Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Autor: Mateus Peña, Luis Miguel
Asesor: Fierro Avila, Fernando
Fecha: 2023-01-31
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Pediátrica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores normales de sus variables según la edad en población pediátrica La apendicitis aguda es la patología quirúrgica más común en la población pediátrica. El diagnóstico de esta enfermedad podría llegar a ser un desafío para el médico de urgencias; por lo anterior se ha propuesto el uso de escalas diagnósticas que tienen en común la utilización de marcadores inflamatorios como la leucocitosis y la neutrofilia. Sin embargo, los rangos normales para estas variables cambian con la edad del paciente, variable que no es tenida en cuenta en las escalas actualmente utilizadas y que podría representar cambios significativos en el manejo de estos pacientes. El objetivo es evaluar la utilidad diagnóstica de las escalas al ajustar la leucocitosis y la neutrofilia a los valores normales según la edad del paciente. Se realizó un estudio de cohortes entre diciembre del 2021 y marzo de 2022 en la Fundación HOMI. Los pacientes incluidos fueron aquellos valorados por cirugía pediátrica con sospecha de apendicitis aguda. Se recolectó la información al ingreso y se evaluó el desenlace posterior en todos los pacientes, quirúrgicos o no, revisando su historia clínica y realizando entrevistas telefónicas a quienes no han sido llevados a apendicectomía. Los resultados permiten inferir que las escalas evaluadas son útiles en el en enfoque diagnóstico de apendicitis y que el ajustar los valores normales de leucocitos y neutrófilos a la edad, genera un leve cambio con tendencia a disminución del riesgo de presentar apendicitis en la población; sin embargo, esta variación no es estadísticamente significativa para recomendar su uso. (Texto tomado de la fuente).

Utilidad de escalas diagnósticas en
apendicitis aguda ajustadas a los
valores normales de sus variables
según la edad en población
pediátrica
Luis Miguel Mateus Peña
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2023Utilidad de escalas diagnósticas en
apendicitis aguda ajustadas a los
valores normales de sus variables
según la edad en población
pediátrica
Luis Miguel Mateus Peña
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Cirugía Pediátrica
Director:
MD Fernando Fierro Ávila
Línea de Investigación:
Ciencias médicas y de la salud
Grupo de Investigación:
Unidad de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina - Departamento de Cirugía - Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá, Colombia
2023Dedicatoria
A Noelia y Jairo, mis padres, por todo el apoyo
y motivación necesaria para alcanzar esta meta.
A Daniel, mi hermano, a quien espero le sirva
de ejemplo de que todo se puede alcanzar.
A Edward quien ha sostenido mi mano en
todos estos años de aprendizaje, alegrías y
sufrimientos.
Gracias a todos por acompañarme en cada
paso que doy en la búsqueda de ser mejor persona y
profesional.Declaración de obra original
Yo, Luis Miguel Mateus Peña declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Luis Miguel Mateus Peña
30/01/2023Agradecimientos
A los profesores Iván Darío Molina, Fernando Fierro Ávila y los demás instructores por su
confianza y apoyo durante la realización y culminación de este programa de residencia.
Al profesor Juan Javier Valero por su idea, confianza y toda la ayuda recibida en la
realización de este trabajo de investigación.
Al Profesor Jesús Antonio Niño Salcedo quien dejó un legado importante en mí por sus
enseñanzas durante mi formación y quien ahora me supervisa desde el cielo.
A Sebastián, Camilo y Laura por su infinita amistad, que me ayudaron con la realización
de las fórmulas para cálculos en Excel en la base de datos y la revisión ortográfica y
gramatical de este escrito.
A la doctora Giovanna Andrea Gomez Gomez por todo su aporte a este trabajo desde la
parte epidemiológica.
A la Universidad Nacional de Colombia por ser mi segunda casa de estudios.
A la Fundación Hospital Pediátrico de La Misericordia hoy HOMI en cabeza de su director
Julio Mauricio Barberi, por servir de escenario de practica en mi formación y permitirme
trabajar durante la misma para mi sostenimiento y el de mi familia.Resumen y Abstract IX
Resumen
Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
La apendicitis aguda es la patología quirúrgica más común en la población pediátrica. El
diagnóstico de esta enfermedad podría llegar a ser un desafío para el médico de urgencias;
por lo anterior se ha propuesto el uso de escalas diagnósticas que tienen en común la
utilización de marcadores inflamatorios como la leucocitosis y la neutrofilia. Sin embargo,
los rangos normales para estas variables cambian con la edad del paciente, variable que
no es tenida en cuenta en las escalas actualmente utilizadas y que podría representar
cambios significativos en el manejo de estos pacientes.
El objetivo es evaluar la utilidad diagnóstica de las escalas al ajustar la leucocitosis y la
neutrofilia a los valores normales según la edad del paciente.
Se realizó un estudio de cohortes entre diciembre del 2021 y marzo de 2022 en la
Fundación HOMI. Los pacientes incluidos fueron aquellos valorados por cirugía pediátrica
con sospecha de apendicitis aguda. Se recolectó la información al ingreso y se evaluó el
desenlace posterior en todos los pacientes, quirúrgicos o no, revisando su historia clínica
y realizando entrevistas telefónicas a quienes no han sido llevados a apendicectomía.
Los resultados permiten inferir que las escalas evaluadas son útiles en el en enfoque
diagnóstico de apendicitis y que el ajustar los valores normales de leucocitos y neutrófilos
a la edad, genera un leve cambio con tendencia a disminución del riesgo de presentar
apendicitis en la población; sin embargo, esta variación no es estadísticamente
significativa para recomendar su uso.
Palabras clave: Apendicitis aguda; escalas diagnosticas; población pediátricaAbstract
Usefulness of diagnostic scales in acute appendicitis adjusted to the normal values
of its variables according to age in the pediatric population
Acute appendicitis is the most common surgical pathology in the pediatric population. The
diagnosis of this disease could become a challenge for the emergency physician;
Therefore, the use of diagnostic scales has been proposed that have in common the use
of inflammatory markers such as leukocytosis and neutrophilia. However, the normal
ranges for these variables change with the age of the patient, a variable that is not
considered in the scales currently used and that could represent significant changes in the
management of these patients.
The objective is to evaluate the diagnostic utility of the scales by adjusting leukocytosis and
neutrophilia to normal values according to the patient's age.
A cohort study was conducted between December 2021 and March 2022 at the HOMI
Foundation. The included patients were those evaluated by pediatric surgery with
suspected acute appendicitis. Information was collected upon admission and the
subsequent outcome was evaluated in all patients, surgical or not, by reviewing their clinical
history and conducting telephone interviews with those who had not undergone
appendectomy.
The results allow us to infer that the evaluated scales are useful in the diagnostic approach
of appendicitis and that adjusting the normal values of leukocytes and neutrophils to age,
generates a slight change with a tendency to decrease the risk of presenting appendicitis
in the population; however, this variation is not statistically significant to recommend its
use.
Keywords: Acute appendicitis; diagnostic scales; pediatric populationTabla de Contenido
Pág.
Dedicatoria ....................................................................................................................... IV
Declaración de obra original ........................................................................................... VI
Agradecimientos ............................................................................................................ VIII
Resumen ........................................................................................................................... IX
Abstract ............................................................................................................................. X
Tabla de Contenido .......................................................................................................... XI
Lista de figuras .............................................................................................................. XIII
Lista de tablas ................................................................................................................ XV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XVI
Introducción ...................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................. 4
1.1 Epidemiología ....................................................................................................... 4
1.2 Fisiopatología ....................................................................................................... 4
1.3 Presentación clínica ............................................................................................. 5
1.4 Diagnóstico ........................................................................................................... 6
1.4.1 Escalas de puntación diagnosticas ................................................................... 6
1.4.2 Pruebas de laboratorio ...................................................................................... 8
1.4.3 Imágenes diagnósticas ................................................................................... 10
1.4.4 Diagnóstico histopatológico ............................................................................ 11
1.5 Tratamiento ........................................................................................................ 11
1.5.1 Manejo médico ................................................................................................ 12
1.5.2 Manejo quirúrgico ........................................................................................... 13
2. Metodología .............................................................................................................. 14
2.1 Tipo de estudio ................................................................................................... 14
2.2 Objetivos ............................................................................................................. 14
2.3 Población ............................................................................................................ 15
2.4 Criterios de inclusión y exclusión ....................................................................... 15XII Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
2.4.1 Inclusión .......................................................................................................... 15
2.4.2 Exclusión ......................................................................................................... 15
2.5 Selección de la muestra .................................................................................. 15
2.6 Procedimientos para la recolección de información, instrumentos a utilizar y
métodos para el control de calidad de los datos. ...................................................... 16
2.7 Desenlaces ..................................................................................................... 17
2.8 Procesamiento y análisis de datos ................................................................. 17
2.9 Consideraciones éticas ...................................................................................... 17
3. Resultados ............................................................................................................... 19
3.1 Análisis descriptivo ............................................................................................. 19
3.1.1 Variables demográficas .................................................................................. 20
§ Edad en años ......................................................................................................... 20
3.1.2 Variables clínicas ............................................................................................ 22
3.1.3 Variables paraclínicas ..................................................................................... 30
3.1.4 Desenlaces ..................................................................................................... 37
3.2 Resultados analíticos ......................................................................................... 44
3.2.1 Edad ................................................................................................................ 44
3.2.2 Sexo ................................................................................................................ 45
3.2.3 Duración del dolor ........................................................................................... 45
3.2.4 Variables escala PAS ..................................................................................... 47
3.2.5 Variables escala AIR ....................................................................................... 49
3.2.6 Variables escala PAS modificada al 95% ....................................................... 52
3.2.7 Otras variables ................................................................................................ 54
3.2.8 Escalas diagnosticas categorizadas por riesgo .............................................. 55
3.2.9 Solicitud de imagen diagnóstica ..................................................................... 59
4. Discusión .................................................................................................................. 60
5. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 64
5.1 Conclusiones ...................................................................................................... 64
5.2 Recomendaciones .............................................................................................. 64
Bibliografía ...................................................................................................................... 69Lista de figuras
Figura 3-1 Edad ................................................................................................................ 20
Figura 3-2 Sexo ................................................................................................................ 21
Figura 3-3 Estrato ............................................................................................................. 21
Figura 3-4 Procedencia ..................................................................................................... 22
Figura 3-5 Duración del dolor ........................................................................................... 23
Figura 3-6 Migración del dolor a la fosa iliaca derecha .................................................... 24
Figura 3-7 Náuseas .......................................................................................................... 24
Figura 3-8 Vómito ............................................................................................................. 25
Figura 3-9 Náuseas o vómito ............................................................................................ 25
Figura 3-10 Anorexia ........................................................................................................ 26
Figura 3-11 Fiebre - Síntoma ............................................................................................ 26
Figura 3-12 Temperatura en ºC ........................................................................................ 27
Figura 3-13 Diarrea ........................................................................................................... 28
Figura 3-14 Dolor en cuadrante inferior derecho .............................................................. 28
Figura 3-15 Dolor con percusión ....................................................................................... 29
Figura 3-16 Dolor abdominal generalizado ....................................................................... 29
Figura 3-17 Irritación peritoneal ........................................................................................ 30
Figura 3-18 Leucocitos ..................................................................................................... 31
Figura 3-19 Leucocitos PAS ............................................................................................. 32
Figura 3-20 Leucocitos según AIR .................................................................................... 32
Figura 3-21 Leucocitosis ajustada la edad ....................................................................... 33
Figura 3-22 Neutrófilos ..................................................................................................... 34
Figura 3-23 Neutrófilos en PAS ........................................................................................ 34
Figura 3-24 Neutrófilos según AIR score .......................................................................... 35
Figura 3-25 Neutrofilia por edad ....................................................................................... 35
Figura 3-26 Proteína C reactiva ........................................................................................ 36
Figura 3-27 Proteína C reactiva según AIR ...................................................................... 37
Figura 3-28 Pediatric appendicitis score ........................................................................... 38
Figura 3-29 Pediatric appendicitis score ........................................................................... 38
Figura 3-30 Boxplot PAS ajustado .................................................................................... 39
Figura 3-31 Histograma PAS ajustado ............................................................................. 39
Figura 3-32 Boxplot AIR score .......................................................................................... 40
Figura 3-33 Histograma AIR score ................................................................................... 40XIV Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Figura 3-34 Solicitud de imagen diagnóstica .................................................................... 41
Figura 3-35 Tipo de imagen diagnóstica ........................................................................... 41
Figura 3-36 Pacientes llevados a cirugía .......................................................................... 42
Figura 3-37 Clasificación intraoperatoria .......................................................................... 42
Figura 3-38 Diagnóstico histológico .................................................................................. 43
Figura 3-39 Nueva consulta por dolor abdominal ............................................................. 44
Figura 3-40 Apendicitis por edad ...................................................................................... 45
Figura 3-41 Duración del dolor y apendicitis aguda .......................................................... 45
Figura 3-42 Duración de dolor en pacientes con apendicitis aguda ................................ 46
Figura 3-43 Duración de dolor en pacientes sin apendicitis aguda ................................. 46Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1 Pediatric Appendicitis Score, Alvarado Score y Appendicitis Inflammatory
Response Score. 8
Tabla 1-2 Valores normales de leucocitos y neutrófilos según la edad. Modificado de
Lanzkowsky's Manual of Pediatric Hematology and Oncology; 2016 9
Tabla 3-1 Test Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) 47
Tabla 3-2 Variables escala PAS 47
Tabla 3-3 Variables escala AIR 50
Tabla 3-4 Variables escala PAS ajustada a edad 52
Tabla 3-5 Diarrea 54
Tabla 3-6 Dolor abdominal generalizado 54
Tabla 3-7 Estratificación de riesgo escalas diagnosticas de apendicitis 55
Tabla 3-8 Estadificación de riesgo según PAS 56
Tabla 3-9 Riesgo apendicitis aguda según PAS en tabla 3x2 56
Tabla 3-10 Estadificación de riesgo según AIR score 57
Tabla 3-11 Riesgo apendicitis aguda según AIR en tabla 3x2 57
Tabla 3-12 Estadificación de riesgo según PAS ajustado a edad 58
Tabla 3-13 Riesgo apendicitis aguda según PAS ajustado a edad en tabla 3x2 58Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
Fundación Hospital Pediátrico de la
HOMI
Misericordia
AIR score Appendicitis inflammatory response score
PAS Pediatric appendicitis score
PCR Proteína C reactiva
Departamento Administrativo Nacional de
DANE
Estadística
ºC Grados Celsius
mg/dL Miligramos por decilitros
CID Cuadrante inferior derecho
SD Desviación estándar
p ProbabilidadIntroducción
En el servicio de urgencias, el dolor abdominal representa uno de los principales motivos
de consulta. En nuestra institución el servicio de cirugía pediátrica valora en promedio 400
pacientes mensuales con esta sintomatología y alrededor de 1/4 de estos es llevado a
cirugía por apendicitis aguda (Cirugía Pediátrica UNAL - HOMI, 2022). Se estima que el
riesgo de presentar apendicitis aguda durante la vida es alrededor del 8%, (Wester &
Shawn D, 2021) con una frecuencia de presentación alta durante la edad pediátrica en
especial la adolescencia.
El diagnóstico temprano de esta enfermedad podría llegar a ser un desafío debido a las
características clínicas atípicas, sumado a la dificultad de obtener una historia clínica y un
examen físico fiables en la población pediátrica, especialmente en los pacientes más
jóvenes. Por lo anterior se ha propuesto la utilización de escalas de puntuación
diagnósticas, su uso ayuda al personal médico de urgencias a orientar el manejo de estos
pacientes. Existe evidencia de que estas escalas son lo suficientemente sensibles como
para excluir el diagnóstico de apendicitis aguda, identificando con precisión a los pacientes
de bajo riesgo y disminuyendo así la realización de imágenes diagnósticas y la tasa de
apendicectomías incidentales en estos pacientes.
Las escalas diagnósticas más utilizadas en la población pediátrica son: La escala de
Alvarado y el pediatric appendicitis score (PAS); siendo esta última el estándar de
referencia en la población pediátrica, la cual está recomendada en la guía de manejo de
apendicitis aguda del HOMI.
Dentro de las variables utilizadas por las escalas evaluadas están la leucocitosis y
neutrofilia, dos marcadores inflamatorios con importancia diagnostica en la apendicitis
aguda. Sin embargo, estas escalas de predicción de apendicitis aguda no tienen en cuenta2 Introducción
la variación de los valores normales según la edad de cada paciente; lo que podría llevar
a incluir a pacientes sin alteraciones en los valores de leucocitos y/o neutrófilos en grupos
de riesgo intermedio o alto, conllevando a realización de estudios imagenológicos e
inclusive a cirugía, cuando en realidad estos pacientes pertenecen a un grupo de riesgo
menor en donde se tomaría una conducta diferente.
En relación con lo anterior se considera necesaria la medición de la variación en la utilidad
diagnóstica de las escalas, al estandarizar estas dos variables al valor normal según la
edad de cada uno de los pacientes incluidos en el estudio, lo que representa el objetivo
principal de este trabajo.
En las escalas diagnosticas se han incluido otros marcadores de respuesta inflamatoria
como la proteína C reactiva (PCR) con el fin de mejorar la sensibilidad. La PCR está
incluida en la escala diagnostica recomendada en la guía clínica internacional de la
Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES Jerusalem guidelines 2020) llamada:
Appendicitis Inflammatory Response Score (AIR score).
Adicional al objetivo principal, comparamos el PAS, la modificación propuesta donde se
ajustan los valores de neutrófilos y leucocitos a la edad y el AIR score entre sí, con el fin
de evaluar la escala que mejor predice la presencia o ausencia de apendicitis aguda.
Para llevar a cabo estos objetivos realizamos un estudio observacional prospectivo entre
diciembre del 2021 y marzo del 2022 en el servicio de urgencias de la Fundación Hospital
Pediátrico de la Misericordia (HOMI). Los pacientes que participaron en el estudio fueron
valorados dada la sospecha de apendicitis aguda, definida como dolor abdominal en
cuadrante inferior derecho por un médico residente o médico especialista del servicio de
cirugía pediátrica de la institución. Se recolectó la información de la historia clínica, el
examen físico y los resultados de laboratorios al momento de esa primera valoración. Se
evaluó adicionalmente el desenlace posterior en todos los pacientes, quirúrgicos o no,
revisando su historia clínica y realizando entrevistas telefónicas a quienes no fueron
llevados a apendicectomía en la semana siguiente a la fecha de consulta. En los pacientes
quirúrgicos se confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda en base al resultado del estudio
histopatológico.Introducción 3
El análisis estadístico de este estudio se realizó en dos partes de la siguiente manera. Para
la parte descriptiva, a las variables cuantitativas se les calcularon las medidas de tendencia
central junto con las medidas de dispersión correspondientes; además, se realizaron
gráficas, tanto histogramas como Boxplot, con el fin de hacer la inspección visual de las
mismas; por otra parte, las variables categóricas fueron descritas mediante porcentajes y
se acompañaron con gráficas de torta (pie chart, del inglés) o de barras. Para el
componente analítico, se empleó una prueba paramétrica o no paramétrica específica,
según fuera la distribución de los datos, para llevar a cabo la comparación de los subgrupos
específicos de una misma variable cuantitativa, mientras que se utilizó la prueba del chi
cuadrado para evaluar si había o no diferencias entre lo observado y lo esperado de los
diferentes estratos de las variables categóricas analizadas.
Intentamos evaluar la variabilidad Inter-observador de la aplicación de las escalas
diagnosticas de apendicitis aguda sin éxito. Una de las limitaciones que evidenciamos
durante la recolección de la información fue el momento en que un segundo médico
valoraba de forma independiente el mismo paciente. Sin embargo, ni los tiempos exactos
de la evaluación ni el nivel de experticia del evaluador estaban documentados por lo que
no teníamos validez interna para realizar este análisis, motivo por el cual está excluido del
presente trabajo. Otra limitación para completar la información la encontramos al momento
de realizar el seguimiento telefónico el cual fue infructuoso en algunos casos, pacientes
los cuales debimos sacar del análisis dado la incertidumbre del desenlace.
Al finalizar este trabajo identificamos que las escalas evaluadas, PAS y AIR score son
útiles en el en enfoque diagnóstico de apendicitis y que el ajustar los valores normales de
leucocitos y neutrófilos a la edad genera un leve cambio con tendencia a disminución del
riesgo de presentar apendicitis en la población, sin embargo, esta variación no es
estadísticamente significativa para recomendar su uso, así que consideramos se debe
continuar e incentivar el uso del PAS como escala diagnóstica ante la sospecha de
apendicitis aguda mejorando, la oportunidad de atención así como la optimización de
recursos en la población que ingresa a nuestra institución con sospecha de apendicitis
aguda.1. Marco teórico
1.1 Epidemiología
La apendicitis aguda es una patología quirúrgica frecuente en los servicios urgencias, el
riesgo de padecer de esta patología durante la vida se encuentra alrededor del 8%, con
una incidencia mayor entre los 10 y los 18 años, lo que la convierte en la urgencia
quirúrgica pediátrica más frecuente, se estima que anualmente se producen 86 casos de
apendicitis por cada 100.000 niños (Gerald D., 2006). Las etapas avanzadas de la
enfermedad se ven en niños menores de cinco años implicando hasta 2/3 de los casos a
esta edad.
Según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística en la ciudad de Bogotá
habitan aproximadamente 2.200.000 niños, niñas y adolescentes de 0 a 17 años
(Secretaria Distrital de Planeacion, 2018) según este dato se presentarían en la ciudad de
Bogotá alrededor de 1800 casos de apendicitis al año en la población pediátrica de los
cuales dos terceras partes son manejadas en el HOMI. (Cirugía Pediátrica UNAL - HOMI,
2022).
1.2 Fisiopatología
En una anatomía usual el apéndice se encuentra en el colon a nivel del ciego en relación
con la válvula ileocecal, su longitud es variable lo que hace que la posición de su punta no
tenga una ubicación especifica y está implicada en la presentación clínica variable. (Moore
KL, 2014) Su ubicación intraabdominal puede estar alterada en diversas condiciones
congénitas como lo son el situs inversus, la malrotación intestinal o en pacientes a quienes
se les ha corregido quirúrgicamente patologías como la gastrosquisis y el onfalocele.
Hoy en día se discute la fisiopatología clásica de la apendicitis aguda donde la inflamación
aparece como resultado de un proceso obstructivo de la luz apendicular dado que esta
explicación no es suficiente para describir todos los casos, ya que se ha señalado que solo
la mitad de ellos se deben a una obstrucción luminal por heces, fecalitos, hiperplasia
linfática o neoplasias. La otra mitad se cree que está en relación con la hiperplasia de losMetodología 5
nódulos linfoides que se encuentran en el apéndice. (Bhangu A., 2015) Adicionalmente, la
evolución natural de la apendicitis sin tratamiento puede ser la perforación y el desarrollo
de peritonitis, sin embargo, este curso no está asegurado y puede no ser lineal. (Wester &
Shawn D, 2021) En los niños pequeños se dice que el hipo desarrollo del omento puede
estar en relación con la mayor tasa de presentación de peritonitis en los menores de cinco
años.
Después de la obstrucción de la luz apendicular sigue una acumulación de secreciones
que permite el sobre crecimiento bacteriano, así como el aumento de la presión intraluminal
que llevará progresivamente a deterioro de las diferentes capas de la pared apendicular
pasando por diferentes etapas como la inflamación, la isquemia, la gangrena y finalmente
la perforación liberando su contenido a la cavidad peritoneal.
1.3 Presentación clínica
La presentación clínica típica de esta entidad está definida, comienza con anorexia y un
dolor periumbilical vago que migra al cuadrante inferior derecho. Se acompaña de náuseas
que conducen al vómito tras el inicio del dolor, pero no es un hallazgo fiable en los niños.
A menudo se observa diarrea en la apendicitis perforada, pero también es más frecuente
en los lactantes y los niños pequeños, por lo que diagnóstico temprano podría ser un
desafío.
Se han descrito la presencia diferentes signos clínicos que indican irritación peritoneal sin
embargo estos pueden ser difíciles de evaluar en niños pequeños y su utilidad no ha sido
bien definida.
El patrón clásico de signos y síntomas clínicos descritos es menos común en pacientes
pediátricos que en adultos, y puede estar casi ausente en los niños pequeños y bebés lo
que convierte el diagnóstico de apendicitis aguda en todo un desafío (Becker T, 2007).6 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
1.4 Diagnóstico
La limitación que tienen los niños más pequeños para expresar sus síntomas sumado a la
dificultad en la realización del examen físico de un niño que llora y se resiste por el dolor
abdominal puede oscurecer y retardar el diagnóstico de esta entidad como lo demuestra
el aumento de la incidencia de apendicitis aguda perforada a edades más tempranas
llegando a ser hasta del 80% en menores de 5 años y casi 100% en menores de 1 año
(Caruso AM, 2017). A pesar de las limitaciones, un examen abdominal cuidadoso es clave
para el diagnóstico. Se necesita ganarse la confianza del niño para que esté callado y
coopere durante el examen; para ello se requiere una paciencia significativa. También es
útil tardar un tiempo mientras se toma la historia. El menor debe ser examinado en la
posición más cómoda, como en los brazos de su acudiente, antes de realizar una
evaluación estándar en una camilla. Existen otras múltiples causas de dolor abdominal en
el cuadrante inferior derecho cuyos síntomas se traslapan con los de la apendicitis aguda
haciéndoles en algunos momentos difícil distinguirlos.
Por consiguiente, se ha propuesto la utilización de escalas de puntuación diagnósticas,
cuyo uso ayuda al personal médico de urgencias a estimar el riesgo de presentar
apendicitis aguda y así orientar el manejo de estos pacientes (Glass C.C., 2016). Existe
evidencia de que estas escalas son lo suficientemente sensibles como para excluir el
diagnóstico de apendicitis aguda, identificando con precisión a los pacientes de bajo riesgo,
disminuyendo así la realización de imágenes diagnósticas y la tasa de apendicectomías
incidentales en estos pacientes.
1.4.1 Escalas de puntación diagnosticas
Las escalas diagnósticas más utilizadas en la población pediátrica son la escala de
Alvarado (Alvarado, 1986) y el PAS (Tabla 1-1); siendo esta última el estándar de
referencia en la población pediátrica, diseñada específicamente para niños de 4 a 15 años
(Madan., 2002), la cual está recomendada en la guía de manejo de apendicitis aguda del
HOMI. La escala AIR consiste en variables basadas en un análisis de regresión logística
ordenada ponderada (Andersson Manne., 2008).Metodología 7
La escala PAS en su estudio inicial había mostrado una sensibilidad, una especificidad, un
valor predictivo negativo (VPN) y un valor predictivo positivo (VPP) de más del 90%
(Madan., 2002). Sin embargo, estudios de validación posteriores han evidenciado una
sensibilidad y especificidad variable entre 70-90% (Katherine Mandeville, 2011) (Pogorelić,
Rak, Stella , Mrklić, Ivana, & Jurić, Ivo, 2015) (Schneider, Bachur, & Kharbanda, 2007).
Existe una población especial en donde las escalas diagnosticas son menos fiables, este
es el caso de las adolescentes femeninas (Scheller, 2016).
La utilidad de estas escalas radica en la capacidad para categorizar a los pacientes en
grupos de riesgo (bajo, intermedio o alto) de presentar apendicitis aguda. Existe
controversia en cuanto a la verdadera utilidad de estas escalas para mejorar los resultados
diagnósticos en comparación con la evaluación de un cirujano pediatra experimentado. La
variabilidad inter-observador en la realización de estas escalas muestra una variación
significativa, esto explica por qué el diagnóstico puede ser un desafío y la evaluación clínica
según las escalas diagnósticas ser inconsistente (Pogorelić Z, 2015).
Se ha intentado evaluar qué escala diagnóstica es la mejor, una revisión sistemática que
evaluó 11 estudios en un total de 2170 niños comparó el PAS con la escala de Alvarado,
el análisis mostró heterogeneidad en los estudios (AB Kharbanda, 2014;).
En general si una escala clínica clasifica un paciente en bajo riesgo podría ser dado de alta
con indicación de nueva consulta si persisten los síntomas. Un riesgo intermedio requiere
diagnóstico imagenológico y observación intrahospitalaria para un examen abdominal
seriado y los pacientes clasificados con riesgo alto de apendicitis requieren consulta con
el cirujano pediatra.8 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Tabla 1-1 Pediatric Appendicitis Score, Alvarado Score y Appendicitis Inflammatory
Response Score.
Escala: Pediatric Appendicitis Alvarado Score Appendicitis Inflammatory
Variable: Score (puntos) (puntos) Response Score (puntos)
Síntoma Anorexia (1) Anorexia (1) Vómitos (1)
Fiebre (1) Fiebre (> 37,3) (1) Fiebre (38,5) (1)
Náuseas y/o vómitos (1) Náuseas y/o vómitos (1)
Migración del dolor (1) Migración del dolor (1)
Examen físico Dolor a la palpación en el Dolor de rebote (1) Dolor en la fosa derecha (1)
cuadrante inferior Dolor a la presión en el Irritación peritoneal: Tiene la
derecho (2) cuadrante inferior duda (1), localizada (2),
Dolor con tos/percusión derecho (2) generalizada (3)
en el cuadrante inferior
derecho (2)
Laboratorio Leucocitosis (≥10000) (1) Leucocitosis (>10000) Leucocitosis 10000-14999
Neutrofilia (>7500) (1) (2) (1), > 15000 (2)
Neutrofilia (> 75%) (1) Neutrofilia: 70-84% (1), > 85%
(2)
CRP: 10-49 mg/l (1), > 50 (2)
Interpretación 0-4 Riesgo bajo 0-4 Riesgo bajo 0-4 Riesgo bajo
5-6 Riesgo intermedio 5-6 Riesgo intermedio 5-8 Riesgo intermedio
7-10 Riesgo alto 7-10 Riesgo alto 9-12 Riesgo alto
1.4.2 Pruebas de laboratorio
Los exámenes incluidos en las escalas de puntuación diagnóstica de apendicitis aguda
como lo son el recuento de leucocitos, el recuento absoluto de neutrófilos y la proteína C
reactiva generalmente no son muy sensibles ni específicos en el diagnóstico de la
apendicitis, dado que su capacidad de diferenciar la apendicitis aguda de otras causas deMetodología 9
dolor abdominal es limitada, estas pruebas de laboratorio que se ordenan habitualmente
están destinadas a evaluar la respuesta inflamatoria general en el paciente. Los valores
normales de leucocitos y neutrófilos para la edad serán tomados del manual de
Lanzkowsky's (Tabla 1-2).
Tabla 1-2 Valores normales de leucocitos y neutrófilos según la edad. Modificado de
Lanzkowsky's Manual of Pediatric Hematology and Oncology; 2016
Edad LEUCOCITOS NEUTROFILOS
MEDIA RANGO 95% MEDIA RANGO 95% %
0 18100 9000 30000 28500 11000 6000 26000 24700 61
12 h 22800 13000 38000 36100 15500 6000 28000 26600 68
24 h 18900 9400 34000 32300 11500 5000 21000 19950 61
0.5 10800 5000 19500 18525 3800 1000 9000 8550 35
0.7 11900 6000 17500 16625 3800 1000 8500 8075 32
1 11400 6000 17500 16625 3500 1500 8500 8075 31
2 10600 6000 17000 16150 3500 1500 8500 8075 33
3 10600 6000 17000 16150 3500 1500 8500 8075 33
4 9100 5500 15500 14725 3800 1500 8500 8075 42
5 9100 5500 15500 14725 3800 1500 8500 8075 42
6 8500 5000 14500 13775 4300 1500 8000 7600 51
7 8500 5000 14500 13775 4300 1500 8000 7600 51
8 8300 4500 13500 12825 4400 1500 8000 7600 53
9 8300 4500 13500 12825 4400 1500 8000 7600 53
10 8100 4500 13500 12825 4400 1800 8000 7600 54
11 8100 4500 13500 12825 4400 1800 8000 7600 54
12 8100 4500 13500 12825 4400 1800 8000 7600 54
13 8100 4500 13500 12825 4400 1800 8000 7600 54
14 7800 4500 13500 12825 4400 1800 8000 7600 5410 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
15 7800 4500 13500 12825 4400 1800 8000 7800 54
16 7800 4500 13000 12350 4400 1800 8000 7600 57
17 7800 4500 13000 12350 4400 1800 8000 7600 57
18 7800 4500 13000 12350 4400 1800 8000 7600 57
Tabla 1-2 (Continuación)
Otras pruebas de laboratorio utilizadas en los pacientes con sospecha apendicitis aguda
incluyen la unidad beta de la gonadotropina coriónica humana en las mujeres en edad fértil.
Se ha evaluado la utilidad de la procalcitonina y la calprotectina, sin embargo, son estudios
con cortes pequeñas y homogéneas por lo que no se recomienda de forma rutinaria la
solicitud de estos paraclínicos (Rothrock SG P. J., 2000).
El parcial de orina en niños con sospecha de apendicitis se utiliza comúnmente para
realizar diagnóstico diferencial con una infección del tracto urinario o a litiasis renal sin
embargo hasta un 25% de los pacientes con apendicitis podrían tener alteraciones como
piuria o hematuria en dicho examen por lo que no se debe utilizar para excluir el diagnóstico
de apendicitis (Rothrock SG S. G., 1991).
1.4.3 Imágenes diagnósticas
Las pruebas de imágenes tienen como objetivo en la apendicitis aguda disminuir los
posibles riesgos ocasionados ante un diagnóstico erróneo, así como el riesgo quirúrgico al
exponer al paciente a una apendicetomía negativa.
La radiografía de abdomen no se recomienda, aunque si bien puede demostrar la
presencia de un fecalito en un 5 a 15% de los pacientes con dolor abdominal su uso queda
limitado cuando se sospecha obstrucción intestinal y/o perforación de víscera hueca.
La ultrasonografía es la imagen diagnostica de elección, dentro de sus ventajas destacan
que no requiere administración de contraste, ni emite radiación. Los hallazgos ecográficos
significativos descritos son un apéndice lleno de líquido, que no permite su compresión deMetodología 11
un diámetro mayor a 6 mm, la visualización de un apendicolito, el líquido peri apendicular
o peri cecal y el aumento de la ecogenicidad de la grasa peri apendicular causado por la
inflamación. Tiene como limitación su disponibilidad, la dependencia del operador, la
identificación de cambios tempranos y la contextura del paciente obeso donde recobran
importancia otras modalidades diagnósticas como la tomografía computada.
La tomografía genera una reconstrucción tridimensional del abdomen y la pelvis, no
depende de un operador y en general es precisa. Tiene como limitación la exposición a
radiación ionizante, la necesidad de sedación en pacientes menores y administración de
contrastes para mejorar la sensibilidad. Estas limitaciones son un argumento fuerte a favor
de ser la ecografía la imagen de elección, pero no se debe olvidar la tomografía cuando la
ecografía no proporciona información adecuada y persiste la duda diagnostica.
Existe una alternativa a la tomografía sin radiación que es la resonancia magnética, sin
embargo, no está disponible fácilmente, su alto costo y la necesidad de sedación en
pacientes muy jóvenes son sus principales desventajas.
1.4.4 Diagnóstico histopatológico
Es el estándar de referencia para el diagnóstico de esta patología. Se evalúan los cambios
inflamatorios en la pieza quirúrgica como resultado de la apendicectomía. Utiliza una
clasificación diferente a la clasificación intraoperatoria y no necesariamente tienen
concordancia los hallazgos descritos macro y microscópicamente por el cirujano y el
patólogo respectivamente. Todas las piezas extraídas en la apendicectomía deben ser
enviadas a estudio patológico dado la presencia de hallazgos anormales en piezas
clasificadas como macroscópicamente sanas hasta en un 30 a 60% de los casos.
1.5 Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis aguda se ha estandarizado en muchos centros con la
intención de facilitar el diagnóstico, limitar la exposición a radiación, definir la necesidad y
el número de días de hospitalización, así como la duración de los antibióticos (S, Barnes12 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
J.N, & Hall M, 2014). En nuestra institución se realizó en el año 2018 la guía de práctica
clínica para el manejo de esta patología, (Molina, y otros, 2018) lineamientos que seguimos
actualmente.
Una vez se ha diagnosticado la apendicitis aguda el tratamiento es determinado por si el
apéndice está inflamado, pero no perforado, está perforado, o se ha convertido en una
masa inflamatoria (plastrón).
1.5.1 Manejo médico
En todos los pacientes se deben iniciar un correcto manejo endovenoso con líquidos y
antibióticos ajustados a la epidemiologia local. Tener en cuenta que el dolor hace que el
examen físico del abdomen sea difícil. Se recomienda que los niños con sospecha de
apendicitis reciban analgesia, inclusive con opioides intravenosos de ser necesario. En el
pasado, se desaconsejaba la analgesia para los pacientes con apendicitis en la creencia
de que el control del dolor enmascararía los síntomas y haría que los médicos se perdieran
los signos de la enfermedad. Sin embargo, los ensayos en niños indican que el diagnóstico
de apendicitis no se ve afectado significativamente cuando reciben medicamentos opioides
intravenosos para el control del dolor (Fein JA, 2012).
En la actualidad existe mucha controversia respecto al manejo a continuar en estos
pacientes. El debate entre el manejo quirúrgico y no quirúrgico esta más allá de los
objetivos de la presente revisión por lo que expondremos aspectos importantes con
relación a cada una de las opciones.
El tratamiento de la apendicitis aguda sin apendicectomía es un campo de investigación
actual en los niños que aún no se pone en práctica en nuestras instituciones a excepción
del manejo no quirúrgico del plastrón apendicular que incluye una apendicectomía de
intervalo en un tiempo posterior al diagnóstico, temas que no se incluyen en la presente
revisiónMetodología 13
1.5.2 Manejo quirúrgico
El procedimiento quirúrgico recomendado es la apendicectomía. La cual debe realizarse
de forma temprana dado que la extracción del apéndice inflamado previene la progresión
de esta enfermedad a la perforación y la consecutiva peritonitis con los riesgos asociados.
La apendicectomía permite el estudio patológico y el diagnóstico de otras afecciones que
pueden llegar a ser muy importantes como el tumor carcinoide es encontrado hasta el 1%
de los pacientes llevados a apendicectomía.
Existen dos enfoques con diferentes técnicas para la realización de este procedimiento: El
abordaje abierto por un lado y por el otro el enfoque laparoscópico. Estudios que comparan
estos dos abordajes han encontrado diferencias significativas en cuanto a la duración de
la estancia hospitalaria, las infecciones del sitio operatorio y la necesidad de analgesia
posoperatoria con favorecimiento del abordaje laparoscópico (Sauerland S, 2010).
El abordaje laparoscópico a su vez se puede realizar por una técnica de tres puertos o una
sola incisión con resultados comparables (St Peter SD, 2011). En nuestra institución más
del 98% de las apendicectomías se realizan con abordaje laparoscópico, Las dos técnicas
laparoscópicas utilizadas son el mono puerto y la laparoscopia con tres puertos (Cirugía
Pediátrica UNAL - HOMI, 2022).2. Metodología
2.1 Tipo de estudio
Estudio de pruebas diagnósticas ensamblado en una cohorte prospectiva en donde se
evaluó el cambio de la utilidad de la escala diagnostica de apendicitis PAS al ajustar sus
variables a los valores normales según la edad en la población pediátrica en HOMI entre
diciembre de 2021 hasta marzo de 2022.
2.2 Objetivos
• General
Evaluar el cambio en la utilidad diagnostica de las escalas clínicas de apendicitis aguda al
ajustar sus variables a los valores normales según la edad en los niños que se presentan
con dolor abdominal agudo sospecha de apendicitis aguda al servicio de urgencias del
HOMI
• Específicos
- Comparar el PAS, la modificación propuesta donde se ajustan los valores de
neutrófilos y leucocitos a la edad y el AIR score entre si con el fin de evaluar en
nuestra población la escala que con mayor precisión predice la presencia o
ausencia de apendicitis aguda.
- Determinar la variabilidad Inter observador de las escalas diagnosticas de
apendicitis aguda en la población se presenta con sospecha de apendicitis aguda
al servicio de urgencias del HOMI.
- Corroborar la aplicación de la guía de práctica clínica institucional al evaluar la
solicitud de imagen diagnosticas en la población que se presenta con sospecha de
apendicitis aguda al servicio de urgencias del HOMI.Metodología 15
2.3 Población
Pacientes menores de 18 años que son derivados al servicio de Cirugía Pediátrica con
sospecha diagnóstica de apendicitis aguda dada por dolor en cuadrante inferior derecho.
2.4 Criterios de inclusión y exclusión
2.4.1 Inclusión
Pacientes menores de 18 años derivados al servicio de Cirugía Pediátrica con sospecha
de apendicitis aguda y cuyos padres acepten voluntariamente participar en el estudio.
2.4.2 Exclusión
§ Antecedente quirúrgico de apendicetomía.
§ Pacientes con antecedentes patológicos que puedan interferir con el examen
abdominal (enfermedad inflamatoria intestinal, historia de cirugías abdominales
complejas, malrotación intestinal, situs inversus, enfermedad oncológica activa,
plastrón apendicular).
§ Pacientes no quirúrgicos a quienes no se les pueda hacer seguimiento a la semana
de evaluación inicial.
2.5 Selección de la muestra
El muestreo fue no probabilístico a conveniencia y de manera consecutiva de los sujetos
que se valoraron por servicio de cirugía pediátrica y que cumplieron los criterios de
selección.16 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
2.6 Procedimientos para la recolección de
información, instrumentos a utilizar y métodos
para el control de calidad de los datos.
La firma del consentimiento informado se obtuvo por quien realizó la valoración inicial.
Después de obtener el consentimiento informado se diligenció un formulario de
recopilación de datos el cual estuvo dispuesto de manera electrónica a través de Google
forms. Este formulario recopiló información sociodemográfica, la fecha y la hora del
examen, la fecha y hora del inicio de los síntomas, y cada una de las variables del PAS y
AIR (Tabla 1-1). De no estar todos los requeridos en el momento inicial se dejaron los
espacios en blanco, que se completaron durante la revisión y tabulación de la información.
Todos los médicos que participaron en el diligenciamiento del formulario recibieron la
introducción, orientación y entrenamiento sobre los principales aspectos del estudio.
La decisión de realizar estudios de laboratorios, imágenes y consulta quirúrgica se dejan
a discreción del médico tratante.
En un inicio se consideró que un segundo médico diligenciara de forma independiente un
formulario idéntico en lo posible inmediatamente después del primer médico con el fin de
evaluar la confiabilidad Inter observador. Sin embargo, los tiempos exactos de la
evaluación no fueron documentados, ni tampoco la experticia del evaluador, por lo que al
considerarse la apendicitis aguda una enfermedad dependiente del tiempo en relación con
su severidad y aparición de signos clínicos nuestro análisis carecía de validez interna, dado
lo anterior se omitió.
Los pacientes que fueron dados de alta sin ser llevados a cirugía fueron contactados en
un tiempo entre una y cuatro semanas después vía telefónica con el fin de evaluar el
desenlace, en caso de que el paciente hubiese sido llevado a apendicectomía en otra
institución se pedía el reporte de histología, sin embargo, esto no ocurrió durante el tiempo
de nuestro estudio.Metodología 17
A los pacientes llevados a cirugía se les revisó la historia clínica, los hallazgos
intraoperatorios y finalmente el resultado de la patología para confirmar el diagnóstico de
apendicitis aguda.
2.7 Desenlaces
Los pacientes tendrán 2 posibles desenlaces:
§ No apendicitis: Pacientes que no fueron llevados a apendicetomía hasta una
semana después del ingreso hospitalario o pacientes que fueron llevados a
apendicetomía y tuvieron diagnóstico histológico negativo para apendicitis.
§ Apendicitis: Apendicitis confirmada por histología.
2.8 Procesamiento y análisis de datos
El análisis estadístico de este estudio se realizó de la siguiente manera. Para la parte
descriptiva, a las variables cuantitativas se les calcularon las medidas de tendencia central
junto con las medidas de dispersión correspondientes; además, se realizaron gráficas,
tanto histogramas como Boxplot, con el fin de hacer la inspección visual de las mismas;
por otra parte, las variables categóricas fueron descritas mediante porcentajes y se
acompañaron con gráficas de torta (pie chart, del inglés) o de barras. Para el componente
analítico, se empleó una prueba paramétrica o no paramétrica específica, según fuera la
distribución de los datos, para llevar a cabo la comparación de los subgrupos específicos
de una misma variable cuantitativa, mientras que se utilizó la prueba del chi cuadrado para
evaluar si había o no diferencias entre lo observado y lo esperado de los diferentes estratos
de las variables categóricas analizadas.
2.9 Consideraciones éticas
De acuerdo con las normas de investigación en seres humanos según lo dispuesto en el
artículo 11 de la resolución No 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y en la18 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Declaración de Helsinki de 2000, esta es una investigación de riesgo mínimo ya que solo
se tiene el registro de información de los pacientes que puede llegar a ser sensible.
Para la realización de este estudio se entrevistaron a los participantes y se tomaron los
datos registrados en la historia clínica de HOMI, únicamente con fines de esta
investigación. No se realizaron procedimientos que afecten la salud y/o pronóstico de los
sujetos de investigación.
Los datos fueron registrados, completados y organizados por el investigador principal,
preservándose la privacidad y confidencialidad de la información de los pacientes.
Posterior a tener la información de seguimiento completa, se realizó la desidentificación de
la información personal eliminando todas las variables que permitan la identificación del
sujeto (nombres, apellidos, teléfonos de contacto). El análisis es publicado con medidas
de resumen, en ningún momento se divulgan de forma individual ni que permitan la
identificación de algún participante.
El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional previo a su ejecución. (Anexo
A)3. Resultados
3.1 Análisis descriptivo
Un total de 694 pacientes cumplían el criterio de inclusión y fueron evaluados en el servicio
de urgencias por sospecha de apendicitis aguda, se excluyeron en el estudio 97 pacientes
que cumplían criterios de exclusión (Flujograma 3-1). Al final, se incluyeron en el análisis
descriptivo 597 pacientes.
Flujograma 3-1 Criterios de inclusión y exclusión
Pacientes con dolor abdominal en
694
cuadrante inferior derecho
26 pacientes con antecedente de
apendicectomía
8 pacientes con enfermedad oncológica
activa
5 pacientes con diagnóstico de plastrón
apendicular en manejo no quirúrgico.
1 paciente con enfermedad de
Hirschsprung
50 pacientes que no atendieron el
llamado en el seguimiento
7 pacientes con datos erróneos
Total: 597
Se analizaron las variables en grupos iniciando por las variables demográficas seguido del
análisis de las variables clínicas, paraclínicas y los desenlaces.20 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
3.1.1 Variables demográficas
§ Edad en años
Hace referencia al tiempo que ha vivido el paciente contando desde su nacimiento en el
caso de esta variable en años hasta el momento de la evaluación cínica, es una variable
cuantitativa continua. La edad promedio de nuestra población es de 10.31 años (SD 4.18),
con un mínimo de 0.5 y un máximo de 17. La edad más frecuente fue 13 años
correspondiente al 9.38% de nuestra población (Figura 3-1).
Figura 3-1 Edad
§ Sexo
Esta variable hace referencia a la condición biológica que define hombres y mujeres, es
una variable categórica dicotómica. El sexo en nuestra población se dividió en masculinos
y femeninos. Figura 3-2. Se identificaron 325 pacientes masculinos que corresponden al
54.44% de nuestra población y a 272 pacientes femeninas que corresponden al 45.56%.Capítulo 3: Resultados 21
Figura 3-2 Sexo
§ Estrato social
El estrato social hace referencia al grupo de vivienda o predios con características físicas
o productivas similares, en Colombia esta clasificación la realiza el DANE y los divide en 6
grupos poblacionales. En nuestros pacientes el estrato socioeconómico más frecuente es
el numero 2 con un 47.06% seguido por el 1 y el 3 con el 33.53% y 18.82% respectivamente
(Figura 3-3).
Figura 3-3 Estrato22 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
§ Procedente de Bogotá
Bogotá es el distrito capital de Colombia, es la ciudad donde se ubica la sede principal de
la Universidad Nacional de Colombia y el HOMI. Al ser el hospital un centro de referencia
medimos la procedencia de los pacientes en relación a si su vivienda está en la ciudad o
en las poblaciones circunvecinas Figura 3-4. Es una variable categórica dicotómica.
Figura 3-4 Procedencia
De los 597 pacientes incluidos en el análisis, 383 pacientes correspondientes al 64.15%
son procedentes de la ciudad de Bogotá, el resto 214 pacientes correspondientes al
35.85% vienen de fuera de la ciudad.
3.1.2 Variables clínicas
Las variables clínicas corresponden a los síntomas y signos referidos e identificados
durante la valoración del paciente. Todos los pacientes tenían historia de dolor en el
cuadrante inferior derecho dada la sospecha de apendicitis, se obtuvo de la entrevista y la
historia clínica la duración del dolor, si este había migrado desde otro lugar del abdomen
al cuadrante inferior derecho; si tenía o no náuseas y vomito; la presencia de anorexia,
fiebre o diarrea.Capítulo 3: Resultados 23
§ Duración del dolor en horas
Esta variable cuantitativa continua define el tiempo desde el inicio del dolor hasta el
momento de la valoración por el servicio de cirugía pediátrica, el tiempo medido en horas
Figura 3-5. El promedio de presentación fue a las 66.61 horas (SD 95.63) de haber iniciado
el dolor con un mínimo de 5 horas y un máximo de 1440 horas. El 34.84% de los pacientes
se presentaron en las primeras 24 horas de los síntomas y el 64.99% en las 48 horas.
Figura 3-5 Duración del dolor
§ Migración del dolor a la fosa iliaca derecha
La migración del dolor hace referencia al cambio en la ubicación del mismo a nivel
abdominal siendo el destino final la fosa iliaca derecha. Esta en relación con la
fisiopatología del dolor visceral y parietal Figura 3-6. De los pacientes el 43.55% que
corresponden a 260 pacientes presentaron migración del dolor a la fosa iliaca derecha.24 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Figura 3-6 Migración del dolor a la fosa iliaca derecha
§ Náusea y/o vómito
Esta variable describe la presencia de nauseas o vomito, se evaluó por separado y en
conjunto, de los 597 pacientes el 71.46% correspondientes a 426 presentaron nauseas
mientras que 171 correspondientes al 28.64% no la presentaron (Figura 3-7).
Respecto al vómito encontramos que el 69.18% correspondientes a 413 presentaron
vómito mientras que 184 correspondientes al 30.82% no lo presentaron (Figura 3-8).
Figura 3-7 NáuseasCapítulo 3: Resultados 25
Cuando realizamos el análisis juntando la presencia de nauseas y/o vomito obtenemos
que el 83.25% de los pacientes presentaban al menos 1 de los dos síntomas y tan solo el
16.75% no presentaba ninguno de los dos síntomas (Figura 3-9).
Figura 3-8 Vómito
Figura 3-9 Náuseas o vómito
§ Anorexia
Hace referencia a la historia de rechazo de alimentos durante el inicio de los síntomas.
Este síntomas estaba presente en el 42.04% de los pacientes correspondientes a 251
pacientes de 597 (Figura 3-10).26 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Figura 3-10 Anorexia
Fiebre
En esta variable se analizó la presencia de fiebre como síntoma referido por el paciente y
como signo clínico al medir la temperatura en el momento de la valoración, se obtuvo que
este síntoma estuvo presente en el 38.86% de los pacientes, mientras que el 61.14% de
los pacientes negaban este síntoma (Figura 3-11)
Figura 3-11 Fiebre - Síntoma
Cuando se analiza la fiebre como signo encontrado al examen físico encontramos que el
promedio de temperatura en la población estudiada fue de 37.18 grados Celsius (ºC) (SDCapítulo 3: Resultados 27
1.00) con un mínimo de 35 ºC y un máximo de 40.5 ºC. Una mediana de 36.9 ºC (Q1 36.5
ºC - Q3 38.0 ºC)
La presencia de fiebre definida como temperatura mayor a 38 ºC disminuye al 22.22% de
los pacientes en el momento de la valoración, y tan solo el 12.46% de los pacientes
presentan temperatura mayor a 38.5 ºC (Figura 3-12).
Figura 3-12 Temperatura en ºC
§ Diarrea
La diarrea, variable categórica dicotómica, estuvo presente en el 27.81% de los pacientes
que corresponden a 166 pacientes y ausente en 431 pacientes correspondientes al 72.19%
(Figura 3-13).28 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Figura 3-13 Diarrea
§ Dolor en el cuadrante inferior derecho
La identificación de dolor en cuadrante inferior derecho hace parte de los signos presentes
durante el examen físico en la valoración del paciente y es diferente a la historia de dolor
abdominal en el cuadrante inferior derecho del cual todos los pacientes tenían. Es una
variable categórica dicotómica.
Durante la valoración inicial en el examen físico presentaban dolor 486 pacientes
correspondientes al 81.41% que representan un total de 486 pacientes, mientras se
encontraba ausente en el 18.59% que corresponden a 111 pacientes (Figura 3-14).
Figura 3-14 Dolor en cuadrante inferior derechoCapítulo 3: Resultados 29
Adicionalmente se evalúa si el dolor estaba presente con la percusión en el cuadrante
inferior derecho o no. Se encontró que 268 pacientes presentaban dolor con la percusión
lo que corresponde a 44.89% mientras que los restantes 329 pacientes, el 55.11%, no
presentaban dolor con la percusión del cuadrante inferior derecho (Figura 3-15).
Figura 3-15 Dolor con percusión
Se evaluó la presencia de dolor abdominal generalizado referido como síntoma o
evidenciado al examen físico durante la exploración abdominal (Figura 3-16). Se identificó
que estaba presente en solo el 9.38% correspondientes a 56 pacientes.
Figura 3-16 Dolor abdominal generalizado
§ Irritación peritoneal30 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
La irritación peritoneal es definida como el conjunto de signos que indican la inflamación
peritoneal identificados al examen físico, definidos por cada examinador, se categorizaron
en 4 categorías: ausencia de signos, signos de irritación peritoneal dudosos, signos de
irritación presentes localizados en el cuadrante inferior derecho y signos de irritación
presentes generalizados (Figura 3-17).
La mayoría de los pacientes no tenían signos de irritación peritoneal, corresponden al
53.10%, la duda se presentó en 8.54% y los signos de irritación estuvieron presentes en
el 31.99% y 6.37% de forma localizada y generalizada respectivamente.
Figura 3-17 Irritación peritoneal
3.1.3 Variables paraclínicas
Las variables paraclínicas hacen referencia a los exámenes de laboratorio utilizados para
la valoración inicial y cálculo de las escalas diagnósticas. Se incluyen en este apartado el
recuento de leucocitos, recuento de neutrófilos y la proteína C reactiva (PCR).
El hemograma se realizó de forma institucional en el 83.53% de los pacientes, el 16.47%
se evaluó con el hemograma extrainstitucional. 14 de los 597 pacientes no tenían
hemograma por lo que se excluyeron de este análisis.Capítulo 3: Resultados 31
§ Leucocitos
Los leucocitos son uno de los parámetros de laboratorio utilizados para la evaluación de la
respuesta inflamatoria en apendicitis aguda. Es una variable cuantitativa continua. Las
escalas diagnósticas utilizan diferentes puntos de corte para esta variable. El promedio de
leucocitos fue de 14121.48 (SD 6000.99) con un mínimo de 3486 y un máximo de 37800
(Figura 3-18).
Figura 3-18 Leucocitos
El PAS tiene como referencia los 10.000 leucocitos para definir leucocitosis (Figura 3-19).
Identificamos que el 69.98% de los pacientes tenían leucocitos mayores a 10.000 Por ende
encasillados como leucocitosis en el PAS, mientras que el 30.02% tenían un valor de
leucocitos inferior.32 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Figura 3-19 Leucocitos PAS
La escala AIR clasifica los valores de leucocitos en tres grupos: en menores de 10000,
entre 10000 y 15000 y mayores de 15000 (Figura 3-20). El 29.85% de los pacientes que
corresponden a 174 tenían un valor de leucocitos menor a 10000. El 29.67% de los
pacientes que corresponden a 173 pacientes tenían un valor de leucocitos entre 10000 y
15000; el restante 40.48% que corresponden a 236 pacientes tenían un valor de leucocitos
mayor a 15000.
Figura 3-20 Leucocitos según AIR
Cómo el propósito de este estudio es evaluar el cambio en la utilidad de las escalas
diagnósticas de apendicitis aguda al ajustar los valores de leucocitos y neutrófilos a la
edad, se estableció que el percentil 95 para el valor de leucocitos en la referencia utilizadaCapítulo 3: Resultados 33
para este fin. (Tabla 1-2) sería el punto de corte para definir en la escala modificada la
presencia o no de leucocitosis.
En este sentido al recalcular la presencia de leucocitosis logramos identificar qué el 47.34%
de los pacientes que corresponden a un total de 276 pacientes no presentaban leucocitosis
y el restante 52.66% presentaban leucocitosis al ajustar el valor de leucocitos a la edad de
cada paciente (Figura 3-21).
Figura 3-21 Leucocitosis ajustada la edad
§ Neutrófilos
Los neutrófilos son el otro parámetro de laboratorio utilizado para evaluar la respuesta
inflamatoria de los pacientes y al igual que los leucocitos en las diferentes escalas tienen
puntos de corte distintos. Es una variable cuantitativa continua.
De los 597 pacientes del estudio 16 pacientes no tenían completa esta variable por lo que
se incluyeron en el análisis 581 pacientes. El número promedio de leucocitos fue de 10943
(SD 5929.52), con un mínimo de 1414 y un máximo de 34224 (Figura 3-22).34 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Figura 3-22 Neutrófilos
Dado que el PAS tiene el punto de corte para definir leucocitosis en 7500 y la escala AIR
lo clasifica según el porcentaje en tres grupos se analizaron por separado encontrando qué
el 33.05% de los pacientes tenían un valor inferior a 7500. Mientras que el restante 66.95%
el valor de los neutrófilos está por encima de este punto de corte (Figura 3-23).
Figura 3-23 Neutrófilos en PAS
En cuanto la escala AIR Clasificó esos valores según el porcentaje de neutrófilos
correspondientes al número de leucocitos en tres grupos: menores de 70%, entre 70 y 84%
y mayores de 85%. El porcentaje promedio de neutrófilos fue de 73.58%.Capítulo 3: Resultados 35
Figura 3-24 Neutrófilos según AIR score
El 32.53% de los pacientes no tenían leucocitosis según la escala AIR (Figura 3-24). El
39.41% de los pacientes tenían leucocitosis entre 70% y 84%; el restante 28.06% de
pacientes tenían un porcentaje de leucocitos mayor a 85%.
Al igual que con los leucocitos se recalculó la presencia de neutrofilia al ajustar el valor de
neutrófilos con el valor normal de referencia para el percentil 95 según la edad (Tabla 1-2).
Se identificó qué 202 pacientes correspondientes al 34.77% no tenían neutrofilia y que 379
pacientes correspondientes al 65.23% presentaban neutrofilia (Figura 3-25).
Figura 3-25 Neutrofilia por edad36 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
§ Proteína C reactiva
La proteína C reactiva es una proteína plasmática que aumenta sus niveles cuando hay
alguna inflamación en el cuerpo como en el caso de la apendicitis aguda. Es una variable
cuantitativa continua. Se analizaron 511 pacientes dado que no se procesó este laboratorio
en 86 de ellos. Los pacientes del estudio tienen en promedio un valor de 84.73 mg/dl (SD
15.68) con un valor mínimo de 0.3 mg/dL y un valor máximo de 825 mg/dL (Figura 3-26).
Figura 3-26 Proteína C reactiva
Esta Variable sólo es tenida en cuenta por la escala AIR; esta escala estratifica esta
variable en tres grupos, el primero menor de 10 mg/dL, el segundo de 10 mg/dL hasta 49
mg/dL y el tercero mayor o igual a 50 mg/dL (Figura 3-27).
De esta población el 6,46% de los pacientes tenían una PCR menor a 10 mg/dL; 27,75%
de los pacientes se encontraban entre 10 mg/dL y 49 mg/dL, y el restante 45,99% tenían
un valor de PCR mayor a 50 mg/dL.Capítulo 3: Resultados 37
Figura 3-27 Proteína C reactiva según AIR
3.1.4 Desenlaces
Se evaluó la clasificación de cada una de las escalas propuestas en esta población, así
como la modificación al ajustar los valores normales de leucocitos y neutrófilos a la
normalidad. También evaluamos como una prueba de evaluación de nuestra guía
institucional la solicitud de imágenes diagnósticas y el tipo de imagen solicitada. Como
desenlace principal utilizamos la presencia de o no de apendicitis aguda confirmada por la
patología en los pacientes llevados a cirugía. En los pacientes que no requirieron
intervención quirúrgica se realizó seguimiento telefónico a la semana de la consulta de
urgencias para evaluar la necesidad de volver a consultar a urgencias por dolor abdominal
y si esa consulta terminó en cirugía.
§ PAS
Se evaluó el puntaje de la escala pediatric appendicitis score para cada uno de los
pacientes, se encontró que el puntaje promedio fue de 5.98 (SD 2.59) puntos. Con una
mediana de 6 (Q1 4 - Q3 8) un mínimo de 0 y un máximo de 10 puntos (Figura 3-28).38 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Figura 3-28 Pediatric appendicitis score
Figura 3-29 Pediatric appendicitis score
En el histograma (Figura 3-29) se logra identificar que el 30.29% de la población se ubica
en los puntajes 0 a 4 puntos correspondientes a riesgo bajo, el 22.89% en el grupo de
riesgo intermedio de 5-6 puntos y finalmente el 46.82% en el grupo del riesgo alto de 7 a
10 puntos.
§ PAS ajustado
Se modificó la escala al ajustar la presencia de leucocitosis y neutrofilia según los valores
normales para la edad, se identificó el cambio en el histograma y bloxplot para esta
variables (Figura 3-30) y (Figura 3-31).Capítulo 3: Resultados 39
Figura 3-30 Boxplot PAS ajustado
Se encontró que el puntaje promedio fue de 5.79 (SD 2.62) puntos. Con una mediana de
6 (Q1: 4 – Q3: 8) y un mínimo de 0 y un máximo de 10 puntos.
En el histograma se logra identificar que el 33.56% de la población se ubica en los puntajes
0 a 4 puntos correspondientes a riesgo bajo, el 22.21% en el grupo de riesgo intermedio
de 5-6 puntos y finalmente el 44.23% en el grupo del riesgo alto de 7 a 10 puntos. Se nota
un leve movimiento de pacientes hacia la disminución del grupo de riesgo.
Figura 3-31 Histograma PAS ajustado
§ AIR score40 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Se calculó y analizó el AIR score para esta población, dado que 86 pacientes no tenían
PCR se excluyeron de este análisis quedando en la población 511 pacientes. Se identificó,
como se evidencia en el bloxplot e histograma, (Figura 3-32 y
Al igual que la escala PAS, la escala AIR divide la población en 3 grupos de riesgo. El
grupo de bajo riesgo representa el 33.07% de los pacientes. El grupo de riesgo intermedio
está compuesto por 43.7% y finalmente el grupo de riesgo alto comprendía el 23.23% de
los pacientes.
Figura 3-33) un promedio de 6.00 (SD 2.74) puntos, una mediana de 6 puntos con un
mínimo de 0 y un máximo de 12 puntos.
Figura 3-32 Boxplot AIR score
Al igual que la escala PAS, la escala AIR divide la población en 3 grupos de riesgo. El
grupo de bajo riesgo representa el 33.07% de los pacientes. El grupo de riesgo intermedio
está compuesto por 43.7% y finalmente el grupo de riesgo alto comprendía el 23.23% de
los pacientes.Capítulo 3: Resultados 41
Figura 3-33 Histograma AIR score
§ Solicitud de imagen diagnóstica
Se evaluó la solicitud de imagen diagnóstica, en nuestra población el 70.02%
correspondientes a 418 pacientes se habían llevado a la realización de imagen diagnóstica
(Figura 3-34). De estos el 99.28% tenían ecografía, el 16.51 % se les realizó tomografía y
el 0.48% resonancia magnética (Figura 3-35).
Figura 3-34 Solicitud de imagen diagnóstica42 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Figura 3-35 Tipo de imagen diagnóstica
§ Cirugía
De la población estudiada el 41.37% se llevó a cirugía (Figura 3-36), correspondientes a
247 pacientes, de estos el 93.52% se les realizo apendicectomía laparoscópica. No hubo
en esta cohorte una apendicectomía abierta.
Respecto a la clasificación intraoperatoria de la apendicectomía (Figura 3-37), se encontró
que el 89.47% de los pacientes presentaban apendicitis intraoperatoria, se identificó que
el 50.20% de los que tenían apendicitis aguda no perforada, el 25,91% de los que tenían
apendicitis aguda perforada con peritonitis localizada y del 13,36% con peritonitis
generalizada (Figura 3-37). El restante 10.53% corresponden a pacientes con patología
diferente a apendicitis aguda y apéndice macroscópicamente sana.Capítulo 3: Resultados 43
Figura 3-36 Pacientes llevados a cirugía
Figura 3-37 Clasificación intraoperatoria
§ Confirmación histológica
La histología del apéndice se evaluó en 231 pacientes de los cuales el 6.49% tenían una
histología no patológica y el 93.51% confirmando el diagnóstico de apendicitis aguda. De
las 10 apéndices macroscópicamente sanas, el 30% tenían cambios patológicos, mientras
de los 221 pacientes clasificados como apendicitis intraoperatoria 8 correspondientes al
3.61% no tenían cambios patológicos (Figura 3-38).44 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Figura 3-38 Diagnóstico histológico
§ Nueva consulta por dolor abdominal
Se evaluó si los pacientes que no fueron llevados a cirugía realizaron nueva consulta al
servicio de urgencias, de los 350 pacientes que no requirieron cirugía en la primera
consulta el 8.28% consultó nuevamente al servicio de urgencias, el restante 91.71% no
necesitó nueva consulta al servicio de urgencias (Figura 3-39).
Figura 3-39 Nueva consulta por dolor abdominal
De los 29 pacientes que necesitaron nueva valoración de urgencias por dolor abdominal
en la semana siguiente a la primera consulta, el 3,44% que corresponde a 1 paciente
requirió cirugía por otra patología diferente a apendicitis aguda, en este caso específico
por colelitiasis con colecistitis crónica en la patología quirúrgica.Capítulo 3: Resultados 45
3.2 Resultados analíticos
3.2.1 Edad
Se comparo la edad de los pacientes quienes tenían y no tenían apendicitis confirmada
por histología, se identificaron dos grupos con características similares (Figura 3-40).
En el grupo de pacientes que no tenían apendicitis la media de la edad fue de 10.09 (SD
4.34) con una edad mínima de 0.5 años y una máxima de 17. En el grupo de pacientes
con apendicitis aguda confirmada por histología tenía una media de edad de 10.69 (SD
3.85) con un mínimo de 3 años y un máximo de 17 años.
Figura 3-40 Apendicitis por edad
3.2.2 Sexo
No se encontró diferencia significativa respecto a la presencia de apendicitis aguda según
el sexo. Esto indica que es una enfermedad que no está relacionada con el sexo.
3.2.3 Duración del dolor
En cuanto a la duración del dolor evidenciamos una diferencia estadísticamente
significativa con respecto a la presencia de apendicitis (Figura 3-41).46 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Figura 3-41 Duración del dolor y apendicitis aguda
Los pacientes con dolor abdominal que no tuvieron apendicitis aguda tienen una media de
75.52 horas (SD 115.09) mientras que los pacientes que si tuvieron apendicitis tienen una
media de 50.89 (SD 38.76), demostrando así que la apendicitis es en su mayoría es una
patología aguda y los pacientes con mayor tiempo de evolución tienen otro diagnóstico
diferente a apendicitis aguda.
Aunque la media de ambos grupos aparentemente es distinta, la de los del grupo con
apendicitis aguda confirmada por patología es menor que la de los que no, ninguno de los
subgrupos presenta distribución normal (Figura 3-42) y (Figura 3-43).
Como se muestra en los histogramas ambos tienen una larga cola a la derecha,
especialmente el que no tuvo apendicitis confirmada por patología; por consiguiente no se
consideró posible hacer una diferencia de medias en este caso, se realizó una prueba no
paramétrica , el test Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney). Tabla 3-1Capítulo 3: Resultados 47
Figura 3-42 Duración de dolor en pacientes con apendicitis aguda
Figura 3-43 Duración de dolor en pacientes sin apendicitis aguda
Se encontró una diferencia significativa (p = 0.0216) entre el tiempo de dolor abdominal en
los dos grupos de pacientes evaluados, aquellos que tenían apendicitis aguda confirmada
por histología tienden a tener una duración menor de dolor abdominal que los pacientes
que tuvieron un diagnóstico diferente como etiología del dolor abdominal.
Tabla 3-1 Test Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney)
Apendicitis Aguda Observados Rango de suma Esperados
Si 216 60027 64584
No 381 118476 113919
Combinados 597 178503 17850348 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Varianza no ajustada: 4101084.00
Varianza ajustada 3932551.04
p = 0.0216
3.2.4 Variables escala PAS
Para el siguiente análisis se analizaron en separado cada una de las variables que
compone cada escala. Para la escala de pediatric appendicitis score se evaluaron: 8
variables.
En cada casilla de las tablas 2x2 de las variables en la Tabla 3-2, Tabla 3-3 y Tabla 3-4
encontraremos dos valores, el superior corresponde al número observado mientras que
el inferior es el numero esperado. Al finalizar se indica el valor p calculado para cada
variable.
Tabla 3-2 Variables escala PAS
Variable Apendicitis aguda Apendicitis aguda
Total p
Anorexia No Si
250 96 346
No
220,8 125,2 346
131 120 251
Si < 0.0001
160 90 251
381 216 597
Total
381 216 597
Fiebre
248 117 365
No
237,9 132,1 365
133 99 232
Si 0.008
148,1 83,9 232
381 216 597
Total
381 216 597Capítulo 3: Resultados 49
Náuseas y/o Vomito
84 16 100
No
63,8 36,2 100
297 200 497
Si < 0.0001
317,2 179,8 497
381 216 597
Total
381 216 597
Migración del dolor a fosa iliaca derecha
248 89 337
No
215,1 121,9 337
133 127 260
Si < 0.0001
165,9 94,1 260
381 216 597
Total
381 216 597
Dolor en el cuadrante inferior derecho
102 9 111
No
70,8 40,2 111
279 207 486
Si < 0.0001
310,2 175,8 486
381 216 597
Total
381 216 597
Dolor en el cuadrante inferior derecho con la percusión
269 60 329
No
210 119 329
112 156 268
Si < 0.0001
171 97 268
381 216 597
Total
381 216 597
Leucocitos > 10000 mm3
153 22 175
No
110,2 64,8 175 < 0.0001
Si 214 194 40850 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
256,8 151,2 408
367 216 597
Total
367 216 597
Neutrófilos >7500 mm3
168 24 192
No
120,6 71,4 192
197 192 389
Si < 0.0001
244,4 144,6 389
365 216 597
Total
365 216 597
(continuación)
Para la escala PAS encontramos que sus variables son estadísticamente significativas
para evaluar la presencia de apendicitis aguda.
3.2.5 Variables escala AIR
La escala de appendicitis inflammatory response está compuesta por 7 variables (Tabla
3-3). Todas las variables evaluadas son estadísticamente significativas para definir la
presencia de apendicitis aguda en nuestra población.
Tabla 3-3 Variables escala AIR
Variable Apendicitis aguda Apendicitis aguda
Total p
Vómito No Si
148 36 184
No
117,4 66,6 184
233 180 413
Si < 0.0001
266,3 149,4 413
381 216 597
Total
381 216 597
Fiebre (T > 38,5ºC)Capítulo 3: Resultados 51
343 117 520
No
333,5 186,5 520
38 36 74
Si 0.014
47,5 26,5 74
381 213 594
Total
381 213 594
Dolor en el cuadrante inferior derecho
102 9 111
No
70,8 40,2 111
279 207 486
Si < 0.0001
310,2 175,8 486
381 216 597
Total
381 216 597
Irritación peritoneal
No 266 51 317
presenta 202,3 114,7 317
Tiene la 27 24 51
duda 32,5 18,5 51
Irritación 70 121 191
< 0.0001
localizada 121,9 69,1 191
Irritación 18 20 38
generaliza 24,3 13,7 38
381 216 597
Total
381 216 597
Leucocitos
< 10000 152 22 174
mm3 109,5 64,5 174
De 10000 101 72 173
a 14999 108,9 64,1 173 < 0.0001
= o > 114 122 236
15000 148,6 87,4 236
Total 367 216 58352 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
367 216 583
Neutrófilos
167 22 189
<70%
118,7 70,3 189
70% a 118 111 229
84% 143,9 85,1 229
< 0.0001
80 83 163
= o > 85%
102,4 60,6 163
365 216 581
Total
365 216 581
Proteína C reactiva
25 8 33
< 10
20,5 12,5 33
189 54 243
10 - 49
150,7 92,3 243
< 0.0001
103 132 235
>50
145,5 89,2 235
317 194 511
Total
317 194 511
(continuación)
3.2.6 Variables escala PAS modificada al 95%
En esta escala se incluyeron las mismas 8 variables que la escala PAS, pero se ajustó el
valor de corte de leucocitos y neutrófilos a percentil 95% normal para la edad del paciente.
Tabla 3-4 Variables escala PAS ajustada a edad
Variable Apendicitis aguda Apendicitis aguda
Total p
Anorexia No Si
250 96 346
No < 0.0001
220,8 125,2 346Capítulo 3: Resultados 53
131 120 251
Si
160 90 251
381 216 597
Total
381 216 597
Fiebre
248 117 365
No
237,9 132,1 365
133 99 232
Si 0.008
148,1 83,9 232
381 216 597
Total
381 216 597
Náuseas y/o Vomito
84 16 100
No
63,8 36,2 100
297 200 497
Si < 0.0001
317,2 179,8 497
381 216 597
Total
381 216 597
Migración del dolor a fosa iliaca derecha
248 89 337
No
215,1 121,9 337
133 127 260
Si < 0.0001
165,9 94,1 260
381 216 597
Total
381 216 597
Dolor en el cuadrante inferior derecho
102 9 111
No
70,8 40,2 111
272 207 486
Si < 0.0001
310,2 175,8 486
381 216 597
Total
381 216 59754 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Dolor en el cuadrante inferior derecho con la percusión
269 60 329
No
210 119 329
112 156 268
Si < 0.0001
171 97 268
381 216 597
Total
381 216 597
Leucocitos > 10000 mm3 por edad
153 22 175
No
110,2 64,8 175
214 194 408
Si < 0.0001
256,8 151,2 408
367 216 597
Total
367 216 597
Neutrófilos >7500 mm3 por edad
168 24 192
No
120,6 71,4 192
197 192 389
Si < 0.0001
244,4 144,6 389
365 216 597
Total
365 216 597
(continuación)
Encontramos que todas las variables evaluadas son estadísticamente significativas para
definir la presencia de apendicitis aguda en nuestra población.
3.2.7 Otras variables
Existen dos variables que quisimos analizar con el desenlace apendicitis confirmada por
histología que no están incluidas en las escalas, estas son: diarrea y el dolor abdominal
generalizado.Capítulo 3: Resultados 55
Tabla 3-5 Diarrea
Variable Apendicitis aguda Apendicitis aguda
Total p
Diarrea No Si
268 193 431
No
275,1 155,9 431
113 53 166
Si 0.180
105,9 60,1 166
381 216 597
Total
381 216 597
Como podemos observar en las tablas de 2x2 Tabla 3-5 y Tabla 3-6 los valores observados
no difieren de los esperados por lo tanto la diferencia no es estadísticamente significativa,
lo que implica que no existe una asociación entre presentar diarrea y/o dolor abdominal
generalizado y apendicitis aguda.
Tabla 3-6 Dolor abdominal generalizado
Variable
Apendicitis
Dolor Apendicitis aguda
aguda Total p
abdominal No
Si
generalizado
350 191 541
No
345,3 195,7 541
31 25 56
Si 0.166
35,7 20,3 56
381 216 597
Total
381 216 597
(continuación)
3.2.8 Escalas diagnosticas categorizadas por riesgo
Las dos escalas estudiadas se han categorizado por el riesgo de presentar o no apendicitis
y es así como se ha definido su utilidad en la práctica clínica para ayudar a definir56 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
conductas según el riesgo en que este ubicado un paciente al evaluarlo con cada una de
las escalas (Tabla 3-7).
Tabla 3-7 Estratificación de riesgo escalas diagnosticas de apendicitis
PAS AIR Score PAS ajustado a edad
0-4 Riesgo bajo 0-4 Riesgo bajo 0-4 Riesgo bajo
5-6 Riesgo intermedio 5-8 Riesgo intermedio 5-6 Riesgo intermedio
7-10 Riesgo alto 9-12 Riesgo alto 7-10 Riesgo alto
Se identifico que para la escala PAS el 30.29% de los pacientes pertenecían al grupo de
riesgo bajo, el 22.89% se ubicaron en el grupo de riesgo intermedio y el 46.82% se clasifico
como riesgo alto (Tabla 3-8).
Se evaluó la diferencia estadística para la estratificación en grupos de riesgo para la escala
PAS y se encontró que hay asociación entre las variables. Los valores observados difieren
de los esperados con diferencias que son estadísticamente significativas lo que indica que
pertenecer a determinado grupo de riesgo está asociado con la presencia de apendicitis
aguda (Tabla 3-9).
Tabla 3-8 Estadificación de riesgo según PAS
Riesgo Frecuencia Porcentaje Acumulado
Bajo 176 30,29% 30,29%
Intermedio 133 22,89% 53,18%
Alto 272 46,82% 100%
Total 581 100%
El porcentaje de pacientes con apendicitis aguda confirmada por histología según los
grupos de riesgo del PAS fue de 6.01%, 16.66% y 77.31% en los grupos de bajo,
intermedio y alto riesgo respectivamente.Capítulo 3: Resultados 57
Tabla 3-9 Riesgo apendicitis aguda según PAS en tabla 3x2
PAS Apendicitis confirmada por patología
Riesgo No Si Total p
Bajo 163 13 176
110,6 65,4 176
Intermedio 97 36 133
83,6 49,4 133
<0,0001
Alto 105 167 272
170,9 101,1 272
Total 365 216 581
365 216 581
Para la escala AIR score, se identificó que la población está dividida en los grupos de bajo,
intermedio y alto riesgo en un porcentaje de 33.07%, 43.70% y 23.23% respectivamente
(Tabla 3-10).
Se evaluó la diferencia estadística para la estratificación en grupos de riesgo para la escala
AIR y se encontró que hay asociación entre las variables. Los valores observados difieren
de los esperados con diferencias que son estadísticamente significativas lo que indica que
pertenecer a determinado grupo de riesgo está asociado con la presencia de apendicitis
aguda (Tabla 3-11).
Tabla 3-10 Estadificación de riesgo según AIR score
Riesgo Frecuencia Porcentaje Acumulado
Bajo 168 33,07% 33,07%
Intermedio 222 43,70% 76,77%
Alto 118 23,23% 100%
Total 508 100
El porcentaje de pacientes con apendicitis aguda confirmada por histología según los
grupos de riesgo de la escala AIR fue de 6.18%, 51.03% y 42,78% en los grupos de bajo,
intermedio y alto riesgo respectivamente.58 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Tabla 3-11 Riesgo apendicitis aguda según AIR en tabla 3x2
AIR Apendicitis confirmada por patología
Riesgo No Si Total p
Bajo 153 12 168
103,8 64,2 168
Intermedio 123 99 222
137,2 84,8 222
<0,0001
Alto 35 83 118
72,9 45,1 118
Total 314 194 508
314 194 508
Para la escala PAS ajustada a la edad, se identificó que la población está dividida en los
grupos de bajo, intermedio y alto riesgo en un porcentaje de 33.56%, 22.20% y 44.24%
respectivamente (Tabla 3-12).
Tabla 3-12 Estadificación de riesgo según PAS ajustado a edad
Riesgo Frecuencia Porcentaje Acumulado
Bajo 195 33,56% 33,56%
Intermedio 129 22,20% 55,76%
Alto 257 44,24% 100%
Total 581 100%
La diferencia estadística para la estratificación en grupos de riesgo en esta modificación a
la escala encontró que hay asociación entre las variables. Los valores observados difieren
de los esperados con diferencias que son estadísticamente significativas lo que indica que
pertenecer a determinado grupo de riesgo está asociado con la presencia de apendicitis
aguda (Tabla 3-13).Capítulo 3: Resultados 59
El porcentaje de pacientes con apendicitis aguda confirmada por histología según los
grupos de riesgo para el PAS ajustado fue de 7.87%, 16.20% y 75.92% en los grupos de
bajo, intermedio y alto riesgo respectivamente.
Tabla 3-13 Riesgo apendicitis aguda según PAS ajustado a edad en tabla 3x2
PAS ajustado Apendicitis confirmada por patología
Riesgo No Si Total p
Bajo 178 17 195
122,5 72,5 195
Intermedio 94 35 129
81 48 129
<0,0001
Alto 93 164 257
161,5 95,5 257
Total 365 216 581
365 216 581
Adicionalmente evidenciamos una tendencia leve a la disminución del grupo de riesgo de
los pacientes sin embargo no mostro diferencias significativas con respecto al PAS sin
ajustar por el contrario aumento el porcentaje de pacientes con apendicitis confirmada en
los grupos de riesgo bajo e intermedio.
Según los datos analizados anteriormente se puede concluir que las 2 escalas diagnosticas
PAS y AIR score son útiles en el enfoque diagnóstico de los pacientes con sospecha de
apendicitis aguda con una diferencia estadísticamente significativa para descartar o
confirmar apendicitis.
Cuando se ajustan los valores normales de leucocitos y neutrófilos a la edad para la escala
PAS se evidencia una tendencia a la disminución en el grupo de riesgo de los pacientes
sin embargo no es una diferencia significativa para marcar una divergencia entre la escala
original y esta modificación.60 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores Título de la tesis o trabajo de investigación
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
3.2.9 Solicitud de imagen diagnóstica
Quisimos ver la indicación de la solicitud de las imágenes diagnósticas en estos pacientes
con el fin de evaluar nuestra guía de práctica clínica según cada grupo de riesgo para la
escala PAS que es la escala recomendada en el hospital.
Encontramos que en el 73,86% de los pacientes de bajo riesgo se realizó una imagen
diagnostica e igualmente en los pacientes con alto riesgo el 61.02% de los casos se llevó
a realización de imagen diagnostica lo cual indica una utilización aumentada de estas
ayudas en esta población.
Existe una limitación al realizar el análisis de estos datos dado que en la historia clínica no
queda registrada la indicación de la solicitud de las imágenes de estos pacientes, pudiendo
llegar a estar sobre valorada la cantidad de estudios imagenológicos solicitados a
pacientes con sospecha de apendicitis aguda, siendo en realidad la verdadera indicación
la búsqueda de diagnóstico diferencial en un paciente con dolor abdominal con baja
sospecha de apendicitis aguda y/o apendicitis aguda descartada.4. Discusión
El dolor abdominal es un síntoma frecuente por los cuales los padres acuden con sus hijos
al servicio urgencias, de estos una gran mayoría presentan sospecha de apendicitis aguda
al tener dolor en la fosa iliaca derecha, alrededor de 1/3 de ellos es llevado a procedimiento
quirúrgico en concordancia con la epidemiología local evidenciada en nuestro en nuestro
estudio donde evaluamos 694 pacientes con sospecha apendicitis.
La edad promedio de nuestra población con apendicitis aguda fue de 10.69 años lo que se
encuentra de acuerdo con lo publicado en la literatura donde la mayor frecuencia de
pacientes con apendicitis se ve en la segunda década de la vida. No se encontró ninguna
diferencia respecto al sexo en concordancia con que la apendicitis aguda no es una
patología dependiente del mismo. El estrato social y la procedencia refleja en la población
que es atendida en nuestra institución.
En cuanto a la duración del dolor existe una diferencia estadísticamente significativa con
respecto a la presencia de apendicitis aguda dado que aquellos pacientes con diagnóstico
histológico de apendicitis aguda tenían una historia de dolor abdominal menor en
comparación con aquellos que tenían un diagnóstico distinto de apendicitis aguda. Esta
diferencia se ajusta a lo descrito en la literatura donde se describe la apendicitis aguda
como una patología de rápida instauración (Wester & Shawn D, 2021).
El objetivo principal de nuestro estudio fue evaluar el cambio en la utilidad diagnóstica de
las escalas clínicas de apendicitis aguda al ajustar dos variables, leucocitos y neutrófilos a
los valores normales según la edad. No encontramos evidencia donde se realizará este
ajuste en la literatura. Algunas escalas han utilizado la estratificación de los valores en
grupos de valores para cada variable en bajos, medios y altos como lo hace el AIR score
con los leucocitos, los neutrófilos y la PCR.62 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
Los leucocitos y los neutrófilos se encuentran elevados hasta en un 97% de los pacientes
con apendicitis aguda (Rothrock SG P. J., 2000). Este hallazgo no es específico dado que
muchas otras enfermedades pueden causar la elevación de en estos valores. Los valores
normales de leucocitos y neutrófilos varían según la edad si bien el cambio significativo se
ve edades tempranas (Lanzkowsky, 2016). Existe una diferencia en el valor normal de
leucocitos y neutrófilos que no es despreciable al compararla con los puntos de corte de
las escalas diagnósticas de apendicitis. Estas diferencias podrían llevar a incluir pacientes
sin alteraciones en los valores de leucocitos y/o neutrófilos en grupos de riesgo intermedio
o alto de tener apendicitis llevándolos a la realización de estudios imagenológicos e
inclusive cirugía cuando estos pacientes en realidad pertenecen a un grupo de riesgo
menor donde la conducta a tomar sería diferente.
Cuándo se evalúa la capacidad de estos exámenes de laboratorio para discriminar la
apendicitis de otras causas es limitada. Por ejemplo, un estudio observacional de 280 niños
(de 3 a 18 años) evaluados para apendicitis que tenían síntomas de menos de 24 horas,
un recuento de leucocitos >14.600/mm3 y de neutrófilos >11,000/mm3 tenían
sensibilidades del 68% y 69%, respectivamente y especificidades del 96% y 75%,
respectivamente (Kharbanda AB C. Y., 2011). Otro informe observacional describe a 772
niños entre los 1 y 19 años con dolor abdominal no traumático identifico que aquellos
pacientes con un aumento de los leucocitos o de neutrófilos tenían una sensibilidad y
especificidad del 79% y 80% respectivamente (Wang LT, 2007). Por el contrario, en
pacientes llevados a cirugía con valores normales de leucocitos y neutrófilos se asocian
con apendicectomías negativas. Un estudio observacional retrospectivo de 847 niños que
se llevaron a apendicectomía con valores de leucocitos menores a 9000/uL encontró una
sensibilidad del 95% para apéndice sana (Bates MF, 2014). En un metaanálisis de 21
estudios con más de 8600 niños con dolor abdominal indiferenciado o sospecha clínica de
apendicitis la mayoría de los exámenes de laboratorio tenían estadísticas deficientes
(Benabbas R, 2017).
Se ha propuesto la utilización de diferentes escalas de puntuación diagnósticas, su uso
ayuda al personal médico de urgencias a orientar el manejo de estos pacientes. Existe
evidencia de que estas escalas son lo suficientemente sensibles como para excluir elCapítulo 4: Discusión 63
diagnóstico de apendicitis aguda, identificando con precisión a los pacientes de bajo riesgo,
disminuyendo así la realización de imágenes diagnósticas y la tasa de apendicectomías
incidentales en estos pacientes. Las escalas diagnósticas más utilizadas en la población
pediátrica son la escala de Alvarado y PAS; siendo esta última el estándar de referencia
en la población pediátrica, la cual está recomendada en la guía de manejo de apendicitis
aguda de nuestra institución (Molina, y otros, 2018).
Se intentó evaluar la variabilidad Inter observador para la aplicación de las escalas PAS y
AIR score, sin embargo no se logró este objetivo al carecer de validez interna dado que no
se tuvo en cuenta el momento de la valoración y existía heterogeneidad en el tiempo en
que se realizaban las diferentes evaluaciones, y puesto que la apendicitis aguda es una
enfermedad que progresa dependiente del tiempo los resultados diferentes se podrían ver
afectados por la evolución de la enfermedad misma más que por las diferencias de los
evaluadores. En la literatura se describe que existe una variación significativa, en un
estudio prospectivo multicéntrico de 811 niños con edades comprendidas entre los 3 a 18
años con sospecha de apendicitis que fueron evaluados por médicos con experiencia
variables la concordancia fue alta solo para la historia de vomito, y para las demás variables
fue moderada (Kharbanda AB S. M., 2012).
Existen estudios disponibles para determinar qué puntuación es la mejor. En una revisión
sistemática de 11 estudios prospectivos que evaluaron la escala PAS en 2170 niños y la
escala de Alvarado en 1589 niños, la puntuación de Alvarado parecía ser mejor que el PAS
para identificar niños con bajo riesgo de apendicitis; Sin embargo, el análisis tiene
heterogeneidad entre los datos revisados (Ebell MH, 2014).
El PAS es una escala de puntación de 10 puntos que valora la historia clínica, los hallazgos
al examen físico y los resultados de laboratorio en 8 variables. En nuestro estudio se
identificó que cada una de las variables de esta escala, de la modificación al ajustar los
valores normales a la edad y de la escala AIR tenían una relación estadísticamente
significativa con el diagnóstico de apendicitis aguda confirmada por histología. La mediana
de los niños con sospecha de apendicitis aguda de este estudio se ubicó en 6 puntos
mientras que los que tuvieron diagnóstico confirmado de apendicitis se ubicó en 7 puntos
con una diferencia estadísticamente significativa con respecto a los que no tuvieron64 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
apendicitis aguda la cual se ubicó en 5 puntos lo cual es similar a lo reportado en varios
estudios observacionales prospectivos, la media del puntaje PAS fue significativamente
mayor en niños con apendicitis que en niños sin apendicitis de 7 a 7,5 frente a 2 a 5,
respectivamente (Goldman RD, 2008 ) (Hatcher-Ross, 2009) (Bhatt M, 2009) (Zúñiga RV,
2012). La frecuencia de la apendicitis en estos estudios varía según el PAS identificando
que los pacientes de bajo riesgo tienen de 0% a 2 % los de riesgo intermedio de 8% a 48%
y los de alto riesgo entre 78% a 96%. En nuestra población el porcentaje de pacientes con
apendicitis aguda fue en los de bajo riesgo del 6,01% los de riesgo intermedio un 16% y
los de alto riesgo un 77% para la escala PAS lo que concuerda con la literatura consultada.
Al ajustar los valores de leucocitos y neutrófilos a la edad identificamos un cambio en el
porcentaje de pacientes con apendicitis aguda fue de 7.87%, 16.20% y 75.92% en los
grupos de bajo, intermedio y alto riesgo respectivamente, evidenciando una tendencia leve
a la disminución del grupo de riesgo de los pacientes sin embargo no mostró diferencias
significativas con respecto al PAS sin ajustar por el contrario aumentó el porcentaje de
pacientes con apendicitis confirmada en los grupos de riesgo bajo e intermedio.
Finalmente quisimos ver la indicación de la solicitud de las imágenes diagnósticas en estos
pacientes con el fin de evaluar nuestra guía de práctica clínica según cada grupo de riesgo
para la escala PAS que es la escala recomendada en el hospital encontrando que en el
73,86% de los pacientes de bajo riesgo se realizó una imagen diagnostica e igualmente en
los pacientes con alto riesgo el 61.02% de los casos se llevó a realización de imagen
diagnostica lo cual indica una utilización aumentada de estas ayudas en esta población.
Sin embargo existe una limitante debido que al momento de buscar la solicitud del examen
en la historia clínica en algunos caso no había quedado registrada la indicación de la
solicitud pudiendo llegar a estar sobre valorada la cantidad de estudios imagenológicos
solicitados a pacientes con sospecha de apendicitis aguda, siendo en realidad la verdadera
indicación la búsqueda de diagnóstico diferencial en un paciente con dolor abdominal con
baja sospecha de apendicitis aguda y/o apendicitis aguda descartada, como si lo registraba
en algunas historias clínicas. Por lo que se debe evaluar nuevamente este tópico
importante en nuestra institución.5. Conclusiones y
recomendaciones
5.1 Conclusiones
Según los datos analizados en nuestro estudio se puede concluir que las 2 escalas
estudiadas (PAS y AIR score) son útiles en el enfoque diagnóstico de los pacientes con
sospecha de apendicitis aguda con una diferencia estadísticamente significativa para
descartar o confirmar apendicitis.
Cuando se ajustan los valores normales de leucocitos y neutrófilos a la edad para la escala
PAS se evidencia una tendencia a la disminución en el grupo de riesgo de los pacientes
sin embargo no es una diferencia significativa para marcar una divergencia entre la escala
original y esta modificación.
La solicitud de imágenes diagnosticas en los pacientes con sospecha de apendicitis debe
quedar restringida a aquellos pacientes con riesgo intermedio de apendicitis y/o debe
quedar plasmada la indicación en la búsqueda de diagnósticos diferenciales específicos
que así la requieran.
5.2 Recomendaciones
Se recomienda el uso de las escalas diagnósticas para el enfoque de los pacientes que
consultan al servicio de urgencias con dolor abdominal y sospecha de apendicitis aguda.
Dado que el estudio muestra que las escalas diagnósticas evaluadas son útiles en nuestra
población y no existe diferencia entre ellas, o al ajustar los valores de leucocitos y66 Utilidad de escalas diagnósticas en apendicitis aguda ajustadas a los valores
normales de sus variables según la edad en población pediátrica
neutrófilos a la edad. Proponemos la utilización de la escala más sencilla que utiliza
variables dicotómicas, característica que la hace fácil de recordar y de utilizar en la práctica
clínica diaria como lo es el PAS.A. Anexo: Aprobación comité de ética
HOMI
HOMI
Bogotá,25deoctubre2021
FundaciónHospitalPediátricolaMisericordia
ResidentedeCirugíaPediátrica
LuisMiguelMateusPeña
InvestigadorPrincipal
ActaNo.54
430-21
Ref.Respuesta Evaluación ComitédeÉticae Investigación
Recibauncordialsaludo.
El Comité de Etica e Investigación de HOMI Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia, el cual se
constituyó medianteactaNo.02-02-10el12defebrerode2010,certifica que:
Evaluó la solicitud parael desarrollo del proyecto de investigación "Utilidad de escalas diagnosticas en
apendicitis ajustadas alos valores normales desusvariables según la edaden población pediátrica"
considerando viabledesdeelpuntodevistaéticoy metodológico su desarrollo enHOMI, motivo porelcual
dasuconcepto deAPROBACIÓN. Coinvestigadores: Dr.Fernando FierroÁvila,Dr.JuanJavierValero Halaby,
Dra.AndreaElenaGarcíaLópez.
Consideraciones:
ElCElindicasedebe considerar enlos criterios de exclusión alos pacientes Oncohematológicos.
El comité informará alas directivas institucionales cualquier desacato delos investigadores alas solicitudes
del comité, cualquier suspensión o terminación dela aprobación deeste comité, lesionesodañosasujetos
humanos porla participación enesta investigación ocualquier cambioo modificación aeste proyecto que
hayasido revisadoyaprobado porestecomité.Elinvestigador principal deberá informar cualquier cambio
que se proponga con este proyecto y no podrá ejecutar ningún cambio hasta no tener aprobación
nuevamente del comité,amenosqueesto implique minimizarosuprimir unriesgogravequese represente
paralossujetosqueparticipanenlaInvestigaciónydebeavisarcualquier situaciónqueconsidere implicaun
riesgo paralos sujetos ola comunidad enlacualsellevaacabola investigación, informar cualquier evento
adverso quese presente. Yal final, debe entregar un informe final de cierre del estudio firmado por el
investigador principal. Por otro lado, el comité recuerda que los datos extraídos del Hospital para el
desarrollo deeste estudiosonexclusivosdelpersonaldela institución ynopuedenser empleados ahorania
futuro,enotrotipodeinvestigaciónsinpreviaautorización.
Cordialmente,
HVkTRO
FernandoFierroM.D.MSc. YESTIGACION
EspecialistaenCirugíaPediátrica, Bioteticista, ProfesorAsociadoUN
Presidente ComitédeÉticae Investigación HOMI
OficinadeInvestigaciónHOMIConsultaexternasegundopisoTel:3811970ext1280
Correos:investigacionhomi@gmail.com, jdiazm@homifundacion.org.coB. Anexo: Formulario de recolección
de datos
Utilidad de las escalas de diagnóstico en apendicitis aguda en niños.
El siguiente formulario recoge la información de dos proyectos de investigación: 1. Utilidad de la escala PAS para distinguir entre
apendicitis aguda perforada y no perforada en niños. 2. Utilidad de escalas diagnosticas en apendicitis ajustadas a los valores
normales de sus variables según la edad en población pediátrica.
Primera Valoración Valoración ANTES de cirugía
Hora: ______:______ Fecha: ____/____/_______ Llenar justo antes de entrar a cirugía
Nombre paciente:________________________________________ Hora: ______:______ Fecha: ____/____/_______
Documento: _________________Edad:_____ años Sexo: M____ F____
Estrato:______ ¿Procede de Bogotá? Si___ No____ Síntomas
Teléfonos de contacto: #1: ___________________________ Duración del dolor abdominal (en días) _______
#2: ___________________________ (en horas si tiene menos de 24 horas) ________
Síntomas
Duración del dolor abdominal (en días) _______ Migración del dolor a fosa iliaca derecha: Si: ____ No:____
(en horas si tiene menos de 24 horas) ________ Nauseas: Si: ____ No:____
Migración del dolor a fosa iliaca derecha: Si: ____ No:____ Vomito: Si: ____ No:____
Nauseas: Si: ____ No:____ Anorexia: Si: ____ No:____
Vomito: Si: ____ No:____ Temperatura (valor en Cº): __________
Anorexia: Si: ____ No:____ Diarrea: Si: ____ No:____
Temperatura (valor en Cº): __________
Diarrea: Si: ____ No:____ Examen fisco
¿Tiene dolor en cuadrante inferior derecho? Si: ____ No:____
Examen fisco ¿Tiene irritación peritoneal?: Marque con x
¿Tiene dolor en cuadrante inferior derecho? Si: ____ No:____ No presenta signos de irritación:____
¿Tiene irritación peritoneal?: Marque con x Tiene la duda: ____
No presenta signos de irritación:____ Irritación Positiva:____
Tiene la duda: ____ Irritación localizada (Cuadrante inferior derecho):_____
Irritación Positiva:____ Irritación Generalizada (> de 1 cuadrante):_____
Irritación localizada (Cuadrante inferior derecho):_____
Irritación Generalizada (> de 1 cuadrante):_____ Paraclínicos:
Paraclínicos: ¿El hemograma es institucional?: Si: ____ No:____
¿El hemograma es institucional?: Si: ____ No:____ Leucocitos (valor en mm3):______________
Leucocitos (valor en mm3):______________ Neutrofilos (valor numero absoluto):_________
Neutrofilos (valor numero absoluto):_________ Proteina C reactiva ( mg/L ):__________
Proteina C reactiva ( mg/L ):__________
Pediatric Appendicitis Score (PAS): ______ Pediatric Appendicitis Score (PAS): ______C. Anexo C: Consentimiento informado
OBSERVACIONES según quirúrgicos situaciones Se compromete se También Misericordia permitido realización Se procedimiento son Se que Se procedimiento(s): He que: En Parentesco Identificación: Nombres IDENTIFICACIÓN Nro. Fecha: H.C: Nombres
Lfi est su ióla ns vin aste cs ut li an ra ,l nes e. c esidad de resección Riesgos de muy rara ocurrencia: cirugía abierta. Reintervención. Requerimiento Lesión intestinal o de otros órganos Riesgos infrecuentes: Sangrado, infección de sitio operatorio, Riesgos frecuentes: (En caso de requerirse) criterio médico. necesarios y justificados imprevistas que pueden me ha expuesto que durante la institución son obligaciones garantizan resultados de ningún se me ha explicado y he (HOMI) está actuando. entender la situación clínica del (los) procedimiento(s), me han indicado alternativas generaría. previsibles y otros no. De me ha explicado la manera como dicho (s) procedimiento(s) tiene(n) me han informado los riesgos APENDICECTOMÍA sido informado acerca de la fecha y hora señaladas, como con el paciente: __________________________________________________________ CC __TI__ Numero: y apellidos: ________________________________________________________________ DEL ACUDIENTE Documento (Tomado del sistema ___/___/______ Hora: _______________________Servicio: y apellidos del paciente: CONSENTIMIENTO
intraabdominales, entendido de igual frecuentes, la _____________________ _________ _________________________________Sexo:
intestinal, necesidad como requerir la realización procedimiento frente he tratamiento se manejarían implícito(s). necesidad padre(s) O REPRESENTANTE HIS
de recibido manera, – URGENCIAS
de consecuencia de medio que a la infrecuentes, ISIS): INFORMADO
manejo manejo obstrucción de otros la práctica de y o la medicina cual el información y he se dichos POR y pertinencia o acudiente(s) ________________________________________ FR
de abdomen abierto, en UCI. intestinal por procedimientos (inserción del procedimiento de conductas dicho(s) procedimiento(s) o de resultado. tratamiento y que no es una ciencia cuerpo médico de clara, concreta podido hacer preguntas me ha descrito riesgos, entendiendo de muy rara ocurrencia LAPAROSCOPIA de realizarse del paciente expedida en: LEGAL DEL Convenio: – SPCI – 10/V : 05 QUIRURGICO PARA PROCEDIMIENTO
necesidad de ostomías, bridas, requerimiento de catéter y los cuales o procedimientos pueden las obligaciones exacta, por la Fundación Hospital y precisa concernientes los beneficios que algunos y complicaciones al paciente relacionado, _____________________ PACIENTE ____________________ _______Edad: MÉDICO
central).
a lo que que doy Y/O
de autorizo medico suceder que cual de me con dicho de ellos el (los) fé ___
se no la ha la . de
C .C. Nº:______________________ Firma del Represéntate legal posibles consecuencias que esto implica. dp uro dc ae sd qim ueie n ht eo ( fos) r mex up lali dc oa ,d qo us e e n n oe l q p ur ee ds ae nn t ee s d po ac cu iom s Certifico que he leído el presente documento, comprendo ESPACIO PARA DILIGENCIAR SOLO SI SE DISENTIMIENTO informado. NOTA: En caso de revocar el consentimiento antes Testigo (opcional) _____________________________________ Firma M.D. y R.M. __________________________________ Nombre ___________________________________ DATOS DEL PROFESIONAL DE LA SALUD consentimiento. que he contestado las preguntas del responsable Certifico que he explicado el propósito, ventajas Asentimiento del paciente (opcional) C.C. Nº:_________________________ paciente Firma del Represéntate Legal del i ntegridad por mí : en virtud de lo cual procedo a firmar este personal auxiliar de servicios asistenciales profesión, así como por los demás profesionales Hospital de la Misericordia (HOMI) para médico o legal, en forma libre y sin presiones En consecuencia, en uso de mis facultades y/o representante legal (ley estatutaria 1581 ningún momento revelada, salvo petición registros harán parte de la historia clínica, auditivos, en caso de ser necesario para Autorizo al equipo médico de la Fundación CONSENTIMIENTO
(D So oc lu om pe an rt ao mN aº_ y_ o_ re_ s__ d_ e_ _ 1_ 4_ a_ ñ_ o_ s_ )_ ____________ Firma Paciente emancipado e en nt o b. l aA n p coe s a y r d d ee c ih da ob ce or n s sid cio e nin tefo mrm ena td eo n p ol e an ca em pte an r t qe u a ec e serc ra e d ae lic l eo s e lr i (e los sg )o s perfectamente lo expuesto en él, se me han resuelto todas las SUGERIDO. DECIDE CONSCIENTEMENTE NO ACEPTAR EL PROCEDIMIENTO INFORMADO de la cirugía o cualquier procedimiento diligenciar el disentimiento del paciente respecto al contenido de este y alternativas de los procedimientos referenciados y Documento Nº____________________________ (Solo para mayores de 14 años) Firma Paciente emancipado documento, certificando que ha sido leído y entendido en su de la entidad se practiquen los procedimientos registrados de la salud que se requieran y con el concurso del que por intermedio de médicos en ejercicio legal de su de ningún tipo, otorgo mi consentimiento a la Fundación mentales y sin limitaciones ni impedimentos de carácter de 2012). de la autoridad judicial o autorización expresa del paciente toda vez que la identidad del menor será protegida y en fines académicos, legales, científicos, y en tal caso, estos HOMI para obtener registros fotográficos, fílmicos FR – SPCI – 10/V : 05 QUIRURGICO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO MÉDICO Y/O
y yBibliografía
Cirugía Pediátrica UNAL - HOMI. (2022). ESTADISTICA MENSUAL. Bogotá.
Wester, T., & Shawn D, S. (2021). Apendicitis. En Holcomb y Ashcraft. Cirugía pediátrica
(7 ed., págs. 664-678). Elsevier.
S, R.-T., Barnes J.N, & Hall M. (2014). Variation in practice and resource utilization
associated with the diagnosis and management of appendicitis at freestanding
children’s hospitals: implications for value-based comparative analysis. . Ann
Surg, 1228-1234.
Molina, I., Torres, M., Valero, J., Fierro, F., Moreno, L., Aguilar , J., . . . Halaby
Hernandez, K. (2018). GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA INFORMADA EN LA
EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE APENDICITIS EN MENORES DE 18 AÑOS.
Bogotá: HOMI.
Caruso AM, P. A. (25 de Agosto de 2017). Acute appendicitis in children: not only surgical
treatment. J Pediatr Surg, 444-448.
Bhangu A., S. K. (2015). Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis,
diagnosis, and management. Lancet, 386: pp. 1278-1287.
Becker T., K. A. (2007). Atypical clinical features of pediatric appendicitis. Acad Emerg
Med(14), 124-129.
Glass C.C., R. S. (2016). Overview and diagnosis of acute appendicitis in children. Semin
Pediatr Surg , 198-203.
A, A. (1986). A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg
Med , 557-564.
Madan., S. (2002). Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg, 877-881.
Andersson Manne., A. R. (2008). The Appendicitis Inflammatory Response Score: A Tool
for the Diagnosis of Acute Appendicitis that Outperforms the Alvarado Score.
World J Surg , 843-1849.
planeacion, S. d. (2018). Rendición Pública de Cuentas de infancia, adolescencia y
juventud de Bogotá. Alcaldia Mayor de Bogotá.Bibliografía 71
Gerald D., B. (2006). Pediatric appendicitis: pathophysiology and appropriate use of
diagnostic imaging. CJEM, 425-432.
Katherine Mandeville, T. P. (Noviembre de 2011). Using appendicitis scores in the
pediatric ED. The American Journal of Emergency Medicine, 29(9), 972-977.
Pogorelić, Z., Rak, Stella , Mrklić, Ivana, & Jurić, Ivo. (Marzo de 2015). Prospective
Validation of Alvarado Score and Pediatric Appendicitis Score for the Diagnosis of
Acute Appendicitis in Children. Pediatric Emergency Care, 31(3), 164-168.
Schneider, C., Bachur, R., & Kharbanda, A. (Junio de 2007). Evaluating Appendicitis
Scoring Systems Using a Prospective Pediatric Cohort. Annals of Emergency
Medicine, 49(6), 778-784.
Scheller, R. L. (29 de Enero de 2016). Utility of Pediatric Appendicitis Score in Female
Adolescent Patients. Academic Emergency Medicine, 30(1).
Moore KL, D. A. (2014). Abdomen. En M. KL, Anatomía con orientación clínica (pág.
p.249.). Filadelfia : Wolters Kluwer, Lippincott, Williams & Wilkins, .
Becker T, K. A. (2007). Características clínicas atípicas de la apendicitis pediátrica. Acad
Emerg Med, 14:124.
Fein JA, Z. W. (2012). Alivio del dolor y la ansiedad en pacientes pediátricos en sistemas
médicos de emergencia. Pediatría , 130:e1391.
Rothrock SG, S. G. (1991). Características clínicas de la apendicitis mal diagnosticada en
niños. . Ann Emerg Med , 20:45.
Pogorelić Z, R. S. (2015). Validación prospectiva de la puntuación de Alvarado y la
puntuación de apendicitis pediátricas para el diagnóstico de apendicitis aguda en
niños. . Pediatr Emerg Care, 31:164.
AB., K. (2014;). Apendicitis: ¿importan las puntuaciones clínicas? . Ann Emerg Med ,
64:373.
Sauerland S, J. T. (2010). Cirugía laparoscópica frente a la abierta para la sospecha de
apendicitis. . Sistema de base de datos Cochrane Rev, CD001546.
St Peter SD, A. O. (2011). Incisión única frente a apendicectomía laparoscópica estándar
de 3 puertos: un ensayo prospectivo aleatorizado. 2011; . Ann Surg , 254:586.
Rothrock SG, P. J. (2000). Apendicitis aguda en niños: diagnóstico y manejo del
departamento de emergencias. Ann Emerg Med , 36:39.72 Título de la tesis o trabajo de investigación
Lanzkowsky. (2016). Manual de Pediatric Hematology and Oncology.
Kharbanda AB, C. Y. ( 2011). Precisión discriminatoria de los biomarcadores novedosos
y tradicionales en niños con sospecha de apendicitis ajustada a la duración del
dolor abdominal. Acad Emerg Med, 18:567.
Wang LT, P. K. (2007). The use of white blood cell count and left shift in the diagnosis of
appendicitis in children. Pediatr Emerg Care, 23(2):69.
Bates MF, K. A. (2014). Use of white blood cell count and negative appendectomy rate.
Pediatrics, 133(1):e39-4.
Benabbas R, H. M. (2017). Diagnostic Accuracy of History, Physical Examination,
Laboratory Tests, and Point-of-care Ultrasound for Pediatric Acute Appendicitis in
the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad
Emerg Med, 24(5):523.
Kharbanda AB, S. M. (2012). Interrater reliability of clinical findings in children with
possible appendicitis. Pediatrics, 129(4):695-700.
Ebell MH, S. J. (2014). What are the most clinically useful cutoffs for the Alvarado and
Pediatric Appendicitis Scores? A systematic review. Ann Emerg Med, 64(4):365. .
Goldman RD, C. S. (2008 ). Prospective validation of the pediatric appendicitis score. J
Pediatr., 153(2):278.
Hatcher-Ross, K. (2009). Sensitivity and specificity of the Pediatric Appendicitis Score. J
Pediatr, 154(2):308.
Bhatt M, J. L. (2009). Prospective validation of the pediatric appendicitis score in a
Canadian pediatric emergency department. Acad Emerg Med, 16(7):591. .
Zúñiga RV, A. J.-S. (2012). Application of Pediatric Appendicitis Score on the emergency
department of a secondary level hospital. Pediatr Emerg Care, 28(6):489-92. .