Asociación entre disminución de la sensibilidad parasitaria in vitro y  respuesta terapéutica en pacientes con Leishmaniasis cutánea tratados en el centro dermatológico Federico Lleras Acosta de la ciudad de Bogotá entre 2006 y 2012
Autor: Zapata Pinillos, Erik
Asesor: Saavedra Trujillo, Carlos Humberto
Fecha: 2021-07-26
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La leishmaniasis cutánea es considerada una enfermedad tropical desatendida, con una amplia distribución geográfica en el mundo e incidencia importante en población socialmente vulnerable. Tiene un impacto infravalorado por la sociedad y los sistemas de salud, con una carga de enfermedad no despreciable. A pesar de disponer de esquemas terapéuticos desde hace 70 años, en las ultimas décadas se ha venido documentando resistencia creciente por parte del parásito a las primeras líneas de tratamiento y altos índices de falla terapéutica. Trabajos realizados en América Latina reportan resistencia entre el 10-20% y tasas de falla terapéutica a la primera línea de tratamiento del 25%. Sin embargo, no es clara la correlación entre la disminución de la sensibilidad parasitaria in vitro y la respuesta terapéutica.

Se realizó un estudio de casos y controles, con un total de 34 pacientes en un centro de referencia de Bogotá para determinar la asociación entre la sensibilidad in vitro disminuida y la respuesta clínica al tratamiento. Se obtuvo un OR 0.71 (IC 95% 0.085 – 9.39) con lo cual posiblemente no existe relación entre las variables.

Estos resultados sugieren que las pruebas de sensibilidad disminuidas in vitro no impactan en la toma de decisiones en la practica clínica, como posibles predictores de falla al tratamiento por lo cual el papel en el uso sistemático de ellas es limitado.

Asociación entre disminución de la sensibilidad parasitaria in vitro y respuesta
terapéutica en pacientes con Leishmaniasis cutánea tratados en el centro
dermatológico Federico Lleras Acosta de la ciudad de Bogotá entre 2006 y 2012
Erik Zapata Pinillos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
Año 2021Asociación entre disminución de la sensibilidad parasitaria in vitro y respuesta
terapéutica en pacientes con Leishmaniasis cutánea tratados en el centro
dermatológico Federico Lleras Acosta de la ciudad de Bogotá entre 2006 y 2012
Erik Zapata Pinillos
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en medicina interna
Director:
MSc, Carlos Humberto Saavedra Trujillo
Codirectora:
Ph.D, MSc, María Clara Echeverry Gaitán
Línea de Investigación:
Desarrollo de métodos diagnósticos en enfermedades de transmisión vectorial
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
Año 2021Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
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He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
Nombre: Erik Zapata Pinillos
Fecha 26/07/2021Resumen
Asociación entre disminución de la sensibilidad parasitaria in vitro y respuesta
terapéutica en pacientes con Leishmaniasis cutánea tratados en el centro
dermatológico Federico Lleras Acosta de la ciudad de Bogotá entre 2006 y 2012
La leishmaniasis cutánea es considerada una enfermedad tropical desatendida, con una
amplia distribución geográfica en el mundo e incidencia importante en población
socialmente vulnerable. Tiene un impacto infravalorado por la sociedad y los sistemas de
salud, con una carga de enfermedad no despreciable. A pesar de disponer de esquemas
terapéuticos desde hace 70 años, en las ultimas décadas se ha venido documentando
resistencia creciente por parte del parásito a las primeras líneas de tratamiento y altos
índices de falla terapéutica. Trabajos realizados en América Latina reportan resistencia
entre el 10-20% y tasas de falla terapéutica a la primera línea de tratamiento del 25%. Sin
embargo, no es clara la correlación entre la disminución de la sensibilidad parasitaria in
vitro y la respuesta terapéutica.
Se realizó un estudio de casos y controles, con un total de 34 pacientes en un centro de
referencia de Bogotá para determinar la asociación entre la sensibilidad in vitro disminuida
y la respuesta clínica al tratamiento. Se obtuvo un OR 0.71 (IC 95% 0.085 – 9.39) con lo
cual posiblemente no existe relación entre las variables.
Estos resultados sugieren que las pruebas de sensibilidad disminuidas in vitro no
impactan en la toma de decisiones en la practica clínica, como posibles predictores de
falla al tratamiento por lo cual el papel en el uso sistemático de ellas es limitado.
Palabras clave: leishmaniasis, resistencia a drogas, miltefosine, antimoniato de
meglumina, pentamidina, leishmaniasis cutánea.Abstract
Association between reduced in vitro susceptibility and response to treatment in
cutaneous leishmaniasis patients treated in the dermatologic centre Federico Lleras
Acosta in Bogota between 2006 and 2012
Cutaneous leishmaniasis is a neglected tropical disease, broadly distributed in the planet
and with high incidence among socially vulnerable persons. It has been underestimated by
healthcare systems and society, with a great burden of disease. Despite an available
effective and well established treatment since the 50’s, it has been documented an
increasing rate of resistance and treatment failure. Reports in Latin America, show
resistance rates between 10-20% and 25% of subjects with treatment failure using first line
drugs. Nevertheless, there is no clear association between reduced in vitro susceptibility
from the parasite and treatment response.
This case control study with 34 subjects in a reference center in Bogotá, aimed to
establish an association between reduced in vitro susceptibility and response to treatment.
The results showed an OR 0.71 (IC 95% 0.085 – 9.39), which possibly means that there is
no relation among the mentioned variables.
These results suggest that susceptibility testing would not impact clinical decision making
as treatment failure predictors, therefore limiting its systematic use.
Key words: leishmaniasis, drug resistance, miltefosine, meglumine antimoniate,
pentamidine, cutaneous leishmaniasis.Contenido
Resumen…………..………………………………………………………………………………IV
Lista de tablas………………………………………….……………………………………….VIII
Introducción……………………………………………………………………………………….1
1.Capitulo 1: Justificacion y objetivos ………………………………………………………..
1.1 Justificación……………………………………………………………………………………..
1.2 Objetivos………………………………………………………………………………………….
1.2.1 Objetivo general……………………………………………………………………………….
1.2.2 Objetivos específicos ………………………………………………………………….
1.3 Hipótesis…………………………………………………………………………………….
2. Capítulo 2: Marco teórico………………………………………………………………….
2.1 Leishmania y enfermedad ……………………………………………………………
2.1.1 Definición ……………………………………………………………
2.1.2 Taxonomia ……………………………………………………………
2.1.3 Ciclo biológico……………………………………………………………
2.1.4 Patogénesis……………………………………………………………
2.1.5 Diagnostico……………………………………………………………
2.1.6 Tratamiento……………………………………………………………
2.1.7 Respuesta terapéutica……………………………………………………………
2.1.8 Mecanismos de resistencia en Leishmaniasis……………………………………………
2.1.9 Pruebas de sensibilidad……………………………………………………………
3. Capítulo 3: Materiales y métodos………………………………………………………..
3.1 Diseño del estudio……………………………………………………………………………..
3.2 Población y muestra…………………………………………………………………………..
3.3 Criterios de inclusión…………………………………………………………………………...
3.4 Criterios de exclusión…………………………………………………………………………
3.5 Definicion de variables…………………………………………………………………………
3.6 Análisis estadístico…………………………………………………………………………….3.7 Procedimientos y recoleccion de la informacion…………………………………………
3.8 Financiación…………………………………………………………………………………
4. Capitulo 4: Resultados y discusión…………………………………………………………
4.1 Resultados……………………………………………………………………………………..
4.2 Discusión……………………………………………………………………………………….
5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones…………………………………………………………………………………….
5.2 Recomendaciones………………………………………………………………………….
A. Anexo A: formato de captura para la recolección de datos………………………
Bibliografia………………………………………………………………………………………Lista de tablas
Tabla 3-1: Operacionalizacion de variables……………………………………………..
Tabla 4-1: Distribución demográfica……………………………………………………..
Tabla 4-2: Características clínicas……………………………………………………….Introducción
La leishmaniasis es una enfermedad tropical desatendida, con una amplia distribución
geográfica en el mundo. Los países donde se presenta la enfermedad de manera
endémica se enfrentan a la dificultad de controlar ésta entidad, en parte debido al
restringido acceso a medicamentos y en parte a las tasas crecientes de falla terapéutica.
Puntualmente en Latinoamérica los reportes en las tasas de terapia fallida son
heterogéneos: 7% en Bolivia (1), 16% en Brasil(2), 23.9% en Perú(3) y hasta el 39% en
Colombia(4). Este es un fenómeno complejo que obedece a múltiples causas dentro de las
cuales se encuentran factores genéticos tanto del parásito como del hospedero,
problemas de adherencia al tratamiento y de biodisponibilidad del fármaco.
En Colombia se ha documentado, con tamaños muestrales pequeños, entre un 16% -
40% de resistencia parasitaria en pacientes con falla terapéutica a sales de antimonio sin
establecer de manera contundente una asociación (5). Por otra parte, se ha reportado
perdida de la sensibilidad a Miltefosine por parte del parásito mediante técnicas
moleculares como lo muestra una investigación llevada a cabo en Cali (6). Un estudio de
cohorte(7) en el que se incluyeron adultos y niños tratados con miltefosine o antimoniato de
meglumina (n=230, con más de 80% de casos por L. panamensis) mostró falla terapéutica
en un 15.6% (95% IC 10.92-20.38) siendo menor para miltefosine contra el antimoniato
(8.92% vs 22.03%, p=0.006); y los factores asociados a falla terapéutica consistieron en
edad menor a 8 años, duración de la enfermedad menor a un mes, linfadenopatía
regional, adherencia menor al 90% y tratamiento con antimoniato de meglumina. En otra
investigación realizada en 63 pacientes con diagnóstico de Leishmaniasis cutánea(8) por L.
panamensis se evaluó la eficacia de la pentamidina en población civil encontrando falla
terapéutica en el 11.6% de los casos. Un trabajo realizado para determinar la
susceptibilidad in vitro a fármacos (estibogluconato y/o pentamidina) evaluada por medio
de la disminución de carga parasitaria intracelular en macrófagos por microscopía, en lasprincipales especies circulantes de Colombia(9) encontró que el 68% de las cepas de
L.braziliensis no eran sensibles a miltefosine pero 69% eran sensibles a antimoniato de
meglumina; en L. panamensis la resistencia a miltefosine y antimoniato de meglumina fue
del 20% y 21% respectivamente; solo el 3% de L. guyanensis fue resistente a miltefosine
y ninguno a las sales de antimonio. Llamativamente las cepas provenientes de la
Orinoquía y Amazonía eran significativamente menos susceptibles a miltefosine aunque
con una susceptibilidad similar para todas las regiones con antimoniato de meglumina.
De igual manera, de acuerdo a observaciones clínicas, las especies del parásito parecen
influir en la respuesta al tratamiento. En Perú se estudiaron parámetros clínicos y
respuesta a sales de antimonio en 103 pacientes con Leishmaniasis tegumentaria(10)
encontrando, en orden de frecuencia, L peruviana, L.guyanensis y L.braziliensis; y de
estos aislamientos el 22% no respondió a la terapia con la mayor posibilidad de falla
terapéutica representada por L. braziliensis y la menor posibilidad de falla en aislamientos
por L. guyanensis (OR 0.07 IC95% 0.007—0.8, p=0.003). Por otra parte en un estudio
peruano(11) de casos y controles con pacientes en su primer episodio de Leishmaniasis
cutánea tratados con estibogluconato (n=127), con aislamientos de L. peruviana, L.
braziliensis y L. guyanensis en orden de frecuencia; con tasa de falla terapéutica a 6
meses del 24.4%, de las cuales el 96% ocurrió en los primeros 3 meses y los factores de
riesgo para el fracaso terapéutico fueron: edad, estancia menor a 72 meses en el área de
contagio, duración de la enfermedad menor a 5 semanas, lesiones múltiples, infección
con L. peruviana (OR 9.85 IC 95% 1.01 – 95.65; p=0.049) e infección por L. braziliensis
(OR 22.36; IC 95% 1.89 – 263.96; p= 0.014).
Por otra parte, se han reportado casos en los que se ha determinado la susceptibilidad in
vitro e in vivo de especies como la L.amazonensis(12) en Leishmaniasis cutánea difusa
utilizando experimento en animales y tratando de establecer correlación entre la respuesta
clínica y los hallazgos in vitro, encontrando relación directa entre la cepa resistente y la
refractariedad clínica al tratamiento con miltefosine. En un estudio hecho en Brasil(13) con
16 aislamientos de L. braziliensis provenientes de enfermos con compromiso cutáneo, se
evaluó la susceptibilidad a miltefosina, encontrando que era necesaria una mayor
concentración de fármaco para tener actividad contra promastigotes vs amastigotes, con
una buena correlación entre la susceptibilidad de los promastigotes y la de los
amastigotes intracelulares (r=0.793, p=0.008) con lo cual se infiere que la primera puedeser un surrogado de la segunda, por lo tanto los ensayos in vitro utilizando promastigotes
podrían ser útiles para evaluar susceptibilidad de aislamientos clínicos.
La evidencia producida en torno a falla terapéutica y repuesta in vitro del parásito al
medicamento, no es totalmente clara. Existe una escasez en estudios de asociación o
correlación entre estas dos variables que permita mejorar la toma de decisiones y los
resultados clínicos. Desde finales del siglo XX se ha iniciado la búsqueda de una
respuesta en éste sentido; un estudio in vitro (14) de aislamientos clínicos encontró que las
muestras provenientes de pacientes clínicamente sensibles al tratamiento (sales de
antimonio), exhibían tasas de eliminación in vitro entre 70% a 90% con concentraciones
del fármaco comparables a las séricas y en los aislamientos de pacientes clínicamente
resistentes las tasas de eliminación oscilaban entre 40% a 61%, sin establecer correlación
clara y con rangos muy amplios en ambos grupos. Una serie pequeña de casos en los
años 90 con 35 aislamientos de pacientes con Leishmaniasis cutánea y mucocutánea,
con pruebas de sensibilidad por técnica de microdilucion semiautomatizada mostró 89% y
86% de correlación con desenlaces clínicos (falla terapéutica) posterior a tratamiento con
pentamidina y antimoniato de meglumina, respectivamente aunque con limitación
metodológica evidente(15). Un trabajo realizado en Cali (Colombia) con 28 aislamientos de
Leishmania del subgénero Viannia de pacientes, previo a inicio de tratamiento , mostró
que 11 muestras fueron sensibles in vitro y se correlacionaba significativamente con la
respuesta clínica (16). En otro estudio con 32 aislamientos de enfermos con Leishmaniasis
cutánea tratados con antimonio pentavalente, 22 muestras sensibles coincidieron con los
desenlaces por historia clínica y adicionalmente describen un aislamiento resistente en un
paciente con lesiones autoresolutivas(17). Un trabajo mas reciente con 20 pacientes que
padecían leishmaniasis tegumentaria (19 con variante cutánea ) en el cual se evaluó la
sensibilidad a antimoniato de meglumina(18), encontró que las concentraciones inhibitorias
mínimas eran menores para L. Braziliensis respecto a otras especies (p<0.0001);
adicionalmente las concentraciones inhibitorias mínimas de muestras aisladas en
pacientes con pobre respuesta clínica eran significativamente mayores (p<0.001) y a
través de 10 aislamientos también se determinó que la sensibilidad entre promastigotes y
amastigotes intracelulares tenia buena correlación (r=0.7052, p<0.05).
En éste trabajo se realizó un diseño de casos y controles con el objetivo de determinar si
existe asociación entre sensibilidad disminuida a los fármacos por parte del parásito y elfracaso terapéutico. Adicionalmente se recolectaron variables demográficas y clínicas con
la intención de evaluar datos de prevalencia y comportamiento general de la enfermedad.
Las limitaciones están relacionadas a la naturaleza retrospectiva y al tamaño muestral
aunque a favor, es el primer estudio en su clase que pretende dar respuesta a una
pregunta de muchos años mediante un enfoque metodológico no realizado hasta al
momento y con la información obtenida se genera una idea acerca de la utilidad clínica
del cultivo parasitario.
1.Capitulo 1: Justificación y objetivos
1.1 Justificación
Más de 350 millones de personas están en riesgo de contraer leishmaniasis en el mundo
y se estima que aproximadamente 12 millones la padecen (500 mil casos nuevos de
leishmania visceral al año, 1 a 1.5 millones de nuevos casos de leishmania cutánea) (19).
El 90% de los casos de leishmaniasis cutánea ocurren en Irán, Arabia Saudita, Siria,
Afganistán, Brasil y Perú; mientras que el 90% de los casos de leishmania mucosa
ocurren en Bolivia, Brasil y Perú (20)21).
Información de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)(22) revela que en
América, desde el 2001 a 2017 se han registrado 94.0396 casos de Leishmaniasis
cutánea y mucocutánea con un promedio anual de 55.317 casos. En 2017 fueron
reportados al sistema regional de informaciones de Leishmaniasis de la OPS/OMS
(SisLeish) 49.959 casos de la entidad cutánea y mucosa, de los cuales 41.3% se
localizaron en países de la región Andina, 35-9% en el cono Sur, 20.8% en Centro
América y el reto en México y países del Caribe No-latino. El país que registra el mayor
número de reportes es Brasil, seguido por Colombia y Perú. Sin embargo, la enfermedad
también es endémica y de gran importancia epidemiológica en Nicaragua, Venezuela,
Bolivia, Costa Rica, Honduras, Panamá, Ecuador, México, Guatemala, Argentina y
Paraguay.
En Colombia se notificaron 6319 casos de Leishmaniasis cutánea entre la semana
epidemiológica 01 a 52 de 2018(23),. Se redujeron en un 18% los casos respecto al añoprevio. Los departamentos de Nariño, Guajira, Guainía, Norte de Santander, Risaralda y
Vichada tuvieron un aumento de casos. El 78% de los casos se produjo en hombres y el
grupo de edad con mayor número de casos (23%) fue el correspondiente entre 20 y 24
años. Cerca del 80% de los enfermos se ubican en áreas rurales, con una importante
incidencia en población socioeconómicamente vulnerable.
Las formas cutáneas y mucosas merecen especial atención debido a que ocasionan
desfiguración y discapacidad grave. Las estimaciones en cuanto a carga de enfermedad
en Leishmaniasis cutánea son realizadas desde la perspectiva parasitológica por lo tanto
pacientes con negatividad para la prueba microbiológica no son incluidos en los cálculos
de prevalencia y por lo tanto no suman a la estimación de los años de vida ajustados por
discapacidad (DALYs), aunque persistan con cicatrices importantes(24). Un estudio
realizado en el 2010 mostró que la Leishmaniasis (cutánea, mucosa y visceral) representa
la mayor carga entre todas las enfermedades tropicales desatendidas, sin embargo
menos del 10% de dicha carga era atribuida a la forma cutánea(25). Es conocido el impacto
psicológico y social en mujeres, debido a las cicatrices desfigurantes con repercusiones
importantes en su entorno. Las mujeres jóvenes con secuelas importantes de
Leishmaniasis cutánea sufren estigmatización social y problemas en relaciones
interpersonales (26). Adicionalmente en algunas sociedades, las lesiones cutáneas son
vistas como marcas de un bajo status social y como reflejo de pobreza, aumentando el
estigma sobre los enfermos (27).
Finalmente, teniendo en cuenta los porcentajes no despreciables de falla terapéutica y la
relación de especies del género Viannia con el fracaso al manejo en una enfermedad
desatendida que afecta predominantemente a población con bajas condiciones
socioeconómicas y cuyas repercusiones en calidad de vida están subestimadas, se hace
necesario tener datos actualizados al respecto en cuanto a respuesta a terapia
antileishmaniasis a través de estudios clínicos que permitan mejorar la toma de
decisiones y por ende los desenlaces clínicos.
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo general- Establecer la asociación entre la disminución de la sensibilidad parasitaria in vitro y la
respuesta terapéutica en pacientes con Leishmaniasis cutánea del centro dermatológico
Federico Lleras entre 2006 a 2012.
1.2.2 Objetivos específicos
- Determinar la prevalencia de falla terapéutica
- Conocer la prevalencia en la disminución a la sensibilidad a antimoniato de meglumine,
isetionato de pentamidina y miltefosine
- Evaluar la tasa de sensibilidad disminuida in vitro del parásito según su especie
(L.braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis).
1.3 Hipótesis
H : La disminución de la sensibilidad parasitaria in vitro no se asocia a respuesta
0
terapéutica en pacientes con Leishmaniasis cutánea tratados con antimoniato de
meglumina, miltefosine o pentamidina.
2. Capitulo 2: Marco teórico
2.1 Leishmania y enfermedad
2.1.1 Definición
Leishmaniasis se refiere a un gran espectro de síndromes clínicos causados por la
infección protozoaria del género Leishmania. Las manifestaciones sindromáticas se
dividen en leishmaniasis visceral, cutánea y mucosa. Aunque hay características comunes
a todas, también existen singularidades en cada una. Una especie del parásito puede
producir más de un síndrome clínico y cada uno de los síndromes puede ser causado por
más de una especie. Cada una de las presentaciones y especies tienen distribuciones
geográficas, biológicas y ecológicas características(28).
2.1.2 TaxonomíaConvencionalmente se estructura en subgéneros, complejo de especies y subespecies(29);
la sección Euleishmania se compone de 4 subgéneros: Leishmania, Viannia,
Sauroleishmania y el complejo L. enriettii. El subgénero Leishmania tiene 4 complejos de
especies principales que son: L. donovani, L. major, L. mexicana y L. tropica. El
subgénero Viannia se clasifica en los complejos de especies L. braziliensis, L
guyanensis, L. lainsoni y L. naiffi. L. amazonensis y L. panamensis podrían hacer parte de
la división Paraleishmania, poco estable, debido a falta de análisis genético profundo.
Desde el punto de vista clínico se considera una clasificación útil, aquella que pueda
predecir de manera precisa la historia natural de la infección y la respuesta al tratamiento.
El uso de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con oligonucleótidos de especies
específicas de Leishmania como primers, adicional a información genética y molecular
resultante de la publicación de genomas de L. braziliensis, L. major y L. infantum, se
espera que conduzca a nuevos hallazgos importantes en el campo (30).
2.1.3 Ciclo biológico
El parásito existe en dos formas esenciales, promastigote y amastigote. El vector (mosca
de la arena, del género Lutzomya en América y Phlebotomus en Asia y África) alberga
promastigotes, forma móvil y flagelada, en su tracto digestivo y probóscide, por tanto al
momento de la picadura para tomar sangre libera el parásito en los tejidos.
Posteriormente éstos son fagocitados y en el fagolisosoma de los mononucleares
cambian a la forma amastigote con replicación subsecuente por fisión binaria. Navegando
en el interior del monocito, infiltran órganos del sistema reticuloendotelial y eventualmente
producen lisis de la célula hospedera con liberación del parásito al torrente sanguíneo,
donde es captado nuevamente por la mosca de la arena en una nueva picadura al
huésped. En el tracto gastrointestinal del insecto, ocurre la transformación a promastigote
y éste último migra a la probóscide, cerrando así el ciclo (31).
En las Américas(28) se han caracterizado tres ciclos de invasión diferentes: el selvático, el
doméstico-rural y el doméstico-urbano. En el ciclo selvático, la infección humana ocurre
cuando el hombre se adentra al bosque o la selva y es picado ahí por los insectos
infectados. En este caso el hombre es un hospedero accidental que no interviene en el
ciclo de transmisión, y los reservorios son los animales selváticos. En los ciclos
doméstico-rural y doméstico-urbano los vectores llegan al peridomicilio, ingresan a lasviviendas y transmiten la infección al núcleo familiar, con mayor incidencia en los niños.
Algunas evidencias, aún no confirmadas, sugieren que tanto el hombre como los animales
de comportamiento sinantrópico y los animales domésticos podrían participar como
reservorios del ciclo rural-doméstico. Por otro lado, estudios muestran que el perro es el
principal reservorio en la transmisión de la leishmaniasis visceral en ambientes urbanos
(ciclo doméstico-urbano). Las leishmaniasis se circunscriben a algunas zonas geográficas
específicas, llamadas focos naturales de la enfermedad, en las que se presentan los
elementos esenciales para su transmisión, es decir, vectores, reservorios y parásitos. El
hecho de que estos últimos se presenten en el ambiente está condicionado, a su vez, por
múltiples factores como lo son el clima, la humedad, la temperatura, la vegetación, la
presencia y densidad del vector, etc.
2.1.4 Patogénesis
Leishmania tropica, Leishmania major, Leishmania mexicana, L. braziliensis y otras
formas cutáneas, inducen lesiones en piel en el sitio de inoculación. Se afectan primero
las capas dérmicas, con infiltración celular y proliferación de amastigotes intracelulares
más diseminación extracelular. Lesiones satélite se pueden encontrar, con contenido nulo
o escaso del parásito las cuales responden mal al tratamiento e inducen una respuesta
granulomatosa cicatricial (32).
L. braziliensis braziliensis produce enfermedad mucocutánea y nasofaríngea en el
Amazonas. Las lesiones crecen lentamente pero en gran extensión (5-10 cm). Ocurre una
rápida migración a superficie palatina y nasofaríngea donde permanece sin crecimiento
adicional por varios años. Luego de meses o incluso más de 20 años, se desarrolla
erosión con destrucción del septum nasal y tejidos circundantes. La muerte sobreviene
por asfixia debido a obstrucción traqueal o infección respiratoria. La anterior corresponde
a el curso clásico de la espundia, encontrada predominantemente en el Amazonas
brasilero. L. braziliensis guyanensis se disemina por vía linfática, con aparición de una
cadena de lesiones no ulceradas. Leishmania mexicana se confina a una lesión única,
indolora y ulcerada (32).
Las personas con Leishmaniasis cutánea y/o mucosa presentan poblaciones de linfocitos
Th1 y Th2 en las lesiones, aunque la respuesta sistémica es predominantemente Th1. Se
produce proliferación mononuclear en sangre periférica con liberación de interferóngamma e interleucina-2 en respuesta a antígenos protozoarios in vitro, con respuestas de
hipersensibilidad cutánea retardada en infectados evidenciada por pruebas de
leishmanina en piel. Los eventos precisos que resultan en necrosis y cicatrización están
por dilucidarse (33).
2.1.5 Diagnóstico
El diagnóstico de las formas cutáneas y mucosas se realiza en laboratorio a través de la
identificación de amastigotes en tinción de Giemsa de muestras tomadas de biopsias,
raspados o frotis de las lesiones. Los amastigotes se observan como cuerpos ovalados de
2 – 4 micrómetros de diámetro, con un núcleo característico y kinetoplastos. El material
del fondo de la úlcera usualmente tiene el mayor rendimiento; sin embargo, algunos
autores no han encontrado diferencias cuando se toman muestras del borde de la úlcera o
de incisiones tangenciales (34)(35). De manera convencional, se disecan 3 a 5 aspirados de
diferentes lesiones. Las primeras muestras se deben usar para la microscopia y las
últimas para el cultivo, con el fin de minimizar el riesgo de contaminación (36). La
combinación de microscopía con cultivo aumenta la sensibilidad diagnóstico por arriba del
85% (35)(37).
En relación a la forma visceral, los métodos utilizados incluyen cultivo de muestras
apropiadas, detección de antígenos, serología y detección del ADN protozoario.
● Cultivo y evaluación microscópica: las muestras para tinción más comúnmente
utilizadas provienen de médula ósea y bazo, aunque también se pueden
evidenciar amastigotes en biopsias de hígado y ganglios linfáticos. La sensibilidad
en tejido esplénico es de 93%, sin embargo la punción se asocia a riesgo elevado
de hemorragia fatal en centros con poca experiencia, comparada con la de médula
ósea que oscila entre 60% y 85%(38). El rendimiento diagnóstico en extendido de
sangre periférica es malo. El cultivo puede mejorar la sensibilidad, sin embargo es
costoso, difícil de lograr y requiere tiempo prolongado.
● Detección de antígenos en orina: se usa un test de aglutinación en látex, el cual ha
mostrado utilidad en casos de producción deficiente de anticuerpos, por tanto ha
mostrado sensibilidad y especificidad de 100% Y 96% respectivamente, en
inmunocomprometidos (39). Debido a que se trata de una prueba simple y
económica podría tener un gran papel en países en vía de desarrollo como
herramienta de tamizaje.● Serología: el método más usado y preferido es serodiagnóstico por ELISA debido
a su alta sensibilidad y facilidad de uso. La especificidad depende del antígeno
utilizado. Cuando se usan antígenos crudos solubles de promastigotes, la
sensibilidad varía entre 80% a 100%, con una especificidad entre 84% y 95% (40)
(41). Se presentan reacciones cruzadas con sueros de pacientes con tuberculosis,
tripanosomiasis y toxoplasmosis (42) (43). Al utilizar moléculas antigénicas selectivas
la especificidad se acercaba al 100% pero con una muy pobre sensibilidad
(37%)(44)(45). El antígeno rK39 ha mostrado alta reactividad al suero humano y
canino de pacientes con Leishmaniasis visceral(46) con reportes de sensibilidad y
especificidad cercanas al 99%; de igual manera la utilización de la proteína de
fusión K28 en estudios realizados en Sudán y Bangladesh mostró sensibilidad
entre 96% y 98% (46).
2.1.6 Tratamiento
Los agentes terapéuticos más frecuentemente usados constan de: las sales de antimonio
(estibogluconato sódico y antimoniato de meglumina), pentamidina, miltefosine y
anfotericina B. Desde el punto de vista farmacológico los agentes mencionados
configuran una gran heterogeneidad en sus propiedades y efectos sobre el parásito.
A pesar de su uso por más de medio siglo, las sales de antimonio fueron un enigma en
cuanto a su mecanismo de acción y propiedades farmacológicas. Se han propuesto 3
modelos:
● En el primero se describe que estos agentes son prodrogas que requieren
reducción a formas trivalentes en el macrófago por mecanismos enzimáticos y no
enzimáticos (47). De igual forma también se ha establecido reducción del fármaco
por parte de amastigotes per se sin mediación de leucocitos, lo cual hace plausible
ambas vías de activación, aunque con mecanismos no del todo claros. En el
nuevo siglo se han identificado por lo menos dos vías de reducción de éstos
fármacos (48)(49): la primera por medio de una reductasa tiol dependiente
relacionada a glutatión-S-transferasa con una alta expresión en amastigotes y la
segunda a través de una homóloga de una arsenato reductasa de levadura
dependiente de glutaredoxina. La exposición a las formas trivalentes ocasiona una
rápida disminución de glutationes y tripanotiones, debido a que gran parte de estos
compuestos son exportados fuera de las células y una parte restante sonconvertidos intracelularmente a disulfuros. Lo anterior conlleva a una reducción
sustancial en el potencial redox del amastigote con susceptibilidad importante a
daño celular mediado por especies reactivas del oxígeno (47).
● El segundo modelo afirma que la forma oxidada del fármaco posee actividad
microbicida intrínseca. Estudios iniciales concluyen que el estibogluconato sódico
inhibe la síntesis macromolecular en el parásito e interfiere en la glucólisis y la
beta oxidación(50). También se ha propuesto la inhibición de la toposiomerasa I por
lo cual el desanudamiento de ADN se vería truncado, especialmente en
Leishmania donovani (51). Por otro lado se ha planteado, una unión covalente entre
la forma reducida del medicamento y ribonucleósidos, lo cual podría inhibir los
transportadores de purinas del parásito o actuar como análogos de purinas
bloqueando las vías de salvamento de estos metabolitos(52).
● Finalmente el tercer modelo plantea que a través de la activación del sistema
inmune del hospedero se produce la erradicación intracelular del parásito. Las
sales de antimonio podrían inducir producción de especies reactivas de oxígeno y
óxido nítrico en modelos murinos (53). De igual forma se ha documentado
incremento en la expresión del complejo mayor de histocompatiilidad tipo I en el
parásito y proliferación en linfocitos T, con la exposición a éstos medicamentos(50).
Aún menos conocida, la pentamidina y su farmacología aunque posiblemente se incluye
mecanismos de acción consistentes en inhibición de la biosíntesis de poliaminas, unión al
surco menor del ADN y efectos sobre potencial de membrana interna mitocondrial (54).
En cuanto a miltefosine, única droga oral contra el parásito, su modo de acción no está
del todo claro. Se ha descrito que interfiere en la biosíntesis de fosfolípidos y en el
metabolismo de alquil lípidos (55)(56), afectando la citocromo c oxidasa mitocondrial e
induciendo despolarización mitocondrial con la consecuente disminución en niveles de
ATP y muerte celular similar a apoptosis (57)(58). El medicamento ingresa a la célula blanco
a través de una ATPasa tipo P llamada transportador de miltefosina Leishmania (LMT)(59);
la vida media de eliminación es de aproximadamente 120 horas por lo cual permanecen
niveles subterapéuticos durante semanas(60).
La anfotericina B posee la capacidad de unirse al ergosterol de ciertas membranas
celulares (hongos y parásitos como la Leishmania), lo cual sumado a su naturalezaanfipática favorece a que la fracción hidrofóbica de la molécula se ensamble a la
membrana de la célula blanco mientras que la fracción hidrofílica produce un poro;
produciéndose un intercambio iónico importante con muerte celular secundaria (61). De
igual forma, también induce estrés oxidativo y muerte celular por la unión per se de la
molécula al ergosterol(62).
En Colombia, se dispone de lineamientos gubernamentales para el tratamiento de las
formas más frecuentes de la enfermedad. En casos de Leishmaniasis cutánea y
mucocutánea(63):
● Previo a inicio de tratamiento, se debe realizar transaminasas, lipasas, amilasas,
pruebas de función renal, electrocardiograma, electrolitos (para uso de
Anfotericina B) y glicemia basal (para uso de pentamidina)
● Como primera línea uso de antimoniales pentavalentes (antimoniato de
meglumine) 20 mg/kg/dia vía intramuscular o endovenosa, dosis única diaria
durante 20 días sin sobrepasar 20 centímetros cúbicos de medicamento por día
con el fin de disminuir efectos adversos.
● En caso de falla terapéutica a primera línea, se prosigue con miltefosina vía oral
1.5 – 2.5 mg/kg/día hasta 150 mg máximos por día, durante 28 días. Otra opción
es el isetionato de pentamidina de 3 – 4 mg/kg/día vía intramuscular o endovenosa
de 4 a 10 dosis en días alternos según respuesta clínica. Como opción de rescate
se cuenta con anfotericina B liposomal endovenosa 2 a 3 mg/kg/día hasta dosis
máxima de 250 mg.
● Para Leishmaniasis mucocutánea el esquema de primera línea es igual a la
presentación cutánea de la enfermedad. Sin embargo en tercer nivel de atención
se recomienda el uso de los antimoniales pentavalentes + pentoxifilina oral a 20
mg /kg por diá durante 30 diá s más + 400 mg pentoxifilina cada /8 h por 28 diá s o
la anfotericina B liposomal intravenosa 2 a 3 mg / kg / diá hasta una dosis
acumulada de 3,5 gramos, máxima diaria de 250 mg durante al menos 20 diá s;
anfotericina B desoxicolato intravenosa 0,7 a 1 mg / kg / diá hasta 25 a 30 dosis o
el isetionato de pentamidina 3 a 4 mg / kg / diá en 7 – 10 dosis en diá s alternos; o
Miltefosine 1,5 a 2,5 mg / kg / diá durante 28 diá s con dosis máxima de 150 mg
diarios en caso de falla terapéutica.2.1.7 Respuesta terapéutica(22)
Para Leishmaniasis cutánea debe realizarse evaluación clínica como mínimo al terminar
el tratamiento y a los 45 y 90 días después de terminado, debiendo ser seguido al menos
hasta los 6 meses post-tratamiento. Por ser visibles, accesibles y generalmente bien
delimitadas, las lesiones cutáneas son fáciles de comparar; para ello al iniciar el
tratamiento se deben medir y registrar debidamente en la historia de cada paciente. De
esta manera quien haga el siguiente control tendrá una evidencia cuantificable para
determinar si hay respuesta a la terapia. Después de 3 meses de tratamiento se definirá
curación en caso de:
● Cicatrización con re-epitelización completa y aplanamiento del borde de las
lesiones;
● Desaparición de la induración de la base;
● Desaparición de la linfangitis o adenitis en caso de que haya ocurrido;
● Ausencia de nuevas lesiones.
Para Leishmaniasis mucosa debe realizarse evaluación clínica como mínimo al terminar el
tratamiento y seguir hasta los 24 meses después de terminado. Evaluar a los 3, 6, 12, 18
y 24 meses. Los signos clínicos deben ser evaluados clínicamente y registrados (eritema,
edema infiltración, erosión, ulceración y disfonía). De esta manera quien haga el siguiente
control tendrá una evidencia cuantificable para determinar si hay respuesta a la terapia.
Es necesario evaluar la respuesta terapéutica después de 6 meses del término del
tratamiento para definir la necesidad de un nuevo esquema terapéutico. Además, es
esperado completa resolución de los signos clínicos para definir curación. Criterios
clínicos de curación de la leishmaniasis mucosa:
● El criterio de curación es de regresión de todos los signos clínicos y debe ser
confirmado por el examen otorrinolaringológico a seis meses después de la
finalización del tratamiento;
● Evaluación clínica al terminar el tratamiento, a los 3, 6 meses y luego
semestralmente hasta 2 años;
● En ausencia del especialista, el médico debe estar capacitado para realizar por lo
menos rinoscopía y oroscopía;● Donde no hay condiciones, el paciente debe ser enviado al servicio de referencia
para la evaluación de la curación;
● En las situaciones donde no hay la curación clínica o en caso de reactivación de la
lesión, evaluar y hacer nuevo tratamiento.
En cuanto a la falla terapéutica se define cuando no hay curación clínica luego del
tratamiento completo evaluado a los 3 meses para leishmaniasis cutánea y hasta 6 meses
para leishmaniasis mucosa.
Por otro lado se considera recaída como la reactivación de una lesión previamente curada
independientemente del tiempo de observación. La reinfección debe ser considerada
cuando aparecen nuevas lesiones en sitios anatómicos diferentes y se tiene historia de
nueva exposición.
2.1.8 Mecanismos de resistencia en Leishmaniasis
Las sales de antimonio constituyen la herramienta terapéutica de primera línea en las
formas mucosas y cutáneas de la enfermedad, sin embargo no son ajenas a resistencia
por parte del microorganismo, con la consecuente falla terapéutica. La disminución en la
reducción a formas trivalentes del compuesto, la falta de transporte del fármaco al interior
del amastigote y los niveles elevados de tripanotiones son algunos de los mecanismos
propuestos que confieren resistencia por parte del parásito(64)(65). La sobreexpresión de
transportadores ABC (dependientes de ATP) juega, al parecer, un papel importante en la
remoción o eflujo de éstos medicamentos del amastigote, tales como el MRPA, ABCI4,
ABCG2 y el PRP1(66)(67)(68). Por otro lado la sobreexpresión de la triparedoxina peroxidasa
se ha asociado a resistencia debido a niveles elevados de tioles reducidos a nivel
intracelular (cisteína, glutationes y tripanotiones) que confieren protección frente al estrés
oxidativo inducido por las sales de antimonio (69) (70).
Algunos clones de promastigotes resistentes a pentamidina (L.amazonensis) han
mostrado entre 18 a 75 veces menos capacidad de captación del medicamento
concomitante a un aumento del eflujo del mismo(71). También existen datos que muestran
una acumulación reducida del fármaco en la mitocondria u otras organelas parasitaria
como mecanismo importante de resistencia, lo cual permite una mayor disponibilidad del
medicamento para el eflujo (71).De igual manera el principal mecanismo de resistencia a milltefosina observado es la
reducción en la internalización del medicamento, debido a captación reducida y o a
extrusión del fármaco como consecuencia de mutaciones en las proteínas LMT y/o LRos3
(72). La sobreexpresión de transportadores ABC produce una reducción intracelular del
medicamento por transporte del mismo a través de la membrana plasmática(73). Otras
modificaciones en el protozoo se han propuesto como mecanismos de resistencia tales
como una reducción en la longitud y el nivel de ácidos grasos insaturados, así como una
reducción en los niveles de ergosterol(74); alteración en la expresión de genes que
participan en el metabolismo de tioles y en la reparación del ADN(75).
Finalmente, la resistencia a anfotericina B ha sido rara y escasamente reportada, aunque
los casos conocidos se han producido en pacientes inmunocomprometidos. Son pocos los
estudios de resistencia a Anfotericina B, y algunos de ellos han mostrado cambios en la
esterol metil transferasa lo cual ocasiona acumulación de metabolitos intermediarios de la
vía del ergosterol(76)(77) y por tanto se trunca la acción del medicamento. Por otra parte se
han descrito mutaciones en el gen que codifica la 14 alfa demetilasa, la cual hace parte de
la vía de síntesis del ergosterol(78). Por último, al parecer las alteraciones en el
transportador de miltefosine produce resistencia cruzada con anfotericina B y se atribuye
a cambios en la composición lipídica de la membrana celular(79).
2.1.9 Pruebas de sensibilidad
Las pruebas de susceptibilidad mas reportadas en la literatura para leishmaniasis
cutánea, son las utilizadas para evaluar respuesta a miltefosina y antimoniato de
meglumina(9): en éstas se utiliza una reducción de parásitos intracelulares en macrófagos
U-937 (diferenciados bajo tratamiento con forbol 12-miristato 13-acetato), infectados
inicialmente con promastigotes opsonizados con suero humano AB positivo al 10% en una
relación de 5 parásitos por macrófago. Éstas células se incuban 24 horas hasta la
diferenciación del parásito a amastigote. Posteriormente el sobrenadante se remplaza por
el medio celular RPMI con 16 uM de línea celular resistente a miltefosina (HePC) o 32
ug/ml de antimoniato de meglumina. No se cuenta con pruebas estandarizadas para
evaluar respuesta in vitro a pentamidina.3.Capitulo 3: Materiales y métodos
3.1 Diseño del estudio
La estrategia metodológica a emplear es un estudio de casos y controles, debido a que se
determinará entre los pacientes enfermos con y sin falla terapéutica, la incidencia de la
variable de predicción y la asociación correspondiente.
3.2 Población y muestra
3.2.1 Población diana
Pacientes adultos con Leishmaniasis cutánea americana
3.2.2 Población de estudio
Pacientes adultos con Leishmaniasis cutánea americana que asistieron al centro
dermatológico Federico Lleras entre los años 2006 a 2012.
3.2.3 Tamaño de la muestra
Por tratarse de una cohorte preensamblada de pacientes, se determinará el poder del
estudio mediante el calculo de la muestra. Éste último consiste en los pacientes que
cumplan criterios de inclusión y no cumplan criterios de exclusión para el periodo entre
2006 a 2012 en el centro dermatológico Federico Lleras Acosta.
3.3 Criterios de inclusión
● Paciente adulto mayor a 18 años, con diagnóstico de Leishmaniasis cutánea realizado a
través de la identificación de amastigotes en tinción de Giemsa y/o cultivo de muestras
tomadas de biopsias, raspados o frotis de las lesiones entre 2006 a 2012 en el centro
dermatológico Federico Lleras Acosta.
● Paciente en quien se haya aplicado tratamiento farmacológico con sales antimoniales,
miltefosine o pentamidina
● Paciente con cultivo y pruebas de susceptibilidad in vitro reportadas en los registros
clínicos
3.4 Criterios de exclusión● Paciente con menos de 3 meses de seguimiento posterior a tratamiento
● Paciente que hayan desarrollado efectos adversos a medicamentos
● Tratamiento farmacológico incompleto por condición médica subyacente que lo
contraindique
3.5 Definición de variables
Para caracterizar a los pacientes con diagnóstico de Leishmaniasis cutánea, se pueden
clasificar las variables así:
3.5.1 Variable de predicción: disminución de la sensibilidad in vitro a
antileishmaniasicos.
3.5.2 Variables de resultado: falla terapéutica al tratamiento antileishmania.
3.5.2 Variables de confusión: edad, sexo, lugar de procedencia, escolaridad, especie de
Leishmania aislada, fármaco antileishmania, tamaño de las lesiones, número de lesiones,
ubicación de las lesiones.
Y las variables se operacionalizaron de la siguiente manera:Nivel De Criterio De
Macrovariable Variable Definición Naturaleza
Medición Clasificación
Tabla 3-1. Operacionalizacion de variablesNúmero de años
Cuantitativa Número de años
Edad cumplidos por el Razón
Características discreta cumplidos
paciente
socio-
demográficas
Condición orgánica
Masculino,
Sexo que distingue macho Cualitativa Nominal
femenino
de hembra
Sitio geográfico
Lugar de Bogotá, Neiva,
donde reside el Cualitativa Nominal
procedencia Ibagué, etc…
paciente
Primaria,
secundaria,
Nivel académico técnico,
Escolaridad Cualitativa Nominal
máximo alcanzado profesional,
magister,
doctorado, ninguna
Ausencia en
Disminución de la
disminución de
sensibilidad in vitro Si
amastigotes Cualitativa Nominal
a No
intracelulares por
Características antileishmaniasicos
microscopia optica
microbiológica
Conjunto o población
s L. braziliensis,
Especie de natural con
Cualitativa Nominal L. panamensis,
Leishmania aislada características
L. guyanensis
semejantes
Ausencia de:
reepitelizacion
Falla terapéutica al completa o
Si
tratamiento aplanamiento de los Cualitativa Nominal
No
antileishmania bordes de la lesión
cutánea,
desaparición delinfangitis o
induración de la base
de la lesión. O
aparición de nuevas
lesiones.
Características Estibogluconato
Agentes terapéuticos
terapéuticas sódico, antimoniato
Fármaco con actividad
Cualitativa Nominal de meglumina,
antileishmania antileishmania
pentamidina,
probada
miltefosina
Características Dimensión física de
clínicas Tamaño de las lesión cutánea Cuantitativa Centímetros que
Razón
lesiones elemental (placa, continua mide la lesión
nódulo, úlcera, etc…)
Cantidad máxima de
Cantidad de
Numero de las lesión cutánea Cuantitativa
Razón lesiones en
lesiones elemental (placa, discreta
numero absoluto
nódulo, úlcera, etc…)
Localización
Región anatómica
anatómica de lesión
Ubicación de las (abdomen, tórax,
cutánea elemental Cualitativa Nominal
lesiones extremidades,
(placa, nódulo,
cabeza)
úlcera, etc…)
3.6 Análisis estadístico
Para cumplir los objetivos de la presente investigación, se determinará inicialmente
medidas de frecuencia (prevalencia, tasas) y medidas de distribución (asimetría y
curtosis) de los eventos y variables de interés con el fin de definir si la distribución es
normal.
Adicionalmente se realizarán medidas de tendencia central (media, mediana y moda) con
las variables cuantitativas para evaluar la representatividad de los datos.Una vez determinada la normalidad de los datos se procede a calcular medidas de
asociación mediante razón de probabilidades (OR), utilizando las variables de predicción
del desenlace estudiado. Se llevará a cabo un análisis multivariado mediante regresión
logística para las variables de confusión.
Planteando que en no existe asociación entre la resistencia del parásito en pruebas in
vitro y la falla terapéutica como hipótesis nula, se realizarán test paramétricos y no
paramétricos (X2 y logrank test respectivamente) para prueba de hipótesis.
3.7 Procedimientos y recolección de la información
Para iniciar el proceso de ejecución del proyecto, se solicitará el debido permiso por
escrito a los directivos del Centro dermatológico Federico Lleras Acosta ESE (ver anexo
A), y se presentará el protocolo de investigación al personal del comité de ética de la
mencionada institución.
Los datos serán tomados de fuente secundaria y la ejecución de la investigación tomará
aproximadamente 6 meses. Se solicitará a área de estadística o archivo (ver anexo B)
lista de pacientes (números de identificación) con diagnóstico de leishmaniasis cutánea
para la posterior búsqueda. Se acudirá personalmente a la institución y se hará uso de
computadores en áreas asistenciales de registro clínico para ingresar a software
hospitalario (con usuario y clave asignados por centro asistencial) con el fin de obtener la
información relacionada a las variables del estudio mediante la revisión exhaustiva de las
historias clínicas.
Al momento de obtener la población de estudio, los datos serán recolectados en el
formato de captura (ver anexo B), diseñado con el objetivo de incluir de manera rápida los
datos requeridos.
Adicionalmente, la información será digitalizada en Excel y posteriormente analizada
mediante el software SPSS statics 25 por medio del cual se crean las tablas y gráficos. Se
emplea un equipo Mac Book Pro 13 con procesador Intel® Core I5® Dual-Core 2.5 GHz, 4
Gb de memoria, 500 Gb de disco duro y monitor a color de 13 pulgadas.3.8. Financiación
Principal recurso económico requerido, relacionado con el recurso humano destinado a la
construcción del protocolo de investigación, recolección de datos y respectivo análisis
para posterior presentación final. Financiación aprobada por Colciencias.
4. Capitulo 4: Resultados y discusión
4.1 Resultados
El presente trabajo muestra los resultados finales con la recolección total de los pacientes
y el análisis estadístico respectivo.
De las 51 historias clínicas que conformaron la población de estudio se excluyeron 3 por
ser menores de edad, 3 por tratarse de Leishmaniasis mucocutánea y 11 por información
o seguimiento clínico incompleto, con lo cual se obtuvo una muestra de 34 pacientes en
total. Los pacientes con leishmaniasis cutánea y sensibilidad disminuida conformaban los
casos (8 sujetos) y aquellos con sensibilidad preservada constituían los controles (26
sujetos). En la tabla 4-1 se muestra la distribución demográfica y en la tabla 4-2 las
características clínicas. No se obtuvo la variable escolaridad dado que no estaba
reportada en los registros clínicos.
Tabla 4-1. Distribución demográfica
Variable Casos Controles Total (porcentaje)
(porcentaje) (porcentaje) n=34
n=8 n=26
Edad (Media) 51 46 48
Sexo
- Masculino 5 (62.5) 20 (76.9) 25 (73.5)
- Femenino 3 (37.5) 6 (23.1) 9 (26.4)
Lugar de procedencia
- Acandí (Chocó) 0 1 (3.84) 1 (2.94)
- Anolaima 1 (12.5) 0 1 (2.94)
(Cundinamarca)
- Bogotá 1 (12.5) 4 (15.38) 5 (14.7)
- Concordia 0 1 (3.84) 1 (2.94)
(Antioquia)
- Cumaribo 1 (12.5) 0 1 (2.94)
(Vichada)
- Guayatá 0 1 (3.84) 1 (2.94)
(Boyacá)- Guepsa 0 1 (3.84) 1 (2.94)
(Santander)
- La Hormiga 1 (12.5) 0 1 (2.94)
(Putumayo)
- Mesitas del 0 2 (7.69) 2 (5.88)
colegio
(Cundinamarca)
- Otanche 1 (12.5) 7 (26.9) 8 (23.5)
(Boyacá)
- Puerto Siare 0 1 (3.84) 1 (2.94)
(Meta)
- Remolinos del 0 1 (3.84) 1 (2.94)
Caguán
(Caquetá)
- San Gil 0 1 (3.84) 1 (2.94)
(Santander)
- San José del 0 4 (15.38) 4 (11.76)
Guaviare
(Guaviare)
- San Juan de 1 (12.5) 0 1 (2.94)
Arama (Meta)
- Vista Hermosa 1 (12.5) 0 1 (2.94)
(Meta)
- Villeta 1 (12.5) 2 (7.69) 3 (8.82)
(Cundinamarca)
Tabla 4-2. Características clínicas
Variable Casos Controles Total (porcentaje)
(porcentaje) (porcentaje) n=34
n=8 n=26
Falla terapéutica
- Si 2 (25) 5 (19.3) 7 (20.6)
- No 6 (75) 21 (80.7) 27 (79.4)
Especie de Leishmania
aislada
- L. Braziliensis 5 (62.5) 13 (50) 18 (52.9)
- L. Panamensis 3 (37.5) 13 (50) 16 (47.1)
- L. Guyanensis 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Fármaco
antileishmania
- Antimoniato de 7 (87.5) 26 (100) 33 (97)
meglumina
- Miltefosina 1 (12.5) 0 (0) 1 (3)
Numero de lesiones 2 1.76 1.82
(Media)Tamaño de lesiones en 28 22.4 23.7
cm2 (Media)
Ubicación de lesiones
- Cara 0 (0) 6 (23) 6 (17.6)
- Cuello 0 (0) 1 (3.8) 1 (2.9)
- Antebrazos 3 (37.5) 4 (15.3) 7 (20.5)
- Brazos 1 (12.5) 5 (19.2) 6 (17.6)
- Manos 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- Tórax 1 (12.5) 1 (3.8) 2 (5.8)
- Abdomen 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- Genitales 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- Dorso 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- Región lumbar 1 (12.5) 1 (3.8) 2 (5.8)
- Muslos 0 (0) 2 (7.6) 2 (5.8)
- Piernas 2 (25) 5 (19.2) 7 (20.5)
- Pies 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- Cuero 0 (0) 1 (3.8) 1 (2.9)
cabelludo
Alrededor del 73.5% de los sujetos eran hombres y la media de edad se ubicó en 48 años.
El 23.5% y el 14.7% procedían de Otanche (Boyacá) y Bogotá respectivamente. La falla
terapéutica presentó una prevalencia del 20.6%; disminución de sensibilidad a meglumina
en 87.5% y miltefosina en 12.5%; sensibilidad disminuida para Leishmania Braziliensis
62.5% y para Leishmania Panamensis 37.5%. No hubo pacientes tratados con
pentamidina. Leishmania Braziliensis y Panamensis tuvieron una prevalencia de 52.9% y
47.1% respectivamente. No se documentaron infecciones por Leishmania Guyanensis.
Adicionalmente los pacientes en promedio tenian 1.8 lesiones con compromiso de piernas
y antebrazos en 20.5% de los casos.
El OR entre sensibilidad disminuida y falla terapéutica fue 0.71 (IC 95% 0.085-9.39). X2
para prueba de hipótesis 0.12. La edad, especie del parásito, numero de lesiones, tamaño
y ubicación de lesiones no mostraron asociación con fracaso terapéutico mediante
análisis de regresión logística.
4.2 Discusión
Éste trabajo arroja resultados interesantes a tener en cuenta. La distribución demográfica
en términos de sexo es similar a la reportada por el Instituto Nacional de Salud(23), aunque
no para la edad la cual se describe con mayor frecuencia en población de 20 a 24 años.
Las especies con mayor circulación en Colombia corresponden a Leishmania Panamensisy Leishmania Braziliensis de acuerdo a una amplia revisión de la literatura reciente(80), lo
cual es congruente con los hallazgos del presente estudio. Geográficamente la
distribución de las especies encontradas coincide en parte con observaciones
previas(80)(81)en las cuales se describe prevalencia alta en Cundinamarca aunque no así
en Boyacá o Guaviare como fue hallado en ésta investigación. En cuanto el porcentaje de
falla terapéutica los hallazgos se asemejan datos previos para Colombia que oscilan entre
15.6%(7) hasta 39%(4), con cifras similares en otros países como Perú (16%)(2) o Brasil
(23.9%)(3).
Adicionalmente no se encontró asociación entre la disminución en sensibilidad in vitro con
el fracaso terapéutico y ninguna de las otras variable predecía ese desenlace (incluyendo
especie del parasito, edad, tamaño de lesiones o lugar de procedencia). Esto contrasta
con datos de Perú (11) en los cuales la especie Leishmania Braziliensis predecía fracaso
terapéutico y datos de investigadores en Cali (7) en los cuales haber recibido antimoniato
de meglumina predecía falla terapéutica a miltefosina, sin embargo en éste trabajo solo 1
paciente recibió dicho medicamento. Berman et al(14) encontró tasas de eliminación
cercanas al 90% en un estudio in vitro donde las concentraciones en laboratorio eran
similares a las séricas y Grogl et al, documenta una correlación entre el 86% al 89% para
desenlaces clínicos respecto a la prueba de sensibilidad por microdilución, sin embargo
estos estudios no son comparable al diseño del presente trabajo. Por otra parte se han
realizado estudios de correlación en los cuales se muestran datos positivos entre la
sensibilidad in vitro y el desenlace clínico(16)(82)(83), aunque sin medición de medidas de
asociación.
El presente trabajo ofrece una aproximación metodológica no implementada hasta el
momento con lo cual el nivel de evidencia de los hallazgos puede ser mayor a las
investigaciones basadas en correlación únicamente. Adicionalmente presenta datos más
generales en términos de población, lugar de procedencia y fármacos utilizados por lo que
puede generalizarse con mayor facilidad al escenario clínico.
Sin embargo no está exenta de limitaciones, dentro de las cuales la muestra pequeña, el
carácter retrospectivo y la asimetría en la distribución de casos y controles constituyen las
principales a tener en cuenta.5. Capitulo 5: Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
Se puede concluir que no existe asociación entre la sensibilidad in vitro y los desenlaces
clínicos. De las variables adicionales estudiadas ninguna predice el desenlace clínico en
mención.
5.2 Recomendaciones
Con los datos obtenidos se concluye que las pruebas de sensibilidad posiblemente no
este recomendado su uso de manera sistemática como parte de las ayudas para toma de
decisiones en el escenario clínico.
Anexo A: Formato de captura para recolección de datos
Se marcará con una X la información solicitada, cuando corresponda:Formato No: __________________.
-Edad:
-Sexo: M___; F____.
-Lugar de procedencia:
-Escolaridad:
-Sensibilidad disminuida in vitro: Si__ No__
-Especie de Leishmania aislada: L. braziliensis__ L. panamensis___ L.
guyanensis___
-Falla terapéutica: Si__ No__
-Fármaco antileishmania: antimoniato de meglumine___ isetionato de
pentamidina___ miltefosine___
-Número de lesiones:
-Tamaño de las lesiones:
-Ubicación de las lesiones: cuero cabelludo___ rostro___ cuello___ Torax
anterior___ tórax posterior___ Brazo derecho ___ brazo izquierdo___ antebrazo
derecho___ antebrazo izquierdo___ palma de mano derecha___ palma de mano
izquierda___ dorso de mano derecha___ dorso de mano izquierda___
abdomen___ Zona lumbar___ Zona pélvica anterior___ genitales___ Zona
sacra___ glúteos___ Muslo derecho___ Muslo izquierdo___ pierna derecha___
pierna izquierda___ planta de pie derecho___ planta de pie izquierdo___ dorso de
pie derecho___ dorso de pie izquierdo___ articulación (mencionar cuál)___
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