Qué coloniza e infecta la vía aérea de los pacientes en Unidad de Cuidado Intensivo en Colombia
Autor: Brochero Bueno, Alex Duperly
Asesor: Cortés Luna, Jorge Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: identificar los microorganismos que colonizan la vía aérea y su perfil de sensibilidad antimicrobiana en los pacientes manejados en UCI. Materiales y métodos: se identificaron los aislamientos de secreciones respiratorias de pacientes en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) de la base de datos del grupo GREBO entre 2005 y 2007. Se tuvo en cuenta el primer aislamiento por paciente y la resistencia fue determinada de acuerdo a las normas de CLSI de 2007.   Resultados: a partir de las UCI de 27 hospitales, se reunieron 14.796 muestras. Los microorganismos más frecuentes fueron: S. aureus (21,5%), K. pneumoniae (12,0%), E. coli (9,6%), y P. aeruginosa (7,9%). S. aureus presentó resistencia a meticilina en 38,1%. Se identificó una elevada tasa de enterobacterias con perfil de beta lactamasas de espectro extendido (9,2-34,1% según la especie y antibiótico marcador). La tasa de resistencia a Cefepime por P. aeruginosa fue de hasta 22,3%. Las tasas de resistencia a Carbapenémicos alcanzaron 27,3% en los aislamientos de P. aeruginosa y 63,7% en A. baumannii.  Conclusiones: Los aislamientos microbiológicos de los pacientes en las UCI’s evaluadas sometidos a ventilación mecánica invasiva guardan la misma proporción reportada en la literatura de estudios tanto regionales como internacionales. Tambien los patrones de resistencia de los microorganismos que colonizan a los pacientes en UCI en los hospitales de la red son elevadas. Estos resultados, aunque no discriminan entre pacientes colonizados e infectados, tiene impacto sobre la selección de antibiótico empírico en patologías como traqueobronquitis y neumonía asociada a ventilación mecánica. La verdadera utilidad de esto solo se puede valorar con estudios de mayor nivel de evidencia. / Abstract. Objective: to identify the microorganisms that colonize the airway and antimicrobial sensitivity profile in patients managed in ICU. Materials and methods: we analyzed isolates from respiratory secretions of patients in Intensive Care Unit (ICU) in the database GREBO group between 2005 and 2007. Consideration was given to the first patient isolation and resistance was determined according to CLSI standards 2007. Results: From the ICU of 27 hospitals, gathered 14,796 samples. The most common organisms were S. aureus (21.5%), K. pneumoniae (12.0%), E. coli (9.6%), and P. aeruginosa (7.9%). S. aureus methicillin resistance in 38.1%. We identify a high rate of Enterobacteriaceae with the profile of extended-spectrum betalactamases (9,2-34,1% depending on species and antibiotic marker). The rate of resistance to P. cefepime aeruginosa was up 22.3%. The carbapenem resistance rates reached 27.3% in isolates of P. aeruginosa and 63.7% in A. baumannii. Conclusions: The microbiological isolates from patients in ICU's assessed under invasive mechanical ventilation keep the same ratio reported in the literature of both regional and international studies. Also the resistance patterns of microorganisms that colonize the ICU patients in hospitals in the network are high. These results, although not discriminate between colonized and infected patients, has an impact on empiric antibiotic selection in pathologies such as tracheobronchitis and ventilator associated pneumonia. The true value of this alone can be assessed by studies of higher level of evidence.

QUÉ COLONIZA E INFECTA LA VÍA AÉREA DE LOS PACIENTES EN
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO EN COLOMBIA
ALEX DUPERLY BROCHERO BUENO
Residente Medicina Interna
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA
BOGOTA D.C.
2010
1QUÉ COLONIZA E INFECTA LA VÍA AÉREA DE LOS PACIENTES EN
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO EN COLOMBIA
ALEX DUPERLY BROCHERO BUENO
Código: 598260
Trabajo de Tesis para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director
JORGE ALBERTO CORTES LUNA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA
BOGOTA D.C.
2010
2AUTORES
INVESTIGADOR PRINCIPAL
Jorge Alberto Cortes, MD.
Médico internista – Infectólogo, Profesor de Medicina Interna e Infectología Universidad
Nacional de Colombia.
COINVESTIGADORES
Alex Brochero Bueno, MD.
Médico residente Medicina Interna - Neumología Universidad Nacional de Colombia.
Aura Lucia Leal
Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia
Giancarlo Buitrago
Grupo para el control de la resistencia bacteriana en Bogotá
Correspondencia:
Jorge Alberto Cortés
Dirección: Of. 510, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
Teléfono: (57) 1 2692662
Fax: (57) 1 3165000 Ext. 15012
Correo electrónico: jorgecortes@yahoo.com
3INSTITUCIONES PARTICIPANTES
 Universidad Nacional de Colombia
 GREBO - Grupo para el control de la resistencia bacteriana en Bogotá
4TABLA DE CONTENIDO
pág.
AUTORES……………………………………………………………………………….4
INSTITUCIONES PARTICIPANTES………………………………………………..5
TABLA DE CONTENIDO ..................................................................................... 6
RESUMEN……………………………………………………………………………….7
INTRODUCCION ...................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
METODOLOGIA ...................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
DISEÑO DEL ESTUDIO ............................................................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
MUESTRA ................................................................................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FUENTES .................................................................................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
FUENTES SECUNDARIAS. ............................. ……..…..…….¡Error! Marcador no definido.
PLAN DE ANÁLISIS ................................................................................................................................. 11
RESULTADOS ................................................................................................... 12
DISCUSION ........................................................................................................ 15
ANALISIS………………………………………………………………………………..18
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................. 19
5RESUMEN
Objetivo: Identificar los microorganismos que colonizan la vía aérea y su perfil de
sensibilidad antimicrobiana en los pacientes manejados en UCI.
Materiales y métodos: Se identificaron los aislamientos de secreciones respiratorias
(Aspirado Traqueal, Lavado Bronquioalveolar, Secreciones Respiratorias) de pacientes
en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) de la base de datos del grupo GREBO entre
2005 y 2007. Se tuvo en cuenta el primer aislamiento por paciente y la resistencia fue
determinada de acuerdo a las normas de CLSI de 2007.
Resultados: A partir de las UCI de 27 hospitales, 5 de fuera de Bogotá, se reunieron
14796 muestras. Los microorganismos más frecuentes fueron: Staphylococcus aureus
(21,5%), Klebsiella pneumoniae (12,0%), Escherichia coli 940 (9.6%), Pseudomonas
aeruginosa 772 (7.9%) y Acinetobacter baumannii 610 (6.2%). S. aureus presentó
resistencia a meticilina en 38,1%. Se identificó una elevada tasa de enterobacterias con
perfil de betalactamasas de espectro extendido (9,2-34,1% según la especie y
antibiótico marcador). La tasa de resistencia a cefepime por P. aeruginosa fue de hasta
22,3%. Las tasas de resistencia a carbapenémicos alcanzaron 27,3% en los
aislamientos de P. aeruginosa y 63,7% en A. baumannii.
Conclusiones: Las tasas de resistencia de los microorganismos que colonizan a los
pacientes en UCI en los hospitales de la red son elevadas. Estos resultados, aunque no
discriminan entre pacientes colonizados e infectados, tiene impacto sobre la selección
de antibiótico empírico en patologías como traqueobronquitis y neumonía asociada a
ventilación mecánica. La verdadera utilidad de esto solo se puede valorar con estudios
de mayor nivel de evidencia.
Palabras claves: Colonización traqueal, resistencia, unidad de cuidado intensivo.
6INTRODUCCIÓN
La hipótesis de colonización como paso previa a la infección cada vez cobra mayor
importancia en la medida que más reportes en la literatura sugieren la relación entre
colonización de la vía aérea y la posterior aparición de neumonía asociada a ventilación
mecánica (1, 2, 3).
La colonización de la orofaringe y estructuras adyacentes por microorganismos
potencialmente patógenos y aspiración de secreciones contaminadas hacia la vía
aérea se evidencia con mayor frecuencia en pacientes en ventilación mecánica
invasiva en donde la colocación de un tubo orotraqueal ofrece a las bacterias
colonizantes una vía al tracto respiratorio inferior, mayor colonización y riesgo de
infección (4).
La causa más comúnmente aceptada de neumonía nosocomial es conocida como
“hipótesis gastro-pulmonar”, en donde la colonización traqueal vía orofaringe y/o
gástrica, seguido por aspiración de dicho contenido a la vía aérea inferior es el
mecanismo fisiopatológico predominante para explicar la colonización y posterior
infección (5,6). Pese a lo anterior, la presencia de colonización traqueal por sí sola no
explica la aparición de neumonía asociada al ventilador si tenemos en cuenta que solo
una pequeña proporción de pacientes con colonización evolucionan a neumonía.
La literatura ha demostrado que la terapia antibiótica empírica inapropiada para los
pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica se asocia con un
incremento en la mortalidad (7, 8,9). Así el tratamiento óptimo de los pacientes con
neumonía asociada a ventilación mecánica se basa en la elección inicial adecuada de
una terapia antibiótica que cubra los microorganismos más probables, lo cual en este
contexto probablemente dependa de la colonización previa del tracto respiratorio.
Las diferencias en la incidencia de infección del tracto respiratorio en los diferentes
estudios que soportan las actuales guías y conferencias de consenso, sumado a las
7diferencias en los patrones de resistencia bacteriana en cada uno de ellos,
desaconseja el uso de guías de tratamiento internacionales para la decisión inicial de la
terapia antimicrobiana, recomendando actualmente que cada región tenga registros
locales de prevalencia de infección y sus propios registros de susceptibilidad antibiótica
con protocolos de manejo para el control de brotes (10).
El objetivo del estudio es identificar los microorganismos responsables de colonización
del tracto respiratorio de pacientes en la unidad de cuidado intensivo en hospitales de
tercer nivel en Colombia y determinar los patrones de resistencia de los principales
microorganismos encontrados que permitan elegir en forma oportuna el tratamiento
más cercano a una terapia antibiótica apropiada y adecuada.
8MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO
Estudio observacional descriptivo que incluyo todos los aislamientos bacterianos en
muestras de la vía aérea de pacientes hospitalizados de Unidades de Cuidados
intensivos (UCI) pertenecientes al Sistema de Vigilancia del Grupo para el control de la
resistencia bacteriana de Bogotá (GREBO) entre enero de 2005 y diciembre de 2007.
RED DE VIGILANCIA
Integrada por treinta y tres (33) laboratorios institucionales de unidades de tercer nivel
de atención (capacidad hospitalaria 100 - 400 camas), localizadas en 5 regiones del
país que pertenecen a un sistema de vigilancia con procedimientos estándar de reporte
y control de calidad centralizado .Todas las instituciones cuentan con medios
automatizados (MicroScan, Dade Behring, California o Vitek, Biomeriéux, Francia) ó
manuales de acuerdo a los estándares del Clinical and laboratory Standard institute
(CLSI) (11)
MUESTRAS
Se seleccionaron aislamientos obtenidos de pacientes hospitalizados en UCI de 27
hospitales de la red en el período de estudio que hubieran sido obtenidas de la vía
aérea (secreciones respiratorias, esputos, lavados broncoalveolares, etc). Se obtuvo
una muestra por paciente, tomando en cuenta aislamientos no repetidos, el primero de
cada paciente. Se descartaron aquellos contaminantes conocidos que no tienen
relación clínica con infecciones respiratorias como los Staphylococci coagulasa
negativos.
9ANÁLISIS
Cada institución notificó la información mensualmente en bases de datos exportadas de
los sistemas automatizados. Cada base de datos fue convertida a un formato estándar
usando el Software Baclink 2.0 (OMS, Suiza) y posteriormente analizada usando el
programa Whonet 5.4 (OMS, Suiza). Se analizaron frecuencias absolutas y relativas de
resistencia por periodos. Se elaboraron tablas comparativas y graficas de tendencia e
histogramas en el programa Excel 2007 (Microsoft, EUA).
10RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se analizaron 9814 muestras de secreciones
respiratorias, obtenidas mediante esputos, lavados broncolaveolares, secreciones
traqueobronquiales) una vez descartados 4982 aislamientos de SCN. Los
microorganismos más frecuentemente identificados fueron: Staphylococcus aureus
2114 (21.5%), Klebsiella pneumoniae 1181 (12.0%), Escherichia coli 940 (9.6%),
Pseudomonas aeruginosa 772 (7.9%) y Acinetobacter baumannii 610 (6.2%). Otros
microorganismos, con menor prevalencia, se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Principales aislamientos en muestras respiratorias en pacientes
hospitalizados en UCI
Microorganismo No Aislamientos Prevalencia (%)
Staphylococcus aureus 2114 21,5
Klebsiella pneumoniae 1181 12,0
Escherichia coli 940 9,6
Pseudomonas aeruginosa 772 7,9
Acinetobacter baumannii 610 6,2
Enterobacter cloacae 552 5,6
Enterococcus faecalis 334 3,4
Serratia marcescens 332 3,4
Haemophilus influenzae 301 3,1
Streptococcus pneumoniae 292 3,0
Moraxella sp. 242 2,5
Klebsiella oxytoca 212 2,2
Proteus mirabilis 198 2,0
11En las tabla 2 se ilustra el perfil de susceptibilidad a diferentes antibióticos en los
aislamientos de S. aureus.
TABLA 2. Perfil de susceptibilidad de S. aureus en aislamientos respiratorios de pacientes en UCI.
Nombre del antibiótico Número %R %I %S
clindamicina 1848 40 3,7 56,3
eritromicina 1852 43 4,2 52,8
oxacilina 2049 38,1 0 61,9
rifampicina 1462 2,9 1,8 95,3
trimetoprima/sulfametoxazol 1949 4,7 0 95,3
vancomicina 1753 0 0 100
La resistencia de S. aureus a oxacilina (meticilino resistencia) fue de 38,1, con el 100%
de los aislamientos sensibles a vancomicina.
TABLA 3. Perfil de susceptibilidad de K. pneumoniae y E. coli en aislamientos
respiratorios de pacientes en UCI.
K. pneumoniae E. coli
Nombre del antibiótico Número %R S% numero S% R%
amikacina 1125 5,2 86,6 907 1,4 97,1
ampicilina/sulbactam 1110 45 47,6 892 34 46,6
aztreonam 841 27 72,1 708 87,1 11,9
cefepima 1076 25,6 74 849 90 9,3
cefotaxima 952 25,5 72,7 732 90 8,9
ceftazidima 1053 25,2 73,8 824 90,3 8,9
ceftriaxona 851 26,4 72,5 705 89,4 9,8
ciprofloxacina 1133 6,5 90,1 917 72,4 27,3
12gentamicina 1127 15,3 82 915 82,8 15,3
imipenem 1101 1,5 98 885 99,7 0,2
meropenem 1007 1,3 98,4 784 99,4 0,3
piperacilina/tazobactam 1082 22 73,2 889 84,1 8,1
trimetoprima/sulfametoxazol 1132 24,6 75,4 917 48,7 50,9
Las tasas de resistencia a cefalosporinas de tercera generación oscilaron entre 8,9 y
9,8% para E. coli y entre 25,5 y 26,4% para K. pneumoniae. La tasa de resistencia en
carbapenemicos en K. pneumoniae se encontró alrededor del 1,5% con porcentajes de
sensibilidad para ambos gérmenes alrededor del 98%.
La tabla 4 muestra la susceptibilidad de los aislamientos de P. aeruginosa y A.
baumannii
P. aeruginosa A. baumannii
Nombre del antibiótico Número %R S% numero S% R%
Amikacina 733 13 81,4 579 41,6 42,8
Ampicilina/sulbatam NA NA NA 576 34,2 39,9
Cefepima 737 25,2 60,9 576 25,9 67,2
Ceftazidima 710 30,8 60,4 565 35,8 34,9
Ciprofloxacina 737 26,9 72 579 30,2 69,8
Gentamicina 732 26,5 66 577 28,1 69,7
Imipenem 738 22,6 73,7 576 37,3 55,4
Meropenem 685 17,7 76,5 545 36,3 63,1
Piperacilina/Tazobactam 734 22,3 77,7 190 38.2 54,2
En cuanto a las bacterias no fermentadoras, P. aeruginosa con tasas de resistencia a
piperacilina/tazobactam 22,3%, cefepime 25,2%, y carbapenemicos de 17,7 a 22,6%.
Entre tanto A. baumannii la resistencia a ampicilina/sulbatam fue del 39,9% y a
carbapenemicos fue del 55,4 al 63,1%.
13DISCUSION
En la Unidad de cuidado intensivo el alta consumo de antibióticos, más allá de las
consecuencias económicas, representa un constante riesgo de selección e inducción
de resistencia microbiana. Debido a su particular patrón de susceptibilidad, y a su
asociación con resultados adversos principalmente aumento en la mortalidad atribuible
a infección, la terapia antimicrobiana empírica para la neumonía nosocomial o la
neumonía asociada a ventilación mecánica debe considerar el cubrimiento de S.
aureus meticilino-resistente, A. baumannii y P. aeruginosa (12,13).
En el presente estudio, a partir de las UCI de 27 hospitales, 5 de fuera de Bogotá, se
reunieron 9814 muestras positivas para microorganismos en secreciones respiratorias
de pacientes durante su estancia en la unidad. Los microorganismos más frecuentes
fueron: S. aureus (21,5%), K. pneumoniae (12%), E.coli (9,6%), y P. aeruginosa (7,9%).
Esta frecuencia es similar a la reportada en el estudio de bacteremia del programa
SENTRY para Latinoamérica, donde las especies más frecuentemente aisladas fueron
S. aureus (21.3%), E.coli (17.2%), Staphylococcus coagulasa negativo (13.9%), K.
pneumoniae (9.2%), y P.aeruginosa (7,9%) (14). Un estudio realizado en Colombia por
el grupo GRUVECO mostró que en pacientes con neumonía asociada a ventilación
mecánica estos mismos microorganismos fueron identificados aunque en diferente
orden de frecuencia. (15)
S. aureus presentó resistencia a oxacilina en 38,1%, prevalencia de resistencia
superior a la encontrada en el estudio español del European Antimicrobial Resistance
Surveillance System EARSS, donde se reporta resistencia a oxacilina del 24.5% (16),
pero similar a la sensibilidad encontrada en Latinoamérica en 1997-2000 donde
informan un 69.4% (17) y al estudio de resistencia bacteriana en hospitales de tercer
nivel en Bogotá 2001-2003 donde informan resistencias del 41%,48% y 48%
respectivamente para éstos años (18). Estas tasas de resistencia se aumentan de
forma dramática si los aislamientos provienen de pacientes en la UCI, donde se reportó
resistencias de 61% - 63% para los mismos años en unidades de cuidado intensivo de
14la ciudad de Bogotá (18). De forma importante, el presente estudio al igual que el
estudio español y el SENTRY, no demostró resistencia de S. aureus a la vancomicina.
Se identificó una elevada tasa de enterobacterias con resistencia a cefalosporinas de
tercera generación, lo que sugiere la presencia de beta-lactamasas de espectro
extendido (9,2% – 34,1% según la especie y antibiótico marcador) lo cual podría ser
explicado por el uso irracional de antibiótico y la selección de resistencia en los
gérmenes aislados
De creciente preocupación clínica a nivel mundial es la aparición cada vez mayor de
cepas resistentes a carbapenémicos, debido al uso inadecuado de éstos antibióticos en
los pacientes hospitalizados, principalmente en las unidades de cuidado intensivo. Las
tasas de resistencia a carbapenémicos alcanzaron en promedio 27,3% en los
aislamientos de P. aeruginosa y 63,7% en A. baumannii. También llama la atención la
aparición en cepas de Klebsiella. Este fenómeno se ha documentado en nuestro medio
desde hace relativamente poco tiempo (19).
Acinetobacter spp aún se presenta como una causa importante de infección y
colonización, principalmente en los pacientes en UCI como causa de neumonía,
bacteremia o infección del SNC. En éste estudio, las tasas de resistencia para
carbapenemicos fue superior al 50%, en comparación con el programa de monitoreo
antimicrobiano SENTRY para Latinoamérica, con participación de Colombia entre los
años 1997 – 2000 (14, 18), en donde se encontró la más alta tasa de sensibilidad a los
carbapenémicos (imipenem 86.9% - meropenem 86.8%), con tasas de sensibilidad
variables para los demás antibióticos de uso frecuente en UCI como piperacilina
(17.7%) y cefepime (35.2%). %). En un estudio en una UCI en Neiva se identificó A.
baumannii como la primera causa de NAV con una altísima tasa de resistencia a los
carbapenémicos (20), lo que sugiere la presencia de brotes frecuentes en las
instituciones, un problema frecuentemente asociado a este microorganismo (21).
Para P. aeruginosa la resistencia a carbapenemicos como imipenem y meropenem se
ha convertido en un problema terapéutico. Desde los reportes del SENTRY para
Latinoamérica (1997-2001) donde se monitorizó infección clínicamente evidente y se
encontró P. aeruginosa como causal en infecciones respiratorias en un 43.3% de los
casos de infección por éste microorganismo (17), la sensibilidad a carbapenemicos ha
15venido disminuyendo para meropenem del 83% al 64.4% en el periodo de estudio y
para Imipenem del 77.1% al 62.2% en el mismo periodo. Es de resaltar que en el
presente estudio, la sensibilidad a carbapenemicos fue del 74% reflejando un escenario
muy difícil para la elección empírica de antimicrobianos en UCI con cubrimiento para
este patógeno. Hay variaciones individuales en cada hospital que hacen imposible
generar una recomendación de uso.
K. pneumoniae presentó una alta resistencia en cefalosporinas de tercera y cuarta
generación y en piperacilina tazobactam. Tanto K. pneumoniae como E. coli mantienen
altas tasas de susceptibilidad frente a los carbapenémicos. Estos datos son similares a
los reportados para los hospitales de tercer nivel en Bogotá entre 2001 y 2003, donde
se informa resistencias a cefepime de 4.4% y 15.4%, imipenen 1.2% y 1.6%,
meropenem 1.1% y 2% y Piperacilina 6.1% y 24.1% para E. coli y K. pneumoniae,
respectivamente (18).
Las principales limitaciones del presente estudio son la naturaleza retrospectiva de la
toma de los datos, lo que no permite el control adecuado de los sesgos de selección ni
el control de los procesos utilizados en las unidades y en los laboratorios de
microbiología para la toma de las muestras y su posterior análisis. Otra limitación
importante es la falta de datos clínicos y de variables de resultado como mortalidad, al
igual que el desconocimiento de la procedencia del germen aislado (comunidad u
hospitalario).
16CONCLUSIÓN
Las tasas de resistencia de los microorganismos que colonizan a los pacientes en UCI
en los hospitales de la red son elevadas en comparación con reportes encontrados en
la literatura internacional. Estos resultados, aunque no discriminan entre pacientes
colonizados e infectados, tiene impacto sobre la selección de antibiótico empírico en
patologías como traqueobronquitis y neumonía asociada a ventilación mecánica. Si los
resultados del presente estudio ofrecen ventajas clínicas para el manejo de pacientes
con sospecha de Neumonía asociada a ventilación mecánica, requiere de estudios de
mayor nivel de evidencia. Por el momento consideramos que representa un primer
paso hacia la creación de estadísticas locales que nos permitan un adecuado manejo
inicial de éste tipo de pacientes y nos plantea la hipótesis del valor de los cultivos de
secreción traqueal para ayudar al clínico en la selección del antibiótico empírico inicial
en los pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica, teniendo en cuenta
para la elección los perfiles de resistencia antimicrobiana reportados en el presente
estudio.
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