Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
Autor: Sanchez González, Sandra Milena
Asesor: Gonzalez Bejarano, Laila Yaned (Thesis advisor)
Fecha: 2016-06-20
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública en Colombia y el mundo; pese a las campañas de tamización  el diagnóstico se hace de forma tardía y hasta el 60% está en riesgo de obstrucción ureteral maligna. Estudios previos sugieren aumento de la morbilidad y mortalidad por el uso de nefrostomías.     Objetivos: Evaluar la morbimortalidad asociada a nefrostomías en pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cérvix.     Métodos: Este es un análisis parcial de un estudio de cohorte bidireccional llevado a cabo en el Instituto Nacional de Cancerología entre mayo de 2014 y mayo de 2016, donde se calculó un tamaño de muestra de 109 pacientes, se revisaron las historias clínicas al momento de inserción de las nefrostomías y los ingresos hospitalarios posteriores para definir el motivo de hospitalización, la frecuencia de complicaciones  y reintervenciones, la frecuencia de infecciones urinarias, el perfil microbiológico, la frecuencia de mortalidad y las causas de la misma.     Resultados:  Se logró recoger tan solo una fracción de la muestra con 77 pacientes. El tiempo entre el diagnóstico de cáncer de cérvix y de uropatía obstructiva tuvo una mediana de 262 días; el tiempo entre el diagnóstico de uropatía obstructiva y la inserción de la nefrostomía tuvo una mediana de 19 días. En 19 pacientes los diagnósticos de uropatía obstructiva y cáncer de cérvix se realizaron de forma simultánea con inserción de la nefrostomía durante la misma hospitalización. El primer episodio de infección urinaria fue monomicrobiano, predominando los gérmenes con producción de AmpC; en las recurrencias fueron más frecuentes las infecciones polimicrobianas con aparición de cepas productoras de carbapenemasas. Los motivos de reingreso hospitalario estuvieron relacionados con el dispositivo de la vía urinaria en el 22% de los casos, en el 36,8% de los casos fueron secundarios a infección urinaria. No es posible realizar un análisis de mortalidad con validez estadística en este momento del estudio.

Morbimortalidad asociada a
derivación percutánea de la vía
urinaria en pacientes con
obstrucción ureteral maligna
secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de
Cancerología
Sandra Milena Sánchez González
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016Morbimortalidad asociada a
derivación percutánea de la vía
urinaria en pacientes con
obstrucción ureteral maligna
secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de
Cancerología
Sandra Milena Sánchez González
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
Doctora, MSc Sonia Isabel Cuervo Maldonado
Coinvestigadores
Doctora Lilia Andrea Rojas Garzón
Doctor Julio César Gómez Rincón
Doctora Ligia Rosa Olivera Monroy
Doctor Ricardo Sánchez Pedraza
Doctor Jesus Acosta
Enfermera Rocío del Socorro Jaimes Villamizar
Línea de Investigación:
Investigación en Infección y cáncer
Grupo de Investigación:
GREICAH
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016Dedicado a aquellas jóvenes madres que
mueren día a día en las salas del Instituto
Nacional de Cancerología, en una lucha
incansable por compartir un poco más con
sus pequeños.VI Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el Instituto
Nacional de Cancerología
Agradecimientos
Mis sinceros agradecimientos a la Doctora Sonia Isabel Cuervo Maldonado, docente de
Infectología de la Universidad Nacional de Colombia e Infectóloga del Instituto Nacional
de Cancerología por apoyarme en mi intención de luchar un poco más por aquellas
mujeres, haciendo realidad un anhelo de mi corazón y llevándolo a la epidemiología e
infectología clínicas. Al Doctor Jorge Alberto Cortés Luna, docente de Infectología de la
Universidad Nacional de Colombia por encausarme con los primeros artículos de la
búsqueda de mi qué hacer, a todos los integrantes del grupo GRIECAH por su
participación en el desarrollo y ejecución de este proyecto, y al Doctor Mario Osorno,
especialista en Medicina Interna del Instituto Nacional de Cancerología, por mostrarme el
drama que viven nuestras pacientes y su anhelo por sobrevivir unos día más para
seleccionar de la mejor forma quién cuide de sus pequeños.Resumen y Abstract VII
Resumen
El cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública en Colombia y el mundo;
pese a las campañas de tamización el diagnóstico se hace de forma tardía y hasta el
60% está en riesgo de obstrucción ureteral maligna. Estudios previos sugieren aumento
de la morbilidad y mortalidad por el uso de nefrostomías.
Objetivos: Evaluar la morbimortalidad asociada a nefrostomías en pacientes con
obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cérvix.
Métodos: Este es un análisis parcial de un estudio de cohorte bidireccional llevado a
cabo en el Instituto Nacional de Cancerología entre mayo de 2014 y mayo de 2016,
donde se calculó un tamaño de muestra de 109 pacientes, se revisaron las historias
clínicas al momento de inserción de las nefrostomías y los ingresos hospitalarios
posteriores para definir el motivo de hospitalización, la frecuencia de complicaciones y
reintervenciones, la frecuencia de infecciones urinarias, el perfil microbiológico, la
frecuencia de mortalidad y las causas de la misma.
Resultados: Se logró recoger tan solo una fracción de la muestra con 77 pacientes. El
tiempo entre el diagnóstico de cáncer de cérvix y de uropatía obstructiva tuvo una
mediana de 262 días; el tiempo entre el diagnóstico de uropatía obstructiva y la inserción
de la nefrostomía tuvo una mediana de 19 días. En 19 pacientes los diagnósticos de
uropatía obstructiva y cáncer de cérvix se realizaron de forma simultánea con inserción
de la nefrostomía durante la misma hospitalización. El primer episodio de infección
urinaria fue monomicrobiano, predominando los gérmenes con producción de AmpC; en
las recurrencias fueron más frecuentes las infecciones polimicrobianas con aparición de
cepas productoras de carbapenemasas. Los motivos de reingreso hospitalario estuvieron
relacionados con el dispositivo de la vía urinaria en el 22% de los casos, en el 36,8% de
los casos fueron secundarios a infección urinaria. No es posible realizar un análisis de
mortalidad con validez estadística en este momento del estudio.VII Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en pacientes
I con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el Instituto
Nacional de Cancerología
Palabras clave: Infección urinaria asociada a dispositivo, Nefrostomía, obstrucción
ureteral maligna, cáncer de cérvix, microbiología.
Abstract
Cervical cancer is a public health problem in Colombia and the world; despite screening
campaigns diagnosis is delayed and up to 60% are at risk of malignant ureteral
obstruction. Previous studies suggest increased morbidity and mortality from the use of
nephrostomies.
Objectives: To evaluate the morbidity and mortality associated with nephrostomies in
patients with malignant ureteral obstruction secondary to cervical cancer.
Methods: This is a partial analysis of a study of bidirectional cohort conducted at the
Instituto Nacional de Cancerología between May 2014 and May 2016, a sample size of
109 patients was calculated. The medical records of the time of insertion of nephrostomy
were reviewed and subsequent hospital admissions to define the reason for
hospitalization, frequency of complications and reoperations, the frequency of urinary
tract infections, microbiological profile, the frequency of mortality and causes of it.
Results: We collected only a fraction of the sample with 77 patients. The time between
diagnosis of cervical cancer and obstructive uropathy had a median of 262 days; the time
between the diagnosis of obstructive uropathy and insertion of the nephrostomy had a
median of 19 days. In 19 patients the diagnosis of obstructive uropathy and cervical
cancer were performed simultaneously with insertion of the nephrostomy during the same
hospitalization. The first episode of urinary tract infection was monomicrobian,
predominantly germs with AmpC production; in recurrences they were more frequent
polymicrobial infections with appearance of carbapenemases producing strains. The
reasons for hospital readmission were related to the device of the urinary tract in 22% ofContenido IX
cases, in 36.8% of cases were secondary to urinary tract infection. Becuase of the actual
simple, is not able to do an analysis of mortality statistically valid.
Keywords: catheter related urinary tract infection, nephrostomy, malignant ureteral
obstruction, cervical cancer, microbiology.Contenido XI
Contenido
Pág.
1. Uropatía Obstructiva y Cáncer de Cérvix en Colombia ........................................... 3
2. Infecciones Urinarias Asociadas a Dispositivo ....................................................... 9
3. Objetivos .................................................................................................................... 25
4. Materiales y Métodos ................................................................................................ 27
5. Resultados ................................................................................................................. 39
6. Discusión y Conclusiones ....................................................................................... 49Contenido XII
Lista de figuras
Pág.
Figura 5-1: Criterios para exclusión de las pacientes en el estudio 36
Figura 5.2: Agentes etiológicos primer episodio de infección urinaria 38
Figura 5.3: Patrones de resistencia en primer episodio de infección urinaria 39
Figura 5.4: Agentes etiológicos recurrencias de infecciones urinarias 39
Figura 5.5: Perfiles de resistencia antimicrobiana en recurrencias de infecciones urinarias 40
Figura 5.6: Perfiles de resistencia antibacteriana en recurrencias de infección urinaria 41Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4.1: Variables significativas para determinar la mortalidad 29
Tabla 5.1: Microorganismos aislados en la primera infección urinaria 38
Tabla 5.2: Microorganismos aislados en las recurrencias de infección urinaria 41Contenido XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos con letras latinas
A. baumannii Acinetobacter baumannii
AAC Acetiltransferasas
AmpC Cefalosporinasas tipo C
ANT Nucleotidiltransferasas
APH Fosfotransferasas
BLEE Betalactamasas de espectro extendido
C. urealyticum Corynebacterium urealyticum
CLSI Clinical and laboratory standards institute
E. coli Escherichia coli
E. faecium Enterococcus faecium
E. faecalis Enterococcus faecalis
ECOG East Cooperative Oncology Group
FIGO Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
IRT Iinhibitor-resistant TEM mutant
K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae
M. morganii Morganella morganii
OXA Oxacilinasa
P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
P. mirabilis Proteus mirabilis
P. stuartii Providencia stuartii
PK/PD Farmacocinéticos/ farmacodinámicos
S. aureus Staphylococcus aureus
S. marcescens Serratia marcescensIntroducción
El cáncer de cuello uterino es la primera causa incidente de cáncer en las mujeres
colombianas con una presentación de 20,7 por 100.000 habitantes. Según la estadística
del Instituto Nacional de Cancerología, desde el 2003, y a pesar de las campañas a nivel
nacional para la tamización y diagnóstico precoz de esta enfermedad, menos del 40% de
las pacientes se diagnostica en fases iniciales, y la mayoría de ellas se encuentra en
estadios superiores a IIB al momento del diagnóstico, predominando el IIIB con un 35%1.
El diagnóstico tardío de esta entidad, da cuenta de su alta mortalidad, considerándose la
primera causa de muerte por cáncer de origen ginecológico en Colombia con cifras de
9,4 por 100.000 habitantes para el registro internacional de 20122, con el agravante de
que cada vez se presenta en poblaciones más jóvenes y en su momento
económicamente más activo.
En los estadios superiores a IIB dada la extensión local del compromiso tumoral, se
espera encontrar compresión ureteral, siendo esta una manifestación frecuente de
enfermedad neoplásica avanzada.
En la práctica clínica el médico especialista con frecuencia se ve enfrentado a responder
una pregunta difícil en este tipo de pacientes: ¿Se deben realizar o no nefrostomías?
Para responder esta pregunta es necesario tener en cuenta el estado de enfermedad de
la paciente, la efectividad de los tratamientos instaurados o que podrían iniciarse
posterior a la nefrostomía, el estado funcional de la paciente y su esperanza de vida
proyectada según su compromiso tumoral, así como las complicaciones potenciales
derivadas del procedimiento.
Grupos de expertos a nivel mundial han tratado de definir el beneficio o no de
derivaciones urinarias paliativas teniendo en cuenta las implicaciones que tiene la
realización de un procedimiento invasivo en la calidad de vida y supervivencia. Algunos2 Introducción
estudios han reportado un aumento en la mortalidad derivado de infecciones urinarias
asociadas a dichos dispositivos, y particularmente en el Instituto Nacional de
Cancerología se ha reportado una incidencia de infecciones urinarias de 3,12 infecciones
por cada 100 días catéter, con una mortalidad atribuible del 37% por sepsis de origen
urinario3, lo cual ha planteado la abstención terapéutica de esta medida de salvamento
para las pacientes que de otra manera se esperaría fallecieran en 80% por las
complicaciones propias de la nefropatía obstructiva.
Pasados 10 años del único estudio reportado en Colombia con fines similares se espera
que las complicaciones derivadas del procedimiento hayan disminuido, en la medida en
que la experiencia y las condiciones tecnológicas han mejorado. Además describir el
perfil microbiológico de los gérmenes causantes de las infecciones urinarias en este tipo
de pacientes permitirá tener la base del conocimiento para orientar el tratamiento
antimicrobiano empírico.
Igualmente el conocimiento de la morbimortalidad asociada al uso de dispositivos de
derivación de la vía urinaria en este grupo, permitirá conocer los factores relacionados
con los desenlaces desfavorables y cuáles de estos factores pueden o no ser
modificables con el fin de tratar de disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas tanto a
la intervención como a sus complicaciones y establecer un modelo de predicción que
permita seleccionar mejor las pacientes que serán llevadas a nefrostomía, evitando así
realizarlas en un contexto clínico inapropiado que predisponga al empeoramiento del
desenlace ó a la abstención terapéutica en quienes sí podrían beneficiarse del
procedimiento.1. Uropatía Obstructiva y Cáncer de
Cérvix en Colombia
El cáncer de cuello uterino se ha convertido en un problema de salud pública a nivel
mundial del cual Colombia no se ha hecho ajeno; con un estimado de 528.000 casos
nuevos en 20122, de los cuales el 85% suceden en los países menos desarrollados, se
ha convertido en un marcador de inequidad4. Se considera que las regiones de alta
prevalencia tienen más de 30 casos por 100.000 habitantes, donde predominan África
Oriental con una prevalencia de 42,7, América del Sur con 31,5, y África Central con
30,6; las prevalencias más bajas se han documentado en Australia/Nueva Zelanda con
5,5 casos por 100.000 habitantes y Asia Occidental con 4,42.
Es la cuarta causa más común de muerte por cáncer en mujeres y la séptima causa
global; para el año 2012 se presentaron aproximadamente 266.000 muertes por cáncer
de cérvix en el mundo, dando cuenta del 7,5% de todas las muertes del género femenino;
el 87% de dichas muertes se presentó en los países menos desarrollados, con tasas de
mortalidad tan bajas en Asia Occidental como de 2 por 100.000 habitantes y tan altas
como de 27,6 en África Oriental2.
En Colombia es la primera causa incidente de cáncer en mujeres y es la primera causa
de muerte de origen ginecológico; pese a que en el país se ha reportado un descenso
progresivo de la incidencia y la mortalidad desde 1987, pasando de 14 muertes por
100.000 habitantes a 7,08 en el año 2013.(5-7) En relación con un aumento de los
diagnósticos en fases tempranas, menos del 40% de los casos el diagnóstico se realiza
de dicha manera y la mayoría de las veces se documentan en estadios superiores al IIB
(Globocan) según la clasificación FIGO (Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia.84 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
Según la estatificación tumoral FIGO en estadios IIB el compromiso de la región
parametrial podría suscitar compresión extrínseca de los uréteres y en el estadio IIIB
hidronefrosis y disfunción renal por la misma causa o por invasión tumoral directa,
conduciendo a la uropatía obstructiva específica denominada obstrucción ureteral
maligna8.
La uropatía obstructiva es una condición que ocurre debido a la obstrucción del flujo
urinario, resultando en un aumento de la presión del sistema colector que predispone a la
aparición de infecciones, sepsis y deterioro progresivo de la función renal. Es una
condición potencialmente fatal que requiere medidas inmediatas para descomprimir las
vías urinarias9.
La uropatía obstructiva causada por malignidad puede deberse a compresión extrínseca
tumoral, linfadenopatía retroperitoneal o invasión directa del tumor10 y es considerada de
mal pronóstico11 dado que usualmente se encuentra en fases avanzadas de la
enfermedad12.
A pesar de los recientes avances en las técnicas quirúrgicas, de radioterapia y
quimioterapia para el tratamiento de malignidades urogenitales, estas neoplasias
usualmente presentan uropatía obstructiva debido a progresión local o enfermedad
pélvica metastásica; por lo cual el manejo paliativo mediante descompresión de las vías
urinarias requiere de nefrostomía percutánea o stent ureteral, como métodos efectivos
para mejorar la función renal13.
El stent ureteral es el método menos invasivo pero cuenta con las desventajas de la
dificultad en su implantación, la necesidad de cambio frecuente y la corrección
inadecuada de la obstrucción; el porcentaje de éxito de la implantación es de 37 a
47%10,14. Domico y Dewolf reportan un alto porcentaje de falla del stent en los siguientes
30 días, llegando a ser hasta de 46% en obstrucción ureteral extrínseca14.
La inserción de stents ureterales es entonces, técnicamente difícil o incluso imposible en
la presencia procesos malignos pélvicos debido a deformidades anatómicas, sangrado oCapítulo 1 5
compresión ureteral; en contraposición a la inserción de nefrostomías que no presenta
dificultades técnicas incluso cuando falla el stent ureteral, con un éxito del procedimiento
de 96 a 100%, por lo cual son usadas con mayor frecuencia.10,14,15,16
La seguridad del procedimiento está asociada a la indicación correcta, adecuado
mantenimiento del catéter y de la bolsa de drenaje, se desconoce el papel de la profilaxis
antimicrobiana a este respecto. La experiencia del operador combinada con la técnica
son factores que aumentan la seguridad del procedimiento13. En manos experimentadas,
la morbilidad es mínima, las complicaciones se reportan del 13,7 al 28%13. La hematuria
que suele ceder espontáneamente en 24 a 48 horas sin requerir tratamiento se presenta
en 14%, desplazamiento del tubo 12%, sangrado que requiera transfusión <5%, lesión
órganos adyacentes y septicemia <1%17,18. La mortalidad asociada al procedimiento se
ha reportado en el 0,3% de los casos.13
El rol de los stents y la nefrostomía percutánea en el manejo de la uropatía obstructiva
secundaria a malignidad abdominopélvica es controversial y no hay guías para indicar
qué pacientes se benefician de estas intervenciones en términos de supervivencia y
calidad de vida, especialmente por el riesgo de desarrollo de infecciones urinarias, dada
la comunicación entre la pelvis renal y la superficie cutánea a través de un catéter
conectado a un sistema de drenaje.
Se ha descrito que la decisión de llevar a nefrostomía percutánea a un paciente con
obstrucción ureteral maligna debe tener en cuenta el estado del tumor y por tanto el
pronóstico oncológico, plan terapéutico esperado, funcionalidad y calidad de vida.
Cuando se practica en pacientes con enfermedad refractaria o metastásica o quienes no
tienen opciones de tratamiento, el beneficio clínico es limitado17,19 por lo cual ha sido
recomendada su utilización de forma temprana. Ishioka12 confirma que pacientes con
marcadores de enfermedad avanzada como la hipoalbuminemia severa, la hiponatremia,
el compromiso metastásico y bajos índices de calidad de vida, tienen mayores tasas de
mortalidad asociada a nefrostomias con porcentajes tan altos como el 98% a 6 meses.
Los factores descritos como de mejor pronóstico en pacientes llevados a nefrostomía
percutánea por uropatía obstructiva asociada al cáncer, son la edad < 52 años y tumores
primarios de próstata o cérvix los cuales tienen una supervivencia de 1 año o más en6 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
aproximadamente 60% de los casos15,16. Igualmente, los factores asociados a
supervivencia corta o deterioro del estado funcional posterior a la nefrostomía fueron la
albúmina sérica menor de 3 g/dl antes del procedimiento, presencia de metástasis,
malignidad no resecable, imposibilidad de realizar quimio o radioterapia, cáncer gástrico
o pancreático, requerimiento de diálisis antes del procedimiento, tratamiento oncológico
previo y obstrucción urinaria en paciente con malignidad previamente conocida.10,12
La supervivencia en los diferentes estudios posterior a la nefrostomía se ha reportado
menor de 1 año(19-21), siendo de 4,3 meses en pacientes urémicos hasta 38 días para
pacientes con recaída de la enfermedad sin opciones de tratamiento oncológico.15,22 Solo
hay un beneficio demostrado en estudios retrospectivos en la supervivencia en pacientes
con cáncer de cérvix no tratado o en quienes hay opciones de tratamiento viables.15 Las
supervivencias reportadas en estos estudios son difíciles de evaluar en perspectiva
debido al número limitado de pacientes18, pero ha sido claro que la selección inapropiada
de las pacientes para llevar a nefrostomía percutánea paliativa, se asocia a mortalidades
tan altas como del 67% a 6 meses16 lo cual hace necesario seleccionar mejor los
pacientes candidatos a este tipo de intervención.
Las medianas de supervivencia reportadas en el Instituto Nacional de Cancerología por
Cardona y colaboradores3, en pacientes con nefrostomía por cáncer de cuello uterino
fueron de 7,3 a 14,9 para los dos brazos del estudio, con una frecuencia de infecciones
de 3,12 por cada 100 días catéter, que condujo a una mortalidad secundaria a urosepsis
del 37% de las pacientes, y que llevó finalmente a la recomendación de no uso de
dispositivos de nefrostomías para la derivación de la vía urinaria en pacientes con cáncer
de cuello uterino.
Según el estudio de Scott M 80% de los catéteres de nefrostomías se colonizan y tan
solo 27% de los pacientes presentan infecciones urinarias, sin embargo en la literatura
mundial existe controversia sobre las definiciones y criterios diagnósticos de infección
urinaria asociada a dispositivo, que han llevado a dificultades operativas para uso clínico
y de donde se extrapolan las indicaciones de tratamiento para los pacientes usuarios deCapítulo 1 7
catéteres de nefrostomías, si bien las nominaciones se derivan de pacientes con
catéteres vesicales.
La Dirección de Salud Pública de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá,23 ha
realizado una adaptación de dichas definiciones, que son importantes para realizar una
adecuada clasificación de las pacientes, describiendo cuatro criterios, de los cuales con
la presencia de uno basta para realizar el diagnóstico. Definiciones que serán empleadas
en este proyecto y que se definen en el apartado de la metodología.
No se conocen estudios a nivel local, ni nacional, que evalúen las variables clínicas y
demográficas relacionadas con la mortalidad de las pacientes con cáncer de cuello
uterino usuarias de nefrostomías, que permitan establecer cuál es la mortalidad
relacionada con el uso de catéteres de derivación urinaria y sus complicaciones; también
se desconoce la existencia de estudios en la literatura internacional que describan las
características microbiológicas de las infecciones urinarias en pacientes con
nefrostomías, con criterios diagnósticos apropiados para este tipo de dispositivos y más
importante aún, no se conoce en la literatura revisada que haya un modelo de predicción
de desenlace clínico en pacientes con cáncer de cuello uterino y con uso de
nefrostomías, de tal manera que le pueda ofrecer la intervención a quienes más se
beneficien de ella.2. Infecciones Urinarias Asociadas a
Dispositivo
La definición de infección urinaria asociada a dispositivo ha sido difícil de establecer a lo
largo del tiempo, sin embargo las definiciones mejor aceptadas en la actualidad son:
1. Aquella que ocurre en una persona cuyo tracto urinario ha sido invadido con
una sonda durante las 48 horas previas al evento o que la posee en el
momento de presentación de la enfermedad.
2. Bacteriuria significativa en un paciente con síntomas o signos atribuibles a la
vía urinaria y ninguna otra fuente infecciosa alternativa.
La bacteriuria significativa entonces, es definida como aquella atribuible a la cantidad de
bacterias que se encuentran en la vejiga urinaria y que no se explican solo por
contaminación del dispositivo.
Múltiples estudios han tratado de determinar la cantidad de bacterias necesarias en el
cultivo para considerar significativa la bacteriuria; se ha descrito que los especímenes de
catéteres urinarios con 102 UFC (Unidades Formadoras de Colonias) tienen óptima
sensibilidad y especificidad en pacientes con cateterismo vesical intermitente
comparados con aspirados suprapúbicos24 y que en pacientes no instrumentados podrían
presentar invasión tisular con los síntomas y signos propios de las infecciones urinarias;
además estos pacientes tienen menos probabilidad de contaminación con flora
periuretral que los pacientes sin catéteres, por lo cual se considera que un valor de 102
UFC refleja la bacteriuria vesical real en una persona con recambio de catéter. Cuando
un dispositivo colonizado con 102 UFC no es removido, a las 24-48 horas puede alcanzar
niveles de 105 UFC y por ello con mayor frecuencia se documenta este resultado en los
especímenes.2510 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
Existen diversos tipos de dispositivos y técnicas utilizadas en la práctica clínica para la
derivación de la vía urinaria en diversos escenarios a saber:
1. Catéteres vesicales permanentes a corto (<30 días) y largo plazo (>30 días).
2. Cateterización vesical intermitente.
3. Cateterismo con condón.
4. Catéteres ureterales.
5. Tubos de nefrostomía.
Con respecto a estos dos últimos, la literatura es escasa en cuanto a la proporción de
infecciones, gérmenes causales, guías terapéuticas y necesidades de reintervención y
han sido excluidos de las recomendaciones de las principales guías de manejo
disponibles en la literatura.26
El uso más frecuente de catéteres de la vía urinaria se presenta en el escenario
intrahospitalario, especialmente en el paciente en estado crítico y en el servicio de
hospitalización, en donde el uso de catéteres vesicales es tan alto como de 15 – 25% en
algún momento de la hospitalización, siendo en su mayoría de uso corto, con 2-4 días en
promedio.26 Pese a su corta duración, pero a su alta frecuencia de uso, las infecciones
urinarias asociadas a dispositivo dan cuenta de la mayor parte de Infecciones Asociadas
a los Cuidados de la Salud (IACS) con un porcentaje cercano al 40%/infecciones año,27
sin tener en cuenta la amplia utilización a largo plazo en los pacientes residentes en
hogares de cuidado crónico con una frecuencia de 5 - 10% y tasas de bacteriuria
universales, lo cual los convierte en un gran reservorio de microorganismos y un riesgo
para la emergencia de resistencia bacteriana.26
Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud son procesos infecciosos que se
presentan dentro de la atención hospitalaria y que no se encontraban en período de
incubación en el momento de la admisión y que se observan durante la estancia o al alta
del paciente. Pueden ocurrir en diversos ámbitos de atención tales como los hospitales,
centros de atención ambulatoria, sitios de cuidado crónico y centros de rehabilitación. Se
relacionan también con el uso de dispositivos médicos, procedimientos quirúrgicos,Infecciones Urinarias Asociadas a Dispositivo 11
aunque no se limitan a la presencia de los mismos;23 de ahí que las infecciones urinarias
asociadas a dispositivo sean también consideradas infecciones asociadas a los cuidados
de la salud, y por tanto sus agentes etiológicos tienen alta relación con la flora
nosocomial.
Las infecciones urinarias asociadas a dispositivo pueden llevar a complicaciones como
prostatitis, epididimitis, orquitis, cistitis, pielonefritis, bacteriemia, endocarditis,
osteomielitis vertebral, artritis séptica, endoftalmitis y meningitis; todas estas entidades
aumentan la morbilidad para el paciente, prolongan la estancia hospitalaria y pueden
llevar a aumentos en los costos y la mortalidad.28
2.1 Fisiopatología
La cateterización de la vía urinaria irrumpe los mecanismos de defensa naturales del
tracto urinario facilitando el acceso de uropatógenos a través de varios mecanismos:29,30
1. Introduciendo directamente un inóculo bacteriano en la vejiga con la inserción
de la sonda urinaria.
2. Por vía exoluminal, generando una interfaz mucosa-catéter que facilita la
adherencia y migración bacterianas.
3. Por vía intraluminal, exponiendo la mucosa a sistemas de drenaje abiertos que
aumenten la colonización bacteriana del dispositivo y su ascenso al sistema
urinario.
La técnica de introducción de la sonda así como la manipulación de la misma pueden
aumentar el inóculo bacteriano a través de la contaminación con la flora presente en las
manos y el área genital.
Bacterias unidas al catéter producen exopolisacáridos que facilian la replicación
bacteriana formando microcolonias y biopelículas maduras en tres a siete días, que
posteriormente favorecen la migración a la vejiga en uno a tres días más, inicialmente de
forma monobacteriana, pero dado que la protección en medio de las películas favorece el12 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
crecimiento de múltiples bacterias con capacidad de compartir material genético de
resistencia antimicrobiana finalmente se convierten en crecimientos polimicrobianos
resistentes, que no necesariamente son el reflejo del patógeno causante de la
infección.31 De ahí resulta la inquietud sobre la necesidad de aislamiento intrahospitalario
a los pacientes usuarios de sondas urinarias a permanencia que puedan compartir los
genes de resistencia antimicrobiana de las bacterias que colonizan los dispositivos con
otros agentes de la flora nosocomial y los mismos pacientes.
La determinación del agente etiológico en las infecciones urinarias asociadas a
dispositivo ha sido evaluada32 tratando de determinar la diferencia entre la cantidad de
unidades formadoras de colonias en los patógenos encontrados en el cultivo tomado a
través del catéter permanente contra el reemplazo del mismo, documentándose que para
agentes como Proteus mirabilis (P. mirabilis), Providencia stuartii (P. stuartii), Morganella
morganii (M. morganii), P. aeruginosa y Enterococos se aislaron crecimientos hasta 10
veces más altos en el catéter permanente que en el catéter de reemplazo, no así para E.
coli y K. pneumoniae cuyos aislamientos fueron similares en ambos especímenes,
sugiriendo que sea menos importante para estos dos últimos agentes el cambio de
catéter para disminuir el tamaño del inóculo.32
Es importante tener en cuenta el material con el cual están fabricados los dispositivos de
la vía urinaria. Aunque la mayoría de los catéteres son de látex, muchos pacientes
presentan alergia al mismo, así como mayor citotoxicidad, inflamación, uretritis,
estenosis, dolor y obstrucción,33 dando cabida a catéteres de otros materiales como la
silicona y silicona cubierta con plata y/o hidrogel bajo el supuesto teórico, además, de
que los dispositivos de estos materiales son más resistentes a la adhesión bacteriana y
que los recubiertos de plata, por su actividad bactericida retrasan la colonización. Sin
embargo, un estudio prospectivo, abierto, comparando su eficacia en 3.036 pacientes
hospitalizados, no encontró diferencias significativas en cuanto a su potencial para
disminuir la incidencia de bacteriuria. 34
Algunas bacterias como Proteus spp., Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae),
Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), Serratia marcescens (S. marcescens) yInfecciones Urinarias Asociadas a Dispositivo 13
Corynebacterium urealyticum (C. urealyticum) tienen ureasas bacterianas con capacidad
de hidrolizar la úrea, dando lugar a ascensos en el pH que favorecen depósitos de
estruvita y apatita y por tanto la obstrucción litiásica y el desarrollo de bacteriemia.35,36,37
2.2 Fenotipos de resistencia a antimicrobianos
Dado que los patógenos más frecuentemente aislados en infecciones urinarias son los
Gram negativos, se especificarán las definiciones de los principales perfiles de
resistencia y su identificación fenotípica38 para tener un mayor entendimiento de la
epidemiología de este tipo de infecciones y sus implicaciones terapéuticas, aclarando
que la confirmación de los mecanismos de resistencia sugeridos por dichos perfiles debe
realizarse por técnicas moleculares.39 Los perfiles de resistencia más importantes son
entonces, la producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE),
cefalosporinasas tipo C (AmpC), las carbapenemasas y la resistencia a fluoroquinolonas.
2.2.1 Betalactamasas resistentes a inhibidores
Las betalactamasas resistentes a inhibidores aparecieron como mutaciones puntuales de
las betalactamasas de amplio espectro TEM-1, TEM-2 o SHV-1, Una cepa que expresa
una betalactamasa de tipo IRT (inhibitor- resistant TEM mutant) presentará resistencia a
aminopenicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas (en mayor o menor medida) y
sensibilidad disminuida o resistencia a amoxicilina ácido clavulánico; mostrando además
sensibilidad a todas las cefalosporinas. También se afecta la asociación ampicilina
sulbactam y en menor medida piperacilina tazobactam, probablemente por la acción de la
intrínseca de la piperacilina.38
Se han descrito también, algunas oxacilinasas como la OXA-1, que confiere un fenotipo
similar a las IRT, con resistencia a las aminopenicilinas, carboxipenicilinas y
ureidopenicilinas, siendo resistentes a la acción de los inhibidores de betalactamasas.14 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
Su detección puede realizarse solo en enterobacterias naturalmente sensibles a la
asociación amoxicilina ácido clavulánico, por lo tanto no puede detectarse
fenotípicamente en las enterobacterias naturalmente resistentes a esta asociación como
Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Citrobacter freundii, Morganella morganii,
Serratia marcescens o los bacilos gramnegativos no fermentadores (P. aeruginosa)
portadores de betalactamasa de tipo AmpC inducible.38
2.2.2 Betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Las betalactamasas de espectro extendido tienen la capacidad de hidrolizar las
penicilinas, las oximinocefalosporinas (Cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima y cefepime)
y los monobactámicos, pero no las cefamicinas (Cefoxitin) ni carbapenémicos (imipenem,
meropenem y ertapenem); en las pruebas de laboratorio son inhibidas por el ácido
clavulánico. Su detección en laboratorio no siempre es fácil puesto que depende de la
cantidad de producción enzimática de la bacteria y la presencia o no de otros
mecanismos de resistencia. Su detección se basa en la documentación de resistencia
frente a cefalosporinas de tercera y cuarta generación y la confirmación en el laboratorio
mediante la prueba de sinergia de una cefalosporina de tercera generación más ácido
clavulánico.38
2.2.3 Betalactamasas tipo AmpC
Las betalactamasas de la clase molecular C de Ambler hidrolizan cefalosporinas de
primera, segunda generación y, en menor medida las de tercera generación, sin afectar
de forma significativa las cefalosporinas de cuarta generación y los carbapenémicos. Son
inhibidas por la cloxacilina, el aztreonam, el ácido borónico y sus derivados (ácido fenil-
borónico). La producción de AmpC puede ser constitutiva o inducible pero
independientemente de su mecanismo de producción generan el mismo perfil de
resistencia.38Infecciones Urinarias Asociadas a Dispositivo 15
Los métodos fenotípicos de detección de betalactamasas de tipo AmpC tienen varias
limitaciones importantes y no se han estandarizado los métodos por ningún comité u
organización de expertos (CLSI, CASFM: Comité de l’Antibiogramme de la Sociedad
Francesa de Microbiología, EUCAST: European Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing).(40-42) Un marcador fenotípico muy utilizado para diferenciar la
producción de AmpC de la de BLEE es la resistencia a cefoxitin; los aislados con fenotipo
AmpC generalimente son resistentes a cefoxitin, a diferencia de los productores de BLEE
que suelen ser sensibles.
2.2.4 Carbapenemasas
Las carbapenemasas son enzimas agrupadas en diferentes clases moleculares de
Ambler con actividad betalactamasa capaces de hidrolizar carbapenémicos. El grupo
más importante está constituido por las metalobetalactamasas pertenecientes a la clase
B, con un perfil hidrolítico que incluye a todos los betalactámicos con excepción del
aztreonam, sin inhibición por los inhibidores (ácido clavulánico, sulbactam o tazobactam).
Son inhibidas por agentes quelantes de cationes divalentes como el EDTA y compuestos
tiólicos como el ácido 2-mercaptopropiónico o el ácido dipicolínico.42
Otro grupo importante está constituido por las carbapenemasas de clase A, con pérdida
marcada de la sensibilidad a los carbapenémicos e hidrólisis del aztreonam y en menor
medida a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación. No son inhibidas por el
EDTA, se inhiben parcialmente por el ácido clavulánico y el tazobactam.
Epidemiológicamente, las betalactamasas más representativas de este grupo son las
denomidas KPC; este grupo de enzimas hidrolizan las penicilinas, cefalosporinas y
carbapenémicos, con menor tasa de hidrólisis de las cefamicinas. Son inhibidas por el
ácido borónico, que es su marcador fenotípico.
Algunas carbapenemasas de clase A son variantes de las BLEE que hidrolizan de forma
eficiente penicilinas y cefalosporinas y muy débilmente carbapenémicos; así como
también variantes de OXA con hidrólisis poco eficiente de los carbapenémicos y16 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
prácticamente inexistente de cefalosporinas de tercera y cuarta generación,
documentándose fenotípicamente cepas resistentes a las penicilinas, sus asociaciones
con inhibidores y carbapenémicos pero sensibles a las cefalosporinas.
2.2.5 5. Resistencia a quinolonas
La resistencia a quinolonas se alcanza por una acumulación de mutaciones en los genes
de las topoisomerasas, hiperexpresión de bombas de expulsión activa, alteraciones de
las porinas, protección de la diana molecular, modificación de las quinolonas por la
acetiltransferasa AAC(6’)-Ib-cr o las bombas de expulsión activa, lo cual les confiere una
resistencia de clase.42
2.2.6 5. Resistencia a aminoglucósidos
El principal mecanismo de resistencia a los aminoglucósidos es la inactivación
enzimática, a través de tres mecanismos: Acetilación (Acetiltransferasas: AAC),
fosforliación (Fosfotransferasas: APH) y adenilación (Nucleotidiltransferasas: ANT); Cada
enzima reconoce ciertos aminoglucósidos específicos lo cual confiere cierto tipo de
resistencia. Otros mecanismos identificados son las mutaciones que afectan la difusión
pasiva a través de la membrana externa, las porinas o la estructura del polisacárido. La
interpretación del antibiograma debe ser cuidadosa dado que cepas que reportan
sensibilidad in vitro deben interpretarse como intermedia según la expresión de la
enzima; así:39
a) Cepa sensible a amikacina con sensibilidad intermedia o resistente a tobramicina
o netilmicina y sensible a gentamicina: debería interpretarse sensibilidad
intermedia a amikacina, ya que puede tratarse de la producción de la enzima AAC
(6’).Infecciones Urinarias Asociadas a Dispositivo 17
b) Disminución aislada del halo de inhibición de gentamicina (16 - 19 mm): debe
considerarse sensibilidad intermedia a gentamicina por producción de la enzima
AAC (3)-I.
c) Si la gentamicina es resistente o presenta un halo de inhibición reducido al igual
que la tobramicina: Se considera sensibilidad intermedia a tobramicina por
presencia de la enzima ANT (2”).
d) Cuando el halo de inhibición de la netilmicina está reducido (19-22 mm): debe
interpretarse como sensibilidad intermedia a la misma si también están reducidos
los halos de gentamicina y tobramicina, pues puede estar presente la enzima
AAC (3)-II o AAC (3)-IV.
2.3 Epidemiología de las infecciones urinarias
asociadas a dispositivo en Colombia
Según el último boletín epidemiológico para Bogotá, en el año 201043 se reportaron
15.065 casos de infecciones asociada a los cuidados de la salud (IASCS) de las cuales
2.326, correspondieron a infecciones urinarias sintomáticas, es decir al 15,4%, ocupando
el segundo lugar en frecuencia, precedida de las infecciones de sitio operatorio. Los
microorganismos aislados en los servicios de hospitalización de adultos fueron
Eschericha coli (19,7 %), Klebsiella pneumoniae (13,5 %) y Staphylococcus aureus
(10,6%),43 además de Pseudomonas aeruginosa.44
Con respecto a las infecciones asociadas a dispositivos, la infección urinaria asociada a
catéter es la causa más común de infección relacionada al cuidado de la salud y da
cuenta del 30% de las infecciones adquiridas en el hospital. La incidencia de colonización
es cercana al 3-7% por día en relación con el uso de catéteres permanentes, con una
tasa global de infección asociada a sonda vesical en todas las Unidades de Cuidado
Intensivo (UCIs) de 3,9 casos por 1.000 días catéter.43 De gran importancia es este
evento dado que se asocia con bacteriemia hasta en el 1% de los casos y que confiere
una mortalidad hasta del 13% en quienes la padecen.4318 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
En el boletín epidemiológico de la red GREBO que incluye 28 instituciones de Bogotá, 2
Manizales, 1 Villavicencio, 1 Ibagué, 1 Tunja, 1 Neiva, 2 Cundinamarca y 2 Valledupar;
para el año 201544 se realizó un análisis de datos sobre aislamientos de importancia
hospitalaria como Staphylococcus aureus (S. aureus), Enterococcus faecalis (E. fecalis),
Enterococcus faecium (E. faecium), Escherichia coli (E. coli), Klebsiella pneumoniae (K.
pneumoniae), Acinetobacter baumannii (A. baumannii), Pseudomonas aeruginosa (P.
aeruginosa) y Serratia marcescens (S. marcescens) en las áreas de hospitalización y
cuidado intensivo tanto de los pacientes pediátricos como de los adultos, sin tener en
cuenta datos obtenidos de los servicios de urgencias. El análisis de los fenotipos de
resistencia bacteriana se realizó según la norma del Instituto de estándares clínicos y de
laboratorio CLSI, por sus siglas en inglés (Clinical and Laboratory Standards Institute
CLSI) 2014, con excepción de los puntos de corte para la cefotaxima los cuales
correspondían a los valores anteriores.
En el seguimiento realizado durante los años 2001 – 2014 se obtuvieron 533.116
aislamientos, de los cuales 350.967 fueron de los servicios de hospitalización y 181.949,
de cuidado intensivo. En ambos servicios los principales microorganismos fueron E. coli,
K. pneumoniae, S. aureus y P. aeruginosa, siendo aislados más frecuentemente de orina
en el servicio de hospitalización y de sangre en cuidado crítico, seguido por muestras
urinarias.44
En ambos servicios los reportes microbiológicos y de susceptibilidad resistencia fueron
similares, con ailsamientos de E. coli y K. pneumoniae productoras de betalactamasas
de espectro extendido (BLEE), del 16,3% y 25,1% respectivamente, la resistencia a
carbapenémicos en E. coli alcanzó 1,2%, pero en K. pneumoniae se reportan porcentajes
de resistencia a carbapenémicos hasta de 23,9%. Para E. cloacae, el porcentaje de
resistencia a carbapenémicos alcanzó el 9% para imipenem. En A.baumannii se observó
resistencia a carbapenémicos del 69,2% para meropenem y del 71.2% para imipenem,
colistina 0% y tigeciclina 4,2%. Para P. aeruginosa los porcentajes de resistencia frente
piperacilina/tazobactam fueron del 27.1%, cefepime 23.3%, carbapenémicos 30%,
ciprofloxacina 19.1% y amikacina 17.1%. Para S. marcescens se observó una resistenciaInfecciones Urinarias Asociadas a Dispositivo 19
a ceftriaxona del 41%, cefepime 47.6% y carbapenémicos del 14.1% superando los
reportes de resistencia de los años anteriores.44
Con respecto al aislamiento de cocos Gram positivos, para S. aureus se observaron
porcentajes de resistencia para oxacilina del 23,1%, eritromicina del 19%, clindamicina
del 9% y no se documentaron aislamientos resistencia a vancomicina ni linezolid. En E.
fecalis se encontraron solo 1,9% de los aislamientos resistentes a ampicilina, sin
crecimiento de cepas resistentes a vancomicina ni linezolid; y para E. faecium el reporte
de resistencia a vancomicina fue 28%, con una disminución considerable con respecto al
año anterior (43,6%).44
2.4 Diagnóstico
Según las recomendaciones del CDC de Atlanta45 las infecciones urinarias asociadas a
dispositivo se clasifican en aquellas que comprometen el tracto urinario, las que afectan
el sistema urinario, entendido como compromiso renal, ureteral, vesical, uretral, del
espacio retroperitoneal o perinéfrico y las infecciones urinarias asintomáticas
bacteriémicas.
2.4.1 Infecciones del tracto urinario asociadas a dispositivo
Con respecto al diagnóstico de infección del tracto urinario asociado a dispositivo se
deben cumplir tres de los siguientes criterios:
1. Tener catéter de la vía urinaria durante más de dos días previos al
evento con:
a. Dispositivo inserto en el día del inicio de los síntomas.
b. Que el dispositivo se haya retirado el día previo al inicio de los
síntomas.
2. Al menos uno de los siguientes signos y síntomas:20 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
a. Fiebre >38,0°C.
b. Dolor suprapúbico.
c. Dolor en al ángulo costovertebral.
d. Urgencia urinaria.
e. Poliuria.
f. Disuria.
3. Urocultivo con no más de dos especies de microorganismos
identificados y al menos uno de ellos con recuento bacteriano >105
UFC/ml.
Es de aclarar que las sondas vesicales pueden producir por sí mismas poliuria, urgencia
urinaria y disuria, y que dichos síntomas no deben tenerse en cuenta en pacientes que
tengan el dispositivo inserto en el momento del inicio sintomático. A su vez, la
cateterización de la vía urinaria genera cambios inflamatorios en la mucosa en todos los
pacientes, produciendo piuria, nitritos y esterasa leucocitaria positivos sin significado
patológico específico.(46-49)
2.4.2 Infecciones del sistema urinario asociadas a
dispositivo
Para realizar el diagnóstico de Infección del sistema urinario asociada dispositivo se debe
cumplir al menos uno de los siguientes criterios:
1. Aislamiento de un microorganismo desde un líquido o tejido afectado,
diferente a la orina.
2. Identificación de un absceso o evidencia de otra infección en una evaluación
anatómica gruesa, durante un procedimiento invasivo o en examen
histopatológico.Infecciones Urinarias Asociadas a Dispositivo 21
3. Que el paciente presente al menos uno de los siguientes signos o síntomas:
a. Drenaje purulento del sitio u órgano afectado.
b. Documentación de bacteriemia asociada a una imagen que
demuestre la infección (Ecografía, tomografía, resonancia
magnética, gammagrafía).
2.4.3 Infecciones urinaria asintomática bacteriémica
Para el diagnóstico de Infección urinaria asintomática bacteriémica, es necesario cumplir
los tres criterios a continuación:
1. Paciente asintomático.
2. Urocultivo positivo con no más de dos especies de organismos identificados y
al menos uno de ellos con más de 105 UFC/ml.
3. Que al menos una de las bacterias aisladas en el urocultivo coincida con el
aislamiento de la muestra de orina.
Los siguientes microorganismos se excluyen de los causales de infección urinaria:
• Candida spp.
• Mohos
• Hongos dimórficos
• Parásitos
2.5 Tratamiento
La decisión terapéutica en las infecciones urinarias asociadas a dispositivo deberá
basarse en la gravedad clínica del paciente, los microorganismos más probables y los
perfiles de resistencia locales para el abordaje empírico inicial, así como los factores de22 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
riesgo para gérmenes específicos como la exposición antibiótica en los dos (2) meses
previos para inducción de BLEE, el uso de cefalosporinas para la selección de
infecciones por enterococo, o el hallazgo de infecciones o colonizaciones previas por
patógenos de relevancia epidemiológica.30
2.5.1 Manejo empírico según la gravedad
Se considera que la cistitis aislada es infrecuente, aunque puede presentarse tras la
retirada de la sonda, en cateterismos de corta duración y en pacientes sin patología
urológica previa. No existen estudios con pautas de tratamiento más cortas por lo cual se
recomienda una duración de 7 días mínimo, que podrá realizarse de forma ambulatoria.
Cuando los pacientes no han recibido tratamiento antibiótico previo y se considera bajo el
riesgo de infección por P. aeruginosa los betalactámicos con asociación de inhibidor
como amoxicilina ácido clavulánico son la primera línea de elección, en caso contrario
una opción aceptable es la fosfomicina, dada su actividad contra las enterobacterias,
incluyendo Pseudomonas.
En los pacientes que se presentan con pielonefritis y/o sepsis urinaria el tratamiento
deberá realizarse por vía parenteral con cubrimiento empírico de enterobacterias, P.
aeruginosa y enterococo; recordando que en los pacientes críticos es ideal el uso de
infusión continua de betalactámicos para mejorar sus parámetros
farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD); a su vez la colistina o polimixina B deben
darse inicialmente en dosis de carga para permitir alcanzar los niveles séricos y tisulares
necesarios para el control de la infección.
Cuando está disponible el Gram de orina se puede seleccionar el cubrimiento
antimicrobiano empírico según el resultado del mismo:Infecciones Urinarias Asociadas a Dispositivo 23
1. Coloración positiva para Gram positivos: En pacientes en quienes se
considera baja probabilidad de S. aureus meticilino resistente una opción
terapéutica es la amoxicilina ácido clavulánico; sin embargo en poblaciones
con alta prevalencia de S. aureus meticilino resistente o en quienes presentan
alergia a los betalactámicos se recomienda el inicio de vancomicina.
2. Coloración positiva para Gram negativos: Las alternativas para el
cubrimiento de las enterobacterias que incluyen Pseudomonas son
piperacilina/tazobactam o los carbapenémicos.
3. Si el Gram no se realizó: Si existe factor de riesgo para enterococo deberá
adicionarse ampicilina al manejo instaurado contra enterobacterias.
2.5.2 Antibioticoterapia dirigida
Cuando se dispone del resultado del urocultivo con antibiograma, el tratamiento deberá
re-direccionarse a cubrir específicamente el germen aislado; si se sospecha la presencia
de enzimas tipo IRT u OXA por resistencia a los inhibidores se deberá prescindir de
tratamientos con las asociaciones de betalactámicos con sulbactam o clavulanato.
Según el perfil de susceptibilidad in vitro a piperacilina/tazobactam podrá utilizarse debido
a la actividad propia de la piperacilina. Es importante evitar el uso de cefepime y
fluoroquinolonas en pacientes con estos aislamientos por el riesgo de inducción de
producción de BLEE.
En bacterias con producción de BLEE el grado de hidrólisis frente a cefalosporinas de
tercera y cuarta generación y monobactámicos puede variar según el tipo y el nivel de
producción, con reportes de sensibilidad in vitro a algunos antibacterianos; sin embargo
el CLSI recomendaba informar las cepas con fenotipo BLEE como resistentes a
penicilinas, cefalosporinas y aztreonam independiente del halo de inhibición o la
concentración mínima inhibitoria (CMI), a su vez EUCAST recomienda interpretar como
intermedios los resultados sensibles y como resistentes los intermedios.24 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
En los aislamientos en los cuales se detecta la producción de AmpC, plasmídica o
cromosómica, es aconsejable recomendar el uso de anti- microbianos alternativos a las
cefalosporinas, aunque no existen criterios unificados al respecto.50,51
Los microorganismos productores de carbapenemasas suelen tener un perfil
multirresistente que afecta aminoglucósidos, fluoroquinolonas y el trimetoprim
sulfametoxazol, lo cual limita las posibilidades terapéuticas. Las alternativas disponibles
son la tigecilina y la colistina, aunque también deberán guiarse por el perfil de
susceptibilidad en el antibiograma. En el caso de las metalobetalactamasas podría
considerarse el aztreonam como tratamiento de elección.
En los casos en que la infección urinaria sea producida por E. faecalis su alta sensibilidad
a la ampicilina facilita su uso como antibiótico de primera línea.
Si después de 3-4 días de tratamiento antimicrobiano continúa aislándose la misma
especie bacteriana se recomienda repetir las pruebas de sensibilidad para determinar si
se ha producido un incremento en la resistencia a betalactámicos.3. Objetivos
3.1 Objetivo General
Evaluar la morbimortalidad asociada a la derivación percutánea de la vía urinaria en
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello uterino en el
Instituto Nacional de Cancerología durante los meses comprendidos entre mayo 2014 y
mayo 2016.
3.2 Objetivos Específicos
1. Caracterizar desde el punto de vista demográfico, clínico y microbiológico las
pacientes llevadas a derivación percutánea de la vía urinaria.
2. Determinar la frecuencia de mortalidad general de la población a estudio.
3. Establecer la frecuencia de mortalidad relacionada con la derivación de la vía
urinaria.
4. Documentar la tasa de mortalidad en pacientes con infecciones urinarias
asociada a dispositivo y obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de
cuello uterino.
5. Determinar qué variables demográficas, clínicas o microbiológicas se asocian
con los distintos tipos de mortalidad analizados en el estudio.
6. Determinar la morbilidad asociada al procedimiento en la derivación
percutánea de la vía urinaria.
7. Determinar la incidencia de reintervención derivativa de la vía urinaria, por
cualquier causa, en la población a estudio.
8. Determinar la incidencia de infecciones urinarias asociadas a dispositivo.26 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
9. Documentar el perfil microbiológico de los gérmenes causantes de infecciones
urinarias asociadas a dispositivo en de la población a estudio.
10. Describir los perfiles de sensibilidad antimicrobiana de los agentes etiológicos
de las infecciones urinarias asociadas a dispositivo en de la población a
estudio.4. Materiales y Métodos
Este es un análisis parcial, como requisito de grado de la Universidad Nacional de
Colombia, que hace parte de un estudio de cohorte bidireccional que incluye un
componente retrospectivo que ya culminó y uno prospectivo que del cual está por
iniciarse su ejecución; financiado con recursos de Inversión de la Nación con el código
Institucional C41030110-016 y además hace parte del convenio interinstitucional con la
Universidad Nacional de Colombia, entre dos Instituciones públicas del Estado; se
incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico histológico de cáncer de cérvix
a quienes se les hubiera realizado derivación percutánea de la vía urinaria tipo
nefrostomía percutánea en el Instituto Nacional de Cancerología, de forma inicial o por
reintervención, durante las fechas comprendidas entre el primero de mayo de 2014 y el
primero de mayo de 2016. Fueron excluidas las pacientes con obstrucción ureteral
maligna por otro diagnóstico oncológico y para el componente prospectivo aquellas
mujeres que no deseen participar en el estudio.
El cálculo del tamaño de muestra se realizó con el programa PASS® teniendo en cuenta
el desenlace relacionado con la mortalidad general; con base en estudios previos5 que
estiman una proporción de incidencia de mortalidad de 80%6,7, se propone encontrar
esta proporción de 0,8 utilizando intervalos de confianza del 95% y un nivel de precisión
de 0,17. De esta manera, con un tamaño de muestra de 109 se esperaría encontrar dicho
estimador dentro de un límite inferior de 0,715 y uno superior de 0,88518.
Para el componente retrospectivo se realizó una revisión completa de todas las historias
clínicas de las mujeres que fueron llevadas a nefrostomía a partir del momento en el cual
se les realizó la intervención y hasta su defunción; a quienes continuaron con vida en el
momento de finalización de la inclusión se les realizará el seguimiento mensual y hasta28 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
por 12 meses, lo que hace parte del componente prospectivo que actualmente se
encuentra en ejecución.
La captación de las pacientes se realizó a través de los servicios de consulta externa,
hospitalización, urgencias y radiología intervencionista, verificando todas aquellas
pacientes a quienes se les hubiera realizado pielografía durante las fechas de interés
para luego aplicar los criterios de inclusión y exclusión. Se creó un instrumento de
recolección de datos y episodios de hospitalización en REDCapTM donde se
consignaron todas las variables de interés a través de un sistema de doble digitación
independiente, con posterior cruce de las bases de datos y corrección de las
inconsistencias.
Para el componente prospectivo, se realizará consentimiento informado verbal a todas
las pacientes que se encuentren con vida y para quienes se encuentren fallecidas al
momento del inicio del estudio, se establecerá contacto con los familiares con el objetivo
de indagar por hospitalizaciones o reintervenciones extrainstitucionales y condiciones al
momento de morir, con miras a obtener la información necesaria para determinar la
causa de muerte.
El seguimiento se realizará de forma telefónica a todas las pacientes de manera mensual
para determinar la supervivencia y aparición de complicaciones; el último día de cada
mes el investigador recolector de los datos informará a un comité de mortalidad
conformado por 4 expertos (quienes no tendrán comunicación entre sí al respecto de los
casos a analizar): 1 especialista en infectología, 1 especialista en oncología, 1
especialista en medicina interna y 1 especialista en ginecología la cantidad de
defunciones y los números de identificación de las pacientes para establecer la causa de
muerte de cada una de las personas incluidas en el estudio y determinar su relación con
la realización de nefrostomías.
Cada uno de los integrantes del comité evaluador de mortalidad tendrá 5 días para
entregar su concepto al investigador recolector de datos, quien realizará un consolidado
de los resultados del comité, y por unanimidad determinará la causa de muerte y suCapítulo 4 29
relación con la intervención, en los casos en los cuales no se presente una única causa
de muerte, se realizará una junta presencial y en caso de no llegar a un consenso, se
realizará un análisis de sensibilidad sobre dichas muertes.
Al finalizar los 12 meses de seguimiento telefónico de las últimas pacientes captadas en
el mes de mayo de 2016, es decir en mayo 2017, o antes si todos los desenlaces son
fatales, se realizará nuevamente la verificación de la calidad de la base de datos,
posteriormente se efectuará la exportación de la misma al programa estadístico para el
análisis respectivo.
En cuanto al diagnóstico de infección urinaria asociada a la nefrostomia se tuvieron en
cuenta los criterios del CDC para infección del tracto y el sistema urinario asociada a
catéter:23
• Infección del tracto urinario asociada a catéter:
Utilización de catéter en vía urinaria >2 días o retirado antes del inicio sintomático con al
menos uno de los siguientes síntomas o signos: Fiebre: T>38.0°C, dolor suprapúbico,
dolor en el ángulo costovertebral, urgencia urinaria, poliuria, disuria, urocultivo positivo
con no más de 2 patógenos ≥105 UFC.
• Infección del sistema urinario asociada a catéter:
Al menos uno de los siguientes criterios: aislamiento de microorganismo de algún fluido
diferente a orina, absceso o evidencia de infección evidente, procedimiento invasivo o
biopsia. Asociado al menos a uno de los siguientes: Fiebre: T>38.0°C, o dolor localizado
y drenaje purulento o bacteriemia con imagen que sugiera origen de la misma en el
sistema urinario.
El urocultivo se procesó en el sistema PhoenixTM 100 y la interpretación de los perfiles
fenotípicos de resistencia se hizo de acuerdo a las normas del CLSI 2014.
Buenas Prácticas Clínicas30 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
Este estudio cumple con todas las normas de Buenas Prácticas Clínicas en
Investigación. Con la financiación del estudio se contrató una coordinadora operativa y
Monitoría de Investigaciones del INC asignó un Profesional que cumple las funciones de
monitor del estudio y es el responsable de garantizar la idoneidad y la garantía de la
calidad de la información.
4.1 Definición de las variables
Se tuvieron en cuenta las variables que según los estudios clínicos y la literatura revisada
tenían impacto sobre la mortalidad de las pacientes con obstrucción ureteral maligna
derivada con nefrostomías, secundario a cáncer de cérvix y aquellas consideradas
hipótesis nulas para la investigación.
4.1.1 Variables significativas
Tabla 4.1: Variables significativas para determinar la mortalidad.
UNIDAD DE
NOMBRE DEFINICIÓN TIPO
MEDIDA
Edad Edad en años cumplidos Discreta En años
0: >3 Alta
comorbilidad
Índice de 1: 2-3
Tenía el paciente una alta
Comorbilidad de Categórica comorbilidad
comorbilidad
Charlson intermedia
2: <1 baja
comorbilidad
Tiempo entre el
Tiempo en días entre el
diagnóstico y la Continua Tiempo en días
diagnóstico de compresión
nefrostomía
ureteral y la realización de laCapítulo 4 31
nefrostomía
Complicaciones posteriores al 0=Ninguna
procedimiento
- Hematuria
- Desplazamiento catéter
Complicaciones Categórica
- Sangrado que requiera 1: Si
transfusión
- Lesión de órganos adyacente
Muerte
Recibió la paciente 0: No
Reintervenciones reintervenciones de la derivación Categórica
percutánea de la vía urinaria 1: Si
0: No
Recibió la paciente profilaxis
Profilaxis antibiótica Categórica
antibiótica previa al procedimiento
1: Si
Número de infecciones del
Infecciones Número de
paciente posteriores al Discreta
urinarias infecciones
procedimiento
0=No
Presentó la paciente abscesos
Absceso perirenal Dicotómica
perirrenales
1=Sí
0: No apropiado
Recibió la paciente terapia
Antibiótico empírico Categórica
antibiótica inicial apropiada
1: Apropiado
0=No
Fallecimiento del paciente durante
Fallecimiento Dicotómica
el seguimiento
1=Sí
Tiempo transcurrido en días entre
Tiempo
la realización del procedimiento y Continua Tiempo en días
fallecimiento
el fallecimiento del paciente
Puntaje entre 0 y 100 del paciente
Índice Karnofsky Discreta Puntaje de la
en la escala de karnofsky
escala de32 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
Karnofsky
0=ECOG
1=ECOG 1
ECOG (East 2=ECOG 2
Resultado de la escala ECOG del
Cooperative Categórica
paciente
Oncology Group) 3=ECOG 3
4=ECOG 4
5=ECOG 5
Recibió la paciente quimioterapia 0=No
Quimioterapia previa a la inserción de las Categórica
nefrostomías 1=Sí
Recibió la paciente radioterapia 0=No
Radioterapia previa a la inserción de las Categórica
nefrostomías 1=Sí
Presencia o no de metástasis del 0=No
Enfermedad
cáncer previo a la inserción de las Dicotómica
metastásica
nefrostomías 1=Sí
0=No
Fístulas Presencia o no de fístulas Dicotómica
1=Sí
0=No
Presencia o no de uro y
Uro y nefrolitiasis Dicotómica
nefrolitiasis
1=Sí
1=Grado 1
2=Grado 2
Grado de hidronefrosis reportada
Hidronefrosis Categórica
en imagen
3=Grado 3
4=Grado 4
Urgencia dialítica Dicotómica 0=No
Diagnóstico de urgencia dialíticaCapítulo 4 33
definida con mínimo uno de los
siguientes: sobrecarga de volumen
que no responde a diuréticos,
hiperkalemia refractaria, acidosis
1=Sí
metabólica refractaria, síntomas
urémicos (encefalopatía o
pericarditis o diátesis hemorrágica
urémica).
Mejoría de los criterios que 0=No
Resolución de la
llevaron a diagnosticar la urgencia Dicotómica
urgencia dialítica
dialítica
1=Sí
Valor de la creatinina en mg/dl,
tomado al ingreso hospitalario, el
Valor de
Creatinina egreso y el valor máximo Continua
creatinina
reportado durante la
hospitalización.
Valor del nitrógeno ureico en
mg/dl, tomado al ingreso
Valor del
Nitrógeno ureico hospitalario, el egreso y el valor Continua
nitrógeno ureico
máximo reportado durante la
hospitalización.
Valor de la albúmina en gr/dl
tomado al ingreso hospitalario, el Valor de la
Albúmina Continua
egreso y el valor mínimo reportado albúmina
durante la hospitalización
Niveles de PCR en mg/dL
tomados al ingreso hospitalario, el
PCR egreso y el valor máximo Continua Valor de PCR
reportado durante la
hospitalización
Valor del sodio en mEq/Lt tomado
al ingreso hospitalario, el egreso y
Sodio Continua Valor del sodio
el valor mínimo reportado durante
la hospitalización34 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
Duración de la
Cantidad total de días que el
hospitalización
paciente está hospitalizado luego Continua Número de días
posterior a la
de realizar la nefrostomía.
nefrostomía
Número de hospitalizaciones del
Hospitalización Número de
paciente posteriores al Continua
posterior hospitalizaciones
procedimiento
Patología que causó la
Causa de la 0=No
hospitalización del paciente Categórica
hospitalización hospitalizado
posterior a la nefrostomía
4.1.2 Hipótesis Nulas
Se plantean como hipótesis nulas del componente analítico que no hay asociación entre
la mortalidad y ninguna de las siguientes variables:
1. Edad.
2. Comorbilidad.
3. Complicaciones.
4. Reintervención.
5. Infección urinaria.
6. Antibioticoterapia empírica inicial.
7. Funcionalidad.
En términos de coeficientes de regresión se plantea que todos los HR de las anteriores
variables independientes son iguales a 1.
4.2 Análisis Estadístico
Para el componente descriptivo se utilizarán las herramientas convencionales: medias o
medianas junto con sus correspondientes medidas de dispersión en el caso de variables
continuas, y porcentajes en el caso de variables categóricas. Los estimadores deCapítulo 4 35
frecuencia se abordarán, no solo como proporciones de incidencia, sino como tasas de
incidencia; en ambos casos se reportarán los intervalos de confianza del 95%. Para el
caso del cálculo de tasas de incidencia se asume que las pérdidas al seguimiento se
manejarán como censuras a la derecha: de esta manera se calcularán los valores de
paciente/tiempo aportados por cada paciente durante el seguimiento,
independientemente de la presencia de censura o de evento. Los patrones de mortalidad
serán abordados descriptivamente mediante la estimación de funciones de supervivencia
y se graficarán con el método de Kaplan-Meier. Para el componente analítico relacionado
con el análisis de patrones de asociación con los diferentes tipos de mortalidad se usarán
inicialmente modelos de riesgos proporcionales de Cox; el supuesto de proporcionalidad
de los riesgos se evaluará mediante herramientas gráficas. Ante la violación de
supuestos de proporcionalidad de riesgos que no puedan manejarse mediante
transformación de variables o con la incorporación de covariables dependientes del
tiempo, se recurrirá al modelamiento paramétrico, la selección del mejor modelo
paramétrico se hará con base en las características de la función de peligro y mediante la
comparación de criterios de Akaike y de información bayesiano.
Loa análisis se realizarán con el programa R. Las pruebas de hipótesis relacionadas con
coeficientes de regresión serán evaluadas como pruebas a dos colas y se utilizará un
nivel de significación del 5%. Para los modelos multivariados, asumiendo un número
probable de 80 eventos, se propone el siguiente listado de variables independientes:
edad, índice de comorbilidad, complicaciones, reintervenciones, infecciones urinarias,
antibioticoterapia empírica inicial y funcionalidad. Como variables dependientes se
incorporarán en cada modelo, los tiempos hasta el desenlace particular.
Variables del estudio:
Las siguientes variables serán medidas para fines del cumplimiento de los objetivos
planteados en el estudio:
Medidas de desenlace:
• Mortalidad por cualquier causa
Mortalidad global en pacientes con cáncer de cuello uterino por todas las causas.
• Mortalidad atribuible a derivación percutánea de la vía urinaria36 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
Mortalidad en pacientes con cáncer de cuello uterino y derivación percutánea de la vía
urinaria, en quienes el comité de mortalidad del estudio definió como secundaria a la
derivación.
• Mortalidad asociada a infección urinaria
Mortalidad secundaria a infecciones urinarias en las pacientes del estudio.
• Incidencia de complicaciones
Número de casos en que se presentaron complicaciones asociadas la derivación
de la vía urinaria.
• Incidencia de reintervenciones
Número de veces en que fue necesario repetir la derivación percutánea de la vía
urinaria.
• Incidencia de infecciones urinarias:
Número de casos en que se presentaron infecciones urinarias asociadas a
la derivación percutánea de la vía urinaria.
4.3 Consideraciones Éticas
Según la resolución N°8430 de 1993 del Ministerio de Salud (Ministerio de Protección
Social) Sección título II, capítulo 1; artículo 11, dadas las características del estudio en el
que los datos se recolectaron de historias clínicas del Instituto Nacional de Cancerología
y que no se realizaron intervenciones médicas durante el periodo de estudio, este tipo de
investigación fue considerada como estudio sin riesgo y sin potencial de causar daño
biológico, psicológico o social, por lo cual solo se obtuvo el consentimiento informado
verbal de las personas incluidas en el trabajo, sin necesidad de la firma del mismo, previa
autorización del comité de ética de la Institución. Así mismo fue presentado y aprobadoCapítulo 4 37
por el Comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia.5. Resultados
Durante el periodo de reclutamiento se captaron 110 mujeres a quienes se les realizó
inserción de nefrostomías o cambio de las mismas en el Instituto Nacional de
Cancerología de mayo de 2014 a mayo de 2016. De este grupo de pacientes tres tenían
cáncer de cérvix pero la indicación de la inserción de las nefrostomías fue por estenosis
postradioterapia y una por perforación vesical por lo cual fueron excluidas del estudio.
Las 107 pacientes restantes, presentaban obstrucción ureteral maligna de diversos
orígenes oncológicos a saber: 77 por cáncer de cérvix, 13 por tumores ginecológicos
diferentes de cáncer de cérvix, cuatro (4) carci nomas uroteliales, cinco (5)
carcinomas colorectales, cuatro (4) sarcomas, dos (2) linfomas, un (1) pseudomixoma y
un (1) adenocarcinoma de primario desconocido. Fig. 1. Por lo tanto fueron excluidas 30
pacientes por obstrucción ureteral maligna secundaria a otro diagnóstico oncológico. No
se documentaron pacientes menores de 18 años con cáncer de cérvix.
Para la población de 77 pacientes recolectadas, la mediana de edad fue de 50 años, con
un intervalo entre 27 y 78 años, el 21% de las pacientes presentaba enfermedad
metastásica al momento de la inserción de las nefrostomías; a su vez el 38 y 39% de las
pacientes había recibido quimioterapia y radioterapia con anterioridad respectivamente.
El 25% de ellas tuvo fístulas en algún momento del seguimiento y solo 5% presentaron
uro o nefrolitiasis. Solo a 6 pacientes (8%) se les realizó la inserción de la nefrostomía en
urgencia dialítica, dada por edema pulmonar en un caso, hipercaliemia refractaria a
manejo médico en otro caso y encefalopatía urémica en los cuatro casos restantes.
Con respecto a la funcionalidad el 24,7% de la pacientes presentaba un Índice de
Karnofsky al momento de la inserción de las nefrostomías del 100%, 15,6% de 90%, el
18,2% de 80%, 16,9% de 70%, 16,9% de 60% y solo 8% menos de 50%; lo cual se40 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
correlaciona con la escala de ECOG (East Cooperative Oncology Group) de 0 en 24,7%
de los pacientes, 68,9% de 1 a 2 y 6,5% de 3 a 4.
De las pacientes a quienes se les realizó nefrostomía, se identificó que solo 55 (71,4%)
de ellas presentaban hidronefrosis, de las cuales 3,5% fueron grado I, 31,5% grado II,
31,5% grado III y 33,3% grado IV. El 66% de las nefrostomías tuvo disposición bilateral,
14% unilateral izquierda y el 20% unilateral derecha. La inserción de las mismas por
primera vez se realizó en el Instituto Nacional de Cancerología en el 58% de los casos,
con un tasa de complicaciones tanto intra como extrainstitucionales del 4%, las cuales
estuvieron representadas solo por hematuria que no requirió soporte transfusional. El
12% de las pacientes tuvieron reintervención en algún momento del seguimiento
secundarias a obstrucción en el 11%, desplazamientos en el 22%, mal estado del
dispositivo 11%, disfunción del mismo 11% e infecciones urinarias en el 44% de los
casos.Capítulo 5 41
Figura 5.1. Criterios para exclusión de las pacientes en el estudio.
El tiempo entre el diagnóstico de cáncer de cérvix y de uropatía obstructiva tuvo una
mediana de 262 días con un rango intercuartílico de 570 días; el tiempo entre el
diagnóstico de uropatía obstructiva y la inserción de la nefrostomía tuvo una mediana de
19 días con un rango intercuartílico de 82 días. En 19 pacientes los diagnósticos de
uropatía obstructiva y cáncer de cérvix se realizaron de forma simultánea con inserción
de la nefrostomía durante la misma hospitalización.
El tiempo de seguimiento tuvo una mediana de 13,4 meses (IC 95% 0.37 – 140) con una
proporción de 0,26 eventos/mes y una tasa de 1,3 muertes/100 pacientes/mes. Hasta
este momento del estudio el 25% de las pacientes ha fallecido, y el 40% de ellas no42 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
presentó infección urinaria en ningún momento de su seguimiento. El tiempo entre la
inserción de las nefrostomías y el diagnóstico de la primera infección urinaria fue de 119
días con un rango intercuartílico de 171 días.
Se presentaron 279 reingresos hospitalarios en el grupo de seguimiento desde el
momento de la inserción de las nefrostomías hasta el fallecimiento o el fin de recolección
de los datos (1 de mayo de 2016), con una tasa de reingresos de 3,6 por paciente con un
rango entre 0 y 33. Los motivos de reingreso hospitalario estuvieron relacionados con el
dispositivo de la vía urinaria en el 22% de los casos (13% obstrucción del catéter, 5%
disfunción del catéter, 4% desplazamiento), en el 36,8% de los casos fueron secundarios
a infección urinaria, 10% dolor no controlado, 13% sangrado genital, 5% fístulas, 3%
progresión del cáncer, 3% otro proceso infeccioso, 1% descompensación de otra
patología de base.
En el tiempo de seguimiento 43% de las pacientes presentaron infecciones urinarias
diagnosticadas por el médico tratante, el 23,3% se presentaron en la misma
hospitalización de la inserción de la nefrostomía o en el primer ingreso hospitalario luego
del procedimiento, 76,7% restantes se presentaron en hospitalizaciones posteriores; en
el primer episodio de infección urinaria, se obtuvo urocultivo positivo en 82% de los
casos; el cuatro por ciento (4%) de dichas infecciones tuvieron bacteriemia asociada. En
los reingresos hospitalarios se presentaron 77 casos de infección urinaria, con una tasa
de recurrencia del 40%, se presentaron 29,9% de las pacientes en primer episodio,
16,9% en reinfección y 1,3% en falla terapéutica. Se obtuvieron 56 urocultivos positivos
(91,8%) y se presentaron 5 bacteriemias (18,5%).
De todas las causas de reingreso hospitalario el 36,8% correspondieron a infecciones
urinarias, de ellas el 18,1% fueron infecciones urinarias por primera vez y el 81,8%
restantes fueron recurrencias, ya sea de la primera hospitalización o de las
rehospitalizaciones. De las pacientes que presentaron infección urinaria durante laCapítulo 5 43
hospitalización en que se realizó la inserción de las nefrostomías 41% requirió entre dos
(2) a cinco (5) nuevas hospitalizaciones por recurrencia de la infección.
Para el primer episodio de infección urinaria los gérmenes aislados se describen en la
tabla 5.1 y gráfica 5.2.
Tabla 5.1. Microorganismos aislados en la primera infección urinaria.
Microorganismo % n
E. coli 32,40% 9
M. morganii 14,20% 4
E. cloacae 7,10% 2
P. aeruginosa 7,10% 2
S. marcescens 7,10% 2
K. pneumoniae 3,60% 1
E. faecalis 3,60% 1
P. mirabilis 3,60% 1
K. oxytoca 3,60% 1
S. aureus 3,60% 1
Streptococcus constellatus 3,60% 1
S. mutans 3,60% 1
A. lwoffii/haemolyticus 3,60% 1
S. licuefaciens 3,60% 1
A. baumannii 0,00% 0
Los perfiles de susceptibilidad a los antibióticos en los episodios de primera infección
urinaria Graf.5.3 fueron de patrón natural para P. aeruginosa, E. fecalis, K. pneumoniae,44 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
A. Iwoffii/haemolyticus, P. mirabilis, S. mutans, Streptococcus constellatus y S. aureus.
En E. coli 11% de los aislamientos fueron BLEE y AmpC, con resistencia además a
quinolonas y aminoglucósidos en 44% de los casos. Para E. cloacae los dos aislamientos
encontrados fueron AmpC y uno de ellos tenía además resistencia a aminoglucósidos.
Para K. oxytoca el único aislamiento tuvo fenotipo de resistencia AmpC y además era
resistente a los aminoglucósidos. Como era de esperarse, para los aislamientos de S.
licuefaciens, S. marcescens y M. morganii se reportó patrón de resistencia AmpC, en
todos los casos desreprimido, y en 50% de los casos para S. marcescens resistente a
aminoglucósidos.
Figura 5.2. Agentes etiológicos primer episodio de infección urinaria
E. Coli
M. morganii
S. marcescens
P. Aeruginosa
E. cloacae
S. licuefaciens
A. Iwoffii/haemolyEcus
S. Mutans
Streptococcus constellatus
S. aureus
K. oxytoca
P. mirabilis
E. Fecalis
K. Pneumoniae
A. Baumannii
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0%
Para las recurrencias de infecciones urinarias los gérmenes aislados se reportan en la
tabla 5.2 y gráfico 5.3.Capítulo 5 45
Los perfiles de susceptibilidad a los antibióticos en las recurrencias de infección urinaria
fueron de patrón natural para E. aerogenes, K. ascorbata, E faecalis, P. vulgaris. Los
aislamientos de E. coli fueron en 29% de los casos productores de AmpC y en 35%
BLEE, 35% presentaron resistencia a aminoglucósidos y 47% a quinolonas. S.
marcescens demostró en el 100% de los urocultivos patrón desreprimido de AmpC y
resistencia a aminoglucósidos. Tanto C. freundii, como M. morganii, S. maltophilia, S.
liquefaciens, K. oxytoca y E. cloacae tuvieron producción de AmpC, este último además
en el 40% de los casos con resistencia a quinolonas. De los aislamientos de P.
aeruginosa el 50% fueron productoras de BLEE, 50% resistentes a asociación de
penicilinas con inhibidores y 25% resistentes a quinolonas y amioglucósidos. P. mirabilis
presentó en el 11% de los casos producción de AmpC, así como resistencia a
aminglucósidos y en 22% resistencia a quinolonas.
Figura 5.3. Patrones de resistencia en primer episodio de infección urinaria
E coli
E. cloacae
Quinolonas
K. oxytoca Aminoglucósidos
Carbapenemes
S. licuefaciens
AmpC
S. marcescens BLEE
M. morganii
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Cuando se considera de forma global el perfil de resistencia antimicrobiana
independiente del germen Gráf.5.6 64% de los aislamientos fueron AmpC en los
reingresos hospitalarios, 29,2% fue resistente a aminoglucósidos, 18,6% a quinolonas,
11,7% a la asociación de penicilinas con inhibidor, 11,6% fue productor de
carbapenemasas y el 8,3% de BLEE.46 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
Tabla 5.2. Microorganismos aislados en las recurrencias de infección urinaria.
Microorganismo % n
E. coli 22,30% 17
P. mirabilis 11,80% 9
K. oxytoca 11,80% 9
K. pneumoniae 9,20% 7
E. faecalis 7,90% 6
P. aeruginosa 5,20% 4
P. vulgaris 5,20% 4
E. faecium 3,90% 3
E. cloacae 2,60% 2
M. morganii 2,60% 2
S. maltophilia 2,60% 2
S. liquefaciens 2,60% 2
S. aureus 2,60% 2
P. putida 2,60% 2
A. baumannii 1,30% 1
S. marcescens 0,013 1
K. ascorbata 1,30% 1
E. aerogenes 1,30% 1
C. freundii 1,30% 1Capítulo 5 47
Figura 5.4. Agentes etiológicos de las infecciones urinarias recurrentes
E. Coli
P. mirabilis
E. fecalis
P. aeruginosa
P. puEda
S. liquefaciens
M. morganii
C. freundii
K. ascorbata
A. baumannii
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00%
Figura 5.5. Perfiles de resistencia antimicrobiana en las infecciones urinarias recurrentes
por germen
A. baumannii
S. marcescens
C. freundii
E. cloacae Aminoglucósidos
M. morganii
Quinolonas
S. maltophilia
Carbapenemasas
S. liquefaciens
AmpC
P. aeruginosa
BLEE
K. pneumoniae
Resistente a inhibidor
P. mirabilis
K. oxytoca
E coli
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0%48 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía urinaria en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con obstrucción ureteral maligna secundaria a cáncer de cuello
uterino en el Instituto Nacional de Cancerología
Figura 5.6 Perfiles de resistencia antibacteriana en infección urinaria recurrente
AmpC
Aminoglucósidos
Quinolonas
Serie1
Resistente a inhibidor
Carbapenemasas
BLEE
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
El análisis sobre las causas de mortalidad global, así como mortalidad relacionada con el
procedimiento y con las infecciones urinarias se realizará cuando se complete el tamaño
de la muestra y se termine el seguimiento estipulado para el componente prospectivo; a
su vez se espera también poder identificar probables variables demográficas, clínicas o
microbiológicas que puedan estar relacionadas con las mismas.6. Discusión y Conclusiones
Las pacientes llevadas a derivación percutánea de la vía urinaria en el Instituto Nacional
de Cancerología por cáncer de cérvix son en su mayoría mujeres jóvenes pero con una
alta carga de comorbilidad dada por la neoplasia y el deterioro de la función renal. Pese a
ello, presentan índices de funcionalidad altos que las hicieron candidatas a la derivación
de la uropatía obstructiva con fines terapéuticos hasta en 70% de las pacientes
evaluadas, quienes no habían recibido tratamiento previo contra el cáncer, lo cual
contrasta con un proporción similar pero en relación inversa con el estudio de Cardona y
col.3 en el cual 65% de las pacientes fueron llevadas a nefrostomías con intención
paliativa3.
La incidencia de complicaciones relacionadas con la derivación de la vía urinaria ha
disminuido considerablemente a lo largo del tiempo, siendo así que para este grupo de
pacientes solo 4% presentaron complicaciones dadas por hematuria leve que no requirió
soporte transfusional, mientras que en el estudio de Cardona y col.3 se presentaron
complicaciones hasta en 57,2% de las pacientes, de las cuales 13,2% presentó
sangrado después del procedimiento; 26%, alteraciones hidroelectrolíticas; 12%,
abscesos intra o perirrenales, y 6% infección en el sitio de inserción, se reportaron
además, en dicho estudio casos de choque hemorrágico. La incidencia de
reintervenciones fue del 12% vs 54%3, con predominio de la indicación en infecciones
urinarias (44%) y el desplazamiento de los catéteres (22%), lo cual plantea la posibilidad
de estudios prospectivos que evalúen la fijación y las condiciones de desplazamiento que
permitan optimizar medidas al respecto.
En relación con las complicaciones infecciosas la incidencia fue similar a la reportada con
cualquier dispositivo de la vía urinaria,26 y similar a la descrita por Cardona y col.3 no se
presentaron abscesos perirrenales o retroperitoneales y la incidencia de bacteriemias50 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía Título de la tesis o trabajo de investigación
urinaria en pacientes con obstrucción ureteral maligna
secundaria a cáncer de cuello uterino en el Instituto Nacional
de Cancerología
también fue similar a la reportada para otros dispositivos como las sondas vesicales,26 lo
cual sugiere que estas pacientes se enfrentan a un riesgo similar al de todos los
pacientes con catéteres de la vía urinaria, a diferencia de lo concluido por Cardona y col.3
en el que la mortalidad atribuible a sepsis de origen urinario fue de 37%.
Los principales agentes microbiológicos causantes del primer episodio de infección
urinaria fueron E. coli (9/32,4%), M. morganii (4/14,2%), S. marcescens, E. cloacae y P.
aeruginosa (2/7,1%, respectivamente), K. pneumoniae, E. fecalis, P. mirabilis, A.
Iwoffii/haemolyticus, S. licuefaciens, S. mutans, Streptococcus constellatus, S. aureus y
K. oxytoca (1/3,6%, respectivamente), con predominio de producción de AmpC y
resistencia a aminoglucósidos. Llama la atención la baja frecuencia de infecciones por S.
aureus en este grupo de pacientes comparada con el estudio de Cardona y col.3 cuyos
aislamientos de este microorganismo fueron hasta del 13,9%, sin que se tenga
descripción de los perfiles de susceptibilidad antimicrobiana de los aislamientos de dicha
serie para evaluar el comportamiento de la flora de la institución en estos 10 años de
diferencia.
En las recurrencias se documentó aumento de la frecuencia de infecciones
polimicrobianas y multirresistentes, los aislamientos fueron E. coli (17/ 22,3%), K. oxytoca
y P. mirabilis (9/ 11,8%, respectivamente), K. pneumoniae (7/9,2%), E. faecalis
(6/7,9%), P. vulgaris y P. aeruginosa (4/5,2%, respectivamente), E. faecium (3/3,9%), P.
putida, S. aureus, S. liquefaciens, S. maltophilia, M. morganii y E. cloacae (2/2,6%,
respectivamente), C. freundii, E. aerogenes, K. ascorbata, S. marcescens y A.
baumannii (1/1,3%, respectivamente). En 64% de los casos el agente etiológico fue
productor de AmpC, 29% resistente a aminoglucósidos, 18% a quinolonas y 11,6%
productor de carbapenemasas.
Si bien el tiempo de seguimiento es superior al de otras series 8-10, la mediana de
supervivencia no ha aumentado de forma significativa para este reporte con respecto a
los datos descritos por Cardona y col.3, los datos parciales apuntan a una disminución de
la mortalidad en cierto grupo de pacientes que deberá tenerse en cuenta para el análisisCapítulo 6 51
posterior. Por ahora, no es posible realizar un análisis sobre la mortalidad dado que no se
alcanzó la recolección de la muestra completa en el tiempo estipulado y para lograrlo
será necesario ampliar el tiempo de reclutamiento. No se encontraron otros estudios
similares en la literatura con los cuales fuera posible contrastar los resultados del
presente estudio.
.
6.1 Conclusiones
La derivación percutánea de la vía urinaria a través de tubos de nefrostomías en
pacientes con obstrucción ureteral maligna es una intervención terapéutica de uso
frecuente tanto en neoplasias originadas en el cuello uterino como en otras localizaciones
pélvicas y retroperitoneales. La mayoría de las pacientes de este estudio fueron mujeres
jóvenes pero con una alta carga de comorbilidad dada por la neoplasia y el deterioro de
la función renal. La frecuencia de presentación de infecciones urinarias asociadas a
nefrostomía es similar a la reportada en otras series con cualquier otro dispositivo de la
vía urinaria, resaltando que en el 40% de este grupo de paciente no se presentaron
infecciones urinarias en el seguimiento; las complicaciones de las nefrostomías han sido
menores.3,13,14
Es llamativa la documentación de infecciones urinarias monomicrobianas en el primer
episodio de infección urinaria por gérmenes con fenotipo de resistencia principalmente
AmpC y la aparición de procesos polimicrobianos en las recurrencias, que además están
relacionados con aumento de la resistencia bacteriana e infecciones por bacterias
productoras de BLEE y carbapenemasas, con aumentos en el reporte de E. coli BLEE
hasta del 300% para los seguimientos (35% en recurrencia contra 11% en el primer
episodio de infección urinaria).52 Morbimortalidad asociada a derivación percutánea de la vía Título de la tesis o trabajo de investigación
urinaria en pacientes con obstrucción ureteral maligna
secundaria a cáncer de cuello uterino en el Instituto Nacional
de Cancerología
Si bien la mediana de supervivencia no ha aumentado15,16 de forma significativa para este
reporte, los datos parciales apuntan a una disminución de la mortalidad en cierto grupo
de pacientes que deberá tenerse en cuenta para el análisis posterior, cuando se
disponga de la muestra completa y el análisis por el comité de mortalidad, que permita
alcanzar validez de los resultados de forma estadística y clínica. La incidencia de
complicaciones en el Instituto Nacional de Cancerología relacionadas con el
procedimiento han disminuido en comparación con estudios previos 3,11,12. La
determinación de las variables demográficas, clínicas o microbiológicas asociadas con
los distintos tipos de mortalidad serán analizadas luego de que se complete el tamaño de
muestra y se realicen los comités de mortalidad.
6.2 Recomendaciones
Dada la limitación para el análisis de los datos con el tamaño de muestra actual y que en
el tiempo propuesto para la recolección de la muestra no fue posible reunir la muestra de
pacientes calculada, se solicitará una enmienda al protocolo del proyecto de
investigación para ampliar el tiempo de la recolección de los datos hasta que se obtenga
la totalidad de pacientes necesarias para analizar las frecuencias y causas de mortalidad.
No se recomienda el uso de la información contenida en este trabajo para la toma de
decisiones clínicas dado que con la modificación del tamaño de la muestra podría
cambiar el análisis.Bibliografía
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