Evaluación de factores de riesgo relacionados con el desarrollo de metástasis en pacientes con cáncer renal en el Instituto Nacional de Cancerología
Autor: Cerquera Cleves, Diana María
Asesor: Varela- Ramírez, Rodolfo
Fecha: 2020-01-29
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción y objetivo: La incidencia del cáncer renal ha aumentado en los últimos años, se ha demostrado que hasta el 30% de los pacientes que son sometidos a nefrectomía con intención curativa presentan progresión. El Objetivo de este estudio es determinar los factores de riesgo para progresión a enfermedad metastásica en pacientes con cáncer renal localizados llevada a nefrectomía radical. Metodología: Estudio retrospectivo de cohortes en pacientes con cáncer renal manejados con nefrectomía radical que tuvieron seguimiento mínimo de 3 años en el Instituto Nacional de Cancerología (INC), Se realizarán análisis univariados y multivariados por medio del modelo de regresión de Cox para determinar Hazard Ratios (HR) para progresión metastásica con las variables clínicas y patológicas a evaluar. Resultados: Se incluyeron 215 pacientes en el estudio, las variables relacionadas con el aumento en la velocidad de aparición de metástasis a los 3 años fueron el género masculino, pT3 y pT4, bordes positivos, presencia de diferenciación sarcomatoide, tamaño ≥ 10 cms, el abordaje quirúrgico laparoscópico, el Fuhrman 3 y 4 y el subtipo de células claras. Sin embargo, en el análisis multivariado no se evidenciaron diferencias en la variante de histología y tamaño. Conclusiones: Existen factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de recaída metastasica en pacientes con neoplasia renal localizada manejada con nefrectomía radical con intención curativa, por este motivo es posible que requieran de un protocolo de seguimiento más estrecho para su detección temprana y manejo oportuno.

Evaluación de factores de riesgo
relacionados con el desarrollo de
metástasis en pacientes con cáncer renal
manejados en el Instituto Nacional de
Cancerología
Diana María Cerquera Cleves
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Postgrado en Urología
Bogotá, Colombia
2020Resumen y Abstract
Evaluación de factores de riesgo
relacionados con el desarrollo de
metástasis en pacientes con cáncer renal
manejados en el Instituto Nacional de
Cancerología
Diana María Cerquera Cleves
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Urología
Director:
Dr. Rodolfo Varela Ramírez. Urólogo oncólogo. Universidad Nacional de Colombia. Jefe
del departamento de Urología oncológica en el Instituto Nacional de Cancerología
Línea de investigación: Urología oncológica
Grupo de investigación e innovación en Urología – Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de cirugía
Bogotá DC, Colombia
2020Resumen y Abstract V
Resumen
Introducción y objetivo: La incidencia del cáncer renal ha aumentado en los últimos años,
se ha demostrado que hasta el 30% de los pacientes que son sometidos a nefrectomía
con intención curativa presentan progresión. El Objetivo de este estudio es determinar los
factores de riesgo para progresión a enfermedad metastásica en pacientes con cáncer
renal localizados llevada a nefrectomía radical.
Metodología: Estudio retrospectivo de cohortes en pacientes con cáncer renal manejados
con nefrectomía radical que tuvieron seguimiento mínimo de 3 años en el Instituto Nacional
de Cancerología (INC), Se realizarán análisis univariados y multivariados por medio del
modelo de regresión de Cox para determinar Hazard Ratios (HR) para progresión
metastásica con las variables clínicas y patológicas a evaluar.
Resultados: Se incluyeron 215 pacientes en el estudio, las variables relacionadas con el
aumento en la velocidad de aparición de metástasis a los 3 años fueron el género
masculino, pT3 y pT4, bordes positivos, presencia de diferenciación sarcomatoide, tamaño
≥ 10 cms, el abordaje quirúrgico laparoscópico, el Fuhrman 3 y 4 y el subtipo de células
claras. Sin embargo, en el análisis multivariado no se evidenciaron diferencias en la
variante de histología y tamaño.
Conclusiones: Existen factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de recaída
metastasica en pacientes con neoplasia renal localizada manejada con nefrectomía radical
con intención curativa, por este motivo es posible que requieran de un protocolo de
seguimiento más estrecho para su detección temprana y manejo oportuno.
Palabras clave: Cáncer, renal, Metástasis, riesgo, factores, nefrectomía.Resumen y
Abstract
Abstract
Introduction and objective: The incidence of renal cancer has increased in recent years,
has shown that up to 30% of patients who have ever undergone a nephrectomy with
curative intent have progression. The objective of this study is to determine the risk factors
for the progression to metastatic disease in patients with localized renal cancer managed
with radical nephrectomy.
Methodology: Retrospective cohort study in patient with renal cancer managed with radical
nephrectomy who had a minimum follow-up of 3 years at the National Cancer Institute
(INC). A univariate and multivariate analysis was performed using the Cox regression
model to establish the risk ratios (HR) for metastatic progression with clinical and
pathological variables under evaluation.
Results: 215 patient were included in the study, the variables related to the increase in the
speed pf metastasis at 3 years were male, pT3 y pT4, positive edges, presence of
sarcomatoid differentiation, size ≥ 10 cm,laparoscopic surgery surgical approach,
Fuhrman 3 and 4, and the clear cell subtype. However, in the multivariate analysis no
differences were found in histology and size variant.
Conclusions: There are risk factors that can increase the probability of metastatic relapse
in patients with localized renal neoplasia managed with radical nephrectomy with curative
intent. For this reason, it is possible that it will require a close follow-up protocol for its early
detection and timely treatment.
Keywords: Cancer, renal, metastasis, risk factors, nephrectomy.
VIContenido VII
Contenido
Pág.
Resumen ……………………………………………………………………………….……. V-VI
Contenido ……………………………………………………………………………………… VII
Justificación ………………………………………………………………………………….. VIII
Objetivos………………………………………………………………………………………… IX
Introducción ……………………………………………………………………………………...1
Metodología ..........................................................................¡Error! Marcador no definido.
Resultados……………………………………………………………………………………….. 7
Discusión ………………………………………………………………………………………. 13
Conclusiones ………………………….………………………………………………………. 19
Bibliografía …………………………………………………………………………………….. 20Justificación VIII
Justificación
La incidencia del cáncer renal ha aumentado en los últimos años, la nefrectomía sigue
siendo hoy en día el estándar de manejo para la enfermedad localizada, sin embargo,
hasta el 30% pueden presentar progresión metastásica. Existen diferentes factores que
han demostrado aumentar el riesgo de recaída que se presenta especialmente en los
siguientes 3 años al manejo inicial.
Con este estudio se busca evaluar los factores que podrían estar relacionados en el riesgo
de progresión metastásica posterior un procedimiento quirúrgico con intención curativa en
los pacientes evaluados y manejados en el Instituto Nacional de Cancerología, asociando
los resultados con los reportados en la literatura.Objetivos IX
Objetivos
Objetivo General
Evaluar los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de enfermedad metastásica
en paciente con cáncer renal localizado llevados a nefrectomía radical, con seguimiento
en el Instituto Nacional de Cancerología.
Objetivos específicos
- Describir las características sociodemográficas y clínicas de la población incluida
en el estudio.
- Realizar un análisis estadístico de la población con cáncer renal localizado
llevados a nefrectomía radical con un seguimiento de 5 años en en el Instituto
Nacional de Cancerología.Cáncer renal y progresión metastásica 1
Introducción
El cáncer renal representa del 2 al 3% de todos los cánceres a nivel mundial, siendo el
noveno más frecuente en hombres y el décimo cuarto en mujeres en países en desarrollo,
su diagnóstico ha venido en aumento en los últimos años debido a la optimización en el
uso de métodos diagnósticos imagenológicos que permiten su detección y el incremento
de los factores de riesgo en la población como la obesidad y el tabaquismo1
Aproximadamente 1/3 de los pacientes pueden debutar con metástasis al diagnóstico, y
entre el 10 y el 30% de los pacientes que son sometidos a nefrectomía con intención
curativa presentan progresión 2. En Colombia hasta el 2010 se encontró una incidencia de
carcinoma de células renal de 2,7/100000 en hombres y 1.9/100 000 en mujeres con
supervivencia a 5 años del 52%, con mayor incidencia en las regiones de Risaralda
Quindío, registrándose una mortalidad de 1.1/100.000 en hombres y 0.7/ 100.000 en
mujeres3
Se han creado nomogramas que involucran diferentes factores que han demostrado
aumentar el riesgo de recaída que se presenta especialmente en los siguientes 5 años
posterior al manejo. Entre los factores relacionados se encuentra la estatificación del tumor
primario (T), la invasión ganglionar, el fuhrman 3 y 4, el porcentaje de necrosis tumoral, el
tamaño, la histología y la invasión vascular4.2 Cáncer renal y progresión metastásica
Hoy en día existen múltiples variaciones en las recomendaciones de seguimientos entre
las guías de práctica clínica de acuerdo a los factores de riesgo mencionados previamente.
Por este motivo dado a que no se ha obtenido un consenso al respecto se considera
importante estudiar estas variables en una cohorte colombiana para documentar las
similitudes y diferencias en la asociación con el desarrollo de metástasis en el seguimiento
en el manejo de la enfermedad.5
Con este estudio se busca evaluar los factores que podrían estar relacionados en el riesgo
de progresión metastásica posterior al manejo con nefrectomía radical con intención
curativa en los pacientes con seguimiento en el Instituto Nacional de Cancerología por un
mínimo de 3 años.Cáncer renal y progresión metastásica 3
Metodología
Se realizó una revisión retrospectiva de la base de datos del Instituto Nacional de
Cancerología con el código diagnostico C64x “Tumor maligno renal” valorados por consulta
externa de la clínica de urología del Instituto Nacional de Cancerología (INC) desde junio
del 2006 hasta junio de 2016.
Se incluyeron los pacientes con carcinoma de células renales localizado al diagnóstico que
fueron llevados a nefrectomía radical intra o extra institucional, en el que se registró un
seguimiento mínimo de 3 años en el INC o hasta la documentación de progresión
metastasica con imágenes (Tomografia de abdomen, Resonancia Magnetica de abdomen
y/o Ecografía abdominal y radiografía de tórax y/o Tomografía de Tórax). Todos los
pacientes deben ser mayores de 18 años y tener informe de patología o placas revisadas
en el instituto, presentando los datos de la Información patológica y clínica completos en
la historia. Se excluyeron paciente con asociación de neoplasia simultánea que no se
encuentre en remisión de al menos 5 años y/o con documentación de recaída loco
regionales.
Se evaluó la asociación con recaída metastásica de las variables de Género, edad,
lateralidad, Tamaño (Menor de 10 cm o ≥ a 10 cms), estatificación del tumor primario (pT)
Histología (Células claras, Papilar, cromófobo u otros subtipos), grado nuclear clasificado
con el fuhrman y presencia o no de bordes positivos, invasión ganglionar patológica,
diferenciación sarcomatoide y vía de abordaje quirúrgico.4 Cáncer renal y progresión metastásica
Para estimar el tamaño de muestra necesario se utilizó la simulación de Vittinghoff y
McCulloch19, según la cual se requieren al menos 5 sujetos con el evento (metástasis)
durante el tiempo de seguimiento (3 años), por cada una de las variables a incluir en el
modelo final. Según la literatura, se espera la inclusión de 10 posibles factores pronósticos,
y a partir de los datos del servicio de urología, se espera tener una cohorte de al menos
200 pacientes. De acuerdo al estudio de Tyson la tasa esperada de progresión es del 25%5,
por lo que contaríamos con al menos 50 sujetos en la cohorte seleccionada.
Se diseñó un formato de captura de datos en RedCap®, en el que se incluyeron las
variables antes mencionadas. A partir de este formato se exportó la base de datos para
realizar el análisis estadístico en el programa SPSS versión 22.
Se constata que el estudio seguirá explícitamente las indicaciones de las declaraciones de
HelsinkI, Los datos fueron recolectados con el aval del jefe del departamento de Urología
oncológica y aceptación del comité de ética de la Universidad Nacional de Colombia.
Para los análisis descriptivos se documentaron las variables sociodemográficas y clínicas
mediante estadística descriptiva. Para las variables cualitativas se realizó un análisis de
frecuencias relativas y absolutas. Para las variables cuantitativas se realizaron pruebas de
normalidad para determinar el tipo de medidas de tendencia central; media y desviación
estándar para variables con distribución normal y mediana y rango intercuartílico para
variables con distribución anormal; adicionalmente, la tasa de recurrencia se estimó
utilizando el método de Kaplan-Meier evaluando el supuesto de proporcionalidad.
Posteriormente, se realizó el análisis bivariado mediante Log-Rank para determinar
diferencias estadísticamente significativas entre las variables independientes con un valor
p<0,05 para la variable de metástasis tumoral.
El análisis multivariado se realizó con un modelo de regresión de Cox para determinar las
medidas de asociación de riesgo (Hazard Ratios) para progresión metastásica con las
variables que mostraron diferencia significativa en el análisis bivariado; posteriormente, se
retiraron las variables que no incidieron en el resultado de metástasis tumoral mediante elCáncer renal y progresión metastásica 5
método <<paso a paso>> o <<Stepwise>>, hasta obtener el modelo de análisis definitivo
con variables que mostraron una significancia de p<0,05.
El tiempo libre de recurrencia metastásica se calculó en meses desde la realización de la
nefrectomía hasta la documentación imagenológica de la metástasis. El tiempo de
seguimiento se determinó en meses desde la realización de la nefrectomía hasta la fecha
de la última consulta de seguimiento en el INC.6 Cáncer renal y progresión metastásicaCáncer renal y progresión metastásica 7
Resultados
Entre junio del 2006 y junio del 2016 se identificaron 488 pacientes con el código
diagnostico C64x “Tumor maligno renal” valorados por consulta externa en el
departamento de urología del INC, de estos, 104 (21.3%) fueron excluidos por ser
pacientes con enfermedad metastasica al diagnóstico, 68 por no presentar los datos
completos; 22 por presentar una segunda neoplasia asociada que no estuviera en
remisión, 53 pacientes que tenían enfermedad localizada pero no fueron llevados a
nefrectomía por comorbilidades o que fueron realizadas en otras instituciones sin
seguimiento y 26 pacientes presentaron patología benigna. Finalmente se incluyeron en el
estudio 215 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión mencionados
(Diagrama 1).
Diagrama 1. Selección de la muestra del estudio8 Cáncer renal y progresión metastásica
La mediana de edad fue de 57 años, con una mayor proporción de pacientes en el grupo
de edad entre los 41 y 59 años (47%); la distribución por género fue similar entre los
pacientes. El abordaje quirúrgico más frecuente fue el abierto en cerca 2/3 de los
pacientes. La mediana del tamaño del tumor extraído fue de 7cm; sin embargo, hasta en
52 pacientes (24,2%) se reportó un tumor de ≥10cm. Se encontraron bordes positivos en
24 pacientes (11,2%) en general. Las características de los pacientes seleccionados en el
estudio se muestran en la tabla 1.
El 77,2% de los tumores fueron clasificados histológicamente como de células claras,
seguido por un 22,3% entre cromófobo y papilar. Para los tumores de células claras, se
encontró que la mayoría tenían una clasificación de Fuhrman de 2 (56,4%) y 3 (38,2%)Cáncer renal y progresión metastásica 9
(ver tabla 1); al agrupar los datos encontramos que el 58,2% de los pacientes recibieron
clasificación de bajo riesgo (Fuhrman 1 o 2) y el 41,8% recibieron clasificación de alto
riesgo (Fuhrman 3 o 4). Dado a que solo se reportó diferenciación sarcomatoide en el 9%
de todos los tumores, no se pudieron realizar análisis de asociación al respecto.
En cuanto a la clasificación del tumor primario del TNM, la mayoría de los tumores fueron
clasificados como T1 (42,3%); al agrupar los datos se observa que el 67,4% de los tumores
recibieron clasificación T1 o T2, y el restante recibieron clasificación T3 o T4. Hasta en un
80% de los pacientes no se les realizó linfadenectomía, sin embargo, se documentó
invasión ganglionar en un 18.2% de la muestra restante.
Al final del seguimiento a 3 años (seguimiento mínimo) el 21,4% de los pacientes
presentaron recaída tumoral, definida por la presencia de metástasis (ver gráfico 1).
Cuando se realiza el análisis de seguimiento a 5 años se encuentra que el 37,3% de los
pacientes presentó metástasis; sin embargo, hay que aclarar que se calculó una pérdida
de seguimiento del 43,2% que puede generar una alteración en la documentación de
pacientes con metástasis que perdieron seguimiento entre el tercer y quinto año del estudio
(ver gráfica S1).
Se documentó que 66 pacientes se perdieron de seguimiento en el cuarto año y 27 más
en el quinto año con un total de 93 pacientes sin seguimiento posterior al 5to año. Cuando
se realiza una segmentación de los pacientes que recibieron seguimiento a 5 años, se
encuentra que un total de 133 personas cumplen las características necesarias para el
análisis de Kaplan-Meier, permitiendo hasta un 10% de pérdida durante el seguimiento (11
pacientes). Como resultado se encuentra que al cabo de 5 años de seguimiento el 49% de
los pacientes presentó metástasis tumoral teniendo en cuenta que no se contaba ya con
la muestra total.1 Cáncer renal y progresión metastásica
0
Gráfico 1- S1 Kaplan Meier de Supervivencia libe de progresión metastásica
En el análisis bivariado se pudo evidenciar que las variables de sexo masculino, tamaño
tumoral ≥10cm, pT 3 y 4 (agrupado), presencia de invasión ganglionar, presencia de
bordes positivos, Fuhrman 3 y 4 (agrupado), diferenciación sarcomatoide positiva y el
abordaje quirúrgico laparoscópico se asociaron de manera significativa estadísticamente
con mayor probabilidad de aparición de metástasis a los 3 años de seguimiento (ver tabla
2).
Cuando se evaluó el tipo histológico del tumor, se encontró que la variante de células claras
mostró mayor probabilidad de recaída metástasica que el tipo cromófobo (ver tabla 2), sin
embargo, no se presentaron diferencias estadísticas significativas con la variante papilar.Cáncer renal y progresión metastásica 11
Para evaluar el Hazard Ratio (HR) de cada una de las variables en la aparición de
metástasis tumorales a los 3 años de seguimiento se realizó un análisis multivariado (Tabla
3), no se incluyeron las variables de invasión ganglionar dado que fue reportada
únicamente en 44 de los 215 pacientes y de clasificación de Furhman que solo se
documentó para la variante histológica de células claras
Las variables que mostraron asociación con un riesgo aumentado para mayor velocidad
de aparición de metástasis a los 3 años de seguimiento fueron: sexo masculino (HR: 2.6
[IC95% 1.3,5.3]), pT 3 y 4 (HR: 2.2 [IC95% 1.1,4.2]), presencia de bordes positivos (HR:
3.2 [IC95% 1.5,7.1]), presencia de diferenciación sarcomatoide (HR: 2.4 [IC95% 1.2,4.9])
y el abordaje quirúrgico por laparoscopia (HR: 4.1 [IC95% 2.1,7.8]). (Tabla 3)1 Cáncer renal y progresión metastásica
2
Finalmente se realizó una regresión de Cox específica para el subtipo histológico de
células claras, documentando que los pacientes que presentaban esta histología en
asociación con ser el género masculino, presencia de bordes positivos, grado nuclear
Fuhrman 3 y 4 y con diferenciación sarcomatoide, presentaban mayor riesgo de
progresión metastásica con respecto a los que no presentaban estas características
(Tabla 4).Cáncer renal y progresión metastásica 13
Discusión
La incidencia del cáncer renal ha aumentado hasta en un 2% en los últimos años dado el
desarrollo de nuevas tecnologías y métodos diagnósticos imagenológicos, con la
asociación de factores de riesgo que generan mayor probabilidad de presentar la
enfermedad1. Del 20 al 30% de los pacientes con cáncer renal presentan enfermedad
metastásica al diagnóstico; no obstante, los restantes con enfermedad localizada pueden
ser llevados a manejo con intención curativa, la nefrectomía sigue siendo hoy en día el
estándar de manejo en este grupo de pacientes.,2 En nuestra muestra se documentaron
rangos similares, con el 21.3% con metástasis al diagnóstico que fueron excluidos al
principio del estudio, permitiendo el análisis final de 215 (44%) pacientes con enfermedad
localizada que cumplían los criterios de inclusión
Se conoce que la recaída en estos pacientes dependiendo de la serie y de la presencia o
no de factores de riesgo se encuentra entre el 10 al 30% a 5 años de seguimiento, con el
50% de la progresión metastásica ocurriendo en los primeros dos años, estos pacientes
podrían requerir manejos adicionales con drogas como los inhibidores de la tirosina
quinasa o del factor de crecimiento endotelial vascular.1,3 En nuestro estudio se documentó
progresión metastásica en el 21% a 3 años y de 37.3% a 5 años, sin embargo hubo una
pérdida de seguimiento en esta última del 43% que podía convertirse en un sesgo de
seguimiento
Las recomendaciones de las guías de práctica clínica usadas actualmente no tiene un
consenso con respecto al seguimiento de los pacientes, sin embargo, se enfatiza en la
importancia de un adecuado examen físico e interrogatorio de signos y síntomas como el1 Cáncer renal y progresión metastásica
4
dolor óseo o alteraciones en el examen neurológico y una adecuada función renal con un
mínimo de seguimiento de 5 años 6
Con respecto a la progresión de la enfermedad, la recaída metastasica es la que se
presenta con más frecuencia viéndose hasta en el 15% de los casos, la ganglionar en el
4%, mientras que la recaída local es la menos frecuente observándose del 1-2%4. El
diagnóstico y manejo temprano de las metástasis aumenta la supervivencia a 5 años hasta
un 20% comparado al 2.7-9% que no reciben tratamiento; por este motivo es importante
definir adecuadas líneas de seguimiento a los pacientes para una detección temprana de
la progresión de la enfermedad.4
Se han construido múltiples nomogramas a través de los años con base en factores que
han demostrado mayor asociación con el riesgo de recaída de la enfermedad. El primer
nomograma fue publicado por Kattan en el 2001 en el Memorial Sloan Kettering cancer
center (MSKCC), donde incluían la histología, el tamaño tumoral, estadio pT y síntomas al
diagnóstico4. Sorbellini en el 2005, incluyó factores como el porcentaje de necrosis tumoral
y la invasión vascular, también Yaiciolgu y cols, crearon un modelo dependiendo del
estadío, el tamaño del tumor y la presentación clínica, para caracterizar a los pacientes en
un riesgo bajo o alto de presentar la recaída tumoral.5
El modelo de Leibovich desarrollado en la clínica Mayo y publicado en el 2003, evalúa el
riesgo de recurrencia metastasica a los 3,5 y 10 años posterior el manejo en pacientes con
carcinoma de células claras, asociando el estadio, el tamaño tumoral, la invasión
ganglionar y el grado nuclear a una mayor probabilidad de presentar progresión
metastásica 7.
Dado estos hallazgos y características documentadas en la literatura como factores de
riesgo, se decidió implementar entre las variables a evaluar en el estudio el Tamaño,Cáncer renal y progresión metastásica 15
estatificación del tumor primario (pT) Histología, grado nuclear clasificado con el fuhrman
e invasión ganglionar patológica
Las guías americanas dividen su protocolo según el TNM documentado, con diferentes
patrones de seguimiento dependiendo del manejo inicial que recibió el paciente 8, esto
dado a que se ha demostrado mayor riesgo de recaída en menor tiempo a medida que el
pT aumenta, siendo del 3 al 7% en pT1 en un tiempo de 36 a 48 meses, 14-27% en pT2
hasta el 26-54% en pT3, con tiempos de recaída de 25-32 meses y 11-22 meses
respectivamente.8-9 .Estos resultados también fueron demostrados en nuestro estudio con
un aumento de progresión metastasica en los paciente con estadio pT3 y pT4 con respecto
a los estadios más bajos (HR: 2.2 p<0.02).
Kim y cols documentaron un aumento en el riesgo de metástasis hasta de 2.7 veces más
en histologías de células claras con fuhrman 3 y 4 con respecto a las 1 y 2, 10 similar a la
evidenciada en nuestro estudio en el análisis específico para paciente con el subtipo de
células claras (HR: 2.4 p<0.014)
Se están estudiando adicionalmente alteraciones genéticas que se han visto relacionadas
con el pronóstico de la enfermedad evaluando su utilidad en el seguimiento, sin embargo,
aún no hay información con una validez aceptable para ser incluidas en la vigilancia y dado
su costo y baja disponibilidad tampoco es implementada en nuestra población11.
Los tres tipos histológicos más frecuentes del carcinoma de células renales son el de
células claras en el 80% de los pacientes, el papilar en el 10% y el cromófobo en el 5%,
sin embargo, el carcinoma de células claras sigue siendo el de peor pronóstico con mayor
mortalidad cáncer específica y progresión metastásica.12-13. En el análisis Bivariado se
documentó mayor riesgo de recaída en el subtipo de células claras, sin embargo, no hubo
significancia en el multivariado que puede deberse a que hasta el 77% de toda la muestra1 Cáncer renal y progresión metastásica
6
presentaba este subtipo, por este motivo, se realizó un análisis total especifico en los
pacientes con este subtipo documentado que el riesgo aumenta con la asociación de
diferenciación sarcomatoide, sexo masculino, bordes positivos y Fuhrman 3 y 4; estos dos
últimos factores similares a los que vieron relacionados Leivobich y cols en su estudio 14
La diferenciación sarcomatoide en estos tipos de tumores también ha sido ampliamente
estudiada, documentándose que es indicador de pobre pronostico con una disminución en
la supervivencia cáncer específico, global y tiempo libre de recurrencia15. Nosotros
documentamos al igual un riesgo de recaída metastásica hasta en el 55% de los pacientes
que presentaron diferenciación sacomatoide (HR: 2.5 p: 0.02), sin embargo, dado a que
solo el 1.9% de la población presentó diferenciación sarcomatoide, no se incluyó en el
análisis multivariado del estudio.
Abu- Ghanem y cols estudiaron el impacto de la presencia de bordes positivos en la
patología de nefrectomías radicales, evidenciando que aunque no documentaron aumento
en el riesgo de progresión metastasica, si un incremento en la mortalidad cáncer específica
y recaída local (HR: 4.8 IC 95%: 2-11.6 P: 0.001) 16. En el estudio la presencia de bordes
positivos si se asoció con mayor probabilidad de desarrollo de meastasis hasta en el 41.7%
de los pacientes (HR: 3.2 p: 0.03).
Kang y cols realizaron un análisis retrospectivo de 5178 Pacientes dividiéndolos por grupo
de edades y género sin evidenciar diferencias significativas en el riesgo de progresión
metastásica en ninguno de los dos.17 En nuestro estudio tampoco se presentaron
diferencias significativas por grupo de edades, sin embargo si hubo mayor riesgo de
recaída metastásica en hombres ( HR: 2.6 p<0.007).
Hoy en día dada a la gran experiencia en la cirugía mínimamente invasiva, no se
evidencian diferencias entre los resultados oncológicos con respecto a la cirugía abierta,Cáncer renal y progresión metastásica 17
permitiendo adicionalmente menor morbilidad con el abordaje laparoscópico con menor
sangrado y tiempo de estancia hospitalaria.18 Paradójicamente, la nefrectomía
laparoscópica demostró mayor riesgo de recaída metastásica que la abierta (HR: 4.1 IC
95%: 2.1-7.8, p:0.000), sin embargo no hubo una relación comparativa, dado que hasta en
2/3 de la muestra se realizó un abordaje abierto que pudo haber afectado estos resultados.
La linfadenectomía en cáncer renal solo se encuentra indicada cuando se visualizan
ganglios macroscópicamente sospechosos en las imágenes o intraoperatoriemante, dado
que solo se evidencia patología tumoral en <20% de estos pacientes, sin embargo, la
presencia de invasión ganglionar si se ha visto asociado con el aumento del riesgo de la
progresión metastásica.19-20. En nuestro estudio se hizo disección ganglionar en el 20% de
la muestra con documentación de tumor en el 18% de estos, no obstante, hasta en el 75%
de estos pacientes se presentó progresión metastásica, sin poderse realizarse un análisis
multivariado por la baja muestra.
A pesar de que en nuestro estudio se usa los grados de Fuhrman como un factor pronóstico
, ya que ha sido ampliamente utilizado y estudiado, recientemente se ha propuesto una
nueva clasificación por la Sociedad internacional de patología urológica y la Organización
mundial de la Salud (OMS) que se ha implementado en las guías de práctica clínica desde
el 2017 ya que indican tener mayor exactitud para todos los tipos histológicos a diferencia
del fuhrman que fue creado específicamente para el subtipo de células clara y validado
posteriormente solo para la variante papilar. No obstante, dado que esta modificación es
reciente, en nuestro estudio se consideró la variante del grado nuclear de fuhrman como
factor pronóstico dado la recolección de datos retrospectiva.21
Finalmente, la necesidad de terapia adyudante en paciente con alto riesgo de recaída es
aún debatido, ya que con la evidencia que existe actualmente no se puede dar una
recomendación fuerte sobre su uso4. Los efectos adversos y la alteración del
microambiente a nivel local podrían llevar al desarrollo de resistencia a la terapia blanco1 Cáncer renal y progresión metastásica
8
por parte de posibles metástasis que se presenten posteriormente, por este motivo aún se
requieren que estos pacientes tengan una vigilancia más estricta, y ensayos clínicos de
mayor evidencia que permitan establecer la existencia o no de beneficios a largo plazo.22
Entre las limitaciones del estudio se encuentra que se trata de un estudio retrospectivo que
puede llevar a presentar sesgos de seguimiento como los que se encontró con una pérdida
del 40% de la muestra a 5 años, sin embargo el 100% de la muestra completo los 3 años
y adicionalmente se evaluó la clasificación de Fuhrman como un factor pronóstico, sin
embargo recientemente entro en uso una nueva clasificación por la Sociedad internacional
de patología urológica y la Organización mundial de la Salud (OMS) que se ha
implementado en las guías de práctica clínica desde el 2017 ya que indican tener mayor
exactitud para todos los tipos histológicos.Cáncer renal y progresión metastásica 19
Conclusiones
El sexo masculino, estadificaciónes pT 3 y pT4, bordes positivos, presencia de
diferenciación sarcomatoide, el subtipo histológico de células claras y el fhurman grado 3
y 4 se asociaron con mayor riesgo de progresión metastasico, no obstante, estos dos
últimos no pudieron ser evaluados en análisis multivariados dado que no se encontraron
en el 100% de la muestra
Estos factores de riesgo pueden aumentar la probabilidad de recaída metastasica en
pacientes con neoplasia renal localizada manejada con nefrectomía radical con intención
curativa, por este motivo es posible que requieran de un protocolo de seguimiento más
estrecho para su detección temprana y manejo oportuno.2 Cáncer renal y progresión metastásica
0
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