Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
Autor: Aponte Barrios, Wilmer Orlando
Asesor: Gómez Rincón, Julio César (Thesis advisor)
Fecha: 2017-08-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Describir las características clínicas y radiológicas del abuso físico infantil en una institución Pediátrica de Colombia, y establecer el rendimiento diagnóstico del instrumento de tamización de abuso físico infantil SPUTOVAMO-R y la serie ósea.  Metodología: Serie de casos retrospectiva de niños con sospecha de abuso físico infantil que ingresaron por el servicio de urgencias desde enero de 2015 a diciembre de 2016. Se realizó un estudio de rendimiento de pruebas diagnósticas de SPUTOVAMO-R y serie ósea teniendo como estándar de referencia el diagnóstico realizado por el panel de expertos en maltrato infantil.  Resultados: De los 43 niños de la muestra, el panel de expertos del hospital determino abuso físico en 30 (16 niños y 14 niñas), siendo más frecuente en menores de 5 años (67%), la lesión centinela más frecuente fue las lesiones múltiples (35%), el abuso físico fue referido por 17 niños (58%), y el riesgo psicosocial más detectado fue el ser hijo de madre soltera (13 casos). SPUTOVAMO-R tuvo sensibilidad de 100%, especificidad de 62%, VPP:86%, VPN:100% y LR-:0,01. La serie ósea tuvo sensibilidad de 67%, especificidad de 100%, VPP:100%, VPN:33% y LR+:67.  Conclusiones: Las características del abuso físico infantil fueron similares a lo reportado en la literatura, SPUTOVAMO-R tiene muy buena sensibilidad y buena especificidad, con excelente VPN y LR-, la serie ósea tiene muy buena especificidad y buena sensibilidad, con excelente VPP y LR+, por lo que sugerimos que estas pruebas en conjunto ayudan a establecer el diagnóstico de abuso físico infantil con alta probabilidad.

Correlación clínica y radiológica en
casos de maltrato infantil
Wilmer Orlando Aponte Barrios
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2017Correlación clínica y radiológica en
casos de maltrato infantil
Wilmer Orlando Aponte Barrios
Tesis de grado presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología Pediátrica
Director:
Dr. Rubén Danilo Montoya Cárdenas
Profesor Titular
Línea de Investigación:
Musculoesquelético
Grupo de investigación:
Grupo de Investigación en Radiología e Imágenes Diagnósticas (GIRD)
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2017Grupo de investigadores
Wilmer Orlando Aponte Barrios, Residente de Radiología Pediátrica, Universidad
Nacional de Colombia.
Diana Carolina De la Hoz Díaz Granados, Residente de Pediatría, Universidad
Nacional de Colombia.
Rubén Danilo Montoya Cárdenas, Radiólogo, Universidad Nacional de Colombia.
Miguel Eduardo Barrios Acosta, Pediatra, Universidad Nacional de Colombia.
Jairo Echeverry Raad, Pediatra y Epidemiólogo clínico, Universidad Nacional de
Colombia.
Luz Ángela Moreno Gómez, Radióloga, Universidad Nacional de Colombia.Resumen
Objetivo: Describir las características clínicas y radiológicas del abuso físico infantil en
una institución Pediátrica de Colombia, y establecer el rendimiento diagnóstico del
instrumento de tamización de abuso físico infantil SPUTOVAMO-R y la serie ósea.
Metodología: Serie de casos retrospectiva de niños con sospecha de abuso físico infantil
que ingresaron por el servicio de urgencias desde enero de 2015 a diciembre de 2016.
Se realizó un estudio de rendimiento de pruebas diagnósticas de SPUTOVAMO-R y serie
ósea teniendo como estándar de referencia el diagnóstico realizado por el panel de
expertos en maltrato infantil.
Resultados: De los 43 niños de la muestra, el panel de expertos del hospital determino
abuso físico en 30 (16 niños y 14 niñas), siendo más frecuente en menores de 5 años
(67%), la lesión centinela más frecuente fue las lesiones múltiples (35%), el abuso físico
fue referido por 17 niños (58%), y el riesgo psicosocial más detectado fue el ser hijo de
madre soltera (13 casos). SPUTOVAMO-R tuvo sensibilidad de 100%, especificidad de
62%, VPP:86%, VPN:100% y LR-:0,01. La serie ósea tuvo sensibilidad de 67%,
especificidad de 100%, VPP:100%, VPN:33% y LR+:67.
Conclusiones: Las características del abuso físico infantil fueron similares a lo reportado
en la literatura, SPUTOVAMO-R tiene muy buena sensibilidad y buena especificidad, con
excelente VPN y LR-, la serie ósea tiene muy buena especificidad y buena sensibilidad,
con excelente VPP y LR+, por lo que sugerimos que estas pruebas en conjunto ayudan a
establecer el diagnóstico de abuso físico infantil con alta probabilidad.
Palabras clave: Maltrato a los niños, Servicio de urgencia en hospital, Diagnóstico,
Signos y síntomas, Sensibilidad y especificidad.Abstract
Objective: To describe the clinical and radiological characteristics of childhood physical
abuse in a pediatric institution in Colombia, and to establish the diagnostic performance of
the SPUTOVAMO-R screening instrument for child abuse, and the skeletal survey.
Methodology: Case reports of patients with suspected of child physical abuse of children
who were admitted by the emergency department from January 2015 to December 2016.
A diagnostic performance study tests of SPUTOVAMO-R and skeletal survey, using the
panel of experts on child abuse as standard of reference.
Results: Of the 43 patients, the panel of experts determined child physical abuse in 30
(16 boys and 14 girls), being more frequent in children under 5 years (67%), the most
frequent sentinel injury was multiple lesions (35%), physical abuse was reported by 17
children (58%), and the most detected psychosocial risk was being the child of a single
mother (13 cases). SPUTOVAMO-R had sensitivity of 100%, specificity of 62%, PPV:
86%, NPV: 100% and LR-: 0.01. The skeletal survey had sensitivity of 67%, specificity of
100%, PPV: 100%, NPV: 33% and LR +: 67.
Conclusions: The characteristics of childhood physical abuse were similar to those
reported in the literature, SPUTOVAMO-R has very good sensitivity and good specificity,
with excellent NPV and LR-, the skeletal survey has very good specificity and good
sensitivity, with excellent PPV and LR +, so we suggest that these tests together help to
establish the diagnosis of child physical abuse with high probability.
Keywords: Child Abuse; Emergency Service, Hospital; Diagnosis; Signs and Symptoms,
Sensitivity and Specificity.Contenido
Grupo de investigadores ................................................................................................. III
Resumen ........................................................................................................................... IV
Lista de figuras .............................................................................................................. VIII
Lista de tablas ................................................................................................................. XII
1. Introducción ............................................................................................................... 1
2. Justificación ............................................................................................................... 2
3. Marco teórico ............................................................................................................. 3
3.1 Definición .............................................................................................................. 3
3.2 Generalidades ...................................................................................................... 3
3.3 Epidemiología ....................................................................................................... 3
3.4 Diagnóstico ........................................................................................................... 5
3.4.1 Hallazgos clínicos .......................................................................................... 6
3.4.2 Hallazgos por imagen .................................................................................. 10
4. Protocolo .................................................................................................................. 17
4.1 Título ................................................................................................................... 17
4.2 Pregunta de investigación .................................................................................. 17
4.3 Objetivos ............................................................................................................. 18
4.4 Metodología ........................................................................................................ 18
4.4.1 Tipo de estudio ............................................................................................ 18
4.4.2 Población ..................................................................................................... 19
4.4.3 Criterios de inclusión ................................................................................... 19
4.4.4 Criterios de exclusión .................................................................................. 19
4.4.5 Variables ..................................................................................................... 19
4.4.6 Fuentes y documentación de la información ............................................... 23
4.4.7 Plan de análisis estadístico ......................................................................... 23
4.4.8 Consideraciones éticas ............................................................................... 24
5. Resultados ............................................................................................................... 25
5.1 Características clínicas ....................................................................................... 25
5.1.1 Género ........................................................................................................ 27
5.1.2 Edad ............................................................................................................ 27
5.1.3 Lesiones centinela ....................................................................................... 28
5.1.4 Riesgo en el relato ...................................................................................... 28
5.1.5 Riesgo psicosocial ....................................................................................... 29
5.1.6 Instrumento de tamización SPUTOVAMO-R .............................................. 30
5.2 Características radiológicas ............................................................................... 305.2.1 Serie ósea ................................................................................................... 32
5.2.2 Hallazgos en tomografía de cráneo simple ................................................. 35
5.2.3 Hallazgos en tomografía de abdomen contrastada ..................................... 37
5.3 Rendimiento de pruebas diagnósticas ............................................................... 38
5.3.1 Rendimiento del instrumento de tamización SPUTOVAMO-R .................... 39
5.3.2 Rendimiento diagnóstico de la serie ósea ................................................... 39
6. Discusión de los autores ........................................................................................ 41
7. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 45
7.1 Conclusiones ...................................................................................................... 45
7.2 Recomendaciones .............................................................................................. 46
A. Anexo: Formato de recolección de datos ................................................................ 47
B. Anexo: Instructivo para el diligenciamiento del formato de recolección de datos
.......................................................................................................................................... 49
Bibliografía ...................................................................................................................... 51Contenido VIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 5-1 diagrama de flujo de los pacientes con diagnóstico de abuso físico infantil
confirmado por el grupo de expertos en maltrato infantil del Hospital de la Misericordia. 25
Figura 5-2. Distribución de sexo de pacientes con abuso físico infantil. ......................... 27
Figura 5-3. Distribución del abuso físico infantil por grupos de edad. ............................. 27
Figura 5-4. Lesiones centinela en casos de abuso físico infantil. .................................... 28
Figura 5-5. Riesgo detectado en el relato de la historia clínica en casos de abuso físico
infantil en porcentajes. ...................................................................................................... 29
Figura 5-6. Riesgo psicosocial detectado para abuso físico infantil según el número de
pacientes. .......................................................................................................................... 29
Figura 5-7. Preguntas del instrumento de tamización SPUTOVAMO-R en número de
pacientes de acuerdo a los 35 casos en que la escala tuvo 1 o más preguntas positivas
para sospecha de abuso físico infantil. ............................................................................. 30
Figura 5-8. diagrama de flujo de los estudios por imágenes de los pacientes con
sospecha de abuso físico infantil del Hospital de la Misericordia. .................................... 31
Figura 5-9. Niña de 21 meses. Fragmento de radiografía AP de tórax, fractura completa,
angulada del tercio medio de la diáfisis de la clavícula izquierda (flecha). Baja
especificidad. Caída desde una silla de 50 cm, de acuerdo a la evaluación del panel de
expertos se consideró NO abuso físico infantil. ................................................................ 32Contenido IX
Figura 5-10. Niña de 2 años. Fémur izquierdo AP, fractura de trazo helicoidal completa,
en el tercio medio de la diáfisis del fémur (flecha). Baja especificidad. Caída desde su
propia altura. Caso reportado al instituto colombiano de bienestar familiar (ICBF),
considerado abuso físico infantil. ...................................................................................... 32
Figura 5-11. Niño de 5 meses. Radiografía de codo izquierdo, fractura completa de trazo
oblicuo del tercio distal de la diáfisis humeral, no desplazada, ni angulada (flecha). Baja
especificidad. Caída desde la cama, dolor, considerada como NO abuso físico infantil por
parte del panel de expertos. ............................................................................................. 33
Figura 5-12. Niño de 4 años. Radiografía de fémur izquierdo, fractura subtrocantérica de
fémur izquierdo desplazada y angulada de vértice lateral (flecha). Baja especificidad.
caída desde sofá, el niño refiere que el padrastro le dio una patada. Remitido de Yopal,
en seguimiento por ICBF, equimosis en tórax y abdomen, edema y dolor en muslo.
Restricción de visitas al padrastro. Se pone a disposición del centro zonal del ICBF Yopal
por abuso físico infantil. .................................................................................................... 33
Figura 5-13. Niña de 1 año. Radiografías AP de húmero y antebrazo izquierdos,
fracturas de húmero y cúbito en vías de consolidación, subagudas (flechas). Moderada
especificidad. Fue considerado abuso físico infantil por el panel de expertos. ................ 34
Figura 5-14. Niño de 6 meses. Radiografías AP de antebrazo izquierdo y piernas
comparativas, fracturas múltiples en vías de consolidación, subagudas (flechas).
Moderada especificidad. Fue considerado abuso físico infantil por el panel de expertos. 34
Figura 5-15. Niño de 6 meses. Radiografía oblicua izquierda de tórax (reja costal), y
tomografía axial y reconstrucción sagital en ventana para hueso del mismo niño, fractura
subaguda del octavo y noveno arcos costales izquierdos (flechas). Alta especificidad.
Equimosis en hombro derecho, descuido en aseo personal, lesión en cuero cabelludo por
decúbito prolongado, quemadura solar en región frontal. El panel de expertos consideró
abuso físico infantil. .......................................................................................................... 35
Figura 5-16. Niña de 10 meses. Tomografía de cráneo simple, hematomas subdurales
en la convejidad frontoparietal izquierda y en el aspecto posterior de la hoz cerebral
(flechas rojas), hemorragia subaracnoidea parietal izquierda (flechas blancas), edema
cerebral difuso en hemisferio cerebral izquierdo. Traslado primario ingresa directamenteContenido X
a la unidad de cuidado intensivo. Es considerado abuso físico infantil, queda bajo la
protección del ICBF. ......................................................................................................... 35
Figura 5-17. Niño de 3 meses. Tomografía de cráneo simple, hematomas subdurales en
la convejidad frontotemporal derecha con sangrado en diferentes estadios agudo y
subagudo y hematoma subdural en el aspecto lateral derecho del tentorio (flechas rojas),
edema cerebral difuso en hemisferio cerebral derecho con hernia subfalcina (flecha
blanca). Traslado primario, la madre niega enfáticamente trauma o caída. Se considera
muerte encefálica, abuso físico infantil, se notifica al ICBF para que tenga en protección a
dos hijos más de la pareja. ............................................................................................... 36
Figura 5-18. Niña de 7 meses. Tomografía de cráneo simple, fractura lineal no
desplazada de hueso parietal izquierdo (flecha roja), hematoma subgaleal
temporoparietal izquierdo (flecha blanca). Tumefacción en región parietal izquierda
detectada al bañarla. La mamá niega antecedente de trauma. El panel de expertos
considera abuso físico infantil, el caso queda a disposición de defensoría de familia. .... 36
Figura 5-19. Niña de 2 años. Tomografía de abdomen con contraste oral y endovenoso,
dos laceraciones de todo el espesor del cuerpo del páncreas, con probable lesión del
conducto pancreático principal (flechas), líquido libre por probable hemoperitoneo.
Politraumatismo severo no accidental, abuso físico infantil, actualmente en protección del
ICBF. ................................................................................................................................. 37
Figura 5-20. Niña de 1 año. Tomografía de abdomen con contraste oral y endovenoso,
laceración del cuerpo de páncreas de 15 mm (flechas), líquido libre abdominopélvico por
probable hemoperitoneo. Equimosis múltiples en cara y extremidades, equimosis en
resolución (amarillenta) de 10 x 5 cm en hipocondrio derecho. abuso físico infantil, se
deja bajo protección del ICBF. .......................................................................................... 37
Figura 5-21. Niña de 5 años. traslado primario por 24 horas de dolor abdominal difuso,
distensión abdominal severa, en shock hipovolémico, se lleva a laparotomía exploratoria
como urgencia vital encontrando hemoperitoneo, neumoperitoneo, neumatosis en colon,
ruptura gástrica de 3 cm (flecha), (foto, cortesía del grupo de cirugía pediátrica del
HOMI). Tomografía de abdomen contrastada post quirúrgica evidencia sonda enteral
pasando por defecto gástrico que requirió otro tiempo quirúrgico para ser corregido. ElContenido XI
panel de expertos consideró que se trataba de abuso físico infantil y deja la niña bajo la
protección del ICBF. ......................................................................................................... 38
Figura 5-22 Diagrama de flujo del rendimiento de pruebas diagnósticas SPUTOVAMO-R
y serie ósea en niños con sospecha de abuso físico infantil en el Hospital de la
Misericordia. ...................................................................................................................... 38Contenido XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1. Factores de riesgo para abuso físico infantil. .................................................... 6
Tabla 3-2. Fracturas, de acuerdo a su grado de especificidad según Kleinman. [6]. ....... 11
Tabla 3-3. Serie ósea completa recomendada por el colegio americano de radiología
(ACR) y la sociedad de radiología pediátrica (SPR), revisado a 2016. [20]. .................... 15
Tabla 3-4. Serie ósea realizada en el Hospital de la Misericordia .................................... 16
Tabla 4-1 Variables clínicas .............................................................................................. 19
Tabla 4-2. Variables radiológicas. ..................................................................................... 21
Tabla 4-3: Variables de pruebas diagnósticas. ................................................................. 22
Tabla 5-1. Características clínicas de los casos de abuso físico infantil confirmados por el
panel de expertos en maltrato infantil del Hospital de la Misericordia. ............................. 26
Tabla 5-2. Características radiológicas de los casos de abuso físico infantil confirmados
por el panel de expertos en maltrato infantil del Hospital de la Misericordia. ................... 31
Tabla 5-3 Rendimiento operativo del instrumento de tamización clínica SPUTOVAMO-R
en niños con sospecha de abuso físico infantil del Hospital de la Misericordia, comparado
con el diagnóstico confirmado por el panel de expertos (estándar de referencia). .......... 39
Tabla 5-4 Rendimiento operativo del instrumento de la serie ósea en niños con sospecha
de abuso físico infantil del Hospital de la Misericordia, comparado con el diagnóstico
confirmado por el panel de expertos (estándar de referencia). ........................................ 401. Introducción
El abuso físico infantil es una forma de maltrato infantil junto con la negligencia, el abuso
psicológico y el abuso sexual [1].
Los niños que son maltratados tienen más riesgo de sufrir consecuencia físicas,
psicológicas y comportamentales graves a corto, mediano y largo plazo y se aumenta el
riesgo de suicidio y el consumo de sustancias psicoactivas [2].
Esta serie de casos es hasta la fecha la de mayor número de pacientes reportada en la
literatura colombiana al respecto de abuso físico infantil, lo que permite un avance en el
conocimiento de esta entidad y un punto de partida que nos permita desarrollar más
trabajos encaminados en una mayor detección de niños maltratados. La historia clínica y
los estudios de imagen son las herramientas más útiles que ayudan a la detección
apropiada de casos de abuso físico infantil.
Con este trabajo queremos describir las características del abuso físico infantil en un
hospital de referencia pediátrico de Bogotá Colombia y establecer el rendimiento de
pruebas diagnósticas de tamización de detección clínica y radiológica.2. Justificación
En nuestro medio no contamos con estudios que permitan estimar la prevalencia,
incidencia, comportamiento clínico y radiológico del abuso físico infantil.
No se tienen datos del rendimiento diagnóstico de las pruebas realizadas en casos de
sospecha de abuso físico infantil.
Existe un subregistro del abuso físico infantil por parte del personal de salud, hasta el
33% de los casos no se detectan a tiempo. [2,3]
Personal de urgencias, pediatras, radiólogos, y ortopedistas deberían estar relacionados
con los hallazgos clínicos y radiológicos del maltrato infantil para lograr un diagnóstico
temprano que evite consecuencias nefastas en la población infantil.
Los datos clínicos en el diagnóstico son el primer acercamiento del personal médico para
poder detectar casos de abuso físico infantil y la serie ósea es uno de los exámenes que
ayuda en el diagnóstico, por lo que es necesario que el personal de salud este
familiarizado con los hallazgos clínicos y radiológicos de esta entidad.
En muchas publicaciones mundiales se describen las características clínicas y
radiológicas que sugieren abuso infantil, pero no contamos con una descripción de
pacientes de nuestra población.3. Marco teórico
3.1 Definición
El abuso físico infantil se define como cualquier daño físico no accidental al niño como
golpear, patear, quemar, morder, o cualquier acción que resulte en un deterioro físico del
niño por parte de sus padres o cuidadores. [4].
3.2 Generalidades
Se habla de maltrato físico infantil desde la descripción de una autopsia del Dr. Ambrose
Tardieu, Médico forense francés en 1860; luego en 1946 el DR. John Caffey en una
publicación de American Journal of Roentgenology describe una serie de 6 casos de
lactantes con hematoma subdural que además tenían fracturas de huesos largos sin una
historia de trauma, que explicara de forma razonable estas fracturas, excluyendo
enfermedad esquelética no se tenía una causa clara, planteando la posible causa de
maltrato intencional, pero no se tenía la evidencia disponible en ese momento para
probarlo o desmentirlo [5]; luego en 1957 Caffey describe la fractura metafisiaria como la
lesión más específica de abuso infantil; 1n 1962 se acuña el termino de síndrome del
niño maltratado por el autor Kempe, y es en 1998 que el Dr. Kleinman describe la
especificidad de las fracturas para el diagnóstico de maltrato infantil en su libro
“Diagnostic imaging of child abuse” [6]. Paul Kleinman y colegas han publicado varios
artículos enfocados en intentar comprender la fisiopatología y los mecanismos de lesión
en abuso físico infantil [7].
3.3 Epidemiología
El maltrato infantil incluye la negligencia, el abuso físico, el abuso sexual, el maltrato
psicológico, y la negligencia médica que según cifras en un artículo publicado en 2017 en4 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
la revista The new england journal of medicine, de acuerdo al sistema de registro del
Departamento de salud y servicios humanos de Estados Unidos se presentaron 794.790
casos de maltrato infantil en el año 2015, 514.500 casos de negligencia (64,7%), 117.772
casos de abuso físico (14,8%), 57.286 casos de abuso sexual (7,2%), 42.549 casos de
abuso psicológico (5,4%) y 15.169 casos de negligencia médica (1,9%), y 47.514 casos
de otros y desconocidos (6%). [1].
En el reino unido según cifras del servicio de investigación social en Inglaterra entre 2003
y 2004 se presentaron 31.000 reportes al registro de protección infantil, 12.600 casos de
negligencia (40,6%), 5.700 casos de abuso infantil (18,3%), 5600 casos de abuso
psicológico (18,1%), 4300 caso de abuso múltiple (13,9%) y 2800 casos de abuso sexual
(9 %). [8].
En Colombia desde enero de 2012 hasta enero de 2013 han ingresado al Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) por causa de maltrato infantil 16.457 niños
siendo los departamentos con más casos reportados Bogotá (4.172), Valle (1.599) y
Antioquia (1.155), afectando más a niños (51,5%) que a niñas (48,5%), siendo más
afectados los niños de 0 a 6 años (39%) por cifras de la misma entidad en el año 2015.
Estos datos incluyen todas las formas de maltrato infantil, sin discriminar por tipo. [9].
El abuso físico infantil en la literatura mundial se presenta más en menores de 5 años,
más en niños que en niñas y se asocia a nivel socioeconómico bajo, consumo de
sustancias psicoactivas, ser hijo de madre soltera, enfermedad mental, violencia
intrafamiliar, pobreza y delincuencia. [10,11].
El relato de los hechos es un dato importante porque si encontramos riesgos como un
relato cambiante cuando se reinterroga, cuando el niño refiere ser maltratado, cuando el
evento de la lesión física no es presenciado por un adulto y cuando se culpa a otro niño
de la lesión esto debe alertar sobre potencial abuso físico infantil. [10,11].
Existen lesiones centinela que se pueden identificar al examen físico como las
mordeduras, equimosis, lesiones en diferente estado de cicatrización, lesiones múltiples,
lesiones en patrón y las quemaduras, la presencia de estas lesiones deben alertar al
personal médico para empezar la búsqueda activa de maltrato infantil. [10,11]Marco teórico 5
Desde hace mucho tiempo se vienen desarrollando varias escalas clínicas que sirven
para detectar a niños víctimas de maltrato físico como la escala escape [12] y
SPUTOVAMO y SPUTOVAMO-R [13], esta última escala descrita en Alemania, es
específica para abuso físico infantil, y su nombre se deriva de las letras iniciales de las 6
preguntas que utiliza, y mediante estas sencillas preguntas permite detectar niños con
sospecha de abuso físico infantil. La serie ósea es otra valiosa herramienta que sirve
para detectar fracturas asociadas con maltrato infantil con diferente grado de
especificidad establecido en alto, moderado y severo.
3.4 Diagnóstico
El diagnóstico del abuso físico infantil no es sencillo y requiere de la sospecha por parte
del médico de urgencias o médico de consulta externa que recibe a un niño que por el
interrogatorio o el examen físico encuentra hallazgos que le hacen sospechar abuso
físico infantil, luego el niño es evaluado por un grupo de expertos en maltrato infantil que
analizan el caso y establecen si realmente se trata de alta probabilidad de abuso físico
infantil y le dan el manejo apropiado.
Uno de los pilares fundamentales en el diagnóstico son las imágenes diagnósticas, que
por radiología simple o tomografía computarizada encuentran hallazgos que son
compatibles con trauma no accidental y que ayudan a establecer el diagnóstico [14].
Dado que no existe un estándar de oro definitivo y perfecto para el diagnóstico, el abuso
físico infantil es un constructo de una serie de elementos en la historia clínica como la
anamnesis y el examen físico, y de pruebas diagnósticas, como las imágenes
diagnósticas y las pruebas de laboratorio, que hacen que le probabilidad clínica sea lo
suficientemente alta para poder realizar este diagnóstico, en nuestro Hospital el
diagnóstico es establecido por parte de un panel de expertos formado hace varios años y
que cuenta con la participación de un pediatra con experiencia en casos de maltrato
infantil, un radiólogo pediatra, una psicóloga y una trabajadora social.6 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
3.4.1 Hallazgos clínicos
De los 702.000 niños con evidencia de maltrato infantil reportados en Estados Unidos en
2014, en el 80% de los casos el perpetrador era un padre biológico [10].
Tanto la búsqueda activa como el diagnóstico oportuno de maltrato infantil y de abuso
físico infantil específicamente, constituyen una tarea de todo el personal de salud, dado
que las consecuencias a futuro en la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes que
no reciben atención adecuada son de especial consideración. Un estudio realizado en la
universidad de Northern Colorado con 61 estudiantes (hombres y mujeres) que habían
reportado ser víctimas de maltrato infantil, evaluó los efectos a nivel académico con
especial atención en el promedio de calificaciones y el logro de funciones ejecutivas; este
estudio concluyó que puntuaciones altas en la evaluación de maltrato infantil, predecían
resultados académicos negativos en los estudios universitarios, fallas en el alcance de
los logros académicos y dificultades en la adaptación al ambiente universitario [15].
También se sabe que los niños que han sido o están siendo maltratados tienen más
riesgo de sufrir consecuencias físicas, psicológicas y comportamentales a corto mediano
y largo plazo. [2].
La Academia Americana de Pediatría (AAP), en literatura de referencia, describe varios
puntos de relevancia para el abordaje del abuso físico infantil. [10].
Factores de riesgo
Divididos en tres grupos: paternidad, niño y ambiente social. [10]. Tabla 3-1
Tabla 3-1. Factores de riesgo para abuso físico infantil.
Paternidad Niño Social
Abuso de sustancias Prematurez. Pobreza.
psicoactivas.
Enfermedad mental. Bajo peso al nacer. Bajo nivel
Violencia interpersonal. Exposición intrauterina a educativo.
sustancias psicoactivas.
Padre o madre soltera. Discapacidad mental o Familia numerosa.
física.
Adulto no familiar viviendo Edad (lactantes).
en la casa.Marco teórico 7
Otros factores de riesgo relacionados son, llanto excesivo (hace sospechar de trauma
craneano abusivo), entrenamiento de esfínteres (quemaduras). [10].
Criterios para considerar Abuso Físico Infantil
A excepción de las lesiones en patrón, pocos signos al examen físico son
patognomónicos de abuso físico infantil, en este sentido el clínico debe estar atento a la
descripción de lesiones centinelas tanto en la exploración actual como en visitas
anteriores [10], por ejemplo, encontrar equimosis en un lactante debe llamar la atención
para considerar trauma no accidental, teniendo en cuenta que este tipo de lesiones en
piel no corresponden con el grado de desarrollo motor de un niño en este grupo de edad.
En niños que deambulan hay una mayor prevalencia de trauma accidental, y es más
frecuente observar equimosis en prominencias óseas, fracturas de huesos largos o
fracturas de cráneo, diferenciar estas lesiones de las causadas por abuso físico infantil,
constituye un reto importante para el personal de salud, quienes deben además
considerar e identificar los factores de riesgo asociados, y tener en cuenta otras
características del abordaje clínico, como la anamnesis inicial, la actitud del cuidador o
cuidadores, el relato del niño, y la consistencia de la narración del evento cada vez que
es interrogado para poder sospechar abuso físico infantil. [10].
Un estudio que evalúo el valor predictivo del relato inicial en el diagnóstico de trauma
craneano abusivo, concluyó que muchos de los datos obtenidos durante la anamnesis de
ingreso, pueden ser altamente relacionados con abuso físico infantil, como por ejemplo,
la falta de historia de trauma previo a la lesión física (69.4% de los casos), el relato de
maniobras de reanimación como causante de las lesiones, y encontrar daño neurológico
o trauma severo, entendiendo que entre más grave haya sido el evento de salud, es más
probable el trauma craneano abusivo. Otros datos históricamente relacionados con
maltrato infantil pero que particularmente no mostraron diferencias estadísticamente
significativas respecto al grupo control (pacientes con trauma accidental) fueron:
responsabilizar a otro niño (generalmente un hermano) como causante del trauma, y el
retraso en la búsqueda de atención (considerando como demora en la búsqueda de
atención médica un tiempo mayor de 24 horas sin una explicación justificada) [16].8 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
Debe examinarse cuidadosamente la consistencia, coherencia y similitud del relato entre
cuidadores, interrogar por separado a los testigos del evento, permitirles narrar los
sucesos previos al trauma sin interrupciones, solicitar descripciones claras y precisas
como tamaño de la habitación o de un mueble, así como la presencia de otros sujetos en
el evento, siempre sin sugerir mecanismos causales; todos estos datos son de suma
importancia para detectar abuso físico infantil. [10].
Los datos de la historia clínica del paciente como el peso al nacer, enfermedades
crónicas, neurodesarrollo y estado nutricional (seguimiento de crecimiento y desarrollo)
deben tenerse en cuenta, dado que pudieran ser sugestivos de un ambiente de riesgo
para la presentación de abuso físico infantil o incluso otros tipos de maltrato infantil. [10].
Examen físico
El examen físico completo alerta en muchos casos sobre la posibilidad de abuso físico
infantil, lesiones ubicadas en áreas como región orofaríngea, detrás de las orejas, palmas
o plantas, deben hacer pensar al clínico en la sospecha de maltrato infantil. Las lesiones
producto de abuso físico infantil generalmente se enmarcan en cuatro grupos principales:
1. Trauma craneano abusivo, 2. Lesiones en piel, 3. Fracturas, 4. Trauma abdominal y de
tórax [10].
Trauma craneano abusivo
Este tipo de trauma representa el mayor porcentaje de mortalidad, en casos de abuso
físico infantil, calculado hasta del 20% [10], en la mayoría de los casos afecta a la
población menor de 2 años, estos casos se describen algunas veces como síndrome de
bebe zarandeado.
Los signos y síntomas que presentan estos pacientes, son variados como, por ejemplo,
llanto incontrolable, irritabilidad, alteración del estado de conciencia, vómito, apnea, entre
otros, estos pueden ser enmarcados en otros cuadros de naturaleza no traumática como
gastroenteritis viral, enfermedad por reflujo gastroesofágico, otitis media, infección
respiratoria viral, o incluso cólico del lactante. [10].
Las lesiones cerebrales descritas hasta en 80% de los paciente víctimas de trauma
craneano abusivo, son: hemorragia subdural (Interhemisférica, posterior, con afectaciónMarco teórico 9
del tentorio o en las convexidades), edema cerebral o lesión parenquimatosa consistente
con patología hipóxico-isquémica. Es común que los pacientes con trauma craneano
abusivo se presenten con otras lesiones asociadas como, por ejemplo, fracturas de
huesos largos, fracturas costales posteriores, hemorragia retiniana y lesiones
metafisiarias clásicas. [10].
La Academia americana de pediatría recomienda que todo niño menor de 2 años con
lesiones intracraneales en quien se sospecha maltrato físico, debe recibir una valoración
multidisciplinaria completa que incluya el examen por un oftalmólogo pediatra. [10].
Lesiones en piel
La piel es el órgano más frecuentemente afectado en las víctimas de maltrato. No se
deben encontrar equimosis en un niño que no camina. Las equimosis están descritas en
el 30% de las pacientes víctimas de abuso físico infantil, lo que refuerza este hallazgo
como una lesión centinela. Se recomienda tener presente la sigla TEN4 (de la sigla en
inglés Torso, Ear, Neck, and 4) para referirse a las lesiones ubicadas en Tronco, orejas o
cuello en menores de 4 meses, hacen sospechar de abuso físico infantil. [10].
Otras lesiones que hacen sospechar de abuso físico infantil son las mordeduras
especialmente si son mayores de 2 cm, múltiples, en zonas blandas o regiones cubiertas
por ropa, las quemaduras, especialmente cuando son severas, de profundidad,
uniformes, con marcas o “afuncionales”.
Fracturas
Las fracturas por abuso físico infantil son más frecuentes en los niños menores,
corresponden al 70% de las lesiones encontradas en menores de 1 año y cerca del 80%
de las lesiones en niños menores de 18 meses. [10].
Las fracturas por abuso físico infantil se pueden presentar en cualquier parte del cuerpo y
aunque no hay fracturas patognomónicas de abuso, sí hay algunas con mayor
especificidad para trauma no accidental, como son las metafisiarias clásicas, las fracturas
costales, esternales, escapulares o de apófisis espinosa. Del mismo modo, cualquier niño
con múltiples fracturas o fracturas en distintos estadios de cicatrización debe ser referido
para evaluación de trauma no accidental. [10].10 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
El diagnóstico diferencial se establece con Osteogenesis Imperfecta, raquitismo,
Hiperparatiroidismo, hipofosfatemia y síndrome de Fanconi. [10].
Trauma abdominal y de tórax
La segunda causa de mortalidad en paciente con abuso físico infantil es el trauma
abdominal no accidental. Síntomas como pérdida del apetito, dolor abdominal, vómito,
son frecuentemente mal diagnosticados teniendo en cuenta que son inespecíficos. El
clínico debe realizar un examen físico riguroso, buscando lesiones centinela, realizar una
adecuada palpación abdominal, buscar signos de peritonitis o signos indirectos de
hemorragia. El grupo etáreo más comprometido es entre los 2 y 3 años, posiblemente
relacionado con cambios en el comportamiento propios de esta etapa, aumento de la
actividad física, intención de exploración y entrenamiento de esfínteres.
Los órganos abdominales más frecuentemente afectados en casos de trauma abdominal
abusivo son las vísceras huecas, en especial duodeno y yeyuno, y órganos sólidos como
páncreas, hígado y bazo. [10].
En sospecha de trauma abdominal abusivo se deben realizar exámenes de laboratorio
como transaminasas, y tomografía de abdomen contrastada.
En el trauma abusivo de tórax, se han descrito lesiones en pulmones, costillas,
mediastino y corazón, con complicaciones como quilotórax, neumomediastino, y
neumopericardio.
3.4.2 Hallazgos por imagen
Radiología simple
La radiología simple es uno de los pilares fundamentales en la detección de casos
sospechosos de abuso físico infantil, desde 1957 se conocen las fracturas asociadas con
abuso físico infantil descritas por John Caffey y en 1998 Kleinman categoriza las
fracturas encontradas de acuerdo a su grado de especificidad para abuso físico infantil
en leve, moderada y alta especificidad. [6]. Se debe tener en cuenta que cualquier tipo de
fractura se puede producir por abuso físico infantil y estas deben ser evaluadas siempre
teniendo la historia clínica disponible.Marco teórico 11
Las fracturas conocidas de alta especificidad de abuso físico infantil son las fracturas
metafisiarias clásicas, las fracturas costales en especial si son de localización posterior y
posteromedial, las fracturas de escápula, esternón y apófisis espinosa. [6].Tabla 3-2.
Las fracturas de moderada especificidad para abuso físico infantil son las fracturas
múltiples, las fracturas en diferente estadio de cicatrización, las fracturas de dedos, las
fracturas lineales de cráneo y las fracturas de cuerpos vertebrales y separación
epifisiaria. [6]Tabla 3-2.
Las fracturas de baja especificidad son las encontradas con más frecuencia y estas
deben ser evaluadas teniendo la historia clínica disponible, estas fracturas son fracturas
de clavícula, fracturas de huesos largos, y fracturas lineales de cráneo [6].Tabla 3-2.
Tabla 3-2. Fracturas, de acuerdo a su grado de especificidad según Kleinman. [6].
Fractura metafisiaria clásica
Corresponden a una serie de microfracturas a través de la metáfisis, la línea de fractura
está orientada esencialmente paralela a la fisis de crecimiento, perpendicular al eje largo
del hueso y puede o no recorrer toda la anchura del hueso, [7] en el primer caso se
denomina fractura en asa de balde y se identifica un fragmento de hueso separado del
borde de la metáfisis, desplazado hacia la epífisis, del tamaño del ancho del hueso y en
el segundo caso se identifica un pequeño fragmento óseo triangular separado de la
esquina de la metáfisis, de base hacia el eje del hueso y vértice hacia fuera del eje del
hueso y se denomina fractura de la esquina.
Este tipo de fracturas se identifican en cerca del 50% de los niños maltratados menores
de 18 meses, son muy específicas de abuso físico infantil, se presentan con mayor12 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
frecuencia en fémur distal, tibia proximal, tibia distal y húmero proximal, y se observan
casi exclusivamente en menores de 2 años, ya que son niños pequeños que no pueden
proteger sus extremidades cuando son sacudidos violentamente. [7].
El mecanismo para producir esta lesión es el movimiento sujetando y sacudiendo al niño
por los pies o las manos, mientras está sujeto alrededor del pecho, con las extremidades
moviéndose hacia adelante y hacia atrás y manteniendo fuerzas horizontales de
cizallamiento. Las secuelas a largo plazo parecen ser mínimas, [7] y en general no dejan
cicatriz ósea, por lo que son de difícil detección.
Fracturas costales
El mecanismo conocido de estas fracturas es que el niño es agarrado alrededor del
pecho generando una fuerza de compresión sobre el esqueleto inmaduro y puede
resultar en fracturas de los aspectos anterior, lateral y/o posterior de la costilla, la costilla
al estar unida a los cuerpos vertebrales y a las apófisis transversas; a medida que se
comprime la caja torácica, el arco posterior es apalancado sobre la apófisis transversa,
dando lugar a una ruptura cortical ventral (a veces completa), esto no ocurre en
reanimación cardiopulmonar), por lo que la fractura costal de localización posterior es
altamente específica de abuso físico infantil. [7].
Debido a que las fuerzas se distribuyen en un área similar al tamaño de las manos, las
fracturas se ven típicamente en lugares similares en múltiples costillas adyacentes y son
a menudo bilaterales. En casos raros, la fractura de costilla (incluyendo fractura de
costilla posterior) puede ser producida por trauma al nacimiento, en partos vaginales de
bebes >3.300 gramos o partos distócicos, es un evento raro pero reportado, aunque un
estudio de 34.946 nacidos vivos no encontró fracturas en las costillas por el parto. [7].
Otras fracturas de alta especificidad
Las otras fracturas de alta especificidad, como las fracturas de escápula, esternón y
apófisis espinosas no son tan frecuentes, pero debemos estar atentos de buscarlas, y al
detectarlas alertar al médico tratante para que sospeche el diagnóstico de abuso físico
infantil.Marco teórico 13
Fracturas de moderada especificidad
En las fracturas de moderada especificidad es importante saber que en casos de
fracturas múltiples sin una explicación razonable o un antecedente de trauma claro hacen
sospechar abuso físico infantil dado que la fuerza requerida para que un hueso de un
niño se fracture debe ser alta dado que los niños tienen una plasticidad ósea que impide
que el hueso se fracture con traumas menores. Con respecto a las fracturas en diferente
estado de cicatrización es necesario conocer el tiempo aproximado estimado para la
curación de las fracturas teniendo en cuenta que esto varía dependiendo de varios
factores de cada individuo y del hueso afectado, una fractura en un hueso largo
presentará reacción perióstica de 10 a 14 días luego del trauma; callo óseo duro de 21 a
42 días después del trauma y la remodelación completa ocurre en promedio de 3 meses
a 1 año después del trauma, teniendo en cuenta que los niños más pequeños presentan
una cicatrización más rápida. [17].
Fracturas de baja especificidad
Son las más comunes tanto en los casos de accidente, como en los casos de abuso
físico infantil por lo que en este tipo de fracturas debemos tener en cuenta la historia
clínica, para plantear la sospecha clínica, teniendo en cuenta que es raro que un niño
que aún no gatea se caiga por las escaleras y que un niño que aún no deambula sufra
fracturas de huesos largos que requieren de alta energía, dada la alta plasticidad ósea de
los niños, también resulta sospechosa una fractura sin el antecedente claro del trauma
que la produjo, o que los cuidadores nieguen cualquier tipo de trauma.
Radiografía de cráneo
Se recomienda realizar radiografía frontal y lateral, las fracturas de cráneo que hacen
sospechar de abuso físico infantil son las fracturas múltiples, las fracturas que cruzan
suturas, las fracturas bilaterales, las fracturas complejas, las fracturas de localización
occipital o parietooccipital y las fracturas con diástasis mayor de 3 mm. Es importante
saber que este tipo de fracturas no se pueden fechar como lo hacemos en los huesos
largos. Si ya se ha tomado tomografía de cráneo simple no es necesario realizar
radiografía de cráneo ya que no le va a aportar más datos, y va a someter al niño a más
radiación ionizante.14 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
Tomografía computarizada
Los niños con sospecha de abuso físico infantil en el contexto de sospecha de trauma
craneano abusivo o trauma abdominal no accidental van a requerir estudio tomográfico
siempre y cuando estén estables.
Tomografía de cráneo simple
Se debe realizar tomografía de cráneo simple en todo niño menor de 2 años con
sospecha de abuso físico infantil, en los que presentaron hallazgos en la radiografía de
cráneo y en los niños mayores de 2 años de acuerdo al contexto clínico.
Los hallazgos comunes de trauma craneano abusivo son los hematomas sudurales
unilaterales o bilaterales especialmente los localizados en las convejidades cerebrales o
en la hoz del cerebro, los hematomas subdurales con sangrado en diferentes estadios, la
hemorragia subaracnoidea, las hemorragias retinianas en especial difusas o multicapa y
las lesiones cerebrales difusas. [7].
Se recomienda realizar reconstrucción de superficie ósea 3-D para mejorar la detección
de fracturas en casos de sospecha de trauma craneano abusivo [18].
El mecanismo comúnmente asociado al trauma craneano abusivo es la sacudida o
zarandeo, que consiste, en movimientos de flexión y extensión de la cabeza del niño con
alta energía, que conlleva a los sangrados mencionados y a lesiones cerebrales difusas.
Tomografía de abdomen contrastada
Se recomienda realizar tomografía de abdomen con contraste endovenoso, en fase
venosa, la tomografía sin medio de contraste no es recomendada por que se pueden
pasar por alto lesiones vasculares, y la tomografía con contraste oral no es recomendada
en sospecha de abuso físico infantil por su alta frecuencia de lesión de víscera hueca.
[19].
Las lesiones que hacen sospechar de abuso físico infantil en una tomografía de abdomen
son la lesión de víscera hueca, ya que este tipo de lesiones son desproporcionadamente
altas en casos de abuso físico infantil comparado con trauma por otras causas, se
aumenta la sospecha si además se encuentra lesión de órgano sólido en especial siMarco teórico 15
encontramos lesión traumática del páncreas y/o del lóbulo hepático izquierdo estos
órganos sólidos son los más frecuentemente afectados en abuso físico infantil por una
fuerza en el abdomen producto de una patada o un puñetazo en hemiabdomen superior
que puede comprimir estos órganos contra la columna y lacerarlos. [19].
Una lesión traumática de páncreas sin antecedente de accidente automovilístico o
trauma por manubrio de bicicleta hace pensar en una tercera causa que es el trauma
abdominal no accidental. [19].
Serie ósea
Como prueba de tamización en casos de maltrato infantil se realiza el estudio de la serie
ósea, una serie de radiografías que pretenden detectar las fracturas asociadas a abuso
físico infantil el protocolo de radiografías que se deben hacer de acuerdo al colegio
americano de radiología y la sociedad de radiología pediátrica revisado en el año 2016.
[20]. se muestra en Tabla 3-3, y dada la alta exposición a radiación ionizante a la que se
expone el niño con tantas radiografías y el bajo porcentaje de fracturas detectado por
algunas de las radiografías propuestas, otro grupo de autores plantea la realización de
una serie ósea limitada, [21]. La serie ósea que se realiza actualmente en la fundación
hospital de la Misericordia se muestra en la Tabla 3-4. Esta serie ósea se debe hacer a
todo niño menor de 2 años con sospecha clínica de abuso físico infantil y a mayores de 2
años de acuerdo al contexto clínico.
Tabla 3-3. Serie ósea completa recomendada por el colegio americano de radiología (ACR) y la
sociedad de radiología pediátrica (SPR), revisado a 2016. [20].16 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
Tabla 3-4. Serie ósea realizada en el Hospital de la Misericordia4. Protocolo
4.1 Título
Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil.
4.2 Pregunta de investigación
La pregunta de investigación surgió de la necesidad de conocer el perfil clínico y
radiológico del abuso físico infantil en nuestro hospital, dado que no existía registro
objetivo de los casos de abuso físico infantil en la institución. La pregunta fue formulada
de acuerdo a la estrategia PICOT:
Población: Pacientes con sospecha de abuso físico infantil que ingresen por el servicio
de urgencias de la Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI).
Intervención: Instrumento de tamización clínica SPUTOVAMO-R y serie ósea.
Comparación: Se compararon resultados de las intervenciones con el diagnóstico
realizado por el panel de expertos en maltrato infantil del Hospital.
Outcomes (resultados): Características clínicas y radiológicas. Descripción del
rendimiento diagnóstico de SPUTOVAMO-R y la serie ósea.
Tiempo: enero de 2015 a diciembre de 2016.
Pregunta de investigación primaria
¿Cuáles son los hallazgos clínicos y radiológicos en los pacientes con abuso físico
infantil en un hospital pediátrico de Colombia?18 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
Preguntas de investigación secundarias
¿Se correlacionan los datos obtenidos con lo encontrado en la literatura?
¿Cuál es el rendimiento diagnóstico del instrumento de tamización clínica SPUTOVAMO-
R?
¿Cuál es el rendimiento diagnóstico de la serie ósea?
4.3 Objetivos
Principal
Describir las características clínicas y radiológicas de casos de abuso físico infantil en un
centro de referencia pediátrica de Colombia.
Específicos
Describir los pacientes por género, por rango de edad, mostrar los riesgos en el relato,
los riesgos psicosociales y las lesiones centinela asociadas.
Describir el rendimiento diagnóstico de SPUTOVAMO-R y de la serie ósea.
Comparar los hallazgos con lo reportado en la literatura.
4.4 Metodología
4.4.1 Tipo de estudio
El diseño metodológico de este estudio es observacional, descriptivo, tipo serie de casos
retrospectiva y estudio de pruebas diagnósticas.Protocolo 19
4.4.2 Población
Pacientes con sospecha de abuso físico infantil reportados con código CIE-10 de abuso
físico infantil o relacionado con abuso físico infantil (T741, T748, T749, Y071, Y072,
Y078, Y079, Z616, Z916) en el HOMI entre enero de 2015 y diciembre de 2016.
4.4.3 Criterios de inclusión
Casos en los que se cuente con la historia clínica y los estudios de imagen.
4.4.4 Criterios de exclusión
Casos de abuso sexual. Casos en los que no se tenga evidencia de lesión física al
examen físico. Casos de enfermedad ósea metabólica o sistémica (osteogénesis
imperfecta, raquitismo, hiperostosis cortical focal, escorbuto, sífilis congénita).
4.4.5 Variables
Se tendrán en cuenta variables clínicas (Tabla 4-1), las variables radiológicas (Tabla 4-2)
y las variables de pruebas diagnósticas (Tabla 4-3).
Tabla 4-1 Variables clínicas
Nombre de la variable Descripción Códigos de respuesta Tipo de
variable
Edad Número de Cuantitativa
Valor absoluto en meses
meses de continua
cumplidos en el
vida
momento de la consulta
cumplidos
Sexo 1= Femenino Cualitativa
Género
2 = Masculino nominal
Lesión no compatible con 1 = Si Cualitativa
el relato y la edad del niño 2 = No nominal
Historia no consistente
1 = Si
cuando se reinterroga Cualitativa
2 = No
nominal20 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
Tabla 4-1: (Continuación)
Nombre de la variable Descripción Códigos de respuesta Tipo de
variable
Retraso en la búsqueda de
1 = Si
atención médica sin una Cualitativa
2 = No
explicación satisfactoria nominal
Sospecha de maltrato al 1 = Si Cualitativa
examen físico 2 = No nominal
Aparición de otra lesión no Cualitativa
1 = Si
explicada en la historia nominal
2 = No
clínica
Interacción o Cualitativa
comportamiento 1 = Si nominal
inapropiado del niño con 2 = No
su cuidador
Lesiones centinela 0 = ninguna Cualitativa
1 = múltiples nominal
Evidenciada al 2 = diferente estado de
examen físico cicatrización
y consignado 3 = en patrón
en la historia 4 = equimosis
clínica 5 = mordedura
6 = orofaríngea
7 = quemadura
Riesgo psicosocial 0 = ninguno Cualitativa
1 = consumo de nominal
sustancias psicoactivas
Evidenciado
2 = madre soltera
en la
3 = enfermedad mental
anamnesis y
del cuidador
consignado en
4 = violencia
la historia
intrafamiliar
clínica
5 = nivel
socioeconómico bajo
6 = delincuenciaProtocolo 21
Tabla 4-1: (Continuación)
Nombre de la variable Descripción Códigos de respuesta Tipo de
variable
Riesgo detectado por el 0 = ninguno Cualitativa
relato 1 = maltrato referido por nominal
el niño
2 = relato no
Evidenciado
corresponde con la
en la
lesión
anamnesis y
3 = relato cambiante
consignado en
4 = incongruente entre
la historia
cuidadores
clínica
5 = ausencia de adulto
cuando ocurre la lesión
6= atribución de la
lesión a otro niño
Sospecha clínica de abuso Establecida Cualitativa
físico infantil por 2 de los nominal
investigadores, 1 = Si
independiente 2 = No
al panel de
expertos
Tabla 4-2. Variables radiológicas.
Nombre de la variable Descripción Código de respuesta Tipo de
variable
Fractura en la serie ósea Reportada en 0 = ninguna
el informe de 1= alta especificidad,
radiología cuál: _______________ Cualitativa
2 = moderada nominal
especificidad, cuál____
3 = baja especificidad,
cuál: _______________
Lesión en la tomografía 0 = ninguna
de abdomen 1 = víscera hueca, Cualitativa
Reportada en cuál________________ nominal
el informe de 2 = víscera sólida,
radiología cuál________________
3 = líquido libre
4= otro, cuál_________22 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
Tabla 4-2: (Continuación)
Nombre de la variable Descripción Código de respuesta Tipo de
variable
Lesión en la tomografía 0 = ninguna Cualitativa
de cráneo 1 = hemorragia nominal
subdural
Reportada en 2 = hemorragia
el informe de subaracnoidea
radiología 3 = hemorragia epidural
4 = fractura lineal
5 = fractura deprimida
6 = otro, cuál________
Sospecha radiológica de Definido por 2 Cualitativa
abuso físico infantil de los nominal
1 = Si
investigadores
2 = No
independientes
al panel de
expertos
Tabla 4-3: Variables de pruebas diagnósticas.
Nombre de la Descripción Código de Tipo de variable
variable respuesta
Instrumento de 0 = no se puede
tamización obtener Cualitativa
Traducida literalmente
SPUTOVAMO-R 1 = positiva (más nominal
de inglés a español,
de 1 ítem de
obtenida de los datos
riesgo)
consignados en la
2 = negativa
historia clínica
(ningún ítem de
riesgo)
Serie ósea 1 = positiva Cualitativa
(fractura de nominal
moderada o alta
Obtenida del reporte
especificidad)
de radiología
2 = negativa
(fractura de baja
especificidad)
Concepto del Formado por 1
panel de expertos pediatra, 1 radiólogo 1 = Si
del Hospital pediatra, 1 psicóloga 2 = No Cualitativa
y 1 trabajadora social nominalProtocolo 23
4.4.6 Fuentes y documentación de la información
Luego de la aprobación del comité de ética de la fundación hospital de la misericordia
(HOMI), se tuvo acceso a las Historias Clínicas de los pacientes por el número de
identificación en el sistema de historias clínicas del hospital HISIS, se tuvo acceso a las
imágenes de los pacientes en formato DICOM del archivo de imágenes del Hospital
IMPAX, se tomaron los datos necesarios de cada caso por parte de 2 investigadores del
estudio (residente de radiología pediátrica y residente de pediatría).
Procesamiento de la información
Los datos serán recopilados por los residentes de Radiología pediátrica y de pediatría y
analizados por el epidemiólogo del grupo de investigadores mediante el programa
estadístico STATA®.
Se ingresaron los datos con el formato de recolección de datos en Excel® teniendo en
cuenta el instructivo de las variables por parte de 2 investigadores del grupo (residente
de radiología pediátrica y residente de pediatría).
El epidemiólogo del grupo verificó la consistencia de los datos consignados.
Técnicas
Las radiografías se revisaron en los monitores digitales del departamento de Radiología
del HOMI.
La búsqueda de la información se realizará en las Historias Clínicas en computadores del
HOMI.
4.4.7 Plan de análisis estadístico
Las variables fueron evaluadas por análisis univariado, parámetros de tendencia central y
dispersión, análisis bivariado, pruebas de normalidad, con ayuda del Epidemiólogo del
grupo y el programa estadístico STATA®.24 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
4.4.8 Consideraciones éticas
El proyecto se regirá de acuerdo a las normas científicas, técnicas y administrativas para
la investigación en salud, del Ministerio de Salud de Colombia Resolución No. 8430 del 4
de octubre de 1993 y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de la Misericordia
de Bogotá Colombia en 2016.
Este proyecto se clasificó como de investigación sin riesgo ya que es un estudio
retrospectivo y no se realizó ninguna intervención o modificación intencionada de las
variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos del estudio.
En este trabajo no se utilizan los nombres propios de los pacientes. Los productos
esperados no afectan el manejo, pronostico y tratamiento de los pacientes del estudio. El
acceso a las historias clínicas tenía la supervisión del HOMI, respetando la privacidad y
confidencialidad de los datos.5. Resultados
5.1 Características clínicas
De los 82 pacientes de la población se excluyeron 39 pacientes que tenían criterios de
exclusión, y de los 43 pacientes de la muestra final el panel de expertos determinó que
30 pacientes tenían abuso físico infantil y 13 pacientes no, los 30 pacientes con abuso
físico infantil fueron escogido para describir las características clínicas y radiológicas de
la población, como se ilustra en el diagrama de flujo de la Figura 5-1. Las características
clínicas se resumen en la Tabla 5-1.
Figura 5-1 diagrama de flujo de los pacientes con diagnóstico de abuso físico infantil confirmado
por el grupo de expertos en maltrato infantil del Hospital de la Misericordia.26 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
Tabla 5-1. Características clínicas de los casos de abuso físico infantil confirmados por el panel
de expertos en maltrato infantil del Hospital de la Misericordia.Resultados 27
5.1.1 Género
De los 30 pacientes, el abuso físico infantil se presentó en 16 niños (53%) y 14 niñas
(47%) con una relación de género de 1,13:1. Figura 5-2.
Figura 5-2. Distribución de sexo de pacientes con abuso físico infantil.
Sexo
47%
53%
Masculino
Femenino
5.1.2 Edad
La edad de los pacientes al momento de diagnóstico presentó un rango de 2 meses a 18
años, con mayor frecuencia en menores de 5 años en 20 pacientes (67% de los casos), 5
a 8 años en 5 pacientes (17% de los casos), 9 a 12 años en 2 pacientes (6%) y de 13 a
18 años en 3 pacientes (10% de los casos). Figura 5-3.
Figura 5-3. Distribución del abuso físico infantil por grupos de edad.28 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
5.1.3 Lesiones centinela
La lesión centinela más frecuente fue las lesiones múltiples en 16 casos (53%) seguida
de lesiones en diferente estado de cicatrización 5 casos (17%), equimosis (4 casos) y
quemaduras (4 casos) cada una con un 12% y lesiones en patrón en 2 casos (6%). No se
presentaron casos de lesiones orofaríngeas, ni mordeduras. Figura 5-4.
Figura 5-4. Lesiones centinela en casos de abuso físico infantil.
5.1.4 Riesgo en el relato
El 58% de los niños refirieron ser maltratados (17 casos), el relato fue incongruente en un
11% (4 casos), se atribuyó la lesión a otro niño en un 11% (4 casos), el relato no
correspondía con la lesión en un 10% (3 casos), el relato fue cambiante al reinterrogar en
un 10% (3 casos). No se presentaron casos en que la lesión no fuera presenciada por un
adulto. Figura 5-5.Resultados 29
Figura 5-5. Riesgo detectado en el relato de la historia clínica en casos de abuso físico infantil en
porcentajes.
5.1.5 Riesgo psicosocial
El riesgo psicosocial más frecuente era ser hijo de madre soltera 13 casos (34%),
violencia intrafamiliar en 9 pacientes (24%), nivel socioeconómico bajo en 8 pacientes
(21%), consumo de sustancias psicoactivas en 5 pacientes (13%) y delincuencia en 3
pacientes (8%), no se presentaron caso en que hubiera enfermedad mental del cuidador.
Figura 5-6.
Figura 5-6. Riesgo psicosocial detectado para abuso físico infantil según el número de pacientes.
Riesgo psicosocial
14
12
setneicap
10
8
ed
6 oremúN
4
2
0
C pso su in css otu a am n c7co i va d ase s Madre soltera inV tri ao fle amnc ii la ia r socioeN bci aov jne oól mico Delincuencia
Serie1 5 13 9 8 330 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
5.1.6 Instrumento de tamización SPUTOVAMO-R
De la muestra inicial de 43 pacientes la escala de tamización SPUTOVAMO-R fue
positiva en 35 casos de los cuales 22 pacientes tenían un examen físico sugestivo de
maltrato (27%), 17 pacientes en los que la lesión no era compatible con el relato y la
edad del niño (21%), en 15 casos el comportamiento o interacción del niño con su
cuidador no era apropiada (18%), en 13 casos hubo retraso en la búsqueda de atención
médica (16%), en 9 casos la historia no era consistente cuando era repetida (11%) y en 6
casos (7%) se encontró otra lesión no explicada en la historia. Figura 5-7.
Figura 5-7. Preguntas del instrumento de tamización SPUTOVAMO-R en número de pacientes
de acuerdo a los 35 casos en que la escala tuvo 1 o más preguntas positivas para sospecha de
abuso físico infantil.
SPUTOVAMO-R
25
setneicap
20
15
ed
10 oremúN
5
0
c eo e dm lL are p des a li daó 7 etn b o l l n e nyo i c ñl ao o n cH co rui ns eat pso ni esr dt 7i oa e d nn e at so e R be ú at s mtr q ea éu ns deo c id i ce óa an n d l ea su mgE ex aa s lt7m rv ae o tn o d e eE xn pc le l ho is c in si aót tdr ona a r r n i e ao o nt r la a C io no a nom p i c ñi rp un o oo it dp er c ait r oaa da ndm c o ac s ri i ue dó n ent l
Serie1 17 9 13 22 6 15
5.2 Características radiológicas
De los 43 pacientes, se tenían 38 estudios de series óseas, 16 estudios de tomografía de
cráneo simple y 3 estudios de tomografía de abdomen contrastado como se muestra en
el diagrama de flujo de la Figura 5-8 y se resume en la Tabla 5-2.Resultados 31
Figura 5-8. diagrama de flujo de los estudios por imágenes de los pacientes con sospecha de
abuso físico infantil del Hospital de la Misericordia.
Tabla 5-2. Características radiológicas de los casos de abuso físico infantil confirmados por el
panel de expertos en maltrato infantil del Hospital de la Misericordia.32 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
5.2.1 Serie ósea
De los 38 pacientes a los cuáles se les realizó serie ósea, solo 8 tenían hallazgos, 4 de
baja especificidad, 3 de moderada especificidad y 1 de alta especificidad. Tabla 5-2 y
Figura 5-9 a Figura 5-12.
Figura 5-9. Niña de 21 meses. Fragmento de radiografía AP de tórax, fractura completa,
angulada del tercio medio de la diáfisis de la clavícula izquierda (flecha). Baja especificidad. Caída
desde una silla de 50 cm, de acuerdo a la evaluación del panel de expertos se consideró NO
abuso físico infantil.
Figura 5-10. Niña de 2 años. Fémur izquierdo AP, fractura de trazo helicoidal completa, en el
tercio medio de la diáfisis del fémur (flecha). Baja especificidad. Caída desde su propia altura.
Caso reportado al instituto colombiano de bienestar familiar (ICBF), considerado abuso físico
infantil.Resultados 33
Figura 5-11. Niño de 5 meses. Radiografía de codo izquierdo, fractura completa de trazo oblicuo
del tercio distal de la diáfisis humeral, no desplazada, ni angulada (flecha). Baja especificidad.
Caída desde la cama, dolor, considerada como NO abuso físico infantil por parte del panel de
expertos.
Figura 5-12. Niño de 4 años. Radiografía de fémur izquierdo, fractura subtrocantérica de fémur
izquierdo desplazada y angulada de vértice lateral (flecha). Baja especificidad. caída desde sofá,
el niño refiere que el padrastro le dio una patada. Remitido de Yopal, en seguimiento por ICBF,
equimosis en tórax y abdomen, edema y dolor en muslo. Restricción de visitas al padrastro. Se
pone a disposición del centro zonal del ICBF Yopal por abuso físico infantil.34 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
Figura 5-13. Niña de 1 año. Radiografías AP de húmero y antebrazo izquierdos, fracturas de
húmero y cúbito en vías de consolidación, subagudas (flechas). Moderada especificidad. Fue
considerado abuso físico infantil por el panel de expertos.
Figura 5-14. Niño de 6 meses. Radiografías AP de antebrazo izquierdo y piernas comparativas,
fracturas múltiples en vías de consolidación, subagudas (flechas). Moderada especificidad. Fue
considerado abuso físico infantil por el panel de expertos.Resultados 35
Figura 5-15. Niño de 6 meses. Radiografía oblicua izquierda de tórax (reja costal), y tomografía
axial y reconstrucción sagital en ventana para hueso del mismo niño, fractura subaguda del octavo
y noveno arcos costales izquierdos (flechas). Alta especificidad. Equimosis en hombro derecho,
descuido en aseo personal, lesión en cuero cabelludo por decúbito prolongado, quemadura solar
en región frontal. El panel de expertos consideró abuso físico infantil.
5.2.2 Hallazgos en tomografía de cráneo simple
De los pacientes 43 pacientes de la muestra 16 tenían tomografía de cráneo simple, y de
estos 3 tenían hallazgos y 13 fueron normales, como se muestra en la Tabla 5-2 y en las
Figura 5-16 a Figura 5-18.
Figura 5-16. Niña de 10 meses. Tomografía de cráneo simple, hematomas subdurales en la
convejidad frontoparietal izquierda y en el aspecto posterior de la hoz cerebral (flechas rojas),
hemorragia subaracnoidea parietal izquierda (flechas blancas), edema cerebral difuso en
hemisferio cerebral izquierdo. Traslado primario ingresa directamente a la unidad de cuidado
intensivo. Es considerado abuso físico infantil, queda bajo la protección del ICBF.36 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
Figura 5-17. Niño de 3 meses. Tomografía de cráneo simple, hematomas subdurales en la
convejidad frontotemporal derecha con sangrado en diferentes estadios agudo y subagudo y
hematoma subdural en el aspecto lateral derecho del tentorio (flechas rojas), edema cerebral
difuso en hemisferio cerebral derecho con hernia subfalcina (flecha blanca). Traslado primario, la
madre niega enfáticamente trauma o caída. Se considera muerte encefálica, abuso físico infantil,
se notifica al ICBF para que tenga en protección a dos hijos más de la pareja.
Figura 5-18. Niña de 7 meses. Tomografía de cráneo simple, fractura lineal no desplazada de
hueso parietal izquierdo (flecha roja), hematoma subgaleal temporoparietal izquierdo (flecha
blanca). Tumefacción en región parietal izquierda detectada al bañarla. La mamá niega
antecedente de trauma. El panel de expertos considera abuso físico infantil, el caso queda a
disposición de defensoría de familia.Resultados 37
5.2.3 Hallazgos en tomografía de abdomen contrastada
De los 43 pacientes, se realizaron tomografías computarizadas de abdomen en 3, uno de
ellas postoperatoria, como se muestra en la Tabla 5-2 y en las Figura 5-19 a Figura 5-21.
Figura 5-19. Niña de 2 años. Tomografía de abdomen con contraste oral y endovenoso, dos
laceraciones de todo el espesor del cuerpo del páncreas, con probable lesión del conducto
pancreático principal (flechas), líquido libre por probable hemoperitoneo. Politraumatismo severo
no accidental, abuso físico infantil, actualmente en protección del ICBF.
Figura 5-20. Niña de 1 año. Tomografía de abdomen con contraste oral y endovenoso, laceración
del cuerpo de páncreas de 15 mm (flechas), líquido libre abdominopélvico por probable
hemoperitoneo. Equimosis múltiples en cara y extremidades, equimosis en resolución
(amarillenta) de 10 x 5 cm en hipocondrio derecho. abuso físico infantil, se deja bajo protección
del ICBF.38 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
Figura 5-21. Niña de 5 años. traslado primario por 24 horas de dolor abdominal difuso, distensión
abdominal severa, en shock hipovolémico, se lleva a laparotomía exploratoria como urgencia vital
encontrando hemoperitoneo, neumoperitoneo, neumatosis en colon, ruptura gástrica de 3 cm
(flecha), (foto, cortesía del grupo de cirugía pediátrica del HOMI). Tomografía de abdomen
contrastada post quirúrgica evidencia sonda enteral pasando por defecto gástrico que requirió otro
tiempo quirúrgico para ser corregido. El panel de expertos consideró que se trataba de abuso
físico infantil y deja la niña bajo la protección del ICBF.
5.3 Rendimiento de pruebas diagnósticas
El diagrama de flujo para construir la matriz de 2 x 2 del instrumento de tamización
SPUTOVAMO-R y la serie ósea se ilustra en la figura 5-22.
Figura 5-22 Diagrama de flujo del rendimiento de pruebas diagnósticas SPUTOVAMO-R y serie
ósea en niños con sospecha de abuso físico infantil en el Hospital de la Misericordia.Resultados 39
5.3.1 Rendimiento del instrumento de tamización SPUTOVAMO-R
El instrumento de tamización SPUTOVAMO-R, detecto 30 verdaderos positivos y 8
verdaderos negativos, tuvo 5 falsos positivos y no se presentaron falsos negativos, como
se ilustra en la Tabla 5-3. La sensibilidad fue de 100%, la especificidad fue de 62%, el
valor predictivo positivo fue de 86%, el valor predictivo negativo de 100%, el LR+ de 2,63,
y el LR- de 0,01. Tabla 5-3.
Tabla 5-3 Rendimiento operativo del instrumento de tamización clínica SPUTOVAMO-R en niños
con sospecha de abuso físico infantil del Hospital de la Misericordia, comparado con el
diagnóstico confirmado por el panel de expertos (estándar de referencia).
5.3.2 Rendimiento diagnóstico de la serie ósea
La serie ósea, detecto 4 verdaderos positivos y 2 verdaderos negativos, 2 falsos
negativos y no se presentaron falsos positivos, como se ilustra en la Tabla 5-4. La
sensibilidad fue de 67%, la especificidad fue de 100%, el valor predictivo positivo fue de
100%, el valor predictivo negativo de 33%, el LR+ de 67, y el LR- de 0,33. Tabla 5-4.40 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
Tabla 5-4 Rendimiento operativo del instrumento de la serie ósea en niños con sospecha de
abuso físico infantil del Hospital de la Misericordia, comparado con el diagnóstico confirmado por
el panel de expertos (estándar de referencia).6. Discusión de los autores
Esta serie de casos es una de las más grande realizadas en nuestro país al respecto del
abuso físico infantil, es un aporte académico que ayudará al lector del área médica a
reconocer las características clínicas y radiológicas para que se sienta más seguro en
sospechar casos de abuso infantil, que permitan un diagnóstico temprano y medidas de
protección infantil más oportunas.
Encontramos que se afectaron más niños que niñas como lo reportado en la literatura
revisada esto puede ser debido a que se tiene un tratamiento por parte de los cuidadores
un poco más duro al género masculino que al femenino, probablemente por la creencia
de que son más fuertes o resistentes que las niñas.
Encontramos que se afectaron sobre todo niños menores de 5 años (67% de los casos),
esto puede ser debido a que esta edad el niño puede resultar más vulnerable a los
golpes de su cuidador o porque resultan más afectados y los cuidadores se ven
obligados a buscar atención médica.
El mayor riesgo psicosocial resulto en los niños hijos de madre soltera, es sabido que
este grupo de mujeres viven en un estrés constante y probablemente la falta de la figura
paterna haga que se comporten más agresivas con sus hijos para demostrarles
autoridad.
Otros factores de riesgo como violencia intrafamiliar, consumo de sustancias
psicoactivas, la pobreza y el nivel socioeconómico bajo son factores conocidos que se
asocian a maltrato infantil y abuso físico infantil y que en la muestra analizada también
fueron encontrados.
Las imágenes tienen un muy importante papel en el diagnóstico del abuso físico infantil y
se deben conocer saber los hallazgos que debemos buscar activamente ya que si los42 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
detectamos a tiempo podemos ayudar a los clínicos en el diagnóstico y tratamiento
oportunos del abuso físico infantil.
En los hallazgos por imagen se debe prestar especial atención en los casos en que en la
serie ósea se encuentren fracturas de moderada y alta especificidad, dado que todos los
pacientes del estudio con estos hallazgos fueron considerados como maltrato infantil por
el panel de expertos. En cuanto a las fracturas de baja especificidad es necesario tener
muy en cuenta los datos de la historia clínica y el examen físico para mejorar la certeza
diagnóstica.
En cuanto a los estudios tomográficos es importante reconocer los hallazgos sugestivos
de abuso físico infantil, informar siempre al médico tratante cuando los encontremos
porque esto nos permitirán ayudar a detectar más casos.
Los casos de trauma craneano abusivo y trauma abdominal de nuestra serie, fueron
severos y en algunos casos con consecuencias mortales para los pacientes, esto puede
deberse a que como centro pediátrico de referencia, llegan los casos más complicados
que no pueden atender en otros centros de salud, resulta útil dar a conocer los resultados
de este trabajo en el país para que se tenga un mejor conocimiento en el tema de abuso
físico infantil y se logren evitar estos desenlaces en nuestros pacientes pediátricos.
Hay algunos hallazgos en radiología y ortopedia que son subestimados porque no se
sospecha del diagnóstico de abuso físico infantil es necesario aumentar la sensibilidad
ante el tema para poder sospecharlo y diagnosticarlo.
Los datos clínicos y radiológicos de nuestra muestra se correlacionan con lo reportado en
la literatura revisada.
La prueba de tamización SPUTOVAMO-R demostró ser muy sensible y la serie ósea muy
específica por lo que consideramos que deben seguir siendo realizadas en conjunto para
mejorar la precisión diagnóstica de abuso físico infantil.
En un estudio multicéntrico realizado en Holanda sen 2016 se evaluó también el
instrumento de tamización SPUTOVAMO-R, con una muestra de 720 pacientes con
valores de sensibilidad y valor predictivo negativo de 100% similar a nuestro resultados,
en este artículo Sittig y colaboradores proponen que la evaluación por parte del panel deDiscusión de los autores 43
expertos para casos de abuso físico infantil se puede restringir a casos positivos en el
instrumento de tamización clínica, [13], en nuestro hospital debemos validar la prueba y
realizar estudios con mayor número de pacientes para poder implementar esta
recomendación.
El instrumento de tamización SPUTOVAMO-R mostró ser altamente sensible por lo que
se considera que puede ser utilizada en centros de urgencias para detectar casos de
abuso físico infantil, y dada su bajo número de falsos negativos, se podría considerar que
si el resultado en esta prueba es negativo prácticamente se podría excluir el diagnóstico
de abuso físico infantil. Dado que la serie ósea es altamente específica, tiene un bajo
número de falsos positivos y resulta en un buen complemento para detectar con buena
precisión el diagnóstico de abuso físico infantil.
Una de las limitantes de nuestro estudio es el número pequeño de la muestra
probablemente debido a que no hay una cultura de reportar como sospecha de maltrato
infantil muchos de los casos que llegan por urgencias, por lo que se deben socializar
trabajos como este con el personal de atención de urgencias para que realicen una
búsqueda activa de estos casos y quede consignado en la historia clínica la sospecha
clínica de abuso físico infantil, para que estos casos sean valorados completamente por
el panel de expertos de maltrato infantil del hospital.
Otra limitante del estudio es su diseño retrospectivo, creemos que se debe realizar una
nueva etapa del trabajo, de forma prospectiva.7. Conclusiones y recomendaciones
7.1 Conclusiones
El abuso físico infantil de la población estudiada ocurrió más en hombres, más en
menores de 5 años, el riesgo en el relato y el riesgo socioeconómico son factores que se
relacionaron con el maltrato, como lo encontrado en la literatura.
De los pacientes que tenían estudios por imagen se encontraron hallazgos relacionados
con abuso físico infantil reportados en la literatura en la serie ósea, en la tomografía de
cráneo simple y en la tomografía de abdomen contrastada.
SPUTOVAMO-R mostró muy buena sensibilidad (100%) y buena especificidad (62%)
para el diagnóstico de abuso físico infantil, con buen valor predictivo positivo (86%) y
excelente valor predictivo negativo (100%) y LR- (0,01).
La serie ósea mostró muy buena especificidad (100%) y buena sensibilidad (67%), con
excelente valor predictivo positivo (100%) y LR+ (67).
Los datos clínicos y los hallazgos radiológicos ayudan a establecer con una alta
probabilidad el diagnóstico de abuso físico infantil, con una baja tasa de falsos positivos y
de falsos negativos, en los niños que son llevados buscando atención médica al servicio
de urgencias.
El radiólogo debe conocer la historia clínica cuando encuentra una fractura ya que puede
ser la única oportunidad de detectar abuso físico infantil en nuestra población.
Se debe realizar serie ósea en casos de sospecha de abuso físico infantil en todo niño
menor de 2 años, y en niños mayor de 2 años de acuerdo a la sospecha de abuso físico
infantil y signos o síntomas de fracturas.46 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
Se debe realizar tomografía de cráneo simple en todo niño menor de 2 años y en niños
mayores de 2 años con sospecha clínica de trauma craneano abusivo.
Se debe realizar tomografía de abdomen contrastada en todo niño con sospecha clínica
de trauma abdominal no accidental.
El panel de expertos puede servir de estándar de referencia para casos de abuso físico
infantil.
7.2 Recomendaciones
Se propone realizar una segunda fase del trabajo donde se valide el instrumento de
tamización SPUTOVAMO-R y se realice una escala clínica de 3 o 4 preguntas de fácil
aplicación en servicios de urgencias para detectar casos de sospecha de abuso físico
infantil.
Se propone validar una escala radiológica, evaluando el rendimiento de los hallazgos
radiológicos asociados con abuso físico infantil, de manera prospectiva, tomando como
estándar de referencia el diagnóstico dado por el panel de expertos en maltrato infantil
del Hospital de la Misericordia.
Se propone que se le realice el instrumento de tamización SPUTOVAMO-R a todo niño
con sospecha de abuso físico infantil.
Se propone que se le realice la serie ósea a todo niño menor de 5 años con sospecha de
abuso físico infantil y a niños mayores de 5 años de acuerdo al contexto clínico.
Es necesario crear una línea de investigación en abuso físico infantil en el Hospital de la
Misericordia.A. Anexo: Formato de recolección de datos
Nombre de la variable clínica Respuesta (según los códigos de
respuesta)
Datos generales
Formulario Número del formulario
Número de historia clínica Número del registro civil o tarjeta de
identidad
Iniciales del paciente _ _ _
Fecha de diligenciamiento dd/MMM/aaaa
Datos clínicos
Edad
Edad en meses cumplidos
Sexo 1= Femenino
2 = Masculino
Lesión no compatible con el relato y la edad del niño 1 = Si
2 = No
Historia no consistente cuando se reinterroga 1 = Si
2 = No
Retraso en la búsqueda de atención médica sin una explicación satisfactoria 1 = Si
2 = No
Sospecha de maltrato al examen físico 1 = Si
2 = No
Aparición de otra lesión no explicada en la historia clínica 1 = Si
2 = No
Interacción o comportamiento inapropiado del niño con su cuidador 1 = Si
2 = No
Lesiones centinela 0 = ninguna
1 = múltiples
2 = diferente estado de cicatrización
3 = en patrón
4 = equimosis
5 = mordedura
6 = orofaríngea
7 = quemadura
Riesgo psicosocial 0 = ninguno
1 = consumo de sustancias psicoactivas
2 = madre soltera
3 = enfermedad mental del cuidador
4 = violencia intrafamiliar
5 = nivel socioeconómico bajo
6 = delincuencia48 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
A. Anexo: Formato de recolección de datos (Continuación)
Nombre de la variable clínica Respuesta (según los códigos de
respuesta)
Riesgo detectado por el relato 0 = ninguno
1 = maltrato referido por el niño
2 = relato no corresponde con la lesión
3 = relato cambiante
4 = incongruente entre cuidadores
5 = ausencia de adulto cuando ocurre la
lesión
6= atribución de la lesión a otro niño
Sospecha clínica de abuso físico infantil 1 = Si
2 = No
Datos radiológicos
Fractura en la serie ósea 0 = ninguna
1= alta especificidad, cuál: ___________
2 = moderada, especificidad cuál ______
3 = baja especificidad, cuál: __________
Lesión en la tomografía de abdomen 0 = ninguna
1 = víscera hueca, cuál: _____________
2 = víscera sólida, cuál: ______________
3 = líquido libre
4= otro, cuál: ______________________
Lesión en la tomografía de cráneo 0 = ninguna
1 = hemorragia subdural
2 = hemorragia subaracnoidea
3 = hemorragia epidural
4 = fractura lineal
5 = fractura deprimida
6 = otro, cuál: _____________________
Sospecha radiológica de abuso físico infantil 1 = Si
2 = No
Datos de las pruebas diagnósticas
SPUTOVAMO-R 0 = No se puede obtener
1 = Positiva (más de 1 ítem de riesgo)
2 = Negativa (ningún ítem de riesgo)
Serie ósea 1 = Positiva (fractura de moderada o alta
especificidad)
2 = Negativa (fractura de baja
especificidad)
Concepto del panel de expertos 1 = Si (compatible con abuso físico
infantil)
2 = No (no compatible con abuso físico
infantil)B. Anexo: Instructivo para el diligenciamiento
del formato de recolección de datos
Instructivo para el diligenciamiento del formato de recolección de datos
Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
El formato de recolección de datos debe diligenciarse con bolígrafo de mina negra, con letra legible, sin enmendaduras y
sin dejar espacios en blanco.
Datos generales
Formulario: El número consecutivo del formulario de 3 cifras que empieza desde el 001.
Número de historia clínica: Es el número de registro civil, tarjeta de identidad o número de extranjería del paciente.
Iniciales del paciente: Corresponden a las letras iniciales del primer nombre, del primer apellido y del segundo apellido si
no tiene alguno se coloca una línea horizontal en la casilla correspondiente.
Fecha de diligenciamiento: el día en número, seguido del mes (tres primeras letras del mes en mayúsculas) y el año (los
cuatro números del año correspondiente cada uno separado por un guion.
Datos clínicos
Edad en meses cumplidos: se coloca el número de meses cumplidos usando tres cifras a partir de 01.
sexo: 1 para femenino, 2 para masculino.
Lesión no compatible con el relato y la edad del niño: Se considera riesgo de abuso físico infantil si la respuesta es si.
Historia no consistente cuando se reinterroga: Se considera riesgo de abuso físico infantil si la respuesta es si.
Retraso en la búsqueda de atención médica sin una explicación satisfactoria (considerado mayor de 24 horas): Se
considera riesgo de abuso físico infantil si la respuesta es si.
Sospecha de maltrato al examen físico: Se considera riesgo de abuso físico infantil si la respuesta es si.
Aparición de otra lesión no explicada en la historia clínica: Se considera riesgo de abuso físico infantil si la respuesta es si.50 Correlación clínica y radiológica en casos de maltrato infantil
Interacción o comportamiento inapropiado del niño con su cuidador: Se considera riesgo de abuso físico infantil si la
respuesta es si.
Lesiones centinela: marque el o los tipos tipo lesión centinela.
Riesgo psicosocial: marque el o los tipos tipo de riesgo psicosocial.
Riesgo detectado por el relato: marque el o los tipos tipo de riesgo detectados en el relato.
Sospecha clínica de abuso físico infantil : si en el instrumento de tamización SPUTOVAMO-R alguna respuesta fue de
riesgo para abuso físico infantil marque si.
Datos radiológicos
Fractura en la serie ósea: marque si hubo o no fractura y de qué tipo de acuerdo a la especificidad baja, moderada o alta
según Kleinman [6].
Lesión en la tomografía de abdomen contrastada: marque la o las lesiones halladas en la tomografía de abdomen
contrastada, o si no se presentó ninguna.
Lesión en la tomografía de cráneo: marque la o las lesiones halladas en la tomografía de cráneo simple, o si no se
presentó ninguna.
Sospecha radiológica de abuso físico infantil: si alguno de los hallazgos asociados con abuso físico infantil fue positivo
marque si.
Datos de las pruebas diagnósticas
SPUTOVAMO-R: si en el instrumento de tamización SPUTOVAMO-R alguna respuesta fue de riesgo para abuso físico
infantil marque si.
Serie ósea: si se presentó fractura de alta y/o moderada especificidad marque si. si se presentó fractura de baja
especificidad marque no.
Concepto del panel de expertos: escriba el concepto del panel de expertos consignado en la historia clínica, en caso de
que el panel consideró abuso físico infantil marque si.
Persona de que diligenció el formato: colocar el nombre en letra legible de quien diligenció el formato.Bibliografía
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