Efecto de las técnicas de Fortalecimiento del piso pélvico en el prolapso vesical rectal y uterino en mujeres multíparas
Autor: Marín García, Jhoanna Julieth
Asesor: Cortés Díaz, Daniel Otálvaro (Thesis advisor)
Fecha: 2018-11-05
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo:determinar el efecto de las técnicas de fortalecimiento del piso pélvico comparado con  el  manejo  usual  pre  y  postnatal  en  el  prolapso  vesical,  rectal  y  uterino  en  mujeres multíparas. Materiales  y  métodos: revisión  sistemática  de  la  literatura.  Se  incluyeron  revisiones sistemáticas,  ensayos  clínicos  aleatorizados  paralelos  y  estudios  de  cohortes.  El  criterio de selección de participantes fue mujeres de cualquier edad, gestantes y puérperas,que fueran multíparas (2 partos o más). Se excluyeron estudios que involucraron pacientes con parto  por  cesárea. Se  realizó  búsqueda  en  bases  de  datos  electrónicas:  The  Cochrane Central  Register  of  Controlled  Trials  (CENTRAL,  Ovid  platform),  MEDLINE®,  Ovid platform;   MEDLINE®   In-Process    and    Other   Non-Indexed   Citations,   Ovid platform; MEDLINE®  Daily  Update,  Ovid  platform;  EMBASE,  embase  platform;  LILACS,  IAHx interface;  Registros  de  ensayos  clínicos:  WHO  International  Clinical  Trials  Registry Platform (ICTRP); Web of Science®.  Dos autores de forma independiente seleccionaron los estudios por título y resumen. Un tercer autor resolvió los desacuerdos.Resultados: Se encontraron 283 artículos en la búsqueda de las bases de datos. 3 estudios de  cohorte  prospectiva  fueron  incluidos en  la  síntesis  cualitativa  y  cuantitativa. No  seencontraron estudios que informaran sobre el efecto de estas técnicas sobre el prolapso de órganos pélvicos.    Conclusiones: la  calidad  de  la  evidencia  actual  es  baja  para  determinar  si  el  uso  de técnicas del fortalecimiento pélvico incide o no en la disminución del riesgo de aparición de POP en mujeres multíparas (g≥2).

EFECTO DE LAS TÉCNICAS DE FORTALECIMIENTO DEL
PISO PÉLVICO EN EL PROLAPSO VESICAL RECTAL Y
UTERINO EN MUJERES MULTÍPARAS.
JOHANNA JULIETH MARIN GARCÍA
SAMIR ESTEBAN TASCÓN RADA
JUAN PABLO ALZATE GRANADOS
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
2018EFECTO DE LAS TÉCNICAS DE FORTALECIMIENTO DEL
PISO PÉLVICO EN EL PROLAPSO VESICAL RECTAL Y
UTERINO EN MUJERES MULTÍPARAS.
JOHANNA JULIETH MARIN GARCÍA
SAMIR ESTEBAN TASCÓN RADA
JUAN PABLO ALZATE GRANADOS
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialistas en Obstetricia y Ginecología
Director:
Doctor Hernando Guillermo Gaitán Duarte
Codirector:
Doctor Daniel Otálvaro Cortés Díaz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
2018III
Resumen
Objetivo: determinar el efecto de las técnicas de fortalecimiento del piso pélvico comparado
con el manejo usual pre y postnatal en el prolapso vesical, rectal y uterino en mujeres
multíparas.
Materiales y métodos: revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron revisiones
sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados paralelos y estudios de cohortes. El criterio
de selección de participantes fue mujeres de cualquier edad, gestantes y puérperas, que
fueran multíparas (2 partos o más). Se excluyeron estudios que involucraron pacientes con
parto por cesárea. Se realizó búsqueda en bases de datos electrónicas: The Cochrane
Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Ovid platform), MEDLINE®, Ovid
platform; MEDLINE® In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid platform;
MEDLINE® Daily Update, Ovid platform; EMBASE, embase platform; LILACS, IAHx
interface; Registros de ensayos clínicos: WHO International Clinical Trials Registry
Platform (ICTRP); Web of Science®. Dos autores de forma independiente seleccionaron
los estudios por título y resumen. Un tercer autor resolvió los desacuerdos.
Resultados: Se encontraron 283 artículos en la búsqueda de las bases de datos. 3 estudios
de cohorte prospectiva fueron incluidos en la síntesis cualitativa y cuantitativa. No se
encontraron estudios que informaran sobre el efecto de estas técnicas sobre el prolapso
de órganos pélvicos.
Conclusiones: la calidad de la evidencia actual es baja para determinar si el uso de
técnicas del fortalecimiento pélvico incide o no en la disminución del riesgo de aparición
de POP en mujeres multíparas (g≥2).IV
Palabras clave: (PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS, EJERCICIOS DEL PISO
PELVICO).
Abstract
Objective: to determine the effect of pelvic floor reinforcement techniques versus usual
management antenatally and postnatally, over vesical, rectal and uterine prolapse in
multipara women.
Materials and methods: systematic review of literature. Systematic reviews randomized
controlled trials and cohort studies were included. Women of any age, pregnant or
postpartum women (2 births or more) were selected. Studies involving women with delivery
by cesarean section were excluded. We searched in these electronic databases: The
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Ovid platform), MEDLINE®,
Ovid platform; MEDLINE® In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid platform;
MEDLINE® Daily Update, Ovid platform; EMBASE, embase platform; LILACS, IAHx
interface; Registros de ensayos clínicos: WHO International Clinical Trials Registry
Platform (ICTRP); Web of Science®. Two authors selected studies by title and abstract
independently. A third author resolved disagreements.
Results: 283 articles were found in the database search. 3 prospective cohort studies were
included in qualitative and quantitative synthesis. We didn’t find studies informing about the
effect of these techniques over pelvic organ prolapse.
Conclusions: quality of evidence is low for determining whether pelvic reinforcement
techniques have to do or not in diminishing the pelvic organ prolapse development risk in
multipara women (2 births or more).
Keywords: (PELVIC ORGAN PROLAPSE, PELVIC FLOOR EXCERCISES).V
Contenido
Pág.
Resumen III
Lista de figuras VI
Lista de tablas VII
Lista de abreviaturas VIII
Introducción 1
Objetivos 10
Metodología 10
Resultados 16
Discusión 25
Conclusiones 26
Bibliografía 28VI
Lista de figuras.
Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA.VII
Lista de tablas
Tabla 1: Tabla de estudios excluidos.
Tabla 2: Características de los estudios incluidos.
Tabla 3: Perfil de evidencia GRADE.VIII
Lista de abreviaturas.
Abreviatura Término
• EIMPP • Entrenamiento individualizado de la musculatura del piso
pélvico.
• POP • Prolapso de órganos pélvicos
• POP-Q • Pelvic Organ Prolapse – Quantification.1
Introducción.
Los trastornos del piso pélvico son una condición que afecta al 30% de las mujeres de
todas las edades, e incluyen un abanico de patologías anatómicas y funcionales que,
aunque no alteran la supervivencia de las pacientes, sí afectan en gran medida su calidad
de vida (1, 2). El prolapso de órganos pélvicos (POP) es una condición prevalente e
incapacitante. Los hallazgos del ensayo multicéntrico controlado aleatorizado
“Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY)”
mostraron que el entrenamiento individualizado de la musculatura del piso pélvico (EIMPP)
fue eficaz en la reducción de los síntomas del prolapso, mejoró la calidad de vida y mostró
ser costo efectivo (3). Sin embargo, la provisión de EIMPP para el prolapso varía
ampliamente en cada entorno, con un número limitado de fisioterapeutas especializados
en piso pélvico.
Definición del problema.
La Sociedad Internacional de Continencia define el POP como el descenso de una o más
paredes vaginales (anterior, posterior, apical) a través del himen vaginal y que puede
estadificarse del I al IV según el sistema de cuantificación POP-Q (Pelvic Organ Prolapse
– Quantification, por sus siglas en inglés) (4). Alrededor del 11% de las mujeres requieren
cirugía en algún momento de sus vidas para el tratamiento de POP o incontinencia urinaria
(5, 6). Además de tener morbilidad asociada, la cirugía a menudo es propensa al fracaso,
alrededor del 30% de las mujeres se someten a operaciones repetidas, y los intervalos de
tiempo entre procedimientos se acortan con cada reparación adicional. Además, la
reparación de un tipo de prolapso puede predisponer a la mujer al desarrollo de un tipo
diferente de prolapso en otro compartimento de la vagina (5). Adicional a lo anterior son
vigentes las preocupaciones en torno a las complicaciones asociadas al uso de malla de
polipropileno para el manejo quirúrgico de POP lo que llevo a que la Dirección Médica de
Escocia (UK) solicitara a todas las Juntas de Salud considerar suspender la
recomendación sobre el uso rutinario de malla de polipropileno para el manejo del prolapso
de órganos pélvicos e incontinencia desde junio de 2014.2
Etiología.
Los estudios indican que el POP es una condición debilitante común. Aproximadamente
83000 mujeres de países en desarrollo fueron encuestadas encontrando una prevalencia
media de POP del 19.7% (rango 3.4-56.4%) (7). Se han hipotetizado múltiples mecanismos
como contribuyentes al desarrollo del prolapso, pero ninguno explica completamente el
origen y la historia natural de esta patología. La etiología del prolapso de órganos pélvicos
es compleja y multifactorial. Los factores de riesgo incluyen principalmente la paridad y el
envejecimiento, pero también desempeñan un papel importante el embarazo, el
sobrepeso, anomalías adquiridas o congénitas del tejido conectivo, la denervación o
debilidad del piso pélvico, la menopausia y los factores asociados con presión
intraabdominal crónicamente elevada (por ejemplo, levantar objetos pesados).
Factores de riesgo.
El cistocele es la forma más común de prolapso y está presente en más de un tercio de
las mujeres. El POP se asocia con múltiples factores, siendo el más fuerte la paridad.
Aunque se observa un aumento en el cistocele con cada parto, la asociación más fuerte
se observa con el primer nacimiento. La prevalencia de cistocele en las mujeres con útero
es ligeramente más alta que en las mujeres con histerectomía. Los estudios confirman
reiteradamente una mayor prevalencia en mujeres afroamericanas comparadas con
caucásicas y estudios en otros grupos étnicos muestran que las mujeres hispanas tienen
la mayor tasa de prolapso uterino y un mayor riesgo de cistocele en tanto que las asiáticas
tienen el mayor riesgo de cistocele y rectocele (1). Adicionalmente en un estudio, el 61%
de las mujeres con prolapso de órganos pélvicos informaron defecación dificultosa en
etapa de adultos jóvenes en comparación con el 4% de los controles (8). En cuanto a la
relación entre POP y ocupación, las auxiliares de enfermería daneses que estuvieron
expuestos a levantamientos repetitivos pesados tuvieron 1,6 veces más probabilidades de
someterse a cirugía para el prolapso de órganos pélvicos que los sujetos control de la
población; sin embargo, este estudio no fue capaz de controlar la paridad (9). No obstante,
la correlación es perenne (10). El prolapso de órganos pélvicos, especialmente el cistocele,
es una afección muy común en mujeres durante la menopausia (11). La prevalencia del3
prolapso difiere entre los grupos étnicos, lo que sugiere que la modificación y prevención
de los factores de riesgo puede diferir. (1, 7).
Un aspecto problemático en la investigación del POP hasta la fecha es las diferentes
formas en que se define el prolapso. Por ejemplo, el prolapso se puede identificar según
las mediciones anatómicas o por la presencia de síntomas o por el hecho de que se haya
realizado una cirugía de prolapso. Esto dificulta las comparaciones entre los estudios.
Los sistemas como el POP-Q que proporcionan una clasificación de gravedad basada en
la anatomía de la vagina en comparación con la anatomía nulípara no toman en cuenta lo
que es normal para las mujeres multíparas, ni consideran si los síntomas están
presentes.
Fisiopatología.
La mayoría de las mujeres con prolapso de órganos pélvicos (POP) tiene evidencia de
daño del diafragma pélvico, debilidad del elevador del ano y ampliación hiato del elevador
dando lugar de tensión en el sistema de soporte es decir en la fascia pélvica. Se cree que
el daño al sistema de soporte pélvico es el resultado de una combinación de factores,
incluido el parto, pero también pueden implicarse trastornos del tejido conectivo,
neuropatía pélvica, factores congénitos, cirugía pélvica y trastornos diversos tales como
obesidad, trastornos respiratorios, factores ocupacionales e hipoestrogenismo.
Sistema de soporte de los órganos pélvicos.
La anatomía de la pelvis femenina aun no es conocida a la perfección lo que se evidencia
en la variación entre las descripciones anatómicas, el conocimiento de esta es esencial
para la comprensión de la fisiopatología del prolapso genital. La suspensión y el soporte
de los órganos pélvicos están dado por los músculos del diafragma pélvico y del periné,
así como por los ligamentos pélvicos y las fascias. Los músculos superficiales del perineo
se encuentran debajo del diafragma pélvico y a pesar de que no están directamente4
involucrados en el soporte de los órganos pélvicos, se insertan centralmente en el cuerpo
perineal, este a su vez sirve como un punto de fijación para la vagina distal y el ano (12).
Elevador del ano.
La comprensión de la anatomía del complejo que conforma el elevador del ano es esencial
al formular una opinión clínica sobre el POP ya que el daño del mismo está implicado en
su fisiopatología. El elevador del ano es un conjunto de músculos estriados que comprende
tres regiones: pubovisceral (= pubococcígeo), que se subdivide a su vez en pubovaginal,
puboperineal y puboanal; así como el puborrectal y el músculo iliococcígeo (13). El
iliococcígeo forma una plataforma horizontal plana que abarca desde una pared lateral de
la pelvis hasta la otra. El músculo pubococcígeo surge del hueso púbico a ambos lados,
se une a las paredes de los órganos pélvicos perforantes y al cuerpo perineal y se inserta
en el cóccix; por lo tanto, es importante para suspender la pared vaginal a la pelvis. La
tercera porción del elevador del ano, el puborrectal, forma una cinta alrededor y detrás del
recto y se extiende al esfínter anal externo. El tejido conectivo de la fascia cubre la
superficie superior e inferior del músculo elevador del ano. En condiciones normales la
actividad contráctil en reposo del músculo elevador del ano eleva el piso pélvico y
comprime la vagina, la uretra y el recto hacia el hueso púbico estrechando el hiato genital
y previniendo el POP (14).
Los músculos pubococcígeo e iliococcígeo surgen de la superficie posterior de la rama
superior del pubis de una banda engrosada de la fascia obturatriz que se extiende desde
la rama púbica hasta la espina isquiática, llamada arco tendinoso del elevador del ano.
Estos músculos luego se insertan en el rafe anococcígeo, el esfínter anal externo y en los
segmentos más bajos del cóccix. Los músculos coccígeos surgen de las espinas
isquiáticas y ligamentos sacroespinosos de forma bilateral y se insertan en la parte más
baja del sacro y el cóccix. El elevador del ano (músculos pubococcígeo e iliococcígeo) se
separan anteriormente para formar el hiato del elevador, a través de este pasa, de delante
hacia atrás, la uretra, la vagina y el recto. Los músculos elevadores del ano y coccígeo
están inervados a través del plexo pélvico por fibras que se originan en los segmentos S4
y S5. Normalmente, el diafragma pélvico está en un estado de contracción tónica y su tono
aumenta en respuesta al aumento en la presión intraabdominal. Posterior al recto, los5
músculos se unen en la línea media para formar la plataforma del elevador. Esta porción
del diafragma pélvico actúa como un trampolín recibiendo y resistiendo aumentos súbitos
en la presión intraabdominal.
Se cree ampliamente que los músculos elevadores del ano sufren denervación directa o
lesión durante el parto y que estas lesiones están involucradas en la patogenia del prolapso
de órganos pélvicos. Se hipotetiza que la lesión del nervio (debido a estiramiento o
compresión o ambos) durante la segunda etapa del parto da como resultado la denervación
parcial del elevador del ano y a medida que el músculo desnervado pierde tono, se abre el
hiato genital, lo que lleva a prolapso de las vísceras pélvicas.
La fascia endopélvica está conformada por una matriz laxa de colágeno, elastina y fibras
musculares lisas. No es una fascia bien definida como la de la pared abdominal o de los
músculos esqueléticos, pero se constituye en un bloque de "fascia visceral" en el que los
órganos pélvicos están embebidos. A lo largo de las líneas de tensión, la fascia
endopélvica desarrolla engrosamientos en forma de ligamentos (p. ej., uterosacro,
cardinal). Estos ligamentos son el soporte visceral y difieren de los ligamentos de los
músculos esqueléticos. La fascia endopélvica de la pared vaginal anterior se llama fascia
pubocervical. Se ubica distalmente sobre la uretra y la salida superior de la vagina,
proximalmente va al anillo fascial alrededor del cuello uterino, y lateralmente al arco
tendinoso de la fascia pélvica en ambos lados. Los surcos vaginales anterolaterales se
forman como resultado de la unión bilateral de la pared vaginal anterior al arco tendinoso
de la fascia pélvica. La fascia pubocervical y sus uniones soportan la pared vaginal anterior
y los órganos que se encuentran sobre ella.
La fascia endopélvica de la pared vaginal posterior se denomina fascia rectovaginal. Se
inserta distalmente al cuerpo perineal, proximalmente al complejo de los ligamentos
uterosacro-cardinal y al anillo fascial alrededor del cuello uterino y lateralmente a la fascia
que cubre los músculos iliococcígeos. La vagina es un tubo fibromuscular que tiene un
revestimiento epitelial escamoso no queratinizado. En la mujer en edad reproductiva el
canal vaginal es de 9 a 10cm de largo, sigue una curva suave desde su apertura en el
introito hasta su ápice, que se encuentra a la altura de la concavidad del sacro. En la unión
de su tercio distal y medio el eje de la vagina se desplaza hacia atrás, de modo que la parte
superior de la vagina se ubica en un plano horizontal a nivel de la tercera o cuarta vértebra
sacra. A lo largo de los dos tercios inferiores de la vagina las paredes anterior y posterior6
están en contacto dando al canal vaginal una configuración transversal, el tercio superior
de la vagina se suspende posterior y lateralmente sobre el fondo de saco de Douglas por
los ligamentos uterosacro y cardinales, por lo tanto, tiene una cúpula con fórnices anterior,
laterales y posterior (12). El cuello uterino se incorpora dentro del fórnix vaginal anterior.
El fórnix vaginal posterior es la parte más profunda de la vagina; está en contacto directo
con el fondo de saco del peritoneo. El tercio inferior de la vagina (Nivel III) se fusiona con
los tejidos alrededor de la salida vaginal, el tercio medio de la vagina (Nivel II) está unido
bilateralmente a la fascia que cubre la musculatura de la pared lateral de la pelvis y el tercio
superior de la vagina (Nivel I) se suspende bilateralmente a la fascia que cubre el ligamento
uterosacro-cardinal. Aunque la vagina es en sí mismo un órgano pélvico, tiene una función
de apoyo con respecto a otros órganos pélvicos.
En la teoría integral de Petros, se propone una visión más biomecánica de este sistema
de soporte. Se plantea en ella que existen tres fuerzas musculares que ayudan a mantener
los órganos pélvicos en posición y adicionalmente garantizan el cierre, y por ende la
continencia en la uretra y el canal anal. Dichas fuerzas involucran a la porción anterior del
músculo pubococcígeno, el platillo elevador del ano y el músculo longitudinal del ano.
En esta teoría se hace énfasis en factores causales del prolapso de órganos pélvicos,
como la ampliación del hiato del elevador del ano, ocasionada por una avulsión o
debilitamiento y caída de los vientres del músculo pubovesical y exacerbada durante la
maniobra de Valsalva. Característicamente este factor se involucra en la aparición de
cistocele y prolapso uterovaginal. En cuanto a la patogénesis del rectocele, se menciona
como elementos implicados a los ligamentos uterosacros y el cuerpo perineal que al
separarse favorecen la aparición de esta condición al perderse hasta un 50% de su soporte
y exponer la fascia rectovaginal al estrés producido por la protrusión del recto hacia la
pared vaginal posterior.
Manejo.
Entre las estrategias de manejo se tiene el manejo conservador y el manejo quirúrgico,
que a su vez puede involucrar la cirugía por técnica reparativa o la definitivamente
obliteradora. Particularmente se hará referencia al manejo conservador en este
documento.7
Manejo conservador del prolapso de órganos pélvicos.
Los órganos pélvicos, el útero, cuello uterino, vejiga o el intestino pueden sobresalir en la
vagina debido a la debilidad en los tejidos del piso pélvico que normalmente sirven de
sostén. Los síntomas que causa varían según el tipo de prolapso. Métodos conservadores,
como el EIMPP o cambios en el estilo de vida (por ejemplo, evitar levantar peso o perder
peso) se recomienda comúnmente para el prolapso (15).
El tratamiento conservador del POP está indicado aquellas mujeres con prolapso de grado
leve (I – II), paridad insatisfecha o que rechazan el manejo quirúrgico o en quienes esta
opción acarree más riesgo que beneficio (15).
Entre los objetivos de esta conducta están:
- Prevenir que el prolapso empeore.
- Disminuir la frecuencia o severidad de los síntomas asociados (protrusión genital,
presión pélvica, síntomas urinarios, gastrointestinales y sexuales).
- Evitar o diferir la necesidad de cirugía.
En primera instancia, el manejo debería empezar con la educación a las pacientes sobre
la anatomía y función del piso pélvico, asociado a una valoración de la consciencia que
tengan sobre este. Se ha documentado que hasta un 45% de las mujeres adultas no
reconocen la estructura, por lo que se recomienda durante la valoración inicial recurrir al
uso de técnicas de estimulación digital para alcanzar la contracción – relajación del
músculo y mejorar la propiocepción (15, 16).
En general, se dispone de varias medidas para ofrecer a este grupo de pacientes (15, 17):
1. Intervenciones en el estilo de vida: incluyen la disminución de peso en las mujeres
obesas o con sobrepeso, limitación de actividades exacerbadoras que aumenten la presión
intraabdominal, y manejo de la constipación o limitar el impacto de otros factores como el
tabaquismo o el consumo de irritantes. La base de estas intervenciones en el conocimiento
de la anatomía y de los efectos de la presión intraabdominal sobre el diafragma pélvico.
En cuanto a la efectividad de estas técnicas, la evidencia es limitada dado que existen
pocos estudios que evalúen esta intervención en esta población. No obstante, deberían
recomendarse como medida adicional en las mujeres a quienes se ofrezcan otras8
terapéuticas. No se recomiendan como medida única en mujeres con prolapsos de orden
mayor.
2. Entrenamiento muscular del piso pélvico: involucra ejercicios destinados a
aumentar el tono y resistencia la musculatura del diafragma pélvico, así como mejorar la
coordinación y duración de la contracción muscular. Si bien hay autores que recomiendan
que se indiquen en pacientes con POP de cualquier grado, hay reportes de que su
efectividad se reduce cuando se trata de prolapsos grado III – IV. El fundamento de la
recomendación se basa en que, al mejorar estos parámetros, se obtendría finalmente una
elevación de las estructuras intrapélvicas. La ejecución puede ser supervisada o no
(recomendaciones verbales, folletos o terapia dirigida por fisioterapeuta), siendo de
preferencia la monitoreada a fin de verificar que la técnica sea adecuada y para que
posteriormente sean realizados de manera independiente en casa. Se reporta que hasta
un 15% de las pacientes ejecutan mal los ejercicios luego de una recomendación verbal
aislada. No existe un programa estándar y de hecho en la literatura se dispone de diversas
formas de realización (por ejemplo, ciclos variables de contracciones rápidas 3 veces al
día, contracciones previas a la realización de maniobras que aumenten la presión
intraabdominal, entre otros) y organización (ciclos diarios por meses a años). Se asocia en
algunos esquemas la utilización de técnicas como biofeedback y electroestimulación para
potenciar los resultados, aunque los resultados son inconsistentes (18). La
recomendación, independiente del esquema de ejercicio propuesto, es realizarlos de forma
regular a sólo ejecutarlos durante la supervisión por un profesional entrenado y el objetivo
final es lograr que la mujer logre alargar la duración de las contracciones, incrementar el
número de repeticiones y aminorar el tiempo de reposo pélvico.
3. Pesarios: existen diversos modelos, que varían dependiendo del tamaño, diseño y
material de fabricación. A grandes rasgos, pueden clasificarse dependiendo del efecto
deseado. Por un lado, estarán los destinados a servir como estructura de soporte (anillos)
y, por otra parte, estarán aquellos cuyo objeto es la ocupación de espacio (Gellhorn, Cubo).
Los pesarios de soporte son insertados en la vagina, y se ubican entre el pubis y el cuerno
posterior, elevando así las estructuras descendidas. Dada su forma de anillo, no
contraindican la actividad sexual. Algunos pesarios ocupadores de espacio además de
llenar el canal vaginal también tendrán efecto de succión, aumentando así su efecto
retentor. Entre las desventajas están un mayor riesgo de erosión de la mucosa vaginal (al
cubrir una mayor superficie de esta), la dificultad de manejo/extracción y la incompatibilidad9
con la actividad sexual, lo que hace que su frecuencia de uso sea menor. Hasta el momento
no hay evidencia suficiente para recomendar un tipo de pesario sobre otro, y de hecho la
recomendación de uso se basará según las preferencias de la paciente y del profesional
de la salud, según un abordaje de ensayo – error. Este tipo de dispositivos debe ser
ofrecido a toda paciente con prolapso sintomático, independientemente del grado y del tipo
de compartimiento comprometido. Brinda la ventaja de que, al lograrse verificar una
correcta aplicación y uso, la paciente puede manejarlo de forma no supervisada, según su
necesidad o deseo. El seguimiento para verificar el confort y efectividad de su uso es
variable en la literatura, yendo desde cada 3 meses hasta anual, siendo más frecuente la
revisión bianual. Entre los factores que se asocian a una mayor adherencia al uso se
encuentran una edad mayor o igual a 65 años, menor actividad sexual, prolapsos de orden
menor (grado I – II) y la no preferencia por el manejo quirúrgico por parte de la paciente.
Entre las complicaciones observadas (hasta en un 73% de las usuarias) con el uso de
estos dispositivos se describen: erosión/ulceración de la mucosa vaginal, estrechez
vaginal, fístulas, y más raramente carcinoma de vagina y sepsis abdominal, por lo que se
debe insistir en la asistencia a controles y en la detección de estas durante el tiempo de
uso.
4. Terapia con estrógenos tópicos: si bien no es recomendada como primera línea, sí
se utiliza como terapia adjunta especialmente en el contexto de uso concurrente de
pesarios dado que reduce síntomas como la resequedad y ardor, muy frecuentes cuando
hay atrofia urogenital asociada.
5. Manejo expectante: el monitoreo clínico estará reservado para aquellas pacientes
cuya sintomatología sea leve o ausente, o con POP de grado menor. Se debe explicar a
las pacientes que, si bien el proceso evolutivo de la condición es dinámico, la velocidad de
progresión del prolapso a grados mayores en el corto plazo es lenta, documentándose en
algunas series incrementos del 10 a 20% en 2 años de seguimiento (19).10
Objetivos.
Principal:
• Determinar el efecto de las técnicas de fortalecimiento del piso pélvico comparado
con el manejo usual (recomendaciones verbales, folletos, programas de ejercicios
no estructurados o sin seguimiento) pre y postnatal en el prolapso vesical, rectal y
uterino en mujeres multíparas.
Secundarios:
• Comparar la proporción de mujeres en los dos grupos que requerirán dentro de los
primeros 5 años manejo quirúrgico para la corrección de POP.
• Evaluar el nivel de calidad de vida de las mujeres en los dos grupos.
• Estimar los posibles efectos adversos de la realización de ejercicios del piso pélvico
en las mujeres del grupo intervención.11
Metodología.
Diseño:
Revisión sistemática de la literatura.
Criterios para considerar estudios para esta revisión:
Tipos de estudios:
• Revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados paralelos y estudios de
cohortes.
Tipos de participantes:
• Mujeres de cualquier edad, gestantes y puérperas que sean multíparas (2 partos o
más)
• Se excluyeron los estudios que incluían participantes que tuvieron parto por
cesárea.
Tipos de intervenciones:
• Técnicas de fortalecimiento del piso pélvico (ejercicios de Kegel,
electroestimulacion, balón, biofeedback) como parte de un programa de ejercicios
de la musculatura del piso pélvico, de duración definida, no menor a 6 meses
durante el posparto y no menor a 3 meses en el embarazo(prenatal), con visitas
semanales para retroalimentación por personal capacitado (fisioterapeuta o
ginecólogo).
• Realización de ejercicios diarios con intensidad y frecuencia definidas para las
pacientes del grupo intervención. Seguimiento hasta 24 meses por ginecólogo.12
Comparador:
• Manejo usual pre y postnatal (observación, recomendaciones esporádicas).
Medidas de desenlace.
Prolapso de órganos pélvicos de compartimientos anterior, medio y posterior (o cistocele,
histerocele y rectocele según el tipo de nomenclatura utilizada).
Análisis por subgrupos.
Se realizará análisis del impacto de los ejercicios del piso pélvico en el subgrupo de parto
instrumentado con fórceps y vaccuum extractor.
Métodos de búsqueda para identificar los estudios.
Se seleccionaron los estudios que cumplieron los criterios de inclusión ya mencionados sin
importar el idioma de origen, fecha de publicación o estado de la publicación (publicado,
no publicado, en prensa, en progreso).
Búsquedas electrónicas.
Se utilizó una combinación de términos controlados (MeSH, Emtree, DeCS) y términos de
texto libre (considerando variantes en la escritura, sinónimos, acrónimos y truncaciones)
para responder la pregunta de investigación, con etiquetas de campo (título y resumen),
operadores de proximidad (adj) y operadores boléanos (OR, AND). La estrategia de
búsqueda completa puede encontrarse en el anexo 1.
Específicamente, se buscó en las siguientes bases de datos electrónicas:
• The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Ovid platform):
inception to present.
• MEDLINE®, Ovid platform: inception to present.13
• MEDLINE® In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid platform: inception
to present.
• MEDLINE® Daily Update, Ovid platform: inception to present.
• EMBASE, embase platform: inception to present.
• LILACS, IAHx interface: inception to present.
Búsquedas en otras fuentes.
Se buscaron ensayos clínicos relevantes en las siguientes fuentes:
1. Registros de ensayos clínicos: WHO International Clinical Trials Registry Platform
(ICTRP) portal (http://apps.who.int/trialsearch/).
2. Web of Science®: inception to present.
3. Búsqueda manual de la lista de referencias de los ensayos clínicos identificados
Recolección de datos y análisis.
Selección de los estudios.
Dos autores de forma independiente seleccionaron los estudios por título y resumen, un
tercer autor resolvió los desacuerdos.
Así mismo, las referencias duplicadas fueron excluidas y el proceso de selección de los
estudios fue documentado en un diagrama de flujo PRISMA (ver figura 1).
Extracción de datos.
Dos autores de forma independiente extrajeron la siguiente información de los estudios
incluidos:
Información general:
• Autores
• Tipo de publicación
• Elegibilidad del estudio:
• Tipo de estudio14
• Participantes
• Criterios de exclusión
• Intervención
• Comparador
• Métodos del estudio:
• País
• Duración del estudio
• Duración del seguimiento
• Financiación
• Escenario
• Intervención
• Control
• Participantes en el grupo intervención
• Participantes en el grupo control
• Perdidas en los grupos de estudio
• Desenlaces: nombre, cuantas mediciones se realizan, en que tiempo se miden.
• Desenlaces en el grupo intervención
• Desenlaces en el grupo control
Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos.
Un revisor determinó el riesgo de sesgo de cada estudio incluido siguiendo los criterios del
“Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2011)”.
En el caso de los ensayos clínicos se evaluaron los siguientes criterios:
1. generación de la secuencia aleatoria
2. ocultamiento de la asignación
3. cegamiento de los participantes, o personal
4. Datos incompletos en los desenlaces
5. Reporte selectivo de los desenlaces
6. Otras fuentes de sesgos
7. Clasificación global de riesgo de sesgo15
Para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios de cohorte se utilizó la lista de chequeo
CASP (Critical Appraisal Skills Programme), la cual consiste en 12 preguntas divididas en
tres secciones;
a. ¿Son los resultados del estudio validos?
b. ¿Qué interpretabilidad tienen los resultados?
c. ¿Los resultados serán de ayuda localmente?
Calidad de la evidencia (GRADE):
Se utilizó la herramienta GRADE para evaluar el nivel de calidad de la evidencia para
cada desenlace.16
Resultados:
Resultados de la búsqueda.
n
o Artículos encontrados en la búsqueda Referencias encontradas en otras
it
a de las bases de datos Fuentes
c
if (n = 283) (n = 0)
it
n
e
d
I
Referencias luego de eliminar duplicados
(n = 248)
g
n
in
e
e
r
c
S Artículos evaluados en Referencias excluidas
resumen y titulo (n = 240)
(n = 248)
Artículos evaluados en texto Textos completos excluidos
y completo (n = 5)
t
ilib (n = 8) 1: Incluye mujeres con
ig prolapso previo
ilE 2: Incluyen solo nulíparas
1: No incluye fisioterapia del
piso pélvico
Estudios incluidos en la
1: Guía de práctica clínica
síntesis cualitativa
(n = 3)
d
e
d
u lc Estudios incluidos en la
n síntesis cuantitativa (meta-
I
análisis)
(n = 3)
Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA17
Se encontraron 283 artículos en la búsqueda de las bases de datos. No se hallaron
referencias en otras fuentes posibles. Quedaron 248 referencias luego de eliminar los
duplicados existentes. Se evaluaron 8 artículos en texto completo luego de la exclusión de
las referencias no útiles para el análisis, de los cuales sólo fueron incluidos 3 en la síntesis
cualitativa y cuantitativa.
Estudios excluidos
Tabla 1. Estudios excluidos
Autores Título Motivo de exclusión
DL, Giraudo (26). Pelvic floor muscles tranining INCLUYE MUJERES CON
and negative pressure PROLAPSO 1 Y 2 PREVIO.
abdominal exercise: A
conservative treatment for
pelvic organ prolapse
MA, Harvey (27). Pelvic floor exercises during ES REVISIÓN
and after pregnancy: a SISTEMÁTICA, PERO
systematic review of their INCLUYE SOLO
role in preventing pelvic floor NULÍPARAS.
dysfunction
Li H, Wu RF, Qi F, Xiao AM, Postpartum pelvic floor NO EVALÚA FISIOTERAPIA
Ma Z, Hu Y, Zhang WY, Li function performance after DE PISO PÉLVICO.
W, Wang ZC (28). two different modes of
delivery
de Oliveira C, Lopes Effects of pelvic floor muscle INCLUYE SOLO
MA, Carla Longo e Pereira training during pregnancy NULÍPARAS.
L, Zugaib M (29).18
Deffieux X, Vieillefosse S, Postpartum pelvic floor GUÍA DE PRÁCTICA
Billecocq S, Battut A, Nizard muscle training and CLÍNICA.
J, Coulm B, Thubert T (30). abdominal rehabilitation:
Guidelines.
Se excluyeron 5 referencias por las siguientes razones: un estudio (26) que evaluaban el
entrenamiento de la musculatura del piso pélvico pero incluía mujeres con POP grado 1 –
2 previo, una revisión sistemática (27) que sólo estudió nulíparas, un estudio (28) de que
determinaba los efectos de los ejercicios del piso pélvico en embarazo, pero que sólo
incluyó nulíparas, un estudio (29) que evaluaba el desempeño del piso pélvico en el
posparto pero que no determinaba el efecto de la fisioterapia, y una guía de práctica clínica
(30).
Estudios incluidos (ver tabla 2).
Fueron incluidos 3 estudios de cohorte prospectiva:
• En el primer estudio (23) participaron 132 mujeres noruegas divididas en 2 grupos
(grupo entrenamiento y grupo control). Incluyó mujeres G1, G2, G3 y G4, y también
se intentó estudiar los grupos según modo del parto (vaginal, instrumentado con
fórceps, cesárea). Las mujeres del grupo intervención fueron incluidas en un
programa de ejercicios de piso pélvico anteparto, dirigidos por fisioterapeuta,
durante 8 semanas (llamado grupo entrenamiento) y se les comparó con las
mujeres del grupo control a quienes se les indicaron ejercicios pélvicos para que
los realizaran de forma individual como recomendación postnatal rutinaria por
escrito. Se realizó la medición de la fuerza muscular del piso pélvico a 8 y 16
semanas posparto, usando un balón vaginal conectado a un transductor de presión.
Hubo una verificación visual y digital sobre la fuerza de compresión sobre el balón
y su desplazamiento en el canal para que fuera adecuada para hacer el registro lo
que mejoró la percepción y propiocepción. Posteriormente se determinó
objetivamente el cambio de la fuerza contráctil perineal anteparto y posparto, antes
y después de someterse al programa de ejercicios del piso pélvico. Se encontró
que las mujeres del grupo entrenamiento realizaron ejercicios de una forma más
frecuente vs el grupo control, y el cambio de la fuerza contráctil fue
estadísticamente significativo a las 8 semanas entre ambos grupos, pero la mejoría19
fue significativamente mayor en el grupo intervención (9.2 cm H2O vs 7.7 cm H2O,
p <0.01). A las 16 semanas también se evidenció mejoría del parámetro, pero el
cambio de fuerza en el grupo control fue de sólo 0.8 cm H2O vs 5.7 cm H2O en el
grupo intervención.
• El segundo estudio (24) incluyó gestantes mayores de 18 años, con embarazo
simple, involucrando nulíparas (n=182) y multíparas (n=221, sin especificar el grado
de paridad) y quiso determinar el cambio de la fuerza muscular perineal (en reposo
y con máxima compresión) luego de un programa de ejercicios estructurado,
distribuido en 4 visitas programadas a la semana 20, 36, 14 semanas posparto y
12 meses posparto. Se evaluó según el modo de parto (vaginal y cesárea). Dicho
estudio incluyó la determinación objetiva de parámetros de fuerza muscular con
perineometría con globo (definidos como presión máxima de reposo MRP, presión
de máxima compresión MSP, delta MRP visita 1 – 4, delta MSP visita 1 – 4). El
comparador fueron mujeres en quienes no se instituyó un programa de ejercicios.
Catorce semanas después del parto (Visita 3), los hallazgos de la perineometría se
redujeron significativamente en comparación con ambas mediciones anteparto (p
= 0,000). No hubo diferencias significativas en todas las mediciones entre las
Visitas 1 y 4 (p = .352). No hubo un efecto significativo del modo de parto (p = .516
y p = .138) y la paridad (p = .994 y p = .314) en & Delta; MRP y & Delta; MSP
respectivamente.
• En el último estudio (25) se involucró a mujeres G1P1 y >G1P1, evaluadas
anteparto y a 6 meses posparto. La edad promedio fue de 30 años, con una
población total de 32. 3/4 de la muestra fue nulípara. Incluyó evaluación de mujeres
postcesárea. Las mujeres del grupo intervención fueron sometidas a un programa
de ejercicios de piso pélvico, con libro guía de ejercicios y electromiografía de
superficie. Se realizó la medición de la actividad contráctil de la musculatura del
piso pélvico con el programa FemiScan 2 clinic, y se hizo una evaluación pretest y
postest de la fuerza contráctil con éste. El comparador fue mujeres en quienes no
se realizó ninguna recomendación sobre ejercicio del piso pélvico. Se encontró que
el nivel de actividad contráctil luego del programa de ejercicios fue estadísticamente
mayor que el nivel pre – programa (t: - 2.615, p 0.014). Adicionalmente, las mujeres20
con cesárea tuvieron una actividad contráctil significativamente mayor que las
mujeres con parto vaginal espontáneo. Las mujeres sin laceración perineal tuvieron
significativamente más actividad contráctil que las mujeres con desgarros grado II.
Las mujeres que tuvieron un neonato con peso menor a 2500g tuvieron una
actividad contráctil significativamente mayor que las mujeres con neonatos de
mayor peso.
Tabla 2. Características de los estudios incluidos
Referenc Participante Métodos Intervención. Desenlaces. Resultado del
ia. s. . estudio.
Is Multíparas y Estudio Realización de Determinació Catorce semanas
pregnanc nulíparas prospecti ejercicios de piso n de la después del parto
y and mayores de vo. pélvico, con diferencia de (Visita 3), los
childbirth 18 años con medición de la fuerza hallazgos de la
good for embarazo parámetros de muscular perineometría se
pelvic simple. fuerza máxima perineal en redujeron
floor Población muscular (presión reposo y con significativamente
muscle total: máxima de reposo máxima en comparación
strength? multíparas MRP, presión compresión con ambas
K. S. 221, máxima de entre mediciones
Elenskaia nulíparas compresión MSP, anteparto y anteparto (p =
, A. H.; 182. Incluyó delta MRP visita 1 posparto 0,000). No hubo
Thakar, evaluación - 4, delta MSP (visitas 1 y 4). diferencias
R.; de 294 visita 1 - 4) significativas en
Scheer, partos determinados por todas las
I.; vaginales y perineometría con mediciones entre
Srivastav 92 por globo las Visitas 1 y 4 (p
a, R. (25) cesárea. (instrumento Elite = .352).
4, Genesis) en 4
visitas
programadas.
Perceive Mujeres Estudio Programa de Determinació El nivel de
d pelvic G1P1 y prospecti ejercicios de piso n de la fuerza actividad contráctil
floor >G1P1 (o vo. pélvico, con libro contráctil luego del
muscle sea guía de ejercicios perineal programa de
contractio nulíparas y y electromiografía anteparto y ejercicios fue
n in multíparas), de superficie. posparto, estadísticamente
training evaluadas Medición de la antes y mayor que el nivel
program anteparto y actividad contráctil después de pre – programa (t:
on a 6 meses de la musculatura someterse al - 2.615, p 0.014).
women of posparto. del piso pélvico programa de Las mujeres con
six-week Edad con programa ejercicios del cesárea tuvieron
postpartu promedio de FemiScan 2 clinic. piso pélvico. una actividad
m. H. C. 30 años. 32 Evaluación pretest contráctil
Chang, mujeres en y postest de la significativamente
C.; Chen, total. 3/4 de fuerza contráctil. mayor que las
S.; Jen, la muestra mujeres con parto21
P.; fue nulípara. vaginal
Cheng, Incluyó espontáneo.
C.; Lai, evaluación
H. de mujeres
poscesárea.
The Mujeres Estudio Programa de Determinació El cambio de la
effect of multíparas 1 prospecti ejercicios de piso n del cambio fuerza contráctil
post- - 3. vo. pélvico anteparto, de la fuerza fue
natal 132: 66 dirigidos por contráctil estadísticamente
exercises grupo fisioterapeuta, perineal significativo entre
to intervención durante 8 anteparto y ambos grupos a la
strengthe y 66 grupo semanas (grupo posparto, semana 8 (9.2 cm
n the control. entrenamiento) vs antes y H2O vs 7.7 cm
pelvic Edad ejercicios pélvicos después de H2O, p <0.01),
floor promedio 28 como someterse al pero la mejoría
muscles años. recomendación programa de fue
S. B. postnatal rutinaria ejercicios del significativamente
Mørkved, por escrito (grupo p iso pélvico. mayor en el grupo
K. de control). intervención
Medición de (5.7cm H2O vs
fuerza muscular 0.8cm H2O a la
del piso pélvico a semana 16).
8 y 16 semanas
posparto.
Análisis de resultados.
En toda la literatura revisada se evidencia un aumento de los parámetros de medición de
fuerza y actividad contráctil en las mujeres expuestas a un programa de ejercicios del piso
pélvico en el período antenatal. No obstante, no se encontraron estudios que informaran
sobre el efecto de estas técnicas sobre el prolapso de órganos pélvicos en particular.
La evidencia no aporta datos para comparar la proporción de mujeres en los 2 subgrupos
que requerirán a futuro cirugía correctiva para POP.
No hay informe sobre escalas o cuestionarios que permitan estimar de forma específica el
posible cambio en la calidad de vida debido al uso versus no uso de técnicas de
fortalecimiento de la musculatura del piso pélvico.
No hubo registro sobre los posibles efectos adversos debidos a la realización de ejercicios
del piso pélvico en el grupo intervención.22
Sesgo de los estudios incluidos.
En cuanto a la referencia de Morkved 1996 (23), se encontró en general un riesgo de sesgo
intermedio debido a que los autores no identificaron todos los factores de confusión
importantes tanto en el diseño como en el análisis, adicionalmente no son claros en cuanto
al procedimiento de medición de los desenlaces para minimizar los sesgos.
De modo similar la referencia de Elenskaia 2011 (24) presento un alto riesgo de sesgo
debido a que los autores no son claros en la forma en la que se reclutaron los pacientes,
así como no tener en cuenta los factores de confusión en el diseño del estudio o el análisis,
tampoco son claros en cuanto al tiempo de seguimiento de los pacientes.
Finalmente, el estudio de Chang H, 2010 (25) tiene riesgo de sesgo intermedio debido a
que no se tienen en cuenta los factores de confusión tanto en el diseño como en el análisis
del estudio, así como la falta de claridad de la forma en la que se reclutan los pacientes.
Perfil de evidencia GRADE.
La calidad de la evidencia para todos los desenlaces del estudio fue catalogada como muy
baja, debido al riesgo de sesgo de los estudios, y al diseño observacional de los mismos
(Ver tabla 3). Se encontró además imprecisión de los desenlaces.23
Tabla 3. Perfil de evidencia GRADE
Pregunta: Ejercicios pélvicos comparado con manejo usual para prolapso de
órganos pélvicos.
№ de pacientes Efecto
Certainty assessment
Ries
Eviden ejercici Relati Absol Certai Importanci
№ de go Otras mane
Diseño de Inconsiste cia Imprecis os vo uto nty a
estudi de consideraci jo
estudio ncia indirect ión pélvico (95% (95%
os sesg ones usual
a s CI) CI)
o
Fuerza contractil (seguimiento: media 8 semanas; evaluado con: Balón vaginal conectado a un transductor de presión; Escala de: 0 (cms de H2O) a
100 (cms de H2O))
1 estudios serio no es serio no es no es ninguno 9.2 7.7 - MD 1.5 ⨁ IMPORTA
observacion a serio serio cms NTE
MUY
ales de
BAJA
H2O
más
alto.
(1 más
alto. a
2.5
más
alto.)
Perineometría (seguimiento: rango 14 semanas a 36 semanas; evaluado con: Fuerza muscular perineal )
2 estudios serio no es serio no es serio c ninguno No hubo diferencias significativas ⨁
observacion b serio en todas las mediciones entre las
MUY
ales Visitas 1 y 4 (p = .352). No hubo un
BAJA
efecto significativo del modo de
parto (p = .516 y p = .138) y la
paridad (p = .994 y p = .314)
Actividad contractil (seguimiento: media 6 meses; evaluado con: Fuerza contractil)24
№ de pacientes Efecto
Certainty assessment
Ries
Eviden ejercici Relati Absol Certai Importanci
№ de go Otras mane
Diseño de Inconsiste cia Imprecis os vo uto nty a
estudi de consideraci jo
estudio ncia indirect ión pélvico (95% (95%
os sesg ones usual
a s CI) CI)
o
3 estudios serio no es serio no es no es ninguno Se encontró que el nivel de ⨁
observacion a serio serio actividad contráctil luego del
MUY
ales programa de ejercicios fue
BAJA
estadísticamente mayor que el nivel
pre – programa (t: - 2.615, p 0.014)
CI: Intervalo de confianza; MD: Diferencia media
Explicaciones
a. Riesgo de sesgo intermedio.
b. Riesgo de sesgo alto.
c. Valores de P altos, que indicarían imprecisión en los estimadores.25
Discusión.
El prolapso de órganos pélvicos es un problema común, hallándose algún grado de
prolapso hasta en el 50% de las mujeres quienes manifiestan síntomas variados que
impactan negativamente la calidad de vida(18). Como se ha mencionado con anterioridad,
la etiología del prolapso de órganos pélvicos es multifactorial, con amplia evidencia de una
interacción más bien compleja de los factores que lo propician.
Los tratamientos disponibles incluyen cirugía, dispositivos mecánicos y manejo
conservador, cuyo enfoque es la modificación de estilo de vida y el fortalecimiento
muscular del piso pélvico los cuales se utilizan con frecuencia en el manejo del prolapso
leve a moderado. En este sentido existe evidencia de alta calidad de que el entrenamiento
muscular del piso pélvico es eficaz para mejorar los síntomas del prolapso de órganos
pélvicos, así como para disminuir su severidad (3, 20-22).
Si bien, hay suficiente literatura que aborde el tema sobre el tratamiento quirúrgico del
POP, la evidencia es escasa para describir o valorar los efectos del tratamiento
conservador específicamente para la población gestante y puérpera, como medida
preventiva sobre la aparición de este.
Esta revisión sistemática, es el primer intento en buscar respuesta a esta inquietud, no
obstante, en los estudios encontrados es llamativa la heterogeneidad en la medición de
desenlaces primarios y en las intervenciones de fortalecimiento muscular del piso pélvico.
Tres de los estudios mostraron aumento de la fuerza contráctil de la musculatura del piso
pélvico en el posparto en el grupo expuesto a alguna modalidad de ejercicios de
fortalecimiento muscular comparados con ninguna intervención o con recomendaciones
generales(23-25).26
Si bien hay literatura donde se valora el efecto de la fisioterapia pélvica en esta población,
dichos estudios se enfocan en estudiar a la población nulípara, valorar desenlaces como
incontinencia fecal o urinaria, o determinar cambios en parámetros objetivos de cambio de
fuerza pre y postest en el músculo elevador del ano, sin prestar atención a otros
desenlaces de interés como la frecuencia de aparición del prolapso en el posparto, la
posible afectación o cambio en la calidad de vida, o los potenciales efectos adversos que
puedan generarse con el uso de estas modalidades terapéuticas. Se resalta la falta de
evidencia y los vacíos investigativos que existen en torno al abordaje conservador del
prolapso de órganos pélvicos, a través del uso de fisioterapia del músculo elevador del
ano, particularmente en las mujeres multíparas.
Siendo así hay resultados claramente positivos para la implementación de la fisioterapia
de piso pélvico en el tratamiento de POP sin embargo faltan investigaciones robustas sobre
la prevención de su aparición en mujeres con factores de riesgo reconocidos
específicamente la multiparidad, así como el impacto de las intervenciones
fisioterapéuticas en la calidad de vida. La baja calidad de la evidencia en todos los
desenlaces encontrados representa la incertidumbre en las diferencias estimadas entre los
grupos.27
Conclusiones.
Se puede objetar que la calidad de la evidencia actual es baja para determinar si el uso de
técnicas del fortalecimiento pélvico incide o no en la disminución del riesgo de aparición
de POP en mujeres multíparas (g≥2). No hay evidencia hasta el momento para determinar
qué papel tienen estas técnicas sobre la calidad de vida de las mujeres y se desconoce
por ahora los efectos adversos que puedan derivarse de su aplicación.
Se resalta la necesidad de más estudios que involucren también una población mayor y
que permitan a futuro observar el efecto que pueda derivarse de la aplicación de las
técnicas de fortalecimiento del piso pélvico sobre la ocurrencia de POP.28
Bibliografía.
1. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, Aragaki A, Barnabei V, McTiernan A. Pelvic organ
prolapse in the women's health initiative: Gravity and gravidity. American Journal of
Obstetrics and Gynecology. 2002;186(6):1160-6.
2. Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects
seen for routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(2):277-85.
3. Hagen S, Stark D, Glazener C, Dickson S, Barry S, Elders A, et al. Individualised
pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre
randomised controlled trial. Lancet. 2014;383(9919):796-806.
4. Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, Digesu A, et al. An
International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS)
joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse (POP). Int Urogynecol J.
2016;27(4):655-84.
5. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically
managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997;89(4):501-
6.
6. Boyles SH, Weber AM, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United
States, 1979-1997. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(1):108-15.
7. Walker GJ, Gunasekera P. Pelvic organ prolapse and incontinence in developing
countries: review of prevalence and risk factors. Int Urogynecol J. 2011;22(2):127-35.
8. Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN. Bowel dysfunction: a
pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. Br J Obstet
Gynaecol. 1994;101(2):147-52.29
9. Jorgensen S, Hein HO, Gyntelberg F. Heavy lifting at work and risk of genital
prolapse and herniated lumbar disc in assistant nurses. Occup Med (Lond). 1994;44(1):47-
9.
10. Rortveit G, Brown JS, Thom DH, Van Den Eeden SK, Creasman JM, Subak LL.
Symptomatic pelvic organ prolapse: prevalence and risk factors in a population-based,
racially diverse cohort. Obstet Gynecol. 2007;109(6):1396-403.
11. Slieker-ten Hove MCP, Bloembergen H, Vierhout ME, Schoenmaker G. Distribution
of pelvic organ prolapse (POP) in the general population. International Congress Series.
2005;1279:383-6.
12. Gill EJ, Hurt WG. Pathophysiology of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Clin
North Am. 1998;25(4):757-69.
13. Rousset P, Delmas V, Buy JN, Rahmouni A, Vadrot D, Deux JF. In vivo visualization
of the levator ani muscle subdivisions using MR fiber tractography with diffusion tensor
imaging. J Anat. 2012;221(3):221-8.
14. Word RA, Pathi S, Schaffer JI. Pathophysiology of Pelvic Organ Prolapse.
Obstetrics and Gynecology Clinics. 2009;36(3):521-39.
15. Hagen S, Stark D. Conservative prevention and management of pelvic organ
prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2011(12):Cd003882.
16. Gómez Londo M, Castaño Botero JC, Saldarriaga Hernández EC. Trastornos de la
contracción de los músculos del piso pélvico femenino. Revista Urología Colombiana.
2015; XXIV (1):35-43.
17. Dwyer L, Kearney R. Conservative management of pelvic organ prolapse2017.
18. Dumoulin C, Hunter KF, Moore K, Bradley CS, Burgio KL, Hagen S, et al.
Conservative management for female urinary incontinence and pelvic organ prolapse
review 2013: Summary of the 5th International Consultation on Incontinence. Neurourol
Urodyn. 2016;35(1):15-20.
19. American Urogynecologic Society Best Practice Statement: Evaluation and
Counseling of Patients with Pelvic Organ Prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg.
2017;23(5):281-7.30
20. Braekken IH, Majida M, Engh ME, Bo K. Can pelvic floor muscle training reverse
pelvic organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessor-blinded, randomized,
controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(2):170.e1-7.
21. Resende APM, Bernardes BT, Stupp L, Oliveira E, Castro RA, Girao M, et al. Pelvic
floor muscle training is better than hypopressive exercises in pelvic organ prolapse
treatment: An assessor-blinded randomized controlled trial. Neurourol Urodyn. 2018.
22. Stupp L, Resende AP, Oliveira E, Castro RA, Girao MJ, Sartori MG. Pelvic floor
muscle training for treatment of pelvic organ prolapse: an assessor-blinded randomized
controlled trial. Int Urogynecol J. 2011;22(10):1233-9.
23. Morkved S, Bo K. The effect of post-natal exercises to strengthen the pelvic floor
muscles. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996;75(4):382-5.
24. Elenskaia KS TA, Scheer R, Srivastava I. Is pregnancy and childbirth good
for pelvic floor muscle strength?. IUGA (International Urogynaecological Association
Annual Meeting) Lisbon/Portugal.; 2011.
25. H C. Perceived pelvic floor muscle contraction in training program on women
of six-week postpartum. In: Chen C CS, Jen P, Cheng C, Lai H, editor.: International
Continence Society - International Urogynaecological Association Annual Meeting
Toronto; 2010. p. 1035.
26. Giraudo, DL. Pelvic floor muscles tranining and negative perssure abdominal exercise:
A conservative treatment for pelvic organ prolapse. Conference paper. In: 35th Annual
Congress of the Italian - Urodynamics-Society, Volume: 30. June 2011.
27. MA, Harvey. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of
their role in preventing pelvic floor dysfunction. J Obstet Gynaecol Can. 2003
Jun;25(6):487-98.
28. Li H, Wu RF, Qi F, Xiao AM, Ma Z, Hu Y, Zhang WY, Li W, Wang ZC. Postpartum pelvic
floor function performance after two different modes of delivery. Genet Mol Res. 2015 Apr
10;14(2):2994-3001.
29. de Oliveira C, Lopes MA, Carla Longo e Pereira L, Zugaib M. Effects of pelvic floor
muscle training during pregnancy. Clinics (Sao Paulo). 2007 Aug;62(4):439-46.31
30. Deffieux X, Vieillefosse S, Billecocq S, Battut A, Nizard J, Coulm B, Thubert T.
Postpartum pelvic floor muscle training and abdominal rehabilitation: Guidelines. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris). 2015 Dec;44(10):1141-6.