Monografía: guía de autocuidado en diabetes mellitus tipo 2
Autor: García Bustos, Manuel Arturo
Asesor: Pinilla Roa, Análida Elizabeth
Fecha: 2023-01-30
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las patologías crónicas y particularmente la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) representan una alta carga económica y asistencial para los sistemas de salud. Si bien se ha avanzado en gran medida en las estrategias terapéuticas no deben dejarse de lado las medidas preventivas: existe evidencia contundente del impacto que tienen las estrategias de educación en autocuidado en diabetes (DSME) logrando empoderar a los pacientes y su familia  además de mejorar el control de su enfermedad.
Sin embargo, la estructura del ejercicio médico actual en sus diferentes escenarios rara vez propende por esto; la alta carga asistencial y el tiempo limitado dificultan el proceso de educar: una alternativa razonable y costoefectiva para paliar este déficit es el uso de una plataforma web de consulta para el paciente y su familia, en el marco de las herramientas digitales de educación. 
Esta monografía recoge evidencia científica y recomendaciones en:
-DSME 
-Intervenciones en estilo de vida con énfasis en nutrición y actividad física 
-Monitorización glucémica y metas metabólicas que debe conocer y perseguir cada paciente para el control de la DM2 y las comorbilidades más frecuentes
-Identificación de las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la enfermedad, así como conductas con impacto en  su prevención y tratamiento. 
-Utilidad de la tecnología en la educación a pacientes
Esta revisión es el complemento y sustento teórico de una producción audiovisual educativa de acceso libre en la página web del Hospital Universitario Nacional (HUN) que incluye 3 videos educativos, infografías y una sección de preguntas y respuestas frecuentes. (Texto tomado de la fuente)

1
Monografía: Guía de autocuidado en
Diabetes Mellitus Tipo 2
Manuel Arturo García Bustos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2023Monografía: Guía de autocuidado en
Diabetes Mellitus Tipo 2
Manuel Arturo García Bustos
Trabajo presentado como requisito parcial para optar al título de:
Médico especialista en Medicina Interna
Directora:
Análida Elizabeth Pinilla Roa. Especialista en medicina interna. Profesora Asociada. PhD en
Educación. MSc en Educación con Énfasis en Docencia Universitaria. Especialista en Evaluación
y Construcción de Indicadores de Gestión para la Educación Superior
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
20232
A mi abuela, a mi papá y a mi hermana. Sin
ustedes no sería el profesional que soy.
a mis amigos y hermanos del alma, siempre
presentes en las buenas y en las malas
A la Universidad Nacional de Colombia, a mis
maestros y colegas a los que admiro
profundamente.
A mis pacientes por quienes todo esfuerzo
tiene sentidoDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada alrespeto
de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto donde he
reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras deotrosautoresenestadisertación,herealizado
su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor.
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
___________________________
Nombre: Manuel Arturo García Bustos
Fecha 30/01/20234
Resumen
Título en español: Monografía: Guía de autocuidado en Diabetes Mellitus Tipo 2
Las patologías crónicas y particularmente la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) representan una
alta carga económica y asistencial para los sistemas de salud. Si bien se ha avanzado en gran
medida en las estrategias terapéuticas no deben dejarse de lado las medidas preventivas:
existe evidencia contundente del impacto que tienen las estrategias de educación en
autocuidado en diabetes (DSME) logrando empoderar a los pacientesysufamilia ademásde
mejorar el control de su enfermedad.
Sin embargo, la estructura del ejercicio médico actual en sus diferentes escenarios rara vez
propende por esto; la alta carga asistencial y el tiempo limitado dificultan el proceso de
educar: una alternativa razonable y costoefectiva para paliar este déficit es el uso de una
plataforma web de consulta para el paciente y su familia, en el marco de las herramientas
digitales de educación.
Esta monografía recoge evidencia científica y recomendaciones en:
-DSME
-Intervenciones en estilo de vida con énfasis en nutrición y actividad física
-Monitorización glucémica y metas metabólicas que debe conocer y perseguir cada paciente
para el control de la DM2 y las comorbilidades más frecuentes
-Identificación de lascomplicacionesmicrovascularesymacrovascularesdelaenfermedad,así
como conductas con impacto en su prevención y tratamiento.
-Utilidad de la tecnología en la educación a pacientes
Esta revisión es el complemento y sustento teórico de una producción audiovisual educativa
de acceso libre en la página web del Hospital Universitario Nacional (HUN) que incluye 3
videos educativos, infografías y una sección de preguntas y respuestas frecuentes.
Palabras clave: Educación, Herramientas Digitales, Diabetes Mellitus Tipo 2, Prevención
Secundaria, Prevención Primaria.Abstract
English title: Monograph: Guide to self-care in Diabetes Mellitus Type 2
Chronic pathologies and in particular type 2 diabetes mellitus (DM2) represent a high
economic and healthcare burden. Although much progress has been made in therapeutic
strategies, preventive efforts should not be forgotten, there is strong evidence of the
beneficial impact of diabetes self-management education (DSME) strategies in empowering
patients and their families and, therefore, in improving the control of their disease.
However, the structure of current medical practice initsdifferentscenariosrarelytendstodo
so: The high number of patients and limited time make the education process difficult: A
reasonable and profitable alternative to alleviate this deficit is the use of web consultation
platforms within the framework of digital education tools.
This monograph collects scientific evidence and practical recommendations on:
-DSME
-Lifestyle interventions with emphasis on nutrition and physical activity.
-Glycemicmonitoringandmetabolicgoalsthatpatientsshouldknowandpursueinthecontrol
of DM2 and its most frequent comorbidities.
-Identification of the micro and macrovascular complications of the disease as well as
behaviors with a preventive and therapeutic impact.
-Usefulness of technology in diabetic patient education.
This review is the complement and theoretical support of an educational audiovisual
production of free access on the website of the “Hospital UniversitarioNacionaldeColombia
(HUN)” that includes 3 educational videos, infographics and a section of frequent questions
and answers.
Keywords: Education, Digital Tools, Diabetes Mellitus Type 2, Secondary Prevention, Primary
Prevention.6
Tabla de Contenidos:
Resumen IV
Abstract V
Tabla de Contenidos: VI
Índice de cuadros, gráficos y Tablas IX
Abreviaturas X
Introducción 1
Generalidades 2
1.¿Cuál es la importancia y el impacto actual de la diabetes mellitus tipo 2? 2
2.¿Qué es y por qué es importante la educación en autocuidado en diabetes? 4
Guía de Autocuidado en Diabetes Mellitus tipo 2 11
Capítulo 1.Estándares actuales de un programa de DSME 11
Capítulo 2. Algoritmo de la educación en diabetes 13
Capítulo 3. Recomendaciones para el autocuidado del paciente con diabetes mellitus tipo
2 19
3.1. Generalidades: ¿Qué elementos tener en cuenta en el autocuidado y su
enseñanza? 19
3.2. Recomendaciones Nutricionales y del control de Peso 19
3.2.1.Prevención de la Diabetes Mellitus 20
3.2.2.Macronutrientes 21
3.2.3.Patrones Alimentarios 24
3.2.4.Control del peso 28
3.3. Recomendaciones en actividad física y ejercicio 29
3.3.1.Impacto del Ejercicio en el control glucémico 29
3.3.2. Ejercicio físico y pérdida de peso 30
3.3.3. Recomendaciones prácticas 32
3.4. Recomendaciones sobre el manejo de medicamentos 35
Insulina 35
3.5. Recomendaciones monitorización glucémica 37
3.5.1. Hemoglobina Glicosilada (Glicada o A1c): Metas y Consideraciones prácticas
38
3.5.2. Monitorización de glucosa sanguínea (BGM) 40
3.5.3. Monitorización glucémica continua (CGM) 41
3.6. Recomendaciones en prevención de complicaciones y sus signos de alarma 41
3.6.1.Hipoglucemia 41
3.6.2. Crisis Hiperglucémicas 43
3.6.3. Daño microvascular 44
3.6.3.1. Retinopatía diabética 44
3.6.3.1.1. Tamización 453.6.3.1.2. Prevención 45
3.6.3.2. Pie diabético 46
3.6.3.3. Nefropatía diabética 53
3.6.3.3.1.Estrategias de tamización 55
3.6.3.3.2.Consideraciones respecto a la prevención primaria y secundaria
56
3.6.4. Daño macrovascular 58
3.6.4.1. Intervenciones para la prevención de las complicaciones
macrovasculares: 59
3.6.4.2. Educación y signos de alarma 62
3.7. Enfermedades asociadas a la diabetes 64
3.7.1. Control de la hipertensión arterial en el paciente diabético 64
3.7.1.1. ¿Qué intervenciones de autocuidado pueden contribuir con estos
objetivos? 65
3.7.2. Control de la dislipidemia en el paciente diabético 67
3.7.2.1 ¿Qué intervenciones impactan positivamente en el control de la
dislipidemia en el paciente con DM2? 68
3.7.2.2 Metas en el control lipídico del paciente con diabetes mellitus 69
Metas de colesterol LDL según riesgo cardiovascular 70
Capítulo 4.Papel de la tecnología informática en la educación en diabetes mellitus 71
Conclusiones 73
Bibliografía 74
Anexos 84
A. Guiones de los videos educativos e infografías auxiliares: 84
A.1. Generalidades 84
A.2. Autocuidado 86
A.3. Prevención 94
B. Infografía publicitaria 102
C. Página web: esquema y dominio 1038
Índice de cuadros, gráficos y Tablas
Tabla 2-1. Preguntas para una evaluación centrada en el paciente 13
Tabla 2-2: Contenidos de la DSME 15
Tabla 3-1. Objetivos de la terapia nutricional 20
Tabla 3-2. Patrones alimentarios en pacientes con Diabetes Mellitus 26
Tabla 3-3. Dieta Mediterránea 27
Tabla 3-4. Tipos de ejercicio recomendados para adultos con Diabetes Mellitus tipo 2. 32
Tabla 3-5. Precauciones durante el ejercicio según comorbilidades en pacientes con
Diabetes Mellitus 34
Tabla 3-6. Lista de chequeo sugerida para evaluar la habilidad de aplicar insulina 37
Tabla 3-7. Glucemia media estimada comparada con valores de hemoglobina glicosilada39
Tabla 3-8. Metas de glucometría individualizadas 40
Tabla 3-9. Factores de riesgo más frecuentes para retinopatía diabética 45
Tabla 3-10. Recomendaciones de estratificación de riesgo de ulceración y seguimiento del
grupo internacional de trabajo en pie diabético IWGDF 49
Tabla 3-11. Actividades de autocuidado en pie diabético 51
Tabla 3-12. Paraclínicos para el estudio de la nefropatía diabética 55
Tabla 3-13. Metas de colesterol LDL según riesgo cardiovascular 70Abreviaturas
- A1c: Hemoglobina glicada
- ACV: Ataque cerebrovascular
- ADA: Asociación Americana de Diabetes
- CAD: Cetoacidosis diabética
- DM: Diabetes mellitus
- DM1: Diabetes mellitus tipo 1
- DM2: Diabetes mellitus tipo 2
- DSME: Diabetes self management education: Educación en autocuidado en diabetes
- EAP: Enfermedad arterial periférica
- ECVA: Enfermedad cardiovascular arteriosclerótica
- EHH: Estado hiperosmolar hiperglucémico
- HTA: Hipertensión arterial
- IAM: Infarto agudo de miocardio
- LOPS:Loss of protective sensitivity: Pérdida de lasensibilidad protectora
- PAD: Tensión arterial diastólica
- PAS: Tensión arterial sistólica
- PCSK9:Proprotein Convertase Subtilisin Kexin 9
- TDD: Terapia digital en diabetes
- Vo2: Consumo pico de oxígeno1
Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica altamente prevalente y relevante en lasalud
pública en la que el paciente con sufamiliatoma suspropiasdecisionescotidianaslascualesjuegan
un papel clavealahoradedeterminareléxitoterapéutico,minimizarlashospitalizacionesyprevenir
complicaciones.
Es por esto que las medidas del tratamiento integral van más allá del papeldelmédicoydelequipo
de atención en salud, es así como se ha evidenciado en el mundo la necesidad de fortalecer las
acciones destinadas a la educación en autocuidado en diabetes (DSME Diabetes self management
education) (Powers, et al. 2015, 70)
Este tipo de intervenciones en salud constituyen un campoaltamentecostoefectivodadoqueseha
evidenciado que educar al paciente sobre su enfermedad le permite empoderarse para tener la
capacidad de decidir sobre diferentes acciones como la adherenciaalaalimentación,elejercicio,la
actividad física, la toma demedicamentosyconestomejoraramedianoylargoplazosusdesenlaces
clínicos (Pinilla y Barrera, 2018).2
Generalidades
1.¿Cuál es la importancia y el impacto actual de la diabetes mellitus
tipo 2?
La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica crónica con potencial deletéreo multisistémico
en la que como punto común de sus diversos tipos se presenta un metabolismo anormal de la
glucosa con hiperglucemia secundaria. Esto se constituye en el paso inicial del daño endotelial con
compromiso final microvascular y macrovascular. Noesinfrecuentequetodoestosedesarrolleenel
marco del síndrome metabólico que consiste en obesidad o sobrepeso con el predominio de
obesidad central en el abdomen.
Si bien existen variantes menos frecuentes como la diabetes MODY o la Diabetes mellitus tipo1,se
sabe que aproximadamente el 90% de los pacientes padecen de Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
(Chatterjee, 2018, 130-42).
Para2014secalculabaqueaproximadamenteun8.5%delapoblaciónmundialpadecíaDM2conuna
proyección a 2035 de un aumento de la prevalencia hasta el 10.1%. (WHO, 2023) (Peña, 2020,
246-65).
Así mismo, se trata de una entidad que aumenta el riesgo de añosdevidapotencialmenteperdidos
sumado al aumento del riesgo de muerte en quienes la padecen.EnColombiasegúncifrasdel2017
se estima una tasa de mortalidad por diabetes de 28.9 por cada 100.000 personas al año siendo la
sexta causa de muerte (Johana A, 2019).
A nivel mundial y, en especial, en países con altas prevalencias de obesidad se trata de una causa
principal de ceguera, amputaciones y enfermedadrenalterminal;siendoademásunfactorderiesgo
central para el desarrollo de enfermedad vascular aterosclerótica y, por tanto, del síndrome
coronario agudo que es la principal causa de muerte en el mundo desarrollado. Tal es así que la
mayoría de muertes de pacientes con diabetes son atribuidas acausascardiovascularespuestienen
hasta el doble o triple de riesgo de este tipo de enfermedades con relación a pacientes sin esta
enfermedad, con un riesgo basal similar al de los pacientes con historia de infarto agudo de
miocardio previo. Lo hasta ahora anotadosecomprendeentantoelriesgodeenfermedadcoronaria
aumenta un 11% por cada 1% de A1c que aumenta sobre los 6.5%. El pronóstico tampoco es
favorable y se ha calculado que la mortalidaddelpacienteinfartadoa5añoscondiabetesdoblaala
de aquellos infartados no diabéticos y llega a cifras tan altas como del 50% (Henning, 2018, 1-2).3 Generalidades
Otra forma de ver la importancia de esta enfermedad incluye el hecho de que el riesgo de estos
pacientes de desarrollar un ataque cerebrovascular isquémico es casieldoblerespectoaalguiénsin
diabetes (Hill,2014,170);40%delashospitalizacionesasociadasaInfartoagudodemiocardio(IAM),
ataque cerebrovascular (ACV) y falla cardiaca (FC) en conjuntoseobservanenpacientesdiabéticos;
es de particular preocupación, además el hecho de que la atencióndeestospacientessueledoblar
los costos de la atención de alguien sin DM2. (Weisman, 2018, 4).4
2.¿Qué es y por qué es importante la educación en autocuidado en
diabetes?
Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) la educación en autocuidado en diabetes
(Diabetes self-managementeducation–DSME-)sedefinecomoel“procesodefacilitarconocimiento,
destrezas y habilidades necesarias para el autocuidado … incorporando las necesidades y
experiencias del paciente… y guiado por la investigación basada en evidencia...” (Powers, 2016, 71).
Este concepto resulta fundamental pues el paciente con DM2 se ve enfrentado a unagrancantidad
de decisiones diarias con la capacidad de impactar en la evolución de su enfermedad: esto a suvez
determina que el rol del médico se modifique en tanto su actuar individual resulta insuficiente.
En suma, los programas de DSME deben tenerlacapacidaddeimpactarenlascreenciasculturalesy
en salud, además, el conocimiento sobre su enfermedad y la red de apoyo de cada paciente, así
como,loscostosensalud;todoloanterior,entantosecomportancomovariablesquecondicionanel
automanejo y el autocuidado. Por supuesto este tipo de iniciativas requieren lo que se ha
denominado soporte del autocuidado en diabetes o DSMS por sus siglaseninglés;estoentérminos
económicos humanos y de infraestructura; todo lo cual junto alaDSMEdebeestaradisposicióndel
clínico de forma fácil y consistente tal que todos los pacientes con DM2 pudieran tener acceso al
recurso (Powers, 2015, 70).
Cabe preguntarse ¿qué tanto impacto en términos cualitativos y cuantitativos han demostrado en
realidad las estrategias de DSME?
Para responder esta interrogantesetrataráevidenciaenloscamposdelimpactometabólico,utilidad
en la reducción de complicaciones y reingresos hospitalarios, beneficios en calidad de vida y
finalmente una visión desde el punto de vista de la costoefectividad.
-Impacto metabólico:
Diferentes estudios han evidenciado mejoría en los niveles dehemoglobinaglicosiladaconunrango
de descenso que oscila entre 0.4 - 1% con seguimientos en promedio de entre 6 a 12 meses.
Un metaanálisis de 21 ensayos controlados aleatorizados y 1454/2833 pacientes en el grupo
intervención evaluó la utilidad del DSMEgrupal(5-40pacientes)vscuidadoconvencionalincluyendo
únicamente trabajos con al menos una intervención de al menos 1 hora de duración, así como, no
menos de 6 meses de seguimiento; además,edadpromediode60añosyunIMCpromediode31se
estimó una A1c basal promedio de 8.23% sin mayoresdiferenciasentrelosgruposdeintervencióny5 Generalidades
control. Con excepción de 2 estudios se trató de programas llevados a cabo expresamente por
profesionales sanitarios -médicos, nutricionistas, enfermeros- mayoritariamente en atención
primaria y clínicas de diabetes mellitus. (Steinsbekk, 2012, 1-19).
Los desenlaces más relevantes obtenidos fueron:
A1c:
A 6 meses ybasadoen13/21estudios(n:1827)sedocumentóunadiferenciamediaafavordeDSME
de -0.44% (IC 95% -0.69 a -0.19, p = 0.0006 I2 56%).
A 12 meses según 9/21 estudios se documentó una diferencia media a favor de DSME de -0.5% (IC
95% -0.73 a -0.27, p <0.0001, I2 33%).
A 2 años según 3/21 estudios se documentó una diferencia media a favor de DSME de -0.87% (IC
95% -1.25 a -0.49, P <0.00001, I2 0%).
Sólo 2 estudiosexploraronseguimientosamayorplazoconreduccionesquepodríanllegarhasta-1.6
- 1.7% a 5 años.
Glucemia Basal:
A 6 meses y basado en 2/21 estudios se documentó una diferencia media a favor de DSME de
-27.56mg/dL (IC 95% -42.7 a -12.43, p = 0.0004 I2 0%)
A 12 meses y basado en 5/21 estudios se documentó una diferencia media a favor de DSME de
-22.7mg/dL (IC 95% -30.45 a -14.95, p = 0.00001, I2 0%)
Peso:
Si bien a 6 meses y basado en 3/21 estudios (n:433) se documentó disminución de peso con
tendenciaafavordelDSMEde-2.08kgestadísticamentenosignificativa(IC95%-5.55a1.39,p=0.24
I2 48%); los datos son favorables a 12 meses 4/21 estudios (n:492) con una diferencia de -1.66 kg
(95% CI: -3.07 a -0.25, p = 0.02 I2; O%).
Otras variables con resultados no significativos:
No se logró demostrar en este metaanálisis una diferencia entre el grupo DSME vs el grupo control
en lo relativo a control de cifras de presión arterial, control de triglicéridos o colesterol. Tampoco
parece resultar en cambios en la mortalidad.
Los análisis de subgrupos sugierenlosmejoresdesenlacesenaquellospacientesenquieneslaDSME
como intervención implicó 19 - 52 horas por entre 6 a 10 meses con 6 a10sesiones;loanterior,en
particular, en el escenario de atención primaria por nutricionistas y enfermeras especializadas en
DSME (Steinsbekk, 2012, 14).6
-Disminución de complicaciones y reingresos hospitalarios:
Los reingresos hospitalarios son un importante marcador de lacalidaddelaatenciónmédicatalque
se ha fijado un máximo esperado en función de las enfermedades específicas que oscila entre el
5-14%. Sin embargoresultapreocupantecomolasestimacionesmenosfavorableshandocumentado
readmisiones tempranas en los primeros 30 días tras egreso dehastael20%enpacientesconDM2.
Un estudio retrospectivo con más de 2265 pacientes con diagnósticodeegresodediabetesmellitus
y A1c de egreso >9% documentó la utilidad de la DSME en la reducción de reingresos a 30 y 180
días. (Healy, 2013, 1-8).
Los pacientes incluidos en el análisis recibieron educación informal por personal certificado, por la
ADA, en piso por enfermería o de haberse considerado pertinente por enfermeras omédicosconel
propósito específico de fomentar las habilidades de la DSME. Los temas tratados incluyeron
administración de insulina, control de glucometrías, uso de la medicación, reconocimiento de la
hipoglucemia y la hiperglucemia así como asesoría nutricional básica todo lo cual se complementó
con material escrito en libros físicos. En casos especiales y según la necesidad individual se dió
formación en conteo de carbohidratos o uso de bomba de insulina. Los educadores disponían de
diagramas de flujo, listas de chequeo y sesiones de retroalimentación para la realización de su
trabajo; material adicional disponible incluía DVD con vídeos formativos.
Tras documentarse un riesgo basal de reingreso independiente de la causadel14%a30díasvs32%
a 180 días los modelos de regresión logística arrojaron un OR de 0.62 [95% CI 0.48–0.80] para
readmisión a 30 días en aquellos con alguna intervención de DSME,conservándoseelbeneficioaún
trasajustarporvariablesdeconfusión:OR:0.66[0.51–0.85].Enelsubgrupode2069pacientesconal
menos 6 meses de seguimiento el OR ajustado para reingreso a 180 fue de 0.80 [0.66–0.99].
Estudios pequeños aleatorizados han encontrado evidencia a favor y en contra de los hallazgos
observacionales documentados; sin embargo, más allá de descartar la utilidad de la DSME para
disminuir los reingresos se plantea la necesidad de estudios prospectivos a mayor escala.
Si bien la evidencia es controversial aunque probablemente favorable al evaluar la incidencia de
úlceras por pie diabético en seguimientos a 2 años comparando la DSME vs el tratamiento
convencional, al evaluar la evolución de la retinopatía diabética a 4 años dichacomplicaciónparece
evolucionar más lentamente en los pacientes involucrados en programas de educación. (Trento,
2002, 1231-9) (Monami, 2015, 1-6)7 Generalidades
-Calidad de Vida:
Herramientas como el Health Utilities Index Mark 3(HUI3)hanpermitidodocumentarclaramenteel
impacto de la enfermedad en términosdecalidaddevidadelospacientesdiabéticoscuandoestase
compara con pacientes sanos (Maddigan, 2005, 1311).
Más allá de las variables clásicamente monitorizadas en la intervención médicaendiabetesmellitus
resulta imperativo para el clínico preguntarse: ¿Se acompaña el control glucémico también de
sensación de bienestar y de calidad de vida digna?: ¿quégananciaenestecampopuedepropiciarla
educación?
Un metaanálisis de 20 estudios primarios y 1892 pacientes documentó el impacto de laDSMEenla
calidad de vida (QOL) en términos de SMD (diferencia media estandarizada).
Los pacientes incluidos tenían un pobre control metabólico de base con A1c promedio de 8.7,
además de ser en su mayoría pacientes obesos con IMC promedio de 33.3. Los tiempos de
intervención en educación variaban entre 15 minutos a 3 horas que se administraron por periodos
altamente heterogéneos de pocos meses (4omenos)hastamásde4años;asímismolasestrategias
en más de la mitad de los estudios se basaron en lecturas didácticasydiscusiónaunquetambiénse
reportaron estudios con métodos alternativos totales o parciales incluyendo llamadas telefónicas o
uso de correo electrónico. El sitio de intervención en sumayoríafueambulatorioydirigidoagrupos
de pacientes aunque en contraposición 1 estudio se enfocó en pacientes hospitalizadosalavezque
solo 7 estudios se centraronenDSMEdirigidaapacientesindividuales.Lamayoríadelasmedidasde
calidad de vida usaron el cuestionario en salud SF-36; sin embargo, ante la heterogeneidad de
medidas usadas en los estudios primarios dichos resultados fueron estandarizados para expresarse
en SMD (Diferencia Media Estandarizada) obteniéndose valores a favor de la intervención y
estadísticamente significativos: 0.281 al comparar el subgrupo de estudios que compararon un
grupo de intervención respecto a uno de control vs 0.312 en el subgrupo de estudios con un único
grupo comparado antes y después de la intervención.
Si bien se puede decir con certeza que se presenta un efecto favorablelacausadelmismonoesdel
todo clara; aunque se ha planteado una correlación con el mejor control metabólico parece ser
fundamental el cambio conductual alrededor de la alimentación y la actividad física así como el
soporte social de los pacientes en la medida que se vinculan con personas con situacionesdesalud
similares (Cochran, 2008, 1-7).
Resultados similares a favor han sido reportados por metaanálisis de menor calibre no enfocados
primariamente en la calidad de vida con SMD de 0.57 (95% CI: 0.27 a 0.88, P = 0.0003, n:
172)(Steinsbekk, 2012, 12)8
-Costoefectividad:
Los costos atribuibles a la DM2 para los sistemas de salud son un punto de preocupación en el
mundo. En Estados Unidos por ejemplo llegan a significar hasta el 11% del gasto sanitario.
Un estudio de costo efectividad en pacientes diabéticos adultos hispánicos en Texas EstadosUnidos
-n:30- donde dicha población tiene casi el doble de la prevalencia de laenfermedadenrelaciónala
población no hispana documentó el impacto de la educación - DSME en poblaciones vulnerables y,
en particular, en pacientesconmalcontrolglucémicodebase(A1c>7%).Lametodologíasesintetiza
en el denominado UTCO (University of Texas Community Outreach); programa basado en las
acciones de trabajadores sanitarios comunitarios (“promotores”) así comovoluntariosypersonalde
enfermería: La función de este equipo es realizar visitas domiciliarias y educación en aulas con
formación en ejercicio y nutrición, así como sesiones de asesoramiento en otras áreas importantes
para la enfermedad, con un promedio de 8 clases por paciente y al menos una visita en hogar se
calculó que para un total de 18 meses de intervención y un costo aproximado por participante de
US$ 1.175: ademásdelograrmetasmetabólicasdeA1c<7%en60%delospacientesseestimóquea
20 añosselograríanreduccionesabsolutasde2.6%ensíndromecoronarioagudo(SCA),5.6%úlceras
en pie y 3.5% menos amputaciones con la consecuente ganancia de años de vida ajustados por
calidad de vida de 394.9 QALYs.
Así, al relacionar el costo de las intervenciones y dividirlo por los QALYs estimados de cada
intervención en relación al grupo control no llevadoaDSMEseobtuvolosratiosdeeficaciadecosto
incremental (Incremental cost effectiveness ratios –ICERs-) con un total de 33.319$ por QALY
ganado, siendo más costoefectivo en población de 50-65 años con un ratio de $30,786. Estudiosde
sensibilidad muestran que un determinante clave es la eficacia proyectada: los resultados descritos
suponenunaeficaciadel60%,sinembargo,eficaciasentre41-73%daránvaloresentretoUS$51,462
y US $28,093, respectivamente. Otro determinante es la A1c basal: la mayor costoefectividad se da
en pacientes con valores >9% con ICER de US $10,995 por QALY ganado.
Sinembargo,debetenerseencuentaqueestasproyeccionesa20añospuedensermenosrelevantes
y hasta 4 veces mayores cuando se proyectan a solo 5 años, en tanto se conoce que losdesenlaces
clínicos relevantes que son de aparición tardía y, por tanto, los mayores beneficios del programa
tomarán más tiempo en hacerse evidentes. (Brown, 2012, 1-9).9 Generalidades
Las estimaciones descritas cobran sentidosisetieneencuentaqueunaintervenciónparapreveniro
tratarladiabetesescostoefectivaentantotengaICERsmenoresa50.000porQALYganado(Li,2010,
1872-1894).
Si se tiene en cuenta que una proporción importante deloscostosrecaenenlasvisitasdomiciliarias
se podría hipotetizar que los canales con material digital preestablecido podrían aumentar aúnmás
la costo efectividad: lo anterior sin olvidar el papel clave de los promotores como miembros de la
comunidad activos en la difusión de la DSME.10Guía de autocuidado 11
Guía de Autocuidado en Diabetes Mellitus tipo 2
Capítulo 1.Estándares actuales de un programa de
DSME
Se han propuesto múltiples intervenciones potencialmente útiles en términos de educación en
autocuidado en diabetes bien en términos del tipo de conocimiento que debería propiciarse o bien
en cuanto a la metodología para lograrlo. En dicho sentido organizaciones internacionales como la
Asociación Americana de diabetes (ADA) plantean una serie de estándares mínimos que deberían
buscarse a la hora de implementar un plan de DSME,losllamadosestándaresdeserviciosdeDSME,
enfatizando elconceptodelaindividualizacióncentradaenelpacientequeidealmentedeberíatener
enconsideraciónlasdiferenciasculturales,herramientastecnológicasylosdeterminantessocialesde
la salud; todo con miras a vencer la inercia terapéutica (Davis, 2022, 44-59).
1. Se requiere un liderazgo y soporte para la realización de DSME con miras a garantizar la
implementación ysostenibilidadeneltiempoentantolaDSMEdeberíaserparteintegraldel
cuidado de todo paciente con diabetes; dicho equipo de soporte debería encauzarrecursos
de la organización a que pertenezca y establecer claramente las necesidades y preferencias
de la comunidad en la que se ejecutará el programa
2. Debe evaluarse claramente la población objetivo con el propósito de facilitar los servicios
individualizados incluyendo el mejor método posible para su administración.
3. El equipo en su totalidad debe conocer y ayudar a la implementación de los estándares. Al
menosunmiembrodeberíasercoordinadordecalidadytenerentresusfuncioneselreporte
de los resultados del programa
4. Diseño y administración de servicios: el programa sebasaráenuncurrículumparaguíarlos
contenidos y su administración basados en evidencia; asegurar la consistencia de los
conceptos y los métodos así cómo todas las estrategias a utilizar: el equipo deberá tener
conocimiento de la evidencia emergente,avancesenestrategiaseducativas,farmacoterapia,
tecnología para el apoyo terapéutico, soporte de pares local y online,recursospsicosociales
entre otros.12
5. DSME basada en la persona: se considera a laDSMEunprocesorecurrenteenlavidadelas
personascondiabetesmellitusycadaplandeberíadiseñarsealamedidateniendoencuenta
sus prioridadesynecesidades.Losresultadosdelprogramadeberíancomunicarsefácilmente
con el médico tratante de base
6. Debe haber estrategias para evaluar de forma sistemática y permanente la calidad de los
servicios y sus resultados con miras a una mejora continua en dichas variables y posible
rediseño del programa.Guía de autocuidado 13
Capítulo 2. Algoritmo de la educación en diabetes
Los 4 momentos críticos para la administración de la DSME
A. Con el diagnóstico de novo de la enfermedad
B. Anual: mantenimiento de la salud y prevención de las complicaciones
C. La aparición complicaciones u otras situaciones que pueda afectar el autocuidado
D. Transiciones en el cuidado
Aunque estos escenarios en particular exigen el estudio de los conocimientos y habilidades de los
pacientes debe tenerse en cuenta que la generación de hábitos y la consolidación deloselementos
educativos administrados requieretiempoquepuedeoscilarentre2a8meses:deallílaimportancia
de las intervenciones múltiples y recurrentes así como la reevaluación constante.
Lograr el compromiso por parte de los pacientes es una clave en términos de eficacia de los
programas. En dicho sentido se plantea la relevancia transversal de la comunicación asertiva y el
enfoque personalizado basado en el paciente con el uso de estrategias como la motivación de
reflexión con expresión de lascreenciasyconocimientospropiosasícomolaescuchaactivaentrelas
partes involucradas. Esto puede lograrseporejemplousandopreguntasabiertasentemaspuntuales
según el escenario educativo en que se encuentre el paciente teniendo en cuenta los momentos
planteados por el algoritmo (Ver tabla 1).
Tabla 2-1. Preguntas para una evaluación centrada en el paciente
Ejemplos de preguntas para una evaluación centrada en el paciente
- ¿Cómo siente que la diabetesafecta su día a díayel de su familia?
- ¿Quépreguntastiene de la enfermedad?
- ¿Qué le parecelo más difícilo que es lo que másle preocupa de su diabetes?
- ¿Cómo cree que sería lamejor manera para ayudarle?
- ¿Hay alguna cosa que sienta que puedemejorar de laforma en que cuida su diabetes?
Adaptado de: Funnell, 2015,32-6; Powers, 2015, 614
En consecuencia se han planteado 5 pilares en la administración de la DSME
Compromiso:Identificarfortalezasyretosactualesenelautocuidado,promoverlabúsqueda
autónoma de soluciones.
Administración de la información:aclararlaimportanciadelaDSME;propenderporfacilitar
la información que “debe conocerse” en contraposiciónalaadministraciónenciclopédicade
conocimientos; aclararlanaturalezacambiantedelaterapéuticaalolargodelaevoluciónde
la enfermedad
Soporte psicosocial y comportamental: aclarar aspectos cómo la presencia de angustia o
depresión secundaria adiabetesalavezqueseexplicaquedichosestadossonfrecuentesen
la enfermedad; enfatizarlaasociaciónentreestrésymayorescifrastensionalesyglucémicas;
involucrar a la red de apoyo.
Integración con otras terapias: individualizar la necesidad de intervenciones en nutrición,
terapia física trabajo social; identificar recursos y programas que apoyen la ejecución de
estas terapias tanto en instituciones de salud como en la comunidad.
Cuidado coordinado: Identificaryarticularlosobjetivosterapéuticosenatenciónprimariavs
los de la atención especializada.
Finalmente, una estrategia transversal en las diferentes sesiones de DSME se refiere a la petición
expresa de explicar por parte del paciente aquello que se haya hablado previamente con miras
adicionalmente a identificar algún comportamiento que debiera enfocarse o priorizarse.Guía de autocuidado 15
Tabla 2-2: Contenidos de la DSME
Contenidos de la DSME: 4 Momentos críticos
A.Diagnóstico de novo de la enfermedad
- Medicamentos: efectos y reacciones adversas, alternativas,titulación
- Monitorización de la glucemia: ¿Cómo, cuándo y paraqué?
- Actividad física: seguridad, objetivos a corto vslargo plazo
- Complicaciones agudas y crónicas: prevención, deteccióny tratamiento
- Nutrición: planear comidas: compra, preparación yporcionamiento
- Cese del tabaquismo
- Desarrollo de estrategias personales: promoción dela salud, manejo de problemas
psicosociales
B.Anual: Mantenimiento de la salud y prevención de las complicaciones
- Revisar y reforzar losobjetivos del tratamiento
- Enfatizar en laprevenciónde complicaciones
- Discutir cómoadaptar el autocuidado a posibles nuevassituacionesen la vida del paciente
- Reconocer y retroalimentar los esfuerzosdel paciente
C.La aparición complicaciones u otras situaciones que pueda afectar el autocuidado
- Soporte para la adquisición de habilidades en autocuidado para ralentizar la progresión de
complicaciones instauradas y prevenir otrascomplicaciones
- Estrategias paraadaptarse a las limitaciones físicaso sensorialesproducto de las
complicaciones por la enfermedad
- Proveer o referir al paciente aapoyo emocional-prevención o tratamiento de la angustia y
depresión secundaria a la enfermedad
D.Transiciones en el cuidado
- Identificar lanecesidad de adaptacionesen los planesinstaurados de autocuidado
- Maximizar lacalidad de vida
- Optimizar elapoyo emocional
- Vincular la red de apoyo y facilitar loscanales decomunicacióny los planes de seguimiento
- El contenido educacional de la tabla no es exhaustivo y adicionalmente debe individualizarse
a cada paciente*
Adaptado de Powers, 2015, 416
A.Con el diagnóstico de novo de la enfermedad:
La reacción emocional al diagnóstico suele ser agobiante y representa en símismaunabarrerapara
una educación satisfactoria.
Se ha recomendado enfocar en este puntolaeducaciónenaspectosdeseguridad (“Niveleducativo
de supervivencia”); resolver las preocupaciones iniciales, facilitar el acceso a los recursos
complementarios necesarios.
Entre losmensajes claveque deben recibirse se incluye:
Todos los tipos de diabetes deben tomarse con seriedad.
Las complicaciones no son inevitables.
La enfermedad es crónica y su evolución implicará eventualmente un cambio en el
tratamiento; esto no quiere decir que el paciente esté haciendo las cosas mal
El tratamiento de la enfermedad depende en gran medida del autocuidado. Esto implicaun
esfuerzo consciente del paciente así cómoeldesarrollodecurvasdeaprendizajevía“ensayo
y error”.
Si bien se plantea un grupo de conocimientos importantes para el paciente tras el diagnósticodela
enfermedad siempre será necesarioindividualizarlaeducaciónpartiendodelenfoquecentradoenel
paciente -verarriba-;porejemplosielpacienteiniciaraconinsulinaoalgúnsecretagogoelénfasisen
la identificación de la hipoglucemia y su tratamiento deberá ser mayor: así mismo estos pacientes
deben aprender a articular el tratamiento con su propio estilo de alimentación así como con las
sesiones deportivas con miras tanto al mayor aprovechamiento de la terapia cómo a ladisminución
del riesgo de hipoglucemia, respectivamente.
Otro punto clave en la personalizaciónademásdelaterapiaprevistaserefierealapresenciaonode
complicaciones: en dicho sentidounpacientequeyapresentacomplicacionesdealgúntiporequiere
mayor énfasis en el control de las mismas así como en la prevención de complicaciones adicionales.
B.Anual: Mantenimiento de la salud y prevención de las complicaciones:
Aún cuando se ha descrito que periodos de entre 2a8mesespermitenafianzarunnuevohábitoen
general resulta frecuente la pérdida progresiva de estos si no se refuerzan regularmente; En dicho
sentido la evaluación y reforzamiento del conocimiento y las habilidades de forma anualresultaútil
para todos los pacientes; aunque se recomienda repasar todas las áreas del autocuidado puede
enfatizarse en la capacidad de resolución de problemas así como en la necesidad o no de ajuste al
tratamiento. En este sentido resulta útil preguntar ¿Qué problemas han surgido en el últimoGuía de autocuidado 17
año?¿Qué soluciones ha adoptado el paciente y por qué razón?¿Qué resultados ha obtenido con
dichas conductas?¿Se han logrado las metas planteadas?
-El enfoque descrito basado en paciente se recomienda por sobre la pregunta restringida a la
autopercepción de la adherencia a las recomendaciones-
Adicionalmente puede resultar especialmente útil vincular a la familia al menos en cada evaluación
anual
C.La aparición de complicaciones u otras situaciones que pueda afectar el autocuidado
Más allá de la complejidad propia de la Diabetes per se existen factores extrínsecos así como
complicaciones de la misma enfermedad con el potencial de repercutir negativamente en la
capacidad de autocuidado; identificar estos elementos representa un escenario crítico parareforzar
las habilidades de la DSME;
Ejemplosdefactoresexternosincluyenladetecciónoagravamientodecomorbilidadesolapresencia
de requerimientos básicos no satisfechos -ej acceso a alimentos, vivienda, alcantarillado, etc…-
Adicionalmente, estos pacientes pueden presentar limitaciones físicas o sensoriales manifiestas en
relación al progreso de la enfermedad misma;porej.Limitacionesvisualessecundariasaretinopatía
diabética o limitaciones motoras en relación a neuropatía por pie diabético conosinrequerimiento
de amputación.
Este tipo de escenarios requieren no solo reforzar las habilidades y conocimientos con miras a
disminuir el impacto de las complicaciones ya instauradas sino también a disminuir la aparición de
otras complicaciones adicionales; en este sentido deberá tenerse siemprepresentelaposibilidadde
requerir apoyo emocional para estrés, ansiedad o depresión: Lo anterior teniendo en cuenta sobre
todo la alta prevalencia de distrés por la diabetes con cifras de hasta 18-35%.
Ejemplos de intervenciones más allá de la DSME incluyen el acceso a glucómetros con sistemas de
lectura en voz alta en pacientes con limitaciones visuales.
D.Transiciones en el cuidado
Existen transiciones críticas en la vida de laspersonasfueradelosescenariospreviamenteanotados
también con potencial de impacto enlashabilidadesdeautocuidado:Elpasoentrelaadolescenciay
la adultez o entre ésta y la vejez; el requerimientodetratamientointrahospitalarioporalgunarazón
o la mudanza a sitios de cuidado permanente como centros de rehabilitación o cuidado crónico:En
todas estas situaciones la DSME puede adaptar las herramientas propias del paciente y con ello no
solo mejorar el control de la enfermedad sino optimizar las transicionesper se.18Guía de autocuidado 19
Capítulo 3. Recomendaciones para el autocuidado del
paciente con diabetes mellitus tipo 2
3.1. Generalidades: ¿Qué elementos tener en cuenta en el
autocuidado y su enseñanza?
El autocuidado de los pacientescondiabetesmellitusrecaeenconocimientosteóricosyprácticosde
la enfermedad basadosenevidenciacientíficaasícomosuaplicacióncotidianapersonalyfamiliaren
un entorno que se empodere y que entienda al enfermo como el agente central en lagestióndesu
propia salud (Powers, 2016, 71)
Esta sección recoge recomendaciones para guiar la educación en DSME en pacientes con diabetes
mellitus así como evidencia en la utilidad de intervenciones en el estilo de vida con énfasis en
nutrición y actividad física; recomendaciones prácticas relativas a la monitorización glucémica y las
metas que deben conocer y perseguir lospacientesenelcontroldeladiabetesysuscomorbilidades
más frecuentes; se finaliza con recomendaciones para la identificación de las complicaciones tanto
microvasculares como macrovasculares y conductas con impacto preventivo y terapéutico sobre
dichas complicaciones.
3.2. Recomendaciones Nutricionales y del control de Peso
El profesionalidóneoparaorientarlaterapiamédicanutricionaleselnutricionista;sinembargoesto
de ninguna manera exime a los demás profesionales involucrados en el cuidado del paciente con
Diabetes Mellitus de tener formaciónenlosaspectosprácticosmásrelevantesdeestaáreateniendo
en cuenta la importancia del trabajo interdisciplinario, así como la necesidaddelrefuerzoconstante
de las recomendaciones para la DSME.
Es importante que durante los primeros 6 meses después del diagnóstico de DM, los pacientes
reciban entre 3 a 6 citas por nutrición para consolidar su conocimiento en este campo(Evert,2019,
4).
Esto es particularmente remarcable en nuestro medio, en tanto estudios en pacientes con DM2
hospitalizados en servicios de Medicina interna en Bogotá han documentado que hasta el36.7%de
los pacientes no llegan a recibir recomendaciones nutricionalesporpartedesumédicoycasiel40%
no llegan a ser valorados por nutrición (Pinilla et al. 2014, 250–7)20
Tabla 3-1. Objetivos de la terapia nutricional
Objetivos de la Terapia Nutricional
Promover y dar soporte a patrones saludables de alimentación teniendo encuentaalimentosde
alto valor nutricional así como suministrar porciones adecuadas en tamaño; lo anteriorconmiras
a:
-Mejorar A1c, presión arterial, perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos)
-Lograr objetivos de peso saludable
-Retardar o prevenir complicaciones de la diabetes
Evaluar las necesidades nutricionales individuales teniendo en consideración los gustos
personales, barreras de acceso a la adquisición de alimentos y voluntad de cada paciente
Mantener el placer asociado a la alimentación evitando realizar restricciones a menos que estén
sustentadas por evidencia científica
Proveer al paciente conherramientas prácticasparala planeación diaria de la alimentación
Adaptado de: Evert, 2019, Diabetes Care, 5, 731-754.
3.2.1.Prevención de la Diabetes Mellitus
Se ha demostrado de forma prospectiva que las intervenciones intensificadas en el estilo de vida
resultan mejores que el uso de metformina si se quiere disminuir la incidencia de DM2.
En dicho sentido un estudio aleatorizado con 3234 pacientes comparó el placebo con estas 2
intervenciones -metformina o estilo de vida- en pacientesprediabéticosenpreobesidaduobesidad.
El grupo asignado a cambios en el estilo de vida se propuso lograr, en 24 semanas, disminuir al
menos el 7% delpesocorporalconalmenos150minutosdeactividadfísicasemanal(basadosobre
todo en caminata rápida u otras actividades de intensidad similar) así como cambios en la
alimentación: para esto se planteó reducir el valor calórico aportado por lípidos a<25%conajustes
adicionales solo en caso de no cumplir la meta propuesta.
Estos pacientes también recibieron intervenciones en DSME (The Diabetes Prevention Program
Research Group, 1999, 4-5). Después de un promedio de aproximados 2.8 años de seguimiento se
documentó una incidencia de DM2 de 11/100.000pacientes/añoenelgrupoplacebovs7.8y4.8en
los grupos metformina (850 mg c/12h) e intervención intensiva del estilo de vida, respectivamente
(Knowler, 2002, 393-403)Guía de autocuidado 21
3.2.2.Macronutrientes
Revisiones sistemáticas soportan el hecho de que “no existe una proporciónuniversalmente
útil entre carbohidratos, lípidos y proteínas en relación a su aporte calórico recomendado”
para pacientes condiabetesoenprediabetes(Wheeler,2012,434-45;Franz,2016,374-9):Se
ha observado además que los pacientes con diabetes mellitusconsumenproporcionesdela
ingesta calórica total similares a la población general no diabética: 45% de carbohidratos,
36–40% de lípidos y entre 16–18% de proteínas (Evert, 2019, 3).
Por tanto el aporte calórico deberá ajustarse para mantener las metas de pesoalavezque
la composición puntual de la dieta variará según las morbilidades y características de cada
paciente.
Un estudio de cohorte multicéntrico con representación de 18 países incluida población
latinoamericana colombiana (cohorte PURE) se planteó estudiar el consumo de
macronutrientes en poblaciones de altos, bajos y medianos ingresos así cómo dilucidar la
relación entre ingesta de carbohidratos y lípidos con desenlaces cardiovasculares y
mortalidad; luego de un seguimiento medio de 7.4 años y con la informaciónnutricionalde
135.335 personas (7.1% auto reportadas diabéticas) se documentó que aquellos con mayor
ingesta de carbohidratos (quintil 5 vs quintil 1) presentaban mayor riesgo de mortalidadHR
1·28 (1·12–1·46:mayor riesgo aparentemente con consumos energético de carbohidratos
>70%) aunque sin aumento en el riesgo de desenlaces cardiovasculares mayores ; además
sorpresivamente el grupo de personas con mayor aporte calórico por ingesta de los
diferentes tipos de lípidos evidenció menores tasas de mortalidad con reduccionesdeentre
14-20% siendo discretamentemayorlareducciónalevaluarlosácidosgrasospoliinsaturados
y mono insaturadas.SibienlosdatosdocumentanmenorincidenciaenACVnoparecehaber
una clara correlación con cambios en la incidencia deinfartoagudodemiocardio.Laingesta
proteica también fue inversamente proporcional al riesgo de mortalidad aunque con un
intervalo de confianza no significativo. (Dehghan, 2017, 2050-62).22
Carbohidratos:
Idealmente deben ser ricos en fibra, vitaminas y minerales;bajoenazúcares,grasas
y sodio añadidos.
Aunque se ha planteado un requerimiento diario aproximado de 130 g de
carbohidratos en adultos se sabe que pueden obtenerse de vías metabólicas y no
necesariamente de la ingesta; en dicho sentido no se conoce unacantidaddiariade
consumo recomendado universal.
Fibra:
Debe consumirse al menos 14g de fibra por cada 1000 Kcal pues se ha asociado a
menor mortalidad por todas las causas en pacientes con diabetes HR 0.83
[0.75-0.91] (Burger, 2012, 1-9);
Fuentes de fibra incluyen: granos enteros (ej: trigo,maíz,centeno,avena,arrozo
cebada), frutas, verduras, aguacate, leguminosas comofrijoles, lentejas o arvejas.
Proteínas:
Si biennosedisponedeevidenciacontundentesehaplanteadoqueregímenesaltos
en aporte calórico de proteínas (25–32% vs 15–20%) pueden asociarse a mayor
disminución en A1c (~0.5%) y en pérdida de peso (~2Kg) (Dong, 2013, 781-9);otros
estudios sugieren mejor control en colesterol y triglicéridos aunque de forma
reiterada no parece mejorar la glucemia basal o la presión arterial (Yu, 2020,
1724-34).
Debe recordarse noobstantelafrecuenteasociaciónentreenfermedadrenalcrónica
y diabetes, precisamente en relación a glomerulopatía bien por la diabetes en sí
misma o bien por obesidad o por hipertensión arterial; sociedades internacionales
en nefrología recomiendan el ajuste al aporte proteico en este escenario con
restricción al aporte proteico diario a 0.8g/kg/día de proteína por kg de peso del
paciente con diabetes; igualmente se sugiere un consumo de sal <5g de cloruro de
sodio al día (KDIGO, 2013, 136-150)Guía de autocuidado 23
Lípidos:
Si bien se ha documentado menor incidencia de diabetes con aportes calóricos de
esta fuente <20% y, engeneral,serecomiendanoexceder>35%delaportecalórico
diario (para superar valores del 30%, se debe incentivar la ingesta de ácidos grasos
monoinsaturados); se ha documentado que pacientes con diabetes quereemplazan
parte del aporte de carbohidratos pormayoringestagrasatotalpodríantenermejor
control glucémico, así como mejor HDL y triglicéridos, tal queelconsumodeácidos
grasos poliinsaturados como el ácido eicosapentanoico (ECA) podría resultar
beneficioso (usado en ensayos clínicosadosisde1800mg/dconmejoríaenalgunas
variables subrogadas (Sawada, 2016, 1-14).
Otras intervenciones aparentemente benéficas incluyen el consumo de aceite de
oliva o nuecesenladietamediterráneaalparecertambiénconmenorincidenciade
DM2 (HRdietamediterránea+aceitedeoliva:0.60(0.43-0.85)(Salvadó,2014,1-10)
aunque los resultados respecto al impacto real delaportegrasoysufuentehansido
divergentes y se ha cuestionado la idoneidad metodológica de varios estudios; En
todo caso es claro que debe limitarse la ingesta de grasas trans sintéticas.
El aguacate en el contexto colombiano resulta una alternativa importante como
fuente de ácidos grasos monoinsaturados.
Respecto al colesterol, aunque se conoce que el cuerpo es capaz de producir las
cantidadesnecesariassedesconocelautilidadrealdesuspenderloenmayoromenor
medida de la dieta(Evert, 2019, 4).
Endulzantes
Se recomienda reemplazar las bebidas azucaradas por agua siempre que sea posible. Debe
recordarse que el consumo de dichas bebidassehaasociadoaaumentosdelaincidenciade
DM2 en hasta 13-26% (Evert, 2019, 10).
Aunque los sustitutos del azúcar tiene aprobación por agencias como la FDA -endulzantes
artificiales, endulzantes no nutritivos, endulzantes de alta intensidad, endulzantes bajos en
calorías, alcoholes de azúcar- y, en general, podrían asociarse con disminución en laingesta
calórica diaria, no existe evidencia clara de superioridad entre los diferentes tipos. Los
beneficios a largo plazo aún no son totalmente claros.24
Sal
Se recomienda una ingesta similar a la población general de menos de 5g de sal al día que
corresponden aproximadamente a 2g de sodio. Además de la sal, es importante reducir el
consumo de alimentosfuentesdesodiocomoembutidos,encurtidos,cubosdesabor, salsas
con adición de sal, productos de panadería, entre otros.
Alcohol
Se recomienda moderación: una bebida omenospordíaenmujeres,2bebidasomenospor
día en hombres;loanteriorenrelaciónacontenidosaproximadosde15gdealcohol-cerveza
350ml, vino 150ml, otras bebidas destiladas hasta 50 ml.
Se destaca la ventaja del vino tinto por el contenido de compuestos antioxidantes
principalmente polifenoles.
Micronutrientes
En ausencia de déficit no existe evidencia de mejoría en el control glucémico u otros
desenlaces con el uso de multivitamínicos o minerales.
Se sugiere la evaluación al menos anual de niveles de vitamina B12 en caso de tratamiento
regular con metformina.
3.2.3.Patrones Alimentarios
Entendidos como el total de alimentos ybebidasqueconsumeunpaciente,representanunenfoque
práctico de la terapia médica nutricional.
Sibiensehandescritomúltiplespatrones,aldíadehoynoseconsideraquealgunoresultesuperioro
preferible universalmente respecto a los demás
De forma general,resulta común entre diferentes patrones:
Enfatizar en el consumo de frutas y verduras.
Minimizar los azúcares agregados y los granos refinados.
Disminuir la ingesta de alimentos altamente procesados.
La disminución total de carbohidratos ha demostrado el mayor beneficio en términos de
control glucémico.Guía de autocuidado 25
Un estudio que comparó de forma aleatorizada las dietasmediterránea,hipograsaoladietabajaen
carbohidratos (pacientes obesos,14%conDM2)sedocumentómejorcontroldeglucemiabasalenla
dieta mediterránea vs mejor control de A1c con la dieta baja en carbohidratos (Shai,2008,229-41);
igualmente, otros estudios centrados en la dieta mediterránea vs dieta hipograsa documentaron
menor necesidad de hipoglucemiantes orales en el grupo de dieta mediterránea disminuyendo
adicionalmente el riesgo cardiovascular al consumir aceite de oliva o nueces (incidencia eventos
cardiovasculares mayores tras 4.8 años 3.4-3.8% en dieta mediterránea vs 4.4% en el grupo control
con un HR 0.69 (+aceite de olivaextravirgen)-0.72(+nueces);46-50%delospacientesteníanDM2)
(Estruch, 2018, 1-14).
Al comparar dietas bajas en carbohidratos vs dietas hipograsas los desenlaces apuntan a un mejor
desempeño de la dieta baja en carbohidratos nosololograndomenoresA1cymenorrequerimiento
de hipoglucemiantes sino también un mejor perfil lipídico y mejor control de cifras de presión
arterial (Zuuren, 2018, 300-31).
Si bien algunos estudios sugieren beneficios de las dietas hipograsas, frecuentemente usadas como
comparador, tal como se aprecia previamente, también existen revisiones sistemáticas en las que
parece que la disminución de la ingesta grasa no mejora uniformemente el control glucémico y el
riesgo cardiovascular en los pacientes con DM2 (Kodama, 2009, 959-65).
Otra dieta frecuentemente recomendada en la literatura al hablar de patrones saludables aunque
desarrollada inicialmente para el control de cifras de presión arterial es la dieta DASH. De forma
similar a otros patrones se enfatiza el consumo de frutas y verduras así como la ingesta de carnes
blancas, granos enteros y nueces desincentivando el consumo de carnes rojas azúcares refinados y
bebidas azucaradas. Esta aproximación logra disminuciones de entre -7 a -3.4 mmHg PAS así cómo
-3.5 a -1.7mmHgenPAD(Chiavaroli,2019,1-28);siseoptimizaalcombinarsecondietashiposódicas
logra disminuciones en PAS de hasta 11.5 mmHg enpacientesconhipertensiónarterial(Sacks,2001,
3-10). Para más información referirse a la sección “control de la hipertensión arterial en elpaciente
diabético”.26
Se describen a continuación en la tabla 4 los patrones con evidencia más robusta al día de hoy.
Tabla 3-2. Patrones alimentarios en pacientes con Diabetes Mellitus
Patrones alimentarios en pacientes con Diabetes Mellitus
Dieta Recomendaciones Beneficios
Dieta Baja en 26-45% del aporte calórico ↓A1c
Carbohidratos ● Vegetales bajos en carbohidratos ↓Peso
- Ej: ensaladas verdes, brócoli, coliflor, pepino, ↓Presión arterial
↓Triglicéridos
repollo
↑HDL
- Evitar almidones y azúcares añadidos: Ej pasta,
arroz, papa, pan, dulces
● grasas/lípidos
- Reducir grasa saturada, preferir aceites (canola y
oliva) y aguacate
● proteínas
- Preferir aves de corral, pescado, mariscos, huevos,
queso, nueces y semillas. Reducir carnes rojas.
Existen opcionesmuybajasencarbohidratos(<26%aporte
calórico) con resultados similares y aporte calórico >50%
de grasa
Dieta Mediterránea ● Vegetales ↓Incidencia DM2
- Verduras, nueces y semillas, frutas y granos ↓A1c
↓Triglicéridos
enteros, frijoles,
↓Eventos cardiovasculares
● Pescado y mariscos
mayores
● Aceite de oliva: principal fuente de grasa
↓Presión arterial (Consentino,
● Lácteos semidescremados (yogur y queso) en
2020, 274)
cantidades bajas a moderadas
● Vino tinto en cantidadesbajas a moderadas
● Huevo: menos de4/semana;
● Carne roja:baja frecuencia y cantidad
● Azúcares :rara vez
Dieta Hipograsa ≤30% del aporte calórico (≤10% grasa saturada) ↓Incidencia DM2
● Vegetales ↓Peso
- verduras, frutas, almidones (panes/galletas bajos
en sal) pasta, granos enteros, almidones (ej: papa,
yuca)
● fuentes de proteína vegetal (ej: frijoles)
● Lácteos bajos en grasa
Existen opciones de muy bajoaportegrasocercanoal10%
vs >70% de aporte por carbohidratos en que además se
observa mejorcontroldecifrasdepresiónarterial,peroen
la práctica resultan muy difíciles.Guía de autocuidado 27
Dieta DASH Énfasis: ↓Presión arterial
● frutas y verduras ↓Incidencia DM2
● productos lácteos bajos en grasa, ↓A1c
↓Peso
● granos enteros
↓Eventos cardiovasculares
● aves de corral
mayores
● pescado
● nueces
● cantidades mayores de potasio, magnesio, calcio,
fibra y proteínas.
Baja ingesta:
● carnes rojas
● dulces
● bebidas azucaradas
● bajas cantidades de grasas saturadas y colesterol
Adaptado de: Evert, 2019, Diabetes Care, 5, 731-754; Consentino, 2020, 274; Sacks, 2001, 3-10;
Chiavaroli, 2019, 1-28
Tabla 3-3. Dieta Mediterránea
Dieta mediterránea usada en el estudio PREDIMED
Alimento Frecuencia recomendada
Recomendado
- Aceite de oliva extra virgen (ensaladas + cocción) - ≥4 Cucharadas (15 ml)/día o 50g
- Nueces, almendras, avellanas - ≥3 Porciones/semana (30g)
- Frutas frescas - ≥3 Porciones/día
- Verduras - ≥2 Porciones/día
- Pescado y comida de mar - ≥3 Porciones/semana
- Leguminosas como fríjoles, lentejas. - ≥3 Porciones/semana
- Aderezos como cebolla, tomate, aceite de oliva, ajo, - ≥2 Porciones/semana
hierbas aromáticas)
- Carne blanca - En lugar de carnes rojas
- Vino tinto (opcional) - ≥7 vasos/semana
Desaconsejado
- Gaseosas
- Productos de panadería y dulces - <2 porciones/semana
- Grasas de untar (margarinas libre de trans) - <1 porción día
- Carnes rojas y procesadas
Adaptado de Estruch, 2018, 328
3.2.4.Control del peso
El exceso de peso, bien en términos de sobrepeso o diabetes, es un claro factor de riesgo para el
desarrollo de diabetes y sus complicaciones. En nuestro medio se ha descrito que en pacientes
adultos hospitalizados con diabetes mellitus la prevalencia de obesidad llegaaserdehastael58.9%
(Pinilla et al, 2014, 250–7). La reducción de pesoenpacientescondiabetesyexcesodepesobasada
en DSME / intervenciones intensivas en el estilo de vida, aunque sea moderada, es una meta con
múltiples beneficios: cómo se discutió previamente en el apartado de prevención, una disminución
del >5% del peso corporal está asociada a una clara mejoría en losfactoresderiesgocardiovascular
(HDL, triglicéridos, hipertensión arterial, A1c) y mejor control metabólico el cual puede incluso
aumentar en proporción directa hasta disminuciones de hasta el 15% del peso.
Un estudio observacional con5145pacientesbasadoenelestudioLookAHEADevaluólosbeneficios
a1añoprecisamentedelograrpérdidasdepeso>5%enpacientesensobrepesouobesidaddeentre
55-76 añosyconpresiónarterial<160/100mmHgytriglicéridos<600mg/dL;Loanteriorentérminos
de modificación de los factoresderiesgocardiovascular (Wing,2011,1481-6).Trasdichoperiodode
intervención con modificación intensiva en estilos de vida vs DSME se encontróunarelacióndirecta
entre las pérdidas de peso con mejoría enlosnivelesdetriglicéridos,HDL,glucemiay,porsupuesto,
en el control de cifras tensionales:
5 - 10% de pérdida de peso vs no pérdida de peso: Probabilidad de lograr un desenlace favorable:
↓ 5mmHg PAS OR: 1.56 (1.27–1.91) ↓ 5mmHg PAD OR 1.48 (1.20–1.82)
↓ 0.5 % A1c: OR 3.52 (2.81-4.40)
↑ 5mg/dL HDL: OR 1.69 (1.37–2.07)
↓ 40mg/dL Triglicéridos: 2.20 (1.71–2.83)
Otro metaanálisis con intervenciones similares a 1 año en pacientes con DM2 con exceso de peso
respaldan la necesidaddepérdidas>5%delpesocorporalentantopérdidasmenoresusualmenteno
logran beneficios metabólicos (Franz, 2015, 1447-63). Debe destacarse no obstante que el impacto
directoendesenlacescardiovascularesdelapérdidamoderadadepesoporsímismaescontroversial
(Wing, 2013, 145-54). A modo de conclusión puede decirse que las estrategias para lograr un
adecuado control de peso mediante la terapia médica nutricional implican la individualización en
función de las preferencias personales y lasfacilidadesdeaccesoenlacompradealimentos,eneste
sentido es relevante la consejería nutricionalparagenerar conestoundéficitenergéticopersistente
en el aporte calórico diario. Debe anotarse no obstante que ningún patrón alimentario o alguna
composición de macronutrientes ha demostrado clara superioridad respecto a las demás. Por
supuesto resultará indispensable la realización de actividad física regular sumada al ejercicio y, en
casos particulares, el uso concomitante de medicamentos o cirugía bariátrica.Guía de autocuidado 29
3.3. Recomendaciones en actividad física y ejercicio
3.3.1.Impacto del Ejercicio en el control glucémico
Las actividades programadas que conllevan un aumento en el consumo energético del individuo se
conocen como “actividad física”; cuando dicha actividad tiene una administración estructurada y
encaminada al bienestar del paciente debe entenderse como ejercicio.
Este tipo de intervenciones han demostrado aumentar la sensibilidad sistémica y posiblemente
hepática a la insulina con reducciones glucémicas proporcionales a la duración e intensidad de la
intervención.
A manera de ejemplo,enunensayoclínicoquealeatorizó154adultoscondislipidemia, sedentarios,
obesosoensobrepesoa3intensidadesdeejerciciodiferentesvsungrupocontrolconseguimientoa
6 meses; las intensidades comprendían bajo volumen-caminata19km/sem-+intensidadmoderada
(44-55% consumo pico de O2 -Vo2-) o alta (65-80% Vo2) así cómo la combinación de alto volumen
-trotar 32km/sem- y alta intensidad (65-80%Vo2); el estudio del índice de sensibilidad a la insulina
mediante prueba de tolerancia intravenosa a la glucosa a 3 horas documentó diferencias
significativas y proporcionales entre el grupo control sin ejercicio y los grupos de intervención, fue
más significativo la mejoría del índice de sensibilidad a la insulina en el grupo de 170 min/sem vs
115 min/sem e incrementos aproximados en la sensibilidad entre el 37.6 al 88% con mejores
resultados en el grupo de bajo volumen e intensidad moderada (Houmard, 2004, 101-106).
En dicho sentido se ha descrito el llamado “Ejercicio de intervalo de altaintensidad”queaprovecha
los beneficios del ejercicio aeróbico con Vo2 entre 65-90%ofrecuenciacardiacaentreel75-90%del
valor pico por 10seg a 4 min con 12 seg a 5 min de recuperación;demostrandodesenlacesmejores
con menores tiempos de intervención aunque con tasas de lesión musculoesquelética de hasta el
34%. (Kanaley, 2022, 3)
La evidencia respecto al impacto favorable de la actividad física regular proviene mayormente de
estudios con ejercicio estructurado y varía en función del tipo, volumen eintensidaddelmismo.Sin
embargo se han documentado resultados similaresparapacientescondiabetes oprediabetessobre
todo en sobrepeso u obesidad en lo relativoalamejoríadelasensibilidadalainsulina,asícomo,en
el control glucémico entre diferentes modos de ejercicio estructurado cuando se comparan en
términos de una meta de consumo energético similar
(Kanaley, 2022, 3)30
Ejercicio aeróbico: disminución de excursiones hiperglucémicas, reducciones en A1c de
0.5-0.7% (Kanaley, 2022, 2)
Ejercicio de Resistencia: reducciones en A1c entre 0.2 - 0.6% proporcionales a la intensidad
(Liu, 2019, 1-21); además, mejoría en densidad mineral ósea, fuerza, presión arterial, perfil
lipídico (Gordon, 2009, 157-75).
Ejercicio combinado: Resistencia + Aeróbico: ha demostrado mejores desenlaces en control
glucémico respecto a las modalidades individuales aunque en parte podría atribuirse al
mayor volumen de ejercicio respecto a los controles.
Un estudio aleatorizado comparó dicha combinación contra los ejercicios por separado y
contra un grupo sedentarioen251pacientesconDM2adherentesalejerciciocon3sesiones
semanales por 22 semanas documentando a 6 meses descensos adicionales al descenso
individual de -0.51% respecto al grupo aeróbico y -0.38 respecto al grupo de resistencia
(Sigal, 2007, 357-69).
3.3.2. Ejercicio físico y pérdida de peso
Los 2 pilares usuales de la intervenciones intensivas en el estilo de vida (ILS) son el ejercicio y las
intervenciones nutricionales; si biencadaunatienebeneficiosindependientesdemostradostambién
es cierto que su impacto conjunto en el peso corporal resulta decisivo en los posibles efectos
benéficos en pacientes con diabetes o en alto riesgo de desarrollar la enfermedad.
La actividad física representa un factor protector independiente a largo plazo como quedó
documentado en el DPPOS -DPP outcomes study - en el que la incidencia acumulada de diabetes
mellitus ha permanecido menor en el grupo de intervención en estilo de vida vs controles; esto sin
ser completamente explicado por las diferencias en el peso corporal entre los grupos (Kriska, 2021,
43-49).
No obstante lo dicho y con fines pragmáticos se ha documentado de formarecurrentelaventajade
lograr metas de reducción de peso vs no hacerlo sugiriendo unlímitemínimonecesariodel5%para
lograr algún beneficio en A1c, perfil lipídico y cifras de presión arterial.
(Kanaley, 2022, 3)
Pese a tales observaciones es importante tener en cuenta que estudios prospectivos cómo el“Look
Ahead Trial”, más allá de ratificar la reducción en los factores de riesgo cardiovascular tras lograr
reducciones significativas en peso no lograron demostrar disminución en desenlaces
cardiovasculares compuestos (MACE); esto tras aleatorizar5145pacientescondiabetes obesosoenGuía de autocuidado 31
sobrepeso a ILSbasadasenactividadfísicayrestriccióncalóricavscontrolconobservaciónpromedio
de 13.5 años (Wing, 2013, 145-54); esto contrasta no obstante con estudios observacionales que
sugieren disminución en la mortalidad; a modo de ejemplo una cohorte prospectiva y metaanálisis
reporta modelos de regresión multivariada con HR de 0.62 (0.49-0.78) para mortalidad general vs
0.51 (0.32-0.81) para mortalidad cardiovascular al comparar actividad física en 4 niveles de
intensidad en una cohorte de 5859 pacientes con diabetes con media de seguimiento de 9.4 años
(Sluik et al, 2012, 1285-95).
En todo caso y aún con las salvedades anotadas no debe desconocerse los beneficios ampliamente
descritos de la actividad física y el ejercicio en particular;unesquemarazonableconplausibilidadde
disminuir peso de forma significativa implica ejercicio al menos de 1 hora diaria con 4-5d/semana
con intensidades moderadas o altas (~500 kcal); esto adicionalmente disminuye la grasa abdominal
visceral y, con ello, el riesgo metabólico (Kanaley et al, 2022, 4) Estas recomendaciones son
consonantes con las directrices propuestas por la ADA (American Diabetes Association, 2022, 67)
quienes proponen en adultos con DM2 o DM1 esquemas de ejercicio aeróbico de intensidad
moderada a vigorosa por al menos 150 minutos a lasemanarepartidosen3omásdías,sinpermitir
más de 2 díassinactividad.Enpacientesjóvenesoenbuenestadofísico75minutospodríanresultar
suficientes.32
3.3.3. Recomendaciones prácticas
Tabla 3-4. Tipos de ejercicio recomendados para adultos con Diabetes Mellitus tipo 2.
Tipos de ejercicio recomendados para adultos con DM2
Tipo de Ejemplos Intensidad Frecuencia Duración Progresión
Entrenamiento
Aeróbicoa. Caminata -Moderada 3-7 días/semana Mínimo: Se recomienda progresión
Trotar VO2R o HRR:40-59% -Moderado: gradual de intensidad y
Bicicleta RPE 11-12 (NO más de 2 días 150-300 min/sem volumen.
Natación -Vigorosa consecutivos sin -Vigoroso: Línea de base debe
Baile VO2R o HRR:60-89% actividad) 75-150 min/sem personalizarse
RPE 14-17
Resistenciab. Pesas -Moderada 2-3 días/semana 10-15 repeticiones A tolerancia: primero
Bandas elásticas 50-69% de 1RM por serie; incrementar resistencia,
Calistenia (Nunca en días luego número de series,
(uso de principales -Vigorosa consecutivos) 1-3 Series por tipo posteriormente frecuencia
grupos musculares: 8 70-85% de 1RM de ejercicio de entrenamiento
-10 Ejercicios)
Flexibilidadc. Yogae. Estirar hasta disconfort ≥2-3 días/semana 10-30seg por A tolerancia: Rango de
Tai Chif. ligero estiramiento estiramiento en función de
2-4 Repeticiones confort - No dolor
Equilibriod. Yoga NE ≥2-3 días/semana NE A tolerancia: se requiere
Tai Chi precaución para evitar caídas
Vo2R: Reserva de consumo de oxígeno.
HRR: Reserva de frecuencia cardiaca.
RPE: (rate of perceived exertion) Calificación deesfuerzo percibido (Borg).
1RM x 1 Repetición máxima.
NA No Especificado.
a. Los adultos mayores y comórbidos deben animarse a alcanzar la mayor actividad que su estado físico y mental les permita.
a.b. Pacientes con incapacidad para seguir estos lineamientos deben centrarse en mejorar funcionalidad y equilibrio.
c. Los ejerciciosdeestiramientomejoranlaflexibilidadyelbienestarsobretodoenancianos;noobstantenosuelenimpactar
el control glucémico por sí solos.
d. Este tipo de ejercicios disminuyen el riesgo de caídas; en estacategoríapuedenincluirsealgunosejerciciosderesistencia
del tren inferior.
e. Podría mejorar la glucemia, perfíl lipídico y composición corporal.
f. Podría mejorar la glucemia, IMC, síntomas neuropáticos, equilibrio y calidad de vida.
a.b.c.d. Serecomiendarealizarejercicioposprandialmenteindependientementedeltipoencontraposiciónasurealizaciónen
ayunas.
Adaptado de Kanaley, 2022, 5; American Diabetes Association, 2022, 67Guía de autocuidado 33
Pausas activas y sedentarismo
Pacientes con DM2 con tiempos prolongados en sedestación pueden realizar pausasactivas
de 3 minutos cada media hora o 5 minutos cadahorabienconcaminatasligerasoejercicios
simples de resistencia; esto podría reducir la glucemia posprandial, insulina y triglicéridos
(Dempsey, 2016, 964-72)
Valoración previa al ejercicio
No suele ser necesaria para planes de ejercicio de intensidad bajaamoderadaamenosque
existan síntomas de enfermedad cardiovascular o complicaciones microvasculares.
Se considera menos probable que aparezcan síntomas isquémicos durante ejercicios de
resistencia vs ejercicios aeróbicos aún a frecuencias cardiacas similares.
Los pacientes ancianos podrían tener una mayor incidencia de anormalidades durante
pruebas de estrés físico.
Precauciones
El ejercicio puede aumentar el riesgo de hipoglucemia en pacientes usuarios de
insulinoterapia o de secretagogos: Sin embargo no se recomienda como primer medida la
disminución o ajuste en las dosis de los medicamentos; una conducta razonable es el
consumo previo de carbohidratos de acción rápida siempre que las glucometrías se
encuentren en los límites inferiores de la normalidadantesdelaactividadfísicay,portanto,
exista un riesgo elevado de descenso durante la misma. Pacientes con propensiónconocida
por esta complicación deberían disponer de glucagón.
En casos de hiperglucemia previa al ejercicioserecomiendasólodarinicioalmismoencaso
de que el paciente se encuentre hidratado y asintomático. No obstante valores de
>250mg/dL en presencia de cetonemia o cetonurias deben proscribir el ejercicio hasta su
corrección.
Hiperglucemias posterior al ejercicio no suelen requerir tratamiento específico aunque
podría plantearse actividades de baja intensidadtrasactividadesintensasodosiscorrectivas
de insulina en paciente usuarios de dicha medicación.
Debe asegurarse el acceso a hidratación previa durante y posterior a la actividad física;
igualmente debería evitarse la actividad durante lospicosdecalordiurnodirectamentebajo
la luz del sol.
Interacciones con medicamentos no destinados propiamente al control de la DM2:34
Beta bloqueadores: disminuyen la capacidad aeróbica máxima a aproximadamente
un 87% en tanto atenúan la respuesta inotrópica y cronotrópica; su uso podría
incrementar el riesgo de hipoglucemia. No obstante en pacientes con enfermedad
cardiovascular incrementan la tolerancia al ejercicio(185)Pacientesconestetipode
medicamentos deben evaluar la intensidad de su actividad por RPE (calificación de
esfuerzo percibido) en lugar de la frecuencia cardiaca.
Estatinas: podrían aumentar el riesgo de miopatía aunquelaincidenciasiguesiendo
baja
Diferentes precauciones deben tenerse en cuenta según la presencia de complicaciones
secundarias a la DM2 (ver tabla 7).
Tabla 3-5. Precauciones durante el ejercicio según comorbilidades en pacientes con Diabetes Mellitus
Precauciones durante el ejercicio según comorbilidades
Neuropatía autonómica -Riesgo aumentado de hipoglucemia, termorregulación anormal/deshidratación así cómo
respuestas tensionales y en frecuencia cardiaca inadecuadas
-Se sugiere monitorizar la intensidad del ejercicio con la escala RPE: intensidad 10-12/20
Neuropatía periférica -Limitaractividadesprolongadasconriesgodetraumaenpiessobretodosobresuperficies
irregulares (trotar, correr, caminar)
-Evitarejercicios con levantamientos de peso
-Evitaractividades que requieran altos niveles deequilibrio.
-Evaluar diariamente los pies en busca de signos de trauma o inflamación
-Elegir cuidadosamente calzado y medias: mantener confort, mantener pies secos
-Se contraindicanatación en caso de úlceras activas
Retinopatía diabética -En formas severas: limitar ejercicios isométricos, evitar levantar cargas por encimadela
cabeza
-Evitarejercicios que impliquen sacudir o agacharla cabeza -ej Yoga-
-SesugieremonitorizarlaintensidaddelejercicioconlaescalaRPE:intensidad10-12/20(Si
no se dispone de dato de frecuencia cardiaca máxima en prueba de esfuerzo)
-Secontraindicaelejercicioenpacientesconretinopatíainestableoformasproliferativasno
tratadas, fotocoagulación reciente panretiniana u otra intervención quirúrgica ocular
reciente
Nefropatía diabética -Evitar ejercicios que se asocien a aumentos marcados de las cifras tensionales
(Levantamientodepeso,ejercicioaeróbicodealtaintensidad)yejerciciosqueseasociena
aguantar la respiración
-Se prefieren ejercicios de baja intensidad con miras a propiciar un mejor control tensional
Hipertensión arterial -Evitar ejercicios que se asocien a aumentos marcados de las cifras de presión
arterial(levantamiento de peso, ejercicio aeróbico de alta intensidad) y ejercicios que se
asocien a aguantar la respiración
-Se recomiendan ejercicios con uso de grandes grupos musculares cómolacaminatayel
ciclismo a una intensidad baja a moderada
-SesugieremonitorizarlaintensidaddelejercicioconlaescalaRPE:intensidad10-12/20(Si
no se dispone de dato de frecuencia cardiaca máxima en prueba de esfuerzo)
El RPE (rate of perceived exertion) o Índice de Esfuerzo Percibido (Borg)Guía de autocuidado 35
Adaptado de Kanaley et al, 2022, 8
3.4. Recomendaciones sobre el manejo de medicamentos
Insulina
Aunque se trata de la terapia cardinal en los pacientes con DM1, al día de hoy los avances en
terapéutica han relegado esta terapia a un escenario más tardío o complementario de estados
avanzados o de difícil control en los paciente con DM2. Muchos elementossubyacenestasituación:
La aparición de hipoglucemiantes con beneficios cardiovasculares y renales con mejor perfil de
seguridad, laclaraasociacióndelainsulinaconaumentoenelpeso;elmayorriesgodehipoglucemia
y por supuesto elmenorconforteinclusoestigmatizaciónquepuedeproducirenlospacienteselser
formulados con algún tipo de insulina.
Aunque cerca de 1 de cada 4 pacientes con diabetes mellitus tienen indicación de terapias
inyectables, bien insulina o agonistas GLP1 (Hicks, 2011) se ha documentado recurrentemente el
poco o nulo entrenamiento que llegan a recibir los pacientes para el adecuado uso de estos
tratamientos. Esto por supuesto repercute en riesgo de administración inadecuada con falla
terapéutica así cómo en una mayor incidencia de complicaciones.
A continuación se recuentan los puntos clave a tener en cuenta para una adecuada aplicación dela
insulina; El conocimiento de estos aspectos y su dominio por parte de los pacientes debe ser
evaluado de forma regular. (Down, 2012, 20-1)(Hicks, 2011)Ver tabla 11
Reconstitución: Si la insulina luce grumosa deberá reconstituirse deformasuaverodandoel
vial o el cartucho en la palma al menos 10 veces e igualmente agitandola suavemente
también al menos 10 veces hasta que luzca de un color uniforme
Técnica del pliegue cutáneo para adultos con aguja >8 mm: Se recomienda levantar un
pliegue depielconunamanoentreelpulgary2dedosparaaplicarlainsulinadesplazandola
piel y la hipodermis lejos del músculo con el objetivo de aplicar el medicamento en
hipodermis y evitar la administración intramuscular. Sólo deberá soltarse el pliegue cuando
se haya terminado de suministrar la insulinaparalocuállaagujadeberápenetrara90°.Esta
técnica también es útil en agujas de <8mm si se trata de pacientes muy delgados o en niños
Plumas deinsulina:puedeusarseunatécnicadeplieguecutáneoelevadoconagujaa90°.La
aguja deberá mantenerse dentro de la piel al menos por 10 segundos tras terminada la
aplicación del medicamento. Esto garantiza la liberación completa del medicamento36
Rotación del sitio de inyección:
Se han descrito 4 áreas para la inyección segura de insulina
Abdomen
Muslos (región antero externa y proximal)
Glúteos
brazos (región externa y proximal)
Deberotarseeláreausadaparaevitarcomplicaciones:Paraestopuedensubdividirse
dichas áreas en mitades o en el caso del abdomen en cuadrantes; cada mitad o
cuadrante puede usarse por una semana con inyecciones espaciadas almenos2cm
una de otra. Semana a semana se realizará un cambio de región de forma bien
horaria o bien antihoraria pero siempre de la misma manera.
Se desaconseja la aplicación inyectada de insulina a través de la ropa.
Las agujas deberían usarse una única vez; una vez usadas deberan desecharse en un
guardián o en algún recipiente que evite la punción accidental posterior
Factores que aumentan la tasa de absorción y el riesgo de hipoglucemia:
Ejercicio
Temperatura elevada
Masaje en el área de aplicación
inyecciones profundas - intramusculares
Factores que disminuyen la tasa de absorción y predisponen a hiperglucemia:
Baja temperatura
grandes volúmenes de insulina
Formulaciones muy concentradas ej 300 ui/ml
Sitios de aplicación lesionados
Complicaciones por técnica inadecuada
Lipohipertrofia: Acumulación grasa subcutánea por inyecciones a repetición en el
mismo área. Pueden ser induradas, dolorosasydesagradablesestéticamenteparael
paciente.
Lipoatrofia: menos frecuente, implica el desgaste y disminución del tejido celular
subcutáneo.Guía de autocuidado 37
En conjunto la lipohipertrofia y la lipoatrofia se conocen como lipodistrofia; esta
complicación que suelesermásevidentealapalpaciónquealainspecciónsehaencontrado
en entre el 28.7% al 64.4% de los pacientes según las series y resulta particularmente
relevante en la medida de que puede llegar a explicar una pobre respuesta a la terapia con
insulina así como episodios recurrentes de hipoglucemia (con un riesgo dehipoglucemiano
explicada cercano a 6 veces el de alguien sin lipohipertrofia e incidencias de hasta el 39%
(Blanco, 2013, 445-53)). Sus factores de riesgo incluyen un bajo IMC, pacientes jóvenes y
ante todo la ausencia de rotación en el sitio de aplicación. Se han reportado casos en que
pacientes con esta complicación al ser detectada y corregida con una adecuada técnica
logran rápidamente mejoría y normalización en sus niveles de glucemia basal dentro de los
primeros 11 días con descensos de hasta >2% en la A1c tras un año de intervención
educativa (Roa & Pinilla, 2017, 697–701)
Tabla 3-6. Lista de chequeo sugerida para evaluar la habilidad de aplicar insulina
Lista de chequeo*: evaluación de la habilidad para la aplicación de insulina
1. Técnica deinyección:
a. técnica de pliegue levantado excluyendo músculo
b. angulación de la aguja a 90°
c. tiempo de la aguja en la piel de al menos 10 segundos
d. tamaño de la aguja <8mm
2. Rotaciónde los sitios de aplicación semanal con distanciamientoentre dosis de al menos 2 cm
3. Habilidad para detectarlipohipertrofia y/o lipoatrofia
4. Habilidad parareconstituirla insulina
5. Conocimiento de la adecuada disposición final deagujastras su uso
*Estos elementos deberían evaluarse al menos una vez cada año
Adaptado de Down, 2012, 20-1
3.5. Recomendaciones monitorización glucémica
Al día de hoy los pacientes con diabetes y sus médicos disponen de múltiples alternativas para la
monitorización delcontrolglucémico.SibienguíasinternacionalescomolaADArecomiendantestde
hemoglobina glicosilada (A1C) al menos 2 veces al año en el seguimiento de pacientes en metas o
bien cada 3 meses según si se han efectuado cambioseneltratamientoosi aúnnoselogranmetas
terapéuticas (American Diabetes Association, 2022, 83); estas medidas reflejan promedios y
tendencias en los 3 meses previos y pueden resultar insuficientes para evaluar y optimizar la
cotidianidad; más aún si se piensa en que la A1c no aporta información de la aparición de
hipoglucemias o de la variabilidad glucémica.Enconsecuenciaentranenescenatecnologíascómoel38
monitoreo continuo deglucosa(CGM)olasmedidasdeMonitorizacióndeglucosasanguínea(BGM);
siendo las últimas más comúnmente observadas en la práctica clínica cómo el caso de las
glucometrías de sangre capilar.
3.5.1. Hemoglobina Glicosilada (Glicada o A1c): Metas y Consideraciones
prácticas
El control glucémico intensivo temprano ha sidoevaluadoengrandesestudiosprospectivos
clásicos bien en DM1 (DCCT diabetes control and complication trial (Nathan,1993,977-86))
como en DM2 (UKPDS (UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998, 854-65) (UK
ProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group,1998,837-53))siendoposteriormenteratificados
en estudios de seguimiento a largo plazo; si bien los mayores beneficios de controles
estrictos con medias de A1c de 7% vs valores superiores (~9%) se observaron en pacientes
con DM1 vs DM2 es claro que las intervenciones encaminadas a este control disminuyen la
progresión del daño microvascular -retinopatía, neuropatía, nefropatía- con reducciones en
la progresión cercanas al 60% para DM1 vs 25% en DM2; se ha reportado además
disminución de desenlaces macrovasculares compuestos (MACE) en pacientes con DM1 de
hasta 57% (Nathan, 2005, 2643-53) así cómo en pacientes con DM2 en seguimientos a 10
años tras el UKPDS con reducciones de hasta 33% en infarto de miocardio en el grupo
tratado con metformina deformaintensivarespectoalgrupocontrol(p:005)(Holman,2008,
1577-89). Es importante tener en cuenta no obstante que estos resultados en DM2 no
parecen aparecer en seguimientos más cortos.
Descrito el beneficio micro y macrovascular se espera que la mayoría de adultos diabéticos
no gestantes logren niveles <7% aunque esta cifra está sujeta a individualización: por
ejemplo pacientes jóvenes sin mayores complicaciones, expectativa de vida larga y con
adecuada disposición así cómo red de apoyo puedenproponersevaloresinferioresmientras
que cifras más permisivas (ej <8%) son tolerables en pacientes ancianos, frágiles y/o multi
mórbidos. (American Diabetes Association, 2022, 87- 89)
Una revisión de la literatura centrada en el riesgo cardiovascular en pacientes con DM2
propuso al menos 4 categorías de metas de A1c (Pinilla, 2018, 459-68)
Adulto joven saludable
6.5 - 6.9%
Paciente adulto mayor saludable o adultojovenconlesióndeórganoblancomicroo
macrovascular
7.0 - 7.49%Guía de autocuidado 39
Paciente adulto mayor con lesión de órgano blanco micro o macrovascular
7.5 - 7.99%
Paciente adulto mayor frágil
8.0 - 8.5%
En pacientes en quien exista altoriesgodevariabilidadglucémicaanormalcomoenaquellos
con DM1 o algunos casos deDM2condeficienciaseveradeinsulina;seconsideraquelaA1c
por sí misma es insuficienteyelcontroldeberíacomplementarseconBGMoCGM:Dehaber
discordancia entre ambos tipos de medida puede tratarse de entidades con aumento del
recambio eritrocitario (cómo la gestación dónde valga decir no se indican seguimientos con
A1C) o puede obedecer a la presencia de variantes de la hemoglobina.
Si bien existe un pequeño riesgo de sobre o subestimar la glucemia media por parte de la
A1c se considera que existe una alta correlación entre dichos valores (Ver tabla 8)
Tabla 3-7. Glucemia media estimada comparada con valores de hemoglobina glicosilada
Glucemia media estimada
comparada con valores de A1C
A1C (%) mg/dL (IC 95%)*
5 97 (76–120)
6 126 (100–152)
7 154 (123–185)
8 183 (147–217)
9 212 (170–249)
10 240 (193–282)
11 269 (217–314)
12 298 (240–347)
*Correlación estimada (r = 0.92)
Adaptado de Nathan, 2008, 147640
3.5.2. Monitorización de glucosa sanguínea (BGM)
Se espera que la mayoría de adultos con diabetes no gestantes logren glucosas plasmáticas
capilares -Glucometría- entre 80-130mg/dL en el estado preprandial así cómo picos
posprandiales<180mg/dLmedidostras1-2horasdeliniciodelacomida.(AmericanDiabetes
Association, 2022, 90)
En escenarios particulares que tengan en cuenta si se trata o no de un adulto mayor, las
morbilidades y complicaciones vasculares así cómo la presencia o no de fragilidad y
capacidad de autocuidado estos valores también podrían individualizarse (Pinilla, 2018,
459-68) (ver tabla 10)
En caso de que se logren metas preprandiales y aún así los valores de A1c continuen
elevados una estrategia razonable es ajustar el tratamiento para garantizar metas
posprandiales
Tabla 3-8. Metas de glucometría individualizadas
Metas de glucometría individualizadas
Adulto mayor
saludable Adulto mayor
Adulto joven o con Adulto mayor
saludable Adulto joven con complicaciones* frágil
complicaciones*
Glucometría basal 80-120 mg/dL 100 - 160 mg/dL 90 - 160 mg/dL 100-180 mg/dL
Glucometría postprandial 80 - 140 mg/dL 100 - 180 mg/dL 90 - 190 mg/dL Hasta 210 mg/dL
*Complicaciones microvasculares:Retinopatía, nefropatíadiabética, neuropatía
Complicaciones macrovasculares: Enfermedad coronaria,enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica
Adaptado de Pinilla, 2018, 461Guía de autocuidado 41
3.5.3. Monitorización glucémica continua (CGM)
Además de disminuir la incidencia de hipoglucemia (sobre todo en DM1) este tipo de
sistemas aplicados a pacientes con A1c fuera de metas logran disminuirla entre 0.3 a 0.6%
(American Diabetes Association, 2022, 92)
Se considera que valores obtenidos durante 14 días respecto a tiempo en rango (TIR) o
Indicador de manejo glucémico (GMI) pueden utilizarse cómo subrogados razonables para
las metas de A1c; Valores de TIR entre 70-180 mg/dL >70% del tiempo con <4% debajo de
rango y <1% para medidas <54mg/dL se consideran óptimos (American Diabetes
Association, 2022, 84,87)
3.6. Recomendaciones en prevención de complicaciones y sus signos
de alarma
La diabetes mellitus es una enfermedad que puede comprometer y complicar múltiples sistemas
corporales: Este principio fundamental justifica las estrategias encaminadasaladeteccióntemprana
simultánea en “varios frentes” de los signos de alarma:; Ahora bien, si es importante el
reconocimiento por parte del personal asistencia, lo es más aún por parte del paciente.
A continuación se describen algunas complicaciones frecuentes consuimplicaciónclínicayconsejos
prácticos en su prevención y tratamiento.
3.6.1.Hipoglucemia
Hoy por hoy se espera que los pacientes se encuentren menos del 4% del tiempo en rangos
inferiores aaquellosconsideradoscómonormalesconvalores<1%enmedidas<54mg/dL (American
Diabetes Association, 2022, 84,87): ¿Qué motiva la necesidad de esta rigurosidad?: Por mucho la
hipoglucemia es la complicación más deletérea en los pacientes en tratamiento médico
hipoglucemiante.
En contraposición se considera que aquellos pacientes cuyo control glucémico se limita a
intervenciones en el estilo de vida (ILS) tienen un riesgo mínimo de hipoglucemia (Sigal, 2004, 2532)
Las alteraciones cognitivas de base o de novo también son un factor deriesgo.Atodoloanteriorse
suman situaciones que también aumentan la probabilidad de hipoglucemia: Ayuno al dormir y/o
antes de estudios de laboratorio o procedimientos, ejercicio, alcohol42
Cabe preguntarse ¿Qué tan graves son las implicaciones de desarrollar esta complicación? Una
cohorte de 1209 pacientes diabéticos del estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) fue
analizada buscando la asociación entre episodios de hipoglucemia y eventos cardiovasculares: con
datosdeseguimientopromediode15añosy195pacientesconalmenos1episodiodehipoglucemia
severa se documentó que la presentación de un episodio hipoglucémico severo se asocia a mayor
incidencia de enfermedad coronaria [HR] 2.02 (1.27–3.20) así cómo mayor mortalidad portodaslas
causas HR 1.73 (1.38–2.17) y específicamente a mayor mortalidad cardiovascular [HR] 1.64,
(1.15–2.34); todo lo anterior con mortalidad acumulada a 3 años tras el episodio del 28.3%
documentandose en total 118 muertes de los 195 pacientes con episodios severos siendo mayor el
riesgo en el primer año tras el evento; llamativamente también se documentó un incremento
aproximado de 2.5 veces de mortalidad por cáncer (Lee, 2018, 104-11); esto puede significar no
obstante que pacientes frágiles con ECOG elevados son más propensos a este tipo de
complicaciones.
Se concluye entonces que cualquier episodio de hipoglucemia severa se considera una indicación
absoluta para la modificación del tratamiento incluidas las metas glucémicas (American Diabetes
Association, 2022, 89)
La hipoglucemia clásicamente se asocia con disautonomía aunque sus manifestaciones pueden
enmascararse en pacientes usuarios de betabloqueadores como el metoprolol; diaforesis, palidez,
náuseas, palpitaciones ymalestarconstituyenlaclínicamáscaracterística:ademáspuedenpresentar
temblores, irritabilidad y hambre. Los casos más severos pueden incluso progresar aestupor,coma,
convulsiones y muerte. Los pacientes y su red de apoyo deben ser instruidos por tanto para
reconocer dichas manifestaciones, máxime en niños/jóvenes y ancianos dada su mayor
vulnerabilidad y dificultad para expresar sus síntomas. En pacientes conscientes con episodios de
hipoglucemia sintomática o asintomática (glucometría <70mg/dL) la primera línea terapéutica es la
administración dealmenos15-20gdeglucosaoralesconunasegundadosisalos15minutosencaso
de ser necesaria (puede administrarse glucosa pura, tres sobres de azúcar o cualquier fuente de
carbohidratos quecontengaglucosadeacciónrápidaconlaprecaucióndequelapresenciadegrasas
o proteínas podría retrasar el efecto); luego de la normalización de los síntomas el paciente deberá
consumir una de sus comidasounrefrigerio(AmericanDiabetesAssociation,2022,90) yprocedera
realizar un nuevo controldeglucometríaparaverificarelascensodelaglucemia.Adicionalmente,en
pacientes incapaces de tolerar la vía oral más aún si son propensos a episodios de hipoglucemia
debería disponerse de glucagón cuya administración y disposición dependerá de la red de apoyo
cercana al paciente (por lo que se prefieren las formas que no requieren reconstitución listas para
aplicar cómo la intranasal o la administración de 1 mg subcutáneo)Guía de autocuidado 43
3.6.2. Crisis Hiperglucémicas
Al igualquelahipoglucemialosvaloreselevadosdeglucemiapuedenasociarseacomplicacionescon
implicaciones potencialmente fatales para los pacientes.
La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) son entidades
independientes que puedensobreveniryparacuyotratamientoserequiereunentrenamientoenlos
servicios de urgencias y cuidado crítico; sin embargo, más allá de lo anotado cuyo cubrimiento
rebasa el propósito de este texto es importante que los pacientes conozcan sus posibles
manifestaciones e implicaciones y por tanto busquen cuidado profesional de forma oportuna.
Engeneral,alexaminarconcomitantementeapacientesconDM1y2sehadescritoquelafrecuencia
de CAD es mayor respecto a EHH en tanto está apenas representa valores <1% de las
hospitalizaciones de estos pacientes; sin embargo la mortalidad es inversa siendo <1% en CAD y
hasta del 16% en EHH: por supuesto si se estudia al subgrupodepacientesjóvenesconDM1laCAD
podríarepresentarhastalamitaddeloscasosmortalesporloquenodebesubestimarse(Umpierrez,
2016, 1).
Los principales desencadenantes en países en desarrollodeestascomplicacionessonlasinfecciones
y las barreras para acceso a los servicios de salud en contraste con los países de primer mundo
donde el diagnóstico de novo y la no adherencia a tratamiento también juegan un papel
preponderante. Eventos altamente estresantes con síndromes coronarios agudos o eventos
cerebrovasculares también pueden actuar cómo desencadenantes (Umpierrez, 2016, 2).
Los síntomas sueleninstaurarsemásdespacioenEHHrespectoaCADqueinclusopuedeapareceren
horas aunque ambos usualmente toman un par de días de evolución antes de llegar a un cuadro
manifiesto; es esperable la clínica de deshidratación por diuresis osmótica con polidipsia y poliuria
así cómo algo de pérdida depeso;enpacientesconEHHesfrecuenteloscambiosenelsensorioque
pueden llegar hasta el estupor y el coma mientras que enCADesfrecuentelaaparicióndenáuseas,
vómito y dolor abdominal. Dada la posible asociación con eventos macrovasculares cómo
desencadenantes puede coexistir focalización neurológica o síntomas anginosos.
La respiración rápida y profunda en pacientes con acidemia metabólica (hiperventilación o
respiración de Kussmaul) así cómo el aliento a acetona tambiénpuedenserindiciosparalafamiliay
el clínico.44
Se proponen las siguientes recomendaciones prácticas:
Las crisis hiperglucémicas deben sospecharse siempre en pacientes con hiperglucemia.
Siempre debe buscarse el desencadenante, máxime cuando suele ser este el causal de las
mayores complicaciones a mediano plazo: No olvidar las infecciones y la enfermedad
cardiovascular y cerebrovascular.
La educación es fundamental para la consulta temprana.
Debería aconsejarse a los pacientes de forma rutinaria evitar las bebidas azucaradas en
especial si la sed es persistente y recurrente so pena de empeorar una crisis hiperglucémica.
En el ámbito médico y en el hogar cualquier situación o entidad estresante conelpotencial
de aumentar los niveles glucémicos así cómo el uso de medicación cómo los corticoides o
antipsicóticos atípicos deberían conllevar un seguimiento más estrecho del control
glucémico. (American Diabetes Association, 2022, 92).
3.6.3. Daño microvascular
3.6.3.1. Retinopatía diabética
Eldañomicrovascularretinianoocurrehastaenel30%delospacientesconDM2deloscuales5-10%
pueden presentar formas de alto riesgo cómo són la forma proliferativa (PRD) o el edema macular
(DME); siendo en suma la retinopatía diabética la principal causa de ceguera enadultosdelmundo,
más aún cuando se ha estimado que el riesgo a 10 años de desarrollar la enfermedad en estos
pacientes es de hasta el 75% (hasta 60% en DM2 vs hasta 90% en DM1) (Wong, 2016, 1-17).
Otro factor de riesgo a recordar además de la duración de la diabetes y la hiperglucemia es la
coexistencia de hipertensión arterial(vertabla9).Enestesentidoycómosedescribióenelapartado
de monitorización y metas glucémicaselcontrolglucémicointensivoeseficazendisminuirlatasade
progresión de la enfermedad microvascular en DM1 (DCCT diabetes control and complication trial
(Nathan, 1993,977-86))comoenDM2(UKPDS(UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group,1998,
854-65)); igualmente se sabe que tratamientos de fotocoagulación láser oportunos también logran
atenuar el impacto de las PRD y el DMEGuía de autocuidado 45
Tabla 3-9. Factores de riesgo más frecuentes para retinopatía diabética
Factores de riesgo más frecuentes para retinopatía diabética
- A1c:reducciones del 1% se asocian a reducción dehasta 35% del riesgo de desarrollar
retinopatía diabética 1 hasta del 15% del riesgo de ceguera.
- Hipertensión:reducciones de 10 mmHg en laPASpuedendisminuir hasta en 50% la
progresión de laDR.
- Duración de la DM: duraciones >20 años podrían asociarsea riesgo de hasta el 90% de
desarrollar DR.
- Cirugía de cataratas: riesgo aumentado de DR y DME.
- Gestación y pubertad: riesgo aumentado de progresiónde la DR (sobre todo en DM1).
DR: Retinopatía diabética
PAS: Presión arterial sistólica
DM: Diabetes mellitus
DME: Edema macular diabético
Adaptado de Wong, 2016, 4.
3.6.3.1.1. Tamización
(American Diabetes Association, 2022, 185)
DM1: Realizar primera valoración por oftalmología dentro de los primeros 5 años del inicio
de la enfermedad
DM2: Realizar primera valoración por oftalmología al momento del diagnóstico
Los controles para evaluar el desarrollo de retinopatía diabética deben hacerse al menos
cada año aunque en casos de adecuado control metabólico y ausencia de progresión en
controles previos podrían realizarse los controles hasta cada 2 años.
La presencia de cualquier grado de edema macular, retinopatía diabética proliferativa o
formas no proliferativas en progresión justifican seguimiento y tratamiento por especialista
en retina, retinólogo.
3.6.3.1.2. Prevención
(American Diabetes Association, 2022, 185)
Se recomienda llevar los pacientes a metas glucémicas y de presión arterial
Debe informarse a las mujeres con diabetes mellitus gestantes o en plan de gestación del
riesgo aumentado de desarrollar retinopatía diabética46
3.6.3.2. Pie diabético
Las úlceras en los pies de los pacientes con diabetes sobrevienen alaneuropatíadiabética(ND)o a
la enfermedadarterialperiférica(EAP)ypuedeninfectarseycomplicarsealpuntodeponerenriesgo
la vida e incluso requerir tratamiento ablativo con amputación; esto además de implicar una alta
morbimortalidad está claramente asociado a una peor calidad de vida.
El daño cutáneo, articular y de tejidos blandos asociado a dichas anormalidades neurovasculares
puede afectar a cualquier miembro aunque su compromiso en miembros inferiores de predominio
en pie es el más frecuente y se conoce como pie diabético (Pinilla, 2013, 214).
Se trata de una entidad frecuente con una incidencia de al menos2%anualyunriesgoalolargode
la vida de los pacientes con diabetes entre 19-34%; siendo poco alentador además el altoriesgode
recurrencia que puede ser tan alta como del 65% en los siguientes tres años tras su eventual
curación (Miranda, 2021, 123).
Se ha descrito que 14 a 24% de los pacientes con pie diabético que desarrollan úlceras llegan a
requerir amputación con mortalidades a 5 años tan altas como del 80%: hasta 8 de cada 10
amputaciones no traumáticas se realizan en pacientes conestapatologíayseestimaqueelcorrecto
uso de medidas preventivas podrían evitar entre 49-85% de las amputaciones (Pinilla, 2013, 215).
Con estos datos en mente surge la pregunta de¿Quétantarelevanciadaelpersonalasistencialalas
actividades de prevención del pie diabético en nuestro medio?
Un estudio transversal en adultos con diabetes mellitus sin diagnóstico de novo aunque
hospitalizados por primera vez y por más de 3díasenserviciosdemedicinainternaenBogotáentre
2009 a 2011 analizó datos de 263 pacientes adquiridos mediante encuestas en relación a
demografía, factores de riesgo, antropometría, estado metabólico y actividades de prevención
ademásdellevaryexplicaracadapacienteuna“guíadeautocuidadodelpiedeldiabético”:losdatos
revelaron que en este grupo preponderantemente constituido por adultos mayores de 63.6±13.3
años de estratos 1 y 2 en el 73% de los casos apenasel40.5%referíanhaberrecibidoalgúntipode
educación en autocuidado del pie; 68.3% no habían sido interrogados sobre la presencia de
disestesias, 74.8% no habían sido interrogados sobre la presencia de claudicación intermitente y
apenas 42.9% referían haber recibido un examen físico minuciosoensuspiesenelúltimoaño;todo
esto a pesar deunpromediode11.4±8.5añosdediagnósticodelaenfermedad.Sóloel57.4%delos
pacientes referían revisar a diario sus pies y apenas el 0.8% refería usar calzado terapéutico (aún
cuando el uso de dicho calzado había sido recomendado a casi el 70% de los pacientes). (Pinilla,
2014, 250–7)
Este escenario no es mejor en la consulta externa de nuestro medio dónde un estudio transversal
que analizó datos de 307 pacientes adultos con DM2 atendidos en instituciones de primer nivel deGuía de autocuidado 47
complejidad en 2008 encontró que hasta el 78.2% de los pacientesnohabíanrecibidoalgúntipode
educación en actividadesdeprevencióndelpiediabéticoporsumédicoy76.2%aquejabannohaber
recibido un examen de los pies en el último año (Pinilla et al, 2011, 262-273).
Teniendo en mente la enormeimportanciadelcuidadodelpieenlospacientescondiabetesmellitus
así cómo la pobre aplicación práctica de la prevención en nuestro medio, esta sección describe de
forma detallada estrategias de prevención para médicos y pacientes avaladas por sociedades
internacionales y guías locales
¿Cómo cuidar adecuadamente la salud de los pies?
El cuidado y prevención del pie diabético requiere intervenciones generales y específicas: todo
paciente con diabetes mellitus debería dejar de fumar así como buscar un adecuado control
glucémico con énfasisenlasmedidasnutricionalesydeactividadfísicaademásdelasintervenciones
farmacológicas (Pinilla et al, 2013, 215); sin embargo en lo que a medidas específicas respecta las
guías del grupo internacional de trabajo en pie diabético recomiendan al menos5elementosclaves
para la prevención de complicaciones (Bus, 2020, 1-18)
1.Identificar si un pie tienealto riesgo
2.Inspección yexámen físico regulardel pie en riesgo
3.Educaciónal paciente, red de apoyo y personal asistencial
4.Uso regular decalzadoadecuado
5.Tratamiento de losfactores de riesgo
1.Identificar si un pie tiene alto riesgo: ¿Cómo realizarelexámenyautoexamendelospies?
(American Diabetes Association, 2022, 190) (Miranda, 2021, 126)
La ausencia desíntomasNOesigualatenerunpiesano:tantolaneuropatíacómola
EAP e incluso úlceras en sus fases más tempranas pueden ser asintomáticas
Debe buscarse de forma activa signos y síntomas que sugieran enfermedad arterial
periféricaEAP(claudicación intermitente) y neuropatíaperiférica (dolor urente o
lancinante, disestesias, entumecimiento; en palabras de pacientes hormigueo,
adormecimiento, sensación de pies calientes) (American Diabetes Association, 2022,
190)(Miranda, 2021, 126)
En caso de signos de EAP, en primer lugar confirmar con el interrogatorio
para puntualizar lapresenciadeclaudicaciónintermitente,deestarpresente
de inmediato palpar los pulsos de extremidades inferiores (femorales,48
poplíteos, pedios y tibiales posteriores) pueden estár simétricos o
asimétricos (por disminución comparativa o ausencia) en tal caso, debería
considerarse la medición del índice brazo tobillo y de estar alteradoindicar
un doppler arterial e interconsulta con el cirujano vascular periférico para
definir otras pruebas como la arteriografía así cómo la necesidad de
tratamiento intervencionista o meramente médico.
El personal asistencial, el paciente y su familia deben instruirse acerca de:
Inspección de los pies: ¿Deformidades/Osteopatía de Charcot? ¿Úlceras u
otras lesiones activas inflamatorias y/o isquémicas? ¿Callosidades?¿Piel
reseca?
El personal asistencial en particular requiere además
Realizar una evaluación neurológica del pie con test de monofilamento de
10g + percepción de temperatura, vibración (diapasón de 128 Hz o
biotensiómetro en elgruesoartejo)opruebadealfilerconmirasaevaluarla
presencia o pérdida de sensibilidad protectora; debe evaluarse además los
reflejos aquilianos
Realizar unaevaluación vascular: ¿Pulsos?
2. Inspección y exámen regular del pie en riesgo: ¿Cómo hacer el seguimiento en el
tiempo?: Se presentan las recomendaciones de la ADA 2022 así cómo lasrecomendaciones
de laIWGDF 2019
(American Diabetes Association, 2022, 190)
Al menos cada año debe realizarse una evaluación integral en busca de factores de
riesgo para úlceras en los pies así cómo para amputación
Pacientes con pérdida de la sensibilidad así cómo pacientes con antecedente
conocido deúlceraspreviasy/oamputaciónrequierenseguimientodelasaluddelos
pies en cada control médico (Bus, 2020, 3). Ver tabla 10Guía de autocuidado 49
Tabla 3-10. Recomendaciones de estratificación de riesgo de ulceración y seguimiento del grupo
internacional de trabajo en pie diabético IWGDF
Estratificación de riesgo de ulceración y seguimiento según el IWGDF
Categoría Riesgo Características Frecuencia
evaluación
0 Muy Bajo NoLOPSniEAP Anual
1 Bajo LOPSoEAP cada6-12meses
2 Moderado LOPS+EAPo cada3-6meses
LOPS+ deformidad en el pie o
EAP+ deformidad en el pie
3 Alto LOPSoEAP+≥1: cada1-3meses
- Historia de úlcera en el pie
- Amputación menor o mayor previa*
- Enfermedad renal estadio 5
LOPS:Pérdida de la sensibilidad protectora
EAP:Enfermedad arterial periférica
*Amputación menor: amputación del miembro inferiorpor debajo del tobillo o que seccione los dedos de las extremidades inferiores.
Amputación mayor: amputación por encima del tobillo
Adaptado de Bus, 2020, 3; Gutiérrez, 2003, 139
3.Educación al paciente, red deapoyoypersonalasistencialconverificacióndelaprendizaje:
¿Cómo deben cuidar de sus pies los pacientes?
Si bien la evidencia es escasa y no ha sidodefinitivaentérminosdeestimarelimpactodela
DSME en este ámbito; un estudio abierto, controlado y aleatorizado que incluyó 120
pacientes adultos y con DM2 considerados de altoriesgoparaeldesarrollodeúlcerasenlos
pies (neuropatía, úlceras previas o anormalidades de riesgo a juicio del investigador; se
excluyó pacientes con EAP e indicación de revascularización así cómo pacientes con
alteraciones cognitivas); asignó pacientes a DSME en una sesión grupal (5-7 pacientes) de2
horas con 30 minutos teóricos + 90 minutos interactivos (15 minutos por médico y el resto
guiado por enfermería) comparado con DSME convencional sólo apoyado por un folleto
según las GPC locales; tras un seguimiento a 6 meses se documentó que 6 de los 60
pacientes en el grupo control desarrollaron úlceras vs ninguno en el grupo de intervención.
Esto además de cambios significativos en test de conocimiento aplicados a estos pacientes
(PIN) llevó a una terminación temprana del estudio por su muy alta eficacia. Cómohallazgo
de interés se documentó además que requirió más tiempo el manejo de las úlceras en
aquellos que las desarrollaron vs el tiempo requerido para el programa educativo siendo
altamente sugestivo de costoefectividad (Monami, 2015, 1-6).50
Se describen a continuación recomendaciones prácticas de DSME en el tema:
(Miranda, 2021, 127)(Monami, 2015, 4)(Pinilla et al, 2013, 213-22):
Debe explicarse claramente el hecho de quepequeñasexcoriaciones,laceracioneso
traumas pueden infectarse y evolucionar a úlceras
Curaciones con queratolíticos, yodopovidona o peróxido de hidrógeno
podrían exacerbar una lesión menor previa. El uso de solución salina
propende por la integridad del tejido de granulación y la cicatrización.
Los pacientes con neuropatía debeninspeccionarsuspiesadiario;paraestopueden
apoyarse de alguien cercano o de un espejo
En caso de signos inflamatorios locales o en presencia de cianosis o signos
de necrosis deberá buscarse atención médica de forma urgente
Es importante que el calzado no propicie lesiones:
Debe adaptarse adecuadamente a la forma y tamaño de los pies y notener
roturas, grietas u otra irregularidad a su interior
Los zapatos nuevos deberían empezar a usarse de forma gradual
Serequieredartratamientoencasodeestarpresentesdermatofitosis,onicocriptosis
o xerosis.
Debe cuidarse apropiadamente de las uñas y la piel y dar ejemplos prácticos
Debe evitarseloscortesdelasuñasarasalavezquesesugierecortarlauña
en línea recta y el uso delimadodeformaregularparaevitaronicocriptosis.
debe evitarse el usodecortauñasotijerasenlosbordeslateralessobretodo
en el grueso artejo
Se recomienda el uso de jabón hidratante + cremas/lociones hidratantes
aunque evitando aplicarlos entre los dedos
Puede usarse agua tibia
No se recomienda romper las vesículas o ampollas por el riesgo de infección
Los callos deben retirarse con cuidado usando un esmeril o piedra pómez
(Evitar el uso de cuchillas)
El aseo diario es importante y más aún verificar que noquedehumedadposteriora
este sobre todo en las regiones interdigitales.Guía de autocuidado 51
Tabla 3-11. Actividades de autocuidado en pie diabético
Actividades de autocuidado en pie diabético
¿Qué hacer? ¿Qué NO hacer?
- Lavar a diario los pies con agua tibia y jabón con PH - Dejarhumedadentre los dedos
neutro. Secar los pies con cuidado en especial entre - Dejar en remojo los pies pormás de 5 minutos
los dedos - Caminar descalzo
- Usarcrema humectante(excepto entre los dedos) - Calentar los pies con bolsas de agua caliente o botellas
- Examinar los pies todos los días incluyendo laplanta - Solo examinar el dorsode los pies
aunque necesite ayudarse de un espejo o de otra
persona
- Vigilar la aparición de lesiones, coloración anormal o - Usarremedios caserosqueratolíticos, yodopovidonao
callos peroxido de hidrogeno
- si es necesario hacer curaciones usarsolución salina - Usarcallicidas
- Los callos deben retirarse con cuidado usando un - Usarcuchillaspara retirar callos por personal no
esmerilopiedra pómez entrenado en podología
- Cortar y limar las uñas en forma recta no al ras con - Cortar las uñasa ras y profundo en los bordes con
precaución en los bordes (no profundizar el corte) cortauñas o tijeras
- Usar medias de color blanco o claro para ver si - Usarmediasdelgadas o desgastadas; usar medias
aparece cualquier tipo de secreción apretadas, con costuras internas o de Nylon.
- Usarcalzado protector. - Usarcalzadoduro, con fisuras o grietas, con costuras
internas o que no se amolda a la forma del pie
Adaptado de Pinilla et al, 2013, 217; Miranda, 2021, 127
4. Uso regular decalzadoadecuado
Los pacientes con diabetes pueden usar zapatos deportivos (tenis), zapatos extra
profundos y extra anchos; extra profundos con suela rígida (roller, rocker)ozapatos
moldeados a medida según las deformaciones del pie del paciente. El propósito es
entodocasodisminuirlapresiónplantarelevadaenzonasderiesgoyredistribuirlaa
un mayor área. Estos zapatos no deben tener costuras internas, deben tener tacón
de 2-3cm para liberar carga del antepié, puntera ancha y alta que permita la
movilidad de los dedos así como plantillas moldeadas (Pinilla, 2013, 218)52
Se recomienda el uso de calzado terapéutico hecho a medida condisminucióndela
presión en zonas de alto riesgomáximesipreviamenteyahuboúlcerasenpacientes
de alto riesgo IWGDF 2-3 (Miranda, 2021, 127) o con una o más de las siguientes
características (American Diabetes Association, 2022, 190):
Neuropatía severa
Deformidades en el pie - Osteopatía de charcot
Ulceraciones
Callosidades
Enfermedad arterial periférica
Historia de amputación
Puede plantearse también el uso de plantillas a medida u ortesis para los dedos.
5.Adecuado control de los factores de riesgo:
Factores de riesgo metabólico y cardiovascular
Las estrategias de control glucémico intensivo siguen siendo el pilar del
manejo y prevencióndeldañomicrovascularenDM1(DCCTdiabetescontrol
and complication trial (Nathan, 1993, 977-86)) y en DM2 (UKPDS (UK
Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998, 854-65)): Revisar sección
3.5.1. Hemoglobina Glicosilada (A1c): Metas y Consideraciones prácticas.
Control lipídico: Pacientes con EAP y DM2 se consideran de riesgo extremo
cardiovascular y requieren tratamiento hipolipemiante pertinente cómo
estatinas de alta intensidad para disminuir los niveles de colesterol LDL con
metas <55mg/dL (Handelsman, 2020, 1200) (Consentino, 2020, 298)
Control de las cifras de presión arterial: Según las guías de práctica clínica
europeas de enfermedades cardiovasculares de 2020 en pacientes
diabéticos se plantean metas <130/80 sin exceder <120/70 mmHg (aunque
en >65 años el rango de tensión arterial sistólica deberá encontrarse entre
130-139mmHg) (Consentino, 2020, 274)
Cese del tabaquismo.Guía de autocuidado 53
Otras consideraciones respecto a medicamentos: más allá de los beneficios
cardiovasculares de medicamentos hipoglucemiantes como los I-SGLT2olos
GLP1; los pacientes con DM y EAP requieren tratamiento antiagregante e
incluso se benefician de tratamiento anticoagulante a bajas dosis cómo se
demostró en el estudio COMPASS (Anand, 2018, 219-29): Si bien unanálisis
detallado de la farmacoterapia excede el propósito de este texto debe
educarse al paciente en los riesgos y cuidados para evitar sangrados, sobre
todo en adultos mayores con riesgo de caídas.
Deben tratarse además los signos considerados de pre ulceración (Miranda, 2021,
128): como callos, fisuras, ampollas, dermatofitosis, onicocriptosis
3.6.3.3. Nefropatía diabética
La enfermedad renal crónica es una enfermedad que más alláderepresentarunaaltacargaparalos
sistemas sanitariosgeneraademásunenormedetrimentoenlacalidaddevidadelospacientes:esto
sobre todo en etapas avanzadas con requerimiento de diálisis.
Adicionalmente debe recordarse que las implicaciones de la ERC también pasan por aumentar el
riesgo cardiovascular al punto de usarse en scoresderiesgocomopredictorindependienteasícomo
el hecho de que guías de práctica clínica como la guía de la sociedadEuropeadecardiologíaparala
prevención cardiovascular clasifican una TFGe <30 ml/m2 en la categoría de muy altoriesgoyentre
30-59 en la categoría de alto riesgo. (Piepoli, 2016, 2315-2381): Todas las formas de enfermedad
cardiovascular son más frecuentes en pacientes con enfermedad renal crónica: Infarto agudo de
miocardio, falla cardiaca,ACV,enfermedadarterialperiféricaeinclusofibrilaciónauricular(Carmena,
2020, 2110-2121).
En dicho sentido debe recordarse que la diabetes mellituseslaprincipalcausadeenfermedadrenal
crónica y hasta 1 de cada 2 pacientes en diálisis tiene diabetes (Dunkler, 2015, 1)
Un estudio sobre el comportamiento en el tiempo de esta enfermedad en estados unidos
documentó una prevalencia crudaenpoblacióngeneralparaestadios3y4deERCdel6.9%en2012;
sin embargo alevaluarestevalorsegúnlapresenciaonodediabetessedocumentó unaprevalencia
de 19.1% enpacientesdiabéticoscomparadaconapenasun5.3%enpacientessindiabetes(Murphy,
2016, 5)54
Desde una perspectiva fisiopatológica y basado en el estudio UKPDsabemosquelaprogresióndela
enfermedad sigue una secuencia de eventos que inicia con la microalbuminuria (proteínas en orina
de 24 horas entre 30-300mg/d) para posteriormente avanzar a macroalbuminuria (>300mg/d)
llegando a comprometer casi 1 de cada 4 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 dentro de los 10
primeros años tras el diagnóstico inicial (Adler, 2003, 225-32) (UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group, 1998): Esto es fundamental al entender las estrategias detamizaciónyseguimiento
de la enfermedad renal en los pacientes con diabetes mellitus.
Cabe preguntarse ¿qué papel puede tener la educación y las estrategias de DSME en la prevención
de estas complicaciones?
Un estudio observacional analizóelcomportamientode6972pacientes>55añosdiagnosticadoscon
DM2 con algún compromiso de órgano blanco aunque sin macroalbuminuria pertenecientes al
estudio ONTARGET (6972/25.620 totales); para ello evaluó la relación entre factores sociales y
cambios en el estilo de vida con el desarrollo de ERC establecida por el desarrollo de micro o
macroalbuminuria a 5.5 años o bien por deterioro en la TFGe >5% anual incluidos losescenariosde
evolución a enfermedad renalterminal. 14%delospacientesalfinaldelestudiodesarrollaronmicro
o macroalbuminuria y 21% tuvieron disminuciones >5% anual de la TFGe.
De entre las diferentes asociaciones documentadas resulta llamativo que pacientes conalgúngrado
de educación comparados con pacientes sin dicha exposición presentaban un ORparadesarrollode
ERC de 0.65 (0.48-0.88).Sedestacaademásqueelriesgoenpacientesquereportabanpacientescon
actividad física diaria comparado con los reportados mayormente sedentarios disminuia con un OR
de 0.76 (0.65-0.88: independientemente del IMC) siendo también menor el riesgo en pacientescon
una interacción social/red de apoyo mayor con un OR: 0.89 (0.81-0.97: 3ertercilvs1ertercil).Estos
resultados presentaban tendencias similares con la mortalidad y persistian aún en análisis de
sensibilidad y ajustes por variables de confusión (Dunkler, 2015, 784-91)
Un estudio previo del mismo grupo investigador también basado en población del estudio
ONTARGET (n:6213) y con los mismos desenlaces primarios renales definitorios de ERC documentó
una asociación favorable con patronesdealimentaciónsaludablesegúnelíndicemAHEI:eltercilcon
puntajes más altos y por tanto más saludables vs el menos saludable presentaba un OR protector
para ERC de 0.74 (0.48-0.78) así cómo un riesgo de morir menor OR 0.61 (0.48-0.78): Esto basado
sobre todo en consumo proteico, de alcohol moderado y de frutas sin diferencias significativas en
función de la ingesta de sodio.
(Dunkler, 2013, 1682-92)Guía de autocuidado 55
3.6.3.3.1.Estrategias de tamización
Detectar la presencia de microalbuminuria puede lograrse por al menos 3 vías: recolección de
creatinuria en 24 horas, recolección con intervalos más cortos como una recolección de 4 horas y
finalmente la muestra en orina aislada para la medición de relación albuminuria/creatinuria:Sibien
la medida aislada es la técnicapreferidaymáscómodadebeconsiderarselapresenciadeescenarios
que modifican la relación en ausencia de nefropatía: En dicho sentido dicho test anormal será
diagnóstico de microalbuminuria si persiste alterado en 2de3tomasen3-6meses;porelcontrario
la presencia de macroalbuminuria se considerará diagnóstica en una única muestra siempre queno
se presenten dichos factores confusores.
(McGrath, 2019, 752) (Ver tabla 11)
Tabla 3-12. Paraclínicos para el estudio de la nefropatía diabética
Paraclínicos para el estudio de la nefropatía diabética
Niveles de proteínas en orina Microalbuminuria Macroalbuminuria Otras consideraciones
Proteinuria en orina de 24 horas. 30 - 300 mg/24 horas >300mg/24 horas Puede calcularse simultáneamentela
depuración de creatinina
Relación albuminuria/Creatinuria 30 - 300 mg/g >300mg/g Puede requerir varias mediciones*
en orina aislada
(mg albúmina/gramo creatinina)
Proteinuria en intervalos de 20 - 200mcg >200mcg NA
tiempo: ej: 4 horas o Nocturna
Otros estudios
Creatinina sérica - Calcular tasa de filtración glomerular estimada por fórmula CKD-EPI**
- Debe recordarse que las fases iniciales de la nefropatía diabética pueden
cursar con hiperfiltración.
Biopsia renal*** - Considerar en caso de incertidumbre diagnóstica persistente.
NA: No aplica.
*Diagnóstico de microalbuminuria si test anormal en 2 de 3tomasen3-6meses;puedediagnosticarsemacroalbuminuriaconuna
sola medida anormal siempre que no existan medidas que puedan falsear el resultado:
- Falla cardiaca
- Fiebre o infecciones
- Hiperglucemia
- Ejercicio en las 24 horas previas al test
- Menstruación
**Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation
***Hallazgos usuales:Engrosamientodelamembranabasalglomerular,Expansiónmesangial,Glomeruloesclerosisnodular:Nódulos
clásicos de Kimmelstiel-Wilson.
Adaptado de McGrath, 2019, 753-75456
Se recomienda:
Todo paciente con DM2 así cómo todo paciente con DM1 de más de 5 años de evolución
debería realizar cómo mínimo anualmente un test de albúmina urinaria (cómo el test de
albuminuria/creatinuria en orina aislada) así cómo una estimación de la tasa de filtración
glomerular (American Diabetes Association, 2022, 175)
Pacientes con macroalbuminuria (>300mg/g) o con tasasdefiltraciónestimada(TFGe)entre
30-60ml/min/1.73m2debensermonitorizadosalmenos2vecesalaño (AmericanDiabetes
Association, 2022, 175)
SerecomiendacalcularlaTFGeconlafórmulaCKD-EPI(ChronicKidneyDiseaseEpidemiology
Collaboration equation) (McGrath, 2019, 752). Esta formula está disponible eninternetyen
diferentes aplicaciones médicas para introducir las variables y obtener el resultado.
3.6.3.3.2.Consideraciones respecto a la prevención primaria y secundaria
1. Control glucémico: como se discutió previamente en el apartado sobre recomendaciones
para monitorización glucémica; resulta indispensableelcontrolglucémicointensivollevando
a los pacientes a metas de hemoglobina glicosilada (A1c). En dicho sentido vale la pena
recordar los hallazgos del estudio UKPD: Inicialmente 3867 pacientes con DM2 de novo + 3
meses de manejo con dieta fueron aleatorizados a tratamiento convencional con dieta vs
tratamiento intensivo con sulfonilureas o insulina: Con un objetivo de glucemia basal
<110mg/dL y tras 10 años de seguimiento se documentó una A1c media de 7.0 enelgrupo
intensivo vs 7.9% en el grupo control con una disminución consecuente de la progresiónen
desenlaces microvasculares del 25% (Falla Renal + muerte por falla renal además de
retinopatía con requerimiento de fotocoagulación y hemorragia vítrea) (UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998, 837-853) Posteriormente 753 pacientes también con
DM2 de novo fueron aleatorizados a cuidado convencional contra control glucémico
intensivo con metformina: Tras un seguimiento medio de 10.7 años y observando una A1c
media de 7% en elgrupointensivovs8.0%enelcontrolsedocumentóunmejordesempeño
respecto a sulfonilureas e insulina en lo relativo al resultado “cualquier desenlace
relacionado con diabetes” sin aumentos en peso no obstante sin diferencias en elbeneficio
anotado para disminución el progreso de enfermedad microvascular (UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998, 854-65)Guía de autocuidado 57
2. Hipertensión arterial: se recomienda lograr un adecuado control de las cifras tensionales
para disminuir la tasa deprogresión/prevenirlaaparicióndenefropatíadiabética (American
Diabetes Association, 2022, 176): Debe recordarse que cada 10mmHg que se disminuye la
presión arterial sistólica (PAS) se logra una reducción relativa del riesgo de albuminuria del
17% sobre todo en pacientes con PAS de base >140mmHg (Emdin, 2015, 603-15) De ahí la
recomendación general en pacientes con diabetes de lograr una PAS en 130 o inferior sin
disminuir de 120mmHg; así cómo PAD inferior a 80 no inferior a 70 (Consentino, 2020
255-323)(Ver sección dedicada en control de la hipertensión arterial en paciente diabético).
3. Tratamiento proteinuria: se recomienda una reducción del 30% o superiordelaproteinuria
en pacientes con ERC con relación albuminuria/creatinuria >300mg/g para disminuir la
progresión de la ERC (American Diabetes Association, 2022, 176).
4. Dieta: en pacientes con ERC estadio 3 o superior no llevados a diálisis se recomienda una
restricción al aporte proteico diario a 0.8g/kg/día de proteína por kg de peso del paciente
con diabetes aunque el inicio de diálisis podría requerir valores mayores; igualmente se
sugiere un consumo de sal <5g de cloruro de sodioaldía(KDIGO,2013,136-150)(American
Diabetes Association, 2022, 176).
5. Todo paciente diabético con una tasa estimada de filtración glomerular<30ml/min/1.73m2
debe ser remitido para valoración por nefrología así cómo aquellos considerados con
enfermedad de difícil control, evolución acelerada o etiología incierta (American Diabetes
Association, 2022, 176).
6. Controldeotrosfactorespotencialmentemodificables(McGrath,2019,752)(Dunkler,2015,
784-91):
Consumo de alcohol
Dislipidemia
Obesidad
Actividad física58
3.6.4. Daño macrovascular
La diabetes mellitus es una entidad que no solo facilita el daño microvascular descrito
detalladamente en los apartados anteriores;ademásseasociafuertementecondesenlacesadversos
cardiovasculares en tanto es un claro mediador de la llamada enfermedad vascular aterosclerótica
siendo esta responsable de la enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular y la
enfermedad arterial periférica.
No solo se ha documentado una alta prevalencia de estas enfermedades sino que se ha descrito
claramente que son en sí mismaslaprincipalcausademuerteenlospacientescondiabetesmellitus
representando hasta el 65% de las muertes en esta población (Chehade, 2013, 1)
Un metaanálisis de estudios observacionales con 698.782 pacientes inicialmente sin enfermedad
cardiovascular conocida (infarto agudo de miocardio,anginaoACV)comparóelriesgodedesarrollar
dichas enfermedades en función delapresenciaonodediabetesmellitusajustandolosanálisispara
otros factores de riesgo cardiovascular (edad, sexo, IMC, tensión arterial y perfil lipidico)yencontró
un HR de 1.87 (1.67-2.09) para enfermedad arterial coronaria así cómo un HR de 2.24 (1.94 - 2.59)
para ACV. Llamativamente la asociación resultó aún más fuerte al diferenciar entre síndrome
coronario agudo fatal y no fatal con una asociación con casos fatales con un HR 2.31 (2.05-2.60)
siendo casi 3 veces el riesgo en relación al riesgoglobalconHRde1.87previamenteanotadoloque
podría sugerir formas más severas de compromiso coronario respecto a la población general en el
paciente con diabetes. Los autores estimaron que hasta el 11% de las muertes por enfermedad
cardiovascular en pacientes adultos de países desarrollados podrían atribuirse aladiabetesmellitus
(Sarwar, 2010, 2215-22)
En términos de la relevancia del control metabólico se ha descrito que el riesgo de enfermedad
coronaria aumenta un 11% por cada1%deA1Cqueaumentasobrelos6.5%;enloquealpronóstico
refiere la mortalidad del paciente infartado diabético a 5 años dobla a la de aquellos infartados no
diabéticos y llega a cifras tan altas como del 50% (Henning, 2018, 1-2).
El impacto en salud pública también es evidente más aún en tantosedescribequehasta40%delas
hospitalizaciones asociadas aInfartoagudodeMiocardio(IAM),Ataquecerebrovascular(ACV)yFalla
cardiaca (FC) en conjunto se observan en pacientes con diabetes mellitus quienesademásllegana
duplicar los costos de una hospitalización en relación a pacientes sin diabetes (Weisman, 2018, 4)Guía de autocuidado 59
3.6.4.1. Intervenciones para la prevención de las complicaciones macrovasculares:
Sociedades internacionales como la ADA recomiendan la búsqueda sistemática al menos anual de
factores de riesgo cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus y su tratamiento no solo
farmacológico sino basado además en control intensivo glucémico y cambios en el estilo de vida.
Estos factores de riesgo incluyen además del control glucémico el adecuado control de las cifras
tensionales, manejo del sobrepeso y la obesidad, tratamiento de la dislipidemia, control de la
enfermedad renal crónica así cómo intervenciones para estimular el cese tabáquico. (American
Diabetes Association, 2022, 145)
Control glucémico intensivo: SibienlosprimerosanálisisdeestudiosclásicoscomoUKPDSo
DCCT resultaron particularmente dicientes delbeneficiodelcontrolglucémicointensivocon
A1c meta de ≤ 7% respecto a la mejoríadedesenlacesmicrovasculares;sehadocumentado
también en seguimientos a largo plazo de hasta 10 años en pacientesconDM2reducciones
en hasta 33% de la incidencia de infarto agudo de miocardio en aquellos tratados
inicialmente con metformina con dicho objetivo intensivo (Holman, 2008, 1577-89)
Estudios en pacientes con DM1 también reportan disminución de desenlaces
macrovasculares compuestos MACE de hasta 57% (Nathan, 2005, 2643-53)
Control de cifras de presión arterial:sehadescritoelbeneficiocardiovasculardeladecuado
control de las cifras tensionales en tanto por cada 10 mmHg que sedisminuyeenlatensión
arterial sistólica,sobretodopartiendodevalores>140mmHg,selogranreduccionesrelativas
de hasta el 12% en la incidencia de enfermedad arterial coronaria y hasta del 27% en la
incidencia de enfermedad cerebrovascular (Emdin, 2015, 603-15).
Cómo se describe en el apartado de hipertensión arterial en el paciente con diabetes
mellitus se consideran metas apropiadas una PAS de 120a130(130-139en>65años)yPAD
de 70 - 79 mmHg.
Tratamiento de la dislipidemia:
Para un recuento de las metas metabólicasencolesterolHDL,LDLytriglicéridosasícómoen
las estrategias de tamización y seguimientoenpacientesconDM2favordirigirsealasección
“3.7.2.2 Metas en el control lipídico del paciente con diabetes mellitus”.60
Panorama general dislipidemia en pacientes con diabetes mellitus:
Los pacientescondiabetesmellitussuelentenernivelessimilaresdehipercolesterolemiacon
LDL elevadorespectoalapoblacióngeneralconprevalenciascercanasal10-15%aunquecon
triglicéridos elevadosporencimadelpercentil90enhastael19%deloscasosrespectoal9%
de la población general (Kannel, 1985, 1100-7)asícomonivelesHDLhastaun50%menores
(Parish, 2012, 2469-78) (ver sección dedicada de dislipidemia en el paciente diabético).
Se ha descrito unarelacióndirectamenteproporcionalentrelosnivelesdecolesterolLDLyla
incidencia de síndromecoronarioagudoasícómoriesgocardiovascularelevadoenpacientes
con hipertrigliceridemia o bajos niveles de colesterol HDL.
En pacientes con diabetes mellitus no obstante parece haber además un riesgo de
mortalidad coronaria 3 a 5 veces superior en pacientes con dislipidemia en relación a
pacientes con dislipidemia sin diabetes. (Cholesterol TreatmentTrialists'(CTT)Collaborators,
2008, 117-25)
Colesterol LDL e impacto cardiovascular:
UnestudiosecundarioenpoblacióngeneralbasadoenelestudioWOSCOPSanalizólosdatos
de 5529 hombres inicialmente sin enfermedad cardiovascular documentada con
hipercolesterolemiaprimariaaleatorizadosaplacebovspravastatinaestratificandolosporlos
niveles LDL basales >190mg/dL vs <190m/dL con un seguimiento extendido a 20 años y
documentó una mayor incidencia de MACE y mortalidad cardiovascular entre aquellos con
mayores niveles de LDL basales además de la notoria reducción dedichosdesenlacesconel
uso de estatina de forma proporcionalenambosgrupos(>190mg/dLbasales:MACEHR0.81
(0.69-0.94) Mortalidad cardiovascular HR 0.75 (0.6-0.93); (<190mg/dL basales: MACE HR
0.77 (0.66-0.89) Mortalidad cardiovascular HR 0.91 (0.73-1.13) ) (Vallejo, 2017, 1878-1891)
En lo que a los pacientes con diabetes respecta un metaanálisis evaluó el impacto
cardiovascular de la terapia hipolipemiante en 18.686 pacientes con DM2 tratados con
estatinas: tras un seguimiento medio de 4.3 años se documentó que por cada 1 mmol/l de
colesterol LDL (38.6 mg/dL) que se disminuye se lograban reducciones en la mortalidad
cardiovascular de hasta el 13% sin efectos en la mortalidad no cardiovascular así como
disminuciones en la incidencia de eventos macrovasculares de hasta 21% siendo este valor
similar al efecto en pacientes no diabéticos logrando puntualmente en pacientes con
diabetes reducción del infarto agudo de miocardio/muerte por IAM de hasta 22% así como
reducción en la incidencia de ACV de hasta 21% (Cholesterol Treatment Trialists' (CTT)
Collaborators, 2008, 117-25).Guía de autocuidado 61
Hipertrigliceridemia y colesterol HDL
En lo que respecta a la hipertrigliceridemia y losbajosnivelesdeHDLunestudiosecundario
basado en el estudio ACLS analizó los datos de 34.179 hombres diferenciando entre 4
grupos: Diabetes y síndrome metabólico concomitante (3≥: Hipertensión, obesidad central,
Trigliceridos >150mg/dL, HDL <40mg/dL o glucemia elevada en ayunas); diabetes aislada,
síndrome metabólico aislado o ninguno de las 2 entidades:Trasunseguimientode14.6±7.0
años sedocumentóunamortalidadcardiovascularpor1000hombres/añode1.9enaquellos
sin diabetes ni síndrome metabólico vs 3.3 en síndrome metabólico aislado, 5.5endiabetes
aislada y 6.5 al coexistir diabetes y síndrome metabólico: Siendo llamativo sin embargoque
el síndrome metabólico NO aumentaba en sí mismo la mortalidad per se elevada en
pacientes con diabetes de una manera estadísticamente significativa (Church, 2009, 1289-94)
DSME - cambios en el estilo de vida:
Lo hasta ahora anotado sugiere la importancia de controlar adecuadamente la dislipidemia
en pacientes con diabetes mellitus; cabe preguntarse ¿quérolterapéuticoenladislipidemia
de estos pacientes pueden tener las estrategias de modificación del estilo de vida y
educación en términos de control de peso, dieta y actividad física?
Pérdidas de peso >5% del peso corporal en pacientes con sobrepeso u obesidad llegan a
duplicar la probabilidad de lograr reducciones >40 mg/dL en los niveles de triglicéridos con
hasta un 70%mayorprobabilidaddelograrincrementosdealmenos5mg/dLenelcolesterol
HDL (Wing, 2011, 1481-6).
La actividad físicaderesistenciaenpacientesconDM2seasociaadescensoenlosnivelesde
colesterol total y LDL a la vez que propende por aumentos en el HDL (Gordon, 2009, 172).
Patrones nutricionales cómo la dieta mediterránea o la dieta baja en carbohidratos han
reportado reducción en niveles de triglicéridos asícomobeneficioenaumentodenivelesde
colesterol HDL (Evert, 2019, 731-754).
En lo que respecta puntualmente a la ingesta de macronutrientes lacohortePUREencontró
al comparar los pacientes del quintil 5 vs el quintil 1 respecto a la ingesta lipídica total una
reducción dehastael23%demortalidadtotalencontraposiciónaaumentosdehastael28%
en personas con dietas preponderantemente basadas en carbohidratos; siendo
particularmente llamativo el impacto cardiovascular del mayor aporte calórico lipídico en
términos de reducciones de hasta el 18% de incidencia de ACV aunque sin cambios
significativos en la incidencia de cardiopatía isquémica (Dehghan, 2017, 2050-62).62
Control de la enfermedad renal crónica:
Todas las formas de enfermedad cardiovascular son más frecuentes en pacientes con
enfermedad renal crónica: infarto agudo de miocardio, falla cardiaca, ACV, enfermedad
arterial periférica e incluso fibrilación auricular (Carmena, 2020, 2110-2121).
Como se describeenlaseccióndenefropatíadiabética,laeducaciónesunfactorclaramente
protector para el desarrollo de enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes sin
macroalbuminuria con disminución del riesgo de hasta el 35% a 5.5 años. Laactividadfísica
regular comparada con el sedentarismo también se describe como factor protector con
disminución en el riesgo de hasta el 24% (Dunkler, 2015, 784-91).
La tamización de microalbuminuria y el control de la TFGe son estrategias fundamentales
para estos pacientes por lo que la ADA recomienda un test de albúmina urinaria y la
medición de la creatinina sérica en todo paciente con DM2 al menos de forma anual.
Si se encuentra que estos pacientespresentanmacroalbuminuria(>300mg/g)debebuscarse
una reducción en dichas pérdidas proteicas de al menos el 30% (American Diabetes
Association, 2022, 176).
EnpacientesconERCestadio3osuperiornollevadosadiálisisserecomiendaunarestricción
al aporte proteico diario a 0.8g/kg/día de proteína porkgdepesodelpacientecondiabetes
aunque el inicio de diálisis podría requerir valores mayores; igualmente se sugiere un
consumo de sal <5g de cloruro de sodio al día (KDIGO, 2013, 136-150) (American Diabetes
Association, 2022, 176).
Además, disminuciones en el peso, de la ingesta de licor y hasta el mismo control de la
dislipidemia podrían impactar favorablemente la incidencia de complicaciones renales en
estos pacientes (McGrath, 2019, 752) (Dunkler, 2015, 784-91).
3.6.4.2.Educación y signos de alarma
Tras una detallada revisión de la relevancia de la enfermedad macrovascular como
complicación en pacientes con diabetes mellitus así cómo de algunas de las intervenciones
con potencial preventivo o terapéutico en este campo es claro que además los pacientes
deben estar al tanto de conocimientos básicos para su identificación temprana y pronta
consulta médica. Se proponen los siguientes elementos en el reforzamiento del DSME en
lenguaje coloquialconmirasaseradministradosduranteunasesióndeeducaciónytomadas
del material audiovisual complementario a esta monografía (Ver sección de material
suplementario o anexos):Guía de autocuidado 63
Síndrome coronario agudo: El infarto agudo de miocardio significalamuertedeuna
parte del corazón a la que no le llega sangre por la obstrucción de alguna de sus
arterias. Esto puede ser mortal sin tratamiento: Sabemos que el riesgo de alguien
con diabetes de tener un infarto al corazón es casi 2 o 3 veces el de alguien sin
diabetes además de que los pacientes con diabetes suelen tener una enfermedad
más grave y peligrosa: Con esto en mente recuerde que un dolor muy fuerte y
profundoenelpechoquenomejoraconelreposo,quelegeneraahogoymásaúnsi
se acompaña de palidez, náuseas o vómito, ya sea que se extienda el dolor a los
brazos o a la mandíbulaono;debellevarloaconsultardeinmediatoaunserviciode
urgencias.
Ataque cerebrovascular: Otra enfermedad potencialmente mortal y totalmente
discapacitante es la enfermedad cerebrovascular: en este caso deja dellegarsangre
a una parte del cerebro que al igual del corazón puede morir muy rápidamente sin
tratamiento. El riesgo de que esta enfermedad le ocurra es casi el doble respecto a
alguien sin diabetes y hasta 1 de cada 5 pacientes con ACV isquémico son diabéticos;
Recuerde la mnemotécnica PRISA
PRonuncie su nombre
Intente Sonreir
Alce ambos brazos
En caso de que le cueste hablar o entender lo que le dicen, note que su
rostro se ve asimétrico y/o no pueda o le sea difícil mover alguno de sus
brazos o de sus piernas, debe consultar de inmediato a un servicio de
urgencias; Recuerde, es muy poco lo que puedehacersedespuésde4horas
y media por lo que cada minuto vale oro.64
3.7. Enfermedades asociadas a la diabetes
3.7.1. Control de la hipertensión arterial en el paciente diabético
Además de ser ampliamente conocido el riesgo cardiovascular atribuible a la hipertensión arterial
sistémica y a la diabetes mellitus de forma individual (Henning, 2018, 1-2); es sabido el altogrado
de coexistencia de ambas entidades con prevalencias descritas cercanas al 60% (Consentino, 2020,
273), a la vezquesereportanaumentosdirectamenteproporcionalesprogresivosenlaincidenciade
enfermedad micro y macrovascular conforme aumentan las cifras tensionales en los pacientes
diabéticos (Adler, 2000, 412-9)
Con estos datos en mente cabe preguntar ¿Quémetastensionalessonadecuadasparaunpaciente
con DM?
Un metaanálisis de 40 ensayos clínicos con 100.354pacientesestimóqueporcada10mmHgdePAS
que disminuyen puede lograrse una reducción relativa en el riesgo de mortalidad por todas las
causas del 13% con un RR de 0.87 (0.78-0.96) así cómo una reducción relativa en eventos
cardiovasculares con un RR de 0.89 (0.83-0.95): Cardiopatía coronaria RR 0.88 (0.8-0.98), ACV RR
0.73(0.64-0.83)asícómoreduccióntantoenretinopatíaRR0.87(0.76-0.99)cómoenalbuminuriaRR
0.83 (0.79-0.87) Quedando en manifiesto por tanto el beneficio microvascular y macrovascular.
LLamativamente la mayor reducciónenestosdesenlacesfueevidenteenpacientescuyaPASdebase
era >140mmHg vs valores basales inferiores siendo además mayor el beneficio en pacientes con
metas logradas de <130mmHg específicamente en ACV y en los desenlaces microvasculares sin
lograrse mejoría adicional macrovascular con reducciones mayores debajo de dicho nivel (Emdin,
2015, 603-15).
En consecuencia las guías de práctica clínica (GPC)europeasdel2019deenfermedadcardiovascular
en diabetes recomiendan un objetivo general en pacientes diabéticos de 130mmHg, <130 si se
toleran en especial en pacientes con riesgo cerebrovascular pero no <120; pacientes de >65 años
deben ser llevados a un rango de PAS de 130-139mmH. En todos los casos la PAD debería ser <80
pero no <70mmHg. (Consentino, 2020, 274).Guía de autocuidado 65
3.7.1.1. ¿Qué intervenciones de autocuidado pueden contribuir con estos objetivos?
Dieta:
Como se describió anteriormente en la sección dedicada a nutrición, varios patrones alimentarios
han evidenciado beneficios en el control de cifras tensionales sin existir hasta hoy una
recomendación claramente universal; en dicho sentido pueden resultar útiles la dieta baja en
carbohidratos, dieta Mediterránea, dieta DASH o la dieta baja en sodio
Si bien la dieta DASH per sé ha reportado mejoría en cifrastensionalesdeentre-7a-3.4mmHgPAS
así cómo -3.5 a -1.7 mmHg en PAD (Chiavaroli, 2019, 1-28)
Un estudio destacable en este campo evaluó el impacto concomitante de la dieta DASH (Dietary
approaches to stop hypertension) junto a la baja ingesta de sodio(Sacks,2001,3-10).412pacientes
mayores de 22añosfueronaleatorizadosadietaDASHvsunadietacontroltípicaestadounidense(se
excluyeron cardiópatas, nefrópatas y pacientes con DM2 mal controlada o con requerimiento de
insulina); igualmente se asignaron consumos altos medios y bajos de sodio teniendo en cuenta las
recomendaciones usuales de <100 mmol día equivalente a 2.3g de sodioo5.8gdeclorurodesodio;
vs consumo promedio estadounidense de 150 mmol/3.5g Na/8.7g día NaCl así cómo un valor aún
menor a las recomendaciones vigentes para el momento del estudio con 3 subgrupos:
Alto: (consumo diario de sodio: 150 mmol Na = 3.5g Na = 8.7g NaCl) + 2.500 Kcal
Intermedio: consumo diario de sodio objetivo: 100 mmol Na = 2.3g Na = 5.8g NaCl
Bajo: consumo diario de sodio objetivo: 50 mmol Na = 1.15g Na = 2.9g NaCl
Este consumo de sodio se dio en el escenario de una dieta típica estadounidense comparadaconla
dieta DASH ajustada a los requerimientos calóricos individuales con miras a no modificar el peso
basal y cuyas características más importantes incluian:
Énfasis en consumo de frutas y verduras, productos lácteos bajos en grasa, granos enteros,
aves de corral, pescado y nueces; baja ingesta de carnes rojas, dulces, bebidas azucaradas;
bajas cantidades de grasas saturadas ycolesterol;cantidadesmayoresdepotasio,magnesio,
calcio, fibra y proteínas.
Todos los pacientes vinculados al estudio iniciaron en el consumo alto de sodio por 2 semanas y
posteriormente de forma cruzada y aleatoria recibieron además tanto laingestaintermediacomola
ingesta baja hasta completar 30 días de seguimiento. Al final delestudiosedocumentóquelasuma
de dieta DASH + consumo reducido de sodio logró reducciones promedio de 11.5mmHg en PAS en
hipertensos vs 7.1 mmHg en pacientes no hipertensos siendo en ambos mejor el desempeño en
pacientesafrodescendientesconreduccionesenPADde-1.6mmHg.Paraladietaconvencional+bajo
consumo de sodio se lograron reducciones apenas de -6.7 mmHg con reducciones en PAD de -3.5
mmHg66
Otro hallazgo interesante incluyó la menor tendencia a reportar síntomas adversos cómo cefalea
durante los periodos de consumos bajosdesodio(almenos1episodioen47%depacientesendieta
control + sodio alto vs 36% en dieta DASH + sodio bajo)
Debe destacarse que más allá de los beneficios anotados en control de cifras tensionales se ha
descrito desenlaces favorables de la dieta DASH en disminución de enfermedad cardiovascular RR:
0.80 (0.76 - 0.85), incidencia de DM2 RR: 0.82 (0.74-0.92) con reducciones de A1c dehasta0.53%y
reducciones depesodehasta-1.42kg(-2.03to-0.82)aunquesinmayoreimpactoenelperfillipídico
(Chiavaroli, 2019, 1-28)
Ejercicio
Existen múltiples intervenciones en este campo cuyo beneficio va más allá del control de la
presión arterial paraelpacienteconDM2talycómosedescribióenlaseccióndedicada. Las
GPC europeas del 2019 de enfermedad cardiovascular en diabetes recomiendan el ejercicio
mixto de resistencia y predominio aeróbico en tanto se han demostrado disminuciones de
hasta -7mmHg en PAS y -5mmHg en PAD (Consentino, 2020, 274).
Control de peso
Se ha descrito de forma recurrente los beneficios que implica reducciones de >5% del peso
corporal sobre todo en pacientes en sobrepeso u obesidad: Además de disminuir la
incidencia de DM2 se ha documentado una clara disminución de factores de riesgo
cardiovascular aún cuando el impacto en desenlacescardiovascularesmayorespersepueda
resultar controversial (Wing, 2013, 145-54).
Cómo se describió previamente en la sección de “intervenciones nutricionales y de control
de peso” la pérdida de pesocorporalmodificalaprobabilidaddelograrunadecuadocontrol
de cifras tensionales de la siguiente manera (Wing, 2011, 1481-6):
5 - 10% de pérdida de peso vs no pérdida de peso: Probabilidad de lograr un
desenlace favorable:
↓ 5mmHg PAS OR: 1.56 (1.27–1.91)
↓ 5mmHg PAD OR 1.48 (1.20–1.82)
Paramásinformaciónsesugiereallectorreferirsealasseccionesdedicadasdenutriciónyde
actividad física.Guía de autocuidado 67
3.7.2. Control de la dislipidemia en el paciente diabético
Las anormalidades en el metabolismo de los lípidos son un factor de riesgo cardiovascular
ampliamente conocido y frecuentemente tratado en los pacientes con diabetes mellitus; se ha
propuesto incluso que de entrelasmúltiplescausasdeaterogénesisenelpacientediabéticoquizála
que tiene mayor magnitud e impactoeselllamado“complejodedislipidemiaaterogénica” (Lazarte,
2020, 53-60)
Estudios en población general han descrito una relación directamenteproporcionalentrelosniveles
de colesterolLDLylaincidenciadesíndromecoronarioagudoasícómoriesgocardiovascularelevado
en pacientesconhipertrigliceridemiaobajosnivelesdecolesterolHDL:Sinembargocuandosehabla
específicamente de pacientes con diabetes mellitus parece haber además un riesgo de mortalidad
coronaria 3 a 5 veces superior enpacientescondislipidemiaenrelaciónapacientescondislipidemia
sin diabetes. (Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, 2008, 117-25)
Es común por tanto que la presencia de DM2 sea incluida dentro de los factores de riesgo que
justifican escalar la intensidad de terapias hipolipemiantes dentro de las recomendaciones de
sociedades nacionales e internacionales cómo las guías de práctica clínica colombianas (Centro
Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud CINETS, 2014) así como la asociación
americana de endocrinólogos clínicos (Handelsman, 2020, 1196-1224) respectivamente.
Si bien se han descrito prevalencias similares de colesterol LDL elevado en pacientes con y sin
diabetes desde la cohorte de Framingham (Kannel, 1985, 1100-7) con 9-15% en no diabéticos vs
11-16% en pacientes con diabetes; con hallazgos similares en el estudio UKPDS o en el estudio
NHANES (LDL >100mg/dL 25.3% en DM vs 24.3% en pacientes no diabéticos) (Chehade,2013,328);
Es claro que el riesgo atribuible y las características bioquímicas de estas partículas difieren entre
pacientes sanos y pacientes con diabetes. Se ha reportado porejemplounadensidadmayordelLDL
sobre todo en pacientes con triglicéridos >100 asociado a mayor cantidad de dichas partículas
objetivado en mayores niveles de Apolipoproteína B la cual a su vez se asocia de forma
independiente a desenlaces cardiovasculares adversos (Malave, 2012, 662-5)
En contraposición a lo anotado los niveles de triglicéridos son marcadamente más elevados en
pacientes con diabetes mellitus, esto en tanto la cohorte de Framingham reportaba valores por
encima del percentil 90 de la población estadounidense en hasta 17-19% en pacientes con DM vs
apenas 8-9% en pacientes sanos (Kannel, 1985, 1100-7)
Se ha descrito también menores niveles de HDL con diferencias entre pacientes sanos vs pacientes
con diabetes cercanas a un 50% menos de dichas partículas (Parish, 2012, 2469-78)68
Se han descrito múltiples explicaciones fisiopatológicas a estos hallazgos incluida una producción
aumentada de lipoproteínas ricas en triglicéridos a nivel intestinal y hepático en parte mediadopor
incretinas así como una disminución relativa en la función de la lipoprotein lipasa (Lazarte, 2020,
53-60)
3.7.2.1 ¿Qué intervenciones impactan positivamente en el control de la dislipidemia en el paciente
con DM2?
las GPC europeas del 2019deenfermedadcardiovascularendiabetesenfatizanelrolhipolipemiante
preponderante de las estatinas de alta intensidad así como la eventual necesidad de escalar a
medicamentos cómo el ezetimibe o los inhibidores PCSK9 (Consentino, 2020, 275-277) así cómo
otros textos anotan el impacto benéfico de los inhibidoresdeDPP4odelametforminaenelcontrol
de triglicéridos y HDL más allá del mero control glucémico (Lazarte, 2020, 53-60)cuyadescripcióna
profundidad excede el propósito de este texto
Sin embargo las intervenciones dependientes del paciente con mayor potencial de ser impactados
por DSME/intervenciones en el estilo de vida pasan una vez más, cómo se ha descrito a lo largo de
esta monografía, por intervenciones nutricionales y de actividad física.
Pérdidas de peso corporal >5%sehanasociadoenestudiosobservacionalesderiesgocardiovascular
a un año a hasta 2.2 veces una mayor probabilidad de disminución de triglicéridos >40mg/dL así
cómo 1.69 veces mayor probabilidad de lograr incrementos de al menos 5mg/dL en el HDL. (Wing,
2011, 1481-6)
Patrones nutricionales cómo el propuesto por la dieta mediterránea se hanasociadoareducciónen
los niveles de triglicéridos así cómo la dieta baja en carbohidratos (solamente 26-45% del aporte
calórico de esta fuente) ha demostrado disminuir los niveles de triglicéridos a la vezqueseasociaa
mayores niveles de colesterol HDL (Evert, 2019, 731-754)
Estudios nutricionales con aumento en la ingesta calórica lipídica de ácidos grasos poliinsaturados
como el ácido eicosapentanoico también podrían mejorar el control de triglicéridos y mejorar los
niveles de HDL con dosis mayores a1800mg/d(Sawada,2016,1-14)recordandoademásqueenla
cohorte PURE que incluyó la participación de pacientes colombianos; una menor ingesta de
carbohidratos así cómo un aumento enelaportecalóricoprovenientedelípidos,enespecialmonoy
poliinsaturados, se asoció a menor tasa de mortalidad (Dehghan, 2017, 2050-62)
En lo quealaactividadfísicarespectaunarevisiónsistemáticaqueanalizóelimpactodelejerciciode
resistencia en pacientes con DM2 documentó 9 estudios primarios que reportaron un descenso en
los niveles de colesterol total y LDL a la vez que se lograba aumentos en el HDL (Gordon, 2009, 172)
Otra práctica con impacto potencial en términos de disminuir los niveles de triglicéridos es la
interrupción de periodos prolongadosdesedestaciónconesquemascomopausasde3minutoscadaGuía de autocuidado 69
media hora o 5 minutos cada hora bien con caminatas ligeras o ejercicios simples de resistencia;
siendo mejor el desempeño de las actividades de resistencia (sentadillas, elevación de pantorrillas,
contracciones glúteas) con triglicéridos promedio en el grupo control con sedestación
ininterrumpida de 424 mg/dL vs 353 mg/dL en el grupo caminata y 256 mg/dL en el grupo de
ejercicios de resistencia (Dempsey, 2016, 964-72)
3.7.2.2 Metas en el control lipídico del paciente con diabetes mellitus
Guías locales (Pinilla,2018,459-68)asícomosociedadesinternacionalescómolaADAolaasociación
americana de endocrinólogos clínicos recomiendan tener en cuenta los siguientes parámetros al
momento de planearintervencionesenlospacientescondiabetesydislipidemia(AmericanDiabetes
Association, 2022, 151-155)(Handelsman, 2020, 1196-1224)
● Tamización y seguimiento
Se recomienda tomar un perfil lipídico completo al momento del diagnóstico de la
diabetes mellitus:
Si no haydislipidemiapodríatomarsemínimocada5añosenmenoresde40
años a menos que aparezca una indicación para seguimiento más estrecho
Si hay dislipidemia y/o se realizan ajustes en la terapia hipolipemiante
debería repetirse tras 4-12semanas.Posteriormenteserequeriráncontroles
al menos cada año
● Metas metabólicas:
Triglicéridos:
Valores ≥ 150 mg/dL: cambios intensivos en el estilo de vida (alimentación, peso,
ingesta de alcohol) y optimizar control glucémico con miras a lograr valores
<150mg/dL
Valores ≥ 500 mg/dL: evaluar causas secundarias, iniciar además terapia
farmacológica cómo fibratos para disminuir el riesgo de pancreatitis.
Colesterol HDL
<40mg/dL hombres - <50mg/dL mujeres: cambios intensivos en el estilo de vida y
optimizar control glucémico con miras a lograr valores >40 o >50 mg/dL
respectivamente
Colesterol LDL (ver tabla 15)
Prevención primaria: Cambios en estilo de vida + estatina de moderada intensidad en
pacientes con DM2 entre40-75años+(LDL70-190mg)sinfactoresderiesgocardiovascular
o terapia de alta intensidad si múltiplesfactoresderiesgo(riesgoeventoscardiovascularesa70
10 años >7.5%) e incluso si riesgo calculado de eventos cardiovasculares a 10 años >20%
podría considerarse además de la terapia de alta intensidad el inicio concomitante de
ezetimibe con miras a reducir ≥50% del LDL inicial
Prevención secundaria enfermedad vascular aterosclerótica: Cambios en estilo de vida +
estatinadealtaintensidad:ConsiderarezetimibeoinhibidoresPCSK9simuyaltoriesgoyLDL
>70mg/dL a pesar de estatinas.
Metas de colesterol LDL en pacientes con diabetes:
Riesgo extremo: <55 mg/dL; Riesgo muy alto: <77 mg/dL; Riesgo alto: <100 mg/dL.
Tabla 3-13. Metas de colesterol LDL según riesgo cardiovascular
Metas de colesterol LDL según riesgo cardiovascular
Categoría Factores de riesgo Meta de
de riesgo tratamiento
colesterol LDL
Extremo -ECVAprogresiva (ej* angina inestable) a pesar deLDL <70 mg/dL <55 mg/dL
-ECVAestablecida en pacientes con:
● DM o
● Hipercolesterolemia familiar heterocigota o
● ERCestadio 3 o 4
-ECVAprematura: <55 años Hombres, <65 años mujeres
Muy alto -ECVAestablecida + Riesgo evento agudo cardiovascular>20% a 10 años <70 mg/dL
-DMoERCestadio 3 o 4 + 1≥ factor de riesgo
-Hipercolesterolemia familiar heterocigota
Alto -2≥ Factores de riesgo + Riesgo evento agudo CV10-20%a 10 años <100 mg/dL
-DMoERCestadio 3 o 4 sin otros factores de riesgo
Moderado -≤2 Factores de riesgo + Riesgo evento agudo CV<10%a 10 años <100 mg/dL
Bajo -Ningún factor de riesgo <130 mg/dL
- ECVA: Enfermedad vascular arteriosclerótica: Enfermedadarterial coronaria, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular
- DMDiabetes mellitus
- ERC: Enfermedad renal crónica
- CV: Cardiovascular
Factores de Riesgo cardiovascular mayores:
- ↑Colesterol LDL o No HDL
- ↓Colesterol HDL
- Edad avanzada
- DM
- HTA
- ERC 3 - 4
- Fumar
- Historia familiar de ECVA
Adaptado de Handelsman, 2020, 1200; Pinilla, 2018, 462.Guía de autocuidado 71
Capítulo 4.Papel de la tecnología informática en la
educación en diabetes mellitus
Existen muchas formas mediante las que la práctica médica se viene beneficiando de los avances
tecnológicos y de las diversas ciencias básicas; la salud pública y vacunas más eficientes,
farmacoterapia dirigida y anticuerpos monoclonales así como herramientas inteligentes que
permiten incluso realizar complejas cirugías a distancia por nombrar algunosejemplos:sinembargo
existe un campo en particular interesante cuando se piensa en la educación en autocuidado en
diabetes y es precisamente las tecnologías informáticas y de la comunicación.
La telemedicina y las aplicaciones móviles en salud se han consolidado cómoherramientasdegran
potencial para la DSME en la llamada “Terapia Digital en diabetes” (TDD). Al día de hoy se han
empleado llamadas y llamadas de respuesta de voz interactivas, mensajes de texto (sms) y en
particular en las épocas más recientes tecnologías móviles como teléfonos inteligentes y Tabletas.
Dichos dispositivos permiten el uso de aplicaciones puntualmente diseñadas para reforzar aspectos
centrales de la DSME. Son de destacar las siguientes utilidades:
Información: administración básica o interactiva y a la medida del usuario.
Conteo de calorías y carbohidratos con o sin apoyo al ajuste de insulinoterapia.
Promoción de la actividad física y rutinas de ejercicio.
Registro de glucometrias y cálculo de insulina.
Recordatorios - estrategias para mejorar la adherencia.
El potencial es enorme si se tiene en cuenta, por ejemplo, estimaciones según las cuales entre
70-90% de la población mundial habría tenido acceso a teléfonos inteligentes en 2020; habiéndose
desarrollado ya para 2015 más de 150.000 aplicaciones de apoyo en salud. (Cahn, 2018, 10-17).
En colombia en particular hay datos de que los medios electrónicos de comunicación y aprendizaje
son parte de la cotidianidad de una amplia mayoría de la población urbana: aunque contrasta con
apenas un 43.8 % de acceso a internetcomopaíssesabequeenBogotáaproximadamenteel75.5%
de los hogares tienen acceso a este servicio. (DANE, 2018).72
En lo que respecta al campo puntual de la telemedicina, entendida esta como “el uso de las
telecomunicaciones para administrar serviciosensalud…”lasintervencionesendiabetesmellitusse
pueden clasificar en:
Teleasistencia: (Telehealth): servicios administrados a distancia.
Telecuidado (Telecare): relativo usualmente a aspectos no clínicos del cuidado como
movilidad y seguridad.
Telemonitoreo: transmisión remota de información desde el paciente al personal asistencial.
Todo lo anterior puede ir desde sistemas recordatorios vía mensaje de texto hasta interfaces web
complejas que pueden requerir la administración directa de información por parte del paciente;
Siendo particularmente útil en pacientes diabéticos con barreras físicas para el acceso a salud bien
porlargasdistanciasosituacióndediscapacidad:alrespecto,un (24% habría utilizado herramientas
web) encontró que en hasta el 76% de los casos se brindó educación endiabetesconcambiosenla
conducta médica en términosdeajustealaformulaciónenel45%deloscasos;siendolaúltimauna
variable independiente y la más relevante en relación a mejores desenlaces.
Si bien se documentó una alta heterogeneidad el efecto en la A1C fue significativo el cambioenlos
intervalos evaluados: a 3 meses con una diferencia media de -0.57% (IC 95% -0.74 a -0.4%); 4 - 12
meses - 0.28% (IC 95% -0.37a-0.2%)ya>12meses-0.26%(IC95%-0.46a-0.06%);siendomejorel
desempeño de la comunicación web a pacientes en relación a la vía telefónica.
(Faruque, 2017, 341 - 64).Conclusiones
La diabetes mellitus en sus diferentes tipos y en particular la diabetesmellitustipo2esuna
enfermedad de alta relevancia en salud pública nacional y mundial.
La educación en autocuidado en diabetes y los cambios en el estilo de vida que dicha
educación puede propiciar en los pacientes y su familia basados primordialmente en
nutrición, ejercicio y control del peso corporal son intervenciones con impacto metabólico,
clínico y en la calidad de vida además de resultar costo efectivas.
El control metabólico glucémico intensivo así como lipídico y de cifras de presión arterial
tienen un claro beneficio en la prevención y tratamiento decomplicacionesmicrovasculares
y macrovasculares.
El uso correcto de insulina debe evaluarsedeformaregularyenseñarsedeformaminuciosa
para asegurar el correcto funcionamiento de esta terapia.
Se requieren conocimientos teóricos y entrenamiento práctico para la prevención del
desarrollo o la respuesta apropiada a complicaciones como la hipoglucemia o la
hiperglucemia así como en lo relacionado a complicaciones tanto microvasculares como el
desarrollo de úlceras en el pie diabético, retinopatía diabética, nefropatía diabética; como
macrovasculares como el infarto agudo de miocardio, ataquecerebrovascularyenfermedad
arterial periférica.
La tecnología informática y la llamada terapia digital en diabetes se benefician de la
telemedicina así como de aplicaciones para dispositivos móviles y por supuesto de
plataformascomolaspáginaswebyenellasdeestrategiasdidácticasdigitalescomovideose
infografías.74
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Anexos
A. Guiones de los videos educativos e
infografías auxiliares:
A continuación se presentan los vínculos web y los guiones originales desarrollados
a manera de guía para la realización de los 3 videos educativos dentro de las
estrategias didácticas digitales:
generalidades
autocuidado y signos de alarma
prevención.
A.1. Generalidades
https://www.youtube.com/watch?v=Py1amDk7Jyg
Escena 1. ¿Qué es la diabetes Mellitus?
En el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) qué es la casa de
salud de la universidad de colombia hemos desarrollado un conjunto de
recomendaciones para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y sus
familiares que estará disponible en la página web del hospital. (www.hun
etc….) estas recomendaciones que encuentran a continuación fueron
elaboradas con la asesoría de médicos expertos desde las áreas de
medicina interna y endocrinología con colaboración de profesionales en
nutrición y terapia física.
la diabetes mellitus es una enfermedad muy prevalente (es decir muy
frecuente) en colombia y en el mundo; sabemos que entre 8 y 10 de cada
100 personas pueden padecerla aún sin saberlo y, en muchos casos la
enfermedad es la puerta de entrada de complicaciones muy graves ypotencialmente mortales en órganos como el corazón, el cerebro, los
riñones e incluso los ojos y los pies
¿Pero de qué se trata?: el cuerpo necesita energía y gran parte la obtenemos
de los carbohidratos (harinas) qué comemos cada día, entre ellos azúcares y
la glucosa que los conforma.
Los pacientes que padecen esta enfermedad tienen problemas para
procesar, usar y almacenar este nutriente lo que lleva a que se suban los
niveles en la sangre del azúcar (glucemia). Esta elevación anormal del
azúcar en la sangre resulta tóxica para las proteínas que revisten los
vasos sanguíneos, lo cual va ocasionando un daño progresivo de
prácticamente todos los órganos del cuerpo.
Escena 2. ¿Por qué es importante conocer y prevenir la diabetes
mellitus?
La buena salud es sin duda uno de los bienes más preciados en la vida; la
enfermedad por el contrario puede estar cargada de sufrimiento no solo de
quien la padece sino también de las personas que rodean y cuidan del
enfermo. En todas las enfermedades, pero en esta en particular, los
esfuerzos para prevenirla, tratarla o coadyuvar en el tratamiento están
relacionados con conductas del diario vivir: ¿cómo comer adecuadamente?
¿cómo llevar a cabo actividad física regularmente? ¿cómo adquirir
hábitos de vida saludable? ¿cómo entender y seguir las
recomendaciones de tratamiento médico de la mejor manera?
El objetivo es ante todo frenar las complicaciones de la enfermedad y vivir
una vida plena y feliz al evitar infarto del corazón, evitar la ceguera por daño
en la retina, frenar la enfermedad de los riñones o evitar la pérdida de un pie
por nombrar algunos ejemplos impactantes
Escena 3. ¿Quienes tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad?
Cualquier persona podría padecer esta enfermedad, en alguna de sus
variantes, aunque por supuesto, la más frecuente es la que conocemos cómo
diabetes mellitus tipo 2. hay que tener en cuenta, además, que a medida
que se avanza en edad se incrementa la probabilidad de presentar
diabetes mellitus
Esta enfermedad es mucho más frecuente en las personas con obesidad
más aún si sus hábitos de alimentación implican mayormente comidas ricas
en harinas, así como, alimentos y bebidas ricas en azúcares simples cómo
los dulces o el azúcar de mesa; además, las personas que no realizan
actividad física programada también tienen más riesgo de desarrollar esta
enfermedad o no controlarla si ya la padecen
En los siguientes videos y en la sección de respuestas a preguntas
frecuentes encontrará recomendaciones prácticas para que usted sea el
protagonista más importante en su autocuidado y empoderamiento para
controlar su diabetes, conocer y entender cuáles son las metas para alcanzar
con el tratamiento con medicamentos y cambios es sus hábitos de
alimentación y actividad física86
A.2. Autocuidado
https://www.youtube.com/watch?v=J7YbbJnmlrM
Cápsula 1: ¿Podría yo tener diabetes mellitus en este momento?
Síntomas frecuentes del paciente con diabetes mellitus tipo 2:
Escena 1:
La diabetes mellitus ha sido padecida desde tiempos remotos por nuestros
antepasados; ya en el antiguo Egipto se anotaban síntomas que hoy pueden verse
en los pacientes con esta enfermedad aunque es reconocida y nombrada por la
medicina moderna cómo la conocemos en occidente apenas en el siglo XVII; ¿Qué
se siente empezar a padecer la enfermedad; cuáles son sus síntomas?
Muchos pacientes presentan síntomas discretos por meses o años sin darles
importancia. No es normal tener mucha sed todo el tiempo y más aún cuando
incluso las bebidas no logran calmar esta sensación; igualmente grandes cantidades
de orina también deberían alarmarlo. Estados avanzados pueden llevar a los
pacientes a una pérdida importante de peso y a múltiples dolencias producto del
daño de diferentes órganos cómo pérdida de la visión, orina espumosa, pérdida de
la sensibilidad en los pies y úlceras o incluso disfunción eréctil podrían ser síntomas
de que usted o alguien cercano tienen la enfermedadSignos físicos de la diabetes mellitus: Cuándo y cómo el cuerpo nos da pistas
Escena 2:
Si usted o algún conocido tienen estos síntomas debería consultar con su médico.
Una de las cosas que implica la consulta es buscar las manifestaciones o signos
físicos de la enfermedad que pueden presentarse y que, en todo caso, también
deberían alarmarlo aún cuando al igual que los síntomas no son específicos y se
requieren exámenes para estar seguros del diagnóstico: La boca reseca todo el
tiempo puede sugerir deshidratación, la piel en el cuello que se torna oscura en los
pliegues podría sugerir lo que conocemos cómo “acantosis nigricans” así cómo la
aparición de pequeños cordones de piel o “acrocordones” podrían hablar de
problemas con la hormona que normalmente controla el azúcar que es la insulina.
El pie diabético puede presentar múltiples cambios desde antes de presentar
“úlceras”: por ejemplo piel seca y agrietada, pérdida de la sensibilidad, diversas
deformidades cómo los llamados “juanetes” técnicamente denotados cómo Hallux
valgus, o por ejemplo los llamados dedos en “garra”.
Cápsula 2: Tengo diabetes mellitus tipo 2: ¿Está todo bajo control?
Control glucémico: hemoglobina glicada y glucometrías esperadas ¿Cuáles son los
valores adecuados y los peligrosos?
Escena 1
Actualmente la hemoglobina glicada y la glucometría son tecnologías prácticas y
disponibles al alcance de todos los pacientes con diabetes mellitus que se usan para
el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad y con esto nos permite saber que tan
bien va el tratamiento: Este conocimiento es importante en primer lugar para el
paciente y su familia con el acompañamiento y seguimiento de un médico tratante.
La hemoglobina glicada es el exámen de sangre que nos dice el promedio de qué
tan alta o controlada ha estado el azúcar en la sangre, es decir, la glucemia en los
últimos 3 meses. Para la mayoría de pacientes adultos este número no debería ser
mayor a 7%, aunque en algunos casos especiales, en como en el paciente adulto
mayor o el llamado anciano su médico podría buscar metas diferentes.
La glucemia se refiere al valor del azúcar en la sangre de las venas mientras que la
glucometría se refiere al azúcar de los vasos más pequeños llamados capilares:
Esta medida es fundamental sobre todo en los casos en que se usa insulina aunque
lo ideal sería que cualquier paciente pudiera tener un glucómetro en su casa y llevar
su autocontrol. Se espera para la mayoría de pacientes que al despertar o antes de88
desayunar la glucometría se encuentre entre 80-130mg/dl y después de comer sea
menor a 180-200mg/dl.
Recuerde siempre que es más peligroso presentar un azúcar bajo o hipoglucemia
por exceso de medicación que un azúcar que sube un poco de los niveles
recomendados. Si no tiene entrenamiento en técnicas avanzadas para ajustar su
propia medicación consulte a su médico antes de realizar cualquier cambio o acuda
a urgencias si presenta signos de alarma
¿Cómo puedo saber que tengo hipoglucemia o hiperglucemia?¿Qué hacer ante una
emergencia?
Escena 2
Los niveles muy altos de azúcar en la sangre los llamamos hiperglucemia y los
niveles muy bajos los llamamos hipoglucemia. Ambos son peligrosos y debemos
evitarlos. Sin embargo, recuerde siempre que es más grave presentar episodios de
hipoglucemia lo que incluso podría ser rápidamente fatal.
¿Qué puede sentir si alguna de estas dos cosas le ocurre? Cuando el azúcar
empieza a bajar a niveles <80mg/dL podría sentir dolor de cabeza, debilidad,
sentirse molesto o ansioso sin razón, confundido o molesto y a menores niveles
incluso se tornará muy dormido hasta perder el conocimiento e incluso convulsionar
Los síntomas pueden variar durante el día o la noche: otros síntomas usuales son
hambre, mareo e incluso palidez y náuseas. Durante la noche podrían presentarse
pesadillas y sudoración intensa
Algunos pacientes que tienen la enfermedad hace muchos años pueden perder la
capacidad de producir síntomas con la hipoglucemia por el daño en sus nervios;
recuerde que cualquier “sensación extraña” podría ser un bajón de azúcar
En estos casos siempre es necesario tomar una glucometría y si se confirman los
bajos niveles puede consumir agua azucarada (3 cucharadas soperas o 3 sobres) o
algún alimento rico en dulce. No olvide posteriormente tomar un refrigerio o alguna
de las comidas principales del día; además debe verificar que la hipoglucemia haya
mejorado con una glucometría normal o casi normal.
Casos recurrentes hacen obligatorio cambiar su medicación e incluso podrían
requerir medicamentos especiales para evitar o tratar la hipoglucemia.
Respecto a la hiperglucemia está puede producir o empeorar los síntomas que
previamente nombramos y que hacen sospechar diabetes; sin embargo puede
presentar episodios en que la diabetes se descompense por muchas causas cómo
infecciones, un infarto al corazón o incluso por no tomar sus medicamentos; estas
situaciones se llaman estados de descompensación y podría presentar molestias o
síntomas como dificultad para respirar por el exceso de acidez en la sangre, intenso
dolor en el abdomen asociado a náusea y vómito e incluso fiebre según la causa.
Casos de acumulación excesiva de azúcar y deshidratación severa podrían llevarlo a
trastornos de la conciencia como confusión, somnolencia e incluso estado de coma,
que significa quedar totalmente desconectado del ambiente que le rodea.
Si presenta estos síntomas debería tomarse una glucometría para confirmar la
hiperglucemia mayor a 250mg/dL; sin embargo, aún si no puede tomarse una
glucometría la recomendación es ir de inmediato a un servicio de atención prioritaria
o a un servicio de urgencias pues puede tratarse de una emergencia vital que
requiera tratamiento y hospitalización.El riesgo cardiovascular no es un juego: Ponle atención a tu corazón y tu cerebro
Los pacientes que padecen diabetes mellitus tienen mucho riesgo de las llamadas
enfermedades cardiovasculares.
El infarto agudo de miocardio significa la muerte de una parte del corazón a
la que no le llega sangre por la obstrucción de alguna de sus arterias. Esto
puede ser mortal sin tratamiento
Sabemos que el riesgo de tener un infarto al corazón es casi 2 o 3
veces el de alguien sin diabetes, similar al de alguien que ya se ha
infartado; además cada punto porcentual de hemoglobina glicada por
encima de 6.5% puede incrementar el riesgo de enfermedad
coronaria hasta un 11%.
Con esto en mente recuerde que un dolor muy fuerte y profundo en el
pecho que no mejora con el reposo, que le genera ahogo y más aún
si se acompaña de palidez, náuseas o vómito, ya sea que se extienda
el dolor a los brazos o a la mandíbula o no; debe llevarlo a consultar
de inmediato a un servicio de urgencias
Otra enfermedad potencialmente mortal y totalmente discapacitante es la
enfermedad cerebrovascular. En este caso deja de llegar sangre a una parte
del cerebro que al igual del corazón puede morir muy rápidamente sin
tratamiento
El riesgo de que esta enfermedad le ocurra es casi el doble respecto
a alguien sin diabetes y hasta 1 de cada 5 pacientes con ACV
isquémico son diabéticos;
Recuerde la mnemotécnica PRISA
PRonuncie su nombre
Intente Sonreir
Alce ambos brazos
En caso de que le cueste hablar o entender lo que le dicen,
note que su rostro se ve asimétrico y/o no pueda o le sea
difícil mover alguno de sus brazos o de sus piernas, debe
consultar de inmediato a un servicio de urgencias; Recuerde,
es muy poco lo que puede hacerse después de 4 horas y
media por lo que cada minuto vale oro.90
¿Mis ojos están bien?
Autoría Dr Fabio Padilla. Oftalmólogo
Uno de cada 3 pacientes con diabetes va a tener enfermedad en la retina y
de ellos hasta 1 de cada 10 serán tan severas que podría dejarlos ciegos.
Este riesgo es aún mayor si también padece de hipertensión arterial
Si su enfermedad acaba de ser diagnosticada debería ser visto por un
oftalmólogo en el menor tiempo posible;
Si ya ha iniciado estos controles debería continuarlos al menos 1 vez
cada año inicialmente y hasta cada 2 años si la enfermedad se
considera bien controlada
Recuerde que la pérdida de agudeza visual puede ser lenta y muy
silenciosa, esperar hasta notar los síntomas es mala idea.
¿Mis riñones están bien?
Los riñones se encargan de purificar nuestra sangre todo el tiempo. Son
verdaderos filtros incansables e indispensables para la vida. Sin embargo la
Diabetes mellitus es la principal causa de enfermedad renal crónica en el
mundo. Sabemos que aproximadamente 1 de cada 5 pacientes con diabetes
tienen estados avanzados de esta enfermedad mientras que en los pacientes
sin diabetes se reporta apenas en 1 de cada 20.
Esta es una razón más que suficiente para que los pacientes con diabetes se
preocupen por prevenir de forma activa la aparición de esta complicación y
realicen controles regulares de la función de sus riñones¿Cómo saber que mis riñones están bien?
Los riñones usualmente sólo filtran y posteriormente eliminan una
cantidad muy pequeña de proteínas. Esto es importante porque
cuando esas proteínas y en especial la albúmina se pierden de forma
exagerada no sólo indican un mayor grado de enfermedad sino que
también predisponen a un daño adicional y acelerado a futuro. Así
mismo algunas moléculas de desecho que deben eliminarse podrían
acumularse en el tiempo en pacientes con riñones enfermos cómo en
el caso de la creatinina y el nitrógeno ureico
Estudios cómo la cantidad de proteínas perdidas en la orina de 24
horas o sobre todo la relación entre la albuminuria (albúmina en orina)
dividida por la creatinuria (creatinina en orina) de una muestra aislada
de orina son formas de seguir en el tiempo el estado de la función
renal
En consecuencia al menos una vez al año debería realizar alguno de
estos estudios de albúmina en orina e igualmente medir los niveles de
creatinina en sangre. Este último examen se usa para calcular de
forma aproximada que tan bien se encuentra la filtración de sus
riñones. Se espera que la mayoría de pacientes sanos tengan una
filtración estimada >90ml/min/1.73m2: Recuerde que todo paciente
con valores <30ml/min/1.73m2 debería tener seguimiento por el
especialista en nefrología
¿Cómo cuidar de mis riñones?
Control glucémico: lograr una meta de hemoglobina glicosilada <7%
en pacientes con DM2 disminuye hasta un 25% la progresión de las
enfermedades microvasculares a 10 años incluida la nefropatía y
retinopatía diabética.
Hipertensión arterial: Cifras tensionales en metas disminuyen la
progresión de la enfermedad y el riesgo de aparición de albuminuria:
en general se recomienda TAS 120-130/ TAD 70-80 mmHg
Dieta: Si no se le ha indicado iniciar diálisis y se encuentra en estadio
3 o mayor será necesario limitar la cantidad de proteínas que
consume a un máximo de 0.8g/kg de peso lo que debería ser
ajustado por su nutricionista; igualmente se desaconseja consumir
más de 5 gramos de sal de mesa al día.
Proteinuria: En caso de presentar macroalbuminuria, es decir valores
de albuminuria/creatinuria >300mg/g; parte del objetivo del
tratamiento será reducir al menos una tercera parte dichas pérdidas
Otros factores que podrían proteger sus riñones son la disminución de
peso en los pacientes con obesidad, limitar el consumo de alcohol y
por supuesto la educación.92
¿Cómo debo cuidar mis pies?
Caminar es una necesidad básica de todas las personas; pero, ¿Se ha preguntado
qué pasaría si de repente necesitará una muleta o una silla de ruedas para
desplazarse? Muchos pacientes con diabetes llegan a tener graves infecciones en
sus pies que obligan a sus médicos a la amputación total o parcial para poder salvar
sus vidas. Sabemos que el riesgo es alto y a lo largo de la vida hasta 1 de cada 3
pacientes con la enfermedad podrían tener alguna complicación de este tipo.
Muchas de los casos severos inician cómo pequeñas lesiones que hubieran podido
prevenirse. Tenga en cuenta los siguientes consejos:
Recuerde que no sentir problemas en sus pies no quiere decir que estén
sanos: El daño en los nervios, en los vasos y en la piel es lento e inicialmente
podría no sentir nada.
Si nota hormigueos, adormecimiento o sensación de quemazón puede
sugerir daño en los nervios; si además siente dolores muy fuertes al caminar
puede tratarse de daño en las arterias que llevan la sangre a sus pies. En
ambos casos debe consultar a su médico
Recuerde revisar sus pies todos los días. Puede ayudarse de otra persona o
de un espejo para que no quede ninguna parte sin examinar: Piel muy roja
azul o negra así cómo la presencia de pus son signos de que puede estar
infectado o en alto riesgo de estarlo
Los zapatos deben ser cómodos y sin partes duras que le tallen y puedan
lastimarlo
Debe evitarse los cortes de las uñas a ras y preferir cortes en línea recta
Se recomienda usar hidratantes aunque evite aplicarlos entre los dedos
Puede usarse agua tibia pero evite agua muy caliente que pueda quemarlo
No se recomienda romper las vesículas o ampollas por el riesgo de infección
Los callos deben retirarse con cuidado usando un esmeril o piedra pómez
(Evitar el uso de cuchillas)
El aseo diario es importante así cómo verificar que no quede humedad sobre
todo entre los dedos¿Estoy usando bien la insulina?
Si se parte de que al menos 1 de cada 4 pacientes con DM2 tiene indicación para
usar medicamentos inyectados cómo la insulina se entiende la importancia de
recordar que su funcionamiento adecuado y seguro dependen de una buena técnica
de aplicación. Estas habilidades deberían recordarse y ser evaluadas por su médico
al menos una vez cada año.
Lo invitamos a tener en cuenta los siguientes puntos clave:
Si su insulina luce grumosa recuerde reconstituirla suavemente girándola
sobre su mano y agitandola al menos 10 veces hasta que se vea de un color
uniforme
Recuerde que la insulina debe aplicarse en el tejido graso que está justo
debajo de la piel: Se aconseja tomar un pliegue de piel entre su pulgar y 2
dedos alejándolo del músculo y aplicar la insulina a 90°. No retire la jeringa o
el lápiz de insulina hasta estar seguro de haber dispensado la cantidad
formulada. Para ello se recomienda esperar al menos 10 segundos tras la
aplicación antes de sacar la aguja.
No debe aplicar la insulina siempre en el mismo lugar: esto podría dañar el
tejido y posteriormente hacer que el medicamento no se absorba bien.
Recuerde informar a su médico si ha palpado zonas induradas bajo la piel o
por el contrario ha notado zonas excavadas
Se han descrito 4 áreas para la inyección segura de insulina
Abdomen
Muslos
Glúteos
brazos
Debe rotarse el área usada en cada aplicación: una forma de hacerlo es
dividir el abdomen en 4 cuadrantes y las demás zonas por mitades: Cada
mitad o cuadrante puede usarse por una semana con inyecciones separadas
al menos 2 cm una de otra. Semana a semana cambié la zona de aplicación
procurando siempre seguir la misma secuencia.
Recuerde que las agujas de insulina sólo deben usarse una vez y después
deben desecharse en un guardián o algún recipiente duro para evitar
accidentes a las personas que manipulan estos desechos.
Precauciones: El calor, ejercicio, aplicación inadecuadamente profunda o los
masajes sobre la zona de aplicación podrían acelerar la velocidad de
absorción del medicamento y podrían producirle hipoglucemia94
A.3. Prevención
https://www.youtube.com/watch?v=p6Ggjvz2ILc
La educación hace la diferencia
Todos los consejos que encuentra en esta página comparten una filosofía
fundamental: usted cómo paciente o cómo familiar de un paciente con diabetes es el
actor más importante en el tratamiento y prevención de la enfermedad.
Muchas investigaciones respaldan la necesidad de llevar conocimiento y habilidades
a los pacientes para que tomen las riendas y se empoderen de su autocuidado, esto
por supuesto es difícil en la práctica médica cotidiana tan ajetreada en nuestros días.
Dedicar tiempo y esfuerzo a aprender sobre la enfermedad puede facilitar que logre
mejor control en términos de hemoglobina glicosilada a 12 e incluso a 6 meses
respecto a pacientes sin estos conocimientos: Recuerde que una meta para la
mayoría de paciente es lograr <7% de A1c y la educación por sí sola podría llevar a
disminuciones entre 0.4-1% en el corto plazo y hasta 1.7% a 5 años. Sabemos
además que la educación se asocia a mejor glucemia en ayunas y mayor reducción
de peso
Muchos pacientes con una diabetes mellitus pobremente controlada van a necesitar
alguna hospitalización para tratar sus complicaciones o por descompensación de
otras enfermedades concomitantes: hasta el 14% necesitarán volver a hospitalizarse
a pesar de haberse dado el alta en los 30 días siguientes tras el egreso de dicha
primera hospitalización. Educar al paciente hospitalizado es muy importante porque
puede disminuir hasta en un 38% este porcentaje de reingresos
Otros beneficios de la educación incluyen una menor progresión del daño en la
retina así cómo menor riesgo de desarrollar úlceras por pie diabético, mejor
sensación de bienestar y calidad de vida y por supuesto todo bajo una lógica de
costoefectividad comprobada.
Por todo lo anterior le proponemos escuchar con calma estos videos y leer la
sección de preguntas y respuestas tantas veces como lo considere necesarioCuida tu peso: Exceso de peso y prediabetes
Sabemos que el exceso de peso aumenta marcadamente la probabilidad de
volverse diabético. Investigaciones en esta área demostraron que puede disminuirse
este riesgo a casi a la mitad, pasando de 11 nuevos casos por cada 100.000
pacientes al año a tan solo 4.8 casos solamente con un adecuado cambio en el
estilo de vida con cambios en la alimentación y en la actividad física.
¿Quienes tienen exceso de peso?
Todos aquellos en que se diagnostique obesidad o preobesidad presentan exceso
de peso
¿Qué es la obesidad?
Una persona se encuentra en obesidad cuando su Índice de Masa Corporal
IMC es de 30 o superior; este número es resultado de dividir el peso en
kilogramos sobre la talla al cuadrado, es decir la talla multiplicada por sí
misma. Valores por encima de 25 sin llegar a obesidad se consideran
preobesidad y en general se considera que debería tenerse un IMC entre 18
a 24,9. Estos valores pueden variar si se trata de una persona con mucha
musculatura o si se trata de un anciano o de una mujer embarazada por lo
que siempre es importante consultar a su nutricionista
Una forma muy efectiva de disminuir el riesgo de diabetes es disminuir el
peso; de hecho se han reportado casos de pacientes diabéticos que logran
curarse tras normalizar su peso. Una meta puntual es intentar disminuir
alrededor del 5% del peso inicial con cambios en la dieta y ejercicio.
Eres lo que comes
Comer no solo es una necesidad para seguir vivos, también es fuente de
placer, es compartir con familia y amigos, es construir memorias afectivas;
dominar el arte de comer bien es esencial para evitar y tratar muchas
enfermedades crónicas y entre ellas la diabetes mellitus.96
Es posible preparar platos deliciosos y que contribuyen a nuestra salud.
Por supuesto cada paciente debe personalizar lo que come según sus gustos
y sus capacidades para acceder a los alimentos así cómo según sus
enfermedades. No existe una fórmula mágica universal; sin embargo
veremos algunas claves que todos deberíamos recordar:
Evite las bebidas azucaradas cómo gaseosas o jugos artificiales pues
aumentan el riesgo de diabetes hasta en un 26%: si tiene sed prefiera
siempre tomar agua. Si así lo desea puede darle algo de sabor con
algunas gotas de limón o mandarina, usar flor de jamaica u hojas de
hierbabuena. Un adulto debe consumir alrededor de 2 L de agua al
día.
Evite el consumo excesivo de sal, sobre todo si también sufre del
corazón, de hipertensión arterial o de los riñones; puede proponerse
por ejemplo no consumir más de 5 gramos de sal de cocina al día.
Recuerde que muchos embutidos, salsas y alimentos industrializados
tienen altos niveles de sal.
Mire siempre en el etiquetado nutricional la cantidad de sodio de los
alimentos. Si estos aportan más de 5% del valor diario se trata de un
alimento que no debe ser consumido con frecuencia, alimentos que
aportan más de 20% deben ser evitados.
Para sazonar los alimentos haga uso de los sazonados naturales
como el limón, cilantro, perejil, ajo, diferentes tipos de cebollas,
cebollín, apio, jengibre, comino, cúrcuma entre otros.
los carbohidratos simples deben evitarse o usarse con mucha
moderación; estos son azúcar de mesa, panela, miel; Es importante
también mirar el etiquetado nutricional, el “azúcar” añadido a estos
alimentos puede ser identificados con muchos otros nombres, como
glucosa, sacarosa, dextrosa, jarabe de glucosa, fructosa,
oligofructosa, jarabe de fructosa, caramelo, miel, dextrina,
maltodextrina, almidón modificado de maíz, almíbares.
Los carbohidratos complejos pueden consumirse en cantidades
moderadas procurando que no sean más de 2 terceras partes del
plato. Adicionalmente promueve beneficios para el control de la
glucemia el preferir carbohidratos provenientes de alimentos naturales
como maíz, papa, yuca, bellota, batata, plátano y cereales integrales,
como arroz o pastas, en las cantidades indicadas.
No olvide consumir frutas, verduras y leguminosas cómo frijoles,
lentejas o arvejas. Estos alimentos son fuentes de fibra que ejercen
un rol esencial para el control de la glucemia.
Las llamadas grasas buenas presentes en aguacate, aceite de oliva o
canola, nueces y pescados son muy nutritivas y es recomendable que
hagan parte de nuestra alimentación.
Respecto a las proteínas animales prefiera carnes blancas cómo aves
de corral, pescado y mariscos sobre las carnes rojas. Los lácteos
semidescremados cómo yogur y queso también son fuentes
importantes de estos nutrientes. El huevo es una excelente fuente deproteína pero se debe consumir una yema al día. Existen fuentes
vegetales de proteínas cómo fríjoles u otras leguminosas o nueces
Se ha visto que una mayor consumo de grasas saludables y proteínas
magras podrían disminuir el riesgo de ACV y la mortalidad al
compararlos con dietas mayormente basadas en carbohidratos.
Una aproximación simplificada sería decir que entre la cuarta parte y
la mitad de la energía de los alimentos podría obtenerse de
carbohidratos y el resto repartido entre proteínas y lípidos aunque
estas proporciones deberán formularse por su nutricionista; recuerde
además que algunas enfermedades cómo la enfermedad renal
crónica en pacientes con diabetes hacen necesario un ajuste en el
consumo de proteínas o algunas enfermedades con problemas de
absorción podrían limitar la tolerancia a las grasas.
Para mayor información en esta área puede consultar el aparte dedicado en
la sección preguntas y respuestas de ésta página. Por supuesto será un
gusto para nosotros en el HUN poder asesorarlos directamente en la
consulta de nutrición. En la página ponemos a su disposición los números de
contacto para que agende su cita
Actividad física y ejercicio
La actividad física y el ejercicio son muy importantes para lograr una buena
salud y tienen muchas ventajas y bondades: Alguien que adopta el ejercicio
cómo parte de la rutina de su vida con toda seguridad va a sentirse más vivo
y con más energía. Sabemos además que mejora el estado de ánimo, puede
aumentar la fuerza, la elasticidad, el equilibrio y por supuesto nos ayuda a
prevenir que aparezca la diabetes mellitus o a controlarla en aquellos que
viven con la enfermedad.
Un cuerpo activo usa mejor el azúcar y la acumula menos si se compara con
un cuerpo sedentario y por supuesto la actividad física es clave si se quiere
bajar de peso en pacientes en obesidad o sobrepeso.
Es importante iniciar de forma prudente y cultivar el hábito del ejercicio físico
siempre evitando ponerse en riesgos innecesarios. Si te cuesta trabajo al
inicio, no te preocupes, es un proceso, te recomienda que detectes cuáles
son tus gustos y preferencias, eso te ayudará a adoptar más rápidamente el
hábito. Por lo anterior aunque se recomienda siempre asesorarse por un
profesional idóneo, ya sea desde fisioterapia o medicina del deporte, les
contamos sobre algunos puntos clave para todas las personas:98
Si ha sufrido enfermedades del corazón o si presenta dolores en el
pecho, mareo u otros síntomas incapacitantes con la actividad física
es importante que acuda a su médico antes de iniciar algún programa
de ejercicio
Evite realizar ejercicio en ayunas; además si usted usa insulina o
medicamentos cómo glimepirida o glibenclamida recuerde que la
actividad física podría aumentar el riesgo de tener bajos niveles de
azúcar. Antes de ejercitarse mida su glucometría, si está en el límite
inferior cercana a 100mg/dl debería comer algo antes de iniciar el
ejercicio
Recuerde siempre disponer de agua para hidratarse antes, durante y
después del ejercicio. Evite exponerse a altas temperaturas mientras
se ejercita
Los frutos van a ser mayores entre más tiempo y energía pueda
dedicar. Una meta inicial razonable es lograr al menos 30 minutos al
día hasta progresar a 1 hora al día por 4 o 5 días de la semana. Al
comienzo si le cuesta trabajo mantener la actividad, puede hacer
estas actividades fraccionadas durante el día hasta que complete el
tiempo requerido. Lo importantes es realizar actividad física y que
vaya incrementando progresivamente la duración, la frecuencia de
realización y la intensidad, siempre dentro de su tolerancia
Existen muchos tipos de actividades que deberá considerar según
sus gustos, su estado físico y si tiene alguna enfermedad que
requiera alguna restricción
Se sugiere en la mayoría de los casos la realización de ejercicio
aeróbico y de resistencia. Aunque son útiles por separado practicar
ambos tipos será más provechoso.
Los ejercicios aeróbicos mejoran el uso que el cuerpo hace del
oxígeno que respiramos: algunos ejercicios de este tipo
incluyen caminar y trotar; también se incluye acá montar cicla,
nadar e incluso bailar. Recuerde que si sufre de la espalda,
caderas o rodillas o bien si tiene sobrepeso, caminar o trotar
podría dañar sus articulaciones y debería realizarlos con
precaución o preferir otros ejercicios.
al menos debería realizar este ejercicio 3 veces a la
semana aunque podría ejercitarse todos los días. La
intensidad deberá aumentar progresivamente. Para
esto su entrenador o su terapeuta pueden basarse bien
en cómo se siente mientras se ejercita o bien en qué
tan rápido llega a latir su corazón. Si la intensidad es
moderada podría invertir entre 150 y 300 minutos a la
semana, si en cambio la intensidad es vigorosa podría
ser suficiente 75 a 150 minutos. La intensidad la puede
controlar a través de cómo percibe el esfuerzo
calificándolo de 1 a 10, de modo que entre 5 y 6 es
moderada y entre 7 y 8 es vigorosa.Se consideran ejercicios de fuerza de resistencia el
levantamiento de pesas o el uso de bandas elásticas. Pueden
realizarse inicialmente 2 o 3 veces por semana: se
recomienda ejercitar al menos 8 o 10 grupos musculares por
sesión con 1 a 3 series por cada tipo de ejercicio y entre 10 a
15 repeticiones por serie. Tenga en cuenta realizar un gesto
adecuado de los movimiento. Este tipo de ejercicios le
ayudará también a aumentar la fuerza muscular, la masa
muscular magra, la densidad mineral ósea, mejorando la
funcionalidad y reduciendo el riesgo de caídas
Otras alternativas sobre todo en pacientes que no puedan realizar
ejercicios aeróbicos o de resistencia incluyen ejercicios de equilibrio y
flexibilidad aunque estos podrían complementar la rutina de cualquier
paciente. En este grupo encontramos por ejemplo el yoga y el tai chi
de los que sabemos que no solo aumentan la sensación de bienestar
sino que también disminuyen el riesgo de caídas
La diabetes y sus complicaciones podrían requerir ajustar estas
recomendaciones generales a su caso particular. Por ejemplo, un paciente
con retinopatía diabética severa no debería levantar cargas muy pesadas o
alguien con neuropatía diabética debería evitar ejercicios con riesgo de
úlceras y pie diabetico. Para más información respecto a las precauciones
según la presencia de complicaciones puede referirse a la sección dedicada
en el apartado de preguntas y respuestas.
Tenga en cuenta monitorizar de forma continua la glucosa, lo cual es muy útil
para detectar patrones en la glucosa en sangre durante el ejercicio y la
respuesta al mismo → idealmente se debe hacer antes y después del
entrenamiento durante varios días → evaluar efectos agudos y retardados
del ejercicio.
Medicamentos: ¿por qué y cómo usarlos, tienen riesgos?
La diabetes mellitus tipo 2 es en la mayoría de los casos una enfermedad
crónica que aunque no se puede curar si que se puede controlar
Hasta este momento se ha hablado de lo útil e importante de comer
saludable y realizar actividad física, incluso se recordó el importante papel de
la educación y el empoderamiento de cada paciente respecto a su
enfermedad. Sin embargo debe recordarse que la mayoría de pacientes, casi100
9 de cada 10, van a necesitar algún tipo de medicación para lograr controlar
su enfermedad y así prevenir o tratar todas las complicaciones que se
discutieron en el video #2.
Aunque cada día los nuevos medicamentos son más seguros existen
medicamentos con el potencial de disminuir el azúcar en sangre a niveles
que pueden ser peligrosos. En este grupo se encuentra no solo la insulina,
cuya técnica de aplicación segura se describió también en el video #2;
también se encuentran los llamados secretagogos cómo la glibenclamida y
glimepirida. Si ha presentado alguno de los síntomas que se describieron en
el apartado sobre la hipoglucemia se debería considerar ajustar o cambiar
este tipo de medicamentos.
La metformina es en la mayoría de los casos el primer medicamento con el
que su médico tratará su enfermedad. En general es eficiente, segura,
accesible y bien tolerada aunque podría presentar algunos efectos adversos
que vale la pena recordar
Algunos pacientes presentarán náuseas o diarrea, sin embargo suele
poder evitarse con incrementos graduales en la dosis del
medicamento. Si estos síntomas no mejoran, es especial si se
acompaña de dolor persistente en el abdomen, podría requerir iniciar
otro tipo de medicación
Su consumo a largo plazo podría disminuir sus niveles de vitamina
B12 por lo que podría ser necesario tomar control de esta vitamina
Si usted tiene enfermedad renal crónica avanzada podría requerir
otros tipos de medicamentos, recuerde seguir los cuidados que se
describieron en el apartado sobre complicaciones renales.
Existen muchos tipos de medicamentos que su médico podría usar según su
caso particular, sus preferencias, la presencia de otras enfermedades, el
riesgo de hipoglucemia o si fuera el caso la limitación por costos. Antes de
iniciar nuevas terapias su médico le explicará cómo y cuándo tomar la nueva
medicación así cómo si existe riesgo de alguna reacción adversa.
Para más información sobre precauciones con los medicamentos para
diabetes puede consultar la sección de preguntas y respuestas de esta
página.Tu médico quiere siempre lo mejor para tí; ¡No olvides los controles!
Todo lo que hemos visto hasta ahora nos permite ver claramente que el
esfuerzo para tratar la diabetes mellitus de la mejor manera no depende solo
de médicos, enfermeras, nutricionistas y terapeutas; usted cómo paciente es
el actor más importante y protagonista de su salud. Sin embargo, para que
este trabajo en equipo funcione es indispensable que sea juicioso con sus
controles.
Su primera visita al médico será un poco más exhaustiva: Podría
necesitar confirmar el diagnóstico y la presencia de alguna de las
complicaciones de la diabetes mellitus que se describieron
detalladamente en el video #2; deberá evaluarse la presencia o no de
otras enfermedades que frecuentemente aparecen en pacientes con
diabetes e igualmente iniciar un plan conjunto de tratamiento que
tenga en cuenta su situación particular e incluya además de
medicamentos y vacunas recomendaciones prácticas en nutrición y
actividad física así cómo educación y seguimiento conjunto por los
demás profesionales en salud incluidos nutricionistas, fisioterapeutas,
psicólogos, odontólogos y según sea el caso subespecialidades
médicas cómo nefrología u oftalmología
inicialmente puede requerirse controles al menos cada 6 o hasta cada
3 meses; esto permitirá evaluar la eficacia del tratamiento así cómo
reforzar el conocimiento en autocuidado de la enfermedad
Si todo va bien, tiene un adecuado control de su enfermedad con
metas de hemoglobina glicosilada y glucemia basal; control de
comorbilidades y de posibles complicaciones los controles podrían
extenderse entre cada 6 meses a cada año.
Con este apartado llegamos al final de esta serie de videos; En nombre del
Hospital universitario nacional y la Universidad nacional de colombia
agradecemos el tiempo que dedicó a aprender con nosotros. Recuerde que
en la descripción puede encontrar cada uno de los temas tratados y sí así lo
desea volver a escucharlo tantas veces como considere necesario.102
B. Infografía publicitariaC. Página web: esquema y dominio
Página web: https://www.hun.edu.co/Diabetes
Ruta de acceso
Imágen inicial ingreso a la web104
Sección introductoria de la página web
Sección de videos educativos con atajos a subtemasSección para solicitud de citas médicas de medicina interna o endocrinología
Sección de preguntas frecuentes en formato de acordeón106
Ejemplo 1: menú desplegable en sección de preguntas frecuentes
Ejemplo 2: menú desplegable en sección de preguntas frecuentes
Sección para descarga de Infografías