Diagnóstico y tratamiento de las fracturas corono radiculares complicadas en dientes permanentes revisión narrativa de la literatura
Autor: Herrera Barrera, Andrea catalina
Asesor: Marín Zuluaga, Dairo Javier (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las fracturas corono radiculares comprende esmalte, dentina y el cemento. Se clasifica en dos categorías, , no complicada y complicada.  Las fracturas corono radiculares son las lesiones menos frecuentes con una prevalencia que van desde 2% a 2,5% en dientes primarios y 0,5% a 5% en dientes permanentes. El traumatismo directo suele ser la causa principal de la fractura corono radiculares en la región anterior, mientras el trauma indirecta generalmente resulta en fracturas se extienden por debajo el surco gingival. El nivel y la posición de la línea de fractura y la cantidad de raíz restante determinar el tipo de tratamiento.  Las opciones de tratamiento en dentición permanente son los siguientes: La eliminación del fragmento coronal restauración supragingival, exposición quirúrgica de la superficie de fractura (gingivectomía + Osteotomía si es necesario), extrusión ortodoncia del fragmento apical, extrusión quirúrgica del fragmento apical, inmersión de raíz, extracción del diente.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS CORONO RADICULARES
COMPLICADAS EN DIENTES
PERMANENTES REVISIÓN NARRATIVA DE
LA LITERATURA
Andrea Catalina Herrera Barrera
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología, Especialidad en Endodoncia
Bogotá, Colombia
2015
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS CORONO
RADICULARES COMPLICADAS EN DIENTES PERMANENTES REVISIÓN
NARRATIVA DE LA LITERATURAAndrea catalina Herrera Barrera
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al
título de:
Especialista en Endodoncia
Director:
Doctora Ingrid Barón
Endodoncista y Magister en docencia universitaria e investigación con énfasis en
ciencias de la salud
Línea de Investigación:
Endodoncia regenerativa
Grupo de Investigación:
Invendo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología, Especialidad en Endodoncia
Bogotá, Colombia
2015(Dedicatoria)
A Dios por las oportunidades que me
brinda, por ser mi guía y compañía en
cada camino que recorro.
A mis padres y hermana por su
apoyo incondicional, ejemplo de
superación, lucha y entrega en cada
acto que realizan. Son mi motor, fuerza
y motivación.Agradecimientos
Expreso un sincero agradecimiento a la Doctora Ingrid Barón,
endodoncista y magister en docencia universitaria e investigación
con énfasis en ciencias de la salud , por su colaboración, continua
asesoría, por compartir sus conocimientos en el área del trauma
dento alveolar por su interés en la adecuada elaboración del
proyecto y sus aportes durante el desarrollo del documento, por la
revisión y correcciones que sugirió para el desarrollo del proyecto
.Resumen
Las fracturas corono radiculares comprende esmalte, dentina y el cemento. Se
clasifica en dos categorías, , no complicada y complicada.
Las fracturas corono radiculares son las lesiones menos frecuentes con una
prevalencia que van desde 2% a 2,5% en dientes primarios y 0,5% a 5% en
dientes permanentes. El traumatismo directo suele ser la causa principal de la
fractura corono radiculares en la región anterior, mientras el trauma indirecta
generalmente resulta en fracturas se extienden por debajo el surco gingival. El
nivel y la posición de la línea de fractura y la cantidad de raíz restante
determinar el tipo de tratamiento.
Las opciones de tratamiento en dentición permanente son los siguientes: La
eliminación del fragmento coronal restauración supragingival, exposición
quirúrgica de la superficie de fractura (gingivectomía + Osteotomía si es
necesario), extrusión ortodoncia del fragmento apical, extrusión quirúrgica del
fragmento apical, inmersión de raíz, extracción del diente.
 Palabras clave: Dentición, permanente, injurias, trauma, Fractura, dentina.
Abstract
A crown root fracture includes enamel, dentin and cement. It is classified into
two categories, uncomplicated and complicated.
Crown root fractures are less common lesions with a prevalence ranging from
2% to 2.5% in primary teeth and 0.5% to 5% in permanent teeth. Direct trauma
is often the main cause of crown root fracture in the anterior region, while the
indirect trauma usually results in fractures extending below the gingival sulcus.
The level and position of the fracture and the amount of remaining root
determine the type of treatment.
Treatment options in permanent dentition are: Removal of coronal fragment
restoration supragingival, surgical exposure of the fracture surface
(gingivectomy + osteotomy if necessary), extrusion orthodontic apical fragment,
surgical extrusion of the apical fragment, dipping root, tooth extraction.
 Key Words: Dentition, permanent, injuries, trauma , tooth fracture, dentineTabla de contenido
1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 3
1.1.1 Planteamiento del problema .................................................................... 4
1.1.2 Pregunta de investigación........................................................................ 4
1.1.3 Justificaciòn ............................................................................................. 4
2 Objetivos................................................................................................................ 6
2.1.1 Objetivo general ...................................................................................... 6
2.1.2 Objetivos específicos ............................................................................... 6
3 Marco teórico ......................................................................................................... 7
3.1.1 Diagnóstico del trauma dento alveolar .................................................... 9
3.1.2 Examen Clínico: ...................................................................................... 9
4 Clasificación del trauma dento alveolar ............................................................... 15
5 Dentición permanente: ......................................................................................... 17
5.1.1 Infracción ............................................................................................... 17
5.1.2 Fractura del esmalte .............................................................................. 19
5.1.3 Fractura esmalte-dentina ...................................................................... 20
5.1.4 Fractura coronaria no complicada .......................................................... 20
5.1.5 Fractura coronaria complicada .............................................................. 20
5.1.6 Fractura corono-radicular no complicada ............................................... 21
5.1.7 Fractura corono-radicular complicada .................................................... 22
5.1.8 Fractura radicular .................................................................................. 22
6 Dentición temporal ............................................................................................... 23
6.1.1 Fractura coronal no complicada ............................................................. 23
6.1.2 Fractura coronal complicada .................................................................. 23
6.1.3 Fractura corono radicular ....................................................................... 23
6.1.4 Fractura radicular .................................................................................. 23
6.1.5 Fracturas radiculares : ............................................................................. 23
6.1. Fracturas corona-radiculares ................................................................... 23
7 Etiología delas fracturas corono radiculares ....................................................... 24
8 Tratamiento de fracturas corono radiculares complicada ..................................... 29
8.1 Extrusión quirúrgica ...................................................................................... 36
8.2 Reimplante Intencional ................................................................................. 37
8.3 Extrusión ortodontica .................................................................................... 428.4 Reimplante intencional con 180 grados de rotación .................................... 44
9 El estado periodontal de los dientes con fracturas corono radiculares . ............... 46
10 Cicatrización de la fractura corono radicular complicada .................................. 47
11 Diseño metodológico ....................................................................................... 49
11.1.1 Tipo de estudio ...................................................................................... 49
11.1.2 Revisión y análisis de la literatura .......................................................... 49
11.1.3 Selección de artículos ........................................................................... 49
11.1.4 Criterios de extracción y análisis de la información ............................... 49
11.1.5 Descripción bibliométrica ....................................................................... 50
12 Conclusiones.................................................................................................... 50
13 Bibliografía ....................................................................................................... 51
Lista de imágenes
Imagen 1 Cambio de color posterior al trauma ( 9).................................................................... 11
Imagen 2 Variaciones en la angulación de los rayos X (10) ...................................................... 13
Imagen 3 clasificación trauma dento alveolar en dentición permanente (17) ............................. 16
Imagen 4 Trauma dental en dentición primaria. (17) ................................................................. 17
Imagen 5 Colonización bacteriana de los túbulos dentinales (22) .............................................. 19
Imagen 6 . Prevalencia fractura radicular Permanente (26)
Imagen 7 Prevalencia fractura radicular en temporales (26) ..................................................... 23
Imagen 8 Vista oclusal, fractura corono radicular complicada diente 21 (29) ........................... 24
Imagen 9 Clasificar las fracturas coronas oblicuas (31) ............................................................ 25
Imagen 10 fractura de la corona radicular (10) ........................................................................... 28
Imagen 11 Tratamiento en dientes primarios (43) ...................................................................... 30
Imagen 12 Radiografías del diente 11 (48)
Imagen 13 Tratamiento de conducto sin patología periapical diente 11 (47) ............................. 33
Imagen 14 La exposición de la pulpa.(49) .................................................................................. 34
Imagen 15 Radiografía de la obturación final (49) ...................................................................... 34
Imagen 16 Fractura corono radicular (49) ................................................................................... 35
Imagen 17 Vista clínica, después de la reinserción segmento (49) ........................................... 35
Imagen 18 Doce meses después radiografía postoperatoria (49) ............................................ 36
Imagen 19 fractura corono radicular diente 11 (52) .................................................................... 38
Imagen 20 Reimplantación intencional diente 11 (52) ............................................................... 38
Imagen 21 diente 21 fractura corono radicular complicada (53) ................................................ 39
Imagen 22 Reimplantación Diente 21 (53) .................................................................................. 39
Imagen 23 Diente 21 después de 3,5 años de seguimiento (53) ............................................... 39Imagen 24 Fractura corono radicular complicada diente 11 (54) ............................................... 40
Imagen 25 Extracción quirúrgica a traumática diente 11(54) ................................................... 41
Imagen 26 Radiografía inmediatamente después de la reimplantación (54) ............................. 41
Imagen 27 ferulizaciòn post reimplantación (54) ....................................................................... 41
Imagen 28 una fractura corono radicular complicada diente 21 (55)....................................... 42
Imagen 29 Necrosis pulpar y lesión periapical asociada.(55) .................................................... 43
Imagen 30 Obturación del conducto radicular.(55) ..................................................................... 43
Imagen 31 Extrusión ortodontica. (55) ........................................................................................ 44
Imagen 32 Retira el fragmento coronal ( 55 )
Imagen 33 Fractura corono radicular ( 55 ) ................................................................................. 45
Imagen 34 Ferulizaciòn del diente (55)
Imagen 35 Extracción quirúrgica completa del diente (55) ......................................................... 45
Imagen 36 Tratamiento endodòntico definitivo ........................................................................... 45
Imagen 37 Control radiográfico a los 3 años ............................................................................. 46
Imagen 38 Diente 11: Preparación de un colgajo mucoperióstico ............................................. 47
Imagen 39 TC Diente 11 ( 57) ..................................................................................................... 48
Lista de tablas
Tabla 1 Etiología del trauma dentoalveolar de los consultantes _ ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 2 Diagnostico de los dientes comprometidos por trauma dentoalveolar (8) ______ ¡Error!
Marcador no definido.
Tabla 3 Dientes comprometidos, trauma dentoalveolar de consultantes (8) ¡Error! Marcador no
definido.
Tabla 4 Control para el trauma dento alveolar (10) __________ ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 5 Clasificación del trauma dento alveolar (16) __________ ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 6 lesiones dentales en dientes temporales y permanentes (23) ____ ¡Error! Marcador no
definido.
Tabla 7 frecuencia de los dientes que presentan fractura corono radicular (32) ¡Error! Marcador
no definido.
Lista de graficas
Grafica 1 Tratamiento de fracturas corono radiculares (26) ____ ¡Error! Marcador no definido.
Grafica 2Numero de dientes con vitalidad pulpar y los tratamientos realizados.(38) ___ ¡Error!
Marcador no definido.1 INTRODUCCIÓN
La cavidad oral comprende un área muy pequeña total del cuerpo (1%), sin
embargo las lesiones traumáticas que afectan esta parte del cuerpo son uno
de los problemas más comunes en salud oral en la población en general.
En varios estudios epidemiológicos, se han reportado la prevalencia de estas
lesiones se presenta en un rango entre el 6% y 37%, esta variación se debe a
diferentes factores tales como la clasificación utilizada para el trauma, la
dentición y la población (por ejemplo, la raza, grupo de edad, grupo étnico,
nivel socioeconómico) además de los aspectos geográficos y del
comportamiento de los lugares de estudio y de los países (1). Los hombres
sufrieron 60% de todos los traumas dentales, los cuales están relacionados
con los deportes 18%, montar en bicicleta el 13%, asalto 7%, accidentes de
tránsito 1,5%.
Se observa que el trauma dentoalveolar en las edades entre 8-11 años se
puede presentar en (43%), en el grupo de menores de cuatro años como
resultado de las caídas (87%). (2)
Lesiones dentales traumáticas son más frecuentes en dientes permanente
(58,6%) que en dentición temporal en un (36,8%). Las lesiones dentales se
presentan principalmente en dientes incisivos superiores.(3 )
Para un tratamiento óptimo es esencial el diagnóstico de la severidad de la
lesión y debe ser logrado a través de una detallada historia clínica, evaluación
radiográfica y clínica.
Las radiografías son herramientas esenciales en el del diagnóstico
diferencial de las lesiones dentales traumáticas, imágenes intraorales, suelen
ser suficientes en la evaluación de la mayoría de las lesiones dento-alveolares.
Ayudan a identificar la ubicación, el tipo y la severidad de la lesión.
Además, las radiografías dentales pueden ayudar en la evaluación de la etapa
de desarrollo de la raíz en los dientes permanentes jóvenes, patología
periapical, y evaluar la relación de los dientes primarios a los sucesores en
desarrollo y la proximidad del tejido de pulpar en las fracturas coronales.(1)
En general, en trauma dental, la tomografía de haz cónico( CBCT) sólo se
prescribe en casos seleccionados, donde las radiografías convencionales les
proporcionan información inadecuada para la planificación el tratamiento. (2)
En el manejo de las lesiones dentales traumáticas, las radiografías se deben
utilizar en la fase de evaluación inicial, así como en las evaluaciones de
seguimiento.
Las fracturas corono radiculares se pueden clasificar según el compromiso
pulpar en no complicada y complicada.
El tratamiento de urgencias puede incluir la estabilización del fragmento coronal
con una férula.
A pesar de la contaminación de la saliva a través de la línea de fractura a la
pulpa, el diente generalmente permanece libre de síntomas. Sin embargo, el
tratamiento definitivo idealmente debe iniciarse dentro de unos pocos días
después de la lesión.
3Los siguientes factores deben considerarse a la hora de elegir un enfoque de
tratamiento: la localización el compromiso del tejido periodontal , la presencia
ausencia de la afectación pulpar, la etapa de desarrollo de las raíces, la etapa
de erupción de los dientes, y el grado de adaptación del fragmento al
remanente dental.(3)
Planteamiento del problema
1.1.1
Históricamente en endodoncia la fracturas corono-radiculares complicadas ,
son unas de las lesiones que se pueden presentar en la dentición
permanente y que necesitan un manejo restaurativo, periodontal, ortodóntico
y endodontico(1,2).
Este tipo de fracturas tiene una incidencia del 5% en la consulta
odontológica, siendo el tipo de traumatismo menos frecuente en
contraposición con el de corona no complicada que se presenta en un 40 %
de los casos (3). Dentro de la prevalencia, se destaca la mayor incidencia
de los casos en niños y adolescentes, incrementándose en varones.
Se clasifican en infracciones del esmalte, fracturas no complicadas (esmalte o
esmalte - dentina) y en fracturas complicadas que afectan esmalte, dentina,
cemento y pulpa. Los incisivos centrales superiores tienen una alta
prevalencia comprado con los dientes posteriores (4).
La principal etiología se produce al golpear los dientes anteriores, de forma
directa con objetos contundentes a alta velocidad. El diagnóstico resulta
esencial y debe estar basado en una minuciosa anamnesis y un exhaustivo
examen clínico y radiográfico del área impactada. El éxito del tratamiento va a
depender del manejo adecuado del caso, considerando el grado de la lesión ,
la respuesta pulpar, las características propias de la fractura y la terapéutica
restauradora que se decida implementar.(4) Por lo tanto al ser una lesión
poco frecuente, se quiere realizar una revisión narrativa de la literatura en la
cual se evidencie, el diagnóstico, el manejo oportuno y las diferentes opciones
terapéuticas que se pueden realizar para la fracturas corono radiculares
complicadas .
Pregunta de investigación
1.1.2
¿ Cómo se ha establecido el diagnóstico y las opciones de tratamiento más
adecuados en relación a las fracturas corono-radiculares complicadas según
la literatura publicada desde el año 2000 a 2015 ?
Justificación
1.1.3
Después de un trauma dento- alveolar en el cual se presente una exposición
del tejido pulpar , su manejo se realiza lo más conservador posible colocando
un recubrimiento pulpar directo usando materiales como el hidróxido de
calcio, Mineral Trioxido Agregado (MTA-blanco), también realizando una
4pulpotomía removiendo el tejido expuesto que puede llegar a involucrar el
tejido cameral .(5)
En el examen clínico también se debe tener en cuenta si se presenta alguna
movilidad de fragmentos , la toma de varias radiografías anguladas , para
descartar desplazamiento o fractura de la raíz y si esta presenta una
formación radicular completa , ya que esto nos llevará a un tratamiento
diferente.
Cuando el ápice de la raíz no está completamente formado, la obturación se
convierte en un proceso extremadamente difícil, especialmente cuando se
utiliza una técnica de obturación convencional. En estos casos realiza un
procedimiento conocido como apexificación, que induce la formación de una
barrera calcificada en un diente con ápice abierto o la continuación del
desarrollo apical de una raíz incompletamente formada en dientes con pulpa
necrótica. También se le ha definido como un procedimiento mediante el cual
se crean condiciones para que se forme una barrera apical y poder cerrar el
ápice abierto de un diente permanente joven con una pulpa no vital, de tal
forma que los materiales de obturación se puedan colocar dentro del conducto
radicular (10).
El material más utilizado para la técnica de apico formación o inducción al
cierre apical es el hidróxido de calcio - Ca(OH)2 - (7). La apexificación también
puede realizarse con Mineral de Trióxido Agregado (MTA) y consiste en colocar
una barrera artificial en el ápice, (8) el MTA se coloca en el conducto radicular
sellando de 3 a 4 mm del ápice lo que crea una barrera apical en un diente
inmaduro permitiendo obturar inmediatamente el conducto radicular (9).
En el tratamiento de emergencia de la fractura corono radicular en la región
anterior en dientes permanentes es posible anclar el fragmento coronal a los
dientes adyacentes con una férula de grabado ácido/resina como medida
temporal. A pesar de la contaminación de la saliva a lo largo de la línea de
fractura a la pulpa, el diente generalmente permanecerá asintomático. Sin
embargo, es esencial que el tratamiento definitivo se inicie a los pocos días
después de la lesión. En casos de múltiples fracturas corono radiculares no
complicadas en los dientes premolares y molares, el tratamiento provisional
inmediato puede incluir la remoción del fragmento suelto y el cubrimiento de la
dentina supragingival expuesta con cemento de ionómero de vidrio.
Los dientes con fracturas corono-radiculares verticales generalmente deben
ser extraídos. Sin embargo, debe mencionarse que se han reportado casos en
los cuales el fragmento coronal se ha producido un proceso de cicatrización
intraalveolar de la fractura (14).
Por tanto se quiere realizar esta revisión de literatura con el fin de tener la
mejor base científica para que los estudiantes de pregrado y posgrado
realicen un adecuado diagnóstico y tratamiento para las fracturas corono
5radicular complicadas teniendo en cuenta los criterios de evaluación que se
evidenciaran en la revisión narrativa de la literatura.
2 Objetivos
2.1.1 Objetivo general
Analizar mediante una revisión narrativa de la literatura las opciones
diagnósticas y terapéuticas en referencia a las fracturas coronal-radiculares
complicadas.
2.1.2 Objetivos específicos
1) Identificar mediante una revisión narrativa de la literatura los signos y
síntomas clínicos que caracterizan a las fracturas corono-radiculares
complicadas.
2) Definir mediante una revisión narrativa de la literatura, las
características de la fractura corono-radiculares complicadas
observables en imágenes diagnósticas.
3) Determinar el manejo endodòntico de la fractura corono- radicular
complicada en dientes permanentes con formación radicular completa.
4) Establecer el manejo endodòntico de las fracturas corono radicular
complicadas en dientes permanentes con formación radicular
incompleta.
63 Marco teórico
En el trauma dentoalveolar el tiempo juega un papel definitivo, es una
verdadera urgencia, porque de su pronto manejo dependerá el pronóstico del
diente afectado; casi siempre es un diente antero superior (4)
Scott (1979); Smith (1984) definen “el traumatismo dental se describe como
aquellas lesiones violentas de los tejidos dentales y periodontales producidas
por agentes externos, excluyendo de este concepto el desgaste por uso ya sea
fisiológico o patológico”. Basrani (1994) “El traumatismo es considerado como
un estímulo único y violento que ocasiona lesiones inmediatas y/o a distancia”.
Ingle J. Bakland (2004) “Los traumatismos dentoalveolares son todas aquellas
lesiones provocadas por un golpe externo de mayor o menor intensidad que
afecta a tejidos duros y blandos de la cavidad bucal”. Cohen S. (2008)
“Constituyen una verdadera emergencia odontológica afectan del 4 al 14% de
la población”. Andreasen (1977) “El resultado de los traumatismos directos
suele ser la lesión de dientes anteriores, mientras que los indirectos favorecen
la fractura de la corona y/o la raíz en premolares y molares. (5, 6)
También es importante conocer la frecuencia de que se presenten varios
episodios de trauma dento alveolar esto fue evaluado por Glendor, 2000,
todos los pacientes eran seguido durante un período de 12 años (desde 1976
hasta 1988). Cuarenta y uno de los pacientes fueron registrados con múltiples
episodios de trauma dental (MDTE) con un rango de 2-7 episodios y una
media de 2,9 episodios / paciente .La edad media en el momento múltiples
episodios de trauma dental fue de 11,4 años respectivamente. El análisis
mostró que el riesgo de sufrir otro episodio trauma es incremetado en un 14,9 a
30,3% cuando el primer trauma ocurrió antes de la edad de 11 años, en
comparación con el 0 a 7,4% después de la edad de 10. El riesgo de múltiples
lesiones era 8,4 veces mayor cuando el primer episodio de trauma produjo a 9
años de edad, en comparación con aquellos que ocurre a los 12 años.(7)
En Colombia se realizó un estudio en la Facultad de Odontología de
Universidad de Antioquia, Medellín con un seguimiento de casos desde 2007
hasta el 2012 en la cual se observó los siguientes resultados:
Las causas que dieron origen al trauma, reportadas en la tabla 1 en su
mayoría, fueron reportadas por los pacientes o por el clínico en la historia, en
el momento de la atención en urgencias (n = 259; 47,2 % )
Sin embargo, algunas causas reportadas fueron caídas (n = 83; 15,1%) y
actividades deportivas (n = 37; 6,7%). Otras causas reportadas como factor
etiológico, aparte de los items principales, fue el ingerir alimentos duros (n =
78; 14,2%), usando la bicicleta (n = 6; 1,1%), en accidentes caseros (n = 5;
0,9%), en episodios de epilepsia (n = 4; 0,7%), traumatismo con botellas (n = 3;
0,5%) y golpes con la cabeza (n = 3; 0,5%).(8)
7Tabla 1 Etiología del trauma dentoalveolar de los consultante al servicio de urgencias (8)
En los pacientes con trauma dentoalveolar, los principales diagnósticos
encontrados (tabla 2) fueron: fractura coronal no complicada (n = 310; 56,5%) y
fractura complicada de corona (n = 152; 27,7%). Así mismo, se encontró
una prevalencia menor pero significativa de fractura de raíz (n = 20; 3,6),
fractura corono radicular complicada (n = 18; 3,3%), subluxación (n = 12;
2,2%) y avulsión (n = 11; 2%). Tabla 2 (8)
Tabla 2 Diagnostico de los dientes comprometidos por trauma dentoalveolar (8)
Los dientes que más sufrieron trauma dentoalveolar fueron los
anterosuperiores (tabla 3), afectando notablemente la estética, ya que fueron
los dientes centrales superiores los que más estuvieron comprometidos (diente
11: n = 180; 32,8% y diente 21: n = 141; 25,7%), así como los dientes laterales,
aunque en menor proporción que los centrales (12: n = 43; 7,8% y 22: n = 27;
84,9%). Se evidenció que siguen siendo los anteriores superiores los que más
sufren con estos accidentes. Tabla 3 (8)
Tabla 3 Dientes comprometidos, trauma dentoalveolar de consultantes (8)
.
3.1.1 Diagnóstico del trauma dento alveolar
En este tipo de traumatismos resulta esencial realizar un diagnóstico rápido y
preciso del caso, en donde se considere la extensión de la lesión y su relación
con el tejido pulpar, periodontal y óseo. El examen minucioso es necesario,
aunque no siempre es de fácil ejecución por las condiciones emocionales y
físicas del paciente, en especial cuando la lesión ocurre en niños. Henostroza,
G. (2010), recomienda dividir el examen del paciente en tres etapas (9)
Anamnesis: nos ayuda a conocer cuándo ocurrió el traumatismo y así estar al
tanto del tiempo transcurrido desde el impacto, lo que permitirá determinar el
tipo de tratamiento a realizar, así como el pronóstico de la lesión, conocer
cómo se produjo el traumatismo para definir el tipo de impacto y poder definir
si la herida está o no contaminada (9)
3.1.2 Examen Clínico:
1. Examen de los tejidos blandos: observar si hubo laceración de los tejidos
blandos, y en caso tal determinar el grado de lesión.
Examen de los tejidos duros: en el cual se deben evaluar posibles fracturas
en el tejido óseo, del alvéolo dental y de los tejidos dentales. Por medio de
la palpación o de la radiografía periapical o panorámica. Durante este
examen se puede evaluar el grado de erupción, el estado del fragmento
del diente perdido que en algunos casos puede tener la posibilidad de ser
usado como una forma de restauración del diente. (4) Evaluar la extensión
de la fractura y la cantidad de tejido dental comprometido: las fracturas
complicadas presentan compromiso pulpar y las no complicadas pero con
gran cantidad de dentina expuesta ameritan una intervención inmediata, en
especial para controlar la sensibilidad o el dolor.
92. Pruebas de movilidad: es importante verificar en la zona traumatizada si
existe movilidad en uno o más dientes contiguos puesto que esto es
indicativo de fractura alveolar. De igual forma es necesario analizar el grado
de movilidad y si esta se localiza sólo en la corona o involucra a todo el
diente, en una escala de 0-3, donde 0 = sin movilidad anormal, 1 =
vestibulolingual y / o movimiento mesiodistal de no más de 1 mm, 2 =
vestibulolingual y / o mesiodistal, movimiento de más de 1 mm, y 3 =
vestibulolingual y / o movimiento mesiodistal, así como axialmente. (10)
3. Prueba de percusión vertical: Sensibilidad a la percusión se evalúa tocando
el diente en su borde incisal. Un resultado positivo en el momento de la
lesión implica el daño al ligamento periodontal o otras estructuras de
soporte.
Si se encuentra una reacción positiva a la percusión en el período de
seguimiento se ha encontrado que se relaciona significativamente con una
necrosis pulpar.
4. Prueba de percusión horizontal
Sonido de percusión se evalúa tocando el diente horizontalmente sobre la
superficie vestibular. Un diente cuando se le golpea incisalmente podría dar el
'Tono de anquilosis' sin estar anquilosado. Por Consiguiente, dirección de la
percusión es importante.
5. Pruebas Pulpares
Pruebas Pulpares a menudo se refiere erróneamente como “Pruebas de
vitalidad”. Sin embargo, no hace sino reflejar la capacidad de los nervios
pulpares para responder a los estímulos, ya sea eléctrico o térmico.
Pruebas de vitalidad verdadera requieren equipos capaces de monitorear el
flujo sanguíneo pulpar, como puede ser el láser Doppler.
La evaluación de la sensibilidad pulpar después de un trauma dental es un reto
de diagnóstico importante.
A menudo la pérdida de la sensibilidad después de un traumatismo agudo, se
debe a la afectación del suministro de sangre a la pulpa presentándose en
lesiones como por ejemplo, la subluxación ,luxación extrusiva o la luxación
lateral.
En esta situación, un período de aproximadamente 10 a 14 días podría
transcurrir antes de que se presente una respuesta pulpar positiva. En el caso
de la luxación del diente y la posterior ruptura del suministro vascular en el
foramen apical, podría tardar hasta 3 meses en dientes inmaduros o varios
años en dientes con ápices cerrados para la que la sensibilidad pulpar retorne
(8, 9). Por lo tanto, la sensibilidad negativa en el momento de la lesión no es un
signo de necrosis pulpar, sino un signo de un daño pulpar, por lo tanto la
importancia del pronóstico en un periodo de seguimiento.
10Pruebas térmicas (es decir, frío) generalmente se llevan a cabo ya sea con
palos congelados de nieve de CO2 ( 78 ° C) o una bolita de algodón rociado
con diflorurodiclormetano ( 50 ° C) . la interpretación de la sensibilidad pulpar a
las pruebas pueden ser variables en pacientes jóvenes y en dientes con
trauma.(10)
Las fibras C no se activan por estas pruebas a menos que se produzca un
daño a la pulpa. Otra razón para demostrar la comprensión de las respuestas
de dolor a estímulos térmicos se basa en la teoría hidrodinámica que dice que
hay terminaciones termo sensibles en el tejido pulpar .Por lo tanto, la
sensación de dolor que experimenta el paciente requiere un poco de tejido de
la pulpa, incluyendo odontoblastos.El frío estimula la rápida conducción de las
fibras A, lo que produce un dolor localizado fuerte. La aplicación continua de
calor, por otra parte, será más probable estimular la conducción de las fibras
C, ubicadas más profundo en la pulpa, resultando en un dolor sordo de larga
duración.(11)
Bastos et al. (12) en un estudio de 121 incisivos permanentes encontró que la
pérdida temporal de la sensibilidad fue frecuente durante la cicatrización post-
trauma, sobre todo después de lesiones como la luxación .
6. Con respecto al color de la corona :
Cambio de color en el momento de la lesión o en las visitas de seguimiento a
menudo sólo puede ser detectado desde la vista vestibular del diente, usando
un espejo y transiluminación, donde los cambios pueden ser limitadas al
cíngulo.(12) Observo que el cambio de color reversible puede ocurrir en el
momento de la lesión o más tarde en el período de curación de los dientes.
Malmgren 2012 (9) reportaron decoloración coronal transitoria en dientes con
fractura radicular donde la decoloración desapareció de 4 semanas a 6 meses
después de la lesión en ocho de los nueve dientes.
La normalidad sensibilidad cuando la decoloración había desaparecido. Sólo un
diente que mostró una tonalidad grisácea desarrollando necrosis pulpar.
Imagen 1 Cambio de color posterior al trauma ( 9)
Gris rosado , / rosado , gris / rojo o marrón / rosado
117. La transiluminación
La cual consiste en la aplicación de un rayo de luz dirigido al diente en dos
sentidos, vestibular/lingual a la corona y axial al diente. Esta prueba servirá
para visualizar pequeñas infracciones o fracturas de esmalte, que no son
apreciables en la exploración normal. Con la disposición perpendicular al
eje del diente (vestibular/lingual) es posible determinar oscurecimiento o
cambios de color de la corona, sugestivos de necrosis pulpar por accidente
previo.(13)
8. Técnica radiográfica:
Todos los exámenes iniciales después de una lesión traumática dental debe
incluir la evaluación radiográfica.
De este modo se puede evaluar la etapa de desarrollo de las raíces, las
lesiones y soporte periodontal.
Con respecto a las fracturas radiculares y corono radiculares estas son
generalmente diagnosticadas radiográficamente y son más predecible cuando
las líneas de fractura corren paralelas al eje central del diente, se recomienda
que la evaluación radiográfica incluyo tres diferentes angulaciones para cada
diente con trauma incluyendo una vista oclusal empinada. (14)
La radiografía panorámica puede proporcionar información en los casos de
fractura mandibular y condilar (14)
 Radiografías intraorales:
Variando la angulación de los rayos x en la misma zona, la probabilidad de
encontrar una patología puede aumentar los cambios evidentes en una
angulación podría no ser evidente en los demás.
Molina et al. Recomienda varias películas para los dientes con fracturas de la
corona, ya que estos eran dos veces más propensos a tener fracturas
radiculares como aquellos sin fracturas coronarias(15).
Hay algunas angulaciones radiográficas que optimizan el hallazgo de fracturas
radiculares horizontales, mientras que otros no. las fracturas pueden ir en
diferentes direcciones y por lo tanto requieren diferentes angulaciones para su
diagnóstico.
Deficiencias en la visualización radiográfica de fracturas radiculares en el
momento de la lesión y en el período de seguimiento. Variaciones en la
angulación del rayos X o bien podrían mostrar la línea de fractura o no.(10)
12Imagen 2 Variaciones en la angulación de los rayos X (10)
.
Varios estudios han demostrado la reducción de sensibilidad en el diagnóstico
de los dientes traumatizados con imágenes bidimensionales (1)
Los avances en la radiografía digital, incluyendo tomografía computarizada
(CT), resonancia magnética (MRI), y más recientemente la tomografía
computarizada de haz cónico (CBCT), tienen el potencial de gran ayuda en el
diagnóstico y la planificación del tratamiento. La formación de imágenes
tridimensionales permite una mejor visualización de los dientes traumatizados
y elimina superposiciones mejorando la capacidad de diagnóstico.
Estandarización para el control de los dientes que han presentado trauma
dentoalveolar teniendo en cuenta los puntos mencionados anteriormente en el
diagnóstico.
Cada columna representa el examen de un determinada diente. La primera
columna de cada diente da los valores desde el momento de la lesión. Sólo los
parámetros que figuran en la parte superior medio de la forma Tiempo de la
Lesión' (time of injury) deben registrarse en el momento de la lesión. La
información de este examen así como la información recogida en la historia
clínica de urgencias se utilizan para determinar los diagnósticos finales para los
dientes lesionados. Además otros hallazgos como la presencia de fístula,
gingivitis, retracciones gingivales , carteristas anormales, son descritas en los
siguientes controles en compañía de los anteriores parámetros ya
mencionados los cuales se registran en la segunda columna de cada
diente.(10)
13Tabla 4 Control para el trauma dento alveolar (10)
144 Clasificación del trauma dento alveolar
ç
Tabla 5 Clasificación del trauma dento alveolar (16)
15La clasificación propuesta por Andreasen se basa en un sistema adoptado por
la Organización mundial de la Salud, y se compone de (17):
Lesiones a tejidos dentales, duros y pulpa.
 Infracción del esmalte
 Fractura de esmalte
 Fractura de esmalte y dentina
 Fractura complicada de corona
 Fractura no complicada de corono
 Fractura no complicada de corona y raíz
 Fractura complicada de corona y raíz
 Fractura de raíz
Lesiones de tejidos periodontales
 Concusión
 Subluxación
 Luxación extrusiva
 Luxación lateral
 Luxación intrusiva.
 Avulsión.
Trauma en dentición permanente
Imagen 3 clasificación trauma dento alveolar en dentición permanente (17)
16Trauma dental en dentición primaria.
Imagen 4 Trauma dental en dentición primaria. (17)
5 Dentición permanente:
5.1.1 Infracción
Una fractura incompleta (crack) del esmalte sin la pérdida de la estructura
dental se define como infracción.
A diferencia de las infracciones espontáneas observadas en dientes
posteriores permanentes, las infracciones relacionadas con el trauma en
dientes anteriores no causan dolor. (18) (19)
Respecto a la incidencia en incisivos permanentes, ha sido reportado entre
10,5% y 12,5%. (20)
Las infracciones pueden crear vías para la invasión bacteriana a través del
sistema de conductos (21).
Necrosis pulpar fue observado en el 3,5% de los dientes cuando la infracción
fue la único la lesión (74). Sin embargo, esta cifra se elevó a 34,5% cuando era
asociados a daños en los tejidos de soporte tales como la subluxación.
Según un estudio realizado por Domenico Ricucci, 2015, en donde se
evaluaron 20 dientes, 12 dientes posteriores con infracción del esmalte y 8
dientes con desgaste severo. Se obtuvieron estos dientes consecutivamente en
una práctica privada y se extrajeron por razones no relacionadas con este
estudio. A los dientes se les realizo análisis histopatológico y
histobacteriològico.(22)
Como resultado se encontró que todos los dientes tanto aquellos que
presentaban infracciones como desgaste severo fueron colonizados por
biopelícula bacteriana.
17Un diente mostró varias infracciones, una de las cuales llegó a la dentina a una
poca profundidad.
En algunos dientes, la grieta terminó en la dentina. Los túbulos dentinales
fueron invadidas por bacterias, especialmente cuando las infracciones se
extendían perpendicularmente en la dentina. (22)
Además se observó acumulaciones de células inflamatorias en la zona
subyacente a la pulpa donde se encontraron túbulos involucrados en la
infracción. En muchos casos, la grieta se extendió a la pulpa, dando lugar a
reacciones con intensidades que van desde una inflamación aguda hasta la
necrosis pulpar. Los síntomas ocurridos en la mayoría de los casos en los que
se vio afectada la pulpa.
En algunos casos, los neutrófilos polimorfonucleares migraban de la pulpa,
hacia el espacio de la infracción debido a la biopelícula bacteriana situado en
el mismo.
También se observaron reacciones de celulosa cuando la infracción se
extendió al suelo de la cámara pulpar.
Las conclusiones a las que llegaron en este artículo fueron que las
infracciones siempre son colonizados con biopelícula bacteriana. La respuesta
del tejido pulpar varía en la ubicación, dirección, y la extensión de la infracción.
(22)
Se puede observar en el siguiente caso: segundo molar inferior en una mujer
de 24 años de edad, presento dolor severo espontáneo. La paciente informó
de una historia de dolor a estímulos fríos y masticatorios. Una gran amalgama
oclusal estaba presente. (A) La radiografía de diagnóstico. No se observaron
cambios perirradiculares. (B) en la vista oclusal y lingual. Se presenta una
línea de la grieta en la cara lingual.
Se hizo el diagnóstico de pulpitis irreversible, y el paciente fue informado sobre
la posibilidad de un plan de tratamiento que incluye tratamiento endodòntico y
un tratamiento restaurador, aunque con un pronóstico incierto. El paciente no
aceptó ningún tipo de tratamiento dirigido a la conservación, y el diente
se extrajo. (D) la línea de la grieta termina en la dentina. Una acumulación de
células se puede observar en la zona subodontoblastica, los túbulos dentinales
involucrados por la infracción terminan en la pulpa. (E) Detalle de la
Inflamación crónica
D. Principalmente células plasmáticas y linfocitos (F y G) Aumentos progresivos
de la línea de infracción que muestran como las bacterias colonizan los
túbulos dentinales en ambas direcciones. (Imagen 5)
18Imagen 5 Colonización bacteriana de los túbulos dentinales (22)
5.1.2 Fractura del esmalte
Una fractura completa de esmalte sin signo visible de dentina expuesta se
conoce como una fractura coronal de esmalte.
Estas fracturas comprenden una proporción importante (hasta 82%) de todas
las fracturas observadas en la dentición primaria.
En ambos tipos de dentición, el pronóstico de este tipo de lesión es muy
favorable, a menos que la afección está asociada con una luxación .En
fracturas de esmalte solamente de la dentición permanente, la necrosis pulpar
se desarrolla en aproximadamente el 1,7% de los dientes afectados. En dientes
permanentes, el riesgo de mineralización del conducto y la reabsorción
radicular se presenta en un porcentaje de 0,5% y 0,2%.
El tratamiento consiste en una remodelación o suavizar los bordes en
fracturas menores (<2 mm), utilizando discos de pulido (en pieza de mano de
baja velocidad) o fresas de diamante finas y resina para restaurar la estructura
dental y para cumplir con la estética. (23)
195.1.3 Fractura esmalte-dentina
Entre todas las fracturas de la corona, la prevalencia de las fracturas de
esmalte-dentina oscila entre 2,5% a32,6% en la dentición primaria y 2,4% a
33% en la dentición permanente.
. Esta lesión expone una cantidad considerable de túbulos dentinales, cuyo
número varía de 15 000 a 45 000 por mm2, dependiendo de la ubicación de la
línea de fractura. Debido a su estructura tubular, la dentina es muy porosa
permitiendo fácilmente a la invasión bacteriana del complejo pulpo-dentinal y
puede actuar como una causa de enfermedad pulpar.
El tratamiento de las fracturas esmalte-dentina se puede dar por la reinserción
del fragmento de la corona, si está disponible.
En los casos en que la reinserción no es posible, una provisional o un
tratamiento definitivo se pudo realizar.
En los casos de una atención odontológica tardía, con sospecha de posible
luxación lesión, es aconsejable proporcionar un cierre provisional de la dentina
expuesta con cemento de ionómero de vidrio y monitorear el estado de la pulpa
.Es importante señalar que, a excepción de las condiciones que implica una
fina capa de dentina expuesta (es decir, 0,5 mm o menos) con la ausencia de
sangrado, el uso de una base de hidróxido de calcio no es necesariamente .
Una vez que la condición pulpar es adecuado, el diente puede ser restaurado
con técnica de grabado y materiales compuestos a base de resina . (23)
5.1.4 Fractura coronaria no complicada
Si el fragmento dentario está disponible, éste puede reposicionarse con un
sistema de adhesión (resina), la opción para el tratamiento de la urgencia, es
cubrir la dentina expuesta con ionómero de vidrio en forma temporal o con una
restauración permanente usando agente adhesivo y resina u otro material
restaurativo aceptado para completar el sellado hermético y evitar la
contaminación bacteriana, permitiendo que el tejido pulpar no se vea
afectado. Para las pequeñas fracturas confinadas al esmalte, los bordes
pueden ser pulidos. Cualquiera que sea el tratamiento que se decida, es
esencial que la anatomía y la oclusión de la corona sean restauradas de
inmediato para evitar la vestibularizaciòn de la fractura. (24)
5.1.5 Fractura coronaria complicada
En pacientes jóvenes que presentan raíces inmaduras, en proceso de
formación, es conveniente preservar la vitalidad pulpar mediante un
recubrimiento pulpar con hidróxido de calcio y el Mineral Trioxi Agregado (MTA)
son los materiales indicados, o pulpotomía parcial. El mismo tratamiento en
pacientes jóvenes con dientes completamente formados.
20En pacientes adultos el tratamiento radicular puede ser una de elección,
aunque el recubrimiento pulpar o la pulpotomía también son opciones válidas.
Si el fragmento dentario está disponible, éste puede reposicionarse con un
sistema de adhesión como la resina. (16)
Las decisiones de tratamiento para los dientes primarios se basan en mantener
la vitalidad del tejido pulpar. Alternativas de tratamiento pulpar son pulpotomía,
pulpectomía, o extracción.(23)
El hidróxido de calcio CaOH ha sido ampliamente utilizado para la terapia
pulpar. La fuerte alcalinidad de CaOH contribuye a su acción, proporcionando
un entorno bactericida. .Trióxido mineral agregado (MTA) se ha demostrado
que es un material como recubrimiento pulpar el cual tiene un alta capacidad
de sellado y puede fijar en un ambiente húmedo.(25) El cemento de Portland
también tiene un potencial para ser utilizado como un material de
recubrimiento pulpar en comparación con MTA. La colocación directa o
implantación de estas moléculas en la pulpa puede estimular la diferenciación
de células mesénquimales con diferentes grados de formación de puentes de
dentina tanto coronal como radicular. (26)
5.1.6 Fractura corono-radicular no complicada
Como medida de urgencia se puede estabilizar temporalmente el
segmento móvil al diente adyacente, mientras se define un plan de
tratamiento definitivo.
Alternativas de tratamiento definitivas: Remover únicamente el
fragmento corono-radicular y restaurar el fragmento apical por encima
del nivel gingival, remueva el fragmento y realice gingivectomía, realizar
endodoncia y restauración de corona con retenedor, extrusión
ortodóntica del fragmento apical, extrusión quirúrgica, raíz sumergida,
Exodoncia (16)
215.1.7 Fractura corono-radicular complicada
Como medida de urgencia se puede estabilizar temporalmente el
segmento móvil al diente adyacente, mientras se define un plan de
tratamiento definitivo. En pacientes con ápices abiertos, es conveniente
preservar la vitalidad pulpar mediante una pulpotomía parcial. Este
tratamiento se recomienda también en pacientes jóvenes con dientes
completamente formados. El hidróxido de calcio y el Mineral Trioxi
Agregado (MTA) son los materiales recomendados, en pacientes adultos
el tratamiento radicular puede ser el tratamiento de elección con algunas
alternativas de tratamiento definitivas: Remover el fragmento coronal y
gingivectomía., realizar endodoncia y restauración de corona con
retenedor, extrusión ortodóntica del fragmento apical, extrusión
quirúrgica, sumersión de la raíz, Exodoncia (16) En fracturas corono
radiculares verticales generales en permanente dientes deben ser
extraídos
5.1.8 Fractura radicular
Reposicionar el segmento coronal si está desplazado tan pronto como
sea posible, verificar su posición radiográficamente, estabilizar el diente
con una férula flexible por 4 semanas, si la fractura radicular está cerca
de la zona cervical del diente, la estabilización es recomendada por un
período de tiempo más largo (hasta 4 meses). Es aconsejable controlar
la cicatrización al menos por un año, para determinar el estado de la
pulpa, si ocurre necrosis pulpar, se indica tratamiento de conducto
radicular del segmento coronario hasta la línea de fractura, para
conservar el diente. (16)
226 Dentición temporal
6.1.1 Fractura coronal no complicada
Si es posible, sellar completamente los túbulos dentinales con ionomero
de vidrio para evitar microfiltración. En caso de gran pérdida de
estructura dental, el diente puede ser restaurado con resina.(16)
6.1.2 Fractura coronal complicada
Si es posible, se mantiene la vitalidad pulpar mediante pulpotomía
parcial. Puede ser aplicado hidróxido o MTA sobre la pulpa en una capa
de pasta pura bien condensada y después con ionómero de vidrio
reforzado o la Extracción es otra opción. (16)
6.1.3 Fractura corono radicular
Dependiendo de los hallazgos clínicos, se puede realizar eliminación del
fragmento si la fractura implica solo una pequeña parte de la raíz, y es
Exodoncia en el resto de los casos (16)
6.1.4 Fractura radicular
Si el fragmento coronal no se desplaza, no necesita tratamiento. Si se
desplaza el fragmento coronal, se reposiciona y se coloca una férula, o
se extrae solo el fragmento coronal y se deja el fragmento apical para
ser reabsorbido. (16)
6.1.5 Fracturas radiculares :
Según el estudio de Majorana en 2002 la prevalencia de fracturas
radiculares en dientes permanentes fue del 7,7% imagen 7, mientras
que en los dientes temporales fue del 3,8% imagen 6 . Fracturas
radiculares ocurrieron predominantemente en varones en 68.3% .
El rango de edad más afectado fue 15-26 años para los dientes
permanentes y 3- 4 años para los dientes primarios. (26)
Imagen 6 . Prevalencia fractura radicular Permanente (26) Imagen 7 Prevalencia fractura radicular en temporales (26)
6.1.6 Fracturas corona-radiculares
Una fractura que comprende esmalte, la dentina y el cemento es definida como
fractura corono radicular. Dependiendo si presenta exposición pulpar se puede
clasificar en dos categorías, es decir, no complicada y complicada.
23Las fracturas corono radiculares son las lesiones menos frecuentes con una
prevalencia que van desde 2% a 2,5% (27) en dientes primarios 0,5% a 5% en
dientes permanentes (28). Un traumatismo directo suele ser la causa principal
de las fracturas corono radiculares en la región anterior, mientras el trauma
indirecto generalmente se produce fracturas que se extienden por debajo el
surco gingival sin exposición pulpar (18). (29)
Imagen 8 Vista oclusal, fractura corono radicular complicada diente 21 (29)
7 Etiología delas fracturas corono radiculares
La etiología de las fracturas corono-radiculares a nivel anterior es debida a
traumas directos o indirectos, siendo los primeros los que se presentan con
mayor frecuencia, mientras que en el sector posterior son debidas a fracturas
cuspídeas generalmente en dientes con tratamiento endodòntico por falta de
recubrimiento cúspide (30).
Durante la palpación es notoria la movilidad y desplazamiento parcial de uno de
los fragmentos, por lo general el menor, lo que denuncia la presencia de una
fractura (1). Una prueba complementaria para confirmar dicho diagnóstico es la
observación radiográfica del diente.
Los hallazgos clínicos muestran un fragmento coronal móvil unido a la encía
con o sin exposición pulpar.
De acuerdo con la fuerza y la dirección del impacto, una línea de fractura
puede comenzar en algún punto de la corona y extenderse longitudinalmente a
través de la cámara pulpar a la zona subgingival y la cresta alveolar.
Los hallazgos radiográficos pueden mostrar una línea oblicua radiolúcida que
forma parte de la corona y la raíz en dirección vertical en dientes primarios y
en una dirección generalmente perpendicular al eje central del diente
permanente. Determinar radiográfica el límite oral de la fractura suele ser
difícil, ya que la línea oblicuo de la fractura es casi perpendicular al haz; se
24pueden presentar superposición de la línea de fractura con el hueso
alveolar.(3)
Según Deans se puede presentar tres tipos de fracturas coronales oblicuas el
tipo A: es aquella en que la fractura va desde la porción cervical palatino hacia
vestibular en un vista proximal .Tipo B: es aquella en que la fractura va desde
la porción cervical en vestibular hacia palatino en un vista proximal. Tipo C:
el plano de la fractura se encuentra perpendicular al eje axial del diente.
Imagen 3 (31)
Imagen 9 Clasificar las fracturas coronas oblicuas (31)
El examen radiográfico es revela cuando la fractura se encuentra en dirección
vestíbulo-palatina. En las demás situaciones no ofrece contribución adicional
aparte de informar sobre el estadio de desarrollo radicular. Por el contrario, en
las fracturas meso distales, cuando la incidencia de los RX es perpendicular a
la línea de fractura, es muy común que esta no aparezca. La proximidad entre
los fragmentos, muchas veces mantenidos en su lugar por las fibras
periodontales, también dificulta su obtención radiográfica (21).
la Asociación Internacional de Traumatología Dental (IADT) propone un
protocolo el cual incluye cuatro radiografías periapicales una oclusal, ángulo
central , y proyecciones excéntricas mesial y distal (32)
Según un estudio realizado en la universidad de Medellín este tipo de
traumatismo tiene una prevalencia del fractura corono radicular complicada en
pacientes adultos 3,3%. (8)
En pacientes pediátricos según un estudio realizado en el hospital Hospital de
la Misericordia en el período febrero 2010- enero 2013. las fracturas corono
radiculares complicadas se presentaron en un 3% en dientes temporales y un
1,5% en dientes permanentes. Tabla 7 (16)
25Tabla 6 lesiones dentales en dientes temporales y permanentes (23)
Según Castro JCM, 2005 los dientes en los cuales se presenta mas
frecuentamente fracturas corono radiculares son los incisivos centrales
superiores (58,3%), seguido por los incisivos laterales superiores (28,4%).
Tabla 8(33)
Tabla 7 frecuencia de los dientes que presentan fractura corono radicular (32)
Las fracturas corono radiculares con frecuencia son oblicuas. Se puede
presentar dolor a la masticación, movilidad del fragmento fracturado, lesión o
edema gingival. Pueden afectar a premolares y molares, sobre todo si están
con tratamiento endodòntico. Si los fragmentos de la fractura están separados
serán visibles en la radiografía (34)
La línea de fractura en su mayoría comienza unos pocos milímetros incisal de
la encía marginal en la pared vestibular de la corona, después se observa un
curso oblicuo por debajo del surco gingival palatino. Los fragmentos suelen
exhibir el desplazamiento suave y el fragmento coronal se mantiene en su
lugar principalmente por las fibras periodontales en la pared palatino.(30)
Las fracturas corono radiculares requieren un enfoque multidisciplinario, que
implica la contribución de los cirujanos orales, endodoncistas, ortodoncistas,
odontopediatras, periodoncistas, rehabilitadores orales y un procedimiento de
urgencia para aliviar el dolor a la masticación, los fragmentos en los dientes
26con fractura coronal pueden ser usados para estabilizar al paciente en su
parte estética hasta que se defina un plan de tratamiento.
Según la Asociación Americana de Endodoncia la cual emite guías de
tratamiento para las lesiones dentales traumáticas. Propone que en los casos
de fracturas raíz o alveolares cuatro radiografías intraorales en diferentes
angulaciones entre +15º - 15º angulación.
Para detectar fracturas radiculares verticales u horizontales, recientemente
Wenzel et (35) recomienda tomar imágenes intraorales digitales de la zona
afectada con dos diferentes angulaciones verticales y tres ángulos horizontales
diferentes.
Se pueden usar radiografías oclusales, tamaño 4 películas y películas
intraorales de un tamaño regular. Una película oclusal puede digitalizar una
zona más amplia y la angulación vertical usada durante la exposición es
diferente que durante el uso de películas más pequeñas. Muchas veces la
angulación del haz usado nos ayudara a detectar de una fractura de la raíz al
tomar vistas oclusales, debido a que el haz de rayos X tienen una mayor
posibilidad de ser paralela a la línea de fractura de la raíz.(36)
Tanto la tomografía computarizada (TC )y tomografía computarizada de haz
cónico (CBCT) puede ser muy útil para tener acceso en casos de
traumatismos dentales. CBCT se puede recomendar cuando seguimos
pensando que no tenemos suficiente información sobre el trauma, después de
realizar las radiografías simples convencionales y cuando nuestros hallazgos
clínicos indican la necesidad de más conocimiento para ser capaz de hacer el
tratamiento correcto.(37) (34).
Experimentos anteriores han mostrado que una línea de fractura única será
compartida con una angulación de 10º a 20º en relación a la angulación
'normal', perpendicular al eje de la raíz durante una radiografía.(38, 39).
Además de la angulación radiográfica correcta, la visibilidad de la línea de
fractura también se ve afectada por el grado de desplazamiento o separación
de los fragmentos. Ha sido informado que las radiografías convencionales
tienen una baja sensibilidad en la detección de fracturas radiculares
mínimamente desplazadas.(1) CT convencional y CBCT proporcionan una
mejor sensibilidad pero los altos costos y la dosis de radiación hacen al menos
CT inapropiado especialmente en los niños como una rutina .(40)
En los niños con la dentición temporal que aún persiste es aún más difícil de
diagnosticar una fractura radicular con radiografías intraorales convencionales,
debido a la superposición.
Según estudio que realizo Michael M. Bornstein1, 2009, donde comparo las
radiografía oclusal (OC) y periapical (PA) vs. la tomografía computarizada de
27haz cónico (CBCT) en el diagnóstico de fracturas radiculares en dientes
permanentes. En PA y las radiografías OC, 28 fracturas (63,6%) se localizaron
en el tercio medio de
la raíz, 11 (25,0%) en el tercio apical y 5 (11,4%) en el tercio cervical. Las
radiografías PA / OC y las imágenes CBCT sagital (aspecto facial) mostraron
el mismo nivel de la fractura de la raíz en el 70,5% de los casos.
Las radiografías PA / OC e imágenes CBCT sagital (aspecto palatino)
mostraron los mismos niveles de la fractura de la raíz en el 31,8% de los
casos.(41)
En algunos casos el uso de CBCT puede llegar a ser útil como en el siguiente
caso:
(a) I: Una fotografía clínico de un incisivo central superior izquierdo que sufrió
una fractura de la corona-raíz. II: Un Radiografía periapical que no pudo
mostrar la extensión de la fractura corono radículas. III: Una imagen CBCT
mostro la extensión de la fractura de la corona radicular.(10)
Imagen 10 fractura de la corona radicular (10)
David Ongodia,2013 realiza un estudio donde se observa la correlación entre
las lesiones dentales y el patrón de las fracturas maxilofaciales . La correlación
con la edad, el género, el mecanismo de trauma y el tipo de fractura
maxilofacial también fue investigado. En los resultados las lesión dental fue
basado en 473 pacientes (41,8%), con un total de 2215 dientes lesionados. De
los 2215 dientes lesionados, 1191 (53,8%) se encontraban en el maxilar
superior y 1024 (46,2%) en el maxilar inferior . Las fracturas corono
radiculares presentaban una relación baja de (2,1% vs 0,1%, P <0,001)(42)
288 TRATAMIENTO DE FRACTURAS CORONO RADICULARES
COMPLICADA
Las dificultades que se presentan durante la restauración han conducido al
desarrollo de diferentes modalidades de tratamiento de la fractura corona
radicular los cuales son los siguientes:
 La eliminación del fragmento coronal, que incluyen: restauración por
encima del nivel gingival, gingivectomía y ostectomía, y la posterior
restauración con un poste y corona.
 Reinserción del fragmento coronal.
 Extrusión quirúrgica.
 Extrusión ortodoncia.
 Reimplantación intencional con 180º de rotación.
 Exodoncia cuando la fractura es más de un tercio de la raíz.
En, fracturas corono radiculares verticales en dientes permanentes deben ser
extraídos.
El tratamiento para fracturas corono radiculares es la eliminación de la
fragmento coronal seguido por una restauración supragingival para permitir la
cicatrización gingival. Este procedimiento debe ser limitado a las fracturas
superficiales que no involucren el tejido pulpar. Si la fractura es subgingival, la
exposición quirúrgica de la superficie de fractura por medio de la gingivectomía
o osteotomía puede convertir la fractura subgingival a una supragingival. Este
procedimiento debe limitarse a la porción palatino de la fractura con el fin de
no comprometer la estética. Si el tejido pulpar está expuesto y la formación
radicular es completa el tratamiento de endodontico es indicado. De lo
contrario, el recubrimiento pulpar o la pulpotomía es necesario para permitir
la formación radicular completa.
La extrusión ortodóntica del fragmento apical para exponer subgingivalmente
el sitio de la fractura se utiliza para fracturas corono radiculares no
complicadas preservando la vitalidad pulpar.
La extrusión quirúrgica del fragmento apical para exponer subgingival el sitio de
la fractura se utiliza cuando no se ha completa la formación radicular, y el
fragmento apical es suficiente para poder realizar la reposición más coronal
del diente.
La sumersión de raíz está indicada en personas jóvenes como una alternativa
a la extracción, donde las alternativas de tratamiento antes mencionadas no
pueden ser llevadas a cabo y así mantener las dimensiones del proceso
alveolar para un futuro implante.
En dientes primarios, el tratamiento para las fractura corono-radiculares es la
extracción. Imagen 11 (43)
29Imagen 11 Tratamiento en dientes primarios (43)
El tratamiento endodóntico de los dientes con fractura corono radicular
complicada si se toma la decisión de mantener el diente, ya sea de forma
permanente o en un corto o mediano plazo , la terapia endodóntica es
generalmente necesario.
Esta puede ser complicado por las dificultades en el aislamiento y la
mantenimiento de un campo seco debido a la posición subgingival de la línea
de fractura. El procedimiento puede llevarse a cabo como un tratamiento
definitivo, o como una medida temporal para ser realizado en una fecha
posterior cuando la situación esta bajo control. Si el fragmento está disponible,
se puede volver aunir con un agente de unión dentina y resina compuesta . La
terapia endododontica puede entonces llevarse a cabo de manera estándar
usando tela de caucho antes de proceder a la siguiente etapa en la gestión del
diente fracturado. En el paciente joven, los procedimientos pueden ser
complicado por la falta de desarrollo de las raíces. La prioridad en el
tratamiento, debe ser el desarrollo de la raíz en vez de la restauración de la
estética y función. Si el desarrollo de la raíz es incompleta, y si la fractura se
encuentra subgingivalmente , el tratamiento debe ser conservar el tejido pulpar
inicialmente para mantener la vitalidad y permitir el desarrollo normal de la
raíz. La apertura cameral se puede sellar temporalmente . Posteriormente,
cuando la raíz es maduro, se puede terminar el tartamiento endodòntico y
realizar la restauracion definitiva . La Sumersión de la raiz (decoronación) es a
veces una opción en estos cases. En la evaluación de las fracturas corono
radiculares complicadas en pacientes jóvenes, también debe tener en cuenta el
hecho de que continua el proceso de erupción lo cual puede favorecer y no
tener la necesidad de un tratamiento ortodontico o quirurgico.(44)
Según un estudio realizado por Majorana 2002 expuso los principales
tratamientos que se realizaron en 76 pacientes (entre las edades de 2 y 55
años).
El tratamiento en 29 casos de fractura corono radicular fueron, recubrimiento
pulpar, ferulizaciòn, reimplantación en dos casos, extracción en 8 casos,
ferulizaciòn y extracción en 4 casos, remoción del fragmento coronal y
pulpectomía en 10 casos, el tratamiento endodòntico, ferulizaciòn,
30reimplantación en 3 casos, finalmente en dos casos se realizó ferulizaciòn y
pulpectomía. Grafico 1.(9, 26)
Grafica 1 Tratamiento de fracturas corono radiculares (26)
En el tratamiento es importante observar la formación radicular de la raíz esto
se puede evidenciar en el siguiente estudio en donde más de la mitad del
grupo de estudio (n30, 57%) ya había sufrido una lesión traumática en el
diente antes de la fractura corono radicular. Este hallazgo se evidencia en la
gráfica 2, el cual fue claramente apoyado por el hecho de que 29 de estos 30
dientes eran no vitales en el momento del tratamiento.
En cuanto a los resultado se encontró que en la mayoría de los casos en los
cuales se presentaba vitalidad pulpar (n15, 63%) gráfica 2, como tratamiento
se realizó pulpectomía y la colocación de hidróxido de calcio. Se consideraron
que cinco dientes (21%) que presentaban vitalidad pulpar y el nivel de la
fractura estaba por debajo de la cresta alveolar no se realizó tratamiento. Una
pulpotomía fue realizada en tres casos (12%).
Tratamiento endodòntico seguido por la obturación inmediata del conducto
con gutapercha sólo se llevó a cabo en un paciente de casi 16 años y cuyo
incisivo presentaba un desarrollo radicular completo.
Todos los pacientes fueron revisados regularmente y se cambió el apósito de
hidróxido de calcio en intervalos de tiempo. La obturación con gutapercha
solamente se llevó a cabo cuando la formación de la barrera apical se había
inducido y no hubo evidencia clínica o radiológica de reabsorción radicular o
infección periapical persistente. El período medio de observación para las
raíces incluido en el presente estudio fue 2,6 años .(45)
De las 53 raíces incluidas en el estudio, sólo cinco (9%) fueron finalmente
extraídas; los restantes 48 (91%) fueron preservados con éxito. En cada una de
los casos de exodoncia, la eliminación de la raíz era necesaria debido a la
persistencia de la infección periapical que no respondió al tratamiento. Los
cinco incisivos involucrados habían sido no vitales en el momento de la fractura
corono radicular y tenían raíces con formación radicular completa. Sin
embargo, incluso con estos casos de fracaso, las raíces ya se habían
31conservado con éxito en boca durante unos 2,2 años . La reabsorción radicular
progresiva se destacó solo en cuatro casos (8%). Grafica 2 (38) (46)
Grafica 2Numero de dientes con vitalidad pulpar y los tratamientos realizados.(38)
En el momento en que se presente una fractura corono radicular complicada
en el diente 11 en pacientes que aun presenta ápices inmaduros una
pulpotomía cervical ,se llevó a cabo eliminando todo el tejido cameral y
prevenir la pigmentación de la corona. La pulpa expuesta sin presencia de
sagrado era cubierto con de hidróxido de calcio mezclado con agua estéril en
una pasta espesa seguido por una capa de hidróxido de calcio (Dycal).El sitio
de la fractura de la corona se redujo manualmente para cerrar el sitio de la
exposición.
2 años después durante los cuales se realizó recambios de hidróxido calcio y
controles clínicos y radiográficos, el diente se obturo con gutapercha hasta la
longitud total, después de presentar el cierre apical y de no presentar
patología periapical. Imagen 12,13 (47)
32Imagen 12 Radiografías del diente 11 (48) Imagen 13 Tratamiento de conducto sin patología periapical diente 11 (47)
Los estudios han demostrado que algunos niños y adolescentes se ven
afectados sólo una vez con trauma dental, mientras que otros parecen ser
propenso a los accidentes y sufren de múltiples episodios de trauma dental.
Fracturas coronales complicadas y fracturas corono radiculares plantean
dificultades para los odontólogos para establecer el tratamiento adecuado
debido a que estas fracturas requieren un conocimiento multidisciplinar y un
enfoque para una planificación del caso correcta y pronóstico.
Como se evidencia en el siguiente caso en el cual como consecuencia de un
trauma inicial, el diente 11 sufrió una fractura complicada de la corona (imagen
13) donde se maneja con un tratamiento endodòntico (imagen 14) y
reinserción del fragmento. Durante el seguimiento, sufrió un segundo trauma
que resulta en el desalojo y la fractura del fragmento y fractura corono
radicular se extiende subgingivalmente. (Imagen 15). La porción intermedia de
la estructura del diente entre la cámara pulpar y la línea de fractura se retiró
con una fresa cónica de diamante con irrigación abundante. Las superficies
internas del fragmento y la porción coronal del diente afectado fueron grabadas
con ácido poliacrílico 10%, se la va y seca con puntas de papel absorbente.
Después de mezclar, el ionomero de vidrio cementante modificado con resina
se aplicó en el remanente del diente y el fragmento. El fragmento se vuelve a
unir en el posición correcta y el material de cementación se fotopolimerizo
durante 40 s( imagen 16). Después de la eliminación del exceso de cemento, la
estructura dental restante se bisela en ambos lados tanto en la cara vestibular
y palatina con una fresa de diamante de alta velocidad. La parte coronal fue
reconstruida con una corona compuesta Tras un año de seguimiento, la
radiografía revelado un periodonto sano, sin signos de patología perirradicular
( imagen 17).(49)
33Imagen 14 La exposición de la pulpa.(49)
Imagen 15 Radiografía de la obturación final (49)
34Imagen 16 Fractura corono radicular (49)
Imagen 17 Vista clínica, después de la reinserción segmento (49)
35Imagen 18 Doce meses después radiografía postoperatoria (49)
8.1 Extrusión quirúrgica
Los estudios clínicos han demostrado que las técnicas quirúrgicas pueden ser útiles
para extruir y mantener el diente en boca.
La extrusión quirúrgica como una opción de tratamiento para las fracturas corono
radiculares se ha descrito y modificado diferentes tecnicas a lo largo los años y
finalmente se han simplificado, este procedimiento se encuentra indicado en dientes
en los que el fragmento coronal comprende menos de la mitad de la longitud
radicular (50)
Protocolo para la extrusión quirúrgica
La conservación y restauración de los dientes con fractura corono radicular con la
extrusión quirúrgica puede, ser llevada a cabo por dos técnicas .La primera técnica
quirúrgica implica la exposición cuidadosa del ápice de la raíz y extrusión del diente
con elevadores. Después de la extrusión ,el trasplante de un injerto autólogo el cual
se obtiene a partir la de espina nasal o proceso alveolar adyacente (corteza
vestibular) para fijar el diente en la nueva posición.
Después del reposicionamiento y la sutura del colgajo, un apósito quirúrgico se
coloca sobre la región trasplantada y se inmoviliza la raíz. La segunda técnica implica
luxación de las raíces sin exposición quirúrgica de la parte apical de las raíces y en
consecuencia sin estabilización con los trasplantes óseos. La luxación y extrusión de
las raíces se realizaron con elevadores y periostotomos delgados después de la
sindesmotomia de los tejidos blandos. La inmovilización de las raíces en su nueva
posición era realizada por suturas interdentales y apósitos quirúrgicos.
En los dientes, donde la línea de fractura se ubicaba hacia el lado palatino y el nivel
de la encía era más apical que en el lado vestibular del diente, las raíces se rotaron
180º. Cuando se giran los dientes, se requiere de extrusión para proporcionar acceso
a los márgenes de la fractura en la porción vestibular
Entre las ventajas de la técnica II , el diente permanece libre de grandes
complicaciones, como la reabsorción radicular, destrucción periapical, anquilosis, y la
pérdida de hueso marginal debido a que la superficie de la raíz no está expuesta al
36entorno externo; el método para la fijación e inmovilización permitió cierta movilidad a
lo largo del período de reparación.(50)
Algunas de las complicaciones de la extrusión quirúrgica pueden ser la reabsorción
radicular no progresiva, este es el hallazgo más común con una tasa del 30%.
Seguido por las bajas tasas de eventos de la pérdida de dientes (5%), movilidad
(4,6%), pérdida de hueso marginal (3,7%), y reabsorción radicular progresiva (3,3%).
No se produjo anquilosis , mientras que la movilidad dental severase presento con
una tasa del 0,4%. El estudio concluyó que la extrusión quirúrgica es una técnica
válida para el tratamiento de fracturas corono radiculares complicadas en los dientes
permanentes. Los eventos adversos son mínimos y tiene un buen pronóstico. (51)
8.2 Reimplante Intencional
En los últimos años se ha considerado otra alternativa de tratamiento: el reimplante
intencional, el cual ha sido considerado un tratamiento seguro debido a la alta
capacidad de respuesta regenerativa del ligamento periodontal (LPD). El objetivo de la
reimplantación es reimplantar el diente dentro de su alveolo en su posición original, el
procedimiento se puede llevar en casos en donde se observe movilidad y
desplazamiento del fragmento palatino (imagen18). Esta técnica se indica cuando
hay un desarrollo radicular completo , longitud radicular adecuada y una fractura con
una profundidad de 5 mm .
Se realiza la luxación y extracción del fragmento intraalveolar del diente, con
movimientos suaves, a traumáticos y rotatorios, para lograr y mantener la máxima
integridad del ligamento periodontal para que se permita la adhesión a la superficie
del cemento radicular. En forma paralela un segundo operador, prepara el fragmento
corono radicular previamente retirado, almacenado en suero fisiológico, para ser
reposicionado usando técnica adhesiva. Se aplica ácido ortofosfórico 35% durante
15-30 segundos en ambos fragmentos, el segundo paso consiste en la aplicación de
adhesivo para resina, de esta manera lograr la unión y asentamiento de ambos
fragmentos. Se elimina el exceso de material y se polimeriza por 40-60 segundos en
las superficies vestibular y palatina. Durante el procedimiento de adhesión, se debe
ser muy riguroso y cuidadoso para evitar la manipulación de la superficie radicular, y
por lo tanto para evitar producir mayor daño a las células del LPD; se opta por
mantener el diente sostenido a nivel cervical con el fórceps.
El tiempo extraoral del diente corresponde a 9 minutos, lo cual es considerado
apropiado. Posteriormente se reimplanta en su alvéolo con una suave y cuidadosa
presión digital. Se procede a suturar papilas gingivales con seda quirúrgica trenzada
no absorbible 5/0.
Se realizan controles clínicos y radiográficos a los siete días ,tratamiento endodòntico
pruebas de percusión a los 14 días el retiro de la férula y controles cada tres
meses.(52)
37Imagen 19 fractura corono radicular diente 11 (52)
Imagen 20 Reimplantación intencional diente 11 (52)
El reimplante intencional es una adecuada alternativa de tratamiento como se
puede ver en un paciente el cual tuvo un seguimiento de hasta de 3, 5 años,
en este periodo de seguimiento no presento alguna sintomatología ni cambio
radiográficos. la línea de fractura se extendió hasta alrededor de 4 mm
subgingival. La raíz extraída durante es inspeccionada confirmando que no
hay presencia otra fractura extra. Posteriormente el diente se reimplanta en
una posición más coronal 1 mm supra gingivalmente y estabilizado en la nueva
posición con una férula (imagen.19,20,21) (53)
38Imagen 21 diente 21 fractura corono radicular complicada (53)
Imagen 22 Reimplantación Diente 21 (53)
Imagen 23 Diente 21 después de 3,5 años de seguimiento (53)
39El reimplante intencional ha sido utilizado en el tratamiento de los dientes con
lesión endoperiodontales avanzadas, y después del daño iatrogénico tales
como perforación de la raíz (5). La tasa de éxito del reimplante intencional fue
de 80,6 % presentándose en aquellos dientes en donde primeramente se
realiza el tratamiento endodòntico como se observa en el siguiente caso, el
diente 11 presentaba un diagnóstico de fractura corono radicular complicada y
pulpitis irreversible. La decisión de tratamiento requiere de varias opciones. El
diente no era un buen candidato para una pulpotomía debido a largo tiempo de
tratamiento permitiendo la contaminación del tejido pulpar, lo que complica el
acceso y la obtención de una selle efectivo. El tratamiento endodòntico era
esencial, pero el acceso subgingival en la zonas mesiales y palatinas hicieron
que el tratamiento endodòntico llegara a fracasar debido a la dificultad en la
obtención de un selle definitivo del conducto radicular. El selle del conducto
radicular puede ser comprometido por una inadecuada restauración coronal.
Por lo tanto se inició con el tratamiento endodòntico (Imagen 22) seguido a las
6 semanas la extracción quirúrgica a traumática. Imagen 23 El diente extraído
se restaurada mediante el uso de un agente de unión y resina. El diente fue
replantado. Imagen 24 La reposición correcta se confirmó radiográficamente,
se feruliza con férula flexible,(Imagen 25 ) el control clínico y radiográfico que
se realiza a los 4 meses en donde no se observó patología periapical ni
signos de reabsorción.(Imagen 26) (54)
Imagen 24 Fractura corono radicular complicada diente 11 (54)
40Imagen 25 Extracción quirúrgica a traumática diente 11(54)
Imagen 26 Radiografía inmediatamente después de la reimplantación (54)
Imagen 27 ferulizaciòn post reimplantación (54)
418.3 Extrusión ortodontica
La extrusión ortodontica expone la línea de fractura mediante fuerzas
ortodónticas, siendo muy similares a los movimientos en la erupción
fisiológica.
A pesar de ser un procedimiento costoso y que requiere mucho tiempo, es
favorable para conservar de la vitalidad pulpar y la salud periodontal.
Como se puede observar en el siguiente caso los procedimientos clínicos que
se realizaron en el tratamiento de una fractura corono radicular complicada
en el diente 21, sin formación radicular completa. (Imagen 28)
El tratamiento postraumático fue realizar una pulpotomía cervical y
reinserción del fragmento coronal del diente. Después de 1 año, los exámenes
clínicos y radiográficos mostraron necrosis pulpar y una lesión periapical
asociada.(Imagen 29)
La terapia de endodoncia con hidróxido de calcio intra conducto y posterior
obturación del conducto radicular. (Imagen 30)
Posteriormente se inicia la extrusión ortodontica la cual se llevó acabo
aproximadamente 16 semanas. (Imagen 31)
El diente fue restaurado con un poste y corona
y una corona . Después de 3 años de seguimiento, no hubo evidencia de la
periodontitis apical. (55)
Imagen 28 una fractura corono radicular complicada diente 21 (55)
42Imagen 29 Necrosis pulpar y lesión periapical asociada.(55)
Imagen 30 Obturación del conducto radicular.(55)
43Imagen 31 Extrusión ortodontica. (55)
8.4 Reimplante intencional con 180 grados de rotación
Como se puede observar en el siguiente caso clínico en el cual se realiza la
extracción quirúrgica y la reimplantación con una rotación de 180 grados en el
diente 21 se observa clínicamente y radiográficamente la fractura corono
radicular (Imagen32) posterior a esto se retira el fragmento coronal, (Imagen33)
se realiza la extracción quirúrgica completa del diente 21 (Imagen34) luego se
remodela la corona y se reimplanta nuevamente en el alveolo se feruliza con
un férula semi rígida.( imagen 35) Se le formulo la paciente amoxicilina 500
mg cada 8 horas por 7 días, posteriormente a los 14 días del reimplante se
realizó la apertura cameral y el manejo de hidróxido de calcio intraconducto
por 4 semanas para evitar la reabsorción radicular , finalmente al no
presentarse alguna patología se realizó en tratamiento endodòntico definitivo
(Imagen 36). Se realizó control radiográfico y clínico por 3 años. (Imagen 37)
(56)
44Imagen 32 Retira el fragmento coronal ( 55 ) Imagen 33 Fractura corono radicular ( 55 )
Imagen 34 Ferulizaciòn del diente (55) Imagen 35 Extracción quirúrgica completa del diente (55)
Imagen 36 Tratamiento endodòntico definitivo
45Imagen 37 Control radiográfico a los 3 años
9 El estado periodontal de los dientes con fracturas corono
radiculares .
Según Eichelsbacheren en el 2009 realizo un estudio el cual evaluó el
estado periodontal en aquellos dientes donde se reimplanto el fragmento
fracturado en dientes con fractura corono radicular basándose en varios
parámetros de la salud periodontal durante un transcurso de 2 años. En todos
los casos, la diferencia entre la cresta ósea alveolar y la línea de fractura fue de
41 mm, afectando el espacio biológico. Posteriormente, el nivel de inserción
clínica (CAL), profundidad de la bolsa (PPD), sangrado al sondaje (BOP) y el
índice gingival (IG) se evaluaron a los 6, 12 y 24 meses . Cuatro de los dientes
fracturados eran molares, siete eran premolares y caninos y dos eran incisivos.
En todos los casos, la línea de fractura era oblicua y aun 1mm del nivel del
hueso alveolar. En cinco dientes, la cámara pulpar ampliamente expuesta
necesito tratamiento endodòntica. Otros tres dientes ya habían sido tratados
endodónticamente antes de la fractura.
Todos los sitios de fractura fueron expuestos bajo anestesia local por parte de
la preparación de un colgajo quirúrgico (Imagen 38). En seis dientes, se
eliminó máximo 0,5 mm de la altura ósea usando una fresa , Después de
limpiar cuidadosamente el sitio de la fractura , y de reposicionar el fragmento y
46el colgajo se obtuvieron los siguientes resultados : el 88% de los casos
presento un nivel de inserción no mayor de 2mmm , en ninguna de los sitios
sondeados la profundidad de la bolsa (PPD) exceden los 3 mm, la gran
mayoría (97%) de los sitios mostraron un rango entre de 1-2 mm.. En cuanto a
la presencia del sagrado en el sondaje este se redujo en un 13 %, Sólo dos de
18 dientes tenían una gingivitis establecida. Como con conclusiones de este
estudio la reinserción del fragmento en los dientes periodontalmente sanos
afectados por fracturas corono radiculares no tuvieron un impacto negativo en
la salud periodontal durante un tiempo de 2 años.(57)
Imagen 38 Diente 11: Preparación de un colgajo mucoperióstico
10 Cicatrización de la fractura corono radicular complicada
La reparación de la fractura corono radicular por la aposición de tejido osteo-
dentina junto a la línea de fractura es extremadamente rara. Generalmente, la
cicatrización se inicia por medio del ligamento periodontal y del tejido pulpar.
Estos procesos aparentemente ocurren independientemente el uno del otro,
incluso compiten en su esfuerzo para cerrar el sitio de la lesión.
Si la pulpa está intacta o con un estiramiento suave y sin contaminación
bacteriana, la curación de las fracturas se puede dar por un crecimiento
hacia el interior dado por las células procedentes de la pulpa que aún se
encuentran en el fragmento apical, produciendo un puente de tejido duro, que
unirá el fragmento apical y coronal de 2-3 meses.
Cuando la pulpa se ve gravemente afectada y sin contaminación bacteriana, se
presentara un crecimiento hacia el interior de las células procedentes del
ligamento periodontal teniendo como resultados la interposición del tejido
conectivo entre los dos fragmentos. Un factor que influye significativamente en
el proceso de cicatrización es la presencia o ausencia de comunicación del
sitio de la fractura con el medio oral, debido a que se puede producir una
bacteriemia, por lo tanto el proceso de reparación no se produce.(58)
47Según un caso reportado por el doctor Suresh Nandini 2008 en donde se
observa que el tipo de cicatrización que se presentó en un diente el cual no
presentaba movilidad, incluso después de que se retira la férula. Los diversos
planos de la tomografía computarizada mostró que el diente presentaba una
fracturado oblicuamente, y en el segmentó coronal se observa una
mineralización, de esta manera se describe en la tomografía computarizada:(a)
sección TC que muestra una línea de fractura radiolúcida que se extiende
desde vestibular hasta la zona palatina en la cara mesial del diente 11. (b) TC
muestra las líneas de fractura radiolúcida separados en la superficie vestibular
y palatina con un área opaca con 1.534 H . (d) La TC muestra una line de
fractura radiolúcida que se extiende desde la superficie vestibular hacía la
superficie palato distal del diente 11. (e) TC muestra una línea de fractura
radiolúcida (cervical) que se extiende desde mesial a superficie distal en la
sección vestibular del 11 (h) TC que muestra una línea de fractura radiolúcida
(subgingival) que se extiende desde mesial a distal en la sección palatina de
11. (57)(Imagen 39)
Imagen 39 TC Diente 11 ( 57)
4811 Diseño metodológico
11.1.1 Tipo de estudio
Revisión narrativa de la literatura
11.1.2 Revisión y análisis de la literatura
Se realizó la revisión bibliográfica en diferentes buscadores como Cochrane
Library, Scielo, PubMed, Medline y EMBASE, para obtener artículos científicos
de revistas, se tiene en cuenta publicaciones desde enero de 2000 a agosto de
2015. Para ampliar conceptos importantes se emplearon artículos científicos
disponibles de diversas fechas de publicación. Se tendrán en cuenta aquellos
artículos que se encuentren en inglés y español, donde se pueda observar el
abstract, utilizando las palabras claves seleccionadas desde (Dentition,
permanent, injuries, trauma, fracture, dentine review) los cuales soportaron el
desarrollo de la investigación
11.1.3 Selección de artículos
Se seleccionaron los artículos y se realizó la lectura completa de estos. Una
vez obtenidos los artículos electrónicamente se implementó una búsqueda
manual de artículos y capítulos de libros adicionales en los journals y páginas
que no se revisaron.
11.1.4 Criterios de extracción y análisis de la información
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Población/muestra Protocolos in vitro con dientes humanos
Publicaciones Artículos de revistas indexadas
Libros de texto
Año de publicación de enero 2000 a
agosto del 2015
Artículos que reporten resultados
basados en evidencia
Estudios que involucren dientes
permanentes
49CRITERIOS DE EXCLUSION
Población/muestra Protocolos realizados en animales
Publicaciones Publicaciones anteriores a 2000
Estudios que no informen conclusiones
basadas en los resultados encontrados
Estudios que involucren únicamente
dientes temporales .
11.1.5 Descripción bibliométrica
Se realizó una revisión de la literatura científica en los buscadores como
Cochrane Library, Scielo, PubMed, Medline y EMBASE, empleando diversas
combinaciones de las palabras clave seleccionadas desde MeSH (Dentition,
permanent, injuries, trauma , fracture, dentine review), de los cuales se obtiene
un total de 70 artículos, se excluyen 10 artículos debido a que no se
encontraban en el rango de años entre 2000,2015, al realizar la lectura
completa de los 57 artículos, los cuales se emplearon para realizar la revisión
en el manejo endodòntico de las fracturas corono radiculares complicadas.
12 Conclusiones
Los dientes con fracturas corona radiculares complicadas tradicionalmente se
ha considerado con un muy mal pronóstico y a menudo se realiza exodoncia
después de la lesión.
Este tipo de lesiones son las menos frecuentes con una prevalencia que van
desde 2% a 2,5% en dientes primarios y de 0,5% a 5% en dientes
permanentes, se pueden caracterizar por presentar una fractura oblicua la
cual según la Asociación Internacional de Trauma , se puede evidenciar en
radiografías periapicales una oclusal y en proyecciones excéntricas mesiales y
distales en las cuales la angulación es importante , esta se puede variar entre
+/- 15º.
El número de procedimientos que se pueden considerar antes de retirar la
diente, como la eliminación fragmento coronal con conservación de la raíz
restante para su posterior restauración. Además de una gingivectomía y
osteotomía, la extrusión ortodontica es un tratamiento con un buen pronóstico
a largo plazo, incluso la extrusión quirúrgica y el reimplante intencional con
rotación de 180 º se ha encontrado para tener un buen pronóstico. La
Sumersión de la raíz (decoronación) es a veces una opción en las fracturas
corono radiculares. En dientes temporales, el tratamiento para las fractura
corono-radiculares es la extracción.
Es importante tener en cuenta el desarrollo radicular ya que este será un
factor importante para conservar por algún tiempo el tejido pulpar y permitir el
desarrollo normal de la raíz.
El diagnóstico adecuado de las fracturas corono radiculares complicadas
teniendo los diferentes factores llevara a una adecuada decisión terapéutica.
5013 Bibliografía
1.Cohenca N, Simon JH, Roges R, Morag Y, Malfaz JM. Clinical indications for digital imaging in
dento-alveolar trauma. Part 1: traumatic injuries. Dental traumatology : official publication of
International Association for Dental Traumatology. 2007;23(2):95-104.
2.Horner K IM, Flygare L, Tsilakis K, Whaites E. , . Basic principles for use of dental cone beam
computed tomography:consensus guidelines of the European Academy of Dental and
Maxillofacial Radiology. DentomaxillofacRadiol 2009;38:187–95.
3.Bhaskar Das. Surgical extrusion as a treatment option for crown–root fracture in permanent
anterior teeth: a systematic review. Dental Traumatology; 2013; 29:423–31.
4.Goenka P, Dutta S, Marwah N. Biological approach for management of anterior tooth
trauma: triple case report. Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive
Dentistry; 2011;29(2):180-6.
5.Chueh LH, Ho YC, Kuo TC, Lai WH, Chen YH, Chiang CP. Regenerative endodontic treatment
for necrotic immature permanent teeth. Journal of endodontics. 2009;35(2):160-4.
6.Gong Y, Xue L, Wang N, Wu C. Emergency dental injuries presented at the Beijing
Stomatological Hospital in China. Dental traumatology : official publication of International
Association for Dental Traumatology. 2011;27(3):203-7.
7.Glendor U KB, Halling A. . Risk evaluation and type of treatment of multiple dental trauma
episodes to permanent teeth. Dental traumatology : official publication of International
Association for Dental Traumatology. 2000; 16: 205–10.
8.Pérez Amaya EM, Ruiz Correa L, Peláez Jiménez LD, Salazar Garzón N, Orozco Arcila S, Arcila
O. Análisis de los incidentes de trauma dentoalveolar atendidos en el servicio de urgencias de
una institución docente asistencial de Medellín (Colombia) 2007-2012. Revista Nacional de
Odontología. 2014;10(18):21.
9.Malmgren B, Hubel S. Transient discoloration of the coronal fragment in intra-alveolar root
fractures. Dental traumatology : official publication of International Association for Dental
Traumatology. 2012;28(3):200-4.
10.Andreasen FM, Kahler B. Diagnosis of acute dental trauma: the importance of standardized
documentation: a review. Dental traumatology : official publication of International
Association for Dental Traumatology. 2015;31(5):340-9.
11.Jafarzadeh H, Abbott PV. Review of pulp sensibility tests. Part I: general information and
thermal tests. International endodontic journal. 2010;43(9):738-62.
12.Bastos JV, Goulart EM, de Souza Cortes MI. Pulpal response to sensibility tests after
traumatic dental injuries in permanent teeth. Dental traumatology : official publication of
International Association for Dental Traumatology. 2014;30(3):188-92.
13.Holan G, Peretz B, Efrat J, Shapira Y. Traumatic injuries to the teeth in young individuals
with cerebral palsy. Dental traumatology : official publication of International Association for
Dental Traumatology. 2005;21(2):65-9.
14.Kullman L, Al Sane M. Guidelines for dental radiography immediately after a dento-alveolar
trauma, a systematic literature review. Dental traumatology : official publication of
International Association for Dental Traumatology. 2012;28(3):193-9.
15.Molina JR, Vann WF, Jr., McIntyre JD, Trope M, Lee JY. Root fractures in children and
adolescents: diagnostic considerations. Dental traumatology : official publication of
International Association for Dental Traumatology. 2008;24(5):503-9.
16.Albarracín LMD. Prevalencia y caracterización del trauma dentoalveolar en niños y
adolescentes atendidos por el servicio de salud oral en la Fundación HOMI Hospital de la
Misericordia en el período febrero 2010- enero 2013. 2013.
5117.Andreasen et al. Traumatic dental injuries, a manual, second edition, Ed.Munksgaard, U. K.
2003:, 85.
18.Diangelis AJ AJ, Ebeleseder KA, Kenny DJ, Trope, M SAea. Traumatology guidelines for the
management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth.
Dental traumatology : official publication of International Association for Dental Traumatology.
2012;28:2 -12.
19.Mara Antonio Monteiro de Castro WRP, Jose´ Carlos Monteiro de Castro, Soˆ nia Regina.
Crown and crown–root fractures: an evaluation of the treatment plans for management
proposed by 154 specialists in restorative dentistry. Dental Traumatology 2010; 26: 236–42.
20.Krastl G FA, Zitzmann NU, Walter C, Weiger R. Current aspects of restoring traumatically
fractured teeth. Eur J Esthet Den. 2011;6:124–41.
21.Seo DG YY, Shin SJ, Park JW. Analysis of factors associated with cracked teeth. Journal of
endodontics. 2012;38:288–92.
22. Ricucci D, Siqueira JF, Jr., Loghin S, Berman LH. The cracked tooth: histopathologic and
histobacteriologic aspects. Journal of endodontics. 2015;41(3):343-52.
23.Gungor HC. Management of crown-related fractures in children: an update review. Dental
traumatology: official publication of International Association for Dental Traumatology.
2014;30(2):88-99.
24.Jihan Turkistani1 AH. Recent trends in the management of dentoalveolar traumatic injuries
to primary and young permanent teeth. Dental Traumatology :. 2011;; 27: 46–54;.
25. Marques D, Paul R.. Outcome of Direct Pulp Capping with Mineral Trioxide Aggregate: A
Prospective Study. JOE. 2015;Volume 41: 560-566
26.Majorana A PS, Bardellini E, Keller E. E. Keller. Clinical and epidemiological study of
traumatic root fractures. Dental traumatology : official publication of International Association
for Dental Traumatology. 2002;18: 77–80.
27.Gong Y XL, Wang N, Wu C. . Emergency dental injuries presented at the Beijing
Stomatological Hospital in China. Dental traumatology : official publication of International
Association for Dental Traumatology. 2011;27:203–7.
28.Hecova H TV, Merglova V, Netolicky J. A. Retrospective study of 889 injured permanent
teeth. Dental traumatology : official publication of International Association for Dental
Traumatology. 2010;26:466–75.
29.AndreasenJO AF. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic
dental injuries a review article. Dental Traumatology. 2002; 18:116–28.
30.Nandini S, Velmurugan N, Kandaswamy D. Calcific healing of a crown root fracture of a
maxillary central incisor evaluated with spiral computed tomography and hounsfield units: a
case report. Dental traumatology : official publication of International Association for Dental
Traumatology. 2008;24(6):96-100.
31.HEDA C.B HAA, KULKARNI SS. A multi disciplinary approach in the management of a
traumatized tooth with complited crown root fracture : A case report JIndian Soc Pedod Prev
Dent 2006.
32.Eden E YS, Sonmez S. . Reattachment of subgingivally fractured central incisor with an open
apex. Dental traumatology : official publication of International Association for Dental
Traumatology. 2007;23:184–9.
33.Castro JCM PW, Manfrin TM, Zina LG. Analysis of the crown fractures and crown root
fractures due to dental trauma assisted by the Integrated Clinic from 1992 to 2002. Dental
traumatology : official publication of International Association for Dental Traumatology. 2005;
21: 121–6.
34.Klenk G KAJ. Do we need three-dimensional computed tomography in maxillofacial surgery.
Craniofac Surg. 2004;15:842–50.
5235.Wenzel A KL-L. High resolution charge-coupled device sensor vs. medium resolution
photostimulable phosphor plate digital receptors for detection of root fractures in vitro. Dental
traumatology : official publication of International Association for Dental Traumatology.
2005;21:32–6.
36.Cohenca N SJ, Roges R, Morag Y, Malfaz JM. Clinical indications for digital imaging in dento-
alveolar trauma. Part 2: root resorption. Dental traumatology : official publication of
International Association for Dental Traumatology. 2007;23:105– 13.
37.Scarfe W FA, Sucovic P. . J Clinical applications of conebeam computed tomography in
dental practice. Can Dent Assoc. 2006;72:75–80.
38.Flores MT MB, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Barnett F et al.. , . Guidelines for the
management of traumatic dental injuries. III. Primary teeth. Dental traumatology : official
publication of International Association for Dental Traumatology. 2007;23:196- 202.
39.Cohen S BL, Berman L. J 434–41. Vertical root fractures: clinical and radiographic diagnosis.
Am Dent Assoc. 2003; 134:434–41.
40.Kamburoglu K CA, Gro¨ ndahl HG. Dent Traumatol:. Effectiveness of limited cone-beam
computed tomography in the detection of horizontal root fracture. 25. 2009:256–61.
41.Bornstein MM, Wolner-Hanssen AB, Sendi P, von Arx T. Comparison of intraoral
radiography and limited cone beam computed tomography for the assessment of root-
fractured permanent teeth. Dental traumatology : official publication of International
Association for Dental Traumatology. 2009;25(6):571-7.
42.Zhou HH, Ongodia D, Liu Q, Yang RT, Li ZB. Dental trauma in patients with maxillofacial
fractures. Dental traumatology : official publication of International Association for Dental
Traumatology. 2013;29(4):285-90.
43.Giral T. Lesiones traumáticas en dentición primaria. Perinatología y reproducción humana.
2009 Volumen 23:108-15.
44.AJ Moule CM. The endodontic management of traumatized permanent anterior teeth: a
review. Australian Dental Journal Supplement. 2007;52:122-37.
45.Davidson LE LS. Survival of intentionally retained permanent incisor roots following crown
root fractures in children. Dental Traumatology 2002:; 18::92–7.
46.Turgut MD GnlN, Altay Multiple complicated crown–root fracture of a permanent incisor.
Dent Traumatol 2. 2004; 20:288– 92.
47.Antoniella Busuttil Naudi DEF, D. E. Tooth fragment reattachment in multiple complicated
permanent incisor crown-root fractures – a report of two cases. Dental Traumatology 2008;
24:248–52.
48.Antoniella Busuttil Naudi DEF DE. Tooth fragment reattachment in multiple complicated
permanent incisor crown-root fractures – a report of two cases. Dental Traumatology
2008;24:248–52.
49.Deepak Sharma1 SG, Neha Sheoran1, Shveta Swami2, Gundeep Singh1. Multidisciplinary
approach to the rehabilitation of a tooth with two trauma episodes: systematic review and
report of a case. Dental Traumatology:. 2011;; 27: 321–6;.
50.Kirzioglu Z KH. Surgical extrusion of a crown root fractured immature permanent incisor: 36
month followup. Dental traumatology : official publication of International Association for
Dental Traumatology. 2007;23:380–5.
51.Elkhadem A, Mickan S, Richards D. Adverse events of surgical extrusion in treatment for
crown-root and cervical root fractures: a systematic review of case series/reports. Dental
traumatology : official publication of International Association for Dental Traumatology.
2014;30(1):1-14.
52. JDaMVBOAJMCZ. Abordaje Clinico de un Incisivo Maxilar Permanente con Fractura Corono
Radicular Compleja Mediante Reimplante Intencional. Int J Odontostomat. 2014.;8:299-307.
5353.Lin-TianYuan* D-M, Ling Tan, Xiao-Jing Wang, Li-An Wu. Treatment for a complicated
crown-root fracture with intentional replantation: a case report with a 3.5-year follow
upDental Traumatology ;. 2013;29: 474–8.
54.Zhengyan Wang MH, William F Vann Jr. Management of a complicated crown-root fracture
in a young permanent incisor using intentional replantation. Dental Traumatology 2008
24:100–3.
55.Rivera S. Clinical Management of a Complicated Crown-Root Fracture: A Case Report. Braz
Dent J 2011;22(3): 258-62.
56.Fariniuk lf fE. Intentional replantation with 180 rotation of a crown root fracture : a case
report. Dental Traumatology 2008;19:321-5.
57.Eichelsbacher F DW, Klaiber B, Schlagenhauf U. . Periodontal status of teeth with crown–
root fractures: results two years after adhesive fragment reattachment. J Clin Periodontol.
2009; ; 36:905–11.
58.Suresh Nandini NV, Deivanayagam Kandaswamy, D. Calcific healing of a crown root fracture
of a maxillary central incisor evaluated with spiral computed tomography and hounsfield
units:a case report. Dental Traumatology. 2008;24:96-9.
1. Cohenca N, Simon JH, Roges R, Morag Y, Malfaz JM. Clinical indications for digital
imaging in dento-alveolar trauma. Part 1: traumatic injuries. Dental traumatology : official
publication of International Association for Dental Traumatology. 2007;23(2):95-104.
2. Horner K IM, Flygare L, Tsilakis K, Whaites E. , . Basic principles for use of dental cone
beam computed tomography:consensus guidelines of the European Academy of Dental and
Maxillofacial Radiology. Dentomaxillofac Radiol 2009;;38::187– 95.
3. Bhaskar Das. Surgical extrusion as a treatment option for crown–root fracture in
permanent anterior teeth: a systematic review. Dental Traumatology;: . 2013; 29:423–31.
4. Goenka P, Dutta S, Marwah N. Biological approach for management of anterior tooth
trauma: triple case report. Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive
Dentistry. 2011;29(2):180-6.
5. Chueh LH, Ho YC, Kuo TC, Lai WH, Chen YH, Chiang CP. Regenerative endodontic
treatment for necrotic immature permanent teeth. Journal of endodontics. 2009;35(2):160-4.
6. Gong Y, Xue L, Wang N, Wu C. Emergency dental injuries presented at the Beijing
Stomatological Hospital in China. Dental traumatology : official publication of International
Association for Dental Traumatology. 2011;27(3):203-7.
7. Glendor U KB, Halling A. . Risk evaluation and type of treatment of multiple dental
trauma episodes to permanent teeth. Dental traumatology : official publication of
International Association for Dental Traumatology. 2000; 16: 205–10.
8. Pérez Amaya EM, Ruiz Correa L, Peláez Jiménez LD, Salazar Garzón N, Orozco Arcila S,
Arcila O. Análisis de los incidentes de trauma dentoalveolar atendidos en el servicio de
urgencias de una institución docente asistencial de Medellín (Colombia) 2007-2012. Revista
Nacional de Odontología. 2014;10(18):21.
549. Malmgren B, Hubel S. Transient discoloration of the coronal fragment in intra-alveolar
root fractures. Dental traumatology : official publication of International Association for Dental
Traumatology. 2012;28(3):200-4.
10. Andreasen FM, Kahler B. Diagnosis of acute dental trauma: the importance of
standardized documentation: a review. Dental traumatology : official publication of
International Association for Dental Traumatology. 2015;31(5):340-9.
11. Jafarzadeh H, Abbott PV. Review of pulp sensibility tests. Part I: general information
and thermal tests. International endodontic journal. 2010;43(9):738-62.
12. Bastos JV, Goulart EM, de Souza Cortes MI. Pulpal response to sensibility tests after
traumatic dental injuries in permanent teeth. Dental traumatology : official publication of
International Association for Dental Traumatology. 2014;30(3):188-92.
13. Holan G, Peretz B, Efrat J, Shapira Y. Traumatic injuries to the teeth in young
individuals with cerebral palsy. Dental traumatology : official publication of International
Association for Dental Traumatology. 2005;21(2):65-9.
14. Kullman L, Al Sane M. Guidelines for dental radiography immediately after a dento-
alveolar trauma, a systematic literature review. Dental traumatology : official publication of
International Association for Dental Traumatology. 2012;28(3):193-9.
15. Molina JR, Vann WF, Jr., McIntyre JD, Trope M, Lee JY. Root fractures in children and
adolescents: diagnostic considerations. Dental traumatology : official publication of
International Association for Dental Traumatology. 2008;24(5):503-9.
16. Albarracín LMD. Prevalencia y caracterización del trauma dentoalveolar en niños y
adolescentes atendidos por el servicio de salud oral en la Fundación HOMI Hospital de la
Misericordia en el período febrero 2010- enero 2013. 2013.
17. Andreasen et al. Traumatic dental injuries, a manual, second edition, Ed.
Munksgaard, U. K. 2003:, 85.
18. Diangelis AJ AJ, Ebeleseder KA, Kenny DJ, Trope, M SAea. Traumatology guidelines for
the management of traumatic
dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth.
. Dental traumatology : official publication of International Association for Dental
Traumatology. 2012;28:2 -12.
19. Mara Antonio Monteiro de Castro WRP, Jose´ Carlos Monteiro de Castro, Soˆ nia
Regina. Crown and crown–root fractures: an evaluation of the treatment plans for
management proposed by 154 specialists in restorative dentistry. Dental Traumatology 2010;
26: 236–42.
20. Krastl G FA, Zitzmann NU, Walter C, Weiger R. Current aspects of restoring
traumatically fractured teeth.
. Eur J Esthet Den. 2011;6:124–41.
21. Seo DG YY, Shin SJ, Park JW. Analysis of factors associated with cracked teeth.
. Journal of endodontics. 2012;; 38::288–92.
22. Ricucci D, Siqueira JF, Jr., Loghin S, Berman LH. The cracked tooth: histopathologic and
histobacteriologic aspects. Journal of endodontics. 2015;41(3):343-52.
23. Gungor HC. Management of crown-related fractures in children: an update review.
Dental traumatology : official publication of International Association for Dental Traumatology.
2014;30(2):88-99.
24. Jihan Turkistani1 AH. Recent trends in the management of dentoalveolar traumatic
injuries to primary and young permanent teeth. Dental Traumatology :. 2011;; 27: 46–54;.
5525. Miguel Seruca Marques D, Paul R. Wesselink, DDS, PhD, and Hagay Shemesh, DMD,
PhD. Outcome of Direct Pulp Capping with Mineral Trioxide Aggregate: A Prospective Study.
JOE. 2015;Volume 41.
26. Majorana A PS, Bardellini E, Keller E. E. Keller. Clinical and epidemiological study of
traumatic root fractures. Dental traumatology : official publication of International Association
for Dental Traumatology. 2002;; 18: 77–80.
27. Gong Y XL, Wang N, Wu C. . Emergency dental injuries
presented at the Beijing Stomatological Hospital in China. Dental traumatology : official
publication of International Association for Dental Traumatology. 2011;;27::203–7.
.
28. Hecova H TV, Merglova V, Netolicky J. A. Retrospective study of 889 injured permanent
teeth. Dental traumatology : official publication of International Association for Dental
Traumatology. 2010;26:466–75.
29. AndreasenJO AF. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of
traumatic dental injuries a review article. Dental Traumatology. 2002; 18:116–28
30. Nandini S, Velmurugan N, Kandaswamy D. Calcific healing of a crown root fracture of a
maxillary central incisor evaluated with spiral computed tomography and hounsfield units: a
case report. Dental traumatology : official publication of International Association for Dental
Traumatology. 2008;24(6):e96-100.
31. HEDA C.B HAA, KULKARNI SS. A multi disciplinary approach in the management of a
traumatized tooth with complited crown root fracture : A case report
JIndian Soc Pedod Prev Dent 2006.
32. Eden E YS, So¨ nmez S. . Reattachment of subgingivally fractured central incisor with
an open apex. Dental traumatology : official publication of International Association for Dental
Traumatology. 2007;23:184–9.
.
33. Castro JCM PW, Manfrin TM, Zina LG. Analysis of the crown fractures and crown root
fractures due to dental trauma assisted by the Integrated Clinic from 1992 to 2002. Dental
traumatology : official publication of International Association for Dental Traumatology. 2005;
21: 121–6.
34. Klenk G KAJ. Do we need three-dimensional computed tomography in maxillofacial
surgery? . Craniofac Surg. 2004;15:;:842–50.
.
35. Wenzel A KL-L. High resolution charge-coupled
device sensor vs. medium resolution photostimulable phosphor
plate digital receptors for detection of root fractures in vitro. Dental traumatology : official
publication of International Association for Dental Traumatology. 2005;21:32–6.
.
36. Cohenca N SJ, Roges R, Morag Y, Malfaz JM. Clinical indications for digital imaging in
dento-alveolar trauma. Part 2: root resorption. Dental traumatology : official publication of
International Association for Dental Traumatology. 2007;23:105– 13.
5637. Scarfe W FA, Sucovic P. . J Clinical applications of conebeam computed tomography in
dental practice. Can Dent Assoc. 2006;;72::75–80.
38. Flores MT MB, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Barnett F et al.. , . Guidelines for the management of traumatic
dental injuries. III. Primary teeth. Dental traumatology : official publication of International Association
for Dental Traumatology. 2007;23:196- 202.
39. Cohen S BL, Berman L. J 434–41. Vertical root fractures: clinical and radiographic
diagnosis. Am Dent Assoc. 2003; 134::434–41.
40. Kamburoglu K CA, Gro¨ ndahl HG. Dent Traumatol:. Effectiveness of limited cone-beam
computed tomography in the detection of horizontal root fracture. 25. 2009:256–61.
41. Bornstein MM, Wolner-Hanssen AB, Sendi P, von Arx T. Comparison of intraoral
radiography and limited cone beam computed tomography for the assessment of root-
fractured permanent teeth. Dental traumatology : official publication of International
Association for Dental Traumatology. 2009;25(6):571-7.
42. Zhou HH, Ongodia D, Liu Q, Yang RT, Li ZB. Dental trauma in patients with maxillofacial
fractures. Dental traumatology : official publication of International Association for Dental
Traumatology. 2013;29(4):285-90.
43. Giral* T. Lesiones traumáticas en dentición primaria. PERINATOLOGÍA Y
REPRODUCCIÓN HUMANA. 2009 Volumen 23:108-15.
44. AJ Moule CM. The endodontic management of traumatized permanent anterior teeth:
a review. Australian Dental Journal Supplement. 2007;52:122-37.
45. Davidson LE LS. Survival of intentionally retained permanent incisor roots following
crown root fractures in children. Dental Traumatology 2002:; 18::92–7.
46. Turgut MD GnlN, Altay Multiple complicated crown–root fracture of a permanent
incisor. Dent Traumatol 2. 2004; 20:288– 92.
47. Antoniella Busuttil Naudi DEF, D. E. Tooth fragment reattachment in multiple
complicated permanent incisor crown-root fractures – a report of two cases. Dental
Traumatology 2008; 24:248–52.
48. Antoniella Busuttil Naudi DEF DE. Tooth fragment reattachment in multiple
complicated permanent incisor crown-root fractures – a report of two cases. Dental
Traumatology 2008;24:248–52.
49. Deepak Sharma1 SG, Neha Sheoran1, Shveta Swami2, Gundeep Singh1.
Multidisciplinary approach to the rehabilitation of a tooth with two trauma episodes:
systematic review and report of a case. Dental Traumatology:. 2011;; 27: 321–6;.
50. Kirzioglu Z KH. Surgical extrusion of a crown root fractured immature permanent
incisor: 36 month followup. Dental traumatology : official publication of International
Association for Dental Traumatology. 2007;23::;380–5.
.
51. Elkhadem A, Mickan S, Richards D. Adverse events of surgical extrusion in treatment
for crown-root and cervical root fractures: a systematic review of case series/reports. Dental
traumatology : official publication of International Association for Dental Traumatology.
2014;30(1):1-14.
52. S.*** JDaMVBOAJMCZ. Abordaje Cl’nico de un Incisivo Maxilar Permanente con
Fractura Corono Radicular Compleja Mediante
ReimplanteÊÊ Intenciona. Int J Odontostomat. 2014.;8:299-307.
53. Lin-TianYuan* D-M, Ling Tan, Xiao-Jing Wang, Li-An Wu. Treatment for a complicated
crown-root fracture with intentional replantation: a case report with a 3.5-year follow up
Dental Traumatology ;. 2013;29: : 474–8.
5754. Zhengyan Wang MH, William F Vann Jr. Management of a complicated crown-root
fracture in a young permanent incisor using intentional replantation. Dental Traumatology
2008 24:100–3.
55. Rivera S. Clinical Management of a Complicated Crown-Root Fracture: A Case Report.
Braz Dent J 2011;22(3): 258-62
56. Fariniuk lf fE. Intentional replantation with 180 rotation of a crown root fracture : a
case report. Dental Traumatology 2008;19:321-5.
57. Eichelsbacher F DW, Klaiber B, Schlagenhauf U. . Periodontal status of teeth with
crown–root fractures: results two years after adhesive fragment reattachment. J Clin
Periodontol. 2009; ; 36:905–11.
58. Suresh Nandini NV, Deivanayagam Kandaswamy, D. Calcific healing of a crown root
fracture of a maxillary central incisor evaluated with spiral
computed tomography and hounsfield units:a case report. Dental Traumatology. 2008;24:96-9
58