Técnica de aclaramiento para dientes tratados endodónticamente con antecedentes de trauma dentoalveolar - reporte de caso
Autor: Mariño Poveda, Adriana Carolina
Asesor: Ramos Sánchez, Gisela (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La pigmentación, de un diente anterior no vital es una preocupación estética común  para muchos pacientes. Los dientes no vitales con decoloración están comprometidos,  debido a un trauma previo, caries y endodoncia.  Las opciones de tratamiento rehabilitador son invasivas y debilitan la estructura dental  remanente, cuestionando la viabilidad a largo plazo del diente. Este documento analiza  un enfoque más conservador para el tratamiento de los dientes con decoloración. El caso  clínico presenta una técnica de aclaramiento dentro / fuera de la corona dental,  utilizando la técnica de aclaramiento ambulatoria, para aclaramiento dental interno, con  perborato de sodio mezclado con peróxido de hidrogeno al 30% como agente aclarante y  peróxido de hidrogeno al 35% en el método de aclaramiento dental externo, en un diente  incisivo superior tratado endodónticamente y con antecedente de trauma dental de 5  años de evolución, de una paciente perteneciente a la clínica de posgrado de operatoria  dental estética de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia  (FOUN).  En el presente caso clínico no se obtiene el color base del diente, posiblemente por la  combinación de factores para los cuales el aclaramiento presenta una acción limitada  como son: el tiempo transcurrido desde que se presentó la pigmentación, el tono en la  pigmentación con valores bajos y con hue hacia el gris o rojo más que al amarillo y la  eventual pigmentación con medicamentos utilizados durante el tratamiento endodóntico.

TÉCNICA DE ACLARAMIENTO PARA DIENTES
TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE CON
ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
-REPORTE DE CASO
Adriana Carolina Mariño Poveda
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de odontología
Bogotá, Colombia
20014Técnica de aclaramiento para dientes tratados endodónticamente con
antecedentes de trauma dentoalveolar - reporte de caso
Adriana Carolina Mariño Poveda
Trabajo de grado presentado para optar al título de Especialista en Operatoria
Dental Estética
DIRECTOR: Dr. Germán Alvarado Pacheco
Especialista en Odontología integral del Adulto
CODIRECTOR: Dra. Gisella Ramos
Especialista en Operatoria Dental Estética
Magister en Materiales Dentales
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESPECIALIZACION EN OPERATORIA DENTAL ESTETICA
Bogotá D.C
2014Contenido IV
A mis padres por su entrega, amor y
compromiso, a mis hermanos y familiares por
su apoyo incondicional en cada etapa de mi
vida y a Dios gracias por su presencia de
forma especial en cada uno de ellos y en
cada persona que conocí durante mi estudio.
Adriana Carolina Mariño PovedaAgradecimientos
Esta sección es opcional, en ella el autor agradece a las personas o instituciones que
colaboraron en la realización del trabajo. Si se incluye esta sección, deben aparecer los
nombres completos, los cargos y su aporte al trabajo.
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mouse sobre la tabla de contenido y aparecerá el icono Actualizar Campos ( ), luego
aparecerá una ventana en la cual debe seleccionar la opción Actualizar toda la tabla.Resumen y Abstract VII
Resumen
La pigmentación, de un diente anterior no vital es una preocupación estética común
para muchos pacientes. Los dientes no vitales con decoloración están comprometidos,
debido a un trauma previo, caries y endodoncia.
Las opciones de tratamiento rehabilitador son invasivas y debilitan la estructura dental
remanente, cuestionando la viabilidad a largo plazo del diente. Este documento analiza
un enfoque más conservador para el tratamiento de los dientes con decoloración. El caso
clínico presenta una técnica de aclaramiento dentro / fuera de la corona dental,
utilizando la técnica de aclaramiento ambulatoria, para aclaramiento dental interno, con
perborato de sodio mezclado con peróxido de hidrogeno al 30% como agente aclarante y
peróxido de hidrogeno al 35% en el método de aclaramiento dental externo, en un diente
incisivo superior tratado endodónticamente y con antecedente de trauma dental de 5
años de evolución, de una paciente perteneciente a la clínica de posgrado de operatoria
dental estética de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia
(FOUN).
En el presente caso clínico no se obtiene el color base del diente, posiblemente por la
combinación de factores para los cuales el aclaramiento presenta una acción limitada
como son: el tiempo transcurrido desde que se presentó la pigmentación, el tono en la
pigmentación con valores bajos y con hue hacia el gris o rojo más que al amarillo y la
eventual pigmentación con medicamentos utilizados durante el tratamiento endodóntico.
.
Palabras clave: Agentes blanqueadores de dientes, blanqueamiento dental y
agentes blanqueadoresContenido VIII
Abstract
Staining of a non-vital frontal teeth is a common cosmetic concern for many patients. The
discolored non-vital teeth are compromised due to previous trauma and endodontics.
Rehabilitation treatment options are invasive and weaken the remaining tooth structure,
questioning the long-term viability of the tooth. This paper review a more conservative
aproach for the discolored teeth treatment.
The clinical case introduce an inner / outer whitenning technique on the tooth crown,
using the walking bleaching technique, for inner dental whitening, with a mixed solution of
sodium perborate with hydrogen peroxide 30% as bleaching agent, and hydrogen
peroxide 35% in the outer dental bleaching method, for an upper incisor teeth
endodontically treated with a history of dental trauma of 5 years of evolution, belonging
from a patient of the dental cosmetic clinic in the Dentistry Faculty of the Universidad
Nacional of Colombia (FOUN).
In the present clinical case the base color wasn´t achieved, possibly due to a combination
of factors where the bleaching process presents a limited action, such as: the time
elapsed from the pigmentation occurrence, pigmentation tone with low values and a gray
or red hue rather than a yellow hue, and eventually pigmentation related with medicinal
products used during endodontic treatment.
.
Keywords: "tooth bleaching agents", "tooth bleaching" and “agents whitening”Contenido IX
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
I. RESUMEN
II. OBJETIVOS
1. Objetivo General
1.1Objetivos específicos
III. MARCO TEÓRICO
1. Evaluación del color
2. Diagnóstico
3. Técnicas de aclaramiento dental
IV. PRESENTACION DEL CASO
1. Historia Clínica
1.1 Identificación del Paciente.
1.2 Motivo de Consulta.
1.3 Historia de la afección presente.Contenido X
1.4 Antecedentes médicos.
1.4.1 Médicos Personales
1.4.2 Médicos Familiares
1.5 Examen Físico.
1.6 Antecedentes estomatognáticos
1.7 Examen extraoral
1.8 Examen intraoral
1.9 Examen Dental
1.10 Examen Periodontal
2. Análisis Estético.
2.1 Armonía de la composición facial
2.2 Análisis Frontal
2.3 Análisis de perfil
2.4 Simetría horizontal
2.5 Simetría vertical
2.6 Análisis labial
2.7 Análisis de sonrisa
2.8 Análisis dentolabial
2.9 Análisis dental inicial
3. Hallazgos dentales
3.1 Análisis Maxilar superior e inferior
3.2 Análisis de oclusión
4. Diagnósticos
4.1 Ayudas Diagnósticas
4.2 Diagnósticos sistémicos
4.3 Diagnóstico Periodontal
4.4 Diagnóstico Dental
4.5 Diagnóstico Endodóntico
4.6 Diagnóstico Oclusal
4.7 Diagnóstico Articular presuntivoContenido XI
4.8 Diagnóstico Estético
5. Plan de tratamiento
5.1 Fase de Urgencia
5.2 Fase sistémica
5.3 Fase higiénica
5.4 Fase correctiva inicial
5.5 Fase de Reevaluación
5.6 Fase correctiva inicial
5.7 Fase de mantenimiento
6. Protocolo técnica de aclaramiento dental diente no vital
7. Evolución del tratamiento
V. CONCLUSIONESContenido XII
VI. REFERENCIAS
LISTA DE CUADROSContenido XIII
Cuadro 1. Antecedentes estomatognáticos
Cuadro 2. Medidas de tercios horizontales
Cuadro 3. Mediciones de tercios verticales
LISTA DE FIGURASContenido XIV
Figura 1. Foto frontal facial X
Figura 2. Comparación de hemicaras derecha e izquierda
Figura 3. Línea media facial, tercios faciales verticales y horizontales
Figura 4. Foto facial de perfil
Figura 5. Proporcion labial
Figura 6. Sonrisa inicial del paciente
Figura 7. Sonrisa media del paciente
Figura 8. Sonrisa final del paciente
Figura 9. Análisis dentolabial
Figura 10. Sextante anterior superior
Figura 11. Vista oclusal Maxilar superior
Figura 12. Vista oclusal Maxilar inferior
Figura 13. Vista frontal en oclusión
Figura 14. Oclusión lateral izquierda
Figura 15. Oclusión lateral derecha
Figura 16. Radiografía periapical diente 21
Figura 17. Toma de color diente 21 (Guía 3D-Master)
Figura 18. Vista palatina diente 21. Cavidad de acceso
Figura 19. Vista palatina diente 21. Selle sobre obturación
endodónticaContenido XV
Figura 20. Vista palatina diente 21.Aplicación de ionómero de vidrio
Figura 21. Vista palatina diente 21. Aplicación de agente aclarador
intracameral
Figura 22. Vista palatina diente 21.Selle temporal de cavidad de
acceso
Figura 23. Primer control, aclaramiento dental interno
Figura 24. Segundo control, aclaramiento dental interno
Figura 25. Tercer control, aclaramiento dental interno
Figura 26. Quinto control, aclaramiento dental externo diente 21.
Figura 27. Sexto control, aclaramiento dental externo diente 21.Contenido XVI
INTRODUCCIÓN
Los dientes son parte integral de la estética facial y están involucrados en una
compleja interacción social, cultural y psicológica. Para las personas con graves
decoloraciones, el aclaramiento puede ser un tratamiento importante y valioso
(1).
No existen pautas para el odontólogo de cuando llevar a cabo un aclaramiento o
un procedimiento operatorio tipo carilla. Por lo tanto, la opinión subjetiva del
paciente y el grado de satisfacción con el aclaramiento es decisiva (1).
El aclaramiento dental es una de las prácticas más comunes en odontología
estética. El aclaramiento de dientes no vitales es un tratamiento conservador paraContenido XVII
dientes pigmentados con previa obturación de conductos, al ser un procedimiento
con menos pérdida de tejido dental comparado con una técnica restaurativa, sin
embargo se debe evaluar la posibilidad de recidiva y de efectos indeseados como
la reabsorción radicular (1).
Los dientes tratados endodónticamente pueden presentar pigmentaciones en
diferentes grados de oscurecimiento, con intensidad variable, debido al agente
causal, entre los cuales encontramos: la simple perdida de vitalidad pulpar, la
presencia de residuos necróticos retenidos en los túbulos dentinarios, productos
provenientes de un eventual extravasamiento sanguíneo, medicamentos
endodónticos y/o cementos para obturación en endodoncia, etcétera. El grado de
pigmentación se relaciona con la eficacia del tratamiento (2)(3)(4).
Los agentes blanqueadores más utilizados, son soluciones acuosas con
diferentes concentraciones de peróxido de hidrógeno, peróxido de carbamida y
perborato de sodio. El perborato de sodio y el peróxido de carbamida utilizados
para aclaramiento intracoronal se degradan liberando bajas concentraciones de
peróxido de hidrógeno (2). Sin embargo, el uso de peróxido de hidrógeno ha
perdido aplicabilidad clínica, debido a la asociación con reabsorción cervical
externa, en dientes tratados endodónticamente (2). Contrariamente, el perborato
de sodio se reconoce como una sustancia más segura y fácil de controlar, por lo
que se considera el agente de elección en el aclaramiento dental intracameral
(4)(1). Es por esto que es el material aclarante escogido para estudio en el
presente caso clínico (4).
El perborato de sodio se lo encuentra en una presentación de polvo blanco
cristalino e inodoro que al disolverse en agua, la colorea de rosa pálido o fuerte,
según la temperatura. Es altamente soluble en agua y saliva y tiene gran poder
antiséptico debido a la liberación de oxígeno. En estado de polvo es estable y
cuando está fresco contiene alrededor de 95% de perborato, que corresponde aContenido XVIII
9.9% de oxígeno disponible. En presencia de ácido, aire tibio o agua, se
descompone para formar metaborato de sodio, H O y oxígeno. Se dispone de
2 2
tres tipos de sales de perborato de sodio: monohidratado, trihidratado y
tetrahidratado, las cuales difieren en su contenido de oxígeno, que es de 16%,
11,8% y 10.4%, respectivamente (4). La forma de tetrahidrato de perborato de
sodio disminuye el riesgo de filtración del peróxido de hidrógeno, y por lo tanto la
reabsorción cervical potencial (5).
Los métodos más utilizados en los dientes sometidos a endodoncia son las
técnicas de blanqueamiento tipo Walking Bleach y las técnicas termo-catalíticas;
son preferibles las primeras porque permiten acortar la duración de la sesión
terapéutica y son más seguras. Una mezcla de perborato de sodio y agua ó
peróxido de hidrógeno continúan usándose hoy y han sido descritas muchas
veces como una técnica de éxito para el blanqueamiento intra-coronal (1). El
método fue modificado para mejorar el efecto aclarante, al remplazar el agua por
peróxido de hidrogeno al 30% y combinar la técnica intraoral y extaoral (6)(7).
Los estudios recomiendan asegurarse de que el conducto se encuentre
correctamente obturado, y en la técnica es conveniente desobturar un tercio
coronario del conducto hasta una altura que no supere 2 mm por debajo del
epitelio de unión periodontal. No debe sobrepasarse esta altura porque la
dirección de los conductillos dentinarios podría hacer llegar el peróxido de
hidrogeno al periodonto y producir inflamación que terminaría en una reabsorción
cemento-dentinaria externa (7).
En 1983, Según Mc Cornick en su estudio realizado en perros muestra que los
efectos de la difusión o filtración de materiales cáusticos al periodonto cervical
puede cambiar el ph del medio, a uno ligeramente ácido y esto es óptimo para
procesos de reabsorción de tejidos duros, este medio sería favorable para que
los polimorfonucleares, neufrófilos y los osteoclastos elaboren hidrolasas ácida
responsables de la desmineralización de los componentes del tejido duro,
iniciándose así el proceso de reabsorción inflamatoria (8).Contenido XIX
En 1979, Harrington y Natkin reportaron siete casos en los que se observó
reabsorción radicular cervical severa, después del aclaramiento interno de
dientes tratados endodónticamente secundario a trauma. En todos los casos se
utilizó tanto un producto químico de aclaramiento, como calor. Otros autores han
reportado reabsorciones, aunque no siempre se menciona una historia de
trauma, ni se específica la técnica de aclaramiento realizada. Por lo cual se
desconocen los factores que constituyen la etiología de la reabsorción. Parece
evidente que algún aspecto del procedimiento, posiblemente en combinación con
el trauma anterior, los daños del cemento y / o ligamento periodontal, podrían
inducir reabsorción radicular (9).
Heithersay y col. en 1999 analizaron que el aclaramiento interno solo causó un
3,9% de las reabsorciones radiculares externas. Los dos factores que determinan
la reabsorción radicular cervical externa son: a) la edad a la que los pacientes
sufren una pulpectomia y b) la presencia / ausencia de una barrera para el relleno
del canal radicular restante (9).
El mecanismo exacto de la ocurrencia de la resorción cervical externa no se
entiende, pero Harrington y col. propusieron que el peróxido de hidrogeno se filtró
a través de los túbulos dentinarios en el espacio del ligamento periodontal
causando una reacción inflamatoria, que ocasiona la reabsorción cervical. La
exclusión del peróxido de hidrogeno del procedimiento de aclaramiento reduce
drásticamente la velocidad de aclarado y aumenta el número de sesiones. Por lo
tanto, una barrera de éxito para evitar filtraciones de H O se convierte en
2 2
obligatoria (9).
Es importante evitar la filtración del agente aclarante colocando una base
protectora de un grosor aproximado de 2mm sobre la obturación endodóntica,
para esto se deben emplear materiales resistentes y capaces de ofrecer un buen
sellado marginal previniendo la filtración a la región cervical y a través delContenido XX
conducto radicular a la región periapical del diente (7). Rotstien y col. mostró que
todos los materiales de barrera de ionómero de vidrio, Cavit e IRM presentan el
mismo desempeño como selladores. Costas y col. demostró que 2 mm de barrera
era suficiente para evitar la filtración (9).
Los factores asociados con el aclaramiento de los dientes que exhiben
reabsorción son el calor con peróxido de hidrógeno al 30%. La reabsorción no
está relacionada con la técnica ambulatoria (walking bleach) o al grabado ácido
interno usado solo (9).
En la hemorragia pulpar por traumatismo: La lesión rompe los vasos sanguíneos
y permite que la sangre sé extravase dentro de la cámara pulpar. Los eritrocitos
liberados sufren hemólisis y liberan hemoglobina, que al degradarse deja hierro
libre. El factor primordial en el oscurecimiento es la formación de un compuesto
negro, sulfuro de hierro, que es el resultado de la combinación del hierro liberado
con el anhídrido sulfhídrico (8).
En relación a la recurrencia, los resultados de la terapia de aclaramiento son
variables y sus rangos varían de acuerdo al tiempo de observación. Así para dos
años los valores de recidiva son del 10%, 25% para 5 años y 49% después de
ocho años (Friedman 1997, Friedman et al. 1988, Holmstrup et al.1988, Glockner
et al. 1999). Otros estudios documentaron un porcentaje de 45% de éxito
después de seis años del aclaramiento en dientes no vitales (Feiglin 1987) (6).
Brown reporto un 95% de éxito a 5 años, para casos de decoloración inducida por
trauma y necrosis, comparado con un bajo porcentaje de éxito para dientes
decolorados como resultado de medicamentos o restauraciones (10).
Cabe destacar que el éxito del tratamiento se ve influenciado por la causa que
produjo el cambio de coloración; cuando la decoloración ha sido causada porContenido XXI
materiales restauradores que contienen plata y / u óxido de zinc eugenol en su
composición, el pronóstico es reservado. A diferencia de esto, si el origen es la
necrosis o hemorragia pulpar, generalmente existe mejor respuesta al
aclaramiento. Además, mientras más joven sea el diente, éste se blanquea con
mayor facilidad debido a la permeabilidad dentinaria característica de estos
dientes. Los dientes oscurecidos durante muchos años presentan menores
posibilidades de éxito (11).
1986, Van Der Burgt y Plasschaert demuestran que las discromías producidas
por los cementos eudodónticos como: Grossman, Eugenato,
Endometasona, son difíciles de blanquear y en un control a los 6 meses ya había
recidivas, debido a la estabilidad de los compuestos inorgárnicos (8).
Varios métodos han sido reportados en la literatura para aclarar los dientes
decoloración. Spasser recomienda la colocación de perborato de sodio solo en la
cámara pulpar. Nutting y Poe modificaron está mezclando el perborato de sodio
con peróxido de hidrógeno al 30% y la colocación de esta pasta en la cámara
pulpar durante un período determinado de tiempo. En 1980 (9).
Un diente tratado endodónticamente al cual se le realiza un aclaramiento interno,
presenta difusión del agente aclarador a partir de la dentina hacia la superficie
interna del esmalte sin contactar con la superficie externa (2). Debido a ello se
han usado técnicas de aclaramiento dentro y fuera del diente las cuales reportan
mayor efectividad en el aclaramiento de dientes no vitales sin dañar la estructura
del esmalte (12).
Con estos antecedentes, el propósito de éste trabajo es realizar un caso clínico
para evaluar la efectividad de la técnica Walking Bleach para aclaramientoContenido XXII
dental interno, utilizando como sustancia aclarante el perborato de sodio y
aclaramiento dental externo utilizando peróxido de hidrogeno al 35%, en un
diente incisivo superior tratado endodónticamente y con antecedente de trauma
dental en un paciente perteneciente a la clínica del posgrado de operatoria
dental estética de la facultad de odontología de la Universidad Nacional de
Colombia (FOUN).
II. OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL
Evaluar la efectividad de la técnica Walking Bleach para aclaramiento dental
interno, utilizando como sustancia aclarante el perborato de sodio con peróxido
de hidrogeno al 30% y peróxido de hidrogeno al 35% como agente aclarante
externo, en diente incisivo superior tratado endodónticamente y con antecedente
de trauma dental de 5 años de evolución, en una paciente perteneciente a laContenido XXIII
clínica de posgrado de operatoria dental estética de la Facultad de Odontología
de la Universidad Nacional de Colombia (FOUN).
1.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Definir los criterios clínicos y radiográficos necesarios para desarrollar la
técnica de aclaramiento dental en dientes tratados endodónticamente.
 Aplicar la técnica de aclaramiento Walking Bleach con perborato
propuesta por Marsh, publicada por Salvas y modificada por Nutting y
Poe (13)(10).
III. MARCO TEORICO
1. EVALUACION DEL COLOR
El color dental es la variable más importante con la que se evalúan los resultados
del procedimiento antes, durante y después del aclaramiento. La definición de
color es compleja debido a que es una sensación que percibe el observador yContenido XXIV
una característica de las ondas electromagnéticas, el color como fenómeno de la
luz no es una característica intrínseca de los objetos sino el efecto visual de los
rayos de luz pasando sobre ellos, por lo que el color que presenta un objeto tiene
relación directa con la cantidad y longitud de ondas de luz incidentes que son
reflejadas y absorbidas por él (14 )(7).
El esmalte normal es incoloro y transparente. La variedad de colores que
típicamente se puede ver en un diente, una gradación de color desde el margen
gingival hasta el borde incisal esta principalmente determinado por la dentina,
especialmente en los sitios donde la capa de dentina es más gruesa que el
esmalte (1)
Los sistemas para medir el color que más se emplean en la actualidad son el
Munsell y el sistema internacional estandarizado para medir color (The
Internacional Commission on Illumination CIE color/order system). El primero
compara el color percibido de un objeto y lo describe en un sistema de
coordenadas tridimensionales donde se consideran las propiedades de matiz,
valor y saturación. El matiz se refiere al color propiamente dicho. El valor o
claridad se refiere a la sensación con la que un color parece más luminoso u
oscuro que otro donde a mayor valor hay más cantidad de blanco y a menor valor
hay más cantidad de negro. La intensidad por último, se refiere al grado de
saturación de un matiz, manifestando mayor o menor pureza. El sistema CIE
mide el color teniendo en cuenta al observador y la fuente de luz. Mide la emisión
reflejada de colores independiente de la luz que los rodea y calcula los
parámetros del color en tres ejes del espacio l, a y b, donde l se refiere a la
brillantez en un rango desde 0 (negro) hasta 100 (blanco), a para el color y la
saturación en el eje rojo-verde y b para el color y la saturación en el eje azul-
amarillo. Las diferencias totales de color pueden ser calculadas a partir de la
siguiente expresión ∆e* = [(∆l*)2 + (∆a*)2 + (∆b*)2] ½. El espectrofotómetro es un
instrumento que mide el color reflejado mediante una sonda con siete fibras
ópticas, seis en el exterior encargadas de iluminar el objeto y una fibra centralContenido XXV
para leer el color reflejado, los datos son convertidos a las escalas que maneja el
colorímetro CIE Lab (6)(7).
Con relación a la evaluación del color de los dientes, existen diferentes
instrumentos como las guías de color, fotografías y espectrofotómetros. Los
cuales nos permiten la utilización de métodos de análisis reproducibles y
cuantificables.
Las guías de color consisten en tabletas que contienen varios incisivos centrales
de diferentes colores que se comparan con el tercio medio del diente natural
hasta conseguir el más similar. Las guías sin embargo presentan limitaciones
tales como la uniformidad de su color ya que en el diente natural el color varía
desde el tercio gingival hasta el incisal, sus diferentes curvas de reflexión y
texturas superficiales, la inestabilidad del color de los dientes de acrílico ya que
algunos desinfectantes las pueden afectar y por último la variación del color entre
los lotes de producción de la resina acrílica o la cerámica (7)(15).
La manera más fácil y más simple de registrar y evaluar el tono base es tomar
una fotografía de los dientes, junto con la guía y utilizarla como una referencia. La
evaluación del tono utilizando guías de colores es muy fácil y simple pero
demasiado subjetiva; debido a que es una tarea completamente visual, que
puede ser afectada por muchos factores tales como las diferencias entre las
personas para entender y percibir el color, la experiencia del observador, la luz y
las cosas que rodean al objeto además, los matices leves o cambios sutiles
pueden ser difíciles de detectar (16)(7). En la comparación del color de los
dientes se utiliza el tercio medio de la corona dental para reducir al mínimo la
dispersión de la encía adyacente y fondo de la cavidad oral (17)
El color dental es una combinación del color intrínseco y extrínseco. El color
intrínseco consta de la absorción y la dispersión, propiedades de la luz en el
esmalte y la dentina que componen la corona dental. El color extrínseco es
resultado de la tinción de los dientes por absorción de materiales sobre la
superficie del esmalte, o tinción superficial (17)Contenido XXVI
La decoloración interna es el resultado de la difusión de estos agentes de tinción
en el esmalte y la dentina de los dientes. Estos cromóforos moleculares en
esmalte y dentina cambian secuencialmente la absorción de la luz, lo que resulta
en una decoloración (17).
Es posible eliminar algunos tipos de tinción interna a través de agentes
aclaradores. Las causas de las manchas y el color inicial del paciente han sido
reportados como variables predictivas del éxito con el aclaramiento. Se reporta
mejor respuesta a la decoloración en los dientes color amarillo y en los dientes de
los pacientes más jóvenes. Los dientes con una respuesta limitada al
blanqueamiento profesional pueden necesitar tratamientos alternativos como
resinas, carillas o coronas para mejorar la estética (17)
Tener un registro del color inicial antes del tratamiento es indispensable, para ello
podemos usar la guía Vitapan 3D Master Shade Guide. Esta guía permite al
clínico ser más objetivo al evaluar el tono en tres pasos. (16)
 Valor: determina el nivel de luminosidad (1: luminoso a 5: oscuro)
 Croma: en base al valor determinado, toma el grupo medio del hue (M)
para determinar el croma (1: menos cromático a 3: el más cromático)
 Hue: comprobar si el diente natural es más rojizo o amarillento.
Lo ideal es la toma de los registros fotográficos bajo condiciones estandarizadas
que incluyen la utilización constante de una misma cámara en un mismo
ambiente y con una distancia y fuente de luz iguales (7).Contenido XXVII
2. DIAGNOSTICO
Los diferentes cambios de color se pueden dividir en tres tipos principales:
intrínseca, extrínseca e internalizado.
Decoloraciones intrínsecas: el material cromógeno está presente en la
composición estructural o espesor del tejido duro dental dentina o esmalte, se
incorpora ya sea durante la dentinogénesis o después de la erupción dental. Las
decoloraciones intrínsecas se pueden dividir en dos grupos, causas sistémicas y
locales. Causas sistémicas se separan en defectos genéticos o inducidos por
drogas. La dentición en desarrollo puede verse afectado de una serie de
enfermedades metabólicas y factores sistémicos.
Las causas locales son por ejemplo productos hemorrágicas pulpares,
reabsorción radicular y el envejecimiento (1)(16).Contenido XXVIII
Decoloración extrínseca: la decoloración está en la superficie del diente, o en la
película adquirida y se elimina fácilmente por el pulido.
Decoloración internalizada: durante el desarrollo de los dientes las manchas
extrínsecas se incorporan dentro de la sustancia dental. Los defectos dentales
que permiten la entrada de material cromogénico pueden clasificarse en defectos
del desarrollo y adquiridas (1).
3. TÉCNICAS DE ACLARAMIENTO DENTAL
Las técnicas para realizar aclaramientos dentales, han cambiado a través de la
historia como el ácido oxálico, el peróxido de hidrógeno y el peróxido de
carbamida dando como resultado las principales especies reactivas de oxígeno,
el radical hidroxilo (OH), el superóxido (O ) y el peróxido de hidrógeno (H O ). El
2- 2 2
fenton es otra ruta alternativa que sugiere la formación de radicales libres a partir
de la presencia de iones y subespecies metálicas y a partir de la reacción de
haber-weiss que genera (OH) a partir de peróxido de hidrógeno y superóxido
(18)
El material de elección en la técnica de aclaramiento dental interno es el
perborato sódico, debido a que los estudios lo reportan como el material con
menos casos de reabsorción radicular secundaria al procedimiento. El perborato
de sodio es estable en estado seco pero en presencia de ácido, aire caliente o
agua se descompone y forma metaborato sódico, peróxido de hidrógeno yContenido XXIX
oxígeno naciente. Las preparaciones de perborato sódico de uso habitual son
alcalinas y su pH depende de la cantidad de peróxido de hidrógeno que liberen y
del metaborato sódico residual (2).
Las reabsorciones cervicales pueden ocurrir más frecuentemente con altas
concentraciones del agente aclarante, antecedentes traumáticos y la aplicación
de calor (método termocatalítico) (12).
Los agentes para aclaramiento dental tienen la capacidad de dañar estructuras
biológicas, pero no afectan directamente las células asociadas a la respuesta
inmune debido a mecanismos de control que involucran, la descomposición del
H O a O y H O por la acción de enzimas como la superóxido dismutasa, la
2 2 2 2
catalasa y la glutanato peroxidasa y vitaminas como el tocoferol (vitamina E), los
carotenos (vitamina A) y el ácido ascórbico (vitamina C) (19).
Estos mecanismos de control, podrían actuar frente al H O a concentraciones
2 2
menores del 35% clasificando a esta sustancia como no irritante de la piel y en
solución con concentraciones menores al 3% solo causan irritaciones transitorias
en las mucosas en humanos (18).Contenido XXX
IV. PRESENTACIÓN DEL CASO
1. HISTORIA CLÍNICA
Figura1. Foto Frontal Facial
1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
 Edad: 31 añosContenido XXXI
 Género: Femenino
 Fecha de nacimiento: 30.Ago.1983
 Estado civil: soltera
 Lugar de nacimiento: Isnos (Huila)
 Ocupación: Estudiante enfermería
1.2 MOTIVO DE CONSULTA
“tengo un diente oscuro, y por el aclaramiento”
1.3 HISTORIA DE LA AFECCIÓN PRESENTE
Paciente sistémicamente sano de 31 años de edad, género femenino, quien
consulta por presentar cambio de color a nivel de diente 21, el cual presenta
tratamiento endodóntico hace 5 años debido a un trauma dental.
1.4ANTECEDENTES MÉDICOS
1.4.1 PERSONALES:
Antecedente de trauma dento-alveolar de 5 años de evolución, con
secuelas por fractura no complicada de la corona de 11 y necrosis pulpar
de 21 con tratamiento endodóntico compatible con salud. Y cambio de
color en corona de 21.
Hipotiroidismo sin tratamiento farmacologico
1.4.2 FAMILIARES: No refiere.
1.5 EXAMEN FÍSICO
 T.A: 115/75 mm de Hg.Contenido XXXII
 F.C.: 79 x minuto.
 F.R.: 18 rpm
 T°: 36.5°C.
 Talla: 1.63 m
 Peso: 58 Kg
1.6 ANTECEDENTES ESTOMATOGNÁTICOS
Cuadro 1. Antecedentes estomatognáticos
Si No Si No Si No
Cirugía Oral X Periodoncia X Oclusión y X
ATM
Operatoria y X Rehabilitación X Implantología X
Estética
Endodoncia X Ortodoncia X Medicina Oral X
 Operatoria y Estética:
Resinas: ocluso mesial de 16, ocluso distal de 15, oclusal de 14, vestíbulo meso-
palatina de 11 defectuosa, palatina de 21, ocluso distal de 25, ocluso vestibular
de 26, oclusal vestibular de 26, oclusal de 35, oclusal de 46 y oclusal de 47.
 Pulido coronal.Contenido XXXIII
 Endodoncia: tratamiento endodóntico post- trauma de 21, de
aproximadamente 5 años de evolución.
 Ortodoncia: durante 4 años aproximadamente, finalizó en diciembre de 2013.
 Cirugía: exodoncia de terceros molares con fines ortodoncicos,
aproximadamente hace 4 años.
1.7 EXAMEN EXTRAORAL
 Cráneo: mesocéfalo
 Cara: mesoprosopo
 Cuello: Normal
 Ganglios linfáticos: Normales
 ATM: Normal
 Ojos: Normales
 Nariz: Normal
 Oídos: Normales
 Senos paranasales: Normales
 Sistema muscular: Normal
1.8 EXAMEN INTRAORAL
 Labios: Normales
 Mucosa labial: Normal
 Mucosa yugal: Normal
 Paladar: Normal
 Orofaringe: Normal
 Piso de boca: Normal
 Lengua: Normal
 Encías: Normal
1.9 EXAMEN DENTAL
 Tamaño: Normal
 Forma: OvaladaContenido XXXIV
 Posición: versión incisivos superiores
 Número: 28 dientes presentes
 Sensibilidad: No presenta
 Color: según Guía Vita Clásica 3D master, incisivos inferiores 2M1;
laterales superiores 2M3; caninos superiores 4R1.5, primeros premolares
superiores 3R1.5;diente 21 5M2, diente 11 3M2.
1.10 EXAMEN PERIODONTAL
 Color: Rosado coral
 Aspecto: Cáscara de naranja. Ligero eritema en margen gingival
 Consistencia: Firme y resilente
 Margen: recesiones gingivales vestíbulo palatina de 17,16, recesión
vestibular de 15, 14, 25, 26,36,35,41,42,43,44,45 y 46
 Papilas: Terminación plana
 Sangrado: a nivel de 23 y 25 al sondaje.Contenido XXXV
2. ANÁLISIS ESTÉTICO
2.1 ARMONÍA DE LA COMPOSICIÓN FACIAL
Figura 2. Comparación de hemicaras derecha e izquierda
La hemicara derecha se observa ligeramente más ancha que la hemicara
izquierda.
2.2 ANÁLISIS FRONTALContenido XXXVI
Figura 3. Línea media facial, tercios faciales verticales y horizontales
 Presenta asimetría facial: lado derecho más ancho que el lado izquierdo.
 Tomando como referencia la línea media facial, se observa asimetría
facial, siendo el lado derecho de la paciente más ancho y dominante.
 Estos hallazgos se corroboran en el análisis de quintos faciales, en el que
se encuentra que las distancias entre: Canto interno – canto externo, canto
externo – porion derechos son más anchos. El ala nasal y comisura
derecha están más distales de la línea media.
 Los planos bipupilar, subnasal, bicomisural y mentón son paralelos.
 Cara no armónica, de forma ovalada.
 La paciente no guarda proporciones doradas faciales entre los puntos
triquion, glabela y mentón. Entre el canto interno, ala nasal y mentón son
aceptables.
 Ptosis palpebral superior derecha.
 Implantación de las orejas simétricas.
 Desviación dorso nasal hacia la derecha y mentón más proyectado hacia
la derechaContenido XXXVII
2.3 ANÁLISIS DE PERFIL
Figura 4. Foto facial de perfil
 Tercio facial superior disminuido
 Perfil normal.
 Retroquelia superiorContenido XXXVIII
 Dorso nasal curvo, punta nasal descendida, proyección nasal aumentada.
 Lipodistrofia de papada entre moderada.
 Surcos nasogenianos profundos, surcos de marioneta aparentes.
2.4 SIMETRIA HORIZONTAL
 Tercios Horizontales:
o Superior: 35 mm
o Medio: 65 mm
o inferior: 55 mm
 Tercio superior disminuido en relación al medio e inferior
 Proporciones Áureas Horizontales:
Cuadro 2. Mediciones de tercios horizontales
Tr BP 63mm
BP Mn 90mm
Φ:1.42
BP A 38mm
A Mn 51mm
Φ:1,3
2.5 SIMETRÍA VERTICAL
 Mediciones faciales más anchas del lado derecho
Cuadro 3. Mediciones de tercios verticalesContenido XXXIX
Externa CE 34mm
derecho
CE derecho CI 26mm
derecho
CI izquierdo CE 27mm
izquierdo
CE izquierdo Externa 26mm
2.6 ANÁLISIS LABIAL
Figura 5. Proporción labial
 Labio superior e inferior no están en proporción áurea
 Forma: Normoquelia, simétrico, en alas de gaviota
 Posición: Competentes, hay selle labial
 Biotipo: Superior: delgado
Inferior: grueso
 Comisuras: la línea intercomisural y Stomion se encuentran alineados
2.7 ANÁLISIS DE SONRISA:Contenido XL
Figura 6. Sonrisa inicial del paciente
Figura 7. Sonrisa media del paciente
Figura 8. Sonrisa final del pacienteContenido XLI
 Sonrisa media, se evidencian tercios incisales, medios, mostrando 90% del
contorno vestibular de los dientes incisivos.
 Presenta gradación de dientes superiores e inferiores
 Presenta simetría línea media superior e inferior centradas con línea media
facial
 Expone 8 dientes superiores y 9 inferiores
2.8 ANÁLISIS DENTOLABIAL
Figura 9. Análisis dentolabial
 Sonrisa armoniosa.
 Hay paralelismo entre el plano incisal y el borde superior labial inferior
 Labio superior recto.
2.9 ANÁLISIS DENTAL INICIAL
Figura 10. Sextante anterior superiorContenido XLII
 Forma dental: Contorno vestibular cuadrado
 Existe proporción áurea entre los diámetros Meso Distal de 11, 12 y 13.
 Ritmo Incisal:
Bordes incisales rectos por desgastes
 Puntos Cenit:
Inadecuados 11 y 21 al mismo nivel de 12 y 22.
Presenta recesión gingival por Vestibular a nivel del 23.
 Ejes Axiales: ligeramente divergentes en el arco superior
 Contactos Proximales:
Presenta áreas de contacto en el arco superior y en el inferior
 Fuerzas Segregativas:
o Pigmentación intrínseca de 21
o Vestíbulo versión de dientes anteriores superiores
o Resina pigmentada en ángulo mesial de 11.
 Corredor bucal adecuado.
3. HALLAZGOS DENTALES
3.1 ANÁLISIS MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR
Figura 11. Vista oclusal Maxilar superiorContenido XLIII
Figura 12. Vista oclusal Maxilar inferior
Forma del arco superior: Ovalado
Forma del arco inferior: Ovalado
Número de dientes presentes: 28
18: Ausente
17: oclusal ICDAS 02
16: Ocluso mesial resina adaptada
15: Ocluso vestibular resina adaptadaContenido XLIV
14: oclusal resina adaptada
13: Sano
12: Sano
11: angulo mesial- resina defectuosa
21: pigmentación intrínseca, resina palatina adaptada, tratamiento
endodóntico
22: Sano
23: sano
24: sano
25: ocluso distal-resina adaptada
26: ocluso vestibular resina adaptada
27: oclusal ICDAS 02
28: Ausente
38: Ausente
37: Oclusal ICDAS 02
36: ocluso vestibular resina adaptada
35: oclusal resina adaptada
34: Sano
33: Sano
32: Sano
31: Sano
41: Sano
42: Sano
43: Sano
44: Sano
45: sano
46: oclusal resina adaptada
47: oclusal resina oclusal adaptada
48: ausenteContenido XLV
3.2 ANÁLISIS DE OCLUSIÓN
Figura 13. Vista frontal en oclusión
Figura 14. Oclusión lateral izquierdaContenido XLVI
Figura 15. Oclusión lateral derecha
 Clase III de Angle molar derecha de 3mm y clase III de Angle molar
izquierda por 2 mm
 Clase I de Angle canina izquierda y derecha
 Overjet: 4mmContenido XLVII
 Overbite: 2mm
 Falta de acople lateral derecha e izquierda por curva de Wilson
aumentada
 Mordida borde a borde entre 26 y 36.
4. DIAGNÓSTICOS
4.1 AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Figura 16. Radiografía periapical zona de 21.Contenido XLVIII
4.2 DIAGNÓSTICOS SISTÉMICOS
Paciente en buenas condiciones generales.
4.3 DIAGNÓSTICO PERIODONTAL
 Recesiones gingivales vestíbulo palatina de 17,16, recesión vestibular de
15,14, 25, 26,36,35,41,42,43,44,45 y 46.
 Gingivitis leve localizada en 23 y 25.
4.4DIAGNÓSTICO DENTAL
 Pigmentación intrínseca de 21
 ICDAS 02 oclusal de 17, 27 y 37.
 Historia de trauma dentoalveolar con fractura no complicada coronal de 11.
 Resina defectuosa en ángulo mesial de 11
4.5 DIAGNÓSTICO ENDODÓNTICO
 Tratamiento endodóntico compatible con salud de 21
4.6 DIAGNOSTICO OCLUSAL
 Desarmonía oclusal moderada
4.7 DIAGNOSTICO ARTICULAR PRESUNTIVO
 Subluxación con reducción del disco articular de lado derecho
4.8 DIAGNÓSTICO ESTÉTICO
 Asimetría facial: hemicara derecha más ancha.
 Cara no armónica.
 Tercio facial superior disminuido.
 Desviación dorso nasal a la derecha. Puente nasal curvo
 Línea media dental superior e inferior coincidentes con línea media facial
5. PLAN DE TRATAMIENTO
5.1 Fase de Urgencia:Contenido XLIX
No requiere
5.2 Fase Sistémica:
No requiere.
5.3 Fase higiénica:
 Motivación y Educación en Higiene oral.
 Pulido y raspaje coronal.
5.4 Fase Correctiva inicial:
 Aclaramiento para diente no vital en 21, técnica “walking bleach”
modificada (con peróxido de hidrogeno al 30%).(25)(26) (27)
 Aclaramiento dental externo con peróxido de hidrogeno al 35%.(25)
5.5 Fase de Revaluación:
 Control de placa bacteriana y salud periodontal.
 Valoración decoloración de diente 21, color obtenido y brillo
5.6 Fase correctiva final:
 Cambio de resina defectuosa en ángulo mesial de 11.
 Resina palatina de 21
5.7 Fase de mantenimiento:
 Control de adaptación de restauraciones.
 Control radiográfico por 5 años cada 6 meses. Evidenciar no existan
signos de reabsorción radicular
 Refuerzo de higiene oral periódico.Contenido L
6. PROTOCOLO TÉCNICA DE ACLARAMIENTO DENTAL DIENTE NO
VITAL
Valoración clínica y radiográfica del tratamiento endodóntico previo al inicio del
proceso de aclaramiento.
El paciente debe ser informado de los resultados de la terapia de aclaramiento y
su evolución en el tiempo, el alerta de recidiva debe ser entendible por el
paciente, previo al inicio del procedimiento.
Una vez el paciente acepte la aplicación de la técnica firma el consentimiento
informado (2)(5).
1. Se Limpia la superficie externa del diente para determinar el grado de
pigmentación.
2. Se interpretó el color dental inicial en base a la guía 3D master de Vita. Y se
obtuvo 2M3 para laterales superiores, diente 21 5M2, 11 3M2, primeros
premolares superiores 3R1.5 e incisivos inferiores 2M1.
3. Se aisló el diente con tela de caucho para proteger las estructuras adyacentes.
4. Se realizó la cavidad de acceso y se eliminó los materiales de restauración
presentes y remanentes de cuernos pulpares.
5. Se desobturó el conducto radicular a 3mm de la unión amelo-cementaria.
6. Se colocó base protectora de hidróxido de calcio de un grosor aproximado de
1mm sobre la obturación endodóntica con el fin de alcalinizar el pH y así evitar
una reabsorción cervical de la raíz por la acidez originada.
7. Con el fin de evitar que la solución aclarante llegue hacia el tejido periodontal
en la porción cervical se colocó una base de ionómero de vidrio de 2mm.Contenido LI
8. Se aplica la pasta blanqueadora perborato de sodio y peróxido de hidrógeno al
30%. Hasta conseguir una consistencia de arena mojada mezclado en una
proporción 2:1. se lleva a cavidad con un porta amalgama. Esta solución o pasta
debe es cambiada cada siete días.
9. Se coloca una torunda de algodón para sellar la cavidad con ionómero de
vidrio.
10. El procedimiento se repitió en cuatro sesiones clínicas con un espacio de
7dias.
7. EVOLUCION DEL TRATAMIENTO
Radiografía periapical: Se utiliza como diagnóstico endodóntico y periodontal,
así se corrobora la indicación de realizar el procedimiento.
Figura 16. Radiografía periapical diente 21Contenido LII
Evaluar el color del diente con una guía 3D Master
Figura 17. Toma de color diente 21 (Guía 3D-Master)Contenido LIII
Realizar la cavidad de acceso y eliminar los materiales de restauración presentes
y remanentes de cuernos pulpares si los hay. Reducir la obturación del conducto
radicular a 3mm de la unión amelo-cementaria.
Figura 18. Vista palatina diente 21. Cavidad de acceso
Colocar una base protectora de un grosor aproximado de 2mm sobre la
obturación endodóntica con el fin de evitar que la solución aclarante se filtre hacia
el tejido periodontal en la porción cervical del periodonto. Se prefiere utilizar un
ionómero de vidrio.Contenido LIV
Figura 19. Vista palatina diente 21. Selle sobre obturación endoddóntica
Figura 20. Vista palatina diente 21.Aplicación de ionómero de vidrio
Aplicar la pasta blanqueadora preferiblemente el perborato de sodio y peróxido
de hidrogeno al 30% hasta conseguir una consistencia de arena mojada
mezclado en una proporción 2:1.Contenido LV
Figura 21. Vista palatina diente 21. Aplicación agente aclarador intracameral.
Colocar una torunda de algodón para sellar la cavidad con un material resistente
tipo resina compuesta o ionómero de vidrio, se repite por 4 sesiones clínicas y el
medicamento se deja intracameralmente 7 días.
Figura 22. Vista palatina diente 21.Selle temporal de cavidad de accesoContenido LVI
Primer control de aclaramiento dental interno
• A los 5 días, no se evidencia cambio significativo. Se repite la aplicación
(técnica walking bleach)
Figura 23. Primer control aclaramiento dental interno
Segundo control de aclaramiento dental interno
• A los 4 días, no se evidencia cambio significativo, Se repite la aplicación
(técnica walking bleach)
Figura 24. Segundo control aclaramiento dental internoContenido LVII
Tercer control de aclaramiento dental interno
• 8 días después del último control, se evidencia un cambio en la tonalidad
de 5M2 a 4M2, Se repite la aplicación (técnica walking bleach)
Figura 25. Tercer control aclaramiento dental interno
Cuarto control de aclaramiento dental interno
8 días después del último control, no se evidencia un cambio en la
tonalidad de 4M2. Se suspende la aplicación de agente aclarador interno
Quinto control aclaramiento dental externo
14 días después del último control se aplica aclaramiento externo
individual (peróxido de hidrogeno 35%).
Aclaramiento dental externo, peróxido de hidrogeno al 35%, como
ayudante en el aclaramiento ya que el grado de pigmentación es alto y no
se consiguen resultados satisfactorios al utilizar únicamente el
aclaramiento dental interno, se realizan dos sesiones clínicas espaciadas 7
días, con una duración de 8 minutos.Contenido LVIII
Figura 26. Quito control aclaramiento dental externo diente 21
Sexto control aclaramiento dental externo
7 días después del último control se aplica aclaramiento dental externo
individual, cambio tono de 4M2 a 3R2.5
Figura 27. Sexto control aclaramiento dental externo diente 21.Contenido LIX
Resultado obtenido: cambio de 5M2 a 3R2.5 según guía vita 3D Master. No se
logra mimetizar el diente 21, la decoloración es visible aunque los resultados son
satisfactorios para la paciente quien puede requerir de un procedimiento
operatorio con carillas en 11 y 21, pero sin la necesidad de realizar un desgaste
vestibular muy agresivo, ya que el aclaramiento mejoro la condición inicial.Contenido LX
CONCLUSIONES
 La pigmentación, de un diente anterior no vital es una preocupación
estética común para muchos pacientes. Los dientes no vitales con
decoloración están comprometidos, debido a un trauma previo, caries,
endodoncia y restauraciones fallidas. Las opciones de tratamiento
invasivas debilitan la estructura dental remanente. Esto puede reducir el
pronóstico y cuestionar la viabilidad a largo plazo del diente, iniciando de
este modo más predicamentos protésicos. Este documento analiza los
enfoques modernos para el tratamiento de los dientes con decoloración. El
caso clínico presenta una técnica de blanqueamiento dentro / fuera de la
corona dental.
 La reabsorción radicular es el efecto secundario más frecuente, al utilizar
la técnica de aclaramiento dental interno, los autores lo asocian con el uso
de la técnica termo-catalítica y la filtración del agente aclarante por los
túbulos dentinarios al periodonto, consecuencia de sellado deficiente o por
la presencia de líneas de fractura en la zona (6)(20)(21).
 Factores como el desgaste oclusal, y las líneas de infracción, pueden
inducir la decoloración dental y favorecer la recidiva.
 La evaluación del tono utilizando guías de colores es muy fácil y simple
pero demasiado subjetivo.
 Lo ideal es la toma de los registros fotográficos bajo condiciones
estandarizadas que incluyen la utilización constante de una misma cámara
en un mismo ambiente y con una distancia y fuente de luz iguales.Contenido LXI
 Factores como la edad, el tiempo que el diente lleve decolorado, el color
de la decoloración hacia el gris y el azul, causas de la decoloración como
los medicamentos utilizados durante el acondicionamiento radicular en el
tratamiento endodóntico, han sido identificados en los estudios como
condicionantes de un resultado deficiente. (6)(22). Lo cual se corrobora en
el presente caso clínico.
 En el presente caso clínico se tuvo en cuenta las recomendaciones de los
diferentes estudios, las cuales se encuentran dentro del protocolo de
aclaramiento dental interno, al asegurarse que el conducto se encuentre
correctamente obturado evitando desobturar más allá de 2mm apical de la
unión cemento-esmalte, sellar con ionómero de vidrio, Cavit o IRM que
presentan el mismo desempeño, un grosor no menor 2mm.Todo esto con
el fin de disminuir el riesgo de filtración del agente aclarante hacia el
periodonto y una posible reabsorción radicular externa.
 Adicionalmente el protocolo utilizado para el aclaramiento dental interno
fue la técnica ambulatoria (walking bleach), la cual no está relacionada con
reabsorción radicular externa. Además se usó una mezcla de perborato
de sodio y peróxido de hidrógeno, este último mejora la efectividad del
agente aclarante (método propuesto por Marsh, publicada por Salvas y
modificada por Nutting y Poe) y no representa un riesgo por sí mismo para
la reabsorción radicular, a menos que no exista un correcto sellado
radicular, o se utilice junto a técnicas termocatalíticas. (11).
 Un diente tratado endodónticamente al cual se le realiza un aclaramiento
interno, presenta difusión del agente aclarador a partir de la dentina hacia
la superficie interna del esmalte sin contactar con la superficie externa (2).
Debido a ello en el presente caso clínico se evalúa la efectividad de la
técnica Walking Bleach para aclaramiento dental interno, utilizando comoContenido LXII
sustancia aclarante el perborato de sodio más H O y aclaramiento dental
2 2
externo utilizando peróxido de hidrogeno al 35%, en un diente incisivo
superior tratado endodónticamente y con antecedente de trauma, las
cuales reportan mayor efectividad en el aclaramiento de dientes no vitales
sin dañar la estructura del esmalte (12).
 La etiología de la pigmentación en dientes tratados endodonticamente con
historia de trauma dentoalveolar es la hemorragia pulpar por traumatismo,
la cual se reporta con una alta tasa de éxito, por la acción aclarante de los
diferentes agentes utilizados para tal fin, sin embargo, en el presente caso
clínico no se obtiene el color base del diente, posiblemente por la
combinación de otros factores para los cuales el aclaramiento presenta
una acción limitada como son: el tiempo transcurrido desde que se
presentó la pigmentación, el tono en la pigmentación con valores bajos y
con hue hacia el gris o rojo más que al amarillo, la eventual pigmentación
con medicamentos utilizados durante el tratamiento endodóntico.Contenido LXIII
DISCUSIÓN
El aclaramiento dental intracameral es un tratamiento indicado en casos donde se
busca preservar la estructura dental de dientes decolorados, no vitales con
tratamiento endodóntico, donde a pesar de la recidiva y posible limitación en la
obtención del color, es el tratamiento de primera elección, ya que el grado de
pigmentación compromete mayor tejido dental al utilizar solo una terapia
rehabilitadora, sin embargo se deben evaluar los efectos indeseados como la
reabsorción radicular.
Se desconoce el factor o factores que constituyen la etiología de la reabsorción
radicular externa en los dientes con aclaramiento dental interno, debido a la
variabilidad de resultados y de fenómenos que combinados podrían inducirla.
Aunque, Heithersay en 1999 determinó dos factores en la reabsorción radicular
cervical externa y son: a) la edad a la que los pacientes sufren una pulpectomia y
b) la presencia / ausencia de una barrera para el obturación del canal radicular
restante (9).
Es por esto que el uso de técnicas termocatalíticas, sumadas a concentraciones
altas de H O , líneas de fractura en cemento o dentina, trauma dentoalveolar
2 2
previo, uso de grabadores ácidos en dentina entre otros factores son
responsables de la filtración del agente caustico al periodonto circundante,
originando la reacción inflamatoria. Los estudios reportan que solo la técnica
termocatalítica sin la combinación de otro factor es capaz de causar reabsorción
radicular. (9)
La reabsorción no está relacionada con la técnica ambulatoria (walking bleach)
para el aclaramiento dental interno y el agente aclarante más seguro reportado es
el perborato de sodio (tetrahidratado) mezclado con agua.Contenido LXIV
Es determinante el sellado radicular en la prevención de la reabsorción radicular
externa, el uso de ionómero de vidrio, Cavit e IRM presentan el mismo
desempeño (según Rotstien y col). Costas y col. Demostraron que 2 mm de
espesor en la capa que sella conducto obturado era suficiente para evitar la
filtración. Los estudios recomiendan asegurarse que el conducto se encuentre
correctamente obturado, y en la técnica es conveniente desobturar un tercio
coronario del conducto hasta una altura que no supere 2 mm por debajo del
epitelio de unión periodontal. No debe sobrepasarse esta altura porque la
dirección de los conductillos dentinarios podría hacer llegar el peróxido de
hidrogeno al periodonto (7) (23).
En relación a la recurrencia, los resultados de la terapia de aclaramiento son
variables y sus rangos varían de acuerdo al tiempo de observación (6).Los casos
de decoloración inducida por trauma y necrosis, presenta un más alto porcentaje
de éxito en el tiempo en comparación con los dientes decolorados como
resultado de medicamentos o restauraciones pigmentantes.Contenido LXV
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