Guía de práctica clínica: prevención, diagnóstico y manejo de eventos adversos a medios de contraste intravasculares
Autor: Forero Cuellas, Óscar Mauricio
Asesor: Moreno, Luz Ángela (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El trabajo corresponde a una guía de práctica clínica que pretende orientar al personal de salud como médicos, enfermeras, tecnólogos o personal administrativo, que tienen a su manejo pacientes que requieren el uso de medios de contraste intravasculares. Se realizó una búsqueda sistemática en las principales bases de datos en internet, se calificaron los artículos obtenidos y se extrajo la información de la mejor evidencia disponible. La guía trata en su contenido de las características de los medios de contraste, factores de riesgo para prevenir la aparición de las reacciones adversas, métodos de prevención, diagnóstico y manejo de estas reacciones adversas. Se habla en un capítulo de las particularidades de estas reacciones en pacientes gestantes y madres en lactancia. / Abstract. This paper corresponds to a clinical practice guideline that seeks to guide health personnel including doctors, nurses, technicians or administrative staff, who are handling patients that require the use of intravascular contrast media. We conducted a systematic search in major databases on the Internet, rated the articles retrieved and extracted information from the best available evidence. The guide develops in its content the characteristics of contrast media, the risk factors to prevent the occurrence of adverse reactions, methods of prevention, diagnosis and management of these adverse reactions. In a chapter there are specificities of these reactions in pregnant and breastfeeding mothers.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE
EVENTOS ADVERSOS A MEDIOS DE CONTRASTE INTRAVASCULARES
OSCAR MAURICIO FORERO CUELLAR
COD: 597785
TRABAJO PRESENTADO PARA OPTAR AL TITULO DE MÉDICO
RADIÓLOGO
DIRIGIDO POR:
DRA. LUZ ANGELA MORENO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
BOGOTÁ, FEBRERO DE 2010
1INDICE
Declaración de intencionalidad…………………………………………………………………….. 5
Derechos de autor……………………………………………………………………………………. 5
Composición del Grupo desarrollador y agradecimiento………………………….…………. 5
Grupo Temático y asesor metodológico
Consumidores de la guía
Pacientes
Abreviaciones………………………………………………………………………………………..... 6
Propósito……………………………………………………………………………………………….. 6
Justificación
Niveles de evidencia…………………………………………………………………………………... 7
Grados de recomendación…………………………………………………………………………… 7
1. Introducción……………………………………………………………………………………..... 8
a. Medios de contraste………………………………………………………………………….. 8
i. Medios de contraste yodados
ii. Medios de contraste baritados
iii. Medios de contraste usados en resonancia magnética
b. Reacciones adversas………………………………………………………………………… 10
i. Reacciones adversas agudas
ii. Reacciones adversas tardías
iii. Nefropatía inducida por medios de contraste
c. ¿Qué es una guía de práctica clínica?............................................................................ 13
d. Objetivos……………………………………………………………………………………….. 13
e. Acerca de la Guía……………………………………………………………………………... 13
f. Alcance de la Guía……………………………………………………………………………. 14
2. Metodología…………………………………………………………………………………………… 15
a. Composición del grupo………………………………………………………………………. 15
b. Selección del tema……………………………………………………………………………. 15
c. Priorización de las preguntas………………………………………………………………... 15
d. Desarrollo de las preguntas………………………………………………………………….. 15
e. Identificación de los desenlaces……………………………………………………………. 16
f. Tipos de estudio y jerarquía de la evidencia………………………………………………. 16
g. Búsqueda de la literatura……………………………………………………………………. 17
h. Selección de los estudios…………………………………………………………………….. 17
i. Evaluación de la calidad……………………………………………………………………… 17
j. Diagrama del manejo de la evidencia……………………………………………………… 18
3. Características de los medios de contraste…………………………………………………….. 19
a. Introducción…………………………………………………………………………………….. 19
b. Propiedades de los medios de contraste relacionadas con la aparición de
reacciones adversas…………………………………………………………………………... 19
i. Ionicidad-Osmolalidad
c. Interacciones de los medios de contraste con otros medicamentos…………………… 22
i. Interacción de los medios de contraste yodados con la metformina
ii. Interacciones con otros medicamentos
4. Factores de riesgo para la aparición de reacciones adversas……………………………….. 25
a. Introducción…………………………………………………………………………………….. 25
b. Factores de riesgo para reacciones adversas a medios de contraste yodados………. 25
i. Reacciones adversas no renales
3ii. Factores de riesgo para nefropatía inducida por medios de contraste
c. Factores de riesgo para reacciones adversas a medios de contraste que
contienen gadolinio…………………………………………………………………………… 27
i. Reacciones adversas no renales
ii. Nefropatía inducida por medios de contraste
iii. Fibrosis nefrogénica sistémica
5. Prevención de las reacciones adversas a medios de contraste…………………………. 30
a. Introducción…………………………………………………………………………………….. 30
b. Métodos de protección contra la aparición de nefropatía inducida por medios de
contraste………………………………………………………………………………………... 30
i. Hidratación
ii. Medidas farmacológicas
c. Premedicación para disminuir el riesgo de Reacciones adversas anafilactoides……. 32
6. Diagnóstico de las reacciones adversas……………………………………………………… 34
a. Introducción……………………………………………………………………………………... 34
b. Diagnóstico de las reacciones adversas no renales……………………………………… 34
i. Reacciones adversas leves
ii. Reacciones adversas moderadas
iii. Reacciones adversas severas
7. Tratamiento de las reacciones adversas a medios de contraste.......……………………. 37
a. Introducción…………………………………………………………………………………….. 37
b. Vomito o nausea………………………………………………………………………………. 37
c. Urticaria…………………………………………………………………………………………. 37
d. Broncoespasmo……………………………………………………………………………….. 38
e. Edema facial o laríngeo………………………………………………………………………. 38
f. Hipotensión asociada a taquicardia………………………………………………………… 38
g. Hipotensión asociada a bradicardia………………………………………………………… 39
h. Hipertensión severa…………………………………………………………………………… 39
i. Convulsiones…………………………………………………………………………………… 39
j. Edema pulmonar………………………………………………………………………………. 40
k. Reacción anafilactoide generalizada……………………………………………………….. 40
8. Seguridad de los medios de contraste en pacientes gestantes y madres en lactancia 41
a. Pacientes gestantes……………………………………………………………………………. 41
b. Madres en lactancia……………………………………………………………………………. 41
9. Bibliografía…………………………………………………………………………………………… 43
10. Anexos…………..……………………………………………………………………………............. 48
a. Algoritmos de manejo………………………………………………….……………………….. 48
b. Temas para futuras investigaciones...………………………………………………………… 51
c. Tablas de evidencia…………………………………………………………………………….. 52
d. Resumen de las recomendaciones…………………………………………………………… 71
e. Estrategias de búsqueda bibliográfica……………………………………………………….. 75
4DECLARACION DE INTENCIONALIDAD
Esta guía es desarrollada con la finalidad de brindar recomendaciones al personal médico y
paramédico del Hospital Universitario de la Universidad Nacional de Colombia, cuyas actividades se
relacionan con el manejo de pacientes que han recibido medios de contraste por cualquier indicación
en el contexto de salud colombiano. No obstante, el seguimiento de estas recomendaciones debe ir
acompañado por la valoración individual de los casos según las características de cada paciente.
La fuerza de cada recomendación está dada por el nivel de evidencia disponible en la literatura
médica para responder las preguntas concretas, de esta manera, hay recomendaciones donde el
criterio clínico ejerce un papel importante en el momento de la toma de decisiones. Se debe anotar
que el seguimiento estricto de estas recomendaciones no garantiza un resultado óptimo en todos los
pacientes.
DERECHOS DE AUTOR
La presente guía es propiedad intelectual del grupo desarrollador. La reproducción total o parcial de su
contenido, ya sea por medio electromagnético o fotocopiado requiere del la autorización de los
autores.
COMPOSICIÓN DEL GRUPO DESARROLLADOR Y TEMATICO
Grupo Temático y asesor metodológico
El equipo temático está compuesto por la Dra. Luz Ángela Moreno1 como líder, el Dr. Alfonso Javier
Lozano1 como coequipero y el Dr. Mauricio Forero2 como monitor de la guía. El asesor metodológico
es Marcela Torres Q.F. Msc(c)
Consumidores de la guía
Los consumidores de la guía serán trabajadores del área de la salud que tengan actividades
relacionadas con el manejo de pacientes a quienes se les administra medios de contraste por
cualquier indicación, como médicos radiólogos, hemodinamistas, nefrólogos, jefes de enfermería de
los servicios de imágenes diagnósticas, técnicos de radiología, auxiliares de enfermería, y otros
profesionales de la salud interesados en el manejo y prevención de efectos adversos relacionados con
los medios de contraste
5Pacientes
La guía a dirigida a pacientes de cualquier condición clínica que requieren el uso de medios de
contraste intravasculares, como medios de contraste yodados o gadolinio, en procedimientos
diagnósticos o terapéuticos.
ABREVIACIONES
CrS: Creatinina sérica
GPC: Guía de Práctica Clínica
MC.: Medios de contraste
mOsm/kg Miliosmoles por kilogramo, medida de osmolalidad
NAC: N-acetilcisteina
OR: “Odds Ratio”
RA: Reacciones adversas
RM: Resonancia magnética
TC: Tomografía computarizada
TFG: Tasa de filtración glomerular
PROPOSITO
En el manejo de pacientes que requieren el uso de Medios de Contraste (MC), existen varios aspectos
en la práctica diaria que se prestan para confusión, tales como las indicaciones de los MC, sus
contraindicaciones, los métodos de los cuales se dispone para reducir el riesgo de reacciones
adversas, y, una vez estas aparecen, como tratarlas. El propósito de la guía es crear una herramienta
útil para orientar a los profesionales en la toma de decisiones que tienen a su cargo estos pacientes, y
por consiguiente reducir la morbilidad y mortalidad asociadas al uso inadecuado de los MC.
Justificación:
Los medios de contraste son sustancias frecuentemente usadas en procedimientos diagnósticos o
terapéuticos. Cerca de la mitad de estudios de tomografía computarizada (TC) requieren el uso de
MC. Adicionalmente, el desarrollo de las técnicas intravasculares, como la angiografía o el cateterismo
cardiaco hacen cada vez más frecuente su utilización (1). Al igual que otros medicamentos, los MC no
están exentos de reacciones adversas, de las cuales algunas de ellas pueden ser fatales. En una
encuesta realizada a radiólogos en Europa, se demostró la heterogeneidad existente en las conductas
a tomar ante los medios de contraste (2). Lo anterior, muestra la necesidad de crear un documento
6que le permita al radiólogo, hemodinamista o al médico que solicita el estudio, orientarse acerca de la
toma decisiones frente a los posibles problemas que se presentan con la administración de los medios
de contraste.
NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA
1++ Meta análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Meta análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien
realizados con poco riesgo de sesgos.
1- Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de
sesgos.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios
de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer
una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que
la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica
compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
científica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+.
C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
científica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia científica de nivel 3 ó 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados
como 2+. Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de
recomendaciones por su alto potencial de sesgo
71. INTRODUCCION
a. Medios de contraste
Los medios de contraste (MC) son sustancias que se utilizan para mejorar la diferenciación entre los
diferentes tejidos en imágenes médicas, al alterar la respuesta de algunos tejidos frente a la radiación
electromagnética o de ultrasonido (3). Los medios de contraste de los que se dispone son medios de
contraste radiográficos, de resonancia magnética (RM), y de ultrasonido.
Los MC radiográficos se pueden dividir en positivos o negativos, estos últimos atenúan los rayos X en
menor medida que los tejidos adyacentes (como el agua), mientras que los MC positivos atenúan los
Rayos X más que los tejidos circundantes. Entre los MC radiográficos positivos están los MC yodados
y el bario (3).
i. Medios de contraste yodados
Los MC yodados se usan principalmente para estudios como Tomografía Computarizada (TC),
angiografía, fluoroscopia o radiografía convencional, con el fin de opacificar estructuras que
normalmente no son radiodensas. Estos MC se pueden administrar por vía intravascular, ya sea por
vía venosa o arterial, o se pueden administrar directamente en cavidades, como el tracto
gastrointestinal o genitourinario. Se componen de un anillo bencénico al cual están unidos 3 átomos
de yodo. Las formas monoméricas solo tienen un anillo bencénico, mientras que las formas diméricas
tienen dos (Figura 1).
DIMEROS MONOMEROS
R R R
I I I I I I
R
R R R
R
I I I
De acuerdo a su solubilidad se pueden dividir en iónicos y no iónicos. Los MC iónicos se disuelven
rápidamente en el agua al disociarse en iones positivos y negativos, atrayendo los iones presentes en
8el agua. Los MC radiográficos no iónicos mantienen su solubilidad gracias a sus grupos hidroxilo (OH).
Tabla 1 (3,4):
MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS
Monómeros iónicos MC hiper-osmolares; diatriazoato, iotalamato, metrizoato,
ioxitalamato
Monómeros no iónicos MC hipo-osmolares; Iohexol, Iomeron, Iopamidol, Iopromida,
ioversol, ioxilan, xenetix
Dímeros Iónicos MC hipo-osmolar iónico; ioxaglato
Dímeros no iónicos MC iso-osmolares; iodixanol, iotrolan
La osmolalidad de los MC hiper-osmolares está entre 1500 y 2000 mOsm/kg, la de los hipo-osmolares
entre 600 y 700 mOsm/kg, y la de los iso-osmolares es cercana a 300 mOsm/kg.
ii. Medios de contraste baritados
Los medios de contraste baritados son sustancias que contienen sulfato de bario, utilizadas para
opacificar zonas del tracto digestivo, ya sea por vía oral o rectal. El sulfato de bario es insoluble en
agua, y no es absorbido por la mucosa intestinal (3). La diferencia entre los productos comercialmente
disponibles esta en los aditivos, como la pectina, sorbitol, agar, carboximetilcelulosa, entre otros;
mientras que el sulfato de bario no presenta variaciones.
iii. Medios de contraste usados en resonancia magnética
Los medios de contraste usados en estudios de RM son paramagnéticos, es decir, se convierten en
elementos magnéticos al estar en campos magnéticos externos. Estas sustancias aceleran la
relajación T1 de los protones de agua adyacentes, lo cual ocasiona que las estructuras donde se
encuentre la sustancia paramagnética tengan mayor intensidad de señal en las secuencias
ponderadas en T1. La gran mayoría de los MC usados en RM se basan en los quelatos de gadolinio
(3).
9El Gadolinio es un ión paramagnético que en forma de quelatos es adecuadamente tolerado por los
seres humanos. Estos se pueden dividir en iónicos o no iónicos dependiendo de su carga neta, o en
lineares o macrocíclicos de acuerdo a su estructura, sin embargo, estas diferencias no son
clínicamente relevantes (Tabla 2).
QUELATOS DE GADOLINIO
Quelatos iónicos linares Gadopentetato dimeglumina (Gd-DTPA), Gadobenato
Dimeglumina (Gd-BOPTA)
Quelatos iónicos cíclicos Gadoterato meglumina (Gd-DOTA)
Quelatos no iónicos lineares Gadodiamida (Gd-DTPA-BMA), Gadoversetamida (Gd-DTPA-
BMEA)
Quelatos no iónicos cíclicos Gadobutrol (Gd-BT-DO3A)
A pesar de tener en general mayor osmolaridad que los MC yodados, los quelatos de gadolinio tienen
menos carga osmótica para el paciente que los MC yodados, dada la relativa menor cantidad de MC
administrado. La vida media biológica es de 1.5 horas aproximadamente y su excreción es
predominantemente renal si la función renal es normal.
b. Reacciones adversas a medios de contraste
Las reacciones adversas a los medios de contraste se clasifican como reacciones leves, moderadas,
severas u órgano-especificas (5). Por otro lado, también se pueden clasificar en agudas o tardías (1).
La nefropatía inducida por MC es una de las reacciones adversas órgano-especificas, al igual que la
actividad eléctrica sin pulso, el edema pulmonar y las convulsiones.
i. Reacciones adversas agudas
Las reacciones adversas agudas se pueden clasificar en leves, moderadas o graves (1,5)
10Leves
Son signos y síntomas autolimitados, sin evidencia de progresión, e incluye nausea, vomito, tos,
sensación de calor, cefalea, mareo, alteración del gusto, prurito, palidez, enrojecimiento, escalofrio,
sudoración, rash, habones, congestión nasal, inflamación conjuntival, inflamación de rostro y
ansiedad. Estas reacciones requieren observación para confirmar su resolución o no progresión.
Usualmente no requieren tratamiento. La revaloración del paciente es útil.
Moderadas
Los signos y síntomas son más pronunciados. Hay signos o síntomas clínicamente evidentes de grado
moderado, focales o sistémicos. Estas incluyen taquicardia/bradicardia, hipertensión, eritema
generalizado o difuso, disnea, broncoespasmo, edema laríngeo, hipotensión leve. Frecuentemente
requieren tratamiento rápido y observación cercana y cuidadosa por la posible progresión a un evento
potencialmente fatal
Severas
Son signos y síntomas que frecuentemente amenazan la vida del paciente, e incluyen: edema laríngeo
progresivo, ausencia de respuesta, paro cardiorrespiratorio, convulsiones, hipotensión marcada o
arritmias clínicamente manifiestas. Requieren reconocimiento rápido y tratamiento agresivo. El
tratamiento frecuentemente requiere hospitalización.
ii. Reacciones adversas tardías
Este grupo de reacciones adversas son definidas como aquellas que aparecen entre 1 hora y 1
semana después de la administración del medio de contraste. La mayoría de las reacciones tardías
son de tipo cutáneo (6). La manifestación más común es erupción maculopapular, que se ve en más
del 50% de los individuos afectados, otras manifestaciones cutáneas son el angioedema, urticaria y
eritema.
11iii. Nefropatía inducida por medios de contraste
El concepto de nefropatía inducida por medios de contraste es el cambio en la función renal posterior
a la administración de medios de contraste sin que haya alguna otra condición que explique ese
cambio. No hay una definición universalmente aceptada, ya que algunos autores se refieren a la
nefropatía como un incremento de la creatinina basal, que puede ser un porcentaje (20% a 50%), o un
valor absoluto (0.5 a 1.0 mg/dl) (7,8). Aunque se han propuesto otros marcadores bioquímicos como
indicadores de nefropatía inducida por MC, como disminución en la tasa de filtración glomerular (TFG)
o depuración de creatinina, la creatinina sérica es el criterio más ampliamente usado (9)
Como se mencionará más adelante en la guía, la insuficiencia renal preexistente es uno de los
factores de riesgo para desarrollar nefropatía inducida por medios de contraste. Existen varias formas
de calcular la función renal del paciente, pero según las guías de la National Kidney Foundation para
enfermedad renal crónica (10), la TFG es el mejor indicador. La TFG se puede calcular a partir de los
valores de creatinina sérica, pero se deben tener en cuenta otras variables, como la edad, sexo, raza
y peso corporal. En la guía de la National Kidney Foundation recomiendan el uso de la fórmula del
estudio The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), debido a que es más exacta y precisa en
casos en que la TFG sea menor de 90 mL/min por 1,73 m2 de superficie corporal. La formula
abreviada del estudio MDRD es (10):
TFG (mL/min por 1,73 m2)= 186 x (creatinina sérica)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si es mujer) x (1,210 si
es afroamericano)
La incidencia de la nefropatía ha disminuido durante la década pasada, debido a las mejores
estrategias de prevención y el uso de MC menos nefrotóxicos. Se ha reportado que la nefropatía
inducida por MC es la tercera causa de insuficiencia renal intrahospitalaria, y es un factor de riesgo
para mortalidad en este grupo de pacientes, ya que la mortalidad en presencia de nefropatía inducida
por MC ha sido reportada entre 7.1% y 34% (7). La necesidad de diálisis es infrecuente en los
pacientes que desarrollan nefropatía inducida por MC. Se ha reportado que entre el 1% y 4% de
pacientes que desarrollan nefropatía inducida por MC requieren diálisis, lo cual aumenta el riesgo de
mortalidad y de aparición de otros eventos potencialmente fatales, como el infarto de miocardio (8).
12c. ¿Qué es una guía de práctica clínica?:
Es un conjunto de directrices o principios con la finalidad de apoyar a los profesionales de la salud en
la toma de decisiones sobre diagnóstico, terapéutica u otros procedimientos clínicos para algunas
circunstancias clínicas específicas de forma apropiada. Las guías de práctica clínica pueden ser
desarrolladas por estamentos gubernamentales a cualquier nivel, instituciones, organizaciones como
sociedades profesionales o grupos gubernamentales, o paneles de expertos idóneos. Estas pueden
servir de base para evaluar la calidad y efectividad de la salud en términos de medir el mejoramiento
de la misma, reducción o variación en los servicios o procedimientos realizados, y variación o
reducción en los desenlaces del cuidado clínico otorgado. (11)
d. Objetivos.
El principal objetivo es hacer un uso adecuado de los MC.
Objetivos específicos:
 Establecer una adecuada selección de pacientes candidatos al uso de MC.
 Enumerar los factores de riesgo asociados a la aparición de reacciones adversas
derivadas del uso de MC.
 Aclarar las mejores estrategias de prevención de reacciones adversas de acuerdo al
tipo de estas y del MC. que se esté usando
 Describir los criterios diagnósticos de una reacción adversa a MC.
 Definir los tratamientos más adecuados para los pacientes que han presentado
reacciones adversas a los MC.
 Aclarar los aspectos más relevantes de la administración de MC a poblaciones
específicas, como pacientes pediátricos, mujeres en gestación y madres en lactancia.
e. Acerca de la guía
La guía está dirigida al equipo de la salud que atiende directamente a los pacientes, pero también
indirectamente a quienes tomas decisiones administrativas, tanto en el medio hospitalario como en las
aseguradoras, pagadores del gasto en la salud y en las políticas de salud. Pretende lograr un
13diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado de los eventos adversos a medios de contraste
radiológicos.
f. Alcance de la guía
La guía ha sido preparada siguiendo los criterios de una guía basada en la evidencia, con la
participación de expertos en el área, pacientes, metodólogos, y usuarios potenciales. En esta guía se
presentan las recomendaciones según lo encontrado en la bibliografía disponible, así como los
aspectos puntuales de los argumentos para dar la recomendación.
Esta guía no libera al clínico de su responsabilidad de examinar individualmente a cada paciente y en
algunos casos se deberán tomar conductas que se aparten de la guía, con la justificación adecuada.
La guía está limitada al diagnóstico y tratamiento de eventos adversos por medios de contraste y no
incluye las indicaciones especificas del uso de MC, protocolos de administración ni comparaciones del
rendimiento diagnóstico entre los diferentes MC
142. METODOLOGÍA
a. Conformación del grupo:
El grupo fue conformado a partir de la selección de los docentes del Dpto. de imágenes diagnósticas
de la Facultad de Medicina idóneos para desarrollar la guía. Se eligieron de esta manera la Dra. Luz
Ángela Moreno como líder del equipo temático y al Dr. Alfonso Lozano como coequipero.
Posteriormente, en comité académico del Departamento de Imágenes Diagnósticas se seleccionó de
entre el grupo de residentes al que cumplía con los requisitos para vincularse al proyecto, y así es
elegido el Dr. Mauricio Forero como monitor del equipo temático. Un asesor metodológico con
conocimiento y experiencia en el desarrollo de revisiones sistemáticas y elaboración de GPC, un
asesor en políticas de salud, un grupo de asesores económicos, una psicóloga, profesional de enlace
y un coordinador ejecutivo del proyecto completaron el equipo de trabajo. Administradores del
proyecto del Hospital Universitario participaron igualmente en algunas de las etapas de decisiones del
proyecto.
b. Selección de tema.
El primer paso consistió en seleccionar un tema a desarrollar a partir de datos epidemiológicos y la
experiencia del grupo en tres temas radiológicos. Los temas postulados inicialmente fueron el
abordaje imaginológico de la enfermedad cerebrovascular, radioprotección y manejo de los medios de
contraste. Cada tema fue calificado entre 0 y 100 con base en un instrumento que consta de diez
dominios definidos: carga de enfermedad, contexto y necesidad del sector salud de información,
efectividad, efecto adversos, factibilidad en el desarrollo e implementación, impacto económico en el
sistema de salud, otros efectos sociales como por ejemplo la equidad, posibilidad de promoción y
prevención, preferencia de los usuarios, variación en la práctica clínica. Una vez se obtuvo la
calificación de cada tema, se realizaron tres rondas de priorización de temas. La primera con los
miembros de la administración del proyecto, las segunda con la gerencia y asesores metodológicos y
la tercera y definitiva con el equipo temático de la guía. Después de este proceso, el tema
seleccionado fue el manejo de medios de contraste radiológicos.
c. Priorización de las preguntas:
En la etapa inicial del desarrollo de la guía, una vez definido el tema a trabajar, cada miembro aportó
las preguntas consideradas relevantes para desarrollar en la guía en diferentes aspectos, como los
factores de riesgo, el diagnóstico, el tratamiento, la prevención y el uso de MC en poblaciones
especiales, como las mujeres gestantes, madres en lactancia o pacientes pediátricos. De esta reunión
se obtuvieron 57 preguntas. Mediante formatos preestablecidos se priorizaron las preguntas con
15respecto a la evidencia disponible sobre cada aspecto y la factibilidad de contestar cada pregunta,
según la experiencia de los miembros del equipo temático y considerando el contexto donde la guía
sería implementada. Al final de este proceso se priorizaron 30 preguntas, las cuales fueron
estructuradas en formato PICOT, a partir de las cuales se desarrolla la presente guía.
d. Desarrollo de las preguntas:
Al tener las preguntas priorizadas, se aplicó un instructivo cuya finalidad es identificar claramente en
cada pregunta el tipo de población, la intervención, las medidas de comparación si aplica, los
desenlaces y el tiempo en el cual se espera que aparezcan los desenlaces. Se inicio una extracción
tentativa de preguntas, a las cuales se les aplicó un instrumento para evaluar la evidencia y
factibilidad, dándole un puntaje de 1 a 5. Así, para la evidencia, siendo el puntaje de 1 la no existencia
de información o el puntaje de 5 cuando a través de la búsqueda se dice que existe suficiente
evidencia para responder la pregunta; para la factibilidad, 1 si es improbable que se presente esta
pregunta clínica dentro del escenario real, o 5 si es probable que esta pregunta se presente a diario en
el escenario de un Hospital Universitario de Alta tecnología en Colombia. Una vez identificadas y
aprobadas las preguntas se utilizó el formato PICOT con el fin de desarrollarlas y priorizarlas;
finalmente 30 preguntas fueron escogidas para desarrollar en la GPC. Cada pregunta formulada
incluía la población, la intervención terapéutica, diagnostica o pronostica, el comparador si aplicaba y
los desenlaces esperados.
e. Identificación de los desenlaces:
El grupo metodológico realizó una búsqueda de los múltiples desenlaces para los diferentes estudios
imaginológicos, los cuales se enviaron al grupo temático donde se realizó una calificación de todos
los desenlaces basados en la magnitud del efecto reportado, el nivel de evidencia y la factibilidad de la
medición. A partir de esta calificación se priorizaron los desenlaces más importantes para el desarrollo
de la guía, estos resultados se enviaron nuevamente al grupo metodológico para el consiguiente
análisis y aprobación consensuada.
f. Tipos de estudio y jerarquía de la evidencia:
Para el desarrollo de esta guía se utilizaron meta-análisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos,
estudios observacionales y estudios diagnósticos primarios. Se realizó una capacitación en la cual se
identificaron los diferentes tipos de estudios y la jerarquización de los mismos. Se utilizó para calificar
el nivel de evidencia y los grados de recomendación, la metodología propuesta por “Scottish
Intercollegiate Guidelines Network – SIGN”. Para algunas preguntas, donde no se contaba la
16evidencia disponible en los tipos de estudios anteriormente mencionados, se utilizaron opiniones de
expertos de grupos relevantes dentro de la radiología a nivel mundial, tales como el Colegio
Americano de Radiología o la Sociedad Europea de Radiología Urogenital.
g. Búsqueda de la Literatura:
Se realizó una búsqueda de la literatura para identificar y resumir todos los estudios relacionados con
eventos adversos a medios de según la lista de preguntas seleccionadas. Las búsquedas en las
bases de datos electrónicas fueron realizadas en MEDLINE (PUBMED de 1966 a Febrero de 2009), la
Biblioteca Cochrane número 2, 2008 (que contiene las siguientes bases: Cochrane Reviews, Other
Reviews, Clinical Trials, Methods Studies, Technology Assessments y Economic Evaluations), LILACS
(a partir de 1982 a Febrero de 2009). Se empleó una estrategia de búsqueda que incluyó términos
MeSH y palabras clave para identificar revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica ensayos
clínicos aleatorizados y estudios de pruebas diagnósticas. Así mismo, se revisaron los sitios WEB de
varias organizaciones gubernamentales y no gubernamentales incluyendo el Instituto Nacional de
Excelencia Clínica [http://www.nice.org.uk <http://www.nice.org.uk/>], la red escocés de desarrollo de
Guías de practica clínica [http://www.sign.ac.uk <http://www.sign.ac.uk/>], la Organización Mundial de
la Salud (OMS), el grupo de desarrollo de GPC de Nueva Zelanda [http://www.nzgg.org.nz/], la
Asociación Médica Canadiense InfoBase, [http://www.gacguidelines.ca/] National Guideline
Clearinghouse, [http://www.guideline.gov/resources/guideline_resources.aspx] y guiasalud de España
[http://www.guiasalud.com]. Adicionalmente se verificaron las listas de referencias de los estudios
incluidos para identificar estudios adicionales y literatura gris para la identificación de estudios
relevantes no publicados. Se incluyeron artículos en idioma ingles y español
h. Selección de los estudios:
Los títulos, resúmenes y estudios identificados en la búsqueda de la bibliografía fueron evaluados y
se extrajo la información relevante de acuerdo a si correspondía a las preguntas formuladas. El primer
paso fue la identificación y obtención de revisiones sistemáticas y artículos primarios que respondieran
a las preguntas seleccionadas
i. Evaluación de la calidad
La calidad de los estudios fue evaluada utilizando los formatos modificados creados por la agencia
desarrolladora de guías SIGN. Para revisiones sistemáticas y meta-análisis se evaluó, entre otras la
metodología que se usó, como se realizo la búsqueda de la literatura, como se manejaron los sesgos,
hallazgos de la revisión y presencia de conflictos de interés.
17Basándose en el cumplimiento de las características básicas de los diferentes tipos de estudio y la
posibilidad de sesgos, se realizo la calificación de la calidad del estudio evaluado basándose en los
criterios de SIGN.
Una vez se determino la calificación de calidad y considerando el tipo de estudio se genero el nivel de
evidencia para cada estudio incluido
j. Diagrama del manejo de la evidencia:
515 artículos encontrados
en las bases de datos
107 artículos 37 artículos por referencias
preseleccionados por título y secundarias
abstract
144 artículos calificados
29 artículos incluidos en la 110 artículos descartados 5 artículos no
guía encontrados
183. CARACTERISTICAS DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE
a. Introducción.
Cuando se considera el uso de medios de contraste en pacientes seleccionados hay tres pasos a
seguir con el fin de reducir la morbimortalidad relacionada con los procedimientos. 1) Asegurar que la
administración del medio de contraste (MC) es apropiada para el paciente y para la indicación, 2)
Minimizar la probabilidad de presentar efectos adversos y 3) Estar preparado para tratar una reacción
adversa cuando esta ocurre (5). Cuando se quiere determinar qué tipo de MC es el apropiado para
cada paciente se deben tener en cuenta características del paciente, el estudio o procedimiento a
realizar y las propiedades del MC
b. Propiedades de los medios de contraste relacionadas con la aparición de reacciones
adversas
i. Ionicidad- Osmolaridad
La osmolaridad de los MC se ha descrito como un factor asociado a la aparición de eventos adversos.
La osmolaridad hace referencia a la concentración total (medida en osmoles/litro, o en osmoles/Kg al
referirse a la osmolalidad) de sustancias en soluciones. Los MC hiper-osmolares contienen mayor
cantidad de partículas por átomo de yodo que los MC hipo e iso-osmolares. La osmolalidad de los MC
hiper-osmolares está por encima de 1500 mOsm/kg, la de los hipo-osmolares está entre 600 y 900
mOsm/kg, y la de los iso-osmolares es cercana a la del plasma, en valores alrededor de 300 mOsm/kg
(12, 13)
Medios De Contraste Hipo-Osmolares vs hiper-osmolares
Se ha reportado un menor riesgo de presentar reacciones adversas a los MC hipo-osmolares con
respecto a los MC Hiper-osmolares, con odds ratio (OR) de 0.22 (CI 95% 0.22-0.23) según el estudio
de Katayama et al. En este estudio, el OR para reacciones adversas severas fue de 0.19 (IC 95%
0.15-0.24) y para reacciones adversas consideradas muy severas, el OR fue de 0.10 (IC 95%: 0.05-
0.19) (14, Nivel de evidencia 2+). En el estudio de Bettman et al se encontró beneficio
estadísticamente significativo del uso de MC hipo-osmolares con respecto a los MC hiper-osmolares.
19EL OR para aparición de reacciones adversas relacionadas con el MC fue de 0,54 para los MC hipo-
osmolares con respecto a los hiper-osmolares. (15, nivel de evidencia 2++)
RECOMENDACIÓN
Se recomienda el uso de medios de contraste hipo-osmolares para procedimientos que
requieran medios de contraste por via intravascular.
Grado de recomendación: B
Medios De Contraste Hipo-Osmolares En Pacientes Con Factores De Riesgo
Un meta-análisis comparó la nefrotoxicidad de medios de contraste hiper e hipo-osmolares y encontró
que el beneficio del uso de medios de contraste hipo-osmolares es mayor en pacientes con
antecedente de insuficiencia renal (OR 0.5, IC 95% 0.36-0.68), y que el beneficio en pacientes sin este
antecedente es limítrofe (OR 0.75, IC 95% 0.52-1.1) (16, Nivel de evidencia 1++). Por otro lado, se
encontró que los MC hipo-osmolares reducían en mayor medida el riesgo de eventos adversos en
procedimientos intra-arteriales en comparación con los procedimientos intravenosos (OR 0.62, IC
95%: 0.48-0.8 para procedimientos intra-arteriales y OR 0.64, IC 95%: 0.3-1.3 para procedimientos
intravenosos). (16, nivel de evidencia 1++).
RECOMENDACIÓN
En pacientes con antecedente de insuficiencia renal, se recomienda el uso de medios de
contraste hipo-osmolares.
Grado de recomendación: A
En los pacientes que requieren el uso de medios de contraste intra-arterial se recomienda el
uso de medios de contraste hipo-osmolares
Grado de recomendación: A
20Medios de contraste iso-osmolares vs hipo-osmolares
En el meta-analisis más recientemente publicado, los MC iso-osmolares no demostraron de manera
consistente mayor beneficio que el obtenido con medios de contraste Hipo-osmolares (17, Nivel de
evidencia 1++). Según muestra este estudio, el iodixanol no redujo significativamente el riesgo de
nefropatía inducida por MC al compararse con los MC hipo-osmolares (RR 0.80, IC 95% 0.61-1.04).
En la revisión sistemática realizado por Solomon et al (13, nivel de evidencia 1++), se encuentran
hallazgos similares. En este estudio se tiene como referencia el iohexol. El iopamidol (MC hipo-
osmolar) y el iodixanol presentan menor incidencia de nefropatía inducida por contraste; los OR son
0.318 ( IC 95%: 0.19 - 0.533) y 0.262, (IC 95%: 0.156 - 0.438). No hay diferencia estadísticamente
significativa entre el uso de iodixanol con respecto al iopamidol. En este último estudio los autores
sugieren que la nefrotoxicidad de los medios de contraste no solamente se relaciona con la
osmolaridad, y que adicionalmente se deben estudiar otras características, como la viscosidad o
toxicidad molecular directa. Hasta el momento, hay resultados contradictorios en el uso de los medios
de contraste iso-osmolares al compararlo con los medios de contraste hipo-osmolares.
RECOMENDACION
No se recomienda la selección de medios de contraste iso-osmolares sobre los medios hipo-
osmolares.
Grado de recomendación: A
21c. Interacciones de los medios de contraste yodados con otros medicamentos
i. Interacción entre los medios de contraste yodados y la metformina.
La metformina es un medicamento utilizado para tratar pacientes que padecen Diabetes Mellitus tipo
2. Este medicamento pertenece al grupo de las biguanidas, y su vida media oscila entre 1.5 y 4.9
horas. Uno de los efectos adversos de la metformina es la acidosis láctica, la cual tiene una incidencia
aproximada de 0.03/1000 pacientes por año y se presenta casi exclusivamente cuando se ha pasado
por alto alguna contraindicación, generalmente la insuficiencia renal, o en caso de sobredosis (18) Se
considera que los pacientes que son llevados a estudios o procedimientos que requieren el uso de MC
yodados por vía intravascular pueden estar en riesgo de desarrollar acidosis láctica, dada la
posibilidad de presentar nefropatía inducida por medios de contraste y retención secundaria de
metformina.
No existen estudios a gran escala que demuestren una mayor incidencia de acidosis láctica
relacionada con la metformina en pacientes que reciben concomitantemente MC yodados. Un estudio
reportó que, 2 de 33 pacientes quienes recibían metformina, y fueron llevados a procedimientos
angiográficos presentaron acidosis láctica relacionada con el uso de medios de contraste, de los
cuales ambos tenían compromiso renal previo asociado a múltiples comorbilidades (19, Nivel de
evidencia 3). No hay evidencia que demuestre que la metformina debe descontinuarse en pacientes
con función renal normal y que van a requerir el uso de medios de contraste. Sin embargo, la FDA (3)
y los fabricantes del medicamento sugieren que se suspenda temporalmente la metformina en todos
los pacientes antes de procedimientos radiológicos. (20, 21)
Según el Colegio Americano de Radiología (5, nivel de evidencia 4), los pacientes que son tratados
con metformina se clasifican en 3 categorías:
 Categoría 1: pacientes que no tienen comorbilidades y tienen pruebas de función renal
normal; no requieren de la suspensión de la metformina ni del control de los valores de
creatina sérica.
 Categoría 2: pacientes que tienen alguna comorbilidad pero tienen función renal
aparentemente normal; se les debe suspender la metformina por 48 horas desde el momento
del procedimiento radiológico, y se debe tener comunicación con el médico tratante y el
22paciente para evaluar la función renal y reiniciar el tratamiento con metformina. Si el paciente
no tiene factores de riesgo adicionales para presentar daño renal, como tratamiento con
aminoglicosidos, cirugía mayor, falla cardiaca, sepsis, o administración de grandes volúmenes
de medio de contraste; la metformina se puede reiniciar sin necesidad de medir la creatinina
sérica de control.
 Categoría 3: pacientes que tienen franco compromiso de la función renal, en los cuales se
recomienda suspender la metformina desde el inicio del procedimiento y se debe volver a
administrar nuevamente cuando se asegure de que el paciente no desarrolló nefropatía
inducida por MC.
La Sociedad Europea de Radiología Urogenital (22, nivel de evidencia 4), sugiere que a todos los
pacientes que requieren el uso de MC se les debe suspender la metformina; a quienes tienen
creatinina sérica normal se les debe suspender en el momento del estudio, y a quienes tienen niveles
de creatinina sérica elevada se les debe suspender 48 horas antes del procedimiento radiológico. A
pesar de la corta vida media de la metformina, esta puede estar presente en el cuerpo del paciente en
el momento que se desencadene la nefropatía inducida por contraste (18), por lo que en pacientes
con antecedente de insuficiencia renal se considera más seguro retirar la metformina 48 horas antes.
RECOMENDACIÓN
En pacientes bajo tratamiento con metformina, con valores de creatinina sérica normal y que
requieran el uso de MC, se recomienda suspender la metformina por 48 horas desde el
momento del procedimiento radiológico, controlar los valores de creatinina a las 48 horas y
reiniciar el tratamiento con metformina si los valores de creatinina sérica de control son
normales.
Grado de recomendación: D
En pacientes bajo tratamiento con metformina, con valores de creatinina sérica elevada y que
requieran el uso de MC, se recomienda suspender la metformina desde 48 horas antes y hasta
48 horas después del procedimiento radiológico, y controlar los valores de creatinina a las 48
horas. Se puede reiniciar el tratamiento con metformina si los valores de creatinina sérica de
control son normales.
Grado de recomendación: D
23ii. Interacción con otros medicamentos
El uso creciente de los MC en pacientes que padecen comorbilidades que son tratadas con múltiples
medicamentos hace posible la aparición de eventos adversos asociados a interacciones
farmacológicas con los MC (21). Se pueden presentar: retención del medicamento, particularmente los
de excreción renal, como en el caso de la metformina; interacciones que potencian los efectos
deletéreos renales de los MC, e interacciones que acentúan las reacciones anafilactoides una vez que
estas se presentan (3).
Medios de contraste y furosemida
Los diuréticos como la furosemida representan un factor de riesgo para la aparición de nefropatía
inducida por contraste. Según muestra el meta-análisis de Kelly et al., existe un mayor riesgo para
pacientes que usan este medicamento. (RR 3.27, IC 95% 1.48-7.26) (23, nivel de evidencia 1++)
RECOMENDACIÓN
En los pacientes que requieren el uso de MC se recomienda suspender la furosemida
Grado de recomendación: A
Medios de contraste y beta-bloqueadores
Los beta-bloqueadores son medicamentos que se considera afectan la respuesta al tratamiento de
las reacciones anafilactoides a los MC yodados una vez estas se presentan. En el estudio de Lang at
al, se demostró que los beta-bloqueadores son un factor de riesgo para la aparición de reacciones
adversas de tipo anafilactoide en pacientes que recibieron medios de contraste por vía intravascular
(OR, 2.67; CI 95% 1.01 - 7.05) (24, nivel de evidencia 2++)
En los pacientes que requieren el uso de MC se debe evaluar el riesgo/beneficio de su
administración concomitante con medicamentos Beta-bloqueadores. RECOMENDACIÓN B.
244. FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICION DE REACCIONES ADVERSAS
a. Introducción
Dentro de los pasos fundamentales para evitar la aparición de reacciones adversas a MC esta la
adecuada selección de los pacientes. Múltiples condiciones clínicas de los pacientes representan
factores de riesgo para la aparición de reacciones adversas (25, 5). Es importante su detección
temprana antes del proceso radiológico con el fin de considerar la realización de otros procedimientos
radiológicos que no requieran el uso de MC o de administrar esquemas de pre-medicación.
b. Factores de riesgo para reacciones adversas a medios de contraste yodados
i. Reacciones adversas no renales
Los principales factores de riesgo para presentar una reacción adversa son el antecedente de
reacción adversa previa a MC (OR 2.04, P < 0.05), y el antecedente de alergia descrita como severa
(OR 1.67 P < 0.05), (15, Nivel de Evidencia 2+). Según los datos aportados por el estudio de
Katayama (14, nivel de evidencia 2+), la incidencia de reacciones adversas en pacientes con historia
de alergia fue de 0.58% en el grupo de pacientes que recibió MC iónico y 0.10% en el grupo de MC no
iónico, mientras que en los pacientes sin historia de alergia fue de 0.18% y 0.03% en el grupo de MC
iónico y MC no iónico, respectivamente. Al hacer el sub-análisis del grupo de pacientes que tenía
historia de alergia, los pacientes con asma presentaron la mayor incidencia de reacciones adversas,
siendo esta de 1.88% en el grupo de MC iónico y 0.23% en el grupo de MC no iónico.
RECOMENDACIÓN
Al considerar la administración de MC, se recomienda indagar en la historia clínica del paciente
por antecedentes de reacción adversa previa a medios de contraste, alergias de cualquier tipo
o asma.
Grado de recomendación: B
25ii. Factores de riesgo para nefropatía inducida por medios de contraste.
La nefropatía inducida por MC es un evento que se presenta más frecuentemente en pacientes con
compromiso renal previo (RR 3.5, IC 95% 1.7-7.5) (26, Nivel de Evidencia 1+). En este mismo meta-
análisis se encontró un mayor riesgo de nefropatía en pacientes que padecen Diabetes Mellitus (RR:
3.0, IC 95%: 1.3-6.8), Diabetes Mellitus asociada a insuficiencia renal (RR 9.2 IC 95%: 4.2-20.0) e
insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional 3 ó 4 según la clasificación de la New York Heart
Association (NYHA) (RR: 12.0, IC 95% 4.3-33.3). En el análisis multivariado del estudio se encontró
que la inyección de MC por vía intra-arterial representa un factor de riesgo independiente (Relative
Odds 3.44 IC 95%: 1.25-6.79). Un meta-análisis que hace referencia a la aparición de nefropatía
asociada a MC demostró que la edad avanzada es un factor de riesgo aislado para la aparición de
nefropatía inducida por medios de contraste, (OR: 1.111, IC 95% 1.045-1.181) (13, nivel de evidencia
1++).
El estado de la función renal del paciente se puede determinar al de obtener los valores de creatinina
sérica y calcular la tasa de filtración glomerular mediante la fórmula de The Modification of Diet in
Renal Disease (MDRD) study (página 16), ya que los valores de ceratinina sérica solos pueden no
relacionarse adecuadamente con el grado de función renal (10). Según la guía de MC de la Sociedad
Europea de radiología urogenital se consideran con riesgo aumentado los pacientes mayores de 70
años.
RECOMENDACIONES
Al considerar la administración de MC se recomienda indagar en la historia clínica del paciente
por factores de riesgo de presentar nefropatía inducida por los medios de contraste.
Los factores de riesgo a identificar son:
 Insuficiencia renal pre-existente, edad avanzada, diabetes mellitus sola o con
insuficiencia renal asociada, uso de MC intra-arterial, insuficiencia cardiaca clase
funcional 3 o 4 según la NYHA
Grado de recomendación: A
26c. Factores de riesgo para reacciones adversas a medios de contraste que contienen
gadolinio
i. Reacciones adversas no renales al gadolinio.
Los quelatos de gadolinio son MC que se utilizan por vía intravenosa en los estudios de resonancia
magnética (RM), su distribución es principalmente extracelular, y su efecto se logra al acortar el
tiempo de relajación T1 de los tejidos en donde se localiza. (27).
En el estudio de Murphy et al, 36 casos de eventos adversos fueron encontrados en 21000 pacientes
que recibieron MC con gadolinio. (28, nivel de evidencia 2+). De estas reacciones, 21 fueron
reacciones adversas de tipo alérgico, de las cuales a su vez, 4 tenían antecedente de reacción
adversa a MC yodados. En este grupo de pacientes se presentaron 2 pacientes quienes habían
presentado reacciones adversas de tipo alérgico al gadolinio anteriormente, y uno de ellos presentó la
misma reacción adversa a pesar de un esquema de pre-medicación. Similares hallazgos se reportaron
en el estudio de Dillman et al (29, nivel de evidencia 2+), en donde se encontraron 54 reacciones
adversas agudas en 52 pacientes dentro de un total de 78353 inyecciones de MC con gadolinio. De
estos pacientes, 26 (50%) tenían antecedentes de alergias previas; 12% tenían antecedente de
reacción adversa a MC con gadolinio, 6% tenían antecedente de reacción adversa a MC yodados, 4%
tenían antecedente de asma y 38% tenían antecedente de reacción alérgica a otras sustancias.
RECOMENDACIÓN
Entre los pacientes que van a recibir MC que contienen gadolinio se recomienda identificar
aquellos que tienen antecedente de reacción alérgica a MC yodados, MC que contengan
gadolinio, asma u otro antecedente de reacción alérgica.
Grado de recomendación: C
ii. Nefropatía Inducida por Medio de Contraste
Los pacientes con antecedente de insuficiencia renal previa presentan tienen riesgo de presentar
nefropatía inducida por MC, en particular al recibir dosis elevadas de gadolinio. En el estudio de Sam
et al, el cual cuenta con pacientes que recibieron dosis mayores a 0.25 mmol/kg de gadolinio, de los
cuales el 75% tenían insuficiencia renal crónica, se encontró nefropatía inducida por MC en 7
pacientes. La TFG estimada basal de los pacientes afectados era de 32.5 ± 7.8 mL/min/1.73m². No se
27presentaron casos de nefropatía inducida por MC en el grupo de pacientes sin alteración de la TFG
estimada (30, nivel de evidencia 2+). En la revisión sistemática hecha por Boyden (31, nivel de
evidencia 1+), el autor reporta que los MC que contienen gadolinio no muestran beneficio sobre los
medios de contraste iso-osmolares en dosis necesarias para alcanzar una adecuada opacificación en
estudios angiográficos, la cual es mayor a 0.4 mmol/Kg. En el estudio de Haustein, el cual es un
estudio aleatorizado que compara la tolerancia clínica del gadopentato dimeglumina en dosis de 0.1
mmol/kg y 0.3 mmol/kg en pacientes sin reparo de su función renal, no hubo incremento significativo
de los valores de creatinina sérica (promedio de variación del valor de creatinina sérica en dosis de
0.1 mmol/kg: 0.00 mg/dl, DE: 0.16, Rango: - 0.64/ + 0.40 mg/dl, promedio de variación del valor de
creatinina sérica en dosis de 0.3 mmol/kg: 0.00 mg/dl, DE: 0.17, Rango: - 0.46/ + 0.54 mg/dl) (32, nivel
de evidencia 1+).
iii. Fibrosis nefrogénica sistémica
La fibrosis nefrogénica sistémica es una entidad caracterizada por engrosamiento y endurecimiento de
la piel asociado a pápulas eritematosas que tienden a coalescer y formar placas de color marrón con
apariencia de “piel de naranja”. Las lesiones en piel son generalmente simétricas y comprometen
predominantemente las regiones distales de las extremidades. (27). Los pacientes pueden presentar
contracturas de las articulaciones, produciendo limitaciones. También se asocia a compromiso de
órganos internos como pulmón, corazón, musculo esquelético esófago diafragma, lo cual puede
ocasionar la muerte (5).
En las descripciones iniciales, el fármaco que más se asoció con la aparición de fibrosis nefrogénica
sistémica fue el GD-DTPA-BMA (Gadodiamida, Omniscan ®), sin embargo, para abril de 2007 se
habían descrito casos asociados a Gd-DTPA (Magnevist ®) y a Gd-DTPA-BMEA (OptiMARK®)
(27,33). En el estudio de Collidge et al , que es una cohorte retrospectiva de 1826 pacientes en
manejo por insuficiencia renal estadio 5 (TFG estimada menor a 15 ml/min), se presentaron 14 casos
de fibrosis nefrogénica sistémica, 13 de ellos tenían antecedente de exposición a gadolinio (93%)
comparado con 408 de los pacientes no afectados (22.5%) (P:<0.001) (34, nivel de evidencia 2+). Otra
diferencia estadísticamente significativa en este estudio es la dosis promedio de gadolinio, la cual fue
de 0.39 mmol/kg en los pacientes afectados y 0.23 mmol/kg en pacientes no afectados (P: 0.008). En
el estudio publicado por Prince et al, todos los pacientes afectados tenían TFG menor a 30 ml/min, no
se presentaron casos de fibrosis nefrogénica sistémica en el grupo de pacientes que recibió dosis
estándar de gadolinio (74124 pacientes), mientras que en el grupo de dosis alta (0.2-0.4 mmol/kg,
8997 pacientes) se presentaron 15 casos (incidencia de 0.17%, P: <0.001) (35, nivel de evidencia 2+).
28RECOMENDACIÓN
Entre los pacientes que requieren el uso de MC que contienen gadolinio, se recomienda
identificar los pacientes que tienen antecedente de insuficiencia renal crónica dado el mayor
riesgo de presentar nefropatía inducida por MC.
Grado de recomendación: C
No se recomienda administrar medios de contraste que contienen Gadolinio a dosis igual o
superior a 0.4 mmol/kg
Grado de recomendación: A.
En los pacientes que padecen insuficiencia renal con TFG entre 15 ml/min y 30 ml/min y que
requieren estudios de RM con contraste, se recomienda usar MC con contienen gadolinio a una
dosis no mayor de 0.1 mmol/kg
Grado de recomendación C
No se recomienda la administración de MC con gadolinio en pacientes que padecen
insuficiencia renal con TFG menor de 15 ml/min
Grado de recomendación C
295. PREVENCION DE LAS REACCIONES ADVERSAS A MEDIOS DE CONTRASTE
a. Introducción
Cuando al evaluar la historia de un paciente se encuentran factores de riesgo para la aparición de
reacciones adversas a los MC y se decide realizar procedimientos con medios de contraste por vía
intravascular, se deben tomar medidas orientadas a disminuir el riesgo de aparición de reacciones
adversas, las cuales dependerán de los factores de riesgo del paciente, el medio de contraste usado y
la reacción adversa que se quiera prevenir.
b. Métodos de protección contra la aparición de nefropatía inducida por medios de contraste.
Cuando el paciente que va a ser llevado a algún procedimiento que requiera el uso de MC presenta
factores de riesgo para desarrollar nefropatía, se debe establecer si requiere o no el uso de esquemas
de nefroprotección (3). Como se mencionó anteriormente en la guía, la insuficiencia renal pre-
existente es uno de los principales factores de riesgo para la aparición de Nefropatía Inducida por MC
(26).
i. Hidratación:
La actividad más frecuentemente realizada con el fin de evitar la nefropatía inducida por MC es la
hidratación. Al expandir el volumen intravascular, el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración
glomerular aumenta; las cuales se asocian a menor probabilidad de daño renal (3).
Se ha demostrado que la incidencia de nefropatía inducida por MC en pacientes con insuficiencia
renal crónica es menor entre los pacientes que recibieron hidratación con solución salina al 0.45%
(Incidencia de 11%) que en los pacientes que recibieron furosemida (Incidencia de 40%) o manitol
(Incidencia de 28%, todos los valores de P < 0.05) con el fin de forzar la diuresis. (36, nivel de
evidencia 1+) En otro estudio (37, nivel de evidencia 1+), la hidratación por vía intravenosa con
solución salina isotónica (0.9%), mostró beneficio comparado con solución salina hipotónica (0.45%)
más glucosa al 5% en la misma tasa de infusión, cuando se analizó la incidencia de nefropatía
inducida por medios de contraste. La incidencia en el grupo de solución salina isotónica fue de 0.7%,
IC 95%: 0.1%-1.4%, mientras que la incidencia en el grupo de solución salina al medio fue de 2.0%, IC
3095%: 1.0% - 3.1%. Este estudio incluía pacientes con y sin compromiso de la función renal. Un estudio
(38, nivel de evidencia 1+) que comparó la incidencia de nefropatía inducida por MC bajo distintos
esquemas de hidratación, entre ellos hidratación oral mediante ingesta “ad libitum” de líquidos más un
complemento de Cloruro de Sodio a una dosis de 1 gr/10Kg/día por vía oral (Incidencia de 6.6% CI
95% 2.2-14.7) e con hidratación intravenosa son solución salina normal a una tasa de 15 mg/kg
durante 6 horas antes del procedimiento (Incidencia de 5.2% CI 95% 1.4-12.8), no demostró
inferioridad del esquema por vía oral.
Los pacientes que va a ser llevados a procedimientos que requieran el uso de medios de
contraste, deben recibir esquema de hidratación.
RECOMENDACIÓN A
El paciente puede ser hidratado por vía oral con ingesta oral de agua a libre demanda junto a
un aporte de 1g por 10kg de peso por día de NaCl o por vía intravenosa con solución salina
isotónica (0.9%) a una tasa de infusión de 15 mg/kg durante 6 horas antes del procedimiento
RECOMENDACIÓN A.
ii. Medidas farmacológicas
N-acetil-cisteina
Este fármaco ha sido ampliamente estudiado en el contexto de la prevención de la nefropatía inducida
por MC. Se considera que la N-acetilcisteina tiene propiedades antioxidantes y vasodilatadoras, sin
embargo, el mecanismo específico por el cual reduce el riesgo de desarrollar nefropatía inducida por
MC no está claramente establecido (39). Este medicamento usualmente es administrado por vía oral,
a pesar de que tiene un marcado metabolismo de primer paso en la mucosa gástrica y en el hígado.
Cuando se administra por vía oral, su biodisponibilidad está entre 3 y 20%. Además, la N-acetil-
cisteina se une fuertemente a las proteínas plasmáticas y de los tejidos, lo cual, junto a una vida
media que oscila entre 6 y 40 minutos, hace que sea muy difícil detectarla en sangre posterior a su
administración, aún al ser administrada por vía intravenosa (39).
En el meta-análisis escrito por Kelly (23, nivel de evidencia 1++), en el cual se incluyeron 41 estudios
que evaluaban la N-acetilcisteina, se encontró que reducía significativamente el riesgo de nefropatía
inducida por MC (RR 0.62, CI 95% 0.44-0.88). El esquema de administración más frecuente de la N-
31acetil-cisteina es 600 mg dos veces al día, durante el día antes y el día después del procedimiento
(23, nivel de evidencia 1++)
RECOMENDACION
Se recomienda que los pacientes que requieren el uso de MC y se encuentran en riesgo de
desarrollar nefropatía, reciban N-acetil-cisteina dentro de sus esquemas de nefroprotección.
Para los pacientes que lo necesitan, la dosis recomendada es de 600 mg dos veces al día,
durante el día antes y el día después de la administración del medio de contraste.
Grado de recomendación: A
Otras medidas farmacológicas.
Múltiples medicamentos se han sugerido como opciones para evitar la nefropatía inducida por MC, sin
embargo, muchos de ellos no han demostrado un beneficio claro. La teofilina no demostró beneficio
estadísticamente significativo (RR 0.49, IC 95% 0.23-1.06) y la furosemida, por el contrario de ser un
medicamento nefroprotector, se encontró como un factor de riesgo (RR 3.27, IC 95% 1.48-7.26) (23,
nivel de evidencia 1++). El manitol no demostró beneficio sobre la hidratación con Solución Salina,
según el estudio de Solomon (Incidencias de 11% y 28% respectivamente, P < 0.05) (36, nivel de
evidencia 2+). No existe evidencia para recomendar el uso del manitol como método para reducir el
riesgo de nefropatía inducida por MC.
No se recomienda el uso de teofilina como método para reducir el riesgo de nefropatía inducida
por MC.
Grado de Recomendación: A
c. Premedicación para disminuir el riesgo de reacciones adversas anafilactoides
Con el fin de disminuir el riesgo de reacciones adversas de tipo anafilactoide se han usado
medicamentos que usualmente pertenecen al grupo de los corticoesteroides o antihistamínicos. Un
estudio comparó varios esquemas de premedicación (40, nivel de evidencia 1++), y clasificó el tipo de
síntomas en 3 grados:
32 Grado 1: un episodio de vómito, nausea, estornudos o vértigo
 Grado 2: habones, eritema, vómito y fiebre o escalofríos
 Grado 3: situaciones que comprometen la vida del paciente, como shock, broncoespasmo,
laringoespasmo, edema laríngeo, alteración el estado de conciencia, convulsiones, hipo o
hipertensión, arritmias, angina, angioedema o edema pulmonar.
Para el grupo 1 de reacciones adversas, el esquema de doble dosis de metilprednisolona (32 mg, 24 a
6 horas antes del procedimiento y 2 horas antes), redujo el riesgo de presentar un efecto adverso (OR
0.62, IC 95% 0.46-0.84). En el grupo de reacciones adversas grado 3 fue donde se encontró la mayor
reducción de riesgo de eventos adversos con el uso del doble esquema de metilprednisolona (OR:
0.28 IC 95%: 0.13-0.60). En una revisión sistemática (41, nivel de evidencia 1++) que incluyo
medicamentos antihistamínicos como difenhidramina, clorfeniramina, hidroxicina y clemastina, los anti-
histaminicos demostraron disminuir la incidencia de eventos adversos de tipo anafilactoide (RR: 0.40
IC 95%: 0.18-0.9) administrados justo antes del procedimiento radiológico, aunque la heterogeneidad
de los esquemas de premedicación no permite identificar un esquema en particular.
En pacientes con factores de riesgo para la aparición de reacciones adversas de tipo
anafilactoide se recomienda usar esquemas de premedicación como:
Metilprednisolona 32 mg vía oral 2 dosis, una entre 24 y 6 horas antes de procedimiento y 2
horas antes del procedimiento más un antihistamínico como difenhidramina, clorfeniramina,
hidroxicina o clemastina, por vía oral o intravenosa, justo antes del procedimiento radiológico
RECOMENDACIÓN A
336. DIAGNÓSTICO DE LAS REACCIONES ADVERSAS
a. Introducción
Otra de las actividades fundamentales para disminuir la morbimortalidad asociada al uso de MC es la
identificación temprana de las reacciones adversas. Al igual que en capitulo anterior, para su abordaje
diagnóstico separamos las reacciones adversas entre reacciones adversas no renales y nefropatía
inducida por MC.
b. Diagnóstico de reacciones adversas no renales.
Según el abordaje de las reacciones adversas hecho por la Sociedad Europea de Radiología
Urogenital (22) las reacciones adversas no renales pueden ser agudas, tardías y muy tardías. El 70%
de las reacciones adversas agudas se presentan dentro de los primeros 5 minutos posteriores a la
administración del MC. (14, Nivel de evidencia 2+) En un estudio que identifica la epidemiología de
las reacciones adversas agudas (42, Nivel de evidencia 2+), estas se clasificaron para el sub-análisis
de acuerdo a la clasificación propuesta por el Colegio Americano de Radiología (5). Si bien esta
clasificación no es universalmente usada, es el patrón de referencia para las definiciones de eventos
adversos en la literatura publicada.
i. Reacciones leves:
El 77% de las reacciones son leves, definidas estas como reacciones que no requieren tratamiento,
tales como vomito, nausea, reacciones cutáneas leves (rubor facial, enrojecimiento, urticaria o prurito),
congestión nasal, estornudos, congestión conjuntival, edema facial leve, e irritación faríngea leve. La
reacción cutánea más frecuente fue la urticaria (68%). El 99% de las reacciones leves cedieron antes
dentro de las 2 horas posteriores a la administración del MC. Si bien estas reacciones suelen ser
autolimitadas, las reacciones adversas severas pueden ser precedidas por este tipo de reacciones;
debido a esto, es conveniente observar y reevaluar a estos pacientes durante al menos 20 a 30
minutos (42, nivel de evidencia 2+). Este tipo de reacciones también se pueden presentar en
pacientes que reciben MC que contienen gadolinio (28, nivel de evidencia 2+). En este estudio se
presentaron 36 reacciones adversas en 21000 pacientes, lo que equivale al 0.17%. De estos
pacientes, 15 presentaron síntomas considerados leves no alérgicos, como cefalea o vómito, y 12
34pacientes presentaron reacciones adversas alérgicas de tipo leve, usando la misma clasificación
descrita para los MC yodados.
En caso de presentarse reacciones adversas leves, como rubor facial, enrojecimiento, urticaria,
prurito, congestión nasal, estornudos, congestión conjuntival, edema facial leve, e irritación
faríngea leve, se recomienda observar al paciente por al menos 20 a 30 minutos, y dar
advertencias sobre la aparición de reacciones adversas moderadas o severas.
RECOMENDACIÓN C
ii. Reacciones moderadas:
Las reacciones moderadas son reacciones que requieren de la intervención del personal de salud,
generalmente administración de medicamentos o medidas de soporte, e incluyen síntomas
respiratorios como molestias subjetivas de garganta, ronquera, broncoespasmo, disnea, edema facial,
dolor torácico transitorio, hipotensión o hipertensión, y taquicardia o bradicardia. La incidencia de las
reacciones moderadas fue del 21%, siendo los síntomas respiratorios y el edema facial los más
frecuentemente encontrados (78%) El 53% de las reacciones adversas moderadas resolvió en la hora
siguiente a la administración del MC, y la totalidad resolvieron en las primeras 24 horas (42, Nivel de
evidencia 2+). En el estudio de Murphy et al (28, nivel de evidencia 2+), se presentaron 7 reacciones
adversas de este tipo.
En caso de presentarse reacciones adversas moderadas, como molestias subjetivas de
garganta, ronquera, broncoespasmo, disnea, edema facial, dolor torácico transitorio,
hipotensión o hipertensión, y taquicardia o bradicardia, se debe dar tratamiento sintomático y
vigilar al paciente por al menos 24 horas
RECOMENDACIÓN C.
iii. Reacciones severas:
El 2% de las reacciones adversas fueron severas, definidas como reacciones en las cuales el paciente
requiere tratamiento fuera de la unidad de radiología, como traslado a la unidad de urgencias o a la
unidad de cuidado intensivo. Dentro de las reacciones adversas severas están: dificultad respiratoria
severa, angioedema progresivo, convulsiones, ausencia de respuesta o paro cardiorrespiratorio. Las
manifestaciones más frecuentes fueron la alteración del estado de conciencia, usualmente asociada a
hipotensión, y las convulsiones (42, Nivel de evidencia 2+). En el caso de medios de contraste que
35contienen gadolinio, según el estudio de Murphy (28, nivel de evidencia 2+), se presentaron 2
reacciones alérgicas severas en los 21000 pacientes.
En caso de presentar reacciones adversas severas, como dificultad respiratoria severa,
angioedema progresivo, convulsiones, ausencia de respuesta o paro cardiorrespiratorio, el
paciente debe ser trasladado a un servicio de urgencias o a la unidad de cuidado intensivo. En
caso de no presentarse inmediatamente después del procedimiento radiológico, se debe
advertir al paciente sobre la posible aparición de este tipo de reacciones y de la importancia de
la consulta inmediata a un servicio de urgencias en caso de presentarse.
RECOMENDACIÓN C.
367. TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A MEDIOS DE CONTRASTE
a. Introducción
Una vez se presentan las reacciones adversas, es necesario identificarlas precozmente, evaluarlas y
hacer el diagnóstico prontamente. Dado que las reacciones adversas a MC son eventos poco
frecuentes, no existen artículos con adecuado nivel de evidencia sobre las conductas a seguir cuando
estas reacciones aparecen. Las recomendaciones de manejo del Manual de Medios de Contraste del
Colegio Americano de Radiología (5, nivel de evidencia 4) y de las Guías de Medios de Contraste de
la Sociedad Europea de Radiología Urogenital basadas en consenso (22, nivel de evidencia 4), tienen
unas pautas de manejo similares, y en las cuales la mayoría de sus referencias provienen de estudios
no relacionados con reacciones adversas debidas a medios de contraste. Además de lo anterior,
varias publicaciones relacionadas con el tratamiento de reacciones adversas a medios de contraste se
basan en las recomendaciones de estas guías (42)
b. Vomito o nausea:
 TRANSITORIO: Manejo de soporte, hidratación, observación
 PERSISTENTE: Considerar medicamentos antieméticos (Metoclopramida)
RECOMENDACIÓN D
c. Urticaria:
 TRANSITORIA: Observación
 DISEMINADA: Administrar antihistamínico H1, como difenhidramina 25 a 50 mg
intramuscular o intravenosa
 SEVERA: Epinefrina subcutánea o intramuscular (1:1000) 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg), si hay
hipotensión administrar epinefrina intravenosa (1:10000) 1-3 ml (0.1-0.3 mg) lentamente.
Se puede repetir hasta completar dosis de 1 mg.
RECOMENDACIÓN D
37d. Broncoespasmo:
 Oxigeno por máscara entre 6 a 10 Lts/min
 Inhaladores Beta-agonistas (Salbutamol, albuterol, terbutalina) 2 a 3 puffs
 Si no hay respuesta a los inhaladores, Epinefrina subcutánea o intramuscular (1:1000) 0.1-
0.3 ml (0.1-0.3 mg), si hay hipotensión epinefrina intravenosa (1:10000) 1-3 ml (0.1-0.3 mg)
lentamente. Se puede repetir hasta completar dosis de 1 mg.
 Monitorear pulso-oximetria, presión arterial y electrocardiograma
RECOMENDACIÓN D
e. Edema facial o laríngeo:
 Oxigeno por máscara entre 6 a 10 Lts/min
 Epinefrina subcutánea o intramuscular (1:1000) 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg), si hay hipotensión
administrar epinefrina intravenosa (1:10000) 1-3 ml (0.1-0.3 mg) lentamente. Se puede
repetir hasta completar dosis de 1 mg.
 Si no hay adecuada respuesta se debe consultar con el equipo de reanimación
cardiopulmonar.
RECOMENDACIÓN D
f. Hipotensión asociada a taquicardia:
 Elevación de los miembros inferiores a 60° o posición de Trendelenburg
 Oxigeno por máscara entre 6 a 10 Lts/min
 Monitorear pulso-oximetria, presión arterial y electrocardiograma
 Expansión del volumen intravascular con infusión rápida de cristaloides como Lactato de
Ringer o Solución Salina Isotónica.
 Si no hay respuesta administrar epinefrina intravenosa (1:10000) 1-3 ml (0.1-0.3 mg)
lentamente, repetir hasta un máximo de 1 mg. Consultar con el equipo de reanimación
cardiopulmonar.
RECOMENDACIÓN D
38g. Hipotensión asociada a bradicardia:
 Asegurar la vía aérea. Oxigeno por máscara entre 6 a 10 Lts/min
 Elevación de los miembros inferiores a 60° o posición de Trendelenburg
 Monitorear pulso-oximetria, presión arterial y electrocardiograma
 Expansión del volumen intravascular con infusión rápida de cristaloides, Lactato de Ringer o
Solución Salina Isotónica
 Si no hay respuesta administrar atropina 0.6-1 mg IV, repetir cada 3 a 5 min si no hay
respuesta hasta un máximo de 0.04 mg/kg peso en adultos.
RECOMENDACIÓN D
h. Hipertensión severa:
 Administrar oxigeno a 6-10 lt/min por máscara.
 Monitorizar el electrocardiograma, pulso-oximetria y presión arterial.
 Administrar nitroglicerina en tabletas 0.4 mg sublingual hasta 3, o en ungüento al 2% en
una tira de 1 pulgada
 Si no hay respuesta considerar labetalol 20 mg IV, después 20 a 80 mg IV cada 20 minutos
hasta 300 mg
 Trasladar al paciente a una unidad de urgencias o de cuidado intensivo.
 Por feocromocitoma: Fentolamina 5mg IV o labetalol.
RECOMENDACION D
i. Convulsiones:
 Asegurar la vía aérea. Oxigeno por máscara entre 6 a 10 Lts/min
 Diazepam 5 mg IV o Midazolam 0.5-1 mg IV
 Si persiste, interconsultar al servicio de neurología, considerar Fenitoina en infusión de 15-
18 mg/kg a 50 mg/min
 Monitorización de signos vitales, en particular oximetría
39 Considerar el llamado al servicio de urgencias o unidad de cuidado intensivo
Grado de la recomendación: D
j. Edema pulmonar:
 Asegurar la vía aérea. Oxigeno por máscara entre 6 a 10 Lts/min
 Torso elevado
 Diureticos como Furosemida 20-40 mg IV
 Considerar el uso de Morfina, 1 a 3 mg IV
 Trasladar al servicio de urgencias o a la Unidad de Cuidado Intensivo
Grado de la recomendación: D
k. Reacción anafilactoide generalizada
 Trasladar al servicio de urgencias o a la unidad de cuidado intensivo
 Asegurar la vía aérea. Oxigeno por máscara entre 6 a 10 Lts/min
 Elevar los miembros inferiores del paciente
 Epinefrina Intramuscular (1:1000), 0.5 ml (0.5 mg). Repetir si es necesario
 Líquidos intravenosos
 Antihistamínicos H1, difenhidramina 25-50 mg IV
Grado de recomendación: D
408. SEGURIDAD DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE EN PACIENTES GESTANTES Y EN MADRES
LACTANTES.
a. Pacientes gestantes
La literatura médica acerca de la administración de MC en pacientes gestantes es limitada. Los MC
yodados generalmente no son usados en pacientes gestantes debido al riesgo que presenta la
radiación ionizante propia de los estudios radiográficos (3). El efecto que puede producir la presencia
de MC yodados en la circulación del feto es la depresión de la función tiroidea fetal (43). Un estudio
que evaluó retrospectivamente la etiología de hipotiroidismo neonatal en 40 pacientes (44, nivel de
evidencia 3) 11 casos fueron debidos a exposición materna a sustancias yodadas, de los cuales 4
fueron a MC.
El estudio de De Santis (45, nivel de evidencia 2+), en el cual se evaluaron prospectivamente 26
mujeres gestantes que recibieron gadolinio en el primer trimestre, no se encontraron efectos adversos
maternos o fetales relacionados con la administración del gadolinio, y se presentó un caso de
anomalía congénita no mayor que no requirió tratamiento quirúrgico.
No se recomienda el uso de MC yodados en pacientes gestantes, dado el riesgo de
hipotiroidismo neonatal
Grado de la recomendación: D
Si es necesaria la utilización de MC que contienen gadolinio en pacientes gestantes, se
recomienda hacerlo desde el primer trimestre de la gestación.
Grado de la recomendación: C
b. Madres en lactancia.
Según el estudio de Nielsen (46, nivel de evidencia 3), después de la administración de 350 mg I/kg
de iohexol y metrizoato, la dosis ingerida calculada por el lactante es de 1.7 mg I/kg para iohexol y
0.78 mg I/kg, correspondiente a 0.5% y 0.3% de la dosis materna, respectivamente. En el caso del
iohexol, corresponde al 0,002% de la dosis recomendada para la realización de una urografía en el
lactante. Por otro lado, en el estudio de Kubik-Huch et al (47, nivel de evidencia 3), la dosis acumulada
de gadolinio presente en la leche materna fue de 0.57 µmol ± 0.71 (rango de 0.05 a 3.0 µmol) tras la
administración de una dosis promedio de 0.105 mmol/kg a la madre, lo cual corresponde a. 0.04% de
la dosis materna. La dosis recomendada de quelatos de gadolinio para los lactantes es de 200
µmol/kg. Según la guía de consenso de la Sociedad Europea de Radiología Urogenital, en su
41publicación de 2005 (43, nivel de evidencia 4), sobre el uso de MC yodados y con gadolinio durante la
gestación y la lactancia, esas dosis bajas se consideran seguras para continuar con la lactancia
materna.
Se recomienda a la madre continuar con la lactancia después de la administración de medios
de contraste yodados o con gadolinio.
Grado de la recomendación: D
429. BIBLIOGRAFÍA
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4710. ANEXOS
a. Algoritmos de manejo
PROCEDIMIENTOS CON MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS
Normas generales:
- Hidratación Previa vía oral o intravenosa
- Uso de medio de contraste hipo-osmolar
Factores de riesgo para Factores de riesgo para Mujer en Madre en Sin factores de
nefr opatía inducida por reacción adversa no renal gestación lactancia riesgo
MC .
Antecedente de reacción
Insu ficiencia renal alérgica previa a MC
preexistente.
Alergias de cualquier tipo
Diabetes mellitus sola o
Antecedente de asma
con Insuficiencia renal
aso ciada Ingesta de beta-
bloqueadores
Insu ficiencia Cardiaca
clas e funcional III o IV
según la NYHA
Edad mayor de 70 años
Otra modalidad Otra modalidad
diagnostica disponible diagnostica disponible
No Si No Si
Rea lizar el procedimiento Realizar el procedimiento
con: con:
N-acetil-cisteina 600 mg Metilprednisolona 32 mg
dos veces al día, durante vía oral 2 dosis, una entre
el d ía antes y el día 24 y 6 horas antes de
después. procedimiento y 2 horas
antes del procedimiento
Sus pensión temporal del
ás un antihistamínico
uso de furosemida si el
como difenhidramina,
pac iente la toma.
clorfeniramina,
Tomar niveles de hidroxicina o clemastina,
crea tinina sérica 48 horas por vía oral o intravenosa, No usar medios de Realizar el
después del justo antes del contraste yodados procedimiento sin
procedimiento procedimiento radiológico medidas adicionales
Vigilacia estrecha del 48
pacientePROCEDIMIENTOS CON MEDIOS DE CONTRASTE QUE
CONTENGAN GADOLINIO.
No administrar a dosis mayores de 0.4 mmol/kg
Factores de riesgo para Insuficiencia renal crónica Mujer gestante o Sin factores de
reacción adversa alérgica madre en lactancia riesgo
Antecedente de reacción
alérgica previa a MC
yodado
TFG menor de TFG entre 15 TFG mayor de
Antecedente de reacción
15 ml/min y 30 ml/m in 30 ml/min
alérgica previa a MC
yodado
Alergias de cualquier tipo
Antecedente de asma
Otra modalidad
diagnostica disponible
No Si
Realizar el procedimiento
con:
Metilprednisolona 32 mg
vía oral 2 dosis, una entre No administrar Realizar el Realizar el
24 y 6 horas antes de el medio de proce dimiento con procedimiento sin
procedimiento y 2 horas contraste gadolinio en dosis medidas adicionales
antes del procedimiento igual o menor a 0.1
ás un antihistamínico mmol/kg
como difenhidramina,
Clorfeniramina,
hidroxicina o clemastina,
por vía oral o intravenosa,
justo antes del
procedimiento radiológico
Vigilacia estrecha del
paciente
49Reacciones adversas agudas
Leves Moderadas Severas
Rubor facial, Molestias subjetivas de Dificultad respiratoria
enrojecimiento, urticaria, garganta, ronquera, severa, angioedema
prurito, congestión nasal, broncoespasmo , disnea, progresivo, convulsiones,
estornudos, congestión edema facial, dolor ausencia de respuesta o
conjuntival, edema facial torácico transitorio, paro cardiorrespiratorio
leve, e irritación faríngea hipotensión o
leve hipertensión, y
taquicardia o br adicardia
Observar al paciente por Se debe dar tratamiento Trasladado al servicio de
al menos 20 a 30 sintomático y vigilar al urgencias o a la Unidad
minutos, y dar paciente por al menos 24 de Cuidado Intensivo. En
advertencias sobre la horas caso de no presentarse
aparición de reacciones inmediatamente después
adversas moderadas o del procedimiento
severas. radiológico, se debe
advertir al paciente sobre
la posible aparición de
este tipo de reacciones y
de la importancia de la
consulta inmediata.
50b. Temas para futura investigación
Los siguientes son temas sobre los cuales no existe evidencia para generar una recomendación y se
consideran temas de estudio:
1. El efecto de la viscosidad en la ocurrencia de eventos adversos por medios de
contraste.
2. Interacciones de los medios de contraste con fármacos nefrotóxicos.
3. Tratamiento especifico de las reacciones adversas por medios de contraste.
4. Costo-efectividad de la medición de creatinina sérica universal previo estudios con
medios de contraste yodados en el medio colombiano
51c. Tablas de evidencia
Autor y año Tipo POBLACIÓN INTERVENCIÓN / RESULTADOS COMENTARIOS CALIDAD
estudio VARIABLES
(características)
American College of Recomendaciones sobre
NA Manual de 4
Radiology. Manual on el uso de medios de
recomendaciones del
Contrast Media contraste en pacientes
colegio Americano de
version 6 2008. que reciben metformina:
radiología con
Consenso de expertos Dividir los pacientes en
respecto al manejo de
tres categorías
los medios de
1: pacientes que no
contraste.
tienen comorbilidades y
tienen pruebas de
función renal normal; no
suspender la metformina
ni tomar control de los
valores de creatina
sérica.
2: pacientes que tienen
alguna comorbilidad
pero tienen función
renal aparentemente
normal; suspender la
metformina por 48 horas
desde el momento del
procedimiento
radiológico, se debe
tener comunicación con
el médico tratante y el
paciente para evaluar la
función renal y reiniciar
el tratamiento con
metformina. Si el
paciente no tiene
factores de riesgo
adicionales para
presentar daño renal,
como tratamiento con
aminoglicosidos, cirugía
mayor, falla cardiaca,
sepsis, o administración
de grandes volúmenes
de medio de contraste;
la metformina se puede
reiniciar sin necesidad
de medir la creatinina
sérica de control.
3: pacientes que tienen
franco compromiso de la
52función renal, suspender
la metformina desde el
inicio del procedimiento
y se debe volver a
administrar nuevamente
cuando se asegure de
que el paciente no
desarrolló nefropatía
inducida por el medio de
contraste.
Recomendaciones sobre
el manejo de las
reacciones adversas
Urticaria:
Detener la
administración del
medio de contraste
Administrar un anti-
histaminico H1:
Difenhidramina
VO/IM/IV 25 a 50 mg
Urticaria severa o
diseminada:
Administrar agonista
alfa-adrenergico:
epinefrina SC (1:1000),
0.1 a 0.3 ml.
Edema facial o laríngeo:
Administrar oxigeno a 6-
10 lt/min por máscara
Administrar agonista
53alfa-adrenergico:
epinefrina SC (1:1000),
0.1 a 0.3 ml. Repetir si es
necesario hasta una
dosis de 1 mg
Broncoespasmo
Administrar oxigeno a 6-
10 lt/min por máscara
Monitorizar el
electrocardiograma,
pulso-oximetria y
presión arterial
Administrar Inhaladores
agonistas beta: 2 a 3
puffs.
Si no hay respuesta, usar
epinefrina SC, IV o IM.
Administrar agonista
alfa-adrenergico:
epinefrina SC (1:1000),
0.1 a 0.3 ml. Repetir si es
necesario hasta una
dosis de 1 mg
Solicitar ayuda del
equipo de reanimación si
el broncoespasmo es
severo o si la pulso-
oximetria se encuentra
por debajo de 88%
Hipotensión con
taquicardia:
Elevar las piernas 60
grados o más.
Monitorizar el
electrocardiograma,
pulso-oximetría y
presión arterial
Administrar oxigeno a 6-
10 lt/min por máscara
Administrar grandes
volúmenes de Lactato de
Ringer o Solución Salina
Normal rápidamente por
vía intravenosa
Si hay pobre respuesta
administrar epinefrina
(1:10000) 1 mg IV
lentamente, repetir
hasta 1 mg si es
necesario
Si persiste pobre
54respuesta solicitar ayuda
del equipo de
reanimación
cardiopulmonar
Hipotensión con
bradicardia (reacción
vagal):
Administrar oxigeno a 6-
10 lt/min por máscara
Monitorizar los signos
vitales
Elevar las piernas 60
grados o más
Si el paciente no
responde administrar
atropina 0.6-1 mg IV
lento. Repetir la dosis
hasta 0.04 mg/kg
Asegurarse de la
resolución completa de
la hipotensión y la
taquicardia antes de dar
de alta al paciente.
Hipertensión severa:
Administrar oxigeno a 6-
10 lt/min por máscara.
Monitorizar el
electrocardiograma,
pulso-oximetria y
presión arterial.
Administrar
nitroglicerina en tabletas
0.4 mg sublingual hasta
3, o en ungüento al 2%
en una tira de 1 pulgada
Si no hay respuesta
considerar labetalol 20
mg IV, después 20 a 80
mg IV cada 20 minutos
hasta 300 mg
Trasladar al paciente a
una unidad de urgencias
o de cuidado intensivo.
Por feocromocitoma:
Fentolamina 5mg IV o
labetalol.
Convulsiones:
Administrar oxigeno a 6-
10 lt/min por máscara.
Considerar diazepam 5
55mg IV o más si es
necesario, o midazolam
0.5-1 mg IV
Interconsultar a
neurología, considerar
fenitoina en infusión de
15-18 mg/kg a 50
mg/min
Vigilancia estrecha de los
signos vitales, en
particular de la pulso-
oximetria, dado el riesgo
de depresión
respiratoria asociada a la
administración de
benzodiacepinas
Considerar el equipo de
reanimación
cardiopulmonar si es
necesario intubar.
Edema pulmonar:
Administrar oxigeno a 6-
10 lt/min por máscara.
Elevar el torso
Administrar diuréticos:
Furosemida 20-40 mg IV,
lentamente
Considerar morfina 1 a 3
mg IV
Trasladar a una unidad
de urgencias o de
cuidado intensivo.
Barret B, Carlisle E.
6083 Comparar la El beneficio del uso de Este hallazgo es 1++
Metaanalysis of the
incidencia de medios de contraste consistente con lo
relative
nefropatía inducida hipo-osmolares es encontrado en la
Nephrotoxicity oh
por medios de mayor en pacientes con literatura, acerca de
High and Low
contraste en pacientes antecedente de que el grupo de
Osmolality Iodinated
que reciben medios insuficiencia renal (OR pacientes que más
Contrast Media.
hipo-osmolares con 0.5, IC 95% 0.36-0.68), se beneficia del uso
Radiology. 1993 Jul;
medios hiper- que el beneficio en de medios de
188(1):171-8. Meta-
osmolares. La pacientes sin este contraste hipo-
analisis
definición de antecedente no es osmolares es el de
nefropatía variaba en estadísticamente pacientes con
algunos artículos significativo (OR 0.75, IC insuficiencia renal y
incluidos, sin embargo, 95% 0.52-1.1). con estudios por vía
el punto de corte más Reducción del riesgo de intra-arterial.
usado fue elevación eventos adversos en
de la creatinina sérica procedimientos intra-
en más de 0.5 mg/dL. arteriales en
comparación con los
procedimientos
56intravenosos (OR 0.62, IC
95%: 0.48-0.8) para
procedimientos intra-
arteriales y OR 0.64, IC
95%: 0.3-1.3 para
procedimientos
intravenosos)
Bettman M, Heeren
75616 Exposición a medios de Disminución del riesgo Entre varios de los 2++
T, Greenfield A.
contraste de reacción adversa con subanalisis que se
Adverse Events with
hipoosmolares iónicos el uso de medios de hacen en este
Radiographic
y no iónicos vs contraste hipo- estudio se encuentra
Contrast Agents:
hiperosmolares, para osmolares con respecto que los pacientes
results of the SCVIR
determinar incidencia a los hiper-osmolares no que fueron llevados
Contrast Agent
de eventos adversos iónicos. OR de 0.54 para a procedimientos
Registry. Radiology
corregida por: procedimientos intra- con uso de medio de
1997; 203:611-620.
arteriales diagnósticos, contraste intra-
Cohorte prospectiva -centro de atención
0.42 para arterial se
-sexo procedimientos beneficiaron con el
intravenosos, 0.14 para uso de contraste
-raza
procedimientos hipo-osmolar
-condición aguda cardiacos diagnósticos,
0.16 para
-antecedente de
procedimientos
Reacción adversa a
cardiacos terapéuticos,
medios de contraste
0.47 para otros tipos de
-antecedente de reacciones adversas
alergia o asma relacionadas con el
medio de contraste.
-antecedente de
Todos los valores citados
infarto de miocardio
con P:≤0.05
-antecedente de icc
Factores de riesgo para
-tipo de medio de reacciones adversas:
contraste antecedente de reacción
adversa previa a medios
-premedicación
de contraste (OR 2.04, P
< 0.05), alergia descrita
como severa (OR 1.67 P
< 0.05). La insuficiencia
cardiaca con clase
funcional III o IV según la
Clasificación de la New
York Heart Association,
es un factor de riesgo
para reacciones adversas
consideradas severas
(OR 2.08, P<0.05)
Boyden TF, Gurm HS.
NA Revisión sistemática de El autor reporta que los Con este estudio se 1+
Does gadolinium-
la literatura para medios de contraste que demuestra que los
based angiography
determinar la contienen gadolinio no medios de contraste
protect against
seguridad de los muestran beneficio con gadolinio no son
contrast-induced
medios de contraste sobre los medios de seguros a altas dosis
nephropathy?: a
57systematic review of que contienen contraste iso-osmolares en pacientes con
the literature. gadolinio a altas dosis en dosis necesarias para compromiso de la
Catheter Cardiovasc versus los medios de alcanzar una adecuada función renal
Interv. 2008 Apr contraste yodados opacificación en estudios
1;71(5):687-93. para estudios angiográficos, la cual es
Revisión sistemática angiográficos mayor a 0.4 mmol/Kg.
Collidge TA, Thomson
1826 Cohorte retrospectiva Se presentaron 14 casos El artículo sugiere la 2+
PC, Mark PB, Traynor
de pacientes con de fibrosis nefrogénica relación descrita
JP, Jardine AG, Morris
terapia de sustitución sistémica, 13 de ellos entre la fibrosis
ST, Simpson K, Roditi
renal por insuficiencia tenían antecedente de nefrogénica
GH. Gadolinium-
renal con TFG menor a exposición a gadolinio sistémica y la
enhanced MR
15 ml/min, en la cual (93%) comparado con administración de
imaging and
se estudian las 408 de los pacientes no medios de contraste
nephrogenic systemic
historias clínicas de los afectados (22.5%) que contienen
fibrosis: retrospective
pacientes que (P:<0.001) gadolinio.
study of a renal
desarrollaron Fibrosis
replacement therapy Dosis promedio de
nefrogénica sistémica.
cohort. Radiology. gadolinio en pacientes
2007 Oct;245(1):168- afectados: 0.39
75. Cohorte mmol/kg, dosis
retrospectiva promedio en pacientes
no afectados 0.23
mmol/kg (P: 0.008)
De Santis M, Straface 26 Cohorte prospectiva No se encontraron Este artículo sugiere 2+
G, Cavaliere AF, que evalúa el resultado efectos adversos que el gadolinio se
Carducci B, Caruso A. de la gestación en maternos o fetales puede administrar
Gadolinium madres embarazadas relacionados con la de manera segura
periconceptional que requirieron el uso administración del en pacientes
exposure: pregnancy de medios de gadolinio, y se presentó embarazadas.
and neonatal contraste con un caso de anomalía
outcome. Acta Obstet gadolinio congénita no mayor que
Gynecol Scand. no requirió tratamiento
2007;86(1):99-101. quirúrgico.
Cohorte prospectiva
Delaney A, Carter A, No especific ado Revisión sistemática de Los anti-histaminicos Los anti-histaminicos 1++
Fisher M. The estudios clínicos demostraron disminuir administrados en el
prevention of aleatorizados que la incidencia de eventos momento del
anaphylactoid investiguen por adversos de tipo procedimiento con
reactions to iodinated medicamentos usados anafilactoide (RR: 0.40 IC medios de contraste
radiological contrast como métodos de 95%: 0.18-0.9) tienen utilidad como
media: a systematic prevención de administrados justo método de
review. BMC Med reacciones antes del procedimiento prevención. La
Imaging. 2006 Apr anafilactoides a radiológico, aunque la heterogeneidad de
27;6:2. Revisión medios de contraste heterogeneidad de los los estudios impide
sistemática de yodados esquemas de recomendar un
estudios clínicos premedicación no esquema en especial
aleatorizados permite identificar un
esquema en particular.
En el estudio se
58incluyeron
medicamentos como
difenhidramina,
clorfeniramina,
hidroxicina y clemastina
Dillman J, Ellis J,
78353 Revisión retrospectiva 54 reacciones adversas Describe 2+
Cohan R, Strouse P,
de una cohorte de agudas en 52 pacientes. retrospectivamente
Jan S. Frequency and
pacientes que 26 (50%) tenían los factores de
Severity of Acute
recibieron medios de antecedentes de alergias riesgo encontrados
Allergic-Like
contraste con previas; 12% tenían en los pacientes que
Reactions to
gadolinio, con énfasis antecedente de reacción presentaron
Gadolinium-
en las historias de adversa a MC con reacción adversa a
Containing IV
aquellos pacientes que gadolinio, 6% tenían los medios de
Contrast Media in
presentaron antecedente de reacción contraste con
Children and Adults.
reacciones adversas. adversa a MC yodados, gadolinio. Al igual
AJR,
4% tenían antecedente que el artículo
Am. J. Roentgenol.,
de asma y 38% tenían publicado por
Dec 2007; 189: 1533 -
antecedente de reacción Murphy, la
1538. Cohorte
alérgica a otras incidencia de este
retrospectiva
sustancias. tipo de reacciones a
los medios de
contraste con
gadolinio es muy
baja
Dussol B, Morange S, 312 Comparar la No se demostró El artículo sugiere 1+
Loundoun A, Auquier efectividad de varios inferioridad del esquema que en pacientes
P, Berland Y. A esquemas de de hidratación oral con que puedan ser
randomized trial of hidratación con el fin respecto a otros hidratados por vía
saline hydration to de evitar la aparición esquemas de hidratación oral, esto se puede
prevent contrast de nefropatía inducida por vía intravenosa. realizar, como es el
nephropathy in por medios de Esquema de hidratación caso de pacientes
chronic renal failure contraste. Entre ellos oral: Incidencia de 6.6% ambulatorios.
patients. Nephrol Dial hidratación oral CI 95% 2.2-14.7.
Transplant. 2006 Aug; mediante ingesta “ad Esquema de
21(8):2120-6. Ensayo libitum” de líquidos hidratación con solución
clínico aleatorizado más un complemento salina normal
de Cloruro de Sodio a intravenosa a una tasa
una dosis de 1 de 15 mg/kg: Incidencia
gr/10Kg/día por vía de 5.2% CI 95% 1.4-12.8.
oral e hidratación con
solución salina normal
intravenosa a una tasa
de 15 mg/kg durante 6
horas antes del
procedimiento
59European Society of
NA Guía de manejo de Recomendaciones sobre Se considera la 4
Urogenital Radiology.
medios de contraste el uso de metformina: en recomendación más
ESUR Guidelines on
de la Sociedad Europea pacientes con niveles de segura, dada la
Contrast Media.
de radiología creatinina sérica normal, posibilidad de la
Version 6.0.2007.
Urogenital suspender en el presencia de
Consenso de expertos
momento del estudio, y metformina en el
pacientes con niveles de cuerpo del paciente
creatinina sérica en el momento que
elevada, suspender la se desencadene la
metformina 48 horas nefropatía inducida
antes del procedimiento por contraste
radiológico.
Recomendaciones sobre
el manejo de las
reacciones adversas a
medios de contraste.
Nausea o vómito:
Transitorio: Medidas de
soporte
Severo o prolongado:
Considerar
medicamentos
antiheméticos
Urticaria:
Dispersa, transitoria:
Medidas de soporte
incluyendo observación
Dispersa, prolongada:
Considerar la
administración de anti-
histaminicos por vía
intramuscular o
intravenosa.
Severa: Considerar
epinefrina 1:1000, 0.1-
0.3 ml. Repetir si es
necesario
Broncoespasmo
Oxigeno por mascara a
6-10 l/min
Agonista Beta 2
inhalado, 2 -3 puffs
60Epinefrina
intramuscular: Presión
arterial normal: 1:1000,
0.1-0.3 ml. Presión
arterial disminuida
1:1000, 0,5 ml
Edema laríngeo:
Oxigeno por mascara a
6-10 l/min
Epinefrina intramuscular
1:1000, 0.5 ml. Repetir si
es necesario
Hipotensión
Aislada:
Elevar los miembros
inferiores del paciente
Oxigeno por mascara a
6-10 l/min
Líquidos intravenosos
como Lactato de Ringer
o Solución Salina Normal
en administración rápida
Si no hay respuesta,
epinefrina 1:1000, 0,5 ml
intramuscular
Reacción vagal
Elevar los miembros
inferiores del paciente
Oxigeno por mascara a
6-10 l/min
Atropina 0.6-1 mg
intravenoso, repetir
después de 3-5 minutos
si es necesario, hasta un
máximo de 3 mg
Líquidos intravenosos
como Lactato de Ringer
o Solución Salina Normal
en administración rápida
Reacción anafiláctica
61generalizada:
Llamar al equipo de
reanimación
Succionar la vía aérea si
es necesario
Elevar los miembros
inferiores del paciente si
es necesario
Oxigeno por mascara a
6-10 l/min
Epinefrina intramuscular
1:1000, 0.5 ml. Repetir si
es necesario
Líquidos intravenosos
Anti-histaminico H1,
como difenhidramina
25-50 mg intravenosa
Haustein J Laniado M,
199 Estudio aleatorizado No se encontró Según este estudio, 1+
Niendorf HP, Louton
no controlado en el incremento significativo se puede
T, Beck W, Planitzer J,
que los pacientes son de los valores de administrar
Schoffel M, Reiser M,
asignados a recibir creatinina sérica gadopentato de
Kaiser W, Schorner
gadopentato de (promedio de variación dimeglumina de
W. Triple-dose versus
dimeglumina a dosis del valor de creatinina manera segura en
standard-dose
de 0.1 mmol/kg ó 0.3 sérica en dosis de 0.1 dosis iguales o
gadopentetate
mmol/kg. mmol/kg: 0.00 mg/dl, menores de 0.3
dimeglumine: a
DE: 0.16, Rango: - 0.64/ mmol/kg
randomized study in
+ 0.40 mg/dl, promedio
199 patients.
de variación del valor de
Radiology 1993; 186:
creatinina sérica en dosis
855. Ensayo clinico
de 0.3 mmol/kg: 0.00
aleatorizado
mg/dl, DE: 0.17, Rango: -
0.46/ + 0.54 mg/dl)
Heinrich MC, Häberle
3270 Comparar la incidencia El Iodixanol no redujo el El estudio 1++
L, Müller V, Bautz W,
de nefropatía inducida riesgo de Nefropatía demuestra que no
Uder
por medios de inducida por MC al hay beneficio de
M.Nephrotoxicity of
contraste entre el compararse con los MC usar el iodixanol con
iso-osmolar iodixanol
iodixanol (Medio de hipo-osmolares (RR 0.80, respecto a medios
compared with
contraste iso-osmolar) IC 95% 0.61-1.04). de contraste hipo-
nonionic low-osmolar
con respecto a medios Beneficio del uso de osmolares
contrast media:
de contraste hipo- iodixanol al compararlo
meta-analysis of
osmolares no iónicos con el iohexol en
randomized
pacientes con uso del
controlled trials.
contraste por vía intra-
Radiology. 2009 Jan;
arterial y antecedente de
250(1):68-86.
enfermedad renal pre-
Meta-analisis de
existente (RR 0.38; IC
ensayos clínicos
62aleatorizados 95%: 0.21-0.68, P <
0.01).
Katayama H,
337647 Exposición a medios Incidencia total de Es un estudio de 2+
Yamaguchi K, Kozuka
de contraste efectos adversos: cohorte
T, Takashima T, Seez
hipoosmolares vs retrospectiva, con el
P, Matsuura K. iónicos: 12.66%
hiperosmolares, para número de
Adverse reactions to
determinar en la no iónicos: 3.13 % pacientes más
ionic and nonionic
incidencia de grande, y es
contrast media. A odds ratio no iónicos vs
reacciones adversas en referencia en
report from the iónicos:
cada brazo corregida muchas
Japanese Committee
por: total reacciones publicaciones sobre
on the Safety of
adversas: 0.22 (ci 0.22- medios de contraste.
Contrast Media. -edad
0.23) Fue de los primeros
Radiology 1990 175:
-antecedente de estudios que mostró
621-628. Cohorte reacciones adversas
reacción adversa a beneficio del uso de
retrospectiva severas: 0.19 (ci0.15-
medios de contraste medios de contraste
0.24)
hipo-osmolares
-antecedente de
reacciones adversas muy sobre los medios de
alergia
severas: 0.10 (ci 0.05- contraste hiper-
-antecedente de 0.19) osmolares
enfermedad
En el subanalisis de
subyacente
los factores de
Incidencia de reacciones
-tipo de inyección riesgo, se muestra
adversas en pacientes
que los pacientes
-premedicación con historia de alergia de
con anecedente de
0.58% en el grupo con
-dosis alergia tienen riesgo
MC iónico y 0.10% en el
incrementado para
grupo de MC no iónico,
reacciones adversas.
pacientes sin historia de
alergia de 0.18% y 0.03% La mayoría de las
en el grupo de MC iónico reacciones adversas
y MC no iónico, se presentan en los
respectivamente. En el primeros 5 minutos
sub-análisis del grupo de posteriores a la
pacientes con alergia, los administración del
pacientes con asma medio de contraste.
presentaron la mayor
incidencia de reacciones
adversas, 1.88% en el
grupo de MC iónico y
0.23% en el grupo de MC
no iónico.
63Aproximadamente el
70% de las reacciones
adversas se presentaron
en los primeros 5
minutos.
Kelly AM, Dwamena
6379 Determinar la utilidad Se demostró que la El estudio muestra 1++
B, Cronin P, Bernstein
de los diferentes furosemida es un factor que la n-
SJ, Carlos RC. Meta-
medicamentos que se de riesgo para la acetilcisteina tiene
analysis:
han estudiado como aparición de nefropatía utilidad como
effectiveness of drugs
métodos de protección inducida por medios de método de
for preventing
contra la nefropatía contraste (RR 3.27, IC prevención de la
contrast-induced
inducida por medios 95% 1.48-7.26) nefropatía inducida
nephropathy. Ann
de contraste por medios de
Intern Med. 2008 Feb
contraste. La
19; 148(4):284-94.
Se encontró reducción furosemida se
Meta-analisis
significativa del riesgo de comporta como un
Nefropatía Inducida por factor de riesgo. La
medios de contraste con teofilina no mostró
el uso de la N- beneficio
acetilcisteina (RR 0.62, CI estadísticamente
95% 0.44-0.88). El significativo
esquema de
administración más
frecuente es 600 mg dos
veces al día, durante el
día antes y el día
después del
procedimiento
La teofilina no demostró
beneficio
estadísticamente
significativo como
método de
nefroprotección (RR
0.49, IC 95% 0.23-1.06)
Kubik-Huch RA,
20 Medición de niveles de La dosis acumulada de La cantidad de 3
Gottstein Alama NM,
Gadopentato de gadolinio presente en la medio de contraste
Frenzel T et al
dimeglumina en leche leche materna fue de con gadolinio
Gadopentetate
materna en 20 madres 0.57 µmol ± 0.71 (rango excretado en leche
dimeglumine
lactantes de 0.05 a 3.0 µmol) tras materna es muy baja
excretion into human
la administración de una como para inducir
breast milk during
dosis promedio de 0.105 algún evento
lactation. Radiology,
mmol/kg a la madre, lo adverso en el
2000, 216:555–558.
64Serie de casos cual corresponde a. lactante
0.04% de la dosis
materna.
Lang DM, Alpern MB,
49 casos, 83 Establecer si los Los pacientes que 3
Visintainer PF, Smith
controles pacientes que son reciben beta-
ST. Elevated risk of
asmáticos o reciben bloqueadores tienen
anaphylactoid
beta-bloqueadores mayor riesgo de
reaction from
tienen mayor riesgo de presentar reacciones
radiographic contrast
presentar reacción anafilactoides (OR, 2.67;
media is associated
adversa a medio de CI 95% 1.01 - 7.05)
with both beta-
contraste, a través de
blocker exposure and
un estudio de casos y
cardiovascular
controles
disorders. Arch Intern
Med. 1993 Sep 13;
153(17):2033-40.
Erratum in: Arch
Intern Med 1993, Nov
8;153(21):2412.
Casos y controles
Moore RD, Steinberg
929 Se quiere determinar si Factores de riesgo: Este articulo 1+
EP, Power NR.
los medios de compromiso renal previo describe los factores
Nephrotoxicity of
contraste hipo- (RR 3.5, IC 95% 1.7-7.5) de riesgo más
High-osmolality vs
osmolares se asocian a Diabetes Mellitus fuertemente
low osmolality
menor incidencia de insulino-dependiente asociados con la
contrast media:
Nefropatía Inducida (RR: 3.0, IC 95%: 1.3- aparición de
Randomized Clinical
por contraste que los 6.8), Diabetes Mellitus nefropatía inducida
Trial. Radiology 1992;
medios hiper- asociada a insuficiencia por medios de
182:649-655. Ensayo
osmolares. Hacen un renal (RR 9.2 IC 95%: 4.2- contraste
clinico controlado
análisis de los factores 20.0), insuficiencia
de riesgo asociados a cardiaca congestiva clase
nefropatía funcional 3 ó 4 según la
clasificación de la New
York Heart Association
(NYHA) (RR: 12.0, IC 95%
4.3-33.3). En un análisis
multivariado la inyección
de medio de contraste
por vía intra-arterial
demostró ser un factor
de riesgo independiente
(Relative Odds 3.44 IC
95%: 1.25-6.79).
Mueller C, Buerkle G,
1620 Comparar la incidencia La hidratación por vía Este estudio 1+
Buettner HJ, Petersen
de nefropatía inducida intravenosa con solución muestra que la
J, Perruchoud AP,
por medios de salina isotónica (0.9%), solución salina
Eriksson U, Marsch S,
contraste al asignar mostró beneficio isotónica tiene
Roskamm H.
aleatoriamente comparado con solución mejor perfil como
Prevention of
pacientes a recibir salina hipotónica (0.45%) método de
contrast media-
solución salina más glucosa al 5% en la prevención de la
associated
isotónica o solución misma tasa de infusión nefropatía por
65nephropathy: salina al medio La incidencia de medios de contraste
randomized (0.45%)como método nefropatía inducida por que la solución
comparison of 2 de nefroprotección medios de contraste en salina al medio.
hydration regimens in el grupo de solución
1620 patients salina isotónica fue de
undergoing coronary 0.7%, IC 95%: 0.1%-1.4%,
angioplasty. Arch mientras que la
Intern Med. 2002 Feb incidencia en el grupo de
11;162(3):329-36. solución salina al medio
Ensayo clínico fue de 2.0%, IC 95%:
aleatorizado 1.0% - 3.1%.
Murphy KJ, Brunberg
21000 Revisión retrospectiva 36 casos de eventos Estudio que describe 2+
JA, Cohan RH.
de una cohorte de adversos. 21 fueron los factores de
Adverse reactions to
pacientes que reacciones adversas de riesgo para la
gadolinium contrast
recibieron Medios de tipo alérgico, 4 de las aparición de
media: a review of 36
contraste que cuales tenían reacciones adversas
cases. Am. J.
contienen Gadolinio, antecedente de reacción a medios de
Roentgenol., Oct
con posterior énfasis adversa a MC yodados. 2 contraste que
1996; 167: 847 - 849.
en las historias de los pacientes habían contienen gadolinio
Cohorte retrospectiva
pacientes que presentado reacciones al revisar
presentaron adversas de tipo alérgico retrospectivamente
reacciones adversas al al gadolinio, 1 presentó los casos que se
gadolinio la misma reacción presentaron. Es
adversa a pesar de un llamativo el bajo
esquema de pre- número de casos
medicación. que se presentaron
15 pacientes
presentaron síntomas
considerados leves no
alérgicos, como cefalea o
vómito, y 12 pacientes
presentaron reacciones
adversas alérgicas de
tipo leve. Se presentaron
7 reacciones adversas de
tipo moderado, y 2 de
las reacciones alérgicas
fueron severas
Nawaz S, Cleveland T,
33 Demostrar asociación Por revisión de historias Es una serie en la 3
Gaines PA, Chan P.
entre la aparición de clínicas se determinó que se presentan
Clinica lrisk
acidosis láctica que 2 de los 33 dos casos de acidosis
associated with
relacionada con la pacientes presentaron láctica en pacientes
contrast angiography
metformina y el uso de acidosis láctica por el que reciben
in metformin treated
medios de contraste uso concomitante de concomitantemente
patients: a clinical
yodados por estudios metformina y medios de metformina y
review. Clin Radiol.
angiográficos contraste yodados medios de contraste
1998 May; 53(5):342-
yodados. Ambos
4. Serie de casos
pacientes tienen
elevación
compromiso de la
función renal basal
66Nielsen ST, Matheson 6 Mediciones de niveles La cantidad de medio de La cantidad de 3
I, Rasmussen de medio de contraste contraste excretada por medio de contraste
JN,Skinnemoen K, (iohexol y metrizoato) leche materna yodado excretado
Andrew E, Hafsahl G. en sangre y en leche correspondió al 0.5% de por leche materna
Excretion of iohexol materna en 6 madres la dosis materna. es muy baja para
and metrizoate in lactantes Después de la inducir algún efecto
human breast milk. administración de 350 en el lactante
Acta Radiol, 1987, mg I/kg de iohexol y
28:523–526 metrizoato, la dosis
Serie de casos ingerida calculada por el
lactante es de 1.7 mg
I/kg para iohexol y 0.78
mg I/kg,
correspondiente a 0.5%
y 0.3% de la dosis
materna,
respectivamente. En el
caso del iohexol,
corresponde al 0,002%
de la dosis recomendada
para la realización de
una urografía en el
lactante
Prince MR, Zhang H,
83121 Estudio de cohorte En los 83121 pacientes, El estudio muestra 2+
Morris M, MacGregor
retrospectiva donde se se presentaron 31 casos que los pacientes
JL, Grossman ME,
revisan las historias de fibrosis nefrogénica con TFG menor a 30
Silberzweig J,
clínicas de los sistémica. Todos tenían ml/min tienen riesgo
DeLapaz RL, Lee HJ,
pacientes que tienen TFG menor a 30 ml/min, para presentar
Magro CM, Valeri
diagnóstico histológico no se presentaron casos fibrosis nefrogénica
AM. Incidence of
confirmado de Fibrosis de Fibrosis Nefrogénica sistémica,
nephrogenic systemic
Nefrogénica Sistémica Sistémica en el grupo de principalmente en
fibrosis at two large
pacientes que recibió pacientes que
medical centers.
dosis estándar de reciben dosis altas
Radiology. 2008
gadolinio (74124 de medios de
Sep;248(3):807-16.
pacientes), mientras que contraste con
Cohorte retrospectiva
en el grupo de dosis alta gadolinio
(0.2-0.4 mmol/kg, 8997
pacientes) se
presentaron 15 casos
(incidencia de 0.17%, P:
<0.001)
67Sam AD II, Morasch
260 Revisión retrospectiva Se encontró Nefropatía Este estudio 2+
MD, Collins J, Song G,
de las historias de inducida por medios de muestra que los
Chen R, Pereles FS.
pacientes que contraste en 7 pacientes. pacientes que
Safety of gadolinium
presentaron La TFG estimada basal reciben dosis
contrast angiography
nefropatía inducida de los pacientes elevadas de
in patients with
por medios de afectados era de 32.5 ± contraste con
chronic renal
contraste que 7.8 mL/min/1.73m². No gadolinio presentan
insufficiency. J Vasc
contienen gadolinio a se presentaron casos de riesgo de nefropatía
Surg. 2003 Aug;
dosis para angiografía nefropatía inducida por inducida por
38(2):313-8. Cohorte
(mayor a 0,25 Medios de contraste en contraste, en
retrospectiva
mmol/kg). el grupo de pacientes sin particular los
alteración de la TFG pacientes con
estimada insuficiencia renal
pre-existente
Solomon R. The role
1365 Comparar la incidencia El iopamidol (MC hipo- Tanto el iopamidol, 1++
of osmolality in the
de nefropatía inducida osmolar) y el iodixanol al igual que el
incidence of contrast-
por medio de presentan menor iohexol, tiene menor
induced
contraste con el uso de incidencia de Nefropatía incidencia de
nephropathy: a
Iodixanol e iopamidol inducida por contraste al nefropatía inducida
systematic review of
con respecto al iohexol comparalos con el por medio de
angiographic contrast
iohexol. OR de 0.318, IC contraste que el
media in high risk
95%: 0.19 - 0.533 y iohexol.
patients. Kidney Int.
0.262, IC 95%: 0.156 -
2005 Nov;68(5):2256-
0.438, respectivamente
63. Revisión
(P: < 0.05).
Sistemática y meta-
analisis La edad avanzada es un
factor de riesgo aislado
para la aparición de
nefropatía inducida por
medios de contraste,
(OR: 1.111, IC 95%
1.045-1.181)
Solomon R, Werner C, 78 Determinar la utilidad La incidencia de Los esquemas de 1+
Mann D, D'Elia J, Silva del manitol, nefropatía inducida por nefroprotección que
P. Effects of saline, furosemida y solución MC en pacientes con incluyeron fármacos
mannitol, and salina al 0.45 para insuficiencia renal para forzar la
furosemide to prevenir la nefropatía crónica es menor entre diuresis, como el
prevent acute inducida por medio de los pacientes que manitol o la
decreases in renal contraste en pacientes recibieron hidratación furosemida, no
function induced by con antecedente de con solución salina al demostraron
radiocontrast agents. insuficiencia renal. Los 0.45% (Incidencia de beneficio adicional
N Engl J Med. 1994 pacientes son 11%) que en los al compararlos con
Nov 24;331(21):1416- asignados pacientes que recibieron la hidratación con
20. Ensayo clinico aleatoriamente a furosemida (Incidencia solución salina al
aleatorizado recibir solución salina de 40%) o manitol 0.45%
únicamente, solución (Incidencia de 28%,
68salina más manitol y todos los valores de P <
solución salina más 0.05) con el fin de forzar
furosemida la diuresis.
Tramèr MR, von Elm
10011 Revisión sistemática El esquema de doble El esquema doble 1++
E, Loubeyre P, Hauser
de estudios dosis de de
C. Pharmacological
aleatorizados que metilprednisolona (32 metilprednisolona es
prevention of serious
comparen diferentes mg, 24 a 6 horas antes el que ha
anaphylactic
métodos de del procedimiento y 2 demostrado mejor
reactions due to
premedicación horas antes), redujo el rendimiento de los
iodinated contrast
riesgo de presentar un corticoides para
media: systematic
efecto adverso en evitar la aparición de
review. BMJ. 2006
En el estudio se reacciones consideradas reacciones adversas.
Sep
clasificó el tipo de leves (grado 1). (OR 0.62,
30;333(7570):675.
síntomas en 3 grados: IC 95% 0.46-0.84). En el
Revisión Sistemática
Grado 1: un episodio grupo de reacciones
de vómito, nausea, adversas grado 3 fue
estornudos o vértigo donde se encontró la
mayor reducción de
Grado 2: habones, riesgo de eventos
eritema, vómito y adversos con el uso del
fiebre o escalofríos doble esquema de
metilprednisolona (OR:
Grado 3: situaciones
0.28 IC 95%: 0.13-0.60
que comprometen la
vida del paciente,
como shock,
broncoespasmo,
laringoespasmo,
edema laríngeo,
alteración el estado de
conciencia,
convulsiones, hipo o
hipertensión,
arritmias, angina,
angioedema o edema
pulmonar.
Wang CL, Cohan RH, 84928 Revisión retrospectiva Reacciones leves: El articulo muestra 2+
Ellis JH, Caoili EM, de las historias clínicas la incidencia y las
El 77% de las reacciones
Wang G, Francis IR. de los pacientes que formas más
son leves, La reacción
Frequency, outcome, presentaron frecuentes de
cutánea más frecuente
and appropriateness reacciones adversas a presentación de las
fue la urticaria (68%). El
of treatment of medios de contraste reacciones adversas
99% de las reacciones
nonionic iodinated en la cohorte del agudas.
leves cedieron antes
contrast media estudio
dentro de las 2 horas
reactions. AJR Am J
posteriores a la
Roentgenol. 2008
administración del MC
Aug;191(2):409-15.
Cohorte retrospectiva Reacciones moderadas:
La incidencia de las
reacciones moderadas
69fue del 21%, siendo los
síntomas respiratorios y
el edema facial los más
frecuentemente
encontrados (78%) El
53% de las reacciones
adversas moderadas
resolvió en la hora
siguiente a la
administración del
medio de contraste, y la
totalidad resolvieron en
las primeras 24 horas
Reacciones severas:
El 2% de las reacciones
adversas fueron severas
Webb J, Thomsen H,
NA Publicación de la Basándose en la revisión Se recomienda 4
Morcos S. The use of
sociedad de europea de la literatura, los continuar con la
iodinated and
de radiología autores recomiendan lactancia tras la
gadolinium contrast
urogenital acerca del continuar con la administración de
media during
uso de medios de lactancia si se han medios de contraste
pregnancy and
contraste en pacientes administrado medios de
lactation. Eur Radiol
embarazadas o madres contraste yodados y con
(2005) 15: 1234–
lactantes gadolinio a la madre.
1240. Revision no
sistemática
Weber G, Vigone MC, 40 Revisión de las Once de los casos de La exposición 3
Rapa A, Bona G, variables relacionadas hipotiroidismo neonatal prenatal a sustancias
Chiumello G. con la aparición de transitorio fueron yodadas, entre ellas
Neonatal transient hipotiroidismo debidos a exposición los medios de
hypothyroidism: neonatal transitorio en materna a sustancias contraste, es un
aetiological study. los 40 pacientes yodadas, de los cuales 4 factor de riesgo para
Italian Collaborative fueron a medios de la aparición de
Study on Transient contraste. hipotiroidismo
Hypothyroidism. Arch neonatal transitorio
Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 1998
Jul; 79(1):F70-2. Serie
de casos
70d. Resumen de las recomendaciones
Efecto de las características fisicoquímicas de los medios de contraste
Se recomienda el uso de medios de contraste hipo-osmolares para procedimientos que
B
requieran medios de contraste por vía intravascular.
En pacientes con antecedente de insuficiencia renal, se recomienda el uso de medios de
A
contraste hipo-osmolares.
En los pacientes que requieren el uso de medios de contraste intra-arterial se
A
recomienda el uso de medios de contraste hipo-osmolares
No se recomienda la selección de medios de contraste iso-osmolares sobre los medios
A
hipo-osmolares.
Interacciones con medicamentos
En pacientes bajo tratamiento con metformina, con valores de creatinina sérica normal y
que requieran el uso de MC, se recomienda suspender la metformina por 48 horas a
partir del momento del procedimiento radiológico, controlar los valores de creatinina a
las 48 horas y reiniciar el tratamiento con metformina si los valores de creatinina sérica
D
de control son normales.
En pacientes bajo tratamiento con metformina, con valores de creatinina sérica elevada
y que requieran el uso de MC, se recomienda suspender la metformina desde 48 horas
antes y hasta 48 horas después del procedimiento radiológico, y controlar los valores de
creatinina a las 48 horas. Se puede reiniciar el tratamiento con metformina si los valores
D
de creatinina sérica de control son normales.
En los pacientes que requieren el uso de medios de contraste yodados se recomienda
A
suspender la furosemida
En los pacientes que requieren el uso de medios de contraste se debe evaluar el
riesgo/beneficio de su administración concomitante con medicamentos Beta-
B
bloqueadores.
Factores de riesgo
Al considerar la administración de medios de contraste, se recomienda indagar en la
historia clínica del paciente por antecedentes de reacción adversa previa a medios de
B
contraste, alergias de cualquier tipo o asma.
Al considerar la administración de medios de contraste se recomienda indagar en la
historia clínica del paciente por factores de riesgo de presentar nefropatía inducida por
los medios de contraste. Los factores de riesgo a identificar son: Insuficiencia renal pre-
existente, edad avanzada, diabetes mellitus o con insuficiencia renal asociada, uso de
medio de contraste intra-arterial, insuficiencia cardiaca clase funcional 3 o 4 según la
A
NYHA
71Entre los pacientes que van a recibir medios de contraste que contienen gadolinio se
recomienda identificar aquellos que tienen antecedente de reacción alérgica a medios
de contraste yodados, medios de contraste que contengan gadolinio, asma u otro
C
antecedente de reacción alérgica.
Entre los pacientes que requieren el uso de medios de contraste que contienen
gadolinio, se recomienda identificar los pacientes que tienen antecedente de
insuficiencia renal crónica dado el mayor riesgo de presentar nefropatía inducida por
C
Medios de Contraste.
No se recomienda administrar medios de contraste que contienen Gadolinio a dosis
A
igual o superior a 0.4 mmol/kg
En los pacientes que padecen insuficiencia renal con TFG entre 15 ml/min y 30 ml/min y
que requieren estudios de RM con contraste, se recomienda usar medios de contraste
C
con contienen gadolinio a una dosis no mayor de 0.1 mmol/kg
No se recomienda la administración de medios de contraste con gadolinio en pacientes
C
que padecen insuficiencia renal con TFG menor de 15 ml/min
Diagnóstico
En caso de presentarse reacciones adversas leves, como rubor facial, enrojecimiento,
urticaria, prurito, congestión nasal, estornudos, congestión conjuntival, edema facial
leve, e irritación faríngea leve, se recomienda observar al paciente por al menos 20 a 30
minutos, y dar advertencias sobre la aparición de reacciones adversas moderadas o
C
severas.
En caso de presentarse reacciones adversas moderadas, como molestias subjetivas de
garganta, ronquera, broncoespasmo, disnea, edema facial, dolor torácico transitorio,
hipotensión o hipertensión, y taquicardia o bradicardia, se debe dar tratamiento
C
sintomático y vigilar al paciente por al menos 24 horas
En caso de presentar reacciones adversas severas, como dificultad respiratoria severa,
angioedema progresivo, convulsiones, ausencia de respuesta o paro cardiorrespiratorio,
el paciente debe ser trasladado a un servicio de urgencias o a la Unidad de Cuidado
Intensivo. En caso de no presentarse inmediatamente después del procedimiento
radiológico, se debe advertir al paciente sobre la posible aparición de este tipo de
reacciones y de la importancia de la consulta inmediata a un servicio de urgencias en
C
caso de presentarse.
Tratamiento profiláctico
Los pacientes que va a ser llevados a procedimientos que requieran el uso de medios de
A
contraste, deben recibir esquema de hidratación.
El paciente puede ser hidratado por vía oral con ingesta oral de agua a libre demanda
junto a un aporte de 1g por 10kg de peso por día de NaCl o por vía intravenosa con
solución salina isotónica (0.9%) a una tasa de infusión de 15 mg/kg durante 6 horas
antes del procedimiento
A
72Se recomienda que los pacientes que requieren el uso de medios de contraste y se
encuentran en riesgo de desarrollar nefropatía, reciban N-acetil-cisteina dentro de sus
esquemas de nefroprotección. Para los pacientes que lo necesitan, la dosis
recomendada es de 600 mg dos veces al día, durante el día antes y el día después de la
A
administración del medio de contraste.
No se recomienda el uso de teofilina como estrategia para reducir el riesgo de
A
Nefropatía inducida por medios de contraste.
En pacientes con factores de riesgo para la aparición de reacciones adversas de tipo
anafilactoide se recomienda usar esquemas de premedicación como:
Metilprednisolona 32 mg vía oral 2 dosis, una entre 24 y 6 horas antes de procedimiento
y 2 horas antes del procedimiento más un antihistamínico como difenhidramina,
clorfeniramina, hidroxicina o clemastina, por vía oral o intravenosa, justo antes del
A
procedimiento radiológico
Tratamiento de las reacciones adversas
En caso de que el paciente presente VOMITO O NAUSEA se recomienda: • TRANSITORIO:
Manejo de soporte, hidratación, observación • PERSISTENTE: Considerar medicamentos
D
antieméticos (Metoclopramida)
En caso de que el paciente presente URTICARIA • TRANSITORIA se recomienda:
Observación • DISEMINADA: Administrar antihistamínico H1, como difenhidramina 25 a
50 mg intramuscular o intravenosa • SEVERA: Epinefrina subcutánea o intramuscular
(1:1000) 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg), si hay hipotensión administrar epinefrina intravenosa
(1:10000) 1-3 ml (0.1-0.3 mg) lentamente. Se puede repetir hasta completar dosis de 1
mg.
D
En caso de que el paciente presente BRONCOESPASMO se recomienda: • Oxigeno por
máscara entre 6 a 10 Lts/min, Inhaladores Beta-agonistas (Salbutamol, albuterol,
terbutalina) 2 a 3 puffs. Si no hay respuesta a los inhaladores, Epinefrina subcutánea o
intramuscular (1:1000) 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg), si hay hipotensión epinefrina intravenosa
(1:10000) 1-3 ml (0.1-0.3 mg) lentamente. Se puede repetir hasta completar dosis de 1
D
mg. Monitorear pulso-oximetría, presión arterial y electrocardiograma
En caso de que el paciente presente EDEMA FACIAL O LARINGEO se recomienda: •
Oxigeno por máscara entre 6 a 10 Lts/min. Epinefrina subcutánea o intramuscular
(1:1000) 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg), si hay hipotensión administrar epinefrina intravenosa
(1:10000) 1-3 ml (0.1-0.3 mg) lentamente. Se puede repetir hasta completar dosis de 1
mg. Si no hay adecuada respuesta o hay edema laríngeo evidente se debe consultar con
D
el equipo de reanimación cardiopulmonar.
En caso de que el paciente presente HIPOTENSION SI SE ASOCIA A TAQUICARDIA se
recomienda: • Elevación de los miembros inferiores a 60° o posición de Trendelenburg •
Oxigeno por máscara entre 6 a 10 Lts/min. Monitorear pulso-oximetria, presión arterial
y electrocardiograma. Expansión del volumen intravascular con infusión rápida de
cristaloides como Lactato de Ringer o Solución Salina Isotónica. Si no hay respuesta
administrar epinefrina intravenosa (1:10000) 1-3 ml (0.1-0.3 mg) lentamente, repetir
hasta un máximo de 1 mg. Consultar con el equipo de reanimación cardiopulmonar.
D
73En caso de que el paciente presente HIPOTENSION SI SE ASOCIA A BRADICARDIA se
recomienda: • Asegurar la vía aérea. Oxigeno por máscara entre 6 a 10 Lts/min.
Elevación de los miembros inferiores a 60° o posición de Trendelenburg. Monitorear
pulso-oximetria, presión arterial y electrocardiograma. Expansión del volumen
intravascular con infusión rápida de cristaloides, Lactato de Ringer o Solución Salina
Isotónica. Si no hay respuesta administrar atropina 0.6-1 mg IV, repetir cada 3 a 5 min si
D
no hay respuesta hasta un máximo de 0.04 mg/kg peso en adultos.
En caso de que el paciente presente HIPERTENSION SEVERA se recomienda:
•Administrar oxigeno a 6-10 lt/min por máscara. Monitorizar el electrocardiograma,
pulso-oximetria y presión arterial. Administrar nitroglicerina en tabletas 0.4 mg
sublingual hasta 3, o en ungüento al 2% en una tira de 1 pulgada. Si no hay respuesta
considerar labetalol 20 mg IV, después 20 a 80 mg IV cada 20 minutos hasta 300 mg.
Trasladar al paciente a una unidad de urgencias o de cuidado intensivo. Por
feocromocitoma: Fentolamina 5mg IV o labetalol.
En caso de que el paciente presente CONVULSIONES se recomienda: • Asegurar la vía
aérea. Oxigeno por máscara entre 6 a 10 Lts/min. Diazepam 5 mg IV o Midazolam 0.5-1
mg IV. Si persiste, interconsultar al servicio de neurología, Fenitoina en infusión de 15-18
mg/kg a 50 mg/min. Monitorización de signos vitales, en particular oximetría.
Considerar el llamado al servicio de urgencias o unidad de cuidado intensivo
D
En caso de que el paciente presente EDEMA PULMONAR se recomienda: • Asegurar la
vía aérea. Oxigeno por máscara entre 6 a 10 Lts/min. Torso elevado. Diureticos como
Furosemida 20-40 mgIV .Considerar el uso de Morfina, 1 a 3 mg IV . Trasladar al servicio
de urgencias o a la Unidad de Cuidado Intensivo
D
En caso de que el paciente presente REACCION ANAFILATOIDE GENERALIZADA se
recomienda: •Trasladar al servicio de urgencias o a la Unidad de Cuidado Intensivo.
Asegurar la vía aérea. Oxigeno por máscara entre 6 a 10 Lts/min .Elevar los miembros
inferiores del paciente. Epinefrina Intramuscular (1:1000), 0.5 ml (0.5 mg). Repetir si es
necesario. Líquidos intravenosos. Antihistamínicos H1, difenhidramina 25-50 mg IV
D
Uso en mujeres embarazadas y lactantes
No se recomienda el uso de medios de contraste yodados en pacientes gestantes, dado
D
el riesgo de hipotiroidismo neonatal
Si es necesaria la utilización de medios de contraste que contienen gadolinio en
D
pacientes gestantes, se recomienda hacerlo desde el primer trimestre de la gestación.
Se recomienda a la madre continuar con la lactancia después de la administración de
D
medios de contraste yodados y gadolinio
74e. Estrategias de búsqueda bibliográfica
Búsqueda para guías y revisiones sistemáticas
((meta-analysis [pt] OR meta-analysis [tw] OR metanalysis [tw]) OR ((review [pt] OR guideline [pt] OR
consensus [ti] OR guideline* [ti] OR literature [ti] OR overview [ti] OR review [ti]) AND ((Cochrane [tw]
OR Medline [tw] OR CINAHL [tw] OR (National [tw] AND Library [tw])) OR (handsearch* [tw] OR
search* [tw] OR searching [tw]) AND (hand [tw] OR manual [tw] OR electronic [tw] OR bibliographi*
[tw] OR database* OR (Cochrane [tw] OR Medline [tw] OR CINAHL [tw] OR (National [tw] AND Library
[tw]))))) OR ((synthesis [ti] OR overview [ti] OR review [ti] OR survey [ti]) AND (systematic [ti] OR
critical [ti] OR methodologic [ti] OR quantitative [ti] OR qualitative [ti] OR literature [ti] OR evidence
[ti] OR evidence-based [ti]))) BUT NOT (case* [ti] OR report [ti] OR editorial [pt] OR comment [pt] OR
letter [pt]) AND (Contrast Media[Pharmacological Action] OR "contrast media"[MeSH Terms] OR
contrast media[tw] OR radiocontrast[tw] OR contrast materials[tw] OR osmolality contrast media[tw]
OR "osmolar concentration"[MeSH Terms] OR low osmolality[tw] OR high osmolality[tw] OR Barium
sulfate[substance name] OR Barium sulfate[tw] OR Barium[tw] OR "gadolinium"[MeSH Terms] OR
gadolinium[tw] OR DTPA[tw] OR "iodopyridones"[MeSH Terms] OR iodopyridones[tw] OR iodinated
contrast[tw]) AND (adverse event[tw] OR adverse effect[tw] OR adverse effect[All Fields] OR allergic
reaction[tw] OR "hypersensitivity"[MeSH Terms] OR renal failure[tw] OR "kidney failure"[MeSH
Terms] OR dehydration[tw] OR "dehydration"[MeSH Terms] OR pain[tw] OR "mortality"[MeSH Terms]
OR mortality[tw] OR allergic reaction[tw] OR "contraindications"[Subheading])
Búsqueda factores de riesgo
(random*[tiab] OR cohort*[tiab] OR risk*[tiab] OR causa*[tiab] OR predispos*[tiab] OR odds
ratio[mh] OR case control* OR odds ratio* OR controlled clinical trial [pt] OR randomized controlled
trial [pt] OR risk[mh] OR practice guideline[pt] OR epidemiologic studies[mh] OR case control
studies[mh] OR cohort studies[mh] OR age factors[mh] OR comorbidity[mh] OR epidemiologic
factors[mh]) AND (Contrast Media[Pharmacological Action] OR contrast media[MeSH Terms] OR
contrast media[tw] OR radiocontrast[tw] OR contrast materials[tw] OR contrast agent[tw] OR
osmolality contrast media[tw] OR osmolar concentration[MeSH Terms] OR low osmolality[tw] OR
high osmolality[tw] OR Barium sulfate[substance name] OR Barium sulfate[tw] OR Barium[tw] OR
gadolinium[MeSH Terms] OR gadolinium[tw] OR DTPA[tw] OR iodopyridones[MeSH Terms] OR
iodopyridones[tw] OR iodinated contrast[tw]) AND (adverse event[tw] OR adverse effect[tw] OR
adverse effects[All Fields] OR allergic reaction[tw] OR hypersensitivity[MeSH Terms] OR renal
failure[tw] OR kidney failure[MeSH Terms] OR dehydration[tw] OR dehydration[MeSH Terms] OR
pain[tw] OR mortality[MeSH Terms] OR mortality[tw] OR allergic reaction[tw] OR anaphylactoid
reaction*[tw] OR anaphylaxis[mesh] OR anaphylactic reaction*[tw]) AND (Risk factors[tw] OR risk
factors[mesh] OR renal failure[tw] OR kidney failure[mesh] OR kidney insufficiency[tw] OR kidney
diseases[mesh] OR kidney diseases[tw] OR kidney[tw] OR hypertension[mesh] OR hypertension[tw]
OR high blood pressure[tw] OR hyperthyroidism[mesh] OR hyperthyroidism[tw] OR blood
pressure[tw] OR beta blockers[tw] OR adrenergic beta-antagonists[mesh] OR adrenergic beta-
antagonists[tw] OR diabetes mellitus[mesh] OR diabetes mellitus[tw] OR contraindications
[Subheading] OR metformin[mesh] OR metformin[tw] OR interactions[tw] OR drugs[tw] OR
75drugs[mesh] OR Glucophage[tw] OR Dimethylbiguanidine[tw] OR Anticonvulsants[Mesh] OR
anticonvulsants[tw] OR antiepileptic[tw] OR Anti-Inflammatory Agents[Mesh] OR Anti-Inflammatory
Agents[tw] OR Anti Inflammatories[tw] OR Aminoglycosides[Mesh] OR Aminoglycosides[tw])
Búsqueda para tratamiento y prevención
(randomized controlled trial* OR clinical trials OR clinical trial* OR single blind* OR double blind* OR
triple blind* OR unblind* OR prospective study OR prospective studies OR case study OR case studies
OR case control study OR case control studies OR case series OR quasi experimental OR experimental
study OR experimental studies OR risk*[tiab] OR causa*[tiab] OR predispos*[tiab] OR odds ratio[mh]
OR case control* OR odds ratio* OR controlled clinical trial [pt] OR randomized controlled trial [pt] OR
risk[mh] OR practice guideline[pt] OR epidemiologic studies[mh] OR cohort studies[mh] OR age
factors[mh] OR comorbidity[mh]) AND (Contrast Media [Pharmacological Action] OR contrast
media[mesh] OR contrast media[tw] OR radiocontrast[tw] OR contrast materials[tw] OR osmolality
contrast media[tw] OR Osmolality[mesh] OR low osmolality[tw] OR high osmolality[tw] OR Barium
sulfate[substance name] OR Barium sulfate[tw] OR Barium[tw] OR Gadolinium[mesh] OR
gadolinium[tw] OR DTPA[tw] OR Iodopyridones[Mesh] OR iodopyridones[tw] OR iodinated
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Diagnóstico
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