Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión arterial esencial y su relación con la calidad de vida en un grupo de pacientes de dos hospitales de la ciudad de Bogotá
Autor: Guarin Loaiza, Gloria Mercedes
Asesor: Saavedra Rodríguez, Alfredo (Thesis advisor)
Fecha: 2015-07-07
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antecedentes: en Colombia la prevalencia de hipertensión arterial es del 12.3%, con baja adherencia al tratamiento por parte de los pacientes y aún no determinada su calidad de vida.  Objetivo: determinar la adherencia al tratamiento farmacológico en un grupo de pacientes con hipertensión arterial y establecer su relación con la calidad de vida.    Métodos: estudio descriptivo observacional de corte transversal. Se utilizó un instrumento con variables demográficas, el test de Morisky–Green (adherencia) y el MINICHAL para la calidad de vida.     Resultados: De un total de 242 pacientes presentaron adherencia el 31.4%, con una calidad de vida en rango medio. En los pacientes ambulatorios se presenta una asociación entre la variable calidad de vida y adherencia (p0.001).    Conclusiones: La adherencia al tratamiento antihipertensivo fue de 31,4% y se evidenció una asociación entre la variable calidad de vida y adherencia al tratamiento.

I
Adherencia al tratamiento
farmacológico en pacientes con
hipertensión arterial esencial y su
relación con la calidad de vida en un
grupo de pacientes de dos
hospitales de la ciudad de Bogotá
Gloria Mercedes Guarin Loaiza
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015II
Adherencia al tratamiento
farmacológico en pacientes con
hipertensión arterial esencial y su
relación con la calidad de vida en un
grupo de pacientes de dos
hospitales de la ciudad de Bogotá
Gloria Mercedes Guarin Loaiza
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Directora:
Análida Elizabeth Pinilla
MD. Internista. Formación en Nutrición y Diabetes Mellitus
MSc. PhD. en Educación
Grupo de investigación:
Grupo de Apoyo Pedagógico y Formación Docente
Línea de investigación:
Diabetes Mellitus y sus complicaciones
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015III
Resumen
Antecedentes: en Colombia la prevalencia de hipertensión arterial es del 12.3%, con
baja adherencia al tratamiento por parte de los pacientes y aún no determinada su
calidad de vida.
Objetivo: determinar la adherencia al tratamiento farmacológico en un grupo de
pacientes con hipertensión arterial y establecer su relación con la calidad de vida.
Métodos: estudio descriptivo observacional de corte transversal. Se utilizó un
instrumento con variables demográficas, el test de Morisky–Green (adherencia) y el
MINICHAL para la calidad de vida.
Resultados: De un total de 242 pacientes presentaron adherencia el 31.4%, con una
calidad de vida en rango medio. En los pacientes ambulatorios se presenta una
asociación entre la variable calidad de vida y adherencia (p<0.001).
Conclusiones: La adherencia al tratamiento antihipertensivo fue de 31,4% y se
evidenció una asociación entre la variable calidad de vida y adherencia al tratamiento.
Palabras clave (MeSH): hipertensión arterial, adherencia farmacológica, calidad
de vida, tratamiento farmacológico.IV
Abstract
Background: in Colombia the prevalence of hypertension is of 12.3%, with low
adherence to treatment by the patients and not yet determined their quality of life.
Objective: to determine adherence to drug treatment in a group of patients with
hypertension and establish its relationship with quality of life.
Methods: an observational cross-sectional descriptive study. We used an instrument
with demographic variables, Morisky - Green test (adherence) and the MINICHAL for
the quality of life.
Results: from a total of 242 patients, 31.4% presented adherence and quality of life
within the midrange. In outpatients an association between the variable quality of life
and adherence (p <0.001) is presented.
Conclusions: adherence to antihypertensive therapy was 31.4% and a association
between the variable adherence to treatment and quality of life was evident.
Keywords: Hypertension, medication adherence, quality of life, drug treatment.V
Contenido
Resumen ...................................................................................................................... III
Lista de figuras ......................................................................................................... VII
Lista de tablas .......................................................................................................... VIII
Lista de siglas ............................................................................................................ IX
Introducción ................................................................................................................. 1
Planteamiento del problema ................................................................................... 2
Objetivos ................................................................................................................... 4
Objetivo general ...................................................................................................... 4
Objetivos específicos .............................................................................................. 4
1. Marco teórico ........................................................................................................... 5
1.1 Definición de la hipertensión arterial esencial ................................................ 5
1.2 Epidemiología de la hipertensión arterial ........................................................ 5
1.3 Factores de riesgo de la hipertensión arterial ................................................. 6
1.4 Principios del tratamiento farmacológico para la hipertensión arterial ....... 6
1.5 Definición de adherencia ................................................................................... 7
Dimensiones de la adherencia terapéutica ............................................................. 9
Factores socioeconómicos ..................................................................................... 9
Factores relacionados con el equipo o el sistema de asistencia sanitaria ........... 10
Factores relacionados con la enfermedad ............................................................ 10
Factores relacionados con el tratamiento ............................................................. 10
Factores relacionados con el paciente ................................................................. 10
1.6 Adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo ......................... 11
Métodos para mejorar la adherencia a las recomendaciones médicas ................ 12
1.7 Calidad de vida relacionada con la salud en hipertensión arterial ............. 13
2. Materiales y métodos ............................................................................................ 17
2.1 Diseño de la investigación .............................................................................. 17
2.2 Población de estudio ....................................................................................... 17
2.3 Criterios de selección ...................................................................................... 18
2.3.1 Criterios de inclusión ................................................................................... 18
2.3.2 Criterios de exclusión .................................................................................. 18
2.4 Muestra .............................................................................................................. 18
2.5 Instrumentos ..................................................................................................... 18
2.6 Procedimiento de recolección de la información ......................................... 19VI
2.7 Definiciones ...................................................................................................... 19
2.8 Análisis estadístico .......................................................................................... 21
2.8.1 Análisis multivariados .................................................................................. 22
2.8.1.1 Mapas de calor ...................................................................................... 22
2.8.1.2 Análisis de correspondencias múltiples ................................................ 22
2.9 Control de sesgos ............................................................................................ 22
2.10 Variables ......................................................................................................... 23
2.11 Consideraciones éticas ................................................................................. 26
2.12 Productos de la investigación ...................................................................... 26
Para la sociedad ..................................................................................................... 26
Para la universidad ................................................................................................ 26
Para la generación de nuevo conocimiento ........................................................ 27
3. Resultados .............................................................................................................. 28
3.1 Datos demográficos y características generales de la población ............... 28
3.2 Análisis de independencia .............................................................................. 33
3.3 Análisis multivariados ..................................................................................... 43
3.3.1 Mapas de calor: ........................................................................................... 43
3.3.2 Análisis de correspondencia múltiple .......................................................... 46
4. Discusión de resultados ....................................................................................... 48
4.1 Datos demográficos y características generales de la población ............... 48
4.2 Análisis de independencia .............................................................................. 49
4.3 Análisis multivariados ..................................................................................... 52
5. Limitaciones ........................................................................................................... 55
6. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 56
6.1 Conclusiones .................................................................................................... 56
6.2Recomendaciones ............................................................................................. 56
A. Anexo: Variables demográficas incluidos en el cuestionario .......................... 57
B. Anexo: Cuestionario de calidad de vida en hipertensión arterial .................... 58
C. Anexo: Adherencia al tratamiento antihipertensivo .......................................... 59
D. Anexo: Instrumento .............................................................................................. 60
E. Anexo: Formato de consentimiento informado .................................................. 62
Bibliografía ................................................................................................................. 64VII
Lista de figuras
Figura 1-1: Las cinco dimensiones de la adherencia terapéutica. ................................ 9
Figura 3-1: Nivel de escolaridad de los pacientes ...................................................... 29
Figura 3-2: Enfermedades y complicaciones de los pacientes. .................................. 30
Figura 3-3: Porcentaje de medicamentos prescritos para hipertensión arterial. ......... 30
Figura 3-4: Porcentaje de pacientes controlados y no controlados en hipertensión
arterial en el total: pacientes hospitalizados y ambulatorios. ....................................... 32
Figura 3-5: Análisis de independencia entre la variable calidad de vida y la
adherencia en pacientes ambulatorios. ....................................................................... 33
Figura 3-6: Análisis de independencia entre la variable calidad de vida y la
adherencia en pacientes hospitalizados. ..................................................................... 34
Figura 3-7: Análisis de independencia entre las variables adherencia y si el paciente
toma entre 1 y 2 o más de 2 medicamentos antihipertensivos en pacientes
ambulatorios. ............................................................................................................... 35
Figura 3-8: Análisis de independencia entre las variables adherencia y si el paciente
toma entre 1 y 2 o más de 2 medicamentos antihipertensivos en pacientes
hospitalizados. ............................................................................................................. 36
Figura 3-9: Análisis de independencia entre las variables adherencia y si el paciente
toma medicamentos para otras enfermedades en pacientes ambulatorios. ............... 37
Figura 3-10: Análisis de independencia entre las variables adherencia y si el paciente
toma medicamentos para otras enfermedades en pacientes hospitalizados. ............. 38
Figura 3-11: Análisis de independencia entre las variables adherencia y el número de
medicamentos para otras enfermedades en pacientes ambulatorios. ........................ 39
Figura 3-12: Análisis de independencia entre las variables adherencia y el número de
medicamentos para otras enfermedades en pacientes hospitalizados. ...................... 40
Figura 3-13: Análisis de independencia entre las variables adherencia y si el paciente
tiene o no la presión arterial controlada en pacientes ambulatorios. ........................... 41
Figura 3-14: Análisis de independencia entre las variables adherencia y si el paciente
tiene o no la presión arterial controlada en pacientes hospitalizados. ......................... 42
Figura 3-15: Mapa de calor de las variables analizadas en pacientes ambulatorios. . 43
Figura 3-16: Mapa de calor de las variables analizadas en pacientes hospitalizados.
..................................................................................................................................... 45
Figura 3-17: Análisis de correspondencias múltiples de las variables analizadas en
este estudio. ................................................................................................................. 46VIII
Lista de tablas
Tabla 1-1: Medicamentos antihipertensivos y dosis recomendadas. ............................ 7
Tabla 2-1: Condiciones para la toma de presión arterial. ............................................ 19
Tabla 2-2: Características de las variables de estudio. ............................................... 23
Tabla 3-1: Datos demográficos de los pacientes encuestados. .................................. 28
Tabla 3-2: Antecedentes de los pacientes. ................................................................. 31
Tabla 3-3: Adherencia y calidad de vida. .................................................................... 32IX
Lista de siglas
AMLODIP: amlodipino.
ANALF: Analfabetas.
ARAII: Antagonistas del receptor de angiotensina II.
BACHI: Con estudios de bachillerato.
CLONIDINA: clonidina.
CONTR: Pertenecientes al régimen contributivo.
CVRS: calidad de vida relacionada con la salud.
DM2: Diabetes Mellitus tipo2.
DM1: Diabetes Mellitus tipo 1.
EA: estado de ánimo.
ERC: Enfermedad Renal Crónica.
E.Coronaria: Enfermedad Coronaria.
ECV: Evento cerebro vascular.
EAP: Enfermedad Arterial Periférica.
ESE: Empresa Social del Estado.
F.Cardiaca: Falla Cardiaca.
FUROS: furosemida.
HIDCLOR: hidroclorotiazida.
HTA: hipertensión arterial.
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
METOPRO: metoprolol.
MS: manifestaciones somáticas.
NIFEDIP: nifedipino.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
PAD: presión arterial diastólica.
PAS: presión arterial sistólica.
PECVEC: Perfil de Calidad de Vida en Enfermos Crónicos.X
PRIM: Con estudios de Primaria.
SUBS: Pertenecientes al régimen subsidiado.
Ulibre: Unión libre.
UNIV: Con estudios universitarios.
VERAPAM: verapamilo.1
Introducción
Debido a que la hipertensión arterial (HTA) esencial es una de las enfermedades
crónicas más prevalentes en el mundo, tanto en los países desarrollados como en los
que se encuentran en vías de desarrollo; situación que en Colombia, presenta una
prevalencia del 12.3% (1), y es la primera causa de enfermedad coronaria, falla
cardíaca y evento cerebrovascular y la segunda de falla renal después de la diabetes
mellitus (1), hay un gran esfuerzo para la realización de guías de práctica clínica tanto
nacionales como internacionales para el tratamiento de la HTA, con el fin de disminuir
las complicaciones por esta enfermedad. Aunado a lo anterior, hay que tener en
cuenta la baja adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo, en países
desarrollados, de alrededor del 50% al 75% (2) y menor para los países en vías de
desarrollo que puede ser hasta del 27% en países como Gambia (3), que no permite
obtener el beneficio de tratamientos con seguridad y efectividad probada.
Por otra parte, se considera que podría existir disminución de la calidad de vida en los
pacientes con diagnóstico de HTA, debido a las múltiples complicaciones en
diferentes órganos blanco y diversos efectos adversos a los medicamentos
antihipertensivos, lo que aumentaría el riesgo de desenlaces cardiovasculares.
En resumen, controlar la HTA significa controlar el riesgo de complicaciones
cardiovasculares enunciadas, mejorar la expectativa de vida, la calidad de esta y
ganancia de años de vida saludables para los adultos colombianos (4).
Es por todo lo anterior, que la importancia de esta investigación se encuentra en
determinar la adherencia al tratamiento en un grupo de pacientes con diagnóstico de
HTA y sus implicaciones en la calidad de vida, determinando además, si la
disminución de la calidad de vida en estos pacientes está influenciada por la no
adherencia a los tratamientos, entonces, se podrán implementar medidas para
mejorar la calidad de vida y la adherencia.2
Planteamiento del problema
Los pacientes con HTA tienen problemas con la adherencia al tratamiento
farmacológico y alteración de la calidad de vida, por lo que se requiere del trabajo de
un equipo de salud interdisciplinario con varios profesionales de enfermería,
psicología, farmacología, medicina general y especialidades médico-quirúrgicas. Por
esto, se han realizado estudios en Colombia para determinar tanto los factores que
interfieren de manera independiente, unos en la adherencia y otros en la calidad de
vida de los pacientes.
Entre los estudios de adherencia, se encuentra la construcción de un instrumento
denominado “factores que influyen en la adherencia a tratamientos farmacológicos y
no farmacológicos en pacientes con factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular”(5), instrumento que ya ha sido modificado para disminuir el número
de ítems, que incluye las 5 dimensiones enunciadas por la Organización Mundial de
la Salud (OMS) para determinar la adherencia y que ha sido aplicado en algunas
poblaciones como es el caso de un grupo de pacientes de la ciudad de Montería, en
donde la mayoría de los pacientes se encontraron en la categoría en riesgo de no
desarrollar comportamientos de adherencia al tratamiento farmacológico y no
farmacológico (6).
Otro de los estudios de adherencia, que incluyó a pacientes de dos municipios de
Colombia, del departamento de Caldas, con una muestra de 295 de pacientes con
HTA, se encontró una adherencia promedio del 45% en los dos municipios, dónde el
desconocimiento sobre la enfermedad y su tratamiento es un factor de riesgo para
lograr el adecuado cumplimiento de éste (7).
Además, los mismos resultados de adherencia del 45% también fueron obtenidos en
un grupo de pacientes atendidos en una Empresa Social del Estado (ESE) en
Manizales, con una dependencia de la adherencia a variables como la educación, el
apoyo social y los conocimientos de la patología con resultados estadísticamente
significativos (8).
Otro estudio sobre la adherencia al tratamiento fue un grupo de pacientes en Cali, en
el cual identificaron los factores asociados al no control de la HTA y se encontró HTA
no controlada en el 30,1% de los pacientes; se evidenció una asociación con factores
como el tipo de Institución Prestadora de Salud, el género masculino y el uso de
antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA), además de una adherencia al tratamiento farmacológico un poco mayor que
la encontrada en otros estudios del 56,2%. Con respecto a la asociación con IECA,
los autores proponen que es secundaria a muchos factores entre los que se
encuentran: la formulación de éstos medicamentos sólo después que el paciente se
encuentre con la presión arterial no controlada (segunda línea de tratamiento en las
guías previas de HTA), falla terapéutica, formulación de dosis sub-terapéuticas,3
ingestión del medicamento en horarios no adecuados, problemas de adherencia
secundaria por la presentación de eventos adversos y suministro de medicamentos
genéricos no bioequivalentes en eficacia y disponibilidad (9).
Uno de los grupos de pacientes más grande, previamente estudiado, que incluyó una
muestra aleatoria de 458 pacientes con HTA en seis ciudades colombianas, entre las
que se encuentran: Ibagué, Barranquilla, Manizales, Pereira, Bogotá y Medellín, que
buscaba la efectividad del tratamiento antihipertensivo, encontrando una alta
adherencia al tratamiento del 92% e HTA controlada del 45,2%. Además, los
pacientes no controlados con estado 1fueron 35,1% y con estado 2, el 19,7% siendo
más frecuentemente encontrada la HTA no controlada con una asociación
significativa en el adulto mayor y quienes recibían combinaciones de antihipertensivos
(10).
En un estudio acerca de los factores asociados con la adherencia en pacientes con
HTA se encontraron las siguientes: actividad física, asistencia al programa de control,
acceso a acciones de promoción y prevención al interior del programa, los recursos
para la asistencia al programa, facilidad al acceso de medicamentos y medios de
acceso a la institución de salud (11).
Por otra parte, entre las publicaciones de calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS), se encuentra la aplicación del cuestionario calidad de vida en hipertensión
arterial (CHAL), a un grupo de la población de Medellín con HTA leve, en la que se
observó que los pacientes tuvieron disminución de su calidad de vida demostrado por
niveles bajos en las dos dimensiones del cuestionario, especialmente en lo referente
a sus relaciones interpersonales, visión del futuro, estado de ánimo negativo
(ansiedad-depresión), autoeficacia y síntomas somáticos asociados con la
enfermedad como mareo, taquicardia, disnea, fatiga y neuropatía (12).
Hasta la actualidad en los pacientes con HTA, en Colombia, se han realizado estudios
que solo determinaron la adherencia con sus factores asociados y otros que
únicamente establecieron la calidad de vida. En contraste, esta investigación buscó
determinarla adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo y su relación
con la CVRS, mediante las siguientes preguntas:
¿Cuál es la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con HTA esencial
atendidos en la Fundación Hospital San Carlos y en el Hospital El Tunal?
¿Qué impacto tiene la HTA sobre la calidad de vida?
¿Qué relación tiene la adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes con
HTA con su calidad de vida?4
Objetivos
Objetivo general
Determinar la adherencia al tratamiento farmacológico en un grupo de pacientes con
HTA y establecer su relación con la calidad de vida.
Objetivos específicos
• Estimar la adherencia al tratamiento en un grupo de pacientes con diagnóstico de
HTA esencial.
• Determinar los factores relacionados con la adherencia al tratamiento.
• Establecer la calidad de vida relacionada con la salud, en pacientes con
diagnóstico de HTA esencial.
• Determinar la relación que existe entre baja adherencia al tratamiento
antihipertensivo y deterioro en la calidad de vida de pacientes con HTA esencial.5
1. Marco teórico
1.1 Definición de la hipertensión arterial esencial
La HTA es una enfermedad crónica que requiere de asistencia continua, educación
para los pacientes y sus familiares, así como de actividades en salud pública para
prevenir la aparición de complicaciones agudas y crónicas. La HTA puede ser
primaria cuando no se encuentra ninguna causa aparente o secundaria cuando existe
una condición que explica la aparición de la enfermedad por ejemplo coartación de la
aorta, feocromocitoma o afectación renovascular (13).
La HTA se define ante la presencia de cifras sistólicas mayores de 140 mm Hg o
diastólicas mayores de 90 mm Hg. La HTA puede ser sistólica o diastólica de acuerdo
a las cifras que se encuentren aumentadas. La HTA acelerada o maligna ocurre
cuando hay HTA con compromiso de órgano blanco y puede conducir a la muerte del
paciente (13).
1.2 Epidemiología de la hipertensión arterial
La HTA es una enfermedad de una prevalencia* relativamente alta en el mundo y
dentro de las enfermedades cardiovasculares es la más sobresaliente. Se estima que
la prevalencia de la enfermedad puede llegar a ser del 20%, siendo mayor a medida
que se incrementa la edad, ya que luego de los 50 años puede ser hasta del 50%.La
incidencia†de la HTA muestra también una evolución positiva con la edad,
evidenciada en que luego de los 30 años se incrementa con cada década pasando
del 3% al 9% año (15).
La HTA es un factor de riesgo cardiovascular. Además, acompaña al 40% de los
eventos ateroscleróticos y se presenta al menos en la mitad de los casos de falla
* La prevalencia es la proporción de individuos de una población que tiene la enfermedad en un momento
determinado (14).
†La incidencia es la proporción de individuos que a lo largo de un período de tiempo determinado
desarrolla la enfermedad (14).6
cardiaca(F.Cardiaca). La HTA es la primera causa de enfermedad coronaria
isquémica (E.Coronaria), enfermedad cerebro vascular F. Cardiaca y es la segunda
causa de la enfermedad renal crónica (ERC) terminal (16).
1.3 Factores de riesgo de la hipertensión arterial
Algunos factores han sido relacionados con el desarrollo de la HTA(13).
Edad y género. Luego de los 50 años de edad el riesgo de desarrollar HTA se
incrementa de manera significativa (la probabilidad de desarrollar puede ser de hasta
el 90%). En los hombres el incremento de la presión arterial se da luego de los 20
años, en las mujeres después de los 50 años (13).
Herencia. Las personas con antecedente familiar en primer grado de consanguinidad
con HTA tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
Etnia. En los afrodescendientes existen registros de valores de presión arterial más
elevados que en las otras.
Estilo de vida. El estilo de vida incide en el desarrollo de la presión arterial. El
sedentarismo, consumo de azúcares, el aumento de la ingesta de sodio y exceso de
grasa en la alimentación están relacionados con el desarrollo de la HTA (13,17).
1.4 Principios del tratamiento farmacológico para la
hipertensión arterial
El tratamiento de la HTA incluye el uso de modificaciones del estilo de vida y de
medicamentos antihipertensivos. Realizar en esta sección una revisión extensa de la
terapéutica en los casos de HTA excede los objetivos de este documento.
Existe una importante variedad de medicamentos útiles para el manejo de la HTA. A
continuación se presenta un resumen de esos medicamentos, su dosis y frecuencia
de toma habitual (18,19).7
Tabla 1-1:Medicamentos antihipertensivos y dosis recomendadas.
Grupo farmacológico Medicamentos Dosis y frecuencia
mg/día (tomas día)
Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida 12.5-25 8(1)
Diuréticos de asa Furosemida 20-80(2)
Bloqueadores de los Espironolactona 20-50 (1)
receptores de aldosterona
Beta bloqueadores Metoprolol 50–100 (1-2)
Propranolol 40–160 (2)
Alfa beta bloqueadores Carvedilol 12.5–50 (2)
Inhibidores de la enzima Captopril 25–100 (2)
convertidora de Enalapril 5–40 (1-2)
angiotensina
Antagonistas del receptor Losartán 25–100 (1-2)
de angiotensina II Valsartan 80–320 (1-2)
Alfa bloqueadores Prazosín 2–20 (2 - 3)
Bloqueadores de canales Amlodipino 2.5–10 (1)
de calcio
Vasodilatadores directos Minoxidil 2.5–80 (1-2)
1.5 Definición de adherencia
Al realizar una aproximación a la definición del término adherencia, hay que tener en
cuenta que incluye tanto el tratamiento farmacológico como el no farmacológico,
tratándose entonces, del grado en el que el paciente sigue las instrucciones médicas,
en términos de tomar los medicamentos, seguir una dieta, modificar los hábitos o
asistir a citas en clínicas y en los hospitales; por lo que es claro, que la adherencia
terapéutica también abarca numerosos comportamientos relacionados con la salud
que sobrepasan el hecho de tomar los medicamentos prescritos (20,21).
Aunque hay que llamar la atención, acerca que esta definición, aún no involucra todos
los aspectos que intervienen con la adherencia, en el sentido en el que el paciente, se
muestra más como un agente pasivo y no activo, como debe ser, en la relación
médico – paciente.
Es claro el problema de adherencia que existe en el mundo tanto para las
enfermedades agudas, siendo en éstas mayor en algunos estudios, que para las
enfermedades crónicas (22),que involucra la población de países desarrollados como
los que se encuentran en vías de desarrollo, en donde hay tasas de adherencia de
alrededor del 50% (23), probablemente menores en los países en vías de desarrollo,
dada la escasez de recursos sanitarios y las inequidades en el acceso a la atención
en salud (20).
Hay muchos factores involucrados en la adherencia de los pacientes a los
tratamientos, entre los que se encuentran, pero no se limitan a, los factores8
sociodemográficos como la edad, sexo, raza, inteligencia y educación (21);problemas
con el régimen, tales como efectos adversos, pobres instrucciones, mala relación
médico - paciente, desacuerdo de los pacientes con la necesidad de tratamiento o
incapacidad para pagar por él (2).
La falta de adherencia al tratamiento, tiene efectos negativos al no lograr disminuir las
complicaciones de las enfermedades crónicas, evidenciando menores beneficios de
la eficacia de la tratamientos (23),además de estar relacionada con pobre pronóstico
(21).De manera que es un tema fundamental para la salud de la población desde la
perspectiva de la calidad de vida y de la economía de la salud (20).
Por otra parte, hay diferentes estrategias utilizadas para medir la adherencia a los
tratamientos, pero hay que tener en cuenta que indiscutiblemente, no existe un
“patrón de oro” para medirla (20).Entre las estrategias, hay enfoques objetivos y
subjetivos, pero todos tienen inconvenientes para evaluar los comportamientos de
adherencia terapéutica. Algunas de ellas, son por ejemplo las dosis restantes que
pueden contarse en las visitas al consultorio (20); sin embargo, los errores de
recuento son comunes y dan lugar de manera característica a la sobreestimación del
comportamiento de adherencia terapéutica, además, que no se capta la información
importante por ejemplo, oportunidad de la dosificación y tendencias de las dosis
perdidas, usando esta estrategia.
Una innovación reciente es el dispositivo electrónico de monitoreo de adherencia
(sistema de monitoreo del episodio de medicación, por su sigla en inglés MEMS)
(20),que registra la fecha y la hora cuando se abrió el envase del medicamento, y por
ende, describe mejor la manera en que los pacientes toman sus medicamentos;
lamentablemente, el costo de estos dispositivos excluye su uso generalizado.
Otra de las estrategias, son las bases de datos de las farmacias, que pueden usarse
para comprobar el momento en que las prescripciones se despachan inicialmente,
vuelven a despacharse con el tiempo y se interrumpen prematuramente(20). Un
inconveniente de este enfoque es que la obtención del medicamento no asegura su
uso. Además, tal información puede estar incompleta porque los pacientes pueden
recurrir a varias farmacias o los datos pueden no captarse sistemáticamente.
La medición bioquímica es otro de los enfoques, en dónde, los marcadores biológicos
no tóxicos pueden agregarse a los medicamentos y su presencia en la sangre o la
orina puede aportar pruebas de que un paciente recibió recientemente una dosis del
medicamento en estudio(20). Esta estrategia de evaluación no está exenta de
inconvenientes, pues los resultados pueden ser desorientadores y son influidos por
una variedad de factores individuales como: régimen alimentario, absorción y tasa de
excreción.
En síntesis, ninguna estrategia de medición única se ha considerado óptima. Un
enfoque multimétodos (20),que combina medidas objetivas razonables y de auto
notificación factibles, constituyen la medición más avanzada del comportamiento de
adherencia terapéutica. Es así, que entre los métodos subjetivos se encuentran9
herramientas no específicas y específicas para cada una de las enfermedades, en el
caso de las últimas, está por ejemplo el test de Morisky-Green para HTA.
Dimensiones de la adherencia terapéutica
Figura 1-1: Las cinco dimensiones de la adherencia terapéutica
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo
plazo: pruebas para la acción. Washington: OMS; 2004 (20).
Factores socioeconómicos
Entre éstos están (20):el estado socioeconómico deficiente, la pobreza, el
analfabetismo, el bajo nivel educativo, el desempleo, la falta de redes de apoyo social
efectivos, las condiciones de vida inestables, la distancia al centro de tratamiento, el
costo elevado del transporte y de la medicación, las situaciones ambientales
cambiantes, la cultura y las creencias populares acerca de la enfermedad, el
tratamiento y la disfunción familiar.
Algunos estudios han informado que los factores de organización están más
relacionados con la adherencia terapéutica que los sociodemográficos, pero esto
quizá varíe de un entorno a otro (20).10
Pese a que la adherencia deficiente al tratamiento afecta a todos los grupos de edad,
en los pacientes ancianos, aumenta el riesgo de pobre adherencia, debido a la
prevalencia de deficiencias cognoscitivas y funcionales, las múltiples comorbilidades,
los regímenes médicos complejos y las alteraciones relacionadas con la edad en la
farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos (20).
Factores relacionados con el equipo o el sistema de asistencia
sanitaria
Estos son: servicios de salud poco desarrollados, sistemas deficientes de distribución
de medicamentos, falta de conocimiento y adiestramiento del personal sanitario en el
control de las enfermedades crónicas, duración limitada de las consultas, poca
capacidad del sistema para educar a los pacientes y proporcionar seguimiento,
incapacidad para establecer el apoyo de la comunidad y la capacidad de autocuidado,
falta de conocimiento sobre la adherencia y las intervenciones efectivas para
mejorarla(20).
Factores relacionados con la enfermedad
Entre éstos se encuentran: los relacionados con la gravedad de los síntomas, el
grado de la discapacidad (física, psicológica, social y vocacional), la velocidad de
progresión, la gravedad de la enfermedad y la disponibilidad de tratamientos
efectivos(20).
Factores relacionados con el tratamiento
Entre los que se incluyen: la complejidad del régimen médico, la duración del
tratamiento con sus fracasos previos, los cambios frecuentes en los medicamentos,
los efectos colaterales y la disponibilidad de apoyo médico para tratarlos (20).
Factores relacionados con el paciente
Están representados por los recursos, el conocimiento, las actitudes, las creencias,
las percepciones, las expectativas del paciente, el olvido, el estrés psicosocial, la
angustia por los posibles efectos adversos, la baja motivación, la falta de educación
que abarca el conocimiento y la habilidad inadecuados para controlar los síntomas de
la enfermedad, el desconocimiento de los efectos adversos al tratamiento, el no
percibir la necesidad de tratamiento, la falta de efecto percibido del tratamiento, las
creencias negativas con respecto a la efectividad del tratamiento, el entender mal y
no aceptar la enfermedad, la incredulidad en el diagnóstico, la falta de percepción del11
riesgo para la salud relacionado con la enfermedad, el entender mal las instrucciones
de tratamiento, la falta de aceptación del monitoreo, las bajas expectativas de
tratamiento, la asistencia baja a las citas de control, el sentirse estigmatizado por la
enfermedad, entre otras (13).
Por otra parte, hay factores protectores para aumentar la adherencia de los pacientes
al tratamiento, entre las que se encuentran: ciertas características de personalidad,
como el optimismo, las circunstancias de la vida relacionados con la salud como un
mejor nivel socioeconómico (22), el apoyo familiar y de los compañeros de los
pacientes (20). Por último, la adecuada comunicación médico – paciente, que se
correlaciona de manera significativamente positiva con la adherencia de los pacientes
(24); en dónde hay un 19% más de riesgo de falta de adherencia entre los pacientes
cuyo médico no tiene buena comunicación, con el que sí la tiene; por lo que la
formación de los médicos en las habilidades de comunicación mejora la adherencia
de los pacientes en un 12% y mejora los resultados del tratamiento médico (22).
Es por esto, que aumentar la efectividad de las intervenciones sobre adherencia
terapéutica puede tener una repercusión mucho mayor sobre la salud de la población
que cualquier mejora de los tratamientos médicos específicos (20).
1.6 Adherencia al tratamiento farmacológico
antihipertensivo
Como ya ha sido expresado previamente, muchos pacientes con enfermedades
crónicas tienen dificultad para adherirse a los tratamientos recomendados, del que no
queda exenta la HTA(25); dando lugar a que el beneficio clínico de los tratamientos
sea subóptimo, se presenten complicaciones médicas y psicosociales de la
enfermedad, reduciendo la calidad de vida de los pacientes y desperdiciando los
recursos de atención en salud (20).
Es así, que al indagar acerca de la HTA, está demostrado que la no adherencia al
tratamiento, es la causa más importante de la presión arterial no controlada,
explicando que a pesar de la disponibilidad de tratamientos eficaces, menos del 25%
de los pacientes tratados, logran una presión arterial óptima; por ejemplo, en el Reino
Unido, sólo se encuentran controlados el 7% de los pacientes, en Estados Unidos el
30% y en países como Venezuela, solo 4,5% (20,25).
Por otra parte, al intentar concebir algunos de los determinantes que interfieren con la
adherencia al tratamiento antihipertensivo, se relacionan con la farmacoterapia
(20,25), como la tolerabilidad a los medicamentos y la complejidad del régimen. Por
esta razón, a pesar de existir un tratamiento eficaz, cerca de un tercio de los
pacientes tratados por HTA, abandona el tratamiento durante los primeros 6 meses y
la mitad lo hace a partir del primer año del diagnóstico (25) y, de los que permanecen
bajo supervisión médica, solo 50% toma al menos 80% de sus medicamentos
prescritos (20). Es así, que la buena adherencia se ha asociado con mejor control de
la presión arterial y reducción de las complicaciones (20).12
Por otra parte, se ha demostrado, que dos de los factores más importantes que
contribuyen a la adherencia deficiente en HTA, son la naturaleza asintomática y
vitalicia de la enfermedad, influida por otros factores como el bajo nivel
socioeconómico, el analfabetismo y el desempleo(20).
Además, que en la práctica clínica, la identificación de la baja adherencia al
tratamiento puede presentar dificultades especiales, debido a que la información
proporcionada por el paciente puede ser engañosa y los métodos que miden
objetivamente la adherencia al tratamiento tiene poca aplicación, en el día a día, en la
práctica clínica (25).
Por otra parte, algunos de los determinantes relacionados con la adherencia al
tratamiento antihipertensivo se relacionan con aspectos de la propia farmacoterapia
como, la tolerabilidad del medicamento, la complejidad del régimen, los costos de la
medicación y la duración del tratamiento (20);por lo que menos dosis diarias de los
antihipertensivos, las monoterapias, menos cambios en el régimen de los
medicamentos y la combinación de dos fármacos antihipertensivos en dosis fijas en
una sola tableta, se han asociado con mejor adherencia terapéutica (25).
Métodos para mejorar la adherencia a las recomendaciones
médicas (25)
• A nivel del paciente:
Información combinada con estrategias de motivación
Sesiones de grupo
El auto monitoreo de la presión arterial
• A nivel de tratamiento:
Envase con recordatorios
Simplificación del régimen de antihipertensivos
• A nivel del sistema de salud:
Intensificación del cuidado (monitoreo, llamadas telefónicas, recordatorios,
visitas al hogar, televigilancia de la presión arterial en el hogar, apoyo social,
asesoramiento asistido por el computador)
Intervenciones en la participación directa de los farmacéuticos
Participación en la evaluación y el tratamiento de la HTA por parte de los
médicos generales13
1.7 Calidad de vida relacionada con la salud en
hipertensión arterial
En salud pública y en medicina, el concepto de CVRS se refiere a la manera como
una persona o grupo de personas percibe su salud física y mental con el pasar del
tiempo. A menudo los médicos han utilizado el concepto de CVRS (HRQOL, por sus
siglas en inglés) para medir los efectos de las enfermedades crónicas en sus
pacientes a fin de comprender mejor de qué manera una enfermedad interfiere en la
vida cotidiana de una persona (26). Se centra en valorar las influencias y objetiva el
estado de salud, los cuidados saludables y las actividades de prevención y promoción
que determinan la capacidad individual de lograr y mantener un nivel de
funcionamiento apropiado que permita conseguir unos objetivos de bienestar general.
Asimismo, los profesionales de salud pública utilizan este concepto para medir los
efectos de numerosos trastornos, discapacidades de poca y mucha duración y
enfermedades en diferentes poblaciones. El seguimiento de la CVRS en diferentes
poblaciones, puede permitir la identificación de subgrupos que tienen una salud física
o mental deteriorada y ayudar a orientar las políticas o las intervenciones para
mejorar su salud.
Para los profesionales de la salud es un gran reto precisar el nivel de compromiso en
la calidad de vida de sus pacientes y se muestra una gran inquietud debido a lo
variable del estado físico que acompaña los diferentes estadios de las enfermedades
y sus resultados en el ser humano, que pueden desencadenar en efectos poco
favorables; además, si no se logra un adecuado patrón de comportamiento sobre las
dolencias subjetivas que aquejan a un paciente.
Sumado a lo anterior, está el aumento en la esperanza de vida de la población por lo
cual es necesario medir más la calidad que la cantidad de vida. Asimismo, en
enfermedades con escasa supervivencia, la calidad de vida se convierte en un
objetivo terapéutico en sí misma (27). De tal forma que la complejidad diversa de las
enfermedades y su implicación en los factores de supervivencia inciden en la
conservación y la prolongación de la vida y provocan efectos secundarios en la
cotidianidad de los individuos, tanto en lo orgánico como en lo sicológico.
Hay que reconocer el valor de la comunicación entre paciente-médico para
determinar más a fondo lo complejo de una enfermedad, detallar los procedimientos
más eficaces para la resolución de las causas, evitar el deterioro de la salud de los
pacientes, analizar que el tratamiento vaya más allá de los posibles efectos
secundarios y centrarse en soluciones ajustadas a cada persona.
Para la salud pública se convierte en una herramienta de vital importancia, en la
inclusión de procesos paliativos y preventivos en la causalidad de las enfermedades,14
los efectos concomitantes en el transcurso de las enfermedades, así como retrasar
los procesos devastadores que implica el progreso de éstas en los pacientes (28).
Se debe eliminar las distinciones de salud, mitigar las necesidades no satisfechas,
orientar el desarrollo de los planes estratégicos, y monitorear la efectividad de las
intervenciones comunitarias generales. La evaluación de la CVRS es una herramienta
de salud pública especialmente importante para los adultos mayores en una época en
que la esperanza de vida es cada vez mayor, con el objetivo de mejorar los años
adicionales, a pesar de los efectos acumulativos sobre la salud asociados con el
envejecimiento normal y los procesos de las enfermedades, para ayudar a evaluar la
calidad en los planes de atención administrada y otras aplicaciones de cuidado de la
salud. Si bien estas medidas han sido ampliamente utilizadas y validadas en entornos
clínicos y estudios especiales de la población, debido a que se tratan de instrumentos
que incluyen demasiados ítems en la mayoría de casos, a menudo son entonces
poco prácticos para su uso en la vigilancia de la población.
Se puede medir la CVRS a través de una historia clínica adecuada que pueda
conseguir objetivos claros sobre el estado de la enfermedad, pero parece claro que
una evaluación estandarizada incrementa la atención de los clínicos sobre las
preocupaciones de los pacientes, que frecuentemente se pasan por alto. Un estudio
observacional realizado en consultas de atención primaria y en hospitales, encontró
que los médicos subestimaban o no detectaban el 66% de las limitaciones
funcionales referidas por los pacientes (27). Por lo que se promueve incentivar el
proceso psicológico del paciente y permitir que sea reciproca la información sobre los
problemas que aquejan al individuo para tener un mayor control y ejecución del
diagnóstico. Pero una de las limitantes para desarrollar los estudios de proceso de la
CVRS es el reducido tiempo de consulta que restringe la óptima evaluación y
dictamen de los estadios de las enfermedades en el paciente, por lo que una de las
estrategias es cuestionar al individuo en las salas de espera sin limitar el tiempo de
consulta clarificando previamente lo más esencial para la valoración y el tratamiento
por parte del profesional. Pero, por la complejidad de algunas enfermedades, se hace
difícil tener un diagnóstico preciso y veraz por lo cual se necesitan más estudios (27).
Otro método para medir la CVRS es el adaptado por la OMS que define cuatro
niveles diferenciados de valoración de los problemas de salud: la patología,
observable al nivel más micro (molécula, célula, tejido); la deficiencia (las
anormalidades observables en las funciones o estructuras de cualquier tipo de
órgano); la discapacidad o limitación funcional del individuo para desarrollar funciones
sociales o familiares normales o esperadas y, la minusvalía, que se manifiesta a un
nivel relacional (es decir, que afecta al individuo como ser social) (28). Las
tecnologías y los instrumentos de análisis juegan un rol preponderante en la solución
de procedimientos para establecer el tipo de enfermedad de los pacientes, se pueden
analizar, comprobar y definir los patrones, rasgos, secuelas y tratamientos de las
dolencias de los individuos evitando que se desencadenen consecuencias nefastas
para la calidad de vida de los pacientes. Del mismo modo, se debe observar el estado
de ánimo del paciente, como se relaciona con sus familiares o acompañantes, la
lucidez con la que enfrenta el medio que lo rodea y como se exterioriza frente a su
enfermedad (28).15
En el caso de la HTA, los pacientes muestran un notable deterioro en su calidad de
vida debido a la complejidad y al estado de la enfermedad que manifiesta un
quebranto paulatino, sistemático, negativo por sus complicaciones crónicas en el
sistema circulatorio, por ejemplo, un ECV, que disminuye la supervivencia. Sin
embargo, la mayoría de pacientes no son adherentes al tratamiento, manifestando
una baja calidad de vida baja inducida por la propia enfermedad, además, de la poca
sintomatología que presentan.
El objetivo del médico en el momento de prescribir un antihipertensivo debe ser no
sólo reducir la presión arterial, sino también restaurar la calidad de vida del paciente,
minimizando al mismo tiempo los efectos secundarios del tratamiento a través de la
selección del medicamento más apropiado a las características del paciente, puesto
que el tratamiento antihipertensivo es el que probablemente incide en la CVRS del
paciente(29). Además, el profesional debe tener en cuenta el costo del tratamiento
tanto directo como utilitario de tal manera que el paciente pueda sobrellevarlo, ya que
si es costoso es probable que se presente una actitud negativa frente a los resultados
esperados.
En consecuencia, los pacientes en los que la presión arterial se controla, las
puntuaciones de calidad de vida son mejores que las de aquéllos en los que no se
controla (24).Por otra parte, los instrumentos para medir la CVRS dependen del
método con el que se quiere intervenir y diagnosticar al paciente, de tal modo que se
llegue a un objetivo claro y preciso para delimitar la severidad de la enfermedad y sus
posibles efectos secundarios. Existen multitud de instrumentos de evaluación de la
CVRS validados tanto genéricos como específicos para diferentes enfermedades
(30). Entre los Instrumentos genéricos, se encuentran: “Perfil de Salud de
Nottingham”, “Perfil de Consecuencias de la Enfermedad”, “Cuestionario de Salud SF-
36”, Cuestionario de Evaluación Funcional Multidimensional (OARS), Perfil de Calidad
de Vida en Enfermos Crónicos (PECVEC), EuroQol 5-D (EQ-5D) y las Láminas
COOP-WONCA. Respecto a los instrumentos de evaluación de la CVRS específicos
para HTA disponibles, hasta hace poco sólo existía un cuestionario dentro del
PECVEC diseñado para HTA, ahora también está disponible el Cuestionario de
Calidad de Vida en Hipertensión Arterial (CHAL) y su versión reducida de 16 ítems el
MINICHAL, que lo convierte en una herramienta útil en la consulta diaria, tanto en el
diagnóstico como en el seguimiento del paciente hipertenso (24).
La evaluación adecuada de la CVRS de los pacientes con HTA utilizando
instrumentos disponibles, como lo es el SF-36, convenientemente validados y de fácil
manejo tanto para el personal médico como para los pacientes puede proveer
conocimientos que permitirían controlar aquellas situaciones o variables que
deterioran la funcionalidad integral de los pacientes hipertensos y ayudarían a mejorar
la adherencia al tratamiento antihipertensivo y lograr así disminuir la incidencia de
complicaciones cardiovasculares en estos pacientes (29). El diagnóstico oportuno y
apropiado en el tratamiento de pacientes con HTA hace la diferencia con relación a la
calidad de vida, demostrando que el paciente tome conciencia sobre su enfermedad y
controle sus efectos en el organismo. El dictamen de la enfermedad crónica cambia la
forma en que la persona se ve a sí misma y frente al ámbito personal, familiar y social
en la que afecta el modo de vida desde el momento del diagnóstico. La adaptación a16
esta enfermedad dependerá de factores como la edad, el género, el modelo cultural y
educativo, el apoyo social, las creencias relacionadas con la enfermedad, los
autoesquemas, las habilidades sociales, los estilos de afrontamiento, las emociones
negativas, las enfermedades crónicas asociadas y los efectos secundarios de los
tratamientos médicos y farmacológicos utilizados (31).17
2. Materiales y métodos
2.1 Diseño de la investigación
Se trata de un estudio descriptivo observacional de corte transversal.
Se utilizó un instrumento que incluía variables demográficas de los pacientes, dos test
validados al español: el de Morisky – Green (32), para evaluar la adherencia al
tratamiento farmacológico antihipertensivo y el MINICHAL la calidad de vida en HTA
en su versión reducida (33). (Ver Anexo A-D)
El protocolo fue presentado y aprobado por el Comité de Investigación del
departamento de Medicina Interna y demás colegiados de la Facultad de Medicina;
asimismo, fue aprobado por el Comité de investigaciones de los dos hospitales.
2.2 Población de estudio
La población incluía pacientes mayores de 18 años de edad con diagnóstico de HTA
esencial, atendidos en el área de consulta externa del Hospital del Tunal ESE y en el
servicio de hospitalización de la Fundación Hospital San Carlos, que reunían los
criterios de inclusión.
La ejecución de la investigación comenzó aplicando una prueba piloto a 20 pacientes
con HTA que no fueron incluidos en el estudio, con el fin de comprobar la claridad,
pertinencia y consistencia del instrumento empleado. Posteriormente, fue socializado
el protocolo en las dos instituciones de salud, incluidas en el estudio, para dar inicio a
la recolección de la información con el abordaje a pacientes y la aplicación del
instrumento que reunían los criterios de inclusión, previa firma del consentimiento
informado.
Durante la entrevista se aplicó el instrumento y se realizó la toma de presión arterial
durante 2 ocasiones, con un intervalo de 5 minutos, en ambos brazos, con el paciente
sentado, con un tensiómetro análogo y se registró el promedio de las mediciones en
cada brazo.18
2.3 Criterios de selección
2.3.1 Criterios de inclusión
Fueron incluidos en el estudio los pacientes con todos los siguientes criterios:
• Pacientes mayores de 18 años de edad.
• Diagnóstico de HTA realizado hace más de 6 meses.
• Que se encontraran recibiendo tratamiento farmacológico para la HTA.
• Pacientes que firmaron el consentimiento informado para participar en el
estudio.
2.3.2 Criterios de exclusión
• No tener la capacidad de responder las preguntas contenidas en el
instrumento.
2.4 Muestra
Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia de manera que se
realizaron entrevistas personales a pacientes de dos hospitales de la ciudad de
Bogotá (El Tunal: pacientes ambulatorios, San Carlos: pacientes hospitalizados)
de acuerdo al formato de encuesta (Ver anexo D). Se obtuvieron 242 registros los
cuales se resumen en las tablas 3-1,3-2,3-3. Las variables de este estudio son de
tipo cualitativo y, por lo tanto, se realizaron análisis estadísticos no paramétricos.
Por esto, no se realizó la comprobación de los supuestos estadísticos que se
deben cumplir en estadística paramétrica.
2.5 Instrumentos
• Encuesta con variables demográficas y registro de la presión arterial.
• Test de Morisky-Green (32) para determinar la adherencia al tratamiento
antihipertensivo. Es un instrumento de auto-medición de la adherencia
farmacológica. (Ver anexo C)
• El cuestionario de calidad de vida en HTA en su versión reducida (MINICHAL)
para determinar la CVRS. Se encuentra validada su versión en español (33).
(Ver Anexo B).
• Tensiómetro marca WelchAllyn previamente calibrado.19
2.6 Procedimiento de recolección de la información
A todos los pacientes seleccionados se les aplicó la encuesta que incluía los datos
demográficos, el test de Morisky-Green y el cuestionario de calidad de vida en HTA
en su versión reducida(MINICHAL).
La información fue recogida por las investigadoras en la consulta externa de Medicina
Interna del Hospital El Tunal y en el servicio de Hospitalización de Medicina Interna
de la Fundación Hospital San Carlos.
Durante la aplicación del instrumento se realizó la toma de presión arterial durante 2
ocasiones con un intervalo de 5 minutos, en ambos brazos. El promedio de presión
arterial se obtuvo a partir de las dos medidas observadas (ver Anexo D).
Luego de recolectada la información fue tabulada utilizando el programa Microsoft
Excel versión 2011 para Windows.
2.7 Definiciones
1. Hipertensión Arterial Sistémica
La HTA es un síndrome que incluye no sólo la elevación de las cifras de la presión
arterial, tomada con una técnica adecuada, sino los factores de riesgo cardiovascular
modificables o prevenibles y no modificables); los primeros, abarcan los metabólicos
(dislipidemia, diabetes y obesidad), los hábitos (consumo de cigarrillo, sedentarismo,
dieta, estrés) y, actualmente, se considera la hipertrofia ventricular izquierda; los
segundos, edad, género, grupo étnico y herencia. La HTA es una enfermedad
silenciosa, lentamente progresiva que se presenta en todas las edades con
preferencia en personas mayores de60 años, generalmente asintomática que
después de 10-20 años ocasiona daños significativos en diferentes órgano blanco.
Tradicionalmente se daba importancia solo a las medidas para definir la HTA como el
nivel de presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg o, como el nivel
de presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg; sin embargo, es claro
que se trata de un síndrome multifactorial (4).
2. Técnica de la toma de la presión arterial
La toma de la presión arterial es el método utilizado para la detección temprana de la
HTA. Las variaciones de la medida de la presión arterial dependen del paciente, el
observador y de la técnica propiamente.
Para la toma de la presión arterial se deben cumplirlas siguientes condiciones:20
Tabla 2-1: Condiciones para la toma de presión arterial.
La toma de la TA debe ser luego de 5 minutos de reposo.
Evitar ejercicio físico previo
Condición del No haber fumado o ingerido cafeína en la última media hora.
paciente Evitar actividad muscular isométrica (antebrazos apoyados)
El paciente debe estar tranquilo y tener la vejiga vacía
Evitar hablar durante la toma
Condiciones del Preferiblemente esfingomanómetro de mercurio
equipo Manómetro aneroide o aparato electrónico para el brazo
Dispositivo de validado y calibrado preferiblemente en los últimos 6 meses o
medida al menos 1 vez al año
El largo de la cámara neumática del tensiómetro debe rodear
al menos el 80% del brazo. Tener brazaletes más grandes o
Manguito más pequeños para sujetos con brazos gruesos o delgados.
El ancho de la cámara neumática del tensiómetro debe rodear
al menos el 40% del brazo.
Colocar y ajustar sin holgura y sin que comprima
Retirar prendas gruesas, evitar enrollar las mangas
Dejar libre la fosa antecubital (el borde inferior del manguito
Toma de la medida
debe estar al menos dos centímetros por encima del pliegue
Colocación del
del codo)
manguito
Colocar el centro de la cámara neumática sobre la arteria
braquial.
El brazo, con el manguito, debe quedara nivel del corazón.
Establecer primero la PAS por palpación de la arteria braquial
Inflar el manguito 20 mm Hg por encima de la PAS estimada
por método palpatorio
Desinflar el manguito a 2 mm Hg por segundo o 2 por latido
cuando la frecuencia este por debajo de 60 latidos /minuto
Técnica Usar la fase I de Korotkoff para la PAS y la V (desaparición)
para la PAD.
Ajustar la medida de 2 en 2 mm Hg no redondear la cifra a 5 ó
10 mm Hg.
Debe tomarse la TA al paciente relajado (sentado) y con la
espalda, los pies y los brazos apoyados.
Mínimo dos medidas promediadas con intervalo de 2 minutos,
realizar toma adicional si hay cambios de más de 5 mm Hg.
La toma rutinaria (para detección y seguimiento) de la TA debe
ser con el paciente sentado.
Medidas Si en el momento de hacer el diagnóstico de HTA se
encuentra una cifra mayor en uno de los brazos, la cifra mayor
es la más significativa.
La toma de pie se hace para buscar hipotensión postural (si
está presente debe modificar el tratamiento)
Fuente: Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud
pública. Bogotá; Ministerio de la Protección Social de Colombia; 2007 (4).
3. Adherencia al tratamiento farmacológico: se establece mediante el test de Morisky-
Green (32), en el cual se consideran adherentes a los que den una respuesta
negativa (NO) a las cuatro preguntas del cuestionario y como no adherentes a los que
den una respuesta afirmativa (SÍ) a una o más preguntas del cuestionario.21
4. Calidad de vida: evaluación mediante el cuestionario de calidad de vida en
hipertensión arterial en su versión reducida (MINICHAL) (33), que está formado por
16 ítems de los cuales 10 corresponden a la dimensión "Estado de Ánimo" (EA) y 6 a
la dimensión "Manifestaciones Somáticas" (MS). El rango de puntuación va de 0
(mejor nivel de salud) a 30 (peor nivel de salud) en la primera dimensión y de 0 a 18
en la segunda. Se establecieron puntos de corte para la escala de calidad de vida así:
- Alta: 0 - 10 puntos.
- Media: 11 – 24 puntos.
- Baja: 25 - 48 puntos.
5.Crisis hipertensiva: elevación de la PAS o PAD (>180 mm Hg o >120 mm Hg,
respectivamente); pueden estar asociadas con daño progresivo agudo de órgano
blanco denominada emergencia hipertensiva por la evidencia de cambio neurológico
mayor (encefalopatía hipertensiva, infarto cerebral, hemorragia intracraneal), falla
ventricular izquierda, edema de pulmonar, disección aórtica, falla renal o eclampsia;
de otra parte, la elevación aislada de la presión arterial sin compromiso de órgano
blanco denominada urgencia hipertensiva (25).
6. HTA no controlada: presentar un nivel de PAS mayor a 140 mm Hg o nivel de PAD
mayora 90 mm Hg en pacientes con edad mayor o igual a 18 años o menores de 60
años y, de PAS mayor a 150 mm Hg o nivel de PAD mayor a 90 mm Hg en pacientes
con edad mayor o igual de 60 años de edad (34).
7. Polifarmacia: se refiere a la prescripción regular de 5 o más fármacos (35).
8. Adulto: Desde los 18 hasta los 65 años de edad.
9. Adulto mayor: Con edad mayor a 65 años.
2.8 Análisis estadístico
Se realizaron los siguientes análisis estadísticos no paramétricos separando los
análisis entre dos tipos de pacientes (hospitalizados y ambulatorios) mediante el
software RWizard (36) utilizando la aplicación STATR en ambiente R. Los mapas de
calor se realizaron con la función heatmap del paquete STATS para explorar de
manera general la relación de las variables estudiadas. Los análisis de independencia
entre variables se realizaron con la función VII1 y VII2 del paquete STATR y se usó la
función assoc del paquete vcd (37,38) aplicando pruebas chi cuadrado, pruebas chi-
cuadrado con corrección de Yates y pruebas G con corrección de Williams.22
2.8.1 Análisis multivariados
2.8.1.1 Mapas de calor
Mediante este análisis se explora de manera amplia la asociación entre variables
analizadas. El mapa de calor muestra, con distintos colores y tonos, la intensidad de
la relación entre los grupos definidos. Los colores indican la intensidad de la relación
o los valores de la variable representada, desde el blanco (máxima relación o valor
más alto), pasando por el amarillo y naranja hasta el rojo intenso (mínimo valor) (36).
2.8.1.2 Análisis de correspondencias múltiples
Utilizando la función XIII1 del paquete STATR del software RWizard (36) el cual
realiza el análisis de correspondencias con la función ca y el gráfico con la función
plot.ca, ambas del paquete ca (39-42).
Esta es una técnica utilizada para representar las filas y las columnas de una tabla de
contingencia de dos o más variables cualitativas como puntos en un espacio de dos o
más dimensiones, de forma que se superponen las filas y las columnas para obtener
una representación conjunta (36) buscando la asociación o correspondencia entre las
mismas (43). De forma tal que las dimensiones explican parte de esa asociación
encontrada entre las filas y columnas (la mayor parte para la primera dimensión, la
segunda dimensión explica la mayor parte del residuo de la asociación no explicada
por la primera y así sucesivamente con las demás dimensiones), por lo tanto habrá un
número máximo de dimensiones igual al número menor de categorías de filas o
columnas menos uno (43).
2.9 Control de sesgos
El diseño metodológico de este estudio puede ser susceptible a algunos sesgos.
Sesgo de selección. Para el control de este sesgo se establecen criterios de
inclusión y de exclusión claros. Por otra parte, se realizó un análisis diferencial entre
el grupo encuestado en el servicio de consulta externa y los del grupo de
hospitalización.
Sesgo de información. Se realizó una prueba piloto para evaluar la consistencia del
instrumento. Se utilizaron escalas previamente validadas al español. La presión
arterial fue medida con un tensiómetro calibrado.
Sesgo de confusión. Se analizaron diferencialmente los dos grupos de estudio
(consulta externa y hospitalización), al igual que las variables sociodemográficas para
evaluar si existen efectos de estas variables sobre los resultados.23
2.10 Variables
Las variables de estudio son presentadas en la siguiente tabla.
Tabla 2-2:Características de las variables de estudio.
No. Variable Tipo Nivel de Definición
medición operativa
1 Edad Cuantitativa De razón En años
2 Sexo Cualitativa Nominal Sexo biológico
3 Estrato Cualitativa Ordinal Estrato
socioeconómico socioeconómico
del recibo de la
luz
4 Estado civil Cualitativa Ordinal soltero, casado,
viudo, unión libre
5 Escolaridad Cualitativa Ordinal primaria,
bachillerato,
universitario,
postgrado
6 Seguridad social Cualitativa Ordinal subsidiado,
contributivo
prepagada
7 Diabetes 2 Cualitativa Nominal Si, no
8 Diabetes 1 Cualitativa Nominal Si, no
9 Depresión Cualitativa Nominal Si, no
10 Demencia Cualitativa Nominal Si, no
11 Enfermedad renal Cualitativa Nominal Si, no
crónica
12 Enfermedad coronaria Cualitativa Nominal Si, no
13 Falla cardiaca Cualitativa Nominal Si, no
14 ECV Cualitativa Nominal Si, no
15 EAP Cualitativa Nominal Si, no
16 Farmacológicos Cualitativa Nominal Medicamentos y
dosis/día
17 Tiempo de toma de Cuantitativa De razón En años
medicamentos para
HTA
18 Medicamentos para Cualitativa Nominal Si, no
otras enfermedades
19 Presión arterial Cuantitativa De razón En mmHg
20 Olvidar toma de Cualitativa Nominal Si, no
medicamentos
21 Descuidar hora de Cualitativa Nominal Si, no
toma de
medicamentos24
No. Variable Tipo Nivel de Definición
medición operativa
22 Dejar de tomar la Cualitativa Nominal Si, no
medicación cuando
está bien
23 Dejar de tomar la Cualitativa Nominal Si, no
medicación cuando le
sienta mal
24 Adherencia Cualitativa Nominal Resultado de
escala, si, no
25 Dificultad para el Cualitativa Ordinal 0 = No, en
sueño absoluto; 1 = Sí,
algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
26 Dificultad para Cualitativa Ordinal 0 = No, en
relaciones sociales absoluto; 1 = Sí,
algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
27 Dificultad para Cualitativa Ordinal 0 = No, en
entenderse con la absoluto; 1 = Sí,
gente algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
28 Sentir que no es útil en Cualitativa Ordinal 0 = No, en
la vida absoluto; 1 = Sí,
algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
29 Incapacidad para toma Cualitativa Ordinal 0 = No, en
de decisiones absoluto; 1 = Sí,
algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
30 Agobiado y en tensión Cualitativa Ordinal 0 = No, en
absoluto; 1 = Sí,
algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
31 Sensación de lucha Cualitativa Ordinal 0 = No, en
continua absoluto; 1 = Sí,
algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
32 Incapacidad de Cualitativa Ordinal 0 = No, en
disfrutar actividades absoluto; 1 = Sí,
habituales algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho25
No. Variable Tipo Nivel de Definición
medición operativa
33 Agotado y sin fuerzas Cualitativa Ordinal 0 = No, en
absoluto; 1 = Sí,
algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
34 Sensación de Cualitativa Ordinal 0 = No, en
enfermedad absoluto; 1 = Sí,
algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
35 Dificultad para Cualitativa Ordinal 0 = No, en
respirar-falta de aire absoluto; 1 = Sí,
algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
36 Edema tobillos Cualitativa Ordinal 0 = No, en
absoluto; 1 = Sí,
algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
37 Aumento orina Cualitativa Ordinal 0 = No, en
absoluto; 1 = Sí,
algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
38 Sequedad boca Cualitativa Ordinal 0 = No, en
absoluto; 1 = Sí,
algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
39 Dolor de pecho Cualitativa Ordinal 0 = No, en
absoluto; 1 = Sí,
algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
40 Adormecimiento en el Cualitativa Ordinal 0 = No, en
cuerpo absoluto; 1 = Sí,
algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
41 Afectación de la Cualitativa Ordinal 0 = No, en
calidad de vida por la absoluto; 1 = Sí,
HTA algo; 2 = Sí
bastante; 3 = Sí,
mucho
42 Calidad de vida Cuantitativa De intervalo De 0 a 48 (0
mejor nivel de
salud, 48peor
nivel de salud)26
2.11 Consideraciones éticas
Se presentó a los diferentes Comités de Ética del Hospital El Tunal, Fundación
Hospital San Carlos y Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
para la aprobación del desarrollo del estudio, categorizada como investigación sin
riesgo. Además, a los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para la
participación en el estudio, les fue explicada la metodología, la importancia, la
confidencialidad de su participación y para su intervención se les solicitó la firma del
consentimiento informado (ver anexo E).
La información será custodiada y vigilada por el grupo de investigación. Se
garantizará el anonimato de los sujetos de estudio y la información recolectada será
utilizada únicamente para cumplir los objetivos establecidos en el presente protocolo.
Dado que se trata de un estudio observacional, teniendo en cuenta lo dispuesto en la
Resolución No. 008430 de 1993 a través de la cual se establecen las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud y considerando
que no se realizarán modificaciones sobre variables físicas, fisiológicas, psicológicas
o sociales de los sujetos incluidos en el estudio, este estudio se clasifica como
investigación sin riesgo.
2.12 Productos de la investigación
Para la sociedad
Se describe información que permitirá el diseño de estrategias para mejorar la
adherencia al tratamiento de pacientes con HTA. Se empleó el Test de Morisky-Green
validado de fácil uso en la práctica clínica diaria, para que, los profesionales de la
salud integren este cuestionario en su actividad clínica habitual para fortalecer la
adherencia de los pacientes con enfermedades crónicas (44).
La información permite caracterizar peculiaridades de la población colombiana con
HTA.
Para la universidad
El desarrollo de esta investigación contribuirá al posicionamiento de la Universidad
como entidad dedicada a la investigación y la información permitirá el desarrollo y
fortalecimiento de nuevas líneas de investigación ya existentes. Además, apoyar la
formación de estudiantes de posgrados de la especialidad de Medicina Interna.27
Para la generación de nuevo conocimiento
• Artículo de divulgación en revista indexada.
• Presentación en congreso.
• Plegable para pacientes y familias.28
3. Resultados
A continuación se presentan los resultados en la secuencia de la encuesta.
3.1 Datos demográficos y características generales de
la población
La muestra total fueron 242 pacientes entre las dos instituciones, hospitalizados 155 y
ambulatorios 87; en las características demográficas de los encuestados se evidenció
una mayor proporción del género femenino 66.1%, al igual que adultos mayores,
representando el 71.9%. Además, la mayoría de la población a nivel socioeconómico
se encuentra en los estratos sociales 2 y 3 en el 78.5%, la mayor parte con estado
civil casados (33.9%), escolaridad primaria (59.1%) y analfabetismo en el 20.3%.
Tabla 3-1. Datos demográficos de los pacientes encuestados.
Tipo de
paciente Hospitalizado Ambulatorio Total Porcentaje
Total general 155 87 242
Hombre 57 25 82 33.88%
Mujer 98 62 160 66.12%
Adulto 31 37 68 28.10%
Adulto mayor 124 50 174 71.90%
Estrato 1 19 25 44 18.18%
Estrato 2 81 51 132 54.55%
Estrato 3 52 6 58 23.97%
Estrato 4 3 0 3 1.24%
Casado 53 29 82 33.88%
Separado 0 4 4 1.65%
Soltero 30 18 48 19.83%
Unión libre 16 12 28 11.57%
Viudo 55 23 78 32.23%29
Tipo de
paciente Hospitalizado Ambulatorio Total Porcentaje
Analfabeta 35 14 49 20.25%
Bachillerato 29 15 44 18.18%
Primaria 86 57 143 59.09%
Universitario 5 0 5 2.07%
Contributivo 124 0 124 51.24%
Subsidiado 31 85 116 47.93%
Figura 3-1. Nivel de escolaridad de los pacientes.
70%
59.09%
60%
50%
ejatnecroP
40%
30%
20.25%
20% 18.18%
10%
2.07%
0%
ANALFABETA BACHILLERATO PRIMARIA UNIVERSITARIO
La principal comorbilidad en este grupo de pacientes fue DM2 en el 36.4%,
igualmente, compromiso de órgano blanco como la enfermedad coronaria (27.6%), la
enfermedad renal crónica (18.6%) y la falla cardiaca (16.5%).30
Figura 3-2:Enfermedades y complicaciones de los pacientes.
40%
36.4%
35%
30%
27.7%
25%
ejatnecroP
20% 18.6%
16.5%
15%
12.8%
10.7%
10% 8.3%
6.6%
5%
0.8%
0%
Al analizar de forma global los pacientes, la mayoría de éstos recibían entre 1–2
medicamentos (62.4%) para el tratamiento de la HTA, siendo el losartán el
medicamento más frecuentemente prescrito seguido del enalapril con una frecuencia
del 67.4% y 37.6%, respectivamente; además, se encontraban controlados el 81% de
los pacientes, pero, en menor proporción los pacientes ambulatorios 47/87.
Por otra parte, la mayoría de pacientes (86%), tomaba medicamentos para otras
enfermedades, la mayoría entre 1 y 4 medicamentos (88,4%), con polifarmacia en el
11.6%.
Figura 3-3: Porcentaje de medicamentos prescritos para la hipertensión arterial.
80%
70% 67.4%
60%
50% ejatnecroP
40% 37.6%
33.5%
31.0%
30%
20% 15.7% 17.4%
10%
4.5% 4.1% 2.9%
0.4%
0%31
Tabla 3-2:Antecedentes de los pacientes.
Porcentaje
Hospitalizado Ambulatorio Total
Tipo de paciente del total
Diabetes tipo 2 47 41 88 36.4%
Diabetes tipo 1 2 2 0.8%
Depresión 10 6 16 6.6%
Demencia 18 2 20 8.3%
Enfermedad renal crónica 38 7 45 18.6%
Enfermedad coronaria 57 10 67 27.7%
Falla Cardiaca 27 13 40 16.5%
ECV 18 8 26 10.7%
EAP 24 7 31 12.8%
Toma >2 hipertensivos 59 32 91 37.6%
Entre 1-2 hipertensivos 96 55 151 62.4%
Losartán 103 60 163 67.4%
Enalapril 64 27 91 37.6%
Captopril 1 0 1 0.4%
Amlodipino 42 33 75 31.0%
Verapamilo 9 2 11 4.5%
Nifedipino 8 2 10 4.1%
Hidroclorotiazida 53 28 81 33.5%
Furosemida 31 7 38 15.7%
Metoprolol 30 12 42 17.4%
Clonidina 3 4 7 2.9%
Toma otro medicamento
3 8 11 4.5%
antihipertensivo
Toma medicamentos para
127 81 208 86.0%
otras enfermedades
Entre 1-4 143 71 214 88.4%
>4 12 16 28 11.6%32
Controlado 149 47 196 81.0%
No controlado 5 40 45 18.6%
Figura 3-4:Porcentaje de pacientes controlados y no controlados en hipertensión
arterial en el total: pacientes hospitalizados y ambulatorios.
120%
100% 96.8%
81.0%
80%
ejatnecroP
60% 54.0%
46.0%
40%
18.6%
20%
3.2%
0%
CONTROLADOS NO CONTROLADOS
Total Ambulatorio Hospitalizado
En último lugar, la adherencia global entre las 2 instituciones es del 31.4%, en donde
casi la mitad de los pacientes encuestados presentaron una CVRS, mediante la
escala Minichal, dentro del rango medio en el 49.2%.
Tabla 3-3:Adherencia y calidad de vida.
Tipo de
paciente Hospitalizado Ambulatorio Total Porcentaje
Adherente 48 28 76 31.4%
No adherente 107 59 166 68.6%
Alta 20 45 65 26.9%
Media 83 36 119 49.2%
Baja 52 6 58 24.0%33
3.2 Análisis de independencia
En los pacientes ambulatorios se presenta una asociación entre la variable calidad de
vida y adherencia (Valor de chi cuadrado = 15.3725, gl = 2, valor de p<<0.001,
α=0.05; Valor G = 15.4833, gl = 2, Valor de p<<0.001, α=0.05) donde existe una
relación positiva entre que un paciente sea adherente a los tratamientos con la
calidad de vida “ALTA” (Figura 3-5). Asimismo, existe una relación negativa entre el
número de pacientes adherentes con la calidad de vida en rango medio. En los
pacientes hospitalizados no hay asociación significativa (Valor de chi cuadrado =
3.9502, gl = 2, valor de p>0.1, α=0.05) (Figura 3-6).
Figura 3-5:Análisis de independencia entre la variable calidad de vida y la adherencia
en pacientes ambulatorios.
CALIDAD DE VIDA
Alta Media Baja
Pearson
residuals:
2.2
2.0
etnerehdA
AICNEREHDA
0.0
etnerehda
-2.0
-2.2
oN
p-value =
0.0004591134
Figura 3-6:Análisis de independencia entre la variable calidad de vida y la adherencia
en pacientes hospitalizados.
CALIDAD DE VIDA
Alta Media Baja
Pearson
residuals:
1.5
etnerehdA
AICNEREHDA
0.0
etnerehda
-1.0
oN
p-value =
0.14365
Los análisis de independencia entre la adherencia y si el paciente toma entre 1 y 2 o
más de 2 medicamentos hipertensivos, pese a que se muestra una tendencia
(Figuras 3-7 y 3-8), no se encontró asociación significativa en los dos tipos de
pacientes (Valor de chi cuadrado = 1.6525 (ambulatorios), = 0.6602 (hospitalizados),
gl = 1, valor de p>0.1, α=0.05).35
Figura 3-7:Análisis de independencia entre las variables adherencia y si el paciente
toma entre 1-2 o más de 2 medicamentos antihipertensivos en pacientes
ambulatorios.
NÚMERO DE MEDICAMENTOS HIPERTENSIVOS
>2 Entre 1-2
Pearson
residuals:
0.84
etnerehdA
AICNEREHDA
0.00
etnerehda
-0.64
oN
p-value =
0.1986236
Figura 3-8:Análisis de independencia entre las variables adherencia y si el paciente
toma entre 1-2 o más de 2 medicamentos antihipertensivos en pacientes
hospitalizados.
NÚMERO DE MEDICAMENTOS HIPERTENSIVOS
>2 Entre 1-2
Pearson
residuals:
0.38
etnerehdA
AICNEREHDA
0.00
etnerehda
-0.49
oN
p-value =
0.45562
De igual manera, los análisis de independencia entre la adherencia y si el paciente
toma o no medicamentos para otras enfermedades (Figuras 3-9 y 3-10), no se
encontró asociación significativa en los dos tipos de pacientes (Valor de chi cuadrado
= 0.711 (ambulatorios), = 0.4195 (hospitalizados), gl = 1 valor de p>0.1, α=0.05).37
Figura 3-9:Análisis de independencia entre las variables adherencia y si el paciente
toma medicamentos para otras enfermedades en pacientes ambulatorios.
TOMA MEDICAMENTOS PARA OTRAS ENFERMEDADES
NO SI
Pearson
residuals:
0.46
etnerehdA
AICNEREHDA
0.00
etnerehda
-0.67
oN
p-value =
0.3991338
Figura 3-10:Análisis de independencia entre las variables adherencia y si el paciente
toma medicamentos para otras enfermedades en pacientes hospitalizados.
TOMA MEDICAMENTOS PARA OTRAS ENFERMEDADES
NO SI
Pearson
residuals:
0.34
etnerehdA
AICNEREHDA
0.00
etnerehda
-0.51
oN
p-value =
0.50151
Los análisis de independencia entre la adherencia y el número de medicamentos para
otras enfermedades (Figuras 3-11 y 3-12), no se encontró asociación significativa en
los dos tipos de pacientes (Valor de chi cuadrado = 0.0078 (ambulatorios),
1.2444(hospitalizados), gl = 1 valor de p>0.1, α=0.05).39
Figura 3-11: Análisis de independencia entre las variables adherencia y el número de
medicamentos para otras enfermedades en pacientes ambulatorios.
NÚMERO DE MEDICAMENTOS OTRAS ENFERMEDADES
Entre 1 y 4 Más de 4
Pearson
residuals:
0.045
etnerehdA
AICNEREHDA
0.000
etnerehda
-0.066
oN
p-value =
0.9294740
Figura 3-12:Análisis de independencia entre las variables adherencia y el número de
medicamentos para otras enfermedades en pacientes hospitalizados.
NÚMERO MEDICAMENTOS OTRAS ENFERMEDADES
Entre 1 y 4 Más de 4
Pearson
residuals:
0.61
etnerehdA
AICNEREHDA
0.00
etnerehda
-0.90
oN
p-value =
0.25869
Los análisis de independencia entre la adherencia y si el paciente tiene la presión
arterial controlada o no controlada (Figuras 3-13 y 3-14), no se encontró asociación
significativa en los dos tipos de pacientes (Valor de chi cuadrado = 2.0725
(ambulatorios), = 1.0794 con corrección de Yates(hospitalizados), gl = 1 valor de
p>0.1, α=0.05).41
Figura 3-13:Análisis de independencia entre las variables adherencia y si el paciente
tiene o no la presión arterial controlada en pacientes ambulatorios.
PRESIÓN ARTERIAL DEL PACIENTE
Controlada No controlada
Pearson
residuals:
0.87
etnerehdA
AICNEREHDA
0.00
etnerehda
-0.80
oN
p-value =
0.1499842
Figura 3-14:Análisis de independencia entre las variables adherencia y si el paciente
tiene o no la presión arterial controlada en pacientes hospitalizados.
PRESIÓN ARTERIAL DEL PACIENTE
Controlada No controlada
Pearson
residuals:
0.84
etnerehdA
AICNEREHDA
0.00
etnerehda
-1.20
oN
p-value =
0.1260843
3.3 Análisis multivariados
3.3.1 Mapas de calor:
En los pacientes ambulatorios, se evidencia relación entre las variables toma de
medicamentos para otras enfermedades entre 1 – 4 y CVRS en rango alto (ver figura
3-15). De igual manera, existe una relación entre la polifarmacia y calidad de vida en
el rango bajo. La falta de adherencia se asoció con calidad de vida media y baja.
Figura 3-15:Mapa de calor de las variables analizadas en pacientes ambulatorios.44
VIUDO
HOMBRE
ADHERENTE
NIFEDIP
CAPTOPRIL
CONTRIBUTIVO
UNIV
Estrato4
DEMENCIA
HOSPITALIZADO
DM1
VERAPAM
CLONIDINA
SEPARADO
Estrato3
ERC
OTROS.MED.HTA
SOLTERO
METOPRO
ANALF
E.CORONARIA
BACHI
EAP
DEPRESION
FUROS
NUM.MED.OTRAS.ENF.MASDE4
ECV
ULIBRE
F.CARDIACA
Estrato1
HIDCLOR
NUM.MED.HTA.MASDE2
CASADO
ENALAPRIL
ADULTO
AMLODIP
NO.CONTROLADO
LOSARTAN
NUM.MED.OTRAS.ENF.1y4
Estrato2
ADULTO.MAYOR
DM2
CONTROLADO
NUM.MED.HTA1y2
PRIM
NO.ADHERENTE
MUJER
MED.OTRAS.ENF.
SUBSIDIADO
AMBULATORIO
BAJA ALTA MEDIA
Por otra parte, para los pacientes hospitalizados, se encontró una relación con toma
de 1 – 2 medicamentos para la hipertensión arterial con la calidad de vida en el rango
medio y alto, la falta de adherencia con calidad de vida baja y media; además, si el
número de medicamentos para otras enfermedades se encontraba entre 1- 4 la
calidad de vida fue media y alta. Las mujeres se relacionaron con calidad de vida
media (figura 3-16).45
Figura 3-16:Mapa de calor de las variables analizadas en pacientes hospitalizados.
CONTRIBUTIVO
ADULTO.MAYOR
MED.OTRAS.ENF.
NUM.MED.OTRAS.ENF.1y4
CONTROLADO
HOSPITALIZADO
UNIV
SEPARADO
DM1
AMBULATORIO
CAPTOPRIL
Estrato4
CLONIDINA
OTROS.MED.HTA
NO.CONTROLADO
NIFEDIP
VERAPAM
DEPRESION
NUM.MED.OTRAS.ENF.MASDE4
ULIBRE
Estrato1
EAP
DEMENCIA
ECV
METOPRO
BACHI
SOLTERO
ADULTO
SUBSIDIADO
ANALF
ERC
F.CARDIACA
FUROS
NUM.MED.HTA1y2
Estrato2
PRIM
MUJER
NO.ADHERENTE
LOSARTAN
NUM.MED.HTA.MASDE2
ADHERENTE
Estrato3
VIUDO
ENALAPRIL
AMLODIP
DM2
HOMBRE
E.CORONARIA
CASADO
HIDCLOR
BAJA ALTA MEDIA46
3.3.2 Análisis de correspondencia múltiple
El análisis de correspondencia múltiple reunió en los tres primeros ejes cerca del 34%
de la variación encontrada con las variables descritas (Figura 3-17) Cada eje o
dimensión representa una parte de la variación total de los datos de manera reducida,
de forma tal que cada variable presenta unos valores propios (cantidad de varianza
explicada) y unos coeficientes asociados que representan el peso a cada dimensión.
Adicionalmente, la posición relativa de los puntos refleja el grado de asociación entre
cada una de las variables representadas (43).
Figura 3-17:Análisis de correspondencias múltiples de las variables analizadas en
este estudio.
MEDIA
NUM.MED.HTA1y2
0.5 CONTROLADO
NO.ADHERENTE NUM.MED.OTRAS.ENF.1y4
HOSPITALIZADO ADHERENTE )%82.01(
MED.OTRAS.ENF.
0.0 ALTA
EAP DM2
E.CORONARIA AMBULATORIO
ERC 2
DEMENCIA NO.CONTROLADO
-0.5 noisnemiD
NUM.MED.HTA.MASDE2
DEPRESION
OTROS.MED.HTA
F.CARDIACA
BAJA
-1.0
ECV
NUM.MED.OTRAS.ENF.MASDE4
-1.5 DM1
-1 0 1 2
Dimension 1 (15.08%)
HOSPITALIZADO: Pacientes hospitalizados, AMBULATORIO: Pacientes
ambulatorios, NUM.MED.HTA.MASDE2: Toma medicamentos antihipertensivos más
de 2, NUM.MED.HTA1y2: Toma medicamentos antihipertensivos entre 1 y 2,
OTROS.MED.HTA: Toma otros antihipertensivos diferentes a los que se encuentran
en los grupos de fármacos de primera y segunda línea según las guías de practica
clínica, MED.OTRAS.ENF.: Toma medicamentos para otras enfermedades aparte de
los antihipertensivos, NUM.MED.OTRAS.ENF.1y4: Número de medicamentos para
otras enfermedades entre 1 y 4, NUM.MED.OTRAS.ENF.MASDE4: Número de
medicamentos para otras enfermedades más de 4 (polifarmacia), CONTROLADO:
Paciente con presión arterial controlada, NO.CONTROLADO: Paciente con presión
arterial no controlada, ADHERENTE: Paciente adherente al tratamiento,47
NO.ADHERENTE: Paciente no adherente al tratamiento, ALTA: Calidad de vida alta,
BAJA: Calidad de vida baja, MEDIA: Calidad de vida media.
En el análisis de correspondencia múltiple, se encontraron las siguientes
asociaciones.
- Calidad de vida en rango bajo: con el compromiso de órgano blanco, múltiples
complicaciones‡ y comorbilidades§ como la ERC, E. Coronaria, ECV,
demencia, depresión, falla cardiaca, EAP; además, con toma de
antihipertensivos en rango mayor a 2.
- Calidad de vida en rango medio: mostró asociación en los pacientes
hospitalizados, controlados, no adherentes y adherentes, que recibían
medicamentos para otras enfermedades entre 1 – 4 y antihipertensivos entre 1
y 2.
- Calidad de vida en rango alto: los pacientes ambulatorios, no controlados y
quienes toman otros antihipertensivos diferentes a los que se encuentran en
los grupos de fármacos de primera y segunda línea según las guías de
practica clínica.
‡ Las complicaciones de la HTA son las enfermedades cardiovasculares que se desarrollan debido a la
elevación de forma sostenida y sin control de la presión arterial, es decir, se refiere al compromiso de
órganos blanco: efectos cardiacos, neurológicos, renales, vasculares periféricos y sobre el endotelio
(45).
§ La comorbilidad es la presencia de una o más enfermedades entre sujetos con una enfermedad índice,
que en este caso sería la HTA. Tiene una alta prevalencia especialmente en adultos mayores y se suele
medir por la suma del número de enfermedades presentes en un individuo, por medio de escalas de
comorbilidad que combinan el número y gravedad de las enfermedades presentes (46).48
4. Discusión de resultados
4.1 Datos demográficos y características generales de
la población
Dentro de las características demográficas de la población incluida en el estudio, se
evidencia una mayor proporción de género femenino del 66.1%, al igual que una
investigación que incluye población ambulatoria con HTA en Norte de Santander
(Colombia) cuya frecuencia fue del 87,3 % (47).
Hay una gran proporción de la población que se encuentra en el grupo de analfabetas
representando el 20.3%, factores que han sido catalogados por la OMS dentro de los
socioeconómicos, como una de las dimensiones que se ha relacionado con una baja
adherencia al tratamiento (22), hecho que no pudo ser verificado en este estudio, con
pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Dentro de la dimensión de los factores socioeconómicos, se encuentran por ejemplo,
la falta de redes de apoyo social efectivos (22), pero no pudo ser evidenciada su
relación en este estudio, dada la baja adherencia y la mayor parte de los pacientes
con estado civil casados (33.9%).
Además, fue el losartán el medicamento más frecuentemente prescrito en los
pacientes del estudio con una frecuencia de 67.4%, también evidenciado en el
estudio de adherencia de Norte de Santander (Colombia) con uso de este antagonista
del receptor de angiotensina II (ARAII) en el 55.7% de la población (47); lo cual está
de acuerdo a las guías de práctica clínica que coloca a este grupo de medicamentos,
como uno de los antihipertensivos de primera línea.
Por otra parte, la mayoría de pacientes toma medicamentos para otras enfermedades
representado el 86%, factor que se encuentra en las dimensiones de la adherencia de
la OMS dentro de los relacionados con el tratamiento (22), pero el presente estudio
no encontró asociación significativa en los pacientes hospitalizados ni en los
ambulatorios entre estos dos factores.
La adherencia al tratamiento en el presente estudio se encontró solo en el 31.4%,
valor inferior respecto a estudios previos en Colombia (7-10,47) y, a nivel mundial,
con cifras de alrededor del 50% (23); situación similar, se contrasta con
Latinoamérica: un estudio en Brasil del 38.8% (48) y en Argentina del 48,2% (49). En
detalle, los estudios en Colombia, mediante el test de Morisky – Green han oscilado
entre el 39,7-56,2%, así: en pacientes de Norte de Santander con una adherencia de
39,7% (47), en el departamento de Caldas (Manizales y otros municipios) del 45%
(7,8), en la investigación con pacientes de la ciudad de Cali del 56,2% (9). Pero, en
otro estudio utilizaron un método subjetivo no específico para medir la adherencia en
HTA, en una muestra de pacientes de 6 ciudades (Ibagué, Barranquilla, Manizales,
Pereira, Bogotá y Medellín) y reportaron una adherencia del 92% (10). Así, tanto el
presente estudio, como el más recientemente publicado en Colombia (47),49
demuestran en conjunto una menor adherencia que en las publicaciones previas,
hecho que podría explicarse por incluir adultos mayores de 65 años de edad (50).
En síntesis, el test de Morisky – Green para adherencia en HTA presenta una alta
especificidad 94% y valor predictivo positivo de 91.6% (51). Sin embargo, una revisión
de test de medición del cumplimiento terapéutico encontró que éste puede
sobreestimar el no cumplimiento al tratamiento, es decir la falta de adherencia (44).
4.2 Análisis de independencia
Entre los factores relacionados con la adherencia al tratamiento en HTA, la OMS
incluye la complejidad del régimen médico (20), reportan mayor adherencia cuando
los antihipertensivos se utilizan en una sola dosis al día y en monoterapia; que para
ésta última, los análisis de independencia entre la adherencia y si el paciente toma
entre 1 y 2 o más de dos medicamentos antihipertensivos, pese a que se muestra una
tendencia (Figuras 3-7 y 3-8), no se encontró asociación significativa en los dos tipos
de pacientes. Respecto a la monodosis, no pudo ser verificado en el presente estudio,
siendo una limitación, ya que se registraron únicamente las dosis totales diarias de
los medicamentos, además, los dos fármacos más prescritos losartán y enalapril se
indican, en general, en dos dosis (ver, Tabla 1-1).
Se encontró HTA controlada en un alto porcentaje de la muestra, en el 81%, a
diferencia de los estudios previos publicados en el país, como el que incluía pacientes
de Cali (Colombia) que encontraron en el 69,9% (9), al igual que el de pacientes de 6
ciudades del país (Ibagué, Barranquilla, Manizales, Pereira, Bogotá y Medellín), cuyo
porcentaje fue del 45,2% (10) y a nivel internacional, en una población en Estados
Unidos fue del 66,3% (52). Este hallazgo en el presente estudio, puede ser
secundario a que los pacientes incluidos, tanto los hospitalizados como los
ambulatorios, estaban en tratamiento por médicos especialistas, lo que sugiere tal
vez, un control más estricto, con un tratamiento farmacológico más agresivo y un
mayor seguimiento de las guías de práctica clínica, sumado a que esta investigación
se realizó en tercer nivel de atención.
Asimismo, previamente ha sido reportado que la falta de adherencia a los
tratamientos es la causa más importante de la HTA no controlada (20,25,50,53); sin
embargo, en este estudio, el análisis de independencia entre la adherencia y el
control de la presión arterial, no encontró asociación significativa entre estas
variables, en los dos grupos de pacientes, hospitalizados o ambulatorios (Figuras 3-
13 y 3-14); es así como, un alto porcentaje de la muestra tenía HTA controlada (81%)
pero con adherencia del 31,4%. Es por esto, que el control de la presión arterial no
debe tomarse como una medición directa de la adherencia al tratamiento
antihipertensivo (54) y, si debe utilizarse la combinación de métodos subjetivos y
objetivos para realizar la medición adecuada de ésta.50
Esta claro que la falta de adherencia al tratamiento, tiene efectos negativos al no
lograr disminuir las complicaciones de las enfermedades crónicas, evidenciando
menores beneficios en la eficacia de los tratamientos (23); hecho que pudo ser
demostrado en este estudio dado la alta frecuencia de compromiso de órgano blanco
como la enfermedad coronaria (27.6%), la enfermedad renal crónica (18.6%) y la falla
cardiaca (16.5%). Además, ha sido determinado previamente, que a pesar que los
antihipertensivos reducen significativamente el riesgo de eventos isquémicos, la
adherencia a largo plazo de estos medicamentos es pobre incluso entre los pacientes
que ya han sufrido un evento cardiovascular (54).
El test de Morisky-Green fue el más utilizado en una revisión sistemática sobre
adherencia al tratamiento antihipertensivo, en el 57% de los estudios incluidos, pese a
explorar principalmente la dimensión de factores relacionados con el paciente (53), no
así el resto de las propuestas por la OMS. Este test es de fácil aplicación pues
consiste en cuatro preguntas con respuesta dicotómica (sí/no), requiere de pocos
minutos, es económico, permite la retroalimentación al paciente, dando información
inmediata en tiempo real sobre el comportamiento y la adherencia (55). Por tanto, es
una herramienta útil para utilizarla en pacientes ambulatorios y hospitalizados.
También está la versión de 8 ítems llamada la escala de adherencia a la medicación
de Morisky (MMAS – 8), la cual permite además de la adherencia, elucidar las
posibles razones para la falta de ésta, incluyendo factores sociales, situacionales y de
comportamiento, además de su mayor sensibilidad y especificidad, que la versión de
4 ítems (54). Las anteriores medidas están recomendadas por una revisión que revisa
6 escalas validadas para la medición de la adherencia a los antihipertensivos, sin ser
ninguna la prueba de oro (56). Una de las limitaciones es la no validación aún de la
MMAS – 8 a su versión en español.
Por otra parte, en los análisis de independencia entre la adherencia y si el paciente
tiene la presión controlada o no controlada, no se encontró asociación significativa en
ninguno de los dos grupos de pacientes, pese a que previamente se describió que el
test de Morisky Green mostraba capacidad para predecir el control en la presión
arterial por su alto valor predictivo negativo (56), hecho que si pudo ser verificado en
un estudio de una población en Argentina, en dónde los no adherentes mostraron una
mayor falta de control de la presión arterial (60%),aunque con resultados
estadísticamente no significativos (57).
Los análisis de independencia entre la adherencia y el número de medicamentos para
otras enfermedades no encontraron ninguna asociación significativa ni en los
pacientes ambulatorios ni en los hospitalizados, pese a el ya definido efecto deletéreo
que tiene la polifarmacia en la adherencia al tratamiento antihipertensivo, dado la
complejidad que puede llegar a presentar un régimen farmacológico (Figuras 3-11 y
3-12) (58).
La CVRS de los pacientes del estudio se ubicó principalmente en las categorías
media y alta, similar a una población de pacientes con HTA de Argentina que también
se encontraron en la misma categoría de CVRS (57), a diferencia de un grupo de
pacientes de la ciudad de Medellín (Colombia), que mostraron disminución de su
calidad de vida en las dimensiones de estado de ánimo y manifestaciones somáticas
(11).En los pacientes ambulatorios, se evidenció una relación entre la polifarmacia y
CVRS en el rango bajo, especialmente en las personas mayores; en consonancia con51
lo anterior, en este grupo etario hay una carga considerable de eventos adversos a
medicamentos, enfermedades asociadas, discapacidad, hospitalización e incluso la
muerte (35).
Con respecto a la asociación entre la variable calidad de vida y adherencia al
tratamiento, en los pacientes ambulatorios se evidencia una relación positiva entre
que un paciente sea adherente a los tratamientos con la calidad de vida en la
categoría alta con un valor estadísticamente significativo (p<0.001), tendencia que
también fue evidenciada en los pacientes hospitalizados pero sin significancia
estadística. Hasta el momento, no hay estudios previos en Colombia que determinen
la relación entre la adherencia al tratamiento antihipertensivo y la CVRS, pero dentro
de los estudios latinoamericanos se encuentra uno de Argentina que también observó
una asociación significativa (p < 0.05) entre la escala de CVRS del SF-36 (The Short
Form-36 Health Survey) y la adherencia al tratamiento, siendo ésta una relación
positiva, de manera que a mayor adherencia, mayor calidad de vida. Dentro de los
estudios internacionales, se encuentra uno que incluye a una población de la
comunidad rural de Vietnam, que también encontró asociación significativa de la
adherencia con la salud física, psicológica y del ambiente (59) y un estudio en una
población en Estados Unidos sugiere que existe una asociación entre la baja CVRS y
la falta de adherencia a la medicación antihipertensiva en una amplia muestra de
adultos mayores de 65 años (60), otro de los estudios en una población Palestina
encuentra los mismos hallazgos (58). Estos resultados proponen que la adherencia
terapéutica como un componente fundamental en el tratamiento antihipertensivo,
dado que la mejoría de la propia percepción subjetiva del estado de salud del
paciente reforzaría positivamente el tratamiento médico y el cumplimiento de
conductas saludables (57).
En conclusión, pocos estudios han intentado medir la asociación entre la adherencia
a la medicación y la CVRS, cuyos resultados proporcionan resultados contradictorios,
hecho que puede ser debido a las variaciones en los métodos de evaluación de la
CVRS y de la adherencia a la medicación, así como la población incluida en los
estudios (61).Por ahora, aún no están determinadas cuales son las razones para que
exista esta relación entre adherencia y CVRS.
Por otra parte, ya se ha reportado que pacientes con HTA tienen disminución de
CVRS, así, un metaanálisis indicó que la calidad de vida (evaluada a través del SF-36
y SF-12) en sujetos normotensos es levemente más satisfactoria que en sujetos con
HTA (57), hecho también demostrado por una revisión sistemática que incluyó 20
estudios (59); estos hallazgos se explican por factores, como el compromiso de
órgano blanco, los efectos adversos a los medicamentos, la polifarmacia y hasta el
tomar conciencia de la enfermedad, ya que el diagnóstico de una enfermedad crónica
cambia la forma en que la persona se ve a sí misma y a su vida (57). Dentro del
presente estudio los pacientes se encontraron dentro del rango de calidad de vida
media.52
La adherencia es entonces, un componente central en el tratamiento antihipertensivo,
ya que la conducta adherente mejora la propia percepción subjetiva del estado de
salud del paciente. Dicha percepción, a su vez, reforzaría positivamente el tratamiento
médico y el cumplimiento de las conductas saludables (57); por tanto, hay que
realizar conductas que mejoren la CVRS de los pacientes con HTA.
4.3 Análisis multivariados
4.3.1 Mapas de calor
De acuerdo a los mapas de calor, tanto en los pacientes ambulatorios como
hospitalizados, se encontró una relación entre la falta de adherencia y calidad de vida
en rango medio y bajo; hecho que ya ha sido demostrado, dado a que se han
identificado numerosas barreras con la adherencia a la medicación antihipertensiva,
dentro de los que se encuentran factores psicosociales como la depresión, bajo
apoyo social y la pobre calidad de vida, los cuales han evidenciado mantener una
fuerte asociación con adherencia a la medicación entre los adultos mayores (62).
Por otra parte, se ha determinado además, que uno de los factores que puede ser
implicado en la CVRS de los pacientes es el tiempo de evolución de la HTA, ya que
los pacientes con diagnostico reciente pueden experimentar un aumento de la CVRS
en los primeros meses de tratamiento, sin embargo, para los pacientes con HTA
crónica, la adherencia al tratamiento podría no mejorar la CVRS (61). Hecho que no
pudo ser determinado en el presente estudio, pese a que dentro del instrumento se
encontraba la pregunta del tiempo de toma de medicamentos para la HTA, se
considera que no es un indicador fuerte y puede presentar el sesgo de recuerdo en
los pacientes.
4.3.2 Análisis de correspondencia múltiple
Previamente ha sido determinado, que uno de los factores más importantes que
afectan la CVRS en pacientes con HTA es el nivel de la presión arterial, es así como,
se ha demostrado que en adultos mayores con hipertensión arterial -sistólica o
diastólica aisladas o ambas- se asocian con una menor CVRS (63). Los resultados de
estudios prospectivos han demostrado que la reducción de la PAS y la PAD ralentiza
o incluso detiene la disminución de la CVRS en este grupo etario, y tiene un efecto
beneficioso sobre la salud mental (la función cognitiva y el estado de ánimo) y el
funcionamiento físico (la actividad física y vitalidad); así, el tratamiento eficaz de la
hipertensión arterial mejora la CVRS, pero el aumento del número de fármacos
antihipertensivos –polifarmacia- está relacionada con su deterioro (63). Lo anterior, no
pudo ser demostrado en el presente estudio, dado que en el análisis de
correspondencia múltiple se encontró una relación entre la calidad de vida con rango
alto en los pacientes no controlados.53
Hay datos limitados que sugieren que la PAS en el rango de 120-140 mmHg y la PAD
en el rango de 75-90 mmHg se relacionan con la más alta CVRS en pacientes
hipertensos (63), lo que concuerda pues en este estudio la mayoría de pacientes se
encontraron en rango de calidad de vida media y, a su vez, el 81% estaban
controlados. Además, en el rango de calidad de vida alta se encontraron quienes
toman otros antihipertensivos diferentes a los que se encuentran en los grupos de
fármacos de primera y segunda línea según las guías de practica clínica,
medicamentos tal ves adicionados para lograr el control de la presión arterial.
Siempre que, lograr las metas de presión arterial no conlleve a deterioro por
polifarmacia de la CVRS en los individuos con HTA; dado que se pueden sumar los
eventos adversos relacionados inversamente con el número de medicamentos
prescritos; probablemente, a esto pueda deberse que en el análisis de
correspondencia múltiple en este estudio se encontró relación entre calidad de vida
baja y la toma de más de 2 antihipertensivos y calidad de vida media con 1-2
antihipertensivos, pero con resultados contradictorios con respecto a pacientes no
controlados y CVRS en rango alto.
Además, se evidenció CVRS en rango bajo con complicación de órganos blanco y
múltiples comorbilidades, en dónde ya ha sido previamente demostrado, que éstas
deterioran la salud física y mental de diferentes maneras (58). Por ejemplo, los
ataques isquémicos transitorios están asociados principalmente con el deterioro de la
salud mental, mientras que los ECV afectan negativamente la salud física y mental
(63).
Por otra parte, previamente se ha determinado la relación de mayor edad con
disminución de la calidad de vida y de aumento en el nivel educativo con mejoría en
la CVRS (58), pero este hecho no pudo ser demostrado en este estudio, en dónde se
encontró que la mayor parte de la población son adultos mayores y con nivel de
educación primaria.
La escala de MINICHAL para determinar la CVRS ha sido utilizada en otras
poblaciones como Brasil, país en el que ya ha sido validada y en un estudio de
pacientes con HTA, en el cual se demostró que es un instrumento capaz de
discriminar las diferencias en la CVRS en relación con los síntomas de disnea, dolor
torácico, palpitaciones, presíncope y dolor de cabeza, así como, para la presencia de
daño renal (daño a órganos diana) (64); por lo que se convertiría en una herramienta
útil para determinar la CVRS en pacientes con HTA.
La CVRS se ha convertido en una medida importante del resultado del cuidado a los
pacientes con enfermedades crónicas y se ha encontrado que es predictiva de la
utilización de los servicios de salud y de la mortalidad (65), por lo que se debe
determinar con cualquiera de las herramientas que han sido validadas para tal fin,
algunas específicas para la HTA, como la escala MINICHAL utilizada en el presente
estudio.
Por último, se ha propuesto que la monitoria de la calidad de vida, puede ser una de
las mejores formas de mejorar la adherencia al tratamiento. Por lo tanto, en el
desarrollo de un enfoque para el tratamiento de la HTA, los médicos deben tomar en
consideración el impacto de diferentes antihipertensivos en el paciente y junto con los
efectos secundarios y contraindicaciones, ya que las cuestiones de calidad de vida
pueden determinar la elección de la medicación (66). En consecuencia, hay que54
determinar la CVRS en los pacientes y los factores que pueden afectarla, para
intervenirlos tempranamente.55
5. Limitaciones
Dentro de las limitaciones del estudio se encuentran la no medición de otras variables
que pudieran tener efecto sobre la calidad de vida de los pacientes, sin embargo el
instrumento utilizado mide CVRS.
Se trata de un estudio observacional de corte transversal, por lo que los resultados
obtenidos no pueden ser generalizados a otras poblaciones diferentes a la incluidas,
además, se deben tener en cuenta las diferencias en los pacientes hospitalarios y
ambulatorios.56
6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
La adherencia general al tratamiento antihipertensivo en una población de dos
hospitales de la ciudad de Bogotá fue del 31,4%.
Dentro de los factores relacionados con la adherencia al tratamiento se encuentran
muchos de los propuestos en cada una de las dimensiones de la OMS, como la edad,
el género, las comorbilidades, la polifarmacia, el control de la presión arterial, el
apoyo familiar, entre otros, pero dentro de éste estudio ninguno tuvo una relación
estadísticamente significativa con la adherencia.
La CVRS se encuentra en el rango medio para los pacientes ambulatorios y
hospitalizados.
Con respecto a la asociación entre la variable calidad de vida y adherencia al
tratamiento, en los pacientes ambulatorios se evidencia una relación positiva entre
que un paciente sea adherente a los tratamientos con la calidad de vida en la
categoría alta con un valor estadísticamente significativo (p<0.001), tendencia que
también fue evidenciada en los pacientes hospitalizados pero sin significancia
estadística. Asimismo, tanto en los pacientes ambulatorios como hospitalizados, se
encontró una relación entre la falta de adherencia y calidad de vida en rango medio y
bajo.
6.2 Recomendaciones
La adherencia al tratamiento es una herramienta fundamental para lograr el control de
la hipertensión arterial y el enlentecimiento del compromiso de órganos blanco; en
este sentido, es importante valorar la adherencia con herramientas específicas,
rápidas, económicas y útiles como el test de Morisky – Green tanto en el ámbito
ambulatorio como en el hospitalario, dada su fácil aplicación pues consiste en cuatro
preguntas con respuesta dicotómica (sí/no), por lo que requiere de pocos minutos. En
este sentido, todo médico siempre al prescribir los antihipertensivos debería precisar
la hora y no solo el intervalo de administración.
Además, cada vez que un clínico formule antihipertensivos, a un paciente para lograr
el óptimo control de la HTA, debe no comprometer la CVRS del paciente e intervenir
en todos los aspectos que puedan afectarla y, finalmente, buscar el resultado
adecuado del tratamiento, desarrollar estrategias para mejorar la adherencia y la
CVRS de las personas con una enfermedad crónica como la HTA.
Con esta investigación se abre una mirada para diversas enfermedades crónicas, se
deja la invitación a realizar otros estudios con el uso de estas herramientas, para
definir los cambios en la adherencia y la CVRS en la práctica de medicina interna.57
A. Anexo: variables demográficas
incluidos en el cuestionario
• Edad
• Género
• Estrato socioeconómico
• Estado civil
• Escolaridad
• Régimen de seguridad social
• Antecedentes personales
• Medicamentos utilizados para el tratamiento de la HTA
• Duración del tratamiento de la HTA
• Medicamentos para otras enfermedades58
B. Anexo: Cuestionario de calidad de vida
en hipertensión arterial
MINICHAL(33)
0 = No, en absoluto; 1 = Sí, algo; 2 = Sí bastante; 3 = Sí, mucho
En los últimos 7 días...
1. ¿Ha tenido dificultades para conciliar el sueño?
2. ¿Ha tenido dificultades para continuar con sus relaciones sociales habituales?
3. ¿Le ha resultado difícil entenderse con la gente?
4. ¿Siente que no está jugando un papel útil en la vida?
5. ¿Se siente incapaz de tomar decisiones y empezar nuevas cosas?
6. ¿Se ha notado constantemente agobiado y en tensión?
7. ¿Tiene la sensación de que la vida es una lucha continua?
8. ¿Se siente incapaz de disfrutar sus actividades habituales de cada día?
9. ¿Se ha sentido agotado y sin fuerzas?
10.¿Ha tenido la sensación de que estaba enfermo?
11.¿Ha notado dificultades al respirar o sensación de falta de aire sin causa
aparente?
12.¿Se le han hinchado los tobillos?
13.¿Ha notado que orina más a menudo?
14.¿Ha notado sequedad de boca?
15.¿Ha notado dolor en el pecho sin hacer ningún esfuerzo?
16.¿Ha notado una sensación de entumecimiento u hormigueo en alguna parte del
cuerpo?
¿Diría usted que su hipertensión y el tratamiento de la misma afecta a su
calidad de vida?59
C. Anexo: Adherencia al tratamiento
antihipertensivo
Test de Morisky-Green-Levine(32)
En todos los casos se debe responder “SI” o “NO”.
¬ ¿Se olvida de tomar alguna vez los medicamentos para su hipertensión?
¬ ¿Es descuidado con la hora en que debe tomar la medicación?
¬ Cuando se encuentra bien ¿deja de tomar la medicación?
¬ Si alguna vez le sienta mal ¿deja de tomarla?
Adherentes: NO a las cuatro preguntas
No adherentes: SI a una o más preguntas60
D. Anexo: Instrumento
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL Y SU RELACIÓN CON LA CALIDAD DE
VIDA EN UN GRUPO DE PACIENTES DE DOS HOSPITALES DE LA CIUDAD DE
BOGOTÁ
1. IDENTIFICACIÓN
Edad: ______________años Sexo: Masculino_____ Femenino _____
Estrato socioeconómico: 1__2__3__4__5__6__
Estado civil: Soltero (a) ___ Casado (a) ____ Viudo (a)____ Unión libre ____
Escolaridad:
Analfabeta ___Primaria____ Bachillerato ____ Universitario ____ Postgrado__
Seguridad social: Subsidiado _____ Contributivo _____ Prepagada ____
2. ANTECEDENTES
Patológicos
Diabetes tipo 2 Si___ No___Diabetes tipo 1 Si___ No__ Depresión Si___ No___
Demencia Si__ No__Enfermedad renal crónica Si__ No__
Enfermedad coronaria Si___ No___Falla cardiaca Si__ No__
ECV Si___ No___(EAP): Si___ No___
Farmacológicos (escriba la dosis total del medicamento por día)
Medicamento Dosis/día
Losartán Si____ No____
Enalapril Si____ No____
Captopril Si____ No____
Amlodipino Si____ No____
Verapamilo Si____ No____
Nifedipino Si____ No____
Hidroclorotiazida Si____ No____
Furosemida Si____ No____
Metoprolol Si____ No____
Clonidina Si____ No____
Otro Si____ No____
¿Cuántos años lleva tomado medicamentos para la hipertensión arterial? ___ años
¿Toma otros medicamentos para otras enfermedades? Si__ No___ ¿Cuantos?___61
Presión arterial (sentado): Brazo derecho: __/__ Brazo izquierdo __/__
3. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (31)
En todos los casos se debe responder “SI” o “NO”.
¿Se olvida de tomar alguna vez los medicamentos para su hipertensión? Si__ No__
¿Es descuidado con la hora en que debe tomar la medicación? Si___ No___
Cuando se encuentra bien ¿deja de tomar la medicación? Si___ No___
Si alguna vez le sienta mal ¿deja de tomarla? Si___ No___
32. Val A, Amorós G, Martinez P, Fernandez ML, León M. Estudio descriptivo del cumplimiento del
tratamiento farmacológico antihipertensivo y validación del test Morisky y Green. Aten Primaria
1992;10:767-70.
33. CALIDAD DE VIDA (32)
0 = No, en absoluto; 1 = Sí, algo; 2 = Sí bastante; 3 = Sí, mucho
En los últimos 7 días...
Ítem 0 1 2 3
¿ Ha tenido dificultades para conciliar el sueño?
¿Ha tenido dificultades para continuar con sus relaciones sociales
habituales?
¿Le ha resultado difícil entenderse con la gente?
¿Siente que no está jugando un papel útil en la vida?
¿Se siente incapaz de tomar decisiones y empezar nuevas cosas?
¿Se ha notado constantemente agobiado y en tensión?
¿Tiene la sensación de que la vida es una lucha continua?
¿Se siente incapaz de disfrutar sus actividades habituales de cada
día?
¿Se ha sentido agotado y sin fuerzas?
¿Ha tenido la sensación de que estaba enfermo?
¿Ha notado dificultades al respirar o sensación de falta de aire sin
causa aparente?
¿Se le han hinchado los tobillos?
¿Ha notado que orina más a menudo?
¿Ha notado sequedad de boca?
¿Ha notado dolor en el pecho sin hacer ningún esfuerzo?
¿Ha notado una sensación de entumecimiento u hormigueo en
alguna parte del cuerpo?
¿Diría usted que su hipertensión y el tratamiento de la misma afecta a su
calidad de vida?
33. Badia X, Roca-Cusachs A, Dalfó A, Gascón G, Abellán J, Lahoz R,et al. Validation of the short
form of the Spanish Hypertension Quality of Life Questionnaire (MINICHAL). ClinTher 2002; 24
(12): 2137-54.62
E. Anexo: Formato de consentimiento
informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR DEL ESTUDIO
“ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL Y SU RELACIÓN CON LA CALIDAD DE
VIDA EN UN GRUPO DE PACIENTES DE DOS HOSPITALES DE LA CIUDAD DE
BOGOTÁ”
Este formato de consentimiento informado se dirige a hombres y mujeres atendidos
en el Hospital El Tunal o en la Fundación Hospital San Carlos para participar en el
estudio adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión arterial
y su relación con la calidad de vida en un grupo de pacientes de dos hospitales de la
ciudad de Bogotá.
Parte I. Información sobre la investigación
El estudio adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con
hipertensión arterial y su relación con la calidad de vida en un grupo de
pacientes de dos hospitales de la ciudad de Bogotá, está siendo realizado por la
Dra. Gloria Mercedes Guarín Loaiza, como trabajo de grado para optar por el título de
especialista en Medicina Interna y está siendo dirigido por la Dra. Análida Pinilla.
Para recolectar la información se utilizan dos instrumentos donde se registra la
información. La participación es totalmente voluntaria, aún después de haber iniciado
a contestar los instrumentos, si decide no continuar puede retirarse del estudio sin
ningún inconveniente. Los datos suministrados por usted son totalmente
confidenciales, así que no serán revelados y no afectarán su seguimiento ni la
instauración y evolución de su tratamiento.
Parte II. Propósito de la investigación
Este trabajo se desarrolla con el fin de determinar la adherencia al tratamiento de los
pacientes con HTA, su calidad de vida y los factores relacionados entre ellas. Esta
informará permitirá a futuro diseñar trabajos y campañas dirigidas a mejorar la
adherencia y calidad de vida de las personas que padecen esta enfermedad y evitar
la aparición de complicaciones.
Parte III. Tipo de intervención realizada en la investigación
Se trata de un estudio de observación, es decir, no se realizará ninguna intervención
sobre usted ni los demás participantes del estudio. Sólo se realizará la recolección de
la información en una encuesta. Esta investigación no representa ninguna
consecuencia negativa para usted como usuario de las dos instituciones de salud que
participan en el estudio. Esta investigación está guiada por los principios de63
confidencialidad, privacidad, beneficencia, no maleficencia, con los cuales se
garantiza la protección de información brindada y su buen uso.
Parte IV. Selección de participantes
Se invita a la participación de las personas con diagnóstico de HTA que son
atendidas en el Hospital el Tunal y la Fundación Hospital San Carlos.
Parte V. Participación voluntaria
Después de conocer esta información usted es libre de participar o no en el estudio.
Su participación es totalmente voluntaria y no puede ni será obligado a participar.
Agradecemos su participación en el estudio y solicitamos su autorización para
participar en él.
Después de habérseme leído y explicado suficientemente lo anterior, acepto
voluntariamente participar en este estudio. Como constancia firmo el presente
documento en Bogotá D.C., a los ________________ días del mes de ___________
del año _______
Confidencialidad y manejo de la los resultados: los datos personales recolectados
como nombre, identificación, número de historia clínica serán de conocimiento del
equipo de investigadoras, los resultados serán informados a la Universidad Nacional
de Colombia y se publicará en medio de comunicación científica como revistas
médicas de carácter nacional e internacional. El paciente acepta y entiende la política
de protección de datos personales de conformidad con la Ley estatutaria 1581 de
2012, por esto en cualquier momento las investigadoras tienen derecho a conocer,
actualizar, rectificar sus datos, entre otros.
____________________________________
Firma del participante
Nombre
C.C.
_____________________________________
Firma del investigador
Nombre
C.C.
_____________________________________
Firma del testigo
Nombre
C.C.64
Bibliografía
1. Báez LP, Blanco MI, Bohórquez R, Botero R, Cuenca GS, D´Achiardi R et al.
Guías colombianas para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión
arterial. Rev Colomb Cardiol. 2007; 13(1): 187-317.
2. Fung V, Huang J, Brand R, Newhouse JP, Hsu J. Hypertension treatment in a
medicare population: Adherence and systolic blood pressure control. Clin
Ther. 2007; 29(5): 972-84.
3. Umair M, Shan S, Hameed T. Barriers to and determinants of medication
adherence among hypertensive patients attended National Health Service
Hospital, Sunderland. J Pharm Bio allied Sci. 2014; 6(2): 104-8.
4. Pinilla A, Barrera M del P, Agudelo JF. Guía de atención de la hipertensión
arterial. En: Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en
la salud pública. Bogotá; Ministerio de la Protección Social de Colombia; 2007.
p. 151-218.
5. Bonilla C. Diseño de un instrumento para evaluar los factores que influyen en
la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico en personas
que presentan factores de riesgo de enfermedad cardiovascular: validez de
contenido y validez aparente del mismo. [Tesis de Magíster en Enfermería].
Bogotá: Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia; 2006.
6. Herrera M. Adherencia a los tratamientos farmacológicos y no Farmacológicos
en personas con hipertensión arterial en Montería. Tesis de Magíster en
Enfermería. Bogotá Universidad Nacional de Colombia. Facultad de
Enfermería. 2010. p. 1-118.
7. Casas MC, Chavarro LM, Cardona D. Adhesión al tratamiento de la
Hipertensión arterial en dos Municipios de Colombia. 2010-2011. Hacia la
Promoción de la Salud. 2013; 18(1): 81-96.
8. Castaño-Castrillón JJ, Echeverri-Rubio C, Giraldo-Cardona JE, Maldonado-
Mora A, Melo-Parra J, Meza-Orozco GA et al. Adherencia al tratamiento de
pacientes hipertensos atendidos en Assbasalud ESE, Manizales (Colombia)
2011. Rev fac med unal. 2012; 60(3): 179-97.
9. Herrera R, Badiel M, Zapata H. Factores asociados al no control de la presión
arterial en pacientes inscritos al programa de hipertensión de una Entidad
Promotora de Salud en Cali-Colombia, 2004. Rev Colomb Cardiol. 2009;
16(4): 143-52.
10. Isaza CA, Moncada JC, Mesa G, Osorio FJ. Efectividad del tratamiento
antihipertensivo en una muestra de pacientes colombianos. Biomédica. 2004;
24(3): 273-81.
11. Muñoz LP, Cerezo MP, González MC, Paz AL, Realpe C, Vélez C et
al. Accesibilidad a acciones de promoción de la salud y prevención de
población hipertensa de Pereira, Colombia, 2008. La mirada del
paciente. Investigaciones Andina. 2009; 11(18): 6-21.
12. Vinaccia S, Quiceno JA, Gómez A, Montoya LA. Calidad de vida relacionada
con la salud en pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial leve.
Diversitas – perspectivas en psicología. 2007; 3(2): 203-11.
13. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA, Havas S, Kotchen TA et al. Primary
prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The
National High Blood Pressure Education Program. JAMA. 2002; 288: 1882-88.
14. Bermejo B. Epidemiología clínica aplicada a la toma de decisiones en
medicina. Pamplona: Gobierno de Navarra. Departamento de Salud; 2001.65
15. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Assessment of
frequency of progression to hypertension in non hypertensive participants in
The Framingham Heart Study. Lancet. 2001; 358: 1682-86.
16. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB, D'Agostino RB et al.
Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and
men: The Framingham Heart Study. JAMA. 2002; 287: 1003-10.
17. Rosner B, Cook NR, Daniels S, Falkner B. Childhood blood pressure trends
and risk factors for high blood pressure: the NHANES experience 1988-2008.
Hypertension. 2013; 62(2): 247-54.
18. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium
antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs. Lancet. 2000; 356:
1955-64.
19. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr et al.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA.
2003; 289(19):2560-72.
20. Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo:
pruebas para la acción. Washington: OMS;2004.
21. McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventions to enhance patient
adherence to medication prescriptions: scientific review. JAMA. 2002; 288(22):
2868-79.
22. DiMatteo MR, Giordani PJ, Lepper HS, Croghan TW. Patient Adherence and
Medical Treatment Outcomes A Meta-Analysis. Med Care. 2002; 40(9): 794-
811.
23. Haynes RB, McDonald H, Garg AX, Montague P. Interventions for helping
patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database Syst
Rev. 2002; (2): CD000011.
24. Zolnierek KB, Dimatteo MR. Physician communication and patient
adherence to treatment: a meta-analysis. Med Care. 2009; 47(8): 826-34.
25. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M et al. 2013
ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task
Force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
European Heart Journal. 2013; 34: 2159–2219.
26. Centers for Disease Control and Prevention CDC. (2000). Measuring Healthy
Days: Population Assessment of Health-Related Quality of Life. Revisado el 16
agosto de 2013, de http://www.cdc.gov/hrqol/pdfs/mhd.pdf
27. Lizán L. La calidad de vida relacionada con la salud. Aten Primaria. 2009;
41(7): 411–16.
28. Alonso J. La medida de la calidad de vida relacionada con la salud en la
investigación y la práctica clínica. Gac Sanit. 2000; 14(2): 163-67.
29. Ramones I. Calidad de vida relacionada a salud en pacientes con hipertensión
arterial. Revista Latinoamericana de Hipertensión. 2007; 2(5): 147-50.
30. Rebollo P, Fernández-Vega F, Ortega F. La evaluación de la calidad de vida
relacionada con la salud en enfermos con hipertensión arterial. Hipertensión.
2001; 18(9): 429-39.
31. Vinaccia S, Quiceno JA, Gómez A, Montoya LA. Calidad de vida relacionada
con la salud en pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial leve.
Diversitas – perspectivas en psicología. 2007; 3(2): 203-11.
32. Val A, Amorós G, Martinez P, Fernandez ML, León M. Estudio descriptivo del
cumplimiento del tratamiento farmacológico antihipertensivo y validación del
test Morisky y Green. Aten Primaria. 1992; 10: 767-70.66
33. Badia X, Roca-Cusachs A, Dalfó A, Gascón G, Abellán J, Lahoz R et al.
Validation of the short form of the Spanish Hypertension Quality of Life
Questionnaire (MINICHAL). Clin Ther. 2002; 24(12): 2137-54.
34. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C,
Handler J, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High
Blood Pressure in Adults. JAMA. 2013; 1097(5): 1–14.
35. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D et al. Reducing
Inappropriate Polypharmacy. JAMA Intern Med. 2015; 1–8.
36. Guisande C, Vaamonde A, Barreiro A. RWizard Software [Internet]. España:
Universidad de Vigo; 2014 - [actualizada el 1 de mayo de 2015; acceso 6 de
mayo de 2015].Disponible en:http://www.ipez.es/RWizard
37. Meyer D, Zeileis A, Hornik K. The strucplot framework: Visualizing multiway
contingency tables with vcd. Journal of Statistical Software. 2006; 17(3): 1-48.
38. Meyer D, Zeileis A, Hornik K. Visualizing Categorical Data. R package version
1.3-1 [Internet] 2013 [actualizada el 9 de junio de 2015; acceso 6 de mayo de
2015]. Disponible en: http://cran.r-project.org/web/packages/vcd/index.html.
39. Greenacre MJ, Pardo R. Subset correspondence analysis: visualizing
relationships among a selected set of response categories from a
questionnaire survey. Sociological Methods and Research. 2006; 35: 193-218.
40. Greenacre M. Correspondence Analysis in Practice. Second Edition. London:
Chapman & Hall/ CRC; 2007.
41. Nenadic O, Greenacre M. Correspondence analysis in R, with two- and three-
dimensional graphics: The ca package. Journal of Statistical Software. 2007;
20(3): 1-13.
42. Greenacre M. Simple, Multiple and Joint Correspondence Analysis. R package
version 0.53[Internet] 2013.[actualizada el 31 de diciembre de 2014; acceso 6
de mayo de 2015]. Disponible en: http://cran.r-
project.org/web/packages/ca/index.html.
43. Díaz, LG. Estadística multivariada: Inferencia y Métodos. Bogotá:
Panamericana Formas e Impresos S.A.; 2002.
44. Rodríguez Chamorro MÁ, García-Jiménez E, Amariles P, Rodríguez Chamorro
A, José Faus M. Revisión de tests de medición del cumplimiento terapéutico
utilizados en la práctica clínica. Atención Primaria. 2008; 40(8): 413–7.
45. Aristizábal D, Pineda M, Urina M, Manzur F, García C, Olivo C. Hipertensión
arterial sistémica. En: Charria D, Guerra P, Manzur F, Llamas A, Rodríguez N,
Sandoval N, Melgarejo E, editores. Texto de cardiología. Bogotá: Sociedad
Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular; 2007. p. 350-82.
46. Medrano F, Melero M, Barba MA, Gómez J, Llabrés J, Moreno J.
Comorbilidad, pluripatología, consumo de recursos y pronóstico de pacientes
ingresados en una unidad de Medicina Interna. An. Med. Interna. 2007;
24(11): 525-30.
47. Pinzón Ramírez CJ. Adherencia a la farmacoterapia en pacientes hipertensos
ambulatorios que asisten al programa de control de hipertensión arterial en el
Hospital Jorge Cristo Sahium, Norte de Santander (Colombia). Cien Tecnol
Salud Vis Ocul. 2014; 12(2): 27–35.
48. Jornada A, Rolim C, Serrate S. Mengue. The Brief Medication Questionnaire
and Morisky- Green Test to evaluate medication adherence. Rev Saúde
Pública. 2012; 46(2): 1-10.67
49. Ingaramo R, Vita N, Bendersky M, Arnolt M, Bellido C, Piskorz D et al. Estudio
Nacional Sobre Adherencia al Tratamiento (ENSAT).Rev Fed Arg Cardiol.
2005; 34: 104-11.
50. Munger MA, Van Tassel B, LaFleur J. Medication Non adherence: Un
unrecognized cardiovascular risk factor. Med Gen Med. 2007; 9(3): 1-60.
51. Prado JC, Kupek E, Mion D. Validity of four indirect methods to measure
adherence in primary care hypertensives. J Hum Hypertens. 2007; 21(7): 579–
84.
52. Krousel-Wood MA, Muntner P, Islam T, Morisky DE, Webber LS. Barriers to
and Determinants of Medication Adherence in Hypertension Management:
Perspective of the Cohort Study of Medication Adherence among Older Adults
(CoSMO). Med Clin North Am. 2009; 93(3): 753–69.
53. AlGhurair SA, Hughes CA, Simpson SH, Guirguis LM. A systematic review of
patient self-reported barriers of adherence to antihypertensive medications
using the world health organization multidimensional adherence model. J Clin
Hypertens (Greenwich). 2012; 14: 877–86.
54. Brown MT, Bussell JK. Medication Adherence: WHO Cares?. Mayo Clin Proc.
2011; 86(4): 304-14.
55. Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M, Ward HJ. Predictive Validity of A
Medication Adherence Measure in an Outpatient Setting. J Clin Hypertens
(Greenwich). 2008; 10(5): 348–54.
56. Pérez-Escamilla B, Franco-Trigo L, Moullin JC, Martínez-Martínez F, García-
Corpas JP. Identification of validated questionnaires to measure adherence to
pharmacological antihypertensive treatments. Patient Prefer Adherence. 2015;
9: 569-78.
57. Hirschberg S, Donatti S, Rijana I, Selan V. La relación entre adherencia
terapéutica y calidad de vida en la hipertensión arterial. Psiencia. Revista
latinoamericana de ciencia psicológica. 2014; 6(2): 64-70.
58. Zyoud SH, Al-Jabi SW, Sweileh WM, Wildali AH, Saleem HM, Aysa HA et al.
Health-related quality of life associated with treatment adherence in patients
with hypertension: a cross-sectional study. Int J Cardiol. 2013; 168(3): 2981-3.
59. Ha NT, Duy HT, Le NH, Khanal V, Moorin R. Quality of life among people living
with hypertension in a rural Vietnam community. BMC Public Health. 2014; 14:
833.
60. Holt EW, Muntner P, Joyce CJ, Webber L, Krousel-Wood MA. Health-related
quality of life and antihypertensive medication adherence among older adults.
Age Ageing. 2010; 39(4): 481-7.
61. Saleem F, Hassali MA, Shafie AA, Awad GA, Atif M, ulHaq N et al. Does
treatment adherence correlates with health related quality of life? Findings from
a crosssectional study. BMC Public Health. 2012; 12: 318.
62. Holt EW, Muntner P, Joyce C, Morisky DE, Webber LS, Krousel-Wood M. Life
Events, Coping, and Antihypertensive Medication Adherence Among Older
Adults. Am J Epidemiol. 2012; 176(Suppl): S64–S71.
63. Zygmuntowicz M, Owczarek A, Elibol A, Olszanecka-Glinianowicz M, Chudek
J. Blood pressure for optimal health-related quality of life in hypertensive
patients. J Hypertens. 2013; 31(4): 830–39.
64. Soares AL, Matheus RC, Freire F, Moreira T, Martini GG, Nadruz W et al.
Quality of Life on Arterial Hypertension: Validity of Known Groups of
MINICHAL. Arq Bras Cardiol. 2015; 104(4): 299-307.
65. Varela MT, Arrivillaga M, Cáceres DE, Correa D, Holguín LE. Efectos
benéficos de la modificación del estilo de vida en la presión arterial y la calidad
de vida en pacientes con hipertensión. Acta Colombiana de Psicología. 2005;
14: 69-85.
66. Nunes MI. The Relationship Between Quality of Life and Adherence to68
Treatment. Current Hypertension Reports. 2001; 3: 462–65.