Precisión y exactitud de la medición tomográfica y radiográfica  del tejido periapical, un Análisis de concordancia
Autor: Caicedo Rosero, Angela Viviana
Asesor: Castellanos Lorduy, Héctor José (Thesis advisor)
Fecha: 2016-10
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Se diseñó un estudio de concordancia para estimar el grado de acuerdo de tres observadores enmascarados que fueron entrenados en la observación de imágenes diagnósticas: tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) y radiografías bidimensionales digitales, para evaluar el tejido periapical de dientes tratados endodónticamente previo y posterior  a un entrenamiento por expertos, los datos se analizaron estadísticamente para identificar el grado de acuerdo interobservador. La variable continua (CBCT) se evaluó con el coeficiente de correlación de Lin y la variable categórica (radiografías) con Kappa. Objetivo: Estimar el grado de acuerdo entre tres observadores y la variabilidad interobservador al momento de  analizar imágenes tomográficas y radiográficas bidimensionales del tejido periapical de dientes tratados endodónticamente. Metodología: Tres observadores enmascarados analizaron tomografías y radiografías del tejido periapical de dientes tratados endodónticamente en dos momentos de observación. Un radiólogo experto entrenó a los observadores en la medición de imágenes tomográficas y un endodoncista experto asesoró en  el análisis de radiografías del tejido periapical; las observaciones se realizaron en dos momentos, el primero previo al entrenamiento y el segundo momento posterior al entrenamiento de los expertos. Resultados: El análisis estadístico permitió estimar el grado de acuerdo entre tres observadores al momento de evaluar el tejido periapical de dientes tratados endodónticamente y evidenció que el entrenamiento impartido por un radiólogo experto permite un mayor grado de acuerdo interobservador en el análisis de imágenes tomográficas del tejido periapical.

Precisión y exactitud de la medición
tomográfica y radiográfica del tejido
periapical. Un Análisis de
concordancia
Ángela Viviana Caicedo Rosero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
2016Precisión y exactitud de la medición
tomográfica y radiográfica del tejido
periapical. Un Análisis de
concordancia
Angela Viviana Caicedo Rosero
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Endodoncia
Directora:
Mg. Hania Gicella Camargo Huertas
Codirector:
Mg. Mauricio Rodríguez Godoy
Línea de Investigación:
Pronostico en endodoncia
Grupo de Investigación:
INVENDO
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de odontología
Bogotá, Colombia
2016A mis padres y hermano, por su incondicional apoyo y
amor.Agradecimientos
Mi gratitud a la Universidad Nacional de Colombia, a todas las personas que me acompañaron en
este proceso de formación académica, a mis docentes y compañeros del posgrado de Endodoncia
de la Universidad Nacional de Colombia.
Gracias a la doctora Hannia Gicella Camargo Huertas, directora del presente trabajo de
investigación por su valioso aporte, tiempo y dedicación, al doctor Mauricio Rodriguez Godoy,
codirector del trabajo, por su participación en el proceso y desarrollo del mismo, a la doctora
Claudia Carmiña García Guerrero, por su dedicación y confianza para el logro del presente
trabajo, sin su contribución no hubiese sido posible culminar exitosamente este proyecto.Resumen y Abstract V
Resumen
Introducción: Se diseñó un estudio de concordancia para estimar el grado de acuerdo
de tres observadores enmascarados que fueron entrenados en la observación de
imágenes diagnósticas: tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) y radiografías
bidimensionales digitales, para evaluar el tejido periapical de dientes tratados
endodónticamente previo y posterior a un entrenamiento por expertos, los datos se
analizaron estadísticamente para identificar el grado de acuerdo interobservador. La
variable continua (CBCT) se evaluó con el coeficiente de correlación de Lin y la variable
categórica (radiografías) con Kappa. Objetivo: Estimar el grado de acuerdo entre tres
observadores y la variabilidad interobservador al momento de analizar imágenes
tomográficas y radiográficas bidimensionales del tejido periapical de dientes tratados
endodónticamente. Metodología: Tres observadores enmascarados analizaron
tomografías y radiografías del tejido periapical de dientes tratados endodónticamente en
dos momentos de observación. Un radiólogo experto entrenó a los observadores en la
medición de imágenes tomográficas y un endodoncista experto asesoró en el análisis de
radiografías del tejido periapical; las observaciones se realizaron en dos momentos, el
primero previo al entrenamiento y el segundo momento posterior al entrenamiento de los
expertos. Resultados: El análisis estadístico permitió estimar el grado de acuerdo entre
tres observadores al momento de evaluar el tejido periapical de dientes tratados
endodónticamente y evidenció que el entrenamiento impartido por un radiólogo experto
permite un mayor grado de acuerdo interobservador en el análisis de imágenes
tomográficas del tejido periapical.
Palabras clave: Estadística como Asunto, Investigación Dental, Tomografía computarizada de
haz cónico, periodontitis periapical, endodoncia, Imagen Tridimensional, Diagnóstico por Imagen,
Precisión de la Medición Dimensional, Tejido PeriapicalContenido VI
Abstract
Introduction: A concordance study was designed to estimate the agreement of three
blind observers who were trained in observing diagnostic imaging: Cone Beam Computed
Tomography (CBCT) and digital radiography to evaluate the periapical tissue of teeth with
endodontic treatment, pre- and post-training experts, data were statistically analyzed to
identify the degree interobserver agreement. The continuous variable (CBCT) was
evaluated with the correlation coefficient of Lin and categorical variable (radiography) with
Kappa. Objective: To estimate the degree of agreement between three observer when
they analyze CBCT and radiographic images of periapical tissue of teeth with endodontic
treatment. Methodology: Three blind observers analyze radiographs and CBCT of
periapical tissue of teeth treated endodontically in two moments of observation, an expert
radiologist trained observers to analyze tomographic images, an expert endodonticst
advised in the analysis of the periapical tissue in radiography image, the observations
were made in two stages, the first pre-training and second post-training expert. Results:
statistical analysis allows to estimate the degree of agreement between three observers
to assess the periapical tissue of teeth with endodontic treatment and evidence that the
training taught by an expert radiologist allows a higher degree of interobserver agreement
in analizing tomographic images of the periapical tissue.
Keywords: Statistics as topic, dental research, Cone-Beam Computed Tomography,
Periapical Periodontitis, Endodontics, Imaging, Three-Dimensional, diagnostic imaging,
Dimensional Measurement Accuracy, Periapical TissueContenido VII
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Lista de Gráficos .......................................................................................................... VIII
Lista de Figuras .............................................................................................................. IX
Lista de tablas ................................................................................................................. X
Lista de abreviaturas ...................................................................................................... XI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
2. Diseño metodológico ............................................................................................. 12
Etapas de la investigación ........................................................................................ 12
2.1 Muestra ......................................................................................................... 12
2.2 Tamaño de muestra ....................................................................................... 12
2.3 Instrumentos de medición .............................................................................. 14
2.4 Variables y operacionalización de variables ................................................... 15
2.5 Definición de variables ................................................................................... 16
2.6 Método de Observación ................................................................................. 19
3. Resultados .............................................................................................................. 20
3.1 Descripción y distribución de la muestra ........................................................ 20
3.2 Análisis descriptivo para observaciones radiográficas de tipo categórico ...... 21
3.3 Análisis de concordancia para las mediciones tomográficas de tipo continuo 23
3.3.1 Análisis de similitud ............................................................................. 23
3.3.2 Análisis de concordancia: coeficiente de correlación de Lin para
mediciones tomográficas de tipo continuo ......................................................... 24
4. Discusión ................................................................................................................ 32
5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 36
5.1 Conclusiones ................................................................................................. 36
5.2 Recomendaciones ......................................................................................... 36
A. Anexo: Análisis gráfico de similitud entre los observadores ............................ 38
Bibliografía .................................................................................................................... 45Contenido VIII
Lista de Gráficos
Pág.
Gráfico 1: Tamaño de muestra de imágenes en CBCT .................................................. 14
Gráfico 2. Distribución de la muestra .............................................................................. 20
Gráfico 3. Distribución de las observaciones por corte (coronal, sagital y axial) ............. 21Contenido IX
Lista de Figuras
Pág.
Figura 1 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte coronal entre Obs1 y Obs2 .............. 27
Figura 2 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte coronal entre Obs2 y Obs3 ............... 27
Figura 3 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte coronal entre Obs3 y Obs1 ............... 28
Figura 4 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte Sagital entre obs1 y Obs2 ................. 28
Figura 5 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte Sagital entre Obs2 y Obs3 ................ 29
Figura 6 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte Sagital entre Obs3 y Obs1 ................ 29
Figura 7 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte Axial entre Obs1 y Obs2 ................... 30
Figura 8 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte Axial entre Obs2 y Obs3 ................... 30
Figura 9 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte Axial entre Obs3 y Obs1 .................. 31Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Tamaño de muestra de imágenes radiograficas ............................................... 13
Tabla 2. Instrumentos de medición ................................................................................. 15
Tabla 3. Definición de las variables ................................................................................ 18
Tabla 4. Calculo del acuerdo mediante Kappa para el primer momento de observación 22
Tabla 5. Calculo del acuerdo mediante Kappa para el segundo momento de observación
....................................................................................................................................... 22
Tabla 6. Promedio de medición para cada observador en los dos momentos de
observación en los tres planos (coronal, sagital y axial) ................................................ 23
Tabla 7. Coeficiente de correlación de Lin. Corte Coronal ............................................. 24
Tabla 8. Coeficiente de correlación de Lin. Corte Sagital .............................................. 25
Tabla 9. Coeficiente de correlación de Lin. Corte Axial .................................................. 26Contenido XI
Lista de abreviaturas
.
Abreviaturas
Abreviatura Término
CBCT Tomografía computarizada de haz cónico
Facultad de odontología Universidad
FOUN
Nacional de Colombia
FOV Campo de Visión
MSCT tomografía computarizada multicorte
Obs Observador
SEE La Sociedad Europea de Endodoncia
AAE Asociación Americana de Endodoncia
Academia Americana de Radiología Oral y
AAOMR
MaxilofacialIntroducción
El resultado de un tratamiento endodóntico es el producto de una evaluación clínica que
determina la presencia o ausencia de signos o síntomas, en asociación con la
observación del tejido periapical en condiciones de normalidad o enfermedad, detectada
en una imagen diagnóstica.
La alteración patológica del tejido periapical se reconoce como periodontitis apical,
término que corresponde a una inflamación crónica local, ocasionada por agentes
etiológicos que desarrollan un proceso infeccioso primario o secundario. El proceso
inflamatorio generado por la periodontitis apical se acompaña de cambios en la
estructura ósea producto de la reabsorción del tejido periapical mineralizado, identificable
radiográfica y tomográficamente como una lesión radiolúcida o hipodensa
respectivamente (1,2).
La cicatrización del tejido periapical se da por regeneración ósea que se caracteriza por
una reducción gradual de la radiolucidez que se observa radiográficamente (3), observar
la evolución del tejido periapical post tratamiento, definirá el resultado a mayor tiempo de
observación. En este sentido, la cicatrización del tejido periapical es el objetivo último del
tratamiento endodóntico, proceso que incluye todos los principios biológicos y
moleculares generales propios de los tejidos conjuntivos.
A pesar del reconocimiento de la actividad celular que interviene en el proceso de
cicatrización, en la clínica es el análisis de imágenes diagnósticas, lo que certifica los
cambios tisulares. La observación de cada imagen, estará directamente influenciada por
diferentes factores inherentes a la técnica, a la condición propia de la producción de la
imagen, a la estructura anatómica observada y a la interpretación del observador (2).
En endodoncia, las radiografías periapicales, digitales o análogas son el método más
utilizado para evaluar la presencia, progresión, regresión o persistencia de la periodontitis
apical. Sin embargo, es la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT por su sigla
en Inglés), desarrollada por Mozzo et al., a finales de los 70, la prueba actual más
sensible para la observación del tejido periapical (4) No obstante, la popularidad de la
imagen bidimensional o la exactitud de las imágenes tomográficas, sumado al esfuerzo
de los autores por estandarizar el proceso, no logran una evaluación del estatus
periapical 100% reproducible, aumentando el sesgo de medición en la investigación en
endodoncia, reduciendo la validez interna de los estudios desarrollados (5,6,7)Introducción 2
Para compensar las dificultades ante la subjetividad de la medición, la aplicación de un
análisis de concordancia permite medir estadísticamente el nivel de coincidencia, entre
los observadores que analizan la imagen (8). Es importante aclarar que un estudio de
concordancia puede diseñarse para comparar dos métodos de medición o de
diagnóstico, (método de referencia vs método de comparación) (9) o de otro modo puede
evaluar la variabilidad de un observador con respecto a sí mismo o con otros
observadores, en referencia a un objeto observado (9). Condiciones tales como el
entrenamiento, la formación y la capacidad individual de los observadores deben ser
tomadas en cuenta. En endodoncia, garantizar precisión y validez a la hora de analizar
imágenes y métodos diagnósticos del tejido periapical disminuirá el sesgo en la medición
para los estudios clínicos post tratamiento (9, 10).
Para llevar a cabo un análisis de concordancia, la aplicación de pruebas tales como: el
índice de Kappa, el índice de kappa ponderado, el Coeficiente de correlación intra-clase y
coeficiente de correlación de Lin (9) sirven para analizar estadísticamente la diferencia
entre la proporción del acuerdo observado y la proporción del acuerdo esperado por el
azar (8). Su aplicación estará condicionada por el tipo de variables y mediciones a
analizar. Los resultados de concordancia pueden ser analizados mediante la aplicación
de escalas que categorizan la medición que incluyen las de Landis y Koch (11).
Por otro lado para determinar la precisión o exactitud de las mediciones, es indispensable
cuantificar la diferencia entre el resultado de una medida y el valor de la misma (valor
verdadero, valor real o estándar). A este mecanismo se reconoce como el error de
incertidumbre, en mediciones radiológicas este aspecto debe ser tomado en cuenta.
Con este planteamiento y las herramientas teóricas y estadísticas disponibles, se
desarrolló un estudio que permitió estimar el grado de acuerdo entre tres observadores al
momento de analizar imágenes tomográficas y radiográficas bidimensionales del tejido
periapical de dientes tratados endodónticamente en dos momentos de observación,
determinar el grado de acuerdo interobservador, al momento de clasificar imágenes
radiográficas bidimensionales digitales del tejido periapical de dientes tratados
endodónticamente en dos momentos de observación: el primero previo y el segundo
posterior a la asesoría de un endodoncista experto en observación de imágenes
radiográficas y determinar el grado de acuerdo interobservador al momento de realizar
mediciones sobre imágenes en CBCT del tejido periapical de dientes tratados
endodónticamente, en dos momentos de observación: el primero previo a un
entrenamiento y el segundo momento posterior al entrenamiento impartido por un
radiólogo experto.1. Marco teórico
La periodontitis apical es una inflamación crónica causada por agentes etiológicos que
desarrollan un proceso infeccioso primario o secundario. El proceso inflamatorio
generado por la periodontitis apical se acompaña de cambios en la estructura ósea
producto de la reabsorción del tejido periapical mineralizado, identificable radiográfica y
tomográficamente como una lesión radiolúcida o hipodensa respectivamente (1, 2).
El análisis de imágenes diagnósticas, está influenciado por diferentes factores inherentes
a la técnica, a la condición propia de la producción de la imagen, a la estructura
anatómica observada y a la interpretación del observador (2).
En endodoncia, las lesiones apicales pueden llegar a ser observables mediante una
radiografía periapical cuando el proceso de reabsorción ha avanzado, diferentes
investigaciones han demostrado que las lesiones de menor tamaño, confinadas dentro
del hueso esponjoso no pueden ser detectadas bajo una imagen bidimensional. Para tal
efecto se hace necesario que la resorción ósea alcance en promedio un 30 a 50% de
pérdida de mineral para ser visible radiográficamente (2). Adicionalmente, la
superposición de estructuras anatómicas con mayor o menor grado de densidad, limitan
la identificación en forma y tamaño de una imagen tridimensional vista en dos
dimensiones (5).
A pesar de esto son las radiografías periapicales, digitales o análogas el método más
utilizado para evaluar la presencia, progresión, regresión o persistencia de la periodontitis
apical. Actualmente, la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) desarrollada por
Mozzo et al., a finales de los 70, es considerada como la prueba más sensible para la
observación del tejido periapical (4).
Con lo anterior y tomando en cuenta, el carácter tridimensional de la imagen tomográfica,
junto a la capacidad de observación sin superposición y a la obtención de un tamaño de
imagen 1:1, el CBCT, se reconoce como una herramienta importante al momento de la
planificación, diagnóstico y control del tratamiento endodóntico (12).
Para el análisis del tejido periapical, los investigadores han diseñado métodos que
clasifican radiográfica y tomográficamente, las lesiones periapicales. Estableciendo
categorías, que corresponden al tamaño de la destrucción ósea y su compromiso con las
corticales relacionadas.
Los métodos más conocidos son el Índice periapical (PAI), propuesto por Orstavick et al.,
en 1985 (13), diseñado para su aplicación en imágenes radiográficas periapicales,Marco teórico 4
representado por una escala ordinal en 5 rangos que clasifica desde la No enfermedad
hasta lo que para el autor considera una patología periapical severa.
Este índice publicado inicialmente por Brynolf en 1970 (14) y adaptado en 1986 por
Orstavick et al (13), ha permitido a clínicos e investigadores estandarizar en cierto modo
la observación del tejido periapical en el campo del diagnóstico y pronóstico en
endodoncia.
Con las limitaciones propias de las imágenes bidimensionales y la implementación de la
tomografía computarizada de haz cónico (1), en la observación periapical en endodoncia,
autores como Estrela et al., en el año 2008 desarrollaron lo que hoy se reconoce como
Índice periapical en imágenes tomográficas (CBCT PAI) (5).
Recientemente, Venskutonis et al., en 2015 (15), desarrollaron lo que se conoce como la
escala del estatus periapical en endodoncia (PESS), una adaptación del “complex
periapical index” (COPI), que clasifica; lesiones periapicales y cuantifica la calidad de
obturación. Los autores utilizan el índice (ETTI), para dientes tratados endodónticamente
analizados mediante una imagen radiográfica y tomográfica (15).
No obstante, la exactitud de las imágenes tomográficas y el esfuerzo de los autores por
estandarizar el proceso, no logra una evaluación del estatus periapical 100%
reproducible, ya que cada observación, es dependiente de investigadores y expertos, por
lo tanto debe ser cuantificada y calificada estadísticamente, para la obtención de
resultados objetivos, reproducibles, precisos y exactos, en pro de una evaluación con
calidad que disminuya el sesgo de medición en la investigación odontológica y aumente
la validez interna de los estudios en endodoncia (5,6).
Por lo tanto, la precisión en la observación del tejido periapical, puede verse afectada por
variables dependientes del observador, en referencia a su entrenamiento y formación, lo
que comúnmente se ha denominado error del examinador. De igual manera el manejo
de imágenes diagnósticas, las condiciones de toma y calibración del instrumento de
medición, permitirá grados de variabilidad asociados directamente a la validez de la
observación (8).
Para compensar las dificultades ante la subjetividad de la medición, la aplicación de un
análisis de concordancia permite medir el nivel de coincidencia, al evaluar la calidad y
precisión de la observación (8).
Con esto, el desarrollo de un análisis de concordancia está basado en:
1. La comparación de un nuevo método, técnica o instrumento de medición, con otro
ya establecido, lo cual permitirá determinar la asociación entre los métodos
comparados concluyendo si son iguales o si uno es mejor que otro, confirmando
el remplazo del uno por otro. La aplicación de los métodos evaluados debe
garantizar condiciones muy similares o mínimas diferencias para asegurar la
confiabilidad en los resultados (9).Marco teórico 5
2. Por otro lado, un análisis de concordancia, puede diseñarse, para evaluar la
variabilidad de un observador con respecto de sí mismo y/o el acuerdo entre
observadores, en referencia al análisis de un objeto observado. Por lo tanto,
mediante el análisis de concordancia es posible determinar la variabilidad de la
observación, en relación al entrenamiento, formación y capacidad individual de los
observadores. El objetivo, obtener mayor precisión a la hora de realizar una
prueba y, por tanto, mayor validez del resultado. Por medio de la concordancia
alcanzada, al examinar y clasificar una serie de elementos (pacientes, imágenes
diagnósticas, muestras biológicas, etc.) disminuirá el sesgo en la medición (9).
Acorde con el vocabulario internacional de Metrología – Conceptos fundamentales y
generales y términos asociados (3ª edición) (ISO, 2007), comúnmente conocido como
VIM (17). Es indispensable definir términos que comprometen el desarrollo de este
trabajo:
Concordancia-Consistencia: es el grado en que dos o más observadores, métodos,
técnicas u observaciones están de acuerdo sobre el mismo fenómeno observado
(16).
Concordancia-Conformidad: es el acuerdo establecido entre una prueba,
instrumento o método de elección, contra su equivalente considerada prueba de
referencia o “Gold” estándar (9,16,17), generalmente evalúa la validez o el
desempeño operativo de una prueba o instrumento, estadística, en referencia a las
mediciones realizadas por 1 o 2 observadores.
Precisión: se refiere a la dispersión del conjunto de valores obtenidos de mediciones
repetidas de una magnitud. Cuanto menor es la dispersión mayor es la precisión. Una
medida común de la variabilidad es la desviación estándar de las mediciones y la
precisión se puede estimar como una función de ella. Es importante resaltar que la
automatización de diferentes pruebas o técnicas puede producir un aumento de la
precisión. Esto se debe a que con dicha automatización, lo que logramos es una
disminución de los errores manuales o su corrección inmediata (9, 17, 18).
Exactitud: se refiere a cuán cerca del valor real se encuentra el valor medido. En
términos estadísticos, la exactitud está relacionada con el sesgo de una estimación.
Cuanto menor es el sesgo más exacta es una estimación. Cuando se expresa la
exactitud de un resultado, se expresa mediante el error absoluto que es la diferencia
entre el valor experimental y el valor verdadero. Así pues, una medición es más
exacta cuanto más pequeño es el error de la medida (9, 17, 18).
Para llevar a cabo un análisis de concordancia, pruebas estadísticas tales como: el
índice de Kappa, el índice de kappa ponderado, el Coeficiente de correlación intra- clase
y el coeficiente de correlación de Lin, entre otras (9) permitirán analizar estadísticamente,
la diferencia entre la proporción del acuerdo observado y la proporción del acuerdo
esperado por el azar (8). Su aplicación estará condicionada al tipo de variables yMarco teórico 6
mediciones a analizar. Una vez estimado el acuerdo, los resultados serán analizados
mediante la aplicación de escalas que categorizan la medición (11).
Por otro lado para determinar la precisión o exactitud de las mediciones, es indispensable
cuantificar la diferencia entre el resultado de una medida y el valor de la misma (valor
verdadero, valor real o estándar). A este mecanismo se reconoce como el error de
incertidumbre, en mediciones radiológicas este aspecto debe ser tomado en cuenta.
Con este planteamiento y las herramientas teóricas y estadísticas disponibles, para el
desarrollo de esta investigación se llevará a cabo un estudio de concordancia
consistencia mediante observaciones interobservador con el uso de imágenes
diagnosticas de tomografía computarizada de haz cónico y de imágenes periapicales
bidimensionales en radiografía digital, que analizaran el tejido periapical en relación a la
presencia o ausencia de patologías de origen endodóntico (2).
Como se mencionó anteriormente, la enfermedad periapical es una lesión de tipo
Inflamatorio, observable mediante imágenes diagnósticas radiográficas o tomográficas, a
nivel del periodonto apical. Autores como Friedman et al. (19) o Guttman et al. (20) han
definido criterios estrictos que determinan un estado clínico de salud o enfermedad. La
presencia de una imagen radiolúcida o hipodensa, indica presencia de microorganismos,
responsables de la enfermedad de origen endodóntico (20); La imagen observable en
imágenes diagnósticas (23), corresponde a la pérdida del tejido óseo en apical,
representada por los cambios en la estructura mineral, que inicia la disminución de la
densidad ósea local, hasta incluso comprometer tejidos en zonas de tercio medio y
cervical de la raíz para el diente afectado (23). La observación de esta imagen pondrá en
evidencia la necesidad de un tratamiento endodóntico para la resolución de la patología.
El resultado posterior a la aplicación del tratamiento indicado por endodoncia, primario,
retratamiento o un procedimiento quirúrgico deberá ser observado y cuantificado, a
través de imágenes radiográficas.
Es así como la imagen radiográfica y el CBCT se han definido como las mejores
herramientas para la identificación de lesiones y la determinación de una cronicidad (24)
que se hace evidente como un área radiolúcida bien definida o un cambio en la densidad
que puede o no coincidir con el ápice del diente. Estos cambios radiográficos muchas
veces pueden o no estar asociados con una lesión periapical, pero los cambios en la
imagen son indicadores para un diagnóstico (25).
De acuerdo a esto, se ha incluido a la imagen radiográfica como un determinante en el
diagnóstico de las lesiones apicales, para el 2003 la Asociación Americana de
Endodoncia (AAE), definió a la periodontitis periradicular crónica como una inflamación y
destrucción del periodonto apical, que aparece como un área radiolúcida periradicular y
no produce síntomas clínicos. Posteriormente hacia el año 2007 se definió teniendo en
cuenta las lesiones que producen una imagen radiolúcida:Marco teórico 7
- Periodontitis apical sintomática como una inflamación, usualmente del periodonto
apical que produce síntomas clínicos que incluyen dolor a la masticación y
percusión que puede o no estar asociado a un área radiolúcida apical.
- Periodontitis apical asintomática: inflamación y destrucción del periodonto apical,
de origen pulpar que aparece como un área radiolúcida apical que no produce
síntomas.
Por otro lado, Gutmann et al. en 2009 (25) definió que la lesión más común asociada con
un área radiolúcida es la periodontitis apical asintomática, la cual no está métricamente
asociada con el tamaño de la radiolucidez ya que puede variar en cada caso; además del
absceso apical agudo, en referencia con la imagen radiográfica que puede o no estar
asociada, pero sí será evidente un cambio en la imagen del ligamento periodontal.
Actualmente, la tecnología ofrece múltiples alternativas que permiten una observación
adecuada de las estructuras dentales, alternativas que incluyen las imágenes en dos
dimensiones análogas o digitales, o tridimensionales con formatos multiplanares, que
utilizan algoritmos, para reproducir las imágenes en tercera dimensión como la
tomografía computarizada (26).
En odontología el uso de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), está
basado en la imagen producida por un haz de rayos X y un rango de escaneo con un
restringido campo de visión (FOV) en la dimensión axial con respecto al tomógrafo
computarizado multicorte, además tiene beneficios como un costo menor, un tamaño de
dispositivo pequeño y baja dosis de radiación que un tomógrafo computarizado de
multicorte (MSCT) (26).
Las imágenes tomográficas son proporcionadas por equipos de escáner que emiten
rayos X que son captados simultáneamente por un detector con un movimiento de
traslación envolvente sobre el paciente, lo que permite una adquisición de datos
continuos con los que se logra la reconstrucción de la imagen que es archivada;
algoritmos especiales permiten la reorganización multiplanar de dos dimensiones a tres
dimensiones en el computador, el plano de las imágenes es perpendicular (ortogonal) a
la curvatura del arco dental. Dependiendo de los ajustes de imagen utilizados, la dosis
efectiva de un CBCT es 15 a 74 veces mayor que la de una radiografía panorámica
convencional (25, 26, 27).
La CBCT ha sido una tecnología revolucionaria para los propósitos en endodoncia, ya
que permite observar de forma clara todas aquellas estructuras de interés, como la
morfología de la raíz y de los conductos radiculares, permite evaluar fracturas alveolares
o dentales y es de gran importancia en la planeación quirúrgica. Esta nueva tecnología
permite que una imagen análoga tenga volumen, lo que hace evidente cambios en la
densidad ante la presencia de lesiones, lo que favorece un diagnóstico certero y no
invasivo (5).Marco teórico 8
La Sociedad Europea de Endodoncia (SEE) y actualmente la Asociación Americana de
Endodoncia (AAE), han definido una clara posición en referencia a la utilización de
imágenes en CBCT, con el objeto de determinar indicaciones puntuales para diagnóstico,
planificación de tratamiento y control de la cicatrización, sin apartarse del análisis de la
dosis efectiva y la calidad de la imagen tomográfica (27):
 Diagnóstico de signos radiográficos periapicales cuando existe un desacuerdo
entre la clínica (signos y /o síntomas) y la observación radiográfica
 Confirmación de patologías de origen no odontogénico como un diagnóstico
diferencial
 Evaluación y/o manejo del trauma Dentoalveolar, luxación, sospecha de fractura
y alteraciones no observables con radiografías convencionales
 Anatomías del conducto radicular extremadamente complejas y evaluación en
planeación en dientes con tratamiento no quirúrgico.
 Evaluación del tratamiento endodóntico primario y sus complicaciones, cuando la
vista del examen radiográfico convencional resulta insuficiente.
 Evaluación y manejo de reabsorciones radiculares.
 Previo a microcirugía endodontica, cuando las condiciones anatómicas lo
requieran (dientes posteriores).
 Evaluación objetiva del pronóstico en endodoncia (27).
Estos criterios planteados para el uso de imágenes diagnósticas, con radiación ionizante,
parten del principio ALARA “tan bajo como sea razonablemente alcanzable” (27),
particularmente en referencia a los potenciales efectos de la radiación ionizante. El uso
de imágenes radiográficas o tomográficas, estará soportado en estrictas indicaciones
para el tratamiento endodóntico.
Posteriormente la AAE y la Academia Americana de Radiología Oral y Maxilofacial
(AAOMR), publican en el presente año su declaración de posición en referencia al uso de
las imágenes diagnosticas CBCT en endodoncia, con el objetivo de proporcionar una
guía de uso, en busca de un mejor diagnostico libre del error de las imágenes en dos
dimensiones, conociendo las limitantes del CBCT en cuanto a su alta dosis efectiva para
el paciente, la posibilidad de ruido en la imagen, dispersión y la distribución de la dosis
efectiva en el volumen de interés (28).
Teniendo en cuenta que la dosis efectiva de un estudio CBCT es más alta que una
radiografía intraoral, se recomienda considerar, sí el uso de un CBCT no requerirá el uso
de una imagen adicional en el futuro, el FOV debe ser lo más pequeño posible al igual
que el tamaño del voxel, el tiempo de exposición debe ser corto, se debe evaluar cada
caso en particular para evitar una dosis innecesaria especialmente en los pacientes
pediátricos y seguir las recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento inicial,
retratamiento no quirúrgico, retratamiento quirúrgico y casos particulares entre los que
encontramos (28):Marco teórico 9
- Considerar las radiografías intraorales como primera elección para evaluar un
paciente en endodoncia
- El CBCT debe ser considerado para pacientes que presenten un diagnostico
contradictorio o inespecífico relacionado con dientes sin tratar o previamente
tratados
- CBCT pre-operatorio en dientes con sospecha de morfología compleja o
anomalías dentales
- Si el examen clínico y la radiografía 2D no es concluyente para la detección de
fracturas radiculares verticales
- En dientes con tratamiento endodóntico sin resolución de la lesión que requieran
otro tratamiento
- Para evaluar complicaciones en el tratamiento endodóntico previo
- Planificación de tratamiento quirúrgico
- Manejo quirúrgico de implantes, trauma dentoalveolar, reabsorción interna y
externa, para tratamiento y pronostico adecuado.
Los diferentes tipos de CBCT tienen variaciones técnicas que intervienen en su
resolución espacial de acuerdo al tamaño de adquisición del voxel del cual depende la
exactitud de la medida y a su vez la reconstrucción en tres dimensiones con eficacia y de
manera reproducible, su aplicación clínica se basa en el tamaño del campo de visión
(FOV) donde un FOV pequeño ofrece una mejor resolución y un tamaño de voxel
pequeño (menor a 200 micrometros) ofrece una reproducción de la imagen en 3D que
permite la segmentación adecuada (29).
Las radiografías pueden informar la presencia de una patología periapical en el 40% de
los casos mientras que con la CBCT en el 61% (5), los beneficios que la CBCT ofrece
son: la precisión y exactitud para la localización de las lesiones al momento de comparar
con las radiografías bidimensionales (5).
Los cambios radiográficos apicales son un factor determinante en el diagnóstico y la
elección del tratamiento, es así como en la cicatrización del tejido periapical, en los casos
de periodontitis apical crónica o persistente se presenta un cambio en la apariencia
radiográfica, se debe tener en cuenta las estructuras anatómicas que rodean al diente, su
estructura ósea, la localización de la lesión para determinar cómo evoluciona la misma
con el tiempo, para ello se requiere de la interpretación periódica de imágenes
radiográficas, donde se evalúa el tejido de regeneración ósea, ligamento periodontal y
cemento, donde se verá con un incremento en la densidad radiográfica, pero con una
apariencia diferente al hueso sano, siendo el nuevo hueso menos organizado (23).
Los criterios para determinar el éxito o fracaso en la resolución de una lesión apical con
base en las radiografías, según Huumonen & Orstavik en 2002 se define como:
Éxito: cuando el contorno, ancho y estructura del margen periodontal es normal o cuando
el contorno periodontal se ensancha alrededor del relleno óseo.Marco teórico 10
Fracaso: aumento en la rarefacción periradicular; rarefacción periradicular sin cambios;
apariencia de nueva rarefacción o incremento de la inicial.
Incierto: radiografías con técnica insatisfactoria, el diente se extrae antes de 3 años de
seguimiento por tratamiento insatisfactorio o por raíces sin tratar (23).
Sin embargo, no hay una estandarización del criterio diagnóstico de las lesiones
periapicales que involucre la incidencia y prevalencia de la enfermedad, que ayude a
establecer las necesidades reales de tratamiento y a su vez relacionar tratamiento con
resultado, por ello se han propuesto diversos métodos que permitan hacer un análisis
epidemiológico clínico y comparativo del tratamiento de la periodontitis apical (12).
Autores como Rud et al., 1972 (7) Molven et al., 1987 (6) y más recientemente Estrela et
al., 2008 (5) han buscado esa estandarización en el diagnóstico de las lesiones
periapicales, usando las imágenes radiográficas y la CBCT como criterio para crear un
índice periapical.
Inicialmente Rud et al., en 1972 (7), observaron imágenes radiográficas análogas
pertenecientes a dientes sometidos a cirugía apical con diagnóstico de periodontitis
apical. Los autores, clasificaron el proceso de cicatrización periapical en 4 grupos, que
definieron desde ese momento las cuatro categorías de cicatrización que aún se utilizan
en los estudios de pronóstico: cicatrización completa; cicatrización incompleta (con tejido
de cicatrización); cicatrización incierta y cicatrización insatisfactoria (7). Años más tarde,
Molven et al., 1987 (6), aplicó la clasificación propuesta por Rud et al (7) sobre imágenes
radiográficas de 474 casos, controlados a 1 año posterior al procedimiento de cirugía
apical. El autor confirma la utilización de las cuatro categorías para clasificar la
cicatrización periapical post tratamiento (6).
Actualmente, la implementación de una imagen en CBCT, permite cuantificar con
precisión el tamaño de una patología periapical y su asociación con estructuras
anatómicas adyacentes (5), permitiendo evaluar cualitativa y cuantitativamente el
proceso de cicatrización mediante las condiciones tecnológicas de la imagen digital. Sin
embargo, y a pesar de la validez en la observación de los tejidos, la variabilidad entre las
condiciones de medición y observación se hace evidente.
Al respecto, los estudios de concordancia permiten calificar la observación de los
evaluadores, buscando la coincidencia, para limitar el sesgo de medición ante las
estructuras seleccionadas como objeto de una investigación (5, 8). Términos como
precisión y exactitud, son dependientes del observador y la menor variabilidad
probablemente se logre con un adecuado entrenamiento y manejo del sistema de
imágenes que pretenda utilizar, esto permitirá la prevención del error del examinador.
(9).
El grado de acuerdo entre observadores, se cuantifica a través de pruebas estadísticas
que permiten identificar la variabilidad del fenómeno a observar, esto estará ligado al tipo
de variable evaluada. Es así como para las variables de tipo categórico, un coeficienteMarco teórico 11
Kappa, simple o ponderado creado por Cohen en 1960, estimará la diferencia entre la
proporción de acuerdo observado y la proporción de acuerdo esperado por el azar (8).
Para las variables contínuas que son medibles o cuantificables se puede emplear el
índice de correlación concordancia de Lin (9) que propone identificar la reproducibilidad
deseable, que evalúa el acuerdo entre dos lecturas u observaciones de una misma
muestra (30) y puede estar influenciado por la variabilidad entre grupos (9).
La medida de concordancia se compone de observadores independientes; sirve para
medir el grado de acuerdo o coincidencia entre los observadores, más no se refiere a la
calidad de la observación, por lo tanto es necesario tener una estandarización entre los
observadores en cuanto a las mediciones que se van a realizar, si existe un acuerdo
perfecto entre los observadores el valor del índice será 1, nunca habrá un resultado
negativo, de no existir coincidencia el valor será 0 (8).
El grado de concordancia una vez aplicada la prueba debe ser evaluado mediante una
escala de calificación según los rangos que determinan la categoría de acuerdo, descrita
por Landis y Koch, desde 1977 (31, 32). Esto determina la fuerza de acuerdo entre
examinadores que los categoriza de la siguiente manera (32):
Pobre (poor): 0.0
Leve (Slight): 0.01 – 0.20
Aceptable (fair): 0.21 – 0.40
Moderada (Moderate): 0.41 – 0.60
Buena o sustancial (Substantial): 0.61 – 0.80
Casi perfecta (Almost perfect): 0.81 – 1.0
El Acuerdo observado y calificado por un índice puede predecir la coincidencia en la
clasificación o medición interobservador o intraobservador en relación al total de
elementos examinados, en este caso tomografías dentales (32) y radiografías
bidimensionales del tejido periapical de dientes tratados endodonticamente, al mismo
tiempo las pruebas realizadas permiten identificar el grado de similitud en las
observaciones intraobservador que se define cómo el análisis de correspondencia o
parecido entre objetos que van a ser agrupados y puede ser medible, pero no indica
concordancia.Diseño metodológico 12
2. Diseño metodológico
Tipo de estudio
Estudio de Concordancia y consistencia para imágenes tomográficas (CBCT) y
radiográficas bidimensionales que evalúan el tejido periapical de dientes tratados
endodónticamente. El presente trabajo cuenta con la aprobación del comité de Ética de la
Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia (FOUN), bajo acta 20-
15 del 15 de diciembre 2015
Etapas de la investigación
2.1 Muestra
Imágenes tomográficas (CBCT) y radiográficas bidimensionales digitales del tejido
periapical, de pacientes con dientes tratados endodónticamente, que hacen parte del
registro de la línea de pronóstico en Endodoncia del Posgrado de Endodoncia de la
Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia (FOUN).
Al utilizar las bases de datos de imágenes tomográficas y radiográficas tomadas con
anterioridad para fines distintos a los del presente trabajo, la muestra utilizada posee un
carácter secundario, en razón a que la recolección de imágenes no generó contacto, ni
intervención adicional sobre los pacientes (33). Las imágenes tomográficas y
radiográficas fueron anonimizadas y codificadas, mediante la herramienta del software
tomográfico y radiográfico, para ser diferenciadas solamente por el director de la línea de
pronóstico en endodoncia.
2.2 Tamaño de muestra
El cálculo del tamaño de muestra se realizó tomando en cuenta las variables a medir, la
potencia definida para la elaboración del estudio y los valores de la escala de
concordancia a seleccionar.
Previo al cálculo del tamaño de muestra un planteamiento de hipótesis, para cada
variable a analizar, se hace necesario.Diseño metodológico 13
Variables Categóricas
Ho: La concordancia observada es igual a cero, con un 95% de confianza una potencia
del 80% y un error tipo I 0.05, para obtener 12 imágenes observables.
Ho: K< 0.40.
Pobre, 0.0
Leve: 0.01 – 0.20
Aceptable: 0.21 – 0.40
Ha: La concordancia observada es diferente a cero, con un 95% de confianza una
potencia del 80% y un error tipo I 0.05, para obtener 12 imágenes observables.
Ha: K > 0.41
Moderada: 0.41 – 0.60
Buena o sustancial: 0.61 – 0.80
Casi perfecta: 0.81 – 1.0
Variables Continuas
Ho: La concordancia observada es menor o igual a la esperada, siendo la esperada igual
al 0.95, con poder del 0.8 y alfa de 0.05, para que sean 20 tripletas de observaciones.
Ho: CCC < 0.95
Ha: La concordancia observada es mayor a la esperada, siendo la esperada igual al 0.95,
con poder del 0.8 y alfa de 0.05, para que sean 20 tripletas de observaciones.
Ha: CCC > 0.95
Kappa no ponderado
Error tipo 1 Potencia Tamaño de muestra
0.01 0.8 12
0.02 0.8 11
0.03 0.8 10
0.05 0.8 8
0.01 0.9 15
0.02 0.9 14
0.03 0.9 12
0.05 0.9 11
Tabla 1. Tamaño de muestra de imágenes radiograficasDiseño metodológico 14
Gráfico 1: Tamaño de muestra de imágenes en CBCT
Las imágenes fueron seleccionadas por conveniencia, por el director de la línea de
pronóstico en endodoncia y quien reconoce la base de datos, para asegurar que los tres
examinadores se capaciten en la identificación y reconocimiento de diferentes
condiciones del tejido periapical observado tanto en imágenes tomográficas como
radiográficas, con el fin de lograr un grado de acuerdo entre examinadores (17, 34, 35).
2.3 Instrumentos de medición
Software Tipo de imagen Instrumentos Variable
Sistema de imagen digital Radiografía Observación Categórica
Carestream RVG (Radio bidimensional del directa en
Visio Graphy® 5100® y tejido periapical de monitor de alta
software Dental Imaging de resolución:
dientes tratados
Carestream®). monitor de 19
endodónticamente
pulgadas con
una resolución
de pantalla de
1440 × 900
píxeles y una
profundidad de
color de 32 bitsDiseño metodológico 15
software tomográfico CS 3D Tomografía Observación Continua
Imaging, versión 3.5.15 de computarizada de directa en
la casa Carestream haz cónico del tejido monitor de alta
Health® resolución:
periapical de dientes
monitor de 19
Observación en el corte tratados
pulgadas con
oblicuo en los tres planos endodónticamente
una resolución
(coronal sagital y axial).
de pantalla de
1440 × 900
píxeles y una
profundidad de
color de 32 bits
Tabla 2. Instrumentos de medición
Criterios de inclusión
 Imágenes tomográficas y radiográficas dentales del tejido periapical, de pacientes
con dientes tratados endodónticamente, que forman parte del registro de la línea
de pronóstico en Endodoncia del Posgrado de Endodoncia de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional de Colombia (FOUN).
Criterios de exclusión
 Imágenes radiográficas o tomográficas cuya calidad o condición no permita la
observación completa y definida del objeto de estudio.
2.4 Variables y operacionalización de
variables
Observadores
Un radiólogo experto en el manejo de imágenes tomográficas. Un endodoncista experto
en observación radiográfica de tejido periapical para dientes tratados endodónticamente.
Tres observadores enmascarados (Obs1, Obs2 y Obs3), quienes posteriormente a la
realización de las mediciones fueron evaluados estadísticamente para determinar el
grado de acuerdo posterior al entrenamiento y asesoría impartido por los expertos
(radiólogo y endodoncista).Diseño metodológico 16
2.5 Definición de variables
Variable de tipo categóricas
Para imágenes radiográficas bidimensionales de dientes tratados endodónticamente.
NORMALIDAD PERIAPICAL (ausencia de lesión periapical).
ENFERMEDAD PERIAPICAL (presencia de lesión periapical).
Variable de tipo continuo
Para imágenes tomográficas (CBCT) del tejido periapical de dientes tratados
endodónticamente.
ALTO DE LA LESIÓN: es la medida en mm, de la distancia entre los límites superior e
inferior de la lesión observada en su altura máxima, observada EN EL CORTE
CORONAL OBLICUO.
ANCHO DE LA LESIÓN: es la medida en mm de la distancia tomada entre los límites
Mesial y Distal de la zona hipodensa observada en EL CORTE SAGITAL OBLICUO. Esta
medida corresponderá al diámetro mayor de la lesión.
PROFUNDIDAD DE LA LESIÓN: es la medida en mm de la distancia entre los límites
vestibular y lingual o palatino de la lesión observada en su profundidad máxima,
observada en EL CORTE AXIAL OBLICUO.Diseño metodológico 17
Nombre de DESCRIPCIÓN IMAGEN EJECUTOR T VI AP RO AD BE A ESN TA AL DIS ÌSIS INDICADOR
I L E T ICO
la variable
Variable Observación del Radiografía Examinadores Categórica kappa
categórica: tejido periapical de periapical (Obs1,Obs2, Presencia o
dientes tratados digital Obs3) ausencia
endodónticamente.
Acorde con la
descripción
radiográfica de las
categorías de
diagnóstico
periapical:
Tejido apical
Normal.(Ausencia)
Periodontitis Apical
Asintomática
(Presencia) (36).
Ancho de la Distancia medida Tomográfica examinadores Continuo coeficiente de milímetros
lesión entre los limites sobre el (Obs1,Obs2, correlación de
Obs3)
mesial y distal de eje dental concordancia
la zona hipodensa sagital de LIN
observada en su oblicuo
diámetro horizontal
máximoDiseño metodológico 18
Alto de la Distancia medida Tomográfica examinadores Continuo coeficiente de Milímetros
lesión entre los limites sobre el Eje (Obs1,Obs2, correlación de
Obs3)
superior e dental concordancia
inferior de la zona coronal de LIN
hipodensa oblicuo
observada en su
altura máxima
Profundidad Distancia medida Tomográfica examinadores Continuo coeficiente de Milímetros
de la lesión entre los limites sobre el eje (Obs1,Obs2, correlación de
Obs3)
vestibular y dental axial concordancia
lingual o palatino oblicuo de LIN
de la zona
hipodensa
observada en su
profundidad
máxima
Tabla 3. Definición de las variablesDiseño metodológico 19
2.6 Método de Observación
La observación se basó en mediciones de tipo continuo (en tomografías) y mediciones de
tipo categórico (en radiografías bidimensionales digitales), realizadas en dos momentos
de observación, antes y después de un entrenamiento realizado por un radiólogo experto
y la asesoría de un especialista en endodoncia.
Cada imagen observada, fue medida en dos oportunidades por cada observador, de
manera independiente con un intervalo mínimo de dos semanas. El acuerdo inter
observador, se determinó mediante una comparación de los dos momentos de medición,
tanto para las mediciones de tipo continuo, como para las de tipo categórico:
Primer momento de medición: Tres observadores enmascarados a la procedencia de
la imagen (Obs1) (Obs2) (Obs3) sin entrenamiento previo, realizaron, de manera
independiente, las mediciones tomográficas y la apreciación de las radiografías
periapicales seleccionadas.
Entrenamiento: un radiólogo experto diseñó y enseñó a los observadores ciegos un
protocolo de medición sobre imágenes tomográficas de dientes tratados
endodónticamente, en referencia a la ubicación de los planos, la selección de los cortes
del reformato multiplanar (MPR), la determinación del eje longitudinal dental y el nivel
preciso sobre el cual se realizarían las mediciones del tejido periapical; dicho protocolo
se diseñó haciendo uso de la herramienta del software denominada “corte oblicuo” del
software tomográfico CS 3D Imaging, versión 3.5.15 de la casa Carestream Health® . De
la misma manera un endodoncista experto asesoró a los observadores ciegos en la
apreciación y análisis de radiográfias de dientes tratados endodónticamente, para
establecer la presencia o ausencia de una lesión periapical (36).
Segundo momento de medición: Posterior al entrenamiento se repitieron por parte de
los observadores enmascarados a la procedencia de la imagen y de manera
independiente, las mediciones tomográficas y la apreciación de las radiografías
periapicales seleccionadas, manteniendo los mismos parámetros de la medición inicial.
Los pacientes seleccionados, fueron reidentificados mediante códigos para mantener la
reserva y confidencialidad de los datos personales a lo largo de todo el estudio.
La información recolectada de las observaciones realizadas fue registrada en una base
de datos en Microsoft Excel (Microsoft Office®, EE.UU), bajo un código de anonimización
para cada imagen evaluada, manejado de la misma manera para la lectura de
radiografías y tomografías, protegiendo la identidad del paciente. Los cálculos realizados,
para el estudio de concordancia, se efectuaron en la versión 3.2.2 del software
estadístico R [https://www.r-project.org/].3. Resultados
Un total de 19 imágenes tomográficas del tejido periapical de dientes tratados
endodónticamente fueron analizadas por cada uno de los observadores. Confirmando
una distribución equitativa de las imágenes, Gráfico 1.
De las imágenes tomográficas seleccionadas, se excluye una, dado que no es posible la
observación completa del tamaño de lesión por un campo de visión insuficiente. En total
se evalúan 19 imágenes en CBCT del tejido periapical de dientes tratados
endodónticamente.
3.1 Descripción y distribución de la muestra
Gráfico 2. Distribución de la muestraResultados 21
Cada imagen fue observada en los tres planos para obtener 57 observaciones por
evaluador para el primer y segundo momento de medición, completando así, un total de
114 mediciones por observador Adicionalmente se confirmó que el 33.3% de las
observaciones provienen de cada uno de los tres observadores. (Grafico 2)
Gráfico 3. Distribución de las observaciones por corte (coronal, sagital y axial)
3.2 Análisis descriptivo para observaciones
radiográficas de tipo categórico
Un total de 12 imágenes radiográficas del tejido periapical de dientes tratados
endodónticamente fueron analizadas por los observadores. Cada imagen fue observada
dos veces por cada uno de los tres observadores. Un primer momento previo a la
asesoría en observación de imágenes radiográficas por el endodoncista experto y la otra
posterior a dicha asesoría. Completando así, un total de 24 observaciones por evaluador.
Los resultados se analizan estadísticamente mediante el coeficiente Kappa para
determinar el grado de acuerdo entre los observadores encontrando:Resultados 22
Primer momento de observación
Límite KAPPA Límite
Observador Vs Observador inferior ESTIMADO superior Concordancia
1 Vs 2 0.01 0.56 1.1 Moderada
1 Vs 3 0.43 0.8 1.2 Buena
2 Vs 3 0.43 0.8 1.2 Buena
Tabla 4. Calculo del acuerdo mediante Kappa para el primer momento de observación
Segundo momento de observación
Límite KAPPA Límite
Observador Vs Observador inferior ESTIMADO superior Concordancia
1 Vs 2 0.01 0.56 1.1 Moderada
1 Vs 3 0.43 0.8 1.2 Buena
2 Vs 3 0.43 0.8 1.2 Buena
Tabla 5. Calculo del acuerdo mediante Kappa para el segundo momento de observación
Se evidencia:
1. Grado de acuerdo entre los observadores: el acuerdo fue mayor entre los Obs1 y
Obs3; Obs1 y Ob2 tuvieron el menor grado de acuerdo en la comparación por pares de
observadores en el primer momento de observación.
2. Los resultados reflejan que no existe diferencia en la comparación de
observaciones entre el primer momento y segundo momento (posterior al
entrenamiento por parte del endodoncista experto).
3. Persiste en el segundo momento de observación el menor grado de acuerdo entre
Obs1 y Obs2.
4. El entrenamiento no refleja diferencia en el grado de acuerdo arrojado por los
resultados.Resultados 23
3.3 Análisis de concordancia para las
mediciones tomográficas de tipo
continuo
3.3.1 Análisis de similitud
La identificación de la similitud entre las mediciones tomográficas, se estableció mediante
un análisis de variabilidad, que estimó el promedio de la medición realizada por cada
observador, en cada uno de los dos momentos de medición, en los tres planos: coronal,
oblicuo, sagital oblicuo y Axial oblicuo, en la tabla 6 se puede observar la medida de
resumen de la mediana. (Ver anexo A: Análisis grafico de similitud entre los
observadores, representación en cajas y bigotes).
Obs1 Obs3 Obs2
PLANO Primer Segundo Primer Segundo Primer Segundo
momento momento momento momento momento momento
coronal oblicuo 2.87 3.75 3.36 3.81 3.2 3.25
Sagital oblicuo 5.76 5.89 6.37 5.66 5.95 5.77
Axial oblicuo 6.27 6.24 6.81 6.57 6.54 6.25
Tabla 6. Promedio de medición para cada observador en los dos momentos de observación en los
tres planos (coronal, sagital y axial)
La tabla 6 evidencia:
 Hay similitud entre las mediciones realizadas por los observadores. Sin embargo,
esto no implica que exista algún grado de concordancia.
 La similitud interobservador fue mayor después del entrenamiento en el segundo
momento de medición.Resultados 24
3.3.2 Análisis de concordancia: coeficiente de
correlación de Lin para mediciones
tomográficas de tipo continuo
Los valores de concordancia obtenidos fueron ajustados a las categorías de Landis y
Koch (10), para cada uno de los tres cortes tomográficos (Tablas 7, 8 y 9)
Coeficiente de correlación de Lin. Corte Coronal
Observador Momento de Coeficiente Límite Límite Fuerza de la
observación de inferior superior concordancia
concordancia (Landis y
Koch)
Primer 0.89 0.75 0.95 Casi perfecto
momento
Obs1 Vs Obs2
de
medición
Segundo 0.55 0.19 0.78 Moderado
momento
de
medición
Primer 0.37 -0.7 0.70 Bajo
momento
de
medición
Obs2 Vs Obs3
Segundo 0.70 0.42 0.86 Bueno
momento
de
medición
Primer 0.41 0.00 0.70 Moderado
momento de
Obs3 Vs Obs1 medición
Segundo 0.90 0.75 0.96 Casi perfecto
momento de
medición
Tabla 7. Coeficiente de correlación de Lin. Corte CoronalResultados 25
Coeficiente de correlación de Lin. Corte Sagital
Observador Momento de Coeficiente Límite Límite Fuerza de la
observación de inferior superior concordancia
concordancia (Landis y
Koch)
Primer 0.83 0.63 0.93 Casi perfecto
momento de
Obs1 Vs Obs2
medición
Segundo 0.90 0.77 0.96 Casi perfecto
momento de
medición
Primer 0.76 0.50 0.90 Bueno
momento de
medición
Obs2 Vs Obs3
Segundo 0.89 0.75 0.96 Casi perfecto
momento de
medición
Primer 0.77 0.52 0.90 Bueno
momento de
Obs3 Vs Obs1 medición
Segundo 0.96 0.90 0.98 Casi perfecto
momento de
medición
Tabla 8. Coeficiente de correlación de Lin. Corte SagitalResultados 26
Coeficiente de correlación de Lin. Corte axial
Observador Momento de Coeficiente Límite Límite Fuerza de la
observación de inferior superior concordancia
concordancia (Landis y
Koch)
Primer 0.82 0.62 0.92 Casi perfecto
momento de
Obs1 Vs Obs2
medición
Segundo 0.90 0.79 0.95 Casi perfecto
momento de
medición
Primer 0.65 0.29 0.85 Bueno
momento de
medición
Obs2 Vs Obs3
Segundo 0.80 0.56 0.92 Bueno
momento de
medición
Primer 0.38 - 0.5 0.69 Bajo
momento de
Obs3 Vs Obs1 medición
Segundo 0.86 0.69 0.94 Casi perfecto
momento de
medición
Tabla 9. Coeficiente de correlación de Lin. Corte Axial
Los resultados medidos en la categoría de Landis y Koch, se registran en las tablas 7, 8
y 9. El grado y la fuerza del acuerdo interobservador, se expresó mediante las figuras de
Bland y Altman (Figura 1 a 9).
Se observó, un mayor acuerdo, posterior al entrenamiento para las medidas tomográficas
en todos los planos evaluados, excepto en la medición de “alto de la lesión” sobre el eje
coronal, entre los Obs 1 y Obs 2, donde se evidenció que la fuerza del acuerdo
disminuyó en el segundo momento de medición de casi perfecta a moderada (0.89 en el
primer momento de observación a 0.55 en el segundo momento de observación) como
se evidencia tanto en la tabla 7 y en la Figura 1.Resultados 27
Figura 1 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte coronal entre Obs1 y Obs2
La comparacion de las graficas de Bland y Altman en los dos momentos de observación
por pares, hace evidente que en el corte coronal entre los obseradores 1 y 2 el grado de
dispersión es mayor para el segundo momento de observacion, indicador de menor
precision en las medidas, de igual forma es evidente un rango más amplio en los limites
de concordancia indicando un acuerdo menor posterior al entrenamieto.
Figura 2 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte coronal entre Obs2 y Obs3Resultados 28
Figura 3 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte coronal entre Obs3 y Obs1
Figura 4 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte Sagital entre obs1 y Obs2Resultados 29
Figura 5 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte Sagital entre Obs2 y Obs3
Figura 6 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte Sagital entre Obs3 y Obs1Resultados 30
Figura 7 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte Axial entre Obs1 y Obs2
Figura 8 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte Axial entre Obs2 y Obs3Resultados 31
Figura 9 Límites de acuerdo del 95% de Bland y Altman entre el primer momento de
observación y el segundo momento para el corte Axial entre Obs3 y Obs1
Las figuras de Bland y Altman (figura 2 a figura 9), hacen evidente que existe diferencia
en las mediciones en los dos momentos de observación: primer momento previo al
entrenamiento y segundo momento posterior al entrenamiento.
La comparacion entre pares de observadores (figura 2 a figura 9), hace evidente que en
el segundo momento de observación existe un mayor grado de acuerdo entre los
observadores, los valores tienden a menor dispersion dentro de la figura en comparacion
con las del primer momento, denotando una mayor precision despues del entrenamiento,
el rango entre los limites de concordancia superior e inferior disminuyen para el segundo
momento de observación permitiendo inferir que existe un mayor grado de acuerdo entre
los pares comparados. Dentro de los limites de confianza se encuentra el 0, por lo tanto
se entiende que las observaciones si son concordantes.4. Discusión
Discusión
Se diseñó un estudio de concordancia para estimar el grado de acuerdo de tres
observadores enmascarados al momento de evaluar imágenes tomográficas en CBCT y
radiográficas bidimensionales del tejido periapical de dientes tratados endodónticamente,
en dos momentos, el primero sin ningún entrenamiento en la observación de imágenes
diagnósticas y el segundo momento posterior a un entrenamiento impartido por un
radiólogo experto en observación de imágenes tomográficas y la asesoría de un
endodoncista experto en el análisis de imágenes radiográficas bidimensionales del tejido
periapical.
Un análisis de concordancia consistencia como el que se realizó, se aplica para
identificar el grado de acuerdo en diversos contextos por ejemplo, en pruebas clínicas
para comparar técnicas ya establecidas con una nueva o para determinar si una puede
reemplazar a otra, o si por el contrario ambas son válidas, además pueden evaluar si un
observador, técnica o prueba aplicada al mismo sujeto produce un resultado similar en el
análisis de un fenómeno (9).
En el planteamiento del presente estudio, se realizó pruebas estadísticas aplicadas a
estudios de concordancia que dependen del tipo de variable, en este sentido para las
variables categóricas evaluadas se realizó la prueba estadística Kappa que permite
estimar la concordancia más allá del acuerdo esperado por el azar el cual está influido
por la tasa de ocurrencia del evento (observaciones) (9). La estimación del cálculo de los
coeficientes lo debe realizar un investigador experto en el tema, a pesar de la existencia
de programas computacionales, ya que el manejo de los datos debe ser estricto e
imparcial (31), tal como se realizó en esta investigación.
Es importante resaltar que el valor del coeficiente Kappa no ofrece indicación alguna de
la precisión de la observación, por lo tanto no aporta información sobre la calidad de la
apreciación y el análisis realizado por los observadores, ya que está diseñado para
estimar únicamente la magnitud de la concordancia entre los observadores de imágenes
diagnósticas, comparados por pares (31).
El presente estudio determinó una muestra de imágenes radiográficas periapicales y
tomográficas de dientes tratados endodónticamente sin discriminar el tamaño de la lesión
ni presencia o ausencia de radiolucidez apical. Los casos fueron seleccionados por unDiscusión 33
experto en endodoncia quien determinó su relevancia para el proceso de nivelación de
los examinadores, de la misma manera como se presenta en otros estudios, incluyendo
el de Bornstein et al (1) en 2015, lo que permite una muestra con una amplia gama de
imágenes para evaluar y categorizar que son distribuidas equitativamente y
anonimizadas, evitando así la evaluación subjetiva de las imágenes (1).
El resultado se categorizó según la escala de Landis y Koch (9) que determinó que en la
variable categórica evaluada, no existió cambio en la observación de radiografías
bidimensionales periapicales, previa y posterior a la asesoría del endodoncista experto,
con un resultado de acuerdo entre moderado y bueno (0,56 – 0.8) para los dos
momentos de medición. Este resultado es comparable y similar con el de Verkutonis en
el 2014 (24), estudio en el que se realizó una calibración de observadores para el análisis
de radiografías bidimensionales sin encontrar diferencia en dos momentos de
observación.
Es importante resaltar que los observadores encargados del estudio, son profesionales
en odontología, por lo tanto tienen la capacidad para evaluar radiografías
bidimensionales digitales, tienen claridad en la evaluación de los parámetros en términos
de presencia o ausencia de una patología periapical, a este respecto se puede atribuir
que el reporte del análisis estadístico Kappa no varía en los dos momentos de
observación.
Por otra parte, las pruebas estadísticas aplicadas para variables continuas o numéricas
incluyen entre otras, el coeficiente de correlación de Lin (30) que propone identificar una
reproducibilidad deseable de las mediciones para determinar la concordancia entre ellas
que puede estar influenciado por la variabilidad entre los observadores (9, 30). En este
estudio se determinó que la variabilidad en la medición de imágenes tridimensionales
tomográficas intraobservador disminuyó después del entrenamiento por parte del experto
y el grado de acuerdo analizado por el coeficiente de correlación de Lin fue mayor,
acorde con la categorización de Landis y Koch, pasando de un acuerdo bueno a un
acuerdo casi perfecto en la comparación por pares de las mediciones del tejido periapical
en imágenes de CBCT en los diferentes cortes tomográficos observados.
A este respecto, es importante señalar que en el eje coronal, el acuerdo disminuyo en la
comparación entre Obs1 y Obs2, pasando de categoría: casi perfecto (0.89) a moderada
(0.55), indicador de que el entrenamiento en el análisis en el eje coronal presenta
falencias, atribuibles a la dificultad de localizar el mismo corte por los pares de
observadores para la realización de las medidas según el entrenamiento del radiólogo
experto.
Otros estudios con mediciones tomográficas en los tres ejes (axial, sagital y coronal)
como el de Estrela et al. en el 2008 (5), utilizaron la prueba estadística Kappa para
evaluar el acuerdo de sus examinadores a pesar de ser una variable continua; en el
presente estudio se utilizó el coeficiente de correlación concordancia de Lin, que le da
mayor validez al momento de calificar el acuerdo de una variable de tipo continuo comoDiscusión 34
son las mediciones sobre las tomografías. En la revisión bibliográfica realizada no se
encontraron estudios similares al presente, que apliquen el análisis estadístico de
correlación y concordancia de Lin (30), la mayoría de estudios determinan el grado de
acuerdo entre los observadores mediante el coeficiente Kappa sin discriminar el tipo de
variable (categórica o continua) convirtiéndose esto en una debilidad para dar validez de
los estudios.
En cuanto a las características de la observación de imágenes tomográficas se realizó
en los tres planos (coronal, sagital, axial) sin un límite de tiempo, bajo las mismas
condiciones de observación e individual para cada observador, tal como se ha
desarrollado en estudios similares como el de Estrela en 2008 (5) y Von Arx en 2016
(37), de igual manera se realizó para la observación de radiografías bidimensionales
digitales, acorde con estudios como el de Venskutonis (2014) que refiere una
variabilidad inevitable entre observadores al momento de analizar imágenes radiográficas
bidimensionales, independientemente de los procesos de calibración(24).
La interpretación diagnóstica y mediciones iniciales del material seleccionado por el
endodoncista experto se realizó previo a la calibración por el radiólogo experto para
evaluar así, la validez del entrenamiento impartido mediante una observación posterior al
entrenamiento, a diferencia de estudios que evalúan la calibración de sus observadores,
como el de Molven et al (6), en el que las dos observaciones de las imágenes
diagnosticas se realizaron inmediatamente después del entrenamiento y calibración.
La determinación sobre la existencia de un acuerdo entre los examinadores en el estudio
de Molven (6) se realizó mediante análisis estadístico Kappa con un valor para los dos
observadores principales de 0,63, que corresponde a un acuerdo moderado (Landis y
Koch) mientras que en el presente estudio se realizó análisis estadístico de correlación y
concordancia de Lin y el resultado posterior al entrenamiento se categorizó entre bueno y
casi perfecto (0.70 - 0.96), demostrando superioridad en el grado de acuerdo alcanzado
por los observadores.
El estudio de Kirkevang et al., atribuye que el alto grado de acuerdo entre observadores
se debe a una calibración larga y profunda de los examinadores encargados de analizar
un fenómeno, refiriendo así, que evaluar el entrenamiento de los observadores es
necesario e indica validez cuando se logra un alto grado de acuerdo (38) bajo este
concepto, se atribuye al presente estudio un entrenamiento apropiado para la
observación de imágenes diagnósticas del tejido periapical, que se hace evidente
resultados estadísticos obtenidos.
En este sentido, lograr el acuerdo en la observación y análisis del tejido periapical
requiere que el entrenamiento de los observadores sea valido, riguroso y realizado por
expertos; en el presente estudio se realizó la comparación en la observación del tejido
periapical en dos momentos: el primero previo al entrenamiento por expertos (radiólogo y
endodoncista) y el segundo posterior al entrenamiento a diferencia de estudios similares,
donde previa a la observación de un fenómeno realizan solo un entrenamiento eDiscusión 35
inmediatamente después desarrollan la observación arrojando resultados de acuerdo
interobservador menores a los reportados en este estudio.
Los resultados obtenidos permiten inferir que el diseño e implementación de un
entrenamiento específico para la observación de imágenes tomográficas y radiográficas
del tejido periapical demuestra ser válido al momento de categorizar y medir lesiones
periapicales con un grado de concordancia entre bueno y casi perfecto, por lo tanto es
importante que el desarrollo de estudios de concordancia sean previos a la evaluación de
cualquier fenómeno y al desarrollo de estudios clínicos en endodoncia para dar validez a
la investigaciones.
Se debe lograr la reproducibilidad y repetitividad en las observaciones por parte de los
examinadores en su calibración que solo se logran con un entrenamiento riguroso (37),
no todos los estudios reportan este tipo de entrenamiento, ni los resultados del acuerdo
entre los examinadores, lo que dificulta comparar los resultados de nuestro estudio con
otros; en el año 2009 Christiansen et al.(39) realizaron la medición de lesiones, por tres
observadores entrenados para hallar el área de la lesión en mm2 de dientes que habían
sido sometidos a cirugía apical, este método subestima el tamaño real de la lesión ya que
estas no son simétricas, los autores no evaluaron el entrenamiento de sus observadores,
ni su grado de acuerdo, se limitó a evaluar los resultados arrojados en los dos momentos
de observación (posteriores a la asesoría) restando validez a sus resultados. Por lo tanto
la realización de estudios de concordancia en investigación en endodoncia debe
aplicarse ampliamente ya que su simpleza logística y análisis estadístico le confiere una
gran ventaja en el desarrollo de nuevos estudios y en la validación de técnicas que
permiten evaluar la aplicabilidad en el escenario clínico.5. Conclusiones y
recomendaciones
5.1 Conclusiones
Con las limitaciones de este estudio se infiere que a través de la aplicación de pruebas
estadísticas si es posible estimar el grado de acuerdo y variabilidad interobservador en la
valoración de imágenes tomográficas y radiográficas bidimensionales del tejido periapical
en dientes tratados endodónticamente.
Mediante este estudio de concordancia consistencia se logró establecer un grado de
acuerdo y precisión entre tres observadores ciegos que midieron lesiones periapicales
crónicas en imágenes tomográficas y observaron imágenes radiográficas
bidimensionales del tejido periapical de dientes tratados endodónticamente.
Para la medición en imágenes tomográficas del tejido periapical, un entrenamiento por un
radiólogo experto mejoró el grado de acuerdo interobservador.
5.2 Recomendaciones
Se recomienda continuar estudios similares hasta la estandarización de un método de
medición y observación de imágenes tomográficas y radiográficas que permitan estimar
el pronóstico de un procedimiento endodóntico.
Los resultados apuntan a la necesidad de una protocolización de los métodos de
observación de imágenes tomográficas y radiográficas del tejido periapical con el fin de
tener un correcto diagnóstico de la resolución o no, de las patologías periapicales.
Es necesario establecer la presencia o ausencia de lesión apical en una imagen
radiográfica, así como su magnitud precisa en cortes tomográficos, es de gran
importancia en el diagnóstico, pronóstico, terapéutica y control de algunas patologías
endodónticas. La usual subjetividad y falta de metodología estandarizada y sistemática
en la apreciación y medición de imágenes radiográficas bidimensionales y
tridimensionales por parte del odontólogo pueden incidir negativamente en el análisis de
dichas patologías.Conclusiones y recomendaciones 37
En cuanto a las variables categóricas se evidenció un alto grado de acuerdo entre los
observadores antes y después del entrenamiento. Debe destacarse que la observación
de estas variables es menos refinada e implica menor dificultad en el acuerdo dado que
los observadores tienen formación previa en odontología y existe una familiaridad con
este tipo de registros pero es necesaria una estandarización al momento de analizar y
clasificar estas imágenes diagnósticas,
Se recomienda continuar la realización de estudios de este tipo que den cuenta de la
importancia en la validación de los métodos diagnósticos utilizados en endodoncia.A. Anexo: Análisis gráfico de
similitud entre los observadoresAnexo 39
A.1. Comparación de las mediciones de tres observadores ciegos en el primer
momento de observación en el eje coronalAnexo 40
A.2. Comparación de las mediciones de tres observadores ciegos en el segundo
momento de observación en el eje coronal.Anexo 41
A.3. Comparación de las mediciones de tres observadores ciegos en el primer
momento de observación en el eje sagital.Anexo 42
A.4. Comparación de las mediciones de tres observadores ciegos en el segundo
momento de observación en el eje Sagital.Anexo 43
A.5. Comparación de las mediciones de tres observadores ciegos en el primer
momento de observación en el eje axial.Anexo 44
A.5. Comparación de las mediciones de tres observadores ciegos en el primer
momento de observación en el eje axial.Bibliografía
1. Bornstein MM, Bingisser AC, Reichart PA, Sendi P, Bosshardt DD, von Arx T.
Comparison between Radiographic (2-dimensional and 3-dimensional) and
Histologic Findings of Periapical Lesions Treated with Apical Surgery. J Endod.
2015 Jun;41(6):804–11
2. Tsesis I, Rosen E, Taschieri S, Telishevsky Strauss Y, Ceresoli V, Del Fabbro M.
Outcomes of surgical endodontic treatment performed by a modern technique: an
updated meta-analysis of the literature. J Endod. 2013 Mar;39(3):332–9.
3. Serrano-Giménez, Mireia, Alba Sánchez-Torres, and Cosme Gay-Escoda.
“Prognostic Factors on Periapical Surgery: A Systematic Review.” Medicina Oral,
Patologia Oral Y Cirugia Bucal 20, no. 6 (November 1, 2015): e715-722.
4. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT
machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary
results. Eur Radiol. 1998;8(9):1558–64
5. Estrela C, Bueno MR, Azevedo BC, Azevedo JR, Pécora JD. A new periapical
index based on cone beam computed tomography. J Endod. 2008
Nov;34(11):1325–31.
6. Molven O, Halse A, Grung B. Observer strategy and the radiographic classification
of healing after endodontic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 1987
Aug;16(4):432–9
7. Rud J, Andreasen JO, Jensen JE. Radiographic criteria for the assessment of
healing after endodontic surgery. Int J Oral Surg. 1972;1(4):195–214
8. López de Ullibarri Galparsoro I,. Medidas de concordancia: el índice Kappa.
1999;6:169–71.Bibliografía 46
9. Morales AR. Investigación clínica: Epidemiología clínica aplicada. Pontificia
Universidad Javeriana; 2001. 550 p.
10. ISO (2007). International Vocabulary of Metrology – Basic and General Concepts
and Associated Terms. 3rd ed. (Geneva: ISO).
11. Bland JM, Altman DG. Comparing two methods of clinical measurement: a
personal history. Int J Epidemiol. 1995;24 Suppl 1:S7–14.
12. Estrela C, Holland R, Estrela CR de A, Alencar AHG, Sousa-Neto MD, Pécora JD.
Characterization of successful root canal treatment. Braz Dent J. 2014
Feb;25(1):3–11.
13. Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: a scoring system for
radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol. 1986
Feb;2(1):20–34.
14. Brynolf I. Roentgenologic periapical diagnosis. I. Reproducibility of interpretation.
Sven Tandläk Tidskr Swed Dent J. 1970 May;63(5):339–44.
15. Venskutonis T, Plotino G, Tocci L, Gambarini G, Maminskas J, Juodzbalys G.
Periapical and endodontic status scale based on periapical bone lesions and
endodontic treatment quality evaluation using cone-beam computed tomography.
J Endod. 2015 Feb;41(2):190–6.
16. Cortés-Reyes É, Rubio-Romero JA, Gaitán-Duarte H. Métodos estadísticos de
evaluación de la concordancia y la reproducibilidad de pruebas diagnósticas.
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2010 Sep;61(3):247–55.
17. ISO (2007). International Vocabulary of Metrology – Basic and General Concepts
and Associated Terms. 3rd ed. (Geneva: ISO).
18. Levin R, Rubin D. Estadistica para administracion y economia. Pearson
Education; 2004. 932 p
19. Zuolo ML, Ferreira MO, Gutmann JL. Prognosis in periradicular surgery: a clinical
prospective study. Int Endod J. 2000 Mar;33(2):91–8.
20. Hepworth MJ, Friedman S. Treatment outcome of surgical and non-surgical
management of endodontic failures. J Can Dent Assoc. 1997 May;63(5):364–71.
21. Martínez P, Marín DJ, Suárez LC, García CC. Signos y síntomas clínicos
predictores de cicatrización apical 12 meses después de microcirugía
endodóntica. Univ Odontol. 2015 Jul-Dic; 34(73).
http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.uo34-73. sscpBibliografía 47
22. Claudia Carmiña Garcia Guerrero. Factores pre quirurgicos determinantes del
pronóstico dental en microcirugia endodontica a diferentes intervalos de tiempo.
Universidad Nacional de Colombia; 2015
23. Huumonen S, Ørstavik D. Radiological aspects of apical periodontitis. Endod Top.
2002 Mar 1;1(1):3–25.
24. Venskutonis T, Daugela P, Strazdas M, Juodzbalys G. Accuracy of digital
radiography and cone beam computed tomography on periapical radiolucency
detection in endodontically treated teeth. J Oral Maxillofac Res. 2014 Apr;5(2):e1.
25. Gutmann JL, Baumgartner JC, Gluskin AH, Hartwell GR, Walton RE. Identify and
define all diagnostic terms for periapical/periradicular health and disease states. J
Endod. 2009 Dec;35(12):1658–74.
26. Suomalainen A, Vehmas T, Kortesniemi M, Robinson S, Peltola J. Accuracy of
linear measurements using dental cone beam and conventional multislice
computed tomography. Dento Maxillo Facial Radiol. 2008 Jan;37(1):10–7.
27. European Society of Endodontology, Patel S, Durack C, Abella F, Roig M,
Shemesh H, et al. European Society of Endodontology position statement: the use
of CBCT in endodontics. Int Endod J. 2014 Jun;47(6):502–4.
28. Special Committee to Revise the Joint AAE/AAOMR Position Statement on use of
CBCT in Endodontics. AAE and AAOMR Joint Position Statement: Use of Cone
Beam Computed Tomography in Endodontics 2015 Update. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol. 2015 Oct;120(4):508–12.
29. Maret D, Telmon N, Peters OA, Lepage B, Treil J, Inglèse JM, et al. Effect of voxel
size on the accuracy of 3D reconstructions with cone beam CT. Dento Maxillo
Facial Radiol. 2012 Dec;41(8):649–55.
30. Lin LI-K. A Concordance Correlation Coefficient to Evaluate Reproducibility.
Biometrics. 1989;45(1):255–68.
31. Cerda J, Villaroel del P.L. Evaluación de la concordancia inter-observador en
investigación pediatrica: Coeficiente de Kappa. Rev Chil Pediatr. 2008; 79 (1):54–
58.
32. Van der Wal RJP, Ottevanger JW, de Rooij TPW, Thomassen BJW, Van Arkel
ERA. Intraobserver and Interobserver Agreement of Magnetic Resonance Imaging
for Reparability of Peripheral Meniscal Tears: What Criteria Really Matter? J Knee
Surg. 2016 Jul 1;Bibliografía 48
33. http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/17c_es.pdf Declaracion de
Helsinki, año 2008. Accedido el 19/10/2016
34. Abreu M, Tyndall D, Platin Eand Phillips C. Two and three-dimensional imaging
modalities for the detection of caries. A comparison between film, digital
radiography and tuned aperture computed tomography (TACTtm).
Dentomaxillofacial Radiology, 1999. 28, 152 - 157p
35. Parviainen H, Vähänikkilä H, Tjäderhane L and Vuokko A. Evaluating
performance of dental caries detection methods among third-year dental students.
. BMC Oral Health 2013, 13:70
36. Marroquín T, García C. Guidelines for clinical diagnosis of pulp and periapical
pathologies. adapted and updated from the “consensus conference recommended
diagnostic terminology” published by the american association of endodontists
(2009). Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia. 2015
Jun;26(2):398–424.
37. Von Arx T, Janner SFM, Hänni S, Bornstein MM. Evaluation of New Cone-beam
Computed Tomographic Criteria for Radiographic Healing Evaluation after Apical
Surgery: Assessment of Repeatability and Reproducibility. J Endod. 2016
Feb;42(2):236–42.
38. Kruse C, Spin-Neto R, Wenzel A, Kirkevang L-L. Cone beam computed
tomography and periapical lesions: a systematic review analysing studies on
diagnostic efficacy by a hierarchical model. Int Endod J. 2015 Sep;48(9):815–28.
39. Christiansen R, Kirkevang L-L, Gotfredsen E, Wenzel A. Periapical radiography
and cone beam computed tomography for assessment of the periapical bone
defect 1 week and 12 months after root-end resection. Dentomaxillofac Radiol.
2009 Dec;38(8):531–6.