Fundamentos teóricos para el manejo de la malformación de labio y paladar hendido en el servicio de salud oral de la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI): estado del arte a 2015
Autor: Noriega Herrera, Xiomara Jimena
Asesor: Sánchez Alfaro, Luis Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2016-02-06
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La hendidura de labio y paladar (LPH) es el principal defecto de nacimiento a nivel mundial, el manejo actual busca ofrecer una atención integral y de calidad donde intervienen diversas especialidades que conforman el equipo interdisciplinario el cual debe tener unas bases científicas fruto de la experiencia que sustente la guía de manejo que en el momento se tiene.    Objetivo: Sistematizar la experiencia del manejo a pacientes con Labio y Paladar Hendido sustentado en la producción académica de la Universidad Nacional UNC y la FUNDACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIATRICO DE LA MISERICORDIA – HOMI, BOGOTÁ, COLOMBIA a 2015.     Materiales y métodos: Investigación de carácter cualitativa, centrada en la sistematización de la experiencia como método principal de análisis en el trabajo de LPH en la Universidad Nacional-UNC- y la FUNDACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIATRICO DE LA MISERICORDIA – HOMI, BOGOTÁ, COLOMBIA en los últimos 20 años.     Resultados: Se encontraron 31 documentos entre trabajos de grado, artículos y monografías realizados en la UNC – HOMI los cuales fueron clasificados por año, temática, especialidad y tipo de documento, se compararon con las guías de manejo de la American Cleft Palate-Craniofacial Association ACPA, European Cleft Organisation EUROCLEFT y la Organización Mundial de la Salud OMS, dando como resultados los fundamentos y el sustento teórico para el manejo de la malformación de Labio y Paladar Hendido presentes en la Guía actual de manejo en el HOMI.     Conclusiones: Es fundamental al tratar los pacientes con Labio y Paladar Hendido contar con un equipo de trabajo interdisciplinario para su respectivo tratamiento sustentado en la Guía de manejo fruto de la literatura científica sumado a la experiencia propia y de los estudios realizados en la UNC-HOMI, encontrados y recolectados en este trabajo.     Palabras clave: estado del arte, paladar hendido, labio hendido, grupo interdisciplinario, manejo integral interdisciplinario.

FUNDAMENTOS TEÓRICOS PARA EL MANEJO DE LA MALFORMACIÓN
DE LABIO Y PALADAR HENDIDO EN EL SERVICIO DE SALUD ORAL DE
LA FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA (HOMI): ESTADO DEL
ARTE A 2015
XIOMARA JIMENA NORIEGA HERRERA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
POSGRADO DE ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Y ORTOPEDIA MAXILAR
BOGOTÁ, OCTUBRE DE 2016FUNDAMENTOS TEÓRICOS PARA EL MANEJO DE LA MALFORMACIÓN
DE LABIO Y PALADAR HENDIDO EN EL SERVICIO DE SALUD ORAL DE
LA FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA (HOMI): ESTADO DEL
ARTE A 2015
XIOMARA JIMENA NORIEGA HERRERA
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar por el
título de Especialista en Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar
Directora: Dr. María Hilde Torres Rivas
Odontóloga y Estomatóloga Pediatra
Profesora Titular
Universidad Nacional de Colombia
Co-director: Luis Alberto Sánchez Alfaro
Odontólogo. Esp. y MSc. en Bioética
Profesor auxiliar
Universidad Nacional de Colombia
Línea de Investigación: Genética del Crecimiento y Malformaciones
Grupo de Investigación: Crecimiento y Desarrollo Craneofacial
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
POSGRADO DE ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Y ORTOPEDIA MAXILAR
BOGOTÁ, OCTUBRE 2016DEDICATORIA
A quien más puedo ofrecer estas líneas si no es a mi Mami, quien siempre ha
sido y será el pilar de nuestra familia, mi guía y fortaleza en todos los
momentos de la vida, la que me ha enseñado a luchar ante todo y a creer en
mí.
Porque siempre me ha hecho sentir orgullosa de ser su hija.
A mi Papá y mis hermanos que son el complemento y la parte fuerte y noble
que nos acompaña, por estar presentes en todo momento y enseñarme a ser
mejor persona, gracias por demostrarme que para ustedes siempre seré la niña
de la casa.
A mis familiares porque siempre han creído en mí, por quererme tanto y darme
la valentía y la fortaleza que se necesitan para vivir feliz.AGRADECIMIENTOS
A DIOS, el universo y la vida por conspirar a mi favor.
A la Dra. Hilde por tener la iniciativa para la realización de este trabajo y
permitirme ser parte de él, por tenerme paciencia y por tener la convicción y
las ganas de que nuestro trabajo sea el mejor.
Al Dr. Luis Alberto quien desde el primer momento me brindó su apoyo,
tiempo, colaboración y conocimiento desinteresado para lograr culminar con
éxito este trabajo de investigación.
Y a la Universidad Nacional de Colombia por cambiarme la vida.CONTENIDO
DEDICATORIA ............................................................................................................... 3
AGRADECIMIENTOS .................................................................................................... 4
CONTENIDO ................................................................................................................... 5
LISTA DE TABLAS E IMÁGENES ............................................................................... 7
ACEPTACIÓN ................................................................................................................. 8
RESUMEN ....................................................................................................................... 9
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 11
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 14
OBJETIVOS ................................................................................................................... 15
1. MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 16
1.1 Generalidades de Labio y Paladar Hendido ............................................. 16
1.2 Clasificación de las Hendiduras ...................................................................... 17
1.3 Manejo de los pacientes con Labio y Paladar Hendido. ......................... 19
2. METODOLOGÍA ................................................................................................... 26
 1 FASE: Elaboración anteproyecto de investigación: ................................. 26
 2 FASE: Trabajo de campo: ............................................................................ 26
 3 FASE: Análisis e interpretación de la información recolectada .......................... 27
 4 FASE: Sistematización y presentación del informe final .................................... 27
3. RESULTADOS ...................................................................................................... 29
3.1 TEMA Y ESPECIALIDAD DE LOS TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN DE
PREGRADO Y POSGRADO REALIZADAS EN EL HOMI-FOUN SOBRE
LABIO Y PALADAR HENDIDO A 2015. .............................................................. 42
 Epidemiología de Labio y Paladar Hendido ......................................... 43
 Etiología de Labio y Paladar Hendido. .................................................. 45
 Cirugía Plástica en Labio y Paladar Hendido ...................................... 48
 Cirugía Oral y Maxilofacial en Labio y Paladar Hendido .................. 49
 Ortodoncia y Ortopedia Maxilar de Labio y Paladar Hendido ........ 51
 Ortopedia prequirúrgica de Labio y Paladar Hendido ...................... 52
 Fonoaudiología en Labio y Paladar Hendido ...................................... 55
 Otorrinolaringología en Labio y Paladar Hendido ............................. 57
 Psicología y Fonoaudiología en Labio y Paladar Hendido .............. 57
 Periodoncia en Labio y Paladar Hendido ............................................. 61 Biomateriales de Odontología en Labio y Paladar Hendido ........... 62
 Manejo interdisciplinario en Labio y Paladar Hendido. .................... 62
 Actualización para las guías de manejo de Labio Y Paladar
Hendido ................................................................................................................ 66
 Ingeniería de Sistemas .............................................................................. 68
3.2 ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS EN EL MANEJO DE PACIENTES
LABIO Y PALADAR HENDIDO DESARROLLADAS EN LA FOUN-HOMI .... 69
4. FUNDAMENTOS TEÓRICOS QUE SUSTENTAN EL MANEJO REALIZADO A
PACIENTES CON LABIO Y PALADAR HENDIDO EN LA FOUN – HOMI:
DISCUSIÓN ................................................................................................................... 74
4. CONCLUSIONES .................................................................................................. 81
5. RECOMENDACIONES ........................................................................................ 82
6. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 83LISTA DE TABLAS E IMÁGENES
TABLA 1. Enfoque Multidisciplinario para Labio y Paladar Hendido
TABLA 2. Edad en que se recibieron servicios terapéuticos
TABLA 3. Procesamiento de la Información: Matriz de análisis de extracción de
la información
Tabla 4. Procesamiento de la Información: Nivel de formación de los
estudiantes
TABLA 5. Procesamiento de la Información: Año y tipo de documento
TABLA 6. Procesamiento de la Información: Clasificación según año y temática
TABLA 7. Procesamiento de la Información: Clasificación según áreas
involucradas y temática
TABLA 8. Procesamiento de la Información: Áreas del conocimiento
IMAGEN 1. Protocolo de atención EUROCLEFT
IMAGEN 2. Guía de manejo HOMIACEPTACIÓN
Nota de aceptación
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Firma Jurado
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Firma Jurado
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Bogotá. Octubre de 2016RESUMEN
Introducción: La hendidura de labio y paladar (LPH) es el principal defecto de
nacimiento a nivel mundial, el manejo actual busca ofrecer una atención
integral y de calidad donde intervienen diversas especialidades que conforman
el equipo interdisciplinario el cual debe tener unas bases científicas fruto de la
experiencia que sustente la guía de manejo que en el momento se tiene.
Objetivo: Sistematizar la experiencia del manejo a pacientes con Labio y
Paladar Hendido sustentado en la producción académica de la Universidad
Nacional UNC y la FUNDACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIATRICO
DE LA MISERICORDIA – HOMI, BOGOTÁ, COLOMBIA a 2015.
Materiales y métodos: Investigación de carácter cualitativa, centrada en la
sistematización de la experiencia como método principal de análisis en el
trabajo de LPH en la Universidad Nacional-UNC- y la FUNDACIÓN HOSPITAL
UNIVERSITARIO PEDIATRICO DE LA MISERICORDIA – HOMI, BOGOTÁ,
COLOMBIA en los últimos 20 años.
Resultados: Se encontraron 31 documentos entre trabajos de grado, artículos
y monografías realizados en la UNC – HOMI los cuales fueron clasificados por
año, temática, especialidad y tipo de documento, se compararon con las guías
de manejo de la American Cleft Palate-Craniofacial Association ACPA,
European Cleft Organisation EUROCLEFT y la Organización Mundial de la
Salud OMS, dando como resultados los fundamentos y el sustento teórico para
el manejo de la malformación de Labio y Paladar Hendido presentes en la Guía
actual de manejo en el HOMI.
Conclusiones: Es fundamental al tratar los pacientes con Labio y Paladar
Hendido contar con un equipo de trabajo interdisciplinario para su respectivo
tratamiento sustentado en la Guía de manejo fruto de la literatura científica
sumado a la experiencia propia y de los estudios realizados en la UNC-HOMI,
encontrados y recolectados en este trabajo.
Palabras clave: estado del arte, paladar hendido, labio hendido, grupo
interdisciplinario, manejo integral interdisciplinario.ABSTRACT
Introduction: cleft lip and palate (LPH) is the leading birth defect worldwide, the
current management seeks to provide comprehensive care and quality where
various specialties that make up the interdisciplinary team which must have a
scientific basis the result of intervening experience that supports the operation
guide at the time you have.
Objective: To systematize the experience of managing patients with cleft lip
and palate supported by academic production developed in the Universidad
Nacional- UNC y la Fundación Hospital Universitario Pediatrico De La
Misericordia – HOMI, Bogotá, Colombia 2015.
Materials and methods: Research qualitative character, focused on the
systematization of experience as the primary method of analysis in the work of
LPH at the Universidad Nacional y la Fundación Hospital Universitario
Pediatrico De La Misericordia – HOMI, Bogotá, Colombia
Results: 31 documents between grade papers, articles and monographs made
in UNC y la Fundación Hospital Universitario Pediatrico De La Misericordia –
HOMI, Bogotá, Colombia which were classified by year, subject, specialty and
document type, compared with the management guidelines of the American
Cleft Palate-Craniofacial Association, European Cleft Organisation and the
World Organisation Eurocleft Health, giving as a result the foundations and
theoretical basis for handling malformation Lip and Cleft Palate present in the
current directory management in – HOMI, Bogotá, Colombia.
Conclusions: It is essential to treat patients with cleft lip and palate have an
interdisciplinary team for their respective treatment sustained in the
Management Guide fruit of the scientific literature combined with the experience
and studies in the Universidad Nacional y el – HOMI, Bogotá, Colombia, found
and collected in this work.
Key words: state of the art, cleft palate, cleft lip, interdisciplinary group,
interdisciplinary integrated management.INTRODUCCIÓN
La hendidura de Labio y Paladar es el principal defecto de nacimiento a nivel
mundial, con notables diferencias de étnia y género en el número de nacidos
(1). La mayoría de las Hendiduras Orofaciales, aproximadamente el 70% son
de Labio Fisurado con o sin Paladar Hendido y el 50% de Paladar Hendido se
considera no sindrómico, es decir, que consta de anomalías aisladas sin otras
alteraciones cognitivas o estructurales aparentes (1).
Dentro de la etiología multifactorial de la malformación de Labio y Paladar
Hendido se evidencia la influencia de factores ambientales y genéticos, pero
aún no es concluyente en cuanto a la determinación de las causas exactas que
los provocan por lo que no se encuentran de la misma manera medios eficaces
que permitan llegar a su prevención (2).
La epidemiología de la Hendiduras Orofaciales tiene características llamativas,
aproximadamente uno de cada 700 niños de toda Europa nace con Labio
Hendido o Labio y Paladar Hendido –LPH– (3). Americanos y asiáticos tienen
la más alta tasa de prevalencia: cerca de dos por 1.000 nacidos vivos, los
caucásicos tienen aproximadamente uno por 1.000 y las poblaciones africanas
aproximadamente dos por 2.500. Según el estudio de Marazita en el 2012 o lo
reportado por Shkoukani, Chen y Vong en el 2013 hay una relación hombre:
mujer 2:1 de LPH, pero en Paladar Hendido la relación hombre: mujer es 1:1,
puede ser unilateral o bilateral y principalmente las fisuras unilaterales están al
lado izquierdo (1,4).
Estos datos concuerdan con innumerables estudios, entre ellos el de Khan, M
et al., donde se estudiaron 163 casos de Labio y Paladar Hendido, dividido en
59,5% hombres y 40,5% mujeres (5).
Según el IV ESTUDIO NACIONAL DE SALUD BUCAL - ENSAB IV, en la
población colombiana se realizó valoración para todas las edades (uno a 97
años) que presentaran Labio Hendido asociado o no a Paladar Hendido, donde
los resultados fueron del 0,7% en todo el país, mientras que la hendidura labial
se observa en el 0.10% de individuos con comportamiento similar entre la zona
urbana, la rural y centro poblado con 0.12%, 0.06% y 0.08% respectivamente.
Así mismo en el ENSAB IV, diferenciando por grupos de edad se encontraron
mayores valores en los grupos de 1 y 18 años, así como entre 45 y 64 años,
correspondientes a 0.22%, 0.44% y 0.24%; en modo similar ocurre en las
regiones: donde se reporta mayor prevalencia es en Bogotá con 0.27%.
En relación con la distribución por sexo, se encuentra la fisura en el 0.03% de
los hombres y 0.17% de las mujeres, frente a la localización de la fisura dada
su baja frecuencia y la dimensión del error estándar, solo se afirma que el
91.68% de las fisuras son bilaterales.
En cuanto a Paladar Hendido la experiencia de hendidura palatina se
encuentra en 0.09% del total de la población incluida en el ENSAB IV, de las
cuales, es más frecuente en mujeres (0.13%) que en hombres (0.04%); frente ala localización de la hendidura, se afirma que el 73.96% de las fisuras
encontradas son bilaterales. En relación con la procedencia de las personas
que presentan la hendidura palatina, el 0.16% se ubica en rural disperso,
0,08% en centros poblados y el 0.07% en cabecera municipal (6).
A nivel mundial, como en Colombia, se han establecido diferentes guías de
manejo para pacientes que presentan este tipo de malformaciones; dentro de
estos aspectos se encuentra el manejo a través de un equipo multidisciplinario
que debería iniciar desde el momento del nacimiento, e incluso antes si es
diagnosticada esta condición. El tratamiento será propuesto con la participación
de todas las disciplinas involucradas como Cirugía Plástica, Estomatología,
Fonoaudiología, Psicología, Genética, entre otras, las cuales llevarán un
seguimiento con el crecimiento y desarrollo del paciente. Claro está que las
diferentes guías de manejo cambian aspectos y técnicas de manejo según el
país o de una institución en particular (7).
Es necesario que los grupos interdisciplinarios de LPH cuenten con evidencia
científica que soporte sus manejos, siendo los fundamentos teóricos los que
hacen referencia a la evidencia científica demostrable del conocimiento
general, integral de una patología desde el punto de vista epidemiológico,
embriológico, molecular, fisiológico hasta llegar a comprender y entender los
manejos interdisciplinarios soportados por estos conocimientos., los que deben
revisarse periódicamente para acompañar las actualizaciones de las guías de
manejo, lo que se conoce como estado del arte.
Desde los años 1970 hasta la fecha, la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional de Colombia ha hecho presencia en el Servicio de Salud
Oral del HOMI con sus programas de pregrado y posgrado. Esto ha permitido
que se cuente con un apoyo académico por medio de investigaciones, reportes
de casos clínicos, revisiones de literatura científica, trabajos de grado de
pregrado y posgrado que no siempre se han dado a conocer en el mundo
científico, sino que se han quedado guardadas en anaqueles donde muy pocos
tienen la oportunidad de leer, llamada hoy en día: literatura gris.
Es por ello que en la relación UNC con el Hospital de la Misericordia - HOMI se
requiere fundamentar la sistematización del trabajo y los alcances logrados en
la UNC con las diferentes especialidades que intervienen en el grupo
interdisciplinario de LPH; este manejo debe ser integral porque implica el
trabajo de las disciplinas mencionadas, para este fin se construyen guías de
manejo, pero estas deben tener un soporte científico unido a la experiencia
propia del manejo y seguimiento de los pacientes de LPH.
Esta experiencia se va construyendo y demostrando gracias a los estudios
realizados sobre los diferentes manejos durante los años trabajados. Por este
motivo se planteó la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuáles son los
fundamentos teóricos que justifican el manejo a pacientes con Labio y Paladar
Hendido sustentado en la producción académica desarrollada en la UniversidadNacional UNC y el Servicio de Salud Oral Hospital de la Misericordia HOMI a
2015?
Conocemos que existen diversas escuelas las cuales difieren en cuanto a
tiempos y protocolos de manejo para los pacientes con LPH; la American Cleft
Palate-Craniofacial Association (ACPA) realiza la cirugía de labio o queilorrafia
alrededor de los 2-3 meses de edad y el cierre de paladar entre los 6 y 12
meses (8). La European Cleft Organisation (Eurocleft) plantea dentro de su
protocolo realizar la cirugía de labio aproximadamente a los 9 meses de edad y
a los 2 años la del cierre del paladar (3).
Desde que se creó el Servicio de Salud Oral y el grupo de Labio y Paladar los
estudiantes han hecho trabajos de investigación de pregrado y posgrado los
cuales es necesario consolidar, para así poder conocer cuál es la evidencia
científica que soporta los diagnósticos, tratamientos y manejos en general
realizados en el grupo interdisciplinario de Labio y Paladar Hendido en el HOMI
hasta 2015.PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los fundamentos teóricos que justifican el manejo a pacientes con
Labio y Paladar Hendido sustentado en la producción académica desarrollada
en la Universidad Nacional (UNC) y el Servicio de Salud Oral del Hospital de la
Misericordia (HOMI) a 2015?OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Sistematizar la experiencia del manejo a pacientes con Labio y Paladar
Hendido sustentado en la producción académica desarrollada en la Universidad
Nacional de Colombia UNC y el Servicio de Salud Oral Hospital de la
Misericordia HOMI - a 2015.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Describir según tema y especialidad los trabajos de investigación de
pregrado, posgrado y profesores realizados en el HOMI-UNC sobre
Labio y Paladar Hendido.
2. Identificar de los trabajos encontrados las estrategias metodológicas y
de manejo a pacientes con LPH desarrollados en la UNC-HOMI a 2015.
3. Interpretar los fundamentos teóricos subyacentes al manejo de pacientes
con LPH atendidos en la UNC y el Servicio de Salud Oral –HOMI- a
2015.1. MARCO TEÓRICO
1.1 Generalidades de Labio y Paladar Hendido
El Labio y Paladar Hendido no sindrómico es una de las anomalías
maxilofaciales más comunes que afectan uno de cada 500 a uno de cada 1000
nacidos a nivel mundial (5), puede ser heredada o inducida por el medio
ambiente (9).
Para hablar de la incidencia y las diferencias de género, el estudio de Nagase
et al, reporta que este tipo de alteración se encuentra en mayor porcentaje en
hombres; en cuanto a lateralidad el Labio Hendido es más frecuente en el lado
izquierdo debido a que el desarrollo de la arteria facial es más lento en este
lado; sin embargo, esto no está completamente confirmado, aunque hay
certeza de que la hendidura completa tiene más severidad en mujeres (10).
La interacción dada por determinado grupo de factores genéticos (40 – 60%),
teratógenos y ambientales, como el consumo de alcohol, las drogas
medicinales, la mala alimentación, la edad materna mayor de 40 años (56%) y
el tabaquismo (30%) intervienen significativamente dando lugar a las
malformaciones (4); por ejemplo en el estudio de Barbosa et al, se determinó
que existe una asociación positiva entre el tabaquismo materno y la presencia
de hendiduras, con una probabilidad de 1,5 veces mayor frente a las madres no
fumadoras (11).
Cerca del 20% de los factores genéticos relacionados con el desarrollo de la
hendidura han sido identificados así: el gen MSX1 que entre otras cosas,
controla la morfogénesis craneofacial y su mutación contribuye en la aparición
de LPH; el gen Factor de crecimiento transformante beta 3 (TGF3) que codifica
para una de las proteínas que son secretadas durante la embriogénesis y
diferenciación celular; el gen Interferon Factor Regulador 6 (IRF) juega un
papel importante en la formación del paladar y su mutación puede causar LPH
ligado al cromosoma X; el gen RUNX2 ya que estudios indican que es
regulador de la formación de hueso y dientes (12).
El desarrollo craneofacial ocurre en cinco etapas descritas a continuación: en la
etapa número uno se forman las tres capas germinales que básicamente dan
origen a órganos y tejidos de la cabeza; en la etapa número dos se forma la
orofaringe y el tubo neural; en la etapa tres se configura el paladar primario y
secundario; en la cuarta etapa el ojo, oído y arcos faríngeos y por último en la
quinta etapa se produce la diferenciación de tejidos (9).
En la embriogénesis están formados la mayoría de órganos por esto se
considera un periodo crítico, ya que cualquier exposición por parte de la madre
a los factores ambientales aumenta las probabilidades de sufrir alteraciones en
el feto (1,4,9).Durante la embriogénesis entre la semana 4 y 8 ocurre la formación del labio
junto con el paladar primario por la fusión de los procesos nasales mediales
con los procesos maxilares. Alrededor de la semana 6 a 12 la lengua
desciende y las proyecciones mediales de los procesos palatinos se elevan y
fusionan para la formación del paladar; al ocurrir cualquier interrupción sobre la
sincronización en la secuencia del desarrollo de estos procesos se generan las
alteraciones o hendiduras, asociadas o no, sindrómicas o no sindrómicas,
siendo estas últimas las más estudiadas y produciéndose en el 70% de los
casos (1,4).
En la actualidad, la ecografía tiene una alta sensibilidad para la detección de
Labio con o sin Paladar Hendido en los embarazos de alto y de bajo riesgo,
donde los especialistas llevan a cabo la diferenciación primaria. La clave para
una alta visualización de rutina de la cara fetal y los avances en las técnicas de
ultrasonido (13) nos permiten diagnosticar en estadios tempranos la
malformación, por lo que el tratamiento estará indicado igualmente
interviniendo en estadios tempranos.
1.2 Clasificación de las Hendiduras.
Dentro de las clasificaciones tradicionales usadas para las hendiduras de Labio
y Paladar están la de Davis y Ritchie (1922) quienes separan labio, alvéolo y
paladar (14):
 Grupo I: Hendiduras pre-alveolares
a.- Unilateral
b.- Mediana
c.- Bilateral
 Grupo II: Hendiduras Post-alveolares
a.- Paladar blando
b.- Paladar blando y duro; el reborde alveolar está intacto
c.- Hendidura submucosa del paladar
 Grupo III: Hendiduras alveolares
a.- Unilateral
b.- Bilateral. Hay hendiduras de labio, alvéolo y paladar, y labio,
alvéolo con paladar intacto (14).
Veau (1931) hizo una clasificación simplificada de las fisuras palatinas que
consistió en cuatro formas morfológicas:
I. Las fisuras del paladar blando.
II. Las hendiduras del paladar blando y duro, hasta el foramen
incisivo.
III. Las hendiduras del paladar blando y duro que se extienden
unilateralmente a través de los alvéolos.
IV. Las hendiduras del paladar blando y duro que se extiendenbilateralmente a través de los alvéolos (15,16).
Fogh, Andersen (1942) proponen una alternativa de clasificación en la que
considera el agujero incisivo como punto de división:
1. Labio hendido (simple o doble)
2. Labio hendido, paladar hendido
3. Paladar hendido aislado
4. Hendiduras atípicas raras (15).
Kernahan y Stark (1958) plantearon una clasificación embriológica:
 Hendiduras del paladar primario: (Labio y premaxila)
1.- Unilateral: 1.1. Total
1.2. Sub-total
2.- Mediana: 2.1. Total (premaxila ausente)
2.2. Sub-total (premaxila rudimentaria)
3.- Bilateral: 3.1. Total
3.2. Sub-total
 Hendiduras de paladar secundario:
1.- Total
2.- Sub-total
3.- Sub-mucoso
 Hendiduras del paladar primario y secundario:
1.- Unilateral: 1.1. Total
1.2. Sub-total
2.- Mediana: 2.1. Total
2.2. Sub-total
3.- Bilateral: 3.1. Total
3.2. Sub-total (15).
En 1962 la American Cleft Palate- Cramiofacial Association Classification
proponen mediante la segmentación anatómica del pre-paladar y el paladar
separándolo en 4 categorías:
1. Las hendiduras del prepaladar (hendidura de labio y paladar
primario embriológico).
a. El labio hendido (cheiloschisis)
b. Hendidura alvéolo (alveoloschisis)
c. El labio hendido, alvéolo, y el paladar primario
(cheiloalveoloschisis ).2. Las hendiduras del paladar (hendidura de paladar secundario
embriológico)
a. Hendidura del paladar duro (uranoschisis)
b. Hendidura del paladar blando (veloschisis staphyloschisis)
c. Hendidura del paladar duro y blando (uranostaphyloschisis)
3. Las hendiduras del prepaladar y el paladar
(alveolocheilopalatoschisis )
4. Las hendiduras faciales distintos prepaladar y palatina
a. Hendidura del proceso mandibular
b. Hendiduras Naso - ocular
c. hendiduras oro- oculares
d. hendidura Oroaural (14).
Asimismo, Pfeiffer (1964), Kernahan (1971), Elsahy (1973), Millard (1976-1977)
y Tessier (1979) realizaron clasificaciones las cuales hacen sólo una
descripción de los segmentos anatómicos involucrados, pero no de la
severidad (17).
Dentro de la descripción de la clasificación Kernahan 'Y' modificado-Smith
revisada, y usada actualmente en la Fundación Hospital de la Misericordia “el
paladar hendido submucoso se subdivide en cuatro segmentos:
A. Fisura palatina submucosa con afectación del paladar duro anterior
primaria para el agujero incisivo y posterior a los alvéolos.
B. Fisura palatina submucosa con la participación de la apófisis palatina del
hueso maxilar del paladar duro secundario.
C. Fisura palatina submucosa con la participación de la apófisis palatina del
hueso palatino del paladar duro secundario.
D. Hendidura submucosa del paladar blando incluyendo paladar hendido
submucoso oculto” (5,9,18).
1.3 Manejo de los pacientes con Labio y Paladar Hendido.
Según la historia el primer relato escrito de una cirugía de fisura labial es en la
antigua China. De allí se infiere que algunas características de la cirugía como
incisiones y suturas son prácticamente los mismos que se utilizan hoy en día,
claro está, después de muchas investigaciones y práctica, los resultados ahora
son más funcionales y estéticos (4).
El cierre quirúrgico del paladar fue descrito por primera vez en 1817.
Actualmente existen muchas técnicas para cerrar el paladar, pero la mayoríatodavía siguen los principios descritos por Von Langenbeck en 1.861 y Veau en
1931 (1).
En el presente la cirugía de labio o queilorrafia se realiza alrededor de 2 a 3
meses de edad, y el cierre de paladar se realiza de los 6 a 12 meses (8), en el
HOMI se maneja el protocolo de 4 meses de edad para la realización de la
rinoqueiloplastia y de 10 a 12 meses de edad para realizar la palatorrafia con la
evaluación y participación de cada integrante del grupo interdisciplinario. En
cuanto al momento de la cirugía se sigue aplicando la propuesta de Mallard
conocida como “la regla del 10”, la cual afirma que el paciente debe tener un
peso mayor de 10 libras, hemoglobina más de 10 gramos y la edad mayor de
10 semanas (4).
Por otra parte, el LPH puede generar alteraciones en la apariencia externa, la
alimentación, lenguaje, respiración, deglución, maloclusiones o a nivel dental
(9), por esto el fin u objetivo de los procedimientos implementados en estos
pacientes es brindar una función, estética facial y desarrollo del lenguaje sin
limitación alguna según lo requiera cada paciente; algunas escuelas utilizan
métodos complementarios como la ortopedia pre quirúrgica antes de la
realización de la primera cirugía con elementos activos o pasivos, para obtener
mejores resultados tanto funcionales como físicos, psicológicos y
socioeconómicos entre otros tanto para el paciente como para su familia
(4,11).
Dentro de sus parámetros para la evaluación y tratamiento de pacientes con
Labio y Paladar Hendido u otras anomalías craneofaciales, Revisado en 2009
la American Cleft Palate-Craniofacial Association (ACPA) y en su Currículo
básico menciona que dentro del personal que integra los equipos
interdisciplinarios para el tratamiento de Labio y Paladar Hendido deben existir
profesionales en las áreas de: Anestesiología, Audiología, Radiología,
Consejería Genética, Neurología, Neurocirugía, Enfermería, Oftalmología, Oral
Y Cirugía Maxilofacial, Ortodoncia, Otorrinolaringología, Pediatría,
Odontopediatría, Antropología Física, Cirugía Plástica, Prostodoncia,
Psiquiatría, Psicología y Fonoaudiología los cuales son los encargados de
evaluar, diagnosticar y determinar el tipo y plan de tratamiento que requiera
cada paciente y en el caso en que el equipo no pueda proporcionar
determinados servicios ellos mismos deberán direccionar y gestionar su
aplicación con los profesionales requeridos. En cuanto a la calidad del equipo
se requiere que dichos profesionales cuenten con la experiencia, el
conocimiento y la capacidad necesaria para la atención evaluada por los
coordinadores o juntas de cada especialidad, estar continuamente actualizados
y poseer experiencia en los diagnósticos y planteamientos de tratamientos con
dichas anomalías craneofaciales (8).
Cada grupo interdisciplinario debe proporcionar calidad continua e integrada a
cada paciente, conocer todos los datos, desde fecha de nacimiento hasta
ultima evolución de la historia clínica y poseer un integrante que haga las veces
de coordinador del equipo que facilite, agilice, colabore y promueva, entreotros, todo lo relacionado con la familia, el tratamiento, seguimiento de los
pacientes y el rendimiento de los profesionales (8).
Igualmente, en THE EUROCLEFT PROJECT 1996-2000 el cual tuvo como
objetivo promover una amplia elevación de la calidad de la atención y la
investigación en el área de LPH menciona dentro de sus guías, que la cirugía
correctiva altamente especializada en los primeros meses de vida es necesaria
para mejorar la función y la apariencia (3).
El deterioro del desarrollo facial y dental, el habla y la audición son comunes y
pueden ir acompañados de inadaptación social-psicológica. Un gran número de
servicios especializados es necesario si el potencial del niño se va a maximizar;
servicios de enfermería neonatal, cirugía, el habla, la audición,
otorrinolaringología, odontología preventiva, ortodoncia, odontología restaurativa,
orientación psicológica y asesoramiento genético (3).
Y la Organización Mundial de la Salud -OMS- en su informe para la
investigación de colaboración internacional sobre anomalías craneofaciales
realizado en Ginebra, Suiza, diciembre 2004 muestra que el tratamiento de las
anomalías craneofaciales se realiza a partir de la asociación y la colaboración
de diferentes países como Estados Unidos, Sur África, China, Japón, Brasil y
algunas ciudades de Tailandia en las que se llegó a un consenso mundial
sobre las direcciones de la investigaciones y tratamientos con protocolos
comunes para la atención de dichos pacientes (2).
En el estudio de Tachimura et al, realizado en ocho pacientes con reparación
de Paladar Hendido que utilizaban un aparato de habla híbrido de diversos
tipos, se observó clínicamente que la utilización de un dispositivo de habla,
cuando se padece de incompetencia velofaringea, permite corregir y realizar la
actividad de soplar teniendo como resultado que no exista ningún escape de
aire, ya que la presión del cierre de la velofaringe es regulada por la presión del
aire por vía oral mediante la función del músculo elevador del velo del paladar,
para todo esto se utilizó la electromiografía (19).
Puede observarse que desde hace mucho tiempo se hace necesario tener un
enfoque interdisciplinario para el manejo de pacientes con LPH, y prueba de
ello se muestra en la investigación de Meijer, R. (20) en donde expone que
dicho equipo podría dividirse en un grupo quirúrgico y un grupo no quirúrgico
(Tabla 1) en los cuales se muestran las especialidades necesarias y
fundamentales para el tratamiento de la malformación (20).
TABLA N° 1. Enfoque Multidisciplinario para Labio y Paladar Hendido
Grupo quirúrgico Grupo No quirúrgico
Cirugía plástica Ortodoncia
Anestesia Pediatría
Otorrinolaringología Terapia del lenguaje
Psicología
The interdisciplinary management of cleft lip and palate. Meijer R. Bull N. Acad. Med.
Vol. 44, No. 7, July 1968.Según el protocolo manejado en Brasil, en el Hospital de Rehabilitación de
anomalías craneofaciales / USP (CARH / USP) realizado por Freitas et al, (21)
debido a las variaciones en la morfología se requiere un manejo de dicho
protocolo por parte de un equipo multi e interdisciplinario, en el cual, en la
primera cita profesionales como el Cirujano Plástico, el Odontopediatra y un
Fonoaudiólogo realizan la valoración inicial de diagnóstico y los padres son
informados sobre el enfoque y el tratamiento a seguir, de acuerdo al tipo de
alteración y el protocolo manejado por el servicio.
Se manejan los siguientes tiempos, la queilorrafia se realiza a los tres meses
de edad; y la palatoplastia se lleva a cabo a la edad de 12 meses, de aquí en
adelante el niño continúa con seguimiento por parte de pediatría y odontología
pediátrica, entre otros. Desde los 12 meses hasta los tres años de edad, el niño
es evaluado por el fonoaudiólogo sobre la necesidad de la intervención; luego a
los seis años se realiza la reevaluación sobre la necesidad de cirugías
secundarias como la faringoplastia.
El paciente continúa con la evaluación por ortodoncia preventiva sobre plan de
tratamiento al igual que por el Odontopediatra con mayor frecuencia para
obtener una adecuada rehabilitación en cuanto a discrepancias de los
maxilares y anomalías dentales (21).
Freitas et al., refiere que se pueden presentar alteraciones en dientes
temporales en el área de la hendidura, así como quistes o dientes neonatales,
es así que la erupción en estos casos puede considerarse un poco tardía por la
fisura. En cuanto al manejo por parte del servicio de Odontopediatría se dan
instrucciones de alimentación natural y artificial a la mamá; sobre dentición
temporal, mixta y permanente se requiere seguimiento y asesoramiento para
mantener una buena salud oral y la integridad de los dientes puesto que los
dientes cercanos a la hendidura principalmente tiene más probabilidad de
presentar anomalías de número, tamaño, forma, posición, en dentición
permanente el incisivo lateral no se presenta en el 20 al 26% de los casos de
LPH unilateral y en el 50% de LPH unilateral completa. Si se presentan
lesiones de caries la técnica de restauración atraumática está indicada (21).
Por parte del servicio de ortodoncia se trabaja en corregir malposición de los
dientes, anomalías dentales, defectos de la cresta alveolar mediante nivelación
de la arcada antes del procedimiento de injerto óseo, corrección de la
deficiencia maxilar sagital causada principalmente por la restricción del
crecimiento debido a la queilopastia y la palatoplastia, así como la deficiencia
transversal del arco superior (22).
Freitas et al, menciona que la cirugía maxilofacial hace parte del proceso de
rehabilitación mediante la expansión rápida del maxilar y los injertos óseos con
los que se busca llenar la hendidura, aumentar la estabilidad del maxilar,
mejorar la simetría y permitir la erupción de los dientes cercanos, se realiza
principalmente entre los 9 a los 12 años de edad. Cabe destacar que dentro de
la rehabilitación de los pacientes con LPH el procedimiento elegido es el injertoóseo secundario pues se ha demostrado que la cirugía primaria puede afectar
el crecimiento del maxilar superior (23,24).
En el estudio retrospectivo realizado por Soheilipour et al., (25) en el Cleft Care
Team at Isfahan University of Medical Sciences, Isfahasn, Iran entre 2010 y
2013 se comparó de la edad de pacientes con LPH que recibieron servicios
terapéuticos; indicaron que su condición iba acompañada de diversas
alteraciones dentro del mismo sistema y que por ende requiere un manejo
terapéutico interdisciplinario de diversas áreas como Cirugía, Fonoaudiología y
Ortodoncia, entre otras, dando como resultado que la edad media de inicio de
la terapia del habla fue de 3,3 años, en los pacientes con cirugía secundaria fue
de 3,88 años, en pacientes que requirieron injerto óseo alveolar la edad media
fue de 9 años y los que necesitaron ortodoncia tuvieron una edad media de
7,66 años, presentados en la Tabla 2; dicho tratamiento se realizó en dos
etapas: la primera en dentición mixta temprana de 6 a 9 años antes del injerto
óseo y la segunda en dentición permanente de 9 hasta los 12 años
aproximadamente (25).
TABLA N° 2. Edad en que se recibieron servicios terapéuticos
Tiempo de ingreso Entrada temprano Entrada tarde Total de
pacientes
Tipo de servicio Número Edad SD Número Edad SD
del equipo de media de media
pacientes pacientes
Terapia de 75 3.37 0.73 59 9.09 5.6 134
lenguaje
Cirugía secundaria 25 3.88 1.12 22 15.70 6.7 47
Cirugía alveolar 4 9 2.00 13 16.69 4.64 17
Ortodoncia 6 7.66 1.36 18 17.06 3.5 24
SD: desviación
estándar
Comparison of patients´ age receiving therapeutics services in a cleft care team in Isfahan.
Soheilipour, S; Soheilipour, F; Soheilipour F. Dent Res J (Isfahan). 2016 May-Jun; 13(3): 278
283
Con el pasar de los años las investigaciones han permitido determinar diversas
opciones de tratamiento para pacientes LPH, con el fin de obtener cada vez
mejores resultados estéticos; dentro de estos tratamientos se encuentra la
ortopedia prequirúrgica y dentro de ésta el moldeamiento nasoalveolar (NAM)
el cual es recomendable iniciar antes de realizar la queilorrafia o primera
cirugía en el niño. Autores como Matsuo et al., Grayson et al, (1993-1997-1999)
categorizaron la terapia NAM (26) y al igual que Doruck (2005) realizaron
modificaciones al poste nasal que ayuda a la corrección de la deformidad nasal
mejorando la simetría, así como la desviación, longitud y anchura de la
columnela de la nariz.
Existen diversos estudios que presentan los resultados del moldeamiento nasal
presentados por Murthy et al, y agrupados en la TABLA 3 (27) y otros como elde Levy et al., el cual describe como posibles complicaciones de éste
tratamiento: irritación en los tejidos blandos intraorales o dar una configuración
asimétrica de los segmentos, ya que pueden llegar a hacerse más presentes
en el tiempo y alterar el resultado estético final. Asimismo, se determina que la
terapia NAM ha demostrado ser una alternativa medible en cuanto a eficacia
para el tratamiento de bebes con alteraciones de LPH (28).
Según Matsuo et al, durante las primeras 6 semanas de vida los niveles de
estrógeno en la circulación del niño son altos, esto se traduce en un aumento
del ácido hialurónico el cual descompone la matriz intracelular y altera la
elasticidad del tejido conectivo, mediante este principio se trabaja el
moldeamiento nasoalveolar, teniendo en cuenta además que influye
notablemente en la apariencia estética del menor. Dentro de sus objetivos
destacan: reposicionar los cartílagos nasales con deformación; alargar la
columnella; ubicar el labio anatómicamente para facilitar su reparación; reducir
el tamaño de la hendidura e inducir la formación de hueso y disminuir la
necesidad de realizar un injerto óseo secundario (26).
Por otra parte, refiriéndonos a la metodología a trabajar, presentamos la
sistematización como una modalidad de investigación cualitativa que busca
reconstruir e interpretar experiencias, generar espacios de inclusión y
reconocimiento, potenciando así las capacidades investigativas, pedagógicas,
conceptuales y metodológicas de las personas o instituciones. Posee tres
fases; preparación, sistematización de los proyectos y la sistematización de las
sistematizaciones; en la primera se definen objetivos, establecen criterios y
toma de decisiones, en la segunda fase se obtiene un documento y en la última
se sistematiza a partir de los productos de la segunda fase (29).
La Investigación cualitativa se refiere al procedimiento metodológico que utiliza
palabras, textos, discursos, dibujos, imágenes y gráficos para tratar de
comprender la vida social desde una perspectiva holística; los datos cualitativos
antes mencionados, logran la construcción del conocimiento del mundo social y
la realidad en forma conceptual por la ciencia (30) Aquí se construye una
imagen compleja en la cual son analizadas las palabras y presentada una
perspectiva de los informantes detallada, de la misma manera se considera
multimetódica, naturalista e interpretativa, pues se indagan situaciones
naturales intentando dar sentido o interpretando los fenómenos con el
significado que las personas le otorgan (31).
Posee un conjunto de particularidades y perspectivas de investigación que la
identifican, entre las cuales se identifican: la teoría fundamentada, la
etnometodología y el análisis de la conversación del discurso y del género, el
análisis narrativo, la hermenéutica objetiva y la sociología del conocimiento
hermenéutica, la fenomenología y el análisis de pequeños mundos de la vida,
la etnografía, los estudios culturales y los estudios de género (31).
Diversos autores definen y explican las características de la investigación
cualitativa desde varias perspectivas, Mason (2006) está fundada en una
posición filosófica interpretativa ya que se interesa en la forma de
interpretación, comprensión y experimentación del mundo social, se basa enmétodos que generan datos flexibles y sensibles del contexto en que son
producidos y a su vez se sostiene por métodos en los que se analiza y explica
la complejidad y el detalle del contexto; Marshall y Rossman (1999) considera
que la investigación cualitativa es pragmática, interpretativa y solidificada en la
experiencia de las personas, de la misma manera Maxuell (2004) entiende que
en dicha investigación debe encontrarse siempre el interés por el resultado y la
interpretación, el énfasis por la importancia del contexto y los procesos y la
estrategia hermenéutica y conductiva (31).2. METODOLOGÍA
Se realizó una investigación de carácter cualitativa que utilizó herramientas de
la hermenéutica y se centró en la sistematización de la experiencia como
método principal de análisis en el trabajo de LPH en la Facultad de Odontología
y la Fundación Hospital de la Misericordia en los últimos 20 años.
Para lograr el objetivo se utilizó un enfoque hermenéutico, es decir de tipo
interpretativo sobre las fuentes consultadas, realizado a la luz de unas
categorías de interés, tales como el LPH, su origen, y finalmente los
fundamentos de su intervención. Este enfoque permitió plantear la
investigación dentro de la denominada sistematización de experiencias.
Es necesario conocer que la sistematización es una modalidad de investigación
cualitativa que busca reconstruir e interpretar experiencias, generar espacios
de inclusión y reconocimiento, potenciando así las capacidades investigativas,
pedagógicas, conceptuales y metodológicas de las personas o instituciones.
Posee tres fases; preparación, sistematización de los proyectos y la
sistematización de las sistematizaciones; en la primera se definen objetivos,
establecen criterios y toma de decisiones, en la segunda fase se obtiene un
documento y en la última se sistematiza a partir de los productos de la segunda
fase (29).
Este trabajo se realizó en cuatro fases. Cada fase del proceso de
sistematización se realizó de la siguiente forma:
 1 FASE: Elaboración anteproyecto de investigación:
Definición de objetivos, planteamiento del marco teórico y estrategias
metodológicas.
 2 FASE: Trabajo de campo:
Búsqueda de trabajos de grado de pregrados y posgrados, tesis,
artículos, monografías, cartillas.
Consolidación y procesamiento de la información.
Comprensión de las estrategias del manejo de LPH, desarrolladas
en la UNC-HOMI a 2015.
DESARROLLO DE LA SEGUNDA FASE:
La revisión de la literatura de este trabajo estuvo enfocada a recolectar la
producción académica física y virtual en la base de datos (Repositorio
institucional y la Sala Universidad Nacional, en el sótano de la Biblioteca
Gabriel García Márquez de la Universidad Nacional de Colombia sede Bogotá
principalmente con palabras clave como: estado del arte, paladar hendido,
labio hendido, grupo interdisciplinario, manejo integral interdisciplinario.Dicha recolección se inició en el sótano de la Biblioteca Central con todos los
trabajos que aplicaron para el estudio los cuales se encontraron en medio físico
y magnético.
Fue necesario ir prestando uno por uno, leerlo y tomar apuntes o escanear lo
necesario y permitido de acuerdo a los lineamientos de la biblioteca.
Después de terminar con los trabajos encontrados allí, se procedió a realizar la
búsqueda en el Repositorio institucional donde se descargaron los productos
necesarios.
El otro método de consecución de los trabajos fue mediante el contacto por
correo electrónico a los autores de los trabajos solicitándoles su participación y
autorización mediante el envío de las investigaciones por este medio, y por
último el contacto personal realizando visitas a los lugares de trabajo en los que
el autor facilitó físicamente su producto de investigación.
 3 FASE: Análisis e interpretación de la información recolectada
DESARROLLO DE LA TERCERA FASE:
En esta fase se realizó la interpretación de la información recolectada, y se
diseñó y elaboró una matriz de análisis de extracción de la información en la
cual se tuvo en cuenta: año, autor, título, tipo de trabajo, área o especialidad,
metodología, objetivo general, resultados y conclusiones de cada trabajo, tal
como se muestra en la Tabla número 3.
TABLA N° 3. Matriz de análisis de extracción de la información
Año Autor Título Tipo de Área o Objetivo Metodología Resultados Conclusiones
Trabajo Especialidad.
Sanchez L, Noriega X, Matriz de análisis de extracción de la información. 2016. Diseño
y elaboración propia.
 4 FASE: Sistematización y presentación del informe final
DESARROLLO DE LA CUARTA FASE:
Esta fase fue de elaboración de los documentos finales propios de este trabajo
de investigación, dando respuesta a cada uno de los objetivos específicos
planteados donde se procuró especialmente dar respuesta a nuestra pregunta
de investigación a saber: ¿Cuáles son los fundamentos teóricos que justifican
el manejo a pacientes con Labio y Paladar Hendido sustentado en la
producción académica desarrollada en la Facultad de Odontología de laUniversidad Nacional UNC y el Servicio de Salud Oral Hospital de la
Misericordia HOMI a 2015?
Es de destacar que durante el proceso de recolección de la información se
presentaron varios inconvenientes como lo fue no encontrar muchos de los
trabajos en la Sala Universidad Nacional, en el sótano de la Biblioteca Gabriel
García Márquez, o publicados en el repositorio ya que no es obligación de los
estudiantes de pregrado entregarlos a la Biblioteca, así como también fue un
inconveniente no recibir respuesta del autor de la investigación vía correo
electrónico o vía telefónica.
Se tenía conocimiento del trabajo sobre “injertos óseos alveolares” realizado
por los Drs. Lucia Peña, Emilia Mafla: ortodoncistas junto con el Dr. Orlando
Perez: cirujano plástico, en 1986; por la Dra. Lucy Gutiérrez, Dr. Orlando Pérez,
así como los realizados por la estudiante Deisy Ordoñez y Cristian Solarte
dirigidos por la Dra Claudia Peña sobre “secuelas de LPH y manejo quirúrgico
de injertos óseos alveolares” al igual que el de “Factores socioambientales y
etiológicos de la presencia de la malformación” realizado por Ingrid García en
1997, entre otros.3. RESULTADOS
Se encontraron 30 documentos entre trabajos de grado, artículos y
monografías los cuales se clasificaron por “Nivel de Formación de los
estudiantes” (Tabla N° 4) y por “Año y Tipo de documento” (Tabla N° 5).
TABLA N ° 4. Procesamiento de la Información: Nivel de formación de los
estudiantes
NIVEL DE PREGRADO POSGRADO TOTAL
FORMACIÓN
AÑO
1971 1
1989 1
1990 1 1
1995 2
1998 1
1999 2
2000 2 2
2001 1
2003 1
2004 1 1
2005 2
2006 1
2007 1
2010 1
2012 1
2013 4 1
2014 1
2015 1
TOTAL 14 16 30
Noriega X, diseño propio.TABLA N ° 5 Procesamiento de la Información: Clasificación según año y tipo de documento
Tipo de R e v i s i o n P r o t o t i p o Estudios Monograf Estudios Estudio de
documento es de descriptiv ía Retrospe pruebas
literatura/ os ctivos diagnostic
bibliográfi as TOTAL
Año
ca
1971 1
1989 1
1990 2
1995 2
1998 1
1999 1 1
2000 1 1 1 1
2001 1
2003 1
2004 1
2005 1 1 1
2006 1
2007 1
2010 1
2012 1
2013 3 1 1
2014 1
2015 1
TOTAL 13 1 10 1 4 1 30
Noriega X, diseño propio
Los resultados bibliométricos de la revisión realizada se clasificaron en “Año y
Título del trabajo” (Tabla N° 6) y en “Áreas involucradas y Título del trabajo”
(Tabla N° 7).TABLA N°6 Año y título del trabajo
1 9 7 1 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 5 1 9 9 8 1999 2000 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2010 2012 2013 2014 2015 TOTAL
AÑO
TÍTULO
Prototipo del X 1
sistema de
información “Nacho
sonríe”
Ventajas y X 1
desventajas del uso
de tratamiento
ortopédico.
Presencia y tipo de X 1
secuelas en las
estructuras
mucogingivales de
pacientes que han
recibido tratamiento
quirúrgico.
Teorías X 1
embriológicas
Frecuencia de las X 1
intenciones
comunicativas y los
elementos que
interviene en la
organización social
del discurso.
Propuesta de X 1
protocolo de
manejo
interdisciplinario en
pacientes adultos.TABLA N°6 Año y título del trabajo
1 9 7 1 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 5 1 9 9 8 1999 2000 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2010 2012 2013 2014 2015 TOTAL
AÑO
TÍTULO
Evaluación del X 1
manejo
interdisciplinario a
pacientes
pediátricos y
compararlo con la
propuesta de la
ACPA
Prevalencia de X 1
caries
Uso de membranas X 1
de regeneración
ósea guiada
específicamente
injertos óseos
secundarios.
Evaluar la guía de X 1
manejo.
Frecuencia de X 1
hábitos orales y su
relación con la edad
y salud dental.
Evaluar y cuantifica X 1
cambios sagitales
en forma y tamaño
producidas en los
maxilares por el
protactor.TABLA N°6 Año y título del trabajo
1 9 7 1 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 5 1 9 9 8 1999 2000 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2010 2012 2013 2014 2015 TOTAL
AÑO
TÍTULO
Necesidad de X 1
comprender la
patología de lph de
manera integran en
los aspectos
orgánico,
psicológico y social.
Métodos X 1
fundamentales y de
provecho para el
odontólogo
Tratamiento X 1
ortodoncico
quirúrgico de
hendiduras
alveolares
Factores X 1
socioambientales
que influyen en el
desarrollo de la
expresión génica de
la malformación.
Veloplastia tipo X 1
furlow, resultados
en el habla.
Aspectos X 1
comunicativos con
lphTABLA N°6 Año y título del trabajo
1 9 7 1 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 5 1 9 9 8 1999 2000 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2010 2012 2013 2014 2015 TOTAL
AÑO
TÍTULO
Palatogénesis y X 1
hendiduras
palatinas,
implicación de
TGFB3 y BMPs.
Biomateriales de X 1
elección para
restauraciones
atraumáticas.
Influencia de las X 1
técnicas de
palatorrafia sobre el
crecimiento del
maxilar superior.
Manejo de ortopedia X 1
prequirúrgica.
Manejo de ortopedia X 1
y ortodoncia en
dentición temporal.
Manejo de poste X 1
nasal.
Actitud de los X 1
padres de pacientes
con lph.
Diseño y X 1
elaboración de una
base de datos de
pacientes contratamiento
ortopédico,
ortodóncico y
quirúrgico.
TABLA N°6 Año y título del trabajo
1 9 7 1 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 5 1 9 9 8 1999 2000 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2010 2012 2013 2014 2015 TOTAL
AÑO
TÍTULO
Revisión de casos X 1
clínicos de
pacientes
pediátricos con LPH
Función del cirujano 1
oral y maxilofacial
en el grupo
multidiscliplinario
de LPH
Actualización del X 1
componente de
estomatología
pediátrica y
ortopedia maxilar
en la guias de
manejo integral
basada en la
evidencia
Neumatoscopia e X 1
impedanciometría
en el diagnóstico de
la otitis media con
efusión
Noriega X, diseño propioTabla # 7 Clasificación según áreas involucradas y título del trabajo
Área Estomat Ortodo Ingenieri Period Cirugía Terapia Cirugía Odontolo Fonoaudi Psicologí Otorrino
ología ncia y a de oncia plástic de Oral y gía ología a laringolo
Pediátric Ortope Sistemas a Lenguaje Maxilofac gía
a y dia ial
Ortopedi Maxila
a r
Título del trabajo
Maxilar
Prototipo del sistema de X
información “Nacho sonríe”
Ventajas y desventajas del uso X
de tratamiento ortopédico.
Presencia y tipo de secuelas X
en las estructuras
mucogingivales de pacientes
que han recibido tratamiento
quirúrgico.
Teorías embriológicas X
Frecuencia de las intenciones X
comunicativas y los elementos
que interviene en la
organización social del
discurso.Propuesta de protocolo de x x
manejo interdisciplinario en
pacientes adultos.
Tabla # 7 Clasificación según áreas involucradas y título del trabajo
Área Estomat Ortodo Ingenieri Period Cirugía Terapia Cirugía Odontolo Fonoaudi Psicologí Otorrino
ología ncia y a de oncia plástic de Oral y gía ología a laringolo
Pediátric Ortope Sistemas a Lenguaje Maxilofac gía
a y dia ial
Ortopedi Maxila
a r
Título del trabajo
Maxilar
Evaluación del manejo X
interdisciplinario a pacientes
pediátricos y compararlo con
la propuesta de la ACPA
Prevalencia de caries X
Uso de membranas de X
regeneración ósea guiada
específicamente injertos óseos
secundarios.
Evaluar la guía de manejo. XFrecuencia de hábitos orales y x
su relación con la edad y salud
dental.
Tabla # 7 Clasificación según áreas involucradas y título del trabajo
Área Estomat Ortodo Ingenieri Period Cirugía Terapia Cirugía Odontolo Fonoaudi Psicologí Otorrino
ología ncia y a de oncia plástic de Oral y gía ología a laringolo
Pediátric Ortope Sistemas a Lenguaje Maxilofac gía
a y dia ial
Ortopedi Maxila
a r
Título del trabajo
Maxilar
Evaluar y cuantifica cambios x
sagitales en forma y tamaño
producidas en los maxilares
por el protactor.
Necesidad de comprender la X
patología de lph de manera
integran en los aspectos
orgánico, psicológico y social.
Métodos fundamentales y de x
provecho para el odontólogo
Tratamiento ortodoncico X
quirúrgico de hendidurasalveolares
Factores socioambientales que x
influyen en el desarrollo de la
expresión génica de la
malformación.
Veloplastia tipo furlow, X x
resultados en el habla.
Tabla # 7 Clasificación según áreas involucradas y título del trabajo
Área Estomat Ortodo Ingenieri Period Cirugía Terapia Cirugía Odontolo Fonoaudi Psicologí Otorrino
ología ncia y a de oncia plástic de Oral y gía ología a laringolo
Pediátric Ortope Sistemas a Lenguaje Maxilofac gía
a y dia ial
Ortopedi Maxila
a r
Título del trabajo
Maxilar
Aspectos comunicativos con x
LPH
Palatogénesis y hendiduras X
palatinas, implicación de
TGFB3 y BMPs.
Biomateriales de elección para X
restauraciones atraumáticas.Influencia de las técnicas de X
palatorrafia sobre el
crecimiento del maxilar
superior.
Manejo de ortopedia X
prequirúrgica.
Manejo de ortopedia y X
ortodoncia en dentición
temporal.
Tabla # 7 Clasificación según áreas involucradas y título del trabajo
Área Estomat Ortodo Ingenieri Period Cirugía Terapia Cirugía Odontolo Fonoaudi Psicologí Otorrino
ología ncia y a de oncia plástic de Oral y gía ología a laringolo
Pediátric Ortope Sistemas a Lenguaje Maxilofac gía
a y dia ial
Ortopedi Maxila
a r
Título del trabajo
Maxilar
Manejo de poste nasal. X
Actitud de los padres de X x
pacientes con LPH.Diseño y elaboración de una x
base de datos de pacientes
con tratamiento ortopédico,
ortodóncico y quirúrgico.
Revisión de casos clínicos de X
pacientes pediátricos con LPH
Función del cirujano oral y X
maxilofacial en el grupo
multidiscliplinario de LPH
Actualización del componente X
de estomatología pediátrica y
ortopedia maxilar en la guias
de manejo integral basada en
la evidencia
Neumatoscopia e x
impedanciometría en el
diagnóstico de la otitis media
con efusión
Noriega X, diseño propio3.1 TEMA Y ESPECIALIDAD DE LOS TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN DE
PREGRADO Y POSGRADO REALIZADAS EN EL HOMI-FOUN SOBRE
LABIO Y PALADAR HENDIDO A 2015.
A partir del proceso de investigación realizado, se encontró que, respecto a los
fundamentos teóricos para el manejo de la malformación de Labio y Paladar
Hendido en la Fundación Hospital de la Misericordia, las principales
especialidades del conocimiento que han estado involucradas son (Tabla N° 8:
Procesamiento de la Información: Especialidades del conocimiento):
 Cirugía Oral y Maxilofacial
 Cirugía Plástica
 Ortodoncia y Ortopedia
 Estomatología Pediátrica
 Fonoaudiología
 Otorrinolaringología
 Periodoncia
 Odontología General
 Psicología
 Ingeniería de Sistemas
Se encontró que, durante el periodo de observación de los 30 documentos
encontrados, los temas trabajados fueron:
 Epidemiología
 Etiología
 Cirugía Oral y Maxilofacial
 Cirugía plástica
 Fonoaudiología
 Ortopedia prequirúrgica
 Otorrinolaringología
 Periodoncia
 PsicologíaTABLA N° 8 Especialidades del conocimiento
ÁREA AREAS DEL CONOCIMENTO TOTAL
AÑO
1971 Odontología 1
1989 Fonoaudiología 1
1990 Psicología / 1
Fonoaudiología y Psicología 1
1995 Estomatología 2
1998 Estomatología 1
1999 Cirugía maxilofacial y Ortodoncia/ 1
Estomatología 1
2000 Estomatología / 1
Odontología / 2
Cirugía plástica y Fonoaudiología 1
2001 Periodoncia 1
2003 Odontología 1
2004 Estomatología/ 1
Odontología 1
2005 Ingeniería de sistemas/Otorrinlaringología 2
2006 Odontología 1
2007 Fonoaudiología 1
2010 Odontología 1
2012 Odontología 1
2013 Odontología/Cirugía Maxilofacial 5
2014 Odontología 1
2015 Estomatología 1
30
Noriega X, diseño propio
- DESARROLLO DE LOS TEMAS ENCONTRADOS
 Epidemiología de Labio y Paladar Hendido
Flórez (1995) (32) realizó una investigación denominada “Frecuencia de
hábitos orales y su relación con edad dental, salud dental y malformaciones
congénitas de tipo LPH en niños de la Clínica infantil Colsubsidio” en
Estomatología Pediátrica en la que concluyó que el hábito oral más prevalente
en niños entre 5 y 17 años es la succión labial, seguida del empuje lingual,
onicofagia, apretamiento, respiración oral, bruxismo, seseo y succión digital
(32).
Con este estudio se puede concluir que hay una relación entre todos los hábitos
orales y la edad dental; dentro de esta relación se observa mayor frecuencia en
los periodos transicionales particularmente el primero y la frecuencia en el género
fue similar en todos los hábitos orales estudiados, además se presentó relación
significativa entre el bruxismo y la presencia de facetas de desgaste; y del empuje
lingual con la presencia de destrucciones coronales por caries (32).Daza, López y Muñoz (2000) (33) realizaron un estudio denominado
“Prevalencia de caries y descripción de algunas variables epidemiológicas de
importancia en pacientes con LPH, atendidos durante los años 1986 a 1999 en
el HOMI” en Odontología en el que su objetivo fue determinar la prevalencia de
caries en pacientes con Labio y Paladar Hendido atendidos en el Hospital
pediátrico de la Misericordia durante los años de 1986 a 1999 y caracterizar
algunas variables de importancia epidemiológica que puedan ser causales de
la caries en estos pacientes.
Concluyeron que el promedio de edad en meses de los pacientes fue de
201.86 con una media de 67.697, prevaleciendo en género masculino con una
razón de 1.44.
En cuanto a la distribución según la clase de hendidura, la de LPHU izquierdo
presentó una frecuencia de 70 (22.58%) mientas que el LPH se presentó en 64
(20.64%); según el tipo de nutrición el tetero prevaleció con un 137 (44.19%).
El apiñamiento fue el principal problema de espacio (68.17), entre las
malposiciones las versiones y rotaciones fueron más frecuentes (36.55%)
(40.30%); la mordida cruzada se presentó en 195 (77.38%) junto con la hipoplasia
presente en 69 pacientes.
“Se encontró que de la muestra en general la prevalencia de caries fue de 231
(74.52%) con un índice COP de 2.12 en dientes temporales y un 4.64 en
dientes permanentes” (33).
Merlano (2013) (34) sustenta en su trabajo “Diseño y elaboración de una base
de datos de los pacientes con Hendidura Completa Unilateral que reciben
tratamiento ortopédico, ortodóntico y quirúrgico en el HOMI” realizada en
Odontología y cuyo objetivo fue establecer una base de datos inicial de
pacientes con Hendidura Completa Unilateral tratados y no tratados bajo la
guía de manejo del HOMI, mediante la revisión de las historias clínicas y la
recolección de información relevante, para posteriormente comparar si los
pacientes tratados según lo estipulado por el HOMI tienen un mejor desarrollo
maxilar con respecto a los pacientes que no recibieron el mismo tratamiento
ortopédico, ortodóntico y quirúrgico, por medio de datos obtenidos del sistema
del HOMI- HISSIS y organizada en una base de datos de pacientes con
Hendidura Completa Unilateral tratados entre enero de 2009 y julio de 2012
(34).
En este periodo de tiempo fueron atendidos 85 pacientes diagnosticados con
LPH, 36 mujeres (42.4%) y 49 hombres (57.6%), de estos 24 fueron
diagnosticados con Hendidura Completa Bilateral (HCB), 51 con Hendidura
Completa Unilateral (HCU) y 10 con Hendidura Labial (HL), de estos en las
HCB 15 pacientes (17.6%) son hombres y 9 son mujeres (10.6%); la HCU 28
son hombres (32.9%) y 23 mujeres (27.1%) y en las HL 6 pacientes (7.1%) son
hombres y 4 son mujeres (4.7%).Con respecto a las características de los pacientes con Hendidura Completa
Unilateral tratados en el HOMI, de los 51 pacientes con HCU se encontró que
15 presentaban Hendidura del lado derecho (29.4%), 28 tenían Hendidura
Completa de lado izquierdo (54.9%) y 8 no tenían evolución que verificara el
lado afectado.
Durante enero de 2009 hasta julio 2012 en el HOMI se realizaron 86
procedimientos quirúrgicos a pacientes con HCU, además de 24
procedimientos de ortopedia y ortodoncia, de estos 18 fueron queilorrafias, 24
palatorrafias, 21 terapias ortopédicas pre-quirúrgicas, 31 faringoplastias, 12
injertos óseos alveolares, 1 distracción osteogénica y 3 procedimientos de
ortodoncia correctiva.
Así mismo dentro del rango de estudio el número de procedimientos quirúrgicos,
ortopédicos y ortodónticos fue de 89; 34 (38 .2%) para el grupo control y 55
(61.8%) para el grupo tratamiento, de estos procedimientos 14 (15.7%)
corresponden a queilorrafia del grupo tratamiento y 4 (4.5%) al grupo control; para
el grupo control hubo 8 palatorrafias (9%) y 14 para el grupo tratamiento (15.7%),
en el caso de la ortopedia prequirúrgica el grupo de pacientes tratamiento tuvo 13
(14.6%) intervenciones y el grupo control 7 (7.9%), 10 fueron faringoplastias para
ambos grupos (11.2%), los injertos óseos fueron 4 (4.5%) para los pacientes
tratamiento y 3 (3.5%) para pacientes control y una intervención de ortodoncia
correctiva para los dos grupos (32).
Por último, aunque la Guía de Manejo de Labio y Paladar Hendido del HOMI, es
aplicada en su mayoría dentro de la institución el sistema de salud en Colombia
no permite que haya un seguimiento consecuente de todos los pacientes
diagnosticados con hendiduras labio-palatinas debido a que se remite al paciente
a diferentes instituciones las cuales no tiene una misma guía de manejo, para la
realización de los diferentes procedimientos, todo esto genera además de la
ruptura de la sincronía en el proceso de la rehabilitación de estos pacientes; un
gran vacío en la recopilación de la información del manejo de ellos, entorpeciendo
así futuras investigaciones que quieran aportar conocimiento para el diagnóstico,
pronóstico y tratamiento del LPH (35).
 Etiología de Labio y Paladar Hendido.
En cuanto a las teorías embriológicas de la malformación, se encuentra el
trabajo realizado en 1971 por Cediel y Camargo (36) sobre “Algunas
consideraciones de LPH”, el objetivo fue hacer incapié en los métodos
fundamentales y de mayor provecho para el odontólogo general y también
presentar al estudiante un acopio de material que indique convincentemente
el vasto alcance que en este campo debe tener el odontólogo, en el cual
encontraron que:
los factores teratogénicos influyen en la formación de la anomalía entre la 7 y la
13 semana de vida intrauterina, aunque no hay una teoría que explique la causa
de la malformación ni de medidas preventivas para eliminar esta anormalidad;
dicha alteración ocasiona en el paciente un trauma psicológico y rechazo social
en el cual es indispensable la corrección quirúrgica temprana y la rehabilitaciónoral; así, la clasificación de la malformación ha estado sujeta a grandes variantes
con el correr del tiempo (36).
Aguillón y Parada (2000) (37) realizaron su tesis sobre “Teorías embriológicas y
la base genética de la presencia de hendiduras en Labio y Paladar” en
Estomatología Pediátrica y tuvo como objetivo realizar una revisión sobre las
investigaciones llevadas a cabo a nivel nacional o internacional acerca de las
teorías embriológicas y las bases desde 1999 hasta 2000, que luego de
contactar algunos centros internacionales de investigación sobre el tema, se
aclararon conceptos sobre Drosophila melanogaster y se conoció información
sobre genética de las condiciones craneofaciales y alteraciones en la
morfología craneofacial como cofactores etiológicos de las hendiduras en Labio
y Paladar ya que en Colombia no se encontraron investigaciones en el campo
de la genética y la embriología del LPH.
Debido a esto concluyeron que a través del tiempo ha surgido la inquietud de
trabajar sobre le etiología de las hendiduras orales, anomalías congénitas
comunes, con importantes implicaciones médicas, psicológicas, sociales y
económicas y se ha mostrado la gran influencia de los factores genéticos en la
etiología del LPH y PH aislado.
“Por ello el modelo de herencia más aceptado es el multifactorial, pues el
riesgo de recurrencia aumenta con la consanguinidad y la tasa de concordancia
en gemelos monocigotos es mayor que en gemelos dicigotos, todo esto ayuda
a determinar en qué medida los factores ambientales han influido en las
malformaciones” (37).
En el 2003 Parada y Bayona (38) a partir de una revisión sobre “Palatogenesis
y Hendiduras palatinas: implicación de TGFB3 Y BMPs” en Odontología, cuyo
objetivo fue enfocarse únicamente en el desarrollo del paladar y en los genes
implicados en éste.
Así concluyeron que “la prevalencia de hendiduras es menor en gemelos
monocigotos que en la población general y gemelos dicigotos”.
Debido a que la formación exitosa del Paladar depende de la interacción de los
factores extrínsecos e intrínsecos y de la regulación correcta de las interacciones
entre epitelio y mesénquima, y que los genes homeobox importantes en el
desarrollo palatino son: hoxa-2 cuya función es especificar el destino de las
células de la cresta neural del rombómero cuatro que constituirán el mesénquima
del primer arco faríngeo del cual se forman los procesos maxilares y el paladar; el
msx1 al igual que pax9, lhxb y dlx2 se han asociado con regulación de los
procesos de proliferación mesenquimal en paladar, lhx8 y pax9. runx2, que es
regulado por msx1, está comprometido en la diferenciaci6n de osteoblastos en
todo el organismo y tiene una función especial en desarrollo dental y palatino.
Adicionalmente, msx1 y pax9 poseen una función muy importante en la regulación
de la expresión de algunos miembros de la superfamilia del factor de crecimiento
transformante beta (Tgf~) (38).Coke (2006) (39) realizo un estudio denominado “Factores socioambientales
que influyen sobre el desarrollo normal de la expresión génica en las
malformaciones de Labio y Paladar Fisurado” en Odontología, el objetivo fue
determinar los factores socioambientales que influyen sobre el desarrollo
normal de la expresión génica y que dan lugar a malformaciones fenotípicas
que son fundamentales en la etiología de Labio y Paladar Fisurado; publicados
en la literatura científica con buenos niveles de evidencia entre los años 1997-
2006.
En la búsqueda de su trabajo concluye que la correlación de genes con el
TGFA el cual es el más relacionado con la etiología de LPH ya que demuestra
mayor correlación y sobre el cual se han encaminado la mayoría de los
estudios de asociación con factores ambientales como el cigarrillo y el alcohol
aumentan el riesgo de alterar el desarrollo normal del individuo y de
presentación de malformaciones craneofaciales.
Mediante varios estudios se determinó que son muchos los genes que alteran
el desarrollo biológico normal como el Labio y Paladar Hendido entre otras,
podemos mencionar el MTHFR el cual está asociado a defectos con el tubo
neural, el RARA relacionado con deficiencia en el ácido hialurónico y la
vitamina A los cuales hacen parte importante en el desarrollo embrionario (39).
Con estos estudios sobre embriología de LPH se puede concluir que existe
evidencia que buenos resultados en operaciones tempranas a veces se
transforman en graves deformaciones que son notorias a los 14 y 18 años, por
esto es ideal conocer y manejar las leyes del crecimiento.
Es así que el tratamiento de rehabilitación oral exige dedicación y paciencia por
parte del profesional, el paciente y los padres, además de presentar una mejor
fonética, estética y mayor función.
Ya que es posible que después la cirugía exista anormalidad del movimiento
lingual, labial y el paladar blando, se puede mejorar con tratamiento de
ortodoncia por medio de un aparato expansor (36).
Debido al surgimiento de gran cantidad de teorías embriológicas sobre la etiología
de LPH, en una visión de los que ocurren in útero ya que las teorías clásicas
(migración de mesodermo y fusión de los procesos) aún siguen en vigencia, pero
como procesos articulados con otros mecanismos del desarrollo como la
degeneración epitelial (apoptosis, transformación epitelio-mesenquimal y
migración epitelial), la adecuada formación y posición de estructuras
craneofaciales, especialmente la base craneal, los maxilares y la lengua, entre
otras, que ayudan a comprender la etiopatogenia de dicha entidad.
La función de los genes relacionada con el desarrollo de los tejidos epitelial y
mesenquimal y los mecanismos que ocurren durante la formación del Labio y
del Paladar indican que es importante enlazar estas áreas del conocimiento
porque los tratamientos se enfocan en la sustitución de genes defectuosos que
actúan durante el periodo embrionario.Los grupos interdisciplinarios contactados están realizando investigaciones en
ratones transgénicos para determinar la función de los genes en el desarrollo
craneofacial gran porcentaje pertenecientes a instituciones norteamericanas y
europeas (37).
Además, se estableció la importancia de miembros de la súper familia del
Factor de Crecimiento Transformante Beta durante la palatogénesis y en la
patogenia de las hendiduras orales, ya que si se aplicara el modelo mixto de
herencia tanto TGF~3 como BMP-4 podrían ser considerados principales.
Si el TGF~3 atraviesa las membranas fetales y de acuerdo a las funciones
específicas de éste y de las BMPs en desarrollo palatino, también los hace
buenos candidatos para utilizarlos en tratamientos tempranos in útero de PH y
otras hendiduras orofaciales (38).
Genes como el MSX1 y el TGFB3 confirman su asociación con la etiología de
LPH y cómo su relación con factores sociambientales exacerba y predispone
para la presentación de la patología por lo que las investigaciones están
orientadas a la clasificación de genes candidatos que tengan alguna asociación
con el LPH (39).
 Cirugía Plástica en Labio y Paladar Hendido
Morales (2013) (40) presenta como resultados de su revisión “Influencia de las
diferentes técnicas de palatorrafia sobre el crecimiento y desarrollo del maxilar
superior en pacientes con Hendiduras Palatinas” realizado en Odontología, la
cual tuvo como objetivo revisar cual es la influencia de las diferentes técnicas
de palatorrafia sobre el crecimiento y desarrollo del maxilar superior en
pacientes con Hendiduras Palatinas.
“Es así que apenas se pudo vislumbrar que en cuanto a la técnica quirúrgica no
se puede establecer cuál de estas es la ideal pues sus efectos exactos no son
medibles sobre el crecimiento maxilar pues muchos factores como el
tratamiento ortodóntico, entre otros, se superpusieron y nublaron las
repercusiones en el estudio” (40).
“Actualmente no existe un protocolo o propuesta definida en la literatura que
contemple el uso de membranas de regeneración ósea guiada en combinación
con injertos óseos alveolares secundarios dentro del manejo multidisciplinario
que se da en los diferentes grupos de LPH a nivel mundial” (41).
En cuanto al momento de operación solo se observó que no se hace necesario
posponer más allá de las edades finales de dentición primaria el cierre del paladar
duro, sobre todo teniendo en cuenta que se debe considerar el desarrollo del
habla, que se ve más afectado entre más se tarde en realizar la palatorrafia. Sin
embargo, no hay manera de concluir efectivamente los tiempos adecuados de
operación pues como se ha mencionado hay variables que interfieren con el
estudio de este factor (42).Igualmente se encuentra dentro de este grupo el trabajo de Gómez y Santoyo
(41) quienes investigaron sobre la veloplastia tipo Furlow y sus resultados en el
habla como experiencia en el Hospital de la misericordia entre los años 1984-
2000 por medio de un análisis retrospectivo (43).
 Cirugía Oral y Maxilofacial en Labio y Paladar Hendido
En cuanto a manejo quirúrgico, en el 2000 Arias, Delgadillo y Rodríguez (41)
realizaron una revisión sobre “Utilización de membranas reabsorbibles con
injertos óseos alveolares secundarios en pacientes con secuelas de LPH”
realizado en Odontología y cuyo objetivo fue sugerir como terapéutica el uso de
membranas de regeneración ósea guiada para solucionar defectos óseos de
Labio y Paladar Hendido específicamente injertos óseos alveolares
secundarios basados en una revisión de la literatura.
Llegaron a las conclusiones que “los materiales de injerto óseo pueden generar
reacciones adversas por parte del paciente lo cual sugiere como material ideal
de injerto el tipo autógeno debido a su biocompatibilidad, poder osteogénico,
mínimo riesgo de transmisión de enfermedades y a su capacidad para
adaptarse al crecimiento del niño lo cual lo hace ideal” (41).
En el tratamiento de injertos óseos alveolares secundarios, es ideal el injerto
óseo de cresta iliaca por los óptimos resultados encontrados y por ser el
material que mejor comportamiento ha reportado debido a las características y
propiedades que presenta.
La mayoría de los grupos especializados en LPH han adoptado el uso de
injertos secundarios por los beneficios que ofrece, adicionalmente no se ha
encontrado alteraciones del crecimiento con el uso de esta técnica ya que el
principio de regeneración ósea guiada en combinación con injertos óseos sirve
como barrera física bioinerte previniendo la migración de células no
osteogénicas, protege y estabiliza el injerto permitiendo mayor conservación
del volumen de éste, evitando su perdida por reabsorción y por lo tanto su
fracaso (41).
Con estos estudios se puede concluir que para las hendiduras alveolopalatinas,
se propone la utilización de membranas reabsorbibles dado a sus resultados
similares con membranas no reabsorbibles las cuales tienen mayor tendencia a la
infección por la necesidad de una segunda intervención quirúrgica para
removerlas y por tanto mayores complicaciones y fracasos en el tratamiento, pues
con el uso de membranas de regeneración ósea guiada las cantidades de hueso
para ser injertados pueden ser disminuidos o eliminados resolviendo las
dificultades de recolección de los autoinjerto y la matriz extracelular es un
significante reservorio de factores de crecimiento, dentro de los cuales tenemos
las proteínas morfogenéticas las cuales han sido identificadas por su habilidad
para contribuir a la formación ósea (41)).Vásquez (2013) (42), realizó la investigación denominada “Función del cirujano
Oral y Maxilofacial en el grupo multidiscliplinario de Hendidura Labio-alveolo-
palatina, Fundación HOMI, Hospital de la Misericordia entre los años 2009-
2012” en Cirugía Oral y Maxilofacial y tuvo como objetivo dar a conocer el
papel del cirujano Oral y Maxilofacial en el Grupo Multidisciplinario de
Hendidura Labio-alveolo-palatina de la Fundación HOMI Hospital de la
Misericordia, revisando los tratamientos quirúrgicos realizados entre los años
2009 – 2012.
Sustenta que para recibir un tratamiento optimo e integral se requiere la
intervención de un equipo multidisciplinario y un registro que garantice un
seguimiento organizado, cronológico y secuencial a largo plazo.
En relación a la edad y el momento quirúrgico (cirugía primaria y cirugía
secundaria), el tratamiento ofrecido por los servicios De Cirugía Oral Y
Maxilofacial y Cirugía Plástica de la Fundación registró un menor número de
pacientes en cirugía primaria (queilorrafia, palatorrafia en menores de 2 años)
26,54% (n=30), que en cirugía secundaria 60,17% (n=68) (rinoqueiloplastias,
palatoplastias, faringoplastias, injertos óseos alveolares, distracción osteogénica,
exodoncias, entre otros) (42).
El género que más se encontró presente con la malformación de Labio y
Paladar Hendido fue el género masculino; la malformación de LPH unilateral
fue el diagnóstico que con mayor frecuencia se presentó 50,44% (n=57),
seguidos de las malformaciones de LPH Bilaterales 24,77% (n=28),
Anomalías Dentofaciales 17, 85% (n=20) y otros 7,07%, (n=8).
Los servicios de Cirugía oral y Maxilofacial y Cirugía plástica se encargan del
tratamiento quirúrgico de los pacientes con Hendidura Labio-alveolo palatina en
la Fundación HOMI, previa valoración de las condiciones clínicas, sistémicas e
imagenológicas en junta multidisciplinaria.
Esta junta es llevada a cabo en las instalaciones de la Fundación una vez al
mes y en ella participan diferentes especialidades del grupo multidisciplinario:
Otorrinolaringología, Cirugía plástica, Cirugía oral y maxilofacial, Estomatología
pediátrica, Ortodoncia y Ortopedia maxilar y Fonoaudiología.
Los procedimientos realizados con mayor frecuencia fueron las Rinoqueiloplastias
23,24% (n=43), que incluían cirugías primarias y secundarias de labio y nariz,
seguidos por las vestibuloplastias, 22,45% (n=42), faringoplastias 19,45% (n=36),
palatoplastias 12,97% (n=24), injertos óseos alveolares 7,48% (n=14) y cierres de
fistulas palatinas 5,34% (n=10) (42).
Y se pudo concluir que los pacientes con Hendiduras Labio Alveolo Palatina
(HLAP) tienen un trastorno en el desarrollo facial y dental, la función se vio
afectada, tanto el habla como el oído se ven afectados generando en muchos
casos una inadaptación socio-psicológica que debe ser disminuida al máximo
por el grupo multidisciplinario de LPH de la Fundación HOMI.
Las guías o protocolos de manejo y las juntas medicas son indispensables en
el tratamiento de los pacientes, ya que donde existe universalidad de
conceptos disminuyen los errores de juicio, y mejora el pronóstico de lospacientes, es así que la Fundación HOMI cuenta con un grupo
multidisciplinario de LPH que está a nivel de otros grupos nacionales e
internacionales.
Los datos obtenidos en este estudio sirvieron como insumo para la elaboración de
una guía de manejo mucho más completo, en la Fundación HOMI los cirujanos
orales y maxilofaciales participan más en las cirugías secundarias:
profundizaciones de surco y 136 retoques de cicatriz, injertos óseos alveolares,
cierres de fistulas orosinusales, distracción osteogénica, transporte óseo alveolar,
exodoncias y osteoplastias. Los cirujanos plásticos se encargan con mayor
frecuencia de las cirugías primarias: rinoqueiloplastias, faringoplastias y
palatoplastias (42).
“Los injertos óseos alveolares, el transporte óseo alveolar y la distracción
osteogénica son procedimientos realizados de forma exclusiva por el servicio
de Cirugía Oral y Maxilofacial” (42).
 Ortodoncia y Ortopedia Maxilar de Labio y Paladar Hendido
Dorado (1995) (44) realizó su estudio denominado “Cuantificación y
valoración de los cambios cefalométricos producidos por el aparato protactor
sobre pacientes en crecimiento con LPHU” en Estomatología Pediátrica cuyo
objetivo fue evaluar y cuantificar los cambios sagitales en forma y tamaño
producidas en los maxilares por el protractor en pacientes en crecimiento con
Labio y Paladar Hendido unilateral que presentan deficiencia en el tercio
medio facial y completar el estudio del Dr. Rafael Parrado (1993).
Sustenta que “la diferencia en tiempo entre las radiografías inicial y de control
fue en promedio de 2,68 años con una desviación estándar de 1.26 años,
concluyendo así que los valores obtenidos en todas las variables presentaron gran
variabilidad al igual que el comportamiento individual”.
Los cambios entre las radiografías fueron estadísticamente significativos,
aunque no es posible atribuirlo únicamente a la terapia de protracción sino al
crecimiento y desarrollo de los individuos.
Además, se comprobaron cambios en las variables que identifican las
discrepancias maxilomandibulares, las cuales fueron estadísticamente
significativas, aunque leves y no se encontraron variables que expliquen los
efectos de la terapia de protracción, por lo que podrían ser explicadas por la
sumatoria de pequeños cambios de todas las variables (45).
Moreno (1998) (45) en su investigación denominada “Tratamiento
ortodóntico-quirúrgico de las hendiduras alveolares y secuelas de LPH”
realizada en Estomatología y Ortodoncia en el cual su objetivo fue demostrar
cómo ha sido la evolución y los criterios que han conducido al manejo
interdisciplinario de los pacientes con secuelas de LPH en las áreas de
Ortodoncia y Cirugía Plástica sin entrar en detalles acerca de la participacióny contribución invaluables de otros profesionales, “encontró que el manejo de
los pacientes debe ser interdisciplinario, refiere que la historia clínica médica
y dental es importante para identificar alguna condición que contraindique el
procedimiento quirúrgico del injerto alveolar autógeno, ya que debe permitir
mediante su análisis la elaboración del plan de tratamiento” (45).
“Existen alteraciones de tamaño, forma, número y posición de los dientes
acompañados de un patrón morfo genético esquelético y facial que se debe
identificar, tratar y respetar en los procedimientos de ortopedia y ortodoncia”.
A partir de este trabajo Moreno propuso que “El tratamiento ortopédico debe
iniciarse tempranamente y dirigirse a compensar alteraciones morfológicas de
los maxilares secundarios a procedimientos quirúrgicos mediante la siguiente
secuencia de tratamiento: corrección transversal de maxilares, control y
redirección anteroposterior o sagital y vertical” (45).
El tratamiento ortodóntico presenta dos fases: Fase uno, preparación previa de
los arcos y dientes y ubicación optima del material de injerto y Fase dos:
ortodoncia convencional.
Por ello según la época en que se realizan los injertos se clasifican en
primarios antes de la erupción de la dentición primaria o secundarios después
del desarrollo de la dentición permanente, así el tiempo ideal para la colocación
del injerto es cuando la raíz del canino superior permanente este formada en su
mitad o 2/3 partes, de los 8 a los 10 años terminando y el material de injerto
recomendado y más usado es hueso autógeno medular de la cresta iliaca o
cráneo; colocado el injerto el canino permanente erupciona a través de él con
un soporte periodontal clínicamente satisfactorio (44).
Con estos estudios se puede concluir que los cambios en las variables
relacionadas con la altura facial inferior fueron especialmente llamativos, aunque
su presentación muy variable ya que los efectos de la terapia de protracción en
pacientes con LPHU son poco predecibles. Así la terapia ha demostrado gran
eficiencia clínica pues el comportamiento de los cambios en las variables medidas
no fue tan dramático en los individuos estudiados (44).
Se llegó a afirmar que los datos de los pacientes seguidos post tratamiento
ortopédico quirúrgico revelaron patrones de crecimiento favorables y
consistentes, y que el tratamiento ortopédico pre-quirúrgico permitió las
condiciones necesarias para el crecimiento y desarrollo del tercio medio facial,
así como para el desarrollo del lenguaje y el habla (45).
 Ortopedia prequirúrgica de Labio y Paladar Hendido
Casas (2004) (46) en su investigación acerca del “Manejo ortopédico pre
quirúrgico en pacientes con LPH” realizada en Estomatología Pediátrica tuvo
como objetivo describir las ventajas y desventajas del uso del tratamientoortopédico prequirúrgico en pacientes con Labio Hendido, Labio y Paladar
Hendido unilateral, Labio y Paladar Hendido bilateral y Paladar Hendido
aislado; utilizando una metodología científica con base en la selección y
análisis de la evidencia disponible concluyó que en los casos de pacientes con
hendiduras de Labio y Paladar tratados con ortopedia pre quirúrgica hay una
probabilidad mayor de no alcanzar relaciones oclusales favorables que en
aquellos pacientes tratados puramente con intervenciones quirúrgicas.
Igualmente, la ortopedia pre quirúrgica reduce del ancho de la hendidura,
haciendo que las cirugías posteriores sean más sencillas ya que tienen como
soporte la evaluación tridimensional de la morfología facial y alveolar de
pacientes con LPH unilateral pues el labio y la nariz pueden ser reconstruidos
mucho más fácilmente después de reposicionar la pre maxila.
En su momento la técnica de avance dentomaxilar de Latham sobre
alineamiento alveolar y consolidación en pacientes seguidos y
documentados clínica, ortodóncica y radiográficamente mostraron una
estética adecuada, un buen balance de nariz y labios, al igual que el
retraso en el crecimiento de maxilar (46).
y se llegó a la conclusión que en alimentación y deglución por obturación de la
hendidura se produjo cambio en la posición lingual más cerca de la normalidad,
se controló la dimensión inicial de la hendidura, evitándose ensanchamiento de
ésta, por extensión alveolar de la placa obturadora activa, se produjo
aproximación de segmentos hendidos ya que se utilizó una placa activa de
moldeo alveolar (46).
Correa (2012) (47) presentó su investigación sobre “Manejo de poste nasal
en pacientes con LPHU no sindrómico” realizada en Odontología tuvo como
objetivo realizar una revisión de manejo de poste nasal en pacientes LPH no
sindrómico en el HOMI, Bogotá, D.C 2011, en la cual se realizó seguimiento
de los casos por parte de estomatología pediátrica, ortodoncia y cirugía
plástica respecto la utilización de aparatos activos de moldeo nasoalveolar
para ortopedia prequirúrgica en pacientes con LPH en la fundación Hospital
de la Misericordia – HOMI llegó a la conclusión que
“El poste nasal estimuló el cartílago nasal generando incremento en la longitud
del tejido de la columnela y elevación del cartílago alar lateral nasal lo cual es
una ventaja para la corrección primaria del LPH: la rinoqueilorafia” (47).
Calderón (2013) (48) realizo un estudio denominado “Manejo de ortopedia y
ortodoncia realizado en dentición temporal” en Odontología.
Su objetivo fue conocer la evidencia científica del manejo de ortopedia y
ortodoncia realizado en dentición temporal en los pacientes con LPH a nivel
nacional y mundial que soporta el manejo dado por el servicio de salud oral en
el HOMI a 2013, concluyó que es necesario crear estándares que faciliten el
diseño de estudios con la calidad necesaria para elaborar conclusiones validascon respecto a la efectividad de técnicas particulares dentro del complejo
análisis del manejo de pacientes con LPH.
El interés por analizar la mejor forma de minimizar los efectos negativos de los
procedimientos quirúrgicos sobre el crecimiento cráneomaxilofacial de
pacientes con LPH, ha limitado la posibilidad de evaluar la efectividad de
corregir las secuelas de las intervenciones quirúrgicas y la posibilidad de lograr
buenos resultados con diferentes protocolos de manejo, sumada a las
dificultades que presenta la obtención de resultados concluyentes a partir de
estudios científicos confieren importancia a la experiencia clínica de los
diferentes centros de manejo de pacientes con LPH alrededor del mundo (46).
Rosales (2014) (49) presenta su trabajo de investigación titulado: “Manejo de
ortopedia prequirúrgica en pacientes con labio y paladar hendido no
sindrómico” realizado en Odontología y cuyo objetivo fue describir de manera
clara, precisa y coherente el manejo de la ortopedia prequirúrgica en pacientes
con Labio y Paladar Hendido no sindrómico del servicio de salud oral de la
Fundación Hospital dela Misericordia, HOMI a 2013, que el manejo de
ortopedia prequirúrgica mediante la utilización de placas obturadoras pasivas,
obturadores activos, moldeamiento nasoalveolar, retrocolocación y alineación
de la premaxila basados en resultados favorables son colocados tan pronto
como sea posible después del nacimiento hasta los 3 meses de edad.
Aunque varios autores no estén de acuerdo con la ortopedia prequirúrgica,
varios estudios resaltan las ventajas de ésta, evidenciándose en los pacientes
que asisten a la clínica de Estomatología pediátrica del HOMI; pues los
resultados favorables obtenidos logran mejorar la alimentación, la respiración,
la succión, además de impedir el paso de alimentos a la vía aérea.
También induce a la alineación de segmentos alveolares hendidos, retrusión de
la premaxila en los casos bilaterales, mejoría en la simetría de las narinas y
obtención de una columnela, todo esto permite disminuir las dificultades que se
presentan en el momento de la cirugía.
“A pesar de la cantidad de estudios realizados acerca del tratamiento
ortopédico prequirúrgica este ha sido y sigue siendo muy controvertido ya que,
para lograr resultados óptimos, el tratamiento debe realizarse con un grupo
multidisciplinario para lograr una anatomía funcional y estética” (49).
Los protocolos de manejo de pacientes con LPH son variados entre países
vecinos y al interior de cada país.
Actualmente no hay evidencia científica que soporte el enfoque que se da al
manejo en ortodoncia y ortopedia en dentición temporal en el HOMI (a partir de
los 3 años de edad), sin embargo, existen otras instituciones en el mundo que
también aplican este concepto basándose en su experiencia clínica: igualmente
no hay evidencia que demuestre inefectividad del tratamiento en ortodoncia y
ortopedia en dentición temporal (47).Se menciona que el labio y la nariz pueden ser reconstruidas más fácil después
de la reposición de la premaxila (en hendiduras bilaterales) con aditamentos
ortopédicos, por ello existen una variedad de aditamentos y técnicas empleadas
para la corrección de los segmentos hendidos que buscan realinear los
segmentos y mejorar la funcionalidad y estética del paciente con LPH los cuales
deben tomar en consideración el desarrollo y crecimiento natural de cada uno de
los tejidos involucrados en estas técnicas para prevenir posibles alteraciones a
largo plazo (47).
Varios estudios evidencian la aproximación de los procesos alveolares tanto en
longitud como en profundidad a pesar del poco tiempo de estímulo
aprovechando la maleabilidad de los tejidos en los primeros meses de vida
(47).
El tratamiento ortopédico inicial, continúa siendo una alternativa de tratamiento
temprano para los pacientes que presentan este tipo de alteraciones, pero no
existe un acuerdo común para el uso de este tipo de aparatos, razón por la cual la
ejecución de este tipo de terapias es variable (49).
El comportamiento sagital de los pacientes se relaciona con maloclusiones de
clase II, lo cual representa una limitante en la aplicación de cefalometrías
convencionales, puesto que no reflejan la condición clínica del paciente, y se
fundamentan en la posición del punto A que es altamente variable y poco
reproducible para esta patología; los pacientes de LPH del HOMI presentaron una
tendencia a tener un patrón facial hiperdivergente y una rotación horaria del plano
mandibular con un ángulo goniáco aumentado. (49)
 Fonoaudiología en Labio y Paladar Hendido
Santoyo y Reyes (2007) (50) en su investigación “Aspectos comunicativos con
LPH” cuyo objetivo fue exponer diferentes investigaciones centradas en el
comportamiento comunicativo de niños con secuelas de PH, con el fin de
ampliar y explicar las alteraciones que se presentan a este nivel, y establecer
aspectos comunicativos que caracterizan esta población para que especialistas
reconozcan la necesidad del abordaje terapéutico temprano de esta población,
presentan una serie de resultados en los que se evidenció que el LPH es un
problema congénito, lo que plantea que durante el periodo en que otros niños
están aprendiendo y perfeccionando el lenguaje y el habla, los niños con esta
patología están pasando por este momento crítico con un factor negativo para
el desarrollo del habla ya que el mecanismo total (respiración, fonación,
resonancia y articulación) es utilizado por los infantes para la producción de
sonidos emotivos y las primeras construcciones de frases.
Entonces cuando los niños con LPH e insuficiencia velofaríngea pasan a través
de estas etapas de desarrollo con una serie de compensaciones fisiológicas
cuyo fin es aproximar a la inteligibilidad, estas conductas pueden volverse
persistentes y afectar la competencia comunicativa.
El aporte de la teoría fonológica, muestra que los niños toman diferentes vías
para dominar la articulación del habla basados en experiencias previas,capacidad de percepción y producción del habla dentro de la estructura del
lenguaje es decir que la producción del habla no depende únicamente de un
patrón motor sino también de una buena base lingüística (50).
Por tal razón los desórdenes fonológicos en niños con PH podrían estar
relacionados a retardos globales expresivos, asociados inicialmente a la falla
estructural que se incorpora posterior al sistema de reglas fonológicas es decir
en el lenguaje; así la importancia de la descripción temprana y longitud de la
adquisición de los sonidos en niños con PH nos permite predecir el desempeño
futuro e identificar lo más temprano posible la necesidad de una intervención
física o comportamental en esta población, por tal razón el enfoque terapéutico
fonoaudiológico se debe encaminar a crear estrategias cognitivas, lingüísticas,
propioceptivas, motoras, dentro de un contexto que provea situaciones
comunicativas llenas de significado desde edades tempranas.
A partir de la revisión referente al niño con PH es necesario el abordaje
interdisciplinario de manera que se pueda plantear objetivos reales
reconociendo la importancia de una intervención temprana y agresiva para los
desórdenes del habla y lenguaje en la mayor parte de individuos nacidos con
hendidura apuntando al uso normal de las habilidades comunicativas al
momento en que el niño alcance la edad escolar (50).
Escorcia, Rocha y Ruiz (1989) (51) en su estudio denominado “Descripción de
las intenciones comunicativas y de la organización social del discurso de cuatro
madres de niños que presentan labio fisurado y paladar hendido”, su objetivo
fue describir la frecuencia de las intenciones comunicativas y los elementos de
intervienen en la organización social del discurso en las madres de niños entre
6 y 24 meses de edad que presentan labio-paladar hendido y asisten a la
consulta de cirugía plástica del Instituto Materno Infantil de Bogotá, observadas
dentro de una situación de juego llegan a afirmar que las conclusiones en este
estudio no pueden ser generalizadas a una población mayor a la de la muestra
recolectada debido al tamaño de la misma.
“Las sesiones de adaptación son de gran importancia puesto que brindan a las
madres la oportunidad de conocer el espacio donde se trabaja y familiarizarse
con las personas y objetos que las rodean, posibilitando un mejor desempeño
de las diadas en la filmación”.
Durante el proceso el hecho de mantener la cámara estática y sin la presencia de
personas extrañas en el lugar de filmación facilitó la espontaneidad de la diada,
aunque se evidenció cierto grado de inhibición por lo que posiblemente algunos
comportamientos no pudieron ser observados, a este se suman otros factores
como la edad del niño y el tiempo de filmación escogida para el análisis, ya que
se dejan de lado algunos comportamientos presentes en otros momentos de la
filmación (51). Otorrinolaringología en Labio y Paladar Hendido
Marrugo y Gómez (2005) (52) realizaron un estudio denominado
“Neumatoscopia e Impedanciometría en el diagnóstico de la otitis media con
efusión” cuyo objetivo fue comparar el rendimiento operativo de la
neumatoscopia e impedanciometría como métodos diagnósticos de la efusión
del oído medio en Otorrinolaringología.
Tuvo como sustento 60 pacientes, edad promedio 39.6 meses, 55.5%
hombres, 18.3% con antecedente de labio y paladar hendido. La sensibilidad
de la neumatoscopia fue 90%, con especificidad de 78.6%; para la
impedanciometría 75.8% y 71.4% respectivamente. El valor predictivo positivo
de la neumatoscopia fue 93%, el valor predictivo negativo de 71%; 90% y 48%
respectivamente para la impedanciometría. La razón de probabilidades positiva
para la neumatoscopia fue de 4.2 y la razón de probabilidades negativa fue
0.12, para la impedanciometría fueron 2.65 y 0.34 respectivamente. El DOR
para la neumatoscopia fue 35 y 7.7 para la impedanciometría.
Llegan a la conclusión que los indicadores calculados mostraron un
desempeño superior de la neumatoscopia para el diagnóstico de la efusión del
oído medio (52).
 Psicología y Fonoaudiología en Labio y Paladar Hendido
En 1990 Moreno y Lesmes (53) justifican en su investigación “Fantasías sobre
imagen corporal en niños con labio y paladar hendido” en Psicilogía, cuyo
objetivo fue 1. Mostrar la necesidad de comprender la patología del LPH de
manera integral en los aspectos orgánico, psicológico y social. 2. El trabajo
pretendió ser un aporte psicológico al tratamiento de niños con LPH pues hasta
ahora se enfocó básicamente en el aspecto médico y uno y otro deben ser
integrados. 3. Ampliar las posibilidades, perspectivas y formas de intervención
psicológica en el ámbito de la clínica del LPH.
Determinando que si la fantasía sobre imagen corporal en los niños con LPH
tiene relación directa con la patología así la deformidad al momento del
nacimiento produce en los padres conflictos de aceptación los cuales son
asumidos por el niño como propios y les impide integrar y aceptar su imagen
corporal.
El hecho de no haber recibido amamantamiento por la madre impidió la
realización de una estructura adecuada del cuerpo que sería
fundamentalmente la síntesis del intercambio afectivo acompañado por un
rechazo inconsciente de la madre que es percibido de la misma manera por el
niño llegando a ser este rechazo de tipo afectivo o físico.
La madre al no obtener las respuestas habituales por parte del bebé no intenta
una comunicación con él lo que se traduce en una relación superficial sin unvínculo afectivo y transformado en un deseo de voracidad por parte del niño
para apropiarse de la fuente de alimentación: la madre.
El no ser amamantado significa que los procesos de socialización estarían
afectados mediante el destete en el cual se rompe la relación diádica para
poder ingresar a la comunicación con la sociedad (53).
El niño al no ser amado en su realidad no acepta su déficit físico ni su
tratamiento para corregirlo y a su vez se le hace difícil expresarse con los
demás.
En cuanto al esquema corporal se encuentra inhibida por imágenes patógenas
del cuerpo y por consiguiente poca capacidad ideativa, esta imagen produce
alteraciones en el esquema corporal de estos niños, después de tener la
cirugía correctiva.
Y concluyen que estos niños presentan perturbaciones que obedecen al tipo de
vínculo establecido con la madre que a la malformación en sí. Sin embargo, es
menos crítica por el apoyo que recibe de otras personas favoreciendo el nivel
de integración que los niños alcanzan.
“Dichas perturbaciones se refirieron básicamente a sentimientos inconscientes
de incompletez, falta de contención, fragilidad, insatisfacción y desvalorización
que no permiten una buena integración” (53).
La oralidad fue pasiva ante la ausencia de lactancia y estuvo acompañada
por un rechazo inconsciente de la madre que impidió una estructuración
adecuada de la imagen del cuerpo; plantear o resolver la situación Edípica
fue difícil porque la representación de los padres en la fantasía inconsciente
fue frágil, situación que no permite manejar adecuadamente la agresividad.
La intervención del psicólogo en el equipo interdisciplinario hasta ese
momento no estaba integrada en el plan de tratamiento de los niños con LPH
(53).
Botero, Romero, Montaño y Martínez (1990) (54) realizaron una investigación
denominada “Actitud de los padres de pacientes con LPH en el HOMI” en
Psicologia y Fonoaudiología, tuvieron como objetivo realizar una investigación
con el fin de evidenciar las características socioeconómicas, culturales y
psicológicas que determinan la actitud de los padres frente a sus hijos con
fisura labio-palatina.
Como sustento se entrevistaron 40 padres, de los cuales el 81% eran madres y
el 19% padres, el 60% procede de Bogotá y el restante 40% de otros lugares y
las edades de los niños oscilaban entre 1 y 3 años.
Se observó una prevalencia de parejas relativamente jóvenes y con unión de
derecho estable; la madre soltera (15%), la inestabilidad laboral presente en
nuestra sociedad dado por el fenómeno migratorio que trae consigo el
desempleo (sólo el 42% de los padres del estudio tienen un empleo estable) ladrogadicción, la delincuencia y en general severas consecuencias al interior de
cualquier sistema social, la precariedad de vivienda (37.5%) y su tenencia
(60%) es otro factor en la recuperación del paciente.
Dichas características limitaron el proceso de crecimiento y desarrollo junto con
el hacinamiento que lleva a causa la promiscuidad sexual, en donde el menor
es víctima de una sobre-estimulación y de abuso sexual por parte de sus
congéneris.
El aislamiento a que es sometido el menor con LPH es muy frecuente en
familias con bajo nivel educativo, en la población de estudio se vió gran
porcentaje con baja escolaridad, hecho que incide en la comprensión de su
problema y por ende en su calidad de vida. Padres con secundaria completa
(15%) y madres (22.5%) en algunos casos facilitan la fase de educación
concientizadora del profesional (54).
Se mostraron familias procedentes del sector rural (27.5%), a partir de las
respuestas de los padres se infirió que el 65% dijo experimentar angustia
normal al momento que les fue informado el problema del niño entendiéndose
por esta un aumento inicial del nivel de ansiedad para posteriormente enfrentar
el problema y buscarle una solución, lo que psicológicamente se denomina
"confrontación directa" debido a que se encuentran en fase de aceptación que
hace ver retrospectivamente y de manera positiva el momento en que la
información fue dada al inicio.
El 50% de los padres sintieron que haber tenido un hijo con LPH afecta la
socialización a interior de la familia presentando conflictos, inhibición y rechazo.
Un 7.5% de los padres presento conflictos de pareja, un 37% dijo no haber
afectado ningún aspecto familiar y el 55% de los padres se siente bien con
relación al problema de su hijo.
El 60% de los padres contestaron que sus hijos eran muy inteligentes lo que se
traduce en una actitud compensatoria a partir de su malformación, que
psicoanalíticamente de denomina herida narcisista, en la cual se tiende a
compensar y a sobrevalorar aspectos de sus hijos (54).
El 55% de los hijos de los padres entrevistados no se encontraron en
escolaridad debido 90% a la edad cronológica y 10% a la ubicación de la
vivienda, de los que están en escolaridad el 94% de los padres piensa que
tienen un buen rendimiento escolar y el 83% opina que los niños presentan
buena socialización a nivel escolar. Según datos de trabajo social y psicología,
el 55% de las madres y el 45% de os padres pensaron que la relación con su
hijo en buena y cariñosa. por otra parte, el 40% de los padres consideraron a
su hijo malgeniado, inherente a un niño que presenta una malformación.
Para evidenciar la etapa de duelo en la que se encontraban los padres se
utilizó la lámina del TAT a saber: nivel de ansiedad, contenido de la historia,
resolución de la historia, nivel de depresión encontrándose que el 73% de los
padres que dicen sentirse bien se encuentran en la fase de aceptación, el 60%de los padres que estaban en fase de shock llevaron a sus hijos a tratamiento
después de los 4 años de edad lo que indica que llevar al niño tardíamente
dificulta el proceso de duelo y bloquea el tránsito por dichas etapas; el 47.5%
de la muestra se encuentra en la etapa de aceptación, el 63% llevaron al niño a
tratamiento durante el primer semestre lo cual es un indicador en la elaboración
del duelo provocado por esta situación.
El 35% de la muestra, se encontró en fase de depresión lo que señaló que
muchos padres aún presentaban signos de minusvalía y culpa, el 73% de los
padres se encontró en fase de aceptación y refirieron sentirse bien lo cual
indica el efecto positivo del tratamiento integral ofrecido en el hospital (54).
De esta manera se concluyó que iniciar tempranamente el tratamiento permite
que los padres superen más fácil y rápido las etapas de duelo teniendo en
cuenta la asistencia a citas, apoyo al niño y hacer lo que se les indica, se midió
el grado de colaboración en alto medio y bajo; el 70% se ubicaron en bajo
grado de colaboración y el 30% en grado medio, aunque el 100% está contento
con el tratamiento.
El 55% reporta que la expectativa más importante es mejorar el aspecto físico
de los niños, el 17.5% de los padres esperaban que el tratamiento mejorara el
aspecto físico y el habla, y el 15% le interesaba el aspecto psicológico y
odontopediátrico. el 35% de los padres creen que para ayudar a sus hijos en el
tratamiento deben hacer "lo que se les pida” y el 70% de los padres tiene una
actitud baja ante el tratamiento.
El 50% de los encuestados en cuanto al desenvolvimiento y expectativas sobre
el futuro de los niños desean que sus hijos aprendan, un 32% quieren que se
preparen y el 17.5% que sean profesionales de la salud; además consideran
que la habilidad es más importante que el aspecto físico.
Por otra parte, el 47.5% denominan labio leporino y solo el 17.5% utilizan el
termino de acuerdo a la malformación indicando la falta de información (54).
Con respecto a las causas hubo una mayor ubicación de los padres ya que el
27.5% dice que es por drogas, el 10% por herencia y el 40% no sabe
exactamente la causa, en cuanto al conocimiento del tratamiento el 30% se
calificó en grado medio, un 37% en bajo lo que indica que si no se inicia
tempranamente no se tiene claro en que consiste y se relaciona con el 57.5%
quienes piensan que el momento más importante es la cirugía.
En cuanto a la evolución del niño el 30% se mencionó que el momento más
importante es el desarrollo motor, un 27.5% el desarrollo del lenguaje y un
22.5% dice que todos los aspectos son importantes lo que se traduce en un
conocimiento bajo acerca del proceso de desarrollo de un niño y por último en
contraste con la edad cronológica el 100% de padres de niños menores de 5
años le dan importancia a un aspecto del desarrollo mientras que los padres de
los mayores de 5 años contemplan más aspectos y llegaron a la conclusión de
que no hay una desintegración familiar marcada, lo cual es favorable para el
desarrollo y tratamiento de los pacientes (54).Hay otros puntos que dificultan el proceso: bajo nivel de escolaridad y de
ocupación y precariedad de la vivienda, además se evidenció una actitud
positiva de los padres hacia el niño y hacia el problema, pero pasivamente
hacia el tratamiento, esto se refleja en que se han preocupado por iniciar lo
más pronto el tratamiento, superar más rápidamente las etapas del duelo y
asumir actitudes compensatorias.
La pasividad se refleja en esperar a que el hospital tome las determinaciones y
solucione el problema del niño a pesar de que la mayoría de los padres
presenta estado de depresión y ansiedad altos, gran parte de ellos han
aceptado el problema pudiéndose evidenciar que el proceso mismo del
tratamiento genera estos estados; igualmente se observa que la falta de
conocimientos acerca de esta malformación y su tratamiento además del grado
de ansiedad que concomitantemente producen los pasos de dicho tratamiento,
genera la actitud pasiva en estos padres e impide que se presentes una actitud
crítica y creativa ante el proceso (54).
 Periodoncia en Labio y Paladar Hendido
Cárdenas y Chávez (2001) (55) en su investigación sobre “secuelas
mucogingivales de pacientes con labio y paladar hendido que han recibido
tratamientos quirúrgicos” cuyo objetivo fue determinar la presencia y el tipo
de secuelas en las estructuras mucongivales de pacientes con hendiduras de
labio y paladar que han recibido tratamiento quirúrgico en la Fundación de la
Hospital de la Misericordia.
Sustentan que “la hendidura presentada con mayor frecuencia en el grupo de
estudio fue la de LPH completa unilateral izquierda, seguida por la hendidura
de LPH simple unilateral izquierda, la hendidura de LPH unilateral derecho y
hendidura de LPH completa bilateral; así mismo presenta el tipo y severidad
de la hendidura como factores importantes que se tienen en cuenta en el
momento de llevar a cabo los diferentes procedimientos, técnicas
quirúrgicas” (55).
Los procedimientos quirúrgicos realizados en el grupo de estudio dejaron
secuelas en las estructuras mucogingivales aunque no se determinó la relación
directa entre el tipo de técnica quirúrgica empleada y el tipo de secuela
encontrada; dichas secuelas en menor frecuencia fueron: ausencia de frenillo
labial superior, recesiones gingivales, perdida de altura de las papilas
interdentales, frenillos aberrantes además de justificar que la presencia de
vestíbulos poco profundos y bridas cicatrizales impiden la correcta función del
labio superior y la adecuada remoción de restos alimenticios (56). Biomateriales de Odontología en Labio y Paladar Hendido
Este trabajo de investigación fue presentado dentro de las líneas de
investigación de Crecimiento y desarrollo Craneofacial y realizado en la Clínica
de LPH de acuerdo a las necesidades que presentan los niños con la
alteración, pues su difícil manejo y complicación a la hora de atenderlos hace
que ésta técnica sea la alternativa más adecuada.
En 2013 Gallo (56) realizo una revisión sobre “Biomateriales de elección para
restauraciones dentales en Odontología atraumática” realizado en Odontología
y cuyo objetivo fue conocer las características y propiedades de los diferentes
tipos de biomateriales dentales que se emplean en el tratamiento restaurador
atraumático, con el propósito de comparar cuál es el biomaterial de elección
dentro de la práctica clínica de la técnica, la cual sustenta que “no se encontró
diferencia en la supervivencia del biomaterial escogido para obturar la cavidad
dental y concluye que el material que presentó mayor frecuencia de empleo
reportado fue el ionómero de vidrio de alta viscosidad (Fuji IX o KetacMolar)
ambos de a casa 3M/ESPE” (56).
Así mismo potencial antibacteriano y anticariogénico para los ionómeros de
vidrio está dado por la capacidad de liberación de flúor y la combinación del
material con sustancias antibacteriales que solo hace que las propiedades
físicas del material disminuyan; por ello para conseguir buenos resultados
frente a la protección contra aparición de caries con uso de resina es necesario
controlar la humedad al ser el punto crítico de fracaso de los sellantes
realizados con este material.
“La técnica de restauración atraumática demostró ser la alternativa con mejor
aceptación dentro de los grupos de estudio comparados, por lo tanto, es
aceptable considerarla como alternativa en situaciones donde los métodos
convencionales no puedan ser utilizados” (56).
 Manejo interdisciplinario en Labio y Paladar Hendido.
Gutiérrez y Albarracín (2004) (57) tienen como sustento teórico dentro de su
investigación “Evaluación del manejo interdisciplinario brindado a pacientes
pediátricos con LPH en el HOMI” en Odontología y cuyo objetivo fue evaluar el
manejo interdisciplinario brindado a pacientes pediátricos con labio y/o paladar
hendido sindrómicos y no sindrómicos en la Fundación Hospital de la
Misericordia Revisión de las historia clínicas de 1992-2002) de acuerdo con el
protocolo de atención de la institución y compararlo con la propuesta "currículo
fundamental para labio y paladar hendido" de la ACPA, determinaron que
algunos de los pacientes acuden a la institución en edades avanzadas
corresponden a los casos que son remitidos por otras instituciones del país,
ingresando a la fundación con el diagnóstico de secuela de LPH ya que han
recibido procedimientos en otros establecimientos.“Con respecto a los diagnósticos encontrados las secuelas de LPH fueron del
28,69% del total de la población, el LPH izquierdo completo fue de 24,63%, el
LPH bilateral completo fue de 22,89% y el LPH derecho completo fue de
16,81%”.
Debido a las múltiples y complejas necesidades de tratamiento de los pacientes
con LPH se requiere un cuidado coordinado y especializado de un equipo
interdisciplinario: cirugía plástica, odontología, fonoaudiología,
otorrinolaringología, psicología, genética, nutrición y otros profesionales si así lo
requieren, igualmente la acción del grupo de trabajo de odontología en lo
referente al manejo ortopédico prequirúrgico oportuno; el 61% lo obtuvieron de
0-3 meses, en las edades de 4-6 meses (28%) tuvo manejo poco oportuno y un
11% recibió un tratamiento no oportuno de 7 meses en adelante.
El manejo posquirúrgico se evidencio un 48% de pacientes que recibieron
manejo de 7-9 años de edad; el 29% recibió un manejo después de 9 años. El
23% recibió tratamiento de 3-6 años que se consideró manejado
oportunamente y del total de pacientes tratados por odontología (n=180) se
aplicaron medidas preventivas en salud oral al 71,67% (n=129), con calificación
buena al encontrarse entre el 70% y el 99% de los pacientes que recibieron
estas medidas.
En el momento de la queilorrafia, un 46% tuvo manejo oportuno entre los 3 y 5
meses de edad, el 46% manejo poco oportuno en su tratamiento con cirugía
entre los 6 meses y 2 años de edad. La palatorrafia a un 68% de los pacientes
se practicó entre 11 meses y 2 años de edad considerado manejo poco
oportuno, en la realización de la veloplastia el 72% mostró el mismo
comportamiento.
La vestibuloplastia no se realizó oportuna en ningún paciente, realizándose
después de los 2 años y el cierre de fístula palatina (paladar duro) se realizó a
37 pacientes, 59% en un momento oportuno en menor de 4 años y mayor de 6
años de edad; el 41% tuvo un momento oportuno entre 4 y 6 años de edad. En
la faringoplastia o corrección de insuficiencia velofaringea, el 39% tuvo una
atención adecuada y el 39% no oportuna en niños de 4-5 años de edad fue
realizada la cirugía oportuna y 22% en mayores 5 años, no oportuna.
En el injerto óseo alveolar; el 64% tuvo una atención oportuna y un 36% no
oportuna después de los 11 años de edad. Igualmente, en la rinoqueloplastia,
el 56% tuvo manejo no oportuno en mayor de 7 años, en el alargamiento de
columnela el 54% tuvo atención poco oportuna en pacientes de 4 y 5 años de
edad; y fue oportuna a los 2 o 3 años (13%). Por último, la rinoqueiloplastia fue
realizada en 3 pacientes poco oportuna realizada en mayores de 17 años, al
igual que los tubos de ventilación (otorrino) el 68% tuvo un manejo oportuno,
entre 3 meses y 3 años de edad.
Del total de 246 pacientes que recibieron atención, un 48,78% (n=120)
desertaron sin cumplir el tratamiento y un 51,22% (n=126) recibieron
tratamiento completo y concluyen que el sistema de seguridad social actual
interfiere con la atención interdisciplinaria de pacientes con LPH en laFundación dificultando el cumplimiento de las guías de manejo, la continuidad
de los tratamientos y seguimiento de los pacientes, por ello es recomendable
hacer propuestas al consejo nacional de seguridad social con el ánimo de
mejorar la atención interdisciplinaria en instituciones de salud (57).
Espitia y García (2010) (58) en su investigación denominada “Revisión de
casos clínicos de pacientes pediátricos con Labio y Paladar Hendido atendidos
en el servicio de salud oral de la Fundación Hospital de la Misericordia entre los
años 2002 – 2008” realizada en Odontología tuvieron como objetivo hacer
revisión de los casos clínicos de pacientes pediátricos con Labio y Paladar
Hendido atendidos en el Servicio de Salud Oral de la Fundación Hospital de la
Misericordia, entre los años 2002 al 2008.
En este sustentan que el 56% de los pacientes que asistieron al Servicio de
Salud Oral correspondían a hombres (132) y en un 44% fueron mujeres (104).
“De 0 a 3 meses de edad fue el rango en el que se dio la mayor cantidad
deingresos y en lo que respecta a los diagnósticos el Labio y Paladar
Hendido Izquierdo Completo congregó al mayor grupo de pacientes con un
26%, seguido del Labio y Paladar Hendido Bilateral Completo con 22% y de
Labio y Paladar Hendido Derecho con un 15%”.
Estos resultados se dieron de acuerdo a las estadísticas a nivel global que
establecen el LPH izquierdo completo como el diagnóstico con mayor
prevalencia por encima de los otros dos, el diagnóstico de Secuelas de LPH
constituyó un significativo 18% de los 236 pacientes.
En cuanto a la cantidad de especialidades que atendieron a cada paciente
independiente de la institución en donde fue visto, se encontró que la mayor parte
de ellos fueron atendidos por 2 y 3 especialidades; sin embargo, ninguno de los
pacientes fue atendido por las 7 especialidades en su totalidad y apenas un 2% fue
visto en 6 especialidades diferentes, es decir, que ninguno completó el protocolo
pleno que sugiere las guías de manejo de ACPA.
En el HOMI se realizó la atención por 3 especialidades, en odontología la
mayoría recibieron información acerca de prevención, la ortopedia
prequirúrgica -la colocación del obturador palatino- constituyó una de las
actividades de hecho más realizadas en estos pacientes.
La ejercitación muscular es el ejercicio práctico más realizado por el equipo de
Fonoaudiología, así mismo el refuerzo de pautas de alimentación y
estimulación del lenguaje configuran un carácter de oportunidad en el
fortalecimiento de las funciones básicas alteradas en los pacientes.
La rinoqueilorrafia, la palatorrafia y la faringoplastia constituyen los tres
procedimientos más realizados en lo que refiere al manejo y la miringocentesis
con colocación de tubos de ventilación fue el procedimiento más realizado en
otorrinolaringología (58).Salinas y Obando (1999) (59) sustentaron su trabajo “Revisión de las guías de
manejo a pacientes con LPH en el HOMI” Cirugía Oral y Maxilofacial y cuyo
objetivo fue revisar y evaluar la guía de manejo de atención a pacientes con
labio y/o paladar hendido que se lleva a cabo en el hospital de la misericordia
comparándolo con guías nacionales e internacionales. Partiendo del hecho que
“la mayoría de los padres de los pacientes con LPH y/o paladar fisurado que
reciben atención en el HOMI califican como favorables los cambios que han
observado en sus hijos (estética facial, evolución del habla, desarrollo de la
audición, comportamiento social y cultural) desde que empezaron a recibir el
tratamiento” (59).
Becerra y Daza (1999) (60) mediante una revisión sobre “Manejo
interdisciplinario de pacientes adultos con secuelas de LPH en la FOUN de
Colombia” realizado en Cirugía Oral y Maxilofacial junto con Ortodoncia y con
el objetivo de presentar una propuesta consistente en un protocolo de manejo
interdisciplinario de pacientes adultos con secuelas de labio y paladar hendido
para la facultad de odontología de la Universidad Nacional de Colombia
llegaron a la conclusión que el manejo de un paciente niño con LPH involucra
varias disciplinas y su tratamiento comienza después del nacimiento hasta la
adultez, siendo el grupo interdisciplinario el que maneja este tipo de pacientes
mediante la ortodoncia y la cirugía maxilofacial, evaluando las anomalías
dentoesqueléticas y restableciendo la función y estética (60).
Con estos estudios se puede concluir que todos los padres interrogados
coincidieron en que la atención recibida y el tratamiento llevado realizado por el
grupo interdisciplinario que atendió a su niño fue el adecuado; con respecto a la
información y el cumplimiento de los horarios fueron evaluados como buenos en
un 95% y 90% respectivamente; el aspecto que mostró un poco de descontento
por los padres fue la realización de las remisiones debido a la demora y la
tramitología.
Por otra parte, con respecto a las especialidades que conforman el grupo
interdisciplinario, aproximadamente la mitad de los pacientes que no recibió
atención del servicio de pediatría fueron remitidos por otros hospitales al servicio
de cirugía plástica u odontopediatría (59).
“En los pacientes con LPH la secuela más común es la depresión del tercio
medio facial y el desarrollo de una maloclusión clase III, con colapso del arco y
acortamiento maxilar, deformidad nasal y alteraciones en los tejidos blandos.”
“Estas alteraciones complican el tratamiento de cirugía ortognática, para lograr
una estabilidad en la osteotomía se debe manejar la discrepancia esquelética a
expensas de la osteotomía Lefort I y II cuando es menor 10 milímetros”.
En los casos unilaterales donde el colapso es imposible de manejar con
ortodoncia el tratamiento quirúrgico de elección puede ser una osteotomía
segmentaria por lo que se deduce que es de vital importancia el "manejo
interdisciplinario" para no realizar cirugías de rescate (60).La propuesta "currículo fundamental de LPH" de la Asociación Americana De
Hendiduras de Paladar y Craneofacial (ACPA), toma en cuenta un mínimo de
disciplinas necesarias de las cuales la mayoría actúan en el equipo
interdisciplinario de la fundación por lo que es conveniente crear centros de
referencia donde se atienda al paciente desde su nacimiento en un proceso
continuo, mejorando el cumplimiento de las guías de atención, la continuidad
de las citas de los pacientes y su seguimiento es posible la evaluación de los
resultados de procedimientos en cada una de las disciplinas (8).
De la misma manera es recomendable la evaluación de atención de pacientes
con LPH en otras instituciones teniendo en cuenta los indicadores propuestos
en el presente trabajo ya que es necesario el cumplimiento de las citas para
obtener una atención completa y adecuada por parte de cada una de las
disciplinas por lo anterior se sugiere la implementación de un instrumento único
de registro para la institución donde participen todos los profesionales del
equipo interdisciplinario y se recomienda a todos os profesionales de la salud,
diligenciar adecuadamente y con letra legible las historia clínica llevando un
orden lógico y consecutivo de los tratamientos realizados, por ellos sugieren
que la información sea sistematizada a través de una base de datos con el fin
de obtener claridad en los datos personales, diagnóstico y tratamiento; para
posteriores investigaciones se recomienda analizar la oportunidad de atención
a las siguientes disciplinas: fonoaudiología, psicología, genética y nutrición ya
que es importante el análisis de los resultados encontrados en este trabajo por
parte del equipo interdisciplinario (49).
 Actualización para las guías de manejo de Labio Y Paladar Hendido
Pérez y Carmona (2015) (35) en su investigación titulada “Actualización del
componente de estomatología pediátrica y ortopedia maxilar en las guías de
manejo integral basada en la evidencia para el paciente con Labio y/o Paladar
Hendido en el Hospital de la Misericordia HOMI al año 2015” realizado en
Estomatología Pediatrica tuvieron como objetivo actualizar el componente de
Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar en la Guía de Manejo Integral
basado en la evidencia para paciente con Labio y/o Paladar Hendido en la
Fundación Hospital de la Misericordia, HOMI, al año 2015 y concluyen que el
tratamiento del paciente con hendiduras labio palatinas debe ser
individualizado ya que la selección del tratamiento no debe ser exclusivamente
por las condiciones clínicas sino por sus condiciones sociales, de acceso y
colaboración de los acudiente, por ende el paciente debe ser evaluado
integralmente.
Es fundamental el trabajo en equipo por parte de todas las especialidades, el
estomatólogo u odontopediatra, debe tener en cuenta las opiniones de sus
colegas de otras especialidades (35).
Con estos estudios se concluye que el diseño y cumplimiento de guías de
manejo para pacientes con Labio y/o Paladar Hendido facilita la unificación deconceptos y favorece la atención interdisciplinaria, mediante la revisión y
posterior evaluación de ciertos indicadores de atención.
El ensamble y la complementariedad de funciones en el equipo
interdisciplinario en el manejo de la patología llevo a una atención más integral
del paciente con respecto a revisiones pasadas y aunque se mejoró en la
cantidad de especialidades que ven al paciente, no se ha llegó a un nivel
óptimo de atención.
Es de destacar la importancia que tiene contar en la Fundación con todas las
disciplinas que son sugeridas en las guías de manejo europeas y
norteamericanas, referencia en el manejo de patología a nivel mundial, es así que
dentro de las anomalías cráneo-faciales el Labio y Paladar Hendido es una de las
malformaciones más prevalentes a nivel mundial, aunque es una patología que
suele presentarse aún más en algunos grupos como en la raza amarilla no solo
depende de factores genéticos sino también de la interacción con los factores
medio ambientales (54).
La hendidura completa unilateral es la entidad más prevalente dentro de los
pacientes con LPH del HOMI, además es importante resaltar que se presentan
más casos en hombres que en mujeres y es mucho más común del lado
izquierdo que de lado derecho.
La Guía de Manejo de LPH del HOMI es una herramienta útil que genera
parámetros para el tratamiento de los pacientes con hendiduras labio-palatinas,
reconociendo la importancia de un equipo multidisciplinario que pueda atender y
satisfacer las necesidades de estos pacientes durante las diferentes etapas de
vida, por ello es importante nombrar que estos pacientes no solo se ven afectados
físicamente, sino que al tener dificultades con la articulación y la pronunciación de
diferentes fonemas se pueden generar problemas en la interacción social del niño
o niña (35).
Por esta razón además del papel importante que cirugía plástica, estomatología
pediátrica, cirugía maxilofacial y ortodoncia cumplen en el tratamiento de los
pacientes con labio y/o paladar hendido; especialidades como la fonoaudiología
y la psicología son fundamentales debido a que generan herramientas para el
desarrollo social del paciente, permitiendo que puedan tener una buena calidad
de vida.
Es así que los profesionales encargados del manejo de estos pacientes deben
facilitar a los pacientes los procesos administrativos que requieren para las
intervenciones quirúrgicas, proveyendo directrices y solicitando las citas
pertinentes y con anticipación para los exámenes complementarios y la
valoración por parte de anestesiología, para que los tiempos establecidos por la
Guía de manejo del HOMI no se vean afectados por este tipo de imprevistos
(35).
Las evoluciones que se hacen por parte del personal hospitalario en las
historias clínicas de los pacientes deben ser diligenciadas correctamente
detallando datos tales como el diagnostico, el tipo y lado de la hendidura,procedimientos realizados previamente con sus fechas correspondientes y de
ser posible, indagar a la madre de circunstancias específicas durante la
gestación del paciente tales como ingesta de medicamentos, alcohol, tabaco,
lugar de residencia, ocupación, entre otras; debido a que todos estos datos
permiten tener un panorama más claro de lo que fue el desarrollo del paciente
y de cómo se le ha manejado, y así se podría facilitar investigaciones futuras
donde se tuvieran en cuenta estas variables.
Además, existen diversas metodologías para la realización de guías, se debe
analizar cuál es la más conveniente y acertada para cubrir la necesidad del
paciente con labio y paladar hendido ya que as guías son una herramienta
indispensable para lograr la individualidad del paciente disminuyendo los
errores de juicio, y mejorando el pronóstico y tratamiento de los pacientes (35).
 Ingeniería de Sistemas
Garzón (2005) (61) en su investigación “Análisis, diseño e implementación del
prototipo del sistema de información sobre malformaciones congénitas en
Colombia: LPH Nacho Sonríe” tiene como objetivo el análisis y selección de
una respuesta solución al manejo de información y el análisis de los principales
factores causales de la patología LPH en la población colombiana. Solución
que aparte de analizar y diseñar un prototipo del sistema de información
denominado nacho Sonríe sustentado en una base de conocimiento científico,
el prototipo espera procesar, almacenar, manejar, analizar, generar,
retroalimenta y divulgar la información científica interdisciplinaria sobre estas
patologías como referencia para la investigación prevención y manejo en el
sistema de salud colombiano.
Refiere que la información se obtuvo del procesamiento de Historias Clínicas y
concluyó esperar que el prototipo posibilite el manejo, análisis y divulgación de
esta patología (61).
Desde el aspecto científico y tecnológico se desarrolló un modelo innovador de
manejo de información en salud, aplicado a un estudio de caso o patología en
particular que conlleva grandes avances sobre los programas computacionales
para diagnóstico clínico o sistemas expertos, que aplican la lógica y el
conocimiento médico para resolver problemas de diagnóstico e identificación de
enfermedades, partiendo de una base de conocimientos en medicina únicamente
(61).
Para la base del conocimiento que sustenta el prototipo se procesaron datos de
la revisión de literatura especializada, historias clínicas de la Secretaria de
salud de Cundinamarca y trabajadas por la Facultad de Odontología, así como
contenidos teóricos de sesiones de discusiones, observaciones, entrevistas y
encuestas realizadas a investigadores, profesionales, pacientes y familiares
relacionados directamente con la patología; cuenta con los protocolos de
estandarización que garantizan su precisión y futura interacción con cualquier
sistema internacional de salud mediante la codificación de las patologías con el
CIE10 (2001). (61)3.2 ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS EN EL MANEJO DE PACIENTES
LABIO Y PALADAR HENDIDO DESARROLLADAS EN LA FOUN-HOMI
Dentro de las estrategias y metodologías que se han planteado se encuentran
investigaciones de carácter descriptivo exploratorio, otros estudios se
realizaron de manera descriptiva y comparativa y algunos de tipo descriptivo
retrospectivo transversal, reportes de casos, monografías, otros estudios fueron
revisiones bibliográficas y sistemáticas de la literatura.
Otros trabajos desarrollaron un método de investigación descriptivo ya que su
propósito principal fue realizar una descripción sistemática, toda esta
metodología plantea de acuerdo a sustento científico que en niños con LPH se
debe usar el tratamiento ortopédico pre quirúrgico puesto que alcanza
relaciones oclusales favorables, reduce el ancho de la hendidura, nariz y labio
pueden ser reconstruidos más fácilmente entre otros, revelando patrones de
crecimiento favorables y consistentes.
Según las investigaciones de Casas y Rosales el protocolo del HOMI se enfoca
en el tratamiento ortopédico pre quirúrgico que se lleva a cabo entre 0-3 meses
de edad, el cual se determina por el cirujano, estomatólogo y fonoaudiólogo ya
que todos los casos no necesitan dicho tratamiento y que cada técnica
depende del tipo y severidad del caso (46,49).
El tratamiento inicia con la colocación de una placa obturadora ortopédica
pasiva o activa, moldeamiento nasoalveolar y alineación de la premaxila, éste
elemento se coloca después del nacimiento aprovechando la maleabilidad de
los tejidos y facilitando así la alimentación por parte de la madre o no, este
tratamiento estimula el desarrollo de los segmentos atróficos y el crecimiento
transversal del maxilar superior, dirige el cierre de la hendidura, evita una mal
posición lingual y crea un reborde adecuado con buena relación oclusal
(46,49).
Según Correa el manejo con poste nasal como ortopedia pre quirúrgica en
pacientes con LPH busca reducir la deformidad de los tejidos blandos y
cartilaginosos esperando mejores resultados estéticos en cuanto a simetría
nasal, alargamiento de la columnela, corrección del cartílago nasal lateral y así
mismo mejorar los resultados funcionales.
El moldeador nasoalveolar utilizado en el HOMI consiste en una placa con un
poste nasal en su flanco vestibular, dicho poste está estructurado de alambre y
acrílico que se introduce algunos milímetros en la nariz y va ejerciendo presión
en cada activación, algunas veces se requiere la utilización de cintas y otros
elementos adicionales (47).Continuando con el manejo de ortopedia en dentición temporal de pacientes
que presentan LPH Calderón muestra la realización en tiempos de los
elementos necesarios y los resultados obtenidos con las placas obturadoras, el
moldeamiento nasoalveolar, la alineación de la premaxila, expansión de los
segmentos maxilares, manejo de espacios y de ortodoncia buscando
resultados funcionales y de preparación para la posterior cirugía de injertos
óseos alveolares según el protocolo del HOMI el cual fue comparado con varios
protocolos nacionales e internacionales.
Con respecto al manejo de ortodoncia y ortopedia en dentición temporal según
la guía, es necesaria la utilización del obturador para hendiduras o fístulas y así
lograr una contención y evitar la contracción del arco maxilar y la expansión de
los de los segmentos maxilares buscando alineación en el arco y el manejo de
los espacios junto al manejo ortopédico con aparatología extraoral.
En cuanto al tratamiento ortodóncico quirúrgico en los pacientes con LPH se
sugiere trabajar interdisciplinariamente ya que esta relación muestra muy
buenos beneficios.
El correcto diligenciamiento de la Historia clínica para tomar decisiones antes
de la realización del injerto óseo alveolar es fundamental junto con la
elaboración del plan de tratamiento ya que se evidencian secuelas y
alteraciones dentales que se necesita identificar para poder tratar, dicho
tratamiento se compone de dos fases: la primera de preparación de los arcos
dentales y dientes para una ubicación óptima del injerto con hueso autógeno
medular de la cresta iliaca o del cráneo y la segunda, una vez realizado el
recambio dental y la erupción del canino superior.
Por otra parte, el tratamiento ortopédico consiste en corregir alteraciones en
sentido transversal, crecimiento anteroposterior o sagital y crecimiento vertical
(48).
En el estudio de Dorado se realizó una cuantificación de los cambios
cefalométricos producidos por el aparato protactor en pacientes LPH y desde
su experiencia realizada con radiografías cefálicas laterales se mostró una gran
variabilidad entre la toma de la radiografía inicial y de control de las variables
estudiadas que podrían ser atribuidos al uso del aparato de protracción
mediante cambios ortopédicos y ortodóncicos, y por ende a la mejoría en
apariencia clínica de los pacientes (44).
Por otra parte en cuanto a métodos e intervenciones quirúrgicas se encuentra
el estudio realizado por el Gómez y Santoyo en el que se involucra tanto la
cirugía plástica como la fonoaudiología para investigar el método de veloplastia
tipo Furlow y sus resultados en el habla como una experiencia en el HOMI
(43); en el mismo tema se encuentra el trabajo de Morales quien presenta la
influencia de las diversas técnicas de palatorrafia sobre el crecimiento y
desarrollo del maxilar en pacientes LPH, de lo que infiere que no es posible
determinar cuál de las técnicas quirúrgicas es la ideal para aplicar en este tipo
de pacientes pues no es medible el efecto que posee sobre el crecimientomaxilar por diversos factores y respecto al momento de palatorrafia deberá
realizarse por tarde a finales de la dentición primaria ya que como factor
importante se destaca el desarrollo del habla en el niño (40).
En cuanto a la utilización de membranas reabsorbibles con injertos óseos
alveolares secundarios Arias sugiere como terapéutica o manejo quirúrgico el
uso de membranas de regeneración ósea guiada para solucionar los defectos
óseos de pacientes con LPH, todo esto traduce que se debe insertar en un
lecho quirúrgico un material que fundamentalmente debe ser autógeno,
idealmente de cresta iliaca y debe poseer propiedades como la
osteoconducción y la osteoinducción para que se produzca una respuesta,
principalmente la formación de hueso (41).
Cárdenas y Chávez en su investigación determinaron la presencia y el tipo de
secuelas en las estructuras mucogingivales que han recibido tratamientos
como queilorrafia, palatorrafia, velofaringoplastia, injertos óseos, y demás
procedimientos necesarios, obteniendo que la alteración predominante fueron
las bridas cicatrizales, vestíbulos poco profundos, recesiones gingivales,
perdida de altura de las papilas, ausencia de frenillo labial superior y rebordes
deficientes las cuales impiden una correcta función del labio superior además
de la afectación de los dientes cercanos al sitio de la hendidura (55).
De acuerdo con los estudios realizados por la especialidad de Estomatología
Pediátrica y Ortopedia Maxilar, Flórez investigo los hábitos orales y la relación
con edad y salud dental en niños LPH, en dicha investigación el hábito oral más
prevalente en niños entre 5 y 17 años fue la succión labial y determinó que
existe relación entre todos los hábitos orales y la edad dental con mayor
frecuencia en los periodos transicionales además de una relación significativa
entre el bruxismo y la presencia de facetas de desgaste y del empuje lingual
con la presencia de destrucciones coronales por caries (32).
Gallo infiere luego de una revisión exhaustiva de la información y evidencia
encontrada que el material de elección ideal debe cumplir una serie de
características, propiedades y requerimientos específicos que puedan lograr
una alta efectividad y duración en boca de acuerdo a cada caso en particular.
El ionómero de vidrio se presentó como el material escogido para dichas
restauraciones de acuerdo a su tasa de éxito por el potencial de liberación de
fluor y longevidad; es así que la técnica atraumática es una alternativa
ampliamente aceptada dentro de la investigación realizada por lo que se
considera como una excelente alternativa de tratamiento (56).
Cediel y Camargo resaltan en su seminario y material de enseñanza que la
clasificación de la deformidad estará siempre sujeta a modificaciones de
acuerdo a las investigaciones que se realicen a futuro; el paciente con LPH
presenta trauma psicológico y rechazo social por lo que debe realizarse
intervención quirúrgica temprana y rehabilitación para sentirse y verse bien,
todo esto sujeto por parte de los profesionales al adecuado conocimiento sobre
la alteración y el desarrollo del niño (36).Por otra parte, y refiriéndonos al tema que abarca psicología y fonoaudiología
por Moreno y Lesmes acerca de fantasías sobre imagen corporal, se buscó
mostrar la necesidad de la patología de manera integral, así como ser un
aporte psicológico para el tratamiento de pacientes con LPH.
Buscó conocer las características y afectaciones de la relación madre – hijo
durante la etapa de amamantamiento que la mayoría de las veces es poco
probable que se realice y así permitir que el niño desarrolle una concepción
global de su cuerpo que lo involucre de manera significativa con la sociedad a
la que pertenece (53).
Así mismo Santoyo presenta los aspectos comunicativos del niño con LPH
como habla, audición, lenguaje y comunicación con sus respectivas
alteraciones las cuales se ven afectadas al presentar la malformación.
Estas alteraciones pueden ser razonablemente solucionadas por medio del
enfoque terapéutico fonoaudiológico dentro de un contexto de situaciones y
estrategias desde edades tempranas y de forma agresiva, relacionándose ésta
última con los desórdenes del habla y el lenguaje (50).
Escorcia, Rocha y Ruíz en su investigación describen la frecuencia de las
intenciones comunicativas verbales o no verbales y de la organización social
del discurso de cuatro madres de niños (6-24meses) con LPH utilizando
sesiones de adaptación que brindan a las mamás el espacio para conocer y
familiarizarse con el espacio donde se trabaja con sus hijos y conocer sus
comportamientos y actitudes como mirar, sonreír, nombrar y comentar; todo
esto con el uso del habla infantil para referirse a sus hijos, dependiendo de la
edad del niño (51).
En tanto, Romero, Montaño y Martínez investigaron las características que
determinan la actitud de los padres frente a sus hijos con LPH entre las cuales
se destacan el bajo nivel socioeconómico, la inestabilidad laboral, el
hacinamiento, el aislamiento a que es sometido el niño, la angustia y la
afectación en la socialización en la familia por tener un hijo con una deformidad
indicando así conflictos y rechazo (53).
Por otra parte, el hecho de recibir tratamiento integral hace que los padres se
sientan bien en actitud con relación al problema de sus hijos, no los subvaloran
manteniendo una relación buena y cariñosa.
Existen etapas de duelo por las que cada padre pasa desde el momento en
que se entera que su hijo presenta una malformación como lo son: ansiedad,
shock, negación, depresión y aceptación, esta última relacionada con el hecho
de llevar a su hijo a tratamiento tempranamente mientras que los que llevaron a
sus hijos tardíamente se encontraban en fase de shock y depresión.Todos los padres reportaron desear que el tratamiento mejore el aspecto físico
de sus hijos considerando que la habilidad que tengan los niños es más
importante que su aspecto físico (54).4. FUNDAMENTOS TEÓRICOS QUE SUSTENTAN EL MANEJO
REALIZADO A PACIENTES CON LABIO Y PALADAR HENDIDO
EN LA FOUN – HOMI: DISCUSIÓN
El tratamiento integral que se ofrece a los pacientes con LPH tiene como regla
principal disminuir al máximo la alteración y secuelas físicas y psicológicas,
brindando una mejor calidad de vida.
Según Gutiérrez y Albarracín en la evaluación del manejo interdisciplinario
brindado a pacientes pediátricos con labio y paladar fisurado se da la
necesidad de ofrecer un tratamiento coordinado y especializado de un equipo
interdisciplinario en el que se encuentran: cirugía plástica, odontología,
fonoaudiología, otorrinolaringología, psicología, genética, nutrición y otros
profesionales si llegaran a necesitarlo (57).
Morales presenta como un manejo adecuado y oportuno la realización de la
queilorrafia de los 3 a 6 meses de edad, seguida de la palatorrafia entre los 12
y 18 meses (41); entre las técnicas quirúrgicas se destacan la de Von
Langenbeck, la técnica de Furlow (Zetaplastia Doble), la técnica de Bardach
(Tuw Flap Palatoplasty), el Colgajo de Vomer (Vomer Flpa), la técnica de Veau
– Wardill – Kilner (Pushback), el Colgajo de Vomer (Vomer Flap) y la
Veloplastia Intravelar, se conoce que dependiendo de la técnica utilizada se
produce el efecto sobre el crecimiento maxilar y el habla; así mismo el
tratamiento ortopédico pre quirúrgico por parte de la especialidad odontológica
se realiza de 0-3 meses, el posquirúrgico de 3-6 años de edad y el cierre de la
fistula se realiza entre 4-6 años de edad - si se presenta- (40).
La atención interdisciplinaria en el HOMI en cuanto a las guías de manejo se
dificulta por el sistema de seguridad social; sin embargo, de acuerdo a la
“Propuesta curriculum fundamental de LPH” de la ACPA existe un mínimo de
disciplinas que deben hacer parte del equipo interdisciplinario, la mayoría de
estas actúan en el Grupo del HOMI ofreciendo así un tratamiento integral
mediante un proceso continua desde el momento del nacimiento del niño (8).
A partir de la sistematización de la experiencia al manejo que se le ha dado a
los pacientes con LPH en el HOMI – FOUN se plantea dentro de la guía de
manejo del HOMI que la intervención interdisciplinaria realizada va desde la
etapa neonatal, lactante menor, lactante mayor, etapa preescolar, escolar y por
último la etapa adolescente y tiene dentro de las especialidades que
intervienen la cirugía maxilofacial y plástica mediante la realización de todos los
procedimientos quirúrgicos necesarios, Estomatología pediátrica mediante la
colocación de la placa obturadora y al comenzar el proceso de erupción para
mantener una correcta higiene oral (34).
Al comparar el manejo que presentan diversas escuelas en las que el manejo
interdisciplinario hace parte del tratamiento utilizado en pacientes con LPH seencuentra el protocolo de manejo de la EUROCLEFT (3) en Europa, (Imagen 1)
donde se identifica el tipo de intervención necesaria y las fechas en las que se
debería realizar dicha intervención, coincidiendo con los tiempos presentes con
el manejo dado en el HOMI (Imagen 2).
En la ACPA (8) en EE.UU menciona y corrobora la guía actual, que “dentro del
personal del equipo interdisciplinario, requiere la inclusión de profesionales en las
áreas de: anestesiología, audiología, radiología, asesoría genética, neurología,
neurocirugía, enfermería, oftalmología, cirugía oral y maxilofacial, ortodoncia,
otorrinolaringología, pediatría, odontología pediátrica, la antropología física, la
cirugía plástica, prostodoncia, psiquiatría, psicología, trabajo social, patología del
habla y del lenguaje” (8).
En caso de que el paciente requiera por su condición una especialidad
diferente a las mencionadas, las guías de manejo coinciden en tomar la
decisión de permitir su atención ya que lo primordial es la atención en salud del
niño (4, 8,52).
Ya que todo está documentado, distintos manejos como los presentados en
ACPA, EUROCLEFT Y LA OMS permitieron obtener el sustento teórico y
conducido a que en el HOMI se haya creado una guía o protocolo de atención
tomando la evidencia que ha presentado mejores resultados a nivel mundial
junto con la experiencia propia del servicio.
En 1960, el desarrollo de la Ortopedia prequirúrgica y el Injerto de Hueso
Primario tuvo sus primeras descripciones de la alineación preoperatoria de los
segmentos maxilares hendidos reportados en realidad a principios de la década
de 1950 (Kjellgren, 1949; McNeil, 1950). Sin embargo, el interés por esta
técnica de la ortopedia prequirúrgica incrementa a través de los años 1960
(Burston, 1958; HUDDART, 1961, 1967; Hotz, 1969; GrafPinthus y Bettex,
1970; Robertson y Hilton, 1971) (62).
En la ortopedia pre quirúrgica Rosales y Caderón dentro de sus investigaciones
determinan que en estos pacientes es de vital importancia en casos en los que
se decida como necesaria iniciar esta opción de tratamiento tempranamente
con placas activas o pasivas, cintas para la adhesión labial, moldeamiento
nasoalveolar prequirúrgico; ya que tanto los segmentos maxilares como el
labio se pueden aproximar y por ende facilitar la realización de la cirugía
disminuyendo inconvenientes en los resultados.
La ortopedia maxilar pre-quirúrgica puede o no ser indicada para algunos
bebés buscando mejorar la posición de los segmentos alveolares maxilares, el
tratamiento de ortodoncia requerido como parte del proceso integral puede
iniciarse en la denticion primaria, mixta y permanente de acuerdo a los
resultados diagnósticos que arroje el exámen clínico y la severidad de la
malformación como corrección de maloclusiones y preparacion para colocación
de injertos oseos; al igual el cuidado de la salud oral de estos pacientes con
anomalías craneofaciales generalmente esta bajo el cuidado de un
odontopediátra o en el caso de nuestro posgrado un Estomatólogo Pediátraquien controlará la prevencion e incidencia de lesiones cariosas al igual que la
necesidad de utilización de ortopedia prequirúrgica con aparatología activa o
pasiva, decision que se toma junto con el cirujano maxilofacial y el
fonoaudiólogo (60).
La valoración por Estomatología Pediátrica luego del nacimiento determina el
uso o no de la necesidad de ortopedia prequirúrgica (0-3meses), a partir de los
3 meses hasta el 1 año se realiza prevención, seguimiento de erupción de
dientes temporales, manejo de dieta, succión, deglución y habla con ayuda de
Fonoaudiología y Nutrición y luego a partir del 1 año se evalúa nuevamente si
se continua con la aparatología para ortopedia maxilar y la ortodoncia
preventiva e interceptiva si se indica y continuar hasta la preparación para la
realización de los injertos óseos alveolares.
Conjuntamente se realizan las cirugías de corrección en labio y paladar, nariz,
injertos óseos y posteriormente de ser necesario las cirugías de corrección o
refinamiento estético y funcional antes mencionadas (60).
El NAM colocado en el paladar junto con un poste nasal de alambre que se
introduce en la nariz y ejerce presión al momento de la activación permite
moldear el ala nasal (63,64), estos resultados se corroboran en estudios como
el de Soltan-Karimi V, Poorsattar Bejeh Mir A, (65) y Liceras et al. (66) los
cuales muestran los resultados de efectividad en una paciente y en un grupo de
pacientes después de utilizar la placa obturadora con el dispositivo; ésta
técnica de moldeado nasoalveolar tiene en común su utilización en diversas
escuelas como la de la Fundación Gantz de Chile - Monasterio L (67).
Según Correa el aparato de moldeo nasoalveolar junto con un poste nasal
activo que ejerce presión en la medida en que active y al igual que los
resultados dependerán del compromiso en cuanto a su utilización y
cumplimiento con las indicaciones dadas (47).
Hace 60 años el rol del Ortodoncista no estaba tan definido en el equipo de
atención de LPH como hoy en día al igual que su progreso (60) actualmente a
partir de los 7 años valora la necesidad de colocar aparatología fija o removible
y evitar o mejorar cualquier tipo de maloclusión (35).
Con la utilización de aparatología ortodóncica que sirve de preparación para la
cirugía de injertos óseos, contención para evitar la contracción del arco,
expansión de los segmentos maxilares, manejo de espacios. Si está indicada
la ortodoncia preventiva o interceptiva, ante esta opción de tratamiento existen
especialistas a favor justificados por la facilidad de la cirugía naso labial, el
alineamiento en la arcada dentaria, la disminución en la necesidad de injertos,
la disposición adecuada de las estructuras faciales y el compromiso de los
padres con el tratamiento y otros que se encuentran en contra de su utilización
(48,49).La Fonoaudiología inicia su intervención con los papás de los niños mediante la
enseñanza en la estimulación de los músculos periorales y terapias de lenguaje
en los niños a partir de la edad escolar y la adolescencia junto con
fonoaudiología y el trabajo social, la genética interviene al momento del
diagnóstico, nutrición ayuda en cuanto a la manera de alimentación como la
enseñanza de la lactancia materna o el uso del biberón y crear así correctos
hábitos de respiración, succión y deglución y por último la otorrinolaringología
que debe estar presente durante toda la vida del niño pues la mayoría
presentan ciertas alteraciones adicionales en el oído que requieren
intervención aproximadamente a los 9 años de edad (34).
Santoyo buscó permitir el correcto desarrollo de las habilidades que intervienen
en el proceso normal de comunicación de los pacientes que van desde la
articulación del habla y todas las características que esto incluye como: emisión
nasal, debilidad en la producción de consonantes, distorsión en la resonancia
hipernasal entre otras.
Igualmente se acompaña el desarrollo del lenguaje ya que se trabaja en el
tiempo en el que el niño está adquiriendo ésta habilidad, por ello la importancia
de realizar una intervención temprana.
La comunicación tiene diversos componentes que permiten la expresión
mediante las características articulatorias y las habilidades pragmáticas dentro
del contexto social lo que conlleva a plantear objetivos reales de tratamiento
(50).
Psicológicamente Moreno y Lesmes buscaron conocer la percepción que
tienen los niños y las madres sobre fantasías e imagen corporal y entender su
dificultad para hacer parte activa de la sociedad y conocer a fondo como
perciben la culpa madres y niños de presentar la malformación (53).
Además de realizar intervención en los niños con esta alteración, se requiere
trabajar las actitudes y los comportamientos de los padres de familia que
acompañan el tratamiento de sus hijos, que van desde la evaluación de la
importancia de los aspectos socioeconómicos, culturales dentro de sus familias
y la sociedad a la que pertenecen, hasta los aspectos psicológicos que afectan
a los padres de familia y su integración junto con su hijo a la sociedad.
Arias refirió que con el paso de los años las investigaciones sobre el
tratamiento y manejo a pacientes con LPH ha evolucionado en todos los
aspectos a tratar, en este caso los injertos óseos alveolares autólogos se
presentan como alternativa de manejo para pacientes con secuelas y pérdida
ósea que alteran funcional y estéticamente al niño, buscando por medio de
estos la formación de hueso mediante la proliferación y maduración de
osteoblastos (41).
En el protocolo de la EUROCLEFT la reparación quirúrgica del labio
generalmente se inicia en los primeros 12 meses de vida, lo que concuerda conel protocolo del HOMI, en el cual la queilorrafia se realiza entre los 3 a 6 meses
de edad, buscando aislar la cavidad oral del exterior, reconstruir el esfínter oral
y darle al labio y a la nariz una apariencia más cercana a la realidad, al igual
que nuestro protocolo realizan la correccion de paladar a la edad de 18 meses
o preferiblemente antes cuanto sea posible ya que se tiene la necesidad de
aislar la cavidad oral de la nasal controlar el escape de aire y de líquidos por la
nariz, proveer en general sustrato anatómico para un buen desarrollo del habla
(34).
En cuanto al injerto óseo alveolar en la Guía del HOMI se realiza de los 6 a 8
años de edad cuando se requiere la erupción del diente lateral y entre los 8 a 9
años si se necesita la erupción el canino, coincidente con el estudio de Barillas
I. et al, (68) quienes consideran que la realización del injerto debe hacerse de 9
a 11 años y Liao Y, Mars M. (69) quienes sustentan que la realización del
injerto óseo además de aumentar la producción de hueso para la erupción del
canino disminuye el trastorno del crecimiento maxilar.
El protocolo de manejo interdisciplinario ofrecido a adultos con secuelas de
LPH, según Becerra y Daza es de vital importancia el manejo interdisciplinario
para brindar un tratamiento integral con base en el diagnóstico inicial, en este
caso principalmente las disciplinas cirugía maxilofacial y ortodoncia las cuales
reestablecen la función y estética a dichos pacientes que en su mayoría
presentan depresión del tercio medio facial y una maloclusión clase III
acompañada de la deformidad nasal y la alteración en los tejidos blandos las
cuales complican el tratamiento y dicho tratamiento depende de la severidad de
la alteración (70).
El haber sistematizado la experiencia de manejo de pacientes LPH y de
integrar la información a partir de los protocolos de la ACPA, EUROCLEFT Y
OMS junto con la producción académica de la UNC, permitieron fundamentar
teóricamente el manejo dado en el HOMI a los pacientes diagnosticados con la
alteración, el cual busca integrar dichos conocimientos para brindar una mejor
atención en el tratamiento, acompañado de todas las especialidades que deben
estar necesariamente presentes dentro del equipo interdisciplinario.IMAGEN 1. Protocolo de atención Eurocleft
European Cleft Organisation (EUROCLEFT).IMAGEN 2. Protocolo de HOMI
Etapa Estomatología pediátrica Cirugía plástica
Etapa Ortopedia prequirúrgica (cuando está
neonatal indicado su manejo): (0 a 3 meses)
 Obturador pasivo
 Obturador activo
 Moldeamiento Nasoalveolar
 Retrocolocación y alineación de
premaxila.
- Manejo de dientes neonatales.
Lactante (3-12 meses) Rinoqueilorafia: (3 meses)
menor * Valoración y cuidado de la cavidad oral y
sus funciones, Manejo de dieta, desarrollo  aislar la cavidad oral del exterior
del habla, deglución y succión en  reconstruir el esfínter oral
colaboración con Fonoaudiología y  darle al labio y a la nariz una
Nutrición, Manejo y cuidado de dientes apariencia más cercana a la
neonatales, erupción dentición temporal y realidad.
prevención de caries.
 Inicio o continuación de manejo
de Ortopedia Prequirúrgica si está
indicada.
Lactante (1 año a 3 años) Palatorrafia: (10-18 meses)
mayor
*  aislar la cavidad oral de la nasal
 Manejo de obturador y/o aparato  controlar el escape de aire y de
de contención si se encuentra líquidos por la nariz
indicado  proveer en general sustrato
anatómico para un buen desarrollo
del habla
Etapa pre- * Faringoplastia
escolar Manejo de aparatología para ortopedia
maxilar y ortodoncia preventiva si está  Buen control de líquidos y aire
indicado.  En general un buen manejo de la
insuficiencia velo faríngea.
Escolar * Injertos óseos alveolares
Manejo de ortodoncia interceptiva y
ortopedia maxilar en unión con el
ortodoncista; preparación para la cirugía de
injertos óseos alveolares.
Adolescente * Cirugías de refinamiento estético
Acopañamiento en la finalización de
tratamiento de ortopedia maxilar y
ortodoncia correctiva.4. CONCLUSIONES
1. El grupo interdisciplinario HOMI – UNC en 40 años tiene unos
fundamentos teóricos que soportan su guía basados en 30 trabajos de
investigación, de los cuales se infiere que siendo un grupo con tanta
experiencia contar con tan poco número de trabajos es una debilidad.
2. De los estudios encontrados las áreas que han estado soportando
científicamente son: Cirugía plástica, Cirugía oral y maxilofacial,
Ortodoncia y ortopedia maxilar, Estomatología pediátrica,
Fonoaudiología, Otorrinolaringología, Psicología y Periodoncia, pero,
aunque se cuenta con otras áreas y temas, de éstas no se han
encontrado trabajos que sean la experiencia clínica de su manejo.
3. Dentro de la producción académica se la UNC se destacan entre los
estudiantes de pregrado y posgrado temas en común relacionados al
manejo de padres y pacientes que presentan Labio y Paladar Hendido.
4. En los trabajos de manejo clínico se corrobora que hay una actualización
constante con las nuevas técnicas manejadas en otros países que
tienen evidencia clínica que los sustentan.
5. Puede haber muchos estudios que por encontrarse en literatura gris se
han desconocido en la literatura científica mundial. Es importante
conseguir su publicación en revistas indexadas de reconocimiento
mundial para así lograr validez mundial al grupo interdisciplinario del
HOMI.
6. En necesario realizar con mayor frecuencia evaluaciones e
investigaciones sobre las guías y protocolos a nivel mundial que nos
permitan justificar la actualización de los manejos interdisciplinarios y
mejorar el pronóstico de los pacientes.
7. Si existe un soporte de concepción teórica para el manejo que se realiza
actualmente, se presenta este estado del arte a 2015 que soporta
completamente la Guía de manejo que se tiene en el Grupo de Labio y
Paladar Hendido del Hospital de la Misericordia.
8. De los trabajos encontrados unos profundizan más en áreas como:
ortopedia prequirúrgica, ortodoncia, injertos óseos alveolares, técnicas
quirúrgicas, manejo interdisciplinario por lo que se recomienda
profundizar en las demás áreas presentes en la Guía de manejo actual.
9. Se requiere la necesidad de hacer estudios multicéntricos para poder
obtener evidencia científica que soporte aún más la parte clínica de las
guías.5. RECOMENDACIONES
1. A manera de recomendación y después de desarrollado este trabajo de
investigación se solicita que los estudiantes que realizan sus
investigaciones de pregrado tengan como requisito entregarlos en la
biblioteca y autorizar su publicación en el Repositorio, pues toda esta
producción se está perdiendo.
2. Se solicita que toda la producción académica que surja del grupo de
Labio y Paladar Hendido se publique en revistas especializadas para dar
a conocer así nuestro trabajo clínico y de investigación.
3. Es muy importante destacar que existen temas no estudiados e
investigaciones aun no realizadas de acuerdo a los parámetros
mundiales (ACPA, EUROCLEFT, OMS) por parte de la FOUN-HOMI, los
cuales podrán servir para futuros trabajos que aporten nuevos
conocimientos al grupo de LPH y enriquezcan nuestra Guía de manejo.
4. Queda pendiente para la actualización de la guía realizar más estudios
sobre Ortopedia prequirúrgica en cuanto a técnicas de moldeamiento
nasoalveolar, Cirugía plástica, Cirugía maxilofacial, Psicología,
Otorrinolaringología y Fonoaudiología.
5. Con las recomendaciones propuestas en este trabajo se puede entrar a
trabajar en la actualización de la nueva Guía de manejo del Grupo
interdisciplinario de Labio y Paladar a 2017.6. BIBLIOGRAFÍA
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