Guía de manejo de anestesia obstétrica
Autor: Duarte Ortiz, Gustavo
Asesor: Ortiz Obando, Juan Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La gestante constituye un grupo poblacional que debe ser centro de atención en cualquier sistema de salud del mundo. Los desenlaces perinatales y maternos no sólo hacen parte de los indicadores de desarrollo de una nación, sino también de calidad en la atención en salud y son influidos por las intervenciones anestésicas y analgésicas que sean llevadas a cabo en el periodo periparto. El dolor, entendido como lo define la IASP (International Association for the Study of Pain), constituye un signo de alarma ante la lesión tisular. En el contexto del trabajo de parto, esta lesión tisular es real, por lo que es razonable que se presente en esta condición. Al evaluar el riesgo de dolor como una enfermedad por sí misma y los factores que intervienen en la cronicidad del dolor, se entiende por qué es tan importante un adecuado control del mismo; aun cuando en este contexto pueda ser considerado como dolor “fisiológico”.  Al contextualizar la necesidad de cuidado anestésico óptimo y del adecuado control del dolor en el periodo periparto en el sistema de salud actual colombiano, se debe tener en cuenta que el control del dolor ya debe constituir una política de Estado. Se han llevado a cabo múltiples iniciativas en las que se ha colocado el dolor como objetivo central y su adecuado control como una prioridad para el sistema de salud. En este mismo sentido se debe realizar un esfuerzo para realizar inversión focalizada en las intervenciones con mejor relación costo – beneficio para nuestra población.  Con el objeto de alcanzar este último fin, se han desarrollado Guías de Práctica Clínica. En el presente trabajo se formulará una serie de recomendaciones clave en anestesia obstétrica, después de la aplicación de una de las herramientas de evaluación de guías de práctica clínica, específicamente la herramienta AGREE II (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) sobre la guía de práctica clínica para anestesia obstétrica formulada por la ASA (American Society of Anesthesiologists). Para que la aplicación de una guía de práctica clínica en el sistema de salud tenga el impacto en calidad en atención que se busca, ésta debe ser precedida por una evaluación de los métodos y de la fuente de la evidencia con la que se realizan las recomendaciones. Dicho de otra manera, el primer paso es confirmar la validez interna de una guía, para evaluar la extrapolación de las recomendaciones a la población colombiana y / o la formulación de recomendaciones clave en anestesia obstétrica aplicables en el país.

GUIA DE MANEJO DE ANESTESIA OBSTÉTRICA
Dr. GUSTAVO DUARTE ORTIZ
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía, Unidad de Anestesiología
Bogotá D.C., Colombia
2013
1GUIA DE MANEJO DE ANESTESIA OBSTÉTRICA
Dr. Gustavo Duarte Ortiz
Estudiante de tercer año de posgrado en Anestesiología y Reanimación
Trabajo presentado como requisito para obtención del título de Especialista en
Anestesiología y Reanimación
Tutor: Dr. Pedro Herrera
Profesor Titular Unidad de Anestesiología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía, Unidad de Anestesiología
Bogotá D.C., Colombia
2013
2TABLA DE CONTENIDO
Pág.
1. RESUMEN 4
2. INTRODUCCIÓN 7
2.1 Objetivo general. 10
2.2 Objetivos específicos. 10
3 MARCO TEÓRICO 11
3.1 Las metas del milenio y la mujer. 13
3.2 Efectos de la anestesia y la analgesia en los desenlaces maternos y
neonatales. 14
3.3 El papel de la evidencia y la calidad en la investigación. 17
4 METODOLOGÍA 25
4.1 Definición del método. 25
4.2 Fase preparatoria. 25
4.3 Primera fase. 27
4.3.1 Identificación y evaluación de la Guía de Práctica Clínica. 27
4.3.2 Definición del alcance y objetivos de la GPC. 33
4.3.3 Formulación de las preguntas clínicas. 34
4.3.4 Identificación y graduación de los desenlaces. 36
4.3.5 Adaptación de GPC basadas en la evidencia. 37
4.3.6 Métodos de búsqueda y formulación de las recomendaciones
clínicas. 39
4.4 Segunda fase. 51
4.4.1 Socialización del documento y revisión externa. 51
5 CONCLUSIONES 52
6 BIBLIOGRAFÍA 53
ANEXO No. 1 Herramienta AGREE II. 59
ANEXO No. 2 Herramienta para priorización 61
ANEXO No. 3 Encuestas herramienta AGREE II 62
31. RESUMEN
La gestante constituye un grupo poblacional que debe ser centro de atención en
cualquier sistema de salud del mundo. Los desenlaces perinatales y maternos no
sólo hacen parte de los indicadores de desarrollo de una nación, sino también de
calidad en la atención en salud y son influidos por las intervenciones anestésicas y
analgésicas que sean llevadas a cabo en el periodo periparto. El dolor, entendido
como lo define la IASP (International Association for the Study of Pain), constituye
un signo de alarma ante la lesión tisular. En el contexto del trabajo de parto, esta
lesión tisular es real, por lo que es razonable que se presente en esta condición. Al
evaluar el riesgo de dolor como una enfermedad por sí misma y los factores que
intervienen en la cronicidad del dolor, se entiende por qué es tan importante un
adecuado control del mismo; aun cuando en este contexto pueda ser considerado
como dolor “fisiológico”.
Al contextualizar la necesidad de cuidado anestésico óptimo y del adecuado
control del dolor en el periodo periparto en el sistema de salud actual colombiano,
se debe tener en cuenta que el control del dolor ya debe constituir una política de
Estado. Se han llevado a cabo múltiples iniciativas en las que se ha colocado el
dolor como objetivo central y su adecuado control como una prioridad para el
sistema de salud. En este mismo sentido se debe realizar un esfuerzo para
realizar inversión focalizada en las intervenciones con mejor relación costo –
beneficio para nuestra población.
Con el objeto de alcanzar este último fin, se han desarrollado Guías de Práctica
Clínica. En el presente trabajo se formulará una serie de recomendaciones clave
en anestesia obstétrica, después de la aplicación de una de las herramientas de
4evaluación de guías de práctica clínica, específicamente la herramienta AGREE II
(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) sobre la guía de práctica clínica
para anestesia obstétrica formulada por la ASA (American Society of
Anesthesiologists). Para que la aplicación de una guía de práctica clínica en el
sistema de salud tenga el impacto en calidad en atención que se busca, ésta debe
ser precedida por una evaluación de los métodos y de la fuente de la evidencia
con la que se realizan las recomendaciones. Dicho de otra manera, el primer paso
es confirmar la validez interna de una guía, para evaluar la extrapolación de las
recomendaciones a la población colombiana y / o la formulación de
recomendaciones clave en anestesia obstétrica aplicables en el país.
Términos clave: “Anestesia Obstétrica”, Analgesia Obstétrica”, “Guía de Manejo”
ABSTRACT
Pregnant patients constitute a group that must be the focus of any health care
system in the world. Perinatal and obstetric outcomes are not only indicators of a
nation development, but also part of quality in health care and are influenced by
anesthetic and analgesic interventions made in the peripartum period. Pain, as
defined by the IASP (International Association for the Study of Pain), constitutes a
warning sign at imminent tissue damage. In the context of labor, this tissue
damage is a real one, which is why it is reasonable within this time frame. When
pain is defined as a disease by itself and the factors that are involved in the
cronicity of pain, it becomes obvious why it is so important to achieve a good pain
control regimen; even if pain can be considered as “physiologic” in this context.
When the need for optimum anesthetic care and adequate pain control in the
peripartum period are met to the actual Colombian health care system, the most
important consideration is that pain control must constitute a State policy. Multiple
initiatives have been developed in which pain has been the main target and its
control a health system priority. With this in mind, an effort must be made to
5achieve focalized investment into interventions with the best cost benefit ratio in
our population.
In the present paper a series of Key Recommendations in obstetric anesthesia will
be provided, after the application of one of the tools for evaluation of clinical
guidelines, specifically the AGREE II (appraisal of guidelines research and
evaluation) tool to the Practice Guideline for Obstetric Anesthesia proposed by the
ASA (American Society of Anesthesiologists). In order to have the impact in quality
in health care, the application of a clinical practice guideline must be preceded by
an evaluation of the methods and the scientific sources that are beneath the
recommendations. In other words, the internal validity of the guideline must be
assessed in order to extrapolate these recommendations to the Colombian
population and / or to formulate recommendations that are considered key in
obstetric anesthesia and that can be instituted in the country.
Keywords: “Obstetric Anesthesia”, “Obstetric Analgesia”, “Practice Guideline”
62. INTRODUCCION
Desde mediados del siglo XIX se tienen datos de la anestesia en la atención
obstétrica, con el objetivo de controlar el dolor del parto y obtener un resultado
satisfactorio para el binomio (1). Inicialmente el desarrollo del cuidado de la
gestante desde el punto de vista anestésico se vio retrasado por múltiples
factores. En los albores del desarrollo de la anestesia, no se contaba con los
conocimientos que se desarrollaron en la última mitad del siglo pasado, haciendo
de la anestesia un procedimiento muy peligroso para el paciente, con una alta
mortalidad relacionada con la naturaleza de los medicamentos usados y con
condiciones propias de las pacientes como la falta de ayuno para la anestesia
general (2). Esto, aunado a las creencias del parto como un fenómeno natural y de
la innecesaria intervención del hombre en un proceso controlado por la naturaleza,
retrasaron el desarrollo de intervenciones determinantes en términos de morbilidad
y mortalidad, con una cantidad de mujeres jóvenes y recién nacidos que se
hubieran beneficiado de estas técnicas.
El cuidado obstétrico desde el punto de vista de anestesia y analgesia en el
periodo periparto tiene un impacto en los desenlaces tanto maternos como fetales.
Esto se ha demostrado en múltiples estudios (3, 4, 5, 6, 7, 8). Las gestantes constituyen
un grupo de la población que debe ser un objetivo importante para el sistema de
salud de Colombia. Sin embargo, la importancia que se le ha dado en el país no se
ha visto reflejada en la legislación ni en el estándar de cuidado que se debería
aplicar. En el contexto de un sistema de salud con recursos limitados, que aplica
para todos los países del mundo, es fundamental el desarrollo y / o aplicación de
una Guía de Práctica Clínica que tenga como población objeto las gestantes
colombianas.
7El objetivo principal de una guía de práctica clínica es el de facilitar al clínico la
toma de decisiones en el momento de tratar a un paciente. Otros objetivos son el
de facilitar la focalización de los recursos en intervenciones que constituyan un
estándar de cuidado para las gestantes y también las potenciales ventajas para los
diferentes actores del proceso (legisladores, personal de atención clínica y los
pacientes).
Sin embargo, en la literatura médica hay una amplia gama de diseños y calidad
metodológica. Dentro de las mismas guías, hay algunas que no cuentan con los
requisitos mínimos para su desarrollo (9). Aparte de la validez interna de la guía
también es importante una evaluación de la validez externa de la misma, con el
objetivo de apoyar intervenciones dictadas en la guía que apliquen a la población
colombiana.
Para la aplicación de una guía de práctica clínica es de vital importancia que se
realice una evaluación metodológica de la literatura disponible concerniente al
cuidado de las gestantes teniendo como meta lograr un cuidado óptimo. Después
de analizar las experiencias previas en términos de actualización del Plan
Obligatorio de Salud (POS) y de otros ejercicios internacionales en la aplicación de
Guías de Práctica clínica para la formulación de políticas que garanticen el
cubrimiento de algunos medicamentos o procedimientos incluidos en el plan de
beneficios en salud, se ha recomendado el desarrollo de GAI (Guías de Atención
Integral) que se adapten a las necesidades del país y al Sistema General de
Seguridad Social en Salud(10). Dentro de las recomendaciones impartidas a nivel
del Ministerio de la Protección Social se cuenta con la búsqueda y evaluación de
GPC preexistentes, con el objeto de no duplicar esfuerzos ni malgastar recursos.
Además, con el objeto de facilitar su análisis, se ha desarrollado una herramienta
para la evaluación de las Guías de Práctica Clínica, producto de la colaboración de
varios países e investigadores del mundo (11).
8Al evaluar una GPC formulada en otro país se pueden presentar los siguientes
resultados: el primero es que se acepte la GPC en su totalidad, el segundo es que
algunos apartes de la guía puedan ser extrapolados a la población en la que se
pretende aplicar, momento en el cual es necesario realizar un proceso de
adaptación de la GPC. El tercero es que después de la evaluación de la guía se
encuentren argumentos metodológicos que sugieran la no utilización de la GPC y
hagan necesario el diseño de una nueva.
92.1 OBJETIVO GENERAL
Elaborar la Guía de Anestesia Obstétrica del Servicio de Anestesiología y
Reanimación de la Universidad Nacional de Colombia.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar un análisis crítico de las Guías de Práctica de Anestesia Obstétrica
de la Sociedad Americana de Anestesiólogos mediante la aplicación de la
herramienta AGREE II (11).
Medir la calidad metodológica de la Guía de Anestesia Obstétrica de la
Sociedad Americana de Anestesiología en términos cuantitativos facilitado
por la herramienta AGREE II (Anexo 1).
Determinar la aplicabilidad de la Guía de Anestesia Obstétrica de la
Sociedad Americana de Anestesiología en la población colombiana.
Generar la certeza después del análisis metódico de la guía de la ASA
sobre la necesidad del diseño, desarrollo e implementación de una guía de
anestesia obstétrica para Colombia.
Mediante el seguimiento de los pasos recomendados por el Ministerio de la
Protección Social (10), iniciar el proceso de desarrollo de la Guía hasta la
segunda fase de evaluación externa.
Formular las recomendaciones clave para el manejo anestésico y
analgésico de la paciente gestante en el periodo periparto.
Proveer bases científicas para el desarrollo futuro de una política de
atención a las maternas basado en las recomendaciones de la Guía.
103. MARCO TEÓRICO
El sistema General de Seguridad Social en Colombia nace con la ley 100 de 1993.
En ella se establece que el objeto del sistema es garantizar los derechos
irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde
con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la
afecten. También se establece que el servicio público de seguridad social se
prestará bajo los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad,
unidad y participación (13).
En el artículo sexto de la ley se afirma como objetivo que las prestaciones
económicas y de salud se garantizarán a quienes tienen una relación laboral o
capacidad económica suficiente para afiliarse al sistema y que la ampliación de la
cobertura para toda la población se logrará mediante mecanismos del desarrollo
de la solidaridad. Esto tendrá el objetivo de que poblaciones especiales como los
campesinos, deportistas, madres comunitarias, entre otros, tengan acceso al
sistema de forma integral.
Por otra parte, es papel de la Comisión de Regulación en Salud (CRES), definir
cuáles de los servicios disponibles para el cuidado de la salud deben estar
incluidos a través del POS, haciendo claridad que los servicios no cobijados bajo
el POS o en intervenciones de salud colectiva deben ser asumidos directamente
por los ciudadanos. Al hacer propuestas de ajuste al POS se deben tener en
cuenta los criterios de equidad, eficiencia y protección financiera. La equidad hace
referencia al hecho de que todos los colombianos, sin importar su condición
socioeconómica, pueden acceder a los servicios de salud incluidos en el POS en
caso de llegar a necesitarlo, garantizando un estándar básico de atención. La
11eficiencia consiste en seleccionar las opciones que generen mayores ganancias
en salud dados los recursos disponibles en el país. La protección financiera hace
alusión a la disminución del riesgo de tener que incurrir en gastos catastróficos
para el sistema por problemas de salud (10).
El derecho a la salud y a la igualdad está contemplado como parte de los
Derechos Humanos (14). Por otra parte la mujer en estado de gestación constituye
un grupo especial, al que se debe proteger y garantizar el acceso a los servicios
de salud de manera oportuna e integral.
La evaluación económica de una intervención está justificada teniendo en cuenta
que el desarrollo tecnológico acelerado y las condiciones que impone la dinámica
económica mundial hace que ningún país del mundo esté en capacidad de proveer
todos los servicios y tecnologías a todos los ciudadanos que las pudieran
necesitar. Consiste en medir la diferencia entre la efectividad clínica que aporta
una alternativa terapéutica o diagnóstica frente a otra y comparar este cambio en
la efectividad con los costos de las alternativas. Su objetivo es responder la
pregunta de cómo generar el mayor impacto en salud con los recursos disponibles.
De la mano con la evaluación económica de una intervención se debe realizar
también un análisis del impacto en el presupuesto, que considera la viabilidad
presupuestal. En términos de desarrollo de políticas en salud, puede haber un
tratamiento muy efectivo para una patología que afecta una gran parte de la
población. Sin embargo, su costo puede ser muy alto, resultando en una situación
de inviabilidad de la inclusión del tratamiento en el plan de beneficios.
Dado que las intervenciones en anestesia obstétrica, y especialmente en
analgesia obstétrica no tienen la misma eficacia y efectividad y, teniendo en
cuenta el peso que representa el bienestar materno – fetal para el sistema de
salud y la sociedad en general, el análisis de las intervenciones no puede ser uno
de minimización de costos. Es claro que la evaluación de una intervención debe
ser enfocada inicialmente a un análisis de efectividad clínica; el análisis de costo
12de manera no pragmática puede hacer que no se busquen las herramientas
disponibles para el Estado en un caso en el que alguna intervención tenga un
costo alto. Adicionalmente, el hecho de asignar un valor monetario al bienestar o
vida de las personas es controvertido desde el punto de vista ético y filosófico, por
lo que las evaluaciones de costo beneficio tienden a monetizar los efectos de las
alternativas y sacrifican los beneficios intangibles.
3.1 LAS METAS DEL MILENIO Y LA MUJER
Dado que la mujer en estado de gestación constituye un grupo especial, los
indicadores de calidad en salud que involucra al dúo materno – fetal hacen parte
de los indicadores del desarrollo de un país. De los 8 objetivos para el milenio
planteados por la ONU (15), 3 que involucran a las gestantes y sus hijos están
incluidos con las siguientes consideraciones:
Reducción de la mortalidad infantil
El objetivo de reducción de la mortalidad infantil está fijado en una
reducción de las dos terceras partes. A pesar del crecimiento de la
población, se ha pasado de 12 millones de muertes en menores de 5 años
en 1990, a 7,6 millones en 2010. En Colombia la tasa de mortalidad en
menores de 1 año se encuentra en 20,20 por 1.000 nacidos vivos, por
encima del global en América que es de 15,60 por 1.000 nacidos vivos (16).
Mejorar la salud materna
Algunos de los avances en la mortalidad materna se encuentran muy por
debajo de las metas fijadas para el 2015. En términos de atención
institucional del parto la cifra en Colombia para el 2011 es del 98,4%,
cumpliendo el objetivo. Sin embargo, la razón de mortalidad materna por
100.000 nacidos vivos global de América se encuentra en 65,7, en
Colombia para el 2011 la razón es de 72,8 y la meta propuesta por la ONU
13es de 45,0. La variación porcentual que se necesita en este ítem es del 60%
(16).
Promover la igualdad de géneros y el empoderamiento de la mujer
La desigualdad entre los géneros continúa y las mujeres siguen enfrentando
discriminación en el acceso a la educación, al trabajo y al sistema de salud.
Para la consecución de estos objetivos es importante que se realicen medidas
originadas desde el gobierno en forma de políticas en salud. Para la formulación
de estas políticas es indispensable conocer cuales intervenciones deben ser
respaldadas y específicamente, conocer la evidencia que soporta a cada una de
ellas.
3.2 EFECTOS DE LA ANESTESIA Y ANALGESIA EN LOS
DESENLACES MATERNOS Y NEONATALES
En la gestante, el estrés asociado con el parto y el dolor del mismo han sido
asociados con acidosis fetal progresiva. Con la concepción antigua que el parto
natural es relativamente innocuo para el recién nacido y que cualquier método
farmacológico de analgesia debe tener un efecto adverso, el desarrollo de la
analgesia obstétrica tuvo muchos años de retraso. Los opioides merecen una
consideración especial dado que tienen en riesgo potencial de producir efectos
sedantes en el recién nacido. Sin embargo, por vía neuroaxial no han demostrado
tener estos efectos en el neonato.
Los desenlaces neonatales tienen medidas directas que deben ser tenidas en
cuenta al momento de definir una intervención farmacológica en la materna. El
puntaje de APGAR, los puntajes neurológicos y comportamentales y el equilibrio
ácido – base estimado mediante el pH de la sangre del cordón son algunos de
ellos (4).
14El parto induce un pico de catecolaminas en el feto que ayudan a preservar el flujo
a órganos primordiales como el cerebro, corazón y las suprarrenales. Sin
embargo, el dolor materno induce una respuesta de hiperventilación que produce
una serie de efectos adversos para el feto, como el desplazamiento de la curva de
disociación de oxígeno de la hemoglobina con la alcalosis respiratoria y una
situación no ventajosa para el transporte de oxígeno a nivel placentario. La
acidosis metabólica compensatoria que se presenta posteriormente tiene efectos
deletéreos a nivel de la circulación uterina, conduciendo a vasoconstricción
uterina. Las hormonas de estrés de la madre también conducen a lipólisis con
liberación de ácidos grasos, así como a hiperglucemia (17). Todos estos cambios
inducen acidosis metabólica fetal progresiva con el parto.
De los opioides por vía sistémica, el más estudiado es la petidina. Ésta deprime la
actividad muscular fetal, reduce la variabilidad en la fetocardia y en el recién
nacido disminuye el puntaje de APGAR, el puntaje neuro-comportamental, el tono
muscular y la succión. De las alternativas con las que se cuenta actualmente el
remifentanilo es uno de los más prometedores.
A pesar que el remifentanilo cruza rápidamente la barrera placentaria, éste es
distribuido y metabolizado en el neonato. Estas ventajas farmacocinéticas deben
balancearse con los efectos maternos del remifentanilo, especialmente la
desaturación materna, la cual es corregida mediante el seguimiento estrecho y el
uso de oxígeno suplementario. No ha sido relacionado con puntajes de APGAR
bajos (18). Por estas razones se ha considerado el uso de remifentanilo en infusión
como una alternativa a la analgesia neuroaxial, a pesar de algunas potenciales
desventajas en términos de efectividad para el control del dolor al compararlo con
las técnicas neuroaxiales.
En un meta-análisis realizado para evaluar el efecto de la vía de la analgesia sobre
el pH umbilical (18), se encontró que los opioides por vía epidural produjeron una
menor elevación de la base exceso comparado con maternas que recibieron
15analgesia con opioides sistémicos. Debido a la falsa concepción del efecto
deletéreo del analgésico en la materna, se consideró que estos resultados
solamente reflejaron el impacto negativo de los opioides por vía sistémica, y que
este impacto era menor cuando eran usados por vía neuroaxial. Se realizó un
estudio comparando la analgesia peridural con maternas que no recibieron
analgesia (algo éticamente no aceptable actualmente) donde no encontraron
diferencias en el pH a nivel de la arteria umbilical, pero niveles maternos más altos
de CO2 y de base exceso.
Dentro de las diferentes técnicas neuroaxiales, la técnica combinada espinal –
epidural ha motivado múltiples estudios. La eficacia analgésica reportada para las
dos técnicas parece no tener diferencia, sin embargo, las gestantes a quienes se
les administró la analgesia por vía espinal tuvieron una mayor incidencia de prurito
y trabajos de parto más largos (20). Los recién nacidos de madres que recibieron
analgesia epidural tuvieron puntajes neuro-adaptativos más altos.
Al analizar las técnicas anestésicas disponibles para la realización de cesárea en
la literatura general, hay una tendencia al uso de técnicas neuroaxiales sobre la
anestesia general. En un estudio de cohortes seguidas en un periodo de 6 años
(21), se encontró que el riesgo de desenlaces adversos era mayor para las
pacientes llevadas a cesárea bajo anestesia general, con un riesgo relativo mayor
en pacientes de bajo riesgo con cesárea programada con indicación iterativa, RR
12,8 (7,6 – 21,7) para necesidad de resucitación con intubación y un RR de 13,4
(9,2 – 19,4) para APGAR menor de 7. El riesgo era mayor para cesáreas no
planeadas debido a estado fetal insatisfactorio, aunque en este análisis puede
haber un sesgo de selección, es decir, a las pacientes más comprometidas se les
realizó la cesárea bajo anestesia general.
163.3 EL PAPEL DE LA EVIDENCIA Y LA CALIDAD EN LA
INVESTIGACIÓN
La Medicina Basada en la Evidencia, definida por una de las organizaciones más
importantes en este campo (21), es el empleo consciente, explícito y juicioso de la
mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los
pacientes. La “mejor evidencia” es la información actualizada de la investigación
relevante y válida sobre los efectos de las diferentes intervenciones en la
asistencia sanitaria. Sin embargo, a la hora de practicar Medicina Basada en la
Evidencia, como lo propone Gómez y cols., se requieren otros dos factores
fundamentales en el proceso: el paciente y la experiencia del clínico (23).
En el corazón de la medicina basada en la evidencia reside la “disonancia
cognitiva”. Esta consiste en reconocer que no es aquello que desconocemos lo
que nos crea problemas, es aquello que no reconocemos que no sabemos. En el
momento de realizar una búsqueda con el objeto de responder una pregunta
clínica, se debe tener en cuenta que la mejor evidencia está clasificada en
términos de calidad, correspondiendo a los niveles más altos la literatura médica
secundaria consistente en revisiones sistemáticas de la literatura y meta-análisis.
Posteriormente los artículos de investigación original con aleatorización y
cegamiento son una buena fuente de evidencia. Dada la cantidad de investigación
primaria y de estudios de menor calidad metodológica, como los casos y controles
y las cohortes, se han diseñado Guías de Práctica Clínica que van a tener una
validez, importancia y aplicabilidad dependiendo de los estudios primarios sobre
las que estén fundamentados (24).
A la hora de realizar una GPC es importante que aparte de la mejor evidencia
disponible, se tenga en cuenta los factores que le dan la fortaleza metodológica al
desarrollo de la guía a saber: conformación de un equipo multidisciplinario, diseño
de la guía a través de un proceso estructurado y que sea sometida a una
evaluación crítica. A diferencia de las GPC realizadas de manera rigurosa, las
17desarrolladas por medio de consenso informal están basadas en la opinión de
expertos, los participantes deciden qué recomendar basados en su experiencia
personal, no se definen claramente los criterios bajo los cuales se realizan las
recomendaciones. Estas guías no son de calidad dada la falta de métodos
explícitos tanto para el consenso, como para la formulación de las
recomendaciones.
Al realizar una búsqueda en uno de los motores más populares actualmente con
los términos “analgesia, obstetrical” [MeSH Terms], se obtienen más de 7.000
resultados. Dado que la información publicada por las revistas científicas incluye
artículos diversos, es indispensable realizar una evaluación de la evidencia en
términos de calidad metodológica. Al aplicar los filtros disponibles en PubMed para
encontrar sólo meta-análisis, guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas de
la literatura se obtienen 184 referencias, un número mucho más razonable.
Una guía de práctica clínica consiste en un documento en el cual se establece un
plan de acción. Deben cumplir con las siguientes características generales: ser
válidas y reproducibles, su aplicación debe ser fácil, el mensaje tiene que ser claro
y sin ambigüedades, flexibles, de origen multidisciplinario, la documentación debe
ser sólida y prever procesos de revisión (9, 11). Adicionalmente deben tener la
capacidad de actualizarse en la medida en la que la ciencia avanza y se
descubren nuevos medicamentos o métodos que apliquen al campo especifico.
Tiene como objeto apuntar a determinados procesos de acuerdo a una rutina
establecida o a una práctica reconocida. Por definición, el seguimiento de una guía
de manejo no es mandatorio. El objetivo del desarrollo de una guía de manejo es
el de facilitar la toma de decisiones para el profesional de la salud en el momento
de resolver algún caso clínico (24).
El desarrollo de una guía de manejo implica una cantidad de recursos importante,
tanto desde el punto de vista humano como desde el punto de vista económico. Se
debe resaltar que los beneficios derivados del desarrollo y aplicación de una guía
18de manejo van a depender de la calidad metodológica con la que ésta sea
desarrollada. Su aplicación debe incluir los otros dos pilares de la medicina basada
en la evidencia. Los estándares mínimos necesarios para el desarrollo de una guía
de manejo están definidos previamente e incluyen (11, 25):
- Definición del grupo que se va a dedicar al desarrollo de la guía
En este aparte la recomendación es la conformación de un grupo
multidisciplinario que involucre a un representante que participe en la
formulación política, profesionales en salud expertos en el tema, otros
con experiencia en desarrollo metodológico y también que incluya a un
representante de los usuarios del sistema.
- Proceso de la toma de decisiones
Para la toma de decisiones se debe aclarar a priori cual va a ser el
método de evaluación de la evidencia, si este va a ser formal o no y cuál
va a ser el curso de acción para los casos en los que la evidencia sea
débil o sencillamente no exista.
- Declaración de los conflictos de interés
Dada la naturaleza política del desarrollo de unas guías de manejo y su
potencial impacto político y / o económico, se deben declarar todos los
conflictos de interés, tanto económicos como académicos o de otra
índole.
- Objetivo y alcance
Se debe especificar claramente a que población está orientada la guía
de manejo y cuál es su objetivo principal.
- Métodos
Los métodos de búsqueda de la evidencia científica deben ser
explicados claramente. Desde la formulación de los integrantes del
comité que formula la guía, la búsqueda y análisis de la evidencia y de
los métodos que se prevén para resolver las situaciones en las que no
19haya consenso unánime y los medios que se van a usar para la
socialización y aplicación de las recomendaciones.
- Revisión de la evidencia
Las guías de práctica clínica valiosas están fundamentadas en
revisiones sistemáticas de la literatura de alta calidad.
- Recomendaciones de la guía
En la guía se deben anotar de manera clara las recomendaciones, con
el uso de términos como “se debe…” o “se recomienda…” y evitar los
términos “puede” o “se considera”. Deben ir acompañadas de la
cuantificación del beneficio y en lo posible de consideraciones del costo
de la intervención.
- Evaluación de la evidencia
Se debe especificar cuál va a ser el método mediante el cual se va
graduar la evidencia. Este método debe ser estandarizado.
- Revisión por pares
Antes de la publicación de una guía de manejo se debe someter a una
evaluación por pares que debe incluir un experto en el tema ajeno al
grupo desarrollador de la guía, así como especialistas en legislación y
usuarios del sistema.
- Periodo de vigencia la guía
Toda guía de manejo debe incluir la periodicidad con la que se va a
renovar, teniendo en cuenta los avances diarios que se dan en el campo
científico.
- Financiación
Se debe identificar en la guía la empresa o institución encargada de la
financiación de la guía y cuál es su papel dentro del desarrollo de la
misma. Así mismo, se debe especificar los honorarios del grupo de
personas que participan en el desarrollo de la guía.
20Como fundamento de este trabajo se realizó en la Unidad de Anestesiología de la
Universidad Nacional de Colombia un documento que contiene las
“recomendaciones para la analgesia obstétrica”, basada en una búsqueda
ampliada de la literatura.
Dada la necesidad de consensos para facilitar la administración de los recursos,
tanto a cuidadores como a administradores y a usuarios del sistema, han sido
desarrolladas múltiples guías de práctica clínica con el tema de anestesia
obstétrica. Antes de la aplicación de una guía determinada, se debe realizar una
evaluación metodológica de la misma, idealmente teniendo en cuenta también
conceptos de aplicabilidad al medio donde se pretende implementar.
Después de la evaluación del desarrollo de la herramienta y de la búsqueda de la
literatura, se consideró para el presente trabajo realizar un análisis de la guía de
anestesia obstétrica publicada en la revista Anesthesiology del 2007 (24) por las
siguientes razones:
1. La Sociedad Americana de Anestesiólogos ha conformado a lo largo del tiempo
unos grupos especiales dedicados al desarrollo de guías de manejo. Esto teniendo
en cuenta que de acuerdo a los estudios del desarrollo de la herramienta AGREE,
las guías producidas por grupos diseñados especialmente para tal fin fueron de
mayor calidad (25, 26).
2. La revista cuenta con un factor de impacto de 4,28 que es uno de los más altos
de las revistas de la Especialidad. La difusión de los documentos allí publicados es
amplia en la comunidad de anestesiólogos en general.
La calidad de las guías de práctica clínica es variable, a menudo con estándares
metodológicos insuficientes. En principio, una Guía de Manejo buena es aquella
que eventualmente genera un mejor desenlace en el paciente. Se requiere que
sea científicamente válida, útil y confiable. Con el aumento exponencial en la
publicación de Guías de Manejo para diferentes patologías, muchas de ellas sin
21estándares mínimos de calidad, nació la necesidad de una evaluación cuidadosa
de las mismas. Por esta razón se creó un grupo internacional de investigadores
provenientes de 13 países, la Colaboración AGREE, derivado de sus siglas del
inglés (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation) que diseñó un
instrumento genérico para la evaluación de las Guías de Práctica Clínica. La
calidad de una guía fue definida como la confianza que existe que los potenciales
sesgos del desarrollo de la guía han sido tenidos en cuenta y que las
recomendaciones tienen validez interna y externa y son factibles en la práctica
habitual.
En el año 2003 en la revista Calidad y Seguridad en el Cuidado de la Salud
(Quality & Safety in Health Care) fue publicado el artículo en el que se detalla el
desarrollo de la herramienta AGREE (11). Definiendo la calidad como la certeza de
que se realizó un proceso de minimización de los sesgos en el momento de
desarrollo, presentación y aplicabilidad de la guía, a través de un proceso de
múltiples niveles, con pruebas de campo y refinamiento, se generaron 23 ítems
agrupados en 6 dominios que después fueron probados por 194 evaluadores al
revisar 100 guías de manejo. Los seis dominios evaluados fueron:
Alcance y propósito.
Participación de inversionistas.
Rigor en el desarrollo.
Claridad en la presentación.
Aplicabilidad.
Independencia editorial.
Cada uno de los ítems incluidos en la herramienta se graduaron de acuerdo a un
método de evaluaciones sumarias o escala tipo Likert de 4 puntos (1= fuertemente
en desacuerdo, 2= desacuerdo, 3= de acuerdo, 4= fuertemente de acuerdo). Para
la evaluación de la confiabilidad de los ítems desarrollados en la herramienta se
calculó el coeficiente alfa de Cronbach para medir la consistencia interna de cada
22dominio. Se realizó también una correlación intraclases para medir la consistencia
dentro de cada dominio. Para la evaluación de la validez se tuvieron en cuenta
varias medidas que incluyeron la validez subjetiva conferida por cada uno de los
usuarios de acuerdo a su criterio. Esto relacionado con la ausencia de un estándar
de oro para la evaluación de guías. La validez de criterio fue evaluada calculando
los coeficientes de correlación tau – b de Kendall para cada uno de los
participantes usuarios de la herramienta. Adicionalmente se calculó la validez bajo
tres hipótesis fundamentales que consistieron en:
1. Las guías originadas por programas establecidos tienen la oportunidad de
trabajar con esquemas metodológicos ya organizados y por lo tanto van a
tener puntajes más altos después de la evaluación. Para la prueba de esta
hipótesis se realizó una serie de ANOVA de un factor.
2. Las guías en las que se documenta de manera completa la información
técnica van a tener puntajes más altos que aquellas sin esta información.
Para la prueba de esta hipótesis se realizó una correlación tau-b de Kendall.
3. Las guías desarrolladas como parte de una política nacional deben ser
particularmente robustas debido a la autoridad conferida a ellas. Por esta
razón sus puntajes deben ser más altos que aquellas no incluidas dentro de
esta categoría. Para la prueba de esta hipótesis se realizó una serie de
ANOVA de un factor para cada uno de los niveles de dominio.
La consistencia interna de la prueba en sus 23 ítems tiene un coeficiente alfa de
Cronbach que está entre 0,64 y 0,88 lo cual es considerado como aceptable. En
la evaluación de validez se encontró que, dentro de los usuarios de la prueba
piloto del desarrollo de la herramienta el 95% la consideraron como útil en el
proceso de evaluación de una guía. La validez construida en cada una de las
hipótesis previamente enunciadas encontró valores de p estadísticamente
significativos para cada una de ellas. Las guías producto de un programa
específicamente creado para ello tuvieron puntajes más altos al aplicar la
herramienta AGREE (p< 0,05). Las guías con una documentación técnica
23completa tuvieron valores más altos en la escala (p< 0,01) y el valor de p para la
hipótesis relacionada con el carácter nacional de la guía fue menor de 0,05.
La Colaboración AGREE diseñó un instrumento validado en 11 países al ser
utilizado para la evaluación de 100 guías de práctica clínica por parte de 260
evaluadores de la literatura. Dada la gran cantidad de programas dedicados al
diseño de guías y la necesidad de su evaluación adecuada antes de hacer una
recomendación para su utilización cotidiana en la práctica clínica, en la Unidad de
Anestesiología de la Universidad Nacional consideramos que la aplicación de este
instrumento está recomendada, tanto para aquellos que planean realizar una guía
de manejo como para usuarios potenciales de la guía. Adicionalmente permite la
evaluación de guías internacionales.
Como con cualquier herramienta nueva, el desarrollo continuado es una condición
importante para mejorar su desempeño en general. Después de un análisis de
sensibilidad, y de acuerdo con las recomendaciones internacionales para
aumentar el poder de discriminación de la herramienta, se propuso graduar cada
uno de los 23 ítems originales de la escala en una escala de respuesta de siete
puntos (1= fuertemente en desacuerdo y 7= fuertemente de acuerdo). Esta
modificación da pie para el desarrollo de la nueva herramienta β – AGREE II (25, 26)
que incluye un manual del usuario con las indicaciones para la aplicación del
instrumento. En este estudio se realizó una validación sistemática del AGREE
mediante el diseño de guías que reflejaban alta y baja calidad previamente a las
que les fue aplicada la herramienta de una manera aleatoria por parte de 30
participantes. Después del análisis multivariado se documentó que el análisis de
varianza proveía un efecto significativo relacionado con la calidad de la guía. En
todos los casos, el contenido designado como de alta calidad fue calificado como
de mayor calidad en comparación con el contenido designado previamente como
de baja calidad. Dado que la revisión sistemática de la utilidad de la prueba está
dada para el β – AGREE II, esta será la herramienta a utilizar en la evaluación de
la guía de anestesia obstétrica (Anexo 1).
244. METODOLOGÍA
4.1 DEFINICIÓN DEL MÉTODO
Para el desarrollo de la Guía de Analgesia Obstétrica del Servicio de
Anestesiología de la Universidad Nacional de Colombia, se realizó un seguimiento
de la plantilla propuesta por el Ministerio de la Protección Social, en conjunto con
el Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de
Bogotá y la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard (10).
4.2 FASE PREPARATORIA
La fase preparatoria se realizó a lo largo de reuniones sostenidas con el grupo de
docentes y estudiantes de postgrado del servicio de Anestesiología y Reanimación
en la Universidad, que se realizaban con una periodicidad de una al mes durante
el año 2012. Para la redacción preliminar de las recomendaciones se incluyó el
grupo de docentes y estudiantes de postgrado. El grupo desarrollador de la Guía
(GDG) es el siguiente:
José Francisco Valero Bernal. Profesor Asesor – líder del grupo.
Coordinador de la Unidad de Anestesiología y Reanimación de la
Universidad Nacional de Colombia.
Pedro Herrera Gómez. Tutor del proyecto – profesional clínico. Profesor
Asociado de la Unidad de Anestesiología y Reanimación de la Universidad
Nacional de Colombia. Especialista en Epidemiología Universidad Nacional
de Colombia.
25María Patricia Gómez López. Profesora Asesora – profesional clínico.
Profesora Asociada de la Unidad de Anestesiología y Reanimación de la
Universidad Nacional de Colombia. Presidente de la Asociación Colombiana
para el Estudio del Dolor ACED.
Gustavo Duarte Ortiz. Profesional clínico. Estudiante de posgrado de tercer
año de Anestesiología y Reanimación de la Universidad Nacional de
Colombia.
Ricardo Navarro Vargas. Profesional clínico. Profesor Asociado de la
Unidad de Anestesiología y Reanimación de la Universidad Nacional de
Colombia.
Las opiniones y comentarios, tanto de otros docentes como por parte de los
residentes fueron tenidos en cuenta al momento de la redacción de este
documento y hacen parte invaluable del mismo. Para el desarrollo de la presente
guía se realizaron las recomendaciones basadas en consenso formal en el servicio
y la investigación bibliográfica está basada en una búsqueda ampliada de la
literatura.
La búsqueda fue llevada a cabo en la base de datos de PubMed con los siguientes
términos MeSH: ("analgesia, obstetrical"[MeSH Terms] OR ("analgesia"[All Fields]
AND "obstetrical"[All Fields]) OR "obstetrical analgesia"[All Fields] OR
("obstetric"[All Fields] AND "analgesia"[All Fields]) OR "obstetric analgesia"[All
Fields]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-
Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]
OR Review[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "2009/01/12"[PDat] :
"2012/01/11"[PDat]). Adicionalmente, la búsqueda se complementó con una
técnica en bola de nieve y revisión de la bibliografía de cada uno de los artículos
incluidos en el análisis después de la evaluación manual.
Ninguno de los integrantes del grupo desarrollador de la guía reporta conflictos de
interés.
264.3 PRIMERA FASE
Con el objeto de realizar una priorización del tema de anestesia obstétrica y para
la selección del foco se adoptó la herramienta recomendada por el Ministerio de
Protección Social creada en el Instituto Nacional de Cancerología (Anexo 2). Se
realizó una matriz de priorización teniendo en cuenta la relevancia del tema y el
impacto esperado de la GPC. Adicionalmente se reconoce que el impacto mayor
sería en la variabilidad en la práctica, disminución en los riesgos e impacto en los
resultados clínicos resaltados en el marco teórico del presente documento.
Como abordaje de apoyo de la selección del tema a tratar, se tuvieron en cuenta
también los criterios propuestos por la Guía del Seguro Social Mexicano (27) que
incluye la pertinencia, magnitud del problema, trascendencia, vulnerabilidad y
factibilidad. Todos estos factores son inferidos de los informes de organizaciones
internacionales como la ONU y también de reportes oficiales del Ministerio de la
Protección Social (16).
Para la realización de una GPC se distinguen en esta fase tres subprocesos:
4.3.1 Identificación y evaluación de la GPC:
La recomendación mínima por parte de la colaboración AGREE es que se
realice una evaluación de la guía con un equipo de 2 evaluadores.
Consideran ideal la aplicación de la herramienta por parte de 4 evaluadores.
Por esta razón se ha conformado un equipo que incluye: un especialista en
Anestesiología y Reanimación con experiencia en el manejo de la población
obstétrica, un especialista en Ginecología y obstetricia, un médico
especialista con maestría en epidemiología y un Estudiante del postgrado de
Anestesiología y Reanimación de la Universidad Nacional de Colombia.
Se realizó un análisis individual por parte de los 4 evaluadores de la guía
después de una sesión en la que se revisó en conjunto el manual del usuario
27proveído por la Colaboración AGREE. En el presente trabajo los 4
evaluadores se desempeñan en el medio asistencial y científico en el ámbito
colombiano.
Se provee una escala de calificación para cada uno de los seis dominios del
AGREE II. Los seis dominios son independientes. Los puntajes de cada uno
de los ítems en cada uno de los dominios son sumados y se calcula como
porcentaje total del puntaje máximo posible para ese dominio.
La herramienta AGREE II consta de 23 ítems que se encuentran agrupados
en 6 dominios. Cada uno de los ítems puede ser calificado en una escala que
va del 1 al 7, siendo 1 fuertemente en desacuerdo y 7 fuertemente de
acuerdo. Un puntaje del 2 al 6 es asignado cuando el reporte del ítem no
cumple con todos los criterios o consideraciones.
Los criterios buscan identificar elementos explícitos anotados para cada uno
de los ítems y reflejan su definición operacional. Entre más criterios sean
cumplidos, un puntaje más alto debe asignarse en ese aparte específico.
Las consideraciones están enfocadas a ayudar a informar al evaluador. Como
con toda evaluación, se requieren juicios de valor por parte de los
evaluadores.
Después de completar los 23 ítems, los evaluadores realizarán dos
evaluaciones globales de la guía que requiere un juicio de valor con respecto
a la calidad de la guía tomando en cuenta los criterios considerados en el
proceso de evaluación. También se deberá responder a la pregunta de si el
evaluador recomendaría el uso de la guía.
Se eligió la herramienta AGREE dado que en una comparación de los
dominios que evalúa de cada una de las guías, la información que aporta es
comparable a la recomendada en la Guía del Ministerio (DELBI).
Adicionalmente, esta misma herramienta ha sido utilizada en el desarrollo de
28GPC originadas en la Universidad Nacional de Colombia con buenos
resultados (28).
El grupo de evaluadores se conformó así:
Evaluador 1: Diana Beltrán Torres. Médico de la Universidad Nacional de
Colombia. Especialista en Pediatría de la Universidad de Antioquia.
Especialista en Epidemiología clínica de la Universidad del Bosque.
Evaluador 2: Pedro Herrera Gómez. Especialista en Anestesiología y
Reanimación de la Universidad Nacional de Colombia. Especialista en
Epidemiología Clínica de la Universidad Nacional de Colombia.
Evaluador 3: Andrés Duarte Ortiz. Médico de la Universidad Nacional de
Colombia. Especialista en Ginecología y Obstetricia de la Universidad Militar
Nueva Granada.
Evaluador 4: Gustavo Duarte Ortiz. Médico de la Universidad Nacional de
Colombia. Residente de tercer año de la Especialización en Anestesiología y
Reanimación de la Universidad Nacional de Colombia.
Los resultados se presentarán por dominios.
A. DOMINIO 1: ALCANCE Y PROPÓSITO
Ítem 1 Ítem 2 Ítem 3
Evaluador 1 5 5 4
Evaluador 2 7 7 7
Evaluador 3 7 4 3
Evaluador 4 7 2 4
Puntaje en el dominio 1= (puntaje obtenido – puntaje mínimo / puntaje
máximo – puntaje mínimo) x 100
Puntaje en el dominio 1= (62 - 12 / 84 – 12) x 100
Puntaje en el dominio 1= 0,69 x 100= 69%
29B. DOMINIO 2: PARTICIPACIÓN DE LOS INTERESADOS
Ítem 4 Ítem 5 Ítem 6
Evaluador 1 4 1 4
Evaluador 2 7 7 7
Evaluador 3 4 5 5
Evaluador 4 3 1 4
Puntaje en el dominio 2= (puntaje obtenido – puntaje mínimo / puntaje
máximo – puntaje mínimo) x 100
Puntaje en el dominio 2= (52 - 12 / 84 – 12) x 100
Puntaje en el dominio 2= 0,72 x 100= 72%
C. DOMINIO 3: RIGOR EN EL DESARROLLO
Ítem 7 Ítem 8 Ítem 9 Ítem Ítem Ítem Ítem Ítem
10 11 12 13 14
Evaluador 1 3 3 2 7 3 2 2 1
Evaluador 2 6 7 7 7 7 7 7 7
Evaluador 3 2 2 2 3 3 2 4 1
Evaluado 4 2 1 1 2 2 1 6 1
Puntaje en el dominio 3= (puntaje obtenido – puntaje mínimo / puntaje
máximo – puntaje mínimo) x 100
Puntaje en el dominio 3= (113 - 32 / 224 – 32) x 100
Puntaje en el dominio 3= 0,42 x 100= 42%
30D. DOMINIO 4: CLARIDAD EN LA PRESENTACIÓN
Ítem 15 Ítem 16 Ítem 17
Evaluador 1 3 3 3
Evaluador 2 6 6 4
Evaluador 3 5 4 5
Evaluador 4 6 4 7
Puntaje en el dominio 4= (puntaje obtenido – puntaje mínimo / puntaje
máximo – puntaje mínimo) x 100
Puntaje en el dominio 4= (56 - 12 / 84 – 12) x 100
Puntaje en el dominio 4= 0,61 x 100= 61%
E. DOMINIO 5: APLICABILIDAD
Ítem 18 Ítem 19 Ítem 20 Ítem 21
Evaluador 1 1 1 1 2
Evaluador 2 4 4 3 3
Evaluador 3 1 1 1 1
Evaluador 4 1 1 1 1
Puntaje en el dominio 5= (puntaje obtenido – puntaje mínimo / puntaje
máximo – puntaje mínimo) x 100
Puntaje en el dominio 5= (27 - 16 / 112 – 16) x 100
Puntaje en el dominio 5= 0,11 x 100= 11%
31F. DOMINIO 6: INDEPENDENCIA EDITORIAL
Ítem 22 Ítem 23
Evaluador 1 1 1
Evaluador 2 7 4
Evaluador 3 2 1
Evaluador 4 1 1
Puntaje en el dominio 6= (puntaje obtenido – puntaje mínimo / puntaje
máximo – puntaje mínimo) x 100
Puntaje en el dominio 6= (18 - 8 / 56 – 8) x 100
Puntaje obtenido en el dominio 6= 0,21 x 100= 21%
G. EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
Ítem 1 Ítem 2
Evaluador 1 3 NO
Evaluador 2 6 SI
Evaluador 3 4 NO
Evaluador 4 3 NO
Puntaje en la evaluación global de la guía= (puntaje obtenido – puntaje
mínimo / puntaje máximo – puntaje mínimo) x 100
Puntaje en la evaluación global de la guía= (16 – 4 / 28 – 4) x 100
Puntaje en la evaluación global de la guía= 0,5 x 100= 50%
324.3.2 Definición del alcance y objetivos de la GPC
En el anexo 2 (herramienta para la priorización) se estableció la necesidad
de la realización de la guía con un puntaje calculado en el 75%. Ha sido
reconocido por el servicio de Anestesiología de la Universidad Nacional la
heterogeneidad en la práctica habitual y algunas diferencias entre la
práctica real y la recomendada por la evidencia.
OBJETIVO
El objetivo de la presente guía de manejo de anestesia obstétrica es el de
disminuir las diferencias en la práctica, estableciendo un estándar de
cuidado con miras a realizar las intervenciones en anestesia con mejor
relación costo / beneficio y mayor seguridad para las pacientes gestantes.
ALCANCE
La presente guía tiene como población objeto las mujeres en estado de
gestación atendidas en el territorio colombiano en el periodo periparto,
definido este como el periodo en el cual se inicia el trabajo de parto hasta el
momento de alumbramiento.
Se pretenden establecer los lineamientos en 10 aspectos del cuidado
anestésico de las maternas que incluyen el manejo analgésico para la
atención obstétrica del parto, así como algunos aspectos del manejo
anestésico para aquellas pacientes que requieran de operación cesárea. En
esta guía no se incluye el manejo del dolor en el postparto. También se
excluyen las pacientes con enfermedades propias del embarazo,
consideradas como severas por parte del médico encargado del caso. En
este grupo se encuentran las pacientes con síndrome de HELLP, diabetes
gestacional con obesidad mórbida y otras condiciones en las que no se
considere factible la utilización de una técnica anestésica neuroaxial. La
33inestabilidad hemodinámica y el estado de choque, de cualquier etiología,
constituyen también escenarios en los que estas guías no pueden aplicarse.
Esta guía debe ser utilizada para pacientes que sean atendidas a partir del
segundo nivel de atención, esto debido a que las técnicas acá descritas
deben ser llevadas a cabo por un médico especializado en Anestesiología,
que se encuentre capacitado para manejar las potenciales complicaciones
relacionadas con el abordaje neuroaxial y el uso de anestésicos locales. Sin
embargo, su socialización debe incluir a médicos especialistas en
ginecología y obstetricia, médicos pediatras, médicos generales y
enfermeras que deben tener las capacidades para el consejo y
direccionamiento adecuado de las gestantes en el periodo periparto.
Esta guía se actualizará con una periodicidad de 4 años o antes, en la
medida en la que los avances en el campo lo hagan necesario.
Las recomendaciones están basadas en la literatura proveniente de la
búsqueda ampliada realizada. En los casos en los que se consideró
insuficiente la recomendación se formuló mediante un consenso no formal
por parte del grupo desarrollador.
4.3.3 Formulación de las preguntas clínicas
Con el objeto de responder las preguntas clave de la atención anestésica
de la paciente gestante, se dividirá el proceso de atención en fases
cronológicas desde su ingreso a la institución de salud para la atención del
parto. Las preguntas son las siguientes:
En pacientes gestantes que ingresan a la sala de trabajo de parto, la
evaluación por parte del anestesiólogo contra la no evaluación optimiza el
manejo y reduce las complicaciones.
34En pacientes en trabajo de parto no complicado que requieren anestesia
general el tiempo de ayuno de 6 a 8 horas reduce el riesgo de aspiración
pulmonar.
En pacientes en trabajo de parto no complicado la analgesia peridural es
superior a la analgesia sistémica con opioides en términos de alivio del
dolor.
En pacientes en trabajo de parto no complicado que presentan algún tipo de
contraindicación o no desean analgesia peridural, el remifentanyl en
infusión es superior al tramadol endovenoso en dosis intermitentes en
términos de efectividad y seguridad.
En pacientes en trabajo de parto no complicado el uso de las técnicas
neuroaxiales (peridural) aumenta el riesgo de requerir operación cesárea
comparado con los opioides parenterales.
En pacientes en trabajo de parto no complicado la punción dural constituye
una indicación de parche hemático o la conducta expectante es aceptable
en términos de aparición de cefalea postpunción.
En pacientes en trabajo de parto no complicado la inserción del catéter
peridural de 6 cm disminuye el riesgo de paso endovenoso del anestésico
local.
En pacientes en trabajo de parto no complicado con catéter peridural para
manejo del dolor hay alguna diferencia en términos de efectividad
analgésica entre el uso de ropivacaína o bupivacaína.
Para pacientes llevadas a parto por cesárea, la técnica espinal tiene menor
riesgo de complicaciones que la técnica general.
En pacientes en trabajo de parto con analgesia peridural que requieren de
parto por cesárea por indicación obstétrica, el uso de dosis de prueba para
el paso a anestesia peridural disminuye el riesgo de complicaciones
anestésicas comparado con la no utilización de la dosis de prueba.
35Para pacientes que requieren anestesia espinal, el uso de opioide con el
anestésico local disminuye el dolor y no se relaciona con efectos adversos
importantes para la materna.
En pacientes que requieren anestesia regional para operación cesárea y
analgesia peridural para el trabajo de parto, la administración de cristaloides
antes de la punción contra la no administración disminuye el riesgo de
hipotensión con la anestesia.
4.3.4 Identificación y graduación de los desenlaces
Los desenlaces evaluados en la presente guía de manejo se clasificaron de
acuerdo a la recomendación AGREE y GRADE. Se tuvieron en cuenta
desenlaces relevantes al paciente y el concepto de POEM (patient oriented
evidence that matters), acuñado por los médicos familiares David Slawson y
Allen Shaughnessy (29, 30)
Relevantes al paciente
Se tuvieron en cuenta mortalidad, dolor medido en la escala visual análoga,
impacto de la analgesia en la lactancia materna, incidencia de náusea y
vómito en el periodo perioperatorio y secuelas a largo plazo que pudieran
ser atribuibles al abordaje neuroaxial.
Desenlaces clínicos
Impacto de la técnica anestésica en el APGAR del recién nacido, pH de la
sangre del cordón e incidencia de hipotensión
Desenlaces sustitutos
Sangrado en el transoperatorio o en el parto y satisfacción del paciente.
364.3.5 Adaptación de GPC basadas en la evidencia
Para la adaptación de una guía de práctica clínica desarrollada en otro país
lo primero que se debe realizar es una evaluación metodológica. Como ya
se ha mencionado, hay varias herramientas disponibles para este tipo de
evaluación. En el presente trabajo se utilizó la herramienta AGREE II.
En los seis dominios evaluados en la guía y la evaluación global los
puntajes encontrados fueron los siguientes
DOMINIO PUNTAJE
1. Alcance y objetivos 69%
2. Participación de los 72%
inversionistas
3. Rigor en el desarrollo 42%
4. Claridad en la presentación 61%
5. Aplicabilidad 11%
6. Independencia editorial 21%
7. Evaluación global 50%
Tabla No. 1. Resultado porcentual de la evaluación de la GPC de la ASA
A pesar que la colaboración AGREE no anota en sus recomendaciones cual
es el puntaje mínimo aceptable para cada dominio, el hecho de presentarlo
en porcentajes facilita su interpretación. En los resultados se encuentra que
3 dominios de 6 estuvieron por debajo del 50%, considerados muy
importantes a la hora de adaptar las recomendaciones que en ella se
proponen para el sistema de salud colombiano. El rigor en el desarrollo, la
independencia editorial y la aplicabilidad fueron los dominios con menor
puntaje. Se debe resaltar que la definición de alcance y objetivos, la
participación de los inversionistas y la claridad en la presentación fueron los
37tres dominios con un puntaje satisfactorio. Sin embargo en la evaluación
global se alcanzó sólo un 50%. Adicionalmente, en la última pregunta de la
herramienta (recomendaría usted la implementación de la guía) tres de los
cuatro evaluadores respondieron de manera negativa.
A pesar que la recomendación en múltiples fuentes es la búsqueda y
evaluación con adaptación de las guías de manejo existentes, la calidad
metodológica y la validez interna y externa de las recomendaciones de la
ASA puede hacer que no sean aplicables a nuestro sistema de salud. Sin
embargo, dadas las fortalezas en los tres dominios enunciados se incluirán
algunos apartes de la guía de Anestesia Obstétrica de la Sociedad
Americana de Anestesiología en la presente Guía de Anestesia Obstétrica.
384.3.6 Métodos de búsqueda y formulación de las
recomendaciones clínicas
Para la evaluación de los niveles de evidencia se utilizó la escala propuesta
por SIGN que se anota en la tabla 2.
NIVEL DE EVIDENCIA TIPO DE ESTUDIO
1++ Meta-análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas
de ensayos aleatorizados o ensayos aleatorizados con
muy bajo riesgo de sesgos.
1+ Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas o
ensayos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos.
1- Meta-análisis, revisiones sistemáticas o ensayos
clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad, estudios de
cohortes o de casos y controles de alta calidad con muy
bajo riesgo de confusión, sesgos o azar.
2+ Estudios de cohortes o casos y controles bien
realizados con bajo riesgo de confusión, sesgo o azar.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto
riesgo de confusión, sesgo o azar.
3 Estudios no analíticos – observaciones clínicas y series
de casos.
4 Opiniones de expertos.
Tabla No. 2. Niveles de evidencia. Tomado y modificado de 31.
Los grados de recomendación también se dan con base en la clasificación
SIGN como se anota en la tabla 3.
39GRADO DE RECOMENDACIÓN NIVEL DE EVIDENCIA
A Al menos un meta-análisis, revisión
sistemática o ensayo clínico calificado
como 1++ o una revisión sistemática 1+
que demuestre consistencia y que sea
directamente aplicable a la población.
B Estudios calificados como 2++ aplicables
a la población objeto y que demuestren
consistencia o extrapolación de estudios
calificados como 1++ o 1+
C Estudios calificados como 2+ directamente
aplicables y que demuestren consistencia
o extrapolación de estudios 2++
D Niveles de evidencia 3 o 4, extrapolación
de estudios calificados como 2+
Tabla No. 3. Grados de Recomendación. Tomado y modificado de 31
Los métodos de búsqueda fueron especificados en la sección 4.2, fase
preparatoria
En pacientes gestantes que ingresan a la sala de trabajo de parto, la
evaluación por parte del anestesiólogo contra la no evaluación optimiza el
manejo y reduce las complicaciones.
En cuanto a la evaluación preanestésica de las pacientes gestantes que
están iniciando su trabajo de parto, se considera la literatura insuficiente en
la evaluación de este tópico. Se encuentra un estudio de cohortes bien
conducido (32) en el que se encuentran algunos factores relacionados con la
aparición de complicaciones anestésicas. Los factores relacionados con
40técnicas regionales fallidas como la obesidad materna, el riesgo
preoperatorio mayor dado por la clasificación de ASA y el intervalo de
tiempo corto entre el tiempo de decisión de operar la paciente y la incisión
(urgencia del procedimiento) están también relacionados con
complicaciones. En otro estudio de cohortes, con una población más grande
(33), se encontró que las pacientes que requirieron cesárea, aquellas en el
área rural, con comorbilidades y aquellas con ingreso programado
presentaban mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la anestesia.
No se hizo mención de la evaluación por parte del anestesiólogo como un
factor protector en ninguna de las dos cohortes.
Se recomienda la evaluación de un anestesiólogo para la materna.
Nivel de evidencia 4, grado de recomendación D. El momento en el
tiempo después del ingreso no está definido, sin embargo se
recomienda su realización en las primeras 4 horas del ingreso de la
paciente a la sala de esperas. Nivel de evidencia 4, grado de
recomendación D. Se debe hacer énfasis en aquellas pacientes
procedentes del área rural, con comorbilidades o con admisión
programada. Nivel de evidencia 2+, grado de recomendación D.
En pacientes en trabajo de parto no complicado que requieren anestesia
general el tiempo de ayuno de 6 a 8 horas reduce el riesgo de aspiración
pulmonar.
A pesar de ser la materna un grupo considerado con riesgo aumentado de
aspiración pulmonar por los cambios fisiológicos relacionados con el
embarazo y el retardo del vaciamiento gástrico, la literatura no permite
establecer un límite que aplique a todas las maternas. De acuerdo a la
Organización Mundial de la Salud, no se debe interferir en el consumo de
alimentos en la paciente en trabajo de parto a menos que haya una razón
41que lo justifique. Sin embargo, la Sociedad Americana de Anestesiología,
recomienda con la fuerza de opinión de experto que aquellas pacientes
programadas para cesárea deben tener un ayuno entre 6 y 8 horas,
dependiendo del tipo de alimento consumido y de la cantidad de grasa del
mismo (24). Adicionalmente, en la guía de prevención de aspiración
pulmonar realizada por la Unidad de Anestesiología de la Universidad
Nacional de Colombia este periodo de tiempo de ayuno también está
recomendado (28).
Las pacientes en trabajo de parto que requieran de una cesárea por
detención del trabajo de parto (sin indicación urgente por parte del
obstetra) o aquellas con indicación obstétrica de cesárea antes de la
iniciación del trabajo de parto requieren de un tiempo de ayuno entre 6
y 8 horas dependiendo del tipo de alimento consumido. Nivel de
evidencia 4, grado de recomendación D. Para las pacientes de bajo
riesgo el tiempo de ayuno para líquidos claros está en 2 horas previo a
la anestesia.
En pacientes en trabajo de parto no complicado la analgesia peridural es
superior a la analgesia sistémica con opioides en términos de alivio del
dolor.
En términos de alivio del dolor la analgesia peridural ofrece una serie de
ventajas sobre la analgesia sistémica. Adicionalmente ofrece una ventaja en
términos de disminución del riesgo de acidosis materna (RR 0.80, IC 95%
0.68 – 0.94) y de la disminución del riesgo de requerimiento del neonato de
dosis de naloxona (36). A pesar que no aumenta el riesgo de parto por
cesárea en las mujeres a las que se coloca la analgesia peridural, su uso sí
está relacionado con una prolongación en la segunda etapa del parto y un
42aumento en la incidencia de instrumentación del parto. La variabilidad en la
medición del alivio del dolor dificulta el análisis de los estudios secundarios.
En las pacientes en trabajo de parto no complicado, que no presenten
ninguna contraindicación para la utilización de analgesia peridural,
ésta es la de elección. Se debe incluir en el consentimiento informado
el riesgo que hay de aumento en la necesidad de instrumentación del
parto y de prolongación de la segunda fase del parto, así como el no
aumento de la incidencia de parto por cesárea. Nivel de evidencia 1++,
grado de recomendación A.
En pacientes en trabajo de parto no complicado que presentan algún tipo de
contraindicación o no desean analgesia peridural el remifentanyl en infusión
es superior al tramadol en dosis intermitentes en términos de efectividad y
seguridad.
La analgesia peridural, como muchas otras técnicas en anestesia tiene sus
indicaciones y contraindicaciones. Es claro que se debe contar con algunas
alternativas para aquellas pacientes que no deseen o en aquellas en las
que se encuentre contraindicado el uso de un catéter peridural. Es
ampliamente reconocido que la vía de administración de medicamentos
más errática es la vía intramuscular, además de la ausencia de literatura
que permita evaluar de manera objetiva esta herramienta (45).
Adicionalmente, las pacientes en sala de esperas tienen un acceso venoso
por el que se debe administrar los medicamentos. La meperidina y el
tramadol por vía endovenosa constituyen otra alternativa aparte del
remifentanil en las pacientes en las que se prefiere la analgesia por vía
endovenosa. Hay evidencia que apoya el remifentanil sobre otros opioides,
especialmente dadas las ventajas farmacocinéticas que ofrece (46, 47). Sin
embargo, se debe tener en cuenta la necesidad de disponibilidad de
43bombas de infusión aparte para su administración, del requerimiento de
seguimiento continuo para disminuir el riesgo de desaturación materna y de
la existencia de evidencia que sugiere su inferioridad comparado con la
técnica peridural.
En pacientes en trabajo de parto no complicado que presenten alguna
contraindicación para el uso de la analgesia peridural se debe contar
con alguna alternativa, en este caso el uso de tramadol o meperidina
IV. El remifentanil es un medicamento con ventajas farmacocinéticas y
con mayor eficacia en el control del dolor. Se requieren estudios de
seguridad de este medicamento en pacientes en trabajo de parto. Nivel
de evidencia 1++, grado de recomendación A.
En pacientes en trabajo de parto no complicado el uso de las técnicas
neuroaxiales (peridural) aumenta el riesgo de requerir operación cesárea
comparado con los opioides parenterales.
Las técnicas neuraxiales, especialmente la peridural y la combinada
peridural-espinal ofrecen un mejor control del dolor. Están relacionadas con
una serie de efectos benéficos sobre la madre y sobre el recién nacido
sobre los cuales no se cuentan estudios de tipo secundario (37, 38, 39, 40, 41, 42,
43), hay evidencia que relaciona incidencia de operación cesárea similar
entre las pacientes a las que se les colocó analgesia peridural y a las que
no (36, 44).
En las pacientes con trabajo de parto no complicado, incluidas
aquellas con trabajo de parto en fase latente, no hay aumento del
riesgo de operación cesárea al aplicar la analgesia peridural. Nivel de
evidencia 1++, grado de recomendación A. Se debe anotar por parte
del anestesiólogo y explicar a la paciente el aumento en el riesgo de
44instrumentación y de la prolongación de la segunda etapa del trabajo
de parto.
En pacientes en trabajo de parto no complicado la punción dural constituye
una indicación de parche hemático o la conducta expectante es aceptable
en términos de aparición de cefalea postpunción.
La cefalea postpunción es la complicación más frecuente relacionada con el
uso de técnicas peridurales en maternas. Se ha demostrado que una vez se
presenta la complicación, el uso del parche hemático es más efectivo que
las terapias conservadoras que consisten en analgésicos orales, líquidos y
reposo. Sin embargo, con la evidencia disponible, no se puede realizar una
recomendación sobre la utilización del parche hemático una vez se ha
realizado una punción advertida de la duramadre en una técnica peridural
(34). Sin embargo, una vez se presentan los síntomas compatibles con
cefalea postpunción, la conducta a seguir es realizar el tratamiento
mediante la aplicación del parche hemático. Se debe resaltar los reportes
de casos relacionados con complicaciones mayores relacionadas con la
demora en la aplicación del parche (35), además del impacto que pueda
tener en la demora en el inicio de la lactancia materna para el recién nacido
en una materna con cefalea incapacitante.
En las pacientes gestantes que presenten cefalea postpunción
después de una técnica neuroaxial el tratamiento de elección debe ser
el parche hemático. Nivel de evidencia 1+, grado de recomendación B.
Para aquellas pacientes en las que se produce una punción advertida
de la duramadre la literatura es insuficiente al respecto a la aplicación
del parche hemático profiláctico. Nivel de evidencia 1+, grado de
recomendación B.
45En pacientes en trabajo de parto no complicado la inserción del catéter
peridural de 6 cm disminuye el riesgo de paso endovenoso del anestésico
local.
Hay múltiples intervenciones descritas para disminuir el riesgo de paso de
anestésico local por vía endovenosa. Hay evidencia a favor de 5 estrategias
que son promovidas en estas guías de manejo en un estudio con 12.738
pacientes (48). Específicamente, la colocación del catéter en decúbito lateral
(OR 0.53 IC 95% 0.32 – 0.86), la administración de salina por la aguja antes
de la inserción del catéter (OR 0.49 IC 95% 0.25 – 0.97), uso de catéter de
orificio sencillo en vez de multiorificio (OR 0.64 IC95% 0.45 – 0.91), uso de
catéter con recubrimiento de poliuretano (OR 0.14 IC95% 0.06 – 0.30) y la
inserción del catéter a una profundidad igual o menor a 6 cm (OR 0.27
IC95% 0.10 – 0.74)
En las pacientes con trabajo de parto sin complicaciones, con el
objeto de disminuir el riesgo de administración IV del medicamento
por el catéter peridural, se realizarán las siguientes intervenciones que
cuentan respaldo en la literatura: colocación del catéter en decúbito
lateral, paso de líquido a través de la aguja de Tuohy antes de insertar
el catéter, uso de catéteres recubiertos de poliuretano de orificio
sencillo e inserción del catéter menor o igual a 6cm. Nivel de evidencia
1+, grado de recomendación B.
En pacientes en trabajo de parto no complicado con catéter peridural para
manejo del dolor hay alguna diferencia en términos de efectividad
analgésica entre el uso de ropivacaína o bupivacaína.
Dentro de los anestésicos locales utilizados en la actualidad se reconoce
que por características farmacocinéticas la ropivacaína es menos potente
46que la bupivacaína, sin que haya otras diferencias en las curvas de dosis –
respuesta entre los dos agentes (49, 50, 51). No se cuenta con estudios que
evalúen de manera directa la relación entre el costo de un agente sobre el
otro.
En pacientes en trabajo de parto no complicado con analgesia
administrada por catéter peridural no hay diferencias significativas en
términos de efectividad analgésica. Sin contar con estudios de análisis
económicos, en el contexto de los anestésicos locales incluidos en el
Plan Obligatorio de Salud, se recomienda la utilización de bupivacaína
por vía peridural para realizar control del dolor del trabajo de parto en
las gestantes objeto de esta guía sobre la ropivacaína. Nivel de
evidencia 1+, grado de recomendación B.
Para pacientes llevadas a parto por cesárea, la técnica espinal tiene menor
riesgo de complicaciones que la técnica general.
Con el paso del tiempo se han visto cambios en las conductas anestésicas
en la medida en la que la investigación se abre paso. Se ha relacionado la
anestesia general con aumento en las complicaciones maternas
relacionadas con la anestesia, especialmente por los cambios fisiológicos
en la vía aérea de las maternas y la falta de entrenamiento continuo por
parte del anestesiólogo obstétrico en el abordaje de la vía aérea.
Adicionalmente, las potenciales ventajas adicionales de las técnicas
regionales están en relación con una menor depresión del recién nacido y
un potencial impacto en el APGAR y en los eventos que rodean la
adaptación neonatal.
De igual manera que con la técnica analgésica, en el momento de definir la
técnica anestésica se debe realizar un análisis individual del caso, sin
embargo no parece haber relación estadística en desenlaces primarios
47importantes para el paciente como muerte materna o muerte neonatal. Se
encontró en este meta-análisis (51) una diferencia significativa a favor de las
técnicas regionales en términos de menor sangrado en el transoperatorio
sin que hubiera una magnitud del efecto clínicamente importante (diferencia
promedio del hematocrito 3.1 IC95% 1.73 – 4.47).
También se reporta una satisfacción del paciente mayor con la técnica
anestésica general con un RR 0.80 IC95% 0.65 – 0.99 al compararla con la
espinal.
En este aparte es donde se debe realizar el mejor ejercicio de medicina
basada en la evidencia en la que se debe conjugar la experiencia del clínico
con las preferencias del paciente y la mejor evidencia disponible.
En pacientes llevadas a parto por cesárea no hay evidencia en la
literatura sobre una reducción en complicaciones comparando las
técnicas neuroaxiales con la técnica general. En el momento de
decidirse por una o la otra se recomienda tener en cuenta la
experiencia del anestesiólogo encargado del caso así como las
preferencias de la paciente. Nivel de evidencia 1+, grado de
recomendación B.
En pacientes con trabajo de parto con analgesia peridural que requieren de
parto por cesárea por indicación obstétrica, el uso de dosis de prueba para
el paso a anestesia peridural disminuye el riesgo de complicaciones
anestésicas comparado con la no utilización de la dosis de prueba.
La dosis de prueba con el uso de catéteres peridurales adquiere gran
relevancia en el momento en el que se van a utilizar dosis altas de
anestésico local, como en el inicio de una conversión de analgesia peridural
a anestesia peridural para una cesárea. Los diferentes esquemas y dosis de
prueba no cuentan con una especificidad alta (62).
48Se recomienda la aspiración suave del catéter peridural y la
administración de una dosis de prueba apropiada antes del inicio de la
anestesia peridural para cesárea. Se recomienda el uso de lidocaína 20
– 45 mg con epinefrina 15 mcg. Nivel de evidencia 2+, grado de
recomendación C.
Para pacientes que requieren anestesia espinal el uso de opioide con el
anestésico local disminuye el dolor y no se relaciona con efectos adversos
importantes para la materna.
La utilización de opioides está ampliamente soportada en la literatura (53 –
61), en términos de efectividad de la concentración mínima efectiva del
anestésico local y de analgesia.
Se recomienda el uso de opioides en la mezcla con el anestésico local
en pacientes que requieran de analgesia / anestesia neuroaxial tanto
para cesárea como para analgesia del trabajo de parto. Nivel de
evidencia 2++, grado de recomendación A.
En pacientes que requieren anestesia regional para operación cesárea o
para analgesia peridural, la administración de cristaloides antes de la
punción contra la no administración disminuye el riesgo de hipotensión con
la anestesia.
La reducción en la presión arterial facilitada por la instauración del bloqueo
simpático tiene implicaciones tanto maternas como fetales por hipoperfusión
uterina. La optimización del volumen intravascular mediante la utilización de
una carga de cristaloides puede ser benéfica antes del inicio de la
anestesia. Sin embargo, en algunos estudios secundarios (63, 64) hay
49evidencia que la precarga con cristaloides no disminuye la incidencia de
hipotensión en analgesia para el trabajo de parto y que tampoco hay
diferencia en el uso de cocarga o precarga de cristaloides en anestesia
espinal para cesárea. Sin embargo, los estudios incluidos en estos meta-
análisis incluyeron una amplia gama de intervenciones en las que no se
incluyeron algunos estudios como los de Dyer et al (64) o el de Ngan Kee et
al (65). Adicionalmente en el estudio realizado por Homeyr et al se incluyeron
estudios cuasi aleatorizados de pobre calidad metodológica. Derivado de
estas observaciones, en conjunto con lo observado en la práctica habitual,
la recomendación en cuanto al uso de cristaloides para disminuir el riesgo
de hipotensión en el momento de usar técnicas neuroaxiales es el de
favorecer la cocarga de cristaloides sobre los coloides, especialmente en
términos de costos y efectos adversos como el impacto potencial en la
coagulación (66).
Se recomienda la utilización de cristaloides a manera de cocarga
(infusión en el momento de la aplicación del medicamento neuroaxial)
en una dosis que puede estar entre 10 – 20 mL/Kg en pacientes
obstétricas que requieran técnicas neuroaxiales, ya sean para
operación cesárea o para analgesia del trabajo de parto.
Adicionalmente se recomienda usar dosis de anestésico local baja.
Nivel de evidencia 1+, grado de recomendación B.
Ningún régimen basado en líquidos es 100% efectivo por lo que se
recomienda el uso de algún tipo de vasopresor ante la falla.
504.4 SEGUNDA FASE
4.4.1 Socialización del documento y revisión externa
La socialización del documento será llevada a cabo en la primera revisión
del servicio de la Unidad de Anestesiología y Reanimación de la
Universidad Nacional de Colombia del año 2013.
El proceso de revisión externa estará a cargo del tutor del proyecto y las
personas que él considere.
Dado el impacto que se desea alcanzar con la guía de anestesia obstétrica,
después de completar el proceso de revisión externa completo, se realizará
también socialización de la guía en el Hospital Materno – Infantil, enfocado
en el personal de enfermería, médicos especialistas que incluya
ginecólogos, anestesiólogos y pediatras, así como los residentes y médicos
generales de la institución.
515. CONCLUSIONES
Se ha completado un trabajo de formulación de guías de anestesia obstétrica
hasta la segunda fase, de acuerdo a las recomendaciones del Ministerio de la
Protección Social. Es papel de la Universidad Nacional de Colombia y, a nombre
de ella, de la Unidad de Anestesiología y del grupo desarrollador de la guía, el
seguimiento de las recomendaciones, así como de la evaluación del impacto que
la implementación de las mismas tenga a nivel del Hospital Materno Infantil para
su recomendación en otras instituciones de la ciudad de Bogotá y finalmente, del
país.
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58ANEXO 1
HERRAMIENTA AGREE II-β
DOMINIO 1. ALCANCE Y PROPÓSITO
1. El (los) objetivo (s) general (es) de la guía está (n) descritos específicamente.
2. La (s) pregunta (s) clínica (s) cubiertas por la guía está (n) descrita (s)
específicamente.
3. La población (pacientes, público, etc.) para quienes la guía debe aplicar está
descrita específicamente.
DOMINIO 2. PARTICIPACIÓN DE LOS INTERESADOS
4. El grupo que desarrolló la guía incluye individuos provenientes de todas las
profesiones relevantes.
5. Los puntos de vista y preferencias de la población objeto (pacientes, público,
etc.) han sido indagados.
6. Los usuarios objetivo de la guía han sido claramente definidos.
DOMINIO 3. RIGUROSIDAD EN EL DESARROLLO
7. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura.
8. Los criterios para seleccionar la evidencia están descritos claramente.
9. las fortalezas y limitaciones el cuerpo de la evidencia están claramente
descritas.
10. Los métodos para formular las recomendaciones están claramente descritos.
11. Los beneficios en términos de salud, efectos adversos y riesgos han sido
considerados al formular las recomendaciones.
12. Hay un nexo explícito entre las recomendaciones y la evidencia que las
soporta.
13. Las guías han sido revisadas por parte de expertos externos antes de su
publicación.
5914. Se ha especificado el procedimiento mediante el cual se van a actualizar las
guías.
DOMINIO 4. CLARIDAD EN LA PRESENTACIÓN
15. Las recomendaciones son claras y no ambiguas.
16. Las diferentes opciones para el manejo de una condición están presentadas de
una manera clara.
17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
DOMINIO 5. APLICABILIDAD
18. La guía provee algunas recomendaciones o viene con alguna herramienta de
cómo las recomendaciones pueden ser puestas en práctica.
19. La guía describe factores que pueden facilitar su aplicación y barreras a su
aplicación.
20. El aumento potencial en el consumo de recursos al aplicar las
recomendaciones ha sido considerado.
21. La guía presenta criterios de monitoreo o auditoría.
DOMINIO 6. INDEPENDENCIA EDITORIAL
22. Los puntos de vista de la organización que financia las guías no han
influenciado el contenido de la guía.
23. Los conflictos de interés de los miembros que desarrollaron la guía han sido
especificados.
60ANEXO 2
HERRAMIENTA PARA PRIORIZACION
1. Factibilidad del desarrollo de la guía
a. Existe un responsable del desarrollo de la guía SI
b. La implementación de la guía es factible SI
2. Recursos – 30%
a. Personal (expertos) 10
b. Financiación de la guía 0
c. Existencia de guías de práctica clínica disponibles 10
3. Carga de la enfermedad – 30%
a. Incidencia y prevalencia 7.5
b. Magnitud de la carga de la enfermedad 7.5
c. Efectos económicos de la enfermedad 7.5
d. Efectos sociales de la enfermedad 7.5
4. Repercusión en la práctica clínica – 30%
a. Existe variabilidad en la práctica clínica habitual 10
b. Existe diferencia entre la práctica real y la recomendada 10
5. Evidencia disponible – 10%
a. Hay evidencia disponible que sustente las recomendaciones 5
TOTAL 75%
61ANEXO No. 3 Encuestas herramienta AGREE II
Evaluador 1. Diana Beltrán Torres
62636465666768697071Evaluador No. 2. Pedro Herrera Gómez
72737475767778798081Evaluador No. 3. Andrés Duarte Ortiz
82838485868788899091Evaluador No. 4. Gustavo Duarte Ortiz
9293949596979899100101