Concordancia entre el diagnóstico clínico y los resultados anatomopatológicos de los niños que fallecieron por neumonía en la unidad de cuidado intensivo pediátrico de dos instituciones de la ciudad de Bogotá
Autor: Castro Gomez, Daniel Arlett
Asesor: Vasquez Hoyos, Pablo (Thesis advisor)
Fecha: 2015-01-19
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Resumen  Introducción. Las neumonías están entre las primeras causas de mortalidad en las unidades de cuidado intensivo pediátrico (UCIP) pero su diagnóstico clínico en ocasiones se dificulta por el compromiso general en que ingresa el paciente. No se conocen, en Colombia, estudios que describan el grado de acuerdo entre el diagnóstico clínico antemortem y los resultados de autopsias de pacientes que fallecen en una UCIP por neumonía.   Objetivo. Conocer la concordancia entre el diagnóstico clínico y los resultados anatomopatológicos de los niños que fallecieron por neumonía en dos UCIP de dos instituciones en la ciudad de Bogotá.  Método. Estudio de concordancia. Se incluyeron pacientes entres 1 mes y 18 años que fallecieron en UCIP entre enero de 2008 y diciembre de 2015. Se evaluó la concordancia entre el diagnóstico clínico de neumonía y el diagnóstico anatomopatológico, utilizando un coeficiente Kappa de Cohen. Se comparó los pacientes con discrepancia en la autopsia en cuanto a sus variables demográficas y ayudas diagnósticas al diagnóstico de la neumonía.   Resultados. Se revisaron 199 autopsias y se incluyeron 58 casos con neumonía. El acuerdo entre el diagnóstico clínico y la autopsia fue de 56,9% con un Kappa de -0,03 (IC95% -0,11 a 0,04). Los hallazgos pulmonares en estos casos de discrepancia fueron: 50% daño alveolar difuso, 29% edemas pulmonares, 17% hemorragias alveolares. Solo un caso de neumonía en autopsia no fue detectado en la clínica. En el análisis bivariado se encontró una mayor frecuencia de opacidades en la radiografía al momento del diagnóstico en los casos de neumonía en la autopsia 64,58% vs 35,42% (p=0,043). Otras diferencias, aunque clínicamente importantes no fueron significativas.   Discusión y conclusiones. El grado de acuerdo entre los casos de neumonía clínica y de autopsia es bajo. Aunque se observan algunas variables que pueden tener relevancia clínica, se requieren mayores números de casos con estos hallazgos para poder confirmar estas diferencias.

Concordancia entre el diagnóstico clínico y los resultados
anatomopatológicos de los niños que fallecieron por neumonía en la unidad
de cuidado intensivo pediátrico de dos instituciones de la ciudad de Bogotá.
Daniel Arlett Castro Gomez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Especialización en Cuidado Intensivo pediátrico
Bogotá, Colombia
2015
1Concordancia entre el diagnóstico clínico y los
resultados anatomopatológicos de los niños que
fallecieron por neumonía en la unidad de cuidado
intensivo pediátrico de dos instituciones de la ciudad de
Bogotá
.
Daniel Arlett Castro Gomez
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en cuidado intensivo pediátrico
Director (a): JAVIER ALFONSO GODOY CORDOBEZ
Codirector (a): PABLO VASQUEZ HOYOS, LUIS CARLOS MAYA HIJUELOS
LINA JARAMILLO, FERNANDO POLO
Grupo de Investigación:
ESPECIALIDAD EN CUIDADO CRITICO PEDIATRICO (GrupLAC)
PATOLOGIA DEL HOSPITAL DE LA MISERICORDIA Y HOSPITAL SAN JOSE
CENTRO
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Especialización en Cuidado Intensivo pediátrico
Bogotá, Colombia
2015
2RESUMEN
Introducción. Las neumonías están entre las primeras causas de mortalidad en las
unidades de cuidado intensivo pediátrico (UCIP) pero su diagnóstico clínico en
ocasiones se dificulta por el compromiso general en que ingresa el paciente. No se
conocen, en Colombia, estudios que describan el grado de acuerdo entre el
diagnóstico clínico antemortem y los resultados de autopsias.
Objetivo. Conocer la concordancia entre el diagnóstico clínico y los resultados
anatomopatológicos de los niños que fallecieron por neumonía en dos UCIP de dos
instituciones en la ciudad de Bogotá.
Método. Estudio de concordancia. Se incluyeron pacientes entres 1 mes y 18 años
que fallecieron en UCIP entre enero de 2008 y diciembre de 2015. Se evaluó la
concordancia entre el diagnóstico clínico de neumonía y el diagnóstico
anatomopatológico, utilizando un coeficiente Kappa de Cohen. Se comparó los
pacientes con discrepancia en la autopsia en cuanto a sus variables demográficas
y ayudas diagnósticas al diagnóstico de la neumonía.
Resultados. Se revisaron 199 autopsias y se incluyeron 58 casos con neumonía.
El acuerdo entre el diagnóstico clínico y la autopsia fue de 56,9% con un Kappa de
-0,03 (IC95% -0,11 a 0,04). Los hallazgos pulmonares en estos casos de
discrepancia fueron: 50% daño alveolar difuso, 29% edemas pulmonares, 17%
hemorragias alveolares. Solo un caso de neumonía en autopsia no fue detectado
en la clínica. En el análisis bivariado se encontró una mayor frecuencia de
opacidades en la radiografía al momento del diagnóstico en los casos de neumonía
en la autopsia 64,58% vs 35,42% (p=0,043). Otras diferencias, aunque clínicamente
importantes no fueron significativas.
Discusión y conclusiones. El grado de acuerdo entre los casos de neumonía
clínica y de autopsia es bajo. Aunque se observan algunas variables que pueden
tener relevancia clínica, se requieren mayores números de casos con estos
hallazgos para poder confirmar estas diferencias.
Palabras claves: Neumonía, Autopsia, Mortalidad, Unidades de Cuidado Intensivo
Pediátrico.
3ABSTRACT
Introduction: Pneumonias are among the first causes of mortality in pediatric
intensive care units (PICU) but their clinical diagnosis is sometimes hampered by
the general commitment of the patient. There are no known studies in Colombia that
describe the degree of agreement between the clinical diagnosis of antemortem and
the results of autopsies.
Objective: To know the concordance between the clinical diagnosis and the
anatomopathological results of the children who died due to pneumonia in two PICUs
of two institutions in the city of Bogotá.
Methodology: Concordance study. We included patients between 1 month and 18
years who died in PICU between January 2008 and December 2015. The
concordance between the clinical diagnosis of pneumonia and the pathological
diagnosis was evaluated using a Cohen Kappa coefficient. Patients with autopsy
discrepancy were compared in terms of their demographic variables and diagnostic
aids to the diagnosis of pneumonia.
Results: 199 autopsies were reviewed and 58 cases with pneumonia were included.
The agreement between the clinical diagnosis and the autopsy was 56.9% with a
Kappa of -0.03 (95% CI -0.11 to 0.04). The pulmonary findings in these cases of
discrepancy were: 50% diffuse alveolar damage, 29% pulmonary edema, 17%
alveolar hemorrhage. Only one case of autopsy pneumonia was not detected in the
clinic. In the bivariate analysis, a higher frequency of opacities was found on
radiography at the time of diagnosis in cases of pneumonia at autopsy 64.58% vs
35.42% (p = 0.043). Other differences, although clinically important, were not
significant.
Discussion and Conclusions: The degree of agreement between cases of clinical
pneumonia and autopsy is low. Although some variables may be clinically relevant,
larger numbers of cases are required with these findings to confirm these
differences.
Key words: Pneumonia, Autopsy, Mortality, Pediatric Intensive Care Units.
4Índice de contenido
1. INTRODUCCIÓN. .............................................................................................. 7
2. ANTECEDENTES .............................................................................................. 9
3. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................. 12
4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .................................................................. 13
5. MARCO TEÓRICO. ......................................................................................... 15
5.1 ETIOLOGÍA ............................................................................................................................................... 16
5.1.1 INFECCIÓN POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ............................................................................................. 17
5.1.2 NEUMONÍAS CAUSADAS POR OTROS PATÓGENOS IMPORTANTES ................................................................ 19
5.2 CLÍNICA .................................................................................................................................................... 20
5.3 NEUMONÍA ASOCIADO AL CUIDADO DE LA SALUD ................................................................................. 21
5.4 NEUMONÍA ASPIRATIVA ......................................................................................................................... 22
5.5 ABSCESO PULMONAR .............................................................................................................................. 23
5.6 AUTOPSIA EN NEUMONÍA ....................................................................................................................... 24
5.6.1. NECROPSIA Y ETIOLOGÍA. .................................................................................................................................. 25
5.6.2 INCONVENIENTES DE LOS ESTUDIOS DE AUTOPSIA ........................................................................................ 30
6. OBJETIVOS..................................................................................................... 34
6.1 OBJETIVO GENERAL. ............................................................................................................................... 34
6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ........................................................................................................................ 34
7. METODOLOGÍA PROPUESTA ....................................................................... 35
7.1 TIPO DE ESTUDIO .................................................................................................................................... 35
7.2 SITIO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................................................ 35
7.3 POBLACIÓN .............................................................................................................................................. 35
7.3.1 POBLACIÓN UNIVERSO ........................................................................................................................................ 35
7.3.2 POBLACIÓN OBJETO ............................................................................................................................................. 35
7.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN ....................................................................................................................... 36
7.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................................................................... 36
7.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................................................................................. 36
7.5 MUESTRA Y MUESTREO .......................................................................................................................... 36
7.6 DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN DE VARIABLES .......................................................................................... 37
7.7 LIMITACIONES, CONTROL DE ERRORES Y SESGOS ................................................................................. 41
7.7.1 LIMITACIONES ...................................................................................................................................................... 41
7.7.2 SESGOS DE SELECCIÓN ........................................................................................................................................ 41
57.7.3 SESGO DE MEDICIÓN............................................................................................................................................ 41
7.8 MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................................................................................. 42
8. PLAN ANÁLISIS .............................................................................................. 43
9. CONSIDERACIONES ÉTICAS ........................................................................ 44
10. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................... 45
11. RESULTADOS ................................................................................................ 46
12. DISCUSION……………………………………………………………………….….49
13. CONCLUSIONES….………………………………………………………………..54
14. PRESUPUESTO .............................................................................................. 55
15. ANEXO A: Tabla 2. CARACTERÍSTICAS GENERALES………………....……….56
15.1 ANEXO B: Tabla 3. CONCORDANCIA ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y
RESULTADO DE AUTOPSIA…………………………......………………………………57
15.2 ANEXO C: Tabla 4. ANÁLISIS BIVARIADO ENTRE LOS CASOS CON Y SIN
NEUMONÍA EN LA AUTOPSIA………………………………………………………………...58
16 Figura 1. AISLAMIENTO DE GÉRMENES DEL TOTAL DE PACIENTES
INCLUIDOS…………………………………………………………………………..…..59
17 BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………....60
61. Introducción.
Por muchos años la necropsia clínica ha sido utilizada para confirmar los
diagnósticos y apoyaren la formación académica del personal médico, es una
herramienta importante para la evaluación de la calidad y precisión diagnóstica(1).
La necropsia pediátrica es de especial valor a causa de los síntomas atípicos y
antecedentes clínicos menos precisos de los niños, que en ocasiones dificultan
diagnóstico premortem acertado. A pesar del avance en pruebas diagnósticas, la
necropsia proporciona respuestas a preguntas clínicas no resueltas, y con
frecuencia revela diagnósticos errados realizados por estos estudios modernos(2).
En la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP) las autopsias son de gran
ayuda, ya que brindan información adicional como: los hallazgos que pasan
desapercibidos al clínico, las complicaciones de procedimientos invasivos o de
estudios de seguimiento(3, 4). Adicionalmente describen las discrepancias en los
diagnósticos clínicos y post mortem que pueden llegar a ser hasta de un 73%(1), ya
sea si se trata de un hospital universitario o de una unidad de cuidado intensivo(5,
6).
Las infecciones respiratorias se encuentran entre las primeras causas de mortalidad
en las UCIP, y las neumonías ocupan el primer o segundo lugar(7-9). Las
discrepancias entre los diagnósticos de neumonía pre y posmortem, se deben
principalmente los síntomas inespecíficos en los niños más pequeños y a las
7dificultades de diferenciar el agente etiológico viral o bacteriano(10), se pretende
realizar un estudio, donde se evalúe la concordancia entre el diagnóstico clínico y
diagnóstico anatomopatológico de los niños que fallecen por neumonía y las
discrepancias entre la etiología viral o bacteriana, en dos UCIP de la ciudad de
Bogotá.
82. Antecedentes
La neumonía adquirida en la comunidad puede presentarse con síntomas clínicos
similares, independientemente si la causa es viral o bacteriana. El diagnóstico
clínico en ocasiones no es suficiente para discriminar rápidamente entre estas
causas(11). El manejo de la neumonía en la infancia, suele contemplar el empleo
de antibióticos en forma empírica y sistemática. Como la mayoría de las causas de
las neumonías en menores de 5 años de edad no son bacterianas, el identificar
oportunamente la etiología, ayuda a adoptar una conducta terapéutica adecuada y
reducir el empleo innecesario de antibióticos(12). Sin embargo, uno de los
principales problemas que debe afrontar el médico ante un paciente con neumonía,
es esa pequeña proporción de pacientes que requieren manejo antimicrobiano, ya
que si no es prontamente establecido puede tener repercusiones en el estado de
salud, llevando en muchas ocasiones a mortalidad.
Técnicas diagnósticas se han descrito para ayudar con el diagnóstico de neumonía,
y con el agente causal, con diferentes resultados de precisión, siendo la principal y
más utilizada la radiografía de tórax. Lamentablemente, no siempre suele estar
disponible en el momento del ingreso del paciente, cuando debe definirse la
conducta terapéutica. Algunas revisiones sistemáticas concluyen que el patrón
radiográfico no permite distinguir la etiología, pero otros trabajos aportan datos que
pueden colaborar en identificar la neumonía bacteriana cuando se evalúa según
métodos estandarizados(12). Otro métodos diagnósticos, como la ultrasonografía
pulmonar, se han utilizado para identificar, y diferenciar la neumonía bacteriana, la
9neumonía viral, y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), sin embargo
los reportes de acuerdo interobservador de 0,82 (0,63 a 0,99), demuestran una baja
precisión en los resultados(13). En ocasiones el uso de estos exámenes aumenta
el retraso en el tratamiento y la duración de la estancia de los pacientes con
sospecha y en quienes no se realizó tratamiento inmediato, llevando consigo a
complicaciones y gastos en el sistema de salud(13).
En la actualidad, los datos derivados de la autopsia representan el estándar de oro
para determinar la etiología de neumonía, ya que la historia clínica y los exámenes
complementarios pueden tener una tasa de error hasta del 30%. Las necropsias no
son solo útiles en conocer la causa de mortalidad, sino que también dan a conocer
hallazgos que el medico pudo haber pasado por alto, o demostrar complicaciones
de procedimientos, y el servir para realizar retroalimentación acerca de protocolos
diagnósticos y de manejo. Un ejemplo es el estudio realizado por Cardoso y col(14),
en su estudio de autopsias, describen tasas de mortalidad del 20% para las UCIP y
revelaron hallazgos inesperados en 73 pacientes del estudio (72%) y de estos 12
pacientes (12%), si se hubiera logrado un diagnóstico correcto, lo cual habría dado
lugar a un cambio en la terapia con otros probables resultados.
A pesar de la reconocida eficacia de la autopsia como una herramienta para la
educación médica y como método para la evaluación de la precisión diagnóstica en
general, la reducción en su práctica es un fenómeno que se observa en todo el
mundo(15, 16), lo que disminuye la posibilidad de evaluación de la precisión con
que se realizan los diagnósticos en las UCIP, apoyo en la educación y mejoramiento
10continuo. Es importante para nosotros conocer cómo se encuentra la Concordancia
entre diagnóstico clínico y patológico de la neumonía, y en especial en cuanto a la
etiología, razón por la cual nace la idea de este estudio.
113. Justificación
Las infecciones respiratorias agudas, especialmente la neumonía, son una causa
importante de morbimortalidad en niños menores de 5 años y pueden ser
responsables de alrededor de dos millones de muertes al año en el mundo. Se
encuentran entre las principales causas de mortalidad en los hospitales pediátricos
yen 1970, la neumonía y la influenza se encontraban entre las cinco primeras
causas de mortalidad entre los niños de 1-4 y 5-14 años de edad, a finales de la
primera década del 2000, a pesar de los avances en terapia microbiológica, en la
tecnología y en la sistematización de terapias, las infecciones respiratorias todavía
ocupan un lugar muy importante en la mortalidad infantil(9).
Aunque la mayoría de los casos las neumonías son de tipo viral, es importante
identificar la neumonía bacteriana para proporcionar una terapia apropiada, esto en
ocasiones es difícil de realizar, lo que lleva a retraso en la instauración del
tratamiento y con ello a la respuesta terapéutica adecuada. Un ejemplo es el caso
de Mycoplasma pneumoniae, un diagnóstico específico es importante porque el
tratamiento de la infección con antibióticos beta-lactámicos es ineficaz(14).
El patrón de oro para las neumonías de tipo viral y bacteriano son los hallazgos
histopatológicos, pero con el advenimiento de las nuevas tecnologías, el uso de
estas como un medio para evaluar la precisión diagnóstica ha disminuido
notablemente(17, 18). Los estudios anatomopatológicos permiten aportar a los
clínicos, los familiares y la sociedad el conocimiento de las causas reales de
12mortalidad, con indicadores que pueden ser la base de políticas de salud
pública(19). En Colombia no se ha realizado un estudio para conocer el grado de
precisión diagnóstico de pacientes que fallecen por neumonía.
134. Pregunta de investigación
¿Cuál es la concordancia entre el diagnóstico clínico y los resultados
anatomopatológicos de los niños que fallecieron por neumonía en dos unidades de
cuidado intensivo pediátrico de dos instituciones en la ciudad de Bogotá entre enero
2008 y diciembre del 2015?
145. Marco teórico.
La neumonía es una infección del tracto respiratorio inferior que involucra las vías
aéreas y el parénquima pulmonar, con la consolidación de los espacios alveolares.
Los defectos en las defensas del huésped aumentan el riesgo de neumonía y estas
son la principal causa de muerte en niños menores de 5 años, reportada en 15% y
más del 95% ocurren en los países en vías de desarrollo(20, 21). En ocasiones la
infección se presenta luego de una infección del tracto respiratorio superior y suele
ser de inicio brusco, con fiebre alta, escalofríos, dolor pleurítico y tos productiva
mucopurulenta; algunos pacientes pueden presentar hemoptisis. Los virus y el
Streptococcus pneumoniae constituyen las causas más común de neumonía aguda
adquirida en la comunidad (NAC)(22, 23).
La neumonía lobar o multilobar describe la neumonía localizada en uno o más
lóbulos del pulmón. La neumonía atípica describe patrones típicamente más difusos
o intersticial de neumonía lobar. La bronconeumonía se refiere a la inflamación del
pulmón que se centra en los bronquiolos y conduce a la producción de un exudado
mucopurulento que obstruye algunos de estas pequeñas vías respiratorias, y
provoca la consolidación irregular de los lóbulos adyacentes. La neumonitis
intersticial se refiere a la inflamación del intersticio, que se compone de las paredes
de los alvéolos, los sacos alveolares y conductos, y los bronquiolos(24).
Contaminantes que llegan a las vías respiratorias son atrapados en la mucosidad
secretada por las células caliciformes, los cilios en las superficies epiteliales, que
15compone el sistema del “ascensor ciliar”, se mueven en forma sincrónica para
expulsar las partículas hacia arriba, hacia las vías respiratorias centrales y a la
garganta, donde son tragadas o expectoradas. Neutrófilos polimorfonucleares de la
sangre y macrófagos de los tejidos ingieren y destruyen los microorganismos. La
IgA secretada en el fluido de la vía aérea superior protege contra las infecciones
invasivas y facilita la neutralización viral.
5.1 Etiología
La mayoría de causas de NAC que requieren hospitalización son ocasionadas por
el virus sincitial respiratorio (VSR) en menores de 5 años junto a otros virus
respiratorios (rinovirus, Metapneumovirus) y Mycoplasma pneumoniae en niños
mayores de 5 años de edad. El Streptococcus pneumoniae es el encargado de
generar la mayor cantidad de neumonías bacteriana, y se presenta en niños de
cualquier edad fuera del período neonatal. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae son las principales causas de neumonía atípica(25).
En general las neumonías virales se asocian más a menudo con tos, sibilancias o
estridor; La fiebre es menos prominente que la neumonía bacteriana. La congestión
de la mucosa y la inflamación de las vía respiratoria superior sugieren una infección
viral(26). Las neumonías bacterianas normalmente se asocian con fiebre alta,
escalofríos, tos, disnea y la auscultación de consolidación pulmonar. La neumonía
atípica en los niños pequeños se caracteriza por taquipnea, tos, crepitaciones en la
auscultación, y concomitante puede estar presente la conjuntivitis (lactantes). La
16hiperinsuflación, común en el asma, acompaña a las infecciones virales del tracto
respiratorio inferior(27).
5.1.1 Infección por Streptococcus pneumoniae
Las infecciones neumocócicas se producen con mayor frecuencia en tres subgrupos
de pacientes:
1. Aquellos con enfermedades crónicas subyacentes tales como insuficiencia
cardiaca o diabetes.
2. Aquellos con defectos inmunitarios congénitos o adquiridos.
3. Los que tienen la función esplénica disminuida o ausente (por ejemplo,
enfermedad de células falciformes o después de esplenectomía). Estas
infecciones son más probables debido a que el bazo contiene la colección más
grande de los fagocitos y por lo tanto es el principal órgano responsable de la
eliminación de los neumococos de la sangre. El bazo es también un órgano
importante para la producción de anticuerpos contra los polisacáridos, que son
los anticuerpos protectores dominante contra bacterias encapsuladas.
Cuando se presenta infección pulmonar neumocócica, es común encontrar patrones
de neumonía lobar o bronconeumonía; esta última es mucho más frecuente en las
edades extremas. Las infecciones neumocócicas pulmonares generalmente son
adquiridas por la aspiración de la flora de la faringe, los lóbulos inferiores o el lóbulo
medio derecho está implicado con más frecuencia. Las complicaciones son mucho
más probables con el neumococo serotipo 3(27).
17En el patrón bronconeumónico, los focos de consolidación inflamatoria se
distribuyen en parches a lo largo de uno o varios lóbulos, más frecuentemente
bilateral y basal. Se presentan lesiones bien desarrolladas de hasta 3 o 4 cm de
diámetro, ligeramente elevada y son de color gris-rojo a amarillo; la confluencia de
estos focos puede ocurrir en casos graves, produciendo la aparición de una
consolidación lobar(28).
El tejido pulmonar alrededor de las áreas afectadas es usualmente hiperémica y
edematosa. La afectación pleural es menos común que en la neumonía lobar.
Histológicamente, la reacción consiste en exudado supurativo focal que llena los
bronquios, bronquiolos y los espacios alveolares adyacentes(29).
Con el tratamiento adecuado, el pulmón puede en la mayoría de casos resolver la
inflamación y el daño, pero en ocasiones pueden ocurrir complicaciones como:
1. La destrucción del tejido y necrosis que puede dar lugar a la formación de
abscesos.
2. El material supurativo puede acumularse en la cavidad pleural, produciendo un
empiema.
3. La organización del exudado intraalveolar puede convertir las áreas del pulmón
en tejido fibroso sólido.
4. La difusión bacteriémica puede provocar meningitis, artritis, o endocarditis
infecciosa.
El examen de esputo es utilizado para el diagnóstico; la presencia de numerosos
18neutrófilos con el típico diplococo Gram positivos, en forma de lanceta es
característico; sin embargo, el S. pneumoniae es parte de la flora endógena, lo que
gran cantidad falsos positivos se pueden obtener por este método. El aislamiento
de neumococos de cultivos de sangre es más específico.
Durante las primeras fases de la enfermedad, los hemocultivos pueden ser positivos
en 20% a 30% de las personas con neumonía(30). Siempre que sea posible, la
sensibilidad a los antibióticos se debe determinar. Vacunas antineumocócicas
comerciales que contienen polisacáridos capsulares de los serotipos comunes de
las bacterias están disponibles, y su efectividad recomienda su uso en personas en
riesgo de infecciones neumocócicas(27).
5.1.2 Neumonías causadas por otros patógenos importantes
Otros organismos frecuentemente implicados en las neumonías bacterianas son el
Haemophilus influenzae, la Moraxella catarrhalis, el Staphylococcus aureus, la
Klebsiella pneumonia, la Pseudomona aeruginosa y la Legionella pneumophila
entre otras
5.2 Clínica
Los signos clínicos dependen de la edad. En el lactante menor, la apnea puede ser
el primer signo de neumonía. La fiebre, escalofríos, taquipnea, tos, malestar general
y dolor torácico pleurítico, son comunes en los escolares y preescolares. Es difícil
que hallazgos del examen físico puedan distinguir confiablemente neumonías
19virales y bacterianas, pero un examen físico completo puede ayudar a identificar
otros focos de enfermedad o hallazgos asociados a sugerir una etiología(31).
La pobre excursión diafragmática puede indicar pulmones hiperinsuflados o una
incapacidad para la expansión debido a una gran consolidación o derrame. Matidez
a la percusión puede ser debido a infiltrados lobulares o segmentarios, o líquido
pleural. La auscultación puede ser normal en la neumonía temprana o muy
focalizada, pero la presencia de crepitantes localizadas, roncus y sibilancias puede
ayudar a detectar y localizar una neumonía. Sonidos respiratorios distantes pueden
indicar un área grande, con poca ventilación de consolidación o líquido pleural(31).
Las neumonías bacterianas frecuentemente causan que el líquido inflamatorio se
acumule en el espacio pleural adyacente, provocando un derrame paraneumónico
o, si es purulenta, un empiema. Los derrames pequeños pueden no requerir ningún
tratamiento especial. Los grandes derrames pueden restringir la respiración y
requerir drenaje. La cicatrización de las vías respiratorias y el tejido pulmonar puede
dejar bronquios dilatados, lo que resulta en las bronquiectasias y aumento del riesgo
de infección recurrente(31).
La neumonía que causa necrosis del tejido pulmonar puede convertirse en un
absceso pulmonar, problema poco común en los niños y por lo general es causada
por la aspiración, la infección detrás de un bronquio obstruido, o por ciertos
microorganismos virulentos. Las bacterias anaeróbicas suelen predominar, junto
con diversos estreptococos, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
20aeruginosa y Staphylococcus aureus. La radiografía de tórax o una tomografía
computarizada revela una lesión cavitaria, a menudo con un nivel aire-líquido,
rodeado por la inflamación del parénquima. Si la cavidad se comunica con los
bronquios, los organismos pueden aislarse a partir de esputo. La broncoscopia
diagnóstica puede estar indicada para excluir a un cuerpo extraño y obtener
muestras microbiológicas. Los abscesos pulmonares por lo general responden a la
terapia antimicrobiana apropiada con clindamicina, penicilina G o ampicilina-
sulbactam(32).
La mayoría de los niños se recupera de la neumonía rápida y completamente,
aunque anormalidades radiográficas pueden tardar de 6 a 8 semanas para volver a
la normalidad.
5.3 Neumonía asociado al cuidado de la salud
Neumonía asociada al cuidado de la salud (NACS) se define como el desarrollo de
la neumonía, que no estaba incubando en el momento del ingreso en el hospital,
por lo menos 48 horas después de que el paciente ha sido ingresado en el hospital.
El espectro de la neumonía asociada al cuidado de la salud coloca una inmensa
carga sobre los costos crecientes de la atención de salud, además de los efectos
adversos sobre el resultado esperado enfermedad. Bacilos Gram-negativos
(Enterobacteriaceae y Pseudomonas spp) y S. aureus son los aislamientos más
comunes; a diferencia de las neumonías adquiridas en la comunidad, S.
pneumoniae no es un patógeno importante en las infecciones asociadas al cuidado
21de la salud.
Actualmente, es la infección asociada al cuidado de la salud más común,
representando el 13-18% de todas las infecciones en Brasil, así como de las tasas
de morbilidad y mortalidad, siendo este último hasta el 60% en las UCI. La tasa de
mortalidad entre los pacientes con NACS es de aproximadamente 50%, mientras
que entre los pacientes sin infección pulmonar es drásticamente inferior(33).
En las UCIP existe alto riesgo de neumonía asociada al cuidado de la salud por la
prevalencia de factores de riesgo, tales como la presencia de una enfermedad
grave, el estado inmunitario trastornado, y antibioterapia prolongada,
invariablemente acompañada por el uso de dispositivos y procedimientos invasivos;
los organismos más frecuentemente implicados son bacterias. Aunque se han
descritos neumonía asociada al cuidado de la salud por adenovirus asociada a
ventilación mecánica (NAVM) en Niños con estancia Prolongada(34). Durante la
pandemia de influenza AH1N1 2009 se encontró evidencia de infección mixta en
muestras de 22 (29%) de 77 pacientes, incluyendo 10 por Streptococcus
pneumoniae(35).
5.4 Neumonía aspirativa
Se produce en pacientes debilitados o en aquellos que aspiran contenido gástrico
en estado inconscientes (por ejemplo, después de un accidente cerebrovascular) o
durante vómitos repetidos. Estos pacientes tienen una arcada anormal y reflejos de
22deglución que facilitan la aspiración. La neumonía resultante es en parte química,
como resultado de los efectos sumamente irritantes del ácido gástrico, y en parte
bacteriana. Aunque se supone que las bacterias anaerobias predominan, estudios
más recientes implican gérmenes aerobios en cantidad considerable. Este tipo de
neumonía es a menudo necrotizante, sigue un curso clínico fulminante, y es una
causa frecuente de muerte en las personas con predisposición(36).
5.5 Absceso Pulmonar
Consisten en un área localizada de necrosis supurativa dentro del parénquima
pulmonar, resultando en la formación de una o más cavidades. El término de
neumonía necrosante se utiliza para describir un proceso similar que resulta en
múltiples cavitaciones pequeñas; a menudo coexiste o evoluciona hacia un absceso
pulmonar, por lo que esta distinción se torna un tanto arbitraria(32).
El organismo causante se puede afectar el pulmón por cualquiera de los siguientes
mecanismos:
- La aspiración de material infectado de dientes cariados durante cirugía oral, la
anestesia, coma o intoxicación alcohólica y en pacientes debilitados con reflejos
de tos deprimidos.
- La aspiración de contenido gástrico, por lo general va acompañado por
organismos infecciosos de la orofaringe.
- Como una complicación de la neumonía bacteriana necrotizante, especialmente
23las causadas por S. aureus, Streptococcus pyogenes, K. pneumoniae,
Pseudomonas spp, y rara vez, el neumococo tipo 3. Infecciones micóticas y
bronquiectasias también pueden provocar abscesos pulmonares.
- El embolismo séptico, de tromboflebitis séptica o de endocarditis infecciosa del
lado derecho del corazón.
- Además, abscesos pulmonares pueden ser resultado de la diseminación
hematógena de bacterias en la infección piógena diseminada. Esto ocurre más
característicamente en bacteriemia estafilocócica y a menudo resulta en
múltiples abscesos pulmonares.
5.6 Autopsia en neumonía
La amplia gama de síntomas y etiologías de la neumonía, puede hacer
considerablemente difícil e impreciso el diagnóstico, por lo que la necropsia es una
herramienta útil para hacer un diagnóstico más valido y así retroalimentar al
personal médico. La integración de esta información en los programas de mejora de
la calidad institucional mejora el rendimiento clínico. La autopsia es también una
herramienta muy valiosa para resolver las disputas médicas. A pesar de la
abrumadora evidencia científica de los méritos del examen post-mortem en la
práctica médica moderna, las tasas de autopsia han caído durante las últimas
décadas, y esta estadística se aplica tanto a los países desarrollados y en
desarrollo(37, 38).
Un estudio realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital
24Infantil de la Cruz Roja “Rafael Henao Toro” de la ciudad de Manizales, Colombia
entre el 2006 y 2007, en 341 pacientes pediátricos críticos cuya edad media fue 6.8
años, encontraron que las enfermedades más prevalentes son las infecciosas y
entre ellas la de origen pulmonar y sepsis fueron las de mayor proporción (43,8% y
27,71%, respectivamente). De todas las causas de ingreso la mortalidad global de
14.15%(39), lo que evidencia que esta patología infecciosa ocupa un lugar
importante dentro de la morbilidad de las UCIP.
5.6.1. Necropsia y etiología.
La identificación de los agentes patógenos que causan neumonía durante la vida
está limitada por varios factores. Es difícil obtener muestras de tejido pulmonar en
el sitio de la infección. El diagnóstico se basa en la evaluación de muestras clínicas,
como hemograma o esputo utilizando técnicas microbiológicas estándar de
resultados de los cultivos. Otros estudios pueden ser más representativos de la zona
afectada, como el esputo inducido, lavados broncoscópicos del tracto respiratorio
inferior o aspirados directos del pulmón.
Otro factor que dificulta el estudio diagnóstico microbiológico de la neumonía es la
gran cantidad de organismos (que pueden o no ser patógenos) que habitan en el
tracto respiratorio superior, sitio de recolección de muestra. Por ejemplo, S.
pneumoniae, también puede encontrarse colonizando la nasofaringe de la mayoría
de los niños de 5 años de edad. Esto reduce la especificidad de las pruebas de PCR
u otras pruebas que se realizan en muestras como esputo o cultivo nasofaríngeo
25tomadas o que entran en contacto con las vías respiratorias superiores.
Un diagnóstico etiológico de la neumonía se puede hacer por medio de la histología,
donde los patógenos son indicados por cambios característicos de tejidos tales
como la inflamación granulomatosa en la tuberculosis o cuerpos de inclusión virales
(tabla 1).
La neumonía bacteriana presenta 2 patrones de distribución anatómica:
bronconeumonía lobulillar y neumonía lobar en donde histológicamente predomina
la ocupación alveolar y bronquiolar por polimorfonucleares. Se han descrito cuatro
fases: congestión, hepatización roja, hepatización gris y resolución.
En la fase de congestión el pulmón es pesado, edematoso y de color rojizo, en el
microscopio se observa congestión vascular, liquido intraalveolar pocos neutrófilos
y en ocasiones presencia de bacterias. En la fase de hepatización roja se observan
abundantes neutrófilos y eritrocitos intraalveolares, macroscópicamente el pulmón
adopta una consistencia firme parecida al hígado. En la fase de hepatización gris
hay desintegración de eritrocitos y persistencia de polimorfonucleares.
Organismos específicos se pueden identificar usando morfología y tinción
histoquímica o inmunohistoquímica. Además, la autopsia puede revelar condiciones
pulmonares que simulan clínicamente la neumonía, como la malaria, la neumonía
intersticial linfocítica (LIP), neumonía aspirativa o insuficiencia cardíaca aguda.
En estudios poblacionales, como el realizado en Zambia(40) 264 casos pediátricos
26fatales, las causas más comunes de muerte fue la neumonía bacteriana piógena
(44%), seguido por Pneumocystis jirovecii (PCP, 22%), neumonía por
citomegalovirus (16%) la tuberculosis pulmonar (20%), y había una alta prevalencia
de infecciones duales (48 % en los casos de VIH-positivos y 33% en los casos VIH
negativas). Los autores concluyeron que la autopsia representó la mejor manera de
obtener datos etiológicos precisos sobre las causas de la neumonía.
27Tabla 1. Patrones de infección vírica
INCLUSIONES INCLUSIONES
GERMEN EFECTO CITOPATICO HISTOLOGIA
NUCLEARES CITOPLASMATICAS
En epitelio, endotelio
-Redondas, largas Lesiones
-Granulares múltiples fibroblastos o
simples basófilas necroinflamatorias
Citomegalovirus pequeñas basófilas o macrófagos, puede
-Halo claro miliares con
anfofílicas haber células gigantes
perinuclear. neutrófilos
multinucleadas
Células gigantes
multinucleadas.
Denso eosinofílico Bronquiolitis/Bronquitis
Moldeamiento nuclear.
rodeado por un halo necrotizante.
Herpes simple Ninguno Marginación de la
claro. Detritus
cromatina, usualmente
-Cromatina basófila intraalveolares.
en la periferia de las
áreas de necrosis
Temprano:
Densos eosinofilos
con halo perinuclear
Daño alveolar difuso.
Bronquiolitis
Tardío: Núcleos Núcleos grandes, sin
Adenovirus Ninguno necrotizante.
desvanecidos aumento del citoplasma.
Destrucción epitelial.
basófilos o
Cariorrexis
anfofílicos (tipo
mancha)
.
Necrosis epitelial con
Pequeña, sutil
Virus sincitial Células gigantes inflamación crónica
Ninguno eosinofílica
respiratorio multinucleadas peribronquiolar,
paranuclear
bronquial e intersticial.
28El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es importante, porque es tratable,
contagiosa y puede contribuir a un desenlace fatal, pero también puede ser difícil,
especialmente en los niños infectados por el VIH. Normalmente, la tuberculosis se
diagnostica sobre la base de los hallazgos clínicos y radiológicos, pero estas
características son a menudo compartidas con otras infecciones oportunistas, lo que
reduce su especificidad en el diagnóstico. El estudio de autopsia Zambia demostró
una alta prevalencia de tuberculosis pulmonar. Sin embargo, en otro estudio de 93
niños infectados por el VIH en Sudáfrica(41), confirmaron el diagnóstico de la
tuberculosis del tejido pulmonar en sólo el 4% de los pacientes. Entre los pacientes
que habían estado en tratamiento empírico para la tuberculosis antes de la muerte,
el 18% no tenía pruebas post mortem de la enfermedad activa en el pulmón. Esta
discrepancia se pudo haber presentado debido a un tratamiento eficaz o podría
indicar diagnósticos clínicos erróneos porque otros patógenos, específicamente
citomegalovirus y P. jirovecii, se encontraron en la autopsia. La evaluación
histológica del tejido pulmonar mejora el diagnóstico y proporciona la garantía de
calidad del diagnóstico antemortem.
Ya sea que se realice el diagnóstico histológico o microbiológico, y encontrar un
microorganismo (sobre todo en una infección mixta) no quiere decir que sea la
causa directa de la enfermedad o la muerte. Por ejemplo, una de las principales
causas de muerte en las pandemias de influenza es la neumonía bacteriana piógena
secundaria. Sin embargo, un enfoque dual, donde el patrón histológico de la
enfermedad puede estar relacionado con los resultados microbiológicos,
29fortalecería la atribución de causalidad.
5.6.2 Inconvenientes de los estudios de autopsia
Hay varios problemas potenciales con los estudios de autopsia. En primer lugar, el
sesgo inherente a los datos de la autopsia, debido a la selección de los casos
mortales, los casos sobrevivientes pueden tener una etiología diferente, menos
patógena. En segundo lugar, los modelos de consentimiento aseguran que la
patología sólo se estudia en una proporción de casos mortales, que pueden
introducir un sesgo si un patógeno en particular es común en un grupo donde la
autopsia era inaceptable por razones religiosas o culturales. Problemas adicionales
incluyen la contaminación microbiológica de tejido post mortem y la falta de
sensibilidad de la detección debido a la meticulosidad de un patógeno o elección de
la prueba de diagnósticas(42).
Dar el consentimiento para una autopsia es difícil. Para algunas familias, el deseo
de conocer la causa de la muerte o el conocimiento de los resultados de estudio
para beneficio futuro de otros pacientes, pueden superar cualquier objeción a una
autopsia. Los factores que influyen negativamente en el consentimiento incluyen:
pobre actitud por el personal para pedir el consentimiento, objeciones religiosas o
culturales, las preocupaciones sobre la mutilación del cuerpo, la interferencia con
los arreglos del funeral, la percepción de que el procedimiento no es beneficiosa
para el paciente o la falta de interés en la justificación del estudio(42).
30La obtención del consentimiento requiere formación en sensibilidad, y debe ser
realizado por médicos o enfermeras que están familiarizados con las causas del
estudio, con el fin de reducir las dificultades de lenguaje y explicar las razones de
solicitud. Idealmente, serían asesores capacitados que estén en condiciones de
abordar adecuadamente sus propias emociones y las de los padres, así como
respuestas a todas las preguntas y establecer un vínculo personal para los padres
para que pudieran regresar y hablar en el futuro si lo desean(42).
La obtención de tejido directamente de la zona enferma es más fácil en la autopsia
abierta. Métodos percutáneos tienen mayor riesgo de falla en la selección de tejido
patológico, por lo que es importante correlacionarlos exámenes clínicos antemortem
y radiográficos. Varios agentes patógenos, tales como S. pneumoniae, son
altamente sensibles a la temperatura y son destruidos por la refrigeración (a veces
utilizado para preservar los órganos antes de la autopsia), mientras que la
desecación de una muestra antes de la prueba microbiológica puede destruir
patógenos virales. Se requiere una estrecha cooperación entre el patólogo y el
microbiólogo para procesar muestras microbiológicas durante la autopsia lo más
rápido posible. Esto presenta problemas si el consentimiento para el muestreo se
retrasa y si el laboratorio se encuentra distante del sitio de la biopsia(42).
Una proporción de diagnósticos microbiológicos post mortem no podrá ser
interpretable debido a la contaminación, y el éxito requiere una técnica estéril, así
como la elección del método de cultivo apropiado (tal como con los patógenos
fúngicos o M. tuberculosis) que puede no ser una primera línea de prueba
31microbiológica. La capacidad de un examen de autopsia para distinguir entre el
resultado de la contaminación microbiológica en representación positiva o un
organismo verdaderamente causal aumentará si el resultado se puede comparar
con las muestras antemortem, o la histología concurrente, criterios que pueden ser
complicados de cumplir(42).
Ejemplos de estudios de autopsia abierta post mortem de países como Zambia y
Costa de Marfil confirman la viabilidad práctica de hacer estos estudios en pacientes
con neumonía. Sin embargo, su principal desventaja es la baja tasa de
consentimiento; por ejemplo, sólo el 25% de las familias en Lusaka consintió en
realizar autopsia. También dependen de encontrar patólogos experimentados, que
pueden examinar material de autopsia adecuada, en laboratorios microbiológicos
adecuados, y de apoyo clínico.
El diagnóstico de la causa de la neumonía fatal es importante en la identificación de
nuevos patógenos y orientar las estrategias de tratamiento y prevención en la era
post vacunal. La inclusión de los exámenes post-mortem puede mejorar el
cumplimiento de estos objetivos en los estudios etiológicos. Pruebas antemortem
de sangre y muestras del tracto respiratorio superior puede ser difícil y carecen de
sensibilidad y especificidad. El examen post mortem del tejido pulmonar ofrece la
oportunidad de establecer un diagnóstico si no se sabe, o confirmar un diagnóstico
antemortem incierto. El examen histológico puede identificar agentes patógenos
específicos, se puede corroborar un diagnóstico microbiológico, y puede a menudo
revelar etiologías infecciosas inesperadas. Es probable que los nuevos agentes
32patógenos se descubran a partir del tejido patológico, lo que lleva a la investigación
de las respuestas de acogida que justificarán las dificultades que implica la
realización de autopsias en los entornos más exigentes.
336. Objetivos
6.1 Objetivo general.
Conocer la concordancia entre el diagnóstico clínico y los resultados
anatomopatológicos de los niños que fallecieron por neumonía en dos unidades de
cuidado intensivo pediátrico de dos instituciones en la ciudad de Bogotá entre enero
de 2008 y diciembre de 2015.
6.2 Objetivos específicos.
 Identificar los casos fallecidos con neumonía por hallazgos clínicos a los que se
les realizó autopsia médica y los casos con diagnóstico de neumonía por
hallazgos anatomopatológicos.
 Describir las características demográficas de esta población.
 Describir los hallazgos clínicos y paraclínicos sugestivos de neumonía.
 Describir los hallazgos anatomopatológicos pulmonares de estos casos.
 Estimar la frecuencia de casos de neumonía viral o bacteriana por criterios
clínicos y por criterios anatomopatológicos.
 Estimar el grado de concordancia de los hallazgos clínicos y los
anatomopatológicos.
 Explorar la sensibilidad y especificidad de la PCR y procalcitonina para
discriminar la infección viral y bacteriana según los hallazgos
anatomopatológicos.
347. Metodología propuesta
7.1 Tipo de estudio
Estudio de concordancia.
7.2 Sitio de investigación
Fundación Hospital de la Misericordia y Hospital de San José.
Servicios de cuidado intensivo pediátrico y patología.
7.3 Población
7.3.1 Población universo
Pacientes en edad pediátrica que fallecen en una unidad de cuidado intensivo
pediátrica.
7.3.2 Población objeto
Pacientes en edad pediátrica que fallecen en las Unidades de Cuidado Intensivo
pediátrica de la Fundación Hospital de la Misericordia y del Hospital de San José,
desde el 1 de enero de 2009 hasta diciembre 2015.
357.4 Criterios de selección
7.4.1 Criterios de inclusión
 Pacientes que fallecieron en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico y se
les realizó autopsia clínica.
7.4.2 Criterios de exclusión
 Pacientes a quienes se les realizó la autopsia en otro centro distinto a los
centros de estudio (Ej. medicina legal).
7.5 Muestra y muestreo
Se realiza un muestreo no probabilístico por conveniencia. Se tomarán las bases de
datos de autopsias realizadas desde enero de 2008 hasta diciembre 2015.
Para el tamaño de muestra no encontramos estudios previos en el tema. Se
encontró un estudio en adultos (9) que mostró un grado de concordancia kappa 0,61
IC95% (0,54-0,70). Se encontró adicionalmente un reporte de infección pulmonar
en autopsias pediátricas que mostró que la prevalencia de neumonía fue de 31%(9).
Esto es similar a lo encontrado en el estudio de adultos de 38%.
Con base en estos datos se tomó como referencia un índice kappa esperado de 0,6
e intervalo de confianza del 95% con una precisión de al menos 0,15; una proporción
36de 38% en autopsias y 28% en diagnóstico clínico, se requiere un numero de
autopsias de al menos 120.
Se revisó el número de autopsias realizadas desde 2009 en los 2 centros y se
espera cumplir el tamaño muestral.
No se realizó ningún calculo muestral para el objetivo secundario exploratorio de
calcular la sensibilidad y especificidad de la PCR y la procalcitonina.
7.6 Definición y descripción de variables
Tipo Escala
Variable Definición Tabulación
Variable Medición
Edad cronológica
calculada por la
Edad cumplida en años,
fecha de
Edad Cuantitativa Razón para menores de un año
nacimiento menos
en meses.
la fecha de
autopsia
Tomada de la
historia clínica. 1. Masculino
Sexo Cualitativa Nominal
Característica 2. Femenino
anatómica.
Diagnóstico
realizado 7 días
Diagnóstico clínico 1. Si
antes de la muerte Cualitativa Nominal
neumonía 2. No
por el médico
tratante
Temperatura
máxima
Temperatura alta documentada al Cualitativa Razón Temperatura grados °C
diagnóstico de
neumonía
Frecuencia
respiratoria máxima
Frecuencia Frecuencia respiratoria
documentada al Cualitativa Razón
respiratoria alta por minuto
diagnóstico de
neumonía
37Tipo Escala
Variable Definición Tabulación
Variable Medición
Hallazgos
1. Normal
auscultatorios
Hallazgos a la 2. Sibilancias/roncus
descritos al Cualitativa Nominal
auscultación 3. Crépitos/soplo
diagnóstico de
tubárico
neumonía
Relación
SatpO2/FiO2 baja
Saturación de
al momento del Cualitativa Razón SatO2/FiO2
Oxigeno baja
diagnóstico de
neumonía
Opacidades de
parénquima
Infiltrados en
pulmonar descritos 1. Si
radiografía en Cualitativa Nominal
por radiología al 2. No
Diagnostico
momento del
diagnóstico
Opacidades de
parénquima
Infiltrados RX pulmonar descritos 1. Si
Cualitativa Nominal
antes muerte por radiología en 2. No
último estudio
antes de la muerte
-2DS de talla/edad
Desnutrición 1. Si
en menores de 5 Cualitativa Nominal
crónica 2. No
años
-2 DS de Peso/talla
1. Si
Desnutrición aguda en menores de 5 Cualitativa Nominal
2. No
años
Descripción medica
de
1. Si
Inmunodeficiencia inmunodeficiencia Cualitativa Nominal
2. No
sospechosa o
confirmada
Uso de corticoide
documentado en la 1. Si
Corticoide Cualitativa Nominal
historia antes del 2. No
dx de neumonía
Dx documentado 1. Si
Cáncer Cualitativa Nominal
en la historia clínica 2. No
Dx durante la
hospitalización de 1. Si
Asma/Bronquiolitis Cualitativa Nominal
bronquiolitis o crisis 2. No
asmática
Hemocultivos
1. Si
Hemocultivos tomados durante el Cualitativa Nominal
2. No
dx de neumonía
cultivos tomados
Cultivo secreción 1. Si
durante el dx de Cualitativa Nominal
traqueal 2. No
neumonía
Germen aislado en
Germen asilado Cualitativa Nominal Nombre del germen
los cultivos
38Tipo Escala
Variable Definición Tabulación
Variable Medición
Cultivos tomados
durante el 1. Si
Cultivo pleural Cualitativa Nominal
diagnóstico de 2. No
neumonía
Virus documentado
por pruebas
Virus documentado Cualitativa Nominal Nombre del virus
directas o
indirectas
Valor máximo
Proteína C reactiva documentado al dx Cualitativa Razón Numero entero
de neumonía
Valor máximo
Leucocitos documentado al dx Cualitativa Razón Numero entero
de neumonía
Valor máximo
Neutrófilos documentado al dx Cualitativa Razón Numero entero
de neumonía
Valor máximo
Procalcitonina documentado al dx Cualitativa Razón Numero entero
neumonía
Tiempo en días de
duración en la
Estancia UCIP desde el Cuantitativa Discreta Numero entero (días)
ingreso hasta el
deceso
Estuvo
Hospitalización hospitalizado en
1. Si
previa al ingreso a servicio médico Cualitativa Nominal
2. No
ucip antes de ingreso a
la UCI
Causa inmediata
Diagnóstico clínico de muerte
Cualitativa Nominal Hacer lista
de muerte reportada por el
médico tratante
Diagnóstico al
Diagnósticos
momento de
anatomopatológico Cualitativa Nominal Hacer lista
realizar el estudio
s
anatomopatológico
39Tipo Escala
Variable Definición Tabulación
Variable Medición
1. causa de muerte
sugerido por el médico y
confirmado por autopsia
2. causa de muerte
sugerido por médicos,
Categorización del
pero no confirmado la
grado de acuerdo
autopsia:
entre el diagnóstico
3. Causa de la muerte
Grado de acuerdo clínico y
Cualitativa Nominal no sugerido por los
Spiliopoulou anatomopatológico
médicos
de acuerdo al
4. Varias causas de
estudio de
muerte sugerido por los
Spiliopoulou y col
médicos
5. Comparación entre el
diagnóstico clínico y
post mortem no es
posible.
Características
Diagnostico anatomopatológica
1. Si
anatomopatológico s sugieren Cualitativa Nominal
2. No
de neumonía presencia de
neumonía
1. Neumonía
bacteriana
Agente causal De acuerdo al
Cualitativa Nominal 2. Neumonía viral
autopsia agente causal
3. Ambos
4. Hongos
Características 1. Citomegalovirus
anatomopatológica 2. Herpes simple
Tipo de virus s que permitan la Cualitativa Nominal 3. Adenovirus
identificación del 3. Virus sincitial
virus respiratorio
1. traqueítis aguda
Lesiones erosiva
presentadas por el 2. laringitis erosiva
procedimiento de 3. edema traqueal
Lesiones
intubación 4. laceraciones de la
intubación Cualitativa Nominal
orotraqueal tráquea
orotraqueal
reportadas en el 5. laceraciones de la
estudio laringe
anatomopatológico 6. úlceras de contacto
de la laringe
1. Neumonía multilobar
Localización 2. Compromiso el
Localización de
compromiso Cualitativa Nominal pulmón izquierdo
infección
pulmonar 3. Compromiso en el
pulmón derecho
407.7 Limitaciones, control de errores y sesgos
7.7.1 Limitaciones
Ya que se trata de un estudio de recolección retrospectiva se limitará a lo descrito
en las historias clínicas y hallazgos de autopsias. Para limitar el efecto del sesgo se
usarán varios criterios clínicos de diagnóstico y se revisarán las placas de patología
de pulmón de los casos reportados como positivos.
Población limitada a dos centros de atención.
No se van a realizar estudios inmunológicos o serológicos para determinar etiología
de forma rutinaria se describirán los que se realizan a criterio médico.
7.7.2 Sesgos de selección
Se puede presentar este sesgo dado que la recolección es retrospectiva y la
naturaleza del diagnóstico de neumonía clínica tiene baja especificidad. Se
controlará este sesgo reportando los criterios clásicos utilizados además del
concepto del médico tratante.
7.7.3 Sesgo de medición
Se presenta por la dificultad en la medición de algunas variables subjetivas. Se limita
utilizando variables objetivas adicionales para corroborar las subjetivas. En la
41realización de las necropsias se utilizaron protocolos establecidos y fueron
realizados por personal entrenado o bajo supervisión estricta. También se
controlará en el momento de recolección de datos utilizando un instrumento de
recolección muy estricto.
7.8 Métodos de recolección de datos
Se recolectará de la UCIP del Hospital San José Centro y de la UCIP de la
Fundación Hospital de la Misericordia, la identificación de los pacientes cuyas
defunciones ocurrieron entre el 1 de enero de 2008 y diciembre 2015. De estos se
escogerán los pacientes con diagnóstico clínico o anatomopatológico de neumonía
y se revisarán las historias clínicas y los hallazgos patológicos.
Un instrumento de recolección electrónico será aplicado a cada historia por el
investigador principal. Los diagnósticos serán categorizados por sistemas y
tabulados en una base de datos en formato Excel.
La base de datos será exportada al software estadístico Stata 11 para su análisis.
428. Plan análisis
Se realiza una descripción univariada según la naturaleza de la variable y su
distribución. Las variables cuantitativas se representan por medidas de tendencia
central y de localización, las cualitativas por proporciones y frecuencias. Se evaluará
la concordancia entre el diagnóstico clínico de neumonía y el diagnóstico
anatomopatológico, utilizando un coeficiente Kappa de Cohen. Se presentará un
análisis de curvas Roc para la variable PCR y procalcitonica, además de su
sensibilidad y especificidad a los puntos de corte definidos por el fabricante usando
como patrón de referencia el resultado de autopsia de neumonías bacterianas. Se
presenta la información en tablas y figuras según se requiera.
439. Consideraciones éticas
De acuerdo a la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia,
actualmente Ministerio de Salud y de la Protección Social, el presente proyecto de
investigación corresponde a una investigación “sin riesgo”, ya que se trata de un
estudio retrospectivo donde se tomará la información de fuentes escritas y no se
tendrá ninguna relación con los pacientes. Sin embargo, será solicitada la
autorización a los directivos de las instituciones participantes, para la revisión de las
historias de los pacientes incluidos en el estudio.
Los investigadores se comprometen a proteger la confidencialidad de los datos. No
se registrará ninguna información que pueda identificar a los participantes y se
protegerán los formatos de recolección bajo acceso restringido y seguro.
Además, se asegura que los datos recolectados serán utilizados solo para
desarrollar los objetivos planteados en el presente estudio.
El protocolo será sometido al comité de ética de investigación de cada centro y se
seguirán las sugerencias de estos comités
4410. Cronograma de actividades
Las actividades de nuestra propuesta de investigación, se ejecutarán de la siguiente
forma:
Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inicio y presentación de
propuesta de x
investigación
Propuesta de
metodología para
x
proyecto de
investigación
Presentación de
propuesta de proyecto
x
de investigación ante
Comité institucional
Recolección de datos x x x x x
Análisis de datos x x x
Presentación de
resultados y x x
conclusiones
Entrega de proyecto
final a comité de x x
investigación
Escribir articulo
x x x
publicación
Someter a revista
x
Médica
4511. Resultados
Características generales
Se revisaron en total 199 autopsias. Se excluyeron 141 registros debido a que 53
no contaban con diagnóstico clínico o patológico de neumonía, 38 eran autopsias
en neonatos, 33 autopsias de casos no atendido en las instituciones participantes,
17 historias clínicas no se pudieron recuperar. Se incluyeron en el estudio 58 casos,
53 (91,3%) provenientes del Hospital 1. De las autopsias incluidas 63,7% eran de
sexo femenino y 70,69% eran menores de 2 años. De los hallazgos clínicos
indicativos de neumonía se reportó crépitos y soplo tubárico en 18,9% de los
participantes, opacidades en la radiografía de tórax en 82,7% en el momento del
diagnóstico y el 82,46% también presentó opacidades en la última radiografía antes
del deceso. Como hallazgos clínicos de importancia el 60,34% tenían diagnóstico
de asma o bronquiolitis, el 31,03% tenían desnutrición crónica. Otras características
clínicas y resultados de reactantes de fase aguda se muestran en la : Tabla .
Aislamientos
Se realizaron hemocultivos en 91,38% de los participantes, cultivos de secreción en
44,83% y líquido pleural en 3,51%. Los principales gérmenes aislados y típicamente
asociados a neumonía fueron virus, como el Virus Sincitial Respiratorio en el 21,4%
y el virus de la Influenza A en el 3,6%, y bacterias como el Staphylococcus aureus
(13%), Klebsiella pneumoniae (11,1%), Haemophilus influenzae (5,6%), y
46Streptococcus pneumoniae (1,9%). El total de gérmenes aislados se presentan en
la Figura 1.
En los casos de neumonía por autopsia, los patrones histológicos de infección
corresponden a bacterias en 61,7%, virus 29,41%, hongos 5,88% y patrón de virus
y bacteria en 2,94%.
Concordancia
De los 58 casos, 24 no corresponden a neumonía por autopsia y 1 caso no tuvo
diagnóstico clínico de neumonía. Los 33 casos que presentaron acuerdo representa
un 56,9% con un índice Kappa negativo de 0,03 (IC95% de -0,11 a 0,04) Tabla . Los
casos no confirmados por autopsia corresponden en un 50% a daño alveolar difuso,
28,83% edemas pulmonares, 16,66% hemorragias alveolares, 12,50% de
neumonía organizada, 8,33% con hallazgo de displasia broncopulmonar y el 4,2%
a granuloma por cuerpo extraño.
El único caso negativo por clínica, pero positivo por autopsia, correspondió a un
paciente de 18 meses con cuadro de diarrea y vómito de siete días de duración, y
un pico único de fiebre no cuantificado, consulta en dos ocasiones a dos
instituciones diferentes, y dan manejo con sales de rehidratación oral. Presenta
empeoramiento del cuadro que lleva a consultar a institución. Se toma radiografía
de tórax al ingreso que no evidencia consolidaciones, gases venosos centrales con
acidemia metabólica, hipocalemia severa y glucosa elevada, sin cetonemia,
hipocalemia severa control, por signos de hipoperfusión se inicia terapia hídrica y
47se hospitaliza en la UCIP, se deja como cuadro de choque hipovolémico secundario
a diarrea de alto gasto con compromiso acido base e hidroelectrolítico severo en
corrección. Al segundo día de hospitalización en la UCIP persiste con episodios
diarreicos y presenta cuadro bizarro de alteración del estado de conciencia, con
acidemia metabólica con anión GAP normal. Se sospecha un error innato del
metabolismo por lo que se solicita estudios diagnósticos, sin embargo, presenta
parada respiratoria al tercer día de hospitalización y fallece. La autopsia reporta
disfunción orgánica y hallazgos compatibles con neumonía de probable origen
bacteriano.
Análisis bivariado
Las opacidades en la radiografía al momento del diagnóstico presentaron mayor
frecuencia en los casos de autopsia positiva 64,58% que en los casos negativos
35,42%, con el único resultado estadísticamente significativo (p=0,043%). Son
llamativas la diferencias clínicas en los casos de desnutrición crónica (66,67 vs
33,33%), asma-bronquiolitis (62,86 vs 37,14%), aislamiento microbiológico de un
germen típicamente pulmonar (72,73 vs 27,27%) y presencia de alteración en los
hallazgos auscultarorios, mayor edad 41,79±60,9 vs 23,3±35,25 meses, mayores
niveles de procalcitonina (2,91±3,77 vs 1,69±3,06 ng/mL), así como mayores niveles
de neutrófilos absolutos (9,95±9,45 vs 6,61±5,45), sin embargo estos resultados no
fueron estadísticamente significativos dados por el bajo poder de la muestra. Este
y otros hallazgos de interés se observan en la Tabla .
4812. DISCUSIÓN
El presente estudio muestra una pobre correlación entre los diagnósticos clínicos
de neumonía y los hallazgos de autopsia principalmente porque se confunden otras
causas de ocupación pulmonar que no son neumonía como el daño alveolar, edema
y hemorragia. Al examinar posibles determinantes que ayuden a mejorar la
concordancia solo el hallazgo radiológico al diagnóstico fue significativo, pero se
evidencia diferencias clínicas importantes en otras variables clínicas y paraclínicas.
Es importante resaltar que el promedio de edad en los casos negativos fue menor
de 2 años (23,4 meses), lo que evidencia la dificultad en el diagnóstico por la poca
especificidad de síntomas clínicos que presenta esta población,(10) además de la
variación clínica dada por el agente etiológico que puede dar lugar a una
consolidación pulmonar o a una inflamación más difusa.(11)
En la actualidad, los datos derivados de la autopsia, representan el estándar de oro
para determinar el diagnóstico de neumonía, ya que la historia clínica y los
exámenes complementarios pueden tener una tasa de error hasta del 30% (12). Los
resultados de esta investigación mostraron que no existe un grado de acuerdo y el
porcentaje de error en el diagnóstico de neumonía fue alto. Al revisar los
diagnósticos de los pacientes negativos de neumonía en la autopsia, estos
correspondieron a patologías pulmonares, que son frecuentes en el paciente crítico
lo cual puede dar hallazgos clínicos similares y radiológicos compatibles con
infección pulmonar.
49Solo en un caso el diagnóstico de neumonía no se realizó de forma clínica. El
paciente descrito no presentó síntomas típicos de neumonía, ni aumento de
frecuencia respiratoria, la cual se puede presentar también en los casos de
deshidratación por diarrea, secundaria a acidosis metabólica (13). La radiografía de
tórax no reportó signos de consolidación, lo cual descarta el diagnóstico de
neumonía. Por último, la combinación de diarrea y neumonía se ha descrito que
incrementa considerablemente la mortalidad (14).
Los hallazgos auscultatorios tienen una sensibilidad variable, que dependen del
tiempo entre el inicio del cuadro y realización del examen. Se ha descrito el soplo
tubárico en 28% de las consolidaciones (15). En este estudio fue mucho más
frecuente en los casos positivos de autopsia. Las sibilancias se han descrito en 30%
de los pacientes con neumonía por mycoplasma (15) y también fueron mucho más
frecuentes en este estudio en los pacientes positivos para neumonía en la autopsia.
La presencia de opacidad en la radiografía al momento del diagnóstico, se reportó
más frecuente en la autopsia con neumonía con resultados estadísticamente
significativos. Esto evidencia la utilidad de la radiografía en la realización del
diagnóstico acertado en el paciente críticamente enfermo, a pesar de las bajas tasas
de sensibilidad reportada en población con neumonía no complicada en adultos
(sensibilidad de 43.5% [IC95% 36.4%-50.8%]) y niños (sensibilidad de 58% [0.43-
0.72]) (16, 17).
50Se han identificado varios biomarcadores con el ánimo de mejorar el diagnóstico de
infecciones locales y sistémicas, diferenciar infecciones bacterianas, virales o
fúngicas, y en última instancia dirigir la terapia antibiótica. Entre ellas, la
procalcitonina se encuentra entre los más estudiados (18-20). Los valores de
procalcitonina en los pacientes con reporte positivo por autopsia fue clínicamente
mayor lo que apoya la herramienta para inferir los casos de neumonía severa. Se
requieren más estudios con diferente metodología que puedan corroborar este
planteamiento.
La identificación del agente etiológico es difícil y se logra en alrededor del 30-40%
de los casos, (21) los virus son la causa más frecuente en menores de 5 años,
siendo el más representativo el VSR (13). Los hallazgos de esta investigación
encontraron que en los casos de neumonía clínica los virus fueron los principales
agentes aislados, sin embargo, en los casos de autopista positiva, las bacterias
fueron el patrón histológico más frecuente, esto puede deberse a que en los casos
de neumonía severa se encuentran frecuentemente asociada a bacteriemia, lo que
explica que el agente pudo ser identificado en estos pacientes (22).
Ya sea que se realice el diagnóstico histológico o microbiológico, y encontrar un
microorganismo (sobre todo en una infección mixta) no quiere decir que sea la
causa directa de la enfermedad o la muerte. Por ejemplo, una de las principales
causas de muerte en las pandemias de influenza es la neumonía bacteriana
secundaria (23).Sin embargo, un enfoque dual, donde el patrón histológico de la
51enfermedad puede estar relacionado con los resultados microbiológicos,
fortalecería la atribución de causalidad.
En estudios poblacionales similares a este, como el realizado en Zambia(24) casos
pediátricos fatales, las causas más comunes de muerte fue la neumonía bacteriana
piógena (44%), seguido por Pneumocystis jirovecii (PCP, 22%), la neumonía por
citomegalovirus (16%) la tuberculosis pulmonar (20%), y había una alta prevalencia
de infecciones duales (48% en los casos de VIH-positivos y 33% en los casos VIH
negativas). Los autores concluyeron que la autopsia representó la mejor manera de
obtener datos etiológicos precisos sobre las causas de la neumonía. Esta población
difiere de la de este estudio en la alta prevalencia de VIH y, secundario, de
infecciones oportunistas.
Dentro de las limitaciones del estudio se encuentran el pequeño número de
pacientes incluidos, con lo cual no se pudo encontrar diferencias estadísticamente
significativas. Otra limitación consiste en la revisión retrospectiva, donde se limitó a
la recolección de lo descrito en la historia clínica. El estudio patológico no contó con
pruebas para el diagnóstico detección molecular, tinción histoquímica o
inmunohistoquímica, sino a las características histológicas del cambio de tejido, en
apoyo con la historia clínica.
El diagnóstico temprano e inicio de tratamiento juegan un papel importante en la
disminución de la mortalidad,(25) sin embargo el diagnóstico no siempre es fácil, y
la identificación etiológica es poco precisa, en especial en los pacientes que
52ingresan en la UCIP, donde el compromiso sistémico secundario a infección puede
limitar la especificidad de los síntomas clínicos. El uso de las autopsias como
complemento a la educación y formación de especialistas, así como en la
retroalimentación del clínico puede mejorar la calidad institucional e incrementar el
rendimiento clínico (26, 27).
5313. CONCLUSIONES
El grado de acuerdo entre los casos de neumonía clínica y de autopsia son bajos,
con una concordancia baja. La consolidación es un hallazgo compatible con los
casos diagnosticados de neumonía, pero las opacidades en las imágenes de
radiografía pueden no ser siempre consideradas como neumonia. Se necesitan
estudios comparativos para predecir la mortalidad en la UCIP, con el fin de dar
tratamientos dirigidos y disminuir los inconvenientes de tratamientos no necesarios,
así como mejorar la sobrevida.
5414 Presupuesto
Fuentes
Universidad Nacional
Rubros No Total
Desembolsable desembolsable
Personal 45.000.000 45.000.000
Software 500.000 500.000
Computador 2.000.000 2.000.000
Materiales 300.000 300.000
Otros 200.000 200.000
Total- ejecución 47.500.000 500.000 48.000.000
Meses por $/mes
Investigador Formación Función Dedicación Total $
año (miles)
primer segundo
Nombre h/sem Meses
año año
Residente
Daniel cuidado Investigador
20 9 4 5 400.000 36.000.000
Castro intensivo principal
pediátrico
Asesor 5 9 4 5 250.000 9.000.000
55Tabla 2. Características generales.
Variables
Institución participante (n, %)
Hospital 1 53 91,38
Hospital 2 5 8,62
Sexo (n, %)
Masculino 21 36,21
Femenino 37 63,79
Grupo Etario (n, %)
Lactante menor 29 50,00
Lactante Mayor 12 20,69
Preescolar 10 17,24
Escolar 3 5,17
Adolescente 4 6,90
Estado de nutrición global (n, %)
Bajo peso 4 6,90
Muy bajo peso 17 29,31
Normal 35 60,34
Sobrepeso 2 3,45
Desnutrición crónica (n, %) 18 31,03
Desnutrición aguda (n, %) 11 18,97
Inmunodeficiencia (n, %) 5 8,62
Esteroides (n, %) 17 29,31
Cáncer (n, %) 4 6,90
Asma o bronquiolitis (n, %) 35 60,34
Signos vitales al diagnóstico (m; ds) *
Temperatura máxima (° C) 37,7 1,01
Frecuencia respiratoria máxima (rpm) 48,2 16,20
Auscultación al diagnóstico (n, %)
Crépitos/soplo tubárico 11 18,97
Sibilancias/roncus 10 17,24
Auscultación normal 37 63,79
Hallazgos radiológicos en tórax (n, %)
Opacidades al diagnóstico 48 82,76
Opacidades antes del deceso 47 82,46
Laboratorios al diagnóstico (Med; RIQ) **
Proteína C reactiva (mg/dL) 9,45 (4,8-16,1)
Procalcitonina (ng/mL) 0,76 (0,24-2,39)
Leucocitos (cel./mm3) 11 (6-16)
Neutrófilos absolutos (cel./mm3) 7,04 (2,85-10,91)
*m= promedio y ds= desviaciones estándar.
**Med= medianas y RIQ=rangos intercualtiles
56Tabla 3. Concordancia entre el diagnóstico clínico y resultado de autopsia.
Neumonía por estudio de autopsia
Concordancia SI No
n % n %
Sí 33 (57,9) 24 (42,1)
Neumonía por
diagnóstico clínico
No 1 (100) 0 (0)
Kappa (IC95%) -0,0342 -0,11 a 0,04
57Tabla 4. Análisis bivariado entre los casos con y sin neumonía en la autopsia
Variables No neumonía Neumonía P**
Institución participante (n, %)
Hospital 1 24 45,28 29 54,72 0,07
Hospital 2 0 0,00 5 100,00
Sexo (n, %)
Masculino 17 45,95 20 54,05 0,35
Femenino 7 33,33 14 66,67
Edad (m, ds) * 23,3 35,25 41,79 60,9 0,18
Desnutrición crónica (n, %) 6 33,33 12 66,67 0,26
Desnutrición aguda (n, %) 6 54,55 5 45,45 0,41
Esteroides (n, %) 24 70,59 10 29,41 0,61
Asma o bronquiolitis (n, %) 13 37,14 22 62,86 0,42
Signos vitales al diagnóstico (m; ds) *
Temperatura máxima (° C) 37,3 0,71 37,7 1,2 0,09
Frecuencia respiratoria máxima (rpm) 44,04 13,52 51,1 17,4 0,10
Auscultación al diagnóstico (n, %)
Crépitos/soplo tubárico 4 36,36 7 63,64 0,13
Sibilancias/roncus 13 35,14 24 64,86
Auscultación normal 7 70,00 3 30,00
Hallazgos radiológicos en tórax (n, %)
Opacidades al diagnóstico 17 35,42 31 64,58 0,04
Opacidades antes del deceso 20 42,55 27 57,45 0,88
Laboratorios al diagnóstico (m; ds) *
Proteína C reactiva (mg/dL) 10,49 9,97 13,05 10,9 0,38
Procalcitonina (ng/mL) 1,69 3,06 2,91 3,77 0,42
Leucocitos (cel./mm3) 12,11 10,08 14,14 11,41 0,49
Neutrófilos absolutos (cel./mm3) 6,61 5,45 9,95 9,45 0,12
Aislamiento pulmonar*** 6 27,27 16 72,73 0,08
*m= promedio y ds= desviaciones estándar.
**Pruebas pareadas según la naturaleza de la variable prueba t pareada o Mc Nemar
***Definido como aislamiento de un germen típicamente asociado a infecciones pulmonares.
58Figura 1. Aislamiento de gérmenes del total de pacientes incluidos.
Virus Sincitial Respiratorio 21,4%
Staphylococcus aureus 13,0%
Klebsiella pneumoniae 11,1%
Candida albicans 9,3%
Stenotrophomonas maltophilia 5,6%
Haemophilus influenzae 5,6%
Enterobacter cloacae 3,7%
Neisseria sicca 3,7%
Escherichia coli 3,7%
Pseudomonas aeruginosa 3,7%
Virus Influenza A 3,6%
Mycobacterium tuberculosis 1,9%
Staphylococcus hominis 1,9%
Pneumocystis jirovecii 1,9%
Listeria monocytogenes 1,9%
Streptococcus pneumoniae 1,9%
Acinetobacter calcoaceticus - baumannii… 1,9%
Staphylococcus simulans 1,9%
Haemophilus parainfluenzae VII 1,9%
Staphylococcus sciuri 1,9%
Enterococcus faecalis 1,9%
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