Efectividad de los diferentes esquemas de tratamiento antibiótico usados en el tratamiento de la infección intraabdominal en hospitales de segundo y tercer nivel de Bogotá
Autor: Muñetón López, Gerardo Antonio
Asesor: Saavedra Trujillo, Carlos Humberto
Fecha: 2021-01-29
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Infectología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La infección intraabdominal genera estancia hospitalaria prolongada, ingreso a UCI, e intervenciones quirúrgicas múltiples. Es imperativo aplicar estrategias óptimas para disminuir su morbilidad. Existen diversos esquemas de antimicrobianos avalados para su tratamiento sin disponer de evidencia que resalte la superioridad de uno sobre otro. En Colombia, hasta el momento solo se han realizado estudios descriptivos sobre los antibióticos usados y el perfil de resistencia de nuestros microorganismos, sin embargo, no se tienen datos comparativos de efectividad, que permitan conocer qué antibiótico es superior en términos de resolución de la enfermedad. El objetivo de este trabajo fue realizar una comparación directa de la efectividad entre los esquemas de antimicrobianos más usados en Bogotá.  
Métodos: Estudio de cohorte retrospectivo analítico realizado en pacientes con infección intraabdominal los cuales requirieron cirugía abdominal y administración de alguno de 5 esquemas antibióticos (ampicilina-sulbactam, amikacina-clindamicina, amikacina-metronidazol, piperacilina tazobactam y cefuroxima-metronidazol). Se comparó la efectividad de los tratamientos mediante un desenlace compuesto por 5 variables (Cambio de antibiótico debido a no mejoría clínica, requerimiento de reintervención quirúrgica, infección postquirúrgica, Cambio de antibiótico por resistencia bacteriana y mortalidad intrahospitalaria). 
Se evaluó la relación de cada esquema antimicrobiano con el desenlace falla terapéutica mediante un análisis bivariado y posteriormente se realizó un modelo de regresión logística para encontrar la asociación independiente de cada esquema antibiótico con el desenlace primario ajustando por variables confusoras.  
Resultados: Se incluyeron 593 pacientes. 229(39%) recibieron ampicilina-sulbactam, 170(28%) amikacina-clindamicina, 77(13%) amikacina-metronidazol, 83(14%) piperacilina-tazobactam y 34(6%) cefuroxime-metronidazol. 22% presentaron falla terapéutica. Las principales causas fueron la reintervención no programada y la infección postquirúrgica. En el análisis multivariado, se evidencio que ninguno de los esquemas de tratamiento antibiótico evaluados presentó asociación significativa de riesgo o protectora con el desenlace primario. Únicamente permanecieron con asociación de riesgo significativa, las variables: Mayor de 70 años (OR 2.08IC95%1.04-4.18), infección intraabdominal complicada (OR 3.36 IC95%1.4-8.07) y Score WSES (OR 1.31 IC95%(1.18-1.45). El control adecuado del foco infeccioso (OR 0.16 IC95%0.05-0.45) y la hospitalización el centro hospitalario 2 (OR 0.30 IC95%0.14-0.63), se identificaron como factores protectores. Ningún esquema de antibiótico se asoció a mayor estancia hospitalaria, lesión renal o estancia en unidad de cuidado intensivo. 
Conclusión: No existen diferencias significativas en la tasa de falla terapéutica alcanzada entre los diferentes esquemas de antibiótico estudiados. . Este desenlace depende de factores de riesgo relacionados con la severidad de la enfermedad al momento de la intervención quirúrgica.

Efectividad de los diferentes esquemas de
tratamiento antibiótico usados en el
tratamiento de la
infección intraabdominal en
hospitales de segundo y tercer nivel de
Bogotá
Gerardo Antonio Muñetón López
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna Bogotá,
Colombia
2021
Pági n a 1 | 73Efectividad de los diferentes esquemas
de tratamiento antibiótico usados en el
tratamiento de la
infección intraabdominal en
hospitales de segundo y tercer nivel de
Bogotá
Gerardo Antonio Muñetón López
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Infectología
Director (a):
Carlos Humberto Saavedra Trujillo MD, MSc
Coinvestigadores:
Luisa Fernanda Cárdenas, MD
Laura Catalina Sánchez, MD
Juan Pablo Álzate, MD, Msc
Yulissa Inés Diez Salazar, MD, MSc
Kenndy Arévalo Pereira, MD
Juan Pablo Velásquez, MD
Andrés David Lasso, MD
Grupo de Investigación:
Grupo De investigación en Enfermedades infecciosas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
Pági n a 2 | 73“La medicina es como una lenta obra de albañilería .... Somos afortunados si en el plazo de una
vida podemos poner un solo ladrillo. Y si podemos explicar la enfermedad, alguien que aún no ha
nacido estará en condiciones de conseguir su curación”.
"El medico" (1986) ... Noah Gordon
Pági n a 3 | 73AGRADECIMIENTOS
Agradezco a todo el grupo de colegas y amigos con los cuales pude formar un equipo de
investigación formidable para recorrer cada uno de los pasos necesarios para cumplir con los
objetivos planteados en este trabajo.
A mi director de tesis el Doctor MSc. Carlos Humberto Saavedra Trujillo, por apoyar desde el
comienzo la idea que se desarrolló y aportar la motivación necesaria para hacerlo cada vez mejor,
tanto en el trabajo de grado, como en la residencia, como en la vida.
Al Doctor Msc. Juan Pablo Alzate Granados, quien con su conocimiento moldeo la estructura
metodológica del trabajo y guio el análisis estadístico que permitió dar veracidad a todos los
resultados aquí encontrados y con quien no podría estar más agradecido como colega y amigo
por compartir siempre de forma desinteresada, sus habilidades epidemiológicas para que
muchos residentes del País puedan desarrollar un trabajo de grado con rigurosidad metodológica
idónea.
A mi esposa Silvia Juliana Maradei Anaya, quien con mucha tolerancia a la falta de tiempo que
un posgrado puede generar, mantuvo el amor y apoyo incondicional que día a día llena nuestro
hogar con la felicidad necesaria para alcanzar nuestras metas soñadas.
A mi hija Sofía, a quien espero explicarle con pasión toda esta travesía y como su llegada
transformó cada esfuerzo en una meta de amor para mejorar su futuro.
A mis padres, a quienes llevo en el corazón en cada paso que doy para que sientan con orgullo
como el magno esfuerzo que hicieron por crear y mantener nuestra familia valió la pena.
A Hilda Anaya, mi querida suegra, que con mucho esfuerzo y amor complementó el cuidado de
Sofía y se encargó de darme tranquilidad al saber que mientras estudiaba mi hija no podría estar
en mejores manos.
Al Doctor Msc. Gerardo Quintana, cuyas enseñanzas perduran a través de los años, estimulando
la búsqueda y respuesta de los vacíos en el conocimiento y a desarrollar ideas sin imponer
limitaciones.
A mis profesores de posgrado, en quienes encontré una familia llena de amor y comprensión y
me ayudaron a ser mejor persona en este proceso, con quienes quedo eternamente agradecido
por enseñarme incansablemente y darme la oportunidad de ser un miembro más de este gremio.
A la Universidad Nacional de Colombia, por ser la casa de grandes docentes y compañeros de
clase, por brindar todas las herramientas necesarias para un crecimiento personal y profesional
y por su esencia y magia, que desde pregrado logra enamorarme para no querer apartarme
jamás.
Pági n a 4 | 73Contenido Pág.
Resumen……………………………………………………………………………………………6
Lista de figuras…………………………………………………………………………………..7
Lista de tablas…………………………………………………………………………………...8
Lista de símbolos y abreviaturas………………………………………………………..9
Introducción………………………………………………………………………………………10
1. Marco teórico………………………………………………………………………………..12
1.1 Definición…………………………………………………………………………………….12
1.2 Epidemiología……………………………………………………………………………….14
1.3 Etiología………………………………………………………………………………………..17
1.4 Tratamiento ………………………………………………………………………………….20
2. Objetivos…………………………………………………………………………………………25
2.1 Objetivos generales……………………………………………………………………….25
2.2 Objetivos específicos……………………………………………………………………..25
3. Materiales y métodos………………………………………………………………………26
3.1 Diseño del estudio …………………………………………………………………………26
3.2 Definición de población a estudio……………………………………………………26
3.2.1 Criterios de inclusión y exclusión………………………………………………….26
3.3 Tipo y estrategia de muestreo…………………………………………………………28
3.4 Recolección de datos……………………………………………………………………….28
3.5 Tamaño de la muestra…………………………………………………………………….28
3.6 Descripción de las intervenciones……………………………………………………29
3.7 Plan de análisis………………………………………………………………………………..29
4. Resultados…………………………………………………………………………………………40
5. Discusión……………………………………………………………………………………………58
6. Conclusiones………………………………………………………………………………………64
7. Bibliografía…………………………………………………………………………………………65
Pági n a 5 | 73Resumen
Introducción:
La infección intraabdominal genera estancia hospitalaria prolongada, ingreso a UCI, e intervenciones
quirúrgicas múltiples. Es imperativo aplicar estrategias óptimas para disminuir su morbilidad. Existen
diversos esquemas de antimicrobianos avalados para su tratamiento sin disponer de evidencia que
resalte la superioridad de uno sobre otro. En Colombia, hasta el momento solo se han realizado estudios
descriptivos sobre los antibióticos usados y el perfil de resistencia de nuestros microorganismos, sin
embargo, no se tienen datos comparativos de efectividad, que permitan conocer qué antibiótico es
superior en términos de resolución de la enfermedad. El objetivo de este trabajo fue realizar una
comparación directa de la efectividad entre los esquemas de antimicrobianos más usados en Bogotá.
Métodos:
Estudio de cohorte retrospectivo analítico realizado en pacientes con infección intraabdominal los cuales
requirieron cirugía abdominal y administración de alguno de 5 esquemas antibióticos (ampicilina-
sulbactam, amikacina-clindamicina, amikacina-metronidazol, piperacilina tazobactam y cefuroxima-
metronidazol). Se comparó la efectividad de los tratamientos mediante un desenlace compuesto por 5
variables (Cambio de antibiótico debido a no mejoría clínica, requerimiento de reintervención
quirúrgica, infección postquirúrgica, Cambio de antibiótico por resistencia bacteriana y mortalidad
intrahospitalaria).
se evaluó la relación de cada esquema antimicrobiano con el desenlace falla terapéutica mediante un
análisis bivariado y posteriormente se realizó un modelo de regresión logística para encontrar la
asociación independiente de cada esquema antibiótico con el desenlace primario ajustando por
variables confusoras.
Resultados:
Se incluyeron 593 pacientes. 229(39%) recibieron ampicilina-sulbactam, 170(28%) amikacina-
clindamicina, 77(13%) amikacina-metronidazol, 83(14%) piperacilina-tazobactam y 34(6%) cefuroxime-
metronidazol. 22% presentaron falla terapéutica. Las principales causas fueron la reintervención no
programada y la infección postquirúrgica. En el análisis multivariado, se evidencio que ninguno de los
esquemas de tratamiento antibiótico evaluados presentó asociación significativa de riesgo o protectora
con el desenlace primario. Únicamente permanecieron con asociación de riesgo significativa, las
variables: Mayor de 70 años (OR 2.08IC95%1.04-4.18), infección intraabdominal complicada (OR 3.36
IC95%1.4-8.07) y Score WSES (OR 1.31 IC95%(1.18-1.45). El control adecuado del foco infeccioso (OR
0.16 IC95%0.05-0.45) y la hospitalización el centro hospitalario 2 (OR 0.30 IC95%0.14-0.63), se
identificaron como factores protectores. Ningún esquema de antibiótico se asoció a mayor estancia
hospitalaria, lesión renal o estancia en unidad de cuidado intensivo.
Conclusión:
No existen diferencias significativas en la tasa de falla terapéutica alcanzada entre los diferentes
esquemas de antibiótico estudiados. . Este desenlace depende de factores de riesgo relacionados
con la severidad de la enfermedad al momento de la intervención quirúrgica.
Pági n a 6 | 73Lista de figuras
Figura 1. Pacientes revisados, incluidos y excluidos……………………………………..41
Pági n a 7 | 73Lista de tablas
Tabla 1. Características de los pacientes………………………………………………………. 42
Tabla 2. Origen primario de infección…………………………………………………………… 43
Tabla 3. Características microbiológicas………………………………………………………..44
Tabla 4. Distribución cultivos monomicrobianos y polimicrobianos………………..44
Tabla 5. Características de los pacientes por centro hospitalario…………………….45
Tabla 6. Análisis Bivariado………………………………………………………………………………48
Tabla 7. Análisis multivariado para desenlace falla terapéutica……………………….50
Tabla 8. Análisis multivariado para desenlace cambio de antibiótico debido a no
mejoría clínica ………………………………………………………………………………………………..52
Tabla 9. Análisis multivariado para desenlace cambio de antibiótico debido a
resistencia bacteriana……………………………………………………………………………………. 52
Tabla 10. Análisis multivariado para desenlace reintervención quirurgica no
programada……………..…………………………………………………………………………………….53
Tabla 11. Análisis multivariado para desenlace infección
postquirúrgica.……………………………………………………………………….…………………….53
Tabla 12. Análisis multivariado para desenlace mortalidad ……………………………53
Tabla 13. Análisis multivariado para desenlace días de estancia hospitalaria….55
Tabla 14. Análisis multivariado para desenlace días de estancia en UCI………….56
Tabla 15. Análisis multivariado para desenlace ingreso a UCI………………………..56
Tabla 16. Análisis multivariado para desenlace lesión renal aguda………………..56
Tabla 17. Análisis multivariado para desenlace reingreso………………………………..56
Pági n a 8 | 73Lista de símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
• BLEE: Betalactamasa de espectro extendido.
• ESE: Empresa social del estado.
• CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute.
• UCI: Unidad de cuidado intensivo
• WSES: World Society of Emergency Surgery
• GREBO: Grupo para el control de la Resistencia
Bacteriana en Bogotá
Pági n a 9 | 73INTRODUCCIÓN
La infección intraabdominal representa un amplio grupo de condiciones patológicas, que incluye desde
apendicitis aguda hasta complicaciones tan graves como la peritonitis fecal generalizada. (1,2). En el
esfuerzo de clasificar mejor esta entidad, la infección intraabdominal complicada es un término que se
emplea como una división que representa la extensión del proceso patológico desde la víscera hueca
afectada hacia el peritoneo causando diferentes grados de peritonitis o abscesos (2,3).
La infección intraabdominal es una enfermedad frecuente y representa el 10-15% de las causas de dolor
abdominal en la comunidad (4,5). La mortalidad asociada es variable y se describe desde menos de 1%
para apendicitis hasta valores tan altos como 80% para peritonitis secundaria dependiendo de múltiples
factores como la localización de la infección primaria, el control del foco infeccioso, la severidad de
presentación, la edad y comorbilidades (6). A pesar de los datos críticos de mortalidad, otros elementos
importantes participan en la carga de la enfermedad y se han descrito eventos como estancia en
hospitalización promedio entre 8-14, días, costos de hospitalización de $2.000 a $50.000 dólares, fallas
terapéuticas en 10-20% de los casos y tasas de reintervención aproximadas de 4% a 20%(7-11), datos
que pueden incrementar dependiendo de diferentes factores, algunos intrínsecos al paciente como la
comorbilidad, la edad y la severidad de la infección y otros derivados del cuidado médico; como el tipo
de tratamiento antimicrobiano y el control del foco infeccioso efectivo y oportuno(7-11).
Con mayor detalle, el tipo de terapia antibiótica es un factor independiente asociado con mejores
desenlaces, entre los que se encuentran menores días de hospitalización, tasas de reintervención, falla
terapéutica, mortalidad y costos (7,12). se encuentran disponibles múltiples esquemas que han
demostrado buenos resultados en estudios clínicos(1,2,3,14,15,16), sin embargo, la variabilidad
marcada entre los patrones de resistencia de una población a otra y la disponibilidad heterogénea de
agentes antimicrobianos en cada país, lleva a que los resultados de estos estudios al igual que las
recomendaciones de las guías internacionales no puedan ser adoptadas de manera precisa y a que cada
población determine de acuerdo a la susceptibilidad antibiótica local y regional que esquemas de
tratamiento son los más adecuados(1,2,3,17,18).
De manera general, en los documentos de sociedades científicas y guías internacionales, se recomienda
que el esquema de tratamiento incluya antibióticos activos contra bacilos Gram negativos entéricos,
cocos Gram positivos del tracto gastrointestinal y microorganismos anaerobios (1,2,3).
En Colombia, los esquemas de tratamiento varían de acuerdo con la institución y entre los más usados
se encuentran monoterapia con ampicilina sulbactam o piperacilina tazobactam y terapia combinada
con aminoglucósido más clindamicina o cefalosporina en combinación con Metronidazol. Debido a que
no se dispone de una guía de práctica clínica nacional para el tratamiento de la infección intraabdominal,
cada hospital tiene protocolos diferentes y la heterogeneidad es marcada entre las instituciones
(19,20,21).
Respecto a los microorganismos encontrados en el país, no se evidencia una diferencia significativa entre
las especies de bacterias aisladas en cada institución, aunque se presenta cierta variabilidad en los
patrones de resistencia. Entre lo poco publicado, se encuentra resistencia para aminoglucósidos alrededor
de 5%, para piperacilina tazobactam entre 10% y 20%, para Cefalosporinas de 3ra generación entre 10%-
20% y para ampicilina sulbactam entre 20% y 70% (19,20,21). Esta variación en la resistencia podría llevar
a que en un hospital se prefiera un esquema de antibiótico sobre otro, sin embargo, esto no explica la
Pági n a 10 | 73variabilidad en los esquemas de antibiótico seleccionados dentro de la misma institución, lo que
incrementa la necesidad de identificar el mejor tratamiento en nuestra población, para recomendar su
adopción y optimizar el cuidado de una forma homogénea
Adicional a la heterogeneidad en la selección del esquema antimicrobiano, uno de los aspectos claves a
resaltar de los patrones identificados en el tratamiento de la infección intraabdominal en Colombia, es el
uso frecuente de ampicilina sulbactam y clindamicina que contrasta con las recomendaciones de
sociedades científicas internacionales y la mayor resistencia de los microorganismos a estas moléculas en
comparación con los otros esquemas disponibles (2,3,19). Estas recomendaciones se encuentran en
contra de usar los antibióticos mencionados, sin embargo, evidencia clínica local que respalde la adopción
de estas guías en nuestros pacientes, no se encuentra disponible, lo que obliga a evaluar con detalle la
pertinencia de su aplicación. En cuanto a la recomendación de evitar la formulación de clindamicina, en
Colombia se ha demostrado que los aislamientos de microorganismos anaerobios obligados en infección
intraabdominal persisten con altos niveles de sensibilidad a este compuesto por lo cual no existe sustento
para la adopción de este lineamiento y por el contrario continúa representando una buena opción
terapéutica (21). Por otro lado, a favor de adoptar la recomendación que involucra evitar el uso de
ampicilina sulbactam, los estudios realizados en nuestro país reportan una resistencia cada vez más
elevada a este antibiótico entre las enterobacterias aisladas en liquido peritoneal y
hospitalización(19,20,21,22), sin embargo, estudios analíticos comparativos no se han realizado, lo que
impide demostrar mejores o peores desenlaces con el uso de un esquema especifico y abre la posibilidad
de que al adoptar una política general de no usar un antibiótico especifico, se aumenten gastos y
resistencia sin una clara mejoría.
Teniendo en cuenta lo anterior, es necesario disminuir el gran vacío del conocimiento que se presenta
respecto al tratamiento de la infección intraabdominal en nuestro país y el esquema antibiótico más
adecuado para nuestros pacientes. Conocer si alguna de las diferentes opciones disponibles puede
generar los mejores desenlaces, ayudara a disminuir la heterogeneidad del manejo de la infección
intraabdominal y todos los pacientes podrán acceder al mejor tratamiento independientemente de la
institución en la que se encuentren o de preferencias individuales de los médicos tratantes. Si se logra
detectar un esquema asociado con mejores desenlaces, el uso de este como primera línea podría
disminuir significativamente la mortalidad y morbilidad en la población. Por lo anterior, el objetivo de
este trabajo es comparar la tasa de falla terapéutica entre los diferentes esquemas de tratamiento
antibiótico más usados en hospitales de segundo y tercer nivel de Bogotá para identificar si algún se
encuentra asociado a mayor o menor incidencia de este desenlace y así mejorar las herramientas que
guían la práctica diaria en esta frecuente, costosa y mórbida enfermedad.
Pági n a 11 | 731. MARCO TEORICO
La infección intraabdominal es una enfermedad muy común cuyo tratamiento usualmente se encuentra
a cargo del especialista en cirugía general pero que requiere la participación multidisciplinaria de una
variedad de especialidades como anestesiología, Infectología, radiología, medicina de urgencias, cuidado
critico entre otras, para brindar la mejor estrategia terapéutica posible (1-3). Es por esto, que el
conocimiento de la infección intraabdominal no debe limitarse a los especialistas en cirugía general ni a
la técnica quirúrgica más adecuada para controlar el foco infeccioso, si no, que debe extenderse a las
otras especialidades incluidas en el tratamiento y abordar también, el estudio de la optimización de los
antimicrobianos, la forma más adecuada de realizar el cuidado de soporte y las metodologías
diagnosticas más eficientes a usar. (1.3)
Definición
La infección intraabdominal representa un amplio grupo de condiciones patológicas, que incluye desde
una apendicitis aguda hasta el desarrollo de complicaciones tan graves como la peritonitis fecal
generalizada. (2,3) El termino se usa de forma generalizada para describir una patología infecciosa
dentro de la cavidad abdominal que requiere tratamiento antibiótico y una intervención quirúrgica o
percutánea para su resolución. Se ha considerado adecuado debido a la variedad de su presentación
clínica y al rango tan amplio de su severidad dividirla en infección intraabdominal complicada y no
complicada para facilitar un poco más la homogenización de pacientes y comparación de tratamientos
(1-3). Aunque la definición es arbitraria, se reconoce la infección intraabdominal como complicada
cuando el proceso infeccioso se extiende más allá del órgano primario causante de infección hacia un
área estéril como el peritoneo, el mesenterio, el retroperitoneo, otro órgano abdominal, o la pared
abdominal. Existen entidades difíciles de categorizar con base en esta definición como la diverticulitis
colónica localizada o el flegmón apendicular, sin embargo, son patologías de menor prevalencia y se
categorizan usualmente como complicadas en caso de requerir procedimiento quirúrgico para su
control. (1,2,3,7,8,9,10).
La infección intraabdominal puede dividirse adicionalmente en las siguientes categorías: peritonitis
bacteriana secundaria, peritonitis terciaria y abscesos localizados intraabdominales. (1,2,23). Se debe
aclarar además que la peritonitis bacteriana primaria no se incluye en el tema de abordaje de este
trabajo ni en los temas referidos internacionalmente como infección intraabdominal dado que su
fisiopatología difiere significativamente del proceso objeto de este estudio, al igual que la población que
la presenta por lo cual, esta patología es referida de forma específica como peritonitis primaria o
peritonitis bacteriana espontanea en trabajos específicos (1,2,3,24,25) y no será considerada en este
estudio. A continuación, se aclaran las definiciones para los procesos mencionados previamente para
facilitar la comprensión sobre el tipo de patología que será estudiada en este trabajo y no se presenten
confusiones con otros tipos de peritonitis de acuerdo con el concepto de Menichetti et al. (23)
• Peritonitis primaria: Infección bacteriana peritoneal generalizada que se presenta sin
perforación de órganos intraabdominales. En la mayoría de los casos se presenta con
etiología monomicrobiana. Se pueden presentar subdivisiones en esta categoría;
Pági n a 12 | 73Peritonitis bacteriana espontanea en cirrosis, Peritonitis en pacientes con diálisis
peritoneal. Peritonitis tuberculosa y otras formas de peritonitis granulomatosas.
• Peritonitis secundaria: Infección localizada o generalizada con la presencia o no de
abscesos y colecciones, la cual se origina secundaria a un defecto en la pared de los
órganos abdominales. Se encuentran tres diferentes categorías. o Peritonitis aguda:
Secundaria a perforación o inflamación de los órganos intraabdominales, puede
presentarse también por isquemia intestinal o peritonitis pélvica.
o Peritonitis postoperatoria: Secundaria a dehiscencia de la anastomosis o
perforación intestinal accidental.
o Peritonitis Postraumática: Secundaria a trauma cerrado o penetrante de
abdomen.
• Peritonitis terciaria: Forma tardía de peritonitis, la cual ocurre posterior a una forma
secundaria de peritonitis que ha sido tratada con corrección adecuada del defecto de
pared de órgano intestinal, pero con infección bacteriana o fúngica persistente. Los
microorganismos suelen ser de baja virulencia.
• Absceso intraabdominal: Colección de pus con formación de capsula que aísla el
proceso infeccioso del resto de la cavidad abdominal. Se puede clasificar de acuerdo con
su localización en:
o Intraperitoneal
▪ Subfrénico
▪ Subhepático
▪ Retrocavitario
▪ Pélvico
▪ Paracólico
▪ Mesentérico
o Retroperitoneal
o Absceso parenquimatoso
▪ Hepático
▪ Esplénico
▪ Pancreático
▪ Renal
Pági n a 13 | 73Epidemiologia
El dolor abdominal representa el 11% de las consultas en urgencias, y de estos la infección
intraabdominal se presenta en el 10-15% de los casos lo que la hace una enfermedad común. (4,5)
Su incidencia es difícil de estimar debido a las múltiples patologías que la representan, pero datos
aislados de las principales patologías pueden dar una idea de la frecuencia de la enfermedad y se
reportan incidencias de 233 casos por 100.000 habitantes en apendicitis (26),44 a 200 casos por 100.000
personas año para colecistitis aguda (27,28) y 188 casos por 100.000 personas año para diverticulitis
(29).
La distribución de infección intraabdominal complicada y no complicada varía de acuerdo al foco
primario de infección, pero se encuentra entre el 5% y 30% de los síndromes primarios de infección, a
resaltar 25%-30% para apendicitis (30,31), 20%-38% para colecistitis (32,33), y 15% diverticulitis (34).
Algunas estimaciones de incidencia de infección intraabdominal complicada y peritonitis secundaria se
encuentran entre 20 y 25 casos por 100.000 personas años (35). Las consecuencias de la enfermedad,
como es de esperarse por su frecuencia y alta tasa de complicaciones son amplias con cifras alarmantes
de mortalidad, morbilidad y costos (6,7,8,9,10,11).
Mortalidad
De acuerdo con la heterogeneidad en la presentación clínica de los pacientes, la mortalidad en infección
intraabdominal, al igual que otros desenlaces que presenta es extremadamente variable y se han
descrito mortalidades tan bajas como 0.1% o tan altas como 80%, lo cual se modifica de acuerdo a
múltiples factores de riesgo involucrados (6,7,9,36,37). El estudio más grande realizado que evalúa este
tema hasta el momento es el estudio WISS, un estudio observacional prospectivo, multicéntrico
realizado en 132 hospitales incluyendo 4533 pacientes cuyo objetivo fue validar globalmente el WSES
sepsis severity score, un score de predicción de mortalidad en infección intraabdominal en una cohorte
prospectiva de pacientes en diferentes países incluyendo Colombia (6). La información aportada por este
estudio es de suma importancia y evidencia una mortalidad global de 9.2% la cual puede ser tan baja
como 0.63%, o tan alta como 83% de acuerdo con el puntaje otorgado por el score WSES, el cual incluye
factores de riesgo independientes encontrados como predictores de mayor mortalidad. Los factores de
riesgo incluidos en WSES y el score es el siguiente:
Factores de riesgo Puntaje
Condición clínica al ingreso
Sepsis severa (disfunción de órgano blanco) 3 puntos
Pági n a 14 | 73Shock séptico (Falla circulatoria aguda 5 puntos
caracterizada por hipotensión arterial persistente
que requiere vasopresor para su corrección)
Lugar de adquisición
Presentación intrahospitalaria 2 puntos
Origen de la infección intraabdominal
Peritonitis por perforación colónica no diverticular 2 puntos
Peritonitis por perforación de intestino delgado 3 puntos
Peritonitis difusa por diverticulitis 2 puntos
Peritonitis difusa postoperatoria 2 puntos
Retraso en el control del foco infeccioso
Retraso en procedimiento quirúrgico inicial ( 3 puntos
Duración de peritonitis previo a cirugía > 24 horas)
Factores de riesgo
Edad > 70 años 2 puntos
Inmunosupresión (Glucocorticoides uso crónico, 3 puntos
agentes inmunosupresores, quimioterapia,
enfermedad linfática)
Tabla 1. Score WSES. Tomado de Sartelli M. et al. World J Emerg Surg. 2015;10:61
Con un puntaje total de 0 a 3 la mortalidad en la cohorte fue de 0.63%, con un puntaje total de 4 a 6
de 6.3%, y con un puntaje mayor o igual a 7 de 41.7%. Si el puntaje total es ≥ 9 la mortalidad aumenta
a 55.5%, si es ≥ 11 a 68.2% y si es ≥ 13% a 80.9%. Evaluando la curva ROC de la prueba, se estableció
un punto de corte de 5.5 para predecir mortalidad con una sensibilidad de 89.2% y especificidad de
83%. El score de WSES fue validado globalmente con pacientes de 54 países incluido pacientes
colombianos.
Morbilidad
Falla terapéutica
La falla terapéutica es un desenlace con definición cambiante entre los abundantes estudios de
intervención y cohorte descriptivos en infección intraabdominal.(9,36,38,39,40,41,42,43) En algunos, se
define como la persistencia de los signos de infección intraabdominal (entre los que se encuentran
leucocitosis, taquicardia, taquipnea, dolor abdominal, intolerancia a la vía oral) que generan un cambio
Pági n a 15 | 73de esquema antibiótico a uno de mayor espectro(9,38,39), y en otros se ha definido como un desenlace
compuesto, que incluye cambio de antibiótico de acuerdo con persistencia de infección, mortalidad,
requerimiento de reintervención quirúrgica e infección de sitio operatorio(36,40,41,42,43). A pesar de
las diferentes definiciones, internacionalmente el porcentaje de falla terapéutica es similar y se
encuentra entre 10% y 20% para los estudios que consideran falla terapéutica únicamente como el
requerimiento de cambio de antibiótico (9,38,39) y alrededor del 20% a 30% para los estudios que
consideran falla terapéutica como un desenlace compuesto (36,40,41,42,43). Para ambas definiciones
se han encontrado factores de riesgo en común, que aumentan este porcentaje que puede llegar hasta
50%-80% con factores como resistencia de microorganismos aislados a los antibióticos usados, Shock
séptico al ingreso, Lesión de órgano blanco, Edad, inmunosupresión, retraso en el control del foco
infeccioso y control del foco infeccioso inadecuado. (36-43).
Días de hospitalización
Los días de estancia hospitalaria en infección intraabdominal tienen un rango amplio y van desde 3 días
para la estancia más corta hasta 130 días para la estancia más prolongada (35). El promedio de días de
hospitalización depende de la cohorte estudiada, pero se encuentra entre 7 y 9 días (35,38,39,43). Entre
los factores de riesgo que definen si el paciente se encuentra en el grupo de estancia hospitalaria corta
o larga se encuentran varios de los descritos para otros desenlaces. Los principalmente asociados a
mayor estancia hospitalaria son edad, antibiótico no efectivo para el microorganismo aislado,
comorbilidades, y falla terapéutica (35,38,39,43). En un estudio que evaluó la magnitud del aumento de
los días de estancia hospitalaria, se identificó que, por cada año de más, la estancia hospitalaria se
aumenta 0.6 días. Adicionalmente, si el origen de la infección intraabdominal es en colon se aumenta
60% y si el paciente tiene un índice de comorbilidad de charlson de 1 o más la estancia hospitalaria
incrementa 80%(38).
Tasa de reintervención quirúrgica
La tasa de reintervención quirúrgica, definida como el porcentaje de los pacientes que requieren, una
segunda intervención para lograr el control adecuado del foco infeccioso representa una de las mayores
causas de morbilidad en la infección intraabdominal. (7,38,39). Se estima que entre 10% y 30% de los
pacientes requieren una segunda intervención y 5% requieren 2 o más intervenciones
(7,11,33,38,39.43). Los factores de riesgo descritos hasta el momento para el mal pronóstico de la
enfermedad se encuentran relacionados todos también con reintervención quirúrgica, entre ellos la
edad, la localización de la infección y la severidad de la infección al ingreso (33,38,39,43). Entre los
pacientes más gravemente enfermos se ha estudiado el requerimiento de reintervención y parece ser el
grupo más afectado debido a mayor riesgo de un procedimiento inicial que no logra realizar el control
del foco infeccioso (44). En un estudio que evaluó prospectivamente 353 pacientes con infección
intraabdominal en UCI, se evidencio como 90% de procedimientos se consideraron adecuados, pero del
total de pacientes 50% requirieron reintervención. Entre los factores de riesgo para requerir un nuevo
procedimiento se encontró la localización del foco primario y el tipo de técnica usada en el
procedimiento inicial.
Costos
Los desenlaces descritos hasta el momento se encuentran todos relacionados con los costos finales del
tratamiento de la infección intraabdominal (7,9,11,39). Los costos directos asociados a la patología se
Pági n a 16 | 73encuentran entre 2000 a 50000 dólares, pero es claro que aumentan mucho más si se incluyen los costos
indirectos y además las limitaciones que pueden quedar después de la hospitalización. Los componentes
que más influyen en el costo del tratamiento de la infección intraabdominal se encuentran los días de
estancia hospitalaria, los días de estancia en UCI y los antibióticos usados, todos, factores que se
incrementan con mayor severidad de la enfermedad y los factores de riesgo descritos para desenlaces
adversos. (7,9)
Etiología
La etiología de la infección intraabdominal independientemente de su foco de origen es polimicrobiana
en la mayoría de los casos y se encuentran como causantes cocos Gram Positivos, Enterobacterias y
anaerobios (1-3). Entre los principales Gram positivos se encuentran Estreptococos del grupo viridans
como Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus y especies de enterococos como
Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium. Entre los Gram negativos más significativos se encuentra
E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Enterobacter cloacae encontrados en más de 90% de
los casos y entre los anaerobios más representativos se encuentran Bacteroides fragilis, Prevotella spp
peptostreptococcus spp y fusobacterium spp. Los cuales se logran encontrar aproximadamente en 50%
de aislamientos microbiológicos (3).
Los patrones de resistencia varían principalmente de acuerdo al origen de la infección
(adquirida en la comunidad o intrahospitalaria) y de acuerdo a la población estudiada (3). En Bogotá, la
distribución de aislamientos de Gram negativos resistentes es la descrita por el GREBO en el boletín
anual el cual se expone a continuación (22).
En este informe se evidencia un porcentaje importante de resistencia de las enterobacterias a ampicilina
sulbactam con cifras tan elevadas como 29% en E. coli y 50% en K. Pneumoniae y porcentajes bajos de
resistencia a aminoglucosidos con datos tan bajos como 0.7% en E. coli para amikacina y 4.3% en K.
pneumoniae. Sin embargo, no es posible diferenciar en estos aislamientos cuales provienen de pacientes
con patologías adquiridas en la comunidad y cuáles de infecciones intrahospitalarias lo que dificulta su
interpretación y hace imposible considerar que este es el porcentaje de resistencia para patógenos de
la comunidad.
Pági n a 17 | 73Adicionalmente, un estudio centrado en infección intraabdominal en un hospital de tercer nivel en
Bogotá demuestra una distribución usual entre los Gram negativos aislados y también tasas elevadas de
resistencia en enterobacterias de acuerdo con lo encontrado en las siguientes graficas (20).
Figura 1. Distribución microrganismos aislados en peritonitis secundaria en hospital universitario de la
samaritana. Tomado de Perfil microbiológico y patrones de resistencia antibiótica en peritonitis 2ria y
3ria del Hospital Universitario de la Samaritana. Diego Alexander Cardona Botero.
http://bdigital.unal.edu.co/61455/ (20)
Tabla perfil de resistencia antibiótica en microorganismos gran negativos en peritonitis secundaria y terciaria.
Microorganismos E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa A. Baumanii Otros Gram
(164) (113) (57) (17) negativos (77)
Antibióticos N % N % N % N % N %
Amikacina 4 (164) 2% 25(113) 22% 21(57) 37% 0(11) 0% 0(70) 0%
Ampicilina 98(160) 61% 76(103) 74% 41(42) 98% 15(16) 94% 14(36) 39%
sulbactam
Aztreonam 7 (49) 14% 14(27) 52% 2(4) 50% 5(8) 63% 6(23) 26%
Cefalotina 50 (78) 64% 28(37) 76% - - - - 10 (21) 48%
Cefepime 22 13% 58 (111) 52% 24 (54) 44% 13(14) 93% 3(69) 4%
(164)
Cefotaxime 13 (83) 16% 26(47) 55% - - - - 5(24) 21%
Pági n a 18 | 73Ciprofloxacina 35(164) 21% 48(113) 42% 23(57) 40% 16(17) 94% 3(70) 4%
Colistina - - - - 7(43) 16% 0(7) 0% - -
Ertapenem 1 (153) 1% 22(87) 25% - - - - 2(60) 3%
Gentamicina 22 14% 41(113) 36% 22(57) 39% - - 3(70) 4%
(163)
Meropenem 1 (161) 1% 44(111) 40% 29(55) 53% 15(15) 100% 5(69) 7%
Piperacilina 4 (18) 22% 7(28) 25% 16(31) 52% 15(16) 94% 14(38) 42%
tazobactam
Trimetoprim 35 (77) 45% 19(42) 45% - - - - 5(29) 7%
sulfametoxazol
Tigeciclina 0 (36) 0% 0 (19) 0% - - 2 (14) 14% 4 (16) 25%
BLEE 22(160) 14% 50(93) 54% - - - - - -
Carbapenemasa 1 (164) 1% 38 (113) 34% 3(57) 5% - - 3(77) 4%
Tabla No 2. Perfiles de resistencia peritonitis bacteriana secundaria. Tomado de Tomado de: Perfil
microbiológico y patrones de resistencia antibiótica en peritonitis 2ria y 3ria del Hospital Universitario de
la Samaritana. Diego Alexander Cardona Botero.
http://bdigital.unal.edu.co/61455/ (20)
De estos resultados encontrados en el hospital de la samaritana durante el periodo 2011-2016 se
concluye al igual que con los boletines del GREBO, que el porcentaje de resistencia de aislamientos
hospitalarios a antimicrobianos de primera línea como ampicilina sulbactam es muy elevada con más de
50% en E. coli y K. pneumoniae mientras que el porcentaje de resistencia a aminoglucosidos permanece
más bajo 2% en E. coli y 22% en K. pneumoniae, Sin embargo debe resaltarse que estos datos provienen
de cohortes en las que no se diferencia si el aislamiento proviene de paciente con infecciones adquiridas
en la comunidad o en el hospital lo que hace difícil adoptar estos resultados para guiar tratamientos
empíricos en infecciones de la comunidad.
Finalmente, un último estudio en Colombia, realizado en infección intraabdominal logra captar pacientes
solo con infecciones adquiridas en la comunidad y recoge datos de 154 pacientes con apendicitis aguda
a los cuales se les realizo cultivo de líquido periapendicular para encontrar los microorganismos
causantes de la infección (21). En este se encuentra que la sensibilidad global de E. coli a ampicilina
sulbactam es de 30% lo que podría estar más cercano a la realidad de resistencia a este antimicrobiano
en infección intraabdominal de la comunidad y sugeriría que su uso como terapia empírica podría no ser
adecuado. Adicionalmente, un hallazgo muy importante en este estudio fue el perfil de sensibilidad de
los anaerobios encontrados, en el cual se evidencia que la sensibilidad a la clindamicina, ampicilina
sulbactam, piperacilina tazobactam y Metronidazol es superior a 90% por lo cual se podría considerar
que cualquiera de estos agentes es adecuados para el cubrimiento de microorganismos anaerobios en
infección intraabdominal de la comunidad resaltando mayor susceptibilidad, cercana a 100% de
carbapenémicos, piperacilina tazobactam y Metronidazol sobre 90% y 93% en ampicilina sulbactam y
clindamicina respectivamente(21).
Pági n a 19 | 73Focos primarios de infección
Se encuentran múltiples focos causantes de infección intraabdominal los cuales pueden llevar a
peritonitis secundaria y como complicación peritonitis terciaria, entre ellos: apendicitis aguda,
colecistitis, perforación colónica no diverticular, diverticulitis, obstrucción intestinal y posoperatorio de
cirugías sin relación con procesos infecciosos como herniorrafías o cirugías oncológicas. La distribución
de los focos de infección primaria en un estudio de 4553 pacientes en 132 hospitales el cual representa
una de las cohortes mayor estudiada, documento la siguiente distribución (2):
Foco infeccioso primario Porcentaje
Apendicitis 34.2%
Colecistitis 18.5%
Postoperatoria 8.5%
Perforación colónica no diverticular 5.9%
Perforación gastroduodenal 11%
Diverticulitis 5.2%
Perforación de intestino delgado 5.4%
Otros 7.7%
Es importante considerar el origen del foco infeccioso causante de la infección intraabdominal debido a
que el tratamiento quirúrgico difiere de acuerdo al lugar donde esta se localice. El tratamiento
antibiótico suele ser similar con pequeñas modificaciones. En el siguiente apartado se describirán en
detalle las diferentes opciones terapéuticas.
Tratamiento antimicrobiano
Teniendo en cuenta la etiología de la infección intraabdominal, los esquemas de tratamiento antibiótico
deben ir dirigidos a la eliminación de los microorganismos ya mencionados (1,2,3,45). Debido al amplio
espectro necesario, algunos de los esquemas se componen de terapia combinada. Los esquemas más
estudiados para el tratamiento de los diferentes espectros de infección intraabdominal incluyen.
Aminoglucósido en combinación con metronidazol
Aminoglucósido en combinación con clindamicina
Cefalosporina en combinación con metronidazol
Cefalosporina en combinación con clindamicina
Monoterapia ampicilina sulbactam
Monoterapia piperacilina tazobactam
Pági n a 20 | 73Monoterapia ertapenem
Monoterapia ceftolozano tazobactam
La preferencia de un esquema sobre otro ha cambiado a través de los años debido al cambio en los
perfiles de susceptibilidad de los microorganismos y es por esto que es menos común el uso de
clindamicina o ampicilina sulbactam en muchos escenarios. Para el año 2017 por ejemplo, la resistencia
de E. coli y K. Pneumoniae a ampicilina sulbactam supera en Bogotá el 40% tanto en aislamientos de UCI
como de hospitalización. (22)
Las guías de sociedades científicas recomiendan el uso de ampicilina sulbactam solo en instituciones
donde la resistencia a ampicilina sulbactam y a clindamicina sean menores a 20%. (1,2,3)
En cuanto a la efectividad de los esquemas, múltiples ensayos clínicos han comparado los
antimicrobianos y se resumen a continuación.
• Ceftazidima/avibactam más metronidazol Vs meropenem en infección
intraabdominal adquirida en la comunidad (46)
o No inferioridad de ceftazidima en comparación con meropenem o Cura
clínica 95%
• Eravaciclina Vs ertapenem en infección intraabdominal complicada adquirida de
la comunidad. (47)
O No inferioridad de eravaciclina en comparación con ertapenem
o Cura clínica 87-88%
• Moxifloxacino 400 mg/día Vs ceftriaxona 2 gr/día más metronidazol (48)
o No inferioridad de moxifloxacino Vs ceftriaxona.
o Cura clínica 87%-91%
• Ertapenem Vs ampicilina/sulbactam en infección intraabdominal localizada no
complicada (49)
Ertapenem es más efectivo que ampicilina/sulbactam
o Cura clínica 97% Vs 86%
• Ceftolozano tazobactam más metronidazol descriptivo sin comparación (50)
o Cura clínica 92%
• Tigeciclina Vs imipenem (51)
o No se logra demostrar no inferioridad de tigeciclina
o Cura clínica 81% Vs 90%
• Tigeciclina Vs ceftriaxona más metronidazol (52)
o No inferioridad de tigeciclina Vs ceftriaxona más metronidazol
o Cura clínica 70%-74%
Pági n a 21 | 73• Moxifloxacino Vs ampicilina sulbactam (53)
o Ampicilina sulbactam tiene cura clínica similar a moxifloxacino 83.6% Vs
88.5%.
o En pacientes con infección en tracto gastrointestinal inferior, ampicilina sulbactam
es inferior a moxifloxacino.
o Cura clínica 95.7% Vs 80.4%
• Ceftazidima avibactam más metronidazol Vs mejor terapia disponible (54)
o Ceftazidima avibactam en enterobacterias resistentes a ceftazidima
tiene cura clínica similar a la mejor terapia disponible, en la mayoría de los
casos meropenem.
o Cura clínica 91%
• Ceftazidima/avibactam más metronidazol Vs meropenem (55)
o Se demuestra no inferioridad de ceftazidima/avibactam
o Cura clínica 81% - 85%
• Ceftolozano/tazobactam Mas metronidazol Vs meropenem (56)
o Ceftolozano tazobactam más metronidazol fue no inferior a meropenem
o Cura clínica 83%- 87%
• Ampicilina/sulbactam Vs cefoxitin (57)
o No inferioridad de ampicilina sulbactam Vs cefoxitin
o Cura clínica 86%-78%
• Tobramicina más metronidazol Vs tobramicina más clindamicina (58)
o No se encontraron diferencias entre los esquemas
• Ampicilina sulbactam Vs gentamicina más clindamicina (59)
o No se encontraron diferencias significativas entre los esquemas o Cura
clínica 86%-96%
• Piperacilina/tazobactam Vs gentamicina más clindamicina (60)
o No se encontraron diferencias
o Cura clínica 88%-77%
• Piperacilina/tazobactam Vs gentamicina más clindamicina (61)
o No se encontraron diferencias
o Cura clínica 97%-96%
En resumen, se puede concluir que cualquiera de los esquemas mencionados previamente, puede ser
usado de forma empírica sin encontrarse clara superioridad en efectividad de uno sobre otro, aunque
algunos estudios si han demostrado menor efectividad de ampicilina sulbactam al compararlo con
quinolonas o carbapenémicos (49,53). Adicionalmente una revisión sistemática evidencio que, con la
información disponible de ensayos clínicos realizados hasta antes de 2005, los Aminoglucosidos podrían
estar asociados a mayor falla terapéutica en comparación con otros grupos, sin embargo, se presentaron
diferencias metodológica y heterogeneidad en la forma de reportar resultados lo que limito la realización
Pági n a 22 | 73de una recomendación clara sobre cual antibiótico usar y cual no en el tratamiento de la infección
intraabdominal (14). Por lo anterior se considera que cada institución debe definir el esquema más
apropiado de acuerdo con su perfil de resistencia. Las guías de práctica clínica internacionales tienen
recomendaciones similares y estos son los esquemas que proponen teniendo en cuenta adicionalmente
la severidad de la enfermedad. (1-3) Como se mencionó anteriormente, debido a la resistencia
encontrada en algunas poblaciones, no se recomienda el uso de ampicilina sulbactam o clindamicina en
las guías internacionales revisadas (1-3). Sin embargo, en Colombia no se han estudiado
comparativamente los esquemas de antibióticos, no está descrito si clindamicina o ampicilina sulbactam
para nuestra población no debe usarse, y no hay datos de como la resistencia local única de Bogotá,
podría influir en los desenlaces clínicos, lo que resalta la necesidad de llevar a cabo este trabajo.
Infección adquirida en la comunidad en adultos
Régimen Infección adquirida en la Severidad leve a moderada Severidad alta o alto riesgo
comunidad en pacientes Apendicitis perforada o con absceso y
pediátricos otras infecciones de severidad leve a
moderada.
Agente único Ertapenem, Meropenem, Cefoxitina, Ertapenem, moxifloxacina, Imipenem-cilastatina,
Imipenem cilastatina, tigeciclina y ticardilina-acido clavulánico. meropenem, Doripenem y
Ticarcilina-clavulanato y piperacilina-tazobactam
Piperacilina tazobactam
Combinación Ceftriaxona, Cefotaxima, Cefazolina, cefuroxima, Ceftriaxona, Cefepime, ceftazidima,
Cefepime, Ceftazidime en Cefotaxima. Ciprofloxacina o ciprofloxacina o levofloxacina cada
combinación con levofloxacina, cada uno en combinación uno en combinación con
metronidazol; Gentamicina o con metronidazol. metronidazol.
Tobramicina, cada uno en
combinación con
Metronidazol o Clindamicina
y con o sin Ampicilina.
Tabla tomada y traducida de: Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the
Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;15;50(2):133-64
Duración
La duración de la terapia antibiótica en infección intraabdominal es uno de los aspectos más cambiantes
en la historia de esta enfermedad migrando desde esquemas con duraciones de 2 semanas a esquemas
con duraciones menores a 7 días. Este fenómeno es de vital importancia debido a que el uso apropiado
de los antimicrobianos se relaciona con disminución de la resistencia bacteriana. En los estudios
comparativos mencionados previamente, la duración quedaba a cargo del médico tratante, aunque se
limitaba en la mayoría de los ensayos clínicos a mínimo 5 días y máximo 14 días. A pesar de esta
homogeneidad en la duración de la terapia antibiótica, debido a que el objetivo de estos estudios no era
determinar el tiempo adecuado de terapia, no se pueden realizar conclusiones. Entre los estudios que
han evaluado directamente la terapia adecuada antimicrobiana se ha encontrado lo siguiente:
DURAPOP trial
Este estudio evaluó los días libres de antibiótico al aleatorizar pacientes a terapia corta (8 días) en
comparación con terapia prolongada (15 días) en pacientes en unidad de cuidado intensivo con infección
intraabdominal postoperatoria. Los resultados encontrados demuestran un ahorro de 3 días de
antibiótico sin encontrar diferencias en mortalidad o días de hospitalización en UCI. Sin embargo, se
debe resaltar que a pesar de que los pacientes en el grupo de terapia corta debían recibir 8 días de
antibióticos, su promedio de días con antibiótico fue 12, con un porcentaje de adherencia al protocolo
Pági n a 23 | 73de 79%.(62) Lo que no permite concluir que 8 días son iguales de efectivos y seguros que 15 días.
Adicionalmente el desenlace primario evaluado fueron días promedio de antibiótico, y no desenlaces
clínicos como falla terapéutica o mortalidad por lo cual se deben interpretar con precaución. Debido a
que los pacientes en los cuales se siguió el protocolo de 8 días son pacientes con adecuada evolución
clínica, podría sugerirse que en pacientes con infección intraabdominal en UCI con adecuada evolución
clínica, una duración de antibióticos de 8 días es adecuada y no hay beneficio de prolongar la terapia
hasta 14 días. (62)
STOP IT trial
Este estudio es el más grande realizado hasta el momento con el objetivo de dar respuesta a cuál es la
duración adecuada de la terapia antibiótica en infección intraabdominal. Se realizó en 23 instituciones
en estados unidos y Canadá con 518 pacientes aleatorizados. El grupo de intervención consistió en
terapia fija durante 4 días después del control adecuado del foco infeccioso y el grupo control consistió
en terapia continuada hasta 2 días después de la resolución de la respuesta inflamatoria sistémica y
mejoría de la tolerancia a la vía oral con un máximo de 10 días. En el desenlace primario compuesto por
infección del sitio operatorio, infección intraabdominal recurrente o mortalidad durante 30 días
posterior al procedimiento quirúrgico, no se encontraron diferencias entre los 2 grupos lo que sugiere
que posterior al control adecuado del foco infeccioso, una duración corta de la terapia antibiótica es
suficiente para el tratamiento adecuado de la infección intraabdominal. (63). Estos hallazgos fueron
posteriormente desglosados y se realizaron análisis post hoc en pacientes con obesidad, diabetes,
pancreatitis, sepsis y drenaje percutáneo, sin encontrar diferencias entre terapia prolongada
antimicrobiana o terapia corta con 4 días de antibiótico fijos posterior a control de foco infeccioso.
(64,65,66). Los resultados encontrados sugieren con mucha mayor fuerza a todo lo descrito
previamente, que la terapia de corta duración en infección intraabdominal es la mejor estrategia, sin
embargo, se debe resaltar que la adherencia al protocolo de corta duración se cumplió en el 80% de los
pacientes, y que el 20% de pacientes que no se adhirieron al protocolo de 4 días, tuvieron una terapia
prolongada debido a persistencia de leucocitosis, fiebre, infección recurrente o disfunción
gastrointestinal, lo que sugiere que los pacientes que se encuentren con persistencia de respuesta
inflamatoria sistémica, o persistan con disfunción intraabdominal, podrían representar una población a
considerar de forma individual. En cuanto a pacientes con enfermedad severa, el APACHE II de ingreso
se encontraba en 10 en promedio, sin embargo, la mortalidad de la cohorte fue del 1% lo que sugiere
que no se incluyeron pacientes con gravedad elevada de infección intraabdominal, y en esto pacientes
debería considerarse también un análisis y una decisión respecto a la duración de la terapia de forma
individual.
Pági n a 24 | 732. OBJETIVOS
Objetivo general
• Comparar la efectividad de cinco diferentes esquemas de tratamiento antibiótico de primera línea
usados en el manejo de pacientes con infección intraabdominal de la comunidad en hospitales
de tercer y segundo nivel de Bogotá.
Objetivos específicos
• Describir la distribución de formulación de los esquemas de tratamiento antibiótico de primera
línea; ampicilina sulbactam, Aminoglucosido más metronidazol, Aminoglucosido más
clindamicina, piperacilina tazobactam, cefuroxime más metronidazol; usados en el manejo de la
infección intra-abdominal en hospitales de segundo y tercer nivel de Bogotá
• Describir la distribución de los diferentes focos primarios causantes de infección intra-abdominal
en hospitales de segundo y tercer nivel de Bogotá.
• Describir la distribución de la infección intra-abdominal complicada y no complicada en
hospitales de segundo y tercer nivel de Bogotá.
• Comparar la tasa de falla terapéutica, cambio de antibiótico, reintervención quirúrgica, infección
postquirúrgica y mortalidad, presentada entre los esquemas de tratamiento antibiótico usados
en el manejo de pacientes con infección intraabdominal de la comunidad en hospitales de
segundo y tercer nivel en Bogotá
• Comparar los días de hospitalización, ingreso a UCI, días de estancia en unidad de cuidado
intensivo y reingreso hospitalario presentado entre los diferentes esquemas de tratamiento
antibiótico usados en el manejo de pacientes con infección intraabdominal en hospitales de
segundo y tercer nivel en Bogotá.
• Comparar el riesgo de lesión renal aguda entre los diferentes esquemas de tratamiento
antibiótico usados en el manejo de pacientes con infección intraabdominal en hospitales de
segundo y tercer nivel en Bogotá.
• Determinar los factores de riesgo o protectores asociados con falla terapéutica en el manejo de
pacientes con infección intraabdominal de la comunidad en hospitales de segundo y tercer nivel
en Bogotá
Pági n a 25 | 733. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 Diseño del estudio
Estudio observacional de cohorte retrospectivo analítico seleccionado por conveniencia basado en
orden secuencial de la información de las historias clínicas disponibles
La cohorte fue compuesta por pacientes con diagnóstico de infección intraabdominal tratados entre
enero de 2017 y diciembre de 2019 en 4 instituciones prestadoras de servicios de salud (Subred
Integrada de servicios de Salud Sur- USS Tunal, Subred integrada de servicios de salud Sur Occidente-
USS Kennedy, Hospital Universitario Nacional y Clínica Universitaria Colombia)
3.2 Definición de los sujetos del estudio
Pacientes mayores de 18 años quienes hayan presentado diagnóstico de infección intraabdominal
complicada, apendicitis aguda, colecistitis aguda o colangitis aguda en un periodo comprendido entre
enero de 2017 y diciembre de 2019 que hayan requerido procedimiento quirúrgico abdominal o drenaje
percutáneo como parte del tratamiento de la infección.
3.2.1 Criterios de inclusión
1. Tener 18 años o más al momento de cursar con la patología a estudio
2. Presentar alguno de los siguientes diagnósticos de acuerdo con el criterio del cirujano tratante,
hallazgos intraoperatorios o imagenológicos.
• Apendicitis Aguda
• Colecistitis Aguda
• Infección intraabdominal complicada definida como uno de los siguientes:
o Colecistitis gangrenosa o Colecistitis con perforación
o Colecistitis con progresión de la infección en tejidos adyacentes a la vesícula
o Enfermedad diverticular con perforación o absceso o Perforación gastroduodenal
o Perforación traumática gastrointestinal con cirugía posterior a 12 horas del evento
o Peritonitis secundaria
o Absceso intra-abdominal incluyendo hepático y esplénico si se presenta compromiso
intraperitoneal
3. Haber recibido alguno de los esquemas de tratamiento antibiótico a estudio, como parte del
tratamiento de la infección intraabdominal durante al menos 48 horas. Los esquemas de antibiótico
a evaluar son los siguientes:
• Ampicilina sulbactam
• Piperacilina tazobactam
Pági n a 26 | 73• Cefalosporina más metronidazol
• Aminoglucósido más clindamicina
• Aminoglucósido más metronidazol
• Estos esquemas de antibiótico se seleccionaron con base en los protocolos de tratamiento de
infección intraabdominal que cada institución participante implementaba durante el periodo de
estudio. En la USS Hospital El Tunal, se recomendaba el uso de Aminoglucósido en combinación con
clindamicina, en la USS Hospital de Kennedy y en el Hospital Universitario Nacional, Se recomendaba
el uso de ampicilina sulbactam, mientras que en la Clínica Universitaria Colombia se recomendaba
el uso de aminoglucósido más metronidazol o cefuroxima más metronidazol. La inclusión de
piperacilina tazobactam se realiza debido a consenso de los coinvestigadores debido a que en todas
las instituciones se percibía un uso incrementado de piperacilina tazobactam como primera línea a
pesar de que no se recomendaba en los protocolos institucionales. No se incluyeron otros
antibióticos como carbapenémicos debido a que su uso es escaso como primera línea en infección
intraabdominal de la comunidad.
3.2.2 Criterios de exclusión
1. Infección adquirida en el hospital o nosocomial.
a. Se define infección intrahospitalaria como aquella cuyos síntomas inician después de 48
horas de atención intrahospitalaria.
2. Cirugía abdominal en último mes.
a. Se define como la realización de cualquier procedimiento quirúrgico abdominal en los
30 días previos a la infección intraabdominal a estudio. Incluye cirugías abdominales con
ingreso a cavidad o superficiales de pared, por ejemplo, resección de cáncer
intraabdominal, corrección de colostomía, Resección de lipoma, herniorrafía.
3. Enfermedad pélvica inflamatoria durante la hospitalización en la cual presenta infección
intraabdominal.
4. Enfermedad inflamatoria intestinal como antecedente o con diagnostico durante la
hospitalización en la cual presenta infección intraabdominal
5. Pancreatitis aguda
a. Definida como elevación de la amilasa o lipasa sérica más de 3 veces el límite superior o
de acuerdo con criterios imagenológicos
6. Uso de antibiótico previo al diagnóstico de infección intraabdominal.
a. Se permite uso de antibiótico dentro de las 24 horas previo al diagnóstico de infección
intraabdominal si después de realizado el diagnostico se decide continuar con el mismo
tratamiento y este se encuentra dentro de los esquemas de tratamiento a estudiar.
7. Trauma craneoencefálico moderado o severo
8. Presentar una patología infecciosa aguda diferente a infección intraabdominal o con
requerimiento de tratamiento quirúrgico no abdominal de urgencia al momento de ingresar a la
hospitalización.
9. Pacientes en estado de embarazo
Pági n a 27 | 733.3 Tipo y estrategia de muestreo:
Se recogió la información de los pacientes de forma secuencial no probabilística, hasta alcanzar las metas
del tamaño de muestra (ver sección de cálculo de tamaño de muestra).
3.4 Recolección de datos
Las historias clínicas incluidas en el estudio se obtuvieron de pacientes atendidos en las siguientes
instituciones prestadoras de servicios de salud:
• Hospital Universitario Nacional
• Clínica Universitaria Colombia
• Subred Integrada de Servicios de Salud Sur E.S.E- USS Hospital el Tunal
• Subred Integrada de Servicios de Salud Sur-Occidente E.S.E- USS Hospital de Kennedy
1. Se revisaron los registros de salas de cirugía y de hospitalización quirúrgica de cada institución para
obtener la lista de los pacientes a los cuales se les había realizado colecistectomía, apendicetomía o
laparotomía. También se tuvieron en cuenta los registros de pacientes que presentaron diagnóstico de
apendicitis, colecistitis, peritonitis y absceso intraabdominal. Adicionalmente, se revisaron los registros
del departamento de radiología intervencionista para seleccionar pacientes potencialmente elegibles y
se escogieron pacientes a los cuales se les había realizado drenaje de absceso intraabdominal o
colocación de drenaje biliar.
2. Una vez obtenida la lista de pacientes potencialmente elegibles, se realizó la selección de todos los
que tuvieran historia clínica disponible y dos investigadores por cada centro revisaron los criterios de
inclusión y exclusión para seleccionar a los sujetos a ingresar en el estudio.
3. Se realizó la revisión de historias clínicas de todos los pacientes incluidos y se diligenció el formato de
recolección de datos. Al completar la recolección de datos, se revisaron aleatoriamente el 10% de los
datos para garantizar la veracidad de la información.
Con el formato de recolección de datos diligenciado se continuó con la fase de análisis
3.5 Tamaño de la muestra
Teniendo en cuenta que la incidencia de la falla terapéutica valorada como un desenlace compuesto que
incluye las variables cambio de antibiótico, necesidad de reintervención quirúrgica e infección de sitio
operatorio, ha sido reportada entre 10 y 22% y que esta aumenta en un 5-10% si se incluye mortalidad,
se decidió tomar para nuestro estudio una probabilidad de falla terapéutica de 20%, dado que el
desenlace de falla terapéutica usado por nosotros, está conformado por 5 variables a resaltar: cambio
de antibiótico debido a no mejoría clínica, Cambio de antibiótico debido a resistencia bacteriana,
reintervención quirúrgica, infección profunda de sitio operatorio y mortalidad.
Con esta probabilidad de falla terapéutica de un 20%, para lograr un poder de 80% y un nivel de confianza
de 5% y planeando incluir 11 variables en el modelo de regresión logística, se calculó un tamaño de
muestra de 550 pacientes, esperando encontrar el desenlace primario (falla terapéutica) en 110. Se
Pági n a 28 | 73planteó como meta 10 pacientes con el desenlace a estudio (falla terapéutica) por cada variable a incluir
en el modelo de regresión logística. Se consideró importante la inclusión de mínimo 11 variables debido
a que por la naturaleza retrospectiva del estudio, era imposible obtener una distribución equitativa de
factores de riesgo entre los grupos de tratamiento antibiótico y entre más variables pudieran ser
incluidas en el modelo de regresión logística, mejor podrían evitarse los confusores y con mayor
seguridad concluir que los resultados obtenidos se encontrarían en relación con el tipo de antibiótico
usado y no con otros factores de riesgo.
3.6 Descripción de las intervenciones
Exposición:
Se consideró como exposición, el esquema de tratamiento antibiótico que cada paciente recibió para el
manejo de la infección intraabdominal que lo llevó a la hospitalización índice.
Debido a la naturaleza observacional del estudio y retrospectiva, no se realizaron intervenciones
adicionales en los pacientes. Se revisaron historias clínicas para realizar la recolección de los datos
demográficos y clínicos necesarios para llevar a cabo los objetivos propuestos.
3.7 Plan de análisis
Las variables cuantitativas se presentan en forma de medidas de resumen y dispersión según su
distribución estadística, en promedios y desviación estándar cuando la variable presente una
distribución normal y mediana y rangos intercuartílicos cuando tuviese distribución no normal la cual
fue evaluada con la prueba shapiro-wilks. Por otro lado, las variables cualitativas se presentan en forma
de frecuencias absolutas y relativas (porcentajes).
De forma bivariada se evaluó la relación entre falla terapéutica y las diferentes variables incluidas, si esta
variable es cuantitativa y tenía una distribución normal se comparó entre los grupos mediante una t-test
si se trataba de dos grupos a comparar o una prueba de ANOVA si se trataba de una comparación de
más de dos grupos independientes. En caso de que la comparación no tuviese distribución normal se
utilizó una prueba de rango de Wilcoxon si se trataba de una comparación de 2 grupos o un kruskall
wallis se tenía más de dos grupos. Si la variable a analizar es cualitativa se calculó un RR y un OR con
intervalo de confianza del 95% si las variables eran dicotómicas o una prueba de chi2 si alguna de las
variables era politómica.
Por último, se realizó una regresión logística múltiple forward con selección de variables por utilidad en
la cual el desenlace fue falla terapéutica. La selección de las variables a incluir en el modelo se decidió
por criterio clínico, las pruebas de wald y de razón de verosimilitud. La bondad de ajuste se midió
mediante la prueba de HosmerLemeshow. Adicionalmente se calculó una prueba de covarianza en el
modelo de efectos principales.
Para las variables estancia en uci y hospitalaria se realizó un modelo de regresión lineal en el cual se
probaron los supuestos del modelo (Homocedasticidad, linealidad entre el desenlace y la variable
independiente, etc.)
Pági n a 29 | 73Se tuvo en cuenta un valor de p menor a 0.05 como estadísticamente significativo para las pruebas
mencionadas arriba. Se utilizó el programa estadístico STATA 13.0
Las variables incluidas inicialmente en el modelo fueron:
Variables de predicción
• Ampicilina sulbactam
• Aminoglucósido más clindamicina
• Aminoglucósido más metronidazol
• Piperacilina Tazobactam
• Cefuroxime más metronidazol
Variables de confusión
• Edad del paciente
• Choque antes del procedimiento quirúrgico
• Horas desde ingreso hospitalario a inicio de antibiótico
• Horas desde ingreso hospitalario a procedimiento quirúrgico de control de foco
• Terapia inicial inapropiada
• Foco primario de infección
• Clasificación ASA de riesgo quirúrgico
• Control del foco infeccioso inadecuado
• Técnica quirúrgica
• Inmunosupresión
• Score WSES
• Trauma penetrante
• infección intraabdominal complicada
• Lesión renal antes del inicio de antibiótico
• Sepsis antes del procedimiento quirúrgico
• Sexo
• Peritonitis generalizada
• Peritonitis Localizada
Variables de desenlace
• Desenlace primario Falla terapéutica: Desenlace compuesto por las variables
§ Cambio de antibiótico debido a no mejoría clínica
§ Cambio de antibiótico debido a resistencia bacteriana
Pági n a 30 | 73§ Reintervención quirurgica no programada
§ Infección postquirúrgica
§ Mortalidad
§ Desenlaces secundarios
§ Cambio de antibiótico debido a no mejoría clínica
§ Cambio de antibiótico debido a resistencia bacteriana
§ Reintervención quirurgica no programada
§ Infección postquirúrgica
§ Mortalidad
§ Días de estancia hospitalaria
§ Días de estancia en UCI
§ Requerimiento de ingreso a UCI
§ Lesión renal aguda posterior a inicio de antibiótico
§ Reingreso hospitalario
Definiciones de variables
Nombre Definición Naturaleza Unidad de
medición
Edad Años cumplidos al momento del diagnóstico Cuantitativa Años
continua
Sexo Masculino o Femenino Cualitativa DICOTÓMICA
nominal
Esquema Antibiótico o combinación de antibióticos Cualitativa CATEGÓRICA
antibiótico administrada durante al menos nominal
utilizado 48 horas, formulada por el médico tratante con el
objetivo de tratar la infección intrabdominal.
Foco primario de Localización inicial del proceso infeccioso que lleva Cualitativa CATEGÓRICA
infección a la infección intrabdominal. Se considera foco nominal
primario los siguientes: Apendicitis,
Colecistitis, Colangitis,
Diverticulitis, Perforación intestinal, perforación
colónica, Absceso hepático o Absceso esplénico
Pági n a 31 | 73Infección Extensión del proceso infeccioso más allá del Cualitativa DICOTÓMICA
intraabdominal órgano que origina la infección. Asociado con nominal
complicada formación de absceso intra abdominal o
peritonitis.
Ampicilina Recibir tratamiento durante al menos 48 horas Cualitativa DICOTOMICA
sulbactam con ampicilina sulbactam a dosis mínima de 1.5 nominal
gramos cada 6 horas o ajustada a lesión renal
Aminoglucosido Recibir tratamiento durante al menos 48 horas Cualitativa DICOTOMICA
más Clindamicina con amikacina a dosis mínima de 15 mg/kg día y nominal
Clindamicina 600 mg cada 8 horas o su
equivalente ajustado a función renal.
Aminoglucosido Recibir tratamiento durante al menos 48 horas Cualitativa DICOTÓMICA
más Metroniazol con amikacina a dosis mínima de 15 mg/kg día y nominal
metronidazol 500 mg cada 8 horas o su
equivalente ajustado a función renal.
Piperacilina Recibir tratamiento durante al menos 48 horas Cualitativa DICOTOMICA
tazobactam con piperacilina tazobactam a dosis mínima de nominal
13.75 gramos cada 6 horas o su equivalente
ajustado a función renal.
Cefuroxime más Recibir tratamiento durante al menos 48 horas Cualitativa DICOTÓMICA
Metronidazol con cefuroxime a dosis mínima de 1.5 gramos IV nominal
cada 8 horas y metronidazol 500 mg cada 8
horas o su equivalente ajustado a función renal.
Pági n a 32 | 73Falla terapéutica Se considerará falla terapéutica cualquiera de Cualitativa DICOTÓMICA
los siguientes: nominal
1. Cambio de antibiótico debido a no mejoría
clínica;
Cambio de esquema
antibiótico realizado por médico tratante debido
a ausencia de mejoría de los síntomas de
infección intraabdominal después de al menos
48 horas de
Tratamiento antibiótico y 48 horas posteriores a
procedimiento quirúrgico o
2. Cambio de antibiótico debido a resistencia
bacteriana
Cambio de antibiótico por el Médico tratante
debido a aislamiento microbiológico que
demuestre resistencia a alguno de los
antimicrobianos usados en el paciente.
3. Reintervención quirurgica no programada.
Requerimiento de reintervención quirúrgica o
drenaje percutáneo abdominal en los 30 días
siguientes a la intervención inicial
4. Desarrollo de infección de sitio operatorio
profunda
o absceso intrabdominal durante los 30 días
siguientes al procedimiento quirúrgico inicial de
acuerdo a criterio de médico tratante, hallazgos
intraoperatorios o estudios imagenológicos.
(Ver definición infección de sitio operatorio)
5. Mortalidad.
Muerte intrahospitalaria por todas las causas
Cambio de Cambio de esquema Cualitativa DICOTÓMICA
antibiótico debido antibiótico realizado por médico tratante debido nominal
a no mejoría a ausencia de mejoría de los síntomas de
infección intraabdominal después de al menos
clínica
48 horas de
Tratamiento antibiótico y 48 horas posteriores a
procedimiento quirúrgico
Pági n a 33 | 73Cambio de Cambio de antibiótico por el Médico tratante Cualitativa DICOTÓMICA
antibiótico debido debido a aislamiento microbiológico que nominal
a resistencia demuestre resistencia a alguno de los
antimicrobianos usados en el paciente.
bacteriana
reintervención Requerimiento de reintervención quirúrgica o Cualitativa DICTÓMICA
quirurgica no drenaje percutáneo abdominal en los 30 días nominal
programada siguientes a la intervención inicial
Mortalidad Muerte intrahospitalaria por todas las causas Cualitativa DICOTÓMICA
nominal
Terapia inicial Uso de esquema antimicrobiano que no incluya Cualitativa DICOTÓMICA
inapropiada cubrimiento para cocos Gram positivos nominal
entéricos, Enterobacterales y anaerobios o
cumplir con la definición de resistencia al
antibiótico usado. (Siguiente)
Resistencia al Aislamiento en liquido peritoneal de al menos
antibiótico usado un microorganismo que presento MIC
interpretada como resistente para alguno de los
antibióticos usados en el esquema inicial de
acuerdo a los criterios usados por el laboratorio
de la institución en la cual fue atendido el
paciente.
Respuesta Leucocitosis o leucopenia (Leucocitos mayores a Cualitativa DICOTÓMICA
inflamatoria 12.000/mm3 o menores a 4000/mm3), taquicardia nominal
sistémica (Frecuencia mayor a 90 pulsaciones por minuto),
Fiebre (Temperatura central mayor a 38 grados
centígrados o menor a 36 grados centígrados),
Taquipnea (Frecuencia respiratoria mayor a 20
respiraciones por minuto) o PCO2 menor a 32
mmhg.
Pági n a 34 | 73Días de Días de estancia hospitalaria desde el momento Cuantitativa CONTINUA
estancia que ingresa a servicio de urgencias hasta el egreso discreta
hospitalaria hospitalario de la hospitalización índice en la cual
se realiza el primer procedimiento quirúrgico.
Días de estancia Días de hospitalización en unidad de cuidado Cuantitativa CONTINUA
en UCI intensivo o intermedio durante la hospitalización discreta
índice en la cual se realiza el primer
procedimiento quirúrgico.
Reingreso Requerimiento de nueva hospitalización durante Cualitativa DICOTÓMICA
hospitalario el mes que transcurre después del egreso de la nominal
hospitalización índice en la que se realiza el
primer procedimiento quirúrgico
Lesión renal Aumento de la creatinina sérica mayor o igual Cualitativita DICOTÓMICA
aguda a 0.3 mg/dl en 48 horas o Aumento de la nominal
creatinina 1.5 veces durante 7 días o
disminución de gasto urinario por debajo de
0.5 cc kg/hora más de 6 horas en cualquier
momento durante la hospitalización.
Lesión renal definición de lesión renal aguda que se Cualitativita DICOTÓMICA
aguda antes de presenta antes de que el paciente reciba la nominal
inicio de primera dosis del antibiótico a estudio.
antibiótico
Lesión renal Lesión renal aguda que se presenta después de Cualitativita DICOTÓMICA
aguda después que el paciente recibe la primera dosis del nominal
del inicio de antibiótico a estudio.
antibiótico
Pági n a 35 | 73Choque Presión arterial media menor a 65 mmhg Cualitativa DICOTÓMICA
previo o durante la realización de nominal
procedimiento quirúrgico inicial o
requerimiento de vasoactivos o inotrópicos
como: Epinefrina,
Norepinefrina,
Dopamina,
Dobutamina,
Vasopresina o Levosimendán previo o durante
procedimiento quirúrgico inicial.
Sepsis severa Disfunción de órgano blanco asociada a Cualitativa DICTÓMICA
infección. Los criterios adicionales al proceso nominal
infeccioso activo son los siguientes:
1.Presión arterial media <65mmhg
2.Lactato >2 mmol/Lt
3.Gasto urinario <0.5 ml/kg/hora
4. Pao2/FIO2 < 250 en ausencia de Pneumonia
5. Pao2/FIO2 < 250 en presencia de
Pneumonia
6. Creatinina >2.0 mg/dl
7.Plaquetas <100.000 por microlitro
8. INR >1.5
Tiempo de inicio de Tiempo en horas que transcurre desde el inicio Cuantitativa CONTIN
antibiótico de los síntomas hasta el registro por discreta UA
enfermería de administración de primera dosis
de antibiótico.
Tiempo de control de Tiempo en horas que transcurre desde el inicio Cuantitativa CONTIN
foco infeccioso de los síntomas hasta la realización del primer discreta UA
procedimiento quirúrgico para tratamiento de
infección intraabdominal.
Control de foco Cirugía inicial para controlar la infección Cualitativa DICOTO
infeccioso después de intraabdominal se realizó después de 12 horas nominal MICA
12 horas de ingreso hospitalario
Pági n a 36 | 73Días de tratamiento Días de hospitalización en los cuales el Cuantitativa CONTIN
antibiótico paciente recibe el esquema de discreta UA
antibiótico formulado por el médico tratante.
Se considerará un día de antibiótico completo
si todas las dosis formuladas son registradas
como administradas por enfermería.
ASA Clasificación preoperatoria del estado físico de los Cualitativa CATEGÓRICA
pacientes creada por la sociedad americana de ordinal
anestesiología. Todos los pacientes previos a
cirugía tienen valoración por anestesiólogo quien
registra en historia clínica esta clasificación.
ASA I:Paciente sano saludable sin comorbilidades.
ASA II:
Enfermedad
sistémica leve, sin limitación funcional controlada.
ASA III:
Enfermedad sistémica severa con limitación
funcional definida o leve.
ASA IV:
Enfermedad sistémica severa que amenaza
constantemente la vida
ASA V:Paciente moribundo, pocas probabilidades de
sobrevivir en las siguientes 24 horas con o sin la
cirugía.
Pági n a 37 | 73Infección Debe cumplir los siguientes 3 criterios. Cualitativa DICOTO
postquirúrgica 1. La infección ocurre dentro de los 30 días después nominal MICA
del procedimiento quirúrgico.
2. La infección se produce en cavidad abdominal y se
excluye la piel, la fascia, y el musculo que es
manipulado durante la cirugía
3. El paciente presenta uno de los siguientes:
a. Drenaje purulento de un dren que esta puesto
intraabdominalmente.
b. Microorganismos aislados en un cultivo tomado de
una muestra obtenida asépticamente de la cavidad
abdominal
c. La presencia de un absceso intraabdominal o
peritonitis residual que es encontrada durante el
examen físico, un estudio imagenologico, reoperacion
o por examen histopatológico
d. Diagnóstico de infección postquirúrgica de
acuerdo con criterio de cirujano tratante
Técnica Control de foco infeccioso mediante técnica abierta, Cualitativa
quirúrgica radiología intervencionista o laparoscopia. nominal CATEGÓ
RICA
Control Definido por el cirujano tratante como incapacidad Cualitativa DICOTÓ
inadecuado para drenar absceso intraperitoneal de forma nominal MICA
del foco completa, retiro de tejido necrótico en su totalidad,
corrección de perforación de víscera hueca, presencia
infeccioso
de adherencias interasas que limiten el lavado
completo de cavidad peritoneal o abdomen referido
como “abdomen en
bloque o congelado”.
Peritonitis Evidencia de inflamación de la cavidad peritoneal Cualitativa DICOTÓ
generalizada durante el primer procedimiento quirúrgico descrita nominal MICA
como “Peritonitis generalizada”, Peritonitis de 4
cuadrantes” o “peritonitis total” por el cirujano
tratante.
Pági n a 38 | 73Peritonitis Evidencia de inflamación de la cavidad peritoneal Cualitativa DICOTÓ
localizada durante el primer procedimiento quirúrgico descrita nominal MICA
como “Peritonitis localizada”, Peritonitis de un
cuadrante” o “peritonitis focal” por el cirujano
tratante.
Inmunosupresió Uso de Cualitativa DICOTÓ
n glucocorticoide de forma crónica definido como 5 nominal MICA
mg/día o más durante al menos 2 semanas de
prednisolona o equivalente, Tratamiento activo con
quimioterapia para neoplasia, o agentes
inmunosupresores como: Metotrexato, micofenolato,
inhibidores de calcineurina, azatioprina, sulfasalazina,
cloroquina, hidroxicloroquina, leflunomida y
anticuerpos monoclonales.
Score WSES Score validado globalmente de acuerdo con Cuantitativa CONTINUA
lo descrito en el marco teórico en el discreta
apartado de mortalidad Pag 9. Se basa en la
sumatoria de puntos de acuerdo con la
presencia o no de factores definidos.
Se calcula de la siguiente manera:
1 presencia de Sepsis severa (ya definida en
esta tabla de variables). Se otorgan 3 puntos.
2. Choque Séptico (ya definido en esta
tabla de variables). Se otorgan 5 puntos
3. Infección asociada al cuidado de la salud. Se
otorgan 2 puntos
4. Foco de origen de infección
- Colon 2 puntos -Intestino delgado 3
puntos - Diverticulitis 2 puntos
-Peritonitis Posoperatoria 2 puntos
5. Retraso en procedimiento para control de
infección mayor a 24 horas.
3 puntos
6. Edad mayor a 70 años. 2 puntos
7. Inmunosupresión (Ya definida en la tabla
de variables) 3 puntos.
Pági n a 39 | 734. Resultados
Se revisaron los registros de los procedimientos y hospitalizaciones quirúrgicas realizadas en las
instituciones participantes en un periodo de tiempo comprendido entre el 1 enero de 2017 y el
31 de diciembre de 2019. Entre estos, se seleccionaron 1598 historias clínicas para la evaluación
de criterios de inclusión y exclusión.
679 pacientes no cumplieron criterios de inclusión, 284 debido a que fueron operados, pero no
se les detectó infección intraabdominal, 161 debido a edad menor a 18 años, 57 debido a que el
antibiótico usado no estaba incluido dentro de los esquemas a estudio y 177 debido a que el
esquema fue administrado por menos de 48 horas.
919 pacientes cumplieron criterios de inclusión, sin embargo, 326 cumplieron por lo menos un
criterio de exclusión para un restante de 593 pacientes incluidos en el estudio. Las causas de la
exclusión fueron las siguientes: Cambio de antibiótico antes de 48 horas (182 pacientes), cirugía
abdominal previa o infección intrahospitalaria (60 pacientes), Historia clínica incompleta (49
pacientes), Estado de gestación (17 pacientes), pancreatitis (9 pacientes), Requerimiento de
procedimiento quirúrgico diferente a abdominal (8 pacientes) y enfermedad inflamatoria
intestinal (un paciente). Figura 1.
Entre los 593 pacientes incluidos, la mediana de la edad fue 41 años (RIQ 28-54) y 58% fueron
hombres. 229 (39%) pacientes recibieron tratamiento con ampicilina sulbactam, 170 (28%) con
amikacina-clindamicina, 77 (13%) con amikacina-metronidazol, 83 (14%) con piperacilina
tazobactam y 34(6%) con cefuroxime-metronidazol.
85% de los pacientes presentó infección intraabdominal complicada. 28% presentó peritonitis
generalizada, 19% peritonitis de dos cuadrantes, 28% peritonitis localizada y 25% no presentaron
peritonitis.
En cuanto a la gravedad de la presentación del cuadro clínico, 7% de los pacientes presentaron
sepsis severa al ingreso, y 4% choque séptico. 12% se clasificaron como riesgo quirúrgico ASA
mayor a 2 y 5% presentaron score WSES mayor o igual a 7.
La mediana del tiempo de inicio de antibiótico desde que el paciente ingresó al hospital fue de 7
horas, desde menos de 1 hora hasta 90 horas. La mediana del tiempo de control del foco
infeccioso fue de 13 horas, con un rango que va desde 1 hasta 264. 10% de los pacientes iniciaron
tratamiento antibiótico después de 24 horas desde el ingreso y 22% de los pacientes presentaron
control del foco infeccioso después de 24 horas de estancia hospitalaria. Tabla 1.
En cuanto al origen de la infección intraabdominal, el foco primario de infección más frecuente
fue apendicitis aguda explicando 80% de los casos, seguido de colecistitis aguda, perforación
intestinal, perforación de colon y úlcera péptica. Tabla 2.
En cuanto a la etiología microbiológica, se realizaron cultivos de líquido peritoneal en 79
pacientes logrando aislamiento de microorganismos en 68 (86%) . Entre estos, 74 (85%)
Pági n a 40 | 73aislamientos reportaron crecimiento de bacilos Gram negativos y 10 (11%) de cocos Gram
positivos. El agente más común fue E. coli, presente en 54 pacientes, seguido de Pseudomonas
aeruginosa y Streptococcus anginosus en 9 y 7 respectivamente . 17 de los 68 cultivos positivos
fueron polimicrobianos y en 3% de los aislamientos se documentó el crecimiento de Candida
albicans. Entre los enterobacterales se detectó producción de BLEE en 7/65 (10.7%) de
microorganismos y resistencia a ertapenem en 2 aislamientos (3%), con una única resistencia a
Meropenem detectada. Figura 2. Tabla 3 y 4.
En relación con las instituciones participantes, se incluyeron 244 pacientes del centro hospitalario
1, 115 del centro hospitalario 2, 125 del centro hospitalario 3 y 109 del centro hospitalario 4. Se
presento una incidencia de falla terapéutica de 31% para el centro 1, 7.8% para el centro 2, 17.6%
para el centro 3 y 22.9% para el centro 4. La Infección intraabdominal complicada se presentó
en 86% de los pacientes en el centro 1, 85% en el centro 2, 75% en el centro 3 y 93% en el centro
4. La apendicitis aguda se presentó en 80% de pacientes en el centro 1, 77% en el centro 2, 80%
en el centro 3 y 81% en el centro 4. El porcentaje de pacientes con sepsis previo a la cirugía fue
de 6% para el centro 1, 3.4% para el centro 2, 9.6% para el centro 3 y 8.2% para el centro 4.El
control adecuado del foco infeccioso se logró en 92.6% para el centro 1, 98% para el centro 2,
93% para el centro 3 y 94% para el centro 4. Esta y otras características diferencias de acuerdo
con el centro hospitalaria son presentada en la tabla 5
Figura 1. Pacientes revisados, incluidos y excluidos
Pági n a 41 | 73Pági n a 42 | 73Pági n a 43 | 73Pági n a 44 | 73Pági n a 45 | 73Pági n a 46 | 73Desenlace primario
Entre los 593 pacientes incluidos, 132 presentaron falla terapéutica. Las principales causas de
falla terapéutica fueron la reintervención no programada y la infección postquirúrgica, presentes
en 65% y 63% de los casos. El cambio de antibiótico debido a la no mejoría clínica, la mortalidad
y el cambio de antibiótico debido a resistencia bacteriana, se presentaron en el 57%, 14% y 3%
del total de pacientes con falla terapéutica respectivamente. 88 de 132 pacientes presentaron 2
causas de falla terapéutica y 44 de 132 pacientes presentaron 3 o más.
En el análisis bivariado se identificaron 25 variables influyendo significativamente sobre el
desenlace primario. Entre las asociadas con menor riesgo de falla terapéutica se resaltan las
siguientes: Control adecuado del foco infeccioso (OR 0.23), tratamiento con ampicilina sulbactam
(OR 0.35), tratamiento con amikacina- metronidazol (OR 0.48) y hospitalización en la institución
No. 2 (OR 0.2). Por otro lado, se encontraron asociadas con mayor riesgo de falla terapéutica las
siguientes: Edad mayor a 70 años (OR 4.5), infección intraabdominal complicada (OR 4.54),
Peritonitis generalizada (OR 3.25), perforación de Colon (OR 8.3), Score WSES mayor o igual a 7
(OR 56), tratamiento con piperacilina tazobactam (OR 4.7) y hospitalización en la institución No.
1 (OR 2.4). Estas y las demás variables encontradas en el análisis bivariado se resumen en la Tabla
5.
En el análisis multivariado, después de ajustar los desenlaces por variables de riesgo de acuerdo
con la utilidad y el análisis de verosimilitud, ninguno de los esquemas de tratamiento antibiótico
evaluados, presentó asociación significativa de riesgo o protectora con el desenlace compuesto
primario, únicamente, permanecieron con asociación significativa con falla terapéutica, las
siguientes variables: Edad mayor de 70 años (OR 2.08IC95%1.04-4.18), infección intraabdominal
complicada (OR 3.36 IC95%1.4-8.07) y Score WSES (OR 1.31 IC95%(1.18-1.45), las cuales se
identificaron como factores de riesgo y las variables: control adecuado del foco infeccioso (OR
0.16 IC95%0.05-0.45) y hospitalización en el centro hospitalario 2 (OR 0.30 IC95%0.14-0.63), las
cuales se identificaron como factor protector. Tabla 6. Adicionalmente, al realizar la evaluación
de la matriz de covarianza, no se detectó colinealidad entre las variables encontradas en el
modelo.
Pági n a 47 | 73Pági n a 48 | 73Pági n a 49 | 73Desenlaces secundarios
Se realizó por separado, un análisis multivariado para cada una de las variables que conformaron
el desenlace primario falla terapéutica (Cambio de antibiótico debido a no mejoría, Cambio de
antibiótico debido a resistencia bacteriana, reintervención quirúrgica, infección postquirúrgica y
mortalidad) y para otros desenlaces secundarios de interés de acuerdo con los objetivos
planteados.
Cambio de antibiótico debido a no mejoría clínica
76 de 593 pacientes (12.8%), requirieron cambio de antibiótico debido a que no presentaron
mejoría clínica. Se realizó una regresión logística ajustando por variables confusoras y se
encuentra que 8 variables tienen relación significativa con este desenlace, 3 de ellas encontradas
como factores protectores: Hospitalización en el centro hospitalario 4(OR 0.26), Foco infeccioso
diferente a apendicitis o colecistitis (OR 0.31) y el control adecuado del foco infeccioso (OR 0.2);
y 5 de ellas como factores de riesgo: Tratamiento con amikacina clindamicina (OR 3.14),
tratamiento con piperacilina tazobactam (OR 2.49), Tratamiento con cefuroxime metronidazol
(OR 5.61), peritonitis generalizada (OR 2.0) y aumento en Score WSES (OR1.31). Tabla 8.
Cambio de antibiótico debido a resistencia bacteriana
10 de 593 pacientes (1.6%), tuvieron cambio de antibiótico debido a resistencia bacteriana. Se
realizó una regresión logística ajustando por variables confusoras incluyendo las descritas para
el desenlace primario compuesto y se encuentra que el tratamiento con cefuroxime
metronidazol se encuentra asociado con mayor requerimiento de cambio de antibiótico por
susceptibilidad antimicrobiana (OR 26.8). Adicionalmente, la presencia de un foco de infección
intraabdominal diferente a apendicitis y colecistitis (OR 9.44) y la sepsis previa a cirugía (OR
16.37) también se identificaron como factores de riesgo Tabla 9.
Pági n a 50 | 73Reintervención quirúrgica no programada
88 de 593 pacientes (14.8%), requirieron la realización de por lo menos una reintervención
quirúrgica no programada. Se realizó una regresión logística ajustando por las variables
confusoras descritas y se encuentra que el uso de amikacina metronidazol (OR0.4), la
hospitalización en el centro hospitalario 3 (OR 0.3) y el control adecuado del foco infeccioso
(OR0.3), son factores protectores que se asocian con menor requerimiento de reintervención
quirúrgica no programada. Como factores de riesgo asociados a este desenlace se encontraron 3
variables: Infección intraabdominal complicada(OR 3.12), choque previo a cirugía (OR3.57) y el
inicio de antibiótico después de 24 horas (OR2.57). Tabla 10.
Infección postquirúrgica
85 de 593 pacientes (14.3%), presentaron colección intraabdominal o peritonitis residual en los
30 días siguientes al procedimiento quirúrgico inicial. Se realizó una regresión logística ajustando
por las posibles variables confusoras y se encontró que ningún esquema de tratamiento
antibiótico se encuentra asociado con mayor o menor incidencia de infección postquirúrgica. Las
variables identificadas como factores de riesgo para infección postquirúrgica fueron: Infección
intraabdominal complicada (OR5.08) y la presencia de sepsis previa a cirugía (OR3.46), mientras
que las variables identificadas como factores protectores fueron: Estancia en el centro
hospitalario 3 (OR0.30) y el control adecuado del foco infeccioso (OR0.17). Tabla 11.
Mortalidad.
Se presentó mortalidad intrahospitalaria en 19 de 593 pacientes (3.2%). El análisis multivariado
encontró el tratamiento con piperacilina tazobactam (OR10.3) y el choque previo a cirugía
(OR32.31) como variables asociadas a este desenlace. No se encontraron factores protectores
para este desenlace. Tabla 12.
Pági n a 51 | 73Pági n a 52 | 73Pági n a 53 | 73Días de estancia en hospitalaria
La mediana de estancia hospitalaria fue de 4 días (RIQ 3-7), . En el análisis bivariado, se encontró
que los pacientes que recibieron piperacilina tazobactam presentaron mayores días de estancia
hospitalaria. Posteriormente, ajustando por las variables confusoras, se realizó un análisis de
regresión logística incluyendo estancia hospitalaria como desenlace principal, el cual evidencio
que 5 variables se encontraron asociadas con mayor estancia hospitalaria las cuales aumentaron
los días de hospitalización de la siguiente manera: Falla terapéutica 8.95 días, peritonitis
generalizada 2 días, edad mayor a 70 años 3.6 días, sepsis previo a la cirugía 6.9 días e inicio de
antibiótico después de 24 horas 3.32 días. Adicionalmente, se identificaron 2 variables que
disminuyeron la estancia hospitalaria, el control adecuado del foco infeccioso y la hospitalización
en el centro hospitalario 4. Se resalta, que ningún esquema de antibiótico se asoció con mayor
o menor estancia hospitalaria. Tabla 13.
Estancia en UCI
56 de 593 pacientes (9.4%), requirieron ingreso a UCI. Entre estos, la mediana de estancia en UCI
fue de 6 días. En el análisis bivariado se identificó mayor requerimiento de ingreso y días de
estancia en UCI en el grupo de pacientes tratados con piperacilina tazobactam y cefuroxime más
metronidazol. Posteriormente se realizó una regresión logística ajustando por las variables
confusoras y se encontró que para el desenlace requerimiento de estancia en UCI, solo el score
WSES (OR1.77) y el desarrollo de falla terapéutica (OR4.77) fueron identificados como factores
de riesgo.
Para el desenlace días de estancia en UCI, ningún esquema de tratamiento antibiótico presento
relación significativa en el análisis multivariado. El control adecuado del foco infeccioso
disminuyó la estancia en UCI 5.5 días, mientras que la sepsis previa a la cirugía y la falla
terapéutica la aumentaron 8 y 1.8 días respectivamente. Tabla 15.
Lesión renal
Se obtuvieron datos de creatinina en 195 pacientes y entre estos, se documentó lesión renal
aguda antes del inicio del tratamiento antibiótico en 10%. Después del inicio del antibiótico, se
presentó lesión renal aguda en 9 (4.6%)de los 195 pacientes a los que se les solicitó evaluación
de creatinina antes y después del antibiótico.. De las lesiones renales agudas presentadas antes
del inicio del antibiótico 71% fueron KDIGO 1 y 29% KDIGO 2, sin encontrar episodios
categorizados como KDIGO 3. Entre las lesiones renales agudas presentadas posterior al inicio
del antibiótico, 62% fueron KDIGO 1, 14% KDIGO 2 y 24% KDIGO 3. En el grupo de ampicilina
sulbactam 21% de pacientes tuvieron datos sobre creatinina, mientras que los datos para los
Pági n a 54 | 73otros esquemas de tratamiento fueron: amikacina-clindamicina 29%, amikacina-metronidazol
71%, piperacilina tazobactam 21%, cefuroxima-metronidazol 73%.
En el análisis bivariado se encontró mayor prevalencia de lesión renal en el grupo de pacientes
que recibieron Amikacina clindamicina, sin embargo, en el análisis multivariado, al realizar ajuste
por variables confusoras, se encuentra que ningún esquema de antibiótico se encuentra asociado
con mayor o menor riesgo de lesión renal. Por otro lado, el desarrollo de falla terapéutica se
identificó como un factor de riesgo para la lesión renal después del inicio de antibiótico con OR
de 6.8. Tabla 16.
Reingreso Hospitalario
92 (16%) pacientes presentaron reingreso hospitalario en los 30 días siguientes al egreso de la
hospitalización índice. En la regresión logística ajustando con las variables descritas previamente,
el uso de amikacina-metronidazol (OR3.55) y el desarrollo de falla terapéutica (OR4.0), se
encontraron como factores de riesgo para el reingreso hospitalario. Ningún otro esquema
antibiótico representó un factor de riesgo o protector. Tabla 17.
Pági n a 55 | 73Pági n a 56 | 73Resistencia bacteriana
Se solicitaron cultivos en 79(13%) pacientes, de los cuales 67(85%) fueron positivos; 29 cultivos
en el grupo de ampicilina sulbactam, 10 cultivos en el grupo de amikacina- clindamicina, 6 cultivos
en el grupo de amikacina-metronidazol, 19 cultivos en el grupo de piperacilina tazobactam y 3
cultivos en el grupo de cefuroxime-metronidazol.
En general, 34% de los microorganismos aislados presentó resistencia al antibiótico usado, pero
solo 3.9% de pacientes incluidos en el estudio, cumplieron con la definición de terapia inicial
inapropiada (Aislamiento de Microorganismo resistente a por lo menos uno de los antibióticos
usados, En caso de no presentar aislamiento microbiológico, la terapia se consideró inapropiada
si el esquema no tenía cubrimiento para Cocos Gram positivos entéricos, Enterobacterias y
anaerobios Pag 38). Entre los Enterobacterales, 10% fueron productores de BLEE y 3% tenían
resistencia a carbapenémicos.
Con mayor detalle, en el grupo de ampicilina sulbactam, 7.4% de pacientes presentaron terapia
inicial inapropiada y 17 de los 29 microorganismos aislados en este grupo, eran resistentes a este
antibiótico. Entre los 17 pacientes con microorganismos resistentes a ampicilina sulbactam, la
falla terapéutica se presentó en 7 (41%), mientras que esta se presentó en 1 de 12 (8%) pacientes
con aislamientos sensibles.
En el grupo de piperacilina tazobactam, 4.8% de pacientes presentaron terapia inicial inapropiada
y 4 de los 19 microorganismos aislados en este grupo, eran resistentes a este antibiótico. Entre
los 4 pacientes con microorganismos resistentes a piperacilina tazobactam, la falla terapéutica
se presentó en 4 (100%), mientras que esta se presentó en 10 de 15 (67%) pacientes con
aislamientos sensibles.
En el grupo de cefuroxime más metronidazol, 5.8% de pacientes presentaron terapia inicial
inapropiada y 2 de los 3 microorganismos aislados en este grupo, eran resistentes a este
antibiótico. Entre los 2 pacientes con microorganismos resistentes a cefuroxime más
metronidazol, la falla terapéutica se presentó en ambos (100%). De igual manera, el paciente con
aislamiento sensible a cefuroxime más metronidazol también presentó falla terapéutica.
En el grupo de amikacina-clindamicina y amikacina-metronidazol no se identificaron
microorganismos resistentes a estos antibióticos.
En cuanto a la distribución de terapia inadecuada de acuerdo al esquema antibiótico, se
observaron diferencias en el análisis bivariado, sin embargo, no se encontró asociación
significativa con el desenlace primario en el análisis multivariado. Tabla 1 y 6
Influencia del desenlace primario sobre otros desenlaces.
La falla terapéutica se presentó en el 22% de los pacientes y los análisis multivariados de los
desenlaces secundarios la encontraron asociada significativamente con los días de estancia
hospitalaria, Requerimiento de ingreso a UCI, días de estancia en UCI, lesión renal y reingreso
Pági n a 57 | 73hospitalario. Detalladamente, la presencia de falla terapéutica incrementó la estancia
hospitalaria en 8,9 días y la estancia en UCI 1.8 días. El requerimiento de ingreso a UCI, la lesión
renal después del inicio de antibiótico y el reingreso hospitalario también fueron aumentados
por la presencia de falla terapéutica incrementando el riesgo 4.77, 6.8 y 4.0 veces más
respectivamente. Tabla 13,14,15,16 y 17.
Discusión
Esquemas de tratamiento antibiótico y desenlace primario.
En este estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico, con una población de 593 pacientes
clínicamente heterogéneos y con 5 esquemas de tratamiento antibiótico, se logró documentar
que no existen diferencias en la tasa de falla terapéutica entre los esquemas usados, después de
compararlos entre ellos y ajustar por variables confusoras.
Adicionalmente, se demostró que otros factores diferentes al tratamiento antibiótico si logran
influir sobre la falla terapéutica, como la edad mayor a 70 años, la presencia de infección
intraabdominal complicada, el score WSES , el control adecuado del foco infeccioso y el centro
hospitalario a cargo del cuidado del paciente.
La incidencia de falla terapéutica fue de 22% en nuestra cohorte, lo cual se encuentra dentro de
lo reportado en otros estudios internacionales, lo que sugiere que en Colombia la tasa de fracaso
no es superior en comparación con otros países(43,10).
La ausencia de influencia del tipo de antibiótico usado sobre la incidencia de falla terapéutica que
se demuestra en este trabajo, se encuentra en concordancia con conclusiones de guías de
práctica clínica, ensayos clínicos y estudios retrospectivos, en los que no se ha logrado demostrar
la influencia de un esquema antibiótico específico, sobre la tasa de efectividad o mortalidad en
infección intraabdominal(3,9,10,46,47,48,52,54,55), sin embargo, se encuentran en
contradicción con otros, que han informado menor efectividad de esquemas a base de
Aminoglucosidos, ampicilina sulbactam, cefamicinas o cefalosporinas (14,49,53). Lo importante
de dar claridad a esta discusión, radica en que, en nuestra población, no se ha realizado
previamente un estudio comparativo entre los diferentes antimicrobianos disponibles y en que
los estudios internacionales que comparan los esquemas aquí usados, son de hace más de 2
décadas (14), resaltando que los porcentajes de resistencia en nuestro país difieren de manera
importante de lo descrito en otras poblaciones (19,20,21,37).
Con mayor detalle, Chong et al, encontró un porcentaje de falla terapéutica de 9% entre 539
pacientes con infección intra-abdominal complicada, que fueron atendidos en 11 hospitales de
tercer nivel. En este estudio que incluía múltiples opciones de tratamiento (15% de pacientes con
cefuroxime o cefamicinas más metronidazol, 52% cefalosporina de tercera generación más
Pági n a 58 | 73metronidazol, 3% de penicilina más inhibidor de betalactamasa, 7% fluoroquinolonas y 2% de
carbapenémico), ningún antibiótico estuvo asociado a mayor falla terapéutica, pero sí se
encontraron otros factores de riesgo como infección adquirida en el hospital, tumor sólido y
mayor puntaje de APACHE >12(9).
En el estudio de Tellado et al, el cual tiene un diseño similar al nuestro, Se incluyeron 425
pacientes retrospectivamente. 12.9% de los pacientes recibieron piperacilina tazobactam, 12%
Amoxicilina Clavulonato, 8% Imipenem, 16% amikacina-metronidazol, 4% amikacina -
clindamicina y 14% cefalosporina-metronidazol. En esta cohorte, se reportó una incidencia de
falla terapéutica del 26%, identificando en el análisis multivariado, la terapia inicial inapropiada,
la apendicitis con absceso peritoneal y la perforación intestinal como factores de riesgo para falla
terapéutica, pero no el esquema antibiótico usado (43) Adicionalmente, se resalta que en este
trabajo la tasa de fracaso terapéutico fue muy similar a la nuestra (26% Vs 22%), aunque la
prevalencia de las variables que componían este desenlace si difirió: Requerimiento de cambio
de antibiótico (9.4% Vs 13%) , reintervención quirurgica (8% Vs 15%) y mortalidad (4% vs 3.2%),
lo que deja en evidencia lo heterogéneo de la evolución de la infección intra-abdominal y la
necesidad de evaluar el comportamiento de esta patología en cada población.
En otro estudio realizado por Edelsberg et al. con 6056 pacientes con infección intra-abdominal
tratados principalmente con cinco esquemas de tratamiento antibiótico (piperacilina
tazobactam, cefoxitin, cefotetan, ampicilina sulbactam, levofloxacina-metronidazol), el
porcentaje de falla terapéutica fue 22%, encontrándose que los esquemas que incluyeron
cubrimiento para pseudomonas, anaerobios, y enterococo, tenían menor riesgo de falla que los
tratamientos que no tenían actividad contra estos microorganismos, sin embargo, no se
reportaron diferencias entre los diferentes esquemas usados para lograr este objetivo (10). Con
estos estudios comentados, lo encontrado en nuestro trabajo toma más fuerza, y se reúne más
evidencia que sugiere que otros factores de riesgo pueden ser más importantes que el tipo de
antibiótico administrado al paciente a la hora de establecer pronóstico.
Por otro lado, en una revisión sistemática realizada por Wong et al, en la que se estudiaron
múltiples antibióticos con 40 ensayos clínicos aleatorizados incluidos y 16 esquemas de
antimicrobianos evaluados, no se encontró diferencia significativa al comparar las tasas de
mortalidad entre las opciones de tratamiento, pero si se encontró, que los esquemas basados en
aminoglucósido presentaban menor éxito terapéutico. Los esquemas de comparación incluyeron
cefalosporinas más metronidazol, penicilinas más inhibidores de betalactamasas y
fluoroquinolonas, lo que podría representar evidencia en contra del uso de Aminoglucosidos, sin
embargo, los autores de la revisión sistemática resaltaron que la efectividad era equivoca para
todos los esquemas y que existía heterogeneidad en la presentación de los resultados de los
estudios, por lo tanto, no podían realizar una recomendación fuerte sobre cual antibiótico usar
de primera línea en infección intraabdominal, resaltando aún más, la importancia de guiar la
terapia por razones locales incluyendo perfiles de resistencia y disponibilidad de antibióticos (14).
Pági n a 59 | 73A pesar de lo reportado en el estudio anterior respecto a los Aminoglucosidos, se debe tener en
cuenta las limitaciones metodológicas planteadas por los autores, las poblaciones en las que se
realizaron los estudios, que no incluían población colombiana, y el perfil de resistencia de los
Enterobacterales en nuestro país, con alta sensibilidad a Aminoglucosidos y cada vez menor
susceptibilidad a los betalactámicos y quinolonas(19,20,21), por lo cual consideramos que los
resultados de nuestro trabajo representan una evidencia más aplicable y cercana la realidad de
nuestros pacientes y creemos que los Aminoglucosidos aún deben mantenerse como una
herramienta vigente en el tratamiento de infección intraabdominal.
En cuanto al uso de ampicilina sulbactam, 2 ensayos clínicos compararon la efectividad de este
antimicrobiano con moxifloxacino y Ertapenem (49,53). Ambos estudios lograron evidenciar
mayor incidencia de falla terapéutica con ampicilina sulbactam con OR de 9.5 en comparación
con moxifloxacino y RR 4.6 en comparación con Ertapenem. Esta disimilitud marcada con nuestro
trabajo, podría explicarse por variaciones entre las poblaciones o por las diferencias de los
esquemas comparadores dado que no incluimos carbapenémicos o quinolonas, sin embargo,
debido a que analizamos diversos esquemas de tratamiento en una población con todos los
espectros de presentación clínica de la infección intraabdominal y se realizó ajuste de confusores
con un análisis multivariado, creemos que los resultados encontrados por nosotros, son razón
suficiente para no eliminar ampicilina sulbactam de las opciones terapéuticas en nuestra
población y despertar el interés en realizar una comparación directa mediante ensayos clínicos.
Otro hallazgo interesante de nuestro trabajo fue la identificación del centro hospitalario 2 como
un factor protector para falla terapéutica. Este fenómeno no se ha publicado en revisiones
sistemáticas o estudios multicéntricos hasta el momento, pero es un hallazgo que podría
presentarse teniendo en cuenta que los equipos quirúrgicos son diferentes entre las instituciones
y que las distribuciones de médicos, personal asistencial y ocupación hospitalaria cambian entre
centros hospitalarios lo que puede modificar el tiempo y calidad de cuidado a un paciente y que
esto finalmente influya sobre su pronóstico. Otra posibilidad es que, debido a la naturaleza de
nuestro estudio, no se haya logrado controlar disbalances en la distribución de la severidad de
los pacientes entre los hospitales y la menor incidencia de falla terapéutica en el centro
hospitalario 2, sea explicada por que ingresan pacientes menor graves a esta institución y no
realmente por el cuidado que se administra en este centro. Este fenómeno, aunque trató de
evitarse con el análisis multivariado, se encuentra en concordancia con un promedio menor de
score WSES y una menor proporción de peritonitis generalizada en esta institución, junto con un
menor tiempo de inicio de antibiótico y control de foco infeccioso.
Otras variables asociadas a desenlace primario
En cuanto a otras variables de riesgo asociadas al desenlace primario, múltiples estudios se
encuentran en concordancia con nuestros resultados. Edelsberg et al, Encontraron que la edad
avanzada, la presencia de peritonitis, la administración de medicamentos vasoactivos y la
ventilación mecánica, se comportan como factores de riesgo para la presencia de falla
Pági n a 60 | 73terapéutica (10), mientras Dietch et al, a su vez reportaron una incidencia de falla terapéutica de
22% y como factores de riesgo, APACHE II elevado, y uso crónico de esteroides (36).
Los resultados de nuestro análisis multivariado resaltan 3 variables asociadas con mayor falla
terapéutica: la edad mayor a 70 años, la infección intraabdominal complicada y el Score WSES.
Los dos primeros, ya han sido ampliamente descritos en la literatura como factores de riesgo,
pero a nuestro conocimiento, este es el primer estudio que evalúa el score WSES en un desenlace
diferente a Mortalidad y lo incluye como valor pronóstico para otros desenlaces clínicos. Dado
que el Score WSES reúne datos de variables muy importantes en infección intraabdominal (6),
consideramos debe ser usado como un elemento básico y rutinario en la atención de todo
paciente con esta patología, no solo como un factor pronóstico para mortalidad como lo
demostró en su publicación original, si no también, para evaluar el riesgo de falla terapéutica
como lo presentamos en este trabajo.
Adicionalmente, con nuestros resultados y la evidencia aquí presentada, se puede ratificar que
existen factores de riesgo indudablemente relacionados con falla terapéutica, que podrían ser
más importantes que el tipo de antibiótico administrado, lo que debe llevar al clínico a dirigir sus
esfuerzos a implementar estrategias para controlarlos o eliminarlos y confiar en que el tipo
específico de antibiótico que decida administrar, no cambiara de manera importante el
pronóstico del paciente como si lo haría la implementación de protocolos de manejo de dolor
abdominal, que incluyan evaluación imagenologica dentro de las primeras 6 horas de admisión
para un diagnóstico más rápido de la enfermedad y la disponibilidad de cirujanos con experticia
suficiente para incrementar la tasa de control adecuado de foco infeccioso .
Microbiología y resistencia con desenlace primario
En cuanto a los hallazgos microbiológicos de nuestro trabajo, la distribución de la etiología fue
similar a la reportada en otros estudios (37,71) y la distribución de la resistencia se encuentra en
concordancia con lo que Jiménez et al evidenciaron en el estudio microbiológico de apendicitis
aguda de la comunidad, en el cual reportaron sensibilidad de E. coli a ampicilina sulbactam de
30%, a piperacilina tazobactam de 100% y producción de BLEE en 5%. (21)
En cuanto a la terapia inicial inapropiada, descrita como el tratamiento basado en un antibiótico
para el cual el microorganismo aislado resulta ser resistente, múltiples estudios han encontrado
relación de este factor con mayor falla terapéutica y mortalidad (7, 72, 38, 73, 39, 42 ). En estos,
el porcentaje de pacientes con cultivos disponibles se encontró entre 47 y 100% y las tasas de
terapia inicial inapropiada entre el 9 y 45%. A pesar de la variabilidad en estos porcentajes, todos
logran demostrar que tener un microorganismo causante de infección intraabdominal con
resistencia al tratamiento usado, incrementa la probabilidad de mal pronóstico. De manera
contraria, en nuestro estudio no se logró evidenciar esta asociación, pero se debe destacar que
solo se tomaron cultivos en 6% de los pacientes y se documentó terapia inapropiada en 4%, una
muestra muy baja que pudo ser insuficiente para lograr detectar alguna diferencia. Con mayor
detalle, esta falta de cultivos en los pacientes de nuestra población representa un sesgo de
Pági n a 61 | 73clasificación no diferencial que impidió que pudiéramos clasificar adecuadamente a los pacientes
en cuanto a si presentaban o no terapia inicial inapropiada lo que podría explicar la diferencia de
nuestros resultados con los de los estudios referidos.
Por otro lado, es importante resaltar, que las diferencias en los porcentajes de terapia inicial
inapropiada entre los diferentes grupos de antibióticos no influyo sobre una mayor o menor
efectividad. Esto puede ser explicado por dos razones. En primer lugar, el número de cultivos fue
muy bajo en algunos grupos de antibióticos (3 cultivos disponibles en pacientes con cefuroxime
y 16 en pacientes con Aminoglucósido) lo que pudo subestimar o sobreestimar los porcentajes
de resistencia en cada esquema y en segundo lugar, porque es probable que esta diferencia en
la prevalencia de resistencia, no sea el factor de riesgo más determinante del pronóstico de la
enfermedad y aun con diferencias leves en los porcentajes de terapia inapropiada entre un
esquema y otro, el desenlace clínico no favorece el uso de algún antimicrobiano en específico.
Estos resultados también se han reportado por otros autores en ensayos clínicos en donde los
antibióticos comparados son equivalentes en efectividad así presenten algunas diferencias en la
prevalencia de resistencia (74,75,76).
Desenlaces secundarios
Al realizar por separado el análisis multivariado para cada uno de los desenlaces que
conformaron la falla terapéutica, se identificó que la severidad de enfermedad al momento de la
cirugía y el control adecuado del foco infeccioso, continuaron jugando un papel protagónico
como variables que aumentaron o disminuyeron el riesgo de los diferentes desenlaces
estudiados, sugiriendo en concordancia con los resultados del desenlace primario, la importancia
de estas variables para definir el pronóstico de la infección intraabdominal. Adicionalmente, se
identificó el uso de amikacina-clindamicina, piperacilina-tazobactam y cefuroxime-metronidazol,
asociado con mayor cambio de antibiótico debido a no mejoría clínica y el uso de amikacina
metronidazol asociado con menor prevalencia de reintervención quirúrgica, sin embargo,
teniendo en cuenta que estos resultados no coinciden con lo encontrado en el desenlace
primario, en donde ningún esquema de antibiótico modifico la tasa de éxito terapéutico, estos
resultados deben ser interpretados como hallazgos incidentales y no pueden ser usados para
sugerir superioridad de un esquema sobre otro.
Por otro lado, en nuestra población se encontró un riesgo de lesión renal después del inicio de
antibiótico de 5% y se identificó la falla terapéutica como único factor de riesgo para el desarrollo
de este desenlace. Entre los pacientes con falla terapéutica,, 12% presentaron lesión renal en
comparación con 2% en los pacientes sin esta. El análisis multivariado identifica que la falla
terapéutica continua estando asociada a la lesión renal aun después de ajustar para otras
variables de riesgo, sin embargo, es necesario tener en cuenta que solo el 32% de los pacientes
incluidos en el estudio tuvieron pruebas de función renal solicitadas, lo que representa
nuevamente un sesgo de clasificación diferencial al no poder definir a que grupo pertenecían los
Pági n a 62 | 73pacientes sin creatinina y no poder descartar que al grupo de falla terapéutica les hayan solicitado
mayor número de pruebas de función renal por la gravedad de la enfermedad.
Adicionalmente, se debe resaltar, que ningún antibiótico se identificó como factor de riesgo para
lesión renal lo que está en concordancia con lo publicado en las últimas 2 décadas por otros
autores. Con mayor detalle Wong et al en su revisión sistemática, no encontraron diferencias
significativas en la incidencia de lesión renal al comparar pacientes que fueron tratados con
penicilinas, carbapenémicos, cefalosporinas, quinolonas o aminoglucosidos(14).
Adicionalmente, Paterson et al, evaluaron el desarrollo de lesión renal en una población de alto
riesgo que recibió tratamiento con Aminoglucosidos una vez al día, y encontraron que el riesgo
en general es 3.5% si se administran durante 7 días o menos, un porcentaje bajo y similar al
reportado en otros esquemas de antibiótico en nuestra cohorte (77).
Con lo descrito, se sugiere, que el uso de un esquema de antibiótico especifico no se encuentra en relación
con mayor lesión renal y sobre todo, que el uso de aminoglucosido no debe estar desestimulado a pesar
de que presenta nefrotoxicidad clara en otros escenarios. (77).
Influencia del desenlace primario sobre desenlaces secundarios
Nuestro estudio evidencia que la falla terapéutica influye sobre la estancia hospitalaria, la
hospitalización en UCI, el reingreso hospitalario, reingreso hospitalario y la lesión renal. Estos
resultados se suman a una considerable evidencia disponible que ha demostrado malos
desenlaces asociados con la no efectividad del tratamiento inicial. Chong et al encontraron
resultados similares y documentan que la falla terapéutica aumenta los días de estancia
hospitalaria en 5.3 días, los días de antibiótico intravenoso 2.9 días, y los costos en 3287
dólares(9). A su vez, Edelsberg et al, demostraron que la presencia de falla terapéutica
aumentaba el uso de antibiótico en 5.6 días, la estancia hospitalaria 4.6 días, los costos 1.5 veces
y la mortalidad casi 4 veces(10). Con estos datos, se puede ver con más claridad la importancia
de optimizar los tratamientos en infección intraabdominal y las consecuencias de no intervenir
adecuadamente los factores de riesgo previamente descritos.
Limitaciones
Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, los resultados obtenidos deben ser
interpretados con precaución teniendo en cuenta posibles sesgos inherentes a esta metodología.
Se resalta un riesgo de sesgo de selección al no poder garantizar que los pacientes incluidos en
el estudio se hayan seleccionado de un grupo específico de pacientes registrados en los libros y
bases de datos de las instituciones con la posibilidad de que algunos pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos no hayan estado en estas bases de datos. Sin embargo, este sesgo se
Pági n a 63 | 73intentó evitar con la búsqueda de pacientes en los registros de salas de cirugía, en los cuales toda
institución tiene como protocolo diligenciar y dejar registro de todos los procedimientos y no
solo los más graves o con interés particular.
Otro posible sesgo fue el error en la medición debido a que por la naturaleza retrospectiva del
estudio fue necesario usar la historia clínica para la recolección de los datos y no se puede
garantizar que lo registrado se haya encontrado en estricta relación con lo realizado al paciente.
Este sesgo de medición se presentó sistemáticamente en todos los pacientes del estudio en
cualquier esquema de tratamiento antibiótico por lo cual representa un sesgo no diferencial que
no necesariamente compromete los resultados.
Por último, se pudo presentar un sesgo de confusión al no haber tenido la posibilidad de asignar
aleatoriamente los diferentes grupos de tratamiento y no poder descartar completamente que
un tipo de esquema antibiótico se haya administrado a los pacientes con cuadros clínicos más
leves o graves. Este fenómeno se intentó disminuir con el ajuste de variables confusoras en los
diferentes análisis realizados.
Conclusión
En conclusión, en nuestra población de pacientes con infección intraabdominal, la falla
terapéutica es común y similar a la descrita en otras poblaciones, con consecuencias deletéreas
que aumentan significativamente la morbilidad.
Se ha demostrado, que la incidencia de la falla terapéutica se encuentra asociada a factores de
riesgo relacionados con la severidad de la enfermedad al momento de la intervención quirúrgica
y más importante aún, que el tipo de esquema de antimicrobiano administrado no influye
significativamente sobre la incidencia de la falla terapéutica.
En concordancia, los esfuerzos para evitar los desenlaces desafortunados de esta patología
deben dirigirse a controlar factores de riesgo modificables como el diagnóstico temprano y el
control oportuno del foco infeccioso y no al uso de un antibiótico especifico.
Pági n a 64 | 73Bibliografía:
1. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, Hardcastle T, Abu-Zidan FM,
Adesunkanmi AK, et al. The management of intra-abdominal infections from a global
perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World
J Emerg Surg. 2017;10:29
2. Mazuski JE, Tessier JM, May AK, Sawyer RG, Nadler EP, Rosengart MR, et al.
The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of IntraAbdominal
Infection. Surg Infect. 2017;18:1-76.
3. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, et al.
Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and
children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society
of America. Clin Infect Dis. 2010;50:133-64
4. Chanana L, Jegaraj MA, Kalyaniwala K, Yadav B, Abilash K. Clinical profile of nontraumatic acute
abdominal pain presenting to an adult emergency department. J Family Med Prim Care.
2015;4:422–425.
5.Brewer BJ, Golden GT, Hitch DC, Rudolf LE, Wangensteen SL. Abdominal pain. An analysis of
1,000 consecutive cases in a University Hospital emergency room. Am J Surg 1976;131:219-223.
6 Sartelli M, Abu-Zidan FM, Catena F, Griffiths EA, Di Saverio S, Coimbra R, et al. Global validation
of the WSES Sepsis Severity Score for patients with complicated intraabdominal infections: a
prospective multicenter study (WISS Study). World J Emerg Surg. 2015;10:61.
7. De Pascale G, Carelli S, Vallecoccia MS, Cutuli SL, Taccheri T, Montini L. Risk factors
for mortality and cost implications of complicated intra-abdominal infections in critically ill
patients. J Crit Care. 2019;50:169-176.
8.Dalfino L, Bruno F, Colizza S, Concia E, Novelli A, Rebecchi F, et al. Cost of care and
antibiotic prescribing attitudes for community-acquired complicated intra-abdominal
infections in Italy: a retrospective study. World J Emerg Surg. 2014;20:9-39.
Pági n a 65 | 739. Chong YP, Bae IG, Lee SR, Chung JW, Jun JB5, Choo EJ, et al. Clinical and
economic consequences of failure of initial antibiotic therapy for patients with
communityonset complicated intra-abdominal infections. PLoS One. 2015:24;10:e0119956.
10. Edelsberg J, Berger A, Schell S, Mallick R, Kuznik A, Oster G. Economic
consequences of failure of initial antibiotic therapy in hospitalized adults with complicated
intra-abdominal infections. Surg Infect. 2008;9:335-47.
11. Cirocchi R, Di Saverio S, Weber DG, Taboła R, Abraha I, Randolph J. Laparoscopic lavage versus
surgical resection for acute diverticulitis with generalized peritonitis: a systematic review and
meta-analysis. Tech Coloproctol. 2017;21:93-110
12.Krobot K, Yin D, Zhang Q, Sen S, Altendorf-Hofmann A, Scheele J, et al. Effect of
inappropriate initial empiric antibiotic therapy on outcome of patients with
community acquired intra-abdominal infections requiring surgery. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis. 2004;23:682-7.
13. Sturkenboom MC, Goettsch WG, Picelli G, in 't Veld B, Yin DD, de Jong RB, et al.
Inappropriate initial treatment of secondary intra-abdominal infections leads to increased
risk of clinical failure and costs. Br J Clin Pharmacol. 2005;60(:438-43
14. Wong PF, Gilliam AD, Kumar S, Shenfine J, O'Dair GN, Leaper DJ. Antibiotic
regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Cochrane
Database Syst Rev. 2005;18:CD004539.
15. Leone S, Damiani G, Pezone I, Kelly ME, Cascella M, Alfieri A, et al. New
antimicrobial options for the management of complicated intra-abdominal
infections.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019;38:819-827
16. Lee YR, McMahan D, McCall C, Perry GK. Complicated Intra-Abdominal Infections:
The Old Antimicrobials and the New Players. Drugs. 2015;75:2097-117.
17. Ghafourian S, Sadeghifard N, Soheili S, Sekawi Z. Extended Spectrum
Betalactamases: Definition, Classification and Epidemiology. Curr Issues Mol Biol.
Pági n a 66 | 732015;17:11-21
18. Salles MJ, Zurita J, Mejía C, Villegas MV. Resistant gram-negative infections in the
outpatient setting in Latin America. Epidemiol Infect. 2013;141:2459-72
19. Vallejo M, Cuesta D P, Flórez L E, Correa A, Llanos C E, B Isaza, et al. Características
clínicas y microbiológicas de la infección intra-abdominal complicada en Colombia:
un estudio multicéntrico. Revista chilena de infectologia.2016;33:261-267.
20. Cardona Botero, Diego Alexander. Perfil microbiológico y patrones de resistencia
antibiótica en peritonitis 2ria y 3ria del Hospital Universitario de la Samaritana.
Repositorio institucional UN. [Internet] Año 2018. [Consultado 12 de Noviembre de
2019] Disponible en http://www.bdigital.unal.edu.co/61455/49
21. Jiménez A, Sánchez A, Rey A, Fajardo A. Recuperación de bacterias aerobias y
anaerobias de pacientes con apendicitis aguda empleando botellas de hemocultivo.
Biomédica. 2019;39:699-06.
22. Aura Lucia Leal Castro. Boletín informativo Numero 1-10. Grupo para el control de la
Resistencia bacteriana de Bogotá.[Internet] 2017. [Consultado:12 Noviembre 2019].
Disponible en: https://www.grupogrebo.org/#Boletines
23. Menichetti F, Sganga G. Definition and classification of intra-abdominal infections. J
Chemother. 2009;21:3-4
24. Lutz P, Nischalke Hd, Strassburg Cp, Spengler U. Spontaneous Bacterial Peritonitis:
The Clinical Challenge Of A Leaky Gut And A Cirrhotic Liver. World J Hepatol. 2015;27:304-14.
25. Dever Jb, Sheikh My. Review Article: Spontaneous Bacterial Peritonitis--Bacteriology,
Diagnosis, Treatment, Risk Factors And Prevention. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:1116-31.
26. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and
appendectomy in the United States. Am J Epidemiol. 1990;132:910-25
27. Ceresoli M, Zucchi A, Pisano M, Allegri A, Bertoli P, Coccolini F. Epidemiology of
acute cholecystitis and its treatment in Bergamo District, Northern Italy. Minerva Chir.
2016;71:106-13
Pági n a 67 | 7328. Halpin V. Acute cholecystitis. BMJ Clin Evid. 2014;20:104-11
29. Lee TH, Setty PT, Parthasarathy G, Bailey KR, Wood-Wentz CM, Fletcher JG, et al.
Aging, Obesity, and the Incidence of Diverticulitis: A Population-Based Study. Mayo
Clin Proc. 2018;93:1256-1265
30. Perez KS, Allen SR. Complicated appendicitis and considerations for interval
appendectomy.JAAPA. 2018;31:35-41
31. Atema JJ, van Rossem CC, Leeuwenburgh MM, Stoker J, Boermeester MA. Scoring
system to distinguish uncomplicated from complicated acute appendicitis. Br J Surg.
2015;102:979-90
32.Reiss R, Nudelman I, Gutman C, Deutsch AA. Changing trends in surgery for acute
cholecystitis. World J Surg. 1990;14:567-69
33.Loozen CS, van Santvoort HC, van Duijvendijk P, Besselink MG, Gouma DJ,
Nieuwenhuijzen GA. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter
drainage for acute cholecystitis in high risk patients (CHOCOLATE): multicentre
randomised clinical trial. BMJ. 2018;363:k3965
34. Strate LL, Morris AM. Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of
Diverticulitis. Gastroenterology. 2019;156:1282-1298
35. Sturkenboom MC, Goettsch WG, Picelli G, in 't Veld B, Yin DD, de Jong RB, et al.
Inappropriate initial treatment of secondary intra-abdominal infections leads to increased
risk of clinical failure and costs. Br J Clin Pharmacol. 2005;60:438-43
36. Dietch ZC, Duane TM, Cook CH, O'Neill PJ, Askari R, Napolitano LM. Obesity Is
Not Associated with Antimicrobial Treatment Failure for Intra-Abdominal Infection. Surg
Infect (Larchmt).2016;17:412-21.
37. Blot S, Antonelli M, Arvaniti K, Blot K, Creagh-Brown B, de Lange D, et al.
Epidemiology of intra-abdominal infection and sepsis in critically ill patients: "AbSeS", a
multinational observational cohort study and ESICM Trials Group Project. Intensive Care Med.
2019;45:1703-1717
Pági n a 68 | 7338. Baré M, Castells X, Garcia A, Riu M, Comas M, Egea MJ. Importance of
appropriateness of empiric antibiotic therapy on clinical outcomes in intra-abdominal
infections. Int J Technol Assess Health Care. 2006;22:242-8.
39. Krobot K, Yin D, Zhang Q, Sen S, Altendorf-Hofmann A, Scheele J. Effect of
inappropriate initial empiric antibiotic therapy on outcome of patients with
communityacquired intra-abdominal infections requiring surgery. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis. 2004;23:682-7.
40. Edelsberg J, Berger A, Schell S, Mallick R, Kuznik A, Oster G. Economic
consequences of failure of initial antibiotic therapy in hospitalized adults with complicated
intra-abdominal infections. Surg Infect (Larchmt). 2008;9:335-47
41 Mikamo H, Monden K, Miyasaka Y, Horiuchi T, Fujimoto G, Fukuhara T, et al. The
efficacy and safety of tazobactam/ceftolozane in combination with metronidazole in
Japanese patients with complicated intra-abdominal infections. J Infect Chemother.
2019;25:111-116.
42.Sturkenboom MC, Goettsch WG, Picelli G, in 't Veld B, Yin DD, de Jong RB, et al.
Inappropriate initial treatment of secondary intra-abdominal infections leads to increased
risk of clinical failure and costs. Br J Clin Pharmacol. 2005;60:438-43.
43. Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, Kumar RN, Nocea G. Consequences of inappropriate initial
empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal
infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39:947-55
44. Van de Groep K, Verhoeff TL, Verboom DM, Bos LD, Schultz MJ, Bonten MJM,
et al. Epidemiology and outcomes of source control procedures in critically ill patients with
intra-abdominal infection. J Crit Care. 2019;52:258-264.
45 O. van Ruler, J. J. S. Kiewiet, R. J. van Ketel, M. A. Boermeester. Initial microbial
spectrum in severe secondary peritonitis and relevance for treatment. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis. 2012;31:671–682
Pági n a 69 | 7346. Qin X, Tran BG, Kim MJ, Wang L, Nguyen DA, Chen Q, et al. A randomised, double-blind, phase
3 study comparing the efficacy and safety of ceftazidime/avibactam plus metronidazole versus
meropenem for complicated intra-abdominal infections in hospitalised adults in Asia.
International journal of antimicrobial agents. 49;579–588.
47. Solomkin J, Evans D, Slepavicius A, Lee P, Marsh A, Tsai L, et al. Assessing the Efficacy and
Safety of Eravacycline vs Ertapenem in complicated Intra-abdominal Infections in the
Investigating Gram-Negative Infections treated With Eravacycline (IGNITE1)Trial. A Randomised
Clinical Trial. JAMA Surg. 2017;152:224–232.
48. Solomkin J, Zhao YP, Ma EL, Chen MJ, Hampel B. Moxifloxacin is non-inferior to combination
therapy with ceftriaxone plus metronidazole in patients with community-origin complicated
intra-abdominal infections. Int J Antimicrob Agents. 2009;34:439–445.
49. Catena F, Vallicelli C, Ansaloni L, Sartelli M, Di Saverio S, Schiavina R, et al. T.E.A. Study: three-
day ertapenem versus three-day Ampicillin-Sulbactam. BMC Gastroenterol. 2013;13:76-82.
50. Hiroshige Mikamo, Kauteru Monden, Yoshiaki Miyasaka, Tetsuya Horiuchi, Go Fujimoto,
Takahiro Fukuhara, et al. The efficacy and safety of tazobactam/ceftolozane in combination with
metronidazole in Japanese patients with complicates intra-abdominal infections. J Infect
Chemother. 25;111-116.
51. Chen Z, Wu J, Zhang Y, Wei J, Leng X, Bi J,et al. Efficacy and safety of tigecycline monotherapy
vs. imipenem/cilastatin in Chinese patients with complicated intra-abdominal infections: a
randomized controlled trial. BMC Infect Dis. 2010;10:217-22.
52. Towfigh S, Pasternak J, Poirier A, Leister H, Babinchak T. A multicentre, open-label,
randomized comparative study of tigecycline versus ceftriaxone sodium plus
metronidazole for the treatment of hospitalized subjects with complicated
intraabdominal infections. Clin Microbiol Infect. 2010;16:1274–1281.
53. Chen CW, Ming CC, Ma CJ, Shan YS, Yeh YS, Wang JY. Prospective, randomized,
study of ampicillin-sulbactam versus moxifloxacin monotherapy for the treatment of
community-acquired complicated intra-abdominal infections. Surg Infect (Larchmt).
Pági n a 70 | 732013;14:389–396
54. Carmeli Y, Armstrong J, Laud PJ, Newell P, Stone G, Wardman A, et al. Ceftazidime-avibactam
or best available therapy in patients with ceftazidime-resistant Enterobacteriaceae and
Pseudomonas aeruginosa complicated urinary tract infections or complicated intra-abdominal
infections (REPRISE): a randomised, pathogen-directed, phase 3 study. Lancet Infect Dis.
2016;16:661–673.
55. Mazuski JE, Gasink LB, Armstrong J, Broadhurst H, Stone GG, Rank D, et al. Efficacy and Safety
of CeftazidimeAvibactam Plus Metronidazole Versus Meropenem in the Treatment of
Complicated Intraabdominal Infection: Results From a Randomized, Controlled, Double-Blind,
Phase 3 Program. Clin Infect Dis. 2016;62:1380–1389
56. Solomkin J, Hershberger E, Miller B, Popejoy M, Friedland I, Steenbergen J, et al.
Ceftolozane/Tazobactam Plus Metronidazole for Complicated Intra-abdominal Infections in an
Era of Multidrug Resistance: Results From a Randomized, Double-Blind, Phase 3 Trial
(ASPECTcIAI). Clin Infect Dis. 2015;60:1462–1471.
57. Walker AP, Nichols RL, Wilson RF, Bivens BA, Trunkey DD, Edmiston CE Jr, et al. Efficacy of a
beta-lactamase inhibitor combination for serious intraabdominal infections. Ann Surg.
1993;217:115–121.
58. Smith JA, Skidmore AG, Forward AD, Clarke AM, Sutherland E. Prospective,
randomized, double-blind comparison of metronidazole and tobramycin with
clindamycin and tobramycin in the treatment of intra-abdominal sepsis. Ann Surg.
1980;192:213– 220.
59. Infections Study Group of Intraabdominal, A Randomized Controlled Trial of Ampicillin plus
Sulbactam vs. Gentamicin plus Clindamycin in the Treatment of Intraabdominal Infections: A
Preliminary Report. Reviews of Infectious Diseases;8:S583–S588,
60. Karran SJ. Ravichandran D. Karran SE. Results of the North American trial of
piperacillin/tazobactam compared with clindamycin and gentamicin in the treatment
of severe intra-abdominal infections. Investigators of the Piperacillin/Tazobactam
Intraabdominal Infection Study Group. Eur J Surg Suppl. 1994 ;573 :61–66.
Pági n a 71 | 7361. Shyr YM, Lui WY, Su CH, Wang LS, Liu CY. Piperacillin/tazobactam in comparison
with clindamycin plus gentamicin in the treatment of intra-abdominal infections.
Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1995;56:102–108.
62. Montravers P, Tubach F, Lescot T, Veber B, Esposito-Farèse M, Seguin P, et al. Short-course
antibiotic therapy for critically ill patients treated for postoperative intra-abdominal infection:
the DURAPOP randomised clinical trial. Intensive Care Med. 2018;44:300–310.
63. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, Rotstein OD, Duane TM, Evans HL, et al. Trial of short-
course antimicrobial therapy for intraabdominal infection [published correction appears in N Engl
J Med. 2015;372:1996–2005.
64. Rattan R, Allen CJ, Sawyer RG, Askari R, Banton KL, Claridge JA, et al. Patients with
Complicated Intra-Abdominal Infection Presenting with Sepsis Do Not Require Longer Duration
of Antimicrobial Therapy. J Am Coll Surg. 2016;222:440–446.
65 Rattan R, Allen CJ, Sawyer RG, Askari R, Banton KL, Coimbra R, et al. Percutaneously drained
intra-abdominal infections do not require longer duration of antimicrobial therapy. J Trauma
Acute Care Surg. 2016;81:108–113.
66. Rattan R, Allen CJ, Sawyer RG, Mazuski J, Duane TM, Askari R, et al. Patients with Risk Factors
for Complications Do Not Require Longer Antimicrobial Therapy for Complicated Intra-Abdominal
Infection. Am Surg. 2016;82:860–866.
67. Shein M, Marshall J. Source Control: A Guide to the Management of Surgical Infections. Berlin:
Springer-Verlag;2003.
68. Pieracci FM, Barie PS. Management of severe sepsis of abdominal origin. Scand J
Surg. 2007;96:184-196.
69. Solomkin JS, Yellin AE, Rotstein OD, Christou NV, Dellinger EP, Tellado JM, et al. Protocol 017
Study Group. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam in the treatment of complicated
intraabdominal infections: results of a double-blind, randomized comparative phase III trial. Ann
Surg. 2003;237:235-245.
Pági n a 72 | 7370. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice
guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70:195-283.
71. De Waele J, Lipman J, Sakr Y, Marshal J C, Vanhems P, Barrera Groba C, et al. Abdominal
infections in the intensive care unit: characteristics, treatment and determinants of Outcome.
BMC Infect Dis. 2014;14:420.
72. Membrilla-Fernández E, Sancho-Insenser JJ, Girvent-Montllor M, Álvarez-Lerma F, Sitges-
Serra A. Effect of initial empiric antibiotic therapy combined with control of the infection focus
on the prognosis of patients with secondary peritonitis. Surg Infect (Larchmt). 2014;15:806-814.
73. Mosdell DM, Morris DM, Voltura A, Pitcher DE, Twiest MW, Milne RL, et al. Antibiotic
treatment for surgical peritonitis. Ann Surg. 1991;214:543-549.
74. Solomkin J, Zhao YP, Ma EL, Chen MJ, Hampel B; DRAGON Study Team. Moxifloxacin is non-
inferior to combination therapy with ceftriaxone plus metronidazole in patients with
community-origin complicated intra-abdominal infections. Int J Antimicrob Agents.
2009;34:439-45.
75. Genné D, Menetrey A, Jaquet A, Indino P, Sénéchaud C, Siegrist HH. Treatment of secondary
peritonitis: is a less expensive broad-spectrum antibiotic as effective as a carbapenem? Dig Surg.
2003;20:415-20.
76. Maltezou HC, Nikolaidis P, Lebesii E, Dimitriou L, Androulakakis E, Kafetzis DA.
Piperacillin/Tazobactam versus cefotaxime plus metronidazole for treatment of children with
intra-abdominal infections requiring surgery. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:643-6.
77. Paterson DL, Robson JMB, Wagener MM. Risk factors for toxicity in elderly patients given
aminoglycosides once daily. J Gen Internal Med. 1998;13:735-739
Pági n a 73 | 73