Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes  pediátricos. Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnus
Autor: Fuentes Losada, Lina Marcela
Asesor: Caminos Pinzón, Jorge Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2017
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La luxación de la rótula constituye el 2 a 3% de las lesiones de la rodilla; de ellas hasta el 80% recidiva, siendo este un motivo de consulta relativamente frecuente tanto en urgencias como en consulta externa. Si bien las causas de la patología son variadas, se ha documentado en gran parte de ellas rupturas del ligamento patelo-femoral medial, por lo que su reconstrucción constituye uno de los pilares del tratamiento quirúrgico de la inestabilidad patelofemoral; a este respecto se han descrito múltiples técnicas para su reconstrucción, que van desde simples reparaciones hasta reconstrucciones con injertos autologos o heterologos. En 1993 se Avikainen describió una técnica en la que utiliza una tenodesis del Aductor magnus, técnica que por lo que se ve en la literatura no ha sido muy popular aunque en diferentes estudios se ha reportado como una técnica efectiva para el tratamiento de la inestabilidad patelar. En el servicio de ortopedia infantil de la Fundación Hospital de la Misericordia, se ha realizado este procedimiento en diferentes pacientes con diagnóstico de inestabilidad patelar, teniendo en cuenta que es seguro en la población pediátrica dado que no pone en riesgo la físis distal del fémur, ni implica uso de material de osteosíntesis. Se realiza en este trabajo una descripción detallada de la técnica quirúrgica y se describen los resultados en pacientes pediátricos en los que dicha técnica ha sido utilizada.

Reconstrucción del ligamento
patelofemoral medial en pacientes
pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón
del Aductor magnus.
Lina Marcela Fuentes Losada
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Ortopedia y traumatología
Bogotá, Colombia
2017Reconstrucción del ligamento
patelofemoral medial en pacientes
pediátricos.
Descripción de una técnica con
tendón del Aductor magnus
Lina Marcela Fuentes Losada
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Traumatología y Ortopedia
Director:
Enrique Vergara- Amador MD Esp. Profesor de Ortopedia y Traumatología. Cirujano de
mano y microcirugía.
Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Ortopedia y traumatología
Bogotá, Colombia
2017IV Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnusResumen y Abstract V
Resumen
La luxación de la rótula constituye el 2 a 3% de las lesiones de la rodilla; de ellas hasta el
80% recidiva, siendo este un motivo de consulta relativamente frecuente tanto en
urgencias como en consulta externa. Si bien las causas de la patología son variadas, se
ha documentado en gran parte de ellas rupturas del ligamento patelo-femoral medial, por
lo que su reconstrucción constituye uno de los pilares del tratamiento quirúrgico de la
inestabilidad patelofemoral; a este respecto se han descrito múltiples técnicas para su
reconstrucción, que van desde simples reparaciones hasta reconstrucciones con injertos
autologos o heterologos.
En 1993 se Avikainen describió una técnica en la que utiliza una tenodesis del Aductor
magnus, técnica que por lo que se ve en la literatura no ha sido muy popular aunque en
diferentes estudios se ha reportado como una técnica efectiva para el tratamiento de la
inestabilidad patelar. En el servicio de ortopedia infantil de la Fundación Hospital de la
Misericordia, se ha realizado este procedimiento en diferentes pacientes con diagnóstico
de inestabilidad patelar, teniendo en cuenta que es seguro en la población pediátrica dado
que no pone en riesgo la físis distal del fémur, ni implica uso de material de osteosíntesis.
Se realiza en este trabajo una descripción detallada de la técnica quirúrgica y se describen
los resultados en pacientes pediátricos en los que dicha técnica ha sido utilizada.
Palabras clave: patelofemoral, Aductor magnus, rodilla, autologos, heterologosVI Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnus
Abstract
Dislocation of the patella constitutes 2 to 3% of the injuries of the knee; Of them up to 80%
recurrence, which is a reason for relatively frequent consultation both in the emergency
room and in the outpatient clinic. Although the causes of the pathology are varied, a great
part of them have been documented ruptures of the medial patellofemoral ligament, reason
why its reconstruction constitutes one of the pillars of the surgical treatment of
patellofemoral instability; In this regard, several techniques have been described for its
reconstruction, ranging from simple repairs to reconstructions with autologous or
heterologous grafts.
In 1993 Avikainen described a technique using a tenodesis of the adductor magnus, a
technique that is seen in the literature and has not been very popular although in different
studies it has been reported as an effective technique for the treatment of patellar instability
. In the orthopedic service of the Hospital de la Misericordia Foundation, this procedure has
been performed in different patients with a diagnosis of patellar instability, taking into
account that it is safe in the pediatric population since it does not endanger the distal
femoralis, Nor does it involve use of osteosynthesis material. A detailed description of the
surgical technique is performed in this study and the results are described in pediatric
patients in whom this technique has been used.
Keywords: patellofemoral, adductor magnus, knee, autologous, heterologousContenido VII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... V
Lista de figuras ............................................................................................................ VIII
Lista de tablas ............................................................................................................... IX
Objetivos .......................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
2. Diseño del estudio ................................................................................................... 9
3. Metodología ............................................................................................................ 11
4. Consideraciones éticas ......................................................................................... 13
4.1 Cronograma de actividades ................................................................................ 14
5. Resultados .............................................................................................................. 15
5.1 Descripción anatómica ................................................................................... 15
5.2 Descripción de la técnica ............................................................................... 16
5.3 Casos clínicos ............................................................................................... 19
6. Discusión ................................................................................................................ 21
Bibliografía .................................................................................................................... 23Contenido VIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Imagen de capas retinaculares de la fascia crural con exposición del
ligamento patelofemoral medial laxo . ............................................................................. 17
Figura 2: Abordaje lateral para localización del tendón del Adductor magnus. B.
disección del extremo distal del mismo tendón, C y D, disección desde su porción
proximal respetando su inserción distal........................................................................... 18
Figura 3: Se realiza plicatura del retináculo medial. B. Se verifica deslizamiento del
tendón a 90 grados de flexión de rodilla………………………………………......................19
Figura 3A: Caso clínico, luxación habitual de patela, A. extensión completa, B. 60
grados de flexión, C a 90 grados de flexión…..………………………………......................21
Figura 4: Imágenes clínicas en control posoperatorio noviembre de
2016………………………………………………………….……………………......................21Contenido IX
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Casos Clínicos de reconstrucción de LPFM con Adductor Magnus.. ......... 20Contenido XObjetivos
a. General:
Describir la técnica con Aductor magnus para reconstrucción del ligamento
patelofemoral medial, así como realizar una evaluación de los resultados clínicos
de pacientes en quienes se haya realizado la técnica quirúrgica.
b. Específicos:
 Realizar una descripción anatómica de la inserción distal del Aductor magnus;
y su relación con los vasos poplíteos.
 Describir la técnica quirúrgica para la realización de reconstrucción de
ligamento patelofemoral medial mediante tenodesis del Aductor magnus.
 Serie de casos de pacientes operados con esta técnica evaluando el dolor,
reluxación, tiempo de retorno a la actividad física.
 Describir ventajas y desventajas de la técnica quirúrgica mencionada.
 Comparar nuestra experiencia con la técnica de tenodésis del Aductor magnus,
con los estudios realizados tanto para esta técnica como para otras técnicas
de reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en la literatura2
.1. Marco teórico
La luxación aguda de la rótula constituye el 2 a 3% de todas las lesiones de la rodilla (1),
se presenta principalmente en pacientes jóvenes, activos, de ambos sexos, aunque con
una mayor tasa de recurrencia en pacientes femeninas. Los pacientes que tienen una
luxación primaria tienen unas tasas de recurrencia del entre el 18% y el 80%, sin embargo
en aquellos en los que la luxación se repite, la tasa de recurrencia aumenta a un 49%;
generalmente se recomienda el tratamiento quirúrgico después de la segunda luxación (2).
La rótula está posicionada dentro de un gran complejo de tejidos blandos que se extiende
desde las espinas iliacas anteriores en la pelvis, pasando por el fémur proximal hasta la
tuberosidad anterior dela tibia. Durante los primeros grados de extensión la rótula se
desliza dentro del surco troclear, sin embargo, en los últimos 30° de extensión esta
sobrepasa los límites de la tróclea femoral, por lo que en este punto la estabilidad de la
misma depende solamente de los tejidos blandos.
El ligamento patelofemoral medial (LPFM) es una continuación de la superficie retinacular
profunda de las fibras musculares del vasto medial oblicuo VMO. El ligamento patelo-
femoral se extiende desde el borde superomedial de la rótula y se inserta firmemente
al hueso justo anterior y superior al LCM, en el cóndilo medial (22). A una flexión de
20° el ligamento patelofemoral medial (LPFM) provee aproximadamente el 60% de
la del total de las fuerzas de resistencia medial contra el desplazamiento latera de
la rótula, seguida del ligamento patelomeniscal medial 13%, el retináculo medial
3%, y el ligamento patelotibial 3% (3). El LPFM experimenta su máxima carga en
extensión completa de la rodilla, o en la flexión temprana, cuando el cuádriceps
hala la rótula fuera de la tróclea femoral.
Existen factores predisponentes para la luxación recidivante que incluyen
anteversión femoral aumentada, torsión tibial externa, genu valgo, displasia4 Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnus
patelar, displasia troclear, patela alta, atrofia de vasto medial, e hiperlaxitud
generalizada (4).
En los casos de luxación traumática, la ruptura del LPFM ha sido uno de los factores
predisponentes de luxación recidivante, dado que se pierde la resistencia a las
fuerzas de lateralización que actúan sobre la rótula, estas lesiones pueden ocurrir
en el origen patelar, en la inserción femoral, o puede tratarse de rupturas
intrasubstancia, incluso pueden ocurrir lesiones combinadas (4). Garth y
colaboradores reportaron evidencia quirúrgica de deficiencia del ligamento
patelofemoral medial en el 50% de 20 casos de atletas con luxación traumática de
la rótula (5), así mismo Nomura y cols. Reportaron evidencia de lesión de LPFM
en el 96% de 26 rodillas examinadas con exploración quirúrgica abierta, en
pacientes con luxación de rótula con promedio de edad de 18 años (6).
El tratamiento no quirúrgico está indicado en las luxaciones laterales de la rótula
en un primer episodio y consiste en medidas fisioterapéuticas con el fin de restituir
la fuerza y los arcos de movilidad antes de reanudar la actividad deportiva,
focalizándose en el fortalecimiento del vasto medial oblicuo, y la musculatura
glútea (7); adicionalmente, uso de brace o vendaje de McConnell (8). No obstante
Atkin y cols realizan una evaluación de resultados seis meses después de manejo
no quirúrgico como tratamiento de un primer episodio de luxación patelar
encontrando que el 58% de los pacientes tenían limitaciones en la actividad
deportiva y un 55% no retornaban a la misma (9).
Las indicaciones quirúrgicas para la reconstrucción del LPFM incluyen pacientes
con luxación recidivante de rótula en quienes el manejo médico no ha sido efectivo
y en quienes no se han identificado factores predisponentes adicionales. No
obstante en el caso en que se asocien deformidades asociadas, a la reconstrucción
del LPFM se deban asociar otros procedimientos con el fin de intervenir dichos
factores de ser posible.1.Marco teórico 5
La reconstrucción ha mostrado ventajas sobre la reparación, teniendo en cuenta
que se reemplaza un tejido desgarrado o laxo por un injerto con alto contenido de
colágeno (7), sin embargo comparando la gran cantidad de técnicas quirúrgicas
que han sido propuestas para la reconstrucción del LPFM no resulta fácil debido
a la escasez de estudios clínicos comparativos.
Las múltiples técnicas descritas varían desde el tipo de injerto a utilizar, hasta la
posición de los túneles óseos para su fijación.
La mayor variación se ha dado en la posición de los túneles óseos femorales
existiendo propuestas de localización con puntos de referencia anatómicos, puntos
isométricos y parámetros radiológicos (7). La Prade y colaboradores localizaron el
punto de inserción como proximal y posterior a una línea que une epicóndilo medial
y tubérculo de los aductores (10). El punto descrito por Schöttle, basado en
parámetros radiológicos se encuentra un milímetro anterior a la tangente de la
cortical posterior del fémur, 2.5mm distal a la perpendicular que pasa por el borde
superior del cóndilo femoral, e inmediatamente proximal a la línea perpendicular
del aspecto superoposterior de la línea de Blummensat (11). Otra técnica descrita
es la de dimensiones normalizadas, donde el diámetro anteroposterior del cóndilo
femoral es considerado el 100% horizontalmente; y la distancia supero inferior del
borde articular de la patela al borde distal del cóndilo femoral es considerado el
100% longitudinalmente; el punto de inserción femoral se localiza en el 50% del
eje longitudinal, 40% del borde posterior del cóndilo femoral medial y 60% del
anterior (12).
Una mala posición del túnel femoral puede terminar en anisometría del injerto y de
forma secundaria laxitud del injerto y falla temprana del mismo, o por el contrario
fuerzas de compresión patelofemoral excesivas que pueden terminar en artrosis
(13).
El concepto de isometría del injerto se refiere a la capacidad del injerto de
reproducir las funciones del LPFM nativo especialmente durante la extensión y
hasta 30 grados de flexión, evitando de esta manera la luxación lateral de la rótula,6 Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnus
eso implica una tensión adecuada del mismo en este rango de movilidad, la forma
más fácil de medirlo es comparar la tensión del injerto, con el ligamento nativo
indemne contralateral; así miso Koh y Stewart (14) sugieren que la reconstrucción
debe permitir 1 cm de translación lateral en extensión completa, o el equivalente a
dos cuadrantes de la desviación lateral.
En lo que a la fijación patelar se refiere, también se han descrito múltiples técnicas,
que también dependen del injerto utilizado, ejemplos de ello son el uso de injertos
libres de isquiotibiales de fijación ósea y fijación en tejidos blandos; o el uso de
transferencia autoinjerto de tendón del cuádriceps en su porción medial. En algunas
de las técnicas se sugiere la realización de dos túneles a nivel de la patela, uno
inmediatamente inferior al polo superior de la patela en la superficie anterior de la
misma, y un segundo túnel localizado justo en la mitad del eje longitudinal del borde
medial; entre estos dos túneles debe haber una distancia mínima de 1 a 1.5 cm
para disminuir el riesgo de fractura. Las técnicas sin realización de túneles óseos
implican el uso de anclajes colocados en los mismos puntos descritos (15).
Si bien las técnicas de reconstrucción del LPFM que utilizan túneles femorales se
han descrito como seguras para los pacientes con esqueleto inmaduro, siempre se
debe tener el estricto cuidado de no lesionar la físis, adicionalmente también tienen
riesgo de fracturas iatrogénicas.
En 1993 Avikainen y cols. Describen una técnica de reconstrucción del ligamento
patelo femoral medial mediante tenodésis del Adductor Magnus, la cual evita el uso
de túneles femorales, en su descripción inicial reporta una serie de 14 pacientes,
con seguimiento de 6.9 más o menos 0.5 años, con resultados buenos en 12
pacientes, y solo uno con reluxación (16).1.Marco teórico 7
Técnica quirúrgica de reconstrucción de LPFM con tenodesis del
Adductor Magnus
Se recomienda uso de torniquete. Incisión medial de aproximada de
10 a 15cm de longitud. La fascia profunda o crural y las dos capas
retinaculares se inciden y se eleva anteriormente el vasto medial.
Mediante disección digital se localiza el ligamento patelo femoral
medial roto o laxo, el cual es seccionado cerca de su inserción femoral
para su posterior reinserción. El retináculo medial distal y la sinovial
son incididos en sentido parapatelar, y se examina la articulación. Se
localiza la inserción del Adductor Magnus a nivel del tubérculo de los
aductores, se corta el mismo aprox 8cm proximal a la inserción distal,
esta última se conserva indemne. Se debe tener cuidado de
preservar el brazo de la arteria genicular superior que pasa por el
epicondilo femoral medial. Se cierra la sinovial con sutura
reabsorbible continua, se realiza posteriormente la sutura del
ligamento patelo femoral medial y el borde firme del retináculo del
vasto medial al periostio del epicóndilo femoral medial asistido por
una maniobra de desviación medial de la patela. El tendón del
Adductor magnus se fija con suturas reabsorbibles encima del
retináculo del vasto medial, sobre el borde medial de la patela para
realizar aumentación del ligamento patelofemoral medial. Se realiza
una incisión en el retináculo medial para duplicación del mismo, la
cual se realiza con puntos colchoneros, en este punto se debe liberar
el torniquete.
La rodilla se fleja a 90 grados para ver que el Adductor magnus se
deslice libremente sobre el cóndilo femoral. Se cierran fascia, tejido
celular subcutáneo y la piel. No se realiza ninguna liberación lateral
(16).8 Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnus
En el 2015 fue publicado un estudio realizado en Polonia (17), en el que se evalúan
los resultados clínicos, isoquinéticos y radiológicos del procedimiento en 33 niños
y adolescentes con luxación recidivante de patela; encontrando la tenodésis del
Adductor magnus como un procedimiento seguro; de la serie solo 4 pacientes
presentan reluxación, cifra equiparable con otras técnicas; todos los pacientes con
mejoría en la biomecánica del cuádriceps y en el ángulo de congruencia
patelofemoral.2. Diseño del estudio
Es un estudio descriptivo anatómico y serie de casos.10 Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnus3. Metodología
Se divide el trabajo en dos fases:
Fase 1: Se realizó disección en cadáver adulto para descripción anatómica del tendón del
Aductor magnus y su relación con estructuras neurovasculares, lo que permite determinar
zonas de seguridad. Luego se diseñó la técnica quirúrgica.
Fase 2: Previa firma de consentimiento informado por parte de los padres o acudientes, en
pacientes con luxación recidivante de patela, en quienes según parámetros aceptados
internacionalmente se halla indicado la realización de reconstrucción de ligamento
patelofemoral medial y la técnica empleada haya sido una tenodésis del Aductor Magnus;
se realizará revisión de las historias clínicas tomando las siguientes variables:. Nombre,
edad, teléfono, patologías asociadas, procedimientos adicionales realizados o requeridos,
si es deportista o no; y se realizó un seguimiento clínico por parte de los investigadores
aplicando la escala de Kujala(18) para evaluar resultados funcionales. Dichos datos serán
descritos y tabulados en cuadro de Excel, y se realizará descripción cualitativa de los
mismos.
Criterios de inclusión: Pacientes menores de 18 años con diagnóstico de luxación
recidivante de patela, en quienes se haya realizado reconstrucción del ligamento
patelofemoral medial con técnica de Adductor magnus por parte del autor principal, en
quienes se hallan logrado seguimientos posoperatorios superiores a 6 meses con datos
clínicos de las variables mencionadas disponibles en la historia clínica.
Criterios de exclusión: Pacientes no caminadores, con diagnóstico de Insuficiencia motora
de origen central, paciente con reconstrucción del ligamento patelo-femoral medial con
técnicas diferentes, pacientes con requerimiento de correcciones óseas dentro de
procedimiento quirúrgicos.12 Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnus4. Consideraciones éticas
De acuerdo con los principios establecidos la Declaración de Helsinki y en la
Resolución 008430 de Octubre 4 de 1993; y debido a que esta investigación se consideró
como de riesgo mínimo, según el Artículo 10 de la Resolución 008430/93 y en
cumplimiento con los aspectos mencionados con el Artículo 6 de la presente resolución,
este estudio se desarrollara conforme a los siguientes criterios:
• Los principios de autonomía (el ser humano es inviolable), justicia (los seres humados
tienen igual derecho) y beneficencia (no hacer daño) serán aplicados durante todo el
transcurso de la investigación teniendo siempre en cuenta la protección no solo de la
autonomía y de la vida de los sujetos, sino también de su integridad física, psíquica y social.
• El conocimiento que se pretende producir con esta investigación emplea el registro de
datos obtenidos a través de procedimientos comunes que se utilizan de rutina en la práctica
clínica y cuya efectividad está comprobada y aceptada por la comunidad científica.
• Todos los investigadores del estudio brindarán la información sobre su estudio y
capacitación para llevarlo a cabo, aplicando sus conocimientos en la práctica médica
aprobada en Colombia y a su vez asumirán todas las responsabilidades del grupo
investigador.
• En todos los casos se generará consentimiento informado de procedimiento institucional
anotando los riesgos según el procedimiento a realizar, así como el consentimiento de
anestesia; así mismo se genera consentimiento para participación en el trabajo de
investigación.14 Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnus
El trabajo fue evaluado y aprobado por los comités de ética de la Universidad Nacional de
Colombia y de la Fundación Hospital de la Misericordia.
4.1 Cronograma de actividades
Proceso Octubre Noviembre Diciembre Enero 2017
Revisión x
bibliográfica
Aprobación x
comité de
ética
Estudio x
anatómico
Búsqueda y x
evaluación
de historias
clínicas
Tabulación x x
de
resultados y
descripción
Resultados x
finales5. Resultados
5.1 Descripción anatómica
Se realizaron disecciones en 4 piezas de cadáveres adultos. Realizamos abordaje medial
en cada rodilla con disección por planos hasta localizar el tendón del Adductor magnus, en
cada caso se realiza una disección del mismo buscando la relación entre este y las
estructuras neurovasculares adyacentes.
El Adductor magnus es el músculo más grande y profundo del compartimiento medial del
muslo, forma la pared posterior del conducto de los aductores y posee una estructura
triangular en forma de abanico el cual se encuentra anclado por su vértice en la pelvis y se
inserta en el fémur a través de toda su base sobre la línea áspera extendiéndose desde el
tubérculo cuadrado hasta la línea supracondílea medial; esta inserción se denomina
porción aductora del Adductor magnus.
La porción más medial del Adductor magnus, también llamada la porción “isquiotibial” tiene
su punto de inserción en el tubérculo aductor del cóndilo medial del fémur en su aspecto
distal; a diferencia de la porción aductora, esta inserción se da a través de un tendón
redondeado y de una pequeña aponeurosis sobre la línea supracondílea medial. La porción
tendinosa y la aponeurosis pueden o no estar unidas entre sí.
En el miembro inferior, se describe como continuación inferior del triángulo femoral un
conducto facial llamado “conducto de los aductores”, que desciende en sentido medial
desde la región inguinal hacia el muslo y en sentido posterior a través de una abertura que
hay en el extremo inferior del Adductor magnus; para abrirse en la fosa poplítea debajo de
la rodilla; este conducto lleva consigo la arteria y vena femorales las cuales se convierten
en arteria vena poplíteas por detrás de la rodilla.
Entre las porciones isquiotibial y aductora del músculo, existe un espacio circular en forma
de anillo llamado el Hiato aductor, que permite el paso del conducto aductor; que viene
descendiendo en sentido medial desde la región inguinal hacia el muslo y en sentido16 Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnus
posterior a través del mismo, para abrirse en la fosa poplítea debajo de la rodilla; este
conducto lleva consigo la arteria y vena femorales las cuales se convierten en arteria vena
poplíteas por detrás de la rodilla. (19)
En los especímenes disecados, el tendón de la porción isquiotibial del Adductor magnus
alcanzaba mediciones mayores de 8 cm en todos los casos, y la posición del hiato aductor
se encontraba proximal a la unión miotendinosa de dicha porción y en todos los casos fue
posible realizar disección del tendón de la porción aductora del músculo sin comprometer
el paso de los vasos.
5.2 Descripción de la técnica
Técnica quirúrgica de reconstrucción de LPFM tendón del Adductor Magnus
Se recomienda uso de torniquete. Se realiza una incisión parapatelar medial de
aproximada de 10cm de longitud. La fascia profunda o crural y las dos capas retinaculares
se inciden y se eleva el vasto medial. Mediante disección roma o digital se localiza el
ligamento patelo femoral medial roto o laxo. (Figura 1)
Se cierra la sinovial con sutura reabsorbible continua.Resultados 17
Figura 1. Imagen de capas retinaculares de la fascia crural con exposición del ligamento
patelofemoral medial laxo
El retináculo medial distal y la sinovial son incididos en sentido parapatelar, y se examina
la articulación.
Mediante una segunda incisión por medial de 5 a 8cm, se localiza la inserción del Adductor
Magnus a nivel del tubérculo de los aductores, se diseca proximalmente y se corta el mismo
lo más largo posible dejándolo insertado en el tubérculo de los aductores.. Se debe tener
cuidado de preservar el brazo de la arteria genicular superior que pasa por el epicondilo
femoral medial. (Figura 2).18 Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnus
Figura 2. A. abordaje lateral para localización del tendón del Adductor magnus. B.
disección del extremo distal del mismo tendón, C y D, disección desde su porción
proximal respetando su inserción distal.
Se realiza posteriormente la sutura del ligamento patelo femoral medial y el borde firme del
retináculo del vasto medial al periostio del epicóndilo femoral medial asistido por una
maniobra de desviación medial de la patela. El tendón del Adductor magnus se lleva
subcutáneo hasta el borde medial Patelar, imbricándolo entre el retináculo medial y parte
del ligamento Patelar. Se pasa por túnel óseo que hemos hecho de 4 a 4.5 mm de la
rótula desde el borde medial de la misma a la cara anterior, fijándose sobre sí misma y
con parte del retináculo medial.
El resto de retináculo medial se sutura con suficiente tensión.Resultados 19
La rodilla se fleja a 90 grados para ver que el Adductor magnus se deslice libremente sobre
el cóndilo femoral (Figura 3). Se cierran fascia, tejido celular subcutáneo y la piel. En
algunos casos se realiza liberación lateral (16).
Figura 3. A. Se realiza plicatura del retináculo medial. B. Se verifica deslizamiento
del tendón a 90 grados de flexión de rodilla.
5.3 Casos clínicos
Entre Diciembre de 2013 y noviembre de 2014 se realizaron 7 procedimientos de
reconstrucción de Ligamento patelo femoral medial, en 6 pacientes, uno de ellos
procedimiento bilateral en dos tiempos quirúrgicos diferentes. Edades entre 8 y 17 años.
Uno de los paciente con Síndrome de Down como comorbilidad asociada. En 3 de los 7
procedimientos fue necesario adicionar plicatura retinacular medial, y en 2 de los casos
fue necesario realizar liberación retinacular lateral.
Se realizaron seguimientos entre 3 meses hasta 3 años posoperatorio, en ningún caso se
ha presentado reluxación, los arcos de movilidad de las rodillas operadas oscilan entre
180° de flexión y 0° de extensión. El retorno a la actividad deportiva se dio en promedio a
los 8 meses pop, uno de los casos retornó a la actividad a los 19 meses por dolor20 Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnus
persistente, en este mismo caso se encontrón signo de aprehensión positiva en la consulta
de seguimiento un año posoperatorio.
La evaluación clínica se realizó a través de la escala de Kujala (18), para evaluación de
síntomas
Caso Edad Lateralid Tiempo de Reluxación Signo de Puntaje en
ad seguimiento aprehensión escala de
patelar Kujala (18)
1 8 Derecha 20 meses No Positivo 87 pts.
2 12 Derecha 24 meses No Negativo 89 pts.
3 12 Izquierda 8 meses No Negativo 89 pts.
4 17 Izquierda 12 meses No Negativo 100 pts.
5 13 Izquierda 36 meses No Negativo 98 pts.
6 7 Izquierda 72 meses No Negativo 100 pts.
7 11 Izquierda 3 meses No Negativo 97 pts.
Tabla 1. Casos Clínicos de reconstrucción de LPFM con Adductor Magnus.
Caso Clínico
Paciente de 12 años de edad con antecedentes de Síndrome de Down con luxación
habitual de patela bilateral asociado a dolor e incapacidad para la actividad física. En
Diciembre de 2013 se realiza procedimiento quirúrgico con técnica descrita para la rodilla
derecha. En Abril de 2016 se realiza procedimiento descrito para la rodilla izquierda.Resultados 21
Figura 3A. Caso clínico, luxación habitual de patela, A. extensión completa, B. 60 grados
de flexión, C a 90 grados de flexión.
Control en Noviembre de 2016; ausencia de dolor en ambas rodillas, no ha presentado
nuevos episodios de luxación de la patela, arcos de movilidad completos rodilla derecha
de 0 a 180 grados de flexión, rodilla izquierda de 0 a 190 grados de flexión.
Figura 4. Imágenes clínicas en control posoperatorio noviembre de 201622 Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnusResultados 23
6. Discusión
En la literatura hay múltiples descripciones respecto a las técnicas de reconstrucción de
ligamento patelofemoral medial; en algunos de ellos se realizan comparaciones entre las
diferentes técnicas descritas ya sea con alo o autoinjerto, banda doble o sencilla y los
diferentes sitios de inserción de la reconstrucción; Song y colaboradores realizan en 2015
(19) una revisión sistemática en la que concluyen que sin importar la técnica quirúrgica
utilizada, la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial muestra resultados
satisfactorios, no obstante en su revisión no se incluye la técnica con Adductor magnus; la
cual desde su descripción no ha obtenido la popularidad que quizá otras técnicas sí han
logrado.
En el paciente pediátrico, con esqueleto inmaduro, el cuidado de los discos de crecimiento
resulta prioritario en cualquier procedimiento quirúrgico que se realice, teniendo en cuenta
que cualquier daño del mismo puede tener resultados devastadores para la anatomía y
funcionalidad del paciente. La técnica descrita por Avikainen (16) en 1993 permite la
reconstrucción del ligamento sin necesidad de realizar túneles femorales que pongan en
riesgo la integridad de la físis, haciendo uso de la porción isquiotibial del Adductor magnus
que corresponde únicamente a la porción más medial de su inserción.
En el 2015 fue publicado un estudio realizado en Polonia (17), en el que se evalúan los
resultados clínicos, isoquinéticos y radiológicos del procedimiento en 33 niños y
adolescentes con luxación recidivante de patela; encontrando la tenodésis del Adductor
magnus como un procedimiento seguro; de la serie solo 4 pacientes presentan reluxación,
cifra equiparable con otras técnicas; todos los pacientes con mejoría en la biomecánica del
cuádriceps y en el ángulo de congruencia patelofemoral. Avikainen (16) reporta reluxación
en 1 caso de 14 reportados, no obstante es de anotar en el primer estudio sólo se24 Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnus
incluyeron pacientes con luxación recidivante, mientras en el segundo se incluyeron
pacientes con luxación traumática en primer episodio.
En el presente estudio, se pretende describir la técnica con Adductor magnus, con el objeto
de llamar la atención respecto de esta técnica que ha mostrado resultados similares a otras
técnicas, adicionalmente es necesario ampliar la muestra, para lograr definir los resultados
funcionales de nuestros pacientes, y seguimientos más estrictos que permitan determinar
y registrar las posibles complicaciones asociadas; no obstante dentro de lo evaluado se
considera una técnica con buenos resultados en los pacientes en los que se ha realizado.
Un aspecto importante en este estudio, es el uso de la escala de valoración de Kujala (18)
para la evaluación de desórdenes patelofemorales, aun cuando dicha escala fue diseñada
para adultos, teniendo en cuenta las edades de los pacientes en esta muestra, se
consideró equiparable; no obstante, no existen escalas diseñadas para pacientes
pediátricos, como se anotó en publicaciones previas del autor principal (22).Bibliografía
1. Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: a systematic
review. Clin Orthop Relat Res 2007;455:93–101
2. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, et al. Epidemiology and natural history of acute
patellar dislocation. Am J Sports Med 2004; 32:1114-1121.
3. Desio SM, Burks RT, Bachus KN. Soft tissue restraints to lateral patellar translation
in the human knee. Am J Sports Med 1998; 26:59-65.
4. Jeffrey R, Raj K, Robert B. MPFL Reconstruction Technique and Results. Orthop
Clin N Am 2015;46:159–169
5. Garth WP, DiChristina DG, Holt G. Delayed proximal repair and distal realignment
after patellar dislocation. Clin Orthop Relat Res 2000:132-144.
6. Nomura E, Horiuchi Y, Inoue M. Correlation of MR imaging findings and open
exploration of medial patellofemoral ligament injuries in acute patellar dislocations. Knee
2002;9:139-143.
7. Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. An
algorithmic approach to the management of recurrent lateral patellar dislocation. J Bone
Joint Surg Am. 2016;98:417-27
8. McConnell J. Rehabilitation and nonoperative treatment of patellar instability. Sports
Med Arthrosc. 2007 Jun;15(2):95-104.
9. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C.
Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery
within the first 6 months of injury. Am J Sports Med. 2000 Jul-Aug;28(4):472-9.
10. LaPrade RF, Engebretsen AH, Ly TV, et al: The anatomy of themedial part of the
knee. J Bone Joint Surg Am 89A(9):2000-2010, 2007
11. Schöttle PB, Schmeling A, Rosenstiel N, Weiler A. Radiographic landmarks
forfemoral tunnel placement in medial patellofemoral ligament reconstruction.Am J Sports
Med. 2007 May;35(5):801-4. Epub 2007 Jan 3126 Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en pacientes pediátricos.
Descripción de una técnica con tendón del Aductor magnus
12. Stephen JM, Lumpaopong P, Deehan DJ, Kader D, Amis AA. The medial
patellofemoral ligament: location of femoral attachment and length change patterns
resulting from anatomic and nonanatomic attachments. Am J Sports Med. 2012
Aug;40(8):1871-9. Epub 2012 Jun 22.
13. Stephen JM, Lumpaopong P, Deehan DJ, Kader D, Amis AA. The medial
patellofemoral ligament: location of femoral attachment and length change patterns
resulting from anatomic and nonanatomic attachments. Am J Sports Med. 2012
Aug;40(8):1871-9. Epub 2012 Jun 22
14. Koh JL, Stewart C. Patellar instability. Clin Sports Med. 2014 Jul;33(3):461-76. Epub
2014 May 29.
15. Lording T, Heimstra L, Fink C, Getgood A. Strategies for Reconstruction of the
Medial Patellofemoral Ligament. Oper Tech Sports Med 2015 23:87-94
16. Avikainen VJ, Nikku RK, Seppanen-Lehmonen TK. Adductor magnus tenodesis for
patellar dislocation. Technique and preliminary results. Clin Orthop Relat Res1993;
297:12–16
17. Malecki V, Fabis J, Flont P and Niedzielski KR. The Results of Adductor Magnus
Tenodesis in Adolescents with Recurrent Patellar Dislocation. BioMed Research
International 2015:1-7
18. Kujala UM, Jaakkola LH, Koskinen SK, Taimela S, Hurme M, Nelimarkka O. Scoring
of patellofemoral disorders. Arthroscopy. 1993;9:159-63
19. Drake RL, Vogl W, Mitchell AW. Gray Anatomy for Students. Ed. El Sevier. 2005
20. JG Song, SB Kang, SH Oh, JH Han, DS Ortho, HJ Park, UT. Kholmurodov, KW
Nha. Medial Soft-Tissue Realignment Versus Medial Patellofemoral Ligament
Reconstruction for Recurrent Patellar Dislocation: Systematic Review. Arthroscopy 2016
Mar;32(3):507-16
21. K. Malecki, J. Fabis, P.Flont,and KR. Niedzielski. The Results of Adductor Magnus
Tenodesis in Adolescents with Recurrent Patellar Dislocation. BioMed Research
International; Volume 2015, Article ID 456858, 7 pag.
22. E. Vergara, R. Castro. Tratamiento quirúrgico de la luxación recidivante de la rótula
en el niño, asociado a displasia patelo-femora. Revista de la facultad de ciencias de la
salud facultad de Manizales; volumen 14 No 1. Enero-Junio de 2014.Bibliografía 27