Prevalencia de las actividades de prevención del pie diabético y de los factores de riesgo asociados en pacientes diabéticos hospitalizados en la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo
Autor: Rubio Ramos , Cristhian
Asesor: Galeano Tapias, Adriana Catalina (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El síndrome del pie diabético es una de las complicaciones de la diabetes mellitus, y constituye una enfermedad de alta prevalencia que contribuye al incremento de la morbilidad y mortalidad. El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de las intervenciones preventivas del pie diabético y factores de riesgo asociados. Se diseñó un estudio de corte transversal en pacientes diabéticos mayores de 18 años, hospitalizados en la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo en el periodo de octubre de 2009 a noviembre de 2010. Se recolectaron 183 pacientes a quienes se les aplicó una encuesta sobre medidas de prevención, HbA1c, perfil lipídico y valoración nutricional. Para el análisis de los datos se utilizaron medidas de tendencia central. El 54.6% eran mujeres, con edad promedio de 63.8 años. El 77.6% tenían escolaridad primaria o menos, el 5.5% referían  educación universitaria. El 73.9% eran estratos 1 y 2. El 2.2% habían sufrido amputaciones, 24.3% refirieron claudicación intermitente, 59.6% informaron parestesias y/o disestesias, y 18% úlceras en miembros inferiores. El médico no examinó los pies al 62.6%, no interrogó la sensibilidad al 76.0% ni claudicación intermitente al 85.2%. El 65.9% no recibió educación sobre el cuidado del pie por parte del médico. La HbA1c fue 9.39 ± 2.89 mg/dL. Se concluye del estudio que las actividades de prevención en pié diabético por parte de los médicos y pacientes en nuestro medio son deficientes, y se requiere fortalecerlas mediante el diagnóstico del pie en riesgo, educación preventiva y trabajo interdisciplinario sistemáticos. / Abstract.  The diabetic foot syndrome is a complication of diabetes mellitus, and is a highly prevalent disease that contributes to increased morbidity and mortality. The aim of this study is to determine the prevalence of diabetic foot prevention interventions and associated risk factors. We designed a cross-sectional study in diabetic patients over 18 years, hospitalized at the University Hospital Carlos Lleras Restrepo in the period October 2009 to November 2010. We collected 183 patients who were administered a survey on preventive measures, HbA1c, lipid profile and nutritional assessment. For the analysis of data were used measures of central tendency.54.6% were women, mean age of 63.8 years. 77.6% had primary education or less, 5.5% reported a college education. 73.9% were levels 1 and 2. 2.2% had suffered amputations, 24.3% reported intermittent claudication, 59.6% reported numbness and / or dysesthesias, and 18% lower limb ulcers. The doctor did not examine the feet to 62.6%, did not question the sensitivity to 76.0% and 85.2% intermittent claudication. The 65.9% received no education on foot care by a physician. The HbA1c was 9.39 ± 2.89 mg / dL. Study concludes that prevention activities in diabetic foot by physicians and patients in our country are poor and must be strengthened through the screening of the foot at risk, preventive education and systematic interdisciplinary work.

PREVALENCIA DE LAS ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN DEL PIE
DIABÉTICO Y DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS EN
PACIENTES DIABÉTICOS HOSPITALIZADOS EN LA CLÍNICA
UNIVERSITARIA CARLOS LLERAS RESTREPO.
AUTORES
Análida Elizabeth Pinilla Roa. Docente Departamento de Medicina Interna.
María del Pilar Barrera Perdomo. Docente Departamento de Nutrición Humana.
Nelcy Rodríguez Malagón. Docente Departamento de Estadística
Cristhian Rubio. Residente de Medicina Interna. Código 05-597763
Diego Devia. Residente de Medicina Interna. Código 05-598092
Trabajo presentado para optar por el título de Especialista en Medicina Interna
DIRECTOR TRABAJO DE GRADO
Dra Análida Elizabeth Pinilla Roa. Docente Departamento Medicina Interna
GRUPO PIE DIABÉTICO Y GRUPO DE MÉTODOS EN BIOESTADÍSTICA.
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA.
FACULTAD DE MEDICINA Y FACULTAD DE CIENCIAS.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA.
BOGOTA D.C. - 2010TABLA DE CONTENIDO
1 Resumen ejecutivo
2 Introducción
2.1Planteamiento del problema y su justificación
2.2Impacto esperado
3 Marco teórico y estado del arte
3.1Epidemiología
3.2Concepto de pie diabético
3.3Examen del pie
3.4Fisiopatología
3.5Prevención
3.5.1 Factores de riesgo para amputación del miembro
inferior
3.5.2 Prevención primaria
3.5.3 Prevención secundaria
3.5.4 Prevención terciaria
3.6Aspectos alimentarios y nutricionales del paciente diabético
4 Objetivos
4.1Objetivo general
4.2Objetivos específicos
5 Materiales y métodos
5.1Tipo y diseño del estudio
5.2Población de estudio
5.3Muestreo
5.4Criterios de inclusión
5.5Criterios de exclusión
5.6Recolección de la información y mediciones
5.7Variables
5.8Análisis estadístico
6 Consideraciones éticas e impacto ambiental
7 Resultados
8 Discusión
9 Cronograma de actividades10 Financiación del proyecto
Bibliografía
Anexo 1. Consentimiento informado
Anexo 2. Encuesta
Anexo 3. Manual de definiciones1. RESUMEN EJECUTIVO
Objetivo: Determinar la prevalencia de actividades de prevención del pie
diabético y factores de riesgo asociados.
Diseño del estudio: Estudio descriptivo, de corte transversal.
Población: Pacientes diabéticos mayores de 18 años, hospitalizados en la
Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo en el periodo de octubre de 2009 a
noviembre de 2010.
Materiales y Métodos: Se recolectaron 183 pacientes a quienes se les aplicó
una encuesta sobre medidas de prevención, determinación de la HbA1c, perfil
lipídico y valoracion nutricional. Para el análisis de los datos se utilizaron
medidas de tendencia central, variables cualitativas con proporciones y tablas
de contingencia.
Resultados: El 54.6% eran mujeres, con edad promedio de 63.8 años. El
77.6% tenían escolaridad primaria o menos, y sólo el 5.5% referían algún grado
de educación superior. En cuanto al nivel socioeconómico predominaron los
estratos 1 y 2 (73,9%). El 2.2% habían sido sometidos a amputaciones, 24.3%
tenian historia de claudicación intermitente, 59.6% de parestesias y/o
disestesias, y 18% de historia de úlceras en los miembros inferiores. En la
consulta externa el médico no examinó los pies al 62.6%, no interrogó sobre
alteraciones de la sensibilidad al 76.0% ni claudicación intermitente al 85.2%.
El 65.9% informaron no recibir educación sobre el cuidado del pie por parte del
médico. En cuanto al autocuidado el 36.6% no hacen revision diaria de los pies,no se realiza secado interdigital en el 8.7%, no usan medias el 29.5% ni
calzado terapéutico el 98.4%; no se lubrican los pies el 67.8%, ni llevan
automonitoreo el 67.0%. La HbA1c fué 9.39 ± 2.89 mg/dL, siendo mayor en los
pacientes con historia de úlceras (10.0 mg/dL) comparado con los que no
tienen ese antecedente (9.2 mg/dL). Colesterol total 161.1 ± 43.5 mg/dL;
triglicéridos 176.8 ± 109.1 mg/dL; c-LDL 92.0 ± 32.4 mg/dL; c-HDL 37.0 ± 22.8
mg/dL.
Conclusiones: Las actividades de prevención en pié diabético por parte de los
médicos y pacientes en nuestro medio son deficientes; se requiere fortalecerlas
mediante el diagnóstico del riesgo, educación preventiva y trabajo
interdisciplinario sistemáticos.
Palabras Clave : Pie diabético, diabetes mellitus, prevención, factores de
riesgo, hábitos alimentarios, educación.2. INTRODUCCION
En el contexto de la diabetes mellitus (DM) y sus complicaciones está el
síndrome del pie diabético el cual presenta una alta prevalencia que contribuye
al incremento desmesurado de la morbilidad y mortalidad, su fisiopatología está
asociada con la neuropatía diabética y la enfermedad arterial periférica. El
concepto de pie diabético comprende la infección, la ulceración y la destrucción
de los tejidos profundos, asociados con anormalidades neurológicas y
vasculopatía periférica de diversa gravedad, así como daño articular,
dermatológico y de los tejidos blandos (1). Esta patología genera un gran
impacto en los sistemas de salud por la carga económica asociada a
tratamientos y complicaciones, por lo cual se considera un problema de salud
pública que influye de manera directa en la calidad de vida y el estado
psicológico de las personas afectadas y sus familias. Las recomendaciones de
cuidado y la identificación de la neuropatía y la enfermedad arterial periférica
por medio de la anamnesis y el examen físico, son actividades preventivas
subutilizadas, a pesar de ser consideradas como intervención de primera línea,
dado que representan una estrategia costo efectiva en la disminución del riesgo
de la aparición de complicaciones del pie en el paciente diabético. El riesgo
potencial o real de una úlcera con frecuencia lleva a la pérdida de la viabilidad
del miembro, amputación e impacto funcional, psíquico y económico, siendo
por tanto la discapacidad más frecuente en el diabético que limita el acceso y
uso de los servicios de salud (2).
La diabetes es la principal causa de amputación no traumática en miembrosinferiores, generalmente es precedida de úlcera en el pie del diabético.
Adicionalmente, hasta la mitad de los pacientes amputados por primera vez
requerirán amputaciones adicionales en los siguientes tres años y la mitad de
los pacientes a quienes se les practique una amputación mayor morirán en
cinco años (3). Las complicaciones devastadoras del pie diabético pueden ser
prevenidas en la gran mayoría de los casos para disminuir los años potenciales
de vida perdidos por la DM. La identificación de los pacientes en riesgo es el
primer paso para alcanzar este objetivo, seguido de la educación al paciente
(4-6).
Además, los médicos tanto generales como especialistas olvidan examinar el
pie, no tienen criterios claros para examinarlo y desconocen los aspectos
fundamentales sobre prevención y diagnóstico temprano del pie en riesgo. El
Consenso Internacional de Pie Diabético ha ratificado que existen medidas
simples y económicas. En primer lugar, la educación en el cuidado del pie,
luego el examen básico del pie con la inspección general y de las deformidades
óseas, la sensibilidad protectora y los pulsos de miembros inferiores con
evidencia y efectividad en la disminución de la incidencia de complicaciones.
No es un secreto que los clínicos en la práctica diaria enfocan al paciente de
una manera terapéutica al tratar las complicaciones como prevención
secundaria o terciaria; esta orientación suele ser frustrante no sólo para el
médico sino para el paciente y su familia, así se olvida que lo más efectivo es
apropiarse de las estrategias de prevención primaria aunque en muchas
ocasiones es necesario efectuar prevención secundaria o terciaria (7).Es de vital importancia alertar a los médicos sobre el potencial de la prevención
del pie diabético. Para este propósito de acuerdo a los hallazgos del estudio de
Berardis en Italia, la identificación de pacientes de alto riesgo es fundamental y
la mayor atención debe brindarse a aquellos que sufren de otras
complicaciones diabéticas y están en bajo estrato socioeconómico. Los
médicos deben ser conscientes que una de sus competencias es orientar las
prácticas de educación y autocuidado para reducir la incidencia de esta
complicación frecuente y costosa (8).
Igualmente, al hacer un tratamiento integral del paciente diabético es
necesario enfatizar que los cambios en el estilo de vida asociados con la
alimentación y la nutrición, entre otros factores, son aspectos importantes para
prevenir la lesión en el pie del paciente diabético, asi pues, se está haciendo
prevención del desarrollo de la lesión en todos los órganos blanco (cerebro
vascular, coronario, renal, etc).
Previamente en un estudio realizado en 2008 en pacientes ambulatorios de
centros de atención primaria en Bogotá por Pinilla y col (7,11), se estimó una
prevalencia de actividades de prevención de sólo el 32% para el examen diario
del pie, y prevalencia de educación a los pacientes del 21.8%. Además, se ha
encontrado que las concepciones de los médicos con relación a la
fisiopatología, la prevención, el conocimiento de los factores de riesgo
asociados, las recomendaciones de calzado, la detección temprana del pie en
riesgo, el impacto socio-económico y personal (calidad de vida) son deficientes.Con el propósito de determinar la prevalencia de las actividades de prevención
del pie diabético recomendadas por el médico y efectuadas por los pacientes,
además de la presencia de los factores de riesgo asociados, se realizó un
estudio de corte transversal en los pacientes diabéticos hospitalizados en la
Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo de Bogotá en el periodo
comprendido entre octubre de 2009 a noviembre de 2010.
2.1 Planteamiento del problema y su justificación
En Colombia la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las 10 primeras
causas de hospitalización, consulta externa y mortalidad, en la población mayor
de 45 años. El pie diabético es el motivo del 20% de las hospitalizaciones por
DM (12). El estudio de Ashner y colaboradores de 1993 reportó una
prevalencia del 7% en ambos sexos para la población de 30-64 años (13). La
Asociación Colombiana de Diabetes ha estimado que el 7% de la población
colombiana mayor de 30 años tiene DM2 y alrededor de un 30 a 40% de los
afectados desconocen su enfermedad. El II Estudio Nacional de Factores de
Riesgo y Enfermedades Crónicas (ENFREC), de 1999, estimó la prevalencia
en población adulta en 2% y un estado de glucemia alterada del ayuno del
4.3%; en Bogotá, entre los 40-69 años, una prevalencia de DM2 en hombres
del 5.16% y en mujeres del 3.8% y de alteración de la glucemia en ayuno
(AGA) en hombres del 20.6% y en mujeres del 9.1% (11,14). Las
complicaciones del pie (úlceras, gangrena, amputación y claudicación
intermitente) son causa seria de morbilidad, discapacidad, pobre calidad de
vida y alto costo en la atención de los pacientes diabéticos (15). La amputaciónen diabéticos es 11 veces más frecuente que en no diabéticos. Si se adoptan
las estrategias preventivas para reducir la incidencia de problemas del pie, se
podrían reducir las amputaciones, motivo por el cual representa una importante
prioridad. De hecho, una estrategia que incluya prevención, educación del
equipo de salud y del paciente, tratamiento interdisciplinario preventivo y no
solo paliativo de las complicaciones del pie y monitoria estrecha, ha
demostrado ser muy efectiva en reducir la frecuencia de amputaciones (6,16).
Asimismo, el Consenso Internacional de Pie Diabético ha publicado que el
enfoque y el tratamiento interdisciplinario logra disminuir entre el 49% al 85%
de las amputaciones (6).
Las complicaciones del miembro inferior en los diabéticos son una condición
frecuente que afecta la utilización del sistema de salud y su acceso (con
frecuencia no es fácil para un paciente desplazarse al servicio de salud, mas
aun si esta amputado). La DM2 es la principal causa de amputación de
miembro inferior, generalmente precedidas de úlceras y gangrena de pie. La
úlcera del pie diabético puede ocurrir en más del 15% de los pacientes
diabéticos durante su vida y aproximadamente 14–24% de los pacientes con
úlcera del pie diabético requerirán una amputación (4). Adicionalmente, 30–
50% de los pacientes amputados requerirán amputaciones adicionales en 1-3
años y 50% de los que fueron llevados a una amputación mayor morirán en
menos de 5 años (3).
Lamentablemente, en diferentes países incluyendo Colombia no existe un
sistema de salud organizado, ni instalaciones para proporcionar los cuidados alos pacientes con pie diabético, igualmente los pacientes y los profesionales de
la salud carecen de algunos conocimientos para desarrollar competencias de
prevención, enfoque diagnóstico y tratamiento oportuno.
Se ha demostrado en estudios previos que la publicación de normas no
necesariamente ocasiona estandarización del tratamiento, dado que la
apropiación y por consiguiente adherencia por parte del personal médico no es
adecuada, a pesar de ser realizadas con la mejor evidencia disponible (17). Las
diferencias pronósticas en el tratamiento recibido por médicos generales
comparado con el recibido por los especialistas en este grupo de pacientes fue
ligeramente mejor, pero en términos absolutos ambos fueron deficientes (18).
El problema es la calidad de la atención, el déficit en el planteamiento de las
intervenciones, lo cual mejoraría sustancialmente la adopción de prácticas
médicas sencillas que son más efectivas que desarrollar e implementar
terapias novedosas y costosas (18, 6). El propósito final de la presente
propuesta es propiciar información adecuada que lleve a tomar decisiones que
faciliten este proceso.
En conclusión, la atención de las complicaciones del pie en el paciente
diabético es generalmente pobre, y a una proporción substancial de diabéticos
tipo 2 no se les ofrece educación, tampoco se les hace el examen básico de pie
para identificar el pie en riesgo. Es así como Berardis y col encontraron que
incluso en presencia de complicaciones o factores de riesgo mayores, un
cuarto de los pacientes no presta atención al cuidado de sus pies. Aquellos
pacientes que han recibido educación y se les ha realizado examen de pie,
tienen una probabilidad significativamente mayor de realizar auto examenregular de sus pies (19). Este hallazgo recalca el papel del médico en la
orientación de las prácticas de autocuidado del paciente. Las consecuencias
devastadoras de las complicaciones del pie pueden prevenirse en la gran
mayoría de los casos. La identificación de los pacientes en riesgo es el primer
paso para alcanzar este objetivo, seguido del componente de prevención en la
educación al paciente en aspectos de tratamiento no farmacológico y
farmacológico. Así, está demostrado que una estrategia preventiva que incluye
intervenciones dirigidas al cuidado del pie, resulta en una reducción en la
prevalencia de enfermedad clínica del miembro inferior en los pacientes con
DM (5,6).
Sin embargo, el panorama actual de la comunidad médica que trata pacientes
diabéticos, refleja una subutilización de las estrategias de prevención, negando
a los pacientes sus efectos benéficos ampliamente descritos. Es por esto, que
surge la necesidad de determinar cuál es la prevalencia del uso de la estrategia
de prevención especialmente en pacientes hospitalizados, en los cuales puede
incrementarse el riesgo de ulceración del pie, por el reposo en cama máxime si
no se hace la movilización adecuada del paciente; de otra parte, el tiempo de
hospitalización muchas veces queda enfocado al motivo de consulta de ingreso
que no necesariamente abarca toda la problemática del paciente. Por tanto,
este tiempo de hospitalización es muy valioso para implementar estrategias
que lleven a la disminución de los riesgos de morbimortalidad para estos
pacientes diabéticos. En consecuencia, la estrategia preventiva con carácter
interdisciplinario debería ser parte del tratamiento de los diabéticos en un 100%
de los casos, sin excepción.En Colombia pocas investigaciones han indagado a profundidad la aplicación
de estrategias de prevención en pie diabético. Citamos al respecto nuevamente
el estudio de prevalencia en pacientes ambulatorios de Pinilla y cols en 2008,
dónde se estimó que era inferior al 32%, sólo el 21.8% de los pacientes
refirieron haber recibido educación sobre el cuidado del pie en los siguientes
aspectos: cuidado de las uñas 74.6%, uso de medias 10.5%, tipo de calzado
37.3%, uso de lubricantes 19.4%, lavado y secado de pies 49.3%, revisión
diaria de pies 26.9%, no caminar descalzo 25.4%. Además, al 6.2% de los
pacientes fumadores el médico no les hizo la recomendación de dejar este
hábito (7,11).
El conocimiento de la situación real de la aplicación de las estrategias de
prevención del paciente con pie diabético, permitirá optimizar el uso de éstas,
al fomentar en la anamnesis la realización de preguntas orientadas a reconocer
síntomas de los principales factores de riesgo para el desarrollo del pie
diabético, neuropatía diabética y enfermedad arterial periférica, fomentar el
examen del pie, insistir en la educación en prevención incluyendo la
alimentación y nutrición para el cuidado holístico del paciente diabético y la
adherencia a las guías clínicas.
2.2 Impacto esperado
A partir del conocimiento de la prevalencia de las actividades de prevención del
pie diabético en los pacientes hospitalizados con DM en la Clínica Universitaria
Carlos Lleras Restrepo, se espera motivar la aparición de estrategias que
busquen promover la actitud de autocuidado y adherencia por parte de médicos
y pacientes a los programas de promoción y prevención.3. MARCO TEORICO Y ESTADO DEL ARTE
3.1. Epidemiología
Informes estadísticos de países industrializados revelan que el 80% de las
amputaciones mayores se realizan en pacientes diabéticos. En USA se realizan
54.000 amputaciones en los miembros inferiores de los pacientes diabéticos
como consecuencia de la presentación de úlceras en el pie. El 40% de los
amputados es sometido a una segunda amputación en los siguientes 5 años. El
20% de estos pacientes ingresan al hospital por complicaciones de las úlceras,
siendo causa importante de estancia hospitalaria prolongada, alcanzando hasta
un 50% de ocupación de camas por pacientes diabéticos en un periodo
determinado. Esto a su vez incrementa los costos para los sistemas de salud y
las instituciones, sin mencionar el costo personal, familiar y social que implica
esta complicación de la DM (6,7).
3.2. Concepto de pie diabético
Según la OMS, el pie diabético, se define como la infección, la ulceración y la
destrucción de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades
neurológicas y vasculopatía periférica de diversa gravedad, así como daño
articular, dermatológico y de los tejidos blandos (1). Es Importante aclarar que
en general se habla de extremidades diabéticas pero en especial de las
inferiores y en particular del pie. Una úlcera del pié diabético se define como
una lesión de todo el espesor de la piel, por debajo del tobillo del paciente
diabético, independiente del tiempo (6,20).
3.3. Examen del pie
Al momento de realizar el examen físico del pie, es importante que el médicose pregunte: ¿qué riesgo tiene el paciente de desarrollar una úlcera?
Igualmente debe interrogar al paciente cautelosamente con el fin de establecer
la presencia de síntomas como alodinia, disestesias, parestesias, hiperpatía,
hipoestesias, sensación de calor o frialdad, claudicación intermitente,
exacerbación de los síntomas durante la noche; obtener información sobre
educación previa en el cuidado del pie y la red de apoyo social y familiar (21).
El examen del pie debe ser realizado al menos una vez al año y a intervalos
más frecuentes para aquellos pacientes en riesgo de pie diabético, como un
componente integral del tratamiento de la DM para disminuir la aparición de
úlceras y amputaciones. Al realizar el examen deben evaluar y registrar las
alteraciones estructurales y biomecánicas, la sensibilidad protectora y la
presencia de neuropatía, la enfermedad vascular, la presencia de úlceras e
infección y las características del calzado (ver tabla 1-3).
Tabla 1. Clasificación Wagner de pie diabético ulcerado
GRADO CARACTERÍSTICAS
Sin úlcera; pero con callosidades, deformidad de cabezas de
0 metatarsianos, dedos en garra, y anormalidades óseas. (Pie en
riesgo).
1 Úlcera superficial, sin infección clínica (celulitis).
Úlcera profunda, con frecuencia infectada, celulitis leve a
2 moderada, puede llegar a tendón o ligamento pero sin compromiso
óseo.
Úlcera profunda con formación de absceso, osteomielitis (infección
3
localizada), artritis o fascitis.
4 Gangrena localizada *(hasta del 50 % del pie).
5 Gangrena en todo el pie *(más del 50% del pie).
Modificado de Wagner F.W. 1979 (22). * Pinilla A.E., Fonseca G.L., criterios
adaptados (7).Tabla 2. Sistema de Clasificación de úlceras Universidad de Texas
Estadi
o 0 1 2 3
Grado
Úlcera
Úlcera
Antes o profunda Úlcera que
A superficial, sin
después, que penetra a penetra a
Úlcera afectar tendón,
ulcera tendón o hueso o
limpia cápsula articular
cicatrizada cápsula articulación
o hueso
articular
B
Infección Infección Infección Infección
C
Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia
D Infección e Infección e Infección e Infección e
Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia
Modificado de: Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Diabetes Care 1998
(22).
Tabla 3. Examen clínico del pie del diabético
Inspección de Úlceras, fisuras, ampollas o hematomas
la piel Pérdida parcial o total del vello
Sequedad de piel: xerosis
Lesiones interdigitales, maceración: tiña pedis
Lesiones hiperqueratósícas en planta y dedos
Uñas enfermas: cambios tróficos, onicomicosis, paroniquia
Absceso, edema, eritema.
Examen óseo Deformaciones: hallux valgus, dedos en garra o en martillo, pie
plano, pie cavoArtropatía de Charcot: pie en mecedora.
Temperatura, palidez, cianosis.
Atrofia del tejido graso subcutáneo
Pérdida parcial o total del vello
Examen Engrosamiento de las uñas
vascular Palpación de pulsos: femorales, poplíteos, pedios, tibiales
posteriores
Tiempo de llenado capilar prolongado
Isquemia, necrosis
Examen Trofismo y fuerza de la musculatura intrínseca del pie
muscular
Sensibilidad superficial: dolor, tacto, temperatura
Sensibilidad protectora: monofilamento 5.07
Sensibilidad profunda: propiocepción, vibración.
Examen
Función motora: atrofia, paresias.
neurológico
Reflejos disminuidos o ausentes: Aquiliano
Autonómico: sudoración disminuida o ausente, textura de la piel,
temperatura, distensión de venas
Modificado de Fonseca G, Pérez MT, Pinilla AE. 1996 (23).
3.4. Fisiopatología
El pie es una maravilla biomecánica que consta de 29 articulaciones, 26
huesos y 42 músculos para realizar coordinada y armónicamente sus funciones
básicas de movimiento, soporte, marcha y equilibrio. La piel plantar responde
normalmente a las demandas de fuerza, estrés, marcha, peso corporal y
ejercicio. La etiología del pie diabético más frecuente es la neuropatía, sumada
al trauma, las deformidades, las altas presiones plantares y la enfermedad
arterial periférica (24).La neuropatía diabética es la polineuropatía más común de las simétricas
distales y consiste en la alteración progresiva en la inervación periférica
generando compromiso motor, sensitivo y simpático. Este proceso anatómico
difuso primariamente afecta las fibras sensitivas y autonómicas, aunque el
compromiso motor distal puede estar presente en casos avanzados. La
sintomatología es referida típicamente en los dedos y pies y avanza
proximalmente. Se comprometen las fibras sensoriales de calibre pequeño
(tacto, dolor y temperatura) y de calibre grande (sensación de vibración y
propiocepción) (25,26). Así, la alteración de fibras pequeñas produce:
parestesias, hiperestesia cutánea, dolor lancinante, pérdida de la sensación al
dolor y a la temperatura, ulceración del pie. El daño de fibras grandes produce:
pérdida de la sensación de vibración, pérdida de la propiocepción, pérdida de
los reflejos, disminución de las velocidades de conducción y el daño de las
fibras autonómicas lleva a pérdida de la sudoración. Existe además una
variante de neuropatía sensorial distal caracterizada por dolor severo que
empeora en la noche, con presencia de alodinia (dolor causado por estímulos
no dolorosos como el roce con la ropa o las sábanas). Se han descrito diversos
mecanismos que contribuyen a la patogénesis de la neuropatía diabética: en
primer lugar el compromiso metabólico por el alto nivel de glucemia, la glucosa
es convertida en sorbitol en las células por actividad de la enzima aldosa
reductasa, esta elevación del sorbitol intracelular lleva a disminución en los
niveles de mioinositol y taurina lo que lleva a disminución de la actividad de la
Na - K ATPasa y disminución de las velocidades de conducción. En segundo
lugar se considera que la reducción del flujo endoneural conlleva a isquemia
del nervio. Una tercera alternativa es el aumento del estrés oxidativo, poraumento de radicales libres al disminuir los niveles intracelulares de NADPH y
NAD y finalmente investigaciones recientes han sugerido la pérdida de soporte
neurotrópico como el del factor de crecimiento del nervio y de factores de
crecimiento similares a la insulina (Insulina –like).
La alteración simpática produce disminución de la sudoración, xerosis lo cual
se suma a la presencia de un pie insensible por el compromiso de la
sensibilidad al dolor y a la temperatura, facilitando la formación de grietas o
fisuras, que son puertas de entrada para la infección, siendo esta ultima otro
factor fundamental en la fisiopatología del pie diabético.
El conjunto de estas alteraciones genera pérdida de los mecanismos
protectores del pie; una persona con sensibilidad normal en sus pies identifica
automáticamente una presión anormal en cualquier área del pie y en forma
refleja cambia la posición para aliviar la presión, en otras palabras se genera un
disturbio en la biomecánica normal perdiendo la adecuada distribución de
fuerzas, lo que conduce a una carga excesiva sobre un punto específico. En las
áreas de mayor presión, la piel aumenta su queratinización, formando
callosidades, las cuales fácilmente se fragmentan y ulceran. La neuropatía
además conduce a cambios en las articulaciones (pie de Charcot, dedos en
martillo, dedos en garra) que se potencian por la atrofia de los músculos
intrínsecos secundaria a la alteración de los nervios motores y dan por
resultado nuevos puntos de apoyo favoreciendo el desarrollo de úlcera por
aumento de la presión en presencia de neuropatía.
El pie diabético isquémico aparece por el daño del endotelio, la ateroesclerosis
acelerada con un componente macrovascular importante, y el riesgoindependiente dado por el consumo de cigarrillo y la dislipidemia patologías de
alta prevalencia en esta población. Posteriormente, aparece la úlcera, luego de
un trauma externo (mecánico: desde un zapato apretado, corte incorrecto de la
uña, un borde del zapato o de la media; químico: queratolíticos; térmico: bolsas
con agua caliente), dicha úlcera puede pasar inadvertida por días e incluso
semanas y se perpetúa por múltiples factores: neuropatía, isquemia, infección
polimicrobiana (celulitis, osteomielitis), retardo en la cicatrización e
inmunocompromiso. La obesidad también contribuye en la fisiopatología al
incrementar el peso sobre las prominencias óseas, igualmente aumenta las
complicaciones de la DM. La ceguera causada por la retinopatía que facilita el
descuido por parte del paciente y la posibilidad de trauma externo al
deambular. La neuropatía detectable se desarrolla dentro de los 10 años del
inicio de la DM2 en el 40 - 50 % de los diabéticos tipo 2 aunque menos del 50
% son sintomáticos y muchos pacientes con DM2 tienen neuropatía en el
momento del diagnóstico, es claro que el riesgo de ulceración depende del
grado de insensibilidad del pie (26). En los pacientes con diabetes mellitus tipo
1 (DM1) se encuentra la neuropatía usualmente a los cinco años del
diagnóstico (2). La infección agregada tiene relación con múltiples factores
desde la alteración vascular, la neuropatía y particularmente la alteración del
sistema inmune por alteración de los polimorfonucleares.
Teniendo en cuenta lo anterior, es evidente que el pie diabético es un circulo
vicioso, en el cual las lesiones inician frecuentemente con síntomas de
neuropatía y al progresar hacia la pérdida de la sensibilidad protectora
(filamento de Semmes Weinstein) y de dolor, los traumatismos subsecuentes y
repetidos producen lesiones mayores, que asociadas a la insuficienciavascular, impiden la cicatrización, favorecen la infección y explican la alta tasa
de amputaciones en esta población (27-29).
3.5. Prevención
Desafortunadamente muchos estudios han encontrado que los médicos de
cuidado primario practican de manera muy poco frecuente el examen del pie en
los pacientes diabéticos durante las visitas de control rutinarias (23-27). Los
pies de los pacientes diabéticos hospitalizados también son evaluados
inadecuadamente (31).
Una adecuada inspección del pie diabético de manera regular, es la medida
más fácil, económica y efectiva de prevenir las complicaciones del pie, sumada
a la observación de las deformidades óseas que indican la necesidad de
adecuación del calzado, la exploración de la sensibilidad protectora con el
monofilamento de Semmens Weinstein de 10 gr y la palpación de los pulsos.
Un cuidado apropiado del pie diabético requiere el reconocimiento de los
factores de riesgo más frecuentes para la pérdida del miembro, factores que
pueden ser identificados con preguntas sencillas de aspectos específicos y un
breve examen sistemático del pie todo esto consignado con juicio en la historia
clínica.
3.5.1 Factores de riesgo para amputación del miembro inferior
•Ausencia de sensibilidad protectora debido a neuropatía periférica.
•Insuficiencia arterial periférica.
•Tabaquismo, hipertensión y dislipidemia.
•Deformidad del pie y formación de callos que resultan en áreas focalespor aumento de la presión.
•Neuropatía autonómica causal de disminución de sudoración,
xerodermia y fisuras.
•Movilidad articular limitada.
•Obesidad.
•Alteración de la visión.
•Pobre control de la glucosa que lleva a alteración en la cicatrización de
las heridas.
•Calzado inapropiado que causa lesiones en la piel o no protege y
conduce a hiperqueratosis por aumento de la presión.
3.5.2 Prevención primaria
Inicia desde que se hace el diagnóstico de DM y su objetivo es la detección
temprana del pie en riesgo. Se logra con medidas sencillas, que incluyen la
detección de los factores de riesgo para amputación del miembro inferior, la
educación al paciente y su familia e intenta modificar las conductas de riesgo y
estilos de vida no sanos, además de controlar la DM y otros factores de riesgo
cardiovascular (dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad, sedentarismo y
tabaquismo).
La atención meticulosa al cuidado del pie y el tratamiento adecuado de lesiones
menores del pie son claves para prevenir la formación de úlceras. La
inspección diaria por el paciente o el cuidador, si el paciente no posee
adecuada agudeza visual o de movilidad para realizar el examen de sus pies,
es la piedra angular del cuidado del pie. La limpieza suave con agua y jabón,
seguida de aplicación de humectantes en dorso y planta, pero no en espaciosinterdigitales, para ayudar a mantener la piel húmeda e integra. El corte
adecuado de las uñas, aprender que no se debe caminar descalzo (32).
El médico debe inspeccionar los zapatos del paciente buscando áreas de
soporte inadecuado o ajuste inapropiado. A pesar de que en la mayoría de los
pacientes el uso de zapatos atléticos, con medias gruesas y absorbentes, que
no causen fricción o hiperqueratosis por aumento de puntos de presión, los
pacientes con deformidades de sus pies o necesidades de soporte especiales
necesitan calzado terapéutico (34).
Lesiones menores e infecciones como fisuras, abrasiones, flictenas y tiña
pedis, pueden ser exacerbadas sin intención por remedios caseros los cuales
pueden causar más lesión o impedir la cicatrización. Se debe recordar a los
pacientes que eviten las bolsas calientes, agentes tópicos como el peróxido de
hidrógeno, yodopovidona y astringentes. La curación de heridas menores con
solución salina preserva el tejido de granulación y favorece la cicatrización.
Además, el médico debe realizar una inspección adecuada a toda herida que
no sana rápidamente.
En todas las visitas de control es necesario reforzar las advertencias, los signos
de alarma y las recomendaciones y realizar la inspección de rutina al pie y
hacer la clasificación de riesgo; así, el médico ayuda a su paciente a desarrollar
y mantener hábitos apropiados de cuidado del pie (ver tabla 4) (33,34).Tabla 4. Clasificación de riesgo
Categoría Perfil de riesgo Frecuencia del examen
0 Sin neuropatía sensorial Una vez al año
1 Con neuropatía sensorial Cada 6 meses
2 Con neuropatía sensorial y Cada 3 meses
signos de enfermedad
vascular periférica y/o
deformidades
Úlcera previa Cada 1-3 meses
Tomado de: International Consensus on the Diabetic Foot. IWGDF.2003 (19).
Recomendaciones al paciente y/o la familia (cuidadores) (30-34):
Generales:
• Lavar los pies con agua tibia -no caliente- y un jabón suave todos los
días.
• Secar bien los pies, especialmente entre los dedos. Usar una toalla
suave y secarlos sin frotarlos.
• Aplicar crema o loción a base de lanolina; en particular en los talones. Si
la piel está agrietada, consultar.
• Revisar los pies todos los días. Quizá necesite un espejo para observar
la planta. Consultar ante la primera seña de eritema, edema, dolor
persistente, parestesias, hipoestesia o disestesias.
• No tratar los callos.
• Cortar o mejor, limar las uñas de los pies en forma recta.
• No permitir las temperaturas extremas en los pies.
• No caminar descalzo.• Alimentación apropiada para tratar la DM, la hipertensión y la
dislipidemia.
• Dejar de fumar
• Actividad física apropiada
Zapatos y medias:
• No usar zapatos sin medias.
• No usar sandalias u otro calzado que deje los dedos al descubierto.
• Evitar los zapatos de tacón alto mayor de 3-4 cm y los terminados en
punta.
• Usar medias bien acolchadas que tengan 0,5 pulgadas (1,3 cm) más de
longitud que su dedo más largo. No usar medias con elástico, de nylon,
con liga o banda elástica en la parte superior, ni con costuras internas.
• No usar calzado incómodo o ajustado que le roce o lesione los pies. Si
ha tenido problemas con algún par de zapatos, deben ser desechados.
• Usar zapatos a la medida.
• Comprar el calzado nuevo al final del día, cuando los pies están con
edema. Si el calzado le resulta cómodo cuando sus pies están
hinchados, probablemente serán cómodos durante todo el día.
• Ablandar los zapatos nuevos, poco a poco, usándolos no más de una
hora por día durante varios días.
• Cambiar su calzado y medias todos los días.
• Revisar el interior del calzado todos los días para controlar que no haya
elementos lesivos.3.5.3 Prevención secundaria
Inicia en el momento en que se presenta la úlcera e implica:
• Tratamiento y seguimiento interdisciplinario
• Prevenir la amputación y la gangrena
• Prevenir la aparición de nuevas úlceras (una vez ya cicatrizada)
Reeducación sobre la prevención primaria.
• Uso apropiado de zapatos especiales y ortesis.
• Tratamiento de la infección
Se define como tal a aquel conjunto de actuaciones destinadas a detectar,
cuidar y tratar precozmente las alteraciones ya manifestadas en el pie del
enfermo diabético en forma de ulceración. El paciente diabético que presenta
una úlcera requiere tratamiento interdisciplinario por profesionales con
experiencia en pie, desde un punto de vista de racionalidad y efectividad.
El diagnóstico temprano, la captación oportuna, y el tratamiento precoz y
adecuado, son esenciales. De allí, la relevancia del control periódico de la
población expuesta para evitar o retardar la aparición de las secuelas.
En quienes la úlcera ya ha cicatrizado, existe alto riesgo de desarrollar una
nueva, por lo cual la educación sobre la higiene, examen y cuidado diario del
pie y los signos de alarma para la consulta inmediata son temas obligados.
Los pacientes con trabajo en bipedestación prolongada pueden requerirmodificación de su actividad laboral, zapatos deportivos u ortopédicos y ortesis
adecuadas a cada pie según las deformidades óseas.
Así, la prevención secundaria tiene como objetivo evitar la gangrena mediante
el cuidado de las úlceras y la corrección de los factores desencadenantes
(aliviar puntos de presión, calzado ortopédico, tratamiento de las
deformidades), además prevenir el desarrollo de una nueva úlcera y
tratamiento agresivo de cualquier infección (29,30).
3.5.4 Prevención terciaria
Inicia en el momento en que se realiza la amputación e implica:
•Prevenir una segunda amputación
•Rehabilitación
En la prevención terciaria, lo fundamental es el seguimiento del enfermo, para
aplicar el tratamiento y las medidas de rehabilitación oportunamente. Se trata
de minimizar los efectos adversos ocasionados al organismo como
consecuencia de la enfermedad y de la amputación; facilita la adaptación de los
enfermos a esta situación irremediable y contribuye a prevenir o a reducir al
máximo las recidivas de la enfermedad y la necesidad de una amputación
mayor.
En cada una de las fases de la prevención, se generan acciones específicas
que contribuyen al control de la enfermedad y sus secuelas en diferentesetapas de la historia natural de la enfermedad, mientras más temprano sea
aplicada la medida preventiva será más efectiva en su objetivo para frenar el
curso de la enfermedad; por lo tanto, se debe dar énfasis a la prevención
primaria antes de que aparezcan las secuelas secundarias a la enfermedad.
3.6 Aspectos alimentarios y nutricionales en el paciente diabético tipo 2
El seguimiento de una dieta adecuada que permita lograr y mantener un peso
saludable, así como brindar los nutrientes esenciales, es sin lugar a dudas un
aspecto fundamental para lograr el buen control metabólico en diabetes. La
consejería nutricional se orienta a evitar episodios de hiperglucemia o
hipoglucemia y prevenir la aparición y la progresión de complicaciones
secundarias (vasculares, renales, nerviosas y oculares). De igual manera, se
orienta a normalizar la cifras de glucemia, las alteraciones lipídicas y de presión
arterial. Es importante considerar que la alimentación debe tener en cuenta
patrones culturales y adaptarse a las características individuales (35).
La pérdida de peso se recomienda para toda persona que tenga diabetes o
esté en riesgo de desarrollarla y que presente sobrepeso u obesidad, la meta
de reducción inicialmente es del 5 al 10% hasta llegar gradualmente a un índice
de masa corporal (IMC) cercano a 25 kg/m² (35,36).
La evidencia indica la importancia de que individuos a riesgo de presentar DM
consuman carbohidratos provenientes de granos enteros, verduras frutas y
leche semidescremada. El aporte de proteína puede fluctuar entre el 10 y el20% dando especial énfasis a la de alto valor biológico; sin embargo, en
individuos que presentan enfermedad renal crónica sin diálisis la cantidad de
proteína puede fluctuar entre 0.8 y 1.0 g/Kg de peso/día (37).
En cuanto a las grasas, se recomienda disminuir el aporte de colesterol y grasa
saturada (menos de 200 mg/día y de 7% del total de las calorías
respectivamente), además es necesario disminuir el aporte de ácidos grasos
trans (38).
Con relación a los carbohidratos, aunque no existe suficiente evidencia para
recomendar el uso del índice glucémico o de la carga glucémica para prevenir
o tratar la DM2, resulta importante definir estos términos, el primero mide el
impacto de los carbohidratos sobre la glucemia postprandial, en tanto la carga
se define como el producto del valor de índice glucémico de un alimento y su
contenido de carbohidratos, es decir da cuenta de la calidad y la cantidad del
carbohidrato ingerido (39). En este sentido, se puede afirmar que el alto
consumo de cereales integrales, leguminosas, frutas y verduras, es una
estrategia importante para disminuir la carga glucémica de la dieta y la
demanda de insulina, con un menor riesgo de aparición de DM2 y de
enfermedad cardiovascular (40). De igual manera resulta importante sustituir el
consumo de azúcar o alimentos que la contengan por carbohidratos tipo
polisacáridos. La Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia
(ENSIN) 2005, mostró que el 40% de las personas consumieron más del 65%
de las calorías provenientes de carbohidratos, además el bajo consumo de
frutas y verduras da cuenta del déficit en la ingesta de vitaminas C y A (41).Los individuos que están en riesgo de padecer DM2 deberían consumir como
mínimo 14 g de fibra dietética por cada 1000 Calorías (42). Es de mencionar
que las guías alimentarias para la población colombiana recomiendan para
adultos un consumo de al menos cuatro porciones de frutas y dos porciones de
verduras al día, así como disminuir el aporte de azúcares y sal (43).
La evaluación del estado nutricional en el paciente diabético es una
herramienta importante que permite definir el diagnóstico nutricional, el cual
debe ser tenido en cuenta en el momento de establecer los requerimientos de
calorías y nutrientes. Existen diversos métodos para valorar, entre ellos se
mencionan el examen físico y los parámetros e indicadores antropométricos
como los más sencillos y fáciles de aplicar en la práctica clínica. Otros
métodos no tradicionales como la bioimpedancia eléctrica aportan información
valiosa sobre composición corporal (44).4. OBJETIVOS
4.1. Objetivo general
Determinar la prevalencia de las actividades de prevención del pie diabético
recomendadas por el médico y efectuadas por los pacientes y los factores de
riesgo presentes en pacientes con diagnóstico de DM que se encuentran
hospitalizados en el servicio de medicina interna de la Clínica Universitaria
Carlos Lleras Restrepo de Bogotá.
4.2. Objetivos específicos
• Describir la relación entre las variables demográficas y la prevalencia de
las medidas de prevención del pie diabético en pacientes hospitalizados.
• Determinar el estado nutricional y analizar hábitos de alimentación en el
grupo de pacientes estudiado
• Identificar los antecedentes y los factores de riesgo presentes en el
grupo estudio y su relación con las actividades de prevención.
• Describir las actividades de prevención que según los pacientes
diabéticos hospitalizados, les han sido recomendadas por los médicos
de atención en primer nivel.
• Describir las actividades de auto cuidado y prevención que realiza el
paciente diabético hospitalizado.5. MATERIALES Y METODOS
5.1 Tipo y diseño del estudio
Estudio descriptivo de corte transversal para la determinación de la prevalencia
de la realización de actividades de prevención del pie diabético.
5.2 Población de estudio
Pacientes diabéticos, con edad de 18 años o más, hospitalizados en la Clínica
Universitaria Carlos Lleras Restrepo de Bogotá.
5.3 Muestreo
Asumiendo un error tipo I del 5%, una precisión del 10% alrededor de la
estimación puntual y una prevalencia de actividades de prevención esperada
del 45%, el tamaño de la muestra calculado para el estudio fué de 300
pacientes. La selección de pacientes se hizo en forma consecutiva.
5.4 Criterios de inclusión
Pacientes de 18 años o más con diagnóstico clínico de DM, hospitalizados por
primera vez en la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo, por más de 3
días y que aceptaran participar en el estudio.5.5 Criterios de exclusión
Pacientes menores de 18 años, minimental menor de 20, diabetes mellitus de
novo, presencia de edemas de miembros inferiores de cualquier grado o que
no asistieron a control médico ambulatorio en el último año.
5.6 Recolección de la información y mediciones
La aplicación de la encuesta se llevó a cabo por el equipo investigador, previa
autorización de los pacientes con consentimiento informado (anexo 1). Se
aplicó un formulario en el cual se relacionaron tanto variables epidemiológicas
como aquellas relacionadas con el diagnóstico de DM y las complicaciones del
pie, los antecedentes de riesgo, actividades recomendadas de prevención y de
autocuidado, valoración nutricional y dietética y variables metabólicas (ver
anexos 2 y 3). El estado nutricional se evaluó a cargo del equipo de nutrición
por medio de la antropometría, el examen físico, la impedancia bioeléctrica y
los hábitos alimentarios. Con relación a la antropometría se midió: peso, talla,
circunferencia del brazo y de la cintura, pliegues cutáneos (tríceps, bíceps,
subescapular y suprailiaco) según las técnicas estandarizadas (45). La toma de
hemoglobina glucosilada y perfil lipídico se realizó en ayunas, procesada en el
laboratorio clínico de la Clinica Universitaria Carlos Lleras Restrepo.5.7 Variables
Se consideraron los siguientes grupos de variables (ver anexo 2):
- Sociodemográficas, con el fin de describir las características generales
de los pacientes.
- Antecedentes de riesgo para pie diabético.
- Actividades médicas de prevención en el último año.
- Actividades de prevención realizadas por el paciente.
- Valoración nutricional y dietética.
- Laboratorios (variables metabólicas)
5.8 Análisis estadístico
La información recolectada se consignó en una base de datos diseñada para
tal efecto en EXCEL, tabulando la información con doble registro. Se procesó
usando el paquete estadístico STATA v10 con el apoyo del departamento de
estadística de la Universidad Nacional de Colombia. Se hizo una descripción de
todas las variables estudiadas mediante la obtención de medidas de tipo
descriptivo como proporciones para variables cualitativas y promedios o
medianas con sus respectivas medidas de variabilidad en el caso de las
variables cuantitativas. Se determinó igualmente la prevalencia de periodo para
las actividades de prevención relacionadas con el tratamiento del pie diabético
y para los potenciales factores asociados o de riesgo frente a las actividades de
prevención. Se usaron tablas de contingencia para la exploración de estas
posibles asociaciones, con análisis bivariado. Como medida de la magnitud del
riesgo se calcularon los riesgos relativos indirectos (ORs) con sus respectivos
intervalos de confianza.6. CONSIDERACIONES ETICAS E IMPACTO AMBIENTAL
La recolección de la información estuvo sujeta a la presentación y aprobación
del protocolo de investigación por el Comité de investigación del Departamento
de Medicina Interna y el Comité de Ética de la Facultad de Medicina. La
información obtenida se guardó en la base de datos del grupo de investigación
y está a disposición para futuras investigaciones. Todos los pacientes firmaron
el consentimiento informado (Anexo 1). El grupo de investigación considerando
las “Normas Científicas, Técnicas y Administrativas para la Investigación en
Salud” establecidas en la Resolución No. 008430 de 1993 del Ministerio de
Salud, reconoció que no hubo conflicto ético durante la ejecución del proyecto
de investigación; no se documentó posibilidad de efectos negativos en la salud
humana por ser de riesgo mínimo. La información recolectada está destinada a
los fines únicos y exclusivos del grupo de investigación.
Igualmente, el grupo de investigación suministró información a los pacientes
sobre el cuidado del pié por medio de una cartilla sobre las consideraciones
generales de la prevención del pie diabético que era entregada al terminar la
entrevista.7. RESULTADOS
Entre el periodo de octubre de 2009 a noviembre de 2010 se recolectaron 183
pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Las características de la
población se muestran en la tabla 5. El 45.4% eran hombres y el 54.5%
mujeres. En 170 casos el informante fue el paciente y en 11 oportunidades el
familiar o ambos. El promedio de edad de los pacientes encuestados fue de
63.8 años (22 a 95 años). El tiempo de diagnóstico de DM iba desde los 8
meses hasta los 40 años, con una media de 11.32 años. El 54.6% iba cada
mes al control médico, el 37.7% cada 2 a 3 meses, el 5.5% cada 6 meses y el
2.2% cada año. De los 183 sujetos 31 eran fumadores activos, de ellos el
médico recomendó dejar de fumar a 17 pacientes (54.8%) y a 14 no (45.2%).
Tabla 5. Características generales de la población
n %
EDAD 63.8 años (22 a 95 años)
TIEMPO DE DX 11.33 años (0.7 a 40 años)
Hombres 83 45.4
GENERO
Mujeres 100 54.6
Ninguno 24 13.1
Primaria 118 64.5
ESCOLARIDAD Secundaria 31 16.9
Técnica 8 4.4
Universitaria 2 1.1
1 28 15.3
2 105 57.4
3 42 23.0
ESTRATO
4 4 2.2
5 1 .5
No reportado 3 1.624 pacientes no tenían ninguna escolaridad (13.1%), 118 educación básica
primaria (64.5%), 31 secundaria (16.9%), y 10 educación superior técnica o
universitaria (5.5%). En cuanto al estrato socioeconómico el 15.3% era estrato
1, el 57.4% estrato 2, 23% estrato 3, 2.2% estrato 4 y 0.5% estrato 5; en 3
pacientes (1.6%) no fue posible establecer su estrato.
Cuando se les preguntó si habían tenido úlceras en los piés, 33 pacientes
(18%) respondió afirmativamente, y 150 (82%) lo negó (Ver tabla 6); 28 de
esos pacientes correspondían a los estratos 1 y 2, y tenían escolaridad primaria
o menor.
Tabla 6. Antecedentes de riesgo
n %
Si 33 18.0
ANTECEDENTE DE ULCERA
No 150 82.0
Si 4 2.2
ATECEDENTE DE AMPUTACION
No 179 97.8
Si 109 59.6
ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD
No 74 40.4
Si 44 24.0
CLAUDICACION INTERMITENTE No 137 74.9
No responde 2 1.1
Como se observa en la table 6, sobre el antecedente de amputacion el 2.2%
refirió haber sufrido amputaciones. El 59.6% presentó alguna alteración de la
sensibilidad (hipoestesias, hiperestesias, parestesias o disestesias), mientras
que el 40.4% no. En un porcentaje importante (24%) se documentó
caludicación intermitente. A pesar de ello, sólo el 24% fue interrogado en la
consulta externa acerca de cambios de la sensibilidad de los pies, y el 14.8%
sobre claudicación intermitente.A la pregunta: el médico de consulta externa le ha revisado los piés?, el 37.2%
respondió afirmativamente, en tanto que un 62.3% refirió que no. Cuando se
indagó sobre las recomendaciones preventivas en pie diabético recibidas por
parte del médico en la consulta externa, el 65.6% no recibió educación,
mientras que sólo el 33.9% (62 pacientes) si fue instruído al respecto. Esos 62
pacientes recibieron varias recomendaciones que enumeramos en la tabla 7.
De dichas recomendaciones las más frecuentemente reseñadas fueron:
revisión diaria de los pies (72.6%), uso diario de medias (66.1%), uso de
calzado especial (61.3%), lavado y secado de los pies (61.3%)y no caminar
descalzo (69.4%). Otras medidas importantes fueron menos recomendadas por
los médicos: color claro de las medias (14.5%), revisión del interior del calzado
(46.8%), evitar temperaturas extremas para el baño de los pies (16.1%), uso
del glucómetro (35.5%) y evitar el uso de callicidas (24.2%).Tabla 7. Recomendaciones que los médicos dieron a 62 pacientes (de 183
en total) acerca de prevención del pie.
n %
NO 17 27.4
REVISAR DIARIAMENTE DE PIES
SI 45 72.6
NO 21 33.9
USO DIARIO DE MEDIAS
SI 41 66.1
NO 53 85.5
TENER EN CUENTA EL COLOR DE MEDIAS
SI 9 14.5
NO 24 38.7
TENER EN CUENTA EL TIPO DE CALZADO
SI 38 61.3
NO 33 53.2
REVISAR DEL INTERIOR DEL CALZADO
SI 29 46.8
NO 35 56.5
USAR DE LUBRICANTE EN LOS PIES
SI 27 43.5
NO 24 38.7
LAVAR Y SECAR DIARIO DE PIES
SI 38 61.3
NO 52 83.9
TEMPERATURA DEL AGUA PARA BAÑAR LOS PIES
SI 10 16.1
NO 50 80.6
COLABORACION DE LA FAMILIA PARA REVISAR LOS PIES
SI 12 19.4
NO 40 64.5
REALIZAR AUTOMONITOREO
SI 22 35.5
NO 49 79.0
NO USAR OBJETOS CALIENTES PARA CALENTAR LOS PIES
SI 13 21.0
NO 47 75.8
NO USAR CALLICIDAS
SI 15 24.2
NO 19 30.6
NO CAMINAR DELSCALZO
SI 43 69.4
NO 34 54.8
NO USAR DE ELEMENTOS CORTANTES
SI 28 45.2
Las actividades de autocuidado para prevención del pie diabético efectuadas
por los pacientes realizadas más a menudo fueron: revisión diaria de los pies
51.4%, uso de medias todos los días 58.5%, revisión del interior del calzado
antes de introducir el pie 57.4%, secado de los espacios interdigitales despues
del baño 90.2%, evitar agua a temperaturas inadecuadas 66.1%, caminar
descalzos 91.3% o usar callicidas 93.4%. Otras medidas fueron menosllevadas a cabo por los pacientes: uso de medias de color claro 4.4%, uso de
calzado terapéutico 1.1% y evitar el uso de elementos cortantes para el arreglo
del borde lateral de las uñas 37.2%. Sólo el 39.3% recibía apoyo por parte de
su familia para el cuidado de los pies, y apenas el 28.4% tenía glucómetro (Ver
tabla 8).
A 160 pacientes (87.4%) se les pudo realizar medición de hemoglobina
glucosilada, siendo el valor promedio 9.39 mg/dL. El 37.1% tuvo un valor
aceptable (menor de 7 mg/dL) y el 62.9% un valor alto (mayor de 7 mg/dL)
clasificándolos como diabéticos no controlados. El nivel de HbA1c fue mayor en
los pacientes con antecedente de úlcera de miembros inferiores (10.0 mg/dL)
cuando se comparó con aquellos que no tenían ese antecedente (9.2 mg/dL).
El perfil lipídico se hizo en 175 pacientes, los valores fueron colesterol total
161.25 mg/dL (28 mg/dL - 330 mg/dL), triglicéridos 176.85 mg/dL (38 mg/dL -
712 mg/dL), colesterol LDL 92.03 mg/dL (13.3 mg/dL – 192.8 mg/dL) y
colesterol HDL 37.03 mg/dL. Cuando se analizó si el valor de cLDL era
adecuado para cada paciente, principalmente ante el antecedente de
enfermedad coronaria que disminuye el valor de cLDL ideal a menor de 70 mg/
dL, se encontró que el 11.7% estaban fuera de la meta. En el subgrupo de
pacientes con antecedente de úlcera los valores del perfil liípidico eran
similares.Tabla 8. Actividades preventivas efectuadas por los pacientes
n Porcentaje %
SI 94 51.4
REVISION DIARIA DE PIES NO 67 36.6
ALGUNAS VECES 22 12.0
SI 107 58.5
USO DIARIO DE MEDIAS NO 54 29.5
ALGUNAS VECES 22 12.0
SI 8 4.4
TIENE EN CUENTA EL COLOR DE LAS
NO 173 94.5
MEDIAS
ALGUNAS VECES 2 1.1
SI 2 1.1
USO DE CALZADO TERAPEUTICO
NO 181 98.9
SI 105 57.4
REVISION DEL INTERIOR DEL
NO 66 36.1
CALZADO
ALGUNAS VECES 12 6.6
SI 45 24.6
USO DIARIO DE LUBRICANTE NO 124 67.8
ALGUNAS VECES 14 7.7
SI 165 90.2
SECADO INTERDIGITAL DIARIO NO 16 8.7
ALGUNAS VECES 2 1.1
SI 121 66.1
TIENE EN CUENTA LA
TEMPERATURA DEL AGUA AL NO 58 31.7
BAÑAR LOS PIES
ALGUNAS VECES 4 2.2
SI 72 39.3
COLABORACION DE LA FAMILIA EN
NO 107 58.5
EL CUIDADO DE LOS PIES
ALGUNAS VECES 4 2.2
SI 52 28.4
REALIZA AUTOMONITOREO NO 122 66.7
ALGUNAS VECES 8 4.4
SI 10 5.5
USO DE OBJETOS CALIENTES PARA
NO 165 90.2
CALENTAR LOS PIES
ALGUNAS VECES 8 4.4
SI 8 4.4
USO DE CALLICIDAS NO 171 93.4
ALGUNAS VECES 4 2.2
SI 5 2.7
CAMINA DESCALZO NO 167 91.3
ALGUNAS VECES 11 6.0
SI 111 60.7
USO DE ELEMENTOS CORTANTES NO 68 37.2
ALGUNAS VECES 4 2.28. DISCUSION
Los pacientes diabéticos tienen un elevado riesgo de padecer complicaciones
crónicas cardiovasculares, renales, oftalmológicas, neurológicas y podológicas
cuya incidencia crece anualmente (46, 47). Dentro de estas, el síndrome de pie
diabético tiene implicaciones muy importantes en morbilidad, discapacidad y
deterioro de la calidad de vida de los pacientes diabéticos, además de hacer
muchas veces más difícil su acceso a los servicios de salud por las limitaciones
físicas que impone (2). La úlcera del pie diabético puede ocurrir en más del
15% de los pacientes diabéticos durante su vida y aproximadamente 14–24%
de los pacientes con úlcera del pie diabético requerirán una amputación (48).
La mayoría de estudios sobre el tema abordan problemas clínicos en pacientes
que ya cursan con estadíos avanzados del pie diabético, siendo en escencia
aproximaciones paliativas del problema; dejando de lado la investigación sobre
las medidas preventivas, que han mostrado un impacto indiscutible. Es así, que
estrategias que incluyen prevención, educación del equipo de salud y del
paciente, tratamiento interdisciplinario preventivo y monitoria estrecha, han
demostrado reducir la frecuencia de amputaciones en porcentajes desde el
49% al 85% (6).
A pesar de la contundencia de las medidas preventivas en el desenlace del pie
diabético, varios estudios han documentado que los médicos de atención
primaria no examinan con frecuencia los pies de los pacientes con DM (23, 27),
para el caso de nuestro estudio, apenas el 37.2% lo hizo. Incluso, en paisesdesarrollados solo el 60% de los internistas realiza un examen adecuado de los
pies de pacientes en riesgo (49). Para entender la magnitud del problema es
entonces fundamental determinar la frecuencia con que los médicos y
pacientes tienen dan a conocer y aplican las recomendaciones preventivas.
La población de nuestro estudio tenía un promedio de tiempo de diagnóstico de
diabetes mellitus de 11.3 años, de los cuales un alto porcentaje (92.3%)
consultaban cada 1 a 3 meses. A pesar del tiempo de evolución de la
enfermedad y un número de visitas médicas tan importante, las medidas de
prevención fueron claramente subóptimas.
Síntomas sugestivos de neuropatía o enfermedad arterial periférica fueron
referidos en un porcentaje significativo (59.6% y 24% respectivamente), sin
embargo, sólo el 24% fue interrogado por su médico tratante en la consulta
externa acerca de cambios de la sensibilidad de los pies, y el 14.8% sobre
claudicación intermitente; dejando un número de pacientes con neuropatía
diabética y vasculopatía subdiagnosticados; naturalmente con un pie en riesgo
sin intervención preventiva agresiva.
El porcentaje de pacientes con historia de úlcera (18%) es cercano al descrito
en otros estudios (10 a 15%) (48). De este subgrupo llama la atención que la
mayoría (84.8%) se ubican en estratos 1 y 2. Dado que este grupo es
socialmente más vulnerable, debería ser blanco de estrategias preventivas
mucho más amplias. Un porcentaje igualmente elevado (84.8%) de los
pacientes con úlcera tenían una escolaridad baja (primaria o menos), situaciónque hace sospechar que las medidas educativas utilizadas no cuentan con un
lenguaje apropiado para el nivel cultural de un grupo importante de pacientes.
Presumiendo ese resultado, nuestro grupo diseñó cartillas de fácil lectura e
interpretación para la educación de los pacientes.
Preocupa que el 17% de los pacientes fumaba, de los que el 45.2% no recibió
la recomendación de dejar de fumar, escenario lamentable, pues, es conocido
el impacto deletéreo del tabaquismo sobre patologías claramente asociadas a
la evolución y pronóstico pobre del pié diabético (50) como la enfermedad
arterial periférica, y en general del perfil de riesgo cardiovascular global.
La literatura no es muy robusta en cuanto a la prevalencia de las medidas de
prevención en pié diabético y su aplicación por médicos y pacientes. Al
respecto, se estima cercana al 32%. En nuestro grupo de pacientes se
documentó una prevalencia del 33.9%, superior a la encontrada en el estudio
previo de Pinilla y cols. donde fue del 21.8%. Algunas medidas conocidas
fueron recomendadas con mayor frecuencia: revisión diaria de los pies, uso
diario de medias, uso de calzado especial, lavado y secado de los pies y no
caminar descalzo; sin embargo, otras medidas importantes fueron menos
recomendadas, como la revisión del interior del calzado sólo el 46% de los
pacientes.
Uno de los objetivos del estudio era determinar si las medidas que el médico
recomendaba se veían reflejadas en la aplicación por parte de los pacientes.
Aquellas sugeridas en mayor medida en la atención primaria, erán también másefectuadas por los pacientes; salvo algunas excepciones como el uso de
calzado terapéutico (recomendado, pero, no llevado a cabo), probablemente en
relación con su costo comercial en una población que previamente hemos
definido como de bajo nivel socioeconómico. Sólo el 39.3% recibía apoyo por
parte de su familia para el cuidado de los pies, y apenas el 1 de cada 3
pacientes tenía glucómetro.
En general, la mayoría (62.9%) se encontraba con HbA1c fuera de las metas,
siendo llamativamente mayor el valor de HbA1c en pacientes con historia de
úlcera (10.0 mg/dL) comparado con aquellos que no tenían ese antecedente
(9.2 mg/dL). El perfil lipídico mostró perdominio hacia la hipertrigliceridemia con
cHDL bajo, con cLDL cercano a la meta para la mayoría de los pacientes,
exepto aquellos con enfermedad coronaria previa.
Las limitaciones de nuestro estudio comprenden en primer lugar el tamaño de
la muestra, pues, en el tiempo asignado a la recolección de pacientes no se
logró recolectar la población prevista. Al respecto, concomitante a este informe
hemos continuado el trabajo de campo con el fin de llegar a la tamaño muestral
propuesto para dar más peso estadístico al estudio. El brazo del estudio
correspondiente a nutrición tendrá un análisis ulterior separado con el objetivo
de facilitar el análisis de los datos.
Conclusión: Las actividades de prevención tienen evidencia que respalda su
implementación, pues, modifican la historia natural del pie diabético. El uso de
tales estrategias en nuestro medio por parte de médicos y pacientes es
deficiente. Se requiere fortalecerlas mediante el diagnóstico del riesgo,
educación preventiva y trabajo interdisciplinario sistemáticos.9. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Tabla 9. Cronograma de Actividades
FASE Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre
ACTIVIDADES
0 1 2 3 4 5 y 6
Revisión
X X X X X
bibliográfica
Planeación y
elaboración X
del proyecto
Elaboración y
presentación
del protocolo X
de
investigación
Consecución
de pacientes y
X X X X
aplicación de
encuesta
Construcción
de la base X X X X
datos
Codificación,
tabulación y
X X X
análisis de
datos
Redacción y
revisión del X
informe final10. FINANCIACION DEL PROYECTO
COSTOS POR VIGENCIA VALOR
Primera Vigencia (año 1) 45.000.0000
Segunda Vigencia (año2) 5.000.000
RUBROS A FINANCIAR (Determinados por la convocatoria y teniendo en cuenta los
topes en porcentaje)
TIPO DE RUBRO VALOR
Remuneración por servicios técnicos 5.500.000
Estímulo para Estudiantes Auxiliares 15.500.000
Compra de equipos 5.500.000
Materiales y suministros 9.500.000
Viáticos y gastos de viaje y/o gastos de 12.000.000
transporte y estadía
Impresos y publicaciones 2.000.000
TOTAL 50.000.000
DETALLE DE RUBROS
Remuneración por servicios técnicos
SERVICIO VALOR
Apoyo de recolección de la información, digitación. 5.500.000
Diseño, y edición del material educativo (cartillas).
Corrección de estilo
Estímulo a estudiantes auxiliares
DESCRIPCIÓN VALOR
Estudiantes de la especialidad de Medicina Interna (2) 12.000.000
Estudiantes de pregrado 3.500.000
Compra de equipos
DESCRIPCIÓN VALOR
Medidor de Hemoglobina glucosilada 3.000.000
Báscula para análisis de composición corporal. 2.000.000
Armario de seguridad 500.000BIBLIOGRAFÍA
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50. J.T. Real Collado, M. Valls, M.L. Basanta Alario. Estudio de
factores asociados con amputación, en pacientes diabéticos con
ulceración en pie. An. Med. Interna (Madrid) v.18 n.2 Madrid feb. 2001.ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
En esta hoja se desea pedir su colaboración para participar de una
investigación sobre las actividades que ayudan para que el pie diabético en
pacientes diabéticos no se complique. Los datos obtenidos son confidenciales.
Para la realización del presente estudio se me ha informado que el personal
médico de la Universidad Nacional de Colombia debe realizarme una encuesta
y unos exámenes de sangre.
Encuesta: se me ha informado que la encuesta consiste en una serie de
preguntas relacionadas con el cuidado que le doy a mis pies y con el
tratamiento, evolución y comportamiento de mi enfermedad (la diabetes
mellitus). Así mismo, se me realizarán una serie de mediciones corporales para
evaluar mi estado nutricional, las cuales no implican ningún riesgo para mi
salud.
Exámenes de sangre: se me ha explicado que los exámenes son necesarios
para determinar como está el control de la diabetes. Estos exámenes implican
la toma de una muestra de sangre, procedimiento que será realizado por
personal entrenado y puede causar un dolor mínimo, el equipo de
investigadores estará atento a cualquier síntoma.
Entiendo que la realización de la encuesta y de los exámenes de sangre son
necesarios para la investigación, no implican costo alguno para mí o mi familia
y quedo en plena libertad de rechazar la misma según lo considere, así como
de retirarme de la investigación en el momento que así lo desee, sin que ello
tenga ninguna consecuencia en la atención que se me brinde.
Confidencialidad y manejo de la los resultados: se me ha explicado que la
información sólo será de conocimiento del equipo de investigadores y que los
resultados se informarán a la Universidad Nacional de Colombia y a
instituciones científicas; se publicará en medios de comunicación científica
como revistas médicas de carácter nacional o internacional.
Después de habérseme leído y explicado suficientemente lo anterior, acepto
voluntariamente participar en este estudio.
Nombre completo:
_________________________________________________________
Firma: _______________________________________
(Impresión digital si no sabe escribir)
Firma del investigador:
__________________________________________________
Fecha: día ____ mes ____ año ______ANEXO 2
ENCUESTA
Para realizar esta encuesta es necesaria la colaboración con el propósito de
conocer las actividades que están realizando los pacientes diabéticos para
cuidar su salud y especialmente los pies; además, determinar los factores de
riesgo presentes, con el fin de instaurar acciones para prevenir lesiones y
complicaciones.
El grupo de investigación es de la Universidad Nacional de Colombia y está
constituido por Análida Pinilla, María del Pilar Barrera, María Nelcy Rodríguez,
Cristhian Rubio, Diego Devia y estudiantes de la Carrera de Nutrición y
Dietética.
CASO # _____ Fecha de la entrevista: día ___ mes _________ año ____
Nombre del entrevistador: ____________________________________
Nombre Apellidos
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
1.1 ____________________________________-
_________________________
Nombres 1er apellido 2do apellido o de casada
1.2 Número telefónico fijo__________ celular________
1.3 Historia clínica ______________
1.4 Género 1. Hombre____ 2. Mujer _____
1.5 Fecha de nacimiento ____ ______ _____
Día mes año
1.6 Persona encuestada: 1. Paciente __ 2. Acudiente ___ 3. Ambos _____
1.7 Nivel educativo:
1 ninguno ___ 2 primaria ____ 3 secundaria ____ 4 técnico ___
5 universitario____ 6 otros cual? _____
1.8 Tiempo de diagnóstico de diabetes: años ___ meses ____
1.9 Estrato socioeconómico: _____
1.10 Ocupación: ________________
1.11 Ha estado hospitalizado durante el último año en el servicio de medicina
interna la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo? 1. Si ____ 2. no___
2. ANTECEDENTES DE RIESGO PARA PIE DIABÉTICO
2.1 Alguna vez ha presentado úlceras en los pies?
1 si ___ 2 no___
2.2 Ha sido amputado en los miembros inferiores?
1 si ___ 2 no___
2.3 Presenta alteraciones en la sensibilidad?
1. si ___ 2. no___
2.4 Presenta claudicación intermitente?
1. si___ 2. no___3. ACTIVIDADES MÉDICAS DE PREVENCIÓN EN EL ÚLTIMO AÑO ANTES
DE ESTA HOSPITALIZACIÓN
3.1 El médico le ha revisado los pies?
1 si____ 2 no___
3.2. Ha recibido educación por parte de su médico sobre el cuidado de sus
pies?
1 si___ 2 no___
3.3 Especifique sobre cual de los siguientes aspectos ha recibido educación?
1. cuidado de la uñas___
2. uso de medias ___
3. tipo de calzado ___
4. uso de lubricantes para la piel de los pies ___
5. lavado y secado del pie ___
6. revisión diaria de los pies ___
7. no caminar descalzo ___
3.4 Si usted fuma, su médico le ha recomendado que deje de fumar?
1 si ___ 2 no ____ 3 NA____
3.5 Alguna vez su médico le ha preguntado si presenta cambios en la
sensibilidad de los pies?
1 si ___ 2 no ___
3.6 Alguna vez su médico le ha preguntado si presenta dolor en las
extremidades inferiores al caminar?
1 si ___ 2 no ___
3.7 Cada cuánto asistió a su control de la diabetes en el último año?
Cada 1-3 m ___ 4-6 ___ más de 7___ nunca ___
4. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN REALIZADAS POR EL PACIENTE
1. si 2. no 3. algunas veces
4.1 Utiliza elementos cortantes para el arreglo
del borde lateral de las uñas?
4.2 Revisa la presencia de lesiones en los
pies todos los días?
4.3 Usa medias todos los días
4.4 Tiene en cuenta el color a la hora de
comprar las medias
4.5 Usa calzado que proteja los pies
4.6 Revisa el interior del calzado siempre
antes de introducir su pie en él?
4.7 Usa lubricante a diario, en los pies
4.8 Seca espacios entre los dedos de los pies
después del baño, todos los días
4.9 Camina descalzo
4.10 Usa callicidas
4.11 Tiene en cuenta la temperatura del agua
a la hora de bañar sus pies
4.12 Utiliza objetos calientes para calentar lospies (bolsas, compresas)
4.13 Recibe la colaboración de su familia o de
alguien para el cuidado de los pies
4.14 Consultaría inmediatamente a su médico
si encuentra algún problema en sus pies
4. 15 Realiza automonitoreo
5. VALORACIÓN NUTRICIONAL Y DIETÉTICA
5.1 Su médico le ha dado recomendaciones generales sobre la alimentación
como parte del tratamiento de la diabetes?
1. si__ 2. no __
5.2 En el programa de patologías crónicas al que usted asiste ha tenido
evaluación y consejería por parte de un nutricionista?
1. si__ 2. no __
5.3 Antropometría, impedancia y fuerza muscular
5.3.1 Peso actual ___ Kg
5.3.2 Talla ___ m
5.3.3 Altura de rodilla_____ cm
5.3.4 Talla por altura de rodilla ___ cm
5.3.5 Circunferencia del carpo _____ cm
5.3.6 Peso ideal ___ Kg
5.3.7 Porcentaje de peso ideal ____ %; Interpretación______
5.3.8 Peso usual ___ Kg
5.3.9 Cambio de peso ___ % ; Interpretación______
5.3.10 IMC ____ Kg/m2 ; Interpretación______
5.3.11 Circunferencia del brazo ___ cm; Interpretación______
5.3.12 Circunferencia muscular del brazo ____ cm ; Interpretación______
5.3.13 Pliegues cutáneos:
Tríceps ____ mm;
Interpretación______
bíceps ____mm, subescapular ___, suprailíaco ___ mm
5.3.14 Porcentaje de grasa corporal por sumatoria de pliegues _____ %
5.3.15 Perímetro de la cintura (cresta ilíaca) ____ cm;
Interpretación______
5.3.16 Perímetro de la cintura (punto medio) ____ cm; Interpretación______
5.3.16 Circunferencia de la pantorrilla ______ cm;
Interpretación______
5.3.17 Masa grasa por impedancia ________ Kg
5.3.18 Masa magra por impedancia ________Kg
5.3.19 Agua total _________Kg
5.3.20 Porcentaje de grasa corporal total por impedancia _____ %
5.3.21 Fuerza muscular ______ Kg
5.3.22 Porcentaje de fuerza muscular ______ % ; Interpretación______
5.4 Examen físico______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
5.5. Hábitos de alimentación
5.5.1.Cuantos tiempos de comida tiene al día? __________
5.5.2 Prefiere consumir los alimentos fritos? 1. si _ 2. no __
5.5.3 Consume carne, pescado, pollo, o huevo diariamente 1.si __ 2. no __
5.5.4 Consume productos lácteos mínimo dos veces al día? 1.si__ 2. No__
5.5.5 Consume más de dos harinas al desayuno, al almuerzo
o a la comida? 1.si__ 2. no___
5.5.6 Consume más de cuatro frutas al día? 1.si__ 2. no___
5.5.7 Consume más de dos verduras al día(ensalada)? 1.si__ 2. no___
5.5.8 Adiciona azúcar, panela o miel de abejas a las
preparaciones o consume alimentos que contienen
estos endulzantes? 1. si ___2. no __
5.5.9 Acostumbra utilizar el salero de mesa? 1. si ___2. no __
5.6 Diagnóstico nutricional ___________________________
6. LABORATORIOS (VARIABLES METABÓLICAS)
6.1 A1C
6.2 Perfil lipídico:
Colesterol total ___ mg%, triglicéridos __ mg%,
c-HDL ___ mg%, c-LDL __ mg%ANEXO 3. MANUAL DE DEFINICIONES
Para la presente investigación se han tomado los siguientes conceptos:
Pie diabético: Según la OMS, se define como la infección, la ulceración y la
destrucción de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades
neurológicas y vasculopatía periférica de diversa gravedad, así como daño
articular, dermatológico y de los tejidos blandos.
Se entiende por Diabetes Mellitus: paciente que presenta dos o más
glucemias basales mayores de 126 mg/dL , glucemia postcarga mayor de
200 mg/dL o glucemia aleatoria mayor de 200mg/dL.
Úlcera pie: lesión de todo el espesor de la piel, por debajo del tobillo del
paciente diabético, independiente del tiempo.
Amputación menor: desarticulación del medio tarso hacia abajo.
Amputación mayor: cualquier amputación por encima del mediotarso.
Callo: formación hiperqueratósica como consecuencia de excesivo estrés
mecánico.
Calzado protector: se denomina terapéutico porque está diseñado para
prevenir las úlceras, se elabora de tal forma que reduce las presiones en el pie
por debajo del nivel de ulceración. Es un calzado extrahondo que permite
acomodar las deformidades, ancho, de tacón bajo y hecho a la medida
calculado para incluir plantillas protectoras. El calzado terapéutico debe ser
usado en todo paciente con pie en riesgo.
Claudicación intermitente: dolor en los pies, piernas o muslos agravada por
la marcha y que mejora con el reposo en presencia de enfermedad vascular
periférica.Disestesias: trastorno de la sensibilidad en general, incluye todos los
trastornos especialmente del tacto. Deformación desagradable de estímulos
inocuos.
Hipoestesia: disminución de la sensibilidad
A continuación se definen las variables del formulario
1. Identificación del paciente:
1.1 Nombre: Se registrarán los nombres y apellidos completos, que informe el
paciente o que figuren en la cédula de ciudadanía.
1.2 Número Telefónico: número de teléfono fijo o celular, con el cual el paciente
informe que se puede establecer comunicación con él en caso de requerirse.
1.3 Número de Historia Clínica: de la Institución (suele corresponder al
número del documento de identidad).
1.4 Género: sexo que refiere el paciente, hombre o mujer.
1.5 Fecha de nacimiento: en la secuencia día, mes, año.
1.6 Persona encuestada: persona que responde el cuestionario, puede ser el
paciente, el acudiente o ambos.
1.7 Nivel educativo: según lo que informen el paciente o su acudiente, se
registrarán: ninguno, primaria, secundaria, técnico, universitario y otras. No
importa si el nivel ha sido incompleto, se designa primaria, secundaria etc.
Ejemplo: tercero de primaria, se denomina primaria.
1.8 Tiempo de diagnóstico de la diabetes: según lo referido por el informante,
número de años y/o meses desde el momento en el que fue informado del
diagnostico; por cada doce meses reportados se registrará un año.
1.9 Estrato socioeconómico: de acuerdo a lo informado por el paciente ofamiliar como aparece en los recibos de servicios públicos.
1.10 Ocupación: actividad laboral a la cual se dedica, cesante o pensionado.
1.11 Hospitalización en el servicio de medicina interna de la Clínica
Universitaria Carlos Lleras Restrepo durante el último año. Sí, si ha
estado hospitalizado, no en el caso contrario.
2. Antecedentes de riesgo para pie diabético:
2.1 Alguna vez ha presentado úlceras en los pies: De acuerdo al concepto de
úlcera del pie diabético definida al inicio del manual: Según lo referido por el
informante se registrará si o no.
2.2 Ha sido amputado en extremidades inferiores: según lo referido por el
paciente se registrará si o no.
2.3 Presenta alteraciones en la sensibilidad: equivale a presencia de
disestesias, se registrará si cuando el paciente manifieste sentir hormigueos,
áreas de hiperestesia o de hipoestesia o cualquier otra percepción alterada de
los estímulos, a nivel del pie. De lo contrario se registrará no.
2.4 Presenta claudicación intermitente: se registrará si cuando el paciente
refiera percepción de dolor intenso en las extremidades inferiores al caminar,
que cede con el reposo. Se registrará no si el paciente no puede caminar por
otra patología que limita la deambulación o no refiere este síntoma.
3. Actividades medicas de prevención (en el último año)
3.1El médico le ha revisado los pies: Se registrará si, si el paciente refiere que
él médico ha realizado inspección del pie desnudo. De lo contrario se
registrará no.
3.2Ha recibido educación por parte de su médico sobre el cuidado de sus pies:Se registrará como sí, si el paciente informa haber recibido información o
instrucción, al menos en una ocasión, respecto al cuidado de sus pies, por
parte de su médico.
3.3 Especifique sobre cual de los siguientes aspectos ha recibido educación:
Se registrarán de manera individual los temas sobre los cuales el paciente
refiere que ha recibido educación por parte de su médico: cuidado de las
uñas, uso de medias, tipo de calzado, uso de lubricantes para la piel de los
pies, lavado y secado del pie, revisión diaria de los pies y no caminar
descalzo.
3.4 Su médico le ha recomendado que deje de fumar: Se registrará si, cuando
el médico le ha sugerido que deje de fumar, o no, en caso contrario. En
caso de no fumar se consignara no aplica (NA).
3.5Alguna vez su médico le ha preguntado si presenta cambios en la
sensibilidad de los pies: Se registrará si o no según lo referido por el
paciente.
3.6Alguna vez, su médico le ha preguntado si presenta dolor en las
extremidades inferiores al caminar: Se registrará si, si su médico le ha
preguntado por dolor en sus miembros inferiores al caminar, o no, según lo
referido por el paciente.
3.7Cada cuánto asistió a su control de la diabetes en el último año: cada 1-3
meses, 4-6 meses, más de 7 meses, nunca.
4. Actividades de prevención realizadas por el paciente
4.1Seleccione el instrumento con el cual realiza el arreglo de las uñas: Se
registrará el objeto usado regularmente por el paciente para el arreglo delas uñas: tijeras, cortaúñas, lima, otros.
4.2 Revisa la presencia de lesiones en sus pies todos los días: Se registrará
si, si el paciente revisa siempre sus pies, algunas veces, si lo hace
ocasionalmente y no, cuando no lo hace.
4.3 Usa medias todos los días: Se registrará si, si el paciente usa medias
todos los días, algunas veces, si lo hace ocasionalmente y no, cuando no
lo hace.
4.4Tiene en cuenta el color a la hora de comprar sus medias: Se registrará si,
si el paciente tiene en cuenta un color especial de sus medias en el
momento de comprarlas, y no, de lo contrario.
4.5Usa calzado que proteja sus pies: Se registrará si, si el paciente refiere uso
permanente de calzado protector. Algunas veces, si el uso es ocasional y
no, si refiere no usa calzado protector sino calzado como chancletas,
pantuflas, sandalias, cotizas, u otros que dejen áreas del pie descubierto y
que no protegen los pies.
4.6Revisa el interior del calzado antes de introducir su pie en él: se registrará
si, si el paciente revisa siempre el interior del calzado, algunas veces, si lo
hace ocasionalmente y no, cuando no lo hace.
4.7Uso de lubricante a diario en los pies: se registrará si, si el paciente todos
los días aplica humectantes o emolientes en la piel de sus pies, algunas
veces, si lo hace ocasionalmente y no, cuando no lo hace.
4.8 Seca espacios entre los dedos de los píes después del baño todos los días:
Se registrará si, si el paciente seca cada uno de los espacios interdigitales
siempre después del baño, algunas veces, si lo hace ocasionalmente y no,
cuando no lo hace.4.9Camina descalzo: se registrará si, si todos los días en algún momento
camina descalzo, algunas veces, si lo hace solo algunos días y no,
cuando no lo hace.
4.10 Usa callicidas: se registrará si, si el paciente lo usa siempre para tratar
sus callos, algunas veces, si lo hace ocasionalmente y no, cuando no lo
hace.
4.11 Tiene en cuenta la temperatura del agua a la hora de bañar sus pies: se
registrará si, si el paciente siempre revisa la temperatura del agua antes de
bañar los pies, algunas veces, si lo hace ocasionalmente y no, cuando no
lo hace.
4.12 Utiliza objetos calientes para calentar sus pies: se registrará si, si el
paciente siempre que desea calentar sus pies usa objetos calientes,
algunas veces, si lo hace ocasionalmente y no, cuando no lo hace.
4.13 Recibe la colaboración de su familia o alguien para el cuidado de sus
pies: Se registrará si, si el paciente todos los días recibe colaboración de su
familia para el cuidado de sus pies, algunas veces, si lo hace
ocasionalmente y no, cuando no lo hace.
4.14 Consultaría inmediatamente a su médico si encuentra anormalidades
en sus pies: se registrará si, si el paciente acude a valoración médica
siempre que observa lesiones en sus pies como ulceras, fisuras, callos,
¨uña encarnada¨, ect., algunas veces, si lo hace ocasionalmente y no,
cuando no lo hace.
4.15 Realiza automonitoreo: se registrará si, si el paciente lo hace en forma
regular todas las semanas, algunas veces, si lo hace ocasionalmente
(intervalos mayores a 1 semana) y no, cuando nunca lo hace.5. Valoración nutricional y dietética
5.1 Su médico le ha dado recomendaciones generales sobre la alimentación
como parte del tratamiento de la diabetes: se registra si, si ha recibido
orientaciones generales y no en caso contrario.
5.2En el programa de patologías crónicas al que usted asiste ha tenido
evaluación y consejería por parte de un nutricionista? Se registra si, si la ha
recibido y no en el caso contrario.
5.3Antropometría e impedancia
5.3.1 Peso actual en kilogramos: el registro que aporta la medición del peso el
día de la entrevista según técnicas establecidas.
5.3.2 Peso usual en kilogramos: el peso que reporta el paciente como usual
durante la mayor parte de su vida adulta.
5.3.3 Porcentaje de cambio de peso: el valor reportado al comparar el peso
usual con el peso actual evaluado con respecto al tiempo.
5.3.4 Talla en metros: medición de la estatura del individuo según técnicas
establecidas
5.3.5 IMC: es un indicador que relaciona el peso en Kg y la talla al cuadrado
en metros. Se evaluará según criterios de Food and Agriculture Organization
(FAO) y Organización Mundial de la Salud (OMS).
5.3.6 Perímetro de la cintura en centímetros: medición tomada en el abdomen
según técnica establecida.
5.3.7 Circunferencia del brazo en centímetros: tomada en la parte media del
brazo según técnicas establecidas.
5.3.8 Pliegues cutáneos en milímetros: tríceps, bíceps, subescapular y,
suprailíaco5.3.9 Circunferencia muscular del brazo en centímetros: se estimará según
criterios de Jelliffe.
5.3.10 Porcentaje de grasa corporal por sumatoria de pliegues: se determinará
según criterios de Durnin – Womersley y ecuación de Siri.
5.3.11 Porcentaje de grasa corporal total por impedancia: dato determinado por
la balanza Tánita BC 558.
5.3.12 Porcentaje de grasa visceral por impedancia: dato determinado por la
balanza Tánita BC 558.
5.3.13 Porcentaje de masa muscular: dato determinado por la balanza Tánita
BC 558
5.4 Examen físico: involucra la evaluación del componente somático (tejido
muscular y graso) y la descripción de signos de malnutrición por déficit o por
exceso). El examen contempla: cabeza, cara, cavidad oral, hombros/clavícula,
miembros superiores, abdomen, miembros inferiores, piel y uñas, entre otros.
5.5Hábitos de alimentación
5.5.1. Cuantos tiempos de comida tiene al día: anotar el número de tiempos de
comida (desayuno, medias nueves, almuerzo, onces, comida, refrigerio
nocturno)
5.5.2 Prefiere consumir los alimentos fritos: se registrará sí, si el paciente
acostumbra consumir estos alimentos. No, si no acostumbra consumirlos.
5.5.3 Consume carne, pescado, pollo, o huevo diariamente: se registrará si, si
el paciente consume al menos uno de los alimentos mencionados. No, si no
consume por lo menos uno de estos alimentos.
5.5.4 Consume productos lácteos mínimo dos veces al día: se registrará si, si
el paciente consume al menos 2 veces al día alimentos como leche, queso,cuajada, kumis, yogurt o cualquier otro derivado de la leche. De lo contrario se
registrará no.
5.5.5 Consume más de dos harinas al desayuno, al almuerzo o a la comida: se
registrará si, si el paciente consume más de dos de estos alimentos en
cualquier tiempo de comida anotado. (Se entenderá por harina, cereales y
derivados, tubérculos, y plátanos). No, si no consume por lo menos dos de
estos alimentos en cualquier tiempo de comida anotado.
5.5.6 Cuantas veces al día consume frutas: se registra el número de veces que
el paciente refiere consumir frutas, se tendrán en cuenta frutas enteras y jugos
naturales de frutas.
5.5.7 Cuantas veces al día consume verduras: se registra el número de veces
que el paciente refiere consumir verduras (hortalizas y verduras), se tendrán en
cuenta verduras cocidas y en ensalada.
5.2.8 Adiciona azúcar, panela o miel de abejas a las preparaciones o consume
alimentos que contienen estos endulzantes: se registrará si, si el paciente
refiere el consumo de alguno de estos y no, si no los consume.
5.3.9 Acostumbra utilizar el salero de mesa: se registrará si, cuando el
paciente refiere utilizarlo y no, cuando no lo utiliza.
5.6 Diagnóstico nutricional: tendrá en cuenta los parámetros e indicadores
antropométricos, la impedancia bioeléctrica, el examen físico y los hábitos de
alimentación. Se emitirá en términos de desnutrición proteico calórica severa,
moderada o leve; riesgo de desnutrición; normalidad; sobrepeso; obesidad
leve, moderada o severa.
LABORATORIOS (VARIABLES METABÓLICAS)Se medirá hemoglobina glucosilada (A1c) en el laboratorio de la clínica
universitaria Carlos Lleras Restrepo y perfil lipídico (colesterol total, colesterol
HDL y triglicéridos; se hará cálculo de colesterol LDL con fórmula de Fridewall).