Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con SDRA por COVID-19 sometidos a terapia prono en un hospital universitario de Bogotá, Colombia
Autor: Larrahondo Velasco, Jimmi
Asesor: Valero Bernal, José Francisco
Fecha: 2021
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Una pequeña pero considerable proporción de pacientes COVID-19 (coronavirus disease 2019) pueden desarrollar síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) severo con requerimiento de ventilación mecánica invasiva, lo cual condiciona un riesgo elevado de mortalidad. La terapia prono es una de las pocas intervenciones que ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con SDRA severo. Dado que es importante caracterizar nuestra población para optimizar estrategias en la atención médica, se planteó el siguiente estudio. Objetivo primario: Establecer los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con SDRA secundario a COVID-19 que son sometidos a terapia de ventilación mecánica en prono, en un hospital universitario de Bogotá. Colombia. Metodología: Estudio observacional, analítico, de cohorte retrospectiva. La información se recopiló de la base de datos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) desde marzo de 2020 a marzo de 2021. La estadística descriptiva se organizó en frecuencias y porcentajes para variables categóricas y, rangos, mediana, media y desviación estándar (DE) para variables continuas. El análisis bivariado se estableció con significancia a 2 colas con p &lt; 0.05, T student para variables continuas y test de Chi2 para variables cualitativas. Finalmente, el análisis multivariado se llevo a cabo con un modelo de regresión logística. Resultados: Fueron analizados 242 pacientes, 171 hombres (70.6%) y 71 mujeres (29.3%). El promedio de edad fue de 62.9 años (DE 12.5). Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial (HTA) con 48.7%, obesidad (39.6%) y diabetes (29.3%). Al ingreso a UCI las alteraciones en laboratorios más frecuentes fueron, elevación de dímero D y proteína C reactiva (PCR). El valor de la relación entre la PaO2 y la FiO2 (PaFi) fue considerablemente bajo (106.97, DE 32.9) al ingreso a la UCI. La mortalidad global fue de 52.5%. Los pacientes no sobrevivientes presentaron significativamente mayor edad y mayor prevalencia de HTA, así mismo presentaron niveles mayores de PCR y lactato sérico. También presentaron mayor requerimiento de soporte vasopresor y terapia de reemplazo renal. Se identificaron como factores de riesgo independientes la edad (OR 1.06 [1.03 – 1.08]), la terapia de reemplazo renal (OR 2.22 [1.08 – 4.61]) y el valor del lactato de ingreso a UCI (1.62 [1.03 – 2.6]). El valor de PaFi al tercer ciclo prono fue predictor de supervivencia (OR 0.99 [0.98 – 0.99]). Conclusión: La mortalidad en los pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente y sometidos a terapia prono es alta. La edad, el valor de lactato sérico al ingreso a UCI y el requerimiento de terapia de reemplazo renal son factores de riesgo asociados a mortalidad. La mejoría de la PaFi al tercer ciclo prono predice supervivencia. (Texto tomado de la fuente).

Factores de riesgo asociados a mortalidad
en pacientes con SDRA por COVID-19
sometidos a terapia prono en un hospital
universitario de Bogotá, Colombia.
Jimmi Larrahondo Velasco
Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá
Facultad de Medicina, Departamento de cirugía
Bogotá, Colombia
2021
1Factores de riesgo asociados a mortalidad
en pacientes con SDRA por COVID-19
sometidos a terapia prono en un hospital
universitario de Bogotá, Colombia.
Jimmi Larrahondo Velasco
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para
optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director:
Dr. José Francisco Valero Bernal
Codirector:
Dr. Jairo Antonio Pérez Cely
Dr. Carmelo José Espinosa Almanza
Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá
Facultad de Medicina, departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2021
2RESUMEN
Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con SDRA por COVID-19
sometidos a terapia prono en un hospital universitario de Bogotá, Colombia.
Una pequeña pero considerable proporción de pacientes COVID-19 (coronavirus disease
2019) pueden desarrollar síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) severo con
requerimiento de ventilación mecánica invasiva, lo cual condiciona un riesgo elevado de
mortalidad. La terapia prono es una de las pocas intervenciones que ha demostrado
mejorar la supervivencia en pacientes con SDRA severo. Dado que es importante
caracterizar nuestra población para optimizar estrategias en la atención médica, se
planteó el siguiente estudio.
Objetivo primario: Establecer los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes
con SDRA secundario a COVID-19 que son sometidos a terapia de ventilación mecánica
en prono, en un hospital universitario de Bogotá. Colombia.
Metodología: Estudio observacional, analítico, de cohorte retrospectiva. La información
se recopiló de la base de datos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUN) desde marzo de 2020 a marzo de 2021. La
estadística descriptiva se organizó en frecuencias y porcentajes para variables
categóricas y, rangos, mediana, media y desviación estándar (DE) para variables
continuas. El análisis bivariado se estableció con significancia a 2 colas con p < 0.05, T
student para variables continuas y test de Chi2 para variables cualitativas. Finalmente, el
análisis multivariado se llevo a cabo con un modelo de regresión logística.
Resultados: Fueron analizados 242 pacientes, 171 hombres (70.6%) y 71 mujeres
(29.3%). El promedio de edad fue de 62.9 años (DE 12.5). Las comorbilidades más
frecuentes fueron la hipertensión arterial (HTA) con 48.7%, obesidad (39.6%) y diabetes
(29.3%). Al ingreso a UCI las alteraciones en laboratorios más frecuentes fueron,
elevación de dímero D y proteína C reactiva (PCR). El valor de la relación entre la PaO2
y la FiO2 (PaFi) fue considerablemente bajo (106.97, DE 32.9) al ingreso a la UCI. La
mortalidad global fue de 52.5%. Los pacientes no sobrevivientes presentaron
significativamente mayor edad y mayor prevalencia de HTA, así mismo presentaron
niveles mayores de PCR y lactato sérico. También presentaron mayor requerimiento de
soporte vasopresor y terapia de reemplazo renal. Se identificaron como factores de riesgo
independientes la edad (OR 1.06 [1.03 – 1.08]), la terapia de reemplazo renal (OR 2.22
[1.08 – 4.61]) y el valor del lactato de ingreso a UCI (1.62 [1.03 – 2.6]). El valor de PaFi
al tercer ciclo prono fue predictor de supervivencia (OR 0.99 [0.98 – 0.99]).
Conclusión: La mortalidad en los pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente y
sometidos a terapia prono es alta. La edad, el valor de lactato sérico al ingreso a UCI y el
requerimiento de terapia de reemplazo renal son factores de riesgo asociados a
mortalidad. La mejoría de la PaFi al tercer ciclo prono predice supervivencia.
Palabras clave: enfermedad por coronavirus 2019, síndrome de distrés respiratorio
agudo, insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica, terapia prono.
3ABSTRACT
Risk factors associated with mortality in patients with ARDS due to COVID-19
undergoing prone therapy in a university hospital in Bogotá, Colombia.
Background: A small but considerable proportion of COVID-19 (coronavirus disease
2019) patients may develop severe acute respiratory distress syndrome (ARDS)
requiring invasive mechanical ventilation, which conditions a high risk of mortality.
Prone therapy is one of the few interventions that have been shown to improve survival
in patients with severe ARDS. Because it is important to characterize our population
to optimize strategies in medical care, the following study was proposed.
Primary aim: To establish the risk factors associated with mortality in patients with
ARDS secondary to COVID-19 who received prone mechanical ventilation therapy in
a university hospital in Bogotá. Colombia.
Methods: Observational, analytical, retrospective cohort study. The information was
collected from the database of the Intensive Care Unit (ICU) of the National University
Hospital of Colombia (HUN) from March 2020 to March 2021. The descriptive statistics
were organized in frequencies and percentages for categorical variables and, ranges,
median, mean and standard deviation (SD) for continuous variables. The bivariate
analysis was established with 2-tailed significance with p < 0.05, T student for
continuous variables and Chi2 test for qualitative variables. Finally, the multivariate
analysis was carried out with a logistic regression model.
Results: A total of 242 patients were analyzed, 171 men (70.6%) and 71 women
(29.3%). The average age was 62.9 years (SD 12.5). The most frequent comorbidities
were hypertension (48.7%), obesity (39.6%) and diabetes (29.3%). Upon admission
to the ICU, the most frequent laboratory abnormalities were elevated D-dimer and
CRP. Ratio of partial pressure of arterial oxygen (PaO2) to fractional inspired oxygen
(FiO2) was considerably low (106.97, SD 32.9) on admission to the ICU. Overall
mortality was 52.5%. Non-surviving patients were significantly older and had a higher
prevalence of hypertension, as well as higher levels of CRP and serum lactate. They
also presented a higher requirement for vasopressor support and renal replacement
therapy. Age (OR 1.06 [1.03 – 1.08]), renal replacement therapy (OR 2.22 [1.08 –
4.61]), and ICU admission lactate value (1.62 [1.03 – 2.6]) were identified as
independent risk factors. The PaFi value at the third prone cycle was a predictor of
survival (OR 0.99 [0.98 – 0.99]).
Conclusions: Mortality in mechanically ventilated COVID-19 patients undergoing
prone therapy is high. Age, serum lactate value at admission to the ICU and the
requirement for renal replacement therapy are risk factors associated with mortality.
The improvement of PaFi at the third prone cycle predicts survival.
Key words: coronavirus disease 2019, acute respiratory distress syndrome,
respiratory insufficiency, mechanical ventilation, prone therapy.
4CONTENIDO
Pág.
Resumen -------------------------------------------------------------------------------------------------3
Introducción ----------------------------------------------------------------------------------------------6
Justificación ----------------------------------------------------------------------------------------------8
Pregunta investigación --------------------------------------------------------------------------------9
Marco teórico ------------------------------------------------------------------------------------------10
Objetivos ------------------------------------------------------------------------------------------------15
Metodología --------------------------------------------------------------------------------------------16
Consideraciones éticas -----------------------------------------------------------------------------21
Cronograma de actividades ------------------------------------------------------------------------22
Presupuesto -------------------------------------------------------------------------------------------23
Resultados ---------------------------------------------------------------------------------------------24
Discusión -----------------------------------------------------------------------------------------------29
Conclusión ---------------------------------------------------------------------------------------------31
Bibliografía ---------------------------------------------------------------------------------------------32
51. INTRODUCCIÓN
A finales del año 2019 en Wuhan, provincia de Hubei, China, un brote repentino de
neumonía de etiología desconocida e inicialmente asociada a un mercado de
mariscos, fue identificado. En enero del 2020 se aisló el causante, un nuevo
coronavirus denominado SARS-CoV-2 debido a que produce un síndrome respiratorio
agudo severo. La neumonía se propagó rápidamente a otras provincias de China y a
otros países lo que llevó a las autoridades mundiales en salud a decretar una
emergencia de salud pública de carácter internacional.[1]
Si bien la mayoría de pacientes infectados son asintomáticos o manifiestan
sintomatología leve, hasta un 5% pueden desarrollar síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) con una mortalidad que puede llegar al 61,5% según
observaciones iniciales en China.[2] Estudios posteriores mostraron que del 4 al 13%
de pacientes COVID-19 (coronavirus disease 2019) recibieron ventilación no invasiva
con presión positiva (VNIPP) y hasta un 12% requirieron ventilación mecánica
invasiva (VMI). Aunque es incierta la verdadera incidencia de insuficiencia respiratoria
hipóxica, se estima que el 14% desarrollará enfermedad grave con requerimientos de
oxigenoterapia, y el 5% requerirá admisión a unidad de cuidados intensivos (UCI) y
ventilación mecánica.[3]
Respecto a las estrategias vigentes de VMI en pacientes con SDRA se encuentran:
ventilación protectora con volúmenes corrientes bajos (4 – 8 ml/kg de peso ideal),
presión meseta (plateau) por debajo de 30 cmH2O y PEEP (positive end-expiratory
pressure) altos (> 10 cmH2O) sobre valores bajos, siempre con una adecuada
monitoria para evitar barotrauma.[4] Otra estrategia que ha cobrado gran importancia
en los últimos años y se consolido a partir de la publicación del estudio PROSEVA
(Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome), ha sido la terapia
prono en aquellos pacientes con SDRA severo. Dicho estudio demostró una notable
reducción de la mortalidad en comparación a quienes simplemente se ventilaban en
supino.[5] El efecto benéfico de la terapia prono se ha relacionado a los siguientes
mecanismos: mejoría de la relación ventilación perfusión debido a la
homogeneización de la ventilación alveolar al variar el gradiente de presión
transpulmonar entre zonas dependientes y no dependientes, aumento del volumen
pulmonar al final de la espiración y disminución de la lesión pulmonar asociada a la
VMI dado que la distribución más homogénea de la presión transpulmonar disminuye
la tensión y el estrés sobre el parénquima pulmonar.[6][7]
En cuanto a los factores asociados a mortalidad en los pacientes con COVID-19
severo, un reporte inicial Europeo de la estratificación internacional del riesgo en
pacientes COVID-19 en unidades de cuidado intensivos (RISC-19-ICU) reportó una
mortalidad de 24% en los pacientes críticamente enfermos y estableció como factores
de riesgo independientes al ingreso hospitalario, la creatinina, el dímero D, el lactato,
6el potasio, el cociente PaO2/FiO2, el gradiente alveolar arterial y la cardiopatía
isquémica.[8] Otro estudio ajustado por edad encontró que los pacientes con
comorbilidades como enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, y
enfermedad renal crónica tuvieron pobres desenlaces con los que no presentaban
dichas condiciones.[9] Concerniente a los factores que influyen en los desenlaces de
pacientes sometidos a terapia prono por SDRA en el escenario no COVID-19, se ha
encontrado relación con la severidad del SDRA, el tiempo de inicio de la terapia prono
y la duración de la misma, y el establecimiento de estrategias de ventilación
protectora. [10] Así mismo, se ha explorado el puntaje APACHE II, la presión plateau
y la driving pressure como factores asociados a mortalidad entre los pacientes
ventilados en prono.[11]
Pese a que existe evidencia sólida del beneficio de la terapia prono en SDRA en el
contexto no COVID-19 cuando se compara con los pacientes en supino, los análisis
en cuanto a desenlaces, específicamente en los pacientes que son sometidos a esta
terapia son diversos entre los distintos estudios y aún escasos, dado el escenario de
un brote tan inusitado como la pandemia COVID-19. Por consiguiente, se planteó
establecer cuáles son los factores de riesgo asociados conmayor mortalidad entre los
pacientes manejados con terapia prono por SDRA secundario a COVID-19.
72. JUSTIFICACIÓN
Una gran proporción de pacientes infectados con COVID-19 desarrollan SDRA con
necesidad de hospitalización en UCI y soporte ventilatorio mecánico.[3][14] Entre las
estrategias vigentes en cuanto a ventilación mecánica, la terapia prono se ha
consolidado y generalizado como una de las medidas con mayor beneficio, dada la
evidencia sólida en cuanto a disminución de mortalidad cuando se compara con la
ventilación en supino.[5] Existe diversos hallazgos y conclusiones entre los estudios
que se han realizado en el escenario no COVID-19 y COVID-19 cuando se han
explorado variables clínicas, ventilatorias y gasométricas relacionadas a mayor
mortalidad en los pacientes sometidos a ventilación por SDRA. [10][11] Escasos
estudios han evaluado dichas variables en el caso específico de pacientes ventilados
que recibieron terapia prono por SDRA secundario a COVID-19. [12]
Dada la magnitud de la pandemia, los sistemas de salud a nivel mundial tuvieron el
gran desafío de ampliar la capacidad de atención hospitalaria y optimizar los recursos
disponibles que permitieran atender la mayor cantidad de personas afectadas.[16] En
ese sentido, además de políticas gubernamentales y públicas que permitan asegurar
las condiciones y los insumos para paliar los estragos generados a la salud pública,
es de vital importancia por parte de todo el personal asistencial, aplicar y optimizar los
tratamientos disponibles con la mejor evidencia que permitan mayor probabilidad de
sobrevida en los pacientes críticamente enfermos, y mitigar, evitar o intervenir
aquellos factores y circunstancias modificables que puedan conllevar mayor
mortalidad. De ahí la importancia de reconocer en nuestro contexto nacional y local
las condiciones e intervenciones asociadas a mortalidad, tanto independientes, que
permitan realizar una mejor categorización y evaluación de los pacientes de riesgo,
como dependientes y asociados al manejo médico que puedan disminuir riesgo de
desenlaces fatales. Por consiguiente, se planteó el presente trabajo de investigación
con el propósito de establecer factores, tanto demográficos, clínicos y de ventilación
mecánica, que puedan estar asociados a mayor mortalidad entre los pacientes
manejados con terapia prono por SDRA COVID-19 en un hospital universitario de
Colombia.
83. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
En pacientes críticamente enfermos, bajo ventilación mecánica invasiva sometidos a
terapia prono por SDRA secundario a COVID-19, ¿cuáles son los factores de riesgo
asociados a la mortalidad?
94. MARCO TEÓRICO
4.1. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
En diciembre del año 2019 en Wuhan, China, surgió un brote inusitado de neumonía
de causa desconocida asociada inicialmente a un mercado de mariscos. En enero de
2020 se aisló el causante, un nuevo coronavirus denominado posteriormente por el
comité internacional de taxonomía virológica como SARS-CoV-2 (severe acute
respiratory syndrome coronavirus 2) dado que produce un síndrome respiratorio
agudo severo. En febrero de 2020 la OMS anunció la enfermedad epidémica causada
por el SARS-CoV-2 como COVID-19 y en marzo del mismo año establecieron el brote
como una pandemia.[2]
A noviembre de 2021, según datos del portal oficial de la Universidad de Johns
Hopkins, el virus ha logrado infectar a casi 261 millones de personas a nivel mundial,
generando alrededor de 5.2 millones de muertes. A nivel de Colombia según cifras de
la misma fuente, se han registrado poco más de 5 millones de contagios con
128.000 muertes relacionadas. [17]
En la actualidad se ha encontrado que el SARS-CoV-2 corresponde a un nuevo
coronavirus perteneciente al género Betacoronavirus de la familia coronaviridae cuyo
genoma codifica para un sinnúmero de proteínas: no estructurales, implicadas en la
replicación y traducción del genoma viral; proteínas estructurales como la Spike (S),
Envelope (E), Membrane (M), Nucleocapsid (N); entre otras proteínas accesorias. Se
ha propuesto que el SARS-CoV-2 infecta las células humanas mediante la unión de
la glicoproteína spike al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA
2).[2] Esta unión explica la especificidad y el trofismo del virus en tejidos donde se
expresa el receptor, principalmente tracto respiratorio inferior, específicamente a nivel
de las células alveolares tipo 2; también en corazón, riñón, tracto gastrointestinal y
vejiga.[18][19]
Cuando la proteína spike del coronavirus se une al receptor ECA 2 de la célula
huésped y se fusiona con la membrana celular, se forma un endosoma donde el virus
ingresa junto con su RNA. Los PAMPs (patrones moleculares asociados a patógenos)
asociados a este RNA son reconocidos por receptores tipo toll presentes en el
endosoma lo cual lleva a la activación de varias vías de señalización y de factores de
transcripción, como el factor nuclear kappa B (NFkB), proteína activadora (AP-1),
factor de regulador del interferón 3 (IRF3) y factor regulador del interferón 7 (IRF7)
que estimulan la expresión de genes que codifican muchas de las proteínas
necesarias para la inflamación, tales como, factor de necrosis tumoral (TNF),
citoquinas (IL-1, IL-6 e IL-12) y quimioquinas generando una reacción inflamatoria en
cadena conocida como la tormenta de citoquinas con el subsecuente daño tisular
producido. [18][19]
10En cuanto al espectro clínico de la enfermedad, puede ir desde pacientes
completamente asintomáticos en la mayoría de los casos, hasta complicaciones
mayores con desenlace fatal. Se ha establecido que los síntomas pueden aparecer
luego de un periodo de incubación de aproximadamente 5.2 días y se pueden
clasificar en: síntomas comunes como fiebre (77.4% - 98.6%), tos (59.4 - 81.8%),
fatiga (38.1–69.6%), disnea (3.2–55.0%), mialgias (11.1–34.8%), producción de
esputo (28.2–56.5%), cefalea (6.5–33.9%); síntomas menos comunes como diarrea;
y complicaciones como neumonía grave con hallazgo radiológico típico de infiltración
bipulmonar periférica en vidrio esmerilado, sobreinfecciones (9.8%), lesión renal
aguda (0.5 - 7.3%), lesión cardiaca aguda (7.2 - 12.2%) y significativamente más
frecuente, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) con una presentación hasta
en el 30% de pacientes COVID-19%, configurando una causa importante de
mortalidad.[2]
4.2. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
Los criterios de Berlín definen el SDRA como un cuadro de insuficiencia respiratoria
hipoxémica aguda, de curso menor a 7 días posterior a un evento agudo que puede
ser, pulmonar (directo o primario, como por ejemplo una neumonía) o extrapulmonar
(secundario) y que se manifiesta en los estudios imagenológicos (radiografía
convencional o TAC) con infiltrados pulmonares bilaterales en ausencia de una
etiología puramente cardiogénica o hidrostática.[20]
El SDRA comprende un síndrome clínico heterogéneo que abarca una variedad de
endotipos que requieren una caracterización adicional para el desarrollo de
tratamientos eficaces. Respecto a la fisiopatología del SDRA inducido por neumonía
viral, se tienen datos a partir de observaciones en el contexto de infección por
influenza. El proceso inicia con la exposición del genoma viral de ARN monocatenario
de sentido negativo en el citoplasma de las células epiteliales respiratorias, lo cual
desencadena la secreción de interferones tipo I y III, y de citoquinas proinflamatorias
a través de la activación de vías inmunes intracelulares con la consecuente regulación
positiva del interferón y el reclutamiento de células inmunitarias efectoras y
reguladoras que, en últimas, conducen a una respuesta inflamatoria reverberante que
genera en las etapa exudativa temprana, daño alveolar difuso con destrucción de
células epiteliales y endoteliales. [21]
Todo el daño tisular generado culmina con el desarrollo de SDRA, el cual se
caracteriza por un edema pulmonar de origen no cardíaco y secundariamente por
hipoxemia, generada por la pérdida de unidades alveolares debido a un pulmón
funcionalmente y anatómicamente reducido (“baby lung”) por la presión sobrepuesta
que genera el edema pulmonar, llevando a baja distensibilidad pulmonar. Por dichas
razones, en el tratamiento del SDRA es fundamental todas las medidas que conlleven
11aumento del tamaño pulmonar mediante el reclutamiento de unidades alveolares
previamente colapsadas, lo cual se puede lograr con la implementación de PEEP,
maniobras de reclutamiento y posición en decúbito prono. Además, con el objetivo de
minimizar la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI), se ha generalizado el
uso de volúmenes pulmonares relativamente bajos (4 - 8 ml/kg-peso ideal), junto con
la hipercapnia permisiva, debido a que las altas presiones transpulmonares inducen
mayor estrés a través del pulmón, lo cual perpetúa el daño en el SDRA. Incluso,
durante la ventilación mecánica en un paciente sin adecuada sedación, que genera
esfuerzos inspiratorios espontáneos y vigorosos, las altas presiones transpulmonares
dadas por una presión intrapleural más negativa pueden contribuir a mayor daño, la
denominada lesión pulmonar autoinducida por el paciente (P-SILI por sus siglas en
inglés).[22]
4.3. SDRA en COVID-19 (SDRAC)
En el SDRA producido por el COVID-19, denominado SDRAC, se han observado
algunas diferencias respecto al SDRA típico o no COVID-19. Primero, en cuanto al
momento de aparición y de acuerdo a los reportes iniciales en China, el SDRAC se
manifiesta a los 8 a 12 días de aparición de los primeros síntomas respiratorios o
empeoramiento de los mismos, lo cual dista de la definición descrita en los criterios
de Berlín de tan solo 7 días. Segundo, y concerniente a la clasificación del SDRA por
la relación PaO2/FiO2 en PEEP > 5 cmH2O establecida también en la definición de
Berlín, la cual divide la severidad en leve (200 < PaO2/FiO2 ≤ 300), moderada (100 <
PaO2/FiO2 ≤ 200) y severa (PaO2/FiO2 ≤ 100), se ha estipulado una nueva
estratificación con miras a incluir de una manera más laxa pacientes que pueden
beneficiarse de terapia prono y relajantes neuromusculares con índice de oxigenación
PaO2/FiO2 menor a 150. Esta clasificación determina: Leve (200 < PaO2/FiO2 ≤ 300),
leve moderado (150 ≤ PaO2/FiO2 <200), y moderado grave (PaO2 / FiO2 <150
mmHg). Esto, indica entonces que la clasificación de Berlín puede no ser adecuada
para definir la gravedad del SDRAC y en ese sentido orientar de manera más precisa
y conveniente la terapia correspondiente.[23] Tercero, se ha sugerido, aunque de
manera controversial, que existe un comportamiento atípico basados en la
observación de varios pacientes con hipoxemia severa que tenían pocos infiltrados
pulmonares y distensibilidad normal o casi normal.[24] Según observaciones iniciales
descritas por Gattinoni y colaboradores, existen 2 fenotipos de presentación clínica
con respuesta terapéutica diferente que pueden corresponder a diferentes fases en
la evolución del SDRAC. Por un lado, en el fenotipo L (low) los pacientes en etapas
tempranas de la afección pulmonar, a pesar de una pobre oxigenación, mantienen
una buena distensibilidad con baja elastancia, y la ventilación por minuto es
característicamente alta. Los infiltrados suelen ser de extensión más delimitada,
generalmente subpleurales y a lo largo de las fisuras generando un patrón de “vidrio
esmerilado” en los estudios radiológicos, que indican edema intersticial más que
alveolar con menor peso pulmonar estimado por TAC. La hipoxemia marcada en este
tipo de pacientes se ha relacionado a la pérdida del reflejo de vasoconstricción
pulmonar hipóxica (VPH) más que al efecto mecánico de un extenso infiltrado alveolar
con el consecuente colapso de unidades alveolares funcionales (baby lung) por lo que
12tienen baja reclutabilidad con menor beneficio de PEEP y terapia prono. Algunos
pacientes pueden estabilizar el proceso patológico en esta etapa y responder
favorablemente tan solo con medidas de suplementación de oxígeno como la cánula
nasal de alto flujo. Otros, debido a la gravedad de la enfermedad, idiosincrasia propia
del huésped o por un manejo subóptimo, pueden evolucionar de manera desfavorable
a un cuadro clínico más similar al SDRA típico. Esta expresión clínica se denomina
fenotipo H (high) y se caracteriza por infiltrados alveolares difusos y extensos que
generan pérdida considerable de la capacidad funcional residual y gran
heterogenización pulmonar con alta elastancia y baja distensibilidad que configura
mayor capacidad de reclutamiento alveolar, por lo que en este fenotipo existe mayor
beneficio de aplicar intervenciones como las maniobras de reclutamiento, PEEP y
terapia prono.[13]
4.4. Terapia prona en SDRA
Pocas terapias han demostrado impactar sobre la mortalidad en los pacientes con
SDRA, una de ellas corresponde a la terapia prono. El estudio PROSEVA en el año
2013 demostró que la ventilación en prono redujo la mortalidad a los 28 y 90 días,
aumentó los días sin ventilador y disminuyó el tiempo de extubación. De acuerdo a
esta evidencia se recomienda la ventilación en decúbito prono durante la primera
semana en pacientes con SDRA moderado a severo.[5]
Los pacientes con SDRA que se ventilan en supino aumentan el gradiente de presión
pleural ventral - dorsal lo cual reduce la ventilación regional de las áreas dorsales
dependientes y aunado a que el el gradiente gravitacional en las presiones vasculares
perfunde preferentemente estas áreas, se produce un desacople ventilación/perfusión
con una zona de baja ventilación y alta perfusión, que se manifiesta clínicamente con
hipoxemia.[6]
El decúbito prono reduce el gradiente de presión pleural entre zonas dependientes y
no dependientes. Como resultado se logra mayor aireación pulmonar, mejorando así
la capacidad residual funcional al permitir más unidades alveolares funcionales con
una distribución más homogénea en el pulmón con SDRA, lo cual distribuye el estrés
pulmonar con menor riesgo de daño por ventilación mecánica (VILI).[7]
Respecto a los factores que influyen en la mortalidad en pacientes con SDRA
sometidos a terapia prono, se ha generalizado: duración de al menos 16 horas al día.
Aunque el inicio de la terapia prono perce no impacte sobre los resultados, parece
plausible la iniciación de la terapia prono dentro de las 48 horas posterior al
diagnóstico de SDRA dado el beneficio en cuanto a oxigenación, disminución de
atelectasias y disminución del riesgo de neumonía asociada al ventilador. Durante la
posición en prono, la ventilación protectora definida como VT 6 - 8 ml/kg de peso ideal
y presiones intrapulmonares bajas (driving pressure < 15 cmH20 y Pplat < 30 cmH20)
también constituye un factor importante para la prevención del VILI, que puede en
últimas, correlacionarse con mayor mortalidad. La severidad del SDRA también
13parece influir, puesto que se ha observado mayor beneficio de la terapia prono en los
casos severos en comparación con los casos moderados.[10] Un estudio publicado
en el año 2018 con el objetivo de identificar factores predictores de mortalidad entre
los pacientes sometidos a prono por SDRA severo, encontró solo 3 parámetros
significativos de supervivencia en la UCI: la puntuación APACHE II, la presión plateau
y la driving pressure.[11]
En el caso de la infección SARS-CoV-2, alrededor de 5 - 15% requieren vigilancia en
UCI y soporte ventilatorio. [2] Actualmente se recomienda intubación temprana
principalmente por hipoxemia severa con relación PaO2/FiO2 < 200 que cumple con
los criterios de Berlín del SDRA moderado a grave y para proteger al personal
asistencial de la transmisión viral. Los parámetros ventilatorios iniciales pueden
configurarse con una PEEP baja (8 cmH20), driving pressure < 15 cmH20 y una Pplat
para lograr volúmenes corrientes de 8 ml/kg de peso ideal. Luego, el PEEP puede
titularse paulatinamente hasta 15 cmH2O según sea necesario, siempre manteniendo
baja la driving pressure. Es importante resaltar que el volumen corriente (VT) debe
normalizarse a la distensibilidad del sistema respiratorio. Un VT bajo para el tamaño
del pulmón puede provocar hiperventilación y atelectasia. Una distensibilidad reducida
suele indicar “baby lung” reclutable y en ese sentido responder a PEEP más alto. En
el caso del COVID-19 a menudo no presentan “baby lung” por lo que suelen
beneficiarse de la terapia prono por al menos 16 horas al día para mejorar el
desacople V/Q mediante la redistribución de la perfusión pulmonar. [14],[15]
145. OBJETIVOS
5.1. OBJETIVO PRIMARIO
Establecer los factores asociados a la mortalidad en pacientes con
SDRA secundario a COVID-19 que son sometidos a terapia de
ventilación mecánica en prono, en un hospital universitario de Bogotá.
Colombia.
5.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS
- Describir las características clínicas y sociodemográficas de la
población de pacientes con SDRA severo en terapia prono de
ventilación mecánica durante la pandemia SARS-CoV-2.
- Establecer el perfil de evolución de los parámetros clínicos,
gasométricos y ventilatorios en la población de pacientes con SDRA
sometidos terapia prono por infección severa COVID-19.
- Establecer la mortalidad global de los pacientes con SDRA por COVID-
19 que fueron tratados con terapia de ventilación mecánica en posición
prono en el hospital universitario nacional.
156. METODOLOGÍA
6.1. Diseño del estudio:
Estudio observacional de tipo cohorte retrospectiva
6.2. Población:
Pacientes adultos, hospitalizados en UCI por SDRA secundario a
COVID-19 sometidos a terapia prono
6.3. Lugar:
Unidad de cuidado intensivo del Hospital Universitario Nacional de
Colombia (HUN), Bogotá
6.4. Criterios de inclusión:
- Edad mayor a 18 años
- Diagnóstico confirmado de infección SARS-CoV-2
- SDRA definido por lo criterios de Berlín (2012):
- Aparición de cuadro clínico de síntomas respiratorios o
empeoramiento de los mismos menor a una semana
- Opacidades bilaterales consistente con edema pulmonar
en una radiografía de tórax o TAC no totalmente
explicadas por derrames, colapso lobar (atelectasias) o
pulmonar, o nódulos pulmonares.
- Insuficiencia respiratoria no explicada por insuficiencia
cardiaca o sobrecarga de líquidos. Se requiere evaluación
objetiva (por ejemplo ecocardiograma) para excluir edema
pulmonar hidrostático, si no hay factores de riesgo de
SDRA.
- Deterioro de la oxigenación, definido por relación
PaO2/FiO2 menor o igual a 300 con PEEP mayor o igual
a 5.
- Haber recibido 2 o más ciclos de terapia ventilatoria en prono
6.5. Criterios de exclusión:
- Pacientes bajo ventilación mecánica remitidos de otra institución
con tiempo de la terapia mayor a 72 horas de instauración.
- Pacientes con registros inadecuados en la historia clínica que no
permitan una correcta recolección de la información.
- Pacientes con limitación del esfuerzo terapéutico o en protocolo
de fin de vida en las primeras 24 horas del ingreso a la UCI
166.6. Tamaño de muestra:
Con un poder del 80%, un nivel de significancia de 0.05, una relación
expuestos no expuestos 1:1 y una mortalidad esperada del 50%, se
calculó un tamaño muestral mínimo de 160 individuos para estimar una
asociación al desenlace con un OR de 2.5. [24]
6.7. Procedimiento:
Previo aval por el comité de ética, tanto del Hospital Universitario
Nacional como del comité de ética de la Universidad Nacional de
Colombia, se recolectó la información de la base de datos de la UCI, la
cual se encuentra en REDCAP. De la revisión inicial de historias clínicas
se aplicó los criterios de inclusión y, posteriormente se aplicó los
criterios de exclusión recolectando en total una muestra de 242
pacientes. Luego de ello se procedió a la tabulación de datos
demográficos y clínicos [edad, sexo, índice de masa corporal (IMC),
comorbilidades], gasometría arterial [PO2 y PCO2 arterial, base exceso,
lactato y relación PaO2/FiO2], paraclínicos de ingreso [hemoglobina
(Hb), leucocitos, linfocitos, plaquetas, creatinina, dimero D, proteína C
reactiva (PCR)], puntuación del SOFA (Sequential Organ Failure
Assessment), parámetros ventilatorios [volumen tidal (VT), fracción
inspiratoria de oxígeno (FiO2), PEEP (positive end‐expiratory pressure),
presion PICO (PIP, ó presión total generada por el ventilador durante la
inspiración), presión meseta o plateau (Pplat), presión de conducción o
driving pressure (DP), distensibilidad respiratoria estática, fracción
inspirada de oxígeno (FiO2)], ver tabla de variables anexa. También se
registró la evolución de los parámetros ventilatorios, además de los
valores gasométricos durante los primeros tres ciclos de terapia prono.
Estas variables se registraron tanto en la ventilación de supino y en la
ventilación de prono. La mortalidad se estableció por todas las causas
al día 28 del ingreso a UCI.
6.8. Medición y manejo de la información:
6.8.1. Definición de variables:
Nombre de Definición Relación Escala de Nivel Operativo
Variable Operativa Medición
Edad Años cumplidos desde Independiente Cuantitativa Número absoluto
fecha de nacimiento en años
17Sexo Género registrado en Independiente Nominal Masculino: 0
documento de identidad Femenino 1
Peso Medida en kilogramos Independiente Cuantitativa Valor absoluto en
reportada al ingreso kilogramos
hospitalario
Talla Medida de estatura del Independiente Cuantitativa Valor absoluto en
paciente reportado al metros
ingreso hospitalario
Índice de masa Razón de kilogramos de Independiente Cuantitativa Valor absoluto en
corporal (IMC) peso por el cuadrado de kg/m2
la estatura en metros
Hipertensión Diagnóstico reportado en Independiente Nominal No: 0
arterial la historia clínica al Si: 1
ingreso hospitalario
Diabetes Mellitus Diagnóstico reportado en Independiente Nominal No: 0
la historia clínica al Si: 1
ingreso hospitalario
Insuficiencia Diagnóstico reportado en Independiente Nominal No: 0
cardiaca con FEVI la historia clínica al Si: 1
< 50% ingreso hospitalario
Enfermedad Diagnóstico reportado en Independiente Nominal No: 0
pulmonar crónica la historia clínica al Si: 1
ingreso hospitalario
Enfermedad renal Diagnóstico reportado en Independiente Nominal No: 0
crónica la historia clínica al Si: 1
ingreso hospitalario
Virus de Diagnóstico reportado en Independiente Nominal No: 0
Inmunodeficiencia la historia clínica al Si: 1
humana ingreso hospitalario
PO2 Presión arterial de O2 Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
obtenido de los gases
arteriales
PCO2 Presión arterial de CO2 Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
obtenido de los gases
arteriales
Base exceso Base exceso obtenida de Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
los gases arteriales
Lactato arterial Lactato arterial obtenido Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
de los gases arteriales
PaO2/FiO2 Cociente entre PaO2 y Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
FiO2 calculado de los
gases arteriales
Número de ciclos Cantidad total de ciclos Dependiente Cuantitativa Valor absoluto
de terapia prono de terapia prono
registrados en la historia
clínica
Hemoglobina Valor de hemoglobina al Independiente Cuantitativa Valor absoluto en
ingreso a UCI obtenido g/dL
del registro clínico
Leucocitos Número de leucocitos al Independiente Cuantitativa Numero de células
ingreso a UCI obtenido por milímetro
del registro clínico cubico
Linfocitos Número de linfocitos al Independiente Cuantitativa Numero de células
ingreso a UCI obtenido por milímetro
del registro clínico cubico
Plaquetas Número de plaquetas al Independiente Cuantitativa Numero de células
ingreso a UCI obtenido por milímetro
del registro clínico cubico
Creatinina Valor de creatinina al Independiente Cuantitativa Valor absoluto en
ingreso a UCI obtenido mg/dL
del registro clínico
18Dímero D Valor del dimero D al Independiente Cuantitativa Valor absoluto en
ingreso a UCI obtenido mcg/ml
del registro clínico
Proteína C Valor de la PCR al Independiente Cuantitativa Valor absoluto en
reactiva (PCR) ingreso a UCI obtenido mg/L
del registro clínico
SOFA Puntaje de SOFA Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
calculado al ingreso a la
UCI
Volumen corriente Volumen corriente Dependiente Cuantitativa Número de
registrado en las mililitros por
evoluciones clínicas kilogramo de peso
ideal
PEEP Presión positiva al final Dependiente Cuantitativa Valor absoluto
de la espiración
registrada en las
evoluciones clínicas
Presión PICO Presión PICO registrada Dependiente Cuantitativa Valor absoluto
en las evoluciones
clínicas
Presión meseta o Presión meseta Dependiente Cuantitativa Valor absoluto
plateau registrada en las
evoluciones clínicas
Driving pressure Diferencia entre la Dependiente Cuantitativa Valor absoluto
presión meseta y PEEP
registrada en las
evoluciones clínicas
Distensibilidad Cociente del volumen Dependiente Cuantitativa Valor absoluto
estática corriente espirado sobre
la diferencia entre la
presión Plateau menos la
PEEP registrado en las
evoluciones clínicas
FiO2 FiO2 registrado en las Dependiente Cuantitativo Valor absoluto
evoluciones clínicas
Bloqueo Registro en la historia Dependiente Nominal No: 0
neuromuscular clínica del uso de Si: 1
infusión de bloqueador
neuromuscular
6.8.2. Monitoria de datos y confidencialidad:
Toda la información recopilada de los registros clínicos de los
pacientes seleccionados, se ingresó a la herramienta RedCAP,
cuyo acceso, debidamente encriptado, fue otorgado por el área
de sistemas del HUN. Lo anterior, con el propósito de cumplir
con los lineamientos y protocolos de seguridad informática para
el almacenamiento de datos clínicos, de acuerdo a las
recomendaciones internacionales.
La base de datos incluyó, el nombre y el número de historia
clínica de pacientes incluidos en el estudio con el fin de facilitar
el diligenciamiento. Sin embargo, con el objetivo de mantener la
confidencialidad y el adecuado tratamiento de datos personales,
el presente estudio no incluyó esta información en el análisis final
ni en la publicación de resultados.
196.9. Análisis estadístico
6.9.1. Estadística descriptiva y análisis uni-variado: La base de datos
será desarrollada y construida en el paquete RedCAP, su
procesamiento y análisis se llevará a cabo en el software
estadístico STATA 14.0. Los pacientes serán divididos entre
sobrevivientes y no sobrevivientes por su desenlace al día 28 de
ingreso a UCI, para cada uno de los grupos se hará una
descripción de las variables socio demográficas y clínicas más
importantes según la tabla de variables incluida. Las variables
cualitativas serán resumidas en porcentajes, las variables
cuantitativas en medias, medianas (P50) y desviaciones
estándar. Las comparaciones entre grupos se realizaron usando
una prueba t Student. Para las variables cualitativas se usó un
test de Chi2 (X2) dado que los valores esperados fueron altos. El
nivel de significancia se determinó a dos colas con un valor p
menor de 0.05.[27]
6.9.2. Estadística avanzada y análisis multivariado: El análisis
multivariado se realizó a través de la construcción de una
regresión logística no condicional que permitió obtener la medida
de asociación u odds ratio (OR) entre la exposición y el
desenlace, ajustando por la presencia de confusión.[28] El
proceso de selección de variables se desarrolló a través del
denominado método de selección intencionada (Hosmer &
Lesmeshow, 2008),[26][28] con el cual se construyó el modelo
inicial. La redacción algebraica del modelo completo incluyó la
totalidad de las variables de interés y el conjunto de las
interacciones multiplicativas. A través de una estrategia de
modelamiento con sentido hacia atrás o "Backward" se realizó la
obtención del modelo final o modelo de efectos principales. Para
ello, inicialmente se probó la utilidad de las interacciones
multiplicativas a través de un LrTest (likelihood ratio test), y luego
el modelo restante fue evaluado en cada variable a través de un
Wald Test, siendo excluidas aquellas con significancia p >
0.20.[29] Finalmente se probó con las variables restantes la
presencia de confusión a través de las variaciones en la magnitud
del OR al mover cada una de ellas. Se consideró la presencia de
confusión a las modificaciones mayores al 20% del valor inicial.
El nivel de significancia final para la presencia de asociación se
determinó siempre a dos colas con un valor p menor de 0.05. [25]
207. CONSIDERACIONES ÉTICAS
El presente estudio, “Factores asociados a mortalidad en pacientes con SDRA por
COVID-19 sometidos a terapia prono en un hospital universitario de Bogotá,
Colombia”, y cuyo propósito a raíz de la coyuntura suscitada por la pandemia, fue
brindar un instrumento informativo que permita optimizar y mitigar situaciones
modificables que predisponen a mayor mortalidad en los pacientes objeto de estudio,
se ciñe a la normatividad internacional vigente establecida en la Declaración de
Helsinki de la Asociación Médica Mundial sobre principios éticos para la investigación
en humanos, y a las pautas éticas para la investigación biomédica preparadas por el
Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS).
A nivel nacional y de acuerdo a lo establecido en la Resolución número 8430 de 1993
del Ministerio de Salud, “por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y
administrativas para la investigación en salud”, el presente estudio se encuentra
clasificado como una investigación sin riesgo, dado que corresponde a una técnica
de investigación documental consistente en un análisis retrospectivo sin intervención
alguna. El estudio contó con la aprobación por parte del comité de ética e
investigación del Hospital Universitario Nacional y del comité de ética de la
Universidad Nacional de Colombia.
Respecto a la confidencialidad, los datos publicados en la investigación fueron sólo
aquellos relevantes para la misma y se respetó ante todo el derecho a la privacidad.
La información fue almacenada, debidamente encriptada y custodiada por el
investigador principal bajo los lineamientos de las normatividades previamente
citadas.
218. CRONOGRAMA ACTIVIDADES
Mes
Actividad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Concepción y
realización del X
protocolo
Sometimiento
protocolo a CEI del X
HUN
Correcciones y
aprobación
X
protocolo de
investigación
Recolección de la
X X X
información
Análisis de datos
X X X
Producto final X X
Divulgación de
X
resultados
229. PRESUPUESTO
Concepto Valor
Computador $ 1.500.000 COP
Honorarios recolección, tabulación y $ 5.883.942 COP
análisis de datos por 6 meses (1
SMMLV por mes)
Programa análisis estadístico $ 200.000 COP
Gastos en transporte sitio de $ 180.000 COP
recolección información
TOTAL $ 7.763.952 COP
2310. RESULTADOS
Entre marzo 1 de 2020 y marzo 10 de 2021, fueron incluidos 242 pacientes
confirmados con infección por SARS-COV2, ventilados mecánicamente y sometidos
a terapia prono (figura 1). Los pacientes tuvieron un promedio de edad de 62.9 años
(DE 12.5) con una mayor proporción de hombres (70.6%). Los padecimientos más
frecuentes fueron (tabla 1); HTA (48.7%), obesidad (39.6%) y diabetes mellitus
(29.3%).
Figura 1. Obtención de cohorte. PCR= reacción en cadena de la polimerasa, Ag= antígeno, VM= ventilación
mecánica.
Los pacientes tuvieron un promedio de 8.7 días (DE 4.29) desde el inicio de síntomas
y la instauración de la ventilación mecánica. Una vez ingresados a la UCI, el tiempo
promedio de inicio de la terapia prono fue de 1.7 días (DE 1.5). Casi el total de los
pacientes (97.5%) requirió soporte vasopresor (tabla 2)
24Variables Total No muertos Muertos p valor
(n=242) (n=115) (n=127)
Edad 62.9 (12.5) 58.7 66.7 <0.001
Sexo
Masculino 171 (70.6%) 82 (48%) 89 (52%) 0.834
Femenino 71 (29.3%) 33 (46%) 38 (54%)
Peso 81.1 (16.9) 82.9 (17.3) 79.4 (16.5) 0.109
IMC 29.5 (5.4) 29.8 (5.2) 29.4 (5.7) 0.540
Comorbilidades
Hipertensión arterial 118 (48.7%) 45 (39.1%) 73 (57.5%) 0.004
Obesidad 96 (39.6%) 53 (46.1%) 43 (33.8%) 0.052
Diabetes 71 (29.3%) 27 (23.5%) 44 (34.6%) 0.056
Insuficiencia cardiaca 12 (4.7%) 4 (3.5%) 8 (6.3%) 0.312
EPOC 32 (13.25) 12 (10.4%) 20 (15.7%) 0.223
Enfermedad renal crónica 20 (8.3%) 8 (6.9%) 12 (9.4%) 0.481
VIH 1 (0.4%) 1 (0.8%) 0 (0%) 0.292
Cáncer 10 (4.1%) 5 (4.3%) 5 (3.9%) 0.872
Tabla 1. Variables sociodemográficas y comorbilidades en pacientes sometidos a terapia prono en ventilación
mecánica por COVID-19.
Variables Total No muertos Muertos p valor
(n=242) (n=115) (n=127)
Relajante muscular 218 (90.5%) 100 (87.8%) 118 (92.9%) 0.184
Vasopresor 236 (97.5%) 109 (94.8%) 127 (100%) 0.009
Terapia de reemplazo renal 55 (22.7%) 19 (16.5%) 36 (28.3%) 0.028
Traqueostomía 40 (16.5%) 29(25.2%) 11(8.6%) <0.001
Días desde inicio de síntomas 8.7 (4.29) 9.2 (4.2) 8.3 (4.2) 0.107
a ventilación mecánica
Días de ingreso UCI a terapia 1.7 (1.5) 1.6 (1.1) 1.9 (1.8) 0.185
prono
Tabla 2. Terapias de soporte e inicio de ventilación mecánica y terapia prono.
Al ingreso a la UCI, las alteraciones en los exámenes paraclínicos más frecuentes
fueron: una leve leucocitosis con linfopenia y elevación de marcadores de inflamación
tal como el dímero D y la PCR (tabla 3).
Variables Total No muertos Muertos p valor
(n=242) (n=115) (n=127)
Hemoglobina 14.5 (2.2) 14.3 (2.3) 14.5 (2.1) 0.338
Plaquetas 236344.6 242284.3 230966.1 0.359
(95659.1) (95192.9) (96137.6)
Creatinina 1.1 (0.8) 1.1 (0.7) 1.2 (0.9) 0.142
Leucocitos 10427.5 10749.4 10735.9 0.317
(4754.4) (4864.5) (4652.4)
Linfocitos 905.7 (540.3) 973.1 (527.6) 844.6 (546.5) 0.064
Dímero D 1782.4 1597.8 1948.6 (4161) 0.536
(4266.6) (4392.9)
Proteína C reactiva 13.4 (9.9) 11.9 (9.6) 14.7 (10.2) 0.043
Lactato 1.5 (0.7) 1.4 (0.6) 1.6 (0.7) 0.032
SOFA 5.3 (2.5) 5.2 (2.3) 5.3 (2.7) 0.538
Tabla 3. Paraclínicos y severidad de la enfermedad.
25La evolución gasométrica y de parámetros mecánicos ventilatorios, a lo largo de los
primeros tres ciclos supino - prono, se ilustra en la figura 2. El valor de PAFI al ingreso
fue considerablemente bajo (106.97, DE 32.9) con una tendencia a la mejoría,
mientras que el promedio del valor de PCO2 estuvo por encima del valor superior
normal para Bogotá, con una tendencia lineal. En cuanto a los parámetros
ventilatorios, en general, se mantuvieron valores de presiones en vía respiratoria
dentro de las directrices de ventilación protectora en SDRA. La PEEP se manejó en
un rango entre 8 – 17 cmH20 con un promedio de 11.19 cmH20 y el promedio del
valor de la presión meseta se mantuvo en 23.78 cmH20. Se observó una leve
tendencia hacia el incremento de la compliance estática con una tenue tendencia a la
disminución de la presión de conducción (driving pressure). La presión PICO mantuvo
un comportamiento lineal a lo largo de la terapia prono inicial.
Figura 2. Evolución de parámetros de gasometría y mecánicos ventilatorios durante los tres primeros ciclos supino
- prono. PAFI = relación entre presión parcial de O2 en sangre arterial (PO2) y fracción inspirada de O2 (FiO2),
PCO2 = presión parcial de CO2, Pplateau = presión meseta, Pico = Presión inspiratoria máxima
26La mortalidad global registrada en este estudio fue del 52,5% (115 de 242 pacientes).
Las cifras aumentaron considerablemente a lo largo de los decenios, hasta la
mortalidad máxima encontrada en el rango de 70 a 79 años. (figura 3).
Figura 3. Promedio de edad entre fallecidos y no fallecidos. Mortalidad por grupo etario.
Los pacientes no sobrevivientes, significativamente presentaron mayor edad y mayor
prevalencia de HTA que los sobrevivientes (tabla 1). De igual manera, en cuanto a
hallazgos de laboratorio, se encontraron valores más aumentados de PCR y lactato
arterial en los no sobrevivientes. No hubo diferencia significativa en cuanto a la
severidad de la enfermedad evaluada por el puntaje SOFA al ingreso entre ambos
grupos. Respecto a las terapias de soporte, el uso de vasopresor y el requerimiento
de terapia de reemplazo renal fue significativamente mayor en los pacientes no
sobrevivientes (tabla 2). En cuanto a la evolución de los parámetros ventilatorios, si
bien, se observaron tendencias un poco diferentes entre ambos grupos, no hubo
diferencias significativas entre los mismos (figura 2).
Las comparaciones en cuanto a parámetros de gasometría entre sobrevivientes y no
sobrevivientes, se muestran en la figura 4. Se puede observar que la PO2 durante el
segundo ciclo prono fue significativamente más alta en los pacientes sobrevivientes.
Así mismo, los valores de PAFI durante los primeros tres ciclos prono fueron mayores
en los pacientes sobrevivientes.
27Figura 4. Parámetros gasométricos durante los primeros 3 ciclos de terapia prono en sobrevivientes y no
sobrevivientes.
La regresión logística identificó la edad (OR 1.06 [1.03 – 1.08]), la terapia de
reemplazo renal (OR 2.22 [1.08 – 4.61]) y el valor del lactato de ingreso a UCI (1.62
[1.03 – 2.6]) como factores independientes relacionados a mortalidad. De igual
manera, también se identificó el valor de PAFI al tercer ciclo prono (OR 0.99 [0.98 –
0.99] como factor protector.
2811. DISCUSIÓN
El estudio fue realizado en el Hospital Universitario de la Universidad Nacional de
Colombia, referente nacional en el manejo de pacientes críticos por infección SARS-
CoV2 durante la pandemia. Consistió en el análisis de una cohorte retrospectiva de
242 pacientes con SDRA secundario a COVID-19, los cuales fueron sometidos a
terapia prono en ventilación mecánica. Los pacientes eran predominantemente
adultos mayores y hombres, presentaron síntomas, en promedio 8.7 días antes del
inicio de la ventilación mecánica.
La mortalidad hospitalaria global fue alta, del 52.5%. Datos que son congruentes con
cifras de mortalidad en pacientes en ventilación mecánica, según hallazgos en
estudios en China (49%) [30], Lombardía, Italia (53%) [31], Alemania (55%) [32],
Estados unidos (47.1%) [33] y Argentina (57.7%) [34]. En la cohorte, hubo una notable
diferencia en cuanto a género, la mayoría de pacientes fueron hombres, al igual que
en los estudios anteriormente citados. Sin embargo, la proporción de género entre los
fallecidos no mostró diferencia estadísticamente significativa, lo cual podría evidenciar
que, si bien la mayoría de pacientes COVID-19 que llegan a estados críticos son
hombres, finalmente terminan falleciendo la misma proporción entre hombres y
mujeres. El promedio de edad en años de los pacientes estudiados (62.9) fue similar
a los estudios realizados en Italia (63) [31], Alemania (68.3) [32], Estados unidos (60)
[33], y Argentina (62) [34]. De la misma forma, se encontró que la mayoría de
pacientes fallecidos eran ancianos. Incluso, el aumento de edad se encontró como un
factor de riesgo independiente de mortalidad junto al valor del lactato sérico de ingreso
a UCI y el requerimiento de terapia de reemplazo renal. Dichos factores, en general,
fueron similares a otros estudios, aunque, quizá por el tamaño muestral, muchos otros
factores, entre ellos comorbilidades como hipertensión arterial, aun cuando mostraron
diferencia estadísticamente significativa respecto al grupo de fallecidos y
sobrevivientes, en el análisis de regresión logística no se logró encontrar dicha
comorbilidad o cualquier otra como factor de riesgo independiente para mortalidad.
Estos hallazgos concuerdan con el estudio argentino, SATICOVID [34], donde si bien,
no obtienen asociaciones independientes para comorbilidades únicas, si encuentran
el índice de Charlson, una puntuación de comorbilidad validada, como un factor
independiente de mortalidad.
Respecto a los trastornos fisiológicos al ingreso de los paciente a la UCI, el valor del
lactato sérico también se asoció de manera independiente a mortalidad, sin embargo,
respecto a otros estudios, y específicamente a la cohorte SATICOVID [34], no
encontramos como factores de riesgo los índices de oxigenación, ni valores de
laboratorio como el dímero D, PH arterial o falla renal aguda. Respecto al trastorno
de oxigenación, se encontró significancia estadística respecto al valor de la PAFI entre
sobrevivientes y no sobrevivientes, siendo considerablemente menor desde el ingreso
en aquellos que fallecieron, hallazgos similares a datos publicados en estudios en
Italia [31], Francia [35], España [36] y Países Bajos [37]. En nuestro estudio, además,
29se encontró que un valor mayor de PAFI al tercer ciclo prono se comportó como factor
protector, lo cual evidencia que la mejoría en los índices de oxigenación entre los
pacientes ventilados mecánicamente y sometidos a terapia prono durante los
primeros ciclos de la misma, pudiese predecir mayor tasa de supervivencia.
No se encontró relación con mortalidad los días transcurridos desde el inicio de
síntomas al requerimiento de ventilación mecánica ni el inicio de terapia prono desde
el ingreso a UCI. Sin embargo, una cohorte multicéntrica estadunidense [33] concluyó
que la mortalidad hospitalaria, entre los pacientes ventilados mecánicamente, fue
significativamente menor en aquellos que se pronaron tempranamente (primeros 2
días). Cabe resaltar que, en nuestra muestra, casi la totalidad de los pacientes fueron
pronados dentro de los 2 primeros días, razón por la que probablemente no se
encontraron diferencias significativas.
Con relación a los parámetros ventilatorios, según la evolución con la que se
manejaron los pacientes estudiados y al igual que los informes en los estudios
anteriormente referenciados, el cumplimiento de la ventilación con protección
pulmonar fue alto. La presión meseta se mantuvo en promedio por debajo de 25
cmH2O, la presión de conducción por debajo de 15 cmH2O y la PEEP por debajo de
12 cmH2O. A diferencia de otros estudios [34,35,36], no encontramos diferencias
estadísticamente significativas en cuanto al valor de los diferentes parámetros
ventilatorios.
Respecto a la disfunción cardiovascular, casi la totalidad de los pacientes requirió
soporte vasopresor. Si bien no encontramos relación independiente con la mortalidad
mortalidad en cuanto a esta terapia, es importante resaltar el impacto hemodinámico
de la infección severa por SARS-CoV2. En el SATICOVID [34], el requerimiento de
terapia vasopresora en el primer día de hospitalización, se asoció de forma
independiente a mortalidad.
A pesar de que no se encontraron diferencias significativas respecto a la función renal
al ingreso a UCI entre pacientes sobrevivientes y no sobrevivientes, el posterior
desarrollo de insuficiencia renal con requerimiento de terapia de reemplazo renal, se
asoció fuertemente con mortalidad, al igual que en la mayoría de cohortes con
pacientes críticos por COVID-19 [8, 9, 10, 11, 12, 15, 30, 31, 32, 34, 35, 36, 37].
Este estudio proporciona una evolución integral de los factores de riesgo, marcadores
de gravedad de la enfermedad, patrones de cambio en las variables respiratorias, uso
de estrategias de protección pulmonar y factores pronósticos en los pacientes mas
gravemente afectados por COVID-19. Existen algunas limitaciones, entre ellas: se
realizó de manera retrospectiva, no compara el desenlace entre pacientes pronados
y no pronados (el objetivo era evaluar entre pronados), la muestra fue pequeña y
quizá por esa razón no se encontró asociación de algunos factores de riesgo
comúnmente reportados en otros estudios, los registros en algunos casos no fueron
absolutamente completos. Finalmente, los datos arrojados en este estudio pudiesen
ser aplicados a zonas dentro de Colombia pero, podrían no ser representativos de
otras regiones.
3012. CONCLUSIÓN
En nuestro estudio, la mortalidad hospitalaria fue alta en pacientes que desarrollaron
infección SARS-CoV2 de manera severa con requerimiento de ventilación mecánica
invasiva y sometidos a terapia prono. Si bien, algunas variables como la hipertensión
arterial, el valor de la PCR y el requerimiento de soporte vasopresor mostraron
significancia estadística, el análisis de regresión logística arrojó como factores de
riesgo independientes para mortalidad la edad, el requerimiento de terapia de
reemplazo renal y el mayor valor del lactato sérico de ingreso a UCI. De igual manera,
el mayor valor de PAFI al tercer ciclo prono se comportó como un factor protector, lo
cual sugiere que la mejoría de los índices de oxigenación al inicio de la terapia prono
(pacientes respondedores) puede actuar como factor pronostico de supervivencia.
Respecto al género, se evidenció que, aunque la mayoría de pacientes que llegan a
estado crítico por COVID-19 son hombres, la proporción de hombres y mujeres entre
los fallecidos es similar.
Suponemos que, debido al tamaño muestral, no se encontró la suficiente fuerza de
asociación de otras variables relacionadas con mortalidad en muchos otros estudios
como el valor de dímero D. Es importante resaltar que, según los registros evaluados
en nuestro estudio, hubo una buena adherencia en cuanto al manejo de los pacientes
ventilados con parámetros de protección pulmonar.
Creemos que la información proporcionada por este estudio puede ayudar a mejorar
y perfilar la gestión de la atención medica en nuestro entorno en posteriores picos de
la pandemia SARS-CoV2.
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