Protocolo de investigacion:  Prevalencia de tuberculosis latente en pacientes con diabetes mellitus en una institución hospitalaria (Fundacion Hospital San Carlos Bogota DC) en los servicios de consulta externa y hospitalización
Autor: Benavides Tamayo , Helman Enrique
Asesor: Munévar Torres, Rosa Yolanda (Thesis advisor)
Fecha: 2013-06-21
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Según los datos existentes en la literatura, los pacientes con diabetes mellitus constituyen un grupo con mayores tasas de infección tuberculosa (respecto la población general) incluyendo el estado latente, con un mayor riesgo de progresión a enfermedad activa tuberculosa. Existe evidencia epidemiológica suficiente que ilustra preocupación en el mundo sobre el aumento visto y esperado en los próximos años en la carga de morbilidad por diabetes mellitus, cuyo impacto en el comportamiento epidemiológico de la tuberculosis conlleva mayor incidencia de casos, así como peores desenlaces tras el tratamiento –incluyendo mortalidad y recaídas-, influenciados estos por el tiempo de evolución del trastorno metabólico y el mal control glicémico entre otros.  Los exiguos datos existentes en nuestro país permiten contemplar escenarios adversos para esta asociación diabetes mellitus- tuberculosis, al tratarse de una región con alta carga de enfermedad tuberculosa, donde las dinámicas de desarrollo económico, poblacional y social han traído consigo un cambio en el patrón epidemiológico de morbilidad de la población misma, que pasa a ser determinada por patologías crónicas (como la diabetes) en vez de patologías agudas Bajo las directrices establecidas por las estrategias de trabajo colaborativo divulgadas por la OMS para cuidado y control de diabetes mellitus- tuberculosis, se propone un protocolo para la tamización de la tuberculosis latente en pacientes diabéticos en una institución hospitalaria en Bogotá DC

PROTOCOLO DE INVESTIGACION:
PREVALENCIA DE TUBERCULOSIS LATENTE EN PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS EN UNA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA (FUNDACION
HOSPITAL SAN CARLOS BOGOTA DC) EN LOS SERVICIOS DE CONSULTA
EXTERNA Y HOSPITALIZACIÓN
Dr HELMAN ENRIQUE BENAVIDES TAMAYO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
BOGOTA D.C.
2013PROTOCOLO DE INVESTIGACION:
PREVALENCIA DE TUBERCULOSIS LATENTE EN PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS EN UNA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA (FUNDACION
HOSPITAL SAN CARLOS BOGOTA DC) EN LOS SERVICIOS DE CONSULTA
EXTERNA Y HOSPITALIZACIÓN
AUTOR:
HELMAN ENRIQUE BENAVIDES TAMAYO. Cod 05598740
Trabajo de investigación para optar al título de
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
DIRIGIDO POR
ALFREDO SAAVEDRA ROMERO Médico Internista Neumólogo. Docente
Asociado Universidad Nacional de Colombia
EDGAR ALBERTO SANCHEZ MORALES Médico Internista Neumólogo. Docente
Asociado Universidad Nacional de Colombia
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
BOGOTA D.C.
2013
2TITULO
PROTOCOLO DE INVESTIGACION:
Prevalencia de tuberculosis latente en pacientes con diabetes mellitus en una
institución hospitalaria (Fundación Hospital San Carlos Bogotá DC) en los
servicios de consulta externa y hospitalización
TITLE
RESEARCH PROTOCOL:
Prevalence of latent tuberculosis in patients with diabetes mellitus in a hospital
(Hospital Fundación San Carlos Bogota DC) in outpatient and ward services
RESUMEN
Según los datos existentes en la literatura, los pacientes con diabetes mellitus
constituyen un grupo con mayores tasas de infección tuberculosa (respecto la
población general) incluyendo el estado latente, con un mayor riesgo de
progresión a enfermedad activa tuberculosa. Existe evidencia epidemiológica
suficiente que ilustra preocupación en el mundo sobre el aumento visto y esperado
en los próximos años en la carga de morbilidad por diabetes mellitus, cuyo
impacto en el comportamiento epidemiológico de la tuberculosis conlleva mayor
incidencia de casos, así como peores desenlaces tras el tratamiento –incluyendo
mortalidad y recaídas-, influenciados estos por el tiempo de evolución del trastorno
metabólico y el mal control glicémico entre otros.
Los exiguos datos existentes en nuestro país permiten contemplar escenarios
adversos para esta asociación diabetes mellitus- tuberculosis, al tratarse de una
región con alta carga de enfermedad tuberculosa, donde las dinámicas de
desarrollo económico, poblacional y social han traído consigo un cambio en el
patrón epidemiológico de morbilidad de la población misma, que pasa a ser
determinada por patologías crónicas (como la diabetes) en vez de patologías
agudas Bajo las directrices establecidas por las estrategias de trabajo
colaborativo divulgadas por la OMS para cuidado y control de diabetes mellitus-
tuberculosis, se propone un protocolo para la tamización de la tuberculosis latente
en pacientes diabéticos en una institución hospitalaria en Bogotá DC
ABSTRACT
According to existing data in the literature, patients with diabetes mellitus are a
group with higher rates of tuberculosis infection (respect for the general
population), including the latency, with a higher risk of progression to active
disease. There is sufficient epidemiological evidence showing global concern about
the increase seen and expected in the coming years on the burden of diabetes
mellitus, whose impact on the epidemiological behavior of tuberculosis involves
higher incidence and worse outcomes after treatment -including mortality and
3relapse-, influenced by the time evolution of metabolic disorder and poor glycemic
control among others.
The scanty data in our country allow to contemplate adverse scenarios this
diabetes mellitus-tuberculosis association, being a region with a high burden of
tuberculosis, where the dynamics of economic, social and population have brought
a change in the epidemiological pattern morbidity of the population itself, which
happens to be determined by chronic diseases (such as diabetes) rather than
acute conditions. Under the guidelines established by the collaborative strategies
reported by WHO for care and control of diabetes mellitus-tuberculosis, we
propose a protocol for screening for latent tuberculosis infection in diabetic patients
in a hospital in Bogotá DC
DESCRIPTORES
Tuberculosis latente, Diabetes mellitus, prevalencia, prueba cutánea de
tuberculina
KEYWORDS
Latent Tuberculosis, Diabetes mellitus, prevalence, tuberculin skin test
4CONTENIDO
1.TITULO ................................................................................................................. 6
2. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ...................................................................... 7
3. JUSTIFICACION .................................................................................................. 8
4. MARCO TEORICO .............................................................................................. 9
5. OBJETIVOS ....................................................................................................... 21
5.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................. 21
5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ....................................................................... 21
6. METODOLOGIA ................................................................................................ 22
7. PRESUPUESTO ................................................................................................ 24
8.ANEXOS. ............................................................................................................ 25
9.BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 33
51. TITULO
PROTOCOLO DE INVESTIGACION:
PREVALENCIA DE TUBERCULOSIS LATENTE EN PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS EN UNA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA (FUNDACION
HOSPITAL SAN CARLOS BOGOTA DC) EN LOS SERVICIOS DE CONSULTA
EXTERNA Y HOSPITALIZACIÓN
62. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿CUAL ES LA PREVALENCIA DEL ESTADO DE TUBERCULOSIS LATENTE EN
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS EN LOS SERVICIOS DE CONSULTA
EXTERNA Y HOSPITALIZACION DE MEDICINA INTERNA DE LA CLINICA
HOSPITAL SAN CARLOS?
HIPOTESIS
Según los datos existentes en la literatura, los pacientes con diabetes mellitus
constituyen un grupo con mayores tasas de infección tuberculosa (respecto la
población general) incluyendo el estado latente, con un mayor riesgo de
progresión a enfermedad activa tuberculosa. Existe una creciente preocupación
en el mundo sobre el aumento visto y esperado en los próximos años en la carga
de enfermedad por diabetes mellitus, con impacto inmediato en el comportamiento
epidemiológico de la tuberculosis.
Se espera encontrar una alta prevalencia de tuberculosis latente en diabéticos; y
conocer este dato de prevalencia del estado latente en pacientes diabéticos en
nuestro medio puede llevar al diseño posterior de nuevas estrategias de búsqueda
y tratamiento de la tuberculosis de acuerdo a lo sugerido por la Organización
Mundial de la Salud
73. JUSTIFICACION
La asociación entre la diabetes y la tuberculosis se erige como una nueva
preocupación en la comunidad médica y para la salud pública mundial,
representando la convergencia de enfermedades transmisibles con no
comunicables, con una alta carga de enfermedad y posiblemente también de
mortalidad parcialmente cuantificada especialmente en países en vías de
desarrollo como el nuestro. La epidemia actual de diabetes puede conducir a la
reaparición de la tuberculosis en regiones endémicas, con graves consecuencias
para el control de la tuberculosis y debe convertirse en una prioridad utilizar este
conocimiento para iniciar una acción focalizada y coordinada.
Estos hechos han llevado a la OMS a formular un marco de trabajo colaborativo
para guiar políticas de acción que busquen en el mediano y largo plazo minimizar
la carga de enfermedad dual por TB y DM, y por el otro estimular la investigación
sobre eficacia y costo-efectividad de tales esfuerzos.
Con lo anterior en mente, en un medio como el nuestro que adolece de falta de
datos se propone un estudio para describir el porcentaje de TB latente en un grupo
de pacientes diabéticos de los servicios de consulta externa y hospitalización en
una institución hospitalaria de Bogotá DC. Además se intentarán describir factores
adicionales como mal control glicémico, tiempo de evolución del trastorno
metabólico desde el diagnóstico y el grado de compromiso renal y su relación con
el estado latente de infección tuberculosa.
84. MARCO TEORICO
Tuberculosis Y Tuberculosis Latente
En nuestro planeta donde la población establecida se encuentra alrededor de los 7
mil millones de habitantes, con grandes diferencias interhemisféricas según se
hable de etnia, capacidad adquisitiva, estilos de vida, estado socio-económico o
carga de enfermedad; la tuberculosis (TB) cobra gran importancia dada su
presencia en las distintas partes del globo
Según los últimos datos epidemiológicos disponibles (OMS 2012) se estima que
un tercio de la población mundial (cerca de 2mil millones de personas) se
encuentra infectados por el bacilo tuberculoso, con cerca de 8.8 millones de casos
nuevos de enfermedad activa en el mundo cada año, y una mortalidad cercana a
3500 personas/día -1.4 millones de muertes por año- (1).
Ese tercio de la población mundial arriba nombrado conforma un espectro de la
enfermedad tuberculosa conocida como Tuberculosis latente -definida como el
estado persistente de respuesta específica de las células T a la micobacteria en
ausencia de evidencia clinica de enfermedad tuberculosa activa- que según
condiciones tan variadas como el estado nutricional, el hacinamiento, el desarrollo
de enfermedades intercurrentes; factores todos estos que inciden en la
competencia inmunológica, tendrán un riesgo estimado del 5 a 10 % durante su
vida de progresar a TB activa. Con el advenimiento de la pandemia de VIH, se
considera que este grupo de pacientes tiene un riesgo estimado del 5 al 15%/año,
con un riesgo total de por vida 10 veces superior al de la población general (50%)
para la progresión de un estadio latente a un estado de infección activa. Una de
las consecuencia mas graves, con extensión a la población no-VIH radica en la
aparición de resistencia, con el registro de cerca de nuevos 500000 casos de
Tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR) (surrogado de TB intratable). (2)
A grandes rasgos la presentación de la TB en la población general varia según se
de en forma activa con TB extrapulmonar o pulmonar bacilífera, o si se presenta
en forma de TB latente.
Según el medio geográfico al cual estemos haciendo referencia, se verá la
diferente importancia y carga por enfermedad de cada una de ellas, y así mismo
se determina la mejor estrategia de erradicación. Por ejemplo, para países del
continente africano, con altas tasas de coinfección VIH-TB, con tasas de
incidencia mayores a 300 nuevos casos/100000 habitantes, la búsqueda y
tratamiento de pacientes bacilíferos es primordial ya que se erigen en la fuente de
enfermedad, con los conceptos añadidos de contagiosidad y transmisibilidad (2).
9En cambio, para países escandinavos o Australia, con tasas de incidencia
menores a 10 casos/100000 habitantes, la fuente de enfermedad tuberculosa en
ellos está representada por la TB latente en grupos de personas donde según sus
comorbilidades y otros factores, están a riesgo de desarrollar enfermedad activa,
constituyéndose en fuente de enfermedad (2)
FIGURE 2.5 Estimated TB incidence rates, 2011
Estimated new
TB cases (all forms)
per 100 000 population
0–24
25–49
50–149
150–299
≥ 300
No estimate
Not applicable
Figura 1. Tomado de Reporte global para la Tuberculosis OMS 2012. (1)
FIGURE 2.6 Estimated HIV prevalence in new TB cases, 2011
Para la nación colombiana, los datos de la OMS actualizados para el año 2011, la
incidencia estimada de 34 casos/100.000 habitantes/año y una prevalencia de 43
casos/100.000 habitantes/año (ver Anexo 1.) la convierten en una región con
incidencia baja-moderada de TB, con la consecuente necesidad de entender que
la meta trazada para la eliminación de esta enfermedad, viene determinada por la
aplicación de las dos estrategias: la primera que es la búsqueda y tratamiento de
los casos de TB pulmonar bacilífera, y la segunda la determinación de grupos a
riesgo de contraer infección y grupos con riesgo de progresión a TB activa, que
deban ser llevados a estrategia de tratamiento (la antes llamada quimioprofilaxis)
(3)
Centrándonos en TB latente, los estudios en los últimos 10 años han logrado
determinar las categorías clínicas y grupos de riesgo que deben ser evaluados,
tales como: pacientes con VIH/SIDA, trasplantados, enfermedad renal crónica con
requerimiento de terapia de reemplazo renal, inmunosupresión medicamentosa
HIV prevalence
(%), all ages
0–4
5–19
10 20–49
≥ 50
No estimate
Not applicable
GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT 2012 13definida por aquel paciente con ingesta de prednisona mayor a 15/mg al día por 30
días o su equivalente, receptores de tratamiento con inhibidores del factor de
necrosis tumoral (TNF-α), silicosis, diabetes mellitus entre otros. Ver tabla 1
TABLA 1.
Factor de riesgo Riesgo
estimado para
TB respecto un
individuo sin el
factor de riesgo
ALTO RIESGO –evaluar y tratar para TB latente
recomendado en todas las edades-
SIDA 110-170
VIH 50-110
Trasplante (por terapia inmunosupresora) 20-74
Silicosis 30
Enfermedad renal crónica en hemodiálisis 10-25
Carcinoma de cabeza y cuello 16
Infección tuberculosa reciente (<2 años) 15
Rx de tórax anormal –con enfermedad fibronodular en 6-19
lóbulos superiores típica de infección tuberculosa curada-
Inhibidores de TNF-α 1.7-9
MODERADO RIESGO –evaluar y tratar para TB latente
recomendado en <65 años-
Tratamiento con glucocorticoides 4.9
Diabetes mellitus (todos los tipos) 2-3.6
Edad joven al momento de infección (<4 años) 2.2-5
RIESGO LEVEMENTE INCREMENTADO –evaluar y tratar
para TB latente recomendado en <50 años-
Bajo peso (<90% del peso corporal ideal, en gral IMC <20) 2-3
Fumador (1 paq/día) 2-3
Rx de tórax anormal -granuloma- 2
BAJO RIESGO –evaluar y tratar para TB latente
recomendado en <35 años-
Infectado, sin factor de riesgo conocido, con Rx de tórax 1
normal
MUY BAJO RIESGO –no tratar-
Fenómeno booster, sin factor de riesgo conocido, con Rx de 0.5
tórax normal
Tomado de Public Health Agency of Canada and Canadian Lung Association. Canadian
Tuberculosis Standards. Public Health Agency of Canada and Canadian Lung Association,
Ottawa, 2007 (7)
11En este grupo de pacientes, la infección latente está determinada por las
interacciones bacilo-huésped, donde el primero evade la respuesta bactericida a
través de mecanismos como evitar la unión de los fagosomas –en los que fue
endocitado- con los lisosomas de los macrófagos reclutados, la inhibición en la
producción de metabolitos intermediarios del nitrógeno incluyendo el óxido nítrico
(NO) y el sabotaje a la señalización vía complejo mayor de histocompatibilidad
(CMH) tipo II; asegurando a la vez estancia prolongada en el cuerpo humano
mediante un estado metabólicamente inactivo. Mientras, el cuerpo humano monta
toda su respuesta inmunológica: celular –la principal- innata y adquirida, humoral y
por último el desarrollo de granulomas buscando impedir la diseminación del
bacilo, sin lograr su eliminación. Estas interrelaciones se incluyen en un modelo
dinámico recientemente propuesto que se caracteriza por los pasos de infección-
control del crecimiento-reinfección en forma cíclica (4,5)
Diabetes y Tuberculosis
Las dinámicas de salud-enfermedad poblacionales influenciadas básicamente por
el desarrollo económico local, regional y global involucran el concepto de
transición epidemiológica, entendiendo ésta cuando la carga de enfermedad en un
grupo de individuos dado deja de representarse por patologías agudas, a menudo
infecciosas y transmisibles, y empieza a estar determinada por la aparición de
enfermedades crónicas, en general no infecciosas ni transmisibles. (12, 15). En
este escenario, junto con la enfermedad cardiovascular y el cáncer emerge la
diabetes mellitus (DM) como la próxima pandemia global (23)
En Colombia los datos existentes para DM tipo 1 incluyen un estudio realizado en
1990 en Bogotá DC, encontrando una incidencia de 3.8 casos/100.000 niños
menores de 15 años/año (IC 95%: 2,9-4,9) siendo esta cifra 3 veces menor a la
reportada en España y 10 veces menor que lo reportado en Finlandia. Para la DM
tipo 2, según datos de la Federación Internacional de Diabetes, la prevalencia en
el año 2009 fue de 4,8% para individuos situados en edades entre los 20 y 79
años, siendo del 5,2% (4 - 8%) cuando se ajustaba por edad. En individuos
mayores de 30 años, la prevalencia estimada de DM tipo 2 fue de 7,4% en
hombres y de 8,7% en mujeres (10)
De acuerdo a un análisis global que involucró 199 países y 2.7 millones de
personas, el número de adultos con DM se incrementó alarmantemente de 153
millones en 1980 a 347 millones en el 2008 (11). Se ha predicho que este número
se elevará a 472 millones de personas para el año 2030, con cerca del 80% de los
diabéticos en países de ingresos bajos y medios, reflejando la adopción de un
estilo de vida occidental de comida no saludable y sedentarismo, consecuencias
indirectas de procesos como la industrialización y urbanización. (ver figura 2)
12Desde hace tiempo se ha descrito la asociación existente entre tuberculosis y
diabetes. Por ej, trabajos antiguos de Yugimahamuni, un siddhar indio, describen
los síntomas de los pacientes con "…meganoikal (trastornos urinarios), que
progresan desde la obesidad hasta la impotencia, sed y glucosuria, y en última
instancia, a la inconsciencia o la tuberculosis…” (13). En la actualidad hay una
serie de revisiones y estudios que han documentado la asociación existente entre
DM y TB, entendiéndola mas allá de una relación casual, donde el efecto de la
diabetes en el desarrollo y severidad de la TB, mas las complejas inter-relaciones
entre nutrición, obesidad, diabetes y TB presentan provocativos aspectos a tener
en cuenta desde la salud pública y la medicina clínica (13)
Dooley and Chaisson Page 14
NIH-PA
Author
Manuscript
NIH-PA
Figura 2. Proyección al año 2030 de los casos de prevalencia de diabetes e incidencia mundial de
Author
tuberculosis. Tomado de Tuberculosis and diabetes mellitus: convergence of two epidemics. Lancet
200F 9ig u 9r e (. 1P 2ro )j :e 7ct 3ed p -7re 4v 6al e(n1t d3ia)b etes cases and current worldwide tuberculosis incidence
Infect Dis ; 7
Estimated number and percent of individuals with diabetes mellitus in 2010 compared with
2030 projections are shown. Tuberculosis incidence per 100 000 population data for 2007 are
Manuscript
WHO.10,11
shown. Data from International Diabetes Foundation and
Se ha observado que la incidencia de tuberculosis pulmonar en pacientes
diabéticos es mayor a la esperada para la población general independiente del
nicho epidemiológico en que el paciente se encuentre. Varios estudios de casos-
controles y estudios longitudinales de cohortes han demostrado riesgos relativos
13
NIH-PA
Author
Manuscript
Lancet Infect Dis. Author manuscript; available in PMC 2010 December 1.entre 2.44 a 8.33 de desarrollar TB en pacientes diabéticos (12, 13, 14, 15, 16, 17,
18).
En Corea del Sur, en 1995 Kim y cols. realizaron un estudio longitudinal de 3 años
de seguimiento, en 800000 servidores públicos civiles encontrando una razón de
riesgo de 3.47 de tuberculosis entre pacientes diabéticos vs pacientes no
diabéticos (1061 casos TB en 8015 personas con DM vs 306 casos de TB en
806698 no diabéticos) (14). En el estado de Veracruz, México, Ponce de León y
cols. determinaron el impacto de la DM en las tasas de TB en una región en la que
ambas enfermedades son prevalentes, (con comportamiento epidemiológico
similar a lo descrito para nuestro país). Se realizó un estudio de cohorte basado en
una población de 581 pacientes con TB pulmonar (captados de 1995 al 2003)
quienes fueron sometidos a evaluación clínica y micobacteriológica (incluyendo
aislamiento, identificación, test de susceptibilidad, genotipificación en base a
IS6110 y “spoligotyping”) y se vincularon a la Encuesta Nacional de Salud 2000
(ENSA2000 ) que determinó la prevalencia de diabetes en la región. Encontraron
tasas de tuberculosis de 209.5 casos/100000 hab/año en DM vs 30,7
/100.000/año, con un incremento de 6.8 veces (95% IC 5.7 a 8.2, p< 0,0001) en
pacientes con diabetes. La genotipificación y disponibilidad de “huella digital” en
los casos de TB permitió además documentar que el mayor número de casos en
los pacientes diabéticos obedecía tanto a trasmisión reciente del bacilo, como la
reactivación de un estado latente. (16)
En una revisión sistemática de 13 estudios reportados (12) se logra determinar en
los pacientes diabéticos un riesgo aproximado de 3 veces de desarrollar TB
comparado con aquellos sin diabetes. Se encontró que este riesgo era mayor en el
grupo de edad comprendido entre los 20 y 65 años respecto los mayores de 65
años, revistiendo este hallazgo gran importancia al evidenciar mayor compromiso
en la población económicamente activa, siendo al parecer explicado por la
severidad y el no control de la diabetes en estos pacientes. Por último es de
destacar lo observado en estos estudios a nivel de regiones, donde la asociación
de TB y DM se ve en mayor grado en las poblaciones hispana y asiática (con
mayores tasas de enfermedad tuberculosa) cuando se compara con la población
norteamericana o europea. Por ejemplo, para población hispana se estima en 2.69
el riesgo relativo (RR) de desarrollar TB en pacientes con DM respecto la
población no hispana con un RR 1.23 (12, 18). En el estadio latente son pocos los
datos existentes, sin embargo, en 1995 en España se realizó un estudio
transversal en 163 pacientes diabéticos por medio de la aplicación de prueba
cutánea de tuberculina, encontrando una prevalencia del 42.2% (23)
Si existe la asociación entre diabetes y TB, se plantea la pregunta de si la
severidad del trastorno metabólico condiciona el riesgo de presentación de la
infección tuberculosa. Dos estudios han comparado la incidencia de TB activa
entre diabetes mellitus insulinorrequiriente y la no insulinorrequiriente. En una
cohorte de 1529 pacientes diabéticos en Chile, seguidos prospectivamente de
141959 a 1982, la probabilidad actuarial a 10 años de desarrollar TB fue del 24% en
los pacientes con DM insulinorrequiriente y del 4.8% en DM no insulinorrequiriente
(19). En Tanzania se realizó un estudio prospectivo con seguimientos de 1 a 7
años en población diabética, encontrando que el 9% de los pacientes
insulinorrequirientes y 2.7% de los no insulinorrequirientes desarrollaron TB
pulmonar (20). Leung y cols. en Hong Kong tomaron una cohorte de 42116
personas mayores de 65 años, con 4690 pacientes diabéticos con datos de
hemoglobina glicosilada disponible (HbA1c), encontrando en aquellos con HbA1c
mayor al 7% un HR (hazard ratio) de 3.11 (95% IC 1.63-5.92) para TB activa
comparado a los pacientes con HbA1c menor al 7%, sugiriendo todos estos
hallazgos que el pobre control glicémico en diabetes conlleva a mayor riesgo de
TB (22)
En ese orden de ideas, también se ha visto que la diabetes parece tener un
impacto en varios desenlaces claves en el tratamiento de la tuberculosis. Un
estudio prospectivo en Indonesia examinó los cultivos de esputo en pacientes con
TB pulmonar al completar 6 meses de tratamiento antimicrobiano. Se encontraron
cultivos aún positivos tras 6 meses de tratamiento en 22.2% de los pacientes
diabéticos mientras permanecían positivos en 6% de los pacientes no diabéticos
(21).
Baker y cols. realizaron una revisión sistemática de estudios, artículos y reportes
desde 1980 hasta diciembre de 2010 evaluando la conversión de los resultados de
cultivo de esputo tras 2 a 3 meses de tratamiento antituberculoso, la mortalidad
durante el tratamiento y las recaídas tras el término del tratamiento exitoso. Nueve
estudios analizaron la positividad del cultivo tras 2 a 3 meses de tratamiento, con
seis de ellos reportando riesgos relativos mayores a 2, aunque los resultados del
efecto global eran heterogéneos, con RR entre 0.79 a 3.25. En todos los estudios
-excepto uno- reportaron retardo en la conversión del cultivo de esputo en
cualquier momento del tratamiento. En los 23 estudios que evaluaban riesgo de
muerte durante el tratamiento antituberculoso, se encontró un riesgo relativo de
1.89 (IC 95%, 1,52-2,36) en pacientes diabéticos, que al ser ajustado por edad y
otros factores de confusión (en 4 de los 23 estudios) se obtuvo un efecto estimado
por la diabetes de 4.95 (IC del 95%: 2,69-9,10). Cinco estudios evaluaron el riesgo
de recaída tras terminar un tratamiento exitoso antituberculoso, encontrando un
riesgo relativo para diabéticos de 3.89 (IC del 95% 2,43-6,23). (24). De acuerdo a
lo determinado en el estudio de Ponce de León, la razón de la recaída se puede
explicar tanto por reinfección como por reactivación de un estado latente (16). No
hay evidencia de que la diabetes aumente el riesgo de recurrencia causada por
cepas resistentes a los fármacos.
Las razones para estos resultados adversos no son claras. La diabetes puede
estar asociada con una disminución de las concentraciones de rifampicina, lo que
puede resultar de interacciones farmacológicas entre los medicamentos
antituberculosos y fármacos hipoglucemiantes orales. La DM también puede ser
15un factor de riesgo de toxicidad hepática de los fármacos anti-TB. Por lo tanto,
unas concentraciones séricas de fármacos antituberculosos más bajas sumado a
una mayor toxicidad hepática puede conducir a una mayor recurrencia de la
enfermedad y al aumento en las tasas de mortalidad, respectivamente.
Esta evidencia acumulada sugiere que debería aumentarse la atención prestada al
tratamiento de la tuberculosis en las personas con diabetes, que pueden incluir
pruebas de tamización y diagnóstico de diabetes, buscando mejorar el control
glicémico con mayor monitoreo clínico y terapéutico. Sin embargo, no hay pruebas
de los ensayos clínicos que evalúan la efectividad y el costo-efectividad de dichas
intervenciones (29)
Uno de los puntos álgidos en la relación DM-TB es la plausiblidad biológica que
explique su relación (ya que no causalidad). A diferencia de lo que ocurre en los
pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) --donde el
número de linfocitos T-CD4 refleja en forma casi directa el grado de viremia de los
pacientes, y su cuantificación tiene directa relación con el riesgo de infecciones
oportunistas donde la TB tiene lugar preeminente, llegando a explicar esta
coinfección TB-VIH el resurgimiento de TB en el mundo que se vive actualmente—
en los pacientes con diabetes no se ha logrado determinar un único mecanismo
inmunológico que explique su mayor vulnerabilidad a la infección tuberculosa, y
que por ende logre traducirse en una meta terapeútica (como por ejemplo LT-CD4
mayores a 200 cel/mcL o según recientes datos mayores a 350 para evitar
infecciones oportunistas en pacientes VIH (+)) (30). Se ha visto por modelos
animales menores niveles de interferón-γ (INF-γ) e interleukina 12 (IL-12) en
ratones con infección temprana con TB, evidenciando una inicial respuesta inmune
adaptativa Th-1 comprometida, vital para el control de este tipo de infecciones.
Evidencia experimental adicional encontró correlación negativa entre los niveles
de INF-γ y el valor de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) (12). Además es
conocida la diabetes como enfermedad inmunosupresora al afectar los procesos
de quimiotaxis, fagocitosis, activación y presentación de antígenos por parte de los
macrófagos. La contribución adicional de la genética, epigenética, factores
nutricionales y deficiencias vitamínicas para incrementar el riesgo de TB en DM
está por ser determinado (13)
Intentar intensificar la detección de la TB entre las personas con diabetes conocida
podría potencialmente mejorar la detección temprana de casos de TB, pero este
es un enfoque que rara vez ha sido probado en las condiciones programáticas. El
número necesario a tamizar para detectar un caso de TB varía con la prevalencia
de la TB subyacente. En ambientes donde la prevalencia de la tuberculosis es
menor de 25/100000 personas, se requieren al menos 1000 personas con
diabetes para tamizar, mientras que en los regiones con mayor carga de TB el
número necesario a tamizar es considerablemente menor. Por ejemplo, en la
16India, se requeriría tamizar 90 a 350 diabéticos para detectar uno o más casos de
TB. (25, 29). Las implicaciones de estos últimos resultados son cruciales en
nuestro medio, y si entendemos a Colombia como una región con incidencia baja-
moderada de TB -sin dejar de lado el mas que probable subregistro de casos-,
estos datos son atractivos y llaman al diseño de estudios locales a fin de
reproducir resultados que ameriten estrategias que -como la tamización de TB
entre los diabéticos- tendrían impacto en la salud pública.
Previamente se ilustraron aspectos epidemiológicos y tendencias mundiales en el
comportamiento de la diabetes mellitus, con un impacto secundario en el control
de la enfermedad tuberculosa. Los datos aportados por Ponce de León junto con
el análisis estadístico de los mismos les permitió concluir que el impacto de los
casos de TB atribuídos a la DM (25%) son mayores a los casos secundarios a la
infección por VIH (2%) (16). Estos datos han llevado a la preocupación por los
organismos de control acerca de la similitud de la carga de enfermedad
tuberculosa representada por la diabetes cuando se le compara con la
representada por VIH/SIDA. Aunque a nivel individual el riesgo de desarrollar TB
es considerablemente menor para personas con diabetes mellitus que para
personas con VIH, el mas grande y rápidamente creciente grupo de diabéticos
hace que la fracción atribuíble de TB global y poblacionalmente sea similar entre
las dos enfermedades. Este último hecho enciende las alarmas en el sentido de no
cometer los mismos errores que se dieron en el manejo global de la coinfección
VIH-TB. La respuesta cuando esta asociación emergió en los 80s fue lenta y no
coordinada, y hoy en día tenemos 60 millones de infectados, con cerca de 25
millones de muertes con un tercio de los casos concentrados en 10 países de
continente africano. (26)
En cuanto a tratamiento preventivo de la TB (ahora llamado tratamiento para TB
latente) existe evidencia limitada de sólo dos ensayos conducidos en Alemania en
los 50s y en Rusia en los 60s respectivamente, con uso de isoniazida
encontrando reducción en el riesgo 1º y 2º de TB en personas con diabetes. Sin
embargo, los estudios no fueron aleatorizados y por ende el verdadero beneficio y
los riesgos del tratamiento para TB latente en las personas con diabetes siguen
siendo desconocidos (27, 28)
Este cuerpo creciente de evidencia médica en la asociación DM-TB ha llevado a la
OMS a desarrollar un marco de trabajo colaborativo (no pudiendo ser calificado
como guías ante la escasez de evidencia fuerte de acuerdo a los canones
establecidos) para guiar políticas de acción que busquen en el mediano y largo
plazo minimizar la carga de enfermedad dual por TB y DM, y estimular la
investigación sobre eficacia y costo-efectividad de tales esfuerzos colaborativos
(29) Ver Anexo 2
17Prueba cutánea de tuberculina
Recordando lo descrito anteriormente sobre inmunopatogenia de la latencia y
evasión del m. Tuberculosis, se entiende que los métodos clásicos (Baciloscopias
y cultivo de esputo) sean incapaces de llevar al diagnóstico de infección en esta
condición. Toman acá importancia métodos diagnósticos que determinan la
presencia del bacilo en forma indirecta midiendo el grado de respuesta
inmunológica en el supuesto de su presencia como la prueba cutánea de
tuberculina (PCT) (4, 5, 6, 8)
Cuando se habla de los test diagnósticos para TB latente, la prueba ideal debería
reunir características tales como: alta sensibilidad en poblaciones de riesgo, alta
especificidad en presencia de vacunación con BCG (bacilo de Calmette-Guerin)
y/o alta frecuencia de micobacterias no-tuberculosas en el ambiente, reproducible
y criterios de positividad objetivos, económica y fácil de administrar (8)
La prueba mas conocida, mas barata y de mayor disponibilidad es la PCT. La PCT
fue diseñada en 1786 por Robert Koch como búsqueda inicial de una vacuna para
tuberculosis, sin lograr su cometido. Sin embargo, con el pasar de los años se
logró determinar la utilidad de la PCT al determinar su capacidad de detectar y
medir la respuesta de hipersensibilidad retardada (tipo IV de Arthus) a antígenos
tuberculosos.
La PCT contempla un “cocktail” de 200 proteínas del M.tuberculosis, que se
inocula intradérmico 0.1 mL (5U/2U/10U), interpretando la extensión de la
induración 48 a 72 horas por parte de un personal entrenado. A continuación,
según el grupo de riesgo que se este evaluando, se determinará la conducta,
básicamente la necesidad y beneficio de tratamiento antituberculoso para TB
latente, según los esquemas propuestos y aceptados en la actualidad (6)
18Tabla 2. Interpretación positiva del test de tuberculina, según grupos de riesgo
establecidos
>5 mm >10 mm >15 mm
Infección por VIH Provenientes de regiones Sin factores de riesgo
de alta prevalencia sin
otro factor de riesgo
Contactos recientes de Trabajadores del área de
tuberculosos bacilíferos la salud
Rx de tórax con Población carcelaria/
hallazgos compatibles adictos a sustancias
con TB antigua-curada psicoactivas IV
Ingesta de esteroides Enfermedad renal crónica
mas de 15 mg/dìa por terminal
mas de 30 días o
equivalente. Uso de
inmunosupresores
Diabetes mellitus
Carcinoma de cabeza y
cuello
Gastrectomizados
Silicosis
Leucemias/linfomas
Desnutrición definida IMC
menor a 20
Tomado de American Thoracic Society. Diagnostic standard(t)s and classification of
tuberculosis in adults and children . Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376-1395
En la prueba cutánea de tuberculina, los principales inconvenientes se ven
básicamente por los falsos positivos (+), dados por el antecedente de vacunación
por BCG, y la reacción cruzada a otras micobacterias ambientales no
tuberculosas. De la misma manera se describen falsos negativos (-) en las
siguientes situaciones: anergia, infección reciente por TB, infecciones virales tales
como la varicela o el sarampión, uso de inmunosupresores; y debe tenerse en
cuenta la presentación del fenómeno booster. (8)
Entonces se hace necesario enfatizar que para la interpretación exacta de la PCT
se requiere considerar 3 dimensiones: el tamaño de la reacción cutánea, el valor
predictivo positivo de la prueba (VPP) y el riesgo en cada paciente de presentar la
infección tuberculosa. Menzies y cols. en el 2008 diseñan un algoritmo web que
incorpora factores de riesgo epidemiológicos, médicos y radiográficos para la
19interpretación de una PCT (+) en el adulto, construído a partir de los datos
existentes sobre la prevalencia de TB latente en diversas poblaciones, la
probabilidad de falsos positivos (+) de la PCT (vacunación BCG o por infecciones
por micobacterias no tuberculosas -MNT-) y el riesgo de TB activa según los
diversos factores de riesgo médicos y radiográficos. Los autores concluyen que
los mayores determinantes del riesgo de enfermedad activa tuberculosa son: la
presencia de factores de riesgo médicos o radiográficos en mayor medida que el
tamaño de la reacción cutánea. (31). Ver anexo 3 y www.tstin3d.com
Usando este algoritmo web se pueden diseñar distintos e hipotéticos escenarios
(Ver anexo 4). Para el caso del estudio diseñamos 6 escenarios distintos, con
datos de procedencia en Colombia, con dato desconocido para vacunación BCG,
en 3 grupos etáreos, a un valor de Tuberculina de 13 mm, con factor de riesgo
compartido por diabetes. Se muestran los resultados para valor predictivo positivo
(+) de la prueba, riesgo anual de desarrollar TB activa, riesgo acumulado de TB a
los 80 años, riesgo de hepatotoxicidad por isoniazida en caso de ser tratado para
TB latente y riesgo de hospitalización por esta última causa (tal como los ofrece la
herramienta web). Para efectos del ejemplo podemos evidenciar como el riesgo
anual calculado de enfermedad activa es mayor que el de la población general
(cuyo riesgo sería la incidencia de TB en Colombia), con tasas mayores en los
grupos de edad más jóvenes, así como en los que reúnen mas de un factor de
riesgo. Este tipo de instrumentos son un esfuerzo epidemiológico que puede
ayudar en la toma de decisiones a la hora de determinar indicar o no tratamiento
con isoniazida en un paciente dado, teniendo en cuenta los datos y las
características requeridas para la aplicación del algoritmo web.
205. OBJETIVOS
5.1. OBJETIVO GENERAL
• Determinar la asociación en un estudio transversal de Tuberculosis Latente
en un grupo de pacientes con diabetes mellitus en el servicio de Medicina
Interna de una institución hospitalaria de Bogotá DC
5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Describir las características demográficas de la muestra recolectada: edad,
género, tiempo de evolución del trastorno metabólico desde el diagnóstico,
comorbilidades
• Determinar factores adicionales como mal control glicémico, el tiempo de
evolución del trastorno metabólico desde el diagnóstico y el grado de
compromiso renal y su relación con el estado latente de infección
tuberculosa.
216. METODOLOGIA
TIPO DE ESTUDIO
Estudio transversal para determinar prevalencia
Las variables continuas se expresaran con la media y su desviación
estándar. Las variables discretas se expresaran en porcentajes
UNIVERSO
Población mayor de 18 años con diabetes mellitus
POBLACION
Población mayor de 18 años con diabetes mellitus que asista a la fundación
hospital San Carlos en los servicios de Hospitalización-sala general y Consulta
Externa
MUESTRA
Población mayor de 18 años con diabetes mellitus que asista a la fundación
hospital San Carlos (FHSC) a los servicios de Hospitalización-sala general y
Consulta Externa que cumpla con todos los siguientes:
CRITERIOS DE INCLUSION
• Diagnóstico previo de diabetes mellitus según los criterios diagnósticos
actuales ADA 2010 o usuario de tratamiento antidiabético oral y/o insulina
CRITERIOS DE EXCLUSION
• Criterios en la historia (cumpliendo definición clínica de sintomático
respiratorio A MENOS QUE tenga reporte de baciloscopias y cultivo de
esputo negativos), exámen fìsico y radiografía de tórax compatible(s) con
enfermedad activa
• Contacto reciente de paciente con tuberculosis activa
• Infección por VIH
• Usuario de trasplante de órgano
• Dosis de prednisona de 15 mg/día >1 mes o su equivalente, u otro
inmunosupresor
• Uso de Inhibidores de TNF-α
• Cambios fibróticos en la radiografía de tórax compatibles con previa
tuberculosis -curada-
• Silicosis
• Enfermedad renal crónica en hemodiálisis
• Carcinoma de cabeza y cuello
• Embarazo
22TAMANO DE LA MUESTRA
De acuerdo a los datos facilitados por el departamento de epidemiología de la
FHSC, en el año 2012 ingresaron a la institución 254 pacientes con diagnóstico
registrado principal de diabetes mellitus. Según los datos de Bermejo et al (23), la
prevalencia de prueba de tuberculina (+) en diabéticos fue del 42.2%
Por el programa epidat 3.1 se hizo el cálculo de la muestra mínima con
una precisión baja para lograr una estimación de una proporción poblacional así:
Tamaño poblacional: 254
Proporción esperada: 42,000%
Nivel de confianza: 95,0%
Efecto de diseño: 1,0
Precisión (%) Tamaño de muestra
--------------- --------------------
10,000 69
90,000 2
En inicio la muestra mínima de recolección de pacientes se estima en 69
pacientes
INTERVENCIÓN
Verificados los criterios de eligibilidad (incluyendo la confirmación de la realización
de radiografía de tórax en los previos 6 meses, verificando lectura negativa para
hallazgos sugestivos de tuberculosis en curso o curada), se realizará aplicación de
tuberculina PPD 5U, según la técnica de Mantoux, previo consentimiento
informado escrito (Ver anexo 5), Intradérmica, en la cara ventral de antebrazo, en
la unión del tercio medio y superior del mismo, en cantidad de 0.1 mL PPD 5U,
con lectura a las 72 horas por personal entrenado de acuerdo a lo establecido. Se
considerará positiva la prueba con induración ≥ a 10 mm.
En inicio se programará aplicación de tuberculina los días Lunes, Martes y
Viernes, para su lectura y entrega de resultados los días Jueves, Viernes y Lunes
respectivamente
237. PRESUPUESTO
RECURSOS HUMANOS
Auxiliar de investigación
(5 horas/día por 4 días a la semana. Inicialmente 3 meses) $1.500.000
RECURSOS FISICOS
Tuberculina PPD 0.1 ml/5U. Vial por 50 unidades $2.500.000
Precio tuberculina unidad $50.000
Precio tuberculina 70 unidades $3.500.000
Jeringas, alcohol, algodón $100.000
PAPELERIA $30.000
FOTOCOPIAS $30.000
TRANSPORTE $600.000
TOTAL $8.260.000
248. ANEXOS.
Anexo 1. Estadística 2012 OMS. Tuberculosis en Colombia
Colombia
Perfil de tuberculosis
Población 2011 47 millon (Tasa por 100 000 habitantes por año)
*** 8
Tasa
6
Estimaciones de la carga de TB * 2011 Número (miles) (por 100 000 habitantes)
Mortalidad (no incluye VIH+TB) 0.88(0.79–0.97) 1.9(1.7–2.1) 4
Prevalencia (incluye VIH+TB) 20(9.4–35) 43(20–74)
2
Incidencia (incluye VIH+TB) 16(13–19) 34(28–40)
0
Incidencia (VIH+TB) 3.1(2.5–3.7) 6.6(5.4–7.9)
1990 1994 1998 2002 2006
Detección de casos, todas las formas (%) 73(61–88)
___Mortalidad (no incluye VIH+TB)
Notificaciones de casos de TB 2011
(Tasa por 100 000 habitantes)
Casos nuevos (%) Casos de retratamiento (%)
Baciloscopia positiva 6 512 (58) Recaídas 381 (45) 200
Baciloscopia negativa 1 287 (12) Tratamiento tras fracaso 75 (9) 150
Baciloscopia desconocida/ no 1 068 (10) Tratamiento tras abandono 386 (46) 100
efectuada
Extrapulmonares 2 275 (20) Otros 0 (0) 50
Otros 0 (0) 0
Total casos nuevos 11 142 Total retratamientos 842 1990 1994 1998 2002 2006
___Prevalencia
Otros ( antecedentes
0
desconocidos) (Tasa por 100 000 habitantes por año)
Total casos nuevos y recaídas 11 523 Total casos notificados 11 984 80
60
Baciloscopia negativa/
Casos nuevos Baciloscopia positiva desconocida/ no efectuada Extrapulmonares 40
Proporción H:M 1.7 1.4 1.6 20
Edad < 15 203 302 128 0
1990 1994 1998 2002 2006
Laboratorios 2011
Baciloscopia (por 100 000 habitantes) 7.8 __Notificaciones ___Incidencia
Cultivo (por 5 millones de habitantes) 133.8 ___Incidencia (VIH+TB)
Pruebas de sensibilidad a drogas (por 5 millones de habitantes) 0.5
¿Están disponibles las pruebas de sensibilidad a drogas de segunda línea? Sí, dentro del país Tasa de éxito de tratamiento (%)
¿Hay un laboratorio nacional de referencia? Sí 100
80
Tasa de éxito de tratamiento 2010 (%) 60
Casos nuevos baciloscopia positiva y/o cultivo positivo 79 ¿Se utiliza rifampicina para 40
Casos nuevos baciloscopia negativa/extrapulmonar 66 pacientes nuevos durante 20
Retratamiento 17 todo el tratamiento? Sí 0
1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009
TB/VIH 2011 Número (%)
Pacientes de TB con estatus de VIH conocido 6 579 (55) __Casos nuevos baciloscopia positiva y/o cultivo
Pacientes TB/VIH 1 292 (20) positivo __Casos nuevos baciloscopia
Pacientes TB/VIH en tratamiento preventivo con co-trimoxazol negativa/extrapulmonar __Retratamiento
Pacientes TB/VIH que reciben TARV 469 (36)
(Número de pacientes)
Personas con VIH examinadas para TB
1500
Personas VIH positivas con TPI
1000
Estimaciones de la carga de TB-MDR 2011* Nuevos Retratamiento
% de los casos de TB con TB-MDR 1.5(0.84–2.4) 7.2(5.2–9.7) 500
Casos de MDR-TB entre los casos
notificados de TB pulmonar 130(75–210) 61(44–81) 0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Casos notificados de TB-MDR 2011 Nuevos Retratamiento Total
__Pacientes TB/VIH
Casos con pruebas para TB-MDR 2 620 (37%) 568 (67%) 3 281
Casos de TB-MDR confirmados por laboratorio 62 41 108 __en TPC__en TARV
Pacientes que iniciaron tratamiento para TB-MDR 108 (Millones de dólares americanos)
12
Financiación del control de la tuberculosis 2012 2013 10
Presupuesto total (Millones de dólares americanos) 11 12
8
Fondos disponibles (Millones de dólares americanos) 8.5 9.2
6
% del presupuesto financiado 77 79
% fondos disponibles de fuentes nacionales 79 74 4
2
% fondos disponibles del Fondo Mundial 21 26
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
__Presupuesto total__Fondos disponibles
* Rangos representan intervalos de incertidumbre Generado: 2013-02-08 Datos: www.who.int/tb/data
25Anexo 2. Actividades colaborativas recomendadas.
Marco de trabajo colaborativo para el cuidado y control de la tuberculosis y
diabetes
A. Establecer los mecanismos de colaboración
A.1. Establecer los medios de coordinación de actividades de diabetes y
tuberculosis
A.2. Llevar a cabo vigilancia de la prevalencia de tuberculosis entre las
personas con diabetes en contextos de carga media y alta de TB
A.3. Llevar a cabo la vigilancia de la prevalencia de la diabetes en los
pacientes con TB en todos los países
A.4. Monitorizar y evaluar las actividades colaborativas entre diabetes y TB
B. Detectar y manejar la tuberculosis en pacientes con diabetes
B.1. Intensificar la detección de la tuberculosis entre las personas con
diabetes
B.2. Asegurar el control de la infección por tuberculosis en establecimientos
de salud donde se maneja diabetes
B.3. Asegurar tratamiento y manejo de alta calidad para TB en las personas
con diabetes
C. Detectar y controlar la diabetes en los pacientes con TB
C.1. Tamizar pacientes tuberculosos para diabetes
C.2. Asegurar el manejo de alta calidad de la diabetes entre los pacientes
con tuberculosis
Tomado de World Health Organization/International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease. Provisional collaborative framework for care and control of tuberculosis and diabetes.
Geneva, Switzzerland: WHO, 2011 (27)
26Anexo 3
Fascímil Pagina de Internet www.tstin3d.com. Herramienta para interpretación de
prueba cutánea de tuberculina (31)
27Anexo 4. Casos hipotéticos de aplicación de algoritmo web
Procedencia Colombia, con dato desconocido de vacunación BCG, en 3
grupos etáreos, a un valor de Tuberculina de 13 mm, con factor de riesgo
compartido por diabetes.
Resultados para Valor predictivo positivo (+) de la prueba, riesgo anual de
desarrollar TB activa, riesgo acumulado de TB a los 80 años, riesgo de
hepatotoxicidad por isoniazida en caso de ser tratado para TB latente y riesgo de
hospitalización por esta última causa
Basado en Menzies D.,Gardiner G., Farhat M., et al. Thinking in three dimensions: a web-based
algorithm to aid the interpretation of tuberculin skin test results. Int J Tuberc Lung Dis 2008;
12 (5): 498-505 (31)
28Anexo 5. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
No: _______________________
1. Fecha:___________________
2. Nombre del paciente: _____________________________________________
3. C.C.________________________________
4. Edad ______________
5. Sexo: (Masculino)._______ (Femenino)._______
6. Antecedentes: HTA _____Enfermedad coronaria ______Tabaquismo ______
Dislipidemia_________
7. Tipo de diabetes:
Tipo1_______Tipo 2_______Otro?________Cuál_________
8. Tiempo de evolución de diabetes desde el diagnóstico:
>15 años________ 10 -15 años _______ 5 a 10 años_______<Menor de 5 años
9. Ultimo valor de Hemoglobina glicosilada (últimos 3 meses) _____________
10. Datos de Hemoglobina glicosilada en el último año (consígne los últimos 3 datos)
___________________
11. Ultimo valor de creatinina sérica (últimos 3 meses) __________________
12. Datos de Creatinina sérica en el último año (consígne los últimos 3 datos)
__________________
13. Medicamentos para el control de la diabetes:
1. Sulfonilurea ___________ 2.Metformina____________3. Inhibidores DPP4 _________
4. Análogos GLP-1. __________5. Hipoglicemiantes orales + insulina ____________
6. Solo Insulina______________
14. Cantidad total de insulina aplicada el un día (dosis vigente)_________________
15. Peso (kg) __________
16. Talla (m) __________
17. Indice de masa corporal (kg/m2)_________
18. Perímetro abdominal (cm) ____________
19. Niveles de 25 OH vitamina D. ____________
Estudio de investigación Universidad Nacional/FHSC. Prevalencia de tuberculosis latente en pacientes con diabetes mellitus
en una institución hospitalaria (Fundación Hospital San Carlos Bogotá DC) en los servicios de consulta externa y
hospitalización
Investigador principal: Helman Enrique Benavides Tamayo MD. Tel 3138899846
29Anexo 6.
Consentimiento informado para la aplicación de la prueba cutánea de
tuberculina
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________
CEDULA:_____________
Título del estudio: Prevalencia de tuberculosis latente en pacientes con diabetes
mellitus en una institución hospitalaria (Fundación Hospital San Carlos Bogotá DC)
en los servicios de consulta externa y hospitalización
Investigador Principal: Helman Enrique Benavides Tamayo. Residente Medicina
Interna. Universidad Nacional de Colombia.
Introducción: Esta hoja de consentimiento puede contener palabras que usted no
entienda. Por favor pregunte al investigador encargado o a cualquier personal del
estudio para que le explique cualquier palabra o información que usted no entienda
claramente. Usted ha sido invitado a participar en un estudio de investigación con
la Universidad Nacional de Colombia. Antes de que usted decida participar en el
estudio por favor lea este consentimiento cuidadosamente. Haga todas las
preguntas que tenga para asegurarse de que entienda los procedimientos del
estudio, incluyendo los riesgos y los beneficios.
Finalidad: Se busca determinar el porcentaje de pacientes con diabetes mellitus
que tiene prueba cutánea de tuberculina positiva como reflejo de infección
tuberculosa latente.
Procedimientos: Se tomarán datos consignados en su historia clínica para
realizar análisis posterior de los mismos. La información aportada es totalmente
confidencial a los investigadores del estudio. Se realizará la prueba cutánea de
tuberculina, la cual consiste en la aplicación intradérmica de un extracto proteico
de productos derivados del bacilo Mycobacterium Tuberculosis, NO es infectante,
el objetivo es determinar su respuesta inmune a la prueba, la cual se mide por
medio de la induración que desarrollará en las siguientes 72 horas, y será
realizada por personal entrenado previa autorización firmada
Riesgos: La aplicación de la prueba a nivel INTRADERMICO pueda en raros
casos causar dolor e infección. Muy probablemente desarrollará eritema
(enrojecimiento) e induración, SIN QUE ESTO SIGNIFIQUE INFECCION o
30ALERGIA. En estos hallazgos se basa la prueba para su lectura y por eso es de
gran importancia que usted regrese para la lectura de la prueba el día que le sea
asignada la cita
Beneficios: Se le realizará una prueba que a usted por ser diabético debería
hacérsele complementariamente, pero la falta de disponibilidad de esta en el
medio impide que se aplique sistemáticamente. Según los resultados y su
interpretación se indicará la necesidad de ampliar estudios e incluso dar
tratamiento. Los resultados deben ser llevados a su médico para su valoración y
manejo
Costos: No hay ningún costo adicional por la prueba ni por las valoraciones
adicionales que realicen los médicos que participan en el estudio.
Incentivos: Usted no recibirá ningún pago por participar en este estudio, su
participación es voluntaria. El no aceptar participar, no afectará en nada su
atención normal en la institución.
Yo _______________________________________________ identificado con el
documento N° _____________________________ en calidad de
________________________ notifico que he sido informado(a) con claridad
acerca de las condiciones del estudio propuesto por los investigadores y, por
lo tanto, acepto libremente que se use la información recopilada en la encuesta y
los resultados de las pruebas realizadas por los responsables del proyecto con los
fines destinados para la investigación.
TESTIGO INVESTIGADOR
Nombre: Nombre:
Firma: Firma:
Cédula: Cédula:
Fecha: ______/______/201__
Estudio de investigación Universidad Nacional/FHSC. Prevalencia de tuberculosis latente en
pacientes con diabetes mellitus en una institución hospitalaria (Fundación Hospital San Carlos
Bogotá DC) en los servicios de consulta externa y hospitalización
Investigador principal: Helman Enrique Benavides Tamayo MD. Tel 3138899846
31Anexo 7 Entrega de resultados de prueba cutánea de tuberculina para el
paciente
NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________________
Nº DE IDENTIFICACION:_____________________________________________
# DE LOTE DE TUBERCULINA APLICADO:__________________
FECHA DE APLICACIÓN DE TUBERCULINA: ___/____/201
FECHA DE LECTURA DE TUBERCULINA: ___/____/201
Medición de la induración a 72 horas:_____ mm
Interpretación*
• Valor predictivo positivo de la prueba: ___________________
• Riesgo anual de desarrollar tuberculosis activa: ___________________
• Riesgo acumulado de Tuberculosis a los 80 años: ___________________
• Riesgo de hepatotoxicidad por isoniazida en caso de ser tratado para
tuberculosis latente ___________________
• Riesgo de hospitalización por isoniazida en caso de ser tratado para
tuberculosis latente ___________________
*Menzies D.,Gardiner G., Farhat M., et al. Thinking in three dimensions: a web-based algorithm
to aid the interpretation of tuberculin skin test results. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12 (5): 498-
505. www.tstin3d.com
Estudio de investigación Universidad Nacional/FHSC. Prevalencia de tuberculosis latente en
pacientes con diabetes mellitus en una institución hospitalaria (Fundacion Hospital San Carlos
Bogota DC) en los servicios de consulta externa y hospitalización
Investigador principal: Helman Enrique Benavides Tamayo MD. Tel 31388998
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