Epidemiologia y factores asociados a la recidiva de hernias incisionales de la pared abdominal. Experiencia de 10 años del servicio de cirugía general de un hospital de ii nivel de la ciudad de Bogotá, Colombia
Autor: Briceño Morales, Clara
Asesor: Caminos Pinzón, Jorge Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2016-01-16
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Las hernias incisionales son complicaciones frecuentes de las  laparotomías. Su incidencia varía entre el 12% y el 69% de acuerdo con el tiempo  de seguimiento y la presencia o no de factores de riesgo asociados. El porcentaje  de recurrencia de la hernia incisional tras su corrección es cercano al 54%. La  morbimortalidad asociada a este tipo de hernias no es despreciable, así como  tampoco lo son los costos que acarrea a los sistemas de salud.  Objetivo: Describir los factores de riesgo asociados a la primera recidiva de las  hernias incisionales de la pared abdominal.  Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de cohorte que analizó una  población de pacientes operados entre los años 2005 y 2015. Se exploró la  asociación entre la recidiva de la hernia incisional y las variables independientes  mediante el cálculo de riesgos relativos (RR), teniendo en cuenta como  significativo un valor de p  0,05. Se utilizó el programa de análisis epidemiológico  Epidat 3.1. Las variables predictivas para hernias incisionales se analizaron  mediante regresión logística.  Resultados: 120 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Se  encontraron dos variables con significancia estadística asociadas con una mayor  probabilidad de presentar recidiva de la hernia incisional: 1. Tener 45 años o más  (p = 0,026), y 2. Tener un IMC mayor de 30 kg/m2 (p = 0,045). No hubo asociación  entre la ISO, el tabaquismo o la urgencia de la cirugía, y la recidiva de la hernia  incisional.  Conclusiones: Es importante disminuir el riesgo de hernias incisionales en  pacientes sometidos a laparotomías, así como el número de reintervenciones  quirúrgicas tras la reparación de una eventración. Para lograrlo se deben optimizar  las condiciones preoperatorias de los pacientes, y emplear un enfoque de manejo  diferenciado guiado por la mejor evidencia disponible.

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES ASOCIADOS A LA RECIDIVA DE HERNIAS
INCISIONALES DE LA PARED ABDOMINAL. EXPERIENCIA DE 10 AÑOS DEL
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DE UN HOSPITAL DE II NIVEL DE LA
CIUDAD DE BOGOTÁ, COLOMBIA
CLARA BRICEÑO MORALES
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL
BOGOTÁ D.C.
2016
1EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES ASOCIADOS A LA RECIDIVA DE HERNIAS
INCISIONALES DE LA PARED ABDOMINAL. EXPERIENCIA DE 10 AÑOS DEL
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DE UN HOSPITAL DE II NIVEL DE LA
CIUDAD DE BOGOTÁ, COLOMBIA
CLARA BRICEÑO MORALES
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director:
Dr. RENÉ HAZBÓN
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL
BOGOTÁ D.C.
2016
2DEDICATORIA
A mi hermana, amor de mi vida y verdadera alma
gemela.
3AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Leonardo Herrera, jefe del servicio de cirugía general del Hospital San Blas,
de quién provino la idea de realizar este estudio. A Juan, Carolina y Lesly, internos
del hospital que me ayudaron con la recolección de datos.
A mis padres y hermana, por darle un espíritu más democrático a la investigación.
A mis compañeros de residencia, por persistir. Sin duda lo mejor que me queda de
estos cuatro años.
Por último, quiero darle las gracias a Jorge, mi novio, por nunca reprocharme los
desplantes que mi horario provocaba y darme la luz que tantas veces necesité.
4RESUMEN
Introducción: Las hernias incisionales son complicaciones frecuentes de las
laparotomías. Su incidencia varía entre el 12% y el 69% de acuerdo con el tiempo
de seguimiento y la presencia o no de factores de riesgo asociados. El porcentaje
de recurrencia de la hernia incisional tras su corrección es cercano al 54%. La
morbimortalidad asociada a este tipo de hernias no es despreciable, así como
tampoco lo son los costos que acarrea a los sistemas de salud.
Objetivo: Describir los factores de riesgo asociados a la primera recidiva de las
hernias incisionales de la pared abdominal.
Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de cohorte que analizó una
población de pacientes operados entre los años 2005 y 2015. Se exploró la
asociación entre la recidiva de la hernia incisional y las variables independientes
mediante el cálculo de riesgos relativos (RR), teniendo en cuenta como
significativo un valor de p < 0,05. Se utilizó el programa de análisis epidemiológico
Epidat 3.1. Las variables predictivas para hernias incisionales se analizaron
mediante regresión logística.
Resultados: 120 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Se
encontraron dos variables con significancia estadística asociadas con una mayor
probabilidad de presentar recidiva de la hernia incisional: 1. Tener 45 años o más
(p = 0,026), y 2. Tener un IMC mayor de 30 kg/m2 (p = 0,045). No hubo asociación
entre la ISO, el tabaquismo o la urgencia de la cirugía, y la recidiva de la hernia
incisional.
Conclusiones: Es importante disminuir el riesgo de hernias incisionales en
pacientes sometidos a laparotomías, así como el número de reintervenciones
quirúrgicas tras la reparación de una eventración. Para lograrlo se deben optimizar
las condiciones preoperatorias de los pacientes, y emplear un enfoque de manejo
diferenciado guiado por la mejor evidencia disponible.
Palabras claves: Hernia incisional, factores de riesgo, recurrencia.
5ABSTRACT
Introduction: incisional hernia is a common complication of laparotomies. Its
incidence ranges from 12% to 69% and depends on the presence or absence of
associated risk factors and follow-up time. Furthermore, the rate of recurrence of
incisional hernia after correction is approximately 54%, and the morbimortality
associated with it as well as its costs for health systems are not negligible.
Objective: to describe the risk factors associated with the first recurrence of
incisional hernia in the abdominal wall.
Materials and methods: a retrospective cohort study analyzing a population of
patients who had undergone surgery between 2005 and 2015. The association
between incisional hernia recurrence and the independent variables was explored
by calculating relative risks (RR) while considering a p-value < 0.05 as significant.
Additionally, the epidemiological analysis software, Epidat 3.1, was used, and the
predictive variables for incisional hernia were analyzed via logistic regression.
Results: a total of 120 patients complied with the inclusion criteria. Two statistically
significant variables were found to be associated with the probability of incisional
hernia recurrence: 1. Being 45 or older (p = 0.026), and 2. Having a BMI above 30
kg/m2 (p = 0.045). No association was found between incisional hernia recurrence
and surgical site infection (SSI), smoking or the surgery's degree of emergency.
Conclusions: it is important to reduce the risk of incisional hernia among patients
undergoing laparotomies. Likewise, the amount of surgical reinterventions after
eventration should also be reduced. To achieve this, the patients' preoperatory
conditions should be optimized and a particularized approach to management that
is guided by the best available evidence should be used.
Keywords: incisional hernia, risk factors, recurrence.
6CONTENIDO
RESUMEN………………………………………………………………………………....5
ABSTRACT………………………………………………………………………………...6
LISTA DE FIGURAS………………………………………………………………………9
LISTA DE TABLAS.................................................................................................10
1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………..11
2. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………13
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………………...14
4. OBJETIVOS…………………………………………………………………………...16
4.1 OBJETIVO GENERAL………………………………………………………16
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………………….16
5. MARCO TEÓRICO……………………………………………………………………17
6. DISEÑO METODOLÓGICO…………………………………………………………26
6.1 TIPO DE ESTUDIO………………………………………………………….26
6.2 POBLACIÓN…………………………………………………………………26
6.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN………………………………………………26
6.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN……………………………………………...26
6.5 CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA…………………………....26
6.6 RECOLECCIÓN DE DATOS……………………………………………….27
6.7 PLAN DE ANÁLISIS………………………………………………………...27
6.8 VARIABLES DE ESTUDIO Y DEFINICIÓN DE VARIABLES…………..27
7. HIPÓTESIS……………………………………………………………………………31
8. CONSIDERACIONES ÉTICAS……………………………………………………...32
9. CRONOGRAMA………………………………………………………………………33
710. RESULTADOS…………………………………………………..…………………..34
11. DISCUSIÓN………………………………………………………………………….40
12. CONCLUSIONES……………………….…………………………………………..47
13. RECOMENDACIONES……………………………………………………………..48
14. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………49
8LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Clasificación topográfica de la hernias incisionales de la pared
abdominal…………………………………………………………………………………17
Figura 2. Cuantificación del defecto herniario…………………………...……………17
Figura 3. Pirámide poblacional de los pacientes operados en el servicio de cirugía
general del Hospital de San Blas, Bogotá, 2005-
2015……………………………….............................................................................33
Figura 4. Distribución de los pacientes por antecedentes quirúrgicos……………..34
9LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Factores de riesgo asociados a la aparición de una eventración (hernia
incisional)…………………………………………………………………………………19
Tabla 2. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Hernias (ESH) para el
cierre de incisiones de la pared
abdominal....……………………………………….….................................................20
Tabla 3. Estratificación del riesgo de ocurrencia de un evento del sitio operatorio
en pacientes con hernias ventrales/incisionales, de acuerdo con el
VHWG…………......................................................................................................22
Tabla 4. Recomendaciones del VHWG en cuento a la técnica quirúrgica
(ventrales/incisionales)……………………………………………………………...22-23
Tabla 5. Materiales de refuerzo apropiados de acuerdo con la estratificación del
riesgo de los pacientes con ventrales/incisionales, según el VHWG………..…23-24
Tabla 6. Variables incluidas en el
estudio…………………………………………......................................................27-29
Tabla 7. Cronograma de trabajo……………………………………………...………..32
Tabla 8. Frecuencias y riesgo relativo para la reproducción de la hernia incisional y
las características demográficas y clínicas...…………………………………………37
Tabla 9. Frecuencias y riesgo relativo para la reproducción de la hernia incisional,
y las características quirúrgicas.........................................................................37-38
Tabla 10. Regresión logística para la reproducción de la hernia incisional............38
101. INTRODUCCIÓN
Las hernias incisionales son complicaciones frecuentes de las laparotomías. En la
literatura médica se reportan rangos de incidencia bastante amplios, los cuales
varían según el tiempo de seguimiento a los pacientes (12% a 69%)1 y la
presencia o no de otros factores de riesgo asociados a este evento, tales como:
infección del sitio operatorio, tabaquismo y obesidad, entre otros1. Por otra parte,
el porcentaje de recurrencia de la hernia incisional tras su corrección es cercano al
54%14.
Las hernias incisionales son un problema de salud pública. Contrario a lo
esperado como consecuencia del avance de la Medicina, y en particular de la
Cirugía General, la ocurrencia de esta complicación quirúrgica no viene en
descenso. La morbilidad asociada a las hernias incisionales impacta
significativamente la salud y calidad de vida de los pacientes que las padecen. La
afectación negativa de la imagen corporal es característica en los pacientes con
eventraciones1,31, las cuales, además, se relacionan con eventos médico-
quirúrgicos graves que incluso pueden poner en peligro la vida de las personas
(obstrucción, isquemia, perforación intestinal, entre otros). La tasa de mortalidad
estimada de las hernias incisionales es del 0,24%45.
Los costos para el sistema de salud que acarrea esta complicación quirúrgica no
son despreciables, sobre todo si se tiene en cuenta que del total de laparotomías
realizadas, alrededor del 30% requerirán la corrección de una hernia incisional13.
En Estados Unidos, por ejemplo, cada año más de 100 mil pacientes son
sometidos a la reparación de una hernia incisional1, y el impacto económico de
esta intervención quirúrgica (nuevo procedimiento quirúrgico, gastos en salud,
estancia hospitalaria, pérdida de la productividad laboral y escolar, etc.) es
también considerable31.
Lastimosamente, Colombia no cuenta con un sistema de registro en salud
eficiente, así como tampoco con estadísticas confiables que permitan calcular la
carga económica y social que traen para el país los distintos procedimientos
quirúrgicos, en especial las laparotomías y eventrorrafias, así como las eventuales
complicaciones que de ellos se derivan. Hasta donde se pudo revisar en la
literatura publicada en las bases de datos más importantes, no existen estudios
locales, con población autóctona, que describan los factores de riesgo asociados a
la aparición y recidiva de una hernia incisional. Es en este escenario donde el
presente estudio toma particular relevancia, y se constituye como una muy buena
herramienta inicial para evaluar y explorar un modelo de factores de riesgo
11relacionados con la primera recidiva de hernias incisionales de la pared
abdominal.
122. JUSTIFICACIÓN
Al revisar la literatura médica colombiana, no se encuentran publicaciones
recientes que analicen los factores de riesgo relacionados con la aparición de las
hernias incisionales de la pared abdominal. Tampoco se han publicado en
Colombia investigaciones que busquen encontrar aquellos factores de riesgo
directamente vinculados con la recidiva de las hernias incisionales, en pacientes
locales.
Se planteó entonces, con este proyecto de investigación, intentar identificar
aquellos factores asociados, tanto dependientes del paciente como de la técnica
quirúrgica empleada por el cirujano, con la primera recidiva de una hernia
incisional de la pared abdominal. El impacto directo o indirecto sobre estos
factores podría alterar el curso natural que hasta el momento viene presentando
esta enfermedad en el país.
133. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En cirugía general, el acceso a la cavidad abdominal se realiza a menudo a través
de una incisión en la línea media. Este abordaje, utilizado tanto en cirugía de
urgencia como electiva, no sólo es rápido y sencillo, sino también seguro, debido a
la ausencia de grandes estructuras anatómicas que cruzan la línea media y a la
infrecuencia con que se lesionan músculos, nervios o vasos sanguíneos de la
pared abdominal con el empleo de esta incisión.
Las complicaciones de la herida quirúrgica han interesado desde siempre al
cirujano. La infección del sitio operatorio (ISO) es, sin duda alguna, la
complicación más hondamente estudiada y referida en la literatura mundial. La
ISO y la dehiscencia de la herida quirúrgica son los eventos de aparición temprana
e interés inmediato más importantes. Sin embargo, la hernia incisional es la
complicación tardía que genera más sufrimiento para el paciente y costos para el
sistema de salud1.
Aunque no se conoce con exactitud el número de laparotomías ni eventrorrafias
realizadas anualmente en Colombia, los registros internacionales reportan que las
hernias incisionales se presentan en el 2% a 11% de todas las laparotomías. No
obstante, la incidencia es aún mayor, cercana al 20%, en series con seguimiento a
largo plazo2.
Numerosos factores relacionados con el paciente y la técnica quirúrgica han sido
vinculados a la aparición y recidiva de las hernias incisionales. Circunstancias
como la edad y el índice de masa corporal del paciente al momento del
procedimiento quirúrgico, la urgencia de la cirugía o el grado de contaminación
durante la misma, son difíciles de modificar, aun cuando se trata de cirugías
electivas y en países desarrollados. Sin embargo, el aspecto técnico puede ser
parcial o totalmente dependiente y controlado por el cirujano, como es el caso de
la elección del material de sutura que se va a emplear para el cierre de la pared
abdominal y la calidad de la técnica quirúrgica utilizada.
Recientes estudios clínicos muestran que la calidad de la técnica quirúrgica es un
factor determinante para el posterior desarrollo de complicaciones de la herida
quirúrgica, principalmente en incisiones que utilizan un abordaje por la línea
media. En la medida en que la técnica se encuentra dentro del control del cirujano,
la adherencia a las recomendaciones derivadas de estos estudios puede ayudar a
reducir sustancialmente la tasa de complicaciones de la herida quirúrgica, como es
el caso de la hernia incisional.
14De otro lado, aquellos factores dependientes del paciente deben ser analizados
cuidadosamente en el transoperatorio, de manera que se elijan las mejores
opciones terapéuticas disponibles en la actualidad para cada caso particular.
Estos factores de riesgo dependientes de los pacientes, servirán al cirujano para
advertir al paciente acerca de la probabilidad y riesgo de complicaciones, tanto
tempranas como tardías, que pueden presentarse en la herida quirúrgica, teniendo
en cuenta sus características bio-fisiológicas específicas.
154. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
• Describir los factores de riesgo asociados a la primera recidiva de las
hernias incisionales de la pared abdominal, en pacientes mayores de edad
tratados por el servicio de cirugía general del Hospital San Blas (Bogotá
D.C.), entre los años 2005 y 2015.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Caracterizar los paciente con hernias incisionales de la pared abdominal,
operados por el servicio de cirugía general del Hospital San Blas, de
acuerdo a variables demográficas y clínicas.
• Buscar la relación entre las características clínicas de los pacientes, y la
técnica quirúrgica utilizada por el cirujano, con la recidiva de hernias
incisionales de la pared abdominal.
• Explorar un modelo de factores relacionados con la primera recidiva de
hernias incisionales de la pared abdominal, en los pacientes estudiados.
165. MARCO TEÓRICO
El consenso de expertos de la Sociedad Europea de Hernias (EHS por sus siglas
en inglés) realizado en el año 2009, definió la hernia incisional o eventración como
“cualquier defecto adquirido de la pared abdominal anterior, con o sin protrusión
en el área de la cicatriz quirúrgica, evidente durante el examen físico o mediante
algún estudio imagenológico”3.
Durante el mismo consenso se trató de establecer una clasificación práctica y
aglutinadora para las hernias ventrales. Las dividieron por tanto en dos categorías
principales: 1. Hernias incisionales y 2. Hernias no incisionales o ventrales
primarias. Las hernias recurrentes y paraostomales fueron incluidas en la
categoría de hernias incisionales. Las variables relevantes utilizadas durante la
clasificación fueron la localización y el tamaño de la hernia (longitud y ancho). Se
dividió también la pared abdominal en dos zonas: línea media y lateral. La línea
media correspondiendo a la región comprendida entre los bordes laterales de
ambos músculos rectos abdominales, y la zona lateral abarcando la región
ubicada lateralmente a los bordes laterales de ambos músculos rectos.
De acuerdo con este consenso, las hernias ventrales primarias se clasifican según
su localización en hernias de la línea media (umbilicales y epigástricas) y hernias
laterales (lumbares y de Spiegel); y según su diámetro en pequeñas (inferiores a 2
cm), medianas (entre 2 y 4 cm) y grandes (superiores a 4 cm).
Por otra parte, la clasificación de las hernias incisionales es más compleja, ya que
el defecto puede comprometer varias regiones de la pared abdominal, incluso, una
hernia puede tener múltiples defectos. Para el caso de los defectos herniarios
adquiridos la pared abdominal es dividida en dos zona: 1. línea media y 2. lateral.
La zona de la línea media se subdivide a su vez en cinco regiones denominadas
con la letra M, correspondiendo M1 a la región comprendida entre el apéndice
xifoides y una línea ubicada 3 cm caudalmente (región subxifoidea), M3 a la región
comprendida 3 cm encima y 3 cm debajo del ombligo (región umbilical), y M5 a la
región comprendida entre el borde superior del pubis y una línea ubicada 3 cm
cefálicamente (región suprapúbica). M2 y M4 son las regiones comprendidas entre
las anteriores (epigástrica e infraumbilical, respectivamente). La zona lateral se
subdivide a su vez en 4 regiones denominadas con la letra L. Corresponde L1 a la
región subcostal, L2 a la región comprendida entre la extensión lateral de los
límites de M3, L3 a la región iliaca y L4 a la región lumbar, ubicada lateral a las
anteriores y posterior a la línea axilar anterior.
17En cuanto al tamaño, a diferencia de las hernias primarias, en las hernias
incisionales se debe tener en cuenta tanto la longitud como el ancho del defecto,
ya que, por lo general, este defecto es asimétrico. Para el caso de hernias con
defectos múltiples, el tamaño se estima con respecto al defecto herniario mayor.
En esta clasificación, el tamaño se denominan con la letra W (width en inglés,
ancho), correspondiendo W1 a las hernias inferiores a 4 cm, medianas a las
comprendidas entre 4 y 10 cm y grandes a las superiores a 10 cm3.
Figura 1. Clasificación topográfica de la hernias incisionales de la pared
abdominal.
Fuente: Consenso de expertos de la Sociedad Europea de Hernias (EHS) 2009.
Figura 2. Cuantificación del defecto herniario.
Fuente: Consenso de expertos de la Sociedad Europea de Hernias (EHS) 2009.
18La hernia incisional es una complicación frecuente de la laparotomía mediana y de
otras incisiones de ingreso a la cavidad abdominal. A pesar de los importantes
avances que ha tenido la cirugía general, la tasa de hernias incisionales continúa
estando muy por encima de valores aceptables4. A comienzos de los años 70,
Jean Rives y René Stoppa, dos de los máximos exponentes de la técnica
quirúrgica moderna de la cirugía de pared abdominal, describieron los principios
básicos de las plastias sin tensión para reparar las hernias de la pared abdominal
e inguinales, respectivamente5,6. Se han reportado índices de recurrencias
menores al 1% en las hernias inguinales, y del 2% al 5% para las hernias
incisionales, con el seguimiento juicioso de las técnicas quirúrgicas propuestas por
estos dos autores. De forma resumida, los principios a los que hacen referencia
Rives y Stoppa se basan en la colocación de material protésico en el espacio
preperitoneal o retromuscular, con lo que se obtiene un efecto de tapón, se
endurece el peritoneo y la presión abdominal se redistribuye sobre el anillo
herniario (principio de Pascal)7,8.
Por otro lado, la corrección de las hernias incisionales es aún controversial y
problemática, con una frecuencia de recidiva que oscila entre el 5% y el 63%,
dependiendo del tipo de reparación usada9.
La hernia incisional puede causar dolor, encarcelación (6-15%) o estrangulación
(2%)10, y lesión intestinal (5% sin malla previa y 20% con malla previa)11. Es la
complicación tardía más frecuente de la laparotomía, con una relación 2:1 sobre la
obstrucción intestinal. Es también la indicación más frecuente de reintervención
quirúrgica, con una relación 3:1 sobre la obstrucción por bridas del intestino
delgado9.
En los últimos años, el entendimiento de la fisiopatología de la hernia incisional, y
las propiedades fisiológicas, dinámicas y funcionales propias de la pared
abdominal, ha ayudado a comprender mejor la causa de la aparición de las
eventraciones.
En el desarrollo de las hernias incisionales se han implicado varios factores de
riesgo relacionados con el paciente. A saber: tabaquismo, obesidad, enfermedad
aneurismática abdominal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sexo
masculino, distención abdominal, falla respiratoria postoperatoria, infecciones
múltiples sobre una misma cicatriz quirúrgica y factores asociados a una mala
cicatrización (diabetes, uso de corticoides, ictericia, edad avanzada, enfermedad
maligna y desnutrición) (Tabla 1). Muchos de estos factores pueden contribuir con
la aparición de una hernia incisional, y aún más la sumatoria de varios de ellos.
Sin embargo, un único factor no ha demostrado una asociación tan constante que
pueda declararse verdaderamente etiológica9.
19Tabla 1. Factores de riesgo asociados a la aparición de una eventración (hernia
incisional).1,4,9
Sobrepeso.
Sexo masculino.
Distención abdominal.
Falla respiratoria postoperatoria.
Infecciones múltiples sobre la misma cicatriz quirúrgica/ ISO:
Cirugía gastrointestinal.
Cirugía de urgencia.
Tiempos quirúrgicos prolongados (2 o más horas).
Tensión excesiva.
Suturas trenzadas.
Dos o más líneas de sutura/planos
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Enfermedad aneurismática abdominal.
Tabaquismo.
Factores asociados a mala cicatrización (diabetes, uso de corticoides, ictericia, edad
avanzada, enfermedad maligna y desnutrición).
Técnica quirúrgica:
Afrontar NO sólo la aponeurosis muscular.
Distancia de los puntos a los bordes aponeuróticos (8 mm o más) y entre sí (5 mm o
más).
Suturas de absorción rápida.
Relación entre la longitud de la herida y la longitud de la sutura menor a 4.
Por otro lado, como contribuyentes en la formación de la mayoría de las hernias
incisionales, las únicas hernias iatrogénicas que existen, se pueden identificar
claros errores técnicos por parte del cirujano al momento del cierre de la herida
abdominal. El cierre bajo tensión da lugar a isquemia de la aponeurosis muscular,
con el posterior debilitamiento de la pared abdominal y la consecuente aparición
de una hernia. A la aparición de hernias incisionales también se han asociado
fuertemente otros factores técnicos como la mala calidad del material de sutura o
la falta de disponibilidad de este durante el procedimiento quirúrgico, la poca
precisión y relación entre el largo de la sutura y la incisión practicada, o la desigual
distancia de las lazadas entre sí y con respecto a los bordes aponeuróticos, entre
otros12.
El reconocimiento de la función dinámica de la pared abdominal, junto con el
desarrollo vertiginoso de nuevos materiales de sutura, han llevado a refinamientos
técnicos y a la aceptación de importantes principios que son necesarios para una
reparación exitosa de la pared abdominal tras una primera intervención
quirúrgica9. A este respecto, la ESH estableció en 2014 unas guías de manejo
para el cierre de las incisiones de la pared abdominal. Estas guías dictaminan
algunos principios básicos y elementales que debería tener en cuenta todo
20cirujano al momento de realizar un cierre primario de una herida abdominal,
principalmente validados en cirugía electiva, con el fin de reducir la probabilidad de
aparición de una hernia incisional (Tabla 2).
Tabla 2. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Hernias (ESH) para el
cierre de incisiones de la pared abdominal.
RECOMENDACIÓN GRADO DE
RECOMENDACIÓN
En cirugía electiva, se recomienda realizar una sutura continua Fuerte
para el cierre de incisiones medianas de la pared abdominal.
Para el cierre de incisiones medianas de la pared abdominal, se Débil
sugiere realizar una única línea de sutura que involucre
exclusivamente la aponeurosis muscular
Durante el cierre de una laparotomía, NO se recomienda el Débil
cierre por separado del peritoneo.
Para el cierre de incisiones medianas de la pared abdominal, se Débil
sugiere una relación de 4:1 entre la longitud de la sutura vs la
longitud de la herida quirúrgica (suture to wound length ratio:
SL/WL).
Se sugiere emplear la técnica de pequeña lazada (5 x 5 mm Débil
entre punto y punto) para el cierre de incisiones medianas de la
pared abdominal
NO se recomienda el uso de material de sutura de absorción Fuerte
rápida para el cierre de incisiones medianas de la pared
abdominal en cirugía electiva.
Se sugiere el empleo de material de sutura de absorción lenta en Débil
lugar de material de no absorbible, para el cierre continuo de
incisiones medianas de la pared abdominal, en cirugía electiva.
Se sugiere el uso de sutura mono-filamentosa en el cierre Débil
continuo de incisiones medianas de la pared abdominal, en
cirugía electiva.
En cirugía de urgencia no hay datos suficientes que soporte NO
recomendaciones específicas sobre el material de sutura y la
técnica quirúrgica que debe emplearse.
No pueden hacerse recomendaciones concretas sobre el NO
material de sutura adecuado y la técnica quirúrgica ideal, para el
cierre de incisiones abdominales que NO sean medianas.
No pueden hacerse recomendaciones sobre el tamaño ideal de NO
la aguja de sutura, debido a la falta de datos al respecto.
Se sugiere la colocación profiláctica de malla tras la realización Débil
de una laparotomía mediana en pacientes de alto riesgo, con el
fin de disminuir el riesgo postoperatorio de desarrollar una hernia
incisional.
En cirugía laparoscópica se sugiere cerrar la aponeurosis Débil
muscular de todo puerto igual o mayor a 10 mm, si el paciente
presenta factores de riesgo para desarrollar una hernia
incisional. Considerar la colocación de malla en pacientes de alto
riesgo.
21Estudios clínicos han demostrado que una separación de los bordes
aponeuróticos de más de 12 mm durante el primer mes postoperatorio, es un
indicador casi absoluto de aparición de una hernia incisional, ya que el poder
regenerativo de la aponeurosis muscular es limitado y defectos mayores no son
salvables. La habilidad de la línea de sutura para mantener los bordes de la
aponeurosis en aposición durante el período postoperatorio temprano, es por lo
tanto fundamental para el desarrollo posterior o no de una hernia incisional de la
pared abdominal1.
Un defecto inicialmente pequeño en la herida quirúrgica puede desarrollarse
gradualmente como un sobresaliente en la pared abdominal, del cual el paciente
puede o no ser consciente, y eventualmente puede aparecer como una
protuberancia visible. Lo anterior muestra como el seguimiento postoperatorio de
los pacientes también afecta el tiempo con el cual una hernia incisional es
detectada. Si cualquier defecto palpable o protrusión en la herida quirúrgica se
considera como una hernia, menos del 10% se diagnosticarán tardíamente; es
decir, después de 5 a 10 años. Si un defecto palpable con una protuberancia se
considera como una hernia, el 30% aparecerán de forma tardía. Si la hernia se
define como una protuberancia visible en el seguimiento, más del 50% aparecerán
tardíamente6. Los estudios han demostrado que si se realiza un seguimiento
juicioso y cuidadoso de los paciente en el posquirúrgico y se tiene como definición
de hernia incisional la propuesta por la EHS en el 2009, el 50% de las recidivas de
las hernias se pueden detectar en el primer año del postoperatorio, el 75% a los 2
años, y el 90% a los 3 años. Estas observaciones implican principios técnicos en
el fracaso temprano de la herida quirúrgica y factores relacionados con el paciente
en el fracaso tardío de la herida12.
La presencia de una hernia incisional es indicación para su reparación
(eventrorrafia), ya que de no ser reparada, la hernia sólo aumentará de tamaño y
llevará a trastornos fisiológicos y psicológicos progresivos. Los objetivos de la
reparación de la hernia deben ser la prevención de la eventración visceral, la
incorporación del resto de la pared abdominal a la reparación, la provisión de
apoyo muscular dinámico y la restauración de la continuidad de la pared
abdominal sin tensión9.
Se calcula que en Estados Unidos se realizan cerca de 250.000 eventrorrafias al
año. Y aunque su indicación es clara y bien establecida, existen controversias
importantes con relación a la técnica de reparación quirúrgica, el reforzamiento
con malla y el tipo de material de sutura que debe ser empleado durante la
cirugía10. Una de las razones para la existencia de estas controversias es la falta
de documentos de consenso nacional e internacional basados en estudios
metodológicamente bien diseñados y comparables entre sí.
22En respuesta a lo anterior, han surgido a nivel mundial numerosos grupos de
investigación enfocados en hernias de la pared abdominal, los cuales buscan
desarrollar e implementar guías basadas en la evidencia que tengan como fin el
cuidado y tratamiento de los pacientes, en el escenario de la mejor práctica
médica posible. Es el caso del Grupo Estadounidense de Trabajo en Hernias
Ventrales (VHWG por sus siglas en inglés), el cual se ha creado con el objetivo de
evaluar nuevas tecnologías y técnicas aplicables a la cirugía de reparación de la
hernia incisional10.
Este grupo muestra un interés particular en estudiar las eventraciones como un
proceso complejo, tal como ocurre con otras enfermedades quirúrgicas. Es
entonces cuando la estratificación de los pacientes con hernias incisionales, de
acuerdo con el riesgo de ocurrencia de un Evento del Sitio Operatorio (surgical-
site occurrence, SSO por sus siglas en inglés), especialmente la infección del sitio
operatorio (ISO) y la recurrencia, toma gran importancia (Tabla 3)10.
Tabla 3. Estratificación del riesgo de ocurrencia de un evento del sitio operatorio
en pacientes con hernias ventrales/incisionales, de acuerdo con el VHWG.
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Pacientes de Paciente con Paciente potencialmente Paciente
bajo riesgo coomorbilidades contaminado infectado
*Bajo riesgo de *Fumadores *Antecedente de infección *Infección de
complicaciones *Obesidad de la herida quirúrgica la malla
*No *Diabetes *Presencia de estoma *Dehiscencia
antecedentes de *Inmunosupresión *Trasgresión del tracto séptica
infección de la *EPOC gastrointestinal
herida quirúrgica
Las recomendaciones basadas en la evidencia del VHWG, describen opciones
para la selección de la técnica quirúrgica más adecuada y los materiales de
refuerzo apropiados para un determinado tipo de paciente, teniendo en cuenta un
contexto específico. Dichas recomendaciones se presentan en las tablas 4 y 5,
respectivamente10.
Tabla 4. Recomendaciones del VHWG en cuento a la técnica quirúrgica
(ventrales/incisionales).
RECOMENDACIÓN FUERZA DE LA NIVEL DE EVIDENCIA
RECOMENDACIÓ EVIDENCIA
N
1. Reforzar la reparación de todas 1 A/B Burger et al
23las hernias incisionales. Espinosa-de-
los-Monteros
et al Luijendijk
et al.
2. Centralizar y re aproximar el 1 C De Vries
músculo recto del abdomen bajo Reilingh et al,
tensión fisiológica cuando sea Espinosa-de-
posible. los-Monteros
et al, Kolker et
al, opinión del
VHWG.
3. Reducir la carga biológica antes 1 B Mangram et
de la reparación. al, opinión del
VHWG.
4. Colocación del material de 2 B Awad et al,
reparación (malla): La técnica Espinosa-de-
Underlay es la recomendada tanto los-Monteros
en las cirugías abiertas como et al,
laparoscópicas. La técnica Overlay Korenkov et
sólo debe ser considerada cuando al , opinión del
se ha logrado una completa VHWG.
reaproximación de ambos lados de
la fascia.
5. En el contexto de un campo 1 C Opinión del
quirúrgico francamente VHWG.
contaminado, o en donde no es
posible lograr un adecuado control
del foco infeccioso, es apropiado
considerar posponer la reparación
de la hernia incisional.
Tabla 5. Materiales de refuerzo apropiados de acuerdo con la estratificación del
riesgo de los pacientes con ventrales/incisionales, según el VHWG.
GRADO RECOMENDACIÓN
1 Elección de material de reparación por las preferencias del cirujano y los
factores del paciente. 1C
2 Al aumento del riesgo de ocurrencia de eventos del sitio quirúrgico, se le
adicionaría el riesgo por el uso de material sintético permanente durante
reparación. Hay una potencial ventaja para refuerzo con material biológico.
1B
243 En términos generales, no se recomienda durante la reparación el uso de
material sintético permanente. Hay una ventaja potencial para el material
biológico de reparación. 1B
4 El material sintético de reparación no se recomienda. Debe considerarse el
uso de material biológico. 1A
Cuando el cirujano cuenta con los conocimientos teóricos y prácticos suficientes, y
los integra adecuadamente en su práctica profesional, ayuda a contribuir con una
vida más placentera, feliz y funcional para su paciente.
256. DISEÑO METODOLÓGICO
6.1 TIPO DE ESTUDIO
Estudio observacional descriptivo transversal analítico.
6.2 POBLACIÓN
Universo: personas operadas en la ciudad de Bogotá en el periodo 2005 -
2015
Población: personas operadas por el servicio de Cirugía General del
Hospital San Blas (Bogotá D.C, Colombia), durante los años 2005 a 2015.
Muestra: personas mayores de edad operadas por el servicio de Cirugía
General del Hospital San Blas (Bogotá D.C, Colombia), de una hernia
incisional de la pared abdominal, en el periodo comprendido entre los años
2005 a 2015.
6.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Pacientes mayores de edad operados por el servicio de Cirugía General del
Hospital San Blas, para la corrección inicial (primera corrección) de una
hernia incisional de la pared abdominal, entre diciembre de 2005 y
diciembre de 2015.
• Pacientes con abordajes quirúrgicos a través de una incisión en la línea
media, y aquellos con incisiones alternas en la pared abdominal
(paramediana, transversa, oblicua etc.).
6.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Pacientes llevados a cirugía para la corrección de hernias ventrales
primarias, hernias inguinales y hernias parostomales.
• Pacientes con dos o más correcciones quirúrgicas de una hernia incisional.
• Pacientes con abordajes laparoscópicos o mínimamente invasivos.
• Pacientes con datos incompletos o de baja calidad en la historia clínica.
6.5 CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA
No se realizó el cálculo del tamaño de la muestra, debido a que se incluyeron
todos los pacientes mayores de edad operados por el servicio de Cirugía General
del Hospital San Blas, para la corrección inicial (primera corrección) de una hernia
26incisional de la pared abdominal, en el periodo de tiempo comprendido entre
diciembre de 2005 y diciembre de 2015.
6.6 RECOLECCIÓN DE DATOS
La recolección de datos se realizó a través de registros administrativos,
estadísticos del Hospital y del servicio de cirugía y valorando las historias clínicas
de los pacientes que fueron operados en el periodo de estudio. Se recogió
información de variables demográficas, antecedentes médicos, quirúrgicos, tipo de
incisión, herida y técnica quirúrgica empleada por el cirujano tratante, entre otras.
6.7 PLAN DE ANÁLISIS
Se realizó un análisis estadístico en varias etapas según el tipo y distribución de
las variables. Se efectuó un análisis por grupos identificando las personas con o
sin recidiva de las hernias incisionales de la pared abdominal, de esta manera, se
pudo construir una relación entre esta variable de desenlace (dependiente) y las
variables independientes (sexo, edad, tipo de técnica quirúrgica, entre otros). Para
los análisis se utilizaron programas estadístico como Epidat 3.1 y SPSS versión
22.
El análisis estadístico se realizó en tres etapas:
Primera etapa o de análisis univariado, donde se calcularon frecuencias absolutas
y relativas para los datos de las variables cualitativas, y para las cuantitativas se
calcularon medidas de tendencia central y dispersión de acuerdo a su distribución.
(La normalidad de las variables se evaluó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov).
En la segunda etapa o de análisis bivariado, se exploró la relación entre la variable
dependiente (recidiva de las hernias incisionales de la pared abdominal) y las
variables independientes. Se calcularon estimadores como riesgos relativos (RR)
teniendo en cuenta que el intervalo de confianza del 95% fuera significativo o un
valor de p < 0,05.
En la tercera etapa o de análisis multivariado, se realizó una regresión logística
con metodología introducir (hacia adelante). Se seleccionaron las variables que
mostraron diferencias estadísticamente significativas en el análisis bivariado
(segunda etapa), para encontrar un modelo estadístico que muestre o explique la
asociación entre variables independientes y la recidiva de las hernias incisionales
de la pared abdominal.
Dentro del desarrollo del análisis se re-categorizaron diferentes variables entre
ellas la edad, la cual se tomó en diferentes escenarios, con el fin de evaluar
asociaciones por grupos de edades, y controlándose como factores de confusión.
27Para la variable índice de masa corporal (IMC) se siguieron las recomendaciones
de la Organización Mundial de la Salud.
Por último, se ajustó un modelo de regresión logística utilizando las variables que
fueron significativas en el análisis bivariado, para analizar la relación entre la
reproducción de la hernia incisional con las variables independientes. La variable
dependiente fue la recidiva de la hernia y las variables independientes fueron: 1. la
técnica quirúrgica de sutura absorbible, puntos continuos sin malla y sutura no
absorbible, puntos continuos y sin malla de refuerzo, 2. el índice de masa corporal
mayor de 30 y menor o igual a 30, y 3. la edad, establecida como mayor de 45
años y de 45 años o menos.
6.8 VARIABLES DEL ESTUDIO Y DEFINICIÓN DE VARIABLES
Las variables incluidas en el estudio fueron:
Tabla 6. Variables incluidas en el estudio.
VARIABLE DEFINICIÓN NATURALEZ NIVEL DE UNIDAD DE
A MEDICIÓN MEDIDA
Sexo Corresponde al Cualitativa Nominal 1: Hombre
sexo del paciente 2: Mujer
por genotipo.
Edad Años cumplidos Cuantitativa Razón Años
basados en la
fecha de
nacimiento, hasta
la fecha de
inclusión al estudio.
Índice de Medida de Cualitativa Ordinal 1: Normal
masa corporal asociación entre el 2: Sobrepeso
peso y la talla de 3: Obesidad leve
un individuo. 4: Obesidad media
5: Obesidad
mórbida
Infección del Infección de la Cualitativa Nominal 1: Si
sitio operatorio herida quirúrgica. 2: No
Antecedente Resistencia Cualitativa Nominal 1: Si
de persistente del flujo 2: No
enfermedad de aire en las vías
pulmonar aéreas inferiores.
obstructiva
crónica
Antecedentes Paciente fumador Cualitativa Nominal 1: Si
de tabaquismo actual o en 2: No
cualquier momento
de su vida.
Antecedente Paciente Cualitativa Nominal 1: Si
28de diabetes diagnosticado con 2: No
mellitus insuficiencia en la
producción
endógena de
insulina, o
resistencia
periférica a la
acción de esta
hormona.
Antecedente Paciente con Cualitativa Nominal 1: Si
de empleo de patología médica 2: No
corticoides que requirió el uso
frecuente de
corticoides.
Antecedentes Paciente con índice Cualitativa Nominal 1: Si
de de masa corporal 2: No
desnutrición menor a 18.
Tipo de cirugía Indica si la cirugía
se hizo de forma 1: Electiva
Cualitativa Nominal
programada o de 2: Urgencia
forma urgente
Técnica Tipo de material y Cualitativa Nominal 1:Sutura continua
quirúrgica maniobras absorbible con
quirúrgicas malla, 2: Sutura
empleadas durante continua absorbible
el procedimiento. sin malla, 3: Sutura
continua NO
absorbible con malla
4: Sutura continua
NO absorbible sin
malla, 5: Sutura
separada absorbible
con malla, 6: Sutura
separada absorbible
sin malla, 7: Sutura
separada NO
absorbible con
malla, 8: Sutura
separada NO
absorbible sin malla
Tipo de herida Se define como el Cualitativa Nominal 1: Limpia
quirúrgica tipo de herida de 2:Limpia/contamina
acuerdo con la da 3: Contaminada
contaminación 4: Sucia/infectada
microbiana
existente durante el
acto quirúrgico.
Antecedente Cirugía previa por Cualitativa Nominal Categórica
quirúrgico la cual el paciente
sufrió la hernia
29incisional
inicialmente.
1: Distención
Complicacione Implica una
abdominal
s alteración en la
Cualitativa Nominal 2: Falla respiratoria
postoperatoria evolución normal
3: Infección del sitio
s posterior la cirugía
operatorio
Reproducción Implica la Cualitativa Nominal 1:Si
reaparición de la 2: No
hernia incisional
después del
procedimiento
quirúrgico inicial
La variable edad fue recategorizada de diferentes maneras: como pacientes de
edades iguales, menores y mayores de 40, 45, 50 y 60 años.
Se realizó lo mismo con la variable de peso y se calculó el Índice de Masa
Corporal (IMC), el cual se clasificó según las recomendaciones de la Organización
Mundial de la Salud:
Bajo peso: <18,50 kg/m2
Normal: 18,5-24,9 kg/m2
Sobrepeso: 25,0-29,9 kg/m2
Obesidad leve: 30,0-34,9 kg/m2
Obesidad media: 35,0-39,9 kg/m2
Obesidad mórbida: ≥40 kg/m2
307. HIPÓTESIS
• Los pacientes llevados a cirugía de forma electiva tienen menor riesgo de
recidiva de las hernias incisionales de la pared abdominal.
• Los pacientes con índice de masa corporal menor de 30 kg/m2 tienen
menor riesgo de recidiva de las hernias incisionales de la pared abdominal.
• Los pacientes en los cuales se realiza un cierre del defecto herniario de la
pared abdominal, utilizando una sutura no absorbible continua, tienen
menor riesgo de recidiva de las hernias incisionales.
318. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Esta investigación se clasifica como una Investigación sin riesgo de acuerdo con la
resolución 8430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud de la República de
Colombia: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación
documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención
o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o
sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se
consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los
que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.
Para los fines de esta investigación no fue necesario conocer, conservar, archivar
ni publicar el nombre de los pacientes incluidos en el estudio, ni tampoco su
identificación u otros datos personales. Los datos de recolección inicial y aquellos
obtenidos tras el análisis estadístico final fueron incluidos en una tabla de Excel
que contenían exclusivamente las variables en estudio e investigación por lo que
en ningún caso los datos personales pudieron identificar los participantes del
estudio. A estas tablas de consolidación de la información sólo tuvo accesos los
participantes del estudio.
Tal y como lo establece la anteriormente nombrada resolución 8430 de 1993 en su
artículo 5, este estudio tiene como fin primordial mantener el respeto por la
dignidad y la protección de los derechos y bienestar de los pacientes analizados
en la investigación.
La mayor parte de la información utilizada fue recolectada a partir de las historias
clínicas de la institución en la que se realizó la investigación.
Se obtuvo consentimiento informado verbal del paciente o sus familiares cuando
se solicitaron los datos faltantes en la historia clínica vía telefónica. Por otra parte,
por tratarse de una investigación clasificada como sin riesgo, no fue necesario
obtener un consentimiento informado para el análisis retrospectivo de los datos
consignados en la historia clínica de los pacientes, teniendo en cuenta que no se
realizaron modificaciones en cuanto a sus variables biológicas o factores de
riesgo.
Los participantes de esta investigación declaramos no tener conflictos de interés
relacionados con los asuntos o temáticas inherentes al estudio a realizar.
329. CRONOGRAMA
Tabla 7. Cronograma de trabajo.
2015 2016 2017
ACTIVIDAD
Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sept Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun
Recolección de información
Análisis estadístico
Elaboración del documento final
Publicación de resultados
Total
3310. RESULTADOS
Se analizaron los datos de 120 pacientes que fueron operados por el servicio de
Cirugía General del Hospital San Blas entre los años 2005 y 2015. El 60% (72) de
los pacientes correspondieron a mujeres. El promedio de edad general fue de 53
años (D.E. ±15,5). En hombres, el promedio de edad fue de 53,7 años, siendo el
principal grupo etáreo el comprendido entre los 60 y 64 años. En las mujeres, el
promedio de edad fue de 54,0 años, con el mayor número de pacientes en edades
entre los 50 y 54 años (figura 1).
Figura 1. Pirámide poblacional de los pacientes operados en el servicio de cirugía
general del Hospital de San Blas, Bogotá, 2005-2015.
Fuente: Hospital de San Blas.
El 15,2% de los pacientes se encontraba con un peso normal al momento de la
intervención quirúrgica (18,5 a 24,9 kg/m2), un 25,8% presentaba sobrepeso, y un
30,3% obesidad leve al momento de la cirugía. En cuanto a los antecedentes
personales, el 18,3% de los pacientes fumaba o tenía antecedentes de
tabaquismo, el 12,5% tenía diagnóstico de EPOC y el 10,0% de diabetes mellitus.
La colecistectomía por laparotomía mediana fue la causa de la hernia incisional en
34el 24,2% de los pacientes intervenidos. No se encontraron eventraciones
secundarias a colecistectomías por incisiones alternas (incisión de Kocher o
colecistectomía laparoscópica).
Los demás pacientes incluidos en esta investigación tenían como antecedente
quirúrgico responsable de la hernia incisional que se reparó, una de las siguientes
cirugías: laparotomía por abdomen agudo (17,5%), otra indicación de laparotomía
(16,7%), laparotomía por trauma (15,0%), cesárea por laparotomía mediana
(14,2%), histerectomía por laparotomía mediana (7,5%) o apendicectomía por
incisión de Rockey Davis (5%). El 70,0% de las cirugías se programaron de forma
electiva, es decir, los pacientes asistieron remitidos desde la consulta externa. Las
cirugías ginecológicas en su conjunto fueron responsables del 21,7% de todas las
hernias incisionales corregidas. Por otra parte, sólo el 5% de las eventraciones se
produjeron en pacientes con incisiones no medianas (incisión de Rockey Davis
exclusivamente).
Figura 4. Distribución de los pacientes por antecedentes quirúrgicos.
Colecistectomia por laparotomia 24,2
Laparotomia por abdomen agudo 17,5
otra indicacion laparatomia 16,6
laparotomia por trauma 15
cesarea por laparotomia mediana 14,2
Histeroctomia por laparatomia mediana 7,5
apendicetomia por incisoon de Rockey Davis 5
0 5 10 15 20 25 30
En cuanto a la técnica quirúrgica empleada para la corrección de la eventración,
en todos los casos se realizó un cierre del defecto herniario afrontando ambos
bordes aponeuróticos (a nivel de la línea media del abdomen para el caso de las
incisiones medianas). No obstante, el material de sutura utilizado, la técnica de
cierre (puntos continuos o separados) y la colocación o no de malla de refuerzo,
varió entre los pacientes del estudio. Dentro de los aspectos de la técnica
quirúrgica utilizada, se encontró que en un 28,3% de los casos los especialistas
emplearon material de sutura absorbible, puntos continuos y no reforzaron con
malla el cierre del defecto herniario. La segunda técnica quirúrgica más frecuente
consistió en la utilización de material de sutura absorbible y puntos separados,
también sin el uso de malla de refuerzo (27,5%). En tercer lugar, con un 21,7% de
los pacientes sometidos a esta técnica, estuvo la utilización de sutura absorbible,
35puntos continuos y malla de refuerzo. En todos los casos en los cuales se reforzó
el cierre de la pared abdominal con malla, la posición de este material protésico
fue sobre la aponeurosis del músculo oblicuo mayor (técnica onlay).
Por otra parte, en el 82,5% de los casos se trató de procedimientos con heridas
quirúrgicas limpias, seguida por heridas limpias-contaminadas (14,2%). Como
complicaciones postoperatorias principales se encontraron la infección del sitio
operatorio (ISO) y la distención abdominal, presentes en el 11,7% (14) y 10,0%
(12) de los casos, respectivamente. La reproducción de la hernia incisional se dio
en el 17,5% (21) de los pacientes (Tabla 7).
Tabla 7. Características de los pacientes operados por el servicio de cirugía
general del Hospital San Blas, para la corrección inicial (primera corrección) de
una hernia incisional de la pared abdominal (2005-2015).
Variable n %
Sexo
Mujeres 72 60,0
Hombres 48 40,0
Edad
< 45 años 34 28,3
45 años o más 86 71,7
Índice de masa corporal
Bajo peso 3 4,5
Normal 10 15,2
Sobrepeso 17 25,8
Obesidad leve 20 30,3
Obesidad media 16 24,2
Obesidad mórbida 0 0,0
Antecedentes personales
Tabaquismo 22 18,3
EPOC 15 12,5
Diabetes mellitus 12 10,0
Empleo de corticoides 3 2,5
Desnutrición 2 1,7
Tipo de cirugía
Electiva 84 70,0
Urgencia 36 30,0
Técnica quirúrgica
Sutura absorbible, puntos continuos sin malla 34 28,3
Sutura absorbible, puntos separados y sin malla 33 27,5
Sutura absorbible, puntos continuos y con malla 26 21,7
Sutura no absorbible, puntos continuos y sin malla 10 8,3
Sutura no absorbible, puntos separados y sin malla 6 5,0
Sutura absorbible, puntos separados y con malla 5 4,2
Sutura no absorbible, puntos continuos y con malla 4 3,3
Sutura no absorbible, puntos separados y con malla 2 1,7
Tipo de herida quirúrgica
Limpia 99 82,5
Limpia/Contaminada 17 14,2
Contaminada 4 3,3
36Complicaciones postoperatorias
Infección del sitio operatorio 14 11,7
Distención abdominal postoperatoria 12 10,0
Falla respiratoria postoperatoria 3 2,5
Recidiva de la hernia incisional 21 17,5
Fuente: Hospital San Blas.
Al hacer el análisis de los pacientes que presentaron reproducción de la hernia
incisional, se encontró que esta complicación ocurrió esencialmente en personas
mayores de 45 años (90,5%). En el 61,9% (13) de los casos se trató mujeres, un
36,8% (7) de los pacientes padecía obesidad leve, seguida de obesidad media en
el 31,6% (6) de los casos. En cuanto a los antecedentes quirúrgicos de estos
pacientes, en el 38,1% (8) de los casos la cirugía de colecistectomía por
laparotomía mediana, fue la causal del defecto herniario inicial, mientras las
cirugías ginecológicas lo fueron en el 23,8% (5) de las pacientes afectadas. El
76,2% (16) de las operaciones que presentaron esta complicación se realizaron de
forma electiva, y un porcentaje igual (76,2%) correspondió a procedimientos con
heridas limpias. La técnica quirúrgica más utilizada por los cirujanos en los
pacientes que presentaron recidiva de la hernia incisional, fue aquella en la que se
empleó sutura absorbible, puntos separados y no se reforzó con material protésico
(malla) el cierre del defecto herniario, con un 23,8% (5) del total de los casos.
En lo relativo a las complicaciones postoperatorias presentadas por los pacientes
con posterior recidiva de la hernia incisional, caben resaltar que 19,0% (4) sufrió
infección del sitio operatorio, 14,3% (4) distensión abdominal y 4,8% (1) falla
respiratoria. (Tabla 8).
El análisis bivariado arrojó como resultado con significancia estadística, el hecho
de que la probabilidad de reproducción de la hernia incisional fue 74% menor en
los pacientes menores de 45 años, comparados con aquellos de 45 o más años (p
= 0,026). Por otra parte, el riesgo de recidiva fue 2,18 veces mayor en los
pacientes con un IMC mayor a 30 kg/m2 (p = 0,045). Finalmente, como hallazgo
con significancia estadística marginal, se encontró que los pacientes operados
utilizando una técnica quirúrgica que empleó una sutura no absorbible, puntos
continuos y en donde no se reforzó el defecto herniario con malla, tuvieron 3,4
veces mayor probabilidad de presentar reproducción de la hernia incisional,
comparados con aquellos a los cuales se les realizó una corrección del defecto
herniario recurriendo a una sutura absorbible, puntos continuos y sin malla de
refuerzo (IC95% = 1,03-11,2). No se encontraron asociaciones significativas
relacionadas con el sexo, los antecedentes personales o quirúrgicos, el tipo de
cirugía, de herida quirúrgica o de complicaciones postoperatorias por los pacientes
incluidos en el estudio (Tabla 8).
37Tabla 8. Frecuencias y riesgo relativo para la reproducción de la hernia incisional,
y las características demográficas y clínicas.
VARIABLES n=21 (%) RR (IC95%) p
Sexo
Mujeres 13 61,9 1,08 0,48-2,41 0,844
Hombres 8 38,1
Edad
45 años o más 19 90,5 3,75 0,92- 0,035
Menores de 45 años 2 9,5 15,25
Índice de masa corporal
Bajo peso 1 5,3 3,33 0,02-38,7 0,423
Normal 1 5,3 1
Sobrepeso 4 21,1 2,35 0,30- 0,621
18,22
Obesidad leve 7 36,8 3,5 0,49- 0,21
24,67
Obesidad media 6 31,6 3,75 0,52-26,7 0,19
Obesidad
IMC mayor a 30 12 63,2 2,18 0,98-4,84 0,045
IMC menor o igual a 30 7 36,8
Antecedentes personales
Antecedente de tabaquismo 1 4,8 0,22 0,03-1,57 0,118
Antecedente de EPOC 2 9,5 0,73 0,19-2,85 1,0
Antecedente de diabetes mellitus 4 19 2,11 0,85-5,26 0,22
Antecedentes de desnutrición 1 4,8 2,95 0,69-12,4 0,32
Antecedente de empleo de corticoides 0 0 1,08 0,18-6,50 1,0
IMC: Índice de Masa Corporal (kg/m2).
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
Fuente: Hospital San Blas
Tabla 9. Frecuencias y riesgo relativo para la reproducción de la hernia incisional,
y las características quirúrgicas.
VARIABLES n=21 (%) RR (IC95%) p
Antecedentes quirúrgicos
Colecistectomía por laparotomía mediana 8 38,1 2,3 0,34 -15,7 0,33
Otra indicación de laparotomía 5 23,8 2,18 0,30 - 0,39
15,43
Histerectomía por laparotomía mediana 3 14,3 2,9 0,39 - 0,24
21,34
Laparotomía por abdomen agudo 2 9,5 1,04 0,12 -8,65 0,96
Cesárea por laparotomía mediana 2 9,5 2,4 0,30 - 0,37
18,89
Laparotomía exploratoria por trauma 1 4,8 0,8 0,08 -7,63 0,84
Apendicectomía por Rockey Davis 0 0 1
Cirugía
Electiva 16 76,2 1,37 0,54 -3,45 0,49
Urgencia 5 23,8
Tipo de cirugía
General 16 76,2 0,88 0,35 -2,18 0,79
38Ginecológica 5 23,8
Complicaciones postoperatorias
Infección del sitio operatorio 4 19,0 1,78 0,69 -4,54 0,26
Distención abdominal postoperatoria 3 14,3 1,5 0,51 -4,35 0,43
Falla respiratoria postoperatoria 1 4,8 1,95 0,37 - 0,44
10,14
Tipo de herida quirúrgica
Limpia 16 76,2 0,99 0,15 -6,24 1,0
Limpia/Contaminada 5 23,8 0,52 0,07-3,55 0,637
Contaminada 0 0 1
Tipo de sutura
Sutura sin malla 14 66,7 1,12 0,49-2,54 0,784
Sutura con malla 7 33,3
Técnica quirúrgica
Sutura absorbible, puntos separados y sin malla 5 23,8 1,28 0,37-4,38 0,733
Sutura absorbible, puntos continuos sin malla 4 19,0 1
Sutura absorbible, puntos continuos y con malla 4 19,0 1,3 0,36-4,74 0,717
Sutura no absorbible, puntos continuos y sin malla 4 19,0 3,4 1,03-11,2 0,064
Sutura no absorbible, puntos separados y sin 1 4,8 1,41 0,18- 0,577
malla 10,59
Sutura absorbible, puntos separados y con malla 1 4,8 1,7 0,23- 0,516
12,31
Sutura no absorbible, puntos continuos y con 1 4,8 2,12 0,30- 0,445
malla 14,65
Sutura no absorbible, puntos separados y con 1 4,8 4,25 0,80- 0,261
malla 22,43
IMC: Índice de Masa Corporal (kg/m2).
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
Fuente: Hospital San Blas
En el análisis de regresión se incluyeron las variables que dieron significativas en
el bivariado más la que se consideró podría tener un efecto de confusión como la
variable sexo, encontrándose como significativa la variable de índice de masa
corporal (tabla 10).
Tabla 10. Regresión logística para la reproducción de la hernia incisional.
Variable OR Valor de p
ajustado
Edad 45 0,346 0,211
años
IMC 30 0,300 0,046
Sexo 0,834 0,775
3911. DISCUSIÓN
Existe suficiente evidencia sobre como cerrar una incisión en la línea media del
abdomen, para lograr una tasa aceptable de complicaciones de la herida
quirúrgica, especialmente de hernias incisionales1. Adicionalmente, la literatura
actual ha dado pautas importantes referentes al manejo que debe darse a estas
hernias adquiridas, con el fin de garantizar un reparo anatómico que disminuya el
riesgo de recurrencia, y permita el adecuado funcionamiento de la pared
abdominal10.
A pesar de lo anterior, las hernias incisionales continúan siendo una complicación
frecuente de las laparotomías. En Estados Unidos se realizan aproximadamente 4
millones de laparotomías al año, y 1 de cada 3 presenta como complicación tardía
una hernia incisional (2 a 30%)13. El porcentaje de recurrencia de la hernia
incisional tras su corrección es cercano al 50%14, cifra considerada como
inaceptablemente alta42.
Flum y cols, describieron una población de 10.822 pacientes sometidos a cirugía
de reparación de una hernia incisional. Los investigadores encontraron que la
media de edad fue de 58,7 años (D.E. ±15,6), y que el 64% de los pacientes eran
mujeres15. En esta investigación se obtuvieron hallazgos similares, la media de
edad de la población fue de 53 años (D.E. ±15,5), y el 60% de los pacientes
correspondieron a mujeres. Luijendijk y cols, por su parte, compararon los
desenlaces de realizar un reparo primario vs un reparo con malla en una población
correspondiente a 105 (58,1%) hombres y 76 mujeres (41,9%). Su investigación
arrojó que las edades promedio de los pacientes fueron de 63 y 57 años para cada
uno de los subgrupos del estudio (reparo primario vs reparo con malla
respectivamente)16.
Salvo que existan contraindicaciones médicas absolutas (expectativa de vida
menor de 1 o 2 años, cáncer metastásico, cirrosis hepática avanzada, enfermedad
cardiopulmonar severa y super-obesidad/IMC > 50 kg/m2)44, o el paciente rechace
la operación, se recomienda que toda hernia incisional sea corregida
quirúrgicamente tan pronto se detecte17. Si se opta por un manejo expectante el
riesgo de encarcelamiento y cirugía de urgencia se incrementa un 3% por año18.
Se calcula, de acuerdo con el estudio publicado por Beadles y cols, que en
Estados Unidos la tasa de corrección de hernias de la pared abdominal de
urgencia, incluidas las hernias incisionales, aumentó de 16 por 100.000
habitantes/año en 2001, a 19,2 por 100.000 habitantes/año en 201019. Dicha
investigación también demostró que para el caso puntual de las hernias
40incisionales, la tasa de cirugía de urgencia se mantuvo relativamente estable entre
las mujeres mayores, con un 24,9 y un 23,5 por 100.000 habitantes/año para los
años 2001 y 2010, respectivamente. Sin embargo, en hombres mayores la tasa de
corrección de hernias incisionales de urgencia aumentó de 7,8 a 32 por 100.000
habitantes/año para estos mismos años19.
La presente investigación arrojó un 30% de hernias incisionales reparadas de
urgencia. Una posible explicación para este alto porcentaje sería la condición de
vulnerabilidad en salud que tenían los pacientes (vinculados al Régimen
Subsidiado) participantes del estudio. Según Castel, la vulnerabilidad en salud se
define como una zona gris entre la afiliación y la desafiliación social completa20,
condición que Mario Hernández señala como una característica importante del
Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (SGSSS)21. En
Colombia, las barreras de acceso a los servicios de salud son constantes y
generan retraso o imposibilidad para la utilización de los servicios médicos21,22,23,
lo que finalmente se materializa en que los pacientes deban operarse de urgencia
(por que existen complicaciones asociadas: encarcelación, estrangulación,
obstrucción, entre otras) y no de forma electiva.
Los pacientes con hernias incisionales tienen un índice de masa corporal (IMC)
elevado. En la mayoría de los estudios la media oscila alrededor de los 33 kg/m2,
o son considerados como "obesos" de acuerdo con los estándares propuestos por
la OMS24. En este estudio se obtuvo una media de IMC de 29,6 kg/m2 para el total
de la población, y de 30,9 kg/m2 para los pacientes con recidiva de la hernia
incisional. Se encontró además que el 54,5% de los pacientes padecía algún tipo
de obesidad. Estos valores están por debajo de los reportado por otros
investigadores25,26. En una base de datos de más 2 millones de pacientes, el IMC
alto no sólo se asoció con una mayor probabilidad de desarrollar una hernia
incisional, sino también con un mayor riesgo de encarcelamiento de la hernia18.
Como la obesidad, el tabaquismo afecta los resultados de la corrección de las
hernias incisionales a través de múltiples mecanismos18. No sólo se asocia con el
desarrollo de tos crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y con
un aumento de la presión intra-abdominal, sino también con problemas
inmunológicos que dan como resultado una mala cicatrización de las heridas24. El
porcentaje de pacientes fumadores de esta investigación fue del 18,3%, muy por
debajo de lo reportado en otros estudios27,28.
La evidencia extraída a partir del estudio prospectivo realizado por Luijendijk y
cols, sugiere que el 25% de las todas las hernias ventrales (incluidas las hernias
incisionales) corregidas utilizando refuerzo con malla, recurrirán en los primeros 3
años16. Según esta misma investigación, la cifra alcanza un 50% si se efectúa un
41reparo primario (sin refuerzo con malla)16. Una tasa mucho más baja de
recurrencia fue encontrada por el estudio del Registro Internacional de Hernias
con Malla (IHMR por sus siglas en inglés) publicado en 2015. El IHMR analizó de
forma prospectiva las características demográficas, aspectos técnicos y resultados
de la reparación de las hernias incisionales de 878 pacientes, pertenecientes a 45
instituciones médicas de Europa y Norteamérica, quienes fueron seguidos por un
periodo de 24 meses (en el 78% de los pacientes). Los investigadores encontraron
una recidiva global del 5,1%29. Igualmente, diferentes estudios han sugerido que el
riesgo de recurrencia de la hernia aumenta con cada reintervención. Es así como
la investigación de Flum y cols concluyó que el 12,3% de los pacientes requirió al
menos una reintervención en los primeros 5 años después de realizada la cirugía
inicial15. Estos investigadores también reportaron una tasa de reintervención a los
5 años del 23,8% después de la primera reintervención, del 35,3% después de la
segunda, y del 38,7% después de la tercera intervención quirúrgica15.
Este trabajo encontró una tasa global de recidiva de las hernias incisionales del
17,5%, con recidivas específicas de 18,9% y el 16,8% para las correcciones
reforzados con malla y sin refuerzo, respectivamente. La explicación para haber
obtenido estos aparentes bajos porcentajes de recidiva en este trabajo, con
respecto al estudio de Luijendijk, podría tener relación con los siguientes hechos:
1. El trabajo de Luijendijk, aunque abarca un número similar de pacientes con
respecto a este estudio (181 vs 120), tenía un porcentaje de pacientes con
hernias ventrales primarias (idiopáticas o espontáneas) del 85%. Teniendo
en cuenta que científicamente se acepta que los pacientes que desarrollan
hernias ventrales primarias presentan alteración en la formación del
colágeno, y en el proceso de cicatrización30, los pacientes incluidos en el
estudio de Luijendijk habrían estado predispuestos (genéticamente) a
desarrollar una recidiva de la hernia ventral. Los pacientes de ambos
estudios no son pues comparables, y los resultados obtenidos por ellos no
se puedan extrapolar objetivamente al contexto puntual de esta
investigación.
2. El corto seguimiento que se realizó a los pacientes de este trabajo, incluso
menor a un año para el caso de aquellos operados en el 2015.
3. La falta de métodos complementarios para efectuar el diagnóstico de
recidiva de la eventración. En esta investigación se encontraron pocos
pacientes con visitas al médico luego de 2 años de llevarse a cabo la
intervención quirúrgica, y en la mayoría de los casos se diagnosticó la
recurrencia de la hernia mediante examen físico, lo que no descarta la
existencia de la misma.
42Es importante señalar que la Sociedad Europea de Hernias, en su “Guía para el
cierre de incisiones de la pared abdominal”, establece como recomendación fuerte
que los estudios que aborden la problemática de las hernias incisionales como
desenlace principal, sean prospectivos, con un seguimiento a sus pacientes de al
menos 24 meses (preferiblemente 36 meses), y que integren estudios de imagen
(ultrasonografía o tomografía) en el rastreo y detección temprana de la recidiva de
la hernia31.
El tiempo transcurrido desde la cirugía de corrección de la hernia hasta la
aparición de la recidiva, fundamental en el análisis de muchas de las
investigaciones revisadas, no fue posible establecerlo con precisión en la mayoría
de los pacientes de este estudio, por lo que esta variable no fue tenida en cuenta
durante el trabajo. Tampoco fue posible analizar el papel que desempeñó el
cirujano (como operador propiamente dicho) en la recidiva de la hernia incisional,
esto debido a que en el momento de la recolección de los datos no se consignó
quién fue el ejecutor del procedimiento. Haber contado con esta información
habría sido interesante, ya que evidencia extraída a partir del estudio de Aquina y
cols, sugiere que los cirujanos que realizan un promedio de 36 cirugías/año
(eventrorrafias/año) tienen tasas de reintervención más bajas (HR = 0,59; IC95% =
0,48-0,72), menores tiempos operatorios (tasa de incidencia (IRR) = 0,67; IC95%
= 0,64-0,71) y costos operacionales (IRR = 0.63; IC95% = 0,57-0,69)32.
Los resultados de esta investigación arrojaron dos variables con significancia
estadística asociadas con una mayor probabilidad de presentar recidiva de la
hernia incisional: 1. Tener 45 años o más (p = 0,026), y 2. Tener un índice de
masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2 (p = 0,045). Por otra parte, se encontró
una asociación no estadísticamente significativa, con un riesgo relativo (RR) 3,4
veces mayor de presentar recidiva de la hernia incisional, entre haber tenido un
cierre del defecto herniario con sutura no absorbible, puntos continuos y sin
refuerzo del defecto con malla, comparado con aquellos pacientes en los que se
utilizaron suturas absorbibles, puntos continuos y no se reforzó la corrección de la
hernia con malla (p = 0,064; IC95% = 1,03-11,2).
Al igual que en este estudio, la literatura mundial muestra un aumento de la tasa
de recurrencia de los pacientes obesos sometidos a reparación de una hernia
incisional24. En el trabajo de Sauerland y cols, por ejemplo, se encontró que el
riesgo de recurrencia de la hernia incisional sólo se vio afectado significativamente
por la obesidad (p = 0,03)33. Los investigadores demostraron que, incluso después
de controlar la influencia de la edad, el sexo, el tamaño de la hernia y la técnica
quirúrgica utilizada, la obesidad continuaba siendo un predictor significativo de
recidiva, con una razón de 1,10 por unidad de IMC33. Por su lado, Lin y cols,
obtuvieron una tasa de recurrencia de la hernia incisional del 27,1%, y
43descubrieron que los factores que afectaron de forma significativa esta tasa fueron
el sexo femenino (p = 0,02), la reconstrucción de una reparación anterior fallida (p
= 0,025) y un IMC de 35 kg/m2 (p = 0,004)34. De otro lado, una investigación
publicada en 2013 halló que un IMC superior a 30 kg/m2 era un factor predictivo de
complicaciones postoperatorias tempranas (p <0,05)35.
Contrario a lo reportado por otros investigadores36, en este estudio se encontró un
riesgo 3,4 veces mayor de presentar recidiva de la hernia incisional cuando se
realizó un cierre primario del defecto utilizando suturas no absorbibles, en
comparación con el uso de suturas absorbibles (IC95% = 1,03-11,2). La
investigación de Hodgson, por ejemplo, mostró menor frecuencia de hernias
incisionales en los pacientes en los que se utilizó sutura no absorbible para el
cierre de la pared abdominal (OR 0,68; IC 95% 0,52-0,87)37. A su vez, Rucinski y
cols obtuvieron que el empleo de sutura absorbible trenzada aumentaba
significativamente la frecuencia de las hernias incisionales (OR 1,93; IC 95% 1,35-
2,76)38. Finalmente, los trabajos de Riet y Weiland arrojaron que tras el cierre de
laparotomías utilizando suturas absorbibles, se presentó mayor frecuencia de
hernias incisionales (p = 0,001 y 0,0007, respectivamente)39,40, si se comparaba
con el uso de suturas no absorbibles. Los datos obtenidos al revisar la literatura, si
bien no hacen referencia específica al cierre primario de hernias incisionales, sino
al cierre de laparotomías, son comparables con los obtenidos durante esta
investigación, ya que para el cierre primario de la hernia incisional en los pacientes
de este trabajo, en todos los casos el cirujano realizó un afrontamiento de ambos
bordes aponeuróticos, como si se tratara de una incisión operatoria hecha por
cualquier otra indicación.
Otros datos de los estudios de Luijendijk y Burger, indican que todas las
reparaciones de hernias ventrales primarias e incisionales deben reforzarse con
algún tipo de material de protésico, incluso en pacientes jóvenes con hernias
pequeñas (de menos de 6 cm en su diámetro mayor)16,41. Los estudios de estos
investigadores mostraron que el uso de material de refuerzo protésico redujo a la
mitad la tasa de recurrencia, a corto (23% vs 46%, p = 0,005)16 y a largo plazo
(32% vs 63%, p < 0,001)41. El artículo publicado por Cassar mostró que la tasa de
recurrencia de la hernia incisional, tras un reparo con técnica abierta sin malla, se
encuentra entre el 31% y el 49%, mientras el reparo abierto con malla tiene tasas
de recurrencia que oscilan entre el 0 y el 10%42. El porcentaje de complicaciones
fue similar en ambos procedimientos42. Finalmente, un meta-análisis publicado por
Cochrane en el año 2008, concluyó que el reparo de la hernia incisional
empleando malla de refuerzo es superior al reparo primario exclusivo, en cuanto a
recurrencia se refiere, pero inferior cuando se considera la infección de la herida
quirúrgica14. Seis ensayos incluidos en este meta-análisis no proporcionaron
44pruebas suficientes sobre qué tipo de malla o en qué posición debería usarse (on
o sublay)14. Tampoco hubo pruebas suficientes para abogar por el uso de la
técnica de separación de componentes para la corrección de las hernias
incisionales14. Cabe señalar que en esta investigación no fue posible establecer
una asociación entre el reparo sin malla de refuerzo, y el aumento del riesgo de
reproducción de la hernia incisional (p = 0,784).
La infección del sitio operatorio (ISO), uno de los eventos que con mayor
frecuencia se asocia a la aparición y reproducción de las hernias incisionales, fue
del 11,7% en este estudio, cifra que está en el rango de lo reportado por otros
investigadores (4 a 16%)4. No obstante, a diferencia de lo registrado por Luijendijk
en su estudio, en donde el riesgo de recurrencia fue 4,3 veces mayor en pacientes
con ISO vs aquellos que no presentaron ISO (p = 0,007)16, en este trabajo no se
encontró una asociación positiva entre la infección de la herida quirúrgica y la
recidiva de la hernia incisional (p = 0,265).
Por otro lado, existe suficiente evidencia que apoya el hecho de que los pacientes
que son fumadores al momento de la cirugía, demuestran tener un riesgo
aumentado de ISO y reproducción de la hernia incisional43. En esta investigación,
sin embargo, no se notó una asociación estadísticamente significativa (p = 0,118)
entre los pacientes fumadores (actuales o que lo fueron en algún momento de su
vida) y la recidiva de la hernia incisional. Esto se debió probablemente al escaso
número de pacientes fumadores incluidos o identificados como tales en el estudio,
lo que a su vez pudiera estar en relación con la falta de consignación de los
antecedentes personales de los pacientes en las historias clínicas.
Teniendo en cuenta que este fue un estudio de carácter retrospectivo, no fue
posible obtener algunos datos de los pacientes que hubiera sido interesante
evaluar, lo que llevó a su exclusión de los análisis. En algunos casos fue necesario
excluir pacientes porque la información consignada en la historia clínica era
insuficiente o confusa. En otros, se encontraron descripciones quirúrgicas
escuetas en las que se hacía referencia a la corrección de la eventración con
frases como: “cierre de la pared abdominal por planos” y “cierre usual del defecto
herniario”. La falta de especificación en las notas operatorias de detalles técnicos
importantes, como el número de la sutura empleada en el cierre primario del
defecto herniario, la distancia de los puntos a los bordes aponeuróticos y entre sí,
el tipo y peso de la malla colocada como refuerzo (en los casos en que se utilizó),
y el tipo y número de sutura con la cual se fijó la misma, obligó a recategorizar la
variable de técnica quirúrgica teniendo en cuenta aspectos gruesos. No obstante,
es posible deducir que la malla empleada en todas las cirugías en las que se usó
fue de polipropileno, por tratarse el hospital San Blas de una institución de II nivel
de la red distrital, y que atiende personas del Régimen Subsidiado. Difícilmente las
45entidades públicas en Colombia disponen y ofrecen la colocación de mallas
biológicas. Los demás aspectos técnicos antes mencionados no pueden ser
inferidos, ya que varían considerablemente de acuerdo con las preferencias del
cirujano y no se detallan en la mayoría de las historias clínicas revisadas.
Finalmente, aunque esta investigación tiene varias limitaciones, entre ellas el
tratarse de un estudio retrospectivo, con un bajo número de pacientes y en
ocasiones información insuficiente extraída de las historias clínicas, es importante
recordar que se trata del primer trabajo colombiano, del que se tenga
conocimiento, que analiza los factores de riesgo asociados a la recidiva de las
hernias incisionales en pacientes locales.
4612. CONCLUSIONES
Se presentó recurrencia de hernia incisional en 17,5% de la población evaluada.
La colecistectomía por laparotomía mediana fue la causa de la hernia incisional en
el 24,2% de los pacientes intervenidos
La probabilidad de presentar una recidiva de la hernia incisional es menor en
pacientes más jóvenes, y su riesgo se incrementa al aumentar la edad. En este
mismo sentido, el riesgo de recidiva de la hernia es mayor si existe sobrepeso u
obesidad.
Es importante disminuir el riesgo de hernias incisionales en pacientes sometidos a
laparotomías, por la afectación que para la salud puedan generar en los pacientes
que las padecen. Esto requiere tener conceptos claros acerca de la fisiología de la
pared abdominal y las técnicas de cierre recomendadas en la actualidad.
Minimizar el número de reintervenciones quirúrgicas en pacientes con hernias
incisionales es igualmente clave, para lograrlo, se debe emplear un enfoque de
manejo diferenciado, guiado por la mejor evidencia médica disponible.
Se recomienda llevar a los pacientes en condiciones óptimas a la primera
reparación de la hernia, promoviendo el ejercicio, la pérdida de peso y el
abandono del hábito de fumar preoperatoriamente, y optimizando su estado
nutricional y el control de las enfermedades crónicas como la diabetes y el EPOC.
Una corrección inicial asertiva de la hernia incisional disminuirá morbilidades en el
paciente, aumentará su productividad, ahorrándole tiempo y dinero, y dará al
cirujano la satisfacción del deber cumplido. Cuando el cirujano cuenta con los
conocimientos teóricos y prácticos suficientes, y los integra adecuadamente en su
práctica profesional, ayuda a contribuir con una vida más placentera, feliz y
funcional para su paciente.
Los datos obtenidos a partir de este estudio permitirán hacer análisis preliminares
acerca de los riesgos que tiene los pacientes colombianos de desarrollar recidivas
de hernias incisionales, y podrán sentar las bases para otros estudios que quieran
abordar esta misma problemática. Los registros administrativos y las historias
clínicas analizadas en esta investigación no brindan elementos suficientes para
hacer una evaluación postoperatoria de los eventos quirúrgicos.
4713. RECOMENDACIONES
• Considerar variables de interés en el momento preoperatorio, tales como:
edad, tabaquismo y obesidad, para evaluar el riesgo de presentar algún
evento adverso en el posoperatorio.
• Consignar en la historia clínica la información pertinente de todos los
pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, de forma puntual,
precisa y completa.
• Llevar a cabo ensayos clínicos en la población colombiana, aleatorizados y
controlados, metodológicamente bien diseñados, que validen las
conclusiones extraídas a partir de este estudio. De esta forma, se podrán
generar recomendaciones apoyadas en la mejor evidencia científica
disponible, para la prevención y tratamiento quirúrgico de las hernias
incisionales de la pared abdominal.
• Desarrollar guías colombianas de práctica clínica que permitan estandarizar
el manejo y cierre de la pared abdominal, así como la corrección de las
hernias incisionales.
4814. BIBLIOGRAFÍA
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