Revisión del manejo nutricional en cuatro temas relevantes en nutrición pediátrica en la práctica ambulatoria
Autor: Cañas Pinto, Nubia Juliana
Asesor: Navarro Vargas, José Ricardo (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El objetivo de este trabajo fue hacer una revisión de la literatura acerca de intervenciones nutricionales que son parte del manejo de algunas condiciones clínicas  pediátricas de frecuente consulta.  Para ello, con base en las sugerencias de los residentes de primer año de la especialidad en 2010, se escogieron cuatro temas que incluyeron manejo nutricional del  reflujo gastroesofágico, alimentación complementaria, manejo nutricional del estreñimiento y manejo nutricional de la diarrea. Se establecieron objetivos específicos  que se basaron en preguntas frecuentes en la práctica clínica. Se realizó una búsqueda en Medline de artículos publicados entre 2001 y 2011 con términos MeSH para cada uno  de los temas.  A partir de los artículos disponibles se elaboró un documento que consta de cuatro capítulos, cada uno con un apartado de generalidades del tema, un resumen de la  información encontrada en respuesta a los objetivos trazados y finalmente una sección de comentarios.

Revisión del Manejo Nutricional en
Cuatro Temas Relevantes en
Nutrición Pediátrica en la Práctica
Ambulatoria
Nubia Juliana Cañas Pinto
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá, 2013Revisión del Manejo Nutricional en
Cuatro Temas Relevantes en
Nutrición Pediátrica en la Práctica
Ambulatoria
Nubia Juliana Cañas Pinto
Código 05598782
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Dr. Rafael Guerrero Lozano
Profesor Asociado
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá, 2013Un profundo agradecimiento a Dios, mis
padres, mis hermanos, mi familia, mis profesores, a
mis pacientes, a mis amigos y compañeros en este
camino que por 3 años compartimos y ahora
culminamos juntos.Resumen y Abstract VII
Resumen
El objetivo de este trabajo fue hacer una revisión de la literatura acerca de
intervenciones nutricionales que son parte del manejo de algunas condiciones clínicas
pediátricas de frecuente consulta.
Para ello, con base en las sugerencias de los residentes de primer año de la
especialidad en 2010, se escogieron cuatro temas que incluyeron manejo nutricional del
reflujo gastroesofágico, alimentación complementaria, manejo nutricional del
estreñimiento y manejo nutricional de la diarrea. Se establecieron objetivos específicos
que se basaron en preguntas frecuentes en la práctica clínica. Se realizó una búsqueda
en Medline de artículos publicados entre 2001 y 2011 con términos MeSH para cada uno
de los temas.
A partir de los artículos disponibles se elaboró un documento que consta de cuatro
capítulos, cada uno con un apartado de generalidades del tema, un resumen de la
información encontrada en respuesta a los objetivos trazados y finalmente una sección
de comentarios.
Palabras Clave: Reflujo Gastroesofágico, Destete, Estreñimiento, Diarrea, Terapia
DietariaVIII Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición
Abstract
The aim of this document was to review the literature on nutritional interventions that are
part of the management of frequent pediatric clinical conditions.
Based on suggestions from first year residents of the specialty in 2010, four topics were
chosen including nutritional management of gastroesophageal reflux, weaning, nutritional
management of constipation, and nutritional management of diarrhea. Specific objectives
were established based upon frequently asked questions in clinical practice. A Medline
search was conducted for articles published between 2001 and 2011, using MesH terms
for each topic.
From the available literature, a document consisting of four chapters is presented. Each
chapter includes a general section on the topic, a summary of the information found in
response to the stated objectives and a comment section.
Keywords: Gastroesophageal Reflux, Weaning, Constipation, Diarrhea, Diet TherapyContenido
Resumen…………………………………………………………………………………………….VII
Abstract …………………………………………………………………………………………….VIII
Justificación………………………………………………………………………………………..…1
Objetivo General……………………………………………………………………………….…….2
Objetivos Específicos……………………………………………………………………………….3
Descripción………………………………………...………………………………………………....5
Metodología…………………………………………………………………………………………..6
1. Manejo Nutricional del Reflujo Gastroesofágico…..……....…………………..……..8
1.1 Generalidades……………………………………………………………………………8
1.2 Fisiopatología…………………………………………………………………………….9
1.3 Diagnóstico………………………………………………………………………..……10
1.4 Manejo nutricional………………………………………………………………………11
1.4.1 Espesamiento de las fórmulas……………………………………………….12
1.4.2 Fraccionamiento y reducción del volumen…..……………………………14
1.4.3 Fórmulas antirreflujo………………………………………….………………15
1.4.4 Reflujo gastroesofágico y alergia…………………………………………..15
1.5 Comentarios…………………………………………………………………………….16
1.6 Bibliografía………………………………………………………………………………17
2. Alimentación Complementaria………………………………………………………….21
2.1 Generalidades………………………………………………………………………….21
2.2 Cuándo iniciar la alimentación complementaria…………………………………22
2.2.1 Inicio de alimentación complementaria y enfermedad alérgica …………..24
2.3 Qué alimentos usar al iniciar la alimentación complementaria…………….…25Contenido X
2.4 Qué esquema seguir en la introducción de la alimentación
complementaria……………………………………………………………...……..…27
2.5 Comentarios…………………………………………………………………..…..……28
2.6 Bibliografía………………………………………………………………………………28
3. Manejo Nutricional del Estreñimiento…………………………………………………32
3.1 Generalidades………………………………………….……………………………….32
3.2 Fisiopatología…………………………………………………………………………..33
3.3 Fibra y estreñimiento…………………………………………………………………..34
3.4 Alergia alimentaria y estreñimiento………………………………….…….…………37
3.5 Comentarios…………………………………………………………………………….38
3.6 Bibliografía…………………………………………………………………………...….39
4. Manejo Nutricional de la Diarrea………………………………………………………..41
4.1 Generalidades …………………………………….……………………………………41
4.2 Fisiopatología.…………………………………………………….………….………..42
4.3 Modificaciones dietarias y diarrea…………………………………………………..42
4.4 Zinc y diarrea………………………………………………………………….………..44
4.5 Lactosa y diarrea………………………………………………………………..….…..46
4.6 Plátano verde, intervenciones tradicionales y diarrea ……………………………47
4.7 Comentarios…………………………………………………………………………….48
4.8 Bibliografía………………………………………………………………………………49Justificación
El interés en el abordaje de estos temas surge del papel que debería desempeñar el
pediatra en el acompañamiento a las familias en los procesos de adaptación y cambio, de
los que es parte esencial el tema nutricional, tanto en el crecimiento que experimentan
todos los niños, como en situaciones especiales en las que coexisten enfermedades que
alteran el transcurrir usual.
Con la profundización en algunos de los temas relevantes en la nutrición, se pretende
aportar herramientas para brindar la mejor asesoría a los pacientes y sus familias,
además de argumentos para la toma de decisiones clínicas.Objetivo General
Hacer una revisión de la literatura sobre algunas intervenciones nutricionales que se han
aplicado como parte del manejo en entidades seleccionadas, para dilucidar conceptos
sobre aplicabilidad clínica en la práctica ambulatoria de pediatría.Objetivos Específicos
1. Determinar si hay evidencia de la eficacia de intervenciones nutricionales como el
espesamiento de los alimentos, el fraccionamiento de la dieta y el uso de fórmulas
especiales, para el manejo del reflujo gastroesofágico en niños.
2. Establecer desde la evidencia, una edad ideal para la introducción de la dieta
complementaria, partiendo del perfil de riesgos y beneficios que se hayan podido
esbozar en la literatura disponible actualmente.
3. Determinar si el tipo de alimentos empleado para iniciar la dieta complementaria
genera diferencias de alguna clase, en la salud y el desarrollo de los niños.
4. Procurar establecer un esquema de inicio de la dieta complementaria, que
comprenda volumen adecuado, consistencia, frecuencia y momento ideal de
introducción de los alimentos.
5. Evaluar la evidencia actual acerca del empleo de dieta con alto contenido de fibra
en el manejo del estreñimiento en niños.
6. Revisar la literatura sobre la relación entre la leche entera y el estreñimiento en los
niños, y si es posible, generar una recomendación para la práctica clínica.
7. Concluir si existe un papel para las formulas a base de soya en el tratamiento del
estreñimiento en la edad infantil.
8. Definir qué evidencia existe para asociar la alergia a alimentos con
manifestaciones como el estreñimiento en niños.
9. Establecer si existen alimentos que puedan definirse como causantes de
estreñimiento en la población pediátrica.
10. Definir si el consumo de lactosa durante un episodio de enfermedad diarreica,
influye en la evolución y recuperación.
11. Identificar qué regímenes alimenticios se han intentado en el manejo de la
enfermedad diarreica.4 Objetivos Específicos
12. Esclarecer si se ha encontrado diferencia en el curso de la enfermedad diarreica
con intervenciones dietarias para su manejo.
13. Establecer una recomendación acerca del uso del zinc en el manejo de la
enfermedad diarreica.Descripción
Se redactó un documento de la revisión de cuatro temas de nutrición pediátrica en la
práctica ambulatoria. En cada tópico hay un apartado de generalidades, una parte que
desarrolla los aspectos nutricionales de cada tema y una conclusión final según la
información disponible.
La información está dirigida a médicos generales que están al cuidado de población
infantil y a pediatras en distinto ámbitos asistenciales, aunque con énfasis especial a los
que se desempeñan en el área de la consulta externa.Metodología
De las sugerencias de los residentes de primer año de pediatría del año 2010, se
obtuvieron 19 posibilidades de temas, que en acuerdo con el tutor del trabajo se limitaron
a cuatro temas que incluyeron manejo nutricional del reflujo gastroesofágico, alimentación
complementaria, manejo nutricional del estreñimiento y manejo nutricional de la diarrea.
Se esquematizó la presentación de cada tema, según lo cual se hizo una búsqueda inicial
con la que se detectaron dificultades y dudas, que finalizó en la selección de términos
acordes incluidos en el listado MeSH.
Se identificaron artículos que fueran apropiados para cada tema. Se generó una
búsqueda en Medline (PubMed) que incluyó artículos entre enero 1 de 2001 y 30 de mayo
de 2011. La estrategia de búsqueda empleó como palabras clave relacionadas con el
primer tema: reflujo gastroesofágico, fórmula infantil, terapia dietaria, métodos de
alimentación, hipersensibilidad a la leche y regurgitación gástrica; para el segundo tema:
comida, destete, niños, nutrición. Se usaron filtros para obtener estudios realizados en
humanos entre 0 y 18 años, publicados en idioma inglés o español. Adicionalmente se
obtuvieron artículos de listas de referencias de artículos originales y de revisión. Se
revisaron los títulos y resúmenes para determinar si trataban acerca de las intervenciones
nutricionales objeto de estudio. Para el primer tema se obtuvieron 460 artículos de los
cuales finalmente se seleccionaron 33 artículos más 2 adicionales; para el segundo tema
resultaron 237 artículos de los cuales fueron seleccionados 17 más 7 artículos
adicionales.
Para el tercer y cuarto tema se completó una búsqueda en Medline (PubMed) que incluyó
artículos de enero 1 de 2001 y 30 de septiembre de 2011. La estrategia de búsqueda del
tercer tema empleó como palabras clave relacionadas: diarrea, terapia dietaria infantil,
lactosa/administración y dosis, dieta restringida de grasa, preparaciones de plantas/usoMetodología 7
terapéutico, fitoterapia/métodos, aditivos de alimentos/uso terapéutico, Psidium. Para el
cuarto tema palabras clave relacionadas fueron: constipación, terapia dietaria y terapia de
alimentos. Se usaron filtros para obtener estudios realizados en humanos entre 0 y 18
años, publicados en idioma inglés o español. Adicionalmente se obtuvieron artículos de
listas de referencias de artículos originales y de revisión. Se revisaron los títulos y
resúmenes para determinar si trataban acerca de las intervenciones nutricionales objeto
de estudio. Del tema de manejo nutricional de la diarrea resultaron 262 artículos de los
cuales finalmente se usaron 25 artículos más 3 adicionales. Del tema de manejo
nutricional del estreñimiento resultaron 22 artículos de los cuales finalmente se usaron 17
artículos.1. Manejo Nutricional del Reflujo
Gastroesofágico
1.1 Generalidades
El Reflujo Gastroesofágico (RGE) se presenta en la mayoría de las personas y se refiere
al paso del contenido del estómago al esófago de forma involuntaria, mientras que otros
eventos como la rumiación y el vómito implican esfuerzo. La Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico (ERGE) se define por reflujo que se asocia a sintomatología (vómito
recurrente, pérdida o pobre ganancia de peso, irritabilidad, regurgitación, pirosis, dolor
torácico, hematemesis, disfagia, rechazo a la ingesta, evento agudo que amenaza la vida,
apnea, estridor, sibilancias, ronquido, tos o síndrome de Sandifer), o complicaciones
(déficit nutricional, esofagitis, pérdida sanguínea, estenosis esofágica, esófago de Barret,
laringitis, neumonía recurrente, apnea y manifestaciones de la vía aérea)1-5.
La ERGE es una de las cinco entidades gastroenterológicas más prevalentes en Estados
Unidos; el 4% de los diagnósticos de ingreso hospitalario en niños están asociados a la
ERGE6. Durante la infancia es más probable que se manifieste como vómito recurrente,
que puede verse en 50% de los lactantes menores de 3 meses, en 67% de los niños de 4
meses de edad y en 1 a 10% de los lactantes de 10 a 12 meses. En general el RGE en
lactantes saludables no necesita tratamiento al ser un proceso fisiológico que ocurre
varias veces al día, incluso en niños mayores y adultos1, 3, 5, 7, 8.
Los cuidadores empiezan a preocuparse cuando la regurgitación se presenta más de una
vez al día (ocurre en 80% de los niños con diagnóstico de reflujo y en 40% de los niños
normales), cuando hay un gran volumen de vómito o si el niño llora durante los episodios;
alrededor de 20% consultan. En la mayoría de los casos, el RGE no es complicado y seManejo Nutricional del Reflujo Gastroesofágico 9
autolimita, con 55% de mejoría a los 10 meses, 81% a los 18 meses y 98% a los 2 años,
aunque hasta 18% de los adolescentes reportan síntomas relacionados con la ERGE, con
63% de los adultos que lo padecen que iniciaron sus síntomas desde la infancia3, 4, 6.
Otros factores como la alergia a la proteína de la leche de vaca, la enfermedad
respiratoria y los trastornos del sistema nervioso central se han relacionado con ERGE
severa3, 8, 9.
1.2 Fisiopatología
Luego de un episodio de reflujo, el aclaramiento puede tener dos vías, hacia arriba con la
regurgitación y el vómito (menos del 20% del volumen que refluye al esófago distal es
regurgitado por los niños), o hacia abajo, con la participación de una o dos ondas
peristálticas inducidas por la deglución, que remueven el 90% del material que pasa al
esófago distal3, 9.
La presión del esfínter esofágico inferior y la peristalsis de aclaramiento pueden estar
reducidas o desordenadas en los niños con reflujo. Esta presión disminuye
postprandialmente tanto en niños sanos normales, como en niños con reflujo, pero sólo
20% de los episodios de reflujo ocurren en relación con una presión del esfínter esofágico
inferior disminuida. Por otro lado, las relajaciones transitorias del esfínter esofágico
inferior, que son independientes de la deglución y son el mecanismo por el cual se
producen los eructos, son uno de los principales factores que contribuyen a los episodios
de reflujo3. La alimentación en bolos o la ingesta muy rápida de líquidos o sólidos
incrementa la presión intragástrica; el mecanismo de respuesta habitual es un incremento
igual o mayor de la presión del esfínter esofágico inferior que prevenga el reflujo3. Hay
reportes que sugieren que un vaciamiento retrasado podría perpetuar el reflujo por
períodos más prolongados luego de la ingesta. La distensión abdominal ha mostrado
incrementar la frecuencia de relajaciones inapropiadas del esfínter esofágico inferior, al
parecer a través de vías neurales que involucran mecanorreceptores de la pared
gástrica10.10 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
En algunos estudios se ha planteado el concepto de freno duodenal como un componente
en la fisiopatología del RGE; se inicia con el consumo de cierto volumen de alimentos con
contenido de ácidos grasos y viscosidad disminuida, que a nivel de duodeno estimulan la
producción de colecistoquinina, con las células enterocromafines actuando como
sensores de glucosa, lo que lleva a inhibición de la motilidad del antro gástrico vía
estímulo vagal. Partiendo de lo anterior se plantea que la viscosidad aumentada podría
prevenir el flujo súbito de nutrientes desde el estómago hasta el duodeno, inhibiendo el
freno duodenal11.
1.3 Diagnóstico
A pesar de la falta de correlación de la sintomatología con la presencia de esofagitis,
según la Sociedad Norteamericana para la Gastroenterología y Nutrición Pediátrica
(NASPGHAN del inglés, North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition), en la mayoría de casos una historia clínica y un examen físico
compatibles son suficientes para un diagnóstico de RGE no complicado6; sin embargo,
son múltiples las herramientas diagnósticas empleadas, cada una con una aplicación
limitada dentro del abordaje del RGE1.
Las radiografías de vías digestivas con bario son útiles en la evaluación anatómica pero
carecen de buena sensibilidad (31 a 86%), especificidad (21 a 83%) y valor predictivo
positivo, lo que no las hace confiables para el diagnóstico de RGE al compararlas con el
monitoreo de pH esofágico1, 6.
El monitoreo de pH esofágico determina la frecuencia y duración de los episodios de
reflujo (eventos con un pH menor de 4, de una duración entre 15 a 30 segundos). El
índice de reflujo (porcentaje del tiempo total en que el pH esofágico es menor de 4),
refleja la exposición acumulativa del esófago al ácido; se toma como límite superior para
el índice de reflujo 12% para niños menores de 12 meses y 6% para niños entre 1 y 9
años. El monitoreo proximal y distal no ha probado ser más útil que el monitoreo
únicamente distal para determinar el riesgo de complicaciones de la vía aérea superior
asociadas al reflujo1, 12. Existen nuevas alternativas al estudio original, algunas combinanManejo Nutricional del Reflujo Gastroesofágico 11
la impedanciometría con el monitoreo multicanal de pH intraluminal y otras con un sistema
inalámbrico que recoge datos de 48 horas de evaluación12, 13.
La endoscopia permite la visualización y toma de biopsias para identificar la presencia de
esofagitis, estrecheces y esófago de Barrett, descartando trastornos como enfermedad de
Crohn o esofagitis de otras etiologías (eosinofílica o infecciosa. A partir de datos de
estudios en poblaciones pediátricas, se ha establecido que el hallazgo de neutrófilos y
eosinófilos infiltrando el epitelio así como la determinación de medidas anormales en la
capa basal y en la altura papilar, son indicadores de esofagitis por reflujo1.
La gammagrafía con fórmula marcada con tecnecio demuestra el reflujo, tanto ácido como
no ácido (a diferencia del monitoreo de pH), y proporciona información sobre el
vaciamiento gástrico. Los episodios de aspiración pueden determinarse luego de una hora
de estudio o 24 horas después de la ingesta del marcador. Se ha definido que tiene una
sensibilidad de 15 a 59% y una especificidad de 83 a 100% para diagnóstico de RGE,
con un papel poco claro en niños1, 12. Algunas guías recomiendan el uso de pruebas
diagnósticas en niños de 18 a 24 meses que no han mejorado la sintomatología y asocian
signos como pobre ganancia de peso e irritabilidad6.
1.4 Manejo nutricional
El manejo conservador (manejo postural y nutricional), implica bajo riesgo y se puede
implementar en grandes poblaciones objeto, ya que en la mayoría de los casos los
síntomas resolverán espontáneamente con el crecimiento de los niños. Se comienza con
afirmar la confianza y brindar asesoría a los padres, debido a que los problemas con la
alimentación como negativa a comer, regurgitación frecuente o llanto excesivo, generan
un estrés significativo en los cuidadores; en algunas series únicamente esta intervención
mostró reducción en los episodios de regurgitación. El tratamiento nutricional se basa en
modificar las características físicas de los alimentos, siendo los principales objetivos la
recuperación nutricional y favorecimiento del crecimiento y desarrollo, y en segundo lugar
la disminución de los efectos del contenido gástrico en el esófago3, 7-9, 14-7.12 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
1.4.1 Espesamiento de las fórmulas
En 1992 la Comisión de Comunidades Europeas reglamenta que la adición de almidón
gelatinizado o precocido a las fórmulas comerciales debe conservar una proporción de 2g
por mililitro, sin superar el 30% del total de contenido de carbohidratos3. Se han usado
distintos aditivos como espesante, entre los que se incluyen cereales de arroz, gelatina,
polisacáridos como goma de semilla de algarrobo, de soya o galactomanano, pectina,
celulosa, almidón de papa y derivados del maíz3, 18.
El espesamiento de las fórmulas ha mostrado aliviar la regurgitación en niños
alimentados con biberón, además de mejorar el sueño, y aumentar la retención calórica y
la ganancia de peso. Se ha encontrado que es útil como primer paso para tratar niños
alimentados con fórmula, que manifiestan reflujo simple y regurgitación, así como
regurgitación excesiva y en niños con inmadurez en la deglución pueden mostrar
beneficio al mejorar la fase orofaríngea3, 17, 19-21.
Los agentes espesantes reducen la regurgitación y los síntomas referidos por padres y
médicos tratantes, pero sin cambios en la medición de pH, con datos que muestran que
las fórmulas espesadas con cereales son más eficaces en disminuir la frecuencia de
regurgitación que la terapia postural5, 17, 18, 21, 22. Además tienen una densidad calórica del
150% si se comparan con fórmulas no espesadas, por lo que se requiere administrar solo
un 65% del volumen habitual por toma; la reducción del volumen y el espesamiento
podrían reducir el número de episodios de regurgitación y el volumen regurgitado3, 22, 23.
El almidón de arroz tiene una digestibilidad de más del 95% en lactantes entre 1 y 3
meses, no interfiere con la biodisponibilidad del calcio ni del hierro y puede proveer un
efecto buffer del ácido, que puede aliviar la irritabilidad3, 10, 17, 20. Algunas series entre 2000
y 2008 han mostrado resultados a favor del uso de arroz como espesante. Chao y cols
luego de 8 semanas encontraron disminución en los episodios de regurgitación al
comparar con terapia postural, sin diferencia en el volumen ingerido, aunque con mayor
incremento de peso; Koshoo y cols luego de 2 a 5 días documentaron por medición de pH
reducción en los episodios de vómito y reflujo19, 24. Estudios de 2003, 2005 y 2008
evidenciaron disminución en episodios de regurgitación y llanto; en uno de ellos se reportóManejo Nutricional del Reflujo Gastroesofágico 13
mejoría total de síntomas luego de 1 semana en 52.6% de los pacientes, aunque con
muestras pequeñas y no siempre con grupos de control15, 25, 26. Sin embargo, otras series
han fallado en mostrar diferencias significativas tomando como referencia la medición de
pH, lo que limita la consistencia en los datos19, 24, 27.
La goma de algarrobo se obtiene de la Seratonia siliqua; es un galactomanano y un
polímero tipo galactosa con cadenas laterales D-galactosa. Se usa a una proporción de 1
g/L, no tiene valor nutricional y es fermentado por las bacterias del colon3. Los efectos del
espesamiento con la goma de algarrobo incluyen disminución en el número de episodios
de regurgitación documentados por gamagrafía3 o ecografía7, 28, y de episodios de vómito,
tos y llanto reportados por los padres27, 29, 30. En un estudio realizado por monitorización de
pH esofágico, aunque se mostró que la leche espesada (con cereal de arroz o con goma
de algarrobo) disminuía el número de episodios de reflujo ácido, no se evidenció cambio
en el tiempo total de exposición ácida13, 31, y en otras series no se muestra disminución
en el volumen de reflujo tanto por valoración de pH27 como por evaluación por escala
visual31. Datos similares con respecto a mejoría de síntomas se han documentado con el
uso de avena15.
Casos especiales como niños con piloroespasmo o gastroparesia severa no parecen
responder al espesamiento de la leche29 y factores como el pH gástrico (óptimo en 4.5)
afectarían su efectividad7, 30. En algunos casos se ha encontrado subjetivamente dificultad
para la alimentación con fórmulas espesadas con algarrobo aunque sin diferencias en la
ganancia de peso a largo plazo30.
Los niños menores de 6 meses digieren con facilidad el almidón de maíz y éste les aporta
calorías adicionales sin interferir con la absorción de otros nutrientes14. Un estudio
realizado con 96 lactantes menores, con 51 a quienes se administró fórmula espesada
con fécula de maíz por 4 semanas, mostró reducción en los episodios de regurgitación y
vómito, con reducción significativa de la exposición ácida de la mucosa esofágica.
Resultados similares reportaron Ramírez-Mayans y cols en 2003, y Chao y cols, que en
un estudio aleatorizado prospectivo, documentaron disminución en el vaciamiento gástrico
valorado por gammagrafía de vías digestivas. Se ha encontrado un efecto benéfico en el
índice de reflujo con almidón de maíz, disminución intermedia con algarrobo e incremento14 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
moderado con arroz, atribuyéndose el papel de la fécula de maíz al espesamiento en sí y
a que mejora el vaciamiento gástrico7, 10, 14, 22. Sin embargo, otros autores no han
demostrado diferencia significativa en mejoría de síntomas (episodios de vómito o
regurgitación, cólico, diarrea, distensión, constipación)9, o parámetros de la medición de
pH14.
Los estudios son muy heterogéneos en su diseño, empleando múltiples herramientas para
documentar los desenlaces esperados, sin embargo, es controversial el uso de la
gammagrafía, de la medición de pH de 24 horas, de la ecografía o la impedanciometría
para valorar el efecto de espesar las fórmulas10, 22.
Otro punto de investigación en el uso de espesantes caseros son los posibles efectos
secundarios asociados; se les ha atribuido disminución de la absorción de calcio, hierro y
zinc; incremento de la tos, dolor abdominal tipo cólico, diarrea, obstrucción intestinal
aguda, bezoar gástrico y enterocolitis necrosante en prematuros y recién nacidos5, 7, 9, 10,
22, 31. El uso de arroz puede asociarse a constipación hasta en el 36% de los pacientes,
también a tos y en ocasiones requiere uso de mamilas con agujeros más grandes, lo que
podría llevar a mayor ingesta de aire y favorecer la regurgitación3, 15, 21, 23. La goma de
algarrobo se ha relacionado con diarrea, dolor cólico e incluso reacciones alérgicas3, 21,
con estudios animales que la han relacionado con disminución del crecimiento21, 22. Otros
espesantes como la pectina, la sílice y la celulosa se han asociado a urolitiasis,
lactobezoar y obstrucción intestinal3.
1.4.2 Fraccionamiento y reducción del volumen
La Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición
(ESPGHAN, del inglés European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition) recomienda el manejo dietario para la regurgitación frecuente. Se ha sugerido
que la administración de volúmenes más pequeños, y las tomas más frecuentes que
mantienen una adecuada ingesta calórica, podrían aliviar el reflujo y la regurgitación leve,
implicando pocos riesgos y disminuyendo la perdida de nutrientes3, 10, 15-7.
El volumen se considera que influye en el RGE, junto a factores como la osmolaridad, la
densidad calórica, la viscosidad, el pH, la composición de nutrientes y la digestibilidad.Manejo Nutricional del Reflujo Gastroesofágico 15
Se ha establecido una relación inversa del reflujo con la tasa de vaciamiento gástrico, y
directa con el volumen y la osmolaridad de los alimentos, en relación con cambios en la
presión del esfínter esofágico inferior4, 20. Las conductas de sobrealimentación pueden
exacerbar el reflujo y por esto se debe tener en cuenta que los espesantes pueden
acarrear ese riesgo; cambios en el horario, reducción del volumen y variaciones en la
distribución calórica con menor contenido de grasas, han demostrado mejoría de los
episodios de emesis7, 17, 22, 24.
1.4.3 Fórmulas antirreflujo
Las fórmulas antirreflujo han mostrado de manera significativa disminuir la frecuencia de
regurgitación, vómito, tos, atoramientos y problemas para dormir, comparada con
fórmulas concentradas y terapia postural, aunque sin diferencia en la mejoría de síntomas
con fórmulas espesadas de manera casera y sin cambios en el vaciamiento gástrico al
comparar con las fórmulas regulares. Partiendo de que la piedra angular del manejo de la
regurgitación es tranquilizar a los padres, en contextos socioeconómicos de pobreza no
se recomienda el uso de fórmulas comerciales5, 9, 10, 20, 29, 30.
1.4.4 Reflujo gastroesofágico y alergia
La historia familiar de atopia se considera predictora de alergia; cuando un padre es
atópico se ha encontrado un 20% de incidencia de alergia a la proteína de la leche de
vaca, con un hermano 32% y con ambos padres 43 a 72%; en niños con asma se
presenta RGE en 59 a 75% de los casos4, 32. Se ha demostrado un patrón de herencia
autosómico dominante para el RGE severo, con el gen implicado en el cromosoma 13
(región 13 cM), en el cual se encuentran varios genes candidatos para asma y atopia,
como el RANTES, STAT5, el de receptor B de endotelina, receptor de quimoquinas 7 y el
factor liberador de histamina dependiente de Inmunoglobulina E (Ig E)4. Adicionalmente se
han documentado alteraciones mioeléctricas en niños con alergia a la proteína de la leche
de vaca luego de reto alimentario, explicadas por una conexión entre el compromiso
inmune, el sistema nervioso y la actividad eléctrica gástrica 4, 32.16 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
La ERGE severa y la alergia a la proteína de la leche de vaca comparten una
presentación dependiente de la edad, con 15 a 21% de los casos manifestando síntomas
de ambas entidades, siendo la disfagia muy específica para esofagitis eosinofílica4, 33. Los
síntomas debidos a la alergia a la proteína de la leche de vaca pueden dividirse en
mediados por Ig E, como manifestaciones inmediatas, y no mediados por Ig E, con
evolución más demorada. Las alergias no mediadas por Ig E demoran días a semanas en
manifestarse, y pueden comprometer todas las partes del tracto gastrointestinal incluyen
el esófago y el estómago. El RGE hace parte de las reacciones tardías en los niños con
alergia a la proteína de la leche de vaca. En los niños alimentados con leche materna
exclusivamente, los síntomas sugestivos de alergia son no mediados por Ig E casi
siempre: dermatitis atópica, vómito, diarrea, deposiciones con sangre y RGE33, 34.
Es difícil comparar los resultados por falta de estandarización en la selección de
pacientes, diagnóstico y pruebas de reto. Se han empleado pruebas de permeabilidad
intestinal, cuantificación de anticuerpos de B-lactoglobulina y trazados de pH. Una
población de 201 lactantes que recibieron fórmula parcialmente hidrolizada mostró
reducción en el número de regurgitaciones, con otros reportes en series pequeñas de
mejoría de síntomas asociada a fórmulas de aminoácidos4, 35.
1.5 Comentarios
En la mayoría de casos una historia clínica y un examen físico compatibles son suficientes
para realizar un diagnóstico de RGE no complicado, pero al ser un proceso fisiológico, en
lactantes saludables no necesita tratamiento, aunque la regurgitación causa preocupación
en los padres si se presenta más de una vez al día. El espesamiento se ha considerado
como primera línea. Los estudios realizados son muy heterogéneos, de muestras
pequeñas, pero en general muestran beneficio sintomático en la regurgitación, sin
evidencia consistente en los casos de ERGE o asociado a condiciones especiales. El
fraccionamiento y la disminución del volumen de las tomas muestra beneficio en el
contexto de sobrealimentación y se logran resultados similares con las fórmulas
comerciales y las fórmulas espesadas de forma casera. Algunas formas de ERGE severo
han mostrado asociación con la alergia a la proteína de la leche de vaca; se considera
que hace parte de las reacciones tardías no mediadas por Ig E y se ha encontradoManejo Nutricional del Reflujo Gastroesofágico 17
mejoría de sintomatología en casos de reflujo severo refractario con dietas de eliminación
y fórmulas extensamente hidrolizadas y de aminoácidos, lo que sugiere que en casos con
poca respuesta a los tratamientos convencionales se tenga en cuenta esta opción.
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2003;441:86-9.2 Alimentación Complementaria
2.1 Generalidades
La introducción de la alimentación complementaria es el proceso que involucra ofrecer
cualquier alimento o líquido diferente a la leche materna o a la leche de vaca en polvo
reconstituida1-3.
Las acciones clave en la nutrición de los lactantes y niños pequeños, son marcadores de
progreso nacional e internacional e incluyen prácticas óptimas de alimentación
complementaria con introducción de alimentos a los 6 meses, contenido de nutrientes
adecuado (vitamina A, hierro, zinc), e incremento progresivo de la cantidad y consistencia,
con la claridad de que no hay sustitutos para la leche materna2, 4-7. La deficiencia más
crítica es la de vitamina A, se asocia a muertes y discapacidad en menores de 5 años.
Igualmente el hierro interviene en el desarrollo cognitivo de los lactantes, su déficit se
asocia a aumento en la morbilidad y la mortalidad y una hemoglobina baja a los 12 meses
se asocia a alteraciones del crecimiento. Por último la deficiencia de zinc responde por el
4% de la carga de enfermedad infantil y su suplencia disminuye la incidencia de neumonía
y enfermedad diarreica en poblaciones con alta incidencia de déficit6, 7. Según la encuesta
nacional de la situación nutricional en Colombia de 2010, la lactancia materna tiene una
duración total promedio de 14.9 meses. El 3.4% de los niños de 0 a 4 años presenta
desnutrición global y la prevalencia de sobrepeso ha aumentado un 25.9%, con uno de
cada 6 niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad. El 25% de los niños de 6 a 59
meses presentan anemia y deficiencia de vitamina A y 50% tiene deficiencia de zinc8.
En los países en vías de desarrollo la desnutrición leve a moderada causa el 53% de las
muertes infantiles9. La importancia de garantizar la aplicación de prácticas adecuadas en22 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
nutrición se hace evidente tan rápido como desde los 12 meses cuando ya puede
establecerse deterioro nutricional1. En muchos países el periodo entre los 6 y 23 meses,
que corresponde a la alimentación complementaria, coincide con un pico de incidencia de
retraso del crecimiento, deficiencias de micronutrientes y enfermedades infecciosas2, 9.
Una demora en la introducción de alimentos complementarios apropiados, puede llevar a
deficiencias nutricionales de hierro, zinc, calcio y a veces de vitamina A y riboflavina.
También se ha asociado con problemas de alimentación más adelante4.
2.2 Cuándo iniciar la alimentación complementaria
Muchos de los estudios usan encuestas que se aplican a las madres y cuidadores de los
niños, con el propósito de explorar los factores relacionados al inicio de la alimentación
complementaria. Entre los signos que identifican los adultos en los niños se incluyen que
se saborean al ver comer a los demás1, que el niño parece tener sed, que no queda
satisfecho con la leche materna, que llora por hambre9 o que tiene un tamaño
determinado10. La serie inglesa de Anderson y cols identificó un grupo de condiciones
físicas y cronológicas, que incluían llegar a una edad de 12 semanas o en otros casos de
4 meses, alcanzar un peso o talla determinados (para algunos 12 libras, compatible con la
percepción de un bebé grande), iniciar la dentición, aumentar la producción de saliva o
desarrollar constipación. Adicionalmente, otro grupo de caracteres interpretados como
hambre incluyó mirar la comida de los demás, buscar más leche, tomar la leche muy
rápido, succionar aire del biberón vacío, requerir más frecuencia de alimentación, masticar
sus manos, cambiar el patrón de sueño y responder al olor de la comida3; una población
inglesa reportó que el 56% de los niños buscaron otros alimentos antes de los 6 meses y
sólo el 6% luego de los 8 meses de edad5, 11. Entre los factores que influyen en el inicio de
la dieta complementaria están las experiencias personales, recomendaciones de los
familiares y comunicaciones de los profesionales de la salud3, 5.
La maduración neurológica, gastrointestinal y renal puede influir en el éxito del inicio de la
alimentación complementaria. Existen ciertos eventos en la maduración de la función
orofaríngea que pueden interferir y otros favorecer la introducción de distintos tipos de
alimentos. Los reflejos de succión y deglución presentes desde el nacimiento facilitan elAlimentación Complementaria 23
amamantamiento. Entre los 4 y 7 meses de edad aparece la masticación, se fortalece la
succión, se traslada el reflejo nauseoso desde la mitad al tercio posterior de la lengua lo
que permite consumir purés y galletas y el reflejo de extrusión (elevar la lengua y ofrecer
resistencia a un objeto ubicado en los labios) empieza a desaparecer, lo que permite la
alimentación con cuchara. Entre los 7 y 12 meses de edad están en capacidad de limpiar
la cuchara con los labios, masticar y mover la lengua lateralmente y llevar la comida hacia
los dientes, lo que permite consumir alimentos hechos puré y que se toman con los
dedos. Finalmente entre 12 y 24 meses se presentan movimientos de masticación
rotatorios y se alcanza estabilidad en la mandíbula que permite consumir todo tipo de
alimentos, aunque un consumo eficiente se logra hacia el final de ese periodo12, 13.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF, del inglés United Nations International Children´s Emergency Fund),
establecieron recomendaciones en cuanto a la edad de inicio para ciertos tipos de
alimentos, teniendo en cuenta el desarrollo neuromuscular promedio y asumiendo que el
alcance de estos logros podría coincidir con la necesidad de una alimentación
complementaria, sin embargo, el progreso psicomotor depende de la oportunidad para el
aprendizaje que se brinde4, 11. Se recomienda que para iniciar la alimentación
complementaria el lactante debe poder sentarse con apoyo, tener buen control de cabeza
y cuello, sostenerse con los codos rectos al encontrarse con la cara abajo, llevar las
manos u objetos a la boca, abrir la boca e inclinarse al frente al estar interesado en la
comida o retirarse hacia atrás y retirar la cara si no tiene hambre o interés13.
Hacia los 12 meses de edad el niño debe lograr autoalimentarse con la cuchara, beber de
una taza y experimentar tomar alimentos con los dedos11, 14. No hay concordancia entre la
capacidad aparente de autoalimentarse y el momento en que se permite hacerlo; la
adquisición de habilidades depende de las oportunidades que se brinden para aprender11.
Entre los 4 y 6 meses, 68% de los niños pueden agarrar la comida y entre 7 a 8 meses
53% pueden masticar9. Igualmente, factores culturales como poder ser alimentado por
otros miembros de la familia, influyen en el momento de ofrecer alimentos diferentes a la
leche materna1, 11.24 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda iniciar la alimentación
complementaria entre los 4 y 6 meses de edad, evitar los jugos en menores de 6 meses, y
brindar sólo entre 4 y 6 onzas a los niños mayores, teniendo en cuenta que su contenido
de fructosa induce una respuesta hormonal que estimula el desarrollo de obesidad.
El inicio de la alimentación complementaria antes de los 4 meses puede asociarse a
mayor morbilidad por enfermedad diarreica y desnutrición. En niños alimentados con
fórmula, la introducción temprana o tardía de alimentos sólidos se ha relacionado con un
riesgo 6 veces mayor de obesidad. Un estudio vietnamita mostró índices antropométricos
más bajos en niños entre 1 y 4 meses en quienes se inició la alimentación
complementaria; una población chocoana mostró que los mejores promedios
antropométricos se presentaban con alimentación complementaria iniciada luego de los 4
meses; y una serie hondureña no mostró diferencias en ganancia de peso o talla el primer
año, con lactancia exclusiva por 6 meses o con lactancia materna más inicio de alimentos
entre los 4 y 6 meses1, 4, 8-10. Igualmente la introducción de los alimentos complementarios
más allá de los 6 meses, también puede llevar a desnutrición por deficiencia de hierro,
zinc, calcio, vitamina A y riboflavina y se relaciona con problemas de alimentación más
adelante en la vida5, 11.
2.2.1 Inicio de alimentación complementaria y enfermedad
alérgica
Además del papel que cumplen en el crecimiento y desarrollo, los alimentos en su calidad
de factores ambientales, podrían influir en el desarrollo de la enfermedad atópica,
dependiendo de cuándo se inicien. En la década de los 90 del siglo XX, en pacientes de
riesgo, la AAP recomendó evitar el huevo hasta los 2 años de edad, y el maní, las nueces
y el pescado hasta los 3 años10, 14-6. La Academia Europea de Alergología recomendó
demorar la introducción de alimentos sólidos de 4 a 6 meses en niños que reciban
lactancia materna o fórmula y desde 1996 en Suecia, se recomienda el inicio del gluten
entre los 4 y 6 meses buscando disminuir el riesgo de enfermedad celíaca con la lactancia
materna16, 17.Alimentación Complementaria 25
Hay reportes de hipersensibilidad a alimentos que llegan al 11.3% de los niños y en
algunas poblaciones, la incidencia de asma en niños mayores de 4 años ha aumentado
en un 160% y la de dermatitis atópica se ha duplicado o triplicado16, 17.
Se ha tratado de establecer una relación entre comidas (leche, huevos, frutos rojos,
tomates, manzanas y frutas cítricas) y alergia alimentaria más marcha atópica. La dieta
que comienza desde antes de los 4 meses se asocia a más sibilancias, enfermedades
respiratorias en la infancia, eczema, malestar gastrointestinal y alergias alimentarias3, 14-7;
un estudio mostró relación de dermatitis atópica con recibir más de 4 alimentos distintos
antes de la semana 17, pero otros no han mostrado diferencia con este desenlace a 5
años; una cohorte de 2612 niños no reveló evidencia para retrasar la introducción de
alimentos sólidos más allá de los 6 meses para prevenir enfermedad atópica16-8, y en otro
estudio de 642 niños, esta demora no tuvo efecto en la prevalencia de asma o dermatitis
atópica en el seguimiento a 5 años, aunque el inicio tardío del huevo (6 a 8 meses) se
asoció a riesgo aumentado de dermatitis atópica16.
2.3 Qué alimentos usar al iniciar la alimentación
complementaria
Los alimentos deben ser apropiados al desarrollo y brindar los nutrientes necesarios.
Muchos alimentos tradicionales son bajos en proteínas y predisponen a los lactantes a
desnutrición, retraso del crecimiento, infección y alta mortalidad8, 14, 19. A los 6 meses se
recomiendan purés y alimentos semisólidos, hasta que los niños cuenten con la
capacidad de mordisquear y masticar. En general a los 12 meses pueden consumir
alimentos sólidos igual que el resto de la familia, con evidencia que asocia la introducción
de los alimentos luego de los 10 meses con dificultades posteriores en la alimentación4, 11.
Una dieta balanceada está limitada por la variedad de alimentos que se consuma. Las
preferencias alimenticias dependen de factores genéticos pero también se modifican por
las experiencias (exposición repetida, contexto de la alimentación, consecuencias sociales
y sicológicas). La exposición temprana a frutas y verduras podría promover un consumo
mayor en la infancia más tardía15, 20. En el estudio FITS (del inglés, Feeding Infants and26 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
Toddlers Study) hasta el 30% de los niños no comían ningún vegetal y 25% ninguna
fruta14. En otro estudio 60% recibían alimentos en menor frecuencia a la recomendada,
62% de baja consistencia y 75% en menor cantidad; sólo 7% de las madres iniciaron la
dieta complementaria a tiempo, cantidad y consistencia adecuadas5.
Hasta 50% de los niños pueden llegar a tener comportamientos selectivos frente a la
comida, lo que se asocia a menor peso los primeros 2 años de vida, con falla del medro
hasta en 11% y limitación en la aceptación de alimentos incluso hasta los 8 años20. A
través de un cuestionario, 129 madres aportaron información sobre la forma de inicio de la
alimentación complementaria, a partir de lo cual se asoció la exposición antes de los 6
meses con un riesgo 2.5 veces mayor de rechazo a alimentos nuevos. La exposición a
comidas saludables, de alta calidad y de sabores variados desde el principio es una
estrategia que ayudaría a prevenir esta situación14, 21.
En una población chocoana los alimentos con que se inicia la dieta incluyen sopas de
pescado, fríjol, jugos no ácidos como el mango y frutas como el chontaduro, la papaya y
la guayaba, además de alimentos como coladas de plátano, papillas, huevo y masitas de
harina de trigo1. En 2010 en Colombia los alimentos de mayor consumo en niños menores
de 3 años incluyeron cereales, líquidos no lácteos (agua, jugos, agua de panela) y fuentes
de proteína como carne, pollo, pescado o huevo, con un bajo consumo de frutas y
verduras8. Una serie inglesa reportó que las comidas ofrecidas a los lactantes de 6 meses
incluían pan, galletas, frutas, vegetales y en último lugar carne11. Un estudio
estadounidense mostró que la comunidad hispana incluía gelatinas, frutas enlatadas,
bebidas suaves y jugos en los alimentos administrados a los niños entre 4 y 24 meses15, y
en niños nigerianos se observó baja ingesta de carne, granos, vegetales y frutas, con
resultados similares en una población de la Amazonía brasilera19, 22.
Incluir nuevas comidas, sabores, texturas y variedad de nutrientes, brindar alimentos para
comer con los dedos, que los niños se alimenten por sí mismos, el uso de porciones y
tamaño adecuados, con limitación de la cantidad de jugos y el manejo del rechazo
durante la alimentación son puntos clave en la transición a la dieta complementaria14.Alimentación Complementaria 27
2.4 Qué esquema seguir en la introducción de la
alimentación complementaria
Las recomendaciones nutricionales deben tener en cuenta situaciones ambientales,
individuales, preferencias maternas y el nivel de desarrollo del lactante. La OMS
recomienda alimentos complementarios adecuados, seguros y apropiados junto con
lactancia materna, desde los 6 meses hasta los 2 años, aumentando progresivamente la
densidad de nutrientes, estrategia que se ha correlacionado con una reducción del 19%
en la mortalidad infantil5, 6, 14.
La alimentación complementaria requiere una cantidad, calidad, frecuencia y consistencia
apropiadas5. La OMS recomienda 2 a 3 comidas al día en los lactantes de 6 a 8 meses y
3 a 4 veces al día entre los 9 y 23 meses, además de meriendas nutritivas 1 o 2 veces al
día2, aumentando la consistencia gradualmente, adaptándose a los requerimientos y
habilidades del niño. En lactantes se han sugerido papillas, purés o alimentos semisólidos
desde los 6 meses; a los 8 meses alimentos que se pueden comer con los dedos y a los
12 meses la mayoría puede comer todo lo que consume el resto de la familia, evitando
alimentos con los que puedan atorarse4. Sin embargo, las preparaciones en puré,
comunes en países en desarrollo, se asocian a baja densidad nutritiva y riesgo de
rechazo por parte de los niños, por lo que se propone que de forma rápida se haga el
cambio a alimentos que puedan comer los lactantes por sí mismos, tomándolos con los
dedos, los cuales presentan mayor densidad de nutrientes11, 15.
No existen esquemas o cantidades fijas, pero en su diseño, un estudio hindú propone
iniciar a los 6 meses con un volumen aproximado de 75 mL (media taza) 3 veces al día si
recibe lactancia materna, o 5 veces al día si no recibe lactancia materna, para luego
incrementar la cantidad hasta llegar a 150 mL (1 taza) alrededor de los 9 meses y al año
de edad ofrecer 225 mL (1.5 tazas) 5 veces al día5.
Otras recomendaciones incluyen ofrecer un alimento específico por 8 a 9 días para
facilitar la transición a los alimentos sólidos, no adicionar sal ni azúcar a las
preparaciones, y la reducción de postres, dulces, bebidas endulzadas y pasabocas28 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
salados, de lo que hay evidencia creciente que contribuiría en la prevención y reducción
de la carga asociada a enfermedades crónicas como la hipertensión arterial y la obesidad,
teniendo en cuenta que en esta etapa se forman los hábitos y conductas del futuro15, 21, 23,
24.
2.5 Comentarios
La nutrición de los lactantes y niños pequeños es un marcador del progreso de un país;
en los países en vías de desarrollo la desnutrición leve a moderada causa el 53% de las
muertes infantiles. Se han encontrado índices antropométricos bajos en niños que han
iniciado la dieta complementaria antes de los 4 meses, pero si son alimentados con
fórmula, el inicio temprano como tardío se asocia a 6 veces más riesgo de obesidad. La
adquisición de habilidades que permitan la introducción de nuevos alimentos depende de
las oportunidades que se brinden para aprender, lo que debería iniciarse desde los 4 a 6
meses. Se han asociado manifestaciones de marcha atópica con la dieta complementaria
antes de los 4 meses, pero sin datos que respalden demorarla más allá de los 6 meses
para prevenir la enfermedad alérgica. Se propone un incremento progresivo en las
cantidades y frecuencia cada 3 meses, incluir variedad de comidas, sabores, texturas y
nutrientes, y que lo más pronto posible los niños coman con los dedos y se alimenten por
sí mismos. Importante es la recomendación de limitar la cantidad de jugos y que se
brinden porciones adecuadas.
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ESTREÑIMIENTO
3.1 Generalidades
El estreñimiento es un síntoma que puede definirse como demora o dificultad en la
defecación de más de 2 semanas de duración, que puede manifestarse por cambios en
las deposiciones (duras, caprinas o fisuradas), dolor anal o abdominal, enuresis,
encopresis, sensación de evacuación incompleta, defecación ineficaz o sensación de
obstrucción anorrectal1-9. A continuación se usará de manera equivalente el término
constipación.
La frecuencia de evacuación disminuye con la edad, pasando de 4 veces por día en la
primera semana de vida, a 1.2 veces al día a los 4 años, con 97% de los niños a los 3
años de vida que evacúan al menos día por medio1.
El estreñimiento causa el 3% de las consultas ambulatorias y el 25% de las remisiones a
gastroenterología pediátrica7, 10, 11. La prevalencia es variable, con reportes que van desde
27% en una población Argentina, 34% en Gran Bretaña a 44% en Holanda4, 6, 8. En niños
es difícil de determinar la frecuencia del estreñimiento, dado que se ha encontrado que en
promedio sólo el 3% de los padres van a buscar asistencia médica por esta razón, lo que
llevaría a una subvaloración de las cifras10, aunque se considera que aproximadamente
afecta al 2.9% de los lactantes menores, al 10.9% de los lactantes mayores durante el
segundo año de vida y en una estadística de Gran Bretaña se reportó 5% de
estreñimiento por más de 6 meses en niños entre 4 y 11 años1, 2, 8, 10. Luego del periodo
neonatal, en el 97% de los casos se trata de estreñimiento funcional, lo que se
correlaciona con los resultados de un estudio realizado en Iowa, Estados Unidos, en elManejo Nutricional del Estreñimiento 33
que de una muestra de 4157 niños menores de 2 años, se identificaron causas orgánicas
en sólo 1.6% de los casos1, 5, 7, 11.
De los niños que presentan estreñimiento funcional, hasta el 44% se manifestará durante
el primer año de vida y un tercio de los niños persistirán con este síntoma hasta la edad
adulta12, 13.
3.2 Fisiopatología
Varios factores se han asociado al estreñimiento: el círculo vicioso de movimiento
intestinal doloroso con retención de la materia fecal, factores genéticos, trastornos de la
motilidad intestinal y hábitos alimenticios, siendo una hipótesis que la dieta moderna es
un factor que contribuye de manera significativa debido al inadecuado contenido de fibra
que tiene10, 14.
El estreñimiento funcional es causado por evacuación dolorosa con retención secundaria
voluntaria de las heces con el fin de evitar la defecación. El evento inicial es el paso
doloroso de deposiciones duras, seguido de retención activa para evitar una experiencia
no placentera. Luego, hay dilatación del recto sigmoides para acomodar la materia fecal
retenida, y con heces más grandes y duras se aumenta la conducta retentiva, que puede
estar presente hasta en el 45% de los niños, que en vez de relajar los músculos del piso
pélvico, los contraen junto a los glúteos, se tiran al suelo, arquean la espalda y ponen
rígidas las piernas, maniobras que a veces se malinterpretan como esfuerzo para defecar.
La retención de heces ocasiona reabsorción de los fluidos y aumento en su tamaño y
consistencia. El paso de las heces estira dolorosamente el esfínter anal, lo que genera
temor a la evacuación, así que responden contrayendo el esfínter anal cuando sienten la
urgencia de defecar1, 9, 11. La mayoría de los niños presentan una gran cantidad de heces
en una ampolla rectal dilatada y 50% tiene una masa de materia fecal que se identifica a
la palpación abdominal; luego de varios días sin deposición se presenta irritabilidad,
distensión abdominal, calambres y disminución de la ingesta oral8, 11.
En el caso particular de los pacientes con alergias, la presión de reposo del esfínter anal
es mayor a la normal, y adicionalmente la peristalsis gastrointestinal al estar controlada34 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
por una compleja red neuronal, el sistema nervioso entérico, se afecta por la demostrada
interacción entre mastocitos, posiblemente eosinófilos o linfocitos y las fibras nerviosas
submucosas5, 15.
La educación a padres y pacientes cuando sea posible, partiendo de la patogénesis
implicada y la eliminación de los mitos, es el primer paso del manejo de la constipación11.
En los casos no complicados, son centrales el entrenamiento de uso del sanitario y
recomendaciones dietarias3, 4, 11.
3.3 Fibra y estreñimiento
En 1970, Burkitt establece una relación positiva entre ingesta de fibra y volumen de las
heces en una población africana, y propone la hipótesis de que en las sociedades
occidentales el estreñimiento se produce por la ingesta reducida de fibra8.
Las recomendaciones para el uso de la fibra se basan en opinión de expertos, experiencia
clínica, series descriptivas en adultos o comunicaciones de comités de expertos7;
tradicionalmente incluyen el aumento de la fibra y de la ingesta de líquidos junto con
carbohidratos absorbibles y no absorbibles3, 4, 11.
Aunque existe controversia en la asociación de la baja ingesta de fibra y el estreñimiento,
la dieta rica en fibra hace parte de la primera línea de tratamiento en el estreñimiento
crónico funcional en niños sanos, aunque no es claro su papel como terapia de
mantenimiento; Roma y cols sugirieron que la baja ingesta de fibra puede no ser un factor
causal al inicio en todos los casos, pero es importante en la cronificación del
estreñimiento8. La adherencia es difícil de lograr con sólo un 50% de consumo
recomendado de fibra diaria, aún en las familias más comprometidas3, 7, 10. 11, 14.
La fibra alimentaria en general es material vegetal relativamente resistente a la digestión
por enzimas que normalmente están en el tracto gastrointestinal, categoría dentro en la
que se encuentran la celulosa, hemicelulosa, pectina, gomas, lignina, mucilagos y
almidón. Se clasifica como soluble (frutas y verduras) o insoluble en agua (granos enteros
de cereal) y en los alimentos se encuentra como una mezcla de ambos tipos, con un 25 aManejo Nutricional del Estreñimiento 35
35% de fibra soluble. Se recomienda que la dieta contenga de los dos tipos de fibra; su
fuente principal deberían ser los alimentos y no los suplementos 8, 10, 14. El manejo
recomendado de primera línea se basa en jugos con alto contenido de sorbitol como de
ciruela, pera o manzana, además de frutas, granos enteros y vegetales en puré, jarabe de
maíz o extracto de malta1, 3, 4, 11.
El mecanismo de acción de la fibra se basa en el incremento de la masa fecal relacionado
a proliferación bacteriana y aumento de contenido de agua lo que estimula la motilidad
intestinal. Además, tiene otras funciones como favorecer la fermentación bacteriana (que
se relaciona con su solubilidad), absorción de metabolitos, concentración del gas y el
agua en el intestino grueso y regulación de la presión intraluminal, todo lo cual finalmente
lleva reducir el tiempo de tránsito intestinal y facilitar la defecación4, 7, 8, 10. En varios
estudios revisados, se mantiene vigente la recomendación de Williams y cols (1995) que
establece como fórmula para el cálculo de la necesidad de fibra diaria, edad + 5 a 10 g/día
en niños mayores de 2 años7-10, 14.
Partiendo de la relación que se ha establecido entre la ingesta de fibra y el estreñimiento,
son varios los estudios en población infantil que tratan de cuantificar su efecto. Se
encontraron estudios muy heterogéneos en cuanto a los tamaños de muestra, métodos y
variables analizadas.
En 2004, se intervino en una población de 31 niños con la administración de un
suplemento de fibra alimentaria de glucomanano comparándolo con placebo. Se tomaron
como puntos indicadores de éxito 3 o más evacuaciones por semana, menos de un
episodio de encopresis en 3 semanas y ausencia de dolor abdominal, luego de lo cual se
encontró un efecto positivo al recibir fibra, con diferencia significativa al comparar con
placebo y con mejor respuesta en los casos que no asociaban encopresis. Dos años más
tarde, con un ensayo clínico controlado doble ciego, llevado a cabo en España con 56
niños preescolares y escolares, se hizo una nueva intervención con la administración de
un suplemento de fibra extraída de cáscara de cacao. En este caso aparte de la
observación clínica que no encontró cambios significativos en el número de movimientos
intestinales y en la consistencia de las heces, se exploró como variable el tiempo de
tránsito intestinal, que aunque previamente ha demostrado su reducción con la36 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
administración de salvado de trigo, en este caso sólo mostró beneficio en el grupo de
pacientes con tránsito basal menor al percentil 50 al comienzo del estudio7, 8.
Un resultado similar se obtuvo en un estudio doble ciego aleatorizado realizado en
Holanda, con 97 niños de 1 a 13 años, en este caso como intervención se administró una
bebida láctea con suplemento de fibra y se comparó con la administración de lactulosa.
No hubo diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de evacuaciones por semana
o en síntomas asociados como el dolor abdominal o las flatulencias, aunque la
consistencia de las deposiciones mejoró en ambos grupos 4. En ese mismo año, se
reportaron los resultados de un estudio prospectivo de 3 años que buscó el punto de corte
de ingesta de fibra para lograr mejorar el estreñimiento según una clasificación de
severidad basada en la consistencia, la presencia de sangrado rectal, la dificultad (tiempo
en el baño) y la frecuencia semanal de la defecación. En este caso con una muestra de
422 niños con estreñimiento entre 2 semanas y 3 meses, se concluyó que luego de 12
semanas de intervención con la inclusión en la dieta de cereales, salvado, granos,
vegetales y frutas, según tablas de contenido dietario de alimentos del departamento de
salud de Taiwán, los niños entre 3 a 7 años presentan menos estreñimiento con un
consumo aproximado de 10 g al día de fibra, mientras que en el caso de los niños entre 8
a 14 años, esto se logra con un consumo mayor a 14.5 g al día10.
En 2011 un estudio también de tipo prospectivo, evaluó la adición de salvado de trigo y su
efecto en el hábito intestinal de 28 niños con estreñimiento crónico, junto a una dieta que
incluyera frutas con piel o bagazo, granos enteros (maíz, crispeta, pan, pasta, arroz),
vegetales, semillas y nueces. Se encontró que el aporte de fibra de salvado llegó a
corresponder hasta al 26.9% del consumo total y que para lograr una mejoría en el hábito
intestinal la mayoría de los niños (85.7%) ingirieron en algún momento más de la
recomendación diaria de ingesta de fibra, con un promedio de 20 g al día3.
En 2012 un estudio retrospectivo concluyó luego de la revisión de 185 historias clínicas,
que luego de dar un manejo inicial con cambios en la dieta al 80% de los niños que
consultaron por estreñimiento, sólo en 25% de ellos hubo resolución de la sintomatología,
la mayoría con manifestaciones leves, de menos de 2 semanas de duración y con edades
entre 0 y 24 meses1. También se reportan los resultados de un ensayo clínicoManejo Nutricional del Estreñimiento 37
aleatorizado que desde una estrategia conductual aplicada a niños entre 2 y 14 años,
logró aumentar la cantidad de fibra consumida diariamente, aunque en el seguimiento
posterior no se conservaron los cambios y 33% de los niños persistieron con
estreñimiento14.
En otra intervención se logró mayor aumento de la cantidad de fibra y agua consumida
con una dieta personalizada, sin embargo, en ambos grupos se logró mejoría clínica de la
frecuencia y características de la defecación partir de consumos entre 0.19 y 5.46
g/kg/día de fibra16, sin embargo, la respuesta clínica es variable y no depende
exclusivamente de la cantidad consumida.
3.4 Alergia alimentaria y estreñimiento
El estreñimiento relacionado con alergia a los alimentos no está bien definido5. Se
sospecha que la constipación es inducida por proteína de la leche cuando hay un inicio
temprano de síntomas, existe relación con introducción de fórmulas lácteas y se
encuentra proctocolitis eosinofílica a la endoscopia5. Un estudio observacional con 69
niños entre 6 meses y 14 años que fueron sometidos a una dieta libre de leche de vaca,
mostró 51% de resolución de la constipación, que se presentó nuevamente en 39% de los
casos al reintroducirla y resolvió con la nueva eliminación, por lo que se consideraron
como respondedores. Establecida la relación se sugiere un mecanismo tardío de alergia
alimentaria como mediador13.
Un año después, con el propósito de detectar reacciones alérgicas tardías mediadas por
linfocitos T, se aplicaron pruebas de parche para atopia a una población de niños entre 6
meses y 14 años con estreñimiento refractario a laxantes. Tomando estos resultados en
los que los principales alérgenos fueron el trigo y el huevo, se aplicaron dietas de
eliminación; otros alimentos implicados fueron la clara y yema de huevo, arroz, maíz,
papa, pollo, carne y soya. Se evidenció mejoría en 28 de 32 niños con pruebas positivas y
durante el seguimiento se logró tolerancia a los 12 meses en la mayoría de los pacientes,
sin correlación entre la historia de atopia y la respuesta a la prueba de parche2.38 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
Un estudio previo había demostrado mejoría endoscópica e histológica en niños con
estreñimiento sin respuesta a tratamientos de primera línea, luego de seguir una dieta
libre de proteína de leche de vaca y una dieta oligoantigénica a base de arroz, cordero,
zanahorias, aceite de oliva y azúcar17, al igual que otra serie de 36 niños con constipación
refractaria, que documentó presiones de reposo del esfínter anal elevadas en niños con
alergia a la proteína de la leche de vaca, que luego de seguir una dieta de eliminación se
normalizaron15. Por lo que se ha sugerido un fenómeno de dismotilidad alérgica, mediada
por la inflamación que afecta la función motora intestinal regulada por el sistema nervioso
entérico, y además disminución en la cantidad de moco y lubricación fisiológica intestinal
secundaria17.
Estos resultados implican tener en cuenta en el diagnóstico diferencial la alergia a
alimentos, en el contexto del estreñimiento que no responde al manejo inicial.
3.5 Comentarios
La fibra alimentaria es parte del tratamiento de primera línea para niños con estreñimiento
de corta duración (menor a 3 meses), y aunque según algunos resultados se sugiere que
los niños con estreñimiento requerirían más cantidad de fibra a la recomendada (hasta 20
g al día), en otras series la evidencia muestra que posiblemente adicionar más fibra a la
dieta no se acompaña de efectos adicionales en la frecuencia de deposición o mejoría de
su consistencia, sin embargo, aunque la ingesta de fibra no sea el factor desencadenante
en todos los casos de estreñimiento, si podría tener un papel en su mantenimiento. A
pesar de los resultados heterogéneos se recomienda una dieta rica en granos enteros,
frutas y vegetales, considerando el salvado de trigo como una herramienta barata y
accequible para tratar niños con estreñimiento no complicado en la consulta externa.
Se ha demostrado el diagnóstico de estreñimiento mediado por alergia a la proteína de la
leche de vaca con pruebas de eliminación y reto. Teniendo en cuenta que el estreñimiento
asociado a la alergia está mediado por una reacción de tipo tardío, se ha documentado
respuesta clínica con dietas de eliminación basadas en los resultados de las pruebas de
parche para alergias y no con la determinación de Ig E específica; se plantea que las
pruebas de parche tienen valor en el estudio del estreñimiento refractario. Se documentóManejo Nutricional del Estreñimiento 39
como alérgeno principal el trigo, seguido del huevo, con varios casos con alergia a
múltiples alimentos, y en una serie reporte de alergia a la soya, no se encontraron
estudios que usaran fórmulas a base de esta leguminosa para el manejo del
estreñimiento. No se encontraron datos respecto a alimentos causantes de estreñimiento.
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Scandinav J Gastroenterol 2005;40:33-42.4 Manejo Nutricional De La Diarrea
4.1Generalidades
La diarrea se puede definir como 3 o más deposiciones sueltas en cualquier periodo de 24
horas. Es aguda aquella que dura de 3 a 7 días, prolongada cuando dura de 7 a 14 días y
persistente si va más allá de los 14 días1-3.
La prevalencia es difícil de estimar, pues muchos padres no buscan atención médica ante
todos los casos de diarrea3, pero se considera que hay 1.5 billones de episodios
anualmente, que responden por 1.5 a 2.5 millones de muertes en menores de 5 años (18
a 21% de la mortalidad), 35% de los casos secundarios a diarrea aguda. Cada niño en los
países en desarrollo presenta un promedio de 3 episodios de diarrea por año1, 2, 4-7. En 8 a
20% las diarreas agudas se extienden más allá de los 7 días; en este caso se asocian a
malabsorción, falla del crecimiento y alta mortalidad (45-70%)4, 8.
A partir de la década de los 80 del siglo XX, el manejo de la diarrea en casa tomó
importancia para la salud pública, con la aparición en varios países de los primeros
programas nacionales de control9.
Los gérmenes causales de la enfermedad diarreica son muy diversos y su prevalencia se
asocia a la disponibilidad de agua potable, servicios sanitarios y a la educación materna.
Sin embargo, según el contexto cultural las comunidades atribuyen múltiples etiologías a
la diarrea dentro de las que se destacan la dentición, el consumo de alimentos o leche
materna dañados, los cambios de clima, parásitos, lactancia durante la gestación,42 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
exposición a contaminación o cosas impuras, y hasta espíritus malignos, mal de ojo,
comportamientos inmorales de los padres o estados emocionales como soledad o
miedo9,10.
4.2 Fisiopatología
La capa mucosa es el sitito donde se cumple la función de absorción del intestino que
gracias a las válvulas conniventes, las vellosidades y microvellosidades se aumenta hasta
600 veces. En un período de 3 días se produce el recambio de células que se expulsan a
la luz intestinal; durante la diarrea esta descamación se acelera, las vellosidades se hacen
más cortas y aumenta la producción celular en las criptas. Los enterocitos tienen una
membrana apical donde se transfieren solventes y solutos, y una membrana basolateral,
donde están las enzimas del sistema ATPasa-Na-K11.
La primera fase de la absorción del sodio se realiza a través del borde en cepillo por un
mecanismo electrogénico, mientras que la segunda fase requiere energía para su
transporte a través de la membrana basolateral. Se expulsan 3 moléculas de sodio e
ingresan 2 moléculas de potasio, haciendo del espacio intercelular un ambiente
hiperosmolar que genera absorción activa de agua11.
4.3 Modificaciones dietarias y diarrea
Aunque las prioridades son reemplazar las pérdidas de fluidos y electrolitos e iniciar de
forma temprana la alimentación normal durante el episodio de diarrea, no siempre se
aplican en la práctica clínica1.
Un estudio retrospectivo de la República Checa que se realizó en niños de 6 a 59 meses,
mostró que hasta en 68.6% de los casos se administró menor cantidad de comida y en
75.2% de los casos se hicieron cambios de la dieta, como parte del manejo ambulatorio
en niños con enfermedad diarreica. En un estudio finlandés, al 43% de los niños se les
administró menor cantidad de comida y al 34% se les dio una dieta especial. Muchas
veces la modificación de la dieta desvía la atención que se debe dar a aumentar la
cantidad de líquidos; por lo que se debe considerar que las bebidas caseras para laManejo Nutricional de la Diarrea 43
prevención de la deshidratación podrían ser seguras, accequibles y aceptables para
administrar en grandes volúmenes. A pesar de aumentar la cantidad de líquidos, se debe
dar una dieta apropiada para la edad. Se recomiendan carbohidratos complejos, carnes,
yogurt, frutas y vegetales. Los niños deben recibir los alimentos sólidos usuales, pero
evitando los que tengan un alto contenido de azúcares simples debido a su carga
osmótica: gaseosas, jugos, gelatina, postres y otros líquidos con alto contenido de
azúcar1, 7.
Aunque en algunas publicaciones se ha hecho referencia a dietas a base de cereales
(arroz, avena, sémola, plátano) y pollo, dietas específicas como la BRAT (del inglés,
Banana, Rice, Apple,Toasts), fórmulas a base de arroz hervido o incluso plantas usadas
tradicionalmente como medicinales4, 7, 12, 13, las recomendaciones actuales de la
ESPGHAN, OMS, Centros de Control de Enfermedades y UNICEF se centran en la
hidratación oral con sales de rehidratación oral por 3 a 4 horas y la reintroducción
temprana de la alimentación normal. El estudio checo ya mencionado, mostró que aunque
el 94% de los niños continuó el consumo de alimentos sólidos, solo en el 26.2% de ellos
se mantuvo con igual cantidad a la habitual, y en el 75.2% de los casos en los que se
modificó la dieta, se ofreció principalmente una dieta astringente restrictiva: rollos blancos,
papas o arroz hervidos y galletas, más plátano o manzanas1. Algunas guías aconsejan
evitar las comidas grasas, sin embargo, éstas son necesarias para mantener una
adecuada ingesta calórica, sumado a que los lípidos podrían tener efecto en reducir la
motilidad intestinal7. En cuanto a las fórmulas a base de leche de vaca no hay evidencia
que demuestre la necesidad de diluirlas13. Los cuidadores en esta población checa, en el
60.5% de los casos aumentaron la cantidad de líquidos administrados, principalmente a
expensas de té negro, en la mayoría sin azúcar, como se acostumbra a usar de forma
tradicional; las fuentes de recomendaciones e información incluyeron por igual familiares y
personal de salud, independiente del nivel educativo materno1.
Continuar con la alimentación durante un episodio de diarrea se asociaba a riesgos
teóricos de intolerancia a la lactosa, riesgo de absorción de macromoléculas como la
proteína de la leche de vaca que podría llevar a una respuesta inmune sistémica y
sensibilización a alimentos13. Desde la década de los 40 en el siglo XX, se demostró que
el inicio temprano de la alimentación se asocia a mejor ganancia de peso, mejor función44 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
gastrointestinal y desenlace bioquímico y clínico, sin mayor riesgo de prolongación de la
diarrea, en comparación con pacientes tratados con ayuno y realimentación gradual7, 13.
Lo cual es acorde con un ensayo clínico controlado aleatorizado llevado a cabo en niños
entre 6 y 48 meses de edad con diarrea aguda, el cual no demostró diferencias
significativas en la duración del episodio luego de intervenir con una dieta astringente
(carne magra y blanca, arroz, guayaba y pera), en comparación con una alimentación
habitual14.
Se ha demostrado que la alimentación temprana disminuye los cambios de permeabilidad
intestinal a causa de infecciones, disminuye la duración de la enfermedad, se correlaciona
con ganancia de peso significativa en comparación con la alimentación tardía, y no se
asocia a empeoramiento de la diarrea, aumento del vómito o intolerancia a la lactosa (esta
última se encontró en 1-6% de los niños con diarrea aguda en un estudio multicéntrico
europeo en 1997); a pesar de todo, ha sido difícil que se aplique esta recomendación al
manejo de la enfermedad diarreica1, 7. Durante los episodios agudos de diarrea los
pacientes pueden comer normalmente lo que sea de su gusto y toleren.
4.4 Zinc y diarrea
El zinc está involucrado en mantener la integridad de la barrera epitelial, la reparación
tisular y la función inmune. Existe la hipótesis de que los lactantes menores tienen una
biodisponibilidad adecuada durante la gestación y que continúa durante los primeros
meses, asociado a un paso transplacentario preferencial de zinc, con el que se alcanzan
niveles adecuados aun con reservas maternas subóptimas6. Este micronutriente bloquea
los canales de potasio basolaterales e inhibe la secreción de líquido dependiente de cloro
inducida por AMPc en el intestino grueso11. Además, está relacionado con la función de
células de la inmunidad innata como macrófagos y neutrófilos, con la actividad celular de
asesinos naturales, la generación de daño oxidativo y el estímulo de la actividad del
complemento15 y además que actúa como cofactor de la timulina que induce marcadores
de células T y promueve su función, que incluye producción de IL2 con predominio de
función de linfocitos Th1, con acción contra infecciones intracelulares11, 15-7. También
mejora la absorción de agua y electrolitos, promueve una regeneración más rápida delManejo Nutricional de la Diarrea 45
epitelio intestinal, protege las membrana del daño oxidativo, estimula la producción
enzimática en el borde en cepillo y una respuesta inmune más fuerte2, 18.
La recomendación de la OMS y de la UNICEF es que los niños menores de 5 años con
diarrea reciban 20 mg de zinc por 10 a 14 días, asociados a sales de rehidratación oral de
baja osmolaridad6, 9, 18. La sal de zinc debe ser soluble en agua; sólo debe emplearse
sulfato, acetato o gluconato de zinc15. En países con más de 20% de desnutrición y una
prevalencia estimada de déficit de zinc del 25%, habría mayor beneficio de suplemento de
zinc profiláctico y terapéutico19.
Los niveles de zinc dependen de la ingesta diaria, absorción y pérdidas. Durante un
episodio de diarrea las pérdidas de zinc están aumentadas5, 6; al administrarse como
suplemento ha mostrado reducción en la incidencia y duración de la enfermedad diarreica
y de infecciones del tracto respiratorio7, 9, 10.
Estudios en Bangladesh, India y Brasil reportaron entre 2001 y 2004 disminución en un
25% del riesgo de que los episodios de diarrea aguda se prolonguen más allá de 7 días,
además de reducción en el volumen de la materia fecal hasta del 30%12, 20.
En 2007 un estudio de costo-efectividad en una población filipina menor de 5 años con
diarrea aguda, mostró disminución en la duración de 11 a 17 horas al administrar zinc16, lo
que se corresponde con lo hallado en 2 meta-análisis de 2008 sobre el efecto del zinc en
la enfermedad diarreica aguda. Uno de ellos mostró que 8 ensayos encontraron
disminución de un 15% en la duración de la diarrea aguda y 7 estudios encontraron
reducción en la frecuencia de deposiciones de 22.1%, con menor presencia de diarrea al
tercer día en pacientes con enfermedad persistente2, 9, 21. La otra revisión de este mismo
año, no consideró diferencias significativas en la frecuencia o volumen de deposiciones,
aunque si reportó estos 8 ensayos aleatorizados que muestran una disminución en el
número de episodios de más de 7 días de duración3, con la observación de que 3 estudios
evidenciaron mayor efecto en pacientes desnutridos3.
En este mismo año una revisión de Cochrane con estudios muy heterogéneos, mostró
disminución en 12 horas de la duración de la diarrea aguda con suplemento de zinc, sin46 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
embargo, un estudio doble ciego de 2009 en India, con 808 niños entre 6 y 59 meses, no
encontró diferencia significativa en la duración de la diarrea o en la cantidad de
evacuaciones5.
Los lactantes pueden manifestar deficiencia de zinc desde los 6 meses, cuando las
concentraciones en la leche materna no son adecuadas o se inician alimentos con baja
biodisponibilidad de este oligoelemento21. Algunos estudios han incluido población menor
a 6 meses con resultados variables, Uno que no reportó beneficio asociado al zinc, que
entre otras cosas se consideró pudo asociarse a dosis baja (13 mg en promedio) y pobre
adherencia5, y otro que probó disminución significativa en la duración de la diarrea con la
dosis que se emplea en niños mayores (20 mg)18. Aunque la leche materna contiene zinc
hasta los 4 meses aproximadamente, las pérdidas aumentadas asociadas a la
enfermedad diarreica podrían ser un factor correlacionado con efectos positivos en estos
pacientes2, 6.
Ningún estudio ha reportado efectos adversos asociados a la administración de zinc en
ninguna forma22. Un estudio realizado durante la hospitalización de 260 niños en
Bangladesh, no mostró diferencia en la frecuencia de vomito asociado6.
Últimamente son menos los estudios que demuestran un efecto positivo del zinc al
comparar con estudios previos, lo que determina inestabilidad del efecto acumulativo de
esta intervención18. Por otro lado se encontró que el uso de zinc reduce un 5% el costo
total de tratamiento de la diarrea aguda16.
4.5 Lactosa y diarrea
La diarrea persistente es un problema común en los países en desarrollo, con 3 a 20% de
las diarreas agudas que se prologan más de 7 días en niños menores a 5 años23. Además
de un pH inferior a 6.0 o la presencia de sustancias reductoras, se requiere de
exacerbación de la diarrea con la exposición a fórmulas que contengan lactosa para
pensar en intolerancia7. En estos casos, el manejo dietario es el componente central23, 24,
sin embargo, por la baja incidencia de intolerancia en la enfermedad diarreica, el uso de
fórmulas sin lactosa ha mostrado beneficio limitado específicamente a niños conManejo Nutricional de la Diarrea 47
desnutrición y deshidratación severas más diarrea persistente; Se encontró un meta-
análisis realizado en la década de los 90 del siglo XX, que analizó 15 estudios sobre la
eficacia de la dieta sin lactosa (aunque en el contexto de niños con enfermedad diarreica
aguda) y no demostró diferencias significativas con esta intervención, que se siguió de un
estudio con 52 pacientes entre 1 y 24 meses hospitalizados por diarrea aguda, en quienes
no se encontró diferencia en la duración de la diarrea o la ganancia de peso al intervenir
con 1, 7, 24-6.
Ensayos controlados han mostrado que es innecesario diluir las fórmulas, y en cambio se
asocia a sintomatología más prolongada y demora en la recuperación nutricional7.
4.6 Plátano verde, intervenciones tradicionales y diarrea
El plátano verde se usa tradicionalmente en Asia y África para el manejo de múltiples
enfermedades gastrointestinales8. Las características que se creen influyen en su
actividad anti-diarreica incluyen un alto contenido de almidón resistente a amilasa,
polifenoles, taninos y flavonoides8.
El almidón pasa al colon y sufre fermentación bacteriana a ácidos grasos de cadena corta
(butirato, acetato y propionato); todos estimulan la absorción de sal y agua en el colon,
reduciendo la pérdida de fluidos por diarrea. El acetato aumenta el flujo sanguíneo
intestinal y el butirato estimula la secreción pancreática que promueve la proliferación de
la mucosa4, 8. Un estudio que usó harina de plátano más harina de arroz y harina de
plátano con pectina, mostró mejoría en la consistencia y reducción del peso de las heces,
con mejoría en el patrón de malabsorción paracelular demostrada por prueba de
lactulosa/manitol (estudio de lesión de la mucosa en el intestino delgado; se basa en la
permeabilidad diferencial de 2 moléculas de azúcar no metabolizables)8. Otra serie
evidenció resolución de la enfermedad al tercer día de recibir plátano verde en el 80% de
los niños, versus el 55% del grupo control, efecto independiente del agente etiológico y
con potencial de sinergismo con el zinc4. Un estudio de 1997 en Tanzania mostró
resultados similares con alimentos de ablactación fermentados y digeridos por amilasa8.48 Revisión del Manejo Nutricional en Cuatro Temas Relevantes en Nutrición Pediátrica
En 1995 el programa de la OMS para el control de la enfermedad diarreica, incluyó el
estudio de las prácticas médicas tradicionales junto a la evaluación de la educación
médica y medidas de prevención. Hay más de 200 estudios sobre la actividad anti-
diarreica de plantas medicinales. La mayoría se han hecho en modelos animales y se
centran en el efecto en la motilidad intestinal. Los efectos de los extractos de plantas
medicinales incluyen efectos antiespasmódicos, en el tránsito intestinal, movilidad
intestinal, absorción de agua y reducción de la acumulación de fluido intraluminal27, 28.
Considerando su influencia, los autores de un estudio realizado en Mali proponen incluir a
proveedores de alternativas tradicionales (sanadores, sobanderos) en la promoción del
uso de sales de rehidratación oral y zinc9.
El árbol de guayaba, Psidium guayava, es usado en Latinoamérica y el Caribe para el
tratamiento de la diarrea, la disentería, la gastroenteritis, el dolor abdominal y la
indigestión9, 27. Hay múltiples datos sobre sus propiedades antibacteriales para
enterobacterias, vibrios, micrococos, propionibacterias y Staphylococcus aureus, de los
que ha mostrado que reduce la colonización bacteriana afectando la adhesión e invasión
de las células epiteliales12, 27.
4.7 Comentarios
La enfermedad diarreica es una entidad importante en la salud pública por su alta carga
de morbilidad y mortalidad, pero tiene un importante componente sociocultural que no
debe dejarse de lado. Aunque en otro tiempo era parte importante del manejo, el énfasis
en la modificación de la dieta desvía la atención que se debe dar a aumentar la cantidad
de líquidos. Prácticas como la administración de menor cantidad de comida y excluir cierto
tipo de alimentos son comunes, aunque se ha demostrado que se asocian a disminución
del contenido energético y nutricional. En cuanto al uso del zinc, son mayores los
beneficios que los riesgos asociados a su administración durante la enfermedad diarreica
aguda o persistente en la población infantil menor de 5 años, en tanto que no hay
evidencia que apoye el eliminar la lactosa fuera del contexto de la diarrea persistente.
Dietas restrictivas especiales no han mostrado efecto benéfico en la evolución de la
diarrea. Las prácticas tradicionales se encuentran muy arraigadas culturalmente, algunasManejo Nutricional de la Diarrea 49
han sido validadas por la investigación, motivo por el cual no deben ser descartadas del
todo y se propone buscar un aprovechamiento de las mismas.
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