Rendimiento diagnóstico de la tomografía axial computarizada en pacientes con diagnostico histopatológico de Neumonía intersticial no especifica y Neumonitis de Hipersensibilidad
Autor: Calderón Mesa, Luis Hernán
Asesor: Rey Serrano, Gustavo Enrique (Thesis advisor)
Fecha: 2019-08-22
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La neumonitis de hipersensibilidad (NH) y la neumonía intersticial no especifica (NINE) son dos entidades que se encuentran incluidas dentro de las enfermedades intersticiales del pulmón, siendo de las más prevalentes luego de la neumonía intersticial usual y de la neumonía de organización. El diagnóstico de la NH y la NINE no es fácil dadas sus formas de presentación clínica poco específicas, así como sus hallazgos radiológicos diversos; es por eso por lo que el diagnostico se basa en la adecuada realización de la historia clínica que documenta factores de riesgo, los hallazgos radiológicos compatibles y la confirmación histopatológica. Es por eso que planteamos este trabajo de prueba diagnóstica, en el que pretendemos describir las características radiológicas de un grupo de pacientes con Neumonitis de Hipersensibilidad y Neumonía intersticial no especifica confirmadas por biopsia en la fundación Santa Fe de Bogotá en el periodo comprendido entre 2013 y 2018. Se tomaron todos los pacientes a quienes se le practico estudio histopatológico por sospecha de enfermedad intersticial, y se extrajeron sus hallazgos radiológicos en la tomografía de tórax para calcular las características operativas de cada signo radiológico para el diagnóstico de NINE y NH. En los resultados, parecen ser significativas las asociaciones de las variables consolidación, localización y reticulación con p=0,049; p=0,0315 y p=0,013 respectivamente, con la existencia de NINE. En la tomografía de los pacientes con NH, se encontraron asociaciones significativas con las variables Bronquiectasias/Bronquioloectasias, distribución, engrosamiento liso de los septos, panalizacion y reticulación con valores de P de 0.042, 0.021, 0.0071, 0.0003 y 0.0001, respectivamente.

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Rendimiento diagnóstico de la tomografía
axial computarizada en pacientes con
diagnostico histopatológico de Neumonía
intersticial no especifica y Neumonitis de
Hipersensibilidad
Luis Hernan Calderon Mesa
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de medicina interna, Unidad de neumología
2019ii
Rendimiento diagnóstico de la tomografía
axial computarizada en pacientes con
diagnostico histopatológico de Neumonía
intersticial no especifica y Neumonitis de
Hipersensibilidad
Luis Hernan Calderon Mesa
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al titulo de:
Especialista en Neumología Clínica
Directora:
Dra. Diana María Palacios
Línea de investigación:
Neumología
Grupo de Investigación:
Unidad de Neumología y Patología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de medicina interna, Unidad de neumología
2019iii
Resumen
La neumonitis de hipersensibilidad (NH) y la neumonía intersticial no especifica
(NINE) son dos entidades que se encuentran incluidas dentro de las
enfermedades intersticiales del pulmón, siendo de las más prevalentes luego de la
neumonía intersticial usual y de la neumonía de organización. El diagnóstico de la
NH y la NINE no es fácil dadas sus formas de presentación clínica poco
específicas, así como sus hallazgos radiológicos diversos; es por eso por lo que el
diagnostico se basa en la adecuada realización de la historia clínica que
documenta factores de riesgo, los hallazgos radiológicos compatibles y la
confirmación histopatológica. Es por eso que planteamos este trabajo de prueba
diagnóstica, en el que pretendemos describir las características radiológicas de un
grupo de pacientes con Neumonitis de Hipersensibilidad y Neumonía intersticial no
especifica confirmadas por biopsia en la fundación Santa Fe de Bogotá en el
periodo comprendido entre 2013 y 2018. Se tomaron todos los pacientes a
quienes se le practico estudio histopatológico por sospecha de enfermedad
intersticial, y se extrajeron sus hallazgos radiológicos en la tomografía de tórax
para calcular las características operativas de cada signo radiológico para el
diagnóstico de NINE y NH. En los resultados, parecen ser significativas las
asociaciones de las variables consolidación, localización y reticulación con
p=0,049; p=0,0315 y p=0,013 respectivamente, con la existencia de NINE. En la
tomografía de los pacientes con NH, se encontraron asociaciones significativas
con las variables Bronquiectasias/Bronquioloectasias, distribución, engrosamiento
liso de los septos, panalizacion y reticulación con valores de P de 0.042, 0.021,
0.0071, 0.0003 y <0.0001, respectivamente.
Palabras clave: Enfermedad intersticial pulmonar; Neumonía intersticial no
especifica; Neumonitis de hipersensibilidad.iv
Abstract
Hypersensitivity pneumonitis (NH) and non-specific interstitial pneumonia (NINE)
are two entities that are included in interstitial lung diseases, being the most
prevalent after usual interstitial pneumonia and organization pneumonia. The
diagnosis of NH and NINE is not easy given its very nonspecific clinical presentation
forms, as well as its diverse radiological findings; that is why the diagnosis is based
on the adequate realization of the clinical history that documents risk factors,
compatible radiological findings and histopathological confirmation. That is why we
propose this diagnostic test study, in which we intend to describe the radiological
characteristics of a group of patients with Hypersensitivity Pneumonitis and non-
specific interstitial pneumonia confirmed by biopsy at the Santa Fe de Bogotá
Foundation in the period between 2013 and 2018. All patients who underwent a
histopathological study for suspected interstitial disease were taken, and their
radiological findings were extracted from chest tomography to calculate the
operational characteristics of each radiological sign for the diagnosis of NINE and
NH. In the results, the associations of consolidation, location and reticulation
variables, with p = 0.049 appear to be significant; p = 0.0315 and p = 0.013
respectively, with the existence of NINE. In tomography of patients with NH,
significant associations were found with the variables Bronchiectasis /
Bronchioloectasias, distribution, smooth thickening of the septa, panalization and
reticulation with P values of 0.042, 0.021, 0.0071, 0.0003 and <0.0001, respectively.
Keywords: Interstitial Lung Diseases; Nonspecific Interstitial Pneumonia;
Hypersensitivity pneumonitis.v
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................... III
Lista de figuras .................................................................................................... VI
Lista de tablas ..................................................................................................... VII
Lista de Símbolos y abreviaturas .................................................................... VIII
Introducción .......................................................................................................... 1
1. Materiales y métodos ....................................................................................... 8
2. Resultados ....................................................................................................... 12
3. Discusión ......................................................................................................... 20
Bibliografía ........................................................................................................... 22vi
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Regresión logística y curva ROC......................................................... 18vii
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Variables medidas en la tomografía de tórax....................................... 8
Tabla 2: Test de Fisher respecto a la NINE………….…………………………….14
Tabla 3: Test de Fisher respecto a la NH………..……………..…………………..15
Tabla 4: NINE…………………………………………………..………………………..16
Tabla 5: NH……………………………………………………..………………………..17viii
Lista de símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
__________________________________________________________________
NINE Neumonía intersticial no específica
NH Neumonitis de hipersensibilidad1
Introducción
La Neumonía intersticial no específica (NINE) y la Neumonitis de hipersensibilidad
(NH) hacen parte de las Enfermedades pulmonares intersticiales difusas, que son
un grupo heterogéneo de enfermedades que se originan al presentarse daño de
distinta naturaleza en el intersticio pulmonar con compromiso de forma variable en
estructuras del alveolo, la vía aérea distal, los vasos sanguíneos o los linfáticos.
Estas pueden ser secundarias a causas conocidas, sospechadas o
desconocidas(1,2).
Para su diagnóstico se requiere de una evaluación detallada y sistemática de la
información clínica, radiológica e histológica disponible de cada paciente, que
permita clasificar la enfermedad de acuerdo con sus hallazgos radiológicos y
patológicos(1).
En la NINE la característica histológica definitoria es la presencia de homogeneidad
temporal y espacial en los campos de la biopsia, en contraste con la marcada
heterogeneidad observada en la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), en la que se
mezclan áreas de fibrosis severa con regiones de tejido pulmonar relativamente
normal(3). Las apariencias en la NINE se subcategorizaron como celulares,
fibróticas o mixtas. En la mayoría de las series subsiguientes, las dos últimas
categorías se han fusionado como “NINE fibrótica” basado en sus desenlaces
idénticos. La NINE celular casi siempre tiene un buen resultado al tratamiento, pero
en la mayoría de las series solo presenta una pequeña proporción de los casos de
esta neumonía intersticial(4,5).
En la Neumonitis de Hipersensibilidad (NH), ya sea aguda o insidiosa, incluyen las
siguientes cuatro características histológicas en cantidades variables y
combinaciones(6):
- Bronquiolitis celular, que es la presencia de células inflamatorias crónicas que
recubren las vías respiratorias pequeñas, a veces con la ulceración epitelial
resultante(7–10).
- Infiltrados inflamatorios intersticiales crónicos difusos, principalmente linfocitos y
células plasmáticas, pero a menudo incluyen eosinófilos, neutrófilos y mastocitos(7–
10).
- Granulomas intersticiales (no caseificantes) poco circunscritos que consisten en
linfocitos, células plasmáticas e histiocitos epitelioides, con o sin células gigantes(7–
10). La inflamación mononuclear y la inflamación granulomatosa tienden a formarse
alrededor de los bronquiolos y puede ocurrir una bronquiolitis obliterante. Áreas
dispersas de neumonía organizada con pólipos intraluminales bronquiales también
son comunes(7–10).
- Células gigantes individuales en los alvéolos o intersticio. Estas células pueden
contener inclusiones de productos metabólicos endógenos, como hendiduras de
colesterol, cuerpos de Schaumann (partículas azules laminadas concéntricas,
calcificadas) y cristales de oxalato birrefringentes(7–10).
En algunos pacientes con NH de inicio insidioso, el enfisema es un componente
prominente. La fibrosis también puede desarrollarse, generalmente en uno de tres2
patrones: fibrosis peribronquiolar irregular; asemejarse a la neumonía intersticial
usual (NIU), el patrón histológico de fibrosis pulmonar idiopática (FPI): fibrosis
parcheada subpleural que borra la estructura subyacente y distorsiona la
arquitectura, con pocas células inflamatorias acompañantes; o se asemeja a la
neumonía intersticial no específica fibrótica (NINE): fibrosis homogénea sin
distorsión arquitectónica(11). En la Neumonitis de hipersensibilidad crónica (NHC)
la fibrosis predomina en la zona superior. En 2008, Takemura et al(12), demostraron
en 7 de 17 casos de autopsia (41%) distribución zonal superior en NHC, sin
embargo, en 2009, Akashi et al(13) encontraron solo 1 de 16 casos (6%) con
predominio del lóbulo superior. Este predominio en la zona superior es útil para
distinguir NHC de NIU/FPI, que suele ser de predominio basal. Sin embargo,
muchos casos de NHC muestran predominio en región basal.
La radiografía de tórax es útil en la aproximación inicial, aunque un 10% de
pacientes pueden tener radiografías normales(14). La radiografía de tórax también
permite excluir diagnósticos alternativos, por ejemplo, neumotórax o neoplasia;
además también puede ser útil para evaluar la progresión de la enfermedad(14).
La tomografía computarizada de tórax con cortes de alta resolución (TACAR)
caracteriza de manera más precisa a las enfermedades pulmonares intersticiales,
permitiendo identificar los hallazgos predominantes (fibrosis, nódulos, vidrio
esmerilado, quistes, consolidaciones, mosaico de atenuación) y su distribución, con
lo que se pueden establecer patrones de presentación que junto a la historia clínica
pueden ser suficientes para clasificar definitivamente la causa de esta. En el 11%
de los casos puede ser normal(14,15).
Dentro de los hallazgos radiológicos en la NINE, la radiografía de tórax suele ser
normal(14,15). En la TACAR, lo que caracteriza al patrón de NINE es el “vidrio
esmerilado” periférico, en las zonas medias y basales de ambos pulmones(16–18).
La Panalización ocurre en el 27% de los pacientes, y a medida que progresa la
fibrosis, las bronquiectasias y bronquioloectasias de tracción son más
visibles(19,20). Los hallazgos radiológicos pueden desaparecer por completo tras
el tratamiento con esteroides si se trata de una variedad celular.
Antes se pensaba que la apariencia de la NINE en la TACAR era bastante uniforme.
Se ha encontrado en diferentes estudios, Cottin et al(21), Kim et al(22) y Park et
al(23,24), un proceso predominante en el lóbulo inferior con áreas irregulares de
opacidades en vidrio esmerilado y diversos grados de patrón reticular y
consolidación.
La panalización se pensaba era un acontecimiento raro. Sin embargo, dada la
variabilidad histológica de la NINE, no es sorprendente que su apariencia
radiológica en la tomografía de alta resolución haya demostrado ser más
heterogénea de lo que se pensaba originalmente. En el año 2000, Hartman et al(25)
mostraron que los hallazgos en TACAR de la NINE descritos anteriormente se
encontraron en solo el 22% de los pacientes con esta entidad en su estudio. Más
importante aún, se descubrió que la panalización, que se pensaba era
extremadamente rara en pacientes con NINE, variaba en sus grados en el 30% de3
los pacientes del estudio. En el año 2001, MacDonald et al(26) confirmaron que los
hallazgos en TACAR de NIU y NINE pueden significativamente superponerse.
Dada la heterogeneidad clínica, patológica y radiológica de la NINE, a menudo es
difícil hacer un diagnóstico preciso de la misma. Si bien ningún hallazgo tomográfico
es diagnóstico, la presencia de múltiples hallazgos puede ayudar a sugerir el
diagnóstico en un entorno clínico correcto.
La ubicación es uno de los factores clave para ayudar a hacer un diagnóstico de
NINE. Al igual que en la NIU, en la NINE se demuestra con mayor frecuencia una
distribución en lóbulos inferiores. Elliot et al, en el año 2005(27) encontraron que el
90% de pacientes con NINE tenían un predominio basal, mientras que el 6% tenían
un patrón difuso. Igualmente, Johkoh et al en 2002(28) y Jeong et al(29) en 2005
describieron un predominio en lóbulos inferiores en el 95% y el 84% de aquellos con
NINE, respectivamente, y una distribución difusa en el 5% y el 16%,
respectivamente. En primer lugar, la enfermedad en los lóbulos superiores es muy
rara en la NINE y debe hacer que se consideren otros diagnósticos, como
neumonitis de hipersensibilidad crónica o sarcoidosis.
En principio se pensaba que la NINE se distribuía principalmente en la periferia
pulmonar. Sin embargo, al igual que muchas de las creencias iniciales sobre la
enfermedad, muchos estudios han demostrado una variabilidad significativa en su
distribución axial. Hartman et al(25), Elliot et al(27), MacDonald et al(26) y Johkoh
et al(20) encontraron que solo el 68%, 74%, 60% y 38% de los pacientes con NINE,
respectivamente, tenían un patrón predominantemente periférico, mientras que el
resto con mayor frecuencia tenía una distribución difusa o aleatoria de la
enfermedad. El predominio peribroncovascular en lóbulos inferiores, con
preservación subpleural, es bastante común en la NINE. Otro hallazgo en la TACAR
que puede ayudar en el diagnóstico de NINE es la simetría. Casi todos los pacientes
tienen enfermedad bilateral. Además, en la gran mayoría de los pacientes, la
enfermedad es bilateral y simétrica(29). Sin embargo, ciertos hallazgos en las
imágenes, como el patrón en vidrio esmerilado y la panalización, pueden ser
asimétricos o incluso, en ocasiones, unilaterales. No obstante, la enfermedad
completamente unilateral en la NINE no se ha descrito en la literatura. Si hay una
enfermedad unilateral, esto debería hacer pensar en un diagnóstico diferente. El
patrón en vidrio esmerilado focal se puede ver con infección crónica, neumonía
organizada, carcinoma de células bronquiolo alveolares o incluso linfoma(29).
Las opacidades en vidrio esmerilado son la característica principal de la NINE en la
tomografía y se encuentra en casi todos los casos. Las áreas de vidrio esmerilado
han sido ampliamente reportadas en la literatura, y se encuentran presentes en el
76% al 100% de los casos(27–29). En algunos casos de NINE celular, las
opacidades en vidrio esmerilado están presentes en ausencia de bronquiectasias
de tracción y, por lo tanto, es probable que represente áreas de inflamación. Sin
embargo, en la NINE fibrótica, casi siempre se asocia con bronquiectasias de
tracción y opacidades reticulares; por lo tanto, es probable que represente fibrosis
fina en lugar de inflamación(18). No obstante, una prominente opacidad en vidrio4
esmerilado es un hallazgo común en muchas enfermedades pulmonares difusas,
incluidas todas las neumonías intersticiales idiopáticas (NII), excepto la NIU. Por lo
tanto, aunque su presencia no puede ayudar a hacer un diagnóstico de NINE, la
ausencia de vidrio esmerilado puede conducir hacia un diagnóstico de NIU, incluso
si no hay presencia de panalización.
El patrón reticular fino se observa en casi todos los pacientes con NINE fibrótica y
representa áreas de fibrosis fina. Distintos estudios desde el año 2000 han
encontrado anomalías reticulares en 80% a 94% de los pacientes con NINE(26,27).
Aunque la reticulación puede ayudar a guiarnos hacia el diagnóstico de NINE, su
presencia por sí sola no debe considerarse indicativa de la misma, ya que se puede
encontrar en varias otras enfermedades, como la NIU, la neumonitis de
hipersensibilidad o la sarcoidosis. Pese a, la reticulación es poco común en
Neumonía intersticial descamativa (NID), Enfermedad pulmonar intersticial
asociada a bronquiolitis respiratoria (EPI-BR), Neumonía de organización
criptogénica (NOC) y Neumonía intersticial linfoide (NIL)(27). La reticulación es poco
frecuente en la neumonía intersticial aguda temprana, pero un porcentaje
significativo de pacientes con esta entidad pueden progresar a un patrón fibrótico
con un patrón reticular asociado.
Las bronquiectasias de tracción o bronquiolectasias son casi universales en los
pacientes con NINE fibrótica y están relacionadas con cambios fibróticos
subyacentes. En la gran mayoría de los pacientes con NINE, las bronquiectasias de
tracción son más prominentes en los lóbulos inferiores, ya que es donde los cambios
fibróticos más se acentúan. Varios estudios han demostrado un amplio rango de
presencia de bronquiectasias de tracción(18,26,28), otros estudios, como son los
de Nishiyama et al en el año 2000(30) y Tsubamoto et al en el año 2005(31)
demostraron bronquiectasias de tracción en el 93% y 100% de los pacientes con
NINE, respectivamente. Las bronquiectasias de tracción se pueden ver en cualquier
paciente con enfermedad pulmonar fibrótica subyacente, por lo que su valor
diagnóstico aislado es limitado.
La pérdida de volumen en lóbulos inferiores a menudo se observa en pacientes con
NINE fibrótica y generalmente se ve junto con otros signos de fibrosis pulmonar,
como las bronquiectasias de tracción y el patrón reticular. Este patrón no se describe
específicamente en la mayoría de los artículos, pero en un estudio del 2002(20) se
encontró este hallazgo en el 91% de los pacientes con NINE.
La presencia de panalización, una vez que se pensaba que excluía el diagnóstico
de NINE, ocasionalmente se puede ver en la fase fibrótica de esta. La literatura
reporta una prevalencia de panalización que va de 0% al 44%(26–29). La presencia
de este patrón en pacientes con NINE puede reflejar focos de NIU en sitios donde
las muestras de biopsia revelaron NINE, ya que se sabe que existe heterogeneidad
histológica entre las muestras de biopsia(32,33). En general, sin embargo, su
presencia es un fuerte predictor de la NIU(34).5
La NINE celular es mucho menos común que la NINE fibrótica(32). A menudo se
caracteriza por la ausencia de cambios fibróticos severos o panalización. Un estudio
del año 2005(31) y otro del año 2006(35) evaluaron el alcance de las anomalías
parenquimatosas tanto en la NINE celular como en la fibrótica. Aunque hubo un
mayor grado de reticulación en la fase fibrótica, la reticulación también se pudo ver
en la fase celular. Además, no hubo diferencias en la extensión de las opacidades
en vidrio esmerilado, las consolidaciones y las bronquiectasias de tracción entre los
dos grupos. En un estudio del año 2001(26) compararon las características
tomográficas de la NINE fibrótica y celular; encontraron que en la fase celular estaba
asociada con un patrón más fino de opacidades reticulares y era menos frecuente
su distribución subpleural. Sin embargo, las características imagenológicas de la
NINE celular y fibrótica a menudo se superponen, y no hay una manera confiable
de diferenciar entre los dos subtipos.
Aunque muchos casos de NINE son idiopáticos, esta se asocia comúnmente con
enfermedades del colágeno subyacentes, como la esclerosis sistémica, la
polimiositis o la dermatomiositis, el síndrome de Sjögren y la artritis reumatoide.
Dada esta asociación, es importante buscar anomalías adicionales que puedan
ayudar en el diagnóstico. Los hallazgos que pueden sugerir una colagenopatía
subyacente incluyen alteraciones esofágicas, derrames o engrosamientos pleurales
o pericárdicos, agrandamiento de la arteria pulmonar y enfermedad en los huesos y
articulaciones. Aunque la enfermedad pleural es muy común en el lupus eritematoso
sistémico, la enfermedad intersticial fibrótica es relativamente poco frecuente en
esta enfermedad en comparación con otras enfermedades vasculares del
colágeno(19). La linfadenopatía se puede observar tanto en la NINE idiopática como
en la secundaria.
El diagnóstico de NINE con TACAR puede ser difícil incluso para radiólogos
expertos en neumología. En un estudio del 2002(36) se encontró que solo 18 de 44
pacientes (41%) que se pensaba tenían una NINE definitiva o probable en la
tomografía, en realidad tenían una NINE en el estudio histopatológico. En 2005,
Tsubamoto et al(31) y Elliot et al(27) encontraron que los radiólogos realizaron el
diagnóstico correcto del NINE en el 65% y el 68% de los casos, respectivamente.
Más recientemente, Sumikawa et al(35) diagnosticaron con precisión la NINE en 55
de 64 pacientes, con una tasa mucho más alta. Curiosamente, solo 25 de 40 casos
de NIU (62%) fueron diagnosticados con precisión. Sin embargo, los radiólogos no
son los únicos que tienen dificultades para hacer el diagnóstico correcto de NINE.
Los patólogos también tienen dificultades para hacer este diagnóstico. Múltiples
artículos de patología han mostrado una alta variación inter observador y bajos
niveles de acuerdo en el diagnóstico de NINE. Este problema se agrava por el error
de muestreo y los altos niveles de variabilidad intra paciente, ya que las muestras
de biopsia de diferentes partes del pulmón pueden mostrar diferentes
enfermedades(32,33). Debido a la superposición de las características clínicas, de
imagen y patológicas de la NINE, la American Thoracic Society (ATS) y la European
Respiratory Society (ERS) han recomendado que los neumólogos, patólogos y
radiólogos trabajen juntos para llegar a un diagnóstico por consenso. En un estudio
del 2004(37), encontraron que el uso de un enfoque basado en el consenso resultó6
en la alteración del diagnóstico clínico, radiológico y patológico en el 34%, 53% y
19% de los casos, respectivamente.
En la Neumonitis de hipersensibilidad los hallazgos radiológicos dependen de la
fase clínica. En las fases agudas se observa la presencia de múltiples imágenes
nodulares de contornos mal definidos, o también opacidades alveolares bilaterales
con broncograma aéreo visible(38,39). En la fase crónica se caracteriza por la
presencia de fibrosis de predominio en campos superiores.
En la TACAR, la fase aguda de la NH se caracteriza por la presencia de un patrón
pulmonar difuso en “vidrio esmerilado”, un patrón nodulillar o un patrón mixto,
asociado muchas veces a áreas parcheadas de atrapamiento aéreo (Mosaico de
perfusión). En las fases crónicas, la presencia de un patrón reticular con
desestructuración y retracción de los ejes broncovasculares refleja la presencia de
fibrosis. Es frecuente el hallazgo asociado de áreas focales de atrapamiento
aéreo(38,39).
Las radiografías de tórax obtenidas en muchos pacientes con neumonitis de
hipersensibilidad son normales(40). Los hallazgos radiológicos anormales
observados en algunos pacientes incluyen numerosas opacidades pequeñas poco
definidas (menos de 5 mm) en ambos pulmones, a veces con preservación de los
ápices y bases. La enfermedad del espacio aéreo se representa a menudo como
opacidades en vidrio esmerilado (que puede ser parcheada o difusa, parecida a un
edema pulmonar) o, más raramente, como consolidación(41). También puede verse
un patrón de reticulación fina. La distribución zonal varía de un paciente a otro y
puede variar con el tiempo en el mismo paciente(42). Cuando se desarrolla fibrosis,
las radiografías de tórax muestran un patrón reticular y panalización, que a veces
son más evidentes en los lóbulos superiores que en los inferiores. Puede producirse
una pérdida de volumen, especialmente en la parte superior, y puede observarse
engrosamiento peribronquial(40). La cardiomegalia puede desarrollarse como
resultado de cor pulmonale(40).
En la TACAR se observan anomalías en más del 90% de los pacientes(43). Varias
características pueden aparecer en cualquier etapa de la enfermedad. Una de ellas
es la opacidad homogénea en vidrio esmerilado, que suele ser bilateral y simétrica,
pero a veces irregular y concentrada en la parte media y la base de los pulmones(44)
o en una distribución broncovascular.
La opacidad en vidrio esmerilado generalmente representa una inflamación
intersticial crónica, pero en ocasiones puede ser causada por fibrosis fina o
neumonía de organización. Otro rasgo característico son las numerosas opacidades
centrilobulillares redondas, generalmente de menos de 5 mm de diámetro y
densidad de tejidos blandos; sin embargo, con mayor frecuencia tienen bordes
irregulares y densidad de vidrio esmerilado y, en lugar de ser sólidos, contienen una
pequeña lucencia central causada por el aire en un bronquiolo patente. Estos
hallazgos se describen en la literatura como opacidades centrilobulillares de vidrio7
esmerilado para describir las características de la neumonitis de hipersensibilidad.
Estas anomalías probablemente representan bronquiolitis celular, inflamación
intersticial peribronquiolar o, con menor frecuencia, neumonía de organización
focal(45).
El mosaico de atenuación que persiste en las tomografías computarizadas
espiratorias es indicativo de atrapamiento aéreo, que es causado por la inflamación
y obstrucción bronquiolar. Este también se refleja en las pruebas de función
pulmonar como un incremento en la relación volumen residual y capacidad
pulmonar total(46). Por lo tanto, las anomalías típicas de la TACAR en la neumonitis
de hipersensibilidad de inicio agudo y de inicio insidioso sin fibrosis incluyen
opacidad del vidrio esmerilado, atrapamiento aéreo y opacidades centrilobulillares
en vidrio esmerilado.
La combinación de opacidades de vidrio esmerilado en parches, regiones normales
y atrapamiento aéreo en la tomografía a menudo se conoce como el signo de “queso
de cabeza”(47). También puede producirse engrosamiento de la pared bronquial.
Los quistes pulmonares se han encontrado ocasionalmente(48) y probablemente
son causados por una obstrucción parcial de los bronquiolos.
Ocasionalmente, en pacientes con un inicio insidioso de la enfermedad, existe una
consolidación focal, que presumiblemente representa una neumonía de
organización o un proceso no relacionado superpuesto como la neumonía por
aspiración o la neumonía infecciosa. El agrandamiento de los ganglios linfáticos
mediastinales (generalmente de 10 a 20 mm en el diámetro del eje corto) se
encontró en aproximadamente el 30% de los pacientes con pulmón de granjero en
una serie(44). Las arterias pulmonares en ocasiones se agrandan, probablemente
reflejando hipertensión pulmonar(43). En algunos pacientes, particularmente
aquellos con pulmón de granjero o enfermedad de las aves, el enfisema
centrolobulillar se desarrolla, incluso en aquellos que nunca han fumado(43,44).
Cuando se desarrolla la fibrosis, la TACAR generalmente muestra reticulación,
principalmente en la parte media de los pulmones o de manera bastante uniforme
en los pulmones, pero con una relativa conservación de los ápices y bases(38).
Otros hallazgos incluyen bronquiectasias de tracción y bronquiolectasias(49). Se
puede producir panalización, generalmente con una distribución subpleural y de la
región medial, pero a veces en las bases, se asemeja a esto en pacientes con
NIU(50).
En algunos pacientes con fibrosis se observan opacidades de vidrio esmerilado
generalizadas o centrolobulillares. Estos son sugestivos de inflamación activa.
También puede haber atrapamiento aéreo. Cuando se combinan con reticulación
fina y bronquiectasias de tracción, estos hallazgos pueden parecerse a los de NINE.
Cuando se compara la neumonitis de hipersensibilidad fibrótica con NIU o NINE, las
características tomográficas que favorecen el diagnóstico de NH son el
atrapamiento aéreo lobular, las opacidades centrolobulillares de vidrio esmerilado y
la ausencia de predominio en los lóbulos inferiores(50).8
1. Materiales y métodos
Estudio retrospectivo de pruebas diagnósticas de un grupo de pacientes con
Neumonitis de Hipersensibilidad o Neumonía intersticial no especifica atendidos en
la Fundación Santa Fe de Bogotá, a quienes se le realizó biopsia pulmonar para
confirmar el diagnostico (Gold standard) entre el periodo de enero de 2013 a
diciembre de 2018. Se tomaron todos los pacientes a quienes se le practico estudio
histopatológico por sospecha de enfermedad intersticial, y se extrajeron sus
hallazgos radiológicos en la tomografía de tórax para calcular las características
operativas de la prueba para el diagnóstico de NINE y NH.
Se revisarón las historias clínicas para la recolección de la información
sociodemográfica y posteriormente se tomaron las imágenes de tomografía de
tórax de fecha más cercana a la toma de la biopsia para ser evaluadas con el
servicio de radiología de la Fundación Santa Fe de Bogotá.
Se tomaron como criterios de inclusión la edad de 18 años con diagnóstico de
enfermedad intersticial por biopsia pulmonar de la Fundación Santa Fe entre enero
de 2013 y mayo de 2018 que contaban con TAC de tórax para su estudio. Criterios
de exclusión: falta disponibilidad de tomografía de tórax al momento del
diagnóstico, hallazgos histopatológicos de neoplasia asociados a la enfermedad
intersticial, procesos infecciosos documentados en la histopatología y pacientes
trasplantados.
No se realizó tamaño de la muestra dado el limitado número de pacientes. Se tomo
un censo de los pacientes que cumplían con los criterios de selección. Desde el
2013 al 2018 se obtuvo una base de datos de 211 pacientes con los diagnósticos
referidos, de los cuales aproximadamente el 40% contaban con imágenes
diagnósticas disponibles para su evaluación. Tipo de muestreo no probabilístico
por conveniencia.
En la siguiente tabla se relacionan las variables medidas en la tomografía de tórax:
NOMBRE DE LA DEFINICIÓN UNIDAD DE TIPO DE
VARIABLE OPERATIVA MEDICIÓN VARIABLE
Número de identificación. Número de Números ordinales. Cuantitativa
identificación discreta.
registrado en
historia clínica del
paciente.
Edad. Edad en años Años. Cuantitativa
registrada en continua.
historia clínica del
paciente al momento
de la biopsia.9
Sexo. Sexo biológico del 0. Masculino. Cualitativa
paciente. 1. Femenino. dicotómica.
Hallazgo histopatológico Descripción del 0. Otro diagnostico Cualitativa
hallazgo nominal
1. Neumonitis de
histopatológico
hipersensibilidad
2. Neumonía
intersticial no
especifica
Localización Descripción de la 0. Predominancia Cualitativa
predominante de los zona pulmonar en la en lóbulos nominal.
hallazgos radiológicos. que predominan las superiores.
lesiones pulmonares 1. Predominancia
con aumento de la en lóbulos
atenuación en el inferiores.
TAC. 2. Compromiso
difuso
Distribución predominante Descripción de la 0. Predominio Cualitativa
de las lesiones distribución subpleural. nominal.
predominante de las 1. Predominancia
lesiones pulmonares central o
con aumento de la peribroncovascular.
atenuación 2. Aleatorio.
Micronódulos, nódulos o Descripción de 0. No. Cualitativa
masas. opacidades 1. Micronódulos nominal.
redondeadas como solidos
micromódulo (menor centrilobulillares.
de 3 mm), nódulo 2. Micronódulos
(entre 3 y 30 mm) o solidos
masa (mayor a 30 perilinfáticos.
mm). En caso de 3. Micronódulos
describirse solidos aleatorios
micromódulo se 4. Micronódulos en
establecerá su vidrio esmerilado
localización como centrilobulillares.
centrolobulillar, 5. Micronódulos en
perilinfática o vidrio esmerilado
aleatorio, y si su perilinfáticos.
atenuación 6. Micronódulos en
corresponde a solido vidrio esmerilado
o en vidrio aleatorios
esmerilado 7. Nódulos solidos
8. Nódulos en
vidrio esmerilado
9. Masa10
Quiste. Descripción de 0. No. Cualitativa
radiolucencias 1. Si. dicotómica.
parenquimatosas
redondeadas con
una interfase bien
definida con el
parénquima
pulmonar
adyacente.
Reticulación. Reticulación es 0. No. Cualitativa
descrita como 1. Predominio en nominal.
múltiples lóbulos superiores.
opacidades lineales 2. Predominio en
irregulares lóbulos inferiores.
interconectadas 3. Difusa
(engrosamiento de
septos intra e
interlobulillares)
Engrosamiento de septos Descripción 0. NO Cualitativa
interlobulillares radiológica del nominal
1. Engrosamiento
intersticio como
liso
engrosamiento liso o
nodular 2. Engrosamiento
nodular
Panalización Descripción de 0. No. Cualitativa
grupos de quistes 1. Predominante en nominal.
llenos de aire de lóbulos superiores
paredes bien
2. Predominante en
definidas que están
lóbulos inferiores
compartidas por
más de dos quistes 3. Difusa.
Mosaico de atenuación. Descripción 0. No. Cuantitiva
radiológica 1. Si. dicotómica.
consistente en
parches de regiones
con diferente
atenuación
Bronquiectasias y/o Descripción 0. No. Cualitativa
bronquioloectasias radiológica 1. Si. dicotómica.
consistente en
dilatación de la vía
aérea
Opacidades en vidrio Descripción de 0. No. Cualitativa
esmerilado opacidad pulmonar 1. Si. dicotómica.
incrementada sin11
que impida la
visualización de los
márgenes
bronquiales y
vasculares
Consolidación Descripción de 0. No. Cualitativa
opacidad pulmonar 1. Si. dicotómica.
incrementada que
impide la
visualización de los
márgenes
bronquiales y
vasculares
Opacidades en árbol en Descripción 0. No. Cualitativa
gemación radiológica de 1. Si. dicotómica.
nódulos
centrilobulillares y
opacidades
ramificándose que
semejan un árbol en
gemación
Patrón de adoquinado Descripción 0. No. Cualitativa
desordenado (Crazy- radiológica de 1. Si. dicotómica.
Paving) engrosamiento de
las líneas
intralobulillares e
interlobulillares
sobre un área de
opacidad en vidrio
esmerilado
Signo del anillo de sello Descripción 0. No. Cualitativa
radiológica de una 1. Si. dicotómica.
vía aérea dilatada
con su arteria
pulmonar adyacente
Signo del halo Descripción 0. No. Cualitativa
radiológica de masa 1. Si. dicotómica.
o nódulo de tejido
blando rodeado una
variable cantidad de
vidrio esmerilado
Signos del halo reverso Descripción 0. No. Cualitativa
radiológica de una 1. Si. dicotómica.
opacidad central en
vidrio esmerilado
rodeada por un área12
concéntrica de
consolidación
Diagnostico por el El radiólogo en el 1. Neumonitis de Cualitativa
radiólogo en informe de informe de la fecha Hipersensibilidad nominal
Radiologia sugiere el
2. Neumonía
diagnostico de
Intersticial no
Neumonitis de
especifica
Hipersensibilidad o
Neumonía 3. Otro diagnostico
Intersticial no
especifica
La población a estudio no estuvo expuesta a intervenciones por parte del grupo de
investigación; los investigadores no tuvieron ninguna participación en la solicitud,
toma o procesamiento de las pruebas. El grupo de investigación cumplió con todas
las normas y criterios del comité de ética institucional en lo relacionado con la
veracidad y la confidencialidad de la información recolectada.
Se planteo como plan de análisis un ejercicio bivariado con variables cualitativas en
tablas de contingencias, indicando las frecuencias y la asociación entre los ítems de
interés. Se establecieron los valores de P de la prueba exacta de Fisher y se
tomarán como significativos aquellos menores a 0.05.
Tomando al resultado de patología como Gold Estándar y al diagnóstico del
radiólogo como prueba a evaluar se realizaron tablas rx2 donde se determino el
rendimiento diagnóstico de cada signo radiológico. El rendimiento diagnostico
estaría comprendido por la regresión logística y razones de verosimilitud.
2. Resultados
Se identificaron un total de 115 paciente con enfermedad intersticial documentada
por biopsia y que también tenían TAC de tórax para su estudio, de los cuales 8
(6.95%) tenían diagnostico histopatológico de NINE y 10 (8.6%) un diagnóstico de
Neumonitis de hipersensibilidad. Cabe resaltar que se esos 8 pacientes con NINE,
solo 1 tuvo una impresión diagnostica radiológica correcta, mientas que, de los 10
pacientes con NH, a 3 de ellos se les sospecho correctamente el diagnóstico por el
estudio de la TAC.
Teniendo en cuenta el propósito de determinar si existe la posibilidad de predecir la
existencia o inexistencia de la neumonitis de hipersensibilidad (NH) y neumonía
intersticial no especifica (NINE), a través de los hallazgos radiológicos en la13
tomografía de tórax, se plantearon dos regresiones logísticas con la presencia de
NH y NINE como variables respuesta y algunas de las variables identificadas en la
tomografía, como variables explicativas.
Así las cosas, el primer paso es identificar aquellas variables que presenten
asociación real con las variables respuesta. A través de tablas de contingencia rx2
y la prueba exacta de Fisher (ideal cuando existen bajas frecuencias) se obtienen
las variables que hacen parte de la regresión, como variables explicativas.
Este análisis se desarrolla en dos pasos, con el propósito de evitar conclusiones
incorrectas producidas por frecuencias demasiado bajas en algunas de las celdas
de las tablas de contingencias. Lo primero es analizar las variables con las
categorías descritas en este documento:14
Tabla 2. Tablas de contingencias y probabilidad del test exacto de Fisher,
respecto a la existencia de NINE.
Clasificacion_NINE Clasificacion_NINE
NO SI Total PROB NO SI Total PROB
Genero Micrononodulos, nodulos o masas
F 48 5 53 0,4675 0 73 6 79
M 59 3 62 1 2 0 2
Anillo de sello 3 1 0 1
0 107 8 115 4 7 0 7 0,9412
Arbol en gemacion 5 1 0 1
0 95 7 102 1 7 11 1 12
1 12 1 13 8 9 1 10
Bronquiectasias y/o bronquioloec 9 3 0 3
0 59 3 62 0,4675 Mosaico de atenuacion
1 48 5 53 0 99 6 105 0,1438
Consolidacion 1 8 2 10
0 66 8 74 0,049 Panalizacion
1 41 0 41 0 86 6 92
Crazy-Paving 1 9 2 11 0,399
0 97 8 105 1 2 10 0 10
1 10 0 10 3 2 0 2
Distribucion Vidrio Esmerilado
0 32 4 36 0 23 3 26 0,6476
0,1499
1 32 0 32 1 84 5 89
2 43 4 47 Reticulacion
Engrosamiento de septos 0 48 1 49
0 48 1 49 1 12 0 12 0,013
0,2027
1 56 7 63 2 21 6 27
2 3 0 3 3 26 1 27
Localizacion Signo de halo
0 20 0 20 0 101 8 109 1
0,0315
1 40 7 47 1 6 0 6
2 47 1 48 Signo del halo reverso
0 105 8 113 1
1 2 0 2
En este primer paso, parecen ser significativas las asociaciones de las variables
consolidación, localización y reticulación con p=0,049; p=0,0315 y p=0,013
respectivamente, con la existencia de NINE. Se identifico reticulación en el 87.5%
de los pacientes con NINE, adicionalmente, la reticulación en los lóbulos inferiores
es del 75% y parece existir una asociación de esta variable con la aparición de la
NINE. La localización fue la segunda variable con asociación estadística
significativa, mas específicamente la localización inferior del aumento de la15
atenuación que se presento en el 87.5% de los casos de NINE. Respecto a la
consolidación se identifican 0 casos de esta característica en los pacientes
diagnosticados con NINE y aparentemente existe una asociación negativa entre
esta característica y la presencia de la enfermedad (p=0.049).
Tabla 3. Tablas de contingencias y probabilidad del test exacto de Fisher,
respecto a la existencia de NH
Clasificacion_NH Clasificacion_NH
NO SI Total PROB NO SI Total PROB
Genero Micrononodulos, nodulos o masas
F 47 6 53 0.5094 0 70 9 79
M 58 4 62 1 2 0 2
Anillo de sello 3 1 0 1
0 105 10 115 4 7 0 7 0.9580
Arbol en gemacion 5 1 0 1
0 92 10 102 0.6005 7 11 1 12
1 13 0 13 8 10 0 10
Bronquiectasias y/o bronquioloec 9 3 0 3
0 60 2 62 0.0423 Mosaico de atenuacion
1 45 8 53 0 96 9 105 1
Consolidacion 1 9 1 10
0 67 7 74 1 Panalizacion
1 38 3 41 0 89 3 92
Crazy-Paving 1 6 5 11 0.0003
0 97 8 105 0.2098 2 8 2 10
1 8 2 10 3 2 0 2
Distribucion Vidrio Esmerilado
0 34 2 36 N 24 2 26 0.3098
0.0219
1 32 0 32 S 81 8 89
2 39 8 47 Reticulacion
Engrosamiento de septos 0 49 0 49
0 49 0 49 1 8 4 12 <.0001
0.0071
1 53 10 63 2 27 0 27
2 3 0 3 3 21 6 27
Localizacion Signo de halo
0 18 2 20 0 99 10 109 1
1
1 43 4 47 1 6 0 6
2 44 4 48 Signo del halo reverso
0 103 10 113 1
1 2 0 2
En la tomografía de los pacientes con NH se encontraron asociaciones significativas
con las variables Bronquiectasias/Bronquioloectasias, distribución, engrosamiento
liso de los septos, panalizacion y reticulación con valores de P de 0.042, 0.021,
0.0071, 0.0003 y <0.0001, respectivamente.16
Se encuentra en los pacientes con NH mayor presencia de panalización (70% vs
25%) que en los pacientes con NINE. La localización también difiere ampliamente
respecto a los pacientes con NINE, pues en los pacientes con NH el compromiso
de los lóbulos inferiores se presenta únicamente en el 40% de los casos, mientras
que la localización en los lóbulos superiores asciende al 20%. Al igual que en
pacientes con NINE, la reticulación se hace presente en los sujetos con NH (100%
de los casos), pero con la diferencia significativa que ningún individuo con NH, tiene
predominio en los lóbulos inferiores. En este caso particular, la aparición de
bronquiectasias de tracción o bronquiolectasias se da en el 80% de los
diagnosticados con NH. El engrosamiento liso de los septos parece ser una
característica asociada fuertemente con la existencia de NH, teniendo en cuenta
que la ausencia de engrosamiento (43% de los 115 sujetos de estudio) se asocia
con ausencia de la enfermedad (P=0.0071).
Tablas 2x2
En algunas ocasiones el hecho de contar con una frecuencia tan baja en la variable
de estudio (8 casos de NINE y 10 de NH) y características de análisis con muchas
categorías hace que las asociaciones reales se vean aparentemente inexistentes ó
que se evidencien asociaciones inexistentes. Con el propósito de corroborar lo
hallado en el punto anterior, se llevaron todas las tablas de contingencias a tablas
2x2, encontrando finalmente:
Tabla 4. NINE.
Clasificacion_NINE
NO SI Total PROB
Consolidacion
N 66 8 74 0,049
S 41 0 41
Localización Inferior
N 67 1 68 0,0078
S 40 7 47
Reticulación en lóbulos inferiores
N 86 2 88 0,0013
S 21 6 2717
Tabla 5. NH.
Clasificacion_NH
NO SI Total PROB
Bronquiectasias y/o bronquioloectasias
N 60 2 62 0,0423
S 45 8 53
Distribucion Central
N 73 10 83 0,0148
S 32 0 32
Engrosamiento de septos
N 49 0 49 0,0048
S 56 10 66
G_EDAD
<60 39 8 47 0,0148
>60 66 2 68
Panalizacion
N 89 3 92 0,0004
S 16 7 23
Reticulacion
N 49 0 49 0,0048
S 56 10 66
Como se puede observar, las asociaciones identificadas anteriormente para los dos
diagnósticos continúan siendo las mismas (no se muestran las tablas 2x2 para las
que la asociación no es significativa). Se incluye la variable Grupo Etáreo con las
categorías menor o igual a 60 años y mayor a 60, resultando una asociación
significativa con la Neumonitis de Hipersensibilidad.
Para el caso de la Neumonía intersticial no especifica, la variable Localización se
reagrupo en los casos para los cuales no se presenta predominancia en los lóbulos
inferiores (N) y en los que sí (S). La Reticulación fue igualmente reagrupada: S para
presencia en lóbulos inferiores y N para el resto de los casos.
En la NH la Reticulación se reagrupo en los que No la presentan y los que Si, sin
importar la ubicación. La distribución, entre los que presentan Predominancia
central o peribroncovascular (S) y los que no (N).
Teniendo claro que las variables con asociación significativa, siguen siendo las
mismas, se procedió a la regresión logística.
Regresión Logística
Seleccionando una regresión logística paso a paso para los dos modelos con
variables dependientes NINE y NH y variables explicativas las detectadas en el
inciso anterior, se llega a los siguientes resultados:18
Resumen de selección paso a paso
Efecto Número cuadrado cuadrado
de
Paso Introducido Eliminado DF en puntuación de Wald Pr > ChiSq
1 Reticulacion 1 1 127.038 0.0004
Análisis de estimación de verosimilitud máxima
Chi-
Parámetro DF Estimación Error cuadrado Pr > ChiSq
estándar de Wald
Intercept 1 -25.070 0.4260 346.320 <.0001
Reticulacion N 1 -12.542 0.4260 86.681 0.0032
Estimadores de ratio de probabilidades
Estimador Límites de confianza
Efecto
de punto de Wald al 95%
Reticulacion N vs S 0.081 0.015 0.432
Estimación
RETICULACIÓN P(NINE=1)
N 0,02273
S 0,22222
De donde se concluye q la única variable con un efecto real sobre la existencia de
NINE, es la existencia o ausencia de reticulaciones. Evidenciando adicionalmente
(estimador de razón de probabilidades) que no presentar reticulaciones es 10 veces
más protector que el tenerlas, frente a la existencia de NINE. En otras palabras, si
existen reticulaciones es 10 veces más probable que el paciente presente la
enfermedad, que si no se evidencian reticulaciones.
Observando la curva ROC, se encuentra un modelo aceptable en términos de
sensibilidad y especificidad, sin embargo al revisar la estimación de la probabilidad
de presentar NINE, cuando se presentan las reticulaciones (S) indica que este
modelo nunca va a predecir la existencia de la enfermedad. Para el caso de19
ausencia de reticulaciones (N), parece correcto suponer que la enfermedad también
se encuentra ausente.
Resumen de selección paso a paso
Chi- Chi-
Efecto Número cuadrado cuadrado
de
Paso Introducido Eliminado DF en puntuación de Wald Pr > ChiSq
1 Panalizacion 1 1 171.131 <.0001
2 G_EDAD 1 2 86.798 0.0032
3 Engrosamiento de sep 1 3 46.150 0.0317
4 Eng de sep 1 2 0.0051 0.9433
Análisis de estimación de verosimilitud máxima
Chi-
Error cuadrado
Parámetro DF Estimación estándar de Wald Pr > ChiSq
Intercept 1 -23.076 0.4530 259.454 <.0001
G_EDAD <60 1 12.037 0.4602 68.415 0.0089
PanalizacionN 1 -14.911 0.4169 127.944 0.0003
Estimadores de ratio de probabilidades
confianza
Estimador
Efecto
de punto 95%
G_EDAD <60 Vs >60 11.105 1.828 67.444
Panalizacion N vs S 0.051 0.010 0.260
Estimación
Panalizac G_EDAD P(NINE=1)
N <60 0,06946
N >60 0,00668
S <60 0,59562
S >60 0,1171020
Para el caso de la NH, el modelo detecta el grupo Etáreo y la panalización como
variables con efecto sobre la enfermedad. Particularmente el tener menos de
sesenta años, tiene once veces más “riesgo”. Y no identificar panalización en la
tomografía hace 19 veces más probable la ausencia de la enfermedad, que cuando
dicha panalización se hace evidente.
Nuevamente a pesar de tener un modelo estadísticamente significativo, con una
curva ROC buena, la existencia de la enfermedad no se hace tan evidente con base
únicamente en éstas dos variables.
3. Discusión
Se han descrito en la literatura médica los hallazgos radiológicos asociados a la
neumonía intersticial no específica; entre ellos se encuentra la panalización que se
describe en las series con una frecuencia de 0 - 44%. Los resultados de nuestro
trabajo arrojan una frecuencia del 25% de panalización en los pacientes con
neumonía intersticial no específica, hecho que está de acuerdo con los datos
mundiales.
Clásicamente se describe el compromiso basal pulmonar bilateral en la neumonía
intersticial no específica con una frecuencia del 84 al 95%, signos radiológicos que
se presentan en el 88% de los pacientes en nuestro trabajo.
Algunos autores hacen referencia a la preservacion subpleural de la neumonía
intersticial no específica, sin embargo las series describen que puede verse un
compromiso subpleural en el 38 al 74% de los casos, fenómeno que se repitió en
nuestra serie en el 50% de los casos.
El vidrio esmerilado es el hallazgo más común en la literatura médica en los
pacientes con neumonía intersticial no específica encontrándose en el 76 al 100%
de los casos, pero en este estudio se encontró una pobre relación estadística con
este signo radiológico encontrándose sólo en el 62.5% de los pacientes.
Las bronquiectasias de tracción, especialmente en las formas fibroticas de la
neumonía intersticial no específica, se ha descrito entre el 93 al 100% de los casos.
La regresión logística realizada en este trabajo mostró como la reticulación es el
hallazgo con mayor asociación a la NINE presentándose en el 87.5% de los casos.
Podemos concluir del presente estudio, que los hallazgos clásicos de la literatura
en la tomografía de los pacientes con neumonía intersticial no específica dados por
el compromiso bilateral predominante de los lóbulos inferiores con vidrio esmerilado
y opacidades reticulares con bronquiectasias de tracción, con ausencia de
panalización y respeto subpleural, no se confirman en la población colombiana
estudiada. Y que sigue sin haber una combinación de signos radiológicos lo21
suficientemente poderosa para hacer el diagnóstico de neumonía intersticial no
específica sin la ayuda de la biopsia.
Los trabajos de tomografía axial computarizada en neumonitis de hipersensibilidad
son menos abundantes, pero se describen con frecuencia signos clásicos que
orientan más hacia su diagnóstico, como por ejemplo, las opacidades en vidrio
esmerilado difusas, la reticulación, los nódulos centrilobulillares con densidad de
vidrio esmerilado y el mosaico de atenuación que se observan con mayor frecuencia
en las formas agudas y subagudas; así como la reticulación y la panalización de
predominio en lóbulos superiores en las formas fibróticas. Al ser comparados estos
datos con los resultados de nuestro trabajo observamos como no se encontró una
asociación fuerte en el proceso de regresión logística en la gran mayoría de estos
signos, con excepción de la panalización que se localiza hacia las áreas más
superiores del pulmón y que se ve reforzada si se acompaña de una edad menor a
60 años.
Este comportamiento radiológico en estas dos entidades es concordante con las
amplias descripciones de la literatura en las que se describe la alta heterogeneidad
en el comportamiento de estas enfermedades y que sigue siendo indispensable la
realización de un ejercicio clínico que incluya una historia clínica completa haciendo
énfasis en los factores de riesgo exposicionales y antecedentes médicos,
acompañados de un estudio radiológico por un experto y la toma de una biopsia. De
ahí se desprende la recomendación de las sociedades internacionales a que un
equipo interdisciplinario sea el que se enfrente a los pacientes con enfermedad del
intersticio pulmonar.22
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