Resultados del tratamiento de estenosis subglótica en niños en la Fundación Hospital de la Misericordia entre los años 2009 a 2017
Autor: Lezcano López, Ana Isabel
Asesor: Otero Regino, Willlam Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2018
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La estenosis subglótica se presenta cuando existe una disminución de la luz de la subglotis, ocasionando obstrucción y limitación para el paso del aire, se han propuesto múltiples teorías que buscan explicar la fisiopatología de esta condición clínica, una de las más aceptadas es la del proceso anormal de cicatrización, que plantea que existe una noxa local, seguida por la activación de la cascada de coagulación e inflamación, lo que lleva a la fibroplastia y remodelación , con la consecuente contracción de la herida y la fibrosis como consecuencia lógica.   La estenosis subglótica puede ser congénita o adquirida, dentro de este segundo grupo, el 90% de los casos son consecuencia de intubación orotraqueal  y el  10% restante se presenta debido a otras causas.  El tratamiento inicial consiste en la realización de microendoscopia laríngea y dilatación de la estenosis, con infiltración de Triamcinolona y aplicación tópica de Mitomicina C durante 4 minutos; este procedimiento algunas veces requiere ser repetido en múltiples ocasiones para lograr la resolución completa de esta patología.  El Hospital Fundación de la Misericordia es un centro de referencia en Bogotá en el manejo de patología laríngea pediátrica, en él se han realizado previamente estudios en estenosis subglótica, con el fin de determinar las mejores opciones de tratamiento para los pacientes que presentan dicha enfermedad, ahora el objetivo de la presente investigación es determinar la seguridad y eficacia del uso de la Mitomicina C en la población pediátrica en el Hospital Fundación de la Misericordia.

RESULTADOS
EN
2009 A 2017
Ana Isabel Lezcano López
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Especialidades Quirúrgicas
Unidad de Otorrinolaringología
Bogotá, Colombia
2018RESULTADOS
EN
2009 A 2017
Ana Isabel Lezcano López
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Otorrinolaringología
Director:
Dr. Gilberto Eduardo Marrugo Pardo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Especialidades Quirúrgicas
Unidad de Otorrinolaringología
Bogotá, Colombia
2018CONTENIDO
Resumen .................................................................................................................... 1
Marco Teórico ........................................................................................................... 2
Definición ....................................................................................................... 2
Clasificación .................................................................................................. 3
Fisiopatología ................................................................................................ 5
Prevención ..................................................................................................... 6
Diagnóstico .................................................................................................... 7
Tratamiento .................................................................................................... 9
Objetivos .................................................................................................................... 12
General
Específicos
Materiales y métodos ................................................................................................ 13
Resultados ................................................................................................................. 15
Discusión y Conclusiones ........................................................................................ 17
Bibliografía ................................................................................................................. 18
Anexos ....................................................................................................................... 21RESUMEN
La estenosis subglótica se presenta cuando existe una disminución de la luz de la
subglotis, ocasionando obstrucción y limitación para el paso del aire, se han propuesto
múltiples teorías que buscan explicar la fisiopatología de esta condición clínica, una de
las más aceptadas es la del proceso anormal de cicatrización, que plantea que existe
una noxa local, seguida por la activación de la cascada de coagulación e inflamación, lo
que lleva a la fibroplastia y remodelación , con la consecuente contracción de la herida y
la fibrosis como consecuencia lógica.
La estenosis subglótica puede ser congénita o adquirida, dentro de este segundo grupo,
el 90% de los casos son consecuencia de intubación orotraqueal y el 10% restante se
presenta debido a otras causas.
El tratamiento inicial consiste en la realización de microendoscopia laríngea y dilatación
de la estenosis, con infiltración de Triamcinolona y aplicación tópica de Mitomicina C
durante 4 minutos; este procedimiento algunas veces requiere ser repetido en múltiples
ocasiones para lograr la resolución completa de esta patología.
El Hospital Fundación de la Misericordia es un centro de referencia en Bogotá en el
manejo de patología laríngea pediátrica, en él se han realizado previamente estudios en
estenosis subglótica, con el fin de determinar las mejores opciones de tratamiento para
los pacientes que presentan dicha enfermedad, ahora el objetivo de la presente
investigación es determinar la seguridad y eficacia del uso de la Mitomicina C en la
población pediátrica en el Hospital Fundación de la Misericordia.
1MARCO TEÓRICO
La estenosis laríngea puede ocurrir en cualquier nivel de la glotis (supraglotis, glotis y
subglotis). La subglotis es la porción más comunmente afectada en la población infantil;
esta porción se localiza debajo de las cuerdas vocales y se extiende hasta el borde
inferior del cartílago cricoides, comprende el borde inferior del cartílago tiroides, la
membrana cricotiroidea, y el cartílago cricoides. El diámetro normal de la subglotis en un
neonato a término es > 4 mm y en un pretérmino > 3 mm.
La estenosis subglótica se clasifica etiológicamente en congénita y adquirida, siendo la
segunda la más frecuente. La estenosis subglótica congénita se atribuye a fallas en el
desarrollo embriológico y se asocia en muchos casos con otras anomalías en cabeza y
cuello y síndromes [7]
El 90% de las estenosis subglóticas adquiridas son consecuencia de intubación
orotraqueal.
La incidencia de estenosis subglótica post intubación en niños varía entre 0,9 a 3% para
el año 2000.
A partir de 1960, con el desarrollo de las unidades de cuidado intensivo neonatal y
pediátrico y la ventilación mecánica, la intubación orotraqueal se convirtió en la principal
causa de estenosis subglótica
Los factores predisponentes para desarrollar estenosis subglótica post intubación
orotraqueal se dividen en las asociadas al paciente, al tubo o a la intubación e incluyen la
edad del paciente, tamaño del tubo utilizado, enfermedad de reflujo gastroesofágico
concomitante, trauma en el momento de intubación y múltiples intubaciones.
El tiempo que permanece el paciente intubado es sólo uno de los factores de riesgo que
predisponen al desarrollo de la estenosis
2El trauma al momento de intubar y la injuria causada por la presión del tubo, han sido
identificados como los principales factores de riesgo para el desarrollo de estenosis
subglótica.
Cuando la presión del tubo excede la perfusión capilar de la mucosa (20 - 40 mmHg), se
produce isquemia. El edema, la erosión y las úlceras con exposición del pericondrio y el
cartílago son factores importantes en la fisiopatología de la estenosis
El grado de isquemia parece ser un factor más importante para el desarrollo de la
estenosis que la misma duración de la intubación y los mayores cambios se producen en
las primeras 48 - 72 horas [2].
Existen múltiples clasificaciones para determinar el grado o el tipo de estenosis, entre las
principales se encuentran la clasificación de Hollinger, clasificación de Healey,
Clasificación de McCaffrey y clasificación de Myer y Cotton, el cual es el sistema de
clasificación más ampliamente utilizado [20]. Tablas 1, 2, 3. Figura 1
Clasificación de Hollinger (1997)
Estenosis cartilaginosa Lesión adquirida
Tamaño pequeño, forma normal Estenosis de tejidos blandos
Forma anormal (elíptica o aplanada) Hiperplasia de las glándulas mucosas de la
submucosa
Hendidura laringea Quiste ductales
Cricoides engrosado Fibrosis submucosa
3Primer anillo traqueal atrapado Tejido de granulación
Tabla 1 . Clasificación de Hollinger
Clasificación de Healy
Estenosis subglótica
Completa
Anterior
Parcial circular
Posterior
Tabla 2. Clasificación de Healy
Clasificación de McCaffrey (1992)
Estadio Característica
I Lesiones confinadas a subglotis menores de 1 cm
II Lesiones confinadas a subglotis mayores de 1 cm
Lesiones subglóticas que se extienden a tráquea pero no a
III
glotis
Lesiones que comprometen glotis con fijación o parálisis de
IV
una o ambas cuerdas vocales
Tabla 3. Clasificación de McCaffrey
4Clasificación de Myer Cotton (1981)
Figura 1. Clasificación de Cotton y Myer. Tomado de Proposed grading system for
subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes. Ann Otol Rhino Laryngol 103:1994
FISIOPATOLOGÍA
La principal causa de estenosis subglótica es la intubación orotraqueal, la cual causa
necrosis por presión, lo que lleva a edema de la mucosa y posteriormente ulceración.
Esta ulceración lleva a disrupción del movimiento ciliar normal, llevando a infección
secundaria a la estasis mucociliar y consecuentemente pericondritis. En respuesta a esta
lesión se inicia un proceso de cicatrización por segunda intención, con proliferación de
tejido de granulación y depósitos de fibrina en la submucosa.[1]
El tejido de granulación crece más rápido que el epitelio, lo que lleva a un exceso de
tejido que causa cicatriz y la consecuente obstrucción de la vía aérea [2]
5Algunos autores describen cuatro tipos de estenosis: 1. hiperplasia inflamatoria de las
glándulas mucosas del corion, 2. quistes coriónicos, 3. tejido de granulación y 4. fibrosis
madura [6]
Múltiples estudios han encontrado relación entre el reflujo gastroesofágico y la estenosis
subglótica, modelos animales demuestran que en una subglotis lesionada, que
posteriormente se expone a ácido y a pepsina aumenta el proceso inflamatorio y
conlleva peores resultados [6]
PREVENCIÓN
El adecuado entendimiento de los factores que intervienen en el desarrollo de la
estenosis subglótica, es necesario para una adecuada prevención, estos son factores
relacionados con el paciente, con el tubo utilizado, técnica de intubación y los cuidados
durante el tiempo de intubación en la unidad de cuidados intensivos.
Existen factores sistémicos que causan hipoperfusión de la mucosa (hipotensión,
anemia, sepsis), reflujo gastroesofágico o infecciones que agravan el daño de la mucosa
y que se deben tratar activamente; además para disminuir la lesión laríngea, es
necesario elegir adecuadamente el tamaño del tubo (el menor tamaño que permita una
adecuada ventilación) y realizar una técnica de intubación lo menos traumática posible.
[2]
No existe un tiempo de intubación que determine que un paciente desarrollará estenosis
subglótica, sin embargo, se reconoce que el tamaño del tubo y la presión ejercida por el
neumotaponador o por el mismo tubo sobre la mucosa de la subglotis, es un factor
determinante de lesión y estenosis consecuente.
Los factores predisponentes que deben tenerse en cuenta para la prevención de
desarrollo de estenosis subglótica están listados en la tabla 4
6Paciente
– Edad: niños < adolescentes
– Laringe: tamaño pequeño, forma anormal, infección
– Alteraciones en la cicatrización (formación de queloides)
– Enfermedades sistémicas: Reflujo gastroesofágico, choque (infeccioso,
cardiogénico),
inmunosupresión, diabetes, anemia, hipotensión, displasia broncopulmonar
Tubo endotraqueal
– Mayor tamaño
– Dureza excesiva
– Pobre biocompatibilidad
Intubación
– Traumática
– Múltiple
– Prolongada
– Seguida de traqueostomía
Cuidados
– Sedación inadecuada
– Succciones traumáticas y repetidas
– Presencia de sonda nasogástrica
– Movimientos repetidos del tubo por el ventilador mecánico
Tabla 4. Factores predisponentes de estenosis laringotraqueal. Adaptado de Monniere.
Pediatric airway surgery: management of laryngotracheal stenosis in infants and children.
2011
DIAGNÓSTICO
Existen principalmente dos escenarios clínicos con los que se enfrenta el
Otorrinolaringólogo al momento del diagnóstico, el primero es un paciente que no puede
ser extubado luego de una intubación prolongada o con múltiples intentos de extubación
7fallidos. El segundo escenario es un paciente que tiene antecedente de intubación
orotraqueal que fue exitosamente extubado, pero que en un tiempo que es variable,
presenta dificultad respiratoria, estridor y retracciones.
En ambos casos es necesaria la visualización endoscópica de la vía aérea (estándar de
oro para el diagnóstico), tanto flexible como rígida bajo anestesia general [1][6][7]
Existen otras opciones complementarias para la evaluación de la vía aérea, que se
realizan si el paciente se encuentra extubado y estable, estas son:
Radiografía de cuello: se realiza con técnica de alto kilo-voltaje, lo que permite la
visualización de la vía aérea superior, permitiendo identificar sitios de obstrucción a
través de la columna de aire. [1]
Tomografía de laringe: Permite identificar el sitio de estenosis de la vía aérea, así como
la longitud de la lesión, se indica principalmente para planeamiento quirúrgico, en casos
de estenosis severas que no permite visualización endoscópica completa.
Ecografía laríngea: Es operador dependiente, requiere de un radiólogo entrenado en
esta anatomía y su mayor ventaja es no usar radiación.
Dentro de los estudios complementarios, de acuerdo a cada paciente y de la respuesta
al manejo inicial, se incluyen la endoscopia digestiva superior, en pacientes con
sospecha clínica de reflujo gastroesofágico y estudios de función pulmonar para evaluar
enfermedades concomitantes que requieran manejo específico.
Existen otras causas de estenosis subglótica, que deben ser identificadas o descartadas
para proporcionar al paciente el manejo adecuado - Tabla 5
Enfermedades inflamatorias
Infecciones crónicas Neoplasias
crónicas
Sarcoidosis
Tuberculosis Lupus eritematoso
Sífilis Síndrome de Behçet Condroma
8Lepra Granulomatosis de Wegener Fibroma
Difteria Policondritis Hemangioma
Micosis Penfigoide Carcinoma
Escleroma Epidermolisis bulosa
Amiloidosis
Tabla 5 . Diagnósticos diferenciales
TRATAMIENTO
El tratamiento de la estenosis subglótica puede ser conservador, endoscópico o
quirúrgico abierto, y depende de las características clínicas del paciente y de los
hallazgos endoscópicos, esto es características de la estenosis subglótica y respuesta a
manejos previos.
El tratamiento conservador se reserva para pacientes en los que al realizar la extubación
se presentan con dificultad respiratoria y son llevados a visualización endoscópica,
encontrando edema subglótico con compromiso de la vía aérea, los pacientes más
propensos a esta situación son los prematuros, en estos pacientes se realiza una nueva
intubación con un tubo de menor tamaño, aplicación tópica endolaríngea de esteroide,
antibióticos sistémicos en caso de infección y ciclo corto de esteroides sistémicos, esta
intubación se mantiene por 2 a 4 días y se valora nuevamente la vía aérea. En pacientes
con estenosis Cotton 1 que no presentan dificultad respiratoria, puede optarse por la
observación y evaluación endoscópica periódica acompañando el crecimiento del
paciente y por ende de su laringe.
Los paciente con estenosis grado 1 y 2 de Cotton tienen más posibilidades de responder
al tratamiento endoscópico con dilatación del sitio de estenosis que aquellos pacientes
con mayor estenosis. Con la introducción de los balones de dilatación de alta presión se
ha disminuido la necesidad de manejo quirúrgico abierto hasta en un 80% [9]
9Actualmente la dilatación de las estenosis subglóticas se realiza con balones de
angioplastia, sin embargo, al momento de la realización de este trabajo en el Hospital
Fundación de la Misericordia, estas dilataciones se realizaron en su totalidad con
dilatadores de vía biliar, infiltración de la cicatriz con Triamcinolona y aplicación tópica de
MItomicina C al 0,4% durante 4 minutos.
Existen múltiples estudios en diferentes áreas de la medicina que han investigado acerca
de los efectos terapéuticos y adversos de la Mitomicina C [10] [12] [14] [15] [16] [17] [21]
[22] [23]
La Mitomicina C es un fármaco aislado por Kawaki en 1958 de cultivos de Streptomyces
caespitosus, tiene efecto antibiótico contra gram positvos y gram negativos, además de
tener efecto antineoplásico porque actúa como agente alquilante por inhibición de DNA,
puede inhibir la división celular, la síntesis de proteínas y la proliferación de fibroblastos.
Este medicamento se utiliza a una concentración de 0.4mg/ml, con aplicación tópica
sobre la cicatriz dilatada, durante cuatro minutos [19] [20]
En el Hospital Fundación de la Misericordia se usa como parte del protocolo de manejo
de los pacientes con estenosis subglóticas que requieren tratamiento con dilatación,
pues en estudios previos realizados en esta institución, se demostró que los pacientes
tratados con este medicamento tenían mejores resultados que los que sólo recibían
inyección de Triamcinolona y dilatación [20].
El manejo endoscópico con dilatación, infiltración de Triamcinolona y aplicación tópica de
Mitomicina C, puede requerir repetirse de acuerdo a las necesidades de cada paciente
(hasta 6 veces, antes de considerar manejo quirúrgico abierto) y de acuerdo a la
evolución clínica.
Cuando el grado de estenosis es mayor (Cotton 3), de acuerdo a la condición clínica del
paciente se considera manejo endoscópico o quirúrgico abierto con traqueostomía y en
estenosis grado 4 es obligatorio el manejo quirúrgico abierto más traqueostomía.
En ocasiones es necesario realizar traqueostomía para garantizar una adecuada vía
aérea al paciente y concomitantemente realizar manejo endoscópico de la estenosis y
10dilatación, con el fin de restablecer el diámetro de la vía aérea y con el objetivo de retirar
la cánula de traqueostomía al paciente.
11OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Evaluar los resultados y seguridad en el tratamiento de la estenosis subglótica, con el
uso tópico de Mitomicina C, en los pacientes del Hospital Fundación de la Misericordia
entre Enero de 2009 y Octubre de 2017
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Evaluar la seguridad de la Mitomicina C, identificando la existencia de efectos
adversos locales y sistémicos debido a su uso tópico
2. Determinar el número de procedimientos requeridos para el tratamiento de la
estenosis subglótica, esto es, exposición a Mitomicina C
12MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO: Estudio de cohorte retrospectivo
LUGAR: Hospital Fundación de la Misericordia - Bogotá
POBLACIÓN:
Pacientes entre los 0 y 18 años de edad, con diagnóstico de Estenosis subglótica que
fueron sometidos a tratamiento con dilatación, infiltración con Triamcinolona y aplicación
tópica de Mitomicina C de 0.4mg/ml, durante 4 minutos
PERÍODO: Enero de 2009 a Octubre de 2017
Búsqueda y consulta en Historias clínicas del Hospital Fundación de la Misericordia
VARIABLES: Demográficas y clínicas
- Efectos adversos locales
- Efectos adversos sistémicos
- Número de dilataciones
- Días de intubación orotraqueal
- Edad al momento del diagnóstico
- Género
Se realizó recolección de datos de las historias clínicas de los pacientes con
diagnóstico de estenosis subglótica tratados con Mitomicina C tópica, con las variables
expuestas en la tabla de anexos.
Se analizaron los datos de acuerdo a las variables definidas como efectos adversos:
 Efectos adversos sistémicos: Síndrome hemolítico urémico, agranulocitosis
(valorable en consultas de pediatría, otorrinolaringología y hospitalizaciones así
como ingreso a urgencias)
13 Efectos adversos locales: atrofia de la mucosa (evaluado por el
otorrinolaringólogo en la siguiente visualización de la vía aérea), edema en vía
aérea que requiera manejo inmediato por obstrucción (ingreso por urgencias por
esta causa o relatado en consulta de revisión con otorrinolaringología o
pediatría).
 Modelo de predicción para determinar factores que conllevan mejores resultados
en el tratamiento de la estenosis subglótica
Para este modelo de predicción, se dividieron los pacientes en dos grupos, en el primero
grupo los pacientes con fallo a la terapia endoscópica con dilatación fueron aquellos que
requirieron más de 6 dilataciones y un segundo grupo aquellos pacientes que requirieron
6 o menos dilataciones para resolver la estenosis subglótica.
El protocolo del presente trabajo de investigación se ajusta a la normatividad vigente
nacional e internacional, Resolución 8430 del Ministerio de Salud de Colombia y
Declaración de Helsinki de la Academia Médica Mundial de 1964 y adoptada por la 64
asamblea de la AMM en Fortaleza 2013, respectivamente, siendo presentado y evaluado
por el comité de ética del Hospital Fundación de la Misericordia, con aprobación por este
comité el 20 de Septiembre de 2016, Acta 4109 CEI- 46 -16
14RESULTADOS
En el estudio 224 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, de estos el 60,71%
son hombres y el 39,28% mujeres.
Se encontró antecedente de intubación orotraqueal en el 96,87% de los casos, de estos
217 pacientes no hay dato de los días de intubación en 37, encontrando que el tiempo
promedio de intubación orotraqueal fue de 20,73 días (DE 26,14)
El 87,5% de los pacientes se encontraba entre 0 y 6 años, el 8,48% entre 7 y 12 años y
el 4,01% entre 13 y 17 años (media 2,24 años (DE 3,67)). Los pacientes menores de 1
año corresponden al 48,66% del total (109 pacientes)
Al momento del diagnóstico y primera intervención quirúrgica y aplicación tópica de
Mitomicina C, el 30,35% de los pacientes presentaron una estenosis grado 1 en la
clasificación de Cotton, 29,91% grado 2; 37,05% grado 3 y 2,67% grado 4.
El promedio de dilataciones fue de 2,54 (DE 2,11), 0.89% (2) de los pacientes requirieron
12 dilataciones, 0.44% (1) 10 dilataciones, 1.78% (4) 9 dilataciones; 1.33% (3) 8
dilataciones; 1.78% (4) 7 dilataciones; 2.67 (6) 6 dilataciones, 6.69 (15) 5 dilataciones,
4.01% (9) 4 dilataciones; 15.17% (34) 3 dilataciones; 23.21% (52) 2 dilataciones y
41.96% (94) 1 dilatación
En total se realizaron 569 aplicaciones de Mitomicina C en los 224 pacientes que incluyó
el estudio.
Se presentó un evento adverso clasificado como local, debido a la presencia de edema
de la vía aérea, identificado en el servicio de urgencias y que resolvió con manejo
médico, representa el 0.45% de los pacientes y el 0.17% de las aplicaciones del
medicamento.
En el análisis divariado, se consideró un grupo de fallo al tratamiento (más de 6
dilataciones) y un grupo de no fallo al tratamiento (éxito, con 6 o menos dilataciones) , se
analizaron las variables: edad al momento del diagnóstico, días de intubación
15orotraqueal, grado inicial de estenosis y sexo, encontrando que ninguna de estas
variables fue estadísticamente significativa.
16DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El único evento adverso que se presentó fue local y se trató de un paciente masculino de
1 año y 11 meses de edad al momento del diagnóstico, quien tenía antecedente de
intubación orotraqueal por 30 días. Al momento del diagnóstico se presentó con por
dificultad respiratoria y estridor y fue llevado a microendoscopia laríngea y broncoscopia,
encontrando una estenosis subglótica Cotton 2, por lo que se le realizó dilatación,
Infiltración de Triamcinolona y aplicación tópica de Mitomicina C, un mes después es
llevado nuevamente a visualización de la vía aérea por Otorrinolaringología encontrando
estenosis subglótica Cotton 2, se repite el procedimiento anterior y es dado de alta, dos
días después ingresa al servicio de urgencias con dificultad respiratoria que mejoró con
manejo médico y no presentó nuevos eventos de dificultad respiratoria.
La Mitomicina C es un fármaco que aplicado tópicamente (0,4 mg/ml por 4 minutos),
aumenta el intervalo entre procedimientos [20]
Existen riesgos reportados en la literatura tanto con uso sistémico como tópico, in
embargo el presente estudio demuestra que el riesgo de presentar una reacción
adversa local (edema de vía aérea) es baja: 0,45% de nuestros pacientes (0,17% riesgo
por cada aplicación tópica)
No se presentaron eventos adversos sistémicos con su aplicación tópica en la vía aérea
a dosis de 0,4 mg/ml durante 4 minutos
Las variables analizadas en la presente investigación no arrojaron una asociación
estadísticamente significativa para determinar factores que conllevan un mejor
pronóstico para el éxito del tratamiento endoscópico de la estenosis subglótica, Wentzel
y colaboradores en su revisión sistemática y serie de casos en 2013 demuestran que no
hay asociación entre el resultado terapéutico con edad, género, prematuridad, etiología
de la estenosis, grado de estenosis inicial, mientras que los factores que sí tienen
asociación con los resultados terapéuticos son enfermedad de reflujo gastroesofágico,
pacientes con peso menor a 5 kg, desórdenes concomitantes de la vía aérea como
laringomalacia o la necesidad de múltiples dilataciones durante el tratamiento [8] [24] [25]
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