Factores asociados al desarrollo de infección en los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autor: Guerrero Martínez, Erwin Arturo
Asesor: Espinosa Almanza, Carmelo José (Thesis advisor)
Fecha: 2018-08
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La atención en unidad de cuidados intensivos (UCI) necesita un abordaje diagnóstico temprano, un tratamiento oportuno, dirigido y adecuado, dado el alto riesgo de morbimortalidad a la cual están expuestos los pacientes que ingresan a estas unidades. Las infecciones son un problema de gran preocupación y de gran impacto, cuando hay retraso en el diagnóstico y en el inicio de tratamiento conducen a mayor deterioro clínico del paciente, por lo cual es indispensable conocer que pacientes presentan mayor riesgo de desarrollar una infección al ingreso a las unidades. Materiales y métodos: Estudio de descriptivo retrospectivo de casos y controles, con revisión de historias clínicas de los pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia en el periodo del 1 de abril y 30 de junio de 2017. Se clasifica en control al paciente con desarrollo de infección en las primeras 48 horas y controles las que no presentan el desenlace. Se obtuvo 225 historias clínicas, de las cuales se dividió a 44 en casos y 181 en controles. Resultados: La sospecha de infección en las primeras 48 horas de los pacientes que ingresaron a UCI fue del 44% de los cuales se confirmó infección en el 19,55%. No se obtuvo relación entre las comorbilidades y el desarrollo de infección. En el análisis multivariado las variables de mayor impacto para el desarrollo de infección es el ingreso a la uci directamente el sitio de remisión y los niveles elevados de PCR. Conclusiones: se determinó que en los pacientes que ingresan a UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia los predictores de mayor relevancia para determinar infección en las primeras 48 horas son ingreso a UCI directamente y PCR elevada, no se logra determinar si la presencia de dispositivos invasivos extrainsticionales se relaciona con mayor riesgo de infección.

Factores asociados al desarrollo de
infección en los pacientes que
ingresan a la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario
Nacional de Colombia
Erwin Arturo Guerrero Martínez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2018Factores asociados al desarrollo de
infección en los pacientes que
ingresan a la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario
Nacional de Colombia
Erwin Arturo Guerrero Martínez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
José Guillermo Ruiz Rodríguez
Médico Internista, Intensivista
Institución participante:
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2018A mis padres, quienes siempre me han
brindado su apoyo incondicional. A mi familia,
por la colaboración en este proceso. A mis
profesores por el conocimiento y dedicación.
Erwin Arturo Guerrero Martínez.Agradecimientos
Agradecimientos al Doctor José Guillermo Ruiz Rodríguez por su acompañamiento
continuo y colaboración para el desarrollo de este proyecto. Al doctor Carmelo José
Espinosa Almanza gracias por la asesoría epidemiológica, diseño y análisis
estadístico. Al grupo de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario
Nacional de Colombia por la colaboración.Resumen
Introducción: La atención en unidad de cuidados intensivos (UCI) necesita un abordaje
diagnóstico temprano, un tratamiento oportuno, dirigido y adecuado, dado el alto riesgo de
morbimortalidad a la cual están expuestos los pacientes que ingresan a estas unidades.
Las infecciones son un problema de gran preocupación y de gran impacto, cuando hay
retraso en el diagnóstico y en el inicio de tratamiento conducen a mayor deterioro clínico
del paciente, por lo cual es indispensable conocer que pacientes presentan mayor riesgo
de desarrollar una infección al ingreso a las unidades.
Objetivo: Establecer que factores están asociados a la presencia de infección en los
pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario
Nacional de Colombia en el periodo comprendido entre abril y junio de 2017.
Materiales y métodos: Estudio de descriptivo retrospectivo de casos y controles, con
revisión de historias clínicas de los pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia en el periodo del 1 de abril y 30
de junio de 2017. Se clasifica en control al paciente con desarrollo de infección en las
primeras 48 horas y controles las que no presentan el desenlace. Se obtuvo 225 historias
clínicas, de las cuales se dividió a 44 en casos y 181 en controles.
Resultados: La sospecha de infección en las primeras 48 horas de los pacientes que
ingresaron a UCI fue del 44% de los cuales se confirmó infección en el 19,55%. No se
obtuvo relación entre las comorbilidades y el desarrollo de infección. En el análisis
multivariado las variables de mayor impacto para el desarrollo de infección es el ingreso a
la uci directamente el sitio de remisión y los niveles elevados de PCR.
Conclusiones: se determinó que en los pacientes que ingresan a UCI del Hospital
Universitario Nacional de Colombia los predictores de mayor relevancia para determinar
infección en las primeras 48 horas son ingreso a UCI directamente y PCR elevada, no se
logra determinar si la presencia de dispositivos invasivos extrainsticionales se relaciona
con mayor riesgo de infección.
Palabras clave: Infección, factores de riesgo, unidad de cuidados intensivos.Abstract
Introduction: Care in intensive care units (ICU) requires an early diagnosis, timely,
targeted and adequate treatment, given the high risk of morbidity and mortality to which
patients admitted to these units are exposed. Infections are a problem of great concern and
of great impact, when there is a delay in the diagnosis and in the beginning of treatment
they lead to greater clinical deterioration of the patient, for which it is essential to know
which patients have a higher risk of developing an infection at admission to the units.
Objective: To establish which factors are associated with the presence of infection in
patients admitted to the intensive care unit of the National University Hospital of Colombia
in the period between April and June 2017.
Materials and methods: Retrospective descriptive study of cases and controls, with review
of clinical records of patients admitted to the intensive care unit of the National University
Hospital of Colombia in the period of April 1 and June 30, 2017. It is classified as a control
patient with development of infection in the first 48 hours and controls that do not present
the outcome. 225 medical records were obtained, of which 44 were divided into cases and
181 into controls.
Results: The suspicion of infection in the first 48 hours of patients admitted to the ICU was
44% of whom infection was confirmed in 19.55%. There was no relationship between
comorbidities and the development of infection. In the multivariate analysis, the variables
with the greatest impact for the development of infection are the admission to the uci directly
at the remission site and the elevated levels of CRP.
Conclusions: it was determined that in the patients admitted to the ICU of the National
University Hospital of Colombia, the most relevant predictors to determine infection in the
first 48 hours are direct ICU admission and high CRP, it is not possible to determine if the
presence of invasive devices Extrainsticional is associated with an increased risk of
infection.
Key words: Infection, risk factors, intensive care unit.Tabla de contenido
Factores asociados al desarrollo de infección en los pacientes
que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Universitario Nacional de Colombia
RESUMEN EJECUTIVO
INTRODUCCIÓN
1. PLANTEAMINETO DEL PROBLEMA
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo principal
2.2 Objetivos específicos
3. MARCO TEÓRICO
4. MATERIALES Y MÉTODOS
5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
6. RESULTADOS
7. DISCUSIÓN
8. CONCLUSIONES
9. CONSIDERACIONES ÉTICAS
10. BIBLIOGRAFÍAIntroducción
La atención en unidades de cuidados intensivos necesita un abordaje diagnóstico
temprano, un tratamiento oportuno, dirigido y adecuado, dado el alto riesgo de
morbimortalidad a la cual están expuestos los pacientes que ingresan a estas
unidades. Hay varias patologías como infarto agudo de miocardio, ataque
cerebrovascular, descompensaciones agudas de la diabetes, traumatismos,
infecciones, entre otras, que necesitan atención priorizada para evitar
complicaciones en la funcionalidad de los individuos a corto y largo plazo.
Un problema de gran preocupación y de gran impacto en unidades de cuidados
intensivos son las infecciones, las cuales, cuando hay retraso en el diagnóstico y
en el inicio de tratamiento, tienen una rápida progresión, comprometen de manera
sistémica al paciente, generan disfunción orgánica, lo anterior lleva al paciente a
un deterioro clínico marcado lo que complica la recuperación temprana del
paciente, aumenta el tiempo de hospitalización, la mortalidad e incrementado los
costos en su atención.
Es para tener en cuenta que el desarrollo de muchas infecciones no solamente
depende del microorganismo causal, sino también de lo inmunocompetente del
huésped, y de los factores asociados que presenta, como enfermedades crónicas
tipo diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), falla
cardiaca crónica, enfermedad renal crónica (ERC), el uso de corticoides, presencia
de neoplasias, entre otras, las anteriores además de predisponer a los pacientes a
ser infectados con mayor facilidad, pueden perpetuar y profundizar la enfermedad.
Las infecciones más frecuentes en unidades de cuidados intensivos están las
producidas por bacterias como neumonías, infección de vías urinarias, infeccionesintra-abdominales, infecciones de tejidos blandos, meningitis, infecciones del
tracto gastrointestinal y bacteriemias. Son de importancia dado que precisan un
inicio de manejo antibiótico adecuado y temprano.
Este inicio de antibiótico en un principio es empírico, pero depende del clínico y de
la sospecha que este tenga sobre el órgano principalmente afectado, para la
elección del mejor antibiótico disponible para abarcar los microorganismos más
frecuentes para cada tipo de patología. Una herramienta útil son los cultivos, los
cuales pueden establecer de manera precisa al agente causal y su patrón de
resistencia para la elección del antibiótico dirigido.
Por lo anterior es necesario realizar un enfoque adecuado de los pacientes con
sospecha de infecciones tanto adquiridas en la comunidad como las asociadas al
cuidado de la salud, que permita prestar una atención eficaz en beneficio del
paciente. Es de suma importancia conocer qué tipo de pacientes y los factores
asociados presentan previamente para desarrollar un proceso infeccioso que
deteriore su estado de salud, que impacte en su calidad de vida. Además es
importante identificar el microorganismo causal para brindar un tratamiento
antibiótico adecuado.
Para brindar una atención con calidad y enfocada en el paciente se hace necesario
conocer tanto las condiciones previas de este, factores predispones, los
organismos causales más frecuentes y la epidemiología local de cada institución.
El objetivo de este proyecto es establecer los factores de riesgo asociados al
desarrollo de infección de los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia en un periodo de tiempo.1. Planteamiento del problema
Las infecciones son en gran parte una condición de consulta frecuente a los
servicios de salud, dentro de estas se destacan las infecciones bacterianas las
cuales necesitan un tratamiento oportuno, que permita controlar el agente causal
y con esto lograr una mejoría clínica y calidad de vida de los pacientes. Hay
múltiples factores tanto intrínsecos como extrínsecos que condicionan el éxito o el
fracaso de un tratamiento instaurado, algunos pacientes presentan un mayor
compromiso que pasa de lo local a lo sistémico y que pone en riesgo la vida al no
ser manejados con prioridad, dada la alta complejidad en el curso de la enfermedad
de estos pacientes es necesario que sean manejados en unidades de cuidados
intensivos.
Para tener en cuenta muchos de los pacientes críticamente enfermos presentan
condiciones y patologías previas, las cuales en la mayoría de los casos están
asociadas con el grado de severidad que pueden alcanzar durante el trascurso del
desarrollo de una infección, a pesar de tener esta herramienta dentro de la historia
clínica, en muchas ocasiones no son tomadas en cuenta para determinar un
manejo más temprano y agresivo, que evite la progresión de la enfermedad y el
deterioro clínico del paciente.
Los antecedentes patológicos de cada pacientes, sus condiciones clínicas previas,
el control adecuado de sus enfermedades de base, son factores que se deben
conocer por parte del personal de salud, no solo para el manejo y estabilización de
las patologías, sino que además para determinar en qué puede influir la presencia
o ausencia de dichos factores sobre la condición actual, si están relacionados con
el desarrollo de enfermedad o si hacen que se perpetúe la condición que llevo al
paciente a estado de salud deteriorado y crítico.
En pacientes en estado crítico y en los cuales se sospecha infección grave, sepsis
o bacteriemia es necesario realizar policultivos para establecer el origen deinfección y determinar el manejo más adecuado dependiendo del microorganismo
aislado. En patologías graves la toma de estos paraclínicos es indispensable para
el abordaje de un paciente con sospecha de infección en el cual no se tenga claro
el foco desencadenante. Sin embargo debido a la universalización de los cultivos
y el uso indebido de estos sin criterios específicos sobre a quien se realizan, se
conseguido malinterpretar dichos resultados muchas veces con enfoques
erróneos, lo cual causa problemas en el paciente como administración inadecuada
de antibióticos, reacciones adversas a los mismos y resistencia bacteriana; además
los costos derivados de estos exámenes y el tratamiento generan un detrimento
presupuestal en el sistema de salud.
La utilización de dispositivos invasivos como catéter venoso central, sonda vesical,
las intubaciones orotraqueales si bien son necesarios dependiendo del momento y
del contexto del pacientes crítico, ha desencadenado aumento en los casos de
procesos infecciosos como lo son las bacteriemias, infecciones urinarias,
neumonías asociadas al ventilador entre otras; por lo anterior se debe conocer
cuando estos dispositivos pasan de ser útiles a ser una fuente externa de
contaminación que puede involucrarse en el desarrollo de infecciones graves.
Los planes de mejora en los servicios de salud, debe contar no solo con un personal
altamente capacitado y experimentado que garantice el adecuado diagnóstico de
las enfermedades y su tratamiento, si no también deben contar con guías de
práctica clínica o de manejo clínico, que tengan como base la epidemiología local
e institucional, que oriente al profesional y de una idea más clara cuando se le
presenta una patología especifica ya sea infecciosa o no infecciosa.
Por otro lado no se ha establecido si la condición única de traer dispositivos
invasivos implantados en la institución remitente, es criterio único para la
realización de cultivos al ingreso a la unidad de cuidados intensivos receptora.Por el momento no disponemos de estudios que determinen los criterios
específicos tanto clínicos como de laboratorio y las patologías en las cuales se
debe realizar policultivos al ingreso de unidad de cuidados intensivos.
Debido a lo anterior es necesario realizar un estudio que permita conocer cuáles
son los factores que predisponen al desarrollo de infección de los pacientes que
ingresan a la unidad de cuidados intensivos del hospital Universitario Nacional de
Colombia , quienes se benefician de toma de policultivos, cuales son las patologías
más frecuentes, los microrganismos aislados y su patrón de resistencia.
1.1 Pregunta de investigación
En los pacientes adultos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del
Hospital Universitario Nacional de Colombia ¿Qué factores están asociados de
forma importante a la presencia de infección al ingreso?2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Establecer que factores están asociados a la presencia de infección en los
pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario
Nacional de Colombia en el periodo comprendido entre abril y junio de 2017.
2.2 Objetivos específicos
Describir las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes que
ingresan a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario Nacional de
Colombia en el periodo comprendido entre abril y junio de 2017.
Describir las enfermedades infecciosas más frecuentes de los pacientes que
ingresaron a unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario Nacional de
Colombia en el periodo comprendido entre abril y junio de 2017.
Describir que agentes infecciosos se aíslan con mayor frecuencia, los tipos de
cultivos usados y sus patrones de sensibilidad además de hacer una relación a las
tasas de resistencia a los antimicrobianos reportada en la ciudad de Bogotá.
Generar un modelo de regresión logística multivariado no condicional que permita
establecer los factores asociados a la presencia de infección al ingreso en los
pacientes admitidos a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario
Nacional de Colombia.3. Marco teórico
Las infecciones son una causa frecuente de consulta en hospitales, muchas de
estas no comprometen el estado general del paciente y se considera de manejo
ambulatorio, contrario a esto, cierto grupo de pacientes progresan hacia una
enfermedad más severa con compromiso sistémico (Sepsis), con requerimiento de
manejo intrahospitalario y en casos más graves con admisión a unidades de
cuidados intensivos para manejo integral y vigilancia clínica estrecha.
Las infecciones puedes clasificarse de acuerdo al órgano principalmente afectado,
el microrganismo causal, el grado de severidad, entre otros. Las infecciones más
frecuentes, que requieren en la mayoría de los casos ingreso a unidades de
cuidados intensivos son neumonías adquiridas en la comunidad, infección de vías
urinarias complicadas, infecciones intra-abdominales, meningitis, infección de
tejidos blandos, complicaciones de infecciones retrovirales; de acuerdo a la
respuesta presentada por el paciente, la infección puede evolucionar de acuerdo a
su ciclo natural con requerimiento de mínima intervención o puede tomar un rumbo
diferente y progresar hacia sepsis.
La sepsis se define como una disfunción orgánica que pone en peligro la vida
causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección (1). Está en una
causa importante de morbimortalidad en unidades de cuidados intensivos y que
condiciona altos gastos a los sistemas de salud (2). Es por esto que el equipo
médico tiene que estar capacitado y actualizado para brindar una atención
adecuada y oportuna.
Desde la implementación del concepto de sepsis en 1992 por el Colegio Americano
de Médicos del Tórax/Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (3) se ha
formado, grupos de expertos en el tema cuyo objetivo principal es buscaralternativas de diagnóstico que sean más sencillas, fáciles de usar y que se puedan
realizar en un menor tiempo para mejorar resultados en esta entidad. En un
principio se utilizó los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria (SIRS), los
cuales a través del tiempo demostraron ser inespecíficos para clasificar de manera
correcta a pacientes con sospecha de sepsis ya que presenta alta sensibilidad pero
baja especificidad. En el 2001 los grupos Sociedad Americana de Cuidados Críticos
(SCCM), la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos (ESICM), el Colegio
Americano de Médicos del Tórax (ACCP), la Asociación Americana del Tórax
(ATS), y la Asociación de Infección Quirúrgica (SIS), incluyeron nuevos criterios
para sospecha de infección las cuales involucraban variables hemodinámicas,
inflamatorios y de hipoperfusión (4), sin embargo esto no influyo en la mejoría de
diagnóstico de los pacientes ni en el resultado final.
Hace 2 años se conoció el consenso de Sepsis 3 en la cual se establece una nueva
definición de la entidad y se hace énfasis en la severidad de la sepsis, se enfatiza
en el concepto disfunción orgánica y la necesidad de un diagnóstico más precoz,
para esto se incluye los conceptos de qSOFA con variables clínicas para sospecha
de infección y el SOFA en la cual se utilizan paraclínicos para determinar disfunción
orgánica.
La utilización de escalas sencillas y fáciles de realizar en cualquier centro de salud
para aproximarse al diagnóstico de pacientes con posible infección y sepsis, se
fundamenta en el hecho de iniciar un tratamiento oportuno y adecuado dentro de
la primera hora que disminuya la mortalidad.
A unidades de cuidados intensivos ingresan pacientes críticamente enfermos con
múltiples patologías como traumas, posoperatorios y entre esas las infecciones, las
cuales pueden avanzar hacia sepsis que pueden desencadenar en una mortalidad
de hasta el 30%, que en países en desarrollo puede ser incluso más alta (5). En el
caso de progresar a choque séptico, el cual presenta lactato elevado y necesidad
de soporte vasopresor, la mortalidad alcanza el 50%(6). En Colombia el estudiode Jaimes y col. reportó una mortalidad entre el 23 al 38% el cual se asemeja a los
reportes a nivel mundial (7).
Las infecciones son un desencadenante inicial para establecer la respuesta no
controlada del huésped, entre las más frecuentes se encuentran la infecciones
respiratorias aguas como neumonías que son responsables de más del 50% de las
hospitalizaciones, seguidas de las infecciones intra-abdominales, infecciones de
vías urinarias y de tejidos blandos, entre otras.
A pesar de que la incidencia de sepsis varía de acuerdo a cada región esta se a
podido establecer entre el 5 y el 12% (7-8). En Colombia en el estudio de Ortiz del
2014 se estableció que el 12% de los pacientes admitidos a unidades de cuidados
intensivos de los cuales el 51% desarrollo sepsis adquirida en la comunidad el 44%
en la UCI y 5% en sala de hospitalización. Se determinó que las comorbilidades
más frecuentes fueron trauma con el 48%, EPOC, falla cardiaca y diabetes con
13% cada una. Las causas infecciosas de sepsis más frecuentes fueron neumonía
e infección intra-abdominal.
Por otro lado una complicación frecuente de las infecciones y de la sepsis es la
migración bacteriana hacia el torrente sanguíneo conocida como bacteriemia. Se
estima que se presentan 10 casos por cada 1000 admisiones a hospitalización y
cerca de 200000 pacientes son afectados por esta patología al año (10,11).
La bacteriemia causa una mortalidad significativa, esta varía del 14 al 37% y es en
las unidades de cuidado intensivo en donde se observa con mayor frecuencia (12).
Las causas infecciosas que generalmente producen bacteriemias son endocarditis,
neumonía, celulitis, infecciones intra-abdominales, infecciones de vías urinarias,
osteomielitis e infección asociado a dispositivos como catéter venoso central (10,
11, 13).Cuando no se tiene un foco claro de infección, pero el paciente presenta signos
claros de sepsis o choque séptico, se debe determinar si el paciente está cursando
con un proceso de bacteriemia, es en este momento cuando se debe determinar la
necesidad de toma de hemocultivos, los cuales son considerados el método más
sensible y específicos para la detección de bacteriemia en pacientes críticamente
enfermos (10, 11, 13). Pero la discusión que siempre se presenta en estos casos
es algo compleja, ya que no se ha determinado los criterios precisos para
determinar a quien se le debe realizan cultivos y a quien no. Generalmente se les
realiza a pacientes con fiebre, leucocitosis, infecciones graves, sepsis o sospecha
de endocarditis. Algunas organizaciones como la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas (IDSA por sus siglas en ingles), brinda
recomendaciones algo inespecíficas para la toma de cultivos en varias infecciones
(14, 15, 16).
A pesar de ser una herramienta útil, se tiene que tener en cuenta que la mitad de
los cultivos son contaminados al momento de tomar la muestra y solo del 4% al 7%
de los cultivos son verdaderamente positivos (17,18). Lo anterior ha llevado a un
uso inapropiado de antibióticos, generando organismos multi-resistentes, lo cual
conlleva a un incremento en la mortalidad, aumenta días de hospitalización y con
esto altos costos en salud.
Otro punto importante son las infecciones que se desencadenan debido a la
atención hospitalaria, dentro de estas las asociadas a inserción de dispositivos
invasivos, como el catéter venoso central y sondas urinarias lo cual predispone a
bacterias resistentes a los antibióticos y a un desenlace catastrófico para el
paciente, es por esto que se han desarrollado guías y protocolos para el cuidado
de estos dispositivos para evitar efectos no deseados en la atención hospitalaria.
De todos los ingresos a unidades de cuidados intensivos solo un 10 % de los
pacientes en condición crítica, con sospecha de sepsis y bacteriemia, solo un
porcentaje mínimo resulta con un diagnóstico acertado, como lo plasma Beutz ycol, en su estudio realizado en el 2003 sobre el rendimiento global de los
hemocultivos en bacteriemia en pacientes admitidos en UCI (19).4. Materiales y métodos
Tipo de diseño: Estudio observacional de casos y controles.
Criterios de inclusión:
• Todo paciente adulto de por lo menos 18 años de edad que ingrese a la UCI
del hospital Universitario Nacional de Colombia para tratamiento por su condición
de enfermedad.
Criterios de exclusión:
• Pacientes con mortalidad en menos de 24 horas del ingreso.
• Pacientes con registros de información incompleta en la historia.
Definición de la exposición: La sepsis es una de las principales causa del ingreso
de los pacientes críticamente enfermos a las unidades de cuidados intensivos, el
desarrollo de esta entidad esta relaciona con múltiples factores como edad,
presencia de comorbilidades entre las que se destacan la diabetes, alteraciones
cardiovasculares, patología pulmonar crónica entre otras; por lo anterior se quiere
describir cuales son los factores presentes en los individuos que predisponen al
desarrollo de infección en los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Para tal fin la definición de caso es, pacientes adultos de por lo menos de 18 años
de edad que ingresen a la unidad de cuidados intensivos del hospital universitario
nacional de Colombia en quienes se confirmó el diagnóstico de infección en las
primeras 48 horas, la definición de control son todos los pacientes que no
desarrollan infección.
- Infección de vías urinarias: Presencia de síntomas urinario como disuria,
polaquiuria y/o dolores suprapúbicos en ausencia de leucorrea, irritación vaginal,dolor lumbar, fiebre y compromiso sistémico. Recuento de colonias significativitas
>105 UFC/ml, una sola muestra en hombres y dos muestras en mujeres
recolectada de manera espontánea. Para muestras recolectadas por catéter el
valor óptimo es 102 UFC/ml.
- Neumonía: Es una infección del parénquima pulmonar que puede ser
causado por microorganismos incluyendo virus, bacterias y hongos, acompañado
de síntomas como tos, expectoración, disnea, además de infiltrados alveolares en
la radiografía de tórax.
- Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la circulación sanguínea con
cultivos sanguíneos positivos con signos y síntomas de infección como son fiebre,
escalofríos, cefalea, hipotensión y/o leucocitosis.
- Enfermedad diarreica aguda: Inicio abrupto de 3 o más deposiciones de
heces liquidas por día y no mayor a 14 días.
Procedimiento:
Para la elaboración del estudio “Factores asociados a la presencia de infección en
los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Universitario Nacional de Colombia, Bogotá año 2017” Se realizó la revisión
retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes que ingresaron a la unidad
de cuidados intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia en el
periodo comprendido entre el 1 de abril y el 30 de junio de 2017. De acuerdo a los
criterios de inclusión y exclusión se integraron al estudio todos los pacientes que
cumplieron con estos, la información inicial se obtuvo del libro de registro de
pacientes consecutivos que ingresaron a la unidad y con el número de identificación
de obtuvo la historia clínica en el sistema Hosvital. Los pacientes se clasificaron
entre casos y controles en las definiciones dadas anteriormente, basados en la
presencia de sus características clínicas usando múltiples factores de exposición
como la presencia de comorbilidades y la edad. El tiempo cero de ingreso a laestudio se consideró desde el inicio de la sintomatología del paciente por lo que se
usó información de la historia clínica de los centros de remisión y de nuestro
hospitalario. El desenlace es el desarrollo de infección demostrada clínicamente
por criterios internacionalmente aceptados para cada una de las enfermedades
como corresponda, el desenlace se medió en las primeras 48 horas de ingreso a
la unidad para garantizar que el evento se presenta desde el ingreso a la institución.5. Análisis estadístico
La base de datos se construyó en el paquete informático Excel 2016, su
procesamiento y análisis se realizó con el software estadístico STATA 12.0. Los
pacientes se dividieron entre casos y controles. Para cada grupo se realizó la
descripción de las variables demográficas y clínicas más importantes. Las variables
cualitativas fueron resumidas en porcentajes, las variables cuantitativas en medias,
medianas y desviaciones estándar (20).
Las comparaciones entre grupos se realizó usando una prueba t - Student o un
Wilcoxon rank sum test dependiendo de la presencia de normalidad en la
distribución. Para las variables cualitativas se usó un Chi2 o una prueba exacta de
Fisher según los valores esperados en cada casilla. El nivel de significancia se
determinó a dos colas con p ≤ 0.05. (21).
El análisis multi-variado se realizó a través de la construcción de una regresión
logística no condicional para ajustar por la presencia de confusión (22). El proceso
de selección de variables se realizó a través del denominado método de selección
intencionada (Hosmer & Lesmeshow, 2008) (23). El nivel de significancia se
determinó también a dos colas con una p ≤ 0.05.6. Resultados
Un total de 225 pacientes fueron incluidos en el periodo del estudio, fueron
admitidos directamente a UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia 123
(54,7%), los restantes ingresaron a hospitalización y posterior a descompensación
se trasladaron a la UCI. La edad de los que cumplieron criterios de inclusión estuvo
entre 18 y 94 años con una media de 66 años, fueron de género masculino 115
(51,1%). Las comorbilidades de estudio se distribuyeron así: Hipertensión arterial
113 (50,2%), diabetes mellitus 62 (27,6%), ICC 20 (8,9%), EPOC 19 (8,4%), Cáncer
18 ((8% dentro de los cuales solidos eran 14 (6,2%) y hematológicos 4 (1,8%)), uso
de corticoides 5 (2,2%), asma 5 (2,2%), ERC 3 (1,3%), VIH 2 (0,9%). Los pacientes
a quienes se les sospecho infección al ingreso en las primeras 48 horas fueron 99
(44%), sus principales diagnósticos de ingreso a la unidad de cuidados intensivos
del Hospital Universitario Nacional de Colombia fueron causa neurológico 77
(34,22%), cardiovascular 47 (20,89%), infeccioso 44 (19,56%), respiratorio 31
(13,78%), trauma 17 (7,56%), otros 9 (4%). Ingresaron 48 pacientes (21,3%)
intubados, permanecieron intubados de 1 a 15 días con mediana de 3 días,
presentaron catéter central 101 (44,9%) de los cuales 76 (33,8%) fueron de
inserción institucional y 25 (11,1%) fue extra-institucional, fue mayor la presencia
de sonda vesical con 124 (55,1%) entre estas 66 (29,3%) institucionales y 58
(25,8%) extra-institucional tabla 1.
Tabla 1. Características de ingreso de los pacientes.
Variable Total % Variable Total %
N= 225 N= 225
Edad 18-94 66 Diagnóstico de ingreso
Masculino 115 51,1% Cardiovascular 47 20,89%
HTA 113 50,2% Infeccioso 44 19,56%
Diabetes 62 27,6% Respiratorio 31 13,78%ERC 3 1,3% Neurológico 77 34,22%
Uso de corticoides 5 2,2% Trauma 17 7,56%
EPOC 19 8,4% Otro 9 4%
Asma 5 2,2% Catéter central 101 44,9%
VIH 2 0,9% Institucional 76 33,8%
ICC FEVI < 50% 20 8,9% Extra-institucional 25 11,1%
Cáncer 18 8% Sonda vesical 124 55,1%
Sólido 14 6,2% Institucional 66 29,3%
Hematológico 4 1,8% Extra-institucional 58 25,8%
Infección al ingreso 48H 99 44% Intubación al ingreso 48 21,3%
Ingreso por UCI 123 54,7%
En este estudio a los pacientes con sospecha de infección en las 48 primeras horas
se les realizo hemocultivo a 66 pacientes (29,33%), 46 (20,44%) fueron negativos
y 20 (8,89%) positivos; se realizó urocultivos a 70 pacientes (31,11%), de los cuales
45 (20%) fueron negativos y 25 (11,11%) positivos. Se logró aislamiento
microbiológico en 38 muestras, distribuidos así: Gram negativos 25 (11,11%), Gram
positivos 8 (3,56%), compatible con levadura en 3 (1,33%) y múltiple aislamiento 2
(0,89%). Los microorganismos asilados fueron Escherichia coli 15 (6,67%),
Klepsiella pneumoniae 4 (1,78%), Staphylococcus aureus 4 (1,78%), Proteus
mirabilis 3 (1,33%), Pseudomona aeruginosa 2 (0,89%), Staphylococcus
epidermidis 1 (0,44%), Streptococcus pneumoniae 1 (0,44%), Streptococcus
pyogenes 1 (0,44%), Enterococcus faecalis 1 (0,44%), Candida albicans 3 (1,33%),
otros 3 (1,33%); de los anteriores 24 (10,67%) tenían patrón usual y 14 (6,22%)
presentaron patrón de resistencia, tablas 2 y 3.Tabla 2. Realización de cultivos.
Variable Total N= 225 %
Hemocultivo
Positivo 20 8,89%
Negativo 46 20,44%
Urocultivo
Positivo 25 11,11%
Negativo 45 20%
Aislamiento 38 16,89%
Múltiple aislamiento 2 0,89%
Gram Negativo 25 11,11%
Gram Positivo 8 3,56%
Compatible con levadura 3 1,33%
Tabla 3. Microorganismos aislados.
Microorganismos aislados 38 %
Escherichia coli 15 6,67%
Klepsiella pneumoniae 4 1,78%
Staphylococcus aureus 4 1,78%
Proteus mirabilis 3 1,33%
Pseudomona aeruginosa 2 0,89%
Staphylococcus epidermidis 1 0,44%
Streptococcus pneumoniae 1 0,44%Streptococcus pyogenes 1 0,44%
Enterococcus faecalis 1 0,44%
Candida albicans 3 1,33%
Otro 3 1,33%
Patrón usual 24 10,67%
Patrón resistente 14 6,22%
Dentro de los pacientes en quienes se confirmó infección los cuales para este
estudio son los casos 44 (19,55%), los diagnósticos fueron Infección de vías
urinarias 14 (6,22%), neumonía 12 (5,33%), infección intra-abdominal 11 (4,89%),
sepsis de tejidos blandos 3 (1,33%), bacteriemia 2 (0,89%), enfermedad diarreica
aguda 1 (4,44%) y absceso cerebral 1 (4,44%).
En los paraclínicos de ingreso que se reportaron están niveles de hemoglobina
mínimo de 6,6 a un máximo de 19,5 (SD 2,52; mediana 13,5), leucocitos mínimo
de 2700 con máximo de 225000 (SD 16100; mediana 9620), plaquetas entre 5000
y 586000 (SD 91826; mediana 227000), creatinina entre 0,4 y 15,04 (SD 1,81:
mediana 0,9) y PCR de 0,15 a 472 (SD 99,07; mediana 54,81).
En la comparación de variables en los casos y controles se evidencia
homogeneidad para los datos de edad, HTA, diabetes mellitus, ERC, uso de
corticoides, EPOC, ICC FEVI <50%. Se observa mayor uso de dispositivos como
catéter venoso central, sonda vesical y de intubación en los casos que en los
controles. La variable en la cual se ve diferencia estadística significativa es en los
valores de PCR los cuales están mayormente elevados en los casos que en los
controles con una p<0,001, tabla 4.Tabla 4. Comparación de variables entre casos y controles.
Variable Casos Controles p
Edad 62 (SD 20,31) 62 (SD 18,13) 0,85
HTA 49% (IC 0,39 – 0,59) 50% (IC 0,41 – 0,59) 0,89
Diabetes 29% (IC 0,20 – 0,38) 25% (IC 0,18 – 0,33) 0,58
ERC 1% (IC -0,009 – 0,02) 1,5% (IC -0,005 – 0,03) 0,71
Uso de corticoides 3% (IC -0,003 – 0,06) 1,5% (IC -0,005 – 0,03) 0,46
EPOC 9% (IC 0,03 – 0,14) 7,8% (IC 0,03 – 0,12) 0,74
Asma 4% (IC 0,001 – 0,07) 0,7% (IC -0,007 – 0,02) 0,09
VIH 2% (IC -0,007 – 0,04) 0% 0,10
ICC FEVI < 50% 7% (IC 0,02 – 0,12) 10% (IC 0,04 – 0,15) 0,40
Cáncer 5% (IC 0,007 – 0,09) 10% (IC 0,04 – 0,15) 0,15
Catéter central 53% (IC 0,43 – 0,63) 37% (IC 0,29 – 0,46%) 0,01
Sonda vesical 70% (IC 0,61 – 0.79) 42% (IC 0,33 – 0,51) 0,000
Intubación al ingreso 34% (IC 0,24 – 0,43) 11% (IC 0,05 – 0,16) 0,000
Ingreso por UCI 62% (IC 0,53 – 0,72) 48% (IC 0,4 – 0,57) 0,03
Días intubado 5,3 (SD 4,1) 3,4 (SD 4,3) 0,17
Días hospitalización 14,4 (SD 14,3) 13,1 (SD 13,1) 0,47
Leucocitos 14321 (SD 9459) 10827 (SD 19722) 0,10
Creatinina 1,4 (SD 1,3) 1,4 (SD 2,1) 0,67
PCR 113 (SD 110) 49 (SD 57) 0,001
En el análisis crudo no ajustado sobre factores que se asocian al desarrollo de
infección se obtiene que el factor de mayor impacto es el ingreso por UCI con OR
1,78 (IC 1,04 – 3,05 y una p de 0,034). En el análisis multivariado sobre la
asociación de los factores al desarrollo de infección se observa que las variablesque presentan mayor influencia son el ingreso directo por UCI con OR 5,17 (IC 1,73
– 15,42; p 0,003) y el valor de la PCR con OR 1,01 (IC 1,004 – 1,018; p 0,001),
tabla 5.
Tabla 5. Análisis multivariado sobre la asociación de los factores al
desarrollo de infección
Variable Odds Ratio SE IC P
Ingreso por UCI 5,17 2,88 1,73 – 15,42 0,003
Edad 1,02 0,01 0,98 – 1,05 0,234
HTA 1,21 0,76 0,35 – 4,17 0,75
Diabetes 2,61 1,86 0,64 – 10,62 0,18
Uso de corticoides 0,93 1,17 0,08 – 10,86 0,95
EPOC 5,08 5,02 0,73 – 35,22 0,1
Asma 3,82 5,65 0,21 – 69,54 0,36
ICC FEVI < 50% 0,33 0,32 0,04 – 2,21 0,25
Cáncer 0,28 0,3 0,03 – 2,27 0,23
Catéter central 1,01 0,61 0,31 – 3,34 0,97
Sonda vesical 1,32 0,78 0,41 – 4,2 0,63
Días intubado 1,07 0,78 0,25 – 4,51 0,91
Leucocitos 0,99 0,00001 0,99 – 1 0,87
PCR 1,01 0,003 1,004 – 1,018 0,001
En la tabla 6 muestra el análisis multivariado sobre la asociación de los factores al
desarrollo de infección incluyendo únicamente los pacientes que ingresaron con
dispositivo extra-institucional, el número de observaciones es de 107 pacientes. El
ingreso por UCI presenta un OR 2,66 (IC 0,87 – 8,11; p 0,08), la PCR 1,01 (1,004– 1,017; p 0,001) y es para destacar el impacto de la presencia de catéter extra-
institucional con OR 2,56 (IC 0,25 – 25,42: p 0,42) y de sonda extra-institucional
con OR 3,56 (IC 0,94 – 13,38; p 0,06).
Tabla 6. Análisis multivariado sobre la asociación de los factores al desarrollo
de infección, metiendo dispositivos extra institucionales. Numero de
observaciones: 107
Variable Odds Ratio SE IC P
Ingreso por UCI 2,66 1,51 0,87 – 8,11 0,08
Edad 1,01 0,01 0,99 – 1,04 0,19
PCR 1,01 0,003 1,004 – 1,017 0,001
EPOC 5,18 4,7 0,87 – 30,75 0,07
Diabetes 1,8 1,13 0,52 – 6,19 0,34
Catéter extra- 2,56 3,0 0,25 – 25,42 0,42
institucional
Sonda 3,56 2,4 0,94 – 13,38 0,06
Extra-institucional7. Discusión
Como se ha resaltado, los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados
intensivos presentan un estado de salud crítico, que necesita un tratamiento rápido
y adecuado. Las enfermedades infecciosas son de gran interés para el clínico
puesto que estas pueden progresar rápidamente y comprometer la recuperación
del paciente. En este estudio si bien los pacientes que ingresan con sospecha de
infección dentro de las 48 horas es del 44%, tan solo en la mitad 35,77% se les
confirmo clínica y paraclínicamente infección. No se observa que las variables de
comorbilidades que presentan los pacientes al ingreso a la UCI se relacionen
directamente con el desarrollo de infección, puesto que su distribución es
prácticamente uniforme en el grupo de casos y de controles, se presentan algunas
discrepancias en estudios previos, dado que para infección urinaria nuestros
resultados son similares (24), pero diferentes en el contexto de bacteriemia en
donde las comorbilidades como diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y
malignidad se presentan con mayor frecuencia (25).
Al igual que en estudio previos como el estudio prospectivo multicéntrico realizado
por Rodríguez y col. (27), se evidencia que los principales diagnósticos infecciosos
de ingreso a la Unidad de Cuidados intensivos son infección de vías urinarias y
neumonía, seguidas por infecciones intra-abdominales y de tejidos blandos.
Como parte relevante en el presente estudio queda demostrado que ingresar del
sitio de remisión directamente a UCI tiene gran peso para predecir verdadera
infección, ya que cuando se realizó el análisis crudo no ajustado este fue el factor
de mayor impacto con OR de 1,78 (IC 1,04 – 3,05 y una p de 0,034), lo cual es
estadísticamente significativo, además si se ajusta está a las demás variables toma
mayor valor. En sepsis se solicitan paraclínicos para determinar cuál es el grado
de compromiso sistémico es estos pacientes, los datos arrogados no demostraronrelación con desarrollo de infección con respecto a niveles de leucocitos,
hemoglobina, plaquetas o creatinina. Si se observa un claramente que la PCR
juega un papel importante en este proceso de desarrollo de infección puesto que
este estudio en los datos analizados por cada punto que se incremente en los
niveles de PCR el riesgo de estar infectado aumenta en un 1%.
Si bien la utilización de instrumentos invasivos como catéter venoso central y sonda
vesical se han asociado como factores predisponentes para el desarrollo de
infección, más aún cuando los pacientes se encuentras hospitalizados en unidades
de cuidados intensivos (24,26), dentro de nuestro estudio a pesar de que los casos
presentan mayor utilización en comparación con los controles, tanto de catéter
central, sonda vesical y de intubación al ingreso, cuando se realiza el análisis
multivariado de los factores asociados a infección, no se demostró que actúen
como factor relevante. Pero cuando se realiza el ajuste por pacientes infectados
que ingresaron con dispositivos extra-institucionales se observa que estos pueden
presentar relevancia a la hora de desarrollo de infección, catéter venoso central
extra-institucional con un OR 2,56 (IC 0,25 – 25,42: p 0,42) y de sonda extra-
institucional con OR 3,56 (IC 0,94 – 13,38; p 0,06), los intervalos de confianza
amplios y las p no significativas pueden estar asociadas con la disminución del
tamaño de muestra, lo cual hace perder potencia de análisis, por lo cual se plantea
que nuestra hipótesis podría ser acertada en el caso de ampliar el periodo de
inclusión del estudio con mayor consecución de pacientes.
Este estudio tiene como limitaciones el tamaño de muestra, dado que se estableció
un tiempo determinado de recolección sin realizar cálculo basado en la población,
por lo cual se la muestra se reduce únicamente a las historias clínicas registradas
durante ese tiempo estipulado. Con un número mayor de muestra se considera se
puede obtener mayor impacto en los resultados.8. Conclusiones
En este estudio se observa que los factores de mayor impacto para predecir
infección al ingreso de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario
Nacional de Colombia son el ingreso directamente a UCI y la PCR altamente
elevada. No se encuentra una relación directa de las comorbilidades de los
pacientes con respecto al desarrollo de infección.
Entre los principales diagnósticos infecciosos están infección de vías urinarias,
neumonía e infección intra-abdominal. Se determinó que el porcentaje de
positividad de cultivos es baja, por lo cual no se logró determinar las características
que deben presentar los pacientes para la indicación de toma de cultivos.
Cuando se realizó el análisis multivariado con ajuste sobre el ingreso de pacientes
con dispositivos extra-institucionales se observa que el ingreso con catéter y sonda
insertados en los sitios de remisión pueden influir en el desarrollo de infección en
las primeras 48 horas.9. Consideraciones éticas
De acuerdo con los principios de la declaración de Helsinki y la Resolución
8430/1993 del Ministerio de Salud de Colombia que reglamenta las normas para la
investigación en Salud en el país, artículo 11, capitulo 1 se considera una
investigación sin riesgo, ya que es un estudio que se enfoca en la revisión de
historias clínicas de manera retrospectiva y en la cual no se realiza ninguna
intervención o modificación intencionada de variables biológicas, fisiológicas,
sociológicas o sociales de los participantes, por lo anterior este estudio no precisa
de consentimiento informado por parte de los pacientes incluidos en esta
investigación10. Bibliografía
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