Preservación de alveolos postexodoncia mediante el uso de diferentes materiales de injerto: Revisión de la literatura / Post-extraction alveolar ridge preservation using bone graft substitutes: Literature review
Autor: Vargas, Leonardo
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo. El objetivo de este estudio fue el de evaluar la literatura científica internacional que reportara técnicas, resultados clínicos y el proceso de cicatrización ósea de los procedimientos de preservación de alveolos post exodoncia que utilizaran xenoinjertos, aloinjertos y aquellos que permitieran la cicatrización natural del alveolo.  Materiales y métodos. En esta revisión de la literatura, las bases de datos utilizadas fueron Medline/PubMed, Wiley Online Library, OVID, EBSCO, ScienceDirect y Nature.com. Fueron incluidos artículos en inglés, español e italiano indexados en las bases de datos científicas en línea presentados por el buscador al utilizar el término MeSH alveolar ridge preservation. La búsqueda no fue limitada por fecha de publicación y fueron incluidos los artículos disponibles en texto completo.  Resultados. En total fueron analizadas 91 publicaciones. A partir de estos estudios se evidencia que ocurre menor pérdida vertical y horizontal en los sitios preservados comparados con sitios no injertados. Al utilizar aloinjertos, se reportan desde ganancias de 1.3 hasta pérdidas de 1.8 mm en sentido vertical y al utilizar xenoinjertos ganancias de 0.7 y pérdidas de 1.0 mm; en sentido horizontal, se reportan pérdidas entre 0.5 y 1.8 mm con aloinjertos y entre 0.5 y 2.1 mm con xenoinjertos.  Conclusiones. Debido a la diferencia de criterios de inclusión de los estudios analizados, no fue posible realizar una comparación estadística de la evidencia obtenida. Aunque las diferencias clínicas e histológicas no son significativas, la evidencia analizada reporta mejores resultados de preservación de alveolos al utilizar xenoinjertos. / Abstract. Aim. The aim of this study was to evaluate the international scientific studies that refer to techniques, clinical results and bone healing process of alveolar ridge preservation procedures using xenografts and allografts and also the physiologic alveolar healing process.  Material and methods. This literature review was performed using the scientific search engines Medline/PubMed, Wiley Online Library, OVID, EBSCO, ScienceDirect and Nature.com. There were included publications in English, Spanish and Italian indexed in scientific databases available on line. The articles were presented by the search engine after asking for the MeSH term alveolar ridge preservation. The electronic search wasn´t restricted by publication date. There were included all the full-text articles available on line.  Results. There were included 91 scientific publications. It is evident that occurs less vertical and horizontal bone loss on preserved alveolar ridges compared to non-treated sites. On sites treated with allografts, the autors report from a 1.3 mm of vertical bone gain to 1.8 mm of vertical bone loss and on sites treated with xenografts, a 0.7 mm of vertical bone gain to 1.0 mm vertical bone loss. Using allografts there was found a horizontal bone loss between 0.5 and 1.8 mm and between 0.5 and 2.1 mm using xenografts.  Conclusions. It wasn´t possible to perform a statistical comparison of the obtained evidence due to the differences founded on the inclusion criteries of the analyzed studies. Despite the clinical and histological differences weren´t meaningful, the evidence analyzed reports better results of alveolar ridge preservation using xenografts.

2
PRESERVACIÓN DE ALVEOLOS POSTEXODONCIA MEDIANTE EL USO DE DIFERENTES
MATERIALES DE INJERTO.
REVISIÓN DE LA LITERATURA.
LEONARDO VARGAS
CÓDIGO: 500500
ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
20113
PRESERVACIÓN DE ALVEOLOS POSTEXODONCIA MEDIANTE EL USO DE DIFERENTES
MATERIALES DE INJERTO.
REVISIÓN DE LA LITERATURA.
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR AL TÍTULO DE PERIODONCISTA.
INVESTIGADOR: LEONARDO VARGAS
CÓDIGO: 500500
COORDINADOR: CARLOS ALBERTO SERRANO
PROFESOR ASOCIADO
ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
20114
A mis padres…
A mis profesores y mis amigos, quienes hicieron
posible que este proyecto se materializara y que
me acompañaron mientras el sueño de
convertirme en Periodoncista se concretaba.5
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN.
TITULO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN.
PRESERVACIÓN DE ALVEOLOS POSTEXODONCIA MEDIANTE EL USO DE DIFERENTES MATERIALES
DE INJERTO.
Revisión de la literatura.
INVESTIGADOR, DIRECTOR.
Investigador: Leonardo Vargas. Residente de Periodoncia. Facultad de Odontología. Universidad
Nacional de Colombia. Correo electrónico: leov18@hotmail.it; levargasri@unal.edu.co. Teléfono:
318 595 52 85.
Director: Carlos Serrano. Profesor Asociado de la Facultad de Odontología de la Universidad
Nacional de Colombia. Correo electrónico: caserranom@unal.edu.co. Teléfono: 310 314 75 54.
GRUPO DE INVESTIGACIÓN.
Grupo de Investigación en Periodoncia y Medicina Periodontal.
INSTITUCIÓN.
Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Colombia.
FECHA.
Diciembre de 2011.6
RESUMEN.
Objetivo. El objetivo de este estudio fue el de evaluar la literatura científica internacional que
reportara técnicas, resultados clínicos y el proceso de cicatrización ósea de los procedimientos de
preservación de alveolos post exodoncia que utilizaran xenoinjertos, aloinjertos y aquellos que
permitieran la cicatrización natural del alveolo.
Materiales y métodos. En esta revisión de la literatura, las bases de datos utilizadas fueron
Medline/PubMed, Wiley Online Library, OVID, EBSCO, ScienceDirect y Nature.com. Fueron
incluidos artículos en inglés, español e italiano indexados en las bases de datos científicas en línea
presentados por el buscador al utilizar el término MeSH alveolar ridge preservation. La búsqueda
no fue limitada por fecha de publicación y fueron incluidos los artículos disponibles en texto
completo.
Resultados. En total fueron analizadas 91 publicaciones. A partir de estos estudios se evidencia
que ocurre menor pérdida vertical y horizontal en los sitios preservados comparados con sitios no
injertados. Al utilizar aloinjertos, se reportan desde ganancias de 1.3 hasta pérdidas de 1.8 mm en
sentido vertical y al utilizar xenoinjertos ganancias de 0.7 y pérdidas de 1.0 mm; en sentido
horizontal, se reportan pérdidas entre 0.5 y 1.8 mm con aloinjertos y entre 0.5 y 2.1 mm con
xenoinjertos.
Conclusiones. Debido a la diferencia de criterios de inclusión de los estudios analizados, no fue
posible realizar una comparación estadística de la evidencia obtenida. Aunque las diferencias
clínicas e histológicas no son significativas, la evidencia analizada reporta mejores resultados de
preservación de alveolos al utilizar xenoinjertos.
Palabras clave: preservación alveolar, cicatrización de alveolo, xenoinjerto, aloinjerto, injerto
óseo, revisión.7
ABSTRACT.
Aim. The aim of this study was to evaluate the international scientific studies that refer to
techniques, clinical results and bone healing process of alveolar ridge preservation procedures
using xenografts and allografts and also the physiologic alveolar healing process.
Material and methods. This literature review was performed using the scientific search engines
Medline/PubMed, Wiley Online Library, OVID, EBSCO, ScienceDirect and Nature.com. There were
included publications in English, Spanish and Italian indexed in scientific databases available on
line. The articles were presented by the search engine after asking for the MeSH term alveolar
ridge preservation. The electronic search wasn´t restricted by publication date. There were
included all the full-text articles available on line.
Results. There were included 91 scientific publications. It is evident that occurs less vertical and
horizontal bone loss on preserved alveolar ridges compared to non-treated sites. On sites treated
with allografts, the autors report from a 1.3 mm of vertical bone gain to 1.8 mm of vertical bone
loss and on sites treated with xenografts, a 0.7 mm of vertical bone gain to 1.0 mm vertical bone
loss. Using allografts there was found a horizontal bone loss between 0.5 and 1.8 mm and
between 0.5 and 2.1 mm using xenografts.
Conclusions. It wasn´t possible to perform a statistical comparison of the obtained evidence due
to the differences founded on the inclusion criteries of the analyzed studies. Despite the clinical
and histological differences weren´t meaningful, the evidence analyzed reports better results of
alveolar ridge preservation using xenografts.
Keywords: Alveolar ridge preservation, alveolar healing, xenograft, allograft, bone grafting,
review.8
Tabla de contenido
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN. ......................................................................... 5
RESUMEN. .......................................................................................................................................... 6
ABSTRACT. .......................................................................................................................................... 7
LISTA DE FIGURAS. ........................................................................................................................... 10
LISTA DE GRÁFICOS. ......................................................................................................................... 12
LISTA DE TABLAS. ............................................................................................................................. 14
INTRODUCCIÓN. ............................................................................................................................... 15
CAPÍTULO 1: PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN. ................................................................................. 21
1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA. ........................................................................................ 21
CAPÍTULO 2: JUSTIFICACIÓN. ........................................................................................................... 22
CAPÍTULO 3: PROPÓSITO Y OBJETIVOS. ........................................................................................... 24
3.1 PROPÓSITO. ...................................................................................................................... 25
3.2 OBJETIVOS. ....................................................................................................................... 25
3.2.1 OBJETIVO GENERAL. ................................................................................................. 25
3.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. .......................................................................................... 26
CAPÍTULO 4: DISEÑO METODOLÓGICO. .......................................................................................... 26
4.1. TIPO DE ESTUDIO. ............................................................................................................ 26
4.2. MUESTRA. ........................................................................................................................ 27
4.3. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN. .............................................................................. 27
CAPÍTULO 5. RESULTADOS. .............................................................................................................. 28
5.1. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN. ....................................................................................... 28
5.2. CICATRIZACIÓN DEL ALVEOLO POST-EXODONCIA. .......................................................... 43
5.3. MATERIALES UTILIZADOS PARA PRESERVAR ALVEOLOS POSTEXODONCIA. ................... 56
5.3.1. CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES DE INJERTO ÓSEO. ......................................... 57
5.3.2. TRATAMIENTO CON MEMBRANAS EN PRESERVACIÓN ALVEOLAR. ........................ 72
5.4. PRESERVACIÓN DE ALVEOLOS POST EXODONCIA. .......................................................... 79
5.4.1. INDICACIONES DEL PROCEDIMIENTO DE PRESERVACIÓN ALVEOLAR. .................... 80
5.4.2. PRESERVACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN DENTAL. . 82
5.4.3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. .............................................................................. 83
5.5. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE ALVEOLOS PRESERVADOS CON
MATERIALES DE INJERTO ÓSEO. .................................................................................................. 909
5.6. COMPARACIÓN DEL PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE ALVEOLOS PRESERVADOS CON
ALOINJERTOS O CON XENOINJERTOS. ....................................................................................... 120
CAPÍTULO 6. DISCUSIÓN. ............................................................................................................... 154
CAPÍTULO 7. CONCLUSIONES. ........................................................................................................ 161
BIBLIOGRAFIA. ................................................................................................................................ 16310
LISTA DE FIGURAS.
pág.
Figura N. 1. Reabsorción del reborde edéntulo en sentido apicocoronal y vestíbulo 43
palatino/lingual (18)
Figura N. 2. Reabsorción del reborde edéntulo en sentido apicocoronal y vestíbulo 43
palatino/lingual (18).
Figura N. 3. Cortes histológicos mesodistales de alveolos de perros de raza Mongrel 1 45
día postexodoncia (4).
Figura N. 4. Cortes histológicos mesodistales de alveolos de perros de raza Mongrel 3 45
días postexodoncia (4).
Figura N. 5. Cortes histológicos mesodistales de alveolos de perros de raza Mongrel 7 45
días postexodoncia (4).
Figura N. 6. Cortes histológicos mesodistales de alveolos de perros de raza Mongrel 45
14 días postexodoncia (4).
Figura N. 7. Cortes histológicos mesodistales de alveolos de perros de raza Mongrel 45
30 días postexodoncia (4).
Figura N. 8. Cortes histológicos mesodistales de alveolos de perros de raza Mongrel 45
60 días postexodoncia (4).
Figura N. 9. Cortes histológicos mesodistales de alveolos de perros de raza Mongrel 46
90 días postexodoncia (4).
Figura N. 10. Cortes histológicos mesodistales de alveolos de perros de raza Mongrel 46
120 días postexodoncia (4).
Figura N. 11. Cortes histológicos mesodistales de alveolos de perros de raza Mongrel 46
180 días postexodoncia (4).
Figura N. 12. Coágulo sanguíneo (parte inferior) con infiltrado de células inflamatorias 46
(parte superior) ubicados en la porción marginal del alveolo durante el día
1 postexodoncia (4).
Figura N. 13. Coágulo sanguíneo organizado con presencia de eritrocitos atrapados en 46
una malla de fibrina durante el día 1 postexodoncia (4).
Figura N. 14. Coágulo sanguíneo (izquierda) en contacto directo con fibras del 47
ligamento periodontal (centro) durante el día 1 postexodoncia (4).
Figura N. 15. Matriz provisional (izquierda) degradando progresivamente las fibras del 47
ligamento periodontal (centro) durante el día 7 postexodoncia. Derecha:
bundle bone (4).
Figura N. 16. Hueso trabecular inmaduro (woven bone) en la región central del alveolo 48
al día 14 postexodoncia. La deposición de hueso mineralizado ocurre
alrededor de los vasos sanguíneos (4).
Figura N. 17. Hueso cortical neoformado. Corte correspondiente a la porción apical del 48
alveolo 180 días después de la exodoncia (4).
Figura N. 18. Corte histológico correspondiente al día 7 postexodoncia de un perro de 51
raza Mongrel. Se observa el coagulo en el centro del alveolo y la altura
similar de las crestas vestibular (B) y lingual (L) (14).
Figura N. 19. Crestas lingual y vestibular recubiertas por osteoclastos (flechas) una 51
semana después de la exodoncia. La cresta vestibular está compuesta
exclusivamente por bundle bone (BB) (14).
Figura N. 20. Crestas lingual y vestibular recubiertas por osteoclastos (flechas) dos 52
semanas después de la exodoncia. (14).
Figura N. 21. Corte histológico correspondiente a la octava semana postexodoncia. Se 52
observa el puente de tejido cortical sellando la entrada del alveolo y la
altura de las crestas lingual (L) y vestibular (B) (esta última11
aproximadamente 2 mm apical a la lingual) (14).
Figura N. 22. Diagrama que representa un procedimiento de exodoncia atraumática 87
realizada con la utilización de periótomos (esquina superior izquierda), el
procedimiento de preservación de alveolo con un material particulado y
el cubrimiento de la entrada del alveolo con un injerto gingival libre
(Tomado de 21).
Figura N. 23. Partículas de aloinjerto congelado desecado encapsuladas en tejido 98
conectivo fibroso (6).
Figura N. 24. Partículas de Bio-Oss® rodeadas por tejido conectivo (37). 106
Figura N. 25. Partículas de Bio-Oss® en contacto con hueso trabecular inmaduro y por 106
hueso lamelar cerca a la cresta ósea vestibular (37).
Figura N. 26. Partículas de Bio-Oss® en contacto con hueso trabecular inmaduro en la 107
zona inferior mientras que en la zona superior se encuentran rodeadas
por tejido conectivo (37).
Figura N. 27. Corte histológico correspondiente al tercer día de postoperatorio. Se 111
observan fibras de ligamento periodontal en proceso de desintegración
(zona superior) (83).
Figura N. 28. Cuatro semanas después de la exodoncia, partículas de Bio-Oss® se 111
observan perfectamente integradas con el hueso neoformado (NB) y
recubiertas por osteoblastos (83).12
LISTA DE GRÁFICOS.
pág.
Gráfico N. 1. Diagrama de flujo que resume el proceso de selección de la literatura 3 2
incluida en la presente revisión.
Gráfico N. 2. Pérdida en milímetros en sentido vertical y horizontal de 1 3 6
sitios en los cuales se realizaron exodoncias con y sin elevación de colgajos (16,
73).
Gráfico N. 3. Pérdida en sentido horizontal, expresada en porcentajes, en los diferentes 136
tercios de sitios en los cuales se realizaron exodoncias con y sin elevación de
colgajos (36).
Gráfico N. 4. Pérdida en sentido horizontal de sitios preservados con la utilización de 137
membranas no reabsorbibles de titanio, combinadas o no con autoinjertos
(20).
Gráfico N. 5. Pérdida en sentido vertical y horizontal de sitios preservados con dos 137
diferentes injertos aloplásticos y de sitios no injertados (Tiempo de
seguimiento: 3 meses) (43).
Gráfico N. 6. Proporción de elementos celulares en alveolos preservados con injertos 138
aloplásticos después de 1 mes de seguimiento (47).
Gráfico N. 7. Proporción de hueso vital, tejido conectivo y material remanente (105). 138
Gráfico N. 8. Proporción de hueso vital, tejido conectivo y material remanente en los sitios 139
tratados con aloinjertos (105).
Gráfico N. 9. Proporción de hueso vital, tejido conectivo y material remanente en sitios 139
tratados con xenoinjertos, con membranas reabsorbibles y en sitios no
injertados (112).
Gráfico N. 10. Proporción de hueso vital, tejido conectivo y material remanente en sitios 1 4 0
tratados con Bio-Oss® (112).
Gráfico N. 11. Proporción de neoformación ósea en sitios tratados con Bio-Oss®, con fosfato 140
β-tricálcico y con autoinjertos (107).
Gráfico N. 12. Pérdida en sentido vertical y horizontal en sitios tratados con Bio-Oss® y con 141
fosfato β-tricálcico (107).
Gráfico N. 13. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® y con 141
autoinjertos (54).
Gráfico N. 14. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® (54). 142
Gráfico N. 15. Pérdida en sentido vertical en tres puntos distintos en sitios tratados con Bio- 142
Oss® y con injertos aloplásticos (61).
Gráfico N. 16. Pérdida en sentido horizontal y ganancia en sentido vertical en sitios tratados 143
con aloinjertos y en sitios no tratados (6).
Gráfico N. 17. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Puros® y 1 4 3
en sitios no injertados (48).
Gráfico N. 18. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Puros® (48). 144
Gráfico N. 19. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® (80). 144
Gráfico N. 20. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® (7). 145
Gráfico N. 21. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® y 1 4 5
en sitios no tratados (75).
Gráfico N. 22. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® (75). 146
Gráfico N. 23. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® 1 4 6
y en sitios no injertados (37).
Gráfico N. 24. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® (37). 147
Gráfico N. 25. Proporción de elementos celulares en alveolos preservados con Bio-Oss® (37). 147
Gráfico N. 26. Resultados clínicos en alveolos preservados con Bio-Oss® 1 4 813
y con aloinjertos después de 4 meses de seguimiento (13).
Gráfico N. 27. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® 1 4 8
y con aloinjertos (13).
Gráfico N. 28. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con aloinjertos (13). 149
Gráfico N. 29. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® (13). 149
Gráfico N. 30. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con xenoinjertos 1 5 0
y con dos diferentes aloinjertos (42).
Gráfico N. 31. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con xenoinjertos 150
(42).
Gráfico N. 32. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con 1 5 1
aloinjertos irradiados (42).
Gráfico N. 33. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con 1 5 1
aloinjertos desecados (42).
Gráfico N. 34. Proporción de hueso vital y material remanente en sitios 1 5 2
tratados con aloinjertos (13, 42, 48, 105).
Gráfico N. 35. Proporción de hueso vital y material remanente en sitios tratados con 153
aloinjertos seguidos durante 6 meses (42, 48).
Gráfico N. 36. Proporción de hueso vital y material remanente en sitios 1 5 4
tratados con xenoinjertos (7, 13, 36, 42, 54, 75, 80, 112).
Gráfico N. 37. Proporción de hueso vital y material remanente en sitios tratados con 154
xenoinjertos seguidos durante 3 meses (54, 75).
Gráfico N. 38. Proporción de hueso vital y material remanente en sitios tratados con 155
xenoinjertos seguidos durante 4 meses (7, 13).
Gráfico N. 39. Proporción de hueso vital y material remanente en sitios tratados con 155
xenoinjertos seguidos durante 6 meses (36, 42).14
LISTA DE TABLAS.
pág.
Tabla N. 1. Artículos incluidos en la revisión de la literatura. 33
Tabla N. 2. Tipos de estudio incluidos en la presente revisión de la literatura. 40
Tabla N. 3. Autores. (Se incluye solamente el apellido del primer autor que firma la 41
publicación y los autores que aportan más de un artículo en esta revisión).
Tabla N. 4. Revistas científicas. (Se incluyen las revistas científicas que aportan más de un 41
artículo en esta revisión).
Tabla N. 5. Años de publicación. 42
Tabla N. 6. Estudios que evalúan la utilización de membranas para preservación de 73
alveolos postexodoncia.
Tabla N. 7. Ventajas de las membranas utilizadas en procedimientos de preservación 79
alveolar.
Tabla N. 8. Desventajas de las membranas utilizadas en procedimientos de preservación 79
alveolar.
Tabla N. 9. Estudios que evalúan la cicatrización del alveolo postexodoncia con y sin la 84
elevación de colgajos de espesor total.
Tabla N. 10. Estudios que evalúan la utilización de injertos aloplásticos. 91
Tabla N. 11. Estudios que evalúan la utilización de aloinjertos. 91
Tabla N. 12. Estudios que comparan la utilización de diferentes materiales de injerto óseo. 92
Tabla N. 13. Estudios que evalúan la utilización de xenoinjertos de origen bovino (Bio-Oss®). 93
Tabla N. 14. Estudios que comparan el proceso de cicatrización postexodoncia de alveolos 122
preservados con aloinjertos o con xenoinjertos.
Tabla N. 15. Estudios que comparan la utilización o no de colgajos de espesor total durante 128
las exodoncias.
Tabla N. 16. Estudios que comparan la utilización o no de membranas reabsorbibles y no 128
reabsorbibles.
Tabla N. 17. Estudios que evalúan la utilización de injertos aloplásticos. 129
Tabla N. 18. Estudios que comparan diferentes materiales de injerto óseo. 130
Tabla N. 19. Estudios que evalúan la utilización de aloinjertos como materiales de 132
preservación alveolar.
Tabla N. 20. Estudios que evalúan la utilización de xenoinjertos (Bio-Oss®) como materiales 133
de preservación alveolar.
Tabla N. 21. Estudios que comparan la utilización de aloinjertos y de xenoinjertos como 135
materiales de preservación alveolar.15
INTRODUCCIÓN.
Existen diferentes situaciones clínicas que pueden hacer necesaria la extracción de un diente ya
sea mal pronóstico periodontal, protésico, endodóntico o estético. Después de realizar una
exodoncia se produce reabsorción ósea del reborde remanente, dando lugar a una atrofia de la
cresta alveolar y a un colapso de los tejidos blandos. Esta situación puede provocar problemas
estéticos y funcionales e incluso causar el impedimento de la colocación de un implante de
oseointegración debido a la carencia de volumen óseo adecuado (1 - 64).
Desafortunadamente no solo en Colombia, sino en todo el mundo, y a pesar de los grandes
avances tecnológicos ocurridos en el campo de la odontología, la exodoncia sigue siendo uno de
los procedimientos quirúrgicos más realizados (3, 10). En los Estados Unidos, estudios
epidemiológicos reportan que, para el año 2004, más de 40 millones de exodoncias fueron
realizadas, la mayoría sin pensar en tratamientos de preservación alveolar, y que el 40% de la
población mayor de 60 años presentaba edentulismo total (10, 12, 15, 18, 21, 45, 46, 52, 65, 66).
En Colombia, el Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB III) publicado en 1998 confirmó que entre
el 2.1% y el 3.0% de los dientes de la población adulta del país encuestada requeriría exodoncias
como plan de tratamiento para intervenir las patologías dentales diagnosticadas y de sus
estructuras de soporte (67).
Jackson y Marcos, en 2007, reportaron que desde 1983 hasta 2002, la cirugía de colocación de
implantes presentó un crecimiento exponencial de la cantidad de procedimientos realizados,
llegando a convertirse en una práctica clínica que generó movimientos financieros por 150
millones de dólares en el mismo periodo, solo en los Estados Unidos (22).
Actualmente, el éxito de un implante está determinado no sólo por la supervivencia del mismo,
en términos de oseointegración en un lecho receptor, sino además por el resultado estético que
se obtenga al ser rehabilitado de manera funcional (32, 51, 68). Este resultado depende
obviamente en gran parte del volumen óseo del lecho receptor, razón por la cual la disminución
de la reducción de las dimensiones del reborde alveolar, posterior a la extracción dental, se16
convierte en un requisito fundamental para un resultado óptimo dentro de un plan de
tratamiento que incluya rehabilitación con coronas implantosoportadas (26, 30).
La cicatrización del alveolo después de una exodoncia sigue el proceso de remodelado presente
en todo el tejido óseo humano, caracterizado por mecanismos combinados de reabsorción y
aposición como respuesta a demandas funcionales. El resultado final conlleva a una reducción en
volumen del reborde alveolar que ha sido cuantificada de hasta 5.0 a 7.0 mm en sentido vestíbulo
palatino/lingual después de 12 meses de cicatrización. Estos cambios incluyen una pérdida ósea
en sentido apicocoronal de hasta 1.5 a 2.0 mm, en promedio, y del 40% al 50% del espesor del
reborde alveolar remanente en un período de 6 a 12 meses, con 2/3 de esta reducción
ocurriendo durante los primeros 3 meses y sobre todo durante los primeros 30 días (2, 8, 58, 61,
65, 69). Varios estudios reportados en la literatura científica internacional coinciden en que la
pérdida en sentido horizontal es mayor que la vertical, siendo equivalente al 40% en sentido
apicocoronal y al 60% en sentido vestíbulo palatino/lingual durante los primeros 6 meses (3, 4, 8,
12 – 14, 18, 21, 24, 27, 31, 32, 38, 40, 45, 50, 53, 54, 60, 64, 70, 71).
La prevención de este proceso de reabsorción y del colapso de los tejidos duros, después de
haber realizado una exodoncia, se convierte en un propósito fundamental de la periodoncia
moderna, sobre todo cuando se planea rehabilitar el espacio edéntulo con un implante de
oseointegración colocado varias semanas después de haber realizado la exodoncia (29, 30, 38, 43,
72, 73).
La extracción o exodoncia dental conlleva a un proceso de cicatrización del alveolo que se
extiende durante los primeros 4-6 meses (38, 56, 74). El volumen óseo se va reduciendo tanto en
espesor como en altura, sobre todo durante las primeras 8 semanas, con una pérdida en sentido
apicocoronal más marcada de la tabla vestibular (1). Sin embargo, la evidencia reportada por
estudios clínicos controlados, demuestra que el proceso de reabsorción continúa a una tasa más
baja durante toda la vida (8, 13, 21, 23, 26, 28, 29, 31, 33, 70, 73, 75).
Dentro del proceso de reabsorción fisiológica de las paredes del alveolo, han sido establecidas
dos fases. Durante la primera fase, el hueso lamelar se reabsorbe, es reemplazado por hueso
reticular y se produce mayor pérdida vertical en la cresta vestibular. Durante la segunda fase, se17
produce reabsorción de las superficies externas de las paredes vestibular y lingual/palatina, por
una causa que aún no es del todo clara (1, 14). Se ha demostrado que los mayores cambios
dimensionales postextracción ocurren en el tercio coronal del alveolo, donde se localiza la mayor
cantidad de bundle bone, independientemente de si se levanta colgajo o no durante la cirugía (4,
28, 29, 36, 38, 56, 75). Para otros autores, en el alveolo postextracción en el cual se ha levantado
un colgajo de espesor total, se produce más reabsorción de los tejidos que en aquellos en donde
la cirugía se realiza sin colgajo (14, 16, 29, 65, 50, 70).
La evidencia reportada por varias publicaciones científicas confirma que los pacientes a los cuales
se les realizó el procedimiento de preservación de alvéolo presentaron cambios
significativamente menores, en todos los casos, que los pacientes a los que no se les realizó
ningún tratamiento (6, 76, 77).
Uno de los objetivos más importantes de la técnica de preservación alveolar es el mantenimiento
o el mejoramiento de la arquitectura gingival vestibular y del nivel de las papilas interproximales,
manteniendo las características morfológicas del reborde óseo de manera que se pueda obtener
la rehabilitación de la zona preservada con resultados estéticos ideales (2, 39, 46, 78).
Amler, en 1969, describió por primera vez el proceso de cicatrización de un alveolo después de
haber realizado una exodoncia y lo dividió, de acuerdo al tiempo postoperatorio transcurrido, en
5 estadíos principales (1). Durante el estadío 1, se forma inmediatamente un coágulo de células
blancas y rojas, produciéndose hemostasia en el sitio intervenido. En el segundo estadío, el tejido
de granulación reemplaza al coágulo, hacia el cuarto o quinto día. En este momento se inicia la
neoformación de vasos sanguíneos, o angiogénesis, a través de la cadena de células endoteliales
y la formación de pequeños capilares. En el estadío 3, el tejido conectivo reemplaza
gradualmente al tejido de granulación, alrededor del día 14 y hasta el día16. En este momento se
obtiene un recubrimiento epitelial completo del sitio quirúrgico. Durante el estadío 4, se inicia el
proceso de calcificación del tejido osteoide, desde la base y la periferia del alveolo, entre el
séptimo y el décimo día. Después de la sexta semana, el hueso trabecular llena casi por completo
el alveolo. Durante este periodo se desarrolla la máxima actividad osteoblástica, con proliferación
de elementos celulares y de tejido conectivo, con presencia de osteoblastos por debajo del tejido
osteoide y alrededor de lagunas inmaduras de hueso, entre la cuarta y la sexta semana18
postextracción. Tras la octava semana, aparentemente, la osteogénesis inicia un proceso de
disminución. Por último, en el estadío 5, se presenta epitelialización completa del alveolo y se
tiene relleno óseo completo entre la quinta y la décima semana. Después de 16 semanas, se
completa el relleno óseo y disminuye la actividad osteogénica. A pesar de que el relleno óseo
continuará por unos meses más, no será posible alcanzar el nivel óseo del diente vecino (1, 18,
21, 23, 30, 34, 35, 45, 51, 73).
De manera similar, Cardaropoli, basándose en los resultados de los estudios desarrollados en su
modelo experimental animal, establece diferentes fases durante la cicatrización alveolar, desde la
formación de un coágulo durante los primeros 3 días, hasta la aparición de una matriz provisional
de tejido conectivo al séptimo día, hueso reticular a los 14 días y formación de hueso
mineralizado, que constituye un 88% del alveolo, a los 30 días. Después de 60 días, existe un 75%
de médula ósea, mientras que a los 180 días, existe un 15% de hueso mineralizado y un 85% de
médula ósea. Por tanto, el proceso de cicatrización alveolar se inicia a partir de una matriz de
tejido conectivo que es reemplazada por hueso reticular y luego por hueso lamelar y por médula
ósea (4). Los factores que pueden influir y alterar este proceso y por lo tanto generar cambios
dimensionales adicionales del reborde alveolar, incluyen alteraciones sistémicas, el consumo de
cigarrillo, el número y la proximidad de los dientes a extraer, la condición del alveolo previo a la
extracción, el biotipo periodontal, la localización del diente en la arcada y el tipo de prótesis o
restauración utilizada después de la exodoncia (4). Y aunque la pérdida en altura y espesor del
reborde óseo ocurrirá siempre después de realizar una exodoncia, existirán situaciones especiales
en las cuales será posible encontrar pérdida adicional del reborde residual y otras en las cuales se
deberá posponer la colocación del implante. Estas situaciones incluyen la presencia de alveolos
con paredes de altura limitada como consecuencia de enfermedad periodontal o de lesiones
apicales extensas, morfología alveolar que impida la correcta colocación de un implante en la
posición protésica ideal, edad temprana en la cual el crecimiento maxilar vertical y horizontal del
paciente aún se deba completar, casos en los cuales los pacientes no dispongan de recursos
suficientes para cubrir el costo de la colocación de los implantes o situaciones médicas que de
alguna manera contraindiquen la opción protésica de rehabilitación sobre implantes (30, 38, 50,
73).19
La preservación del alveolo y el mantenimiento de las dimensiones del reborde residual se
convierten en opciones terapéuticas válidas para reducir la necesidad de procedimientos
quirúrgicos complejos que busquen el aumento de las dimensiones del sitio receptor, cuando se
planea la rehabilitación con coronas implantosoportadas, como pueden ser la elevación de piso
de seno maxilar y de la cavidad nasal, simplificando de esta manera la primera fase quirúrgica de
colocación de implantes (1, 3, 18, 25, 37, 41, 45, 51, 55, 65, 79, 80, 81, 82).
Varios estudios reportados en la literatura científica internacional, acerca de procedimientos de
preservación de reborde alveolar, describen diversos biomateriales que han sido utilizados para
tal fin, como por ejemplo el hueso autólogo, el hueso alogénico desmineralizado deshidratado
congelado, el hueso alogénico tratado con solventes, el hueso xenogénico desproteinizado, el
sulfato tricálcico, la hidroxiapatita y los cristales bioactivos (38, 99). La utilización de este tipo de
materiales y de técnicas de preservación alveolar permiten mantener en mayor medida las
dimensiones horizontales y verticales del reborde alveolar (25, 28, 32, 33, 37, 39, 40, 42, 43, 45,
49, 50, 53, 55, 56 -58, 60, 66, 70, 71, 83, 99).
Sin embargo, hasta el momento no ha sido posible identificar cual de los materiales utilizados en
procedimientos de preservación alveolar presenta mayores ventajas postoperatorias o cual es la
técnica más conveniente para limitar las alteraciones estructurales de los alveolos postexodoncia
(18, 25, 28, 30, 31).
La preservación del alvéolo en el momento de realizar una exodoncia, para lograr el
mantenimiento de la salud y la estética del periodonto, es un procedimiento relativamente
sencillo, poco costoso y que puede ser realizado en corto tiempo (25, 78). Incluso en casos en los
cuales no se planee rehabilitar el espacio edéntulo con una prótesis implantosoportada, el
resultado de una exodoncia realizada sin preservación del alveolo remanente será el de una
marcada reabsorción del reborde alveolar llevando a que la prótesis definitiva no cumpla con
parámetros estéticos adecuados (5, 30, 45, 48, 52, 71, 78).
Durante los últimos quince años, con el crecimiento exponencial que ha vivido la odontología
moderna en el campo de la rehabilitación de espacios edéntulos y de dientes con mal pronóstico
periodontal y protésico con implantes de oseointegración, diversos investigadores han reportado
los resultados de estudios experimentales en los cuales han demostrado que la utilización de20
biomateriales para la preservación de alveolos conserva de mejor manera las dimensiones del
reborde residual, al compararlo con el proceso de cicatrización fisiológica del alveolo sin injertar
(2, 28, 38, 84, 85). Como consecuencia de la revisión de estas publicaciones, es posible concluir
que la utilización de materiales de injerto óseo para mantener las características tridimensionales
del alveolo postexodoncia, se convierte en una práctica que permite obtener mejores resultados
clínicos en la preservación del reborde residual, pero no ha sido posible establecer la superioridad
de uno u otro debido a los pocos estudios comparativos reportados (38, 63). Los estudios
histológicos realizados después de seis meses de cicatrización post-exodoncia, con el uso de
aloinjertos y de xenoinjertos, describen la presencia de una cantidad variable de partículas del
material de injerto que pueden estar en aposición al hueso neoformado o rodeadas de tejido
conectivo; sin embargo, no ha sido posible establecer en qué proporción exactamente o si existen
diferencias significativas en la cicatrización con uno u otro material (36, 48).
En síntesis, el tratamiento con implantes dentales para el remplazo de dientes con mal pronóstico
debido a caries dental, periodontitis avanzada, fracturas radiculares o trauma dental es cada vez
más frecuente. Este procedimiento involucra la extracción dental y la posible colocación de un
implante inmediato post-exodoncia o la colocación tardía del mismo, en buena parte de los casos
acompañada de procedimientos de preservación del reborde alveolar con la utilización de
diversos biomateriales (8). La preservación de alveolos se convierte en una opción quirúrgica
efectiva para limitar las alteraciones del reborde residual postexodoncia en sentido vertical y
horizontal; sin embargo, dependiendo del material de injerto utilizado, es posible obtener
resultados clínicos variables. Por lo tanto, surge de manera automática la pregunta del presente
trabajo de investigación: dentro de los dos materiales de injerto más utilizados en la práctica
clínica odontológica y más referenciados en la literatura científica internacional (xenoinjertos
mineralizados desproteinizados y aloinjertos congelados deshidratados) ¿cuál es el más adecuado
desde el punto de vista clínico e histológico para mantener las características tridimensionales del
reborde residual y evitar su colapso? Hasta el momento no ha sido posible identificar cual de los
materiales utilizados presenta mayores ventajas postoperatorias o cual es la técnica más
conveniente para limitar las alteraciones estructurales fisiológicas que sufre un alveolo como
consecuencia de una extracción dental (18, 28, 30).21
Con este trabajo de investigación, planteado como una revisión de la literatura, se pretendió
evaluar la efectividad de los materiales de injerto (específicamente los xenoinjertos y los
aloinjertos) para preservar la dimensión horizontal y vertical del reborde alveolar, así como para
obtener un lecho óseo en homeostasis, adecuado para recibir un implante de oseointegración.
Dada la frecuencia con que estos procedimientos son ejecutados en la práctica clínica
odontológica, se justifica reconocer los efectos generados por los biomateriales de uso más
extendido, las características del proceso de cicatrización y los resultados clínicos e histológicos
de los alveolos preservados.
CAPÍTULO 1: PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN.
1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA.22
La prevención de la reabsorción y del colapso de los tejidos duros y del reborde alveolar después
de haber realizado una exodoncia es un factor fundamental cuando se planea rehabilitar un
espacio edéntulo con un implante de oseointegración (29, 38, 73).
La preservación de alveolos se convierte en una opción quirúrgica efectiva para limitar las
alteraciones del reborde residual postexodoncia en sentido vertical y horizontal, pero
dependiendo del material de injerto utilizado se pueden obtener resultados clínicos variables. Por
lo tanto, surge la pregunta de investigación del presente trabajo de investigación: dentro de los
dos materiales de injerto más utilizados en la práctica clínica odontológica y más referenciados en
la literatura científica internacional ¿cuál es el más adecuado desde el punto de vista clínico e
histológico para mantener las características tridimensionales del reborde residual y evitar su
colapso?
Hasta el momento no ha sido posible identificar cual de los materiales utilizados presenta
mayores ventajas postoperatorias o cual es la técnica más conveniente para limitar las
alteraciones estructurales fisiológicas que sufre un alveolo como consecuencia de una extracción
dental (18, 28, 30).
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
Cuando se planea rehabilitar un espacio edéntulo con implantes de oseointegración, ¿Cuál es la
efectividad clínica (en cuanto a conservación de las dimensiones vertical y horizontal del reborde
alveolar) y cuáles pueden ser los resultados clínicos e histológicos que se pueden obtener al
preservar alveolos post-exodoncia, al utilizar xenoinjertos mineralizados desproteinizados o
aloinjertos congelados deshidratados y cuáles son las diferencias al compararlos con el proceso
de cicatrización natural del alveolo sin injertar?
CAPÍTULO 2: JUSTIFICACIÓN.23
Durante los últimos quince años, con el crecimiento exponencial que ha vivido la odontología
moderna en el campo de la rehabilitación de espacios edéntulos y de dientes con mal pronóstico
periodontal y protésico con implantes de oseointegración, diversos investigadores han reportado
en la literatura científica internacional los resultados de estudios experimentales en los cuales
han demostrado que la utilización de biomateriales para la preservación de los alveolos conserva
de mejor manera las dimensiones del reborde residual al compararla con el proceso de
cicatrización fisiológica del alveolo sin la utilización de biomateriales (38).
Como consecuencia de la revisión de estas publicaciones es posible prever que la utilización de
xenoinjertos mineralizados desproteinizados o de aloinjertos congelados desecados, para
mantener las características tridimensionales del alveolo postexodoncia, se convierta en una
práctica que permita obtener mejores resultados clínicos en la preservación del reborde residual
comparado con la cicatrización fisiológica del alveolo sin injertar. Sin embargo la superioridad de
un material u otro no se puede anticipar debido a los pocos estudios comparativos publicados
hasta ahora (38).
Estudios histológicos realizados después de seis meses de cicatrización post-exodoncia, con el uso
de aloinjertos y xenoinjertos, describen la presencia de una cantidad variable de partículas del
material de injerto, las cuales pueden estar en aposición a nuevo hueso o rodeadas de tejido
conectivo (36, 48).
El tratamiento con implantes dentales para el remplazo de dientes con mal pronóstico debido a
caries dental, periodontitis avanzada, fracturas radiculares o trauma dental es cada vez más
frecuente. Este procedimiento involucra la extracción dental y la posible colocación de un
implante inmediato post-exodoncia o la colocación tardía del mismo, en buena parte de los casos
acompañada de procedimientos de preservación del reborde alveolar utilizando diversos
biomateriales.
Con este trabajo de investigación, planteado como una revisión de la literatura, se pretendió
describir la efectividad de los materiales de injerto (específicamente los xenoinjertos y los
aloinjertos) para preservar la dimensión horizontal y vertical del reborde alveolar, así como para
obtener un tejido óseo en homeostasis, apto para recibir un implante de oseointegración. Dada la24
frecuencia con que estos procedimientos son ejecutados en la práctica clínica del medio
odontológico, se justifica conocer las consecuencias de utilizar los biomateriales de uso más
extendido, las características del proceso de cicatrización y los resultados clínicos e histológicos
del tejido injertado.
CAPÍTULO 3: PROPÓSITO Y OBJETIVOS.25
3.1 PROPÓSITO.
Este trabajo de investigación, diseñado como una revisión de la literatura, pretendía realizar un
análisis de la literatura científica internacional publicada acerca del proceso de cicatrización de
alveolos post-exodoncia preservados con xenoinjertos mineralizados desproteinizados y con
aloinjertos congelados desecados, las ventajas y las diferencias de este tratamiento al compararlo
con la cicatrización fisiológica alveolar postexodoncia en cuanto a dimensiones volumétricas del
reborde alveolar después de 6 meses de cicatrización, identificando y resaltando las
características clínicas e histológicas de cada plan de tratamiento.
Este trabajo de grado pretende ser la base para la creación de una nueva línea de investigación
dentro del grupo de investigación en periodoncia y medicina periodontal de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional de Colombia y convertirse en un documento guía que
presente el estado del arte de la investigación internacional con respecto a los procedimientos de
preservación de alveolos como terapia previa a la colocación de implantes dentales.
3.2 OBJETIVOS.
3.2.1 OBJETIVO GENERAL.
El objetivo del presente trabajo de investigación fue el de evaluar la literatura científica
internacional publicada que reportara técnicas, resultados clínicos y el proceso de cicatrización
ósea de los procedimientos de preservación de alveolos post exodoncia que utilizaran materiales
de injerto provenientes de otras especies biológicas (xenoinjertos), de individuos de la misma
especie (aloinjertos) y aquellos que permitieran la cicatrización natural del alveolo, sin utilizar
ningún material de injerto, estableciendo las diferencias entre las tres opciones quirúrgicas para
determinar la conducta quirúrgica más apropiada después de realizar una exodoncia en un sitio
que se planee rehabilitar con un implante de oseointegración.26
3.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
 Revisar la literatura científica internacional, publicada hasta septiembre de 2011, que
compare las diferentes técnicas de preservación de alveolos.
 Describir el proceso de cicatrización que presenta un alveolo injertado con un xenoinjerto
y un alveolo injertado con un aloinjerto.
 A partir de la evidencia acumulada en esta revisión, generar una línea de investigación
dentro del grupo de investigación en periodoncia y medicina periodontal de la Facultad
de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia y elaborar un documento que
presente el estado del arte de la investigación internacional con respecto a los
procedimientos de preservación de alveolos como terapia previa a la colocación de
implantes dentales.
CAPÍTULO 4: DISEÑO METODOLÓGICO.
4.1. TIPO DE ESTUDIO.27
El presente trabajo de investigación corresponde a una revisión de la literatura.
4.2. MUESTRA.
La muestra de la presente revisión de la literatura estuvo compuesta por todos los artículos en
texto completo que tratan el tema de preservación de alveolos post exodoncia, escritos en inglés,
español e italiano, indexados en publicaciones científicas internacionales disponibles en los
buscadores en línea del área de la salud.
4.3. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN.
La búsqueda de información para desarrollar este trabajo de investigación para optar al título de
Periodoncista de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, inició con la
definición de los términos de búsqueda en idioma español que serían utilizados como palabras
clave en las bases de datos más relevantes del área de la salud disponibles en línea.
Una vez definidos los términos en español, se verificó la existencia de su equivalente en idioma
inglés a través del portal de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (U.S.
National Library of Medicine – NLM), en el enlace disponible para búsqueda de términos médicos
indexados o términos MeSH (Medical Subject Headings) en la página web
http://www.nlm.nih.gov/mesh/.
Las bases de datos en las cuales se realizó la búsqueda de artículos de literatura científica fueron
Medline/PubMed, Wiley Online Library, OVID, EBSCO, ScienceDirect y Nature.com.
Adicionalmente se realizó una búsqueda manual en las revistas científicas más reconocidas
dentro de la comunidad científica en el área de periodoncia, como son Journal of Clinical
Periodontology, Periodontology 2000, Journal of Periodontology, Clinical Oral Implants Research,
Implant Dentistry, Clinical Implant Dentistry and Related Research y The Journal of Oral and
Maxillofacial Implants. Esta búsqueda se realizó utilizando los mismos términos usados para
realizar la búsqueda en las bases de datos de buscadores científicos.28
La búsqueda fue realizada entre marzo y septiembre del año 2011 por un único investigador,
quien se encargó de seleccionar los términos en español y su equivalente término MeSH en
inglés. No se limitó la búsqueda por fecha de publicación y dentro de las opciones de búsqueda
avanzada se utilizó el conector “AND”. Fueron excluidos todos los artículos que no se
relacionaban con técnicas de preservación alveolar postexodoncia en el campo de la odontología,
identificados inicialmente a partir del título. De la misma manera fueron excluidos todos los
artículos que no estaban publicados en idioma inglés, español o italiano y todos aquellos artículos
a los cuales no fue posible acceder a través de los buscadores en línea de la Universidad Nacional
de Colombia sede Bogotá y de la Pontificia Universidad Javeriana sede Bogotá.
Fueron, por lo tanto, incluidos en este estudio de revisión de la literatura acerca de las técnicas
de preservación de alveolos postexodoncia, los artículos en idioma inglés, español e italiano
indexados en las bases de datos científicas en línea presentados por el buscador al utilizar el
término MeSH alveolar ridge preservation. La búsqueda no fue limitada por fecha de publicación
y fueron incluidos todos los artículos que estaban disponibles en texto completo y a los cuales se
pudo acceder a través de los buscadores electrónicos disponibles en internet sin tener en cuenta
en esta primera selección criterios clínicos como el tiempo de seguimiento postquirúrgico o el
tipo de estudio.
Para complementar la búsqueda, con literatura que pudiera no estar publicada en revistas
científicas internacionales pero que pudiera aportar de manera académica al presente trabajo de
investigación, se realizó una búsqueda de literatura gris disponible en los buscadores en línea
google scholar y google académico.
CAPÍTULO 5. RESULTADOS.
5.1. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN.29
El investigador que realizó la búsqueda electrónica de los artículos disponibles en línea a través
de los buscadores seleccionados (Medline/PubMed, Wiley Online Library, OVID, EBSCO,
ScienceDirect y Nature.com) determinó la validez de las publicaciones incluidas en la presente
revisión de la literatura, inicialmente, a partir del título de la publicación.
Hasta el 02 de agosto de 2011, el buscador en línea de la Biblioteca Nacional de Medicina de los
Estados Unidos (NLM), PubMed, en la dirección electrónica http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/, arrojó 480 títulos de artículos al digitar los términos seleccionados para iniciar
la búsqueda electrónica. Las posibles combinaciones de términos arrojadas por el buscador,
incluyeron las siguientes: "alveolar process"[MeSH Terms] OR ("alveolar"[All Fields] AND
"process"[All Fields]) OR "alveolar process"[All Fields] OR ("alveolar"[All Fields] AND "ridge"[All
Fields]) OR "alveolar ridge"[All Fields]) AND ("preservation, biological"[MeSH Terms] OR
("preservation"[All Fields] AND "biological"[All Fields]) OR "biological preservation"[All Fields] OR
"preservation"[All Fields].
El buscador de Wiley Online Library (http://onlinelibrary. wiley.com/) arrojó 1.432 títulos de
artículos y el de ScienceDirect (http://www. sciencedirect.com/) 1.384. Obviamente, la mayoría
de los artículos se encontraban enlazados a varios de los buscadores utilizados en esta revisión y
fueron reportados de manera repetida en diferentes momentos de la búsqueda electrónica, por
lo que fue necesaria una revisión detallada y juiciosa para identificar las publicaciones aptas para
ser incluidas en esta revisión.
Los títulos que trataban el tema de regeneración alveolar fueron descartados de esta revisión al
considerar que se trata de otra técnica quirúrgica distinta a la preservación de alveolos
postexodoncia. Otros artículos fueron descartados debido a que no se trataba de publicaciones
relacionadas con la preservación de alveolos postexodoncia; por el contrario, estas publicaciones
incluían artículos de paleontología, neumología y veterinaria que fueron arrojados por los
buscadores electrónicos al digitar los términos de búsqueda seleccionados (excepto PubMed).
Una vez superada la primera selección, dada a partir del análisis del título de la publicación, se
descartaron aquellas publicaciones a las cuales no era posible acceder en texto completo a través30
de los portales de búsqueda de la biblioteca de la Universidad Nacional de Colombia o de la
Pontificia Universidad Javeriana.
La recolección inicial de información, después de esta primera fase, correspondió a un total de
132 artículos en texto completo potencialmente incluibles. Los temas tratados por las
publicaciones aceptadas en esta primera selección incluían el proceso de cicatrización fisiológico
del alveolo después de haber realizado la exodoncia, las características de los materiales de
injerto óseo utilizados para desarrollar la técnica de preservación de alveolo, el proceso de
cicatrización alveolar al utilizar los xenoinjertos mineralizados desproteinizados o aloinjertos
congelados desecados, las diferentes técnicas quirúrgicas de preservación alveolar y las
características clínicas e histológicas postoperatorias después de realizar exodoncias y preservar
alveolos con materiales de injerto óseo.
Durante la segunda fase de selección de la literatura, a partir de los 132 artículos iniciales, se
realizó la lectura de todos los abstracts para determinar la validez, la pertinencia y la utilidad del
estudio publicado teniendo en cuenta que el eje central de la investigación consistía en la
descripción del proceso fisiológico de cicatrización del alveolo postexodoncia y las diferencias
encontradas al utilizar materiales de injerto óseo, principalmente aloinjertos y xenoinjertos, en
técnicas de preservación alveolar.
A partir de este nuevo filtro, fueron descartados 41 artículos por tratarse de publicaciones que
trataban el tema de regeneración ósea y no de preservación de alveolos postexodoncia, por
tratarse de publicaciones de carácter predominantemente comercial (patrocinadas por casas
comerciales y diseñadas como folletos ilustrativos de tipo comercial) o por corresponder a
opiniones de expertos.
Al final, después de aplicar los diferentes filtros de selección, fueron incluidos 91 artículos en
texto completo. Las publicaciones científicas seleccionadas fueron leídas en su totalidad con el fin
de identificar los principales hallazgos y resultados extrapolables, para describir las características
clínicas e histológicas que se presentan en el proceso de cicatrización fisiológica postexodoncia y
los cambios dados a partir de la utilización de xenoinjertos mineralizados desproteinizados y de31
aloinjertos desecados congelados como materiales de preservación alveolar, dado que son los
materiales de injerto óseo más utilizados en la práctica odontológica en Colombia.
Gráfico N. 1. Diagrama de flujo que resume el proceso de selección de la literatura
incluida en la presente revisión.
Publicaciones potencialmente
relevantes identificadas a partir
de la búsqueda electrónica:
(n = 1.432).32
Publicaciones excluidas a partir
del análisis del título:
(n = 1.300).
Abstracts potencialmente
relevantes recuperados para
análisis adicional:
(n = 132).
Publicaciones excluidas con
base en el análisis del abstract:
(n = 41).
Publicaciones en texto completo
analizadas en esta revisión de la
literatura: (n = 91).
A continuación, en la Tabla N. 1, se presentan al lector los 91 artículos incluidos en la presente
revisión de la literatura, organizados por fecha de publicación:33
Título del artículo. Autores. Journal. Año. Tipo de diseño. Tamaño Comentarios.
muestral.
Guided bone regeneration at oral implant sites. Hämmerle, C & Karring, Periodontology 1998. Revisión de la literatura. No Revisión clásica de regeneración ósea.
T (92). 2000. especifica.
Alveolar ridge reconstruction and/or preservation Yilmaz, S; Efeoglu, E & J Clin Periodontol. 1998. Estudio clínico 27 seres Tratamiento de alveolos con materiales no
using root form bioglass cones. Kilic, A (79). prospectivo en seres humanos. reabsorbibles.
humanos.
Bone and bone substitutes. Nasr, H; Aichelmann- Periodontology 1999. Revisión de la literatura. No Revisión sobre injertos y sustitutos.
Reidy, M & Yukna, R 2000. especifica.
(93).
Autogenous maticatory mucosal grafts in Tal, H (2). Clin Oral Impl Res. 1999. Estudio clínico 24 seres Cobertura del sitio quirúrgico con tejido gingival.
extraction socket seal procedures: a comparison prospectivo en seres humanos.
between sockets grafted with demineralized humanos.
freeze-dried bovine bone mineral.
Ridge preservation utilizing an acellular dermal Fowler, E; Breault, L & J Periodontol. 2000. Reporte de caso. 1 caso. Reporte con resultados clínicos.
allograft and demineralized freeze-dried bone Rebitski, G (72). Seres
allograft: Part II. Immediate endosseous implant humanos.
placement.
Ability of deproteinized cancellous bovine bone to Schwatz, Z et al (94). J Periodontol. 2000. Estudio in vitro. xxx Primer estudio que busca propiedades de
induce new bone formation. osteoinducción en materiales de xenoinjerto
Alveolar Ridge Augmentation with Bio-Oss: A Zitzmann N, et al (102). Int J Periodontics 2001. Serie de casos. 6 casos. Reporte con resultados clínicos e histológicos.
Histologic Study in Humans. Restorative Dent. Seres
humanos.
Extraction site reconstruction for alveolar ridge Bartee, B (3). Journal of Oral 2001. Revisión de la literatura. No Clásico de materiales de injerto y membranas.
preservation. Part 1: Rationale and materials Implantology. especifica.
selection.
Porous bovine bone mineral in healing of human Artzi Z; Tal H & Dayan, D J Periodontol. 2001. Estudio clínico 15 casos. Reporte histológico del proceso de cicatrización.
extraction sockets 2. Histochemical observations at (80). prospectivo en seres Seres
9 months. humanos. humanos.
Histological comparison of healing extraction Froum S, et al (105). J Periodontol. 2002. Estudio clínico 19 casos. Reporte con resultados clínicos e histológicos.
sockets implanted with bioactive glass or prospectivo en seres Seres
demineralized freeze-dried bone: a pilot study. humanos. humanos.
Early bone healing events in the human extraction Devlin, H & Sloan, P Int. J. Oral 2002. Estudio clínico No Fundamental para describir el proceso de
sockets. (90). Maxillofac. Surg prospectivo en seres especifica. cicatrización.
humanos.
Some clinical factors related to rate of resorption Atwood, D (111). J Pros Den 2002. Serie de casos. 18 casos. Clásico de cicatrización de rebordes.
of residual ridges.
Dynamics of bone tissue formation in tooth Cardaropoli, G; Araújo, J Clin Periodontol. 2003. Estudio prospectivo en 9 perros. Clásico y fundamental para describir el proceso de
extraction sites. An experimental study in dogs. M & Lindhe, J (4). animales. cicatrización alveolar.
Bone augmentation by means of barrier Hämmerle, C & Jung, R Periodontology 2003. Revisión de la literatura. No Revisión de membranas utilizadas para
membranes. (109). 2000. especifica. procedimientos de regeneración ósea guiada.
Denaturation of demineralized bone matrix Mardas, N; Clin Oral Impl Res. 2003. Estudio prospectivo en 30 ratas. Evalúa las consecuencias clínicas del
significantly reduces bone formation by guided Kostopoulos, L; animales. procedimiento de denaturalización de matriz ósea
tissue regeneration. Stavropoulos, A & desmineralizada.
Karring, T (99).34
Healing of human extraction sockets filled with Bio- Carmagnola, D; Clin Oral Impl Res. 2003. Estudio clínico 21 seres Evalúa el proceso de cicatrización de alveolos
Oss. Adriaens, P & prospectivo en seres humanos. preservados con Bio-Oss.
Berglundh, T (112). humanos.
Localized ridge augmentation/preservation. A Fiorellini, J & Nevins, M Annals Periodontol. 2003. Revisión sistemática de 18 estudios Revisión sistemática de la literatura.
systematic review. (5). la literatura. incluidos.
Ridge preservation with freeze-dried bone allograft Iasella, J et al (6). J Periodontol. 2003. Estudio clínico 24 seres Comparación del proceso de preservación con
and a collagen membrane compared to extration prospectivo en seres humanos. aloinjertos y alveolos sin injertar.
alone for implant site development: a clinical and humanos.
histological study in humans.
Efficacy of bovine bone mineral for alveolar Norton, M et al (7). Clin Oral Impl Res. 2003. Estudio clínico 15 seres Resultados clínicos e histológicos al utilizar Bio-
augmentation: a human histologic study. prospectivo en seres humanos. Oss.
humanos.
Ridge preservation following tooth extraction using Serino G, et al (84). Clin Oral Impl Res. 2003. Estudio clínico 36 seres Características clínicas e histológicas al utilizar
a polylactide and polyglycolide sponge as space prospectivo en seres humanos. esponjas reabsorbibles para preservar alveolos.
filler: a clinical and histological study in humans. humanos.
Bone Healing and Soft Tissue Contour Changes Schropp, L et al (8). Int J Periodontics 2003. Estudio clínico 46 seres Clásico fundamental para el proceso de
Following Single-Tooth Extraction: A Clinical and Restorative Dent. prospectivo en seres humanos. cicatrización y reabsorción alveolar.
Radiographic 12-Month Prospective Study. humanos.
Changes in alveolar bone height and width Zubillaga G, et al (9). J Periodontol. 2003. Estudio clínico 10 seres Resultados clínicos al preservar/aumentar con
following post-extraction ridge augmentation using prospectivo en seres humanos. aloinjertos y membranas.
a fixed bioabsorbale membrane and demineralized humanos.
freeze-dried bone osteoinductive graft.
Alveolar bone preservation following tooth Camargo, P et al (10). Oral Maxillofacial 2004. Estudio clínico 10 seres Utilización de vidrios bioactivos y sulfato de calcio
extraction: a perspective of clinical trials utilizing Surg Clin N Am. prospectivo en seres humanos. combinado con membranas.
osseous grafting and guided bone regeneration. humanos.
Modified Approach to the Bio-Col Ridge Fowler, E & Whicker, R J Contemp Dent 2004. Reporte de casos. 2 seres Descripción de técnica de preservación en zona
Preservation Technique: A Case Report. (11). Pract. humanos. estética.
A histological evaluation of the involvement of Bio- Tapety, F et al (103). Clin Oral Impl Res. 2004. Estudio prospectivo en 30 ratas. Verifica propiedades osteoinductivas y
Osss in osteoblastic differentiation and matrix animales. osteoconductivas del Bio-Oss.
synthesis.
Comparison of an Allograft in an Experimental Vance, G et al (13). Int J Oral 2004. Estudio clínico 24 seres Comparación clínica del proceso de cicatrización
Putty Carrier and a Bovine-Derived Xenograft Used Maxillofacial prospectivo en seres humanos. alveolar al utilizar aloinjertos o xenoinjertos.
in Ridge Preservation: A Clinical and Histologic Implants. humanos.
Study in Humans
A comparative study on the use of a Scabbia, A & Trombelli, J Clin Periodontol. 2004. Estudio clínico 24 seres Comparación clínica del proceso de regeneración
HA/collagen/chondroitin sulphate biomaterial L (100). prospectivo en seres humanos. al utilizar xenoinjertos o hidroxiapatitas
(Biostites) and a bovine-derived HA xenograft (Bio- humanos. reabsorbibles.
Osss) in the treatment of deep intra-osseous
defects.
Dimensional ridge alterations following tooth Araújo, M & Lindhe, J J Clin Periodontol. 2005. Estudio prospectivo en 12 perros. Estudio clásico que reporta las alteraciones del
extraction. An experimental study in the dog. (14). animales. alveolo postexodoncia semana a semana.
Ridge alterations following implant placement in Araújo M, Sukekava F, J Clin Periodontol. 2005. Estudio prospectivo en 5 perros. Descripción del proceso de cicatrización clínico e
fresh extraction sockets: an experimental study in Wennström JL, Lindhe J animales. histológico de sitios en los cuales se colocaron
the dog. (106). implantes post-exodoncia.
Histologic Evaluation of Mineralized and Cammack, G et al (98). Int J Periodontics 2005. Estudio clínico 93 seres Descripción del proceso de cicatrización clínico e
Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft for Restorative Dent. prospectivo en seres humanos. histológico de sitios injertados con aloinjertos.35
Ridge and Sinus Augmentations. humanos.
Injectable bone substitute to preserve alveolar Damien, B et al (17) . J Mater Sci Mater 2006. Estudio prospectivo en 3 perros. Evalua el comportamiento de injerto aloplástico
ridge resorption after tooth extraction: a study in Med. animales. inyectable (putty), comparando con alveolos no
dog. injertados.
Rationale for Socket Preservation after Extraction Irinakis, T (18). J Can Dent Assoc. 2006. Revisión de la literatura. xxx Revisión de generalidades, materiales de injerto,
of a Single-Rooted Tooth when Planning for Future membranas y técnicas.
Implant Placement.
Osteoinductive Ability of Human Allograft Boyan, B et al (96). J Periodontol. 2006. Estudio prospectivo en 68 ratones. Estudio diseñado para evaluar propiedades de
Formulations. animales. osteoinducción de aloinjertos.
Bone healing and graft resorption of autograft, Jensen, S et al (107). Clin Oral Impl Res. 2006. Estudio prospectivo en 12 Compara xenoinjertos, aloplásticos y autoinjertos.
anorganic bovine bone and b-tricalcium phosphate. animales. minicerdos. Comparación clínica e histológica.
A histologic and histomorphometric study in the
mandibles of minipigs.
Titanium Membranes in Prevention of Alveolar Pinho, M et al (20). Implant dentistry. 2006. Estudio clínico 10 seres Evaluación de la efectividad de membranas de
Collapse After Tooth Extraction. prospectivo en seres humanos. titanio con o sin utilización de autoinjertos para
humanos. preservación de alveolos.
Preserving the socket dimensions with grafting in Irinakis, T & Tabesh, M Journal of Oral 2007. Revisión de la literatura. xxx Revisión de la literatura acerca de la técnica,
single sites: an esthetic surgical approach when (21). Implantology. materiales de injerto y resultados clínicos.
planning delayed implant placement.
Socket grafting: a predictable technique for site Jackson, B & Morcos, I Journal of Oral 2007. Reporte de casos. 3 seres Generalidades de materiales, técnica quirúrgica y
preservation. (22). Implantology. humanos. resultados clínicos.
Socket Preservation as a Precursor of Future John, V; De Poi, R & Disponible en línea. 2007. Revisión de la literatura. xxx Generalidades del proceso de preservación de
Implant Placement: Review of the Literature and Blanchard, S (23). alveolos y reporte de casos.
Case Reports.
Ridge Preservation and Augmentation Using Keith, D & Salama, M Compendium. 2007. Reporte de casos. 3 seres Revisión de diferentes materiales de injerto,
Regenerative Materials to Enhance Implant (24). humanos. haciendo énfasis en el uso de aloinjertos para
Predictability and Esthetics. preservar alveolos postexodoncia.
Bone Augmentation Techniques. McAllister, B & J Periodontol. 2007. Revisión sistemática de xxx Revisión sistemática de la literatura para evaluar
Haghighat, K (25). la literatura. diferentes materiales de injerto óseo.
Preservación del reborde alveolar. Por qué y Molina, J et al (26). Periodoncia y 2007. Reporte de casos. 2 seres Revisión de la literatura y reporte de casos de
cuándo. Osteointegración humanos. preservación en zona estética.
Alveolar ridge sockets preservation with bone Allegrini, S et al (27). Annales academiae 2008. Revisión de la literatura. xxx Revisión de la literatura acerca de los diferentes
grafting - review. medicae materiales de injerto óseo disponibles para
stetinensis. preservación de alveolos.
The influence of Bio-Oss collagen on healing of an Araújo, M et al (75). Int J Periodontics 2008. Estudio prospectivo en 5 perros. Resultados clínicos e histológicos comparados en
extraction socket: an experimental study in the Restorative Dent. animales. alveolos injertados con Bio-Oss Collagen y alveolos
dog. sin injertar después de 3 meses de cicatrización.
Xenograft Versus Extraction Alone for Ridge Barone, A et al (28). J Periodontol. 2008. Estudio clínico 40 seres Compara resultados clínicos e histológicos de
Preservation After Tooth Removal: A Clinical and prospectivo en seres humanos. alveolos injertados con xenoinjerto y alveolos sin
Histomorphometric Study. humanos. injertar después de 7 meses.
Preservation of the postextraction alveolar ridge: A Cardaropoli, D & Int J Periodontics 2008. Estudio clínico 10 seres Estudio clínico que describe resultados clínicos e
clinical and histological study. Cardaropoli, G (29). Restorative Dent. prospectivo en seres humanos. histológicos de alveolos injertados con
humanos. xenoinjertos. Seguimiento a 4 meses.
Ridge preservation: what is it and when should it Darby, I; Chen, S & De Australian dental 2008. Revisión de la literatura. xxx Revisión de la literatura acerca de técnicas,
be considered. Poi, R (30). journal. materiales y necesidades de preservación alveolar.
Hard tissue alterations after socket preservation: Fickl, S et al (73). Clin Oral Impl Res. 2008. Estudio prospectivo en 5 perros. Describe el proceso de cicatrización del alveolo36
an experimental study in the beagle dog. animales. después de utilizar diferentes técnicas de
preservación y xenoinjertos y alveolos sin injertar.
Dimensional changes of the alveolar ridge contour Fickl, S et al (82). J Clin Periodontol. 2008. Estudio prospectivo en 5 perros. Resultados clínicos, histológicos e imágenes 3D.
after different socket preservation techniques. animales. Seguimiento a 4 meses con diferentes técnicas de
preservación con xenoinjertos y alveolos sin
injertar.
Tissue alterations after tooth extraction with and Fickl, S et al (70). J Clin Periodontol. 2008. Estudio prospectivo en 5 perros. Descripción del proceso de cicatrización en sitios
without surgical trauma: a volumetric study in the animales. con elevación de colgajo y en sitios sin elevación
beagle dog. de colgajo.
Alveolar Bone Preservation in Extraction Sockets Hoffmann, O et al (32). J Periodontol. 2008. Estudio clínico 126 seres Estudio clínico que evalúa resultados clínicos e
Using Non-Resorbable dPTFE Membranes: A prospectivo en seres humanos. histológicos de alveolos preservados con la
Retrospective Non-Randomized Study. humanos. utilización de membranas de politetrafluoroetileno
de alta densidad.
Assessment of the potential of growth factors for Jung, R; Thoma, D & J Clin Periodontol. 2008. Revisión sistemática de xxx Revisión sistemática que evalúa el potencial de
localized alveolar ridge augmentation: a systematic Hammerle, C (97). la literatura. factores de crecimiento en estudios de
review. preservación alveolar.
Dimensional ridge alterations following socket Rothamel, D et al (34). Int. J. Oral 2008. Estudio prospectivo en 10 perros. Seguimiento a tres y seis meses del proceso de
preservation using a nanocrystalline Maxillofac. Surg animales. cicatrización de alveolos injertados con
hydroxyapatite paste. A histomorphometrical study hidroxiapatita. Resultados clínicos e histológicos.
in dogs.
Modeling and remodeling of human extraction Trombelli, L et al (35). J Clin Periodontol. 2008. Estudio clínico 27 seres Estudio clínico que describe los cambios
sockets. prospectivo en seres humanos. dimensionales, clínicos, histológicos y celulares en
humanos. el proceso de cicatrización de alveolos
postexodoncia en humanos.
Timing of implant placement relative to tooth Schropp, L & Isidor, F Journal of Oral 2008. Revisión sistemática de 13 artículos. Revisión de la literatura acerca de tiempo de
extraction. (74). Rehabilitation. la literatura. colocación de implantes, éxito y superviviencia de
diferentes protocolos.
Ridge alterations following tooth extraction with Araújo, M & Lindhe, J Clin Oral Impl Res. 2009. Estudio prospectivo en 5 perros. Seguimiento a 6 meses del proceso de
and without flap elevation: an experimental study (36). animales. cicatrización alveolar post exodoncia con y sin
in the dog. colgajos. Resultados clínicos e histológicos.
Ridge preservation with the use of Bio-Osss Araújo, M & Lindhe, J Clin Oral Impl Res. 2009. Estudio prospectivo en 5 perros. Compara el proceso de cicatrización de injertos al
collagen: A 6-month study in the dog. (37). animales. utilizar xenoinjertos y alveolos sin injertar.
Presentación de resultados clínicos e histológicos
después de 6 meses.
Ridge Preservation Techniques for Implant Darby, I; Chen, S & Int J Oral 2009. Revisión sistemática de 53 artículos. Revisión de la literatura. Estado del arte en cuanto
Therapy. Buser, D (38). Maxillofacial la literatura. a resultados clínicos, materiales y técnicas de
Implants. preservación alveolar.
Hard tissue alterations after socket preservation Fickl, S et al (40). J Clin Periodontol. 2009. Estudio prospectivo en 5 perros. Estudio comparativo que presenta resultados
with additional buccal overbuilding: a study in the animales. clínicos e histológicos de preservación con
beagle dog. xenoinjertos y regeneración con diferentes
técnicas.
Dimensional changes of the ridge contour after Fickl, S et al (39). J Clin Periodontol. 2009. Estudio prospectivo en 5 perros. Estudio comparativo con resultados clínicos y de
socket preservation and buccal overbuilding: an animales. imágenes 3D después de utilizar diferentes
animal study. técnicas de preservación y regeneración.
Comparative Histomorphometric Analysis of Lee, D et al (42). Int J Oral 2009. Estudio clínico 20 seres Describe las diferencias clínicas e histológicas de
Extraction Sockets Healing Implanted with Bovine Maxillofacial prospectivo en seres humanos. xenoinjertos y aloinjertos utilizados para
Xenografts, Irradiated Cancellous Allografts, and Implants. humanos. preservación de alveolos postexodoncia.37
Solvent-Dehydrated Allografts in Humans. Seguimiento a 4 y 6 meses.
Efficacy of a bioactive glass–ceramic (Biosilicates) in Roriz, V et al (43). Clin Oral Impl Res. 2009. Estudio prospectivo en 6 perros. Compara dos diferentes aloplásticos como
the maintenance of alveolar ridges and in animales. materiales de injerto en preservación de alveolos.
osseointegration of titanium implants. Resultados clínicos e histológicos después de 12
semanas.
Decoronation of an ankylosed permanent incisor: Sapir, S; Kalter, A & Dental Traumatol. 2009. Reporte de caso. 1 ser Reporte de un caso de preservación utilizando la
alveolar ridge preservation and rehabilitation by an Sapir, M (44). humano. raíz de un diente con reabsorción por reemplazo
implant supported porcelain crown.
Tratamiento del alvéolo post-extracción. Revisión Solis, C et al (45). Rev. Esp. 2009. Revisión de la literatura. xxx Generalidades sobre materiales, técnicas y
de la literatura actual. Odontoestomatoló cicatrización del alveolo postexodoncia.
gica de Implantes.
Alveolar bone dimensional changes of post- Van der Weijden, F; J Clin Periodontol. 2009. Revisión sistemática de 12 artículos. Revisión sistemática de la literatura que revisa los
extraction sockets in humans :a systematic review. Dell’Acqua, F & Slot, D la literatura. cambios dimensionales del alveolo postexodoncia.
(46). Los cambios en sentido horizontal son mayores
que los cambios en altura.
Clinical Evaluation of Alveolar Ridge Preservation Horowitz, R et al (41). The Compendium 2009. Estudio clínico 30 seres Resultados clínicos e histológicos después de 4 a 6
with a β-Tricalcium Phosphate Socket Graft. of Continuing prospectivo en seres humanos. meses de preservar alveolos postexodoncia con
Education in humanos. fosfato tricálcico previo a la colocación de
Dentistry. implantes.
The effect of deproteinized bovine bone on Amerio, P et al (104). Clin Oral Impl Res. 2010. Estudio in vitro. xxx Busca determinar la producción de proteínas
osteoblast growth factors and proinflammatory morfogenéticas óseas y factores de crecimiento a
cytokine production. partir de la utilización de Bio-Oss en cultivos de
fibroblastos.
Dynamics of Bio-Osss Collagen incorporation in Araújo, M; Liljenberg, B Clin Oral Impl Res. 2010. Estudio prospectivo en 5 perros. Resultados clínicos e histológicos de 4 semanas de
fresh extraction wounds: an experimental study in & Lindhe, J (83). animales. seguimiento del proceso de cicatrización de
the dog. alveolos injertados con Bio-Oss collagen.
β-tricalcium phosphate in the early phase of socket Araújo, M; Liljenberg, B Clin Oral Impl Res. 2010. Estudio prospectivo en 5 perros. Resultados clínicos e histológicos de 4 semanas de
healing: an experimental study in the dog. & Lindhe, J (47). animales. seguimiento del proceso de cicatrización de
alveolos injertados con fosfato tricálcico.
Histologic Analysis of Healing After Tooth Beck, T & Mealey, B J Periodontol. 2010. Estudio clínico 33 seres Resultados clínicos e histológicos después de 3 y 6
Extraction With Ridge Preservation Using (48). prospectivo en seres humanos. meses de injertar alveolos postexodoncia con
Mineralized Human Bone Allograft. humanos. aloinjertos. No existen diferencias histológicas
entre los dos períodos.
Bone Materials Available for Alveolar grafting. Deatherage, J (66). Oral Maxillofacial 2010. Revisión de la literatura. xxx Generalidades de materiales de injerto óseo.
Surg Clin N Am.
Interventions for replacing missing teeth: Esposito, M et al (95). The Cochrane 2010. Revisión sistemática de 18 artículos. Revisión sistemática de la literatura que evalúa las
horizontal and vertical bone augmentation collaboration. la literatura. diferentes técnicas de aumento de reborde con
techniques for dental implant treatment (Review). materiales de injerto óseo.
Alveolar ridge preservation with guided bone Mardas, N; Chadha, V & Clin Oral Impl Res. 2010. Estudio clínico 27 seres Resultados clínicos e histológicos y comparación
regeneration and a synthetic bone substitute or a Donos, N (50). prospectivo en seres humanos. del proceso de cicatrización de alveolos injertados
bovine-derived xenograft: a randomized, controlled humanos. con xenoinjertos y material aloplástico.
clinical trial.
Alveolar ridge preservation after dental extraction Mezzomo, L et al (51). Rev Odonto Cienc. 2010. Revisión de la literatura. xxx Revisión de la literatura acerca de generalidades
and before implant placement: A literature review. de preservación de alveolos postexodoncia previo
a la colocación de implantes.
Measurement of ridge alterations following tooth Moya, M & Sánchez, A Clin Oral Impl Res. 2010. Estudio clínico 100 seres Evaluación radiográfica del proceso de38
removal: a radiographic study in humans. (52). prospectivo en seres humanos. cicatrización del alveolo postexodoncia con
humanos. seguimiento a 3 meses y medición de la pérdida en
sentido mesodistal.
Clinical and histomorphometric evaluation of Pelegrine, A et al (53). Clin Oral Impl Res. 2010. Estudio clínico 13 seres Evalúa las propiedades de injertos de médula ósea
extraction sockets treated with an autologous bone prospectivo en seres humanos. tomados de cresta iliaca. Seguimiento a 6 meses.
marrow graft. humanos. Resultados clínicos e histológicos.
Guided Bone Regeneration: biological principle and Retzepi, M & Donos, N Clin Oral Impl Res. 2010. Revisión de la literatura. xxx Revisión de literatura acerca de técnicas de
therapeutic applications. (108). regeneración ósea guiada previa a la colocación de
implantes.
The socketshield technique: a proof-of-principle Hürzeler, M et al (49). J Clin Periodontol. 2010. Estudio prospectivo en 1 perro. Técnica de preservación manteniendo parte de
report. animales. estructura dentaria para prevenir colapso del
reborde alveolar. Resultados clínicos e
histológicos.
Socket grafting with the use autologous bone: an Araújo, M & Lindhe, J Clin Oral Impl Res. 2011. Estudio prospectivo en 5 perros. Compara el proceso de cicatrización de alveolos
experimental study in the dog. (54). animales. postexodoncia injertados con hueso autólogo y
con xenoinjertos.
Deproteinized bovine bone in periodontal and Baldini, N; De Sanctis, M Dental Materials. 2011. Revisión de la literatura. xxx Reporta las características osteoconductivas de los
implant surgery. & Ferrari, M (55). xenoinjertos en diferentes procedimientos de
regeneración y preservación.
Vertical and horizontal ridge alterations after tooth Blanco, J et al (56). Clin Oral Impl Res. 2011. Estudio prospectivo en 5 perros. Comparación del proceso de cicatrización de
extraction in the dog: flap vs. flapless surgery. animales. exodoncias con elevación y sin elevación de
colgajos. Resultados clínicos e histológicos.
Healing of Extraction Sockets Filled with De Coster, P; Browaeys, Clinical Implant 2011. Estudio clínico 10 seres Estudio que compara alveolos sin injertar con
BoneCeramic® Prior to Implant Placement: H & De Bruyn, H (57). Dentistry and prospectivo en seres humanos. alveolos preservados con material aloplástico.
Preliminary Histological Findings. Related Research. humanos.
Effect of socket preservation therapies following Ten Heggeler, J; Slot, D Clin Oral Impl Res. 2011. Revisión sistemática de 9 artículos. Determina que sin importar cual sea la técnica
tooth extraction in non-molar regions in humans: a & Van der Weijden, G la literatura. seleccionada, a pesar de realizar la preservación
systematic review. (64). de alveolo postexodoncia, siempre se tendrá
pérdida a nivel vertical y horizontal.
Histological Comparison of Healing Following Ridge Hoang, T & Mealey, B J Periodontol. 2011. Estudio clínico 60 seres Busca diferencias entre materiales de injerto tipo
Preservation Using Human Demineralized Bone (58). prospectivo en seres humanos. aloinjertos con seguimiento clínico e histológico
Matrix Putty with One versus Two Different Sized humanos. hasta 20 semanas postexodoncia.
Bone Particles.
The feasibility of demineralized bone matrix and Kim, D et al (60). Int J Periodontics 2011. Serie de casos. 9 seres Estudio clínico que evalúa las características del
cancellous bone chips in conjuction with an Restorative Dent. humanos. proceso de cicatrización de alveolos preservados
extracellular matrix membrane for alveolar ridge con aloinjertos después de 6 meses.
preservation: a case series.
Ridge Preservation of the Molar Extraction Socket Kim, Y et al (59). Implant dentistry. 2011. Estudio clínico 20 seres Comparación del proceso de cicatrización de
Using Collagen Sponge and Xenogeneic Bone prospectivo en seres humanos. alveolos injertados con xenoinjertos comparados
Grafts. humanos. con alveolos sin injertar, seguimiento a 3 meses.
Radiographic alveolar bone changes following ridge Mardas, N et al (61). Clin Oral Impl Res. 2011. Estudio clínico 27 seres Estudio clínico que compara los resultados
preservation with two different biomaterials. prospectivo en seres humanos. radiográficos con seguimiento hasta 32 semanas
humanos. de alveolos injertados con material aloplástico y
xenoinjertos.
Analysis of tissue neogenesis in extraction sockets Neiva, R et al (71). Int J Periodontics 2011. Estudio clínico 10 seres Estudio clínico que evalúa el proceso de
treated with guided bone regeneration: clinical, Restorative Dent. prospectivo en seres humanos. cicatrización del alveolo postexodoncia y
histologic and micro-ct results. humanos. procedimientos de regeneración ósea guiada39
después de 12 semanas.
Histological Comparison of Healing Following Tooth Wood, R & Mealey, B J Periodontol. 2011. Estudio clínico 40 seres Estudio clínico que compara el proceso de
Extraction With Ridge Preservation Using (69). prospectivo en seres humanos. cicatrización con hallazgos clínicos e histológicos
Mineralized vs. Demineralized Freeze Dried Bone humanos. de alveolos injertados con aloinjertos
Allograft. desmineralizados y mineralizados.
Bio-Osss Collagen in the buccal gap at immediate Araújo, M; Linder, E & Clin Oral Impl Res. 2011. Estudio prospectivo en 5 perros. Seguimiento a 6 meses de protocolo de relleno del
implants: a 6-month study in the dog. Lindhe, J (62). animales. gap en implantes inmediatos postexodoncia con
Bio-Oss collagen.
Do dental implants preserve and maintain alveolar O´Neill, J & Yeung, S Journal of 2011. Revisión de la literatura. Xxx Revisión de la literatura acerca de la viabilidad del
bone? (85). Investigative and protocolo de implantación inmediata como
Clinical Dentistry. método para preservar el nivel óseo.
Alveolar Ridge Preservation Using Leukocyte and Peck MT, Marnewick J, Case reports in 2011. Reporte de caso. 1 ser Reporte con resultados clínicos de la utilización de
Platelet-Rich Fibrin: A Report of a Case. Stephen L (63). dentistry. humano. plasma rico en plaquetas como material de
preservación alveolar.40
La mayoría de los artículos incluidos en esta revisión de la literatura corresponden a estudios
clínicos prospectivos en seres humanos (31 de 91, equivalente al 34.06% de las publicaciones
incluidas). El autor que más estudios aportó para esta revisión de la literatura fue Mauricio
Araújo, autor nacido en Brasil, con 9 publicaciones (9.89 %), todas ellas en compañía de Jan
Lindhe.
La revista científica que más publicaciones proporcionó fue Clinical Oral Implants Research,
publicación oficial de la Asociación Europea de Oseointegración, indexada directamente en el
motor de búsqueda de Wiley-Blackwell (http://onlinelibrary. wiley.com/) con 23 publicaciones
(25.27%). El 2011 fue el año que aportó más publicaciones al presente estudio, con 14 artículos
(15.46%).
A continuación se presentan de manera gráfica los diferentes tipos de estudio incluidos, las
revistas científicas, los autores y los años de publicación de los artículos encontrados en esta
revisión de la literatura:
Tabla N. 2. Tipos de estudio incluidos en la presente revisión de la literatura.
Tipo de estudio. Cantidad. Proporción. Referencias.
Estudios clínicos prospectivos en seres 31 34.06% 2, 6 - 10, 20, 28, 29, 32, 35, 41, 42, 48, 50, 52,
53, 57 - 59, 61, 69, 71, 79, 80, 84, 90, 98, 100,
humanos.
105, 112.
Estudios prospectivos en animales. 25 27.49% 4, 13, 14, 17, 34, 36, 37, 39, 40, 43, 47, 49, 54,
56, 62, 70, 73, 75, 82, 83, 96, 99, 103, 106, 107.
Revisiones de la literatura. 15 16.48% 3 (I), 18, 21, 23, 27, 30, 45, 51, 55, 66, 85, 92, 93,
108, 109.
Reportes de casos. 10 10.99% 11, 22, 24, 26, 44, 60, 63, 72, 102, 111.
Revisiones sistemáticas de la literatura. 8 8.79% 5, 25, 38, 46, 64, 74, 95, 97.
Estudios in vitro. 2 2.19% 94, 104.
TOTAL 91 100%41
Tabla N. 3. Autores. (Se incluye solamente el apellido del primer autor que firma la publicación y los
autores que aportan más de un artículo en esta revisión).
Autor. Cantidad. Proporción. Referencias.
Araújo, M. 9 9.89% 14, 36, 37, 47, 54, 75, 83, 62, 106.
Fickl, S. 5 5.49% 39, 40, 70, 73, 82.
Mardas, N. 3 3.29% 50, 61, 99.
Cardaropoli, G. 2 2.19% 4, 29.
Darby, I. 2 2.19% 30, 38.
Fowler, E. 2 2.19% 11, 72.
Hämmerle, C. 2 2.19% 92, 109.
Irinakis, T. 2 2.19% 18, 21.
Schropp, L. 2 2.19% 8, 74.
Otros autores. 2, 3 (II), 5 - 10, 13, 17, 20, 22 - 28, 32, 34, 35, 41 -
46, 48, 49, 51 - 53, 55 - 60, 63, 64, 66, 69, 71, 79,
62 68.19%
80, 84, 85, 90, 93 - 98, 100, 102 - 104, 107, 108,
111, 112.
TOTAL 91 100%
Tabla N. 4. Revistas científicas. (Se incluyen las revistas científicas que aportan más de un artículo en esta
revisión).
Journal. Cantidad. Proporción. Referencias.
Clinical Oral Implants Research. 23 25.27% 2, 7, 36, 37, 43, 47, 50, 52, 53, 54, 56, 61, 62, 64,
73, 83, 84, 99, 103, 104, 107, 108, 112.
Journal of Clinical Periodontology. 13 14.28% 4, 14, 35, 39, 40, 46, 49, 70, 79, 82, 97, 100, 106.
Journal of Periodontology. 13 14.28% 6, 9, 25, 28, 32, 48, 58, 69, 72, 80, 94, 96, 105.
The International Journal of 7 7.69% 8, 29, 60, 71, 75, 98, 102.
Periodontics & Restorative Dentistry.
Journal of Oral Implantology. 3 3.29% 3 (I), 21, 22.
Periodontology 2000. 3 3.29% 92, 93, 109.
International Journal of Oral and 3 3.29% 13, 38, 42.
Maxillofacial Implants.
Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of 2 2.19% 10, 66.
North America.
Implant dentistry. 2 2.19% 20, 59.
International Journal of Oral and 2 2.19% 34, 90.
Maxillofacial Surgery.
Otros journals. 20 22.04% 5, 11, 17, 18, 23, 24, 26, 27, 30, 41, 44, 45, 51,
55, 57, 63, 74, 85, 95, 111.
TOTAL 91 100%42
Tabla N. 5. Años de publicación.
Año. Cantidad. Proporción. Referencias.
1998. 2 2.19% 79, 92.
1999. 2 2.19% 2, 93.
2000. 2 2.19% 72, 94.
2001. 3 3.29% 3 (I), 80, 102.
2002. 3 3.29% 90, 105, 111.
2003. 10 10.99% 4 - 9, 84, 99, 109, 112.
2004. 5 5.49% 10, 11, 13, 100, 103.
2005. 3 3.29% 14, 98, 106.
2006. 5 5.49% 17, 18, 20, 96, 107.
2007. 6 6.59% 21 – 26.
2008. 13 14.28% 27 - 30, 32, 34, 35, 70, 73 - 75, 82, 97.
2009. 11 12.08% 36 - 46.
2010. 12 13.18% 47 - 53, 66, 83, 95, 104, 108.
2011. 14 15.46% 54 - 59, 61 - 64, 69, 71, 85.
TOTAL 91 100%
Los resultados obtenidos a partir de la revisión y el análisis de la literatura seleccionada serán
presentados a continuación, divididos en cuatro capítulos principales. En un primer subcapítulo,
se describirá el proceso de cicatrización fisiológica del alveolo postexodoncia. En el segundo
subcapítulo se describirán las principales características de los materiales de injerto óseo
utilizados en las técnicas de preservación de alveolos postexodoncia. En el tercer subcapítulo se
abordará el tema de la preservación de alveolos, describiendo las características de la técnica
quirúrgica. En el cuarto subcapítulo se presentará una revisión de las publicaciones científicas que
describen el proceso de cicatrización de alveolos preservados con diferentes materiales de injerto
óseo y en el último se abordarán las diferencias encontradas en los estudios publicados que
comparan el proceso de cicatrización en los casos en los que el alveolo es preservado con
xenoinjertos mineralizados desproteinizados o con aloinjertos congelados desecados,
identificando las características principales y las diferencias clínicas e histológicas de uno u otro
procedimiento. Durante la presentación de los resultados obtenidos se describirán las ventajas
que aporta la decisión de llevar a cabo un procedimiento de preservación alveolar previo a la
colocación de un implante de oseointegración en la zona edéntula para finalmente poder definir
las diferencias y las ventajas y/o desventajas al tomar la decisión de preservar un alveolo con los
diversos materiales analizados, haciendo énfasis en la comparación entre aloinjertos y
xenoinjertos.43
5.2. CICATRIZACIÓN DEL ALVEOLO POST-EXODONCIA.
Recientemente el estudio del proceso de cicatrización de los alveolos post-exodoncia ha
adquirido renovado interés debido a la práctica cada vez más frecuente de rehabilitación de
dientes perdidos con prótesis implantosoportadas. Son innumerables los trabajos publicados que
describen el éxito de la terapia de implantes, tanto en el tratamiento de pacientes parcialmente
edéntulos como de pacientes edéntulos totales (86, 87). Las dimensiones del reborde alveolar
representan un factor fundamental para la toma de decisiones cuando se planea un tratamiento
con implantes de oseointegración. Ha sido descrito que para la colocación de implantes en
rebordes edéntulos es necesario poseer una dimensión vertical mínima de 7 a 10 mm y un
espesor mínimo de reborde entre 4 y 6 mm (88).
Sin embargo, la presencia de estas dimensiones ideales no siempre es posible debido al proceso
de reabsorción del reborde edéntulo después de la extracción dental, proceso que puede ocurrir
en una proporción hasta del 50% en alveolos post-exodoncia de premolares y molares después de
12 meses (Figuras 1 y 2) (8, 73). Este marcado proceso de reabsorción del reborde alveolar ha sido
verificado tanto en estudios clínicos como radiográficos (52). Las primeras publicaciones que se
ocuparon del tema plantearon que la reabsorción del reborde se daba como consecuencia de un
proceso de atrofia por desuso; sin embargo ha sido posible establecer que en realidad
corresponde a un proceso fisiológico, estructural y funcional complejo (3, 14). El trauma
quirúrgico de la exodoncia produce micro trauma en el hueso alveolar que podría acelerar el
proceso de remodelado óseo (3).
Figuras N. 1 y 2. Reabsorción del reborde edéntulo en sentido apicocoronal y vestíbulo palatino/lingual
(18).44
Existen factores anatómicos y funcionales involucrados en el proceso de reabsorción ósea
postexodoncia como la morfología facial del paciente, la edad, el género (pues según Bartee en el
2001, las mujeres podrían presentar una tendencia a desarrollar rebordes edéntulos en filo de
cuchillo), factores sistémicos como la osteoporosis, la enfermedad renal y los desordenes
vasculares y endocrinos que puedan alterar el metabolismo óseo. Otros factores analizados
incluyen las fuerzas funcionales no controladas, el bruxismo, el uso de prótesis totales y el
apretamiento dental (3).
Estudios realizados en humanos y animales de experimentación han permitido describir las
etapas que sigue el proceso de cicatrización de los alveolos post-exodoncia. A pesar de que en las
diferentes especies el proceso se da de manera progresiva semejante, es importante resaltar que
existen diferencias temporales, pues la neoformación tisular en animales se da de una manera
más rápida comparada con la que ocurre en los seres humanos. El estudio de Cardaropoli y
colaboradores, publicado en el año 2003, describe el proceso de cicatrización de alveolos en
nueve perros de raza Mongrel realizando seguimientos al día 1, 3, 7, 14, 30, 60, 90, 120 y 180
después de realizada la exodoncia. Un día después de la exodoncia, el alveolo es ocupado por un
coágulo sanguíneo, compuesto de plaquetas y eritrocitos envueltos en una matriz de fibrina, que
empieza a ser reemplazado por tejido de granulación en las muestras con 3 días de cicatrización.
Después de 7 días de realizada la exodoncia, se presentan cambios marcados con la formación de
una matriz provisional de tejido conectivo compuesta por vasos sanguíneos, células
mesenquimales, leucocitos y fibras colágenas. A partir de este momento, las fibras del ligamento
periodontal remanente y del hueso que recubre la cortical interna del alveolo, es decir la lámina
cribiforme o bundle bone, empiezan a desaparecer. Después de 14 días de haber realizado la
exodoncia, las fibras del ligamento periodontal están ausentes y de forma asociada el hueso
fasciculado se ha reabsorbido mientras que una cantidad considerable de nuevo hueso reticular
rellena el alveolo. A los 30 días el hueso reticular predomina y muestra un remodelado activo, lo
cual lleva a que 60 y 90 días después de la exodoncia sea remplazado en mayor medida por hueso
medular y en menor medida por hueso cortical. Especímenes con 120 y 180 días de cicatrización
muestran hueso cortical en la parte más coronal del alveolo, y hueso medular en las otras áreas
del alveolo (Figuras 3 –17) (4).45
Figuras N. 3, 4 y 5. Cortes histológicos mesodistales de alveolos de perros de raza Mongrel 1, 3 y 7 días
postexodoncia (4).
Figuras N. 6, 7 y 8. Cortes histológicos mesodistales de alveolos de perros de raza Mongrel 14, 30 y 60 días
postexodoncia (4).46
Figuras N. 9, 10 y 11. Cortes histológicos mesodistales de alveolos de perros de raza Mongrel 90, 120 y 180
días postexodoncia (4).
Figura N. 12. Coágulo sanguíneo (parte inferior) con infiltrado de células inflamatorias (parte superior)
ubicados en la porción marginal del alveolo durante el día 1 postexodoncia (4).
Figura N. 13. Coágulo sanguíneo organizado con presencia de eritrocitos atrapados en una malla de fibrina
durante el día 1 postexodoncia (4).47
Figura N. 14. Coágulo sanguíneo (izquierda) en contacto directo con fibras del ligamento periodontal
(centro) durante el día 1 postexodoncia (4).
Figura N. 15. Matriz provisional (izquierda) degradando progresivamente las fibras del ligamento
periodontal (centro) durante el día 7 postexodoncia. Derecha: bundle bone (4).48
Figura N. 16. Hueso trabecular inmaduro (woven bone) en la región central del alveolo al día 14
postexodoncia. La deposición de hueso mineralizado ocurre alrededor de los vasos sanguíneos (4).
Figura N. 17. Hueso cortical neoformado. Corte correspondiente a la porción apical del alveolo 180 días
después de la exodoncia (4).
Pietrokovski & Massler en 1967 y Melvin H. Amler en 1969 fueron los primeros investigadores en
publicar estudios acerca del cambio volumétrico del reborde alveolar después de la extracción
dental en seres humanos (1, 89). Dentro de los resultados presentados en sus estudios
describieron como la reabsorción de la tabla ósea vestibular es más marcada que la de la
palatina/lingual, llevando a que el centro del reborde tome una ubicación más palatina (6, 29, 35,
37, 46, 48 - 51, 54 – 56, 83, 85).49
El estudio clínico y radiográfico realizado por Schropp y colaboradores demostró una marcada
reabsorción del reborde edéntulo 12 meses después de la extracción dental, presentando
cambios del espesor vestíbulo-lingual, pasando de una medida inicial promedio de 12.0 mm a una
final de 5.9 mm, resaltando que dos tercios de esta reabsorción ocurren durante los tres primeros
meses de cicatrización, con una diferencia en altura entre las tablas vestibular y lingual/palatina
de 1.3 mm (8). El estudio, publicado en el año 2003, incluía 46 pacientes sistémicamente sanos,
entre los 20 y los 45 años, a quienes, por mal pronóstico periodontal, protésico o endodóntico, se
les debía realizar la exodoncia de un premolar o de un molar. Los pacientes fueron controlados
durante 12 meses, con controles periódicos al tercer, sexto y doceavo mes postexodoncia (8). Las
medidas fueron tomadas a partir de modelos en yeso, para determinar la altura y el espesor del
reborde; sin embargo, las mediciones más importantes reportadas en este estudio fueron
tomadas a partir de imágenes de radiografías periapicales obtenidas con una técnica
estandarizada para que durante los diferentes controles se disminuyeran al máximo las
posibilidades de error de interpretación. La pérdida fue mayor en la zona de molares, con
respecto a la de premolares y más marcada en la mandíbula al compararla con el maxilar superior
(4.9 mm vs. 7.2 mm al comparar premolares con molares y de 5.8 mm vs. 6.4 mm al comparar el
maxilar superior con el inferior) (8, 30).
Al realizar análisis de sustracción computarizada de las radiografías periapicales tomadas durante
los diferentes controles, fue posible establecer que el proceso de ganancia y pérdida de densidad
apreciable del tejido óseo dentro del alveolo en proceso de cicatrización, se da de manera
simultánea, siendo mayor el área de ganancia durante el sexto mes que el de pérdida en
cualquiera de los 3 puntos de control postoperatorio (8). Los cambios en los tejidos blandos
observados durante este período de tiempo fueron clasificados como menores y se determinó
una disminución en forma de “curva” de la cresta alveolar vestibular en medial, con 1.2 mm, en
promedio, de pérdida vertical en el punto más apical (8, 52).
El patrón de reabsorción ósea del alveolo post-exodoncia en sentido vestíbulo-lingual ha sido
estudiado también en el modelo animal por Araújo y Lindhe (14). En este estudio, realizado con
12 perros de raza Mongrel, se observó histológicamente cómo el ancho de la tabla ósea lingual es
por lo general mayor al de la tabla ósea vestibular, la cual está conformada a nivel crestal por
hueso fasciculado (bundle bone en la literatura publicada en inglés o lámina dura cuando se50
utiliza el término radiográfico), estructura dependiente del ligamento periodontal (37, 83). Las
biopsias tomadas 1, 2, 4 y 8 semanas después de la exodoncia mostraron la reabsorción gradual
del hueso fasciculado y la reducción consecuente del espesor de la tabla vestibular. Una semana
después de la exodoncia, la cresta de la tabla ósea vestibular se ubicó 0.3 mm coronal a la cresta
de la tabla ósea lingual, en promedio, mientras que 2, 4 y 8 semanas después de realizar la
exodoncia, la tabla ósea vestibular siempre se ubicó apical a la cresta lingual, estando, en
promedio, 1.9 mm apical a la tabla ósea lingual después de 8 semanas de cicatrización (0.9 mm
durante el control realizado a la cuarta semana). La reducción en altura de la cresta ósea
vestibular fue de 2.2 mm en el periodo entre la primera y la octava semana postexodoncia,
aproximadamente a un ritmo de 45 µm por día (14, 31).
A partir de la cuarta semana no es posible identificar el hueso fasciculado en la región crestal de
las paredes vestibular y palatina y se observan osteoclastos recubriendo la superficie externa
tanto de la tabla vestibular como de la palatina/lingual a partir del tercio medio. Durante los
cuatro controles realizados en momentos distintos, la tabla vestibular siempre fue más delgada
que la palatina, estando en promedio, después de 8 semanas, 0.7 mm más delgada en el tercio
cervical, 0.8 mm en el tercio medio y 1.1 mm más delgada en el tercio apical (14). Durante la
cuarta y la octava semana postexodoncia, se evidenció la formación de un puente de tejido
mineralizado que selló la entrada del alveolo y el hueso fasciculado inmaduro fue reemplazado en
su mayoría por hueso lamelar y medular. Durante el segundo mes de cicatrización, se presentó
una reducción significativa de la altura ósea vestibular y del espesor de las dos tablas óseas
(Figuras 18 -21) (14).
Los autores concluyen que el proceso de reabsorción del alveolo postexodoncia se puede dividir
en dos fases. Durante la primera, el hueso fasciculado, que pierde su función debido a la
extracción del diente, es reabsorbido y reemplazado por hueso trabecular inmaduro, resultando
en una reducción marcada de la cresta ósea vestibular. Durante la segunda fase, ocurre
reabsorción ósea de las superficies externas de las tablas vestibular y palatina, probablemente
debido a la elevación de un colgajo de espesor total que, junto con la exodoncia, puede llevar a la
ruptura de los vasos sanguíneos que nutren las tablas óseas, causando muerte de los osteocitos y
necrosis del tejido que compone las paredes del alveolo. Sin embargo, dado que el proceso de
reabsorción se da de manera similar en alveolos en los cuales se realiza exodoncia sin elevación51
de colgajos, es probable que otros mecanismos intervengan en el proceso, como pueden ser la
adaptación a un proceso gradual de pérdida de la función y el ajuste guiado genéticamente a
demandas funcionales que pueden determinar la arquitectura del alveolo en ausencia del diente
(14, 36).
Figura N. 18. Corte histológico correspondiente al día 7 postexodoncia de un perro de raza Mongrel. Se
observa el coagulo en el centro del alveolo y la altura similar de las crestas vestibular (B) y lingual (L) (14).
Figura N. 19. Crestas lingual y vestibular recubiertas por osteoclastos (flechas) una semana después de la
exodoncia. La cresta vestibular está compuesta exclusivamente por bundle bone (BB) (14).52
Figura N. 20. Crestas lingual y vestibular recubiertas por osteoclastos (flechas) dos semanas después de la
exodoncia (14).
Figura N. 21. Corte histológico correspondiente a la octava semana postexodoncia. Se observa el puente de
tejido cortical sellando la entrada del alveolo y la altura de las crestas lingual (L) y vestibular (B) (esta última
aproximadamente 2 mm apical a la lingual) (14).
Por otra parte, el origen del tejido osteogénico que genera el relleno del alveolo postexodoncia
ha sido motivo de posiciones encontradas, planteándose la posibilidad de que este se dé a partir
de remanentes celulares del ligamento periodontal, del periostio, de la médula ósea o a partir de
pericitos asociados a la microvasculatura de las paredes del alveolo (90). Para buscar una
respuesta definitiva a este interrogante, Devlin en 2002 publicó un estudio realizado en humanos
que utilizó marcadores genéticos de membrana y anticuerpos monoclonales para determinar la
activación y diferenciación celular en el alveolo postexodoncia (90). A través de pruebas53
inmunohistoquímicas, fue evaluada la expresión de la proteína Runx2, factor de transcripción
fundamental para la diferenciación de los osteoblastos, y de los anticuerpos SB-10 y SB-20, para
detectar activación celular y diferenciación de células preosteoblásticas. Los resultados de esta
investigación demostraron que durante el proceso de cicatrización de los alveolos postexodoncia
en humanos, las células del ligamento periodontal remanentes tienen un papel fundamental en la
neoformación ósea y que los osteoblastos involucrados en la reparación del alveolo pueden
activarse tanto a partir de las células de la médula ósea, como del periostio y de los pericitos
presentes en las paredes alveolares (90).
Trombelli y colaboradores en 2008 realizaron un estudio clínico prospectivo para evaluar el
proceso de cicatrización de alveolos postexodoncia en seres humanos evidenciando procesos de
modelado (cambio en tamaño y forma) y remodelado (reestructuración del tejido óseo existente).
Fueron incluidos pacientes sistémicamente sanos, mayores de 18 años (rango entre 32 y 74 años)
que aceptaron pertenecer al estudio aportando 27 muestras del tejido neoformado en el centro
de los alveolos entre la segunda y la cuarta semana postexodoncia (n = 10, grupo de evaluación
temprana), entre la sexta y la octava semana (n = 6, grupo de evaluación intermedia) y entre la
doceava y la vigesimocuarta semana (n = 11, grupo de evaluación tardía). Los alveolos
correspondieron a dientes uni y multirradiculares y la decisión del momento para la toma de las
diferentes muestras histológicas se basó en la necesidad quirúrgica del paciente (los
procedimientos de cirugía periodontal fueron programados para los grupos de evaluación
temprana e intermedia y las cirugías de colocación de implantes para el grupo de evaluación
tardía) (35). Las biopsias fueron obtenidas con una fresa trefina de 2 mm de diámetro introducida
en el centro del alveolo y fueron realizadas pruebas para determinar el contenido celular a través
del uso de anticuerpos monoclonales que promovieran la activación de marcadores de
membrana en células endoteliales (CD31), osteoblastos (Osteocalcina y proteína morfogenética
ósea 7), macrófagos (CD68) y osteoclastos (RANK/TNFRSF) (35).
La composición de las diferentes muestras obtenidas durante la fase de evaluación temprana (2 a
4 semanas postexodoncia) demostraron presencia de tejido de granulación en 4 de las 10
muestras, con un promedio equivalente al 35.9% del total de tejido neoformado. El 57.2%
correspondió a tejido conectivo provisional neoformado (7 de las 10 muestras analizadas
presentaron tejido conectivo) y 6.9% correspondía a hueso trabecular neoformado (presente en 654
de las 10 muestras). Ninguna de las muestras presentaba tejido compatible con hueso lamelar o
medular ni fue posible identificar la presencia de fracciones de coágulo sanguíneo remanente
(35).
Al evaluar las muestras correspondientes a la evaluación intermedia (entre 6 y 8 semanas
postexodoncia), se encontró presencia de tejido de granulación en solo 1 de las 6 muestras
analizadas, con un promedio equivalente al 3.8% del total de tejido neoformado. El 62.2%, en
promedio, de las muestras analizadas correspondió a tejido conectivo provisional neoformado
(presente en todas las muestras analizadas) y 34.0% correspondió a hueso trabecular
neoformado (presente en 6 de las 6 muestras analizadas). Ninguna de las muestras
correspondientes a la fase intermedia de cicatrización postexodoncia presentaba tejido
compatible con hueso lamelar o medular (35). Las muestras obtenidas entre las semanas 12 y 24
(grupo de evaluación tardía) presentaron 58.5%, en promedio, de tejido conectivo provisional
neoformado (presente en 10 de las 11 muestras analizadas), 32.4% de hueso trabecular
neoformado (presente en 10 de las 11 muestras analizadas) y 9.1% presentaba tejido compatible
con hueso lamelar o medular (solo en 1 de las 11 muestras evaluadas, aunque en esta muestra, el
100% de la muestra correspondió a tejido lamelar y medular). Ninguna de las muestras
correspondientes a la etapa tardía de evaluación presentaba remanentes de tejido de granulación
(35). La presencia de células endoteliales fue evidente en los tres periodos evaluados, aunque se
presentó una leve disminución gradual en la proporción de células presentes por mm2 (33.0, en
promedio, en la fase temprana, 27.2 en la fase intermedia y 19.0 en la fase tardía). El
comportamiento de los macrófagos en los tres periodos fue similar al de las células endoteliales,
con una disminución progresiva en los tres periodos evaluados mientras que las células
neoformadoras de tejido óseo fueron identificadas en mayor proporción durante la fase
intermedia de cicatrización, con una leve disminución en la fase tardía. La proporción de
osteoclastos en los tres momentos evaluados fue mínima (entre 1 y 3 células por mm2) (35).
La revisión sistemática de la literatura presentada por Van der Weijden y colaboradores en 2009,
que buscaba establecer la extensión de los cambios tridimensionales que ocurren en los alveolos
postexodoncia, concluye, después de revisar 11 publicaciones que cumplieron con los criterios de
inclusión, que la pérdida promedio de estructura del reborde remanente en sentido vestíbulo
lingual/palatina es de 3.87 mm, pérdida mayor que la reportada en sentido inciso apical, que fue55
de 1.59 mm en promedio al unir los hallazgos clínicos y radiográficos. Los autores también
reportan que es posible establecer una pérdida mayor en pacientes fumadores con respecto a los
no fumadores, específicamente de 0.5 mm (91).
Blanco y colaboradores, en 2011, realizaron un estudio prospectivo en el modelo animal cuyo
objetivo era el de determinar si los cambios tridimensionales en el alveolo postexodoncia eran
distintos al elevar o no elevar colgajos de espesor total durante el procedimiento quirúrgico (56).
Utilizaron 5 perros de raza Beagle a los cuales les realizaron exodoncias de los terceros y cuartos
premolares mandibulares de manera bilateral, elevando colgajos de espesor total solo en uno de
los lados. Los dientes fueron extraídos utilizando una técnica mínimamente traumática para
evitar daño a las tablas óseas. En el grupo en el cual fueron elevados colgajos de espesor total, en
vestibular y en lingual, se estabilizaron los tejidos blandos con puntos de sutura simple (56).
Después de 3 meses, los perros fueron sacrificados y se obtuvieron cortes para realizar análisis
histológico bajo microscopía electrónica de los sitios tratados. Las imágenes obtenidas fueron
procesadas por un computador y a través del centro del reborde alveolar tratado fue trazada una
línea paralela al eje longitudinal. A partir de esta línea central fueron trazadas dos líneas
perpendiculares para evaluar la diferencia en altura entre la cresta vestibular y la cresta lingual y
para determinar, con otras tres líneas perpendiculares, el espesor vestíbulo lingual del reborde a
1, 3 y 5 mm de la cresta lingual (56). Los autores reportan que no obtuvieron diferencias
estadística ni clínicamente significativas entre los dos grupos y que, basados en sus resultados, las
alteraciones en el reborde alveolar después de haber realizado exodoncias con elevación o sin
elevación de colgajos, son muy similares. La diferencia entre la altura de la cresta lingual y la
cresta vestibular en el grupo en el que se elevaron colgajos fue de 1.48 mm, mientras que en el
grupo control, la diferencia fue de 1.22 mm. El espesor del reborde 1 mm apical a la cresta lingual
fue de 4.41 mm en el grupo experimental (con colgajo) y de 4.5 mm en el grupo control (sin
colgajo), 5.72 mm y 5.58 mm respectivamente 3 mm apical a la cresta lingual y 6.67 mm y 6.44
mm 5 mm apical a la cresta lingual (56).56
5.3. MATERIALES UTILIZADOS PARA PRESERVAR ALVEOLOS
POSTEXODONCIA.
Una de las características principales que debe cumplir un material utilizado como injerto óseo
para preservación de alveolos postexodoncia es la biocompatibilidad. Deben ser materiales que
no generen ningún tipo de reacción alérgica o inmune y deben por lo tanto ser bien tolerados por
el individuo receptor, integrándose con los tejidos del huésped de una manera adecuada,
proporcionando idealmente un andamiaje para que ocurra neoformación ósea dentro de él (33,
45, 51, 92, 93). Si se planea la futura rehabilitación del espacio edéntulo con un implante de
oseointegración, el material de injerto debe ser reabsorbido gradualmente para permitir su
reemplazo por hueso nativo nuevo, debe poseer micro y macroporosidades y permitir la
compartimentalización de defectos grandes, en este caso el espacio creado después de la
exodoncia, en fragmentos más pequeños similares a las del hueso natural y debe además servir
de soporte para el coágulo permitiendo su estabilización y reduciendo el riesgo de colapso del
reborde remanente (55, 92). El material de injerto ideal debería ser fácil de manipular y capaz de
iniciar el proceso de osteogénesis (45, 93).
Las funciones ideales de los materiales de injerto óseo son la osteogénesis, la osteoinducción y la
osteoconducción (12, 22, 25, 45, 55, 93). La osteogénesis hace referencia al proceso que se
obtiene cuando osteoblastos viables y precursores celulares son trasplantados con el material de
injerto, situación alcanzada solamente cuando se utilizan autoinjertos. Para lograr esta
característica, es necesaria la presencia de elementos celulares o de células progenitoras dentro
del injerto autólogo (12, 22, 25, 45, 55, 93). La osteoinducción es el proceso según el cual se
forma hueso nuevo por diferenciación de células locales de tejido conectivo en células
formadoras de hueso bajo la influencia de uno o más agentes inductores. Los aloinjertos
desmineralizados congelados y las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs) podrían cumplir con
este objetivo (12, 22, 25, 45, 55, 93). Por último, la osteoconducción ocurre a partir de un
material no vital que sirve de andamiaje para la penetración de osteoblastos precursores dentro
del defecto. La mayoría de los materiales de injerto óseo cumplen con esta condición,
proporcionando un andamio que permite el crecimiento y la aposición de nuevo hueso (12, 22,
25, 45, 55, 73, 93).57
5.3.1. CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES DE INJERTO ÓSEO.
Los injertos óseos se dividen, según su origen, en autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos y
materiales de origen sintético o injertos aloplásticos (12, 30).
5.3.1.1. Autoinjertos.
Los autoinjertos óseos provienen del mismo individuo tratado, se toman de un determinado sitio
denominado sitio donante y son implantados en un lecho receptor (21). Los autoinjertos pueden
ser osteogénicos pero tienen una alta tasa de reabsorción, que lleva a la disminución del volumen
del reborde residual de hasta un 50% después de 6 meses (92). Históricamente, los autoinjertos
fueron los primeros en ser utilizados como materiales de injerto óseo en cirugía periodontal (66,
93). Aunque el sitio donante puede ser de localización intra o extra oral, estos últimos no han sido
ampliamente utilizados como opción terapéutica en cirugía periodontal. Los sitios donantes
intraorales pueden ser la sínfisis y la rama mandibular y la tuberosidad del maxilar.
Las ventajas de los autoinjertos, reportadas en la literatura científica, corresponden al
mantenimiento de las características estructurales óseas, de los minerales y del colágeno
presente en el injerto, a la preservación de osteoblastos viables y de proteínas morfogenéticas
óseas; sin embargo, ha sido demostrado que una muy pequeña proporción de células viables
sobrevive después de la implantación del injerto (27).
Los autoinjertos pueden ser divididos a su vez en corticales y cancelares. Los primeros pueden
contrarrestar fuerzas mecánicas en la fase inicial postquirúrgica pero toman más tiempo en ser
revascularizados, comparados con los cancelares, que pueden ser revascularizados con una tasa
aproximada de 1 mm por día (27).
A pesar de que puede disminuir los costos del acto quirúrgico y actuar como fuente de proteínas
óseas, como desventajas de este tipo de injerto, reportado por varios autores como el gold
standard para procedimientos de regeneración ósea, están la disponibilidad limitada de sitios
donantes y la dificultad del proceso de obtención que aumenta el tiempo del acto quirúrgico (12,58
30, 42, 54, 66, 93 - 95). Además, su obtención para tratamientos de preservación alveolar puede
ser considerado como un tratamiento demasiado agresivo y traumático (21, 55).
5.3.1.2. Aloinjertos.
El aloinjerto es un injerto que se transfiere a partir de un miembro de la misma especie. En el
caso de cirugía en seres humanos, el donante corresponde a un cadáver y el injerto se obtiene en
bancos de hueso previamente certificados por las autoridades reguladoras para evitar o disminuir
el riesgo de infecciones o reacciones inmunes en el individuo receptor (21, 64).
Los aloinjertos fueron introducidos como materiales de injerto en cirugía periodontal en los años
70, inicialmente bajo la presentación mineralizada (Freeze Dried Bone Allograft, FDBA), y desde
finales de los años 80 como injertos desmineralizados (Demineralized Freeze Dried Bone
Allograft, DFDBA) (12, 66, 93, 95). Originalmente, fueron utilizados como injertos frescos
congelados pero esta presentación actualmente ha sido descontinuada por consideraciones
relacionadas con el riesgo de transmisión de infecciones virales (27).
Keith y Salama en 2007 reportaron, en una revisión de la literatura, que el aloinjerto mineralizado
preserva las sales de calcio y de fosfato y que por lo tanto presenta una tasa de reabsorción más
lenta con respecto al injerto desmineralizado, además de preservar la porosidad, el patrón de
trabeculado y la matriz natural de colágeno del hueso humano cancelar (24). Existen varias
formas y presentaciones de este tipo de material, incluyendo masillas, geles, esponjas de
colágeno y láminas, aunque la forma más utilizada corresponde al injerto particulado, ya sea de
origen cortical o medular (25). Los aloinjertos aportan al sitio quirúrgico colágeno tipo I,
componente principal del tejido óseo (27).
El DFDBA (hueso desmineralizado desecado y congelado) es un aloinjerto que contiene proteínas
morfogenéticas óseas (BMPs) en bajas proporciones, que le confieren propiedades
osteoinductivas y osteoconductivas, convirtiéndolo en un material apto para tratamientos
regenerativos orales (30, 69, 92, 96, 97). Han sido identificadas trece proteínas morfogenéticas
diferentes (BMP1 - BMP13) que actúan como componentes osteoinductivos promoviendo la
neoformación ósea (27, 97).59
Las BMPs pertenecen a la superfamilia de proteínas del factor de crecimiento transformante β
(TGF-β), agentes osteopromotores que además regulan procesos biológicos como el crecimiento
celular, la diferenciación y la formación del patrón de desarrollo embrionario. Durante la fase
inicial de la inflamación, el TGF-β es liberado por las plaquetas para estimular la proliferación de
células mesenquimales, además de ser quimiotáctico para células formadoras de hueso,
estimulando la angiogénesis y limitando la actividad de los osteoclastos durante la fase de
revascularización (27, 66, 95). Las BMPs 2, 4, 6 y 7 (esta última conocida también como proteína
osteogénica-1) son las más importantes dentro del proceso de formación ósea. Se trata de
proteínas muy efectivas pero muy difíciles de utilizar clínicamente en forma de polvo o en
solución (27).
La desmineralización de los injertos alogénicos surgió como consecuencia del hallazgo que
demostró como el mineral contenido en el tejido óseo bloqueaba los factores de estimulación
ósea y las proteínas morfogenéticas óseas (93, 98). Uno de los mayores inconvenientes que
presenta la utilización de aloinjertos es el riesgo potencial de transmisión de enfermedades
virales como el VIH, pero esto llevó a que los bancos de hueso desarrollaran estrictos controles de
calidad y protocolos de obtención del material de injerto óseo y de procesamiento con agentes
viricidas y desmineralización con ácido clorhídrico (HCl) para evitar la posibilidad de transmisión
de eventos patológicos hasta una frecuencia menor a 1 caso en 2.8 billones (27, 93). Hasta finales
de los años 90, después de 25 años de utilización de injertos alogénicos y más de 1 millón de
casos tratados, no había sido reportado ningún caso de transmisión de patologías a partir de un
aloinjerto (93).
Dependiendo del proceso de obtención del injerto y de los diversos pasos necesarios para lograr
su presentación final, el injerto alogénico puede presentar características clínicas que permitirán
que la función de osteoinducción se presente de manera más o menos marcada (99). Mardas y
colaboradores en 2003 proponen, basados en los resultados de su estudio comparativo en
animales acerca de las propiedades de osteoinducción de injertos de matriz ósea
desmineralizada, que el hecho de desnaturalizar con calor el material de injerto trae como
consecuencia una disminución en la capacidad del aloinjerto de promover la neoformación ósea
en los sitios injertados (99). Dentro de los factores que pueden llevar a esta situación, los autores
refieren no solo el calentamiento, sino también los procesos de irradiación para esterilizar el60
material, la pulverización, la sonificación y los agentes químicos de esterilización como causantes
de la desnaturalización de la matriz ósea desmineralizada y de las proteínas morfogenéticas óseas
que podrían incluir los aloinjertos, llevando como resultado una disminución o una pérdida total
de las capacidades osteoinductivas del material. Los autores concluyen que el simple acto clínico
de injertar un material (incluso matriz ósea desmineralizada desnaturalizada por calor) dentro de
un alveolo postexodoncia o de cualquier defecto óseo no necesariamente favorece la
neoformación ósea, sino que, bajo determinadas circunstancias, podría incluso inhibir este
proceso (99). La evidencia reportada por algunas publicaciones científicas sugiere que el potencial
máximo de osteoinducción de los aloinjertos se alcanza cuando está presente alrededor del 2%
de calcio residual en los aloinjertos desmineralizados congelados, dado que este pequeño
porcentaje de calcio remanente podría actuar como un nido para la neoformación de cristales de
hidroxiapatita (69).
Fowler en el año 2000 publicó una serie de casos en la cual utilizó un material de injerto alogénico
recubierto por una matriz dérmica acelular, utilizada como membrana reabsorbible, para
preservación de alveolos postexodoncia con seguimiento hasta la semana 20, reportando
resultados clínicos favorables desde el punto de vista estético y funcional en cuanto a espesor
vestíbulo palatino y altura inciso apical del reborde residual injertado (72).
Las propiedades osteoinductivas de los aloinjertos han sido cuestionadas debido a los resultados
altamente variables de reportes y estudios clínicos que han utilizado este tipo de materiales para
tratar defectos óseos periodontales (94). Schwartz y colaboradores consideran que las
propiedades osteoinductivas de los aloinjertos pueden estar directamente relacionadas con
variables como la estabilidad de la membrana reabsorbible durante el período de cicatrización y
la edad, el estado fisiológico y farmacológico del donante (94, 96, 99).
Cammack y colaboradores en 2005 publicaron los resultados de un estudio clínico prospectivo en
el cual compararon el proceso de cicatrización de sitios que requirieron aumento de reborde o
elevación de piso de seno con aloinjertos mineralizados y desmineralizados. En total fueron
evaluadas 72 muestras de sitios injertados con aloinjerto mineralizado (FDBA) tomadas entre 6 y
36 meses después del procedimiento quirúrgico (en el momento de realizar la colocación de
implantes de oseointegración), y 21 sitios injertados con aloinjerto desmineralizado (DFDBA) (98).61
Los resultados de las muestras histológicas evaluadas reportaron, en promedio, 41.89% de hueso
neoformado en los sitios injertados con FDBA y 41.74% en los sitios injertados con DFDBA. Con
respecto a la proporción de partículas de injerto remanentes, los sitios con injerto mineralizado
presentaron 7.29%, mientras que los sitios con aloinjerto desmineralizado presentaron 8.49% de
injerto no reabsorbido. El 49.57% del contenido de las muestras de sitios tratados con aloinjerto
mineralizado correspondió a tejido conjuntivo y, en el caso de los sitios tratados con aloinjerto
desmineralizado, el 50.97%. Los autores reportan que las diferencias encontradas no son
significativas ni clínica ni estadísticamente, motivo por el cual, para procedimientos de aumentos
de reborde o elevación de piso de seno maxilar, podría ser indiferente el tipo de aloinjerto
seleccionado para obtener resultados clínicos adecuados pensando en la colocación de implantes
de oseointegración en la zona tratada (98).
5.3.1.3. Xenoinjertos.
Los xenoinjertos son materiales de injerto óseo que provienen de especies diferentes a la del
individuo receptor. En cirugía periodontal, pueden ser de origen bovino, porcino o provenir de
coral natural (21, 95). El xenoinjerto de origen bovino (como por ejemplo el Bio-Oss®, Geistlich,
Suiza) corresponde a hueso inorgánico desproteinizado mineral cancelar. En varios estudios
clínicos prospectivos ha sido observada su aparente capacidad para mantener las dimensiones del
alveolo postexodoncia y evitar la reabsorción del proceso alveolar (27, 39, 40, 52). Sin embargo,
ha sido establecido que es posible encontrar partículas residuales de Bio-Oss® en análisis
histológicos de muestras de tejido preservado aún después de 4 (28), 9 (29, 35) e incluso hasta
después de 60 meses, con una parte de éstas encapsuladas en tejido conectivo (3, 75, 100). El
Bio-Oss® Collagen corresponde a otra modalidad del xenoinjerto de origen bovino y es un
material capaz de retrasar la cicatrización del alveolo postextracción, preservando la dimensión
del alveolo, al menos en parte (101). Por otro lado, varios estudios clínicos prospectivos han
demostrado que el xenoinjerto mineral desproteinizado de origen bovino es incapaz de inhibir el
proceso de modelado y remodelado del tejido óseo después de haber realizado la exodoncia y
que los resultados clínicos, después de su utilización como material de injerto óseo, son poco
predecibles (39, 40).
El proceso de obtención del Bio-Oss®, el xenoinjerto con más reportes científicos encontrados en
esta revisión de la literatura, incluye un tratamiento del tejido óseo bovino con álcalis fuertes y62
sinterización a 300°C durante por lo menos 15 horas, seguido de un tratamiento con solventes
orgánicos y un proceso riguroso de esterilización (55, 94). Debido a este protocolo de obtención,
el xenoinjerto bovino puede ser considerado como un material seguro, desde el punto de vista
biológico, al no contener substancias orgánicas que puedan generar el riesgo de transmisión de
enfermedades como la encefalitis bovina espongiforme (27, 64, 94). Otro tipo de xenoinjertos,
como por ejemplo el OsteoGraf-N® (PepGen, Dentsply), utilizan altísimas temperaturas, cercanas
a los 1500°C, para remover los residuos orgánicos. Con este proceso se obtienen cristales de
hidroxiapatita más grandes (3, 27).
Estructuralmente, el Bio-Oss® asemeja más al tejido óseo humano al ser comparado con un
material alogénico o con una hidroxiapatita sintética, si se tienen en cuenta parámetros como el
área de superficie interna (97 m2/g), la porosidad total (70 – 75%) y el tamaño del poro (300 –
1500 µm). Estas características podrían favorecer la estabilidad inicial del coágulo y el crecimiento
de vasos sanguíneos neoformados y podría inducir la migración de los osteoblastos promoviendo
de esta manera la neoformación ósea (100).
Artzi y colaboradores en 2001 realizaron un estudio clínico prospectivo con 15 seres humanos
sistémicamente sanos en los cuales fue seguido un protocolo de preservación alveolar
postexodoncia utilizando xenoinjertos de origen bovino (Bio-Oss®, Geistlich, Suiza) (80). Los
hallazgos histológicos de las muestras obtenidas después de 9 meses de haber posicionado el
injerto en el alveolo postexodoncia con el uso de trefinas de 2.5 mm de diámetro y de 7 mm de
longitud, previo a la colocación de un implante de oseointegración en la zona preservada,
presentaban en promedio un porcentaje de neoformación ósea equivalente al 46%, con presencia
de tejido conectivo equivalente al 22.9% y partículas del material de injerto óseo que
correspondían al 30.8% (80). Dentro del protocolo quirúrgico reportado por los autores, se
describe el cierre primario del sitio injertado con una técnica de colgajo rotacional. El análisis
histológico incluyó la evaluación de los diferentes componentes de la matriz extracelular con
coloraciones de azul de alcián, ácido peryódico de Shiff, tricromo de Mallory y rojo picosirius para
análisis específico del tejido conectivo (80).
Los resultados obtenidos a través del análisis de microfotografías, promediados con análisis
estadístico ANOVA, demostraron un promedio de neoformación ósea en la zona más coronal de
los alveolos injertados equivalente al 17.13%, con una proporción de hueso lamelar: hueso63
trabecular inmaduro de 1 : 12.9. En la zona media de las muestras obtenidas, equivalente al tercio
medio del alveolo injertado, se encontró un promedio de 48.27% de hueso nuevo, con una
proporción de hueso lamelar: hueso trabecular inmaduro de 1 : 3.8 mientras que en la zona más
apical del injerto se encontró un 63.87% de hueso neoformado con una distribución más cercana
entre hueso lamelar y hueso trabecular inmaduro: 1 : 1.7 (80). Los autores encontraron contacto
directo entre las partículas del xenoinjerto y las células óseas y el hueso neoformado en las
muestras analizadas, con aposición de osteoide en algunas zonas recubriendo las partículas no
reabsorbidas y propusieron que el tejido óseo reticular inmaduro que recubre las partículas
estériles del material de injerto tardaría en madurar precisamente como resultado del contacto
directo con las partículas que no tienen efecto osteogénico (80). Después de 9 meses de haber
realizado el procedimiento quirúrgico, las partículas del xenoinjerto aún estaban presentes en el
sitio quirúrgico sin mostrar signos de reabsorción; en los cortes histológicos no fueron
identificadas células correspondientes a osteoclastos, por lo que se plantea una degradación
parcial de las partículas del injerto más que una verdadera reabsorción de las mismas (80).
Hallazgos similares que confirman la capacidad osteoconductiva del Bio-Oss® fueron reportadas
por Ziztmann y colaboradores en 2001 (102). Los autores encontraron partículas presentes 6
meses después de haber realizado un procedimiento de aumento horizontal de reborde alveolar,
utilizando membranas reabsorbibles, en contacto con el hueso neoformado y con células óseas
(102). Este último estudio concluye, a pesar de la pequeña muestra incluida correspondiente a 6
seres humanos, que el proceso de remodelado óseo se da de manera similar en el tejido óseo del
hospedero como en el material de injerto utilizado (102).
En 2004, Tapety y colaboradores presentaron un estudio prospectivo en el modelo animal para
evaluar la capacidad osteoinductora y osteoconductora del Bio-Oss®, (Geistlich, Suiza),
observando el comportamiento celular en defectos de 3.0 mm X 0.7 mm creados en el fémur de
30 ratas Wistar adultas. El grupo experimental fue injertado con el xenoinjerto, mientras que el
grupo control no fue injertado y correspondió al miembro contralateral del mismo animal. El
periostio de la zona estudiada fue eliminado para permitir migración de células óseas hacia el
defecto a partir de la médula ósea del fondo del defecto (103). Los animales fueron sacrificados y
se obtuvieron muestras histológicas de los sitios evaluados el día 1, 3, 5, 7 y 14. A las muestras les
fueron aplicados anticuerpos anti fosfatasa alcalina y anti osteocalcina para determinar, bajo
microscopia electrónica, la activación de células formadoras de hueso (103). Los resultados64
obtenidos por los autores demostraron que en el modelo animal, el Bio-Oss® induce la aposición
de nuevo hueso sobre su superficie, promoviendo la regeneración del tejido óseo en defectos
creados clínicamente, con evidencia de reabsorción de sus partículas a través de la acción de los
osteoclastos (103). Las pruebas inmunohistoquímicas desarrolladas en las muestras obtenidas
demostraron que durante las fases iniciales de regeneración ósea, el Bio-Oss® puede actuar
promoviendo la diferenciación osteogénica del linaje osteoblástico al revelar inmunorreactividad
leve a la fosfatasa alcalina y al observar osteoblastos ubicados sobre la superficie de las partículas
de Bio-Oss®, secretando fibras de colágeno y expresando activación débil de osteocalcina, la cual
se hallaba depositada sobre la superficie de las partículas del xenoinjerto (103).
Por otra parte, Amerio y colaboradores en 2010, realizando pruebas in vitro, determinaron que el
Bio-Oss® no induce expresión de proteínas ni citoquinas proinflamatorias en los osteoblastos que
entran en contacto con sus partículas, como pueden ser la IL-6, el TNF-α o la sialoproteína ósea,
lo cual corroboraría su bajo potencial antigénico y lo llevaría, según los autores, a ser considerado
como un material de injerto seguro aún en pacientes con enfermedades autoinmunes como
artritis reumatoidea y psoriasis artropática, situaciones en las cuales la reabsorción ósea se
convierte en una complicación común (104).
Otro tipo de xenoinjerto utilizado en cirugía periodontal corresponde al obtenido a partir de
corales naturales. Los cristales obtenidos a partir del exoesqueleto de corales de arrecifes
marinos (corales madrepóricos) están compuestos principalmente por carbonato de calcio. Se
trata de cristales con excelentes propiedades mecánicas (resistencia a la compresión de hasta 300
MPa) y arquitectura porosa interconectada similar a la del hueso esponjoso humano. A través de
procesamiento térmico, el carbonato de calcio es convertido en hidroxiapatita (3, 27). El volumen
de porosidad del material afecta tanto el proceso de reabsorción como el de neoformación ósea:
mientras más pequeña sea la microporosidad del exoesqueleto del coral, más grande será la
densidad y la fuerza compresiva aplicable, y de igual manera, la tasa de reabsorción y de
neoformación ósea serán más altas con microporosidades más amplias (27).
5.3.1.4. Injertos aloplásticos.65
Se trata de materiales de injerto óseo de origen sintético. Algunos ejemplos incluyen la
hidroxiapatita, los cristales bioactivos y el fosfato tricálcico (21, 27, 66, 95). Los materiales de
fosfato de calcio poseen características que lo convierten en un muy buen material de injerto
óseo, como la similaridad en la composición del tejido óseo en cuanto a su proporción mineral, la
bioactividad, la osteoconductividad y la habilidad para formar una interfase fuerte con el tejido
óseo del hospedero (27). Sin embargo, ha sido reportado que cuando son utilizados como
materiales de preservación previo a la colocación de un implante, y se contaminan cuando este
ya se encuentra en posición, tienden a desencadenar un proceso patológico acelerado que lleva a
la pérdida de la oseointegración (66).
El contenido mineral del tejido óseo natural corresponde a calcio, fosfato y un grupo OH
[Ca (PO ) (OH) ], con una relación de calcio y fósforo de 1 a 1.67, situación similar a la de los
10 4 6 2
injertos aloplásticos a base de fosfato de calcio (27).
Hidroxiapatita sintética.
Se trata de un material de fosfato de calcio con variaciones en densidad, estructura y química
superficial. Su forma particulada es ideal para preservación de alveolos a largo plazo, debido a su
baja tasa de reabsorción. Cuando son implantadas en alveolos postexodoncia, las partículas del
injerto se adhieren a las paredes alveolares e interactúan con las células óseas mientras que las
partículas que quedan separadas de las paredes del alveolo son encapsuladas por una matriz
densa de tejido conectivo fibroso. No es el material de elección cuando se planea rehabilitar el
espacio edéntulo con implantes de oseointegración pero es muy útil para preservar la
arquitectura del reborde remanente que será rehabilitado con prótesis fija ya que impide
colapsos y complicaciones estéticas (3, 27, 33).
Fosfato β-tricálcico.
Es un material de reabsorción lenta, químicamente similar al tejido óseo, con estructura
cristalina, contenido carbónico y porosidad similar a la de los xenoinjertos. Se reabsorbe
principalmente siguiendo un proceso de disolución físico-química y por fragmentación (3, 47). Si
se planea su utilización como material de preservación en alveolos postexodoncia, será necesario66
un tiempo de espera mínimo de 12 meses antes de realizar la cirugía de colocación de implantes,
aunque aún después de 5 años es posible encontrar partículas del material sin reabsorberse y sin
haber sido reemplazadas por hueso vital. Esta impredecibilidad en el proceso de reabsorción se
convierte en su principal desventaja (3, 27, 45).
Sin embargo, Horowitz y colaboradores en 2009, publicaron los resultados de un estudio clínico
prospectivo en el cual llevaron a cabo preservación de alveolos postexodoncia en dientes uni y
multirradiculares en 30 pacientes adultos sistémicamente sanos con seguimiento durante 6
meses. Los hallazgos reportados por los autores evidencian la preservación del 88% del volumen
de reborde remanente en sentido apicocoronal y vestíbulo lingual/palatino y reabsorción casi
total del material de injerto utilizado, lo cual permitió la colocación de implantes de
oseointegración en los sitios injertados sin complicaciones durante el procedimiento quirúrgico
(41, 50).
Cristales bioactivos.
Se trata de materiales cerámicos obtenidos a partir de la combinación de hidroxiapatita con
fosfato β-tricálcico. Froum y colaboradores, en 2002, demostraron que el Bioglass® (US
Biomaterials, Baltimore) es un material capaz de promover la formación de hueso vital en
alveolos postextracción y que es osteoconductor, con un efecto positivo en la cicatrización
después de un periodo de 6-8 semanas (105). Su capacidad de reabsorción a largo plazo
dependerá del tamaño de las partículas injertadas y estará condicionada por la actividad celular y
la disolución a partir de los fluidos corporales del hospedero (3, 27).
Sulfato de calcio.
Uno de los primeros materiales investigados como substituto óseo fue el Yeso de París, la forma
β-hemihidratada del sulfato de calcio (CaSO -1/2H O). Se trata de un biomaterial biológicamente
4 2
inerte, osteoconductivo, reabsorbible y altamente biocompatible (27, 66). Las ventajas de este
material incluyen su fácil manipulación, reabsorción producida por osteoclastos y deposición de
osteoide producido por osteoblastos. Dentro de las desventajas se reportan la baja estabilidad67
mecánica a largo y su pobre bioactividad, lo cual lleva a que durante las primeras fases de
cicatrización no haya una unión química adecuada al tejido óseo (27, 45).
Conos de hidroxiapatita.
Su uso fue muy difundido en la primera mitad de los años 80 pero la dificultad para obtener cierre
primario sobre los alveolos injertados y las complicaciones postoperatorias relacionadas hicieron
que entraran en desuso (3).
Polimetil metacrilato.
Se trata de una resina acrílica hidrofílica, cuyas principales ventajas son el bajo costo, la alta
manejabilidad y la baja conductividad térmica (27). Es un material poroso que fue utilizado
durante los años 80 como opción para preservar alveolos postexodoncia; sin embargo, la reacción
de autopolimerización es exotérmica, lo cual puede llevar a necrosis de los tejidos del hospedero
(27). Seguimientos clínicos desarrollados hasta 30 meses después de ser injertado, demostraron
presencia de partículas del material rodeadas por tejido conectivo. Además, es un material que
induce reacción de los macrófagos lo cual puede llevar a reabsorción del tejido óseo y a
reacciones que involucre la participación de células gigantes (3, 27).
5.3.1.5. Otros métodos de preservación alveolar.
Implantes inmediatos postexodoncia.
Hasta hace algunos años se planteó la posibilidad de que la colocación de implantes inmediatos
postexodoncia pudiera de alguna manera contrarrestar el proceso de reabsorción fisiológica del
alveolo postexodoncia (85, 106).
Sin embargo, estudios clínicos prospectivos desarrollados en el modelo animal han evidenciado
que el proceso fisiológico de reabsorción postexodoncia no es detenido por la colocación de un
implante dentro del alveolo fresco y que la reabsorción de la tabla vestibular, sobretodo, se da de
la misma manera que en un alveolo no implantado (30, 49, 62, 85, 106). La explicación sugerida
por los autores es que aún en presencia de un implante de titanio ocupando parte del alveolo, el
bundle bone, que compone principalmente la tabla vestibular a nivel crestal, será reabsorbido
pues su permanencia depende de la presencia del ligamento periodontal y por ende, de la68
presencia de un diente (30, 85, 106). Por lo tanto, a pesar de que inmediatamente no se verán
complicaciones para la colocación de un implante de oseointegración después de una exodoncia,
el hecho de no prever la reabsorción que se dará sobretodo en la pared vestibular del alveolo,
puede traer como consecuencia complicaciones estéticas y funcionales irreparables (30, 56, 85).
Araújo y colaboradores en 2011 demostraron con un estudio prospectivo en el modelo animal,
que es posible reducir la cantidad de pérdida ósea, al utilizar un xenoinjerto (Bio-Oss®, Geistlich,
Suiza) para rellenar el gap formado entre la superficie vestibular del implante y la tabla vestibular
del alveolo postexodoncia, pero que no es posible evitarla completamente (62).
Hürzeler y colaboradores en 2010 presentaron una técnica que pretende mejorar las condiciones
del tejido peri-implantar manteniendo una parte del componente vestibular del diente natural y
realizando la exodoncia del componente palatino, con el propósito de mantener el ligamento
periodontal y la arquitectura de los tejidos en la zona vestibular y colocando de manera
inmediata un implante ubicado hacia palatino, ya sea en contacto o sin contacto con el tejido
dental remanente. La técnica, denominada socket-shield technique, demostró ser efectiva para
mantener la arquitectura de los tejidos peri-implantares (mucosa y tabla vestibular) en el modelo
animal después de 4 meses. El autor propone un caso clínico en un ser humano con seguimiento
a 5 meses en el cual el resultado estético de un implante en la zona anterior superior es
adecuado. Sin embargo, se trata de una técnica que requiere un estudio más amplio a largo plazo
para determinar su efectividad clínica real (49).
Esponjas reabsorbibles.
Serino y colaboradores en 2003 reportaron la utilización de esponjas de ácido poliláctico y
poliglicólico (Fisiograf®, Ghimas, Italia) como material de preservación de alveolos postexodoncia.
Este material corresponde a una esponja sintética reabsorbible de un polímero de ácido
poliglicólico y poliláctico en proporción 50:50, con degradación completa en un período
aproximado de 50 a 60 días (84). Los resultados reportados por los autores confirman una
adecuada preservación de las dimensiones verticales de los alveolos injertados, incluso
reportando una ganancia de 1.3 mm en promedio, comparados con una pérdida de 0.8 mm en
alveolos no injertados utilizados como grupo control y completa reabsorción del material al
observar muestras histológicas tomadas del sitio injertado durante la cirugía de colocación de69
implantes después de 6 meses de cicatrización, con formación de tejido óseo mineralizado,
maduro y compacto (84).
Plasma rico en plaquetas.
El factor de crecimiento derivado de las plaquetas estimula la proliferación y el crecimiento de las
células del tejido conectivo. El plasma rico en plaquetas es una fuente potencial de plaquetas
concentradas que pueden ser utilizadas en regeneración ósea. Para obtener el plasma rico en
plaquetas, una unidad de sangre fresca del paciente es centrifugada a 5.600 revoluciones por
minuto para separar a las plaquetas del plasma. El espécimen obtenido es nuevamente
centrifugado a 2.400 revoluciones por minuto para obtener un gel de plaquetas, que puede
contener entre 500.000 y 1.000.000 de plaquetas, mezclado con trombina y cloruro de calcio y
que utilizado junto con un material como la hidroxiapatita o la matriz ósea desmineralizada
puede actuar como fuente de factores de crecimiento promoviendo la neoformación ósea dentro
del alveolo (27, 95, 97).
Decoronación de dientes permanentes.
Las raíces de los dientes permanentes que como consecuencia de trauma o procesos infecciosos
presenten reabsorciones radiculares externas por reemplazo, podrían ser mantenidos como parte
de un tratamiento de preservación alveolar. Sapir y colaboradores, en 2009, presentaron un caso
clínico en el cual se llevó a cabo la decoronación (eliminación de la corona clínica del diente y
sumersión de la raíz) de un incisivo central superior derecho en un paciente de 13 años de edad a
quien le fue diagnosticado reabsorción radicular externa por reemplazo, con un resultado de
preservación de altura y espesor de reborde aceptables después de 5 años de seguimiento,
momento en el cual el paciente fue sometido a una cirugía de colocación de un implante de
oseointegración (44).
A pesar del éxito del tratamiento reportado en este caso específico, la reabsorción del alveolo
pudo haber sido una consecuencia negativa de este plan de tratamiento seleccionado por lo que
cada caso debe ser analizado de manera cuidadosa y seguido de manera periódica para
identificar a tiempo procesos de reabsorción que puedan comprometer la colocación de un
implante en el futuro.70
Células multipotenciales.
La utilización de células madre provenientes de la médula ósea ha sido recientemente propuesta
y estudiada en el campo de la cirugía periodontal (30, 53).
Las células multipotenciales presentes en la médula ósea tienen la capacidad de diferenciarse en
múltiples líneas celulares que pueden formar progenitores hematopoyéticos y mesenquimales. A
partir de la médula ósea pueden formarse no solo células sanguíneas sino también células
neoformadoras de tejidos como hueso y cartílago (53).
En 2010, Pelegrine y colaboradores publicaron un estudio clínico prospectivo que buscaba evaluar
la efectividad de las células multipotenciales presentes en la médula ósea para preservar la
anatomía del reborde alveolar postexodoncia. Trece pacientes sistémicamente sanos, no
fumadores, entre 28 y 70 años de edad, fueron incluidos en el estudio y divididos de manera
aleatoria en dos grupos para evaluar las diferencias en el proceso de cicatrización de alveolos
preservados con un injerto autólogo de médula ósea y alveolos no tratados, que cicatrizarían de
manera fisiológica sin recibir ningún tipo de injerto (53). Fueron extraídos dientes unirradiculares
realizando la elevación de un colgajo de espesor total en vestibular, con dos relajantes verticales.
El grupo experimental estaba compuesto por 7 pacientes y el grupo control por 6 pacientes.
Previo a la exodoncia, a los pacientes del grupo experimental se les tomó una muestra de médula
ósea obtenida de la cresta ilíaca (zona posterior superior) con una aguja de 40 X 12 mm, bajo
anestesia local. El procedimiento fue realizado por un hematólogo y la muestra fue almacenada
en 1 ml de heparina para evitar su coagulación (53).
En el momento de las exodoncias fue insertado un tornillo de titanio de 1.2 mm ubicado a 2 mm
de la cresta ósea vestibular para tomar las medidas correspondientes a la altura de la cresta y el
espesor del reborde remanente postexodoncia con una sonda periodontal (53). Seis meses
después se programó la cirugía de colocación de implantes, se repitieron las medidas tomadas en
el momento de la exodoncia y se tomó una muestra del centro del alveolo preservado con una
fresa trefina de 7.0 X 2.0 mm para análisis histológico. Los autores reportan que en 5 sitios del
grupo control fueron necesarios procedimientos de aumento de reborde para poder realizar la
correcta colocación de los implantes. A pesar de ser 7 y 6 pacientes, respectivamente en el grupo
experimental y control, cada grupo aportó 15 sitios quirúrgicos (53). Los autores reportan que el
grupo experimental presentó una pérdida promedio de 0.62 mm (2.6 mm iniciales vs. 1.98 mm
después de 6 meses) en altura de la cresta vestibular, mientras que el grupo control presentó una71
pérdida de 1.17 mm (2.46 mm iniciales vs. 1.29 mm después de 6 meses). En sentido vestíbulo
palatino/lingual, el grupo experimental mostró una reducción de 1.14 mm (13.61%) en promedio
mientras que el grupo control presentó una pérdida de 2.46 mm (31.35%) después de 6 meses
(53). Por otra parte, los autores reportan que el porcentaje de tejido mineralizado en los dos
grupos fue muy similar, equivalente al 45.47% en el grupo experimental y al 42.87% en el grupo
control (53).
Varios autores han realizado estudios tanto en el modelo animal como en seres humanos para
evaluar la efectividad de los materiales de injerto óseo descritos hasta este momento. Jensen y
colaboradores, por ejemplo, en el año 2006, realizaron un estudio prospectivo con 12 minicerdos
Göttingen, divididos en 3 grupos para evaluar la cicatrización de defectos óseos creados en la
rama mandibular de cada animal, tratados con autoinjertos (grupo control), xenoinjertos de
origen bovino e injertos aloplásticos de β-fosfato tricálcico cubiertos con una membrana no
reabsorbible de politetrafluoroetileno de alta densidad (107). Los animales fueron seguidos
durante 8 semanas después de ser intervenidos quirúrgicamente y se tomaron muestras
histológicas de los sitios intervenidos, después de haber sacrificado los animales, a la primera,
segunda, cuarta y octava semana. El porcentaje de nuevo hueso vital en los sitios tratados con
autoinjertos fue de 17.7% en la segunda semana, 39.4% en la cuarta semana y 54.5% en la octava
semana. Los sitios injertados con β-fosfato tricálcico presentaban 6.3% de nuevo hueso vital a la
segunda semana, 36.4% en la cuarta semana y 57.4% en la octava semana, mientras que los sitios
tratados con xenoinjerto de origen bovino presentaron 5.6% de hueso nuevo vital después de la
segunda semana, 24.6% en la cuarta semana y 41.6% en la octava semana (107). A pesar de la
menor proporción de hueso nuevo vital encontrado en el grupo tratado con xenoinjertos, los
autores reportan la más alta proporción de tejido mineralizado ( descrito por los autores como la
combinación de tejido óseo nativo junto con partículas del material de injerto óseo) en los
defectos tratados con xenoinjertos (71%), comparado con los sitios tratados con β-fosfato
tricálcico (65%) o con hueso autólogo (59%), resaltando la casi completa reabsorción del material
de injerto en los grupos tratados con autoinjertos o con β-fosfato tricálcico después de 8
semanas, mientras que los sitios tratados con xenoinjerto se mantenían estables, con una muy
baja tasa de reabsorción del material injertado (107).72
En 2009, Roriz y colaboradores realizaron un estudio prospectivo con 6 perros de raza Mongrel, a
quienes les fueron realizadas las exodoncia del segundo, tercero y cuarto premolar mandibular
del lado derecho e izquierdo de manera mínimamente traumática, para comparar el proceso de
cicatrización, la capacidad de preservación y la posibilidad de realizar cirugía de colocación de
implantes en sitios tratados con dos cristales bioactivos diferentes (Biosilicate® Vitrovita, Brasil y
Biogran® Orthovita, Pennsylvania) (43). En el momento de hacer las exodoncias y 12 semanas
después, en el momento de realizar la cirugía de colocación de implantes, fueron tomadas las
medidas correspondientes a la altura inciso apical de los sitios tratados y de sitios control no
injertados y el espesor vestíbulo lingual. Los autores reportan que los dos materiales fueron
efectivos para disminuir el colapso del reborde remanente en sentido vertical (ganancia de 0.2
mm y de 0.3 mm en sentido vertical de los sitios tratados con Biogran® y Biosilicate®
respectivamente vs. pérdida de 1.2 mm en los sitios control) y horizontal (pérdidas de 0.7 mm,
0.5 mm y 1.2 mm respectivamente) (43). Los autores reportan que, además de ser materiales
capaces de disminuir el proceso de reabsorción fisiológico postexodoncia, los cristales bioactivos
no impiden la colocación de implantes de oseointegración en los sitios preservados, ya que, en el
estudio publicado, se produjo neoformación ósea entre las partículas de los materiales utilizados
y el contacto entre la superficie del implante y el tejido óseo se dio de manera directa, con pocas
partículas del material en contacto directo con la superficie del implante (43)
5.3.2. TRATAMIENTO CON MEMBRANAS EN PRESERVACIÓN ALVEOLAR.
En este apartado se revisarán los artículos presentados en la tabla N. 6:
Tabla N. 6. Estudios que evalúan la utilización de membranas para preservación de alveolos postexodoncia.
Tipo de estudio. Pacientes Materiales Tiempo de Dientes
Autor Año
incluidos. evaluados. seguimiento. tratados.
Membranas de
Estudio clínico
10 seres titanio con y sin
prospectivo
Pinho et al. 2006. humanos. l a utilización de 6 meses Uni radiculares.
aleatorizado en
(35 - 60 años). injertos
seres humanos.
autólogos.
Membrana de
Estudio clínico 276 seres politetra
Hoffman et Uni y multi
2008. prospectivo en humanos. fluoroetileno de 12 meses.
al. radiculares.
seres humanos. (24 - 73 años). alta densidad sin
material de73
injerto óseo.
Membrana
Estudio clínico 10 seres reabsorbible de
Neiva et al. 2011. prospectivo en humanos. c o l á geno (Ossix 12 semanas. Uni radiculares.
seres humanos. (25 - 64 años). Plus®,
OraPharma).
La utilización de membranas dentro del protocolo de preservación alveolar se basa en los
principios de regeneración tisular guiada, dado que su utilización después de haber realizado una
exodoncia e injertado el material seleccionado, permitirá que el tejido epitelial no migre hacia el
interior del alveolo conformando la invaginación central típica del alveolo no injertado (3, 59, 64,
95, 108). El uso de membranas debe facilitar la retención del material en el interior del alveolo y
el aislamiento del sitio injertado para que se produzca una correcta osteogénesis, al tiempo que
ha sido comprobado por varios autores que su utilización permite una menor reabsorción del
material de injerto utilizado (5, 20).
Se ha utilizado una amplia gama de materiales para la fabricación de membranas incluyendo
politetrafluoroetileno (PTFE), ePTFE (politetrafluoroetileno expandido), colágeno, fascia-lata
desecada congelada, aloinjertos de duramadre desecada congelada, ácido poliglicólico y
poliláctico, poliglactin 910, poliortoester, poliouretano, polihidroxibutirato, sulfato de calcio,
mallas de microtitanio y láminas de titanio (109). Los materiales utilizados en procedimientos de
regeneración tisular o regeneración ósea deben ser obviamente biocompatibles y no deben
generar infecciones o enfermedades en el individuo receptor. Los materiales de membrana
deben además cumplir con características como son la oclusión para evitar la migración celular, la
integración con los tejidos del hospedero, la manejabilidad clínica y el mantenimiento del espacio
que se pretenda regenerar (108, 109). Adicionalmente, las membranas reabsorbibles deben
cumplir con el proceso de degradación causando mínima reacción tisular, reacción que debe ser
reversible y que no debe afectar la cicatrización de la zona regenerada (109).
Las membranas utilizadas en cirugía periodontal pueden dividirse en membranas no
reabsorbibles y membranas reabsorbibles y su selección dependerá en gran parte de la duración
requerida de su función de aislamiento para la regeneración tisular (25, 30, 45).
5.3.2.1. Membranas no-reabsorbibles.74
Dentro de este grupo de materiales se incluyen las membranas de e-PTFE y de e-PTFE reforzado
con titanio. Las membranas de politetrafluoroetileno de alta densidad (d-PTFE) presentan la
ventaja de no requerir cierre primario del sitio injertado, preservando el tejido queratinizado y la
arquitectura gingival del sitio quirúrgico (109). Las membranas de politetrafluoroetileno de alta
densidad (Cytoplast®, Regentex TXT-200, Biomedical Inc, Texas) presentan micro poros de
diámetro menor a 0.2 µm, característica que impide la colonización bacteriana y el paso de
productos de degradación bacteriana, reduciendo la posibilidad de infecciones y la pérdida de
material particulado (3). Se trata de membranas de fácil remoción, que después de 3 a 5 semanas
de haber sido colocadas, podrán ser retiradas del sitio injertado sin necesidad de anestesia local,
incisiones o trauma sobre el tejido blando adyacente (3, 32). Las membranas de
politetrafluoroetileno de alta densidad con refuerzo de titanio, están compuestas por una doble
capa de d-PTFE con una lámina de titanio interpuesta. Su utilización está indicada en
procedimientos en los que se pretenda regeneración ósea con aumento vertical y en el
tratamiento de defectos amplios del reborde alveolar (32, 109).
Hoffman y colaboradores en 2008 presentaron los resultados de un estudio clínico prospectivo
realizado con 276 seres humanos a los cuales les fueron realizadas exodoncias de dientes uni y
multirradiculares y que fueron seguidos durante 12 meses después de haber ubicado una
membrana de politetrafluoroetileno de alta densidad sin cierre primario de tejidos blandos y sin
la utilización de ningún material de injerto óseo. La membrana fue removida entre la tercera y la
cuarta semana de postoperatorio (32). A pesar de la variabilidad de los pacientes incluidos en el
estudio (hombres y mujeres entre 24 y 73 años, fumadores y no fumadores, sistémicamente
sanos) y de haber incluido dientes uni y multirradiculares en el maxilar superior e inferior, los
autores reportan que la utilización de membranas no reabsorbibles, basándose en los principios
de regeneración ósea guiada, fue efectiva para prevenir el colapso del reborde alveolar
postexodoncia, reportando pérdidas en sentido apicocoronal entre 0.5 y 2.0 mm después de 12
meses (32).
5.3.2.2. Membranas reabsorbibles.
Dentro de este grupo se incluyen las membranas de colágeno de origen animal o las membranas
sintéticas (obtenidas a partir de poliésteres alifáticos, ácido poliláctico y poliglicólico). Si estas
membranas se exponen durante el proceso cicatrización es posible que no se genere un proceso75
infeccioso pero generalmente se consigue una menor regeneración ósea. La principal ventaja de
estas membranas es que sólo se necesita de una intervención quirúrgica ya que no necesitan ser
retiradas (109). Algunos estudios publicados en la literatura científica internacional han
comparado el proceso de cicatrización de sitios regenerados con la utilización de membranas
reabsorbibles y con membranas no reabsorbibles de e-PTFE. Aunque se reporta la aparente
ventaja de las membranas reabsorbibles no expuestas con respecto a la cicatrización de los
tejidos blandos, se plantea la hipótesis de que las membranas de de e-PTFE puedan mantener de
manera adecuada y más prolongada el espacio regenerado, produzcan menos reacción de los
tejidos al no ser degradadas e influyan de menor manera sobre el proceso de regeneración (109).
Sin embargo, numerosos estudios clínicos prospectivos en modelos animales y en seres humanos
han demostrado que el proceso de regeneración y la cicatrización de tejidos blandos, en sitios
quirúrgicos preservados o aumentados con la utilización de membranas reabsorbibles de
colágeno o de materiales sintéticos, ocurre de manera fisiológica, sin complicaciones y sin afectar
los resultados de regeneración ósea, siempre y cuando se respeten los protocolos quirúrgicos de
bioseguridad y el control y el cuidado postquirúrgico del paciente sean adecuados (109).
Al utilizar membranas y desplazar los tejidos blandos para lograr su cubrimiento completo es
posible encontrar complicaciones como reducción del espesor de encía, migración de la línea
mucogingival o pérdida de papilas en el sitio intervenido, complicaciones que pueden empeorar
la estética posterior al tratamiento (2, 16, 21, 30, 38, 45, 51, 73).
Douglas en 2005 reportó que después de realizar exodoncias de 35 dientes en el sector anterior
superior con elevación de un colgajo de espesor total, se presentó en promedio una pérdida de
1.6 mm de altura de la papila interdental, mientras que en 38 sitios en el sector estético en los
que fue realizada exodoncia sin elevación de colgajos, la pérdida fue de 0.85 mm en promedio
(16). Sin embargo, la literatura científica internacional se divide en el momento de decidir si el
cubrimiento completo del alveolo postexodoncia con tejido blando es necesario para lograr una
cicatrización óptima del alveolo y obtener resultados estéticos (30).
En 2004, Camargo y colaboradores presentaron una revisión de la literatura en la que incluyeron
tres estudios clínicos que comparaban diferentes técnicas de preservación de alveolos
postexodoncia y los resultados clínicos después de un seguimiento de 3 a 6 meses (10). El primer76
estudio clínico prospectivo incluyó 10 adultos sanos sistémicamente y comparaba los cambios
clínicos en alveolos postexodoncia de dientes anteriores divididos en dos grupos: el alveolo del
grupo experimental sería tratado con una membrana no reabsorbible de politetrafluoroetileno de
alta densidad mientras que el alveolo control cicatrizaría de manera fisiológica sin ningún tipo de
intervención. Los dos alveolos pertenecían al mismo paciente y las exodoncias debían
corresponder a dientes anteriores. El cierre del sitio quirúrgico se logró con el desplazamiento del
colgajo de espesor total para lograr cicatrización por primera intención y cubrimiento total de la
membrana. Las medidas clínicas intraoperatorias incluían la evaluación del espesor y de la altura
del reborde antes del tratamiento. Después de 6 meses de haber realizado el procedimiento, se
realizó un segundo procedimiento quirúrgico para retirar la membrana no reabsorbible y se
tomaron nuevamente las medidas. Los resultados comparativos de los hallazgos clínicos reportan,
en promedio, pérdida de altura en vestibular en el grupo experimental de 0.28 mm vs. 1.00 mm
en el grupo control, mientras que en sentido vestíbulo palatino/lingual, la reducción en el grupo
experimental después de 6 meses fue de 1.71 mm y de 4.43 mm en el grupo control (10). Los
autores reportan que la preservación con membranas no reabsorbibles de e-PTFE es efectiva
después de 6 meses, siempre y cuando pueda ser obtenido y mantenido el cierre completo sobre
el sitio quirúrgico, al comparar esta técnica con alveolos no tratados (10).
De manera similar fue desarrollado un estudio para comparar el proceso de cicatrización de
alveolos no tratados y alveolos cubiertos con una membrana, aunque en esta ocasión se
utilizaron membranas reabsorbibles de ácido poliglicólico y poliláctico (10). Se incluyeron 16
pacientes adultos, sistémicamente sanos, que requerían exodoncias de al menos dos dientes
unirradiculares que fueron aleatoriamente asignados a uno de los dos grupos de estudio. Después
de 6 meses, en promedio, los autores reportaron una disminución en altura de los sitios tratados
con membranas de 0.38 mm mientras que los sitios no tratados presentaron una disminución de
1.50 mm. En espesor, los alveolos no tratados presentaron una reducción de 4.56 mm mientras
que los sitios cubiertos con membranas reabsorbibles solo presentaron una reducción de 1.31
mm. En todos los casos se obtuvo cierre primario del sitio quirúrgico y ninguna de las membranas
se expuso durante el periodo de cicatrización (10). Por último, se presentan los resultados
después de 6 meses de preservar alveolos postexodoncia de dientes unirradiculares con un
material aloplástico (Biogran®, Orthovita, Pennsylvania), cubierto por una membrana de sulfato
de calcio (Capset®, Lifecore, Minnesota) en 16 pacientes adultos sistémicamente sanos que
requerían exodoncia de al menos dos dientes unirradiculares con mal pronóstico. Uno de los dos77
alveolos fue tratado como se describió anteriormente, sin lograr cierre primario del sitio
quirúrgico mientras que el sitio control no fue injertado con ningún material. Después de 6
meses, los resultados mostraron mayor pérdida en sentido horizontal en los alveolos injertados
(3.48 mm en los sitios injertados, 3.06 mm en los alveolos no tratados), mientras que en sentido
vertical la pérdida fue mayor en el grupo control (0.38 mm en el grupo experimental y 1.00 mm
en promedio en el grupo control) (10).
En el año 2006, Pinho y colaboradores realizaron un estudio clínico para comparar la efectividad
de las membranas de titanio con y sin la utilización de injertos autólogos para mantener de
manera efectiva las dimensiones del reborde alveolar después de realizar exodoncias de dientes
unirradiculares (20). Fueron incluidos 10 individuos sistémicamente sanos entre 35 y 60 años de
edad a quienes se les realizó la exodoncia de por lo menos dos dientes unirradiculares o
premolares. Uno de los sitios se trató con la implantación de un injerto autólogo tomado de la
tuberosidad cubierto por una membrana de titanio (Frios Boneshield®, Dentsply), mientras que el
sitio control no fue injertado y simplemente fue cubierto por la misma membrana de titanio. En el
momento de la cirugía fueron tomadas medidas para determinar la altura y el espesor del
reborde y la profundidad del alveolo. Después de 6 meses, fue realizada la cirugía para colocación
de implantes en las zonas preservadas y las medidas fueron realizadas nuevamente, encontrando
que la preservación en altura y espesor del reborde se dio de manera similar en los dos grupos.
Los autores reportan una pérdida en espesor de 1.4 mm en los dos grupos (+/- 1.97 mm en el
grupo no injertado y +/- 0.98 mm en el grupo experimental) (20). A pesar de haber presentado
una prevalencia del 50% de exposición de membranas durante el postoperatorio, los autores
sugieren que la utilización de membranas de titanio, gracias a su rigidez, favorece la cicatrización
del alveolo postexodoncia preservando sus dimensiones de manera exitosa ya sea con o sin la
utilización adicional de autoinjertos óseos (20).
En 2011, Neiva y colaboradores presentaron un estudio clínico prospectivo con el cual buscaban
evaluar las características del proceso de cicatrización de alveolos postexodoncia preservados
únicamente con la utilización de una membrana reabsorbible de colágeno (Ossix Plus®,
OraPharma) (71). En el estudio fueron incluidos 10 pacientes, sistémicamente sanos, entre 25 y
64 años de edad, no fumadores, a quienes les fueron realizadas las exodoncias de dientes
unirradiculares con mal pronóstico endodóntico o protésico. Fueron tomados modelos de estudio78
antes de realizar las exodoncias para realizar placas oclusales que sirvieran como parámetro para
la toma de medidas intraoperatorias y en el momento de realizar los controles, 12 semanas
después (71). Las medidas tomadas correspondieron a la distancia entre la placa oclusal y la
cresta ósea vestibular en mesial, medial y distal y el espesor del alveolo remanente 3 mm apical a
la cresta ósea en sentido mesodistal y vestíbulo lingual/palatino. Las medidas fueron tomadas con
una sonda periodontal (71). Tres meses después de haber realizado las exodoncias se
programaron las cirugías de colocación de implantes en las zonas preservadas y se tomó además
una muestra del centro del alveolo con una fresa trefina de 3.0 X 10.0 mm para realizar análisis
histológico bajo microscopía de luz (71). Los autores concluyen que este tipo de protocolo
quirúrgico es efectivo para preservar las dimensiones del reborde alveolar y para promover la
neoformación ósea cuando se planea la colocación de implantes de oseointegración 12 semanas
después de haber realizado las exodoncias. Se encontró, en promedio, una disminución en
sentido apicocoronal de la cresta vestibular de 0.1 mm en mesial y medial y de 0.2 mm en distal y
fue posible apreciar neoformación ósea en el alveolo con reducción del tamaño del alveolo
remanente tanto en sentido mesodistal como vestíbulo palatino/lingual (71).
El análisis histomorfométrico demostró en promedio presencia de hueso vital neoformado en el
46.09% del alveolo, con presencia predominante en la zona externa, cercano a las paredes
alveolares (71).
Irinakis, en una revisión de literatura publicada en 2006, propone un listado de ventajas y
desventajas tanto de las membranas reabsorbibles como de las no reabsorbibles, que se
reproduce a continuación con algunas modificaciones (18):
Tabla N. 7. Ventajas de las membranas utilizadas en procedimientos de preservación alveolar.
CATEGORÍA. REABSORBIBLES. NO REABSORBIBLES.
Numerosas publicaciones científicas que demuestran su
efectividad. X X
Pueden tener refuerzo de titanio. X
No requieren remoción quirúrgica. X
Permanecen intactas hasta el momento de la remoción. X
Baja morbilidad del paciente. X
Fácilmente posicionada con tornillos de titanio. X
Mejora la cicatrización de los tejidos blandos. X
Mayor aumento óseo cuando la membrana no se
expone. X
Reacción tisular leve en caso de exposición. X
Mínima respuesta tisular si la membrana no se expone. X79
Costo efectividad: un solo procedimiento quirúrgico. X
No debe ser removida en caso de exposición. X
Tabla N. 8. Desventajas de las membranas utilizadas en procedimientos de preservación alveolar.
CATEGORÍA. REABSORBIBLES. NO REABSORBIBLES.
Requieren un segundo acto quirúrgico para su
remoción. X
Duración de función de barrera difícil de determinar. X
Alta tasa de morbilidad en pacientes. X
Difícil de fijar con tonillos de titanio o tachuelas. X
En caso de exposición, deben ser removidas. X
La respuesta inflamatoria tisular puede interferir con el
proceso de cicatrización y de regeneración ósea. X
La técnica de colocación es operador - dependiente. X X
5.4. PRESERVACIÓN DE ALVEOLOS POST EXODONCIA.
La técnica de preservación de alveolos postexodoncia hace referencia a cualquier procedimiento
desarrollado en el momento de realizar la extracción de un diente, diseñado para minimizar la
reabsorción externa del reborde y para maximizar la neoformación ósea dentro del alveolo (30,
69). Hasta mediados del siglo XX hubo poca o nula preocupación acerca del proceso de
reabsorción que ocurría en alveolos postexodoncia y sobre cómo prevenirlo. Los primeros
estudios, durante los primeros años de la década del 70, se enfocaron en los métodos protésicos
existentes para impedir o disminuir esta condición fisiológica, modificando el diseño de prótesis
removibles para compensar el proceso de reabsorción o desarrollando intervenciones quirúrgicas
que incluían profundización del vestíbulo, reposicionamiento de troncos nerviosos en el maxilar
inferior e injertos de dermis en los rebordes reabsorbidos (3, 11). La sumersión radicular fue
utilizada como método para prevenir el colapso de los rebordes pero fue abandonada debido a
las complicaciones que se presentaban en los tejidos blandos circundantes; siguiendo este
concepto, en los inicios de los años 80, los alveolos postexodoncia eran injertados con conos de
hidroxiapatita con forma de raíz dental (3, 79).80
Actualmente existen diferentes opciones para desarrollar la técnica de preservación de alveolos y
prevenir la reabsorción del reborde alveolar, incluyendo la utilización de injertos particulados tipo
autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos y materiales aloplásticos, ya sea reabsorbibles o no
reabsorbibles (3, 25). La utilización de materiales que preserven las dimensiones del reborde
alveolar postexodoncia, cubiertos por una membrana reabsorbible o no, sigue los fundamentos
de regeneración tisular guiada y de regeneración ósea guiada para impedir que células epiteliales
migren hacia el centro del alveolo, inhibiendo de esta manera la neoformación ósea (11).
El proceso de cicatrización fisiológica del alveolo, a pesar de que lleva a la pérdida de las
dimensiones tridimensionales del reborde, permite que el alveolo sea rellenado por hueso vital
mientras que la utilización de cualquier material de injerto óseo resultará en la retención de
partículas no vitales (13, 16).
Hasta el momento no ha sido posible establecer si el éxito a largo plazo de un implante de
oseointegración se puede ver comprometido por la presencia de partículas no vitales del injerto
en el lecho quirúrgico receptor (13, 16). Desde un punto de vista clínico, ha sido establecido que
el éxito de un implante de oseointegración puede ser obtenido aún cuando el 40% del material de
injerto está en contacto con el hueso trabecular inmaduro neoformado (29, 30). Históricamente,
Quinn y Kent en 1984 fueron los pioneros al publicar el primer estudio en el cual se implantó un
material de injerto dentro de un alveolo fresco con el objetivo de preservar sus dimensiones
tridimensionales y contrarrestar el proceso de reabsorción fisiológica (3).
Bartee propone en el 2001 una teoría según la cual las partículas del material de injerto actuarían
distribuyendo las fuerzas oclusales recibidas sobre el reborde hacia las demás partículas y desde
las partículas hacia las tablas óseas del alveolo, manteniendo de esta manera la estructura
tridimensional del reborde de manera funcional, como lo haría el ligamento periodontal en
presencia de un diente, obviamente, siempre y cuando estas fuerzas estén dentro de los
parámetros fisiológicos (3, 46).
5.4.1. INDICACIONES DEL PROCEDIMIENTO DE PRESERVACIÓN ALVEOLAR.81
Existen tres objetivos principales cuando se planea preservar el alveolo postexodoncia previo a la
colocación de implantes de oseointegración, como son modular el proceso inicial de reabsorción
del reborde alveolar, aumentar la densidad ósea del sitio injertado y facilitar la instrumentación
del sitio quirúrgico durante el procedimiento de colocación de implantes (3, 12). Sin embargo, la
literatura científica analizada en esta revisión de la literatura no describe claramente cuales
pudieran ser las necesidades e indicaciones del procedimiento de preservación de alveolos (19).
Revisando las diferentes publicaciones científicas incluidas en esta revisión, sobresalen como
indicaciones para realizar el procedimiento de preservación de alveolos postexodoncia, el
mantenimiento y el mejoramiento de las características estéticas del sitio tratado y de la
anatomía de la cresta y del alvéolo remanente, buscando de esta manera mejorar la calidad del
hueso en el sitio que posteriormente recibirá el implante de oseointegración, facilitando el
procedimiento de colocación del mismo y favoreciendo el diseño estético y funcional de la
prótesis implantosoportada o del póntico planeado dentro del tratamiento de rehabilitación del
paciente. Por otro lado, dentro de las ventajas del procedimiento se pueden incluir su relativa
simplicidad y efectividad, la reducción del dolor postoperatorio y la prevención de la necesidad de
realizar procedimientos quirúrgicos adicionales para aumentar el reborde alveolar (2, 69).
Ha sido reportado en diferentes publicaciones científicas, como contraindicación absoluta para el
procedimiento de preservación de alveolo, la presencia de infección aguda en la zona quirúrgica,
con signos compatibles con inflamación aguda y presencia de fístula. Siguiendo este protocolo, el
procedimiento de preservación podría ser realizado entre 6 y 8 semanas después de haber
realizado la exodoncia para permitir que el proceso infeccioso agudo haya sido controlado (22,
30). Sin embargo, la evidencia demuestra que después de 8 semanas, los cambios ocurridos en el
alveolo postexodoncia son tan marcados que no sería viable un procedimiento de preservación
debido al colapso que seguramente se encontrará en el momento de la reentrada.
Podría plantearse la posibilidad de utilizar antibióticos sistémicos, combinados con un adecuado
debridamiento del alveolo y aplicación de antibióticos locales tipo tetraciclina, como reportado
por Waasdorp y colaboradores en 2010 para tratar infecciones periapicales en sitios que iban a
recibir implantes inmediatos postexodoncia, reportando tasas de éxito similares a las82
encontradas en casos en los que no había infección aguda y de esta manera lograr la preservación
del alveolo de manera inmediata aún en casos de dientes con infección (110).
5.4.2. PRESERVACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR DESPUÉS DE LA
EXTRACCIÓN DENTAL.
Teniendo en cuenta la evidencia recolectada acerca de la significativa reabsorción del reborde
alveolar después de la extracción dental, han sido sugeridas múltiples técnicas quirúrgicas para
preservar las dimensiones preoperatorias. La revisión de la literatura publicada por Darby y
colaboradores en 2009 enumera múltiples biomateriales que han sido utilizados en la
preservación del reborde post-exodoncia como son el hueso autólogo, el aloinjerto óseo
desmineralizado congelado, el aloinjerto óseo preservado con solventes, el xenoinjerto bovino
desproteinizado, la hidroxiapatita, los cristales bioactivos y el sulfato tricálcico. Las diferentes
técnicas quirúrgicas propuestas establecen que estos materiales pueden ser cubiertos por
membranas reabsorbibles o no reabsorbibles o por injertos gingivales libres tomados del paladar;
sin embargo los estudios en los que se han comparado diferentes biomateriales en situaciones
clínicas similares son escasos (38).
Estudios desarrollados en animales y en seres humanos han descrito el proceso de cicatrización
del alveolo post-exodoncia cuando se utilizan materiales de injerto tipo xenoinjerto bovino
desproteinizado (Bio-Oss®, Geistlich, Suiza). El reporte animal de Araújo y Lindhe, publicado en
2009, describe la cicatrización de la porción distal del alveolo correspondiente al tercer premolar
inferior de perros Beagle luego de la hemisección y exodoncia de la raíz distal del premolar, con la
utilización de un xenoinjerto bovino desproteinizado en una matriz de colágeno en un lado y
alveolos sin injertar en el otro lado, comparándola con la raíz mesial conservada después de un
seguimiento a 6 meses. Los resultados de las biopsias mostraron que los alveolos que no
recibieron el injerto tenían una reabsorción tres veces mayor del tercio coronal del alveolo
comparado con los injertados; sin embargo los tercios medio y apical del alveolo no mostraron
diferencias con la utilización del biomaterial. El análisis histométrico mostró cantidades similares
de hueso lamelar y reticular, pero una menor proporción de hueso medular en los alveolos que83
recibieron el xenoinjerto (14% comparado contra 19%), posiblemente debido a la presencia de
partículas de injerto remanentes (cercanas al 5%) (37).
Estudios realizados por Fickl y colaboradores utilizaron el mismo modelo experimental para
evaluar el resultado de la preservación del reborde alveolar con Bio-Oss® en una matriz de
colágeno (Bio-Oss® Collagen, Geistlich, Suiza) a través de imágenes escaneadas del reborde
edéntulo sobre modelos de yeso y a través de análisis histométrico. Los resultados del análisis de
la imágenes escaneadas mostraron una mayor reabsorción del reborde alveolar en el aspecto
vestibular del grupo control, 2.2 mm en la zona más coronal después de 4 meses de cicatrización,
comparado con los alveolos de los grupos que recibieron el xenoinjerto, ya sea cubierto por un
injerto gingival libre o no (1.5 mm y 1.6 mm en la misma zona después del mismo tiempo de
cicatrización) (73). Por el contrario, el aspecto lingual presentó un proceso de reabsorción mucho
menor, sin diferencias significativas entre los grupos. El reporte del mismo grupo de investigación
usando histometría mostró resultados contradictorios con respecto a la dimensión vertical y
horizontal del reborde edéntulo después de 4 meses de cicatrización. Mientras en sentido vertical
el grado de reabsorción de la tabla ósea vestibular comparada con la lingual fue similar en los tres
grupos [2.8 mm (+/-0.2 mm) y 3.3 mm (+/- 0.2 mm) para los grupos experimentales y 3.2 mm (+/-
0.2 mm) para el grupo control], en sentido horizontal, 1 mm apical a la cresta ósea vestibular
hubo diferencias significativas para el ancho del reborde entre los grupos experimentales y el
grupo control: 4.4 mm (+/- 0.3 mm) y 4.8 mm (+/- 0.2 mm) comparado con 3.7 mm (+/- 0.3 mm)
respectivamente (73).
5.4.3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
Se evaluarán en este apartado los artículos referenciados en la tabla N. 9:
Tabla N. 9. Estudios que evalúan la cicatrización del alveolo postexodoncia con y sin la elevación de
colgajos de espesor total.
Tipo de estudio. Pacientes Con Sin
Autor Año Dientes tratados.
incluidos. colgajo. colgajo.
Estudio clínico prospectivo 35 38
Douglas. 2005. --- Sector anterior superior.
aleatorizado en seres humanos. dientes. dientes.
Estudio prospectivo aleatorizado en 5 perros de raza 10 10 Primer y segundo premolar
Fickl et al. 2008.
modelo animal. Beagle. dientes. dientes. mandibular bilateral.84
Araújo & Estudio prospectivo aleatorizado 5 perros de raza Raíces distales de los segundos
2009. 5 dientes. 5 dientes.
Lindhe. en modelo animal. Beagle. premolares de manera bilateral.
El procedimiento quirúrgico de exodoncia con preservación de alveolo deberá estar precedido
por una adecuada evaluación clínica y radiográfica del sitio quirúrgico, para determinar las
características anatómicas y la relación del diente a tratar con las estructuras vecinas y cumplir
obviamente con los requerimientos éticos y legales contando con la aceptación por parte del
paciente, a través de la firma del consentimiento informado correctamente diligenciado y
explicado (22, 30, 65).
Después de haber confirmado el efecto anestésico de una solución con vasoconstrictor, para
disminuir al máximo el sangrado intraoperatorio, se procede a iniciar el acto quirúrgico para
lograr la exodoncia con una técnica mínimamente traumática. La remoción atraumática del
diente es la parte más importante y la más difícil de lograr del procedimiento quirúrgico. Con el
fin de preservar las paredes del alveolo, se diseña una incisión intracrevicular con una hoja de
bisturí N. 15C hasta alcanzar la cresta ósea, realizando una fibrotomía supracrestal.
Posteriormente, se dirige la hoja de bisturí N. 15C subcrestalmente entre 2 y 3 mm, para
desinsertar las fibras periodontales más cercanas a la cresta ósea marginal (3, 12, 16). Con un
periótomo plano se inicia la luxación del diente, introduciendo la punta del instrumento en los
espacios interproximales hasta que sea posible realizar con el instrumento movimientos
cortantes y lentos en sentido mesodistal y vestíbulo palatino/lingual, alternando la inserción del
instrumento en las superficies interproximales mesial y distal. Se deben evitar los movimientos en
dirección vestibular para disminuir el riesgo de fracturar la tabla ósea vestibular (12, 16, 21 – 23,
26, 30, 65).
Una vez se ha conseguido la expansión de las paredes del alveolo, es posible introducir un
elevador recto delgado para continuar la luxación del diente de manera lenta y progresiva hasta
conseguir de manera paciente la exodoncia (3, 16, 22, 74). En los casos en los cuales no es posible
realizar los movimientos de manera adecuada o si se prevé la fractura de la tabla vestibular de
manera inminente, está indicada la odontosección para luego realizar la exodoncia de los
fragmentos por separado, reduciendo el riesgo de alterar la conformación tridimensional del
alveolo (16). El sentido de la odontosección debe ser de mesial a distal para evitar el trauma85
sobre la tabla vestibular. Finalmente, siempre y cuando haya suficiente remanente coronal, es
posible realizar la exodoncia con un fórceps, disminuyendo al máximo los movimientos
rotacionales (12, 16, 21, 22, 30, 65, 74).
Después de haber realizado la exodoncia se debe debridar de manera adecuada el alveolo,
retirando el tejido granulomatoso presente y los restos del ligamento periodontal que puedan
permanecer insertados a las paredes del alveolo con una cureta de Lucas (3, 12, 16, 23, 30). Se
evalúa la integridad de las paredes, descartando fenestraciones o dehiscencias, utilizando una
sonda periodontal y se irriga abundantemente el alveolo con solución salina para eliminar
detritos (22, 26).
El material de injerto particulado seleccionado se debe hidratar con solución salina o con sangre
proveniente del paciente, idealmente entre 15 y 20 minutos antes de su utilización, hasta obtener
una consistencia adecuada que permita al operador su manipulación y el empaquetamiento
suave dentro del alveolo con un instrumento que permita introducir el material hasta el fondo del
alveolo de forma incremental (3, 22). El empaquetamiento deberá ser suave para permitir que en
el espacio formado entre las partículas del injerto se establezca el coágulo sanguíneo que actuará
como matriz de neoformación ósea (3, 16, 21).
La membrana seleccionada deberá ser posicionada sobre el injerto empacado hasta la altura de la
cresta ósea. Si se seleccionó una membrana no reabsorbible de teflón (d-PTFE), no serán
necesarias las relajantes sobre el tejido gingival para obtener el cierre primario, condición ideal
cuando ha sido seleccionada una membrana reabsorbible (3). Los márgenes de la membrana
deberán ser recortados para permitir la correcta adaptación de las papilas interdentales y
posteriormente se procede a posicionar la membrana en el espacio obtenido por la elevación de
un colgajo de espesor total en vestibular y palatino, lo suficientemente amplio como para alojarla
(3, 21).
Algunos autores sugieren la utilización de materiales reabsorbibles como apósitos de colágeno
ubicados sobre el material de injerto, inmovilizados con puntos de sutura simples en los extremos
y suturas tipo colchonero horizontal cruzado (o suturas en X) para estabilizar el coágulo y el
apósito e impedir la pérdida del material de injerto durante el postoperatorio inmediato (21, 22).86
Una vez posicionados los materiales dentro del alveolo remanente, se procede a posicionar el
tejido blando utilizando puntos de sutura que estabilicen la membrana con puntos tipo
colchonero horizontal, suturas continuas o puntos en X. Es recomendable utilizar materiales de
sutura reabsorbibles como poliglactin 910 (Vicryl®, Ethicon) o monofilamentos de PTFE (Figura
22) (3, 16).
Figura N. 22. Diagrama que representa un procedimiento de exodoncia atraumática realizada con la
utilización de periótomos (esquina superior izquierda), el procedimiento de preservación de alveolo con un
material particulado y el cubrimiento de la entrada del alveolo con un injerto gingival libre (Tomado de 21).
Si se decide la utilización de membranas reabsorbibles, será fundamental la obtención del cierre
por primera intención y el desplazamiento de los colgajos para lograr el cubrimiento total del sitio
preservado con el tejido blando (12, 16, 30). Se debe irrigar abundantemente la zona para
eliminar detritos y restos de tejido que puedan interferir con la adaptación de la membrana y del
tejido blando. Es posible posicionar los provisionales o las prótesis transicionales de manera
inmediata aunque, cuando sea posible, se debe solicitar al paciente permitir la cicatrización del
sitio injertado sin interferencias que puedan provenir de la presión de la prótesis sobre el tejido
blando.
Dentro de las medidas de cuidado postoperatorio será necesaria la medicación del paciente con
analgésicos antiinflamatorios y antibióticos. La selección del medicamento dependerá de la
anamnesis cuidadosa realizada en la fase prequirúrgica. De igual manera, será necesario entregar87
al paciente las recomendaciones de cuidado postoperatorio necesarias para disminuir al máximo
la posibilidad de presentar complicaciones postquirúrgicas. Una semana después de haber
realizado el procedimiento, el paciente deberá ser valorado e instruido acerca de cómo realizar la
higiene oral en el sitio intervenido. Una vez finalizada la segunda semana postquirúrgica se
retirarán los puntos de sutura.
Después de la cuarta semana, idealmente, será necesaria la remoción de la membrana, cuando se
ha seleccionado la técnica con membranas de politetrafluoroetileno de alta densidad. Para
retirarla del sitio quirúrgico no es necesaria la aplicación de anestésico local. Puede ser utilizada
solución anestésica tópica y un explorador o una pinza para tomar la membrana y retirarla
suavemente a través del espacio expuesto sobre el reborde alveolar (3). Obviamente, el resultado
del procedimiento quirúrgico dependerá en gran porcentaje del respeto por los tiempos de
cicatrización previo al inicio de la fase de rehabilitación de la zona injertada, dependiendo del
material de injerto seleccionado (12, 16).
Fickl y colaboradores en 2008 presentaron los resultados de un estudio clínico desarrollado en el
modelo animal cuyo objetivo principal era el de determinar si efectivamente el trauma quirúrgico
producido durante la exodoncia influía de manera negativa sobre el proceso de reabsorción del
reborde edéntulo (70). Se incluyeron 5 perros de raza Beagle a los cuales les fueron extraídos el
primer y segundo premolar mandibular del lado derecho e izquierdo de manera mínimamente
traumática. Se tomaron impresiones en silicona (Permadyne Garant® 2:1, 3M Espe, Minnesota)
para obtener modelos de estudio y fueron divididos en cuatro grupos de estudio de manera
aleatoria de la siguiente manera: los alveolos del primer grupo cicatrizaron de manera fisiológica
sin ningún tipo de intervención; en el segundo grupo fue elevado un colgajo de espesor total
sobre la tabla vestibular del alveolo con dos relajantes, mesial y distal y después de 10 minutos, el
tejido blando fue reposicionado con puntos de sutura simple; los alveolos incluidos en el tercer
grupo fueron preservados con Bio-Oss® Collagen (Geistlich, Suiza) (xenoinjerto de origen bovino
incluido en una matriz de colágeno al 10%) y cubiertos con un injerto gingival libre tomado del
paladar; los alveolos del cuarto grupo experimental fueron preservados con el mismo xenoinjerto
utilizado en el tercer grupo pero fue elevado un colgajo de espesor total en vestibular con dos
relajantes verticales para luego reposicionar el tejido después de 10 minutos e injertar tejido
gingival libre sobre el sitio quirúrgico (70). Después de 2 y 4 meses fueron tomados nuevos
modelos de estudio, para realizar una comparación de las dimensiones tridimensionales y de los88
eventuales cambios ocurridos en el reborde postexodoncia, a través de un software y un scanner
de láser capaces de sobreponer las imágenes tomadas en los tres momentos distintos de la
investigación para evidenciar las diferencias en sentido vestíbulo lingual (70).
Los resultados presentados por los autores mostraron cambios clínicos significativos en los cuatro
grupos, siendo marcada la reducción en las superficies vestibulares, más que en las linguales. En
los grupos 1 y 3, en los cuales no fue elevado el colgajo, la reducción fue menor al compararla
respectivamente con los grupos 2 y 4 y fue aún menor en el grupo en el cual fue preservado el
alveolo con el material de injerto. La reducción promedio después de 4 meses para cada uno de
los grupos en la zona crestal vestibular fue de 2.1 mm en el grupo 1, 2.5 mm en el grupo 2 (grupo
sin injerto en el cual se elevó un colgajo de espesor total), 1.4 mm en el tercer grupo (grupo
preservado sin elevación de colgajo) y 2.0 mm en el grupo 4 (grupo preservado con elevación de
colgajo). En la zona apical vestibular, el comportamiento del proceso de reabsorción al cabo de 4
meses comparando los cuatro grupos se dio de manera similar (1.5 mm vs. 2.0 mm en los grupos
1 y 2 respectivamente y 1.2 mm y 1.7 mm en los grupos 3 y 4 respectivamente) (70). Los
hallazgos de este estudio corroboran la teoría según la cual el trauma ejercido sobre los tejidos,
más específicamente la elevación de un colgajo de espesor total sobre la tabla vestibular, trae
como consecuencia la disminución en el aporte sanguíneo de la pared alveolar vestibular y un
aumento en el proceso de reabsorción como consecuencia (70).
Sin embargo, un año después, Araújo y Lindhe publicaron los resultados de un estudio muy
similar, desarrollado con 5 perros de raza Beagle, en los cuales fueron realizadas las exodoncias
de las raíces distales de los segundos premolares de manera bilateral. A pesar de que en los dos
lados se realizaron las exodoncias con una técnica mínimamente traumática, en uno de los lados,
seleccionado de manera aleatoria, fue elevado un colgajo de espesor total tanto en la superficie
vestibular como en la lingual, hasta la línea mucogingival, sin relajantes y dejando expuesto el
tejido óseo durante 15 minutos (36). El coágulo formado después del procedimiento quirúrgico
fue estabilizado con puntos de sutura simple en los dos sitios y después de 6 meses los perros
fueron sacrificados para obtener muestras histológicas de los sitios tratados, incluyendo la raíz
mesial del premolar y el alveolo distal (36). En el momento de la exodoncia y 6 meses después, en
el momento de tomar la muestra para el análisis histológico, se determinaron las medidas del
espesor del reborde alveolar en el tercio cervical, medio y apical de cada alveolo y el área
ocupada por el tejido óseo en cada uno de los sitios evaluados, tanto en vestibular como en89
lingual, expresado en mm2 (36). Se tomaron también las medidas correspondientes a la distancia
entre la porción más apical del epitelio de unión y la línea amelocementaria de las raíces
preservadas en los dos grupos y la distancia entre la línea amelocementaria y la cresta ósea
vestibular y lingual (36). En todos los casos, después de 6 meses, la cresta ósea vestibular se ubicó
apical a la cresta ósea lingual y el margen gingival se ubicó coronal a la línea amelocementaria de
la raíz mesial que se mantuvo durante el procedimiento quirúrgico. La porción más apical del
epitelio de unión se ubicó al mismo nivel de la línea amelocementaria en los casos en los cuales
no se levantó colgajo, mientras que en los sitios en donde si se separó el tejido blando del
reborde óseo, el epitelio de unión se ubicó apical a la línea amelocementaria, en vestibular
(0.07mm +/- 1.0 mm vs. 0.2 mm +/- 1.0 mm, respectivamente); sin embargo esta diferencia no
fue estadística ni clínicamente significativa. En lingual no hubo diferencias entre los dos grupos y
el epitelio de unión se ubicó al mismo nivel de la línea amelocementaria en los dos casos (36). La
cresta ósea vestibular se ubicó, en promedio, a 0.7 mm de la línea amelocementaria en vestibular
en los sitios en los cuales no se levantó colgajo y a 1.0 mm en los sitios en los que si se levantó un
colgajo de espesor total (36). Al comparar la cicatrización de los alveolos en los dos grupos, los
autores reportan que no se encontraron diferencias significativas en ninguno de los aspectos
evaluados. En los dos grupos, la entrada del alveolo se encontraba sellada por un puente de
tejido mineralizado correspondiente a tejido óseo lamelar y tejido trabeculado inmaduro. Los dos
grupos presentaron pérdida similar de tejido mineralizado en el área, siendo mayor en la zona
coronal del alveolo. En el grupo tratado sin elevación de colgajo, la pérdida apical correspondió,
en promedio, al 6%, en la zona media fue de 9% y en la zona coronal del 35%, mientras que en el
grupo tratado con elevación de un colgajo de espesor total las pérdidas correspondieron al 5% en
la zona más apical, 14% en la zona medial y 35% en la zona crestal. Las diferencias no fueron
estadística ni clínicamente significativas (36).
Los autores proponen que las diferencias entre los resultados encontrados en este estudio y el de
Fickl publicado un año antes (70) podrían deberse al hecho de que en este último, las mediciones
fueron realizadas sobre modelos de yeso en los cuales no era posible determinar las diferencias
entre el tejido blando y el reborde óseo subyacente (36).90
5.5. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE
ALVEOLOS PRESERVADOS CON MATERIALES DE INJERTO ÓSEO.
En este subcapítulo serán revisados los artículos referenciados en la tabla N. 10 para evaluar los
resultados obtenidos al utilizar materiales de injerto aloplástico, aquellos incluidos en la tabla N.
11 para evaluar la utilización de aloinjertos, los referenciados en la N. 12 para evaluar los estudios
que comparan diferentes técnicas y materiales de injerto óseo y los estudios reportados en la
tabla N. 13 para revisar aquellos estudios en los cuales se utilizó el xenoinjerto de origen bovino
Bio-Oss® como material de injerto óseo.
Tabla N. 10. Estudios que evalúan la utilización de injertos aloplásticos.
Tipo de estudio. Pacientes Materiales evaluados. Tiempo de
Autor Año Dientes tratados.
incluidos. seguimiento.
Estudio clínico 30 seres
Horowitz
2009. prospectivo en seres humanos. Fosfato β tricálcico. 6 meses. Uni y multi radiculares.
et al.
humanos. (31 - 82 años).
Cristales bioactivos:
Estudio prospectivo Segundo, tercero y cuarto
Roriz et 6 perros de raza Biosilicate® Vitrovita, Brasil y
2009. aleatorizado en 12 semanas. premolar mandibular
al. Mongrel. Biogran® Orthovita,
modelo animal. bilaterales.
Pennsylvania.
Raíces distales de
Araújo et Estudio prospectivo 5 perros de raza terceros y cuartos
2010. Fosfato β tricálcico. 4 semanas.
al. en modelo animal. Beagle. premolares inferiores
bilaterales.
Tabla N. 11. Estudios que evalúan la utilización de aloinjertos.
Tipo de estudio. Pacientes Materiales evaluados. Tiempo de Dientes
Autor Año
incluidos. seguimiento. tratados.
Estudio clínico 24 seres
Aloinjertos congelados desecados y
Iasella et prospectivo humanos, Uni
2003. alveolos no injertados + membrana 6 meses.
al. aleatorizado en seres mayores de 18 radiculares.
reabsorbible de colágeno.
humanos. años.
13 seres
Estudio clínico Aloinjerto en gelatina (Regenafill®,
Zubillaga humanos, No
2003. prospectivo en seres Regeneration Technologies) + 4 meses.
et al. mayores de 20 especifica.
humanos. membrana sintética reabsorbible.
años.
Estudio clínico 40 seres Aloinjerto desecado cancelar 3 y 6 meses.
Beck & Uni
2010. prospectivo humanos. mineralizado (Puros®, Zimmer Cicatrización
Mealey. radiculares.
aleatorizado en seres (18 - 99 años). Dental, Indiana) + Colla Tape®. temprana y tardía.91
humanos.
Tabla N. 12. Estudios que comparan la utilización de diferentes materiales de injerto óseo.
Tipo de estudio. Pacientes Materiales evaluados. Tiempo de
Autor Año Dientes tratados.
incluidos. seguimiento.
Estudio clínico Aloinjerto desecado congelado
19 seres
prospectivo desmineralizado particulado vs.
Froum et al. 2002. humanos. 8 meses. Uni y multi radiculares.
aleatorizado en cristal biocompatible (Biogran®,
(35 - 77 años).
seres humanos. Orthovita); alveolos sin injertar.
Grupo 1: membrana reabsorbible
Estudio clínico
21 seres de colágeno (4 meses); Grupo 2: 4 meses; 7
Carmagnola prospectivo
2003. humanos. Bio-Oss® + membrana Bio-Gide® meses; entre 1 y Uni y multi radiculares.
et al. aleatorizado en
(39 - 76 años). (7 meses). Grupo 3: sin injertar (1 15 años.
seres humanos.
- 15 años).
Estudio Autoinjertos (grupo control),
prospectivo 12 minicerdos xenoinjertos de origen bovino, Defectos intraóseos
Jensen et al. 2006. 8 semanas.
aleatorizado en Göttingen. injertos aloplásticos de β-fosfato creados.
modelo animal. tricálcico. Membrana de d-(PTFE).
Estudio clínico Grupo control: Bio-Oss® (Geistlich,
30 seres
Mardas et prospectivo Suiza). Grupo experimental:
2010. humanos. 8 meses. Uni radiculares.
al. aleatorizado en material aloplástico (Straumann
(18 - 75 años).
seres humanos. Bone Ceramic®).
Estudio clínico (Progenix®, aloinjerto de partícula
20 seres
Hoang & prospectivo pequeña, putty), (Progenix Plus®,
2011. humanos. 5 meses. Molares.
Mealey. aleatorizado en aloinjerto de partícula grande,
(29 - 76 años).
seres humanos. putty) + CollaTape®.
Raíces distales de
Estudio
terceros y cuartos
Araújo & prospectivo 5 perros de raza Hueso autólogo vs. Bio-Oss®
2011. 3 meses. premolares
Lindhe. aleatorizado en Beagle. Collagen (Geistlich, Suiza).
mandibulares de forma
modelo animal.
bilateral.
Grupo control: Bio-Oss® (Geistlich,
Estudio clínico
26 seres Suiza) + membrana BioGide®.
Mardas et prospectivo
2011. humanos. Grupo experimental: aloplástico 8 meses. Uni y multi radiculares.
al. aleatorizado en
(18 - 75 años). (Straumann Bone Ceramic®) +
seres humanos.
membrana.92
Tabla N. 13. Estudios que evalúan la utilización de xenoinjertos de origen bovino (Bio-Oss®).
Tipo de estudio. Pacientes Materiales evaluados. Tiempo de
Autor Año Dientes tratados.
incluidos. seguimiento.
Estudio clínico
Artzi et 15 seres
2001. prospectivo en Bio-Oss®, (Geistlich, Suiza). 9 meses. No especifica.
al. humanos.
seres humanos.
13 seres
Estudio clínico
Norton humanos.
2003. prospectivo en Bio-Oss® (Geistlich, Suiza). 4 meses. Uni y multi radiculares.
et al. (26 - 69
seres humanos.
años).
Estudio Raíces distales de
5 perros de
Araújo prospectivo Bio-Oss Collagen® (Geistlich, Suiza). Grupo premolares mandibulares
2008. raza 3 meses.
et al. aleatorizado en control: proceso de cicatrización fisiológica. bilaterales
Mongrel.
modelo animal. hemiseccionados.
Estudio Grupo 1: Bio-Oss® Collagen; Grupo 2: Bio- Tercer y cuarto premolar
Fickl et prospectivo 5 perros de Oss® Collagen + injerto gingival libre; Grupo mandibular bilateral,
2008. 4 meses.
al. aleatorizado en raza Beagle. 3: sin preservación; Grupo 4: Bio-Oss® hemisección y exodoncia
modelo animal. Collagen + membrana. de raíces distales.
Estudio
Araújo Raíces distales de los
prospectivo 5 perros de Xenoinjerto Bio-Oss Collagen vs. sitios no
& 2009. 6 meses. terceros premolares
aleatorizado en raza Beagle. injertados.
Lindhe. mandibulares.
modelo animal.
Grupo 1: Bio-Oss®Collagen + injerto gingival
libre. Grupo 2:BioGide® + aumento de tabla
Estudio Raíces distales de
vestibular con Bio-Oss®Collagen. Grupo 3:
Fickl et prospectivo 5 perros de terceros y cuartos
2009. pared vestibular desplazada hacia 4 meses.
al. aleatorizado en raza Beagle. premolares inferiores
vestibular + xenoinjerto + injerto gingival
modelo animal. bilaterales.
libre. Grupo 4: xenoinjerto + injerto gingival
libre + conectivo vestibular.
Raíces distales de
Estudio
Araújo 5 perros de terceros y cuartos
2010. prospectivo en Bio-Oss® Collagen. 4 semanas.
et al. raza Beagle. premolares inferiores
modelo animal.
bilaterales.
Estudio clínico 20 seres
Bio-Oss® (Geistlich, Suiza) + esponja de
Kim et prospectivo humanos.
2011. colágeno (Teruplug®) vs. alveolos sin 3 meses. Molares.
al. aleatorizado en (32 - 72
preservar.
seres humanos. años).
El tejido óseo, a pesar de su elevado componente mineral, es un órgano vital altamente dinámico.
La histogénesis ósea puede ocurrir ya sea a través de la vía intramembranosa (a partir de tejido
conectivo mesenquimal) o a partir de cartílago preexistente a través de la vía de formación
endocondral (25). La vía intramembranosa es estimulada cuando se realizan procedimientos
clínicos de aumento de reborde o preservación de alveolos postexodoncia (25).93
El hueso está compuesto por una cortical externa de tejido altamente mineralizado que recubre
al tejido interno de características compatible con hueso cancelar. Los sistemas haversianos
densos contenidos en la cortical externa proporcionan la fuerza y la estabilidad al esqueleto óseo,
mientras que el interior, contenido entre las corticales, corresponde a una malla tridimensional
de tejido trabecular que actúa como reservorio para el metabolismo óseo activo. Este tipo de
conformación de la arquitectura ósea es dinámica y presenta remodelado y reparación
constantes para modelar la forma del hueso y asegurar el recambio funcional (25, 27). Los
estímulos de presión y tensión, ejercidos por las estructuras dentales permiten el mantenimiento
de la forma y la densidad ósea, según las leyes de Wolff. Sin embargo, como descrito
originalmente por Atwood en 1969, después de la extracción dental, la ausencia de estímulos
sobre el tejido óseo cancelar y la sobrecarga producida por prótesis dentales con diseño no
funcional, pueden producir varios grados de reabsorción y atrofia del reborde, iniciando procesos
de involución ósea. Atwood refiere que los cuatro factores principales que contribuyen a la
reabsorción ósea postexodoncia son anatómicos, protésicos, funcionales y metabólicos (27, 111).
Darby y colaboradores en 2008 adicionan a estos, factores genéticos y factores iatrogénicos (30).
Froum y colaboradores, en el año 2002, publicaron un estudio clínico prospectivo con 19
pacientes a los cuales les fueron realizadas exodoncias de 30 dientes por mal pronóstico
periodontal o protésico para comparar tres tipos diferentes de tratamiento postexodoncia:
preservación de alveolo con aloinjerto desecado congelado desmineralizado particulado (Banco
de hueso de la Universidad de Miami), preservación con injerto aloplástico tipo cristal
biocompatible (Biogran®, Orthovita) y alveolos sin injertar (105). Los pacientes incluidos en el
estudio no presentaban alteraciones sistémicas, estaban en un rango de edad entre los 35 y los
77 años y no eran pacientes fumadores. Una vez realizada la exodoncia, de manera aleatoria
fueron asignados a uno de los tres grupos de estudio y 8 meses después de haber realizado el
procedimiento quirúrgico fueron tomadas muestras del centro del alveolo preservado con una
fresa trefina de 2.0 mm X 7.0 mm durante el procedimiento quirúrgico diseñado para colocar un
implante de oseointegración en la zona. Los dientes extraídos incluían tanto dientes uni como
multirradiculares (105). Los resultados de las pruebas histológicas practicadas a las muestras de
tejido obtenidas demostraron para el grupo tratado con injerto aloplástico un porcentaje de
hueso vital equivalente al 59.5%, con 35.3% de tejido conectivo y solo 5.5% de material de injerto
remanente. Para el grupo tratado con el aloinjerto, las proporciones fueron de 34.7% de hueso94
vital después de 8 meses, con 13.5% de remanente de material de injerto y 51.6% de tejido
conectivo, mientras que para los alveolos no tratados, la cantidad de hueso vital equivalía al
32.4% con 67% de tejido conectivo. Aunque los autores reportan que las diferencias no fueron
estadísticamente significativas, concluyen que el tratamiento con cristales bioactivos permite la
creación de un lecho quirúrgico apto para recibir un implante de oseointegración después de 8
meses de cicatrización (105).
Carmagnola y colaboradores en el año 2003 evaluaron el proceso de cicatrización de alveolos
preservados con Bio-Oss® (Geistlich, Suiza), partiendo de la premisa de que el xenoinjerto
actuaría como un soporte, un andamio para la neoformación ósea y que el material de injerto se
integraría con el tejido óseo en contacto con las paredes del alveolo, mientras que en el centro,
las partículas del xenoinjerto estarían rodeadas por tejido conectivo (112). En este estudio fueron
incluidos 21 pacientes sistémicamente sanos, con rango de edad entre los 39 y los 76 años, a
quienes les fueron realizadas en total 31 exodoncias de dientes uni y multirradiculares. Los
alveolos tratados fueron divididos en tres grupos distintos: a los individuos del primer grupo, 11
en total, se les colocó una membrana reabsorbible de colágeno (Bio-Gide®, Geistlich, Suiza) para
cubrir el coágulo formado después de haber realizado la exodoncia, sin intentar el cierre primario
de los tejidos blandos sobre la membrana en el centro del alveolo y fueron seguidos durante 4
meses; los individuos del segundo grupo recibieron tratamiento de preservación de alveolo
postexodoncia con la colocación de un material de injerto tipo xenoinjerto (Bio-Oss®, Geistlich,
Suiza), cubierto con una membrana Bio-Gide® sin intentar el cierre primario de los tejidos blandos
sobre la membrana en el centro del alveolo con seguimiento de 7 meses, mientras que a los
individuos seleccionados de manera aleatoria para pertenecer al tercer grupo, no se les realizó
ningún tratamiento y fue evaluado el proceso de cicatrización del alveolo sin injertar durante un
período que varió entre 1 y 15 años en 10 pacientes. Después del tiempo de seguimiento, fue
realizado un procedimiento quirúrgico de colocación de un implante de oseointegración en la
zona tratada y se tomó una muestra de tejido del centro del alveolo cicatrizado de
aproximadamente 2.8 mm de diámetro por 10 mm de longitud (112). La evaluación de las
muestras de tejido del grupo injertado con Bio-Oss® demostró que el 40.3% de las partículas del
injerto, después de 7 meses de haber realizado la cirugía, se encontraban en contacto directo con
hueso nativo. Las muestras del grupo al cual se le colocó únicamente la membrana reabsorbible
estaban compuestas principalmente por hueso trabecular inmaduro, mientras que las muestras95
de los alveolos cicatrizados de manera espontánea presentaban tanto hueso lamelar como
medular (112). 4 de los 10 pacientes del grupo tratado con Bio-Oss® no presentaron rastros del
material de injerto después de 7 meses y en los casos restantes, las partículas se encontraron
rodeadas tanto por tejido conectivo como por hueso trabecular inmaduro. Las proporciones para
los diferentes grupos presentados en los resultados del estudio mostraban para el grupo de casos
tratados únicamente con la colocación de una membrana reabsorbible de colágeno, un 40.1% de
hueso lamelar, 12.9% de hueso trabecular inmaduro y 46.0% de hueso medular. El grupo al que le
fue permitido terminar el proceso de cicatrización alveolar sin ninguna intervención clínica
presentó, en promedio, 56.1% de hueso lamelar, 0.5% de hueso trabecular inmaduro y 43.0% de
hueso medular. Por su parte, los alveolos tratados con xenoinjerto particulado, presentaron en
promedio 21.1% de material de injerto sin reabsorber, 18.1% de tejido conectivo, 26.2% de tejido
óseo medular, 8.4% de hueso trabecular inmaduro y 26.0% de hueso lamelar (112).
De manera similar, en 2003, Norton y colaboradores publicaron los resultados de un estudio
clínico controlado en el cual evaluaron el proceso de cicatrización de alveolos injertados con Bio-
Oss® (Geistlich, Suiza) con seguimiento mínimo de 4 meses. Fueron incluidos 13 pacientes, con
rango de edad entre 26 y 69 años, a quienes les fueron realizadas exodoncias de dientes uni y
multirradiculares por mal pronóstico endodóntico y/o protésico (7). En el momento de realizar la
cirugía de colocación de implantes en la zona preservada, fue tomada una muestra del centro del
alveolo preservado con una fresa trefina para análisis histológico. En promedio, las muestras
estaban compuestas por 26.9% de hueso vital, 25.6% de partículas de material de injerto no
reabsorbido y 47.4% de tejido conectivo fibroso. Los autores reportan que, en promedio, el
porcentaje de partículas en contacto directo con hueso neoformado fue del 34% (7).
Iasella y colaboradores en 2003 realizaron un estudio clínico controlado para evaluar el proceso
de cicatrización de alveolos postexodoncia injertados con aloinjertos congelados desecados
(Banco de Hueso de la Cruz Roja, Virginia) con tamaño de partícula de 500 a 1000 µm y la
cicatrización de alveolos no injertados con seguimiento de 4 meses y presentación de resultados
clínicos e histológicos. Fueron incluidos 24 pacientes sistémicamente sanos, mayores de 18 años a
quienes les fueron realizadas exodoncias de dientes unirradiculares con técnica quirúrgica
mínimamente traumática para prevenir el daño a las tablas alveolares con elevación de un colgajo
de espesor total y que fueron aleatoriamente asignados a cualquiera de los dos grupos (6). En el96
momento de la exodoncia, fueron tomadas las medidas del ancho del reborde alveolar con un
calibrador digital, la altura de la cresta ósea hasta un punto ubicado en una férula personalizada
realizada en acrílico y adaptada sobre las superficies oclusales de los dientes remanentes, el
espesor de las tablas óseas vestibular y palatina y el espesor del tejido blando vestibular y
palatino/lingual (6). El aloinjerto fue hidratado con una solución de tetraciclina de 50 mg/ml,
injertado en los alveolos seleccionados y cubierto con una membrana reabsorbible de colágeno
que no fue completamente cubierta cuando el colgajo fue reposicionado y suturado con seda 4-0.
6 meses después, en el momento de realizar la cirugía de colocación de implantes en la zona
estudiada, se tomó una muestra de tejido óseo con una fresa trefina de 2.7 mm de diámetro por
6.0 mm de longitud para realizar el estudio histológico (6). Los resultados reportados por los
autores demostraron una condición más favorable para la colocación de implantes de
oseointegración de los rebordes alveolares preservados con aloinjertos desecados congelados
después de 6 meses de cicatrización. La dimensión horizontal del reborde alveolar, en promedio,
pasó de 9.2 mm en el grupo injertado a 8.0 mm después de 6 meses, mientras que para el grupo
de alveolos no injertados, en promedio el cambio fue de 9.1 mm a 6.4 mm (diferencia de 1.6 mm
entre los dos grupos evaluados). Al evaluar los cambios en altura, fue reportada una pérdida de
0.9 mm en el grupo no injertado, mientras que los sitios en los cuales fue colocado el material de
injerto presentaron incluso una ganancia de 1.3 mm (6). El espesor de tejido blando en el grupo
de alveolos injertados demostró una pérdida de 0.1 mm en vestibular (de 1.4 mm a 1.3 mm) y de
0.6 mm en lingual/palatino (de 2.6 mm a 2.0 mm), mientras que para los sitios que no fueron
preservados, los resultados fueron de ganancia en vestibular, pasando de 1.1 mm a 1.4 mm
después de 6 meses y de 2.4 mm a 2.9 mm en palatino/lingual (6). Los resultados histológicos
mostraron para el grupo de alveolos preservados, una proporción de hueso vital equivalente al
28%, con 37% de hueso no vital (equivalente a partículas no reabsorbidas del material de injerto
utilizado), 26% de hueso trabecular y 9% de tejido reportado como amorfo. Para el grupo de
alveolos no preservados, el porcentaje de hueso vital fue del 54%, 34% de hueso trabecular y 12%
de hueso amorfo (Figura 23) (6).97
Figura N. 23. Partículas de aloinjerto congelado desecado encapsuladas en tejido conectivo fibroso (6).
Zubillaga y colaboradores en 2003 encontraron resultados contradictorios al preservar alveolos
postexodoncia con un material de injerto tipo aloinjerto incluido en una matriz de gelatina.
Evaluaron el proceso de cicatrización en 13 pacientes, sanos sistémicamente, mayores de 20
años, no fumadores a quienes les fueron extraídos 14 dientes con mal pronóstico (99). Los
pacientes fueron divididos de manera aleatoria en 2 grupos, fueron realizadas las exodoncias con
técnica mínimamente traumática elevando colgajos de espesor total y fue injertado un material
inyectable tipo aloinjerto previamente calentado hasta la temperatura indicada por el fabricante
(Regenafill®, Regeneration Technologies, Florida) y cubierto por membranas sintéticas
reabsorbibles (Resolut XT®, Gore & Associates Inc., Flagstaff) que fueron inmovilizadas en el
grupo de estudio con tachuelas reabsorbibles mientras que en el grupo control no se utilizó este
sistema de inmovilización. Durante el acto quirúrgico fueron tomadas medidas del espesor y la
altura del reborde alveolar con una sonda periodontal, antes y después de colocar la membrana
en posición (99). Los colgajos fueron movilizados para lograr cierre primario del sitio quirúrgico
con suturas de politetrafluoroetileno de alta densidad. Después de 4 meses de postoperatorio,
fueron colocados implantes de oseointegración en las zonas injertadas y fueron repetidas las
medidas clínicas de altura y espesor del reborde (99). Los resultados reportados en el estudio
describen una pérdida en altura, en promedio, de 1.8 mm en todos los sitios evaluados (16.8%) y
pérdida en espesor de 1.8 mm en promedio en el tercio cervical del reborde (medidas tomadas a
3 mm de la cresta ósea alveolar). Las medidas tomadas en el tercio medio del reborde (a 5 mm de
la cresta ósea) mostraron una pérdida en espesor de 1.6 mm equivalente al 15.91% en promedio.
En altura, se reporta una pérdida de 0.9 mm después de 4 meses de realizado el procedimiento
(99).98
Los autores resaltan dentro de la discusión de los resultados la aparente falla del material de
injerto para preservar las dimensiones del reborde alveolar, llevando incluso a la necesidad de
aplazar el procedimiento de colocación de implante en la zona preservada en 2 casos, generando
la hipótesis de que el material gelatinoso que actúa como medio de transporte para el aloinjerto
seleccionado no permite la colonización inicial del coágulo sanguíneo en el alveolo y dentro de los
espacios generados entre las partículas del injerto por lo que no se produce, durante el periodo
de cicatrización, neoformación ósea que acompañe el proceso de reabsorción del material de
injerto (99).
En 2008, Araújo y colaboradores publicaron un estudio prospectivo desarrollado con 5 perros de
raza Mongrel para determinar, después de 3 meses de observación, cuál era el comportamiento
clínico e histológico de alveolos injertados con un xenoinjerto comparándolos con alveolos sin
injertar (75). Se realizaron las exodoncias mínimamente traumáticas de las raíces distales de
premolares mandibulares bilaterales hemiseccionados con la elevación de un colgajo de espesor
total vestibular y lingual. En uno de los lados se injertó Bio-Oss Collagen® (Geistlich, Suiza)
mientras que el sitio contralateral fue utilizado como control permitiendo que el proceso de
cicatrización ocurriera de manera natural. En los dos sitios, experimental y sitio control, fueron
desplazados los tejidos para obtener cierre por primera intención sobre el alveolo y se
removieron las suturas después de 10 días (75). Después de 3 meses, los perros fueron
sacrificados y se obtuvieron muestras que incluyeran tanto la raíz mesial conservada dentro del
alveolo, como el alveolo distal, injertado o no, para desarrollar el estudio histológico. En los
cortes histológicos se determinó la ubicación de las crestas óseas, el área ocupada por hueso en
el tercio coronal, medio y apical y la proporción de hueso mineralizado, hueso medular, de tejido
conectivo y de partículas de Bio-Oss® (75). En todos los sitios donde fueron conservadas las
raíces, el margen gingival se ubicó coronal a la línea amelocementaria, la tabla ósea lingual fue
marcadamente más amplia que la tabla vestibular y la cresta vestibular se ubicó apical a la cresta
ósea lingual (75). En los sitios injertados, fue posible evidenciar signos de modelado y remodelado
en las tablas vestibular y lingual, evidenciados por la presencia de osteoclastos sobre las paredes
del alveolo y sobre el nuevo hueso formado, de unidades multicelulares óseas y de osteonas
secundarias. La cresta vestibular se ubicó marcadamente apical con respecto a la cresta lingual
(70, 75).99
La entrada del alveolo estaba cubierta por un puente de tejido óseo mineralizado, que conectaba
la cresta vestibular con la cresta lingual y que contenía además hueso trabecular inmaduro. El
tejido óseo neoformado en el interior del alveolo se encontraba en contacto directo con el tejido
óseo antiguo en las paredes vestibular y lingual y con partículas del material de injerto (75). Los
autores concluyen que el material de injerto no fue útil para prevenir la reabsorción de la cresta
vestibular en los sitios tratados, basándose en la diferencia encontrada entre la cresta lingual y la
cresta vestibular en los diferentes sitios analizados: 0.6 mm, en promedio, en los sitios donde se
conservó la raíz mesial, 2.1 mm en los sitios no injertados y 1.9 mm en los sitios injertados (75). Al
dividir los cortes en tercios (apical, medio y coronal) y comparar el área ocupada por tejido óseo
en los diferentes sitios analizados, los resultados mostraron ganancia de 3.8 mm2 en el tercio
apical de los sitios no injertados, mientras que en los sitios tratados con Bio-Oss®, el promedio de
ganancia fue de 1.7 mm2. En el tercio medio, los valores fueron de 7.5 mm2 en el sitio control y
5.1 mm2 en el sitio experimental. Los cambios más evidentes se dieron en el tercio coronal, en
donde la pérdida de tejido fue de 30.1 mm2 en los sitios control, mientras que en los sitios
injertados hubo una ganancia de 1.7 mm2 (75). Por último, los autores reportan el porcentaje de
tejido óseo mineralizado en los alveolos analizados, demostrando, en los sitios no injertados,
50.5% de tejido mineralizado y 49.5% de hueso medular, mientras que en los sitios tratados con
Bio-Oss Collagen®, la proporción de tejido óseo mineralizado fue del 58.1%, con 26.7% de hueso
medular, 3.3% de matriz provisional y 12.2% de partículas remanentes (75).
Un estudio similar fue desarrollado en seres humanos y publicado por Barone y colaboradores en
2008. Fueron incluidos 40 sujetos, entre 26 y 69 años de edad, sistémicamente sanos, no
fumadores quienes requerían la exodoncia de al menos un diente no molar que tuviera al menos
un diente adyacente. De manera aleatoria, los 40 pacientes fueron divididos en dos grupos para
evaluar las características clínicas e histológicas del proceso de cicatrización de alveolos
injertados con un xenoinjerto inmediatamente después de haber realizado la exodoncia
comparando el proceso de cicatrización de alveolos no injertados (28). Se tomaron medidas del
espesor y altura del reborde remanente en el momento de la exodoncia, realizada de manera
mínimamente traumática, posicionando una guía oclusal que permitiera establecer la distancia
entre la misma y la cresta ósea tanto vestibular como palatina/lingual con una sonda periodontal
(28).100
Como material de injerto para preservar las dimensiones del alveolo fue seleccionado un
xenoinjerto de origen porcino (MP3®, Osteobiol, Italia) que fue cubierto con una membrana
reabsorbible de colágeno (Evolution®, Osteobiol, Italia). En los dos grupos, control y
experimental, el alveolo fue cubierto desplazando los tejidos hasta obtener cierre por primera
intención con puntos de sutura simpe (28). Después de 7 meses, en promedio, se realizó la cirugía
para colocar implantes de oseointegración en los sitios tratados, se repitieron las medidas
ubicando la guía oclusal, con la misma sonda periodontal y además se obtuvo una muestra del
tejido óseo del sitio quirúrgico para evaluar bajo microscopía de luz los hallazgos histológicos
compatibles con volumen total óseo de las muestras, porcentaje de tejido conectivo y de material
residual (28). En los dos grupos se presentaron cambios clínicos en espesor de reborde residual.
En el grupo control, las dimensiones iniciales del reborde correspondían a 10.8 mm en promedio
y después de 7 meses hubo una reducción de 4.5 mm (6.3 mm de espesor de reborde residual).
En el grupo experimental, la reducción no fue tan marcada: de 10.6 mm iniciales, se pasó a 8.1
mm después de 7 meses, por lo que la reducción en promedio fue de 2.5 mm (28). En cuanto a
pérdida en sentido apicocoronal, el grupo experimental, en el cual fue utilizado el xenoinjerto,
presentó una pérdida, en promedio, en vestibular de 0.7 mm y de 0.4 mm en lingual, mientras
que el grupo que no fue injertado presentó una pérdida mayor, de 3.6 mm en vestibular y 3.0 mm
en lingual (28). Los hallazgos histológicos demostraron ausencia de inflamación alrededor de las
partículas remanentes del xenoinjerto después de 7 meses, con 35.5% de tejido óseo total, 36.6%
de tejido conectivo y 29.2% de partículas remanentes, mientras que en el grupo control, el 25.7%
correspondía a tejido óseo total y 59.1% +/- 10.4 de tejido conectivo (28).
Cardaropoli y Cardaropoli en 2008 incluyeron 10 pacientes sistémicamente sanos, entre 27 y 63
años en un estudio clínico prospectivo para evaluar las características del proceso de cicatrización
en alveolos de premolares y molares preservados con un xenoinjerto de origen porcino
(Osteobiol GenOs®, Tecnoss) cubiertos con una membrana reabsorbible de colágeno (Osteobiol
Evolution®, Tecnoss) después de haber realizado las exodoncias con una técnica mínimamente
traumática. Los tejidos blandos no fueron desplazados para lograr cierre por primera intención y
los pacientes no utilizaron ningún tipo de prótesis sobre el sitio injertado durante el periodo de
cicatrización (29). En el momento de realizar la exodoncia y 4 meses después, en el momento de
colocar los implantes de oseointegración para reemplazar los dientes extraídos por mal
pronóstico endodóntico o protésico, fueron tomadas las medidas necesarias para determinar el101
espesor vestíbulo lingual del reborde con un calibrador óseo. Adicionalmente, en el momento de
realizar la cirugía de colocación de implantes, fueron tomadas muestras del tejido óseo con una
fresa trefina para realizar el análisis histológico (29). En promedio, el espesor inicial del reborde
correspondía a 11.8 mm y 4 meses después esta medida fue de 9.95 mm (diferencia promedio de
1.85 mm). Por otra parte, los hallazgos histológicos permitieron determinar que el 24.5% del
tejido obtenido para realizar el estudio histológico correspondía a material residual no
reabsorbido, un valor que los autores determinaron como clínicamente aceptable basándose en
la premisa de que el límite para obtener oseointegración en un reborde injertado es de 40% de
material particulado no reabsorbido (29).
En 2008, Fickl y colaboradores publicaron los resultados de un estudio prospectivo desarrollado
con 5 perros de raza Beagle. Tomando el tercer y el cuarto premolar mandibular del lado derecho
e izquierdo, realizaron hemisección y exodoncia de las raíces distales con técnica mínimamente
traumática sin elevar un colgajo de espesor total para disminuir al máximo el trauma sobre el
tejido gingival marginal (31, 73). Los cuatro sitios quirúrgicos fueron asignados de manera
aleatoria a uno de los siguientes grupos: grupo Tx1, alveolo preservado con Bio-Oss® Collagen
(matriz de colágeno al 10%) cubierto con un material de sutura no reabsorbible (Gore-Tex®,
Putzbrunn, Alemania); grupo Tx2, alveolo preservado con Bio-Oss® Collagen cubierto con un
injerto gingival libre de aproximadamente 3 a 4 mm de espesor tomado del paladar inmovilizado
con puntos de sutura simple con material de sutura no reabsorbible (Seralene 7®, Naila,
Alemania); grupo Tx3, alveolo sin preservación, coágulo estabilizado con un material de sutura no
reabsorbible (Gore-Tex®, Putzbrunn, Alemania); grupo Tx4, tabla interna vestibular alveolar
cubierta con membrana reabsorbible de colágeno de origen porcino, alveolo preservado con Bio-
Oss® Collagen cubierto con la misma membrana en la superficie oclusal y colocación de un
provisional de resina ferulizado a los dientes adyacentes, presionando levemente la zona
quirúrgica. Los autores reportan que el cuarto grupo experimental mostró una prevalencia muy
alta de infección postoperatoria con exposición de la membrana por lo que no fue tenido en
cuenta para los resultados finales del estudio (31, 73). Cuatro meses después de haber realizado
el procedimiento quirúrgico, los perros fueron sacrificados y fueron tomadas muestras para
análisis histológico incluyendo la superficie mesial del diente que se mantuvo dentro del alveolo.
Posteriormente fueron tomadas las medidas correspondientes a la diferencia entre la cresta
vestibular y lingual en cada uno de los alveolos trazando líneas paralelas entre si y102
perpendiculares con el eje longitudinal del centro del alveolo analizado. Se evaluó también el
espesor del reborde alveolar 1, 3 y 5 mm apical a la cresta lingual del alveolo (73).
Histológicamente fue posible observar en el grupo Tx3 o grupo control, el sellado del alveolo en
sentido vestíbulo lingual con un puente de tejido calcificado compuesto principalmente por
hueso trabecular inmaduro y algunas áreas de hueso laminar. La tabla vestibular se ubicó apical a
la tabla lingual en todos los casos. En los grupos experimentales (Tx1 y Tx2), el material de injerto
ocupó una porción amplia del volumen total de tejido, con algunas partículas rodeadas por tejido
conectivo, sobretodo en el tercio cervical de los alveolos injertados y se observó una menor
reducción del tejido blando y duro en vestibular con respecto al grupo control (73). La diferencia
promedio entre la cresta vestibular y la cresta lingual en el grupo 1 fue de 2.8 mm, en el grupo 2
fue de 3.3 mm y en el grupo 3 fue de 3.2 mm (73). En cuanto al espesor del reborde, después de 4
meses, fueron observados cambios significativos entre los tres grupos sobretodo en la medida
correspondiente al espesor del tercio cervical (medida tomada 1 mm apical a la cresta alveolar):
4.4 mm en el grupo 1, 4.8 mm en el grupo 2 y 3.7 mm en el grupo de alveolos no injertados (73).
Los autores concluyen que a pesar de aportar beneficios al proceso de cicatrización
postexodoncia, la preservación de alveolos con xenoinjertos no impiden el proceso natural de
reabsorción del reborde alveolar, aunque, en combinación con un injerto gingival libre puede
contrarrestar la pérdida de manera clínicamente significativa, aclarando que el tamaño muestral
del estudio no permite determinar una evidencia muy fuerte para las conclusiones planteadas
(73).
El mismo año fueron publicados los resultados del análisis de modelos de yeso obtenidos a partir
de impresiones tomadas en el momento de la cirugía, 2 y 4 meses después, para realizar el
análisis de los cambios de las dimensiones tridimensionales del reborde residual con un software
y un scanner óptico diseñados para capturar los cambios en la arquitectura del reborde
sobreponiendo las imágenes obtenidas en los tres diferentes periodos, determinando las medidas
promedio para cuatro áreas evaluadas (zona vestibular apical y coronal y zona lingual apical y
coronal) (31). Los cambios más significativos fueron encontrados en la zona vestibular, apical y
coronal, del grupo de alveolos no preservados, con pérdidas entre 1.8 mm y 2.2 mm
respectivamente, en los dos diferentes controles postquirúrgicos (31). La evidencia de esta
segunda publicación del mismo estudio prospectivo determina que no existen beneficios
significativos clínicamente de la técnica que utiliza injerto gingival libre para cubrir la zona103
injertada, cuando se evalúa globalmente la pérdida de tejido blando y duro en rebordes
postexodoncia preservados con xenoinjertos de origen bovino (31).
En el año 2009, Araújo y Lindhe retomaron los hallazgos identificados un año antes en una de sus
publicaciones en la cual habían evaluado el proceso de cicatrización después de 3 meses de haber
preservado alveolos postexodoncia con Bio-Oss® Collagen (Geistlich, Suiza) (75) y, debido a los
resultados encontrados reportados por otros autores, quisieron evaluar el comportamiento del
xenoinjerto después de 6 meses de haber sido utilizado como material de preservación alveolar
(37). Fueron utilizados 5 perros de raza Beagle a los cuales les fueron extraídas las raíces distales
de los terceros premolares mandibulares con una técnica mínimamente traumática. En los dos
lados fueron elevados colgajos de espesor total para cumplir con el procedimiento quirúrgico y en
los alveolos del lado izquierdo fue implantado el material de injerto xenogénico de origen bovino,
embebido en una matriz de colágeno porcino al 10%, mientras que en los alveolos del lado
derecho se permitió que el coágulo llenara el alveolo y el proceso de cicatrización se diera de
manera fisiológica. En ambos lados fueron reposicionados los colgajos y asegurados con puntos
de sutura simple (37). Después de 6 meses, los perros fueron sacrificados, las mandíbulas fueron
removidas y se obtuvieron cortes histológicos tanto de la zona de la raíz mesial del tercer
premolar que había sido preservada, como de los alveolos correspondientes a la raíz distal. Se
realizó el análisis histológico de las muestras bajo microscopía electrónica de transmisión para
determinar la altura de la cresta ósea vestibular y lingual, el ápice de la raíz y la base del cuerpo
mandibular (37). El área ocupada por la raíz mesial en cada tercio (apical, medio y coronal) fue
proyectado hacia el área del alveolo para determinar, en mm2, el área apical, media y coronal que
ocupaba el tejido óseo. De igual manera, los cortes histológicos permitieron determinar la
composición del alveolo, expresando en porcentajes, la cantidad de tejido óseo neoformado, de
partículas remanentes y de tejido blando presente después de 6 meses (37). En la zona
correspondiente a las raíces mesiales, el análisis histológico de los cortes evaluados permitió
determinar que la cresta lingual siempre se ubicó coronal con respecto a la cresta vestibular y que
siempre fue mayor en espesor (37). En la zona correspondiente a los alveolos, fue posible
observar, tanto en el grupo injertado como en el no injertado, mucosa oral queratinizada
cubriendo la entrada del alveolo, sin signos de inflamación ni presencia de infiltrado inflamatorio
en un tejido conectivo caracterizado por la presencia de fibras de colágeno densamente
empacadas paralelas a la superficie de la tabla ósea. Fue posible identificar partículas de Bio-Oss®104
dentro del tejido blando, rodeadas por fibras densas de colágeno y cubiertas en ocasiones por
células multinucleadas (37). En los cortes correspondientes a alveolos no preservados, la zona
central estuvo compuesta principalmente por hueso medular, con presencia de adipocitos,
células inflamatorias y vasos neoformados de diferentes calibres. Un puente de tejido
mineralizado unía en todos los casos la tabla vestibular con la lingual, compuesto por hueso
lamelar, hueso trabeculado inmaduro y osteonas. No fue posible identificar un límite entre el
tejido óseo ya presente en el momento de la cirugía y el hueso neoformado (37). Por su parte, en
los sitios preservados con Bio-Oss®Collagen el puente de tejido mineralizado presentó una forma
de domo compuesto por hueso lamelar, hueso trabeculado inmaduro, unidades basales
multicelulares y partículas del material de injerto rodeadas por hueso trabecular inmaduro y, en
algunas zonas, por osteonas (hueso lamelar) (37). Aunque en los dos grupos ocurrieron cambios
dimensionales, estos fueron tres veces mayores en el grupo no preservado. A nivel apical los
cambios fueron similares, con una reducción en área del 6% en los alveolos no injertados y del 4%
en los alveolos preservados con Bio-Oss®. En el tercio medio, el comportamiento fue similar, con
una pérdida en área del 3% en los alveolos no preservados y del 4% en los alveolos tratados con
el xenoinjerto, pero los cambios más importantes se identificaron en el tercio coronal, donde la
pérdida en área en los alveolos no tratados correspondió al 35% mientras que en los sitios
preservados, la pérdida correspondió solamente al 12% (37). Los alveolos que cicatrizaron de
manera fisiológica, sin ser preservados con el xenoinjerto, después de 6 meses estaban
compuestos, en promedio, por 15.7% de hueso trabecular inmaduro, 63.0% de hueso lamelar,
19% de hueso medular y 2.3% de unidades basales multicelulares. Por su parte, los sitios
preservados con xenoinjerto presentaron 15.4% de tejido trabeculado inmaduro en su
composición, con 62.5% de hueso lamelar, 14.1% de hueso medular, 3.0% de unidades basales
multicelulares y 5% de partículas remanentes del material de injerto (37). Los autores concluyen
que en el modelo animal, específicamente en perros, el proceso de cicatrización alveolar presenta
pocos cambios significativos entre el tercer (75) y el sexto mes (36). Aunque se observó la
corticalización de la entrada del alveolo, el tejido trabecular inmaduro no fue completamente
recambiado, por lo que los autores plantean la posibilidad de que este proceso pueda requerir
incluso años para su recambio completo. Por último, la presencia de partículas de Bio-Oss® no
reabsorbidas después de 6 meses indica que el xenoinjerto no fue incluido de manera activa en el
proceso de modelado y remodelado óseo y que su eliminación es muy lenta o que incluso pueda
permanecer invariado dentro del tejido óseo de manera indefinida (Figuras 24 - 26) (37).105
Figura N. 24. Partículas de Bio-Oss® rodeadas por tejido conectivo (37).
Figura N. 25. Partículas de Bio-Oss® en contacto con hueso trabecular inmaduro y por hueso lamelar cerca
a la cresta ósea vestibular (37).106
Figura N. 26. Partículas de Bio-Oss® en contacto con hueso trabecular inmaduro en la zona inferior
mientras que en la zona superior se encuentran rodeadas por tejido conectivo (37).
En 2009, Fickl y colaboradores, desarrollaron un estudio en el modelo animal para evaluar cuatro
técnicas quirúrgicas distintas utilizando un xenoinjerto como material de preservación de alveolos
(Bio-Oss® Collagen, Geistlich, Suiza) (39, 40). Fueron incluidos 5 perros de raza Beagle a los cuales
les fueron extraídas las raíces distales de los terceros y cuartos premolares inferiores bilaterales,
con una técnica mínimamente traumática, sin utilización de relajantes y sin comprometer el
margen gingival (39, 40). Los cuatro alveolos fueron asignados de manera aleatoria a cualquiera
de los cuatro grupos experimentales, de la siguiente manera: los alveolos del primer grupo fueron
preservados con Bio-Oss® Collagen y recubiertos con un injerto gingival libre de
aproximadamente 3 mm de espesor inmovilizado con puntos de sutura simple (Seralene® 7-0,
Naila, Alemania) y fue tomado como grupo control. El segundo grupo fue tratado con la elevación
de un colgajo de espesor total sin relajantes y la colocación de una membrana reabsorbible de
colágeno (BioGide®, Geistlich, Suiza) para lograr aumento de la tabla vestibular con Bio-Oss®
Collagen. Posteriormente el alveolo fue rellenado con el xenoinjerto y cubierto con un injerto
gingival libre (39, 40). En el tercer grupo, la pared vestibular fue desplazada hacia vestibular
desde el interior del alveolo con un instrumento romo hasta lograr un movimiento de 5 mm en
sentido linguovestibular, teniendo cuidado de no fracturar la tabla. Posteriormente el alveolo fue
preservado con el xenoinjerto y cubierto con un injerto gingival libre. El cuarto grupo fue tratado
con la elevación de un colgajo de espesor parcial en vestibular; el alveolo fue injertado con el107
material xenogénico y cubierto con un injerto gingival libre modificado de manera que una
extensión de tejido conectivo pudiera ser introducido en el colgajo vestibular e inmovilizado con
puntos de sutura simple (39, 40). En el momento de la cirugía, 2 semanas y 4 meses después,
fueron tomados modelos de estudio para evaluar, con escaneo tridimensional, las diferencias de
las medidas externas del reborde residual, utilizando un software CAD/CAM para sobreponer las
imágenes obtenidas (Cerec3®, Sirona Dental System, Alemania) (40). Después de 4 meses, los
perros fueron sacrificados y se obtuvieron muestras de las zonas intervenidas que incluyeran la
raíz mesial y el alveolo correspondiente a la raíz distal de los premolares tratados. Para cada
muestra se determinó la diferencia en mm entra la altura de la cresta ósea vestibular y lingual y el
espesor del reborde remanente en 3 puntos distintos, teniendo en cuenta la cresta ósea lingual a
1, 3 y 5 mm (39). Dentro de los hallazgos histológicos se reporta que en ninguno de los cuatro
grupos fue posible identificar restos del injerto gingival libre utilizado para recubrir el alveolo. En
todos los casos fue posible identificar un puente de tejido mineralizado recubriendo la entrada
del alveolo con partículas de Bio-Oss® Collagen incluidas, la mayoría de las cuales se encontraba
en contacto directo con hueso lamelar y hueso trabecular inmaduro, mientras que algunas se
encontraban rodeadas por tejido conectivo (39). La evaluación de las medidas en sentido vertical
mostró una marcada disminución en la cantidad de volumen perdido en el grupo tratado con
injerto de tejido conectivo en vestibular (grupo 4). La pérdida vertical para el grupo 1, en
promedio, fue de 2.8 mm, de 2.6 mm para el grupo 2, de 3.5 mm para el grupo 3 y de solo 1.6
mm para el grupo 4. En cuanto a la pérdida en sentido vestíbulo lingual, no se encontraron
diferencias clínica o estadísticamente significativas en ninguno de los tres puntos evaluados. Para
el grupo 1, la medida promedio del espesor tomado 1 mm apical a la cresta ósea lingual fue de
2.7 mm, de 5.4 mm al tomar el segundo punto, a 3 mm de la cresta ósea, y de 6.5 mm en el tercer
punto, a 5 mm. En el grupo 2, las medidas respectivamente fueron de 2.6 mm, 5.2 mm y 6.1 mm.
En el tercer grupo las medidas fueron de 3.5 mm, 5.1 mm y 6.4 mm, mientras que para el cuarto
grupo, las medidas fueron de 3.3 mm, 5.6 mm y 6.7 mm respectivamente. Estos hallazgos
correspondieron con el análisis realizado a los modelos de estudio obtenidos en el momento de la
cirugía, durante la segunda semana de postoperatorio y cuatro meses después, con los cuales
tampoco fue posible identificar diferencias significativas (39, 40). Con los resultados de este
estudio, los autores concluyen que las técnicas de aumento vestibular utilizadas no fueron útiles
para compensar el proceso de reabsorción que se da en el alveolo después de una exodoncia, ya
que ninguno de los cuatro tratamientos propuestos pudo mantener la altura original ni tampoco108
impedir la reabsorción vestíbulo lingual de la tabla vestibular. En las conclusiones de este estudio,
los autores recomiendan evitar la manipulación de la tabla vestibular durante los procedimientos
quirúrgicos de preservación de alveolos postexodoncia para evitar un aumento en la tasa de
reabsorción del reborde (39, 40).
Araújo y colaboradores en 2010 presentaron a la comunidad científica internacional los
resultados de un estudio prospectivo que evaluó las características histológicas del proceso de
cicatrización de alveolos ocurrido durante las primeras cuatro semanas, al ser preservados con un
xenoinjerto (Bio-Oss® Collagen, Geistlich, Suiza) (83). Fueron utilizados 5 perros Beagle a los
cuales les fueron extraídas las raíces distales de los terceros y cuartos premolares inferiores de
manera mínimamente traumática. Los alveolos remanentes fueron preservados con Bio-Oss®
Collagen hidratado con solución salina y suturados con puntos de sutura simple. Los perros
fueron sacrificados de manera que pudieran obtenerse muestras correspondientes al primer día
de la cirugía, al tercer día, a la primera, segunda y cuarta semanas. Las muestras fueron obtenidas
de cada sitio tratado y se incluyó la raíz mesial para ser analizadas bajo microscopía electrónica
de transmisión. El análisis incluyó la descripción histológica de cada muestra así como la
proporción de células presentes correspondientes a células mesenquimales, neutrófilos,
eritrocitos, fibras de tejido conectivo, vasos sanguíneos, gránulos de Bio-Oss® y estructuras no
identificables (83). El análisis de la muestra correspondiente al primer día confirmó la presencia
de ligamento periodontal insertado en las paredes del alveolo, con presencia de partículas del
xenoinjerto en el coágulo que componía el centro del alveolo, junto con células mesenquimales,
leucocitos y estructuras vasculares. Las fibras del ligamento periodontal se proyectaban desde las
paredes óseas y estaban en contacto directo con el coágulo formado principalmente por
eritrocitos. La densa red de fibrina del coágulo sanguíneo incluía una gran cantidad de eritrocitos,
polimorfonucleares neutrófilos (PMN) y algunos leucocitos mononucleares (monocitos y
macrófagos). Una gran proporción de la superficie de los gránulos de Bio-Oss® estaban
recubiertos por polimorfonucleares neutrófilos (83). Al tercer día, la mayor parte del alveolo
estaba ocupado por un coágulo compuesto por eritrocitos y leucocitos atrapados en una red de
fibrina, con algunas zonas necróticas y zonas en degradación. La mayor parte de la superficie del
xenoinjerto estaba recubierta por PMN. El ligamento periodontal contenía un gran número de
células mesenquimales y la mayor parte de sus fibras estaban en proceso de ruptura y
desintegración. El coágulo, en la zona apical, empezó a ser reemplazado por tejido de granulación109
inmaduro, con gran contenido vascular y celular, incluyendo PMN y monocitos macrófagos. Las
paredes del alveolo mostraban presencia de osteoclastos sumergidos en lagunas de Howship
(pequeñas depresiones subperiósticas) y algunas muestras del colágeno porcino se encontraban
sumergidas en el tejido de granulación (83). Una semana después del procedimiento quirúrgico,
las porciones central y marginal del alveolo presentaban partículas del material de injerto
rodeadas por el coágulo y por tejido de granulación inmaduro. Las paredes del alveolo mostraban
claros signos de reabsorción con neoformación de tejido en las zonas cercanas, con osteoclastos
presentes en la superficie del alveolo y sobre las partículas de Bio-Oss®. En la porción apical, el
tejido de granulación estaba siendo reemplazado por una matriz rica en estructuras vasculares y
células mesenquimales. De las paredes del alveolo se proyectaban neoformaciones de tejido óseo
trabeculado inmaduro con presencia de osteoblastos recubriendo las partículas del material de
injerto. Pequeños remanentes de matriz de colágeno porcino aún estaban presentes (83). En la
segunda semana, tejido óseo neoformado trabeculado inmaduro ocupaba la porción lateral y
apical del alveolo, con presencia de osteoblastos sobre el tejido y partículas del xenoinjerto
rodeadas por el tejido neoformado. Las partículas de Bio-Oss® presentaban signos de modelado y
remodelado. Fueron identificados osteoclastos con gran contenido de vesículas sobre las paredes
del alveolo así como sobre la superficie de las partículas adyacentes del xenoinjerto. Fue posible
identificar una zona interina entre las células y las partículas del injerto correspondiente
probablemente a zonas fagocitadas y/o degradadas. Alejados de las partículas fueron
identificados osteoblastos y preosteoblastos sumergidos en una matriz provisional en el centro
del alveolo. Tejido óseo neoformado fue identificado sobre la superficie de las partículas
remanentes y entre ellas (83). Cuatro semanas después de haber realizado la preservación del
alveolo, fue posible identificar hueso neoformado rodeando las partículas del xenoinjerto en
prácticamente toda la extensión del alveolo. Fueron observados osteoclastos sobre la superficie
de las partículas incluidas dentro de tejido de granulación mientras que la zona central y apical
del alveolo presentaba partículas rodeadas por hueso trabecular inmaduro que, en el caso de las
partículas más pequeñas, se introducía, aparentemente, dentro de ellas. El hueso trabecular
inmaduro mostraba signos de remodelado en esta fase (83). Al establecer las proporciones del
contenido orgánico de cada muestra, fue posible establecer que en la primera semana, el 8.3%
del alveolo estaba compuesto por células mesenquimales, 42.7% de tejido conectivo, 13.3% de
tejido vascular, 15.3% de tejido mineralizado y células óseas, 9.2% de leucocitos y 11.0% de
eritrocitos, fibrina y tejido no identificable. Durante la segunda semana, el 5.9% estaba110
compuesto por células mesenquimales, el 40.1% por tejido conectivo, el 14.8% por tejido
vascular, el 29.7% por tejido mineralizado y células óseas, el 2.3% por leucocitos y el 7.7% por
eritrocitos, fibrina y tejido no identificable. Durante la cuarta semana fue posible identificar 3.4%
correspondiente a células mesenquimales, 37.3% de tejido conectivo, 10.2% de tejido vascular,
45.1% de tejido mineralizado y células óseas, 0.9% de leucocitos y 3.3% de eritrocitos, fibrina y
tejido no identificable (Figuras 27 y 28) (83).
Figura N. 27. Corte histológico correspondiente al tercer día de postoperatorio. Se observan fibras de
ligamento periodontal en proceso de desintegración (zona superior) (83).
Figura N. 28. Cuatro semanas después de la exodoncia, partículas de Bio-Oss® se observan perfectamente
integradas con el hueso neoformado (NB) y recubiertas por osteoblastos (83).
El mismo año, los autores publicaron los resultados de un estudio realizado siguiendo el mismo
protocolo del estudio presentado anteriormente (83), cambiando el material de injerto utilizado
para la preservación de los alveolos. En esta ocasión utilizaron fosfato β-tricálcico y el111
seguimiento se hizo en los mismos intervalos, primer y tercer día, primera, segunda y cuarta
semana de postoperatorio (47). Los autores presentan hallazgos similares a los reportados en el
estudio de alveolos tratados con Bio-Oss® Collagen, concluyendo que durante las fases iniciales
del proceso de cicatrización del alveolo postexodoncia preservado con fosfato β-tricálcico se
presenta la formación de un coágulo sanguíneo que es gradualmente reemplazado por tejido de
granulación y por una matriz provisional a partir de la cual inicia la formación de tejido óseo
trabecular inmaduro, con la participación activa del material aloplástico (47). En este estudio
también fueron establecidas las proporciones del contenido orgánico de cada muestra. Durante
la segunda semana, el 4.5% estaba compuesto por células mesenquimales, el 43.5% por tejido
conectivo, el 18.0% por tejido vascular, el 23.5% por tejido mineralizado y células óseas, el 3.2%
por leucocitos y el 7.3% por eritrocitos, fibrina y tejido no identificable. Durante la cuarta semana
fue posible identificar 4.6% correspondiente a células mesenquimales, 43.5% de tejido conectivo,
11.4% de tejido vascular, 31.3% de tejido mineralizado y células óseas, 2.3% de leucocitos y 7.0%
de eritrocitos, fibrina y tejido no identificable (83). Los autores resaltan dentro de sus
conclusiones que aparentemente el fosfato β-tricálcico retarda la neoformación ósea, pues el
porcentaje de tejido mineralizado encontrado durante la cuarta semana fue menor al hallado en
el estudio en el cual se utilizó xenoinjerto como material de preservación del alveolo
postextracción. La razón no es clara, pero los autores plantean la posibilidad de que las altas
concentraciones de Ca2+ y PO puedan inhibir la función de los osteoblastos (47).
4
Beck y Mealey en 2010 realizaron un estudio clínico prospectivo con 40 seres humanos con el fin
de evaluar si existían cambios significativos en el proceso de cicatrización de alveolos preservados
con aloinjertos entre el tercer y el sexto mes postoperatorio. Los pacientes que fueron
seleccionados eran sistémicamente sanos, entre 18 y 99 años de edad, con al menos un diente
unirradicular con mal pronóstico pero sin patología periapical activa y fueron divididos en dos
grupos: 20 sujetos aportarían muestras para análisis histológico 14 semanas después de haber
realizado el procedimiento y pertenecerían al grupo de cicatrización temprana y 20 serían
evaluados después de 27 semanas, conformando el grupo de cicatrización tardía (48). Las
exodoncias fueron realizadas con una técnica mínimamente traumática, posteriormente los
alveolos fueron adecuadamente tratados para eliminar cualquier resto de tejido presente y con
una sonda periodontal fueron tomadas las medidas correspondientes a la profundidad del
alveolo, mientras que con un calibrador óseo fue tomada la medida del espesor vestíbulo112
palatino/lingual del reborde, 2 mm apical a la cresta alveolar. En ninguno de los casos fue elevado
un colgajo de espesor total. Posteriormente fue injertado el material desecado cancelar
mineralizado de tamaño de partícula entre 250 y 1000 µm (Puros®, Zimmer Dental, Indiana)
cubierto por una doble capa de apósito reabsorbible de colágeno (Colla Tape®, Zimmer Dental,
Indiana) (48). Los pacientes pertenecientes al grupo de cicatrización temprana fueron llamados 2
meses después para solicitar una tomografía para evaluar la zona previo a la colocación del
implante de oseointegración, mientras que los pacientes pertenecientes al grupo de cicatrización
tardía fueron llamados después de 5 meses. En el momento de realizar la cirugía de colocación de
implantes se repitieron las medidas tomadas en el momento de la preservación y se obtuvo una
muestra del centro del alveolo para análisis histológico con una fresa trefina de 2.0 mm X 8.0 mm
(48). Las muestras fueron analizadas bajo microscopía de luz, observando en la mayoría de los
especímenes estructuras lamelares bien organizadas dentro de las cuales fue posible observar
restos de partículas del aloinjerto. Solo uno de los especímenes mostró reabsorción total del
material de injerto utilizado. Dentro de la composición de las muestras obtenidas fue posible
identificar células mesenquimales, fibroblastos, adipocitos, algunas células inflamatorias y
numerosas estructuras vasculares incluidas dentro de una matriz de tejido conectivo (48). Al
realizar el análisis histomorfométrico para determinar la composición porcentual de las muestras,
no fue encontrada una diferencia estadísticamente significativa entre las muestras obtenidas
después de 14 semanas y las muestras correspondientes a 27 semanas de postoperatorio. El
porcentaje de hueso vital neoformado después de 14 semanas, en promedio, fue de 45.8% y las
27 semanas fue de 45.0%. El porcentaje de material de injerto residual en el grupo de
cicatrización temprana fue de 14.6% y en el de cicatrización tardía fue de 13.5%, mientras que la
cantidad de tejido conectivo correspondió a 39.6% y 41.3% respectivamente (48). Los cambios
clínicos en sentido vestíbulo lingual/palatino y apicocoronal tampoco fueron estadística o
clínicamente significativos, según reportan los autores. El grupo de cicatrización temprana
presentó en promedio una pérdida en sentido vestíbulo lingual/palatino de 1.47 mm, equivalente
al 17.3% y el grupo evaluado después de 27 semanas presentó una pérdida en espesor de 1.43
mm, equivalente al 15.2%. En vestibular, en sentido apicocoronal, el grupo evaluado después de
14 semanas presentó una pérdida promedio de 0.37 mm mientras que el grupo de cicatrización
tardía presentó una ganancia de 0.32 mm, mientras que la situación en la tabla lingual
correspondió a una pérdida de 0.87 mm y de 0.61 mm, respectivamente (48).113
Mardas y colaboradores en 2010 presentaron un estudio clínico prospectivo llevado a cabo con
30 seres humanos, sistémicamente sanos, entre 18 y 75 años a quienes les fueron extraídos
dientes unirradiculares para ser preservados con un xenoinjerto en el grupo control (Bio-Oss®,
Geistlich, Suiza) y con un material aloplástico compuesto por hidroxiapatita y sulfato β-tricálcico
en el grupo experimental (Straumann Bone Ceramic®). Los dos grupos incluyeron tanto pacientes
fumadores como no fumadores y los pacientes fueron asignados de forma aleatoria (50). En el
momento de la exodoncia fueron realizadas incisiones intracreviculares y se elevó un colgajo de
espesor total tanto por vestibular como por lingual/palatino, sin realizar relajantes verticales. Los
dientes fueron extraídos utilizando una técnica mínimamente traumática y el tejido blando fue
removido con curetas de las paredes del alveolo. Fueron tomadas las medidas correspondientes
al espesor vestíbulo palatino/lingual de los rebordes en el momento de la exodoncia con una
sonda periodontal, el espesor de las tablas vestibulares y palatinas/linguales y la distancia en
mesial y distal entre la cresta alveolar y la línea amelocementaria de los dientes adyacentes (50).
En el grupo experimental, el injerto aloplástico fue hidratado con solución salina e injertado en el
alveolo mientras que en el grupo control se implantó el xenoinjerto seleccionado, con tamaño de
partícula entre 250 y 1000 µm. Sobre el injerto fue posicionada una membrana reabsorbible de
colágeno (BioGide®, Geistlich, Suiza) que no fue completamente cubierta con tejido blando (50).
Después de 8 meses, se levantó un colgajo de espesor total para realizar la cirugía de colocación
de implantes en las zonas preservadas, se tomó una muestra del centro del alveolo con una fresa
trefina de 2.6 mm X 6 mm y se tomaron las mismas medidas que habían sido tomadas en el
momento de la exodoncia. De igual forma, mediante una escala que pretendía evaluar la
resistencia del tejido óseo en el momento de la preparación del lecho para la colocación del
implante, se determinó si era resistente, normal o suave (50). Los autores reportan que la
diferencia entre las medidas iniciales y aquellas obtenidas 8 meses después entre los dos grupos
fue estadísticamente significativa. En el grupo experimental se presentó una reducción del
espesor del reborde en sentido vestíbulo lingual/palatino de 1.1 mm mientras que en el grupo
control la diferencia fue de 2.1 mm (de 8.1 mm a 7 mm y de 9.0 mm a 6.9 mm respectivamente).
En cuanto al espesor de las tablas y la pérdida en sentido vertical, los autores reportan que no se
presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. La tabla vestibular
pasó de 0.9 mm a 0.4 mm en el grupo tratado con el injerto aloplástico y se mantuvo en 1.2 mm
en promedio en el grupo control. El espesor de la tabla palatina pasó de 1.3 mm a 1.0 mm en el
grupo experimental y de 1.2 mm a 1.3 mm en el grupo control. En cuanto a la distancia vertical114
entre la cresta ósea mesial y distal y la línea amelocementaria de los dientes vecinos, en el grupo
experimental se pasó de 3.4 mm a 3.0 mm y en el grupo control de 3.1 mm a 3.3 mm en mesial.
En distal se pasó de 3.1 mm a 3.4 mm en el grupo experimental y de 3.2 mm a 3.5 mm en el
grupo control (50). El tejido, en igual proporción en los dos grupos, fue definido como resistente
en el momento de la preparación del lecho quirúrgico en el 15.4%, moderadamente resistente en
el 46.1% y suave en el 38.5% de los casos (50). Los autores concluyen que los dos materiales
utilizados en el estudio son aptos para lograr una adecuada preservación del reborde alveolar
postexodoncia (50).
En 2011, De Coster y colaboradores realizaron un estudio clínico prospectivo para estudiar el
proceso de cicatrización del mismo material aloplástico evaluado por Mardas en 2010 (50). El
propósito del estudio de De Coster era el de determinar si el material aloplástico era adecuado
para mantener las dimensiones del reborde alveolar postexodoncia y además establecer si los
sitios preservados con el material eran aptos para recibir implantes de oseointegración 22
semanas después de haber sido realizadas las exodoncias (57). Los sitios tratados
correspondieron tanto a dientes unirradiculares como multirradiculares. Algunos sitios fueron
tomados como alveolos control y no fueron injertados con ningún material. 22 semanas después
de haber realizado las exodoncias, en promedio, a través del análisis clínico e histológico de las
muestras obtenidas en el momento de realizar la cirugía de colocación de implantes, fue posible
establecer que aunque el BoneCeramic® (Straumann AG, Suiza) fue efectivo para mantener las
dimensiones del reborde postexodoncia, evitando el colapso evidente en los sitios control, no fue
posible la colocación de implantes en todos los sitios debido a una inadecuada consistencia del
lecho quirúrgico, motivo por el cual fue necesario cancelar el procedimiento en 3 de 10 pacientes
mientras que en otros dos pacientes el proceso de oseointegración no ocurrió (57). Al realizar el
análisis histológico, los autores reportan una alta proporción de tejido conectivo en los sitios
injertados, con partículas remanentes del material de injerto rodeadas por tejido fibroso y
formación de tejido óseo lamelar solo en la zona apical del alveolo preservado. Los autores
concluyen que a pesar de ser un excelente material para preservar la arquitectura del reborde
postexodoncia, el fosfato β-tricálcico combinado con hidroxiapatita no es un material adecuado si
se piensa rehabilitar la zona preservada con implantes de oseointegración (57).115
Hoang y Mealey en 2011 analizaron dos tipos distintos de matriz ósea desmineralizada de origen
humano embebida en una matriz de colágeno bovino y alginato de sodio para conformar una
consistencia en masilla (putty). En uno de los materiales analizados (Progenix®) el tamaño de
partícula era de 125 – 710 µm (injerto de partícula pequeña), mientras que en el segundo
material (Progenix Plus®) el tamaño de partícula era de 2 a 4 mm (injerto de partícula grande)
(58). El objetivo principal del estudio fue el de evaluar los cambios histológicos y clínicos de
alveolos postexodoncia en la zona de molares en seres humanos después de un período de
cicatrización de 5 meses, preservados con los dos materiales de injerto (58).
20 pacientes fueron asignados de manera aleatoria a cada grupo, pacientes sistémicamente
sanos, entre 29 y 76 años de edad. Los molares fueron seccionados en el momento de la cirugía
para permitir una técnica mínimamente traumática sin elevación de colgajo. En el momento de la
cirugía fueron tomadas medidas con una sonda periodontal para determinar la distancia entre la
cresta ósea vestibular y lingual y la línea amelocementaria de los dientes vecinos sin utilizar una
placa oclusal. El espesor en sentido vestíbulo palatino/lingual fue determinado con un calibrador
óseo, tomando la medida 2 mm apical a la cresta ósea vestibular (58). Los alveolos fueron
injertados con uno de los dos materiales y cubiertos con un apósito reabsorbible de colágeno
(CollaTape®, Zimmer Dental), asegurado sobre el alveolo con puntos de sutura simple, sin lograr
cierre primario de los tejidos blandos (58). 5 meses después fueron programadas las cirugías de
colocación de implantes en las zonas preservadas, se repitieron las medidas tomadas en el
momento de las exodoncias y se obtuvo una muestra de tejido con una fresa trefina de 3.0 mm X
8 mm para ser procesada y analizada histológicamente mediante microscopía de luz (58). Los
autores reportan que al comparar las medidas y los hallazgos histológicos en los dos grupos de
estudio, no se encontraron diferencias estadística ni clínicamente significativas. En el grupo
tratado con el injerto de partícula pequeña, el 8.2% de la muestra, en promedio, correspondió a
partículas remanentes del injerto, el 48.8% a hueso vital neoformado y el 43.1% a tejido
conectivo. En el grupo tratado con el injerto de partícula grande, el 5.4% correspondió a
partículas remanentes del injerto, el 52.7% a hueso vital neoformado y el 41.9% a tejido
conectivo (58). En cuanto a la pérdida vertical promedio reportada en el grupo de tamaño de
partícula pequeña correspondió a 0.1 mm en vestibular y a 0.5 mm en lingual, mientras que en el
grupo de tamaño de partícula grande, las medidas correspondieron a 0.0 mm y 0.5 mm
respectivamente. La pérdida reportada en sentido vestíbulo lingual/palatino fue de 1.4 mm en el
grupo de partícula pequeña y de 1.3 mm en el grupo con partículas entre 2 y 4 mm de diámetro116
(58). El grupo de investigación conformado por Araújo y Lindhe comparó en el 2011 el proceso de
cicatrización y la capacidad de preservación del hueso autólogo injertado en alveolos
postexodoncia frente al xenoinjerto bovino (54). Fueron utilizados 5 perros de raza Beagle a
quienes se les realizó la exodoncia de las raíces distales de los terceros y cuartos premolares
mandibulares de forma bilateral con una técnica mínimamente traumática. De manera aleatoria,
uno de los cuadrantes fue preservado con chips de hueso autólogo obtenidos a partir de la
superficie del cuerpo mandibular, mientras que los alveolos del cuadrante contralateral fueron
preservados con Bio-Oss® Collagen (Geistlich, Suiza) (54). Tres meses después, los perros fueron
sacrificados y se obtuvieron muestras para análisis histológico bajo microscopía de luz de las
zonas preservadas y de las raíces mesiales que se mantuvieron en el momento de la cirugía (54).
El reborde alveolar fue dividido en tercios para determinar la disminución del área preservada
tanto en los alveolos preservados con hueso autólogo como en los preservados con el xenoinjerto
comparando los hallazgos con la arquitectura de las raíces mesiales aún presentes dentro del
alveolo (54). Los autores reportan que en todas las muestras analizadas fue posible observar un
puente de tejido mineralizado recubriendo la entrada del alveolo compuesto principalmente por
hueso trabeculado inmaduro. La cresta ósea vestibular se encontraba 2 mm apical en el grupo
preservado con autoinjertos y entre 1 y 2 mm en el grupo preservado con el xenoinjerto (54). Al
comparar el área preservada en el grupo tratado con el autoinjerto, fue posible apreciar una
pérdida promedio del 25% en el tercio cervical, comparado con un mantenimiento e incluso una
ganancia del 3.6% en el grupo preservado con Bio-Oss®. Las diferencias en los tercios medio y
apical no fueron clínica ni estadísticamente significativas (54). La composición de los alveolos
preservados con autoinjertos, en promedio, correspondió a 57.2% de hueso mineralizado, 38.3%
de médula ósea, 2.9% de unidades basales multicelulares, 0% de tejido conectivo y 1.9% de
partículas de injerto, descritas como láminas de tejido lamelar. En el grupo de alveolos injertados
con Bio-Oss® Collagen, el 43.1% correspondió a hueso mineralizado, el 16.0% a médula ósea, el
2.0% a unidades basales multicelulares, el 4.7% a tejido conectivo y el 24.6% a partículas del
material de injerto (54). Los autores reportan que con los resultados presentados en el estudio, se
evidencia que el injerto autólogo no induce la neoformación ósea ya que las características de los
sitios injertados asemejan el proceso de cicatrización fisiológico de sitios no preservados.
Además, a pesar de ser declarado como el gold standard para los procedimientos de
regeneración o preservación ósea debido a sus características osteoinductivas y posiblemente
osteogénicas, en el estudio analizado, el autoinjerto no mantuvo las dimensiones117
tridimensionales del alveolo, por lo tanto falló como material de preservación alveolar
postexodoncia (54). En el grupo de alveolos preservados con el xenoinjerto, se evidenció un
retraso en el proceso de cicatrización pero una adecuada preservación de la arquitectura del
reborde alveolar (54).
Kim y colaboradores en 2011 compararon las diferencias clínicas después de 3 meses de haber
realizado exodoncias en zona de molares en 20 pacientes adultos, sistémicamente sanos, entre
32 y 72 años de edad divididos en dos grupos. En el grupo experimental, los molares fueron
extraídos con una técnica mínimamente traumática y los alveolos fueron preservados con un
xenoinjerto (Bio-Oss®, Geistlich, Suiza) y cubiertos con una esponja de colágeno (Teruplug®) sin
pretender cierre primario de la herida mientras que al grupo control no se le realizó ningún
procedimiento de preservación alveolar y se permitió que el alveolo cicatrizara de forma
fisiológica (60). En el momento de la cirugía fueron obtenidos modelos para medir el espesor
vestíbulo lingual/palatino del reborde remanente y la altura del reborde comparada con la línea
amelocementaria de los dientes adyacentes. Las medidas fueron obtenidas con una sonda
periodontal (60). Después de 3 meses, se repitió la toma de modelos y se programó la cirugía de
colocación de implantes en las zonas preservadas, mientras que en el grupo control fueron
rehabilitadas las zonas edéntulas con prótesis fijas de 3 unidades. Sobre los modelos obtenidos se
repitieron las medidas de espesor y altura del reborde remanente y se obtuvieron las diferencias
entre estos valores y aquellos obtenidos en el momento de la exodoncia. Para determinar la
reducción en sentido vestíbulo lingual/palatino, se obtuvieron medidas 3 mm y 7 mm apical a la
cresta del reborde remanente, se calcularon los valores promedio y se expresó la pérdida en
espesor y en altura en porcentaje (60). Los autores reportan que en 3 de los 10 casos
preservados, fue necesario realizar un procedimiento adicional de regeneración ósea en el
momento de la colocación del implante, debido a que el reborde presentaba un colapso tal que
no permitía la ubicación ideal del implante. La pérdida promedio en sentido apicocoronal fue del
5.76% en el grupo experimental y del 6.83% en el grupo control, sin que esta diferencia fuera
estadística o clínicamente significativa. Por el contrario, la diferencia encontrada entre los dos
grupos en sentido vestíbulo palatino/lingual, 3 mm apical a la cresta del reborde remanente, fue
estadísticamente significativa, según reportan los autores, con reabsorción equivalente al 20.74%
en el grupo control y del 14.26% en el grupo experimental mientras que las medidas tomadas 7
mm apical a la cresta alveolar remanente no tuvieron una diferencia clínica o estadística, con118
reabsorción del 8.92% en el grupo control y del 7.30% en el grupo experimental (60). Los autores
reconocen dentro de las conclusiones de su estudio que el hecho de haber tomado las medidas
sobre modelos de yeso tiene como consecuencia no lograr una medida real que discrimine el
espesor del reborde óseo y el de tejidos blandos (60).
En 2011, Mardas y colaboradores publicaron los resultados de un estudio desarrollado con 26
pacientes, sistémicamente sanos, entre 18 y 75 años de edad, a quienes les realizaron la
exodoncia con técnica mínimamente traumática de dientes uni y multirradiculares. En el grupo
control, los alveolos fueron preservados con un xenoinjerto (Bio-Oss®, Geistlich, Suiza) y cubiertos
con una membrana reabsorbible de colágeno (BioGide®, Geistlich, Suiza), mientras que en el
grupo experimental, los alveolos fueron injertados con un material aloplástico (Straumann Bone
Ceramic®) y recubiertos con la misma membrana reabsorbible (61). En el momento de realizar la
historia clínica, inmediatamente después de la cirugía, 4 meses y 8 meses después fueron
tomadas radiografías periapicales de las zonas tratadas con una técnica estandarizada y mediante
un software fue realizado un procedimiento de substracción para determinar las diferencias en
altura en los cuatro momentos evaluados. Tres puntos fueron evaluados en el sitio preservado
para determinar la pérdida en sentido apicocoronal en mesial, medial y distal (61). Los autores
reportan dentro de sus conclusiones, que los dos materiales son adecuados para lograr
preservación de alveolos postexodoncia en sentido apicocoronal después de 8 meses, al no haber
encontrado diferencias significativas entre los dos grupos evaluados. La reabsorción ósea en
mesial fue de 0.9 mm en el grupo preservado con el material aloplástico y de 0.6 mm en el grupo
tratado con el xenoinjerto; en medial la pérdida fue de 1.0 mm en el grupo experimental y de 0.9
mm en promedio en el grupo control mientras que en distal, en los dos grupos, después de 8
meses, la pérdida fue de 1.0 mm (61).
En 2011, Wood y Mealey presentaron el primer estudio reportado en la literatura científica
internacional que comparaba el proceso de cicatrización de alveolos preservados con aloinjertos
en su forma mineralizada y desmineralizada (69). Fueron incluidos 40 individuos entre 20 y 78
años, sistémicamente sanos, no fumadores, quienes requerían la exodoncia de por lo menos un
diente unirradicular y que aceptaran el protocolo quirúrgico de preservación de alveolos previo a
la colocación de un implante de oseointegración, 20 semanas después de la exodoncia. Los
dientes fueron extraídos con una técnica mínimamente traumática y la particularidad de este119
estudio consistió en que todas las muestras del aloinjerto utilizado para tratar a los 40 pacientes,
provenían de un mismo donante, todas las partículas estaban comprendidas en el rango entre
250 y 750 µm y la única diferencia fue el proceso de desmineralización al cual fueron sometidas
las muestras que iban a ser utilizadas en uno de los grupos aleatoriamente seleccionado (69). En
el momento de realizar la exodoncia, con una sonda periodontal, fueron obtenidas las medidas
de altura de la cresta ósea vestibular y lingual/palatina con respecto a una línea trazada uniendo
las líneas amelocementarias de los dientes adyacentes y con un calibrador fue obtenido el
espesor vestíbulo palatino/lingual, tomando la medida 2 mm apical a la cresta ósea vestibular.
Los alveolos fueron injertados con el material seleccionado dependiendo de cada grupo y
cubiertos con un apósito de colágeno reabsorbible sin obtener cierre primario de la herida (69).
Después de 3 meses los pacientes fueron citados para realizar la cirugía de colocación de
implantes en las zonas preservadas. En ese momento fueron repetidas las medidas y se obtuvo
una muestra para análisis histológico del centro del alveolo con una fresa trefina de 2.0 mm X 8.0
mm de longitud (69). Los autores reportan que no hubo diferencias estadística o clínicamente
significativas entre los dos grupos con respecto a las dimensiones clínicas evaluadas. La pérdida
en sentido apicocoronal de la tabla vestibular fue, en promedio, de 0.37 mm para el grupo
tratado con aloinjerto desmineralizado y de 0.57 mm para el grupo tratado con aloinjerto
mineralizado, mientras que con respecto a la tabla palatina/lingual, la pérdida fue de 0.97 mm y
0.60 mm respectivamente. Con respecto al espesor vestíbulo palatino/lingual, el grupo tratado
con injerto desmineralizado presentó una pérdida de 2.18 mm, equivalente al 22.8%, mientras
que el grupo tratado con injerto mineralizado experimentó una pérdida de 2.09 mm equivalente
al 20.9% (69). El análisis histológico arrojó diferencias estadísticamente significativas con respecto
a la proporción de hueso vital neoformado entre los dos grupos. Para el grupo tratado con
aloinjerto desmineralizado, en promedio, el 38.42% correspondió a hueso vital neoformado, el
8.88% a partículas remanentes del material de injerto y el 52.71% a tejido conectivo. Por su parte,
el grupo tratado con aloinjerto mineralizado presentó, en promedio, 24.63% de hueso vital
neoformado, el 25.42% a partículas remanentes del material de injerto y el 49.94% a tejido
conectivo. Los autores reportan que la diferencia en la cantidad de hueso neoformado podría
corresponder a un potencial elevado de osteoinducción del material desmineralizado (69).120
5.6. COMPARACIÓN DEL PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE
ALVEOLOS PRESERVADOS CON ALOINJERTOS O CON
XENOINJERTOS.
Se evaluarán en este subcapítulo los artículos referenciados en la tabla N. 14.
Tabla N. 14. Estudios que comparan el proceso de cicatrización postexodoncia de alveolos preservados con
aloinjertos o con xenoinjertos.
Tipo de estudio. Pacientes Materiales evaluados. Tiempo de Dientes
Autor Año
incluidos. seguimiento. tratados.
Estudio clínico
24 seres Aloinjerto (LifeNet® Transplant Services,
prospectivo Uni
Tal. 1999. humanos. V i rginia) vs. Bio-Oss® (Geistlich, Suiza) + 2 meses.
aleatorizado en seres radiculares.
(18 - 63 años). injerto gingival libre.
humanos.
Schwartz 2000. Estudio prospectivo 24 ratones. Aloinjertos vs. Bio-Oss® en tejido 56 días ---121
et al. aleatorizado en muscular de extremidades
modelo animal.
Estudio clínico Aloinjerto desmineralizado congelado
Vance et prospectivo 24 seres (Capset®, Lifecore Biomedical, Minnesota) Uni
2004. 4 meses.
al. aleatorizado en seres humanos. vs. Bio-Oss®, + membrana BioGide® radiculares.
humanos. (Geistlich, Suiza).
Estudio clínico Bio-Oss® (Geistlich, Suiza) vs. aloinjerto
20 seres
prospectivo cancelar (IBA®) y aloinjerto deshidratado Uni y multi
Lee et al. 2009. humanos. 6 meses.
aleatorizado en seres (Puros®, Zimmer Dental) + membrana radiculares.
(39 - 68 años).
humanos. reabsorbible.
La comparación de los resultados reportados por estudios clínicos controlados para evaluar la
respuesta de los tejidos ante la preservación alveolar posterior a una exodoncia no permite
concluir de manera sencilla cual es el mejor tratamiento para evitar el colapso del reborde
alveolar como evento fisiológico después de haber realizado una exodoncia. Esto se debe a las
múltiples variables presentes, como son el tipo y el tamaño del defecto, el tipo de injerto
utilizado, el tipo de membrana utilizado, el tiempo de cicatrización evaluado, el tipo de cierre
obtenido del colgajo, la diferencia en la cronología de los controles postquirúrgicos y las
diferencias propias de cada individuo incluido en los diferentes estudios (5, 25, 105).
Tal en 1999 publicó los resultados de un estudio clínico en el que se realizó la comparación de
injertos óseos alogénicos y xenoinjertos como materiales utilizados para preservar alveolos
postexodoncia (2). El propósito de este estudio fue el de comparar los dos materiales cubiertos
con un injerto de tejido gingival libre tomado del paladar, siguiendo la técnica propuesta por Cobi
J. Landsberg en 1992 para mantener y preservar la arquitectura del reborde remanente, seguidos
durante 2 meses. Se incluyeron 24 pacientes sistémicamente sanos en este estudio, entre los 18 y
los 63 años de edad, a quienes se les realizaron exodoncias en el sector anterior (2). Una vez
realizadas las exodoncias con una técnica mínimamente traumática, los alveolos fueron
injertados con aloinjertos desmineralizados deshidratados congelados con tamaño de partícula
entre 250 y 500 µm (LifeNet® Transplant Services, Virginia) o con xenoinjertos minerales
desproteinizados de origen bovino con tamaño de partícula entre 250 y 1000 µm (Bio-Oss®,
Geistlich, Suiza), hidratados según las instrucciones del fabricante con solución salina y
seleccionados de manera aleatoria e intercalada (2). El material de injerto fue colocado en el
alveolo hasta la altura de la cresta ósea remanente. Dentro del protocolo de cuidados
postoperatorios, los pacientes fueron medicados con antibiótico después del procedimiento
quirúrgico y analgésico dos veces al día durante 7 días y enjuagues de solución de clorhexidina al
0.2 % durante un minuto, tres veces al día durante 7 días (2). Aunque el autor no reporta122
resultados clínicos o histológicos acerca de la preservación del reborde residual postexodoncia,
refiere una mayor vitalidad del injerto gingival libre en los alveolos injertados con aloinjertos
(57% vs. 29% en los alveolos tratados con xenoinjertos, con un valor de p = 0.34). Por otro lado, el
autor reporta exfoliación de gránulos del material en alveolos tratados con el xenoinjerto hasta 2
meses después de haber realizado el procedimiento quirúrgico, sin que esta situación estuviera
asociada a la vitalidad del injerto gingival libre durante las primeras semanas de cicatrización (2).
Schwartz y colaboradores en el año 2000 compararon las propiedades osteoinductivas de los
aloinjertos y de los xenoinjertos. En un estudio prospectivo desarrollado con 24 ratones, fueron
implantados aloinjertos y xenoinjertos en el tejido muscular de uno de los miembros inferiores de
los ratones. Los ratones fueron divididos en grupos para comparar el comportamiento del injerto
y la capacidad osteoinductiva de los dos materiales. Después de 56 días de seguimiento, los
ratones fueron sacrificados y se obtuvieron muestras de los sitios en donde habían sido injertados
los materiales para determinar a través de cortes histológicos y pruebas de laboratorio
(electroforesis y análisis de Western Blot), la presencia de proteínas morfogenéticas óseas (BMPs)
y factores de crecimiento en el xenoinjerto. Al examen histológico, fue posible evidenciar una
diferencia significativa en la cantidad de neoformación ósea, siendo casi el doble en el grupo de
aloinjertos con respecto a los sitios injertados con xenoinjerto, en donde fue posible evidenciar
partículas del material de injerto rodeadas por tejido conectivo sin aparente inducción de
formación ósea y un remodelado imperceptible de la conformación tridimensional de las
partículas del injerto. Sin embargo, los autores reportan dentro de los hallazgos obtenidos a partir
del análisis inmunohistoquímico, que los xenoinjertos de origen bovino analizados (Bio-Oss®,
Geistlich, Suiza) contenían factores de crecimiento como BMPs 2 y factor de crecimiento
transformante β, las cuales podrían conferirle propiedades de osteoinducción (94, 97).
Vance y colaboradores en el año 2004 publicaron los resultados de un estudio clínico prospectivo
en seres humanos cuyo objetivo principal era el de evaluar la cantidad de hueso vital disponible
después de 4 meses de haber preservado alveolos postexodoncia con aloinjertos y xenoinjertos,
comparando las variaciones clínicas en los dos casos en cuanto a alteraciones del reborde en
sentido vestíbulo palatino y apicocoronal y las variaciones en espesor del tejido blando en los dos
casos (13). Fueron incluidos 24 pacientes mayores de edad, sistémicamente sanos, quienes
presentaban al menos un diente unirradicular con mal pronóstico y cuyo plan de tratamiento123
incluía el reemplazo del diente extraído con una corona implantosoportada (13). De manera
aleatoria, 12 de los participantes fueron asignados al grupo que fue tratado con un material
experimental compuesto por un aloinjerto desmineralizado congelado desecado mezclado con un
gel de fosfato de calcio y carboximetilcelulosa en una proporción de 50:50 y cubierto por una
membrana de sulfato de calcio (Capset®, Lifecore Biomedical, Minnesota). El otro grupo recibió
un xenoinjerto de origen bovino (Bio-Oss®, Geistlich, Suiza) cubierto por una membrana de
colágeno reabsorbible (BioGide®, Geistlich, Suiza). Después de 4 meses de haber realizado el
procedimiento quirúrgico, con una fresa trefina de 2.7 mm por 6.0 mm fue obtenida una muestra
del tejido presente en el centro del alveolo para ser analizado histológicamente, en el momento
de la colocación del implante de oseointegración (13). Antes de realizar las exodoncias fueron
tomados modelos de estudio y se construyeron placas oclusales en resina que servirían como guía
para la toma de medidas en sentido apicocoronal. Con un calibrador digital fueron obtenidas las
medidas del espesor del reborde en el momento de la cirugía y de las tablas vestibular y palatina
y con un instrumento de medición ultrasónico se determinó el espesor del tejido blando 3 mm
apical al margen gingival en vestibular y palatino (SDM®, Dentsply, Austenal York) (13). Los
dientes fueron extraídos con una técnica mínimamente traumática elevando colgajos de espesor
total que en todos los casos fueron desplazados para lograr cierre completo del área quirúrgica
por primera intención. Después de 4 meses de postoperatorio, el espesor de los rebordes
preservados con aloinjerto se redujo, en promedio, 0.5 mm (8.9 mm iniciales vs. 8.4 mm finales),
reducción equivalente en el grupo tratado con xenoinjertos (9.7 mm iniciales vs. 9.2 mm finales)
(13). Los sitios tratados con Bio-Oss® presentaron una ganancia vertical después de 4 meses
equivalente a 0.7 mm en el punto mesovestibular, mientras que los sitios preservados con
aloinjertos presentaron en promedio una pérdida en sentido apicocoronal de 0.3 mm (13). Los
hallazgos histológicos permitieron determinar que el grupo preservado con aloinjertos presentó
mayor proporción de hueso vital después de 4 meses de seguimiento. La proporción en los sitios
tratados con aloinjertos fue de 61% de hueso vital, 3% de material de injerto no reabsorbido, 32%
de hueso trabecular inmaduro y 4% de tejido amorfo. Los sitios preservados con xenoinjerto
presentaron 26% de hueso vital, 16% de material de injerto no reabsorbido, 54% de hueso
trabecular inmaduro y 5% de tejido amorfo. En todos los casos fueron identificadas células
compatibles con osteoblastos. 3 de las 12 muestras obtenidas del grupo injertado con Bio-Oss®
presentaron infiltrado inflamatorio compuesto por macrófagos y neutrófilos incluidos en los
espacios trabeculares aunque clínicamente no eran apreciables signos compatibles con124
inflamación. El espesor de tejido blando no presentó diferencias clínica ni estadísticamente
significativas (0.1 mm de ganancia en vestibular y 0.1 mm de pérdida en la superficie palatina en
el grupo tratado con aloinjertos y 0.2 mm de pérdida en vestibular y ninguna alteración en
palatino en el grupo tratado con xenoinjertos). Los autores sugieren que dado que las
características clínicas son similares en los dos grupos, la presencia de mayor proporción de
hueso vital después de 4 meses en el grupo tratado con aloinjertos podría hacer más predecible
el tratamiento con implantes de oseointegración y convertirlo en un protocolo preferible sobre el
tratamiento de preservación con un xenoinjerto en el mismo período (13).
Lee y colaboradores, en 2009, realizaron un estudio clínico prospectivo con 20 pacientes entre 39
y 68 años de edad, sistémicamente sanos, no fumadores, a quienes les realizaron exodoncias de
dientes con mal pronóstico periodontal para comparar el proceso de cicatrización al preservar los
alveolos con xenoinjertos (Bio-Oss®, Geistlich, Suiza) y dos diferentes aloinjertos mineralizados
(aloinjerto cancelar irradiado, IBA®, Banco de Tejidos Rocky Mountain y aloinjerto deshidratado
con solvente, Puros®, Zimmer Dental). El aloinjerto cancelar es obtenido a partir de la irradiación
con 0.00025 a 0.00038 Gy (Grays) para eliminar su antigenicidad y posteriormente es congelado a
-75°C (42). El propósito principal del estudio era el de comparar las propiedades osteoconductivas
de los tres materiales y como criterio de inclusión se tuvo en cuenta que la profundidad del
alveolo remanente fuera siempre mayor a 5 mm. Los dientes (tanto molares como dientes
unirradiculares) fueron extraídos con una técnica mínimamente traumática y los pacientes fueron
asignados, de manera no aleatoria, a uno de los tres grupos. Después de haber realizado la
implantación del material de injerto dentro del alveolo remanente, en todos los casos se realizó
cubrimiento con una membrana reabsorbible (BioGide®, Geistlich, Suiza) y cierre del tejido
blando con puntos de sutura en X, aunque los autores no especifican si se obtuvo cierre primario
de la zona quirúrgica. Siete pacientes fueron tratados con Bio-Oss®, ocho con IBA® y cinco con
Puros® (42). Después de un período comprendido entre 4 y 6 meses, se realizó la cirugía para
colocación de implantes en todos los sitios preservados y se obtuvo, de cada zona, una muestra
del centro del alveolo con una fresa trefina de 2.0 mm de diámetro. Las muestras fueron tratadas
para realizar análisis histológico bajo microscopía electrónica. Las variables fueron analizadas con
el método estadístico de análisis de varianza ANOVA (42). Las muestras de los alveolos tratados
con el xenoinjerto mostraron deposición de hueso neoformado en la periferia de las partículas
remanentes del material de injerto, con actividad incrementada de los osteoblastos presentes. La125
mayoría de las partículas remanentes se encontraban en contacto directo con el hueso cortical
neoformado y pocas partículas se encontraron rodeadas por tejido conectivo. El aloinjerto
cancelar irradiado fue reabsorbido gradualmente y las pocas partículas remanentes presentaron
deposición de tejido óseo neoformado de manera irregular, produciendo pequeñas trabeculas
delgadas interconectadas. Las partículas remanentes se observaron sufriendo reabsorción por
parte de los osteoclastos y muchas de ellas se encontraban rodeadas por tejido conectivo (42).
Las muestras obtenidas a partir de los alveolos tratados con el aloinjerto deshidratado con
solvente, mostraron reabsorción de gran parte de las partículas con algunos remanentes del
material incorporados al hueso neoformado, el cual se encontraba recubierto por una capa
abundante de osteoblastos. Las partículas de xenoinjerto mostraron menos reabsorción al ser
comparadas con las de los dos aloinjertos utilizados en este estudio, mostrando principalmente
una función osteoconductiva, mientras que las partículas de aloinjerto demostraron más una
función osteoinductiva. Los dos aloinjertos fueron rodeados por tejido conectivo fibroso en
mayor proporción que el xenoinjerto. Los alveolos tratados con Bio-Oss® presentaron, en
promedio, 23.6% de hueso neoformado, 34.1% de tejido fibroso y 25.4% de partículas
remanentes. El aloinjerto irradiado presentó 45.9% de tejido fibroso, 17.2% de tejido óseo
neoformado y 12.0% de material remanente, después de 6 meses. Por su parte, el aloinjerto
deshidratado presentó, en promedio, 46.3% de tejido fibroso, 12.0% de tejido óseo neoformado y
13.7% de partículas residuales (42).
A continuación se presentan al lector las tablas N. 15 – 21, las cuales resumen los principales
hallazgos de la literatura analizada en esta revisión:126
Tabla N. 15. Estudios que comparan la utilización o no de colgajos de espesor total durante las exodoncias.
Materiales Resultados clínicos grupo control Resultados clínicos grupo experimental. Valor Resultados histológicos grupo Resultados histológicos grupo Valor
Autor Año evaluados. (cirugías sin colgajo). de p control (cirugías sin colgajo). experimental. de p
(IC). (IC).
Colgajo vs. no Pérdida de altura papila interdental de Pérdida de altura papila interdental de
Douglas. 2005. --- --- --- ---
colgajo. 0.85 mm. 1.6 mm.
Reducción promedio en altura: 2.1 mm Reducción promedio en altura: 2.5 mm
Colgajo vs. no (grupo 1); 1.4 mm (grupo 3, (grupo 2); 2.0 mm (grupo 4,
Fickl et p <
2008. colgajo (4 preservado). Proceso de reabsorción preservado). Proceso de reabsorción --- --- ---
al. 0.001
grupos). sentido vestíbulo/palatino: (1.5 mm en sentido vestíbulo/palatino: (2.0 mm en
grupo 1; 1.2 mm en grupo 3). grupo 2; 1.7 mm en grupo 4).
Pérdida apical en espesor 6%, en
Pérdida apical en espesor 5%, en
zona media 9% y en zona coronal
Araújo & Colgajo vs. no Cresta ósea vestibular a 0.7 mm de línea Cresta ósea vestibular a 1.0 mm de línea p < zona media 14% y en zona
2009. 35%. Epitelio de unión al mismo ---
Lindhe. colgajo. amelocementaria. amelocementaria. 0.05 coronal 35%. Epitelio de unión
nivel de la línea amelocementaria
apical a línea amelocementaria.
raíz mesial.
Tabla N. 16. Estudios que comparan la utilización o no de membranas reabsorbibles y no reabsorbibles.
Resultados
Resultados clínicos grupo Valor de Resultados histológicos Valor de
Autor Año Materiales evaluados. Resultados clínicos grupo experimental. histológicos grupo
control. p (IC). grupo experimental. p (IC).
control.
Pinho et Pérdida en espesor de 1.4 Pérdida en espesor de 1.4 mm (+/- 0.98
2006. Membranas de titanio. --- --- --- ---
al. mm (+/- 1.97 mm). mm). Grupo con injerto autólogo.
Hoffman Membrana de politetra Pérdida en sentido apicocoronal entre 0.5 y
2008. --- p > 0.10 --- --- ---
et al. fluoroetileno de alta densidad. 2.0 mm después de 12 meses.
Membrana reabsorbible de
Neiva et Disminución apicocoronal cresta vestibular: Hueso vital neoformado:
2011. colágeno (Ossix Plus®, --- --- --- ---
al. 0.1 mm mesial y medial y 0.2 mm distal. 46.09%.
OraPharma).127
Tabla N. 17. Estudios que evalúan la utilización de injertos aloplásticos.
Materiales Resultados clínicos grupo Resultados clínicos Resultados histológicos grupo Resultados histológicos grupo experimental. Valor
Autor Año evaluados. control. grupo experimental. Valor de control. de p
p (IC). (IC).
Preservación del 88%
del volumen de reborde
Horowitz Reabsorción casi total del material de injerto
2009. Fosfato β tricálcico. --- remanente en sentido --- --- ---
et al. utilizado.
apicocoronal y vestíbulo
lingual/palatino.
Neoformación ósea entre las
partículas de los materiales
Biosilicate®: Ganancia vertical Neoformación ósea entre las partículas de los
Cristales bioactivos: utilizados. Contacto entre la
de 0.3 mm. B i o g r a n ® : G a n a n c ia materiales utilizados. Contacto entre la superficie
Biosilicate® superficie del implante y el tejido
Roriz et Sitios sin injertar: pérdida de vertical de 0.2 mm. del implante y el tejido óseo de manera directa.
2009. Vitrovita, Brasil y p = 0.012 óseo de manera directa. Pocas ---
al. 1.2 mm. Pérdida horizontal de Pérdida horizontal de Pocas partículas del material en contacto directo
Biogran® Orthovita, partículas del material en contacto
0.5 mm y 1.2 mm 0.7 mm. con la superficie del implante colocado después
Pennsylvania. directo con la superficie del
respectivamente. de 12 semanas.
implante colocado después de 12
semanas.
Semana 2: 4.5% células mesenquimales, 43.5%
tejido conectivo, 18.0% tejido vascular, 23.5%
tejido mineralizado y células óseas, 3.2%
leucocitos y 7.3% eritrocitos, fibrina y tejido no
Araújo et
2010. Fosfato β tricálcico. --- --- --- --- identificable. Semana 4: 4.6% células ---
al.
mesenquimales, 43.5% tejido conectivo, 11.4%
tejido vascular, 31.3% tejido mineralizado y
células óseas, 2.3% leucocitos y 7.0% eritrocitos,
fibrina y tejido no identificable.128
Tabla N. 18. Estudios que comparan diferentes materiales de injerto óseo.
Materiales evaluados. Resultados clínicos grupo control. Resultados clínicos grupo Valor Resultados histológicos grupo Resultados histológicos
Autor Año experimental. de p control. grupo experimental. Valor de
(IC). p (IC).
Aloinjerto desecado
congelado Injerto aloplástico: hueso vital 59.5%, p =
Aloinjerto: hueso vital 34.7%,
desmineralizado tejido conectivo 35.3% y material de 0.074.
remanente de material de
Froum et al. 2002. particulado vs. cristal --- --- --- injerto remanente 5.5%. I.C. 95%
injerto 13.5% y 51.6% de
biocompatible Alveolos no tratados: hueso vital (26.8 -
tejido conectivo.
(Biogran®, Orthovita); 32.4% con 67% de tejido conectivo. 42.5).
alveolos sin injertar.
Membrana reabsorbible: hueso
Bio-Oss®: 40.3% de partículas
trabecular inmaduro.
del injerto en contacto
Grupo 1: membrana Alveolos sin tratamiento: hueso
directo con hueso nativo.
reabsorbible de lamelar y medular.
Xenoinjerto particulado:
colágeno (4 meses); Membrana reabsorbible de colágeno:
Carmagnola 21.1% de material de injerto
2003. Grupo 2: Bio-Oss® + --- --- --- 40.1% de hueso lamelar, 12.9% hueso ---
et al. sin reabsorber, 18.1% tejido
membrana Bio-Gide® trabecular inmaduro y 46.0% hueso
conectivo, 26.2% de tejido
(7 meses). Grupo 3: sin medular.
óseo medular, 8.4% hueso
injertar (1 - 15 años). Alveolos sin tratamiento: 56.1%
trabecular inmaduro y 26.0%
hueso lamelar, 0.5% hueso trabecular
hueso lamelar.
inmaduro y 43.0% hueso medular.
Nuevo hueso vital: autoinjertos 17.7% Nuevo hueso vital:
Autoinjertos; en la segunda semana, 39.4% en la xenoinjertos 5.6% en la
xenoinjertos de origen cuarta semana y 54.5% en la octava segunda semana, 24.6% en la
bovino; injertos semana; β-fosfato tricálcico 6.3% a la cuarta semana y 41.6% en la
Jensen et p =
2006. aloplásticos de β- --- --- --- segunda semana, 36.4% en la cuarta octava semana. Tejido óseo +
al. 0.00004
fosfato tricálcico. semana y 57.4% en la octava semana. material de injerto óseo:
Membrana de d- Tejido óseo + material de injerto xenoinjertos (71%). Baja
(PTFE). óseo: β-fosfato tricálcico (65%), hueso reabsorción del xenoinjerto
autólogo (59%). después de 8 semanas.
Reducción del espesor de 2.1 mm Reducción del espesor de 1.1
(9.0 mm a 6.9 mm). Tabla mm (8.1 mm a 7 mm). Tabla
El tejido, en igual proporción
vestibular se mantuvo en 1.2 mm. vestibular pasó de 0.9 mm a 0.4 El tejido, en igual proporción en los
Grupo control: Bio- en los dos grupos, fue
Espesor de tabla palatina pasó de mm. Espesor de tabla palatina dos grupos, fue definido como
Oss® (Geistlich, Suiza). definido como resistente en
1.2 mm a 1.3 mm. Distancia pasó de 1.3 mm a 1.0 mm. resistente en el momento de la
Mardas et Grupo experimental: p < el momento de la preparación
2010. vertical entre cresta ósea mesial y Distancia vertical entre cresta preparación del lecho quirúrgico en el ---
al. material aloplástico 0.05 del lecho quirúrgico en el
distal y línea amelocementaria ósea mesial y distal y línea 15.4%, moderadamente resistente en
(Straumann Bone 15.4%, moderadamente
dientes vecinos: de 3.1 mm a 3.3 amelocementaria dientes el 46.1% y suave en el 38.5% de los
Ceramic®). resistente en el 46.1% y suave
mm en mesial. En distal se pasó vecinos: 3.4 mm a 3.0 mm. En casos.
en el 38.5% de los casos.
de 3.2 mm a 3.5 mm en grupo distal se pasó de 3.1 mm a 3.4
control. mm.129
(Progenix®, aloinjerto
Pérdida vertical: partícula Pérdida vertical: partícula
de partícula pequeña, Partícula grande: 5.4%
pequeña, 0.1 mm en vestibular y a grande, 0.0 mm en vestibular y Partícula pequeña: el 8.2% partículas
Hoang & putty), (Progenix Plus®, partículas remanentes, 52.7%
2011. 0.5 mm en lingual. Pérdida en 0.5 mm en lingual. Pérdida en --- remanentes, 48.8% hueso vital ---
Mealey. aloinjerto de partícula hueso vital neoformado y
sentido vestíbulo lingual/palatino: sentido vestíbulo neoformado y 43.1% tejido conectivo.
grande, putty) + 41.9% tejido conectivo.
1.4 mm. lingual/palatino: 1.3 mm.
CollaTape®.
Bio-Oss®: cresta ósea
Autoinjerto: cresta ósea vestibular 2 vestibular entre 1 y 2 mm
mm apical. 57.2% hueso apical. 43.1% hueso
Hueso autólogo vs.
Araújo & Grupo autoinjerto: pérdida del Grupo Bio-Oss®: ganancia del mineralizado, 38.3% médula ósea, mineralizado, 16.0% médula
2011. Bio-Oss® Collagen --- ---
Lindhe. 25% en tercio cervical. 3.6%. 2.9% unidades basales multicelulares, ósea, 2.0% unidades basales
(Geistlich, Suiza).
0% tejido conectivo y 1.9% partículas multicelulares, 4.7% tejido
de injerto. conectivo y 24.6% partículas
de injerto.
Grupo control: Bio-
Oss® + membrana Análisis de radiografías Análisis de radiografías
BioGide®. Grupo periapicales. Reabsorción ósea periapicales. Reabsorción ósea
Mardas et p >
2011. experimental: mesial 0.6 mm; medial, pérdida de mesial 0.9 mm; medial, pérdida --- --- ---
al. 0.05
aloplástico (Straumann 0.9 mm; en distal, pérdida de 1.0 de 1.0 mm; en distal, pérdida de
Bone Ceramic®) + mm. 1.0 mm.
membrana.130
Tabla N. 19. Estudios que evalúan la utilización de aloinjertos como materiales de preservación alveolar.
Materiales Resultados clínicos grupo control. Resultados clínicos grupo experimental. Resultados Resultados histológicos
Autor Año evaluados. Valor de histológicos grupo grupo experimental. Valor de
p (IC). control. p (IC).
Aloinjertos Alveolos no injertados: dimensión
Grupo injertado: dimensión horizontal del Alveolos preservados: hueso
congelados desecados horizontal de 9.1 mm a 6.4 mm. En Grupo de alveolos no
reborde alveolar de 9.2 mm a 8.0 mm. En vital 28%, hueso no vital 37%
y alveolos no altura: pérdida de 0.9 mm. Espesor preservados: hueso
Iasella et altura: ganancia de 1.3 mm. Espesor de tejido (partículas no reabsorbidas
2003. injertados + de tejido blando: ganancia en p < 0.05 vital 54%, hueso ---
al. blando: pérdida de 0.1 mm en vestibular (1.4 del material de injerto),
membrana vestibular de 1.1 mm a 1.4 mm y trabecular 34% y
mm - 1.3 mm) y de 0.6 mm en lingual/palatino hueso trabecular 26% y tejido
reabsorbible de de 2.4 mm a 2.9 mm en hueso amorfo 12%.
(2.6 mm - 2.0 mm). reportado como amorfo 9%.
colágeno. palatino/lingual.
Pérdida en altura, en promedio, de 1.8 mm en
Aloinjerto en gelatina todos los sitios evaluados (16.8%) y pérdida en
(Regenafill®, espesor de 1.8 mm en tercio cervical del
Zubillaga Regeneration reborde (a 3 mm de la cresta ósea alveolar).
2003. --- p < 0.039 --- --- ---
et al. Technologies) + Tercio medio del reborde (a 5 mm de la cresta
membrana sintética ósea): pérdida en espesor de 1.6 mm
reabsorbible. equivalente al 15.91% en promedio. En altura:
pérdida promedio de 0.9 mm.
Cicatrización
Aloinjerto desecado Cicatrización temprana: pérdida en Cicatrización tardía: pérdida en sentido Cicatrización tardía hueso
temprana: hueso vital
cancelar mineralizado sentido vestíbulo lingual/palatino vestíbulo palatino de 1.43 mm (15.2%). En vital neoformado: 45.0%.
Beck & neoformado 45.8%.
2010. (Puros®, Zimmer de 1.47 mm (17.3%). En sentido sentido apicocoronal, cicatrización tardía: --- Material de injerto residual: p > 0.05
Mealey. Material de injerto
Dental, Indiana) + apicocoronal, pérdida de 0.37 mm. ganancia de 0.32 mm. Tabla lingual: pérdida de 13.5%. Tejido conectivo:
residual: 14.6%. Tejido
Colla Tape®. Tabla lingual: pérdida de 0.87 mm. 0.61 mm. 41.3%.
conectivo: 39.6%.131
Tabla N. 20. Estudios que evalúan la utilización de xenoinjertos (Bio-Oss®) como materiales de preservación alveolar.
Materiales Resultados clínicos grupo Resultados clínicos grupo Bio- Valor Resultados histológicos grupo Resultados histológicos grupo Bio-Oss®. Valor
Autor Año evaluados. control. Oss®. de p control. de p
(IC). (IC).
Neoformación ósea: 46%; tejido conectivo: 22.9%;
partículas del material de injerto óseo: 30.8%.
Promedio neoformación ósea tercio coronal:
17.13%. Proporción hueso lamelar: hueso
Artzi et Bio-Oss®, Geistlich, trabecular inmaduro: 1 : 12.9. Tercio medio: p <
2001. --- --- --- ---
al. Suiza. 48.27% de hueso nuevo. Proporción hueso 0.001
lamelar: hueso trabecular inmaduro: 1 : 3.8.
Tercio apical: 63.87% de hueso neoformado.
Hueso lamelar : hueso trabecular inmaduro: 1 :
1.7.
Muestras compuestas por 26.9% de hueso vital,
25.6% de partículas de material de injerto no
Norton Bio-Oss® (Geistlich,
2003. --- --- --- --- reabsorbido y 47.4% de tejido conectivo fibroso. ---
et al. Suiza).
Partículas en contacto directo con hueso
neoformado: 34%.
Diferencia entre cresta
lingual y vestibular: 2.1 Reabsorción de la cresta
Bio-Oss Collagen® mm. vestibular: diferencia entre Tejido óseo mineralizado en sitios no injertados:
(Geistlich, Suiza). Área ocupada por tejido cresta lingual y vestibular: 1.9 50.5% tejido mineralizado y 49.5% de hueso
Araújo Grupo control: óseo: ganancia de 3.8 mm2 mm en los sitios injertados. medular. Sitios tratados con Bio-Oss Collagen®:
2008. --- --- ---
et al. proceso de en tercio apical. En tercio Área ocupada por tejido óseo: tejido óseo mineralizado 58.1%, hueso medular
cicatrización medio: 7.5 mm2 en el sitio ganancia de 1.7 mm2. En tercio 26.7%, matriz provisional 3.3% y partículas
fisiológica. control. Tercio coronal: medio: 5.1 mm2. Tercio coronal: remanentes 12.2%.
pérdida de tejido de 30.1 ganancia de 1.7 mm2.
mm2.
Grupo 1: Bio-Oss® Diferencia promedio entre Diferencia promedio entre
Collagen; Grupo 2: cresta vestibular y cresta cresta vestibular y cresta lingual
Bio-Oss® Collagen + lingual: 3.2 mm . Zona en grupo 1: 2.8 mm; en grupo 2:
Fickl et injerto gingival libre; vestibular, apical y coronal 3.3 mm . Zona vestibular, apical p <
2008. --- --- ---
al. Grupo 3: control; pérdidas entre 1.8 mm y y coronal: cambios en espesor 0.05
Grupo 4: Bio-Oss® 2.2 mm. Cambios en del reborde en tercio cervical:
Collagen + espesor del reborde en 4.4 mm en el grupo 1; 4.8 mm
membrana. tercio cervical: 3.7 mm. en el grupo 2.
A nivel apical reducción en área
A nivel apical reducción en área del 4%. En el
del 6%. En el tercio medio:
Aunque en los dos grupos Aunque en los dos grupos tercio medio: pérdida en área del4%. En tercio
pérdida en área del 3% en los
Xenoinjerto Bio-Oss ocurrieron cambios ocurrieron cambios coronal: pérdida del 12%.
Araújo& alveolos no preservados. En
2009. Collagen vs. sitios no dimensionales, estos dimensionales, estos fueron tres --- 15.4% tejido trabeculado inmaduro, 62.5% hueso ---
Lindhe. tercio coronal: pérdida del 35%.
injertados. fueron tres veces mayores veces mayores en el grupo no lamelar, 14.1% hueso medular, 3.0% unidades
15.7% hueso trabecular
en el grupo no preservado. preservado. basales multicelulares y 5% de partículas
inmaduro, 63.0% hueso lamelar,
remanentes del material de injerto.
19% hueso medular y 2.3%132
unidades basales multicelulares.
Grupo 1: Bio-Oss®
Collagen + injerto
gingival libre. Grupo
Pérdida vertical grupo 1: 2.8
2: BioGide® +
mm; 2.6 mm para el grupo 2;
aumento de tabla
3.5 mm para el grupo 3 y 1.6
vestibular con Bio-
mm para el grupo 4. Grupo 1,
Oss® Collagen.
espesor: 1 mm apical a la cresta
Grupo 3: pared
Fickl et ósea 2.7 mm, de 5.4 mm, a 3 p =
2009. vestibular --- --- --- ---
al. mm de la cresta ósea, y de 6.5 0.069
desplazada hacia
mm, a 5 mm. Grupo 2: 2.6 mm,
vestibular +
5.2 mm y 6.1 mm. Tercer grupo:
xenoinjerto + injerto
3.5 mm, 5.1 mm y 6.4 mm.
gingival libre. Grupo
Cuarto grupo: 3.3 mm, 5.6 mm y
4: xenoinjerto +
6.7 mm.
injerto gingival libre
+ conectivo
vestibular.
Semana 1: 8.3% células mesenquimales, 42.7%
tejido conectivo, 13.3% tejido vascular, 15.3%
tejido mineralizado y células óseas, 9.2%
leucocitos y 11.0% eritrocitos, fibrina y tejido no
identificable. Semana2: 5.9% células
mesenquimales, 40.1% tejido conectivo, 14.8%
Araújo
2010. Bio-Oss® Collagen. --- --- --- --- tejido vascular, 29.7% tejido mineralizado y células ---
et al.
óseas, 2.3% leucocitos y 7.7% eritrocitos, fibrina y
tejido no identificable. Semana 4: 3.4% células
mesenquimales, 37.3% tejido conectivo, 10.2%
tejido vascular, 45.1% tejido mineralizado y células
óseas, 0.9% leucocitos y 3.3% eritrocitos, fibrina y
tejido no identificable.
Medidas tomadas sobre
modelos de yeso. Pérdida Medidas tomadas sobre
Bio-Oss® (Geistlich, apicocoronal: 6.83% en modelos de yeso. Pérdida
Suiza) + esponja de grupo control. Diferencia apicocoronal: 5.76%. Diferencia
Kim et colágeno en sentido vestíbulo en sentido vestíbulo p =
2011. --- --- ---
al. (Teruplug®) vs. palatino/lingual (a 3 mm palatino/lingual (a 3 mm apical 0.035
alveolos sin apical de la cresta): pérdida de la cresta): pérdida del
preservar. del 20.74%; (a 7 mm de la 14.26%; (a 7 mm de la cresta):
cresta): reabsorción del reabsorción del 7.30%.
8.92%.133
Tabla N. 21. Estudios que comparan los resultados clínicos a partir de la utilización de aloinjertos y de xenoinjertos como materiales de preservación alveolar.
Materiales evaluados. Resultados clínicos grupo Resultados clínicos grupo Valor Resultados histológicos grupo control Resultados histológicos Valor
Autor Año control (aloinjertos). experimental (xenoinjertos). de p (aloinjertos). grupo experimental de p
(IC). (xenoinjertos). (IC).
Aloinjerto (LifeNet®
Mayor vitalidad del injerto Exfoliación de material en alveolos
Transplant Services, Virginia) p =
Tal. 1999. gingival libre grupo tratado con tratados con xenoinjerto hasta 2 --- --- ---
vs. Bio-Oss® (Geistlich, Suiza) 0.67
aloinjertos (57% vs. 29%) meses postoperatorio.
+ injerto gingival libre.
Partículas del material
Aloinjertos vs. Bio-Oss® en rodeadas por tejido
Schwartz
2000. tejido muscular de --- --- --- Casi el doble de neoformación ósea. conectivo sin aparente ---
et al.
extremidades inducción de formación
ósea.
Espesor de reborde se redujo 0.5 Reducción en espesor de 9.7 mm
Aloinjerto desmineralizado mm (8.9 mm iniciales vs. 8.4 mm iniciales a 9.2 mm finales. Ganancia Grupo Bio-Oss®: 26%
Proporción de hueso vital 61%, 3%
congelado (Capset®, Lifecore finales). Pérdida apicocoronal de vertical de 0.7 mm en hueso vital, 16% material
Vance et p < material de injerto, 32% hueso p <
2004. Biomedical, Minnesota) vs. 0.3 mm. Espesor de tejido mesovestibular. Espesor de tejido de injerto, 54% hueso
al. 0.05 trabecular inmaduro y 4% tejido 0.05
Bio-Oss®, + membrana blando: (0.1 mm de ganancia blando: (0.2 mm de pérdida trabecular inmaduro y
amorfo.
BioGide® (Geistlich, Suiza). vestibular y 0.1 mm de pérdida vestibular y ninguna alteración 5% tejido amorfo.
palatina). palatina).
Grupo aloinjerto irradiado: 45.9% tejido
Bio-Oss® (Geistlich, Suiza) vs. fibroso, 17.2% tejido óseo neoformado Grupo Bio-Oss®: 23.6%
aloinjerto cancelar (IBA®) y y 12.0% material remanente. h u e s o n e o f o r m a d o,
p <
Lee et al. 2009. aloinjerto deshidratado --- --- --- Grupo aloinjerto deshidratado: 46.3% 34.1% tejido fibroso y
0.05
(Puros®, Zimmer Dental) + tejido fibroso, 12.0% tejido óseo 25.4% partículas
membrana reabsorbible. neoformado y 13.7% partículas remanentes.
residuales.Al analizar los resultados de las publicaciones incluidas en este trabajo de investigación, se
evidencia una mayor pérdida en sentido vertical y horizontal en los sitios en los cuales se elevó un
colgajo de espesor total al compararlos con sitios en los cuales las exodoncias se realizaron sin
elevar colgajos, según los estudios de Douglas en el 2005 y de Fickl en el 2008 (16, 73).
Gráfico N. 2. Pérdida en milímetros en sentido vertical y horizontal de
sitios en los cuales se realizaron exodoncias con y sin elevación de colgajos (16, 73).
2,50 (Fickl,2008).
2,00 (Douglas, 2005).
1,50
Pérdida vertical
Pérdida horizontal
1,00
0,50
((0mm,0mm0 ))
mm Con colgajo Sin colgajo Con colgajo Sin colgajo
Sin embargo, el estudio publicado por Araújo y Lindhe en el 2009 no encontró diferencias
significativas entre las dos opciones de tratamiento (36).
Gráfico N. 3. Pérdida en sentido horizontal, expresada en porcentajes, en los diferentes tercios de sitios en
los cuales se realizaron exodoncias con y sin elevación de colgajos (36).
Araujo & Lindhe, 2009.
Tercio cervical.
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
Terciomedio.
15,00% Pérdida horizontal
10,00% Tercioapical.
5,00%
0,00%
Con Sin Con Sin Con Sin
colgajo colgajo colgajo colgajo colgajo colgajo135
Pinho, en el 2006, no encontró diferencias al utilizar membranas de titanio como plan de
tratamiento de preservación de alveolos postexodoncia combinadas con un autoinjerto o al
permitir la cicatrización fisiológica del alveolo, sin ningún tipo de injerto adicional (20).
Gráfico N. 4. Pérdida en sentido horizontal de sitios preservados con la utilización de membranas no
reabsorbibles de titanio, combinadas o no con autoinjertos (20).
Pinho, 2006.
1,40
1,20
1,00
Pérdida
0,80
horizontal
0,60 (mm).
0,40
0,20
0,00
Con injerto Sin injerto
Al evaluar los aloinjertos como materiales de preservación alveolar, Roriz y colaboradores en
2009 encontraron una mayor pérdida en sentido vertical y horizontal en los sitios no injertados, al
compararlos con sitios preservados con dos diferentes materiales de injerto aloplástico (43).
Gráfico N. 5. Pérdida en sentido vertical y horizontal de sitios preservados con dos diferentes injertos
aloplásticos y de sitios no injertados (Tiempo de seguimiento: 3 meses) (43).
1,50
1,00
0,50
Pérdida horizontal (mm).
0,00
Ganancia vertical (mm).
Biosilicate® Biogran® Alveolos
-0,50 sin injertar.
-1,00
-1,50136
Por su parte Araújo y colaboradores en el 2010, al evaluar el proceso de cicatrización de sitios
preservados con injertos aloplásticos, encontraron que el material interfiere con el proceso
fisiológico de cicatrización, disminuyendo la cantidad de formación de tejido óseo durante las
primeras fases de la cicatrización, a pesar de que entre la segunda y la cuarta semana de
postoperatorio ocurre un aumento progresivo en la proporción de tejido mineralizado y una
disminución en el porcentaje de tejido vascular observable en cortes histológicos de alveolos de
perros de raza Beagle (47).
Gráfico N. 6. Proporción de elementos celulares en alveolos preservados con injertos aloplásticos
después de 1 mes de seguimiento (47).
50,00%
Células
45,00% mesenquimales.
40,00%
Tejido conectivo.
35,00%
30,00%
Tejido vascular.
25,00%
20,00%
Tejido mineralizado.
15,00%
10,00%
Leucocitos.
5,00%
0,00%
Eritrocitos y fibrina.
Semana 2. Semana 4.
Los estudios que compararon diferentes materiales de injerto óseo arrojaron resultados variables
muy interesantes. Froum y colaboradores, en el 2002, al comparar injertos aloplásticos y
aloinjertos vs. alveolos sin injertar, encontraron mayor proporción de hueso vital después de 8
meses en alveolos tratados con materiales aloplásticos (105).
Gráfico N. 7. Proporción de hueso vital, tejido conectivo y material remanente (105).
70,00%
60,00%
50,00% Aloinjerto.
40,00%
Aloplástico.
30,00%
20,00%
Alveolos
10,00%
sin injertar.
0,00%
Hueso vital Tejido Material
conectivo remanente.137
Gráfico N. 8. Proporción de hueso vital, tejido conectivo y material remanente en los sitios tratados con
aloinjertos (105).
Aloinjerto.
Hueso vital Tejido conectivo Material remanente.
13%
35%
52%
Carmagnola y colaboradores en el 2003, al comparar el xenoinjerto de origen bovino (Bio-Oss®)
con sitios no injertados y con sitios tratados con membranas reabsorbibles de colágeno,
encontraron menos formación de tejido óseo en los sitios tratados con el xenoinjerto, después de
7 meses de seguimiento (112).
Gráfico N. 9. Proporción de hueso vital, tejido conectivo y material remanente en sitios tratados con
xenoinjertos, con membranas reabsorbibles y en sitios no injertados (112).
60,00%
50,00%
40,00%
Membrana
reabsorbible.
30,00%
Bio-Oss®
20,00%
Alveolos
sin injertar.
10,00%
0,00%
Hueso Hueso Hueso Tejido Material de
lamelar trabecular medular. conectivo injerto
inmaduro.138
Gráfico N. 10. Proporción de hueso vital, tejido conectivo y material remanente en sitios
tratados con Bio-Oss® (112).
Bio-Oss®
Hueso lamelar Hueso trabecular inmaduro.
Hueso medular. Tejido conectivo
Material de injerto
21% 26%
18% 9%
26%
Jensen y colaboradores, en 2006, también encontraron menor neoformación ósea en sitios
tratados con xenoinjertos, comparados con sitios tratados con fosfato β-tricálcico y con
autoinjertos después de 8 semanas de seguimiento (107).
Gráfico N. 11. Proporción de neoformación ósea en sitios tratados con Bio-Oss®, con fosfato β-tricálcico y
con autoinjertos (107).
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
Autoinjertos.
30,00% Fosfato β-Tricálcico.
Xenoinjertos.
20,00%
10,00%
0,00%
Semana 2. Semana 4. Semana 8.139
Gráfico N. 12. Pérdida en sentido vertical y horizontal en sitios tratados con Bio-Oss® y con
fosfato β-tricálcico (107).
2,50
2,00
1,50
Bio-Oss®
1,00
Aloplástico.
0,50
0,00
Pérdida horizontal Ganancia vertical en Pérdida vertical en
(mm). mesial (mm). distal (mm).
-0,50
De manera similar, Araújo y Lindhe en 2011, reportaron menor formación ósea al comparar sitios
injertados con Bio-Oss®, comparados con sitios tratados con autoinjertos después de 3 meses de
seguimiento en el modelo animal (54).
Gráfico N. 13. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® y con
autoinjertos (54).
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
Bio-Oss®
Autoinjerto.
20,00%
10,00%
0,00%
Hueso Médula ósea. Unidades Tejido Partículas de
mineralizado. basales conectivo. injerto.
multicelulares.140
Gráfico N. 14. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® (54).
Bio-Oss®
Hueso mineralizado. Médula ósea.
Unidades basales multicelulares. Tejido conectivo.
Partículas de injerto.
27%
48%
5%
18%
2%
Mardas y colaboradores, en su publicación de 2011, al comparar injertos aloplásticos y
xenoinjerto de origen bovino (Bio-Oss®) después de 8 meses de seguimiento, reportaron una
pérdida en sentido vertical levemente menor en los sitios tratados con el xenoinjerto (61).
Gráfico N. 15. Pérdida en sentido vertical en tres puntos distintos en sitios tratados con Bio-Oss®
y con injertos aloplásticos (61).
1,00
0,90
0,80
0,70
0,60
0,50 Bio-Oss®
0,40 Aloplástico.
0,30
0,20
0,10
0,00
Pérdida vertical Pérdida vertical Pérdida vertical en
mesial (mm). medial (mm). distal (mm).141
Los estudios que compararon la efectividad clínica y los hallazgos histológicos de los aloinjertos, al
compararlos con los sitios no injertados, como sitios control, demostraron incluso una leve
ganancia en sentido vertical en los sitios injertados, después de 6 meses de seguimiento (6).
Gráfico N. 16. Pérdida en sentido horizontal y ganancia en sentido vertical en sitios tratados con
aloinjertos y en sitios no tratados (6).
3,00
2,50
2,00
Aloinjertos.
1,50
Alveolos
1,00
sin injertar.
0,50
0,00
Pérdida horizontal Ganancia vertical (mm).
-0,50
(mm).
-1,00
Por su parte, Beck & Mealey en 2010, después de seguir durante 6 meses sitios tratados con un
aloinjerto (Puros®) y compararlos con sitios no injertados, encontraron una diferencia significativa
en la proporción de hueso vital neoformado, siendo menor en los sitios tratados con el aloinjerto
(48).
Gráfico N. 17. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Puros® y
en sitios no injertados (48).
60,00%
50,00%
40,00%
Aloinjertos.
30,00%
Alveolos
20,00% sin injertar.
10,00%
0,00%
Hueso vital. Hueso Hueso amorfo. Material
trabecular. remanente.142
Gráfico N. 18. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Puros® (48).
Puros®.
Hueso vital. Hueso trabecular. Hueso amorfo. Material remanente.
28%
37%
9% 26%
Sin duda, el material de injerto más estudiado y reportado en las publicaciones científicas
analizadas en el presente trabajo de investigación fue el Bio-Oss®, xenoinjerto desproteinizado de
origen bovino. Dependiendo del tiempo de seguimiento, fue posible evidenciar proporciones de
material remanente entre el 5% y el 31%.
Artzi y colaboradores en el 2001, encontraron un 31% de material remanente en muestras
analizadas después de 9 meses de seguimiento (80).
Gráfico N. 19. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® (80).
Bio-Oss®
Hueso neoformado Material remanente Tejido conectivo
23%
46%
31%143
Por su parte, Norton y colaboradores, en el 2003, después de 4 meses, evidenciaron un 26% de
material remanente en las muestras analizadas (7).
Gráfico N. 20. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® (7).
Bio-Oss®
Hueso vital neoformado Material remanente Tejido conectivo
27%
47%
26%
Araújo y colaboradores, en el 2008, después de 3 meses de seguimiento y de comparar sitios
injertados con Bio-Oss® y sitios no injertados, encontraron uno de los porcentajes más bajos de
material de injerto remanente reportados en la literatura: 12% (75).
Gráfico N. 21. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® y
en sitios no tratados (75).
60,00%
50,00%
40,00%
Bio-Oss®
30,00%
Alveolos sin
20,00%
injertar.
10,00%
0,00%
Tejido Hueso medular Matriz provisional Material
mineralizado remanente144
Gráfico N. 22. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® (75).
Bio-Oss®
Tejido mineralizado Hueso medular Matriz provisional Material remanente
3%
12%
27%
58%
Un año después, en el 2009, Araújo y Lindhe reportaron la proporción de xenoinjerto bovino
desmineralizado remanente más bajo, con un seguimiento de 6 meses: 5% (37).
Gráfico N. 23. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss®
y en sitios no injertados (37).
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
Bio-Oss®
30,00%
Alveolos sin
20,00% injertar.
10,00%
0,00%
Hueso Hueso lamelar Hueso medular Unidades Material
trabecular basales remanente
inmaduro multicelulares145
Gráfico N. 24. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® (37).
Bio-Oss®
Hueso trabecular inmaduro Hueso lamelar
Hueso medular Unidades basales multicelulares
Material remanente
3%
5% 15%
14%
63%
Adicionalmente, en el 2010, Araújo y colaboradores evaluaron el proceso de cicatrización de
alveolos preservados con Bio-Oss® durante cuatro semanas, encontrando un aumento progresivo
de la proporción de tejido mineralizado y concluyendo que el xenoinjerto de origen bovino
analizado no interferiría con el proceso de cicatrización fisiológica del alveolo (83).
Gráfico N. 25. Proporción de elementos celulares en alveolos preservados con Bio-Oss® (37).
50,00%
45,00%
40,00%
35,00% Células mesenquimales
30,00% Tejido conectivo
25,00% Tejido vascular
20,00% Tejido mineralizado
15,00%
Leucocitos
10,00%
Eritrocitos y fibrina
5,00%
0,00%
Semana 1. Semana 2. Semana 4.
Los estudios de Vance y colaboradores en el 2004 y de Lee y colaboradores en el 2009 permiten
realizar una comparación directa entre los aloinjertos y los xenoinjertos utilizados como
materiales para preservar alveolos postexodoncia.146
Vance y colaboradores en el 2004, realizando un seguimiento de 4 meses, encontraron mejores
resultados clínicos pero mayor cantidad de material remanente y menor proporción de hueso
vital en los sitios preservados con xenoinjertos (Bio-Oss®) (13).
Gráfico N. 26. Resultados clínicos en alveolos preservados con Bio-Oss®
y con aloinjertos después de 4 meses de seguimiento (13).
0,80
0,60
Ganancia
0,40 horizontal
tejido blando
Ganancia
vestibular
0,20 Ganancia horizontal
(mm). tejido blando Aloinjertos
horizontal
(mm). lingual (mm). Xenoinjertos
0,00
-0,20
-0,40 Ganancia
vertical (mm).
-0,60
Gráfico N. 27. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss®
y con aloinjertos (13).
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
Aloinjertos
30,00%
Xenoinjertos
20,00%
10,00%
0,00%
Hueso vital Material Hueso Tejido amorfo
remanente trabecular
inmaduro147
Gráfico N. 28. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con aloinjertos (13).
Aloinjertos.
Hueso vital Material remanente Hueso trabecular inmaduro Tejido amorfo
4%
32%
61%
3%
Gráfico N. 29. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con Bio-Oss® (13).
Xenoinjertos (Bio-Oss®).
Hueso vital Material remanente Hueso trabecular inmaduro Tejido amorfo
5%
26%
53% 16%
Por su parte, Lee y colaboradores, después de realizar un seguimiento de 6 meses y de comparar
dos diferentes aloinjertos con un xenoinjerto de origen bovino, encontraron mayor proporción de
material remanente en el grupo tratado con el xenoinjerto (coincidiendo con Vance y
colaboradores en 2004) y mayor neoformación ósea en este grupo (42).148
Gráfico N. 30. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con xenoinjertos
y con dos diferentes aloinjertos (42).
50,00%
45,00%
40,00%
35,00%
Xenoinjertos
30,00%
25,00%
Aloinjerto
20,00% irradiado
15,00%
Aloinjerto
10,00% deshidratado
5,00%
0,00%
Hueso Material Tejido fibroso
neoformado remanente
Gráfico N. 31. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con xenoinjertos (42).
Xenoinjertos
Hueso neoformado Material remanente Tejido fibroso Tejido amorfo
17% 24%
34%
25%149
Gráfico N. 32. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con
aloinjertos irradiados (42).
Aloinjerto irradiado
Hueso neoformado Material remanente Tejido fibroso Tejido amorfo
17%
25%
12%
46%
Gráfico N. 33. Proporción de componentes histológicos en sitios tratados con
aloinjertos desecados (42).
Aloinjerto desecado
Hueso neoformado Material remanente Tejido fibroso Tejido amorfo
12%
28%
14%
46%150
Las diferencias halladas en esta revisión de la literatura entre los estudios publicados involucran
distintos tiempos de seguimiento, el análisis de diferentes materiales de injerto y la selección no
estandarizada de pacientes y de sitios intervenidos, entre las más importantes. Obviamente, estas
diferencias traen como consecuencia la obtención de resultados clínicos e histológicos variables,
incluso cuando se evalúan estudios clínicos prospectivos controlados que investiguen el
comportamiento del mismo tipo de material de injerto óseo. El gráfico N. 34 compara las
diferencias en cuanto a la proporción de hueso vital y de remanente de material de injerto
encontradas en los estudios publicados por Froum y colaboradores en el 2002, Vance y
colaboradores en el 2004, Lee y colaboradores en el 2009 y Beck & Mealey en el 2010. Estos
cuatro estudios reportan resultados histológicos e histomorfométricos y fueron realizados en
seres humanos evaluando el proceso de cicatrización de alveolos preservados con aloinjertos. El
estudio de Vance y colaboradores realizó el seguimiento durante 4 meses, el de Lee y
colaboradores y Beck & Mealey durante 6 meses y el de Froum y colaboradores durante 8 meses
(13, 42, 48, 105).
Gráfico N. 34. Proporción de hueso vital y material remanente en sitios
tratados con aloinjertos (13, 42, 48, 105).
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
Hueso vital.
30,00%
Material remanente.
20,00%
10,00%
0,00%
Froum, 2002. Vance, 2004. Lee, 2009. Lee, 2009. Beck &
Mealey, 2010.
Los estudios de Lee y colaboradores y los de Beck & Mealey coincidieron en cuanto al tiempo de
seguimiento de los sitios injertados (6 meses). Lee y colaboradores presentan los resultados de
dos diferentes tipos de aloinjerto y reportan una menor proporción de material de injerto
remanente pero también una menor cantidad de hueso vital (42, 48).151
Gráfico N. 35. Proporción de hueso vital y material remanente en sitios tratados con aloinjertos
seguidos durante 6 meses (42, 48).
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00% Hueso vital.
15,00% Material remanente.
10,00%
5,00%
0,00%
Lee, 2009. Lee, 2009. Beck &
Mealey, 2010.
De igual forma, los estudios analizados que reportaron resultados histológicos e
histomorfométricos y que evaluaron los sitios preservados con xenoinjertos de origen bovino,
presentaron resultados con variables basadas en el hecho de haber seleccionado distintos
tiempos de seguimiento y al no haber estandarizado la selección de pacientes y de sitios
intervenidos. El gráfico N. 36 compara las diferencias encontradas en cuanto a la proporción de
hueso vital y la proporción de remanente de material de injerto encontradas en los estudios
publicados por Artzi y colaboradores en el 2001, Carmagnola y colaboradores en 2003, Norton y
colaboradores en 2003, Vance y colaboradores en el 2004, Araújo y colaboradores en 2008, 2009
y 2011 y por Lee y colaboradores en 2009. Estos estudios fueron realizados tanto en seres
humanos (Artzi et al, 2001; Carmagnola et al, 2003; Norton et al, 2003; Vance et al, 2004; Lee et
al, 2009) como en el modelo animal (Araújo et al, 2008; 2009; 2011). Los estudios de Araújo y
colaboradores de 2008 y 2011 realizaron seguimiento durante 3 meses, los de Vance y
colaboradores y Norton y colaboradores en 2003 durante 4 meses, los de Lee y colaboradores y
Araújo y colaboradores en 2009 durante 6 meses, el estudio de Carmagnola y colaboradores
realizó seguimiento durante 7 meses y el de Artzi y colaboradores en 2001 durante 9 meses (7,
13, 36, 42, 54, 75, 80, 112).152
Gráfico N. 36. Proporción de hueso vital y material remanente en sitios
tratados con xenoinjertos (7, 13, 36, 42, 54, 75, 80, 112).
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
Hueso vital.
30,00% Material remanente.
20,00%
10,00%
0,00%
Artzi, 2001.Carmagnola. 2003N.orton, 2003. Vance, 2004. Araujo, 2008. Araujo, 2009. Lee, 2009. Araujo, 2011.
Gráfico N. 37. Proporción de hueso vital y material remanente en sitios tratados con xenoinjertos
seguidos durante 3 meses (54, 75).
60,00%
50,00%
40,00%
Hueso vital.
30,00%
Material remanente.
20,00%
10,00%
0,00%
Araujo, 2008. Araujo, 2011.153
Gráfico N. 38. Proporción de hueso vital y material remanente en sitios tratados con xenoinjertos
seguidos durante 4 meses (7, 13).
30,00%
25,00%
20,00%
Hueso vital.
15,00%
Material remanente.
10,00%
5,00%
0,00%
Norton, 2003. Vance, 2004.
Gráfico N. 39. Proporción de hueso vital y material remanente en sitios tratados con xenoinjertos
seguidos durante 6 meses (36, 42).
70,00%
60,00%
50,00%
40,00% Hueso vital.
30,00% Material remanente.
20,00%
10,00%
0,00%
Araujo, 2009. Lee, 2009.154
CAPÍTULO 6. DISCUSIÓN.
¿Por qué motivo la preservación de alveolos post exodoncia no es una práctica ampliamente
difundida en nuestro medio, aún cuando son tan conocidas y negativas las consecuencias de no
injertar el espacio dejado por un diente que es retirado de la cavidad oral?
Es probable, como lo propone Bartee desde el 2001, que sean tres las causas principales, vigentes
aún en 2011: el costo de la terapia y el tiempo empleado para realizar el procedimiento, el
desconocimiento entre los profesionales de la odontología sobre los materiales disponibles para
realizar la preservación del alveolo y la ausencia de una técnica quirúrgica estandarizada que
reporte resultados predecibles a mediano y largo plazo (3, 31).
En Colombia, un procedimiento de preservación alveolar puede significar un aumento en el
presupuesto del paciente entre los $ 150.000 y los $ 350.000 y un aumento de 20 a 25 minutos en
el tiempo quirúrgico programado. Sin embargo, el costo/beneficio de esta decisión de
tratamiento debe ser analizada cuidadosamente con el paciente, quien, aún cuando decida
realizar un tratamiento que no implique la colocación de implantes, puede tomar la decisión en
conjunto con su odontólogo tratante y solicitar la preservación del alveolo para evitar, o por lo
menos para reducir, las consecuencias desfavorables a nivel funcional y estético.
Por otro lado, es obvia la necesidad de educar al odontólogo general y a los especialistas de las
áreas quirúrgicas de la odontología acerca de las ventajas, las opciones y los beneficios que ofrece
este protocolo quirúrgico para que su implementación sea difundida en nuestro medio
profesional (3).
La preservación de alveolos postexodoncia es una técnica quirúrgica desarrollada recientemente
y existen numerosas variables operatorias que pueden afectar el procedimiento quirúrgico
llevado a cabo con el fin de preservar las dimensiones tridimensionales del reborde después de
una extracción dental tales como, la selección del material de injerto, la obtención del cierre
primario a través de la elevación de un colgajo de espesor total y del desplazamiento de los
tejidos blandos, el estado de las paredes del alveolo en el postoperatorio inmediato, el155
instrumental utilizado para realizar la exodoncia y los cuidados postoperatorios del paciente,
entre otros. Pero a pesar de la variabilidad, en muchos estudios clínicos controlados ha sido
demostrado que se trata de una técnica que cuando es adecuadamente llevada a cabo, reduce
significantemente la reabsorción ósea dimensional que sufre la cresta alveolar. Sin embargo,
hasta el momento no ha sido posible establecer cuál es la técnica que mejores resultados clínicos
e histológicos brinda en la práctica clínica y no existe, a partir de la literatura revisada, una técnica
que proporcione el 100% de preservación ósea cada vez que se realiza (26, 30, 31, 40, 73). Los
resultados de los estudios evaluados en esta revisión así lo demuestran y es evidente que el
proceso de cicatrización fisiológica del alveolo postexodoncia, con la consecuente reabsorción en
sentido vestíbulo palatino/lingual y apicocoronal, no puede ser detenida, solamente disminuida.
De igual forma, es probable que el material ideal para injertos óseos en procedimientos
quirúrgicos en cavidad oral, que cumpla con todos los objetivos ideales de preservación y de
inducción de neoformación ósea, no exista (30, 107). El material de injerto debería no solo
prevenir la reabsorción del reborde alveolar sino también permitir que el proceso de cicatrización
se diera de manera fisiológica y, a partir de la evidencia analizada, ninguno de los materiales
cumple con esta característica; por el contrario, todos afectan en algún grado el proceso de
cicatrización fisiológica retrasando o disminuyendo en algún grado la neoformación ósea dentro
del alveolo, sin impedirla totalmente pero llevando a que los tiempos de cicatrización se
prolonguen (34).
En esta revisión de la literatura fue posible identificar nueve técnicas distintas de preservación
alveolar, siendo la más común la implantación de un material de injerto en un alveolo fresco,
cubierto por una membrana y posteriormente por tejido blando desplazado para lograr cierre por
primera intención de la zona quirúrgica. La segunda técnica más descrita corresponde al
cubrimiento del material de injerto con tejido desplazado, ya sea mediante un colgajo desplazado
coronal o con un colgajo rotacional, pero sin la utilización de una membrana, ya sea reabsorbible
o no. La tercera técnica corresponde a regeneración tisular guida (regeneración ósea guiada) sin
utilización de materiales de injerto: posicionamiento de una membrana sobre el alveolo, con
cubrimiento completo de tejido blando. La cuarta corresponde a la colocación del material de
injerto sin ningún tipo de cubrimiento. La quinta posibilidad de tratamiento planteada describe el
cubrimiento del alveolo solamente con una membrana. Otras técnicas presentadas por la
literatura científica internacional son la colocación de un material de injerto cubierto por un156
apósito de colágeno, la colocación de esponjas de colágeno sin ningún tipo de cubrimiento o con
cubrimiento de tejido blando (38).
El tratamiento combinado utilizando un material de injerto óseo y una membrana reabsorbible o
no reabsorbible se basa en el supuesto de que, mientras la membrana actúa como barrera contra
la migración de las células epiteliales dentro del alveolo, el material de injerto puede ser útil para
prevenir el posible colapso de la membrana y para promover la neoformación ósea ya sea por
medio de la osteoinducción o por medio de la osteoconducción (50).
El crecimiento de tejido conectivo dentro del defecto óseo conformado por el alveolo
postexodoncia podría interferir o incluso impedir por completo el proceso de osteogénesis, con lo
cual estaría contraindicado el desplazamiento de los colgajos sobre el alveolo para conseguir
cierre primario de la herida pues este manejo favorecería la reabsorción del hueso alveolar.
Algunos autores proponen que cuando los tejidos gingivales son apartados de la zona del alveolo
durante las fases iniciales de cicatrización y no se mantiene expuesta la entrada del alveolo, se
produce reabsorción del reborde alveolar en menor proporción (51).
A pesar de que múltiples publicaciones resaltan la importancia del cierre primario para lograr la
adecuada cicatrización del alveolo después de haber sido introducido el material de injerto, la
literatura científica internacional se divide en el momento de decidir si el cubrimiento completo
del alveolo postexodoncia con tejido blando es necesario para lograr una cicatrización óptima del
alveolo y obtener resultados estéticos. La evidencia recogida apunta a que la preservación del
alveolo postexodoncia puede ser obtenida de manera exitosa aún si el cierre completo de la
herida no se obtiene (30, 38).
En el futuro, los estudios clínicos controlados deberían investigar las consecuencias funcionales
que trae el hecho de dejar expuestas las membranas reabsorbibles, sin buscar el cierre completo
desplazando los tejidos blandos y las consecuencias estéticas que esta conducta terapéutica
pueda acarrear para establecer si los resultados obtenidos son los mismos que al lograr el cierre
primario del sitio quirúrgico (45).
Los estudios de preservación alveolar que utilizaron solamente membranas reabsorbibles de
colágeno después de 12 semanas reportan la ventaja de este tipo de procedimiento al permitir157
que la neoformación ósea se dé de manera fisiológica a partir de un coágulo protegido del medio
externo y no a partir de partículas de un material de injerto que presentan un proceso de
reabsorción lento y que podrían de alguna manera retardar la neoformación ósea y la
cicatrización del alveolo (71).
Los diferentes resultados obtenidos en los estudios de preservación de alveolos postexodoncia se
deben en gran parte a que no todos los alveolos presentan las mismas características o
condiciones clínicas (33). Otras variables que pueden alterar los resultados incluyen el estadío
inicial de los dientes antes de ser extraídos, la inclusión en algunos estudios tanto de dientes
unirradiculares como de dientes multirradiculares, el tamaño del alveolo, el trauma causado
durante la exodoncia, el daño que pudiera haber sufrido el periodonto antes de realizar las
exodoncias y la angulación de la fresa trefina en el momento de tomar las muestras (48, 50). Los
datos que reportan los estudios clínicos acerca de tratamientos de preservación de alveolos
postexodoncia en humanos son muy escasos, por lo tanto no es posible establecer conclusiones
firmes acerca de los cambios dimensionales ocurridos en alveolos tratados con distintos
materiales. Actualmente no existe evidencia suficiente para declarar la superioridad de un
material de injerto óseo sobre otro cuando se trata de técnicas de preservación de alveolo
postexodoncia, por lo tanto, la selección del material de injerto utilizado depende en la mayoría
de los casos de las preferencias del operador (58).
Existen muy pocos estudios en la literatura científica internacional que comparen dos diferentes
materiales para preservación de alveolos postexodoncia que incluyan tanto hallazgos clínicos
como histológicos (50). A partir del análisis de la evidencia revisada, se puede determinar que las
técnicas convencionales de preservación con distintos materiales de injerto no son efectivas para
alterar el proceso fisiológico que ocurre en el alveolo postexodoncia, especialmente con respecto
a la reabsorción de la tabla vestibular. Aunque la mayoría de los estudios analizados reporta una
reducción leve en sentido apicocoronal y en sentido vestíbulo lingual/palatino, no existe
evidencia suficiente para recomendar una técnica específica o un material sobre cualquier otro
para lograr la preservación del reborde alveolar postexodoncia (55).
En la práctica odontológica, es muy común realizar exodoncias sin prever que ocurrirá con el
alvéolo post–extracción o como se procederá a restaurar ese espacio edéntulo. Debería ser una
condición fundamental la planeación del procedimiento quirúrgico pensando siempre en la158
posibilidad de evitar consecuencias que dificulten la colocación de un futuro implante, o que
puedan afectar la estética del paciente. La preservación de alvéolo postexodoncia minimiza la
pérdida ósea que tiene lugar tras la extracción dental, permitiendo la colocación del implante en
una posición ideal, con un adecuado soporte óseo. De esta manera se reduce la necesidad de
recurrir a procedimientos quirúrgico complejos de aumento de reborde alveolar previo a la
colocación de la prótesis definitiva. La prevención de la reabsorción ósea postexodoncia,
utilizando materiales de injerto óseo particulado se convierte en una opción quirúrgica
predecible, conveniente y clínicamente asequible (45).
En esta revisión de la literatura fueron analizadas 91 publicaciones científicas en este trabajo de
investigación, de las cuales 31 correspondieron a estudios científicos controlados en seres
humanos (34.06%) y 25 en el modelo animal, principalmente en perros de raza Beagle (27.49%).
El autor que más publicaciones aportó en la presente revisión de la literatura fue Mauricio Araújo,
con 9 artículos equivalentes al 9.89% de la literatura analizada. La revista científica que más
artículos publicó y que fueron rastreados por los buscadores utilizados en este trabajo de
investigación fue el Clinical Oral Implants Research con 23, equivalentes al 25.27%. Durante el
año 2011 fue publicad0 el mayor porcentaje de artículos incluidos: 15.46% (n = 14).
De los estudios incluidos, dos evaluaron el comportamiento de los aloinjertos comparados con
otros materiales de injerto óseo (58, 105) y cinco evaluaron el comportamiento de xenoinjertos
de origen bovino vs. otros materiales (50, 54, 61, 107, 112). Tres artículos evaluaron el
comportamiento de los aloinjertos utilizados como materiales de preservación de alveolos sin
compararlos con ningún otro material (6, 48, 99) y ocho evaluaron el comportamiento de los
xenoinjertos de origen bovino (7, 36, 39, 59, 73, 75, 80, 83). Solamente cuatro artículos evaluaron
y compararon el comportamiento de los alveolos postexodoncia preservados con aloinjertos o
con xenoinjertos (2, 13, 42, 94).
El evento adverso más reportado en los estudios analizados fue la exposición de membranas
reabsorbibles y no reabsorbibles; sin embargo, esta situación no siempre llevó a la aparición de
procesos infecciosos, a la exposición del material de injerto utilizado o al fracaso del
procedimiento de preservación del alveolo.159
Al estudiar los resultados y buscar la reproducibilidad de los datos reportada por los diferentes
autores, fue sobresaliente el hecho de observar que solamente el estudio de Froum y
colaboradores, publicado en el año 2002, reportó el intervalo de confianza del 95% para los
resultados reportados.
La revisión sistemática de la literatura publicada por Ten Heggeler y colaboradores en 2011,
reporta que la pérdida en sentido apicocoronal de alveolos post exodoncia no tratados puede
ubicarse en un rango entre 0.55 mm y 3.3 mm, mientras que la pérdida en sentido vestíbulo
lingual/palatina puede encontrarse en un rango entre 2.6 mm y 4.56 mm (64). Los sitios tratados
con materiales de injerto presentaron una reducción en la proporción de los cambios
dimensionales; sin embargo es posible prever una reabsorción en espesor vestíbulo
lingual/palatino de 3.48 mm y de 2.64 mm en sentido apicocoronal en promedio (64). Al
comparar los sitios preservados con aloinjertos y xenoinjertos, Ten Heggeler y colaboradores
reportan una pérdida promedio en los sitios tratados con xenoinjertos de 2.5 mm en espesor
vestíbulo lingual/palatino y de 0.55 mm en sentido apicocoronal, mientras que con aloinjertos se
reporta incluso una ganancia en altura de 1.3 mm (64).
De los estudios incluidos en la presente revisión es posible extraer que pueden presentarse
variaciones clínicas en sentido vertical tanto en sitios tratados como en sitios no injertados. Fue
reportada una ganancia máxima en sentido apicocoronal de hasta 1.3 mm (6) y una pérdida
máxima de 1.8 mm (9). La ganancia más grande se reportó en sitios tratados con aloinjertos
mientras que la pérdida más grande correspondió a sitios tratados con xenoinjertos y se
presentaron cambios en sitios no injertados y en sitios tratados con diferentes materiales de
injerto óseo en el rango comprendido entre (-) 3.5 mm y (+) 1.3 mm. En sentido vestíbulo
palatino/lingual fueron reportadas reabsorciones de hasta 2.7 mm en sitios no tratados (6) y
reducción desde 0.5 mm en sitios tratados con aloinjertos y xenoinjertos (13) hasta 2.1 mm en
sitios tratados con xenoinjertos (50). A partir de los estudios que analizaron el proceso de
cicatrización de sitios preservados con aloinjertos, se concluye que ocurre menor pérdida vertical
y horizontal en los sitios preservados cuando se comparan con sitios quirúrgicos similares no
injertados.160
Cuando se comparan los resultados histomorfométricos de los estudios que evalúan la utilización
de aloinjertos como materiales de preservación alveolar, se reportan proporciones de material de
injerto remanente desde 13% (105) hasta 37% (48) y porcentajes de hueso vital desde 28% (48)
hasta 35% (105). Los estudios clínicos prospectivos que analizan la utilización de xenoinjertos
como materiales de preservación alveolar reportan condiciones clínicas más adecuadas para la
colocación de implantes de oseointegración, en cuanto a disminución de las dimensiones en
sentido vertical y horizontal del reborde alveolar remanente, comparados con sitios similares no
tratados. Cuando se comparan los resultados histomorfométricos de los estudios que evalúan la
utilización de xenoinjertos como materiales de preservación alveolar, se encuentran porcentajes
de material de injerto remanente desde 5% (36) hasta 31% (80) y porcentajes de hueso vital
desde 27% (7) hasta 48% (54).
Aunque la evidencia analizada no reporta diferencias que sean clínica o estadísticamente
significativas entre los sitios preservados con aloinjertos y aquellos en los cuales se utilizaron
xenoinjertos, los resultados de la presente revisión de la literatura demuestran una pequeña
ventaja de las características clínicas e histológicas de los sitios tratados con xenoinjertos de
origen bovino. El xenoinjerto de origen bovino incluido en una matriz al 10% de colágeno de
origen porcino (Bio-Oss® Collagen, Geistlich, Suiza) demostró las mejores características
histológicas en los estudios realizados en el modelo animal. Aparentemente, la membrana de
colágeno permite una disolución más acelerada y el recambio por hueso neoformado en el sitio
quirúrgico, lo cual lleva a que en un menor tiempo de cicatrización se tenga mayor cantidad de
tejido óseo neoformado ideal para recibir un implante de oseointegración.
Hasta el momento, la selección de uno u otro material de injerto óseo se basa en el tiempo que
se planea esperar antes de la colocación del implante de oseointegración en la zona preservada.
Generalmente cuando se programa realizar la cirugía después de más de 6 meses, se toma la
decisión de preservar con un material de injerto tipo xenoinjerto mientras que cuando se planea
realizar el procedimiento en un tiempo menor, entre 3 y 6 meses, se selecciona un material de
injerto tipo aloinjerto.
La evidencia obtenida en esta revisión de la literatura demuestra que los estudios realizados en el
modelo animal con xenoinjertos incluso después de 3 meses de cicatrización se tienen
condiciones aptas de neoformación ósea y reabsorción de material de injerto que permitirían la161
colocación de un implante de oseointegración. Sin embargo, resumiendo la literatura revisada, se
podría plantear un protocolo según el cual si se piensa realizar el procedimiento de colocación de
implantes alrededor del tercer mes de postoperatorio podría ser suficiente la utilización de una
membrana sobre el alveolo sin la utilización de ningún material de preservación, si se piensa
realizar el procedimiento de colocación de implantes entre el tercer y el sexto mes, podría ser el
material de elección un aloinjerto por sus capacidades de reabsorción y de mantenimiento de
dimensiones clínicas, mientras que si se planea posponer la cirugía de colocación de implantes
más allá del sexto más sería ideal la utilización de un xenoinjerto de origen bovino, idealmente
embebido en una matriz de colágeno que permita un mayor recambio y un proceso de
reabsorción de las partículas del injerto más efectiva.
Durante la última década, las revisiones sistemáticas de la literatura han emergido como una
herramienta útil e importante para la toma de decisiones entre los profesionales de la salud, pero
debido a que se basan en evidencia previamente publicada, sus conclusiones dependen de los
resultados reportados por las investigaciones analizadas.
Varios autores coinciden en que existe una necesidad clínica y académica de desarrollar estudios
estandarizados que comparen el proceso de cicatrización de diferentes materiales entre sí y el
proceso de cicatrización del alveolo sin tratamiento durante un determinado tiempo de
cicatrización (38).
CAPÍTULO 7. CONCLUSIONES.
Debido a la diferencia de criterios de inclusión que exhibieron los estudios clínicos controlados
analizados, no fue posible realizar una comparación estadística de la evidencia obtenida en la
presente revisión de la literatura, la cual incluyó todas las modalidades de estudio de162
investigación con el fin de obtener la mayor cantidad de evidencia científica disponible. El hecho
de no contar con evidencia comparable estadísticamente se refleja en la ausencia de estudios
publicados de tipo meta-análisis en la literatura científica internacional.
Las diferencias encontradas en los estudios analizados pueden estar relacionadas con las
variables utilizadas en el diseño metodológico de los estudios, los cuales involucran distintos
tiempos de seguimiento, el análisis de diferentes materiales de injerto, la selección no
estandarizada de pacientes y de sitios intervenidos y la realización de procedimientos quirúrgicos
sin una técnica estandarizada, entre otras. Además, muchas variables como son el tipo y el
tamaño del alveolo, la presencia o ausencia de elevación de un colgajo mucoperióstico, el cierre
primario obtenido o no sobre el alveolo y la ausencia de puntos de referencia para realizar la
toma de medidas hacen que la comparación entre los estudios publicados sea muy complicada.
Ninguno de los estudios analizados reportó el mantenimiento de las dimensiones vestíbulo
palatinas y mucho menos la ganancia en espesor del reborde alveolar remanente postexodoncia.
Una de las dificultades más grandes para poder realizar un análisis adecuado de los estudios
clínicos prospectivos publicados en la literatura científica internacional consiste en que la
selección de los casos por parte de los autores en ocasiones correspondía a pacientes y en otras
ocasiones a sitios tratados. La unidad de análisis debería ser siempre el paciente y también por
este motivo no siempre los resultados reportados por los autores fueron comparables.
Obviamente, se requieren más estudios que comparen los cambios dimensionales en el reborde
alveolar tras el uso de diferentes materiales de injerto óseo, para conocer mejor su efectividad y
el comportamiento clínico e histológico de los sitios tratados.
Los estudios que evalúan la utilización de aloinjertos como materiales de preservación alveolar,
reportan proporciones de material de injerto remanente desde 13% (105) hasta 37% (48) y
porcentajes de hueso vital desde 28% (48) hasta 35% (105), mientras que los que evalúan la
utilización de xenoinjertos como materiales de preservación alveolar, se encuentran porcentajes
de material de injerto remanente desde 5% (36) hasta 31% (80) y porcentajes de hueso vital
desde 27% (7) hasta 48% (54).163
Al utilizar aloinjertos, se reportan desde ganancias de 1.3 hasta pérdidas de 1.8 mm en sentido
vertical y al utilizar xenoinjertos ganancias de 0.7 y pérdidas de 1.0 mm; en sentido horizontal, se
reportan pérdidas entre 0.5 y 1.8 mm con aloinjertos y entre 0.5 y 2.1 mm con xenoinjertos.
Con la evidencia obtenida a partir de este trabajo de investigación no es posible determinar cuál
de los dos principales materiales de injerto óseo utilizados en la práctica odontológica (aloinjertos
y xenoinjertos) es superior clínicamente para mantener las dimensiones del reborde alveolar
postexodoncia en sentido vestíbulo palatino y apicocoronal y tampoco fue posible evidenciar
diferencias determinantes en los resultados histomorfométricos reportados. Sin embargo,
aunque las diferencias clínicas e histológicas no son significativas, la evidencia analizada reporta
resultados de preservación de alveolos levemente superiores al utilizar xenoinjertos.
Es por este motivo que la línea de investigación que se pretende iniciar a partir de esta revisión
de la literatura cobra vigencia, al pretender que en el futuro, en la facultad de odontología de la
Universidad Nacional de Colombia se realicen estudios clínicos controlados que comparen el
proceso de cicatrización, desde el punto de vista clínico e histológico, de alveolos preservados con
diferentes materiales de injerto óseo que permitan obtener parámetros que faciliten la toma de
decisiones cuando se prevé la preservación de alveolos postexodoncia como procedimiento
previo a la colocación de implantes de oseointegración.
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