Situación nutricional de yodo, presencia de bocio y función  tiroidea en una población de mujeres embarazadas en la  ciudad de Bogotá (Colombia)
Autor: Mora Thiriez, Sandra
Asesor: Cabarcas Santoya, Martha Eugenia (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Los trastornos nutricionales del yodo constituyen un espectro, donde tanto la  deficiencia como el exceso se asocian con alteraciones en la función tiroidea  (1). A pesar del esfuerzo por prevenir la deficiencia de yodo, esta sigue siendo  altamente prevalente (2); además de ser una causa de disfunción cognitiva  prevenible en niños (3-6). Las mujeres embarazadas y sus fetos son mas  vulnerables a la deficiencia de yodo, en nuestro país faltan investigaciones al  respecto (7). El exceso de yodo tampoco es inocuo y también se asocia con  alteraciones en la función tiroidea a largo plazo (8-10). Realizamos un estudio  piloto, descriptivo, transversal para evaluar la función tiroidea, la presencia de bocio y el estado nutricional de yodo en mujeres embarazadas en la ciudad de Bogotá, en un área considerada yodo-suficiente.

SITUACIÓN NUTRICIONAL DE YODO, PRESENCIA DE BOCIO Y FUNCIÓN
TIROIDEA EN UNA POBLACIÓN DE MUJERES EMBARAZADAS EN LA
CIUDAD DE BOGOTÁ (COLOMBIA)
Sandra Mora Thiriez. MD.
Estudiante de Posgrado Especialidad Endocrinología
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Endocrinología
Director:
Dr. Roberto Franco, MD.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Programa Endocrinología
Bogotá D.C., Colombia
2015Resumen
Los trastornos nutricionales del yodo constituyen un espectro, donde tanto la
deficiencia como el exceso se asocian con alteraciones en la función tiroidea
(1). A pesar del esfuerzo por prevenir la deficiencia de yodo, esta sigue siendo
altamente prevalente (2); además de ser una causa de disfunción cognitiva
prevenible en niños (3-6). Las mujeres embarazadas y sus fetos son mas
vulnerables a la deficiencia de yodo, en nuestro país faltan investigaciones al
respecto (7). El exceso de yodo tampoco es inocuo y también se asocia con
alteraciones en la función tiroidea a largo plazo (8-10). Realizamos un estudio
piloto, descriptivo, transversal para evaluar la función tiroidea, la presencia de
bocio y el estado nutricional de yodo en mujeres embarazadas en la ciudad de
Bogotá, en un área considerada yodo-suficiente.
Summary/Abstract
Iodine disorders constitute a spectrum of alterations where both deficiency and
excess have been linked to thyroid dysfunction (1). Although great efforts have
been made to alleviate iodine deficiency, it still constitutes a public health issue,
particularly because it is a preventable cause of cognitive dysfunction in
children (3-6). Pregnant women and their fetuses are more vulnerable to iodine
deficiency but few studies that have addressed this issue (7). Iodine excess
might also have a negative impact on thyroid function on the long term (8-10).
We conducted a descriptive transversal pilot study to establish thyroid function,
goiter and iodine nutritional state in a group of pregnant women in the city of
Bogota-Colombia in an area considered to be iodine-sufficient.
Contexto: Evidencia clínica sobre los efectos del estado nutricional de yodo
(tanto para deficiencia como exceso) y su efecto sobre la función tiroidea
durante el embarazo.
Objetivo: Evaluar el estado nutricional de yodo y sus efectos en la función
tiroidea en un grupo de mujeres sanas embarazadas en un área urbana de la
ciudad de Bogotá, en un área considerada yodo-suficiente.
Procedimientos: Fueron recolectadas muestras de sangre y orina al azar. Se
midió tirotropina (TSH), T4 libre (T4l), anticuerpos anti-tiroperoxidasa (anti-
TPO) y yoduria. No realizó ninguna intervención.
Resultados: La edad media de las pacientes de nuestro estudio fue de 23.3
años, donde el 89.3% de la pacientes estaban en segundo o tercer trimestre de
embarazo. El 51% de las pacientes eran primigestantes. Entre las pacientes
multíparas, el 14% tenía antecedente de aborto. Tenían un índice de masa
corporal promedio de 24.8, cercano al sobrepeso. Todas las mujeres
consumían agua del acueducto y el 99.5% consumía sal yodada. La
prevalencia de bocio por palpación fue del 3.6%. La excreción urinaria de yodo
estuvo en el rango de probable exceso con una mediana de 354 ug/L (59-520
ug/L), sin diferencias entre la edad gestacional. La prevalencia de
hipotiroidismo franco fue del 1.3% y del subclínico del 14%. Utilizando los
puntos de corte por trimestre propuestos por la Sociedad de Endocrinólogos, laprevalencia aumentó al 43% en el primer trimestre y 34% en el segundo y
tercer trimestre (11). Niveles positivos de anti-TPO fueron solo del 0.75%, sin
correlación con el antecedente de abortos, sin embargo el 40.5% de las
pacientes con antecedente de abortos tenían TSH en rangos extremos.
Conclusiones: Encontramos en nuestra población gestante unos niveles de
posible exceso de yodo y una alta prevalencia de hipotiroidismo clínico y
subclínico, con una baja prevalencia de anticuerpos anti-TPO.
Palabras clave: embarazo, pruebas de función tiroidea, yodo.
Introducción
La disfunción tiroidea durante el embarazo se asocia con desenlaces adversos
tanto para la madre como para el feto (12,13). El yodo es necesario para
mantener la función tiroidea y está demostrado que su deficiencia se asocia
con alteraciones en el neurodesarrollo (4-6). La prevalencia de la disfunción
tiroidea durante el embarazo es del 3% (14,15). La principal etiología es la
deficiencia de yodo y luego la tiroiditis crónica autoinmune en países yodo
suficientes (16). Actualmente no existe un consenso para incluir la tamización
universal de la función tiroidea en mujeres gestantes (11,14,17).
La estrategia de yodación universal de la sal ha sido eficaz (18). Colombia
definió como política de salud pública, yodar la sal hace mas de 50 años (19).
Sin embargo desde el 2004, es considerada por la Organización Mundial de la
Salud y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la
Agricultura (OMS/FAO) como un país con posible exceso de ingesta de yodo
(20).
La presencia de bocio en áreas yodo deficientes ha demostrado una buena
correlación con el estado nutricional de yodo (21-23). Sin embargo una vez
implementado el programa de yodación, la presencia de bocio pierde
sensibilidad (24). La OMS recomienda en el seguimiento de los programas de
yodación de la sal, medir la función tiroidea, pero también es un parámetro
poco sensible. Si bien los valores TSH se encuentran definidos en adultos,
falta consenso en los puntos de corte en mujeres embarazadas. Los
propuestos en la actualidad (TSH 2.5 mIU/L en primer trimestre y 3 mIU/L para
segundo y tercer trimestres) podrían identificar mujeres con deficiencia severa
de yodo, pero no pueden ser utilizados para diagnosticar deficiencias menos
severas, dado que en estas condiciones los valores tanto de TSH como de T4l
pueden estar en rangos normales (25). Actualmente, la medición de los niveles
de yodo en orina ocasional son el mejor indicador poblacional de la situación
nutricional de yodo (24).
A nivel mundial, los programas de vigilancia para detectar la deficiencia de
yodo son realizados preferencialmente en escolares. Debido a que los
requerimientos de yodo en escolares son menores, una deficiencia de yodo en
las mujeres embarazadas podría pasar inadvertida (26,27). Algunos
investigadores, incluyendo la OMS han enfatizado en la importancia de estudiar
el estado nutricional de yodo en poblaciones vulnerables como lasembarazadas debido a que la economía de la tiroides y los requerimientos de
yodo aumentan durante la gestación (28,29). Una vez instaurado el programa
de yodación de la sal, recomiendan realizar periódicamente revaloración de la
situación nutricional de yodo (24).
La ingesta diaria recomendada de yodo en adultos es de 150 mcg pero
aumenta a 200-290 mcg durante el embarazo (30). Hasta la fecha existen
pocos reportes sobre la situación nutricional de yodo en gestantes (31). Se
desconoce el estado funcional y la prevalencia de bocio en la población de
mujeres embarazadas en nuestro país, por lo que realizamos un estudio piloto,
descriptivo, de corte transversal, para establecer la función tiroidea, la
presencia de bocio y el estado nutricional de yodo en un grupo de mujeres
embarazadas en la ciudad de Bogotá-Colombia, la cual es considerada una
área yodo-suficiente.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Estudio piloto, descriptivo, transversal, en un grupo de mujeres embarazadas
en la ciudad de Bogotá, en un área yodo suficiente.
Población de Estudio
Fueron seleccionadas mujeres embarazadas sanas en cualquier trimestre del
embarazo, entre los 14 y 45 años, que acudieron a la consulta prenatal en el
Hospital de Engativá (Bogotá) y que voluntariamente aceptaron participar en el
estudio. El embarazo fue confirmado con β-HCG y/o ecografía. El
reclutamiento comenzó en octubre del 2013 y terminó en marzo del 2014. Se
recolectaron los datos demográficos y antropométricos de las pacientes (edad,
paridad, antecedentes gestaciones, antecedentes médicos personales, peso
corporal, talla, índice de masa corporal). Se excluyeron aquellas con
antecedente de hipertensión, enfermedad renal, falla cardiaca o cualquier
condición médica que requiriera una dieta baja en sodio. También se excluyó a
mujeres en tratamiento con suplementos nutricionales o vitaminas, antecedente
previo de enfermedad tiroidea o autoinmune o cirugía de cuello. Todas las
pacientes firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio. El
protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad
Nacional de Colombia y el Hospital de Engativá (Bogotá).
Tamaño de la tiroides y función tiroidea
La presencia de bocio fue evaluada clínicamente por palpación por alguno de
los tres investigadores que reclutaron las pacientes. La clasificación del bocio
se realizó de acuerdo al sistema de graduación recomendado por la OMS en
1960 y modificado en 1994 (24).
Una enfermera calificada tomó de muestras de sangre de vena periférica (10 cc
por paciente). Cada paciente fue rotulada con un código conocido solo por los
investigadores, y las muestras se almacenaron a -80oC, respetando la de
cadena frío para su conservación hasta su análisis. Los códigos asignados
eran conocidos únicamente por los investigadores, los profesionales dellaboratorio de bioquímica, encargados del procesamiento de las muestras se
mantuvieron ciegos de la historia clínica de las pacientes.
Para el procesamiento de la TSH, T4l y los anti-TPO (IMTEC), se analizó con
kits (HUMAN) mediante la técnica de inmunoensayo enzimático (ELISA). La T4l
con una sensibilidad analítica de 0,05 ng/dl. Los rangos normales de T4l
propuestos por el fabricante (HUMAN) son de 0,8-2 ng/dl (32). Los resultados
de anti-TPO menores a 80 UI/ml se consideran negativos y mayores a 150
UI/ml positivos (32). Todas las muestras fueron procesadas en el Laboratorio
de Bioquímica de la Universidad Nacional de Colombia.
Medición de yodo
Las muestras de sangre y orina al azar fueron recolectas simultáneamente. La
concentración urinaria de yodo fue medida por el método de amonio persulfato
descrito por Pino y cols. mediante la reacción de Sandell-Korthoff (33,34). De
acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, se
calculó la mediana de la yoduria para clasificar la situación nutricional de yodo
(con nivel <150 ug/L como insuficiente, 150-249 ug/L como nivel adecuado,
250-499 ug/L posible exceso y >500 ug/L excesivo).
Cálculo del tamaño muestral
Se calculó una población de 10,000 mujeres embarazadas atendidas en los
hospitales, con una frecuencia estimada de 5% y una mínima de 3%, con un
poder estadístico del 80% y un intervalo de confianza del 95% para un tamaño
poblacional de 436 mujeres embarazadas. La OMS debido a la alta
variabilidad intra e interobservador en la medición de yodo urinario recomienda
medir al menos 300 sujetos (33).
Análisis Estadístico
Se determinó la distribución de las variables cuantitativas usando medidas de
tendencia central y dispersión apropiadas para la distribución de los datos
cuantitativos y proporciones para las variables cualitativas. El análisis
estadístico fue realizado utilizando el software SPSS (versión 14.5., SPSS, Inc.,
Cary, NJ, USA)
Resultados
Se identificaron 444 pacientes embarazadas. Se excluyeron cincuenta y dos:
37 por edad gestacional desconocida, 2 por antecedente de enfermedad
tiroidea, 3 por no tener reporte de TSH, 9 por muestra insuficiente para el
procesamiento de las muestras y 1 dado que tenía amenorrea pero la βhCG
fue negativa (ver Figura 1).444 Elegibles
52 excluidas
Edad gestacional desconocida 37
Antecedente enf. tiroidea 2
TSH no procesada 3
Muestra insuficiente 9
Embarazo descartado 1
392 Incluidas
Figura 1. Diagrama de selección de pacientes
La edad promedio fue de 23.3 años y teniendo el 75% de ellas edades
menores a 27, con un mínimo de edad de 14 años y el máximo de 42.
En cuanto a la edad gestacional, la tendencia era estar en segundo o tercer
trimestre, con un promedio de 24.55 semanas, donde el 11.6% se encontraban
cursando el primer trimestre del embarazo, el 45.2% el segundo y el 44.1% el
tercero.
El 51% de las madres ha tenido solo una gestación y tan solo el 8.8% ha tenido
cuatro o más gestaciones. En cuanto a los abortos hay un 14% de ellas que ha
tenido al menos uno, con un máximo de 3 abortos.
El peso promedio de las gestantes es de 61.8 kilos con una talla promedio de
157.7 cm y un índice de masa corporal (IMC) promedio de 24.8, muy cerca del
límite superior de un peso normal. (ver Tabla 1). De acuerdo a Restrepo-Mesa
y cols. teniendo en cuenta la edad gestacional, el índice de masa corporal
(IMC) clasificó las pacientes como bajo peso (25.9%), normal (52.1%),
sobrepeso (18.3%) y obesidad (3.5%)(35).
Tabla 1. Datos antropométricos: peso, talla e IMC
Peso Talla IMC
Media 61.8 157.7 24.8
Desviación estándar 10.3 6.1 3.7
Mínimo 42.0 140.0 17.5
Máximo 105.0 173.0 42.6
25 54.5 153.0 22.2
Percentiles 50 60.0 158.0 24.3
75 67.0 162.0 26.8
Fuente de la tabla: elaboración propiaCon respecto al tamaño tiroideo el 74.3% no tenía bocio, el 21.9% grado Ia, y
el 3.6% grado Ib (14 de 392). Ninguna paciente tenía tiroides grado II ó III (ver
Tabla 2). De estas, solo una paciente con TSH mayor a 10 mUI/L tenía bocio.
Tabla 2. Distribución de frecuencias de los niveles de TSH y diagnóstico
de bocio.
Tiroides
0 Ia Ib
Categorías Menor a 0.35 3 (1.0%)
TSH
Entre 0.36 y 4.1 247 (84.9%) 69 (82.1%) 13 (92.9%)
(mUI/L)
Entre 4.2 y 9.9 40 (13.7%) 14 (16.7%) 1 (7.1%)
Mayor a 10 4 (1.4%) 1 (1.2%)
Fuente de la tabla: elaboración propia
Hay cuarenta y dos gestantes con niveles de TSH mayores de 2.5 mUI/L que
representan el 43% de las embarazadas en primer trimestre. El 34% de las
mujeres embarazadas en segundo y tercer trimestre del embarazo (n=171)
tienen niveles de TSH mayores o iguales a 3 mUI/L.
Por otro lado, usando los puntos de corte de T4l según el trimestre, los niveles
de T4l de todas las gestantes de primer trimestre se encuentran entre 0.26 y
1.92 ng/dl (36). En segundo trimestre se encuentran todas entre 0.59 y 1.56
ng/dl. En contraste las gestantes en tercer trimestre el 2% se encuentran con
niveles de T4l menores a 0.65 ng/dl, el 86% lo tienen entre 0.651 y 1.56 ng/dl y
el restante 13% los tienen más alto de 1.56 ng/dl.
El 98.2% de las pacientes tiene anti-TPO negativos, el 1% se encontraba en
zona gris (80-150 UI/ml) y el 0.76% (3/392) tiene anticuerpos positivos (>150
UI/ml)
Todas las pacientes manifestaron tomar agua proveniente del acueducto, y el
99.5% consume sal yodada. El 99.5% manifestó no tener restricción en el
consumo de sal.
En el análisis de subgrupos por valor de TSH y antecedente de aborto previo,
el 17,6% de las pacientes con TSH < 0.35mUI/L tiene antecedente de aborto, el
5% de las eutiroideas y el 22.9% de las pacientes con TSH elevada (ver
Gráfica 1). El resultado muestra que no existen correlaciones significativas en
el sentido estadístico, es decir, el antecedente de abortos no se relaciona con
los niveles de TSH, T4l ni anti-TPO (ver tabla 3).350
300
250
200
SI NO
150
100
50
0
TSH mUI/L
<0,35 0,35-4,19 >4,2
(
Gráfica 1. Valor de la TSH y antecedente de abortos
(Fuente de la gráfica: elaboración propia)
Tabla 3. Correlación (coeficiente de Spearman) entre el antecedente de
abortos y las pruebas de función tiroidea
Abortos TSH T4l AntiTPO
Abortos 1.000 0.095 0.018 0.068
TSH 0.095 1.000 0.092 0.012
T4l 0.018 0.092 1.000 -0.066
AntiTPO 0.068 0.012 -0.066 1.000
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
*. La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).
Fuente de la tabla: elaboración propia
En cuanto a los niveles de yoduria, no presentaron una distribución normal.
(ver figura 3). La mediana fue de 354 ug/L, que está por encima de lo requerido
para las mujeres embarazadas según la OMS. También se encontró un mínimo
de 59 ug/L el cual se clasifica como un nivel insuficiente y un máximo de 520
ug/L, el cual se clasifica como excesivo, por tanto es evidente que estos niveles
de yoduria son bastante variables para este grupo de gestantes (ver tabla 4). Al
evaluar las yodurias por edad gestacional se encontró que en los diferentes
trimestres la mediana era muy similar, siendo un poco mas alto los valores en
segundo trimestre (ver tabla 5).Figura 3. Distribución de la concentración urinaria de yodo (n=392)
(Fuente de la figura: elaboración propia)
Tabla 4. Niveles de yoduria
Yoduria (ug/L)
Mediana 354.0
Mínimo 59.0
Máximo 520.0
Percentiles 25 256.0
50 354.0
75 435.8
Fuente de la tabla: elaboración propia
Tabla 5. Mediana de la concentración urinaria de yodo por trimestres
1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre
Yoduria (ug/L) 350.5 362 347.5
Fuente de la tabla: elaboración propia
Discusión
La disfunción tiroidea materna se asocia a desenlaces adversos tanto para la
madre como para el feto. Los valores de TSH tienen una relación directa con
desenlaces obstétricos adversos (37). Valores de TSH mayores de 2.5 mUI/L
en el primer trimestre y mayores a 3 mUI/L en el segundo y tercer trimestre son
clínicamente significativos (11,14). No existe consenso en el punto de cortepara establecer diagnóstico de hipotiroidismo en embarazo, y si bien al
disminuirlo se lograría diagnosticar más pacientes con hipotiroidismo también
se sobre diagnosticaría esta patología. Los puntos de corte utilizados por
estudios de prevalencia varían. En nuestro estudio, utilizando un punto de corte
de TSH de 4.2 mUI/L como límite superior normal y de 10 mUI/L para
diagnóstico de hipotiroidismo franco hemos encontrado una prevalencia mayor
de hipotiroidismo, tanto clínico como subclínico del 14% (55 de 392) y 1.27% (5
de 392) respectivamente vs. 3% y 0,3- 0,5% reportados en la literatura (38).
En contraste con los hallazgos encontrados por nosotros, un estudio en
población china reportaron una situación de suficiencia de yodo en mujeres
embarazadas con una prevalencia de hipotiroidismo subclínico del 3.99% (39).
El incremento de la prevalencia de hipotirodismo modificando los puntos de
corte de TSH por trimestre (2.5 mUI/L para primer trimestre, y 3 mUI/L para
segundo y tercer trimestre) apoyaría la tamización universal en nuestra
población gestante (11,14). Se requiere realizar la evaluación de los
desenlaces materno-fetales para apoyar esta afirmación.
Dada la variación fisiológica de la T4l durante el embarazo, la recomendación
de la asociación americana de endocrinólogos clínicos, es obtener rangos de
referencia normales para cada trimestre, por cada laboratorio (14). En nuestro
estudio el 41,8% de las pacientes tenían T4l baja según el valor tomado como
referencia del laboratorio (0,8-2 ng/dl), sin embargo al usar los rangos
propuestos por otros investigadores la mayoría de las pacientes tenían niveles
normales (36).
Con respecto a la prevalencia de anticuerpos anti-TPO positivos, es llamativo
que en nuestra población encontramos una prevalencia muy baja del 0.76%.
Comparado con la literatura, la prevalencia de anti-TPO tanto para población
general como para mujeres embarazadas es del 5-15% (38,40). No
encontramos correlación entre la presencia de anti-TPO y el antecedente de
aborto.
En relación al bocio, solo el 3,6% de nuestras pacientes tiene un tiroides grado
Ib . La prevalencia de bocio se ha utilizado como marcador de suficiencia de
yodo (41,42). Esta baja prevalencia encontrada en nuestro estudio está en
relación con los niveles suficientes de yodo encontrados.
Los niveles urinarios de yodo se encuentran en valores considerados mas de lo
requeridos, que concuerda con los reportes de la OMS que cataloga a
Colombia desde el 2004 con posible exceso. La alta variabilidad observada
concuerda con lo descrito en la literatura (43). Sin embargo, no encontramos
asociación entre los niveles urinarios de yodo y las pruebas de función tiroidea.
Esta situación de posible exceso de yodo puede ser por el alto consumo de sal
de nuestra población. Otra probabilidad es que no se está monitorizando
adecuadamente el proceso de yodación de la sal. Esto requiere de trabajo
conjunto por parte del sector público como el privado para asegurar que los
procesos y controles se estén realizando debidamente.
Entre las limitaciones del estudio están que en la actualidad no existen valores
de referencia para las pruebas de laboratorio de la función tiroidea, diferentes
estudios han tratado de fijar un rango, que cambia según el momento delembarazo, la población estudiada, el laboratorio y el método usado. En el
estudio solo se midió T4 libre y no T4 total. Tampoco se midió tiroglobulina que
es uno de los indicadores mas sensibles del estado de yodo-suficiencia a largo
plazo (24). La presencia de bocio se realizó mediante palpación, lo cual es
operador dependiente y no es una técnica tan precisa como el uso de la
ecografía. Además en países con el programa de yodación de la sal, pierde
sensibilidad (24). Los hallazgos encontrados en nuestra investigación se limitan
a la población estudiada y no podría extrapolarse los resultados a otras
poblaciones.
Conclusiones
La prevalencia de hipotirodismo clínico en la población del estudio de acuerdo
a los rangos de referencia del laboratorio fue de 1.27% y subclínico del 14%.
Utilizando valores de referencia para TSH por trimestre la prevalencia de
hipotirodismo subclínico aumentó considerablemente a pesar de los niveles
suficientes de yodo y de posible exceso, estos hallazgos justificarían el cribado
universal en nuestra población gestante. Niveles extremos de TSH si se
relacionaron mas con antecedente de abortos, sin encontrar correlación
estadísticamente significativa. No se valoraron otros desenlaces materno-
fetales que sería importante analizar para poder reforzar esta recomendación.
La política de yodación de la sal ha sido eficaz para prevenir los trastornos de
deficiencia de yodo en Colombia. Sin embargo los niveles de yoduria se
encuentran en rango de posible exceso, lo que confirma lo expuesto por la
OMS desde el 2004 y por ende se deben evaluar las posibles causas para su
posterior corrección.
Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflicto de interés
Reconocimiento Manifestamos nuestro agradecimiento al personal de
laboratorio y del departamento de promoción y prevención del Hospital de
Engativá por el apoyo en el reclutamiento de las pacientes y toma de muestras.
También al grupo del laboratorio de Bioquímica de la Universidad Nacional de
Colombia por el procesamiento de las muestras.Bibliografía
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