Identificación y comparación de enterobacterias en pacientes con enfermedad periimplantar en una población Bogotana
Autor: Ramón Morales, Carlos Andrés
Asesor: Bernal Rivera, Maye (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: El objetivo de este trabajo fue identificar la presencia de  enterobacterias y su tipificación en muestras de placa subgingival de  implantes y dientes adyacentes a implantes de pacientes parcial y  completamente edéntulos residentes en Bogotá; con diagnóstico de  Mucositis y Periimplantitis para posteriormente comparar los resultados.  Materiales y Métodos: Participaron 31 pacientes, con un total de 103  implantes de los cuales 91 implantes fueron diagnóstico con Mucositis y 12  diagnostico de Periimplantitis. Tres pacientes de los 31 fueron edéntulos  totales y tuvieron diagnostico de Mucositis. No hubo pacientes edéntulos  diagnosticados con Periimplantitis. Se tomaron muestras del fondo del surco  con puntas de papel estériles, las cuales fueron sembradas en agar  MacConkey e identificadas por medio de espectrometría de masas utilizando  el sistema MALDI-TOF MS. Los tres microorganismos que se aislaron con  mayor frecuencia en pacientes parcialmente edéntulos tanto en dientes  como en implantes fueron K. oxytoca, E. cloacae y E. cloacae complex. Una  paciente con Periimplantitis tuvo una muestra positiva para Mycoplasma  arginini el cual no está reportado como asociado con enfermedad periodontal  o periimplantar. En los pacientes edéntulos se aislaron Acinetobacter iwoffii,  Stenotophomonas maltophilia y Enterobacter kobei, los cuales están  reportados como asociados a enfermedad peridontal y periimplantar. Una  paciente con síndrome de Sjögren, la cual presentó diagnóstico de mucositis  y un aislamiento de Acinetobacter iwoffii y Stenotophomonas maltophilia. En  conclusión, los microorganismos aislados están relacionados con  enfermedad periimplantar y periodontal a excepción del Mycoplasma arginini.  Al existir coincidencias en el aislamiento de enterobacterias en dientes e  implantes se observa que los surcos periodontales pueden servir como  reservorio de bacterias la cuales posteriormente pueden colonizar los tejidos periimplantares. La flora oral en pacientes edéntulos puede resultar menos  patológica que la que se presenta en pacientes parcialmente edéntuos,  debido a los hallazgos en esta estudio. Se recomienda realizar más  investigaciones en el tema para lograr definir el papel de las enterobacterias  en la enfermedad periimplantar.

IDENTIFICACIÓN Y COMPARACIÓN DE ENTEROBACTERIAS EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD PERIIMPLANTAR EN UNA POBLACIÓN
BOGOTANA
Carlos Andrés Ramón Morales
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Posgrado de Periodoncia
Bogotá, Colombia
2015IDENTIFICACIÓN Y COMPARACIÓN DE ENTEROBACTERIAS EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD PERIIMPLANTAR EN UNA POBLACIÓN
BOGOTANA
Carlos Andrés Ramón Morales
Trabajo Final de Especialidad presentado como requisito para optar al título de:
Periodoncista
Directora:
Dra. María Claudia Castro Zárate
Periodoncista, M.Sc. Microbiología
Codirectora:
Dra. Maye Bernal Rivera
Bacterióloga, M.Sc. Inmunología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Posgrado de Periodoncia
Bogotá, Colombia
2015Nota de aceptación:
Aprobado por el Comité de Grado en
cumplimiento de los requisitos
exigidos por la Universidad Nacional de
Colombia, Facultad de Odontología,
para optar al titulo de Periodoncista.
___________________________________
Jurado Docente
___________________________________
Jurado Docente
Bogotá D.C. Noviembre de 2015AGRADECIMIENTOS
A Dios Todo Poderoso, quien hizo posible todo este proceso para lograr la
consecución de un objetivo fundamental en mi proyecto de vida, formarme como
Periodoncista.
A la Dra., María Claudia Castro y la Dra. Maye Bernal que hicieron parte
fundamental de este proyecto y a partir de su experiencia en procesos
investigativos aportaron conocimientos y brindaron acompañamiento
constantemente a este ejercicio académico.
A todos mis docentes, gracias por su paciencia, apoyo, confianza y por todos los
conocimientos que aportaron cada día a mi formación tanto profesional como
personal durante estos dos años de estudio.
A la Unidad de Investigación en Proteómica y Micosis Humanas de la Pontificia
Universidad Javeriana y en especial a la Dra. Claudia Parra y al Dr. Andrés
Ceballos, quienes creyeron en este proyecto como un ejercicio serio de
construcción de conocimiento en el área de Microbiología Periimplantar.
A los pacientes que participaron de manera voluntaria en el estudio, gracias por su
tiempo, paciencia e interés porque sin ellos este trabajo hubiera sido imposible.
A amigos, compañeros y personal auxiliar que con su disposición apoyaron cada
etapa de este trabajo investigativo.
A mi padre y hermano, graduados de Odontólogos de la Universidad Nacional de
Colombia quienes con su ejemplo me enseñaron a amar y respetar esta hermosa
profesión.A mi madre, hermanas y a toda mi familia, quienes me han brindado siempre su
amor y apoyo incondicional, que fueron fundamentales para formarme como
Especialista en la mejor Universidad del País, La Universidad Nacional de
Colombia.RESUMEN
Objetivo: El objetivo de este trabajo fue identificar la presencia de
enterobacterias y su tipificación en muestras de placa subgingival de
implantes y dientes adyacentes a implantes de pacientes parcial y
completamente edéntulos residentes en Bogotá; con diagnóstico de
Mucositis y Periimplantitis para posteriormente comparar los resultados.
Materiales y Métodos: Participaron 31 pacientes, con un total de 103
implantes de los cuales 91 implantes fueron diagnóstico con Mucositis y 12
diagnostico de Periimplantitis. Tres pacientes de los 31 fueron edéntulos
totales y tuvieron diagnostico de Mucositis. No hubo pacientes edéntulos
diagnosticados con Periimplantitis. Se tomaron muestras del fondo del surco
con puntas de papel estériles, las cuales fueron sembradas en agar
MacConkey e identificadas por medio de espectrometría de masas utilizando
el sistema MALDI-TOF MS. Los tres microorganismos que se aislaron con
mayor frecuencia en pacientes parcialmente edéntulos tanto en dientes
como en implantes fueron K. oxytoca, E. cloacae y E. cloacae complex. Una
paciente con Periimplantitis tuvo una muestra positiva para Mycoplasma
arginini el cual no está reportado como asociado con enfermedad periodontal
o periimplantar. En los pacientes edéntulos se aislaron Acinetobacter iwoffii,
Stenotophomonas maltophilia y Enterobacter kobei, los cuales están
reportados como asociados a enfermedad peridontal y periimplantar. Una
paciente con síndrome de Sjögren, la cual presentó diagnóstico de mucositis
y un aislamiento de Acinetobacter iwoffii y Stenotophomonas maltophilia. En
conclusión, los microorganismos aislados están relacionados con
enfermedad periimplantar y periodontal a excepción del Mycoplasma arginini.
Al existir coincidencias en el aislamiento de enterobacterias en dientes e
implantes se observa que los surcos periodontales pueden servir como
reservorio de bacterias la cuales posteriormente pueden colonizar los tejidosperiimplantares. La flora oral en pacientes edéntulos puede resultar menos
patológica que la que se presenta en pacientes parcialmente edéntuos,
debido a los hallazgos en esta estudio. Se recomienda realizar más
investigaciones en el tema para lograr definir el papel de las enterobacterias
en la enfermedad periimplantar.
Palabras Clave: Periimplantitis, bacilos entéricos, Microbiología, implantes
dentales, biofilm.
7ABSTRACT
Objective: The objective of this study was to identify the presence and
species of enterobacteria in samples of subgingival plaque from implants and
adjacent teeth of edentulous and partially edentulous patients diagnosed with
Periimplantitis to be compared with patients with a diagnosis of Mucositis in
a Bogotan population.
Materials and Methods: 31 patients participate. A total of 103 implants were
evaluated, which 91 had Mucositis diagnosis and 12 Periimplantitis
diagnosis. 3 patients out of 31 were edentulous and had Mucositis diagnosis.
There were edentulous patients diagnosed with Periimplantitis. Socket
samples were taken with sterile paper points, which were grown on
MacConkey agar and identified by mass spectrometry using the MALDI-TOF
MS system. The three microorganisms were isolated most often in partially
edentulous patients, in both teeth and implants were K. oxytoca, E. cloacae
and E. cloacae complex. One patient with Periimplantitis diagnosis had a
positive sample Mycoplasma arginini which is not reported as associated with
periodontal or peri-implant disease. In edentulous patients Acinetobacter
iwoffii, Enterobacter Kobei and Stenotophomonas maltophilia were isolated,
which are reported to be associated with periodontal and peri-implant
disease. There was a patient with Sjögren's syndrome, which presented
muchositis diagnosis and isolation of Acinetobacter iwoffii and
Stenotophomonas maltophilia.
In conclusion, the isolated microorganisms are related to peri-implant and
periodontal disease except Mycoplasma arginini. As there coincidences in
isolating enterobacteria teeth and implants shows that the periodontal
pockets may serve as a reservoir of the bacteria which then colonize the
peri-implants tissues. The oral flora in edentulous patients may be less
morbid than occurs in patients partially edentulous due to the findings in thisstudy. it is recommended further research in the field to define the role of
enterobacteria in the peri-implant disease.
Keywords: Peri-Implantitis, Enteric-Rods, microbiology, dental-implants,
biofilmCONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN
15
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
17
3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
20
4. JUSTIFICACIÓN
21
5. OBJETIVOS
24
6. MARCO TEÓRICO
25
7. DISEÑO METODOLÓGICO
41
8. RESULTADOS
50
9. DISCUSION
78
10. CONCLUSIONES:
91
11. BIBLIOGRAFÍA
92LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Evolución de los sistemas de identificación bacteriana (44)
36
Figura 2. Esquema para la identificación de bacterias por MALDI-TOFMS (48)
38
Figura 3. Esquema general para el análisis de MS de los aislamienTOS. (48)
40
Figura 4: Esquema de los grupos a comparar en el estudio.
42
Figura 5. Preparación de las puntas de papel para la toma de la muestra
44
Figura 6. Procedimiento para la toma de muestra
45
Figura 7. Pasos para la siembra de la muestra por agotamiento
47
Figura 8. Pasos para la realización de la coloraciónn de Gram.
48
Figura 9. Escala de puntaje para la identificación en el sistema MALDI-TOF MS
49
Figura 10. Tres Agar MacConkey de Muestras de Pacientes que participaron en el
estudio
57
Figura11. Vista al microscopio de una de las placas a las que se les realizó tinción
de Gram,
57LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Cantidad de pacientes por sexo
51
Tabla 2. Resultado de laboratório por paciente
52
Tabla 3. Cantidad de paciente por grupo de edad
58
Tabla 4. Pacientes con enfermedad periimplantar
59
Table 5. Asociación de bacterias con diagnóstico
72
Tabla 6. Tabla de contingencia de resultados esperados
74
Tabla 7. Tabla de contingencia de cálculo de fórmula para Chi
Cuadrado
75LISTA DE GRÁFICAS
Gráfica 1. Diagrama de flujo de pacientes incluidos 50
Gráfica 2. Porcentaje de pacientes por sexo 51
Gráfica 3. Cantidad de paciente por grupo de edad 58
Gráfica 4. Porcentaje de pacientes por grupo de edad 58
Gráfica 5. Pacientes con enfermedad periimplantar 59
Gráfica 6. Porcentaje de pacientes con enfermedad periimplantar 59
Gráfica 7. Distribución de número de implantes por paciente 60
Gráfica 8. Diagnóstico de enfermedad periimplantar por paciente 61
Gráfica 9. Distribución de enfermedad periimplantar en hombres y mujeres 62
Gráfica 10. Porcentaje de muestras positivas en implantes 62
Gráfica 11. Porcentaje de presencia de enterobacterias en las muestras positivas
de implantes 63
Gráfica 12. Enterobacterias asiladas en muestras de 36 implantes con diagnóstico
de mucositis que dieron resultado positivo 64
Gráfica 13. Muestra de 5 implantes con diagnóstico de periimplantitis que dieron
resultado positivo para enterobacterias 65
Gráfica 14. Porcentaje de presencia de enterbacterias en implantes de paciente
edentulos totales. 66
Gráfica 15. Enterobacterias aisladas en muestras de pacientes edéntulos totales
(P22, P23 y P31) 66
Gráfica 16. Frecuencia de enterobacterias por implante en cada paciente 67
Gráfica 17. Enfermedad periodontal según sexo 68
Gráfica 18. Distribución de enfermedad periodontal en hombres y mujeres 68
Gráfica 19. Porcentaje de muestras positivas para enterobacterias en dientes
adyacentes a los implantes 69
Gráfica 20. Número de pacientes con enfermedad periodontal que tuvieron
resultado negativos para enterobacterias 69
Gráfica 21. Enterobacterias identificadas en la muestra de dientes adyacentes a lso
implantes que tuvieron resultado positivo 70
Gráfica 22. Muestras para cada enterobacteria aislada en dientes adyacentes a los
implantes con enfermedad periodontal 71LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Formato para la toma de muestras
103
Anexo 2. Consentimiento informado para la participación en el estudio
105
Anexo 3. Plegable informativo
107
Anexo 4. Periodontograma
109
Anexo 5. Carta de Aprobación del Comité de Ética
110
Anexo 6. Formatos de los pacientes que participaron en el estudio (Carpeta aparte)1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad periimplantar ha tomado mucha importancia en los últimos
años debido al aumento su incidencia, por el incremento en la demanda de
tratamientos que involucran implantes dentales, y que aun no se tiene certeza
sobre el tipo de tratamiento mas efectivo para esta patología. (1).
La enfermedad periodontal y la enfermedad periimplantar presentan similitud,
ya que en ambos casos la asociación entre diferentes microorganismos se
rige por los mismos parámetros biológicos, tanto en condiciones de salud
como de enfermedad.(2,3). Ha sido reportada la similitud en la composición
del biofilm alrededor de los implantes con el que se forma en los tejidos
dentales(4,5) y por consiguiente muchas teorías han surgido alrededor de la
enfermedad periimplantar y su etiología microbiana, dentro de las cuales se le
ha intentado dar un papel a las bacterias entéricas, por su naturaleza
oportunista; además porque se describe que pueden permanecer en los
tejidos después de la terapia a manera de flora superinfectante , de tal
menera que pudieran estar relacionadas con la progresión de la enfermedad
periimplantar(6)
No hay publicación de estudios que determinen el papel de las
enterobacterias en la Mucositis o Periimplantitis (7), sólo se conoce que la
incidencia en enfermedad periodontal es mayor en países menos
desarrollados y en poblaciones con un nivel socioeconómico bajo, o asociada
a hábitos específicos personales y sociales. (8) Para Colombia se ha
reportado una incidencia entre el 30 y el 40% en las diferentes regiones del
país en poblaciones que presentan enfermedad periodontal (9)
15En el desarrollo de este trabajo, se estudiaron pacientes de características
heterogéneas respecto a edad, sexo y número de implantes, encontrando
que todos los pacientes presentaron enfermedad periimplantar, pero no todos
tuvieron enterobacterias asociadas. Se tomaron muestras bacteriológicas del
surco de los dientes adyacentes a los implantes para poder establecer si los
microorganismos encontrados en el tejido periodontal están relacionados con
los que se pudieran aislar de el tejido periimplantar, teniendo en cuenta los
reportes donde establecen que los dientes pueden actuar como una fuente
importante de bacterias que pueden llegar a colonizar a los
implantes (2,10,11), lo que resulta interesante para relacionar el papel de las
enterobacterias en la enfermedad periimplantar..
Al comparar los resultados reportados para enfermedad periodontal y para
Periimplantitis con los resultados obtenidos en este estudio, se puede aportar
información importante para definir el papel que las enterobacterias puedan
tener en la etiología de la enfermedad periimplantar
162. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La enfermedad periimplantar describe una agrupación de infecciones orales,
resultado del eventual desequilibrio de la carga bacteriana y el sistema inmune del
huésped en algunos de los implantes dentales colocados en la práctica clínica
(1,3).
Según el European Workshop on Periodontology de 2010 (3), la Mucositis peri
implantar es una inflamación en el tejido conectivo subyacente al epitelio de unión,
en donde se puede observar infiltrado inflamatorio. Clínicamente se observan las
características de un tejido inflamado, con sangrado al sondaje y edema en
algunos casos, mientras que la Periimplantitis se caracteriza por un infiltrado
inflamatorio que puede o no avanzar hasta el hueso peri implantar, lo que conlleva
a la reabsorción del componente óseo que permite la función del implante,
clínicamente se observan características de una inflamación crónica tales como
aumento del sangrado y de la profundidad del sondaje (3). Radiográficamente se
puede comparar el nivel óseo inicial con el que presente en el momento de
sospecha de Periimplantitis, la imagen radiográfica se caracterizará por tener una
forma de embudo estrecho (1,3,4,5). En ninguno de los casos se observa
sintomatología dolorosa (4) También se ha definido la Mucositis periimplantar y la
Periimplantitis como enfermedades análogas a la Gingivitis y a la Periodontitis
respectivamente (12,13).
Ha sido reportado que la composición del biofilm alrededor del implante es similar
a la de los dientes. Aunque las bacterias son similares, la colonización bacteriana
en el implante es mas lenta (5,14). La microflora periimplantar en salud está
compuesta por cocos y bacilos Gram positivos, no móviles. La Mucositis
17periimplantar está relacionada con el aumento de cocos y bacilos móviles y
espiroquetas mientras que la transición a Periimplantitis está dada por la
colonización de Gram-negativos móviles y anaerobios, comúnmente encontrados
en Periodontitis (5,9,14,15). A pesar de haberse visto que la presencia de biofilm
en el surco periimplantar tiene repercusiones en la salud de los tejidos de soporte,
aun resulta desconocido el papel de las bacterias en el progreso de las Mucositis
y la Periimplantitis (8,16,17).
Se ha descrito la presencia de microorganismos en el surco, que no son
periodontopatógenos usuales, como son las enterobacterias (5,7,15). Se ha
reportado que estas bacterias tienen una presencia variable en enfermedad
periodontal en diferentes poblaciones, que va desde un 0% en estudios realizados
en Noruega (18), 14% en Estados Unidos (15), 31.2% en Brasil (17) 35.4% en
Colombia (7,8), hasta un 92% en Sudán (18). La literatura ha descrito que los
principales microorganismos entéricos presentes en enfermedad periodontal son
Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli y Helicobacter
pylori (5). Así como lo describe Barbosa en un estudio en Brasil, la frecuencia de
enterobacterias puede variar entre diferentes poblaciones de un mismo país(17).
En Colombia, los estudios realizados en diferentes poblaciones reportan mayor
frecuencia de aislamiento de los siguientes microorganismos, Enterobacter cloace,
Enterobacter aerogenes, Kleibsiela pneumoniae y Kleibsiela oxitoca (6,7,8,19,20).
Según las conclusiones obtenidas en el trabajo de Lafourie y colaboradores en
2007 la presencia de estas enterobacterias pueden variar dependiendo de la
región geográfica, (8). La presencia de enterobacterias ha sido asociada con los
hábitos culturales, el lugar donde se vive, la alimentación, la calidad del agua así
como la higiene personal (6,8,17).
Aun no es conocido el papel de las enterobacterias en la Periimplantitis y todavía
no es claro si son colonizadoras o simplemente resultan siendo flora transitoria
18debido a su presencia en otros sitios de la cavidad oral como la mucosa de
revestimiento o incluso el dorso lingual(6). Se ha observado que son bacterias que
permanecen en los tejidos periodontales afectados(14), incluso después de la
terapia periodontal (6) y que este proceso de colonización puede darse por la
microbiota que se encuentra en las bolsas residuales de los dientes vecinos,
llevando a iniciar un proceso infeccioso que puede terminar en Periimplantitis
(3,15). Botero et al. reportaron en 2005 una prevalencia de enterobacterias en el
38.07% en muestras tomadas de pacientes con Periimplantitis de una población
en la ciudad de Cali (9).
Algunos autores han sugerido que las enterobacterias pueden estar relacionados
con la progresión de la enfermedad periodontal (6,7,8,19,20). Teniendo en
cuenta que la presencia de enterobacterias reportada para enfermedad
periodontal en Colombia es de 34.5%, que varía dependiendo de la región, por
ejemplo en Bogotá se observó una prevalencia del 13%, en Santander un 30%,
similar a los datos encontrados en la región caribe con un 32% y en el
departamento de Antioquia existió una prevalencia de microorganismos entéricos
del 47%(8); que en enfermedad periimplantar lo reportado en poblaciones
colombianas diferentes a la bogotana es de 38.07% (9) y que
desafortunadamente las bacterias entéricas relacionadas con enfermedad
periimplantar han recibido muy poca atención en la literatura (7) sumando que los
reportes que existen son limitados, se hace pertinente las realización de este
estudio en Bogotá con el fin de aportar información útil para establecer los
microorganismos entéricos presentes en bolsas periimplantares de los pacientes
en una población bogotana con diagnósticos de Mucositis y Periimplantitis y
comparar su presencia con la reportada en la literatura para otras ciudades de
Colombia.
193. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles especies de enterobacterias se encuentran en los surcos de pacientes
con diagnóstico de Mucositis periimplantar comparada con los de pacientes con
Periimplantitis en una población bogotana?
204. JUSTIFICACIÓN
La cavidad oral es un ecosistema variable, el cual es colonizado constantemente
por microorganismos, los cuales, en la mayoría de los casos forman parte de la
microflora oral sin causar daño alguno. Estos microorganismos evolucionan
dependiendo de los nutrientes proporcionados por el hospedero, así como la
respuesta inmune que podría llegar a atacarlos (5). El nicho subgingival brinda un
ambiente propicio para el crecimiento de las bacterias entéricas, debido a que
presenta concentraciones de oxígeno bajas con un alto intercambio de nutrientes
en el fluido crevicular, a esto se le suma el potencial de recambio del biofilm a
medida que éste madura, lo que hace que las condiciones se vayan adaptando a
las nuevas especies colonizadoras (16).
La colonización de las bacterias patógenas puede estar relacionada con su
interacción con las bacterias comensales, donde se hace necesario reconocer el
ambiente y cada micrrorganismo debe ser capaz de responder adecuadamente a
los diferentes estímulos proporcionados tanto por otros microorganismos como
por el mismo huésped. Por otro lado se ha descrito que las enterobacterias son
bacterias que pueden permanecer incluso después de realizada la terapia
periodontal, además de presentar resistencia a los antibióticos, lo que las coloca
dentro de los microorganismos oportunistas y las han descrito como bacterias
superinfectantes asociadas con la progresión de la enfermedad periodontal y la
falla de la terapia periodontal (6).
Los factores de virulencia de estas bacterias les confieren la habilidad de
adherirse a las superficies en el huésped y por consiguiente lograr la colonización
de los tejidos, además de elaborar sustancias que pueden llegar a bloquear las
respuesta inmune del huesped, afectar las células del hospedero, como los
fibroblastos e incluso producir enzimas proteolíticas que pueden generar algun
tipo de daño en los tejidos colonizados.(5,14,19). Aun conociendo los factores de
21virulencia de las bacterias entéricas, su papel en la enfermedad periodontal y por
consiguiente en la enfermedad periimplantar son pobremente descritos, sumando
que éstas bacterias han sido aisladas no sólo en pacientes que presentan la
enfermedad, sino también en pacientes sanos aunque en estos pacientes la
presencia de enterobacterias es menor, lo que puede suponer un posible papel en
el desarrollo de la enfermedad(19).
Los implantes dentales al ser desarrollados de manera artificial resultan favorables
para la colonización bacteriana. Por otro lado, se han desarrollado implantes a los
que se les ha realizado un tratamiento de superficie, lo cual ha llevado a generar
rugosidades e incluso fisuras que sirven como protección de microorganismos
ante las fuerzas que podrían interrumpir su adherencia a la superficie, siendo esta
una posible explicación para la persistencia de las bacterias posterior a la terapia;
llevando a una reaparición de la infección.(16)
Por varios años los estudios han intentado describir la relación que existe entre los
diferentes microorganismos inusuales y el estado de la enfermedad. Estudios
muestran que la presencia de estas bacterias puede variar de pais a país
(6,18,19); otros estudios han concluido que el número y el tipo de patógenos varía
incluso en individuos del mismo país, en diferentes regiones y con diferentes
resultados clínicos en la severidad de la enfemedad (7,8), lo que resulta de gran
importancia, debido a que en los paises con menor presencia de bacterias
entéricas, se puede observar que la prevalencia de enfermedad periodontal es
menor (6,7,8,18,19,20) lo que sustenta el interés para estudiar su implicación en la
etiopatogenia de la enfermedad periodontal y periimplantar.
El estudio de la microflora subgingival en una población particular permite conocer
su posible impacto en la enfermedad, debido a que el alto potencial patogénico de
las enterobacterias podría representar una falla en el tratamiento (8,20). Aun no
hay reporte de estudios realizados en una población bogotana donde se
22establezca la presencia de enterobacterias en las enfermedades periimplantares,
ni su comparación tanto en Mucositis y Periimplantitis. Al evaluar la presencia de
enterobacterias en placa bacteriana de pacientes con enfermedad periimplantar
en una población bogotana frente a lo reportado en otras poblaciones, se podra
proveer información crucial para el entendimiento del papel que pueden jugar las
enterobacterias en la etiopatogenia de la enfermedad periimplantar.
235. OBJETIVOS
5.1 General
Identificar la presencia y especie de enterobacterias que se encuentran en
muestras de placa subgingival en implantes y en dientes adyacentes de
pacientes parcialmente edéntulos y edéntulos con diagnóstico de
Periimplantitis comparándolos con pacientes con diagnostico de Mucositis
en una población bogotana.
5.2. Específicos
Establecer la presencia y especie de enterobacterias aisladas de placa
bacteriana subgingival periimplantar en pacientes con diagnóstico de
Periimplantitis, total y parcialmente edéntulos en una población bogotana.
Establecer la presencia y especie de enterobacterias aisladas de placa
bacteriana subgingival periimplantar en pacientes con diagnóstico de
Mucositis total y parcialmente edéntulos en una población bogotana.
Establecer la existencia y especie de enterobacterias en placa bacteriana
subgingival de los dientes vecinos a los implantes diagnosticados con
Mucositis Periimplantar y Periimplantits en pacientes parcialmente
edéntulos en una población bogotana..
Comparar la cantidad y especie de Enterobacterias encontrados en los
casos de pacientes con diagnóstico de Mucositis y Periimplantitis en
pacientes total y parcialmente edéntulos.
246. MARCO TEÓRICO
Durante muchos años los seres humanos han intentado reemplazar los dientes
perdidos con elementos de diferentes características y materiales, lo que
fracasaba de manera temprana, dejando a su paso un gran escepticismo en la
rehabilitación fija a largo plazo (21). En 1950 la implantología oral inicia, cuando
Branemark tras estudios con aditamentos de titanio en huesos de conejo, se dio
cuenta que era difícil retirarlos. Más adelante, se desarrolla un dispositivo
denominado implante de titanio que logra un anclaje directo al hueso, naciendo
así la oseointegración; la cual es definida por Branemark como el íntimo contacto
del hueso y el implante. Shroeder en 1976 publicó el primer artículo de implantes
dentales integrados, realizando pruebas técnicas de corte óseo descalcificado(22).
Los implantes dentales son dispositivos metálicos, fabricados predominantemente
de titanio, y son posicionados de manera quirúrgica en el hueso maxilar o
mandibular. Al ser fabricados de manera artificial los hace propensos a la
colonización bacteriana y posterior formación del biofilm lo que puede
desencadenar, de acuerdo al tejido afectado y al tiempo de evolución, Mucositis o
Periimplantitis(5).
La colonización bacteriana en la superficie del implante puede causar inflamación
local de la mucosa periimplantar, lo que clínicamente se vería como el margen
eritematoso e inflamado que presenta hemorragia a estímulos como el cepillado o
el sondaje suave. Cuando existen estos signos clínicos y al momento de realizar
el sondaje no se evidencia pérdida de inserción, se denomina Mucositis
periimplantar, la cual radiográficamente tampoco debe presentar signos de
pérdida ósea alrededor del implante. Esta inflamación ha sido asociada con la
Gingivitis, debido a sus similitudes en el proceso de su patogénesis así como de
signos clínicos, además de ser consideradas como precursoras de procesos
inflamatorios y patológicos de mayor severidad como lo son la Periodontitis y la
25Periimplantitis. Ambas entidades, Gingivitis y Mucositis periimplantar, han sido
descritas como causadas por el establecimiento de las bacterias alrededor del
diente y del implante respectivamente (1,5,12,13).
En varios estudios, como lo menciona Lang en el año 2011(12) tanto en animales
como en personas, se puede observar cómo la presencia de biofilm,
especialmente después de tres meses, lleva a la aparición de los signos clínicos
descritos, los cuales desaparecen una vez es retirado el componente bacteriano
en el surco, lo que puede demostrar que son entidades reversibles, lo que indica
la necesidad de una prevención y terapia temprana para la Mucositis
periimplantar(1,3,12). Aunque este es el punto de partida, puede llegar a
generarse un proceso inflamatorio mayor, llegando a la afectación del hueso que
sostiene el implante lo que generaría Periimplantitis; se ha descrito que no es un
proceso inmediato, sino que se requiere tiempo considerable sin tratamiento para
que esto suceda como ocurre con el paso de la Gingivitis a Periodontitis(12,13).
Mombelli en el año 2013(4), describe en su artículo (basándose en 23 artículos),
que la prevalencia de Periimplantitis está presente en el 20% de los pacientes, en
un periodo entre 5 y 10 años desde la colocación del implante. La Periimplantitis
está caracterizada por una lesión inflamatoria en los tejidos periimplantares,
donde al momento de realizar el sondaje existe sangrado o supuración y lo más
importante es que clínica y radiográficamente existe evidencia de pérdida ósea
(3,4,13).
Aunque la Periodontitis y la Periimplantitis tienen características similares, se
puede observar que tienen diferencias en sus tejidos, que puede influenciar la
respuesta del huésped. Según lo describe Berglundh en el 2011(13), los estudios
comparando ambas entidades son limitados, además, los modelos utilizados,
como son las ligaduras subgingivales no son descritos como ideales, porque
26pueden ser manipulados por el investigador y pueden dar un sesgo debido a la
colocación arbitraria de las mismas, lo que lleva a la alteración en la formación del
biofilm alrededor del implante y el diente, pero aún así se observa que los tejidos
que presentaron biofilm, se encontraban inflamados. En otros estudios realizados
y descritos, se observaba en el tiempo la posible progresión de Mucositis a
Periimplantitis usando diferentes modelos en animales, como perros, monos y e
incluso ratones, llegando a la conclusión que el progreso no es inmediato, sino
que puede durar años mientras se hace evidente el progreso a Periimplantitis(13).
El estudio de la Periimplantitis en humanos es limitado debido a la imposibilidad
de tomar muestras de cadáveres humanos sometidos a modelos de
experimentación, pero según las comparaciones realizadas por algunos autores,
descritas en el Séptimo Workshop Europeo de Periodontologia (3), en biopsias
tomadas en sitios con Periodontitis y comparándolas con Periimplantitis en
humanos, además, de ser sitios con invasión bacteriana, se puede observar que
la Periimplantitis tiene una evolución más rápida que la Periodontitis, porque
presenta un infiltrado inflamatorio en gran cantidad y con una distribución más
amplia, lo que demuestra su mayor agresividad(1,3,13). Lo anterior permite llegar
a la conclusión que la placa bacteriana no controlada es la principal implicada en
el desarrollo de la Periimplantitis llevando a la reducción progresiva del hueso que
rodea el implante hasta llegar a la pérdida completa e irreversible del implante
dental (4,5,13).
El estudio de la microbiología clásica ha sido basado en la investigación de las
propiedades de las bacterias aisladas y que crecen bajo condiciones de
laboratorio, las cuales no representan el hábitat natural de los microorganismos.
En la realidad, las bacterias viven en comunidades mixtas en condiciones
especiales, las cuales se encuentran adheridas a las diferentes superficies en el
ambiente y esto es a lo que se llama biofilm. Según lo describe el artículo de
27Mombelli y Décaillet en 2011(15), la primera aproximación que hubo a la
microbiología periimplatantaria fue desarrollada por Rams en el año de 1984,
donde se observaron diferentes tipos de bacterias en altas proporciones,
principalmente espiroquetas en muestras de implantes con evidencia de lesión
periimplante (15).
La cavidad oral es un ecosistema dinámico, constantemente colonizado por
microorganismos que son llamados la flora oral, los cuales se adaptan a las
condiciones del hospedero además de lograr evadir el ataque de su sistema
inmune (5). Las enfermedades periimplantares son el resultado de un
desequilibrio entre la carga bacteriana y la defensa del hospedero. En los lugares
con infecciones en los tejidos periimplantares, se pueden encontrar bacterias
como las especies del complejo rojo Tannerella forsythia, Treponema denticola y
Porphyromonas gingivalis; del complejo naranja Prevotella intermedia, Prevotella
nigrescens y Fusobacterium nucleatum y del complejo amarillo Campylibacter
rectus y el Aggregatibacter actinomycetemicomitans, descritos para enfermedad
periodontal por Socransky y Haffajee en 1998 (23).
Las cepas de, A. actinomycetemcomitans, C. rectus, F. nucleatum, P. intermedia,
P. gingivalis y T. forsythia se han descrito como los microorganismos encontrados
con mayor frecuencia en las lesiones de Periimplantitis.(5,14,15,16).
Porphyromonas gingivalis y Agregatibacter actinomycetemcomitans en el estudio
de Mombelli y Décaillet en 2011 (15), no tuvieron una presencia constante en las
lesiones de Periimplantitis esto concuerda con la conclusión dada por Lafaurie et
al en 2007 donde afirma que la microbiota puede variar dependiendo de la región
geográfica (8). El reporte de diferentes estudios ha podido establecer la presencia
de alguno de éstos microorganismos en tejidos periodontales sanos, como el F.
nucleatum, la P. intermedia y el C. rectum siendo definidos como patógenos
putativos de la Periodontitis. (8,20) En Colombia se han descrito Porphyromonas
28gingivalis, Tanerella forsythia y Campylobacter rectus como los periodonto
patógenos mas prevalentes (8), presentándose el C. rectus también con una alta
frecuencia en tejidos sanos, lo que puede definirlo como parte de la flora normal
mientras no esté asociado con bacterias de mayor patogenicidad(20).
Se ha descrito que la colonización puede iniciar sobre las irregularidades de la
superficie del implante como grietas o ranuras, donde las bacterias se encuentran
a salvo de las fuerzas de desestabilización lo que les permite una mayor
adhesión, supervivencia y pueden de ahí proliferar y colonizar el resto de la
superficie del implante (16). Aún no está claramente definido la relación entre la
superficie del implante y la microbiota(24).
Por otra parte, no se puede dejar a un lado los materiales de restauración, los
cuales están también involucrados en la formación de biofilm oral y dependen de
las micro rugosidades, hendiduras y micro fracturas en el mismo, lo que llevará a
que, como ocurre en los implantes, sirvan como reservorio de las diferentes
especies involucradas. Se ha descrito que el Polimentil Metacrilato es uno de los
materiales que es ampliamente utilizado en los tratamientos restaurativos. Fue
desarrollado en 1928 por la compañía Rohm y Haas, quien lo sacó al mercado en
1933 y en 1946 el 98% de las prótesis dentales estaban hechas de este material,
y desde entonces se ha venido utilizando ampliamente en los tratamientos de
rehabilitación oral. Se describe que el principal colonizador del Metil Metacrilato es
el Streptococcus oralis. (25)
En materiales metálicos, debido a la transferencia de electrones se genera una
fuerza de atracción electrostática, lo que puede llevar a un proceso de
colonización más estable que en otros materiales, lo que también puede contribuir
a la colonización y posterior formación del biofilm oral. En estudios reportados por
Busscher en el 2010 (37), se ha descrito que en las primeras horas de
29colonización bacteriana sobre superficies metálicas se encuentran principalmente
estreptococos siendo el más común el El Streptococcus mitis y Streptococcus
oralis se encuentran descritos dentro de los colonizadores primarios en el
complejo amarillo según Socransky y Haffajee en el año 1998(23).
Los materiales utilizados con mayor frecuencia en la fabricación de los abutment
para la rehabilitación son el Zirconio y el Titanio. Se ha observado que el Zirconio
tiene menor rugosidad que el titanio, lo que lleva a que la colonización bacteriana
sea menor en este material. Por otro lado, se ha propuesto la utilización de
Polieteretercetona (PEEK por sus siglas en Inglés), el cual ha mostrado buenos
resultados inicialmente para la provisionalización y actualmente se propone su uso
en restauraciones definitivas. En una investigación realizada por el departamento
de Odontología Protésica de la Universidad de Regensburg en Alemania, se
realizó un estudio piloto donde se llevó a cabo la comparación entre cuatro
materiales, el Zirconio, el Titanio, la Polieteretercetona (PEEK), y el Metil
Metacrilato, observando que la PEEK presenta la menor rugosidad, seguida por el
Zirconio, el Titanio y por último el Metil Metacrilato. En consecuencia, hubo menor
colonización en la PEEK que en los demás materiales, llevando a proponer la
Polieteretercetona como material para restauraciones definitivas, pero hace
énfasis en la necesidad de estudios posteriores que se sustenten estos
resultados. (26).
Para mantener el éxito de los implantes dentales durante el tiempo, se hace
necesario un plan de mantenimiento constante, que ayude a bajar la carga
bacteriana. Estudios como el de Salvi y Colaboradores en el 2012 (27)
demuestran que durante los primeros días de invasión bacteriana, los tejidos
blandos alrededor de los implantes desarrollaron una respuesta inflamatoria fuerte
a la acumulación de placa experimental cuando se compara con la de sus
homólogos gingivales, lo que confirmó una relación de causa y efecto entre la
30formación de biopelículas y la Gingivitis, así como entre la formación de
biopelículas y Mucositis periimplante.
La gingivitis y la mucositis periimplante experimentales fueron reversibles en el
nivel de biomarcadores. Sin embargo, clínicamente después de 3 semanas de
retomar el control de placa, el estado de la encía y la salud de la mucosa
periimplante no retornaron a sus valores iniciales previos al estudio, lo que indica
que se necesitan períodos más largos de eliminación de la carga bacteriana para
devolver la salud periodontal y periimplantar. (27)
Recientemente, se han descrito microorganismos presentes en Periodontitis y
Periimplantitis los cuales pueden estar involucrados en la destrucción de los
tejidos(28). Se ha reportado la presencia de especies bacterianas en enfermedad
periimplantar que no están comúnmente relacionadas con enfermedad periodontal
y estos son los bacilos gram-negativos entéricos, los cuales son residentes
naturales del tracto gastrointestinal donde son considerados microflora
normal(29,30,31). Se ha descrito que por su resistencia a la mayoría de
antibióticos usados para el tratamiento de la enfermedad periodontal, pueden ser
bacterias oportunistas en una gran cantidad de infecciones humanas, y se han
podido aislar en el ambiente subgingival(7).
Las enterobacterias constituyen la familia Enterobacteriaceae que comprende
bacilos gram-negativos anaerobios y aerobios facultativos, donde podemos
Encontrar Citrobacter, Enterobacter, Escherichia, Klebsiella, Morganella,
Salmonella, Y Shiguella (32), las cuales se caracterizan por que no forman
esporas, pueden vivir en ausencia o presencia de oxígeno, son oxidasa negativos
y pueden o no ser móviles (29). La presencia de las bacterias entéricas está
relacionada con los hábitos, la alimentación, aguas no tratadas, mala higiene
31general, así como el uso indiscriminado de antimicrobianos. En la cavidad oral se
puede aislar en diferentes sitios como la mucosa oral, la mucosa lingual y el fondo
del surco en pacientes con casos de Periodontitis severa. Su presencia en el
fondo del surco puede llevar a la exacerbación del cuadro clínico de la
Periodontitis y la Periimplantitis. (29, 30, 31).
Dentro de sus factores de virulencia también se encuentra el lipopolisacárido o
LPS, el cual constituye la membrana externa de la célula y está formado
exteriormente por el antígeno O, el cual tiene la función de dar la identificación
serotípica de la célula, una porción intermedia que es un oligosacárido formado
principalmente por glucosa, galactosa y N-acetilglucosamina; y una porción
interna por el lípido A el cual se encuentra en contacto con la membrana externa y
es conocido como el componente del lipopolisacárido encargado de la activación
del sistema inmune impulsando la expresión de moléculas de adhesión por parte
de las células del endotelio, activando por medio del TLR-4 la cadena del NF-kB,
promoviendo así la producción de citoquinas proinflamatorias como es el caso de
las IL-6. El Lipopolisacárido es reconocido como la principal endotoxina de las
bacterias el cual se libera en el caso que exista una muerte celular(31,33,34).
Las Vesículas de Membrana Externa o OMV por su sigla en inglés, son
estructuras formadas por la membrana externa de las células Gram-negativas.
Las OMV fueron descritas ya hace aproximadamente 40 años y apenas hace una
década han captado la atención de los científicos debido a su posible papel en la
patogenia de muchas infecciones. Se ha descrito en la literatura que son formadas
de manera constitutiva durante toda la vida de la célula. Dentro del contenido de
las OMV se encuentran proteínas, fragmentos de antígenos y sustancias
pertenecientes al citoplasma. Se cree que sus funciones están relacionadas con la
comunicación celular, el intercambio de ADN y la secreción de toxinas, pero su
papel en la infección no se conoce con claridad. Por otro lado, al contener
32fragmentos de LPS en su interior, favorece la activación de la vía del NF-kB por
medio de su unión al TLR-4; esta unión activa la producción de citoquinas
proinflamatorias; además, activa las células endoteliales y éstas expresan
moléculas de adhesión como el VCAM 1 y la selectina E, lo que lleva a un
reclutamiento de leucocitos activados, llevando a la aparición de edema y
congestión local, que al volverse crónico puede conducir a un daño
orgánico(32,35). Aparte de tener un papel definitivo en la infección e inflamación,
las OMV también pueden llegar a lisar o afectar las bacterias que no sean
similares. La célula la puede usar como medio para secretar enzimas en el
espacio periplásmico, llevando a la lisis de la membrana externa y posterior
muerte de la célula adyacente. No sólo actúan contra otras células Gram-
negativas, sino que pueden secretar peptidoglican-hidrolazas las cuales migran
por la Capa-S de las Gram-positivas hasta la membrana subyacente llevando a la
lisis celular (32).
Por otro lado, gran cantidad de bacterias, entre esas las enterobacterias,
presentan largas prolongaciones formadas por proteínas llamadas fimbrias, las
cuales pueden interactuar con variedad de receptores de las células del huésped
principalmente la manosa, promoviendo así una adhesión que facilitará la
colonización posterior (36). La principal, es la fimbria tipo 1, la cual está formada
moléculas de entre 14 y 29 KDa, conocidas como FimA, FImF, FimG y FimH,
formando una estructura helicoidal entorchada a la derecha, de 1um de largo por
7nm de ancho aproximadamente. Se ha descrito que entre las moléculas
formadoras de la fimbria 1, la FimH brinda estabilidad estructural a la fimbria y
además por si sola es la molécula de adhesión específica a la manosa. La
capacidad de adhesión de las enterobacterias se ha descrito como un mecanismo
exitoso de invasión y colonización, el cual cumple un papel importante en la
patogénesis de las infecciones causadas por enterobacterias. (36,37).
33El hierro forma parte de los mecanismos naturales de los mamíferos, siendo el
más importante en el proceso de captación de oxígeno en la hemoglobina. Las
concentraciones de hierro en los mamíferos son bajas, de tal manera que se
convierte en un elemento preciado. La captación de hierro por parte de las
bacterias está descrita en diferentes modelos, como el de la Escherichia coli, en el
cual se ha evidenciado que el proceso de captación de hierro está determinado
por la utilización de enzimas que degradan las proteínas del huésped, permitiendo
así su liberación para ser internalizado y utilizado por la bacteria, es así, que se
ha definido como un mecanismo de virulencia, debido a que el hierro tiene un
papel importante en los mecanismos de decodificación genética que darán lugar a
los sistemas de adherencia y otros factores de virulencia de las bacterias. (36,38).
Aun conociendo los factores de virulencia asociados a las bacterias entéricas, su
papel en el desarrollo de la enfermedad periodontal y periimplantar es
desconocido. Se han descrito como potenciales superinfectantes, asociados con
la progresión de la enfermedad (6,19). Por otro lado, teniendo en cuenta que se
han descrito tanto en pacientes sanos como en pacientes con diferentes grados
de severidad de enfermedad periodontal, lo que las coloca como probables
bacterias comensales, conociendo el término como una relación definida entre dos
organismos de especies diferentes, donde uno se beneficia sin afectar o herir al
otro organismo(39). Se ha observado que las bacterias comensales detienen la
activación del sistema inmune mediante la generación de mecanismos de
tolerancia, los cuales incluyen citoquinas inhibitorias, como TGF-ß o IL-10,
encargadas de regular la respuesta inmune. (40) Estos mecanismos se ven con
frecuencia en las enterobacterias, quienes regulan a la baja las reacciones
desencadenadas por la activación de la células dendríticas, llevando a generar
una aceptación por parte del sistema inmune, la cual se ve definida por la
diferenciación que se puede tener del lipopolisacárido “bueno” y el “malo”
determinado por el número y organización de las moléculas que lo componen,
34como se ve en el caso de la especie Salmonella que puede cambiar la
organización de sus ácidos grasos para alterar así la respuesta del huésped.
(39,40).
Los biofilms se pueden formar en las superficies dentales o implantares, causando
la inflamación y la subsecuente destrucción de los tejidos circundantes. Los sitios
de acumulación y reserva de los microorganismos que permiten la contaminación
del implante incluyen los dientes adyacentes, las bolsas periodontales, la saliva e
incluso la mucosa oral. La microflora periimplantar parece no ser una microflora
específica, porque guarda similitudes con la encontrada en enfermedad
periodontal, con excepción de la ocurrencia de bacterias no periodontopatógenas,
como las enterobacterias (5,6,19). El conocimiento actual que se tiene sobre la
Periodontitis y la Periimplantitis sirve como un punto de partida para analizarlas
en conjunto y empezar a encontrar diferencias que puedan generar un mejor
conocimiento, para encaminar de una mejor manera tratamientos exitosos (5).
La identificación de microorganismos se ha llevado a cabo mediante pruebas
fenotípicas como la identificación macroscópica de las colonias, tinciones y
pruebas bioquímicas, las cuales se hacían de manera manual, lo que tomaba gran
tiempo. La automatización de las pruebas apareció como un gran avance,
permitiendo realizar las pruebas en menor tiempo y con mejores resultados, sin
embargo, aún se requieren procedimientos previos, como la siembra y posterior
incubación, lo que toma horas o incluso algunos días(43).
Las pruebas han evolucionado durante el tiempo. La primera generación donde se
encuentran las pruebas fenotípicas convencionales manuales, las cuales son las
pruebas bioquímicas como el API® de BioMerieux, que tuvieron su auge, pero
debido a la baja especificidad y la sensibilidad de la técnica puede llevar a generar
errores en la identificación sumado a su alto costo, están llevando a estas pruebas
35a entrar en desuso. En la segunda generación se encuentran las pruebas
fenotípicas automatizadas, la tercera generación está conformada por las pruebas
de PCR utilizando genes conservados de la porción 16s del ribosoma, siendo de
alta confianza, pero aún se requieren procedimientos previos, como la extracción
los ácidos nucleicos de las bacterias aisladas lo que aumenta el tiempo de la
identificación, en promedio de 24 a 36 horas. Actualmente, existe la cuarta
generación, donde se realiza una identificación por espectrometría de masas, que
resulta mucho más rápida y acertada, la cual es realizada por el MALDI-TOF MS
(matrix assisted laser desorption/ionization-time of flight mass spectrometry)
(figura 1) (43,44,45).
FIGURA 1. EVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS DE IDENTIFICACIÓN BACTERIANA (44)
36La tecnología MALDI-TOF-MS está siendo aplicada a la identificación de
microorganismos y ha surgido en los laboratorios como una herramienta de
diagnóstico en todo el mundo debido a la precisión de la técnica; se compara
favorablemente con la secuenciación genómica y se obtiene un costo
significativamente menor a esta última, lo que ha permitido la utilización de la
espectrometría de masas en la identificación bacteriana de rutina, mediante el
análisis de las proteínas, principalmente ribosomales tomadas directamente de
colonias. El espectro de masas generado por la máquina es específico para cada
especie y es comparado con una biblioteca de gráficas que se ha venido
eriqueciendo con el tiempo.(43,44,46,47)
El primer informe de espectrometría de masas (MS) para caracterizar bacterias
fue descrito en 1975 por Anhalt y Fenselau, quienes realizaron el análisis de
pequeñas moléculas derivadas de bacterias liofilizadas y fueron capaces de
diferenciar taxonómicamente los distintos microorganismos. Pero hasta finales de
la década de 1990, se fue encontrando la aplicación del método a células
bacterianas enteras para producir espectros característicos y reproducibles que
podría ser útil para la identificación de género y especie, por lo que fue
galardonado con un premio Nobel compartido en el año 2002. Sólo hasta hace
poco tiempo se están comercializando y MALDI-TOF-MS entra en uso más
generalizado, lo que se evidencia por el número mayor de publicaciones que
describe el uso de este método para identificar aislamientos clínicos de
microorganismos.(43,44,45)
La Espectrometría de Masas (MS) es un método que puede ser de gran ayuda
para el diagnóstico microbiológico. Además, ha sido ampliamente utilizado como
una herramienta de investigación, principalmente en proteómica y análisis de
lípidos. Varias técnicas basadas en la ionización y la subsiguiente detección
37biomolecular son métodos rápidos para identificación de bacterias y hongos, con
gran precisión y bajos costos de operación.(43,44)
Colonias frescas (<24h) se seleccionan preferentemente para la realización de
identificación bacteriana por MALDI-TOF MS. Sin embargo, también se puede
lograr usando colonias mayores almacenados en aire ambiente. La identificación
puede llevarse a cabo directamente de las colonias bacterianas o después de la
extracción de proteína total de la muestra. Después, la placa se coloca en el
equipo MALDI-TOF MS para su análisis.(43,44)
El principio básico de la tecnología MALDI-TOF-MS consiste en un mecanismo de
ionización, con una solución saturada de un compuesto orgánico de baja masa,
llamada matrix, que es esencial para el éxito de la ionización de la muestra clínica,
debido a que se cristaliza y genera la lisis de microorganismos vegetativos. Esta
cristalización de la muestra, ahora presente en la superficie de la placa de metal,
se irradia mediante el uso de un rayo láser UV (un rayo láser N2 con una longitud
de onda de 337nm); la irradiación se produce durante un corto tiempo para evitar
daños o degradación de la muestra incrustada con la matrix que podría ser
causada por el exceso de calentamiento (Fig. 2) (43,44,48).
FIGURA 2. ESQUEMA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE BACTERIAS POR MALDI-TOFMS (48)
38El haz del láser se enfoca en un pequeño punto en la superficie de la muestra
cristalina (típicamente, de 0,05 a 0,2 mm de diámetro), y un atenuador de haz
(conjunto de rayos luminosos de un mismo origen) se emplea en la óptica láser
para ajustar la irradiación. La interacción entre dos fotones de láser, generan la
absorción de la energía del haz desencadenando una sublimación de la matrix en
un estado gaseoso; una vez ionizado, las proteínas dentro de la muestra clínica se
analizan por un componente del espectrómetro de masas llamado Analizador de
Masas para revelar la información característica acerca de la composición de la
muestra y la cantidad de tiempo que cada partícula necesita para alcanzar el
analizador, depende de la relación entre su masa y carga (m/z). Las relaciones m/
z son mediciones electrodinámicas que originan el movimiento de los iones
cargados desde la muestra clínica a través del tiempo de vuelo (TOF) y llega a un
tubo detector (43, 44, 47, 48).
Después de que todas las proteínas abundantes en la muestra se han detectado
por el espectrómetro de masas, una huella espectral se produce, que es único
para el microorganismo que se analiza; los estudios han demostrado que las
proteínas predominantes detectados por MALDI-TOF-MS son proteína
ribosomales, aunque otras proteínas citosólicas altamente abundantes también se
detectan y la identificación del microorganismo que se prueba es entonces
determinado automáticamente usando el software Biotyper, el cual es una
plataforma abierta que permite al usuario comparar contra la biblioteca de
espectros principal codificada o crear espectros principales con ayuda del mismo,
para aumentar la base de datos con las entradas derivadas de microorganismos
aislados en el laboratorio (figura 3) (48).
39FIGURA 3. ESQUEMA GENERAL PARA EL ANÁLISIS DE MS DE LOS AISLAMIENTOS. (48)
407. DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de Estudio: Estudio de tipo transversal analítico
Población: 31 Pacientes procedentes de la ciudad de Bogotá que han recibido
tratamiento con implantes dentales y asisten a consulta en las clínicas del
Posgrado de Periodoncia de la Universidad Nacional de Colombia, previo
consentimiento de participación y metodología aprobada por el comité de Ética de
la Facultad de Odontología de Universidad Nacional de Colombia. Se tomaron
como pacientes parcialmente edéntulos a quienes hayan perdido al menos un
diente sin importar que haya sido remplazado con un implante. Los pacientes
edéntulos fueron aquellos que no presentaron dientes naturales en su boca.
Muestra: El grupo muestral estuvo conformado por muestras del sitio del implante
y en pacientes parcialmente edéntulos se tomaron muestras del surco de dos
dientes adyacentes, tomando en cuenta que los diente adyacente son los más
cercano a los implantes y pueden estar ubicados en la arcada opuesta.
Conformación de grupos: Los individuos se dividieron en dos grupos:
Grupo A: Pacientes diagnosticados con Periimplantitis
A1: Paciente con Dientes Adyacentes a los Implantes
A2: Paciente Totalmente Edéntulo
Grupo B: Pacientes diagnosticados con Mucositis periimplantar
B1: Paciente con Dientes Adyacentes a los Implantes
B2: Paciente Totalmente Edéntulo
Se compararon dentro de cada grupo los resultados obtenidos para cada
41subgrupo, y posteriormente los dos grupos fueron comparados entre sí como lo
muestra la figura 4, para realizar así el análisis de los resultados.
FIGURA 4: ESQUEMA DE LOS GRUPOS A COMPARAR EN EL ESTUDIO.
Criterios de Inclusión:
• Pacientes con diagnóstico de Mucositis periimplantar o Periimplantitis con
al menos un implante en boca
• Pacientes sin tratamiento periodontal o periimplantar realizado en los 3
meses anteriores al estudio
• Pacientes que firmen el consentimiento informado
Criterios de Exclusión:
• Pacientes cuyos implantes tuvieron menos de tres meses de haber sido
colocados. .
• Pacientes que recibieron tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses
42Materiales y Métodos:
Recolección de Datos:
Los datos personales fueron obtenidos directamente del paciente, es decir, de una
fuente primaria, por medio de la entrevista que se le realizó para conocer su
estado de salud y en la cual se resolvieron las preguntas relacionadas con el
estudio, la entrega del folleto informativo y la firma del consentimiento
informado(Anexo 1). Los datos requeridos para la realización del estudio, tanto
información personal como hallazgos clínicos, serán diligenciados en el anexo
correspondiente, donde estarán debidamente consignados para su posterior
análisis.
Examen Clínico:
Todos los pacientes participaron de manera voluntaria. Antes de iniciar el
procedimiento de toma de muestra se les realizó la entrevista personal para
conocer sus antecedentes médicos y posteriormente firmaron el consentimiento
informado (Anexo 2). Se les entregó cartilla de instrucción (Anexo 3) y se
resolvieron las dudas e inquietudes de cada paciente. A todos los pacientes se les
realizó recuento de placa bacteriana de O’Leary. En los pacientes parcialmente
edéntulos todos los dientes fueron sometidos a examen periodontal completo,
donde se realizó el diligenciamiento de periodontograma, sondeando las 6
superficies de cada diente e implante en todos los casos (Anexo 4) con sonda
Periodontal Carolina del Norte (Hu-Friedy Mfg. Chicago, IL. USA), espejo intraoral
(USA DELTA. Envigado-Antioquia, Colombia) y pinzas algodoneras (Genéricas).
En los dientes se tomaron en cuenta los criterios de profundidad de sondaje, nivel
de inserción clínica y sangrado al sondaje (Armitage 1999). Los implantes con
Mucositis, fueron seleccionados con los criterios de profundidad de sondaje no
mayor a 5mm, sangrado al sondaje y signos de inflamación(Grupo A). La
profundidad al sondaje de más de 5mm acompañada de sangrado y/o supuración
43y signos de inflamación fueron consideradas como Periimplantitis (Grupo B). (7º
European Workshop of Periodontology, 2010). Todas las mediciones fueron
realizadas por un sólo operador.
Toma de Muestra:
Para tomar las muestras se utilizaron conos de papel calibre 30 (Industrias
dentales B.N.K, Bogotá, Colombia) que fueron colocados en tubos de Eppendorf
(genéricos), los cuales se cerraron y sellaron con cinta testigo para esterilizar y
fueron correctamente empacados en bolsas de esterilizar que se llevaron al
servicio de esterilización de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional
de Colombia donde se esterilizaron (figura 5).
FIGURA 5. PREPARACIÓN DE LAS PUNTAS DE PAPEL PARA LA TOMA DE LA MUESTRA
Para el procedimiento de toma de la muestra se tuvieron en cuenta en todo
momento los protocolos de seguridad requeridos para los procedimientos
odontológicos tales como la higienización de manos con jabón antiséptico antes
del procedimiento y uso de implementos de bioseguridad (bata, gorro, guantes de
cirugía, tapabocas, visor o gafas de seguridad). Se realizó un aislamiento previo
44del campo con rollos de algodón y con la jeringa triple se secó el lugar. La placa
supragingival fue retirada con una gasa estéril. La muestra se tomó introduciendo
tres puntas de papel estériles en el surco del implante con mayor profundidad y en
el surco de dientes adyacentes seleccionados de los pacientes parcialmente
edéntulos y dejándolas sumergidas por 20 segundos lo más profundo posible en
el fondo de la bolsa. Después se retiró el cono del surco, procurando no tocar
ningún área diferente a la correspondiente al punto elegido, como se muestra en
la figura 6.
FIGURA 6. PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRA
Recolección y transporte de las muestras:
Las puntas de papel estérlies utilizadas en cada caso fueron colocadas de manera
separada en un tubo Eppendorf con 2 ml de medio de Stuart (Merck Chemical
International corp. Darmstadt, Alemania), el cual está descrito como un medio de
transporte eficaz para la recuperación y viabilidad de microorganismos
patógenos, los cuales pueden permanecer hasta 8 semanas. Cada vial fue
45debidamente rotulado con el código:
P: para paciente y el número correspondiente en el orden de participación de 1
hasta 31
D: para dientes y el número 1 y 2 y la letra
i: para implantes, identificando cada implante con un número de 1 hasta 10,
debido a que el mayor numero de implantes en un paciente fue diez.
Posterior a la recolección se selló correctamente la tapa para ser llevados al
Laboratorio de Microbiología Oral de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia, donde serán procesados dentro de las 24 horas
posteriores a la toma.
Procesamiento de la muestra:
Cultivo:
Con el mechero cerca, se flameó el recipiente al abrirlo y al cerrarlo. Se tomó una
punta de papel de cada eppendorf y se realizó la siembra de manera directa en el
Agar MacConkey, el cual es un Agar específico para microorganismos Gram
negativos y bacterias que fermentan lactosa, lo que limita el crecimiento y hace
más fácil el aislamiento e identificación de enterobacterias. Posteriormente se
esteriliza el asa curva y tocando con suavidad la superficie del medio se extiende
la muestra realizando figuras de zigzag sobre la zona donde inicialmente se
realizó la siembra con la punta de papel. Se esteriliza de nuevo el asa, se hace de
nuevo extensión de la muestra en una dirección diferente. En este punto se
realizan dos trazos iniciales que toquen el área extendida al principio de la
siembra. Este proceso se repite dos veces más en diferentes direcciones, como lo
muestra la figura 4. El recorrido del asa debe ser lo más largo posible con el fin de
conseguir al final colonias aisladas que facilitará el proceso de identificación. Al
destapar la placa de Petri se debe abrir sólo lo necesario para realizar la siembra.
46Todo este proceso se llevó a cabo cerca al mechero, para evitar contaminación
(49). Después de sembrar las bacterias de cada muestra se cerró la placa y se
dejó en posición invertida para llevar a incubar a 37ºC por 24 horas y los medios
negativos se dejaron hasta 72 horas en incubación. (figura 7).
FIGURA 7. PASOS PARA LA SIEMBRA DE LA MUESTRA POR AGOTAMIENTO
Coloración de Gram:
Una vez verificado el crecimiento, las colonias de interés fueron extendidas con
ayuda de una gota de solución salina neutra estéril en placas de vidrio
portaobjetos, y posteriormente selladas con calor usando un mechero de tipo
Bunsen y para ser coloreadas con Tinción de Gram Merck® (Merck Chemical
International corp. Darmstadt, Alemania). Para la realización de esta coloración
47como primera medida se utiliza la solución de Crisol Violeta, haciendo agregados
vigorosos y abundantes, sobre todas las placas a teñir. Se deja actuar por un
minuto y es removido después con abundante agua. Como segundo paso se
utiliza la solución de Lugol de manera cuantiosa, al cual es dejada por un tiempo
de un minuto y retirada con un lavado de agua. Seguidamente es colocado el
Alcohol Acetona, que a diferencia de los dos anteriores se deja actuar por 30
segundos y es retirada con agua. Para finalizar, se agrega Safranina, la cual es
dejada por un minuto y lavada con agua abundante como se muestra en la figura
8. Una vez completados estos pasos, se dejan las placas secando a temperatura
ambiente (50).
FIGURA 8. PASOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA COLORACIÓNN DE GRAM.
Identificación Bioquímica:
Un inóculo tomado a partir de una colonia aislada en cultivo puro fue depositado
por duplicado sobre una tarjeta de análisis (Bruker Daltonics, Bremen, Alemania) y
se dejó secar a temperatura ambiente. Luego, los pocillos fueron cubiertos con
481µL de matriz (solución saturada de ácido α-ciano-4-hidroxicinámico [HCCA;
Bruker Daltonics] en 50% acetonitrilo y 2,5% ácido triuoro-acético). MALDI-TOF
MS fue realizado en el equipo Micro ex LT utilizando el software FlexControl
(versión 3.0 Bruker Daltonics). Los parámetros del equipo fueron ajustados según
recomendaciones del fabricante. Para la calibración del espectrómetro se utilizó
una prueba estándar consistente en el perfil proteico de una cepa de Escherichia
coli DH5 péptido alfa que posee proteínas adicionales (BTS; Bruker Daltonics). El
estándar BTS se utilizó también como control positivo para validar la corrida. Los
espectros para cada aislado fueron obtenidos con 240 disparos del láser en seis
regiones distintas en el mismo pocillo y dichos espectros fueron analizados por el
software MALDI Biotyper RTC 3.0 (Bruker Daltonics, Bremen, Alemania). Los
espectros son creados considerando el tiempo requerido por las proteínas para
llegar al detector lo que depende de la relación masa/carga de éstas. Cada
espectro al ser comparado con la base de datos permite la asignación de un
puntaje. Los criterios de identificación señalados por el fabricante son los
siguientes: puntaje > 2,000 indica identificación a nivel de especie, puntaje entre
1,700-1,999 indica identificación confiable sólo a nivel de género, mientras que
valores < 1,700 no permiten identificación, como se muestra en la figura 9.(43)
FIGURA 9. ESCALA DE PUNTAJE PARA LA IDENTIFICACIÓN EN EL SISTEMA MALDI-TOF MS
498. RESULTADOS
Partiendo de una base de datos de 80 pacientes que fueron tratados con
implantes dentales en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de
Colombia entre los años de 2007 y 2013. el contacto se realizó vía telefónica. 38
pacientes se excluyeron inicialmente; 23 pacientes no pudieron ser contactados,
debido a que muchos de los números telefónicos están desconectados o no
corresponden al paciente. 12 pacientes no estaban interesados, y 3 pacientes
cambiaron su residencia para un lugar fuera de Bogotá. Los 42 pacientes
restantes cumplieron los criterios de inclusión, pero fueron excluidos 2, debido a
que por inconvenientes de salud no pudieron cumplir las citas en repetidas
ocaciones. 5 de pacientes no pudieron ser incluidos debido a que habían sido
tratados con terapia antibiótica en con al menos un mes de anterioridad; 5
pacientes confirmaron la cita pero no asistieron y al intentar contactarlo de nuevo
no hubo respuesta alguna (Figura 9).
Gráfica 1. Diagrama de flujo de Pacientes incluidos y excluidos siguiendo los
50El grupo de 31 pacientes que participaron en el estudio estaba conformado por 24
mujeres y 7 hombres (Tabla 1 y Gráfica 1), quienes participaron de manera
voluntaria, se cumplió con el protocolo propuesto en la metodología del estudio.
Los participantes mostraron total interés en el estudio, se resolvieron las dudas
que se generaron respecto a la citación. Dentro de las principales dudas
planteadas por los pacientes estaba, la posibilidad de dolor, efectos adversos o
alguna enfermedad que pudiera estar afectando su salud, siendo este el posible
motivo de la consuta, posibilidad de hemorragia.
Los 31 pacientes se encontraban en un rango de edad entre los 33 y los 83 años
de edad, con una edad promedio de 60,4 años, (tabla 2 y la gráfica 3). Se
analizaron un total de 103 implantes, Se observa que no se encontraron implantes
sanos. La Mucositis fue el diagnóstico con mayor prevalencia en la población del
estudio (tabla 4, Gráficas 5 y 6). De los 31 pacientes 3 fueron edentulos totales.
En total se tomaron muestras de 56 dientes, los cuales tuvieron diagnóstico de
Gingivitis, Periodontitis crónica moderada y severa (Gráfica17)
Gráfica 2. Porcentaje de pacientes
por Sexo
Tabla 1. Cantidad de
Pacientes por Sexo 23 %
SEXO CANTIDAD
Femenino 24
Masculino 7
77 %
Femenino
Masculino
51Tabla 2. Resultados de Laboratorio por Paciente
F: Femenino M: Masculino
P. Paciente M: Muestra d: Diente i: Implante DX: Diagnostico
G: Gingivitis PCM: Periodontitis Crónica Moderada PCS: Periodontitis Crónica Severa
MC: Mucositis PI: Periimplantitis
BGM: Bacilo Gram Negativo
P M Agar MacConkey Identificación DX SEXO
d1 -72 h Negativo G
d2 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca G
i1 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca (Raoultella) MC
i2 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca MC
P1 i3 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca MC F
i4 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca (Raoultella) MC
i5 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca MC
i6 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca (Raoultella) MC
i7 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca MC
d1 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca PCM
P2 d2 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca G F
i1 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca MC
d1 -72 h Negativo G
d2 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter kobei G
i1 -72 h Negativo MC
P3 i2 -72 h Negativo MC M
i3 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca MC
i4 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter kobei MC
i5 -72 h Negativo MC
d1 BGN Fermentador de lactosa Serratia liquefanciens G
d2 -72 h Negativo PCM
i1 -72 h Negativo MC
P4 i2 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter kobei MC F
i3 BGN Fermentador de lactosa Serratia liquefanciens MC
i4 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter kobei MC
52i5 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter kobei MC
d1 -72h Negativo G
d2 -72h Negativo G
i1 -72h Negativo MC
P5 i2 -72h Negativo MC F
i3 -72h Negativo MC
i4 -72h Negativo MC
i5 -72h Negativo MC
d1 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter cloacae complex G
d2 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter cloacae complex G
i1 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter cloacae complex MC
P6 F
i2 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter cloacae complex MC
i3 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter cloacae complex MC
i4 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter cloacae complex MC
d1 -72h Negativo G
d2 -72h Negativo G
P7 F
i1 -72h Negativo PI
i2 -72h Negativo PI
d1 -72h Negativo G
d2 -72h Negativo G
P8 F
i1 -72h Negativo PI
i2 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella pneumoniae PI
d1 -72h Negativo PCS
d2 -72h Negativo G
i1 -72h Negativo MC
i2 -72h Negativo MC
i3 -72h Negativo MC
P9 F
i4 -72h Negativo MC
i5 -72h Negativo MC
i6 -72h Negativo MC
i7 -72h Negativo MC
53i8 -72h Negativo MC
d1 -72h Negativo G
d2 -72h Negativo G
P10 F
i1 -72h Negativo MC
i2 -72h Negativo MC
d1 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca G
P11 d2 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca G M
i1 - 72h Negativo PI
d1 -72h Negativo PCM
d2 -72h Negativo G
i1 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter kobei MC
P12 i2 -72 h Negativo MC M
i3 -72 h Negativo MC
i4 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca MC
i5 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca MC
d1 -72 h Negativo G
d2 -72 h Negativo PCM
P13 F
i1 -72 h Negativo PI
i2 -72 h Negativo MC
d1 -72 h Negativo PCM
P14 d2 -72 h Negativo G M
i1 BGN Fermentador de lactosa Serratia liquefanciens MC
d1 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter kobei G
d2 -72 h Negativo PCS
P15 i1 -72 h Negativo MC M
i2 -72 h Negativo MC
i3 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter kobei MC
d1 BGN Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca G
P16 d2 BGN Fermentador de lactosa Serratia liquefanciens PCM F
i1 BGN Fermentador de lactosa Serratia liquefanciens PI
d1 BGN Fermentador de lactosa Serratia liquefanciens G
54d2 -72 h Negativo G
P17 F
i1 -72 h Negativo MC
i2 -72 h Negativo MC
d1 BGN no fermentador de lactosa Pseudomonas koreensis G
P18 d2 BGN Fermentador de lactosa Serratia marcescens PCM F
i1 BGN Fermentador de lactosa- Serratia marcescens- Citrobacter freundii MC
d1 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter cloacae PCS
d2 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter cloacae PCS
P19 F
i1 BGN Fermentador de lactosa- Klebsiella oxytoca - Enterobacter cloacae MC
i2 BGN Fermentador de lactosa- Klebsiella oxytoca - Enterobacter cloacae PI
d1 -72 h Negativo G
d2 -72 h Negativo G
i1 -72 h Negativo MC
i2 -72 h Negativo MC
P20 M
i3 -72 h Negativo MC
i4 -72 h Negativo MC
i5 -72 h Negativo MC
i6 -72 h Negativo MC
d1 -72 h Negativo G
d2 -72 h Negativo G
P21 i1 -72 h Negativo MC M
i2 -72 h Negativo MC
i3 -72 h Negativo PI
i1 -72 h Negativo MC
P22 F
i2 -72 h Negativo MC
i1 -72 h Negativo MC
i2 -72 h Negativo MC
P23 F
i3 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter kobei MC
i4 -72 h Negativo MC
d1 -72 h Negativo G
d2 -72 h Negativo G
P24 F
55P24 F
i1 -72 h Negativo MC
i2 -72 h Negativo MC
d1 -72 h Negativo G
d2 -72 h Negativo G
i1 -72 h Negativo MC
i2 -72 h Negativo MC
i3 -72 h Negativo MC
i4 -72 h Negativo MC
P25 F
i5 -72 h Negativo MC
i6 -72 h Negativo MC
i7 -72 h Negativo MC
i8 BNG Fermentador de lactosa Klebsiella oxytoca MC
i9 -72 h Negativo MC
i10 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter kobei MC
d1 -72 h Negativo G
P26 d2 -72 h Negativo PCM F
i1 -72 h Negativo PI
d1 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter cloacae G
d2 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter cloacae G
P27 i1 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter cloacae MC F
i2 -72 h Negativo MC
i3 BGN Fermentador de lactosa Enterobacter cloacae MC
d1 - 72 h Negativo PCS
d2 BGN no fermentador de lactosa Pseudomonas oryzihabitans PCS
P28 F
i1 BGN no fermentador de lactosa Mycoplasma arginini PI
i2 BGN no fermentador de lactosa Pseudomonas oryzihabitans PI
d1 BGN no fermentador de lactosa Pseudomona synxantha G
d2 - 72 h Negativo PCM
i1 BGN no fermentador de lactosa Pseudomona synxantha MC
P29 F
i2 BGN Fermentador de lactosa- Citrobacter freundii MC
i3 - 72 h Negativo MC
56i4 BGN no fermentador de lactosa Pseudomona synxantha MC
d1 - 72 h Negativo G
d2 - 72 h Negativo G
P30 i1 - 72 h Negativo MC F
i2 - 72 h Negativo MC
i3 - 72 h Negativo MC
i1 BGN no fermentador de lactosa Acinetobacter iwoffii MC
i2 BGN no fermentador de lactosa Stenotrophomonas maltophilia MC
P31 F
i3 - 72 h Negativo MC
i4 BGN no fermentador de lactosa Acinetobacter iwoffii MC
FIGURA 10. TRES AGAR MACCONKEY DE MUESTRAS DE PACIENTES QUE PARTICIPARON
EN EL ESTUDIO
FIGURA11. VISTA AL MICROSCOPIO DE UNA DE LAS PLACAS A LAS QUE SE LES REALIZÓ
TINCIÓN DE GRAM,
Se observan bacilos
Gram negativos.(Cuadro
negro: Magnificación del
área demarcada)
57Tabla 3. Cantidad de Pacientes por Grupo de Edad
EDAD Nº
30 - 40 años 2
41 - 50 años 2
51 - 60 años 10
61 - 70 años 12
71 - 80 años 4
+ 80 años 1
Gráfica 3. Cantidad de Pacientes por Grupo de Edad
12
12
9 10
6
3 4
2 2
0
30 - 40 años 41 - 50 años 51 - 60 años 61 - 70 años 71 - 80 años
Gráfica 4. Porcentaje de
pacientes por Grupo de edad
7 %
13 %
7 %
33 %
40 %
30 - 40 años
41 - 50 años
51 - 60 años
61 - 70 años
71 - 80 años
58Tabla 4. Pacientes con Enfermedad Periimplantar
DIAGNÓSTICO Nº
Sano 0
Mucositis 22
Periimplantitis 6
Mucositis Y Periimplantitis 3
Gráfica 5. Pacientes Con Enfermedad Periimplantar
30
23
22
15
8
6
0 3
0
Sano Mucositis Periimplantitis Mucositis Y Periimplantitis
Gráfica 6. Porcentaje de
Pacientes con Enfermedad
Periimplantar
10 %
Sano
19 %
Mucositis
Periimplantitis
Mucositis Y Periimplantitis
71 %
De los 31 pacientes evaluados, 22 pacientes presentaron Mucositis, 6 pacientes presentaron
Periimplantitis y 3 pacientes presantaron ambas enfermedades al tiempo. Se evaluaron en total
103 implantes, de los cuales 91 presentaban Mucositis; de estos 10 correspondieron a pacientes
totalmente edéntulos y 12 presentaban Periimplantitis, en este grupo de Periimplantitis no se
59encontraron pacientes edéntulos, por lo cual el subgrupo de pacientes edéntulos con
Periimplantitis no se pudo conformar. No se encontró ningún implante sano. Por otro lado en los 31
pacientes se evaluaron un total del 56 dientes, de los cuales 41 presentaron Gingivitis y 15
presentaron peridontitis crónica moderada y severa, de los dientes evaluados ninguno estaba
sano.
e
s
s
a
m
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u
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P
0
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P
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0 4 2 P R P 3 etnalpmi 12
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O P 2 P 0 2 P2 91
P R 1
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ratnalpmiireP etneicaP
N A 0 6 P2 9
A L 1 1 P1 ratnalpmiirep
PERIIMPL PERIIMP 31 0111 P15P16P17P18P19 P14P15P16P17P18
mucositisPeriimplantitis 020 111
ucositisPeriimplantitis 20
0 le
0 nE
0
EDAD 0 dademrefnE .
DAD 3 dademrefne sitisocuM
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E Mm 0 1 14
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11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
61Gráfica 9. Distribución de Enfermedad Periimplantar en Hombres y en Mujeres
Se observa que tanto en hombres como en mujeres la Mucositis tuvo mayor
prevalencia. Las relación entre Mucositis y Periimplantitis por sexo fue similar.
Gráfica 10. Porcentaje de muestras positivas en implantes
Del total de implantes analizados el 40% resultó positivo para enterobacterias
62Gráfica 11. Porcentaje de presencia de Enterobacterias en las muestras
Gráfica 11. Enterobacterias en muestras positivas de implantes
positivas de implantes
(muestra 41 implantes)
Klebsiella oxytoca
2%
5% Klebsiella oxytoca (Raultella)
2%
Enterobacter kobei
22%
5%
Serratia liquefanciens
2% Enterobacter cloacae complex
2% Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas koreensis
5%
Serratia marcescens
Serratia marcescens-Citrobacter freundii
7%
5%
Gráfica 11. Enterobacterias en muestras positivas de implantes Enterobacter cloacae
(muestra 41 implantes)
Klebsiella oxytoca -Enterobacter cloacae
2%
00%% Klebsiella oxytoca Pseudomonas oryzihabitans
2% 2%
5% Klebsiella oxytoca (Raultella)
Mycoplasma arginini
2%
Enterobacter kobei
22%
5% Pseudomona synxantha
Serratia liquefanciens
10% 20%
2% Enterobacter cloacae complex Citrobacter freundii
2% Klebsiella pneumoniae
7% Acinetobacter iwoffii
Pseudomonas koreensis
5% Gráfica 11. Enterobacterias en muestras positivas de implantes Stenotrophomonas maltophilia
Serratia marcescens
(muestra 41 implantes)
Serratia marcescens-Citrobacter freundii
7%
5% Klebsiella oxytoca Enterobacter cloacae
2%
5% Klebsiella oxytoca (Raultella) Klebsiella oxytoca -Enterobacter cloacae
2%
2%
00%% Enterobacter kobei Pseudomonas oryzihabitans
22% 2%
5%
Serratia liquefanciens Mycoplasma arginini
2% Enterobacter cloacae complex Pseudomona synxantha
10% 20%
2% Klebsiella pneumoniae Citrobacter freundii
7%Pseudomonas koreensis Acinetobacter iwoffii
5%
Serratia marcescens Stenotrophomonas maltophilia
Serratia marcescens-Citrobacter freundii
7%
5%
Enterobacter cloacae
Las enterobacterias que se aislaron con mayor frecuencia en los implantes que
Klebsiella oxytoca -Enterobacter cloacae
2%
00%% resPsueltuadroomn opnoassi toivryozsih pabairtaa nesnterobacterias fueron Klebsiella oxytica, Enterobacter
2%
Mycoplasma arginini
kobei y Enterobacter Cloacae Complex.
Pseudomona synxantha
63
10% 20%
Citrobacter freundii
7% Acinetobacter iwoffii
Stenotrophomonas maltophiliaGráfica 12. Enterobacterias Aisladas en muestras de 36 implantes con
diagnóstico de mucositis que dieron resultado positivo.
Grá 3f %i %ca 1G2. %E fn icte ar 81o %2b .a Ec nt 8te %r ri oa bs aA ci ts ela rid aa s e isn 3 d6 sim enp l 3a 6n it mes c lao nn ed si a cg on nó ds it ai Sgc no rd re rm u lc ao ims i tt ui cs rq tu oe d ai uee ee(r o ndn r re ols ntu rlt ela sad u)o
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333 %%% S cK e el er emre nir rb ola ms t ii re a al yml oa to cr ec irax e csy os it tsco o-ee aac s f( e- imCa pet to lb ra fc oit ee ur f cr ele iiu an cad eii
a2 c5 tS K oE de l nn or te er b ts ar mo lfoe rb acl l ba a cpea c ot eo to snre ecx ox ffr y oy iek t nt no c hic a f- iE lin at al r lt oe b el a ) lc t ae cr o
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Grá 6fi %ca 12. Enter 8o %bacterias Aisladas en 36 i on o d o n ls u l la ad t
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33 c e c C o b a c t e er f cr le ou an cad eii h
3%
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6%
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3% Enterobacter kobei Citrobacter freundii
11%
Serratia liquefanciens Acinetobacter iwoffii
5%
25% Enterobacter cloacae complex Stenotrophomonas maltophilia
3% 5% Serratia marcescens-Citrobacter freundii Enterobacter cloacae
22%
3% Klebsiella oxytoca -Enterobacter cloacae
Pseudomona synxantha
Citrobacter freundii
11%
Acinetobacter iwoffii 64
Stenotrophomonas maltophilia
5% Enterobacter cloacae
22%Gráfica 15. Enterobacterias Identificadas en la Muestra de 5 implantes con diagnóstico de Periimplantitis.
que dieron resultado positvo
Gráfica 13. Muestra de 5 implantes con diagnóstico de Periimplantitis que
dieron resultado positivo para Enterobacterias
klebsiella pneumoniae
20% 20%
Serratia liquefanciens
Klebsiella oxytoca - Enterobacter cloacae
Mycoplasma arginini
20% 20%
Pseudomonas oryzihabitans
Gráfica 15. Enterobacterias Identificadas en la Muestra de 5 implantes con diagnóstico de Periimplantitis.
que dieron resultado positvo
20%
klebsiella pneumoniae
20% 20%
Serratia liquefanciens
Klebsiella oxytoca -Enterobacter cloacae
Mycoplasma arginini
20% 20%
Pseudomonas oryzihabitans
20%
La frecuencia de aislamiento fue la misma para las 5 bacterias asociadas a
las muestras positivas en los pacientes con diagnóstico de Periimplantitis. El
Mycoplasma arginini fue la única de las bacterias aisladas en periimplantitis
que no se aisló en implantes con Mucositis.
65Gráfica 14. Porcentaje de presencia de Enterobacterias en implantes de
pacientes edéntulos totales
Gráfica 14,Enterobacterias encontradas en muestras de pacientes Edéntulos
Gráfica 15. Enterobacterias aisladas en muestras de pacientes
Totales (22,23, 31)
edéntulos totales (P22, P23 y P31)
Gráfica 14,Enterobacterias encontradas en muestras de pacientes Edéntulos
Totales (22,23, 31)
25% 25%
Enterobacter kobei
25% 25%
Acinetobacter iwoffii
Enterobacter kobei Stenotrophomonas maltophilia
Acinetobacter iwoffii
Stenotrophomonas maltophilia
50%
Aunque en los pacientes edentulos totales (P22, P23 y P31) se mantiene la relación entre
muestras negativas y positivas para enterobacterias,Las enterobacterias que se aislaron
50%
con mayor frecuencia en los implantes que resultaron positivos para enterobacterias y con
diagnostico de Mucositis fueron Enterobacter kobei, Stenophomonas maltophilia y
Acinetobacter iwoffii, siendo este último el de mayor porcentaje respecto a los otros dos.
6613P
eacaolc
03P
13P
sal
retcaboretnE-
92P
03P
ed
92P sisneerok 82P aenégoreteh
iebok iidnuerf
82P acotyxo 72P
etneicaP SETNALPMI 72P retcaboretnE sanomoduesP retcabortiC 62P
alleisbelk
62P 52P xelpmoc
nóicubirtsid )alletluaR(
52P
42P
adac
42P eacaolc snecsecram eacaolc ininigra iiffowl
ROP 32P
acityxo
32P
ne retcabotenicA
22P retcaboretnE retcaboretnE amsalpocyM
setnalpmi SADARTENTNOEICCANP 22P )alletluoaR( al alleisbelk
12P y aitarreS
12P ahtnaxnys savitagen .setneicap
eainomuenp
eacaolc
02P
02P
acotyxo
iidnuerf
91P retcaboretnE anomoduesP 91P
rop
alleisbelk alleisbelk
REO 81P 81P sartseum 13 retcabortiC-snecsecram
sairetcaboretnE
SPA
SAIDRAECITFICTNAEBD 71P 71P sol snatibahizyro
61P 61P ne sneicnafeuqil sisneerok
iidnuerf
sal sairetcaboretne iidnuerf
51P
51P acityxo
OSAIRREETTCANBE 41P retcabortiC-snecsecram ailihpotlam ed sanomoduesP sanomoduesP
xelpmoc 41P aicneucerf retcabortiC
alleisbelk
ed 31P aitarreS aitarres
31P
eacaolc ininigra
aicneucerF 21P sanomohportonetS
acotyxo
ED 21P
11P retcaboretnE amsalpocyM eacaolc
atla
AICNEUCERF alleisbelk 11P
01P aitarreS
01P al retcaboretnE- ailihpotlam
9P
avresbo
.61
8P 9P ahtnaxnys
acifárG eainomuenp
sneicnafeuqil
7P 8P iebok sanomohportonetS
.61 es acityxo
6P 7P retcaboretnE anomoduesP
acifárG acifárg
snatibahizyro
5P 6P ovitageN alleisbelk alleisbelk
aitarreS
4P sneicnafeuqil snecsecram iiffowi
5P
atse
3P sanomoduesP retcabotenicA
4P
2P ovitageN aitarreS aitarreS nE
3P
1P
2P
01 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
1P
67
21 01 8 6 4 2 0Gráfica 17. Enfermedad Periodontal según sexo (Muesta: 56 Dientes)
Tanto para hombres como para mujeres la Gingivitis tuvo el mayor número de
Gráfica 18. Distribución de Enfermedad Periodontal en Hombres y en
Mujeres
Se observa que tanto en hombres como en mujeres la Gingivitis tuvo mayor
prevalencia, lo que resulta similar. La relación entre Mucositis y
Periimplantitis por sexo fue similar a la encontrada en enfermedad
Periodontal.
68Gráfica 19. Porcentaje de Muestras positivas para Enterobacterias en
Dientes Adyacentes a los Implantes
(Muestra: 56 Dientes)
Gráfica 20. Número de Pacientes con enfermedad Periodontal que
tuvieron resultados negativos para Enterobacterias
69Gráfica 21. Enterobacterias identificadas en la muestra de Dientes
Título del gráfico
Adyacentes a los implantes que tuvieron resultado positivo
TítuloT ídtuello g dráefl icgoráfico
5%
5%
5%
5% 5%
5% 5% 29%
5% 5%
29% 29%
19%
19% 19%
9% 9%
5% 5% 9%
5%
9% 9%
14% 14%
9%
14%
klebsikellelab soixeylltaic oaxytica EnteroEbnatecrtoebr akcotbeeri kobei
klebsiella oSxeyrtricaatSiear lriaqtuieaf laiqnuceiefnasnEn cit ee nro sbacter kobEeinteroEbnatecrtoebr accSlote earr rca actei la o caloi cqmau epe cflea onxmci pe ln es x
PseudPosmeuodnoams koonraese knosrise ensis EnteroEbnatecrtoebr acclotearc aceloacae
Enterobacter cloacae complex Pseudomonas koreensis Enterobacter cloacae
PseudPosmeuodnoams oornyazsih oarbyiztiahnasbitans SerratSiear mraatirac emscaercness cens
Pseudomonas oryzihabitans Serratia marcescens Pseudomona synxantha
PseudPosmeuodnoam syonnxaa snytnhxaantha
Klebsiella oxytica, Enterobacter cloacae y la Serratia liquefanciens, fueron los
tres microorganismos entéricos aislados con mayor frecuencia en los dientes
adyacentes a los implantes
70anomoduesP
ahtnaxnys
noc
00 1
setnalpmi
snecsecram
aitarreS
0 1 0
sol
setnecayda areveS
sanomoduesP snatibahizyro
acinórC
1 00
sititnodoireP
setneid
retcaboretnE
eacaolc
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2 0 2
ne
ocifárg
adalsia
sanomoduesP adaredoM
sisneerok
led dademrefnE 00 1
airetcaboretnE
acinórC
olutíT
retcaboretnE
eacaolc xelpmoc sititnodoireP
00 2
adac
sneicnafeuqil
aitarreS
arap 0 1 2 sitivigniG
sartseuM
retcaboretnE
iebok
00 2
.22
acifárG
alleisbelk
acityxo
0 1 5
7 6 5 4 3 2 1 0
71La prueba de Chi Cuadrado se utiliza cuando se desea conocer el contraste que
hay entre dos variables cualitativas, es decir, si el valor de una de ellas puede
depender del valor de la otra.
En este caso se propusieron las siguientes hipótesis nulas y alternativas:
Hipótesis entre enterobacterias y diagnóstico de dientes
(H )No existe una relación entre el diagnóstico en pacientes con
0
dientes y las enterobacterias
(H ) Si existe una relación entre el diagnóstico en pacientes con
α
dientes y las enterobacterias
Hipótesis entre enterobacterias y diagnóstico de Implantes
(H )No existe una relación entre el diagnóstico en pacientes con
0
implantes y las enterobacterias
(H ) Si existe una relación entre el diagnóstico en pacientes con
α
implantes y las enterobacterias
Se construyeron las siguientes tablas de contingencia para poder
desarrollar a Chi Cuadrado:
En ésta tabla se observan las bacterias contra el diagnóstico según en
dientes o implantes. Los datos que se encuentran en la misma son los
datos tomados de la muestra.
Tabla 5 Diagnóstico
OBSERVADO Dientes Implantes
Bacteria G Pcm Pcs tota MC PI Tota
l l
72Acinetobacter lwoffii 0 0 0 0 2 0 2
Citrobacter freundii 0 0 0 0 1 0 1
Enterobacter cloacae 2 0 2 4 2 0 2
Enterobacter cloacae 2 0 0 2 4 0 4
complex
Enterobacter kobei 2 0 0 2 8 0 8
klebsiella oxytica 5 1 0 6 9 0 9
klebsiella oxytica - 0 0 0 0 1 1 2
Enterobacter cloacae
klebsiella oxytica 0 0 0 0 3 0 3
(Raultella)
klebsiella pneumoniae 0 0 0 0 0 1 1
Mycoplasma arginini 0 0 0 0 0 1 1
Pseudomona synxantha 1 0 0 1 2 0 2
Pseudomonas koreensis 1 0 0 1 0 0 0
Pseudomonas 0 0 1 1 0 1 1
oryzihabitans
Serratia liquefanciens 2 1 3 2 1 3
Serratia marcescens 0 1 0 1 0 0 0
serratia marcescens- 0 0 0 0 1 0 1
Citrobacter freundii
Stenotrophomonas 0 0 0 0 1 0 1
maltophilia
Totales 15 3 3 21 36 5 41
0,7142857 0,1428571 0,1428571 0,8780487 0,1219512
1 4 4 8 2
En la siguiente tabla se observan los datos esperados dados en
proporciones:
73Tabla 6 Diagnóstico
Esperado Dientes Implantes
Bacteria G Pcm Pcs total MC PI Total
Acinetobacter lwoffii 0 0 0 0 1,75609756 0,24390244 2
Citrobacter freundii 0 0 0 0 0,87804878 0,12195122 1
Enterobacter cloacae 2,85714286 0,57142857 0,57142857 4 1,75609756 0,24390244 2
Enterobacter cloacae 1,42857143 0,28571429 0,28571429 2 3,51219512 0,48780488 4
complex
Enterobacter kobei 1,42857143 0,28571429 0,28571429 2 7,02439024 0,97560976 8
klebsiella oxytica 4,28571429 0,85714286 0,85714286 6 7,90243902 1,09756098 9
klebsiella oxytica - 0 0 0 0 1,75609756 0,24390244 2
Enterobacter cloacae
klebsiella oxytica 0 0 0 0 2,63414634 0,36585366 3
(Raultella)
klebsiella pneumoniae 0 0 0 0 0,87804878 0,12195122 1
Mycoplasma arginini 0 0 0 0 0,87804878 0,12195122 1
Pseudomona 0,71428571 0,14285714 0,14285714 1 1,75609756 0,24390244 2
synxantha
Pseudomonas 0,71428571 0,14285714 0,14285714 1 0 0 0
koreensis
Pseudomonas 0,71428571 0,14285714 0,14285714 1 0,87804878 0,12195122 1
oryzihabitans
Serratia liquefanciens 2,14285714 0,42857143 0,42857143 3 2,63414634 0,36585366 3
Serratia marcescens 0,71428571 0,14285714 0,14285714 1 0 0 0
serratia marcescens- 0 0 0 0 0,87804878 0,12195122 1
Citrobacter freundii
Stenotrophomonas 0 0 0 0 0,87804878 0,12195122 1
maltophilia
Totales 15 3 3 21 36 5 41
En la tabla que se muestra a continuación se muestran los datos
74necesarios para relacionar las variables según la prueba de Chi
Cuadrado:
tabla 7 Diagnóstico
Cálculo Fórmula Dientes Implantes
Bacteria G Pcm Pcs total MC PI Total
Acinetobacter lwoffii 0 0 0 0,03387534 0,24390244
Citrobacter freundii 0 0 0 0,01693767 0,12195122
Enterobacter cloacae 0,25714286 0,57142857 3,57142857 0,03387534 0,24390244
Enterobacter cloacae 0,22857143 0,28571429 0,28571429 0,06775068 0,48780488
complex
Enterobacter kobei 0,22857143 0,28571429 0,28571429 0,13550136 0,97560976
klebsiella oxytica 0,11904762 0,02380952 0,85714286 0,15243902 1,09756098
klebsiella oxytica - 0 0 0 0,32554201 2,34390244
Enterobacter cloacae
klebsiella oxytica 0 0 0 0,05081301 0,36585366
(Raultella)
klebsiella pneumoniae 0 0 0 0,87804878 6,32195122
Mycoplasma arginini 0 0 0 0,87804878 6,32195122
Pseudomona synxantha 0,11428571 0,14285714 0,14285714 0,03387534 0,24390244
Pseudomonas koreensis 0,11428571 0,14285714 0,14285714 0 0
Pseudomonas 0,71428571 0,14285714 5,14285714 0,87804878 6,32195122
oryzihabitans
Serratia liquefanciens 0,00952381 0,76190476 0,42857143 0,15266486 1,09918699
Serratia marcescens 0,71428571 5,14285714 0,14285714 0 0
serratia marcescens- 0 0 0 0,01693767 0,12195122
Citrobacter freundii
Stenotrophomonas 0 0 0 0,01693767 0,12195122
maltophilia
Totales 2,5 7,5 11 3,6712963 26,4333333
Total Xi cuadrado Total Xi cuadrado
21 30,1046296
75Según los datos obtenidos para las variables Diagnóstico en dientes contra
bacteria, se halló que: El valor de Chi Cuadrado de contraste (21); el Chi
Cuadrado crítico (26,296) tomando como grados de libertad de 16, con un
nivel de significancia de 0,05.
Como 21 es menor que 26,296 se acepta la hipótesis nula (H ) es decir, no
0
existe una relación entre el Diagnóstico Periodontal y las Enterobacterias. Lo
cual nos expone que las dos variables (Diagnóstico Periodontal contra
Enterobacterias) en estudio son independientes.
Ahora según los datos obtenidos para las variables Diagnóstico en implantes
contra bacterias, se halló que: El valor de Chi Cuadrado de contraste (30); el
Chi Cuadrado crítico (23,685) tomando como grados de libertad de 14, con un
nivel de significancia de 0,05.
Como 30 es mayor que 23,685 se rechaza la hipótesis nula (H ) y se acepta
0
la hipótesis alternativa (H ) es decir: sí existe una relación entre el diagnóstico
α
en implantes y las enterobacterias; lo cual nos expone que las dos variables
(Diagnóstico Periimplantar contra Enterobacterias) en estudio están
relacionadas.
Según lo anterior, se puede establecer que las enterobacterias no están
relacionadas con la enfermedad periodontal en los pacientes parcialmente
edéntulos que participaron en el estudio; pero si tendrían una relación con la
enfermedad periimplantar tanto en pacientes edéntulos como en pacientes
parcialmente edéntulos, asumiendo así, que la existencia de enterobacterias
si pudiera llegar a desencadenar enfermedad periimplantar.
Estos resultados pueden ser explicados debido a que el número de muestras
en cada caso (número de muestras de dientes adyacentes a los implantes y
número de muestras de implantes) fue diferente. El numero de muestras de
dientes adyacentes al ser menor, hace que disminuyan las asociaciones que
el numero de muestras de implantes, mientras que en el caso de los
76implantes por ser una muestra mayor, permite mayor número de
asociaciones.
Al ser muestras tan heterogéneas no permite correlacionar en su totalidad los
datos obtenidos en implantes y los datos obtenidos en dientes, debido a que
por un lado no todos los datos están compartidos en ambos grupos y por otro
lado, el numero de muestras y los datos obtenidos en cada grupo es diferete,
lo que no permite asociarlos.
779. DISCUSION
La presencia de placa bacteriana es un factor que predispone a la aparición de
enfermedades en los tejidos que rodean el diente y el implante. Como es bien
sabido son enfermedades que resultan homólogas, como se propuso en el
Séptimo Consenso Europeo de Periodoncia en el 2011(3), donde definen la
Mucositis periimplantar como la respuesta de los tejidos alrededor del implante a
la colonización bacteriana; la cual no difiere de la Gingivitis, que es la etapa inicial
de la respuesta del huésped a la biopelícula(12). Ambas entidades resultan
reversibles, pero como lo describe Salvi y colaboradores en el 2012, se requieren
de periodos superiores a 3 semanas para devolver la salud a los tejidos después
de iniciarse un correcto control de placa (27)
El Séptimo Consenso Europeo de Periodoncia(3) también hace referencia a la
Periimplantitis como una lesión que afecta la mucosa y el hueso de soporte,
teniendo un comportamiento similar a la Periodontitis. Berglundh en el 2011 (6), en
modelos animales ubicando unas ligaduras en el área cervical submucosa de
dientes e implantes, facilitando la formación de la biopelícula y desencadenando
lesiones de Periodontitis y Periimplantitis, reporta como hay un comportamiento
similar en ambas patologías.(3,13)
Las Enterobacterias son una familia heterogénea y amplia de bacilos Gram
negativos que forman parte de la flora normal gastrointestinal de un individuo
sano, por lo general sin causarle enfermedad. Con frecuencia aparecen como
microorganismos oportunistas en pacientes hospitalizados y con compromiso
inmunológico, provocando un numero considerable de infecciones, principalmente
en la orofaringe, el aparato genitourinario y la piel. Las fimbrias son de sus
principales factores de virulencia, porque gracias a ellas, se pueden adherir a los
epitelios. De allí la importancia del su estudio en cavidad oral.(6,19).
78Klebsieella spp. pertenecen al reino Bacteria, al filo Proteobacteria, la clase
Gammaproteobacteria, orden Enterobacteria familia Enterobacteriaceae. Son
bacterias de la flora normal gastrointestinal. Se consideran oportunistas porque
aprovechan el debilitamiento del sistema inmune y están asociadas a
enfermedades nosocomiales, tales como: infecciones respiratorias, urinarias,
neumonía, entre otras. Son bacilos Gram (-), anaerobios facultativos, crecen en
diversos medios de cultivo, se reproducen mejor entre 30 y 37ª C , son catalasa, y
ureasa positivas; y son fermentados de lactosa, por lo tanto son capaces de
generar ácidos fuertes en su proceso metabólico. Se puede encontrar en humanos
y animales, principalmente en la nasofaringe, tracto gastrointestinal y las heces
(54,31).
Se sabe que están presentes en forma natural en algunos ambientes acuáticos, y
pueden multiplicarse y alcanzar grandes concentraciones en aguas ricas en
nutrientes, como residuos de fabricas de papel, plantas de acabado textil y en las
plantas de procesamiento de caña de azúcar. Estos microorganismos pueden
proliferar en sistemas de distribución de agua, y se sabe que colonizan las
arandelas de los grifos. (55)
Dentro de las especies que se aislaron se encuentran algunas que pertenecen al
grupo de los coliformes el cual está formado por los siguientes géneros:
Escherichia, Klebsiella, Enterobacter y Citrobacter, de los cuales ninguna del
género Escherichia fue aislada(54).
Las especies del género Klebsiella importantes en la salud humana son K.
pneumoniae, K. oxytoca K. ozanae,y K. rhinoscleromatis, siendo las dos primeras
las principales asociadas a las infecciones en el hombre y las dos que se pudieron
aislar en este estudio. K. oxytoca fue el microorganismomo que se encontró con
79mayor frecuencia en el estudio, tanto en enfermedad periodontal, como en
enfermedad periimplantar(6,9,11,12,13)
Enterobacter spp es un bacilo Gram negativo, anaerobio facultativo de la familia
de las Eneterobacteriaceae, se encuentra principalmente en el intestino humano y
de algunos animales. Con frecuencia se encuentra en materia fecal, aguas
residuales y alcantarillado. Son denominados como microorganismos
nosocomiales oportunistas, encontrados por lo general en compañía de Klebsiella
spp y Escherichia coli(56). Existen 14 especies de Enterobacter, pero el E.
aerogenes, E. cloacae, E. kobeii, y E. sakazakii son los más importantes en
infecciones humanas. Del género Enterobacter, se aislaron E. cloacae, E. kobeii.
(56,29,31).
Dentro de la identificacín se logró aislar Enterobacter cloacae complex, cuyas
especies son ampliamente encontrados en diferentes ambientes de la naturaleza,
pero pueden actuar como patógenos oportunistas en situaciones clínicas que
comprometen el sistema inmune. Los estudios bioquímicos y moleculares en E.
cloacae complex han demostrado que comprende seis especies: Enterobacter
cloacae, Enterobacter kobei Enterobacter asburiae, Enterobacter hormaechei,
Enterobacter ludwigii y Enterobacter nimipressuralis, y Enterobacter hormaechei,
siendo los dos primeros los más frecuentemente aislados en humanos. Se han
asociado como causantes de infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo
(47,57).
Diversos estudios han reportado pequeñas variaciones entre las especies, y
debido a que la identificación fenotípica de las especies pertenecientes a este
grupo es difícil por su similitud, se emplean los métodos moleculares para su
correcta identificación(57).
80Citrobacter spp son bacilos Gram (-) aerobios con capacidad de fermentar lactosa.
Se encuentran el agua, el suelo, la comida, vegetación y como flora saprófita en el
intestino de hombre. Se trata de microorganismos ubicuos que son causa
frecuente de infecciones importantes, especialmente en pacientes
inmunodeprimidos. Se encuentran comúnmente en unidades de cuidados
intensivos, y están asociadas con infecciones urinarias, meningitis neonatal y
abscesos cerebrales. Debido a que su proceso de adaptación es muy amplio,
principalmente colonizando el intestino; en algunos casos puede estar en
simbiosis con otros microorganismos o causando algún otro cuadro infeccioso. En
la cavidad oral es poco probable encontrarla como un microorganismo usual,
como lo describe Botero y colaboradores(58)
El género Raoultella es relativamente reciente y guarda similitudes con su genero
predecesor Kleibsiella, siendo la K. ornithinolytica una de las que dio origen al
genero Raoultella, cambiando su nombre a R ornithinolytica. Son bacilos
encapsulados, anaerobios facutativos, los cuales se encuentran en el ambiente,
en el suelo, en la corteza de arboles y en ambientes acuáticos. Están íntimamente
relacionados con las intoxicaciones por consumo de pescado. Son aisladas con
poca frecuencia en muestras humanas. En cavidad oral la R. ornithinolytica ha
sido aislada de la dentina de los conductos radiculares infectados. Al guardar una
amplia similitud con el género Kleibsiella, en algunos casos no se puede llegar a
realizar una identificación definitiva del género Raoultella, dando como resultado
Kleibsiella, siendo la más similar la K. oxytoca(59,60).
Los Sistemas de identificación bioquímicas comerciales no identifican de forma
fiable al género Raoultella(59,60). La Identificación de especies Raoultella por
MALDI-TOF MS también es problemática porque los espectros de masas de R.
planticola y R. ornithinolytica son muy similares y se asemejan a los de K.
oxytoca(59,60,61,62). Es probable que en la muestra de los pacientes que
81resultaron positivos para K oxytoca (raoutella) haya sido una bacteria del genero
Raoutella, la cual no pudo ser identificada con total certeza.
El género Serratia es un bacilo Gram (-) anaerobio facultativo, oxidasa negativo,
que crece a temperaturas entre los 35 y 40 º centigrados, preferiblemente en pH
que varía entre 5 y 9. Los medios húmedos son los mas adecuados para el
crecimiento de esta bacteria. Este género produce un pigmento rojo, denominado
la prodigiosina, la cual permite diferenciarlos de los otros géneros de la familia
Enterobacteriaceae (63,31) El género Serratia esta asociada a conjuntivitis,
queratitits, infecciones de vías urinarias, meningitis, endocarditis e infecciones del
tracto respiratorio inferior; siendo más frecuente en pacientes hospitalizados o con
algún compromiso del sistema inmunológico. Dentro de las cepas de de este
género se encuentran Serratía phymuthica,, Serratia rubidaea, Serratia odoriferae,
Serratia liquiefaciens y Seratia marcenses, estas dos última es la más común
encontrada en seres humanos(6,17,29).
Pseudomonas es un bacilo Gram negativo, aerobio no fermentador de lactosa,
crece a temperaturas que varían entre 18°C a 42°C, es oxidasa negativa y
catalasa positiva. Son bacilos Gram negativo, móviles por la presencia de un
flagelo polar, el cual no es visible en tinción de Gram. Para el flagelo se usa la
tinción Leifson-Clarck, cuando las pruebas bioquímicas no son suficientes para
identificarla. Son bacterias que se encuentran en los suelos, cuya labor
principalmente esta asociada a la descomposición de la materia orgánica. Son
consideradas bacterias oportunistas, asociadas a infecciones nosocomiales, y
muchas de las especies como la P. aeruginosa, la P pútrida, P. syringae P
oryzihabitans son comúnmente encontradas en el agua de las casas y también
están asociadas a infecciones en el oído, los ojos(64) .
Especies como la P. Koreensis y la P sinxantha son poco comunes en los
aislamientos bacterianos de infecciones en seres humanos, pero están asociadas
82a contaminación del agua. En este estudio, la Pseudomona no fue aislada con una
alta frecuencia.(55,58,64,65)
Acinetobacter spp pertenece al reino: bacteria, al filo: Proteobacteria, la Clase:
Gammaproteobacteria, el Orden: Pseudomonadales y la familia: Moraxellaceae.
Es un cocobacilo Gram-negativo no fermentador, aerobio, oxidasa negativo,
encontrado con frecuencia la piel humana. Dentro de las infecciones asociadas al
Acinetobacter spp incluyen bacteremias, neumonías, meningitis, infecciones
urinarias, infecciones relacionadas con catéteres intravasculares, abscesos
abdominales e infecciones de herida quirúrgica. Es comúnmente encontrado en
las unidades de cuidados intensivos, siendo un microorganismo oportunista,
aprovechando la respuesta inmune disminuida para atacar. Entre las especies de
Acinetobacter spp, la que con mayor frecuencia se asocia a infecciones humanas
con relevancia clínica son Acinetobacter baumannii Acinetobacter haemolyticus,
Acinetobacter johnsonnii, y Acinetobacter lwoffii. Se ha demostrado que el tracto
digestivo es el mayor reservorio de Acinetobacter. El Acinetobacter iwoffii fue el
microorganismo que se obtuvo en muestras de un paciente edentulo total con
síndrome de Sjögren. (66)
Stenotrophomonas maltophia, pertenece al reino: bacteria, al filo: Proteobacteria,
la clase: Gammaproteobacteria, orden: Xanthomonadales, familia:
Xanthomonadaceae, al género Stenotrophomonas y la especie S. maltophilia fue
la que se aisló en el estudio. Es un bacilo Gram-negativo, constituye una causa
cada vez mas importante de enfermedad nosocomial, aunque es considerado un
microorganismo de baja virulencia, cuando produce infeccion, puede ser difícil de
tratar debido a su resistencia a múltiples antibioticos. Al ser un microorganismo
patógeno poco virulento con frecuencia resulta diicil decidir si causa una infeccion.
Son altamente oportunistas por lo que es difícil definir el pronóstico de las
enfermedades asociadas a su presencia. Existen muy pocos estudios que
83describan su influencia clínica debido a su bajo poder virulento. Los estudios que
existen están relacionados con pacientes, que por su situación, pueden tener
alterado su sistema inmune; como el casos de pacientes con cáncer o que se
encuentren unidades de cuidados intensivos (67).
El género Género Mycoplasma presenta la siguiente taxonomía, pertenece al
Dominio: Bacteria , el Filo: Firmicutes o Tenericutes, la Clase: Mollicutes,, el
Orden:Mycoplasmatales y la Familia:Mycoplasmataceae. Son Bacterias que
carecen de pared celular, por tal motivo, son resistentes a los antibiótico que
atacan la pared como la penicilina y otros antibióticos betalactámicos. A pesar de
ello, las formas de estas células a menudo se ajustan a distintos grados de
complejidad., lo que puede eventualmente servir al Mycoplasma para proliferar en
diferentes ambientes. Son microorganismos oportunistas, que están asociaados a
la neumonía atípica, en especial el Mycoplasma pneumoniae. Las células de
Mycoplasma tienen forma redondeada y poseen una extensión puntiaguda
sobresaliente, que está involucrada en la adhesión a la célula. En estudios se ha
observado la adhesión del Mycolpasma a las células epiteliales del huésped, lo
que podría explicar su aparición en las áreas circundantes a la boca, como la
nasofaringe, de donde podrían avanzar a la cavidad oral y colonizarla(68).
Las especies encontradas con mayor frecuencia de este microorganismo en
cavidad oral son el Mycoplasma salivarium y Mycoplasma fermentans los cuales
están asociados en enfermedad periodontal (69), pero no en efermedad
periimplantar. La especie Mycoplasma arginini esta asociado con neumonía en
animales de granja como ovejas, cabras y en animales domésticos como perros
y gatos; lo que lleva a asociarlo con zoonosis. En enfermedad periodontal no se
han tenido aislamientos positivos para Mycoplasma (70).
Los resultados generales de este estudio muestran que ninguno de los pacientes
tenia salud periodontal, ni periimplantar. Fue un grupo con condiciones
84heterogéneas. Respecto a la edad, se observó que tiene una tendencia a ser
adultos mayores, debido a que la edad media fue de 60,4 años; similar a la
recogida en estudios clínicos similares de tratamiento de Mucositis (51). La
población masculina fue aproximadamente un cuarto (23%) de la población
general de estudio, lo que sustenta el hecho que las mujeres se preocupan mas
por su salud que los hombres y tienen una menor susceptibilidad a la enfermedad
periodontal.(52,53).
Como se observa en la gráfica 9 para enfermedad periimplantar discriminada por
sexo, se observa que la incidencia de Periimplantitis tanto en hombres como en
mujeres fue similar al igual que en las gráfica 18 para enfermedad periodontal, los
porcentajes obtenidos para Gingivitis y Periodontitis crónica moderada y severa
fueron similares en el grupo de los hombres, comparado con el grupo de mujeres;
lo que supone que el sexo no es un factor predisponente para la aparición de la
enfermedad tanto en los tejidos periodontales como en los tejidos periimpnatares
(10)
Para el total de las muestras de enfermedad periodontal, el 39% fueron positivas
para enterobacterias. En enfermedad periimplantar, el 40% presentaba
microorganismos entéricos; lo cual se puede comparar con el estudio de Botero y
colaboradores en el 2005 en la ciudad de Cali (9), en el cual se obtuvo una
prevalencia de enterobacterias del 38,07% en enfermedad periimplantar. Los
resultados obtenidos por Lafaurie en el 2007, donde para enfermedad periodontal
se encontró un 34.5% de prevalencia de enterobacterias(8) y Ardila en el 2010
que encontró una prevalencia de bacteriaas entéricas en Colombia del 36%(30);
los datos de estos dos estudios se acercan a los obtenidos en este trabajo.
En las muestras aisladas de pacientes parcialmente edéntulos se observa que
Klebsiella oxytoca en implantes tuvo una prevalencia del 22% comparada con 27%
85obtenida en dientes adyacentes, y este microorganismo es el que se aisló con
mayor frecuencia en las muestras. Se comparten otros 8 microorganismos entre
enfermedad periodontal y enfermedad periimplantar los cuales son Enteriobacter
kobei, Enterobacter cloacae, Enterobacter cloacae complex, Pseudomona
koreensis, Pseudomona oryzihabitans, Pseudomona synxantha, Serratia
liquefanciens y Serratia marcenses, los cuales han sido aislados en estudios
similares, tanto en enfermedad periimplantar (5,9,15,28,41), como en enfermedad
periodontal (6,7,8,17,19,20,30,41). Aunque el género Enterobacter ha estado
reportado como usual en enfermedad periodontal y periimplantar, el E. kobei no se
encuentra descrito dentro de estos artículos. Estas similitudes en la flora podría
sustentar la teoría que las bacterias entéricas migran desde los surcos
periodontales afectados hacia el surco periimplantar para colonizarlo (11). Esta
especies al ser similares, corroboran que puede existir una similitud en ambas
enfermedades (2,3,6,10).
En este estudio se encontraron además otros microorganismos en Mucositis, los
cuales no estuvieron presentes ni en Periimplantitis, ni en enfermedad periodontal.
Se identificó la K. oxytoca (Raoultella), la cual no se encuentra descrita en
enfermedad periodontal ni periimplantar. La asociación entre K. oxytoca con E.
cloacae y Citrobacter freundii con Serratia marcenscens, aparecieron en pacientes
con Mucositis pero no fueron asociadas a enfermedad periimplantar, están
descrita en la literatura como una asociaciones usuales entre estos dos patógenos
en infecciones nosocomiales, pero no en las entidades que afectan los tejidos del
soporte de implantes y dientes.
Para los pacientes con Periimplantitis se aislaron Klebsiella pneumoniae, Serratia
liquenfanciens, una asociación entre Klebsiella oxytoca y Enterobacter cloacae y
Mycoplasma arginini. Los tres primeros están reportados como presentes en
86enfermedad periodontal y periimplantar, coincidiendo con la literatura
(5,6,7,8,9,15,17,19,20,28,30,41).
En los artículos revisados para enfermedad periodontal y periimplantar aparecene
el Mycoplasma salivarium como flora normal en la boca. El Mycoplasma arginini
no aparece aislado para muestras de Periimplantitis, ni Periodontitis. En este
estudio una paciente con Periimplantitis y sin compromismo sistémico que
pudieran asociar la aparición, presentó Mycoplasma.
El Enterobacter koreensis se encontro en una muestra de un diente con Gingivitis.
Existe una marcada diferencia entre las bacterias de los individuos parcial y
totalmente edéntulos. Los patógenos periodontales se localizan en menor
concentración en los surcos periimplantarios de los individuos totalmente
edéntulos. Esto podría indicar una susceptibilidad alta de Periimplantitis en los
pacientes parcialmente edéntulas(10,11). No obstante, a pesar de que los
patógenos de la enfermedad periodontal pueden colonizar rápidamente la
superficie de los implantes, no significa que el implante tenga que desarrollar
Periimplantitis(11).
Las especies Enterobacter kobei, Acinetobacter iwoffii y Strenotophomonas
maltophilia fueron aislados con una frecuencia de 2% 4% y 2% respectivamente.
El primer microorganismo estuvo presente en una paciente edéntula total con
diagnóstico de Mucositis. A. iwoffii y S. maltophilia estuvieron presentes en las
muestras en una paciente edéntula total con diagnóstico de Mucositis periimpnatar
que presenta además síndrome de Sjögren. La frecuencia de estos
microorganismos no han sido descrita en estudios relacionados con enfermedad
periimplantar, aunque si han sido asociados como bacterias superinfectantes en
pacientes con Periodontitis crónica en Colombia; con una frecuencia del 5.26% y
el 15.79% respectivamente, según el estudio de Botero y colaboradores en el
2007(19).
87El Síndrome de Sjögren (SS) es un trastorno autoinmune de las glándulas
exocrinas con infiltración linfocítica en las glándulas afectadas. La xerostomía
causada el Síndrome de Sjögren, esta asociada con sequedad progresiva de la
boca, dificultad con la masticación, la deglución y el habla, el aclaramiento oral
reducido, y un recambio en flora. la disminución en la autoclisis y con el aumento
en la adherencia bacteriana a la superficie debido a los factores protectores que
tiene la saliva se encuentran ausentes o disminuidos, por lo que se aumenta la
incidencia de problemas como caries y enfermedad periodontal. Es aún un tema
controversial, debido a las diferentes posiciones respecto al riesgo que representa
este síndrome, el cual según algunos autores los pacientes con xerostomía tienen
un riesgo de enfermedad periodontal similar al de la población general, mientras
que otras corrientes, afirman que con síndrome de Sjögren tienen un riesgo
elevado a sufrir enfermedad periodontal, como lo refiere Kuru y colaboradores en
el 2002, (71)
Actualmente los implantes no se encuentran contraindicados en condiciones
sistémicas de base como la Artritis reumatoide o el lupus. Respecto al Síndrome
de Sjögren la evidencia está limitada a series de casos y seguimientos a muy corto
plazo y no existe una posición definida aún. Los últimos estudios han reportado
que en seguimientos de pacientes con síndrome de Sjögren por mas de tres años
el estado de los implantes ha sido favorable, presentando en su mayoría
mucositis, sin perdidas óseas severas en los primeros años, aunque un estudio
realizado por Krennmair y cols (72) en el 2010, reporta mayor incidencia
periimplantitis y pérdidas óseas en pacientes son SS, sin llegar a ser concluyente;
lo que soporta la necesidad de estudios a futuro que definan el pronostico de los
implantes en pacientes con síndrome de Sjögren. Debido a que la incidencia de
mucositis en pacientes con SS es mayor después de un tiempo, lo que podría
resultar en mayor indice de periimplantitis en estos pacientes, por tal motivo se
88hace necesario el trabajo interdisciplinario entre el Odontólogo y el Reumatólogo
para tener un control minucioso de los pacientes.(73)
Haber obtenido datos microbiológicos similares entre dientes con enfermedad
periodontal e implantes con enfermedad periimplantar, sustenta el hecho que
algunos autores centren sus estudios en la etiología microbiana de la
Periimplantitis.(10) Quirynen en el 2002 y Shibli en el 2008 reportan que en la
microflora en tejidos periimplantarios sanos pueden encontrarse pequeñas
concentraciones de bacilos Gram negativos anaerobios en algunos implantes
(16,74).
Las enterobacterias consideradas microorganismos oportunistas y se ubican en
diferentes hábitats del cuerpo humano, principalmente en la nasofaringe, la
laringe, las amígdalas, el oído medio, en el tracto gastrointestinal e incluso los
pulmones (54,55,58), donde pueden producir infecciones y debido a que la
cavidad oral se encuentra comunicada con los tejidos de estas zonas anatómicas,
podrían ser una explicación de la colonización de las bacterias entéricas en los
tejidos periodontales y periimplantares.(6,9,10,41); razón por la cual, algunos
autores han relacionado una respuesta inadecuada al tratamiento periodontal con
la presencia de flora inusual en el surco periodontal y periimplantar(58).
La presencia de enterobacterias es más un fenómeno epidemiológico, debido a
que si incidencia puede variar entre poblaciones(8,17,18). Es sabido que las
enterobacterias no requieren condiciones muy específicas para su desarrollo, lo
que le es favorable para crecer fácilmente en el surco periodontal y
periimplantar(8,17,18, 54, 55, 58). Tienen metabolismos que se adaptan al medio y
una gran habilidad para adherirse al entorno mediante la expresión de sus factores
de virulencia, como las fimbrias; razones por las cuales se le debe dar especial
importancia a la presencia de estas bacterias en la enfermedad periodontal y
periimplantar, ya que su rol en la patogenia permanece indefinido(58).
89Debido a que los dientes pueden actuar como un reservorio de bacterias que
pueden colonizar los implantes, se debe realizar un correcto tratamiento
periodontal en pacientes que serán tratados con implantes, el cual baje la carga
bacteriana y devuelva la salud a los tejidos que rodean al diente (6,9,10,41).
Una vez colocados los implantes, los controles periódicos, la motivación del
paciente y una correcta higiene oral podría asegurar una salud a largo plazo,
debido a que se baja la carga bacteriana, evitando así la aparición de signos de
inflamación y la progresión de la enfermedad. Dependiendo de la adherencia del
paciente al tratamiento se deberán cuadrar las revaluaciones y mantenimientos de
los implantes(75, 76).
La población mayor, se incrementa de manera notable a nivel mundial y nuestro
país no es la excepción. Las personas tienen un riesgo mayor de desarrollar
enfermedades crónicas de la boca que incluyen infecciones como la Caries y la
Periodontitis, la pérdida de dientes, entre otras. Una de las condiciones que
aparecen con mayor frecuencia en esta población mayor son la xerostomía, la cual
está asociada a medicamentos como antidepresivos tricíclicos, los
antiparkinsonianos, las benzodiacepinas. los anticolinérgicos, los
antihipertensivos, los antihistamínicos, los antipsicóticos, y los diuréticos. Estos
últimos son ampliamente usados para el tratamiento de algunas enfermedades
sistémicas. Como resultado de esta patología, la producción de saliva se ve
reducida. Los pacientes con xerostomía es probable que sean propensos a
desarrollar infecciones orales; por esta razón es muy importante el papel del
odontólogo en el mantenimiento de la salud oral. (64, 77).
9010. CONCLUSIONES:
Se puede concluir que la identificación de enterobacterias similar entre dientes e
implantes, podría sugerir una migración de las bacterias entéricas desde los
tejidos periodontales hacia los implantes. El cambio drástico de las especies
encontradas en los implantes de pacientes parcialmente edéntulos y los edéntulos
totales, supone que al perder los dientes, la variación en la microflora oral,
resultaría menos patológica, El aislamiento bacterias que no habían sido
reportadas en la literatura, resulta importante en este estudio porque abre las
posibilidades para futuras investigaciones.
Se sugiere que a partir de este estudio se debería realizar un trabajo que evalúe
las bacterias después del tratamiento periimplantar, para observar los beneficios
que pudiera tener el correcto mantenimiento en el éxito de los implantes a futuro.
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102ANEXO 1. Formato para la toma de muestras
103104ANEXO 2. Consentimiento Informado para la participación en el estudio
105106ANEXO 3. Plegable informativo del estudio
107108ANEXO 4. Periodontograma
109ANEXO 5. Carta de Aprobación del Comité de Ética
110