Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una población de preescolares con clínica sugestiva de asma
Autor: Rodríguez Jiménez, Sandra Milena
Asesor: Guerrero Lozano, Rafael (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La alta prevalencia del asma en la actualidad y el frecuente inicio de su  presentación en menores de cinco años, hacen necesario contar con herramientas que permitan  evaluar y hacer seguimiento de estos pacientes. El objetivo de este trabajo es validar la versión  en español del cuestionario TRACK en una población de niños preescolares de la ciudad de  Bogotá, con síntomas sugerentes de asma.  Materiales y métodos: Se realizo un estudio de cohorte prospectiva y de validación de escala, se  seleccionaron los cuidadores de niños menores de 5 años con síntomas respiratorios recurrentes  sugestivos de asma, se hicieron dos tomas con una diferencia de 4 a 8 semanas y se realizaron  mediciones para evaluar la validez de criterio, la validez de constructo, la fiabilidad test-retest,  sensibilidad al cambio, la consistencia interna y la utilidad del TRACK  Resultados: La población de estudio incluyo a cuidadores con promedio de edad de 26,94 ± 6,41  años, siendo el predominante las madres con un 87%. La escolaridad más frecuente fue de  secundaria completa (45,8%), seguido de técnico (20,6%) y secundaria incompleta (19,1%). Estos  eran padres de hijos de 21,08 ± 14,43 meses, de sexo masculino en el 60,3% de los casos, cuya  captación se realizó predominantemente en el área de urgencias (48,9%). Los resultados de  TRACK fueron significativamente diferentes entre los pacientes controlados 85,4 +/- 8,02, no tan  bien controlados 70,22 ± 9,22 y mal controlado 42,35 ± 17,5 (P˂0,001), así como entre los  pacientes clasificados como sintomático 53,49 ± 22,41 y recientemente sintomático 82,5 ± 12,58  (P˂ 0,001). La sensibilidad al cambio se manifestó con diferencias de 19 puntos entre las dos  tomas (P˂0,002). El coeficiente de correlación intraclase (CCI) de las mediciones fue de 0,22 (IC  95%: 0,01-0,43), con un acuerdo regular y diferencias estadísticamente significativas. La  consistencia interna por alfa de Cronbach fue de 0,776 para el cuestionario en su conjunto. El  79,39% de los encuestados calificaron como fácil la encuesta.  Conclusión: La versión del TRACK en español tiene excelente validez de criterio, de constructo,  sensibilidad al cambio y usabilidad, así como consistencia interna y fiabilidad test retest  aceptables. Permitiendo su uso como herramienta válida para el seguimiento de la población  pediátrica con síntomas respiratorios recurrentes sugestivos de asma.

VALIDACIÓN DE UN CUESTIONARIO
DE CONTROL DE SÍNTOMAS
RESPIRATORIOS EN UNA
POBLACIÓN DE PREESCOLARES
CON CLÍNICA SUGESTIVA DE ASMA
Sandra Milena Rodríguez Jiménez
Código: 05599537
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2014Validación de un cuestionario de
control de síntomas respiratorios en
una población de preescolares con
clínica sugestiva de asma
Sandra Milena Rodríguez Jiménez
Tesis presentada como requisito para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Doctor Carlos Enrique Rodríguez Martínez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2014Dedicatoria
A Dios, mis padres y hermanos
Quienes con su constante apoyo, ejemplo y sacrificio
han hecho de mí, la persona que soy hoy y sin
quienes este sueño no habría sido posibleResumen y Abstract VII
Resumen
Introducción: La alta prevalencia del asma en la actualidad y el frecuente inicio de su
presentación en menores de cinco años, hacen necesario contar con herramientas que permitan
evaluar y hacer seguimiento de estos pacientes. El objetivo de este trabajo es validar la versión
en español del cuestionario TRACK en una población de niños preescolares de la ciudad de
Bogotá, con síntomas sugerentes de asma.
Materiales y métodos: Se realizo un estudio de cohorte prospectiva y de validación de escala, se
seleccionaron los cuidadores de niños menores de 5 años con síntomas respiratorios recurrentes
sugestivos de asma, se hicieron dos tomas con una diferencia de 4 a 8 semanas y se realizaron
mediciones para evaluar la validez de criterio, la validez de constructo, la fiabilidad test-retest,
sensibilidad al cambio, la consistencia interna y la utilidad del TRACK
Resultados: La población de estudio incluyo a cuidadores con promedio de edad de 26,94 ± 6,41
años, siendo el predominante las madres con un 87%. La escolaridad más frecuente fue de
secundaria completa (45,8%), seguido de técnico (20,6%) y secundaria incompleta (19,1%). Estos
eran padres de hijos de 21,08 ± 14,43 meses, de sexo masculino en el 60,3% de los casos, cuya
captación se realizó predominantemente en el área de urgencias (48,9%). Los resultados de
TRACK fueron significativamente diferentes entre los pacientes controlados 85,4 +/- 8,02, no tan
bien controlados 70,22 ± 9,22 y mal controlado 42,35 ± 17,5 (P˂0,001), así como entre los
pacientes clasificados como sintomático 53,49 ± 22,41 y recientemente sintomático 82,5 ± 12,58
(P˂ 0,001). La sensibilidad al cambio se manifestó con diferencias de 19 puntos entre las dos
tomas (P˂0,002). El coeficiente de correlación intraclase (CCI) de las mediciones fue de 0,22 (IC
95%: 0,01-0,43), con un acuerdo regular y diferencias estadísticamente significativas. La
consistencia interna por alfa de Cronbach fue de 0,776 para el cuestionario en su conjunto. El
79,39% de los encuestados calificaron como fácil la encuesta.
Conclusión: La versión del TRACK en español tiene excelente validez de criterio, de constructo,
sensibilidad al cambio y usabilidad, así como consistencia interna y fiabilidad test retest
aceptables. Permitiendo su uso como herramienta válida para el seguimiento de la población
pediátrica con síntomas respiratorios recurrentes sugestivos de asma.
Palabras clave: asma, preescolares, validación, fiabilidadVIII Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una población de preescolares con
clínica sugestiva de asma
Abstract
Introduction: The high prevalence of asthma and frequent start of his presentation under five years
old, make the need of tools to evaluate and follow up of these patients. The objective of this work
is to validate the Spanish version of the questionnaire TRACK in a population of preschool children
in Bogotá, with symptoms suggestive of asthma.
Materials and Methods: A prospective cohort study and validation of scale was conducted,
caregivers of children under five years old were selected with recurrent respiratory symptoms
suggestive of asthma, two interview were made with a difference of 4-8 weeks and were
conducted measures to assess the content validity, criterion validity, construct validity, test-retest
reliability, sensitivity to change, internal consistency reliability, and usability of the TRACK.
Results: The study population included caregivers with a mean age of 26.94 ± 6.41 years, being
the predominant mothers with 87%. The most frequent was completed secondary school (45.8%),
followed by technical (20.6%) and incomplete secondary (19.1%). These were parents of children
of 21.08 ± 14.43 months, male in 60.3%, the first interview was conducted in emergency room
(48.9%). TRACK results were significantly different between patients controlled 85.4 +/- 8.02, less
well controlled 70.22 ± 9.22 and 42.35 ± 17.5 poorly controlled (p˂ 0,001) and among patients
classified as symptomatic 53.49 ± 22.41 and 12.58 ± 82.5 recently symptomatic (P˂0.001).
Sensitivity to change was manifested difference of 19 points between the two interviews
(P˂0,002). The intraclass correlation coefficient (ICC) of the measurements was 0.22 (95% CI 0.01
to 0.43), with a regular arrangement and statistically significant. The internal consistency by
Cronbach's alpha was 0.776 for the questionnaire as a whole. The 79.39% of respondents rated
as easy to survey.
Conclusion: TRACK version in Spanish has excellent criterion validity, construct, sensitivity to
change and usability, as well as internal consistency and test retest reliability acceptable. Is a valid
tool for monitoring pediatric patients with recurrent respiratory symptoms suggestive of asthma.
Key words: Asthma, preschool children, reliability, validityContenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................................... VII
Lista de figuras ................................................................................................................................ XI
Lista de tablas ................................................................................................................................ XII
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................................ XIII
EPR-3: Expert Panel Report-3 ...................................................................................................... XIII
NAEPP: National Asthma Education and Prevention Program ................................................ XIII
TRACK: Test for Respiratory and Asthma Control in Kids ...................................................... XIII
ANOVA: Análisis de varianza con un factor ............................................................................... XIII
CCI: coeficiente de correlación intraclase ................................................................................. XIII
HOMI: Fundación Hospital de la Misericordia ............................................................................ XIII
Introducción ....................................................................................................................................... 1
1. Métodos ...................................................................................................................................... 7
1.1 Población estudio ............................................................................................................ 7
1.2 Cuestionario TRACK ....................................................................................................... 7
1.3 Diseño y procedimientos de estudio ............................................................................... 8
1.4 Evaluación de las características psicométricas del cuestionario .................................. 9
1.5 Análisis estadístico ........................................................................................................ 10
2. Resultados ............................................................................................................................... 11
2.1 Análisis univariado ........................................................................................................ 11
2.2 Validez de criterio .......................................................................................................... 15
2.3 Validez de constructo .................................................................................................... 17
2.4 La fiabilidad test-re test ................................................................................................. 19
2.5 Sensibilidad al cambio ................................................................................................... 20
2.6 Consistencia interna ...................................................................................................... 20
2.7 Usabilidad ...................................................................................................................... 21
3. Discusión ................................................................................................................................. 23
A. Anexo: PRUEBA DEL CONTROL RESPIRATORIO EN NIÑOS ............................................ 27
Bibliografía ....................................................................................................................................... 29X Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una población de preescolares
con clínica sugestiva de asmaContenido XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Distribución de frecuencias del puntaje TRACK en la primera toma según la
escala de control de asma, HOMI, 2014………………………………………………………16
Figura 2. Distribución de frecuencias del puntaje TRACK en la primera toma según la
escala de síntomas de asma, HOMI, 2014……………………………………………………18XII Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una población de preescolares
con clínica sugestiva de asma
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Características demográficas de los padres encuestados y pacientes que diligenciaron
la encuesta de control sintomático, HOMI, 2014………………………………………………….12
Tabla 2: : Distribución de frecuencias de las respuestas a las preguntas de la encuesta de control
sintomático en su primera toma, HOMI, 2014……………………………………………………..13
Tabla 3: Distribución de frecuencias de las respuestas a las preguntas de la encuesta de control
sintomático en su segunda toma, HOMI, 2014……………………………………………………14
Tabla 4: Estadígrafos y ANOVA del puntaje TRACK en la primera toma según la escala de
control de asma, HOMI, 2014…………………………………………………………………………… 14
Tabla 5: Diferencia de medias análisis Pos hoc del puntaje TRACK en la primera toma según la
escala de control de síntomas respiratorios, HOMI, 2014…………………………………………… 16
Tabla 6: Estadígrafos y Kruskal-Wallis del puntaje TRACK en la primera toma según la escala de
síntomas de asma, HOMI, 2014…………………………………………………………………………..17
Tabla 7: Diferencia de medias análisis Pos hoc del puntaje TRACK en la primera toma según la
escala de síntomas de asma, HOMI, 2014………………………………………………………………18
Tabla 8: Estadísticos del puntaje TRACK en la primera y segunda toma, HOMI, 2014………… 18
Tabla 9: Coeficiente de correlación intraclase del puntaje TRACK en la primera y segunda toma,
HOMI, 2014………………………………………………………………………………………………… 19
Tabla 10: Diferencia de medias en muestras relacionadas del puntaje TRACK en la primera y
segunda toma, HOMI, 2014…………………………………………………………………………… 20
Tabla 11: Consistencia interna del puntaje TRACK en la primera y segunda toma, HOMI, 2014
……………………………………………………………………………………………………………… 20
Tabla 12: Usabilidad…..……………………………………………………………………………… 21Contenido XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas
EPR-3: Expert Panel Report-3
NAEPP: National Asthma Education and Prevention Program
TRACK: Test for Respiratory and Asthma Control in Kids
ANOVA: Análisis de varianza con un factor
CCI: coeficiente de correlación intraclase
HOMI: Fundación Hospital de la MisericordiaIntroducción
Definición
El asma es una enfermedad respiratoria crónica que afecta a personas de todas las
edades y se caracteriza por ataques episódicos y reversible de sibilancias, opresión en el
pecho, dificultad para respirar y tos (1). Aunque el asma no se puede curar en la
actualidad, los síntomas pueden ser controlados con el tratamiento médico adecuado,
educación para el autocuidado, y evitando la exposición a alérgenos ambientales e
irritantes que pueden desencadenar un ataque (2).
Epidemiologia
Según estadísticas de Estados Unidos, más de 10 millones de niños menores de 18 años
han sido diagnosticados con asma (14%), y 6.8 millones de niños tienen asma (9%)
actualmente. El sexo masculino tiene la mayor predisposición (16%) a ser diagnosticado
con asma. Dentro de los factores asociados el estrato socioeconómico bajo ha sido un
factor importante descrito para el desarrollo de esta enfermedad, al igual que la
estructura familiar en donde la madre es cabeza de familia (3).
Colombia, tiene una prevalencia de asma estimada en 10.4%, siendo los niños entre 1 a
4 años los más afectados con el 23,4% (4). La enfermedad se convierte en una carga
para el paciente y su cuidador pues hasta el 60% de los pacientes cubren gastos de su
propio bolsillo. Una inapropiada atención ambulatoria puede asociarse con un aumento
de la hospitalizaciones por exacerbaciones; siendo una hospitalización por asma un
marcador de atención de salud inadecuada (5)2 Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una
población de preescolares con clínica sugestiva de asma
La patología es importante en lactantes y preescolares dado que al menos el 80% de
pacientes asmáticos comienzan a tener síntomas durante los primeros 5 años de su
vida(6). Además, en comparación con los niños mayores, los niños asmáticos jóvenes
experimentan respuestas menos favorables a los tratamientos de asma, lo que aumenta
la utilización de los servicios hospitalarios y el grado de la enfermedad (7, 8). Según
estadísticas de países desarrollados, entre toda la población infantil, los niños menores
de tres años tienen un pobre control (9).
Importancia
El asma infantil es causa importante de morbilidad que interfiere con actividades
cotidianas y se constituye una carga familiar importante, siendo además un problema de
salud pública (10). Constituye una de las razones de ausentismo escolar, ingresos
hospitalarios y visitas a urgencias, predominante en pacientes sin control de los
síntomas(11).
Los datos de la literatura constituyen la base para definir la necesidad de coordinar
esfuerzos en todos los niveles para desarrollar programas que permitan a las personas
con asma tener un mejor manejo y control, empezando por el abordaje de las brechas en
el acceso a la atención y al apoyo a las medidas preventivas que pueden mejorar los
resultados de salud (12).
En la última década, el concepto de control del asma como el grado en que se reducen
las manifestaciones de la enfermedad por el manejo ha sido claramente definido e
incorporado en las directrices actuales de asma como un objetivo terapéutico (2,13).
El conocer el riesgo de exacerbación y pobre control de síntomas en asma podrían
promover el cuidado médico apropiado y oportuno, generar oportunidades de educación
para el autocontrol e intervenciones basadas en la evidencia que reduzcan los factores
de riesgo modificables (como irritantes ambientales y alérgenos) (12).Introducción 3
Aunque la mayoría de las personas con asma pueden vivir libres de síntomas con un
manejo adecuado, el mal control de la patología se asocia con aumento de a las visitas a
urgencias, hospitalizaciones y costos médicos elevados (10).
Según cifras en Estados Unidos se estima que el costo para la sociedad que incluye los
gastos médicos, puede alcanzar los 50,1 mil millones dólares por año, asociado además
a la pérdida de productividad en la escuela o días de trabajo que eleva los costos a
$3800 millones de dólares por año y muerte prematura $2100 millones de dólares por
año.
Los gastos médicos asociados a asma se estiman en $3,259 dólares por persona por
año en el periodo comprendido entre 2002-2007 (10).
Instrumentos de medición
En la detección y clasificación de riesgo de los pacientes, hay retos fundamentales al
evaluar el control del asma en los niños, incluyendo la selección de medidas significativas
para evaluar los síntomas del asma y la determinación de la fuente más fiable de la
información (padre/cuidador, el niño y/o profesional de la salud). También influyen los
problemas de desarrollo del niño que son condicionantes de la exactitud de los informes
de los síntomas de un niño pequeño (14), lo que hace que la mayoría de las encuestas
realizadas sean contestadas por los padres(15).
Debido a estos retos, hay una necesidad de herramientas simples y confiables que
permitan evaluar el control del asma en los niños, con el fin de alcanzar los objetivos de
la atención del asma (16). No existen métodos de medida del control sintomático para
los niños en edad preescolar, gran parte de estos instrumentos están desarrollados para
adultos (18). Se requiere tener la posibilidad de hacer seguimiento y control sintomático
que, a través de herramientas de medida, permitan evaluar la evolución y realizar los
cambios que la clínica amerite.4 Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una
población de preescolares con clínica sugestiva de asma
Se han desarrollado varios cuestionarios de síntomas de asma que combinan variables
individuales para generar una puntuación compuesta(16–18) y evalúan elementos de
deterioro informados por los pacientes, incluyen información sobre la historia de las
exacerbaciones y parámetros de función pulmonar (19). Dentro de sus características se
ha observado que la mayoría evalúan el dominio de deterioro, y no el riesgo de
exacerbación como se recomienda en el Panel de Expertos Informe-3 (EPR-3) del
Programa de Prevención y Educación Nacional de Asma (NAEPP) (2) y la Iniciativa
Global para el Asma (GINA) (13).
Las herramientas destinadas para evaluar el control del asma se han visto facilitadas con
el desarrollo de las escalas en grupos etarios específicos en niños de 4 a 11 años (15),
niños y niñas de 5 a 17 años (17), niños, adolescentes y adultos (20–22). Estas, no están
validadas y disponibles para los niños pequeños con sibilancias recurrentes o síntomas
respiratorios compatibles con asma, quienes por su grado de desarrollo neurológico no
son adecuadas para edades preescolares o escolares, las cuales requieren la entrevista
a los padres del niño(23).
En la búsqueda de la literatura, se describe un cuestionario destinado a medir el control
del asma en los niños menores de 5 años, el único hasta el momento que se ha
desarrollado y validado en esta población: Prueba de control Respiratoria y Asma en
Niños (TRACK)(18).
El TRACK es un cuestionario para cuidadores que incluye la evaluación del riesgo y
deterioro de control respiratorio en los niños en edad preescolar, a través de 5 ítems, que
hayan sido diagnosticados con asma o episodios respiratorios recurrentes sugestivos de
asma(18).Introducción 5
Para garantizar el uso generalizado de la escala en el ámbito local, se recomienda que
los datos de validación sean reunidos y ajustados según las características propias (19).
Por este motivo, es necesario realizar una validación adicional según los subgrupos
poblacionales (como, raza/etnia, nivel socioeconómico, alfabetización de la salud) y
diferentes idiomas. La validación de la versión en castellano del cuestionario es crucial,
ya que según el último informe ISAAC fase III, dos de los cuatro países con mayor
prevalencia de asma en los niños de todo el mundo son los países latinoamericanos
(37,6% en Costa Rica y el 22,7% en Panamá) (2,3).
El objetivo del presente estudio fue validar la versión española del cuestionario TRACK
en una población de niños menores de 5 años, con diagnóstico médico de asma o
episodios respiratorios recurrentes sugestivos de asma.1. Métodos
1.1 Población estudio
Para la realización de este estudio fueron invitados los padres o acudientes de los niños
menores de 5 años de edad atendidos en la Fundación Hospital de la Misericordia
(HOMI) con antecedente clínico de asma o con síntomas sugestivos de asma. Los
síntomas sugestivos de asma se definieron operacionalmente como dos o más episodios
de sibilancias, dificultad para respirar, tos que duró más de 24 horas o que requirió el uso
de broncodilatadores inhalados para el control de los síntomas respiratorios. Fueron
excluidos del estudio los niños con enfermedad pulmonar o cardiopatía congénitas,
enfermedades neurológicas y aquellos con otros trastornos crónicos significativos que
pudieran afectar la capacidad pulmonar.
1.2 Cuestionario TRACK
El TRACK es un cuestionario de cinco preguntas que deben ser respondidas por el padre
o cuidador del niño que cumple los criterios y que permite hacer evaluación y
seguimiento de los síntomas respiratorios en niños menores de 5 años.
Los cuatro primeros ítems del TRACK evalúan el deterioro clínico indagando sobre la
frecuencia de síntomas respiratorios, limitación de la actividad, los despertares nocturnos
en las últimas cuatro semanas y el uso de medicación de rescate con broncodilatadores
inhalados en los últimos tres meses. El quinto punto de la encuesta evalúa el riesgo pues
pregunta sobre el uso de corticosteroides orales en los doce meses anteriores (Anexo A).8 Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una población de preescolares
con clínica sugestiva de asma
La puntuación de cada pregunta está entre 0 a 20 puntos, la puntuación total oscila entre
0 y 100, una puntuación alta indica un mejor control respiratorio y una puntuación menor
de 80 sugiere un mal control sintomático. La herramienta TRACK fue desarrollada por
AstraZeneca, con la asistencia de QualityMetric y es una marca comercial de
AstraZeneca. Para llevar a cabo el presente estudio, AstraZeneca proporcionó la versión
española del cuestionario TRACK y nos concedió el permiso de usar y validarla. Para
poder aplicar la encuesta en Colombia se hicieron cambios a los nombres comerciales de
los medicamentos de alivio rápido (pregunta 4) y a los corticosteroides orales (pregunta
5) a marcas disponibles en el país.
1.3 Diseño y procedimientos de estudio
Se realizó una cohorte prospectiva y un estudio de validación de escala después de
realizar un muestreo no probabilístico por conveniencia de niños menores de 5 años de
edad que cumplían los criterios de elegibilidad (criterios de inclusión y exclusión) y cuyos
padres aceptaron participar y firmaron el consentimiento informado. A los sujetos
incluidos, se les realizó una primera encuesta o primera toma en un primer encuentro en
los servicios de urgencias, intermedios o de hospitalización de HOMI. La segunda
encuesta o segunda toma se realizó entre 4 y 8 semanas siguientes, mediante llamada
telefónica para la aplicación de la encuesta al mismo primer entrevistado. Se
recolectaron datos demográficos del grupo de estudio como sexo y edad del niño, sexo,
edad, y nivel escolar del cuidador. Con base en la información recolectada, los pacientes
se clasificaron como actualmente sintomáticos (episodios de sibilancias, falta de aliento,
tos o en las últimas 4 semanas), recientemente sintomáticos (episodios de sibilancias,
falta de aliento, tos o en los últimos 12 meses, pero no dentro de las últimas 4 semanas)
o asintomáticos (sin síntomas durante más de 12 meses). Con el propósito de evaluar el
nivel de control del asma basado en las recomendaciones NAEPP EPR-3 para niños
entre 0 a 4 años de edad, basados en la encuesta se evaluaron la frecuencia de
sibilancias, despertares nocturnos de síntomas respiratorios, limitación de la actividad
causadas por síntomas respiratorios, uso de medicamentos de rescate para los síntomas
respiratorios, y el uso de corticosteroides orales en el año anterior. Clasificando como 1,Métodos 9
bien controlado; 2, no tan bien controlado y 3, muy mal controlada. La puntuación de
estas preguntas se utilizó para estratificar la muestra en categorías de muy mal
controlada (si se ha seleccionado una puntuación de 3 para cualquier pregunta), no tan
bien controlada (si se ha seleccionado un puntaje de 2 para 1 o más preguntas y ninguna
pregunta obtiene puntaje de 3) o bien controlada (si se ha seleccionado una puntuación
de 1 para cada una de las 5 preguntas). Todos los encuestados fueron seleccionados
para la segunda toma, de los que se logró respuesta en 80 casos.
1.4 Evaluación de las características psicométricas del
cuestionario
Para evaluar la validez de criterio de la encuesta (es decir, el grado en que la medida se
correlaciona con otras medidas de control de síntomas respiratorios) se compararon los
resultados de primera toma del TRACK con las tres categorías de los criterios de NAEPP
EPR-3 (mal controlada, no tan bien controlado y bien controlado). Para evaluar la validez
de constructo (es decir, el grado en que la medida se corresponde con otras variables y
medidas no idénticas pero relacionados con la evaluación de control de los síntomas
sugestivos de asma) se compararon las puntuaciones TRACK de la primera toma con las
tres categorías de la presencia de los síntomas respiratorios (actualmente sintomática,
recientemente sintomática y asintomática). Para evaluar la fiabilidad re-test de la
encuesta (es decir, la consistencia de los resultados del instrumento medido en dos
ocasiones en pacientes sin deterioro clínico), se compararon las puntuaciones de
pacientes clasificados como recientemente sintomáticos o asintomáticos al inicio del
estudio, que no tuvieron deterioro clínico en la segunda toma. Para evaluar la
sensibilidad de la encuesta para el cambio (es decir, la capacidad de una puntuación
para detectar un cambio clínicamente importante en el tiempo), se compararon las
puntuaciones de la primera con la segunda toma para todos los pacientes. Para
examinar la fiabilidad de consistencia interna de la encuesta (es decir, el grado de
correlación entre los elementos de una prueba), se utilizaron las respuestas dadas por
los cuidadores tanto en la primera como en la segunda toma. Para evaluar la usabilidad
de la encuesta (es decir, la velocidad, la comprensión, y la experiencia subjetiva al
completar el cuestionario), se dijo a los cuidadores el tiempo para responder y se pidió
que evaluaran la dificultad del cuestionario en fácil, difícil o moderadamente fácil de
responder.10 Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una población de preescolares
con clínica sugestiva de asma
1.5 Análisis estadístico
Se realizo un análisis univariado de las variables demográficas de la población
participante. Para evaluar la validez, se compararon las puntuaciones TRACK en las tres
categorías de los criterios NAEPP EPR-3 de mal controlado, no tan bien controlado y
bien controlado mediante un análisis de varianza (ANOVA). Para evaluar la validez de
constructo se contrastaron las puntuaciones en las tres categorías de tiempo de síntomas
respiratorios (actualmente sintomático, recientemente sintomático y asintomático) usando
el test de Kruskall-Wallis. La fiabilidad test-retest se evaluó con el coeficiente de
correlación intraclase (CCI) y por medio de la construcción del gráfico de Bland y Altman.
La sensibilidad al cambio se determinó comparando las puntuaciones TRACK al inicio del
estudio y seguimiento con la prueba t de Student para muestras pareadas. La fiabilidad
de consistencia interna se evaluó mediante la medición del α de Cronbach.
El análisis estadístico se realizó con Spss v21.
Se deben incluir tantos capítulos como se requieran; sin embargo, se recomienda que la
tesis o trabajo de investigación tenga un mínimo 3 capítulos y máximo de 6 capítulos
(incluyendo las conclusiones).2. Resultados
Se analizaron 131 pacientes en la primera toma de los datos de la encuesta, ante la
dificultad para realizar seguimiento ambulatorio, la segunda toma se hizo mediante
llamada telefónica de datos obtenidos en la primera toma, para esta parte del estudio se
logro seguimiento de 80 pacientes, las pérdidas se produjeron por datos inválidos en 13
de los casos y por no atención al llamado en 38 casos.
2.1 Análisis univariado
En la tabla 1 se observa que la edad de los padres encuestados fue de 26,94 +/- 6,41
años, siendo el predominantes las madres quienes respondieron las encuestas (87%). La
escolaridad más frecuente fue de secundaria completa (45,8%), seguido de técnico
(20,6%) y secundaria incompleta (19,1%). Estos eran padres de hijos de 21,08 +/-14,43
meses, de sexo masculino en el 60,3% de los casos, cuya captación se realizó
predominantemente en el área de urgencias (48,9%).12 Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una población de preescolares
con clínica sugestiva de asma
Tabla 1. Características demográficas de los padres encuestados y pacientes que
diligenciaron la encuesta de control sintomático, HOMI, 2014
Variable Categorías
Edad del padre encuestado (años) Años (RIC) 26,94 +/- 6,41 (22-30)
Sexo de los padres Masculino n-% 17 13,0
Femenino n-% 114 87,0
Escolaridad de los padres Ninguna n-% 1 ,8
Primaria n-% 7 5,3
Secundaria incompleta n-% 25 19,1
Secundaria completa n-% 60 45,8
Técnico n-% 27 20,6
Universitario n-% 5 3,8
Posgrado n-% 1 ,8
No dato n-% 5 3,8
Años (RIC) 21,08 +/-14,43 (9-28)
Edad del paciente (meses)
Sexo del paciente Masculino n-% 79 60,3
Femenino n-% 52 39,7
Área de captación del paciente Urgencias n-% 64 48,9
Hospitalización n-% 56 42,7
Cuidado intermedio n-% 11 8,4
Total n-% 131 100,0
En la tabla 2, se observa que la frecuencia de molestia de los síntomas en los niños fue
predominante de 1 a 2 veces por semana (35,1%), y el despertar de los niños por esta
situación se presentó más frecuentemente 1 a 2 veces por semana (37,4%). Los
problemas respiratorios del niño interfirieron un poco con sus actividades cotidianas en el
34,4% y bastante en el 22,1%. El uso de medicación de alivio rápido se presentó 1 a 2
veces por semana en el 35,1% y el uso de corticoides nunca en el 49,6% y 1 vez en el
18,4%.Resultados 13
Tabla 2. Distribución de frecuencias de las respuestas a las preguntas de la
encuesta de control sintomático en su primera toma, HOMI, 2014
Variables Categorías n %
4 o más veces a la semana 32 24,4
¿Con qué frecuencia le molestaron a tu 2-3 veces a la semana 34 26,0
niño/a los problemas respiratorios, como
1 vez a la semana 12 9,2
sibilancias (silbidos), tos o dificultad para
respirar? 1-2 veces 46 35,1
Nunca 7 5,3
4 o más veces a la semana 20 15,3
¿Con qué frecuencia despertaron a tu 2-3 veces a la semana 31 23,7
niño/a sus problemas respiratorios
1 vez a la semana 14 10,7
(sibilancias (silbidos), tos, dificultad para
respirar)? 1-2 veces 49 37,4
Nunca 17 13,0
En extremo 6 4,6
¿Hasta qué punto interfirieron los
problemas respiratorios de tu niño/a, Bastante 29 22,1
como sibilancias (silbido), tos y dificultad
Moderadamente 23 17,6
para respirar, con su habilidad para jugar,
ir al colegio o participar en las actividades Un poco 45 34,4
cotidianas que un niño/a debería hacer a Nunca 27 20,6
su edad?
Total 130 99,2
No dato 1 0,8
4 o más veces a la semana 29 22,1
¿Con qué frecuencia tuviste que tratar los
problemas respiratorios de tu niño/a 2-3 veces a la semana 25 19,1
(sibilancias (silbidos), tos, dificultad para
1 vez a la semana 12 9,2
respirar) con medicinas de alivio rápido
(salbutamol, Ventilan®, Salbutan®, 1-2 veces 46 35,1
Seramar®, Combivent®, Berodual®)?
Nunca 19 14,5
4 veces o más 16 12,2
¿Con qué frecuencia necesitó tu niño/a
tomar corticosteroides orales (prednisona, 3 veces 15 11,5
prednisolona, Fisopred®, Pepred®,
2 veces 11 8,4
Medrol®, Meticorten®) para sus
problemas respiratorios no controlados 1 vez 24 18,4
con otras medicinas?
Nunca 65 49,6
Total 131 100
En la tabla 3 se encuentran los datos de la segunda toma. La frecuencia de molestias por
síntomas respiratorios se presentó 1 o 2 veces en el 38,8% de los casos y estos no
despertaron al niño en el 42,5% y 1 a 2 veces en el 40% de los casos. Los síntomas no
interfirieron esta vez en la vida cotidiana en el 67% de los casos y un poco en el 18,8%.14 Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una población de preescolares
con clínica sugestiva de asma
La frecuencia de uso de medicamentos aliviadores fue de 1-2 veces en el 41,3% y los
corticoides no se requirieron en el 47,5%.
Tabla 3. Distribución de frecuencias de las respuestas a las preguntas de la
encuesta de control sintomático en su segunda toma, HOMI, 2014
% con los
% sin datos
Variables Categorías n datos
perdidos
perdidos
4 veces o más a la semana 3 2,3 3,8
¿Con qué frecuencia le molestaron
2 o 3 veces a la semana 8 6,1 10,0
a tu niño/a los problemas
respiratorios, como sibilancias 1 vez a la semana 12 9,2 15,0
(silbidos), tos o dificultad para
1 o 2 veces 31 23,7 38,8
respirar?
Nunca 26 19,8 32,5
2 o 3 veces a la semana 5 3,8 6,3
¿Con qué frecuencia despertaron a
tu niño/a sus problemas 1 vez a la semana 9 6,9 11,3
respiratorios (sibilancias (silbidos), 1 o 2 veces 32 24,4 40,0
tos, dificultad para respirar)?
Nunca 34 26,0 42,5
¿Hasta qué punto interfirieron los Bastante 5 3,8 6,3
problemas respiratorios de tu
niño/a, como sibilancias (silbido), Moderadamente 6 4,6 7,5
tos y dificultad para respirar, con su Un poco 15 11,5 18,8
habilidad para jugar, ir al colegio o
Nunca
participar en las actividades
cotidianas que un niño/a debería 54 41,2 67,5
hacer a su edad?
¿Con qué frecuencia tuviste que 4 veces o más a la semana 10 7,6 12,5
tratar los problemas respiratorios
de tu niño/a (sibilancias (silbidos), 2 o 3 veces a la semana 10 7,6 12,5
tos, dificultad para respirar) con 1 vez a la semana 5 3,8 6,3
medicinas de alivio rápido
(salbutamol, Ventilan®, Salbutan®, 1 o 2 veces 33 25,2 41,3
Seramar®, Combivent®, Nunca
22 16,8 27,5
Berodual®)?
¿Con qué frecuencia necesitó tu 4 o más veces 4 3,1 5,0
niño/a tomar corticosteroides orales 3 veces 10 7,6 12,5
(prednisona, prednisolona,
Fisopred®, Pepred®, Medrol®, 2 veces 8 6,1 10,0
Meticorten®) para sus problemas 1 vez 20 15,3 25,0
respiratorios no controlados con
otras medicinas? Nunca 38 29,0 47,5
Total 80 61,1 100,0
No Dato 51 38,9
Total 131 100,0Resultados 15
2.2 Validez de criterio
Al clasificar el puntaje alcanzado en la toma basal según el grado de control de asma se
encuentra que la media para “Bien controlado” fue de 85,4 +/- 8,02, “No tan bien
controlado” 70,22 +/- 9,22 y “Muy mal controlado” 42,35 +/-17,5. La distribución fue
normal con diferencias estadísticamente significativas. Tabla 4 y figura 1.
Tabla 4. Estadígrafos y ANOVA del puntaje TRACK en la primera toma según la
escala de control de asma, HOMI, 2014
Puntaje total primera
toma
IC media al 95%
Variable n x S Lim inf Lim sup Mínimo Máximo ANOVA
Bien controlada 25 85,40 8,026 82,09 88,71 70 100 ,000
No tan bien controlada 23 70,22 9,229 66,23 74,21 50 85
Muy mal controlada 83 42,35 17,675 38,49 46,21 5 80
Total 131 55,46 23,324 51,43 59,49 5 10016 Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una población de preescolares
con clínica sugestiva de asma
Figura 1. Distribución de frecuencias del puntaje TRACK en la primera toma según
la escala de control de asma, HOMI, 2014
En la tabla 5, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cada una de
las puntuaciones según la clasificación de control de síntomas respiratorios.
Tabla 5. Diferencia de medias análisis Pos hoc del puntaje TRACK en la primera
toma según la escala de control de síntomas respiratorios, HOMI, 2014
Comparaciones múltiples
Puntaje total primera
Variable dependiente: toma
HSD de Tukey
Diferencia de IC 95%
Clasificación de control de asma medias Lim inf Lim sup P
Bien controlada No tan bien controlada 15,183* 4,86 25,50 ,002
Muy mal controlada 43,051* 34,90 51,20 ,000
No tan bien controlada Bien controlada -15,183* -25,50 -4,86 ,002
Muy mal controlada 27,868* 19,45 36,28 ,000
Muy mal controlada Bien controlada -43,051* -51,20 -34,90 ,000
No tan bien controlada -27,868* -36,28 -19,45 ,000Resultados 17
2.3 Validez de constructo
Al clasificar el puntaje alcanzado en la toma basal según la presencia de síntomas, se
encuentra que la media para “Sintomático actual” fue de 53,49 +/- 22,41, “Recientemente
sintomático” 82,5 +/- 12,58 y “Asintomático” 96,67 +/-2,89. La distribución fue anormal
con diferencias estadísticamente significativas. Tabla 6 y figura 2.
Tabla 6. Estadígrafos y Kruskal-Wallis del puntaje TRACK en la primera toma según
la escala de síntomas de asma, HOMI, 2014
Puntaje total primera toma
IC media al Kruskal-
95% Wallis
Variable n x S Mínimo Máximo
Lim Lim
inf sup
Sintomática actual 124 53,59 22,41 49,60 57,57 5 95 0,001
Reciente sintomático pasado 4 82,50 12,58 62,48 102,52 65 95
Asintomático 3 96,67 2,89 89,50 103,84 95 100
Total 131 55,46 23,32 51,43 59,49 5 10018 Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una población de preescolares
con clínica sugestiva de asma
Figura 2. Distribución de frecuencias del puntaje TRACK en la primera toma según
la escala de síntomas de asma, HOMI, 2014
En la tabla 7, se encontraron diferencias estadísticamente significativas las puntaciones
Sintomática - Recientemente asintomático (28,911 IC95% 2,34-55,48 p=0,010) y
Asintomático- Sintomático (43,078 IC95% 12,52-73,4 p=0,004).
Tabla 7. Diferencia de medias análisis Pos hoc del puntaje TRACK en la primera
toma según la escala de síntomas de asma, HOMI, 2014
IC 95%
Diferencia de Lim
Cruce de variables medias Lim in sup p*
Sintomática actual Reciente sintomático -28,911 -55,48 -2,34 ,010
Reciente sintomático Asintomático -14,167 -54,11 25,78 ,064
Asintomático Sintomática actual 43,078 12,52 73,64 ,004
* Prueba de Kruskal-WallisResultados 19
2.4 La fiabilidad test-re test
Se desarrollo el análisis de fiabilidad con tres pacientes que fueron clasificados
como asintomáticos o recientemente sintomáticos en primera y segunda toma
(Tabla 8).
Tabla 8. Estadísticos del puntaje TRACK en la primera y segunda toma, HOMI, 2014
Diferencias relacionadas
Estadísticos de muestras relacionadas
95% IC para la
diferencia
x n S x S Lim inf Lim sup p*
Primera toma -
81,6667 3 15,27525 12,58306 -44,59138 17,92471 ,208
13,33333
Segunda toma 95,0000 3 5,00000
*Prueba t para diferencia de medias en muestras relacionadas
El coeficiente de correlación intraclase (CCI) de las mediciones fue de 0,1169 (IC
95%: 0,00-0,9604), con un grado de acuerdo leve y diferencias sin significancia
estadística. Tabla 9. Los datos presentan grandes diferencias sin significancia
estadística, que no permiten realizar el grafico de Bland Altman.
Tabla 9. Coeficiente de correlación intraclase del puntaje TRACK en la primera y
segunda toma, HOMI, 2014
Correlación Intraclase IC (95,0%)
0,1169 0,0000 0,960420 Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una población de preescolares
con clínica sugestiva de asma
2.5 Sensibilidad al cambio
Las puntuaciones en la primera toma fueron significativamente más bajos que los
obtenidos en la segunda toma, tabla 10. La diferencia tuvo una media de 19 puntos entre
la primera y segunda toma.
Tabla 10. Diferencia de medias en muestras relacionadas del puntaje TRACK en la
primera y segunda toma, HOMI, 2014
Diferencias relacionadas
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Desviación
Diferencia de medias Media típ. Inferior Superior p
Puntaje total primera toma -
-19,051 26,458 -24,977 -13,124 ,000
Puntaje total segunda toma
2.6 Consistencia interna
El cuestionario completo tuvo una consistencia global de 0,776 en la primera toma y de
0,74 en la segunda toma. El rango de cada una de los puntajes estuvo entre 0,722 a
0,767, tabla 11.
Tabla 11. Consistencia interna del puntaje TRACK en la primera y segunda toma,
HOMI, 2014
Primera toma Segunda toma
Variables Alfa de Cronbach Alfa de Cronbach
Puntaje Total 0,776 0,743
Pregunta 1 0,732 0,731
Pregunta 2 0,728 0,744
Pregunta 3 0,74 0,758
Pregunta 4 0,749 0,722
Pregunta 5 0,767 0,762Resultados 21
2.7 Usabilidad
En la tabla 12, se observa que la prueba fue calificada como fácil en el 79,39% de los
casos.
Tabla 12. Dificultad de la prueba TRACK, HOMI, 2014
Variable Categorías
Difícil n-% 3 2,29
Dificultad de la Moderado n-% 24 18,32
encuesta Fácil n-% 104 79,39
Total n-% 131 1003. Discusión
El presente estudio realizó la validación del cuestionario TRACK en su versión en
español, en un hospital de tercer nivel de atención, en la ciudad de Bogotá, centro de
referencia nacional para pacientes pediátricos. La información se obtuvo de cuidadores
de pacientes menores de cinco años mediante la aplicación del instrumento en los
servicios de urgencias, unidad de cuidado intermedio y hospitalización.
En los datos demográficos obtenidos se observa que, son las madres quienes más
responden la encuesta en un 87% con un promedio de edad de 26,94 años y con
secundaria completa en el 45,8% de los encuestados, el promedio de edad de sus hijos
fue 21 meses, masculinos en el 60,3 % de los casos. El 48% de los cuestionarios se
hizo primera toma en el servicio de urgencias.
El análisis de validez del cuestionario TRACK en español arroja resultados positivos para
su aplicación en un hospital de una ciudad como Bogotá, para pacientes de menos de
cinco años con sintomatología respiratoria recurrente sugestiva de asma. El poder contar
con este tipo de herramientas facilita la evaluación del control sintomático en pacientes
cuyo diagnóstico conclusivo está, aún, por definirse, pero que consulta repetidamente a
los servicios de urgencias por cuadros respiratorios bronquiales y de esta forma
determinar la necesidad de escalonamiento terapéutico y pautas de seguimiento en
pacientes con alta morbimortalidad como los menores de cinco años.
Durante al análisis estadístico el cuestionario TRACK obtuvo validez de criterio con las
categorías de presencia sintomática, así como validez de constructo con los criterios de
control sintomático del NAEPP EPR-3, ambas con significancia estadística. La
consistencia interna fue aceptable, obtenida mediante α de Cronbach. Con respecto a la
usabilidad, los cuidadores dieron una muy buena calificación al instrumento evaluando la
facilidad y tiempo de respuesta.24 Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una población de
preescolares con clínica sugestiva de asma
La fiabilidad test – retest presentó dificultades en su cálculo e interpretación pues la baja
cantidad de pacientes asintomáticos o recientemente sintomáticos de este estudio, tanto
en primera como en segunda toma, no permiten establecer adecuadamente coeficiente
de estabilidad.
Nuestros datos coinciden con el estudio original de Murphy y colaboradores de 2009 (18),
por contar con similitud con variables demográficas y al tener puntuaciones más altas, en
el cuestionario, en niños con menor sintomatología y mayor control de enfermedad,
estableciendo adecuada comparación con las recomendaciones de NAEPP EPR-3.
Al comparar este estudio con la validación realizada por Chipps y colaboradores en 2011
(25), se obtuvo una consistencia interna de 0,776 vs 0,68 y 0,743 vs 0.64 en primer y
segundo registro respectivamente, con una mejor consistencia interna para este estudio,
incluso manteniendo la pregunta número 5, que resta consistencia al estudio de Chipps.
La fiabilidad test retest, como se ha explicado no pudo evaluarse en este estudio por la
cantidad de pacientes asintomáticos o recientemente sintomáticos involucrados en
primera toma, a diferencia de Chipps que muestra estabilidad en las dos mediciones.
Cabe resaltar que, tanto con el escrito de Murphy como con el de Chips, el estudio de
validación de Bogotá, permite relacionar el control clínico con el puntaje obtenido en el
cuestionario TRACK.
Los resultados de este estudio pueden variar en comparación con otras series, pues los
pacientes respondieron la encuesta en su estado sintomático, al ser incluidos en un
centro de atención de tercer nivel en las unidades de urgencias, unidad de cuidado
intermedio y hospitalización, con mejoría clínica al momento de la segunda toma,
coincidiendo con tiempo de recuperación posterior a su egreso hospitalario. Sin
embargo, estas cualidades permiten demostrar que la sensibilidad de la encuesta al
cambio, es adecuada.Discusión 25
Como se mencionó previamente el estudio se realizo en un centro de referencia
pediátrico en el que se hizo la encuesta a los cuidadores de pacientes que consultaban
por presencia de sintomatología respiratoria, luego el grueso de los pacientes se
encontraban en categoría sintomático y recientemente sintomático, diferente a lo que se
puede establecer en los demás estudios de validación de TRACK que ha sido llevados a
cabo en el ámbito ambulatorio.
Actualmente se están realizando estudios de validación de múltiples herramientas de
evaluación y seguimiento para pacientes respiratorios, el TRACK se esta validando en
instituciones de entorno ambulatorio y se complementa de este estudio que lo hace en
ambiente hospitalario, ampliando la potencia y fiabilidad del instrumento.
El cuestionario TRACK es una herramienta de evaluación y seguimiento de síntomas
respiratorios que ha sido validada en los Estados Unidos, la validación de su versión en
español, objetivo de este trabajo, es posible, gracias a que la realización y el análisis de
validez del cuestionario ofrecen resultados positivos. De esta manera, se ofrece a los
encargados del cuidado de la salud pediátrica, un instrumento de medida sencillo,
accesible y fiable para determinar el estado clínico de los pacientes con síntomas
respiratorios recurrentes sugerentes de asma, menores de cinco años, en diferentes
ambientes, desde países industrializados hasta nuestro medio.A. Anexo: PRUEBA DEL CONTROL
RESPIRATORIO EN NIÑOS
1. En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le molestaron a tu niño/a los problemas
respiratorios, como sibilancias (silbidos), tos o dificultad para respirar?
Nunca 1 ó 2 veces 1 vez a la semana 2 ó 3 veces a la semana 4 veces o más a la semana
□ □ □ □ □
20 15 10 5 0
2. En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia despertaron a tu niño/a sus problemas
respiratorios (sibilancias (silbidos), tos, dificultad para respirar)?
Nunca 1 ó 2 veces 1 vez a la semana 2 ó 3 veces a la semana 4 veces o más a la semana
□ □ □ □ □
20 15 10 5 0
3. En las últimas 4 semanas, ¿hasta qué punto interfirieron los problemas respiratorios de tu
niño/a, como sibilancias (silbido), tos y dificultad para respirar, con su habilidad para jugar, ir al
colegio o participar en las actividades cotidianas que un niño/a debería hacer a su edad?
Nunca Un poco Moderadamente Bastante En extremo
□ □ □ □ □
20 15 10 5 0
4. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia tuviste que tratar los problemas respiratorios de tu
niño/a (sibilancias(silbidos), tos, dificultad para respirar) con medicinas de alivio rápido
(salbutamol, Ventilan®, Salbutan®, Seramar®, Combivent®, Berodual®)?
Nunca 1 ó 2 veces 1 vez a la semana 2 ó 3 veces a la semana 4 veces o más a la semana
□ □ □ □ □
20 15 10 5 0
5. En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia necesitó tu niño/a tomar corticosteroides orales
(prednisona, prednisolona, Fisopred®, Medrol®, Meticorten®) para sus problemas respiratorios no
controlados con otras medicinas?
Nunca 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces o más
□ □ □ □ □
20 15 10 5 028 Validación de un cuestionario de control de síntomas respiratorios en una población de
preescolares con clínica sugestiva de asmaBibliografía 29
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