Estandarización del estudio del hueso nasal fetal por análisis histopatológico en fetos en el primer y segundo trimestre de gestación. Clínica Colombia, Colsanitas en el año 2014
Autor: Veloza Cabrera, Luis Alberto
Asesor: Jaramillo Barberi, Lina Eugenia (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: si bien la ausencia del hueso nasal es uno de los marcadores ecográficos más importantes para aneuploidías, haypocos estudios fetales sobre su desarrollo y sus mediciones antropométricas, por lo que no se han determinado los estándaresde la longitud del hueso nasal normal por histopatología y no está estandarizado su estudio anatomopatológico. Objetivo: el objetivo del presente estudio es estandarizar de la evaluación histopatológica del hueso nasal. Métodos: los fetos fueron clasificados como normales y anormales. La evaluación histopatológica del hueso nasal se llevó a cabo mediante disección de la piel facial para visualizar el hueso nasal, con toma de sus medidas, características externas y elestudiomicroscópico mediante cortes parasagitales. Resultados: un total de 40 fetos fueron estudiados. Dentro del grupodefetos normales, a lo largo del embarazo los huesos cambiaron morfológicamente y aumentaronlas medidas de sus bordes medial y lateral de forma lineal con la edad gestacional y longitud plantar. En general, la media de las longitudes lateral y medial del hueso nasal fue menor comparada con la de los estudios ecográficos 2D y un estudio antropológico, sin embargo, la longitud nasal medial fue parecida al de un estudio ecográfico 3D reciente. En algunos fetos anormalesla valoración histopatológica reveló desviaciones comparada a los fetos normales. Conclusiones:La estandarizacióndel estudio histopatológico del hueso nasal fetal es posible. La evaluación histopatológica del hueso nasal aporta información sobre el crecimiento fetal por lo que permitiría identificar casos aneuploides con cariotipo desconocidoo con malformaciones fetales.

ESTANDARIZACIÓN DEL ESTUDIO DEL HUESO NASAL FETAL POR
ANÁLISIS HISTOPATOLÓGICO EN FETOS EN EL PRIMER Y SEGUNDO
TRIMESTRE DE GESTACIÓN. CLÍNICA COLOMBIA, COLSANITAS EN EL AÑO
2014
LUIS ALBERTO VELOZA CABRERA
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá D.C, Colombia
2015
1ESTANDARIZACIÓN DEL ESTUDIO DEL HUESO NASAL FETAL POR
ANÁLISIS HISTOPATOLÓGICO EN FETOS EN EL PRIMER Y SEGUNDO
TRIMESTRE DE GESTACIÓN. CLÍNICA COLOMBIA, COLSANITAS EN EL AÑO
2014
Trabajo de grado para optar al título de Patólogo clínico y anatómico
DIRIGIDO POR:
Dra. EDNA MARGARITA QUINTERO CANASTO
Dra. LINA EUGENIA JARAMILLO BARBERI
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, SEDE BOGOTÁ
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA
BOGOTÁ D.C. 2015
2Resumen
Introducción: si bien la ausencia del hueso nasal es uno de los marcadores
ecográficos más importantes para aneuploidías, haypocos estudios fetales sobre
su desarrollo y sus mediciones antropométricas, por lo que no se han determinado
los estándaresde la longitud del hueso nasal normal por histopatología y no está
estandarizado su estudio anatomopatológico. Objetivo: el objetivo del presente
estudio es estandarizar de la evaluación histopatológica del hueso nasal.
Métodos: los fetos fueron clasificados como normales y anormales. La evaluación
histopatológica del hueso nasal se llevó a cabo mediante disección de la piel facial
para visualizar el hueso nasal, con toma de sus medidas, características externas
y elestudiomicroscópico mediante cortes parasagitales. Resultados: un total de 40
fetos fueron estudiados. Dentro del grupodefetos normales, a lo largo del
embarazo los huesos cambiaron morfológicamente y aumentaronlas medidas de
sus bordes medial y lateral de forma lineal con la edad gestacional y longitud
plantar. En general, la media de las longitudes lateral y medial del hueso nasal fue
menor comparada con la de los estudios ecográficos 2D y un estudio
antropológico, sin embargo, la longitud nasal medial fue parecida al de un estudio
ecográfico 3D reciente. En algunos fetos anormalesla valoración histopatológica
reveló desviaciones comparada a los fetos normales. Conclusiones:La
estandarizacióndel estudio histopatológico del hueso nasal fetal es posible. La
evaluación histopatológica del hueso nasal aporta información sobre el crecimiento
fetal por lo que permitiría identificar casos aneuploides con cariotipo desconocidoo
con malformaciones fetales.
Palabras clave: hueso nasal, feto, patología, ecografía, trisomía 21
Abstract
Background: although the absence of nasal bones is one of the most important
sonographic markers of aneuploidies, there are few studies on the development of
the nasal bones and their morphological measurements, therefore the standards
for normal nasal bone length by histopathological analysis have not been
established and its pathological analysis has not been standardized. Objective:
the aim of this study was to standardize the histopathological evaluation of fetal
nasal bone. Methods: the cases were classified as “normal” and “abnormal”. The
histopathological evaluation of nasal bones was carried out through dissection of
the facial skin to observe the nasal bones, taking their measurements, describing
their external features and the microscopic study of tissue blocks through
parasagital cuts. Results: forty cases were studied. Among the group of normal
cases, as pregnancy progresses nasal bones changed their morphology and
increased the medial y lateral border measurements in a linear fashion with
increasing gestational age and foot length. Overall, the mean of the medial y lateral
border measurements was lower compared to those in the other 2D sonographic
3studies and in ananthropological study. On the other hand, the medial border
measurement was similar compared to those in a recent 3D sonographic study. In
some abnormal cases the histopathological study results deviated from those in
the normal cases. Conclusions: the standardization for the histopathological study
of the fetal nasal bone is possible. The histopathological evaluation of the nasal
bone gives information about fetal growth therefore it would allow to identify cases
with fetal aneuploidies with unknown karyotype or with fetal malformations.
Key words: nasal bone, fetus, pathology, sonography, trisomy 21
4TABLA DE CONTENIDO
1. Marco de referencia ................................................................................... 6
2. Estado del arte ........................................................................................... 8
3. Planteamiento del problema y Justificación ................................................. 21
4. Pregunta de investigación ........................................................................ 22
5. Objetivos ..................................................................................................... 22
5.1. Objetivo general ....................................................................................... 22
5.2. Objetivos específicos ............................................................................... 22
6. Métodos ....................................................................................................... 23
6.1. Tipo de diseño: Estudio descriptivo prospectivo ......................................... 23
6.2. Población de estudio................................................................................... 23
6.3. Marco muestral…………………………………………………………………...23
6.4.Guia paso a paso del estudio……………………………………………………23
6.5.Variables principales a medir……………………………………………………26
6.6. Proceso de recolección y sistematización de la información ...................... 27
6.7. Plan de análisis de la informació……………………………………………….27
6.7.2. Estrategias para control de sesgos y variables de confusión…………….28
7. Resultados………………………………………………………………………. 28
8.Discusión…………………………………………………………………………… 45
9.Conclusiones………………………………………………………………………...51
10.Bibliografía………………………………………………………………………… 52
51. Marco de referencia
Las aneuploidías son una de las principales causas de morbimortalidad perinatal,
por lo que la detección de alteraciones cromosómicas constituye la indicación más
frecuente de diagnóstico prenatal invasivo y mínimamente invasivo (ADN celular
libre fetal),sin embargo, los métodos actuales de diagnóstico prenatal invasivo, la
biopsia de vellosidades coriónicas y la amniocentesis aún son los más empleados
actualmente y están asociadas con un riesgo de aborto de alrededor del 1% y por
lo tanto estas pruebas sólo son llevadas a cabo en embarazos de alto riesgo para
aneuploidías (1).
Los métodos de tamizaje proveen una opción para aquellas mujeres que
desearían determinar el riesgo de aneuploidía en su embarazo actual, antes de
decidir si o no llevar a cabo un test invasivo. El método de tamizaje ecográfico se
basa en el hecho de que los fetos con alteraciones cromosómicas se diferencian
fenotípicamente de aquellos fetos euploides y que muchas de estas diferencias
pueden ser detectadas por la ecografía prenatal (2).
Muchos estudios en los últimos años han demostrado que el marcador ecográfico
más eficiente para la detección de trisomía 21 es la “translucencia nucal (TN)
aumentada” durante las semanas 11-14 de gestación (1).
La ausencia o hipoplasia del hueso nasal es el segundo marcador ecográfico más
importante en el tamizaje ecográfico de la semana 11- 14. Según el estudio de
Cicero y colaboradores, en el año 2001 se encontró un hueso nasal ausente
mediante el estudio ecográfico de las semanas 11-14 en el 73% de los casos con
trisomía 21 y sólo en el 0,5% de los fetos cromosómicamente normales con una
razón de riesgo positiva de 146 (95% IC, 0,18- 0,40) para el hueso nasal ausente
(3). Como la ausencia de hueso nasal no está relacionada a la medida de la TN
puede ser combinada dentro de una solo test de tamizaje, incrementando la tasa
de detección, con una sensibilidad de 85% y una tasa de falsos positivos de un 1%
(4).
Sin embargo, si bien diversos estudios han reportado excelente variabilidad
intraobservador de la medida del hueso nasal fetal en las semanas 11-14 de
gestación (5, 6), en relación con la variabilidad interobservador se han obtenido
resultados discordantes entre los diferentes estudios, en un estudio de Bekker y
colaboradores, en el año 2004 se evaluó la reproducibilidad de la medida del
hueso nasal en 90 embarazos entre las semanas 11-14 de gestación
encontrándose un correlación interobservador pobre de 0,32 con una mejora
después de entrenamiento adecuado a una correlación interobservador moderada
6de 0,64 (7), por otro lado, en un estudio reciente de Suwanrath y colaboradores,
en el año 2013, la variabilidad interobservador entre diferentes pares de
examinadores varió de moderado a excelente (ICC, 0,467-0,962) (5).
La variabilidad interobservador esta principalmente relacionada al entrenamiento y
estandarización de la técnica de medida del hueso nasal, además de factores
biológicos y a la variación e interacción entre los examinadores, las gestantes y la
imagen ecográfica (5,8).
Además de los casos de trisomía 21, se ha reportado un hueso nasal ausente
hasta en el 53% y 45% de los casos de fetos con trisomía 18 y 13
respectivamente, en comparación del 2,6% de los fetos euploides y también en el
muchas otras entidades (9)
Considerando que actualmente los productos de terminaciones voluntarias con
diagnóstico confirmado de aneuploidía incluyendo trisomía 21 que se reciben en
los servicios de anatomía patológica la edad gestacional es menor, en quienes la
evaluación de las características fenotípicas (incluyendo las faciales) son cada vez
difíciles de valorar y correlacionar con los hallazgos ecográficos, el objetivo en
nuestro estudio realizado previamente fue describir los hallazgos histopatológicos
de fetos con diagnóstico confirmado de aneuploidía en la Clínica Colsanitas entre
los años 2008 – 2013 y correlacionarlos con los hallazgos ecográficos de las
semanas 11-14.En este estudio, la media de la edad gestacional al momento de la
ecografía y el estudio histopatológico de la autopsia fue la menor de todos los
estudios disponibles hasta la fecha que realizan la descripción de los hallazgos
ecográficos y patológicos de fetos con malformaciones, productos de
terminaciones voluntarias del embarazo.
Entre los resultados de nuestro estudio anterior (datos no publicados), dentro de
los 20 casos con trisomía 21 con una media de edad gestacional al momento del
estudio histopatológico de 17 semanas (rango 11-32 semanas), 5 casos (25%)
presentaron hueso nasal ausente (4 casos en la ecografía de la semana 11-14 y 1
caso en la del segundo trimestre) con una media de edad gestacional al momento
del estudio histopatológico de 16,4 semanas (rango 12-22 semanas) mientras que
los 15 casos restantes (75%) presentaron hueso nasal en los estudios ecográficos
con un media de edad gestacional al momento del estudio histopatológico de 18
semanas (rango: 12 – 32 semanas) y al comparar la valoración ecográfica de
hueso nasal ausente y la descripción histopatológica macroscópica del “puente
nasal o dorso nasal deprimido o plano”, hubo una concordancia sólo del 25%, sin
embargo, en este estudio no se llevó a cabo el estudio microscópico del hueso
nasal fetal y únicamente se consideró la valoración subjetiva de la apariencia
macroscópica del dorso nasal, igualmente, la medida macroscópica del hueso
7nasal fetal no ha sido estandarizada para el anatomopatólogo, y considerando
además que la terminología usada para reportar el hueso nasal fetal por ecografía
varía de acuerdo a la Institución y no en todos los centros consideran la medida
del hueso nasal dentro del tamizaje ecográfico de la semana 11- 14 sino
únicamente su presencia o ausencia (en algunos hipoplasia), no haciendo posible
realizar una comparación de la valoración histopatológica del hueso nasal fetal con
la medida del hueso nasal fetal por ecografía.
2. Estado del arte
2.1. Desarrollo embriológico facial
El primordio facial aparece temprano en la 4 semana de gestación alrededor del
gran estomodeo primordial como 5 procesos o prominencias mesenquimales: 2
prominencias mandibulares (derecha e izquierda, derivadas del mesénquima del
primer par de arcos faríngeos), 2 prominencias maxilares (derecha e izquierda,
derivadas del mesénquima del primer par de arcos faríngeos) y 1 prominencia
frontonasal (PFN) (estructura de la línea media, del mesénquima de la cresta
neural craneal). Las prominencias son producidas principalmente por la expansión
de poblaciones de células de la cresta neural que se originan de los pliegues
neurales rombencefálicos rostral y mesencefálico durante la 4 semana. Estas
células son la principal fuente de componentes del tejido conectivo incluyendo
cartílago, hueso y ligamentos en las regiones facial y oral (10) (11).
La PFN rodea la parte ventrolateral del cerebro anterior, la cual origina las
vesículas ópticas que forman los ojos. La parte frontal de la PFN forma la frente; la
parte nasal del PNF forma el límite rostral del estomodeo y la nariz. Las
prominencias maxilares forman los límites laterales del estomodeo y las
prominencias mandibulares forman el límite caudal del estomodeo (11).
Las 5 prominencias faciales son centros activos de crecimiento en el mesénquima
subyacente. Este tejido conectivo embriónico es continuo de una prominencia a
otra. El desarrollo facial ocurre principalmente entre las 4-8 semanas. Hacia el final
del periodo embriónico, la cara tiene una incuestionable apariencia humana. Las
proporciones faciales se desarrollan durante el periodo fetal. La mandíbula inferior
y el labio inferior son las primeras partes de cara que se forman. Ellos resultan de
la fusión de los extremos mediales de las prominencias mandibulares en el plano
medio (11).
Hacia el final de la 4 semana de gestación las células de la cresta neural sobre las
partes inferolaterales del PFN proliferan formando las placodas nasales. A la sexta
8semana, las placodas nasales se invaginan para formar las fosas nasales y los
procesos nasales mediales y laterales (2, 11).
La proliferación del mesénquima en las prominencias maxilares causa que ellas
crezcan medialmente hacia la prominencia contralateral y hacia las prominencias
nasales, lo que resulta en el movimiento de las prominencias nasales mediales
hacia el plano medio y hacia la prominencia nasal media opuesta. Cada
prominencia nasal lateral está separada de la prominencia maxilar por una
hendidura llamada surco nasolacrimal (11).
Hacia el final de la 6 semana, cada proceso maxilar ha iniciado a fusionarse con la
prominencia nasal lateral a lo largo de la línea del surco nasolacrimal (11).
Entre las semanas 7-10 de gestación, las prominencias nasales mediales se
fusionan entre ellas y con las prominencias nasales laterales y maxilares. La
fusión de estas prominencias requiere la desintegración de su epitelio de
superficie de contacto. Esto resulta en la mezcla de las células mesenquimales
subyacentes. La fusión de las prominencias maxilares y nasales mediales y
laterales resulta en la continuidad del maxilar superior y el labio y separación de
las fosas nasales del estomodeo. A medida de las prominencias nasales mediales
se fusionan, ellas forman un segmento intermaxilar, el cual da origen al philtrum, la
parte premaxilar del maxilar y su encía asociada, y el paladar primario (11).
Los procesos nasales mediales se fusionan con la prominencia frontal para formar
el septum nasal, el cual a la vez crece hacia el paladar en formación definiendo las
cavidades nasales derecha e izquierda. El disco cartilaginoso de la nariz se está
desarrollando en ese mismo tiempo (2).
9Tomado de: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology.Keith L. Moore, T. V. N. Persaud,
Mark G. Torchia. 8 edición. Saunders/Elsevier, 2008, 522 páginas.
2.2. Osificación y desarrollo de los huesos nasales
Durante la 8 semana, centros iniciales de osificación de los huesos nasales
aparecen en la membrana que cubre la capsula nasal cartilaginosa (2, 12). Los
huesos nasales son visibles por primera vez histológicamente entre las semanas 9
– 10 de gestación y por radiografía un poco después. La mayoría describen un
solo centro de osificación para cada hueso nasal, sin embargo unos reportes
informan un segundo centro endocondral medial. A causa de su extrema
fragilidad, el hueso nasal fetal probablemente no es identificado de forma aislada
antes del tercer trimestre de la vida fetal. Este puede ser reconocido por su forma
morfológica del adulto, pero difiere en tamaño y proporciones generales. Una
obvia superficie articular sobre el borde medial para el hueso correspondiente no
se desarrolla hasta tardíamente en la vida fetal (13, 14)
2.3. Estudios de la medida del hueso nasal fetal en poblaciones
“normales”
2.3.1. Estudio antropológico
En un estudio antropológico llevado a cabo por Fazekas y Kosa en 1978 se midió
la longitud y el ancho del hueso seco a lo largo de la vida fetal a partir de la
10semana 16 en 136 restos fetales masculinos y femeninos en Hungría y se estimó
la edad gestacional basada en la longitud corona-talón. Este estudio mostró un
crecimiento lineal del hueso nasal con la edad gestacional, sin embargo este
estudio se basó en fetos naturalmente abortados por lo que no consideró la
presencia o no de malformaciones congénitas o aneuploidías en dicha población
de estudio (2,13):
Tomado de: DevelopmentalJuvenileOsteology, MaureenSchaefer,
LouiseScheuer, Sue Black, Elsiever, 2009, 369 páginas (15).
2.3.2. Estudio radiológicos
Sandikcioglu y colaboradores en 1994 reportaron las longitudes del hueso nasal
fetal desde 3 a 7 meses de gestación en 62 fetos normales en radiografías
laterales (según la técnica descrita por Kjaer), de bloques de tejido mediosagitales
de la base del cráneo y el complejo maxilar obtenidos después de la remoción de
la calota y el cerebro, las radiografías laterales de estos bloques de tejidos
mediosagitales mostraron el tejido óseo sin la superposición de las estructuras de
la base del cráneo. El crecimiento del hueso nasal fue medido cefalométricamente
en la cara lateral (16).
Este estudio mostró que los huesos nasales derecho e izquierdo aparecen como
un delgado contorno óseo ventral al septum nasal cartilaginoso en el plano sagital
y cambia gradualmente durante el crecimiento a huesos en forma de cuña. La
11aparición inicial de los huesos nasales ocurrió a diferentes estadios del desarrollo
en fetos normales. La aparición inicial dentro de la cual los huesos nasales se
identifican por primera vez varia dentro de los fetos normales, La longitud corona-
coxis más pequeña en la cual los huesos nasales fueron observados
histológicamente por primera fue de 42mm correspondiendo aproximadamente a
10,9 semanas de gestación. Más aún, los huesos nasales fueron notados que
incrementaban su longitud con el avance de la gestación y su morfología cambia,
siendo en general más anchos y volviéndose a un punto agudo en el extremo
anterior en los especímenes más maduros (16).
Tomado de: Sandikcioglu M, Mølsted K, Kjaer I. The prenatal development of the human
nasal and vomeral bones. J Craniofac Genet Dev Biol. 1994;14(2):124-34.
2.3.3. Estudios ecográficos
Guis y colaboradores en el año 1995 publicaron los rangos de referencias para las
longitudes de los huesos nasales fetales medidos en un perfil sagital medio
basado en 376 casos entre las 14 y 34 semanas de gestación (media de 24
semanas), excluyendo población afroamericana u asiática; ellos encontraron que
la longitud de los huesos nasales se incrementa de 4mm a la semana 14 a 12mm
las 35 semanas de gestación y que hubo una relación lineal entre la longitud de
estos huesos y el diámetro biparietal y longitud del fémur (17)
12Tomado de: Guis F, Ville Y, Vincent Y, Doumerc S, Pons JC, Frydman R. Ultrasound evaluation of
the length of the fetal nasal bones through gestation. UltrasoundObstetGynecol 1995; 5: 304–7
En un estudio publicado en el año 2008 por Cossi y colaboradores, estableció
valores de referencia para las medidas de longitudes del hueso nasal fetal entre
las 11-15 semanas gestacionales en una población brasileña en 171 embarazos,
establecieron que la longitud del hueso nasal estuvo fuertemente correlacionada
con los otros parámetros antropométricos (p<0,001) y con la edad gestacional
(R2= 0,59) con una longitud del hueso nasal media como una función de la edad
gestacional entre 1,69mm y 2,94mm (18)
Tomado de: Cossi PS, Araujo Júnior E, Bussamra LC, Antonio H. Filho G, Marcondes L, Nardozza M,
Moron AF.Measurement of fetal nasal bone length in the period between 11 and 15 gestational weeks
in a Brazilian population: a preliminary study. RadiolBras [online]. 2008, vol.41, n.3, pp. 155-158
13Entre los diversos estudios ecográficos de dos dimensiones (2D), Sonek y
colaboradores, en el año 2003 midieron la longitud nasal fetal en 3537 fetos entre
11-40 semanas de gestación usando una técnica ecográfica estándar, ellos de
igual forma encontraron que las longitudes de los huesos nasales se
correlacionaban positivamente con la edad gestacional con los rangos de
normalidad incrementándose con la gestación (de 2,1 a 3,6mm desde de las 11-20
semanas, 4,2 a 5,9mm de las 21 a 30 semanas, hasta 7,5mm en el tercer
trimestre) y que no había diferencias significativas entre sujetos afroamericanos y
caucásicos (19)
Tomado de: Sonek JD, McKenna D, Webb D, Croom C, Nicolaides K Nasal bone length throughout
gestation: normal ranges based on 3537 fetal ultrasound measurements. UltrasoundObstetGynecol.
2003;21(2):152-5.
En un estudio del año 2010 por Persico y colaboradores establecieron un rango
normal de la longitud del hueso nasal entre las semanas 16-24 de gestación
mediante el uso de ecografía tridimensional (3D) e investigaron el efecto de las
desviaciones del plano sagital medio exacto sobre la medición, y determinaron que
hubo tendencia a subestimar la medida cuando fueron tomadas en planos
parasagitales y sobreestimaciones cuando las medidas fueron tomadas en vistas
oblicuas en comparación con el plano medio sagital exacto y que esto podría
explicar los diferentes valores de referencia obtenidos en los estudios 2D (20)
14Tomado de: Persico N, Molina F, Borenstein M, Azumendi G, Nicolaides KN. Nasal-bone
length in euploide fetuses at 16-24 weeks´ gestation by three-dimensional ultrasound.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 36:285-90
2.4. Estudios de la medida del hueso nasal fetal en poblaciones con
malformaciones o aneuploides
2.4.1. Estudios radiológicos
En un estudio radiológico postmortem llevado a cabo por Stempfley colaboradores
en el año 1999 se estudió la osificación del hueso nasal en 60 fetos con trisomía
21 en radiografías postmortem, y se comparó con 82 fetos euploides entre 15 a 40
semanas de gestación. Según este estudio, la osificación del hueso nasal está
presente desde la semana 15 de gestación en fetos normales, en contraste un
23% de fetos trisómicos no tenía osificación nasal en cualquier tiempo de la
gestación. En fetos aneuploides en quienes en quienes el hueso nasal fue
osificado ellos tendieron ser más cortos que el de los fetos euploides (21).
15En un estudio de Hansen y colaboradores en el año 2005, se establecieron
estándares para la longitud del hueso nasal fetal en 40 fetos normales en estudios
radiológicos postmortem y se compararon las longitudes de los huesos nasales
con 26 fetos con paladar y labio hendido. En este estudio las cabezas fetales
fueron radiografiadas en una proyección lateral para visualización óptima del
hueso nasal, las radiografías fueron repetidas hasta que los craniocontornos
osificados bilaterales y los contornos de la mandíbula fueron completamente
superpuestos. En este estudio se encontró que en comparación con los
estándares normales el grupo de labio hendido aislado tuvo una longitud del hueso
nasal significativamente más pequeña que los fetos normales (22).
Tomado de: Hansen L, Skovgaard LT, Nolting D, Hansen BF, Kjaer I. Human prenatal nasal bone
lengths: normal standards and length values in fetuses with cleft lip and cleft palate.Cleft Palate
Craniofac J. 2005;42(2):165-70.
En un estudio publicado en el año 2009 por R. G. Mentz, U. Engel I. Kjær se
midieron los huesos nasales de 18 fetos con trisomía 18 en radiografías
postmortem (longitud corona-coxis de 69-200mm) y 12 fetos con sindrome de
Turner (longitud corona –coxis de 110-210mm) y se compararon con el rango de
referencia obtenido en el estudio de Hansen. En este estudio, los cuerpos fetales
enteros fueron radiografiados en proyecciones laterales (para medida del tamaño
y evaluación de la agenesia bilateral) y frontales (para evaluación de la agenesia
unilateral), la longitud del hueso nasal fue medida con un capiler digital sobre las
radiografias laterales. En los fetos con trisomía 18 la media de la longitud del
hueso nasal fue del 61% de la media de la longitud que los fetos normales (95%
IC, 52-71%, p<0,0001). Agenesia bilateral fue observada en 5 casos y agenesia
unilateral en 2. En fetos con sindrome de Turner la media de la longitud del hueso
nasal fetal fue de 88% de la longitud media de los fetos normales (95% IC, 75-
103%; p =0,15) y ningún caso de agenesia fue observado (23).
16Tomado de R. G. Mentz, U. Engel I. Kjær, Nasal bone length in trisomy 18, triploidy and Turner
syndrome analyzed on postmortem radiographs. Letter to the Editor.2009; 34 (5), 607–8.
2.4.2. Estudios ecográficos de la medidas del hueso nasal fetal en fetos
con trisomía 21
En un estudio llevado a cabo por Cicero y colaboradores en el año 2002 con 1092
fetos (955 con cariotipo normal y 137 con cariotipo anormal) durante las semanas
11-14, se reportó que en el grupo de fetos cromosómicamente normales la
longitud del hueso nasal fetal se incrementó significativamente con la longitud
cráneo-coxis de una media de 1,3mm en una longitud cráneo-coxis de 45mm a
2,1mm con un longitud cráneo-coxis de 84mm. Dentro de los fetos con sindrome
de Down con un hueso nasal detectable tendieron a tener huesos nasales más
cortos que los cromosómicamente normales, sin embargo, las diferencias en las
longitudes en los huesos nasales no fueron suficientemente grandes para ser de
utilidad clínica (24).
Por otra parte, en un estudio por Orlandi y colaboradores en el año 2003, se midió
el hueso nasal fetal en 1089 embarazos entre las 11-14 semanas, en este estudio
el hueso nasal estuvo ausente en el 1% de los fetos normales, 66,7% de los casos
con trisomía 21 y 41,7% de los casos con otras alteraciones patológicas. El hueso
nasal en 5 casos en que estuvo presente midió menos de la medida media de los
casos no afectados, aunque el grado de desviación de lo normal fue demasiado
pequeño para que esta medida pueda ser útil en el tamizaje para trisomía 21 (25).
Por lo que hasta la fecha, la medida del hueso nasal en el primer trimestre no ha
mostrado ser de beneficio para el tamizaje para trisomía 21 (26).
En relación con la medida del hueso nasal en trisomía 21 en las semanas 15- 24
de gestación, y considerando 6 estudios que compararon la longitud del hueso
nasal fetal en trisomía 21 y fetos normales, la prevalencia combinada de hueso
nasal ausente e hipoplásico en las semanas 14 a 25 es del 60% en fetos con
17trisomía 21 y 1,4% en fetos euploides. En estos estudios usaron como métodos
para definir hipoplasia uno de estos 3 métodos: 1) una medida menor del percentil
2,5, 5 y 10 del rango normal de gestación, 2) medida por debajo de un corte fijo de
2,5mm o 3mm, 3) una razón sobre puntos de cortes específicos en la razón del
diámetro biparietal a la razón de la longitud del hueso nasal fetal. (26)
En un estudio de Bundukiy colaboradores en el año 2003 se evaluó la aplicación
del estudio de la longitud del hueso nasal en el screening ecográfico del 2
trimestre para trisomía 21 tomando como rango de referencia de la longitud del
hueso nasal en 1923 embarazos de 16-24 semanas de gestación en mujeres de
más de 35 años de edad. El screening para trisomía 21 usando el percentil 5 como
valor de corte resultó en una sensibilidad de 59,1% para una tasa de falsos
positivos de 5,1%, la razón de riesgo fue de 11,6 (27).
Tomado de: Bunduki V, Ruano R, Miguelez J, Yoshizaki CT, Kahhale S, Zugaib M. Fetal nasal bone
length: reference range and clinical application in ultrasound screening for trisomy 21.Ultrasound
Obstet Gynecol. 2003;21(2):156-60.
18Por lo tanto, la combinación de la hipoplasia o ausencia del hueso nasal fetal, si es
confirmada por estudios adicionales, puede probar ser uno de los marcadores
ecográficos más importantes del segundo trimestre (26).
Tomado de: Sonek JD, Cicero S, Neiger R, Nicolaides KH. Nasal bone assessment in
prenatal screening for the trisomy 21.American journal of Obstetrics and Gynecology. 2006;
195: 1219-30
Estudios ecográficos 3D han confirmado que hay una mayor diferencia en la
prevalencia de ausencia del hueso nasal en fetos con trisomía 21 y fetos
euploides. Los datos combinados de 3 estudios ecográficos 3D estiman la
prevalencia de ausencia del hueso nasal en fetos con trisomía 21 del segundo
trimestre en 42% y la prevalencia de ausencia de hueso nasal en fetos euploides
del 6% (26).
19Tomado de: Sonek JD, Cicero S, Neiger R, Nicolaides KH. Nasal bone assessment in
prenatal screening for the trisomy 21.American journal of Obstetrics and Gynecology. 2006;
195: 1219-30
2.5. Estudios de correlación imagenológica-patológica del hueso nasal
en trisomía 21
Pocos estudios hasta la fecha han estudiado la correlación entre la presencia del
hueso nasal por imagenologia versus histopatología incluyendo en casos con
trisomía 21.
Tuxen y colaboradores, en el año 2003 estudiaron en 33 fetos abortados con
trisomía 21 entre 14-25 semanas, la presencia y longitud del hueso nasal fetal en
radiografías de bloques de tejido medio sagital y lo correlacionaron con la
histología. En este estudio, un bloque de tejido medio sagital fue aislado mediante
incisiones parasagitales laterales al foramen magno y a lo largo de los márgenes
laterales de toda la espina, radiografías del bloque de tejido medio sagital fueron
tomadas en proyecciones laterales y frontales, en la proyección frontal, la parte del
maxilar del bloque de tejido fue orientada para producir una proyección axial del
complejo maxilar, incluyendo los huesos nasales. Los bloques de tejidos medios
sagitales fueron fijados en formaldehído neutro y posteriormente decalcificados en
partes iguales de 2% de ácido cítrico y 20% de citrado de sodio, los bloques de
tejido fueron deshidratados y posteriormente embebidos en parafina. Los
especímenes fueron orientados para que secciones seriadas pudieran ser
cortadas paralelas al plano sagital medio, los especímenes fueron cortados a
secciones de 4 um, cada quinta sección fue teñida con azul de toluidina (pH 7),
secciones adyacentes fueron teñidas con Azul de Alcian/ Van Gieson (pH 3) (28).
Ellos encontraron que 30% de los casos tenían ausencia unilateral o bilateral del
hueso nasal. La histología confirmó la ausencia del hueso nasal por radiología en
todos los casos donde esta se llevó a cabo y confirmo la presencia del hueso
20nasal en los 23 casos que tenían evidencia radiológica de formación de hueso
nasal (28).
Por otra parte, en un estudio de Minderer y colaboradores en el año 2003 se
comparó los hallazgos ecográficos prenatales del hueso nasal en 17 fetos con
trisomía 21 (rango de edad gestacional de 11-14 semanas) con los hallazgos
morfopatológicos para determinar si el hueso estaba realmente ausente. En este
estudio, la examinación de los fetos se realizó mediante secciones medias
sagitales después de la tinción con hematoxilina y eosina del tejido fijado en
formol. De los 17 casos, el hueso nasal fue ecográficamente evidente pero con
hipoplasia severa en 10 casos, ausente en 6 y en el caso restante no fue posible
identificarlo por la posición fetal. Por mediodel estudio histológico el hueso nasal
estuvo presente en 16 casos. Tras la revisión retrospectiva de las imágenes
ecográficas se pudo identificar el hueso nasal en 5/6 casos en los cuales fueron
inicialmente considerados ser ausentes (falso hallazgo de hueso nasal ausente
que en realidad estaba presente pero hipoplásico) (29)
3. Planteamiento del problema y Justificación
Actualmente el papel de la patología en el estudio fetal sirve como un patrón de
calidad de los procesos de atención materno-fetal por lo que existe una necesidad
de trabajo conjunto y es necesario tener un lenguaje en común entre el ecografista
y el anatomopatólogo.
Esta es una propuesta para la medición conjunta de uno de los parámetros
ecográficos con más variabilidad interobservador y uno de los más importantes
para aneuploidías en el tamizaje ecográfico de la semanas 11-14 y en el estudio
ecográfico del segundo trimestre, en donde la medición del hueso nasal fetal como
marcador de aneuploidía necesitará primero de la estandarización de la medición
y el establecimiento de razones de riesgo exactas.
Aunque hay varios estudios imagenológicos sobre las medidas del hueso nasal
fetal tanto en poblaciones euploides como aneuploides, el estudio del hueso nasal
fetal a nivel histopatológico no está estandarizado, no existen estudios de
mediciones macroscópicas morfológicas por anatomopatología y no se ha
determinado si dichas medidas corresponden a los valores reportados por los
estudios ecográficos hasta la fecha, por lo que es necesario en primer lugar la
estandarización del procedimiento en el laboratorio de anatomía patológica con el
objetivo de llevar a cabo una estandarización conjunta con la evaluación
ecográfica del hueso nasal por parte del ecografista y el anatomopatólogo.
21Además al estandarizar la evaluación histopatológica del hueso nasal fetal,
permitiría reemplazar la valoración subjetiva que actualmente se lleva a cabo para
la evaluación del puente nasal fetal como “plano o deprimido” por un criterio más
objetivo y medible, como es la medida del hueso nasal o su ausencia.
De igual forma, al estandarizar el estudio histopatológico del hueso nasal fetal se
podría constituir en control de calidad del estudio ecográfico y mejorar la
información suministrada a los padres en el contexto de la consejería genética.
4. Pregunta de investigación
¿El estudio histopatológico tanto macroscópico como microscópico del hueso
nasal fetal podría aportar información importante en el proceso de atención
materno-fetal?
5. Objetivos
5.1. Objetivo general
Establecer un protocolo estándar para el procesamiento y reporte del hueso nasal
en fetos que permita comparar los resultados de los estudios ecográficos
5.2. Objetivos específicos
 Utilizar un protocolo para el procedimiento de disección facial para identificar y
tomar los bloques para el estudio del hueso nasal
 Realizar de forma estándar la descripción macroscópica del hueso nasal fetal
 Determinar la presencia y la medida histopatológica del hueso nasal fetal
 Establecer el desarrollo del hueso nasal fetal normal
 Comparar las medidas del hueso nasal en los fetos “normales” de nuestro
estudio con las medidas reportadas en la literatura
 Comparar la presencia o ausencia del hueso nasal fetal por análisis
histopatológico y con los estudios ecográficos
 Correlacionar el desarrollo del hueso nasal con otras alteraciones reportadas
en el estudio anatomopatólogico y ecográfico
226. Métodos
6.1. Tipo de diseño: Estudio descriptivo prospectivo
6.2. Población de estudio
Todos los fetos estudiados en la Clínica Colombia desde marzo hasta diciembre
del año 2014
Criterios de inclusión:
 Todos los casos de fetos ya sean productos de abortos espontáneos o
terminaciones voluntarias entre las semanas 11 a 27 de gestación con
consentimiento informado para la realización del estudio anatomopatológico
 Los fetos que ya tengan un procedimiento completo y resultado
anatomopatológico confirmado
 Disponibilidad de cómo mínimo un estudio ecográfico
Criterios de exclusión:
 Todos los casos sin consentimiento informado para la realización del estudio
anatomopatológico
 No disponibilidad de como mínimo un estudio ecográfico
 Fetos fragmentados o macerados que no permitan una evaluación adecuada
del hueso nasal
6.3. Marco muestral
Todos los fetos tanto euploides como aneuploides recibidos y almacenados
en la Clínica Colombia desde marzo hasta diciembre del año 2014
6.4. Guía paso a paso del estudio
6.4.1. Toma de las variables clínicas y epidemiológicas de las historias
clínicas disponibles en el sistema Sophia® de la Institución y
23resultados de estudios citogenéticosen los casos disponibles en
Omega
6.4.2. Toma de las variables ecográficas de las bases de datos de los
sistemas de la Unidad Materno fetal de la Institución
6.4.3. Estudio histopatológico:
6.4.3.1. Estudio histopatológico fetal de rutina: incluye la evaluación
histopatológica de rutina llevada a cabo en el servicio de
anatomía patológica abarca principalmente la toma de datos
como las medidas antropométricas: longitud corona-coxis,
corona-talón, longitud plantar, hallazgos morfológicos
externos, hallazgos morfológicos internos, descripción
microscópica y diagnóstico. Con toma de fotografías.
6.4.3.2. Evaluación histopatológica del hueso nasal:
 Disección y levantamiento facial: Iniciando en la incisión coronal
del cuero cabelludo previamente hecha para la disección de las
estructuras craneales y dirigiéndose caudalmente de forma
cuidadosa para no dañar estructuras vecinas como los globos
oculares y párpados hasta identificar todos los bordes de los
huesos nasales llegando al borde inferior de dichos huesos. En
los casos que no sea posible realizar la disección y
levantamiento facial sin desgarrar la piel por ser muy frágil se
procederá simplemente a disecar la piel hasta observar
claramente los huesos nasales. Si no es posible ni siquiera
llevar a cabo la disección facial como sería el caso en fetos muy
pequeños y en los que no se podría ni observar el hueso nasal
se procederá directamente a realizar los cortes
parasagitalesmediales. Con toma de fotografías frontales,
laterales y superiores.
 Descripción de los huesos nasales a diferentes edades
gestacionales, en relación a: forma, consistencia, delimitación,
bordes articulares y relación con las diferentes estructuras
óseas de la cara fetal. Con toma de fotografías frontales y
laterales.
 Toma de las medidas del hueso nasal:
 Longitud nasal medial (en mm): se toma desde el borde
superior medial del hueso nasal en el nasion hasta el borde
inferior medial del hueso nasal.
 Longitud nasal lateral (en mm): se toma desde el borde superior
del hueso nasal hasta el borde inferior lateral del hueso nasal
24 Ancho nasal (mm): se toma de lado a lado de la mayor abertura
del hueso nasal.
Imagen1. Dos ejemplos de la toma de
la longitud lateral del hueso nasal en dos casos mediante un calibrador
de precisión.
Imagen 2. Ejemplo de toma del ancho del hueso nasal fetal con un
calibrador de precisión
 Toma del hueso nasal mediante cortes parasagitales: mediante
incisiones parasagitales que abarquen ambos huesos nasalesy
las áreas mediales de los huesos frontal y maxilares y profunda
con la toma de la lámina perpendicular del etmoides (hasta una
profundidad de 2cms, dependiendo además de la edad
gestacional) e inferiorque abarque la parte superior del cartílago
nasal.
 Estudio histopatológico microscópico: el bloque de tejido
obtenido secorta por la línea media entre los dos huesos
nasales y se fija en formaldehído neutro y si el tejido no es
25cortado fácilmente con el bisturí se decalcificará en ácido nítrico
por 4 horas previo a su procesamiento, posterioral ser
embebidos en parafina serán cortados a secciones de 4µm de
grosor a través del eje mayor, hasta 5 niveles y teñidos con
hematoxilina y eosina. Se buscarán puntos de referencia
anatómicos a nivel histológico para la identificación correcta del
hueso nasal, posteriormente se evaluará la presencia del hueso
nasal mediante la búsqueda de los centros de osificación
intramembranosa alrededor de la capsula nasal cartilaginosa y
determinarán su longitud en mm a través del eje mayor. Con
toma de fotografías.
Los fetos serán clasificados como normales o anormales:
Fetos“normales”
Los fetos serán clasificados como normales si cumplen con los siguientes criterios:
 No evidencia de alteraciones ecográficas reportadas,
 No evidencia de malformaciones al estudio histopatológico y
 No evidencia de alteraciones cromosómicas por el estudio citogenético
Este grupo puede incluir tanto abortos espontáneos y constituirá el grupo cuyas
medidas se compararán con las medidas de los fetos “normales” de los otros
estudios.
Fetos “anormales”
Todos los fetos que no cumplan con los criterios de anormalidad, este incluye los
casos con diagnóstico confirmado de aneuploidía, presencia de malformaciones al
estudio ecográfico o anatomopatológico, aunque no es uno de los objetivos
principales del estudio (la evaluación de los fetos anormales), los casos que no
cumplan con los criterios de normalidad se compararán los resultados de los fetos
normales.
6.5. Principales variables a medir
VARIABLES TIPO UNIDAD O ESCALA DE
MEDICIÓN
Edad materna Cuantitativa, Razón
discreta
Estudio citogenético Cualitativa, Nominal
dicotómica
Estudio ecográfico Cualitativa, Nominal
26dicotómica
Edad gestacional al momento del Cuantitativa, Razón
estudio ecográfico
continua
Hueso nasal por estudio ecográfico Cualitativa, Nominal
dicotómica
Diagnóstico histopatológico Cualitativa, Nominal
politómica
Edad gestacional al momento del Cuantitativa, Razón
estudio histopatológico
discreta
Tiempo entre el estudio ecográfico y Cuantitativa, Razón
el estudio histopatológico
discreta
Longitud plantar Cuantitativa, Razón
continua
Longitud corona-coxis Cuantitativa, Razón
continua
Longitud medial del hueso nasal Cuantitativa, Razón
continua
Longitud lateral del hueso nasal Cuantitativa, Razón
continua
Ancho del hueso nasal Cuantitativa, Razón
continua
Hueso nasal por análisis Cualitativa, Nominal
microscópico
dicotómica
Longitud del hueso nasal por análisis Cuantitativa, Razón
microscópico
discreta
6.6. Proceso de recolección y sistematización de la información
Las variables serán tabuladas en una hoja de cálculo del software Microsoft Office
Excel 2010.
6.7. Plan de análisis de la información
6.7.1. Métodos de análisis de la información:
Los datos seránanalizados en el software Microsoft Office Excel 2010. Se
establecerán tablas de distribución de frecuencias y tablas de contingencia para
las variables cualitativas y tablas de frecuencias y medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas. Además se realizaran análisis de regresión lineal
27para determinar la asociación de la longitud del hueso nasal con la edad
gestacional y las medidas antropométricas.
6.7.2. Estrategias para control de sesgos y variables de confusión
Las medidas del hueso nasal por análisis histopatológico macroscópico serán
llevadas a cabo con un solo instrumento de medición, un calibrador de precisión
en buen estado y serán realizados por mismo operador. Para la evaluación
microscópica del hueso nasal se localizarán los puntos de referencia anatómicos
claramente antes de valorar el hueso nasal.
7. Resultados
Un total de 40 fetos en el intervalo de tiempo del estudio cumplieron con los
criterios de inclusión y exclusión, de los cuales 30 cumplieron con los criterios
establecidos defetos “normales” y 10 no cumplieron con los criterios de
“normalidad”.
Fetos normales
Dentro de los 30 fetos “normales”, 15 (50%) fueron del sexo femenino y 15 (40%)
del sexo masculino. La media de edad gestacional al momento del estudio
histopatológico fue de 18 semanas (rango: 12 a 26 semanas) calculadas mediante
la longitud plantar, corroboradas con la estimación de la edad gestacional por el
estudio ecográfico del primer trimestre a la fecha del estudio histopatológico. La
distribución del númerode casos en relación con la edad gestacional se muestra
en la gráfica 1.
6
s o 5
s
a
c 4
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d 3
o
r e 2
m
ú 1
N
0
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Edad gestacional (semanas)
Gráfica 1. Distribución del número de fetos “normales” en relación con la edad gestacional.
28La media de la edad materna gestacional fue de 27 años (rango: 15 a 37 años).
En todos los fetos “normales” el hueso nasal estuvo “presente” al estudio
ecográfico del primer trimestre (semanas 11-14), de igual forma ningún caso
mostró alteraciones en los otros marcadores ecográficos en la ecografía del primer
trimestre ni alteraciones ecográficas mayores o menores en el estudio ecográfico
del segundo trimestre en los casos en los que fue realizado.
En relación al motivo del fallecimiento, 10 fueroninterrupciones voluntarias de la
gestación (9 por riesgo psicosocial y una por riesgo de la salud materna) y los 20
fetos restantes fueron abortos espontáneos debidos a infecciones materno-fetales
como corioamnionitis siendo la más frecuente de las causas de la pérdida de la
gestación.
En todos los fetos “normales” estudiados el examen histopatológico macroscópico
externo e interno fetal de rutina fue considerado “normal” en relación a la ausencia
de malformaciones fetales, el único hallazgo al examenmorfológico externo
reportado frecuentemente fue la presencia de “puente nasal ancho, plano o
deprimido” en 12 fetos (40%)( rango: 13 -26 semanas), no existiendo asociación
de esta valoración subjetiva del puente nasal con la medida del ancho de los
huesos nasales, la cual además,no mostró unarelación lineal de crecimiento con la
edad gestacional mediante una análisis de regresión lineal en los 27 fetos en que
fue posible medirlo (R2=0,43, p= 0,79). Gráfica 2.
10
9
)
m 8
m
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c 0
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A
0 5 10 15 20 25 30
Edad gestacional (semanas)
Gráfica 2. Relación de la medida del ancho del hueso nasal y la edad gestacional.(R2=0,43,
p= 0,79)
29Las características histopatológicas macroscópicas externas y microscópicas del
hueso nasal fetal en los fetos “normales “se describen a continuación en relación a
la edad gestacional. Tabla 1.
En general, antes de las 14 semanas una adecuada medición morfológica
macroscópica no fue posible por lo que la evaluación microscópica fue la única
forma de corroborar la presencia del hueso nasal. A partir de las 14 semanas fue
posible tanto la valoración morfológica externa, medición macroscópica y la
evaluación microscópica del hueso nasal.
A lo largo del primer y segundo trimestres los huesos nasales fetales pasan de
será más cuadriláteros a más elongados y la razón longitud/ancho aumenta, se
hacen más duros, pasan de ser laminares a presentar una superficie interna
cóncava y una externa convexa y el borde superior más angulado. Hacia el final
del segundo trimestre por la consistencia mayor de las estructuras óseas no fue
fácil obtener el bloque de tejido parasagital, por lo que un corte parasagital medial
menos amplio y más superficial que abarque los huesos nasales si es factible.
Edad Imagen macroscópica Imagen microscópica Descripción
gestacional Morfológica del hueso nasal
(semanas)
12-13 La piel facial es muy frágil para la
disección con levantamiento
facial completo.
No fue fue posible llevar a cabo
la visualización y medida del
hueso nasal por medición
macroscópica en el feto de la
semana 12 y dos de la semana
13. En estos casos se llevó a
cabo directamente el corte medio
sagital profundo que abarcó la
región sagital medial del hueso
frontal y la lámina perpendicular
del hueso etmoides y
Centro de osificación en un feto de 12 semanas de 1mm
de longitud. caudalmente hasta los maxilares
30superiores, por lo que, sólo fue
posible llevar a cabo la valoración
microscópica histológica en
relación a la presencia del hueso
nasal.
Microscópicamente los centros
de osificación midieron de 1-2mm
en su mayor longitud a lo largo de
la cápsula nasal cartilaginosa.
13-14 En algunos casos a las 13
semanas ya fue posible visualizar
HF
el hueso nasalpero sus bordes no
fueron tan bien definidos. A las
14 semanas la visualización del
HN hueso nasal fetal fue más clara y
ya fue posible disecar la piel
facial para llevar a cabo la
CN medición macroscópica, sin
embargo era frágil y susceptible
de desgarro.
Los huesos nasalesson
cuadriláteros, anchosy laminares.
El corte pudo realizarse como en
el caso anterior sin la necesidad
de abarcar todo el maxilar
superior.
HN Microscópicamente los centros
de osificación tiene mayor
longitud (hasta 2mm) a lo largo
CN
de la cápsula nasal cartilaginosa.
Ya desde estas edades
gestaciones es posible observar
la relación del hueso nasal en
crecimiento con la cápsula nasal
Feto de 13 semanas.Hueso nasal con centro de cartilaginosa (CN), el hueso
osificación de 2mm de longitud frontal (HF), el hueso maxilar
(HM) y el etmoides cartilaginoso
(ET) los cuales sirvieron como
puntos de referencia histológicos
para la localización microscópica
correcta del hueso nasal
15-16 La piel es más fácil disecarla, el
nasion es fácil de identificar.La
HF visualización del hueso nasal es
más sencilla, el hueso tiene
ET consistencia más dura y sus
bordes son más fácilmente
definibles, por lo que se facilita la
HN HM medición macroscópica. La
superficie externa se observa
convexa y la interna cóncava.
Microscópicamente los centros
de osificación tiene mayor
Feto de 15 semanas. Relaciones histológicas del hueso
nasal con los huesos maxilares y frontal en osificación longitud (entre 3 a 4mm) a lo
intramembranosa y el etmoides cartilaginoso. largo de la membrana nasal
cartilaginosa
31HN
Feto de 16 semanas. Hueso nasal de 4mm de longitud
17
Los huesos nasales crecen en
sus longitudes, su consistencia
se hace mayor, sus bordes más
HN delimitados.
Feto de 17
semanas. Hueso
Microscópicamente los centros
nasal de 4mm de
longitud de osificación tiene mayor
longitud (entre 3 a 4mm)
18
Feto de 18 semanas. Hueso nasal de 4mm de longitud
32HN
HN
Feto de 18 semanas Hueso nasal de 3mm de longitud
19 Los huesos nasales crecen en
sus longitudes, sus bordes son
más delimitados y su
HN consistencia es mayor por lo que
los bloques de tejidos fueron
decalcificados previo al
procesamiento.
Microscópicamente los centros
de osificación tiene mayor
longitud (entre 5 – 6mm)
Feto de 19 semanas Hueso nasal de 5mm de longitud
20
HN
Feto de 20 semanas Hueso nasal de 5mm de longitud
21 Los huesos nasales son más
elongados y de mayor
consistencia por lo que podrían
ser disecados individualmente sin
embargo no es necesario para
llevar a cabo la medición
macroscópica
Microscópicamente los centros
de osificación tienen mayor
longitud (hasta 6mm).
33HN
Feto de 21 semanas Hueso nasal de 6mm de longitud
Feto de 21 semanas Hueso nasal de 6mm de longitud
23
En el caso de 23 semanas los
huesos nasales se observaron
como estructuras independientes
de los hueso maxilares y frontal
por lo que no fue posible realizar
el corte sagital medial que los
incluyera y fueron medidos y
procesados como estructuras
individuales.
De igual forma fue posible
observar que la superficie interna
es cóncava y la externa convexa,
el borde superior más angulado.
Feto de 23 semanas. El hueso nasal midió 6mm de Microscópicamente los centros
longitud.
de osificación tienen mayor
longitud (hasta 6mm).
25 Los huesos nasales son de
consistencia aun mayor, no son
fácilmente disecables del hueso
frontal y maxilares. El bloque de
34tejido sagital medio únicamente
abarcó los huesos nasales
debido a la consistencia de las
estructuras óseas vecinas.
Microscópicamente los centros
de osificación tiene mayor
longitud (hasta 7mm).
Feto de 25 semanas. Hueso nasal de 7mm de longitud.
Tabla 1. Características histopatológicas macroscópicas externas y microscópicas del
hueso nasal fetal de los fetos normales.
El hueso nasal fue medible morfológicamentepartir de dos fetos de la semana 13
de gestación, no fue posible llevar a cabo la medición en el feto de 12 semanas y
en dos de 13 semanas, por lo que únicamente en los 27 fetos restantes fue
posible analizar las longitudes medial y lateral del hueso nasal fetal en relación a
la edad gestacional.
En la gráfica 3 se observa que las longitudes medial y lateral del hueso nasal fetal
se incrementaron con la edad gestacional de 3mm de longitud medial y 3,5mm de
longitud lateral a las 13 semanas a 6,5mm de longitud medial y 7,5mm de longitud
lateral a las 26 semanas. Una relación lineal con la edad gestacional fue
confirmada mediante un análisis de regresión lineal:
Longitud lateral del hueso nasal= -2,22 + (0,378 x la edad gestacional) (R2=0,771,
p=0,009)
Longitud medial del hueso nasal= -2,01 + (0,322 x la edad gestacional) (R2=0,778,
p=0,005)
358
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0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0
Edad gestacional (semanas)
Longitud lateral del hueso nasal Longitud medial del hueso nasal
Gráfica 3. Relación lineal de las longitudes mediales y laterales del hueso nasal con la edad
gestacional
También se observó que las longitudes medial y lateral del hueso nasal fetal se
incrementaron con el aumento de la longitud plantar de 3mm de longitud medial y
3,5mm de longitud lateral con una longitud plantar de 1,1 cms a 6,5mm de longitud
medial y 7,5mmde longitud lateral con una longitud plantar de 5cms. Gráfica 4.
Una relación lineal con la edad gestacional fue confirmada mediante un análisis de
regresión lineal:
Longitud lateral del hueso nasal= 1,47 + (1,198 x longitud plantar) (R2=0,725,
p=0,002)
Longitud medial del hueso nasal= 1,11 + (1,027 x longitud plantar) (R2=0,741,
p=0,005)
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L
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0 1 2 3 4 5 6
Longitud plantar (cm)
Longitd lateral del hueso nasal Longitud medial del hueso nasal
Gráfica 4. Relación lineal de las longitudes mediales y laterales del hueso nasal con la
longitud plantar
En la gráfica 5 se muestra una curva polinómica de segundo orden basado enlos
datos de 3537 medidas del hueso nasal entre las 11-40 semanas de gestación
según el estudio de Sonek y colaboradores del 2003 (19). La media de la
longitudes laterales y mediales del hueso nasal fetal de nuestro estudio se
desviaron de la de Sonek, la media de la longitud lateral estuvo sobre el percentil
2,5 sin embargo, la media de la longitud medial estuvo debajo del percentil 2,5.
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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Edad gestacional (sem)
Gráfica 5. Curva polinómica de segundo orden basada en los datos de Sonek y
colaboradores en el año 2003 (19). Media ( ), percentiles 5 y 95 (----) y percentiles 2,5 y
97,5 ( ). Nuestros datos se representan como: Longitud medial (■) y longitud lateral (●).
Sin embargo, al comparar nuestros datos con los del estudio ecográfico 3D de Vos
y colaboradores en el año 2012 (30), todos los valores de las mediciones de las
longitudes mediales se localizaban entre el percentil 5 y 50. Gráfica 6.
38Gráfica 6. Gráfica de dispersión de la longitud del hueso nasal tomada del estudio de Vos y
colaboradores del año 2012 (30), con la media ( ) y percentiles 5 y 95 (----) en 109sanos, se
observa la media de la longitud del hueso nasal de los rangos de referencia de Sonek ( ) y
colaboradores del año 2003 (19). Las medias de nuestros datos de la longitud medial se
representan como los círculos azules de mayor tamaño ( )
Al comparar nuestros datos de las medias de las longitudes laterales con el
estudio antropológico de Fazekas y Koza de 1978 (15), se observó que muchas de
nuestras medias estaban por fuera del rango establecidos en su estudio. Gráfica
7.
3914
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L
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Edad gestacional (semanas)
Gráfica 7. Representación en un dispersograma de los datos según el estudio antropológico
de Fazekas y Koza (15) de las longitudes del hueso nasal seco, se ilustra la media ( ) y los
rangos menores y mayores (----). Nuestros datos se representan como puntos rojos (●).
Fetos anormales
El objetivo principal de este estudio fue estudiar el desarrollo y estandarizar el
estudio histopatológico del hueso nasal fetal en los fetos normales, la meta es
poder llevar a cabo el estudio histopatológico en casos que no cumplan con los
criterios de anormalidad, en donde la valoración del hueso nasal aportaría
información diagnóstica relevante, por lo que estudiamos de forma preliminar un
total de 10 fetos anormales,cuyas características clínicas, ecográficas e
histopatológicas se muestran en la tabla 2.
40Caso Cariotipo Edad Hallazgos ecográficos Hallazgos del estudio
gestacional histopatológico
(semanas)
1 Trisomia 21 13 Higroma quístico Higroma quístico
2 Trisomía 21 14 Translucencia nucal Higroma quístico
aumentada, regurgitación
tricuspídea
3 Trisomía 21 20 Translucencia nucal Clinodactilia del quinto
aumentada dedo bilateral, sandal gap
derecho
4 Trisomia 9 16 Translucencia nucal Lobulación pulmonar y
aumentada hepática anómala,
malrotación intestinal,
hipoplasia mandibular
5 Sindrome de 14 Higroma quístico Higroma quístico,
Turner micrognatia
6 Sindrome de 19 Higroma quístico, hidrops Higroma quístico
Turner fetal, corazón izquierdo
hipoplásico
7 Euploide 14 Megavejiga Ano imperforado,
megavejiga
8 Euploide 16 Regurgitación tricuspídea, Ausencia bilateral del
desviación radial bilateral radio, ausencia de primer
dedo en ambas manos
9 Euploide 16 Micrognatia, ductus Hidrops fetal, higroma
venoso reverso, hidrops quístico, CIV
fetal
10 Euploide 18 Higroma quístico Hidrops fetal, higroma
quístico
Tabla 2. Características clínicas, ecográficas e histopatológicas de los fetos anormales
Las características histopatológicas del hueso nasal en los fetos anormales se
ilustran en la tabla 3. Dentro de los fetos aneuploides, 3 corresponden a trisomía
21, 2 a sindrome de Turner y uno a un caso de trisomía 9.
Dentro de los casos con trisomía 21, el hueso nasal estuvo ausente por el estudio
ecográfico de la semana 11-14 en los tres casos, no fue posible visualizarlo en un
caso por imposibilidad para disecar la piel, medible en un caso y en el caso
restante estuvo macroscópicamente ausente, al examen histológico estuvo
ausente en los casos de 14 y 20 semanas (imagen 1) y presente con un centro de
osificación de 1mm en el caso de las 13 semanas(Imagen 2)
En los dos casos con sindrome de Turner (14 y 19 semanas) el hueso nasal
estuvo presente tanto ecográfica como histológicamente. El caso con trisomía 9
presentó hueso nasal ecográficamente e histológicamente. Dentro de los casos
euploides pero con malformaciones, el hueso nasal estuvo presente por ecografía
e histología en todos los casos aunque en el caso de 14 semanas midió sólo 1mm.
41Caso Cariotipo Edad Puente Hueso nasal Examen Hueso nasal por
gestacional nasal por estudio macroscópico del estudio
(semanas) ecográfico hueso nasal histopatológico
1 Trisomia 13 Plano Ausente Dificil de visualizar y Presente, centro
21 medir, longitud de osificación de
lateral de 2mm, 1mm
longitud medial de
1mm
2 Trisomía 14 Plano Ausente No fue posible Ausente
21 examinar ni medir
3 Trisomía 20 Plano Ausente Ausente Ausente
21 macroscópicamente
4 Trisomia 9 16 Plano Presente Longitud lateral: Presente
4,5mm, longitud
medial:4mm
5 Sindrome 14 Plano Presente Longitud lateral: Presente
de Turner 4mm, longitud
medial:3mm
6 Sindrome 19 Plano Presente Longitud lateral: Presente
de Turner 3mm, longitud
medial:2mm
7 Euploide 14 Plano Presente hueso no bien Presente, centro
delimitado casi de osificación de
imperceptible, 1mm
medición no
confiable de 2mm
8 Euploide 16 Plano Presente Normal, longitud Presente
lateral: 4mm,
longitud
medial:3,5mm
9 Euploide 16 Normal Presente Normal, longitud Presente
lateral: 5mm,
longitud medial:
4mm
10 Euploide 18 plano Presente Normal, longitud Presente
lateral: 7mm,
longitud medial:
5mm
Tabla 3. Características histopatológicas del hueso nasal en los fetos anormales
Al comparar las medidas obtenidas de la longitud lateral de los huesos nasales de
los casos anormales con los estandares obtenidos del estudio de Sonek y
colaboradores del año 2003 y con la medidas de nuestros casos normales, se
observó que en todos los casos son trisomía 21 la medida del hueso nasal estuvo
por debajo del percentil 2,5 (en dos casos ausente), igualmente en un caso con
sindrome de Turner (imagen 3) y uno euploide con megavejiga y ano imperforado
las medidas de las longitudes laterales estuvieron por debajo del percentil 2,5 para
la edad gesacional. Gráfica 8.
42Imagen 1. Feto con trisomía 21 de 20 semanas, con hueso nasal ausente por estudio
ecográfico de la semana 11-14, ausente macroscópicamente e histológicamente. No se
observan centros de osificación en el lugar donde deberia estar.
Imagen 2. Feto con trisomía 21 de 13 semanas con centro de osificación de 1mm por
histología, macroscópicamente el hueso nasal fue dificil de evaluar midiendo aparentemente
2mm, sin embargo el estudio ecográfico de la semana 11-14 no reveló el hueso nasal al
momento de su realización. Este caso presentó además un higroma quístico a la evaluación
ecográfica e histopatológica.
43Imagen 3. Feto con sindrome de Turner de 19 semanas con hueso nasal medido
mascroscópicamente de 3mm, centro de osificación presente y presente ecográficamente,
pero que para la edad gestacional se localizaría debajo del percentil 2,5 según el estudio de
Sonek y colaboradores del 2003 (19).
18.0
16.0
14.0
)m
12.0
m
(
la
s
a
n 10.0
o
s
e
u
h
le 8.0
d
d
u
t
ig
n 6.0
o
l
4.0
2.0
0.0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Edad gestacional (sem)
Trisomía 21 Sindrome de Turner Trisomía 9 Euploides con otras malformaciones
44Gráfica 8. Curva polinómica de segundo orden basada en los datos de Sonek y
colaboradores en el año 2003 (19). Media ( ), percentiles 5 y 95 (----) y percentiles 2,5 y
97,5 ( ). Las medidas de la longitud lateral de los fetos normales se muestran como puntos
naranjas (●), y la de los fetos anormales según la leyenda en la gráfica. Se observa que 5
fetos anormales se desviaron por debajo del percentil 2,5 y de la media de nuestro estudio.
8. Discusión
Hasta la fecha este es el primer estudio histomorfológico y antropométrico
reportado en el cual se realiza una descripción macroscópica, microscópica y
antropométrica del desarrollo del hueso nasal fetal en una población de fetos
“normales”. Nuestros criterios de normalidad se ajustan a los criterios establecidos
en los estudios imagenológicos hasta la fecha, en relación a la ausencia de
malformaciones en el estudio ecográfico y un bajo riesgo de aneuploidías
mediante el tamizaje ecográfico, sin embargo, en algunos de estos estudios
también incluyen como criteiro de normalidad un estudio citogenético normal y que
la gestación haya transcurrido sin complicaciones o aborto durante el seguimiento.
En relación con el primer criterio, en nuestro estudio ningún caso de los fetos
normales fue sometido a estudio citogenético prenatal ya que, al tener un bajo
riesgo de aneuploidía en el tamizaje ecográfico de la semana 11-14 y ausencia de
malformaciones fetales por el estudio ecográfico no hubo indicación de pruebas
diagnósticas invasivas.
En relación al segundo aspecto, además de las interrupciones voluntarias (no
asociadas a complicaciones del embarazo) decidimos incluir abortos espontáneos,
que no presentaron malformaciones al estudio ecográfico ni histopatológicocon
bajo riesgo de aneuploidía dentro del grupo de fetos normales; si bien hay que
considerar que otras entidades, además de las aneuploidías trisomía 21, trisomía
18,trisomia 13 y sindrome de Turner (31) se asocian a ausencia o hipoplasia del
hueso nasal, como la condrodisplasia punctata (32), sindrome de Apert (33),
sindrome de Waardenburg (34, 35), sindrome de Marshall (35), trisomía 9 (31),
sindrome de Lang (36), etc., sin embargo, además de ser muy poco frecuentes, en
varios de estos casos la hipoplasia o ausencia del hueso nasal estan asociadas a
otras malformaciones fetales por lo que es improbable que en losfetos normales
se hayan incluido erróneamente fetos con estas entidades.
La valoración del puente nasal por el anatomopatólogo es hecha actualmente de
forma subjetiva y macroscópica y es muy común observar en los reportes de
anatomía patológica la descripción de puente nasal fetal plano, por lo que
quisimos determinar la asociación de esta valoración con las características del
hueso nasal fetal (partiendo de la premisa que el puente nasal está formado por
los dos huesos nasales y estos definen las características del puente nasal).
45Dentro de los fetos normales,“puente nasal plano” fue descrito en 12 fetos (40%),
con un rango de 13 -26 semanas, y todos estos fetos presentaron hueso nasal por
ecografía y de suponer no hipoplásico, así que la hipoplasia o ausencia del hueso
nasal no podría explicar en estos casos las características del puente nasal plano,
como sí ocurriría en los casos con trisomía 21. Además de ausencia o hipoplasia
del hueso nasal, un puente nasal plano podría ser explicado por un ángulo
aumentado entre los dos huesos nasales con una medida mayor del ancho del
puente nasal, la cual fue medida en este estudio y tampoco se asoció a la
valoración macroscópica del puente nasal fetal ni a la edad gestacional.
Todos estos hallazgos llevan a concluir que la apreciación de un puente nasal
plano aislado es un hallazgo común en las narices fetales, describiéndose
comúnmente hasta en infantes y niños jóvenes (37), por lo que su hallazgo aislado
no se asociaría a aneuploidías, no refleja hipoplasia o ausencia del hueso nasal, ni
se relaciona al ancho de los huesos nasales.
Nosotros intentamos realizar una descripción morfológica del desarrollo del hueso
nasal fetal a lo largo de la gestación en los fetos normales.Según la literatura, los
centros de osificación de los huesos nasales aparecen histológicamente a partir de
la semana 8 de gestación(13,14),mediante un proceso de osificación
intramembranosa, en el cual el hueso es directamente formado del tejido
mesenquimal. Los huesos planos del cráneo y de la cara, la mandíbula y la
clavícula se desarrollan de esta manera (38). En nuestro estudio dentro de los
fetos “normales”, el feto de menor edad gestacional fue de 12 semanas, por lo cual
era de esperar que en todos estos casos se observaran centros de osificación.
Sólo el estudio de Sandikcioglu y colaboradores en el año 1994 (16), establece el
estándar normal de desarrollo de los huesos nasales fetales por medición
radiológica en radiografías laterales de bloques de tejidos medio sagitales faciales
con toma de cortes histológicos en sólo 8 casos, en este estudio la edad
gestacional más temprana en la cual los huesos nasales fueron detectados
histológicamente fue de 10,9 semanas y el desarrollo del hueso nasal según este
estudio corresponde al desarrollo del hueso nasal reportado en el nuestro, en
relación con el cambio de su morfología y mediciones a lo largo de la gestación y
con el crecimiento del hueso nasal en relación con la cápsula nasal cartilaginosa y
el hueso frontal, nosotros además observamos la relación de los huesos nasales
con el hueso maxilar en desarrollo y establecimos estas estructuras junto con el
etmoides cartilaginoso como puntos de referencia para facilitar la orientación en el
corte histológico, la cual puede ser muy difícil dependiendo de la orientación del
tejido y el ángulo de corte llevando a falsas interpretaciones de la presencia o
ausencia del hueso nasal.
Además en nuestro estudio también fue posible observar el aumento en longitud
de los centros de osificación del hueso nasal a lo largo de la gestación y en
algunos casos medirlo microscópicamente, sin embargo hay que tener en
consideración que el plano de corte y la orientación del tejido influencian en la
46visualización y la medición microscópica de los centros de osificación, por lo que
una medición microscópica la evaluación del crecimiento fetalo determinación de
hipoplasia del hueso nasalno sería aconsejable.
En el estudio de Sandikcioglu y colaboradores (16) y en el nuestro se observóuna
curva de crecimiento lineal de la longitud del hueso nasal, sin embargo, no es
posible llevar a cabo una comparación exacta entre ambas mediciones ya que en
eseestudio los datos no son suministrados y el crecimiento del hueso nasal fue
relacionado a la longitud corona-coxis, y no a la longitud plantar como en el
nuestro. Además, hay que considerar que en el estudio de Sandikcioglu y
colaboradores (16), no se menciona la realización de estudios ecográficos
prenatales y la población normal fue elegida únicamente en base al parecer
macroscópicamente normal y sin alteraciones del desarrollo.
En nuestro estudio determinamos que existe una relación lineal de crecimiento del
hueso nasal con la edad gestacional,por lo que, la longitud del hueso nasal podría
implementarse como un parámetro de evaluación del crecimiento fetal, no
obstante, sólo estudiamos fetos hasta las 26 semanas, por lo que incluir más fetos
de mayores edades gestacionales permitiría establecer si este patrón de
crecimiento es mantenido hasta el tercer trimestre y hasta final de la gestación.
Al comparar nuestros valores con el estudio pionero antropológico de Fazekas y
Koza de 1978 (15), los cuales midieron la longitud del hueso nasal en el hueso
seco de restos fetales en Hungría, algunos de los valores de la longitud lateraldel
hueso nasal fetal en nuestro estudio no caen en los rangos establecidos para cada
edad gestacional según ese estudio, sin embargo en este estudio antropológico,
aunque se evidenció un crecimiento lineal del hueso nasal con la edad
gestacional, la edad gestacional fue calculada basada en la longitud corona- talón
y este estudio se basó en fetos naturalmente abortados por lo que no consideró la
presencia o no de malformaciones congénitas o aneuploidías en dicha población
de estudio, por el contrario, en nuestro estudio la edad gestacional fue calculada
basada en la longitud plantar y los criterios de normalidad que establecimos
pueden explicar en parte las diferencias entre ambos estudios, esto sin contar, que
los aspectos técnicos relacionados con la medición, las diferencias biológicas o
étnicas entre ambas poblaciones, entre otros aspectos. Además, en nuestro
estudio fue posible llevar a cabo la medición macroscópica a partir de la semana
14 de gestación, en el estudio de Fazekas y Koza a partir de la 16, y ellos
determinaron un rango de 2 semanas para cada media y rangos, por lo cual los
datos no son totalmente comparables.
Si bien existen estudios ecográficos que han establecidos rangos de referencias
para las longitudes de los huesos nasales entre las semanas 11-14 de gestación,
los cuales muestran un incremento de dicha longitud con la edad gestacional (18,
19, 25, 39), en nuestro estudio no fue posible llevar a cabo la medición
macroscópica del hueso nasal en todos los fetos antes de la semana 14 de
gestación, principalmente debido a que, en fetos de edades gestacionales tan
pequeñas (uno de 12 semanas y dos de 13 semanas) los centros de osificación,
47aunque presentes microscópicamente no son lo suficientemente evidentes al ojo
haciendo imposible su visualización y medición macroscópica.
Considerando además, que la medida del hueso nasal en el primer trimestre
(semanas 11-14) no ha mostrado ser de beneficio para el tamizaje para trisomía
21 (26), y que fue nuestra medición morfológica antes de las 14 semanas no fue
adecuada, la mejor forma de evaluación histopatológica del hueso nasal fetalantes
de ñas 14 semanasseríala valoración microscópica mediante la cual se podría
establecer únicamentela presencia o ausencia de los centros de osificación del
hueso nasal.
Los rangos de referencia de las medidas del hueso nasal varían entre los
diferentes estudios ecográficos de dos dimensiones (2D), lo cual podría deberse
en parte a la inhabilidad de la ecografía 2D de confirmar que la nariz está en el
plano medio sagital exacto (20).En el estudio ecográfico de Sonek y colaboradores
en el año 2003 (19), se establecieron rangos de referencia normales para las
medidas del hueso nasal a través de la gestación en 3537 embarazos, se observó
que una curva polinomial de segundo orden llevó a un R2 de 0,77 y p < 0,0001 y
que la tasa de incremento del hueso nasal desacelera a medida que la gestación
progresa, y al comparar nuestros datos con los obtenidos en este estudio se
observó que la media para la longitud del bordelateral del hueso nasal de nuestro
estudio se localizó entre el percentil 5 y 50 mientras que la longitud del borde
medial estuvo por debajo del percentil 2,5, lo cual podría deberse a que en los
estudios ecográficos 2D el plano evaluado (el plano sagital medio) evalúa la mayor
longitud del hueso nasal que en el caso de nuestra medición morfológica
correspondería a la longitud lateral del hueso nasal fetal.
Por otra parte, en relación con los estudios ecográficos 3D, en un estudio de Vos y
colaboradores en el año 2012 (30), el hueso nasal fue medido en 109 fetos sanos,
desde el nasion al extremo distal de la línea de osificación blanca, en este estudio
el nasion fue definido como el punto más anterior en la unión entre el frontal y los
huesos nasales, esta medición correspondería en nuestro caso a la longitud
medial del hueso nasal, sin embargo en ese estudio los datos no estuvieron
disponibles para comparar con los nuestros, por lo que empleamos su gráfica del
crecimiento del hueso nasal en relación con la longitud del hueso nasal y
ajustamos nuestras medias para cada edad gestacional y observamos que,todos
los valores de la longitud medial del hueso nasal se localizaban entre el percentil
50 y 5.
Muchos estudios han demostrado una alta tasa de asociación entre el hueso nasal
ausente en las semanas 11-14 y trisomía 21, así como con otras anormalidades
cromosómicas. Un hueso nasal ausente ha sido reportado en el 1,2% de los fetos
cromosómicamente normales (26), en nuestro estudio ningún caso que cumpliera
los criterios de normalidad, es decir ausencia de malformaciones ecográficas o
histopatológicas tuvo hueso nasal ausente por el estudio ecográfico ni por el
estudio histopatológico, lo cual está de acuerdo con lo reportado por la literatura y
48resalta la importancia de hallar ausencia del hueso nasal en el primer trimestre y
en cualquier momento despuéspara identificar los fetos normales más
probablemente aneuploides. Sin embargo hay que considerar que la prevalencia
de hueso nasal ausente es ligeramente mayor en poblaciones de origen africano
que de origen blanco según ciertos estudios (5,8% versus 2,6%), lo cual tendría
que ser tomado en cuenta para el cálculo de las razones de riesgo en el tamizaje
de trisomía 21 (26).
Por el contrario, la ausencia del hueso nasal ha sido reportada en el 68,5% de los
casos con trisomía 21, 55% de los fetos con trisomía 18, 35% de los fetos con
trisomía 13 y 10% de los fetos con sindrome de Turner en el estudio ecográfico del
primer trimestre (26), en nuestro estudio, los 3 casos con trisomía 21 presentaron
hueso nasal ausente por estudio ecográfico de la semana 11-14, y estuvo
presente en los otros casos aneuplodies (trisomía 9 y sindrome de Turner) y los
euploides con malformaciones. En dos de los casos con trisomía 21 el estudio
histopatológico confirmó la ausencia del hueso nasal reportado por el estudio
ecográfico, mientras que en un caso, el de 13 semanas, el estudio histopatológico
reveló un foco microscópico de 1mm de centro de osificación del hueso nasal y
además el hueso nasal pudo ser visualizado macroscópicamente.
A este respecto, en un estudio de Tuxen y colaboradores, en el año 2003
estudiaron en 33 fetos abortados con trisomía 21 entre 14-25 semanas, la
presencia y longitud del hueso nasal fetal en radiografías de bloques de tejido
medio sagital y lo correlacionaron con la histología. Ellos encontraron que 30% de
los casos tenían ausencia unilateral o bilateral del hueso nasal. La histología
confirmó la ausencia del hueso nasal por radiología en todos los casos donde esta
se llevó a cabo y confirmó la presencia del hueso nasal en los 23 casos que tenían
evidencia radiológica de formación de hueso nasal (28).
Por otra parte, en un estudio de Minderer y colaboradores en el año 2003 se
comparó los hallazgos ecográficos prenatales del hueso nasal en 17 fetos con
trisomía 21 (rango de edad gestacional de 11-14 semanas) con los hallazgos
morfopatológicos para determinar si el hueso estaba realmente ausente. De los 17
casos, el hueso nasal fue ecográficamente evidente pero con hipoplasia severa en
10 casos, ausente en 6 y en el caso restante no fue posible identificarlo por la
posición fetal. Por medio del estudio histológico el hueso nasal estuvo presente en
16 casos. Tras la revisión retrospectiva de las imágenes ecográficas se pudo
identificar el hueso nasal en 5/6 casos en los cuales fueron inicialmente
considerados ser ausentes (falso hallazgo de hueso nasal ausente que en realidad
estaba presente pero hipoplásico) (29)
A este respecto, los resultados discordantes entre ambos estudios se deben
principalmente a que en el estudio de Tuxen y colaboradores (28) emplearon una
evaluación radiológica postmortem para la evaluación del hueso nasal lo que
evidentemente lleva a que en todos los casos haya sido posible identificar el
hueso nasal al estudio histológico llevado a cabo al mismo tiempo, mientras que
en el estudio de Minderer y colaboradores (29), al emplear estudios ecográficos
49prenatales y comparar con los hallazgos histológicos, la tasa de concordancia
entre ambos estudios fue menor (de los 6 casos que no fue posible detectar hueso
nasal por ecografía en 5 si hubo hueso nasal al estudio histológico) a este
respecto, si se considera el tiempo transcurrido entre la ecografía y el estudio
histológico, puede dartiempo para que el hueso nasal no detectado por el estudio
ecográfico si sea detectado histológicamente, aunque sea hipoplásico sí puede
estar presente, lo que explicaría en parte la ausencia e hipoplasia del hueso nasal
como consecuencia de una osificación retrasada en los casos con trisomía 21. Tal
ves esta es la explicación del porque en nuestro caso de 13 semanas con trisomía
21 el estudio macroscópico y microscópico si revelo un centro de osificación, en
que el tiempo transcurrido fue de 20 días, aun así el hueso nasal fue hipoplásico
para la edad gestacional al comparar con los datos de Sonek y colaboradores
(debajo del percentil 2,5).
Por otra parte, en los fetos con trisomía 21 los huesos nasales ausentes podrían
ser consecuencia además de un error del desarrollo esquelético ya que además
estos fetos presentan otras anormalidades esqueléticas como braquicefalia,
hipoplasia de la falange media del quinto dedo y malformaciones del hueso
palatino y el esqueleto axial (28).
En relación con la medida del hueso nasal a partir de las 14 semanas de
gestación, la prevalencia de hueso nasal ausente e hipoplásico es del 60% en
fetos con trisomía 21 y 1,4% en fetos euploides. El criterio para definir hipoplasia
varía según los estudios: 1) una medida menor del percentil 2,5, 5 y 10 del rango
normal de gestación, 2) medida por debajo de un corte fijo de 2,5mm o 3mm, 3)
una razón sobre puntos de cortes específicos en la razón del diámetro biparietal a
la razón de la longitud del hueso nasal fetal (26)
En nuestro estudio, el caso con trisomía 21 de 13 semanas, el caso con sindrome
de Turner de 19 semanas y uno euploide con malformaciones de 14 semanas
tuvieron una medida del hueso nasal debajo del percentil 2,5 para la edad
gestacional, según el estudio de Sonek (19) y además, los tres midieron 3mm o
menos, por lo que estos casos muestran que cualquiera de estos dos criterios
ecográficos podría ser aplicado como punto de corte para considerar unhueso
nasal hipoplásico, y por lo tanto, un feto anormal (ya sea aneuploide o con una
alteración del desarrollo), hasta que rangos de referencia obtenidos de un gran
número de fetos normales medidos antropométricamente estén disponibles.
De igual forma, más casos anormales, principalmente aneuploides deberían ser
estudiados para evaluar el desarrollo del hueso nasal en estos casos y sus
mediciones histomorfológicas con el fin de comparar con los estudios ecográficos
en relación con la presencia o medida del hueso nasal y demás hallazgos
ecográficos e histopatológicos.
509. Conclusiones
El conocimiento del desarrollo embriológico normal del hueso nasal, incluyendo
sus medidas morfológicas y el patrón de crecimiento es importante para entender
y evaluar el desarrollo craniofacial patológico y la patogénesis de muchas
malformaciones craniofaciales congénitas en que esta estructura está involucrada.
Además en el contexto de trisomía 21 y otras entidades asociadas a ausencia o
hipoplasia del hueso nasal, el conocimiento de los estándares normales del hueso
nasal permitiría la evaluación histopatológica del hueso nasal con el fin de
identificar y sospechar la presencia de aneuploidías y otras entidades, en fetos
abortados con genotipos desconocidos principalmente en el contexto de aquellos
embarazos sin control prenatal ni estudios ecográficos. Finalmente, el estudio
histopatológico del hueso nasal mejoraría de gran manera la información
suministrada a la pareja en el ámbito de la consejería genética.
En relación con la estandarización del estudio histopatológico del hueso nasal
fetal, varios puntos importantes para concluir son:
 La valoración macroscópica del puente nasal fetal por sí sola no se asocia a
estados aneuploides, todos los fetos parecerán tener puente nasal plano al
ojo del examinador.
 Antes de las 14 semanas, el estudio histológico microscópico podría ser la
mejor forma del estudio del hueso nasal
 La medición morfológica antropométrica es posible y más confiable a partir
de las 14 semanas de gestación
 A cualquier edad gestacional, la no visualización macroscópica del hueso
nasal ameritaría tomar el corte histológico para corroborar su verdadera
ausencia
 La fácil visualización del hueso nasal, más a partir de la 14 semanas haría
innecesaria la toma del hueso nasal para análisis histológico, sólo la
medición aportaría información
 Un bloque de tejido parasagital del hueso nasal con parte medial del hueso
frontal y del cartílago nasal y con un profundidad de 2cms son suficientes
para la orientación microscópica
5110. Bibliografía
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