Caracterización de masas adrenales llevadas a cirugía en el Instituto Nacional de Cancerología
Autor: López González, Marcela Helena
Asesor: Fierro Ávila, Fernando (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las masas adrenales constituyen una rara enfermedad y por tanto el algoritmo de estudio  y diagnóstico es algo poco comúnmente estandarizado. En nuestro país no se encuentra  una serie de casos, solamente algunos reportes de casos aislada. El presente es un  estudio observacional, retrospectivo y descriptivo, que muestra una serie de 24 pacientes  con masas adrenales, constituyendo 27 masas, llevados a adrenalectomía abierta y  laparoscópica que analiza los factores de riesgo pre y post operatorios, la presentación y  los factores definitivos en relación con la presencia de adenomas. Los resultados fueron  similares a los reportados en la literatura. Siendo el tamaño mayor de 4 cm y la  funcionalidad las primeras indicaciones de manejo quirúrgico. Así, se constituye en una  serie de casos de masas adrenales de Colombia con caracterización de sus condiciones  y factores predictores de masas benignas e indicaciones de manejo quirúrgico

Caracterización de masas adrenales
llevadas a cirugía en el Instituto
Nacional de Cancerología
Marcela Helena López González
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2014Caracterización de masas adrenales
llevadas a cirugía en el Instituto
Nacional de Cancerología
Marcela Helena López González
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Uróloga
Director:
Doctor Rodolfo Varela Ramírez
Línea de Investigación:
Urología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Ciudad Bogotá, Colombia
2014A mi madre heroína anónima hasta el día de
hoy.
A mi hija que es el Sol de mi vida entera.
A mi esposo estandarte y fuerza
A mis hermanos por su apoyo incondicional
A Mariela siempre firme en los duros
momentos.
Gracias por creer en mí en todo momento.
Especial agradecimiento a cada uno de mis
profesores de Mederi, Tunal e Instituto
Nacional de Cancerología, por enseñarme
que la urología es un estilo de vida y eso es
la pasión por lo que se hace.Resumen IX
Resumen
Las masas adrenales constituyen una rara enfermedad y por tanto el algoritmo de estudio
y diagnóstico es algo poco comúnmente estandarizado. En nuestro país no se encuentra
una serie de casos, solamente algunos reportes de casos aislada. El presente es un
estudio observacional, retrospectivo y descriptivo, que muestra una serie de 24 pacientes
con masas adrenales, constituyendo 27 masas, llevados a adrenalectomía abierta y
laparoscópica que analiza los factores de riesgo pre y post operatorios, la presentación y
los factores definitivos en relación con la presencia de adenomas. Los resultados fueron
similares a los reportados en la literatura. Siendo el tamaño mayor de 4 cm y la
funcionalidad las primeras indicaciones de manejo quirúrgico. Así, se constituye en una
serie de casos de masas adrenales de Colombia con caracterización de sus condiciones
y factores predictores de masas benignas e indicaciones de manejo quirúrgico.
Palabras clave: adenomas adrenales, enfermedades adrenales
Abstract
The adrenal masses constitute a rare disease and therefore the study and diagnosis
algorithm is somewhat commonly standardized. In our country there are a number of
cases, only a few isolated case reports. This is an observational, retrospective analysis,
showing a series of 24 patients with adrenal masses, constituting 27 mass carried open
and laparoscopic adrenalectomy analyzing risk factors pre and post operative, the
presentation and the definitive factors regarding the presence of adenomas. The results
were similar to those reported in the literature. As the largest size of 4 cm and
functionality are the first indications of surgical management. Thus, it becomes a series of
cases of adrenal masses in Colombia with characterization of their conditions and
predictors of benign masses and indications for surgical management.
Keywords: adenoma, adrenal cortical. Adrenal cortex disease.Tabla de contenido X
Tabla de Contenido
Pág.
Resumen .................................................................................................................. IX
Tabla de contenido ................................................................................................. X
Lista de figuras ...................................................................................................... XI
Lista de tablas ........................................................................................................ XII
Introducción…..……………….…………………………………………………………...XII
1. Masas adrenales ………………………………………………………………………..14
1.1 Epidemiología……………………………………………………………………………..…14
1.2 Presentación clínica y paraclínica…………………………………………………………15
1.3 Estudio hormonal……………………………………………………………………………18
1.4 Estudio imaginológico……………………………………………………………………….19
1.4.1. Ecografía………………………………………………………………………………19
1.4.2. Tomografía axial computarizada……………………………………………………19
1.4.3 Resonancia Nuclear Magnética……………………………………………………...21
1.4.4 Tomografía por emisión de positrones (PET)………………………………………22
1.5 Biopsia………………………………………………………………………………………..22
1.6 Manejo………………………………………………………………………………………..22
2. Materiales y métodos .......................................................................................... 20
2.1. Diseño de estudio .................................................................................................... 20
2.2. Tamaño de la muestra ............................................................................................. 20
2.3.1. Objetivo general ..............................................................................................20
2.3.2. Objetivos específicos ......................................................................................20
2.3.3. Objetivo Académico. .......................................................................................21
2.4. Criterios de inclusión ................................................................................................ 21
2.5. Criterios de exclusión ............................................................................................... 21
2.6. Recolección de datos ............................................................................................... 21
2.7. Análisis de datos ...................................................................................................... 21
3. Resultados ........................................................................................................... 22
4. Discusión de resultados... …………………………………………………………….32
5. Conclusiones y recomendaciones................................................................... 332
1.1 Conclusiones .................................................................................................... 332
1.2 Recomendaciones ............................................................................................ 332
6. Bibliografía……………………………………………………………………………....33Lista de Figuras XI
Lista de figuras
Figura 1: Algoritmo diagnóstico y de manejo de las masas adrenales……………31Lista de Tablas XII
Lista de tablas
Tabla 1. Características de los pacientes……………………………………………………24
Tabla 2. Características radiológicas de las masas...……………………………………...25
Tabla 3. Asociación tamaño vs presencia de adenoma……………………………….…...26
Tabla 4. Presencia de adenoma vs Unidades Hounsfield medidas en TAC simple……26
Tabla 5. Función hormonal vs tamaño de masa…………………………………………….27
Tabla 6. Tipo de alteración hormonal vs tipo histológico…………………………………..27
Tabla 7. Resultados pre y postquirúrgicos……………………………………………………28Introducción XIII
Introducción
Las glándulas suprarrenales regulan el metabolismo de la homeostasis de todo el
organismo, teniendo influencia en el equilibrio hidroelectrolítico, en la respuesta al estrés,
la regulación de los lípidos y la glucosa e incluso en la regulación de las hormonas
sexuales, mediante la secreción de una variedad de hormonas. Las masas adrenales se
encuentran entre los tumores más comunes en los seres humanos, encontrándose en el
3% de las personas mayores de 50 años, según estimaciones recientes, además del 5 al
25% de los pacientes con incidentalomas suprarrenales tienen algún tipo de disfunción
hormonal subclínica y puede representar una población en mayor riesgo de trastornos
metabólicos y de enfermedades cardiovasculares (2). La mayoría de los tumores
suprarrenales no causan problemas de salud, encontrándose como lesiones silentes y
siendo detectadas incidentalmente en imágenes tomadas por otras razones. Las mejoras
en las técnicas de imágenes abdominales, han dado como resultado la detección de un
número creciente de incidentalomas suprarrenales. Una pequeña proporción, sin
embargo, puede conducir a una serie de enfermedades hormonales graves y
aproximadamente 1 de cada 4000 tumores suprarrenales es maligno.
Cuando se detectan éstas masas entonces los médicos y, en nuestro país, los urólogos
nos enfrentamos al reto de iniciar un estudio imaginológico y hormonal completo con el
fin de definir por medio de éstos métodos una conducta puramente observacional o
intervencionista que puede ir desde la biopsia o el manejo quirúrgico bien sea abierto o
laparoscópico según las condiciones propias de cada paciente. Teniendo en cuenta que
la detección de éstas lesiones será cada vez más común en tanto que la población cada
vez es más vieja.
En Colombia se han publicado algunos reportes de casos aislados de resección de
masas por adrenalectomía laparoscópica, sin embrago no encontramos estudios en la
literatura acerca de series de casos en nuestro país. Con el presente estudio se espera
describir los hallazgos y características de las diferentes masas adrenales, que han sido
llevados a adrenalectomía en el Instituto Nacional de Cancerología entre enero de 2006
y abril de 2014.12
Masas adrenales
1.1 Epidemiología
La glándula suprarrenal se encuentra comprometida por un gran número de tumores
primarios y secundarios, pero su presentación más habitual es como incidentalomas al
tomar una imagen abdominal, por una causa diferente a la presencia de la masa
abdominal. Se considera un incidentaloma aquella masa que tiene un diámetro de 1cm
o mayor (1). La prevalencia de incidentalomas en tomografía axial computarizada es de
un 11.3 %(2) y en series de autopsias varía entre 1.4 y 8,9 % (3). Esta incidencia se ve
aumentada por la raza, siendo mayor en blancos que en los negros y también en los
pacientes obesos, diabéticos e hipertensos (5).
La mayoría de los incidentalomas suprarrenales son benignos, es decir adenomas, (80%
de todos tumores) (5). La prevalencia de adenomas suprarrenales aumenta con la edad
ya que, la probabilidad de encontrarlo en una TAC abdominal en pacientes entre 20 y
29 años de edad es de aproximadamente 0,2% en comparación con aproximadamente
el 7% en mayores de 70 años (1).
Hay gran variabilidad en las frecuencias de adenomas, feocromocitomas y carcinomas
adrenocorticales (5). Hay otros incidentalomas que deben ser diagnosticados y tratados
como el carcinoma adrenal y los tumores adrenales funcionantes (prevalencias de 0,3–
12% y 2,6–13% respectivamente en diferentes estudios) (4). Los quistes, los
ganglioneuromas, los mielolipomas, los hematomas y las metástasis representan otras
posibles causas de incidentalomas suprarrenales.
Los carcinomas adrenales, se presentan con una incidencia de 2 casos por millón de
pacientes y es responsable de 0,2% de todas las muertes por cáncer, con una
prevalencia de 0,06% en la población general y de 3,8 a 5% en series quirúrgicas (6).
En cuanto al feocromocitoma, tiene una prevalencia de 0,8 por cada 100.000 individuos
(3, 8)
Las glándulas suprarrenales están frecuentemente afectadas por la diseminación
metastásica de una variedad de cánceres primarios (de pulmón, de mama, de riñón,
melanomas y linfomas) y en cohortes de pacientes oncológicos entre el 50 y el 75% de
estos incidentalomas pueden ser metástasis. Así, un incidentaloma adrenal puede
representar una metástasis de una malignidad desconocida, aunque esta forma de
presentación puede ocurrir en el 5,8% de cada 1.600 pacientes con diversos tipos de
carcinoma cuando ambas las glándulas suprarrenales están afectada, pero sólo en 0,2%
cuando afectación suprarrenal era unilaterall (5). Así La presentación bilateral ocurre
hasta en el 15% de los pacientes con incidentalomas adrenales, siendo los diagnósticos
más probables metástasis, la hiperplasia suprarrenal congénita, los adenomas corticales
e hiperplasia suprarrenal macronodular ACTH-independiente (AIMAH). (7)
El abordaje ideal para definir el manejo de las masas adrenales incidentales no está
completamente definido, pero posterior a su hallazgo se realizan estudios y análisisCaracterización de masas adrenales llevadas a cirugía en el Instituto
Nacional de Cancerología
encaminados a definir su potencial malignidad, su posible actividad hormonal y
posteriormente su tratamiento (5).
1.2 Presentación clínica y paraclínica
Desde el punto de vista clínico el examen físico y la historia clínica son la primera
aproximación, pero estando siempre encaminados a la detección de hallazgos que
sugieran hiperfuncionamiento de la glándula.
Así, en el síndrome de Cushing su presentación puede ser clínica o subclínica (3),
estando ésta asociada a cambios como ganancia de peso, cara redondeada y plétora,
acúmulos de grasas supraclaviculares y dorsocervical, fácil aparición de moretones, piel
delgada, mala cicatrización de heridas, estrías púrpuras, debilidad muscular proximal,
cambios emocionales y cognitivos (por ejemplo, irritabilidad o llanto espontáneos,
depresión e inquietud), aparición de infecciones oportunistas, función reproductiva
alterada, acné e hirsutismo. Además se pueden encontrar con hipertensión, osteopenia,
osteoporosis, hiperglicemia, hipopotasemia, hiperlipidemia y leucocitosis con linfopenia
relativa. (7)
En el paciente que cursa con feocromocitoma puede presentar síntomas episódicos, que
incluyen palpitaciones, palidez, temblor, dolor de cabeza y diaforesis. Estos cuadros
pueden ser espontáneos o precipitados por cambios posturales, ansiedad,
medicamentos (metoclopramida o agentes anestésicos) y las maniobras de Valsalva
(cambios de posición, la defecación, el ejercicio, el embarazo y el trauma). Dentro de
otros de los hallazgos se encuentran la hipertensión (paroxística o sostenida),
hipotensión ortostática, palidez, retinopatía, temblores y fiebre. (5,7) La presentación
clásica consiste en una combinación de características que incluyen hipertensión,
dolores de cabeza, sudoración, palpitaciones y ansiedad, representando hasta el 0,1-
0,3% de los casos de hipertensión. Como los estudios de imagen han mejorado los
incidentalomas que corresponden a feocromocitomas son tantos como el 5% de los
casos, sin embargo, incluso los clínicamente silentes puede ser letales, por lo que
descartarlo a través de la medición de metanefrinas fraccionadas y de catecolaminas en
orina de 24 horas es requerido, pero si se adicionan otras dos variables como lo son la
edad mayor a 50 años y un tamaño mayor de 3.3 cm mejoran la probabilidad de
diagnóstico hasta casi un 74%(3,8).
Si el paciente cursa con hiperaldosteronismo se manifiesta con hipocalemia por lo que el
cuadro se presentará con nicturia, poliuria, calambres musculares, palpitaciones y
adicionalmente hipertensión arterial e hipernatremia (5,7).
Pero definitivamente los cuadros clínicos más graves son los relacionados con los
carcinomas adrenales primarios o por metástasis a la glándula, en los que los síntomas
se asocian a la neoplasia(3,5) y pueden incluir los derivados del efecto de masa como14
dolor abdominal y los relacionados con la hipersecreción de cortisol adrenal (síndrome de
Cushing), andrógenos (hirsutismo, acné, amenorrea o oligomenorrea, piel grasa y
aumento de la libido), estrógenos (ginecomastia) o aldosterona (síntomas relacionados
con la hipopotasemia). A la exploración física se puede encontrar hipertensión,
osteopenia, osteoporosis, hiperglicemia en ayunas, diabetes mellitus, hipopotasemia,
hiperlipidemia y leucocitosis con linfopenia relativa (5,7).
En el caso de las metástasis aparecen en el contexto de sus cánceres primarios (7). Las
metástasis a las glándulas suprarrenales son frecuentemente bilaterales y normalmente
surgen en el contexto de un paciente con neoplasia maligna conocida (por ejemplo,
pulmón, mama, riñón, colon, páncreas, hígado, estómago, melanoma, linfoma), además
la presencia de producción clínica de la suprarrenal es rara (5).
1.3 Estudio hormonal
Al mismo tiempo de la caracterización imaginológica, se debe definir el funcionamiento
de dichas masas, por lo que es esencial realizar una evaluación hormonal completa. Es
claro, que aunque las imágenes no definan características claramente malignas, el
hallazgo de que son funcionales es un criterio que favorece el manejo quirúrgico. El
porcentaje de masas adrenales funcionantes está entre el 15-20% (5). Es de resaltar que
cuando hablamos de adenomas la gran mayoría de éstos, son no funcionales y
presentan un ligero predominio en el sexo femenino. Estas suelen ser masas pequeñas,
con diámetros menores a 2.5cms. Es importante tener en cuenta que los carcinomas
suprarrenales también pueden producir hormonas y ser funcionales(4).
A continuación se describen algunos de los hallazgos más comunes en el estudio
funcional complementario.
El síndrome de Cushing este puede tener una presentación clínica o subclínica. En un
informe que resume los resultados de 13 estudios incluyendo 2.005 pacientes con
incidentalomas suprarrenales, se encontró en 5.3% de la pacientes (7), pero en otras
series puede alcanzar hasta el 20% (5). Se pueden tener valores normales de cortisol en
orina de 24 horas, pero la mejor estrategia para definir la autonomía adrenal es
mediante la prueba de supresión de corticoides con dexametasona durante la noche
(4,7).
En cuanto al estudio para una masa sospechosa de feocromocitoma se debe iniciar
medición de metanefrinas fraccionadas y de catecolaminas en orina de 24 horas. En
caso de necesitar pruebas aún más específicas se puede recurrir a la posibilidad de
gamagrafía con yodo-123 metayodobencilguanidina, para aclarar el diagnóstico (7).
El 1-2% de los incidentalomas suprarrenales, son productores de aldosterona (4). Las
pruebas diagnósticas confirmatorias se basan en supresión de la aldosterona ya sea con
una infusión de solución salina o dietas altas en sodio, en las que se mide aldosterona
en orina de 24 horas (4,7).Caracterización de masas adrenales llevadas a cirugía en el Instituto
Nacional de Cancerología
Otros transtornos hormonales como la secreción de hormonas sexuales son raras pero
clínicamente muy manifiestas, por lo que su estudio no se realiza de rutina. Así la
medición de precursores de colesterol (17 hidroxiprogesterona, sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEAS)) o estrógenos) se reserva a pacientes en quienes la
sospecha es clara por manifestaciones clínicas o si la afectación es bilateral. (5,7)
1.4 Estudio imaginológico
La caracterización imaginológica de las masas adrenales tiene como objetivo principal la
determinación de la compatibilidad con lesiones malignas y en menor proporción con
lesiones hipersecretantes. En una gran serie de 2500 pacientes con incidentalomas se
llegó a detectar la presencia de carcinoma adrenocortical en 4.7% y de cáncer
metastásico en un 2.5% de las patologías, siendo el tamaño y la apariencia de la masa
las dos características más relacionadas con malignidad (1)
1.4.1 Ecografía:
El uso de la ecografía depende en gran medida de la habilidad del operador. Dentro de
los factores que dificultan su interpretación son la obesidad y gas intestinal. Según
estudios, la sensibilidad en la detección de incidentalomas depende del tamaño de la
masa, siendo de 65% para las lesiones < 3 cm y de 100% para > 3 cm e incluso tiene
una buena fiabilidad en la evaluación de su crecimiento con el tiempo, pero no tiene
ningún papel en la diferenciación entre su naturaleza benigna o maligna(5).
1.4.2 Tomografía axial computarizada:
Tamaño:
Dentro de las revisiones a éste respecto se encuentra la de la base de datos del hospital
de la Universidad de Wisconsin en la que se revisan 198 adrenalectomías, en las cuales
7,5% presentaron patología maligna con una media de tamaño de 8.06cm, las lesiones
no neoplásicas o benignas representaron el 92,5% con una media de tamaño de 3.66cm.
Cuando se toma el punto de corte en 4 cm presenta una significancia estadística para
definir una lesión como benigna, por tanto un umbral de tamaño de 4 cm identificaría la
mayoría de los tumores benignos de la corteza suprarrenal. (9)
En el estudio de Sturgeon y cols, de 457 adrenalectommías se logró establecer que un
umbral de tamaño del tumor de 4 cm tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad
del 52% para malignidad, con un valor predictivo positivo de 95%, negativo de 67% para
definir una lesión como benigna (11). Pero cabe anotar que en las bases del consenso
NIH de los incidentalomas suprarrenales, el carcinoma se presenta en el 2% de la
población en lesiones <4 cm, 6% para los tumores de 4.1 a 6 cm de tamaño y 25% para
los tumores más de 6 cm y por tanto, el criterio del tamaño siempre debe estar unido a
otras características imaginológicas, clínicas y paraclínicas de las masas (2).
Apariencia de la masa:
La apariencia de la masa será determinada por sus características evidentes en la
tomografía y/o de en la resonancia nuclear magnética. Algunas de las características16
evaluadas son la forma, la regularidad de los bordes, la homogeneidad, la ausencia de
hemorragia, necrosis o calcificaciones y su afectación uni o bilateral para definirla como
benigna. La mayor importancia en la tomografía la lleva la densidad en la imagen simple,
la captación del medio de contraste y el comportamiento del lavado de éste medio de
contraste. Dentro del seguimiento además se debe evaluar la tasa de crecimiento menor
a 1 cm/año o el cambio en todas éstas características citadas (7).
La mayoría de las masas suprarrenales que representan adenomas contiene una gran
cantidad de lípidos intracitoplasmáticos, ésta cantidad de lípidos se manifiesta en la
tomografía no contrastada por su baja atenuación; siendo claro que el umbral de 10
unidades Hounsfied (HU) o menos corresponde con una sensibilidad de 71% y una
especificidad del 98% con el diagnóstico de adenoma adrenal rico en lípidos (11). El gran
reto lo representan los adenomas que contiene cantidades relativamente pequeñas de
lípidos o 'pobres en lípidos ' que representan entre el 10-40% de todos los adenomas y
que no puede ser caracterizados en la TAC sin contraste ya que, tienen un valor de
atenuación de más de 10 HU en la imagen sin contraste y por lo tanto aumenta la
dificultad para distinguirse de los no-adenomas (11).
Cuando las imágenes contrastadas son tomadas como referente, la captación del medio
de contraste entre las lesiones benignas y malignas no son diferentes, la real diferencia
la hace el tiempo de lavado del medio de contraste que en múltiples estudios se ha
comprobado, tiene una correlación adecuada con la patología. Así el porcentaje de
lavado, se calcula dependiendo de si se cuenta con la medida de las unidades
Hounsfield sin medio de contraste y son absoluto o relativo (11), las fórmulas son las
siguientes:
% de lavado absoluto= Densidad de realce - Densidad imágenes tardías_____ x100
Densidad de realce - Densidad sin contraste
Se ha demostraron que el porcentaje de lavado absoluto en exploraciones con
densidades en imágenes tardías a los 10 minutos fue de 62% para los adenomas y 31%
para las metástasis y el uso de un umbral del 60% para el diagnóstico de adenoma tiene
una sensibilidad del 97% y una especificidad del 100%. El lavado mejora umbral óptimo
imágenes tardías a los 15 minutos con un umbral de 60%, lo que resulta en una
sensibilidad del 88% y una especificidad del 96% para el diagnóstico de adenoma. Estas
características de lavado parecen ser independientes del contenido de lípidos de un
adenoma (12)
Cuando las imágenes sin contraste no son obtenidas, se deben medir entonces
imágenes con contraste y otras tardías después de 15 minutos de la exploración inicial
para calcular la relación por ciento de lavado. La fórmula es:
% de lavado relativo= Densidad de realce - Densidad imágenes tardías_____ x100
Densidad de realce
El umbral óptimo para el lavado relativo es 40%, resultando en una sensibilidad de 96%
y una especificidad del 100% para el diagnóstico de adenoma, otros autores tomaron las
imágenes tardías después de 10 minutos, encontrando un umbral óptimo en 50%,
resultando en una sensibilidad y una especificidad del 100% para adenoma (12, 15)
En algunos centros en caso de tener un porcentaje de lavado absoluto < 60%, una
evaluación posterior con gammagrafía, con tomografía por emisión de positrones (PET-Caracterización de masas adrenales llevadas a cirugía en el Instituto
Nacional de Cancerología
FDG) o con la biopsia percutánea se puede considerar para definir la posible malignidad.
(12)
En el estudio de Mohamed y cols, el tamaño mayor de 4 cm era preciso en la
diferenciación de masas suprarrenales benignas y malignas en 26 del total de 39 masas
(66,7%). En éste estudio porcentaje de lavado absoluto del 55% en 10 min post-
contraste, mostró una sensibilidad de 88,23%, una especificidad del 86,36% y una
precisión del 87,17% en comparación con otros parámetros TAC(13).
1.4.3 Resonancia Nuclear Magnética:
Las masas malignas tienen un contenido líquido más alto por lo que en los estudios
convencionales de spin echo aparecerán más brillantes en T2. La resonancia magnética
con medición de desplazamiento químico se utiliza para detectar los lípidos
intracelulares dentro de las estructuras, mostrando una pérdida de intensidad de la señal
entre una fase y la fase opuesta. Esta pérdida de la intensidad de señal se puede
determinar usando métodos cuantitativos como el índice de pérdida de la intensidad de
la señal
Índice de pérdida de señal= Intensidad de señal en fase-Intensidad de señal fase opuesta x100
Intensidad de señal de imágenes en fase
Siendo su umbral <16% para diferenciar adenomas de no adenomas o cualitativamente
comparando las intensidades entre la adrenal y otros órganos que no contienen grasa
como el bazo, los músculos esqueléticos o el riñón, con éstos análisis visuales la
mayoría de los adenomas se pueden distinguir de masas malignas. (11,14)
En el estudio de Jung y cols, que compara el TAC con la RNM se encontró que el tamaño
medio de las masas fue significativamente menor para los adenomas que para los no
adenomas (1,8 cm frente a 4,2 cm, p <0,001), un aumento de 1 cm/6meses en el
tamaño de la masa suprarrenal aumenta el riesgo de no adenoma y que un aumento en
la atenuación de 10 HU también aumentó el riesgo de no adenoma y demuestra que la
resonancia tiene un valor limitado en la evaluación masas suprarrenales que en el
estudio sin contraste sobrepasan las 10 HU. En los análisis multivariados, que
compararon la precisión diagnóstica de del lavado relativo con SII en resonancia, con
respecto a la presencia de malignidad subyacente se demostró que la TAC fue
significativamente más precisa y sensible, pero no más específica que la resonancia. (15)
En el estudio de Israel GM y cols, la comparación para diferentes parámetros entre TAC
y resonancia mostró las siguientes sensibilidades y especificidades: para la relación
cualitativa de la RNM: 92% y 17%, para la relación de desplazamiento químico adrenal a
bazo: 100% y 100%, para el índice de intensidad de señal: 100% y 67% y para la
intensidad en TAC simple: 78% y 83%. Como conclusión de éste estudio 67% de los
adenomas presentaban < 10 HU en TAC, un desplazamiento químico-suprarrenal a
bazo < de 0,71 y un índice de intensidad de señal > 16,5%, siendo estas características
las que se deben tener en cuenta al evaluar las imágenes para definir posibles lesiones
malignas y tomar la decisión de intervenciones quirúrgicas(16).18
+
1.4.4 Tomografía por emisión de positrones (PET):
La exploración se interpreta como positiva si la captación de fluorodesoxiglucosa (FDG)
en la masa suprarrenal es mayor que la del transfondo o que la actividad de sangre. La
utilidad que ha tenido el PET es limitada en la determinación de la naturaleza de masas
suprarrenales, dada su alta baja especificidad (12).
1.5 Biopsia
La aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ultrasonido o tomografía se defiende por
algunos expertos con el fin de distinguir lesiones suprarrenales benignas de malignas
(10). Su única indicación se presenta en el contexto de masas que son indeterminada
en la TAC o en la RNM utilizando protocolos suprarrenales especiales, más aún cuando
se sospechan lesiones metastásicas en las que un resultado negativo o benigno en la
patología de una biopsia percutánea adrenal, puede ser considerado como un verdadero
negativo en pacientes oncológicos(11). Una desventaja de la PAAF es la alta tasa de
falsos negativos, por lo que a menudo proporciona poca información útil. También hay un
potencial de complicaciones, incluyendo la siembra en el trayecto de la aguja,
hemorragia o inestabilidad hemodinámica fatal si el tumor es un feocromocitoma. En
esencia, los resultados citológicos de la PAAF rara vez alteran la toma de decisiones
clínicas sobre la necesidad de la adrenalectomía(11).
1.6 Manejo
Dentro de las guías de manejo para masas adrenales conocidas en el momento se
encuentran las del National Institutes of Health (NIH) del 2002 y la de AACE/AAES (
Clinical Endocrinologists / American Association of Endocrine Surgeons) del 2009,
ambas recomiendan adrenalectomía para tumores secretantes, >4–6 y para aquellos
con hallazgos sospechosos (bordes irregulares, heterogéneos, presencia de hemorragia,
de necrosis central o de calcificación). En un estudio de 157 pacientes en el que el
algoritmo de trabajo para definir adrenalectomías fue en primera instancia la presencia de
actividad secretora y posteriormente de las características de tamaño y densidad en HU
(Unidades Houndsfied) disminuyó la probabilidad de realización de adrenalectomías
innecesarias(6).
La vía quirúrgica abierta o laparoscópica es definida en primera instancia por el tamaño,
además de la presencia de imágenes con hallazgos de invasión local, linfadenopatías
regionales o metástasis debe tener una adrenalectomía abierta (11).
La adrenalectomía laparoscopia se ha convertido en el estándar en la resección de las
neoplasias adrenales menores de 6cm sin signos de invasión loco regional (16). Son
ampliamente conocidas sus ventajas sobre las técnicas abiertas, entre las que se
encuentran una menor morbilidad, una estancia hospitalaria más corta, y una
recuperación postoperatoria más rápida (5). Entre otras ventajas descritas yCaracterización de masas adrenales llevadas a cirugía en el Instituto
Nacional de Cancerología
recientemente publicadas se describen mejor tasa de infecciones pulmonares y
tromboembolismo pulmonar por la deambulación temprana (6).
Las masas mayores de 6 cm de diámetro, con signos de infiltración regional o malignas,
han sido también indicación de adrenalectomía laparoscópica sin embargo, en estos
casos se describen unos tiempos mayores de cirugía, con mayor sangrado
intraoperatorio, una tasa mayor de conversión y mayores complicaciones posquirúrgicas.
También se han descrito en estos casos puede haber un riesgo teórico de siembras
malignas por disrupción de la capsula en la laparoscopia. Por esto actualmente la
indicación de adrenalectomía laparoscópica para resección de este tipo de lesiones
continúa siendo un debate (5).
En estudios comparativos como el de Elfenbein y cols, entre la técnica abierta y
laparoscópica como abordaje de adrenalectomía se evidencia que los pacientes
sometidos a un procedimiento laparoscópico tuvieron significativamente menor
morbilidad postoperatoria y la menor duración de la estancia que los pacientes llevados a
un procedimiento abierto. Similares resultados fueron demostrados para todas las
indicaciones, incluyendo malignidad. Vale la pena aclarar que, condiciones como las
diámetros tumorales mayores de 10 cm, cánceres adrenocorticales y resecciones en
bloque de un tumor que comprometa otros órganos para mantener la cápsula del tumor,
permanecen indiscutiblemente como indicaciones de cirugía abierta (17).
En el estudio de Toniato, en el que se comparan el manejo de lesiones malignas
adrenales primarias y metastásicas, manejadas por cirugía abierta vs laparoscopia
metástasis, la adrenalectomía laparoscópica se realizó con éxito en el 16,6% de las
primarias y en 93,3% de las metástasis, la mediana de supervivencia para el primer
grupo es de 30 meses con una tasa de supervivencia del 89%, 25,4% y 12,7% a 1, 3 y 5
años, respectivamente que comparado con la mediana de supervivencia para el grupo de
las metástasis fue de 28 meses y las tasas de supervivencia fueron de 94%, 20,1% y
6,7% a 1, 3 y 5 años, respectivamente. Así se sugiere que el abordaje laparoscópico es
inadecuado para los pacientes con sospecha carcinoma adrenocortical, mientras que
puede ser seguro en caso de metástasis suprarrenales(18)
La otra conducta es el seguimiento en el cual la imágenes seriadas cada 6 meses
inicialmente o cada año son la base observando variaciones principalmente en el tamaño
con crecimientos significativos a partir de 1 cm (14)20
2. Materiales y métodos
2.1. Diseño de estudio
Serie de casos, retrospectivo, descriptivo.
2.2. Tamaño de la muestra
Se seleccionaron 35 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de masa adrenal,
llevados a adrenalectomía abierta o laparoscópica en el Instituto Nacional de
Cancerología, de los cuales 24 cumplieron por completo con todos los criterios de
inclusión, se discriminaron en una base de datos en programa Excell 2010, se
discriminaron por masas adrenales tratadas encontrando 3 pacientes con afectación
bilateral logrando así un total de 27 masas.
2.3 Métodos
Descripción de las características de los pacientes llevados adrenalectomía con cada una
de sus características pre, intra y postquirúrgicas.
Todos los pacientes tenían remisión al servicio de urología por incidentalomas
suprarrenales diagnosticados en otras instituciones o servicios, valoración
endocrinológica previa con sus estudios respectivos, TAC abdominopelvico, rx tórax,
estudios de extensión, medición hormonal de tal forma, laboratorios prequirúrgicos
completos. La cirugía fue realiza por urólogos oncólogos del Instituto Nacional de
Cancerología y laparoscopistas del mismo, todos fueron manejados en el pop en la uci
de acuerdo a su riesgo previo y a los resultados quirúrgicos. Se eligió la técnica
quirúrgica de acuerdo a la experiencia del cirujano.
2.3.1. Objetivo general
Caracterizar las masas adrenales llevadas a cirugía en el Instituto Nacional de
Cancerología entre enero de 2006 y enero de 2014
2.3.2. Objetivos específicos
- Describir los tipos histológicos de dichas masas
- Caracterización de los pacientes con esta patología
- Determinar si las masas son o no funcionales desde el punto de vista
endocrinológico
- Establecer indicaciones quirúrgicas más comunesCaracterización de masas adrenales llevadas a cirugía en el Instituto
Nacional de Cancerología
- Establecer los resultados de los diferentes abordajes quirúrgicos (abierto y
laparoscópico)
- Describir hallazgos imaginológicos y correlación con resultados patológicos
- Medir resultados quirúrgicos, tiempos operatorios, complicaciones, entre otros
Objetivo Académico.
Comparar los resultados obtenidos en nuestra institución con los datos
disponibles en la literatura mundial.
2.4 Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico de masa adrenal llevados a adrenalectomía abierta o
laparoscópica en el Instituto Nacional de Cancerología
2.5 Criterios de exclusión
Pacientes con datos incompletos en la historia clínica
2.6 Recolección de datos
Posteriormente se realiza la revisión del registro de la historia clínica electrónica (SAP)
de los pacientes del Instituto Nacional de Cancerología, desde enero de 2006 hasta abril
de 2014, se tabulan los datos en excell 2010.
2.7 Análisis de datos
El análisis estadístico se llevó a cabo en el software estadístico STATA 11.0 cuya licencia
pertenece al Instituto Nacional de Cancerología. Los resultados categóricos fueron
presentados como proporciones y los numéricos a través de medidas de tendencia
central y dispersión. Se hizo uso de la prueba de Shapiro Wilk en las variables
cuantitativas con el fin de observar si los datos seguían una distribución normal. Se
empleó la prueba chi-cuadrado para determinar asociaciones entre las variables
categóricas y la prueba no paramétrica de Kruskal Wallis para observar diferencias entre
grupos de variables.22
Resultados
Se obtuvieron datos de 24 pacientes para un total de 27 masas adrenales, 3 pacientes se
presentaron con masas bilaterales. El promedio de la edad fue de 45.19 años (19-
73años), con afectación mayor en hombres (59.3%) de la población. La afectación del
lado derecho se encontró en un 51.9% de las masas. Fueron neoplasias funcionantes en
un 66.7% de los pacientes, siendo la más común el hiperaldoteronismo con un 37.1%.
(Tabla 1). La patología más común el feocromocitoma en un 44.5 % seguido por el
adenoma en un 22.2%. En 3 pacientes se presentó bilateralidad, los cuales tenía una
edad promedio de 36 años, tuvieron intervención laparoscópica y presentaban
feocromocitoma bilateral.
Tabla 1. Características de los pacientes.
Variable Frecuencia %
Edad (rango) años 45.19 (19-73)
Sexo Masculino 14 59,3
Femenino 10 40.7
Lado Derecho 14 51.9
Izquierdo 10 37.1
Bilateral 3 11
Tamaño de la masa TAC (rango cm) 9.17 (1.9-42)
<4 cm 13
> 4cm 14
Funcionamiento
Hiperaldosteronismo 10 37,1
Sindrome de Cushing 4 14,8
Síndrome Cushing y productor de hormonas
3.7
sexuales 1
Productor de catecolaminas 2 7,4
Productor de hormonas sexuales 1 3,7
Ninguno 9 29,6Caracterización de masas adrenales llevadas a cirugía en el Instituto
Nacional de Cancerología
Sin dato 1 3.7
Tipo histológico
Feocromocitoma 12 44,5
Hiperplasia adrenocortical 1 3,7
Otros tumores metastásicos a suprarrenal 4 14,8
Adenocarcinoma 3 11,1
Adenoma 6 22.2
Quiste 1 3.7
En el análisis imaginológico prequirúrgico se obtuvieron datos de unidades Houndsfield
en el TAC simple en 13 pacientes con un promedio de 34 HU (20-50), porcentaje de
lavado absoluto en la TAC en 6 pacientes con un promedio de 58.5% y porcentaje de
lavado relativo en la TAC en 4 pacientes con un promedio de 21.5%. El tamaño promedio
de las masas fue de 9.17 cm, hallándose 15 masas menores de 6 cm, de las cuales la
mayoría, 13 son menores de 4 cm. De las 10 masas a las que se les midieron unidades
Houndsfield en el TAC en fase no contrastada la mayoría, 8 masas presentaron más de
20 unidades Houndsfield (Tabla 2)
Tabla 2. Características radiológicas de las masas.
Variable Frecuencia %
Tamaño de masas en cm 13 48
<4cm
14 52
>4 cm
Unidades Hounsfield (UH)
<10 1 10
1 10
10-20
8 80
>20
Al realizar un análisis entre el tamaño en la TAC ante la presencia de adenoma se
evidenció una clara asociación cuando el primero sobrepasa los 4 cm, con la presencia
de lesiones con patología no adenoma siendo estadísticamente significativa con una
p=0,04. (Tabla 3)24
Tabla 3. Asociación tamaño vs presencia de adenoma
Adenoma
Tamaño
Si No
<4 4 6
>4 1 13
Solo se obtuvieron los datos de unidades Hounsfield de 13 masas disponibles para su
revisión.
No hay datos de TAC con protocolo de lavado porque la decisión quirúrgica se tomó
relacionada con el tamaño y funcionalidad de la lesión. Al realizar el cruce de los datos
obtenidos en las masas a las que se realizó dicha medición contra la presencia de
adenoma es evidente que no hay una asociación estadísticamente significativa (p=0.289)
entre la presencia de adenoma y una medición de unidades Hounsfield menor de 20,
pero si es claro que la frecuencia es claramente mayor de la presencia de no adenomas
en las lesiones de más de 20 unidades Hounsfield (Tabla 4).
Tabla 4. Presencia de adenoma vs Unidades Hounsfield medidas en TAC simple
Adenoma
Unidades
Houndsfield
Si No
<20 3 2
>20 0 8
En cuanto a la principal indicación del procedimiento quirúrgico es la hiperfunción de la
masa en un 59.3% de los pacientes, seguido de la sospecha de neoplasia (29.5%) por
tamaño mayor a 4 cm o sospecha de neoplasia dados los antecedentes del paciente,
siendo el tamaño un motivó intervención en el 7.4% de las masas. Se realiza
cateterización de venas adrenales por producción de metanefrinas en dos paciente con
clínica de síndrome de Cushing y en los otros dos sin ninguna clínica, siendo sólo uno de
ellos positivo y obteniendo en patología éste como un feocromocitoma y los otros tres
adenomas (datos no mostrados).Caracterización de masas adrenales llevadas a cirugía en el Instituto
Nacional de Cancerología
Cuando se realizó el análisis de relación del tamaño con la producción hormonal, se
evidencia que hay una relación estadísticamente significativa (p=0,012) entre el tamaño
de la masa mayor de 4 cm y la ausencia de función hormonal. (Tabla 5)
Tabla 5 . Función hormonal vs tamaño de masa
Tamaño del tumor
Tipo de alteración hormonal
<4 >4
Hiperaldosteronismo 5 5
Síndrome Cushing 5 0
Productor de catecolaminas 2 0
Productor de hormonas sexuales 2 0
Ninguno 1 7
Es importante destacar que hay una clara asociación entre la funcionalidad y la
posibilidad de hallar un tipo histológico diferente al adenoma (p= 0,006). Tabla 6.
Tabla 6. Tipo de alteración hormonal vs tipo histológico.
Tipo histológico
Tipo de alteración
Adeno Otros tumores
hormonal Hiperplasia
Adenoma Feocromocitoma metastásicos a Quiste
adrenocortical
carcinoma suprarrenal
Hiperaldosteronismo 0 1 9 0 0 0
Ninguno 2 0 1 0 4 1
Productor de catecola 0 0 2 0 0 0
Productor de hormonas 0 1 0 0 0 0
Sin dato 1 0 0 0 0 0
Síndrome Cushing 0 3 0 1 0 0
Síndrome Cushing y
0 1 0 0 0 0
Productor de hormonas26
Siendo claro que la indicación de cirugía para los pacientes con masas menores de 4 cm
es la presencia de funcionalidad en un 51.8% de los pacientes y por sospecha de
metástasis en un 7.4% de las mismas. Cabe destacar que éstas 4 lesiones metastásicas,
lo son de tumores primarios extraadrenales, tres de ellas con primarios previamente
conocidos renal, hepatocarcinoma y tumor neuroendocrino; el otro con documentación
posterior de un primario tiroideo hasta ese momento clínicamente no manifiesto. Todas
ellas sin funcionamiento en el estudio hormonal y en un 75% de sus presentaciones con
diámetros mayores a 4 cm (datos no mostrados).
El abordaje laparoscópico se realizó en 66.7% de las masas, realizándose conversión en
un único paciente (3.7%) tratándose de un tumor metastásico a suprarrenal, en quien se
presentó una lesión a órgano vecino y sangrado mayor a 3000 cc, requirió de soporte
inotrópico, transfusión y quien finalmente falleció. Las masas llevadas a cirugía abierta
presentaban un tamaño promedio de 9 cm (4.4 - 42cm) y las laparoscópicas de 3.7 cm
(1.9-35 cm). Dentro de los parámetros a resaltar de los procedimientos quirúrgicos es el
tiempo promedio de cirugía que en total fue de 200.8 minutos, con un promedio para
laparoscopia de 203 y para cirugía abierta de 176 minutos. El sangrado promedio fue de
691.5 cc siendo notoriamente menor en el abordaje laparoscópico con 353 cc en
promedio. Tabla 7.
Tabla 7. Resultados pre y postquirúrgicos
Variable %
Tiempo promedio de cirugía (rango min) 200.8 min (83-380)
Laparoscopia 203 (83-380)
Abierta 176.2 (85-365)
Perdida sanguínea promedio (rango cc) 691.5(20-6000)
Laparoscopia 353
Abierta 1452
Tamaño resecado promedio cm 9.425
Laparoscópico 6
Abierto 12.85
Complicaciones Intraoperatorias. 9 37.5
Crisis adrenérgica. 6
Soporte inotrópico 4Caracterización de masas adrenales llevadas a cirugía en el Instituto
Nacional de Cancerología
Lesión órganos vecinos 4
Necesidad de transfusión 4
Ninguna 15
Abordaje quirúrgico
Laparoscópico 18 66.7
Abierto 8 29.6
Laparoscópico convertido 1 3.7
Complicaciones postquirúrgicas
2 7,4
Reintervención
Muerte 2 7,4
Tiempo de estancia postquirúrgico (promedio
4 (0-12)
días)
7
Laparoscópico
5
Abierto
Las complicaciones intraopertaorias se presentaron en un 37.5% de los pacientes siendo
las más comunes la crisis adrenérgica, la necesidad de soporte inotrópico y la necesidad
de transfusión, presentándose comúnmente asociadas en más de una forma, por ejemplo
la presentación más común fue la crisis adrenérgica asociada a necesidad de transfusión
y soporte inotrópico. El sangrado promedio fue de 691 cc y el tiempo quirúrgico fue de
200.8 minutos, siendo el sangrado menor en la laparoscopia (p=0.0017). En cuanto a la
presencia de complicaciones, tiempo de procedimiento quirúrgico y de estancia
postquirúrgica con respecto al abordaje quirúrgico no hay diferencia significativa entre los
abordajes (p=0.191). La complicación postquirúrgica más común fue la reintervención
con un 7.4% de los casos, llegando al muerte en 2 casos, (por lesión de órganos
adyacentes que requirieron de intervenciones adicionales). Los os pacientes fallecieron
uno debido a una lesión vascular de la vena cava irreparable y el otro por una lesión
hepática que a pesar de empaquetamiento, transfusión y soporte inotrópico no se logró
estabillizar.
El tiempo de estancia postquirúrgico fue en promedio de 4 días, sin relación alguna con
el abordaje ni con las complicaciones postquirúrgicas propias.28
4. Discusión de resultados.
Las masas suprarrenales pueden ser benignas o malignas, esto incluye entonces
adenomas, quistes, hematomas, mielolipomas, ganglioneuromas, feocromocitomas o
carcinomas suprarrenales corticales y metástasis de otros tipos de cáncer; a su vez los
adenomas suprarrenales pueden subdividirse en (a) funcionales y (b) no funcionales,
dependiendo de si secretan o no hormonas suprarrenales como la aldosterona, cortisol o
andrógenos. Una historia clínica y un examen físico completos, además de la
evaluación bioquímica de todas las hormonas pertinentes le ayudará al tratante a
confirmar el diagnóstico en los casos de hiperfunción suprarrenal (clínico o subclínico).
En masas que no funcionan, se requerirán entonces pruebas adicionales de imágenes y
si es necesario, se pueden evaluar la necesidad de una biopsia para una mayor
evaluación y caracterización previa a la toma de decisiones definitivas como resección u
observación. (10)
En nuestra serie, la patología más común fue el feocromocitoma en un 44.5 % de las
patologías seguido por el adenoma en un 22.2%, a diferencia de lo descrito en la
literatura en la que predomina el adenoma con un 80% y el feocromocitoma se presenta
a penas en un 0.8% de los casos.(1,3,8)
Además llama la atención que en la literatura se destaca la presentación bilateral como
una característica que hace sospechar la presencia de metástasis, en nuestra serie ésta
presentación bilateral se asoció en todos los casos a feocromocitomas. De otro lado, las
metástasis se presentaron en el contexto de tumores primarios conocidos en 3 casos,
siendo siempre unilaterales y no presentando funcionamiento en el estudio hormonal
primario y constituyendo su indicación la sospecha de malignidad por el contexto clínico
en éstas tres y en la cuarta dado su diámetro.(5)
En cuanto al tamaño, que es uno de los criterios utilizados para determinar si una masa
suprarrenal debe ser resecada dado que los carcinomas de la corteza suprarrenal son
más grandes que los tumores benignos en la presentación y dado que en caso de
malignidad se asocian con un mejor pronóstico cuando son resecados tempranamente
(9), se definió entonces la opción quirúrgica, con apoyo claro en la literatura el diámetro
como menor o igual a 4 cm como límite relacionado con patologías benignas (9,11) y
encontramos que en nuestra serie el tamaño tiene también una clara relación con la
posibilidad de encontrar patologías diferentes al adenoma de una manera significativa y
éste límite se ratifica. En cuanto a la intervención quirúrgica se considera que cuando se
compara la laparoscopia con la técnica abierta, la primera ofrece mejores resultados
clínicos, como una menor morbilidad y mortalidad perioperatoria y mejores resultados
cosméticos. Los criterios de tamaño son, por el momento, el principal tema de discusión,
para definir la posibilidad de intervención laparoscópica dada su mayor asociación con
lesiones malignas si es mayor a 6 cm por una mayor asociación con malignidad, sinCaracterización de masas adrenales llevadas a cirugía en el Instituto
Nacional de Cancerología
embargo, muchos adenomas se presentan con más de 6 cm. En las bases del consenso
NIH de los incidentalomas suprarrenales el carcinoma se presenta en el 2% de la
población en lesiones <4 cm, 6% para los tumores de 4.1 a 6 cm de tamaño y 25% para
los tumores más de 6 cm (2). Por lo tanto, si el tamaño es el único criterio para elegir la
mejor aproximación muchos pacientes quirúrgicos con adrenal benigna tendrán una
adrenalectomía abierta innecesaria, pero todo esto ratifica que se requiere claramente de
estudios complementarios de funcionalidad para definir las intervenciones quirúrgicas,
asociado a criterios imaginológicos basados no solamente en el tamaño.
Al comparar nuestros resultados con los obtenidos en otras series con respecto a las
unidades Hounsfield (UH) para definir un manejo quirúrgico nuestra evidencia es
claramente significativa con un punto de corte en 20 UH con un punto más alto que el
citado en el literatura de 10 UH, posiblemente en relación con los pocos datos
disponibles para el análisis (11,12).
Pero otras de las características a tener en cuenta es la funcionalidad que en las series
de revisión constituye una indicación clara de intervención quirúrgica y que para nuestra
serie es claramente significativa (5.7)
En nuestra serie la edad promedio es menor que la presentada por éstos autores
estando en 45 años y el tamaño promedio de las masas también es mucho mayor. El
tiempo promedio de nuestra intervención laparoscópica es mayor con 203 minutos, pero
se sugiere que se debe a resecciones de masas a su vez de mayor diámetro que 6 cm.
Al comparar con series como la publicada en el 2014 por Cabalag y colaboradores, que
describe 50 adrenalectomías en 49 pacientes, con edad promedio de 58.5 años (30-83
años). El 66% eran mujeres. El tiempo de cirugía promedio fue de 70.5 minutos, el cual
disminuyo con el paso del tiempo. Luego de una curva de 15 casos el tiempo promedio
se redujo en 10 minutos. El tiempo promedio de hospitalización fue de un día y describen
una baja tasa de complicaciones. No tuvieron muertes o conversiones. Aunque este
estudio no describe las características en si de las masas operadas, ni de su patología
definitiva es un claro ejemplo de las ventajas que representa la técnica laparoscópica.
(20)
Es importante destacar que, igual que en otras series presentadas, nuestra patología
más común fue el feocromocitoma tal como se observa, en la serie publicada por Conzo
y colaboradores en el 2013, que describe 88 pacientes llevados adrenalectomía
laparoscópica por lesiones en la glándula suprarrenal, con tamaños promedios de las
masas resecadas de 5.86cm y que los criterios de intervención son similares a los
reportados por nosotros como lo son el tamaño, la funcionalidad y el riesgo de malignidad
(21). Al comparar con datos de la literatura nacional se encuentra que el feocromocitoma
hasta en el 10% puede ser bilateral cumpliendo con la regla del tumor diez por ciento30
porque aproximadamente el 10% es bilateral, el 10% es extramedular (paragangliomas),
el 10% ocurre en los niños y el 10% son malignos. (22)
En la serie de Agrusa en la que 14 pacientes fueron llevados a adrenalectomía
laparoscópica para masas mayores de 6 cm. El tamaño promedio del tumor fue de 8,2
cm (rango 6 a 14 cm) con un tiempo quirúrgico promedio fue de 181 minutos y la pérdida
de sangre fue de 90 ml. No se requirió conversión a cirugía abierta; comparado con
nuestro promedio de tiempo quirúrgico y sangrado mayores en virtud de diámetros
promedios también mayores en nuestra serie. (23). Cabe destacar que éste artículo
resalta que en caso de que en el intraoperatorio se observen características indicativas
de extensiones extraadrenales locales como la invasión del páncreas, bazo o polo renal
superior, trombosis venosa o la infiltración de la vena se debe realizar conversión a
técnica abierta. Algunos autores sugieren que la principal limitación durante la disección
laparoscópica para masas grandes y potencialmente malignas es la resección incompleta
y la ruptura capsular con un mayor riesgo de recidiva local y difusión neoplásica intra-
abdominal. Pero estas complicaciones Intraoperatorias también se observaron durante la
cirugía abierta, por lo tanto, lo que es más importante es la capacidad del cirujano para
realizar una resección completa y segura, como ocurrió en nuestros casos (datos no
mostrados). Además, en nuestra serie la mayoría de pacientes son manejados con un
abordaje laparoscópico evidenciando un menor tiempo de sangrado pero con tiempos
promedio de procedimiento y estancia postquirúrgica similares para las dos técnicas.Caracterización de masas adrenales llevadas a cirugía en el Instituto
Nacional de Cancerología
Fig 1. Algoritmo diagnóstico y de manejo de las masas
adrenales
Masas adrenales
Historia clínica
Estudio hormonal
Estudio imaginológico
Pruebas funcionales Imágenes de TAC simple
Supresión con dexametasona, medición de
metanefrinas fraccionadas y catecolaminas
orina de 24 horas (Si HTA medición
plasmática de aldosterona y la actividad de la
renina plasmá tica) Tamaño <4 cm y <10 HU Tamaño >4 ó > 10 HU
Positivos Test Negativo
confirmatorios (si Tac contrastado con
HTA muestra sel ectiva protocolo adrenal
de venas adrenales
(lavado)
casos seleccionad os)
Lav Absoluto Lav Absoluto
>60% relativo <60% relativo
>40% <40%
Observación
Cirugía
Imágenes meses 6-12 y Cirugía
24
Biopsia si se sospecha
Test hormonales anual metástasis o infección
(casos seleccionados)Conclusiones y recomendaciones XIV
5. Conclusiones y recomendaciones
1.1 Conclusiones
El presente estudio se constituye una base de datos de masas adrenales colombiana
con una descripción completa de las características específicas propia, encontrando que
al igual que en el resto de lo reportado el tamaño y la funcionalidad son los factores que
más se relacionan con la necesidad de intervención de las mismas, como predictores de
posible malignidad. Otros factores como las unidades Houndsfield claramente, pueden
además tener una indicación que en nuestro estudio no es tan claro más en relación por
su falta de reporte.
Cabe anotar que nuestra diferencia con la mayoría de otros reportes en cuanto histología
final responde a lo seleccionada de nuestra población que ante la sospecha de
malignidad es referida a nuestra institución que es centro oncológico de preferencia.
Lo que si es claro al final es que una vez detectada la masa adrenal es definitivo además
determinar su funcionalidad y según sus características la viabilidad de exceresis, si es la
indicación, por la técnica quirúrgica más conocida por el grupo, que para el nuestro caso
muestra favorabilidad por medio de la técnica laparoscópica especialmente en cuanto a
sangrado.
1.2 Recomendaciones
Se requiere de recolección de datos en una serie de casos de mayor tamaño y con
grupos comparables para continuar con la descripción y por un tiempo más prolongado
para definir en patologías malignas los factores de buen pronóstico.Bibliografía
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