción de
mortalidad y desenlaces cardiovasculares en pacientes adultos
32. Cernuschi G, Bonzi M, Fiorelli E, Birocchi S. Do outcomes of near syncope parallel
syncope? (carta al editor). Am J Emerg Med. 2012; 30: 2064–2077.
33. Sun B, Emond J, Camargo C. Direct Medical Costs of Syncope-Related
Hospitalizations in the United States. Am J Cardiol. 2005;95:668–671
34. Alshekhlee A, Shen W, Mackall J, Chelimsky T. Incidence and Mortality Rates of
Syncope in the United States. Am J Med. 2009; 122: 181-188
35. Silverstein M, Singer D, Mulley A, Thibault G, Barnett O. Patients With Syncope
Admitted to Medical Intensive Care Units. JAMA. 1982;248(10):1185-1189.
36. Grossman S, Bar J, Fischer C, Lipsitz L, Mottley L, Sands K y cols. Reducing
Admissions Utilizing The Boston Syncope Criteria. The Journal of Emergency Medicine.
2012; 42 (3): 345–352
37. Grossman S, Babineau M, Burke L, Kancharla A, Mottley L, Nencioni A y cols.
Applying The Boston Syncope Criteria To Near Syncope. J Emerg Med. 2012; 43(6):
958–963.
38. Sánchez R, Echeverry J. Validating scales used for measuring factors in medicine.
Rev. Salud pública. 2004; 6 (3): 302-318