“Medición de la percepción global de salud mediante diferentes escalas en pacientes con Artritis Reumatoide y propuesta de una escala combinada”
Autor: Díaz Ibarra, Eybar Alfonso
Asesor: Leal Castro, Aura Lucía (Thesis advisor)
Fecha: 2018-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Los desenlaces reportados por el paciente con artritis reumatoide (AR) exploran la percepción global de la salud (PGA). La PGA hace parte de los instrumentos compuestos utilizados para determinar la actividad de la AR como el DAS 28 (Desease Activity Score 28) que incluye la escala visual análoga (EVA). En nuestra práctica clínica y en la literatura se han observado dificultades en la aplicación de la EVA, considerando la necesidad de definir las características, el desempeño de los diferentes métodos de escalas para evaluar la PGA.      Métodos: pacientes con AR se aplicó 4 tipos de escalas para evaluar la PGA: escala 1 (EVA), escala   2 (escala de rostros), una propuesta de escala visual en dos versiones: escala 3 (escala visual compuesta en orientación horizontal) y escala   4 similar a la 3 en orientación vertical.     Resultados: se incluyeron 198 pacientes, 169 mujeres, 29 hombres, edad media de 54,2 años. El 59,6% de los pacientes no entendieron la escala 1, la mayoría de los pacientes entendieron las escalas 2,3 y 4 (94,9%, 92,9%, 93,4%, respectivamente), aproximadamente el 80% de los pacientes prefirieron las escalas 2 (43,4%) y 3 (36,3%), ninguna variable clínica predijo la selección de la escala. Se observó una buena correspondencia y una aceptable reproducibilidad de las escalas 2,3 y 4.    Conclusiones: la mayoría de los pacientes no entendieron la EVA, la mayoría de nuestros pacientes entendieron y prefirieron las escalas propuestas que podrían ser útiles en la práctica clínica de los pacientes con AR.

“MEDICIÓN DE LA PERCEPCIÓN GLOBAL DE
SALUD MEDIANTE DIFERENTES ESCALAS
EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE
Y PROPUESTA DE UNA ESCALA
COMBINADA”.
EYBAR ALFONSO DÍAZ IBARRA
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Programa Reumatología
Bogotá, D.C.
2018“MEDICIÓN DE LA PERCEPCIÓN GLOBAL DE
SALUD MEDIANTE DIFERENTES ESCALAS
EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE
Y PROPUESTA DE UNA ESCALA
COMBINADA”.
EYBAR ALFONSO DÍAZ IBARRA
Trabajo de Tesis presentado como requisito para optar el Título de:
Especialista en Reumatología
Director:
Doctor Yimy Francisco Medina Velásquez
Profesor Asistente Facultad Medicina Universidad Nacional
Internista Reumatólogo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Programa Reumatología
Bogotá, D.C.
2018Resumen y Abstract V
Resumen
Introducción: Los desenlaces reportados por el paciente con artritis reumatoide (AR)
exploran la percepción global de la salud (PGA). La PGA hace parte de los instrumentos
compuestos utilizados para determinar la actividad de la AR como el DAS 28 (Desease
Activity Score 28) que incluye la escala visual análoga (EVA). En nuestra práctica clínica
y en la literatura se han observado dificultades en la aplicación de la EVA, considerando
la necesidad de definir las características, el desempeño de los diferentes métodos de
escalas para evaluar la PGA.
Métodos: pacientes con AR se aplicó 4 tipos de escalas para evaluar la PGA: escala 1
(EVA), escala 2 (escala de rostros), una propuesta de escala visual en dos versiones:
escala 3 (escala visual compuesta en orientación horizontal) y escala 4 similar a la 3 en
orientación vertical.
Resultados: se incluyeron 198 pacientes, 169 mujeres, 29 hombres, edad media de 54,2
años. El 59,6% de los pacientes no entendieron la escala 1, la mayoría de los pacientes
entendieron las escalas 2,3 y 4 (94,9%, 92,9%, 93,4%, respectivamente),
aproximadamente el 80% de los pacientes prefirieron las escalas 2 (43,4%) y 3 (36,3%),
ninguna variable clínica predijo la selección de la escala. Se observó una buena
correspondencia y una aceptable reproducibilidad de las escalas 2,3 y 4.
Conclusiones: la mayoría de los pacientes no entendieron la EVA, la mayoría de
nuestros pacientes entendieron y prefirieron las escalas propuestas que podrían ser
útiles en la práctica clínica de los pacientes con AR.
Palabras clave: Artritis reumatoide, escala visual análoga, desenlaces reportados por el
paciente, percepción global del paciente.VI Medición de la percepción global de salud mediante diferentes escalas en pacientes con
artritis reumatoide y propuesta de una escala combinada
Abstract
Introduction: The Patient reported outcomes (PROs) with rheumatoid arthritis (RA) are
reports explore the Patient global assessment (PGA). The PGA is part of the compound
instruments used to determine the activity of the disease, including the Disease Activity
Score 28(DAS 28) that includes the visual analogue scale (VAS). In our clinical practice
and in the literature, difficulties have been observed in the application of the VAS,
considering the need to define the characteristics, the performance of the different
methods of scales to evaluate the PGA.
Methods: patients with RA. To whom four types of scales were applied to evaluate the
PGA: scale 1 (VAS), scale 2 (scale of faces), a proposal of visual scale in two versions:
scale 3 (visual scale composed in horizontal orientation) and scale 4 like the 3 but in
vertical orientation.
Results: 198 patients were included, 169 women, 29 men, mean age of 54.2 years.
59.6% of the patients did not understand the scale 1, most of the patients understood the
scales 2,3 and 4 (94.9%, 92.9%, 93.4%, respectively, approximately 80% of patients
preferred the scales 2 (43.4%) and 3 (36.3%), no clinical variable predicted the scale
selection. Good correspondence and acceptable reproducibility of scales 2,3 and 4 were
observed.
Conclusions: most of the patients did not understand the VAS, most of our patients
understood and preferred the proposed scales that could be useful in the clinical practice
of RA patients.
Keywords: Rheumatoid arthritis, visual analogue scale, patient reported autcomes,
Patient global assessment.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen y abstract ....................................................................................................... V
Lista de figuras ............................................................................................................. VIII
Lista de tablas ............................................................................................................... IIX
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................... X
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Clinimetría en Artritis Reumatoide ............................................................................. 3
1.1 Generalidades ........................................................................................................ 3
1.2 Medición de la percepción global del paciente (PGA) ............................................. 5
1.3 Instrumentos de medición compuestos de la actividad de la AR ............................. 6
1.3.1 Escalas recomendadas y utilizadas ................................................................... 7
1.3.2 Problemas identificados de las escalas ............................................................. 8
1.4 Objetivos .............................................................................................................. 10
2.Materiales y métodos ................................................................................................. 11
2.1. Población y muestra ............................................................................................ 11
2.1.1 Prueba piloto ................................................................................................... 12
2.2 Análisis estadístico ............................................................................................... 12
3.Resultados .................................................................................................................. 15
3.1 Concordancia y reproducibilidad entre las diferentes escalas ............................... 17
4.Discusión .................................................................................................................... 19
5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................... 21
1.1 Conclusiones .................................................................................................... 21
1.2 Recomendaciones ............................................................................................ 22
A. Anexo: ....................................................................................................................... 23
Bibliografía .................................................................................................................... 25Contenido VIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Diferentes escalas usadas para la medición de la PGA: Escala visual
análoga (EVA), escala numérica, escalar verbal y escala de rostros 5
Figura 2. Escala visual análoga usada y recomendada por el grupo desarrollador
del DAS. 8
Figura 3. distribución de los pacientes de acuerdo con la preferencia de las
diferentes escalas. 17
Figura 4. Tarjetas con escalas usadas en la valoración de PGA 23Contenido IX
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Variables y escalas usadas por los Instrumentos compuestos y
validados DAS, DAS28, SDAI y CDAI 4
Tabla 2. Características clínicas de la población con Artritis reumatoide 16
Tabla 3. Distribución de los pacientes de acuerdo con la compresión de las
escalas 16
Tabla 4. Concordancia y reproducibilidad de las diferentes escalas. CCI: de
coeficiente de correlación intraclase. r= Pearson. (41) 17Contenido X
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
AR Artritis Reumatoide
DAS 28 Desease Activity Score 28
PGA Percepción global de la salud
EVA Escala visual análoga
PROs Patient reported outcomes
RA Rheumatoid arthritis
PGA Patient global assessment
VAS Visual analogue scale
ENT Enfermedades no transmisibles
T2T Treat to target
DAS Disease Activity Score
SDAI Simplified Disease Activity Index
CDAI Clinical Disease Activity Index
EPN Escala puntuación numérica
EPV Escala puntuación verbal
DRP Desenlaces reportados por el paciente
USA Estados Unidos de Norte América
VSG Velocidad de sedimentación globular
PCR Proteína C reactiva
ACR Colegio Americano Reumatología
MDGA Evaluación de la enfermedad por parte del
EFN médico
UK Escala de 4 intervalos fijos de números
HAQ Reino Unido
OMERACT Health Assessment Questionnaire
Committe on Outcome Measures in
Rheumatoid Arthritis Clinical Trials
OMS O r g a n i zación Mundial de la Salud Liga
EULAR Europea contra las EnfermedadesContenido XI
ILAR Reumáticas la Liga Internacional de
Asociaciones de Reumatología
FPS Faces Pain Scale
IASP International Association for the Study of Pain
Rango intercuartil
IQR Desviación estándar
DS Coeficiente de correlación intraclase
CCI Escala compuesta
ECIntroducción
Las enfermedades no transmisibles (ENT) matan a 38 millones de personas cada año, 28
millones (75%) se presentan en los países de ingresos bajos y medios y 16 millones de
esas muertes se presentan en personas menores de 70 años. Las enfermedades
cardiovasculares, seguidas del cáncer, enfermedades respiratorias y la diabetes son
responsables de alrededor del 82% de las muertes por ENT (1). Las restantes ENT
causan importante morbilidad, pero pasan desapercibidas, ya que no contribuyen de
manera significativa a la mortalidad. Una de estas enfermedades es la artritis reumatoide
(AR) (2).
Los países en desarrollo enfrentamos la doble amenaza de las transmisibles y no
transmisibles. La AR es una enfermedad inflamatoria articular crónica, caracterizada por
sinovitis, rigidez, edema, dolor e inflamación sistémica (3). Cuando la enfermedad no se
controla progresa a daño articular, discapacidad, disminución de la calidad de vida,
comorbilidad cardiovascular y otras comorbilidades, incluyendo malignidad (3, 4).1. Clinimetría en Artritis Reumatoide
1.1 Generalidades
En la valoración clínica del paciente con AR del día a día y como parte fundamental del
proceso de control de la enfermedad, es importante la estimación de la actividad de la
enfermedad (clinimetría) pues determina la respuesta a la terapia y los cambios en la
misma. Una de las estrategias que involucra el uso de clinimetría como pilar fundamental
y que ha demostrado evidencia de beneficio en su aplicación es el denominado
tratamiento dirigido a objetivos (T2T - treat to target) (5). En las recomendaciones T2T
específicamente la numero 4 menciona: “En la práctica clínica habitual y como guía para
las decisiones de tratamiento, se deben usar mediciones de la actividad de la
enfermedad compuestas y validadas” (6). Las herramientas de medición compuestas y
validadas a las que se refiere son: DAS - Disease Activity Score-(7), DAS28 - Disease
Activity Score incluye 28-joint counts-(8), SDAI - Simplified Disease Activity Index-(9) y
CDAI - Clinical Disease Activity Index-(10). En la tabla 1 se resumen las principales
características de estos instrumentos destacando las variables y la escala usada para
medirlas.
Todos estos instrumentos incluyen dentro de sus componentes, la medición mediante
una escala de la percepción de salud global del paciente (no solo el dolor), la cual influye
en la puntuación final de la actividad de la enfermedad. Las escalas usadas para la
medición incluyen diferentes técnicas como visual análoga (EVA), la numérica (EPN), la
verbal (EPV) y la de rostros. Las escalas del dolor son usadas mundialmente para valorar
el dolor crónico y agudo en diferentes condiciones, donde la EVA y la numérica son las
más usadas para valorar la intensidad o severidad del dolor (20).4 Medición de la percepción global de salud mediante diferentes escalas en pacientes
con artritis reumatoide y propuesta de una escala combinada
Tabla 1. Variables y escalas usadas por los Instrumentos compuestos y validados DAS,
DAS28, SDAI y CDAI
Instru- Año Generalidades Variables Referen-
mento definidas cias
DAS 1990 Las variables medidas fueron: Número
articulaciones dolorosas, número Índice articular (7)
articulaciones inflamadas de 44, índice Ritchie, Número
articular Ritchie, Minutos de rigidez articulaciones
matutina, Horas de fatiga, Dolor en EVA inflamadas,
escala 10 cm (0=no dolor 10=peor dolor VSG y Salud
posible), salud general en EVA 10 cm General
(0=mejor posible 10=peor posible),
fuerza prensión, peso, VSG, PCR y otros
parámetros de química.
Das 28 1995 (8)
Variación matemática del DAS original, Nro. de
de la cual surgen DAS28-PCR, articulaciones
DAS28-VSG, DAS28 3 variables. Las dolorosas de
variables medidas fueron: 28, Nro. de
Dolor en EVA escala 10 cm, salud articulaciones
general en EVA 10 cm, rigidez matutina, inflamadas de
fuerza prensión, VSG y otros de química. 28, VSG y
Los conteos articulares índice articular Salud General*
Ritchie, Número articulaciones dolorosas
de 53, número articulaciones inflamadas
de 44, inflamación y dolor de 28
articulaciones específicas.
SADI 2003 Se desarrolla basado en DAS, así como Es la suma (9)
sus modificaciones y en ACR 20%. Se aritmética de
hizo validación con la adición del PGA conteo
del médico. Las variables son: Conteo articulaciones
articulaciones dolorosas 0-28, conteo dolorosas +
articulaciones inflamadas 0-28, articulaciones
valoración global de la enfermedad por inflamadas + PGA
parte del paciente (PGA) en EVA 0- + MDGA + PCR
10cm, valoración global de la actividad
de la enfermedad por parte del médico
(MDGA) en EVA 0-10cm y niveles de
proteína C reactiva en mg/dL
CDAI 2005 Se basa en que para los instrumentos Es la suma (10)
DAS y SDAI, se necesitaban parámetros aritmética de
de laboratorio (VSG o PCR) e hipotetizan conteo
que al retirar los reactantes de fase articulaciones
aguda del SDAI seguiría siendo dolorosas +
comparables y comprueban que los articulaciones
reactantes de fase aguda solo inflamadas + PGA
contribuyen con el 15% del DAS28 y 5% + MDGA
para SDAI y DAS28-PCR.Clinimetría en Artritis Reumatoide 5
1.2 Medición de la percepción global del paciente (PGA)
Para medir la PGA se usan diferentes técnicas de escalas como la visual análoga, la
numérica, la verbal y la de rostros (figura 1).
Figura 1. Diferentes escalas usadas para la medición de la PGA: Escala visual análoga
(EVA), escala numérica, escalar verbal y escala de rostros. Tomado de referencia: 41
La EVA consiste en una línea horizontal de 10 cm, en cada extremo se describe el
grado del dolor, desde el lado que mira el paciente de izquierda a derecha así: “no
activa en lo absoluto” y “extremadamente activa”, el paciente marca en la línea el
punto que mejor describe la intensidad de su dolor. La longitud de la línea del
paciente es la medida y se registra en milímetros, como ventaja permite un mejor
detalle en la calificación del dolor. La EPN, escala numerada de 0 a 10 donde 0 es
ausencia y 10 la mayor intensidad del dolor, el paciente selecciona el número que
mejor evalúa la intensidad del síntoma. La EPV expresa la intensidad del dolor en
categorías: no activa, leve, moderado, muy activa, se establece una asociación entre
categorías y un equivalente numérico así: 0, 4,6, 10 respectivamente, el paciente
selecciona la palabra que mejor describe su dolor (20).6 Medición de la percepción global de salud mediante diferentes escalas en pacientes
con artritis reumatoide y propuesta de una escala combinada
Revisando la literatura sobre el desempeño de las diferentes escalas, el doctor P.
Clark y colaboradores. en 2002 realizan un estudio donde evalúan la preferencia
entre la EVA y la EPV en 113 pacientes , el 85% tenían artritis reumatoide,
encontraron que las dos escalas son válidas para evaluar el dolor, se correlacionan
entre sí, la EPV fue la preferida por la mayoría de los pacientes (52,8% vs 28,3%), la
principal razón para escoger esta escala es que es más fácil de entender y expresar
su dolor a través de palabras en vez de números, los que optaron por la EVA la
mayoría la califican como la más comprensible, en el estudio también describen
que los pacientes con menor nivel de escolaridad prefirieron la EPV en vez de VAS
(65,1% vs 15,7% respectivamente) (20). CRB Joyce et al. en 1974 en su estudio de
74 pacientes con dolor crónico compararon la EVA y la escala de 4 intervalos fijos de
números. (EFN), algunos de sus hallazgos fue que EFN la prefieren la mayoría de los
pacientes por ser más comprensible y hay menos necesidad de imaginación que EVA,
los que escogieron EVA sobre EFN refieren que es más exacta y da una mejor
indicación de cómo es su dolor. (30).
La percepción global del paciente hace parte de los denominados desenlaces
reportados por el paciente (DRP), que cada vez toman más interés en reumatología
desde los ensayos clínicos, estudios observacionales y en la práctica clínica de
rutina‐la tendencia mundial del cuidado centrado en el paciente‐. Los DRP exploran
directamente lo que el paciente siente, su funcionalidad y perspectiva de su AR, sin
que exista intervención de los profesionales que le atienden. Los DRP se refieren a
síntomas, signos, estado funcional, percepciones, conveniencia, tolerabilidad, etc.
Son reproducibles, sensibles al cambio (especialmente dolor y la PGA) y dan
información adicional de la que aporta el conteo articular y los reactantes de fase
aguda (12)
1.3 Instrumentos de medición compuestos de la
actividad de la AR
Respecto de cómo surgieron los instrumentos compuestos y validados, antes de 1991
se habían celebrado 5 reuniones para establecer los resultados a medir en los
ensayos clínicos de medicamentos usados en el tratamiento de AR: Santa Barbara
USA en 1980, Hamilton Canadá en 1981, Londres UK en 1983 y 1986, y Droitwich UKClinimetría en Artritis Reumatoide 7
en 1987. De estas reuniones se hicieron varias recomendaciones que se iban
mejorando y adicionando hasta lograr un agrupamiento como el índice articular, dolor,
conteo articular, rigidez matutina, fuerza prensión, valoración global, y en Droitwich se
adiciona el índice articular de Ritchie, el dolor, HAQ, VSG, PCR y las Radiografía de
manos y pies (11). Desde 1991 inician las reuniones del Committe on Outcome
Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials del American College of
Rheumatology (ACR) en Boston mejor conocido como OMERACT. La reunión
OMERACT de Maastricht en 1992 bajo auspicio de la OMS, EULAR, ACR e ILAR
reunió a más de 92 reumatólogos, metodólogos, farmacólogos y uno de los objetivos
de esta reunión fue cuales debían ser las mediciones mínimas incluidas en todos los
ensayos clínicos de AR corroborada luego en 1994 y estas mediciones son:
articulaciones dolorosas, articulaciones inflamadas, dolor, valoración global del
médico, valoración global del paciente, incapacidad física, reactantes de fase aguda y
en ensayos con duración mayor a un año se recomienda hacer valoración radiológica
(12). Como se puede deducir de estos desenlaces fijados para medir en ensayos
clínicos es que se derivan los instrumentos compuestos para uso clínico debidamente
validados (7-10, 13).
1.3.1 Escalas recomendadas y utilizadas
Las escalas usadas para la medición incluyen diferentes técnicas como visual
análoga (EVA), la numérica, la verbal y la de rostros, para la estimación del dolor, del
estado de salud, la valoración global de la enfermedad por parte del paciente y la
valoración global de la enfermedad por parte del médico, OMERACT recomienda que
la medición se haga usando EVA horizontal de 10 cm o de una escala de tipo Likert
(14). En forma general lo más adecuado es usar lo que tiene validación de tipo
clínico, en este caso las EVA validadas son las que recomiendan o han sido usadas
en los instrumentos compuestos. Las recomendaciones para ensayos clínicos
OMERACT en la versión de abril 2015 (14) adopta las preguntas de los criterios
preliminares de remisión también para ensayos clínicos (15). En las EVA usadas por
DAS la pregunta y diseño de la escala (7, 16) es la que se muestra identificada como
figura 2. Los instrumentos SDAI y CDAI como ya se ha descrito usan EVA de 0-10cm
para Percepción global del paciente(PGA) y valoración global de la actividad de la
enfermedad por parte del médico(MDGA).8 Medición de la percepción global de salud mediante diferentes escalas en pacientes
con artritis reumatoide y propuesta de una escala combinada
Figura 2. Escala visual análoga usada y recomendada por el grupo desarrollador del
DAS. Tomado referencia 41.
¿Qué tan activa ha estado su artritis durante la última samana?
(Por favor, marque el grado de actividad en la escala abajo, trazando una línea vertical)
No activa Extremadamente
En lo
absoluto activa
En cuanto a la valoración del dolor en pacientes con AR, estudios como el de Clark y
Lavalle en el 2002 evidenciaron que tanto la escala verbal o EVA son igual de válidas y
concluyen que su uso depende de la preferencia del médico según el perfil del paciente,
siendo el nivel de escolaridad una variable a tener en cuenta pues en pacientes con nivel
de más de seis años tenían preferencia por la escala visual análoga sobre la verbal (20).
Tanto la EVA, la escala de puntuación verbal y la escala de puntuación numérica para
medir el dolor son válidas, fiables y apropiadas para su uso en la práctica clínica (21).
Los ejemplos de estas escalas se ilustran en la figura 1.
Otro tipo de escalas de medición del grado de dolor que han sido validadas en dolor
musculo esquelético (22) y en pacientes ancianos con comprobada evidencia de
aplicación intercultural (23) son las escalas con rostros (FPS - Faces Pain Scale). Estas
han sido ampliamente desarrolladas y usadas en pacientes pediátricos como las de
Oucher, Wong, McGrath y Bieri (24). Ejemplo de esta escala es la que se muestra
identificada en la figura 1.
1.3.2 Problemas identificados de las escalas
French y Hewlett (25) hacen una revisión de la literatura acerca de las diversas formas de
preguntar a los pacientes por el estado de la enfermedad en la valoración especifica de la
escala del DAS28 y si existía diferencia al cuantificar la actividad de la AR. Encontraron
que existe gran variabilidad en la forma de preguntar acerca de la enfermedad y esta
variabilidad en la pregunta fue hallada como un determinante para diferentes resultados
de los valores de DAS28, concluyen que se hace necesario estandarizar la forma de
preguntar este aspecto a los pacientes. Las frases usadas varían ejemplo: “¿Cómo se
siente respecto a su artritis la última semana?”, “¿Que tan activa a estado su enfermedadClinimetría en Artritis Reumatoide 9
esta semana?”, “¿Cómo ha estado su estado y bienestar general en la última semana?”,
“¿Considerando todas las formas en que la enfermedad lo afecta como ha estado la
última semana?”. La mayoría se enfocan en la última semana, pero como mencionamos
antes las últimas recomendaciones de OMERACT adoptan la recomendación de los
criterios ACR/EULAR de remisión para ensayos clínicos, que en la PGA por ejemplo
formulan “Considerando todas las formas en que su artritis lo ha afectado ¿cómo se
siente hoy de su artritis?” en dónde se enfoca al día en que se hace la valoración (15).
Esta última hace cambios sustanciales en la pregunta dado que solicita tener en cuenta
todos los aspectos de la enfermedad lo que da cabida a síntomas no estrictamente
relacionados con la actividad de la enfermedad y que toma en cuenta como único tiempo
el mismo día de la entrevista. Este problema fue analizado por Masri y colaboradores
(26) en dónde mencionan que un número importante de pacientes clasifican como
síntomas importantes en su valoración componentes no relacionados clínicamente con la
AR y por tanto reduce el número de personas que pudiesen considerarse en remisión y
por tanto terapias no requeridas.
Todas estas escalas EVA, numérica, verbal y de rostros, dependen y pueden variar su
resultado por razones del paciente (comprensión o facilidad de aplicación por motivos
socio culturales) o por la forma como las realiza el médico (variación de instrucciones,
ejemplos, palabras usadas). Esto lo notamos en la práctica clínica diaria de consulta del
servicio de reumatología de la Universidad Nacional, en donde la EVA se hacía con
instrucciones verbales, no se utilizaba la recomendación de visualizar una escala lineal
de 0-10cm y las instrucciones dadas al paciente eran variadas y emplean términos
diversos no relacionados con la condición articular (peor dolor de cabeza, dolor de parto,
dolor de uro litiasis, dolor después de una cirugía etc.), además en nuestra población no
se ha evaluado este tópico y qué tipo de escala podría ser la más adecuada para usar.
Fue por esta razón que nos propusimos como objetivo primario determinar las
características y el desempeño de los diferentes métodos de EVA en pacientes con AR
en la consulta del departamento de reumatología de la Universidad Nacional de Colombia
y determinar su facilidad de uso, comparar si hay diferencias frente a una escala de
distribución vertical y determinar si el uso de las diferentes escalas de ser aplicadas
conlleva a una variación clínicamente relevante.10 Medición de la percepción global de salud mediante diferentes escalas en pacientes
con artritis reumatoide y propuesta de una escala combinada
1.4 Objetivos
Este es un estudio basado en desenlace de pacientes, el objetivo general fue
determinar la percepción global de la enfermedad en pacientes con AR mediante
diferentes escalas y los objetivos específicos fueron: definir la escala que más
entienden los pacientes, determinar la preferencia de las diferentes escalas por
los pacientes y determinar la concordancia de las diferentes escalas para evaluar
la percepción global del paciente sobre la enfermedad.2. Materiales y métodos
2.1. Población y muestra
La población objeto de estudio correspondió a adultos del régimen subsidiado de
salud con AR que asistían a consulta al Servicio Reumatología de la Universidad
Nacional desde junio 2015 hasta noviembre 2016. Los criterios de inclusión fueron
los pacientes adultos con AR que cumplían los criterios del ACR de1987 (39) y del
ACR/EULAR de 2010 (40) y disposición de realizar las escalas como parte de su
valoración en la consulta. Se excluyeron los pacientes analfabetos o que tuviesen
imposibilidad de leer las tarjetas por razones neurológicas, visuales o de
discapacidad. El tipo de muestreo fue por conveniencia que de forma consecutiva
fueron incluidos.
Las escalas se usaron impresas en una tarjeta de 8x21cm cada una de las escalas
como se muestran a escala real en la figura 4 (anexos). Todas siguen las
recomendaciones de las escalas descritas para los instrumentos compuestos y en
ensayos clínicos (línea horizontal, extremo izquierdo no actividad, extremo derecho la
mayor actividad) (12, 15), excepto la tarjeta 4 se modificó en un esquema vertical
siendo el extremo inferior sin actividad y el extremo superior como la mayor actividad.
En la Tarjeta 1, la EVA empleada y recomendada por DAS (8, 17). Tarjeta 2, escala
de dolor con rostros del International Association for the Study of Pain IASP (25, 30).
La escala propuesta denominada escala compuesta (EC) en dos versiones así: en la
Tarjeta 3, escala visual con números en extremos y con 11 iconos de rostros,
distribuidos de manera suficiente y proporcionada para que el paciente pudiese
indicar con su dedo el grado en que se encontraba y con fondo transparente a color
con progresión de verde a rojo y la Tarjeta 4, es el mismo modelo de la tarjeta 3 pero
se presentaba de manera vertical. Las tarjetas 3 y 4: los iconos y colores utilizados
fueron desarrollo propio elaborado en el programa Corel Draw®. El número de las
tarjetas se usó exclusivamente para su identificación.12 Medición de la percepción global de salud mediante diferentes escalas en pacientes
con artritis reumatoide y propuesta de una escala combinada
El protocolo se sometió al comité de ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia dando su aprobación para el desarrollo del mismo.
2.1.1 Prueba piloto
Se realizó una prueba piloto en 20 pacientes que cumplían los criterios de inclusión,
empleando las 4 tarjetas y escalas descritas. Inicialmente se tenían instrucciones
verbales de cada escala al paciente, pero encontramos que esto no mejoraba el
desempeño, generaba confusión y demoraba el procedimiento. Inicialmente
aplicábamos las tarjetas en el orden del número de identificación de la tarjeta 1, 2, 3 y
4 y encontramos que en 7 de los primeros 10 pacientes no realizaron la tarjeta 1 y se
clasificó como no entendida. Consideramos que fuese posiblemente por el orden en
que se presentaban las tarjetas (se hipotetizó que la tarjeta presentada en orden 4
sería mejor comprendida por tener 3 previas que eran similares), así que en el
restante grupo de 10 pacientes se decidió presentar sin orden determinado,
encontrando de nuevo dificultad en la realización de la tarjeta 1. De allí también
surgió la hipótesis que la escala tradicional puede tener dificultades para su
entendimiento. Luego de varias observaciones y modificaciones se elaboró el
procedimiento descrito en los anexos.
2.2 Análisis estadístico
Los datos se recopilaron en STATA® 13.0, las variables cuantitativas se analizaron
con medidas de tendencia central y dispersión según su distribución estadística, por
otro lado, las variables cualitativas se presentan en forma de proporciones, números
absolutos y porcentajes.
Para evaluar la correlación entre las diferentes escalas se utilizó el coeficiente de
correlación de Pearson. Para analizar la reproducibilidad relacionada con el tiempo,
se evaluó un grupo de 30 pacientes con AR que completaran las 4 escalas en dos
observaciones separadas de 48 horas (prueba de test-retest) para esto se determinó
con la prueba de coeficiente de correlación intraclase. Se realizó análisis univariado y
multivariado con regresión logística multinomial para determinar la influencia de las
variables con respecto a la preferencia de las escalas. Todas las variables obtenidas
con una p <0,05 se consideran estadísticamente significativas. El tamaño muestral seMateriales y métodos 13
calculó asumiendo que hay una diferencia de los que prefieren una escala frente a la
otra de 10% con un alfa de 6% y un poder del 80% que nos dio un tamaño muestral
de 158 pacientes.3. Resultados
Se incluyeron 198 pacientes adultos, la edad media fue 54,2 años, 169 mujeres
(85,3%) con una edad media de 53,8 años y 29 hombres (14,5%) con una edad media
de 56,8 años (p<0.00). el promedio de duración de la enfermedad fue de 8,5 años (IQR:
2-13 años) (ver tabla 2). El nivel de escolaridad se distribuyó así: 105 pacientes (53%)
se ubicó en nivel 1 de escolaridad, seguido de 77 pacientes (38,8%) en nivel 2 de
escolaridad, 7 pacientes (3,5%) en 4 nivel escolaridad, 5 pacientes (2,5%) en nivel 0
escolaridad, 2 pacientes (1%) en nivel 3 de escolaridad y 2 pacientes en nivel 5
escolaridad (posgrado) (p<0.00). el nivel de escolaridad según el sexo y años evolución
de la AR no mostró diferencias estadísticamente significativas (p<0,73 y p< 0,43
respectivamente), contrario con los grupos de edad donde si hubo diferencias
significativas (p<0,00) (ver tabla 2) El promedio articulaciones inflamadas fue 6 para
cada paciente (IQR: 3-11 articulaciones inflamadas) y de articulaciones dolorosas fue 5
para cada paciente (IQR: 2-10 articulaciones dolorosas). La media DAS 28 de todos los
pacientes fue de 3,26 (DS ±2,22) distribuidos así: 63 pacientes (31,8%) en remisión, 17
pacientes (8,5%) actividad leve, 73 pacientes (36,8%) actividad moderada y 45
pacientes (22,7%) actividad alta. Los reactantes de fase aguda obtenidos como PCR y
VSG se observó una media de 18,19 (DS± 18.44) y 18,75 (DS± 18,44)
respectivamente.
Con respecto a la medición de la PGA, se analizó la compresión de las diferentes
escalas obteniendo los siguientes resultados: la escala 1 la entendieron 80 pacientes
(40,4%) de 198 (p<0,00), la puntuación media fue 4,8 (DS ±2,79 rango 0-10). La escala
2 la entendieron 188 pacientes (94,9%) de 198, la puntuación media fue 5 (DS ± 3,2
rango 0-10). La escala 3 fue entendida por 184 pacientes (92,9%) de 198 el puntaje
medio fue 5,14 (DS± 2,93 rango 0-10). La escala 4 fue comprendida por 186 pacientes
(93,9%) de 198, la puntuación media fue 5,16 (DS ±2,93 rango 0-10) (ver tabla 3).16 Medición de la percepción global de salud mediante diferentes escalas en pacientes
con artritis reumatoide y propuesta de una escala combinada
Tabla 2. Características clínicas de la población con Artritis reumatoide
Características de los n=198 p
pacientes
Edad media (años) 54 (DS± 12.1))
Sexo: n (%)
Femenino 169 (85,3%)
Masculino 29 (14,6%) p < 0,00
Duración de la
enfermedad: n (%)
≤ 3 años 69 (34.9%)
3-10 años 73 (36,9%)
>10 años 54 (28,2 %)
Nivel educativo/sexo: n Femenino Masculino
Ninguno 4 1
Primaria 89 1 6
Secundaria incompleta 67 10
Secundaria completa 10 2
Universitario pregrado 5 2
Universitario 2 0 p < 0 , 7 3
postgrado
Nivel educativo/grupos ≤30 años 31-65 años ≥66 años
edad: n 0 2 3
Ninguno 0 81 2 4
Primaria 2 69 6
Secundaria incompleta 0 2 0
Secundaria completa 3 4 0
Universitario pregrado 1 1 0 p < 0 , 00
Universitario
postgrado
Tabla 3. Distribución de los pacientes de acuerdo con la compresión de las escalas
ESCALAS ENTENDIERON n (%) Test Fisher
P<0.00
Escala 1 80(40,4%)
Escala 2 188(94,9%)
Escala 3 184(92,9%)
Escala 4 185(93,4%)
E n el análisis de preferencia de las diferentes escalas, aproximadamente el 80 % de los
p acientes prefirieron la escala 2 (43,4%) y la escala 3 (36,3%) comparada con las
e scalas 4 y 1, con un total de preferencia de 15,1% y 5 % respectivamente (p<0,00). Se
r ealizó un análisis univariado con el nivel escolaridad, sexo, años de AR por grupos de
edad, duración de la enfermedad según los año s evolución; estas variables no influyeronResultados 17
en la preferencia de las escalas(p<0,86). Estas mismas variables se llevaron a un
análisis multivariado para evaluar la preferencia de las escalas, donde la regresión
logística multinomial no fue significativa para ningún predictor. (ver figura 3)
Figura 3. distribución de los pacientes de acuerdo con la preferencia de las diferentes
escalas.
Frecuencias seg ún preferencia de Escala
86
80
72
N= 198
60
2: 86 (43,4
p<0.00 %
40 %)
30
20 3: 72 (36,3
10
%)
0
0 1 2 3 4
Número de Escala 4: 30
(15,1%)
1: 10 (5%)
3.1 Concordancia y reprodu cibilidad entre las diferentes
escalas
Se encontró una buena correspondencia entre las escalas 2,3 y 4, también mostraron
1: 10 (5%)
aceptable reproducibilidad (CCI: > 0,5), no fue posible analizar la escala 1 porque la
mayoría de los pacientes no la entendieron (Ver tabla 4.)
Tabla 4. Concordancia y reproducibilidad de las diferentes escalas. CCI: de coeficiente
de correlación intraclase. r= Pearson. (41)
CONCORDANCIA Pearson p
Escala 2 y Escala 3 0.802 p<0.00
Escala 2 y Escala 4 0.843 p<0.00
Escala 3 y Escala 4 0.915 p<0.00
TEST RETEST CCI Grado de reproducibilidad
Escala 2 0.551 Moderado p<0.00
Escala 3 0.611 Moderado p<0.00
Escala 4 0.737 Substancial p<0.004. Discusión
La PGA presenta inconvenientes en su evaluación y las escalas no son del todo
comprendidas por los pacientes. En nuestro estudio demostramos el desempeño de las
escalas encontrando una mayoría de los pacientes entendieron la escala de rostros y la
EC en sus dos versiones de manera significativa (>90%) pero el 56,9% de los pacientes
no entendieron la EVA. Casi la totalidad prefieren la escala de rostros y la EC en sus dos
versiones y solo el 5% la EVA. Clark Et al. en 2002(21), evaluaron la preferencia entre
la EVA y la escala verbal (EV) en 113 pacientes, el 85% tenían AR, la EV fue la preferida
por la mayoría de los pacientes comparada con la EVA. En 1975 Joyce et al. (31) en su
estudio de 74 pacientes con dolor crónico compararon la EVA y una escala visual de 4
intervalos fijos de números, la mayoría de los pacientes prefirieron esta última por ser
más comprensible y debido a menos imaginación que la necesaria para la EVA. Van
Tubergen et al 2002 (33) en su estudio de 536 pacientes con espondilitis anquilosante,
encontró la mayoría de los pacientes (87%) prefirieron la escala numérica o escala tipo
Likert, comparada con la EVA, para responder los cuestionarios de clinimetria. En
nuestro estudio en nivel escolaridad más frecuente fueron primaria y secundaria
incompleta, sin embargo el análisis univariado y multivariado de las variables (grupos
edad, años de AR, sexo, nivel escolaridad ) no predijeron la selección de las diferentes
escalas, en contraste con el estudio de Clark Et al.(21) la principal razón para escoger la
EV Sobre la EVA fue más fácil de entender y expresar su dolor a través de palabras en
vez de números, en el estudio también describen que los pacientes con menor nivel de
escolaridad prefirieron la EV en vez de EVA (65,1% vs 15,7% respectivamente) , por otro
lado en el estudio de Joyce et al. (31) los que escogieron EVA sobre EFN refieren que
es más exacta y da una mejor indicación de cómo es su dolor.5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
Nuestro estudio cuenta con varias ventajas: una muestra relevante comparado con los
estudios previos con similar objetivo, exclusivo de pacientes con AR, se valoraron cuatro
tipos de escalas, no hubo diferencias en la distribución de los años evolución de la
enfermedad y se enfocó en la evolución de la PGA contrario a los demás estudios con
desenlaces similares donde el dolor es la principal variable para evaluar (21,22,31-33).
En nuestro estudio se confirmó la validez y reproducibilidad de la escala de rostros, la EC
versiones horizontal y vertical para evaluar la PGA en pacientes con AR, hallazgos
replicados en investigaciones anteriores (21-25,32) confirmando que estas técnicas son
útiles en la práctica clínica y posiblemente en nuestros pacientes sea más factibles la
escalas compuesta y de rostros comparada con la EVA recomendada por los grupos
desarrolladores del DAS. Consideramos esta investigación es un aporte valioso a la
evolución de la PGA, desde el punto de vista de la evidencia por escases de estudios
específicos del tema, unos objetivos enfocados a los desenlaces reportados por el
paciente desde su perspectiva, acercándonos a los horizontes de las guías actuales de
tratamientos donde el paciente empieza a jugar un rol protagónico en la toma de
decisiones (12).
A manera de conclusiones consideramos que la escala de rostros, las escalas
propuestas demostraron ser válidas y reproducibles, la mayoría de nuestros pacientes no
entendieron la EVA, la mayoría de nuestros pacientes entendieron y prefirieron la escala
de rostros y escalas propuestas, ninguna variable predijo su selección y podrían ser útiles
en la práctica clínica de los pacientes con AR.22 Medición de la percepción global de salud mediante diferentes escalas en pacientes
con artritis reumatoide y propuesta de una escala combinada
5.2 Recomendaciones
En nuestra población fue difícil evaluar la escala visual análoga, no fue posible analizar
su validez y reproducibilidad, además las limitaciones inherentes de la evaluación global
del paciente medida por Escalas visuales, por otro lado, no disposición completa algunos
datos como la reactante fase aguda, pero sin llegar a influir en nuestros objetivos.
Nuestra recomendación es realizar estudios en otros grupos de poblaciones diferente a
los pacientes del régimen subsidiado para mejorar la validez externa de nuestros
resultados y utilizar la escala propuesta como método de evaluación de la Percepción
global de la salud en pacientes con Artritis Reumatoide.A. Anexo:
Figura 4. Tarjetas con escalas usadas en la valoración de PGA
Procedimiento: Una vez que el paciente cumple criterios para inclusión entonces se
recopilan los datos demográficos que corresponden a Nombres y apellidos, teléfono,
documento ID, sexo, edad, escolaridad, estrato socio económico, tiempo de evolución de
la AR. La obtención del resultado de las escalas se realizará dentro de la anamnesis y a
continuación se enumeran los pasos, libreto acciones a realizar con el paciente para la
obtención de la medición de la PGA:
1. MD: “Ahora vamos a realizar una prueba que no tiene respuestas buenas o malas ni
debe preocuparle la respuesta ni preocuparse si no la entiende. En cualquier momento
podrá suspender la prueba y en caso de no entenderse la prueba, puede expresarlo sin
que esto altere su atención clínica y tratamientos. Por favor tome estas tarjetas una a
una, lea con atención la instrucción que allí dice e indique o haga lo que solicita lo allí24 Medición de la percepción global de salud mediante diferentes escalas en
pacientes con artritis reumatoide y propuesta de una escala combinada
escrito”. Acción: Se le entregan 4 tarjetas con las 4 escalas y un lápiz con la escala 1.
Las tarjetas tienen el mismo tamaño y el paciente debe hacer solo una a una y a la vista
solo la que estaba aplicando. Los resultados de cada escala se registran. El paciente no
recibe ningún tipo de ayuda o aclaración u otro. Si muestra dificultad en el entendimiento
se le recuerda la instrucción inicial. Se considera como “no entendió” si con las
instrucciones del formato no es posible realizar la prueba a pesar de reforzar la
instrucción inicial. 2. MD: “Según lo que usted ha hecho y contestado, ¿para qué cree
usted que se sirven o se realizan estas tarjetas?”. Esta pregunta se hace para reforzar si
el paciente ha comprendido la finalidad del procedimiento.
MD: “Tiene que elegir una, ¿cuál de estas tarjetas le pareció más fácil de entender, le
fue más fácil o simplemente le gusto más?”. Acción: Se le presentan las 4 tarjetas, todas
a la vista mientras se le pregunta 4. Se completa por parte del reumatólogo el conteo
articular de dolor e inflamación en 0‐28 articulaciones, reactantes de fase aguda y el
DAS28 categorizándolo según las recomendaciones de EULAR así: actividad alta (>5,1),
actividad moderada (>3,2 y ≤5,1), actividad leve (>2,6 y ≤ 3,2), remisión (<2,6). Los
datos demográficos, los resultados de cada escala, la preferencia de escala, el conteo
articular, reactantes de fase aguda y demás datos se registrarán en tiempo real vía
formulario en web protegido por parámetros de seguridad y copias de respaldo, con
resultados disponibles tabulados en hoja de cálculo para los investigadoresBibliografía
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