Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1 en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
Autor: Gallo Gomez, Yeinson Nabor
Asesor: Franco Tavera, Oscar Andres
Fecha: 2021
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Patología Anatómica y Clínica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción:
El cáncer gástrico sigue siendo una de las neoplasias malignas más comunes y letales en
todo el mundo. Una mejor comprensión de los diferentes mecanismos moleculares del
cáncer gástrico podría llevar a la individualización de blancos terapéuticos y garantizar su
eficacia. De ahí la necesidad de uso de métodos simplificados para la subtipificación de
este cáncer extrapolando la clasificación del AGC y el GAIC.
Objetivo:
Evaluar los subgrupos moleculares del carcinoma gástrico usando métodos de IHQ e HIS,
basados en un panel de 4 marcadores (MLH1, E-cadherina, P53 y ARNm del virus de
Epstein-Barr) y su relación con la expresión de PD L1 en una población colombiana.
Metodología:
Uso de microarreglos de tejido para la evaluación mediante IHQ e HIS en un grupo de
muestras embebidas en parafina y clasificar estos según la clasificación del AGC, el GAIC
y la clasificación integrada.
Resultados:
Se encontraron un total de 25 pacientes, que se distribuyeron según cada clasificación de
la siguiente manera: clasificación integral: G1: 8 %, G2: 12 %, G3: 20 %, G4: 36 % y G5:
24 %; clasificación AGC: EBV: 8 %, MSI: 12 %, GS: 20 % y CIN 60 %; y clasificación
GAIC: MSI: 12 %, MSS / EMT: 20 %, MSS/TP53-: 36 % y MSS/TP53+: 32 %. Se identifico
8 % de los casos tenían un puntaje PPC≥1 para PD-L1.
Conclusión:
Los algoritmos de subtipificación de cáncer gástrico son reproducibles y asequibles,
permitiendo reproducir las clasificaciones AGC, GAIC e integradas de cáncer gástrico,
utilizando técnicas disponibles en el diagnóstico de rutina. (Texto tomado de la fuente)

Evaluación de la clasificación
molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in
situ y su relación con la expresión
de PD-L1 en pacientes del Hospital
Universitario Nacional entre el 2016 -
2021
Yeinson Nabor Gallo Gomez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá D.C, Colombia
2021Evaluación de la clasificación
molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in
situ y su relación con la expresión
de PD-L1 en pacientes del Hospital
Universitario Nacional entre el 2016 -
2021
Yeinson Nabor Gallo Gomez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Patología Anatómica y Clínica
Director:
Doctor Oscar Andrés Franco Tavera
Línea de Investigación:
Tumores Sólidos
Grupo de Investigación:
Anatomopatología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá D.C, Colombia
2021A mi esposa, padres, hermanos y felinos que me
acompañan en mi corta aventura.
“…. y en mi mente dije: la vida humana es corta y
heme aquí sentado en lo alto mientras la luz se filtra
suavemente por el vitral del techo revelando lo que
debió y no debió ser. Suspiré profundo mientras se me
escapaba un murmullo: Todo es culpa mía…”Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
________________________________
Yeinson Nabor Gallo Gomez
Fecha :V
Agradecimientos
Inicialmente quiero agradecer a mi director de trabajo de grado, al Doctor Oscar Andrés
Franco Tavera por su apoyo, colaboración y paciencia. A mi compañera la Dra. Vanessa
Parra por sus aportes al análisis de los datos que dieron estructura básica a este trabajo.
A Jenny Alexandra Pinilla por su excelente técnica histológica para la obtención de las
muestras y a Dra. Jeny Amaya por su impecable y esmerada labor que permitió la
interpretación de las muestras. A los integrantes del departamento de patología, por las
correcciones e ideas brindadas, pues estos aportaron a la calidad de este trabajo. A mi
esposa Salome Hinojosa Millán por su compañía y apoyo para poder lograr esta meta. A
mis padres y hermanos que han alentado mi evolución académica. Por último, agradezco
a todas las personas que me acompañaron durante este proceso directa o indirectamente
y que estuvieron dispuestas a apoyarme cuando lo necesité.Contenido
1. Justificación ............................................................................................................. 3
2. Marco teórico ........................................................................................................... 5
Epidemiología ................................................................................................................ 5
Etiopatogenia ................................................................................................................. 8
Factores de riesgo demográficos y ambientales ......................................................... 8
Factores de riesgo genético ...................................................................................... 14
Modelo histopatológico de la carcinogénesis gástrica ............................................... 15
Mecanismos moleculares implicados en la carcinogénesis gástrica ......................... 17
Cáncer gástrico y clasificación molecular ..................................................................... 18
3. Objetivos ................................................................................................................ 23
Pregunta problema ....................................................................................................... 23
Generales .................................................................................................................... 23
Específicos ................................................................................................................... 23
4. Metodología ............................................................................................................ 24
Tipo de investigación .................................................................................................... 24
Población estudio ......................................................................................................... 24
Criterios de inclusión .................................................................................................... 24
Criterios de exclusión ................................................................................................... 24
Manejo de variables ..................................................................................................... 25
Selección y datos de pacientes .................................................................................... 28
Dinámica de búsqueda ............................................................................................. 28
Obtención de datos sociodemográficos y clínicos ..................................................... 28
Técnicas y procedimientos ........................................................................................... 28
Análisis de muestras ................................................................................................. 28
Construcción de microarreglos de tejidos ................................................................. 29
Protocolo de inmunohistoquímica ............................................................................. 31
Protocolo hibridización in situ.................................................................................... 31
Evaluación de tinciones ............................................................................................ 32
Protocolo de evaluación de tinción PD L1 ................................................................. 35
Procesamiento de datos ........................................................................................... 37
5. Consideraciones éticas ......................................................................................... 39
6. Resultados ............................................................................................................. 40
Características clínicas e histopatológicas de los pacientes ......................................... 40
Expresión de marcadores............................................................................................. 48
Clasificaciones moleculares ......................................................................................... 53
7. Discusión ................................................................................................................ 59
8. Conclusiones ......................................................................................................... 64
9. Bibliografía ............................................................................................................. 67Resumen VII
Resumen
Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 – 2021
Introducción:
El cáncer gástrico sigue siendo una de las neoplasias malignas más comunes y letales en
todo el mundo. Una mejor comprensión de los diferentes mecanismos moleculares del
cáncer gástrico podría llevar a la individualización de blancos terapéuticos y garantizar su
eficacia. De ahí la necesidad de uso de métodos simplificados para la subtipificación de
este cáncer extrapolando la clasificación del AGC y el GAIC.
Objetivo:
Evaluar los subgrupos moleculares del carcinoma gástrico usando métodos de IHQ e HIS,
basados en un panel de 4 marcadores (MLH1, E-cadherina, P53 y ARNm del virus de
Epstein-Barr) y su relación con la expresión de PD L1 en una población colombiana.
Metodología:
Uso de microarreglos de tejido para la evaluación mediante IHQ e HIS en un grupo de
muestras embebidas en parafina y clasificar estos según la clasificación del AGC, el GAIC
y la clasificación integrada.
Resultados:
Se encontraron un total de 25 pacientes, que se distribuyeron según cada clasificación de
la siguiente manera: clasificación integral: G1: 8 %, G2: 12 %, G3: 20 %, G4: 36 % y G5:
24 %; clasificación AGC: EBV: 8 %, MSI: 12 %, GS: 20 % y CIN 60 %; y clasificación
GAIC: MSI: 12 %, MSS / EMT: 20 %, MSS/TP53-: 36 % y MSS/TP53+: 32 %. Se identifico
8 % de los casos tenían un puntaje PPC≥1 para PD-L1.
Conclusión:
Los algoritmos de subtipificación de cáncer gástrico son reproducibles y asequibles,
permitiendo reproducir las clasificaciones AGC, GAIC e integradas de cáncer gástrico,
utilizando técnicas disponibles en el diagnóstico de rutina.
Palabras clave: Neoplasias Gástricas, Patología Molecular, Inmunohistoquímica,
Hibridación Fluorescente in Situ.Abstract
Evaluation of the molecular classification of gastric cancer by
immunohistochemistry and in situ hybridization and its relationship with the
expression of PD-L1 and patients of the Hospital Universitario Nacional between
2016 and 2021
Introduction:
Gastric cancer remains one of the most common and lethal malignancies worldwide. A
better understanding of the different molecular mechanisms of gastric cancer could help
identify therapeutic targets and guarantee their efficacy. Hence the need to use simplified
methods for the subtyping of this cancer, extrapolating the AGC and GAIC classification.
Objective:
The molecular subgroups of gastric carcinoma will be evaluated using IHC and HIS
methods, based on a panel of 4 markers (MLH1, E-cadherin, P53 and Epstein-Barr virus
mRNA) and their relationship with PD L1 expression. in a Colombian population.
Methodology:
Use of tissue microarrays for evaluation by means of IHC and HIS in a group of samples
embedded in paraffin and classifying these according to the AGC, GAIC and integrated
classifications.
Results:
A total of 25 patients were found, who were distributed according to each classification as
follows: comprehensive classification: G1: 8 %, G2: 12 %, G3: 20 %, G4: 36 % and G5: 24
%; AGC classification: EBV: 8 %, MSI: 12 %, GS: 20 % and CIN 60 %; and GAIC
classification: MSI: 12 %, MSS/EMT: 20 %, MSS/TP53-: 36 % and MSS/TP53+: 32 %. 8
% of cases having a PPC score≥1 for PD-L1 are identified.
Conclusion:
Gastric cancer subtyping algorithms are reproducible and affordable, reproducing AGC,
GAIC, and integrated classifications of gastric cancer, using techniques available in routine
diagnosis.
Keywords: Stomach Neoplasms, Molecular Pathology, Immunohistochemistry, In Situ
Hybridization, Fluorescence.Lista de figuras
Pág.
Figura 1 Interacción entre las respuestas del huésped, cambios en la mucosa gástrica y el
medio ambiente durante la carcinogénesis gástrica ....................................................... 158
Figura 2 Mecanismo del eje PD-1/PD-L1 y tolerancia inmune en tumores .……………… 23
Figura 3 Construcción de microarreglos de tejido. .......................................................... 30
Figura 4 Corte de los microarreglos de tejido ................................................................... 31
Figura 5 Laminas obtenidas posterior a tinción de hematoxilina-eosina (a),
inmunohistoquimica (b) e hibridizacion in situ (c). ............................................................ 32
Figura 6. Expresión de TP53: a) p53 mutado negativo. b) p53 mutado positivo. c) p53
silvestre débil ................................................................................................................... 33
Figura 7 a) EBER negativo. b) EBER positivo .................................................................. 33
Figura 8.a) MLH1 mutado. b) MLH1 silvestre ................................................................... 34
Figura 9 a) E-cadherina positivo. b) E-cadherina negativo ............................................... 34
Figura 10. Algoritmo diagnóstico según tinción de inmunohistoquímica. Clasificación
integrada, AGC y GAIC. ................................................................................................... 35
Figura 11 Gráfica de calor de patrones de distribución de sexo, tipo de tumor (clasificación
de Lauren) y expresión de marcadores según la clasificación integrada, AGC y GAIC. ... 40
Figura 12 Ubicación del tumor en el estómago ................................................................ 42
Figura 13 Clasificación Borrmann .................................................................................... 42
Figura 14 Clasificación de Lauren .................................................................................... 43
Figura 15 Clasificación de la WHO .................................................................................. 43Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 Factores de riesgo prominentes para los cánceres gástricos cardiales y no cardiales
........................................................................................................................................ 11
Tabla 2 Principales clasificaciones moleculares del cáncer gástrico. ............................... 19
Tabla 3 Tabulación de variables ...................................................................................... 27
Tabla 4 Criterios de inclusión / exclusión del numerador de PPC ................................... 36
Tabla 5 Ubicación del tumor y tipo de procedimiento ...................................................... 41
Tabla 6 Tipo histológico de carcinoma gástrico (Clasificación de Lauren) en relación con
clasificación de macroscópica (clasificación de Borrman ................................................. 44
Tabla 7 Tipo histológico de carcinoma gástrico (Clasificación de Lauren) en relación con
ubicación en estómago .................................................................................................... 44
Tabla 8 Tipo histológico de carcinoma gástrico (Clasificación de Lauren) en relación con
grado de diferenciación. ................................................................................................... 45
Tabla 9 Tipo histológico de carcinoma gástrico (Clasificación de Lauren) en relación con
grado de la WHO. ............................................................................................................ 45
Tabla 10 Tipo histológico de carcinoma gástrico (Clasificación de Lauren) en relación con
estado tumoral, ganglionar y metástasis (TNM). .............................................................. 46
Tabla 11. Conteo de ganglios (≥ 16 o <16) y su relación con el compromiso ganglionar (N).
........................................................................................................................................ 47
Tabla 12 Tipo histológico de carcinoma gástrico (Clasificación de Lauren) en relación con
estadiaje AJCC 8. ............................................................................................................ 47
Tabla 13 Tipo histológico de carcinoma gástrico (Clasificación de Lauren) y patrones de
expresión de inmunohistoquímica e hibridización in situ. ................................................. 48
Tabla 14 Patrones de expresión de inmunohistoquímica e hibridización in situ, en relación
con estadío tumoral AJCC 8. ........................................................................................... 51
Tabla 15 Distribución de los diferentes subtipos según la clasificación integrada en relación
con los diferentes parámetros clinicopatológicos. ............................................................ 61
Tabla 16 Distribución de los diferentes subtipos según la clasificación AGC en relación con
los diferentes parámetros clinicopatológicos. ................................................................... 56
Tabla 17 Distribución de los diferentes subtipos según la clasificación GAIC en relación con
los diferentes parámetros clinicopatológicos………………………………………………… 63
Tabla 18. Estudios que aplican la clasificación molecular del cáncer gástrico……………68Lista de Símbolos y abreviaturas
AGC: Atlas del Genoma del cáncer.
AJCC: American Joint Committee on Cancer
ARNm: Ácido Ribonucleico mensajero
Cag A: Gen A Asociado a la Citotoxina.
CCND1: Gen de la Ciclina D1
CDH1: Gen de la E-cadherin
CDK6: Ciclina dependiente de quinasa 6
CDKN2a: Inhibidor de quinasa dependiente de ciclina 2A
CGHD: cáncer gástrico hereditario difuso
CIOMS: Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas
CTLA 4: Antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos
CTNNA1: Catenin alpha-1
EBER: ARN pequeños codificados por el Epstein Barr virus
ERGE: Reflujo gastroesofágico
FNT: Factor de necrosis tumoral
GAIC: Grupo Asiático de Investigación del cáncer
HER2: Receptor tirosina-proteína quinasa erbB-2
HIS:Hibridizacion in situ
IHQ: Inmunohistoquímica
MSI: Inestabilidad de microsatelites
LGALS4: Galectina- 4
LKB1: quinasa hepática B1 también conocida serina/treonina quinasa 11 (STK11)
MICs: Células inflamatorias mononucleares
MLH1: mutL Homology 1
MSH2: MutS, homolog 2
MSH6: MutS, homolog 6
MSS / TP53−: Estabilidad se microsatellites/p53 mutado
Myc: Familia de genes reguladores y protooncogenes, Myelocytomatosis
p53: Proteína supresora de tumores de 53 kilodalton
PAF: Poliposis adenomatosa familiar
PD-L1: Ligando 1 de muerte programada
PMS2: Post-Meiotic Segregation Increased 2
PNU: Polimorfismo de nucleótido único
PPC: Puntaje positivo combinado
RAS: Virus del sarcoma de rata
RTK: Receptor de tirosina quinasa
SIRT1: Sirtuína-1 desacetilasa dependiente de NAD
SETD2: Dominio que contiene SET 2
SPJ: Síndrome de Peutz-JeghersXII Listas de Símbolos y abreviaturas
SWI/SNF: Switch/Sacarosa No Fermentable
TBS: Solución salina tamponada con Tris
TNM: sistema de estadificación tumor, ganglio linfático, metástasis
vacA: Citotoxina A vacuolizante
VEB: Virus Epstein Barr
VEGF: Factor de crecimiento endotelial vascular
WCRF/AICR: Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer y el Instituto
Americano para la Investigación del Cáncer
WHO: Organización Mundial de la SaludIntroducción
Aunque la incidencia y la mortalidad han disminuido en las últimas décadas, el cáncer
gástrico sigue siendo una de las neoplasias malignas más comunes y letales en todo el
mundo. La resección quirúrgica es la única terapia posiblemente curativa, pero a la
mayoría de los pacientes se les diagnostica una enfermedad avanzada por falta de
síntomas específicos en la etapa temprana y pierden la oportunidad de ser llevados a
manejo quirúrgico, lo que resulta en un mal pronóstico. Además, la quimioterapia es muy
limitada y los blancos moleculares usados son escasos con pobre prolongación de la
sobrevida. Una mejor comprensión de los diferentes mecanismos moleculares del cáncer
gástrico podría llevar a la individualización de blancos terapéuticos y garantizar su eficacia
(1-4).
El proyecto AGC y el GAIC han publicado sus emblemáticos sistemas de clasificación
molecular para descubrir posibles objetivos terapéuticos del cáncer gástrico. Pero el alto
costo y la complicada demanda técnica de la secuenciación del genoma es el cuello de
botella para su uso generalizado en la clínica (5,6), y su uso se restringe a centros que
cuenten con estas tecnologías, la mayoría destinados a la investigación y no a la
aplicación rutinaria en la atención médica.
Por lo tanto, utilizar metodologías de menor complejidad, fácil acceso y menor costo que
permitan evaluar perfiles de expresión de proteínas y ARNm para lograr la subtipificación2
Introducción
del cáncer gástrico, son necesaria para aproximarse a clasificaciones como las del AGC
y el GAIC (7).
En los últimos años ha surgido una propuesta que se ha ejecutado en diferentes estudios
a nivel del mundo, generando información descriptiva y valor pronóstico sobre perfiles de
expresión de proteínas y ARNm en estos tumores de una manera más asequible, menos
compleja y de uso habitual en los laboratorios de patología. De ahí la necesidad de replicar
estas metodologías en distintas poblaciones, con el fin de validar su utilización de rutina
en esta patología (7).
Estos datos de las clasificaciones moleculares son poderosos y prometedores. Toda esta
nueva información ayuda en el diseño de futuros ensayos clínicos y en el desarrollo de
nuevos medicamentos para terapias personalizadas en el cáncer gástrico, mejorando los
desenlaces en los pacientes. Además, también debería ayudar a redefinir los
biomarcadores para distinguir aquellos que se beneficiarían de tratamientos específicos
de los que no lo harían. Esto aumentaría la rentabilidad de los medicamentos
recientemente desarrollados y evitaría toxicidades innecesarias (7).1. Justificación
El cáncer gástrico es una de las principales causas de muerte relacionada con el cáncer en
todo el mundo (1). Debido a la falta de síntomas y signos específicos en la etapa temprana,
la mayoría de los pacientes son diagnosticados en etapas avanzadas, lo que afecta
severamente el pronóstico de los pacientes (2). Aunque ha habido avances considerables
en la terapéutica diversificada en las últimas décadas, la tasa de supervivencia a 5 años
después del tratamiento con intención curativa todavía es inferior al 40 % (3). Este resultado
decepcionante generalmente es causado por la capacidad limitada para definir
subpoblaciones en una cohorte heterogénea de pacientes con cáncer gástrico para terapia
individualizada diferencial. Los adenocarcinomas gástricos se han dividido tradicionalmente
en subtipos intestinales y difusos según la clasificación de Lauren con base en las
características histológicas de los tumores (4), pero esta clasificación está lejos de revelar
las alteraciones moleculares que definen la biología compleja y diversa del cáncer gástrico.
A pesar de la importante carga de enfermedad, en Colombia no existe ningún
programa de control y prevención del cáncer gástrico, ni tampoco es priorizado como un
problema de salud pública. Los trabajos de investigación existentes demuestran que la
mayoría de los pacientes con cáncer gástrico presentan estadios avanzados cuando
se diagnostica y esto se traduce en cifras muy bajas de supervivencia (8). Por lo cual
pruebas complementarias de bajo costo, rápida ejecución y fácil interpretación, permitirían
ampliar un poco las opciones terapéuticas para el paciente.
Recientemente, el AGC ha propuesto una subtipificación molecular de los adenocarcinomas
gástricos basado en la presencia del virus de Epstein-Barr (VEB), inestabilidad de
microsatélites (MSI), estabilidad genómica (GS) e inestabilidad cromosómica (CIN) (5). La
mayoría de los tumores con GS tienen histología difusa, mientras que los otros subgrupos
contienen predominantemente tumores de tipo intestinal. Una clasificación alternativa ha
sido propuesta por el GAIC, la cual discrimina los adenocarcinomas gástricos en tumores
con MSI, tumores con estabilidad de microsatélites que muestran transición epitelio
mesenquimal (MSS / EMT), tumores con MSS con actividad intacta de TP53 (MSS / TP53
+) y tumores con MSS con pérdida funcional de TP53 (MSS / TP53−) (6). Estos sistemas
de clasificación han proporcionado información valiosa sobre la variabilidad en las
características biológicas entre los adenocarcinomas gástricos. En lugar de considerar el
cáncer gástrico como una enfermedad única, también ha quedado claro que, al explorar
nuevas terapias contra el cáncer, se deben realizar estudios entre grupos definidos de
pacientes cuyos tumores tienen anomalías genómicas específicas. Hasta la fecha en la4 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
práctica clínica, el HER2 es el único biomarcador predictivo para la terapia dirigida utilizada
actualmente para la selección de pacientes en cáncer gástrico (7).
A pesar de que dichas clasificaciones pueden ampliar en gran medida nuestros
conocimientos sobre la naturaleza molecular oculta del cáncer gástrico, la demanda de
tecnologías de análisis de alto rendimiento costosas y sofisticadas obviamente no son
aplicables para el diagnóstico clínico de rutina. Para superar esto, se han propuesto algunos
métodos más directos logrando clasificar a la enfermedad en los 5 subgrupos usando
métodos de IHQ e HIS, basados en un panel de 7 marcadores (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6,
E-cadherina, P53 y ARNm del virus de Epstein-Barr) (3, 7, 9-14). Sin embargo, estos
marcadores se han ajustado a tan solo 4, específicamente reduciendo el número de
moléculas evaluadas para inestabilidad microsatelital, ya que en el carcinoma gástrico, la
hipermetilación del promotor MLH1 se encuentra hasta en el 90 % de estos tumores,
mientras que la ausencia de las otras proteínas del sistema MMR son menos frecuentes (3,
7, 9-14).
Aunque los marcadores y los estándares de evaluación adoptados por los estudios que
ejecutaron estas metodologías son casi uniformes (3, 7, 9-14), la utilidad clínica mediante
esta metodología de detección proteína y expresión de ARNm (3), justifica un mayor
desarrollo del modelo, el cual se nutre de los datos descriptivos y las validaciones hechas
en otras poblaciones. Por lo cual, la realización de un estudio en nuestro medio es
necesario, considerando las limitaciones técnicas para acceder a recursos como la
secuenciación del ADN, ARN y exoma completo, el análisis de la variación del número de
copias y matrices de metilación del ADN, pero donde hay un acceso a métodos como la
IHQ y el HIS en gran parte de los laboratorios de patología.
Además, académicamente un estudio de este tipo realizado en conjunto el Hospital
Universitario Nacional y la Universidad Nacional de Colombia, permite visibilizar ante la
comunidad médica y científica colombiana, la gravedad de esta enfermedad en la
población. Además del aporte que puede dar la institución en el uso de metodologías que
procuren por buscar un mejor tratamiento de nuestros pacientes.2. Marco teórico
Epidemiología
A pesar de que la incidencia y la mortalidad por cáncer gástrico han disminuido en los
últimos 50 años en la mayoría de los países occidentales, sigue siendo según las
estadísticas del GLOBOCAN 2020 el quinto cáncer más común, con 1’089.103 casos
nuevos y la cuarta causa principal de muerte relacionada con el cáncer en ambos sexos en
todo el mundo después del cáncer de pulmón, colorrectal e hígado, con un total de 768.793
muertes, representando un 7,7 % del total de muertes por cáncer en 2021 (1); a diferencia
de los datos del 2008 donde fue el cuarto más común con 989.000 nuevos casos y la
segunda causa de muerte con un total de 738.000 muertes, 9,7 % del total de muertes (16).
La incidencia del cáncer gástrico varía sustancialmente en todo el mundo, siendo la más
alta observada (más de dos tercios) en Asia oriental, Europa oriental y la región andina de
América del Sur, mientras que América del Norte, Europa del Norte y África del Norte y del
Este muestran las tasas más bajas registradas (1,17). Por ejemplo, las tasas anuales de
incidencia de cáncer gástrico estandarizadas por edad por 100.000 habitantes en hombres
pueden llegar a ser de tan altas como del 57,8 en Corea y tan bajas del 3,1 en Egipto(18).
Se ha dicho que más del 70 % de los casos se producen en países en desarrollo, y la mitad
de los casos en todo el mundo se producen en Asia oriental, en particular China con 456.124
de los casos (19). En Colombia la tasa anual de incidencia estandarizada por edad por
100.000 habitantes, en hombres es de 15,8 y en mujeres de 7 (1).
Las tasas de mortalidad estimadas más altas se encuentran en Asia oriental (21,1 por
100.000 en hombres, 8,8 por 100.000 en mujeres), las más bajas en América del Norte (2.3
y 1.3, respectivamente) (1). Los países Latinoamericanos, las naciones de Europa Central
y Oriental y Asia Oriental muestran algunas de las tasas de mortalidad más altas en ambos
sexos en todo el mundo (1,19), la tasa más alta se encuentra en Mongolia (36,5 por 100,000
en hombres y 15,2 por 100,000 en mujeres) (1,16). Las mayores tasas de mortalidad en
estas regiones geográficas son el reflejo de una mayor carga de enfermedad debido a las
mayores tasas de incidencia (19). Cabe destacar que, aunque los hombres coreanos y
japoneses se clasifican como los que tienen las tasas de incidencia más altas (la tercera y
la segunda respectivamente para el cáncer gástrico a nivel mundial), ocupan los lugares 13
y 33, respectivamente, en términos de tasas de mortalidad. Una tendencia similar se puede
ver para las mujeres en estos dos países (1). En países como Colombia la tasa de
mortalidad anual en hombres es de 11 y en mujeres 4,9 por 100 000 habitantes (1).6 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-
L1 en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
El cáncer gástrico fue la causa más común de mortalidad relacionada con el cáncer en todo
el mundo hasta mediados de los años noventa (20). La disminución temporal en las tasas
de incidencia de cáncer gástrico en los últimos 50 años en el mundo se ha atribuido a la
reducción de la infección por H. pylori en las nuevas cohortes, que está relacionada con el
cambio en el entorno infantil, prácticas mejoradas de conservación de alimentos como el
uso de la refrigeración en lugar de la sal y una mejor nutrición debido a que frutas y verduras
están cada vez más disponibles, lo que disminuye el uso de alimentos salados y ahumados
(4, 21). La incidencia de cáncer disminuye en todo el mundo a una tasa de 2 % a 3 % por
año (4). Las tasas de incidencia de cáncer están disminuyendo en Asia oriental debido a
una reducción de las infecciones por H. pylori. Sin embargo, en Latinoamérica esta
campaña no es igualmente de efectiva, y es probable que la incidencia del cáncer gástrico
no disminuya considerablemente en el futuro inmediato (21). Por otro lado, a pesar de que
se espera una disminución en la tasa de cáncer gástrico, la predicción del GLOBOCAN
2020 asegura para el 2040 que la incidencia estimada será de 1’810.870 casos a nivel
mundial, y en países como Colombia la expectativa es que los casos casi se duplique para
esa fecha (8.214 a 14.834 casos) (1).
Debido a que la enfermedad se vuelve sintomática en una etapa avanzada, hace que el
diagnostico sea tardío y las opciones de tratamiento sean limitadas (2). Actualmente las
tasas de supervivencia del cáncer gástrico han mejorado de manera constante en los
últimos 40 años gracias a una detección más temprana y a la introducción de nuevos
enfoques de tratamiento, incluida la inmunoterapia, sin embargo, esta última ha tenido un
efecto limitado en el pronóstico de la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico, y la tasa
de supervivencia a 5 años del cáncer gástrico fluctúa entre un 10 a 30 % (2,16,20).
Cuando se revisa sobre el manejo de esta patología, la resección endoscópica es un
método crítico en el tratamiento del cáncer gástrico temprano. Mientras que, en el cáncer
gástrico avanzado, generalmente se basa en la cirugía y se complementa con quimioterapia
(22). La quimioterapia combinada es el tratamiento de primera línea para pacientes con
cáncer gástrico avanzado, y tienen efectos curativos sobre el cáncer gástrico. Aunque se
han hecho enormes progresos en la quimioterapia, el pronóstico general sigue siendo pobre
(23). Además, un número cada vez mayor de pacientes que inicialmente eran sensibles a
la quimioterapia adquirieren gradualmente resistencia a los medicamentos durante el
tratamiento, lo que limita la aplicación adicional de quimioterapia. Reciente, se ha aprobado
terapias dirigidas contra HER2 y VEGFR para el tratamiento del cáncer gástrico avanzado,
cuyos resultados son una supervivencia general a 5 años del 20 % al 30 % (24), sin alcanzar
un gran impacto debido a que la mayoría de casos no son candidatos a esta terapia.
Así que la detección temprana del cáncer es importante, se ha visto que la tasa de
supervivencia a 5 años para el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico premetastásico es
del 67 %. Por esto, países que realizan la vigilancia del cáncer gástrico, como Japón y
Corea, tienen tasas de mortalidad más bajas, lo que refleja tasas más altas de detecciónCapitulo 2 7
del cáncer gástrico temprano. Por ejemplo, la tasa de supervivencia a cinco años es
relativamente buena en Japón, donde alcanza el 90 % en estadios I y II, probablemente
debido al diagnóstico temprano mediante exámenes endoscópicos y la resección temprana
consecutiva del tumor (2, 18). Hallazgos similares se observan en las estadísticas
nacionales de Estados Unidos, donde las tasas de supervivencia a 5 años para los tumores
en estadio IA y IB tratados con cirugía son del 94 % y 88 %, respectivamente, por otro lado,
los tumores en estadio IIIC tratados con cirugía tuvieron una tasa de supervivencia a 5 años
del 18 % (20). En Colombia, la supervivencia neta a cinco años es inferior al 15 % (25).
Otro punto que es importante mencionar, es la relevancia en la distinción entre los
adenocarcinomas que surgen en el cardias y otras partes del estómago, ya que tienen
diferentes patrones y causas epidemiológicas (18). Ha habido informes que indican que la
incidencia de cánceres gástricos del cardias está en aumento o ha permanecido invariable.
Esto contrasta con la tendencia observada en la incidencia general de cáncer gástrico, se
dice que hasta el 90 % de los casos de cáncer gástrico distal son atribuibles a H. pylori, lo
que explica por qué la incidencia de ese subtipo de cáncer gástrico ha disminuido a medida
que bajan las tasas de infección, pero se ha observado que los cánceres gástricos del
cardias se han multiplicado hasta siete veces, especialmente en el mundo desarrollado (20).
La tendencia al alza de los cánceres gástricos del cardias se ha informado en poblaciones
de países con tasas generales altas de cáncer gástrico (como Japón y China), así como en
poblaciones donde tienen tasas generales bajas de cáncer gástrico (como Dinamarca y los
Estados Unidos). Un factor de riesgo importante para el cáncer del cardias es la obesidad,
y la mayor tasa de prevalencia de la obesidad, especialmente en los países desarrollados,
podría ser un factor contribuyente para este aumento en la tasa de incidencia (18, 21).
Finalmente, las mejoras en la clasificación de los tumores del estómago podrían haber
contribuido a un aumento aparente de la tasa de adenocarcinoma gástrico del cardias (18).
En cuanto a la histología, el uso de la clasificación de Lauren que subdivide el cáncer
gástrico en difuso (no diferenciado) o intestinal, permite no solo diferenciarlos
histomorfológicamente, sino además agruparlos clínicamente. Por ejemplo, el tipo difuso
ocurre en todos los grupos de edad con igual distribución de género, a diferencia del tipo
intestinal, que predomina en hombres (proporción 2: 1) (4) y personas mayores. El tipo
difuso involucra el cuerpo o todo el estómago, mientras que el tipo intestinal se presenta
predominantemente en el antro y la incisura. Además, el tipo difuso tiene una mayor
tendencia a presentar un patrón de invasión tipo linitis plástica y a metastatizarse, con una
progresión más rápida de la enfermedad y un pronóstico peor. Aunque ambos subtipos
están relacionados con infección H. pylori, el de tipo intestinal se asocia con una cascada
de eventos que inicia con la gastritis atrófica / metaplasia intestinal hasta la displasia y luego
el adenocarcinoma, mientras que el tipo difuso surge sin seguir dicha cascada.
Se ha observado que, en consonancia con la disminución general de la incidencia del
cáncer gástrico en las últimas décadas, ha habido una disminución global en la incidencia
del cáncer gástrico de tipo intestinal. Sin embargo, la disminución en el tipo difuso ha sido
más gradual. En algunas series, aunque el cáncer gástrico de tipo intestinal se mantiene
como el subtipo predominante, la proporción relativa de cáncer de tipo difuso ha aumentado8 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-
L1 en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
en el transcurso de tiempo (26-30), por ejemplo, en Estados Unidos, las cifras para el tipo
intestinal han disminuido en un 2,4 % al año; pero para la variante difusa, han aumentado
un 3,6 % al año (30), sin embargo, esto no se observado en todos los estudios (31, 32). Las
razones de este aumento relativo en la proporción de cáncer de tipo difuso son
especulativas. Dadas las diferencias en el proceso de carcinogénesis, se había postulado
que el cambio podría ser el resultado de una disminución en la tasa de gastritis crónica
severa o debido a cambios en los factores carcinogénicos ambientales en algunas
poblaciones (21).
Etiopatogenia
El 95 % de los cánceres de estómago son adenocarcinomas, seguidos de linfoma gástrico
primario. Estos adenocarcinomas se dividen en los que se originan en el cardias y los
distales (no cardiales) según su sitio anatómico. Los cánceres distales son asociados a
gastritis crónica, inflamación del revestimiento del estómago que puede ser causada por
una variedad de factores ambientales. La patogenia del cáncer del cardias no está clara,
aunque se han propuesto dos etiologías distintas: una está asociada con la enfermedad por
reflujo gastroesofágico y se asemeja al adenocarcinoma esofágico, y la otra se asocia con
la gastritis atrófica por H. pylori y se parece al cáncer distal (20).
Estos cánceres se dividen histológicamente en la categoría intestinal o difusa. El tipo
intestinal es el más común, con la mayor incidencia entre los hombres mayores, pero
también tiene un mejor pronóstico, mientras que el tipo difuso afecta a las personas más
jóvenes y con frecuencia a las mujeres (20).
Los factores de riesgo asociados exclusivamente con el cáncer gástrico del cardias incluyen
la obesidad y el reflujo gastroesofágico, mientras que la infección por H. pylori, el bajo nivel
socioeconómico y los factores dietéticos son factores de riesgo exclusivos del cáncer
gástrico distal (20). Por lo tanto, el cáncer gástrico se presume, surge como consecuencia
de una interacción compleja entre los factores del huésped, los factores ambientales y la
infección H. pylori (21).
Factores de riesgo demográficos y ambientales
El cáncer gástrico es una enfermedad multifactorial, y tanto los factores ambientales como
los genéticos tienen un papel en su etiología. Algunos de estos factores de riesgo, como la
edad y el sexo, no son modificables, mientras que otros como el tabaquismo y la infección
por H. pylori pueden serlo (18). Las variaciones geográficas en la incidencia y la mortalidad
de cáncer gástrico pueden estar relacionadas con diferencias en los factores de riesgo,
como por ejemplo la tasa de prevalencia de la infección por H. pylori. Los estudios deCapitulo 2 9
migración han demostrado que los migrantes de primera generación de países con una alta
incidencia de infección por H. pylori cuando se reubican en países con tasas de incidencia
bajas tienen riesgos similares a los del país de origen, pero la tasa de incidencia tendió
hacia la del país receptor en las generaciones posteriores, lo que sugiere el importante
papel de los factores de riesgo ambientales (1,21).
Los factores de riesgo para los cánceres que surgen del cardias y los distales del estómago
pueden ser diferentes (Ver tabla 1). Los factores de riesgo comunes a ambos tipos de
cáncer gástrico incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, el tabaquismo, la radiación
y los antecedentes familiares. La ingesta de aspirina y estatinas puede prevenir contra estos
dos tipos de cáncer. Si bien la raza es un factor de riesgo para cada uno, esta puede variar
según el sitio, por ejemplo, en los Estados Unidos es más probable que la población blanca
presente cáncer gástrico cardial, mientras que en hispanos es más frecuente la
presentación distal. Los factores asociados con los canceres gástricos cardiales, incluyen
la obesidad y la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Por otro lado, los factores de riesgo
para los no cardiales incluyen la infección por H. pylori (al menos en los países
occidentales), el bajo nivel socioeconómico (23), y quizás factores dietéticos como el bajo
consumo de frutas y verduras y el alto consumo de alimentos salados y ahumados (Ver
Tabla 1).
Tabla 1 Factores de riesgo destacados para los cánceres gástricos cardiales y no cardiales
(1, 18, 21, 23)
F actores de riesgo para el cáncer gástrico
Cardial No cardial
Edad Edad
Sexo masculino Sexo masculino
Fumar tabaco Fumar tabaco
Raza Raza
Historia familiar Historia familiar
Actividad física Actividad física
Ingesta de fibra Ingesta de fibra
Radiación Radiación
- H. pylori
- Bajo estatus socioeconómico
- Alta ingesta de alimentos salados y
ahumados.
- Bajo consumo de frutas y verduras.
Obesidad -
Enfermedad por reflujo gastroesofágico -
(ERGE)10 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-
L1 en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
Edad
El riesgo de cáncer gástrico es muy bajo en la edad temprana y aumenta gradualmente con
el tiempo, alcanzando una meseta entre 55 y 80 años (según la interacción variable de
diferentes factores de riesgo) (4,18,33). Aproximadamente 6 de cada 10 personas
diagnosticadas con cáncer de estómago cada año tienen 65 años o más. Pero se ha
observado en algunas poblaciones como en China y algunos países africanos edades de
presentación más tempranas (4).
Sexo
Los hombres tienen un mayor riesgo de cáncer gástrico del cardias (5 veces) y distal (2
veces) (18). Las razones de tales diferencias no están claras, y tal vez las exposiciones
ambientales u ocupacionales pueden jugar un papel. Alternativamente, diferencias
fisiológicas por sexo, como los estrógenos, que pueden proteger contra el desarrollo de
cáncer gástrico (18,20). Estas hormonas pueden proporcionar protección contra el cáncer
gástrico durante los años fértiles de las mujeres, pero su efecto disminuye después de la
menopausia (34,35). Entre los hombres, es el cáncer más comúnmente diagnosticado y la
principal causa de muerte por cáncer en varios países de Asia occidental, incluidos Irán,
Turkmenistán y Kirguistán (1).
Raza
Comparando a los blancos con otros grupos raciales, el cáncer gástrico del cardias es
aproximadamente dos veces más común mientras que el distal es aproximadamente la
mitad (18). En los Estados Unidos, la incidencia es relativamente baja, particularmente en
la raza blanca, con una tasa de incidencia estimada por 100.000 habitantes de 7,8 y 3,5 en
hombres y mujeres blancos no hispanos, respectivamente; pero se puede observar tasas
más altas en otras razas en el mismo país, como por ejemplo en la población de latinos
(13,9 por 100.000 en hombres y 8,2 por 100.000 en mujeres) (18). El riesgo de cáncer
gástrico distal en los Estados Unidos es más alto entre los asiáticos / isleños del Pacífico,
la población negra, seguido por los hispanos, y es menos común en los blancos (1,18,36).
Sin embargo, estas variaciones no pueden considerarse simplemente como relacionadas
con la etnicidad, debido a las disparidades superpuestas en el estado socioeconómico, que
también está inversamente relacionada con la prevalencia de H. pylori y el riesgo de cáncer
gástrico. Por lo tanto, la asociación de la raza con la incidencia de cáncer gástrico parece
estar mediada principalmente a través de efectos ambientales, en lugar de variaciones
genéticas (18).
Estatus socioeconómico
El bajo estatus socioeconómico es per se una variable adversa que aumenta el riesgo de
malignidad gástrica (37,39). El cáncer gástrico y sus lesiones precursoras se han asociado
con marcadores de bajo estatus socioeconómico, que incluyen educación baja y bajos
ingresos. Las tasas más altas de infección por H. pylori, una mayor ingesta de alimentosCapitulo 2 11
ricos en almidón o un menor acceso a alimentos frescos y vegetales pueden ser
responsables de la asociación entre un bajo estatus socioeconómico y un mayor riesgo de
cáncer gástrico. La prevalencia de H. pylori, particularmente las cepas CagA-positivas, es
sustancialmente mayor en los grupos de bajos ingresos y puede contribuir a un mayor
riesgo de desarrollar cáncer gástrico (18).
Sin embargo, hay regiones geográficas, como África, países de Asia (por ejemplo, India) y
Latinoamérica (Colombia y Costa Rica), donde a pesar del estatus socioeconómico bajo y
tasas de seroprevalencia para la infección por H. pylori altas, las tasas de incidencia de
cáncer gástrico son bajas. Este fenómeno que inicialmente se observó en África y que se
conoce como el “enigma africano”, refleja la interacción de varias fuerzas etiológicas
principales: el potencial oncogénico de las cepas específicas de H. pylori, la modulación por
coinfecciones de la respuesta inmune hacia un tipo Th 2 (respuesta que se asocia a menor
grado de atrofia), la abundancia de micronutrientes antioxidantes en la dieta y polimorfismos
genéticos en citoquinas proinflamatorias. La modulación inmune por coinfección,
probablemente helmintos, juega un papel prominente en África y en América Latina. La
abundancia de micronutrientes antioxidantes parece ser un factor dominante en la India. El
efecto combinado de estos factores es claro en América Latina, pero lo más probable es
que ocurra en otras poblaciones (39).
Consumo de cigarrillo
Si bien los estudios varían, en general, los datos acumulados sugieren que fumar es un
factor de riesgo tanto para el cáncer gástrico del cardias como para el distal (18). Se ha
demostrado que el riesgo de cáncer gástrico aumenta en un 60 % en hombres y en un 20
% en mujeres fumadoras en comparación con no fumadores (40). Se estima que el 11 %
de los cánceres gástricos globales y el 17 % de los casos en Europa son atribuibles al hábito
de fumar (20,41).
Helicobacter Pylori
Esta bacteria fue descubierta en 1983 por Warren y Marshall (Premio Nobel en 2005) y no
fue hasta 1994 cuando se clasificó como carcinógeno de grado I. La evidencia
epidemiológica actual sugiere que la infección generalmente se adquiere durante la infancia
(4). Investigaciones significativas en las siguientes dos décadas establecieron a H. pylori
como una causa incontrovertible de cáncer gástrico, con un riesgo relativo de
aproximadamente 6 veces para carcinoma gástrico distal. Ciertos tipos de H. pylori,
particularmente aquellos positivos para Cag +, Vac + tipo s1 y m1 son más agresivos y
cancerígenos que los otros tipos y la asociación es más fuerte con cáncer gástrico (4,18).
VacA es una proteína citotóxica, codificada por el gen vacA, que induce a formación de
vacuolas en células epiteliales que dañan dichas células. Todas las cepas de H. pylori
producen dicha proteína, pero su expresión varía con base en polimorfismos existentes en
sitios específicos de la secuencia del gen. Por su parte, las cepas CagA positivas producen
una proteína codificada por el gen cagA, localizado en una región del genoma bacteriano
conocida como la isla de patogenicidad (PAI). Las cepas portadoras de PAI poseen un
sistema de secreción tipo IV que funciona como aguja y permite "inyectar" la proteína CagA12 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-
L1 en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
en el citoplasma de las células epiteliales del estómago. Una vez translocada al citoplasma,
CagA es fosforilada y, en ese estado, desencadena una serie de eventos celulares como,
por ejemplo, rearreglos del citoesqueleto celular, inducción de la expresión de citoquinas
proinflamatorias, inducción de la proliferación celular y activación de oncogenes entre otros.
Aunque los genes vacA y cagA no guardan relación entre sí, a menudo son coexpresados.
El riesgo de desarrollar ciertas lesiones gástricas precancerosas y cáncer gástrico es aún
mayor en personas infectadas con cepas que coexpresan genotipos específicos de ambos
genes (42).
Se ha demostrado claramente que la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori
varía entre los países desarrollados (menos del 40 %) y los países en desarrollo (80 % - 90
%) probablemente debido a las condiciones socioeconómicas y la higiene (4). La infección
por esta bacteria esta implicada en el desarrollo de cáncer gástrico especialmente por dos
vías:
1) la acción indirecta de H. pylori en las células epiteliales gástricas al causar inflamación y
la acción directa de las bacterias en las células epiteliales.
2) El Helicobacter pylori también podría modular directamente la función de las células
epiteliales a través de agentes bacterianos, como el CagA.
Aunque la relación entre las dos vías no está clara, ambas vías parecen trabajar juntas para
promover el desarrollo de cáncer gástrico (18). Por esta razón, se ha estimado como la
causa del 65 % al 80 % de todos los casos de cáncer gástrico. Estos números pueden ser
subestimados, ya que la mayoría de los estudios epidemiológicos han usado ELISA para
evaluar la infección por H. pylori, un método que no es lo suficientemente sensible para este
propósito. Es importante decir que, en los países occidentales el Helicobacter pylori es un
factor de riesgo importante solo para el no cardial, pero no para los de ubicación cardial
(18), y la disminución de la prevalencia de H. pylori, debido a un mejor saneamiento y al
uso extensivo de antibióticos, puede ser una de las principales razones del rápido descenso
en la incidencia de cáncer gástrico no cardial en estas áreas.
Dietarios
El WCRF/AICR ha concluido que "La sal, y también los alimentos conservados en sal, son
probablemente las causas de cáncer gástrico". Los estudios epidemiológicos y
experimentales han apoyado esta hipótesis (18,43,44). La sal puede aumentar el riesgo de
cáncer gástrico por daño directo a la mucosa que resulta en gastritis u otros mecanismos
(18).
El papel de los alimentos ahumados en la carcinogénesis gástrica se sugirió a principios de
1960. Esto debido al contenido de hidrocarburos aromáticos policíclicos que se hanCapitulo 2 13
asociado a carcinogénesis gástrica, especialmente en países con alto consumo de
productos de este tipo (18). Además, ciertas prácticas de cocción como asar en la parrilla,
hornear y freír carnes, secar al sol, curar y conservar en vinagre, debido al aumento de
compuestos N-nitroso (4,18).
Se ha demostrado que el consumo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer gástrico, pero
el efecto de la cantidad de alcohol consumido y el riesgo de cáncer gástrico ha sido
controvertido. Sin embargo, hay una asociación positiva de cáncer gástrico con el consumo
excesivo de alcohol (4).
El WCRF / AICR en 2007 comentó que "Las verduras sin almidón, incluidas
específicamente las verduras allium (cebollas, puerros, ajos), así como las frutas,
probablemente protegen contra el cáncer gástrico”, ya que son fuentes ricas en vitamina A,
C y E, ácido fólico, carotenoides y fitoquímicos, que pueden inhibir la carcinogénesis al
modular las enzimas metabolizadoras de xenobióticos (4,18). Por otro lado, la ingesta de
vitaminas y antioxidantes para prevenir cáncer, en los ensayos aleatorizados bien
realizados generalmente han demostrado muy poco o ningún beneficio en su uso para
prevenir el cáncer gástrico. Sin embargo, la suplementación dietética puede desempeñar
un papel preventivo en poblaciones con altas tasas de cáncer gástrico y baja ingesta de
micronutrientes (18).
Obesidad
La obesidad es un problema creciente en las sociedades modernas y se ha asociado con
una gama de enfermedades, incluido el riesgo de cáncer gástrico, especialmente en
hombres y en poblaciones no asiáticas, en particular con cáncer del cardias (4). Se han
propuesto varios mecanismos, como que la grasa abdominal puede causar directamente
reflujo gastroesofágico. Además, la grasa es metabólicamente activa y produce numerosos
productos, como la adiponectina y leptina, factor de crecimiento similar a la insulina,
esteroides sexuales y glucocorticoides, marcadores inflamatorios relacionados con la
obesidad y estrés oxidativo, que se han asociado con tumores malignos, posiblemente a
través de la inducción de cambios pro-crecimiento en el ciclo celular, disminución de la
muerte celular y cambios celulares pro-neoplásicos (18,20,21).
Actividad física
Un metaanálisis recientemente publicado mostró una reducción del 21 % en el riesgo de
cáncer gástrico, comparando a los individuos más activos con los menos activos. Esta
reducción de riesgo se observó tanto para el carcinoma del cardias (20 % de reducción de
riesgo) como para el distal (37 % de reducción de riesgo), dado que todos los estudios
incluidos fueron observacionales, se debe considerar el potencial de confusión a la hora de
interpretar los resultados (18).
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Varios estudios han informado asociaciones estadísticamente significativas entre la ERGE
y el cáncer gástrico del cardias, con un aumento de los riesgos de 2 a 4 veces en la mayoría14 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-
L1 en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
de los estudios (18,20). Mientras tanto, para el cáncer gástrico de ubicación no cardial, se
ha informado una asociación nula o inversa para ERGE (18).
Infección por virus de Epstein Barr (VEB)
Se ha sugerido un papel causal en la carcinogénesis gástrica (2). La asociación entre el
VEB y la carcinogénesis varía desde el 4 % en China, el 7,7 % en Francia, el 8,1 % en
Rusia, el 12,5 % en Polonia y el 17,9 % en Alemania (2). Un metaanálisis de 70 estudios
mostró que el cáncer gástrico asociado al VEB es dos veces más común en hombres que
en mujeres (2,20). Estudios recientes han sugerido que el VEB y la coinfección con H. pylori
aumentan la aparición de carcinoma gástrico. El papel exacto del VEB en el carcinoma
gástrico aún no está claro (20).
Factores de riesgo genético
El 10 % de todos los cánceres gástricos muestran agregación familiar y el 1-3 % son
hereditarios (45). El resto son casos de cánceres gástricos esporádicos, para los cuales no
se han descubierto genes importantes de alta penetrancia. La investigación de los factores
de riesgo genéticos para casos esporádicos se basa en los múltiples polimorfismos que
posiblemente tenga asociación con la génesis y progresión de la enfermedad (18).
Síndromes hereditarios
Estos síndromes incluyen cáncer gástrico difuso hereditario (CGHD), poliposis
adenomatosa familiar (PAF) y síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ). El CGHD es una forma
hereditaria rara y autosómica dominante, generalmente con un tumor de tipo difuso
altamente invasivo, una presentación tardía y un pronóstico desfavorable. Estos cánceres
muestran una anomalía molecular prominente: adherencias intercelulares defectuosas, que
podrían ser el resultado de la pérdida de expresión de la proteína de adhesión celular E-
cadherina. Aproximadamente el 25 % de las familias con CGHD inactivan las mutaciones
de la línea germinal CDH1 (18).
La PAF es un síndrome de cáncer colorrectal autosómico dominante, causado por una
mutación en el gen de la poliposis adenomatosa. Los pacientes con PAF tienen un riesgo
del 100 % de cáncer colorrectal entre los 35 y 40 años, así como un alto riesgo de otras
neoplasias malignas, incluido el cáncer gástrico (18).
SPJ es una condición hereditaria autosómica dominante rara, caracterizada por poliposis
gastrointestinal hamartomatosa y manchas hiperpigmentadas en los labios y la mucosa
bucal. La mutación de la línea germinal del gen LKB1, que codifica una serina / treonina
quinasa que actúa como un supresor de tumores, es la causa de SPJ y el implicado en el
desarrollo de lesiones malignas en estos pacientes (18).Capitulo 2 15
Polimorfismos genéticos
Los polimorfismos genéticos del hospedador pueden tener un impacto en las respuestas
del hospedador a la inflamación gástrica y la secreción de ácido, interactuando así con la
infección por H. pylori en la carcinogénesis gástrica. Se ha implicado una serie de
polimorfismos de nucleótido único (PNU) de genes de susceptibilidad (21).
Los polimorfismos de grupo de genes de interleucina-1 (IL1β), fueron de los primeros
descritos y se han asociado con un mayor riesgo infección por H. pylori y desarrollo de
cáncer gástrico inducido por hipoclorhidria. Los genes relacionados con la respuesta
inflamatoria que se han estudiado con mayor frecuencia son los genes de interleucina IL1β,
IL1RN, IL8 e IL10 y el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α), que codifica las proteínas IL-
1β, IL-1ra, IL-8, IL-10 y FNT-α, respectivamente (21). En términos generales, las cepas de
H. pylori más virulentas y los polimorfismos de genes asociados con una reacción
inflamatoria intensificada conllevan un mayor riesgo desarrollar cáncer gástrico.
Modelo histopatológico de la carcinogénesis gástrica
El cáncer gástrico puede diferenciarse histológicamente entre tipos difusos o intestinales,
este último se ha relacionado con mayor frecuencia a infecciones crónicas por H. pylori en
humanos. El cáncer gástrico del tipo intestinal típicamente involucra una serie de procesos
secuenciales, que están fuertemente vinculados a una combinación de varias respuestas
del huésped, eventos mediados por patógenos bacterianos y factores ambientales
contribuyen a la cascada precancerosa que culmina en un adenocarcinoma gástrico. En el
epitelio gástrico se conoce un modelo claro histopatológico que conduce al desarrollo de un
adenocarcinoma de tipo intestinal, siendo el evento primario la transición de la mucosa
normal a la gastritis crónica, posteriormente se produce gastritis atrófica seguida de
metaplasia intestinal, que conduce a displasia y adenocarcinoma (46). (Figura 1a, 1b)
La patogenia del carcinoma de tipo difuso es menos conocida, pero se ha asociado
frecuentemente con la pérdida de expresión de la molécula de adhesión celular E-cadherina
codificada por el gen CDH1. La pérdida de la función de la E-cadherina es a menudo la
consecuencia de mutaciones en la línea germinal CDH1 y también podría estar vinculada
a mutaciones esporádicas o hipermetilación del promotor. Las células tumorales que
presentan una disfunción de CDH1 y, posteriormente, la pérdida de adherencias
intercelulares tiende a invadir los tejidos adyacentes y se consideran más agresivas en
comparación con las células tumorales de tipo intestinal. (Figura 1b).
Figura 1 Interacción entre las respuestas del huésped, cambios en la mucosa gástrica y el
medio ambiente durante la carcinogénesis gástrica.(46)16 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-
L1 en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
a b
. .
Normal
Gastritis aguda
´
Gastritis crónica
´
Gastritis Atrófica
´
´
Metaplasia intestinal
´
Displasia
Adenocarcinoma ´
intestinalCapitulo 2 17
Mecanismos moleculares implicados en la carcinogénesis
gástrica
El desarrollo de la carcinogénesis gástrica es un proceso de múltiples etapas y
multifactorial, resultado de la interacción entre la regulación anormal de múltiples genes,
factores ambientales y múltiples células (estromales e inflamatorias) que generan cambios
en la expresión de mediadores y proteínas que están implicados en el control y preservación
de la integridad celular (47,48). Con respecto a las alteraciones carcinogénicas aisladas, se
han identificado mutaciones, aberraciones en el número de copias, genes de fusión y
mecanismos epigenéticos (28). Varios estudios han descrito la mutación de genes
supresores de tumores (TP53, proteínas de reparación de desajuste, BRCA2) (17 , 29 , 30),
genes implicados en la adhesión celular (FAT4, CDH1, CTNNA1, RHOA) (31-33),
complejos para la remodelación de la cromatina (complejos SWI-SNF, MLL, ISW1, NuRD)
( 34-36) o proteínas modificadoras de histonas (SIRT1, SETD2) (37 , 38). También otras
vías como WNT (CTNNB1, APC, RNF43) (38) y RTK (PI3K, ERBB3-4, PTEN) (40, 41) están
relacionadas con la carcinogénesis del carcinoma gástrico, y el papel de los inhibidores
específicos se está evaluando en varios ensayos (41-43). Las principales alteraciones del
número de copias identificadas son la amplificación de los genes de la vía RTK / RAS /
MAPK (44 , 45), PD-L1 o PD-L2 (46 , 47), genes relacionados con el ciclo celular (CCND1,
CCNE1, CDK6) (48,49) y factores de transcripción (KLF5, GATA4, GATA6) (50-52).
También se han identificado deleciones genéticas, pérdida de heterocigosidad y genes de
fusión (28). Se ha demostrado que algunos genes se alteran con mayor frecuencia por
mecanismos epigenéticos que genéticos, como CDH1 o CDKN2a (53, 54). También
muestra hipermetilación de MLH1 y se ha descrito un fenotipo metilador (55). Se han
desarrollado varias firmas de expresión génica para el diagnóstico, pronóstico, clasificación
y manejo (56-58). La mayoría de estas firmas muestran significación pronóstica y, por lo
tanto, podrían ser útiles como un complemento de la estadificación.
Por ejemplo, las moléculas de adhesión desarrollan un papel relevante en la integridad y la
carcinogénesis del epitelio y entre todas las moléculas de adhesión, la E-cadherina es un
componente importante de unión (47,48). La pérdida o disfunción de la E-cadherina se
asocia con un fenotipo invasivo y metastásico en numerosos cánceres, como los tumores
de colon, pulmón y próstata (48,49), debido a su relación con la transición epitelio
mesenquimal al cambiar los componentes de la adhesión intercelular y regular diversas vías
de señalización (47). Este marcador es detectable por tinción de inmunohistoquímica y
existe en el tejido gástrico normal (48,49).
La expresión anormal de E-cadherina, sugiere que la pérdida de la unión de E-cadherina
puede causar una redistribución de β-catenina desde la membrana celular hasta el
citoplasma que luego se transloca al núcleo y modula transcripcionalmente la expresión de
varias proteínas, incluida la ciclina D1, CD44, c-Myc y el factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF), que promueven la iniciación y progresión tumoral. La baja expresión de
E-cadherina, y la expresión nuclear de β-catenina se asocian con una mayor invasión
tumoral, estadio TNM y metástasis en los ganglios linfáticos (47,50). Se ha demostrado que18 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-
L1 en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
la expresión aberrante de E-cadherina y / o la β-catenina es un marcador pronóstico
independiente para la supervivencia corta en pacientes con cáncer gástrico (50). En
particular, la activación de la señalización de Wnt / β-catenina se encuentra en alrededor
del 30 % al 50 % de los tejidos cancerosos gástricos y en muchos tipos de líneas celulares
de cáncer gástrico, lo que resulta en un aumento de la producción de citoquinas
inflamatorias, apoptosis anormal, proliferación/diferenciación de las células epiteliales y
transformación epitelio-mesenquimal (51-54).
Otro mecanismo de la carcinogénesis gástrica inducida por la inflamación y el H. pylori es
la alteración genómica y la mutación genética. Por ejemplo, la prevalencia de la mutación
TP53 en el cáncer gástrico es, aproximadamente del 40 %. La infección con H. pylori
positivo para CagA PAI induce la expresión alta de citidina-desaminasa a través de la
activación de NF-kB en células epiteliales gástricas humanas, lo que lleva a múltiples
mutaciones en el genoma del hospedador, como las que se encuentran en TP53 (55), el
cual es uno de los genes implicados en la transformación gradual a carcinoma gástrico.
Este gen cumple en su estado silvestre la función de gen supresor a través de la expresión
de la proteína p53, activándose cuando el ADN está dañado. El p53, conduce a la detención
del ciclo celular en la fase G1 y repara el ADN dañado o lleva a la apoptosis celular. Si el
gen TP53 está dañado, puede permitir que una célula pase a un crecimiento incontrolado,
lo que conduce a carcinogenicidad (56). Ahora se ha establecido que esta mutación ocurre
temprano en la progresión gradual hacia el carcinoma gástrico, especialmente el de tipo
intestinal. La tinción inmunohistoquímica p53 por lo general no está presente en el epitelio
gástrico normal, esto se debe a que la proteína silvestre tiene una vida media corta,
contrario a la contraparte mutante que tiene una vida media más estable y detectable a la
inmunohistoquímica. Sin embargo, procesos reactivos pueden llevar a un aumento en la
expresión y acumulación de p53 silvestre que puede ser detectada por inmunohistoquímica,
de ahí que no sea confiable para distinguir entre displasia y atipia reactiva. Pero estudios
indican que proteína p53 es inmunohistoquímicamente detectable incluso antes de que se
produzcan cambios metaplásicos o displásicos gástricos (56,57), incluso en asociación con
el gen de la E-cadherina puede representar dos vías importantes e independientes hacia la
etiología del cáncer gástrico (48,52).
Cáncer gástrico y clasificación molecular
Se han publicado seis clasificaciones moleculares principales. Shah y col. definieron tres
tipos clinicopatológicos con firmas distintivas de expresión génica (proximal no difusa,
difusa y distal no difusa) (58). Tan y col. desarrolló una clasificación parcialmente
relacionada con la clasificación de Laurén (tipos G-INT y G-DIF) con importancia pronóstica
y terapéutica, y describió los marcadores sustitutos para su aplicación por IHQ (LGALS4 y
CDH17) (59). Lei y col. dividió GC en tres grandes grupos: tumores proliferativos,
metabólicos y mesenquimales (60). Wang y col. aplicaron una clasificación similar (tumores
microsatélites estables, VEB-positivos estables y VEB-negativos estables) y describió enCapitulo 2 19
detalle los patrones de metilación de subtipos moleculares y mutaciones RHOA (61). El
AGC estudió 295 tumores de pacientes sin terapia adyuvante y dividió el cáncer gástrico en
tipos positivos para VEB (9 %), inestabilidad de microsatélites (22 %), genómicamente
estable (20 %) e inestabilidad cromosómica (50 %), que se ha encontrado que se asocian
con características clinicopatológicas específica (5) (Tabla 2).
Finalmente, el GAIC definió cuatro tipos: inestabilidad de microsatélites (IMS, 22.6 %),
transición epitelial-mesenquimal (EMT, 15.3 %), TP53 mutado (26.3 %) y TP53 no mutado
(35,6 %) (6). Estos subgrupos mostraron una correlación variable con los descritos por AGC
(inestabilidad de microsatélites, genómicamente estable, inestabilidad cromosómica y VEB-
positivo, respectivamente) y también se correlacionaron con las características
clinicopatológicas y el pronóstico del paciente. Los tumores IMS son generalmente
carcinomas de tipo intestinal que surgen en el antro, y los pacientes muestran menos
recurrencias y un mejor pronóstico. Los tumores EMT se presentan en pacientes más
jóvenes, muestran una morfología difusa y se asocian a un peor pronóstico. Se ha descrito
que los tumores TP53 mutados y no mutados tienen un pronóstico intermedio (6) (Tabla 2).
Recientemente, el AGC (TCGA en inglés) ha propuesto una subtipificación molecular de los
adenocarcinomas gástricos basado en la presencia del virus de Epstein-Barr (VEB),
inestabilidad de microsatélites (IMS), estabilidad genómica (ES) e inestabilidad
cromosómica (IMS) (5). La mayoría de los tumores EG tienen histología difusa, mientras
que los otros subgrupos contienen predominantemente tumores de tipo intestinal. Una
clasificación alternativa ha sido propuesta por el GAIC (ACRG en inglés). Esta propuesta
estratifica los adenocarcinomas gástricos en tumores con IMS, tumores con estabilidad
microsatélites que muestran transición epitelio mesenquimal (EMS / EMT), tumores EMS
con actividad intacta de TP53 (EMS / TP53 +) y tumores EMS con pérdida funcional de
TP53 (EMS / TP53−) (6) (Tabla 2).
Tabla 2 Principales clasificaciones moleculares del cáncer gástrico. (5, 6, 58, 59, 60, 61)20 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-
L1 en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
Estos sistemas de clasificación han proporcionado información valiosa sobre la variabilidad
en las características biológicas entre los adenocarcinomas gástricos. En lugar de
considerar el cáncer gástrico como una enfermedad única, también ha quedado claro que,
al explorar nuevas terapias contra el cáncer, se deben realizar estudios futuros entre grupos
definidos de pacientes cuyos tumores tienen anomalías genómicas específicas. Hasta la
fecha en la práctica clínica, el HER2 es el único biomarcador predictivo para la terapia
dirigida utilizada actualmente para la selección de pacientes en cáncer gástrico (7). Por
ejemplo, los análisis de supervivencia general indican que el subgrupo con expresión
normal de P53 mostró una tendencia a un mejor resultado que los otros tipos y el subgrupo
con expresión aberrante de E-cadherina predijo el peor pronóstico en pacientes con cáncer
gástrico (15).
Recientemente, la inmunoterapia contra el cáncer, especialmente con antagonistas de los
puntos de control, como el PD-1 y el CTLA-4 ha transformado todo el campo del tratamiento
del cáncer y ha generado expectativa en el manejo de tumores sólidos como el melanoma,
el cáncer de pulmón y el cáncer urotelial. En comparación con los inhibidores de CTLA-4,
los bloqueos de puntos de control dirigidos al eje PD-1 / PD-L1 tienen más ventajas en
eficacia y menos efectos secundarios, lo que permite a los antagonistas de PD-1 / PD-L1
un enfoque más prometedor y eficiente para la terapia contra el cáncer (63).
Para explicar los inhibidores de punto de control dirigidos al eje PD-1 / PD-L1 hay que
entender que el PD1 es una proteína de punto de control perteneciente a la familia CD28,
un grupo de receptores de linfocitos T supresores, que son regulados al alza por
estimulación de antígenos y citoquinas. El PD1 también se expresa en células B, monocitos
y células dendríticas y regula varios aspectos de su función inmunológica. PDL1 es una
glicoproteína transmembrana tipo 1 de la familia de ligandos B7. El cual no solo se expresa
en células T y células B activadas sino también en algunas células no hematopoyéticas. Se
encuentra en una posición favorable para regular la función de las células T a través de las
células dendríticas y otras células presentadoras de antígenos. Las células T reconocen las
células tumorales en el cuerpo humano y las matan, pero cuando las células tumorales
reconocen la proteína PD1 en las células T, las células tumorales regularán al alza la
proteína PDL1, y PD1 se unirá a PDL1, lo que provocará la apoptosis de las células T (63,
64).
Además, El interferón gamma (IFN-γ) producido por las células T activadas puede aumentar
la PDL1 en la superficie de las células tumorales. La vía de transducción de señales
PD1/PDL1 es un componente vital de la inmunosupresión tumoral, que puede inhibir la
excitación de los linfocitos T y fortalecer la tolerancia inmunitaria celular del tumor, a fin de
lograr el escape inmunitario del tumor. En resumen, PD1 se une a PDL1 y puede disminuir
la vigilancia inmunológica mediada por células T, lo que resulta en una ausencia de
inmunorreacción e incluso en la apoptosis de las células T. También inhibe las células T
CD4+/CD8+ infiltrantes de tumores (TIL CD4+/CD8+) y conduce a una disminución de lasCapitulo 2 21
citocinas, incluido el factor de necrosis tumoral (TNF), IFN-γ e interleucina-2, para
proporcionar una manera de que las células cancerosas escapen de la inmunorreacción.
Los inhibidores de PD1/PDL1 desbloquean la supresión inmunitaria de las células T
antitumorales (Figura 2), lo que da como resultado la multiplicación y penetración de células
T en el microambiente tumoral e induce una respuesta antitumoral. La terapia anti-
PD1/PDL1 existente impide la combinación entre PD1 y PDL1 y activa eficazmente las
células inmunitarias agotadas y desencadena una respuesta inmunitaria antitumoral (63,
64).
Figura 2. Mecanismo del eje PD-1/PD-L1 y tolerancia inmune en tumores. (64)
Los datos de la Reunión Anual de PubMed y la Sociedad Americana de Oncología Clínica
sugieren que los inhibidores PD-1 / PD-L1 pueden llevarnos a una nueva era para el
tratamiento del cáncer gástrico (24). Algunos ensayos clínicos con inhibidores de PD-1 para
tumores sólidos descubrieron que los pacientes con deficiencia en los mecanismos de
reparación mismatch (d-MMR) tienen un mejor pronóstico que aquellos que tienen presente
los mecanismos de reparación mismatch (p-MMR) (64-66). Por lo tanto, es racional
especular que el cáncer gástrico con d-MMR y expresión de PD-L1 puede ser una opción
para dicha terapia.
Además, hallazgos han sugerido que los cánceres gástricos EBV positivos están asociados
con expresión de PD-L1, promoviendo la progresión del cáncer (67). Un estudio original de
Japón mostró que las células de cáncer gástrico positivas para VEB que expresan altos
niveles de PD-L1 inhibieron la proliferación de células T, y la vía de señalización de IFN-γ
desempeñó un papel importante en la expresión de PD-L1 (68). Por lo cual, la identificación
de estos subtipos ofrece una ruta para la estratificación del paciente, y los ensayos de
terapias dirigidas también proporcionan las herramientas moleculares necesarias para
realizar un tratamiento individualizado en el cáncer (63).22 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-
L1 en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
Por ejemplo, en un metaanálisis donde se seleccionaron un total de 15 estudios elegibles
con 3291 pacientes (69), mostró que la expresión de PD-L1 se asoció con sobrevida general
en el cáncer gástrico (HR = 1,46; IC del 95 %: 1,08 ± 1,98; P = 0,01). Los autores también
encontraron que los tumores positivos para infección por VEB y MSI tienen más
probabilidades de expresar PD-L1 que los otros tipos de tumores de cáncer gástrico, lo que
es consistente con los resultados de informes anteriores (67, 70-72). Este resultado puede
proporcionar evidencia de que los pacientes con cáncer gástrico, especialmente aquellos
con los subtipos de tumores VEB positivos y con IMS, pueden ser candidatos principales
para la terapia de bloqueo de PD-1 (63). A pesar de que es muy atractivo identificar la
relación entre la expresión de PD-L1 y los resultados clínicos, su relevancia pronóstica en
cáncer gástrico sigue siendo un tema controvertido (72-79). Mientras tanto, dado que el
anticuerpo anti-Her2 trastuzumab actualmente es el único tratamiento dirigido de primera
línea aprobado demostrado por el ensayo ToGA (para pacientes con cáncer gástrico Her2-
positivo) (3), se necesitan más estudios que al igual que este, refuercen la importancia del
PD-L1 como herramienta pronostica y de tratamiento.
Recientemente se han publicado algunos artículos que describen diferentes algoritmos que
implementan el sistema de clasificación molecular propuesto por AGC, GAIC e incluso se
ha propuesto una clasificación integrada para su uso en la práctica clínica empleando
metodologías directas de menor complejidad y costo, logrando clasificar el adenocarcinoma
gástrico en los diferentes subgrupos moleculares de interés (3, 9-15). La realización de
estudios que evalúen la población colombiana es necesaria, en especial si se utilizan estas
metodologías más asequibles, considerando las limitaciones técnicas para acceder a
recursos de mayor complejidad en nuestro medio, pero con disposición de laboratorios de
patología que cuentan con protocolos para realización de pruebas de IHQ e ISH en tejido
parafinado.3. Objetivos
Pregunta problema
¿Cuáles son los patrones de expresión de proteínas y ARN usando los métodos de IHC e
ISH para la identificación de los subgrupos moleculares del carcinoma gástrico en una
población colombiana y su relación con la expresión de PD L1?
Generales
Evaluar los subgrupos moleculares del carcinoma gástrico usando métodos de IHQ e HIS,
basados en un panel de 4 marcadores (MLH1, E-cadherina, P53 y ARNm del virus de
Epstein-Barr) y su relación con la expresión de PD L1 en una población colombiana.
Específicos
➢ Caracterizar demográfica y anatomopatológicamente la población a estudio.
➢ Identificar los grupos moleculares de carcinoma gástrico mediante IHQ e HIS y su
relación con las variables a estudio.
➢ Explorar las diferencias de expresión de PD L1 en los grupos moleculares del
carcinoma gástrico.24 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
4. Metodología
Tipo de investigación
Investigación observacional descriptiva de corte transversal.
Población estudio
La población de estudio consiste en pacientes diagnosticados con adenocarcinoma gástrico
de los cuales se tengan muestras en bloques en parafina como resultado de gastrectomía
total o subtotal en el Hospital Universitario Nacional entre el 2016 y 2021.
Criterios de inclusión
Hombres y mujeres a los que se les haya realizado gastrectomía total o subtotal por
diagnóstico previo de cáncer gástrico y que su procesamiento se haya realizado en el
laboratorio de patología del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 y 2021.
Criterios de exclusión
➢ Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia, displasia de
alto grado
➢ Material de muestra insuficiente
➢ Histología indeterminada del tumor
➢ Histología neuroendocrina
➢ Adenocarcinoma metastásico a estómagoManejo de variables
Las variables a considerar se presentan en la siguiente tabla:
CATEGORÍA ABREVIATURA NOMBRE Y TIPO ESCALA Y
DEFINICIÓN OPERATIVIZACIÓN
1 IDENTIFICACIÓN
1.1 ID Código Cuantitativa. Números enteros
asignado al Independiente. desde 1.
participante en Discreta
la base de
datos
1.2 HC Número de Cuantitativa. Números enteros y/o
Historia Clínica Independiente. letras.
Nominal.
2 DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Edad Edad en años Cuantitativa. Números enteros
en el momento Independiente.
del diagnóstico Discreta.
Sexo Sexo Cualitativa. 0 = Mujer
Independiente.
Dicotómica. 1 = Hombre
3 ANTECEDENTES
AP Antecedentes Cuantitativa. 1 = Si
Patológicos del Independiente. 2 = No
paciente Nominal. 3 = Sin dato
AF Antecedentes Cuantitativa. 1 = Si
familiares del Independiente. 2 = No
paciente Nominal. 3 = Sin dato
relacionadas
con cáncer
AT Antecedentes Cuantitativa. 0 = No
tóxicos Independiente. 1 = Tabaco
Nominal. 2 = Alcohol
3 = Sin dato
4 DATOS CLÍNICOS
SD Síntomas al Cuantitativa. 1 = Si
diagnostico Independiente. 2 = No
Nominal. 3 = Sin dato
UT Ubicación del Cuantitativa. 0=Unión
tumor Independiente. gastroesofágica/card
Nominal. ias
1 = Cuerpo
2 = Cuerpo/Cardias
3 = Cuerpo/Antro
4 = Antro/Píloro26 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
5 = Todo
6 = Sin dato
CB Clasificación Cuantitativa. 0= Sin dato
Bormann Independiente. 1 = I
Nominal. 2 = II
3 = III
4 = IV
5 = V
PQ Procedimiento Cuantitativa. 1 = Gastrectomía
quirúrgico Independiente. total
Nominal. 2 = Gastrectomía
subtotal
5 INFORMACIÓN REPORTE DE PATOLOGÍA
CL Clasificación Cuantitativa. 1 = Intestinal
de Lauren Independiente. 2 = Difuso
Nominal. 3 = Mixto
CW Clasificación Cuantitativa. 1 = Papilar
de la WHO Independiente. 2 = Tubular
Nominal. 3 = Mucinoso
4 = Pobremente
cohesivo
5 = Anillo de sello
6 = Medular
7 = Mixto
GD Grado de Cuantitativa. 1 = Bien
diferenciación Independiente. Diferenciado
Nominal.
2 = Moderadamente
diferenciado
3 = Pobremente
diferenciado
GT Grado tumoral Cuantitativa. 1 = Bajo grado
Independiente. 2 = Alto grado
Nominal.
T Clasificación Cuantitativa. 0 = pT0
según tamaño Independiente. 1 = pTis
tumoral Nominal. 2 = pT1
3 = pT1a
4 = pT1b
5 = pT2
6 = pT3
7 = pT4
8 = pT4a
9 = pT4b
N Clasificación Cuantitativa. 0 = pN0
según Independiente. 1 = pN1
metástasis Nominal. 2 = pN2
ganglionar 3 = pN34 = pN3a
5 = pN3b
M Clasificación Cuantitativa. 0 = M0
según Independiente. 1 = M1
metástasis a Nominal. 2 = Mx
distancia
Estadio Estadio Cuantitativa. 0 = 0
tumoral Independiente. 1 = IA
Nominal. 2 = IB
3 = IIA
4 = IIB
5 = IIIA
6 = IIIB
7 = IV
6 Resultado de inmunohistoquímica E ISH
EBER Virus de Cuantitativa. 1 = Positivo
Epstein Barr Independiente. 2 = Negativo
Nominal.
MMR Mutación Cuantitativa. 1 = Conservada
MMR: MLH1 Independiente. 2 = Perdido
Nominal.
CDH1 E-cadherina Cuantitativa. 1 = Normal
Independiente. 2 = Aberrante
Nominal.
P53 Mutación del Cuantitativa. 1 = Silvestre
P53 Independiente. 2 = Mutado
Nominal.
PD L1 Expresión de Cuantitativa. 1 = PPC <1
PD L1 Independiente. 2 = PPC ≥ 1
Nominal.
CI Clasificación Cuantitativa. 1 = Grupo 1/G1
integrada Independiente. 2 = Grupo 2/G2
Nominal.
3 = Grupo 3/G3
4 = Grupo 4/G4
5 = Grupo 5/G5
C-AGC Clasificación Cuantitativa. 1 = EBV
AGC Independiente. 2 = MSI
Nominal.
3 = GS
4 = CIN
C-GAIC Clasificación Cuantitativa. 1 = MSI
GAIC Independiente. 2 = MSS / EMT
Nominal.
3 = MSS / TP53-
4 = MSS / TP53+
Tabla 3 Tabulación de variables28 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
Selección y datos de pacientes
Dinámica de búsqueda
Los pacientes fueron seleccionados de los archivos digitales producto de los informes de
patología en PDFs que reposa en el servidor del servicio, mediante el buscador de palabras
de Adobe Acrobat Reader que permite buscar palabras especificas dentro de un texto PDF.
La búsqueda se restringió a documentos que contenían las palabras: “Carcinoma gástrico”
y “adenocarcinoma gástrico” para disminuir el número de reportes por leer, posteriormente
se revisaron uno por uno de los informes en busca de cuales cumplían los criterios de
inclusión. Luego se solicitaron los bloques de parafina y los cortes histológicos al archivo
de patología, posteriormente se evaluaron si las muestras eran adecuadas, si cuenta con
el suficiente material para no agotarlo. Nuevamente los bloques seleccionados, eran
analizados por un patólogo independiente que garantizó que al tomar la muestra de los
especímenes, no se alterara la integridad y se aseguró la reserva del tejido remanente.
Obtención de datos sociodemográficos y clínicos
Los datos sociodemográficos y clínicos se obtuvieron únicamente de la historia clínica. Una
vez seleccionados los pacientes con muestras aptas para el estudio, se realizó la búsqueda
con el documento de identidad obtenido de los informes de patología en el sistema de
historias clínicas HOSVITAL de Hospital Universitario Nacional de Colombia, del cual se
obtuvieron los datos necesarios y si cumple con los criterios de inclusión dados.
Técnicas y procedimientos
Análisis de muestras
Las muestras provienen de especímenes de gastrectomía total o subtotal fijadas en
formalina al 10 %, las cuales fueron incluidas en parafina y se obtuvieron láminas de
secciones secuenciales de 4-5 μm y teñidas con hematoxilina-eosina (H&E) para la
evaluación histológica. Se revisaron todas las láminas de H&E correspondientes para
confirmar el diagnóstico y la adecuación del material. La lectura de las láminas
histopatológicas se hizo con el microscopio óptico Nikon E 200. El microscopio está
equipado con un ocular 10X, lentes de objetivo 4X, 10X, y 40X, dotado de cámara de video
con capacidad de zoom digital que permite exportar imágenes a dispositivos dealmacenamiento externo donde se guardaron las imágenes de interés. La evaluación de las
muestras histopatológicas fue realizada por dos patólogos. En el caso de diagnósticos
discordantes entre patólogos, los diagnósticos finales se hizo mediante discusión conjunta.
La clasificación patológica del adenocarcinoma gástrico se hizo según la clasificación de
Lauren de 1965 en tipo intestinal y tipo difuso, y la clasificación de la WHO.
Construcción de microarreglos de tejidos
El análisis de IHQ e HIS, se realizó mediante microarreglos de tejidos de forma manual,
donde cada tumor se seleccionó de las láminas de H&E áreas que tuvieran carcinoma
invasivo. Los cilindros de tejido correspondientes se transfirieron a los bloques del
microarreglo de tejido. Los bloques de microarreglos de tejidos construidos fueron
seccionados, teñidos y revelados de forma manual para IHQ e HIS.
La construcción de los microarreglos se hizo, usando como aditivo agarosa mediante la
metodología propuesta por Kim KH et al (80), ya que esta no se funde en la etapa de
calentamiento durante el proceso de inclusión y es transparente en una fase sólida. La
agarosa está gelificada a aproximadamente 35ºC y se funde a aproximadamente 90° C y
tiene flexibilidad en una fase sólida, en comparación con la parafina que se derrite de 45 Cº
a 65 Cº. Por lo cual la agarosa da una matriz estable para los microarreglos de tejido en el
proceso de inclusión del bloque de parafina (80). La preparación de estos se hizo de la
siguiente manera:
➢ Preparación de bloques receptores de gel de agarosa parafinado
Se utilizó Agarosa Fundida en agua destilada al 2 % (p / v), esta se vertió en moldes de
parafina y se dejó enfriar lentamente a temperatura ambiente para hacer geles de agarosa
de 4 mm de espesor. Los geles de agarosa se retirarán de los moldes y los bordes de gel
redundantes se cortaron para encajar en el casete de tejido de plástico convencional. Se
colocan varios geles de agarosa en el procesador automático de tejidos y se procesó de
forma convencional: fijando los geles y las muestras de tejido con formol al 10 %,
deshidratado a través de alcohol etílico de grado ascendente de concentración, aclarando
con xileno e impregnando en parafina. Los geles de agarosa parafinada se funden en
parafina convencional para hacer bloques de agarosa-parafina.
➢ Construcción de matriz
Los bloques de agarosa-parafina se recortaron utilizando un micrótomo para exponer la
superficie y prepararlos para su uso como bloques receptores. Para la construcción de los
microarreglos con un diámetro central de 3 mm, se perforó una serie de orificios en el bloque
receptor utilizando un punch de piel, que se guio con una hoja de papel cuadriculado unida
a la superficie del bloque receptor. Posteriormente, se utilizó un punch de biopsia de piel30 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
desechable de 3 mm de diámetro para extraer núcleos de tejido del bloque donante e
implantarlos en los orificios prefabricados en el bloque de receptor (Figura 3).
Figura 3. Construcción de microarreglos de tejido.
Luego, los bloques son llevados a los moldes para ser embebidos en parafina y se dejan
incubando a una temperatura de 70°C por 30 a 70 minutos. seguidamente se dejó solidificar
el bloque y se extrajo del molde de inclusión para ser llevado al microtomo. Luego se realizó
un pequeño desbaste y se obtienen los cortes necesarios que deben pasar al baño de
flotación (Figura 4).Figura 4. Corte de los microarreglos de tejido.
Por último, se transfieren los cortes obtenidos a láminas convencionales (técnica de H&E)
o láminas cargadas para la realización de la IHQ o la HIS. (Figura 5).
Protocolo de inmunohistoquímica
Las secciones se procesaron usando el protocolo de tinción adaptado de las Fuerzas
Armadas de los Estados Unidos. El lavado se hizo en solución salina tamponada con tris
(TBS) y se bloqueó la peroxidasa endógena utilizando el reactivo suministrado por el kit. Se
lavaron de nuevo en TBS y se incubaron durante 60 minutos con los anticuerpos específicos
a usar según dilución requerida. Las secciones se lavaron de nuevo en TBS y se incubaron
con reactivo de marcaje durante 30 minutos. Se realizó un nuevo lavado con TBS y se
aplicó la peroxidasa de rábano picante con diaminobencidina reconstituida durante 2 a 5
minutos. Luego, las secciones se lavaron con agua y se colorearon ligeramente con
hematoxilina. Y como paso final el lavado, deshidratación y montaje de las muestras. El
control negativo se obtuvo mediante la incubación de portaobjetos en solución salina
tamponada con Tris (TBS) y omitiendo los anticuerpos primarios. La recuperación de
antígenos de todos los tejidos se realizó en el horno de microondas (Figura 5).
Protocolo hibridización in situ
Las muestras se montaron en láminas cargadas, en las que se realizó el proceso de
hibridización in situ. Se siguieron las instrucciones del fabricante para procesar biopsias
embebidas en parafina al utilizar el kit Epstein Barr Virus (EBER) y la sonda complementaria
a los transcritos ARN de EBER . Previamente los tejidos se desparafinaron, posteriormente
se hidrataron y se sometieron a un pretratamiento con proteinasa K por 1 min a temperatura
ambiente. Se adicionó suficiente cantidad de sonda para cubrir el tejido e incubó 1 hora a32 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
55 °C en cámara húmeda y luego se agregó el cromógeno durante 15 min. La contratinción
se realizó con eosina (Figura 5).
C
B
A
Figura 5. Laminas obtenidas posterior a tinción de hematoxilina-eosina (a),
inmunohistoquímica (b) e hibridización in situ (c).
Evaluación de tinciones
La evaluación de las tinciones se realizó de la siguiente manera:
• Para TP53 la pérdida completa o la positividad fuerte difusa nuclear se clasificó
como expresión aberrante (Figura 6).
• El EBER ISH se calificó como positivo o negativo de acuerdo con la reacción nuclear
mayor del 1 % (Figura 7).
• Un tumor se clasificó como MSI, si el marcador MLH1 muestra una pérdida completa
de reactividad nuclear junto con una reacción de fondo positiva en el epitelio
benigno, células de músculo liso y linfocitos (Figura 8). La ausencia de reactividad
nuclear con fondo negativo se consideró controvertida y no se usó para la
clasificación.
• La expresión aberrante de E-cadherina se consideró como pérdida completa de
reactividad o la tinción membranosas inferior al 70 % se consideraron,independientemente de si se acompañaban o no de expresión citoplasmática o
nuclear (Figura 9) (3) (7) (11) (81).
a b c
Figura 6. Expresión de TP53: a) p53 mutado negativo. b) p53 mutado positivo. c) p53
silvestre débil. (7) 4X
a b
Figura 7. a) EBER negativo. b) EBER positivo. (7). 4X34 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
a b
Figura 8. a) MLH1 mutado. b) MLH1 silvestre. (7) 4X
a b
Figura 9. a) E-cadherina positivo. b) E-cadherina negativo. (7) 4X
Cada microarreglo de tejido individual fue valorado por dos patólogos. Según la tinción de
inmunohistoquímica se hizo una clasificación integrada en cinco subgrupos (Algoritmo A),
de la siguiente manera: Grupo 1 (EBER positivo); Grupo 2 (MSI); Grupo 3 (expresiónaberrante de E-cadherina); Grupo 4 (expresión aberrante de P53); y Grupo 5 (expresión
normal de P53), además los datos se extrapolaron para la clasificación según el AGC
(Algoritmo B) y el GAIC (Algoritmo C) (11) (12) (15) (82). Es importante recalcar,
específicamente para clasificar los tumores como Grupo 3, GS y MSS/P53+, estos deben
tener características morfológicas de tipo mesenquimatosa, que incluye: (A) células
tumorales que se infiltran en el tejido del estroma como células individuales o (B) células
tumorales alargadas que se asemejan a histiocitos o células del estroma como los
miofibroblastos; asociado a expresión aberrante de E-cadherina (81). Los resultados de
inmunohistoquímica se combinaron con los datos clínicos para el análisis estadístico.
Figura 10. Algoritmo diagnostico según tinción de inmunohistoquímica. Clasificación
integrada, AGC y GAIC. (11) (12) (15) (82)
Protocolo de evaluación de tinción PD L1
➢ Definición de puntaje positivo combinado (PPC)
La expresión de PD-L1 en el adenocarcinoma gástrico o GEJ se determina utilizando la
PPC, que es el número de células de tinción de PD-L1 (células tumorales, linfocitos,
macrófagos*) dividido por el total de células tumorales viables, multiplicado por 100 Aunque
el resultado del cálculo puede exceder 100, la puntuación máxima se define como CPS 100.
# 𝐶é𝑙𝑢𝑙𝑎𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑡𝑖𝑛𝑐𝑖ó𝑛 𝑃𝐷−𝐿1 (𝑐é𝑙𝑢𝑙𝑎𝑠 𝑡𝑢𝑚𝑜𝑟𝑎𝑙𝑒𝑠,𝑙𝑖𝑛𝑓𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠,𝑚𝑎𝑐𝑟ó𝑓𝑎𝑔𝑜𝑠)
𝑃𝑃𝐶 = ×100
# 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐é𝑙𝑢𝑙𝑎𝑠 𝑡𝑢𝑚𝑜𝑟𝑎𝑙𝑒𝑠 𝑣𝑖𝑎𝑏𝑙𝑒𝑠36 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
Criterios de inclusión y exclusión del numerador de PPC
Cualquier tinción de membrana lineal parcial o completa convincente (≥ 1+) de células
tumorales viables que se perciba como distinta de la tinción citoplásmica se considera
tinción PD-L1 y debe incluirse en la puntuación.
Cualquier membrana convincente y / o tinción citoplásmica (≥ 1+) de linfocitos y macrófagos
(células inflamatorias mononucleares, MIC) dentro de los nidos tumorales y / o estroma de
soporte adyacente se considera tinción PD-L1 y debe incluirse en la puntuación. Solo se
puntúan las MIC directamente asociadas con la respuesta contra el tumor. (Tabla 4).
Tabla 4 Criterios de inclusión / exclusión del numerador de PPC
Elementos del tejido Incluido en el numerador Excluido del numerador
Células tumorales Tinción lineal completa o - Células tumorales que no
parcial convincente de la tiñen
membrana (a cualquier - Células tumorales con solo
intensidad) de tejido tinción citoplásmica
gástrico invasivo viable o - Adenoma, displasia y
células tumorales de carcinoma in situ
adenocarcinoma GEJ
Células inmunes Tinción de membrana y / o - MICs que no tiñen
citoplasma (a cualquier - MICs asociadas con
intensidad) de células adenoma, displasia y
inflamatorias carcinoma in situ
mononucleares (MIC) - MICs (incluidos los
dentro de los nidos agregados linfoides)
tumorales y el estroma de asociados con
soporte adyacente: úlceras, gastritis crónica y
- Linfocitos (incluidos los otros procesos no
agregados de linfocitos) asociados con el tumor
- Macrófagos - MICs asociados a
Solo se puntúan las MICs estructuras normales
directamente asociadas con - Neutrófilos, eosinófilos y
la respuesta al tumor. células plasmáticas
Otras Células No incluido - Células normales
- Células estromales
(incluidos fibroblastos)
- Células necróticas y / o
restos celularesDeterminación de la puntuación positiva combinada
- Con aumentos bajos (4x, 10x), examine todas las áreas tumorales bien conservadas.
Evalúe las áreas generales de las células tumorales que se tiñen con PD-L1 y las que no
se tiñen, teniendo en cuenta que la tinción parcial de la membrana o la tinción de la
membrana 1+ pueden ser difíciles de ver con aumentos bajos. Asegúrese de que haya al
menos 100 células tumorales viables en la muestra
° Debe haber un mínimo de 100 células tumorales viables en el portaobjetos teñido con PD-
L1 (biopsia y resección) para que la muestra se considere adecuada para la evaluación.
- Si las muestras de pacientes incluyen más de una biopsia (es decir, 3-5 biopsias
endoscópicas) en un portaobjetos, es necesario evaluar todo el tejido del portaobjetos para
generar una única CPS para determinar el nivel de expresión de PD-L1. Cada biopsia no
debe informarse de forma independiente
- Para muestras con menos de 100 células tumorales viables, el tejido de un nivel más
profundo del bloque o potencialmente de otro bloque podría tener una cantidad suficiente
de células tumorales para evaluar la expresión de PD-L1
- A mayor aumento (20x), evalúe la expresión de PD-L1 y calcule PPC:
° Determinar el número total de células tumorales viables, tanto con tinción PD-L1 como sin
tinción (denominador PPC)
° Determine el número de células de tinción de PD-L1 (células tumorales, linfocitos,
macrófagos) (numerador de PPC; consulte la Tabla 4 para conocer los criterios adicionales
de inclusión / exclusión del numerador de PPC)
° Calcular PPC
- Se recomienda la evaluación de la tinción de la membrana con un aumento de 20x
El denominador de PPC incluye todas las células tumorales invasivas viables (tinción PD-
L1 y sin tinción). Se excluyen la displasia, el carcinoma in situ y todas las demás células.
Procesamiento de datos
Tabulación de los datos
Se diligenció el formato electrónico en el que consignaron los datos sociodemográficos,
clínicos e histopatológicos, requeridos para este estudio, por cada caso utilizando el
software REDCap® con el fin de cumplir con los protocolos de seguridad informática para
el almacenamiento de la información clínica.
Análisis de Resultados38 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
Los datos se colectaron y analizaron usando Excel y con STATA 17. Se establecieron
frecuencia y proporciones. Además, se hizo un mapa de calor que ilustró las características
clinicopatológicas y el nivel de expresión de biomarcadores en la clasificación integrada,
AGC y GAIC.5. Consideraciones éticas
Declaración de conflictos
La investigación carece de conflictos de intereses desde el punto de vista de patrocinios o
remuneración alguna (Art. 51 Res. 8430/2003).
Consideraciones éticas y ambientales
Este proyecto se regirá de acuerdo a las normas científicas, técnicas y administrativas para
la investigación en salud, del Ministerio de Salud de Colombia Resolución No. 8430 del 4
de octubre de 1993, se ajusta a la normatividad internacional: declaración de Helsinki y a
las pautas éticas para la investigación biomédica preparadas por el Consejo de
Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas “CIOMS”. Se someterá a la
aprobación del comité de ética del Hospital Universitario Nacional.
El proyecto se clasifica como investigación sin riesgo ya que no se realizará ninguna
intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
psicológicas o sociales de los individuos ni se modificará el curso clínico de la enfermedad
por la realización del estudio. No se realizarán acciones que generen impacto sobre el
ecosistema (estudio sin impacto ambiental).
Adicionalmente, a las muestras utilizadas del archivo de bloques del laboratorio no se les
efectuará consentimiento informado para su uso y este solo se considerará para la toma de
información a los pacientes en que se llegara a realizarse un reporte de caso, para lo cual
se usará el formato propuesto por el comité de ética del Hospital Universitario Nacional en
el siguiente enlace:
https://csun.darumasoftware.com/app.php/staff/document/viewPublic/index/2898.40 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
6. Resultados
Se realizó una evaluación completa de las variables a estudio, las cuales se resumen el
siguiente gráfico de calor (Figura 11)
Clasificacion integrada
Clasificacion AGC
Clasificacion GAIC
Sexo
Lauren
EBER
MLH1
E cadherina
p53
PPC
C la s ific a c ioin n CAEMGC la s ific a c io n CGMMMMM la s ific a c io n
Figura 11. Gráfica de calor de patrones de distribución te g r a d a G C A IC
G 1 B V S S / T P 5 3 +
de sexo, tipo de tumor (clasificación de Lauren) y G 2 S I S I
expresión de marcadores según la clasificación G 3 S S S / E M T
G 4 IN S S / T P 5 3 -
integrada, AGC y GAIC. G 5 S S / T P 5 3 +
S e x o E B E R E c a d h e r in a p 5 3
M a s c u lin o PNM o s itiv o NAAN o rm a l MSP u ta d o
F e m e n in o e g a tiv o b e rra n te ilv e s tre
L a u r e n L H 1 b e rran te / o rm al P C
In te s tin a l CP o n s e rv a d o PP P C ≥ 1
D ifu s o e rd id o P C < 1
Características clínicas e histopatológicas de los
pacientes
Para el desarrollo del presente estudio se encontraron entre el 2016 y el 2021 un total de
28 pacientes con adenocarcinoma gástrico que cumplían los criterios para ingresar al
estudio. Se excluyeron 3 casos por las siguientes razones: 2 de ellos no se contaban con
bloques de parafina y 1 de ellos el material fue solicita por el paciente de forma voluntaria
durante la ejecución del estudio. Por lo cual, se analizaron 25 pacientes diagnosticados con
dicha patología, y se realizó el análisis de las diferentes variables.
Se encontró que el promedio de edad al momento del diagnóstico fue de 64,4  16,4 años
(rango entre los 22 años hasta los 93 años), la edad de mayor frecuencia fue los 71 años,
en donde se encontraron 3 pacientes. Respecto al sexo, el grupo más afectado fueron los
hombres en un 72 % (18 hombres ), mientras las mujeres correspondieron al 28 %( 7mujeres). La mayoría de los pacientes no cursaban con comorbilidades. De los pacientes
que sí presentaron comorbilidades, la HTA fue la patología más prevalente, con un 13,5 %
(5 pacientes) seguido de la diabetes mellitus 2 con 3 pacientes (8,1 %).
Además, se encontraron 2 pacientes con antecedente de malignidad en tratamiento, una
de ellas con carcinoma de mama hace 12 años y el otro con carcinoma de próstata hace 8
años; en ellos se descartó compromiso metastásico a estómago. Por otro lado, se encontró
4 pacientes (16 %) con antecedentes familiares para malignidad en primer grado de
consanguinidad (1 para Adenocarcinoma gástrico, 1 para Adenocarcinoma
gástrico/Carcinoma de mama, 1 para Adenocarcinoma gástrico/Carcinoma de
ovario/carcinoma de próstata y 1 para Carcinoma de mama/Carcinoma de tiroides). En
cuanto a los antecedentes tóxicos, el 32 % (8 personas) afirmaban uso de tabaco (10 a 50
años de tabaquismo), solo una persona (4 %) presentaba adicionalmente alcoholismo (15
años de abuso de alcohol) y en su totalidad eran hombres.
En cuanto a los síntomas padecidos al momento del diagnóstico se encontró que los
síntomas más prevalentes fueron epigastralgia y melenas (11 pacientes), seguido de la
disminución de peso (7 pacientes). El resto de los síntomas se presentó con menos
frecuencia.
Respecto al tipo de procedimiento quirúrgico no hubo una diferencia marcada sobre el
abordaje quirúrgico de esta entidad (56 % gastrectomía total y 44 % gastrectomía subtotal),
se observó un uso preferente de la gastrectomía total en el 76 % en mujeres. Cuando se
analizó según la localización del tumor se encontró había una preferencia a realizar
gastrectomía subtotal cuando eran de afectación distal (Antro y Antro/Píloro en el 28 % del
total de los pacientes), mientras que la gastrectomía total se usó con más frecuencia en
afectaciones proximales ( 44 % del total de pacientes con afectaciones que incluyeran
cardias y/o cuerpo) (Tabla 5)
Ubicación del Gastrectomía Total
Gastrectomía total
tumor subtotal general
Antro 1 4 % 2 8 % 3 12 %
Antro/Píloro 6 24 % 2 8 % 8 32 %
Cardias 1 4 % 1 4 % 2 8 %
Cuerpo 1 4 % 4 16 % 5 20 %
Cuerpo/Antro 2 8 % 3 12 % 5 20 %
Cuerpo/Cardias 1 4 % 1 4 %
Total 1 4 % 1 4 %
Total general 11 44 % 14 56 % 25 100 %
Tabla 5 Ubicación del tumor y tipo de procedimiento42 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
Cuando se evaluó la ubicación del tumor, el 32 % (8 personas) tenían ubicación en
Antro/píloro, seguido del cuerpo con un 20 % (5 personas) y menos frecuente su ubicación
en cuerpo/cardias y el compromiso total del estómago (Figura 12 y Tabla 5). En cuanto a la
clasificación macroscópica del tumor (Clasificación de Borrmann), el 28 % fueron IV,
mientras el I y el V fueron menos frecuentes (8 % cada uno) (Figura 13).
Figura 12 Ubicación del tumor en el estómago
Figura 13 Clasificación Borrmann
A nivel de la evaluación histopatológica, la mayoría de los casos (76 %) eran de histología
intestinal según la clasificación de Lauren (Figura 14) con una edad promedio al diagnóstico
de 70,2  11,7 años a diferencia del difuso que fue más temprana (44  17,2 años); además
se encontró que la mayoría de los subtipos intestinales se presentaban en hombres (74 %,
14 hombres) mientras que en el difuso la diferencia entre sexos no fue marcada (60 %
hombres y 40 % mujeres). Cuando se categorizaron según la clasificación de la WHO másde la mitad (68 %) eran de morfología tubular mientras que los tipos mucinosos, papilar y
mixto fueron los menos frecuentes (4 % cada uno) (Figura 15). Adicionalmente, se encontró
que los carcinomas de tipo intestinal casi la mitad eran clasificados como Borrmann II y III
(21 % y 26 %, respectivamente) y los difusos en su mayoría eran IV (60 %) (Tabla 6). Se
encontró que el 37 % de los de tipo intestinal se ubicaban a nivel antro/píloro, mientras el
difuso no se observó una ubicación preferencial, pero si fue el único que tenía compromiso
pangástrico (Ver Tabla 7)
Figura 14 Clasificación de Lauren
Figura 2 Clasificación de la WHO44 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
Lauren
Clasificación
Difuso % Intestinal % Mixto % Total %
Borrmann
11
I 2 2 8 %
%
21
II 1 20 % 4 5 20 %
%
26
III 5 5 20 %
%
16 100
IV 3 60 % 3 1 7 28 %
% %
11
V 2 2 8 %
%
16
Sin dato 1 20 % 3 4 16 %
%
76
Total general 5 20 % 19 1 4 % 25 100 %
%
Tabla 6 Tipo histológico de carcinoma gástrico (Clasificación de Lauren) en relación con
clasificación de macroscópica (clasificación de Borrman
Ubicación del Lauren
tumor Difuso % Intestinal % Mixto % Total %
20
Antro 1 1 5 % 1 100 % 3 12 %
%
20 37
Antro/Píloro 1 7 8 32 %
% %
11
Cardias 2 2 8 %
%
20 21
Cuerpo 1 4 5 20 %
% %
20 21
Cuerpo/Antro 1 4 5 20 %
% %
Cuerpo/Cardias 1 5 % 1 4 %
20
Total 1 1 4 %
%
20
Total general 5 19 1 4 % 25 100 %
%
Tabla 7 Tipo histológico de carcinoma gástrico (Clasificación de Lauren) en relación con
ubicación en estómago
Cuando se evaluó el grado de diferenciación, se observó que el 40 % de los tumores eran
pobremente diferenciados y en los intestinales con un ligero predominio moderadamente
diferenciado (Tabla 8). Por otro lado, en la graduación de la WHO más de la mitad (60 %)de los carcinomas gástricos eran de bajo grado, y los de morfología intestinal el 79 % eran
de bajo grado (Tabla 9).
Grado Lauren
diferenciación Difuso % Intestinal % Mixto % Total %
Bien 37
7 7 28 %
diferenciado %
Moderadamente 42
8 8 32 %
diferenciado %
Pobremente 21
5 100 % 4 1 100 % 10 40 %
diferenciado %
76
Total general 5 20 % 19 1 4 % 25 100 %
%
Tabla 8 Tipo histológico de carcinoma gástrico (Clasificación de Lauren) en relación con
grado de diferenciación.
Lauren
Grado de la
Total
WHO Difuso % Intestinal % Mixto % %
general
Alto Grado 5 100 % 4 21 % 1 100 % 10 40 %
Bajo Grado 15 79 % 15 60 %
Total
5 20 % 19 76 % 1 4 % 25 100 %
general
Tabla 9 Tipo histológico de carcinoma gástrico (Clasificación de Lauren) en relación con
grado de la WHO.
Se identificó que la mitad de los casos tenían un T 4a o más, mientras que los T tempranos
como el 1a y b eran de tan solo el 16 % de los casos, hallazgos que persiste cuando se
discriminan por clasificación de Lauren (Tabla 10), adicionalmente no se observó una
diferencia importante según el sexo en T4a o más (50 % de los hombres y 57 % de las
mujeres), y el promedio de edad de presentación no difieren entre un T4a o mayor o menor
a este (64  20,1 años y 64,8  12,0 años, respectivamente). Cuando se evaluó en
compromiso ganglionar se observa que el 40 % de los casos no tiene compromiso y menos
de un tercio de los casos tiene compromiso más extenso ganglionar (3a o más) (Tabla 10),
esto mismo se repite cuando se discriminan por sexo, además, no se observan diferencias
importantes entre la presencia o no de compromiso ganglionar según la edad de
presentación (62,2  16,6 años y 67,7 16,3 años, respectivamente). Ante este hallazgo se
decidió adicionalmente revisar si el conteo de ganglios cumplía con el conteo óptimo de
ganglios según las recomendaciones de procesamiento (al menos 16 ganglios), el conteo
promedio fue de 24,6  12,2 ganglios y se reconoció que el 80 % de las muestras cumplían
con una adecuada disección ganglionar y las que no cumplían este requerimiento tan solo
8 % se dio un estadio ganglionar de N0 (2 casos, con un conteo de 3 y 11 ganglios en cada
caso) (Tabla 11). Por otro lado, el compromiso metastásico pudo ser evaluado en dos
tercios de los pacientes, donde la mitad del total de estos no tenían compromiso
metastásico sin diferencias importantes con el sexo ni la edad (M0 63,3  16,5 años y M1
54  19,5 años), y al discriminar por tipo de tumor el 5 % de los subtipos intestinales tenían
compromiso metastásico probado, mientras que los difusos el 40 % tenían compromiso a
distancia. (Tabla 10)46 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
Lauren
T Total
Difuso % Intestinal % Mixto % %
general
20
1a 1 1 5 % 2 8 %
%
11
1b 2 2 8 %
%
11
2 2 2 8 %
%
20 26
3 1 5 6 24 %
% %
60 42
4a 3 8 1 100 % 12 48 %
% %
4b 1 5 % 1 4 %
N
20 47
0 1 9 10 40 %
% %
20 11
1 1 2 3 12 %
% %
20 16
2 1 3 4 16 %
% %
40 16
3a 2 3 5 20 %
% %
11
3b 2 1 100 % 3 12 %
%
M
40 53
0 2 10 1 100 % 13 52 %
% %
40
1 2 1 5 % 3 12 %
%
20 42
x 1 8 9 36 %
% %
Total 20 76
5 19 1 4 % 25 100 %
general % %
Tabla 10 Tipo histológico de carcinoma gástrico (Clasificación de Lauren) en relación con
estado tumoral, ganglionar y metástasis (TNM).Ganglios N
recomendados 0 % 1 % 2 % 3a % 3b % Total %
≥ 16 8 80 2 67 3 75 4 80 3 100 % 20 80 %
% % % %
<16 2 20 1 33 1 25 1 20 5 20 %
% % % %
Total general 10 40 3 12 4 16 5 20 3 12 % 25 100 %
% % % %
Tabla 11. Conteo de ganglios (≥ 16 o <16) y su relación con el compromiso ganglionar (N)
En el estadiaje por AJCC 8, se encontró que el 60 % de los casos de cáncer gástrico eran
estadio IIIA o más, y llama la atención que en la mayoría de los tipos difusos (80 %) tenían
un estadio IIIA o mayor con la mitad de estos casos en estadio IV. Las mujeres tuvieron
representación con un paciente en cada uno de los estadios excepto en el IIA, mientras que
los hombres el 61 % estaban en estadios avanzados (IIIA o más). Respecto a la edad no
se observó una diferencia clara respecto al promedio de edad de presentación con el
estadio en el que se encontraban (estadio IIB o menor 67,2  15,7 vs estadio IIIA o más
62,5 17,1) (Tabla 12).
Lauren
Estadio
Difuso % Intestinal % Mixto % Total general %
20 11
IA 1 2 3 12 %
% %
11
IB 2 2 8 %
%
21
IIA 4 4 16 %
%
IIB 1 5 % 1 4 %
20 16
IIIA 1 3 4 16 %
% %
20 21
IIIB 1 4 5 20 %
% %
11
IIIC 2 1 100 % 3 12 %
%
40
IV 2 1 5 % 3 12 %
%
Total 20 76
5 19 1 4 % 25 100 %
general % %
Tabla 12 Tipo histológico de carcinoma gástrico (Clasificación de Lauren) en relación con
estadiaje AJCC 8.48 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
Expresión de marcadores
Cuando se evaluaron los marcadores, se encontró positividad para EBER en el 8 % de los
casos (2 casos, 1 hombre y 1 mujer), los cuales en su totalidad eran de morfología intestinal
(Tabla 13). La expresión ausente de MLH1 en el 12 % de los casos (3 casos), en su
totalidad eran de morfología intestinal (expresión en el 16 % de los intestinales) (Ver Tabla
13) y hombres. La aberrancia en la proteína E-cadherina se encontró en el 20 % de las
muestras, todos de morfología difusa (Ver Tabla 13) y sin un predominio marcado por algún
sexo (60 % hombres y 40 % mujeres). Cuando se evaluó la marcación de p53, se encontró
que el 40 % eran de patrón mutado, de los cuales el 80 % eran de morfología intestinal,
10 % mixta y 10 % difusa, representando casi la mitad de todos los de tipo intestinal (Ver
Tabla 13) y mayoritariamente en hombres (90 % de los p53 mutados). Además, es de
destacar que la edad promedio en que se encontró la expresión alterada de estos
marcadores era por encima de los 60 años, a excepción de la E-cadherina en donde su
expresión aberrante se encontró en paciente con un promedio de edad de 44 ± 17,2 años.
En lo relacionado la evaluación del PPC para el PD-L1, se encontró que 8 % de los casos
tenían un puntaje ≥ 1 (2 casos, 1 hombre y 1 mujer), los cuales eran de morfología intestinal
y tenían adicionalmente positividad para EBER (Tabla 13, Figura 11).
Lauren
EBER Difuso % Intestinal % Mixto % Total general %
Negativo 5 100 % 17 89 % 1 100 % 23 92 %
Positivo 2 11 % 2 8 %
MLH1
Conservado 5 100 % 16 84 % 1 100 % 22 88 %
Perdido 3 16 % 3 12 %
E cadherina
Aberrante 5 100 % 5 20 %
Aberrante/Normal 1 100 % 1 4 %
Normal 19 100 % 19 76 %
p53
Mutado 1 20 % 8 42 % 1 100 % 10 40 %
Silvestre 4 80 % 11 58 % 15 60 %
PPC
PPC <1 5 100 % 17 89 % 1 100 % 23 92 %
PPC ≥ 1 2 11 % 2 8 %
Total general 5 20 % 19 76 % 1 4 % 25 100 %
Tabla 13 Tipo histológico de carcinoma gástrico (Clasificación de Lauren) y patrones de
expresión de inmunohistoquímica e hibridización in situ.Es importante traer en mención, que tan solo dos muestras tienen más de una alteración
en las pruebas: una de ellas un tumor de morfología difusa con aberrancia de E-cadherina
y patrón mutado de p53 y el otro de tipo mixto con aberrancia de E-cadherina en el
componente de anillo de sello y patrón p53 mutado en el de tipo tubular (Figura 11).
Se encontró que en el grupo de los tumores T4a el 17 % de estos tenían positividad para
EBER junto con puntaje PPC≥ 1 para PD-L1 (la totalidad de casos para esta marcación), y
el 25 % expresión aberrante de E-cadherina. Además, un 30,8 % de los pacientes con un
T4a o más mostraron p53 de patrón mutado. Es de destacar que la totalidad de los que
tenían perdida del MLH1 fueron T3 correspondiendo a la mitad de los casos de este grupo
T3 (Tabla 14).
De los casos que tenían compromiso ganglionar el 33,3 % además mostraron aberrante
para E-cadherina (83,3 % del total de casos de este grupo E-cadherina aberrante); un 26,6
% de los de patrón p53 mutado (40 % del total de casos del grupo p53 mutado) y tan solo
6,6 % de los casos con pérdida del MLH1 (1/3 del total de casos del grupo MLH1 perdido).
Sin embargo, todos los casos con positividad de EBER que tenían adicionalmente puntaje
PPC≥ 1 para PD-L1 tenían compromiso ganglionar (1 caso N2 y 1 caso N3b) (Tabla 14).
En relación con el compromiso metastásico a distancia, se vio que la mitad de los casos
EBER positivo (que adicionalmente presentaban PPC≥ 1) y el 33,3 % E-cadherina
aberrante estaban en la categoría M1, mientras que MLH1 perdido y p53 mutado no tenían
compromiso metastásico a distancia. Lo anterior teniendo en cuenta que el 36 % de los
pacientes, el compromiso metastásico no podía ser evaluado (66,6 % con expresión de
interés de los marcadores a estudio) (Tabla 14).
Al revisar la relación con el estadío tumoral AJCC 8, se encontró que todas las muestras
positivas para EBER que adicionalmente presentaba PPC ≥ 1 para PD-L1 se encontraban
en estadios avanzados IIIC y IV (33 % respectivamente). Seguido a que casi todos los que
tenían expresión aberrante de E-cadherina (83,3 %) y el 40 % de los que tenían el p53
mutado, se encontraron en estadío IIIA o más. Por otro lado, los que tenían perdida de
MLH1, el 66,6 % se encontraban en estadíos menores a IIIA (Tabla 14).Estadío
EBER IA % IB % IIA % IIB % IIIA % IIIB % IIIC % IV % Total %
general
Negativo 3 100 % 2 100 % 4 100 % 1 100 % 4 100 % 5 100 % 2 67 % 2 67 % 23 92 %
Positivo 1 33 % 1 33 % 2 8 %
MLH1
Conservado 3 100 % 2 100 % 2 50 % 1 100 % 3 75 % 5 100 % 3 100 % 3 100 % 22 88 %
Perdido 2 50 % 1 25 % 3 12 %
E cadherina
Aberrante 1 33 % 1 25 % 1 20 % 2 67 % 5 20 %
Aberrante/Normal 1 33 % 1 4 %
Normal 2 67 % 2 100 % 4 100 % 1 100 % 3 75 % 4 80 % 2 67 % 1 33 % 19 76 %
p53
Mutado 2 67 % 2 100 % 2 50 % 1 25 % 1 20 % 2 67 % 10 40 %
Silvestre 1 33 % 2 50 % 1 100 % 3 75 % 4 80 % 1 33 % 3 100 % 15 60 %
PPC
PPC <1 3 100 % 2 100 % 4 100 % 1 100 % 4 100 % 5 100 % 2 67 % 2 67 % 23 92 %
PPC ≥ 1 1 33 % 1 33 % 2 8 %
Total general 3 12 % 2 8 % 4 16 % 1 4 % 4 16 % 5 20 % 3 12 % 3 12 % 25 100 %
Tabla 14 Patrones de expresión de inmunohistoquímica e hibridización in situ, en relación con estadío tumoral AJCC 8.Clasificaciones moleculares
De acuerdo con los algoritmos propuestos en la Figura 9, se procedió a establecer los
distintos grupos planteados por estos, en los casos recolectados obteniendo que la
mayoría de los casos en la clasificación integrada eran G4 y G5 (36 % y 24 %,
respectivamente), en la de la AGC era el grupo CIN (60 % de los casos) y en la GIAC
fueron MSS/TP53- y MSS/ TP53+ (36 % y 32 %) (Tablas 15, 16 y 17).
Por otro lado, el grupo más pequeño fue el G1 con el 8 % de los casos similar al grupo
EBV; además, en la mayoría de los grupos el promedio de edad estuvo por encima de los
60 años a excepción del grupos G3, GS y MSS/EMT que tenían una edad de presentación
menor (44 ± 17,2 años) (Tablas 15, 16 y 17). Por otra parte, según el sexo, se puede
identificar que los grupos G1, G3 y G5; EBV y GS; y MSS/EMT y MSS/ TP53+: la
distribución por sexos es casi similar, con la excepción de los grupos G2 y los MSI (ACG
y GAIC) que en su totalidad eran hombres. En otros como el G4 y MSS/TP53- con solo el
11,1 % y el grupo CIN con el 26,7 %, eran mujeres (Tablas 15, 16 y 17).
Algo llamativo, fue en los grupo G3, GS y MSS/EMT, donde el 40 % tenían antecedente
positivo para malignidad en su mayoría de cáncer gástrico y en tan solo un caso de
carcinoma de mama (Tablas 15, 16 y 17).
Sobre la ubicación del tumor, es importante destacar que para los grupos los G2 y G5
(66,6 % y 50 %, respectivamente) y los MSI (ACG y GAIC) (66,6 % en cada uno) tiende
a ubicarse en regiones distales del estómago. Mientras que los G1 y EBV se ubicaban en
áreas proximales en su totalidad; también para el grupo MSS/ TP53+ se vio que el 62,5
% tenían predilección por esta área. El resto de los grupos no se encontró una distribución
preferente por alguna zona del estómago (Tablas 15, 16 y 17).
En cuanto a la clasificación macroscópica de Borrmann, se observó que todos los del
grupo G1 y EBV tenían patrones no infiltrativos I y II, mientras que el resto de los grupos
tenían un porcentaje importante de tumores macroscópicamente infiltrativos en especial
el grupo G3, GS y MSS/EMT donde más de la mitad eran de variante infiltrativa difusa (60
% Borrmann IV) (Tabla 15, 16 y 17).54 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
En lo que respecta al patrón microscópico, se evidenció que en los grupos G1, G2 y G5;
EBV y MSI; y MSI y MSS/P53+: la totalidad de sus casos eran de patrón intestinal de
Lauren y tubular de la WHO. Por otro lado, los grupos G3, GS y MSS/EMT: todos sus
casos eran de patrón difuso ya sean anillo de sello o pobremente cohesivo de la WHO. Y
los grupos G4, CIN y MSS/P53- tenían representación de varios patrones intestinales de
la WHO y uno de componente mixto.
En la graduación tumoral, los G1 y G2; EBV y MSI; y MSI: todos sus casos eran de bajo
grado; seguido de los grupos G4 y MSS/P53-: en un 77,8 %; los CIN con un 66,7 % y
los MSS/P53+; los grupo G5 hubo representación equitativa y en los G3, GS y MSS/EMT
la totalidad fueron de alto grado (Tabla 15, 16 y 17).
Cuando se realizó la evaluación de la infiltración tumoral (T), se encontró que la mayoría
de grupos sus pacientes se encontraban en un T4a o más entre un 40 a 100 % de sus
casos, con distinción de los grupos G2 y los MSI en donde todos se encontraban en un
T3.
En lo que tiene que ver con compromiso ganglionar, destacan los grupos G2 y G4; MSI;
MSI y MSS/TP53-: en estos grupos se encontró un mayor porcentaje de ausencia de
compromiso ganglionar (entre 55,6 % al 66,7 %). (Tabla 15, 16 y 17).
Aunque en los grupos G4 y MSS/TP53- el 77,8 % y en los CIN el 60 % no tenían
compromiso metastásico a distancia. Hay que poner en claro que un porcentaje
considerable, especialmente en otros grupos, tenían un M no clasificable (Tabla 15, 16 y
17).
Con el estadiaje AJCC8, se observó que el grupos como el G2 y los MSI; y G4 y
MSS/TP53- poseían un 66,7 % y 55,5 %, respectivamente, de casos con un estadio
menor a IIIA; el resto de grupos tenían una representación importante en estadios
avanzados IIIA o mayores, algunos con la totalidad de sus casos como el grupo G1 y EBV
(G3, GS y MSS/EMT el 80 %, MSS/TP53+ el 75 % y G5 66,7 %) (Tabla 15, 16 y 17).Clasificación integrada
G1 G2 G3 G4 G5 Total general
%(N) 8 % 2 12 % 3 20 % 5 36 % 9 24 % 6 100 % 25
Edad 69,5 ± 4,9 69 ± 7,8 44 ± 17,2 70 ± 14,5 69 ± 12,6 64,4 ± 16,4
Sexo
Mujer 50,0 % 1 0,0 % 40,0 % 2 11,1 % 1 50,0 % 3 28 % 7
Hombre 50,0 % 1 100,0 % 3 60,0 % 3 88,9 % 8 50,0 % 3 72 % 18
Antecedente familiar *
Positivo 0,0 % 0,0 % 40,0 %* 2 11,1 % 1 16,7 % 1 16 % 4
Negativo 100,0 % 2 100,0 % 3 60,0 % 3 88,9 % 8 83,3 % 5 84 % 21
Ubicación del tumor
Antro 0,0 % 33,3 % 1 20,0 % 1 11,1 % 1 0,0 % 12 % 3
Antro/Píloro 0,0 % 33,3 % 1 20,0 % 1 33,3 % 3 50,0 % 3 32 % 8
Cardias 50,0 % 1 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 0,0 % 8 % 2
Cuerpo 50,0 % 1 33,3 % 1 20,0 % 1 11,1 % 1 20,0 % 1 20 % 5
Cuerpo/Antro 0,0 % 0,0 % 20,0 % 1 33,3 % 3 16,7 % 1 20 % 5
Cuerpo/Cardias 0,0 % 0,0 % 0,0 % 16,7 % 1 4 % 1
Total 20,0 % 1
Borrmann
I 50,0 % 1 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 0,0 % 8 % 2
II 50,0 % 1 33,3 % 1 20,0 % 1 11,1 % 1 16,7 % 1 20 % 5
III 0,0 % 66,7 % 2 0,0 % 0,0 % 50,0 % 3 20 % 5
IV 0,0 % 0,0 % 60,0 % 3 33,3 % 3 16,7 % 1 28 % 7
V 0,0 % 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 16,7 % 1 8 % 2
Sin dato 0,0 % 0,0 % 20,0 % 1 33,3 % 3 0,0 % 16 % 4
Lauren
Difuso 0,0 % 0,0 % 100,0 % 5 0,0 % 0,0 % 20 % 5
Intestinal 100,0 % 2 100,0 % 3 0,0 % 88,9 % 8 100,0 % 6 76 % 19
Mixto 0,0 % 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 0,0 % 4 % 1
WHO
Anillo de sello 0,0 % 0,0 % 60,0 % 3 0,0 % 0,0 % 12 % 3
Anillo de sello/Tubular 0,0 % 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 0,0 % 4 % 1
Mucinoso 0,0 % 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 0,0 % 4 % 1
Papilar 0,0 % 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 0,0 % 4 % 1
Pobremente cohesivo 0,0 % 0,0 % 40,0 % 2 0,0 % 0,0 % 8 % 2
Tubular 100,0 % 2 100,0 % 3 0,0 % 66,7 % 6 100,0 % 6 68 % 17
Grado
Alto Grado 0,0 % 0,0 % 100,0 % 5 22,2 % 2 50,0 % 3 40 % 10
Bajo Grado 100,0 % 2 100,0 % 3 0,0 % 77,8 % 7 50,0 % 3 60 % 15
T
1a 0,0 % 0,0 % 20,0 % 1 11,1 % 1 0,0 % 8 % 2
1b 0,0 % 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 16,7 % 1 8 % 2
2 0,0 % 0,0 % 0,0 % 22,2 % 2 0,0 % 8 % 2
3 0,0 % 100,0 % 3 20,0 % 1 11,1 % 1 16,7 % 1 24 % 6
4a 100,0 % 2 0,0 % 60,0 % 3 33,3 % 3 66,7 % 4 48 % 12
4b 0,0 % 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 0,0 % 4 % 1
N
0 0,0 % 66,7 % 2 20,0 % 1 55,6 % 5 33,3 % 2 40 % 10
1 0,0 % 0,0 % 33,3 % 1 0,0 % 33,3 % 2 12 % 3
2 50,0 % 1 33,3 % 1 20,0 % 1 11,1 % 1 0,0 % 16 % 4
3a 0,0 % 0,0 % 40,0 % 2 11,1 % 1 33,3 % 2 20 % 5
3b 50,0 % 1 0,0 % 0,0 % 22,2 % 2 0,0 % 12 % 3
M
0 50,0 % 1 33,3 % 1 40,0 % 2 77,8 % 7 33,3 % 2 52 % 13
1 50,0 % 1 0,0 % 40,0 % 2 0,0 % 0,0 % 12 % 3
x 0,0 % 66,7 % 2 20,0 % 1 22,2 % 2 66,7 % 4 36 % 9
AJCC8
IA 0,0 % 0,0 % 20,0 % 1 11,1 % 1 16,7 % 1 12 % 3
IB 0,0 % 0,0 % 0,0 % 22,2 % 2 0,0 % 8 % 2
IIA 0,0 % 66,7 % 2 0,0 % 22,2 % 2 0,0 % 16 % 4
IIB 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 16,7 % 1 4 % 1
IIIA 0,0 % 33,3 % 1 20,0 % 1 11,1 % 1 16,7 % 1 16 % 4
IIIB 0,0 % 0,0 % 20,0 % 1 11,1 % 1 50,0 % 3 20 % 5
IIIC 50,0 % 1 0,0 % 0,0 % 22,2 % 2 0,0 % 12 % 3
IV 50,0 % 1 0,0 % 40,0 % 2 0,0 % 0,0 % 12 % 3
Tabla 15 Distribución de los diferentes subtipos según la clasificación integrada en relación con los diferentes parámetros
clinicopatológicos.
*antecedente familiar de malignidad en primer grado de consanguinidad (encontrados: cáncer gástrico en la mayoría de los casos positivos
a excepción de uno que era de mama y tiroides)56 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
Clasificinamciuonno hAiGstCoq uímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de PD-L1
en paciEeBntVe s del HospitaMl SUIn iversitario NacGioSn al entre el 2016 -C 2I0N2 1 Total general
%(N) 8 % 2 12 % 3 20 % 5 60 % 15 100 % 25
Edad 69,5 ± 4,9 69 ± 7,8 44 ± 17,2 70 ± 14,5 64,4 ± 16,4
Sexo
Mujer 50,0 % 1 0,0 % 40,0 % 2 26,7 % 4 28 % 7
Hombre 50,0 % 1 100,0 % 3 60,0 % 3 73,3 % 11 72 % 18
Antecedente familiar *
Positivo 0,0 % 0,0 % 40,0 % 2 13,3 % 2 16 % 4
Negativo 100,0 % 2 100,0 % 3 60,0 % 3 100,0 % 15 84 % 21
Ubicación del tumor
Antro 0,0 % 33,3 % 1 20,0 % 1 6,7 % 1 12 % 3
Antro/Píloro 0,0 % 33,3 % 1 20,0 % 1 40,0 % 6 32 % 8
Cardias 50,0 % 1 0,0 % 0,0 % 6,7 % 1 8 % 2
Cuerpo 50,0 % 1 33,3 % 1 20,0 % 1 13,3 % 2 20 % 5
Cuerpo/Antro 0,0 % 0,0 % 20,0 % 1 26,7 % 4 20 % 5
Cuerpo/Cardias 0,0 % 0,0 % 0,0 % 6,7 % 1 4 % 1
Total 20,0 % 1
Borrmann
I 50,0 % 1 0,0 % 0,0 % 6,7 % 1 8 % 2
II 50,0 % 1 33,3 % 1 20,0 % 1 13,3 % 2 20 % 5
III 0,0 % 66,7 % 2 0,0 % 20,0 % 3 20 % 5
IV 0,0 % 0,0 % 60,0 % 3 26,7 % 4 28 % 7
V 0,0 % 0,0 % 0,0 % 13,3 % 2 8 % 2
Sin dato 0,0 % 0,0 % 20,0 % 1 20,0 % 3 16 % 4
Lauren
Difuso 0,0 % 0,0 % 100,0 % 5 0,0 % 20 % 5
Intestinal 100,0 % 2 100,0 % 3 0,0 % 93,3 % 14 76 % 19
Mixto 0,0 % 0,0 % 0,0 % 6,7 % 1 4 % 1
WHO
Anillo de sello 0,0 % 0,0 % 60,0 % 3 0,0 % 12 % 3
Anillo de 0,0 % 0,0 % 0,0 % 6,7 % 1 4 % 1
sello/Tubular
Mucinoso 0,0 % 0,0 % 0,0 % 6,7 % 1 4 % 1
Papilar 0,0 % 0,0 % 0,0 % 6,7 % 1 4 % 1
Pobremente cohesivo 0,0 % 0,0 % 40,0 % 2 0,0 % 8 % 2
Tubular 100,0 % 2 100,0 % 3 0,0 % 80,0 % 12 68 % 17
Grado
Alto Grado 0,0 % 0,0 % 100,0 % 5 33,3 % 5 40 % 10
Bajo Grado 100,0 % 2 100,0 % 3 0,0 % 66,7 % 10 60 % 15
T
1a 0,0 % 0,0 % 20,0 % 1 6,7 % 1 8 % 2
1b 0,0 % 0,0 % 0,0 % 13,3 % 2 8 % 2
2 0,0 % 0,0 % 0,0 % 13,3 % 2 8 % 2
3 0,0 % 100,0 % 3 20,0 % 1 13,3 % 2 24 % 6
4a 100,0 % 2 0,0 % 60,0 % 3 46,7 % 7 48 % 12
4b 0,0 % 0,0 % 0,0 % 6,7 % 1 4 % 1
N
0 0,0 % 66,7 % 2 20,0 % 1 46,7 % 7 40 % 10
1 0,0 % 0,0 % 33,3 % 1 13,3 % 2 12 % 3
2 50,0 % 1 33,3 % 1 20,0 % 1 6,7 % 1 16 % 4
3a 0,0 % 0,0 % 40,0 % 2 20,0 % 3 20 % 5
3b 50,0 % 1 0,0 % 0,0 % 13,3 % 2 12 % 3
M
0 50,0 % 1 33,3 % 1 40,0 % 2 60,0 % 9 52 % 13
1 50,0 % 1 0,0 % 40,0 % 2 0,0 % 12 % 3
x 0,0 % 66,7 % 2 20,0 % 1 40,0 % 6 36 % 9
AJCC8
IA 0,0 % 0,0 % 20,0 % 1 13,3 % 2 12 % 3
IB 0,0 % 0,0 % 0,0 % 13,3 % 2 8 % 2
IIA 0,0 % 66,7 % 2 0,0 % 13,3 % 2 16 % 4
IIB 0,0 % 0,0 % 0,0 % 6,7 % 1 4 % 1
IIIA 0,0 % 33,3 % 1 20,0 % 1 13,3 % 2 16 % 4
IIIB 0,0 % 0,0 % 20,0 % 1 26,7 % 4 20 % 5
IIIC 50,0 % 1 0,0 % 0,0 % 13,3 % 2 12 % 3
IV 50,0 % 1 0,0 % 40,0 % 2 0,0 % 12 % 3
Tabla 16 Distribución de los diferentes subtipos según la clasificación AGC en relación con los diferentes parámetros clinicopatológicos.
*antecedente familiar de malignidad en primer grado de consanguinidad (encontrados: cáncer gástrico en la mayoría de los casos positivos
a excepción de uno que era de mama y tiroides)Clasificacion GIAC
MSI MSS / EMT MSS / TP53- MSS / TP53+ Total general
%(N) 12 % 3 20 % 5 36 % 9 32 % 8 100 % 25
Edad 69 ± 7,8 44 ± 17,2 70 ± 14,5 69,1 ± 10,9 64,4 ± 16,4
Sexo
Mujer 0,0 % 40,0 % 2 11,1 % 1 50,0 % 4 28 % 7
Hombre 100,0 % 3 60,0 % 3 88,9 % 8 50,0 % 4 72 % 18
Antecedente familiar
*
Positivo 0,0 % 40,0 % 2 11,1 % 1 12,5 % 1 16 % 4
Negativo 100,0 % 3 60,0 % 3 88,9 % 8 87,5 % 7 84 % 21
Ubicación del tumor
Antro 33,3 % 1 20,0 % 1 11,1 % 1 0,0 % 12 % 3
Antro/Píloro 33,3 % 1 20,0 % 1 33,3 % 3 37,5 % 3 32 % 8
Cardias 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 12,5 % 1 8 % 2
Cuerpo 33,3 % 1 20,0 % 1 11,1 % 1 25,0 % 2 20 % 5
Cuerpo/Antro 0,0 % 20,0 % 1 33,3 % 3 12,5 % 1 20 % 5
Cuerpo/Cardias 0,0 % 0,0 % 12,5 % 1 4 % 1
Total 20,0 % 1
Borrmann
I 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 12,5 % 1 8 % 2
II 33,3 % 1 20,0 % 1 11,1 % 1 25,0 % 2 20 % 5
III 66,7 % 2 0,0 % 0,0 % 37,5 % 3 20 % 5
IV 0,0 % 60,0 % 3 33,3 % 3 12,5 % 1 28 % 7
V 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 12,5 % 1 8 % 2
Sin dato 0,0 % 20,0 % 1 33,3 % 3 0,0 % 16 % 4
Lauren
Difuso 0,0 % 100,0 % 5 0,0 % 0,0 % 20 % 5
Intestinal 100,0 % 3 0,0 % 88,9 % 8 100,0 % 8 76 % 19
Mixto 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 0,0 % 4 % 1
WHO
Anillo de sello 0,0 % 60,0 % 3 0,0 % 0,0 % 12 % 3
Anillo de 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 0,0 % 4 % 1
sello/Tubular
Mucinoso 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 0,0 % 4 % 1
Papilar 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 0,0 % 4 % 1
Pobremente 0,0 % 40,0 % 2 0,0 % 0,0 % 8 % 2
cohesivo
Tubular 100,0 % 3 0,0 % 66,7 % 6 100,0 % 8 68 % 17
Grado
Alto Grado 0,0 % 100,0 % 5 22,2 % 2 37,5 % 3 40 % 10
Bajo Grado 100,0 % 3 0,0 % 77,8 % 7 62,5 % 5 60 % 15
T
1a 0,0 % 20,0 % 1 11,1 % 1 0,0 % 8 % 2
1b 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 12,5 % 1 8 % 2
2 0,0 % 0,0 % 22,2 % 2 0,0 % 8 % 2
3 100,0 % 3 20,0 % 1 11,1 % 1 12,5 % 1 24 % 6
4a 0,0 % 60,0 % 3 33,3 % 3 75,0 % 6 48 % 12
4b 0,0 % 0,0 % 11,1 % 1 0,0 % 4 % 1
N
0 66,7 % 2 20,0 % 1 55,6 % 5 25,0 % 2 40 % 10
1 0,0 % 33,3 % 1 0,0 % 25,0 % 2 12 % 3
2 33,3 % 1 20,0 % 1 11,1 % 1 12,5 % 1 16 % 4
3a 0,0 % 40,0 % 2 11,1 % 1 25,0 % 2 20 % 5
3b 0,0 % 0,0 % 22,2 % 2 12,5 % 1 12 % 3
M
0 33,3 % 1 40,0 % 2 77,8 % 7 37,5 % 3 52 % 13
1 0,0 % 40,0 % 2 0,0 % 12,5 % 1 12 % 3
X 66,7 % 2 20,0 % 1 22,2 % 2 50,0 % 4 36 % 9
AJCC8
IA 0,0 % 20,0 % 1 11,1 % 1 12,5 % 1 12 % 3
IB 0,0 % 0,0 % 22,2 % 2 0,0 % 8 % 2
IIA 66,7 % 2 0,0 % 22,2 % 2 0,0 % 16 % 4
IIB 0,0 % 0,0 % 0,0 % 12,5 % 1 4 % 1
IIIA 33,3 % 1 20,0 % 1 11,1 % 1 12,5 % 1 16 % 4
IIIB 0,0 % 20,0 % 1 11,1 % 1 37,5 % 3 20 % 5
IIIC 0,0 % 0,0 % 22,2 % 2 12,5 % 1 12 % 3
IV 0,0 % 40,0 % 2 0,0 % 12,5 % 1 12 % 3
Tabla 17 Distribución de los diferentes subtipos según la clasificación GAIC en relación con los diferentes parámetros clinicopatológicos.
*antecedente familiar de malignidad en primer grado de consanguinidad (encontrados: cáncer gástrico en la mayoría de los casos positivos
a excepción de uno que era de mama y tiroides7. Discusión
El adenocarcinoma gástrico es un tumor heterogéneo y se han hecho muchos intentos
para clasificar estos tumores para una mejor comprensión de la patogenia y para mejorar
el tratamiento y manejo de la enfermedad (85). Dado que la histología sigue siendo el
paso básico del diagnóstico primario, las clasificaciones histológicas como la de Lauren o
la clasificación de la OMS todavía tienen valor, por ejemplo, para dirigir el procedimiento
quirúrgico. Más recientemente, el análisis molecular ha revelado una visión más detallada
de la patogenia, así como del tratamiento dirigido del tumor. Los análisis moleculares más
completos y detallados han sido realizados por dos grupos, el ACG y el GAIC, utilizando
varias plataformas metodológicas (5,6). Sin embargo, estas clasificaciones tienen dos
inconvenientes: en primer lugar, el rendimiento técnico de este análisis es muy exigente,
complejo, requiere mucho tiempo y es costoso, y se ha desarrollado en tejido fresco
congelado. Por lo tanto, sólo son aplicables de manera limitada al tejido tumoral fijado en
formalina e incluido en parafina normalmente disponible en la práctica clínica. En segundo
lugar, aunque ambas clasificaciones definen cuatro subtipos moleculares, estos subtipos
solo muestran una superposición parcial, lo que genera incertidumbre, ya que aún falta
una clasificación unificadora (85). Para superar el primero de estos problemas, se han
informado varios enfoques simplificados mediante el uso de inmunohistoquímica e
hibridación in situ (Tabla 18).60 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de
PD-L1 en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
Clasificación
EBV MSI E-Cadherina/ MSS/P53- MSS/P53+
EMT
Estudio Colombia HUN 8 % 12 % 20 % 36 % 24 %
TCGA, 2014 8,8 % 21,7 % 19,7 % 49,8 %
ACRG, 2015 - 22,7 % 15,3 % 35,7 % 26,3 %
Sun Y 2019 China 1,2 % 12,7 % 19,4 % 47,9 % 18,8 %
Ahn S 2017 R. Corea 7,4 % 6,9 % 15,2 % 49 % 21,5 %
Diaz C 2018 España - 23,5 % 6 % 17 % 53,5 %
Birkman EM 2018 7,3 % 7,7 % 11,2 % 43,9 % 29,7 %
Finlandia
Gonzalez RS 2016 USA 7 % 16 % 38 %* 38 % -
Kim HS 2016 R. Corea 3,3 % 4,8 % - 59 % -
Setia N 2016 USA 5 % 16 % 21 % 51 % 7 %
Yoon JY, 2019 Canadá 2,8 % 21,5 % 25,2 %* 21,4 % 31,1 %
Di Pinto F, 2020 Italia 2,9 % 7,2 % 11,4 % 61,49 % 17,1 %
Pinto MP, 2020 Chile 13 % 12 % 29 % 25 % 25 %
Ramos MFKP, 2021 Brasil 10,5 % 20,9 % 9,1 % 36,6 % 31 %
Nshizirungu JP, 2021 6,2 % 13,4 % 28,9 % 31,9 % 19,6 %
Marruecos
Duan T, 2021 Suiza 1,7 % 17,4 % 8,7 % 45,2 % 37,4 %
*Asignado por descarte. TCGA (Atlas del Genoma del cancer, ACG). ACRG (Grupo Asiático de Investigación
del Cáncer, GAIC)
Tabla 18. Estudios que aplican la clasificación molecular del cáncer gástrico.
Hoy en día, la detección de EBV por EBER ISH se considera el estándar de oro para la
detección de cáncer asociado con EBV y puede usarse de manera fácil y confiable para
diagnosticar cualquier tumor asociado (85). A pesar de que los carcinomas gástricos EBV
positivos se han asociado más con tumores pobremente diferenciados con abundante
infiltrado inflamatorio, denominados carcinomas gástricos con estroma linfoide,
anteriormente carcinoma medular, carcinoma gástrico indiferenciado con intenso infiltradoCapítulo 8 61
linfocitario o carcinoma tipo linfoepitelioma (83). Se han informado otras dos variantes
histológicas de carcinomas gástricos asociados con EBV, como: Los carcinomas
tubulares con desmoplasia limitada, un número menor de linfocitos que de células
tumorales y folículos linfoides prominentes con centros germinales activos denominados
carcinomas con reacción linfoide similar a la enfermedad de Crohn; y el otro, son
adenocarcinomas de tipo intestinal bien diferenciados, con escaso infiltrado linfocitario
(84). En nuestro estudio la totalidad de los casos asociados a infección por EBV eran de
morfología intestinal bien diferenciada.
La prevalencia de cánceres gástricos positivos para VEB varía ampliamente en todo el
mundo (entre 0 % y 23,6 %), con una tasa promedio de aproximadamente 10 % (83). Para
Colombia ha habido reportes recientes que informan una tasa de positividad de EBV del
21,4 % (84), diferente a los documentado en este estudio (8 % de los casos). Por otro lado,
se ha informado en varios estudios un predominio en hombres del subtipo EBV (83),
contrario a lo encontrado en nuestro estudio donde había afectación igual en ambos sexos.
Adicionalmente, la localización proximal se ha reportado con mayor frecuencia en estos
tipos (83), similar a lo que encontramos en este grupo de pacientes.
Para los tumores MSI, se ha demostrado que la pérdida de expresión de las proteínas
reparadoras de errores de emparejamiento (MMR) por IHC es un marcador sensible,
aunque este último puede pasar por alto a un pequeño grupo de pacientes, a saber,
aquellos con síndrome de Lynch.
El subtipo MSI se informó en las tres clasificaciones (AGC, GAIC y clasificación integrada).
El 12 % de las muestras del estudio tuvieron MSI, una frecuencia esperada dentro del rango
publicado en la literatura (8.2-37 %) (65).
Tanto los estudios del AGC como del GAIC informaron de un subtipo distintivo caracterizado
por la baja adhesión celular y menor número de mutaciones, denominados GS y MSS/EMT,
respectivamente (6)(62) y comparten similitudes con el subtipo de expresión aberrante de
E-cadherina de la clasificación integrada. En nuestras muestras, este subtipo se
caracterizaba por expresión aberrante de E-cadherina, morfología histológica difusa y
presentación a una edad más temprana. Además, es importante la distinción de este grupo
debido al alto riesgo y la agresividad informada (83).
Aunque puede haber dificultad para evaluar el grupo anterior usando únicamente la E-
cadherina como marcado, la cual no siempre nos da un patrón de ausencia de expresión si
no patrones de aberrancia que pueden dificultar su interpretación y hacer clasificar de
manera incorrecta este grupo. La distinción debería basarse en lo siguiente: 1) los tumores
GS en casi su totalidad son de histología difusa en el estudio AGC, con defectos frecuentes
en la adhesión celular; 2) la presencia de HER2 e histología difusa son mutuamente
excluyentes; y 3) la adición de otros marcadores implicaría un desafío significativo en la
implementación clínica de un algoritmo de subtipificación (85). Por lo anterior, en varios
estudios se evitó el uso de la IHQ para E-cadherina y los tumores se asignaron al grupo
GS, MSS/EMT o expresión aberrante de E-cadherina, solo por el hecho de tener morfología
difusa en la totalidad del tumor (85).62 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de
PD-L1 en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
Dentro de los subtipos AGC, el subtipo CIN fue el más grande, con el 60 % de los casos.
Este grupo se caracterizó por la alta frecuencia de expresión aberrante de p53 y se encontró
que la mayoría son de tipo intestinal, y una parte de estos corresponden a los subtipos
MSS/p53- (clasificación GAIC) y G4 (clasificación integrada). Esto es similar a los resultados
informados en otros estudios (6)(83)(85). Es de destacar en este grupo la presencia de
sobreexpresión de HER2 (85), la cual no fue evaluada por nuestro estudio.
A nivel inmunohistoquímico la evaluación del p53 para carcinoma gástrico, que se ha
utilizado como marcador subrogado en la clasificación, se ha evaluado de manera diferente:
algunos autores calificaron exclusivamente la sobreexpresión de p53 de las células
tumorales, utilizando diferentes puntos de corte, mientras que otros incluyeron la pérdida
de p53 como expresión aberrante en su análisis (83). Se ha evaluado, combinando la
inmunohistoquímica para p53 incluida la pérdida y la sobreexpresión, y la secuenciación
del gen TP53 utilizando una técnica NGS disponible comercialmente aplicable a tejido
embebido en parafina, y se ha encontrado que en tumores con expresión aberrante de p53,
la NGS identificó mutaciones TP53 de truncamiento en el 60 % de los pacientes con pérdida
de la expresión de p53, que sirven como causa molecular de la falta de la señal de p53 y
su pérdida de la función; y en el 90 % de los pacientes con sobreexpresión de p53, se
detectaron mutaciones sin sentido en TP53 (83). Una explicación de que en el 10 % de los
casos con sobreexpresión de p53 y en el 40 % de los pacientes con pérdida de expresión
de p53 no se detectara ninguna mutación de TP53 podría explicarse por las regiones
evaluada por el panel de NGS, ya que sólo cubren el 80 % de la región de codificación
TP53 . Otras razones para la pérdida de la expresión de p53 con la falta de mutaciones en
TP53 podrían ser aberraciones cromosómicas, como deleciones focales del gen TP53 o
pérdida del cromosoma 17q13 (83). Por lo tanto, la metodología por inmunohistoquímica
puede ser un buen método para evaluar las mutaciones del p53 en carcinoma gástrico.
A la luz de la posible viabilidad de usar esta estratificación para reflejar las alternancias
moleculares aproximadas, se investigó más a fondo la expresión diferencial de PD-L1 en
cada subtipo molecular de esta clasificación. Se demostró que PD-L1 en los grupos
asociados a infección para EBV y MSI, lo cual es similar a lo observado en otros estudios
moleculares recientes que revelaron su estado inmunitario alterado (3). Los tumores
positivos para EBV exhiben hipermetilación extrema del ADN, alta tasa de mutación de
PIK3CA y ARID1A y amplificación frecuente de JAK2 y PD-L1/2 (3). Y en los tumores MSI
se observan puntos críticos mutacionales dentro de genes objetivo (p. ej., PIK3CA, ERBB2,
ERBB3, EGFR, ARID1A, KRAS y ALK) (3). Estos genes hipermutados albergados por esta
clase de tumores, genera una presencia mayor de neoantígenos específicos, los cuales son
blanco en la inmunoterapia mediante la mejora del sistema inmunológico del huésped (3).
El hallazgo de la positividad de PD-L1 con preferencia por en cánceres gástricos EBV
positivos y con MSI, también fue igual a la descrita por el AGC (5). Además, en otro estudio
reciente se verificó la respuesta clínica a la terapia de bloqueo de PD-1 en los subgrupos
de MSI y EBV de pacientes con cáncer gástrico metastásico (86). Por lo tanto, estaCapítulo 8 63
clasificación simplificada podría ser una ayuda útil para priorizar la terapia anti-PD-1/PD-L1
en estos dos subgrupos de pacientes con cáncer gastico (3).
Es importante destacar que el cáncer gástrico positivo para EBV se ha asociado con
frecuencia a una expresión elevada del ligando 1 de muerte programada (PD-L1), en
nuestro estudio la totalidad de los casos asociados a EBV, tenían un score de PD-L1
positivo, como se ha observado en otros estudios (63, 67, 70-72). Teniendo en cuenta los
subtipos determinados por estos sistemas de clasificación, los tumores asociados con virus
de EBV representan el principal punto de divergencia entre la AGC y el GAIC. En la
Clasificación AGC, es el primer grupo en ser discriminado (62) (11) al igual que en la
clasificación integrada. En cambio, la Clasificación GAIC no contempla EBV como un
subtipo por separado (6). Dado que este subtipo es un candidato potencial para la
inmunoterapia (78) en especial para el manejo con anti PD-L1, se vuelve clínicamente
interesante mantener los tumores EBV positivos como un subtipo distinto, de ahí unas de
las justificaciones para usar la clasificación integrada propuesta (11) (12) (15) (82).
En los tumores MSI, se ha visto respuesta de tumores sólidos a la inmunoterapia anti-
PD1/PD-L1 (83). Adicionalmente se asocia a mejor supervivencia general (6) (11) (85). La
mejora de la supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico MSI podría explicarse por
la importante infiltración de células T en estos tumores. De hecho, los tumores MSI se
caracterizan por mutaciones de cambio de marco, lo que genera péptidos anormales que
pueden presentarse a los linfocitos T citotóxicos (83). Aunque en general la mayoría de
estudios encuentran expresión para PD-L1 (3), nuestros hallazgos no encontraron un
puntaje positivo para este grupo, quizás debido a los pocos casos evaluados y al muestreo
de tan solo una parte del tumor.64 Evaluación de la clasificación molecular del cáncer gástrico por
inmunohistoquímica e hibridación in situ y su relación con la expresión de
PD-L1 en pacientes del Hospital Universitario Nacional entre el 2016 - 2021
8. Conclusiones
En el presente estudio, clasificamos, por primera vez, en una población colombiana los
cánceres gástricos en subtipos moleculares utilizando biomarcadores comercialmente
accesibles y técnicas disponibles en la práctica diagnóstica de rutina, aplicando la
metodología de los microarreglos de tejido para el análisis conjunto de múltiples muestras
sobre una única lámina. Investigamos las asociaciones entre los subtipos moleculares de
cáncer gástrico y las características clinicopatológicas. Los resultados se interpretaron
siguiendo clasificación AGC (EBV, MSI, GS y CIN), clasificación GAIC (MSS/EMT, MSI,
MSS/P53-, y MSS/P53+) y la clasificación integrada (G1: EBV, G2: MSI, G3: E-cadherina
aberrante, G4: P53 aberrante y G5: P53 normal) en nuestra población (11) (12) (15) (82).
El análisis mediante inmunohistoquímica e hibridización in situ puede distinguir grupos
inmunofenotípicos del cáncer gástrico los cuales tienen unas características
clinicopatológicas y pronóstico distintas, que puede encajarse a los subtipos de las
clasificaciones moleculares. En consecuencia, esta metodología de clasificación puede
permitir definir de una forma menos compleja y costosa estos subtipos de cáncer gástrico
en la práctica clínica diaria, contribuyendo a la planificación terapéutica, impulsando la
terapia diana y el tratamiento individualizado. Por lo cual su uso en ambientes con
tecnologías restringidas puede ser útil para llegar a un consenso integral de esta
clasificación.
Además, la expresión de PD-L1 se asocia positivamente con los tumores que presentan
infección por EBV, volviendo este marcador importante para evaluación de este grupo de
paciente con cáncer gástrico para el posible uso de terapias target que puedan mejorar su
pronóstico.Capítulo 8 65
La principal limitación del presente estudio es el número de casos relativamente pequeño
con un material histológico representativo del tumor en los cuales no se utilizaron pruebas
moleculares adicionales para corroborar estos hallazgos, y no fue posible hacer una
evaluación pronostica de cada uno de los pacientes. A pesar de estas limitaciones, la
fortaleza de este estudio radica en la integración de las propuestas de clasificación vigentes,
así como en la optimización de las herramientas (IHQ y CISH) para abordar este problema
y generar datos que puedan compararse con otros estudios.
En resumen, nuestros datos muestran que la clasificación molecular del cáncer gástrico se
puede lograr mediante el uso de ensayos disponibles comercialmente, incluidos la IHQ y el
ISH. La clasificación molecular es un requisito indispensable para comprender mejor lo
devastadora que puede ser esta enfermedad. Para superar la divergencia de las dos
clasificaciones (ACG y GAIC), la propuesta de un flujo combinado mediante el uso de la
clasificación integral, puede establecer un marco para una futura clasificación de consenso
molecular integral para el adenocarcinoma gástrico y discriminar grupos blancos para
terapias como las antiPD-L1.9. Bibliografía
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