Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia. Una revisión de la literatura
Autor: Escobar García, Andrea Yulieth Karolina
Asesor: Barbosa Ramírez, Juliana (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: En esta revisión de la literatura, los autores pretenden establecer los factores clínicos que determinan el pronóstico individual en prostodoncia, y proponer un sistema de clasificación del pronóstico basado en los datos de la evidencia clínica, con el objeto de crear una herramienta significativa y estandarizada para su uso entre los profesionales de la odontología. Se incluyeron 58 artículos encontrados mediante la búsqueda en bases de datos electrónicas: MedLine, PudMed, Wiley Online Library, Ovid, Ebsco, ScienceDirecty y Nature.com. Publicados entre el año 2005 - 2015. Los resultados arrojan que los factores clínicos determinantes en el pronóstico dental individual son: La anatomía dental, la posición dental en el arco, el remanente estructural, el estado biológico (Condición sistémica, endodóntica y periodontal) y la estética. La Odontología ha desarrollado directrices basadas en parámetros clínicos, aceptados para la evaluación del pronóstico de los dientes, pero la predictibilidad de estas herramientas aun es una limitante.

FACTORES CLÍNICOS
DETERMINANTES DEL PRONÓSTICO
DENTAL INDIVIDUAL EN
PROSTODONCIA.UNA REVISIÓN DE
LA LITERATURA.
Andrea Yulieth Karolina Escobar García.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
2015Factores clínicos determinantes del
pronóstico dental individual en
prostodoncia. Una revisión de la
literatura.
Andrea Yulieth Karolina Escobar García
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Rehabilitación Oral
Director (a):
Profesor Edgar Alberto Ruiz Ariza. Especialista en Rehabilitación Oral.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
2015A Dios por llenarme de fortaleza cada día.
A mi familia por su apoyo.
A mis compañeros Por ser mi familia y mi
compañía.
A mis profesores por guiarme en mi formación.IV Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
Resumen
En esta revisión de la literatura, los autores pretenden establecer los factores clínicos que
determinan el pronóstico individual en prostodoncia, y proponer un sistema de
clasificación del pronóstico basado en los datos de la evidencia clínica, con el objeto de
crear una herramienta significativa y estandarizada para su uso entre los profesionales de
la odontología. Se incluyeron 58 artículos encontrados mediante la búsqueda en bases de
datos electrónicas: MedLine, PudMed, Wiley Online Library, Ovid, Ebsco, ScienceDirecty
y Nature.com. Publicados entre el año 2005 - 2015. Los resultados arrojan que los
factores clínicos determinantes en el pronóstico dental individual son: La anatomía dental,
la posición dental en el arco, el remanente estructural, el estado biológico (Condición
sistémica, endodóntica y periodontal) y la estética. La Odontología ha desarrollado
directrices basadas en parámetros clínicos, aceptados para la evaluación del pronóstico
de los dientes, pero la predictibilidad de estas herramientas aun es una limitante.
Palabras clave: Pronostico dental, Factor de riesgo dental, Plan de tratamiento
dental, Toma de decisión dental y Protocolos clínicos.Resumen y Abstract. V
Abstract
In this literature review, the authors seek to establish clinical factors that determine the
individual prognosis in prosthodontics and, to propose a prognostic classification system
based on data from clinical evidence, in order to create a meaningful and standardized tool
for use among dental professionals. 58 items found by searching electronic databases
were included: MedLine, PudMed, Wiley Online Library, Ovid, Ebsco, ScienceDirecty and
Nature.com. published between 2005 - 2015. The results show that the determinant
clinical factors for individual dental prognosis are: dental anatomy, dental arch position, the
remaining structural tissue, the biological status (endodontic and periodontal condition)
and aesthetics. Dentistry has developed guidelines based on clinical parameters, accepted
for prognostic evaluation of the teeth, but predictability of these tools is still a limiting.
Keywords: Dental Prognosis, Dental Risk factor, Dental treatment planning, Dental
decision making and Clinical Protocols.VI Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
Contenido
Pag.
1. METODOLOGíA ...................................................................................................... 11
1.1 Tipo de estudio. Estudio Narrativo de la Literatura. ........................................... 13
1.2 Muestra. ........................................................................................................... 13
1.3 Recolección de la Información. .............................................................................. 13
1.4 Análisis de la Información ................................................................................. 18
1.5 Cronograma De Trabajo ........................................................................................ 19
2. RESULTADOS ........................................................................................................ 20
2.1 Determinantes del pronóstico dental ..................................................................... 20
2.1.1 Anatomía Dental .............................................................................................. 21
2.1.2 Posición en el arco dental ................................................................................ 22
2.1.3 Remanente dental............................................................................................ 23
2.1.4 Estado Biológico. ............................................................................................. 27
3 DISCUSIÓN ................................................................................................................. 37
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................................. 55
4.1 Conclusiones ......................................................................................................... 55
4.2 Recomendaciones ................................................................................................. 56Contenido. VII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Las causas de la fractura de los dientes tratados endodónticamente . ............ 30
Figura 2: Árbol de decisiones del Pronostico dental individual en prostodoncia - Molares.
....................................................................................................................................... 53
Figura 3: Árbol de decisiones del Pronostico dental individual en prostodoncia – No -
Molares. .......................................................................................................................... 54VIII Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
Lista de ilustraciones
Pág.
Ilustracion 1: Medición vertical del remanente vestibular con una sonda periodontal. 43
Ilustración 2: Medición del remanente vestibular con una sonda periodontal. ……… 43
Ilustración 3: La medición del remanente vestibular con calibrador. ………………… 43
Ilustración 4: La medición del remanente vestibular con sonda periodontal. ………. 43
Ilustración 5: Medición de un diente extensamente dañado. …………………………. 44
Ilustración 6: Medición radiográfica de la corona. ………………………………………. 44
Ilustración 7: La medición de la futura corona. …………………………………………. 44Contenido. IX
Lista de tablas
Pag.
Tabla 1: Publicaciones encontradas con palabras clave en las bases de datos
seleccionadas entre los años 2005 – 2015. .................................................................... 15
Tabla 2: Publicaciones encontradas articulando palabras clave con los términos
prosthodontic y dental prostethic entre los años 2005 - 2015. ......................................... 16
Tabla 3: Publicaciones encontradas articulando palabras clave con los términos
prosthodontic y dental prostethic y excluyendo los que contengan términos como dental
implant entre los años 2005 – 2015. ............................................................................... 17
Tabla 4: Publicaciones encontradas articulando palabras clave con los términos
prosthodontic y dental prostethic y excluyendo los que contengan términos de dental
implant y texto completo entre los años 2005 – 2015. ..................................................... 18
Tabla 5: Cronograma de actividades desarrolladas durante la revisión bibliográfica. ..... 19
Tabla 6: La predictibilidad de los árboles de supervivencia multivariada exponencial por
tipo diente (no- molares Vs. Molares) (10). ..................................................................... 22
Tabla 7: Resistencia a la Fractura relacionado con la longitud del remanente dental
Coronal. .......................................................................................................................... 26
Tabla 8: Criterios estéticos ideales para los dientes anteriores superiores (41). ............. 36
Tabla 9: Una evaluación de la patología y escala de severidad. .................................... 39
Tabla 10: Los factores que dan lugar a una caída de la clase determinada. .................. 42
Tabla 11: Lista de estudios de elementos finitos que investigan el efecto férula, diseño y
conclusiones más importantes (22). ................................................................................ 50
Tabla 12: Lista de estudios de elementos finitos que investigan el efecto férula, diseño y
conclusiones más importantes (22). ................................................................................ 51X Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
CC Corona completa
CP Corona parcial
IR Intrarradicular
TE Tratamiento endodóntico.
OR Odd ratioINTRODUCCIÓN 11
Introducción
En el nuevo siglo la Odontología ha basado sus estudios principalmente en la
investigación de la evidencia clínica, para determinar el éxito, supervivencia y fracaso de
las diferentes técnicas y procedimientos empleados en las todas ramas de la odontología
especialmente en la restaurativa, con el fin de definir los pronósticos y las opciones
terapéuticas; teniendo en cuenta criterios biológicos y mecánicos establecidos por el
estado periodontal, endodóntico y la viabilidad protésica dental. La definición de estos
pronósticos dentales en conjunto nos permite ser asertivos en el proceso de toma de
decisiones; aunque en la literatura no se ha establecido un sistema de clasificación claro
para el pronóstico de diente individual con necesidad protésica; debido a limitantes como
la subjetividad y pericia del clínico evaluador, además de otros factores, como la
adherencia al tratamiento odontológico y hábitos del paciente, que pueden influenciar
particularmente a futuro el pronóstico dental.
El profesional de la odontología a diario se enfrenta al reto de tomar la mejor decisión
frente a las diferentes alternativas protésicas, que inclusive en un diente completamente
sano adyacente a la zona de interés, podría desmejorar su pronóstico. Y situaciones en
las que se trata de un diente con pronóstico cuestionable, pero que ocupa una posición
estratégica, dentro de la función de la rehabilitación planteada. Para ello es necesario
definir los factores a tener en cuenta, para mantener, tratar o extraer un diente, con el fin
de mejorar el pronóstico general prostodóntico y basar la práctica clínica en criterios
solidos que nos ofrece la literatura, para así proporcionar al paciente el tratamiento ideal.
En este trabajo se pretende aclara dudas sobre: ¿Cuáles son los factores que definen el
pronóstico dental individual para la toma de decisiones en prostodóncia?. Realizando una12 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
revisión de la literatura, con el fin de reunir información basada en la evidencia clínica y
científica. Específicamente revisando qué factores definen el pronóstico de diente
individual como bueno, regular o malo (favorable, cuestionable o sin esperanza), analizar
la influencia de las tasas de éxito, supervivencia y fracaso de dientes restaurados de
manera individual y así aportar una base teórica actualizada y acorde con la evidencia
científica, que permita a futuro estandarizar el proceso de definición del pronóstico y
facilitar la toma de decisiones prostodónticas; fortaleciendo como escuela el proceso de
análisis clínico en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia.
El interés por definir los factores determinantes del pronóstico dental es aplicable en todas
las áreas de la odontología, ya que así lo exigen los pacientes con necesidad de manejo
multidisplinario. Este documento aunque está dirigido especialmente a quien tengan
interés en el área de la Rehabilitación Oral, es importante para las otras especialidades
conocer conceptos importantes, bajo los cuales la prostodoncia hace requerimientos
preprotésicos específicos, sin ser controvertidos y manejando conjuntamente las
expectativas propias del paciente. Por lo que se puede considerar que el tema que se
desarrolla es de interés general en la comunidad odontológica.
Esta revisión narrativa de la literatura sobre FACTORES CLÍNICOS DETERMINANTES
DEL PRONÓSTICO DENTAL INDIVIDUAL EN PROSTODONCIA, incluyó todos los
artículos en texto completo que traten el tema de pronóstico y toma de decisiones en
prostodoncia, que fueron considerados relevantes para el estudio y están disponibles en
texto completo publicados en los últimos diez años, es decir un periodo comprendido
entre el año 2005 al 2015, que se mantuvo vigente hasta la finalización de este trabajo.
Las bases de datos que fueron empleadas para la revisión; se eligieron por tener la mayor
afinidad en cuanto al número de revistas indexadas relacionadas con el área de la
odontología: MedLine, PudMed, Wiley Online Library, Ovid, Ebsco, ScienceDirecty y
Nature.com. y adicionalmente se realizó una búsqueda manual en los libros clásicos en el
área de Rehabilitación Oral, que podían brindar algún tipo de soporte para la revisión,
según los criterios de inclusión.METODOLOGÍA 13
1. METODOLOGíA
1.1 Tipo de estudio.
Estudio Narrativo de la Literatura.
1.2 Muestra.
Está compuesta por todos los artículos en texto completo que traten el tema de
pronóstico y toma de decisiones en prostodoncia, que sean considerados relevantes para
el estudio y estén disponibles en texto completo en las bases de datos: MedLine,
PudMed, Wiley Online Library, Ovid, Ebsco, ScienceDirecty, Nature.com. y los
encontrados en una búsqueda adicional realizada de manera manual o física en los libros
clásicos en el área de Rehabilitación Oral que puedan brindar algún tipo de soporte para
la revisión.
1.3 Recolección de la Información.
a. La metodología a seguir es la propuesta por Cochrane, para revisiones
sistemáticas. (6)
b. Inicialmente se definieron los términos o palabras clave, en idioma español que
fueron utilizados para la búsqueda, los cuales fueron: “Dental Prognosis”, “Dental
Risk factor”, “Dental treatment planning”, “Dental decisión making” y “Clinical
Protocols”.
c. Una vez definidos los términos clave en español, se verificó la existencia del
equivalente en idioma inglés a través del portal de la Biblioteca Nacional de
Medicina de los Estados Unidos (U.S. National Library of Medicine – NLM), en el14 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
enlace disponible para búsqueda de términos médicos indexados o términos
MeSH (Medical SubjectHeadings).
d. Los términos clave se determinaron conjuntamente con el coordinador del trabajo
de tesis tratando de articular preguntas que se prende solucionar en el desarrollo
de la revisión bibliográfica, planteándose de la siguiente manera: ¿cuáles son
los determinantes del pronóstico del diente individual en prostodoncia?,
¿Cuáles son los factores de riesgo que influyen en el pronóstico de la
restauración en diente único?, ¿cómo influye el pronóstico en la toma de
decisiones del diente único que necesita ser restaurado?, ¿Cómo el
pronóstico interviene en el plan de tratamiento de la restauración de dientes
individuales? y ¿Cuáles son los protocolos clínicos que ayudan a
determinar el pronóstico de la restauración del diente único?.
e. Con estos cuestionamientos se realizó una búsqueda inicial de información en las
bases de datos, con solo las palabras clave e indicando al buscador filtros como
un rango de publicaciones realizadas en los 10 últimos años es decir entre los
años 2005 a 2015 (Ver tabla 1). En una segunda fase se adicionaron filtros
limitando la búsqueda a artículos relacionados con prostodoncia o prótesis dental
(Ver tabla 2); posteriormente se estableció otro filtro para excluir todos los
artículos que tuvieran dentro de su contenido principal temas como implantes
dentales (Ver tabla 3). Y por último se solicitó a los motores de búsqueda solo
textos con accesibilidad completa (Ver tabla 4). Para llevar orden del proceso, se
realizaron unas tablas para confrontar la información encontrada en las 7 bases
de datos: MedLine, PudMed, Wiley Online Library, Ovid, Ebsco,
ScienceDirecty, Nature.com, con las 5 palabras clave elegidas: Dental
Prognosis”, “Dental Risk factor”, “Dental treatment planning”, “Dental
decision making” y “Clinical Protocols”.METODOLOGÍA 15
Tabla 1: Publicaciones encontradas con palabras clave en las bases de datos
seleccionadas entre los años 2005 – 2015.
MedLine PudMed Wiley Ovid Ebsc ScienceDirect Nature
Online o y
Library
Dental 76 10181 8996 0 178 11060 554
Prognosis
Dental Risk 132 7712 32054 0 815 36056 2257
Factor
Dental 197 4163 18030 3 394 22239 1815
Treatment
Planning
Dental 80 1843 15583 0 183 15873 1292
Decision
making
TOTAL 485 23899 74663 3 1570 85228 591816 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
Tabla 2: Publicaciones encontradas articulando palabras clave con los términos
prosthodontic y dental prostethic entre los años 2005 - 2015.
MedLine PudMed Wiley Ovid Ebsco ScienceDirecty Nature
Online
Library
Dental 0 567 1 0 19 389 23
Prognosis
Dental 1 122 1 0 32 802 74
Risk
Factor
Dental 1 291 2 0 52 1036 128
Treatment
Planning
Dental 2 38 1 0 21 454 37
Decision
making
TOTAL 4 1018 5 0 124 2681 262METODOLOGÍA 17
Tabla 3: Publicaciones encontradas articulando palabras clave con los términos
prosthodontic y dental prostethic y excluyendo los que contengan términos como dental
implant entre los años 2005 – 2015.
MedLine PudMed Wiley Ovid Ebsco ScienceDirecty Nature
Online
Library
Dental 0 105 0 0 8 77 0
Prognosis
Dental 0 41 0 0 19 191 0
Risk
Factor
Treatment 0 71 0 0 22 161 0
Planning
Decision 0 15 0 0 14 96 0
making
TOTAL 0 232 0 0 63 525 018 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
Tabla 4: Publicaciones encontradas articulando palabras clave con los términos
prosthodontic y dental prostethic y excluyendo los que contengan términos de dental
implant y texto completo entre los años 2005 – 2015.
MedLine PudMed Wiley Ovid Ebsco ScienceDirecty Nature
Online
Library
Dental 0 64 0 0 6 60 0
Prognosis
Dental 0 24 0 0 13 164 0
Risk
Factor
Treatment 0 31 0 0 12 132 0
Planning
Decision 0 8 0 0 6 77 0
making
TOTAL 0 127 0 0 37 433 0
f. Se analizaron los abstracts de los artículos encontrados con el fin de determinar
su relevancia para el estudio. Se buscaron luego los textos completos de aquellos
artículos considerados relevantes, los cuales fueron recopilados en unas tablas
clasificadas por las palabras clave encontradas para organizar los artículos, del
más antiguo, al más reciente, añadiendo información importante como, Nombre
del autor, Año de publicación, Tipo de estudio, Tiempo de duración del estudio
(solo si aplica), Características de la muestra y Resultados.
1.4 Análisis de la Información
a. Los artículos seleccionados fueron leídos en su totalidad para identificar los
principales hallazgos y aportes a la revisión del tema de interés.METODOLOGÍA 19
b. Los resultados obtenidos a partir de la revisión y el análisis de la literatura
seleccionada fueron condensados en un documento final donde se pretende
reunir los factores que determinan el pronóstico individual de diente
restaurado, permitiendo así, el inicio del proceso con el que se espera llevar a
la unificación de criterios y conceptos en la evaluación clínica de los pacientes
de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia.
1.5 Cronograma De Trabajo
Tabla 5: Cronograma de actividades desarrolladas durante la revisión bibliográfica.
MESES (Iniciando en el mes de febrero de 2015)
ACTIVIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Búsqueda inicial en fuentes bibliográficas .
Análisis de abstracts y selección de
literatura a incluir en el estudio.
Consecución de textos completos de
artículos seleccionados.
Lectura y análisis de la literatura
seleccionada.
Elaboración del documento escrito final.20 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
2. RESULTADOS
2.1 Determinantes del pronóstico dental
El pronóstico es la definición de la predicción del desarrollo de una patología o de una
terapia implementada para un proceso de enfermedad, a partir de criterios clínicos o
científicos mediante un análisis lógico. Halperin-Sternfeld (2013), define el pronóstico
como la predicción del curso y el resultado de una enfermedad existente basado en datos
empíricos y la probabilidad de recuperación, teniendo como objetivo predecir la
probabilidad de mortalidad del diente (2)(3). El proceso es dinámico, y debe ser
reevaluado de conformidad con la progresión de tratamiento y mantenimiento de los
dientes (2). Esta es una herramienta primordial para el establecimiento de protocolos
adecuados de manejo de la enfermedad, mediante el estudio del éxito y supervivencia de
diferentes procedimientos con fines restaurativos que influyen directamente en la
estructura dental (3).
Aunque en la odontología es complejo determinar un pronóstico por la composición de
factores que influyen en el diente, establecer la longevidad, la supervivencia o exito
puede ser una buena herramienta (4), especialmente en la selección de los dientes que
se encuentran severamente comprometidos, de los cuales solo la evidencia clínica podría
aportar información para reducir el fracaso dental y mejorar su pronóstico en medio de
las diferentes técnicas y materiales que nos ofrece, no solo el mercado sino también la
literatura (5).
En el plan de tratamiento prostodóntico se debe considerar que estas restauraciones van
a ser sometidas a las cargas oclusales, lo que obliga a estudiar los criterios que
garanticen un óptimo rendimiento mecánico, de biocompatibilidad y las exigencias
estéticas del paciente. Dentro de las consideraciones que se deben tener en cuenta paraRESULTADOS 21
predecir el éxito o fracaso del diente están: La anatomía dental, la posición del diente en
el arco dental (las malposiciones y su implicación oclusal estratégica), el remanente
dental (posibilidad restaurativa), el estado biológico, el estado endodóntico (posibilidad de
ser tratado), el estado periodontal (presencia o ausencia de enfermedad y relación
corono radicular) y la estética (6) (1) (7) (8).
2.1.1 Anatomía Dental
Es fundamental hacer un análisis anatómico individual del diente a tratar ya que sus
características, corresponden a una función que está asignada de manera natural para
desarrollar diferentes tipos de trabajo durante la masticación. Aspectos que a la hora de
intervenir un diente afectado con fines restaurativos proporcionan parámetros
determinantes de su pronóstico, por lo que se deben estudiar las características de
dientes anteriores y los posteriores por separado, pues morfológicamente los dientes
anteriores generalmente resultan tener menos estructura dental remanente que los
dientes posteriores (9). Por otro lado la anatomía puede influir en el comportamiento del
pronóstico de dientes afectados por enfermedad periodontal, ya que solo el hecho de
tener menos estructura dental comprometida en el soporte óseo como los dientes
anteriores o unirradiculares, hace que puedan tener a futuro un mayor compromiso. Así
mismo los accidentes anatómicos que pueden favorecer acúmulo bacteriano y dificultad
en la higiene oral, como las furcaciones de los dientes, birradiculares o multirradiculares,
hace que en determinadas situaciones tengan menos predictibilidad que los dientes
unirradiculares; por eso se han realizado estudios multivariados, en los que en pro de la
sensibilidad y especificidad de los árboles de decisiones, hicieron necesario el análisis de
los dientes molares y no molares por separado con el fin de que sea realmente
predecible la clasificación de pronóstico de cada diente (10). En la investigación
realizada por Nunn y Cols. (2012) se encontró que los dientes molares con enfermedad
periodontal se pierden más que los no molares, en los diferentes estados de la
clasificación (Tabla 6)(10).22 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
Tabla 6: La predictibilidad de los árboles de supervivencia multivariada exponencial por
tipo diente (no- molares Vs. Molares) (10).
GRUPO DEFINICION MOLARES PERDIDOS NO MOLARES PERDIDOS
(%) (%)
I Bueno 0.3 0.9
II Favorable 2.1 6.4
III Pobre 5.3 14.6
IV Cuestionable 21.8 28.4
V Sin esperanza 45.2 60.0
Las variaciones de la anatomía endodóntica representan un desafío operativo, ya que
alteraciones como la constricción apical que genera inaccesibilidad para un correcto
tratamiento endodóntico, ha sido reportado como factor importante relacionado con los
resultados de falla (odds ratio, 5.301). Particularmente en los dientes que presentan una
lesión perirradicular preoperativa (odds ratio, 4.448). La rata de éxito en los dientes con
inaccesibilidad apical fue 75,4 % y 94,7 % en los casos con suficiente accesibilidad (11).
2.1.2 Posición en el arco dental
La posición del diente en el arco es importante en cuanto a la estimación de las cargas
oclusales, que es uno de los aspectos biomecánicos que se deben estudiar al tomar la
decisión de restauración en diente único. Aunque en la literatura no existe un
mecanismo de medición de malposición, ni de la tolerancia de las mismas en el plano
oclusal que ayude a determinar, en qué caso el diente no es rescatable o es inadecuada
su inclusión en el tratamiento restaurador, existen conceptos que explican qué es
beneficiososo para la restauración, de acuerdo al plano oclusal, como la sobre carga
dientes inclinados, que pueden generar a su vez interferencias produciendo una
inestabilidad grave en sistema estomatognatico, haciendo que sea necesario intervenir
para mantener un buen pronóstico. En los pacientes con extrusiones a causa de
ausencia de antagonista el tratamiento podría abarcar desde una ameloplastía o
tratamiento de ortodoncia, hasta la extracción de los dientes severamente inclinados oRESULTADOS 23
extruidos. Cuando existe una mal posición moderada pueden requerir una restauración
tipo inlay, onlay o una corona, con procedimientos preprotésicos como tratamiento de
endodoncia y cirugía de alargamiento de corona, o tratamientos más agresivos como la
cirugía alveolar segmentaria, con el fin de que la restauración se incluya armónicamente
y funcionalmente en el arco dental (8).
2.1.3 Remanente dental
El remanente dental al igual que el componente anatómico es primordial en la actividad
biomecánica integrada a un elemento restaurativo. Por lo tanto este es uno de los
determinantes del pronóstico dental individual. La restauración de dientes severamente
comprometidos es controversial ya que en las diferentes escuelas se manejan
parámetros diferentes y siempre es importante clasificar según el éxito y supervivencia
que puede tener cada procedimiento restaurativo en este tipo de dientes. La pérdida de
estructura dental y la preservación del remanente dental constituyen uno de los
principales desafíos del prostodoncista. Por esto la evaluación de las dimensiones del
remanente dental, y la repercusión del componente oclusal son factores biológicos que
se deben tener en cuenta al proponer un plan de tratamiento (5).
La restauración de los dientes tratados endodonticamente, es un aspecto importante de
la práctica dental que involucra una serie de opciones de tratamiento de diversa
complejidad. El reto puede ser complicado ante una pérdida importante de la estructura
dental coronal y la capacidad de predecir el éxito de la restauración (12) (8). La
probabilidad de supervivencia de un diente tratado endodonticamente está directamente
relacionada con la cantidad y calidad del tejido dental remanente. Una de las opciones
protésicas para este tipo de dientes son los retenedores intrarradiculares colados o
prefabricados que se colocan generalmente en un intento de dar retención a la corona y
en ocasiones se requiere reconstructores para proporcionar una base de soporte y
mejorar la calidad retentiva cuando hay corona clínica con remanente insuficiente.
Aunque las restauraciones coladas en aleaciones de oro son el estándar, para los
dientes con cierto grado de destrucción coronal, los sistemas de postes prefabricados
han ganado popularidad aun en casos en los que la estructura dental coronal está24 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
ausente, y se les atribuyen beneficios como el ahorro tiempo en silla odontológica,
proporcionando resultados satisfactorios según la técnica, el material y la elección del
caso (12)(13).
Algunos autores demostraron que las raíces restauradas con retenedores colados
mostraron significativamente mayores tensiones internas que aquellos restaurados
postes prefabricados. Con las mejoras de la calidad de unión de resina compuesta a la
dentina, la verdadera retención interna puede ayudar con el éxito del tratamiento.
El efecto férula es uno de los conceptos más usados en prostodoncia para la
rehabilitación de dientes tratados endodonticamente. En diferentes estudios se ha
reportado que la disponibilidad de 2,0 mm de la estructura dental coronal entre el hombro
de la preparación para corona y la unión diente / núcleo para mejorar la resistencia a la
fractura, parece ofrecer la mayor influencia en términos de resistencia y forma de
retención para una corona. Varios autores, han sugerido que un diente debe tener un
mínimo de 2 mm de estructura coronal arriba de la unión cemento-esmalte (CEJ) para
garantizar resistencia adecuada del diente (12)(14). Estos 2 mm de la estructura dental
coronal proporcionan un efecto de férula con la corona protésica que mejora la
resistencia a la fractura de la raíz, del poste y/o el desalojo del mismo. En los resultados
de la investigación realizada por Stanford y Cols (2005) se encontró que tener los 2 mm
de férula, bajo una carga estática es superior a una férula inferior en la prevención de
fractura del diente. En dientes sin férula con retenedor intrarradicular y corona se dio
fractura ante carga estática de 265N por lo que se puede presumir que están en riesgo
con fuerzas de apretamiento maximo, mientras que los dientes con una férula de 2 mm
no uniforme se obtuvo 427 N y aquellos que tenían una férula de 2mm uniforme, se dio
una resistencia a la fractura de 587 N, haciendo que puedan resistir las fuerzas de
apretamiento máxima. Esta observación conduce a la conclusión de que existe un
beneficio sustancial en la prestación de una férula adecuada (13).
Pereira y Cols (2006) realizaron un estudio para determinar la influencia del efecto férula
en la resistencia a la fractura de dientes anteriores tratados endodonticamente y
restaurados con postes. En él se encontró que los dientes que no tenían férula (0mm) el
tipo de fracaso se dio a nivel del reconstructor de resina en un 100%, aquellos queRESULTADOS 25
presentaron efecto férula de 1mm, presentaron fallas en el reconstructor de resina
(20%), cementación de la corona (70%) y falla en la estructura coronal (10%). Con férula
de 2mm se presentó falla en la cementación de la corona y en la estructura coronal en el
60% y 40% respectivamente, y con férula de 3mm de longitud solo falló el 10% a nivel de
la estructura coronal (12). Aunque en un artículo más resiente del mismo autor concluyo
que la altura de la férula parece ser menos significativo en los dientes tratados
endodonticamente restaurados con postes reforzados con fibra de carbón y
reconstrucción con material de resina compuesta, debido a que estos materiales tienen
un módulo de elasticidad similar a la dentina (15).(Ver tabla 7).
La resistencia a la fractura de los diente tratados endodonticamente y restaurados con
corona se ve influenciada por la cantidad y ubicación de las paredes remanentes. En el
estudio realizado por Arunpraditkul y Cols (2007) se encontró una diferencia significativa
en mantener la integridad de las 4 paredes, respecto a la disminución de su número y
una disminución importante en la resistencia a la fractura cuando se pierde la pared
bucal. En estos casos es muy común encontrar un patrón de fractura vertical (16). En los
dientes restaurados sin corona, de igual manera las paredes sanas remanentes juegan
una papel importante en la resistencia a la fractura mostrando una supervivencia
estimada de 7.9 años en los dientes que conservaban las 4 paredes, mientras que los
dientes con pérdida de dos paredes o más tenían una supervivencia de 3 a 4.4 años (17).26 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
Tabla 7: Resistencia a la Fractura relacionado con la longitud del remanente dental
Coronal.
Longitud del Remanente Coronal (mm)/ Resistencia a
la fractura (N)
Autor Tipo de 0 mm 1 mm 2 mm 3 mm
estudio.
Pereira y In vitro 561N 627.6N 745.3N 907.1N
Cols. 2006
(12)
Oliveira y In Vitro 1008.22 N. 1292.52 N 1289.19 N. 1255.38 N
Cols. 2008
(15)
Stanford Y In vitro 265N 587N
Cols. 2005
Veríssimo Y Elementos 724N 916N 1026N
Cols. 2014 finitos.
(18)
Da Silva y In Vitro 656.2N 902.9N
Cols. 2010
(19)
Samran Y In Vitro 754.9N 933.9N 1084.5N
Cols. 2013.
(20)
Peroz y Cols. en un artículo de revisión sobre postes publicado en el 2005 proponen un
sistema para clasificar los dientes tratados endodónticamente, teniendo en cuenta las
características de la estructural remanente, mediante una escala numérica (de I a V) en
función del número de paredes restantes, teniendo en cuenta un mínimo de 2 mm para el
efecto férula y 1 mm de espesor de pared aplicando estos parámetros igualmente en
dientes anteriores y posteriores. En 2006, Naumann y colaboradores propusieron una
clasificación para definir los defectos estructurales de dientes tratados endodonticamente
en función de la altura de la pared, el espesor y profundidad tanto en dientes anteriores yRESULTADOS 27
posteriores. Curiosamente, se reconoció que la confusión se puede generar cuando se
proponen alternativas terapéuticas que aplican el mismo sistema tanto para dientes
anteriores y posteriores (9).
La evidencia clínica se ha enfocado en la importancia del remanente de la dentina
coronal y se ha encontrado en algunos estudios que diente con un grosor menor de 1
mm de este tejido es más susceptible al fracaso.(16). Estas dimensiones se encuentran
con mayor frecuencia en las paredes vestibulares y linguales / palatinas en comparación
con las interproximales en dientes tratados endodonticamente y con preparación para
recibir una corona.
Teniendo en cuenta lo anterior, la dificultad de clasificar el remanente dental, requiere de
hacer una evaluación acertada y real antes de la eliminación de las lesiones cariosas
que generalmente son la razón por la cual un diente requiere una restauración (8).
Bandlish y Cols. En el 2006 en un estudio realizado sobre 20 dientes proponen una
técnica para evaluar la cantidad de dentina remanente posterior a una preparación para
corona. En el sistema propuesto por el autor se dividen los dientes en sextantes, y se
asigna una puntuación de 0 si el remanente dentinal era “ninguno”, 1 si el remanente
dentinal era inadecuado, 2 si el remanente es cuestionable y 3 si es adecuado, de tal
manera que la puntuación máxima en un diente es 18. Este sistema se consideró como
una buena opción cuando se trata de buscar factores que mantengan un buen pronóstico
en la restauración.
2.1.4 Estado Biológico.
2.1.4.1 Condición Endodóntica.
Se han propuesto varias guias con el fin de facilitar a los odontólogos, determinar el
grado de dificultad de tratamiento para un caso determinado. Estos incluyen la UCSF
(Universidad de California, San Francisco), que propuso un sistema de selección de
casos de endodoncia; las directrices de la Asociación Americana de Endodoncia y de la
Academia Canadiense de Endodoncia.28 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
En diversos estudios a través de la historia de la endodoncia se ha tratado de recopilar
información que proporcione claridad sobre los factores que influyen en el pronóstico de
un diente tratado endodónticamente, entre los que se han incluido, la reabsorción
radicular, el límite apical de la obturación del conducto radicular y el principal y más
importante, es el estado preoperatorio del espacio pulpar y las lesiones apicales con el
aumento dimensional que se ha encontrado en estudios en los que se realizaron
controles radiográficos. También se ha observado que los dientes donde la pulpa está
vital tienen mayor tasa de éxito en el tratamiento que aquellos que tenían un estado
degenerativo avanzado como la periodontitis apical (21). Las condiciones patológicas que
pueden generar fracasos o complicaciones en un futuro incluyen calcificaciones,
incapacidad para aislar el diente, defectos de reabsorción, raíces adicionales y / o
canales accesorios, casos de retratamiento, elementos intrarradiculares de retención
protésica, instrumentos fracturados al interior de los conductos y perforaciones (8).
En la preparación de un tratamiento de conducto para realizar restauraciones en las que
se requiere de retenedores intrarradiculares ya sea colados o postes prefabricados,
según Esteves y Col (2011), “la principal barrera contra la reinfección de la región
periapical es el material de obturación endodóntico”. Por lo tanto la porción de material
obturador que hace sellado apical después de la desobturación preprotésica influye en
el éxito de la restauración a largo plazo. Hay evidencia en la que se recomienda dejar
como selle apical de material obturador de 3 – 5 mm desde el ápice, ya que es probable
que a esta distancia se encuentra 1 mm de grosor de dentina sana en zona apical del
retenedor intrarradicular (5) (22). Por lo tanto la inaccesibilidad apical representa una
factor de riesgo, aumentando 5 veces la probabilidad de falla en el tratamiento
endodóntico y esta variable está relacionado con lesiones apicales preoperatorias que
aumenta 3 veces el riesgo a la falla (23).
En endodoncia al determinar el pronóstico para los dientes previamente tratados, los
factores decisivos para un buen pronóstico son la ausencia de signos y síntomas clínicos
y la ausencia de zona radiolúcida periapical. Zitzmann señala que estos criterios
implican que cualquier tratamiento endodóntico en un diente no vital con zona radiolúcida
apical inicial, presenta una tasa de éxito del 0%, ya que puede tardar varios meses o
años para la cicatrización completa de estas lesiones periapicales y en lugar de asignarRESULTADOS 29
sólo un informe de "éxito" o "fracaso" para el resultado del tratamiento de conducto
radicular, es mejor evaluarlo como "éxito / cicatrizado" o lo equivalente a un buen
pronóstico; "Enfermo / supervivencia", comparable con un pronóstico cuestionable y
"fracaso", que corresponde a un mal pronóstico(1).
El potencial de cicatrización, particularmente después del retratamiento endodóntico, fue
reportado por Fristad y colaboradores en una muestra de 429 raíces con un 86% de tasa
de éxito de cicatrización periapical radiográfica después de 10 a 17 años. Mientras que
en la misma muestra, se tuvo una tasa de éxito del 96% 10 años más tarde (1). En un
estudio de meta-análisis en dientes previamente tratados endodonticamente se reportó
una tasa de éxito del 75% aplicando criterios estrictos de ausencia de radiolucidez
periapical, y una tasa de éxito del 85% basado en el criterio de reducción de la lesión
periapical radiográficamente (24).
En la literatura de endodoncia, la mayoría de los fracasos de los dientes previamente
tratados se atribuyen a causas no endodónticas, mientras que las razones para el
fracaso puramente endodóntico son raros (1). Dentro de las causas endodónticas se
incluyen, infección residual intraconducto en regiones no accesibles del sistema de
canales o infecciones periapicales debido a la persistencia de la microbiota, fallas de
instrumentación, fracturas radiculares verticales, reabsorción radicular, presencia de
quistes verdaderos, o reacciones a cuerpo extraño, sobre todo en los conductos
radiculares sobreobturados con 70.8% (25). Iqbal y Cols. (2008) en un estudio en el que
se incluyó una población de 6.894 pacientes tratados entre 2000 y 2005, determinaron
que el tratamiento inicial del conducto radicular se realiza con mayor frecuencia en los
molares inferiores. Además los dientes anteriores tuvieron 1.411 veces más
probabilidades de requerir la repetición del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico que los
molares, y los molares maxilares tenían 1.048 veces más probabilidades de someterse a
nuevo tratamiento convencional que los molares mandibulares. Por otro lado dientes
anteriores superiores resultaron ser 3.032 veces más propensos que los molares
inferiores a someterse a tratamiento quirúrgico (26).
Las causas del fracaso no endodóntico en dientes que fueron sometidos a terapia de
conducto están relacionadas con factores preexistentes, tales como la enfermedad
periodontal severa, y con factores post- endodónticos tales como caries recurrentes,30 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
fracasos de prótesis, reconstrucción inadecuada con filtración coronal y posterior
reinfección, corona fracturada o fractura de la raíz. Inclusive se reportó en un seguimiento
a 3 años que la falta de una restauración permanente condujo a la pérdida dental en el
65% de los casos (27) (13). Los mecanismos y riesgos de fractura de los dientes tratados
endonticamente han sido de gran interés por asociación clínica y se han definido de
forma clara con el fin de corregir las condiciones predisponentes (Ver Figura 1 ) (28) En
un estudio que evaluó las razones del fracaso de los dientes tratados con endodoncia,
los factores protésicos explican casi el 60% de los fracasos; el 32% fracasó por razones
periodontales, mientras que los fracasos endodónticos puros fueron raros y
representaron menos del 10%. Los fracasos protésicos y periodontales en su mayoría se
produjeron después de un promedio de entre 5 y 5,5 años, mientras que los fracasos
endodónticos fueron reconocidos dentro de un período de 2 años después del
tratamiento de endodoncia (29).
Causas de fracturas
en dientes tratados
endodonticamente
Causas no
causas Iatrogenicas
iatrogenicas
Perdida estructural
Causas primarias Causas secundarias.
dental
efectos de quimicos y Efecto del
Historia de patologia
medicamentos envejecimiento en los
recurrente
intraconducto tejidos dentales.
Efecto de
restauraciones y Posicion anatomica
procedimientos del diente.
restaurativos
Figura 1: Las causas de la fractura de los dientes tratados endodónticamente (28).
En la supervivencia de los dientes tratados endodonticamente se han encontrado
importantes asociaciones a la restauración con corona; debido a que es tan importante elRESULTADOS 31
selle coronal como el selle apical cuando se evalúa el éxito a largo plazo, situación que
resalta la estrecha relación que hay entre el pronóstico endodóntico con el prostodóntico
(8) (30). Chugal NM y cols (2007) realizaron un estudio prospectivo a 4 años, que incluyó
200 dientes tratados endodonticamente. En él se encontró que los dientes con
restauración coronal permanente tuvieron una mayor tasa de éxito (80%) que los dientes
no restaurados o restaurados temporalmente (60%, p 0,01) (30).
2.1.4.2 Condición Periodontal
Como se mencionó anteriormente el estado periodontal define varios aspectos protésicos
y es influyente en el pronóstico del diente a rehabilitar. Existen diferentes clasificaciones
para ese fin y aunque todas se basan en el examen clínico y radiográfico del paciente,
difieren en la definición de los parámetros y la manera en la que son usados. Así mismo,
hay clasificaciones en las que se incluyen parámetros relacionados con procedimientos
de mantenimiento.
En periodoncia la clasificación de los dientes de acuerdo a su pronóstico bueno, regular o
malo, se basa principalmente en la pérdida de inserción, la profundidad de la bolsa o la
profundidad de la furca (31). Esta evaluación del pronóstico se lleva a cabo durante las
diferentes etapas de la terapia periodontal; desde el examen inicial, posteriormente en la
reevaluación, luego en la terapia no quirúrgica inicial, posteriormente en la fase activa de
la terapia periodontal y antes de la planificación del tratamiento de rehabilitación. (1). El
pronóstico resultante implica una recomendación consecutiva para el intervalo de visitas
y las modalidades de tratamiento adicionales, si es necesario. Los dientes con un buen
pronóstico se mantienen, los que tienen un pronóstico cuestionable se dejan en
observación, y los dientes sin esperanza se extraen. Si bien el sangrado al sondaje, sin
pérdida clínica adicional del nivel de inserción, y una profundidad residual de bolsas de
≤5 mm son buenos predictores de una situación estable, una profundidad de bolsa ≥6
mm y adicionalmente la pérdida del nivel de inserción, son predictivos de una mayor
actividad de la enfermedad (32).32 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
En general, los estudios retrospectivos indican que los sistemas de clasificación son más
eficaces en la evaluación de resultado futuro del diente en los casos en los que el
pronóstico inicial era relativamente positivo, mientras que disminuye la capacidad de
predicción en los dientes clasificados en las categorías de pronóstico cuestionable y sin
esperanza destacando los riesgos potenciales de estos sistemas de clasificación, por lo
que debe tenerse cuidado en declarar un diente en alguna de estas categorías.
Faggion y Cols, establecieron un modelo de regresión logística con base en los
hallazgos de 11,8 años con 198 pacientes, dirigido a identificar predictores de la pérdida
de dientes durante tratamiento periodontal de apoyo. De acuerdo a este estudio, los
hallazgos iniciales de la diabetes mellitus, la reducción de los niveles de hueso alveolar,
una mayor movilidad de los dientes, raíces múltiples, y la pulpa no vital surgieron como
predictores significativos (P <0,05) de la pérdida de dientes durante el tratamiento
periodontal. Los autores sugirieron un modelo de pronóstico con base en los parámetros
identificados, explicando el 14% de la varianza en la pérdida de dientes del paciente (3).
En un estudio publicado en el 2013, se estudió la pérdida de dientes periodontalmente
comprometidos relacionado con factores sistémicos y el tipo de rehabilitación del
paciente. Se encontraron factores de riesgo significativos en la terapia periodontal activa,
como tener una prótesis dental, aumentando el riesgo 3.6 veces; en segundo lugar la
diabetes mellitus (OR 2.8), seguido de la edad y la pérdida de hueso (OR 1.07 y 1.04
respectivamente). Más específicamente, al tratarse de los dientes pilares perdidos
después de la terapia activa periodontal se encontró como factor de riesgo tener una
prótesis parcia fija o removible (OR 1.08 y 1.09 respectivamente) aunque no fue
estadísticamente significativo (33).
El mantenimiento periodontal es una de las etapas más importantes para garantizar la
supervivencia del diente restaurado con secuela de enfermedad periodontal, para
mantener estable el sistema perioprotésico y para reevaluar constantemente el
pronóstico, según la adherencia del paciente a las recomendaciones y cuidados dados.
Además, con el advenimiento de los implantes dentales, gran parte de los clínicos
tienden a ceder con demasiada facilidad ante los dientes comprometidos, que podrían
haber sido sostenidos en boca con un programa de mantenimiento adecuado. De hecho,
varios estudios mostraron que los programas de mantenimiento a largo plazo puedenRESULTADOS 33
disminuir los niveles de mortalidad dental (34). Claramente el efecto del mantenimiento
periodontal en la condición del diente es individual, dependiendo del tipo, la extensión de
la enfermedad periodontal y el componente genético. Esto complica nuestra capacidad
para predecir el resultado de los dientes incluso cuando se consigue un mantenimiento
óptimo (2)(3)(35) . En un estudio retrospectivo a 20 años en 600 pacientes, realizado por
Hirschfeld y Wasserman, se establecieron dos categorías de pronóstico; cuestionable y
favorable, examinando factores locales como profundidad de bolsa, lesión de furca,
pérdida ósea y movilidad. En estos pacientes se estudió el efecto de la terapia de
mantenimiento dividiéndolos en 3 grupos según la cantidad de dientes perdidos: bien
cuidados (0-3 dientes perdidos) en declive (4 – 9) y declive extremo (10 – 23 dientes
perdidos). Los resultados indicaron que el valor predictivo del sistema de clasificación
para los dientes "cuestionables" fue significativamente mayor en el grupo de los “bien
mantenidos” que en los otros grupos; en este grupo la pérdida de dientes se correlacionó
con un pronóstico previo como "cuestionable", mientras que los pacientes que tienden a
perder más dientes como en los grupos de “declive” y de “extremo declive” fueron menos
predecibles utilizando este sistema. Lo que se encuentra en la literatura es que la
mayoría de los dientes perdidos por enfermedad periodontal después de la terapia (75%)
son aquellos a los que se les asignó un pronóstico inicial cuestionable, pobre, o sin
esperanza.
En el 2006, Muzzi realizó un estudio retrospectivo de 10 años para evaluar la capacidad
de predicción de los factores clínicos, radiográficos y variables genéticas con relación a
la pérdida de dientes en una población luego de someterse a un estricto régimen de
mantenimiento. Llegó a la conclusión de que el componente infraóseo del defecto y la
cantidad de hueso residual pueden ser buenos factores de pronóstico para predecir la
pérdida de los dientes; sin embargo, los métodos más tradicionales demostraron ser de
poco valor (8).
En un estudio realizado por Matuliene en el 2008 en un grupo de 172 pacientes con
periodontitis severa generalizada, se determinó una pérdida dental durante la fase de
mantenimiento y los factores predisponentes para la pérdida de dientes fueron,
profundidad del sondaje residual ≥6 mm y puntos sangrantes generalizados ≥30%
después del tratamiento activo. El 7% de todos los dientes se perdieron durante la fase
de mantenimiento, así como las dos terceras partes de los dientes con profundidad de34 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
bolsa residual ≥7 mm. Esta pérdida dental se dio principalmente después de los 10 años
de apoyo periodontal y se limitó al 55% de los pacientes, lo que indica una
susceptibilidad de este grupo en particular, mientras que los dientes con profundidad de
bolsa residual ≥5 mm se extrajeron por progresión de la periodontitis por lo cual se
asumió que las razones para la pérdida de dientes con profundidad de bolsa residual <5
mm podrían variar entre fractura radicular, caries, o secuelas del tratamiento endodóntico
(36).
Otros signos han sido relacionados en diferentes estudios como factores predisponentes
al empeoramiento del pronóstico dental, como presentar al examen inicial una
profundidad de bolsa > 7 mm, movilidad grado 3 o pérdida de inserción de ≤75%. En otro
estudio realizado sobre 4559 dientes se encontraron como factores relacionados,
compromiso de furca grado II y III, pérdida de vitalidad, presencia de caries y
condiciones sistémicas como la diabetes mellitus (3). En el estudio de Eickholz en el
2008 factores como el tabaquismo, la edad, el polimorfismo de la IL – 1, la deficiente
higiene oral y la no adherencia a la terapia de mantenimiento periodontal fueron
encontrados como predisponentes (37) (38) . Sin embargo, para los dientes
periodontalmente involucrados, la evaluación inicial no predice adecuadamente la
supervivencia de los dientes, por lo cual es necesario realizar una reevaluación de 6-8
semanas después de la finalización del tratamiento activo, para predecir adecuadamente
el pronóstico de los dientes, sobre todo cuando el diente será usado como pilar de
prótesis fija (39).
En el estudio del pronóstico de dientes con afección periodontal se han identificado dos
grupos de factores altamente predictivos; unos puramente objetivos, que consisten en el
estado sistémico del paciente, la condición periodontal y el estado de la restauración. Y
otros subjetivos, que son aquellos que pueden ser controlados y determinados por el
paciente y el clínico, tales como el hábito de fumar, el control de la diabetes mellitus, la
adherencia al programa de tratamiento y mantenimiento periodontal (34). La filosofía del
médico es también un factor subjetivo que contribuye a la determinación del pronóstico.
Hay avances evidentes en el rango de los factores predictivos objetivos utilizados, desde
los factores clínicos y radiográficos relacionadas con el paciente, y también en la manera
en que se combinan estos factores para determinar pronóstico del diente claramente, sinRESULTADOS 35
embargo, los factores subjetivos como el cumplimiento del paciente y la experiencia del
médico son mucho más difíciles de cuantificar y usar dentro de los modelos de
clasificación. Pero no se pueden omitir, ni dejar de valorar los agravantes sistémicos del
pronóstico, los cuales durante la terapia activa y mantenimiento, generan variabilidad del
poder predictivo del enfoque pronóstico(2)(35).
2.1.5 Estética
La predictibilidad estética de los diferentes tratamientos periodontales cobran cada día
más importancia con la exigencias de las expectativas mismas del paciente, ya que la
boca y los dientes, culturalmente constituyen el medio más importante de comunicación y
aceptación social en los pacientes, y hay que tener en cuenta que generalmente el
paciente acude a la consulta odontológica no solo por el reconocimiento de una
patología oral o un desencadenante de alteraciones orales, sino que lo hace por la
necesidad de recuperar o mejorar estéticamente.
El estudio de pronóstico en la estética odontológica es difícil en cuanto a la dificultad de
hacer una medición precisa, sabiendo que la estética suele variar en la perspectiva de
cada individuo, por lo que podría ser una variable muy subjetiva. Pero afortunadamente
existen parámetros que permiten reconocer, la armonía, las fuerzas segregativas
visuales y las simetrías anatómicas, y constituyen una buena herramienta para valorar
junto con encuestas de satisfacción postratamiento a los pacientes, y dar un pronóstico
cercano. Eickholz y Cols. (2008) en su estudio sobre terapia periodontal activa
relacionado con factores propios del paciente, hacen una valoración estética de los
pacientes con enfermedad periodontal y que hicieron parte de una terapia periodontal. En
ella, el valor estético periodontal subjetivo de los pacientes que cumplieron con la terapia
periodontal regularmente, tuvo las mejores puntuaciones (55.8% Excelente y 44.2%
Bueno), frente a los pacientes que no cumplían a sus citas (19.5% Excelente, 50%
Bueno, 24% Satisfactorio, 6.5% Aceptable) (p ˂0.001) (37).
La rehabilitación oral además de restaurar el edentulismo parcial y total y defectos óseos
alveolares utilizando diversos materiales para devolver la función, también se enfoca en36 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
la mejora de la estética. En el sector superior anterior, las consideraciones estéticas
como: color, forma de los dientes, las encías y la simetría facial; se tienen en cuenta
debido a su influencia sobre la calidad del paciente de vida. En el cuestionario
relacionado con la salud oral de la sociedad de prostodoncia Japonesa (Perfil de Impacto
en Salud Oral [OHIP J]), se sugiere que las consideraciones estéticas de la boca afectan
en gran medida la calidad de vida de los pacientes (40). Debido a que la concepción
estética es subjetiva, la formulación de un objetivo de tratamiento concreto entre
odontólogos especialistas y pacientes, es difícil, y llevar a cabo tratamientos estéticos
aumenta la dificultad, por las altas expectativas de quien demanda este tipo de
procedimientos. La literatura ha establecido algunas formas de evaluar críticamente los
resultados estéticos según las características clínicas estéticas del paciente que se
enfoca principalmente en el sector anterosuperior. Lo que puede facilitar la obtención de
un tratamiento estético y armónico. (Tabla 8).
Tabla 8: Criterios estéticos ideales para los dientes anteriores superiores (41).
Factor de estética Criterios estéticos
El centro del arco Debe coincidir con el centro facial
Los contornos de los dientes y las Simetría bilateral
encías
Relación entre el ancho y la altura del 1: 0,75 – 0,8
incisivo central
Inclinación mesolingual El incisivo central es ligeramente más
distal.
El incisivo lateral es más distal que el
incisivo central.
El canino es más distal del incisivo lateral.
El nivel de los dientes anteriores El incisivo lateral esta 1,0 – 1,5 mm más
arriba que los incisivos.
La línea de borde incisal se debe
aproximar a la línea del labio inferior
durante una sonrisa.DISCUSION 37
3. DISCUSIÓN
Con base en la literatura actual, en el estudio del pronóstico siempre el objetivos es
establecerse un protocolo clínico claro que permita tomar decisiones que sean lo más
conservadoras posible, teniendo en cuenta los determinantes del pronóstico dental y los
diferentes factores endodónticos, periodontales y protésicos; para definir un esquema
que permita establecer un pronóstico. Sin embargo, existen algunas limitantes; una de
ellas es el hallazgo de varios sistemas de clasificación que están disponibles en la
literatura (8). Estos sistemas difieren significativamente entre sí por los parámetros
básicos utilizados para la evaluación de pronóstico y también sugieren diferentes
categorías de clasificación. No existe una forma de establecer qué sistema es mejor al
otro. Es decir, cuál sistema de clasificación supera una asociación con el resultado a
futuro de la condición dental. Por lo tanto, un enfoque de clasificación unificado, bien
establecido y validado aún no está disponible. En segundo lugar, el pronóstico del diente
se ve afectado no sólo por los determinantes clínicos y radiográficos iniciales, sino
también por algunos elementos adicionales que son cruciales en la evolución de la
patología dental, como el mantenimiento de la salud oral y la calidad del tratamiento
realizado(2) (8). Estos factores son difícilmente predecibles, pues pueden estar
influenciados por la subjetividad del clínico y son dependientes de las condiciones
propias de adherencia a un tratamiento de los pacientes asistidos. Por esta razón
normalmente son excluidos de los sistemas de clasificación del pronóstico más
consultados. Por otra parte los estudios de pronóstico periodontal solo se enfocan en la
supervivencia del diente tratado pero no lo tienen en cuenta como eslabón de trabajo en
la función masticatoria con necesidad de ser restaurada (8).
En la literatura de prostodoncia, existen pocas referencias en las que se pretende hacer
predicciones en diente individual y la mayoría se centra en la longevidad de los diferentes38 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
tipos de restauraciones y la cuestión de cuándo considerar una opción de tratamiento en
particular sobre otro, pero muy poco tratan específicamente el diente (8). En una
publicación realizada por Samet y Jotkowitz en el 2009, proponen realizar dos fases
evaluativas secuenciales; la primera, implica todas las consideraciones a nivel del
paciente como: factores de riesgo biológicos, que comprenden todos los compromisos
sistémicos que pueden influir en el desarrollo de enfermedad en la cavidad oral; factores
de riesgo comportamentales, en los que se evalúa el compromiso, hábitos y
adherencia del paciente a las recomendaciones y tratamiento; factores de riesgo
personal y financiero, en los que se incluye la motivación, recursos económicos y
facilidad de acceso a servicios de salud oral, nivel educativo y expectativas estéticas
entre otros. La segunda fase es la evaluación individual del diente. El número de
factores de riesgo presentes y su gravedad determinará el alcance de su impacto, así
como la capacidad de modificar y / o eliminar los factores de riesgo(8).
Los sistemas de evaluación de riesgo son una herramienta para categorizar a los
pacientes en grupo de alto, medio o bajo riesgo, por medio de la cual se puede gestionar
la eliminación de estos factores individualmente para controlar la progresión de la
enfermedad. Las condiciones que aumentan el riesgo del paciente a desarrollar caries
son la boca seca, la dieta, los hábitos, la higiene, la microflora desfavorable, exposición
de la raíz, y limitada exposición a fluoruros. Los factores que pueden predisponer a una
enfermedad periodontal son la higiene, enfermedades sistémicas, microflora patógena,
la historia familiar, el tabaquismo, la edad y secuelas de la misma enfermedad
periodontal, y la parafunción, que también puede aumentar el riesgo. No todos los
factores de riesgo se pueden eliminar o modificar, por ello se debe hacer una
reevaluación del pronóstico durante el tratamiento y en la fase de mantenimiento, pero
siempre se debe tener en cuenta que algunos cambios en el estilo de vida, pueden
modificar varios de estos factores predisponentes a la enfermedad y que a su vez
pueden perjudicar el pronóstico del diente restaurado (8).
Samet,y Jotkowitz, Proponen realizar una evaluación del diente individual, en la que se
deben tener en cuenta factores que se pueden determinar directamente al examen
clínico del diente en cuestión, como son la condición periodontal – nivel óseo, remanente
dental , condición endodóntica y la posición del diente en el plano oclusal (8). EstaDISCUSION 39
clasificación está compuesta de 5 clases y requiere de 3 recomendaciones que se hacen
para realizar el correcto análisis.
Paso 1. Cada diente se evalúa individualmente en cada uno de los 4 criterios: Una vez
eliminado todo el tejido afectado por caries, se debe tener en cuenta la condición más
grave, ya que ésta definirá la clase del diente.
Paso 2. Factores de riesgo anatómicos y / o factores comprometedores iatrogénicos
pueden dar lugar a una disminución en la clase para un diente individual y si se
encuentran dos factores de este tipo puede llevar la clasificación a una caída adicional.
Paso 3. Factores de riesgo a nivel de paciente disminuyen el pronóstico en un nivel. Sin
embargo éste se debe reevaluar con el tiempo durante el tratamiento si el paciente
controla el factor de riesgo. Solo se clasifica negativamente si se observa que el paciente
no mejora en cuanto a los factores modificables. Si se encuentran factores no
modificables se sugiere hacer la clasificación desde el inicio de la evaluación.
Tabla 9: Una evaluación de la patología y escala de severidad.
CLASE A En esta categoría es en la que se considera que un diente tiene un
buen pronóstico. Este tipo de diente se supone que tiene un riesgo
mínimo de perderse en el futuro.
Salud Periodontal 80 % a 100 % de soporte óseo. Se puede mantener fácilmente.
y soporte óseo.
Remanente 80 % a 100 % de remanente estructural del diente coronal. Puede
ser fácilmente restaurado.
estructural del
diente
Condición Un diente que pueda recibir un tratamiento de endodoncia por
primera vez directamente o ya tiene un buen tratamiento
Endodóntica
endodóntico.
Plano oclusal del Diente que está en la posición correcta en el plano oclusal o uno
que está desviado ligeramente de la posición ideal y puede
diente
requerir ameloplastía mínima.
CLASE B Un diente en esta categoría no pertenece a la clase A, pero tiene
un pronóstico favorable de tal manera que el resultado del
tratamiento se considera predecible. Este diente se considera con
bajo riesgo de perderse en el futuro,
Salud Periodontal 50% a 80% soporte óseo, diente que puede ser bien cuidado con
tratamiento periodontal, mantenimiento riguroso, terapia de soporte40 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
y soporte óseo. alveolar. Los defectos verticales o bifurcaciones que pueden ser
tratados periodontalmente para la higiene fácil y tratarse
predeciblemente con terapias regenerativas. Los molares están en
mayor riesgo que los dientes unirradiculares.
Remanente 50% a 80% remanente estructural del diente coronal. Los
procedimientos de restauración implicados no resultan en ninguna
estructural del
infracción de ancho biológico, férula adecuada, o buena relación
diente corona-raíz y afectaría mínimamente estructuras adyacentes.
Condición Un tratamiento endodóntico defectuoso con evidentes causas de
fracaso, que se puede retratar predeciblemente o un diente que
Endodóntica
requiere de un tratamiento endodóntico primario difícil.
Plano oclusal del Un diente que está fuera del plano oclusal y se puede ajustar para
que funcione dentro de una correcta posición. Un diente de este
diente
tipo puede requerir un tratamiento adicional para sellar la dentina
expuesta.
CLASE C Un diente en esta categoría tiene uno o más problemas y puede
ser tratado y mantenido, pero su pronóstico es cuestionable. Un
diente de este tipo tiene un riesgo medio de perderse.
Salud Periodontal 30 % al 50% de soporte óseo remanente. No hay brotes agudos
en curso, pero mantener la higiene es difícil. La terapia periodontal
y soporte óseo.
y un programa de mantenimiento a fondo permitirá que el diente se
mantenga durante un período de tiempo aceptable.
Remanente 30 % a 50 % remanente estructural del diente coronal. O un diente
con tan poca estructura dental que el logro de férula adecuada
estructural del
daría lugar a comprometer la relación corona - raíz hasta cierto
diente punto, y / o puede afectar a las estructuras adyacentes.
Condición Una falla aguda / crónica del tratamiento de endodoncia que
presenta dificultad para retratarse predeciblemente.
Endodóntica
Plano oclusal del Un diente que está fuera del plano oclusal y requiere múltiples
procedimientos para funcionar dentro del plano.
diente
CLASE D Esta categoría es para un diente comprometido que tiene un alto
riesgo de perderse. Esto incluye los dientes que no tienen
condiciones patológicas activas que requieren la extracción
inmediata, pero puede que no sea de interés para el paciente
invertir en tales dientes. Puesto que no hay indicación obvia para la
extracción, los factores externos que influyen en los casos y los
factores de pacientes jugarán un papel importante en la
determinación de la forma de abordar tales dientes.
Salud Periodontal Un diente con soporte óseo < 30%, y / o que no puede ser
limpiado o bien mantenido y tiene evidencia de enfermedad
y soporte óseo.
periodontal activa.DISCUSION 41
Remanente Un diente con estructura dental < 30%, o uno en el que la
extensión de la estructura del diente perdido no permite una buena
estructural del
férula sin comprometer totalmente el apoyo de las estructuras de
diente los dientes adyacentes o relación corona-raíz.
Condición Un diente con un tratamiento de endodoncia defectuoso y no
puede ser predecible el retratamiento.
Endodóntica
Plano oclusal del Un diente severamente fuera del plano oclusal o severamente
inclinado que después del tratamiento un extenso su posición
diente
reduce relación corona-raíz, que evitará que sirva como unidad a
largo plazo en el arco. O un diente que tenga impacto a la salud de
las estructuras adyacentes.
CLASE X Un diente en esta categoría es no salvable y está indicado para la
extracción. Estos dientes no se pueden restaurar o la actualidad de
la odontología no tiene solución para las patologías presentes.
Estos incluyen dientes que pueden presentar riesgos para la salud
del paciente
Salud Periodontal Un diente con soporte óseo < 30 % y no puede ser limpiado o
mantenerse sin brotes agudos de infección periodontal.
y soporte óseo.
Remanente No hay remanente estructural dental coronal supragingival. Pérdida
de estructura dental profundamente en las raíces dentina / canales.
estructural del
diente
Condición Una fractura vertical de la raíz, o un diente que se ha retratado
varias veces con endodoncia y / o quirúrgicamente sin resolución.
Endodóntica
Plano oclusal del Un diente super- erupción o inclinado fuera del plano oclusal que
no se puede restaurar la función en posición correcta, o interferiría
diente
con la restauración de ese arco o la restauración de la arcada
opuesta.42 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
Tabla 10: Los factores que dan lugar a una caída de la clase determinada.
Ejemplos de hallazgos que pueden comprometer el pronóstico
relativo del diente.
Irregularidades Raíces de forma irregular, múltiples canales y / o raíces, delgadas
y / o cortas y excesivamente cónicas causan una caída en el
anatómicas
pronóstico y aumentan el riesgo del diente. Esto a menudo puede
hacer que un diente tenga pronóstico regular o malo, crítico o sin
esperanza.
Factores de Perforaciones, preparaciones posteriores extensas, mínimo
espesor de la estructura del diente que queda después de la
compromiso
preparación, materiales dentales que no se pueden eliminar, etc.
anatómico Sin evidencia de patología activa, el pronóstico de un diente con
iatrogenia odontológica puede incluso ser favorable o bueno; Sin
embargo, si se planea un tratamiento adicional o el diente se
encuentra con otra patología o signos clínicos o radiológicos y
síntomas, el nivel pronóstico cae. En algunos casos, el diente
incluso puede estar indicado para la extracción.
Según Esteves y cols (2011) Para un diente que requiere ser restaurado existen algunos
requisitos que es importante cumplir para realizar una valoración sin sesgos como:
 La eliminación de todas las caries y restauraciones antiguas para lograr el acceso
a la estructura dental remanente.
 Eliminación de todo proceso infeccioso y control de la placa periodontal.
 La predeterminación del valor estratégico del diente, en cuanto a la importancia
en la oclusión y el compromiso estético.
La literatura ofrece una secuencia evaluativa que incluye algunos criterios de vital
importancia, que si se tienen en cuenta se evitaría que los diferentes determinantes del
pronóstico entren en conflicto. Estos son el efecto férula que ofrece el remanente dental,
la relación corono – radicular que va de la mano de la condición periodontal y el estado
endodóntico.
El efecto férula se determina a partir de mediciones intraorales verticales y horizontales.
La medición vertical es desde la parte superior del margen gingival a la parte superior de
la pared restante del diente en 4 puntos: mesial, distal, bucal y lingual o palatino. Esto se
puede evaluar fácilmente utilizando una sonda periodontal con un tope de instrumental
endodóntico. Los valores son positivos si la parte superior del diente restante está porDISCUSION 43
encima del margen gingival (Ilustración 1) o negativo si está por debajo (Ilustración 2). La
medición horizontal es el espesor de las paredes remanentes dentales en el ámbito del
futuro margen de la corona en las 4 superficies dentales; usando un calibrador de metal
para cofias (Ilustración 3). Si el espacio no lo permite, se puede usar una sonda
periodontal con tope (Ilustración 4) (5).
Ilustracion 1. Medición vertical de l Ilustración 2. Medición del remanente
remanente vestibular en diente 15 con una vestibular en diente 22 con una sonda
sonda periodontal y tope. El valor es periodontal y tope. El valor es negativo
positivo cuando el remanente esta por cuando el remanente esta por debajo del
encima del margen gingival. margen gingival .
Ilustración 3. La medición del remanente Ilustración 4. La medición del remanente
vestibular con calibrador vestibular con sonda periodontal
La relación Corono radicular es otro de los parámetros importantes en la estimación
biomecánica del tratamiento restaurador a elegir especialmente, en la retención de la
restauración. Para proveer una retención adecuada a la corona, un retenedor
intrarradicular debe tener por lo menos la misma longitud que la futura corona. La
longitud de la restauración puede ser medida desde la parte superior del margen
hipotético, intraoralmente, usando una sonda periodontal con tope de endodoncia (Ver
ilustración 5). La longitud de la raíz puede ser medida radiográficamente. Si es necesario,
se debe medir la superficie vestibular, palatina o lingual, desde el nivel de referencia más
coronal de la futura restauración a la parte superior del remanente dental y transferir esta
medida para la radiografía 8 (Ver ilustración 6). Luego medir la longitud de la raíz desde44 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
la cresta alveolar hasta el vértice en la radiografía. Y así calcular la relación corono
radicular real (Ver ilustración 7) (5).
Ilustracion 5. Medición de un diente 22
extensamente dañado de la supuesta parte
superior del diente hasta el margen hipotético
con una sonda periodontal .
Ilustración 7. La medición de la futura corona
Ilustración 6. Medicion radiografica de la desde el nivel mas incisal esperado hasta el
corona desde nivel de referencia mas coronal remanenre dental y tranferencia de esta
hasta la cresta alveolar y medicion de la raiz medida a la radiografia para determinar la
desde la cresta alveolar hasta el apice. relacion corono radicular real.
Clase I
Efecto férula: Altura del diente restante de ≥ 2 mm en 4 superficies (mesial, distal,
vestibular, palatino o lingual) y espesor de las paredes remanentes de ≥ 2,2 mm para
una restauración estética o ≥ 1,6 mm para las restauraciones no estéticas.
Longitud de la raíz Remanente: Siempre y cuando la altura de la futura coronal permita
más de 5 mm de sellado apical.
Condición Endodóntica: tratamiento endodóntico se puede llevar a cabo sin
complicaciones predecibles
Pronóstico: BuenoDISCUSION 45
Clase II
Efecto Férula: Altura remanente del diente de 0,5-2 mm o ancho de paredes dentales
remanentes de 1,6-2,2 mm con márgenes visibles o 1.2- 1.6 mm con márgenes no
visibles.
Longitud de la raíz remanente: Altura coronal menor a 5 mm positivos, pero igual o
mayor a una altura coronal de 3 mm positivos.
Condición Endodóntica: Sin complicaciones previsibles o con resultados inciertos.
Pronóstico: Moderado
Nota: Un diente en esta clase no debe ser utilizado como pilar. Una nueva evaluación
debe realizarse después del tratamiento endodóntico en los casos en que el pronóstico
pretratamiento es incierto.
Clase III
Efecto Férula: Altura del diente remanente <0,5 mm o ancho de la pared remanente del
diente <1,2 mm en el futuro nivel de margen.
Longitud de la raíz remanente: Menos de altura coronal de 3 mm positivos.
Condición Endodóntica: Con complicaciones irreversibles.
Pronóstico: Pobre
Teniendo en cuenta los anteriores criterios y su evaluación individual; el autor propone un
formulario clínico para dar un puntuación o clasificación como I, II o III. Clasificación final
es la clase más alta para cualquier parámetro, es decir, un diente que clasifica I , II, I para
los 3 parámetros , es Clase II (5)
Dentro de toda clasificación se deben tener en cuenta consideraciones clínicas
adicionales (5):
 El tratamiento pre - protésico puede afectar a la clasificación inicial.
 La baja predictibilidad especialmente en los patrones de estrés (bruxismo, pilares
para una prótesis parcial removible, cantiliver, PPF extensa o pilares secundarios)
eleva el nivel de la clase de I a II o de II a III.
 Si hay compromiso estético se eleva la clasificación en 1.46 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
 En los casos en que no exista antagonista, sin problemas oclusales, el
antagonista es una prótesis removible o hay evidencia clínica de carga baja o nula
sobre el diente remanente, el nivel de clase disminuye en 1.
 Para los pacientes con mala higiene oral, enfermedad periodontal no controlada o
caries, un diente muy afectado debe ser considera de Clase II.
Este tipo de evaluación se debe usar cuidadosamente, debido a que no es una quía para
elegir el procedimiento a realizar en un diente que se pretende restaurar, pero si puede
ser asertiva en la determinación del pronóstico dental.
Teniendo en cuenta la variabilidad en la técnica de evaluación del pronóstico individual,
es importante reconocer que la definición del pronóstico no puede ser rígida, ya que
cambia según las características propias del paciente y puede tomar diferentes vías
debido a factores sistémicos, o comportamentales. Además existen pacientes con buen
remanente dental y proporción corono radicular pero las malposiciones los ponen en un
pronóstico pobre o inclusive sin esperanza, situaciones que no se consideran en las
clasificaciones. Por ello los árboles de decisiones permiten obtener una clasificación más
real agregando cada factor posible que puede mantener el pronóstico del diente
individual o puede desmejorarlo. Así mismo estableciendo un esquema organizado desde
el estado periodontal, endodóntico, agregando factores que no están incluidos en la
evaluación clínica y articulándolo con la viabilidad restaurativa ya que este último define
más claramente si el diente puede mantenerse y es funcionar en boca o no. Por lo cual
se propone un árbol pronóstico apoyado en la presente revisión de la literatura con el fin
de aportar una herramienta evaluativa del pronóstico individual para quienes desean
realizar algún tipo de rehabilitación o restauración, realizando un esquema analítico
diferente de dientes molares y no molares, ya que su comportamiento periodontal
principalmente en los comprometidos, varía por las condiciones mismas de la anatomía y
la cantidad de soporte óseo relacionado con la cantidad radicular (34). Ver esquema 1 y
2.
En los dientes molares por su anatomía y la complejidad de sus accidentes anatómicos
puede acelerar la progresión de la enfermedad periodontal, aunque al tener mayor
cantidad de raíces con soporte dental mejora sus propiedades biomecánicas en unDISCUSIÓN 47
estado periodontal sano en comparación con dientes no molares. La profundidad al
sondaje no solo indica la severidad de la enfermedad; si no que ésta, varía de molares a
no molares, siendo más determinante en los dientes uni y birradiculares, ya que el
pronóstico es cuestionable a partir de 9mm en los molares sin tener en cuenta el
compromiso de furca (10).
La presencia o no de una bifurcación ha incluido observaciones en las que dientes con
afección de furca tenían un peor pronóstico (13% de pérdida de dientes) más que los
dientes de una raíz (5%) o los dientes multirradiculares sin afectación de furca (10%)
(42). El uso de terapia conservadora no quirúrgica de furca es eficaz en la furca Grado I
en la prevención de una mayor progresión de la enfermedad interradicular. Pero en la
medida que la lesión progresa, concomitante a una mayor pérdida de inserción, este
tratamiento presenta limitaciones, como la eliminación incompleta del cálculo. Por otra
parte , el compromiso grave de la furca ( grado II y III ) no se puede limpiar de manera
óptima por el paciente sin cambiar la anatomía interradicular . Por lo tanto ,es ineficaz
usar una técnica no quirúrgica ya que el paciente sería incapaz de hacer un correcto
cuidado e higiene en el hogar, llevando eventualmente a la pérdida de dientes(43). Otro
análisis sobre la supervivencia de los dientes molares se informó que el grado de furca
III, está asociado con un aumento significativo de las tasas de pérdida de dientes por
caries en zona de la furcación, por lo cual no solo requiere de una terapia periodontal
sino también procedimientos como la tunelización y mayor exigencia en la técnica de
higiene oral (44). Diversos enfoques quirúrgicos (gingivectomía, curetaje abierto, colgajo
de Widman modificado, un colgajo de reposición apical con o sin remodelado óseo) se
han diseñado para la eliminación total de todos los depósitos bacterianos supra y sub-
gingivales. Las tasa de supervivencia de los dientes con compromiso de furca tratados
con procedimientos quirúrgicos es del 43,1 % en periodos de observación de 8 años (43).
En un estudio realizado en 172 pacientes con enfermedad periodontal durante la terapia
activa y de mantenimiento, se reportó como factor de riesgo con un OR de 64.2 tener una
bolsa residual ≥ 7mm (36). La diabetes mellitus es uno de los factores predisponentes
más referenciados en la evolución de la enfermedad periodontal (OR 2.3), además de la
correlación en la adherencia en la terapia periodontal con el autocontrol de la diabetes,
así como el tiempo que lleva el paciente padeciendo la Diabetes mellitus (45) (46).48 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
La pérdida ósea y la movilidad son factores desencadenantes de la pérdida dental, que
pueden ser irreversibles como la recuperación del soporte óseo, lo que hace que se
convierta en una condición que nunca mejorará un pronóstico sino que tiende siempre a
empeorar, no solo por malos hábitos, también por el mismo proceso de envejecimiento,
El mantenimiento juega un papel importante en el pronóstico ya que es claro según los
estudios en los que se evaluaron los resultados de la terapia activa y de mantenimiento
relacionaron el compromiso del paciente con el cumplimiento de las citas, ya que aun
cuando los pacientes asisten regularmente a las citas, se pierden dientes con pronósticos
cuestionable (47)(38).
En prostodoncia es importante el porcentaje de hueso de soporte perdido, ya que es uno
de los componentes que mejor propiedades biomecánicas proporciona al órgano dental y
va de la mano de la proporción corono radicular. Esta proporción es determinante en
relación con el remanente dental disponible para la restauración en caso de ser
necesaria. Ya que si hay déficit de remanente sería necesario hacer procedimientos
preprotésicos para lograr el mínimo requerido para una restauración de corona completa.
En caso de tener una proporción corono radicular invertida o 1:1 con la condición antes
mencionada queda completamente descartada la posibilidad de un alargamiento de
corona ya que se aumentaría el brazo de palanca y se vería reducida la resistencia o
longitud radicular con soporte alveolar. Por otro lado, con la proporción corono radicular
existe una implicación estética que se debe evaluar especialmente en los diente
comprometidos en la sonrisa ya que una gingivectomía o un alargamiento de corona
clínica en pro de una mejor férula en la restauración, puede alterar gravemente la
estética del cenit gingival.
En prostodoncia, el factor más decisivo para el mantenimiento de los dientes o la
extracción es la sustancia dental coronal remanente y el valor estratégico de los
respectivos dientes con respecto a la dentición remanente y las preferencias del
paciente. El pronóstico para el diente pilar se supone que es bueno si los mecanismos de
retención son suficientes; proporcionado por la presencia de una apropiada convergencia
oclusal total de ángulo (15-20 grados cónicos) y de 4 a 5 mm altura. Leong en el 2009
realizo un estudio con 2 tipos de cementantes en coronas realizadas con diferentes
alturas desde 2mm hasta 5 mm, y los resultados arrojaron que a los 5 mm de altura de laDISCUSION 49
preparación con 20 grados de convergencia fue el que más ciclos resistió (250.000
ciclos) en los dos tipos de cementos usados (48). En cuanto a los grados de
convergencia, Cameron en el 2006, realizó pruebas de falla en la cementación a
diferentes grados de convergencia y se encontró que a 12, 16 y 20 grados de
convergencia se obtuvieron las mejores resistencias teniendo en cuenta la cantidad de
ciclos hasta la falla (93, 62 y 25 ciclos) y esta resistencia disminuía en la medida que
aumentaban los grados de conicidad de la preparación (49).
Los efectos del remanente dental en las diferentes restauraciones han sido objetivo de
varias investigaciones incluyendo dientes tratados endodonticamente(1). La altura de la
férula tiene una influencia significativa en la resistencia final a la fractura ( P ≤ 0.001 ),
que se aumentó en aproximadamente un 37 % cuando los dientes con 2 mm de altura
férula se compararon con los dientes sin férula (50)(14). Además, la cantidad de dentina
coronal residual ha demostrado tener una influencia significativa en la resistencia final a
la fractura de la dientes restaurados (15)(20), así como el tipo de retenedor intrarradicular
en combinación con el tipo de restauración y altura de la férula, variables que se tuvieron
en cuenta en el estudio de da Silva (2010), encontrándose que los dientes que no tienen
férula se favorecen de una restauración con poste reforzados con fibra, y los dientes con
férula y retenedor intrarradicular colado se favorecen de una corona cerámica, aunque
los resultados no fueron significativos (19) (51). De la misma forma, existen otros
estudios que muestran la influencia de los elementos de retención intrarradicular (Ver
tabla 9) . En un estudio de elementos finitos se encontró que los dientes tratados
endodonticamente, restaurados con retenedores colados presentaban menos
concentración de esfuerzos en comparación con los dientes restaurados con postes
reforzados con fibra, así como fue mayor en las coronas cerámicas con respecto a las
coronas metálicas (18). La anatomía también juega un papel en la supervivencia y por lo
tanto en el pronóstico de los dientes tratados endodonticamente, pues se ha encontrado
en estudios in vitro en dientes restaurados con sistema de postes, que los premolares
superiores son más susceptibles a la fractura (30%), seguido de los caninos maxilares y
los premolares mandibulares (19% y 17.3% respectivamente) (52).50 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
Tabla 11: Lista de estudios de elementos finitos que investigan el efecto férula, diseño y
conclusiones más importantes (22).
Autor/ Modelo Altura de la Poste (cemento Conclusiones más
Año Dental férula para poste ) / importantes
reconstructor /
restauración
final (cemento
para la
restauración)
Ichim et Incisivo Sin férula 0,5 Poste y núcleo El alargamiento de
al, 2006 central sup mm – 1mm. colado / Corona corona no disminuyo la
(53). con simulado 1,5 mm – metálica resistencia del diente. El
de ligamento 2mm. potencial de
periodontal. Espesor desplazamiento de una
1mm con y corona se reduce a
sin medida que aumenta la
alargamiento altura de la férula. La
de corona. restauración sin férula
fracaso principalmente a
causa de la desunión y
posteriormente por
fractura radicular.
Eraslan Incisivo Sin férula Poste reforzado Los valores de esfuerzo
y Cols, central sup. 1 - mm con fibra de fueron más bajos para
2009 con Simulado 2 - mm vidrio / ambos sistemas de
(54) de reconstructor / correos cuando férula
Ligamento corona de estaba
periodontal y cerámica. Presente.
hueso
alveolar. Poste de Los valores de esfuerzo
cerámica de fueron más bajos para el
Oxido de zirconio poste reforzado con fibra
/ Reconstructor / de vidrio.
Corona de
cerámica El Aumento del módulo
elástico del material del
poste aumentó el
Estrés de la dentina.DISCUSION 51
Tabla 12: Lista de estudios de elementos finitos que investigan el efecto férula, diseño y
conclusiones más importantes (22).
Autor/ Año Modelo Dental Altura de la Poste Conclusiones
(cemento para
férula más
poste ) /
reconstructor / importantes
restauración
final (cemento
para la
restauración)
Schmitter y Premolar 1 – mm Poste reforzado Longitud del
con fibra de poste tuvo
Cols, 2010 (55) 2 - mm
vidrio: 2 y 7 mm menor efecto
/reconstructor/ en la
corona de distribución de
metal (cemento esfuerzos
de resina). cuando la
férula estaba
Poste reforzado presente.
con fibra de
vidrio: 2 y 7 mm El poste
/reconstructor/ reforzado con
corona de fibra de vidrio
metal (cemento no contribuye a
de ionomero de la transferencia
vidrio). de carga,
siempre y
cuando la unión
entre el diente
y el núcleo de
material
restaurador
esté intacta.
En cuanto a las implicaciones de los dientes tratados endodonticamente, se ha reportado
una relación directa con la fractura dental. Pero los estudios de investigación de esta
especialidad se han enfocado en aclarar las causas reales de la fractura del diente
tratado endodonticamente, y han reportado que la etiología corresponde generalmente a
eventos no relacionados con el tratamiento endodóntico, sino que estos dientes se
pierden por fallas en los componentes restaurativos, ya sea retenedores intrarradiculares
colados o postes prefabricado, los materiales complementadores de muñón, el tipo de
restauración de corona completa o parciales adhesivas y la falta de un adecuado selle
coronal, así como la enfermedad periodontal (17)(56)(57). En un estudio realizado por52 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
Stavropoulou y Koidis (2007) en el que se evaluó la supervivencia a 10 años de dientes
con tratamiento de endodoncia se reportó una supervivencia del 81% para los dientes
restaurados con corona completa y del 63 % los que tenían restauraciones directas
(compuestos de resina, amalgama, cementos). Estos resultados demuestran la
importancia del selle a nivel coronal para evitar reinfección o deterioro de la estructura
dental (58).DISCUSION 53
Figura 2: Árbol de decisiones del Pronóstico dental individual en prostodoncia - Molares.
Profundidad al Sondaje (10)
> 9mm ≤ 9mm
Cuestionable Furca (44)
0,1, 2, 3
Profundidad al sondaje Pobre
≤ 4mm > 4mm
Anatomía (44)
radicular
Satisfactoria No satisfactoria
Higiene Oral Pobre
Buena Mala
(10) (3) Movilidad Soporte Óseo (10) (3)
≤ 1 > 1 ≤ 50 % > 50 %
(16)(57) Numero de paredes Pobre Diabetes Mellitus (33) (38) (3)
0-2 3 - 4 Si No
(12) - (17) Altura y grosor de la férula Pobre Cuestionable
˂ 2mm ≥ 2mm
Proporción corono radicular Proporción corono radicular (12) - (17)
1:2 1:1 2:1 2:1 1:1 1:2
Sin Esperanza Pobre Tratamiento endodóntico Pobre
No Requiere Requiere
Viabilidad de TE (23)
Bueno
Si No
(28)
Retención IR Sin Esperanza
No Requiere Requiere
(28) (19)
Bueno Forma del Conducto (28)
(28)(58) Tipo de Restauración Satisfactorio No Satisfactorio
CC CP
Cuestionable
Bueno Cuestionable TE: Tratamiento endodóntico. IR: Intrarradicular.
CC: Corona completa, CP: Corona parcial.54 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
Figura 3: Árbol de decisiones del Pronóstico dental individual en prostodoncia – No -
Molares.
Profundidad al Sondaje (10)
(36)
≥ 7mm ˂ 7mm
Sin Esperanza Pérdida Ósea (33) (3) (10)
> 25 % ≤ 25 %
(10) Movilidad
)(3)
Grado > 1 Grado ≤ 1
(33) (38)
Diabetes Mellitus
Numero de paredes (16)
Controlada No Controlada
0-2 3 - 4
(33) Prótesis Dental Sin Esperanza Altura y grosor de la (12) - (17)
férula
(35)
P resenta No Presenta
˂ 2mm ≥ 2mm
Pobre Cuestionable
Proporción corono radicular Proporción corono radicular (10)
2:1 1:1 1:2 1:2 1:1 2:1
Sin Esperanza Pobre Tratamiento endodóntico Cuestionable
No Requiere Requiere
(23)
Bueno Viabilidad de TE
TE: Tratamiento endodóntico.
IR: Intrarradicular. Si No
CC: Corona completa, CP: Corona parcial.
(28) Retención IR Sin Esperanza
No Requiere Requiere
(28)
Bueno Forma del Conducto
Satisfactorio No Satisfactorio
(28)(58)
Tipo de Restauración Cuestionable
CC CP
Bueno CuestionableCONCLUSIONES 55
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones
En la literatura existen varias herramientas para establecer los factores que determinan el
pronóstico dental individual en prostodoncia, en su mayoría basados en datos de
evidencia clínica y otros en estudios invitro. Los factores más importantes en la
determinación del pronóstico son: la anatomía dental, la posición dental en el arco, el
remanente de estructura dental, el estado biológico, dentro del que se incluyen todas
aquellas condiciones de enfermedad sistémica, endodóntica y periodontal y finalmente la
estética oral.
En la anatomía dental, tener accidentes como furcación, conductos accesorios o ser
diente anterior representa un riesgo para el pronóstico dental. Las malposiciones dentales
que alteran severamente la función del diente o que requieren procedimientos invasivos
para lograr funcionar adecuadamente en el arco dental pueden alterar el pronóstico de
estos dientes comprometidos. El remanente estructural resulta ser en prostodoncia unos
de los factores más importantes para la determinación del pronóstico de un diente que
requiere ser restaurado. Se encuentran parámetros claros como la altura de la férula
(debe ser mayor a 2mm), el grosor de las paredes (mayor a 2mm) y la cantidad de las
paredes remanentes (debe ser igual o mayor a 3 paredes) reportados en estudios invitro
generalmente. En el estado biológico, la condición endodóntica considera la presencia de
patología pulpar y las limitaciones físicas que impiden hacer correctamente un tratamiento
de endodoncia como factores de riesgo, al igual que tener periodontitis crónica severa,
movilidad grado 3, lesión de furca grado 2 o 3, que se pueden agravar con alteraciones
sistémicas como la diabetes mellitus.
Es importante reconocer la complejidad y las limitaciones de cualquier herramienta que
tiene como objetivo conectar los valores de pronóstico de los dientes. Sin embargo, la
odontología actual se puede beneficiar de tener un sistema de clasificación que sea
integral y estandarizado.56 Factores clínicos determinantes del pronóstico dental individual en prostodoncia.
4.2 Recomendaciones
Se recomienda realizar más estudios sobre el pronóstico dental, con el fin de crear
herramientas que faciliten al clínico la elaboración de planes de tratamientos más
acertados, mediante herramientas como guías o protocolos de manejo clínico.Bibliografía 57
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NOTA DE ACEPTACIÓN
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FIRMA DE JURADO
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FIRMA DE JURADO
Bogotá, 6 de noviembre de 2015