Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del Hospital Universitario Nacional
Autor: Arias Pineda, María Angélica
Asesor: Rodríguez Losada, Jorge
Fecha: 2021
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El presente trabajo pretende generar indicaciones para el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de los pacientes mayores de 18 años con los trastornos de ansiedad más
frecuentes, que se atienden en el servicio de consulta externa de psiquiatría en el Hospital
Universitario Nacional. Dichos trastornos incluyen el trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social y fobias específicas. Para ello se realizó
una búsqueda de la literatura para identificar guías de práctica clínica que abordaran estos
trastornos, se aplicaron los criterios de elegibilidad, se hizo una síntesis textual narrativa
de la evidencia, se hizo una validación de los contenidos y finalmente se generaron las
indicaciones. Para el diagnóstico de estos trastornos se recomienda hacer una historia
clínica completa, descartar causas orgánicas o abuso de sustancias como causa de los
síntomas y tener en cuenta los criterios del DSM-5 a la hora de hacer el diagnóstico. Entre
las intervenciones con mayor evidencia se encuentran intervenciones no farmacológicas
como la terapia cognitiva comportamental e intervenciones farmacológicas como los
inhibidores de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de
noradrenalina y serotonina. En cuanto al seguimiento este debe ser individualizado y será definido por el profesional tratante. (Texto tomado en la fuente)

Protocolo para el diagnóstico y tratamiento
de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años
en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
María Angélica Arias Pineda
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de psiquiatría
Bogotá, Colombia
2021Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de
ansiedad más frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el
servicio de consulta externa del Hospital Universitario Nacional
María Angélica Arias Pineda
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en psiquiatría
Director (a):
Doctor Jorge Rodríguez Losada
Codirector (a):
Doctor Ricardo Sánchez Pedraza
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, departamento de psiquiatría
Bogotá, Colombia
2021Resumen y Abstract IX
Resumen
Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
El presente trabajo pretende generar indicaciones para el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de los pacientes mayores de 18 años con los trastornos de ansiedad más
frecuentes, que se atienden en el servicio de consulta externa de psiquiatría en el Hospital
Universitario Nacional. Dichos trastornos incluyen el trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social y fobias específicas. Para ello se realizó
una búsqueda de la literatura para identificar guías de práctica clínica que abordaran estos
trastornos, se aplicaron los criterios de elegibilidad, se hizo una síntesis textual narrativa
de la evidencia, se hizo una validación de los contenidos y finalmente se generaron las
indicaciones. Para el diagnóstico de estos trastornos se recomienda hacer una historia
clínica completa, descartar causas orgánicas o abuso de sustancias como causa de los
síntomas y tener en cuenta los criterios del DSM-5 a la hora de hacer el diagnóstico. Entre
las intervenciones con mayor evidencia se encuentran intervenciones no farmacológicas
como la terapia cognitiva comportamental e intervenciones farmacológicas como los
inhibidores de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de
noradrenalina y serotonina. En cuanto al seguimiento este debe ser individualizado y será
definido por el profesional tratante.
Palabras clave: Protocolo, ansiedad, adultos, diagnóstico, tratamiento.Resumen y Abstract IX
Abstract
Protocol for the diagnosis and treatment of the most frecuent anxiety disorders, in
adults older than 18 years old in the outpatient service of the Hospital Universitario
Nacional
The present work aims to generate indications for the diagnosis, treatment and follow-up
of patients over 18 years old with the most frequent anxiety disorders, who are treated in
the psychiatry outpatient service at the Hospital Universitario Nacional. Such disorders
include generalized anxiety disorder, panic disorder, social phobia, and specific phobias.
To do this, a literature search was carried out to identify clinical practice guidelines that
addressed these disorders, the eligibility criteria were applied, a narrative textual synthesis
of the evidence was made, the contents were validated and the indications were finally
generated. For the diagnosis of these disorders, it is recommended to take a complete
medical history, rule out organic causes or substance abuse as the cause of the symptoms
and take into account the DSM-5 criteria when making the diagnosis. Among the
interventions with the most evidence are non-pharmacological interventions, such as
cognitive behavioral therapy and pharmacological interventions, such as serotonin
reuptake inhibitors and norepinephrine and serotonin reuptake inhibitors. Regarding the
follow-up, it must be individualized and will be defined by the treating professional.
Keywords: Protocol, anxiety, adults, diagnosis, treatment.Contenido XII
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................ V
Lista de figuras ................................................................................................................. X
Lista de tablas .................................................................................................................. XI
Lista de abreviaturas ...................................................................................................... XII
Introducción ....................................................................................................................... 1
1. Alcance y objetivos .................................................................................................... 3
1.1 Objetivo general ................................................................................................... 3
1.2 Objetivos específicos ........................................................................................... 3
1.3 Preguntas ............................................................................................................. 4
2. Métodos ....................................................................................................................... 5
2.1 Búsqueda de la evidencia .................................................................................... 5
2.2 Selección de la evidencia ..................................................................................... 5
2.2.1 Criterios de inclusión ......................................................................................... 5
2.2.2 Criterios de exclusión ........................................................................................ 6
2.3 Extracción de la evidencia .................................................................................... 6
2.4 Calificación de la evidencia .................................................................................. 6
2.5 Síntesis de la evidencia ........................................................................................ 7
2.6 Validación de contenidos y generación de indicaciones ...................................... 7
2.7 Consideraciones éticas ........................................................................................ 7
3. Resultados .................................................................................................................. 9
3.1 Resultados de la búsqueda .................................................................................. 9
3.2 Características de los documentos incluidos ..................................................... 10
3.3 ¿Cómo debe realizarse el proceso diagnóstico en un paciente adulto con
sospecha de trastorno de ansiedad? ............................................................................ 13
3.3.1 Consideraciones generales para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad
13
3.3.1.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 13
3.3.2 Listado de indicaciones ................................................................................... 14
3.4 ¿Cómo se debe realizar el manejo farmacológico y no farmacológico del
paciente adulto con trastorno de ansiedad? ................................................................. 15
3.4.1 Consideraciones generales del tratamiento .................................................... 15
3.4.2 Tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad generalizada ............... 15
3.4.2.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 15VIII Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa
del Hospital Universitario Nacional
3.4.2.1.1 Primera línea ........................................................................................ 15
3.4.2.1.2 Segunda línea ....................................................................................... 16
3.4.2.1.3 Otros medicamentos ............................................................................. 16
3.4.2.1.4 Consideraciones del tratamiento farmacológico ................................... 16
3.4.2.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 17
3.4.3 Tratamiento farmacológico del trastorno de pánico ........................................ 17
3.4.3.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 17
3.4.3.1.1 Primera línea ........................................................................................ 17
3.4.3.1.2 Segunda línea ....................................................................................... 17
3.4.3.1.3 Otros medicamentos ............................................................................. 17
3.4.3.1.4 Consideraciones del tratamiento farmacológico ................................... 18
3.4.3.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 18
3.4.4 Tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad social .......................... 18
3.4.4.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 18
3.4.4.1.1 Primera línea ........................................................................................ 18
3.4.4.1.2 Segunda línea ....................................................................................... 18
3.4.4.1.3 Otros medicamentos ............................................................................. 19
3.4.4.1.4 Consideraciones de tratamiento farmacológico .................................... 19
3.4.4.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 19
3.4.5 Tratamiento farmacológico de las Fobias específicas ..................................... 19
3.4.5.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 19
3.4.5.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 20
3.4.6 Tratamiento no farmacológico del trastorno de ansiedad generalizada .......... 20
3.4.6.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 20
3.4.6.1.1 Consideraciones generales .................................................................. 20
3.4.6.1.2 Primera línea ........................................................................................ 20
3.4.6.1.3 Segunda línea ....................................................................................... 21
3.4.6.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 21
3.4.7 Tratamiento no farmacológico del trastorno de pánico: .................................. 21
3.4.7.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 21
3.4.7.1.1 Consideraciones generales .................................................................. 21
3.4.7.1.2 Terapia cognitivo conductual ................................................................ 21
3.4.7.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 22
3.4.8 Tratamiento no farmacológico del trastorno de ansiedad social: .................... 22
3.4.8.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 22
3.4.8.1.1 Terapia cognitivo conductual ................................................................ 22
3.4.8.1.2 Psicoterapia psicodinámica .................................................................. 23
3.4.8.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 23
3.4.9 Tratamiento no farmacológico de las fobias específicas ................................. 23
3.4.9.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 23
3.4.9.1.1 Terapia de exposición ........................................................................... 23
3.4.9.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 23
3.5 ¿Qué recomendaciones sobre hábitos de vida se deben dar a los pacientes en
la consulta? .................................................................................................................... 24
3.5.1 Consideraciones sobre hábitos de vida para los pacientes con trastornos de
ansiedad ..................................................................................................................... 24
3.5.1.1 Resumen de la evidencia y listado de indicaciones ............................... 24
3.6 ¿Cuáles son los criterios de hospitalización de los pacientes con trastornos de
ansiedad? ...................................................................................................................... 25Contenido IX
3.6.1 Consideraciones sobre las indicaciones de tratamiento intrahospitalario ....... 25
3.6.1.1 Resumen de la evidencia y listado de indicaciones ............................... 25
3.7 ¿Cómo se debe realizar el seguimiento de los pacientes adultos con trastornos
de ansiedad, en consulta externa? ............................................................................... 26
3.7.1 Consideraciones sobre el seguimiento ............................................................ 26
3.7.1.1 Resumen de la evidencia ....................................................................... 26
3.7.1.2 Listado de indicaciones .......................................................................... 27
4. Herramientas de implementación ........................................................................... 28
4.1 Criterios diagnósticos del DSM-5 ....................................................................... 28
4.2 Características del modelo de Clark y Wells ...................................................... 30
4.3 Características del modelo de Heimberg ........................................................... 30
4.4 Abordaje diagnóstico de los trastornos de ansiedad ......................................... 31
4.5 Tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada ............. 32
4.6 Tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico ....................................... 33
4.7 Tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad social ........................ 34
Anexo 1: Bitácoras de búsqueda bases de datos electrónicas .................................. 35
Anexo 2: Calificación AGREE II de las guías consultadas .......................................... 39
Anexo 3: Revisores ......................................................................................................... 41
Bibliografía ....................................................................................................................... 43
IXContenido XII
Lista de figuras
FIGURA NOMBRE PÁG.
2.1 Diagrama PRISMA 9
4.4 Abordaje diagnóstico inicial de los trastornos de ansiedad 31
4.5 Tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad 32
generalizada
4.6 Tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico 33
4.7 Tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad social 34Contenido XII
Lista de tablas
TABLA NOMBRE PÁG.
2.2 Características de los documentos incluidos 10
ANEXO Bitácoras de búsqueda de bases de datos electrónicas 35
1
ANEXO Calificación AGREE II de las guías consultadas 39
2:Contenido XII
Lista de abreviaturas
ABREVIATURA TÉRMINO
GPC Guía de práctica clínica
DSM-5 Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales,
quinta edición
CIE-10 Clasificación internacional de enfermedades, 10.ª edición
CIE-11 C l a s i f i c a c ió n i n t e r n a c ional de enfermedades, 11.ª edición
CT Colesterol total
VLDL lipoproteína de muy baja densidad
LDL lipoproteínas de baja densidad
HDL lipoproteínas de alta densidad
TCC Terapia Cognitivo-Conductual
ISRS Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
IRNS Inhibidores de la Recaptación de Noradrenalina y Serotonina
FDA Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados
UnidosIntroducción
La ansiedad puede ser algo bueno, los niveles moderados de ansiedad pueden alertarnos
y mejorar nuestro desempeño, incluso los niveles altos de ansiedad serán apropiados
cuando son consistentes con las demandas de la situación1. Cuando la ansiedad es muy
alta puede reducir la capacidad de las personas para pensar, planear y realizar tareas
complejas2. Las personas con trastornos de ansiedad experimentan estados de ansiedad
muy pronunciados, a menudo en el contexto de constante temor y preocupación, estos
estados severos de ansiedad pueden ser incapacitantes2. Cuando la ansiedad se presenta
de forma muy intensa, mucho tiempo antes de la situación temida, de forma inesperada,
compromete la funcionalidad o el paciente la percibe y siente que no la puede controlar se
convierte en un síntoma3.
Los trastornos de ansiedad están entre los trastornos mentales más frecuentes2,4 y muchos
de los pacientes han tenido los síntomas durante años antes de buscar ayuda2, la
prevalencia anual de los trastornos de ansiedad incluidos en este protocolo son: trastorno
de ansiedad generalizada (código CIE-10 F41.1) 6%3, trastorno de pánico (código CIE-10
F410) 2,9%3, fobias específicas (código CIE-10 F402) 7-9%3, trastorno de ansiedad social
o fobia social (código CIE-10 F401) 7%3.2 Introducción
Justificación:
Los trastornos de ansiedad son frecuentes en la población general5, se calcula que
alrededor del 25%de los adultos sufren un trastorno de ansiedad en algún momento de su
vida5. Los síntomas incapacitantes causan una carga considerable en los pacientes y en
sus familias y afectan la calidad de vida4. En Colombia, la prevalencia de cualquier
trastorno de ansiedad en toda la vida es del 3,9% y en los últimos 12 meses del 2,1%6.
Aproximadamente en el 70 % de los casos los síntomas de los trastornos de ansiedad
pasan inadvertidos, no diagnosticados, lo que tiene consecuencias como el aumento en el
número de consultas y la disminución de la calidad de vida del paciente3. Ya que son
trastornos frecuentes, es muy probable que en la práctica clínica nos topemos con muchos
pacientes con trastornos de ansiedad, es necesario entonces tener claridad sobre el
concepto, la forma de hacer el diagnóstico y el tratamiento con el fin de ofrecer la mejor
atención posible.
En el mundo hay diversas guías de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de los
trastornos de ansiedad, como las guías NICE, las guías australianas – neozelandesas y
las guías de Catar. Para brindar atención de calidad a los pacientes adultos con trastornos
de ansiedad en el servicio de consulta externa del hospital universitario nacional, es preciso
desarrollar recomendaciones actualizadas sobre diagnóstico y tratamiento que estén
basadas en la mejor evidencia disponible además de en la experiencia y que tengan una
elaboración rigurosa7. Se incluye únicamente el servicio de consulta externa porque es el
servicio en el que se ven más frecuentemente los trastornos de ansiedad, adicionalmente
el hospital universitario no tiene en el momento servicio de hospitalización por psiquiatría,
ni urgencias psiquiátricas.Introducción 3
1. Alcance y objetivos
Este protocolo pretende desarrollar recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de los trastornos de ansiedad más frecuentes en pacientes mayores de 18
años, que incluyen el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, el
trastorno de ansiedad social y las fobias específicas. Está dirigido a la atención de estos
pacientes en el servicio de consulta externa de psiquiatría del Hospital Universitario
Nacional, que es un hospital de alta complejidad, está dirigido a los médicos psiquiatras,
médicos generales y psicólogos que atienden a los pacientes de la consulta externa. El
protocolo no incluye recomendaciones para la atención de niños, adolescentes, ni mujeres
embarazadas, no incluye el tratamiento de los pacientes con síntomas ansiosos
secundarios a causas orgánicas ni asociados a otros trastornos psiquiátricos como el
trastorno obsesivo compulsivo ni el trastorno de estrés postraumático, tampoco incluye
recomendaciones para la atención de pacientes hospitalizados debido a que el hospital no
cuenta con el servicio de hospitalización por psiquiatría.
Se consideran como usuarios indirectos de la guía personal en formación en el área de
medicina o psiquiatría, así como a auditores internos y demás actores hospitalarios que
estén involucrados en la toma de decisiones en salud en el hospital.
1.1 Objetivo general
Generar indicaciones para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes
mayores de 18 años con trastornos de ansiedad, que se atienden en el servicio de consulta
externa de psiquiatría en el Hospital Universitario Nacional.
1.2 Objetivos específicos
- Generar indicaciones para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad en mayores
de 18 años para iniciar un tratamiento temprano, oportuno y mejorar su calidad de
vida.
- Generar indicaciones para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en los
pacientes mayores de 18 años para lograr el control sintomático, mejorar su calidad
de vida y la funcionalidad.
- Generar indicaciones para el seguimiento de los pacientes con diagnóstico de
trastornos de ansiedad, mayores de 18 años, para disminuir las recaídas, mejorar
la calidad de vida y optimizar el control de los síntomas clínicos.
- Reducir la variabilidad injustificada en el servicio de consulta externa de psiquiatría
en aspectos de diagnóstico y tratamiento de los pacientes con trastornos de
ansiedad mayores de 18 años.
34 Introducción
1.3 Preguntas
Se plantearon preguntas relevantes sobre diagnóstico y tratamiento de los trastornos de
ansiedad para ser contestadas y así generar las indicaciones del protocolo.
1. ¿Cómo debe realizarse el proceso diagnóstico en un paciente adulto con sospecha
de trastorno de ansiedad?
2. ¿Cómo se debe realizar el manejo farmacológico y no farmacológico del paciente
adulto con trastorno de ansiedad?
3. ¿Qué recomendaciones sobre hábitos de vida se deben dar a los pacientes en la
consulta?
4. ¿Cuáles son los criterios de hospitalización de los pacientes con trastornos de
ansiedad?
5. ¿Cómo se debe realizar el seguimiento de los pacientes adultos con trastornos de
ansiedad, en consulta externa?2. Métodos
2.1 Búsqueda de la evidencia
Se realizó una búsqueda sistemática específica, con el fin de detectar guías de práctica
clínica que abordaran diagnóstico, tratamiento y seguimiento de trastornos de ansiedad en
población adulta, con corte de edad definido por los grupos desarrolladores.
Se consultaron como fuentes de información el repositorio de Guidelines International
Network (GIN), los desarrolladores The National Institute for Health and Care Excellence
(NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), y Guía Salud. Además, se hizo
una búsqueda usando Google, el repositorio de guías del Ministerio de Salud y Protección
Social y se consultaron a expertos en el tema.
La creación de las estrategias se basó en el uso de términos de lenguaje libre relacionados
con la condición (“Anxiety”) y en los que fuera posible, se usó vocabulario controlado,
truncadores y operadores booleanos. Las búsquedas fueron desplegadas usando
herramientas básicas propias de las plataformas consultadas, recurriendo a la herramienta
“buscar” del navegador en los casos en que fuera necesario. En la búsqueda en Google,
se aplicó una pretamización de los resultados usando como criterios la presencia del
término “guía de práctica clínica” o la presencia de un ítem de metodología en el reporte
consultado. Las estrategias fueron validadas por un metodólogo con experiencia en
búsquedas sistemáticas.
2.2 Selección de la evidencia
Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión a las referencias encontradas.
2.2.1 Criterios de inclusión
1. Guías de práctica clínica que tengan una metodología clara y aborden el
diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento de los trastornos de ansiedad incluidos
en este protocolo. Las guías de práctica clínica son documentos que incluyen
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible desarrolladas de6 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
manera sistemática, para la atención y el tratamiento de las personas con
enfermedades específicas
2. El alcance, los objetivos y la población de las guías deben coincidir total o
parcialmente con el alcance del presente protocolo
2.2.2 Criterios de exclusión
1. Que la guía de práctica clínica no corresponda a un desarrollo de Novo
2. Que la metodología de la guía de práctica clínica no incluya aspectos de
selección de la evidencia y forma de generación de las recomendaciones
3. Que la guía de práctica clínica brinde recomendaciones de manera exclusiva
para la población pediátrica, las mujeres embarazadas o para pacientes con
comorbilidades
4. Guías de práctica clínica cuya fecha de publicación sea mayor a 10 años
5. Guías de práctica clínica que estén escritas en idiomas diferentes al español o
el inglés
2.3 Extracción de la evidencia
Una vez verificados los criterios de elegibilidad, se realizó la extracción de la información
por parte de una investigadora. Se diseñó un formato en Microsoft Excel en donde se
extrajo información referente a la organización desarrolladora de la guía, el alcance y
objetivos de la guía, las recomendaciones relacionadas con las preguntas formuladas en
el protocolo y el nivel de evidencia de soporte de las recomendaciones. Esta información
fue verificada por un segundo investigador.
2.4 Calificación de la evidencia
Las guías de práctica clínica incluidas fueron calificadas con el instrumento AGREE II por
una investigadora. Este instrumento fue desarrollado para examinar la variabilidad en la
calidad de las guías de práctica clínica y pretende ofrecer un marco para evaluar la calidad
de las guías. El instrumento comprende 6 dominios que evalúan el alcance y los objetivos,
la participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad de la presentación,
aplicabilidad, e independencia editorial. La herramienta realiza la calificación en porcentaje
por cada dominio evaluado.Capítulo 1 7
2.5 Síntesis de la evidencia
Luego de la extracción de la información proveniente de cada guía, se realizó la síntesis
de la evidencia mediante síntesis textual narrativa, resumiendo las recomendaciones de
diagnóstico, tratamiento farmacológico, tratamiento no farmacológico y seguimiento. Con
base en la dirección de las recomendaciones provenientes de las guías, se redactaron
recomendaciones preliminares para el proceso de validación.
2.6 Validación de contenidos y generación de
indicaciones
Una vez la síntesis y las indicaciones preliminares fueron consolidadas, el documento fue
sometido a validación independiente por expertos clínicos. Se definió acuerdo una vez los
expertos coincidieron en la dirección de las indicaciones y en la intervención objeto de la
indicación.
2.7 Consideraciones éticas
El alcance y la metodología del presente protocolo fue aprobado por el comité de ética de
la facultad de medicina de la Universidad Nacional según la resolución 8430 del 1993. Este
trabajo corresponde a una investigación sin riesgo.
73. Resultados
3.1 Resultados de la búsqueda
Como resultados de la búsqueda fueron detectados 185 documentos de los cuales 6
cumplieron los criterios de elegibilidad para el presente protocolo. La figura 1 muestra el
proceso de selección de los documentos, el Anexo 1 reporta las bitácoras de búsqueda, la
tabla 2.1 resume las características de las guías incluidas y el Anexo 2 describe los
resultados de la calificación de las guías seleccionadas con AGREE II.
Figura 2.1 Diagrama PRISMA10 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa
del Hospital Universitario Nacional
3.2 Características de los documentos incluidos
Tabla 2.1 Características de los documentos incluidos
GPC País Año Alcance AGREE II –
Evaluación
global
National Reino Unido 2019 Recomendaciones 7
Institute for sobre el cuidado y
Health and tratamiento de los
Care pacientes
Excellence mayores de 18
(NICE) 1 años con trastorno
de ansiedad
generalizada y
trastorno de
pánico
Royal Australia y 2018 Proveer guía 7
Australian Nueva clínica para el
and New Zelanda tratamiento de
Zealand adultos con
College of trastorno de
Psychiatrists2 pánico, trastorno
de ansiedad social
y trastorno de
ansiedad
generalizada en
Australia y Nueva
ZelandaResultados 11
Tabla 2.6 (continuación)
GPC País Año Alcance AGREE II –
Evaluación
global
Esta guía está
diseñada y tiene
Hospital como objetivo, ayudar
regional de en la toma de
Málaga, decisiones en
Servicio profesionales y
España 2015 7
Andaluz de pacientes sobre la
Salud, identificación y
consejería diagnóstico de las
de salud.5 personas con
trastorno de ansiedad
generalizada.
El propósito de esta
guía es definir el
diagnóstico y manejo
del trastorno de
ansiedad
generalizada en
adultos mayores de
Ministerio de
18 años. El objetivo
Salud Catar 2020 6
es mejorar la
pública8
prescripción
apropiada y la
remisión de pacientes
que se presenten a
cualquier
organización
prestadora en Catar.
1112 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa
del Hospital Universitario Nacional
Tabla 2.6 (continuación)
GPC País Año Alcance AGREE II –
Evaluación
global
Esta guía abarca el
reconocimiento, la
evaluación y el
tratamiento del
trastorno de ansiedad
National
social en niños,
Institute for
jóvenes y adultos
Health and
mayores de 18 años.
Care Reino Unido 2013 7
Pretende mejorar los
Excellence
síntomas y el
(NICE)
funcionamiento
9
educacional,
ocupacional y social de
los pacientes con
trastorno de ansiedad
social.
Estas guías fueron
desarrolladas para
facilitar el diagnóstico y
evaluación de los
trastornos de
ansiedad, y asegurar
Ministerio de
que su manejo es
Salud de
Singapur 2015 apropiado y efectivo. 4
Singapur 4
Estas gruías cubrirán
el tratamiento de los
trastornos de ansiedad
en adultos y el uso de
medicamentos en el
embarazo y la
lactancia3.3 ¿Cómo debe realizarse el proceso diagnóstico en un
paciente adulto con sospecha de trastorno de
ansiedad?
3.3.1 Consideraciones generales para el diagnóstico de los
trastornos de ansiedad
3.3.1.1 Resumen de la evidencia
El abordaje diagnóstico de los trastornos de ansiedad fue reportado por las 6 guías
revisadas 1,2,4,5,8,9. Todas las guías mencionaron síntomas psicológicos y síntomas físicos
de ansiedad. Los síntomas psicológicos incluyeron preocupación, quejas de memoria,
irritabilidad, conductas evitativas, inhibición psicomotora, aprensión, miedo a enloquecer o
a perder el control, sensación de muerte inminente y dificultad para concentrarse8. Los
síntomas físicos reportados fueron sudoración, boca seca, mareo, inestabilidad, temblor,
tensión muscular, cefalea, parestesias, palpitaciones, taquicardia, dolor precordial,
sensación de ahogo, náuseas, vómito, dispepsia, diarrea, constipación, meteorismo,
micciones frecuentes y problemas sexuales3,4,8.
Las 6 guías revisadas que evaluaron el proceso diagnóstico fueron consistentes en que la
primera acción diagnóstica que debe ser realizada es una buena entrevista y un examen
físico para descartar enfermedades orgánicas o abuso de sustancias psicoactivas como
causa de los síntomas1,2,4,5,8,9, las guías del ministerio de salud de Catar y de Singapur
recomendaron realizar paraclínicos según la sospecha clínica de causa orgánica entre los
cuales mencionaron: Hemoleucograma, urea, electrolitos, glicemia en ayunas, TSH,
enzimas hepáticas y tóxicos en orina4,8.
Finalmente, las guías reportaron que el abordaje diagnóstico debe realizarse teniendo en
cuenta los síntomas principales de los trastornos de ansiedad, en los casos de trastorno
de ansiedad generalizada se presenta ansiedad excesiva y preocupación acerca de varios
eventos o actividades1,2,4,5,8, en el trastorno de pánico los síntomas principales son ataques
de pánico recurrentes, que consisten en periodos de miedo intenso acompañados por
síntomas somáticos y fisiológicos1,2,4, el trastorno de ansiedad social se caracteriza por el
miedo a ser observado y evaluado de forma negativa por otros en situaciones sociales y
se asocia con síntomas somáticos y fisiológicos2,4,9, el síntoma principal de la fobia
específica es el miedo excesivo a objetos o situaciones específicas4. Todos los
documentos mencionan los criterios del DSM como referencia a tener en cuenta al realizar
el diagnóstico de los trastornos de ansiedad1,2,4,5,8,9.14 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
3.3.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad:
1- Se debe sospechar la presencia de un trastorno de ansiedad cuando se
presenten los siguientes síntomas: preocupación, quejas de memoria,
irritabilidad, conductas evitativas, inhibición psicomotora, aprensión, miedo a
enloquecer o a perder el control, sensación de muerte inminente y dificultad para
concentrarse, sudoración, boca seca, mareo, inestabilidad, temblor, tensión
muscular, cefalea, parestesias, palpitaciones, taquicardia, dolor precordial,
sensación de ahogo, náuseas, vómito, dispepsia, diarrea, constipación,
meteorismo, micciones frecuentes y problemas sexuales.
2- Se debe hacer una buena historia clínica y un buen examen físico para descartar
causas orgánicas o consumo de sustancias psicoactivas como causa de los
síntomas.
3- Se debe individualizar la solicitud de ayudas diagnósticas.
4- Se deben tener en cuenta los criterios diagnósticos del DSM -5 para hacer el
diagnóstico de los trastornos de ansiedad (ver herramienta #1).15
3.4 ¿Cómo se debe realizar el manejo farmacológico y
no farmacológico del paciente adulto con trastorno de
ansiedad?
3.4.1 Consideraciones generales del tratamiento
Según las guías del ministerio de salud de Catar, el equipo ideal para el manejo de estas
patologías estaría integrado por el médico de primer nivel, el psicólogo especializado
preferiblemente en TCC que es la que tiene mejor evidencia, el psiquiatra, enfermería y en
algunos casos trabajo Social8. Según las guías NICE, el médico de atención primaria es
quien hace la entrevista y el diagnóstico inicial, puede definir si el paciente requiere o no
medicación y remite al paciente a psicología y a psiquiatría, además, define la necesidad
de tratamiento intrahospitalario1. El psicólogo se encarga del tratamiento psicoterapéutico,
preferiblemente basado en TCC y brinda psicoeducación1. El psiquiatra confirma el
diagnóstico, hace psicoeducación, inicia el manejo farmacológico de primera o segunda
línea, en ocasiones realiza la psicoterapia1.
3.4.2 Tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad
generalizada
3.4.2.1 Resumen de la evidencia
3.4.2.1.1 Primera línea
Según cinco de las guías revisadas1,2,4,5,8, la primera línea para el tratamiento
farmacológico del trastorno de ansiedad generalizada son los ISRS e IRNS, las guías NICE
y las guías de Andalucía recomiendan iniciar el tratamiento con sertralina por ser el
medicamento más costo efectivo. Según las guías NICE y las guías de Andalucía, en caso
de no obtener mejoría después de 2- 4 semanas se puede considerar el aumento de la
dosis del medicamento u ofrecer otro ISRS o un IRNS teniendo en cuenta la tendencia del
medicamento de producir síndrome de abstinencia (especialmente paroxetina y
venlafaxina), el perfil de efectos adversos, las potenciales interacciones farmacológicas, el
riesgo de suicidio y la probabilidad de toxicidad en sobredosis (venlafaxina) y la experiencia
previa del paciente con otros medicamentos5 1.
Según las guías NICE y de Andalucía en el caso de que el paciente presente efectos
adversos se debe monitorear de cerca los síntomas (si los síntomas son leves o aceptables
para la persona), disminuir la dosis del medicamento o suspender el medicamento y
considerar un medicamento alternativo, también se puede ofrecer una intervención
psicológica de alta intensidad1,5. Se revisa la efectividad y los efectos del medicamento
cada 2-4 semanas durante los primeros 3 meses y después se hace seguimiento cada 3
meses1,5.
1516 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
3.4.2.1.2 Segunda línea
Respecto a la segunda línea, si el paciente no tolera los ISRS o los IRNS o no se observa
respuesta, según las guías NICE, las guías australianas, las guías de Singapur y las guías
de Andalucía se debe considerar el tratamiento con pregabalina 5 4 1 2, también se puede
considerar el uso de benzodiacepinas como medida de corto plazo durante las crisis 5 4 1 2
8 por un tiempo no mayor a 4 semanas dados sus efectos adversos (mareo, sedación,
caídas, depresión respiratoria), riesgo de causar dependencia y síndrome de abstinencia2.
3.4.2.1.3 Otros medicamentos
En las guías de singapur y las de Catar mencionan que se puede considerar también el
uso de antidepresivos tricíclicos como la Imipramina o antidepresivos atípicos (como la
mirtazapina) en caso de no obtener mejoría con los medicamentos de primera y segunda
línea 4,8.
Respecto al uso de la quetiapina, las guías NICE, las guías de Andalucía y las quías de
Catar recomiendan que éste sea considerado e iniciado por el especialista en psiquiatría,
teniendo en cuenta que se encontró alguna evidencia de que la monoterapia con
quetiapina mejora los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada en comparación
con placebo 5,8,9.
3.4.2.1.4 Consideraciones del tratamiento farmacológico
Cabe anotar que el tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad generalizada debe
ser constante y mantenerse por al menos 8 meses ya que se han reportado altas tasas
recaídas al suspender el tratamiento 4. Al suspender el tratamiento, las guías recomiendan
disminuir la dosis de los antidepresivos gradualmente, en vez de suspenderlos
abruptamente, se recomiendan periodos entre 2 y 4 semanas, con reducciones lineares de
la dosis hasta la dosis terapéutica mínima antes de suspenderlos por completo10.17
3.4.2.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad
generalizada
1. Para el tratamiento farmacológico de primera línea del trastorno de ansiedad
generalizada se debe iniciar sertralina
2. Se debe evaluar la respuesta y tolerancia del tratamiento a las 2-4 semanas
3. Si no hay mejoría se debe aumentar la dosis del medicamento o iniciar
tratamiento con otro ISRS o con un IRNS
4. Si el paciente no puede tolerar los ISRS o un IRNS o no responde al tratamiento
se puede iniciar pregabalina como segunda línea
5. En los casos de crisis, se puede usar como segunda línea, benzodiacepinas a
corto plazo
6. Si no hay mejoría con los medicamentos de primera y segunda línea se debe
considerar el tratamiento con antidepresivos tricíclicos o antidepresivos atípicos.
7. El uso de la quetiapina debe ser considerado por el especialista en psiquiatría
para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en caso de no obtener
respuesta con los medicamentos de primera y segunda línea
8. Se debe mantener el tratamiento farmacológico mínimo por 8 meses
3.4.3 Tratamiento farmacológico del trastorno de pánico
3.4.3.1 Resumen de la evidencia
3.4.3.1.1 Primera línea
Según tres de las guías revisadas, las guías NICE, las guías australianas y las guías de
Singapur, la intervención farmacológica de primera línea para el tratamiento de los
pacientes con trastorno de pánico es el uso de los ISRS 1,2,4.
3.4.3.1.2 Segunda línea
Las guías NICE, las guías australianas y las de Singapur anotaron que si no se obtiene
respuesta con los ISRS después de 12 semanas, se debe ofrecer un antidepresivo tricíclico
como imipramina o clomipramina1,2,4. Éstos dos tipos de antidepresivos son los únicos que
cuentan con evidencia para el trastorno de pánico según las guías NICE1.
3.4.3.1.3 Otros medicamentos
Aunque las benzodiacepinas han demostrado eficacia para el tratamiento del trastorno de
pánico, no se recomienda su uso porque presentan peores desenlaces a largo plazo según
las guías NICE1. Sin embargo, según las guías australianas y las de Singapur, las
benzodiacepinas son útiles principalmente para el alivio de los síntomas de manera aguda,
mientras el antidepresivo inicia su acción2,4. Se debe tener especial precaución al manejar
estos pacientes con benzodiacepinas por su potencial adictivo, es pertinente usarlas por
periodos cortos (6 semanas máximo)2,4. Según las guías NICE, no deben usarse los
1718 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
antihistamínicos ni los antipsicóticos con efecto sedante para el tratamiento del trastorno
de pánico1,2.
3.4.3.1.4 Consideraciones del tratamiento farmacológico
Según las guías NICE, el tratamiento farmacológico para el trastorno de pánico debe
ofrecerse por al menos 6 meses después de alcanzada la dosis óptima1.
3.4.3.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento farmacológico del trastorno de pánico
1. Para el tratamiento farmacológico de primera línea del trastorno de pánico, se
debe iniciar un ISRS
2. Se debe realizar reevaluación a las 12 semanas
3. Si no hay mejoría, se debe iniciar tratamiento de segunda línea con imipramina
o clomipramina
4. Está contraindicada la prescripción de benzodiacepinas como primera línea a los
pacientes con trastorno de pánico, se puede considerar su uso para el alivio de
síntomas agudos por máximo 6 semanas
5. Se debe evitar la prescripción de antihistamínicos y antipsicóticos para el
tratamiento del trastorno de pánico
6. Se debe continuar el tratamiento farmacológico efectivo por al menos 6 meses
3.4.4 Tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad social
3.4.4.1 Resumen de la evidencia
3.4.4.1.1 Primera línea
Según las guías NICE, las guías de Singapur y las guías australianas, en caso de que el
paciente exprese preferencia por el tratamiento psicofarmacológico o de que no haya
mejoría con la TCC, se debe ofrecer como primera línea un ISRS (escitalopram o
sertralina), si no se observa respuesta y el paciente no ha sido tratado con TCC, se
recomienda adicionar TCC al tratamiento farmacológico2,4,9.
3.4.4.1.2 Segunda línea
Si no hay mejoría con escitalopram o sertralina o el paciente no tolera los efectos adversos
está indicado ofrecer otros ISRS como fluvoxamina o paroxetina o un IRNS como la
venlafaxina2,9. Debe tenerse en cuenta la tendencia de la paroxetina y la venlafaxina de19
producir síndrome de discontinuación y el riesgo de suicidio y la probabilidad de toxicidad
en sobredosis9.
3.4.4.1.3 Otros medicamentos
Las guías NICE desaconsejan el uso de benzodiacepinas, anticonvulsivantes y
antipsicóticos para el tratamiento del trastorno de ansiedad social en adultos9.
3.4.4.1.4 Consideraciones de tratamiento farmacológico
Aunque los ISRS son generalmente bien tolerados, pueden causar empeoramiento de la
ansiedad, cefalea, fatiga y náuseas inicialmente. Por lo anterior, se recomienda su toma
después del desayuno y titular gradualmente la dosis (por ejemplo, iniciar con la mitad de
la tableta por una semana y después tomar la tableta completa). El efecto del tratamiento
de los ISRS, en general para todos los diagnósticos, empieza entre dos y cuatro semanas
después de iniciarlo4. El tratamiento farmacológico debe prescribirse por al menos 6 meses
después del control sintomático9.
3.4.4.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad
social
1. El tratamiento farmacológico de primera línea para los pacientes con trastorno
de ansiedad social es el uso de ISRS (escitalopram o sertralina) o un IRNS.
2. Se debe evaluar la tolerancia y respuesta a las 2-4 semanas
3. Si no es efectivo, como segunda línea, se debe ofrecer tratamiento con un ISRS
alternativo (fluvoxamina o paroxetina) o un IRNS (venlafaxina)
4. Se debe evitar el uso de benzodiacepinas, anticonvulsivantes y antipsicóticos
para el tratamiento del trastorno de ansiedad social
5. Se debe continuar el tratamiento farmacológico efectivo por al menos 6 meses
3.4.5 Tratamiento farmacológico de las Fobias específicas
3.4.5.1 Resumen de la evidencia
Según las guías de Singapur, el papel de la farmacoterapia en el tratamiento de las fobias
específicas es mínimo, debido a que hay poca evidencia para el uso de psicofármacos en
el manejo de esta enfermedad, se ha investigado poco y la terapia de exposición ha
mostrado gran efectividad4. Estas mismas guías mencionan que las benzodiacepinas
podrían usarse para el alivio temporal de la ansiedad causada por las fobias específicas,
en caso de usarlas debe ser a corto plazo y mientras se resuelve el cuadro clínico mediante
otras formas de tratamiento4. Se presenta la siguiente tabla a modo de resumen.
1920 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
3.4.5.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento farmacológico de las fobias específicas
1. Se debe evitar el uso del tratamiento farmacológico como primera línea para el
tratamiento de las fobias específicas
2. Se debe individualizar el uso de benzodiacepinas en los pacientes con fobias
específicas
3.4.6 Tratamiento no farmacológico del trastorno de ansiedad
generalizada
3.4.6.1 Resumen de la evidencia
3.4.6.1.1 Consideraciones generales
Según las guías NICE, las guías de Andalucía y las guías de Catar, el primer paso del
tratamiento no farmacológico consiste en brindar psicoeducación1,5,8.
3.4.6.1.2 Primera línea
Según las guías NICE, las guías de Andalucía y las guías de Catar Las intervenciones que
se deben ofrecer como primera línea son: autoayuda individual no facilitada, autoayuda
individual guiada y grupos de psicoeducación1,5,8, cabe anotar que estos últimos no están
implementados en el Hospital Universitario Nacional.
La autoayuda individual no facilitada incluye materiales escritos o electrónicos sobre el
trastorno de ansiedad generalizada que puedan leer los pacientes, debe estar basada en
los principios de tratamiento de la TCC, debe incluir instrucciones para que la persona
trabaje de manera sistemática con los materiales en un periodo de al menos 6 semanas,
usualmente requiere mínimo contacto con el terapeuta1,5.
La autoayuda individual guiada debe basarse en los principios de la TCC, incluir materiales
escritos o electrónicos que puedan leer los pacientes, debe estar apoyada por un
psicoterapeuta entrenado que facilite el programa de autoayuda y evalúe el progreso y
respuesta, usualmente se hacen de 5 a 7 sesiones semanales telefónicas o presenciales
que duren 20-30 minutos1,5.
Los grupos de psicoeducación para pacientes con trastorno de ansiedad generalizada
deben basarse en los principios de la TCC, incluir presentaciones y libros de autoayuda,
estar dirigidos por terapeutas entrenados, tener 12 participantes máximo y consistir en 6
sesiones semanales de 2 horas1,5.21
3.4.6.1.3 Segunda línea
Para los pacientes que no respondan a las intervenciones mencionadas debe ofrecerse
una intervención psicológica individual de alta intensidad que consiste en TCC o relajación
aplicada1,2,4,5,8. La TCC debe aplicarse por un terapeuta competente y usualmente consiste
en 12-15 sesiones semanales de una hora (que pueden ser menos si la persona mejora
antes o más si se requiere clínicamente). La relajación guiada debe basarse en los
manuales de tratamiento usados en los estudios clínicos de trastorno de ansiedad
generalizada, aplicarse por un terapeuta competente y usualmente consiste en 12-15
sesiones de una hora que pueden aumentar o disminuir según la evolución clínica1,5.
3.4.6.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento no farmacológico del trastorno de ansiedad
generalizada.
1. El primer paso para el tratamiento no farmacológico del trastorno de ansiedad
generalizada es brindar psicoeducación
2. Si no hay marcada alteración funcional, se debe ofrecer como primera línea,
tratamiento con autoayuda individual no facilitada, autoayuda individual guiada y
grupos de psicoeducación
3. Si hay marcada alteración funcional o no hay mejoría después de 6 semanas de
las intervenciones anteriores, se debe ofrecer intervención psicológica de alta
intensidad (TCC o terapia de relajación)
3.4.7 Tratamiento no farmacológico del trastorno de pánico:
3.4.7.1 Resumen de la evidencia
3.4.7.1.1 Consideraciones generales
Según las guías NICE, los pacientes con trastorno de pánico que tengan síntomas leves
(inicio reciente, que hayan tenido mejoría de los síntomas) deben iniciar intervenciones de
baja intensidad que incluyen la autoayuda individual no facilitada y la autoayuda individual
facilitada, si hay grupos de autoayuda se les debe informar sobre ellos. También es
importante discutir con los pacientes los beneficios del ejercicio para la salud en general1.
3.4.7.1.2 Terapia cognitivo conductual
Según las guías NICE, australianas y de Singapur, los pacientes con trastorno de pánico
que tengan síntomas moderados a severos deben recibir TCC que debe ser aplicada solo
por terapeutas entrenados, la duración aproximada del tratamiento es de 7-14 horas en
total que en general se dividen en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deben completarse
máximo en 4 meses después del inicio de la terapia1,2,4.
2122 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
3.4.7.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento no farmacológico del trastorno de pánico
1. Para el tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico que tengan síntomas
leves, se debe iniciar, como primera línea, autoayuda individual no facilitada o
facilitada
2. Si los síntomas son moderados a severos se debe iniciar tratamiento con TCC
3. Se debe recomendar a todos los pacientes hacer ejercicio
3.4.8 Tratamiento no farmacológico del trastorno de ansiedad
social:
3.4.8.1 Resumen de la evidencia
3.4.8.1.1 Terapia cognitivo conductual
Según las guías NICE, las guías australianas y las de Singapur, la TCC es el tratamiento
más eficaz para el manejo de los pacientes con trastorno de ansiedad social, se ha
encontrado que puede ser incluso más efectiva que el tratamiento farmacológico y que su
efecto persiste varios años después de terminar la terapia2,4,9.
Según las guías NICE, la TCC individual, según el modelo de Clark y Wells para el trastorno
de ansiedad social debe consistir en 14 sesiones de 90 minutos que se desarrollen en
aproximadamente 4 meses e incluyan9 educación sobre el trastorno de ansiedad social,
ejercicios experienciales para demostrar los efectos adversos de la atención enfocada en
si mismo y las conductas evitativas, retroalimentación por video para corregir la
autoimagen negativa y distorsionada, entrenamiento sistemático en enfocar la atención
externamente, tareas para evaluar las creencias negativas, entrenamiento para
enfrentarse a recuerdos problemáticos de traumas sociales, examen y modificación de
creencias, modificación del procesamiento problemático antes y después del evento y
prevención de las recaídas.
Otra opción, según las guías NICE, es la TCC individual según el modelo de Heimberg que
debería consistir en 15 sesiones de 60 minutos y una sesión de 90 minutos de exposición,
las sesiones deben desarrollarse en un periodo de 4 meses aproximadamente e incluyen9
educación sobre el trastorno de ansiedad social, reestructuración cognitiva, exposición
gradual a las situaciones sociales temidas durante las sesiones y como tareas, examen y
modificación de creencias, prevención de recaídas.23
3.4.8.1.2 Psicoterapia psicodinámica
Otra opción que se menciona en las guías NICE es la psicoterapia psicodinámica para el
trastorno de ansiedad social que debe consistir en 25-35 sesiones de 50 minutos durante
6-8 meses e incluir9: educación sobre el trastorno de ansiedad social, establecimiento de
una alianza terapéutica positiva, enfoque en una relación conflictiva a la que se asocian
los síntomas, enfoque en la vergüenza, exposición a situaciones sociales temidas fuera de
las sesiones, establecer un diálogo interior auto afirmativo, ayudar a mejorar las
habilidades sociales.
3.4.8.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento no farmacológico del trastorno de
ansiedad social
1. Para el tratamiento de primera línea de los pacientes con trastorno de ansiedad
social se debe iniciar TCC según el modelo de Clark y Wells (herramienta de
implementación # 2) o el modelo de Heimberg (herramienta de implementación
# 3)
2. En caso de que el paciente lo prefiera, se puede ofrecer psicoterapia
psicodinámica)
3.4.9 Tratamiento no farmacológico de las fobias específicas
3.4.9.1 Resumen de la evidencia
3.4.9.1.1 Terapia de exposición
Según las guías de singapur, las metas del tratamiento de las fobias específicas son
dominar el miedo y la recuperación de la función, las intervenciones más eficaces para el
tratamiento de este trastorno son componentes de la TCC que incluyen la desensibilización
sistemática, la exposición imaginaria y la exposición real al objeto temido4. Anotan además
que el 75-80% de las fobias específicas podrían ser tratadas de manera efectiva con la
terapia de exposición4. No hay datos sobre cuánto tiempo debería durar el tratamiento para
las fobias específicas4.
3.4.9.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el tratamiento no farmacológico de las fobias específicas
1. Para el tratamiento de los pacientes con fobias específicas se debe iniciar, como
primera línea, terapia de exposición
2324 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
3.5 ¿Qué recomendaciones sobre hábitos de vida se
deben dar a los pacientes en la consulta?
3.5.1 Consideraciones sobre hábitos de vida para los pacientes
con trastornos de ansiedad
3.5.1.1 Resumen de la evidencia y listado de indicaciones
Según las guías NICE, las guías de Singapur, las guías de Catar, las guías de Andalucía
y las guías australianas las recomendaciones anotadas en la siguiente lista son las que se
deben dar a los pacientes con trastornos de ansiedad.
Indicaciones para las recomendaciones sobre hábitos de vida para los pacientes
con trastornos de ansiedad
Se debe recomendar a los pacientes con diagnóstico de trastorno de ansiedad lo
siguiente:
1. Reducir el consumo de alcohol y cafeína4, evitar el uso de nicotina y otras
sustancias psicoactivas4
2. Hacer ejercicio de manera regular4 y reducir las situaciones de estrés4
3. Si tiene ataques de pánico, reasegurar al paciente y explicarle que no se trata
de un infarto cardíaco ni de que esté volviendo loco4
4. Tomar la medicación como fue indicado por el psiquiatra o médico1
5. Si se trata de un paciente con trastorno de ansiedad social se le debe
recomendar exponerse a situaciones sociales de manera gradual9
6. Aplicar las recomendaciones de higiene del sueño8y mantener una
alimentación saludable2
7. Evitar hacer auto chequeo de síntomas
8. Tener en cuenta que, en ocasiones, la ansiedad es normal y que los
pensamientos suelen ser solo eso, pensamientos.25
3.6 ¿Cuáles son los criterios de hospitalización de los
pacientes con trastornos de ansiedad?
3.6.1 Consideraciones sobre las indicaciones de tratamiento
intrahospitalario
3.6.1.1 Resumen de la evidencia y listado de indicaciones
Según las guías NICE, los criterios de hospitalización1 son el alto riesgo de suicidio o de
auto o hetero agresión, el compromiso importante de la funcionalidad (el paciente no puede
trabajar o hacer sus actividades diarias debido a los síntomas), la pérdida de la capacidad
para cuidarse a sí mismo y la pobre red de apoyo (no puede conseguir refugio, alimentarse
o asearse por sí mismo), que tenga comorbilidad significativa y que los síntomas no
mejoren a pesar de haber intentado múltiples aproximaciones terapéuticas.
Indicaciones sobre los criterios de hospitalización
Se debe indicar tratamiento intrahospitalario a los pacientes con trastornos de
ansiedad que presenten:
1. Alto riesgo de suicidio, de auto o heteroagresión
2. Compromiso importante de la funcionalidad
3. Pérdida de la capacidad para cuidarse a si mismo
4. Pobre red de apoyo
5. Comorbilidad significativa
6. Pobre mejoría de los síntomas a pesar de múltiples aproximaciones terapéuticas
2526 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
3.7 ¿Cómo se debe realizar el seguimiento de los
pacientes adultos con trastornos de ansiedad, en
consulta externa?
3.7.1 Consideraciones sobre el seguimiento
3.7.1.1 Resumen de la evidencia
Según las guías NICE, el seguimiento de los pacientes que reciben tratamiento
farmacológico debe hacerse cada 2-4 semanas durante los primeros 3 meses, para evaluar
respuesta al tratamiento y efectos adversos, y después cada 3 meses1,8.
Según las guías NICE y las australianas, para los pacientes que reciben psicoterapia se
recomienda un seguimiento semanal hasta completar el número de sesiones
recomendadas (ver sección de tratamiento no farmacológico), que puede variar según la
evolución clínica1,2.
La decisión de suspender el tratamiento dependerá de la respuesta clínica de los
pacientes, usualmente se puede suspender de manera gradual después de al menos 12
meses de estabilidad de la mejoría clínica y estado controlado del paciente1.
Según las guías de Catar, será necesaria la valoración y seguimiento por un médico
especialista en psiquiatría cuando el paciente no responda al tratamiento inicial, tenga
alteración importante de la funcionalidad, tenga riesgo de suicidio o autoagresión, se pierda
el autocuidado, haya abuso de sustancias psicoactivas o tenga comorbilidades físicas o
mentales8.
Según las guías de Singapur, debe considerarse la transferencia de los pacientes con
trastorno de ansiedad a atención primaria para el seguimiento a largo plazo cuando el
paciente sea mayor de 18 años, esté estable por más de 3 meses, no haya tenido
hospitalizaciones psiquiátricas en los últimos 6 meses, no tenga historia de abuso de
sustancias psicoactivas, no tenga trastornos de la personalidad disruptivos, no tenga
ideación suicida, no tenga historia de conducta agresiva, no este en tratamiento con
benzodiacepinas y no esté en tratamiento psicoterapéutico formal4.27
3.7.1.2 Listado de indicaciones
Indicaciones para el seguimiento de los pacientes con trastornos de ansiedad
1. Se debe realizar seguimiento cada 2-4 semanas a los pacientes con trastornos
de ansiedad que estén en tratamiento farmacológico durante los primeros 3
meses
2. Después de los primeros 3 meses, si hay adecuada respuesta y tolerancia al
tratamiento farmacológico, se debe continuar seguimiento cada 3 meses a los
pacientes con trastornos de ansiedad que estén en tratamiento farmacológico
3. Se debe realizar seguimiento semanal a los pacientes con trastornos de
ansiedad que estén en tratamiento psicoterapéutico hasta completar el número
de sesiones indicado para cada trastorno
4. Se debe solicitar valoración por psiquiatría cuando el paciente no responda al
tratamiento inicial, haya abuso de sustancias psicoactivas o tenga criterios de
hospitalización
5. Se debe considerar la transferencia del paciente con trastorno de ansiedad a
atención primaria cuando este estable por más de 3 meses, no haya tenido
hospitalizaciones psiquiátricas en los últimos 6 meses, no tenga historia de abuso
de sustancias psicoactivas, no tenga un trastorno de la personalidad disruptivo,
no tenga ideación suicida, no tenga historia de conducta agresiva, no esté en
tratamiento con benzodiacepinas y no esté en tratamiento psicoterapéutico
6. Se debe individualizar la suspensión de los medicamentos en los pacientes con
trastornos de ansiedad
7. Se puede considerar la suspensión de los medicamentos después de 12 meses
de estabilidad en la mejoría clínica y estado controlado del paciente
2728 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
4. Herramientas de implementación
4.1 Criterios diagnósticos del DSM-5
Trastorno de ansiedad generalizada:
Según el DSM-5, se caracteriza por la presencia de ansiedad excesiva o preocupación
acerca de varios eventos o actividades (desempeño en la escuela o en el trabajo). Es
muy difícil para el individuo controlar la preocupación y tiene 3 o más de los siguientes
síntomas: inquietud motora, sensación de tener los nervios de punta, fatigabilidad,
dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño.
Finalmente, los síntomas deben causar malestar significativo o alteración de la
funcionalidad y estar presentes la mayor parte de los días durante mínimo 6 meses3.
Trastorno de pánico o de angustia:
Los pacientes con este trastorno presentan ataques de pánico recurrentes, que
consisten en periodos de miedo intenso, de corta duración, y que se acompañan de
síntomas físicos y psicológicos3.
Según el DSM 5, Los ataques de pánico consisten en ataques de miedo intenso o
incomodidad intensa, de inicio súbito, que alcanzan su pico de intensidad en 10 minutos
y se acompañan de 4 o más de los siguientes síntomas: palpitaciones o aumento de la
frecuencia cardíaca, sudoración, Temblor, sensación de dificultad para respirar,
sensación de ahogo, dolor torácico, náuseas o malestar abdominal, mareos o desmayos,
escalofríos, parestesias, desrealización, miedo a perder el control o a enloquecer y
miedo a morir3.
Además, para hacer el diagnóstico de trastorno de pánico, el paciente debe haber
experimentado ataques de pánico recurrentes. Haber tenido más de un ataque de
pánico, seguido de un mes de preocupación persistente, acerca de tener más ataques
de pánico o sobre sus consecuencias y/o cambios comportamentales desadaptativos
relacionados a los ataques de pánico3.29
Continuación criterios diagnósticos del DSM-5
Trastorno de ansiedad social:
Según el DSM 5, su síntoma principal es el miedo o ansiedad intensa en una o más
situaciones sociales, en las que la persona está expuesta a ser examinada por otros.
Por ejemplo, durante las interacciones sociales, como conocer personas extrañas,
cuando el sujeto puede ser observado comiendo o bebiendo y actuar delante de otras
personas, como dar una charla. El paciente tiene miedo de actuar de cierta manera, o
de que se le note la ansiedad y de ser humillado, avergonzado o rechazado por las
demás personas a causa de la misma3.
Además, las situaciones sociales siempre causan miedo o ansiedad y se evitan o se
aguantan con miedo o ansiedad intensos, que son desproporcionados al peligro real de
la situación. El cuadro clínico anterior dura 6 meses o más, causa malestar significativo
y deterioro social o en otras áreas importantes3.
D- Fobias específicas:
Para hacer el diagnóstico de una fobia específica, según los criterios del DSM 5 el
paciente debe presentar miedo o ansiedad marcados acerca de un objeto o una
situación, estos últimos siempre provocan un miedo intenso y son evitados activamente
por el paciente. Ese miedo o ansiedad son desproporcionados respecto al peligro real
que implica la situación/objeto. Los síntomas anteriores persisten durante 6 meses o
más y causan malestar significativo o alteraciones funcionales3.
2930 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
4.2 Características del modelo de Clark y Wells
Características del modelo de Clark y Wells9
Este modelo incluye:
1. 14 sesiones de 90 minutos que se desarrollan en aproximadamente 4 meses
2. Educación sobre el trastorno de ansiedad social
3. Ejercicios experienciales para demostrar los efectos adversos de la atención
enfocada en si mismo y las conductas evitativas
4. Retroalimentación por video para corregir la autoimagen negativa y distorsionada
5. Entrenamiento sistemático en enfocar la atención externamente
6. Tareas para evaluar las creencias negativas
7. Entrenamiento para enfrentarse a recuerdos problemáticos de traumas sociales
8. Examen y modificación de creencias
9. Modificación del procesamiento problemático antes y después del evento
10. Prevención de las recaídas.
4.3 Características del modelo de Heimberg
Características del modelo de Heimberg9
Este modelo incluye:
1. 15 sesiones de 60 minutos y una sesión de 90 minutos de exposición (las
sesiones deben desarrollarse en un periodo de 4 meses aproximadamente)
2. Educación sobre el trastorno de ansiedad social
3. Reestructuración cognitiva
4. Exposición gradual a las situaciones sociales temidas durante las sesiones y
como tareas terapéuticas para realizar en casa
5. Examen y modificación de creencias
6. Prevención de recaídas31
4.4 Abordaje diagnóstico de los trastornos de ansiedad
Paciente con sospecha de trastorno de ansiedad
Obtener una historia
clínica completa y hacer
examen físico
¿Sospecha de causa orgánica o
consumo de sustancias
psicoactivas?
NO SI
Solicitarayudasdiagnósticas
según la sospecha clínica
¿Hallazgospatológicos en las
ayudas diagnósticas
solicitadas?
NO SI
Ansiedad excesiva Ansiedad intensa Miedo o ansiedad
Tratar causa orgánica
acerca de varios Ataques de pánico en una o más marcada hacia un
eventos o recurrentes situaciones objeto o situación
actividades sociales específica
Sospechar
Sospechar Sospechar
trastorno de Sospechar fobia
trastorno de trastorno de
ansiedad específica
pánico ansiedad social
generalizada
Hacer el diagnóstico teniendo
en cuenta los criterios DSM-5
3132 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
4.5 Tratamiento de los pacientes con trastorno de
ansiedad generalizada
•Brindar psicoeducación a
Paciente con diagnóstico de trastorno de ansiedad todoslospacientes
generalizada •Individualizar el uso de
antidepresivos atípicos,
antidepresivos tricíclicos,
benzodiacepinas y
quetiapina
•Hacerseguimientocada2-4
¿Marcada alteración
semanas si se inició
funcional?
tratamientofarmacológico
•Hacer seguimiento cada
NO SI semana si se inició
psicoterapia
Iniciar autoayuda
¿El paciente prefiere
individual no facilitada,
tratamiento
autoayuda guiada o
farmacológico?
grupo de
psicoeducación
NO SI
¿Hay
mejoría?
Iniciar TCC o relajación
NO SI aplicada Iniciar sertralina
Iniciar TCC, relajación
Continuar
aplicada o sertralina
¿Hay ¿Hay
mejoría? mejoría?
NO SI NO SI
Aumentar la dosis
Iniciar sertralina
o iniciar otro ISRS o
un IRNS
¿Hay
mejoría?
NO SI
Considerar el inicio
de pregabalina
Continuar33
4.6 Tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico
•Brindar psicoeducación a
todoslospacientes
•Individualizar el uso de
Paciente con diagnóstico de trastorno de pánico
benzodiacepinas
•Hacerseguimientocada2-4
semanas si se inició
tratamientofarmacológico
•Hacer seguimiento cada
semana si se inició
psicoterapia
Síntomas
Síntomas leves
moderados a graves
Iniciar autoayuda
individual no facilitada, ¿El paciente prefiere
autoayuda guiada tratamiento
farmacológico?
NO SI
¿Hay
mejoría?
NNOO SI
Iniciar TCC Iniciar ISRS
Iniciar TCC o ISRS Continuar
¿Hay
mejoría?
¿Hay
mejoría?
NO SI
NO SI
Iniciar otro ISRS
Iniciar ISRS
¿Hay
mejoría?
NO SI
Iniciar imipramina
o clomipramina
¿Hay
mejoría?
NO SI
Iniciar TCC
Continuar
3334 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
4.7 Tratamiento de los pacientes con trastorno de
ansiedad social
Paciente con diagnóstico de trastorno de ansiedad • Brindar psicoeducación a
social todoslospacientes
• Hacerseguimientocada2-4
semanas si se inició
tratamientofarmacológico
¿El paciente prefiere • Hacer seguimiento cada
tratamiento semana si se inició
farmacológico? psicoterapia
NO SI
Iniciar TCC Iniciar sertralina o
escitalopram
¿Hay ¿Hay
mejoría? mejoría?
NO SI NO SI
AdicionarTCC al
Iniciar sertralina o
tratamiento
escitalopram
farmacológico
¿Hay
mejoría?
NO SI
Iniciar
fluvoxamina,
paroxetina o
venlafaxina
Continuar35
Anexo 1: Bitácoras de búsqueda bases
de datos electrónicas
Reporte de búsqueda # 1
Tipo de búsqueda Nueva
Bases de datos GIN: https://guidelines.ebmportal.com/
Plataforma -
Fecha de búsqueda 03/10/2021
Fecha de actualización Indefinida
Rango de fecha de búsqueda Sin límite
Restricciones de lenguaje Ninguno
Estrategia de búsqueda 1. Anxiety
# de referencias identificadas 20
# de referencias sin 20
duplicados
Reporte de búsqueda # 2
Tipo de búsqueda Nueva
Bases de datos NICE: https://www.nice.org.uk/guidance
Plataforma -
Fecha de búsqueda 03/10/2021
Fecha de actualización Indefinida
Rango de fecha de búsqueda Sin límite
Restricciones de lenguaje Ninguno
Estrategia de búsqueda 1. Anxiety
# de referencias identificadas 149
# de referencias sin 147
duplicados
3536 Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad más
frecuentes, en adultos mayores de 18 años en el servicio de consulta externa del
Hospital Universitario Nacional
Reporte de búsqueda # 3
Tipo de búsqueda Nueva
Bases de datos SIGN: https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/
Plataforma -
Fecha de búsqueda 03/10/2021
Fecha de actualización Indefinida
Rango de fecha de búsqueda Sin límite
Restricciones de lenguaje Ninguno
Estrategia de búsqueda 1. Anxi
2. Angst
3. Nervousness
4. Hypervigilance
# de referencias identificadas 0
# de referencias sin 0
duplicados
Reporte de búsqueda # 4
Tipo de búsqueda Nueva
Bases de datos GuiaSalud:
https://portal.guiasalud.es/gpc/?_sfm_wpcf-estado=1
Plataforma -
Fecha de búsqueda 03/10/2021
Fecha de actualización Indefinida
Rango de fecha de búsqueda Sin límite
Restricciones de lenguaje Ninguno
Estrategia de búsqueda 1. Ansiedad
2. Angus
3. Nerviosismo
4. Hipervigilancia
# de referencias identificadas 0
# de referencias sin 0
duplicados37
Reporte de búsqueda # 5
Tipo de búsqueda Nueva
Bases de datos Google: www.google.com
Plataforma -
Fecha de búsqueda 03/10/2021
Fecha de actualización Indefinida
Rango de fecha de búsqueda Sin límite
Restricciones de lenguaje Ninguno
Estrategia de búsqueda 1. Anxiety + Guideline
2. Ansiedad + “guía de práctica clínica”
Número de páginas revisadas 10 en español
10 en inglés
# de referencias pre- 16
tamización
# de referencias sin 14
duplicados
37Anexo 2: Calificación AGREE II de
las guías consultadas
Alcance Participación Rigor en la Claridad de Aplicabi- Independenci Calificación
y de los elaboración presentación lidad a editorial global
objetivo implicados o
grupos de
interés
National
Institute
for Health
and Care 100% 94% 100% 100% 100% 100% 7
Excellence
(NICE)
2019
Royal
Australian
and New
Zealand 94% 89% 92% 100% 83% 100% 7
College of
Psychiatri
sts40 Título de la tesis o trabajo de investigación
Continuación Anexo 2:
Documento Alcance Participación Rigor en la Claridad de Aplicabilidad Independenc Calificación
y de los elaboración presentación ia editorial global
objetivo implicados o
grupos de
interés
Hospital
regional
de
Málaga,
Servicio
100% 100% 96% 100% 63% 100%
7
Andaluz
de Salud,
consejerí
a de
salud.
Ministerio
de Salud 100% 67% 75% 0% 100% 6
100%
pública,
National
Institute
for Health
and Care
Excellenc
100% 89% 100% 100% 100% 100% 7
e (NICE)
Social
anxiety
disorder
Ministerio
de Salud
de 100% 67% 25% 33% 100% 4
100%
SingapurAnexo 3: Revisores
El documento fue revisado y aprobado por los siguientes psiquiatras:
1. Doctora Yahira Rossini Guzmán Sabogal M.D, PhD. Especialista en Psiquiatría,
directora de Profesores e Investigación, Facultad de Medicina Clínica Universidad de La
Sabana. Co-Administradora Beca Rosalynn Carter para periodistas en Salud Mental-
Colombia.
2. Doctor Luis Fernando Muñoz Chávez. Médico psiquiatra Universidad Nacional de
Colombia. Magíster en Rehabilitación Psicosocial Universidad Jaume I (España).
Doctorando en salud mental comunitaria Universidad Nacional de Lanús (Argentina).
Director médico Recuperarte IPS (Pereira, Colombia).
3. Doctor Álvaro Rodríguez Gama. Especialista en Psiquiatría y profesor de la Universidad
Nacional desde 1978. Autor del más completo diccionario médico en línea, auspiciado por
la Academia Nacional de Medicina de Colombia y editor, autor o coautor principal de
cincuenta y ocho libros de medicina, lingüística y literatura. Es miembro honorario de la
Academia de Medicina de Cartagena (Colombia) y secretario ejecutivo de la Asociación
Latinoamericana de Academias de Medicina, España y Portugal (ALANAM).Bibliografía
1. Overview | Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management |
Guidance | NICE. Accessed October 1, 2021.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg113
2. Andrews G, Bell C, Boyce P, et al. Royal Australian and New Zealand College of
Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder, social
anxiety disorder and generalised anxiety disorder. Aust N Z J Psychiatry.
2018;52(12):1109-1172. doi:10.1177/0004867418799453
3. American Psychiatric Association, American Psychiatric Association, eds. Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed. American Psychiatric
Association; 2013.
4. Lim L, Chan H, Chew P, et al. Ministry of Health Clinical Practice Guidelines: Anxiety
Disorders. Singapore Med J. 2015;56(06):310-316. doi:10.11622/smedj.2015088
5. Guía de práctica clínica para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada
basada en el modelo de atención por pasos en atención primaria y en salud mental.
Servicio Andaluz de Salud. Accessed October 9, 2021.
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/publicaciones/guia-
de-practica-clinica-para-el-tratamiento-del-trastorno-de-ansiedad-generalizada-
basada-en-el
6. Gómez-Restrepo C, de Santacruz C, Rodriguez MN, Rodriguez V, Tamayo Martínez
N, Matallana D, et al. Encuesta Nacional de Salud Mental Colombia 2015
7. Manual para la elaboración de protocolos clínicos en el Instituto Nacional de
Cancerología | ISBN 978-958-8963-15-0 - Libro. Accessed October 1, 2021.
https://isbn.cloud/9789588963150/manual-para-la-elaboracion-de-protocolos-
clinicos-en-el-instituto-nacional-de-cancerologia/
8. Ministry of public health Q. National clinical guidelines. The diagnosis and
management of generalised anxiety disorder in adults. Accessed October 9, 2021.
https://www.moph.gov.qa/english
9. Overview | Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment |
Guidance | NICE. Accessed October 1, 2021.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg15944 Título de la tesis o trabajo de investigación
10. Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal
symptoms. Lancet Psychiatry. 2019;6(6):538-546. doi:10.1016/S2215-
0366(19)30032-X