Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un hospital pediátrico
Autor: Ramírez Villamil , Andrés Guillermo
Asesor: Molina Ramírez, Iván Darío
Fecha: 2022-01-21
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Pediátrica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las infecciones necrosantes de tejidos blandos son raras en población pediátrica, con morbilidad y mortalidad no concluyentes. En los últimos años hemos experimentado un aumento en los casos en el servicio de cirugía pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia y la Fundación Hospital la Misericordia. El objetivo del presente estudio es caracterizar a la población con este tipo de infecciones que fue llevado a procedimientos quirúrgicos por nuestro servicio para entender el comportamiento en nuestro medio. Es un estudio descriptivo en el que se recolectaron un total de 52 pacientes entre enero de 2017 y diciembre de 2021 y se evaluaron variables demográficas, condiciones clínicas, intervenciones quirúrgicas y mortalidad. Los resultados muestran un promedio de edad de 8 años y predominancia del sexo femenino con 65,4%. Los factores de riesgo predominantes fueron neutropenia (71,1%) y leucemia linfoblástica aguda (74,1%). Los aislamientos microbiológicos mas encontrados fueron las enterobacterias con predominancia de la Escherichia coli (23%), Klebsiella pneumoniae (15,3%) y Pseudomonas aeruginosa (15,3%). Todos los pacientes fueron llevados a desbridamiento quirúrgico y 32,7% requirió colostomía. La localización más frecuente fue el periné con (59,6%) seguido por el abdomen (32,7%). Los síntomas tempranos estuvieron en el 88,5% y los tardíos en el 73,1% de la población. Finalmente, la mortalidad fue de 23,1%. El estudio muestra un comportamiento que difiere a lo registrado en la literatura con una alta mortalidad y variaciones en la presentación y los agentes infecciosos involucrados, probablemente en relación con los factores de riesgo de nuestra población. Se requieren estudios prospectivos con grupos control para evaluar el verdadero impacto. (Texto tomado de la fuente).

Infecciones necrosantes de tejidos
blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Andrés Guillermo Ramírez Villamil
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C, Colombia
2022Infecciones necrosantes de tejidos
blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Andrés Guillermo Ramírez Villamil
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía Pediátrica
Director:
Iván Darío Molina Ramírez M.D., M.Sc.
Línea de Investigación:
Ciencias médicas y de la salud
Grupo de Investigación:
Unidad de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C, Colombia
2022A Guillermo, María Luisa, Miguel, Pablo y
Angélica, que siempre han sido la mayor fuente de
motivación.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Andrés Guillermo Ramírez Villamil
21/01/2022Agradecimientos
A mi padre Guillermo, que siempre me lo dio todo y ahora me mira desde el cielo.
A mi madre María Luisa y a mis hermanos Miguel, Pablo y Angélica por ese apoyo
incondicional, por su paciente y su fortaleza.
A mis profesores, que he admirado desde siempre, siempre tienen algo para enseñarme.
A Vicky y a Julián y demás amigos, por ser el apoyo incondicional en los momentos más
difíciles.
A la Universidad Nacional de Colombia, por darme la oportunidad de crecer.
A la Fundación Hospital la Misericordia, por ser mi segunda casa en estos últimos años.Resumen IX
Resumen
Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un hospital
pediátrico
Las infecciones necrosantes de tejidos blandos son raras en población pediátrica, con
morbilidad y mortalidad no concluyentes. En los últimos años hemos experimentado un
aumento en los casos en el servicio de cirugía pediátrica de la Universidad Nacional de
Colombia y la Fundación Hospital la Misericordia. El objetivo del presente estudio es
caracterizar a la población con este tipo de infecciones que fue llevado a procedimientos
quirúrgicos por nuestro servicio para entender el comportamiento en nuestro medio. Es un
estudio descriptivo en el que se recolectaron un total de 52 pacientes entre enero de 2017
y diciembre de 2021 y se evaluaron variables demográficas, condiciones clínicas,
intervenciones quirúrgicas y mortalidad. Los resultados muestran un promedio de edad de
8 años y predominancia del sexo femenino con 65,4%. Los factores de riesgo
predominantes fueron neutropenia (71,1%) y leucemia linfoblástica aguda (74,1%). Los
aislamientos microbiológicos mas encontrados fueron las enterobacterias con
predominancia de la Escherichia coli (23%), Klebsiella pneumoniae (15,3%) y
Pseudomonas aeruginosa (15,3%). Todos los pacientes fueron llevados a desbridamiento
quirúrgico y 32,7% requirió colostomía. La localización más frecuente fue el periné con
(59,6%) seguido por el abdomen (32,7%). Los síntomas tempranos estuvieron en el 88,5%
y los tardíos en el 73,1% de la población. Finalmente, la mortalidad fue de 23,1%.
El estudio muestra un comportamiento que difiere a lo registrado en la literatura con una
alta mortalidad y variaciones en la presentación y los agentes infecciosos involucrados,
probablemente en relación con los factores de riesgo de nuestra población. Se requieren
estudios prospectivos con grupos control para evaluar el verdadero impacto.
Palabras clave: infecciones necrosantes de tejidos blandos, fascitis necrosante,
factores de riesgo, microorganismos, cirugía, mortalidad.Abstract X
Abstract
Necrotizing soft tissue infections in children, experience in a pediatric hospital
Necrotizing soft tissue infections are rare in pediatric population, with inconclusive morbidity
and mortality. In recent years, the pediatric surgery service at the National University of
Colombia and the Fundación Hospital la Misericordia has experienced an increase in the
cases. The objective of this study is to characterize the population with this type of infections
that was taken to surgical procedures by our service to understand the behavior in our
environment. It is a descriptive study in which a total of 52 patients were collected between
January 2017 and December 2021; demographic variables, clinical conditions, surgical
interventions and mortality were evaluated. The results show an average age of 8 years
and a predominance of females with 65.4%. The predominant risk factors were neutropenia
(71.1%) and acute lymphoblastic leukemia (74.1%). The microbiological isolates most
found were Enterobacteriaceae with a predominance of Escherichia coli (23%), Klebsiella
pneumoniae (15.3%) and Pseudomonas aeruginosa (15.3%). All patients underwent
surgical debridement and 32.7% required colostomy. The most frequent location was the
perineum (59.6%) followed by the abdomen (32.7%). Early symptoms were found in 88.5%
and late symptoms in 73.1% of the population. Finally, mortality was 23.1%. The study
shows a behavior that differs from that documented in the literature with high mortality and
variations in the presentation and the infectious agents involved, probably in relation to the
risk factors of our population. Prospective studies with control groups are required to assess
the true impact.
Keywords: necrotizing soft tissue infections, necrotizing fasciitis, risk factors,
microorganisms, surgery, mortalityContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Abstract........................................................................................................................... X
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
1.1 Noción histórica .................................................................................................. 3
1.2 Definiciones y clasificaciones ............................................................................. 5
1.3 Fisiopatología ..................................................................................................... 8
1.4 Epidemiología .................................................................................................... 9
1.5 Microbiología .................................................................................................... 11
1.6 Diagnóstico ...................................................................................................... 13
1.7 Tratamiento ...................................................................................................... 17
2. Justificación ........................................................................................................... 20
3. Objetivos ................................................................................................................. 21
3.1 Objetivo general ............................................................................................... 21
3.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 21
4. Metodología ............................................................................................................ 22
4.1 Tipo de estudio ................................................................................................. 22
4.2 Definición de sujetos de estudio ....................................................................... 22
4.3 Procedimiento .................................................................................................. 23
4.4 Definición de variables ..................................................................................... 23
4.5 Plan de análisis ................................................................................................ 28
4.6 Consideraciones éticas .................................................................................... 28
5. Resultados .............................................................................................................. 30
6. Análisis y discución ............................................................................................... 45
7. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 49XII Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía .................................................................................................................... 51Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 7-1: Algoritmo propuesto para el abordaje y manejo de las INTB. ................ 50Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Eventos históricos relacionados con las INTB. ............................................. 4
Tabla 1-2: Infecciones de tejidos blandos y los microorganismos responsables. .......... 6
Tabla 1-3: Aislamientos microbiológicos. .................................................................... 11
Tabla 1-4: Principales sintomas en población pediátrica. ............................................ 15
Tabla 1-5: Tratamiento antibiótico INTB. ..................................................................... 11
Tabla 4-1: Variables del estudio y su definición. ......................................................... 24
Tabla 5-1: Distribución por de casos por año y sexo. .................................................. 30
Tabla 5-2: Distribución por edad. ................................................................................ 30
Tabla 5-3: Distribución por regiones corporales. ......................................................... 31
Tabla 5-4: Frecuencia de síntomas. ............................................................................ 32
Tabla 5-5: Presencia de SIRS..................................................................................... 33
Tabla 5-6: Imágenes diagnósticas realizadas en INTB. .............................................. 33
Tabla 5-7: Distribucion de factores de riesgo. ............................................................. 34
Tabla 5-8: Distribución de diagnósticos de inmunosupresión . .................................... 35
Tabla 5-9: Distribucion de diagnósticos oncológicos . ................................................. 36
Tabla 5-10: Distribución estados postquirúrgicos como factores asociados. ................. 37
Tabla 5-11: Distribución de resultados de laboratorios. ................................................ 38
Tabla 5-12: Aislamientos microbiologicos en la muestra. .............................................. 39
Tabla 5-13: Intervenciones realizadas a los pacientes con INTB. ................................. 40
Tabla 5-14: Número de procedimientos realizados a los pacientes con INTB. .............. 40
Tabla 5-15: Desenlace mortalidad. ............................................................................... 41
Tabla 5-16: Relación entre factores de riesgo y otras variables. ................................... 42
Tabla 5-17: Relación entre mortalidad y tiempos. ......................................................... 44Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos
Símbolo Término
β Beta
dL Decilitro
g Gramo
µL Microlitro
n Número
Abreviaturas
Abreviatura Término
Cols. Colaboradores
Cx Cirugía
Dx Diagnóstico
ECO Ecografía, ultrasonografía
HOMI Fundación Hospital la Misericordia
INTB Infecciones necrosantes de tejidos blandos
ITB Infecciones de tejidos blandos
LLA Leucemia linfoblástica aguda
LRINEC Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis
NA No aplica
NSR No se reporta
PCR Proteína C reactiva
POP Postquirúrgico
RMN Resonancia magnética nuclear
SAMR Staphylococcus aureus meticilino-resistente
SGA Estreptococos del grupo A
SIRS Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
TC tomografía computarizada
UCI Unidad de cuidados intensivos
UN Universidad Nacional de ColombiaIntroducción 1
Introducción
Las infecciones necrosantes de tejidos blandos (INTB) se definen como infecciones de
cualquiera de los compartimientos o estratos de tejidos no óseos como la piel, el tejido
subcutáneo, la fascia superficial, la fascia profunda o el músculo asociadas a necrosis(1).
Son enfermedades severas de rápida progresión caracterizadas por una infección
microbiana con veloz propagación horizontal a través de diferentes estratos y liberación de
enzimas y toxinas microbianas que resultan en isquemia y necrosis con una enfermedad
sistémica fulminante(2).
En adultos, las INTB se asocian a alta morbilidad y mortalidad que alcanza hasta el 75% y
está directamente relacionada con el retraso en su diagnóstico e intervención(3). En la
población pediátrica se estima una prevalencia de 0.8 por millón de pacientes al año(2) lo
que ha hecho difícil establecer el impacto real en la mortalidad, sin embargo, es claro que
esta baja prevalencia contribuye al desconocimiento de esta patología y por lo tanto al
tardío reconocimiento, diagnóstico y tratamiento.
Lo anterior justifica la importancia de compartir nuestra experiencia como grupo de cirugía
pediátrica con el fin de entender un poco más el comportamiento en nuestro medio y a
partir de esto poder mejorar en nuestra práctica clínica el abordaje y manejo de las INTB.
Se presenta la experiencia en el manejo de infecciones necrosantes de tejidos blandos en
pacientes menores de 18 años que requirieron manejo quirúrgico por el servicio de cirugía
pediátrica en la Fundación Hospital La Misericordia (HOMI) en Bogotá D.C., Colombia
entre el 01/01/2017 hasta el 31/12/2021.
.1. Marco teórico
Para entender mejor que son las infecciones necrosantes de tejidos blandos (INTB) es
preciso aclarar su definición. En la revisión de la literatura médica el término puede tener
múltiples definiciones que dependen de apreciaciones subjetivas, con pocos elementos
establecidos para su objetivación que hacen difícil establecer una terminología uniforme.
Para le presente estudio se definirán las INTB como un grupo de infecciones necrosantes
que envuelven cualquier nivel y con profundidad variable desde la piel hasta el musculo,
con necrosis evidenciada por los hallazgos macroscópicos al examen físico o a la
exploración quirúrgica(3) y que se van a caracterizar por su rápida progresión, destrucción
fulminante del tejido, toxicidad sistémica y alta morbilidad y mortalidad (3,4).
Las INTB en sus distintas formas abarcan 3 grupos de infecciones necrosantes que
clínicamente son difícil de distinguir entre ellas, pero que por su fisiopatología, su
solapamiento en las manifestaciones clínicas y la progresión entre una y otra requieren
manejos muy similares: celulitis, fascitis y miositis(3,4).
1.1 Noción histórica
“La erisipela era una de las cuatro infecciones principales en los hospitales del siglo XIX.
Las otras tres eran la gangrena (úlceras que causan la descomposición de la carne, los
músculos y los huesos), la septicemia (envenenamiento de la sangre) y la piemia
(formación de abscesos repletos de pus). Cualquiera de estas infecciones podía resultar
fatal, dependiendo de una amplia diversidad de factores, entre ellos la edad y el estado de
salud de la víctima” relata Lindsey Fitzharris en su libro “ De matasanos a cirujanos”(5),
dejando ver como desde hace siglos las infecciones de tejidos blandos han estado
presentes en la sociedad con una alta mortalidad.4 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
La primera descripción de INTB data del año 500 a.C. por Hipócrates y luego mencionada
en distintos texto de Galeno, Avicena y en el renacimiento por Ambroise Paré(6). Fue hasta
el siglo XIX que se da una definición más clara por el cirujano de la Armada Confederada
en Estados Unidos, Josep Jones quien acuña el termino de “gangrena hospitalaria”.
En cuanto a la INTB en pediatría, no es hasta 1973 que se hace la primera mención de
fascitis necrosante en libros de texto pediátricos, aunque ya en 1930 se había hecho la
primera descripción en niños(7). A lo largo del tiempo las INTB han tenido muchos
nombres y denominaciones como: mionecrosis, gangrena, infección por Clostridium,
gangrena de Fournier, gangrena sinergética de Meleney, gangrena gaseosa, entre otros,
por lo que en los últimos años se ha propendido por agrupar todos estos términos en un
solo grupo teniendo en cuenta que en la mayor parte de los casos el abordaje y manejo es
muy similar(8,9). En la Tabla 1-1 se relacionan algunos eventos históricos relevantes sobre
la compresión y abordaje de las INTB.
Tabla 1-1: Eventos históricos relacionados con las INTB
Año Acontecimiento
500 a.C. Hipócrates hace la primera descripción de infecciones de tejidos blandos
Jones acuña el término “gangrena hospitalaria” para referirse a las infecciones necrosantes de tejidos
1871
blandos y presenta 2600 casos, estimando una mortalidad de 46%
Fournier hace la primera descripción del cuadro clínico de la infección de tejidos blandos en periné y
1984
genitales
Meleney publica una descripción detallada de la gangrena estreptocócica hemolítica aguda y la asoció
1924
a infección por estreptococos β-hemolíticos
Meleney hace la primera publicación de un paciente pediátrico con infección necrosante de tejidos
1930
blandos y hace un llamado al reconocimiento temprano de la enfermedad
Meleney hace diferenciación entre los tipos de gangrena y adicionalmente identifica la presencia de
1933
microrganismos anaerobios y estafilococos
1952 Wilson acuña el termino fascitis necrosante y la asocia a infecciones polimicrobianas
1976 Wilson reporta la presencia de celulitis necrosante por especies de Zygomycota (hongos)
1984 Stamenkovic reporta el uso de biopsias por congelación para dirigir el diagnóstico y tratamiento
1984 Patiño y colegas reportan caso mortal en Colombia por infección de Saksenaea vasiformis
Patiño y colegas describen en Colombia una serie de casos de Infecciones de tejidos blandos de los
1987
heridos en el cataclismo volcánico de Armero por mucormicosis
Wong y colegas proponen el sistema de puntaje LRINEC (por sus siglas en ingles de: Laboratory Risk
2004
Indicator for Necrotizing Fasciitis) para el diagnóstico de fascitis necrosante en adultos.
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas lanza las primeras guías basadas en la evidencia
2005
que unifican el tratamiento de infecciones de tejidos blandosMarco teórico 5
1.2 Definiciones y clasificaciones
Las infecciones de tejidos blandos pueden ser o no necrosantes y progresar de un estado
a otro, por lo que se aclararan algunos conceptos para tener una idea más general sobre
las INTB en los siguientes apartados, además se clasificará según su profundidad en
superficiales y profundas teniendo como punto de referencia el tejido celular
subcutáneo(10). En la Tabla 1-2 se exponen las diferentes infecciones según su
profundidad y los microorganismos más comunes(11).
1.2.1 Infecciones de tejidos blandos
Se definen las infecciones de tejidos blandos (ITB) según el compartimiento anatómico
comprometido, no necesariamente tienen tejido necrótico, pero si pueden progresar a un
estado de licuefacción(12). Dentro de estas se encuentras principalmente las infecciones
de piel que en su mayoría son causadas por Staphylococcus aureus.
1.2.2 Infecciones necrosantes de tejidos blandos
Las INTB se clasifican en 3 grandes grupos según el nivel de profundidad comprometido
así (6,12–14):
 Celulitis necrosante: respuesta inflamatoria a agente infeccioso que resulta en
dolor, eritema, engrosamiento y edema de la piel y tejido celular subcutáneo; pueden
progresar hasta sepsis, tenosinovitis, fascitis necrosante, artritis séptica y osteomielitis. Por
lo general es causada por agentes anaerobios y se puede dividir en 2 tipos según los
aislamientos microbiológicos:
 Por microorganismos no Clostridium: infecciones polimicrobianas.
 Por Clostridium: Clostridium perfringes y Clostridium septicum.
 Fascitis necrosante: infección de tejidos blandos profundos que resulta en una
destrucción progresiva de la fascia, musculo y grasa subcutánea. Las bacterias se
propagan rápidamente por la fascia gracias al pobre aporte sanguíneo a este nivel. Se
puede dividir en 2 categorías según los aislamientos microbiológicos:6 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
 Tipo I: Polimocrobiana: por bacterias aerobias y anaerobias. Es más frecuente
en adultos mayores o pacientes con otras comorbilidades; dentro de este grupo
se resaltan 2 formas de presentación:
 Gangrena de Fournier: infección a nivel perineal causada por
microorganismos facultativos y anaerobios.
 Fascitis necrosante de cabeza y cuello: causada por microorganismos por
lo general de la cavidad oral.
 Tipo II: Monomicrobiana: generalmente causada por estreptococos del grupo A
(SGA) u otros estreptococos β-hemolíticos, en menor mediad por Vibrio vulnificus
y Aeromonas hydrophila. Es más frecuente en personas sin comorbilidades. En
la mitad de los casos se desconoce el factor desencadenante y se asume que es
secundario a diseminación hematógena.
 Miositis necrosante: Se define como una infección rara del musculo esquelético
por lo general por SGA y por otros estreptococos β-hemolíticos; se asocia a trauma,
lesiones en piel y actividad física intensa.
Tabla 1-2: Infecciones de tejidos blandos y los microorganismos responsables
Patología Estrato Agente Etiológico
Streptococcus pyogenes
Impétigo Epidermis
Staphylococcus aureus
Ectima Epidermis y dermis
Folículo piloso
Foliculitis
superficial
Staphylococcus aureus- SAMR
Folículos piloso
Forúnculos
Infecciones profundo
superficiales
Carbunclos Dermis
Streptococcus pyogenes
Estreptococos grupo B, C y G
Erisipela Dermis
Staphylococcus aureus
(ocasional)
Staphylococcus aureus - SAMR
Tejido celular
Abscesos Streptococcus spp
subcutáneo
AnaerobiosMarco teórico 7
Tejido celular Estreptococos β-hemolíticos
Celulitis común
subcutáneo Staphylococcus aureus - SAMR
Staphylococcus aureus - SAMR
Streptococcus spp
Tejido celular
Celulitis severa Clostridium spp
subcutáneo
Aeromonas hydrophila
Vibrio vulnificus
Polimicrobiana
Aerobios: Streptococcus spp,
Staphylococcus aureus
Bacilos gram negativos
Fascitis
Fascia Anaerobios:
Infecciones necrosante
Peptostreptococcus,
profundas
Bacteroides, Clostridium spp
Monomicrobiana:
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Mionecrosis
Clostridium spp Clostridium
perfringes
Staphylococcus aureus
Músculo SAMR (90%)
Miositis
Streptococcus pyogenes
Piomiosistis
Streptococcus pneumoniae
Enterobacteria
Tabla 1-2: (Continuación)
Modificada de: Valderrama-Beltrán S, Cortés JA, Caro MA, Cely-Andrado L, Osorio-Pinzón
JV, Gualtero SM, et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de las
infecciones de piel y tejidos blandos en Colombia. Infectio. 2019 Sep 9;23(4):318
Para efectos de este trabajo, todas las anteriores formas necróticas de estas
enfermedades infecciosas se van a agrupar dentro del término ‘infecciones necrosantes
de tejidos blandos’, tratando de hacer en la menor medida de lo posible la distinción entre
celulitis necrosante, fascitis necrosante, miositis necrosante o gangrena(9).8 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
1.3 Fisiopatología
Hay 4 características específicas asociadas al desarrollo de INTB(15):
1. Presencia de microorganismos productores de toxinas
2. Destrucción del tejido local
3. Progresión rápida del proceso inflamatorio
4. Toxicidad sistémica fulminante que resulta en sepsis, choque séptico, falla orgánica
múltiple y en algunos casos en muerte.
La afectación puede ir desde la piel al músculo, con compromiso variable de los estratos
intermedios, por lo general asociado a una ruptura en la barrera de la piel que permite el
paso de bacterias como heridas por mordeduras, laceraciones, trauma o procedimientos
quirúrgicos(15). No todas las infecciones de tejidos blandos van a progresar a necrosis, el
ambiente anaeróbico juega un rol fundamental en la infección necrosante como en los
pacientes con hipoxia o hipoperfusión.
El compromiso local y sistémico van a depender de las toxinas y enzimas producidas por
los microorganismos involucrados y generan el daño de la matriz extracelular. La ausencia
de adhesiones fibrosas en algunos tejidos y niveles como tronco o extremidades facilitan
la extensión horizontal de la infección y es más frecuente que el proceso inflamatorio inicie
en los planos profundos y se extienda hacia superficial(15).
La ausencia de pus es característica de la progresión de la necrosis debido a que algunas
toxinas bacterianas inhiben la llegada de neutrófilos desde los vasos, mientras que otros
mecanismos permiten a las bacterias escapar de los leucocitos como es el caso del
Streptococcus pyogenes con su proteína M. Paralelamente otras toxinas inducen la
agregación plaquetaria y esto dificulta la migración de los leucocitos, sumado a la
disminución de la actividad de los neutrófilos en las condiciones hipóxicas del tejido. Lo
anterior clínicamente se va a ver representado por edema, abultamiento y leve a moderado
eritema.
La necrosis va a ser resultado de la acción de las toxinas bacterianas ya sea de forma
directa o indirecta por oclusión de los vasos que genera isquemia. Así mismo, muchas
toxinas van al torrente circulatorio estimulando plaquetas, leucocitos y endotelio, como
resultado: agregación intravascular. Las bulas y ampollas son resultado de la necrosis porMarco teórico 9
isquemia, que inicialmente tienen contenido claro, pero en la medida que la isquemia es
irreversible comienzan a aparecer las bulas hemorrágicas y la coloración azul-violeta de la
piel. El daño de los nervios superficiales en la piel puede presentarse como alodinia o
hipoestesia.
La respuesta inflamatoria sistémica involucra factores del huésped y el patógeno como lo
son los genes que controlan la liberación de citoquinas y la virulencia de los factores
microbianos. Los superantígenos bacterianos activan un gran número de leucocitos e
inducen la liberación de factor de necrosis tumoral e interleucinas y es esta liberación
desmedida de citoquinas lo que indicen la respuesta inflamatoria sistémica y
transitivamente la falla orgánica múltiple. Paralelamente estos superantígenos inducen la
cascada de la coagulación y de forma variable otras toxinas tienen efectos directos sobre
el corazón y vasos sanguíneos e inducen hemolisis, como resultado: falla orgánica
múltiple.
1.4 Epidemiología
Debido a la rara presentación de las INTB en pediatría los datos en cuanto a incidencia,
prevalencia y mortalidad son muy variables y en muchos casos no son conclusivos. En
2017 y 2019 se publicaron 2 revisiones sistemáticas por Zundel y colegas(2) y por Schrö y
colegas(7) respectivamente que recogían los reportes de casos y series de casos
publicados en pediatría en la literatura, siendo los estudios con mayor poder estadístico
hasta el momento y cuyos resultados se compartirán parcialmente en las siguientes
secciones.
1.4.1 Incidencia
La presentación de casos puede ser muy variable con un rango que va desde 0.022 a
0.843 casos por cada 100.000 niños en niños con INTB asociados a SGA. Cuando se
comparaba a los otros microorganismos se encontró una incidencia de 0.0729 casos por
cada 100.000 niños al año, con un rango que podría varia de 0.01 a 0.08(7). Paralelamente
en los adultos la incidencia es mayor con 0.3 a 15,5 casos por 100.000 habitantes según
la región (4,13).10 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
1.4.2 Mortalidad
El rango de la mortalidad esta entre el 10 al 14,3%, pero en algunos reportes la mortalidad
fue de 0%, lo que hace difícil establecer una verdadera mortalidad. Un estudio que reunió
pacientes con microorganismos diferentes a SGA, reporto mortalidad de 2.85%(7). Aunque
en adultos hay una mayor incidencia y mortalidad, los resultados también pueden ser
variables dependiendo de la fuente que se revise encontrándose un rango de mortalidad
de 4.2% hasta 75%(2). En cuanto los neonatos se ha establecido una mortalidad de
59%(9).
1.4.3 Sexo
En la revisión de Schrö y cols.(7) se encontró que afecta principalmente al sexo masculino,
mientras que en el estudio de Zudel y cols. los resultados no fueron conclusivos(2). En los
adultos tampoco se encuentra una predilección por el sexo en la INTB en general, sin
embargo, cuando hablamos de gangrena de Fournier en específico se encuentra una
relación hombre: mujer de 10:1 (16).
1.4.4 Edad
En los adultos hay un pico entre los 50 y 79 años(16) en relación a múltiples estados de
inmunosupresión. En comparación a lo anterior la edad media de presentación en niños
es de 4.6 años con un rango de 0.5 a 9.6 años (7), pero en la revisión de Zundel y cols. se
encontró que hay 3 picos de presentación: en el periodo neonatal, entre 1 y 2 años y hacia
los 10 años(2).
1.4.5 Causas
En adultos los principales factores de riesgo son: diabetes, obesidad, alcoholismo,
malnutrición, enfermedad renal crónica, enfermedades hepáticas, enfermedad vascular
periférica, uso de drogas ilícitas, úlceras por presión, hemorroides, fisuras anales,
episiotomías y cirugías de colon, urología o ginecología (4,8). Factores de riesgo que son
muy diferentes en niños que son principalmente: varicela (25.9%), sin factores de riesgo
(22.9%), trauma menor (12.5%), inmunocompromiso (11.8%), cirugía (9.4%) e infecciones
de piel (6.1%) principalmente(7).Marco teórico 11
1.4.6 Localización
En la revisión de los casos agrupados hasta 2018 la principal localización fue en
extremidades con un 45.6%, siendo principalmente en extremidades inferiores con 33.9%
en comparación a extremidades superiores que fue de 12.1%, seguido en frecuencia por
tronco con 32.9%, cabeza 20.8% y con compromiso de 2 regiones en el 16.8% de los
casos. La localización en los adultos es similar, siendo principalmente en las extremidades
inferiores(8).
1.5 Microbiología
En la Tabla 1-2 se identifican los principales microorganismos en relación a la profundidad
de la infección, mientras en la Tabla 1-3 se identifican los microrganismos principalmente
aislados en la INTB según los diferentes estudios.
Tabla 1-3: Aislamientos microbiológicos
En población
Aislamientos microbiológicos En población pediátrica
general
Zerr y Hsieh y Dauger y Casos Anaya y
Microorganismo
cols.(7) cols.(7) cols.(17) agrupados(7) cols.(3)
Streptococcus del grupo A [%] 84.2
87.5 (7/8) 32 (14/43) 44.8 (132/295) 19 (14/73)
(Número) (16/19)
Staphylococcus aureus [%]
5.3 (1/19) 12.5 (1/8) 39 (17/43) 18.6 (55/295) 36(26/73)
(Número)
Bacilos gramnegativos
0 0 0 29.8 (88/295) 0
combinados [%] (Número)
Pseudomonas aeruginosa [%]
0 0 9 (4/43) 10.2 (30/295) 14(10/73)
(Número)
Escherichia coli [%] (Número) 0 0 11 (5/43) 7.8 (23/295) 16(12/73)
Serratia marcescens [%]
0 0 0 1.7 (5/295) 0
(Número)
Klebsiella spp [%] (Número) 0 0 0 1.7 (5/295) 23 (17/73)
Otros bacilos gramnegativos [%]
0 0 25 (12/43) 8.5 (25/295) 34 (25/73)
(Número)
Anaerobios [%] (Número) 0 0 0 7.1 (21/295) 11 (8/73)12 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Otros Streptococcus [%]
0 0 0 6.8 (20/295) 23 (17/73)
(Número)
Hongos [%] (Número) 0 0 0 3.4 (10/295) 7 (5/73)
Otros Staphylococcus [%]
0 0 0 3.1 (9/295) 0
(Número)
Enterococcus spp [%] (Número) 0 0 0 2.7 (8/295) 19 (14/73)
Infección polimicrobiana [%]
5.3 (1/19) 0 14 (7/43) 17.3 (51/295) 0
(Número)
Tabla 1-3: (Continuación)
Modificada de: Schroder A, Gerin A, Firth GB, Hoffmann KS, Grieve A, Von Sochaczewski
CO. A systematic review of necrotising fasciitis in children from its first description in 1930
to 2018. BMC Infect Dis. 2019;19(1):1–13
Revisando los datos reportados en la literatura se encuentra que la mayoría de los casos
son causados por cocos grampositivos, siendo el SGA principalmente en población
pediátrica a diferencia de los adultos que son afectados principalmente por el
Staphylococcus aureus. Por otro lado, son más frecuentes las infecciones
monomicrobianas en la población pediátrica, similar a los casos en los adultos, pero en
comparación a la proporción de infecciones polimicrobianas se identifica que hay más
casos en niños con respecto a los adultos.
En los estudios de casos y controles se identificaron: SGA en 84.2% a 87.5%,
Staphylococcus aureus en 5.3% a 12.5% e infecciones polimicrobianas en 5.3% (7).
Mirándolo desde una perspectiva más heterogénea de casos agrupados, los
microorganismos en niños que principalmente se aíslan son: SGA: 44.8%, Staphylococcus
aureus 18.6%, bacilos gramnegativos en general: 29.8%, siendo la Pseudomonas
aeruginosa el 10.2%, la Escherichia coli el 7.8%, y los microorganismos anaerobios el
7.1%. Además se encuentra que el 17.3% de los casos son infecciones polimicrobianas(7).
En el caso de los neonatos los microorganismos principalmente involucrado son
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus spp, Clostridium spp y Bacteroides
spp (9).Marco teórico 13
1.6 Diagnóstico
Estudios tanto en adultos como en niños han mostrado diagnostico tardío en hasta el 85%
de los casos(9), lo cual inevitablemente lleva a una demora en tratamiento con
consecuencias obvias. Existen unas manifestaciones clínicas variables en comparación a
la presentación en adultos como se presentará más adelante.
El diagnostico oportuno ha permitido reducir a un 20 a 40% desde un 75% la mortalidad
en las series de casos, de ahí la importancia(18), pero todavía sigue siendo un reto para
el equipo quirúrgico el decidir cuándo operar, dado que al principio las manifestaciones
pueden ser mínimas, por lo que algunos autores han propuesto el uso de tres elementos
diagnósticos: hallazgos macroscópicos, biopsia por congelación y coloración de Gram(18).
 Hallazgos macroscópicos:
Cuando hay sospecha de INTB se debe realizar una biopsia y la presencia de: tejido
inflamado, necrótico gris, fascia gris, ausencia de sangrado, trombosis de pequeños vasos,
pus espumoso y ausencia de contracción muscular son indicativos de realizar
desbridamiento, aunque en pacientes inmunocomprometidos pueden estar ausentes estos
signos o lejos del sitio primario. Cuando hay dudas se recomienda seguir con la tinción de
gram y la biopsia por congelación que debe incluir desde la piel hasta el tejido muscular.
 Tinción de Gram:
La identificación de microorganismos debe orientar el manejo antibiótico; la ausencia de
microorganismos no descarta la presencia de INTB, por lo que se deben realizar cultivos
que incluyan microorganismos anaerobios.
 Biopsia por congelación:
Es especialmente útil cuando no se encuentra necrosis en el tejido. La muestra que debe
ser fresca y no fijada, luego se congela a -20°C y se realizan corte de 6 9 micrómetros que
luego son teñidos con hematoxilina-eosina, proceso que puede durar 15 minutos. El
hallazgo más especifico es la presencia de necrosis en la fascia superficial con trombosis
de arterias y venas locales; en las paredes de los vasos pueden observarse cambios
inflamatorios con necrosis fibrinoide. También se pueden identificar la presencia de los
microorganismos.
Si macroscópicamente se ven signos de necrosis, no es necesaria la realización de este
tipo de biopsias. Estos hallazgos ayudan no solo en el diagnostico, sino también en la14 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
extensión de la exploración del área afectada. No hay estudios sobre estas biopsias en
población pediátrica.
Este abordaje con triple diagnostico se ha demostrado útil en adultos a la hora de identificar
casos tempranos y con hallazgos macroscópicos no conclusivos(19), teniendo baja
mortalidad y disminución de la estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI). A pesar
de que la biopsia por congelación para INTB fue descrito en 1984, no fue hasta 2018 que
se comenzó a recomendar su uso. En 2021 Nawijn y colegas publicaron unos criterios
histopatológicos para unificar el diagnostico, encontrando que la presencia de bulas,
inflamación muscular o fascial severa, necrosis de la fascia o el musculo, edema muscular,
trombosis y vasculitis indican una alta probabilidad de infección necrosante de tejidos
blandos(19).
1.6.1 Síntomas
La Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) lanzó en 2019 una guía para el manejo
de las infecciones de tejidos blandos, en la que sugiere unos hallazgos para sospechar y
diagnosticar las infecciones necrosantes dentro de los que se encuentran(11):
 Dolor importante, que es desproporcionado con respecto al compromiso de la piel
 Tejido indurado que se extiende más allá del área de compromiso de piel
 Compromiso sistémico, SIRS, sepsis
 Edema o sensibilidad en piel que se extiende más allá del eritema cutáneo
 Crepitación, que indica enfisema en los tejidos
 Presencia de bulas o necrosis de la piel o equimosis
 Falta de respuesta a la terapia antimicrobiana inicial
A pesar de lo anterior las manifestaciones en población pediátrica pueden variar y la
evaluación de síntomas en pacientes más pequeños también hace difícil la objetivación
como por ejemplo en los neonatos o lactantes menores(2,20). En la Tabla 2-1 se resumen
los principales síntomas en población pediátrica.Marco teórico 15
Tabla 1-4: Principales síntomas en población pediátrica
Síntoma Casos (%)
Fiebre 76.70%
Eritema 58.70%
Edema 48%
Dolor 33.60%
Decoloración 32.60%
Necrosis 32.20%
Sensibilidad 25.20%
Calor 10.70%
Bulas 9.10%
Secreción 8.40%
Equimosis 8.40%
Crépitos 3.70%
Induración 3%
Las revisiones sistemáticas encontraron que los síntomas más frecuentes fueron: dolor,
eritema, sensibilidad y que cerca del 40.6% de los casos ya estaban avanzados. La fiebre
es uno de los síntomas más frecuentes en todos los grupos poblacionales, adicionalmente
se describe que la alteración del estado de consciencia no se vio después de los 11 años.
El dolor y sensibilidad no se describen para neonatos y en este último subgrupo se observa
principalmente eritema, edema y sensibilidad, con vomito y alteración del estado de
consciencia como primeros síntomas(2,7).
1.6.2 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Se estima que cerca del 65.1% de los pacientes pediátricos hacer respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) asociado a INTB. Aunque no todos presentaban criterios para SIRS, se
presentaban algunos elementos que evaluándolo de forma individual se comportaron así:16 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
fiebre: 76,7%, taquicardia: 40,7%, taquipnea: 27,7%, hipotensión: 29,9%, leucocitosis:
49,5%, leucopenia: 17,3%, hipotermia: 0,8%, bradicardia: 0,4%(7).
La fascitis puede estar presente sin alteración del conteo de leucocitos según los estudios
de casos y controles. Estudios recientes han mostrado que la fiebre, taquicardia y
taquipnea sirve para diferenciar fascitis de absceso o celulitis, es decir, la presencia de
SIRS. Es predictivo de fascitis necrosante presencia de SIRS con síntomas tempranos:
sensibilidad, dolor, eritema, y probablemente induración, pero se necesitan estudios
prospectivos(2,7,20).
1.6.3 Laboratorios
Los análisis de los laboratorio en la población pediátrica no son concluyentes, pero se
encontró que mayores de 8 años hacían leucocitosis y en menores no era tan frecuente(2).
Se ha asociado la leucocitosis, leucopenia, anemia y trombocitopenia como factor
diferencial entre infecciones necrosantes y no necrosantes, pero sin datos
estadísticamente significativos(15). En 2004 Wong y colegas proponen el sistema de
puntaje LRINEC (por sus siglas en ingles de: Laboratory Risk Indicator for Necrotizing
Fasciitis) para el diagnóstico de fascitis necrosante en adultos tomando como datos la
proteína C reactiva (PCR), conteo de leucocitos, hemoglobina, sodio sérico, creatinina y
glicemia. El puntaje obtenido establece un riesgo alto para 8 o más, intermedio entre 6 y 7
y bajo para 5 o menos, sin embargo, este puntaje todavía no ha sido validado en población
pediátrica(15).
1.6.4 Imágenes diagnosticas
El uso de imágenes en niños no ha sido muy descrito y validado. Por una parte, la ecografía
sirve para identificar la presencia de abscesos y colecciones de simples inflamaciones por
otro lado la resonancia magnética ha mostrado una alta tasa de falsos positivos y se asocia
a las complicaciones anestésicas por la necesidad de sedación. Mientas que la tomografía
ayuda más en el diagnostico de INTB a nivel de cabeza y cuello(15). En conclusión, de
este apartado, no hay imágenes diagnosticas validadas para uso en población pediátrica.Marco teórico 17
1.7 Tratamiento
En las guías de la ACIN se establece que el manejo de las INTB tiene 4 pilares
fundamentales: diagnóstico temprano, reanimación hemodinámica, desbridamiento de la
lesión para control del foco y administración de antibióticos de amplio espectro(11). Se
revisarán cada uno de estos elementos.
1.7.1 Antibióticos
En la Tabla 1-5 se encuentran los esquemas antibióticos recomendados según el
aislamiento o de uso empírico.
Tabla 1-5: Tratamiento antibiótico para INTB
TERAPIA ANTIBACTERIANA EMPÍRICA PARA LAS INFECCIONES NECROSANTES DE TEJIDOS BLANDOS
PRIMERA LINEA (dosis no ajustadas para función renal / hepática)
1. Linezolid 30 mg/kg/día IV cada 8 horas + piperacilina/tazobactam 300 a 400 mg/kg/día IV cada 6-8
horas
2. Linezolid 30 mg/kg/día IV cada 8 horas + meropenem 120 mg/kg/día IV cada 8 horas
ALTERNATIVAS PARA MRSA / PATÓGENOS BACTERIANOS GRAM POSITIVOS
1. Vancomicina 40 a 60 mg/kg/día IV cada 6 horas
2. Daptomicina 6 mg/kg/día IV una vez al día
3. Ceftarolina 8mg/Kg/dosis IV cada 8 horas en niños de 2 a 24 meses, 12mg/Kg/dosis IV cada 8 horas en
mayores de 24 meses y menores de 33Kg, 400mg IV cada 8 horas en mayores de 33Kg.
4. Tigeciclina 1,2-2 mg/kg/dosis (Max. 50 mg) IV cada 12 horas en mayores de 8 años
ALTERNATIVAS PARA PATÓGENOS BACTERIANOS GRAM NEGATIVOS Y ANAEROBIOS
1. Tigeciclina 1,2-2 mg/kg/dosis (Max. 50 mg) IV cada 12 horas en mayores de 8 años
AGENTES QUE DISMINUYEN LA SÍNTESIS DE TOXINAS PROTEICAS A TRAVÉS DE LA INHIBICIÓN RIBOSÓMICA
1. Linezolid 30 mg/kg/día IV cada 8 horas en mayores de 7 días,
2. Clindamicina 30 a 40 mg/kg/día IV cada 6-8 horas
3. Tigeciclina 1,2-2 mg/kg/dosis (Max. 50 mg) IV cada 12 horas en mayores de 8 años
Fuente: Tessier JM, Sanders J, Sartelli M, Ulrych J, De Simone B, Grabowski J, et al.
Necrotizing Soft Tissue Infections: A Focused Review of Pathophysiology, Diagnosis,
Operative Management, Antimicrobial Therapy, and Pediatrics. Surg Infect (Larchmt)
[Internet]. 2020 Mar 1;21(2):81–93.18 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
En la mayoría de los casos se inicia terapia empírica para cubrir estafilococos,
estreptococos, enterobacterias y anaerobios, se debe buscar cubrir Pseudomonas
aeruginosa(2). Se puede usar monoterapia de amplio espectro como meropenem,
imipenem, piperacilina tazobactam o tigeciclina. También se describen regímenes de 3
antibióticos con penicilina, clindamicina y fluoroquinolonas o aminoglucósidos. El uso de
vancomicina, linezolid o daptomicina se debe incluir en caso de infecciones estafilocócicas.
La clindamicina es especialmente útil para manejo del síndrome toxico y en aislamiento de
estreptococos o Clostridium spp. Los antibióticos se deben administrar hasta que no se
necesiten más procedimientos quirúrgicos de desbridamiento y una vez haya mejorado el
estado fisiológico del paciente(1,10).
1.7.2 Manejo quirúrgico
El desbridamiento quirúrgico es parte fundamental del tratamiento para el control del foco
y de la propagación de la enfermedad por lo que la demora de este se asocia a peores
desenlaces(3,15). La exploración quirúrgica puede ser de utilidad en los casos
sospechosos, la realización de una incisión longitudinal que abarque todos los planes es
la recomendación. El hallazgo de gas, edema, purulencia, drenaje espumoso, tejido
necrótico, vasos perforantes trombosados, decoloración de la fascia y fácil
desprendimiento del tejido celular subcutáneo son diagnósticos e indicativo para iniciar el
desbridamiento(15).
El desbridamiento debe incluir todo el tejido no viable, necrótico o infectado en todas sus
capas. Se debe resecar incluso el tejido aparentemente sano, pero que en su profundidad
está enfermo. La resección es amplia, hasta que solo queda tejido sano y sangrando, dado
que parte del objetivo es crear un fondo bien vascularizado(3). Este tejido desvitalizado
debe enviarse a cultivo, la herida debe permanecer abierta y el paciente monitorizado en
UCI. No es frecuente que un solo desbridamiento sea suficiente y en contraste se debe
hacer una nueva revisión dentro de las próximas 24 horas(4). Se debe siempre hacer el
intento de llevar al paciente a nuevas revisiones, dado que la hipotensión en casos de falla
orgánica puede empeorar la necrosis(15).
Si durante el desbridamiento genital hay necrosis testicular, se debe buscar extensión
intraabdominal, debido al origen de su irrigación. En caso de exposición testicular, estosMarco teórico 19
se pueden dejar temporalmente en un bolsillo subcutáneo. En cuando a la necesidad de
derivación fecal o urinaria, se reservan estos procedimientos cuando hay compromiso del
esfínter anal o perforación de colon o el recto. La realización de colostomía ha demostrado
mejoría en la curación del tejido perineal, pero no necesariamente disminuye la necesidad
de revisión y desbridamiento posterior(3,15).
Para las INTB en las extremidades, se puede requerir amputación y en especial si los
pacientes se encuentran en muy mal estado y no son capaces de tolerar tiempos
quirúrgicos más prolongados o nuevos procedimientos. También se sugiere a realización
de amputación cuando hay compromiso articular, progresión hacia el tronco o destrucción
de vasos y nervios mayores(15).
1.7.3 Otras terapias
Una vez superada la necesidad de desbridamientos, se debe hacer cambios de curaciones
de forma repetitiva, con ayuda de antisépticos tópicos, igualmente el uso de sistemas de
presión negativa ayuda al crecimiento de tejido de granulación y por lo tanto a la mejoría
en la cicatrización(4,15). A pesar de los beneficios de los sistemas de presión negativa,
algunos autores han encontrado que bajo las espumas se puede presentar
sobrecrecimiento bacteriano, por lo cual se sugiere el cambio cada dos días y seguimiento
de reactantes de fase aguda seriado(20). La oxigenoterapia hiperbárica no ha mostrado
reales beneficios(20).2. Justificación
Las infecciones necrosantes de tejidos blandos son raras en la población pediátrica, pero
los impactos debido a su diagnóstico y abordaje tardío son catastróficos, resultado en un
alto grado de secuelas y aumento de riesgo de mortalidad, lo anterior debido al
desconocimiento en nuestro medio de estas enfermedades.
Durante años en el servicio de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia
en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia hemos visto múltiples casos de
infecciones necrosantes de tejidos blandos en población pediátrica que han requerido de
intervenciones quirúrgicas complejas, casos que se han visto aumentado desde la apertura
del Centro de Cáncer Infantil.
Debido al aumento de casos con el aumento del número de pacientes oncológicos en la
institución, se hace necesario caracterizar a la población e identificar los factores asociados
y a su vez compartir nuestra experiencia como grupo de cirugía pediátrica con el fin de
entender un poco más el comportamiento en nuestro medio y a partir de esto poder mejorar
en nuestra práctica clínica el abordaje y manejo de estas patologías, que se van a ver
traducidas en diagnósticos y tratamientos más oportunos.3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Caracterizar a la población pediátrica con diagnóstico de infecciones necrosantes de
tejidos blandos en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia mediante la
identificación de factores asociados, presentación clínica, microorganismos aislados y
mortalidad.
3.2 Objetivos específicos
 Describir los datos demográficos de la población pediátrica con INTB
 Identificar los principales factores asociados a desarrollo de las INTB y su relación
con la mortalidad
 Describir los principales microorganismos aislados en las INTB en la institución y
su relación con la mortalidad
 Describir las principales manifestaciones clínicas de las INTB en la población en
estudio
 Describir los procedimientos quirúrgicos realizados, la cantidad y tiempo entre
diagnóstico y cirugía4. Metodología
4.1 Tipo de estudio: el presente es un estudio
El presente es un estudio descriptivo tipo serie de casos
4.2 Definición de sujetos de estudio
4.2.1 Población blanco:
Pacientes pediátricos con infecciones necrosantes de tejidos blandos
4.2.2 Población elegible:
Pacientes con infecciones necrosantes de tejidos blandos atendidos por el servicio de
cirugía pediátrica en la Fundación HOMI durante el periodo comprendido entre el enero de
2017 y diciembre de 2021
4.2.3 Criterio de inclusión
Población menor de 18 años con infecciones necrosantes de tejidos blandos llevados a
procedimiento quirúrgico relacionado
4.2.4 Criterio de exclusión
 Pacientes llevados a procedimientos quirúrgicos por servicios diferentes a cirugía
pediátrica como lo son cirugía plástica y ortopedia
 Pacientes cuyo registro no se encuentre disponible en las historias clínicas
 Paciente con infecciones de tejidos blandos crónicasMetodología 23
 Pacientes con infecciones necrosantes de tejidos blandos que no requirieron manejo
quirúrgico de sus lesiones
4.3 Procedimiento
Según la base de datos del servicio de cirugía pediátrica en HOMI, se identificaron los
pacientes que fueron diagnosticados con infeccione necrosantes de tejidos blandos y
llevados a procedimientos quirúrgicos entre el 1° enero de 2017 y el 31 de diciembre de
2021.
Se verificaron los criterios de elegibilidad de los pacientes consultando en la plataforma de
historias clínicas institucional “HISIS” y “HOSVITAL”.
En los casos que cumplían con los criterios de inclusión se realizó una revisión de la historia
clínica con el fin de obtener los datos demográficos, diagnósticos, resultados de
laboratorios, aislamientos microbiológicos, procedimientos quirúrgicos y manifestaciones
clínicas; con esta información se realizado una base de datos para su posterior análisis
estadístico.
4.4 Definición de las variables
Para realizar la base de datos se tuvo como referencia el estudio realizado por Schröe y
cols.(7) y de Zundel y cols.(2) para elegir las variables a estudiar. Lo anterior debido a que
son las 2 revisiones sistemáticas más grandes realizadas en pacientes pediátricos con
infecciones necrosantes de tejidos blandos y una de las limitaciones que presentaron
dichos estudios fue la heterogeneidad de los datos recolectados. En la Tabla 4-1 se
enumeran las variables a estudiar y su definición.
Tabla 4-1: Variables del estudio y su definición24 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Variables de análisis del estudio
Escala de
Variable Definición categorías
medición
Datos demográficos
Caso Numero consecutivo de los pacientes Cuantitativa NA
2017
2018
Año Año de diagnóstico inicial Cualitativa 2019
2020
2021
Fecha cirugía Fecha de la cirugía Cualitativa dd/mm/aaaa
ID Numero de identificación de los pacientes Cuantitativa NA
Nombre Nombre y apellido del paciente Cualitativa NA
Edad (años) Edad en años calculados al momento de la cirugía Cuantitativa NA
Diagnostico tejidos Diagnósticos del tipo de infección necrosante de
Cualitativa NA
blandos tejidos blandos
Mujer
Sexo Sexo de los pacientes Cualitativa
Hombre
Manifestaciones clínicas
Presencia de algunos de los siguientes síntomas:
No
Síntomas tempranos eritema, edema, dolor, hipersensibilidad y Cualitativa
Si
cambios de coloración
No
Eritema Enrojecimiento en tejidos blandos Cualitativa
Si
No
Edema Presencia edema en tejidos afectados Cualitativa
Si
No
Dolor Presencia dolor en sitio afectado Cualitativa
Si
No
Hipersensibilidad Presenta alodinia en sitio afectado Cualitativa
Si
No
Cambios coloración Presenta cambios de coloración en la piel Cualitativa
Si
Descripción de los cambios de coloración en ítem
Cual Cualitativa NA
previo
Presencia de algunos de los siguientes síntomas: No
Síntomas tardíos Cualitativa
necrosis, bulas, secreción, crépitos o anestesia Si
No
Necrosis Presenta necrosis en tejidos blandos Cualitativa
Si
No
Bulas Presenta bulas Cualitativa
SiMetodología 25
Presenta secreción sin importar sus No
Secreción Cualitativa
características Si
No
Crépitos Presenta crépitos Cualitativa
Si
Presenta anestesia o pérdida de sensibilidad en No
Anestesia Cualitativa
parte afectada Si
Presenta criterios para respuesta inflamatoria
sistémica: como fiebre, taquicardia, hipotensión,
hipotermia, bradicardia, leucocitosis o
No
SIRS leucopenia. Cualitativa
Si
2 o más criterios, en los cuales1 debe ser
temperatura o conteo de leucocitos anormal. Los
anteriores ítems en el momento de la valoración
No
Fiebre Temperatura mayor a 38°C Cualitativa
Si
No
Taquicardia Presenta taquicardia Cualitativa
Si
Presenta hipotensión o necesidad de soporte No
Hipotensión Cualitativa
vasopresor Si
No
Hipotermia Temperatura menor a 36°C Cualitativa
Si
No
Bradicardia Presenta bradicardia Cualitativa
Si
Apoyo diagnóstico
Leucocitos /µL Cantidad de leucocitos /µL Cuantitativa NA
Neutrófilos (%) Cantidad de neutrófilos (%) Cuantitativa NA
PCR (mg/L) Niveles de proteína C reactiva (mg/L) Cuantitativa NA
Hb (g/dl) Cantidad de hemoglobina (g/dl) Cuantitativa NA
Sodio Niveles de sodio séricos Cuantitativa NA
Creatinina (mg/dL) Cantidad de creatinina sérica (mg/dL) Cuantitativa NA
Glucosa Cantidad de glucosa sérica (mg/dL) Cuantitativa NA
LRINEC LRINEC Score for Necrotizing Soft Tissue Infection Cuantitativa NA
HALLAZGOS
PATOLOGICOS
ECO Ecografía Cualitativa
NO SE REALIZO
SIN HALLAZGOS
HALLAZGOS
PATOLOGICOS
TC Tomografía computarizada Cualitativa
NO SE REALIZO
SIN HALLAZGOS
HALLAZGOS
RMN Resonancia magnética nuclear Cualitativa
PATOLOGICOS26 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
NO SE REALIZO
SIN HALLAZGOS
Microbiología
Microorganismos No
Presenta microorganismos aislados Cualitativa
aislados Si
Mono vs
Según el número de microorganismos presentes, Monomicrobiana
Polimicrobiana en Cualitativa
2 o más ya se considera polimicrobiana Polimicrobiana
tejidos
Cultivos tejidos Germen aislado en tejidos necróticos cultivados Cualitativa NA
Hemocultivos Germen aislado en hemocultivos Cualitativa NA
No
Antibiótico Si recibió tratamiento antibiótico Cualitativa
Si
Cuál Antibióticos recibidos por el paciente Cualitativa NA
Factores asociados
Factores de riesgo que según los estudios pueden
estar asociados, no necesariamente significan que
exista una real asociación de riesgo. Presencia de
varicela, trauma cerrado, trauma abierto, No
Factores riesgo Cualitativa
inmunocompromiso, diagnostico oncológico, Si
estado postquirúrgico, lesiones en piel,
inyecciones, uso de sonda vesical o patologías
asociadas, previo al inicio de los síntomas.
Tuvo varicela antes de la infección de tejidos
Varicela Cualitativa NA
blandos
No
Trauma cerrado Presenta trauma cerrado previo a infección Cualitativa
Si
Cuál Cual trauma cerrado Cualitativa NA
No
Trauma abierto Presenta trauma abierto previo a procedimiento Cualitativa
Si
Cuál Cual trauma abierto Cualitativa NA
Diagnóstico de enfermedades que afecten la No
Inmunocompromiso Cualitativa
inmunidad previos a la infección Si
Cuál Cuál inmunocompromiso Cualitativa NA
No
Oncológico Diagnostico oncológico Cualitativa
Si
Cuál Cuál oncológico Cualitativa NA
Qué procedimiento se realizó anterior al No
Postquirúrgico Cualitativa
procedimiento quirúrgico Si
Cuál Cuál postquirúrgico Cualitativa NAMetodología 27
El paciente presentaba lesiones en piel de
No
Lesiones en piel cualquier tipo antes en el sitio que posterior Cualitativa
Si
presenta infección
Cuál Cuáles lesiones en piel Cualitativa NA
Se aplicaron previamente inyecciones en sitio de No
Inyecciones Cualitativa
infección Si
Se coloco sonda vesical en previo a la infección en No
Sonda vesical Cualitativa
región perineal Si
No
Patologías asociadas Presenta diagnósticos asociados Cualitativa
Si
Cuál Cuáles patologías asociadas Cualitativa NA
Localización
1 región
Tipo localización Numero de regiones afectadas por la infección Cualitativa 2 regiones
3 o más regiones
No
Extremidad superior Es extremidad superior Cualitativa
Si
No
Extremidad inferior Es extremidad inferior Cualitativa
Si
No
Periné Es periné Cualitativa
Si
No
Tórax Es tórax Cualitativa
Si
No
Abdomen Es abdomen Cualitativa
Si
No
Cabeza Es cabeza Cualitativa
Si
Intervenciones
Cantidad de procedimientos realizados en el área
No. procedimientos Cuantitativa NA
afectada por la INTB
Procedimientos
Cuales procedimientos quirúrgicos Cualitativa NA
quirúrgicos
Tiempo entre
Cantidad de tiempo entre diagnóstico y cirugía en
diagnóstico y cirugías Cuantitativa NA
horas
(horas)
Tiempo entre
Cantidad de tiempo entre síntomas y cirugía en
síntomas y cirugía Cuantitativa NA
horas
(horas)
Fecha de ingreso Presenta fecha de ingreso Cualitativa dd/mm/aaaa
No
Catéter central Requirió catéter central Cualitativa
Si
Requirió manejo en unidad de cuidados No
UCI Cualitativa
intensivos Si28 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Desenlace y otras
Patología Reporte de informe anatomopatológico Cualitativa NA
Muerto
Desenlace Desenlace de los pacientes Cualitativa
Vivo
Observaciones Observaciones Cualitativa NA
Tabla 4-1: (Continuación)
4.5 Plan de análisis
Los datos del estudio se digitaron y depuraron en Excel, luego se procesaron en el paquete
estadístico IBM SPSS versión 25.0. Se realizan análisis descriptivos de todas las variables
medidas, para las variables continuas se calcula el valor mínimo, máximo, como medida
estadística se obtiene el valor promedio y su respectiva desviación estándar, así como, la
mediana y el rango. Para las variables categóricas se realizan tablas de frecuencia
obteniendo valores absolutos y relativos.
Se realizan análisis cruzados de las variables factores de riesgo, inmunosuprimido,
oncológico, postquirúrgico y su distribución en las variables síntomas, los
microorganismos, la localización, el desenlace y los procedimientos. También se cruzó con
microorganismos con los síntomas, la localización, el desenlace y los procedimientos y
finalmente se analiza el tiempo entre el diagnóstico y síntomas versus el desenlace, esto
con el fin de describir la población recolectada durante el 2017 hasta el 2021.
4.6 Consideraciones éticas
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos,
Resolución 8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según las
categorías de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se clasifica
como: sin riesgo.
Este documento fue sometido a revisión y aprobación por el Comité de investigaciones y
ética de la Fundación Hospital la Misericordia.Metodología 29
Este estudio se realizará de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que regulan la
ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la
Declaración de Helsinki. No se realizarán procedimientos que afecten la salud o pronóstico
de los sujetos de investigación, ni que modifiquen la conducta clínica del grupo tratante.
Toda la información será obtenida a partir de los registros clínicos.
Se garantizará la confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos se
salvaguardarán en el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
Finalmente, los investigadores tienen las habilidades técnicas requeridas para realizar el
estudio. Durante la preparación de una presentación oral, póster o manuscrito únicamente
se podrá acceder a los datos sin identificación para su revisión. No se compartirá
información identificable en ninguna publicación.5. Resultados
Se recolectaron un total de 52 pacientes comprendidos entes el 1 de enero de 2017 y el
31 de diciembre de 2021 de los cuales 18 corresponden al 34,6% son hombres y 34,
65.4%, son mujeres. Los años con más casos fueron 2017 y 2018, siendo el 2021 el año
más bajo el 5.8% de los casos.
Tabla 5-1: Distribución por de casos por año y sexo
Año Recuento Porcentaje
2017 13 25,0
2018 14 26,9
2019 10 19,2
2020 12 23,1
2021 3 5,8
Total 52 100
Sexo
Hombre 18 34,6
Mujer 34 65,4
En cuanto a la edad el promedio fue de 8,12 años, con un mínimo de 0.16 (2 meses) y un
máximo de 17años con una desviación estándar de 5,53 y rango de 16,84.
Tabla 5-2: Distribución por edad
Variable Mínimo Máximo Promedio DE Mediana Rango
Edad (años) 0,16 17,00 8,12 5,53 8,00 16,84Resultados 31
La localización más frecuente fue el periné con 59,6% seguido en orden descendente por
abdomen, tórax y extremidades. En la mayoría de los casos solo se afectó 1 región en un
86,5% seguido por 2 regiones en el 11,5%.
Tabla 5-3: Distribución por regiones corporales
Tipo localización Recuento Porcentaje
1 región 45 86,5
2 regiones 6 11,5
3 o más regiones 1 1,9
Extremidad superior
No 49 94,2
Si 3 5,8
Extremidad inferior
No 49 94,2
Si 3 5,8
Periné
No 21 40,4
Si 31 59,6
Tórax
No 44 84,6
Si 8 15,4
Abdomen
No 35 67,3
Si 17 32,7
Cabeza
No 52 100,0
Los síntomas se dividieron en 2 grupos según las revisiones sistemáticas analizadas:
tempranos y tardíos. Los síntomas tempranos estuvieron presentes en el 88,5% de los
casos y los tardíos en el 73,1%. El síntoma temprano más frecuente fue dolor con 80,8%
de los casos seguido en orden descendente por eritema, edemas, cambios de coloración
de la piel y por último hipersensibilidad. En cuanto a los síntomas tardíos el más frecuente32 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
fue el hallazgo de necrosis con 55,8% seguido en orden descendente por secreción, bulas
y por último crépitos.
Tabla 5-4: Frecuencia de síntomas
Síntomas tempranos Recuento Porcentaje Síntomas tardíos Recuento Porcentaje
No 6 11,5 No 14 26,9
Si 46 88,5 Si 38 73,1
Eritema Necrosis
No 13 25,0 No 23 44,2
Si 39 75,0 Si 29 55,8
Edema Bulas
No 17 32,7 No 48 92,3
Si 35 67,3 Si 4 7,7
Dolor Secreción
No 10 19,2 No 34 65,4
Si 42 80,8 Si 18 34,6
Hipersensibilidad Crépitos
No 30 57,7 No 49 94,2
Si 22 42,3 Si 3 5,8
Cambios de coloracion Anestesia
No 22 42,3 No 52 100,0
Si 30 57,7
La presencia de respuesta inflamatoria sistémica estuvo presente en el 78,8% de los casos
siendo el signo más frecuente la taquicardia con 75% seguido por fiebre en el 51,9% y la
hipotensión con el 38,8%. La hipotermia y bradicardia no fueron frecuentes.Resultados 33
Tabla 5-5: Presencia de SIRS
SIRS Recuento Porcentaje
No 11 21,2
Si 41 78,8
Fiebre
No 25 48,1
Si 27 51,9
Taquicardia
No 13 25,0
Si 39 75,0
Hipotensión
No 32 61,5
Si 20 38,5
Hipotermia
No 50 96,2
Si 2 3,8
Bradicardia
No 50 96,2
Si 2 3,8
Las imágenes diagnosticas fueron escasas a la hora de hacer el diagnóstico; la resonancia
y la tomografía se realizaron en pocos pacientes, mientras que la ecografía se realizó en
el 44,2% de los casos con hallazgos positivos en 17 casos que corresponderían al 32,7%
de la población total o visto de otra manera, con hallazgos patológicos relacionados en el
73,9% de todas las ecografías realizadas.
Tabla 5-6: Imágenes diagnosticas realizadas en INTB
Recuento Porcentaje
HALLAZGOS PATOLÓGICOS 17 32,7
Ecografía
NO SE REALIZÓ 29 55,8
SIN HALLAZGOS 6 11,534 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Recuento Porcentaje
HALLAZGOS PATOLÓGICOS 3 5,8
Tomografía
NO SE REALIZÓ 48 92,3
SIN HALLAZGOS 1 1,9
Recuento Porcentaje
HALLAZGOS PATOLÓGICOS 1 1,9
Resonancia
NO SE REALIZÓ 50 96,2
SIN HALLAZGOS 1 1,9
Tabla 5-6: (Continuación)
Dentro de lo que la literatura asocia como factores de riesgo, se encontró que el 98,1%
tuvieron alguna condición asociada, siendo el inmunocompromiso con 73,1% el más
frecuente, seguido por el diagnostico oncológico en el 51,9% y el estado postquirúrgico el
28,8%. En el 71,2% de los pacientes había algún tipo de lesión en piel que predisponía a
la infección. No se encontraron pacientes con trauma cerrado o varicela como factor
predisponente.
Tabla 5-7: Distribución de factores de riesgo
Factores riesgo Recuento Porcentaje
No 1 1,9
Si 51 98,1
Varicela
No 51 98,1
Trauma cerrado
No 52 100,0
Trauma abierto
No 51 98,1
Si 1 1,9Resultados 35
Inmunocompromiso
No 14 26,9
Si 38 73,1
Oncológico
No 25 48,1
Si 27 51,9
Postquirúrgico
No 37 71,2
Si 15 28,8
Lesiones en piel
No 15 28,8
Si 37 71,2
Patologías asociadas
No 2 3,8
Si 50 96,2
Tabla 5-7: (Continuación)
El diagnostico de inmunocompromiso más frecuente fue la neutropenia en el 71,1% de los
casos, sin distinguir entre oncológicos u otras condiciones hematológicas, seguido por la
leucemia linfoblástica aguda en el 44,7% de los casos, inmunodeficiencias primarias en el
18,4% y postrasplante el 13,2%.
Tabla 5-8: Distribución de diagnósticos de inmunosupresión
Inmunocompromiso Recuento Porcentaje
NEUTROPENIA 27 71,1
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA 17 44,7
INMUNODEFICIENCIA AGRUPADAS 7 18,4
POSTRASPLANTE 5 13,2
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA 3 7,9
PANCITOPENIA 2 5,3
LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA 1 2,636 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
DESNUTRICIÓN 1 2,6
HISTIOCITOSIS DE LANGERHANS 1 2,6
PANHIPOGLOBULINEMIA 1 2,6
QUEMADURA 1 2,6
ANEMIA DE FANCONI 1 2,6
ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES 1 2,6
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 1 2,6
Tabla 5-8: (Continuación)
En los pacientes oncológicos predominaron las neoplasias hematolinfoides que agrupadas
son el 92,6% de los casos; la leucemia linfoblástica aguda fue el diagnostico oncológico
más frecuente con el 74,1% seguido por la leucemia mieloide aguda en el 14,8%.
Tabla 5-9: Distribución de diagnósticos oncológicos
Diagnóstico oncológico Recuento Porcentaje
20
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA 74,1
4
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA 14,8
1
LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA 3,7
1
HISTIOCITOSIS DE LANGERHANS 3,7
1
BLASTOMA PLEUROPULMONAR 3,7
Las INTB asociadas a procedimientos quirúrgicos fueron muy variables siendo los
procedimientos más frecuentes el descenso abdominoperineal para la enfermedad de
Hirschsprung, la colostomía y la biopsia de medula ósea, cada uno con 13,3%.Resultados 37
Tabla 5-10: Distribución estados postquirúrgicos como factores asociados
Estado postquirúrgico Recuento Porcentaje
POP DESCENSO ABDOMINOPERINEAL 2 13,3
POP COLOSTOMÍA 2 13,3
POP BIOPSIA DE MÉDULA OSEA 2 13,3
POP APENIDCECTOMÍA 1 6,7
POP CIERRE COLOSTOMÍA 1 6,7
POP GASTROSTOMÍA ABIERTA TIPO STAMM 1 6,7
POP DESINVAGINACIÓN INTESTINAL POR LAPAROTOMIA 1 6,7
POP CIRCUNCISIÓN 1 6,7
POP HERNIORRAFIA UMBILICAL E INGUINAL IZQUIERDA 1 6,7
POP INSERCIÓN DE CATÉTER DE DIÁLISIS PERITONEAL 1 6,7
POP INSERCIÓN DE CATÉTER PERMANETE TUNELIZADO 1 6,7
POP VACIAMIENTO AXILAR 1 6,7
A la hora de realizar el diagnostico se analizaron los laboratorios solicitados y se calculó el
LRINEC que más adelante se compararía con los desenlaces. Los leucocitos tuvieron
resultados rangos muy altos, siendo el mínimo 30 y el máximo 20.610k/µL con un rango
de dispersión de 20.580. Igual sucedía con los neutrófilos, categoría que iba desde el 0%
hasta el 94% con un rango de dispersión del 94%. En cuanto a la PCR el rango de
dispersión también fue alto con 549 en su unidad de medida. La hemoglobina tuvo un
comportamiento más predecible, cuando se miran las medidas de dispersión como
mediana y rango se acercan al valor de 10mg/dL, la desviación estándar fue de 2,4, lo que
sugiere que la mayoría de los pacientes se encontraban anémicos. Los niveles de sodio y
la creatinina en suero fueron más consistentes como se observa en la tabla con
desviaciones estándar más bajas. El puntaje LRINEC no fue calculable en todos los
pacientes y en los que se pudo calcular se encontraron puntajes desde 2, lo que sugiere
que no hay una correlación entre este y el diagnóstico y desenlace de mortalidad.38 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Tabla 5-11: Distribución de resultados de laboratorios
Variable Mínimo Máximo Promedio DE Mediana Rango
Leucocitos /µL 30 20610 5831 6406 2820 20580
Neutrófilos (%) 0,0 94,0 42,0 32,8 39,3 94,0
PCR (mg/L) 5,0 554,0 153,2 139,8 116,0 549,0
Hb (g/dL) 5,0 15,1 10,1 2,4 10,0 10,1
Sodio 127,0 153,0 139,2 5,4 139,3 26,0
Creatinina (mg/dL) 0,10 6,70 0,57 1,24 0,30 6,60
Glucosa 27,0 360,0 115,5 62,4 97,5 333,0
LRINEC 2 10 6 2 6 8
Los aislamientos microbiológicos fueron muy heterogéneos, no se aislaron
microorganismos en el 36,5% de los casos, en el restante 63,5% se aislaron en tejidos
cultivados y/o hemocultivos. El microorganismo que más se aisló en los tejidos tanto en
infecciones monomicrobianas como polimicrobianas fue la Escherichia coli. En las
infecciones monomicrobianas siguieron en frecuencia la Pseudomonas aeruginosa y
Klebsiella pneumoniae, similar a lo ocurrido en las infecciones polimicrobianas. Los
hemocultivos aislaron principalmente Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.
El aislamiento de cocos grampositivos en los cultivos fue escaso como se analizará más
adelante. Si hacemos una sumatoria total de los aislamientos en tejidos podemos decir
que la Escherichia coli estuvo en el 23% de los casos, seguido por la Pseudomonas
aeruginosa con 15,3% y la Klebsiella pneumoniae con 15.3%. Solo se aisló en 1 caso 1
estreptococo y 1 estafilococo. También solo se aisló en los tejidos 1 microorganismo
anaerobio. Los principales aislamientos corresponden a bacilos gramnegativos más
específicamente enterobacterias.
Tabla 5-12: Aislamientos microbiológicos en la muestraResultados 39
MICROORGANISMOS AISLADOS Recuento Porcentaje
Tejidos No 19 36,5
Negativo
Hemocultivos No 19 36,5
ESCHERICHIA COLI 6 11,5
PSEUDOMONAS AURUGINOSA 6 11,5
KLEBSIELLA NEUMONIAE 5 9,6
Monomicrobiana ENTEROCOCCUS FAECIUM 2 3,8
ACINETOBACTER BAUMANII 1 1,9
STAPHYLOCOCCUS AUREUS 1 1,9
STREPTOCOCCUS GORDONII 1 1,9
ESCHERICHIA COLI 6 11,5
Tejidos
KLEBSIELLA NEUMONIAE 3 5,8
PSEUDOMONAS AURUGINOSA 2 3,8
ACINETOBACTER BAUMANII 1 1,9
Polimicrobiana
PROTEUS MIRABILIS 1 1,9
Positivo
CANDIDA ALBICANS 1 1,9
CLOSTRIDIUM DIFFICILE 1 1,9
KLEBSIELLA NEUMONIAE 6 11,5
PSEUDOMONAS AURUGINOSA 5 9,6
ESCHERICHIA COLI 4 7,7
STAPHYLOCOCCUS AUREUS 2 3,8
Hemocultivos
CANDIDA ALBICANS 1 1,9
STAPHYLOCOCCUS LENTUS 1 1,9
LACTOBACILLUS PLANTARUM 1 1,9
Sobre las intervenciones realizadas en los pacientes, todos fueron llevados a
desbridamiento quirúrgico seguido por realización de colostomía en el 32,7% de los casos
y drenajes de colecciones en tercer lugar con 13,5%. El 61,5% de los casos requirió catéter
central y el 57,7% fueron llevados a UCI lo que sugiere un comportamiento más benigno
de este tipo de infecciones en la población pediátrica. El promedio de procedimientos
quirúrgicos a los que fueron llevados los pacientes fue de 3, con un rango desde 1 a 9, la40 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
desviación estándar del promedio fue de 2, lo cual es consistente con lo descrito en la
literatura.
Tabla 5-13: Intervenciones realizadas a los pacientes con INTB
INTERVENCIONES
Procedimientos quirúrgicos Recuento Porcentaje
DESBRIDAMIENTO 52 100,0
COLOSTOMÍA 17 32,7
DRENAJE COLECCIÓN 7 13,5
BIOPSIA 3 5,8
COLGAJO 3 5,8
CURETAJE COSTILLA 2 3,8
COLOCACION SISTEMA PRESION NEGATIVA 2 3,8
CIRCUNCISIÓN 2 3,8
DESIMPACTACION HECES 1 1,9
PENECTOMÍA 1 1,9
PREPUCIOTOMÍA 1 1,9
URETRECTOMÍA 1 1,9
RESECCIÓN COSTAL 1 1,9
GASTRORRAFIA 1 1,9
RETIRO DE CATÉTER 1 1,9
NECESIDAD DE CATÉTER CENTRAL
No 20 38,5
Si 32 61,5
NECESIDAD DE UCI
No 22 42,3
Si 30 57,7
Tabla 5-14: Número de procedimientos realizados a los pacientes con INTB
Variable Mínimo Máximo Promedio DE Mediana Rango
No. Procedimientos 1 9 3 2 3 8Resultados 41
La evaluación de los tiempos presentó dificultades a la hora de establecer horas concretas,
dado que muchos pacientes presentaban síntomas de forma ambulatoria y establecer un
tiempo real de horas fue difícil, por lo que se tuvo que hacer una aproximación basado en
el número de días de evolución consignados en la historia clínica de ingreso. El promedio
de horas entre el diagnostico por nuestro servicio y el procedimiento quirúrgico fue de 15,
con una desviación estándar de 23. El promedio de horas entre el inicio de los síntomas y
el procedimiento quirúrgico fue de 66 con una desviación estándar de 63. El rango entre
los tiempos fue muy alto, llegando a 263 horas para el caso desde el ‘inicio de los síntomas
hasta el procedimiento quirúrgico’.
La mortalidad fue de 23,1% en total, lo que es alto en comparación a los otros estudios en
población pediátrica y se acerca más a los porcentajes encontrados en adultos.
Tabla 5-15: Desenlace mortalidad
Desenlace Recuento Porcentaje
Muerto 12 23,1
Vivo 40 76,9
Cuando se cruzan las diferentes variables no es posible establecer asociaciones dado que
en muchos casos el valor es 0 y no hay grupo de control para comparación, sin embargo,
se encuentran algunos datos interesantes como los presentados a continuación.
Cuando se compara la presencia de factores de riesgo con los síntomas, se encuentra el
grupo de pacientes con factores de riesgo hubo más síntomas tempranos y tardíos,
igualmente los síntomas tempranos más frecuentes fueron eritema, edema y dolor.
También se encontraron más pacientes con afectación perineal en relación con la
presencia de factores de riesgo. En la Tabla 5-15 se comparan la presencia de factores de
riesgo o asociados y las otras variables, se resaltan en verde los datos llamativos.
Tabla 5-16: Relación entre factores de riesgo y otras variables42 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Factores riesgo
No Si
No 0 (0) 6 (11,5)
Síntomas tempranos
Si 1 (1,9) 45 (86,5)
No 0 (0) 13 (25)
Eritema
Si 1 (1,9) 38 (73,1)
No 1 (1,9) 16 (30,8)
Edema
Si 0 (0) 35 (67,3)
No 0 (0) 10 (19,2)
Dolor
Si 1 (1,9) 41 (78,8)
No 0 (0) 30 (57,7)
Hipersensibilidad
Si 1 (1,9) 21 (40,4)
No 0 (0) 22 (42,3)
Cambios coloración
Si 1 (1,9) 29 (55,8)
No 0 (0) 14 (26,9)
Sintomas tardios
Si 1 (1,9) 37 (71,2)
No 1 (1,9) 48 (92,3)
Extremidad superior
Si 0 (0) 3 (5,8)
No 1 (1,9) 48 (92,3)
Extremidad inferior
Si 0 (0) 3 (5,8)
No 0 (0) 21 (40,4)
Periné
Si 1 (1,9) 30 (57,7)
No 1 (1,9) 43 (82,7)
Tórax
Si 0 (0) 8 (15,4)
No 1 (1,9) 34 (65,4)
Abdomen
Si 0 (0) 17 (32,7)
Cuando se hizo el cruce entre el factor de riesgo ‘inmunocompromiso’ y los síntomas, la
localización y los microorganismos, no se logran establecer relaciones unicausales reales,
dado que varios de los pacientes presentaban múltiples condiciones de riesgo y no esResultados 43
posible asignar a una o a otra el resultado, sin embargo, si hubo datos llamativos como
que la presencia de neutropenia con LLA se asoció a mayor presencia de síntomas
tempranos y tardíos con 26,9% y 15,4% respectivamente, igualmente esto se asoció a
mayor aislamiento de Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa tanto en cultivos como
en hemocultivos. Sobre la localización se asoció más la presencia de neutropenia y LLA a
infección a nivel del periné y pared abdominal. Cuando se compara con la mortalidad,
hubo mayor mortalidad en el grupo con neutropenia y LLA en comparación al resto seguido
por los que eran postrasplante y luego los que solo tenían neutropenia con un 7,7%, 3,8%
y 3,8% respectivamente, con una mortalidad casi nula en el resto de los
inmunocompromisos.
El cruce entre las variables factores de riesgo ‘oncológicos’ y los síntomas, la localización
y los microorganismos, se encuentran algunos datos relevantes: la mayoría presento
síntomas tempranos y tardíos. La LLA fue el cáncer más encontrado y se asoció en mayor
proporción al aislamiento de Pseudomonas aeruginosa tanto en cultivos de tejido como en
los hemocultivos, mientras que en los que no se tenía diagnostico oncológico el
microorganismo ms frecuente fue la Escherichia coli. La presencia de LLA se asoció a
mayor mortalidad con el 35% de los casos, mientras que en los pacientes sin factores de
riesgo fue de 7,7%.
El cruce entre las variables factores de riesgo ‘postquirúrgico’ y los síntomas, la localización
y los microorganismos, arrojo pocos resultados debido al bajo número de casos. Se
observa que estos presentaron menos síntomas tempranos y tardíos y que el
microorganismo más aislado fue la Escherichia coli, lo que estaría en concordancia con
que se aisló principalmente en los procedimientos abdominales como colostomía, drenaje
de peritonitis y apendicetomía.
El aislamiento microbiológico fue más complejo de hacer, teniendo en cuenta que muchas
veces se trataba de infecciones polimicrobianas y por lo tanto no era posible establecer a
cuál de los microorganismos era el responsable de la elevación de las otras variables del
estudio. Los síntomas tempranos fueron frecuentes en quienes fue aislado en los tejidos
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli con 11,5%, 9,6% y
9,6% respectivamente. En relación con la localización, el periné se asoció a más
infecciones por Pseudomonas aeruginosa en un 7,7% y Escherichia coli en un 5,6%. El
desenlace de “vivo” fue más frecuente en los pacientes en quienes no se presentaron44 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
aislamiento, pero la mortalidad no presento mayor variación entre los distintos
microorganismos.
El promedio de tiempo entre diagnóstico y cirugía e inicio de síntomas y cirugía no fue
conclusivo. Hubo más demora al momento de realizar la cirugía en los que sobrevivieron.
Las medidas de dispersión son amplias y no permiten establecer un punto de corte ni
diferencias estadísticamente significativas. El rango de los que murieron fue menor que en
los que vivieron.
Tabla 5-17: Relación entre mortalidad y tiempos
Relación de tiempo
Mínimo Máximo Promedio DE Mediana Rango
Tiempo entre diagnóstico y cirugía (horas) 3 24 12 8 10 21
Muerto
Tiempo entre síntomas y cirugía (horas) 8 216 82 71 60 208
Tiempo entre diagnóstico y cirugía (horas) 0 111 15 26 7 111
Vivo
Tiempo entre síntomas y cirugía (horas) 1 264 62 61 30 2636. Análisis y discusión
Se recolectaron una total de 52 pacientes en un lapso de 5 años que es uno de los grupos
más grandes encontrados hasta ahora en población pediátrica(7) . El número de casos
disminuyo dramáticamente en el 2021 sin una explicación clara, podría afirmarse que en
los últimos años se ha mejorado la vigilancia de estos pacientes y que adicionalmente
mejoría en el cuidado de las lesiones en piel que son predisponentes. En cuanto a la
distribución por género, encontramos que el 65,4% son mujeres, en contraste a los que se
han encontrado en revisiones sistemáticas(2). El promedio de edad está en 8,12 años con
una desviación estándar de 5,53, lo que tampoco está en concordancia con los picos de
edad propuestos en los otros estudios(7,20).
Se encuentran variaciones en cuanto a la localización con respecto a la literatura(7,15),
siendo más frecuentes en nuestra población la presencia a nivel perineal y abdominal con
59,6% y 32,7% respectivamente; lo anterior se puede explicar por el tipo de pacientes y
los criterios de exclusión utilizados(8). La mayoría de los pacientes fueron oncológicos y
postquirúrgicos de patologías intraabdominales, por otro lado, los servicios de cirugía
plástica y ortopedia son los encargados de manejar en la institución las infecciones
necrosantes de tejidos blandos en las extremidades.
En la literatura se describen distintos grupos de factores de riesgo para el desarrollo de
INTB, en este estudio se encontró solo 1 caso sin condiciones preexistentes que
corresponde al 1,9%. No se encontraron casos relacionados con varicela ni trauma
cerrado. Solo se encontró 1 caso con trauma abierto por mordedura de un gato. La mayoría
de los pacientes tenía inmunocompromiso en el 73%, principalmente neutropenia, seguido
por diagnóstico oncológico en el 51,9%, especialmente LLA en el 74,1%, y postquirúrgico
en el 28,8% siendo la mayoría de los procedimientos abdominales y siendo resultado de
infección del sitio operatorio.46 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
A la hora de hacer el diagnostico las manifestaciones clínicas tempranas estuvieron
presentes hasta en el 88,5% de la población y las manifestaciones tardías en hasta 73,1%,
esto último sugiere que el diagnostico se hizo en un estado avanzado, lo que nos obliga a
revisar si se está haciendo un diagnóstico tardío de las INTB o hay otras condiciones que
hacer que la evolución sea más rápida. Los síntomas tempranos más frecuentes fueron el
dolor, el eritema y edema, por lo que es importante el seguimiento cercano de estos
pacientes. El síntoma tardío más frecuente fue la necrosis con 55,8%; la ausencia de bulas,
crépitos o anestesia no descarta el diagnostico en niños. En la literatura se encuentra que
el síntoma más temprano es la fiebre(2) y en menor medida el dolor con solo 33,6%(2), sin
embargo, en nuestras observaciones, el dolor fue el síntoma más en el 80%. En cuanto a
la presencia de SIRS, el signo más encontrado en nuestro medio fue la fiebre y luego la
taquicardia, similar a lo que se encuentra en la literatura(2), pero en nuestro estudio la
fiebre tuvo un mayor porcentaje.
El apoyo diagnostico con imágenes fue escaso y en muchos casos no se necesitó. El
examen más realizado fue la ecografía que mostraba cambios inflamatorios a nivel de los
estratos profundos o presencia de colecciones que obligaban a la exploración quirúrgica,
pero al no haber un grupo de control, es difícil establecer hasta qué punto estos hallazgos
son sensibles y específicos.
Los otros exámenes de apoyo diagnostico también fueron muy variables, teniendo en
cuenta la presencia de inmunocompromiso y neoplasias hematolinfoides, por lo que no se
logró establecer una relación entre el nivel de leucocitos, neutrófilos y hemoglobina con las
otras variables o con los desenlaces. Tampoco se encontró relación entre la creatinina,
glucosa y el sodio. A los pacientes que se les calculo el LRINEC vimos que el rango fue
tan grande que tampoco se pudo correlacionar con la mortalidad, además todos requirieron
manejo quirúrgico, por otro lado, los ítems evaluados por esta escala no tienen en cuenta
la leucopenia, factor presente en nuestro grupo de estudio. Por lo anterior concluimos que
el LRINEC no es una escala acertada y se requiere un grupo de control al igual que incluir
los pacientes con INTB que fueron manejado fuera de nuestro servicio. Teniendo en cuenta
estas limitaciones, proponemos que a la hora de evaluar al paciente se le soliciten los
paraclínicos para la medición del LRINEC y hacer una valoración prospectiva más objetiva,
sumado a evaluar también la presencia de leucopenia, neutropenia e hipoglicemia.Análisis y discusión 47
Sobre los hallazgos a nivel microbiológico se encuentran datos interesantes. Los
microorganismos más aislados fueron las enterobacterias en tejidos, hemocultivos y en
infecciones monomicrobianas y polimicrobianas. No se aislaron estreptococos del grupo A
y la presencia de estafilococos también se vio reducida. Las enterobacterias más aisladas
fueron la Escherichia coli, la Pseudomonas aeruginosa y la Klebsiella pneumoniae; el coco
grampositivo más aislado fue el Enterococcus faecium. En la mayoría de los casos los
aislamientos fueron monomicrobianas con 42% de los casos en comparación a las
infecciones polimicrobianas que solo fueron el 13%, este último dato en concordancia con
la literatura. Tampoco fue frecuente la presencia de microorganismos anaerobios. En los
pacientes con LLA el microorganismo más aislado fue la Pseudomonas aeruginosa y en el
resto fue la Escherichia coli, especialmente alto en los pacientes postquirúrgicos y tiene
relación dado que la mayoría de los procedimientos fueron abdominales. En comparación
a la literatura se contradicen los hallazgos de que la mayoría de los gérmenes son
grampositivos, esto puede tener un sesgo de interpretación debido a las características de
nuestra población como lo fue su estado de inmunidad y las exclusiones de nuestro
estudio.
Sobre el tratamiento, todos los pacientes requirieron manejo con desbridamiento y el
32,7% necesitaron colostomía, lo que está en correlación al mayor número de infecciones
a nivel perineal. El drenaje de colección se realizó en menor medida, pero también estuvo
presente. Llama la atención que en 3 casos se realizaron biopsias, pero no por
congelación, lo que no ayuda al diagnóstico rápido y oportuno en los casos en los que se
presentaron dudas. Hubo 2 casos que se asociaron a osteomielitis de la costilla, lo cual no
es usual en las otras series de casos. En las intervenciones adicionales el 61,3%
requirieron catéter venoso central y solo el 57,7% UCI, lo que sugiere un curso más
benigno de algunos casos o que muchos de estos pacientes se manejaron
inadecuadamente fuera de UCI. Sobre los procedimientos quirúrgicos se está en
concordancia con lo encontrado en la literatura que en muchos casos se requieren
múltiples procedimientos quirúrgicos, en promedio 3(15).
Los tiempos quirúrgicos no fueron muy diferentes entre los pacientes fallecidos y los vivos
y la decisión de operar en promedio se tomó dentro de las siguientes 24 horas, pero los
rangos tan amplios no permiten hacer más aseveraciones y en parte porque el registro del
tiempo es difícil establecerlo porque no hay una concordancia entre el momento en que se
vio el paciente, se hizo la nota en la historia clínica y la orden quirúrgica, esto sumado al48 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
hecho de que muchos casos venían con síntomas desde casa y establecer el inicio real
fue difícil. Los rangos de tiempo de los que murieron fueron menores que en los que
vivieron, es decir, nos demoramos más en operar a los que vivieron. Cuando se observan
los tiempos entre diagnóstico y cirugía de los que murieron vemos que tiene un rango más
estrecho y esto talvez se pueda sugerir que las manifestaciones fueron más severas en
comparación a los que vivieron.
La mortalidad fue del 23,1%, alta si se compara con las otras series de casos y revisiones
sistemáticas(7), asemejándose más a la mortalidad en adultos(3). Si separamos los grupos
de factores de riesgo, la mortalidad fuer marcadamente más alta en aquellos pacientes con
neutropenia y LLA llegando a ser hasta de 35% en comparación a los que no tenían estos
diagnósticos que fue del 7,7%.7. Conclusiones y recomendaciones
El estudio nos ofrece un panorama de los pacientes en nuestro medio con una descripción
aproximada de las principales características. Nuestros hallazgos difieren bastante a lo
descrito en la literatura, por una parte, la edad no está en relación con los picos descrito,
el sexo tampoco y la localización, pero acá hay otro sesgo de información porque los
pacientes excluidos podían tener INTB y fueron manejados por otra especialidad. Sobre
las manifestaciones clínicas se puede aseverar que muchos ya tenían síntomas tardíos lo
cual está relacionado a un diagnóstico tardío o a una rápida progresión no detectada y la
presencia de fiebre y taquicardia fue relevante. Al examen físico muchos ya presentaban
lesiones en la piel previas como perdida de la integridad y foco para la progresión de la
infección a infección necrosante. Sobre los factores asociados, al tratarse de un hospital
con un alto número de pacientes con patologías oncohematológicas, es esperable que la
neutropenia y la LLA sean factores más asociados a la mortalidad. La microbiología deja
ver un importante número de enterobacterias con aislamiento de Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, esta última con más afectación de los
pacientes oncológicos o inmunocomprometidos. Esl desbridamiento quirúrgico fue el
tratamiento de elección. Dado que el LRINEC no fue predictivo, recomendamos una
realización más juiciosa y prospectiva que permita saber si es útil o no con un poder
estadístico aceptable, igualmente para ayudar al diagnóstico más oportuno se propone un
algoritmo de trabajo que permita estandarizar el manejo y de esta forma evaluar el impacto
de las intervenciones. Aunque un gran porcentaje de pacientes no requirió UCI, si hubo
mayor mortalidad en cuanto a la comparación con otros estudios en población pediátrica,
sin una explicación clara al respecto. Este estudio presenta múltiples limitaciones
estadísticas, pero abre las puertas para la realización de estudios prospectivos y deja las
bases para ajustes en conductas terapéuticas y homogenización del tratamiento.50 Infecciones necrosantes de tejidos blandos en niños, experiencia en un
hospital pediátrico
Teniendo en cuenta que los datos pueden sugerir diagnósticos tardíos, se propone
implantar una algoritmo de trabajo similar al del triple diagnóstico y hacer una medición
prospectiva(18,19). Por lo anterior se propone el algoritmo de trabajo propuesto en la
Figura 7-1.
Figura 7-1: Algoritmo propuesto para el abordaje y manejo de las INTBBibliografía
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