Función motriz básica y movilidad de los pacientes con mielomeningocele
Autor: Polania Falla, Luis Carlos
Asesor: Rodriguez Martinez, Carlos Enrique (Thesis advisor)
Fecha: 2019-01-15
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El mielomeningocele es una enfermedad del sistema nervioso central que afecta el movimiento. La principal variable clínica relacionada con la capacidad de marcha es el nivel neurológico . Esta función se mide a través de medidas de capacidad y desempeño. En nuestro medio desconocemos la correlación entre estas medidas en los pacientes pediatricos con mielomeningocele.  Objetivo: Determinar la correlación entre las medidas de capacidad y desempeño en la movilidad de los pacientes pediatricos con mielomeningocele.  Metodología: Este es un estudio retrospectivo, donde se incluyeron pacientes pediatricos con diagnóstico de mielomeningocele que asistieron al Instituto Roosevelt entre el 2009 y el 2017 en Bogotá, a quienes su médico tratante ordeno una evaluacion dela funcion motora gruesa (GMFM-88) y se le realizaron medidas de capacidad y desempeño (Escala de movilidad funcional (FMS). Se buscaron las correlaciones estadísticas entre estas medidas.  Resultados: Se evaluaron los registros de 98 pacientes, se encontró que los pacientes con distribución unilateral tenían mejores resultados en las pruebas. Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el GMFM-88 y la descripción de la movilidad FMS5 (r=0,331; p=0,000), FMS 50 ( r=0,504; p=0,000)y FMS500 (r=0,232; p=0,021).   Conclusiones: Existen buenas correlaciones entre las medidas de capacidad y desempeño en este estudio. Estos resultados son una primera aproximación a las características funcionales de los pacientes pediatricos con mielomeningocele en nuestra comunidad y pueden servir de base para definir conductas terapéuticas.    Palabras clave: mielomeningocele, gross motor funcional measure 88 (GMFM-88), Escala de movilidad funcional (FMS).

Funcion motriz basica y movilidad
de los pacientes con
mielomeningocele
Luis Carlos Polania Falla
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2019Funcion motriz basica y movilidad de los
pacientes con mielomeningocele
Luis Carlos Polania Falla
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director:
Fernando Ortiz Corredor. MD
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Línea de Investigación:
Rehabilitación pediatrica
Grupo de Investigación:
CIFEL Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2019Quiero agradecer a mi esposa, mis padres y
mi hermano por brindarme su amor,
comprensión y apoyo durante estos años de
aprendizaje; su esfuerzos han sido
invaluables para motivarme a alcanzar mis
sueños; a mis profesores,
especialmente al Doctor
Fernando Ortiz por su guia, enseñanzas y
paciencia; a mis compañeros de residencia
que hoy en dia son amigos, por su invaluable
amistad.Agradecimientos
Al Instituto Roosevelt, centro de referencia para pacientes con discapacidad y a su
personal, quienes aportaron a la recolección de la información y brindaron los espacios
para realizar este proyecto.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: El mielomeningocele es una enfermedad del sistema nervioso central que
afecta el movimiento. La principal variable clínica relacionada con la capacidad de marcha
es el nivel neurológico . Esta función se mide a través de medidas de capacidad y
desempeño. En nuestro medio desconocemos la correlación entre estas medidas en los
pacientes pediatricos con mielomeningocele.
Objetivo: Determinar la correlación entre las medidas de capacidad y desempeño en la
movilidad de los pacientes pediatricos con mielomeningocele.
Metodología: Este es un estudio retrospectivo, donde se incluyeron pacientes pediatricos
con diagnóstico de mielomeningocele que asistieron al Instituto Roosevelt entre el 2009 y
el 2017 en Bogotá, a quienes su médico tratante ordeno una evaluacion dela funcion
motora gruesa (GMFM-88) y se le realizaron medidas de capacidad y desempeño (Escala
de movilidad funcional (FMS). Se buscaron las correlaciones estadísticas entre estas
medidas.
Resultados: Se evaluaron los registros de 98 pacientes, se encontró que los pacientes
con distribución unilateral tenían mejores resultados en las pruebas. Se encontró una
correlación estadísticamente significativa entre el GMFM-88 y la descripción de la
movilidad FMS5 (r=0,331; p=0,000), FMS 50 ( r=0,504; p=0,000)y FMS500 (r=0,232;
p=0,021).
Conclusiones: Existen buenas correlaciones entre las medidas de capacidad y
desempeño en este estudio. Estos resultados son una primera aproximación a las
características funcionales de los pacientes pediatricos con mielomeningocele en nuestra
comunidad y pueden servir de base para definir conductas terapéuticas.
Palabras clave: mielomeningocele, gross motor funcional measure 88 (GMFM-88),
Escala de movilidad funcional (FMS).X Funcion motriz basica y movilidad de los pacientes con mielomeningocele
Abstract
Introduction: Myelomeningocele is a disease of the central nervous system that affects
movement. The main clinical variable related to the ability to walk is the neurological level.
This function is measured through capacity and performance measures. In our environment
we do not know the correlation between these measures in pediatric patients with
myelomeningocele.
Objective: To determine the correlation between the measures of capacity and
performance in the mobility of pediatric patients with myelomeningocele.
Methodology: This is a retrospective study, which included pediatric patients with a
diagnosis of myelomeningocele who attended the Roosevelt Institute between 2009 and
2017 in Bogotá, to whom their attending physician ordered an evaluation of the gross motor
function (GMFM-88) and they performed measures of capacity and performance
(Functional Mobility Scale (FMS).) Statistical correlations were sought between these
measures.
Results: The records of 98 patients were evaluated; it was found that patients with
unilateral distribution had better results in the tests. A statistically significant correlation was
found between the GMFM-88 and the mobility description FMS5 (r = 0.331, p = 0.000),
FMS 50 (r = 0.504, p = 0.000) and FMS500 (r = 0.232, p = 0.021).
Conclusions: There are good correlations between the measures of capacity and
performance in this study. These results are a first approximation to the functional
characteristics of pediatric patients with myelomeningocele in our community and can serve
as a basis to define therapeutic behaviors.
Key words: myelomeningocele, gross functional motor measure 88 (GMFM-88),
Functional mobility scale (FMS).Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................... XIII
Lista de tablas ................................................................................................................ XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas .................................................................................. XV
Introducción ....................................................................................................................... 1
1. Marco Teórico ............................................................................................................. 3
1.1 Medidas funcionales para evaluar la movilidad ................................................. 8
1.1.1 Escala de movilidad funcional (FMS) ...................................................... 8
1.1.2 Medida de la función motora gruesa(GMFM-88)………………………….8
2. Planteamiento del problema ……….………………………………………………….. 11
3. Justificación de la investigación ............................................................................ 13
4. Objetivos ................................................................................................................... 15
4.1 General ............................................................................................................ 15
4.2 Específicos ...................................................................................................... 15
5. Metodología .............................................................................................................. 17
5.1 Variables .......................................................................................................... 18
5.2 Análisis estadístico .......................................................................................... 19
6. Resultados ................................................................................................................ 21
6.1 Características de los pacientes ...................................................................... 21
6.2 Correlación entre las medidas de capacidad (GMFM-88) y desempeño
(FMS) en la movilidad en los pacientes con mielomeningocele
6.3 Descripción general y cambios en la movilidad en los diferentes espacios
7. Discusión .................................................................................................................. 29
7.1 Limitaciones del estudio………………………………………………………… 31
8. Conclusiones……………………………………………………………………………… 33
9. Consideraciones éticas………………………… ………………………………………. 35Bibliografía ....................................................................................................................... 37Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Valores de GMFM 88 de acuerdo a la clasificación en el FMS 5……………… 23
Figura 2: Valores de GMFM 88 de acuerdo a la clasificación en el FMS 50 ....................... 24
Figura 3: Valores de GMFM 88 de acuerdo a la clasificación en el FMS 500 ..................... 25Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Características de los pacientes de la población general ................................. .21
Tabla 2: Descripción de la movilidad en la casa, el colegio y la calle…………..…………26
Tabla 3: Comparación de la movilidad en casa con la movilidad en el colegio. ............... 26
Tabla 4: Comparación de la movilidad en casa con la movilidad en la calle. .................. 27Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
% Porcentaje
DE Desviación Estándar
Der Derecho
Del inglés Functional mobility scale (Escala
FMS
de movilidad funcional)
Del inglés Gross motor functional
GMFCS classification system (Sistema de
clasificación de la función motora gruesa)
Izq Izquierdo
m Metros
RIQ Rango Intercuartil
s SegundosIntroducción
El mielomeningocele es una enfermedad del sistema nervioso central ocasionada por un
defecto en el cierre del tubo neural. Su incidencia es de 1 por 1000 nacidos vivos. La
discapacidad en esta enfermedad es variable. Las principales comorbilidades son la
pérdida del control de esfínteres, las complicaciones derivadas de la hidrocefalia, las
deformidades esqueléticas y las limitaciones en la movilidad. Algunos niños caminan de
manera independiente con o sin ayudas externas y otro número importante requiere silla
de ruedas.[1]
La principal variable clínica relacionada con la capacidad de marcha es el nivel neurológico.
Los niños con nivel L3 L4 (cuadriceps con fuerza igual o mayor a 3) tienen una alta
probabilidad de lograr marcha con ortesis y bastones. Sin embargo, ésta no es la única
variable de la que depende el pronóstico de marcha. Y se considera que dentro del mismo
nivel neurológico, la funcionalidad es variable. Como consecuencia de las deformidades
esqueléticas (escoliosis, luxación de caderas, contracturas articulares en rodillas y tobillos)
algunos niños con un nivel neurológico L3 L4 no son capaces de caminar de forma
independiente. La obesidad es otro factor relevante limita la capacidad para caminar en el
adolescente afectado por la enfermedad(Asher & Olson, 1983). [1]
La marcha independiente es una de las metas más importantes en la rehabilitación del niño
con mielomeningocele. Esta meta se debe basar en una expectativa realista. La evaluación
de la capacidad del niño en el consultorio sirve como una primera aproximación para
establecer si la meta de marcha independiente tiene una perspectiva real. La exploración
de la función motriz básica del niño con mielomeningocele sirve para predecir el
desempeño locomotor en otros espacios (Schoenmakers, Uiterwaal, Gulmans, Gooskens,
& Helders, 2005). Por ejemplo, la capacidad para mantener la posición bípeda se ha
correlacionado con el rendimiento para caminar en la comunidad(Pauly & Cremer, 2013).
Por otro lado, un niño escolar que no tiene control de tronco, es poco probable que logre
bipedestación y marcha. Algunas pruebas clínicas permiten discriminar diferentes
capacidades de los niños con mielomeningocele (Kane, Lanovaz, Bisaro, Oates, &
Musselman, 2016). Las pruebas up&go, prueba del andén y la prueba de los obstáculos
permiten explorar con buenas propiedades discriminativas la capacidad del niño con
mielomeningocele (Kane et al., 2016). [2-7]2 Introducción
Los niños con mielomeningocele y alteración grave de la función motora no logran
mantener la posición bípeda, se desplazan mediante arrastre en la casa y deben ser
transportados en todos los espacios de la comunidad o necesitan siempre de una silla de
ruedas. La fuerza del cuadriceps está por debajo de 3. Aunque mantienen la posición
sedente no logra pasar a cuadrúpedo ni realizar giros desde esta posición. Los niños con
mielomeningocele y alteración funcional moderada requieren asistencia externa para la
marcha en espacios exteriores o el uso de una silla de ruedas de autopropulsión. En la
casa y a veces en el colegio pueden caminar con el uso de ayudas externas como un
caminador. Los equilibrios en sedente y cuadrúpedo son normales. Algunos equilibrios en
bípedo dinámicos y estáticos están preservados. Logran mantenerse en bípedo con apoyo
y desplazarse con apoyo a lo largo de una mesa o superficie de apoyo pero no pueden
caminar 10 pasos de manera independiente. Los niños con mielomeningocele y alta
funcionalidad caminan de manera independiente en todos los espacios. Pueden requerir
ayudas externas como bastones o un caminador. El cuádriceps tiene una fuerza muscular
igual o mayor a 4. Utilizan OTP rígida o de resorte posterior. Aunque logran mantener la
posición bípeda y caminar, tienen deficiencia en las pruebas de equilibrio monopodal [8]
Nuestro estudio tiene dos objetivos. El primero, es describir las características de la función
motriz gruesa, tal como se puede explorar en un consultorio, en un grupo de niños con
mielomeningocele atendidos en un centro de referencia. El segundo objetivo es establecer
la correlación entre los hallazgos de la función motriz gruesa y el desempeño locomotor
en la casa, el colegio y la comunidad.1. Marco Teórico
El mielomeningocele es una enfermedad congenita del sistema nervioso central
ocasionada por un defecto en el cierre del tubo neural y caracterizada por una
malformación precoz en el desarrollo embrionario de la columna vertebral, médula espinal,
raíces y meninges, donde las meninges y las estructuras nerviosas están comunicadas
con el exterior, a través de un defecto óseo en la columna vertebral. Su causa es
desconocida sin embargo se ha identificado una predisposición genética. Su incidencia
global es de 1-2 por cada 1000 nacidos vivos. Anualmente nacen en el mundo 500.000
niños con algún tipo de defecto del tubo neural. Es la segunda causa de defectos
congénitos, luego de las cardiopatías congénitas.
Es una enfermedad discapacitante que puede afectar la postura y el movimiento. Aunque
la lesión neurológica no es progresiva, las complicaciones musculoesqueléticas si
presentan cambios en el tiempo. En estos pacientes, tanto la capacidad como el
desempeño para la marcha, y por ende la movilidad, pueden modificarse de manera
significativa desde los primeros años de vida hasta el final de la adolescencia y la adultez.
La movilidad, según la clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y
de la salud, CIF, representa el movimiento del cuerpo al cambiar de posición o de lugar; al
coger, mover o manipular objetos, al caminar, correr o trepar y cuando se emplean varios
medios de transporte.
El espectro de movilidad para estos pacientes es amplio, desde caminar de forma
independiente, utilizar dispositivos de ayuda para la marcha, requerir sillas de ruedas
motorizadas o ser transportados por un adulto.
La afectacion funcional y el grado de discapacidad en esta enfermedad tiene una
presentacion variable que guarda relacion con el nivel neurologico, pero que aun en
personas que comparten dicho nivel las alteraciones presentan diferentes grados de
4 Funcion motriz basica y movilidad de los pacientes con mielomeningocelecompromiso. Las principales comorbilidades son la pérdida del control de esfínteres, las
complicaciones derivadas de la hidrocefalia, las deformidades esqueléticas y las
limitaciones en la movilidad. Algunos niños caminan de manera independiente con o sin
ayudas externas y otro número importante requiere silla de ruedas.
La ambulación es un objetivo importante para muchos niños con mielomeningocele, ya que
puede proporcionar beneficios fisiológicos y psicológicos, incluso si el niño más tarde se
convertirá en un adulto no ambulatorio. Por lo tanto, uno de los principales objetivos del
manejo es evaluar las deformidades de la cadera, la rodilla y el pie con el fin de definir
conductas para maximizar la capacidad del paciente para deambular con aditamentos y
otras ayudas ortesicas.
Existen múltiples factores que afectan el potencial de ambulación en un paciente con
mielomeningocele, como el nivel neurológico, la presencia o no de deformidades
esqueléticas a nivel de cadera, el grado de escoliosis, la presencia de deformidades en el
pie y el tobillo, la edad y la obesidad. Un estudio de 98 pacientes con una edad promedio
de 14 años encontró que 20 de 21 pacientes con nivel L5 o en raíces sacras podían
caminar distancias moderadas o ser ambuladores comunitarios. En el mismo estudio, la
mayoría de los pacientes con nivel L4 también fueron ambuladores comunitarios, pero los
pacientes con nivel L3 o superior eran en su mayoría incapaces de andar, excepto en
distancias muy cortas dentro del hogar es decir ambuladores no funcionales. Otro predictor
para mantener la deambulación en la edad adulta es la fuerza del cuádriceps, los
isquiotibiales e iliopsoas. Además, un estudio encontró que tener control de tronco en
sedente era un importante predictor del potencial ambulatorio en pacientes con niveles
superiores de afectación neurológica. [7]
El paciente con mielomeningeocele debe ser clasificado funcionalmente como parte de su
manejo y con el fin de definir su potencial ambulatorio; la clasificación más conocida y más
útil de los pacientes con mielomeningocele se basa en el nivel neurológico de la lesión.
Los pacientes se dividen en cuatro grupos según el nivel de la lesión y la capacidad
funcional y ambulatoria asociada. Esta clasificación permite a los médicos tratantes
asesorar a las familias sobre el potencial ambulatorio realista a largo plazo.
5 Marco TeóricoTambién se puede utilizar la Escala de movilidad funcional (FMS) que es una herramienta
rápida y clínicamente práctica para distinguir entre grupos de niños con diferentes niveles
de discapacidad y proporciona un medio para la comunicación estandarizada entre
profesionales de la salud. Originalmente se desarrolló como una herramienta para describir
la movilidad funcional en niños con parálisis cerebral y posteriormente se aplicó a niños
con mielomeningocele. El puntaje refleja el nivel de apoyo necesario (desde el uso de una
silla de ruedas hasta la deambulación independiente sin ayudas para caminar) para la
movilidad en cada una de tres distancias (5, 50 o 500 metros, representando movilidad en
el hogar, en la escuela, y en la comunidad). Se califica en las tres distancias de acuerdo
con los siguientes ítems, teniendo en cuenta el ítem que mejor describe el paciente a
clasificar. [8] 1; Utiliza silla de ruedas, coche o buggy: puede realizar transferencias y puede
hacer algunos pasos apoyados por otra persona o usar un caminador, 2; Utiliza un
caminador: sin la ayuda de otra persona, 3; Utiliza dos muletas: sin ayuda de otra persona,
4; Usa una muleta o dos bastones: sin la ayuda de otra persona, 5; Independiente en
superficies niveladas: no usa ayudas para caminar ni necesita la ayuda de otra persona.
Utiliza muebles, paredes, cercas, fachadas de tiendas para obtener ayuda, 6;
Independiente en todas las superficies: no usa ayudas para caminar ni necesita la ayuda
de otra persona cuando camina, corre, sube y sube escaleras.
Otras medidas de evaluación cuando está disponible, es el análisis computarizado de la
marcha que es un componente valioso en el manejo integral de pacientes con
mielomeningocele de nivel lumbar bajo o sacro, este se ha utilizado como parte de la
evaluación de muchas manifestaciones de mielomeningocele, incluida la patologia de la
cadera, las contracturas en miembros inferiores y las alteraciones rotacionales. El análisis
de la marcha es especialmente útil en la definición y planificación preoperatoria y en la
evaluación cuantitativa de los resultados quirúrgicos.
Existen otros sistemas de clasificación y evaluación funcional del paciente con
mielomeningocele, para nuestro estudio es importante resaltar la evaluación de la función
motora gruesa a través del GMFM 88, que ha sido utilizado en niños con diagnósticos
diferentes a parálisis cerebral tales como osteogénesis imperfecta, leucemia, síndrome de
Down, leucodistrofia metacromática, distrofia muscular de Duchenne, enfermedad de
Pompe(Buckon et al., 2016; Chien et al., 2017; Dali et al., 2015; Hoyer-Kuhn et al., 2016;
Ruck-Gibis, Plotkin, Hanley, & Wood-Dauphinee, 2001; D. Russell et al., 1998; Wright,
Halton, Martin, & Barr, 1998). La GMFM es una medida observacional diseñada para
cuantificar cambios en la función motora gruesa a lo largo del tiempo en niños con paralisiscerebral. Está compuesta por 88 ítems agrupados en cinco dimensiones distintas: tumbado
y rodando (17 ítems); sentado (20 ítems); gateando y de rodillas (14 ítems); de pie (13
ítems); andando, corriendo y saltando (24 ítems). Cada ítem se puntúa según una escala
numérica de 4 puntos (0-3), donde 0 indica que el niño es incapaz de iniciar dicho ítem y 3
que es capaz de completar la tarea. Cada una de las opciones de puntuación dentro de
los 88 ítems está explícitamente definida en las guías de administración y puntuación,
diseñada por los autores, con la finalidad de describir claramente el comportamiento de la
función motora observado. Cada dimensión tiene el mismo peso en la puntuación total y
se expresa como el porcentaje de la puntuación máxima para esa dimensión. La
puntuación total se obtiene calculando la media de los porcentajes de las cinco
dimensiones. [8-11]
La evaluación clínica de los pacientes con mielomeningocele es compleja e involucra
múltiples niveles que están interrelacionados. A menudo, el verdadero estado funcional de
un paciente es diferente de la función que se predeciría en función del examen clínico
estático. Esto se demostró en un estudio que examinó la marcha agazapada en pacientes
con mielomeningocele. En estos pacientes, el análisis computarizado de la marcha reveló
una cantidad significativamente mayor de flexión dinámica de la rodilla durante la
deambulación en comparación con la medida en el examen clínico. [12, 13]
Los niños con mielomeningocele y alteración grave de la función motora no logran
mantener la posición bípeda, se desplazan mediante arrastre en la casa y deben ser
transportados en todos los espacios de la comunidad o necesitan siempre de una silla de
ruedas. La fuerza del cuadriceps está por debajo de 3. Aunque mantienen la posición
sedente no logra pasar a cuadrúpedo ni realizar giros desde esta posición. Los niños con
mielomeningocele y alteración funcional moderada requieren asistencia externa para la
marcha en espacios exteriores o el uso de una silla de ruedas de autopropulsión. En la
casa y a veces en el colegio pueden caminar con el uso de ayudas externas como un
caminador. Los equilibrios en sedente y cuadrúpedo son normales. Algunos equilibrios en
bípedo dinámicos y estáticos están preservados. Logran mantenerse en bípedo con apoyo
y desplazarse con apoyo a lo largo de una mesa o superficie de apoyo pero no pueden
caminar 10 pasos de manera independiente. Los niños con mielomeningocele y alta
funcionalidad caminan de manera independiente en todos los espacios.
7 Funcion motriz basica y movilidad de los pacientes con mielomeningocele
Pueden requerir ayudas externas como bastones o un caminador. El cuádriceps tiene unafuerza muscular igual o mayor a 4. Utilizan OTP rígida o de resorte posterior. Aunque
logran mantener la posición bípeda y caminar, tienen deficiencia en las pruebas de
equilibrio monopodal
En nuestro país se desconoce cuál es el desempeño de los niños con mielomeningocele
durante su movilización en la casa, la calle y el colegio, tampoco se conoce la correlación
que tienen pruebas como la medida de la función motora gruesa con ese desempeño. Con
este estudio se quiere conocer la correlación entre medidas de capacidad y desempeño
realizadas a una poblacion de niños con mielomeningocele, con el fin de poder establecer
una base confiable sobre la cual dar información clara a la familia del paciente y un
pronóstico sobre lo que se espera del paciente en comunidad y por lo tanto permita
detectar barreras en el proceso de rehabilitación.
Nuestro estudio tiene dos objetivos. El primero, es describir las características de la función
motriz gruesa, tal como se puede explorar en un consultorio, en un grupo de niños con
mielomeningocele atendidos en un centro de referencia. El segundo objetivo es establecer
la correlación entre los hallazgos de la función motriz gruesa y el desempeño locomotor
en la casa, el colegio y la comunidad.8 Funcion motriz basica y movilidad de los pacientes con mielomeningocele
1.1 Medidas funcionales de evaluacion de la movilidad.
1.1.1 Escala de movilidad funcional (FMS)
Esta escala mide el desempeño en la marcha de los pacientes con diferentes patologias
musculo-esqueleticas en las distancias correspondientes a 5, 50 y 500 metros. Este es un
cuestionario que clasifica a los pacientes en diferentes categorías: 1) uso de silla de
ruedas, 2) uso de caminador, 3) uso de muletas, 4) uso de bastones, 5) independiente en
superficies a nivel, 6) independiente en todas las superficies (Graham, Harvey, Rodda,
Nattrass, & Pirpiris, 2004; Palisano et al., 2003).
Este cuestionario tiene una buena confiabilidad tanto con el desempeño como con la
calidad de la marcha (Zanudin, Mercer, Jagadamma, & van der Linden, 2017).
Esta prueba puede sufrir cambios significativos en las puntuaciones debido a elecciones
personales o factores ambientales más que la capacidad de caminar (Wilson et al., 2014),
a su vez esto podría ser un indicador de la discrepancia entre la capacidad y el desempeño.
1.1.2 Medida de la función motora gruesa(GMFM-88)
La medida de la función motora gruesa GMFM-88 explora 88 actividades del movimiento
de diferente complejidad. Ha sido utilizada tradicionalmente en el examen de niños con
parálisis cerebral. Sin embargo, su uso se ha extendido a la evaluación de pacientes con
diagnósticos diversos tales como síndroeme de Down, trauma craneoencefálico,
artrogriposis y miopatías metabólicas y distrofias musculares, entre otros(Bar-Yoseph et
al., 2018; Buckon et al., 2016; McGuire, Long, Esbensen, & Bailes, 2019) [2, 3, 9]. En
mielomeningocele los reportes de su aplicación son escasos(Stark et al., 2015) [15]. Se ha
utilizado en la evaluación de resultados terapéuticos en síndrome de regresión caudal. El
GMFM-88 es una herramienta ideal para evaluar esta condición ya que explora múltiples
actividades de la función motora guesa desde las más sencillas como cambios de decúbito
hasta las mas complejas como la carrera y el salto. A continuación se describen algunos
ítems de la escala GMFM-88:
Marco Teorico 9Item 21: el niño sostiene la cabeza en posición vertical cuando es sostenido por el tórax.
Item 24: el niño se sostiene en sedente con las manos libres al menos 3 segundos.
Item 69: el niño camina 10 pasos con las manos libres.
Item 87: el niño baja las escaleras sin apoyarse de las barandas alternando los pies.
Cada una da las diferentes pruebas sigue un protocolo estandarizado para su aplicación y
calificación siguiendo las instrucciones y los videos de los autores del manual(D. J. Russell,
Avery, Rosenbaum, & Wright, 2013) [13].2. Planteamiento del problema
En nuestro país se desconoce cuál es el desempeño de los niños con mielomeningocele
durante su movilización en la casa, la calle y el colegio, tampoco se conoce la correlación
que tienen pruebas como la medida de la función motora gruesa con ese desempeño.
Ademas existe dificultad para realizar el manejo de rehabilitación de niños con
mielomeningocele, basado solamente en pruebas de capacidad y sin el conocimiento del
comportamiento del paciente cuando está en un ambiente no controlado.
Con este estudio se quiere conocer la correlación entre medidas de capacidad y
desempeño realizadas a una poblacion de niños con mielomeningocele, con el fin de poder
establecer una base confiable sobre la cual dar información clara a la familia del paciente
y un pronóstico sobre lo que se espera del paciente en comunidad y por lo tanto permita
detectar barreras en el proceso de rehabilitación.
¿Cuál es la correlación que existe entre las pruebas físicas y el desempeño de los niños
con mielomeningocele?3. Justificación de la investigación
El mielomeningocele representa la segunda causa de discapacidad en niños a nivel
mundial, unicamente superada por la paralisis cerebral, por esta razon para nuestro
sistema de salud y contexto de pais emergente, el impacto social y economico que implica
esta patologia, requiere que el abordaje de estos pacientes se base en la rehabilitacion
temprana, mediante el uso de herramientas costo-efectivas que generen impaco no solo
en la calidad de vida de este, si no tambien en su integracion a la sociedad como persona
productiva. Es asi como para el tratante representa un desafio en su intento de darle al
paciente y su familia una atencion integral, en el contexto de una patologia que implica
multiples alteraciones desde el punto de vista funcional asi mismo como desde el aspecto
emocional. Es por esto que las evaluaciones funcionales que se realizan en el consultorio
mediante pruebas rapidas, pero que le aportan al clinico informacion sustantiva que le
permita definir el potencial a futuro de su paciente, son necesarias y representanla base
del presente y el futuro del accionar del medico.
No existen estudios en nuestro medio, que sirvan de base para establecer un pronóstico
sobre la movilidad en la calle, la casa y el colegio de niños con mielomeningocele.
Asimismo esperamis que nuestro estudio sirva de guía para evaluar los factores locales
que constituyen barreras para la participación de estos niños.4. Objetivos
4.1 General
Describir las características de la función motriz gruesa, tal como se puede explorar en un
consultorio, en un grupo de niños con mielomeningocele atendidos en un centro de
referencia.
Establecer la correlación entre los hallazgos de la función motriz gruesa y el desempeño
locomotor en la casa, el colegio y la comunidad.
4.2 Específicos
§ Describir las características generales de los pacientes
§ Describir los cambios de movilidad en los diferentes espacios (la casa, el colegio y
la calle)
§ Comparar la movilidad en casa con la movilidad en el colegio y la comunidad.
§ Medir la frecuencia de ayudas externas para la marcha.
§ Comparar la presencia de comorbilidades (Hidrocefalea, luxacion de cadera,
deformidades articulares) y su relacion con la movilidad.5. Metodología
Se realizó un estudio analítico, con recolección retrospectiva de los datos de 98 pacientes
pediatricos con diagnóstico de mielomeningocele que asistieron a valoración en el Instituto
Roosevelt en la ciudad de Bogotá D.C., durante el periodo comprendido entre Septiembre
2009 hasta Junio de 2017. A estos pacientes se les aplicaron pruebas funcionales
solicitados por su médico tratante. Estos procedimientos estuvieron a cargo del personal
técnico y profesional del Instituto.
Se revisó la información obtenida de pacientes con diagnóstico de Mielomeningocele con
evaluación completa realizada por grupo de fisioterapeutas con experiencia en la
aplicación del GMFM 88(D. J. Russell et al., 2013). En todos los casos, se realizó un
registro electrónico de datos utilizando el programa FileMaker Pro. Solo se incluyeron niños
con edad igual o mayor a 5 años y menores de 18 años. Se identificaron los pacientes
duplicados y en estos casos se obtuvieron los datos de la evaluación más reciente18 Funcion motriz basica y movilidad de los pacientes con mielomeningocele
5.1 Variables
A continuación, se describen las variables incluidas en el estudio
Nombre Descripción Tipo
Sexo Femenino – Masculino Cualitativa, nominal,
dicotómica
Edad Años Cuantitativa discreta
Escolaridad Hace referencia a los estudios Cualitativa nominal
del paciente. Se divide en 5
categorías: no escolarizado,
primaria, bachillerato, técnico,
universitario y educación
especial.
Antecedente de cirugías Cirugías ortopédicas correctivas Dicotómica
GMFM-88 Escala GMFM-88 Ordinal
FMS5 Marcha dentro de la casa Ordinal
FMS50 Marcha en el colegio Ordinal
FMS500 Marcha en la comunidad Ordinal
Sedente Capacidad de mantener sedente Dicotómica
de acuerdo a la definición en el
GMFM
Gateo Capacidad de gatear de acuerdo Dicotómica
a la definición en el GMFM
Marcha de rodillas Capacidad de caminar de rodillas Dicotómica
de acuerdo a la definición en el
GMFM
Deformidad de tobillos Deformidad mayor a 20º Dicotómica
Deformidad de rodillas Deformidad mayor a 20º Dicotómica
Promedio de la fuerza muscular Promedio Continua
en miembros superiores
Promedio de la fuerza muscular Promedio Continua
en miembros inferiores
Osteotomía de caderas Cirugia Osteotomía de caderas Dicotómica
Corrección de deformidades en Cirugia de correccion de Dicotómica
el pie deformidades en el pie
Hidrocefalia Presencia o no DicotómicaMetodología 19
Ayudas externas Hace referencia a los Cualitativa, nominal
dispositivos o ayudas
utilizadas para el
desplazamiento: sujetado por
otra persona, bastón
(convencional o canadienses),
muletas, caminador.20 Funcion motriz basica y movilidad de los pacientes con mielomeningocele
5.2 Análisis estadístico
El análisis estadístico de los datos se realizó en el software SPSS v. 23.0.0.0 para
Windows. Para Las variables cualitativas se muestran las tablas de frecuencia. Los datos
de las variables cuantitativas de distribución normal se presentaron en promedios y
desviaciones estándar, en tanto que para las de distribución no normal se realizó en
medianas y rangos intercuartiles. Se calculó el índice de correlación mediante el test de
Spearman y se usó el test de Mann Whitney para la comparación entre grupos.
Para las correlaciones de los grupos del FMS se fusionaron los pacientes con nivels 5 y 6
del FMS. Para comparar los resultados de la evaluación de la función motora gruesa
GMFM-88 entre cada unos de los niveles FMS se realizó una prueba de Kruskall-Wallis.21 Funcion motriz basica y movilidad de los pacientes con mielomeningocele
6. Resultados
6.1 Características de los pacientes
La edad de los pacientes presentó una mediana de 10, mínima de 5 y máxima de 17
años, rango intercuartil de (7-13). El 53.1% de la población es de sexo femenino
(n=52). El 95% de los pacientes esta en los estratos 1, 2, 3 (n=93). El 84% de los
pacientes esta escolarizado. En su mayoría (49%) provienen de la ciudad de Bogota.
El 75% de los pacientes se les ha realizado un procedimiento quirúrgico (n=74), 64.3%
son procedimientos ortopedicos (n=63). El peso de los pacientes presento una
mediana de 27, minimo de 10 y maximo de 67, rango intercuartil de
(22-40). Aproximadamente el 45 % presenta patologia de cadera (n=44).
Las características generales de los pacientes se presentan en la tabla 1.
Tabla 1. Características generales de los pacientes
Número de pacientes 98
Edad Mediana (mínimo – máximo ) ( RIQ) 10 ( 5 – 17) ( 7-13)
Sexo femenino, numero (%) 52 ( 53,1)
Estrato socioeconómico, numero (%)
1 25(25.5)
2 38(38.8)
3 30(30.6)
4 3 (3.1)
5 1 (1.0)
6 1 (1.0)
Educación, numero (%)
Colegio normal 78(79.6)
Educación especial 5(5.1)
No tiene 15(15.3)
Procedencia de Bogotá, numero (%) 48(49)
Cirugías, numero (%)Ninguna 24(24.5)
Tejidos blandos 11(11.2)
Tejidos blandos y Oseas 63(64.3)
Peso mediana (mínimo – máximo ) ( RIQ) 27(10 – 67)(22-40)
Luxación de cadera, numero (%)
No 54(55.1)
Si Unilateral 15(15.3)
Si Bilateral 29(29.6)23 Funcion motriz basica y movilidad de los pacientes con mielomeningocele
6.2 Correlación entre las medidas de capacidad
(GMFM-88) y desempeño (FMS) en la movilidad
en los pacientes con mielomeningocele
Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el GMFM-88 y
la descripción de la movilidad FMS5 (r=0,331; p=0,000), FMS 50 ( r=0,504;
p=0,000) y FMS500 (r=0,232; p=0,021).
FMS 5: Se encontro una correlacion estadísticamente significativa entre el valor
del GMFM-88 de los pacientes que caminan solos y los otros grupos de
pacientes en la descripcion de la movilidad en la casa. (p<0,005), se encontró
una correlación estadísticamente significativa entre los pacientes que realizan
gateo en casa y su puntaje en el GMFM-88 y los pacientes que caminan solos
o agarrados de las paredes en casa. (p>0,005).
Figura 1. Valores de GMFM 88 de acuerdo a la clasificación en el FMS 5.
0 (5) Cargado o empujado por un adulto; 1 (17) Autopropulsa silla de ruedas; 2 (47) arrastre o gateo; 3 (15)
Camina con equipo; 4 (9) Camina agarrado de las paredes; 5 (5) Camina soloResultados 24
FMS 50: Se encontro una correlacion estadisticamente significativa entre el
valor del GMFM-88 de los pacientes que caminan solos o con ayuda versus los
pacientes que autopropulsan silla de ruedas o son cargados o empujados por
un adulto. (p<0,005)
Figura 2. Valores de GMFM 88 de acuerdo a la clasificación en el FMS 50.
0 (54) Autopropulsa silla de ruedas; 1(22) Cargado o empujado por un adulto; 2(19) Camina con ayuda; 3(3)
Camina solo
FMS 500: Para la movilidad en la calle se encontro una correlacion
estadisticamente significativa entre el valor del GMFM-88 de los pacientes que
caminan solos o con ayuda versus los pacientes que autopropulsan silla de
ruedas o son cargados o empujados por un adulto. (p<0,005)25 Funcion motriz basica y movilidad de los pacientes con mielomeningocele
Figura 3. Valores de GMFM 88 de acuerdo a la clasificación en el FMS 500.
0 (28) Autopropulsa silla de ruedas; 1(58) Cargado o empujado por un adulto; 2(19) Camina con ayuda o solo
6.3 Descripción general y cambios en la movilidad en los
diferentes espacios
El desplazamiento del paciente dentro de la casa mediante arrastre o gateo es muy
común y ocupa la mitad de todos los casos. Sigue en frecuencia la autopropulsión
en silla de ruedas y la marcha con apoyo en paredes y muebles. En el colegio la
mayor frecuencia de desplazamiento es la autopropulsión de la silla de ruedas. En la
calle, la mayor frecuencia es la propulsión de la silla de ruedas por otra persona.
Los cambios más destacados son el gateo que es muy común en casa y disminuye
en el colegio. La autopropulsión en silla de ruedas aumenta en el colegio pero
disminuye en la calle. La frecuencia de marcha con equipo de ayuda (caminador,
muletas, bastones canadienses, bastones convencionales) es similar en la casa y elResultados 26
colegio pero disminuye en la calle. Los niños que son empujados en silla o coche
aumentan significativamente en el colegio y la calle.
Tabla 2. Descripción de la movilidad en la casa, el colegio y la calle
Casa Colegio Calle
Arrastre o gateo en el piso 47(48) 3 (3,1) 0(0,0)
Autopropulsa una silla de ruedas 17(17,3) 52 (53,1) 28(28,6)
Camina solo sin agarrarse de nada 5(5,1) 3 (3,1) 2(2,0)
Camina sostenido de un adulto 0(0,0) 1(1,0) 2(2,0)
Camina usando un equipo de ayuda 15(15,3) 16(16,3) 8(8,2)
Cargado por un adulto 3(3,1) 1(1,0) 1(1,0)
Empujado por adulto e coche o silla 2(2,0) 17(17,3) 56 (57,1)
Maneja silla motorizada 0(0,0) 2(2,0) 1(1,0)
Se agarra de paredes o muebles 9(9,2) 2(2,0) 0(0,0)
Total 98 98 98
El desplazamiento del paciente dentro de la casa mediante gateo o arrastre de los
pacientes es comun (n=47), sin embargo estos mismos pacientes al llevarlos al
colegio, modifican la movilidad y en su mayoria utilizan silla de ruedas para los
desplazamientos (n=44), de aquellos paciente que dentro de la casa se movilizan
usando caminador (n=9), solo algunos siguen realizando la movilidad en el colegio
con esta ayuda (n=6). Ver tabla 3.
Tabla 3. Comparación de la movilidad en casa con la movilidad en el colegio.
FMS 50 Total
0 1 2 3 4 5
FMS 5 0 2 44 1 0 0 0 47
1 0 22 0 0 0 0 22
2 0 3 6 0 0 0 9
3 0 2 0 3 0 0 5
4 0 4 3 0 3 0 10
5 0 1 0 0 1 3 5
Total 2 76 10 3 4 3 98
0: gateo o arrastre 1: Uso de silla de ruedas 2: Camina usando un tipo de ayuda: Caminador 3: Camina usando un tipo
de ayuda: Baston canadiense 4: Camina usando un tipo de ayuda: Se agarra de paredes o muebles 5: Camina solo
sin agarrarse de nadaResultados 27
El desplazamiento del paciente dentro de la casa mediante gateo o arrastre (n=47),
se modifica al llevarlos a la calle, ya que estos pacientes utilizan la silla de ruedas
para movilizarse (n=47), de aquellos pacientes que dentro de la casa caminan solos
(n=5), solo algunos siguen realizando la movilidad independiente en la calle (n=2).
Ver tabla 4.
Tabla 4. Comparación de la movilidad en casa con la movilidad en la calle.
FMS 500 Total
1 2 3 4 5
FMS 5 0 47 0 0 0 0 47
1 22 0 0 0 0 22
2 5 4 0 0 0 9
3 4 0 1 0 0 5
4 9 0 0 1 0 10
5 3 0 0 0 2 5
Total 90 4 1 1 2 98
0: gateo o arrastre 1: Uso de silla de ruedas 2: Camina usando un tipo de ayuda: Caminador 3: Camina usando un tipo de ayuda:
Baston canadiense 4: Camina usando un tipo de ayuda: Se agarra de paredes o muebles 5: Camina solo sin agarrarse de nada7. Discusión
El objetivo de la investigación fue caracterizar la movilidad de niños con diagnóstico de
mielomeningocele en los diferentes espacios de la casa y la comunidad teniendo en cuenta
su capacidad motora básica. Los resultados obtenidos sirven para predecir el desempeño
de estos pacientes para sus desplazamientos a partir de pruebas clínicas de capacidad
como el GMFM 88 llevadas a cabo en un medio controlado.
Los resultados del estudio muestran un espectro amplio de la capacidad en la función
motora básica pero un espectro reducido del desempeño (la mayoría de pacientes son
dependientes para su movilidad de una silla de ruedas). En la literatura médica se describe
que los pacientes con mielomeningocele tienen un amplio espectro de habilidades
funcionales que van desde la marcha independiente en la comunidad hasta el logro de la
movilidad a través de una silla motorizada o una silla de ruedas propulsada por
terceros(Dicianno et al., 2015) [6]. En nuestro estudio si bien ese encontró una gran
variabilidad en las pruebas de capacidad (GMFM-88) el desempeño en la comunidad fue
muy similar.
La totalidad de los niños que se desplazan mediante gateo o arrastre dentro de la casa se
desplazan mediante silla de ruedas en los espacios de la comunidad. Ninguno utilizaba un
caminador o bastones canadienses para sus desplazamientos cotidianos.
La mayor parte de la muestra estudiada en nuestra investigación está formada por niños
que dependen de una silla de ruedas para los desplazamientos en el colegio y la calle. Es
importante destacar que dentro de este grupo, solo la mitad tenían la capacidad de
autopropulsar una silla de ruedas en la calle. El resto de niños dependían de la propulsión
por terceros. Solo 2 niños utilizaban silla motorizada. Comparado con otros países es un
número muy bajo. Por sus habilidades cognitivas y visuales, así como por sus destrezas
manuales, la mayoría de niños con mielomeningocele son capaces de manejar una silla
de ruedas motorizada.
Algunos estudios de países desarrollados muestran que el porcentaje de niños con
mielomeningocele y marcha en la comunidad alcanza el 40%(Dicianno et al., 2015; Pauly
& Cremer, 2013) [6, 10]. Es posible que en nuestra investigación exista un sesgo deselección. El Instituto Roosevelt es un centro nacional de referencia que atiende niños con
diferentes enfermedades neuromusculares, parálisis cerebral y mielomeningocele. Los
casos de mielomeningocele atendidos en el Instituto Roosevelt posiblemente tienen un
daño neurológico más grave que el observado en estudios poblacionales de otros paísis.
Llama la atencion que el puntaje de la escala GMFM-88 de los pacientes que
autopropulsaban una silla de ruedas fue menor que el puntaje de los niños dependientes
para su movilidad en la comunidad. Esto sugiere que existen múltiples factores
independientes a la función motora básica que afectan la movilidad en los espacios de la
comunidad.
Muy pocos niños utilizan ayudas externas para la marcha en el colegio y la calle. De los 9
niños que utilizan caminador en la casa, 6 lo utilizan en el colegio y 4 en la calle. De los 5
niños que utilizan bastones en la casa, 3 los utilizan en el colegio y uno en la calle.
Las correlaciones observadas en nuestra investigación ayudan a identificar factores
contextuales y a establecer metas de tratamiento a partir de la información de la familia
sobre el desempeño del niño en su vida cotidiana.
Nuestro estudio muestra que utilizando la escala GMFM-88 un niño debe tener un puntaje
de por lo menos 55% para tener opción de marcha independiente o marcha con ayudas
externas. Sin embargo, incluso niños con puntajes mayores son dependientes para los
desplazamientos. Otros factores médicos y contextuales (deformidades esqueléticas,
comorbilidades neurológicas, espacio físico) deben influir en el resultado final de la
movilidad alcanzada por cada niño. El antecedente de correcciones quirúrgicas de las
deformidades esqueléticas, la presencia de hidrocefalia y el nivel neurológico son factores
negativos independientes para la marcha previamente reportados en otros
estudios(Dicianno et al., 2015) [6].31 Funcion motriz basica y movilidad de los pacientes con mielomeningocele
7.1 Limitaciones del estudio
Las características clínicas y funcionales de los pacientes evaluados en nuestra
investigación no necesariamente reflejan el total de la población infantil con
mielomeningocele de nuestro país. El tratamiento quirúrgico de la patologia no
necesariamente refleja el manejo usual de pacientes con mielomeningocele en
nuestro país. Debe tenerse en cuenta que el Instituto Roosevelt es un centro de
referencia para el manejo de ortopedia y rehabilitación de pacientes enfermedades
neuromusculares y como parte de la evaluación de los resultados terapéuticos, estos
pacientes son remitidos para realizar pruebas funcionales. También, es posible que
nuestros registros incluyan a los pacientes más afectados por las complicaciones
músculoesqueléticas secundarias a la enfermedad.
Por otra parte, la recolección heterogénea de los datos y el hecho de que no se realizó
una validación directa del desempeño, es otro factor que puede afectar los resultados.
Finalmente, la evaluación del desempeño se obtuvo a partir de cuestionarios a la
familia.8. Conclusiones
Este estudio caracteriza a la población infantil con mielomeningocele en un centro de
referencia. Se puede observar que pruebas clínicas que se realizan para evaluar la funcion
motora gruesa se correlacionan con los desempeños esperados en los espacios cotidianos
para este tipo de pacientes. Esto indica que los resultados de la evaluación de la función
motora gruesa se correlacionan con la percepción que tiene la familia sobre el desempeño
cotidiano para la movilidad del niño con mielomeningocele.
El Gross motor funcional measure 88 es una referencia útil para predecir la movilidad
cotidiana del niño con mielomeningocele. Esta prueba se correlaciona con los
cuestionarios de desempeño y pueden servir para definir metas de tratamiento sobre bases
reales. Es llamativa la variabilidad observada en la prueba de capacidad en niños con un
desempeño aparentemente similar. Sin embargo, existe una variabilidad muy amplia en
los resultados de esta prueba dentro de cada nivel funcional de las escala FMS. Esto indica
que diferentes factores contextuales afectan el desempeño cotidiano para la movilidad del
niño con mielomeningocele.
Este estudio es una primera aproximación a las características funcionales de los niños
con mielomeningocele en nuestra comunidad y sirve de base para nuevas investigaciones
y propuestas de intervención.9. Consideraciones éticas
Este estudio siguió por lo establecido en la resolución Nº 008430 de 1993 del Ministerio de
Salud, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud.
De acuerdo con los establecido en dicha resolución en los artículos 5, 6 y 8, prevalecerá
el respeto a la dignidad del ser humano e iniciará cuando se obtenga el aval de la institución
investigadora y la aprobación por parte del comité de ética. Los datos de identificación de
los individuos serán de manejo exclusivo del investigador y no serán plasmados en ningún
documento generado de este estudio.
El estudio corresponde a una investigación sin riesgo según el artículo 11: “…son estudios
que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en
los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables
biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio,
entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros
en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta…”
El estudio conto con la participación de profesionales médicos con conocimiento y
experiencia para cuidar la integridad del ser humano.
La identidad de los participantes se mantuvo en reserva y en las bases de datos se
identificaron a través de un código.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia mediante el acta 015-263-18 del 14 de octubre de 2018.36 Funcion motriz basica y movilidad de los pacientes con mielomeningocele
Conflicto de intereses
Los investigadores no expresan ningún conflicto de intereses en la realización de este
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