Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante relaciones antropométricas de superficie
Autor: Alvarado Arias, Tatiana María
Asesor: Sastre Cifuentes, Raúl Esteban
Fecha: 2020-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Evaluar las relaciones antropométricas entre la longitud de la mano y de la palma en su eje central y la longitud del ligamento transverso del carpo (LTC) y establecer una nueva relación antropométrica para inferir la longitud del ligamento transverso del carpo mediante mediciones de superficie de la mano.
Metodología: Estudio anatómico descriptivo en cadáveres frescos, en el que se midió la longitud del LTC, la longitud de la mano y de la palma en su eje central. El estudio se llevó a cabo en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. (Bogotá, Colombia).Se hizo la disección en 30 cadáveres frescos a nivel de las manos de forma bilateral, para contar con 60 manos en total. Se incluyeron cadáveres mayores de 18 años, hombres y mujeres. Se excluyeron las manos que presentaban trauma, deformidad o cicatrices. La valoración se hizo bajo magnificación visual de 3.5 X y las medidas se tomaron con calibrador digital.
Resultados: El pliegue distal de flexión de la muñeca correspondió con el borde proximal del LTC en el 100% de los casos, la ubicación del borde distal del LTC se encontró en 1/4 de la longitud de la palma, el límite de prudencia para la liberación del LTC se encontró en 1/5 de la longitud de la mano y la liberación proximal debe ser por lo menos de 11 mm a nivel del retináculo flexor en el antebrazo.
Conclusiones: El conocimiento anatómico de los reparos de superficie de la mano permite establecer una nueva relación antropométrica para inferir la longitud del LTC, esto que facilitaría las técnicas de descompresión del túnel del carpo.

Evaluación de la longitud del
ligamento transverso del carpo
mediante relaciones antropométricas
de superficie
Tatiana María Alvarado Arias
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia
2020Evaluación de la longitud del
ligamento transverso del carpo
mediante relaciones antropométricas
de superficie
Tatiana María Alvarado Arias
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Cirujana Plástica
Director:
Dr. Raúl Esteban Sastre Cifuentes
Cirujano Plástico, Cirujano de la Mano y Micro cirujano
Profesor Asociado del Departamento de Cirugía
Ex Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia
2020A Dios, a mi Familia y a mi Universidad por
darme alas.Agradecimientos
Agradezco a Dios por bendecir e iluminar mi camino.
A mi familia por su apoyo y amor incondicional.
A mis profesores por su paciencia y enseñanzas, en especial al doctor Raúl Esteban Sastre
Cifuentes por dirigir mi trabajo, por su guía, motivación, comprensión y acompañamiento.
A la Universidad Nacional de Colombia por abrirme sus puertas y formarme como médica
y cirujana plástica.
Al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses y al doctor Francisco José
Calle Rúa docente de patología de la Universidad Nacional de Colombia por su ayuda
desinteresada.
Finalmente, a todos los ángeles que me dieron la mano y creyeron en mí.
A todos, ¡mil gracias!Resumen y Abstract IX
Resumen
Objetivo: Evaluar las relaciones antropométricas entre la longitud de la mano y de
la palma en su eje central y la longitud del ligamento transverso del carpo (LTC) y
establecer una nueva relación antropométrica para inferir la longitud del ligamento
transverso del carpo mediante mediciones de superficie de la mano.
Metodología: Estudio anatómico descriptivo en cadáveres frescos, en el que se
midió la longitud del LTC, la longitud de la mano y de la palma en su eje central. El
estudio se llevó a cabo en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses. (Bogotá, Colombia).Se hizo la disección en 30 cadáveres frescos a nivel
de las manos de forma bilateral, para contar con 60 manos en total. Se incluyeron
cadáveres mayores de 18 años, hombres y mujeres. Se excluyeron las manos que
presentaban trauma, deformidad o cicatrices. La valoración se hizo bajo
magnificación visual de 3.5 X y las medidas se tomaron con calibrador digital.
Resultados: El pliegue distal de flexión de la muñeca correspondió con el borde
proximal del LTC en el 100% de los casos, la ubicación del borde distal del LTC se
encontró en 1/4 de la longitud de la palma, el límite de prudencia para la liberación
del LTC se encontró en 1/5 de la longitud de la mano y la liberación proximal debe
ser por lo menos de 11 mm a nivel del retináculo flexor en el antebrazo.
Conclusiones: El conocimiento anatómico de los reparos de superficie de la mano
permite establecer una nueva relación antropométrica para inferir la longitud del
LTC, esto que facilitaría las técnicas de descompresión del túnel del carpo.
Palabras clave: Ligamento transverso del carpo, descompresión del túnel del
carpo, retináculo flexor, neuropatía compresiva, anatomía de superficie,
antropometría, túnel del carpo.X
Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante relaciones
antropométricas de superficie
Abstract
Objective: To evaluate the anthropometric relationships between the length of the hand
and the palm on its central axis and the length of the transverse carpal ligament (TCL) and
establish a new anthropometric relationship to infer the length of the transverse carpal
ligament by surface measurements of the hand.
Methodology: Descriptive anatomical study in fresh cadavers, in which the length of the
LTC, the length of the hand and the palm in its central axis were measured. The study was
carried out at the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences. (Bogotá
Colombia).
Dissection was done in 30 fresh bodies at the level of the hands bilaterally, to have 60
hands in total. Bodies older than 18 years old, men and women were included. Hands that
presented trauma, deformity or scars were excluded. The assessment was made under
3.5X visual magnification and the measurements were taken with digital caliper.
Results: The distal flexor wrist crease corresponded to the proximal edge of the TCL in
100% of the cases, the location of the distal edge of the TCL was found in 1/4 of the palm
length, the caution limit for TCL release was found in 1/5 of the length of the hand and the
proximal release should be at least 11 mm at the level of the flexor retinaculum in the
forearm.
Conclusions: The anatomical knowledge of the surface repairs of the hand allows
establishing a new anthropometric relationship to infer the length of the TCL, which would
facilitate the carpal tunnel decompression techniques.
Keywords: Carpal transverse ligament, carpal tunnel decompression, flexor retinaculum,
compressive neuropathy, surface anatomy, anthropometry, carpal tunnel.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen IX
Lista de figuras XIII
Lista de tablas XIV
Lista de abreviaturas XV
Introducción 1
1. Planteamiento del problema y justificación 3
2. Objetivos 7
2.1 General 7
2.2 Específicos 7
3. Marco teórico 9
3.1 Epidemiología 9
3.2 Manejo 9
3.3 Anatomía 10
3.4 Reparos anatómicos relevantes 11
4. Hipótesis y pregunta de investigación 12
5. Materiales y métodos 15
5.1 Tipo de estudio 17
5.2 Población 17
5.3 Criterios de selección 17
5.3.1. Criterios de inclusión 17XII Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie
5.3.2. Criterios de exclusión 17
5.4. Protocolo de disección 18
5.4.1. Técnica de disección 18
5.5. Control de sesgos 20
5.6. Análisis de datos 21
5.7. Consideraciones éticas y conflictos de interés 21
6. Resultados 23
6.1. Análisis univariado 23
6.2. Análisis comparativo 35
7. Discusión 41
8. Conclusiones 45
Bibliografía 47Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1-1: Porciones del retináculo flexor [14]………………………………………….4
Figura 3-1: Corte axial del túnel del carpo [24]...........................................................11
Figura 3-2: Otros reparos anatómicos [12].................................................................12
Figura 5-1: Técnica de disección.................................................................................18
Figura 5-2: Marcación..................................................................................................19
Figura 6-1: Abordaje inicial...........................................................................................24
Figura 6-2: Plano profundo...........................................................................................25
Figura 6-3: Apertura del retináculo flexor.....................................................................26
Figura 6-4: Retináculo flexor a nivel proximal…………………………………………….27
Figura 6-5: Ligamento transverso del carpo………………………………………………28
Figura 6-6: Fibras transversas del ligamento transverso del carpo…………………….29
Figura 6-7: Límites del ligamento transverso del carpo………………………………….30
Figura 6-8: Apertura del ligamento transverso del carpo………………………………..31
Figura 6-9 Apertura del ligamento transverso del carpo y del engrosamiento de la fascia
antebraquial distal……………………………………………………………………………32
Figura 6-10: Proporciones entre las medidas y la longitud de la palma y de la
mano…………………………………………………………………………………………..35
Figura 7-1: Relaciones antropométricas útiles en la descompresión del túnel
carpiano……………………………………………………………………………………….42XIV Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie
Lista de tablas
Pág.
Tabla 5-1: Resumen de longitudes medidas………………………………………………20
Tabla 6-1: Promedio de las medidas de longitud…………………………………………33
Tabla 6-2: Proporciones de las longitudes medidas. ……………………………………34
Tabla 6-3: Medidas en longitud por sexo…………………………………………………..36
Tabla 6-4: Proporciones de las longitudes medidas según sexo………………………..37
Tabla 6-5: Medidas en longitud según lateralidad………………………………………...38
Tabla 6-6: Proporciones de las longitudes medidas según lateralidad…………………39Contenido XV
Lista de Abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
APS Arco palmar superficial
CG Cojinete graso
EFAD Engrosamiento de la fascia antebraquial distal
FA Fascia antebraquial
FHT Fascia hipotenar
FO Fibras oblicuas
FPL Flexor pollicis longus
FPS Fascia palmar superficial
FT Fascia tenar
LTC Ligamento transverso del carpo
PB Palmaris brevis
PL Palmaris longus
RF Retináculo flexor
STC Síndrome de túnel del carpo
TC Túnel carpiano
TCS Tejido celular subcutáneoIntroducción
El Síndrome de Compresión del Túnel del Carpo (STC) es la neuropatía compresiva más
frecuente en el miembro superior, con un pico de presentación a los 55 años y
predominantemente en mujeres. La incidencia en Estados Unidos se estima alrededor de
1 a 3 casos por 1.000 habitantes cada año1,2,3. La cirugía para reparación de este síndrome
comprende el procedimiento más frecuente en la cirugía de mano con aproximadamente
500.000 procedimientos al año4.
El STC genera un impacto importante en cuanto a la función y el desempeño normal de
las actividades cotidianas y laborales de los pacientes; su costo en Estados Unidos excede
los dos billones de dólares anualmente, es generador de gran incapacidad médica en parte
en relación con el trauma quirúrgico durante los procedimientos de liberación del ligamento
transverso del carpo (LTC)5,6, por lo que se han desarrollado varias técnicas quirúrgicas
con ánimo de mejorar los resultados y disminuir las incapacidades7.
Tres técnicas han sido descritas: la liberación endoscópica, abierta y por mínima incisión8.
La técnica endoscópica se realiza con anestesia regional, requiere de equipos e
instrumental que puede llevar a un aumento de costos, sin embargo, genera menor trauma
quirúrgico y un tiempo de recuperación más corto. En el otro extremo, la liberación abierta
puede realizarse con anestesia local o local asistida, permite la visión de las estructuras
anatómicas, sin embargo, genera un mayor trauma quirúrgico. En el intermedio de este
espectro de técnicas está la técnica por mínima incisión, una técnica simple que combina
bondades de la técnica endoscópica y la abierta, puede ser practicada bajo anestesia local,
con un menor trauma quirúrgico y menor costo, sin embargo, menor visibilidad que puede
llevar a complicaciones9.
Se han descrito complicaciones entre el 3% y el 19% de los casos, dentro de las cuales se
contemplan: lesiones de la rama motora y cutánea palmar, lesión de la rama del nervio
mediano para la tercera comisura, cicatriz, dolor, (la más común), daño del arco palmar2 Introducción
superficial (APS), descompresión incompleta, adherencias tendinosas, recurrencia,
Infección y hematoma10. Es necesario el conocimiento de la anatomía para evitar
descompresiones incompletas que perpetúen los síntomas, así como la lesión de
estructuras vecinas.
El presente trabajo tiene como objetivo establecer una nueva relación antropométrica para
determinar la longitud del ligamento transverso del carpo mediante mediciones de
superficie de la mano mediante un restudio anatómico descriptivo en cadáveres frescos y
proponer estos cocientes como guías y reparos de superficie para la cirugía de
descompresión tanto abierta como endoscópica.1. Planteamiento del problema y justificación
En la cirugía de la mano, los reparos de anatomía de superficie son empleados
para estimar la ubicación de estructuras profundas, minimizar las posibilidades de
lesión y mejorar los resultados11.
A lo largo de la historia se han realizado variedad de estudios con ánimo de
entender la anatomía del túnel del carpo y tener guías de seguridad para no
lesionar estructuras vasculonerviosas o tendinosas durante los procedimientos de
liberación. En 1965 se describió la línea de Kaplan la cual se ubica desde el ápex
de la primera comisura hacia el lado cubital de la mano paralela al pliegue palmar
medio para ubicar el arco palmar superficial12, también se describe el límite cubital
del LTC entre el lado cubital del dedo anular y el gancho del ganchoso y el extremo
radial con el lado radial del dedo medio, sin embargo, no relaciona la longitud del
ligamento transverso13.
Posteriormente en el 1993 Cobb, describe de forma clínica y paraclínica las
características del retináculo flexor, que se extiende desde la parte distal del radio
hasta la base del tercer metacarpiano y menciona tres segmentos: uno delgado
proximal, compuesto por el engrosamiento de la fascia del antebrazo, uno
intermedio que corresponde a el ligamento transverso del carpo y una porción distal
compuesta por la por la aponeurosis entre los músculos de la región tenar e
hipotenar14. Ver Figura 1-1. En el 2010, Stecco, compara el ligamento transverso
del carpo y el retináculo flexor, y define que se tratan de dos estructuras anatómicas
que histológicamente e imagenológicamente son distintas, el LTC, profundo en
continuidad con el hamate, escafoides y trapecio y retináculo flexor, más superficial4 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie
en continuidad con la fascia antebraquial15, sin embargo, se sigue aceptando de
forma universal la nomenclatura planteada por Cobb. Varios estudios anatómicos
se han publicado con ánimo de caracterizar el ligamento transverso y su relación
con estructuras vasculonerviosas. En 2014, Samarakoon publicó un estudio donde
examinó 26 manos de 13 cadáveres estableció la longitud del ligamento transverso
del carpo de 27 mm en promedio16. Más tarde en 2017 Hohenberger en Austria
buscó los reparos anatómicos para la liberación segura del túnel del carpo a partir
de una línea transversa que cruzaba las apófisis estiloides radial y cubital y la
distancia hasta la tercera comisura, estableció que el borde distal del LTC se
encontraba en el 52% de esta medida17. Cabe resaltar que no se han realizado
estudios anatómicos en nuestro medio y que la búsqueda de reparos anatómicos
prácticos y sencillos permitiría un mejor desempeño de la liberación quirúrgica.
Figura 1-1: Porciones del retináculo flexor [14].
Figura 1-1: Porciones del retináculo flexor. 1.Engrosamiento de la fascia antebraquial distal,
2.Ligamento transverso del carpo (LTC), 3.Aponeurosis entre la región tenar e hipotenar o fibras
oblicuas (FO).1. Planteamiento del problema y justificación 5
En este estudio se propone evaluar las relaciones antropométricas entre la longitud
de la mano y de la palma en su eje central con respecto a la longitud del LTC y de
esta manera determinar mediante reparos anatómicos de superficie los límites
seguros para su liberación quirúrgica, especialmente para inferir el borde distal del
retináculo flexor.
Actualmente no se manejan relaciones antropométricas de forma rutinaria para la
marcación de los límites de seguridad en este procedimiento ni para el
posicionamiento de los portales en la técnica endoscópica biportal por lo que se
sugieren estas como posible guía quirúrgica.6 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie2. Objetivos
2.1 General
• Establecer una nueva relación antropométrica para determinar la longitud del
ligamento transverso del carpo mediante mediciones de superficie de la mano.
2.2 Específicos
▪ Caracterizar las relaciones anatómicas de superficie del ligamento transverso del
carpo
▪ Medir la longitud del ligamento transverso del carpo en cadáveres frescos.
▪ Establecer el cociente entre la longitud del ligamento transverso del carpo y la
longitud de la mano y de la palma.
▪ Proponer estos cocientes como guías y reparos de superficie para la cirugía de
descompresión tanto abierta como endoscópica.8 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante Título de la tesis o trabajo de investigación
relaciones antropométricas de superficie3. Marco teórico
3.1 Epidemiología
El síndrome de compresión del túnel del carpo es la neuropatía compresiva más frecuente
del miembro superior4, afecta de 4,9 a 7,1% de la población5; en Estados Unidos se estima
una incidencia de 1 a 3 casos por cada 1000 personas por año y puede llegar a ser tan
alta como 150 casos por 1000 personas por año, con una prevalencia de 50 casos por
cada 1000 personas2,3,6. Esta condición afecta a personas en edad media y en mayor
frecuencia a mujeres que a hombres en una proporción de 2,07 o inclusive hasta el
75%18,19.
3.2 Manejo
Según su severidad, el manejo puede ser médico en estadios iniciales e incluye el uso de
férulas, infiltraciones y terapia o manejo quirúrgico10. Learmonth en 1933 describió su
manejo quirúrgico y hoy en día la cirugía de liberación del túnel del carpo permanece entre
los procedimientos más realizados practicándose de 400.000 a 500,000 liberaciones al
año2, 20. En Estados Unidos se ha visto un aumento en las cirugías de liberación de un túnel
de un 38%, 360,000 en 1996 a 577.000 en 2006 y comprende un importante generador de
costos y disminución de la productividad7.
Desde su descripción se han propuesto diferentes técnicas y uso de tecnologías como la
endoscopia en 1989 por Okutsu y colaboradores21, estas técnicas han sido descritas con
anestesia local y general e incluyen la cirugía abierta, con mínima incisión y endoscópica,
sus ventajas y desventajas han sido discutidas en múltiples publicaciones. La técnica
abierta ha mostrado ser efectiva y segura pues ofrece una adecuada visualización22,23, por
su parte las técnicas endoscópicas de uno o dos puertos han buscado disminuir la
morbilidad y el tiempo de recuperación postoperatoria; sin embargo, requieren de una10 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie
mayor destreza técnica, costo, tiempo operatorio y potencial riesgo de lesión de estructuras
nerviosas. La técnica de mínima incisión combina las bondades de estas dos técnicas9,24.
Aunque esta cirugía ha demostrado ser efectiva y segura pueden ocurrir complicaciones.
Las complicaciones incluyen las intraoperatorias como es la lesión de estructuras vecinas
(nervios, vasos o tendones); las postoperatorias como la infección, los síndromes
dolorosos, inestabilidad de la muñeca y falla en el tratamiento debido a liberaciones
incompletas (usualmente a nivel distal o en la fascia antebraquial), compresiones
recurrentes o fallas en el diagnóstico10.
3.3 Anatomía
El entendimiento de la anatomía del túnel del carpo, de las guías de incisión y de las
técnicas es fundamental para evitar una lesión iatrogénica por lo que se mencionará de
forma breve aspectos claves de su anatomía:
El túnel del carpo está conformado por la cara palmar de los huesos del carpo que es
cóncava y el ligamento transverso del carpo a nivel palmar; este ligamento mide 24 x 36
mm de longitud y se extiende desde la tuberosidad del escafoides y el borde medial del
trapecio en su extremo radial al gancho del hamate y el pisiforme en su extremo cubital,
su función es actuar como polea de los tendones flexores y estabilizar la morfología del
carpo25. Su ancho se encuentra entre los 10 a 26 mm y la profundidad varía de 10 a 13
mm. El volumen promedio es de 5 ml, pero puede variar según el tamaño de la mano y
generalmente es menor en mujeres, cabe mencionar que en un corte transversal el túnel
del carpo ocupa el 20% de la muñeca14,26.
El punto más estrecho del túnel es de 20-25 mm a nivel de su extremo proximal en el
gancho del hamate donde las dimensiones son de 20 x 10 mm en cuanto al ancho y
profundidad respectivamente. En este punto se encuentra prominente el capitate y se ha
encontrado un engrosamiento del LTC. En cuanto al contenido, a través del túnel del carpo
discurren 10 estructuras: los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano el cual es
la estructura más superficial dentro del túnel14. Ver figura 3-1.3. Marco teórico 11
Figura 3-1: Corte axial del túnel del carpo [24]..
Figura 3-1: Corte axial del túnel del carpo. Se observan los límites y contenido del túnel. E.
Escafoides, C.Capitate, H. Hamate, T. Triquetrum, P. Pisiforme, TC. Túnel carpiano, LTC.
Ligamento transverso del carpo, G. Canal de Guyón, U. Nervio Ulnar, A. Arteria cubital, M. Nervio
Mediano, fpl. Flexor pollicis longus, t. tendones flexores de los dedos.
El nervio mediano da dos de sus ramas en proximidad al túnel del carpo las cuales son la
rama cutánea palmar y la rama motora tenar que usualmente se encuentran del lado radial
de este. Pueden encontrarse lesionados en el 0,03% y 0,01% de las liberaciones27,
también se pueden presentar lesiones de los nervios colaterales 0,12% y del nervio
mediano 0,06%28.
Como estructura vascular importante en relación con el túnel del carpo se encuentra el
arco palmar superficial el cual corresponde a una anastomosis transversa entre la arteria
cubital y la arteria radial superficial y se encuentra en la grasa palmar aproximadamente a
5 mm del borde distal del ligamento transverso del carpo, su lesión puede encontrarse en
el 0,1% de los casos24.
3.4 Reparos anatómicos relevantes
El pliegue de flexión proximal de la muñeca marca el borde proximal del ligamento
transverso del carpo. La línea cardinal de Kaplan descrita en 1953 y 1965 corresponde a12 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie
la línea dibujada desde el ápex de la primera comisura o el borde cubital del pulgar en
abducción al espacio hipotenar paralelo al pliegue palmar medio12, la intersección de esta
línea con la que marca el eje del dedo anular es empleada para ubicar el límite distal del
ligamento transverso del carpo y el arco palmar superficial el cual se encuentra a 5 mm
distal de este punto29,30, adicionalmente la línea de Kaplan también ha sido empleada para
la identificación de la rama motora tenar del nervio mediano, en el punto de intersección
con el eje de la segunda comisura12,31. Ver figura 3-2.
Figura 3-2: Otros reparos anatómicos [12].
Figura 3-2: Otros reparos anatómicos. Se observan como reparos, P. Pliegue de flexión distal de
la muñeca, A. eje del dedo anular, H. gancho del Hamate, T.Línea de Kaplan en su intersección con
el eje de la segunda comisura123. Marco teórico 13
Durante la cirugía de la mano los reparos de anatomía de superficie son empleados para
estimar la ubicación de estructuras profundas, minimizar las posibilidades de lesión y evitar
liberaciones incompletas que puedan llevar a perpetuación de los síntomas.32,33.
Históricamente son pocos los reparos en la anatomía de superficie que permitan identificar
la longitud del ligamento transverso del carpo por lo que se propone una nueva relación
antropométrica para determinarla.14 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie4. Hipótesis y pregunta de investigación
Existe una relación antropométrica para determinar la longitud del ligamento transverso
del carpo mediante mediciones de superficie de la mano.
¿Podrían emplearse relaciones antropométricas de superficie para la identificación de los
límites del ligamento transverso del carpo?16 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie5. Materiales y métodos
5.1 Tipo de estudio
Estudio anatómico descriptivo en cadáveres para la caracterización del ligamento
transverso del carpo.
5.2 Población
La muestra de estudio comprendió 30 cadáveres frescos, para un total de 60 manos
(50% derechas y 50% izquierdas), el cual se realizó en el Instituto Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses en Bogotá, Colombia.
5.3 Criterios de selección
5.3.1 Criterios de inclusión
• Cadáveres obtenidos en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses en Bogotá.
• Cadáveres de sexo masculino y femenino.
• Adultos (definido como mayor a 18 años cumplidos).
5.3.2 Criterios de exclusión
• Cadáveres que presentaban deformidades, traumatismos, amputaciones y
cicatrices en las manos.
• Cadáveres con otra situación que no permitiera la toma de las medidas
descritas.18 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante Título de la tesis o trabajo de investigación
relaciones antropométricas de superficie
5.4 Protocolo de disección
Se realizaron las disecciones bajo magnificación visual de 3,5X y las medidas se tomaron
con un calibrador digital con precisión de 0,02mm, el registro de las medidas se hizo en
milímetros (mm).
5.4.1 Técnica de disección
Se ubicó el cadáver en decúbito supino con el codo en extensión, el antebrazo en supino
y la muñeca en posición neutra. En algunos casos fue necesario practicar la tenotomía de
flexores en el antebrazo por la actitud en flexión de la muñeca y los dedos. Se marcó el
pliegue de flexión distal de la muñeca y el eje de la mano a nivel del dedo medio y el tendón
del palmaris longus, a la intersección de estas dos líneas la llamaremos “punto A”. Se midió
la distancia desde el punto A hasta la base del dedo medio o “punto B” (LONGITUD DE LA
PALMA o A-B) y también al extremo distal del dedo medio o “punto C” (LONGITUD DE LA
MANO o A-C). Ver figura 5-1 y 5-2.
Figura 5-1: Tecnica de disección.
Figura 5-1: Tecnica de disección: posición de la mano5. Materiales y métodos 19
Figura 5-2: Marcación
Figura 5-2: Marcación. Punto A: Pliegue de flexión distal de la muñeca, Punto B: Base del dedo
medio, Punto C: Extremo distal del dedo medio. Longitud de la palma A – B, Longitud de la mano
A – C. Líneas punteadas: la roja y la amarilla corresponden al eje de la mano, la azul corresponde
al pliegue de flexión distal de la muñeca.
A continuación, se hizo una incisión longitudinal siguiendo la línea del eje de la mano: 2
cm proximal al punto A y 5 cm distal a este. Se rechazó la fascia palmar superficial y se
valoró la longitud del ligamento trasverso del carpo (LTC), compuesto por fibras
transversas de alta densidad y la porción distal del retináculo flexor o porción 3 descrita20 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante Título de la tesis o trabajo de investigación
relaciones antropométricas de superficie
por Cobb 1993, que corresponde a la contribución de la aponeurosis entre los músculos
tenares e hipotenares y que denominamos fibras oblicuas (FO). Se midió la distancia desde
el punto A hasta el extremo distal de LTC y FO.
Finalmente se rechazó el tendón del músculo palmaris longus en su inserción en la fascia
palmar superficial y se incidió la fascia antebraquial, se valoró su engrosamiento distal o
porción 1 del retináculo flexor y se midió desde el punto A hasta el sitio de engrosamiento
proximal. Ver Tabla 5-1.
Tabla 5-1. Resumen de longitudes medidas
1. Longitud de la palma : A - B
2. Longitud de la mano: A - C
3. Longitud de LTC +FO
4. Longitud de LTC
5. Longitud del engrosamiento de la fascia antebraquial distal
También se registraron características demográficas básicas (Edad, sexo y lateralidad de
la mano examinada).
5.5 Control de sesgos
No se presentaron sesgos de selección dado que se emplearon todos los cadáveres
disponibles para el estudio que cumplieron con los criterios de inclusión; la muestra
comprende cadáveres de variedad de edad con un porcentaje de hombres y mujeres
representativo.
Para evitar sesgos de confusión se excluyeron los cadáveres con cicatrices o distorsión
del área anatómica a evaluar.
Para evitar un sesgo de recolección, se estandarizaron los parámetros de medida, se utilizó
un calibrador electrónico digital con precisión de 0,02 mm y las observaciones fueron
hechas bajo magnificación visual 3,5x.5. Materiales y métodos 21
5.6 Análisis de datos
Se registraron los datos demográficos de cada cadáver y se tomaron las medidas de
longitud descritas. Los datos fueron almacenados en una base de datos en el programa
Excel y para el análisis de los mismos se utilizó el programa SPSS 25®.
Para los datos demográficos se hizo un análisis univariado de las variables cualitativas, las
cuales se presentan en porcentajes para caracterizar la muestra. Se realizó un análisis
determinando las medias y desviación estándar de las medidas propuestas las cuales se
presentan como promedio general junto con el intervalo de confianza del 95% para cada
medida. A su vez se determinó la proporción palma/mano y se compararon las medidas de
longitud con la longitud de la mano (longitud A-C) y de la palma (Longitud A-B)
estableciendo las proporciones entre las diferentes medidas descritas, las cuales se
presentan como porcentajes de la medida de mayor longitud con el intervalo de confianza
determinado para cada caso.
Por último, se hizo una prueba de medias para realizar una comparación de las diferencias
encontradas tanto en las medidas como en las proporciones de las mismas, para lo cual
se determinó la significancia estadística mediante el valor de p, el intervalo de confianza al
95% y el valor de Ji2.
5.7 Consideraciones éticas y conflictos de interés
Según la resolución nº 008430 de 1993 (4 de octubre de 1993) del Ministerio de Salud
Título II (de la investigación en seres humanos), Capítulo 1 (de los aspectos éticos de la
investigación en seres humanos) Artículo 11, según el cual se clasifican las investigaciones
de acuerdo al riesgo, el presente trabajo inicialmente corresponde al tipo A o investigación
sin riesgo el cual se define como sigue: “Investigación sin riesgo: son estudios que emplean
técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no
se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas,
fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los
que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los
que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta”. Cuenta con el
aval del comité de ética de la Universidad Nacional de Colombia.22 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante Título de la tesis o trabajo de investigación
relaciones antropométricas de superficie
Contamos con la aprobación por parte del departamento de investigación científica de la
Escuela de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Declaración de conflicto de interés: Se declara que no existen conflictos de interés ni
beneficios para ninguno de los participantes en el proyecto.6. Resultados
6.1 Análisis univariado
La muestra incluyó 30 cadáveres, 20 hombres (66,67%) y 10 mujeres (33,3%), el promedio
de edad fue de 41,53 años con un rango de 18 a 85 años, para un total de 60 manos 30
derechas (50%) y 30 izquierdas (50%).
El promedio de longitud de las manos fue de 177,80 mm y el de la palma fue de 103,12
mm, la longitud del ligamento transverso del carpo fue en promedio de 28,10 mm con una
variación entre 15,49 y 36,53 mm. Las fibras oblicuas correspondieron a un plano más
superficial que el ligamento transverso del carpo y se encontraron profundas a la fascia
palmar superficial. Estas fibras corresponden a la contribución de la fascia tenar e
hipotenar y confluyen en el ligamento transverso del carpo en forma de “V”. A su vez estas
fibras se encuentran recubriendo el cojinete graso distal al borde distal del ligamento
transverso del carpo y el vértice de la “V” se ubicó proximal y una distancia prudente del
arco palmar superficial en todos los casos. Ver Figura 6-1 y 6-2.24 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie
Figura 6-1: Abordaje inicial6. Resultados 25
Figura 6-1: Abordaje inicial, incisión en piel y tejido celular subcutáneo (TCS) encontrando la
fascia palmar superficial (FPS). La cual también se incide. PL palmaris longus.
Figura 6-2: Plano profundo
Figura 6-2: Plano profundo, Profundo a la FPS, encontramos las fibras oblicuas en forma de “V”
(línea punteada naranja), el cojinete graso CG, el arco palmar superficial APS. En un plano un poco
más profundo se encuentra el LTC. La línea punteada azul define el pliegue distal de flexión de la
muñeca. PL palmaris longus.
El pliegue distal de flexión de la muñeca correspondió con el borde proximal del LTC en
todos los casos. Hacia proximal se observó y midió el engrosamiento de la fascia palmar
antebraquial distal (EFAD) en un plano más superficial que el ligamento transverso del
carpo, encontrando una longitud promedio de 7,95mm +/- 0,39. Ver Tabla 6-1. Ver figura
6-3.26 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie
Figura 6-3: Apertura del retináculo flexor
Figura 6-3: Apertura del retináculo flexor a nivel proximal. A nivel distal del antebrazo se observa
una porción más engrosada de la fascia antebraquial FA. La marca azul define el pliegue distal de
flexión de la muñeca (que corresponde al límite proximal del LTC.
En las figuras 6-4, 6-5, 6-6, 6-7, 6-8, 6-9 se muestra la secuencia de disección con los
reparos anatómicos evaluados.6. Resultados 27
Figura 6-4: Retináculo flexor a nivel proximal.
Figura 6-4: Relación del retináculo flexor a nivel proximal el cual corresponde a un engrosamiento
de la fascia antebraquial distal, se encuentra en un plano más superficial al LTC.
FPS Fascia palmar superficial. PB Palmaris brevis (insertado en la fascia palmar superficial, se
encuentra sobre la fascia hipotenar). FT fascia tenar. FHT Fascia hipoternar. PL Palmaris longus.
FR retináculo flexor, FA. Fascia antebraquial.28 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie
Figura 6-5: Ligamento transverso del carpo.
Figura 6-5: Al rechazar el tendón del palmaris longus y la fascia palmar superficial. Se observan
el ligamento transverso del carpo LTC, las fibras oblicuas FO que corresponden a contribución de
la fascia tenar e hipotenar y se insertan en el LTC. A Nivel proximal se observa el engrosamiento
de la fascia antebraquial distal EFAD.6. Resultados 29
Figura 6-6: Fibras transversas del ligamento transverso del carpo.
Figura 6-6: LTC, se observan sus fibras transversas, se han removido parcialmente las fibras
oblicuas FO en la porción central, se observa el cojinete graso CG en el cual se ubica el arco palmar
superficial APS.30 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie
Figura 6-7: Límites del ligamento transverso del carpo.
Figura 6-7: Límites del LTC. *límite proximal.** límite distal. El límite proximal se marcó por punción
cutánea en relación al pliegue de flexión distal de la muñeca.6. Resultados 31
Figura 6-8: Apertura del ligamento transverso del carpo.
Figura 6-8: Apertura del LTC. Fibras oblicuas FO, Nótese que el CG se encuentra justo en el
borde distal del LTC.*límite proximal.** límite distal del LTC
.32 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie
Figura 6-9: Apertura del ligamento transverso del carpo y del engrosamiento de la
fascia antebraquial distal.
Figura 6-9: Apertura del LTC Y EFAD. A nivel distal del antebrazo se observa una porción más
engrosada de la fascia antebraquial que corresponde a la porción proximal retináculo flexor FR o6. Resultados 33
zona 1, este se encuentra en un plano más superficial al LTC. +límite proximal. ++ límite distal del
RF
La distancia entre el borde distal del LTC y el arco palmar superficial se corresponde a la
distancia entre el borde distal del LTC y la confluencia de las fibras oblicuas con una
longitud de 8,35 mm +/-0,63mm.
Tabla 6.1. Promedio de las medidas de longitud*
Medida Promedio Rango Desviación Intervalo de
(mm) estándar confianza 95%
(mm)
Longitud de la mano 177,80 149-212 11,10 174,93 180,67
(A-C)
Longitud de la 103,12 81-126 7,78 101,11 105,13
palma (A-B)
LTC + FO 36,44 22,17-48,06 5,11 35,12 37,76
LTC 28,10 15,49-36,53 4,48 26,94 29,25
Fibras oblicuas (FO) 8,35 3,98-15,22 2,44 7,72 8,98
EFAD 7,95 3,38-10,31 1,51 7,56 8,34
*Se describen los valores promedios, el rango, la desviación de estándar y el intervalo de
confianza del 95% para cada variable.
Se encontró una proporción entre la palma y la mano de 57,97 % (IC 57,553 a 58,41); en
promedio la longitud del LTC correspondió al 15,76% de la longitud de la mano (IC15,23-34 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie
16,30%) y al 27,18% (IC 26,28-28,08) de la longitud de la palma. Tabla 6-2. Y Figura 6-
10.
Tabla 6-2. Proporciones de las longitudes medidas*
Cociente Promedio % Rango Desviación Intervalo de
estándar confianza 95%
(mm)
A-B/B-C 57,97 54,36-62,01 1,70 57,53 58,41
LTC/ A-C 15,76 9,39-20,04 2,07 15,23 16,30
LTC/A-B 27,18 16,48-34,80 3,48 26,28 28,08
LTC +FO/A-C 20,46 13,28-24,35 2,35 19,86 21,07
LTC +FO/A-B 35,31 23,34-42,03 4,05 35,31 36,36
EFAD/A-C 4,47 1,97-5,90 0,82 4,26 4,69
EFAD/A-B 7,72 3,35-10,21 1,45 7,35 8,10
*Proporciones de longitudes con respecto a la longitud de la palma y la mano en
porcentaje, se describen los promedios, el rango, la desviación estándar e intervalos de
confianza del 95%.
En la figura 6-10, se describen las proporciones en porcentaje de cada una de las medidas
de longitud con respecto a la mano y la palma y su relación a partir del punto A.6. Resultados 35
Figura 6-10: Proporciones entre las medidas y la longitud de la palma y de la mano.
6.2 Análisis comparativo
Al practicar un análisis comparativo según sexo encontramos una diferencia
estadísticamente significativa p<0,05 en cuando al promedio de longitud de la mano
siendo 12,3mm menor en mujeres (IC-17,51 a -7,08), y la longitud de la palma que en
promedio fue menor en el grupo de las mujeres con una diferencia de 7,6 mm (IC-11,46 a
-3,87). Así mismo, el promedio de las medidas de la longitud del LTC, LTC + Fibras
oblicuas, y el engrosamiento proximal de la fascia antebraquial (Retináculo flexor) fue
menor en el grupo de las mujeres con una diferencia estadísticamente significativa entre
ambos sexos (p<0,05) Tabla 6-3.36 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie
Tabla 6-3. Medidas en longitud por Sexo*
Medida Promedio Promedio Diferencia Intervalo de Valor p
confianza
Hombre Mujer (mm)
95%
(mm) n=40 (mm)
N=20
Longitud de la 181,90 169,60 -12,3 -17,51 -7,08 <0,0001
mano (A-C)
Longitud de la 105,67 98,00 -7,6 -11,46 -3,87 0,0002
palma (A-B)
LTC + FO 38,21 32,88 -5,3 -7,77 -2,88 0,0001
LTC 29,74 24,79 -4,9 -7,05 -2,84 <0,0001
Fibras oblicuas 8,47 8,09 -3,38 -1,72 0,96 0,5729
(FO)
EFAD 8,23 7,37 -0,8 -1,6 -0,05 0,0368
*Distribuciones de los promedios de longitudes según sexo, diferencia de las mismas,
intervalos de confianza del 95% y valor de p.
Al realizar la comparación de las proporciones entre las medidas por sexo no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas (p >0,05) entre ambos sexos, Tabla
6-4.6. Resultados 37
Tabla 6-4. Proporciones de las longitudes medidas según sexo*
Medida Promedio Promedio Diferencia Intervalo de Valor Ji2
confianza p
Hombre Mujer (mm)
95%
(mm) (mm)
n=40 N=20
A-B/B-C 58,08 57,73 0,35 - 25,63 0,9795 0,001
23,77
LTC/ A-C 16,34 14,59 1,75 - 18,94 0,8619 0,030
20,84
LTC/A-B 28,14 25,25 2,89 - 23,60 0,8140 0,055
21,84
LTC +FO/A-C 21,01 19,36 1,65 - 20,54 0,8823 0,022
22,01
LTC +FO/A-B 36,19 33,53 2,66 - 25,27 0,8403 0,041
22,64
EFAD/A-C 4,53 4,34 0,19 - 12,07 0,9732 0,001
18,47
EFAD/A-B 7,82 7,52 0,30 - 14,02 0,9675 0,002
19,79
*Promedios de las proporciones según sexo, diferencia de las mismas, intervalos de
confianza del 95% y valor de p.38 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie
Análisis comparativo derecho vs izquierdo
Al comparar los promedios de las longitudes según la lateralidad, no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre el lado derecho e izquierdo p>0,05. Tabla
6-5.
Tabla 6-5. Medidas en longitud según lateralidad*
Medida Promedio Promedio Diferencia Intervalo Valor
de p
Derecho Izquierdo (mm)
confianza
(mm) (mm) 95%
n=30 n=30
Longitud de la 176,70 178,90 2,2 - 7,95 0,4473
mano (A-C) 3,55
Longitud de la 102,20 104,03 1,83 - 5,85 0,3666
palma (A-B) 2,19
LTC + FO 37,14 35,73 -1,4 - 1,22 0,2883
4,04
LTC 28,68 27,50 -1,1 - 1,12 0,3105
3,48
Fibras oblicuas 8,46 8,23 -0,23 - 1,03 0,7175
(FO) 1,49
EFAD 7,68 8,21 0,53 - 1,30 0,1737
0,24
*Distribuciones de los promedios de longitudes según lateralidad, diferencia de las
mismas, intervalos de confianza del 95% y valor de p.6. Resultados 39
De igual forma no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar
las proporciones según la lateralidad de las mismas (p>0,05). Tabla 6-6.
Tabla 6-6. Proporciones de las longitudes medidas según lateralidad*
Medida Promedio Promedio Diferencia Intervalo de Valor Ji2
confianza p
Derecho Izquierdo (mm)
95%
(mm) (mm)
n=30 N=30
A-B/B-C 57,79 58,13 0,34 - 23,90 0,9789 0,001
23,27
LTC/ A-C 16,18 15,34 0,84 - 19,84 0,9294 0,008
18,19
LTC/A-B 27,98 26,38 1,6 - 23,32 0,1737 0,019
20,31
LTC +FO/A- 20,97 19,95 1,02 - 21,33 0,9226 0,009
C 19,38
LTC +FO/A- 36,29 34,32 1,97 - 24,83 0,8742 0,025
B 21,18
EFAD/A-C 4,35 4,59 0,24 - 14,54 0,9644 0,002
14,06
EFAD/A-B 7,54 7,90 0,36 - 16,31 0,9587 0,003
15,55
*Promedios de las proporciones según lateralidad, diferencia de las mismas, intervalos
de confianza del 95% y valor de p.40 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie7. Discusión
La patología compresiva más frecuente en el miembro superior es la compresión del nervio
mediano en el túnel del carpo y la liberación del nervio mediano a este nivel corresponde
al procedimiento quirúrgico más frecuente realizado en la mano.
El conocimiento de la extensión del LTC representa una ayuda para evitar liberaciones
incompletas que puedan perpetuar los síntomas34,35. Se ha encontrado en reintervenciones
hasta un 58% de descompresiones incompletas en los casos de STC persistente,
relacionadas de forma más frecuente con el extremo distal del ligamento, aunque también
pueden estar presentes proximalmente10,36,37.
Actualmente no se manejan relaciones antropométricas de forma rutinaria para la
marcación de los límites de seguridad en este procedimiento, por lo que se proponen
relaciones antropométricas de superficie como posible guía quirúrgica.
Pocos estudios existen al respecto y no existe un estudio similar que nos permita comparar
nuestros resultados. Hohenberger en el 2017 en un estudio cadavérico, plantea como
reparos anatómicos una línea que atraviesa las apófisis estiloides radial y cubital y otra en
el borde radial del dedo anular hasta nivel de la tercera comisura estableciendo una
longitud del 52% para lograr liberar completamente el LTC, también mencionan que el
borde proximal del LTC se encuentra 4% distal de la línea transversa entre las apófisis
estiloides17.
Correlacionado los hallazgos por anatomía de superficie, el pliegue de flexión distal de la
muñeca es un reparo anatómico del borde proximal del LTC dado que hubo
correspondencia en el 100% de los casos como expone Rotman MB25 y Chammas38, por
lo tanto, podría emplearse como punto guía en la liberación del LTC.42 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie
La longitud promedio del LTC fue de 28,10 +/-1,16 mm. Samarakoon en el 2014 encuentra
hallazgos similares con un promedio de longitud de 27mm examinando 26 manos de
cadáveres16. Johnson menciona un rango de longitud de 24 a 36 mm31.
En cuanto a las proporciones encontradas podemos decir que el límite de prudencia para
la liberación del LTC se encontraría aproximadamente en el 20% o 1/5 proximal de la
longitud de la mano y 1/3 proximal de la longitud de la palma; con respecto a la estimación
del borde distal del LTC se encontraría aproximadamente en ¼ de la longitud de la palma,
por lo que se podría estimar esta relación de forma prequirúrgica y orientar la visualización
del borde distal del LTC en descompresiones abiertas y endoscópicas. Ver figura 7-1.
Figura 7-1: Relaciones antropométricas útiles en la descompresión del túnel
carpiano.
Consideramos que existe un margen de prudencia o seguridad desde el borde distal del
LTC hacia distal de 8,98 mm +/-0,63mm. relacionado con las fibras oblicuas y el cojinete
graso (que inicia justo en el borde distal del LTC) y que determina el borde proximal del7. Discusión 43
arco palmar superficial. En cuanto a este punto Cobb se refiere a la porción que llamamos
fibras oblicuas como ”la porción aponeurótica del retináculo flexor” con una longitud de 9,9
mm en promedio39 que se correlaciona con nuestros hallazgos; Rotman MB encontró una
distancia de 5,5 mm desde el borde distal del LTC al arco palmar superficial30.
Con respecto a la liberación proximal del retináculo flexor a nivel del engrosamiento de la
fascia antebraquial distal, si tomamos el valor promedio de su longitud y las desviaciones
estándar consideramos que la liberación debe estar por encima de 10,97 mm con lo que
sugerimos que liberando 11 mm proximal al pliegue de flexión distal de la muñeca se
lograría la liberación de la porción del retináculo flexor que podría comprimir el nervio
mediano. De igual forma si lo expresamos en proporciones la liberación proximal
correspondería al 10% o 1/10 de la longitud de la mano (A-C). Cobb relaciona esta longitud
en un valor de 13,2mm en promedio, que se encontraría en relación a nuestros
hallazgos14,39.
Finalmente, las proporciones entre las longitudes no presentaron diferencias
estadísticamente significativas independientemente del sexo y de la lateralidad, por lo que
podrían extrapolarse a la población general.44 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante
relaciones antropométricas de superficie8. Conclusiones
La evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante la anatomía de
superficie es posible mediante relaciones antropométricas de superficie. El borde proximal
del LTC corresponde al pliegue de flexión distal de la muñeca.
Planteamos la ubicación del borde distal del LTC en ¼ de la longitud de la palma en el eje
de la mano, un límite de seguridad que se encuentra en 1/3 proximal de la palma o 1/5 de
la longitud de la mano, por último, sugerimos una liberación proximal de por lo menos 11
mm de la fascia antebraquial distal a partir del pliegue de flexión distal de la muñeca.
Se deben realizar estudios clínicos que permitan la validación de estas proporciones como
guía quirúrgica.46 Título de la tesis o trabajo de investigaciónBibliografía 47
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