Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con PC (Parálisis Cerebral) en Pacientes sin factores de riesgo neurológico
Autor: Arias Franco, Mauricio
Asesor: Caminos Pinzón, Jorge Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2016-06-08
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La Parálisis Cerebral (PC) es un desorden del control motor de origen central, de  presentación heterogénea, a la cual se le atribuye múltiples factores de riesgo pero en  realidad de su etiología es poco lo que se conoce. Los nuevos avances en genética  como la secuenciación exómica de nueva generación han permitido un mayor  acercamiento a las asociaciones genéticas con la PC. En el presente estudio tiene como  objetivo encontrar factores genéticos asociados a PC, en pacientes con PC de causa  desconocida, con estudios imagenológicos normales y sin factores de riesgo neurológico,  ya que estos pacientes se les atribuye mayor probabilidad de asociaciones genéticas.  Luego de revisar 303 historias clínicas en un centro de referencia de atención medica  pediátrica, se encontró un caso índice que cumple con estas características. Por medio  de la secuenciación exómica se encontró una doble mutación para un gen asociado a  ataxia espinocerebral congénita. Lo que concluye que es posible encontrar factores  genéticos asociados a la PC idiopática y que el diagnóstico clínico de la PC puede ser  genéticamente investigado en especial cuando se desconoce su etiología.

ESTUDIO DE ASOCIACIÓN DE FACTORES
GENÉTICOS RELACIONADOS CON PC
(PARÁLISIS CEREBRAL) EN PACIENTES SIN
FACTORES DE RIESGO NEUROLÓGICO
MAURICIO ARIAS FRANCO
NEL DARÍO LARA ARROYO
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá DC, Colombia
2016ESTUDIO DE ASOCIACIÓN DE FACTORES
GENÉTICOS RELACIONADOS CON PC
(PARÁLISIS CEREBRAL) EN PACIENTES SIN
FACTORES DE RIESGO NEUROLÓGICO
MAURICIO ARIAS FRANCO
NEL DARÍO LARA ARROYO
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director (a):
Médica Fisiatra. Doris Valencia Valencia
Codirector (a):
Bioquímico Phd. Jorge Eduardo Caminos
Línea de Investigación:
Habilitación Infantil y Neurodesarrollo
Grupo de Investigación:
Habilitación Infantil y Neurodesarrollo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá DC, Colombia
2016Resumen y Abstract V
Resumen
La Parálisis Cerebral (PC) es un desorden del control motor de origen central, de
presentación heterogénea, a la cual se le atribuye múltiples factores de riesgo pero en
realidad de su etiología es poco lo que se conoce. Los nuevos avances en genética
como la secuenciación exómica de nueva generación han permitido un mayor
acercamiento a las asociaciones genéticas con la PC. En el presente estudio tiene como
objetivo encontrar factores genéticos asociados a PC, en pacientes con PC de causa
desconocida, con estudios imagenológicos normales y sin factores de riesgo neurológico,
ya que estos pacientes se les atribuye mayor probabilidad de asociaciones genéticas.
Luego de revisar 303 historias clínicas en un centro de referencia de atención medica
pediátrica, se encontró un caso índice que cumple con estas características. Por medio
de la secuenciación exómica se encontró una doble mutación para un gen asociado a
ataxia espinocerebral congénita. Lo que concluye que es posible encontrar factores
genéticos asociados a la PC idiopática y que el diagnóstico clínico de la PC puede ser
genéticamente investigado en especial cuando se desconoce su etiología..
Palabras clave: Parálisis Cerebral Idiopática, Asociaciones genéticas,
Secuenciación exómica:VI Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en
pacientes sin factores de riesgo neurológico
Abstract
Cerebral Palsy (CP) is a disorder of motor control, with an heterogeneous presentation,
which is attributed multiple risk factors but actually its etiology is little known. New
advances in genetics like exome sequencing have allowed to be closer to genetic
associations with the PC. In the present study has as an object to find genetic factors
associated with PC, in patients with unknown cause, with normal imaging studies, without
neurological risk factors; because these patients are more likely attributed to genetic
associations. After reviewing 303 medical histories from a referral center for pediatric
care, an index case that meets these characteristics it was found. Through exome
sequencing, a double mutation in gene for spinocerebellar ataxia associated with
congenital presentation was found. We can conclude that it is possible to find genetic
factor asociated in idiopathic PC and the clinical diagnosis of the PC can be genetically
investigated especially when the etiology is unknown.
Keywords: Idiopathic Cerebral Palsy, genetic associations, exome SequencingContenido VII
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Lista de figuras ............................................................................................................. VIII
Lista de tablas ................................................................................................................ IX
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................... X
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Paradigmas en el abordaje de la Parálisis Cerebral (PC) ...................................... 3
1.1 Definición y Diagnóstico ................................................................................... 3
1.2 Clasificación y posibles comorbilidades, complicaciones ................................. 5
1.3 Un acercamiento a las posibilidades de intervención terapéutica. ................... 8
1.4 Disminución de arcos de movilidad y deformidad. ......................................... 13
2. Nuevas asociaciones genéticas en la parálisis cerebral .................................... 19
2.1 Etiología ........................................................................................................ 19
2.2 Asociaciones genéticas en Parálisis Cerebral ................................................ 21
3. Metodología y Resultados ..................................................................................... 25
3.1 Características clínicas del caso índice identificado: ...................................... 26
3.2 Métodos ......................................................................................................... 27
3.2.1 Descripción Técnica: ........................................................................... 27
3.3 Resultados ..................................................................................................... 30
3.4 Discusión ....................................................................................................... 35
4. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 39
4.1 Conclusiones ................................................................................................. 39
4.2 Recomendaciones ......................................................................................... 40
A. Anexo: Consentimiento Informado ....................................................................... 41
Bibliografía .................................................................................................................... 45Contenido VIII
Lista de figuras
Pág.
Ilustración 3-1 Sustitución una Valina por una Isoleucina ................................................ 31
Ilustración 3-2 Sustitución Serina por una Cisteina ......................................................... 31
Ilustración 3-3 Secuencia de Pares de Bases. ................................................................ 32
Ilustración 3-4 Secuencia de aminoácidos ...................................................................... 34
Ilustración 3-5 Código Genético ...................................................................................... 35Contenido IX
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1 Características del gen encontrado ................................................................ 30Contenido X
Lista de Símbolos y abreviaturas
.
De los símbolos al aminoácido
Símbolo Término
A Álanina
R Arginina
N Asparagina
D Ácido aspártico
C Cisteína
Q Glutamina
E Acido glutámico
G Glicina
H Histidina
I Isoleucina
L Leucina
K Lisicina
M Metionina
F Fenilalanina
P Prolina
S Serina
T Treonina
W Triptófano
Y TirosinaIntroducción
La parálisis cerebral es la condición discapacitante más común en los niños, afectando a
nivel mundial 2 por 1000 nacidos vivos.1 Los niños con limitaciones funcionales son una
población más vulnerable a la violencia, abusos y frente a causas de estrés en la
comunidad, que aquellos niños que no tienen limitaciones. A pesar de esto los niveles de
cobertura aún se encuentran lejos de los necesarios y también es insuficiente la
extensión de la capacitación a padres y miembros de la comunidad científica para la
detección temprana de las limitaciones y el fomento de la integración educativa y la
inserción comunitaria.2
La Incapacidad Motora de Origen Central (IMOC) o comúnmente llamada parálisis
cerebral (PC) (Término MESH), se define como un grupo de desórdenes no progresivos
pero si cambiantes; del movimiento y postura, secundario a lesiones o anormalidades
que afecta un cerebro en desarrollo, el cual se puede acompañar por problemas de
percepción, cognición, comunicación, epilepsia, y alteraciones musculo- esqueléticas.
Por tanto se pueden definir como cambios dinámicos en la presentación clínica lo cual se
deriva de una patología estática que afecta un cerebro en crecimiento y desarrollo3.
La PC exhibe una marcada etiología heterogénea y por muchos años se ha considerado
un sinónimo de lesión al nacer, de hecho se ha considerado a la encefalopatía hipoxico –
isquémica (HIE) ser la causa más común de PC, y en realidad es una causa poco
común4. Se puede dividir, en 20% prenatal, 35% prenatal y perinatal, (DM y RCIU), 35%
perinatal, y 10% postnatal. La HIE puede causar PC en un 7 a 8 % de los casos, hasta un
20 %. Y aun en estos casos ocasionales, se han identificado la influencia de factores
genéticos. Notablemente se estima que de 2 nacidos a término por 1000 nacidos vivos,
experimentan encefalopatía hipoxica-isquemica, pero solo 0.3 por 1000 de estos niños
desarrollan algún evento neurológico significante como la PC, y esta discrepancia parece
estar causada por la susceptibilidad genética4.2 Introducción
Se estima que la contribución de causa genética a la PC idiopática congénita es más del
40%; y a este conocimiento cada vez se le suman múltiples factores genéticos al igual
que en otros trastornos del neurodesarrollo como el autismo y el déficit cognitivo.5
Dado a los avances en los exámenes metabólicos y el estudio genético, se continúa el
camino a la comprensión de la patogénesis que subyace a la PC, aumentando el
conocimiento y entendimiento de los orígenes genéticos que parecen estar involucrados
en la mayoría de los casos de PC. Dado a esta nueva información, una modificación de
los protocolos de evaluación se deberá extender a la evaluación genética de los niños
con PC. Lo que podrá predecir e incrementar significativamente el campo diagnóstico.4
Gracias a un conocimiento profundo de las características del tipo de parálisis cerebral, y
con un diagnóstico más temprano la intervención médica hacia las comorbilidades y/o
posibles complicaciones podrá ser más temprana y específica, con la posibilidad de
desarrollar intervenciones guiadas genómicamente. Esto apoyado además con los
recientes avances en la nueva generación de tecnologías que permiten un
secuenciamiento rápido y costo - efectivo como la secuenciación exómica de nueva
generación y genomica.5
Aún existe limitaciones en el entendimiento de las verdades papel que juega los genes
patógenos encontrados por medio de esta nueva generación de secuenciación, pero abre
las posibilidades de más líneas de investigación al entendimiento de la forma en que
participan estos genes en la presentación de la PC. Y configura una nueva perspectiva
de la PC, ampliando la posibilidad e nuevas formas de clasificación, y herramientas no
solo para su diagnóstico, sino como pronóstico y por ende planteamiento de estrategias
terapéuticas guiadas por estos hallazgos.1. Paradigmas en el abordaje de la Parálisis
Cerebral (PC)
1.1 Definición y Diagnóstico
Para un abordaje clínico, resulta importante poder clasificar o al menos poder definir la
enfermedad a la cual nos enfrentamos, y en algunos casos al menos saber cuál no es la
enfermedad que afecta a la persona. Para el médico rehabilitador puede resultar más
importante conocer las limitaciones funcionales y las necesidades de la persona. Sin
embargo el poder definir y clasificar la enfermedad, permite al clínico enfocar su atención
en una condición acertada.
El concepto de parálisis cerebral ha pasado por varias posibles definiciones, pero desde
1964 por Bax3, se ha tenido la idea que consiste en “un desorden del movimiento y
postura debido a un defecto o lesión en un cerebro inmaduro”. La definición de la PC
debe ser pensada no sólo como un diagnóstico, sino como un espectro de condiciones
en el retardo del neurodesarrollo, donde existe una historia de la enfermedad muy
amplia, con un compromiso más allá del motor. Por ello actualmente la visión que se
tiene de la PC es mucho más amplia, y es definido por Rosenbaum como un grupo de
desórdenes no progresivos pero si cambiantes; del movimiento y postura, secundario a
lesiones o anormalidades que afecta un cerebro en desarrollo, con el que se acompaña
problemas de percepción, cognición, comunicación, epilepsia, y alteraciones musculo
esqueléticas. Estos cambios son dinámicos en la presentación clínica lo cual se deriva de
una patología estática que afecta un cerebro en crecimiento y desarrollo.3 .
La amplia variedad de manifestaciones de la PC y su multicausalidad, puede resultar
confuso, y dificultar el entendimiento como una enfermedad, además que la definición
diagnostica; deja a un lado que tan temprano podemos hablar de PC en los niños.
Algunos autores argumentan que el diagnóstico de PC antes de los 18 a 24 meses no es4 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes sin factores de riesgo neurológico
adecuado, mientras que otros autores aseguran que en muchos casos, en especial en
pacientes con manifestaciones severas, se puede detectar patrones motores y
funcionales aberrantes, aun antes de los 6 meses de edad. Y de esto la importancia de
un abordaje clínico, en el cual se detecte de una forma realista y objetiva las variaciones
en el desarrollo motor temprano, que compromete el desarrollo funcional del niño y
poder actuar.6 Esta evaluación realista y objetiva, resulta de gran ayuda en especial en
casos en el cual hay problemas para una adecuada caracterización del desarrollo motor,
y estos casos donde se debe hacer un seguimiento estrecho, en servicios apropiados de
neurodesarrollo, y poder evaluar su progreso, y eventualmente poder decidir si el estado
clínico del niño corresponde a PC. Teniendo en cuenta que la limitaciones funcionales
no necesariamente hace parte de la condición. Es decir, muchos aspectos del desarrollo
del niño pueden estar asociados al impacto de la PC, como parte de la alteración
estructural y funcional cerebral, y secundariamente encontrar que los cambios en el
desarrollo se asocian a la limitación en la función motora. Asique no solo nos enfocamos
en los componentes de la enfermedad y en el mal funcionamiento cerebral, sino que nos
permite pensar en otros problemas de inicio temprano en la niñez en términos de como
actualmente o potencialmente se puede afectar los patrones del neuro desarrollo.
Distinguiendo la importancia de aspectos biomédicos de la PC, como el diagnostico,
etiología, implicaciones genéticas, tratamiento, de los desafíos asociados al manejo y
perspectivas a lo largo de la vida del niño.6
Estos desafíos los enfrenta quien “trata” a los niños con PC, identificando cuales son las
alteraciones primarias asociadas, como la espasticidad, hipertonicidad, anormalidad en la
función refleja, y se extiende a quienes promueven la capacidad funcional con técnicas y
equipos que incluye intervenciones alternativas y potenciadoras. Estas intervenciones
dadas en el momento apropiado de acuerdo a las necesidades del niño pueden permitir
al niño ganar funcionalidad a pesar del progreso, y alteraciones neurológicas
subyacentes que no se alteraran con la intervención. Por ejemplo cuando se usa toxina
botulínica para manejar los efectos moderados de la espasticidad, además de ser
aplicada con las indicaciones apropiadas, ella por si misma no necesariamente tendrá un
impacto funcional. 7Capítulo Paradigmas en el abordaje de la Parálisis Cerebral (PC) 5
Con respecto a las intervenciones alternativas, me refiero a una mirada o posibilidad
alterna de abordar al niño, ampliando un poco la forma tradicional de tratamiento donde
se busca remediar la alteración subyacente, sino estar encaminado en lograr un impacto
en la función y desarrollo del niño. Tal como ocurre cuando se le permite al niño la
movilidad, ya sea por un caminador o alguna órtesis, o un adecuado posicionamiento,
donde el movimiento tendrá un impacto profundo, en la exploración del lenguaje, función
social, e independencia.6
Este abordaje implica además que no solo el médico debe conocer la naturaleza de la
PC, sino que también la familia debe entender que el niño con PC tiene un desafío en su
desarrollo, y no solo pensar en el niño con una enfermedad (“con un cerebro dañado o
paralizado”) que debe ser tratada. Lo que implica que la intervención en
Rehabilitación/habilitación, va ir dirigida al núcleo familiar, que acompañara al niño por el
resto de su vida, y en la mayoría de los casos hasta la adultez. Enfrentando desafíos y
complicaciones que van surgiendo con los años, donde el campo de intervención y la
forma que lo hacemos, también deberá ir modificándose, es decir, es posible que dentro
de los objetivos funcionales a largo plazo, ya en la adultez, se basaran mas en terapias
basadas en la alteración y realizar menos intervenciones alternativas. Entonces asi nos
enfrentemos a una condición, con una lesión no progresiva, donde el niño con PC;
naturalmente cambia y se desarrolla en el tiempo, así como los aspectos de su vida y
función deberán ser vistos de forma diferente en cada grupo etareo.6
1.2 Clasificación y posibles comorbilidades,
complicaciones
Luego de identificar al niño con PC, resulta importante poder clasificarlo, para que pueda
ser caracterizado con una adecuada descripción, predecir futuro estado, y evaluar
cambios en su función. Existen varias dimensiones de clasificación, una teniendo en
cuenta la distribución topográfica del desorden motor (diplejía, hemiplejia, tetraplejia).
También teniendo en cuenta el desorden motor que nos habla al tiempo del presunto sitio
de lesión neuropatológico como espasticidad (corteza) distonico/ disquinetico (ganglios
basales ) y ataxia (cerebelo).3 Y por último caracterizando el grado de compromiso, leve,
moderado o severo.6 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes sin factores de riesgo neurológico
Las limitaciones motoras en los menores se pueden evidenciar en los primeros meses de
vida, cuando se observan dificultades para alcanzar los hitos motores del neurodesarrollo
como el gatear, caminar, pararse. También es posible detectar en el niño alteraciones
posturales dadas por alteraciones primarias, causadas directamente por la lesión central,
como el hipertono, disquinesias; lesiones que llevan a la aparición de alteraciones
secundarias la cuales sin un adecuado y oportuno plan de habilitación/rehabilitación, se
manifestarán a lo largo de la vida del niño a medida que avanza en edad y crecimiento
corporal. Dado por contracturas musculares, con deformidades articulares importantes
que conllevan a alteraciones terciarias, como mecanismo biomecánico compensatorio a
las deformidades mencionadas. Por lo tanto las limitaciones motoras van estar
determinadas por el tipo de lesión central, y una temprana y clara caracterización del tipo
de PC que manifiesta el niño, nos da las pautas o guía inicial para un abordaje integral y
certero. Dependiendo del compromiso según el tipo de PC, si es un hemicuerpo, o solo
de extremidades inferiores, o si se hay compromiso de todo el cuerpo. Al igual con
respecto al compromiso del tono, ya sea por su aumento (espasticidad) o por un
inadecuado control (disquinesia) o mixta, de todo esto se deriva el pronostico del
paciente.8 Incluyendo posibilidad de marcha, potencial de independencia, complicaciones
musculoesqueleticas inherentes al compromiso biomecánico que implica el tipo de PC
que ya le va otorgando características y necesidades únicas y por lo tanto el
requerimiento de un manejo individualizado.
Con respecto a las comorbilidades de los niños con PC o IMOC (Incapacidad Motora de
Origen Central), también se ha encontrado que existe una correlación dependiendo del
compromiso central. Dentro de los problemas que se asocia a la PC, encontramos déficit
cognitivo, epilepsia, alteración en la visión, perdida de la audición, problemas en la
comunicación, dificultades para alimentarse, alteraciones de la mecánica respiratoria,
dado por deformidades en columna, e incontinencia fecal y/o miccional. Su temprana
identificación resultan fundamental en términos de mejorar pronóstico y por ende calidad
de vida en estos niños.
En pacientes con hemiplejia espástica, los cuales ocupan el 20% de la PC espástica, se
puede encontrar infarto cerebral unilateral en la Resonancia Magnética Cerebral,
alcanzando marcha independiente a los 3 años de edad. Tienen un buen pronóstico paraCapítulo Paradigmas en el abordaje de la Parálisis Cerebral (PC) 7
su independencia en su vida, pero la integración a la sociedad puede estar complicada
por epilepsia, dificultad en el aprendizaje, déficit cognitivo y alteraciones en el
comportamiento.
En la tetraplejia o paresia, además del compromiso de las 4 extremidades y tronco;
también se afecta músculos que controlan los movimientos de la boca, lengua faringe. El
30% de los niños con PC presentan este compromiso, donde la disfunción cerebral es
más extensa y el pronóstico es peor. Con un severo compromiso motor; acompañado
además de otros signos y síntomas de disfunción de SNC, como déficit cognitivo,
epilepsia, déficit visual, manifestaciones bulbares que se manifiestan en disfagia,
disartria, llevando a problemas en la deglución, y por la tanto en su alimentación, lo que
puede resultar en neumonías aspirativas. Su crecimiento esta retardado, y muchos no
tienen control vesical ni intestinal. El espectro de la severidad en cuadriparesia espástica
es variable, desde no tener habilidad para lograr sentarse o control cefálico, hasta la
marcha independiente. Donde solo el 15% de los niños con cuadriparesia, tiene potencial
de marcha, requiriendo cuidado por su familia por toda su vida.6 .
En pacientes con compromiso de extremidades inferiores (diplejía) pueden tener
indemnidad de su capacidad cognitiva, y la epilepsia no es común, pueden llegar a tener
capacidad para la marcha independiente con ayuda de aditamentos para la marcha, y
requerir procedimientos quirúrgicos por contracturas estructuradas y deformidades. Se
pueden sentar a los dos años y usualmente caminar a los 4-7 años.
Paciente con compromiso disquinético, además del problema en el movimiento, se
acompaña de disartria, disfagia, babeo. Este ocupa del 10-15% de los casos de PC, su
estado cognitivo suele ser normal. Pero lo que dificulta la comunicación, es la severa
disartria, así como la disfunción en la audición. También en este caso dependiendo de la
severidad, dependerá la posibilidad de marcha. 9
El grado de compromiso, o la apreciación de la severidad de la PC, puede resultar no
consistente, al momento de utilizar términos de leve, moderado o severo entre diferentes
evaluadores, aun al momento de nosotros mismos al evaluar a la misma persona.
Además que son términos que pueden ser mal interpretados por la familia, creyendo que
si es leve, significa que podría ser peor, y si es severo, significa que no hay esperanza,8 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes sin factores de riesgo neurológico
teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos no tiene nada que ver con el grado de
funcionalidad.
Desde 1990, se creó el GMFCS (Gross Motor Function Classification System), el cual ha
demostrado ser válido, confiable y estable por el tiempo (palisano et al 1997, 2006,
2009). Donde se describe en 5 niveles, la función motora gruesa, en diferentes rangos de
edad, para que esté relacionado con el desarrollo natural del niño en el tiempo. Este
sistema de clasificación no requiere equipos o materiales especiales, ha sido traducido a
diferentes lenguas, y ahora es la herramienta más utilizada en el mundo para valorar la
función motora gruesa.10
Se ha desarrollado una herramienta análoga al GMFCS, para clasificar la habilidades
manuales MACS (Manual Ability Classification System)11 y el CFCS communication
Function Classification System. Estos sistemas de clasificación pueden ser una útil guia
para conocer las necesidades funcionales y potencialmente ser de gran ayuda al
momento de planificar una intervención individual para niños y personas jóvenes.
Entonces, como se ha descrito hasta ahora la categorización topográfica y limitación
motora puede estar implicando el estado funcional de la persona con PC. Se asume que
personas con hemisindromes son más funcionales que los pacientes con diplegia, y las
personas con cuadripleija son los menos funcionales. Entonces jóvenes con
hemisindromes en un 88% pueden estar clasificados en el nivel I (el mejor grado
funcional) y el resto se distribuye en niveles II-IV. En las personas con diplegia, se
clasifica a lo largo de los niveles I-IV, y los niños con cuadriplejia se encuentran
predominantemente ubicados en los niveles. IV y V del GMFCS.6
1.3 Un acercamiento a las posibilidades de intervención
terapéutica.
Luego del reconocimiento de las dificultades, limitaciones y todos los factores que
contribuyen al mal funcionamiento cerebral, nos enfrentamos a nuevo desafío, en el cual
es de vital importancia seguir involucrando a la familia y cuidadores del niño para poder
evaluar el amplio rango de posibles intervenciones que pueden beneficiar al niño con PC.
Y para esto se debe tener en cuenta algunos principios que deben ser considerados,Capítulo Paradigmas en el abordaje de la Parálisis Cerebral (PC) 9
evaluados, con el fin de promover funcionalidad y adaptación de los niños al igual que la
adaptación de los padres.
Es importante conocer las posibilidades que tiene el sistema nervioso central en poder
ser modulado por experiencias, al igual empezar a entender que no solo existe una
plasticidad a nivel del Sistema Nervioso, sino que además, existe estos cambios a nivel
del sistema nervioso periférico, medular al igual que también existen cambios a nivel
muscular. Estos cambios aunque son mucho más notorios en los niños, también ocurren
en la vida adulta.12
Se describen varios tipos de plasticidad cerebral, como la plasticidad adaptativa, útil al
momento de adquirir nuevas habilidades, plasticidad alterna como en el déficit
intelectual, plasticidad excesiva, como ocurre en el desarrollo anormal de los circuitos
neuronales en la esclerosis hipocampal, y epilepsia del lóbulo temporal, y la plasticidad
que crea vulnerabilidad a la lesión, como el efecto del aumento del glutamato, luego de
una isquemia-hipoxia perinatal permitiendo la muerte celular por excitoxicidad.6
Esta habilidad que tiene el cerebro en poder restablecer de forma alterna las funciones
perdidas por un daño o pérdida neuronal, como ocurre en una hemisferectomia de un
hemisferio dominante, donde el compromiso será diferente según la edad del daño. Si
ocurre en la niñez, será en la adolescencia y en la adultez donde se podrá evaluar
verdaderamente el daño provocado. Por lo tanto no es posible generalizar lo que le
ocurre a un niño, pero si existen algunos principios que involucran grupos poblaciones, e
inherentes al ser humano y aun en otros animales, lo que nos permite poder realizar un
acercamiento a las posibles intervenciones en PC.12
La intervención en el niño o adulto con pc, debe ser una visión amplia enfocada a su
estado de salud en general. El cual va depender de la naturaleza y la extensión del daño
neurológico. Dentro de los aspectos más importante se encuentra los relacionados con
el crecimiento y la nutrición 13 el cual es una consecuencia del daño cerebral así como la
dieta, la alimentación, salivación y otras dificultades que pueden llevar a la persona a una
falla nutricional.10 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes sin factores de riesgo neurológico
Durante el proceso de habilitación/rehabilitación debemos también estar atentos a que a
pesar que en la PC el daño cerebral es no progresivo. Puede ocurrir más daño en un
futuro, provocando una regresión de las habilidades ya logradas. Ya sea porque ocurre
una enfermedad grave, como en la falla respiratoria que requiere un periodo de soporte
ventilatorio. Poniendo en riesgo la perfusión cerebral, adicionando daño en un cerebro
previamente lesionado. Las epilepsias refractarias, o estados epilépticos también tiene
un pequeño riesgo de exacerbar la lesión neurológica (dependiendo del síndrome
epiléptico), así como en episodios de aumento de presión intracraneana asociado a
hidrocefalia.6
La perspectiva en diferentes metas en personas con PC va en encaminado a los
objetivos que han sido decididos y planteados en conjunto con la familia. Es importante
empezar a entender la importancia de un abordaje centrado en la familia. Por ejemplo
cuando la percepción de los padres es que el niño no está recibiendo la terapia suficiente
o el medico cree que la familia no está siguiendo de forma adecuada las
recomendaciones dadas. O cuando los beneficios como en el fortalecimiento muscular no
se puede observar como un beneficio incierto para los padres. El enfoque centrado en la
familia, no significa que el profesional debe acceder a los deseos de la familia, sino que
mientras se respeta sus ideas, inquietudes, el profesional tiene la responsabilidad de
conciliar con la familia las posibles implicaciones de lo que considera como objetivos o
tratamientos inapropiados. Sin estar en la obligación de aprobar o proponer tratamientos
que se sabe que no van a ser útiles. 14
Dentro de los objetivos grandes del manejo de los niños con PC, se encuentra la
necesidad que hay en alcanzar, la habilidades funcionales, trabajando desde la
promoción, soporte y permitiendo el desarrollo para que se puedan dar. Siempre
teniendo en cuenta las diferencias en la historia natural y evolución en el desarrollo, lo
que va a permitir una involucración de la familia y profesionales de una forma eficiente y
natural. 6
En los procesos de habilitación/rehabilitación, los puntos y objetivos del tratamiento
pueden resultar un poco menos precisos, que como ocurre con los medicamentos
anticonvulsivantes, donde el objetivo claro es el controlar las crisis. En el manejo de la
PC, las metas son más abiertas a la opinión, por ello se recomienda identificar objetivosCapítulo Paradigmas en el abordaje de la Parálisis Cerebral (PC) 11
en la actividad y participación, basadas en la Organización Mundial de la Salud,
conceptos de CIF, Clasificación Internacional de la Funcionalidad. Intentando plantear
puntos relevantes, para que se pueda evaluar la efectividad, en un periodo de tiempo,
permitiendo cambios funcionales, propiciando el desarrollo para alcanzar habilidades
esperadas según la edad y compromiso neurológico.8
Los problemas en salud, en el niño no van a ser clínicamente obvios inmediatamente.
Entre los cuales se encuentra la vulnerabilidad a una variedad de infecciones, tanto en el
aparato respiratorio, como urinario. Se debe tener en cuenta la función pulmonar; donde
además de haber una debilidad de los músculos respiratorios por lo cual una baja
tolerancia al ejercicio, además de predisposición a infecciones respiratorias. Aumentando
el riesgo de aspiración, sumado a desordenes en el control oromotor. 6
El estado nutricional y su mantenimiento, está determinado por varios factores que
afectan al niño con PC, lo que va a llevar en muchos casos al uso de gastrostomía
dependiendo de la severidad en el grado de dificultad para lograr la alimentación.
Sumado a estos componentes biomédicos de la deglución y la nutrición se suma los
aspectos psicosociales, que se deben tener en cuenta. Los familiares, en especial las
madres, tiene una fuerte preferencia por la alimentación oral, y en algunos casos, a pesar
que se evidencia gran dificultad en la alimentación, invirtiendo largos periodos de tiempo
para lograr la alimentación, evidencia de falla nutricional, signos de aspiración y
sintomatología de reflujo gastroesofágico. Sin olvidar que a medida que el niño crece, o si
ocurre ya en personas mayores, el hecho de tener una gastrostomía va tener una
repercusión en la aceptación social significativa. Asique el estudio debe ser
multidisciplinario, evaluando de forma objetiva y funcional como con la videofluoroscopia.
6
La densidad ósea también se va a ver afectada en los niños con PC, por lo cual es
importante evaluar el riesgo de osteoporosis, y prevenirla. La osteopenia parece estar
relacionada con el desorden motos, sumado al estado nutricional ya comentado. Asique
que se debe optimizar el estado nutricional, la exposición al sol para la absorción de
vitamina D, suplementos alimenticios, tener cuidado con algunos medicamentos
anticonvulsivantes como la fenitoína, promover el ejercicio que debe ser adecuadamente
prescripto según las necesidades y condiciones del niño y en algunos casos se utilizara
bifosfonatos. 612 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes sin factores de riesgo neurológico
La epilepsia es otra comorbilidad importante y muy frecuente en niños con PC, es
secundaria, y sintomática, ocurriendo como consecuencia del daño cerebral. Para la
gran mayoría de las personas con PC, la epilepsia es menos severa, con episodios
menos frecuentes que pueden ser manejados con anticonvulsivantes, y en raras
ocasiones puede ser severa y refractaria al tratamiento. Cuando son crisis muy
refractarias se puede recurrir a otros tratamiento como coadyuvantes como la dieta
cetogénica, estimulación nerviosa, y en algunas circunstancias específicas intervención
quirúrgica. 6.
Para los trastornos del movimiento presentes en la PC, como la distonía, la atetosis, la
espasticidad o la corea se ha utilizado tratamiento farmacológico. Para la distonía es
eficaz en un 50% de los casos tratado con antiparkinsonianos, y menos del 25%
responde positivamente a fármaco antiespasticidad, dopaminérgicos o
anticonvulsionantes..
Otro de las complicaciones o manifestaciones secundarias al daño cerebral en los niños
con PC, son los trastornos posturales; convirtiéndose este aspecto uno de los pilares
importantes en el manejo de niños con PC, en el cual el abordaje debe ser visto de una
manera integral siguiendo los lineamentos que se ha llevado hasta ahora. El
funcionamiento diario esta extensamente determinado por la habilidad de controlar la
postura, y la mayoría de las intervenciones incluye elementos explicitos o implícitos que
buscan mejorar el aspecto del control postural. En este punto el tratamiento y el manejo
de los niños con PC se divide en tres categorías.15
Intervenciones especificas hacia alteraciones blanco.
Intervenciones en el contexto de la vida diaria que buscan la participación activa del niño
Adaptaciones ambientales.
El GMFCS sirve como una estructura para dar claridad acerca de la diferencias en la
severidad de la disfunción, y como base para el pronóstico que influye para escoger que
tipo de intervención será útil para un adecuado control postural.Capítulo Paradigmas en el abordaje de la Parálisis Cerebral (PC) 13
Los niños que son clasificados en el nivel I, tiene pocas limitaciones en su función motora
gruesa, y en el control postural. Logran la marcha a los 18 meses, 2 años y caminar se
convierte en su método preferido para su movilidad. A los 4 años logran subir escaleras,
e inician habilidades para correr y saltar. A los 6 años puede correr y saltar, pero la
velocidad, coordinación y control postural están reducidos.
1.4 Disminución de arcos de movilidad y deformidad.
Este es un problema de tejidos blandos, que involucra músculos, tendones, ligamentos,
tejido conectivo, y huesos, especialmente en la superficies articulares. Rara vez ocurre al
nacer. Pero se desarrollan como consecuencia biomecánicas secundarias, de la postura,
y movimientos mientras el niño crece.10El ritmo de desarrollo esta relacionado con la
severidad de la disfunción.
Los niños con GMFCS nivel I y II no se relacionan con contracturas ni deformidades,
como ocurre en los niños con GMFCS de niveles III a V. la alineación postural, y control
activo de la postura y el movimiento, están influenciados por las deformidades. Lo que
causa restricciones en las actividades funcionales. También pueden causar dolor, y
artritis degenerativa.
La mejor forma de combatir o prevenir la disminución de arcos y deformidad es mantener
un movimiento activo y un adecuado posicionamiento. Con alto impacto en la actividad
del niño.
Los movimientos pasivos, desde 1952, sugieren que previenen la deformidad, ya sean
pasivos o activos. Pero hay poca evidencia que los movimientos pasivos por corto tiempo
pueden mejorar los arcos de movilidad y la espasticidad, se calcula que para prevenir la
deformidad en el cuello del pie, se debe fortalecer y movilizar los músculos soleo 6 horas
al día. 15
La inmovilización por corto tiempo (seriado), se ha utilizado para mejorar el alineamiento,
control postural y gateo. Aumentando los arcos de movilidad articular, usualmente
utilizado en miembros inferiores, para el pie equino varo.14 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes sin factores de riesgo neurológico
La parte del cuerpo se posiciona en una forma correcta y funcional. Por una serie de 2 o
3 recambios, por 4 a 5 días. Con intención de gradualmente elongar los músculos
acortados y tejidos blandos, para prevenir, controlar y disminuir la deformidad. Se puede
utilizar esta técnica en conjunto con la toxina botulínica logrando mejores resultados. 16
El uso de órtesis, o sistemas de fuerza, dependerá de la tolerancia de la piel y tejidos
subcutáneos. Se utilizan para uso prolongados, también para prevenir, controlar y
disminuir la deformidad muscular, manteniendo también la fuerza muscular y estabilidad
postural. Tiene utilidad para el control de posición de la columna, caderas, rodillas,
tobillos, codo, muñecas y manos.17
Aun no hay consenso en su uso las 24 h. en los niños con PC espástica bilateral y
unilateral. El uso de órtesis tobillo pie (OTP) se ha visto que dan una marcha eficiente,
logrado mayor habilidad para moverse de una silla e incorporarse a bípedo,
disminuyendo el consumo de oxígeno, logrando caminar más rápido, sin un incremento
en el costo energético. Ya dependiendo del grado de control activo del tobillo, se
prescribirán OTP rígidas o dinámicas. 17
El uso de corset se discute su efectividad al momento de disminuir la progresión de la
escoliosis en niños con PC, pero sí parece influir en la rata de progresión, y
principalmente en la habilidad para lograr sedente, y mejorar funcionalidad.17
Las cirugías ortopédicas, están usualmente dirigidas, a patología de tejidos blandos,
óseas, y articulares. Hay pocos ensayos clínicos controlados al respecto. (Graham y
Selber 2003). Cuando la intervención quirúrgica está bien seleccionada y en el momento
adecuado, pueden ofrecer al niño gran beneficio si tenemos claro que el objetivo es
preservar la función, mejorando apariencia y aliviar el dolor.
Se asume que el tono muscular anormal, da una retroalimentación anormal, que
imposibilita al niño un desarrollo normal de los movimientos. Los métodos de tratamiento
son principalmente las inyecciones de toxina botulínica tipo A, baclofen oral, o intratecal,
relajantes musculares como la tizadina, benzodiacepinas y menos utilizada la rizotomía
dorsal “selectiva”.17Capítulo Paradigmas en el abordaje de la Parálisis Cerebral (PC) 15
El objetivo es minimizar los problemas secundarios como las contracturas, reduciendo el
tono, disminuyendo el dolor, y facilitar un adecuado entrenamiento muscular, aumentado
arcos de movilidad, y optimizando el control postural y funcional.
Existen varios tipos de terapias, como la terapia de Vojta, que pueden inhibir el tono
muscular facilitando el desarrollo motor normal, y el control de la postura. Induciendo
patrones globales, llamados reflejos de locomoción, activando la coordinación, y actividad
muscular, pero aún no hay datos que validen esta información. 17
La toxina botulínica reduce temporalmente la actividad muscular por el blogueo de la
liberación de la acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que lleva a debilidad muscular.
El cual se le debe sumar objetivos claros, además del uso de órtesis, yesos seriados, y
otras formas de terapia física intensificada que nos lleve a alcazar los objetivos
propuestos en un inicio. Los beneficios van desde una mejoría en la alineación del las
extremidades y tronco, para optimizar el control postural. Con efectos positivos para la
marcha, y gateo.
El Baclofen, un agonista del neurotransmisor inhibitorio GABA, es usado para tratar a
niños con espasticidad generalizada, y en niños con distonía. Se llegó a utilizar para la
epilepsia, pero se vio mayor efecto en la espasticidad. Si se administra intratecal el
efecto es mayor, llegando mejor al SNC. El objetivo del tratamiento, va de la facilitación
de los cuidados, incremento del confort, disminución del dolor, mejorando el patrón del
sueño, mejorar la capacidad para de alimentarse, disminuir las contracturas, y mejorar la
función en sedente.
En los últimos años, se ha ido conociendo más sobre los beneficios de la actividad física
dirigida en los niños con PC, la cual debe ser prescripta por un médico que este
familiarizado con las condiciones que envuelve al niño con PC.
Se debe tener en cuenta que la discapacidad muscular en ellos hace que su actividad
diaria disminuya, y su fuerza muscular sea menor, con menor eficacia biomecánica, con
función respiratoria disminuida, con mayor gasto energético, con menor capacidad
aeróbica y anaeróbica.16 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes sin factores de riesgo neurológico
Con su baja condición física por múltiples factores, como la escasa realización de
ejercicio físico, dificultades en la coordinación en los movimientos y un desequilibrio
muscular, teniendo por tanto una escasa capacidad funcional. Al realizar ejercicio intenso
físico, la fatiga y el estrés pueden transitoriamente incrementar su espasticidad, la
incoordinación motora y favorecer la aparición de movimiento parásitos.
Los objetivo de la actividad física en la rehabilitación de las persona con PC, son:
 Mejorar el consumo máximo de oxígeno ligado a la tolerancia al esfuerzo
 Mejorar o evitar el deterioro de la función cardiovascular
 Mantener o mejorar la movilidad y arco articular
 Favorecer la coordinación muscular
 Mantener y si es necesario incrementar la fuerza muscular
 Desarrollar la autoestima
 Favorecer la socialización
Antes se creía que los programas de entrenamiento de la fuerza podrían aumentar el
tono muscular en pacientes espásticos de forma perjudicial. En estudios recientes se ha
observado que dichos programas mejoran la función motora y la calidad de la marcha en
sujetos con PC bilateral y unilateral.
Al aumentar la fuerza en los músculos de los miembros inferiores, disminuyen la energía
necesaria para caminar y mejorar la función motora gruesa, la autopercepción.
Los niños con PC, son más débiles; en la activación muscular voluntaria agnista-
antagonista es más baja y existe un mayor coactivación de los antagonistas (Stackhouse
y cols, 2005), los niños con PC presentan grandes déficit en la activación de los
músculos voluntarios. Asique los programas de entrenamiento de contracción musculares
voluntarias no producen la fuerza necesaria para hipertrofiar los músculos, por lo cual
puede ser de utilidad las técnicas de biorretroalimentacion, y los estímulos eléctricos
neuromusculares.Capítulo Paradigmas en el abordaje de la Parálisis Cerebral (PC) 17
En general, el programa de ejercicios debe ser simple de seguir, al inicio es mejor
subestimar la capacidad del niño con PC, y proponer un programa que pueda seguirse
de manera fácil, cómoda y diaria, un programa muy exigente puede provocar rechazo. 18
Hay diversos estudios que muestran que los niños con diplejía o hemiplejia espástica que
realizaban un programa de entrenamiento de fuerza durante un período de seis
semanas, mejoraban significativamente su fuerza muscular, aumentan la marcha e
incrementan la cadencia del paso. Aumenta la puntuación en GMFCS, sin incrementar el
gasto de energía. 18
También mejora los parámetros de bipedestación, marcha, carrera y salto. Los músculos
espásticos responden mejor a los movimientos controlados y lentos. Se inician los
ejercicios con un calentamiento, seguido de una serie de estiramientos en una posición
segura y estable. Hacer uso de ejercicios lúdicos y variados. En ejercicios de control del
equilibrio reactivo, con un entrenamiento donde se realice una activación más rápida de
la contracción muscular, lo que permite recuperar la estabilidad más rápidamente. Se da
una secuencia muscular de respuesta de distal a proximal, y por ultimo mejora la
amplitud de la actividad muscular. Aumentando en los músculos agonistas y
disminuyendo en los antagonistas y reduciendo la co-activación. 18
Para dar un adecuado manejo, teniendo en cuenta todas las esferas que involucran al
ser humano, queda claro que es de vital importancia realizar una cuidadosa valoración de
los niños con PC; teniendo en cuenta tanto sus capacidades como sus dificultades. Para
los profesionales en salud es mucho más fácil o hay mayor facilidad para enfocarse en
los déficits que excluye al niño del resto de sus pares. Pero identificando además sus
capacidades, se podrá fortalecer, permitiendo que la percepción de los padres también
cambie y vean al niño como un ser completo con fortalezas, capacidades, así como con
problemas. Logrando identificar estos aspectos en las diferentes dimensiones de
funcionalidad, como la movilidad, comunicación, función social, cognitivo y formación
académica.6
Los cuidadores y/o familiares necesitaran orientación por años, necesitaran que se les
recuerden que no habrá milagros que curen las deficiencias con sus consecuencias18 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes sin factores de riesgo neurológico
funcionales. Pero hay mucho que se puede hacer para continuar y facilitar el desarrollo
tanto del niño con PC como familiar, con una buena calidad de vida.6
Los niños están en constante crecimiento, y en desarrollo de llegar a ser. Y es importante
para los padres que aprendan a promover la competencia, capacidad, y sentido de ser e
independencia lo mayor que sea posible. Para lo cual es importante establecer relaciones
honestas y abiertas con la familia, con una actitud optimista, y realista que será de gran
ayuda para los padres y cuidadores.62. Nuevas asociaciones genéticas en la
parálisis cerebral
El término parálisis cerebral (PC) se refiere a un grupo de desórdenes no progresivos
pero si cambiantes; del movimiento y postura, secundario a lesiones o anormalidades
que afecta un cerebro en desarrollo, el cual se puede acompañar por problemas de
percepción, cognición, comunicación, epilepsia, y alteraciones musculoesqueléticas.3 Se
entiende el concepto de PC como un desorden neurológico, con una presentación
heterogénea, al igual que sus posibles causas19; en la mayoría de los casos
desconocidas pero con un amplio rango de factores asociados, como la asfixia perinatal,
bajo APGAR al nacer, bajo peso20, género masculino, embarazo múltiple, infecciones
intrauterinas, recién nacidos pre-términos.21,22 (ver tabla 1. Factores asociados, rx).
2.1 Etiología
Recientes avances en secuenciación de nueva generación, la cual consiste en
realización del total de la secuenciación del genoma, o la Secuenciación Exómica,23–26
(ver tabla 2) han permito identificar la participación de factores genéticos en la
presentación de la PC27. Tres décadas después de la primera descripción de la PC por
el cirujano William John Little; en 1980 S. Freud, no estaba lejos de los conceptos
actuales al afirmar que su etiología no sólo involucra la asfixia perinatal, sino que también
contribuyen otros factores antes del nacimiento. 5. En realidad la encefalopatía hipoxico
– isquémica (EHI) es una causa poco común de PC4. Se estima que la EHI puede
causar PC en un 7 a 8 % de los casos, hasta un 20 % 28 . Y aun en estos casos
ocasionales, se han identificado la influencia de factores genéticos. Notablemente se
estima que de 2 nacidos a término por 1000 nacidos vivos, experimentan encefalopatía
hipoxica-isquemica, pero solo 0.3 por 1000 de estos niños desarrollan algún evento
neurológico significante como la PC, y esta discrepancia parece estar causada por la
susceptibilidad genética.420 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes sin factores de riesgo neurológico
A pesar que la PC es la primera causa de discapacidad infantil en el mundo, con una
prevalencia de 2 a 2.5 x1000 nacidos vivos, con un gran potencial de impacto en la
calidad de vida y participación en sociedad de la población infantil1,29,30; su etiología
continua siendo poco comprendida. La incidencia y la prevalencia de la PC, ha ido
cambiando con el tiempo, debido a los avances en el cuidado perinatal y pediátrico31,32.
Por ejemplo la presentación clínica de la PC atetosica se ha modificado con el manejo
adecuado del kernicterus, sin embargo estos avances en el cuidado perinatal han
aumentado el número de supervivientes pre términos y niños de bajo peso al nacer, lo
que ha incrementado el riesgo de PC en países industrializados.33 Asimismo, a pesar del
aumento del número de cesáreas, la gran mayoría innecesarias, los casos de PC se han
mantenido estables en los últimos 50 años.34 19
La amplia variedad de manifestaciones de la PC y su multicausalidad,35 puede resultar
confuso, y dificultar el entendimiento de la PC como una enfermedad. Además que la
definición diagnostica deja a un lado qué tan temprano podemos hablar de PC en los
niños. Algunos autores argumentan que el diagnóstico de PC no se puede hacer antes
de los 18 a 24 meses, mientras que otros autores aseguran que en muchos casos, en
especial en pacientes con manifestaciones severas, se puede detectar patrones motores
y funcionales aberrantes, aun antes de los 6 meses de edad.36–38 Y de esto la importancia
de un abordaje clínico, en el cual se detecte de una forma realista y objetiva las
variaciones en el desarrollo motor temprano, que compromete el desarrollo funcional del
niño y poder realizar una intervención terapéutica.15,33,39 Esta evaluación realista y
objetiva, resulta de gran ayuda en especial en casos en el cual hay problemas para una
adecuada caracterización del desarrollo motor40 y es en estos casos donde se debe
hacer un seguimiento estrecho, en servicios apropiados de neurodesarrollo, para evaluar
su progreso, y eventualmente poder decidir si el estado clínico del niño corresponde a
PC.33,40
Dentro de los métodos diagnósticos además de la adecuada identificación temprana de
alteración en los patrones motores, también se encuentra la RNM cerebral, que resulta
de gran ayuda además de aumentar la certeza diagnostica, como herramienta para poder
dar un mayor acercamiento del pronóstico de funcionalidad motora, así como el tipo deCapítulo Nuevas asociaciones genéticas en la parálisis cerebral 21
alteración motora que podrá desarrollar el niño de alto riesgo neurológico41,42. El
problema aparece cuando nos enfrentamos a un niño que sufre EHI con RNM cerebral
normal, como ocurrió en el estudio de Breda C. Hayes del 201528, que luego de revisar
88 pacientes con antecedente de EHI, en el 43% de los casos se encontró RNM cerebral
normal de los cuales, se asegura que no van a desarrollar PC, pero si pueden tener
retraso en el neurodesarrollo, o alguna alteración cognitiva, en el aprendizaje o
comportamental.
Encontramos casos más complejos donde los pacientes no tienen factores de riesgo
neurológico, con RNM cerebral normal, pero con una clínica clara de PC43; el cual puede
llegar a ser el 0,1% de todos los pacientes con PC, lo que se puede denominar PC
idiopática36,44. Convirtiendo a este último grupo de pacientes, en un desafío para el
médico, un candidato blanco de cuestionamiento acerca de los posibles factores
genéticos, y epigenéticos asociados a la PC.2 43 Por lo que alternativas genéticas como la
secuenciación del exóma y genoma humano, pueden ser mayormente efectivas para un
diagnóstico temprano que permita un manejo precoz de la PC.
2.2 Asociaciones genéticas en Parálisis Cerebral
En los últimos años con los avances en genética y epigenética; se han evidenciado
factores genéticos que pueden contribuir al riesgo de PC, sugerido por el aumento de PC
en grupos con consaguinidad alta, y riesgo familiar45,46 o aun genes candidatos que
puede predisponer a parto pretérmino47. El 1-2% de las PC (La gran mayoría de origen
familiar), han sido ligadas a mutaciones genéticas34,48.
Estudios recientes realizados por Shevell49et al y Djukic 200950, enfocados en la
identificación de factores de riesgo prenatal o perinatal para PC, han contribuido a la
identificación de posibles mecanismos patogénicos. Para lo cual ya se han identificado
algunos factores epigenéticos donde su presencia disminuye el riesgo de desarrollar la
enfermedad como la presencia del receptor Toll-like-4 (TLR-4) y otros que aumentan la
susceptibilidad como polimorfismos en la interleuquina-6 G-174C (rs1800795)50,51 o en
el gen promotor interleuquina 1b52.22 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes sin factores de riesgo neurológico
El gen para la interleuquina 6 (IL6) es una citoquina pleiotrópica con varias actividades
para regular la inflamación, y respuestas de la fase aguda, hematopoyesis, lesión
isquémica y desarrollo cerebral53,54. Los polimorfismos que involucran la regulación de
la expresión de IL6 se han asociado a PC en su mayoría en infantes con edad
gestacional entre 32- 36 semanas.50
También se han relacionado otras condiciones clínicas como la corioamnionitis y parto
pretérmino con el riesgo de desarrollar leucomalacia perivertricular (lesión cerebral que
se relaciona a PC)55. Donde la IL6 parece tener una relación muy estrecha a la
susceptibilidad para presentar PC54. En población caucásica también se han
encontrado la asociación del polifmorfismo (rs1800795) de IL6 con PC.51,56
Pese a la asociación existente descrita entre polimorfismos en el gen de IL-6 y PC, es
poco lo que se conoce del comportamiento genético en esta patología, los estudios
existentes han encontrado relación de factores genéticos, dado por polimorfismos en
factores pro inflamatorios (IL.6) en niños con factores de riesgo neurológico con parálisis
cerebral.56
La contribución genética se puede valorar por análisis sistémico de copia de variantes,
genes candidatos, secuenciación exómica, o genómica27. En enfermedades como la PC
donde no existe seguridad acerca de un gen candidato que explique la participación
genética en el desarrollo de la enfermedad, es la secuenciación exomica o genómica el
método que aportara la información necesaria para determinar la contribución genética y
los factores epigenéticos que pueden modificar la expresión genética y la determinación
fenotípica.24,43 Esto apoyado además con los recientes avances en la nueva generación
de tecnologías que permiten un secuenciamiento rápido y costo - efectivo del genoma
humano entero o secuenciación exómica.52 4
En un estudio llevado a cabo por G. McMichael en Australia llevaron a cabo la
secuenciación exómica de 183 casos de pacientes con PC incluyendo ambos padres (98
casos), o un solo padre (67 casos) y 18 casos únicos (Sin ADN de los padres)34. Se
identificaron y validaron de novo 61 variantes proteicas en 46 de los 98 casos de los que
se incluyeron ambos padres. Asimismo encontraron 10 mutaciones de novo en 10 genes
estudiados previamente en otras enfermedades (TUBA1A, SCN8A, KDM5C), y 6 nuevosCapítulo Nuevas asociaciones genéticas en la parálisis cerebral 23
genes candidatos para PC (AGAP1, JHDM1D, MAST1, NAA35, RFX2 y WIPI2). Además
encontraron 4 variantes homocigotas en el cromosoma X en 2 genes patógenos (L1CAM
y PAK3) y 2 nuevos genes candidatos para PC (CD99L2 y TENM1). En este estudio en
total 14% de los pacientes con PC cumplen con criterios de tener una variante genética
potencialmente patógena. La mitad fueron en nuevos genes.34 La heterogeneidad
genética pone en contexto la complejidad de la contribución genética en PC, pero esto no
implica que la identificación de estas asociaciones explique la causa de la PC. Al asociar
estos hallazgos con el fenotipo de la PC con otras enfermedades, aumenta el interés en
poder entender los alcances logrados con esta investigación, donde su identificación
puede servir como marcadores pronósticos de la manifestación clínica y comorbilidades
de la PC. Si se puede llegar a encontrar el valor pronóstico de estas asociaciones, como
el hallazgo del gen KDM5C asociado a déficit cognitivo, microcefalia, o mutaciones en el
gen L1CAM asociado a diplejía espástica, déficit cognitivo, agenesia del cuerpo calloso;34
se lograría plantear estrategias en habilitación/ rehabilitación que sean genéticamente
guiadas57. Sin olvidar, además que algunos de estos hallazgos son comunes entre
enfermedades, como en la epilepsia, desordenes del espectro autista y otras
enfermedades neurológicas en las cuales se estima una frecuencia de causas genéticas
alrededor del 15%.23
La secuenciación exómica y la posibilidad de analizar toda la información genómica, no
solo ha permitido investigar pacientes con condiciones clínicas raras y complejas58, sino
que el poder darle una explicación a la PC, tener asociaciones genéticas tan claras,
posibilita direccionamientos en el estudio de posibles causas etiológicas. En algunos
casos logrando agrupar fenotipos de la PC, como ocurre con la PC atáxica, en la cual se
ha encontrado genes patógenos relacionados a un grupo de patologías denominado
Ataxia Espinocerebelar, con un presentación congénita, de carácter no progresivo59; lo
que lleva a cuestionamientos acerca de lo que se conoce como PC, o en realidad estos
avances en genética permiten un mayor entendimiento y una mejor clasificación de la
Parálisis Cerebral. 4,34,59
Los recientes estudios son claros en decir que aún falta investigar el funcionamiento y la
verdadera participación de estos genes y polimorfismos, para establecer el papel causal
de estos genes patógenos putativos en PC; por medio de estudios funcionales, con24 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes sin factores de riesgo neurológico
modelos animales, moleculares y celulares, que aporte la evidencia de su patogenicidad.
Por lo cual no se deben usar como screening o para una decisión clínica.34,603. Metodología y Resultados
La secuenciación de nueva generación, incluye dentro de sus métodos para identificación
de anomalías genéticas, el Análisis o Secuenciación del Exoma Completo (SEC). Este
método se basa en secuenciar e identificar mutaciones en el exoma de todos los genes
de un individuo, ósea en la región codificante. Se estima que el exoma cubre
aproximadamente el 2% del genoma, sin embargo contiene como mínimo el 85% de las
alteraciones responsables de enfermedades de origen genético. Por tanto, este método
se ha constituido en la actualidad como el más eficiente para estudiar el ADN de un
paciente, e identificar la causa genética de su enfermedad o discapacidad. 24
La secuenciación de exomas ya se considera una herramienta muy poderosa para
descubrir las mutaciones que originan, entre otros, algunos trastornos del desarrollo,
enfermedades neurológicas, desórdenes metabólicos congénitos, ciertas formas de
ceguera hereditaria, síndromes familiares poco frecuentes de predisposición al cáncer o
deficiencias en la producción correcta de todos los tipos celulares sanguíneos.19
La parálisis cerebral al ser una patología esporádica con múltiples etiologías probables,
y al ser relacionada directamente con asfixia perinatal, muy raramente se realiza
investigaciones genéticas en pacientes con esta patología. Sin embargo debido a los
recientes descubrimientos se ha logrado determinar que si existe una causalidad
genética relacionada, como lo dicen los trabajos de Mc Michael 201434, por lo que se
hace imperativa la identificación de estos factores genéticos en nuestra población.
A nivel mundial en muchos estudios no se ha logrado separar los factores de riesgo
neurológicos como prematurez, asfixia perinatal, bajo peso al nacer, alteraciones durante
el embarazo, al momento de realizar estudios genéticos en la población con PC.
Asimismo no se ha tenido en cuenta las imágenes de resonancia magnética de estos26 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en
pacientes sin factores de riesgo neurológico
pacientes donde muchas veces se observa el compromiso en diferentes áreas que
explicarían los síntomas de los pacientes, como en muchos se observan imágenes de
resonancia normal o con cambios muy mínimos.
Es por esto que nuestra búsqueda se centró en hallar pacientes que no tuvieran factores
de riesgo neurológicos de los ampliamente conocidos 35, y que además tuvieran
imágenes de resonancia normal. Todo esto con el fin de darle mayor importancia a la
contribución genética en un paciente con estas características, donde no hubiera factores
ambientales epigenéticos que modificaran la expresión de la enfermedad.
Nuestra búsqueda fue llevada a cabo en un hospital centro de referencia pediátrico a
nivel nacional. La búsqueda se realizó a través de un análisis ambispectivo, en las bases
de datos del hospital, en la consulta específica de Fisiatría Infantil durante el periodo
comprendido de Julio de 2014 hasta Diciembre de 2015, encontrando una muestra inicial
de n: 2777 pacientes atendidos en la consulta general de fisiatría infantil por diferentes
patologías, de los cuales tenían diagnóstico de parálisis cerebral n: 303 pacientes,
búsqueda realizada a través de los códigos CIE 10 para parálisis cerebral (G80-G83), y
de estos n: 1 , cumplía con las características señaladas de tener diagnóstico de PC sin
factores de riesgo neurológico. (Anexo B)
3.1 Características clínicas del caso índice identificado:
Paciente masculino de 15 años de edad, de Bogotá. Desescolarizado. Con una historia
de retraso de funciones motoras, sostén cefálico a los 3 años de edad, sedente con
apoyo a los 7 años, sedente a los 8 años de edad, bípedo a los 9 años. Con alteraciones
en el desarrollo del lenguaje, monosílabos a partir de los 7 años, pronuncia 20 palabras.
La historia prenatal, no hay datos positivos; controles prenatales durante el embarazo y el
parto vaginal institucional sin complicaciones. Con peso, talla y perímetro cefálico
normales al nacer. Sin documentación de historia de la asfixia perinatal o ictericia. No hay
datos positivos en la historia familiar. Desde su nacimiento, han sido estudiadas las
posibles causas de sus síntomas. Fue valorado por un grupo interdisciplinario de
genética, experto en enfermedades metabólicas, ortopedia, neurología pediátrica y
fisiatría; descartando enfermedades neuromusculares. Resonancia magnética nuclear
cerebral normal, la última tomada en mayo de 2015, además se descartó la presencia deMetodología y Resultados 27
enfermedades metabólicas como el hipotiroidismo, pruebas sanguíneas de lactato /
piruvato, ácido úrico, ácido metilmalónico normales y estudio EEG normal. Ha requerido
intervenciones quirúrgicas ortopédicas debido a su trastorno motor y gastrostomía para
alimentación.
En la evaluación funcional: Haizea - Escala de Llevant: Social: 48 meses- Idioma: 25
meses - Manipulación: 36 meses - Posturales: 16,5 meses - Total: 31,3 meses promedio,
Coeficiente: 18%; GMGCS: IV; GMFM66: 48-52,9% (mayor área de compromiso bípedo,
gatear y permanecer sentado); Wee total Fim: 26 discapacidad moderada.
Estas evaluaciones nos permiten objetivar la alteración motora funcional en un paciente
con parálisis cerebral idiopática.
3.2 Métodos
3.2.1 Descripción Técnica:
Cumpliendo con los requisitos para su aprobación por el comité de ética de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Se obtiene muestra sanguínea
previa firma del consentimiento informado por el acudiente del niño y se codifica para
mantener en anonimato al paciente.
La muestra sanguínea se tomó por personal calificado para su correcta extracción y
posterior almacenamiento.
Una vez recolectada la muestra se procede a realizar un aislamiento de leucocitos
mediante metodología de separación por gradientes de sucrosa usando el reactivo LSM
(lymphocyteSeparation Medium), el pellet de células obtenido se almacena -80°C hasta
su procesamiento.
La extracción de DNA se realiza a partir de los pellets almacenados a -80°C, usando el
kit PureLink™ Genomic DNA, (Invitrogen), siguiendo las instrucciones del fabricante. La
pureza y calidad de cada una de las extracciones se determinará mediante
espectofotometría leyendo a 260nm y determinando la pureza mediante la relación28 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en
pacientes sin factores de riesgo neurológico
260/280 nm, siendo aceptables relaciones por encima de 1,5. Esta medición se realizo
usando el equipo Nanodrop 2000,Thermo.
La muestra es analizada en el laboratorio de biotecnologia Fasteris SA, en Suiza. Donde
se procede a realizar la secuenciación exomica utilizando tecnología AmpliSeq™ de Life
Technologies en la plataforma Ion Proton™. Esta tecnología, a diferencia de otros
sistemas de secuenciación se basa en la medición de las fluctuaciones del pH
producidas durante síntesis, extensión, elongación, polimerización en tiempo real del
ADN ofreciendo así diversas ventajas. Por ejemplo, requiere una cantidad muy reducida
de ADN (50-100ng) para ofrecer un rendimiento óptimo y de gran calidad (precisión del
99,5% y una sensibilidad de detección del 5%). Ion Torrent™ es una excelente
plataforma para la detección de cambios en la secuencia del exoma humano. Para la
investigación genética del origen de las enfermedades, la secuenciación del exoma que
se lleva a cabo en NIMGenetics hace posible la identificación de variantes de un solo
nucleótido (SNV, de su siglas en inglés Single Nucleotide Variant), así como de cambios
de secuencia originados en pequeñas inserciones o deleciones (conocidos como indels
en la terminología genética). En la mayoría de los estudios se hace necesario la
secuenciación del paciente y de sus progenitores (estudio por tríos) para lo cual se
requiere un sistema de secuenciación y de análisis específico ya disponible
en NIMGenetics. La tecnología Ion Proton®, además, permite descifrar la secuencia de
ADN, nucleótido a nucleótido, con una velocidad y uniformidad sin precedentes. El
programa de calidad por el que NIMGenetics ha recibido su Certificación como Proveedor
de Servicios para la secuenciación de exomas utiliza esas ventajas para eliminar la
necesidad de acumular muestras y proporciona un respuesta rápida y asequible para
cualquier investigador.
Informe Análisis Exoma NYA 2 (Colombia) con Parálisis cerebral idiopática
Anotación de variantes
La empresa Fasteris proporciona un listado de variantes sin anotar, con lo que el primera
paso que hacemos es la anotación de las mismas. Como el número total de variantes
informado es demasiado elevado hacemos la anotación de las más o menos 100.000
variantes que vienen recogidas en el archivo:Metodología y Resultados 29
151217_SND405_B_L008_HYA-2_filtered
Que son las variantes que se detectan con una cobertura por encima de 20X. El archivo
con estas variantes anotadas es:
151217_SND405_B_L008_HYA-2_filtered.hg38_multianno
Priorización de variantes
En función de la probabilidad de que cada una de las variantes sea o no causal de la
patología se hizo una priorización de las mismas filtrando de acuerdo a los siguientes
puntos:
 Variantes en regiones exónicas y de splicing
 Variantes no sinónimas, stop gain, stop loss, frame shift o afectando al splicing
 Variantes con una frecuencia inferior a 1/2000 en todas las bases de datos que es
la frecuencia establecida para una enfermedad rara.
 Variantes con una frecuencia del alelo mutado por encima del 20% ya que son los
filtrados estándares que se hacen en el mapeo de variantes, pero en el listado
que envía Fasteris están incluidas las de frecuencia inferior
Tras esta priorización nos quedamos con un total de 362 variantes y si filtramos
por predictores de patogenicidad utilizando el DANN que es uno de los más
recientes y más fiables nos quedamos con 210 variantes. Adjunto esta el archivo
con los filtros aplicados:
Filtrado_151217_SND405_B_L008_HYA-2_filtered.hg38_multianno
Dado el número tan elevado de variantes que obtuvimos hicimos una búsqueda
de posibles genes relacionados con la parálisis cerebral idiopática, S
seleccionamos un total de 76 genes: probably_cerebral_palsy_related_genes.
Al buscar variantes priorizadas (las 362 que fueron priorizadas antes de aplicar el filtro
del predictor de patogenicidad DANN) en alguno de estos 76 genes, no encontramos
ninguna variante como podemos ver en el archivo:
resumen_resultados_exoma_HYA2_19.02.16
Sin embargo aparecen dobles mutaciones en genes asociados con
Pontocerebellar_hypoplasia_type_3 o con Spinocerebellar ataxia 40
CCDC88C:NM_001080414:exon25:c.4430C>G:p.S1477C30 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en
pacientes sin factores de riesgo neurológico
CCDC88C:NM_001080414:exon3:c.199G>A:p.V67I
3.3 Resultados
Las dos variantes en el gen relacionado con ataxia espinocerebelar 40 en el paciente
caso índice, con PC idiopática fueron: Las características del gen encontrado, (tabla 3-1)
CCDC88C:NM_001080414:exon25:c.4430C>G:p.S1477C
CCDC88C:NM_001080414:exon3:c.199G>A:p.V67I
Tabla 3-1 Características del gen encontrado
Características Definición
LOCUS NM_001080414 con 7573 bp
mRNA linear PRI 25-DEC-2015
DEFINICIÓN Homo sapiens coiled-coil domain
containing 88C (CCDC88C), mRNA.
ORGANISMOS ENCONTRADOS: Homo sapiens Eukaryota; Metazoa;
Chordata; Craniata; Vertebrata;
Euteleostomi; Mammalia; Eutheria;
Euarchontoglires; Primates; Haplorrhini;
Catarrhini; Hominidae.
Es decir se encontró dos mutaciones en mismo gen, que codifica para la misma proteína.
CCDC88C:NM_001080414:exon3:c.199G>A:p.V67I
En el exon 3 se encontró una sustitución en la secuencia de pares de bases en la
posición 199 una Guanina, por una Adenina, lo que traduce un cambio de un aminoácido
en la posición 67 sustituyendo una Valina por una Isoleucina. Ver Ilustración 3-1.Metodología y Resultados 31
Ilustración 3-1 Sustitución una Valina por una Isoleucina
La valina es uno de los veinte aminoácidos codificados por el ADN, cuya fórmula
química es HO₂CCHCH(CH₃)₂. En el ARN mensajero, está codificada por GUA, GUG,
GUU o GUC. Nutricionalmente, en humanos, es uno de los aminoácidos esenciales.
La isoleucina es uno de los aminoácidos naturales más comunes, además de ser uno
de los aminoácidos esenciales para el ser humano. Esta codificada por AUU, AUC, AUA.
Fórmula: HOCCH(NH)CH(CH)CHCH
CCDC88C:NM_001080414:exon25:c.4430C>G:p.S1477C
Donde se registra la segunda mutación en el exón 25, cambiando en la posición 4430 de
la secuencia de pares de bases, una Citosina por una Guanina, lo que traduce un cambio
en la secuencia de aminoácidos en la posición 1477, una Serina por una Cisteina. Ver
Ilustración 3-2.
I lustración 3-2 Sustitución Serina por una Cisteina32 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en
pacientes sin factores de riesgo neurológico
La serina es uno de los veinte aminoácidos componentes de las proteínas codificados
mediante el genoma. La serina es un aminoácido no esencial, lo que significa que se
requiere para el cuerpo humano para funcionar correctamente, pero no tiene que provenir
de una fuente externa (en la dieta) puesto que el cuerpo es capaz de sintetizarlo
internamente. En su lugar, se produce típicamente en el cuerpo a partir de metabolitos
como la glicina. Sus codones son UCU, UCC, UCA, UCG, AGU y AGC.
La cisteína es un α-aminoácido con la fórmula química HS-CH₂-CHNH₂-COOH. Se trata
de un aminoácido no esencial, lo que significa que puede ser sintetizado por los
humanos. Los codones que codifican la cisteína son UGU y UGC. C H NO S
3 7 2
Se relacionan estos cambios en la Ilustración 3-3, donde se representa la secuencia de
pares de bases, ubicando el cambio de base mencionado.
En la Ilustración 3-4, se relaciona la secuencia completa de aminoácidos de la proteína
afectada, y se señala con verde la posición del cambio de aminoácido producto del
cambio en la secuencia de pares de bases ya mencionado, para las dos mutaciones
encontradas. En la Ilustración 3-5 se relaciona el código genético para poder interpretar
el sistema de tripletas de nucleótidos con su respectiva traducción en aminoácido.
Ilustración 3-3 Secuencia de Pares de Bases.
ATGGACGTGACAGTCTCGGAGCTCCTGGAGCTCTTCCTGCAGAGCCCGCTGGTGACCTGGGTGAAAACTTTTGGCCC
GTTTGGAAGCGGCAGCCAGGACAACCTGACTATGTACATGGATTTAGTGGACGGCATCTTTTTGAACCAAATTATGCTG
CAAATAGATCCCAGGCCCACAAATCAACGCATCAATAAGCACGTCAACAATGATGTGAACCTTCGCATTCAGAATTTGA
CCATCTTGGTGAGAAACATTAAGACCTACTACCAGGAAGTTCTCCAGCAGCTGATTGTAATGAATTTGCCCAATGTTTTG
ATGATTGGCAGAGACCCACTGTCTGGGAAGAGCATGGAGGAAATCAAGAAGGTGCTGCTGCTGGTGCTGGGCTGTGC
TGTCCAGTGTGAGAGGAAAGAGGAGTTCATTGAAAGAATCAAACAGCTGGACATTGAGACCCAGGCTGGCATCGTGGC
CCATATCCAGGAGGTGACTCACAACCAAGAGAACGTGTTTGACCTGCAGTGGCTGGAGCTGCCCGACGTGGCTCCG
GAGGAGCTGGAGGCCCTGTCGAGGAGCATGGTGCTCCACCTGCGGAGGCTCATCGACCAGCGGGACGAGTGCACCG
AGCTGATCGTGGACCTCACTCAGGAACGGGACTACCTGCAGGCACAGCATCCACCCAGCCCCATCAAGTCCTCCAGC
GCCGACTCCACTCCCAGCCCCACCAGCAGCCTCTCTAGCGAAGACAAGCAGCACCTGGCCGTAGAGCTGGCCGACAC
CAAGGCCAGGCTGCGGCGCGTCAGGCAGGAGCTGGAGGATAAGACAGAGCAGCTTGTGGACACCAGACATGAGGTG
GACCAGCTGGTGCTGGAACTGCAGAAAGTTAAGCAGGAGAACATCCAGCTAGCGGCAGACGCCCGGTCTGCTCGTGC
CTATCGAGACGAGCTGGATTCCCTGCGGGAGAAGGCGAACCGCGTGGAGAGGCTGGAGCTGGAGCTGACCCGCTGC
AAGGAGAAGCTGCACGACGTGGACTTCTACAAGGCCCGCATGGAGGAGCTGAGAGAAGATAATATCATTTTAATTGAA
ACCAAGGCCATGCTGGAGGAACAGCTGACTGCTGCTCGGGCCCGGGGCGATAAAGTCCATGAGCTGGAAAAGGAGA
ACCTGCAGCTGAAATCCAAGCTTCACGACCTGGAATTGGACCGGGACACAGATAAGAAACGAATTGAGGAGCTGCTGG
AAGAAAACATGGTCCTTGAGATTGCACAGAAGCAGAGCATGAACGAATCTGCCCACCTTGGCTGGGAGCTGGAGCAG
CTGTCCAAGAACGCAGACTTGTCAGACGCCTCCAGGAAGTCGTTTGTGTTTGAGCTGAACGAATGTGCGTCCAGCCGC
ATCCTGAAGCTGGAGAAGGAGAATCAGAGCCTCCAGAGCACCATCCAGGGGCTGCGGGACGCGTCCCTGGTGTTGG
AGGAGAGCGGCCTCAAGTGCGGGGAGCTGGAGAAGGAGAACCACCAGCTCAGCAAGAAGATTGAAAAGTTACAAACC
CAGCTGGAGAGAGAAAAGCAGAGCAACCAAGATCTGGAGACCCTCAGTGAGGAGCTGATCAGAGAGAAGGAGCAGCT
GCAGAGTGACATGGAGACCCTGAAGGCTGACAAAGCCAGGCAGATCAAGGACCTTGAGCAGGAAAAGGACCACCTCA
ACCGAGCCATGTGGTCGCTGCGGGAGAGGTCGCAGGTCAGCAGTGAGGCCCGCATGAAAGACGTGGAGAAGGAGAAMetodología y Resultados 33
CAAAGCCCTCCACCAGACGGTGACGGAGGCCAATGGCAAGCTCAGCCAGTTGGAGTTTGAGAAGCGGCAGCTGCACA
GGGACTTGGAGCAGGCCAAGGAGAAGGGGGAGCGGGCAGAGAAGCTGGAGAGGGAGCTACAGCGACTCCAGGAGG
AGAACGGGAGGCTGGCCAGGAAGGTGACCTCCCTGGAGACAGCCACCGAGAAAGTCGAGGCCCTGGAGCATGAGAG
CCAGGGCCTGCAGCTGGAGAACCGGACTCTGAGGAAGTCTCTGGACACCTTGCAGAACGTGTCCCTGCAGCTTGAGG
GCCTGGAGCGTGACAACAAGCAGCTGGACGCAGAGAACCTGGAGCTGCGCAGGCTGGTGGAGACCATGCGCTTCAC
CAGCACCAAGCTGGCACAGATGGAGAGGGAGAACCAGCAGCTGGAGCGTGAGAAGGAGGAGCTGAGGAAGAACGTG
GATCTGCTCAAGGCGCTGGGCAAGAAGTCAGAGCGCCTGGAGCTCAGCTACCAGAGCGTGAGCGCTGAGAACCTCC
GGCTGCAGCAGAGCCTGGAGAGCAGCAGCCACAAGACGCAGACCTTGGAGAGTGAGCTGGGCGAGCTGGAGGCTGA
GCGCCAGGCGCTGCGGCGGGACCTGGAGGCCCTCCGGCTGGCCAATGCACAGTTGGAGGGGGCCGAGAAGGACAG
GAAGGCCCTGGAGCAGGAGGTGGCCCAGCTCGAGAAGGATAAGAAGCTGCTGGAGAAGGAGGCCAAGCGGCTGTGG
CAGCAGGTGGAGCTCAAGGATGCAGTCTTGGACGATAGCACTGCCAAACTGTCCGCCGTTGAGAAGGAGAGCCGCGC
GCTGGACAAGGAGCTGGCCCGCTGCAGGGACGCAGCCGGCAAGCTGAAGGAGCTGGAGAAGGACAACCGGGACCT
CACCAAGCAAGTCACCGTGCATGCAAGGACACTGACAACTCTGAGGGAGGACCTGGTGCTCGAGAAGCTGAAGAGCC
AGCAGCTCAGCAGTGAGCTGGACAAGCTGAGCCAGGAACTGGAGAAGGTCGGCCTCAACAGGGAGCTGCTGTTGCA
GGAGGACGACAGCGGCAGTGACACAAAATACAAGATTTTGGAGGGCAGAAATGAATCAGCATTAAAAACAACACTAGC
CATGAAAGAAGAAAAGATTGTGCTCTTAGAAGCACAGATGGAAGAGAAAGCGAGCCTAAATCGCCAGTTAGAGAGTGA
GCTGCAGATGCTAAAGAAGGAGTGTGAGACCCTCAGGCAGAACCAGGGAGAGGGGCAGCACTTGCAGAACTCTTTCA
AGCACCCTGCGGGGAAGACAGCCGCCAGTCACCAGGGGAAGGAGGCCTGGGGGCCCGGCCATAAGGAAGCCACCA
TGGAGCTTCTCCGAGTGAAGGACCGGGCCATCGAGCTGGAGCGGAATAATGCAGCTCTGCAGGCTGAGAAGCAGCTG
CTAAAGGAACAGCTGCAGCACCTGGAGACCCAGAACGTGACCTTCAGCAGCCAGATCTTGACACTGCAGAAACAGAG
CGCCTTCCTGCAGGAGCACAACACCACACTGCAGACCCAGACCGCCAAGCTGCAGGTGGAGAACTCCACGCTGAGTT
CCCAGAGCGCAGCGCTCACCGCGCAGTACACGCTGCTGCAGAACCACCACACGGCCAAGGAGACGGAGAACGAAAG
CCTGCAGAGGCAGCAGGAGCAACTTACAGCGGCCTACGAGGCCCTGCTGCAGGACCACGAGCACCTGGGCACGCTG
CACGAGCGGCAATCGGCCGAGTACGAGGCCCTCATCCGCCAGCACAGCTGCCTAAAGACACTGCATCGGAATCTGGA
GCTGGAGCACAAGGAGCTCGGGGAGAGGCACGGTGACATGCTGAAGCGCAAGGCGGAGCTGGAGGAGCGGGAGAA
GGTCTTGACCACTGAGCGAGAGGCGCTGCAGCAGGAGCAGAGGACAAACGCCCTCGCCATGGGCGAGAACCAGAGG
CTGCGGGGCGAGCTGGACAGGGTCAATTTCCTGCACCACCAGCTGAAGGGGGAGTACGAGGAGCTGCACGCCCACA
CCAAGGAGCTGAAAACCTCACTGAACAACGCGCAGCTGGAGCTCAACCGCTGGCAGGCCCGCTTCGACGAGCTGAAG
GAGCAGCACCAGACCATGGACATCTCGCTGACCAAGCTGGACAACCACTGTGAGCTGCTCTCCCGTCTCAAGGGGAA
CTTGGAGGAAGAAAATCATCACCTCCTGAGCCAGATCCAGCTGTTGAGCCAGCAGAACCAGATGCTTCTGGAGCAGAA
CATGGAGAACAAGGAGCAGTACCATGAGGAGCAGAAGCAGTACATAGACAAATTAAATGCCTTACGAAGACATAAGGA
AAAGCTGGAAGAAAAAATCATGGATCAATACAAGTTCTATGATCCTCCTCCAAAGAAGAAGAACCACTGGATTGGAGCC
AAAGCCTTAGTCAAACTCATCAAACCAAAGAAAGAGGGTTCGAGGGAACGCTTAAAATCCACCGTGGACAGCCCTCCC
TGGCAGCTGGAGTCCTCAGACCCCGCCTCGCCGGCGGCCTCTCAGCCGCTCAGATCACAGGCCGAGAACCCCGACA
CCCCCGCACTGGGCTCCAACTGTGCAGAAGAGCGCGACGCCCACAACGGGTCTGTGGGGAAAGGCCCTGGGGATCT
AAAACCAAAGCGAGGCTCCCCACACAGAGGCAGCCTTGACCGCACAGATGCCTCCACCGATCTGGCCATGAGGTCCT
GGCCCTCGGAGCTGGGCTCCCGGACTTGCTCAACTTCAGCCACCACTACAGCCCCTTCCAACTCCACCCCCATCGCC
CGGCACCCAGGCCGCACCAAAGGCTATAACTCAGATGACAACCTCTGTGAGCCATCCCTGGAGTTTGAGGTCCCCAA
CCACAGGCAGTACGTGTCGCGGCCAAGTAGCTTAGAGAGCAGTAGAAACACATCCAGCAACAGCTCACCTCTTAACCT
AAAAGGCTCCTCCGAGCAGCTCCATGGCCGGTCTGAGAGCTTCAGCAGCGAAGACCTGATCCCCAGCAGGGACCTGG
CCACTTTGCCCCGGGAAGCCAGCACACCGGGACGCAACGCCCTCGGCCGCCACGAGTACCCCTTGCCTCGGAACGG
GCCTCTCCCACAGGAGGGTGCCCAGAAGAGGGGCACAGCCCCTCCCTACGTCGGAGTGCGGCCCTGCTCGGCCTCC
CCCAGCAGTGAGATGGTCACCTTGGAGGAGTTCCTGGAGGAGAGCAACCGCAGCTCCCCCACCCATGACACTCCCAG
TTGCCGGGATGACCTGCTGAGTGACTACTTCCGAAAGGCCAGCGATCCCCCAGCCATCGGAGGCCAACCAGGACCAC
CTGCCAAGAAAGAAGGGGCCAAGATGCCCACCAACTTTGTGGCCCCCACCGTCAAAATGGCCGCCCCCACCTCGGAG
GGGAGGCCGCTGAAGCCCGGGCAGTACGTAAAGCCAAACTTCAGACTGACTGAGGCCGAGGCCCCACCCAGCGTGG
CCCCGAGACAGGCCCAGCCTCCCCAGAGCCTGTCTCTGGGCAGACCCCGGCAGGCTCCGGTGCCCCCAGCTTCCCA
TGCACCTGCCAGCCGCAGTGCCTCCTTGAGCCGGGCCTTCAGCCTGGCCTCAGCTGACCTTCTCCGGGCCAGCGGG
CCAGAGGCCTGCAAACAGGAGTCCCCTCAGAAGCTGGGGGCTCCTGAGGCCTTAGGGGGCAGAGAGACAGGCAGCC
ACACCCTGCAAAGCCCCGCACCCCCCAGCTCCCATAGCCTGGCCCGGGAGCGGACCCCACTTGTGGGAAAGGCTGG
CAGCTCCTGTCAGGGCCCAGGTCCCCGCAGCCGGCCGCTGGACACGAGGCGCTTCTCCCTGGCTCCCCCAAAGGAG
GAGAGGCTGGCCCCCCTGCATCAGTCTGCCACAGCCCCCGCCATTGCCACTGCAGGTGCTGGTGCTGCTGCTGCTG
GCAGTGGCAGCAACTCCCAGCTCCTGCACTTCTCACCTGCTGCAGCCCCGGCTGCCAGGACCAAGCCCAAGGCGCC
CCCACGCTCAGGGGAGGTGGCCACCATCACCCCTGTCCGGGCAGGGCTCAGCCTCTCAGAGGGAGACGGGGTCCCG
GGGCAGGGCTGCAGTGAGGGGCTTCCGGCCAAGAGCCCAGGTCGGTCTCCCGATTTGGCTCCCCACCTCGGCCGGG
CCCTGGAGGACTGCAGTCGAGGGAGCGTCTCAAAGAGCAGTCCGGCCTCCCCGGAGCCCGGCGGGGATCCGCAGA
CCGTGTGGTATGAGTACGGCTGTGTGTGACTGTCTCGTGGTTGAGCTCGCAAACCTGAAAACTACTGACGCGCCTTCC
GACTCTCACGGCCTTTTCTCTTGCTTGCCTGCGGTGCCAGGAGAGGGTTTGGAATGAGGAAAGGGGTTCCCACGCATT
TCTGCTGTTTGTTCTGTGAATGGAAACACTGTGCCAAGCCCCAAGAGGATTACGCTTCCAGGTGTGTAACGTGTTTTCT
GTGTCTGCCGCTTCCAGCAGCTGATATCTTTGGAACAAATAATCCACGTCAGCATGGGGACCAATTAGGATGCAATGA
CAAACTGACTTCCCCCAAAGCAGACACTACTCCAGTATGTCCCAGTAGAACACTCATTTGCAATGTGTTGAGCTCCGTT
AAGCACACACACACTCACACAACAGGCTTACGAGGCTCAGGCCTGGCGGGTCAGAAAGCCCACTCCCTCTCCCAAGG
CCACTGGATCCCAGGAGAAGCCCAGACTGGCGATACTACAAAGGTCTCCAGGGCCTGGCAGACCCCAGAGTCAGGCC
TGCTGTTAAAAAGTGAGAGTGCTGCTGTTCCATTCCTGGGGTCCCAAGCACTTCCCTTTACCCCAGGACCCAGGGCAG
CCTGCAGGGCAGCTGGCGGTGGCCTTGGCCATTTGCCCCCAGCCTCCAGCTGGCTCCTGAGCTCTGCACCAGGGGG
TTTGGGGACCACACAGGCACCTGCCTTCCTAGATTTCCCTGGCTCACTTTTCTGCAAACACTGGATCTGCCAGGCCTG
GGGATTGGGGGGCAGGAAAGAGGCCCCCATCCAGCCCCCTCCAGGCCAGTGTGCACAGTGCACCGAGGGGTCATCC
GCACAGAGCGAGGTGCAAGCTCGATGTGTAACCTGGCTGCGGCACCCGACATCCCCGGTCTCGGGGTGTTGATTTAT
TTCTGAATAACTTTTTGGGTATAGAAACCAATTTTTTTTAATATATGACATGTATATGTACACACTCATGTGAAATATGTAT34 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en
pacientes sin factores de riesgo neurológico
ACTTTGGGGGGATCTATTTATGTTCCAGTGGGAGTCACTCTCTTCTGTCGGGAATCTTATCTGCTGCTTTGTGTCTTTG
GTCAGATTCCTGACAATTTAGTTTCCTGTTGTAAAGGTGCTTTTCCTGGGGTGAACTAAACCTATTGATTTTTTTTTTTTA
AGATTTTTTTTTCCTTTTGATTTAATATACTGAGAAAGAAATGGGAGACTTTTGAATGTTAACAAGATCCATTTTAGGAGT
GTTTGGGGTTGTGTATTAAATAGCCATTCATTCTGGAACTCAAGGACAGGACTGTAATAAAATGGAATGGAACCGAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
Ilustración 3-4 Secuencia de aminoácidos
MDVTVSELLELFLQSPLVTWVKTFGPFGSGSQDNLTMYMDLVDGIFLNQIMLQIDPRPTNQRINKHVNNDVNLRIQNLTILVR
NIKTYYQEVLQQLIVMNLPNVLMIGRDPLSGKSMEEIKKVLLLVLGCAVQCERKEEFIERIKQLDIETQAGIVAHIQEVTHNQEN
VFDLQWLELPDVAPEELEALSRSMVLHLRRLIDQRDECTELIVDLTQERDYLQAQHPPSPIKSSSADSTPSPTSSLSSEDKQH
LAVELADTKARLRRVRQELEDKTEQLVDTRHEVDQLVLELQKVKQENIQLAADARSARAYRDELDSLREKANRVERLELELT
RCKEKLHDVDFYKARMEELREDNIILIETKAMLEEQLTAARARGDKVHELEKENLQLKSKLHDLELDRDTDKKRIEELLEENM
VLEIAQKQSMNESAHLGWELEQLSKNADLSDASRKSFVFELNECASSRILKLEKENQSLQSTIQGLRDASLVLEESGLKCGEL
EKENHQLSKKIEKLQTQLEREKQSNQDLETLSEELIREKEQLQSDMETLKADKARQIKDLEQEKDHLNRAMWSLRERSQVSS
EARMKDVEKENKALHQTVTEANGKLSQLEFEKRQLHRDLEQAKEKGERAEKLERELQRLQEENGRLARKVTSLETATEKVE
ALEHESQGLQLENRTLRKSLDTLQNVSLQLEGLERDNKQLDAENLELRRLVETMRFTSTKLAQMERENQQLEREKEEL
RKNVDLLKALGKKSERLELSYQSVSAENLRLQQSLESSSHKTQTLESELGELEAERQALRRDLEALRLANAQLEGAEKDRKA
LEQEVAQLEKDKKLLEKEAKRLWQQVELKDAVLDDSTAKLSAVEKESRALDKELARCRDAAGKLKELEKDNRDLTKQVTVH
ARTLTTLREDLVLEKLKSQQLSSELDKLSQELEKVGLNRELLLQEDDSGSDTKYKILEGRNESALKTTLAMKEEKIVLLEAQME
EKASLNRQLESELQMLKKECETLRQNQGEGQHLQNSFKHPAGKTAASHQGKEAWGPGHKEATMELLRVKDRAIELERNNA
ALQAEKQLLKEQLQHLETQNV TFSSQILTLQKQSAFLQEHNTTLQTQTAKLQVENSTLSSQSAALTAQYTLLQNHHTAK
ETENESLQRQQEQLTAAYEALLQDHEHLGTLHERQSAEYEALIRQHSCLKTLHRNLELEHKELGERHGDMLKRKAELEERE
KVLTTEREALQQEQRTNALAMGENQRLRGELDRVNFLHHQLKGEYEELHAHTKELKTSLNNAQLELNRWQARFDELKEQH
QTMDISLTKLDNHCELLSRLKGNLEEENHHLLSQIQLLSQQNQMLLEQNMENKEQYHEEQKQYIDKLNALRRHKEKLEEKIM
DQYKFYDPPPKKKNHWIGAKALVKLIKPKKEGSRERLKSTVDSPPWQLESSDPASPAASQPLRSQAENPDTPALGSNCAEE
RDAHNGSVGKGPGDLKPKRGSPHRGSLDRTDASTDLAMRSWPSELGSRTCSTSATTTAPSNSTPIARHPGRTKGYNSDDN
LCEPSLEFEVPNHRQYVSRPSSLESSRNTSSNSSPLNLKGSSEQLHGRSESFSSEDLIPSRDLATLPREASTPGRNALGRHE
YPLPRNGPLPQEGAQKRGTAPPYVGVRPCSASPSSEMVTLEEFLEESNRSSPTHDTPSCRDDLLSDYFRKASDPPAIGGQP
GPPAKKEGAKMPTNFVAPTVKMAAPTSEGRPLKPGQYVKPNFRLTEAEAPPSVAPRQAQPPQSLSLGRPRQAPVPPASHA
PASRSASLSRAFSLASADLLRASGPEACKQESPQKLGAPEALGGRETGSHTLQSPAPPSSHSLARERTPLVGKAGSSCQGP
GPRSRPLDTRRFSLAPPKEERLAPLHQSATAPAIATAGAGAAAAGSGSNSQLLHFSPAAAPAARTKPKAPPRSGEVATITPV
RAGLSLSEGDGVPGQGCSEGLPAKSPGRSPDLAPHLGRALEDCSRGSVSKSSPASPEPGGDPQTVWYEYGCVMetodología y Resultados 35
Ilustración 3-5 Código Genético
3.4 Discusión
Èl gen CCDC88C, compuesto por 7573 pares de bases que codifica una proteína a la
cual se le ha denominado según las asociaciones fenotípicas en la clínica de los
pacientes hallados, como SCA40 (spinocerebellar ataxia 40) u otros nombres de su
abreviaturas en ingles según su función, o estructura, como DAPLE (Dvl - associating
protein with a highs frecuency Leucine reusidues), HKRP2 (Hook- related protein 2),
KIAA1509 y ”coiled-coil domain containing 88C”. 66 Su única expresión asociada es a
nivel cerebral, donde los últimos suplementos de la revista Nature acerca de los
transcriptomas a nivel del sistema nervioso central, han evidenciado un promedio de
expresión muy alto en el cerebelo. 67
La proteína DAPLE, ha sido identificada con un paralólogo de la Girdina, proteína
identificada en mamíferos como componente de la kinasa serina/treonina, además de ser
una proteína unida a la actina; importante en la remodelación del citoesqueleto de la
actina y la movilidad celular. Además de sus funciones en transportadores
transmembranales GTPasa, su fosforilación provoca una acumulación de células36 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en
pacientes sin factores de riesgo neurológico
migratorias, sugiriendo un rol importante en la migración tumoral;68 como en sus
recientes asociaciones con riesgo de cáncer de seno, neoplasias linfoides mieloides
asociadas a eosinofilia. 69
DAPLE, es considerado como una proteína reguladora de la vía de señalización del
WNT; Las proteína Wnt, constituye una gran familia ricas en cisteínas de ligandos
secretados para el control del desarrollo en organismos. (Wodar y Nusse 1998)70
Las proteínas Wnt, transmiten múltiples señales cruciales para el desarrollo y
homeostasis de animales pluricelulares. Dependiendo del contexto las señales Wnt,
pueden denotar proliferación celular, apoptosis, diferenciación, migración, polarización,
especificación de tipo celular entre otros procesos celulares. 68
Las señales Wnt son requeridas para el mantenimiento del tejido adulto, su alteración
puede promover enfermedades degenerativas y cáncer. Su principal interacción ocurre
con Dvl, una impórtante proteína reguladora de esta vía.
La Daple, tiene 3 aminoacidos en la terminal C ( glicina, cisteína y valina) necesarios
para la unión con la región que contiene dominio PDz de Dvl. La expresión de la Daple
permite una regulación negativa de la via Wnt que esta acompañada de la inactivación
del factor celular T en la actividad transcripcional. Lo que puede inhibir la formación del
eje ventral – dorsal.68
Existe dos vías de regulación negativa de Dvl. Una es la via canonica B-catenina y la otra
es la vía no canonica de polaridad celular planar (PCP).
En el modelo canonico se tiene como blanco la degradación de la B catenina
citoplasmática por la Kinasa caseína I alfa (CK) y el glicógeno kinasa sintetasa 3 beta
(GSK-3B) en la ausencia de Wnt.
Cuando la Wnt actúa en los receptores de la superficie celular, induce una acumulación
de B-catenina en el citoplasma, inhibiendo la fosforilación de la B catenina dependiente
de GSK-3B. Esta acumulación es traslocada al núcleo donde se une a factores de
transcripción (T cf) y factores unidos a potenciadores linfoides (Lef) y esto estimula laMetodología y Resultados 37
expresión de varios genes incluyendo al C myc, Cyclina D1, Axina 2. Asique su Wnt
estabiliza la B catenina y activa Tcf y Lef.
La via no canonica, PCP. Se manifiesta en la Drosophila en el desarrollo de los sentidos
del tacto por cilios, visión y audición. Actuando atreves de vía de Kinasa N terminal C-jun
(JNK);70
Su patogenicidad se ha estudiado evaluando las mutaciones encontradas previamente,
como en el estudio de casos reportados en el 2014, donde se encontró un pedigree
familiar con SCA 40 en la cual se postuló la mutación del gen CCDC88C c. G1391A el
cual no se había asociado hasta el momento de este estudio con SCA. Su patogenicidad
se determinó por medio de estudios funcionales logrando identificar su participación en
la vía de Kinasa N terminal C-jun (JNK); asociado a la muerte celular neuronal cerebelar.
Y a la hiperfosforilación de disparadores apoptóticos JNK.
El rol de la activación de JNK y la fosforilación Jun-c se ha descrito también en la muerte
celular granular cerebelar además de otras alteración de las cascadas de señalxación
de JNK y caspasa reportadas en diferentes condiciones de SCA (Ataxia
espinocerebelar). Aun queda por confirmar el efecto patógeno real de estas mutaciones
en la modulación del estado de fosforlixacion de JNK (hiperfosforilixación) ya que al
parecer no interviene en su expresión celular. Se encontró en este pedigree de SCA 40,
una sobreexpresión mutante con la mutación p.R464H, que confiere una ganancia en las
propiedades funcionales de CCDC88C indicando posteriomente una fosforilación
dependiente cuando existe la sobremutación. . y por ultimo también se demostró que la
via JNK es un mecanimos por el cual la proteína CCDC88C mutación sobreexpresada
puede inducir apoptosis en SCA40. 71
Ya en estudios anteriores además de identificar mutaciones en genes asociados a PC,
asociados a demás con otros trastornos neurológicos aislados, como trastorno cognitivo,
autismo. Este no es el primer estudio en encontrar mutaciones en genes que han sido
relacionados con Ataxia Espino Cerebelar; en la literatura solo hay un caso de SCA40 en
el pedigree familiar descrito, en la cual la presentación clínica es muy diferente al fenotipo
del paciente del caso índice estudiado en el presente estudio. Como en la edad de
presentación, ya que en la SCA 40 se presenta luego de los 40 años, y en nuestro38 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en
pacientes sin factores de riesgo neurológico
paciente se identifica su retraso en el neurodesarrollo desde el nacimiento. También se
ha identificado en pacientes con PC, otros genes de ataxia espinocerebelar diferentes a
los identificados en el presente estudio. Schnekenberg y Col en el 2015 como parte de
un largo proyecto de investigación en niños con ataxia, identificaron 4 pacientes con
diagnóstico de Parálisis Cerebral Atáxica sin factores de riesgo neurológico y resonancia
magnética normal. Estos fueron investigados utilizando secuenciación de nueva
generación a través de la Secuenciación del Exoma Completo, encontrándose
mutaciones en 3 diferentes genes, KCNC3, ITPR1 y SPTBN2. Todas las mutaciones
fueron de novo y se asociaron con edad paterna elevada. Las mutaciones mostraron ser
patógenas utilizando análisis bioinformático y sistemas de modelos in vitro. Este trabajo
es el primero que muestra que el subtipo de PC Ataxica, puede ser causada por
mutaciones de novo en puntos dominantes, lo cual explica la naturaleza esporádica de
estos casos. Concluyen que al menos algunos subtipos de parálisis cerebral pueden ser
causadas por mutaciones genéticas de novo y que los pacientes con un diagnóstico
clínico de Parálisis Cerebral, deben ser investigados antes de definir que la causa es
debido a asfixia perinatal u otras etiologías. 594. Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
No es la primera vez que la parálisis cerebral se ha asociado con una mutación en genes
relacionados con otros trastornos neurológicos. En nuestro estudio queda claro que
existe una mutación relacionada con el SNC, aspecto importante debido a que el fenotipo
de nuestro paciente se relaciona con una incapacidad motora de origen central.
La expresión clínica corresponde a un fenotipo unico de los pacientes en los que se ha
encontrado esta mutación.
Los genes en los que se encontraron mutaciones fueron:
CCDC88C:NM_001080414:exon25:c.4430C>G:p.S1477C
CCDC88C:NM_001080414:exon3:c.199G>A:p.V67I
Los cuales han estado relacionado con hipoplasia cerebelar y con ataxia espinocereberal
tipo 40,
Los próximos estudios de este tipo, deben incluir la evaluación funcional de estas vías
con el objetivo de conocer el papel de estas mutaciones.
En nuestro trabajo se aislaron los factores epigenéticos que pudieran incidir en la
presentación de la parálisis cerebral, así como también los factores de riesgo
neurológicos relacionados y estudios de imagen normales, dándole un peso mayor al
compromiso genético que tiene el paciente, por tanto lo consideramos un aspecto
diferencial con otros trabajos anteriores a nivel mundial, siendo sus resultados una
contribución genética importante en la presentación de la PC, alimentando la base de40 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en
pacientes sin factores de riesgo neurológico
datos mundial de genes asociados a PC, como también correspondería a un primer
hallazgo a nivel nacional.
4.2 Recomendaciones
Se debe seguir investigando de manera activa en pacientes con parálisis cerebral en los
cuales se sospeche la presencia de una alteración genética.
Además de continuar en la identificación de hallazgos genéticos en la PC, también es
importante iniciar la búsqueda del papel de estas en la presentación de la enfermedad.
Investigaciones futuras deben investigar en las vías moleculares que inciden en el
desarrollo de estas alteraciones genéticas.
Se deben desarrollar grupos de investigación enfocados en la genética de los trastornos
neurológicos, ya que es requiere experiencia y entrenamiento en el área.A. Anexo: Consentimiento
Informado
ESTUDIO DE ASOCIACIÓN DE FACTORES GENÉTICOS RELACIONADOS CON PC
(PARÁLISIS CEREBRAL) EN PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO
NEUROLÓGICO
Por parte del programa de especialidad médica de Medicina Física y Rehabilitación de la
Universidad Nacional de Colombia, se pretende llevar a cabo una investigación con el
objetivo de identificar la asociación del Polimorfismo de la interleuquina 6 – G174C
(rs1800795) relacionado a (Parálisis Cerebral) PC en pacientes sin factores de riesgo
neurológico previo, vistos en un centro de cuarto nivel de atención pediátrico en la ciudad
de Bogotá.
Se pretende recolectar una muestra de sangre con el fin de obtener material genético. La
información suministrada por usted como acudiente o representante legal del menor, se
mantendrá en estricta confidencialidad; de manera que a cada muestra de material
genético se le asignara un código, la información personal suministrada y cualquier otra
información que lo pueda identificar a usted o a su hijo (a) se mantendrá separada del
material genético de tal forma que no se pueda relacionar. Los archivos que contengan la
información se mantendrán bajo estricto control y con clave para que solo el investigador
principal del proyecto tenga acceso a esa información.
En la presentación de resultados en congresos o artículos científicos no aparecerá
ninguno de los datos personales suministrados por usted.
Los riesgos de participar en este estudio a los que estará expuesto su hijo (a), son
riesgos mínimos; los riesgos de la extracción de material genético, a través de la42 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral)
en pacientes sin factores de riesgo neurológico
recolección muestra sanguínea; pueden ser molestias mínimas, dolor o ardor, así como
disconfort; se tomaran las medidas respectivas para prevenir infecciones y en el caso
que se requiera se le darán primeros auxilios necesarios y se le remitirá a un servicio
médico.
Usted no obtendrá ningún beneficio directo por proveer la muestra de material genético
de su hijo (a) para este estudio. La participación en este estudio, no tendrá ningún costo,
y a usted no se le pagara por la participación de su hijo en este estudio.
No se le darán a usted resultados individuales de nuestra investigación. Sin embargo se
realizaran conferencias acerca de los resultados grupales que se obtengan en la
investigación. Así mismo en la publicación de artículos no se expondrán datos
individuales de los participantes de este proyecto.
Después que el estudio termine, se planea tener la muestra de material genético no
utilizada en este estudio para posteriores investigaciones, no se tienen planes
específicos de investigación, sin embargo se pretende usar estas muestras para el
estudio de otras alteraciones diferentes a Parálisis Cerebral. Las muestras se
almacenaran bajo un código numérico y se mantendrá el archivo que enlaza el código
con su nombre o información personal, en estricta confidencialidad. Se podrá compartir la
información acerca de los genes y enfermedades pero no su información personal y/o
confidencial que permitan identificarlo.
Adicionalmente el comité de Ética institucional revisara todos los proyectos futuros; usted
puede escoger que la muestra de material genético de su hijo (a) no permanezca
almacenada para futuras investigaciones y aun ser parte de este estudio; usted podrá
manifestar su interés al final de este formato.
Usted es libre de decidir si su hijo (a) participa en este estudio, no habrá ningún tipo de
sanción o perdidas de benéficos si usted desea no ser parte del mismo. Si usted decide
que su hijo (a) participe en este estudio, usted puede decidir abandonarlo en cualquier
momento. Usted puede decidir o no que la muestra de su hijo (a) permanezca
almacenada y sea parte de este estudio o estudios posteriores. Además usted puede
acceder a que la muestra de su hijo (a) sea almacenada y luego decidir que sea retiradaAnexo: Consentimiento Informado 43
del almacenamiento. Se le dará una copia del consentimiento informado para que usted
lo guarde en sus archivos.
Consentimiento y firma
Yo acepto dar una muestra sangre de mi hijo (a) necesaria para este estudio. Yo he
tenido la oportunidad de hacer preguntas y siento que todas mis inquietudes al respecto
han sido resueltas. Yo entiendo que el dar una muestra para el estudio es mi elección.
He recibido una copia de este consentimiento para guardarlo. Yo he leído la sección de
este formato sobre el almacenamiento de la muestra de mi hijo (a) para investigación
futura.
Mi elección sobre que la muestra de material genético de mi hijo (a) permanezca
almacenada para ser usada en investigaciones futuras bajo las condiciones descritas es:
____ positiva ó ____negativa.
Nombre del participante (representante legal):
_______________________________________________________________________
Firma y Cedula:
_______________________________________________________________________
Nombre del participante (representante legal):
_______________________________________________________________________
Firma y Cedula:
_______________________________________________________________________
Fecha: ___________________________________________________Bibliografía
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