Concordancia en la localización del apéndice cecal según hallazgos ecográficos y quirúrgicos en niños de marzo a junio de 2021
Autor: Gamo Jiménez, Tamara
Asesor: Moreno Gómez, Luz Ángela
Fecha: 2021-12-06
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología Pediátrica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Descripción: La apendicitis aguda sigue siendo una de las principales causas de intervención quirúrgica en niños, y considerando la ausencia de bibliografía entre la concordancia de la localización del apéndice por ecografía y cirugía; se plantea, a través de este trabajo, realizar desde la radiología un aporte a la literatura médica disponible y al cirujano en el planeamiento previo del abordaje quirúrgico, en función de la localización particular del apéndice en cada paciente. Objetivo: Determinar el rendimiento de la ecografía en la localización del apéndice, al compararlo con los hallazgos de localización quirúrgicos; en niños de la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia, intervenidos de apendicectomía, durante el tiempo comprendido entre marzo a junio de 2021. Metodología: Estudio de corte transversal analítico retrospectivo, entre marzo a junio 2021, en el que se identificaron 154 pacientes pediátricos intervenidos de apendicectomía, con ecografía intrahospitalaria, y diagnóstico anatomopatológico de apendicitis; en la Fundación Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá D.C. Estos datos fueron verificados a través del programa Hiruko y los programas de historia clínica del hospital. Se aparearon con una relación 1:1 las localizaciones de la siguiente manera: por ecografía, la localización retrocecal, corresponde a la localización retrocecal en cirugía. La posición pélvica en ecografía, es pélvica en cirugía y la localización preileal, postileal y subcecal en ecografía, corresponde a fosa iliaca derecha en cirugía. En una base de datos de Excel se recolectaron datos demográficos, para conocer factores como la edad, peso, talla, IMC, la patología del apéndice, el tiempo de evolución y las localizaciones intraoperatorias y ecográficas. Posteriormente, se realizó un análisis inferencial descriptivo con métodos gráficos como distribuciones de frecuencias, medidas numéricas de posición, de tendencia central o de dispersión, mediana y diferencia de medianas, para relacionar variables radiológicas con los hallazgos quirúrgicos y determinar así los objetivos descritos en el estudio. Finalmente se emplearon análisis de concordancia entre la localización ecográfica del apéndice y la localización hallada en cirugía a través del índice Kappa. Se realizó un análisis estadístico de correspondencia a través del programa SPSS, así como el coeficiente de correlación de Pearson, para las variables estandarizadas, y el coeficiente Chi cuadrado, con el fin de establecer la asociación y correlación de datos entre sí. Resultados: El 55.19 % son hombres y el 44.81% de la muestra son mujeres, siendo ellos los que más acudieron al hospital con apendicitis. La distribución de frecuencias de edad y las medidas descriptivas oscilaron en su mayoría entre los 10 y 12 años. La media es de 10.7 años y la mediana es de 10 años. La media para la variable peso es de 42 kg y la mediana es de 40 kg. Ambas variables están muy cerca, indicativo de que la distribución es simétrica. En cuanto a la localización en ecografía: el 39% corresponde a localización pélvica, 5,84% a retrocecal, 13,64% a subcecal,11,69% a preileal, 1,3% a postileal, 1,9% a otras y en 40.91% de los casos no se observa el apéndice. El índice de concordancia kappa para la localización en fosa iliaca derecha y localización pélvica fue mediano, de 0.3254 y 0.2688, respectivamente, y para la posición retrocecal fue insignificante de 0.1833. La sensibilidad como proporción de verdaderos positivos, correctamente localizados por la ecografía es del 38 %. La especificidad como la proporción de individuos correctamente localizados, dado que el apéndice no se hallaba en esa ubicación, es del 88%. El análisis estadístico de correspondencia, arrojó que cada una de las localizaciones, bien sea por ecografía o cirugía, influyen de manera similar entre sí, excepto en el caso de la localización retrocecal, donde se observan alejados entre sí. Chi2 es estadísticamente significativa en todas las posiciones: en la posición retrocecal (0.005), pélvica (0.001) y fosa iliaca (0.000). En todas las localizaciones, se rechaza la hipótesis nula (P&lt;0.05), por lo que se concluye que hay una relación entre las variables categóricas de ecografía y cirugía. Conclusión: la ecografía no es la prueba de elección para la localización del apéndice dada su baja sensibilidad para este escenario; sin embargo, dada su alta especificidad, una vez el radiólogo la localiza, permite definir bien cual no es su posición en ecografía. (Texto tomado de la fuente).

Concordancia en la localización del
apéndice cecal según hallazgos
ecográficos y quirúrgicos en niños de
marzo a junio de 2021
Tamara Gamo Jiménez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Especialización en Radiología Pediátrica
Bogotá; D.C, Colombia
2021Concordancia en la localización del
apéndice cecal según hallazgos
ecográficos y quirúrgicos en niños de
marzo a junio de 2021
Tamara Gamo Jiménez
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología Pediátrica
Directora:
Luz Ángela Moreno Gómez
Co investigadores:
Doctora: Laura Camila González Villarreal
Doctor: Juan Javier Valero Halaby
Doctor: Iván Darío Molina Ramírez.
Doctora: Lina Maryudi Rodríguez López
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Especialización en Radiología Pediátrica
Bogotá; D.C, Colombia
2021Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
_______________________________________________________________________
_
Tamara Gamo Jiménez
6/12/2021Agradecimientos
Gracias a mi familia.
A la Universidad Nacional de Colombia.
Al servicio de radiología pediátrica del HOMI.
A los Doctores.
Luz Ángela Moreno Gómez
Juan Javier Valero Halaby
Iván Darío Molina Ramírez
Laura Camila González Villarreal
Lina Maryudi Rodríguez López
Quienes me han llevado de la mano en el paso a paso de la elaboración de un trabajo no
sólo de grado, si no relevante para el sistema de salud colombiano, así como a los
estudiantes: Jimmy Julián Celis Trujillo y Juan Hember Tabares González; por el apoyo en
la recolección de la información.
Sin ese trabajo en equipo no hubiese sido posible realizar la presente investigación.Resumen y Abstract V
Resumen
Concordancia en la localización del apéndice cecal según hallazgos ecográficos y
quirúrgicos en niños entre marzo y junio de 2021
Descripción: La apendicitis aguda sigue siendo una de las principales causas de
intervención quirúrgica en niños, y considerando la ausencia de bibliografía entre la
concordancia de la localización del apéndice por ecografía y cirugía; se plantea, a través
de este trabajo, realizar desde la radiología un aporte a la literatura médica disponible y al
cirujano en el planeamiento previo del abordaje quirúrgico, en función de la localización
particular del apéndice en cada paciente.
Objetivo: Determinar el rendimiento de la ecografía en la localización del apéndice, al
compararlo con los hallazgos de localización quirúrgicos; en niños de la Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia, intervenidos de apendicectomía, durante el tiempo comprendido
entre marzo a junio de 2021.
Metodología: Estudio de corte transversal analítico retrospectivo, entre marzo a junio 2021,
en el que se identificaron 154 pacientes pediátricos intervenidos de apendicectomía, con
ecografía intrahospitalaria, y diagnóstico anatomopatológico de apendicitis; en la
Fundación Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá D.C. Estos datos fueron
verificados a través del programa Hiruko y los programas de historia clínica del hospital.
Se aparearon con una relación 1:1 las localizaciones de la siguiente manera: por ecografía,
la localización retrocecal, corresponde a la localización retrocecal en cirugía. La posición
pélvica en ecografía, es pélvica en cirugía y la localización preileal, postileal y subcecal en
ecografía, corresponde a fosa iliaca derecha en cirugía. En una base de datos de Excel se
recolectaron datos demográficos, para conocer factores como la edad, peso, talla, IMC, la
patología del apéndice, el tiempo de evolución y las localizaciones intraoperatorias y
ecográficas.Resumen y Abstract VII
Posteriormente, se realizó un análisis inferencial descriptivo con métodos gráficos como
distribuciones de frecuencias, medidas numéricas de posición, de tendencia central o de
dispersión, mediana y diferencia de medianas, para relacionar variables radiológicas con
los hallazgos quirúrgicos y determinar así los objetivos descritos en el estudio. Finalmente
se emplearon análisis de concordancia entre la localización ecográfica del apéndice y la
localización hallada en cirugía a través del índice Kappa. Se realizó un análisis estadístico
de correspondencia a través del programa SPSS, así como el coeficiente de correlación
de Pearson, para las variables estandarizadas, y el coeficiente Chi cuadrado, con el fin de
establecer la asociación y correlación de datos entre sí.
Resultados: El 55.19 % son hombres y el 44.81% de la muestra son mujeres, siendo ellos
los que más acudieron al hospital con apendicitis. La distribución de frecuencias de edad
y las medidas descriptivas oscilaron en su mayoría entre los 10 y 12 años. La media es de
10.7 años y la mediana es de 10 años. La media para la variable peso es de 42 kg y la
mediana es de 40 kg. Ambas variables están muy cerca, indicativo de que la distribución
es simétrica. En cuanto a la localización en ecografía: el 39% corresponde a localización
pélvica, 5,84% a retrocecal, 13,64% a subcecal,11,69% a preileal, 1,3% a postileal, 1,9%
a otras y en 40.91% de los casos no se observa el apéndice.
El índice de concordancia kappa para la localización en fosa iliaca derecha y localización
pélvica fue mediano, de 0.3254 y 0.2688, respectivamente, y para la posición retrocecal
fue insignificante de 0.1833. La sensibilidad como proporción de verdaderos positivos,
correctamente localizados por la ecografía es del 38 %. La especificidad como la
proporción de individuos correctamente localizados, dado que el apéndice no se hallaba
en esa ubicación, es del 88%. El análisis estadístico de correspondencia, arrojó que cada
una de las localizaciones, bien sea por ecografía o cirugía, influyen de manera similar entre
sí, excepto en el caso de la localización retrocecal, donde se observan alejados entre sí.
Chi2 es estadísticamente significativa en todas las posiciones: en la posición retrocecal
(0.005), pélvica (0.001) y fosa iliaca (0.000). En todas las localizaciones, se rechaza la
hipótesis nula (P<0.05), por lo que se concluye que hay una relación entre las variables
categóricas de ecografía y cirugía.
Conclusión: la ecografía no es la prueba de elección para la localización del apéndice dada
su baja sensibilidad para este escenario; sin embargo, dada su alta especificidad, una vez
el radiólogo la localiza, permite definir bien cual no es su posición en ecografía.Resumen y Abstract VII
Adicionalmente, cuando se localiza el apéndice en ecografía, hay concordancia con la
cirugía: mediana en FID y pélvica e insignificante para la posición retrocecal. Aunque esta
concordancia es baja, clínicamente es importante dado que deja la puerta abierta a futuros
estudios prospectivos que permitan dar mayor poder estadístico, y así, esta herramienta
sea utilizada para una mayor individualización de la planeación quirúrgica en función de
las localizaciones apendiculares.
Palabras clave: apendicitis, ecografía, localización del apéndice, cirugía.Resumen y Abstract IX
Abstract
Concordance in the appendix location between ultrasound and surgery findings in children
from march to June 2021
Outline: Acute appendicitis continues to be one of the main causes of surgical intervention
in children and considering the absence of literature, between the concordance of the
location of the appendix by ultrasound and surgery; Through this work, it is proposed to
make a contribution from radiology to the available medical literature and to the surgeon in
the previous planning of the surgical approach, depending on the particular location of the
appendix in each patient.
Objective: To determine the performance of ultrasound in the location of the appendix, when
compared with surgical location findings in children of the La Misericordia Children's
Hospital Foundation, undergoing appendectomy surgery, during the period from March to
June 2021.
Methodology: Retrospective descriptive cross-sectional study, between March and June
2021, in which 154 pediatric patients operated on appendectomy, with in-hospital
ultrasound, and anatomopathological diagnosis of appendicitis were identified at the
Hospital de la Misericordia Foundation in the city of Bogotá D.C. These data were verified
through the Hiruko program and the hospital's medical history programs. The locations were
paired with a 1:1 ratio as follows: by ultrasound, the retrocecal location corresponds to the
retrocecal location in surgery. The pelvic position in ultrasound, is pelvic in surgery and the
preileal, postileal and subcecal location in ultrasound, corresponds to the right iliac fossa in
surgery. In an Excel database, demographic data were collected to know factors such as
age, weight, height, BMI, appendix pathology, time of evolution and intraoperative and
ultrasound locations. Subsequently, an analytical descriptive inferential analysis was
performed with graphic methods such as frequency distributions, numerical measures of
position, central tendency or dispersion, median and median difference, to relateResumen y Abstract IX
radiological variables with the surgical findings and thus determine the objectives described
in the study. Finally, concordance analysis was used between the ultrasound location of the
appendix and the location found in surgery through the Kappa index. A statistical analysis
of correspondence was performed through the SPSS program, as well as the Pearson
correlation coefficient, for the standardized variables and the Chi square coefficient, in order
to establish the association and correlation of data with each other.
Results: The 55.19 % are men and 44.81 % of the sample are women, being men the ones
most attending the hospital with appendicitis. The age frequency distribution and descriptive
measures ranged mostly from 10 to 12 years. The median is 10.7 years and the median is
10 years. The mean for the variable weight is 42 kg and the median is 40 kg. Both variables
are very close, indicating that the distribution is symmetrical. Regarding the location in
ultrasound: 39% corresponds to pelvic location, 5.84% to retrocecal, 13.64% to subcecal,
11.69% to preileal, 1.3% to postileal, 1.9% to others and in 40.91% of cases the appendix
is not observed.The kappa concordance index for the location in the right iliac fossa and
pelvic location was medium, of 0.3254 and 0.2688, respectively, and for the retrocecal
position it was insignificant of 0.1833. The sensitivity as a proportion of true positives,
correctly located by ultrasound is 38 %. The specificity as the proportion of correctly located
individuals, since the appendix was not in that location, is 88 %. The statistical analysis of
correspondence showed that each of the locations, either by ultrasound or surgery,
influence in a similar way with each other, except in the case of the retrocecal location,
where they are observed far from each other. Chi2 is statistically significant in all positions:
in the retrocecal position (0.005), pelvic (0.001) and iliac fossa (0.000). In all locations, the
null hypothesis (P<0.05) is rejected, so it is concluded that there is a relationship between
the categorical variables of ultrasound and surgery.
Conclusion: ultrasound is not the test of choice for the location of the appendix given its low
sensitivity for this scenario; however, because of its high specificity, once the radiologist
localizes it, we can define in a good way which is not the appendix location. In addition,
when the appendix is located on ultrasound, there is agreement with surgery: median in
right iliac fossa and pelvic positions and insignificant in the retrocecal position.Although this
agreement is low, it is clinically important, because other prospective studies could
give more statistical power, so then, this work tool can help in a more individualized
surgery according to the appendix location.Resumen y Abstract IX
Key words: appendicitis, ultrasound, appendix location, surgery.Contenido XI
Tabla de Contenido
RESUMEN ............................................................................................................................ V
ABSTRACT ........................................................................................................................ VIII
TABLA DE CONTENIDO ..................................................................................................... XI
LISTA DE TABLAS ............................................................................................................ XIII
LISTA DE GRÁFICOS ....................................................................................................... XIV
LISTA DE SIGLAS .............................................................................................................. XV
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 1
1. CAPÍTULO 1 – MARCO TEÓRICO ................................................................................... 5
1.1 Fisiopatología ................................................................................................................... 6
1.1.1 Contexto en imágenes diagnósticas ......................................................................... 8
1.2 Justificación ................................................................................................................... 12
1.3 Objetivos ........................................................................................................................ 12
1.3.1 Objetivo General ..................................................................................................... 12
1.3.2 Objetivos específicos .............................................................................................. 13
1.4 Metodología ................................................................................................................... 13
1.4.1 Tipo y diseño del estudio ........................................................................................ 13
1.4.2 Población ................................................................................................................. 14
1.4.3 Definición de Variables ........................................................................................... 15
1.4.4 Cálculo del tamaño de muestra .............................................................................. 17
1.4.5 Criterios de Inclusión y Exclusión ........................................................................... 18
1.4.6 Procedimientos para la recolección de información, instrumentos a utilizar y
métodos para el control de calidad de los datos ............................................................. 19
1.5 Análisis de datos ............................................................................................................ 20
1.5.1 Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de variables ................... 20
1.5.2 Programas a utilizar para análisis de datos ........................................................... 20
1.6 Cronograma ................................................................................................................... 21
1.7 Presupuesto ...................................................................................................................22Contenido XII
1.8 Aspectos éticos .............................................................................................................. 23
1.9 Clasificación de riesgo ................................................................................................... 23
1.9.1 Limitaciones del estudio.......................................................................................... 23
1.9.2 Control de sesgos ................................................................................................... 23
1.10 Resultados ................................................................................................................... 23
1.10.1 Análisis descriptivo ............................................................................................... 24
1.10.2 Localización descriptiva del apéndice por ecografía en relación con hallazgo
quirúrgico. ......................................................................................................................... 27
1.10.3 Análisis generales de concordancia, correspondencia, sensibilidad y
especificidad ..................................................................................................................... 29
1.11 Análisis estadístico del rendimiento de la prueba ....................................................... 30
1.11.1 Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo .......................... 30
1.11.2 Análisis estadístico de correspondencia .............................................................. 31
1.11.3 Coeficiente de correlación de Pearson y Chi2 ..................................................... 33
1.12 Discusión ..................................................................................................................... 35
1.13 Conclusiones ............................................................................................................... 37
1.14 Referencias Bibliográficas ........................................................................................... 38
ANEXOS .............................................................................................................................. 45
Anexo 1.0 ............................................................................................................................. 46
Anexo 1.2 ............................................................................................................................. 47
Anexo 1.4 …………………………………………………………………………………………47Contenido XIII
Lista de Tablas
Tabla 1-1: Descripción de Variables ................................................................................... 16
Tabla 1-2: Cálculo Muestral ................................................................................................. 17
Tabla 1-3: Parámetros de confianza ................................................................................... 18
Tabla 1-4: Cronograma de actividades ............................................................................... 21
Tabla 1-5: Discriminación presupuestal. ............................................................................. 22
Tabla 1-6: Población participante de la muestra incluida en el estudio ............................. 24
Tabla 1-7: Comportamiento etario de la muestra incluida en el estudio ............................ 24
Tabla 1-8: Descripción del peso de los participantes de la muestra incluida en el estudio
.............................................................................................................................................. 25
Tabla 1-9: Descripción de la talla de los participantes de la muestra incluida en el estudio
.............................................................................................................................................. 25
Tabla 1-10: Descripción global del IMC del total de los participantes de la muestra incluida
en el estudio con esta data disponible. ............................................................................... 26
Tabla 1-11: Clasificación sugerida por OMS según IMC de los participantes de la muestra
incluida en el estudio. .......................................................................................................... 26
Tabla 1-12: Relación de localización del apéndice por ecografía. ..................................... 27
Tabla 1-13: Pacientes de los cuales no se observó la ubicación del apéndice en ecografía,
se tabula por localización en donde se encontraba o no durante cirugía. ......................... 28
Tabla 1-14: Descripción de la muestra incluida para estudio en donde no se definen en las
localizaciones y había cambios inflamatorios ..................................................................... 29
Tabla 1-15: Concordancia Kappa. ....................................................................................... 29
Tabla 1-16: Análisis para localización RETROCECAL ....................................................... 30
Tabla 1-17: Análisis para localización PÉLVICA................................................................. 30
Tabla 1-18: : Análisis para localización FOSA ILIACA DERECHA .................................... 31
Tabla 1-19: Correlación por coeficiente de Pearson entre ecografía y cirugía, de la muestra
incluida en el estudio ........................................................................................................... 33
Tabla 1-20: Coeficientes de relación chi2 de la muestra incluida en el estudio.................34Contenido XIV
Lista de gráficos
Gráfico 1-1: análisis de correspondencia categórica entre las variables ecográficas y
quirúrgicas………………………………………………………………………………………...22Contenido XV
Lista de siglas
US: ecografía
TC: tomografía computarizada
CX: cirugía
OMS: organización mundial de la salud
VPN: valor predictivo negativo
VPP: valor predictivo positivo
HO: hipótesis nula
Ha: hipótesis alterna
IMC: índice de masa corporalIntroducción
La apendicitis es una inflamación del apéndice cecal, cuya causa más frecuente es la
obstrucción de su lumen, debido a hiperplasia de los folículos linfoides. La apendicitis
aguda es la causa más frecuente de dolor abdominal agudo, que requiere intervención
quirúrgica. Aunque el diagnóstico a veces se realiza de forma certera mediante los
síntomas clínicos, el retraso en el mismo, puede resultar en aumento de la morbilidad y
mortalidad. Por ello, la ecografía juega un papel importante en el apoyo al diagnóstico de
esta patología, siendo la primera prueba de imagen recomendada. Es una prueba no
invasiva, económica, portátil y sin radiación, que se puede usar de forma segura en la
población pediátrica. (Sisalima, 2020).
La apendicitis aguda es la patología quirúrgica abdominal más frecuente de la infancia con
una incidencia de 86 casos por cada 10000 habitantes por año. La literatura reporta que
hasta el 20% de las apendicectomías se llevan a cabo cuando su estado presenta ya
complicaciones importantes. Su incidencia a lo largo de toda la vida de un ser humano ha
sido estimada en 8,7% en los hombres y 6,7% en las mujeres. En EEUU, 4 de cada 1000
niños ≤14 años son operados cada año de apendicitis. La incidencia va creciendo
progresivamente de acuerdo a la edad, desde el período neonatal hasta la adolescencia,
y alcanza el pico máximo entre los 12 y 18 años. Se ha descrito un riesgo familiar
aumentado. Sorprendentemente, su incidencia en pacientes con síndrome de Down es
muy baja. A pesar de su alta frecuencia, la apendicitis presenta muchos aspectos
controvertidos en relación con su diagnóstico y manejo terapéutico (Cuervo, 2014).
Dado que el apéndice no tiene una posición constante, hay algunos estudios que han
determinado cuales son las posiciones más frecuentes, pero sobre todo post-mortem.
(Escobar, et al, 2020). Otros autores han determinado la localización de forma
intraoperatoria y otros, además, han correlacionado la localización intraoperatoria y la
histología.Introducción 2
A nivel nacional, se han reportado estudios en donde se estudiaron 1.688 informes de
enfermedad apendicular durante 12 meses. Los especímenes patológicos se clasificaron
de acuerdo con los hallazgos histopatológicos y, en orden de frecuencia, se encontró:
apendicitis supurativa en el 48,63 %; apendicitis gangrenosa en el 23,99 %; sin apendicitis,
18,12 %; apendicitis edematosa en el 7,52 %, y otras enfermedades apendiculares el 1 %;
hubo 0,7 % casos sin un informe claro que, por ausencia de la muestra, no se pudieron
someter a una segunda revisión por parte del patólogo. (Ávila y García, 2015).
Sin embargo, no hay información en la literatura en la que se haya valorado la concordancia
entre los hallazgos de localización intraoperatoria y de localización por ecografía, de ahí el
objetivo de este trabajo. Este estudio ayudará a determinar el rendimiento de la ecografía
en la localización del apéndice en niños intervenidos de apendicectomía, a analizar si sería
útil dicha localización para valorar un determinado abordaje quirúrgico, determinando, de
esta forma, la posible correlación en la localización del apéndice por imágenes ecográficas
y la cirugía según edad, género e índice de masa corporal. Se valorará el rendimiento de
la ecografía en función de las localizaciones apendiculares halladas en cirugía, pudiéndose
así convertir este recurso de imagen en una guía preoperatoria para el cirujano. Finalmente
se podría establecer la estandarización de las localizaciones del apéndice en el reporte
ecográfico en pacientes con sospecha de apendicitis aguda. (Miao et al, 2020 – Asgeirsson,
Beckingham y Lobo, 2007).
La población corresponde a los niños intervenidos de apendicectomía en la Fundación
Hospital Pediátrico la Misericordia, con ecografía intrainstitucional, en el tiempo
comprendido entre marzo y junio de 2021 en la ciudad de Bogotá. Se utilizará un estudio
de casos transversal retrospectivo, a partir de un análisis de los casos de los pacientes a
los que se les haya realizado un protocolo ecográfico específico para localización del
apéndice, en caso de dolor en fosa ilíaca derecha. Posteriormente, se correlacionará con
los hallazgos intraoperatorios reportados por cirugía para la localización in situ del
apéndice. Los datos serán sometidos a un modelo estadístico SPSS con diferentes análisis
de concordancia, que permitan comprobar la hipótesis propuesta.
Identificación del problema
La apendicitis aguda es una de las principales causas de dolor abdominal y es la indicación
quirúrgica más común por abdomen agudo en los niños. El abordaje diagnóstico de la
apendicitis en la población pediátrica incluye el uso de modalidades como la ecografía y laIntroducción 3
tomografía con diferentes grados de rendimiento diagnóstico. La ecografía ha demostrado
ser una herramienta muy valiosa en esta población con especificidades que varían entre el
88-99% (Dilley et al, 2001, p 303: Mittal et al, 2013, 697: García et al, 1999, p 1041:
Baldisserotto et al, 1999, p 175). Sin embargo, las tasas de no visualización del apéndice
cecal por vía ecográfica constituyen una limitación significativa y varían entre el 10-72% en
algunas publicaciones (García et al, 1999, p 1041: Baldisserotto et al, 1999, p 175: Cundy
et al, 2016, p 1939).
Los factores que explican esta amplia variabilidad incluyen la experiencia y técnica del
examinador, además del hábito corporal del paciente. Entre las estrategias más comunes
para mejorar la visualización del apéndice cecal, se incluyen la compresión posterior y la
valoración en múltiples posiciones, datos que son tenidos en cuenta en nuestro estudio.
Conocer a priori, la distribución de frecuencias para las diferentes posiciones del apéndice
cecal, permitirá una búsqueda más activa e informada para la adecuada visualización de
este y la correspondiente planeación quirúrgica. En nuestro conocimiento, no existen
estudios que definan la concordancia de las diferentes localizaciones anatómicas del
apéndice cecal entre ecografía y cirugía en población pediátrica, por esta razón nuestro
estudio es un aporte importante para la literatura.
Desde el punto de vista radiológico, se determinaría un protocolo ecográfico con técnica
de compresión, valorando las posibles localizaciones anatómicas del apéndice cecal:
subcecal, retrocecal, pélvica, preileal y postileal y otras (Ge et al. 2020). Dado que los
hallazgos quirúrgicos y radiológicos son difícilmente superponibles, a la hora de valorar la
concordancia en la localización, se agruparán las localizaciones ecográficas, acorde a las
quirúrgicas en: pélvica, retrocecal y fosa ilíaca derecha, dado que la localización retrocecal
y pélvica, son las más frecuentes descritas en la bibliografía existente (postmortem y
quirúrgica) (Ahmed et al. 2017), (Corzo et al. 2009) (Verdugo y Olave, 2010), (Mwachaka
et al. 2014), (Prabhu et al 2018).
Con esta correlación se logrará determinar el rendimiento diagnóstico de la ecografía en la
localización del apéndice de los niños intervenidos de apendicectomía, de tal forma que el
radiólogo pueda aportar una información valiosa al cirujano, a la hora de planificar el tipo
de intervención más conveniente para cada paciente.Introducción 4
Pregunta de investigación
¿Cuál es el rendimiento de la ecografía en la localización del apéndice al compararlo con
los hallazgos de localización quirúrgicos en niños intervenidos de apendicectomía en la
Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia entre marzo y junio de 2021?Capítulo I – Marco Teórico 7
1. Capítulo 1 – Marco teórico
La inflamación del apéndice y posterior evolución hacia peritonitis fue publicada por
Reginald H. Fitz en 1861. La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más común en
los Estados Unidos; cada año hay más de 250 000 casos diagnosticados de apendicitis
aguda. El 7% de la población total tendrá apendicitis en alguna etapa de su vida. El pico
de incidencia de la condición estará entre los 10 y 30 años de edad en ambos sexos, con
mayor frecuencia en el sexo masculino 8.6 y 6.7% para el sexo femenino. (Asgeirsson,
Beckingham y Lobo, 2007 – Corzo et al, 2009). La apendicitis parece tener una variación
estacional, aumenta la presentación en los meses del verano, y la perforación ocurre más
frecuentemente en el otoño e invierno (Verdugo y Olave, 2010). El tratamiento definitivo
para la apendicitis aguda es la extirpación quirúrgica y hay un índice tolerado de
exploraciones negativas en un 20 a 30% (Asgeirsson, Beckingham y Lobo, 2007). Ha
habido un esfuerzo para reducir el número de cirugías que se realizan innecesariamente,
disminuyendo con esto la morbimortalidad y las complicaciones asociadas a esta
enfermedad. No obstante, el proceso diagnóstico constituye un desafío de gran magnitud
y exige la pericia de los médicos clínicos de los servicios de urgencias y de los cirujanos.
Desde 1986 el Dr. Alfredo Alvarado planteó la utilidad de establecer criterios de
clasificación sencilla y confiable que permiten aproximar de forma oportuna, el diagnóstico
de apendicitis aguda. Así mismo, se ha evolucionado en el abordaje quirúrgico del niño;
siendo en la actualidad la intervención laparoscópica el 85 % de los casos. Sin embargo,
se presentan complicaciones en un 12 % de los pacientes evolucionando a síndrome
adherencial, que podría ser explicado por la localización del apéndice, el tiempo de
evolución y de diagnóstico, así como la planificación quirúrgica de la intervención.
(Rodríguez, 2014).
Estudios realizados en cadáveres y cirugía abierta, Mwachaka, P., El-Busaidy, H., Sinkeet,
S., & Ogeng'o, J. (2014) y Verdugo, Rodrigo, & Olave, Enrique (2010), reportan amplia
variabilidad en la localización del apéndice vermiforme en la cavidad abdominal,Capítulo I – Marco Teórico 7
considerándose el órgano con mayor variabilidad anatómica, con respecto a su localización
(Skandalakis, J. E., & Colborn, G. L. (2013). De forma clásica se describe la localización
retrocecal como la más frecuente (~65%), seguida de la posición pélvica (~25-45%), siendo
el resto de localizaciones en su conjunto no superiores al 20% de la presentación. Sin
embargo, como antecedente en nuestra institución, se realizó un estudio con localización
de la posición del apéndice en cirugía, con ecografía en 211 pacientes, con visualización
del apéndice en el 72,7%. Se obtuvo diagnóstico ecográfico en el 72,03%, siendo el
apéndice de localización en fosa ilíaca derecha la más frecuentemente visualizada (p
0,001) (Echeverry,2021).
Así mismo, se ha asociado la posición retrocecal con mayor grado de dificultad para el
diagnóstico, tanto clínico como por imágenes, y mayor índice de complicaciones propias
de la enfermedad (perforación), sin encontrar un estudio que confirme dicha asociación.
1.1 Fisiopatología
La apendicitis constituye una versión de una diverticulitis, en la cual el apéndice representa
un largo divertículo con una luz estrecha. La inflamación del apéndice resulta de una
obstrucción de su luz, (Prabhu et al, 2018) ya sea por materia fecal espesa (fecalito),
hiperplasia linfoidea, cuerpo extraño, parásitos, tumor carcinoide, etc. (Figura 1). Existe
una relación temporal entre la apendicitis y la aparición y desarrollo de folículos linfáticos
submucosos alrededor de la base del apéndice. Estos folículos son muy escasos en el
nacimiento y progresivamente van aumentando en número, hasta alcanzar un pico en la
adolescencia, para luego declinar a partir de los treinta años (Escobar, et al 2020). En los
países desarrollados con dietas pobres en fibras, existe una relación epidemiológica entre
apendicitis y presencia de fecalitos en la luz apendicular. Sin embargo, en histología no
siempre aparece una causa de obstrucción de la luz apendicular, lo que sugeriría en esos
casos una obstrucción funcional. Por otra parte, también podría ocurrir inflamación local
del apéndice, secundaria a algún agente infeccioso como Yersinia, Salmonella, Shigella,
virus de la papera, Coxsackievirus B, adenovirus, Actinomyces, etc. Una vez ocluida la luz
apendicular, la presión intraluminal comienza a aumentar.
Otros, incluyen a la apendicitis gangrenosa como variante de apendicitis complicada. Esta
distinción entre apendicitis simple no perforada ni complicada y apendicitis perforada o
complicada, tiene relevancia; porque es distinto el tratamiento así sea quirúrgico y/oCapítulo I – Marco Teórico 7
antibiótico. La posibilidad de aparición de complicaciones postoperatorias inmediatas,
mediatas y alejadas (infección de herida, colección intraabdominal, oclusión intestinal por
bridas), es mayor en formas complicadas, así como en la duración del ingreso y la
posibilidad de reingreso. Para hacer más compleja la situación, la definición del tipo de
apendicitis encontrado durante el acto quirúrgico, recae íntegramente en el cirujano
actuante, y es un hecho comprobado tanto en la experiencia clínica diaria, como en trabajos
científicos (Valero et al, 2020), la disparidad de opiniones entre los distintos integrantes del
equipo.
Según distintos trabajos, aproximadamente un tercio de los pacientes son operados con
apendicitis perforada (Addiss et al 2020). De forma esquemática, se podrían reconocer
cuatro estadios evolutivos en una apendicitis: a. Apendicitis congestiva o catarral. b.
Apendicitis flegmonosa o supurada. c. Apendicitis gangrenosa o microscópicamente
perforada. d. Apendicitis perforada. Los tres primeros estadios corresponden a apendicitis
no perforada, en tanto que, para unificar criterios, apendicitis perforada debería ser
sinónimo de presencia de un agujero en la pared apendicular o presencia de un coprolito
libre en la cavidad abdominal (Cuervo, 2014).Capítulo I – Marco Teórico 8
Algoritmo 1-1: Etiopatogenia de la apendicitis.
Fuente: Elaboración Propia.
1.1.1 Contexto en imágenes diagnósticas
Uno de los temas que ha generado mayores controversias con respecto al diagnóstico,
síntomas y tratamiento de la apendicitis aguda, es aquella que se refiere a la localización
anatómica del apéndice, pues de ello depende la posición y dimensión de la laparotomía
(Moore & Dalley, 2002). De acuerdo con Ge et al. (2020) los estudios que se han venido
desarrollando sobre la localización del apéndice han resultado ser claves en la medida enCapítulo I – Marco Teórico 9
que apoyan la idea de que no siempre es posible desarrollar una apendicectomía con la
misma incisión (Hosowaka, 2019). Además de ello, el análisis sobre la localización del
apéndice también se ha venido relacionando con posibles variaciones en cuanto a la
sintomatología y tiempo de evolución (Hosowaka, 2019). En particular, estos estudios se
han desarrollado considerando que las características biométricas y la localización del
apéndice vermiforme en el ser humano no son constantes. Por ejemplo, Mwachaka, El-
busaidy, Sinkeet y Ogeng’o, (2014) encuentran que la localización retrocecal, es la más
común cuando se debe realizar una intervención quirúrgica, con un 28 a 68%, en
comparación con la pélvica, que está en el rango del 27 al 53%.
Sin embargo, la realidad es que los datos que existen entre las variaciones en el
diagnóstico y tratamiento de la apendicitis con respecto a la localización aún son limitados,
pero ya se evidencia la existencia de diferencias importantes, dependiendo por ejemplo de
factores como la región geográfica y la raza de los pacientes. Por tanto, como lo explican
(Prabhu et al 2018), es preciso seguir avanzando en el desarrollo de investigaciones que
permitan analizar la manera en la cual la localización del apéndice, influye en la presencia
de la apendicitis aguda, y también en la orientación del tratamiento ideal. (Prabhu et al,
2018).
En cuanto a antecedentes en nuestra institución, que permiten analizar lo que se ha hecho
en el campo de la investigación clínica sobre la relación entre la localización del apéndice
y la intervención quirúrgica, se resalta la investigación elaborada por Escobar, Valero,
Daza, Guzmán y Daza (2020) titulada: “Desenlaces clínicos asociados con la localización
del apéndice en niños con apendicitis aguda”. El objetivo fue describir la asociación entre
la localización del apéndice y la perforación en niños con apendicitis aguda. Para ello, se
tomó como muestra una cohorte prospectiva de 449 pacientes, con una edad media de 10
años, que ingresaron a la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia, entre noviembre
del 2019 a marzo del 2020 para ser intervenidos con una apendicectomía por laparoscopia.
Se revisó la historia clínica de estos pacientes y se confrontó la información incluida con
una fotografía tomada de la zona intervenida al desarrollar el procedimiento quirúrgico. De
acuerdo con las fotografías, se asignaron los pacientes a tres grupos, dependiendo de la
ubicación del apéndice: retrocecal (25%), pélvica (33%) y fosa ilíaca derecha (42%). A nivel
general, no se observan diferencias significativas entre los tres grupos con respecto a los
síntomas sufridos. El único hallazgo relevante en este sentido, es que para el caso, los
pacientes que tenían localizado el apéndice en el área pélvica hubo una mayor presenciaCapítulo I – Marco Teórico 10
de diarrea, con un 32,9%, mientras que en los otros casos el porcentaje fue de 16,9%.
(Escobar, Valero, Daza, Guzmán y Daza (2020)). Por otro lado, en cuanto al tiempo de
evolución, se observa que en los pacientes con una apendicitis de localización retrocecal
había un margen de tiempo más amplio entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico,
con un total de más de 48 horas, cuando la media es de 2.8 días. Se realizó ecografía en
211 de los pacientes, con visualización del apéndice en el 72,7%, con diagnóstico
ecográfico en el 72,03%, siendo el apéndice de localización en fosa ilíaca derecha la más
frecuentemente visualizada (p 0,001). Sus conclusiones fueron que la clasificación de la
localización del apéndice en fosa ilíaca derecha, pélvica y retrocecal es clara, fácil de
realizar y fácilmente reproducible. La localización del apéndice en niños con apendicitis
aguda es diferente a la reportada en la literatura para la población global en estudios de
cadáveres. La localización pélvica está asociada con la presencia de perforación (OR 2,04)
y la retrocecal a mayor tiempo de evolución. (Escobar, Valero, Daza, Guzmán y Daza
(2020)).
En la ecografía, sí se encuentra una diferencia estadísticamente significativa, en lo que se
refiere a la visualización del apéndice. En particular, la fosa ilíaca derecha es la más
fácilmente visualizada por la ecografía, con un 49,3%; seguida de la zona retrocecal
(25,9%); y la zona pélvica (24,6%) (Castro et al, 2019). También se observó en los
resultados que la apendicitis retrocecal fue la menos frecuentemente asociada con
peritonitis (17,4%). En cuanto a las conclusiones del estudio, se destaca que la distribución
de la localización del apéndice es diferente en niños con apendicitis aguda y en la población
general. Por otro lado, se concluye que la localización retrocecal se asocia con un mayor
tiempo de evolución hasta el diagnóstico, y que la localización pélvica se asocia a una
mayor frecuencia de perforación.
En los posteriores párrafos se expone la información disponible en la literatura
actualmente. Aunque no enmarca con exclusividad el papel de la ecografía, si permite dar
un indicio entre la correlación ecográfica y el hallazgo quirúrgico en cuanto a la localización
del apéndice.
La mayoría de la literatura disponible se basa en tomografía computarizada. Por ejemplo,
se reportó el siguiente estudio en el que la prevalencia de apendicectomía fue del 10,7%
(20 de 187 pacientes). Las medias para la sensibilidad, la especificidad, los valores
predictivos positivos y negativos y la precisión de visualización del apéndice normal de losCapítulo I – Marco Teórico 11
tres revisores, fueron del 79% (IC: 73%, 84%), 90% (IC: 78%, 96%), 98% (IC: 97%, 99%),
34% (IC: 22%, 47%) y 80% (IC: 74%, 86%), respectivamente. No hubo diferencia
significativa entre los tres revisores (p .05) según regresión logística condicional y
McNemar exacta en los resultados de la prueba. Para todos los revisores, la frecuencia de
visualización del apéndice fue significativamente menor en pacientes con menos grasa
intraperitoneal (p. 01 – .001, prueba 2). El grosor medio del apéndice normal, si no se
visualizaba contenido intraluminal fue de 6,6 mm 1.0 (DE), y el espesor medio, excluyendo
el contenido intraluminal visualizado fue de 3,6 mm 0,8. El valor no ponderado del acuerdo
interobservador para la visualización normal del apéndice fue de 0,69 a 0,75 entre los tres
revisores, lo que indicó un acuerdo bueno a excelente (Mostafa et al, 2002).
Hay un estudio prospectivo con 107 niños en EE. UU a los que se les realizó una ecografía
en escala de grises con técnica no compresiva y posteriormente compresiva para detectar
apéndices normales y anormales de acuerdo con sus posiciones. Se midieron los
apéndices en su diámetro transversal máximo. De los 107 niños examinados, 56 tenían un
diagnóstico histológico de apendicitis. La ecografía tenía una sensibilidad del 100% y
especificidad del 98% para el diagnóstico de apendicitis. El apéndice normal se visualizó
en 44 (86,2%) de los 51 pacientes sin apendicitis aguda, y de estos, 44 fueron verdaderos
negativos y 1 falso positivo. Los apéndices normales y anormales, respectivamente, se
colocaron como sigue: el 54,4% y 39,3% eran pélvicas medias; el 27,2% y el 28,6% fueron
retrocecales; el 11,4% y el 17,8% eran pélvicas profundas; y el 6,8% y el 14,3% fueron
abdominales. Su conclusión fue que las posibles posiciones del apéndice sirven para la
detección de apéndices normales en niños con sospecha de apendicitis. (Peletti y
Baldisserotto, 2006).
También se dispone de un estudio en que los apéndices se ubicaron con mayor frecuencia
en el cuadrante posteromedial (123 de 197 pacientes [62,4%]; IC del 95%, 55,3-69,2%)
con una frecuencia estadísticamente significativamente, mayor de lo esperado por azar (p
<0,00001). Los apéndices se ubicaron por encima de las crestas ilíacas en el 19,8% de los
pacientes (39/197; IC del 95%, 14,5-26,1%) y en profundidades superiores a la penetración
de transductores típicos de al menos 10 MHz, en el 19,3% de los pacientes (38/197; IC del
95%, 14,0-25,5%). Todos los apéndices (IC del 95%, 98,1–100,0%) se ubicaron dentro del
rango de los transductores de 6 MHz. (Wilson, Jeffrey, Trinh y Olcott, 2019).Capítulo I – Marco Teórico 12
1.2 Justificación
La apendicectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente
realizados en niños. Bajo ciertas circunstancias, la evaluación clínica es insuficiente para
establecer un diagnóstico definitivo y se requiere de estudios adicionales, dentro de los
cuales un recurso muy importante y altamente disponible es la ecografía. En este contexto
se encuentra literatura que apoya el uso de la ecografía como prueba diagnóstica en la
sospecha de este cuadro agudo en el paciente pediátrico e incluso sugiere brindar
información indirecta, al cirujano, sobre el estado en el que podría encontrar la cavidad
abdominal.
Actualmente no se cuenta con bibliografía que exponga la concordancia entre la
localización del apéndice por ecografía y cirugía, lo que destaca el aporte literario que
realiza el estudio en desarrollo. Así mismo, permite establecer la estandarización para la
implementación del protocolo ecográfico, como rutinario, en el paciente pediátrico con
apendicitis y generar nuevas alternativas de investigación en el tema.
La prevalencia de la apendicitis continúa siendo un problema de alta incidencia en la
población infantil en Colombia. De esta forma con los resultados esperados, se pretende
aportar la necesidad de planificación anticipada e individualizada del manejo quirúrgico,
puesto que no todos los servicios quirúrgicos en el país cuentan con opción de
laparoscopia, que tiene menor riesgo de complicaciones. De esta manera, el trabajo genera
aporte a la ciencia médica, a la bibliografía disponible y a la necesidad de profundizar en
este ámbito.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo General
Determinar el rendimiento de la ecografía en la localización del apéndice al compararlo con
los hallazgos de localización quirúrgicos en niños de la Fundación Hospital Pediátrico la
Misericordia intervenidos de apendicectomía, durante el tiempo comprendido entre marzo
y junio de 2021.Capítulo I – Marco Teórico 13
1.3.2 Objetivos específicos
1. Determinar la localización del apéndice según el protocolo ecográfico que los distingue
en: subcecal, retrocecal, pélvica, preileal y postileal y otras.
2. Correlacionar la localización ecográfica con la localización quirúrgica subdividida en:
fosa ilíaca derecha, pélvica y retrocecal.
3. Valorar el rendimiento de la ecografía en el diagnóstico de apendicitis aguda, en función
de las localizaciones apendiculares quirúrgicas.
4. Correlacionar el rendimiento ecográfico para la localización del apéndice en función del
tiempo de evolución.
1.4 Metodología
1.4.1 Tipo y diseño del estudio
Para el desarrollo de la investigación se plantea un estudio de casos de corte transversal
analítico retrospectivo, método que se origina de las investigaciones médicas y
psicológicas, partiendo generalmente de las consideraciones de Yin (1994), quien lo define
como: “una investigación empírica, de un fenómeno contemporáneo en su contexto en la
vida real, especialmente cuando las fronteras entre fenómeno y contexto no son claramente
evidentes (p.13)” Este método puede ser abordado desde diferentes perspectivas, y
muchas veces es utilizado como una exploración inicial, para llevar a cabo otros estudios
más complejos (Martínez, 2006). El empleo de los estudios de caso permite orientar el
análisis de casos específicos que se estudian para la generación analítica de información
que no podría conseguirse a través de otros métodos (Castro, 2010).
Tras estudiar varias definiciones, Rodríguez, Gil y García (1999), encontraron que el
elemento coincidente en ellas es que el estudio de casos “implica un proceso de indagación
que se caracteriza por el examen detallado, comprehensivo, sistemático y en profundidad
del caso objeto de interés" (pág. 92). Para el caso de análisis clínicos, el estudio de casos
se ha venido empleando cada vez con más frecuencia, debido a que ofrece información
valiosa para la toma de decisiones. En cuanto a las características más relevantes se
encuentran (Hernández, Fernández y Batista (2016):Capítulo I – Marco Teórico 14
● Describe el fenómeno en estudio.
● Abarcan un tema específico o una realidad.
● Son heurísticos, es decir, se pueden describir nuevos aspectos del tema o confirmar
aquellos que ya se conocen.
● Son inductivos, se pueden elaborar hipótesis y encontrar nuevas relaciones a partir de
uno o varios casos.
Esta metodología de estudio de casos, pretende elaborar teorías o hipótesis mediante el
estudio de una realidad determinada, de igual manera, logra confirmar teorías o hipótesis
que ya existen, como también, describir y registrar circunstancias o hechos del caso y,
comparar o comprobar situaciones o fenómenos semejantes.
El estudio de casos, en esta investigación, corresponde al Hospital Fundación Pediátrico
la Misericordia, pues se trabaja con una muestra de pacientes que ingresaron a la
institución médica en un periodo de tiempo determinado. El método está caracterizado por
un proceso de indagación que se desarrolla en el estudio exhaustivo de un fenómeno con
el objeto de elaborar una serie de teorías o hipótesis.
1.4.2 Población
Son los pacientes pediátricos intervenidos de apendicectomía con ecografía
intrahospitalaria en la Fundación Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá D.C.Capítulo I – Marco Teórico 16
1.4.3 Definición de Variables
Tabla 1-1: Descripción de Variables
Duración de la
EDAD existencia de un Edad en años Cuantitativa
individuo en años
Condición orgánica
Cualitativa
que distingue a los F= femenino
GÉNERO Nominal
hombres de las M = masculino
dicotómica
mujeres.
Razón matemática que
IMC ( peso y talla) asocia la masa y la Cuantitativa
talla de un individuo
IMC/Edad >1 DE SI
SOBREPESO Cualitativa
(OMS) NO
IMC/Edad >2 DE SI
OBESIDAD Cualitativa
(OMS) NO
Infiltrado Infiltrado
APENDICITIS EN polimorfonuclear polimorfonuclear
ANATOMÍA transmural del transmural del Cualitativa
PATOLÓGICA apéndice (compromiso apéndice (compromiso
de todas las capas). de todas las capas).
Tiempo transcurrido
TIEMPO DE desde el inicio de los
Tiempo en horas Cuantitativa
EVOLUCIÓN síntomas hasta la
cirugía.Capítulo I – Marco Teórico 16
La duración de los
CLASIFICACIÓN DEL
síntomas más de 36 Temprano <36 h
TIEMPO DE
horas se asocia con Tardío >36 h
EVOLUCIÓN Cualitativa.
mayor riesgo de
perforación.
Retrocecal
Localización Subcecal
LOCALIZACIÓN anatómica del Preileal
Cualitativa
ECOGRÁFICA DEL apéndice cecal Postileal
Nominal
APÉNDICE descrita en la Pélvica
ecografía. Otras
No se observa
Diámetro del apéndice
>6 mm.
Pérdida de la
compresibilidad.
Pérdida de la
definición de capas.
SI
Aumento de la
APENDICITIS POR CONCLUSIVO/
vascularización.
ECOGRAFÍA PROBABLE
Cambios inflamatorios
NO
de la grasa.
Presencia de
apendicolito.
Presencia de líquido.
Colección líquida
organizada.
Localización
anatómica del
LOCALIZACIÓN Retrocecal
apéndice cecal Cualitativa
INTRAOPERATORIA Pélvica
descrita en los Nominal
DEL APÉNDICE Fosa ilíaca derecha
hallazgos
intraoperatorios.
Fuente: Elaboración Propia.Capítulo I – Marco Teórico 17
1.4.4 Cálculo del tamaño de muestra
Muestra finita
Se calcula el tamaño de la muestra para una población de 150 pacientes pediátricos
intervenidos de apendicectomía con ecografía intrahospitalaria, en la Fundación Hospital
de la Misericordia de la ciudad de Bogotá, donde el investigador asigna un nivel de
confianza del 95% y un margen de error del 3% y se desconoce la probabilidad del evento.
Tabla 1-2: Cálculo Muestral
APLICACIÓN DE LA FÓRMULA PARA
FÓRMULA PARA HALLAR LA MUESTRA
HALLAR LA MUESTRA
𝑁∗𝑍2 ∗𝜌∗𝜎
𝑛 = 𝛼 150∗1,962 ∗50∗50
𝜀2 ∗(𝑁−1)+𝑍 𝛼2∗𝜌∗𝜎 𝑛 =
32 ∗(150−1)+1,962 ∗50∗50
𝛼
𝑛 = 𝑇𝑎𝑚𝑎ñ𝑜𝑑𝑒𝑙𝑎𝑚𝑢𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎𝑏𝑢𝑠𝑐𝑎𝑑𝑜
𝑛 =?
𝑁 = 𝑇𝑎𝑚𝑎ñ𝑜𝑑𝑒𝑙𝑎𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛𝑜𝑢𝑛𝑖𝑣𝑒𝑟𝑠𝑜
𝑁 = 150
𝑍 = 𝑃𝑎𝑟á𝑚𝑒𝑡𝑟𝑜𝑒𝑠𝑡𝑎𝑑í𝑠𝑡𝑖𝑐𝑜
𝑍𝛼 = 1,96
𝜀 = 𝐸𝑟𝑟𝑜𝑟𝑑𝑒𝑒𝑠𝑡𝑖𝑚𝑎𝑐𝑖ó𝑛𝑚á𝑥𝑖𝑚𝑜𝑎𝑐𝑒𝑝𝑡𝑎𝑑𝑜
𝜀 = 3%
𝜌 = 𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑𝑑𝑒𝑞𝑢𝑒𝑜𝑐𝑢𝑟𝑟𝑎𝑒𝑙𝑒𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜
𝜌 = 50%
𝜎 = (1−𝜌)
𝜎 = 50%
= 𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑𝑑𝑒𝑞𝑢𝑒𝑒𝑙𝑒𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜𝑛𝑜𝑜𝑐𝑢𝑟𝑟𝑎
Fuente: Elaboración propia.
Explicación de los parámetros
El investigador asigna un nivel de confianza del 95 %, esto quiere decir con este valor se
debe hallar Zα=?, para esto nos referimos a la siguiente tabla, que nos dice que para el
95% el Zα=1,96.Capítulo I – Marco Teórico 18
Tabla 1-3: Parámetros de confianza
Nivel de confianza 𝒁𝜶
99.7 % 3
99% 2,58
98% 2,33
96% 2,05
95% 1,96
90% 1,645
80% 1,28
50% 0,674
Fuente: Elaboración Propia.
El investigador desconoce la probabilidad del evento ρ=?, en este caso se asigna en la
misma proporción la probabilidad de que ocurra, como que no ocurra, por tal motivo ρ=50%
y σ=1-50%, σ=50%. Una vez aplicada la fórmula:
n=(150*〖1,96〗_^2*50*50)/(3^2*(150-1)+〖1,96〗_α^2*50*50)
n=132
La muestra para una población finita es de 132 pacientes pediátricos.
1.4.5 Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de Inclusión
Todos los pacientes pediátricos intervenidos por apendicitis aguda, a los que se les haya
realizado una ecografía abdominal institucional por sospecha de apendicitis en la
Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia a partir del 1 de marzo del 2021 hasta el 30
de junio de 2021.
Criterios de exclusión
● Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda sin información sobre la localización.Capítulo I – Marco Teórico 19
● Pacientes quienes no tengan ecografía institucional.
● Pacientes con anomalías congénitas de posición del apéndice: malrotación intestinal o
situs inversus.
● Pacientes con datos incompletos: demográficos, clínicos, imagen y patología.
1.4.6 Procedimientos para la recolección de información,
instrumentos a utilizar y métodos para el control de calidad de los
datos
Se realizó la lectura completa de la historia clínica que se encuentra en el sistema
intrainstitucional y se extrajeron los datos a analizar, a través de una sábana planificada
con las variables en Excel como edad, género, IMC, evolución, anatomía patológica,
localización quirúrgica del apéndice. Se revisó en la plataforma de imágenes Hiruko,
mediante documento de identidad, la existencia de imágenes radiológicas de ecografía
abdominal del paciente con protocolo de localización del apéndice acorde al estudio.
Igualmente, se verificó que la totalidad de los datos consignados fueran válidos, estuvieran
completos y tuvieran consistencia interna, para su análisis en el paquete estadístico SPSS,
para posteriormente realizar el procesado y análisis.Capítulo I – Marco Teórico 20
1.5 Análisis de datos
1.5.1 Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de
variables
Se aplicó en primer lugar, un instrumento de recolección de información en Excel, para
conocer factores como la edad, peso, talla y sexo de los pacientes, además de factores
sociodemográficos que pudieran resultar útiles en la investigación. Se realizó un análisis
descriptivo y analítico, con métodos gráficos de distribuciones de frecuencias, medidas
numéricas de posición, de tendencia central y de dispersión, mediana y diferencia de
medianas, para relacionar variables radiológicas con los hallazgos quirúrgicos y determinar
así los objetivos descritos en los apartados anteriores.
Se determinó la concordancia Kappa, entre la localización en ecografía y las localizaciones
definidas en cirugía. Se realizó un análisis estadístico de correspondencia a través del
programa SPSS, así como el coeficiente de correlación de Pearson para las variables
estandarizadas. A su vez, se realizó el coeficiente Chi al cuadrado, con el fin de establecer
la asociación y correlación de datos entre la localización del apéndice en la ecografía y la
descripción quirúrgica.
1.5.2 Programas a utilizar para análisis de datos
Se construyó una base de datos en la hoja de cálculo de Excel y posterior a su revisión y
validación se exportó al paquete estadístico SPSS que hizo el respectivo procesamiento
de los datos y análisis.Capítulo I – Marco Teórico 21
1.6 Cronograma
Tabla 1-4: Cronograma de actividades
MESES
1 2 3 4 5 6 7 8
ACTIVIDADES
Elaboración de Anteproyecto
X
Aprobación del Anteproyecto X
Realización de protocolo X
Aprobación del protocolo por los comités de ética e X X
investigación.
Realización de la base datos X X X X
Diligenciamiento de base de Datos X X X X
Análisis de Datos y resultados X X
Conclusiones y presentación X
Fuente: Elaboración Propia.Capítulo I – Marco Teórico 22
1.7 Presupuesto
Cabe aclarar que, en la ejecución de este proyecto de investigación, no se utilizaron rubros
de la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia; ya que la totalidad de los recursos
fueron aportados por los investigadores.
Tabla 1-5: Discriminación presupuestal.
CANTIDAD VALOR
RUBRO TOTAL
INDIVIDUAL INDIVIDUAL
Horas dedicadas por
60 $ 20000 $ 1.200.000
el investigador
Horas dedicadas por
30 $130.000 $ 3.900.000
asesor temático
Horas dedicadas por
el asesor 30 $130.000 $3.900.000
metodológico.
Horas dedicadas por
el investigador para
120 $20.000 $2.400.000
organización y
análisis de datos
Horas dedicadas por
los investigadores
30 $ 100.000 $ 3.000.000
para redacción de la
publicación
Papelería - - $30.000
Costos de la
publicación (incluida
$ 3.000.000
traducción al idioma
ingles)
Memoria USB 20 gb $20.000
Software paquete
$ 1.000.000
estadístico
TOTAL $ 18.450.000
Fuente: Elaboración Propia.Capítulo I – Marco Teórico 23
1.8 Aspectos éticos
Se siguieron los principios básicos de la ética biomédica que supone obligaciones
especiales respecto a las personas y las comunidades respetando la intimidad y la
confidencialidad personal e institucional en todo momento. Esta investigación será
realizada teniendo en cuenta la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, el Código
de Núremberg, el reporte de Belmont y la declaración de Helsinki. En especial, se
acogieron las disposiciones vigentes respecto al manejo de historias clínicas, privacidad y
recolección de datos clínicos. Esta investigación es clasificada con riesgo mínimo, con
pertinencia institucional y social debido a la generación de conocimientos en el campo
médico.
1.9 Clasificación de riesgo
Este estudio se clasifica como riesgo: menor que el mínimo.
1.9.1 Limitaciones del estudio
No fue posible determinar la experiencia del operador que realizó la ecografía y no fue
posible conseguir todos los datos de peso y talla por ausencia de los mismos en las
historias clínicas.
1.9.2 Control de sesgos
● Sesgo de selección: se incluyeron todos los pacientes con ecografía preoperatoria con
sospecha de apendicitis aguda y con reporte anatomopatológico postoperatorio.
● Sesgo de memoria: se tomaron los datos de la historia clínica.
●Sesgos de confusión: para controlar este sesgo se realizó un análisis estadístico
multivariado.
1.10 Resultados
Se localizaron 296 apendicectomías, de las que, una vez aplicados criterios de inclusión y
exclusión, se descartaron 127 por no contar con ecografía institucional, 8 que
correspondían a plastrones, 3 en los cuales no se reportó la localización en cirugía, 3 enCapítulo I – Marco Teórico 24
ausencia de claridad en el informe de radiología. Por lo que quedaron 154 pacientes que
cumplieron los criterios por tener descripción radiológica y quirúrgica.
1.10.1 Análisis descriptivo
A continuación, las tablas correspondientes al análisis descriptivo. Este consiste en
describir las tendencias claves en los datos existentes y observar cómo están constituidos
los datos actuales.
Tabla 1-6: Población participante de la muestra incluida en el estudio
GENDER FREQ. PERCENT CUM.
female 69 44.81 44.81
male 85 55.19 100
Total 154 100
Fuente: Elaboración Propia.
El 55.19 % son hombres y el 44.81% de la muestra son mujeres. Dado que la población se
reparte aproximadamente al 50% entre hombres y mujeres, más hombres acuden al
hospital con complicaciones relacionadas al apéndice.
Tabla 1-7: Comportamiento etario de la muestra incluida en el estudio
EDAD (AÑOS)
DETALLES
MALE FEMALE TOTAL
N 85 69 154
mean 11.21 10.29 10.80
p50 11 10 10
sd 3.54 4.25 3.89
min 3 2 2
max 17 17 17
Fuente: Elaboración Propia.
La tabla 7, revela la distribución de frecuencias de edad y las medidas descriptivas. La
media es de 10.7 y la mediana es de 10, ambas están muy cerca, indicativo de que la
distribución de esta variable es simétrica. Adicionalmente este dato indica que la población
analizada es bastante joven con un mínimo de edad de 2 y un máximo de edad de 17 en
toda la muestra. La desviación estándar, que corresponde a la dispersión de los datos de
edad en la muestra es de 3.8 años.Capítulo I – Marco Teórico 25
Tabla 1-8: Descripción del peso de los participantes de la muestra incluida en el estudio
PESO (KG)
DETALLE
MALE FEMALE TOTAL
N 80 63 143
mean 45.43 38.76 42.49
p50 44.5 36 41
sd 17.26 17.47 17.61
min 13 13.6 13
max 98 77.2 98
Fuente: Elaboración Propia.
La media para la variable peso es de 42.5 kg y la mediana es de 41 kg, ambas están muy
cerca, indicativo de que la distribución de esta variable es simétrica. Dada la diferencia de
edades y el periodo de crecimiento en el que se encuentra la muestra, se puede analizar
el valor a través del IMC. La desviación estándar que corresponde a la dispersión de los
datos de peso en la muestra es de 17 kg, que es una dispersión muy relevante
considerando la unidad de medida. A su vez, el mínimo y el máximo se encuentran bastante
alejados entre sí, con 85 kg de diferencia entre ambos datos. Esto es debido a que no fue
posible la recogida completa de todos los datos, por ausencia de estos en la historia clínica.
En general los hombres son más pesados que las mujeres, tanto en media 45 kg en
comparación a 39 kg como en mediana, 44 kg en contraposición a 35 kg.
Tabla 1-9: Descripción de la talla de los participantes de la muestra incluida en el estudio
TALLA (CM)
DETALLE
MALE FEMALE TOTAL
N 60 52 112
mean 145.89 139.65 143.00
p50 147.5 143 145.5
sd 24.43 19.36 22.34
min 38.5 96 38.5
max 182 169 182
Fuente: Elaboración Propia.
La media para la variable talla es de 142 cm y la mediana es de 145 cm, ambas están muy
cerca, indicativo de que la distribución de esta variable es simétrica. En general los
hombres son más altos que las mujeres, tanto en media 145 cm en comparación a 139 cm,
como en mediana, 147 cm en contraposición a 143 cm. La desviación estándar que
corresponde a la dispersión de los datos de peso en la muestra es de 22 cm.Capítulo I – Marco Teórico 26
Tabla 1-10: Descripción global del IMC del total de los participantes de la muestra incluida en el
estudio con esta data disponible.
IMC1
DETALLE
MALE FEMALE TOTAL
N 59 52 111
mean 45.19 38.92 42.25
p50 44 35.15 40
sd 17.44 17.37 17.61
min 13 13.6 13
max 98 77.2 98
Fuente: Elaboración Propia.
La media para la variable peso es de 42 kg y la mediana es de 40 kg, ambas están muy
cerca, indicativo de que la distribución de esta variable es simétrica. Aquí se necesitaría
una interpretación médica para determinar qué tan buenos son esos datos, y si el valor de
IMC es el esperado cuando se segmenta por géneros. También sería bueno interpretar el
valor de la desviación estándar, es decir, qué tanto afecta una variación de 13 del IMC por
encima o por debajo de la media.
Tabla 1-11: Clasificación sugerida por OMS según IMC de los participantes de la muestra incluida
en el estudio.
CLASIFICACIÓN FREQ. PERCENT CUM.
Peso bajo 5 3.25 3.25
Peso saludable 72 46.75 50
Sobrepeso 18 11.69 61.69
Obesidad 59 38.31 100
Total 154 100
Fuente: Elaboración Propia.
A continuación, la frecuencia de los pacientes que se ubicaban en las clasificaciones peso
bajo, peso saludable, sobrepeso y obesidad acorde a los percentiles del IMC considerando
en su cálculo que son niños. Como se observa, la mayoría de los pacientes (46.75%) tiene
peso saludable, seguido de pacientes con obesidad (38,31%). El 56.04% de la muestra
presenta incremento anormal en el peso, al cotejar con los índices de OMS por percentiles
> 1. Como se explicó en la exposición de la variable peso, los datos del IMC pueden ser
no concluyentes debido a la limitación en la recogida de la información.
1 Índice de Masa CorporalCapítulo I – Marco Teórico 27
1.10.2 Localización descriptiva del apéndice por ecografía en
relación con hallazgo quirúrgico.
A continuación, las tablas con las frecuencias y porcentajes referentes a la posición del
apéndice.
Tabla 1-12: Relación de localización del apéndice por ecografía.
RETROCECAL Freq. Percent Cum.
0 145 94.16 94.16
1 9 5.84 100
Total 154 100
SUBCECAL Freq. Percent Cum.
0 133 86.36 86.36
1 21 13.64 100
Total 154 100
PREILEAL Freq. Percent Cum.
0 136 88.31 88.31
1 18 11.69 100
Total 154 100
POSTILEAL Freq. Percent Cum.
0 152 98.7 98.7
1 2 1.3 100
Total 154 100
PÉLVICA Freq. Percent Cum.
0 115 74.68 74.68
1 39 25.32 100
Total 154 100
OTRAS Freq. Percent Cum.
0 151 98.05 98.05
1 3 1.95 100
Total 154 100
NO SE OBSERVA Freq. Percent Cum.
0 91 59.09 59.09
1 63 40.91 100
Total 154 100
Fuente: Elaboración Propia.
Nota: En donde cero es que no se encontraba en dicha posición y 1 que si se encontraba el apéndice en dicha
localización.Capítulo I – Marco Teórico 28
De la tabla 1-12, se obtiene el primer objetivo del estudio: el 25% de los apéndices
localizados en ecografía corresponde a localización pélvica, el 5,84% a retrocecal, el
13,64% a subcecal, el 11,69% a preileal, el 1,3% a postileal, el 1,9% a otras y en el 40.91%
de los casos no se observa. Lo anterior, al convertirlo en las localizaciones de cirugía
supone: un 26,6 % localización en fosa ilíaca derecha, un 25% localización pélvica y un
7% retrocecal.
Tabla 1-13: Pacientes de los cuales no se observó la ubicación del apéndice en ecografía, se tabula
por localización en donde se encontraba o no durante cirugía.
LIA(RETROCECAL) Freq. Percent Cum.
0 42 66.67 66.67
1 21 33.33 100
Total 63 100
LIA(PELVICA) Freq. Percent Cum.
0 45 71.43 71.43
1 18 28.57 100
Total 63 100
LIA(FOSA ILIACA) Freq. Percent Cum.
0 39 61.9 61.9
1 24 38.1 100
Total 63 100
Fuente: Elaboración Propia.
En 63 pacientes no se estableció localización del apéndice por ecografía. Estos pacientes
intraoperatoriamente corresponden con 21 pacientes con localización retrocecal, 18
pacientes con posición pélvica y 24 pacientes con el apéndice en fosa iliaca derecha.
Se intentó demostrar si había alguna localización peor valorable ecográficamente en
relación con el índice de masa corporal, pero no se obtuvo información estadísticamente
significativa, debido a los datos incompletos en peso y talla.
También se valoraron los datos de los apéndices que no se observaron por ecografía, pero
con cambios inflamatorios descritos en el informe de la prueba (26 pacientes), pero no
obtuvimos datos concluyentes en cuanto a la correlación con las localizaciones quirúrgicas.
La mayoría de los que no observamos en ecografía fueron pélvicos (46.43 %), luego los
retrocecales (28.57%) y por último los localizados en la fosa ilíaca derecha (25%).Capítulo I – Marco Teórico 29
Tabla 1-14: Descripción de la muestra incluida para estudio en donde no se definen en las
localizaciones y había cambios inflamatorios
LIA(RETROCECAL) Freq. Percent Cum.
0 20 71.43 71.43
1 8 28.57 100
Total 28 100
LIA(PELVICA) Freq. Percent Cum.
0 15 53.57 53.57
1 13 46.43 100
Total 28 100
LIA(FOSA ILIACA) Freq. Percent Cum.
0 21 75 75
1 7 25 100
Total 28 100
Fuente: Elaboración propia.
1.10.3 Análisis generales de concordancia, correspondencia,
sensibilidad y especificidad
Los siguientes datos corresponden con los análisis de concordancia del índice Kappa para
cada una de las posibles posiciones de apéndice.
Tabla 1-15: Concordancia Kappa.
LIA(RETROCECAL)
ECORETROCECAL 0 1 Total
0 111 31 142
1 5 7 12
Total 116 38 154
Expected
Agreement Kappa Std. Err. Z Prob>Z
Agreement
76.62% 71.38% 0.1833 0.0651 2.82 0.0024
LIA(PELVICA)
ECOPELVICA 0 1 Total
0 89 23 112
1 22 20 42
Total 111 43 154
Expected
Agreement Kappa Std. Err. Z Prob>Z
Agreement
70.78% 60.04% 0.2688 0.0806 3.34 0.0004
LIA(FOSA ILIAZA)
ECOFOSAILIACA 0 1 Total
0 71 42 113
1 9 32 41Capítulo I – Marco Teórico 32
Total 80 74 154
Expected
Agreement Kappa Std. Err. Z Prob>Z
Agreement
66.88% 50.91% 0.3254 0.0725 4.49 0
Fuente: Elaboración Propia.
De esto se extrae que existe concordancia entre la localización quirúrgica y la ecografía con un
grado de concordancia mediana en las localizaciones fosa ilíaca derecha y pélvica y con un grado
insignificante para la posición retrocecal (ver anexo 1.4.)
1.11 Análisis estadístico del rendimiento de la prueba
1.11.1 Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
negativo
Los siguientes análisis corresponden a la sección de veracidad y rendimiento de la prueba
ecográfica planteada.
Tabla 1-16: Análisis para localización RETROCECAL
LIA(RETROCECAL)
ECORETROCECAL 0 1 Total
0 111 31 142
1 5 7 12
Total 116 38 154
TRUE D defined as LIARETROCECAL ~= 0 [95% Conf. Inter.]
Sensitivity Pr( + D) 18.42% 12.30% 24.54%
Specificity Pr( -~D) 95.69% 92.48% 98.90%
Positive predictive value Pr( D +) 58.33% 50.55% 66.12%
Negative predictive value Pr(~D -) 78.17% 71.64% 84.69%
Prevalence Pr(D) 24.68% 17.87% 31.48%
Fuente: Elaboración Propia.
Tabla 1-17: Análisis para localización PÉLVICA
LIA(PÉLVICA)
ECOPELVICA 0 1 Total
0 89 23 112
1 22 20 42
Total 111 43 154
TRUE D defined as LIA PELVICA ~= 0 [95% Conf. Inter.]
Sensitivity Pr( + D) 46.51% 38.63% 54.39%
Specificity Pr( -~D) 80.18% 73.88% 86.48%Capítulo I – Marco Teórico 32
Positive predictive value Pr( D +) 47.62% 39.73% 55.51%
Negative predictive value Pr(~D -) 79.46% 73.08% 85.84%
Prevalence Pr(D) 27.92% 20.84% 35.01%
Fuente: Elaboración Propia.
Tabla 1-18: : Análisis para localización FOSA ILIACA DERECHA
LIA(FOSA ILIACA DERECHA)
ECOFOSAILIACA 0 1 Total
0 71 42 113
1 9 32 41
Total 80 74 154
TRUE D defined as LIAFOSAILIACA ~= 0 [95% Conf. Inter.]
Sensitivity Pr( + D) 43.24% 35.42% 51.07%
Specificity Pr( -~D) 88.75% 83.76% 93.74%
Positive predictive value Pr( D +) 78.05% 71.51% 84.59%
Negative predictive value Pr(~D -) 62.83% 55.20% 70.46%
Prevalence Pr(D) 48.05% 40.16% 55.94%
Fuente: Elaboración Propia.
La sensibilidad conjunta es del 38%, entendiendo que la sensibilidad corresponde a la
proporción de individuos correctamente diagnosticados en su localización por ecografía.
La especificidad como la proporción de individuos correctamente localizados, dado que el
apéndice no se hallaba en esa ubicación, es del 88 %. Es decir, esto corresponde con el
segmento de verdaderos negativos que fueron referidos por la ecografía.
El valor predictivo positivo fue del 62%, lo que corresponde a la probabilidad condicional
de que el apéndice esté ubicado en determinada localización, dado que la ecografía lo
indique. Expresado de otra manera, es la proporción de pacientes cuya localización del
apéndice en ecografía, correspondía con la misma localización en cirugía.
El valor predictivo negativo fue de 74 %; que corresponde a la probabilidad condicional, de
que el apéndice no esté ubicado en la localización especificada, dado que la prueba no
indica que se encuentre en esa localización. En otras palabras, es la probabilidad de que
el individuo no tenga el apéndice ubicado en una posición en cirugía y que en ecografía
también se indica que no está ahí.
1.11.2 Análisis estadístico de correspondencia
Ahora se expone el análisis de correspondencia estadístico que muestra, desde un puntoCapítulo I – Marco Teórico 32
de vista gráfico, las relaciones de dependencia e independencia, de un conjunto de
variables categóricas usadas. Las dos dimensiones explican el 100% de la inercia total.
Gráfico 1-1: análisis de correspondencia categórica entre las variables ecográficas y quirúrgicas.
Fuente: Elaboración Propia.
Nota: Las variables, correspondientes a localización por ecografía y cirugía, están relacionadas con su par,
excepto la retrocecal (1). A su vez, teniendo en cuenta todas las ubicaciones, no están relacionadas entre sí.
En donde RETROCECAL = 1 PELVICA = 2 FOSAILIACA = 3 NO SE OBSERVA = 4.
Cada una de las categorías (localización: 1 retrocecal , 2 pélvica, 3 fosa ilíaca derecha, 4
no se observa) influyen de forma similar entre sí, ya sea por ecografía o cirugía, excepto
en el caso de 1 (retrocecal) donde se observan alejados entre sí.Capítulo I – Marco Teórico 33
1.11.3 Coeficiente de correlación de Pearson y Chi2
La magnitud del coeficiente de correlación de Pearson determina la fuerza de la
correlación.
Tabla 1-19: Correlación por coeficiente de Pearson entre ecografía y cirugía, de la muestra incluida
en el estudio
C.C. PEARSON ECORETROCECAL LIARETROCECAL
ECORETROCECAL 1
LIARETROCECAL 0.2270* 1
0.0046
C.C. PEARSON ECOPELVICA LIAPELVICA
ECOPELVICA 1
LIAPELVICA 0.2689* 1
0.0007
C.C. PEARSON ECOFOSAILIACA LIAFOSAILIACA
ECOFOSAILIACA 1
LIAFOSAILIACA 0.3616* 1
0
Fuente: Elaboración Propia.
El Coeficiente de correlación de Pearson para la posición retrocecal fue de 0.2270, para la
ubicación pélvica de 0.2689 y para fosa iliaca derecha de 0.3616. De esta forma, se
encontró una pequeña correlación en retrocecal y pélvica, y una moderada correlación en
fosa iliaca derecha. En todos los casos es significativo al 95% de confianza.
Tabla 1-20: Coeficientes de relación chi2 de la muestra incluida en el estudio.
LIA(RETROCECAL)
ECORETROCECAL 0 1 Total
0 111 31 142
1 5 7 12
Total 116 38 154
Pearson chi2(1) = 7.9321 Pr = 0.005
LIA(PELVICA)
ECOPELVICA 0 1 Total
0 89 23 112
1 22 20 42
Total 111 43 154
Pearson chi2(1) = 11.1327 Pr = 0.001
ECOFOSAILIACA LIA(FOSA ILIACA)
0 1 Total
0 71 42 113
1 9 32 41Capítulo I – Marco Teórico 34
Total 80 74 154
Pearson chi2(1) = 20.1417 Pr = 0.000
Fuente: Elaboración Propia.
Chi2 para posición retrocecal es de 0.005 , para pélvica 0.001 y para fosa iliaca derecha
de 0.000. En todas las localizaciones se rechaza la hipótesis nula (P<0.05).
El objetivo de determinar Chi2 es valorar la distribución de los datos, para determinar la
posible discrepancia entre ellos y su distribución de frecuencias. En todas las posiciones
se rechazó la hipótesis nula, siendo esta que no hay relación entre las variables. De esto
último se infiere que se aceptó la hipótesis alterna, que significa que hay una relación entre
las variables categóricas de ecografía y cirugía.
Finalmente, se intentó correlacionar el rendimiento ecográfico para la localización del
apéndice en función del tiempo de evolución, clasificado en < de 36 horas y > de 36 horas,
en los apéndices que no se vieron en la ecografía. En todos los tiempos se rechaza la
hipótesis alterna (P>0.05), por lo que se concluye que no hay una relación entre las
variables categóricas “no se observa el apéndice” y “tiempo de evolución”.Discusión 35
1.12 Discusión
El pico de incidencia de la apendicitis aguda es mayor entre los 10 y 30 años de edad en
ambos sexos, con mayor frecuencia en el sexo masculino siendo el 8.6 % y de 6.7% para
el sexo femenino. (Asgeirsson, Beckingham y Lobo, 2007 – Corzo et al, 2009). En nuestra
serie, la mayoría de los pacientes son hombres ( 55,19%), con un promedio de edad de
10.8 años, al igual que lo encontramos en la literatura.
Si revisamos estudios previos realizados en cadáveres y cirugía abierta, se reporta amplia
variabilidad en la localización del apéndice vermiforme en la cavidad abdominal,
considerándose el órgano con mayor variabilidad anatómica, con respecto a su
localización. De forma clásica se describe la localización retrocecal como la más frecuente
(~65%), seguida de la posición pélvica (~25-45%), siendo el resto de localizaciones en su
conjunto no superiores al 20% de la presentación (Mwachaka, P., El-Busaidy, H., Sinkeet,
S., & Ogeng'o, J. 2014).
De esta misma forma, las posiciones del apéndice en niños con apendicitis pueden
confundir al radiólogo (Escobar Echeverry ,2021) puesto que la punta del apéndice puede
estar en distintas posiciones dada su movilidad. Además, su localización es dependiente
de la postura, el tono de la pared abdominal, la respiración y el grado de distensión
abdominal; así como de la presencia de lesiones intraabdominales que lo desplacen.
( Skandalakis, J. E., & Colborn, G. L. (2013).
Como antecedente hay un estudio en nuestra institución con 449 niños con apendicitis,
donde se encontró la localización del apéndice en la fosa ilíaca derecha en un 41,8%, en
posición pélvica en un 33,1% y en ubicación retrocecal en el 24,9% (Escobar Echeverry
,2021). Este hallazgo coincide con las localizaciones observadas en nuestro estudio donde
la localización del apéndice en fosa iliaca derecha es la más frecuente, correspondiendo
con el 44.6 %, seguida de la localización pélvica en un 42.4 % y por último la posición
retrocecal en el 13 %.
En nuestro estudio, cuando la ecografía localiza el apéndice, su especificidad es del 88%,
lo que permite inferir con seguridad la correspondencia con la localización intraoperatoria.
Sin embargo, esta especificidad varía en cuanto a la localización delDiscusión 36
apéndice, siendo del 95% en localización retrocecal, del 88 % en localización pélvica y
del 80% en fosa ilíaca derecha.
Así mismo, la posición retrocecal se ha asociado con mayor grado de dificultad para el
diagnóstico, tanto clínico como por imágenes, siendo nuestra especificidad para esta
localización por ecografía del 95%, sin embargo, con una sensibilidad baja del 18%, dato
que apoya esta dificultad. Sin embargo, no se ha encontrado ningún otro estudio que
confirme dicha asociación.
Finalmente, la concordancia medida por el índice Kappa, en términos de resultado
estadístico, cuando el radiólogo localiza el apéndice, fue: mediana en las localizaciones
de fosa ilíaca derecha y pélvica, e insignificante en localización retrocecal para nuestra
muestra (ver anexo 1.4). Aunque esta concordancia es baja, clínicamente es importante
dado que deja la puerta abierta a futuros estudios prospectivos que permitan dar mayor
poder estadístico, y así, esta herramienta sea utilizada para una mayor individualización
de la planeación quirúrgica en función de las localizaciones apendiculares.
Dentro de las limitaciones, se encuentra la ausencia de identificación del tiempo de
experiencia del ecografista, los datos completos de talla y peso en los niños atendidos y la
ausencia de hallazgos estadísticamente significativos en cuanto al tiempo de evolución del
cuadro de apendicitis al correlacionarse con los apéndices no localizados en ecografía.Conclusiones 37
1.13 Conclusiones
La ecografía no es la prueba de elección para la localización del apéndice dada su baja
sensibilidad para este escenario; ya que de cada 100 casos el radiólogo acierta 38 casos.
Sin embargo, el rendimiento de la prueba una vez se localiza el apéndice es bueno por su
alta especificidad.
Así mismo, cuando se ubica el apéndice en ecografía según la localización, hay un nivel
de concordancia con la localización intraoperatoria mediano (FID y pélvica) e insignificante
(retrocecal) ( ver anexo 1.4). Aunque esta concordancia es baja, clínicamente es importante
dado que deja la puerta abierta a futuros estudios prospectivos que permitan dar mayor
poder estadístico, y así, esta herramienta sea utilizada para una mayor individualización
de la planeación quirúrgica en función de las localizaciones apendiculares.Bibliografía 44
1.14 Referencias Bibliográficas
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98th Street, 15th Floor, Box 1259, New York, NY, 10029. Tel.: +1 212 241 1602. E-mail
address: aaron.lipskar@mountsinai.org (A. Lipskar).
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aguda, Jhon Marino Escobar Echeverry Universidad Nacional de Colombia Facultad de
Medicina Departamento de Cirugía Unidad de Cirugía Pediátrica Bogotá D.C, Colombia
2021.Anexos 45
Anexos
Anexo 1.0
Flujograma de selección de la muestra.Anexos 46
Anexo 1.2
EQUIPO DE TRABAJO
INVESTIGADORES
Investigador principal: Tamara Gamo Jiménez, Medica Radióloga – Universidad
Complutense de Madrid- Hospital Clínico San Carlos de Madrid, España. Residente de la
especialización en Radiología Pediátrica, Universidad Nacional de Colombia, Facultad de
Medicina Humana. Teléfono 3108565096 email: tgamo@unal.edu.co.
Co-investigadores: Luz Ángela Moreno Gómez, Medica Radióloga Pediátrica y
profesora de la Universidad Nacional de Colombia, Radióloga Pediátrica en la Fundación
Hospital de la Misericordia. Teléfono: 3152629553 email: lamorenog@unal.edu.co.
Laura Camila González Villarreal. Estudiante de postgrado en Cirugía Pediátrica.
Universidad Nacional de Colombia, Fundación HOMI. Teléfono: 313 4301098. email:
lgonzalezvi@unal.edu.co.
Asesor Temático de la Tesis:Juan Javier Valero Halaby.Cirujano Pediátrico Fundaciónn
HOMI.Profesor asociado Universidad Nacional de Colombia. Teléfono: 3164648103.
email: jjvaleroh@unal.edu.co.
Asesor Temático de la Tesis: Iván Darío Molina Ramírez. Cirujano Pediátrico Fundación
HOMI. Profesor asociado Universidad Nacional de Colombia. Teléfono: 3164652002.
email: idmolinar@unal.edu.co.
Asesor Metodológico de la Tesis: Lina Maryudi Rodríguez López. Médico de la
Universidad del Tolima. Maestría en economía de la salud Universidad Pontificia
Javeriana. Especialista en epidemiologia clínica Universidad Autónoma de Bucaramanga.
Teléfono: 156666767.email: drarodriguez07@gmail.com.Anexos 47
Anexo 1.3
ANÁLISIS ESTADÍSTICOS ADICIONALES DE INTERÉS PARTICULAR.
1)Chi 2 en relación del tiempo de evolución > a 36 horas y menor a 36 H, en los estudios
ecográficos en función de la variable no se observa.
Tabla relación tiempo de evolución del cuadro apendicular agudo y la no observación
ecográfica.
MAYOR 36H
NO SE OBSERVA 0 1 Total
0 43 48 91
1 26 37 63
Total 69 85 154
Pearson chi2(1) = 0.5388 Pr = 0.463
MENOR 36H
NO SE OBSERVA 0 1 Total
0 48 43 91
1 39 24 63
Total 87 67 154
Pearson chi2(1) = 1.2702 Pr = 0.260
En todos los tiempos se rechaza la hipótesis alterna (P>0.05), por lo que se concluye que
no hay una relación entre las variables categóricas no se observa y tiempo de evolución.
Esto quiere decir que el tiempo no es una variable que afecte el hecho de que se
encuentre o no el apéndice en ecografía para esta muestra.Anexos 47
Anexo 1.4
REFERENTE DEL MODELO ESTADÍSTICO USADO PARA ESTABLECER
CONCORDANCIA KAPPA
Tabla de referencia de clasificación Kappa
Fuente: El índice Kappa, Unidad Bioestadística Clínica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.