Valores de referencia del índice del número de unidades motoras (MUNIX) y del índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) en una población colombiana de adultos sanos
Autor: Leal Verdugo, Camilo Adolfo
Asesor: Ortiz Corredor, Fernando
Fecha: 2022-06
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El MUNIX es una técnica que estima las unidades motoras con mayor reproducibilidad, rapidez y facilidad que los métodos MUNE previos. Se basa en la obtención de un potencial motor (CMAP) y patrones de interferencia por electromiografía de superficie. Son pocos los estudios que demuestran sus valores de referencia, ninguno aplicado a población latinoamericana. Objetivo: Establecer los valores de referencia del MUNIX y del MUSIX en una muestra de adultos sanos, su relación con variables antropométricas y comportamiento entre músculos. Metodología: Estudio descriptivo, corte transversal, con recolección prospectiva de datos. Se realizaron dos tomas por cada músculo (APB, ADM, EDB, TA, FDI) no consecutivas por el mismo evaluador siguiendo el protocolo actualizado de registro de MUNIX (2018). Se estableció un coeficiente de correlación intraclase entre las tomas de cada músculo. Para el análisis se realizó un promedio de los datos. La correlación de variables se realizó por coeficiente de correlación de Pearson y tau (𝝉) de Kendall de acuerdo al tipo de distribución. Se realizó la prueba de Friedman y ANOVA para determinar si hay diferencias estadísticas significativas entre valores de MUNIX y MUSIX y análisis post hoc para determinar los músculos implicados. Resultados: Se recolectaron 82 registros y los datos se presentan en medias, desviación estándar y rango para las variables electrofisiológicas. Se encontró una relación directamente proporcional del MUSIX APB con la edad e inversamente proporcional de MUNIX APB con la edad. APB y ADM no presentan diferencias significativas en el número de unidades motoras medidas por MUNIX y MUSIX. Discusión: La prueba MUNIX y MUSIX tiene resultados similares a los descritos en la literatura para otras poblaciones. Presentan buena a excelente reproducibilidad de los datos. No todos los músculos tienen resultados equiparables de número y tamaño de unidades motoras. Conclusiones: Se obtuvieron los valores de referencia de MUNIX, MUSIX, índice de preservación tenar y mano dividida. APB y ADM son los músculos con menores diferencias electrofisiológicas. (Texto tomado de la fuente).

VALORES DE REFERENCIA DEL ÍNDICE DEL
NÚMERO DE UNIDADES MOTORAS (MUNIX) Y DEL
ÍNDICE DE TAMAÑO DE UNIDADES MOTORAS
(MUSIX) EN UNA POBLACIÓN COLOMBIANA DE
ADULTOS SANOS
Camilo Adolfo Leal Verdugo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022VALORES DE REFERENCIA DEL ÍNDICE DEL NÚMERO DE
UNIDADES MOTORAS (MUNIX) Y DEL ÍNDICE DE TAMAÑO DE
UNIDADES MOTORAS (MUSIX) EN UNA POBLACIÓN
COLOMBIANA DE ADULTOS SANOS
Camilo Adolfo Leal Verdugo
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director: Fernando Ortiz Corredor
MD Especialista Medicina Física y Rehabilitación
Codirector: Camilo Mendoza Pulido
MD Especialista Medicina Física y Rehabilitación
Grupo de investigación Fisiatría, electrodiagnóstico y enfermedades neuromusculares
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2022Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________
Nombre: Camilo Adolfo Leal Verdugo
Fecha 19/06/2022Agradecimientos
A Carolina Gomez y Cristian Rojas por su empeño en sacar adelante este trabajo y su
aporte incondicional en cada uno de los pasos.
A Fernando Ortiz y Camilo Mendoza, docentes y médicos especialistas en Medicina Física
y Rehabilitación de la Universidad Nacional de Colombia, como director y codirector de
este trabajo, por sus consejos y asesorías durante la realización de este trabajo.Resumen 5
Resumen
Valores de referencia del índice del número de unidades motoras (MUNIX) y del
índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) en una población colombiana de
adultos sanos
Introducción: El MUNIX es una técnica que estima las unidades motoras con mayor
reproducibilidad, rapidez y facilidad que los métodos MUNE previos. Se basa en la
obtención de un potencial motor (CMAP) y patrones de interferencia por electromiografía
de superficie. Son pocos los estudios que demuestran sus valores de referencia, ninguno
aplicado a población latinoamericana.
Objetivo: Establecer los valores de referencia del MUNIX y del MUSIX en una muestra de
adultos sanos, su relación con variables antropométricas y comportamiento entre
músculos.
Metodología: Estudio descriptivo, corte transversal, con recolección prospectiva de datos.
Se realizaron dos tomas por cada músculo (APB, ADM, EDB, TA, FDI) no consecutivas
por el mismo evaluador siguiendo el protocolo actualizado de registro de MUNIX (2018).
Se estableció un coeficiente de correlación intraclase entre las tomas de cada músculo.
Para el análisis se realizó un promedio de los datos. La correlación de variables se realizó
por coeficiente de correlación de Pearson y tau (𝝉) de Kendall de acuerdo al tipo de
distribución. Se realizó la prueba de Friedman y ANOVA para determinar si hay diferencias
estadísticas significativas entre valores de MUNIX y MUSIX y análisis post hoc para
determinar los músculos implicados.
Resultados: Se recolectaron 82 registros y los datos se presentan en medias, desviación
estándar y rango para las variables electrofisiológicas. Se encontró una relación
directamente proporcional del MUSIX APB con la edad e inversamente proporcional de
MUNIX APB con la edad. APB y ADM no presentan diferencias significativas en el número
de unidades motoras medidas por MUNIX y MUSIX.6 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Discusión: La prueba MUNIX y MUSIX tiene resultados similares a los descritos en la
literatura para otras poblaciones. Presentan buena a excelente reproducibilidad de los
datos. No todos los músculos tienen resultados equiparables de número y tamaño de
unidades motoras.
Conclusiones: Se obtuvieron los valores de referencia de MUNIX, MUSIX, índice de
preservación tenar y mano dividida. APB y ADM son los músculos con menores diferencias
electrofisiológicas.
Palabras clave: MUNIX, MUSIX, valores de referencia, unidades motoras, índice de
preservación tenar, índice de mano divididaAbstract 7
Abstract
Reference values of the motor unit number index (MUNIX) and the motor unit size
index (MUSIX) in a Colombian population of healthy adults.
Introduction: The MUNIX is a technique that estimates motor units with greater
reproducibility, fast and ease than previous MUNE methods. It is based on obtain a muscle
action potential (CMAP) and interference patterns by surface electromyography. There are
few studies that demonstrate their reference values, none applied to the Latin American
population.
Objective: To establish the reference values of the MUNIX and the MUSIX in a sample of
healthy adults, their relationship with anthropometric variables and behavior between
muscles.
Methodology: Descriptive, cross-sectional study, with prospective data collection. Two
non-consecutive shots were performed for each muscle (APB, ADM, EDB, TA, FDI) by the
same evaluator following the updated MUNIX registration protocol (2018). An intraclass
correlation coefficient was established between the shots of each muscle. For the analysis,
an average of the data was performed. The correlation of variables was performed by
Pearson's correlation coefficient and Kendall's tau (𝝉) according to the type of distribution.
The Friedman test and ANOVA were performed to determine if there are significant
statistical differences between MUNIX and MUSIX values and post hoc analysis to
determine the muscles involved.
Results: 82 records were obtained, and data are presented as means, standard deviation
and range for electrophysiological variables. A directly proportional relationship was found
between MUSIX APB and age and an inversely proportional relationship between MUNIX
APB and age. APB and ADM do not present significant differences in the number of motor
units measured by MUNIX and MUSIX.
Discussion: The MUNIX and MUSIX tests have similar results to those described in the
literature for other populations. They exhibit good to excellent data reproducibility. Not all
muscles have comparable results in the number and size of motor units.8 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Conclusions: The reference values of MUNIX, MUSIX, thenar preservation index and split
hand were obtained. APB and ADM are the muscles with the least electrophysiological
differences.
Keywords: MUNIX, MUSIX, reference values, motor units, thenar preservation
index, split hand indexContenido 9
Contenido
Pág.
1. Introducción 14
1.1. Método MUNIX 16
2. Identificación y formulación del problema 23
3. Justificación 25
4. Objetivos 26
4.1. Objetivo general 26
4.2. Objetivos específicos 26
5. Metodología 27
5.1. Tipo de estudio 27
5.2. Población objetivo 27
5.3. Cálculo del tamaño de la muestra 27
5.4. Criterios de inclusión 28
5.5. Criterios de exclusión 28
5.6. Definición de variables 28
5.7. Aspectos técnicos de método MUNIX 30
5.8. Método de recolección 32
5.9. Análisis estadístico 33
6. Resultados 34
7. Discusión 42
7.1. Aspectos generales y técnicos 42
7.2. Análisis y comparación de resultados 42
7.3. Fortalezas del estudio 44
7.4. Limitaciones del estudio 45
8. Conclusiones 46
9. Consideraciones éticas 4710 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
10. Conflicto de intereses 48
11. Bibliografía 49
A. Anexo: Consentimiento Informado 54Contenido 11
Lista de figuras
Pág.
Figura 6-1: Correlación MUNIX APB y edad 37
Figura 6-2: Distribución de datos de CMAP 38
Figura 6-3: Distribución de datos MUNIX 39
Figura 6-4: Distribución de datos MUSIX 40Contenido 12
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Valores referencia CMAP, MUNIX, MUSIX 19
Tabla 1-2: Valores de referencia de otras publicaciones 20
Tabla 5-1: Definición de variables 29
Tabla 6-1: Características de la población estudiada 34
Tabla 6-2: Coeficiente de correlación intraclase entre las tomas realizadas para cada
variable por músculo evaluado 35
Tabla 6-3: Valores de referencia para CMAP, MUNIX y MUSIX de los músculos
evaluados 35
Tabla 6-4: Correlación entre variables 36
Tabla 6-5: Análisis post hoc de MUNIX y MUSIX para los diferentes músculos
evaluados 41Contenido 13
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos
Símbolo Término
°C Grados centígrados
Abreviaturas
Abreviatura Término
ADM Abductor Digiti Minimi
AH Abductor Hallucis
APB Abductor Pollicis Brevis
BB Biceps Brachii
CMAP Potencial de acción motor compuesto
E1 Electrodo activo
EDB Extensor Digitorum Brevis
FDI First Dorsal Interosseous
ICMUC Recuento de unidades motoras ideales
MPS-MUNE Estimación de unidades motoras por estimulación multipunto
mseg Milisegundo
MUAP Potencial de unidad motora
MUNE Estimación del número de unidades motoras
MUNIX Índice del número de unidades motoras
MUSIX Índice de tamaño de las unidades motoras
mV Milivoltio
SIP Patrón de interferencia
SMUP Potencial de unidad motora individual
TA Tibialis anterior
TR Trapezius
µV Microvoltio14 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
1. Introducción
Los estudios de electrodiagnóstico son herramientas fundamentales para el diagnóstico y
estimación de severidad de diversas patologías que involucran de manera predominante
al sistema nervioso periférico, dentro de las que se encuentran neuropatías hereditarias y
adquiridas, miopatías y enfermedades de la unión neuromuscular. En algunos casos
permite hacer inferencias sobre la posibilidad del diagnóstico de patologías que
comprometen el sistema nervioso central (Varma, 2013).
Una unidad motora se define como la estructura conformada por el soma neuronal
localizado en el asta anterior de la médula espinal, junto con su axón, el cual se encarga
de inervar un grupo de fibras musculares (Varma, 2013). Es precisamente la
despolarización de esta unidad motora lo que permite el registro del potencial de acción
de unidad motora (MUAP) en electromiografía usando un electrodo lineal concéntrico.
Fisiológicamente se han descrito diversos tipos de unidades motoras catalogadas así:
unidades motoras tipo S, FR y FF. Estas difieren principalmente en el umbral de
reclutamiento, en la resistencia a la fatiga y en el costo metabólico de su activación, siendo
las de menor umbral el tipo S con alta resistencia a la fatiga y elevado costo metabólico.
Por el contrario, las unidades tipo FF son descritas con características opuestas (Disorders
of Voluntary Muscle, 2010).
De forma general, los estudios de neuroconducción motora y sensitiva se basan en el
registro y medición de potenciales de acción, mientras la electromiografía tiene en cuenta
las señales eléctricas del músculo en el reposo y durante la contracción muscular. Los
resultados de estos estudios se ven influenciados en patologías crónicas de pérdida de
unidades motoras, ya que en los primeros el potencial de acción muscular compuesto
(CMAP) puede afectarse debido al proceso de reinervación y la electromiografía detectará
cambios por denervación, pero estos usualmente no se correlacionan con el grado deIntroducción 15
pérdida axonal (Bromberg & Brownell, 2008) por lo que la sensibilidad de estos estudios
para detectar esas modificaciones es menor (Bromberg, 2007).
Por esta razón, siendo parte de las estrategias de electrodiagnóstico, la técnica de
estimación del número de unidades motoras (MUNE) fue desarrollada con el fin de
proporcionar datos cuantitativos y permitir realizar una aproximación objetiva de estos
cambios. Esta técnica tiene en cuenta la relación entre el potencial de acción muscular
compuesto (CMAP) y el promedio del potencial de unidad motora superficial (SMUP),
relacionando estos hallazgos con la patología que se está sospechando (Bromberg &
Brownell, 2008). Los registros realizados por estas nuevas técnicas no se ven influenciados
por la reinervación colateral (Bromberg & Brownell, 2008), como ocurre con herramientas
de electrodiagnóstico convencionales previamente mencionadas, lo que determina que los
métodos MUNE evalúen de forma objetiva los cambios en las unidades motoras durante
un periodo de tiempo y cuantificar su pérdida.
La técnica electrofisiológica MUNE inició con las primeras descripciones realizadas en
1971 por McComas y colaboradores, motivados por el interés de establecer un estudio
que permitiera realizar seguimiento cuantitativo a los pacientes que presentaban pérdida
progresiva de las unidades motoras (Sica & McComas, 2003). Con los primeros métodos
MUNE fue posible documentar la reducción del número de unidades motoras a medida
que avanzaba la edad de los sujetos evaluados, encontrando reducción de más del 50%
en comparación a los registros realizados en los pacientes durante la segunda y tercera
década de la vida (Bromberg, 2004).
Posteriormente se fueron haciendo modificaciones a la forma de recolección de los datos,
especialmente se ajustó la forma de captar los potenciales de unidad motora individual
(SMUPs) y la manera como se presentan los resultados. Para obtener mayor
reproducibilidad del estudio y mejores condiciones para la toma de los registros, se
implementaron técnicas como estimulación de múltiples puntos, y a su vez se
implementaron métodos que incluyeron modelos estadísticos para el análisis de los datos
y la interpretación de los mismos (Gooch et al., 2014).16 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Los estudios MUNE han permitido generar datos importantes relacionados con la
progresión de diversas enfermedades neuromusculares, adicionalmente, el uso de
diversos tipos de terapias farmacológicas ha despertado un interés mayor por el uso de
estos estudios y así poder evaluar la respuesta a los mismos (Arasaki et al., 1997; Shefner
& Gooch, 2003). Usualmente los músculos evaluados por la mayoría de las técnicas MUNE
se encuentran ubicados en la región distal de las extremidades y se busca idealmente que
sean inervados por un solo nervio (Bromberg & Brownell, 2008; Carvalho et al., 2018).
Al evaluar al paciente hay algunas variables a tener en cuenta en el momento de realizar
el estudio y definir que método se va a utilizar. Dentro de esas está la comodidad para el
paciente asociado a la tolerabilidad de este durante el estudio, posibilidades de tener un
software específico para algunos métodos y el tiempo de duración del estudio (Shefner &
Gooch, 2003). Por otro lado, aquellos métodos que son dependientes de la estimulación
de los axones se pueden ver afectados por la temperatura corporal y por la impedancia de
los tejidos adyacentes. Sumado a esto, el efecto de la edad va a tener un impacto
considerable sobre el registro con cualquier método MUNE (Carvalho et al., 2018).
1.1 Método MUNIX
El método de estimación del índice del número de unidades motoras (MUNIX) es una
técnica que se empezó a implementar a partir del año 2004, basada en la posibilidad de
encontrar una opción que permitiera arrojar la estimación de las unidades motoras con
mayor reproducibilidad, rapidez y facilidad, por lo que a través de algunos cambios con
respecto a la obtención de los datos se estableció esta nueva alternativa (Fatehi et al.,
2018).
Para realizar el cálculo del índice de unidades motoras (MUNIX) se usa un modelo
matemático implementado desde hace más de 10 años, con los datos de amplitud del
CMAP y del patrón de interferencia obtenido con electrodos de superficie. A diferencia de
las otras técnicas MUNE, en esta no se usa la medición promedio del SMUP ni requiere
utilizar electrodos invasivos para el evaluado (Gooch et al., 2014).Introducción 17
En este método se registra el CMAP cambiando la posición del electrodo activo, buscando
el lugar donde se pueda registrar con mayor amplitud. Adicionalmente, el patrón de
interferencia con EMG de superficie (SIP) se va registrando mientras el evaluado realiza
contracción isométrica del músculo que se está evaluando. Posterior a obtener estos datos,
a través de un modelo que tiene en cuenta el área del CMAP y los registros SIP obtenidos,
se realiza el cálculo MUNIX. Esta técnica de manera puntual depende de la cooperación
del paciente y del nivel de cognición del examinado, pero a pesar de esto, actualmente se
considera como el método más eficiente en cuanto al tiempo de duración del estudio y al
tipo de estimulación (Carvalho et al., 2018).
Cabe resaltar que algunos estudios de medición de valores de referencia para MUNIX
muestran una correlación negativa con la edad y los reportados para MUSIX (índice de
tamaño de las unidades motoras) presentan correlación positiva de predominio en
músculos como el abductor digiti minimi (ADM) y bíceps braquial (BB) (Cao et al., 2020;
Carvalho et al., 2018), adicionalmente este método ha sido usado en músculos proximales
y distales encontrándose confiabilidad de los resultados interevaluador (Ahn et al., 2010;
Gooch et al., 2014), y se ha considerado como una herramienta que puede apoyar el
seguimiento de pérdida de unidades motoras en estudios prospectivos, aunque se ha
usado para evaluar cambios en las unidades motoras de forma transversal de acuerdo a
lo reportado en la literatura (Escorcio-Bezerra et al., 2016). Así mismo presenta una mejor
reproducibilidad intraobservador para el conteo de unidades motoras en el paciente sano,
comparado con otras técnicas como la estimación de unidades motoras por estimulación
multipunto (MPS-MUNE) y sin diferencias estadísticamente significativas entre lateralidad
o dominancia corporal (Boekestein et al., 2012; Escorcio-Bezerra et al., 2016).
Para realizar la estimación del MUNIX por cada músculo evaluado se debe contar con un
software complementario, el cual incluye el modelo matemático y a través de los datos a
continuación mencionados, se puede arrojar el resultado correspondiente. Primero se
realiza la medición del CMAP a través de la estimulación supramáxima del nervio
correspondiente para el músculo que se está evaluando en una posición determinada y
con temperatura mayor a 31.8°C. Para obtener este registro, se requiere variar la posición
del electrodo activo (E1) para lograr el CMAP con máxima amplitud, por lo que las guías
sugieren modificar el lugar de registro de 3 a 5 veces(Nandedkar et al., 2018).18 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Segundo, se hace la medición de los SIP a través de la activación voluntaria del músculo
evaluado durante una contracción isométrica. Se recomienda una amplitud del registro
durante la electromiografía de superficie mayor a 200 mV. Se indica al evaluado que debe
aumentar de forma progresiva el nivel de fuerza durante cada registro, durante los
intervalos de la medición se deja el músculo en reposo durante 5 a 10 segundos. La
duración de cada registro debe ser de 500 mseg(Nandedkar et al., 2010, 2018).
Para finalizar, el programa utiliza el área y la amplitud del CMAP junto a los registros SIP
para hacer el recuento de unidades motoras ideales (ICMUC), valores que serán utilizados
para disponer de manera gráfica la medición realizada y posteriormente arrojar el registro
MUNIX correspondiente al músculo que se está evaluando junto al registro del índice de
tamaño de las unidades motoras (MUSIX). Derivado del MUNIX, el MUSIX se ha propuesto
como otro método para el seguimiento de las unidades motoras en enfermedades
motoneuronales, y se obtiene de una división de la amplitud del CMAP entre el valor de
MUNIX(Bostock et al., 2019).
El MUSIX tiene la posibilidad de detallar el proceso de reinervación al presentar un
aumento en su valor, debido a que la motoneurona incrementa su área al crear nuevas
redes axonales en las fibras musculares que han perdido inervación, reflejando un
aumento en su tamaño, logrando que el valor MUSIX se eleve y al mismo tiempo impacta
de forma negativa en el MUNIX, lo cual puede revelar información importante del curso
natural de cada patología y la respuesta a tratamientos(Alix et al., 2019; Gunes et al., 2021;
Kaya et al., 2013; Nandedkar et al., 2010). Aunque se ha observado una relación
directamente proporcional entre los valores de CMAP y MUNIX durante la toma del registro
en un mismo músculo al variar la ubicación de los electrodos, el MUSIX no se ve afectado
frente a las variaciones del CMAP.
Así mismo, la técnica MUSIX presenta adecuada correlación inter e intraobservador,
evaluando principalmente músculos como Abductor Pollicis Brevis (APB), Biceps Brachii
(BB), Tibialis anterior (TA) y Abductor Hallucis (AH); aunque no de similar manera en
Abductor Digiti Minimi (ADM) ni en Extensor Digitorum Brevis (EDB)(Alix et al., 2019).Introducción 19
En la última década se han desarrollado dos guías de manejo. La más actualizada fue
publicada en 2018, donde realizan algunos ajustes a las variables que se registran con el
método para poder optimizar los valores obtenidos e igualmente favorecer la
reproducibilidad del estudio (Nandedkar et al., 2018).
A pesar de su reproducibilidad, el MUNIX ha presentado cuestionamientos debido a su
variabilidad según el potencial de acción motor del músculo registrado, ya que esta es la
base para el cálculo de la estimación, sin embargo, existen ajustes a la técnica y
especificaciones para la ubicación de los electrodos de registro, obteniendo mediciones
seriadas del mismo músculo, basado en la actualización metodológica dada en 2018 con
el fin de corregir estos inconvenientes (Escorcio-Bezerra, Abrahao, et al., 2017; Escorcio-
Bezerra, Oliveira, et al., 2017).
Respecto a la variación intraindividual se encontró como límite superior para la sumatoria
de MUNIX en registros de dos músculos en 22%, MUNIX en 3 músculos en 18% y MUNIX
en 4 músculos 15%. Finalmente, una variación de la sumatoria de 2 o más músculos en el
registro MUNIX de hasta el 20% puede interpretarse como un cambio significativo
relacionado con la enfermedad o con el tratamiento que recibe el paciente (Delmont et al.,
2020).
Los valores de referencia para CMAP, MUNIX y MUSIX se han descrito de la siguiente
manera según los autores originales Nandedkar, Barkhaus y Stålberg(Nandedkar et al.,
2010):
Tabla 1-1: Valores referencia CMAP, MUNIX, MUSIX (Nandedkar et al., 2010)
Medida Promedio (desviación estándar) Rango Normalidad
CMAP (mV) 10.4 (2.2) 5.8 - 14.8 >5.5
MUNIX 158 (40) 91 - 247 >80
MUSIX 68 (13) 48 - 92 <10020 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Así mismo, posteriormente otros autores han realizado publicaciones al respecto, con los
siguientes resultados:
Tabla 1-2: Valores de referencia de otras publicaciones
Estudio Muestra Edad Promedios y desviación
(años) estándar
MUNIX MUSIX
TA: 174 +/- 40.8
APB: 197 +/-
Escorcio-Bezerra, et 21
60 +/- 9.5 56.6
al (2017) personas
ADM: 196 +/-
46.3
(5-95 percentil)
(5-95 percentil)
TA: 38.7 - 62.7
TA: 69.2 - 195.2
APB: 44.0 -92.3
APB: 78 - 247
66 49 +/- ADM: 47.5 -
Neuwirth, et al (2011) ADM: 95.3 -
personas 18.1 97.5
241.8
BB: 36.5 - 50.4
BB: 82.9 - 292.8
AH: 41.8 -
AH:69 - 419.8
120.9
Higashihara, el al 35.7 +/- ADM: 219 +/- ADM: 53.7 +/-
15
(2018) 10.5 66.1 16.6
(rango)
(rango) APB: 30.1 -
APB: 88 - 338 101.4
ADM: 91 - 247 ADM: 37.1 -
49.3 +/-
Cao, et al (2020) 150 BB: 91 - 257 119.3
17.4
TA: 66.5 - 220-5 BB: 26.1 - 91.2
TR: 80.0 - 265.0 TA: 22.7 - 89.6
TR: 26.2 -
104.4Introducción 21
TA: 175 +/- 44
33 <50 APB:254 +/-70
Escorcio-Bezerra, et ADM: 197 +/-41
al (2016) TA: 166 +/-29 TA: 45 +/-4.6
18 >50 APB:189 +/-58 APB:54 +/-9.7
ADM: 195 +/-44 ADM: 54 +/-7.3
FDI: 57.9 +/-
FDI: 251 +/- 8 2.4
Li, X., et al. (2015) 26 33 +/- 12
APB: 213 +/- 11 APB:55.2 +/-
1.5
Boekestein, et al
24 62 (49-78) APB: 121 +/- 31 APB: 71 +/- 13
(2012)
TA: 174 +/- 41
Escorcio-Bezerra, et
21 60 +/- 9.5 APB: 197 +/- 56
al (2017)
ADM:197 +/- 46
TA: 118 +/-36 TA: 48 +/-8
APB:168 +/- 68 APB:61 +/- 16
Delmont, et al (2020) 118 23-76 ADM:145 +/- 41 ADM:71 +/- 15
DELTOID: 251 DELTOID: 46
+/- 103 +/- 11
Stein, et al (2016) 20 21 - 31 ADM: 152 +/- 66
TA:Tibialis anterior, APB:Abductor Pollicis Brevis, ADM:Adductor Digiti Minimi,
BB:Biceps Brachialis, AH:Abductor Hallucis, TR:Trapezius, FDI: First Dorsal
Interosseous
Se han propuesto relaciones entre los valores de MUNIX de diferentes músculos de la
mano, entre estos, el Índice de mano dividida y el Índice de preservación tenar para ser
aplicados en patologías de compromiso motoneuronal como Esclerosis Lateral Amiotrófica
y Atrofia Muscular Espinal respectivamente, ya que permiten diferenciar los pacientes con
estas patologías de los pacientes control, por lo cual resultan como herramientas
diagnósticas (Günther et al., 2019).
El Índice de Mano Dividida se obtiene de la siguiente manera (Günther et al., 2019):22 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
𝑀𝑈𝑁𝐼𝑋 𝐴𝑃𝐵 𝑥 𝑀𝑈𝑁𝐼𝑋 𝐹𝐷𝐼
𝑀𝑈𝑁𝐼𝑋 𝐴𝐷𝑀
El Índice de Preservación Tenar se obtiene así (Günther et al., 2019):
𝑀𝑈𝑁𝐼𝑋 𝐴𝑃𝐵
𝑀𝑈𝑁𝐼𝑋 𝐴𝐷𝑀 + 𝑀𝑈𝑁𝐼𝑋 𝐹𝐷𝐼
Establecer valores de referencia en la población colombiana con esta técnica de conteo
de unidades motoras, permitirá conocer la normalidad en pacientes sin patología y así
usarlos posteriormente en la población con patologías susceptibles de ser estudiadas de
esta manera.23
2. Identificación y formulación del problema
Las técnicas de electrofisiología son fundamentales para la emisión de un diagnóstico
relacionado con patologías del sistema nervioso central y periférico. Usualmente se ha
trabajado con técnicas convencionales aceptadas a lo largo del tiempo como las
neuroconducciones y la electromiografía, las cuales han permitido un abordaje integral de
los pacientes, desde la determinación del tipo de lesión, cuantificación y así mismo como
biomarcadores de patologías motoneuronales, utilizando la estimación de unidades
motoras.
Actualmente se resalta el uso de técnicas de diagnóstico cuantitativas como los métodos
MUNE, por medio de las que se obtiene información que permite realizar estimaciones
objetivas de los cambios en las unidades motoras. Desde el año 2003 se planteó la
posibilidad de implementar técnicas que posibilitaron emitir datos más confiables y con
menor variabilidad interobservador, por lo que a través de diversos algoritmos matemáticos
se establece la posibilidad de hacer estimaciones con valores convertidos en índices, es
ahí cuando empieza a utilizarse los métodos para la medición del índice de número y
tamaño de unidades motoras (MUNIX y MUSIX, respectivamente).
En Colombia, no se cuenta con información que permita estimar los valores normales de
los índices previamente mencionados, teniendo de momento el parámetro de umbrales
únicamente, como límite para diferenciar pacientes con patología motoneuronal de los que
no la presentan, siendo estos extrapolados desde estudios internacionales, desconociendo
la variabilidad clínica de los pacientes, así como los diferentes grados de presentación
fenotípica de las patologías a las que se puede aplicar dicha estimación.
Así mismo, el MUNIX presenta una relación directa con el CMAP, siendo este último el eje
principal de su estimación, por lo cual ha sido objeto de críticas y ajustes al protocolo de
toma de registro, como es mejorar la ubicación de electrodos activos, promediar varias
tomas del mismo músculo, las cuales fueron recogidas para reducir la variabilidad de la
prueba.24 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
La relación de la edad con estas variables ha sido abordada en pocos estudios y muestran
el comportamiento descrito en la introducción del presente trabajo, siendo esta una
determinación importante si se quieren establecer valores de referencia de la técnica en la
población, ya que no se puede desconocer el proceso biológico de envejecimiento y su
efecto sobre las unidades motoras.
Debido a lo anterior, teniendo en cuenta la utilidad de la técnica de estimación de unidades
motoras, así como las observaciones descritas y el estado del arte de la misma, se
pretende establecer ¿Cuáles son los valores de referencia del índice del número de
unidades motoras (MUNIX) y del índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) en una
muestra de adultos sanos, su relación con la edad, peso, talla y sexo?25
3. Justificación
Establecer valores de referencia en la aplicación de recursos paraclínicos es fundamental
para poder definir parámetros y así informar valores normales o patológicos en los
resultados de una prueba. En electrofisiología esta consideración presenta similar
importancia, y así mismo en las pruebas de estimación de unidades motoras los valores
de referencia serán el punto de partida para darle aplicabilidad en el campo clínico.
Sumado a lo anterior, llevar a cabo investigaciones de normalidad en las pruebas MUNIX
y MUSIX, presenta una alta factibilidad de lograrse pues son pruebas con bajo umbral de
dolor, de fácil ejecución por los sujetos de estudio, con alta reproducibilidad, e igualmente
con la posibilidad de realizarlos ágilmente, en corto tiempo y principalmente con buena
tolerancia por parte de los sujetos de investigación.
En esta investigación se obtuvieron los valores de referencia de los métodos MUNIX y
MUSIX, también se establecieron los mejores músculos para evaluar, teniendo en cuenta
los que arrojaron menor variabilidad, es decir, los músculos donde se mostró mejor
confiabilidad para realizar el estudio en los pacientes y permitir una ejecución óptima y
confiable de la prueba en la práctica clínica.
Lo anterior permite utilizar nuevas herramientas benéficas para los pacientes, las cuales
irán encaminadas a entregar información clínica efectiva y veraz, siendo importante para
pacientes con enfermedades motoneuronales, pues permite mejorar la interpretación de
las diversas presentaciones clínicas e igualmente puede ser utilizada para realizar apoyo
diagnóstico en patologías relacionadas que involucren al sistema nervioso periférico.26
4. Objetivos
4.1. Objetivo general:
Establecer los valores de referencia del índice del número de unidades motoras (MUNIX)
y del índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) en una muestra de adultos sanos.
4.2. Objetivos específicos:
● Determinar los valores de referencia del índice del número de unidades motoras
(MUNIX) en una muestra de adultos sanos.
● Determinar los valores de referencia del índice de tamaño de unidades motoras
(MUSIX) en una muestra de adultos sanos.
● Determinar los valores de referencia para los índices de mano divida y de
preservación tenar en una muestra de adultos sanos.
● Describir la relación entre el índice del número de unidades motoras (MUNIX) y el
índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) con el potencial de acción motor
compuesto (CMAP).
● Describir la relación entre el índice del número de unidades motoras (MUNIX) y el
índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) con la edad.
● Describir la relación entre el índice del número de unidades motoras (MUNIX) y el
índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) con el peso.
● Describir la relación entre el índice del número de unidades motoras (MUNIX) y el
índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) con la talla.
● Describir la relación entre el índice del número de unidades motoras (MUNIX) y el
índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) con el sexo.27
5. Metodología
5.1. Tipo de estudio
Se trata de un estudio descriptivo, corte transversal, con recolección prospectiva de datos,
que se llevó a cabo en el servicio de Electrofisiología del Instituto Roosevelt, durante el
periodo comprendido entre mayo de 2021 y abril de 2022.
5.2. Población objetivo
Mayores de 17 años de edad sanos.
5.3. Cálculo del tamaño de la muestra
1. Se define la proporción de cobertura (q) de los valores de referencia con relación a
la población de la que se hará la estimación (de referencia): q=0.95.
2. Se definen las tolerancias (δ1 y 2) para las desviaciones de q a la derecha y a la
izquierda: δ=0.04; entonces se acepta que q pueda estar entre 0.91 y 0.99. Para
este tipo de estudios se entiende que q coincide con la especificidad de la prueba
(MUNIX).
3. Se define la probabilidad de confianza que se refiere a la probabilidad que la
estimación de q cumpla con los δ definidos: β=0.9.
4. Cao et al. 2019 indican que MUNIX solamente tiene distribución normal para biceps
brachii, MUNIX y MUSIX para el resto de músculos no tienen distribución normal.
Debería usarse una aproximación no paramétrica.
5. Existe una fórmula exacta y una fórmula de aproximación, n ≈ q(1-q)(Z2/δ)^2 (esto
es lo mismo que en la imagen que sigue)28 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Reemplazando en la ecuación
n ≈ 0.95(1 - 0.95)(1.644/0.04)^2
n ≈ 81 (tamaño muestral)
5.4. Criterios de inclusión
● Personas mayores de 17 años de edad.
5.5. Criterios de exclusión
● Personas con síntomas como: paresias, hipoestesias, plejias, disestesias,
parestesias.
● Personas con signos motoneuronales (espasticidad, hipertonía, hiperreflexia o
hiporreflexia, reflejos patológicos).
● Personas con diagnóstico previo de neuropatías, enfermedades motoneuronales,
polineuropatías, enfermedades desmielinizantes, enfermedades del sistema
nervioso central, enfermedades intrínsecas de las fibras musculares o placa
neuromuscular.
● Personas con atrofia de los músculos seleccionados para el estudio.
● Personas con antecedentes de enfermedades musculoesqueléticas de etiología
inflamatoria (artritis reumatoidea).
● Personas con antecedentes de diabetes tipo 1 y tipo 2.
● Personas con amputaciones bilaterales.
5.6. Definición de variablesMetodología 29
Tabla 5-1: Definición de las variables
Definición Naturaleza de la Escala de
Variable
operativa variable medición
Edad en años
cumplidos al
Edad Cuantitativa Continua de razón
momento del
procedimiento
Sexo biológico,
características
Sexo Cualitativa Nominal
biológicas de los
genitales
Peso en kilogramos
Peso al momento del Cuantitativa Continua
procedimiento
Estatura en metros
Talla al momento del Cuantitativa Continua
procedimiento
Potencial de acción
motor compuesto al
CMAP Cuantitativa Continua
momento del
registro
Índice del número
de unidades
MUNIX Cuantitativa Continua
motoras al momento
del registro30 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Índice del tamaño
de unidades
MUSIX Cuantitativa Continua
motoras al momento
del registro
Relación del valor
de MUNIX de los
músculos APB,
ADM y FDI para
Índice de mano
diferenciar Cuantitativa Contínua
dividida
pacientes con
Esclerosis Lateral
Amiotrófica de los
pacientes sanos
Relación del valor
de MUNIX de los
músculos APB,
ADM y FDI para
Índice de
diferenciar Cuantitativa Contínua
preservación tenar
pacientes con
Atrofia Muscular
Espinal de los
pacientes sanos
5.7. Aspectos técnicos de método MUNIX
Primero se realiza la medición del CMAP a través de la estimulación supramáxima del
nervio correspondiente para el músculo que se está evaluando. La literatura recomienda
que la extremidad se encuentre en una sola posición y los músculos deben estar relajados,
la guía de manejo igualmente hace énfasis en la importancia de mantener la temperatura
en la extremidad por encima de 31,8°C (Nandedkar et al., 2018).Metodología 31
Para obtener este registro, se requiere variar la posición del electrodo activo (E1) para
lograr el CMAP con máxima amplitud, por lo que las guías sugieren modificar el lugar de
registro de 3 a 5 veces. La recomendación anterior permitirá que la amplitud del CMAP
obtenida sea parte de una estimación real y objetiva del número de unidades motoras en
el músculo evaluado (Nandedkar et al., 2018).
Segundo, se hace la medición de los SIP a través de la activación voluntaria del músculo
evaluado durante una contracción isométrica. La recomendación es que la amplitud del
registro durante la electromiografía de superficie sea superior a 200 mV. Se indica al
evaluado que debe aumentar de forma progresiva el nivel de fuerza durante cada registro,
durante los intervalos de la medición se deja el músculo en reposo durante 5 a 10
segundos. Recomiendan que se ejerza resistencia al movimiento evitando que el
examinador toque directamente la extremidad del paciente, por lo que se puede usar una
barrera que bloquee la conducción (Nandedkar et al., 2018). Las guías de manejo iniciales
indicaban que el tiempo de ventana durante el registro del patrón de interferencia debería
ser entre 100 ms y 500 ms (Nandedkar et al., 2010).
Para finalizar el registro, se utiliza el área y la amplitud del CMAP junto a los registros SIP
para hacer el recuento de unidades motoras ideales (ICMUC), valores que serán utilizados
para disponer de manera gráfica la medición realizada y posteriormente arrojar el registro
MUNIX correspondiente al músculo que se está evaluando junto al registro del índice de
tamaño de las unidades motoras (MUSIX), siendo el dato obtenido en este último el tamaño
de unidades motoras. Derivado del MUNIX, el MUSIX se ha propuesto como otro método
para el seguimiento de las unidades motoras en enfermedades motoneuronales, y se
obtiene de una división de la amplitud del CMAP entre el valor de MUNIX (Bostock et al.,
2019).
En la última década se han desarrollado dos guías de manejo. La más actualizada fue
publicada en 2018, donde realizan algunos ajustes a las variables que se registran con el
método para poder optimizar los valores obtenidos e igualmente favorecer la
reproducibilidad del estudio (Nandedkar et al., 2018). Dentro de las recomendaciones se
encuentran:32 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
● Evaluar el registro obtenido del CMAP, no se recomienda usar registros con
amplitud inferior a 0,5 mV.
● Tener en cuenta el tiempo de ventana durante la obtención de los registros SIP ya
que se prefiere superior a 300 ms (recomiendan en lo posible 500 ms).
● Registrar idealmente un número de 20 o más SIP para realizar los cálculos,
tomando las medidas con niveles de fuerza diferentes.
● Evaluar la calidad de la señal obtenida durante los registros de los SIP.
● Excluir los SIP que involucren movimientos de temblor o con modificaciones de la
línea de base.
5.8. Método de recolección
Las estrategias que se utilizaron para controlar la toma de datos fueron la realización de
todas las mediciones en una sola ocasión para evitar fugas de pacientes, un investigador
por cada sujeto de estudio tomó las mediciones (2 registros por músculo), se
documentaron las variables indicadas por cada músculo y se realizó un promedio de los
resultados por músculo. Para lograr agilidad en el estudio y comodidad para el paciente e
investigador estos registros fueron tomados en hemicuerpo derecho, teniendo en cuenta
que las variables lateralidad y dominancia no afectan los resultados de las
mediciones(Boekestein et al., 2012; Higashihara et al., 2018; Li et al., 2015).
Para la toma de los datos el electrodo E1 (activo) se ubicó en el vientre muscular y por
estímulo supramáximo se buscó el CMAP de mayor amplitud para realizar el registro, se
obtuvieron 20 patrones de interferencia por músculo para el cálculo de MUNIX y MUSIX
de 500 milisegundos cada uno, abarcando contracciones leves, moderadas e intensas. El
electrodo E2 (referencia) se ubicó en la superficie ósea más cercana, siguiendo los
montajes técnicos de neuroconducciones descritos en la literatura(Delmont et al., 2020)
para cada músculo a evaluar. El evaluador realizó su determinación del punto óptimo de
E1 al momento de hacer las mediciones.Metodología 33
La toma de datos se realizó en el equipo Viking Nicolet EDX para todos los pacientes, a
través del software destinado para el cálculo del MUNIX y MUSIX disponible en el mismo.
Los datos obtenidos se registraron en hojas de cálculo virtuales.
Cada uno de los pacientes firmó un consentimiento informado para la realización del
procedimiento; se adiciona el formato correspondiente en el Anexo A.
5.9. Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan en promedios y desviaciones estándar, con valores
mínimos y máximos; para las variables electrofisiológicas se realizó un promedio entre las
dos tomas realizadas en cada paciente. Se realizó un coeficiente de correlación intraclase
para medir la concordancia entre los registros de MUNIX de cada uno de los músculos
evaluados.
Para determinar la distribución de las variables se realizó la prueba Shapiro-Wilk, test de
normalidad, previamente con identificación y eliminación de valores atípicos (>3 DE o < 3
DE). La correlación de variables se realizó utilizando el coeficiente de correlación de
Pearson y tau (𝝉) de Kendall para las que presentaron distribución normal y no normal
respectivamente. Posteriormente se realizó la prueba de Friedman y ANOVA para
determinar si hay diferencias estadísticamente significativas entre los valores del MUSIX y
MUNIX de los músculos evaluados, respectivamente. Finalmente, por análisis post hoc se
establecen los músculos que determinan estas diferencias. Se consideró un valor de
p<0.05 cómo significancia estadística.34
6. Resultados
Se revisaron 82 registros de las personas que participaron en el estudio durante los años
2021 y 2022. El rango de participantes comprende edades desde los 18 hasta los 78 años
de edad, de los cuales el 47.6% (n=39) fueron hombres y el 52, 44% (n=43) mujeres.
Dentro de los valores registrados se identificaron ausencias en el registro de la toma en 5
muestras para el músculo EDM y en una muestra para el músculo TA.
Las características de la población estudiada se muestran en la tabla 6-1.
Tabla 6-1: Características de la población estudiada
Características de la población
Promedio Desviación estándar Rango
Edad (años) 41,38 15,84 18 - 78
Peso (kg) 66,91 11,6 46 - 98
Talla (cm) 164 10 142 - 186
IMC (kg/m2) 24,7 3,27 18,43 - 32,03
IMC: índice de masa corporal
Por cada variable electrofisiológica de los músculos evaluados se realizaron dos
mediciones, se establecieron coeficientes de correlación intraclase para medir la
concordancia entre los registros, mostrando una buena a excelente reproducibilidad
intraoperador de los datos (tabla 6-2). Para la presentación de los valores de referencia del
MUNIX, MUSIX, índice de mano dividida e índice de preservación tenar, se promediaron
las dos tomas de cada variable por paciente. Los valores se presentan en promedios,
desviación estándar, valor mínimo y valor máximo (tabla 6-3).Resultados 35
Tabla 6-2: Coeficiente de correlación intraclase entre las tomas realizadas de MUNIX por
músculo evaluado
Coeficiente de correlación intraclase de los registros por músculo
ICC IC 95%
APB 0.94 0.91 - 0.96
ADM 0.91 0.86 - 0.94
FDI 0.94 0.90 - 0.96
TA 0.77 0.69 - 0.86
EDB 0.94 0.91 - 0.96
ADM: Abductor Digiti Minimi; APB: Abductor Pollicis Brevis; CMAP: Potencial de acción motor
compuesto; EDB: Extensor Digitorum Brevis; FDI: First Dorsal Interosseous; ICC: Coeficiente de
correlación intraclase; IC 95%: Intervalo de confianza 95%; TA: Tibial anterior
Tabla 6-3: Valores de referencia para CMAP, MUNIX y MUSIX de los músculos evaluados
Valores de referencia para CMAP, MUNIX y MUSIX de los músculos evaluados
Promedio (DE) Rango
APB CMAP (mV) 12.3 (3.4) 4.8 – 21.5
MUNIX 189.5 (69.2) 66.5 – 341
MUSIX 71.2 (25.1) 44 - 163.5
ADM CMAP (mV) 10.7 (2.4) 5.3 – 17.7
MUNIX 168.9 (54.5) 60.5 – 301
MUSIX 68.2 (17.1) 36.5 – 109
FDI CMAP (mV) 14.6 (3.3) 8.7 – 21.3
MUNIX 237.8 (75.3) 103.5 - 429.5
MUSIX 65.9 (16.9) 41.5 - 112
TA CMAP (mV) 5.1 (1.8) 1.8 – 9.3
MUNIX 103.3 (44.2) 21.5 - 225
MUSIX 52.4 (17.4) 23.5 - 129
EDB CMAP (mV) 7.2 (2.6) 1.3 – 13.4
MUNIX 111.4 (44.4) 20 - 254.5
MUSIX 68.9 (21.4) 20 - 169.5
Índice de mano dividida 321.5 (211,3) 16.7 – 1317,38
Índice de preservación tenar 0.49 (0.21) 0.06 – 1.2736 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
ADM: Abductor Digiti Minimi; APB: Abductor Pollicis Brevis; CMAP: Potencial de acción motor compuesto;
DE: desviación estándar; EDB: Extensor Digitorum Brevis; FDI: First Dorsal Interosseous; MUNIX: Índice
del número de unidades motoras; MUSIX: Índice de tamaño de las unidades motoras; TA: Tibial anterior
Se encontraron 8 valores atípicos de MUNIX en los músculos APB, ADM y FDI. Las
correlaciones de variables se establecieron entre la edad e IMC con MUNIX y MUSIX
utilizando los estadísticos descritos (tabla 6-4). Se encontró una relación estadísticamente
significativa entre MUNIX y MUSIX del músculo APB con la edad, pero con direcciones de
asociación diferentes. MUNIX APB y edad tienen un coeficiente de correlación negativo
(figura 6-1) y MUSIX APB y edad un coeficiente de correlación positivo.
Tabla 6-4: Correlación entre variables
Correlaciones entre variables
Edad IMC
MUNIX (p-valor)
APB -0.3 (0.0001*) -0.161 (0.169)
ADM -0.129 (0.109) -0.226 (0.052)
FDI -0.130 (0.107) -0.208 (0.075)
TA -0.088 (0.281) -0.011 (0.924)
EDB -0.062 (0.461) -0.033 (0.787)
MUSIX (p-valor)
APB 0.245 (0.002*) 0.113 (0.15)
ADM 0.152 (0.059) 0.1 (0.207)
FDI 0.103 (0.205) 0.117 (0.144)
TA 0.029 (0.724) 0.024 (0.764)
EDB 0.053 (0.526) 0.129 (0.12)
ADM: Abductor Digiti Minimi; APB: Abductor Pollicis Brevis; EDB: Extensor Digitorum Brevis; FDI: First
Dorsal Interosseous; IMC: Índice de masa corporal; MUNIX: Índice del número de unidades motoras;
MUSIX: Índice de tamaño de las unidades motoras; TA: Tibial anterior; *relaciones estadísticamente
significativasResultados 37
Figura 6-1: Correlación MUNIX APB y edad
Se realizó una representación gráfica comparativa de los datos obtenidos de las variables
electrofisiológicas (CMAP, MUNIX, MUSIX) entre los músculos evaluados (figura 6-2, 6-3,
6-4)38 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Figura 6-2: Distribución de datos de CMAP (μV)Resultados 39
Figura 6-3: Distribución de datos MUNIX40 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Figura 6-4: Distribución de datos MUSIX
Por la prueba de Friedman y ANOVA se determinó que hay diferencias estadísticamente
significativas entre los valores del MUSIX y MUNIX de los músculos evaluados,
respectivamente. Por análisis post hoc se establecen los músculos que determinan estas
diferencias (tabla 6-5)Resultados 41
Tabla 6-5: Análisis post hoc de MUNIX y MUSIX para los diferentes músculos evaluados
Análisis post hoc de MUNIX y MUSIX para los diferentes músculos evaluados (p-valor)
MUNIX
APB FDI TA EDB
ADM 0.208* p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001
APB - 0.0004 p<0.0001 p<0.0001
FDI - - p<0.0001 p<0.0001
TA - - - 1.00*
MUSIX
APB FDI TA EDB
ADM 1.00* 1.00* p<0.0001 1.00*
APB - 0.56* p<0.0001 1.00*
FDI - - p<0.0001 0.63*
TA - - - p<0.0001
ADM: Abductor Digiti Minimi; APB: Abductor Pollicis Brevis; EDB: Extensor Digitorum Brevis; FDI: First
Dorsal Interosseous; MUNIX: Índice del número de unidades motoras; MUSIX: Índice de tamaño de las
unidades motoras; TA: Tibial anterior; *sin diferencias significativas
Lo anterior permite establecer que entre APB y ADM no hay diferencias estadísticas en el
número de unidades motoras medidas con MUNIX, lo mismo ocurre entre TA y EDB. No
obstante, entre estos últimos músculos con los primeros si hay diferencia. Respecto a
MUSIX, de los 5 músculos evaluados, en 4 (APB, ADM, FDI, EDB) no hay diferencias
estadísticas en el tamaño de las unidades motoras, sólo TA presenta diferentes valores
respecto al resto de músculos evaluados.42
7. Discusión
7.1. Aspectos generales y técnicos
El presente estudio representa una aproximación a los valores normales de los índices
MUNIX y MUSIX en población colombiana y latinoamericana. Así mismo es el primer
estudio específico sobre valores de referencia de los índices de preservación tenar y de
mano dividida, obtenidos a partir de los registros del MUNIX.
7.2. Análisis y comparación de resultados
A continuación, se describen los hallazgos electrofisiológicos y se comparan con los otros
estudios publicados. La población de estudio que se utilizó en esta ocasión es mayor que
la de la mayoría de los estudios que establecen valores de normalidad, usualmente
poblaciones menores a 30 individuos (Boekestein et al., 2012; Escorcio-Bezerra, Abrahao,
et al., 2017; Escorcio-Bezerra et al., 2016; Escorcio-Bezerra, Oliveira, et al., 2017;
Higashihara et al., 2018; Li et al., 2015; Stein et al., 2016). Hay dos estudios con
poblaciones mayores a 100 personas (Cao et al., 2020; Delmont et al., 2020).
Los estudios con muestras menores de 30 personas muestran valores de referencia
promedio de MUNIX mayores que los obtenidos en nuestro registro (Boekestein et al.,
2012; Escorcio-Bezerra, Abrahao, et al., 2017; Escorcio-Bezerra et al., 2016; Escorcio-
Bezerra, Oliveira, et al., 2017; Higashihara et al., 2018; Li et al., 2015; Stein et al., 2016).
El estudio de Neuwirth, et al (Neuwirth et al., 2011) presenta una muestra, media y
desviación estándar cercana a la nuestra, muestra sus datos en rangos, encontrando una
distribución más estrecha entre rango mínimo y máximo comparado con este trabajo.
Cao, et al (Cao et al., 2020) y Delmont, et al (Delmont et al., 2020) tienen las muestras más
grandes reportadas en la literatura, presentan los resultados de los músculos, TA, APB y
ADM con rangos y medidas de tendencia central respectivamente, encontrando valores
similares a los obtenidos en este estudio.Discusión 43
Las diferencias que se establecen con los estudios revisados podrían estar relacionadas
con el tamaño muestral de los mismos y por ser realizados bajo el anterior protocolo de
registro de MUNIX (Boekestein et al., 2012; Escorcio-Bezerra, Abrahao, et al., 2017;
Escorcio-Bezerra et al., 2016; Escorcio-Bezerra, Oliveira, et al., 2017; Higashihara et al.,
2018; Li et al., 2015; Stein et al., 2016), este estudio y los dos que presentan mayores
muestras poblacionales (Cao et al., 2020; Delmont et al., 2020) encuentran similitud en los
resultados y tienen el mismo protocolo actualizado (Nandedkar et al., 2018), lo que permite
recomendarlo para realizar tomas y registros de MUNIX y MUSIX en la práctica clínica.
Nandedkar, et al (Nandedkar et al., 2010) establecieron los puntos de corte para considerar
un valor de MUNIX y MUSIX como normal, cuando el primero es mayor de 80 y el segundo
menor a 100. En nuestro estudio los valores promedio y las desviaciones estándar cumplen
con estos indicadores, sin embargo, hay registros individuales que cruzan estos límites; en
los músculos TA y EDB los registros son más propensos a tener bajos valores de MUNIX
(figura 6-3).
Estos puntos de corte establecidos (Nandedkar et al., 2010) fueron obtenidos en músculos
de la mano. Los resultados del presente estudio en los músculos APB, ADM y FDI son
compatibles con esta apreciación, no así los músculos de los miembros inferiores (TA,
EDB). Se realizó el análisis estadístico entre los valores de MUNIX y MUSIX de los
diferentes músculos, para determinar si hay diferencias significativas entre ellos, ya que se
observaban valores diferentes de las pruebas entre músculos de los miembros superiores
e inferiores (tabla 6-5).
Lo anterior establece que entre APB y ADM no hay diferencias estadísticas en el número
de unidades motoras medidas con MUNIX, lo mismo ocurre entre TA y EDB; no obstante,
entre estos últimos músculos con los primeros si hay diferencia (figura 6-3), siendo mayor
en músculos de los miembros superiores que de los miembros inferiores. Respecto a
MUSIX, de los 5 músculos evaluados, en 4 (APB, ADM, FDI, EDB) no hay diferencias
estadísticas en el tamaño de las unidades motoras, sólo TA presenta diferentes valores
respecto al resto de músculos evaluados (figura 6-4).44 Valores de referencia MUNIX y MUSIX en población colombiana
Los puntos de corte anteriormente mencionados (Nandedkar et al., 2010) fueron
realizados basándose en músculos de la mano, lo que explica que los valores en músculos
de miembros inferiores siendo normales puedan estar por debajo de estos umbrales. Esto
permite poner atención en cuáles deben ser los músculos a utilizar para tomar
determinaciones clínicas y realizar seguimiento cuando se realiza toma del MUNIX y
MUSIX.
La correlación de MUNIX y MUSIX con el IMC no se ha presentado en estudios previos,
en el presente se observa que no hay una asociación entre esta variable antropométrica y
los resultados electrofisiológicos. Respecto a la edad sólo se encontró asociación con
MUNIX y MUSIX de APB, siento inversamente proporcional la primera (figura 6-1), y
directamente proporcional la segunda (tabla 6-4). Este comportamiento ha sido descrito en
estudios previos(Cao et al., 2020) demostrando la utilidad de estas dos pruebas para
reflejar procesos de denervación (MUNIX) y reinervación (MUSIX)(Alix et al., 2019; Gunes
et al., 2021; Kaya et al., 2013; Nandedkar et al., 2010).
El coeficiente de correlación intraclase entre las dos tomas realizadas del MUNIX en cada
uno de los músculos muestra una reproducibilidad desde buena (ICC TA: 0.77) a excelente
(ICC APB, ADM, FDI, EDB >0.9) (tabla 6.2). Resultados similares han sido encontrados en
los estudios previos(Cao et al., 2020; Delmont et al., 2020), demostrando la
reproducibilidad de la prueba y los resultados que genera el seguimiento al protocolo
actualizado de toma del registro(Escorcio-Bezerra, Oliveira, et al., 2017).
7.3. Fortalezas del estudio
Realizar este estudio con el mismo equipo de registro, en la misma institución, con el
mismo protocolo y con evaluadores con similar experiencia en la toma del registro de
MUNIX y MUSIX, es una ventaja técnica respecto a los estudios reportados, donde se
realizaron las tomas en diferentes instituciones con protocolos y equipos diferentes.
Las muestras tomadas reflejan la reproducibilidad de la prueba, siendo buena a excelente
(ICC >0.75) y además presenta la primera aproximación en la literatura a los valores deDiscusión 45
referencia de los índices derivados del uso del MUNIX, índice de preservación tenar, índice
de mano dividida, obteniendo valores cercanos a los demostrados en el estudio de prueba
inicial de los mismos (Günther et al. 2019).
7.4. Limitaciones del estudio
La obtención de valores de referencia de pruebas electrofisiológicas en pacientes
voluntarios sanos presenta varias limitaciones, la disponibilidad de individuos de edades
por encima de 60 años sin comorbilidades descritas en los criterios de exclusión es
reducida en nuestra población, ya que las patologías que excluyen son de alta prevalencia
en nuestro medio.
Se presentó un predominio de jóvenes en la muestra, a pesar de tener incluso pacientes
de hasta 78 años de edad. Esto puede sesgar la presentación de los resultados y las
asociaciones estadísticas en algunas variables, siendo el músculo APB el único con
asociación significativa con la edad.46
8. Conclusiones
El presente estudio presenta los valores de referencia para los índices electrofisiológicos
MUNIX, MUSIX, de preservación tenar y de mano dividida para la población colombiana a
partir de una muestra de individuos sanos.
Los valores propuestos en este estudio pueden ser utilizados como guía en la práctica
clínica y de investigación para determinar valores anormales en esta población.
Se demuestra la buena reproducibilidad del método MUNIX para el conteo de unidades
motoras y refleja la concordancia entre valores de diferentes músculos, como el APB y
ADM, los cuales pueden ser considerados como los músculos de referencia para el
diagnóstico y seguimiento clínico; además el número de unidades motoras establecidas
por este método son mayores en músculos de la mano que de los miembros inferiores.47
9. Consideraciones éticas
El desarrollo del presente estudio se realiza teniendo en cuenta los principios éticos del
Código de Nuremberg, Reporte Belmont y la Declaración de Helsinki. Según la resolución
8430 de 1993, artículo 11, el presente estudio se considera como una investigación con
riesgo mínimo.
Para este estudio se requiere de un consentimiento informado, el cual se adjunta como
anexo A.
El trabajo fue puesto a consideración del Comité de Ética en Investigación del Instituto
Roosevelt de la ciudad de Bogotá, donde se realizó la investigación y contó con su
aprobación; así mismo fue puesto a consideración y fue aceptado por el Comité de Ética
de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia48
10. Conflictos de intereses
Los investigadores no expresan ningún conflicto de intereses en la realización de este
trabajo.49
11. Bibliografía
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A. Anexo: Consentimiento informado
Consentimiento informado para la realización de electromiografía dentro del marco
de la investigación: “Valores de referencia del índice del número de unidades
motoras (MUNIX) y del índice de tamaño de unidades motoras (MUSIX) en una
población colombiana de adultos sanos.”
Bogotá, Dia ____ mes ____ año ______
Yo ________________________________________ identificado con cédula de
ciudadanía ________________ autorizo al Doctor Fernando Ortiz y a los asistentes
asignados por el Instituto Roosevelt a realizarme un estudio de conteo de unidades
motoras mediante la técnica MUNIX, sabiendo que:
1. Es un estudio que busca contar las unidades motoras, las cuales son la unión
entre los nervios y los músculos en el cuerpo, con el fin de establecer valores de
referencia para la población colombiana.
2. En el examen se realizan varios estímulos eléctricos en algunas zonas del
antebrazo y pierna derecha en el trayecto de los nervios a evaluar. No se utilizarán
agujas ni otros elementos invasivos durante el examen. Adicionalmente se le pedirá la
realización de movimientos para ver la activación de los músculos estudiados.
3. El examen puede ser molesto o generar dolor que suele ser leve y no existe riesgo
de otros efectos secundarios.
4. Este examen permite a los médicos conocer estado actual del número de unidades
motoras sin embargo no tiene utilidad diagnóstica ni pronóstica.
5. El resultado del examen me será informado inmediatamente se realice y puedo
solicitar una copia impresa del mismo
6. La investigación va a ayudar a establecer valores normales en población
colombiana.
7. Al ser su participación voluntaria es importante recordar que la información que
sea recogida y brindada por usted estará bajo confidencialidad suya y del equipo
investigador, preservando el derecho a su confidencialidad y protección de datos pues
serán codificados los mismos como anónimos, con libre decisión para su retiro cuando
bien lo requiera, siguiendo las normas internacionales establecidas.Bibliografía 55
8. Cuando bien lo requiera le será entregada información actualizada del estado del
presente estudio, en retribución a su participación al presente estudio de manera
voluntaria y sin retribución económica establecida.
9. En caso de requerir información del presente estudio se puede dirigir a Camilo
Adolfo Leal Verdugo, investigador principal del presente estudio, a través del correo
electrónico caalealve@unal.edu.co, o si desea información adicional para resolver
inquietudes en relación a la participación como sujeto de investigación puede dirigirse
al Comité de Ética en Investigación del Instituto Roosevelt a través del correo
electrónico comiteinvestigacion@ioir.org.co
Declaro que comprendo la información que se me ha brindado por parte del investigador y
que acepto de manera voluntaria participar en la investigación.
_______________________ _______________________
Paciente o cuidador. Testigo 1.
CC CC
__________________________ ________________________
Investigador principal. Testigo 2
CC CC