Evaluación imagenológica de la displasia del calcáneo como predictor clínico del pie plano adquirido del adulto
Autor: Panche Araque, Víctor Alfonso
Asesor: Calixto Ballesteros, Luis Fernando
Fecha: 2019
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Classically in the acquired flatfoot of the adult the loss of the medial longitudinal plantar arch has been attributed to lesions in the tendon of the posterior tibial muscle. Many works have attempted to establish injuries in the spring ligament and even variations in the talus and calcaneus as crucial pathophysiological components. Similarly, the surgical approach still allows extensive discussions mainly due to the lack of standardization of parameters that allow the indications of each type of intervention to be organized.
Objective. To establish the relationship of the distal articular radiological arrangement between the talus and the calcaneus, by means of a new radiological index of talo-calcaneal coverage in patients with acquired flat feet of the adult, validating the parameters that indicate an insufficient acetabular floor of the coxapedis on radiographs With and without support.
Method. 179-foot radiographs were evaluated, 51 of which were supported. A statistical analysis was performed comparing the flat-foot cases (28) with the healthy controls (151) and the parameters indicating insufficient predictive radiological coverage of flatfoot were established. Interobserver behavior and agreement between radiographs with and without support were validated.
Conclusions. A radiological coverage of the calcaneus to the thallus less than 0.69 is a strong statistical parameter that defines an insufficient acetabular floor and is a clear predictor of medial plantar longitudinal arch collapse. Radiological analysis is possible on radiographs with and without support since the statistical behavior of the data is always consistent.

Evaluación imagenológica de la displasia
del calcáneo como predictor clínico del
pie plano adquirido del adulto
Víctor Alfonso Panche Araque
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá D.C, Colombia
2020Evaluación imagenológica de la
displasia del calcáneo como predictor
clínico del pie plano adquirido del
adulto
Víctor Alfonso Panche Araque
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Médico especialista en Ortopedia y Traumatología.
Director:
Luis Fernando Calixto Ballesteros MD. Ortopedista y Traumatólogo
Codirector (a):
Carlos Octavio La Rota Mejía MD. Ortopedista y Traumatólogo. Cirujano de pie y tobillo.
Línea de Investigación:
Ortopedia y Traumatología – Cirugía de pie y tobillo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá D.C, Colombia
2020(Dedicatoria)
A mis padres Ana Rita y Bayardo.Agradecimientos
Agradecemos la colaboración para este trabajo al Licenciado en matemáticas Victor Andrés
Torres quien nos aportó su experiencia con software y herramientas de medida digital para
lograr una mejor calidad en los datos.
Igualmente, agradecemos al diseñador gráfico Adriano Morales quien aportó su talento
artístico para elaborar varias de las ilustraciones.
Así mismo, hemos recibido la colaboración del Dr. Juan Pablo Álzate médico cirujano
magister en epidemiologia clínica de la Universidad Nacional de ColombiaResumen y Abstract 5
Resumen
Clásicamente en el pie plano adquirido del adulto se ha atribuido la pérdida del arco plantar
longitudinal medial a lesiones en el tendón del musculo tibial posterior. Muchos trabajos han
intentado establecer lesiones en el ligamento en resorte e incluso variaciones en el talo y el
calcáneo como componentes fisiopatológicos cruciales. De igual forma, el abordaje
quirúrgico aún permite amplias discusiones fundamentalmente por la falta de
estandarización de parámetros que permitan organizar las indicaciones de cada tipo de
intervención.
Objetivo. Establecer la relación de la disposición radiológica articular distal entre el talo y
el calcáneo, mediante un nuevo índice radiológico de cobertura talo-calcáneo en los
pacientes con pie plano adquirido del adulto, validando los parámetros que indiquen un piso
acetabular insuficiente de la coxapedis en radiografías con y sin apoyo.
Método. Se evaluarón las radiografías de 179 pies, 51 de las cuales fueron con apoyo. Se
realizó un análisis estadístico comparando los casos de pie plano (28) con los controles
sanos (151) y se establecieron los parámetros que indicaban una cobertura radiológica
insuficiente predictora de pie plano. Se validó el comportamiento interobservador y la
concordancia entre radiografías con y sin apoyo.
Conclusiones. Una cobertura radiológica del calcáneo al talo inferior a 0,69 es un
parámetro estadístico fuerte que define un piso acetabular insuficiente y es un predictor
claro de colapso del arco longitudinal plantar medial. El análisis radiológico es posible
realizarlo en radiografías con y sin apoyo dado que el comportamiento estadístico de los
datos es siempre concordante.
Palabras clave: (Pie Plano, Índice de Cobertura Talo-calcáneo).6 Imaging evaluation of calcaneal dysplasia as a clinical predictor of adult acquired
flat-foot
Abstract
Classically in the acquired flatfoot of the adult the loss of the medial longitudinal plantar arch
has been attributed to lesions in the tendon of the posterior tibial muscle. Many works have
attempted to establish injuries in the spring ligament and even variations in the talus and
calcaneus as crucial pathophysiological components. Similarly, the surgical approach still
allows extensive discussions mainly due to the lack of standardization of parameters that
allow the indications of each type of intervention to be organized.
Objective. To establish the relationship of the distal articular radiological arrangement
between the talus and the calcaneus, by means of a new radiological index of talo-calcaneal
coverage in patients with acquired flat feet of the adult, validating the parameters that
indicate an insufficient acetabular floor of the coxapedis on radiographs With and without
support.
Method. 179-foot radiographs were evaluated, 51 of which were supported. A statistical
analysis was performed comparing the flat-foot cases (28) with the healthy controls (151)
and the parameters indicating insufficient predictive radiological coverage of flatfoot were
established. Interobserver behavior and agreement between radiographs with and without
support were validated.
Conclusions. A radiological coverage of the calcaneus to the thallus less than 0.69 is a
strong statistical parameter that defines an insufficient acetabular floor and is a clear
predictor of medial plantar longitudinal arch collapse. Radiological analysis is possible on
radiographs with and without support since the statistical behavior of the data is always
consistent.
Keywords: (Flatfoot, Talo-Calcaneus Coverage Index).Contenido 7Contenido 8
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Estabilizadores fundamentales del arco plantar longitudinal medial 3
Figura 2. Configuración de las carillas anteromedial, media y posterior del calcáneo 6
Figura 3. Piso acetabular de la coxapedis 8
Figura 4. Índice de cobertura Talocalcanea (b/a). 13
Figura 5. Índice de cobertura Talocalcanea (b/a). Ubicación tridimensional del
concepto. 14
Figura 6. Ángulos de Meary y calcaneal pitch. 15
Figura 7. Curva roc índice de cobertura talocalcánea – meary. 23
Figura 8. Curva roc índice de cobertura talocalcánea – pitch 24
Figura 9. Piso acetabular de la coxa pedís generado por el calcáneo para el talo en
disposición teórica normal de las carillas 27
Figura 10. Piso acetabular de la coxa pedís generado por el calcáneo para el talo en
disposición teórica de hipoplasia de las carillas anteromediales del calcáneo. 28Contenido 9
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. 7
Tabla 2. 17
Tabla 3 17.
Tabla 4 18.
Tabla 5 21.
Tabla 6. 22
Tabla 7 22.
Tabla 8 23.Introducción
El pie plano (Pes Planus; flatfoot, en inglés) entendido como la pérdida del arco plantar
longitudinal del pie tiene tres formas de presentación clínica: pie plano flexible de la infancia,
pie plano rígido y el pie plano adquirido del adulto.
Se ha reportado una prevalencia cercana al 80% en la infancia y de un 20% en la vida
adulta de forma aproximada (1). Se ha reconocido un descenso importante con la
prevalencia especialmente en los primeros 10 años de vida, lo que sumado a la presencia
de laxitud ligamentaria y malformaciones congénitas como coaliciones tarsales o defectos
en el talo constituyen los principales determinantes de la aparición del pie plano en su forma
de presentación infantil y juvenil.
En el adulto clásicamente se ha atribuido la pérdida del arco plantar medial a lesiones a
nivel del tendón del musculo tibial posterior, sin embargo, muchos autores coinciden que
hoy en dia existe mucha controversia sobre la fisiopatología de la entidad, y además hay
una falta de comprensión completa de la condición (2).
Desde los trabajos de Velpeu de 1818 se describió los primeros hallazgos
anatomopatologicos que podrían sugerir los procesos de tenosinovitis, hasta Kulowski
quien fuera el primero en comenzar a reportar este tipo de hallazgos a nivel del tendón del
tibial posterior (2).
Harris y Beth (3) propusieron la posibilidad de una alteración anatómica a nivel de las
facetas articulares del calcaneó, especialmente a nivel de la articulación anterior,
desarrollando la clasificación de Bruckner la cual describe estas condiciones (4).1. Marco Teórico
El pie plano es una condición estructural dinámica del pie en la cual morfológicamente hay
pérdida del arco longitudinal plantar medial, se vuelve patológico en la medida que se
desarrolle sintomatología como dolor o limitaciones en la marcha. Las alteraciones
estructurales pueden estar relacionadas con anomalías congénitas tales como barras
tarsianas, artrosis subtalar y/o tibio talar. (1,2,4,10,11)
El pie plano es un síndrome que combina múltiples deformidades estáticas y dinámicas;
esa diversidad dificulta el análisis y el tratamiento (8,10,11,12). Es necesario conocer todos
los factores que participan en la estabilidad del retro y medio pie. Existen muchos conceptos
clínicos, biomecánicos y radiológicos cruciales en el abordaje clínico del síndrome
(1,5,8,10,11,12,13,20,21,22,23).
1.1. Fisiopatología.
En 1936 Kulowski (8,11) describió el proceso inflamatorio en el tendón del tibial posterior
en relación con el pie plano. En 1986 Funk documento las primeras rupturas a ese nivel. En
1989 Jhonson y Strom describieron los estadios clínicos partiendo de la hipótesis donde la
lesión en el tendón del tibial posterior explica el progreso del pie plano (12,13,14).
La configuración anatómica de la articulación subtalar y de la coxa pedis son elementos
cruciales para comprender los factores que determinan el desarrollo del pie plano
(4,32,36,38,39).
La coxa pedis es el nodo funcional entre el retropie y el medio pie, está conformada por la
articulacion talo-calcáneo-navicular. Clásicamente se ha descrito que el ligamento
calcáneo-navicular y el tendón del tibial posterior constituyen las dos estructuras cruciales
en la estabilidad ligamentaria a ese nivel (2,5).
Bonnel (6) describe de forma concordante con Bruckner (4) que las situaciones donde el
talo es relativamente más grande que el calcáneo a nivel de la coxapedis, podría explicar
la inestabilidad a ese nivel y el colapso del arco longitudinal medial; incluso Bruckner ha
descrito una clasificación que describe la superficie superior del calcáneo a nivel de esa
articulación.
La articulación subtalar o talocalcanea esta clásicamente conformada por dos superficies
articulares: anteromedial (anterior y media) con un eje mayor oblicuo hacia delante yCapítulo 1 3
posterolateral con un eje mayor similar. Ambas carillas están separadas por el surco del
talo el cual hace parte del seno del tarso. La sinovial de la articulación posterior es
independiente y la anterior esta comunicada con la articulación talonavicular. Existen 3
ligamentos importantes: ligamentos talocalaneos interóseo, lateral y posterior (7).
El ligamento deltoideo y el complejo ligamentario medial se hacen también importantes en
el momento de carga cuando el calcáneo hace contacto con el piso y se genera un stress
en valgo en el retropie.
Se puede concluir que Los estabilizadores estáticos fundamentales del arco longitudinal
plantar son: la fascia plantar, el ligamento Spring (Calcaneotalar), los componentes
superficiales anteriores del ligamento delltoideo, los ligamentos plantares longitudinales
corto y largo y los ligamentos del seno del tarso (Ligamentos articulación subtalar). El
estabilizador dinámico por excelencia seria el tendón del musculo tibial posterior (6,8,37).
Figura 1. Tomado de: Herráiz Hidalgo L. et al. 2014 (8). “estabilizadores
fundamentales del arco plantar longitudinal medial: a) estabilizadores estáticos.
FP: fascia plantar; LCA: ligamentos calcáneo-astragalinos (del seno del tarso); LP:
ligamentos plantares (corto y largo); LS: ligamento Spring; b) componentes
profundos del ligamento deltoideo: LTAA: ligamento tibio-astragalino anterior;
LTAP: ligamento tibio-astragalino posterior; c) componentes superficiales del
ligamento deltoideo: LTC: ligamento tibio- calcáneo; LTN: ligamento tibio-navicular;
LTS: ligamento tibio-Spring, y d) estabilizador dinámico: TTP: rendón tibial
posterior.”4
Khotari et. al. (9) en 2016 han ido más lejos aún y han comenzado a plantear que la
disposición de las carillas articulares del calcáneo son factores determinantes para describir
como se pierda la estabilidad en la coxapedis y como consecuencia la pérdida del arco
longitudinal medial.
La coxapedis es un concepto que interpreta la articulación entre el navicular y el talo como
una diartrosis similar a la cadera. Ajustando los concpetos, en el pie tendríamos un piso
acetabular en lugar de un techo acetabular generado por el Iliaco a nivel coxofemoral. El
piso acetabular está compuesto por la carilla articular del navicular con el talo, el ligamento
en resorte con las fibras terminales del tendón del tibial posterior y las porciones articulares
del calcáneo las cuales, apropósito, presentan una variabilidad anatómica entre los
individuos. En la figura 3 observamos en rojo los limites teóricos del piso acetabular en el
pie. (2,4,38)
1.2. Abordaje clínico terapéutico
Johnson and Strom (10) en 1989 crearon la primera descripción de la secuencia de defectos
que van apareciendo en el desarrollo del pie plano, describieron IV estadios sobre el
progreso de la patología en el esqueleto maduro, lo cual se puede resumir así (40):
Estadio I con sinovitis y dolor en el tendón del tibial posterior
Estadio II deformidad (pérdida del arco plantar) flexible
Estadio III deformidad rígida
Estadio IV incluye presencia de valgo en el retropié.
Myerson et. Al (11) fue uno de los primeros en realizar modificaciones y dividió el estado II
según sea el nivel de abducción del medio pie a partir del nivel de subluxación de la
coxapedis analizándola desde una proyección AP radiológica. Otros autores describen un
estado V según si hay compromiso artrosico tibio talar (2).
Existen varias propuestas para el enfoque, sin embargo, a concepto de los autores del
presente trabajo el enfoque de Park y Schon (13) el cual se basa en la propuesta de Rakin
(14) puede dividir las distintas alternativas considerando el comportamiento de la
deformidad en 3 dimensiones:
A. Análisis AP de Rx: Subluxación de articulación talo-navicular.
B. Análisis lateral de Rx: Angulo Talo y Primer metatarsiano (Angulo Meary)
C. Análisis clínico en bipedestación: Valgo del retropié.Capítulo 1 5
Basado en el nivel de deformidad se pueden considerar las siguientes alternativas
quirúrgicas
A. Conservador-Tenosinovectomia Tendon tibial psterior
B. Ortesis
C. Transferencia del tendón del Flexor largo del Hallux y/o de los dedos
D. Osteotomias dorsales de la cuña (Cotton).
E. Osteotomías de desplazamiento lateral del calcáneo.
F. Osteotomías de alargamiento de Columna lateral
G. Osteotomias de acortamiento y fusión de la columna medial
H. Doble o triple artrodesis.
Podemos resumir las alternativas así:
En los estadios I y IIA donde las deformidades son reductibles y puede haber lesión parcial
del tendón del tibial posterior se puede realizar manejo conservador e incluso liberaciones
endoscópicas o abiertas del tendón en mención.
Se puede recurrir a transferencia del tendón del tibial flexor largo del hallux o de los dedos
para recuperar estabilidad medial e inferior de la coxapedis transfiriendo los vectores de
fuerza de esos tendones para cooperar en el esfuerzo inversor del retro y el medio pie.
Cuando la subluxación de la coxapedis supera los 30º (estado IIB) hay que modificar el
retropié con osteotomías en el calcáneo (Medializando el vector de acción del tendón de
Aquiles) o modificaciones en la longitud de las columnas. En situaciones más avanzadas
cuando ya hay un componente artrósico ya no es posible pensar en osteotomías
modificadoras y según el nivel de compromiso habría que recurrir a la fusión articular
(Estadio IV y V).
Modificando la propuesta inicial de Rakim (14), el grupo de trabajo de Unión Memorial
Hospital en Baltimore, con el Dr. Joseph Park (13) propone el siguiente esquema de
enfoque en función de las características clínicas del retropié y radiológicas en las
proyecciones AP y lateral.
En 2016 el grupo de ortopedia de la Universidad de Oxford (34) retomo los conceptos
desarrollados por Bruckner en 1987 (4) en los cuales se describen 4 formas de
presentación del componente articular del calcáneo.
Existen muchos trabajos que han estudiado el comportamiento biomecánico de la
articulación subtalar. Las variaciones en los elementos anatómicos afectan la estabilidad
subtalar (39), se ha contemplado que la ausencia de la carilla medial y anterior sustrae parte6
de lo que ha sido descrito como el “piso acetabular” (4) y por tanto es un factor
potencialmente importante en el desarrollo del colapso del arco longitudinal del pie.
Se han desarrollado múltiples propuestas en el abordaje diagnóstico con radiografías y
resonancia magnética nuclear para lograr estandarizar los patrones de presentación de la
disposición ósea y las lesiones de tejidos blandos asociadas (Lesión del tendón del tibial
posterior y del ligamento spring) (20,24,27,30). En el análisis radiológico se han
desarrollado múltiples medidas como por ejemplo los ángulos de meary, calcaneal pitch,
Costa Bernati, ángulo talocalcaneo lateral y dorsoplantar, entre muchos otros (). Se han
descrito sus rendimientos diagnósticos y se utilizan con relativa frecuencia por ortopedistas
en todo el mundo (21).
Figura 2. Configuración de las carillas anteromedial, media y posterior del calcáneo
desarrolladas por Bruckner (4). D, Se observa la ausencia de carilla anteromedialCapítulo 1 7
en algunos casos. Tomado de Bruckner J. Variations in the human subtalar joint. J
Orthop Sports Phys Ther. 1987;8(10):489-94.
Tabla 1. Enfoque terapéutico del pie plano adquirido del adulto propuesto por
grupo de Baltimore. Modificado de Park, J. et al. (13)
PROCEDIMIENTO CRITERIO EN RADIOGRAFIA AP CRITERIO EN EXAMEN
RADIOGRAFIA CLINICO
LATERAL
% DESCUBRIMIENTO ANGULO TALO- ANGULO TALO- VALGO DEL
TALONAVICULAR PRIMER PRIMER RETROPIE (º)
METATARSIANO AP METATARSIANO
(º) LATERAL (º)
TRANSFERENCIA FDL AISLADA <20 <15 <10 <5
TRANSFERENCIA FDL 20-30 <20 <10 <5
(TXFDL)/ARTROEREISIS SUBALAR
(AESUB)
TX FDL/OSTEOTOMIA DE 20-40 <35 <20 <20
DESPLAZAMIENTO MEDIAL DEL
CALCANEO (ODMC)
TX FDL/ODMC/AESUB <40 <40 <25 <20
TXFDL/ EVANS LCL 40-50 <50 <25 >20
TXFDL/CALCANEOCUBOIDEA LCL >50 >50 >50 >20
TXFDL/ODMC/ EVANS LCL >50 >50 >50 >208
Figura 3. Rojo. Piso acetabular de la coxapedis. Esta conformado por las carillas
articulares del calcáneo, la carilla articular del navicular y las fibras del ligamento
entorchado en conjunto con las fibras terminales del tendón del tibial posterior
(Morado).2. Justificación
Durante los últimos 30 años se ha atribuido la lesión del tendón del musculo tibial posterior
como el principal componente que explica la fisiopatología del pie plano adquirido en el
adulto (2). Muchos autores consideran que aún hace falta comprender mejor el
comportamiento del medio y el retropié; en los últimos años se han publicado trabajos para
analizar otros factores en los que se debería hacer más énfasis a la hora de plantar
investigaciones al respecto dela compresión de la fisiopatología de este síndrome (4,8,9).
La articulación subtalar y en específico la carilla anteromedial, quien hace parte de un
socked acetabular, debe tener un papel importante en la estabilidad de la articulación
coxapedis, y su alteración debería explicar un importante riesgo de inestabilidad y colapso
del arco plantar medial (20,21,36,37).
La alteración del soporte estructural que brinda la carilla anteromedial bien sea por
alteración en su desarrollo o por compromiso secundario puede ser una explicación para el
colapso en la inclinación del calcáneo y el talo. Es necesario demostrar que existe una
alteración de la carilla anteromedial y consideramos que es posible determinar
radiológicamente la disposición de esta cara articular del calcáneo sin necesidad de requerir
estudios de alto costo como la tomografía y la resonancia.
Durante el desarrollo del estudio observaremos el nivel de predicción del acortamiento
relativo del calcáneo y así postular un parámetro de análisis en el pre, trans y posquirúrgico
para un manejo más acertado.10
3. Objetivos
3.1. General
Establecer la relación de la disposición radiológica articular distal entre el talo y el
calcáneo, mediante un nuevo “índice de cobertura talocalcanea” en los pacientes
con pie plano adquirido del adulto.
3.2. Específicos
3.2.1. Describir las características radiológicas de la cobertura talocalcanea en
radiografías de pie de pacientes normales y con pie plano, en radiografías con y sin
apoyo.
3.2.2. Determinar la relación entre el ángulo talometatarsiano (ángulo de Meary) y
el calcaneal picth con la posición del calcáneo en relación de la cabeza del talo. A
nivel de la esquina más medial y anterior del calcáneo.
3.2.3. Determinar un valor critico de cobertura talocalcanea relacionado con el pie p
lano.
3.2.4. Proponer una herramienta de medición radiológica para determinar la u
bicación patológica de la porción articular más distal y medial del calcáneo.
3.2.5. Establecer un patrón de posición típico de una región del calcáneo en relación
al talo en pacientes normales y con pie plano
3.2.6. Proponer una herramienta radiológica con posible utilidad intraquirúrgica que
oriente sobre el requerimiento o no intervenciones adicionales durante el proceso
de corrección del pie plano adquirido del adulto independiente de la evaluación con
o sin carga.
3.2.7. Validar la reproducibilidad entre al menos 3 observadores del índice
radiológico de cobertura talocalcaneo.4. Metodología
4.1 Tipo de estudio
Estudio observacional tipo casos y controles
4.2 Población de estudio
Todos los pacientes adultos (Mayores de 15 años) con radiografías de pie simple
con y sin diagnóstico de pie plano adquirido del adulto (Determinado por ángulo
talometatarsiano y calcaneal pitch)
4.2.1 Criterios de inclusión
- Pacientes mayores de 15 años.
- Pacientes con diagnóstico de pie plano basado en el Angulo talometatrsiano
(Meary) y calcaneal pitch.
- Pacientes con imagen de rx de pie simple y con apoyo de las instituciones de
salud: Subredsur y Subred suroccidente disponibles.
4.2.2 Criterios de exclusión
- Pacientes con hallazgo radiologico de manejo quirúrgico en mediopie y/o
retropie.
- Pacientes con hallazgo radiologico de artropatia de Charcot o con
irregularidad y/o esclerosis en las superficies articulares.
- Hallazgo radiologico de fractura antigua en medio y/o retropie, amputaciones
parciales del pie12
4.2.3 Cálculo de tamaño de la muestra
Se tomaran todas las radiografias de pie disponibles en el sistema actual de la
subred sur (Hiruko-Meissen) y Sudred surocciente (Synapse). Al consultar dichas
bases de datos tenemos solo disponibilidad de archivos entre octubre y diciembre
de 2019.
4.3 Fuentes de información
Se utilizarán los registros digitales disponibles de las radiografías de pies con y sin
apoyo de los pacientes mayores de 15 años. Para el análisis se mantendrá oculta
la identificación de los individuos para garantizar su privacidad. Solo se guardará su
número de identificación para análisis y revisiones posteriores en caso de que fuera
necesario.
4.4 Variables
4.4.1 Variables de desenlace
Índice de cobertura talo-calcáneo.
La definimos como la relación b/a entre:
a. Silueta conjunta talocalcanea: Linea (FG) paralela al eje intermaleolar
(CD) a nivel del punto visual más cercano entre el vertice
posteromedial del navicular y la esquina anteromedial del calcaneo
(E). inicia en la cortical lateral del calcaneo (F) y termina en la cortical
medial del talo (G), medida en una radiografia ap de pie.
b. Distanca de interposición talocalacanea: Linea (FE) Distancia entre el
punto F y el punto E.Capítulo (4) 13
Figura 4. Índice de cobertura Talocalcanea (b/a).14
Figura 5. Índice de cobertura Talocalcanea (b/a). Ubicación tridimensional del
concepto. Obsérvese que en un plano paralelo a los puntos tangentes más
anteriores de ambos maléolos hemos trazado una línea paralela (Línea inferior). La
línea inferior se origina en el punto definido como “E” de la figura 4 y permitirá
estimar la dimensión de la silueta radiológica conjunta de ambos huesos, y la
proporción que ocupa el calcáneo dentro de esa silueta.4.4.2 Variables de control (Gold standard)
-Indice de Meary
Definido como el angulo entre el eje del talo y el eje diafisiario del primer
metatarsiano en la poryeccion lateral. Pie plano: Angulo talometatarsiano (Meary)
mayor a 5º. Este ángulo será utilizado en radiografias con y sin apoyo para obervar
el comportamiento estadisitico y la correspondeidad de ángulos altos con índices de
cobertura talocalcaneo “alterados”. (A)
-Angulo Calcaneal pitch o de inclinación sagital calcanea.
Definido como el angulo formado entre el plano horizontal y el eje del talon
(inclinación del calcaneo). Pie plano: Angulo menor a 17º. Este ángulo será utilizado
en radiografias con y sin apoyo para obervar el comportamiento estadisitico y la
correspondeidad de ángulos altos con índices de cobertura talocalcaneo
“alterados”. (B)
Figura 6. Tomado de Lin, et al. (28). Ángulos de Meary (A) y calcaneal pitch
(C).16
Casos:
Definiremos pie plano radiológicamente un angulo de Meary mayor a 5º y un
calcaneal pitch menor a 17º en radiografías con y sin apoyo.
Controles:
Pacientes con ángulos de Meary menores de 5º ó calcaneal pitch mayores a 17º
serán consideradas como pacientes con pie plano en radiografías con y sin apoyo.
4.5 Procedimientos y recolección de información
A partir de las imágenes recolectadas, se verificará que correspondan a paciente
mayores de 15 años y se dividirán en casos y controles conforme se definió en el
punto anterior.
Se revisarán las radiografías por parte de los autores para descartar los pacientes
con signos de manejo quirúrgico y todas las demás exclusiones señaladas.
4.6 Plan de análisis de información
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
Esquema general de análisis.
Se determinará la asociación entre el índice de cobertura talocalcanea propuesto
en este trabajo y los determinantes de pie plano definidas como gold standard con
el propósito de establecer el valor p del conjunto de datos y con él concluir si hay
relación entre el grado de cobertura talocalcanea y la condición de pie plano (Tabla
2). El propósito central es determinar un valor critico de cobertura talocalcanea
relacionado con el pie plano.
Si bien los parámetros definitorios de pie plano: Angulo de Meary y Calcaneal pitch
se han validado en radiografías con apoyo, se hará un análisis entre casos y
controles en radiografías sin apoyo con el propósito de establecer si la correlación
en la disposición ósea se mantiene con o sin el estrés de la carga (tabla 3 y 4).
Analizar este componente con índices kappa permitirá evaluar si nuestros dos
parámetros definidos como gold standard son concordantes entre si. Se considera
que los estabilizadores estáticos (ligamentarios, tendinosos y óseos) deben ofrecerD 17
un grado de estabilidad, logrando establecer un patrón de disposición ósea
independiente de la magnitud del vector de carga.
Tabla 2. Esquema general de análisis de los casos y los controles divididos
según si son sometidos a carga de apoyo o no.
RADIOGRAFIAS CON RADIOGRAFIAS SIN APOYO
APOYO
RADIOGRAFIAS CON PIE A B
PLANO (CASOS)
RADIOGRAFIAS SIN PIE D E
PLANO (CONTROLES)
Tablas 3 y 4. El índice de cobertura talocalcaneo deberá demostrar
diferencias significativas en todos los escenarios: con y sin apoyo, y deberá
ser consistente con las variables definidas como gold standard mediante
valores p.
RADIOGRAFIAS SIN APOYO
INDICE DE INDICE CALCANEAL INDICE DE COBERTURA VALORES P
MEARY* PITCH* TALOCALCANEA
RADIOGRAFIAS CON PIE PLANO A B C A y B en relación
(CASOS) con C
RADIOGRAFIAS SIN PIE PLANO D E F D y E en relación
(CONTROLES) con F18
RADIOGRAFIAS CON APOYO
INDICE DE INDICE CALCANEAL INDICE DE COBERTURA VALORES P
MEARY* PITCH* TALOCALCANEA
RADIOGRAFIAS CON PIE PLANO A B C A y B en relación
(CASOS) con C
RADIOGRAFIAS SIN PIE PLANO D E F D y E en relación
(CONTROLES) con F
Si se logra demostrar que los datos sostienen una tendencia de relación con o sin
carga, el índice propuesto en este trabajo podria ser de utilidad intraquirúrgica dado
que en la cirugía es posible tomar radiografias AP sin la carga total del peso de todo
el individuo. Para eso se puede establecer una p entre los casos y los controles con
apoyo y sin apoyo. De esa forma la tendencia de relación del calcaneo y el talo
deberan ofrecer al cirujano una guia sobre los objetivos de corrección en el
transoperatorio mientras realiza las distintas osteotomias y/o transferencias
tendinosas y ligamentarias, buscando el restablecimiento de un valor critico minimo.
Hipótesis de trabajo:
Hipótesis 1
Ho: El índice de cobertura talocalcaneo es una medida del efecto de techo del
calcáneo sobre la cabeza del talo el cual se encuentra proporcionalmente
disminuido en los pacientes con pie plano.
Hipótesis 2
Ho: El índice de cobertura talocalcaneo es una medida cuya tendencia se mantiene
sin importar el nivel de carga dispuesta en el pie a la hora de tomar la radiografía.
Las variables demográficas como sexo, edad no se consideran relevantes. En el
inicio del protocolo se estableció que todos los pacientes menores de 15 años y con
indicios de manipulación quirúrgica se excluirán de forma estricta.
Se realizará análisis de reproducibilidad del índice realizando la lectura con 3
observadores.D 19
5. Aspectos éticos
De conformidad con la resolución 8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios
de investigación según las categorías de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha
resolución, este estudio se clasifica como: Sin riesgo.
Este protocolo no contempla dentro de sus estándares de ética y calidad la
realización del proceso de consentimiento informado, ya que se trata de un estudio
retrospectivo en bases de datos sin utilizacion de la identidad ni variables de la
historia clinica completa del paciente, únicamente el estudio imagenologico.
Este trabajo fue sometido a revisión y aprobación por el comité de investigaciones
y ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Este estudio se realizará de acuerdo con los principios éticos que tienen su origen
en la Declaración de Helsinki.
Se notificó a las oficinas de educación médica de Subred sur y Subred sur-occidente
el objetivo, plan de investigación y características del estudio sin encontrar
impedimento para su realización.20
6. Recurso humano
6.1 Investigadores principales
6.1.1 Victor Panche Araque MD. Residente Cuarto año Ortopedia y Traumatologia.
Universidad Nacional de Colombia.
6.1.2 Carlos La Rota Mejia MD. Cirujano de pie y tobillo. Ortopedia y
Traumatología. Clinica Colombia y subred sur USS Tunal
6.2 Docente director de trabajo
Luis Fernando Calixto Ballesteros MD. Docente Unidad Ortopedia y
Traumatología. Medico Ortopedista.
6.3 Médico magister en epidemiologia clinica. Univeridad nacional de
Colombia: Juan Pablo Alzate MD
6.4 Licenciado en matematicas. Universidad Pedagogica Nacional.
Victor Andres Torres Chala.
6.5 Colaboradores en lectura de imágenes (Validación
interobservador): Viviana Victoria Arias MD, residente tercer año
Ortopedia y Traumatologia Universidad Nacional de Colombia;
Yimer Castellar. Ortopedista y Traumatologo. Universidad Nacional
de Colombia.D 21
7. Resultados
Se recolectaron 179 radiografías de pie ap y alteral que cumplían los criterios de inclusión
y exclusión señalados. En la tabla se observa la distribución de las radiografías de los 179
casos consignando los resultados globales de las mediciones y el diagnostico como “plano”
y “no plano” utilizando tanto “calcaneal pitch” como “ángulo de Meary”. Dado que la
distribución de los datos no se presenta como campana de Gauss se debe realizar un
análisis de distribución con medianas. Nuestros pacientes son adultos mayores de 15 años
con una mediana de distribución de 50 años.
TABLA 5. CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES
VARIABLE FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE
ACUMULADO
PIE
derecho 84 46.93 46.93
izquierdo 95 53.07 100
APOYO
NO 128 71.51 71.51
SI 51 28.49 100
CALCANEAL PITCH CUALITATIVO
NO PLANO 151 84.36 84.36
PLANO 28 15.64 100
ANGULO DE MEARY CUALITATIVO
NO PLANO 148 82.68 82.68
PLANO 31 17.32 100
MEDIANA P25 P75
EDAD 50.5 33.5 61
CALCANEAL PITCH GRADOS 23.41 20.13 27.17
ANGULO DE MEARY GRADOS 3.81 2.9 4.57
COBERTURA 1.54 1.3 1.8
SILUETA CONJUNTA 2.12 1.83 2.4
ÍNDICE DE COBERTURA 0.72 0.68 0.77
TALOCALCANEA
La medición en los archivos digitales se realizó mediante el uso del software “Geogebra” de
uso gratuito y libre. El licenciado en matemáticas Victor Andrés Torres garantizó el correcto
uso del software y la realización técnicamente optima de las mediciones.
En el anexo final se encuentran los resultados detallados por cada uno de los 179 pies,
categorizando los estudios con o sin apoyo, los índices usados aquí como gold standard y
los resultados de nuestro nuevo índice de cobertura talocalcanea.22
Para el análisis de resultados se utilizó el software Stata 13.0 con las licencias pertinentes
para uso en la Universidad Nacional de Colombia. Se contó con la asesoria del Dr. Juan
Pablo Álzate médico y magister en epidemiologia clínica.
Las variables cuantitativas se presentaron en forma de medianas y rangos intercuartilicos
por la distribución estadística de los datos, la cual fue evaluada por la prueba Shapiro-Wilks.
Las variables cualitativas se presentan en forma de frecuencias absolutas y relativas.
Para evaluar la concordancia entre los dos gold estándar (ángulo de meary y calcaneal
pitch) se utilizó la prueba Kappa.
Tabla 6. Acuerdo estadístico entre calcaneal pitch y angulo de meary (Gold standard
concordantes).
CALCANEAL PITCH CUALITATIVO
ANGULO DE MEARY CUALITATIVO NO PLANO PLANO TOTAL
NO PLANO (N) 148 0 148
% 100 0 100
PLANO (N) 3 28 31
% 9.68 90.32 100
TOTAL (N) 151 28 179
% 84.36 15.64 100
ACUERDO ACUERDO KAPPA P-VALOR
ESPERADO
98.32% 72.46% 0.9392 < 0.0001
Por otro lado, para evaluar las diferencias entre los escenarios de apoyo y no apoyo para
los dos gold estándar se utilizó una prueba de rangos de Wilcoxon.
Tabla 7. Capacidad de clasificar correctamente el pie plano entre los escenarios de
radiografias con y sin apoyo para los diferentes gold estándar.
ÍNDICE DE COBERTURA TALOCALCÁNEO MEDIANA P25 P75 MEDIANA P25 P75 p-valor
PITCH NO PLANO PITCH PLANO
APOYO 0.76 0.72 0.80 6363636.00 0.60 0.65 < 0.0001
NO APOYO 0.73 0.70 0.77 0.64 0.57 0.66 < 0.0001
TOTAL 0.74 0.71 0.77 0.64 0.60 0.65 < 0.0001
MEARY NO PLANO MEARY PLANO
APOYO 0.76 0.72 0.80 0.64 0.60 0.65 < 0.0001
NO APOYO 0.73 0.71 0.77 0.62 0.57 0.66 < 0.0001
TOTAL 0.74 0.71 0.77 0.64 0.59 0.66 < 0.0001D 23
Finalmente, se utilizó una regresión logística simple, junto a un índice Youden para evaluar
el mejor punto de corte del índice de cobertura talocalcánea para los dos gold estándar.
Calculando además el área bajo la curva (ROC), determinando que la sensibilidad de
nuestro índice de cobertura talocalcanea es de aproximadamente 56% y la especificidad
cercana al 95%.
El índice de cobertura talonavicular comparado con el calcaneal pitch y ángulo de meary
validado de forma conjunta para los escenarios “con” y “sin apoyo”, presenta una fuerte
capacidad de determinar el pie plano; extrapolando de allí que el descubrimiento relativo de
la cabeza del talo por la región más anteromedial representa una situación concordante y
presente a la perdida de arco longitudinal medial.
Tabla 8. Puntos de corte para diagnóstico de pie plano en el índice de cobertura
talocalcaneo según el parámetro conocido según cada gold standar
Gold estándar Punto de corte Punto de corte p25
diagnóstico
Ángulo de Meary 0.69 0.59
Ángulo calcaneal Pitch 0.69 0.6
Con los datos anteriores podemos observar como un índice de cubrimiento por debajo de
0.69 tiene una relación estadística solida con pérdida del arco longitudinal medial
independiente de la carga sobre el pie. Índices por debajo de 0.6 están sólidamente
asociados a colapsos significativamente más grandes del arco plantar longitudinal medial.
Figura 7. Curva roc índice de cobertura talocalcánea – meary
0
0
1.
75
0.
y
ensitivit
0.50
S
5
2
0.
0
0
0.
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.952024
Figura 8. Curva roc índice de cobertura talocalcánea – pitch
0
0
1.
5
7
0.
y
nsitivit
0.50
e
S
5
2
0.
0
0
0.
0 .0 0 0 .2 5 0p .5 0e 0 .7 5 1 .0 0
1 - S c ific ity
A re a u n d e r R O C c u rv e = 0 .9 4 1 3
Las curvas ROC demuestran que el nuevo índice de cobertura talocalcanea presenta un
comportamiento uniforme y estadísticamente sólido.
Se realizaron las lecturas de las radiografías radiografías de los 179 pies por 3 médicos
cirujanos residentes de Ortopedia y Traumatología (Viviana Victoria MD, Yimer Castellar
MD, Victor Panche MD), asistidos de forma técnica en cuanto a la utilización del software
por el licenciado en matemáticas Victor Andrés Torres.
Se realizaron las mediciones y se ingresaron las 3 bases de datos al software STATA 13.0.
Los datos fueron analizados por Juan Pablo Alzate MD y se concluyó mediante coeficiente
de correlación y concordancia que los índices kappa entre todas las medidas gold estándar
eran asimilables a 1 (Angulos de meary y calcaneal picth eran similares en las 3 lecturas).
Al analizar los índices de cobertura mediante índice de Lin en el software STATA 13.0
encontramos que entre el observador 1 y 2 tenemos una P = 0.00011; entre el observador
1 y 3 una P = 0.00000; y entre el observador 2 y 3 una P = 0.00180; con lo anterior se
demuestra que la medición del índice de cobertura talo calcáneo es reproducible y no hay
diferencias estadísticamente significativas entre los observadores. Véase Anexo 2.D 25
8. Discusión.
En los últimos 40 años se han planteado muchos interrogantes sobre el sustrato
fisiopatológico del pie plano adquirido del adulto (4,34,35,36,38,39). Los trabajos de Strom
(10) resaltó la lesión tendinosa del tibial posterior como un nodo de la evolución de la
entidad; sin embargo, otros autores han planteado un sustrato anatómico a nivel del
calcáneo como posible determinante de alto valor en el desarrollo del pie plano (8,9).
Se ha establecido la descripción de la articulación talonavicular a modo de una articulación
multiaxial similar a la cadera (30,34,36); guardadas las proporciones se ha descrito que el
calcáneo, el ligamento spring y la porción más distal del tendón del tibial posterior configuran
un socket similar a un acetábulo para contener la cabeza del talo (34). Existen variaciones
en la presentación de las carillas articulares del calcáneo y se han señalado relaciones con
inestabilidad subtalar y posibilidades de colapso del arco longitudinal medial especialmente
con la ausencia de la carilla mas anteromedial (4,38). La mayoría de trabajos han sacado
estas conclusiones en estudios cadavéricos o de resonancia magnética.
En este trabajo buscábamos establecer con una suficiente solidez estadística cómo la
disposición radiológica del calcáneo en relación al talo puede ser evaluada, identificando
un valor critico que define la base de sustentación necesaria del calcáneo al talo que
determine la pérdida o no del arco longitudinal medial independiente de la carga que se
genere sobre el pie. Se diseñó un estudio con dos parámetros clásicamente estandarizados
en radiografías con apoyo, se validaron estos de una doble forma:
(A) se estableció su concordancia con un índice kappa cercano a 1 lo cual nos dice que
ambos parámetros coinciden a la hora de definir en una proyección lateral si corresponde
a un caso de pie plano o no.
(B) se verifico el comportamiento estadístico en el conjunto con o sin apoyo demostrando
que las diferencias estadísticamente significativas se mantienen tanto en los grupos con
apoyo, sin apoyo o general con valores p menores a 0.0001.
Tomando como bases esos parámetros radiológicos estadísticamente solidos se realizó la
asociación estadística con el índice de cobertura talocalcanea propuesto y se encontró que
en todos los escenarios (con apoyo, sin apoyo) existe una relación estadísticamente
significativa y de forma lineal con el nivel de cobertura del calcáneo y si corresponde o no
a pie plano, encontrando las p menores a 0.0001.
El análisis de Younden establece que de forma concordante y estadísticamente significativa
que la cobertura necesaria mínima es de 0.69; coberturas inferiores a este valor implican
un alto riesgo de colapso del arco longitudinal medial.26
Desde el punto de vista práctico es posible decir que en la silueta conjunta entre el talo y el
calcáneo en una vista anteroposterior, el calcáneo debe representar por lo menos una
cobertura de las 2 terceras partes, donde coberturas cercanas al 60% están asociadas a
los mayores colapsos del arco longitudinal medial.
Es posible inferir que la disminución en la cobertura del calcáneo en la esquina anteromedial
sea concordante con los hallazgos anatómicos de Brukner (4) según los cuales la ausencia
de una carilla anteromedial se relaciona con inestabildiad subtalar (17). Se puede
considerar la posibilidad de una displasia del calcáneo toda vez que la cobertura de este
hueso no encontró el patrón de normalidad que debemos esperar en el esqueleto maduro.
La cobertura del calcáneo puede constituirse en un predictor clínico de utilidad diagnostica
y terapéutica dado que define el índice de cobertura talocalcaneo menor a 0.69 como
diagnóstico de pie plano con una especificidad de 95%.
Durante el manejo quirúrgico es crucial contar con un parámetro objetivo con el propósito
de optimizar las intervenciones. Tener la posibilidad, de estimar en el transoperatorio con
una radiografía AP, el restablecimiento o no de la cobertura suficiente podría aportar en la
toma objetiva de decisiones y evitar complicaciones por exceso o defecto en la corrección,
sin requerimiento de una carga completa. El restablecimiento clínico del arco plantar
longitudinal medial, asociada a un índice de cobertura suficiente deberían ser dos factores
cruciales en la determinación de resultados favorables a mediano y largo plazo lo cual
podría analizarse en un trabajo complementario al presente.
En el presente estudio se logró demostrar que el índice talo calcáneo es reproducible y no
hay diferencia significativa entre observadores.
En las figuras 9 y 10 se esquematiza el impacto teórico que tendría un índice de cobertura
insuficiente (figura 10), y la posible implicación anatómica. El área de contacto real total
entre el talo y el calcáneo esta disminuido y podría estar relacionado a la ausencia de
superficie articular del calcáneo con la cabeza del talo, lo que favorecería el colapso del
arco plantar longitudinal medial. Es posible que al considerar una menor área de contacto
entre el talo y el calcáneo, la fuerza del peso del cuerpo trasmitida en esta articulación
genere un aumento de la fricción en la articulación subtalar y esto sea un explicación de la
artrosis subtalar en el pie plano adquirido del adulto.D 27
Figura 9. Azul. Piso acetabular de la coxa pedís generado por el calcáneo para el talo en
disposición teórica normal de las carillas. Se observa una mayor área en la porción mas
anterior y medial en comparación con figura 9. Morado. Piso acetabular de la coxapedis
generado por ligamento entorchado y fibras terminales del tendón del tibial posterior.28
Figura 10. Azul. Piso acetabular de la coxa pedís generado por el calcáneo para el talo en
disposición teórica de hipoplasia de las carillas anteromediales del calcáneo. Obsérvese
como la superficie de contacto para el talo (Azul claro) esta reducida en su aspecto más
anterior y medial.D 29
9. Conclusiones
9.1 Se comprueba la hipótesis (1) “el índice de cobertura talocalcaneo es una
medida del efecto de techo (acetábulo invertido) del calcáneo sobre la cabeza del
talo, el cual se encuentra proporcionalmente disminuido en los pacientes con pie
plano”, con un análisis estadístico sólido.
9.2 se comprueba la hipótesis (2): “El índice de cobertura talocalcaneo es una
medida cuya tendencia se mantiene sin importar el nivel de carga dispuesta en el
pie a la hora de tomar la radiografía”
9.3 El diagnostico de pie plano con los ángulos de Meary y calcaneal pitch no
requieren de apoyo para lograr significancia y concordancia estadística.
9.4 La porción articular del calcáneo con la cabeza del talo presenta una disminución
relativa en los pacientes con pie plano adquirido del adulto.
9.5 Índices de cobertura talocalcanea menores a 0.69 definen pie plano
9.6 Índices de cobertura talocalcanea menores a 0.6 están asociados a colapsos
significativamente mayores del arco plantar medial.
9.7 El índice de cobertura talocalcanea puede ser interpretado como un potencial
predictor del pronóstico de resultado quirúrgico estableciéndose como meta de
corrección. Se requiere un estudio adicional para precisar esta alternativa.
9.8 El índice de cobertura talocalcanea podría ser utilizado como indicador de
corrección intraquirúrgica; y en conjunta con otras variables orientaría al cirujano
sobre la necesidad o no de intervenciones complementarias. Se requiere un estudio
adicional para precisar esta alternativa.
9.9 El índice de cobertura talocalcanea es reproducible entre varios observadores
y en radiografías con y sin apoyo.A. Anexo: Resumen de bases de datos
generadas lectores 1, 2 y 3.Anexo A. Resumen de bases de datos generadas lectores 1, 2 y 3. 31
Sujeto 132 Título de la tesis o trabajo de investigaciónAnexo A. Resumen de bases de datos generadas lectores 1, 2 y 3. 3334 Título de la tesis o trabajo de investigación
Sujeto 2Anexo A. Resumen de bases de datos generadas lectores 1, 2 y 3. 3536 Título de la tesis o trabajo de investigaciónAnexo A. Resumen de bases de datos generadas lectores 1, 2 y 3. 37
Sujeto 338 Título de la tesis o trabajo de investigaciónAnexo A. Resumen de bases de datos generadas lectores 1, 2 y 3. 39B. Anexo: Informe STATA 13.0
validación interobservadorAnexo B. Informe STATA 13.0 validación interobservador 41
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
name: <unnamed>
log: D:\panche2.log
log type: text
opened on: 3 Feb 2020, 23:03:43
. kap pitch1 pitch2 pitch3
There are 3 raters per subject:
Two-outcomes, multiple raters:
Kappa Z Prob>Z
-----------------------------
1.0000 23.17 0.0000
. kap meary1 meary3 meary2
There are 3 raters per subject:
Two-outcomes, multiple raters:
Kappa Z Prob>Z
-----------------------------
1.0000 23.17 0.0000
. concord cobertura1 cobertura2
Concordance correlation coefficient (Lin, 1989, 2000):
rho_c SE(rho_c) Obs [ 95% CI ] P CI type
---------------------------------------------------------------
0.939 0.009 179 0.922 0.956 0.000 asymptotic
0.919 0.954 0.000 z-transform
Pearson's r = 0.945 Pr(r = 0) = 0.000 C_b = rho_c/r = 0.994
Reduced major axis: Slope = 0.961 Intercept = 0.022
Difference = cobertura1 - cobertura2
Difference 95% Limits Of Agreement
Average Std Dev. (Bland & Altman, 1986)
---------------------------------------------------------------
-0.041 0.135 -0.306 0.224
Correlation between difference and mean = -0.122
Bradley-Blackwood F = 9.646 (P = 0.00011)
. concord cobertura1 cobertura3
Concordance correlation coefficient (Lin, 1989, 2000):42 Título de la tesis o trabajo de investigación
rho_c SE(rho_c) Obs [ 95% CI ] P CI type
---------------------------------------------------------------
0.927 0.010 179 0.907 0.947 0.000 asymptotic
0.904 0.944 0.000 z-transform
Pearson's r = 0.942 Pr(r = 0) = 0.000 C_b = rho_c/r = 0.984
Reduced major axis: Slope = 0.913 Intercept = 0.074
Difference = cobertura1 - cobertura3
Difference 95% Limits Of Agreement
Average Std Dev. (Bland & Altman, 1986)
---------------------------------------------------------------
-0.065 0.145 -0.350 0.220
Correlation between difference and mean = -0.261
Bradley-Blackwood F = 25.672 (P = 0.00000)
. concord cobertura2 cobertura3
Concordance correlation coefficient (Lin, 1989, 2000):
rho_c SE(rho_c) Obs [ 95% CI ] P CI type
---------------------------------------------------------------
0.957 0.006 179 0.945 0.970 0.000 asymptotic
0.944 0.968 0.000 z-transform
Pearson's r = 0.960 Pr(r = 0) = 0.000 C_b = rho_c/r = 0.997
Reduced major axis: Slope = 0.951 Intercept = 0.055
Difference = cobertura2 - cobertura3
Difference 95% Limits Of Agreement
Average Std Dev. (Bland & Altman, 1986)
---------------------------------------------------------------
-0.024 0.121 -0.261 0.212
Correlation between difference and mean = -0.177
Bradley-Blackwood F = 6.550 (P = 0.00180)
. exit, clearBibliografía
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