Alimentación complementaria: ¿nuevas tendencias?
Autor: Arcila Posada, Julia Helena
Asesor: Guerrero Lozano, Rafael
Fecha: 2020-10-30
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La alimentación complementaria es un proceso fundamental para el desarrollo del lactante, tanto desde el punto de vista biológico como social. En esta etapa los niños y niñas se encuentran en mayor riesgo de desnutrición aguda, retraso en talla o exceso de peso por lo que las intervenciones alimentarias son fundamentales para modificar los desenlaces nutricionales a corto y largo plazo. En la última década ha surgido el Baby Led Weaning (BLW), una propuesta alternativa a la alimentación complementaria tradicional con gran aceptación en la comunidad que tiene como esencia la autonomía del lactante y su capacidad de autorregulación y promete mejorar la aceptación alimentaria, regular la ganancia de peso y disminuir las alteraciones metabólicas a largo plazo, por lo que se revisó la literatura publicada con relación a esta estrategia lo que permitió concluir que no hay evidencia de que el BLW genere cambios significativos en cuanto al peso o la composición metabólica, sin  embargo sí se asocia a un mayor consumo de vegetales al inicio de la complementaria y a una mayor duración de la lactancia materna; no se ha comprobado un mayor riesgo de atoramiento y con recomendaciones adecuadas no hay aumento del riesgo de ferropenia. Aún son necesarios más estudios que permitan definir si es pertinente la recomendación de la práctica de BLW para la población general. Es importante que el pediatra conozca a profundidad los aspectos biológicos y sociales de la alimentación complementaria y se informe sobre las tendencias recientes de manera que pueda orientar a las familias en este esencial proceso y evitar practicas que puedan resultar nocivas.

Alimentación complementaria:
¿Nuevas tendencias?
JULIA HELENA ARCILA POSADA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIDAD EN PEDIATRÍA
BOGOTÁ, COLOMBIA
2020Alimentación complementaria:
¿Nuevas tendencias?
JULIA HELENA ARCILA POSADA
Trabajo Final presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Dr. Rafael Guerrero Lozano
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIDAD EN PEDIATRÍA
BOGOTÁ, COLOMBIA
2020
2A mis padres y hermanos por su ejemplo y amor incondicional
A Jorge que ha acompañado cada paso de este camino
A las niñas, los niños y sus familias
3Agradecimientos
Agradezco a mis padres que han sido siempre mi mejor ejemplo y me enseñaron a creer
en mí. A mis hermanos que han compartido las alegrías y los momentos difíciles de estos
tres años. A Jorge que ha acompañado con sus consejos, su paciencia y su amor todo
este proceso.
A la Universidad Nacional de Colombia que es casa y escuela, y que me ha enseñado
más allá de lo académico.
A los docentes que siguen creyendo en la importancia de su papel en la universidad
pública, que con su dedicación y ejemplo diario nos guían en el camino de ser mejores
seres humanos para ser mejores médicos y que nos han enseñado a acompañar a los
niños y sus familias en el increíble proceso de crecer.
Al Dr Rafael Guerrero, que creyó en este trabajo y cuya orientación fue fundamental para
desarrollarlo.
4Resumen
La alimentación complementaria es un proceso fundamental para el desarrollo del lactante,
tanto desde el punto de vista biológico como social. En esta etapa los niños y niñas se
encuentran en mayor riesgo de desnutrición aguda, retraso en talla o exceso de peso por
lo que las intervenciones alimentarias son fundamentales para modificar los desenlaces
nutricionales a corto y largo plazo. En la última década ha surgido el Baby Led Weaning,
una propuesta alternativa a la alimentación complementaria tradicional con gran
aceptación en la comunidad que tiene como esencia la autonomía del lactante y su
capacidad de autorregulación y promete mejorar la aceptación alimentaria, regular la
ganancia de peso y disminuir las alteraciones metabólicas a largo plazo, por lo que se
revisó la literatura publicada con relación a esta estrategia lo que permitió concluir que no
hay evidencia de que el BLW genere cambios significativos en cuanto al peso o la
composición metabólica, sin embargo sí se asocia a un mayor consumo de vegetales al
inicio de la complementaria y a una mayor duración de la lactancia materna; no se ha
comprobado un mayor riesgo de atoramiento y con recomendaciones adecuadas no hay
aumento del riesgo de ferropenia. Aún son necesarios más estudios que permitan definir
si es pertinente la recomendación de la práctica de BLW para la población general. Es
importante que el pediatra conozca a profundidad los aspectos biológicos y sociales de la
alimentación complementaria y se informe sobre las tendencias recientes de manera que
pueda orientar a las familias en este esencial proceso.
Palabras clave: alimentación complementaria, alimentación autorregulada, lactante,
nutrición infantil
5Contenido
Pág.
Resumen 5
Nota 8
Introducción 9
1. Definición e historia 11
2.Requerimientos nutricionales durante la alimentación complementaria 13
2.1 Energía 13
2.2 Grasas 14
2.3 Carbohidratos 14
2.4 Proteínas 15
2.5 Micronutrientes 16
3. Inicio de la alimentación complementaria 17
3.1 Desarrollo neurológico 17
3.2 Desarrollo gastrointestinal 17
3.3 Desarrollo renal 18
3.4 Los primeros alimentos 18
3.5 Progresión de la AC 21
3.6 Papel de la lactancia materna durante la AC 21
3.7 Alimentación complementaria exitosa 22
4. Situación actual de la alimentación complementaria 23
4.1 Nutrición de la primera infancia 23
4.2 Prácticas alimentarias 25
4.3 Estilos de crianza y AC 29
5. Nuevas tendencias en alimentación complementaria 32
5.1 Baby led weaning 33
5.1.1 Historia 33
5.1.2 ¿Qué es realmente el BLW? 34
5.1.3 Alimentos en el BLW ¿Cuándo, cómo y cuánto? 36
65.1.4 BLW y comportamiento alimentario 39
5.1.5 Lactancia materna y BLW 40
5.1.6 Controversias del BLW 40
5.2 BLISS: Baby-Led Introduction to Solids 43
5.3 Padres, redes sociales y alimentación complementaria 44
6. Conclusiones 46
7. Referencias bibliográficas 48
7Nota
La alimentación es un proceso fundamental en cualquier grupo humano, no sólo por su
importancia biológica para la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo sino por ser uno
de los fenómenos alrededor de los cuales se construye la cultura y la sociedad. La
alimentación complementaria es la etapa inicial de este proceso, el período en el que el
ser humano empieza a conocer y a interactuar con la comida, y por lo tanto a hacer parte
de prácticas propias de su cultura al tiempo que obtiene los nutrientes necesarios para su
crecimiento y desarrollo. Este trabajo surgió inicialmente del interés de comprender con
mayor profundidad el proceso de la alimentación complementaria, el rol de los bebés, las
familias, el personal de salud y la sociedad en general en su construcción y la importancia
que tiene desde diferentes aspectos tanto biológicos como sociales, en un contexto
histórico en el que los medios electrónicos y las redes sociales son protagonistas, y en que
el médico pediatra debe tener mayor claridad sobre las motivaciones de los padres para
hacer recomendaciones precisas que favorezcan la nutrición del niño sin ir en contravía de
las prácticas familiares; pretendía entonces realizar entrevistas a profundidad con madres
y cuidadores de lactantes en etapa de inicio de alimentación complementaria para entender
el por qué de sus prácticas alimentarias, desde qué conceptos las construían, qué actores
sociales eran importantes a la hora de guiar el proceso, entre otros aspectos.
Sin embargo, la pandemia de COVID-19 limitó en buena medida la interacción con las
madres y padres e impidió la comunicación directa, el conocimiento de los hogares de las
familias, espacios donde se desarrolla el proceso y que son fundamentales para entenderlo
de forma integral, lo que no puede ser sustituido por la virtualidad. Esto obligó a replantear
los objetivos del trabajo, continuando con el espíritu de comprender mejor la alimentación
complementaria como proceso crucial en la vida de los niños. Finalmente se decidió hacer
una revisión del fenómeno de la complementaria, su importancia biológica y cultural, la
evolución que ha tenido a través del tiempo, y explorar las nuevas tendencias, comparando
sus propuestas con las prácticas tradicionales, el impacto que tienen sobre el crecimiento
y desarrollo infantil, su relación con las nuevas estrategias de comunicación y el papel del
médico pediatra como orientador del proceso, analizando la utilidad real de las nuevas
8prácticas, el valor de sus estrategias y cómo pueden incorporarse de manera segura dentro
del ejercicio clínico y la vida cotidiana a de las familias.
Introducción
La alimentación complementaria (AC) es una etapa crucial en el desarrollo infantil,
determinada por factores biológicos y socioculturales que moldean un proceso en el que
el lactante se expone, no sólo a nuevos alimentos sino a nuevas formas de interacción con
su entorno. Como proceso biológico tiene un impacto determinante en el crecimiento y
neurodesarrollo de los niños y niñas después de los 6 meses de edad, así como en su
programación metabólica e inmunológica; cuando se lleva a cabo de forma inadecuada,
bien sea porque se realiza de manera prematura o tardía, o porque no incluye los nutrientes
necesarios puede generar alteraciones del crecimiento y neurodesarrollo como
desnutrición, sobrepeso, talla baja o deficiencias de micronutrientes, que se reconocen
como problemas de salud pública, así como una mayor prevalencia de cuadros infecciosos,
enfermedades metabólicas y cardiovasculares, enfermedades alérgicas, entre otras (1,2);
cuando se da de manera saludable tiene efectos positivos a corto y largo plazo sobre el
crecimiento, la composición corporal, el neurodesarrollo y las preferencias alimentarias,
así como sobre la microbiota intestinal (3). Por otro lado, la AC está delineada por la cultura,
las percepciones y creencias individuales, y se constituye en un proceso social en la
medida en que el nuevo integrante de la comunidad adquiere nuevas habilidades que le
permiten relacionarse mejor con su entorno, aprende nuevas maneras de interactuar con
el alimento y con sus cuidadores, adquiere autonomía, se adapta a nuevos roles dentro de
su grupo familiar a través de los alimentos y empieza a construir los hábitos alimentarios
que lo acompañarán en el resto de su curso de vida.
El inicio de esta fase se ha determinado hacia la semana 17 de vida cuando empiezan a
cambiar las necesidades nutricionales del niño, aunque los requerimientos energéticos y
de proteína por kilogramo (kg) de peso son menores, el total diario aumenta (4,5). Además,
hacia esta edad el lactante comienza a adquirir el nivel de desarrollo neurológico,
gastrointestinal y renal que le permitirá tolerar y aprovechar los alimentos sólido, sobre lo
que se ampliará más adelante. Teniendo en cuenta estos elementos es que se ha
determinado que el inicio de la alimentación complementaria debe ocurrir entre el final del
cuarto y el inicio del séptimo mes de vida. (6)
9A pesar de su importancia la AC tradicionalmente no ha tenido un papel tan protagónico
en la discusión nutricional ni ha sido objeto de tantos estudios como la lactancia materna
(1,3,6), sin embargo en los últimos años ha surgido un creciente interés por profundizar en
este proceso más allá de la mera determinación de su inicio, haciendo más énfasis en las
características nutricionales que deben tener los alimentos y las consecuencias a corto y
largo plazo de los cambios dietarios que ocurren durante esta etapa (6).
Tradicionalmente este proceso introduce a los niños de manera progresiva a la
alimentación familiar y se desarrolla de maneras diferentes según cada cultura y de
acuerdo con las creencias y prácticas de cada grupo familiar. En los últimos años múltiples
propuestas sobre la manera correcta de llevar a cabo la alimentación complementaria han
surgido en el marco de proporcionar al lactante mayor autonomía en el momento de elegir
los alimentos y la cantidad de los mismos, dándole mayor libertar para experimentar con
la comida, con el argumento de que esta interacción permite en mejor desarrollo
psicomotor y una mejor construcción del proceso de alimentación y que puede tener
repercusiones positivas en el crecimiento, el peso y la composición corporal a largo plazo,
sin embargo estas prácticas no han estado exentas de crítica, al considerarse que exponen
al niño a mayor riesgo de atoramiento, pero especialmente porque al proporcionar al
paciente libertad para la escogencia de los alimentos es más probable que la dieta tenga
un bajo aporte de alimentos ricos en hierro, el micronutriente con la brecha más importante
en esta etapa, y ponga al lactante en un mayor riesgo nutricional.
Comprender la AC es esencial dentro del acompañamiento a los niños y niñas en su
proceso de crecimiento y desarrollo, y es una herramienta de prevención para evitar
alteraciones nutricionales. Esta comprensión debe incluir las motivaciones, las creencias y
las prácticas de las familias para generar recomendaciones apropiadas en cada contexto,
teniendo presente que las elecciones individuales en la alimentación se encuentran
influenciadas por factores económicos, geográficos y culturales, y que cada vez existen
propuestas más diversas sobre la alimentación, nuevas tendencias con amplia difusión en
redes sociales por personal no experto, padres con un mayor acceso a la información, a
los medios de comunicación y redes sociales, y que desean participar de manera más
activa en la toma de decisiones respecto a la salud de sus hijos, por lo que los profesionales
de la salud deben conocer de manera clara la importancia de la alimentación
complementaria y la evidencia de las ciencias de la salud y las ciencias sociales sobre el
impacto en la nutrición de los niños para saber orientar a las familias.
101. Definición e historia
La AC se define como el proceso que inicia cuando la leche humana por sí sola no es
suficiente para satisfacer los requerimientos nutricionales de los lactantes por lo que se
inician otros alimentos que complementen su aporte nutricional (6,7), las definiciones más
estrictas incluyen a las fórmulas lácteas como alimentos complementarios, sin embargo en
general se considera que éstas, así como los suplementos de vitaminas y minerales, y los
medicamentos no hacen parte de este grupo (6). Este proceso intermedio entre la lactancia
y la alimentación familiar del individuo surge como una necesidad biológica derivada de
una transición evolutiva compleja que de acuerdo a los estudios antropológicos es
exclusivo de la especie humana y cuyo objetivo es disminuir el costo materno de la
lactancia, permitiendo un destete más temprano de las crías e intervalos más cortos entre
nacimientos sin aumentar la mortalidad infantil, favoreciendo la proliferación y
supervivencia de la especie (8).
No es fácil encontrar evidencia histórica específica sobre la AC, la mayoría surge de
inferencias hechas de escritos sobre LM. Muchas de las prácticas que se describen pueden
haber contribuido a la morbimortalidad infantil por desconocimiento del proceso de
alimentación. En la antigüedad se consideraba que la leche era “sangre blanca” y se
consideraba inapropiado que se mezclara con la sangre del parto por lo que no se daba
calostro al recién nacido; otra de las prácticas consistía en hacer ayunar al recién nacido
por varias horas, a veces días, o administrarle papillas de harina los primeros días mientras
ocurría la bajada de la leche. La eliminación del meconio se favorecía dando al recién
nacido miel y mantequilla. Los alimentos complementarios se introducían entonces de
forma temprana, aunque la lactancia se prolongaba hasta los 3 o 4 años (9). Estas
prácticas, a la luz de los conocimientos actuales, resultaban perjudiciales para el desarrollo
de los neonatos y lactantes.
En la cultura griega los contratos con nodrizas sugieren que la lactancia exclusiva duraba
6 meses (9), a algunos bebés se les daba leche o huevos antes del destete y las frutas y
verduras sólo hasta después de éste (10). Muchos de los libros sagrados en diferentes
culturas como el Talmud, el Corán y el Nuevo testamento hacen referencia a la lactancia y
11su duración, y en menor proporción también a la AC. Por otra parte, filósofos como Sorano
de Éfeso en el siglo II DC, aconsejaban la introducción a los 6 meses de corteza de pan,
vino diluido, sopa y huevo (9,10); Galeno recomendaba iniciar luego de la erupción del
primer diente (que suele iniciar hacia los 6 meses de vida) con pan, vegetales, carne y
leche (10). Para el siglo XVI seguía vigente la idea de esperar a la aparición de los primeros
incisivos para el inicio de papillas, sopas y pan. La primavera y el otoño eran las estaciones
preferidas para iniciar la AC, en el verano había más riesgo de intoxicación alimentaria. En
1650 se aconsejaba la introducción de alimentos desde los 9 meses; una de las prácticas
que se recomendaba era dar al lactante alimentos previamente masticados por la madre.
Hacia el siglo XVIII se identificaban 4 tipos de alimentación en los primeros meses: la
lactancia de la propia madre con introducción precoz de papillas, lactancia de una nodriza,
alimentación con leches de origen animal (vaca, oveja, cabra) o alimentación exclusiva con
papillas y sopas (9).
En el siglo XIX con la revolución industrial el aumento del trabajo de las mujeres en fábricas
se asoció a disminución de la lactancia y mayor popularidad de las nodrizas. Algunos
autores consideraban que las papillas y sopas se introducían demasiado pronto y que esto
no debería ser antes de la erupción de los primeros dientes. Luego de los 6 meses se
aconsejaba la utilización de leche de vaca, harinas y caldo de carne (9).
Hacia el siglo XX el reconocimiento del raquitismo y el escorbuto llevó a la utilización de
aceite de hígado de bacalao y jugos de frutas y verduras en las primeras semanas de vida.
Posteriormente se reportó que la AC precoz hacia la edad de 6 meses se asociaba a un
mejor crecimiento; la introducción cada vez más temprana de los sólidos fue reforzada por
otro médicos, algunos los recomendaban incluso desde el segundo día de vida (9). En los
años 1960 se observó un regreso a una aproximación más fisiológica a la AC, aunque
seguía iniciando tempranamente hacia los 3 meses de edad y para los 70’s empezaron a
surgir grupos de apoyo a la LM, a medida que ésta ganó nuevamente popularidad a lo
largo de las décadas siguientes se retrasó de forma progresiva la introducción de la AC,
disminuyendo el porcentaje de lactantes de recibían alimentos sólidos al mes de vida (10).
Este contexto sumado a la creciente evidencia de la importancia de la LM exclusiva durante
los primeros 6 meses de vida y a un mejor entendimiento de la fisiología del lactante son
lo que ha llevado a formular las recomendaciones actuales sobre AC.
En la actualidad los países y organizaciones internacionales se han dado a la tarea de
desarrollar recomendaciones y políticas públicas que busquen modificar las prácticas de
12AC que se han relacionado con alteraciones nutricionales y se han asociado a
morbimortalidad. Así, hoy en día existen lineamientos internacionales que determinan
cuáles deben ser los alimentos apropiados para los lactantes y en qué momento deben
empezar a darse. La OMS propone varios principios orientadores para las
recomendaciones de alimentación complementaria sobre la cantidad, frecuencia,
consistencia, contenido nutricional y densidad energética de los alimentos (11). Los países
además realizan de manera periódica encuestas nacionales, para caracterizar el estado
nutricional de la primera infancia, las prácticas de lactancia materna y algunos hábitos
alimentarios, lo que permite determinar los puntos más críticos en alimentación y
desarrollar estrategias para su mejoramiento.
Los nuevos estudios han intentado explorar qué nutrientes deberían ser introducidos de
manera primordial al inicio de este proceso, las proporciones de macronutrientes y cómo
la AC influye a corto y largo plazo en el perfil metabólico del individuo, las manifestaciones
atópicas, el neurodesarrollo, entre otros (1,2). Pero no sólo se han limitado a analizar los
aspectos exclusivamente biológicos sino que también se han explorado los fenómenos
sociales que la rodean, como la relación padres/cuidadores-hijo, las prácticas alimentarias
maternas y cómo esto influye en la nutrición, el crecimiento y los comportamientos futuros
de los niños con relación a la comida (12,13). Esto resalta la importancia del aspecto
sociocultural como determinante, pues las prácticas alimentarias comunitarias y familiares
influyen directamente en los alimentos que empezarán a brindarse a los niños cuando
lleguen a esta etapa y en la manera en que se hará esa introducción. Los alimentos
disponibles en el mercado, la capacidad económica de las familias, la publicidad, los
hábitos de los demás integrantes del núcleo familiar, son algunos de los factores que irán
moldeando la dieta del lactante y la harán diferente en cada uno de los grupos humanos
en los que ocurre este proceso, lo que se refleja en la amplia variación de las
recomendaciones en AC entre países y resalta la importancia de que la introducción se
realice según los factores culturales y económicos específicos de cada región (3).
A continuación se describirán las recomendaciones nutricionales que desde el aspecto
biológico se indican para mantener un adecuado aporte en esta etapa de transición.
132. Requerimientos nutricionales durante la AC
Los requerimientos nutricionales de los lactantes después de los 6 meses de vida
aumentan y la leche materna (LM) o la fórmula láctea de inicio se vuelven insuficientes
para suplirlos, las brechas nutricionales son diferentes en cada uno de estos escenarios
debido al contenido diferencial de proteínas y micronutrientes de la LM comparada con la
fórmula. El inicio de la complementaria debe llenar estas brechas sin exceder los
requerimientos.
2.1 Energía
La AC debe ser capaz de suplir la brecha energética que deja la LM para un lactante en
crecimiento. El requerimiento energético total estimado para los lactantes sanos
alimentados con LM es aproximadamente de 615 kcal/día a los 6-8 meses, 686 kcal/día a
los 9-11 meses y 894 kcal/día a los 12-23 meses (14). Según datos para lactantes en
países en desarrollo con una ingesta promedio de LM la energía aportada por la AC
aumenta de 200 kcal/día a los 6-8 meses que corresponde aproximadamente al 29% del
requerimiento energético total diario, a 300 kcal/día (55%) a los 9-11 meses y 500 kcal/día
(71%) a los 12-23 meses, con variaciones según la ingesta diaria de LM cuya densidad
energética es de 0.7 kcal/ml (15,16). Para los alimentos complementarios se recomienda
una densidad energética mínima de 0.8 kcal/g, sin embargo esta varía entre 0.6 y 1 kcal/g
en la mayoría de alimentos, y en algunos diluidos puede llegar a ser de 0.3 kcal/g (15).
La cantidad de alimento puede calcularse de acuerdo con el requerimiento energético de
los alimentos complementarios y su densidad energética. Para aquellos alimentos con una
densidad energética entre 0.6 y 1 kcal/g la cantidad de comida necesaria es de 200 a 333
g/día en un lactante de 6 a 8 meses, 300 – 500 g g/día en un lactante de 9 a 11 meses y
550 a 917 g/día para uno de 12 a 23 meses (15). Los alimentos con alta densidad
energética son aquellos con 1.07 a 1.46 kcal/g, su cantidad correspondería a 137-127
g/día, 206-281 g/día y 378-515 g/día respectivamente para los grupos de edad descritos.
14El número de comidas estará determinado por la brecha energética según la edad, la
capacidad gástrica y la densidad energética del alimento, usualmente en los niños de 6 a
8 meses serán adecuadas 2 a 3 comidas y de ahí en adelante 3 a 4 con uno o dos
refrigerios a medida que el lactante se acerca a los 2 años. El ajuste en la cantidad y
frecuencia de las comidas se realiza de manera progresiva según el apetito y el desarrollo
del bebé (11,17).
2.2 Grasas
Los lípidos/grasas, son un componente importante de los nutrientes, proporcionan energía,
ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles, además mejoran las características
sensoriales de los alimentos (15). Los lípidos de la LM y la fórmula aportan
aproximadamente el 50% de calorías, siendo la fuente primaria de energía en los primeros
6 meses de vida, posteriormente esta proporción cambia y los carbohidratos adquieren
mayor importancia. El aporte de grasa tradicionalmente ha sido bajo con el inicio de la AC,
pues se favorecen los cereales y las frutas, lo que puede generar un déficit en el aporte
energético en algunos niños. Se espera que el porcentaje de aporte energético de los
lípidos en la dieta se ajuste a 30-40% con el inicio de la AC y que para el año de edad
corresponda al 20-30% (18), otros recomiendan que al iniciar el aporte de calorías de la
grasa sea del 30-45% o 40% (15) y después del año de edad 35-40% (3). Con un
porcentaje de grasa de por lo menos 30% de la ingesta calórica diaria, la cantidad
requerida en la AC dependerá del aporte de LM, ya que un lactante con ingesta baja
requerirá un aporte de grasa en la AC de 34% de los requerimientos de energía diarios a
los 6 meses a 42% después del año; por otro lado, con una ingesta adecuada de LM el
requerimiento de grasa de la AC es de 0% de los 6 a 8 meses y aumenta a 5-8% a los 9 a
11 meses y a 15-20% a los 21 a 23 meses (15,16). Es importante además el perfil de los
lípidos ofrecidos al niño, continuar ofreciendo alimentos ricos en ácidos grasos de cadena
larga, como el aceite de pescado, se asocia a menor riesgo de sobrepeso, menor riesgo
de dislipidemia y mejoría de la respuesta inmune. (18)
2.3 Carbohidratos
15En este grupo los almidones son uno de los principales componentes de la AC, deben ser
ofrecidos en formas adecuadas para una buena digestibilidad que asegure el
aprovechamiento de su valor energético (15,19). La fibra dietaria y otros carbohidratos no
absorbibles se fermentan parcialmente por la microbiota intestinal con producción de
ácidos grasos de cadena corta, etanol y lactato que pueden ser luego absorbidos y
metabolizados (19). La ingesta aumentada de fibra puede causar aumento del bolo fecal,
flatulencia y disminución del apetito, así como una disminución en la densidad energética
de la AC. No existe consenso sobre la definición de fibra ni cuál de sus fuentes es más
recomendable, sin embargo se recomienda que su contenido en la AC no supere los 5 g
por 100 g (en peso seco) (19). En general los lactantes tienen una dieta muy baja en fibra,
aunque se considera que los oligosacáridos de la leche humana tienen propiedades
similares a la fibra. La fibra debería introducirse de manera progresiva en la dieta, utilizar
grandes cantidades durante la etapa de AC no se recomienda ya que puede afectar la
biodisponibilidad de micronutrientes por disminución de su absorción y resultar en una
dieta con aporte energético bajo (15,19).
2.4 Proteínas
Las proteínas son fundamentales dentro de los componentes de la AC, es necesario un
adecuado aporte proteico para mantener las funciones celulares y favorecer el crecimiento.
La deficiencia de ingesta de proteínas acompañada de una baja ingesta energética lleva a
desnutrición proteico calórica (15). Los requerimientos de proteína aumentan con la edad,
entre los 7 y 12 meses de vida están entre 1 y 1.2 g/kg de peso al día (5) que corresponden
aproximadamente a 9.1 g/día a los 6-8 meses, 9.6 g/día a los 9-11 meses y 10.9 g a los
12-23 meses (15). La leche materna proporciona un aporte significativo de proteína en este
grupo de edad, cuando hay una ingesta promedio de LM el aporte proteico de la AC es de
1.9 g/día a los 6-8 meses (21%), 4 g/día a los 9-11 meses (42%), y 6.2 g/día (57%) a los
12-23 meses (14,16).
La relación proteico calórica (RPC) es uno de los indicadores utilizados para evaluar la
calidad de las proteínas en AC, las recomendaciones varían según la calidad de la proteína
proporcionada. El rango recomendado de RPC en algunos países es de 8-15% de energía
de proteínas (2-3.75 g de proteína por 100 kcal totales). En la leche humana la RPC es de
7.5% aproximadamente y en las fórmulas de 8 a 8.5%, adecuada para el crecimiento. El
mínima RPC recomendada para la AC entre los 6 y 23 meses es de 4.3 a 6.3% (20).
16La alimentación alta en proteínas se ha asociado a mayor velocidad de ganancia de peso,
mayor masa grasa e índice de masa corporal en los 2 primeros años de vida. La proteína
láctea se ha asociado a mayor tasa de crecimiento comparada con la proteína de la carne,
al parecer a través de mayores concentraciones de factor de crecimiento similar a la
insulina 1 (IGF-1). (3,18)
2.5 Micronutrientes
Los micronutrientes como el hierro, zinc y calcio son esenciales para el crecimiento y
desarrollo y tienen un papel fundamental en la prevención de la enfermedad (15), son una
preocupación especial en la AC ya que en este período los lactantes aumentan su
requerimiento de hierro y zinc, cuyas concentraciones en la leche humana no alcanzan a
suplir la demanda, por lo tanto se encuentran en riesgo de deficiencia y particularmente de
anemia ferropénica lo que puede tener un impacto negativo en el neurodesarrollo y el
crecimiento, y adicionalmente se han asociado a alteraciones en el comportamiento
alimentario y la relación con los cuidadores durante la alimentación. (18)
Los requerimientos diarios de micronutrientes provenientes de la AC van del 30 al 97%,
teniendo en cuenta las concentraciones bajas en la LM. Se espera que la AC supla el 97%
del hierro, 86% del zinc, 81% del fósforo, 76% del magnesio, 73% del sodio y 72% del
calcio entre los 9 y 11 meses, y dado que a esta edad los niños tienen una capacidad
gástrica limitada los alimentos deben tener una alta densidad de nutrientes (14,16).
173. Inicio de la AC
El momento para iniciar la AC ha variado a lo largo de la historia y se encuentra
determinado por varios factores biológicos y culturales como se describió previamente. En
la actualidad el estudio de la fisiología del lactante ha permitido comprender los
fundamentos biológicos de la introducción de los alimentos sólidos entre los 4 y 6 meses
de vida, que están principalmente relacionados con la adquisición de habilidades motoras
y la maduración de la función gastrointestinal y renal.
3.1 Desarrollo neurológico
Con el progreso de su desarrollo neurológico el lactante adquiere las capacidades motoras
que le permiten consumir alimentos distintos a la leche de forma segura, entre estas se
encuentran el sostén cefálico, el control del tronco y la sedestación, y la desaparición del
reflejo de extrusión, hitos que se alcanzan entre las semanas 17 y 26. Además hay
maduración de la coordinación succión – deglución, maduración de los movimientos de la
lengua de un patrón horizontal para impulsar la leche de adelante a atrás, a un patrón
vertical y lateral que permite mejor manejo de un bolo alimentario, así como la aparición
de movimientos masticatorios. La progresión del desarrollo motor fino con la habilidad para
agarrar objetos, llevarlos a la boca o pasarlos de una mano a otra también favorece la
interacción del lactante con los alimentos. (21)
3.2 Desarrollo gastrointestinal
El tracto gastrointestinal se encuentra anatómicamente maduro al nacimiento y es capaz
de asumir las funciones de digestión y absorción, sin embargo existe aún inmadurez en la
coordinación de la liberación de secreciones pancreáticas, la digestión de lípidos a ácidos
grasos se encuentra limitada por disminución de la actividad de la lipasa, asimismo los
niveles disminuidos de proteasas y amilasa generan alteraciones para la digestión de
18proteínas y carbohidratos. Los recién nacidos presentan inmadurez en la respuesta del
receptor a hormonas entéricas para la producción de ácido gástrico, lo que asociado a la
falta de coordinación de la peristalsis favorece la colonización bacteriana del intestino
delgado. La leche materna proporciona enzimas, factores inmunológicos y cuenta con una
proporción de macro y micronutrientes que favorecen la digestión y absorción en el
contexto de un sistema inmaduro (21). Hacia los 4 meses de vida los sistemas enzimáticos
se encuentran más maduros permitiendo una adecuada digestión de los macronutrientes
para su absorción; además hay aumento progresivo de la capacidad gástrica y una mayor
madurez inmunológica del tracto gastrointestinal para la exposición a otros alimentos.
3.3 Desarrollo renal
El riñón es el órgano encargado de la depuración de los solutos plasmáticos, al momento
del nacimiento los riñones son funcionalmente inmaduros y pueden tardar 2 a 3 años en
adquirir madurez funcional completa, esta depende de varios factores, entre estos una
menor masa tubular (22,23). En el lactante se encuentran disminuidos la secreción y
absorción tubular, los mecanismos de concentración urinaria y la tasa de filtración
glomerular, que en el recién nacido corresponde aproximadamente al 25% de un adulto y
va progresando en los primeros meses de vida hasta alcanzar el 75-80% hacia los 6
meses. La función tubular, inicialmente inmadura debido a las asas de Henle más cortas,
disminución de la respuesta a la hormona antidiurética y disminución del transporte en el
asa ascendente con tonicidad reducida del intersticio medular, mejora progresivamente y
con ello la capacidad de concentración de la orina que en el recién nacido es de 400 - 600
mOsm/l y hacia los 2 años alcanza los 1300 – 1400 mOsm/l, lo que permite que el lactante
maneje mayores cargas osmolares (23,24).
3.4 Los primeros alimentos
En general no existe evidencia clara sobre el momento óptimo de introducción de alimentos
específicos, las recomendaciones son variables según cada país, influenciadas por la
cultura y el acceso a los alimentos, así como por las prácticas familiares. Las
recomendaciones de las guías alimentarias basadas en alimentos (GABA) en Colombia
indican que el lactante debe recibir una dieta sana y variada, se deben ofrecer frutas y
19verduras y resalta la importancia de los alimentos sólidos ricos en hierro como vísceras y
en zinc como las leguminosas, para los bebés amamantados, indicando además agregar
a las comidas una porción de alimentos de origen animal (carne, vísceras, huevo, quesos
frescos) (25).
En cuanto a la consistencia se recomienda que los alimentos a los 6 meses de edad sean
en forma de puré, machacados o enteros blandos, deberían ser suficientemente espesos
como para mantenerse en una cuchara sin derramarse; en general mientras más espesos
sean mayor es su densidad energética y su contenido nutricional (11). Los alimentos
ofrecidos deben ser frescos y naturales, evitando adicionar azúcar o sal. Además las
recomendaciones tanto de la OMS como las nacionales enfatizan la importancia de la
higiene en el almacenamiento y la preparación de los alimentos complementarios para
garantizar que sean seguros para los lactantes (11,25). Los alimentos preparados en casa
en general se relacionan con una mayor variedad de sabores y texturas que se ajustan a
las prácticas culturales, sin embargo las preparaciones pueden alterar el contenido
nutricional; por otra parte los alimentos industriales tienen una baja variedad de vegetales
y generalmente predominan aquellos con sabores dulces como las zanahorias, algunos
estudios han mostrado que un mayor consumo de alimentos procesados se asocia a menor
ingesta de vegetales que persiste en la edad preescolar (6). La mayoría de países
recomiendan posponer la introducción de la leche de vaca hasta después de los 12 meses,
por el riesgo de deficiencia de hierro.
Referente a la cantidad en nuestro país las GABA recomiendan iniciar con 4 a 6
cucharaditas por comida hasta llegar a media taza (4 onzas) y aumentar la frecuencia
desde 1 a 3 veces al día a los 8 meses (25). Finalmente, con relación a posibilidad de
alergia alimentaria los estudios han mostrado un aumento del riesgo cuando los sólidos se
introducen antes de los 3 o 4 meses, no hay evidencia de que retrasar la introducción de
alimentos alergénicos más allá de los 4 meses disminuya el riesgo (6), contrario a
recomendaciones anteriores actualmente se recomienda . Por otra parte se han hecho
recomendaciones sobre los alimentos a evitar durante esta fase, estos incluyen las bebidas
azucaradas, la miel por el riesgo de botulismo, el hinojo que contiene estragol que se
sospecha carcinogénico y no se recomienda en menores de 4 años (6).
203.5 Progresión de la AC
A medida que el niño crece la variedad y la consistencia de los alimentos ofrecidos debe
aumentar, esta progresión se hará según el desarrollo neurológico el paciente y de acuerdo
con las reacciones a las primeras exposiciones a los alimentos. En cuanto a la progresión
de la textura las GABA colombianas recomiendan a partir de los 9 meses ofrecer alimentos
machacados, finamente picados y que el bebé pueda agarrar con la mano, la textura de
los alimentos ofrecidos deberá hacerse progresivamente más sólida para favorecer un
crecimiento apropiado (25), la OMS recomienda la introducción de alimentos grumosos
antes de los 10 meses de edad para favorecer la tolerancia; a los 12 meses la mayoría de
los niños ya pueden comer la dieta familiar, con texturas modificadas como picados,
molidos o trozos pequeños. Durante este proceso de progresión es importante evitar los
alimentos que puedan producir atoramiento, que son especialmente aquellos redondeados
o que se ofrecen en trozos duros como las uvas, las nueces, la manzana o zanahoria
crudas en trozos. (11,16).
La cantidad inicial recomendada es de alrededor de 4 onzas por comida, con 3 comidas
diarias a las que progresivamente se añaden uno o dos refrigerios según el apetito.
Después del los 12 meses el lactante debe comer unas 8 onzas por comida con al menos
3 comidas diarias y uno o dos refrigerios (25). Las GABA hacen referencia en todas las
edades a la importancia de evitar los productos procesados, preferir los alimentos
preparados en casa y no adicionar sal ni azúcar, así como adicionar algún alimento de
origen animal en cada comida; también proporcionan una guía sobre la cantidad de
alimento de cada grupo necesaria para cubrir los requerimientos nutricionales en las
diferentes etapas. Estas recomendaciones están en línea con los principios orientadores
de la OMS.
3.6 Papel de la lactancia materna durante la AC
La lactancia materna es uno de los determinantes de la salud y el crecimiento de los
lactantes tanto a corto como largo plazo y debe continuar siendo ofrecida al lactante una
vez ha iniciado la AC, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS por lo menos hasta
los 2 años de edad y por el tiempo adicional que la madre y el niño deseen. La LM tiene
21implicaciones sobre la AC relacionadas con la capacidad de autorregulación, las
respuestas a la saciedad y la aceptación de nuevos alimentos. Normalmente los lactantes
que han recibido lactancia materna exclusiva (LME) tienden a tener mayor autorregulación
y disminuyen la cantidad de leche que consumen al iniciarse los alimentos sólidos de una
manera progresiva, por otro lado los lactantes alimentados con biberón tienen mayor
posibilidad de continuar ingiriendo volúmenes altos de leche lo que sumado a las calorías
aportadas por la AC puede ser excesivo y condicionar un aumento de riesgo de sobrepeso
a largo plazo (18). Los bebés que reciben LM por lo menos 6 semanas muestran mejor
aceptación a la introducción de nuevos alimentos, se tiene la hipótesis de que pueden
percibir en la leche de su madre sabores de la dieta materna. Por esto es importante tener
presente el consumo de LME o fórmula a la hora de hacer las recomendaciones para el
inicio y progresión de la complementaria (3).
3.7 Alimentación complementaria exitosa
¿Qué es entonces una AC exitosa? No existen unos parámetros únicos definidos en
especial teniendo en cuenta que la AC influencia no sólo el crecimiento en el corto plazo
sino los comportamientos alimentarios, la composición corporal y el riesgo metabólico en
el mediano y largo plazo, así como el desarrollo inmunológico entre otros desenlaces que
no son fáciles de medir. Sin embargo, teniendo en cuenta estos aspectos puede decirse
que la AC es exitosa cuando logra que el lactante tenga un crecimiento apropiado para la
edad y el sexo, mantenga niveles adecuados de micronutrientes esenciales para el
desarrollo, particularmente hierro y zinc, y que al terminar el este período sea capaz de
comer alimentos variados de todos los grupos alimentarios en diferentes texturas sólidas
y adaptarse a la dieta de su grupo familiar, interactuando apropiadamente con su entorno
en los momentos del consumo de alimentos, y por qué no, disfrutando de estos. En el
mediano y largo plazo una AC exitosa permite que el niño se adapte a nuevos alimentos
más fácilmente a lo largo de la vida, que tenga una dieta balanceada sin preferencias por
comidas altas en azúcar y disminuye su riesgo de exceso de peso y alteraciones
metabólicas, así como la probabilidad de presentar alergias alimentarias e infecciones
recurrentes.
224. Situación actual de la AC
4.1 Nutrición de la primera infancia
La importancia de la AC en el crecimiento y desarrollo durante la primera infancia y sus
implicaciones en los desenlaces de salud, cognitivos y de desarrollo a largo plazo ha
motivado su estudio epidemiológico para caracterizar la situación nutricional de los
lactantes que la inician y evaluar la eficacia de las intervenciones poblacionales.
En Colombia la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN) recoge estos datos,
se realiza cada 5 años, su última versión se realizó en el 2015 y los datos que se vienen
reportando sobre sus resultados muestran el panorama nutricional de la primera infancia,
poniendo en evidencia que en los niños menores de 5 años aunque ha existido una
reducción en la prevalencia del retraso en talla (10.8%) éste no ha alcanzado las metas
propuestas (8%), en el caso de la desnutrición aguda la prevalencia aumentó respecto a
la ENSIN de 2010, de 0.9% a 1.6%, con mayor concentración en los menores de 2 años
(2.3%), que son precisamente los que se encuentran en la etapa de alimentación
complementaria. (26). Por otra parte, el exceso de peso ha tenido un aumento en la
prevalencia en los menores de 5 años (6.4%), lo que evidencia la doble carga de
malnutrición en el país, y que se relaciona también con las prácticas alimentaras que inician
con la AC.
Uno de los elementos analizados por la ENSIN fue la dieta mínima aceptable, evaluada
por medio de dos indicadores: frecuencia mínima alimentaria y diversidad alimentaria
mínima. Los datos muestran que para los niños de 6 a 23 meses apenas el 36.5% tenían
una dieta mínima aceptable (tanto aquellos que recibían lactancia materna como los que
no). No hubo diferencias significativas en el análisis por sexo, sin embargo en el análisis
por pertenencia étnica se hizo evidente que la población indígena presenta niveles de dieta
mínima aceptable más bajos (24.7%). De acuerdo con el nivel de riqueza hubo diferencias
entre los cuartiles más bajo y medio respecto al cuartil alto. (26).
La ENSIN 2015 evaluó también la prevalencia de anemia y deficiencia de hierro en
menores de 5 años, considerados problemas de salud pública en nuestro país. La
23prevalencia nacional de anemia fue de 24.7% con disminución respecto al 2010, sin
embargo en el grupo de niños de 6 a 11 meses de edad que inician la AC la prevalencia
alcanzó el 62.5%, con una disminución progresiva a medida que aumenta la edad, cifra
que preocupa si se tiene en cuenta que este período es crítico para el desarrollo cerebral
y que la anemia en estas etapas se asocia a peores desenlaces cognitivos. En cuanto a la
deficiencia de hierro medida según los niveles de ferritina en niños de 1 a 4 años de edad,
se encontró una prevalencia de 14.8%, 4.2 puntos porcentuales más alta que en el 2010.
(26)
Los datos anteriores reflejan un panorama preocupante respecto a la situación nutricional
de la primera infancia en Colombia y las importantes implicaciones tanto individuales como
poblacionales que esta tiene. Si bien las intervenciones en LM son un pilar fundamental de
la nutrición en esta etapa, las estrategias deben ir de la mano con intervenciones dirigidas
a optimizar la AC, tarea que no ocupa únicamente a los profesionales de la salud sino que
debe ser parte de una política integral dirigida a garantizar la seguridad alimentaria.
A nivel mundial los datos sobre AC varían ampliamente, tanto por las variables
relacionadas con la riqueza como por las prácticas culturales. En los países de bajos
ingresos sólo el 37% de los lactantes menores de 6 meses reciben lactancia materna
exclusiva, y generalmente la introducción de la alimentación complementaria se hace de
manera más temprana que en los países de ingresos altos (1 a 3 meses de vida) (3).
En Latinoamérica, según datos poblacionales hasta 2012 el retraso en talla es la alteración
más prevalente según las encuestas nutricionales realizadas en diferentes países, su
prevalencia varía entre 5.6 y 49.8% (27), excediendo de forma significativa al bajo peso.
La prevalencia de sobrepeso se encuentra entre 4 y 9%. En la región existen diferencias
étnicas marcadas en la población menor de 5 años, los niños indígenas tienen el doble de
probabilidad de tener baja talla, patrón que se observa también con el bajo peso; por otra
parte el retraso en talla afecta más a los niños de poblaciones pobres que de ingresos altos
(27). Durante las dos décadas previas a este estudio publicado en 2012 la prevalencia del
retraso en talla y el bajo peso disminuyó aunque sin alcanzar las metas. Con relación a la
alimentación complementaria, entre el 72 y 83% de los lactantes recibían alimentos sólidos,
semi-sólidos o blandos hacia los 6-8 meses. La frecuencia mínima de alimentos varió de
45% en Haití a 83% en Perú y la dieta mínima aceptable de 16% en Haití a 65% en Perú.
En esa revisión se encontró una baja ingesta de alimentos azucarados en lactantes
menores de 6 meses (<1% a 6%), pero entre los lactantes de 6 a 23 meses este porcentaje
24fue de 14 a 79%; las calorías per capita provenientes de bebidas aumentaron de 161 kcal
en 1999 a 310 kcal en el 2006. En Estados Unidos el estudio National Health and Nutrition
Examination Surveys (NHANES) mostró que entre 1977 y el 2006 la ingesta energética en
niños preescolares aumentó en 241 kcal como resultado de productos consumidos fuera
del hogar.(27)
4.2 Prácticas alimentarias
La alimentación complementaria hace parte no sólo de un proceso biológico sino social en
el que el lactante aprende nuevas maneras de relacionarse con su entorno y empieza la
adquirir roles nuevos dentro de su grupo familiar. La influencia de la cultura y las creencias
y prácticas alimentarias propias de cada familia son determinantes fundamentales del
proceso y moldean las preferencias alimentarias y consecuentemente el estado nutricional
del niño.
Las prácticas con relación a la alimentación complementaria varían entre países y aún
dentro de una misma cultura, entre familias. El momento de inicio de la AC, los primeros
alimentos que se ofrecen y la preparación de estos son algunos de los aspectos que se
han explorado en estudios de corte cuantitativo y cualitativo sobre la AC. Estos estudios
aportan datos acerca de los comportamientos alimentarios de las familias y proporcionan
elemento.
En Colombia tradicionalmente las coladas (preparaciones a base de avena, arroz, plátano
o maíz mezclados con leche) y los caldos han sido unos de los alimentos que se introducen
primero en la dieta de los lactante, y se los considera en muchas comunidades como
necesarios para una adecuada nutrición y ganancia de peso, por lo que suelen ocupar una
buena proporción de la dieta, por encima de las verduras, las frutas, legumbres y proteína
de origen animal. Las investigaciones sobre AC en nuestro país son escasas, la mayoría
han sido enfocadas de manera particular a la LM sin explorar a profundidad la AC, en la
mayoría la metodología es de tipo cuantitativo y utilizan la encuesta como instrumento.
Un estudio descriptivo longitudinal cuantitativo realizado en Bogotá con 388 niños y niñas
beneficiarios de un programa de atención distrital de estratos 1, 2 y 3 a los cuales se les
realizó seguimiento a los 2, 6, 12, 18 y 24 meses de edad, identificó una prevalencia de
25inicio temprano de la LM de 68.8%, sin embargo sólo el 30% recibían LME a los 2 meses
de edad y 22.9% a los 6 meses, con una media de duración de la LME de 2.9 meses. La
AC inició con suministro de agua en 69.3% de casos asociada a consumo de zumos de
fruta, aguas de frutas o verduras, jugos naturales, aguas de hierbas y en menor proporción
caldos de leguminosas, caldos de carne, pollo o pescado, coladas, agua con azúcar, agua
de panela, compotas, jugos procesados y sopas de verdura (28), alimentos en general con
un bajo aporte proteico calórico y que no suplen la brecha de micronutrientes. Durante el
seguimiento se encontró que 26% de los niños no consumía desayuno, 40% no recibía
refrigerio en la mañana, 16.4% no almorzaba y 33.7% no recibía cena. En cuanto al
consumo de alimentos el grupo de mayor consumo entre los 6 y 24 meses fue el de
cereales, tubérculos, plátanos y raíces, siendo el arroz el alimento inicial más frecuente
seguido de cereales comerciales, papa, galletas, colada de harina de plátano, con un inicio
promedio a los 5.4 meses de edad; las leguminosas, iniciando con fríjol y lenteja, se
introdujeron en promedio a los 5.5 meses. Lo anterior evidencia un predominio de
alimentos ricos en carbohidratos como los seleccionados para el inicio de la AC, aunque
se resalta el consumo de leguminosas como fuente de proteína y hierro. Llamativamente
el 80% de los niños había consumido leche y derivados lácteos antes de los 6 meses, lo
que no se recomienda ya que desplaza el consumo de LM y fórmula y no aporta un
adecuado contenido de hierro, micronutriente fundamental. Las carnes se iniciaron hacia
los 5.7 meses, y casi la mitad consumía huevo con una edad de introducción similar, así
como las verduras que se iniciaron predominantemente en preparaciones semisólidas; el
consumo diario de verduras tuvo una disminución hasta el 30% a los 24 meses de edad.
(28). En este estudio el promedio de edad materna fue de 24 años, y 25% eran menores
de 18 años. La mayoría tenían escolaridad hasta secundaria (76.5%). El 53.9% estaban
casadas o en unión libre y el 45.2% eran solteras. En el 93.6% de los casos la madre era
quien asumía el rol de cuidador principal. En esta muestra el 42.1% de los niños sólo
compartía un tiempo de comida con su familia y el 11.6% no compartía en familia durante
las comidas; por otra parte, el 40.9% de las familias consumían alimentos mientras veían
televisión. (28)
Otro estudio realizado en el jardín infantil para hijos de miembros de una institución de
educación superior en Bogotá determinó que en ese grupo la AC se inició a los 6 meses
de vida en el 63% de los casos, y a los 4 meses en el 28%, con un porcentaje pequeño
restante en el que se inició de manera tardía después de los 12 meses, lo que muestra
que hasta una tercera parte de los niños en esa población estarían iniciando la
26complementaria de manera precoz (29), aunque no se mencionan las prácticas
alimentarias con las que se iniciaron o los motivos para haberlo hecho de forma temprana
o tardía.
En México se ha estudiado la relación de las prácticas alimentarias con el retraso en el
crecimiento, evidenciando la introducción temprana de la alimentación complementaria al
tercer mes de edad que favorece la reducción en la cantidad de leche materna, además
con una tendencia a dar gachas diluidas (que pueden compararse con las coladas de
avena), frutas y verduras con poca densidad energética que ponen al niño en riesgo de
desnutrición. En la población estudiada encontraron una prevalencia de restricción del
crecimiento de 12.9% en niños menores de 5 años, con diferencias entre la población
urbana (9.6%) y la rural (16%), (30). Esto pone en evidencia que las elecciones de las
familias con relación a las características de los alimentos con que se inicia la AC y su
preparación tienen un impacto directo sobre el estado nutricional de la población y que
estas elecciones no están siempre en línea con las recomendaciones de los organismos
nacionales e internacionales.
En Estados Unidos la encuesta Feeding Infants and Toddlers Study (FITS) en su última
versión realizada en 2016, exploró los comportamientos alimentarios de los niños desde el
nacimiento hasta los 24 meses de edad mediante la realización de encuestas de
recordatorio de 24 horas, encontrando que el 17% de los lactantes de 0 a 4 meses de edad
y 73% de aquellos entre 4 y 6 meses de edad consumieron algún alimento complementario
el día del recordatorio, y lo que consumían fórmula tenían mayor probabilidad de consumir
alimentos complementarios que los que recibían lactancia materna exclusiva, tanto en el
grupo de 0 a 4 meses (27% vs. 5%), como en el grupo de 4 a 6 meses (85% vs. 51%), sin
embargo en este último grupo se detectó que quienes recibían LME y alimentos
complementarios tenían mayor probabilidad de recibir alimentos no apropiados para su
edad (baja densidad de nutrientes, texturas inadecuadas) (31). En los niños de 4 a 6
meses que recibieron alimentos complementarios, los más frecuentes fueron los cereales
infantiles fortificados con hierro (50%) y otros granos, las frutas (excluyendo jugos) y
verduras ocuparon el segundo y tercer lugar (29 y 27%). La prevalencia del consumo de
jugos de fruta fue del 5% para este grupo de edad. El consumo de carnes y otros alimentos
proteicos no lácteos fue bajo (4.3%) y las fuentes más frecuentes de proteína fueron otros
alimentos no cárnicos, las carnes representaron apenas el 1.1%. Por otra parte el 6.7%
consumieron algún tipo de dulce, postre o bebida azucarada (31).
27En el grupo de lactantes de 6 a 12 meses de edad el 84% tenía una dieta basada en
granos, siendo los cereales fortificados con hierro los más frecuentes (52%), el 74%
consumía una porción de frutas, las más frecuentes antes de los 12 meses fueron
manzanas, bananos y peras, y el 72% de verduras, principalmente papas, arvejas y
zanahoria. El consumo de jugos en este grupo fue de aproximadamente 27%. Las carnes
y otras fuentes de proteína tuvieron un consumo de 41%. La tercera parte de los lactantes
en este grupo consumieron dulces incluyendo bebidas azucaradas (31).
Los lactantes de 12 a 24 meses consumieron algunos granos (>90%) y la mitad cereales.
A menor edad mayor fue la probabilidad de que consumieran cereales sin endulzantes.
Después de los cereales los alimentos más frecuentes fueron el pan, galletas, arroz y
pasta. Más o menos el 75% consumió una fruta o verdura el día de la encuesta, aunque la
mayoría de vegetales correspondían a papas, cuyo principal aporte nutricional es de
carbohidratos. Aproximadamente la mitad de consumieron jugo de fruta, excediendo las
porciones recomendadas en 25 a 50% de los casos. En cuanto a proteínas más o menos
el 66% consumieron carne u otras fuentes no cárnicas; las carnes más frecuentes fueron
pollo y pavo, y entre las fuentes no cárnicas el queso, huevos, yogurt y nueces. Casi el
75% consumían dulces y bebidas azucaradas (productos de panadería dulces, mieles,
conservas, gelatinas) (31). Esto muestra cómo cambian las proporciones de
macronutrientes de acuerdo a la edad y también como a medida que el lactante crece
aumenta la prevalencia de consumo de azúcares simples que los ponen en riesgo de
sobrepeso y alteraciones metabólicas.
En Europa también se han realizado estudios para conocer mejor las prácticas de AC de
la población, en especial su relación con el sobrepeso y la obesidad. Uno de los aspectos
estudiados es el momento en que se introducen los alimentos, especialmente la leche de
vaca, y se ha encontrado que en la mayoría de países europeos ésta se introduce más
tempranamente de lo recomendado por la OMS. En Suecia por ejemplo el 30.2% de los
lactantes consumen leche de vaca antes de los 6 meses. En Italia, la leche de vaca era la
única fuente de leche para el 57.9% de los lactantes a los 12 meses de edad (32). También
en población europea se ha identificado que los factores de riesgo para la introducción
precoz de alimentos complementarios son madres fumadoras, madres que no han dado
lactancia, introducción temprana de la leche de fórmula, así como una ganancia rápida de
28peso durante las primeras 6 semanas de vida o la percepción de los padres de que el bebé
queda con hambre, así como la baja condición socioeconómica. (32) La introducción
temprana de leche de vaca se relaciona con riesgo de deficiencia de hierro y un consumo
elevado de proteína que se ha asociado a un mayor riesgo de obesidad a largo plazo.
Los estudios europeos, al igual que los realizados en otras partes del mundo, han mostrado
que las clases de comida que se ofrecen a los lactantes como complementaria son muy
variadas y cambian según la disponibilidad y las prácticas culturales en cada región. Así,
por ejemplo, el arroz para bebé es el primer alimento más común en Inglaterra, mientras
que en Suecia se introducen primero las papas, maíz dulce y zanahorias; en Italia las frutas
y cereales son los primeros sólidos más frecuentes.(32)
Esto ilustra cómo las prácticas de AC son dependientes de la cultura, a pesar de que
existan recomendaciones médicas o de organizaciones internacionales, lo que no es por
sí mismo dañino, el problema surge cuando estas prácticas fallan en proporcionar los
nutrientes necesarios para el desarrollo infantil. Esta variación en las prácticas obliga a
realizar estudios dirigidos a conocer el consumo en los diferentes escenarios que permita
adaptar las recomendaciones a las particularidades de cada población, ya que en muchas
de ellas la información es escasa. (32)
4.3 Estilos de crianza y AC
En el proceso de AC es fundamental el ambiente en el que se ofrecen los alimentos, las
rutinas establecidas, el estilo de crianza y la interacción con los padres, pues determinan
la manera en la que el lactante empezará su relación con la comida y los hábitos que
progresivamente incorporará. La respuesta de los padres a las señales de hambre y
saciedad del niño son importantes en el establecimiento de estas rutinas y en el propio
patrón de interacción que irá desarrollando el lactante. Las exposiciones repetidas a los
alimentos, entre 8 y 10 veces, han mostrado mejorar la aceptación a los mismos, aunque
puede ser una tarea difícil para los padres (3). A pesar de la importancia de estos
elementos en el establecimiento de una AC adecuada y saludable, las intervenciones en
los estilos de crianza, aunque han mejorado las respuestas de los padres y su
conocimiento, no han demostrado tener impacto en el crecimiento o en el riesgo de
obesidad. (18)
29La alimentación de los lactantes se encuentra influenciada por numerosos factores, entre
los cuales las actitudes y elecciones de los cuidadores juegan un papel determinante, y
éstas a su vez se encuentran moldeadas por la familia extensa y la comunidad que los
rodea, que pueden ser fuente de consejo y ayuda o en ocasiones de conflicto con los
cuidadores principales; cuando las prácticas de los cuidadores están dirigidas a proteger
a sus hijos de comportamientos alimentarios no saludables pueden ser un factor protector
en el desarrollo de enfermedades a largo plazo (33). Los estilos de crianza, las prácticas
de crianza alimentarias específicas, la dieta de los padres y las características del niño se
encuentran dentro de los principales factores familiares que construyen el ambiente
alimentario familiar en el que estarán inmersos los niños y a partir del cual empezarán a
construirse los hábitos del individuo (33). Existe una asociación entre los factores
demográficos como la raza/etnia, educación, ingreso económico y cómo los padres
alimentan a sus hijos. Dada la interrelación de múltiples factores en la determinación de la
alimentación infantil, es importante hacer un abordaje integral de este fenómeno.
Las prácticas alimentarias no abarcan sólo qué alimentos se ofrecen al niño sino también
la forma como se ofrecen, cuándo, por qué y cuánto. El comportamiento de los padres
influye en varios desenlaces en los niños, incluyendo el desarrollo cognitivo, emocional y
social, y especialmente el desarrollo de habilidades de autocontrol (12). Las prácticas
alimentarias tradicionales se desarrollaron en un contexto en el que la desnutrición era el
principal problema a evitar, sin embargo en la actualidad el ambiente proporciona una
cantidad desmedida de alimentos altos en calorías y la obesidad se ha convertido en una
de las principales amenazas para la población infantil, por lo tanto acciones como ofrecer
alimento como la primera respuesta al llanto, alimentar de forma frecuente cuando el
alimento está disponible, ofrecer porciones grandes y presionar al niño para que termine
toda la porción pueden tener un efecto negativo en el comportamiento alimentario general,
favoreciendo ingesta excesiva de calorías, patrones de comportamiento alimentario
selectivo y una repercusión en el estado nutricional con IMC más altos que se asocian a
riesgo cardiometabólico (12), esto se ve reforzado porque los alimentos de mayor densidad
energética que generan mayor sensación de saciedad y bienestar tiene también mayor
probabilidad de ser aceptados por los niños. (12). Por otra parte la familiarización temprana
con nuevos sabores favorece la aceptación del bebé de una mayor variedad de alimentos,
por lo que se ha observado que dar instrucciones a los cuidadores para proporcionar
30exposiciones repetidas a los nuevos alimentos para promover la aceptación de los mismos
puede tener un efecto positivo en la respuesta del lactante. (12).
El contexto en el cual se ofrecen los alimentos también influye en la aceptación o rechazo
de los mismos, de acuerdo con el tono emocional con el que son ofrecidos y a las
interacciones sociales de las que se acompaña el proceso, lo que se ha denominado
aprendizaje por asociación; esto se ilustra con el gusto por alimentos que aumenta cuando
estos son ofrecidos como recompensa o se asocian a atención positiva del adulto hacia el
niño. (12). El aprendizaje observacional también facilita la aceptación de nuevos alimentos,
este se da cuando el niño observa que un adulto familiar come del alimento que se le está
ofreciendo o incluso cuando lo hace un par de su edad. (12). Para favorecer el entorno en
el que se desarrolla la AC es adecuado utilizar estrategias que refuercen modalidades
sensoriales como el tacto, la vista o el olfato para favorecer la aceptación de los alimentos.
(3).
315. Nuevas tendencias en alimentación
complementaria
En los últimos años han tomado fuerza nuevas tendencias en AC que buscan dar al
lactante mayor protagonismo en el proceso de alimentación, otorgándole autonomía para
escoger y comer los alimentos, buscando además una exposición más temprana a texturas
variadas diferentes a las papillas y purés que favorezca la aceptación de los alimentos y
mejore los comportamientos en relación con la comida a largo plazo. Asimismo, tienen
cada vez mayor aceptación las dietas basadas en plantas, vegetarianas o veganas. Estas
propuestas han ganado amplia popularidad entre los padres, sin embargo la información
científica sobre sus repercusiones nutricionales ha sido escasa, así como el valor real de
lo que ofrecen como novedoso. A continuación se describirán las principales tendencias
en AC y se hará una revisión de la evidencia disponible sobre sus repercusiones
nutricionales y en el desarrollo.
Aunque, como se mencionó anteriormente, existen guías de organizaciones
internacionales sobre la introducción de AC y éstas son adoptadas por la mayoría de
profesionales de la salud, muchas de ellas se enfocan en el momento en que debe iniciar
este proceso pero no proporcionan tanta información sobre la cantidad, calidad nutricional
y preparación de los alimentos. Tampoco hay muchas recomendaciones específicas para
los lactantes que han recibido fórmula en lugar de LM, y que los estudios han demostrado
que son quienes más expuestos están a las prácticas alimentarias inadecuadas (32). En
ausencia de información científica clara y accesible para la población muchas madres, e
incluso profesionales de la salud, recurren a páginas no oficiales y blogs de grupos de
madres, celebridades, periodistas u otros profesionales para informarse sobre
alimentación, lo que resulta en la adopción de prácticas muchas veces inadecuadas que
pueden tener repercusiones negativas en el estado nutricional. En un estudio realizado
sobre la información que se mostraba como más relevante en los diferentes motores de
búsqueda de la red al hacer una búsqueda sobre AC se encontró que ningún sitio científico
oficial o agencia gubernamental aparecía dentro de las 5 primeras páginas de ninguno de
ellos (32), lo que ilustra que la información a la que más probablemente está expuesta la
población general no proviene de sitios confiables. En uno de los estudios que evaluaba el
BLW se observó que sólo el 21% de las familias que seguían esta estrategia había recibido
32asesoría de un profesional de la salud (34). En las siguientes páginas se profundizará
sobre las nuevas propuestas para llevar a cabo la AC.
5.1 Baby Led Weaning
La alternativa más conocida a la AC tradicional es el Baby Led Weaning (BLW), que
constituye una aproximación a la introducción de los alimentos sólidos en la dieta basada
en la capacidad de autorregulación del lactante. El término traduciría de manera literal
“destete guiado por el bebé”, en el que la palabra destete = weaning, hace referencia al
proceso de suspensión progresiva de la lactancia que tanto en los humanos como en otros
mamíferos va de la mano con el inicio de otros alimentos. Otras formas en la que se ha
traducido el término al español son “alimentación autorregulada” y “alimentación
complementaria a demanda”.
5.1.1 Historia
El BLW surgió en el Reino Unido, el término empezó a utilizarse desde el año 2001 y
lentamente fue tomando forma hasta transformarse en un concepto más sólido hacia los
años 2006 y 2008 con su aparición en libros de nutrición maternoinfantil (35) y con la
publicación del libro Baby-led weaning: helping your baby love good food de la autoría de
la enfermera Gill Rapley y la periodista Tracey Murkett, bajo los principios de que los
alimentos se ofrecieran al lactante en su forma entera como comida para agarrar en lugar
de puré, que el lactante se alimentara de forma autónoma seleccionando y agarrando los
alimentos, llevándoselos a la boca por sí mismo y no a través de una cuchara,
permitiéndole modular la cantidad y el ritmo de la alimentación y por último promoviendo
que el lactante acompañara las comidas familiares y consumiera los alimentos de la dieta
familiar desde el inicio (36,37). La experiencia personal de la autora y sus observaciones
sobre las dificultades de muchos padres para lograr una transición satisfactoria hacia la
comida sólida en sus hijos fueron los principales motores de esta estrategia (38), cuyo pilar
es la capacidad propia del bebé para escoger y regular la cantidad de alimentos que
consume, tal como lo hace con la leche que toma de su madre.
33Desde su introducción el BLW ha ganado seguidores en diferentes partes del mundo, con
gran acogida en grupos de padres y amplia difusión a través de internet y las redes
sociales. Sin embargo la evidencia de que esta nueva propuesta fuera segura y adecuada
para la nutrición de los lactantes era escasa y empezó a cuestionarse si no podría generar
un mayor riesgo de atoramiento o de déficit de nutrientes específicos como el hierro, e
incluso un bajo aporte energético, por lo que muchos profesionales de la salud no se
sentían seguros de recomendarlo a las familias y éstas terminaban buscando consejo en
amigos o grupos en redes sociales. Lo anterior motivó la realización de estudios para
comparar el método tradicional de alimentación con cuchara guiada por el cuidador con el
BLW y determinar la seguridad de este último. La mayoría de estudios inicialmente se
desarrollaron en el Reino Unido y Nueva Zelanda, donde el método tuvo una importante
acogida. Actualmente el conocimiento sobre el BLW se ha extendido ampliamente, a pesar
de que la mayoría de la evidencia proviene de estudios con autoselección de los
participantes (muchos por medio de publicaciones en páginas de internet lo que presenta
un sesgo de selección al excluir a quienes no cuentan con este servicio) y metodología
basada en encuestas o recordatorios de dieta, sin medir los parámetros antropométricos
ni bioquímicos, y los ensayos aleatorizados para comparar desenlaces relacionados con
el peso, el neurodesarrollo o la ingesta de micronutrientes siguen siendo escasos (39),
muchos profesionales de la salud han encontrado en esta aproximación una estrategia
para acompañar la experiencia de las familias durante la etapa de alimentación
complementaria. Los riesgos de atoramiento y de consumo insuficiente energético y de
hierro siguen siendo motivo de controversia y deberían abordarse por medio de estudios
longitudinales, aleatorizados que permitan recomendar con mayor seguridad el uso
exclusivo de este método para la AC. (39)
A continuación se hará una recopilación de la evidencia disponible sobre el BLW, las
diferencias con el método tradicional y los nuevos aportes en la práctica.
5.1.2 ¿Qué es realmente el BLW?
El BLW pretende ser una aproximación integral a la introducción de los alimentos sólidos
más que un método para dar de comer (40), está basado en el respeto y la confianza en
el bebé y su capacidad para alimentarse de forma autónoma, reconociéndolo como sujeto
activo del proceso. Este concepto se basa en que aún el recién nacido sabe cómo y cuánta
34leche materna tomar y no existe razón por la cual el bebé pierda esta capacidad de
regulación de la ingesta cuando se le introducen alimentos sólidos, por lo que si se expone
a la situación en el momento de desarrollo adecuado será capaz de agarrar los alimentos
y llevárselos a la boca de forma autónoma. En este contexto el BLW se convierte en una
manera de permitir al bebé ser el conductor de su propia alimentación.
El BLW se propone en el contexto de un adecuado neurodesarrollo del lactante, es decir
que para el momento de la introducción de los alimentos sólidos realice sedente y
adecuado control del tronco y su mecanismo de agarre palmar sea adecuado, lo cual se
logra hacia los 6 meses de edad. La propia autora del BLW aclara que la práctica de esta
estrategia no es nueva, sin embargo, dado que previamente la AC se introducía desde
etapas más tempranas, incluso desde los 4 meses de edad, estos bebés no tenían un
neurodesarrollo apropiado para el consumo autónomo de alimentos y por tanto el uso de
la cuchara se hacía necesario, y éste se generalizó a bebés de distintas edades generando
que se considerara la forma usual de introducir una dieta sólida al lactante. Lo mismo aplicó
para los purés, ya que para la alimentación con cuchara lo más apropiado resultaba
preparar el alimento como puré, estas texturas se popularizaron como las apropiadas e
incluso la industria aprovechó para la producción de alimentos en esta presentación
catalogándolos como “alimento para bebé”, extendiendo aún más la práctica. Sin embargo
hacia el 2001 la Organización Mundial de la Salud publicó las recomendaciones para el
inicio de la AC desde los 6 meses de edad, momento en el que el lactante cuenta con
mayor capacidad motora y se encuentra preparado para la alimentación autónoma, por lo
que las preparaciones en puré administradas con cuchara se hacen innecesarias y por el
contrario impiden al bebé la interacción con los alimentos y alteran su capacidad de regular
el ritmo y la cantidad de la alimentación.
La aproximación a la complementaria desde el BLW está dirigida a favorecer las comidas
en familia y la disminución de la ansiedad materna relacionada con la cantidad de comida
consumida por el bebé. Además pretende promover una mayor interacción del lactante con
la comida, permitiendo la exploración de diferentes texturas y una exposición a mayor
variedad de alimentos. Al hacer énfasis en el desarrollo del bebé para el inicio de los
alimentos sólidos se asocia a un comienzo a edades apropiadas. (39)
Teniendo en cuenta las características del BLW se ha propuesto que esta manera de iniciar
la AC trae beneficios como la prevención del sobrepeso y la obesidad a través de la
autorregulación, el aumento del consumo de frutas y verduras, mejor desarrollo motor y se
35relaciona con efectos positivos en el comportamiento parental y los estilos de crianza (39).
Estos posibles efectos benéficos cobran valor en el contexto de la pandemia actual de
obesidad infantil y constituyen una herramienta para la prevención de enfermedades
metabólicas y cardiovasculares, que se encuentran dentro de las primeras causas de
mortalidad en muchos países (41). Estas promesas han contribuido a la popularidad del
BLW.
A continuación se abordarán las propuestas específicas del BLW con relación al momento
de inicio de la AC, las características y preparación de los alimentos y los resultados de los
estudios realizados con relación a sus potenciales beneficios y riesgos.
5.1.3 Alimentos en el BLW ¿Cuándo, cómo y cuánto?
• ¿Cuándo?
El BLW, en línea con las recomendaciones de la OMS (16) y del Ministerio de Salud en
nuestro país a través de las Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (25) , indica el inicio
de la alimentación complementaria a partir de los 6 meses de edad teniendo en cuenta que
hasta esa edad la lactancia materna suple adecuadamente los requerimientos
nutricionales del lactante y es a esa edad cuando el lactante alcanza el desarrollo
apropiado para el consumo de alimentos sólidos. A pesar de las recomendaciones en
muchos países aún es común la introducción temprana de la AC.
En un estudio descriptivo realizado en el Reino Unido con 660 madres mediante una
encuesta virtual que buscaba comparar diferentes estilos de introducción de la AC encontró
que la edad media de introducción fue de 21.8 semanas; 34.2% introdujeron los alimentos
cuando el bebé tenía 6 meses o más, mientras que el 23.1% lo hizo antes de cumplir las
17 semanas (36). Las madres que seguían BLW con bajo nivel de alimentación con
cuchara introdujeron la AC significativamente más tarde que las que utilizaban un método
tradicional, de modo similar a quienes utilizaban poco los purés comparadas con aquellas
que los utilizaban mucho. En promedio las madres que utilizaban un método tradicional
introdujeron la alimentación complementaria a las 19,8 semanas comparado con 22.05 a
22.6 para los que utilizaron el BLW.
Otro estudio realizado mediante una encuesta también en el Reino Unido con 3.607
participantes encontró que el 50% de las madres había iniciado la AC antes de las 23
36semanas y el otro 50% luego de las 24 semanas. Iniciar la AC en el momento apropiado
se relacionó con un mayor conocimiento de las guías para BLW y no con el nivel de
escolaridad materna (42). En este estudio los factores que determinaron la introducción de
los alimentos y la continuación de la LM fueron los signos de desarrollo del lactante, el
llegar a la edad recomendada, el consejo de familia y amigos, la influencia de las visitas
de los agentes de salud; se resalta en este estudio la popularidad del BLW en el Reino
Unido y la confianza que tienen los padres en la información encontrada en internet.
(39,42). Este fenómeno se ilustra por otra investigación que encontró diferencias
significativas en el momento de la introducción de la AC en un grupo de madres que
seguían BLW estricto, quienes la realizaron hacia las 25.27 semanas de vida, comparado
con el grupo que practicaba el método tradicional que lo hizo a las 19.27 semanas en
promedio (43). De esta forma resulta positiva la asociación de la utilización de la estrategia
del BLW con una introducción de la AC en un momento más acorde al desarrollo del bebé.
• ¿Cómo?
Una de las principales diferencias del BLW con la estrategia de alimentación tradicional es
la manera en la que se ofrecen los alimentos al lactante, como se ha mencionado
previamente en el BLW los alimentos se presentan en formas que puedan ser agarradas
por el bebé y que éste pueda llevar a la boca de forma autónoma, evitando los purés,
caldos y licuados que requieren de la cuchara para su administración. Los trozos de
alimentos alargados son los recomendados, a modo de “palitos” en los que la mitad de la
longitud está dentro de la palma del bebé y la otra mitad expuesta para que el bebé la
consuma (44)
El BLW propone el uso de ingredientes naturales y alimentos frescos sin adición de sal ni
azúcar, lo que está en línea con las recomendaciones generales de la OMS y otras
organizaciones internacionales; debería ofrecerse un alimento de cada grupo nutricional
en el día y se anima a los cuidadores a ofrecer una amplia variedad de alimentos durante
la semana para que el bebé pueda experimentar con variedad de texturas y sabores. La
forma y cantidad variarán según la progresión de las habilidades motoras del lactante, de
su propio apetito y los requerimientos nutricionales (44). Dentro de los alimentos que el
BLW considera riesgosos para los bebés por su forma están las nueces, y frutas con
semillas grandes como las cerezas; además sugiere cortar las frutas pequeñas redondas
37como las uvas y los tomates cherry por la mitad. Deben evitarse los pescados con espinas
y el cartílago de las carnes. (44)
Se ha estudiado cómo el método de AC se asocia al ofrecimiento de diferentes grupos
alimentarios. En Canadá un estudio con madres que seguían el BLW mostró que los
primeros alimentos ofrecidos al inicio de la AC fueron frutas y vegetables, seguidos de
proteína animal (45). Un estudio realizado en el Reino Unido con padres de lactantes de 6
a 12 meses de edad clasificados en 3 grupos (BLW estricto, BLW parcial y alimentación
tradicional) encontró diferencias significativas en la exposición a vegetales y proteínas, que
fue mayor ambos grupos de BLW comparados con el tradicional en los niños de 6 a 8
meses de edad (46). Esto podría estar relacionado con la forma en que deben ofrecerse
los alimentos en el BLW (en trozos grandes para agarrar) y que se favorece con vegetales
como los tallos de brócoli o los trozos de zanahoria. En la alimentación tradicional ya que
frecuentemente se usan más comidas comerciales procesadas como las compotas, puede
haber una menor exposición a vegetales, y cuando estos son incluidos tienden a ser
variedades dulces. El consumo de proteínas también es mayor en los grupos de BLW entre
los 6 y 8 meses, diferencia que va desapareciendo con la edad, aunque para esta etapa la
leche materna sigue siendo la mayor fuente de proteína y una de las principales funciones
de la AC es que el lactante de familiarice con nuevos alimentos y texturas. (46)
• ¿Cuánto?
Uno de los puntos que enfatiza el BLW es que al inicio de la AC los bebés comerán
cantidades pequeñas y el principal objetivo de los momentos de comida será la interacción
con los alimentos a modo de juego, por lo que es usual que una parte considerable del
alimento que se ofrece al inicio no sea realmente consumida por el niño sino que termine
en el suelo o en su mesa. Inicialmente el bebé jugará con los alimentos y podrá perder
interés en ellos rápidamente sin llegar a comerlos. (44)
No es necesario ni apropiado ofrecer al bebé una gran cantidad de alimentos diferentes y
es preferible empezar con pequeñas cantidades para después ofrecer más según el apetito
del bebé, que puede sentirse abrumado si se le ofrece demasiado y mostrar interés sólo
en un tipo de alimento o dejarlo todo a un lado. La cantidad se irá regulando mediante la
observación atenta del cuidador y su respuesta a los signos de hambre e interés del bebé.
No se debe esperar que el niño deje el plato vacío ni se le debe presionar a que lo haga,
38tampoco es necesario terminar de ofrecer la porción con cuchara, si el niño rechaza más
cantidad de alimento simplemente no lo necesita. (44)
5.1.4 BLW y comportamiento alimentario
Uno de los beneficios que se proponen con el BLW es que permite al lactante tener desde
el inicio una experiencia más positiva con la alimentación a través de la interacción, la
autorregulación y la exposición temprana a una mayor variedad de texturas y alimentos, lo
que favorecería la elección de alimentos más saludables, mejor regulación del apetito y
una menor posibilidad de ser selectivos con la comida o rechazar texturas más adelante.
El BLW parece regular mejor el comportamiento con la comida, adaptándose a la
alimentación familiar más rápidamente (47). En un ensayo que buscaba diferencias en el
crecimiento y sobrepeso los padres refirieron menores dificultades con la alimentación
aunque no hubo diferencias en el IMC (48); esta menor proporción de irritabilidad al comer
asociada al BLW también ha sido mostrada en otros estudios (34).
Las conclusiones de los estudios son variadas pero en general se sigue considerando que
hace falta más evidencia y de mejor calidad para recomendar el BLW como un método
único para la alimentación complementaria, por lo pronto la mayoría de estudios muestran
que el método no parece producir desenlaces adversos graves, sin embargo tampoco se
ha demostrado que genere todos los beneficios que propone; una de las revisiones más
recientes sobre el tema sugiere que una combinación del BLW con la alimentación
tradicional sería una alternativa segura para el desarrollo integral del lactante, permitiendo
la autonomía de éste con una participación más activa durante las comidas pero con la
guía y asistencia de sus padres o cuidadores (39). Los estudios han identificado elementos
sobre los cuales es posible intervenir para hacer del BLW un método más seguro. Uno de
los puntos identificados es el del aporte de hierro, a partir del cual se desarrolló una versión
modificada del BLW que se describirá a continuación.
395.1.5 Lactancia materna y BLW
El BLW se ha asociado a mayor prevalencia y duración de la LME, bien porque aquellas
madres que lactan a sus bebés tienen una mayor motivación para la práctica del BLW o
porque los principios de este motivan a las madres a continuar la lactancia por más tiempo.
En una encuesta realizada con 3607 participantes se encontró que el conocimiento de las
guías de BLW estaba asociado con mayor tiempo de duración de LME independiente de
los factores demográficos, sin embargo 80% de las mujeres dejaron la LME antes de que
el bebé cumpliera las 24 semanas y 65% antes de las 17 semanas a pesar del
conocimiento de las guías. La menor edad materna fue un factor significativo asociado con
destete temprano. En otros estudios realizados en el Reino Unido se ha descrito también
una mayor duración de la LME en las madres que practican BLW (36,46). En Nueva
Zelanda un estudio de comparación de grupos de BLW y alimentación tradicional encontró
que las madres del grupo de BLW lactaron exclusivamente a sus hijos por 8 semanas más
en promedio que las madres en el grupo de alimentación con cuchara, en esta muestra el
44% del grupo de BLW practicó LME hasta los 6 meses comparada con ninguna de las
madres en el grupo de alimentación tradicional. (47)
Esto ilustra como fomentar la práctica del BLW podría favorecer una mayor duración de
la LM, sin embargo este parece no ser un factor suficiente para alcanzar las metas de
lactancia establecidas por la OMS.
5.1.6 Controversias del BLW
• Ganancia de peso
Uno de los principales beneficios que se atribuyen al BLW es que el lactante tenga una
ganancia de peso apropiada evitando el sobrepeso que puede llevar a obesidad y
alteraciones metabólicas a mediano y largo plazo, esto se derivaría de una mayor
regulación del apetito y por lo tanto del consumo energético, y de la elección de alimentos
más saludables, sin embargo existe la preocupación de que el BLW pueda poner a los
lactantes en riesgo de bajo peso por baja ingesta o consumo de alimentos con baja
densidad energética. Un estudio con 298 madres e hijos evaluó el peso al nacer, el peso
a los 6 meses y el peso al momento del estudio en niños con un promedio de edad de 8.34
meses, identificando que aquellos que recibían alimentación con cuchara tenían mayor
40peso que los que estaban en el grupo de BLW, sin asociación con el peso al nacer, la
duración de la LM o la edad en la que se inició la AC. El grupo de BLW tuvo 8.1% de niños
con sobrepeso comparado con 19.2% en el grupo de alimentación tradicional, el bajo peso
tuvo una prevalencia de 5.4% y 2.5% respectivamente (49). El peso actual tuvo una
asociación inversa con las actitudes problemáticas durante la alimentación. (49) Otro
estudio que evaluó el índice de masa corporal (IMC) de 155 niños entre los 20 y 78 meses
encontró que el grupo de BLW tenía un promedio de mediciones cercanas al percentil 50
mientras que en el grupo tradicional el promedio estuvo en el rango de sobrepeso,
concluyendo que el BLW promueve elecciones alimentarias más saludables durante la
infancia y protege a los niños de la obesidad (39,50). En un ensayo que buscaba
diferencias en el crecimiento y sobrepeso el índice de masa corporal no fue mejor en los
lactantes que siguieron BLW comparado con la alimentación tradicional con cuchara (48).
Otro estudio realizado en Indonesia mostró que el bajo peso fue más frecuente en el grupo
de BLW comparado con el grupo de alimentación tradicional con una diferencia
significativa, asimismo el retraso en talla y la desnutrición aguda fueron más frecuentes en
el grupo de BLW (51).
Como se expuso previamente los estilos de crianza con un alto nivel de control se han
asociado con una mayor ganancia de peso en los niños. Un estudio que analizó el estilo
de alimentación en 652 madres comparando un grupo de alimentación tradicional con uno
de BLW (<10% de uso de alimentación con cuchara o comida en puré), no encontró
asociación entre el estilo de AC y el peso del lactante o la percepción de su talla. El BLW
se asoció con un estilo de alimentación bajo en control lo que podría tener potencialmente
un impacto positivo en el comportamiento alimentario posterior del niño y en su peso. Dado
que fue un estudio transversal no es posible concluir si esta asociación es causal o si son
las madres con un bajo nivel de control en su estilo de crianza las que eligen seguir el
BLW. (52)
Lo anterior muestra que el BLW sí se ha asociado a una menor prevalencia de sobrepeso
en los lactantes y esto cobra valor en países de altos ingresos donde el principal problema
nutricional es la obesidad, sin embargo resulta importante analizar el contexto en el que se
aplicará, la preparación de la familia para realizarlo y garantizar que se ofrezcan al bebé
alimentos con adecuada densidad energética para evitar el riesgo de bajo peso que se ha
evidenciado en otros estudios.
41• Riesgo de atoramiento
El riesgo de atoramiento ha sido una las principales preocupaciones de los profesionales
de la salud a la hora de recomendar el BLW, así como de muchas familias. Un estudio
realizado en el Reino Unido con 1151 madres a través de un cuestionario para evaluar sus
métodos y experiencias con la AC no encontró asociaciones significativas entre el método
de alimentación, la frecuencia de uso de cuchara y la asfixia; sin embargo los niños en los
que se reportó atoramiento y que seguían el método tradicional tuvieron un mayor número
de episodios con alimentos para comer con la mano y purés que los del grupo de BLW.
Entre mayor grado de uso de cuchara y alimentación con puré, mayor número de episodios
de atoramiento (43). La realización de estos estudios es compleja ya que no siempre es
posible la evaluación objetiva de la preparación de los alimentos y depende en gran medida
del reporte de los padres; aún no hay evidencia suficiente para definir si la práctica del
BLW implica un mayor riesgo de atoramiento.
Un estudio transversal basado en datos de 2 estudios transversales menores y el grupo
control de un ensayo aleatorizado que analizó los alimentos con riesgo de atoramiento
encontró que el grupo que practicaba BLW los alimentos más frecuentes que podían
causar atoramiento fueron los vegetales crudos, manzana cruda y fruta deshidratada; por
otra parte en el grupo de alimentación tradicional los alimentos con riesgo de atoramiento
más frecuentes fueron tostadas, pedazos pequeños de carne, galletas y granos de maíz
(47).
Esto muestra que este es un desenlace difícil de evaluar pero parece no existir una relación
causal entre el BLW y el riesgo de atoramiento, y más bien este método podría preparar al
lactante a enfrentarse a diferentes texturas y tener un mejor manejo de la fase oral y
faríngea de la deglución con cada una de ellas, lo que resultaría más difícil para un niño
que usualmente se alimenta con purés y al que se le ofrece esporádicamente una textura
más sólida. Por otra parte se hacen necesarios estudios con un seguimiento a largo plazo
que permitan identificar asociaciones con el peso en la edad preescolar y escolar para
determinar si el BLW es realmente una estrategia útil en la prevención de la obesidad
infantil.
• Consumo de micronutrientes
El adecuado aporte de micronutrientes es esencial es esta etapa de crecimiento y
desarrollo acelerado y otra de las dudas que se han generado alrededor del BLW es si
42éste realmente logra cubrir las brechas que surgen después de los 6 meses de edad,
particularmente con el hierro, micronutriente fundamental para el crecimiento y el desarrollo
cerebral, cuya deficiencia es una de las más prevalentes en los lactantes a nivel mundial.
Un estudio realizado en Indonesia en 2017 evaluó a 30 lactantes con un promedio de edad
de 12.6 meses, 15 de ellos seguían el BLW; se encontraron diferencias significativas en
los niveles de hemoglobina, transferrina y ferritina sérica; la anemia ferropénica fue mayor
en el grupo de BLW (51). Otro estudio realizado en el Reino Unido mediante encuestas de
recordatorio de 24 horas no encontró diferencias en el consumo de alimentos con
contenido de hierro entre un grupo de pacientes que seguían el BLW comparado con un
grupo de alimentación tradicional (46). La controversia generada a partir de este
cuestionamiento llevó al desarrollo de recomendaciones puntuales sobre la administración
de alimentos ricos en hierro a los lactantes que siguieran BLW en el estudio BLISS que se
discutirá más adelante.
5.2 BLISS: Baby-Led Introduction to SolidS
En medio de la preocupación por las posibles deficiencias nutricionales, especialmente de
hierro y zinc, que podrían surgir con el BLW, así como el riesgo de atoramiento, surgió en
el 2015 en Nueva Zelanda como parte de un trabajo postdoctoral en la Universidad de
Otago el estudio Baby-Led Introduction to SolidS (BLISS), inicialmente como un estudio
piloto que tenía dentro de sus objetivos el desarrollo de una versión modificada del BLW
que motivara a los padres a introducir la alimentación complementaria utilizando un método
orientado por el bebé pero que tuviera en cuenta las preocupaciones sobre el consumo de
hierro, consumo energético y riesgo de atoramiento, además llevar a cabo un estudio para
determinar el grado en que los padres brindaban comidas que elevaran la ingesta
energética y de hierro y disminuyeran el riesgo de atoramiento. La estrategia BLISS fue
desarrollada por las autoras del estudio en conjunto con un pediatra y un terapeuta del
lenguaje. El BLISS está basado en el ofrecimiento de alimentos que el lactante pueda
agarrar y comer él mismo (fundamento del BLW), y que además debe cumplir las
siguientes características: debe ofrecerse un alimento rico en hierro y un alimento rico en
energía en cada tiempo de comida, y los alimentos deben estar preparados de manera que
sea adecuada para el desarrollo del lactante para reducir el riesgo de atoramiento y evitar
43alimentos considerados de alto riesgo de atoramiento (53). El estudio incluyó el desarrollo
de recetas que cumplieran con las condiciones propuestas por el método y que fueran
aceptables y convenientes dentro de la dieta familiar; aquellas con alto contenido de hierro
incluyeron carne roja, hígado, cereales fortificados con hierro o legumbres, con un
contenido promedio de 2.1 mg de hierro por 100 gramos; las recetas con alto contenido
energético proporcionaban más de 1.5 kcal/gramo (53). Este estudio piloto incluyó 23
familias con lactantes de 5 meses, no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en la cantidad de hierro entre los grupos, sin embargo el grupo BLISS recibió
más gramos de carne roja y mayor variedad de alimentos ricos en hierro, además en este
grupo fue mayor el número de familias que iniciaron alimentos ricos en hierro desde la
primera semana. La cantidad de energía ofrecida con los alimentos complementarios
tampoco tuvo una diferencia estadísticamente significativa. En cuanto al atoramiento
tampoco existió diferencia significativa entre los grupos, aunque de acuerdo a las
entrevistas semanales los lactantes del grupo BLISS tenían menor probabilidad de que se
les ofrecieran alimentos de alto riesgo de atoramiento (53).
Posteriormente se desarrolló un ensayo clínico aleatorizado cuyo objetivo era observar las
diferencias nutricionales entre el grupo BLISS que incluía asesoría desde la etapa prenatal
tanto en lactancia como en la introducción de la alimentación complementaria para
favorecer la administración de alimentos ricos en hierro, y el grupo que recibía el cuidado
estándar del sistema de salud (54); se realizó seguimiento a los 12 meses para evaluar la
ingesta de hierro y marcadores de absorción del mismo por medio de registros de dieta y
mediciones de ferritina, hemoglobina, proteína C reactiva, entre otros. El estudio no mostró
diferencias significativas entre los grupos para ninguno de los parámetros medidos,
concluyendo que el BLW no aumenta el riesgo de deficiencia de hierro si los padres son
asesorados para brindar alimentos ricos en hierro con cada comida. (55).
5.3 Padres, redes sociales y alimentación complementaria
El BLW se popularizó progresivamente en el Reino Unido después de la publicación del
libro de Rapley y para ese momento era escaso el conocimiento del personal de salud
sobre esta práctica, además no existía evidencia para recomendarla por lo que se generó
44una resistencia importante en la comunidad médica al mismo tiempo que la curiosidad y la
necesidad de orientar a los padres que la estaban llevando a cabo condujo a la realización
de los estudios que se han mencionado. Sin embargo la información sobre el método ya
llenaba el internet y las redes sociales y ante el desconocimiento de los médicos los padres
acudían a estas fuentes para informarse y compartir experiencias, reflejando una
disociación entre las recomendaciones oficiales y la práctica de los cuidadores. Este
fenómeno ha sido explorado en varios estudios para intentar comprender las percepciones
y conocimiento del personal de salud sobre estas prácticas, y las experiencias,
motivaciones y conceptos de los padres.
Un estudio realizado en Canadá en 2014 exploró las prácticas comunes de BLW en una
de sus regiones y comparó el conocimiento y percepciones de las madres que decían
seguir el BLW y los profesionales de la salud. Muchas de las madres escogieron seguir el
BLW porque lo consideraban más natural, y reconocían el potencial de desarrollo de
habilidades y hábitos saludables de alimentación en los bebés; era más frecuente que las
madres consultaran la página de Facebook de BLW que a los profesionales de la salud
(45). Otro elemento importante de esta investigación fue que los profesionales de la salud
identificaban menos los elementos relacionados con el BLW que las madres, se percibía
que no apoyaban la práctica y tenían menor conocimiento sobre la misma por lo que las
madres solían consultar otras fuentes. El estudio identificó que muchas de las madres que
reportaban seguir el BLW tenían realmente una estrategia mixta tanto en las texturas
ofrecidas como en la manera de ofrecerlas al bebé, mencionándose además una presión
de grupo. Una de las conclusiones de este estudio es la necesidad de que los profesionales
de la salud tengan mayor conocimiento sobre estas prácticas para poder dar
recomendaciones (45).
En nuestro medio no somos ajenos a este fenómeno, los padres consultan cada vez más
el internet y las redes para informarse antes de ir con su médico y muchas veces si las
recomendaciones que reciben no son las esperadas o el médico no logra resolver sus
inquietudes por desconocimiento, los padres pueden elegir continuar el proceso por su
cuenta o seguir la guía de personas sin preparación en nutrición infantil. Por esto es
necesario que el personal de salud que acompaña a las familias en este proceso tenga
claridad de las recomendaciones y las metas de la AC, pero especialmente que sepa
ajustarlas según el contexto de cada paciente y familia.
456. Conclusiones
La AC es un proceso fundamental en el desarrollo de los lactantes, cada vez se conoce
más sobre su relevancia en el crecimiento, la determinación de los hábitos y se valora más
el impacto que puede tener a largo plazo en el aspecto metabólico e inmunológico. Su
evolución a lo largo de la historia muestra que el desconocimiento de la fisiología y los
requerimientos de los lactantes han llevado en muchas ocasiones a prácticas deletéreas
para la salud infantil.
Actualmente el mejor entendimiento de los requerimientos nutricionales durante la AC y
del desarrollo de los lactantes permite hacer recomendaciones más precisas y ha
favorecido la construcción de nuevas propuestas alimentarias en las que el niño tiene un
papel más activo.
La alimentación autorregulada o BLW es una práctica que seguramente muchas familias
realizaban sin saberlo, no es nuevo, sin embargo transformándose en un concepto más
estructurado ha hecho reflexionar sobre lo poco que se conocía sobre la AC, su
importancia e incluso sobre el mismo bebé y su capacidad de autodeterminación. Aunque
como estrategia alimentaria no se ha demostrado que el BLW genere cambios tan
drásticos como propone en cuanto al peso o la composición metabólica, sí genera un
cambio en la esencia en como se ve al niño dentro del proceso de alimentación y del
proceso de desarrollo en general. El niño como agente de su propio aprendizaje, desarrollo
y ¿por qué no? de su propia alimentación. Por supuesto que como en todo proceso de
desarrollo el niño podrá construir en la medida en que se ofrezcan los alimentos apropiados
en el entorno adecuado que favorezca la interacción al tiempo que se nutre, y siempre bajo
supervisión.
De acuerdo a la literatura revisada el BLW sí se asocia a un mayor consumo de vegetales
al inicio de la AC y a una mayor duración de la LM; no se ha comprobado un mayor riesgo
de atoramiento y con recomendaciones adecuadas para incluir alimentos ricos en hierro
en cada comida no hay aumento del riesgo de ferropenia. Aunque sí hay una asociación
con menor prevalencia de sobrepeso esto no ha sido consistente en todos los estudios y
tiene una relación importante con el antecedente de alimentación con LME o fórmula. Los
46desenlaces en desarrollo y comportamientos alimentarios a largo plazo no se han
estudiado apropiadamente.
La adecuada preparación de los padres o cuidadores sobre cuándo, cuánto, qué comida
dar y cómo darla es fundamental para el éxito de esta estrategia y esto debe iniciar con
una formación apropiada del personal de salud que acompaña el proceso para que no se
convierta en una “receta de cocina” sino que sea parte de un estilo de crianza en el que el
niño es el protagonista de su propio desarrollo en todo sentido. Es importante tener en
cuenta el entorno social y familiar, el acceso a alimentos de apropiado contenido nutricional
y la posibilidad de preparación de los mismos en condiciones adecuadas de seguridad e
higiene para hacer recomendaciones ajustadas a las realidades de los bebés y sus familias
y no caer en la generalización que puede volverse peligrosa. Las recomendaciones
poblacionales deberán esperar seguramente más evidencia antes de incluir el BLW dentro
de su repertorio.
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