Descripción cadavérica de la técnica de reconstrucción del ligamento interóseo talo calcáneo subtalar por artroscopia
Autor: Herrera Rodríguez, Juan Sebastian
Asesor: García Bermudez, Francisco Javier
Fecha: 2022-02-02
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Ortopedia y Traumatología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: INTRODUCCION: La inestabilidad de la articulación subtalar (IAS) es una entidad que en muchos casos es subdiagnosticada, sin embargo, es una condición común que ocurre aproximadamente en un cuarto de los casos de inestabilidad lateral del tobillo. es una causa no reconocida de falla durante el manejo quirúrgico de la inestabilidad lateral, así como de la persistencia de inestabilidad funcional en el tobillo. Clínicamente se puede manifestar con dolor a nivel del seno del tarso, rigidez y esguinces a repetición OBJETIVOS: Describir mediante modelos cadavéricos la técnica, todo adentro, de reconstrucción del ligamento interóseo talo-calcáneo asistido por artroscopia subtalar, determinando su seguridad y viabilidad MEDOTODOLOGIA: Estudio anatómico cadavérico, en 10 especímenes realizado en el centro latinoamericano de cirugía mínimamente invasiva CLEMI. Se determinaron los portales lateral y medial, se realizó la técnica de reconstrucción mediante la perforación de dos túneles uno a nivel del calcáneo con referencia de la huella del remanente del ligamento y otra en el astrágalo, mediante una guía en C, paso del injerto obtenido de los isquiotibiales, y fijación con un sistema de suspensión o grapa. Se evaluó los márgenes de seguridad respecto a las estructuras neurovasculares cercanas a los puntos de ingreso y salida de la guía, y a los portales realizados. Se determino el grado de apertura del ángulo subtalar antes y después de la reconstrucción. RESULTADOS: No se evidenciaron lesiones tendinosas ni neurovasculares durante el procedimiento, ni otra complicación. Se logro una adecuada visualización de la faceta anterior del calcáneo mediante el portal anterolateral, el ángulo promedio de apertura subtalar fue de 12.5 °. La distancia promedio del punto de salida del injerto y del portal medial al paquete neurovascular fue de 0.9 cm y 2.3 cm respectivamente. CONCLUSIONES: La técnica de reconstrucción artroscópica anatómica del ligamento interóseo talocalcaneo se puede considerar segura y viable dado los hallazgos en las disecciones anatómicas, el portal lateral se considera seguro dado que se encuentra a una distancia considerable de las estructuras neurovasculares cercanas, se recomiendo en cambio el uso con precaución del portal medial. La reconstrucción artroscópica del LITC es una opción mínimamente invasiva para el tratamiento del manejo de la inestabilidad subtalar. (Texto tomado de la fuente).

Descripción cadavérica de la técnica
de reconstrucción del ligamento
interóseo talo calcáneo subtalar por
artroscopia
Juan Sebastian Herrera Rodríguez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Ortopedia y traumatología
Bogotá D.C, Colombia
2022Descripción cadavérica de la técnica
de reconstrucción del ligamento
interóseo talo calcáneo subtalar por
artroscopia
Juan Sebastian Herrera Rodríguez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de: Especialista en
Ortopedia y Traumatología
Director:
Doctor Francisco Javier García Bermúdez
Línea de Investigación: Cirugía de pie y tobillo
Grupos de Investigación: Grupo de Investigación Unidad de Ortopedia y Traumatología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina,
Departamento de Cirugía Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá D.C,
Colombia, 2022A mis padres y profesoresDeclaración de obra original
Yo declaro:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad
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Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,
he realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas
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He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos
de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes
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Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
________________________________
Juan Sebastian Herrera RodríguezDescripción cadavérica de la técnica de reconstrucción del ligamento
interóseo talo calcáneo subtalar por artroscopia
RESUMEN
INTRODUCCION: La inestabilidad de la articulación subtalar (IAS) es una entidad
que en muchos casos es subdiagnosticada, sin embargo, es una condición común
que ocurre aproximadamente en un cuarto de los casos de inestabilidad lateral del
tobillo. es una causa no reconocida de falla durante el manejo quirúrgico de la
inestabilidad lateral, así como de la persistencia de inestabilidad funcional en el
tobillo. Clínicamente se puede manifestar con dolor a nivel del seno del tarso, rigidez
y esguinces a repetición
OBJETIVOS: Describir mediante modelos cadavéricos la técnica, todo adentro, de
reconstrucción del ligamento interóseo talo-calcáneo asistido por artroscopia
subtalar, determinando su seguridad y viabilidad
MEDOTODOLOGIA: Estudio anatómico cadavérico, en 10 especímenes realizado
en el centro latinoamericano de cirugía mínimamente invasiva CLEMI. Se
determinaron los portales lateral y medial, se realizó la técnica de reconstrucción
mediante la perforación de dos túneles uno a nivel del calcáneo con referencia de
la huella del remanente del ligamento y otra en el astrágalo, mediante una guía en
C, paso del injerto obtenido de los isquiotibiales, y fijación con un sistema de
suspensión o grapa. Se evaluó los márgenes de seguridad respecto a las
estructuras neurovasculares cercanas a los puntos de ingreso y salida de la guía, y
a los portales realizados. Se determino el grado de apertura del ángulo subtalar
antes y después de la reconstrucción.
RESULTADOS: No se evidenciaron lesiones tendinosas ni neurovasculares
durante el procedimiento, ni otra complicación. Se logro una adecuada visualización
de la faceta anterior del calcáneo mediante el portal anterolateral, el ángulo
promedio de apertura subtalar fue de 12.5 °. La distancia promedio del punto de
salida del injerto y del portal medial al paquete neurovascular fue de 0.9 cm y 2.3
cm respectivamente.
CONCLUSIONES: La técnica de reconstrucción artroscópica anatómica del
ligamento interóseo talocalcaneo se puede considerar segura y viable dado los
hallazgos en las disecciones anatómicas, el portal lateral se considera seguro dado
que se encuentra a una distancia considerable de las estructuras neurovasculares
cercanas, se recomiendo en cambio el uso con precaución del portal medial. La
reconstrucción artroscópica del LITC es una opción mínimamente invasiva para el
tratamiento del manejo de la inestabilidad subtalar.Palabras clave: Artroscopia, Ligamento interóseo talo calcáneo, Reconstrucción.
Cadaveric description of the arthroscopic talocalcaneal subtalar
interosseous ligament reconstruction technique
ABSTRACT
INTRODUCTION: Subtalar joint instability (IAS) is an entity that in many cases is
underdiagnosed, however, it is a common condition that occurs in approximately a
quarter of cases of lateral ankle instability. it is an unrecognized cause of failure
during the surgical management of lateral instability, as well as the persistence of
functional instability in the ankle. Clinically it can manifest with pain at the level of
the sinus tarsi, stiffness and repeated sprains.
OBJECTIVES: To describe by means of cadaveric models the all-in technique of
reconstruction of the talo-calcaneal interosseous ligament assisted by subtalar
arthroscopy, determining its safety and feasibility.
METHODOLOGY: Cadaveric anatomical study, in 10 specimens, carried out in the
Latin American center of minimally invasive surgery CLEMI. The lateral and medial
portals were determined, the reconstruction technique was performed by drilling two
tunnels, one at the level of the calcaneus with reference to the footprint of the
remaining ligament and the other in the talus, using a C-guide, passage of the graft
obtained of the hamstrings, and fixation with a suspension system or staple. The
safety margins were evaluated with respect to the neurovascular structures close to
the entry and exit points of the guide, and to the portals made. The degree of opening
of the subtalar angle was determined before and after reconstruction.
RESULTS: There were no evidence of tendinous or neurovascular injuries during
the procedure, or any other complication. Adequate visualization of the anterior facet
of the calcaneus was achieved through the anterolateral portal; the average subtalar
opening angle was 12.5°. The mean distance from the graft exit point and from the
medial portal to the neurovascular bundle was 0.9 cm and 2.3 cm, respectively.
CONCLUSIONS: The anatomical arthroscopic reconstruction technique of the
talocalcaneal interosseous ligament can be considered safe and viable given the
findings in anatomical dissections, the lateral portal is considered safe given that it
is located at a considerable distance from the nearby neurovascular structures, it is
recommended instead Cautious use of the medial portal. Arthroscopic LITC
reconstruction is a minimally invasive option for the management of subtalar
instability.Keywords: Arthroscopy, Talocalcaneal interosseous ligament, Reconstruction.
CONTENIDO
INTRODUCCION: ...........................................................................................................................8
OBJETIVOS: ...................................................................................................................................9
Objetivo General:.......................................................................................................................9
Objetivo Específico: .................................................................................................................9
JUSTIFICACION: ..........................................................................................................................10
MARCO TEORICO: ......................................................................................................................11
Anatomía y biomecánica de la articulación subtalar: ....................................................11
Ligamento interóseo talo-calcaneo: ...................................................................................11
Mecanismo de Lesión: ...........................................................................................................12
Historia clínica: ........................................................................................................................12
Examen físico:..........................................................................................................................12
Imagenología: ...........................................................................................................................13
Tratamiento ...............................................................................................................................13
Luxación subtalar ....................................................................................................................14
METODOLOGIA: ..........................................................................................................................14
Técnica de reconstrucción de ligamento interóseo talo calcáneo: ............................15
Instrumentos necesarios: .....................................................................................................16
Análisis de datos: ....................................................................................................................16
Evaluación radiográfica: ........................................................................................................16
RESULTADOS: .............................................................................................................................19
DISCUSIÓN: ..................................................................................................................................24
CONCLUSIONES: ........................................................................................................................25
CRONOGRAMA ............................................................................................................................26
Costos disecciones en CLEMI y uso de instalaciones ..................................................26
INSTITUCIONES ASOCIADAS: .................................................................................................26
CONFLICTOS DE INTERES .......................................................................................................26ASPECTOS ETICOS ....................................................................................................................26
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................27
INTRODUCCION: La inestabilidad de la articulación subtalar (IAS) es una entidad
que en muchos casos es subdiagnosticada, sin embargo, es una condición común
que ocurre aproximadamente en un cuarto de los casos de inestabilidad lateral del
tobillo. Los esguinces de tobillo y la lesión de los ligamentos subtalares pueden
ocurrir concomitantemente durante la inversión. Los ligamentos comúnmente
involucrados en los esguinces son los ligamentos laterales del tobillo (talo-fibular
anterior, calcáneo-fibular y talo-fibular posterior) y los ligamentos subtalares
(cervicales y talocalcaneo interóseo)(2).
La IAS es una causa no reconocida de falla durante el manejo quirúrgico de la
inestabilidad lateral, así como de la persistencia de inestabilidad funcional en el
tobillo. La articulación subtalar se encuentra conformada por la superficie articular
inferior del talo y las facetas anterior y posterior del calcáneo, la cual se encuentra
estabilizada por dos ligamentos el cervical (LC) y el ligamento interóseo talo-
calcáneo (LITC). El LITC es el principal estabilizador subtalar, es un ligamento plano
ubicado en el tarso sinusal entre las superficies media y posterior talocalcanea,
emerge del surco talar y se inserta en el calcáneo justo anterior y medial a la cápsula
de la articulación talocalcanea posterior. Sus fibras están orientadas de forma
oblicua y superomedial. En el plano coronal, tiene una orientación de 4x5 grados en
promedio. El LITC es un restrictor de la inversión a nivel de la articulación subtalar ,
además de controlar la inestabilidad rotatoria del astrágalo y contribuye al arco
longitudinal del pie.
Clínicamente se puede manifestar con dolor a nivel del seno del tarso, rigidez y
esguinces a repetición, dentro de la dimensión de la inestabilidad crónica del tobillo,
la lesión del LITC debe estar dentro de las opciones de diagnóstico del cirujano y
ser tratada. Su reconstrucción se realiza generalmente mediante una incisión
grande y con disección amplia de los tejidos blandos. El objetivo del presente
estudio es realizar una descripción anatómica cadavérica de la reconstrucción del
ligamento interóseo talocalcaneo mediante artroscopia subtalar definiendo la
seguridad de los portales de artroscopia y del procedimiento.OBJETIVOS:
Objetivo General:
Describir mediante modelos cadavéricos la técnica de reconstrucción, todo adentro,
del ligamento interóseo talo-calcáneo asistido por artroscopia subtalar.
Objetivo Específico:
• Determinar la seguridad de la reconstrucción del ligamento interóseo talo-
calcáneo en modelos cadavéricos.
• Evaluación de la seguridad de los portales de artroscopia propuestos para la
visualización de la articulación subtalar y del ligamento interóseo
talocalcaneo, determinando las estructuras neurovasculares y tendinosas
cercanas en riesgo de ser lesionadas.
• Evaluar la seguridad de los túneles del astrágalo y calcáneo durante la
reconstrucción del ligamento interóseo talo-calcáneo
• Evaluar la visualización y viabilidad de uso respecto a la seguridad de un
portal medial en la evaluación del ligamento interóseo.JUSTIFICACION: La inestabilidad subtalar es una condición de gran importancia
dado su implicación clínica y dificultad para el diagnóstico. El fallo en el manejo de
los pacientes con esguince de tobillo en muchos casos se debe a un mal diagnóstico
de la inestabilidad subtalar, la cual es generada por lesión del ligamento interóseo
talo calcáneo y el ligamento cervical, es entonces importante realizar una adecuada
valoración de los pacientes que sufren esguinces de tobillo a repetición y determinar
la posibilidad de estar ante una inestabilidad subtalar, se han descrito varios
métodos para la reconstrucción del ligamento interóseo vía abierta sin embargo no
se han descrito la seguridad de los portales de artroscopia para la articulación
subtalar , ni la seguridad de los túneles usados para la reconstrucción, ni de los
puntos de fijación del injerto, tampoco del uso de un portal medial. Es un campo de
investigación poco explorado y con gran importancia que requiere de mayor
atención por parte de los cirujanos artroscopistas deportivos y cirujanos de pie y
tobillo(4).MARCO TEORICO:
Anatomía y biomecánica de la articulación subtalar:
Existen dos compartimentos diferentes para la superficie articular entre el astrágalo
y el calcáneo: uno anterior y otro compartimento posterior, donde el compartimento
anterior comprende las facetas calcáneo anterior y media y la articulación
talonavicular, mientras que el compartimento posterior está formado por la gran
faceta convexa posterior del calcáneo y la faceta talar cóncavo posterior-inferior(5).
Los ligamentos intrínsecos correspondientes a la articulación subtalar son el
ligamento talocalcaneo interóseo( ITCL), el ligamento talocalcaneal oblicuo (TCO),el
ligamento cervical, y relativamente débil ligamento talocalcaneao lateral (LTCL),
que son todas las estructuras derivadas de los tres componentes del retináculo
extensor inferior y en segunda línea los ligamentos extrínsecos correspondientes al
ligamento fibulocalcaneal (FCL) y la parte del ligamento tibiocalcaneo, componentes
del ligamento deltoideo el cual controla el movimiento de la articulación subtalar
deslizante, rodante y torsional(1).
Se ha aclarado que no se puede identificar un solo eje de movimiento para la
articulación subtalar configurando un conjunto de ejes debido a la curvatura irregular
de las facetas de la articulación subtalar. Desde un punto de vista más clínico la
suposición de un movimiento uniaxial de la articulación subtalar donde el calcáneo
con respecto al astrágalo rota de dorsolateral a medioplantar es bastante razonable.
El rango de movimiento articular subtalar esencialmente depende de la técnica de
evaluación: mientras que la evaluación clínica con un goniómetro proporciona un
rango de movimiento que varía de 39 ° a 54 ° (media 46 °), el análisis de movimiento
tridimensional con CT demuestra un rango de movimiento sustancialmente menor
de 5 ° a 16 ° (media 11 °) a 37 ° ± 5 °, señalando el papel de los tejidos blandos y el
movimiento talocrural. Se ha asumido que la articulación la congruencia controla
principalmente el movimiento articular, mientras que en los límites del movimiento
articular subtalar la tensión del ligamento evita la subluxación, cuatro de los cinco
componentes del complejo interóseo restringen la inversión excesiva y supinación,
mientras que el LITC (Lig. canalis tarsi) controla eversión y pronación(2).
Ligamento interóseo talo-calcaneo: Se ha demostrado la importancia del
Ligamento interóseo talocalcaneo en varias investigaciones en la estabilización de
la articulación subtalar, limitando la eversión. Oahill "concluyó que el ligamento
parece mantener la aposición del astrágalo y calcáneo en todas las posiciones.
"Informaron que el ligamento contribuyó sustancialmente a la articulación subtalar
en la estabilidad, particularmente en supinación "Sugirieron que una lesión del
ligamento juega un papel importante en pacientes con síndrome del tarso sinusal
inestabilidad de la articulación subtalar. Insistió en que una función importante del
ligamento era sostener el astrágalo y calcáneo cerca uno del otro y para restringir
el desplazamiento anterior del calcáneo(7). El LITC se encuentra en el seno del
tarso entre dos articulaciones y conecta el talo con el calcáneo por medio de unas
fibras oblicuas que se dirigen de en dirección superior y medial hacia el cuello deltalo en su porción articular , son planas y están en la línea central del seno del tarso,
con una orientación en promedio de 45°, sin embargo se han descrito variaciones
de una posición más vertical del ligamento la superficie talocalcanea posterior se
encuentra justo posterior a la huella del LITC. La sección del LITC causa un
incremento en el rango de rotación subtalar especialmente en inversión de su
porción más lateral y de eversión de su porción más medial, inestabildiad del
complejo subtalar , y desconexión subtalar lo que general libre movimiento entre la
tibia y el calcáneo(7).
Mecanismo de Lesión: Las lesiones de las articulaciones subtalar son causadas
por trauma de alta energía en el cual hay supinación en el tobillo y el retropié. Los
ligamentos calcaneo-fibular, lateral talo-calcáneo, cervical interóseos y los
ligamentos presenta lesión en ese orden, Aunque la inestabilidad subtalar
probablemente ocurre con mayor frecuencia en junto con inestabilidad lateral de la
articulación del tobillo, ocasionalmente se encuentra como una condición aislada(6).
Las lesiones subtalares se han dividido en 4 tipos según el mecanismo de lesión y
el daño ligamentario, en la lesión tipo 1, una supinación forzada del retropié se
asocia con una flexión plantar o flexión dorsal del tobillo con el tobillo flexionado
plantar, el ligamento talofibular anterior y posiblemente el ligamento cervical se
lesiona primero seguido por la interrupción del calcaneo-fibular y la cápsula lateral.
En la lesión tipo 2 hay ruptura del ligamento talocalcaneo interóseo(1).
Historia clínica: Los pacientes con inestabilidad subtalar crónica a menudo
describen los síntomas de inversión involuntaria del pie durante la actividad, un
historial de inestabilidad recurrente y / o dolor, así como hinchazón y rigidez. Sin
embargo, los síntomas son a menudo vagos y es difícil diferenciar entre
inestabilidad subtalar y tibio-talar. Los síntomas también pueden incluir dolor en el
tarso sinusal o dolor profundo en el área subtalar. Lo el síndrome del tarso sinusal
puede ser parte de la inestabilidad subtalar que muestra dolor característico, así
como dolor provocado por palpación sobre el tarso sinusal y dolor tras la inversión
forzada del pie. Por lo tanto, una historia de síntomas clínicos no es suficiente para
poder para diferenciar entre inestabilidad tibio-talar y subtalar. El aumento de la
rotación interna del calcáneo es un hallazgo común en el examen físico y también
puede haber un desplazamiento distal excesivo del calcáneo en relación con el
astrágalo en comparación con el lado no afectado(3)
Examen físico: El alineamiento de la extremidades inferiores se debe evaluar
determinando la presencia o no de una deformidad en cavo – varo y la función de
los peroneos, los síntomas son similares a los encontrados en pacientes con
instabilidad lateral, de forma aguda, durante un trauma en inversión se presenta
edema equimosis a nivel de la cara lateral del tobillo en el seno del tarso , se
encuentra un aumento del nivel de inversión del tobillo. Es difícil tener un testespecífico para determinar inestabilidad subtalar dado que los síntomas se
sobrelapan con los de una instabilidad lateral sin embargo Therman describió una
prueba en la cual el examinador mantiene el pie rígido a 10 grados de dorsiflexión,
primero aplicando un estrés en inversión y rotación interna seguido por un estrés en
aducción del antepié, un resultado positivo se presenta cuando el calcáneo se
desplaza respecto al talo y se ha agregado una modificación radiográfica en la cual
se evalúa el ángulo talocalcaneo en una proyección de Broden. Se ha descrito
también pruebas con anestésicos intra-articulares a nivel del seno del tarso para
confirmar la fuente de dolor.
Imagenología: La evaluación inicial se realiza con una proyección de tobillo,
anteroposterior, lateral y mortaja con apoyo. Una proyección del retropié puede ser
útil para evaluar deformidad varo-valgo. Es posible evaluar la inestabilidad subtalar
mediante una proyección radiográfica de Broden. Se han intentado definir criterios
radiográficos para determinar la inestabilidad subatalar es así como Heilman usa la
separación de la faceta posterior del calcáneo y talo sobre 7 mm como parámetro
de medición, sin embargo, los estudios para determinar esta medición se realizaron
en cadáveres sin ninguna correlación clínica. ´
Otros métodos imagenológicos se han usado en la evaluación de la inestabilidad
subtalar como la ecografía, midiendo el ángulo fibulo troclear bajo estrés en
inversión. La artrografía es otra opción de imagen a la hora de evaluar lesiones
ligamentarias en la articulación subtalar, sin embargo, no es de uso común. La
tomografía puede ayudar a evaluar la alineación del retropié además de ser mas
sensible en la evaluación de una inclinación talocalcanea mayor(2).
La resonancia nuclear magnética es una herramienta ideal en la evaluación de
lesiones pigmentarias subtalares, además que se relaciona con los síntomas de
inestabilidad presentados por el paciente. La artroscopia diagnostica es una
herramienta útil a la hora de evaluar presencia de lesiones del LITC ya que es se
realiza mediante una técnica sencilla y a partir de un portal anterolateral(3).
Tratamiento: El manejo inicial de la inestabilidad subtalar es no quirúrgico basado
en terapia física, rehabilitación, uso de inmovilizadores de tobillo tipo brace. La
terapia física se basa en el fortalecimiento de los músculos alrededor del tobillo así
como mejorar la flexibilidad del Aquiles(4).
El manejo quirúrgico se encuentra indicado en pacientes que han fallado al manejo
conservador, el objetivo de la cirugía es reconstituir la estabilidad de la articulación
subtalar, mucho se ha hablado que con la reconstrucción de los ligamentos laterales
exclusivamente se logra una estabilidad adecuada de la subtalar sin embargo los
resultados son variables y al no ser técnicas anatómicas no tiene un buen
desempeño y el riesgo de falla es mayor. Se han descrito diferentes técnicas usando
túneles a nivel del perone y con injerto de fascia lata y peroneo brevis. También
existen técnicas triligamentarias en las cuales se realizan túneles a nivel delcalcáneo astrágalo y perone con el objetivo de reconstruir tanto complejo lateral
como interóseo(3). Recientemente se han diseñado técnicas con injerto de
isquiotibiales anatómicas para reconstrucción de LITC de manera abierta, hoy en
día es posible el uso de técnicas artroscópicas que permiten la asistencia de la
reconstrucción del ligamento interoseo talocalcaneo, no existen trabajos en los
cuales se evalúen los márgenes de seguridad ni la viabilidad de la técnica por
artroscopia tampoco estudios donde se use la guía en C a nivel del seno del tarso
como punto de referencia anatómico en la huella del ligamento interoseo
talocalcaneo, se han descrito métodos con el uso de injerto de isquiotibiales
principalmente del gracilis métodos abiertos y con gran disección de tejidos
blandos(4).
La reconstrucción de Brostrom-Gould es la técnica anatómica mas usada para el
manejo de inestabilidad del tobillo y de la articulación subtalar, fue diseñado para
limitar la inversión en el tobillo, originalmente descrito para la reconstrucción del
ligamento peroneofibular anterior y calcaneofibular, la mayoría de estudios en los
cuales se usó esta técnica para el manejo de inestabilidad subtalar son series de
casos, con pocos participantes limitando su recomendación(5).
Luxación subtalar: Es una condición rara pero cuando ocurre genera un gran daño
a nivel articular con laxitud y limitación funcional, lo mas frecuente es que ocurra
por medial e involucre la ruptura de todo el complejo ligamentario subtalar
incluyendo el LITC por la fuerza en inversión en la que se produce , se reconoce
una secuencia de lesión de los ligamentos empezando por el cervical en primera
instancia y después el LITC(5).
El manejo empieza de inmediato con maniobra de reducción cerrada tan pronto
como sea diagnosticada para prevenir lesiones neurovascualres y del cartílago
articular, si no es posible la reducción cerrada se debe pasar a una reducción abierta
inmediata aunque los resultados clínicos son peores el manejo postreduccion
consiste en el uso de un inmovilizador tipo bota Walker y apoyo , posterior inicio de
terapia , fortalecimiento de músculos alrededor del tobillo, arcos de movilidad y
propiocepción(6).
METODOLOGIA: Se diseñó un Estudio anatómico cadavérico, en 10 especímenes,
bajo el permiso del centro latinoamericano de cirugía mínimamente invasiva CLEMI
perteneciente a la sociedad colombiana de ortopedia y traumatología. Sedeterminarán los portales para realizar artroscopia de la articulación subtalar, los
especímenes cadavéricos previamente descongelados. Los portales será uno
medial y dos por la cara lateral. Después de determinar anatómicamente los portales
artroscópicos, se procederá a realizar una revisión artroscópica de la articulación
subtalar mediante un artroscopio de 2.7 mm con lente 30 grados.
Se describen los siguientes portales:
1. Portal anterolateral: 1 cm distal y 2 cm anterior a la punta del maléolo lateral,
las estructuras que se medirán respecto al portal serán: Nervio cutáneo
peroneo superficial lateral, Tendón peroneo largo, tendón peroneo corto,
nervio cutáneo dorsal lateral.
2. Portal Medial propuesto: 5 mm distal y 1 cm anterior a la punta del maléolo
medial (nunca hacia posterior), las estructuras que se medirán respecto al
portal serán: paquete neurovascular, tendón tibial anterior, Nervio cutáneo
dorsal medial
Técnica de reconstrucción de ligamento interóseo talo calcáneo:
Se palpa sobre la cara interna de la tibia en el tercio proximal la presencia de los
tendones isquiotibiales se realiza una incisión 2 cm lateral e inferior a la tuberosidad
anterior de la tibia (TAT), se incide sobre el tejido celular subcutáneo se abre la
fascia que recubre a los tendones de la pata de ganso y se realiza una incisión de
3 cm sobre la cara interna de la tibia justo en la inserción de los isquiotibiales, se
separan los mismos por medio de una tijera de tejido y se toman de la parte más
distal por medio de una pinza de Kelly se reparan por medio de vicryl con puntos
continuos y con ayuda de un cosechador y mediante a una maniobra gentil de
tracción de obtienen los injertos, los cuales se preparan y se evalúa el diámetro de
los mismo para determinar el tamaño de los túneles a realizar.
Previa posición de los componentes en un soporte metálico se realizó una incisión
de 1 cm a nivel de los puntos de reparo propuestos para el portal antero lateral, se
introdujo un trocar con dirección al seno del tarso, se retira trocar romo y se coloca
cámara con lente 2.7mm se ubica la articulación subtalar, se realiza apertura de
portal medial mediante puntos anatómicos de referencia propuestos por medio del
shaver se realiza limpieza de campo de trabajo resecando el ligamento interóseo
talocalcaneo o el remanente del mismo, se identifica por cada portal la capacidad
de visualización de la articulación subtalar, posteriormente se cambia el portal de
visualización al portal medial , por el portal lateral se colocó una guía en C general
mente usada en reconstrucción del ligamento cruzado anterior en la rodilla, se
calibra para una orientación de 45 grados de posterolateral a anteromedial y se
colocó sobre el remanente del ligamento interóseo, se pasa una guía con ojal a
través del sistema en C de ligamento cruzado hasta que se evidencie su salida anivel del dorso del pie, la visualización del paso de la guía se puede realizar
nuevamente a través del portal anterolateral. Inmediatamente posterior se realiza el
brocado de los túneles óseos con una broca de 5.5 mm a nivel del calcáneo en
primera medida, se pasa la broca bajo visualización artroscópica, y se para en el
momento en el que se vence la última resistencia a nivel del cuello del astrágalo, se
retira la broca y se pasa un ojal de vicryla través de la guía inicial
El túnel talar está ubicado en el borde anterolateral de la parte posterior de la faceta
en la huella del ITCL y perforada hacia la esquina superomedial del cuello talar. Está
ubicado en el remanente de la raíz calcáneo del ITCL en el surco anterolateral a la
faceta subtalar posterior del calcáneo y perforado hacia el lado lateral del calcáneo.
En última instancia se coloca el injerto montado en el botón de tensión y sobre el
ojal de vicryl y se recupera la guía a nivel proximal se tensa el botón a nivel proximal
y se coloca un tornillo de interferencia o una grapa a nivel del punto de inserción en
el calcáneo, con el pie en eversión, se tomó una proyección fluoroscópica y se
evidencio el cierre de la superficie articular subtalar.
Instrumentos necesarios: Soporte metálico para posicionamiento de
especímenes cadavéricos, trocar de 2.7 mm , lente de 2.7 mm a 30 grados, grapas
, cosechador de injerto, pinza de kerrison, shaver, equipo de infusión, guía para
ligamento cruzado, guía con ojal, broca de 5.5 mm.
Análisis de datos: Se tabularán los datos correspondientes a las mediciones
realizadas mediante un formato de Excel se representarán en milímetros, se
analizarán los datos obtenidos y la seguridad de los portales respecto a las
estructuras neurovasculares y tendinosas cercanas. Se realizara una curva de
resistencia del ligamento a las fuerzas de eversión e inversión.
Evaluación radiográfica: Se tomara una proyección radiográfica de Broden,
posterior a la disección con el shaver del remanente de ligamento interóseo,
simulando la ausencia del mismo en un contexto de una lesión, se tomara
posteriormente una proyección radiográfica del seno del tarso en inversión bajo los
mismos parámetros radiográficos de distancia del chasis ( pegado al chasis durante
todas las tomas), posteriormente se comparara la medición previo y posterior a la
fijación del injerto, pasando la imagen a un formato DICOM y midiéndola en el
sistema radiant. Se realizo una medición del Angulo de inclinación subtalar tomando
como referencia la superficie articular inferior del astrágalo , respecto a la superficie
articular superior del calcáneo, al trazar dos líneas se logra la identificación de un
ángulo que es medido en todos los casos.+AST
CA
L
Imagen1: Evidencia artroscópica de la posición de la guía en C nivel del seno del
tarso. Posición a nivel fluoroscópico de la guía en C en el seno del tarso.
Imagen2: Paso de la guía con ojal a nivel del seno del tarso en una proyección
lateral, evidencia del paso de la broca a través de la guía.
Imagen3: Evidencia del Shaver a nivel del túnel del tarso visto desde el portal
lateral.
Imagen4: Evidencia artroscópica de la faceta posterior del de la articulación
talocalcanea. Paso de la broca de 5.5 mm a través del seno del tarso vista en el
portal anterolateral. AST(Astrágalo), CAL(Calcáneo).RESULTADOS: Se realizaron un total de 10 disecciones en cadáveres todos con
un tiempo de descongelación de 3 horas previas, se logró realizar la artroscopia en
todos los casos, logrando una visualización de la superficie articular faceta anterior
y posterior del calcáneo además se logró una adecuada triangulación usando el
portal lateral como punto de visualización, y el portal medial de trabajo. Respecto a
los portales descritos, los resultados de la disección muestran los siguientes
márgenes de seguridad:
PORTAL Estructura en Distancia Promedio
riesgo (mm)
Anterolateral Nervio cutáneo 2.2 cm
dorsal lateral
Tendón peroneo 1.4 cm
brevis
Tendón extensor de 3.1 cm
los dedos
Medial Nervio cutáneo 2.5 cm
dorsal medial
Tendón Tibial 0.5 cm
Posterior
Paquete
Neurovascular 2.3 cm
medial
Punto salida de Tendón Tibial 0.5 cm
injerto anterior
Paquete
Neurovascular 0.9 cm
pedio
Punto de entrada Ramo calcáneo 1.3cm
injerto medial (Nervio
sural)Tabla 1: Márgenes de seguridad de los portales anterolateral y medial. Resultado
de disección de puntos de salida y entrada del injerto
Se evaluaron los dos portales medial y lateral usando siempre el portal lateral de
base para el procedimiento , se evidencio durante la disección no complicaciones ni
lesiones
El angulo de de inclincacion subtalar promedio tomado de la imagen del fluoroscopio
fue de 12.5 ° posterior a la liberación del ligamento interóseo talocalcaneoa través
de la visualizacion del portal lateral. Seguido a la fijación del injerto con un botón se
evidencio corrección de la superficie articular en todos los casos. Durante la
disección por lateral no se encontraron en ningún caso lesiones del nervio cutaneo
dorsal lateral ni de los tendones peroneos, por la cara medial tampoco se
encontraron lesiones asociadas a nivel del tendón del tibial posterior ni del nervio
cutaneo dorsal medial, se exploro durante la disección el punto de salida del injerto
a nivel del cuello del astrágalo sin embargo tampoc se evidencio lesiones ni del
paquete neurovascular dorsal ni del tendón del tibial anterior. A nivel del punto de
entrada del injerto en la zona plantar no se evidencio lesiones del nervio calcáneo
rama del nervio sural.
Cuando se realizo la disección de los cadáveres en la zona dorsal en el punto de
salida del injerto se evidencio que la salida de la guía es cercana al tendón del tibial
anterior en promedio 0.5 cm, respecto al paquete neurovascualr se encontró a una
distancia de 0.9 cm. En la región plantar el punto de entrada del injerto se encontró
a una distancia de 1.3 cm en promedio respecto a la rama calcanea del nervios
sural.
Al momento de realizar el portal medial se verifica que es posible usarlo como punto
para el uso de shaver u otro dispositivo de asistencia durante la artroscopia subtalar
, sin embargo se encuentra a pocos cm del tendón del tibial posterior. Mediante el
portal anterolateral se logro la visualización del paso de la guía inicial perforando la
superficie articular inferior del astrágalo además del paso de la broca perforando
tanto la superficie articular superior del calcáneo como la inferior del astrágalo,
también es posible la visualización del paso del injerto y su posición a nivel subtalar.PB
PL
Imagen5: Medición del portal anterolateral al peroneo brevis (PB) y al peroneo
longus (PL).
NCDL
NCDL
NCDIImagen 6: Diferencia en la distancia de medición del portal anterolateral respecto
al nervio cutáneo dorsal lateral (NCDL) en dos cadáveres. Nervio cutáneo dorsal
intermedio (NCDI)
NCDM
TP
Imagen 7: Medición del portal medial al nervio cutáneo dorsal medial (NCDM) y al
tendón del tibial posterior (TP).Imagen 8: Proyección anteroposterior de la articulación subtalar con stress en varo
, evidencia de apertura de la superficie articular subtalar y medición del ángulo de
inclinación subtalar, trazando una línea por la porción inferior de la superficie
articular del astrágalo y dibujando otra línea que pasa por la superficie articular del
calcáneo.DISCUSIÓN:
La inestabilidad subtalar continúa siendo un tema controversial, ya que se asocia a
las lesiones laterales del tobillo, los síntomas clínicos de la inestabilidad lateral del
tobillo se sobrelapan con los de la inestabilidad subtalar lo que hace difícil el
diagnostico, siendo una entidad subdiagnosticada en muchos casos, esto ha
despertado un interés importante en los cirujanos de pie y tobillo.
El tratamiento para el manejo de esta condición es controversial, indicado
únicamente después de falla al manejo no quirúrgico adecuadamente realizado
durante 3 a 6 meses, se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas desde
tenodesis hasta reconstrucciones anatómicas, sin embargo, no existen estudios
cadavéricos que evalúen la seguridad de las técnicas de reconstrucción
artroscópicas. En nuestro estudio describimos una técnica ``todo adentro`` en la
cual se reconstruye de manera anatómica LITC mediante asistencia por artroscopia
y fluoroscopia se realizan dos túneles el primera basado en el remanente a nivel
del calcáneo, y el otro con una dirección de 45 grados , la cual esta dada por una
guía en C calibrada, se realizan dos túneles bajo asistencia artroscópica y el injerto
se pasa a través de ellos mediante un asa, se puede fijar mediante un sistema de
suspensión o tornillos de interferencia en nuestro caso se uso un botón de ajuste.
No existen estudios en los cuales se haga una evaluación de las complicaciones y
seguridad de la técnica, ni de los portales usados para su reconstrucción , tampoco
en el que se incluya un portal medial de trabajo durante la reconstrucción y se evalué
la seguridad del mismo.
El portal lateral presenta unos márgenes de seguridad amplios para la exploración
de la articulación subtalar permitiendo hacer un diagnóstico de la lesión y permitir
una visualización del paso de la guía y broca durante la formación del túnel a nivel
del calcáneo y del astrágalo. El portal medial tiene poco riesgo de lesionar el
paquete neurovascular medial al encontrarse a una distancia considerable, sin
embargo, se encuentra cercano al tendón del tibial posterior se debe tener
precaución para no lesionarlo, sin embargo durante la disección se evidencio lesión
de los ligamentos mediales lo que limitaría el uso de este portal.
En la disección de los puntos de entrada y salida del injerto no se encontró lesiones
de estructuras tendinosas ni neurovasculares en los cadáveres intervenidos , sin
embargo es importante comentar que se debe tener precaución al momento en el
que sale la guía en el dorso del cuello del astrágalo por tal motivo se considera
importante realizar una incisión en el dorso del pie cerca al punto de salida de la
guía una vez se pase la ultima resistencia a nivel del astrágalo con el fin de separar
estructuras que se puedan encontrar en riesgo como el tendón del tibial anterior.
Duran et al, en una nota técnica publicada en el 2020 hablan de un procedimiento
similar basado en una pequeña incisión dorsal para evitar la lesión del paqueteneurovascular pedio, en esta publicación también describe la fijación del injerto a
nivel del calcáneo con un tornillo de interferencia (10).
El rol del LITC como principal estabilizador de la articulación subtalar esta más que
descrito en varios trabajos de investigación
Liu et al describió el único caso que se encuentra en la literatura revisada, de
reconstrucción del LITC artroscópica y con injerto de isquiotibiales, el diagnóstico
de la lesión se realizó previamente mediante artroscopia subtalar, el punto de
colocación del túnel calcáneo fue a nivel de la inserción previa del ligamento
interóseo a nivel del remanente. En los resultados la escala de AO FAS previa fue
de 55 puntos y posterior al procedimiento a los 6 meses y un año fue de 100 puntos,
el paciente logro una marcha normal a los 3 meses y retorno al deporte a los 6
meses, se realizó una resonancia nuclear magnética a los 3 meses con visualización
del ligamento en posición (3).
CONCLUSIONES: La técnica de reconstrucción artroscópica anatómica del
ligamento interóseo talocalcaneo se puede considerar segura y viable dado los
hallazgos en las disecciones anatómicas, el portal lateral para la visualización del
seno del tarso durante el paso de las guías y brocas en el proceso de reconstrucción
también se considera seguro dado que se encuentra a una distancia considerable
de las estructuras neurovasculares cercanas, no así con el portal medial que a pesar
de ser una herramienta buena como portal de trabajo, y no lesionar estructuras
neurovasculares ni tendinosas puede en cierto modo lesionar algunas estructuras
ligamentarias es por eso que se recomienda usarlo con precaución. La
reconstrucción artroscópica del LITC es una opción mínimamente invasiva para el
tratamiento del manejo de la inestabilidad subtalar.CRONOGRAMA
Abril 2020: Sometimiento a Comité de ética de Universidad Nacional de Colombia
Mayo 2020: Sometimiento a Comité de ética de Universidad Nacional de
Colombia
Junio 2020: disecciones cadavéricas en CLEMI
Julio 2020: Aprobación de Comité de ética de Universidad Nacional de Colombia
Disecciones cadavéricas en CLEMI
Agosto 2020: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Septiembre 2020: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Octubre 2020: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Noviembre 2020: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Diciembre 2020: Creación de articulo y sometimiento a revista indexada científica
Costos disecciones en CLEMI y uso de instalaciones: El centro latinoamericano
de cirugía mínimamente invasiva no cobra por la realización de trabajos de
investigación, el cobro es solamente para los cursos quirúrgicos.
INSTITUCIONES ASOCIADAS:
Centro latinoamericano de Cirugía mínimamente invasiva CLEMI, se cuenta con el
permiso por parte del instituto para llevar a cabo el trabajo de investigación
presentado en el actual protocolo
CONFLICTOS DE INTERES
Los autores no reportan conflictos de interés
ASPECTOS ETICOS
Basados en el capítulo VI de la resolución 8430 de 1993: De la investigación en
órganos, tejidos y sus derivados, productos y cadáveres de seres humanos, nuestra
investigación toma todas las medidas necesarias para dar el debido respeto al
cadáver humano basado en las directrices del centro latinoamericano de cirugía
mínimamente invasiva (CLEMI) sitio de practica en cadáveres desde hace 15 años,
en el cual además de mantener el anonimato y bajo respeto la identidad y trato de
los cadáveres, también se mantienen los protocolos de conservación del cadáver y
solo se realizara investigación sobre los mismos durante el momento del estudio y
bajo los protocolos de descongelación y mantenimiento del CLEMI. Se hace unaadecuada disposición de los tejidos de los cadáveres humanos bajo los estándares
requeridos los cuales solamente tiene un fin científico y académico.
BIBLIOGRAFIA
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10. Anatomic Arthroscopic Graft Reconstruction of the Interosseous Talocalcaneal
Ligament for Subtalar Instability, Elvira Iglesias-Durán, M.D., Francisco
Guerra-Pinto, M.D., Francisco García-Esteo, M.D., P.hD., and Jesús Vilá-
Rico, M.D., P.hD, Arthroscopy Techniques, Vol 9, No 12 (December), 2020:
pp e1903-e1906