Guía de práctica clínica para el manejo de la hemorragia de vías digestivas altas aguda no varicosa 2014
Autor: Otero Parra, Lina Mabel
Asesor: Gómez Zuleta, Martín Alonso (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: realizar recomendaciones para la el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia de vía digestiva alta aguda no varicosa en adultos.  Materiales y métodos: el grupo desarrollador de la Guía (GDG) elaboró esta durante el año 2013 de acuerdo a un proceso de adaptación rápida de guías. En particular la evidencia fue adaptada de la guía “Acute upper gastrointestinal bleeding. Management” (National Institute of Care and Health Excellence – NICE - 2012). El nivel de la evidencia de la recomendaciones fueron expresadas por medio del sistema GRADE.  Resultados: se presentan las recomendaciones para diagnóstico y tratamiento de la hemorragia de vía digestiva alta aguda no varicosa en adultos; de acuerdo a los objetivos y alcances establecidos por el GDG.  Conclusiones: se presenta una versión resumida de las recomendaciones y evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia de vía digestiva alta aguda no varicosa en adultos.  Palabras clave: hemorragia de vía digestiva alta aguda no varicosa, guías de práctica clínica, práctica clínica basada en la evidencia

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA
HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ALTAS AGUDA NO
VARICOSA 2014
Sub-especialidad Gastroenterología
Departamento de Medicina Interna
Docente
Dr. William Alberto Otero Regino
Residentes
Dra. Lina Mabel Otero Parra
Dr. Janer Nelson Lozano Martínez
Instituto Investigaciones Clínicas
Francisco Palencia Sánchez
María Teresa Vallejo
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Bogotá D.C.Trabajo de grado para optar por el título de subespecialista en
Gastroenterología
Dra. Lina Mabel Otero Parra
Trabajo de grado para optar por el título de especialista en
Medicina Interna
Dr. Janer Nelson Lozano MartínezDIRECTOR:
Dr. William Alberto Otero Regino
CODIRECTOR
Dr. Martín Alonso GómezContenido
1 Resumen ................................................................................................................................. - 1 -
2 Abstract .................................................................................................................................. - 1 -
3 Resumen de las recomendaciones ......................................................................................... - 2 -
4 Declaración de intencionalidad (propósito) ........................................................................... - 3 -
5 Derechos de autor .................................................................................................................. - 3 -
6 Composición del Grupo Desarrollador de la Guía (GDG) ....................................................... - 3 -
7 Objetivos de la guía ................................................................................................................ - 3 -
8 Alcances ................................................................................................................................. - 4 -
9 Abreviaturas ........................................................................................................................... - 5 -
10 Glosario .............................................................................................................................. - 5 -
11 Usuarios de la guía ............................................................................................................. - 6 -
12 Actualización de la guía ...................................................................................................... - 6 -
13 Introducción y justificación de la guía ................................................................................ - 6 -
13.1 Descripción de la condición ........................................................................................... - 6 -
13.2 Descripción de la intervención ....................................................................................... - 7 -
13.3 Utilidad de la guía .......................................................................................................... - 7 -
14 Metodología ....................................................................................................................... - 8 -
14.1 Selección del tema de la Guía de Práctica Clínica (GPC) ............................................... - 8 -
14.2 Conformación del Grupo Desarrollador de la Guía (GDG) ............................................. - 8 -
14.3 Metodología de la búsqueda de al Guías de Práctica Clínica......................................... - 8 -
14.3.1 Fuentes de información ......................................................................................... - 8 -
14.3.2 Estrategias de búsqueda ........................................................................................ - 9 -
14.3.3 Gestión documental ............................................................................................. - 10 -
14.3.4 Resultados ............................................................................................................ - 10 -
14.4 Selección de los títulos ................................................................................................. - 10 -
14.5 Selección de la guía de práctica clínica a adaptar usando el instrumento AGREE II ... - 10 -
14.6 Selección de las preguntas ........................................................................................... - 12 -
14.6.1 Preguntas seleccionadas ...................................................................................... - 12 -
14.7 Validación de la evidencia ............................................................................................ - 12 -
15 Recomendaciones ............................................................................................................ - 14 -15.1 Escalas de riesgo Blatchford y Rockall ......................................................................... - 14 -
15.2 Endoscopia de vías digestivas altas temprana o tardía ............................................... - 16 -
15.3 Tratamiento endoscópico con adrenalina en monoterapia o adrenalina más otro
método ..................................................................................................................................... - 17 -
15.4 Inhibidores de bomba de protones o antagonistas de receptores de histamina tipo 2 - 19
-
15.5 Inhibidores de bomba de protones endovenoso u oral............................................... - 21 -
16 Declaración de conflictos de interés ................................................................................ - 24 -
17 Fuentes de financiación ................................................................................................... - 24 -
18 Declaración de independencia editorial .......................................................................... - 24 -
19 Indicadores de auditoria .................................................................................................. - 24 -
20 Referencias ....................................................................................................................... - 25 -
21 Anexos. ................................................................................................................................. 31
21.1 Anexo 1. Reporte de las búsquedas de GPC para el proceso de adaptación ................... 31
21.2 Anexo 2. Preguntas PICO y selección de las preguntas a contestar por la GPC ............... 32
21.3 Anexo 3. Características de los estudios incluidos ........................................................... 33
21.3.1 Escala de Riesgo de Rockall ...................................................................................... 33
21.3.2 Escala de Riesgo de Blatchford ................................................................................ 34
21.3.3 Comparación entre escalas: Rockall y Blatchford .................................................... 35
21.3.4 Endoscopia de vías digestivas altas: temprana comparada con tardía ................... 36
21.3.5 Tratamiento endoscópico: adrenalina en monoterapia comparado con adrenalina
más otro método ..................................................................................................................... 37
21.3.6 IBP comparado con Anti-H2 ..................................................................................... 38
21.3.7 Inhibidores de bomba de protones: endovenoso comparado con oral .................. 40
21.4 Anexo 4. Tabla GRADE de la pregunta: ¿Cuál estrategia terapéutica es más efectiva:
terapia dual (inyección de adrenalina más otro método endoscópico: mecánico o inyección o
térmico) o la inyección de adrenalina como monoterapia? ........................................................ 41
21.5 Anexo 5. Escalas de riesgo de Blatchford y de Rockall..................................................... 43
21.6 Anexo 6. Conflicto de intereses Grupo Desarrollador ..................................................... 451 Resumen
Objetivo: realizar recomendaciones para la el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia
de vía digestiva alta aguda no varicosa en adultos.
Materiales y métodos: el grupo desarrollador de la Guía (GDG) elaboró esta durante el
año 2013 de acuerdo a un proceso de adaptación rápida de guías. En particular la
evidencia fue adaptada de la guía “Acute upper gastrointestinal bleeding. Management”
(National Institute of Care and Health Excellence – NICE - 2012). El nivel de la evidencia
de la recomendaciones fueron expresadas por medio del sistema GRADE.
Resultados: se presentan las recomendaciones para diagnóstico y tratamiento de la
hemorragia de vía digestiva alta aguda no varicosa en adultos; de acuerdo a los objetivos
y alcances establecidos por el GDG.
Conclusiones: se presenta una versión resumida de las recomendaciones y evidencia
para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia de vía digestiva alta aguda no varicosa
en adultos.
Palabras clave: hemorragia de vía digestiva alta aguda no varicosa, guías de práctica
clínica, práctica clínica basada en la evidencia
2 Abstract
Objective: to provide diagnostic and care recommendations for adults with acute
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding
Material and Methods: The developer group worked on these GPC during 2013 following
a method of quick adaptation of guidelines. In particular, the evidence was adapted from
the GPC: “Acute upper gastrointestinal bleeding. Management” (National Institute of Care
and Health Excellence – NICE - 2012).The level of evidence and the power of the
recommendations were expressed using the GRADE system.
Results: recommendations for the diagnosis and care for adult with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding
Conclusions: It has presented a summarized version of the recommendation and evidence
for diagnosis and care for adults with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding.
Keywords: acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding, clinical practice guidelines,
evidence-based practice.
13 Resumen de las recomendaciones
Tabla 1. Graduación de las recomendaciones según el sistema GRADE
Recomendación Fuerza de la
recomendación
y Calidad de la
evidencia*
Utilizar las siguientes escalas de riesgo:
• Escala de Blatchford como primera valoración de riesgo (pre- 2C
endoscopia), ya que tiene una alta sensibilidad para predecir la
necesidad de tratamiento.
• Considerar SALIDA con puntaje de Blatchford de cero. 2C
• Puntaje de Rockall completo después de realizar la endoscopia, 2D
lo que permite determinar el riesgo de mortalidad de los pacientes.
En pacientes con sangrado digestivo alto no varicoso, la 2C
realización de endoscopia de vías digestivas altas temprana (<12
h) no ha demostrado ser superior a la realización de endoscopia
de vías digestivas altas tardía (>12 h) en disminuir resangrado a
30 días, mortalidad, necesidad de transfusión, cirugía. Sin
embargo realizar la endoscopia de vías digestivas altas en las
primeras 12 horas, podría ser superior para disminuir el tiempo de
estancia hospitalaria.
En el sangrado digestivo alto no varicoso, la terapia dual (inyección 2C
con adrenalina + otro método endoscópico: mecánico o térmico)
ha demostrado ser superior al uso de adrenalina como
monoterapia en disminuir resangrado a 30 días, tiempo de
hospitalización y necesidad de transfusión o cirugía.
En los pacientes con hemorragia gastrointestinal alta secundaria a 2C
úlcera péptica, utilice inhibidores de bomba de protones (IBP)
luego de realizar tratamiento endoscópico; ya que a diferencia de
los antagonistas de los receptores de histamina tipo 2 (Anti-H2),
los IBP si permiten disminuir el resangrado en estos pacientes.
Posterior a la terapia endoscópica se puede utilizar IBP 2C
endovenoso u oral; ya que la vía endovenosa no ha mostrado ser
superior a la vía oral en disminuir alguno de los desenlaces
medidos.
En caso de prever una pobre tolerancia a la vía oral se debe utilizar 2C
IBP endovenoso en bolo de 80 mg, seguido de una infusión
continua de 8 mg/hora por 72 horas. En caso de tolerar la vía oral
se puede utilizar IBP omeprazol o pantoprazol oral en dosis inicial
de 80 mg, continuando con 40 mg de omeprazol o con 80 mg de
pantoprazol oral cada 12 horas por 72 horas. Luego de tratar con
IBP endovenoso u oral por 72 horas, continuar con IBP oral a dosis
de 40 mg cada 12 horas por 4 a 6 semanas.
*Fuerza de recomendación débil a favor: 2. Calidad de la evidencia: C: baja calidad, D: muy baja
calidad.
24 Declaración de intencionalidad (propósito)
Esta guía clínica no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado
para pacientes individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales
competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso, y están sujetos
a cambio conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en
cada contexto en particular, y según evolucionan los patrones de atención. En el mismo
sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones no asegurará
un desenlace exitoso en cada paciente.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones sean debidamente fundamentadas en los registros del paciente.
5 Derechos de autor
El presente documento es propiedad intelectual de la Universidad Nacional de Colombia;
el Instituto de Investigaciones Clínicas y el Grupo Desarrollador de la Guía.
6 Composición del Grupo Desarrollador de la Guía (GDG)
 Médico internista gastroenterólogo.
 Médico internista realizando sub-especialidad en gastroenterología (1°año).
 Médico residente de medicina interna (3° año).
 Metodólogos – epidemiólogos.
7 Objetivos de la guía
 Determinar cuál es la escala pronóstica que debe usarse en pacientes con
hemorragia de vías digestivas altas no varicosa secundaría a úlcera péptica.
 Establecer si en los pacientes con HVDA no varicosa secundaria a úlcera péptica,
la endoscopia de vías digestivas altas (EVDA) realizada dentro de las 12 horas del
3ingreso del paciente (temprana) mejora los desenlaces clínicos en comparación
con la EVDA que se realiza después de las 12 horas del ingreso (tardía).
 Determinar si la estrategia terapéutica endoscópica dual (inyección de adrenalina
más otro método endoscópico) es más efectiva que el uso de inyección de
adrenalina como monoterapia, en los pacientes con estigmas de alto riesgo en la
endoscopia de vías digestivas altas de los pacientes con HVDA no varicoso
secundaria a úlcera péptica.
 Establecer si el tratamiento con inhibidores de bomba de protones (IBP) es mejor
que el uso de antagonistas de receptores de histamina tipo 2 (Anti-H2) luego de
realizar el tratamiento endoscópico de los pacientes con HVDA no varicosa
secundaria a úlcera péptica.
 Determinar cuál es la vía de administración apropiada para la aplicación del
inhibidor de bomba de protones (IBP) luego de la realización de tratamiento
endoscópico de la HVDA no varicosa secundaria a úlcera péptica.
8 Alcances
 La adaptación de la GPC de HVDA fue construida con la participación expertos
clínicos en el área (Internista y Gastroenterólogo) y metodólogos.
 En su adaptación se realizó un proceso sistemático de búsqueda y evaluación
crítica de la mejor evidencia disponible con el propósito de presentar
recomendaciones puntuales y necesarias en el abordaje diagnóstico y de
tratamiento de pacientes con HVDA no varicoso.
 La presente guía se enfoca en recomendaciones relacionadas con la posibilidad de
seleccionar métodos de diagnóstico y tratamiento en adultos mayores de 18 años
con diagnóstico de HVDA no varicosa. La guía no incluye protocolos sino
recomendaciones específicas. En algunos casos los clínicos deberán tomar
conductas que se aparten de la guía con la justificación adecuada.
 Esta GPC no excluye al clínico de su responsabilidad para realizar una completa y
minuciosa evaluación del paciente.
49 Abreviaturas
 Anti-H2 : Antagonistas de receptores de histamina
 AUC : Área bajo la curva ROC
 E : Especificidad
 EVDA : Endoscopia de vías digestivas altas
 GDG : Grupo desarrollador de la guía
 GPC : Guía de práctica clínica
 H : Horas
 H.p. : Helicobacter pylori
 HVDA : Hemorragia de vías digestivas altas
 IBP : Inhibidor de bomba de protones
 EV : Endovenoso
 mg/dL : Miligramos por decilitro
 S : Sensibilidad
 VO : Vía Oral
10 Glosario
 Escala clínica de Rockall: escala de riesgo pronóstico (mortalidad) que incluye
hallazgos clínicos pero no endoscópicos en HVDA.
 Escala completa de Rockall: escala de riesgo pronóstico (mortalidad) que incluye
los hallazgos clínicos y endoscópicos en HVDA.
 Escala Blatchford: escala pre endoscópica para determinar que pacientes
requieren intervención terapéutica en HVDA.
 Hematemesis: corresponde al vómito de sangre fresca, que se presenta con una
pérdida sanguínea entre 50 a 100 ml.
 Hematoquecia: es la presencia de sangre fresca en la deposición, generalmente se
produce por sangrado gastrointestinal bajo, sin embargo un sangrado digestivo alto
muy intenso (aproximadamente 1000 c.c.) también puede causarla.
 Hemorragia de vías digestivas altas no varicosa: la hemorragia de vías digestivas
altas es toda pérdida hemática aguda, cuyo origen se encuentra proximal a la
segunda porción del duodeno. Se manifiesta con síntomas como hematemesis,
melenas, melanemesis y con menos frecuencia hematoquecia.
 Melenas: heces de color negro que se producen cuando la sangre ha estado en el
tracto gastrointestinal por lo menos durante 14 horas.
 Resangrado: dependiendo del autor puede corresponder a una caída de 2 gr de
hemoglobina, signos de sangrado digestivo alto o inestabilidad hemodinámica una
vez se hubiese realizado EVDA y/o tratamiento endoscópico exitoso.
511 Usuarios de la guía
Los usuarios de la presente guía corresponden a: responsables de la garantía de la
calidad/ gestión clínica, médicos generales, internistas y gastroenterólogos; que laboran
en las unidades de urgencias, hospitalización en sala general, cuidado intermedio y
cuidado intensivo del Hospital Universitario de la Universidad Nacional.
12 Actualización de la guía
La actualización de la guía se realizará con una frecuencia mínima de 3 años, permitiendo
con esto ajustar las recomendaciones de la guía a los cambios en epidemiología de la
enfermedad, las condiciones socioculturales, y a la nueva evidencia que se generará de
los estudios clínicos que se encuentran en desarrollo.
13 Introducción y justificación de la guía
13.1 Descripción de la condición
La hemorragia de vías digestivas altas (HVDA) es toda pérdida hemática cuyo origen se
encuentra proximal a la segunda porción del duodeno. Se manifiesta con síntomas como
hematemesis, melenas, melanemesis y con menos frecuencia hematoquecia (1-3). La
HVDA produce más de 500.000 hospitalizaciones anuales, con una incidencia de 170
casos/100.000 personas año (2-7). Las causas más frecuentes son: úlcera péptica,
erosiones gastroduodenales, várices esofágicas y el síndrome Mallory Weiss (4, 8, 9).
En un estudio de Morales y cols, en dos centros hospitalarios de Colombia, se encontró
que la causa más frecuente de HVDA no varicosa correspondió a las úlceras pépticas,
siendo más frecuente las de localización gástrica, seguido de las duodenales; lo que
contrasta con los países desarrollados donde la principal causa corresponde a la úlcera
duodenal (10).
La hemorragia gastrointestinal alta no varicosa se ha relacionado con factores de riesgo
prevenibles, principalmente consumo de alcohol, infección por Helicobacter pylori (Hp), y
consumo de AINES (11-14). Aunque la mortalidad asociada a esta patología ha disminuido,
aún continúa elevada con tasas alrededor del 10-15% (5,11). Aunque del 80 a 85% de los
sangrados por úlceras pépticas se resuelven espontáneamente, las lesiones que continúan
6sangrando (15-20%), necesitan tratamiento endoscópico, lo cual ha demostrado que
disminuye el resangrado (62%), las cirugías (64%) y la mortalidad en un 30-60% (5,12).
13.2 Descripción de la intervención
Teniendo en cuenta el impacto que tiene el tratamiento endoscópico, previa estabilización
hemodinámica, es imperativo que los pacientes con esta patología reciban un tratamiento
inmediato en el servicio de urgencias (4, 6). Para la estratificación del riesgo se utilizan
escalas de predicción de mortalidad como las de Rockall y Blatchford, sin embargo el
mejor predictor de la conducta a seguir es el resultado del examen endoscópico (7,12, 15-
16). La terapia endoscópica estándar en la actualidad consta fundamentalmente de dos
métodos o dos terapias secuenciales: la terapia de inyección con adrenalina diluida en
solución salina complementada con un segundo método, para configurar la “terapia dual”:
este segundo método complementario puede ser un método térmico (con sonda caliente o
coagulación multipolar) o un método mecánico con endoclips (7,12-14,16-20). Hay
evidencia consistente de que esta terapia dual es superior a la monoterapia con adrenalina
sola y esto fue ratificado recientemente por un meta-análisis de Cochrane reduciendo el
resangrado de 18.5 a 10%, (RR 0.55 IC 95% 0.42-0.73), la cirugía de urgencia de 10.8 a
6.7% (RR 0.69 IC 95% 0.51-0.95) y la mortalidad de 4.7 a 2.5% (18). Hace parte del manejo
de esta patología, la utilización de inhibidores de bomba de protones (IBP) en dosis altas
para elevar el pH gástrico por encima de 6 desde el ingreso y continuarlo después del
tratamiento endoscópico, con el propósito de estabilizar el coágulo de fibrina al inhibir la
activación del pepsinógeno a pepsina, favorecer la agregación plaquetaria, disminuir el
riesgo de resangrado y acelerar la cicatrización (7, 12, 14, 16). La administración del IBP
pre-endoscopia ha demostrado que disminuye la necesidad de tratamiento endoscópico
(7-12, 14,16). Finalmente como parte del estándar actual del manejo de esta patología esta
la investigación de Hp y su erradicación (5, 7, 12, 16, 20).
13.3 Utilidad de la guía
La presente guía será de utilidad para médicos generales, internistas y gastroenterólogos,
que laboran los servicios de urgencias, hospitalización en sala general, cuidado intermedio
y cuidado intensivo que labora en el Hospital Universitario de la Universidad Nacional de
Colombia para tomar decisiones relacionadas con cinco situaciones clínicas específicas:
utilización de escalas pronósticas de riesgo, tiempo ideal de realización de la endoscopia,
mejor intervención endoscópica según hallazgos endoscópicos; tratamiento farmacológico
con IBP en comparación con Anti-H2, y tratamiento farmacológico con IBP oral o
endovenoso posterior al tratamiento endoscópico. Sirviendo estos como referentes para la
evaluación de los procesos de atención clínica de estos pacientes.
714 Metodología
14.1 Selección del tema de la Guía de Práctica Clínica (GPC)
El departamento de medicina interna representado por el coordinador de la especialidad
de gastroenterología, fue quién tomó la decisión de realizar el proceso de adaptación de
una GPC para HVDA.
14.2 Conformación del Grupo Desarrollador de la Guía (GDG)
El grupo temático fue conformado por uno de los profesores de gastroenterología, un
médico especialista en medicina interna realizando el primer año de la sub-especialidad
en gastroenterología y un residente de tercer año de medicina interna. El grupo
metodológico, que participó en la adaptación de esta guía corresponde al grupo de
epidemiólogos que pertenecen al Instituto de Investigaciones Clínicas de la Universidad
Nacional de Colombia.
14.3 Metodología de la búsqueda de al Guías de Práctica Clínica
Se realizó una búsqueda sistemática, altamente sensible, con el objetivo de identificar
las Guías de Práctica Clínica (GPC) que abordaran aspectos sobre diagnóstico y
tratamiento de la hemorragia de vías digestivas altas; incluyendo GPC institucionales,
nacionales e internacionales, dirigidas a profesionales de la salud y a pacientes.
14.3.1 Fuentes de información
De acuerdo con la especificidad temática de la búsqueda, se seleccionaron los
siguientes recursos electrónicos como fuente de información:
a. Bases de datos de organismos elaboradores y compiladores de GPC
 Guidelines International Network (GIN).
 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
 National Guideline Clearinghouse (NGC).
 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
8 American College of Physicians (ACP).
 National Health and Medical Research Council (NHMRC).
 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).
 Canadian Medical Association (CMA).
 Guía Salud.
b. Motores de búsqueda genéricos
 Google.
 Google Scholar.
14.3.2 Estrategias de búsqueda
Diseño: Los expertos temáticos del grupo desarrollador de la guía identificaron los
términos clave de búsqueda (lenguaje natural), correspondientes a la condición clínica
de interés (población blanco de la GPC). Posteriormente se diseñó una estrategia
de búsqueda genérica, compuesta por vocabulario controlado (términos MeSH,
EMTREE y DeCS) y lenguaje libre (variaciones ortográficas, plurales, sinónimos,
acrónimos y abreviaturas).
Adaptación: A partir de la estrategia genérica, se adaptaron estrategias de búsqueda
para los diferentes recursos, empleando cuando fue posible, expansión de términos,
identificadores de campo (título y resumen), truncadores, operadores booleanos y de
proximidad.
Ajuste: Se verificó la adecuación de cada sintaxis de búsqueda para la pregunta de
consulta y su parsimonia.
Implementación: Se implementaron las estrategias de búsqueda empleando
herramientas básicas y avanzadas. En los repositorios de GPC disponibles, la búsqueda
se efectuó rastreando palabras clave mediante la herramienta “buscar” del navegador de
internet. En el caso de Google y Google Scholar, se aplicó una pre-tamización de los
resultados, teniendo como criterio de inclusión la presencia de la palabra “guía” o sus
equivalentes en el título de la publicación.
Las búsquedas se realizaron sin restricción de idioma, con límite en la fecha de
publicación (últimos tres años).
Todo el proceso se acogió a los estándares de calidad internacional utilizados en
búsquedas sistemáticas de literatura. Las búsquedas fueron llevadas a cabo por personal
previamente entrenado, con la auditoría de un Trials Search Coordinator de la
Colaboración Cochrane.
914.3.3 Gestión documental
Para cada búsqueda se generó una bitácora o reporte, garantizando su reproducibilidad y
transparencia. Se combinaron los resultados de la búsqueda en bases de datos y la
búsqueda manual, y se realizó una remoción de duplicados utilizando el programa
EndNote X5®.
14.3.4 Resultados
Los reportes de búsqueda para cada fuente de información consultada se presentan
en el anexo 1.
14.4 Selección de los títulos
Los títulos se revisaron con el especialista de medicina interna en entrenamiento en la sub-
especialidad de gastroenterología y con el residente de medicina interna de tercer año,
junto con el metodólogo. Se procedió a descartar los títulos que no correspondieran a
hemorragia de vías digestivas altas; tales como los títulos que estuvieran describiendo otra
condición clínica por ejemplo “manejo de hemorragias de vías digestivas bajas” y que su
alcance u objetivos estuviera fuera de los propuestos previamente o que el documento no
fuera una GPC.
Como resultado del subproceso de selección de títulos, quedaron siete títulos a los que se
procedería calificar con el instrumento AGREE II.
14.5 Selección de la guía de práctica clínica a adaptar usando el instrumento
AGREE II
El proceso para calificar las guías fue el siguiente: en el grupo desarrollador de la guía
(GDG) se conformó una pareja de evaluadores conformada por el especialista de medicina
interna en entrenamiento en la sub-especialidad de gastroenterología y el residente de
medicina interna, para usar el instrumento AGREE II; que es una herramienta utilizada
para evaluar la calidad de la Guías de Práctica Clínica (21). Cada uno de los evaluadores
calificaba por aparte la guía y posteriormente enviaba sus calificaciones al metodólogo
quien las consolidaba; luego se realizaba una reunión de revisión de las calificaciones
donde se examinaba el puntaje dado en cada ítem de acuerdo con los criterios de cada
apartado del instrumento AGREE II. La guía a escoger correspondió a la que tuviera un
10mayor puntaje ponderado del dominio 3 del instrumento AGREE II: “rigor en la elaboración”
y a la vez tuviera el mayor puntaje ponderado global dado por la evaluación general de los
seis dominios del instrumento AGREE II.
La guía escogida tras esta fase fue: “Acute upper gastrointestinal bleeding. Management”
del año 2012; el grupo desarrollador original de la guía es el National Clinical Guideline
Centre, que fue comisionado por el National Institute of Care and Health Excellence (NICE)
del Reino Unido para su elaboración; y contó con la participación de instituciones como el
Royal College of Physicians, Royal College of Nursing, Advancing in Surgical Standards,
Royal College of General Practictioners de esa nación (22).
Figura 1. Diagrama de flujo para la tamización y selección de evidencia
Número de referencias identificadas mediante la
Número de referencias identificadas mediante
búsqueda en fuentes electrónicas
otros métodos de búsqueda
n = 94
n = 0
Número de referencias después de remover los
duplicados
n = 90
Número de referencias tamizadas
n = 90
Número de referencias excluidas
n = 83
Título no corresponde GPC para HVDA
Número de artículos en texto completo
excluidos
Número de artículos en texto completo
n = 4
evaluados para elegibilidad
n = 7
Porque el alcance y objetivo no coinciden con
los propuestos (2)
Bajo puntaje dominio III del AGREE (3)
Por puntaje global de la guía(1)
Número de GPC incluidas
n = 1
1114.6 Selección de las preguntas
El proceso de seleccionar las preguntas se realizó teniendo en cuenta los alcances y
objetivos ya descritos. Además se realizaron reuniones entre los expertos temáticos y el
asesor metodológico para definir cuales preguntas tenían pertinencia, esto se hizo
mediante la calificación de las preguntas de acuerdo con los criterios de: evidencia que
respalda la pregunta y su aplicación en la práctica clínica (dando una puntuación de 1 a 5
para cada criterio), finalmente se seleccionaron las preguntas con más alto puntaje (Ver
anexo 2).
14.6.1 Preguntas seleccionadas
 ¿Qué escala de riesgo debería usarse en adultos mayores de 18 años con
hemorragia de vías digestivas altas no varicosa?
 ¿En pacientes con HVDA no varicosa la endoscopia realizada dentro de las
primeras 12 horas mejora los desenlaces clínicos en comparación la endoscopia
realizada después de 12 horas?
 En pacientes con estigmas de sangrado GI alto no varicoso con hemorragia activa
y otros estigmas mayores de hemorragia reciente ¿Cuál estrategia terapéutica es
más efectiva: terapia dual (inyección de adrenalina más otro método endoscópico:
mecánico, inyección o térmico) o inyección de adrenalina como monoterapia?
 En pacientes con hemorragia de vías digestivas altas no varicosa secundaria a
úlcera péptica, ¿cuál es la utilidad del uso de los inhibidores de bomba de protones
(IBP) comparados con los antagonistas de los receptores de histamina tipo 2 (Anti-
H2), posterior a la realización de tratamiento endoscópico?
 ¿En pacientes con hemorragia de vías digestivas altas secundaria a úlcera péptica
sangrante, cuál es la mejor vía para la administración del IBP posterior al
tratamiento endoscópico?
14.7 Validación de la evidencia
La guía seleccionada: “Acute upper gastrointestinal bleeding. Management” NICE - 2012,
originalmente aporta recomendaciones sobre el manejo de la HVDA tanto de origen
varicoso como no varicoso; sin embargo únicamente se utilizó la información
correspondiente a HVDA no varicosa. La guía contiene las tablas de evidencia y las tablas
GRADE, así como las recomendaciones; por lo que no fue necesario realizar solicitud de
estas tablas al grupo desarrollador. Se procedió a realizar validación de las
recomendaciones efectuadas en esta guía; en particular teniendo en cuenta el nivel de
12evidencia y la fuerza de recomendación adaptadas según la metodología GRADE (23). Ver
tabla 2.
Tabla 2 Clasificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones
Calidad de la evidencia Código
Alta: Más investigación al respecto no va a modificar nuestra confianza A
en la estimación del efecto
Moderada: más investigación puede modificar nuestra confianza en la B
estimación del efecto
Baja: muy probablemente más investigación va a tener un efecto en C
nuestra confianza en la estimación del efecto
Muy Baja: cualquier estimación del efecto es sumamente incierta D
Fuerza de la recomendación Código
Fuerte a favor de la intervención: Los beneficios son claramente 1
superiores a los riesgos.
Débil a favor de la intervención: los beneficios y los riesgos 2
mantienen un equilibrio estrecho, pero la magnitud de los beneficios es
ligeramente mayor.
Se procedió a realizar validación de las recomendaciones efectuadas en esta guía
escogiendo una pregunta y recomendación del tratamiento para realizar por parte del
grupo la construcción de la tabla GRADE mediante el uso del software GRADEpro3.6; que
permitió validar las recomendaciones del grupo desarrollador de la presente adaptación
de manera estructurada.
1315 Recomendaciones
15.1 Escalas de riesgo Blatchford y Rockall
Pregunta
¿Qué escala de riesgo debería utilizarse en adultos mayores de 18 años con
hemorragia de vías digestivas altas no varicosa?
Desenlaces Evaluados
Mortalidad, Resangrado, necesidad de intervención.
Recomendaciones
Utilizar las siguientes escalas de riesgo:
 Escala de Blatchford (Ver Anexo 5) como primera valoración de riesgo (pre-
endoscopia), ya que tiene una alta sensibilidad para predecir la necesidad de
tratamiento (Recomendación 2C).
 Considerar SALIDA con puntaje de Blatchford de cero (Recomendación 2C).
 Puntaje de Rockall completo (Ver Anexo5) después de realizar la endoscopia
de vías digestivas altas, lo que permite determinar el riesgo de mortalidad de
los pacientes (Recomendación 2D).
Resumen de la evidencia
Escala de riesgo de Rockall completo (postendoscópico):
Mortalidad. Se analizaron 5 estudios con baja calidad (24-28) con un número de pacientes
entre 222 a 4.158. El puntaje de Rockall completo obtuvo una mejor relación entre
sensibilidad y especificidad en el punto de corte de 6, con un AUC de 0,73 (IC 95% 0,69 a
0,78) (26). Otro estudio mostró una sensibilidad de 82% y especificidad de 69% para
determinar mortalidad con un AUC de 0,84, para el punto de corte de 6 (25). En la cohorte
de validación en Holanda se encontró una adecuada relación entre sensibilidad y
especificidad en las curvas ROC para discriminar mortalidad en los pacientes con respecto
a la cohorte original (Cohorte de Rockall con AUC 0,81 vs la de Vreeburg AUC 0,73)(28).
En un estudio con 222 pacientes no se presentaron muertes con un puntaje menor a 5
(27). La escala de Rockall se ha validado en diferentes escenarios, y ha mostrado
adecuada capacidad para discriminar pacientes que tendrán mortalidad. (Muy baja
calidad).
Resangrado: En estos mismos 5 estudios se evaluó el resangrado. En un estudio (24) se
encontró que con un puntaje de Rockall por encima de 2 se incrementaba el riesgo de
resangrado. Sin embargo en otro estudio se encontró baja sensibilidad (59%) y
especificidad (53%), con una AUC de 0,63 (25), y otro estudio con 1.869 pacientes mostró
14un AUC de 0,59 para este desenlace con un punto de corte de 7 (26). El comparar la
cohorte original de Rockall con la de Vreenburg en Holanda, no se pudo encontrar utilidad
de la escala de Rockall para discriminar pacientes que tuvieran resangrado (28). Estos
valores nos permiten establecer que la escala de Rockall no tiene buen desempeño para
predecir si los pacientes tendrán resangrado. (Muy baja calidad).
Escala de riesgo de Rockall clínico (pre-endoscópico):
Mortalidad. El único estudio donde se valida esta escala de forma independiente es el de
una cohorte en Nueva Zelanda, en el cual se encontró que con un puntaje menor a 4 la
mortalidad es de 3,2 %, con puntaje de 4 a 7 es de 22,4%. Con estos datos se estableció
un punto de corte 4 para diferenciar entre pacientes con alto y bajo riesgo de mortalidad
(29). (Baja Calidad).
Escala de riesgo de Blatchford (pre-endoscópico):
Necesidad de Intervención. Se evaluaron 4 estudios, con un número de pacientes entre 93
y 1.748 (30-33). En esos se encontró que la necesidad de intervención terapéutica
(endoscopia, cirugía y transfusiones) con puntos de corte entre 0 y 2 la sensibilidad era de
98%-100% y la especificidad de 3,4% a 68%. Con un puntaje igual o mayor a 3, la
capacidad de la escala para discriminar entre quienes requieren intervención terapéutica y
los que no es del 92% con un puntaje de cero (31), con un AUC de 0,96 para un puntaje
de 3 o más. (Baja Calidad).
Comparación entre escalas:
Necesidad de Intervención: Se revisaron 3 estudios (34-36); los cuales incluyeron entre
246 a 1.087 pacientes, encontrando que la escala de Blatchford es mejor que la escala de
Rockall clínico y Rockall completo para discriminar entre quienes requieren intervención
terapéutica y los que no; para Blatchford la sensibilidad estuvo entre 99,6% a 100% y la
especificidad de 6.3% a 25% (34, 36), para Rockall Clínico la sensibilidad fue de 90,2% y
la especificidad de 38%, y para Rockall completo la sensibilidad fue de 91,1% y la
especificidad de 77,8% (36). En la combinación del desenlace de necesidad de
intervención o muerte se encontró que la escala de Blatchford fue superior a la de Rockall
completo (AUC 0,9; IC 95%: 0,88 a 0,93 vs AUC 0,81; IC 95%: 0,77 a 0,84) y esta última
superior a la de Rockall clínico (AUC 0,70; IC 95%: 0,65–0,75), para discriminar entre
quienes requerían intervención terapéutica de los que no la requerían (36).
Resangrado: Cuatro estudios (34,37, 38-39), con un número de pacientes entre 175 a 325,
compararon las escalas para determinar su utilidad para predecir resangrado, encontrando
que la Rockall es mejor que la de Blatchford o la de Rockall clínico (p<0,0001), para
identificar pacientes con bajo riesgo de mortalidad (37). En el estudio de Kim y cols, se
encontró que la escala de Rockall completo predijo adecuadamente la probabilidad de
resangrado (p<0,01), pero la de Blatchford no lo hizo adecuadamente (p=0,25) (39).
Mientras que en el estudio de Chen y cols, se encontró que la escala de Blatchford fue
similar a la de Rockall Clínico para predecir resangrado y tuvo mayor sensibilidad que
Rockall completo para predecir este desenlace (Blatchford: S: 100% y E: 8%, Rockall
Clínico: S: 100% y E: 18,5%, Rockall completo: S: 33,3% y E: 29,6%) (34). La evidencia
15encontrada en estos estudios muestra que la escala de Rockall completo es superior a
Rockall clínico y Blatchford para predecir resangrado.
Mortalidad: Cuatro estudios (34, 36-38); con un número de pacientes entre 175 a 325;
compararon las escalas para determinar su utilidad para predecir mortalidad, encontrando
que Rockall es completo es mejor que Blatchford o Rockall clínico (p<0,0001), para
predecir bajo riesgo de mortalidad (34). En otro estudio la escala de Rockall predijo
adecuadamente mortalidad (p<0,01), aunque Blatchford también lo hizo (p<0,05) (39). En
el estudio de Sanders se incrementó la mortalidad y resangrado al aumentar el puntaje de
Rockall Clínico (p=0.01, IC 95%: 0,009–0,015), pero no al utilizar el Rockall completo
(p>0,05) (38). El estudio de Chen y cols (34), mostró que Blatchford tiene mayor
sensibilidad que Rockall Clínico y completo para predecir mortalidad (Blatchford S: 100%
y E: 8,5%, Rockall Clínico: S: 69,6% y E: 17,5%, Rockall completo: S: 87% y E: 31,1%) ;
resultados que contrastan con los estudios previamente mencionados (34).
El GDG encontró que la evidencia analizada favorece al uso de las escalas de riesgo de
Blatchford para predecir necesidad de tratamiento, y a la escala de Rockall para predecir
mortalidad postendoscopia; pudiendo utilizar la primera de ellas para ayudar a tomar la
decisión de dar salida al paciente.
15.2 Endoscopia de vías digestivas altas temprana o tardía
Pregunta
¿En pacientes con HVDA no varicosa la endoscopia realizada dentro de las primeras
12 horas mejora los desenlaces clínicos en comparación con la endoscopia realizada
después de 12 horas?
Desenlaces evaluados
Mortalidad, falla en control del sangrado, resangrado, días de hospitalización, transfusión.
Recomendación
En pacientes con sangrado digestivo alto no varicoso, la realización de endoscopia
de vías digestivas altas temprana (primeras 12 horas) no ha demostrado ser superior
a la realización de endoscopia de vías digestivas altas tardía (después de 12 horas)
en disminuir resangrado a 30 días, mortalidad, necesidad de transfusión y cirugía.
Sin embargo realizar la endoscopia de vías digestivas altas en las primeras 12 horas,
podría ser superior para disminuir el tiempo de estancia hospitalaria
(Recomendación 2C).
16Resumen de la evidencia
Evaluamos 3 ensayos clínicos aleatorizados (40-42), que incluían 528 pacientes, los
desenlaces evaluados fueron:
Mortalidad a 30 días: todos los artículos evaluaron este desenlace, sin embargo no se
encontró diferencias significativas entre las dos variables. En el estudio realizado por
Bjorkman y cols (42) el cual incluyó 93 pacientes, ningún paciente murió; en el estudio
realizado por Lin y cols (40) el cual incluyó 107 pacientes, no encontró diferencias
estadísticamente significativas en los dos grupos de endoscopia tardía vs temprana, y
murió 1 paciente; y en el estudio realizado por Lee y cols (41), el cual incluyó 110 pacientes,
no se encontraron diferencias (p= 0,54), al comparar esta variable en los dos grupos. (Baja
Calidad).
Re sangrado a 30 días: Lin y cols (41) evaluaron este desenlace, incluyendo 435 pacientes,
sin encontrar diferencias significativas. (Baja Calidad).
Cirugía: En los tres ensayos clínicos evaluados no se encontraron diferencias significativas
en los grupos de comparación.
Transfusión: evaluado en los 3 artículos (40-42) con un total de 528 pacientes, no se
observaron diferencias significativas al evaluar estas variables comparada en los grupos
en que se realizó endoscopia temprana vs tardía. (Baja Calidad).
Estadía hospitalaria: se evaluó este desenlace en los tres artículos, para un total de 528
pacientes. En el estudio de Lee y cols (41) se encontró una diferencia significativa para los
días de hospitalización (p=0,0001). La estancia hospitalaria se disminuyó en un 50%. (Baja
Calidad).
El GDG considera que la endoscopia de vías digestivas altas es el pilar en el diagnóstico
y tratamiento de la HVDA no varicosa, encontrándose que la realización de ésta en las
primeras 12 horas puede disminuir el tiempo de hospitalización de los pacientes.
15.3 Tratamiento endoscópico con adrenalina en monoterapia o adrenalina
más otro método
Pregunta
En pacientes con estigmas de sangrado GI alto no varicoso secundario a úlcera
péptica con hemorragia activa y otros estigmas mayores de hemorragia reciente
¿Cuál estrategia terapéutica es más efectiva: terapia dual (inyección de adrenalina
17más otro método endoscópico bien sea térmico o mecánico) o inyección de
adrenalina como monoterapia?
Desenlaces evaluados
Mortalidad, resangrado, falla de la hemostasia primaria, tiempo de hospitalización y
transfusiones.
Recomendación
En el sangrado digestivo alto no varicoso, la terapia dual (inyección con adrenalina
más otro método endoscópico: mecánico o térmico) ha demostrado ser superior al
uso de adrenalina como monoterapia en disminuir resangrado a 30 días y tiempo de
hospitalización, necesidad de transfusión o de cirugía (Recomendación 2C).
Resumen de la evidencia
Se revisaron 7 ensayos clínicos controlados, usados por la guía que se adaptó para
formular la recomendación; los cuales incluyeron 1.046 pacientes (43-49). Los desenlaces
evaluados fueron los siguientes:
Mortalidad a 30 días: en los cuales no hubo diferencia significativa al comparar de terapia
dual y la monoterapia con adrenalina. (Baja Calidad).
Re-sangrado a 30 días: Park y cols (43) evaluaron métodos mecánicos más inyección con
adrenalina en comparación con inyección de adrenalina en monoterapia. Con estos
tratamientos 2 vs 9 pacientes respectivamente presentaron resangrado (p=0,024),
logrando incluso mejores resultados en los sangrados gástricos (p=0,005), y en las úlceras
mayores de 2 centímetros. Lin y cols (46) compararon la utilización de inyección con
adrenalina en monoterapia vs inyección con adrenalina más electrocoagulación bipolar,
encontrando menor resangrado en el grupo de terapia dual: 11 vs 2 pacientes
respectivamente (p=0,01). Lo y cols (47) compararon la inyección de adrenalina en
monoterapia vs inyección con adrenalina más hemoclips encontrando una diferencia
significativa a favor de terapia dual (2 vs 11 pacientes respectivamente) (p=0,008). El resto
de estudios no mostró una diferencia significativa entre las dos terapias (44-45, 48-49).
(Baja Calidad).
Falla en la hemostasia primaria: Los ensayos clínicos evaluados no presentaron diferencia
significativa entre los dos métodos endoscópicos (43-49). (Baja Calidad).
18Transfusiones: Este desenlace fue evaluado en 4 estudios con un total de 567 pacientes.
Lin y cols (46) encontraron una diferencia significativa entre inyección de adrenalina en
monoterapia vs inyección con adrenalina más electrocoagulación bipolar, con
requerimiento transfusional de 1.548 ml vs 491ml respectivamente (p=0,0001). El resto de
estudios no encontró diferencia significativa (43-45, 47-49). (Baja Calidad).
Tiempo de hospitalización: Se evaluó este desenlace en 4 estudios con un total de 570
pacientes. Chung y cols (49) encontraron diferencia significativa a favor de terapia dual
de la inyección con adrenalina más sonda caliente en comparación con adrenalina en
monoterapia; 4 vs 6 días de hospitalización respectivamente (p= 0,01). (Baja Calidad).
Al aplicar la metodología GRADE a esta pregunta clínica (Ver Anexo 4), se encontró que
al comparar la terapia endoscópica dual (adrenalina más otro método) y la adrenalina sola,
se disminuían los desenlaces de resangrado (RR=0,43; IC 95%: 0,3 a 0,63) y de
requerimiento de cirugía (RR=0,44; IC 95%: 0,25 a 0,75). (Moderada calidad).
El GDG considera que la intervención endoscópica con terapia dual (adrenalina con otro
método mecánico o térmico) disminuye los desenlaces de resangrado, estancia
hospitalaria, requerimiento transfusional y quirúrgico.
15.4 Inhibidores de bomba de protones o antagonistas de receptores de
histamina tipo 2
Pregunta
En pacientes con hemorragia de vías digestivas altas no varicosa secundaria a
úlcera péptica, ¿cuál es la utilidad del uso de los inhibidores de bomba de protones
(IBP) comparados con los antagonistas de los receptores de histamina tipo 2 (Anti-
H2), posterior a la realización de tratamiento endoscópico?
Desenlaces Evaluados
Mortalidad, resangrado y requerimiento de cirugía a 30 días o menos, requerimiento de
transfusión de glóbulos rojos y estancia hospitalaria.
19Recomendación
Después de la realización de terapia endoscópica, utilizar Inhibidores de bomba de
protones (IBP) en los pacientes con hemorragia gastrointestinal alta secundaria a
ulcera péptica; ya que a diferencia de los antagonistas de los receptores de
histamina tipo 2 (Anti-H2), los IBP si permiten disminuir el resangrado en estos
pacientes. (Recomendación 2C).
Resumen de la evidencia
Mortalidad a 30 días o menos. Ocho estudios con un total de 2.206 pacientes (50-57),
tuvieron una baja frecuencia en mortalidad en el grupo tratado con IBP comparado con el
grupo que recibió Anti-H2. Sin embargo esta frecuencia no tuvo significancia estadística o
significancia clínica. (Baja calidad).
Resangrado a 30 días o menos: En los mismos estudios previos (50-57); se encontró una
frecuencia más baja de resangrado en pacientes que recibieron IBP postendoscopia
terapéutica en comparación con el grupo control. Encontrando en algunos de estos
estudios diferencia estadísticamente significativa.(3,8 vs 16%, P=0,04), a favor de IBP(50);
en otro estudio una mortalidad de 9% vs 32,8% (p<0,01) a favor de IBP (Omeprazol EV
cada 6 horas, vs Omeprazol EV cada 12 horas, vs Cimetidina EV) (55), y en otro estudio
la mortalidad fue de 5,8% vs 16,9% (P< 0,05), siendo menor para el uso de IBP (omeprazol
en comparación con ranitidina) (56). (Baja Calidad).
Requerimiento quirúrgico a 30 días o menos: Seis estudios con un total de 1.929 pacientes
(50-55, 57), encontraron menos frecuentemente necesidad de cirugía en pacientes que
recibieron IBP en comparación con Anti-H2, aunque la diferencia no fue estadísticamente
significativa.(Baja Calidad).
Requerimiento de transfusión sanguínea: Esta intervención fue evaluada en siete estudios
(50-55, 57) con 2.031 pacientes, demostrando un promedio de transfusiones más alto para
pacientes que recibieron IBP en comparación con los que recibieron Anti-H2; sin embargo
este hallazgo no tuvo significancia estadística.(Baja calidad).
Estancia hospitalaria: En seis estudios con 787 pacientes se encontró un promedio de
estancia hospitalaria más bajo para los tratados con IBP en comparación con los que
recibieron placebo, sin embargo no hubo diferencias con significancia estadística en
ninguno de los estudios analizados (50-55). (Moderada Calidad).
El GDG considera que posterior a la terapia endoscópica siempre debe complementarse
el tratamiento con IBP, ya que estos disminuyen la frecuencia de re-sangrado, el cual se
asocia con aumento de la morbilidad y mortalidad de los pacientes.
2015.5 Inhibidores de bomba de protones endovenoso u oral
Pregunta
¿En pacientes con hemorragia de vías digestivas altas secundaria a ulcera péptica
sangrante, cuál es mejor vía para la administración del IBP posterior al tratamiento
endoscópico?
Desenlaces Evaluados
Mortalidad, resangrado y requerimiento de cirugía a 30 días o menos, requerimiento de
transfusión de glóbulos rojos y estancia hospitalaria.
Recomendaciones
Posterior a la terapia endoscópica se puede utilizar IBP endovenoso u oral; ya que
la vía endovenosa no ha mostrado ser superior a la vía oral en disminuir alguno de
los desenlaces medidos. (Recomendación 2C).
En caso de prever una pobre tolerancia a la vía oral se debe utilizar IBP endovenoso
en bolo de 80 mg, seguido de una infusión continua de 8 mg/hora por 72 horas. En
caso de tolerar la vía oral se puede utilizar IBP omeprazol o pantoprazol oral en dosis
inicial de 80 mg, continuando con 40 mg de omeprazol o con 80 mg de pantoprazol
oral cada 12 horas por 72 horas. Luego de tratar con IBP endovenoso u oral por 72
horas, continuar con IBP oral a dosis de 40 mg cada 12 horas por 4 a 6 semanas.
(Recomendación 2C).
Resumen de la Evidencia
Mortalidad a 30 días o menos: En tres estudios con 392 pacientes (58-60), se encontró
que la mortalidad es similar cuando el IBP se administra por vía oral o endovenosa. (Baja
Calidad).
Resangrado a 30 días o menos: En cuatro estudios con 718 pacientes (58-61) la incidencia
de resangrado fue similar en los grupos que recibieron el IBP por vía oral o por vía
endovenosa, no encontrándose diferencia significativa en cuanto a este desenlace. (Muy
baja calidad).
Cirugía para sangrado continuo o persistente (a 30 días o menos): En tres estudios con
693 pacientes (59-61), hubo una frecuencia similar de requerimiento quirúrgico al comparar
21el uso de IBP oral frente al IBP endovenoso, no alcanzando diferencia estadísticamente
significativa. (Muy baja calidad).
Requerimiento de transfusión sanguínea: cuatro estudios con 718 pacientes (58-61).
Mostraron un promedio similar de transfusiones sanguíneas para los pacientes tratados
con IBP oral frente al IBP endovenoso, no mostrándose diferencias significativas entre
ambas estrategias terapéuticas. (Baja calidad).
Estancia hospitalaria: cuatro estudios con 718 pacientes (58-61), encontraron similar
promedio en el tiempo de hospitalización en los pacientes que recibieron IBP oral en
comparación con IBP endovenoso, sin presentar diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos. (Baja calidad).
Es importante destacar que en los estudios evaluados las dosis utilizadas fueron:
1. En el estudio de Javid y cols(61):
 Omeprazol EV: 80 mg en bolo, seguido de infusión de 8 mg/h por 72 horas.
 Omeprazol VO: 80 mg iniciales, seguido de 40 mg VO cada 12 horas por 72
horas.
 Pantoprazol EV: 80 mg EV seguido de infusión de 8 mg/h por 72 horas.
 Pantoprazol VO: 80 mg seguido de 80 mg VO cada 12 horas por 72 horas,
seguido de 40 mg VO cada 12 horas.
 Rabeprazol EV: 80 mg EV seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas.
 Rabeprazol VO: 80 mg iniciales, seguido de 40 mg cada 12 horas.
2. En el estudio de Yilmaz y cols(59):
 Omeprazol EV: 80 mg bolo de infusión continua de 8 mg/h por 72 horas, y
entonces 40 mg oral cada día por 6 semanas.
 Omeprazol VO: 40 mg VO cada 12 horas por 72 horas, y luego 40 mg vo
cada día por 6 semanas.
3. En el estudio de Bajaj y cols(58):
 Pantoprazol EV: 80 mg cada 12 horas por 72 horas, seguido de 40 mg VO
cada 12 horas.
 Pantoprazol VO: 80 mg seguido de 40 mg VO cada 12 horas por 72 horas,
seguido de 40 mg VO cada 12 horas por 1 mes.
4. En el estudio de Tsai y cols: (60).
 Omeprazol EV: 40 mg EV cada 12 horas por 3 días, seguido de
esomeprazol VO 20 mg al día.
 Rabeprazol VO: 20 mg c/12 horas por 3 días, seguido de omeprazol VO 20
mg al día.
De acuerdo con lo anterior se aprecia que los IBPs utilizados en los estudios corresponden
a omeprazol, pantoprazol y rabeprazol; estando disponibles en nuestro medio el omeprazol
y el pantoprazol. Las dosis varían entre los diferentes estudios, sin embargo las que más
se referencian son:
1. IBP endovenoso en bolo de 80 mg, seguido de una infusión continua de 8 mg/hora
por 72 horas.
222. IBP omeprazol o pantoprazol oral en dosis inicial de 80 mg, continuando con 40 mg
de omeprazol o con 80 mg de pantoprazol VO cada 12 horas por 72 horas.
3. Luego de tratar con IBP endovenoso u oral por 72 horas, se continua con IBP oral
a dosis de 40 mg cada 12 horas por 4 a 6 semanas.
El GDG encontró que la evidencia recopilada por el grupo desarrollador original, indica
que el uso de IBP por vía oral o endovenoso no muestra diferencias en los desenlaces, sin
embargo los estudios son de baja calidad y contradicen la experiencia cotidiana a favor del
uso del IBP endovenoso; estudios clínicos aleatorizados cabeza a cabeza y con un mejor
diseño deberán esclarecer este concepto.
Por el momento se considera que en caso de prever una pobre tolerancia a la vía oral se
debe utilizar IBP endovenoso en bolo de 80 mg, seguido de una infusión continua de 8
mg/hora por 72 horas. En caso de tolerar la vía oral se puede utilizar IBP omeprazol o
pantoprazol oral en dosis inicial de 80 mg, continuando con 40 mg de omeprazol o con 80
mg de pantoprazol oral cada 12 horas por 72 horas. Luego de tratar con IBP endovenoso
u oral por 72 horas, continuar con IBP oral a dosis de 40 mg cada 12 horas por 4 a 6
semanas.
2316 Declaración de conflictos de interés
Los participantes del grupo desarrollador de la guía (GDG) declararon no tener conflicto de
intereses personales, familiares, económicos y no económicos. En el anexo 6 se
encuentran las declaraciones de los conflictos de intereses de cada uno de los
desarrolladores.
17 Fuentes de financiación
El desarrollo de la presente Guía ha sido financiado por la Universidad Nacional de
Colombia en particular por la Facultad de Medicina dentro del marco del proyecto de Guías
de Práctica Clínica para el Hospital Universitario.
18 Declaración de independencia editorial
La entidad financiadora ha brindado acompañamiento a la elaboración del presente
documento garantizando con ello la transferibilidad y aplicabilidad de su contenido al
contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El trabajo científico de
investigación tanto como la elaboración de recomendaciones incluidas en la presente
Guía, fueron realizadas de manera independiente por el grupo desarrollador de la guía de
la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
19 Indicadores de auditoria
 Disponibilidad de médicos especialistas (médico familiar, internista,
emergenciólogo) para la atención inmediata de los pacientes que consultan a
urgencias por presentar HVDA no varicosa.
 Disponibilidad de atención por el servicio de gastroenterología para el manejo
especifico de patologías asociadas a la hemorragia de vías digestivas altas.
 Disponibilidad del área y equipos endoscópicos destinados para la realización de
los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos sugeridos en la presente GPC.
 Proporción de los casos que fueron diagnosticados y tratados siguiendo las
recomendaciones propuestas por la guía.
 Número de quejas por no disponibilidad de los procedimientos diagnósticos y/o
terapéuticos sugeridos en la presente GPC.
 Oportunidad de citas por consulta de gastroenterología para el seguimiento de los
pacientes que fueron atendidos intrahospitalariamente por presentar HVDA no
varicosa.
2420 Referencias
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pump inhibitors on 72-h intragastric pH in bleeding peptic ulcer. J Gastroenterol Hepatol.
2009; 24(7): 1236-1243.
3021 Anexos.
21.1 Anexo 1. Reporte de las búsquedas de GPC para el proceso de adaptación
Reporte de Búsqueda Reporte de Reporte de Búsqueda Reporte de Reporte de Reporte de Reporte de Reporte de Reporte de Reporte de Reporte de Búsqueda No. 11 Reporte de Búsqueda No. 12
No. 1 Búsqueda No. 2 No. 3 Búsqueda No. 4 Búsqueda No. 5 Búsqueda No. 6 Búsqueda No. 7 Búsqueda No. 8 Búsqueda No. 9 Búsqueda No. 10
Nueva Nueva Nueva Nueva Nueva Nueva Nueva Nueva Nueva Nueva Nueva Nueva
Guidelines National Institute National Guideline New Zeealand Scottish American Collegege National Health and Institute for Canadian Medical Guia Salud Google Google Schoolar
International Network for Health and Clearinghouse(NGC) Guidelines Intercollegiate of Physician (ACP) Medican Research Clinical Systems Association (CMA)
(GIN ) Clinical Excellence Group(NZGG) Guidelines Council (NHMRC) improvement
(NICE) Network(SIGN) (ICSI)
- - - - - - - - - - - -
23/07/2013 23/07/2013 23/07/2013 23/07/2013 23/07/2013 23/07/2013 23/07/2013 23/07/2013 23/07/2013 23/07/2013 23/07/2013 23/07/2013
2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013
Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
gastro* OR 1. gastr 1. gastr 1. gastr 1. gastr 1. gastr 1. gastr 1. gastr 1. gastro 1. gastr 1. "upper gastrointestinal bleeding" OR 1. "upper gastrointestinal
hemorrhage* OR 2. bleeding 2. bleeding 2. bleeding 2. bleeding 2. bleeding 2. bleeding 2. bleeding 2. saigneme 2. sangrado hematochezia OR bleeding" OR hematochezia
bleeding OR 3. hemorrhage 3. hemorrhage 3. hemorrhage 3. hemorrhage 3. hemorrhage 3. hemorrhage 3. hemorrhage 3. bleeding 3. hemorra bleeding OR hemorrhage + gastrointestinal OR
hematoche* ORulcer* 4. hematoche 4. hematoche 4. hematoche 4. hematoche 4. hematoche 4. hematoche 4. hematoche 4. hemorr 4. hemato OR bleeding OR hemorrhage +
OR zollinger OR peptic 5. peptic 5. peptic 5. peptic 5. peptic 5. peptic 5. peptic 5. peptic 5. hematochezia 5. peptic gastroduodenal OR gastric OR "marginal ulcer" gastrointestinal OR
OR ulcus OR curling* OR 6. zollinger 6. zollinger 6. zollinger 6. zollinger 6. zollinger 6. zollinger 6. zollinger 6. pepti 6. zollinger OR gastroduodenal OR gastric OR
barrett* 7. ulcer 7. ulcer 7. ulcer 7. ulcer 7. ulcer 7. ulcer 7. ulcer 7. zollinger 7. ulcer "marginal ulcus" OR peptic OR duodenal OR "marginal ulcer" OR
8. ulcus 8. ulcus 8. ulcus 8. ulcus 8. ulcus 8. ulcus 8. ulcus 8. ulcer 8. marginal duodenum OR "marginal ulcus" OR peptic OR
9. marginal 9. marginal 9. marginal 9. marginal 9. marginal 9. marginal 9. marginal 9. ulcus 9. duoden "curling ulcer" OR zollinger OR "stress ulcer" duodenal OR duodenum OR
10. duoden 10. duoden 10. duoden 10. duoden 10. duoden 10. duoden 10. duoden 10. marginal 10. esofag OR "exertion "curling ulcer" OR zollinger
11. esophag 11. esophag 11. esophag 11. esophag 11. esophag 11. esophag 11. esophag 11. duoden 11. yeyun ulcer" OR "ulcus duodeni" OR esophaeal OR OR "stress ulcer" OR "exertion
12. jejunum 12. jejunum 12. jejunum 12. jejunum 12. jejunum 12. jejunum 12. jejunum 12. esophag 12. estoma esophagusOR ulcer" OR "ulcus duodeni" OR
13. stoma 13. stoma 13. stoma 13. stoma 13. stoma 13. stoma 13. stoma 13. jejun 13. barrett oeosphageal OR oesophagus OR "ulcus esophaeal OR esophagusOR
14. barrett 14. barrett 14. barrett 14. barrett 14. barrett 14. barrett 14. barrett 14. stoma 14. curling oesophagi" OR oeosphageal OR oesophagus
15. curling 15. curling 15. curling 15. curling 15. curling 15. curling 15. curling 15. stomie 15. stress barrett OR jejunum OR jejunal OR "stoma ulcer" OR "ulcus oesophagi" OR
16. stress 16. stress 16. stress 16. stress 16. stress 16. stress 16. stress 16. barrett 16. estrés OR "stoma barrett OR jejunum OR jejunal
17. curling ulcus" OR stomach + guideline OR "stoma ulcer" OR "stoma
18. stress 2. "hemorragia de vías altas" OR HVDA OR ulcus" OR stomach + guideline
hematoquecia OR 2. "hemorragia de vías altas" OR
sangrado OR hemorragia + gastrointestinal OR HVDA OR hematoquecia OR
gastroduodenal OR gástrica OR "úlcera sangrado OR hemorragia +
marginal" OR gastrointestinal OR
péptica OR duodenal OR duodeno OR "úlcera gastroduodenal OR gástrica OR
de curling" "úlcera marginal" OR
OR zollinger OR "úlcera estrés" OR "úlcera de péptica OR duodenal OR
esfuerzo" OR duodeno OR "úlcera de
"úlcera duodenal" OR esofágica OR esófago curling"
OR "úlcera OR zollinger OR "úlcera estrés"
3121.2 Anexo 2. Preguntas PICO y selección de las preguntas a contestar por la GPC
No Preguntas Tipo de Población Intervención Comparación Desenlaces Puntaje de Puntaje de Promedio
Pregunta Evidencia Aplicabilidad
Gastro MI Gastro MI
1 ¿Qué escala de riesgo debería utilizarse en Pronóstico Adultos mayores de 18 Rockall Blatchford Necesidad de otra 5 4 4 5 4,5
adultosmayoresde18añosconhemorragiade años con hemorragia de intervención o necesidad
vías digestivas altas no varicosa?
vías digestivas altas no de endoscópia terapéutica,
variceal. resangrado y mortalidad.
2 ¿En pacientes con HVDA no varicosa la Intervención Adultos mayores de 18 Realizar EVDA Realizar EVDA Mortalidad a 30 días, 5 5 4 4 4,5
endoscopiarealizadadentrodelas primeras12 años con hemorragia de antes de 12 después de 12 resangrado a 30 días o
horas mejora los desenlaces clínicos en
vías digestivas altas no horas. horas. menos; estancia
comparación con la endoscopia realizada
después de 12 horas? variceal. hospitalaria promedio de
días, media de unidades
de sangre transfundidas.
3 Enpacientesconestigmas desangradoGIalto Intervención Adultos mayores de 18 Adrenalina sola. Adrenalina sola Mortalidad y resangrado a 5 4,5 5 3,5 4,5
no varicoso secundario a úlcera péptica con años con hemorragia de 30 días, falla en lograr la
hemorragiaactivay otrosestigmas mayoresde
vías digestivas altas no hemostasis, estancia
hemorragiareciente¿Cuálestrategiaterapéutica
es más efectiva: terapia dual (inyección de variceal. hospitalaria.
adrenalina+ otrométodoendoscópicobiensea
térmicoomecánico)vsinyeccióndeadrenalina
como monoterapia?
4 Enpacientes conhemorragiadevíasdigestivas Tratamiento Adultos mayores de 18 Inhibidor de Antagonista de Mortalidad menor o igual a 5 4 5 5 4,75
altas no varicosa secundaria a úlcera péptica, Farmacológico años con hemorragia de bomba de receptores de 30 días, resangrado menor
¿cuáleslautilidaddelusodelosinhibidoresde
vías digestivas altas no protones. histamina tipo 2. o igual a 30 días. Cirugía
bomba de protones (IBP) comparados con los
antagonistasdelosreceptoresdehistaminatipo variceal. para resangrado continuo
2 (Anti-H2), posterior a la realización de o recurrente. Necesidad de
tratamiento endoscópico? transfusión sanguínea y
estancia hospitalaria.
5 ¿Enpacientesconhemorragiadevíasdigestivas Tratamiento Adultos mayores de 18 Inhibidor de Inhibidor de Mortalidad o resangrado a 5 4 5 5 4,75
altas secundaria a ulcera péptica sangrante, cuál Farmacológico años con hemorragia de bomba de bomba de 30 días o menos,
es la mejor vía para la administración del IBP
vías digestivas altas no Endovenoso. protones vía oral necesidad de segunda
posterior al tratamiento endoscópico?
variceal. Dosis en bolo, a dosis endoscopia, requerimiento
seguido de equivalente al de transfusión, estancia
infusión continua endovenoso. hospitalaria.
por 72 horas.
Gastro: Gastroenterología, MI: Medicina Interna, Aplicabilidad: útilidad de que tiene la pregunta en el contexto clínico, Evidencia: evidencia suficiente para contestar la pregunta.
3221.3 Anexo 3. Características de los estudios incluidos
21.3.1 Escala de Riesgo de Rockall
Referencia Tipo de Estudio Desenlaces Intervención y comparación de la Periodo Número de Participantes Resultado - Conclusiones
intervención
Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield Descriptivo, longitudinal cohorte Construir un puntaje de riesgo (Conocido como No aplica. National Audit 1994. Derivación : 4.185 casos con HVDA. Tanto en la cohorte de derivación como en la cohorte de validación,
TC. Risk assessment after acute upper prospectivo (4 regiones inglaterra: escala de Rockall completo o postendoscópico) para Validación: 1,625 casos igual Mortalidad: no hay diferencias significativas entre las cohortes. La
gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996; North West Thames, South West pacientes con HVDA, que determine el riesgo de metodología. mortalidad aumenta al aumentar el puntaje, 0% de muertes al tener
38(3):316-321 Thames, Trent, and the West muerte o resangrado. puntajes de 0,1,2. Con puntaje >2 se incrementa la frecuencia de
Midlands). British Society of sangrado, y con puntaje > 2 con resangrado hay incremento de
Gastroenterology, the Royal mortalidad con respecto a los que no tienen resangrado de 2 a 4 veces
College of Surgeons of England, (con 7 o más puntos se tienen al rededor del doble de riesgo de
the Royal College of Physicians muerte).
of London y la Association of
Surgeons of Great Britain and
Ireland, Total 74 hospitales).
Bessa X, O'Callaghan E, Balleste B, Nieto Descriptivo, longitudinal cohorte Uso de escala de Rockall para dentificar punto de No aplica. Desde 1995 a 2001. 222 pacientes. No hubo muertes con un puntaje de Rockall < 5, mostrando diferencia
M, Seoane A, Panades A et al. Applicability retrospectiva. corte en pacientes con riesgo intermedio (3 a 7 significativa con los puntajes con 6 o más puntos, esto también
of the Rockall score in patients undergoing puntos), para llevarlos a endoscopia y tratamiento sucedió con resangrado aunque no tuvo diferencia significativa. La
endoscopic therapy for upper gastrointestinal endoscopico (mejorando así sus desenlaces). Mortalidad estuvo asociada al resangrado durante la hospitalización y
bleeding. Digestive and Liver Disease. 2006; Escenario (España, Hospital del Mar, Universidad rockall score >5 al ingreso (OR 1,89, IC 95%, 1,39-2,56).
38(1):12-17 Autónoma de Barcelona). Pacientes con Rockall >2.
Church NI, Dallal HJ, Masson J, Mowat NA, Descriptivo de cohorte Validación de Rockall, su utilidad en pacientes con Uso terapia endoscópica (sonda Nov 1996 a enero 2001. 247 pacientes (Edinburgh, Mediante Mantel Haenszel test: hubo diferencia entre la frecuencia de
Johnston DA, Radin E et al. Validity of the prospectiva, finalidad inicial HVDA por úlcera péptica con alto riesgo, que van a caliente+ trombina inyectada vs Aberdeen, Dundee, Glasgow, United sangrado recurrente y el observado; lo mismo paso con la mortalidad
Rockall scoring system after endoscopic comparar dos estrategias de terapia endoscópica. sonda caliente + placebo). Kingdom). predicha y observada (p< 0,0001). También se encontró que en
therapy for bleeding peptic ulcer: a manejo endoscópico pacientes resangrado: Rokall score de 3 a 5 fue de bajo riesgo. La sensibilidad
prospective cohort study. Gastrointestinal de alto riesgo según Score del punto de corte de 5 fue de 69% y la especificidad 53% para este
Endoscopy. 2006; 63(4):606-612 (sonda caliente+trombina humana desenlace y la curva AUC (63%). También se encontró que para
vs sonda caliente + placebo). mortalidad el mejor balance entre sensibilidad y especificidad ocurrió
cuando Rockall estaba entre 3 a 6 en bajo riesgo y de >6 para alto
riesgo, la sensibilidad lograda con este punto de corte fue de 82%, y la
especificidad de 69%, el area bajo la curva fue de 84,3%.
Enns RA, Gagnon YM, Barkun AN, Descriptivo de cohorte Validar el puntaje de Rockall en el escenario No aplica. Septiembre de 1999 a diciembre de 1869 personas incluidos en RUGBE.Discriminación de la habilidad del puntaje Rockall para distinguir
Armstrong D, Gregor JC, Fedorak RN et al. retrospectivo (base de datos canadiense para los desenlaces de resangrado, 2001. individuos que experimentan resangrado, procedimiento quirúrgico o
Validation of the Rockall scoring system for historica: Registry of Upper necesidad de cirugía y muerte. muerte por curvas ROC: resangrado (0,59%), procedimientos
outcomes from non-variceal upper Gastrointestinal Bleeding and quirúrgicos 0,6, muerte: 0,73 (IC 95% 0,69 a 0,78) con una aceptable
gastrointestinal bleeding in a Canadian Endoscopy RUGBE). capacidad de discriminación solo para este desenlace. El óptimo punto
setting. World Journal of Gastroenterology. de corte fue de 6 para procedimientos quirúrgicos y muerte y 7 para
2006; 12(48):7779-7785 resangrado. Se concluye que Rockall puede usarse para predecir quien
no requiere tratamiento y puede ser manejado ambulatoriamente, y en
los de más alto puntaje de riesgo, se puede determinar quien requerirá
hospitalización en una unidad de cuidado intermedio o UCI. La mejor
relación entre sensibilidad y especificidad para mortalidad se logró con
el punto de corte de 6 o más.
Phang TS, Vornik V, Stubbs R. Risk Descriptivo de cohorte Validación de la escala de riesgo Rockall en Nueva El tratamiento fué decido por Julio de 1988 a diciembre de 1991. 556 pacientes. Rockall clínico (preendoscópico) con puntaje< 4 (bajo riesgo) la
assessment in upper gastrointestinal prospectiva. Zelanda. protocolo definido para establecer los mortalidad fue de 3,2%; mientras que el puntaje de 4 a 7 (alto riesgo) la
haemorrhage: implications for resource criterios quirúrgicos. Las técnicas mortalidad fue de 22,4%. Consideraron que es importante identificar y
utilisation. New Zealand Medical Journal. endoscópicas para detener tratar precozmente a los pacientes con más alto riesgo, con el objetivo
2000; 113(1115):331-333 hemorrágia no fueron empleadas de llevarlos a áreas del hospital donde las complicaciones sean
durante el periodo de estudio. rápidamente identificadas (UCI o cuidado intermedio), y el resto de
pacientes con bajo riesgo podría ser manejado en sala general de
hospitalización; sin embargo aclaran que el paciente con inestabilidad
hemodinámica de entrada es candidato a manejo en UCI.
Vreeburg EM, Terwee CB, Snel P, Rauws Descriptivo de Cohorte Comparó la aplicación de la escala en las cohortes No aplica. Julio de 1993 a julio de 1994. 951 pacientes (cohorte de Holanda). Se encontró una pobre capacidad para predecir resangrado (En cohorte
EA, Bartelsman JF, Meulen JH et al. prospectiva. de validación de Rockall y otra cohorte independiente Rockall: AUC 0,70 y la de Vreeburg: AUC 0,61), pero fue mejor para
Validation of the Rockall risk scoring system en Holanda, para determinar la discriminación y mortalidad (Rockall con AUC 0,81 y en la de Vreeburg AUC 0,73);
in upper gastrointestinal bleeding. Gut. 1999; calibración de la escala, determinando con esto la encontrándose que la escala es útil para estratificar los pacientes con
44(3):331-335 validez de la misma en los desenlaces de mortalidad HVDA en categorías de alto y bajo riesgo de mortalidad, pero no tiene
y resangrado. utilidad para estratificar el riesgo de resangrado.
3321.3.2 Escala de Riesgo de Blatchford
Referencia Tipo de Estudio Desenlaces Intervención y comparación de la Periodo Número de Participantes Resultado - Conclusiones
intervención
Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A Descriptivo, longitudinal cohorte Elaborar un puntaje de riesgo (conocido como escala No aplica. No se menciona. Cohorte de derivación: La Escala de Blatchford >= 1 tiene una alta sensibilidad para
risk score to predict need for treatment for prospectivo. Multicéntrico (19 de Blatchford) para determinar pacientes con HVDA Retrospectivo, Pacientes: 1.748 ptes requerimiento de tratamiento (98%), un valor de 0 permite detectar
upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. hospitales). que requieren intervención terapéutica para el manejo (Multicéntrico: Escocia), Modelo quienes no tienen requerimiento de tratamiento. El puntaje discrimina
2000; 356(9238):1318-1321 de su sangrado. pronóstico, regresión logística. b ie n c o n u n a A U C d e 0 , 9 2 ( I C 9 5 % 0,88–0,95). El puntaje fue bien
Cohorte de Validación: 197 calibrado para pacientes con requerimiento de tratamiento (p=0,84).
pacientes (dos centros de Escocia
del este), Prospectivo, cohorte
longuitudinal (seguimiento a 3
meses).
Masaoka T, Suzuki H, Hori S, Aikawa N, Descriptivo de cohorte Aplicar la escala de Blatchford para el desenlace de No aplica. Enero 2004 a diciembre 2005. 93 pacientes. Al usar el punto de corte de 0 de la escala, la sensibilidad fue de 100%
Hibi T. Blatchford scoring system is a useful retrospectiva. alto riesgo de requerimiento de intervención y la especificidad de 3,4%. Al aplicar un punto de corte de 2, la
scoring system for detecting patients with (requerimiento de intervención endoscópica, sensibilidad fue de 100% y la especificidad de 13% para alto riesgo
upper gastrointestinal bleeding who do not necesidad de transfusión o de cirugía). (puntaje ≥ 2), por lo que en este último punto de corte se obtuvo la
need endoscopic intervention. Journal of mejor relación sensibilidad-especificidad sugiriendo que puede ser
Gastroenterology and Hepatology. 2007; utilizado para determinar la necesidad de tratamiento.
22(9):1404-1408
Srirajaskanthan R, Conn R, Bulwer C, Irving Descriptivo de cohorte Utilización de la escala de Blatchford para estratificar No aplica. Abril de 2008 a marzo de 2009. 166 pacientes. Encontró que al aplicar el punto de corte de ≥ 3, para separar entre alto
P. The Glasgow Blatchford scoring system retrospectiva. los pacientes con HVDA de alto riesgo de requerir y bajo riesgo, la sensibilidad fue de 100% y la especificidad de 68%,
enables accurate risk stratification of intervención terapéutica. con un AUC es de 0,96 (CI 95% 0,95–1,00); de acuerdo con esto un
patients with upper gastrointestinal punto de corte de ≤ 2 permite distinguir entre pacientes con bajo o alto
haemorrhage. International Journal of Clinical riesgo.
Practice. 2010; 64(7):868-874
Stephens JR, Hare NC, Warshow U, Hamad Descriptivo de Cohorte Validación escala de Blatchford , estableciendo bajo No aplica. Durante 2004 (cohorte de Cohorte de Derivación: 232 No se presentó requerimiento de intervención (tratamiento endoscópico,
N, Fellows HJ, Pritchard C et al. prospectiva. riesgo ≤ 2 puntos y edad <70 años para el desenlace derivación), desde junio 2006 y por pacientes, Cohorte de validación: transfusión o cirugía) o de mortalidad en los pacientes de bajo riesgo
Management of minor upper gastrointestinal de requerimiento de intervención (tratamiento un año (cohorte de validación). 304 pacientes. (sensibilidad de 100%), lo cual se corroboró en la cohorte de validación.
haemorrhage in the community using the endoscópico, transfusión o cirugía) o de mortalidad, En esta segunda cohorte, 104 de 304 pacientes (34,2%) se clasificaron
Glasgow Blatchford Score. European Journal como de bajo riesgo (puntaje ≤ 2 y edad <70 años); de los 104
of Gastroenterology and Hepatology. 2009; pacientes, treinta y dos fueron manejados en la comunidad, sin
21(12):1340-1346 complicaciones. La escala tiene utilidad clínica para determinar que
pacientes tienen una muy baja probabilidad de requerir intervención.
3421.3.3 Comparación entre escalas: Rockall y Blatchford
Referencia Tipo de Estudio Desenlaces Intervención y comparación de la Periodo Número de Participantes Resultado - Conclusiones
intervención
Chen IC, Hung MS, Chiu TF, Chen JC, Hsiao Retrospectivo, longitudinal, un Comparación escalas de riesgo HVDA no varicial, en Antes de endoscopia todos recibieron De enero de 2006 a julio de 2006. 246 pacientes. Para determinar el riesgo de intervención la escala de Blatchford tiene
CT. Risk scoring systems to predict need for solo centro de realización del desenlace de requerimiento de tratamiento omeprazol o pantoprazol. una sensibilidad de 99,6% y una especificidad de 25%; Rockall clínico
clinical intervention for patients with estudio. (transfusión, tratamiento endoscópico y cirugía): una sensibilidad de 90,2% y una especificidad de 38%; y Rockall
nonvariceal upper gastrointestinal tract Rockall preendoscópico (>2 puntos) y completo una sensibilidad de 91,1% y especificidad de 77,8%. En
bleeding. American Journal of Emergency postendoscópico (>2 puntos), Blatchford (> 0 recurrencia de sangrado: Blatchford: sensibilidad de 100% y
Medicine. 2007; 25(7):774-779 puntos). (otros desenlaces: mortalidad, resangrado) especificidad de 8,5%; Rockall clínico: sensibilidad de 69,6% y una
especificidad de 17,5%; y Rockall completo una sensibilidad de 87% y
especificidad de 31,1%. Mortalidad: Blatchford: sensibilidad de 100% y
especificidad de 8%; Rockall clínico una sensibilidad de 100% y una
especificidad de 18,5%; Rockall completo una sensibilidad de 33,3% y
especificidad de 29,6%.
Gralnek IM, Dulai GS. Incremental value of Descriptivo de cohorte Comparación entre escalas (Rockall clínico, Rockall No aplica. Desde 1997 a 1998. 175 pacientes. La escala de Rockall postendoscópico tuvo una mayor significancia
upper endoscopy for triage of patients with retrospectiva (Investigadores completo y Blatchford) en el desenlace de identificar estadística que las escalas de Blatchford (p< 0,0001) o el Rockall
acute non-variceal upper-GI hemorrhage. ocultamiento de la intervención). los pacientes con bajo riesgo de complicaciones clínico (p< 0,0001) para determinar los pacientes con bajo riesgo de
Gastrointestinal Endoscopy. 2004; 60(1):9- (sangrado recurrente o mortalidad). complicaciones (recurrencia de sangrado o mortalidad). Rockall clínico
14 encontró más pacientes en bajo riesgo que Blatchford, sugiriendo que
las dos escalas a usar son la de Rockall clínico y la completa.
Kim BJ, Park MK, Kim S-J, Kim ER, Min B- Descriptivo de cohorte Comparación de los desenlaces de mortalidad y Terapia endoscópica de inyección y/o Junio de 2003 a agosto de 2004. 239 pacientes. El resangrado se presentó en un (14,6%) y la muerte en (8,4%). La
H, Son HJ et al. Comparison of scoring retrospectiva. resangrado con las siguientes escalas: (Forrest, térmica + electrocoagulación, los Escala de Forrest predijo adecuadamente mortalidad (p<0,01) y
systems for the prediction of outcomes in Rockall, Cedars-Sinai Medical Centre Predict Index, pacientes recibieron omeprazol IV 80 también resangrado (p=0,01); la de Rockall adecuadamente mortalidad
patients with nonvariceal upper Blatchford, and Baylor college). mg seguido de 8 mg/hora por tres y resangrado (p<0,01), Blatchford adecuadamente mortalidad (p<0,01)
gastrointestinal bleeding: A prospective días y luego IBP Oral. No hubo pero no resangrado (p=0,25).
study. Digestive Diseases and Sciences. comparación de la intervención.
2009; 54(11):2523-2529
Pang SH, Ching JY, Lau JY, Sung JJ, Descriptivo de cohorte Comparó las escalas de riesgo de Blatchford y la de Las úlceras pépticas con signos de Enero 1 de 2006 a febrero 28 de 1,087 pacientes. El puntaje ≥ 1 de la escala de Blatchford tiene una sensibilidad de
Graham DY, Chan FK. Comparing the prospectiva. Rockall preendoscópico para predecir la necesidad sangrado reciente (Ejemplo: Forrest 2007. 100% y una especificidad de 6,3% para predecir necesidad de
Blatchford and pre-endoscopic Rockall score de tratamiento endoscópico. 1, 2a, y 2b ) fueron tratadas intervención terapéutica; la de Rockall preendoscópica no fue capaz de
in predicting the need for endoscopic therapy endoscópicamente. Los coágulos discriminar entre quienes requerían tratamiento endoscópico y los que
in patients with upper GI hemorrhage. adherentes se removieron con no lo requerían en ningún punto de corte. Con Blatchford de cero no
Gastrointestinal Endoscopy. 2010; solución salina. No hubo intervención hubo pacientes con requerimiento de tratamiento endoscópico, y los
71(7):1134-1140 para comparar. desenlaces de resangrado y mortalidad a 30 días fueron bajos.
Blatchford es útil para establecer que pacientes pueden ser manejados
ambulatoriamente (quizás con IBP), para evaluación endoscópica
ambulatoria, reduciendo con esto el número de hospitalizaciones
innecesarias, pero no es útil para determinar pronóstico para puntajes ≥
1.
Sanders DS, Carter MJ, Goodchap RJ, Descriptivo de cohorte Comparación de Rockall clínico en comparacion del Para el paciente con úlcera péptica, Octubre de 1995 a mayo de 1998. Total 325 pacientes, distribuidos así: Incremento en la mortalidad y el resangrado al incrementarse el puntaje
Cross SS, Gleeson DC, Lobo AJ. prospectiva. Rockall completo para determinar desenlaces de aplicación de inyección de adrenalina 163 pacientes con varices de Rockall clínico (p = 0,01, IC 95% 0,009–0,015). En los pacientes
Prospective validation of the Rockall risk mortalidad y resangrado. ante estigmas de hemorragia esofágicas, 70 pacientes con con úlcera péptica con puntajes ≤ 2 no se presentó mortalidad,
scoring system for upper GI hemorrhage in reciente, y uso de IBP omeprazol o úlceras gástricas, y 92 con úlceras mientras que con este mismo puntaje la frecuencia de resangrado fue
subgroups of patients with varices and peptic lanzoprazol, también se permitió duodenales. de 7,5 %. Cuando se aplicó el Rockall completo (postendoscópico)
ulcers. American Journal of erradicación de H. pylori pero de para los pacientes con úlcera péptica no se observó que con el
Gastroenterology. 2002; 97(3):630-635 forma tardía. Todo AINE o incremento del puntaje incrementara el riesgo de mortalidad (p>0.05),
anticoagulante fue suspendido. pero si se incrementó para resangrado (p< 0,001; IC 95% 0,0005–
0,002).
Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, Mowat C, Fase 1. Descriptivo de Cohorte Comparó la escala de Blatchford (puntaje de cero), No aplica. No se menciona. 676 pacientes. En los 647 pacientes con datos completos de las escalas, la escala de
Gaya DR, Thompson E et al. Outpatient prospectiva. Fase 2. Descriptivo Rockall clínico y Rockall completo, para predecir la Blatchford fue superior a la de Rockall completo (AUC 0,9 IC 95% 0,88
management of patients with low-risk upper- de cohorte retrospectiva. necesidad de intervención clínica o muerte. a 0,93 vs 0,81 IC95% 0,77 a 0,84); y esta última a su vez fue superior a
gastrointestinal haemorrhage: multicentre la de Rockall clínico para predecir la necesidad de intervención o
validation and prospective evaluation. Lancet. muerte (AUC 0,70; IC95% 0,65–0,75). Encontrando que la escala de
2009; 373(9657):42-47 Blatchford tiene una mayor precisión para determinar que pacientes
con HVDA pueden ser manejados ambulatoriamente.
3521.3.4 Endoscopia de vías digestivas altas: temprana comparada con tardía
Referencia Tipo de Estudio Desenlaces Intervención y comparación de la Periodo Número de Participantes Resultado - Conclusiones
intervención
Lin HJ, Wang K, Perng CL, et al. Early or Ensayo clínico aleatorizado. No Descritos claramente. Aparentemente: Se aleatorizaron a 2 grupos: Noviembre de 1993 y abril de 1994.. 325 pacientes: (218 pacientes con Al comparar los grupos de endoscopia temprana (53 pacientes) vs
Delayed Endoscopy for Patients with Peptic resangrado, cirugía, transfusión, estancia endoscopia temprana (realizada en aspirado claro, 77 pacientes con tardía (54 pacientes) no hubo diferencias significativas en las
Ulcer Bleeding: A Prospective Randomized hospitalaria, mortalidad. las primeras 12 hrs de llegada a la aspirado en cuncho de café, 30 características demográficas. Se evaluaron los desenlaces de número
Study. J Clin Gastroenterol.1996;22(4):267- sala de emergencia) o tardía (12 hrs pacientes con aspirado de pacientes con resangrado después de terapia endoscópica, número
271 después de la llegada la sala de sanguinolento). de operaciones de urgencias, sangre transfundida en ml, número de
emergencias). Adicionalmente los muertes secundarias a sangrado, número de muertes secundarias a
resultados se dividieron en 3 grupos enfermedades de base, estancia hospitalaria, sin encontrar diferencias
clasificados de acuerdo al aspirado entre los 2 grupos.
que se obtuvo de la SNG (claro,
sanguinolento o en cuncho de café).
Lee JG, Turnipseed S, Romano PS, Cigil H, Ensayo clínico aleatorizado. Reducción del uso de UCI, unidad de cuidados Endoscopia realizada 1-2 hrs vs 24- 1 año de recolección de pacientes. 110 pacientes; distribuídos así 54 43% de los pacientes pudieron ser dados de alta de forma segura
Azari R, Melnikoff N et al. Endoscopy-based intermedios, mejora desenlaces clínicos (no 48 hrs. en grupo Endoscopia tardía, 56 en posterior a EVDA temprana. Diferencia de 1 vs 2 días en EVDA
triage significantly reduces hospitalization descritos claramente), en los cuadros del artículo grupo de EVDA temprana. temprana vs tardía en estancia hospitalaria (p=0,0001), resto de
rates and costs of treating upper GI aparecen: (transfusión en unidades de GRE, estancia variables clínicas sin diferencia. Costo en dólares 2.068 vs 3,662
bleeding: a randomized controlled trial. hospitalaria, hemorragia recurente, número de (p=0,00006). no describen diferencias en ingreso a UCI o unidad de
Gastrointest Endosc. 1999; 50(6):755-61. endoscopias repetidas, cirugía, readmisión, muerte, cuidados intermedios.
visitas no planeadas a cualquier médico, costos en
dólares.
Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerly MB, ECA, prospectivo, multicéntrico. El objetivo del estudio era determinar el impacto de Endoscopia realizada a las 6 hrs vs No descritos. 93 pacientes, distribuidos así: 47 en La endoscopia temprana no reduce la necesidad de hopitalización,
Lieberman D, Disario JA, GUest-Warnick G. las recomendaciones basadas en la realización de 48 hrs. grupo de endoscopia temprana utilización de recursos; no hay diferencia en ninguno de los desenlaces
Urgent vs. elective endoscopy for acute non- endoscopia temprana, en los desenlaces de paciente (urgente) y 46 en el grupo de electiva medidos.
variceal upper-GI bleeding: an effectiveness con SGI superior no variceal. Los desenlaces (tardía).
study. Gastrointest Endosc. 2004; 60(1):1-8. medidos fueron: tasa de hospitalizacion, días en UCI,
Estancia hospitalaria. Adicionalmente se evaluó
requerimiento de transfusión, cirugía, muerte,
estancia hospitalaria, media de estancia hospitalaria.
3621.3.5 Tratamiento endoscópico: adrenalina en monoterapia comparado con adrenalina más otro método
Referencia Tipo de Estudio Desenlaces Intervención y comparación de la Periodo Número de Participantes Resultado - Conclusiones
intervención
Park CH, Joo YE, Kim HS, Choi SK, Rew Ensayo Clínico prospectivo Desenlace primario: tasa de resangrado como Comparar eficacia de métodos Octubre 2002 a agosto de 2003. 90 pacientes, distribuidos así: 45 en El tratamiento combinado es más efectivo que adrenalina sola.
JS, Kim SJ. A prospective randomized treal aleatorizado, doble ciego. desenlace primario entre los dos grupos. Desenlaces hemostáticos mecánicos (ligadura combinación de métodos mecánicos
comparing mechanical methods of secundarios: tasa de hemostasia inicial, número de con banda o hemoclip) junto con la (23 hemoclip y 22 ligadura con
hemostasis plus epinephrine injection to sesiones terapéuticas endoscópicas, necesidad de inyección de epinefrina contra la banda) y 45 con adrenalina sola.
epinephrine injection alone for bleeding cirugía de emergencia o embolización arterial, inyección de adrenalina sola para el
peptic ulcer. Gastrointest Endosc. 2004; muertes asociadas a sangrado, requerimiento de control de sangrado por úlcera
60(2):173-9. transfusión, estancia hospitalaria. péptica.
Gevers AM, De Goedge E, Simoens M, Ensayo clínico prospectivo, 1. Falla primaria: falla en obtener la hemostasia o Comparar la eficacia de hemoclip 2 años (Hospital Universitario de 101 pacientes, distribuidos así: 34 La terapia con hemoclip solo en comparación con adrenalina sola fue
Hiele M, Rutgeerts P. A randomized trial aleatorizado. recurrencia de sangrado dentro de las 2 horas endoscópico solo o con inyección de Bélgica). con inyección, 35 con hemoclip, 32 menos efectiva.
comparing injection therapy with hemoclip posterior al logro de hemostasis. 2. Falla total: adrenalina para el tratamiento de con combinación.
and with injection combined with hemoclip definida como la falla aún repitiendo el tratamiento. úlceras.
for bleeding ulcers. Gastrointest Endosc. Necesitando terapias alternativas.
2002; 55(4): 466-9.
Taghavi SA, Soleimani SM, Hosseini-Asi Ensayo clínico aleatorizado Hemostasia se definió como ausencia de sangrado Comparación coagulación con argón Marzo de 2007 a junio de 2008. 172 pacientes, distribuidos en los No diferencia en el control de sangrado entre los dos métodos de
SM, Eshraghian A, Eghbali H, Dehghani SM controlado. después de 4 minutos. Hemostasia definitiva como plasma + inyección de adrenalina grupos así: 89 con Argón plasma + hemostasia utilizados.
et al. Adrenaline injection plus argon plasma ausencia de recurrencia de sangrado durante 30 días con hemoclips + inyección de adrenalina vs 83 con hemoclip +
coagulation versus adrenaline injection plus posterior a hemostasia inicial o secundaria. adrenalina para el tratamiento de la adrenalina.
hemoclips for treating high-risk bleeding úlcera péptica.
peptic ulcers. Can J Gastroenterol. 2009;
23(10): 669-704.
Lin HJ, Tseng GY, Perng CL, Lee FY, Lee Ensayo clínico aleatorizado Cese de sangrado y el aplanamiento del vaso Tratamiento endoscópico a realizar Junio 1997 a abril 1998. 96 pacientes: 32 adrenalina, 32 Combinación de tratamiento endoscópico (adrenalina + sonda caliente)
SD. Comparison of adrenaline injection and controlado. sangrante visible. El desenlace evaluado fue aleatorizado en 3 grupos: grupo de electrocoagulación, 32 adrenalina + es mejor que cualquiera de los dos solos, para prevenir resangrado y
bipolar electrocoagulation for the arrest of inicialmente resangrado, número de tratamientos adrenalina, grupo de electrocoagulación. disminuir la necesidad de transfusión.
peptic ulcer bleeding. Gut. 1999; 44(5):715- fallidos, requerimiento de transfusión y cirugía, electrocoagulación bipolar (GP),
719. tiempo de hospitalización y mortalidad. inyección más electrocoagulación
(IG).
Lo CC, HSU PI, Lo GH, Lin CK, Chan HH, Ensayo clínico aleatorizado Tasa de hemostasia inicial y recurrencia de Comparar la eficacia de la inyección Julio de 2003 a julio de 2004. Centro 105 pacientes con sangrado La combinación de adrenalina + hemoclip es más efectiva que
Tsai WL et al. Comparison of hemostatic controlado. sangrado: verificación del cese del sangrado por al con adrenalina sola vs inyección de Médico de Taiwán. digestivo alto con confirmación adrenalina sola en el riesgo de resangrado, control de resangrado en
efficacy for epinephrine injection alone and menos 5 minutos después del primer tratamiento adrenalina + colocación de hemoclip, endoscópica de úlcera péptica como pacientes con resangrado y en la necesidad de cirugía de emergencia.
injection combined with hemoclip therapy. endoscópico. Recurrencia de sangrado: la valoración en pacientes con úlceras de alto causa de sangrado. 52 en el grupo
Gastrointest Endosc. 2006; 63(6):767-73. se realizaba por un médico distinto al endoscopista, riesgo. de combinación de terapia
hematemesis, sangre por sonda nasogástrica, endoscópica vs 53 en el grupo con
melenas continuas con signos de choque. adrenalina sola.
Pescatore P, Jornod P, Borovicka J, Estudio prospectivo aleatorizado, Primario: tasa de recurrencia del sangrado. Determinar si la combinación de la Agosto de 1997 a febrero de 2000. 199 pacientes. No diferencia significativa entre los dos grupos, Podría ser útil en casos
Pantoflickova D, Suter W, Meyenberger C et multicéntrico (2 hospitales Secundario: cirugía y mortalidad a 30 días. fibra pegante (Tissucol) podría tener de muy alto riesgo de resangrado.
al. Epinephrine versus epinephrine plus fibrin universitarios). mejores resultados que la inyección
glue injection in peptic ulcer bleeding: a de adrenalina sola. Disminución de
prospective randomized trial. Gastrointest riesgo de resangrado de 20 a 10%.
Endosc. 2002; 55(3):348-53.
Chung SS, Lau JY, Sung JJ, Chan AC, LAi Estudio clínico aleatorizado Hemostasia inicial, resangrado clínico, requerimiento Comparar la inyección de adrenalina De 1992 a 1994. Hospital Principe 276 pacientes: 136 con adrenalina Es más efectivo el uso de combinación de terapia endoscópica en los
CW, Nq EK et al. Randomised comparison controlado prospectivo. de cirugía, requerimiento de transfusión, tiempo de sola vs inyección de adrenalina + de Gales de Hong Kong. sola vs 140 con adrenalina + sonda desenlaces de resangrado, tiempo de hospitalización transfusiones y
between adrenaline injection alone and hospitalización, cicatrización de la úlcera a las 4 sonda caliente para el tratamiento de caliente. necesidad de cirugía.
adrenaline injection plus heat probe semanas, mortalidad intrahospitalaria. las úlceras pépticas sangrantes
treatment for actively bleeding ulcers. BMJ. activas.
2007; 314(7090): 1307-1311.
3721.3.6 IBP comparado con Anti-H2
Referencia Tipo de Estudio Desenlaces Intervención y comparación de la Periodo Número de Participantes Resultado - Conclusiones
intervención
Hsu P-I, Lo G-H, Lo C-C, Lin C-K, Chan H-H, Ensayo clínico aleatorizado, no Comparación entre intervención de pantoprazol IV vs Dosis pantoprazol 40 mg IV cada 12 Octubre 2002 a septiembre 2003. 102 pacientes con éxito En seguimiento a 8 semanas: Resangrado en 2 pacientes en el grupo
Wu C-J et al. Intravenous pantoprazole menciona como se realizó ranitidina, en mortalidad, resangrado, requerimiento horas por 72 horas, ranitidina 50 mg endoscópico inicial. Grupo de pantoprazol (3,8%): 1 controlado con endoscopia e inyección con
versus ranitidine for prevention of rebleeding ocultamiento de la intervención. transfusional, estancia hospitalaria o necesidad de c/8 h por 3 dias, dosis posteriores pantoprazol: 53 pacientes y grupo epinefrina y el otro murió por sangrado profuso, no alcanzándose a
after endoscopic hemostasis of bleeding cirugía. pantoprazol 40 mg VO cada dia, 150 ranitidina: 50 pacientes. hacer otra terapéutica. En el grupo de ranitidina 8 resangraron (16%),
peptic ulcers. World Journal of mg vo cada 12h. Seguimiento por lo que se requirió inyección local 5, sonda caliente 1, hemoclip 1, el
Gastroenterology. 2004; 10(24):3666-3669 semanas 2, 4 y 8 después de último fue llevado a cirugía para control del resangrado (en este grupo
hemostasia inicial. no hubo muertes por sangrado, sin embargo una mujer murió.
Resangrado con pantoprazol fue menor que en grupo de ranitidina (3,8
vs 16%, P=0,04), no diferencias en cuanto necesidad de cirugía de
urgencias (0% vs 2%), requerimiento transfusional (4,9 +- 5,8 vs 5,7 +-
6.8 unidades), estancia hospitalaria (5,9 +- 32 vs 7,5+- 5.0 días) o
mortalidad (1,9% vs 2.0%)
Jensen DM, Pace SC, Soffer E, Comer GM. Ensayo clínico aleatorizado doble Eficacia y seguridad de altas dosis de pantoprazol IV Grupo pantoprazol IV 80 mg en 5 No lo menciona. 149 pacientes. Aleatorización luego Resangrado a 7 y a 30 días fue: 6,9% en pantoprazol y de 14,3% en
Continuous infusion of pantoprazole versus ciego por intención de tratar. El comparado con ranitidina IV altas dosis, en pacientes min, seguido de 8mg/hora, y Grupo de terapia endoscópica: inyección ranitidina, diferencia de 7,4% en resangrado sin diferencia estadística
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding: A estudio concluyó antes de tiempo con HVDA y úlcera péptica sangrante en paciente de ranitidina IV de 50 mg en 5 min, de epinefrina + electrocoagulación (p=0,19). Toda la recurrencia de sangrado ocurrió entre el día 4 y 7. No
U.S. multicenter randomized, double-blind porque no logró alcanzar la con estigmas endoscópicos de alto riesgo, midiendo seguido de infusión de 6,25 mg/hora. multipolar o sonda caliente. Grupos diferencia en la estancia hospitalaria (6,24+-1,85 vs 7,55+-2,33 p: 0,66),
study. American Journal of muestra apropiada. 48 centros de los desenlaces de: resangrado, mortalidad, estancia Inicio de 2 horas de hemostasia de aleatorización: pantoprazol 72 estancia en UCI (1,15+-0,38 vs 1,06+-0,41, p= 0,88), o estancia fuera
Gastroenterology. 2006; 101(9):1991-1999 USA. hospitalaria total, en UCI y fuera de UCI, mortalidad, endoscópica y hasta 72 horas pacientes y Grupo ranitidina: 77 de UCI (5,09+-1,68 vs 6,48+-2,36, p= 0,63)entre los grupos. Tampoco
transfusión de glóbulos rojos. Efectos adversos. después. Se continuó con pacientes. en el promedio de número de unidades de glóbulos rojos transfundidos
tratamiento oral luego de la salida. (2,32+-0,36 vs 1,92+-0,3 p= 0,39) , plasma fresco (0,17+-0,14 vs 0,08+-
Se recomendó tratamiento para H. 0,06, p: 0,16) o plaquetas (0,04+-0,03 vs 0, p= 0,16). En eventos
pylori en caso de necesitarlo. adversos serios diferentes a resangrado: 9,7% vs 18,1% (p= 0,16),
eventos adversos generales 79,2 vs 74 % (p=0,56). Efectos adversos
presentados: pantoprazol: cefalea 18,1%, dolor abdominal (13,9),
anemia (9,7%), dolor (8,3) . En ranitidina: dolor abdominal (16,9),
cefalea (15,6%), anemia (9,1%), infección, agitación, disnea y ansiedad
(cada uno en 7,8%). Mortalidad: 3 en cada brazo: pantoprazol:
neumonía (2), CID(1), en ranitidina: durante estancia hospitalaria los 3,
falla cardiaca (1),IAM (1), paro cardiaco (1); ninguna a consecuencia de
resangrado.
Kellici I, Kraja B, Mone I, Prifti S. Role of Ensayo clínico aleatorizado, no Comparar la eficacia de omeprazol Vs ranitidina Grupo Omeprazol 80 mg IV seguido 2004 a 2008. 108 pacientes. Grupo omeprazol: 54 Resangrado después de 72 horas: omeprazol 6 vs ranitidina 4
intravenous omeprazole on non-variceal menciona como se realizó endovenosos para el manejo de HVDA no varicial de 8 mg infusión , o Grupo Ranitidina pacientres, Grupo ranitidina: 54 pacientes; OR= 3,4 ( IC 95% 1,1 a 7,2 ; P=0,003), Media de UGR
upper gastrointestinal bleeding after ocultamiento de la intervención. despues de tratamiento endoscopico, en los IV (100 mg bolo seguido por 100 mg pacientes. transfundidos después de endoscopia fue menor en omeprazol (1,1+-
endoscopic treatment: a comparative study. desenlaces de resangrado (72 horas), unidades de IV cada 6 horas), ambos por 72 1,8 vs 2,3+- 2,9 unidades, P=0,45), diferencia relacionada con el
Medicinski Arhiv. 2010; 64(6):324-327 glóbulos rojos transfundidas, hospitalización, horas. (se observó los desenlaces a tratamiento endóscopico. El número de unidades transfundidas fue
requerimiento quirúrgico. 72 horas). similar entre los dos grupos en forma preendoscópia: (0,9+-1,2 vs 1+-
1,4 unidades, P=0,03). El periodo de hospitalización más corto en
tratados con omeprazol IV (5,4+-2,6 dias vs 6,8+-3,6 dias, P=0,04). En
resangrado: 6 del grupo de omeprazol y 14 en ranitidina fueron a
segunda endoscopia. En 67% de los de omeprazol se detuvo el
sangrado y 64% en el del grupo de ranitidina. Cirugía: fue menor en
omeprazol (2 vs 5) pero no tuvo diferencia significativa. Mortalidad: 1
(1,8%) en omeprazol vs 2 (3,7) en ranitidina, sin encontrarse diferencia
estadísticamente significativa (P=0,14).
Khoshbaten M, Fattahi E, Naderi N, Ensayo clínico aleatorizado, Comparar la eficacia del omeprazol vs cimetidina en Grupo cimetidina IV 200 mg c/6 No lo menciona. 80 pacientes. 40 pacientes en cada No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los
Khaleghian F, Rezailashkajani M. A asignación ocultada. la resangrado, estancia hospitalaria, unidades horas por 3 días, segudo por grupo. dos grupos de tratamiento en resangrado (omeprazol fue de 15% en
comparison of oral omeprazole and transfundidas, o mortalidad. cimetidina oral 400 mg c/12 horas omeprazol vs cimetidina 50%, p< 0,001), unidades transfundidas GRE
intravenous cimetidine in reducing hasta 14 días despues de admisión. (cimetidina 3,58 vs omeprazol 1,68, p=0,003), No hubo diferencias en
complications of duodenal peptic ulcer. BMC Grupo omeprazol 20 mg IV cada 12 intervalo entre el tiempo de sangrado (cimetidina 2,1 vs omeprazol 2,8
Gastroenterology. 2006; 6:2 horas, y luego 20 mg cada 12 horas días, p=0,34), estancia hospitalaria (cimetidina 7,46 dias vs omeprazol
por 14 días. 5,6 días, p=0,074) o mortalidad (7,5% vs 2,5% p=0,24)
3821.3.6 IBP comparado con Anti-H2 (Continuación)
Referencia Tipo de Estudio Desenlaces Intervención y comparación de la Periodo Número de Participantes Resultado - Conclusiones
intervención
Lin HJ, Lo WC, Lee FY, Perng CL, Tseng Ensayo clínico aleatorizado, no Determinar la eficacia del omeprazol vs cimetidina en Grupo cimetidina 300 mg VI en bolo Noviembre de 1995 a junio de 1996. 100 pacientes. 50 en cada grupo. La media de pH alcanzado fue de 6; una hora después de tratamiento
GY. A prospective randomized comparative cegado, no análisis por intención resangrado al 3 y 14 días, número de unidades y luego 1200 mg oral 2 veces al día bolo y se mantuvo por 24 horas. En la cimetidina la media de pH
trial showing that omeprazole prevents de tratar. transfundidas, número de procedimientos realizados, por 2 meses vs Grupo omeprazol 40 alcanzado fue de 4, después del bolo inicial y se mantuvo hasta 4,5 a
rebleeding in patients with bleeding peptic y mortalidad entre los grupos, a 14 días. Y la mg IV bolo seguido de infusión diaria 5,5 horas por las restantes 24 horas. La duración media del pH
ulcer after successful endoscopic therapy. medición del pH intragástrico 24 horas. de 160 mg continuo por tres días y intragástrico >6.0 fue de 84,4%+-22,9% en el grupo de omeprazol
Archives of Internal Medicine. 1998; luego 20 mg de omeprazol oral una comparado con 53,5%+-32% en el de cimetidina (P< 0,01). Para el día
158(1):54-58 vez al día por 2 meses. A los 3 después de ingreso, fue mayor el resangrado en cimetidina (p=0,03);
pacientes se les realizó dos resangrado al dÍa 14 fue mayor en el grupo de cimetidina (12 pacientes)
modalidades de terapia endoscópica en comparación con omeprazol (2 pacientes) p <0,01. No hubo
(termocoagulación con sonda diferencias significativas entre los grupos en las unidades de GRE
caliente o electrocoagulación transfundidas (omeprazol 0 vs ciemtidina 0; p=0,05), número de
multipolar). operaciones (0 vs 0 p>0.05), mortalidad (0 vs2 p>0,05); o estancia
hospitalaria (7 (3-27 días) vs 6 (3.31) p>0,05).
Lin H-J, Lo W-C, Cheng Y-C, Perng C-L. Ensayo clínico aleatorizado, Comparar la dosis óptima de omeprazol IV con Grupo cimetidina 400 mg IV continuo Enero de 2003 a enero de 2005. 200 pacientes. Grupo omeprazol IV Resangrado en 21,2% en omeprazol 40 c/12 h vs y 32,8% en
Role of intravenous omeprazole in patients prospectivo. No hubo cimetidina en pacientes con úlcera peptica cada 12 horas por 3 días y luego 400 cada 12 h: 66 pacientes y Grupo cimetidina. Los episodios de resangrado fueron menor en el grupo con
with high-risk peptic ulcer bleeding after ocultamiento de la intervención. sangrante, después de la hemostasia inicial con mg VO cada 12 h por dos meses, Omeprazol IV cada 6 h: 67 omeprazol 40 mg en infusión cada 6 horas, al comparar con cimetidina
successful endoscopic epinephrine injection: epinefrina, en los desenlaces de resangrado, Grupo omeprazol 40 mg IV cada 12 pacientes y Grupo cimetidina: 67 ( 9% vs 32.8%, p<0,01). En el volumen de GR transfundidos fue menor
A prospective randomized comparative trial. transfusión de glóbulos rojos, estancia hospitalaria, horas continuo por 3 días y luego 20 pacientes. el grupo de omeprazol 40 cada 6 horas en comparación con los de
American Journal of Gastroenterology. 2006; requerimiento quirúrgico y muerte. mg al día por 2 meses y Grupo omeprazol 40 mg en infusión cada 12 horas (p=0,001) y que cimetidina
101(3):500-505 omeprazol 40 mg cada 6 horas en 400 mg en infusión cada 12 horas (p<0,001). No hubo diferencia
infusión contínua por 3 días y luego estadística en la estancia hospitalaria, en requerimiento de cirugía y
20 mg cada día por 2 meses. muerte, en los diferentes grupos.
Sheu BS, Chi CH, Huang CC, Kao AW, Ensayo clínico aleatorizado, no Determinar la eficacia del omeprazol vs ranitidina en Omeprazol 40 mg IV cada 12 luego Enero 1999 a diciembre de 2000. 175 pacientes. Grupo omeprazol: 86 El resangrado total fue menor en el grupo de omeprazol vs ranitidina
Wang YL, Yang HB. Impact of intravenous se describe ocultamiento de los desenlaces de resangrado, requerimiento de infusión x 3 días vs Ranitidina 50 pacientes, Grupo ranitidina: 89 (5,8% vs 16,9%, P< 0,05), más aún el resangrado en pacientes con
omeprazole on Helicobacter pylori asignación. quirúrgico, o mortalidad. mg IV cada 8 horas luego de infusión pacientes. estigmas de sangrado reciente fue más bajo en el grupo de omeprazol
eradication by triple therapy in patients with bolo. En ambos grupos se utilizó que en el de ranitidina (P< 0,05). Durante el día 3 del periodo de
peptic ulcer bleeding. Alimentary tratmiento para H. pylori en caso de infusión, la frecuencia de resangrado fue más alta en el grupo de
Pharmacology and Therapeutics. 2002; requerirlo. ranitidina ( 3,5% vs 12,5% , p< 0,03). Cirugía en grupo omeprazol: 1
16(1):137-143 caso vs ranitidina: 4 casos, sin diferencia estadísticamente significativa
(p= 0,18). Mortalidad omeprazol 0 vs ranitidina 2 (p= 0,25). No hubo
diferencias en resangrado durante el tratamiento para H. pylori; ni
durante las 6 semanas de seguimiento (p= 0,97 y 0,16
respectivamente).
van Rensburg C, Barkun AN, Racz I, Estudio multicéntrico, Comparar pantoprazol IV vs ranitidina IV en ulcera Omeprazol 80 mg IV seguido de 8 Marzo 2000 y octubre de 2001. 1.244 pacientes. Grupo pantoprazol: Pantoprazol no mostró inferioridad a ranitidina en cuanto a resangrado.
Fedorak R, Bornman PC, Beglinger C et al. aleatorizado, doble ciego, peptica sangrante, en cuanto a seguridad y eficacia mg/hora en infusion continua o 618 pacientes y Grupo ranitidina: Tampoco a 72 horas en cirugía, las tasas de mortalidad al 3 y 14 días
Clinical trial: Intravenous pantoprazole vs. comparación por grupos paralelos de pantoprazol a altas dosis comparado con altas ranitidina 50 mg bolo seguido de 13 626 pacientes. de tratamiento no difirieron significativamente entre los grupos. No hubo
ranitidine for the prevention of peptic ulcer en 137 centros en 15 paises. dosis de ranitidina. mg/hora en infusión continua ambos diferencias en tranfusión, ni en resangrado dentro de las primeras 4
rebleeding: A multicentre, multinational, por tres días. horas luego de la endoscopia. Se encontró que el pantoprazol reduce
randomized trial. Alimentary Pharmacology la incidencia de desenlaces en pacientes con úlcera gástrica (n=527);
and Therapeutics. 2009; 29(5):497-507 (6,7 IC 95% 4 a 10,4 vs 14,3 IC 95% 10,3 a 19,2, P=0,006), pero no
para úlceras duodenales. Efectos adversos: similar proporción de
efectos adversos (42% vs 44%), los más frecuentes fueron: cefalea,
insomnio, flebitis, hipertensión, estreñimiento y ansiedad. Se
descontinuó más en grupo de ranitidina que en pantoprazol. Se
presentó IAM (5 casos) y ACV (4 casos) en el grupo de ranitidina,
mientras que en pantoprazol no se presentó ninguno.
3921.3.7 Inhibidores de bomba de protones: endovenoso comparado con oral
Referencia Tipo de Estudio Desenlaces Intervención y comparación de la Periodo Número de Participantes Resultado - Conclusiones
intervención
Bajaj JS, Dua KS, Hanson K, Presberg Ensayo clínico, aleatorizado (no Evaluar el uso de IBP pantoprazol oral en Grupo pantoprazol oral: 80 mg VO No descrito. 25 pacientes. Grupo pantoprazol IV: En seguimiento a 30 días: No hubo diferencias en
K. Prospective, randomized trial hay descripción de la ocultación, comparación con el IBP pantoprazol IV, en paciente cada 12 horas, por 72 h vs Grupo 13 pacientes, y Grupo pantoprazol resangrado IBP IV vs Oral (15% vs 0%, p= 0,46), ni en
comparing effect of oral versus ni de sus métodos). Realizado en con HVDA no variceal en los desenlaces de Pantoprazol IV: 80 mg bolo y luego 8 oral: 12 pacientes. mortalidad 0% vs 0%, ni en unidades de glóbulos rojos
intravenous pantoprazole on rebleeding Estados Unidos. resangrado, mortalidad, unidades de glóbulos rojos mg/h en infusión por 72 horas, luego transfundidas (3,9+-3,7 vs 3,6+-2,4, p=0,813), ni en
after nonvariceal upper gastrointestinal transfundidas, duración de la hospitalización. de 72 h todos se pasaron a 40 mg vo duración de hospitalización (6,8+-4,8 vs 5,2+-3,3, p=0,34).
bleeding: a pilot study. Digestive Además efectos adversos. c/12 h por 30 días. No se presentaron efectos adversos con el uso de
Diseases and Sciences. 2007; omeprazol IV u oral. Ningún paciente en grupo de omeprazol
52(9):2190-2194 oral fue pasado a omeprazol IV.
Javid G, Zargar SA, Saif R, Khan BA, Ensayo clínico, aleatorizado, Comprarar altas dosis de IBP (Pantoprazol, Grupo pantoprazol, omeprazol, Mayo 2004 a enero 2007. 326 pacientes. Grupo Oral: Promedio de pH intragástrico en 72 horas: omeprazol VO
Yatoo GN, Shah AH et al. Comparison realizado en la India. Hubo omeprazol, rabeprazol): por vía oral vs vía IV; en los rabeprazol oral vs Grupo IBP en omeprazol 15 pacientes, pantoprazol vs omeprazol IV no mostró diferencia significativa (6,56+-0,9
of p.o. or i.v. proton pump inhibitors on ocultación en la asignación de la desenlaces de promedio de pH intragástrico por 72 infusión. A final los pacientes 15 pacientes, rabeprazol 15 Error Standard 0,11 vs 6,93+-0,96 ES 0,10, P=0,48). El
72-h intragastric pH in bleeding peptic intervención. horas (muestreo cada 6 segundos), resangrado, pasaron en todos los grupos al pacientes. Grupo endovenoso: promedio del pH intragástrico en 72 horas, con pantoprazol
ulcer. Journal of Gastroenterology and estancia hospitalaria, cirugía, necesidad de tratamiento con IBP oral por 8 omeprazol 15 pacientes, pantoprazol VO vs pantoprazol IV no mostró diferencia significativa
Hepatology. 2009; 24(7):1236-1243 transfusión, luego del tratamiento endoscópico (a 72 semanas. 15 pacientes y rabeprazol 15 (6,34+-0,9 DS 0,1 vs pantoprazol IV 6,32+-0,81 ES 0,09,
horas). Se dió tratamiento para H. pylori en caso de pacientes. P=0,62); y para rabeprazol VO vs IV no hubo diferencias
infección (triple terapia). significativas (6,11+-0,86 ES 0,99 vs 6,18+-0,83 ES 0,09;
P=0,55). Finalmente se alcanzó un pH intragástrico de 6 y
se mantuvo por más del 98% del tiempo tanto en infusión
como por vía oral. No hubo diferencias significativas en
resangrado, estancia hospitalaria, cirugía y necesidad de
transfusión en los pacientes de los diferentes grupos.
Tsai J-J, Hsu Y-C, Perng C-L, Lin H-J. Ensayo clínico, aleatorizado Comprobar que IBP oral (Rabeprazol) es tan efectivo Grupo Omeprazol IV: 40 mg IV en Enero de 2007 a diciembre de 2007. 156 pacientes. 78 pacientes en cada El resangrado no mostró diferencias entre los grupos de
Oral or intravenous proton pump realizado en Taiwán, no describe como IBP IV (Omeprazol) en los diferentes infusión continua cada 12 horas por 3 grupo. tratamiento (omeprazol 15% vs rabeprazol 16,7%, p=0,83),
inhibitor in patients with peptic ulcer la ocultación. desenlaces: resangrado a 14 días, volumen de días y de allí 40 mg una vez al día de todos los episodios de resangrado ocurrieron en el tercer
bleeding after successful endoscopic transfusión sanguínea, cirugía y mortalidad dentro a esomeprazol por 2 meses. Grupo de día. Tampoco hubo diferencia en el volumen de transfusión
epinephrine injection. British Journal of 14 días y estancia hospitalaria. Todos los pacientes Rabeprazol oral 20 mg de rabeprazol entre los grupos (volumen de transfusión en omeprazol 1231
Clinical Pharmacology. 2009; 67(3):326- se llevaron a biopsia gástrica del antro para test de dos veces al día por 3 días y luego ml vs vs rabeprazol 1156 ml, P>0,1); ni en la estancia
332 ureasa; si tuvieron H. pylori se dió esomeprazol o una vez al día por 2 meses. hospitalaria (Omeprazol 8,52 días vs Rabeprazol 8,86 días,
rabeprazol + claritromicina + amoxicilina por 1 P>0,1). En mortalidad tampoco se evidenció diferencias
semana. (Omeprazol 1,3% vs Rabeprazol 2,65%, P=10), tampoco
hubo diferencias en cuanto a requerimiento quirúrgico (1,3
vs 1,3); la mortalidad y requerimiento quirúrgico fueron
idénticos a los 14 días y a los 30 días.
Yilmaz S, Bayan K, Tuzun Y, Dursun Ensayo clínico, aleatorizado (no Comparar el efecto de omeprazol IV vs omeprazol Omeprazol altas dosis (80 mg IV Enero de 2004 a agosto de 2006. 211 pacientes. Grupo omeprazol Estudio realizado en Turquía en un solo centro clínico. No
M, Canoruc F. A head to head menciona la aleatorización), pero oral en pacientes con HVDA por úlcera péptica con seguido de 8 mg/h por 72 horas, y oral: 112 pacientes y Grupo hubo diferencias en las variables demográficas entre los
comparison of oral vs intravenous al parecer si hubo ocultamiento estigmas endoscópicos de bajo riesgo, en los luego 40 mg al día por 6 semanas vs omeprazol IV: 99 pacientes. grupos. En el paciente hospitalizado: resangrado: 4,5% vs
omeprazole for patients with bleeding de la asignación. desenlaces de resangrado, requerimiento quirúrgico, omeprazol 80 mg vo cadad día (2 4% (p=0,879). requerimiento de cirugía: 2,7% vs 2,0% (p=
peptic ulcers with a clean base, flat estancia hospitalaria, unidades de glóbulos rojos cápsulas en la mañana y dos en la 0,773), estancia hospitalaria: 4,6+-1,6 vs 4,5+-2,6
spots and adherent clots. World requeridos, mortalidad; tanto en pacientes noche por 72 horas, y entonces 40 (p=0,710), unidades de GRE 1,9+-1,1 vs 2,1+-1,7
Journal of Gastroenterology. 2006; hospitalizados como ambulatorios con seguimiento a mg al día por 6 semanas. (p=0,350), muerte: 1,8% vs 2,0% (p=0,981); y en el
12(48):7837-7843 30 días. paciente ambulatorio a 30 días: resangrado 1,8% vs 1,0%
(p=0,766), muerte: 0,8% vs 0,0% (p= 0,887). El H. pylori
fue detectado en el 61,2% de los pacientes.
4021.4 Anexo 4. Tabla GRADE de la pregunta: ¿Cuál estrategia terapéutica es más efectiva: terapia dual (inyección de
adrenalina más otro método endoscópico: mecánico o inyección o térmico) o la inyección de adrenalina como
monoterapia?
Terapia endoscópica : Adrenalina más otro método comparado con Adrenalina en monoterapia en pacientes con
hemorragía de vías digestivas altas no varicosa
Población: Pacientes con Hemorragia de vías digestivas altas no varicosa.
Lugar: Hospital Universitario de 3 nivel.
Intervención: Adrenalina más otro método.
Comparador: Adrenalina.
Desenlaces Riesgo Comparativo* (IC 95%) Efecto Relativo No de Calidad de la
(IC 95%) Participantes evidencia
Riesgo Asumido Riesgo Correspondiente
(Estudios) (GRADE)
Adrenalina Adrenalina más otro método
Mortalidad por tipo combinación Población estudiada RR 0.8 1023 ⊕⊝⊝⊝
(0.44 a 1.44) (9 Estudios) Muy Bajo,2
43 por 1000 34 por 1000
(19 a 62)
Resangrado por tipo de combinación Población estudiada RR 0.43 830 ⊕⊕⊕⊝
(0.3 a 0.63) (9 Estudios) moderate3
199 por 1000 85 por 1000
(60 a 125)
Falla en lograr la hemostasia por Población estudiada RR 0.69 1023 ⊕⊝⊝⊝
tipo de combinación (0.36 a 1.3) (9 Estudios) Muy bajo4,5
43 por 1000 30 por 1000
(15 a 56)
Requerimiento de tipo de cirugía por Población estudiada RR 0.44 957 ⊕⊕⊕⊝
tipo de combinación (0.25 a 0.75) (9 Estudios) Moderado6
84 por 1000 37 por 1000
(21 a 63)
Requerimiento de transfusión por No estimable La media de los requerimientos de 90 ⊕⊕⊝⊝
unidades transfusión por unidades en el grupo de (3 Estudios) Bajo7,8
intervención estuvo entre 0 y 0.
41* Las bases para el Riesgo Asumido (ejemplo: la mediana del riesgo del grupo control a través de los estudios) es provista en el pie de notas. El riesgo
correspondiente (y su intervalo de confianza del 95%) está basado en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su IC
95%). IC: Intervalo de confianza; RR: Riesgo Relativo.
Grados de evidencia según el grupo de trabajo GRADE:
- Alta Calidad: Más investigación al respecto no va a modificar nuestra confianza en la estimación del efecto.
- Calidad Moderada: Más investigación puede modificar nuestra confianza en la estimación del efecto.
- Baja Calidad: Muy probablemente más investigación va a tener un efecto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto.
- Muy Baja Calidad: Cualquier estimación del efecto es sumamente incierta.
1 En 5 de 10 estudios el método de asignación no fue claro, ninguno de los estudios fue claro en cegamiento.
2 Si los IC fueron consistentes con los beneficios y no efectos, la imprecisión fue categorizada como seria, si los IC fueron consistentes con los beneficios clínicos y los
daños la imprecisión fue categorizada como muy seria.
3 En 5 de 10 estudios el método de asignación no fue claro, ninguno de los estudios fue claro en el cegamiento, el análisis de subgrupos no tuvo significancia.
4 En 5 de los 10 estudios el método de asignación no fue claro, en ninguno de los estudios fue claro proceso de cegamiento.
5 Si los IC fueron consistentes con los beneficios y no efectos, la imprecisión fue categorizada como seria, si los IC fueron consistentes con los beneficios clínicos y los
daños la imprecisión fue categorizada como muy seria.
6 En 5 de 10 estudios el método de asignación no fue claro, ninguno de los estudios fue claro en cegamiento.
7 En 5 de 10 estudios el método de asignación no fue claro, ninguno de los estudios fue claro en cegamiento.
8 En 5 de 10 estudios el método de asignación no fue claro, ninguno de los estudios fue claro en cegamiento.
4221.5 Anexo 5. Escalas de riesgo de Blatchford y de Rockall
Para la escala de Rockall el puntaje total se obtiene por la suma obtenida en cada uno
de los Ítems, los que están en blanco corresponden al Rockall clínico (puntajes de 0 a
7) y el puntaje de Rockall completo incluye los ítem en color blanco y gris; los últimos
se obtienen luego de realizar la endoscopia de vías digestivas altas. Un puntaje de
cero en Rockall clínico y un puntaje de 0 a 2 en el Rockall completo indican que el
paciente tiene bajo riesgo muerte o de resangrado.
Puntaje de Rockall Clínico y Total
Variable Puntaje
0 1 2 3
Edad (años) <60 60-79 >80
Choque Sin choque, Taquicardia, Hipotensión,
TAS >=100 TAS >= 100 TAS < 100
mmHg, pulso mmHg, Fc>= mmHg
<100 x min 100 x min
Comorbilidad Sin Falla cardiaca, Falla renal,
comorbilidad enfermedad falla
mayor coronaria, hepática,
cualquier metástasis
comorbilidad
mayor
Diagnóstico * Desgarro de Otros Malignidad del
Mallory- diagnósticos tracto
Weiss, no se gastrointestinal
identificó superior
lesión, ni
estigmas de
sangrado
reciente
Sangrado Ninguno o Sangrado en
mayor * sólo mancha tracto
oscura gastrointestinal
alto, coágulo
adherente,
vaso visible o
vaso sangrante
43La escala de Blatchford se utiliza antes de la realización de endoscopia de vías
digestivas altas. Los puntajes correspondientes se suman, el puntaje de cero indica
que el paciente tiene una baja probabilidad de requerir algún tipo de intervención.
Puntaje de Blatchford
Variable
Puntaje
Nitrógeno Ureico (mmol/L)
≥6.5 <8.0 2
≥8.0 <10.0 3
≥10.0 <25 4
≥25 6
Hemoglobina - Hombres (g/dL) Puntaje
≥12 a <13 1
≥10 a <12 3
<10 6
Hemoglobina-Mujeres (g/dL) Puntaje
≥10 a <12 1
<10 6
Presión arterial sistólica (mmHg) Puntaje
100-109 1
90-99 2
<90 3
Otros marcadores Puntaje
Pulso ≥100 (por minuto) 1
Melenas 1
Sincope 2
Enfermedad Hepática 2
Falla Cardiaca 2
4421.6 Anexo 6. Conflicto de intereses Grupo Desarrollador
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES LINA OTERO
Las actividades que pueden constituir conflictos de interés son aquellas circunstancias en las que
el juicio profesional sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la
investigación, puede estar afectado por otro interés secundario, sea un beneficio financiero, de
prestigio, promoción personal o profesional.
Declaro que he leído y comprendo el Código de Declaración de Conflictos de Interés. En el siguiente
documento declaro los siguientes intereses con la industria de la salud y aquellas situaciones que
podrían afectar mis actuaciones en el proceso al que he sido invitado a participar.
Interés económico personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: NINGUNO
Interés económico personal de un familiar (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba
NINGUNO)
Describa: NINGUNO
Firma:
Nombre: Fecha:
Interés económico no personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: NINGUNO
45Interés no económico personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: NINGUNO
¿Alguna otra circunstancias que pudieran afectar su objetividad o independencia en el
proceso o reunión o que afecten la percepción de los demás de su objetividad o
independencia?
Describa: NINGUNO
Firma:
Nombre: Fecha:
Si a alguna de las anteriores casillas ha respondido afirmativamente, por favor diligencie
el siguiente apartado.
INTERESES PERSONALES
Actividad Institución Fecha/ Personal/ Específico
Si/No
o Valor Familiar
Compañía
Accionista o con intereses
comerciales en una institución
de salud
Conflictos de intereses no
económicos que pueden ser
relevantes en relación a la
autoría en la guía (Desarrollo
simultaneo de otras GPC,
Conflictos personales)
46Consultoría para una compañía
farmacéutica y otras
tecnologías
Financiación de programas
educativos o cursos
Financiación para asistencia a
reuniones, congresos y cursos
Financiación para participar en
proyectos de investigación
Honorarios como ponente
Intereses económicos en una
empresa privada relacionada
con la salud (propietario,
empleado, accionista) con
posible influencia sobre la guía
INTERESES NO PERSONALES
Actividad Institución Fecha/Valor Personal/ Específico
Si/No
Familiar
Accionista o con intereses
comerciales en una
institución de salud
Apoyo económico para la
financiación de una
investigación
Contratación o ayudas
económicas para contratar
personal
Dotación importante de
material al área de trabajo
Financiación de programas
educativos o cursos de
actualización para el área de
trabajo.
47Financiación parcial o total
para la creación de institutos
o servicios.
Otros conflictos de interés:
NINGUNO
____________________________________ ___________________________
Firma Lina Otero Fecha
48DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES JANER LOZANO
Las actividades que pueden constituir conflictos de interés son aquellas circunstancias en las que
el juicio profesional sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la
investigación, puede estar afectado por otro interés secundario, sea un beneficio financiero, de
prestigio, promoción personal o profesional.
Declaro que he leído y comprendo el Código de Declaración de Conflictos de Interés. En el siguiente
documento declaro los siguientes intereses con la industria de la salud y aquellas situaciones que
podrían afectar mis actuaciones en el proceso al que he sido invitado a participar.
Interés económico personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: NINGUNO
Interés económico personal de un familiar (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba
NINGUNO)
Describa: NINGUNO
Firma:
Nombre: Fecha:
Interés económico no personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: NINGUNO
Interés no económico personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: NINGUNO
49¿Alguna otra circunstancias que pudieran afectar su objetividad o independencia en el
proceso o reunión o que afecten la percepción de los demás de su objetividad o
independencia?
Describa: NINGUNO
Firma:
Nombre: Fecha:
Si a alguna de las anteriores casillas ha respondido afirmativamente, por favor diligencie
el siguiente apartado.
INTERESES PERSONALES
Actividad Institución Fecha/ Personal/ Específico
Si/No
o Valor Familiar
Compañía
Accionista o con intereses
comerciales en una institución
de salud
Conflictos de intereses no
económicos que pueden ser
relevantes en relación a la
autoría en la guía (Desarrollo
simultaneo de otras GPC,
Conflictos personales)
Consultoría para una compañía
farmacéutica y otras
tecnologías
Financiación de programas
educativos o cursos
50Financiación para asistencia a
reuniones, congresos y cursos
Financiación para participar en
proyectos de investigación
Honorarios como ponente
Intereses económicos en una
empresa privada relacionada
con la salud (propietario,
empleado, accionista) con
posible influencia sobre la guía
INTERESES NO PERSONALES
Actividad Institución Fecha/Valor Personal/ Específico
Si/No
Familiar
Accionista o con intereses
comerciales en una
institución de salud
Apoyo económico para la
financiación de una
investigación
Contratación o ayudas
económicas para contratar
personal
Dotación importante de
material al área de trabajo
Financiación de programas
educativos o cursos de
actualización para el área de
trabajo.
Financiación parcial o total
para la creación de institutos
o servicios.
51Otros conflictos de interés:
NINGUNO
NINGUNO
____________________________________ ___________________________
Firma Janer Lozano Fecha
52DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES WILLIAM OTERO
Las actividades que pueden constituir conflictos de interés son aquellas circunstancias en las que
el juicio profesional sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la
investigación, puede estar afectado por otro interés secundario, sea un beneficio financiero, de
prestigio, promoción personal o profesional.
Declaro que he leído y comprendo el Código de Declaración de Conflictos de Interés. En el siguiente
documento declaro los siguientes intereses con la industria de la salud y aquellas situaciones que
podrían afectar mis actuaciones en el proceso al que he sido invitado a participar.
Interés económico personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: NINGUNO
Interés económico personal de un familiar (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba
NINGUNO)
Describa: NINGUNO
Firma:
Nombre: William Otero Fecha: 31-01-14
Interés económico no personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: NINGUNO
Interés no económico personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: NINGUNO
53¿Alguna otra circunstancias que pudieran afectar su objetividad o independencia en el
proceso o reunión o que afecten la percepción de los demás de su objetividad o
independencia?
Describa: NINGUNO
Firma:
Nombre: William Otero Fecha: 31/01/2014
Si a alguna de las anteriores casillas ha respondido afirmativamente, por favor diligencie
el siguiente apartado.
INTERESES PERSONALES
Actividad Institución Fecha/ Personal/ Específico
Si/No
o Valor Familiar
Compañía
Accionista o con intereses
comerciales en una institución
de salud
Conflictos de intereses no
económicos que pueden ser
relevantes en relación a la
autoría en la guía (Desarrollo
simultaneo de otras GPC,
Conflictos personales)
Consultoría para una compañía
farmacéutica y otras
tecnologías
54Financiación de programas
educativos o cursos
Financiación para asistencia a
reuniones, congresos y cursos
Financiación para participar en
proyectos de investigación
Honorarios como ponente
Intereses económicos en una
empresa privada relacionada
con la salud (propietario,
empleado, accionista) con
posible influencia sobre la guía
INTERESES NO PERSONALES
Actividad Institución Fecha/Valor Personal/ Específico
Si/No
Familiar
Accionista o con intereses
comerciales en una
institución de salud
Apoyo económico para la
financiación de una
investigación
Contratación o ayudas
económicas para contratar
personal
Dotación importante de
material al área de trabajo
Financiación de programas
educativos o cursos de
actualización para el área e
trabajo.
Financiación parcial o total
para la creación de institutos
o servicios.
55Otros conflictos de interés:
NINGUNO
NINGUNO
____________________________________ ___________________________
Firma William Otero Fecha
56DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES FRANCISCO PALENCIA
Las actividades que pueden constituir conflictos de interés son aquellas circunstancias en las que
el juicio profesional sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la
investigación, puede estar afectado por otro interés secundario, sea un beneficio financiero, de
prestigio, promoción personal o profesional.
Declaro que he leído y comprendo el Código de Declaración de Conflictos de Interés. En el siguiente
documento declaro los siguientes intereses con la industria de la salud y aquellas situaciones que
podrían afectar mis actuaciones en el proceso al que he sido invitado a participar.
Interés económico personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: Se recibieron honorarios por el cargo de coordinador metodológico
Interés económico personal de un familiar (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba
NINGUNO)
Describa: NINGUNO
Firma:
Nombre: Francisco Palencia Sánchez Fecha: 21-01-14
Interés económico no personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: NINGUNO
Interés no económico personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
57Describa: NINGUNO
¿Alguna otra circunstancias que pudieran afectar su objetividad o independencia en el
proceso o reunión o que afecten la percepción de los demás de su objetividad o
independencia?
Describa: NINGUNA
Firma:
Nombre: Francisco Palencia Fecha: 21-01-14
Si a alguna de las anteriores casillas ha respondido afirmativamente, por favor diligencie
el siguiente apartado.
INTERESES PERSONALES
Actividad Institución Fecha/ Personal/ Específico
Si/No
o Valor Familiar
Compañía
Accionista o con intereses No
comerciales en una institución
de salud
Conflictos de intereses no No
económicos que pueden ser
relevantes en relación a la
autoría en la guía (Desarrollo
simultaneo de otras GPC,
Conflictos personales)
Consultoría para una compañía No
farmacéutica y otras tecnologías
58Financiación de programas No
educativos o cursos
Financiación para asistencia a No
reuniones, congresos y cursos
Financiación para participar en No
proyectos de investigación
Honorarios como ponente No
Intereses económicos en una No
empresa privada relacionada
con la salud (propietario,
empleado, accionista) con
posible influencia sobre la guía
INTERESES NO PERSONALES
Actividad Institución Fecha/Valor Personal/ Específico
Si/No
Familiar
Accionista o con intereses No
comerciales en una
institución de salud
Apoyo económico para la No
financiación de una
investigación
Contratación o ayudas No
económicas para contratar
personal
Dotación importante de No
material al área de trabajo
Financiación de programas No
educativos o cursos de
actualización para el área de
trabajo.
Financiación parcial o total No
para la creación de institutos
o servicios.
59Otros conflictos de interés:
NINGUNO
NINGUNO
________________________________ ___________________________
Firma Francisco Palencia Fecha
60