¿Disminuyen las complicaciones respiratorias postoperatorias en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con el uso de ventilación controlada por presión en anestesia?
Autor: Barriga Moreno, Adriana Paola
Asesor: Ramírez Suarez, Adriana Rocío (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antecedentes: La ventilación mecánica en una de las principales medidas terapéuticas en anestesiología por lo que se requiere mejorar su conocimiento buscando nuevos modos ventilatorios que permitan tener mejores desenlaces en los pacientes que requieren soporte ventilatorio invasivo durante cirugías realizadas bajo anestesia general.   El uso de la ventilación controlada por presión trae ventajas fisiológicas para los pacientes que requieren soporte con ventilación mecánica invasiva, el objetivo de este trabajo es establecer si el uso de este modo ventilatorio se traduce en desenlaces clínicamente importantes para recomendarlo sobre el uso de la ventilación controlada por volumen Métodos: revisión sistemática de la literatura. Se consultó el periodo entre enero de 1980 a enero de 2013 en las bases de datos MEDLINE , EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) los términos: “COPD AND pressure ventilation AND anesthesia AND postoperative pulmonary complications”,”pressure controlled ventilation AND COPD AND (surgery or anesthesia)”,” pressure controlled ventilation AND (surgery or anesthesia)”,”COPD AND (surgery OR anesthesia)”, COPD AND pulmonary complications AND ventilation” y “volume controlled ventilation AND pressure controlled ventilation AND (anesthesia OR surgery)”. Los criterios de selección considerados fueron: estudios controlados aleatorios realizados en pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica llevados a cirugía bajo anestesia general que compararan ventilación controlada por presión contra ventilación controlada por volumen. Se planeó evaluar como desenlaces complicaciones respiratorias postquirúrgicas. Resultados: No se encontró ningún artículo que comparara la ventilación controlada por presión y la ventilación controlada por volumen en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sometidos a anestesia general. Conclusión: No se cuenta con evidencia que recomiende el uso de la ventilación controlada por presión por encima de la ventilación controlada por volumen en anestesia para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

¿Disminuyen las complicaciones
respiratorias postoperatorias en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica con el uso de ventilación controlada
por presión en anestesia?
Adriana Paola Barriga Moreno
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad Especializada de Anestesiología
Bogotá, Colombia
2013¿Disminuyen las complicaciones
respiratorias postoperatorias en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica con el uso de ventilación controlada
por presión en anestesia?
Adriana Paola Barriga Moreno
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Anestesiología y Reanimaci
Director (a):
Doctor FranciscoValero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad Especializada de Anestesiología
2013Al amor de mi vida
Las grandes obras necesitan de una gran
inspiración y tú eres la mía, gracias por ser mi
luz en el camino.Revisión sistemática:
¿Disminuyen las complicaciones
respiratorias posoperatorias en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica por el uso de ventilación controlada
por presión en anestesia?
Adriana Paola Barriga Moreno; Estudiante de postgrado de Tercer año de Anestesiología
y Reanimación, Unidad Especializada de Anestesiología y Reanimación, Depertamento
de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
José Francisco Valero Bernal; Profesor Asociado, Unidad Especializada de
Anestesiología y Reanimación, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia
Considérese actualizado hasta: 15 de Enero de 2013
Resumen
Antecedentes: La ventilación mecánica en una de las principales medidas terapéuticas
en anestesiología por lo que se requiere mejorar su conocimiento buscando nuevos
modos ventilatorios que permitan tener mejores desenlaces en los pacientes que
requieren soporte ventilatorio invasivo durante cirugías realizadas bajo anestesia general.
El uso de la ventilación controlada por presión trae ventajas fisiológicas para los
pacientes que requieren soporte con ventilación mecánica invasiva, el objetivo de este
trabajo es establecer si el uso de este modo ventilatorio se traduce en desenlaces
clínicamente importantes para recomendarlo sobre el uso de la ventilación controlada por
volumen.Métodos: revisión sistemática de la literatura. Se consultó el periodo entre enero de 1980
a enero de 2013 en las bases de datos MEDLINE , EMBASE, Cochrane Central Register
of Controlled Trials (CENTRAL) los términos: “COPD AND pressure ventilation AND
anesthesia AND postoperative pulmonary complications”,”pressure controlled ventilation
AND COPD AND (surgery or anesthesia)”,” pressure controlled ventilation AND (surgery
or anesthesia)”,”COPD AND (surgery OR anesthesia)”, COPD AND pulmonary
complications AND ventilation” y “volume controlled ventilation AND pressure controlled
ventilation AND (anesthesia OR surgery)”. Los criterios de selección considerados fueron:
estudios controlados aleatorios realizados en pacientes con diagnóstico de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica llevados a cirugía bajo anestesia general que compararan
ventilación controlada por presión contra ventilación controlada por volumen. Se planeó
evaluar como desenlaces complicaciones respiratorias postquirúrgicas.
Resultados: No se encontró ningún artículo que comparara la ventilación controlada por
presión y la ventilación controlada por volumen en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica sometidos a anestesia general.
Conclusión: No se cuenta con evidencia que recomiende el uso de la ventilación
controlada por presión por encima de la ventilación controlada por volumen en anestesia
para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Abstract
Background: Mechanical ventilation in a major therapeutic measures in anesthesiology
by what is required to improve their knowledge seeking new ventilation modes that yield
better outcomes in patients requiring invasive ventilatory support during surgeries
performed under general anesthesia. The use of pressure controlled ventilation brings
physiological advantages for patients requiring mechanical ventilation support with, the
aim of this study is to establish if the use of this ventilatory mode result in clinically
relevant endpoints.Methods: A systematic review of the literature. We consulted the period from January
1980 to January 2013 in MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled
Trials (CENTRAL), the terms "COPD and Pressure Ventilation and Anesthesia and
postoperative pulmonary complications", "pressure controlled ventilation AND COPD AND
(surgery or anesthesia) "," pressure controlled ventilation AND (surgery or anesthesia) ","
COPD AND (OR anesthesia surgery) "AND Pulmonary Complications COPD and
Ventilation" and "volume controlled ventilation controlled ventilation pressure AND AND (
OR anesthesia surgery)". The selection criteria were randomized controlled studies
conducted in patients with chronic obstructive pulmonary disease undergo surgery under
general anesthesia comparing pressure-controlled ventilation against volume-controlled
ventilation. We planned to evaluate like outcomes the postoperative respiratory
complications.
Results: We found no article that compared the pressure-controlled ventilation and
volume-controlled ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease
undergoing general anesthesia.
Conclusión: No evidence has recommended the use of pressure-controlled ventilation
over volume-controlled ventilation in anesthesia for patients with chronic obstructive
pulmonary disease.ANTECEDENTES
Descripción de la afección
Con el paso del tiempo la prevalencia de EPOC en la población que requiere ser llevada
a un procedimiento quirúrgico aumenta. Algunos trabajos reportan una incidencia de 5-
10% de la población programada para cirugía general, 10-12% para cirugía cardiaca y
hasta un 40% para cirugía de tórax, mientras que la incidencia para la población general
es del 5% (McAlister et al 2003; Halbert et al 2006; Licker et al 2006) 1. Inicialmente los
estudios estuvieron enfocados hacia las complicaciones cardiovasculares postoperatorias
en los pacientes con EPOC que eran llevados a procedimientos quirúrgicos, pero se ha
avanzado en el estudio de las complicaciones pulmonares postoperatorias que revisten
gran importancia para estos pacientes1.
La incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias varía en los estudios según
la población estudiada y la definición de complicación utilizada. Stein y Cassara7
encontraron una incidencia del 21%, para Wong et al 2 y Pereira et al 3 fue del 37%,
mientras que Kroenke et al 4 mostraron que era del 23% en pacientes con EPOC grave y
de 10% en los de grado leve y moderado. R. de Albuquerque Medeiros et al 5
encontraron que la incidencia de complicaciones postoperatorias en pacientes con EPOC
sometidos a cirugía general electiva fue del 33,9%. Tusman et al 11 establecieron que la
tasa de complicaciones pulmonares postoperatorias es mayor en los pacientes ancianos,
con más comorbilidades y en los que son sometidos a cirugías de alta complejidad, el 5,4
% de los pacientes de alto riesgo puedes desarrollar falla respiratoria postoperatoria
después de cirugías electivas y tiene una mortalidad del 27% a los 2 meses para los que
desarrollan injuria pulmonar aguda. 11
Se ha trabajado en varias medidas para prevenir las complicaciones postoperatorias en
los pacientes con EPOC dado su gran impacto económico por el mayor requerimiento deingreso a las unidades de cuidado intensivo y un mayor tiempo de estancia
intrahospitalaria, es así como Tarhan et al 6 hallaron un 24% de complicaciones
pulmonares cuando los pacientes realizaban las medidas preventivas preoperatorias y un
43% cuando no lo hacían demostrando que estas intervenciones son importantes para
tener en cuenta en el ajuste preoperatorio de los pacientes con EPOC. En el trabajo de
R. de Albuquerque Medeiros et al 5 se encontró que la mortalidad cuyo origen fue
pulmonar en la población incluida en el trabajo fue del 3,4%.
Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de complicaciones respiratorias
postoperatorias encontrados en el trabajo deR de Albuquerque Medeiros et al 5 son el
género masculino, un tiempo quirúrgico mayor de 210 min, una incisión quirúrgica
localizada en el tórax o el abdomen y una relación FEV1/FVC disminuida (71,9 ± 10,9%).
Rossato et al describieron que los factores de riesgo asociados a la cirugía son: un
procedimiento mayor, que la cirugía sea de emergencia, un tiempo quirúrgico prolongado
definido como una duración quirúrgica mayor a 3-4 horas, el uso de anestesia general y
el uso de pancuronio por su alto riesgo de producir relajación neuromuscular residual 7
Por su parte Licker et al afirman que la EPOC se comporta como un predictor
independiente de complicaciones postoperatorias1 y que la exposición a más de 2,5 a 4
horas de anestesia general es un fuerte predictor para la incidencia de estas
complicaciones, la explicación de este fenómeno es el efecto deletéreo sobre la función
respiratoria que tienen los inductores, opioides, relajantes musculares y la ventilación
mecánica usados en esta técnica anestésica, todo esto sumado a la posición supina y las
incisiones toraco-abdominales genera que exista una franca disminución en los
volúmenes pulmonares con la aparición de atelectasias en las regiones dependientes del
pulmón ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.
Entre las complicaciones respiratorias más importantes se encuentran la falla respiratoria
y la bronconeumonía con una incidencia del 1-3% y 1-5% respectivamente, pero su
espectro es muy amplio e incluye desde atelectasias, hipoxemia, hasta fístulas
broncopleurales y derrame pleural pasando por las descritas anteriormente ¡Error! No se
encuentra el origen de la referencia.Las atelectasias no sólo constituyen una complicación per se sino que son un factor
importante en la patogénesis de complicaciones pulmonares postoperatorias, en algunos
casos por sí mismas pueden no tener implicaciones clínicas para los pacientes o incluso
pasar desapercibidas, pero en otros pacientes pueden desencadenar complicaciones
más severas como 11:
Hipoxemia: la alteración de la relación ventilación perfusión dada por la presencia de las
atelectasias lleva a una disminución de la PaO2. La hipoxemia se ha relacionado
directamente con una mayor incidencia de delirium, un potencial aumento de las
infecciones del sitio operatorio, se ha encontrado una relación entre la hipoxemia y
cambios electrocardiográficos postoperatorios y taquicardia que se resuelven con
oxígeno suplementario, y por último, el desarrollo de infarto agudo de miocardio en el
postoperatorio inmediato coincide con el momento en que se presentan más atelectasias
12,13
Neumonía: los factores postoperatorios que aumentan el riesgo de presentar neumonía
postoperatoria tienen que ver con los cambios a nivel pulmonar que se generan con la
ventilación con presión positiva y con las alteraciones de la mecánica respiratoria propias
del periodo postoperatorio. Dentro de los cambios pulmonares durante la anestesia
debemos tener en cuenta la alteración de la movilidad ciliar en las zonas de atelectasia,
la hipoactividad de los macrófagos alveolares y la disminución en la actividad del
surfactante entre otros que favorecen la generación de más atelectasias y el crecimiento
bacteriano.11
Respuesta inflamatoria local: los mecanismos relacionados con esta respuesta ante las
atelectasias incluyen la sobredistensión de las áreas adyacentes, el estrés mecánico y la
hipoxia de las zonas de atelectasia; esto conlleva a la liberación de citoquinas
proinflamatorias, especies reactivas de oxígeno e infiltración por leucocitos.11Injuria pulmonar inducida por ventilador: esta entidad se puede presentar en un espectro
clínico que va desde la injuria pulmonar aguda hasta el síndrome de dificultad respiratoria
aguda, los mecanismos propuestos para su generación son el paso del colapso alveolar
a la sobredistensión en cada ciclo respiratorio y la sobredistensión de las unidades
alveolares no atelectásicas, en este escenario el estrés tisular está directamente
relacionado con el volumen corriente programado en el ventilador y las presiones de la
vía aérea que se generen durante la ventilación mecánica. 11
Descripción de la intervención
La ventilación controlada por volumen es el modo ventilatorio que más se ha usado en la
práctica anestésica15. Su principal parámetro es el volumen corriente que es establecido
para alcanzar un volumen minuto satisfactorio mediante un flujo de aire constante, la
inyección de este volumen puede generar altas presiones en la vía aérea disminuyendo
la distensibilidad pulmonar tanto estática como dinámica, lo que aumenta el riesgo de
volutrauma. La ventilación controlada por presión usa un flujo cuyo pico se da al inicio de
la inspiración con una desaceleración posterior, el límite está dado por la presión en la
vía aérea y el volumen corriente depende de la presión programada y la distensibilidad
pulmonar.
Cómo podría funcionar la intervención
Las ventajas que se han demostrado para la ventilación controlada por presión son la
generación de presiones pico en la vía aérea más bajas 19,18, menor impacto sobre el
estado hemodinámico del paciente, la disminución del riesgo de barotrauma, mejor
oxigenación y optimización de la ventilación15. En los pacientes con EPOC estos efectos
podrían tener un impacto importante en la disminución de complicaciones respiratorias
postoperatorias ya que disminuiría la hipoxia, la respuesta inflamatoria local, lasobredistensión alveolar y haciendo parte de una ventilación protectora la aparición de
atelectasias.
Por qué es importante hacer esta revisión
Desde el punto de vista fisiológico el uso de la ventilación controlada por presión trae
ventajas importantes para los pacientes llevados a cirugía con ventilación mecánica
invasiva, sin embargo desconocemos si este tipo de ventilación trae desenlaces
clínicamente fuertes para recomendar el uso de este modo ventilatorio sobre el uso de la
ventilación controlada por volumen en pacientes que cursan con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y van a ser sometidos a una intervención quirúrgica.
OBJETIVO
Conocer el impacto que tiene la ventilación controlada por presión sobre las
complicaciones respiratorias de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica llevados a cirugía bajo anestesia general con ventilación mecánica invasiva y
establecer si se debe recomendar el uso de este modo ventilatorio por encima de la
ventilación controlada por volumen en la anestesia de los pacientes con EPOC que
requieren alguna intervención quirúrgica.METODOS
Criterios para la valoración de los estudios de esta
revisiónestrategia de búsqueda para la identificación de
los estudios
Se incluirían todos estudios controlados aleatorios realizados en pacientes con
diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica llevados a cirugía bajo
anestesia general que compararan la ventilación controlada por presión contra la
ventilación controlada por volumen
Estrategia de búsqueda para la identificación de los
estudios
Se realizó la búsqueda en las siguientes fuentes:
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of
Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, número 9), MEDLINE (desde
enero de 1980 hasta enero de 2013) y EMBASE (desde enero de 1980 hasta enero de
2013). Adicionalmente se realizó una búsqueda en Google académico para localizar
estudios publicados en fuentes no indexadas y una búsqueda en bola de nieve en las
referencias relevantes que resultaron de las búsquedas realizadas.
Se realizó la búsqueda con los términos: “COPD AND pressure ventilation AND
anesthesia AND postoperative pulmonary complications”,”pressure controlled ventilation
AND COPD AND (surgery or anesthesia)”,” pressure controlled ventilation AND (surgery
or anesthesia)”,”COPD AND (surgery OR anesthesia)”, COPD AND pulmonary
complications AND ventilation” y “volume controlled ventilation AND pressure controlledventilation AND (anesthesia OR surgery)”. No se aplicaron límites de idioma. En los
buscadores se utilizó un filtro de edad para limitar la búsqueda a estudios realizados en
población adulta (mayores de 18 años) y un filtro de tipo de publicación para encontrar
ensayos clínicos y ensayos clínicos aleatorizados. Luego se eliminó el filtro de tipo de
publicación
Recolección de datos y análisis estadístico
Se examinaron los títulos y resúmenes de las publicaciones identificadas a través de las
búsquedas electrónicas, para obtener una lista de posibles estudios relevantes.
Resultados
No se encontró ningún artículo que comparara la ventilación controlada por presión y la
ventilación controlada por volumen en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica sometidos a anestesia general.
Discusión
El paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que va a ser sometido a
una intervención quirúrgica y que necesita soporte ventilatorio invasivo esta
expuesto a los efectos deletéreos de la presión positiva no sólo sobre la función
respiratoria y cardiovascular sino que la lesión pulmonar inducida por el ventilador
que se ha documentado sobre todo en pacientes con patologías pulmonares
secundaria a la respuesta inflamatoria generada, aumenta el riesgo de lascomplicaciones postoperatorias siendo más alto cuando la cirugía tiene una
duración mayor de 5 horas 17,18. Por otro lado los pacientes con EPOC tienen
mayor riesgo a la sobredistensión alveolar, generación de auto PEEP y alteración
de la relación ventilación perfusión que son los efectos habitualmente esperados
con la ventilación controlada por volumen convencional, en respuesta a esta
situación se han desarrollado varios trabajos cuya conclusión es que la
ventilación protectora con volúmenes corrientes más bajos y con la instauración
de PEEP bajo disminuye el impacto fisiológico del estrés mecánico que se
generaba con la ventilación convencional, disminuye la respuesta inflamatoria,
disminuye el riesgo de volutrauma, mejora la oxigenación y disminuye la aparición
de atelectasias que como ya se discutió es uno de los principales factores
desencadenantes de complicaciones respiratorias postoperatorias.
Estos hallazgos han permitido modificar el manejo ventilatorio de los pacientes en
su transoperatorio, pero aún nos falta avanzar en el conocimiento de nuevos
modos ventilatorios que han mejorado los desenlaces de los pacientes de las
unidades de cuidado intensivo que es el escenario donde se nutrido la evidencia
en este tópico. Los pacientes con EPOC que son llevados diariamente a las salas
de cirugía merecen un manejo acorde con su fisiopatología, se ha encontrado que
la ventilación con presión positiva intermitente puede agravar la hiperinsuflación
dinámica y producir el cierre prematuro de las vías aéreas pequeñas llevando a
una alteración importante de la relación ventilación perfusión, 1 y las
recomendaciones para su manejo son el uso de frecuencias respiratorias bajas,
ajustar la relación inspiración/espiración, controlar la PEEP intrínseca y disminuir
las presiones en la vía aérea; pero ¿no existirá un mejor modo ventilatorio para el
manejo de estos pacientes?.
En algunos trabajos se afirma que el modo ventilatorio controlado por presión con
un flujo en rampa descendente tendría una potencial ventaja en la disminución de
la presión pico de la vía aérea, que en los pacientes con EPOC es determinante
en la generación de complicaciones postoperatorias, sin embargo esta hipótesisno se ha demostrado en un estudio aleatorio controlado que compare este modo
ventilatorio contra el convencional para que de pueda generar una
recomendación fuerte de su uso, con el agravante de que estas extrapolaciones
son derivadas de protocolos ventilatorios heterogéneos y se basan en variables
fisiológicas, no en desenlaces fuertes como variación en la mortalidad o
disminución de las complicaciones postoperatorias de esta población específica.
La ausencia de resultados en esta revisión sistemática es un claro espejo de la
falta de profundización que existe sobre la ventilación mecánica en anestesia
para grupos poblacionales específicos y se constituye en una invitación para que
se ahonde en el tema y podamos ofrecer a los pacientes un manejo más
fisiológico que se vea reflejado en el resultado de cada persona enferma que
requiera un procedimiento quirúrgico.
Conclusiones de los autores
No se cuenta con evidencia que recomiende el uso de la ventilación controlada
por presión por encima de la ventilación controlada por volumen en anestesia
para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La ausencia de
evidencia refleja la necesidad de profundizar en el manejo ventilatorio de los
pacientes llevados a cirugía con situaciones fisiopatológicas específicas como la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica para disminuir sus complicaciones
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