ACAF, tiroiditis de Hashimoto y cáncer de tiroides: estudio de rendimiento diagnóstico en un hospital universitario
Autor: González Villa, Ana María
Asesor: Maldonado Acosta, Luis Miguel
Fecha: 2022-01-26
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Endocrinología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo
Evaluar el rendimiento diagnóstico del ACAF de tiroides al comparar con el Gold
Standard, la patología de la tiroidectomía y describir en ella la frecuencia de tiroiditis de
Hashimoto en los especímenes de patología.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de una muestra de tiroidectomías
realizadas por el equipo de cirugía de cabeza y cuello del Hospital Universitario Nacional
de Colombia desde 2016 a 2021. Se obtuvo el ACAF de nódulo tiroideo prequirúrgico y
la última ecografía prequirúrgica de los pacientes llevados a estos procedimientos en
quienes se sospechaba malignidad, para realizar una descripción demográfica y
búsqueda de prevalencia de cáncer de tiroides y de tiroiditis de Hashimoto. Finalmente
se realizó un estudio de rendimiento diagnóstico del ACAF prequirúrgico al compararlo
con el espécimen quirúrgico.
Resultados
De 465 especímenes de tiroidectomía se encontraron 322 casos de cáncer (ca) papilar,
5 foliculares, 3 medulares, 2 oncocíticos y 4 malignidades diferentes a cáncer de tiroides
(paraganglioma, en clasificación y metástasis de ca escamocelular). Entre los hallazgos
ecográficos prequirúrgicos más predominantes se encontraron los nódulos hipoecoicos
(n=191), con calcificaciones (n=230), vascularizados (n=155), con márgenes irregulares
(n=128), TIRADS 4 (n=124), mayores de 1 cm (n=186). Se encontró asociación
estadística con malignidad en las primeras 4 características. No se encontró una
asociación significativa entre Tiroiditis de Hashimoto y cáncer de tiroides y las dos
patologías coexistieron en 16% (n=75) de las tiroidectomías. El rendimiento diagnóstico
del ACAF para la detección del cáncer de tiroides tuvo una sensibilidad del 83%, una
especificidad del 27%, VPP 75%, VPN 37% combinando Beth V y VI y en solitario se
encontró la sensibilidad más alta en el Bethesda V (73%).
Conclusión
Se encontraron frecuencias de malignidad más altas y un rendimiento diagnóstico inferior
al esperado del ACAF, lo que probablemente se atribuye a los criterios de inclusión y a
la alta sospecha de malignidad para llevar a cabo las tiroidectomías. Existen dificultades
en la selección del nódulo y en la interpretación de la citología prequirúrgica, lo que puede
explicar el alto número de especímenes quirúrgicos que resultaron en malignidad. (Texto tomado de la fuente).

ACAF, Tiroiditis de Hashimoto y Cáncer de
Tiroides: Estudio de rendimiento
diagnóstico en un hospital universitario
Ana María González Villa
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Unidad de Endocrinología
Bogotá D.C.
2022
1ACAF, Tiroiditis de Hashimoto y Cáncer de
Tiroides: Estudio de rendimiento diagnóstico
en un hospital universitario
Autor: Ana María González Villa, MD
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial
para optar por el título de:
Especialista en Endocrinología
Director: Luis Miguel Maldonado Acosta
Docente Unidad de Endocrinología
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Unidad de Endocrinología
Bogotá D.C.
2022
2Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al respeto de
los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto donde he
reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he realizado
su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de autor
(por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida por
la universidad.
________________________________
Nombre: Ana María González Villa
Fecha 26/01/2022
3Agradecimientos
Al doctor Luis Miguel Maldonado por su asesoría y
acompañamiento al dirigir mi trabajo de grado; Al doctor Juan
Manuel Arteaga por ser un maravilloso docente, médico y ser
humano y al doctor Roberto Franco por todas sus enseñanzas.
A mi mamá, a mi papá y a Mateo, por su apoyo y su amor
incondicional y por nunca haber dejado de creer en mí. Mis
logros son también de ustedes.
4Título: ACAF, Tiroiditis de Hashimoto y Cáncer de Tiroides: Estudio de
rendimiento diagnóstico en un hospital universitario
Autor de trabajo de grado: Total de investigadores
Ana María González Villa (número): 2
Médica cirujana, Universidad Nacional de Colombia
Residente de IV año de Endocrinología de la Universidad
Nacional de Colombia
Director de trabajo de grado:
Dr. Luis Miguel Maldonado Acosta, Profesor asociado
Departamento de Medicina Interna. Unidad de
Endocrinología. Universidad Nacional de Colombia.
Correo electrónico: anmgonzalezvi@unal.edu.co
Teléfonos: 3165000 Extensión 15011 - 15012
Entidad responsable:
Universidad Nacional de Colombia, Departamento de Medicina Interna, Unidad de
Endocrinología.
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Dirección:
U. Nacional: Carrera 30 No. 45 - 01, Edificio 471, Oficina 510.
H. Universitario: Calle 44 # 59-75, Oficina Medicina Interna
Ciudad: Departamento: País:
Bogotá D.C. Bogotá D.C. Colombia
Lugar sede del proyecto: Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario
Nacional de Colombia
Duración del proyecto: 12 meses
Palabras clave (términos MeSH): Thyroidectomy; Aspiration Biopsy, Fine-Needle;
Thyroid cancer; Ultrasonography; Hashimoto Disease;
Tiroidectomía; Neoplasias de la tiroides; Ultrasonografía; Tiroiditis de Hashimoto;
Biopsia por aspiración con aguja fina
5Resumen
Objetivo
Evaluar el rendimiento diagnóstico del ACAF de tiroides al comparar con el Gold
Standard, la patología de la tiroidectomía y describir en ella la frecuencia de tiroiditis de
Hashimoto en los especímenes de patología.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de una muestra de tiroidectomías
realizadas por el equipo de cirugía de cabeza y cuello del Hospital Universitario Nacional
de Colombia desde 2016 a 2021. Se obtuvo el ACAF de nódulo tiroideo prequirúrgico y
la última ecografía prequirúrgica de los pacientes llevados a estos procedimientos en
quienes se sospechaba malignidad, para realizar una descripción demográfica y
búsqueda de prevalencia de cáncer de tiroides y de tiroiditis de Hashimoto. Finalmente
se realizó un estudio de rendimiento diagnóstico del ACAF prequirúrgico al compararlo
con el espécimen quirúrgico.
Resultados
De 465 especímenes de tiroidectomía se encontraron 322 casos de cáncer (ca) papilar,
5 foliculares, 3 medulares, 2 oncocíticos y 4 malignidades diferentes a cáncer de tiroides
(paraganglioma, en clasificación y metástasis de ca escamocelular). Entre los hallazgos
ecográficos prequirúrgicos más predominantes se encontraron los nódulos hipoecoicos
(n=191), con calcificaciones (n=230), vascularizados (n=155), con márgenes irregulares
(n=128), TIRADS 4 (n=124), mayores de 1 cm (n=186). Se encontró asociación
estadística con malignidad en las primeras 4 características. No se encontró una
asociación significativa entre Tiroiditis de Hashimoto y cáncer de tiroides y las dos
patologías coexistieron en 16% (n=75) de las tiroidectomías. El rendimiento diagnóstico
del ACAF para la detección del cáncer de tiroides tuvo una sensibilidad del 83%, una
especificidad del 27%, VPP 75%, VPN 37% combinando Beth V y VI y en solitario se
encontró la sensibilidad más alta en el Bethesda V (73%).
Conclusión
Se encontraron frecuencias de malignidad más altas y un rendimiento diagnóstico inferior
al esperado del ACAF, lo que probablemente se atribuye a los criterios de inclusión y a
la alta sospecha de malignidad para llevar a cabo las tiroidectomías. Existen dificultades
en la selección del nódulo y en la interpretación de la citología prequirúrgica, lo que puede
explicar el alto número de especímenes quirúrgicos que resultaron en malignidad.
6Abstract
FNAB, Hashimoto thyroiditis and thyroid cancer: diagnostic performance study in
a university hospital
Objective:
To evaluate the diagnostic performance of the thyroid nodule FNAB compared to the Gold
Standard, the thyroidectomy, and describe the frequency of Hashimoto Thyroiditis in the
surgical specimens.
Methods
This is a retrospective descriptive study of a sample of thyroidectomies performed by the
head and neck surgery team of the National University Hospital of Colombia since 2016
to 2021. The pre-surgical thyroid nodule FNAB was obtained, and the last thyroid
ultrasonography of patients taken to thyroidectomy by suspicion of underlying
malignancy, to make a demographic description and search for the prevalence of thyroid
cancer and Hashimoto thyroiditis. Finally, a diagnostic performance study was conducted
comparing the pre-surgical FNAB to the surgical specimen.
Results
From 465 surgical specimens, 322 cases of papillary thyroid cancer were found, as well
as 5 follicular, 3 medullary, 2 oncocytic and 4 malignancies different from thyroid cancer
(paraganglioma, non-classified neoplasia and squamous carcinoma metastases). Within
the most predominant ultrasonographic findings of the nodules: hypoechoic (n=191), with
calcifications (n=230), vascularized (n=155), irregular margins (n=128), TIRADS 4
(n=124), bigger than 1 cm (n=186). Statistically significant association with malignancy
was found in the first 4 characteristics. There was no significant association found
between Hashimoto thyroiditis and thyroid cancer and the two pathologies coexisted in
16% (n=75) of the thyroidectomies. The diagnostic performance of the FNAB for the
detection of thyroid cancer had a sensitivity of 83%, a specificity of 27%, PPV 75%, NPV
37% by combining Bethesda V and VI and in solitary the highest sensitivity was found on
Bethesda V (73%).
Conclusion
Higher malignancy frequencies and an inferior-than-expected diagnostic performance of
the FNAB were found, which is probably attributed to the inclusion criteria and the high
malignancy suspicion that led to thyroidectomy. There are also difficulties in the selection
of the nodule and in the interpretation of the pre-surgical cytology, which can explain the
high number of surgical specimens that resulted in malignancy.
7Tabla de Contenido
ACAF, Tiroiditis de Hashimoto y Cáncer de Tiroides:
Estudio de rendimiento diagnóstico en un hospital
universitario
1. Introducción……………………………………………9
2. Marco Teórico………………………………………….9
3. Relevancia del proyecto y aportes ……………….12
4. Objetivos……………………………………………….12
a. Objetivos primarios
b. Objetivos secundarios
5. Metodología …………………………………………..13
a. Diseño del estudio
b. Selección de la población
c. Recolección y manejo de datos
d. Análisis estadístico
6. Resultados y análisis estadístico …………………17
7. Discusión y conclusiones …………………………..25
8. Consideraciones Éticas ……………………………..32
9. Presupuesto …………………………………………...33
10. Bibliografía …………………………………….34
81) Introducción
El cáncer de tiroides es el cáncer endocrino más común en el mundo, el sexto más
frecuente en la población general, predominantemente en mujeres, y su incidencia viene
en ascenso. En la consulta diaria de endocrinología se ha convertido en uno de los
motivos de consulta más frecuentes y en una de las patologías que se manejan día a día
en amplia cantidad. Si bien su pronóstico es en general muy bueno, las comorbilidades
derivadas de los procedimientos quirúrgicos y de los tratamientos sistémicos que en
ocasiones deben brindarse se han vuelto más frecuentes. El siguiente estudio se realizó
con el fin de analizar datos demográficos locales de esta patología y para comparar por
primera vez los hallazgos en el Hospital Universitario Nacional con los hallazgos en
estudios reportados en la literatura internacional y nacional.
2) Marco Teórico
El cáncer de tiroides tiene una incidencia global estimada en 6.1 por cada 100,000
mujeres y 1.9 por cada 100,000 hombres para el 2014 1,2 . En Colombia es el octavo en
frecuencia entre todos los cánceres con una tasa de incidencia de 5.1 casos por cada
100,000 habitantes 3. En Bogotá, Colombia para el año 2020 en el Instituto Nacional de
Cancerología se diagnosticaron 61 casos (3.1% de un total de 1,970 nuevos casos de
cáncer) en hombres, y 335 casos (12% de un total de 2,801 nuevos casos de cáncer)
en mujeres, siendo el séptimo en frecuencia en hombres y el segundo en frecuencia en
mujeres 4. Sin embargo, si bien en la mayoría de los lugares del mundo la incidencia de
cáncer diferenciado de tiroides ha incrementado de manera vertiginosa en las últimas
décadas5, las tasas de mortalidad para cáncer diferenciado de tiroides estimadas son
bajas (0.7 por cada 100,000 para mujeres y 0.5 por cada 100,000 para hombres)1,6.
Además, actualmente disponemos de métodos diagnósticos más sensibles y tecnología
que permite que se detecten y se traten tumores de muy pequeño tamaño 7.
La mayoría de los carcinomas de tiroides surgen de las células foliculares tiroideas y la
gran mayoría pueden ser agrupados en dos tipos histológicos: folicular (10-15% de los
casos) y papilar (80-85% de los casos), comúnmente referidos como carcinoma
diferenciado de tiroides. Para Colombia, igual que lo reportado en la literatura mundial,
el subtipo tumoral más frecuente es el cáncer papilar de tiroides, que se presenta en
mujeres entre 45 y 55 años principalmente8.
El crecimiento de las neoplasias ha sido atribuido a mutaciones activadoras en
oncogenes y al silenciamiento de genes supresores de tumores que confieren ventajas
selectivas para la proliferación celular, supervivencia, migración y metástasis.
No solamente ha incrementado la prevalencia de cáncer de tiroides en los últimos años.
También ha incrementado la prevalencia de enfermedad tiroidea nodular,
9predominantemente debido a avances en técnicas imagenológicas. Para el diagnóstico
de nódulos y cáncer tiroideo la imagen de elección es el ultrasonido, que con respecto
a la tiroides tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 84% 9 y ecógrafos de
alta resolución son capaces de detectar nódulos no palpables al examen físico tan
pequeños como 1 a 3mm. Se reporta una prevalencia de nódulos tiroideos en la
población general del 20 al 70%10. Por otro lado, la autopsia se considera el Gold
standard para identificar la verdadera prevalencia de los nódulos tiroideos y en estudios
de autopsia se ha reportado una prevalencia de hasta el 36% para la presencia de
estos11. Es decir, dicho hallazgo es prevalente.
El riesgo de malignidad primaria tiroidea en pacientes con nódulos tiroideos depende de
diversos factores incluyendo la edad, el género, el tamaño del nódulo y las
características imagenológicas. La presencia de tiroiditis linfocítica crónica (Enfermedad
de Hashimoto) ha sido vinculada como riesgo incrementado de desarrollar carcinoma
de tiroides, aunque la información hasta ahora disponible es controversial12.
La asociación entre tiroiditis de Hashimoto (TH) y cáncer papilar de tiroides (CPT) ha
sido sujeto de debate desde hace muchos años, desde un estudio publicado por Dailey
et al. en 1955, que encontró un 12% de prevalencia de TH en especímenes de cáncer
de tiroides, sugiriendo la enfermedad autoinmune como una lesión precancerosa13.
Desde entonces se han publicado muchos otros estudios investigando la relación entre
estas patologías14.
Molecularmente se ha encontrado alta expresión de oncogenes (como el protooncogén
RET) en pacientes con tiroiditis de Hashimoto, hallazgo que también se ha encontrado
en los pacientes con CPT15. Adicionalmente, el CPT se ha encontrado de
comportamiento más agresivo en pacientes que tienen de manera concomitante TH,
con mayor presencia de metástasis linfática y regional 16.
Existe también bibliografía que sugiere que esta asociación previamente planteada es
poco probable 17 y, de hecho, las guías de la Asociación Americana de Tiroides (ATA)
en su última versión no recomiendan el tamizaje de TH en los pacientes con enfermedad
nodular tiroidea 18.
Clásicamente se han descrito algunas características ecográficas que se asocian con
malignidad y que incrementan la probabilidad pretest de que los nódulos tiroideos
evaluados puedan tener compromiso maligno. Existen patrones para ambos, benignos
y malignos que se han demostrado de ayuda en seleccionar nódulos que deban o no
biopsiarse19.
El diagnóstico del cáncer de tiroides diferenciado y no diferenciado comprende
adicionalmente a las imágenes, estudios pre y postoperatorios patológicos y
10moleculares. Entre ellos la aspiración con aguja fina (ACAF) es un componente crítico
de la evaluación de los nódulos tiroideos. La introducción de ACAF guiado por ecografía
para la evaluación de nódulos tiroideos ha incrementado el porcentaje de tiroidectomías
con nódulos malignos del 15% a más del 50%20. Si bien esto permite que menor
cantidad de pacientes vayan a cirugía por enfermedad benigna, la sensibilidad y la
especificidad del ACAF tiroideo oscila entre 43 a 100% y de 47 a 100% respectivamente
y la tasa de falsos negativos oscila entre 1.5 a 11.5% y los falsos positivos de 0 a 8 %
con una precisión en general del 90% para una sesión de aspiración única 21.
Con esto se sabe que si bien es una prueba con buen rendimiento diagnóstico, es
propensa a errores y existe un porcentaje de pacientes con nódulos tiroideos
sospechosos o indeterminados que son llevados a tiroidectomía con resultado final de
patología benigno y que son propensos a las complicaciones propias de la tiroidectomía
como compromiso del nervio laríngeo recurrente y disfonía, resección indeseada de las
glándulas paratiroides, infecciones, sangrado, dolor e hipocalcemia con requerimiento
de hospitalización en el postoperatorio. La tiroidectomía parcial o total no es un
procedimiento inocuo y lleva consigo riesgos y efectos a corto y largo plazo que pueden
ser prevenidos y es por esto que se han propuesto búsqueda de marcadores
moleculares que incrementen el rendimiento diagnóstico del ACAF y de la
ultrasonografía.
En Colombia existen hasta el momento pocos estudios que caractericen la población en
un centro de referencia para cáncer de tiroides (existen publicados pequeños estudios
del Instituto Nacional de Cancerología8) y no existen estudios colombianos de
prevalencia de tiroiditis linfocítica crónica que la correlacionen con el cáncer diferenciado
de tiroides.
Adicionalmente existen limitados estudios colombianos de rendimiento de pruebas
diagnósticas que determinen la sensibilidad y especificidad y la correlación de los
hallazgos ultrasonográficos e histológicos (ACAF) con el espécimen final de patología
de tumores diferenciados y no diferenciados de tiroides.
Se propuso entonces en este proyecto realizar una caracterización de la población
llevada a tiroidectomía parcial o total, averiguar la prevalencia de cáncer diferenciado y
no diferenciado de tiroides en dicha población, averiguar la prevalencia de tiroiditis
linfocítica crónica y la concomitancia de este hallazgo con el de cáncer diferenciado de
tiroides, y por último realizar de manera retrospectiva un estudio de rendimiento
diagnóstico del ACAF preoperatorio, con el que se decidió llevar al paciente al
procedimiento quirúrgico de resección de la glándula. Se propuso adicionalmente
describir los hallazgos más prevalentes ultrasonográficos (en la última ecografía
11prequirúrgica) en aquellos especímenes con diagnóstico histopatológico de cáncer de
tiroides.
Este estudio podrá servir como base para estudios posteriores de investigación en
cáncer de tiroides y caracterizar otros hallazgos y marcadores moleculares.
3) Relevancia del proyecto y aportes
La incidencia de cáncer diferenciado de tiroides viene en aumento y los métodos
diagnósticos y acceso de la población a los mismos ha permitido identificarlo cada vez
más temprano. El Hospital Universitario Nacional se ha convertido en centro de
referencia para el diagnóstico, tratamiento y el seguimiento de cáncer de tiroides,
principalmente el diferenciado. En la consulta de endocrinología del Hospital Universitario
Nacional de Colombia el seguimiento, diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides es
el segundo motivo de consulta con un 21.8% de las consultas mes a mes.
La tiroiditis de Hashimoto es la causa más común de hipotiroidismo, especialmente en
mujeres, afectando casi el 2% de la población y es la patología benigna tiroidea más
frecuentemente consultada. Numerosos estudios han reportado asociación entre tiroiditis
de Hashimoto y linfoma primario tiroideo e incluso se ha planteado un riesgo
incrementado de cáncer papilar de tiroides en estos pacientes.
Es necesario realizar estudios locales para conocer las características de la población y
conocer el rendimiento de las pruebas diagnósticas que se realizan y se utilizan día a día
en la atención de los pacientes con sospecha de cáncer de tiroides.
4) Objetivos
Objetivos primarios
● Evaluar el rendimiento diagnóstico de la biopsia por aspiración con aguja fina
(ACAF) preoperatoria para la detección de cáncer de tiroides en pacientes
sometidos a tiroidectomía total o parcial en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia.
● Describir la frecuencia del hallazgo concomitante de tiroiditis de Hashimoto y
cáncer de tiroides en la pieza de patología en pacientes sometidos a tiroidectomía
total o parcial en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Objetivos secundarios
● Describir las características demográficas de la población a estudio.
● Caracterizar los hallazgos ecográficos preoperatorios más frecuentes.
● Caracterizar los hallazgos del ACAF preoperatorio.
12● Describir la prevalencia de cáncer de tiroides en los especímenes de patología de
la población a estudio.
● Describir la prevalencia de tiroiditis de Hashimoto en los especímenes de
patología de la población a estudio.
5) Metodología
Diseño del estudio
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, de rendimiento de pruebas diagnósticas.
Selección de la población
A partir de la fecha de la inauguración del Hospital Universitario Nacional en mayo del
2016 y hasta el 31 de enero de 2021, se propuso incluir en el estudio los pacientes
hombres y mujeres con edad mayor o igual a 18 años (para el momento del
procedimiento quirúrgico), sometidos a tiroidectomía parcial o total ante la sospecha de
cáncer de tiroides. Estos pacientes para ser incluidos en el estudio debían tener al
menos una ecografía de tiroides preoperatoria y un ACAF prequirúrgico del (los)
nódulo(s) tiroideo(s) sospechoso(s).
Se excluyeron entonces del análisis final los sujetos que a pesar de cumplir los criterios
de inclusión presentaran patologías oncológicas diferentes a cáncer tiroides (por
ejemplo, linfoma primario de tiroides o metástasis de otros cánceres primarios),
pacientes cuyo resultado de ecografía prequirúrgica, ACAF o patología no se encontrara
disponible para consulta y aquellos pacientes que hubieran sido llevados a tiroidectomía
por causas diferentes a sospecha de cáncer de tiroides (por ejemplo: hipertiroidismo o
bocio).
Recolección y manejo de datos:
Una vez se contó con el aval del Comité de Ética Institucional, se procedió a obtener el
total de procedimientos quirúrgicos realizados por el equipo de Cirugía de Cabeza y
Cuello en los tiempos propuestos. Posteriormente se realizó una filtración por código
CUPS (Clasificación Única de Procedimientos en Salud) dejando únicamente los
correspondientes a: resección de lesión en tiroides, hemitiroidectomía, tiroidectomía
parcial, istmectomía, tiroidectomía residual, tiroidectomía subtotal, tiroidectomía total,
tiroidectomía retroesternal parcial o total, escisión de tiroides lingual, biopsia por
aspiración percutánea de tiroides y/o biopsia abierta de glándula tiroides.
Teniendo identificada dicha población con algunos datos iniciales (edad, sexo, fecha de
la cirugía, EPS y procedimiento quirúrgico llevado a cabo) toda la información se registró
13en el sistema RedCap, bajo licencia del Hospital Universitario Nacional, y se procedió a
organizar los datos por año de la cirugía y empresa prestadora de servicios de salud.
Posteriormente se llevó a cabo la toma de una muestra aleatoria, priorizando sobre todo
la disponibilidad de los paraclínicos prequirúrgicos (ecografía y ACAF de nódulo tiroideo),
paraclínicos que se encontraron con mayor disponibilidad y más completos en los
pacientes con aseguradora Sanitas y Suramericana. Con base en esto, se eligió una
muestra representativa.
El siguiente paso fue la revisión retrospectiva de registros clínicos e informes de
patología del espécimen quirúrgico y también la búsqueda del ACAF prequirúrgico y los
resultados ecográficos con los cuales se tomó la decisión de llevar al paciente al
procedimiento quirúrgico, registrando la información buscada de cada uno de los
pacientes en la base de datos usando el software mencionado.
Una vez se contó con la totalidad de los registros tomados, se procedió al análisis
estadístico usando el software STATA® 17. Con la información ya procesada se procedió
al análisis de los datos.
Análisis Estadístico:
La prueba para evaluar en el estudio era la biopsia por aspiración con aguja fina (ACAF)
preoperatoria, al compararla con el patrón de oro (Gold standard) el diagnóstico de
patología en la pieza quirúrgica, buscando el rendimiento diagnóstico del ACAF para la
detección de cáncer de tiroides en el Hospital Universitario Nacional.
La hipótesis estadística fue la siguiente:
H0: Sensibilidad observada – Sensibilidad predicha = 0
Ha: Sensibilidad observada – Sensibilidad predicha ≥ 0,1
Tamaño de muestra
Los pacientes llevados a tiroidectomía parcial o total después de haber sido sometidos a
un ACAF son aquellos en los que los resultados del ACAF sugieren un alto riesgo de
malignidad. Por ejemplo, la literatura disponible indica que un paciente con un ACAF
clasificado como Bethesda IV tiene un riesgo de malignidad de 15 a 30%; por su parte,
un Bethesda VI se asocia con un riesgo de malignidad del 97-99%. Teniendo en cuenta
dicha información y la metodología propuesta por Bujang et al. 22 y el criterio clínico de
los investigadores, se calculó un tamaño mínimo de muestra de 310 pacientes
(incluyendo 155 con el desenlace). Los parámetros elegidos para el cálculo se resumen
a continuación:
14Tabla 1
Para el muestreo se llevó a cabo un muestreo aleatorio simple.
Componente descriptivo:
Las variables cuantitativas continuas que siguieron una distribución normal fueron
resumidas mediante medias y desviaciones estándar. Por su parte, aquellas en las que
se observó distribución no normal se resumieron en medianas y rangos intercuartílicos.
Se calcularon otras medidas de tendencia central o de dispersión que se consideraron
pertinentes.
Las variables cualitativas, tanto de tipo nominal como ordinal fueron descritas a través
de frecuencias absolutas y relativas. Se elaboraron tablas y gráficos para presentar los
resultados.
Se caracterizaron las variables descriptivas como se muestra en la Tabla 2, en la Tabla 3
y en la Tabla 4.
Objetivo Nivel de
Nombre Naturaleza Categorías Relación
relacionado medición
1: Anecoico
2: Hipoecoico
Ecogenicidad Cualitativa Nominal 3: Isoecoico Independiente
4: Hiperecoico
5. Eco mixto
Presencia de 1: Si
Caracterizar Cualitativa Nominal Independiente
calcificaciones 2: No
los hallazgos
Evidencia de 1: Si
Cualitativa Nominal Independiente
ecográficos vascularización 2: No
preoperatorios Diámetro 1: Menor a 1 cm
más frecuentes mayor del 2: Mayor a 1 cm
Cualitativa Nominal Independiente
nódulo 3: Sin nódulo
dominante dominante
1: Disminuido
Tamaño de la 2: Normal
Cualitativa Ordinal Independiente
glándula 3: Aumentado
NR: No reportado
1: Si
Presencia de
Cualitativa Nominal 2: No Independiente
Micro nódulos
NR: No reportado
151: Benigno
2: No sospechoso
3: Medianamente
sospechoso
Clasificación
Cualitativa Ordinal 4: Moderadamente Independiente
TI-RADS
sospechoso
5: Altamente
sospechoso
NR: No reportado
1. Sólido
Eco-Estructura Cualitativa Nominal 2. Quístico Independiente
3. Mixto
1. Regulares
Márgenes Cualitativa Nominal 2. Irregulares Independiente
3. NR: No reportado
Presencia de
1. Si
Hallazgos
Cualitativa Nominal 2. No Independiente
compatibles
3. NR: No reportado
con tiroiditis
Tabla 2: Caracterización de variables descriptivas ecográficas
Objetivo Nivel de
Nombre Naturaleza Categorías Relación
relacionado medición
I: No diagnóstico o
insatisfactorio
II: Benigno
Caracterizar III: Atipia de
los hallazgos significado
Clasificación indeterminado o
del ACAF Cualitativa Ordinal Independiente
Bethesda lesión folicular
preoperatorio. indeterminada
IV: Neoplasia folicular
V: Sospecha de
malignidad
VI: Maligno
Tabla 3: Caracterización de variables descriptivas ACAF
Objetivo Nivel de
Nombre Naturaleza Categorías Relación
relacionado medición
1: Carcinoma papilar
de tiroides
Describir la 2: Carcinoma folicular
prevalencia de de tiroides
3: Carcinoma
cáncer de
anaplásico
Diagnóstico
tiroides en los 4: Carcinoma medular
final en la Cualitativa Nominal Independiente
especímenes 5. Carcinoma
patología
oncocítico
de patología
6: Resultado benigno
de la población
7: Patología maligna
a estudio. diferente a Ca de
tiroides
8. No clasificado
Describir la Hallazgos
compatibles
prevalencia de 1: Si
con de tiroiditis Cualitativa Nominal Independiente
tiroiditis de 2: No
de Hashimoto
Hashimoto en la patología
Tabla 4: Caracterización de variables descriptivas: Resultado de patología
16Evaluación del rendimiento de las pruebas diagnósticas:
Se construyeron tablas de contingencia para comparar las frecuencias absolutas de
diagnóstico de cáncer mediante dos pruebas: ACAF y análisis de patología de la pieza
quirúrgica. Se consideró como estándar de oro el análisis de patología de la pieza
quirúrgica. El rendimiento de ACAF se reporta en este estudio en términos de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo y razón de
verosimilitud (LR), como se muestra en la Tabla 5.
Objetivo Nivel de Unidad de
Nombre Naturaleza Relación
relacionado medición medida
Sensibilidad Porcentaje
Evaluar el
Especificidad Porcentaje
rendimiento Valor predictivo
Porcentaje
(ACAF) para la positivo Cuantitativa Continua Dependiente
detección de Valor predictivo
Porcentaje
cáncer de negativo
Likelihood R + Numérica
tiroides
Likelihood R - Numérica
Tabla 5: Evaluación del rendimiento de las pruebas diagnósticas
6) Resultados y análisis estadístico
6.1 Variables descriptivas y caracterización demográfica de la población.
Desde la inauguración del Hospital Universitario Nacional en mayo del 2016, hasta el 31
de enero de 2021 se realizaron un total de 1302 tiroidectomías (totales o parciales). De
este total se tomó una muestra representativa de 465 pacientes de forma aleatoria,
siendo la mayoría tiroidectomías realizadas en el año 2018. La distribución de estas por
año se encuentra en la Tabla 6. De la muestra de pacientes seleccionados, las
tiroidectomías fueron realizadas en la institución entre enero 2017 a noviembre de 2020
(no hubo registros del año 2016 ni de enero del año 2021).
Total Tiroidectomias
Año Cantidad Total Muestra Tomada
2016 1 0
2017 201 99 (21%)
2018 576 198 (42%)
2019 423 133 (28%)
2020 98 35 (7%)
2021 3 0
Total 1302 465
Tabla 6: Total Tiroidectomías (los porcentajes representan el % tomado de la cantidad total)
El criterio más frecuente para llevar al paciente a tiroidectomía fue sospecha de cáncer
de tiroides en un 94% (439 de las tiroidectomías analizadas). Causas menos frecuentes
17que indicaron el procedimiento quirúrgico fueron bocio de gran tamaño (2%, N = 9) con
invasividad de estructuras adyacentes, sospecha de otra malignidad (0.6% N = 3), en un
solo paciente se realizó por hipertiroidismo y en otra ocasión por elección del paciente.
Las 10 tiroidectomías indicadas por patología benigna se excluyeron del análisis final de
los datos.
La edad media de los pacientes era de 51 años (con un rango entre 21 a 84 años), siendo
un 83% de ellos (N = 384), mujeres. Todos los pacientes incluidos fueron ingresados al
hospital bajo una aseguradora (EPS), habiendo recibido al menos una valoración
prequirúrgica por el equipo de Cirugía de Cabeza y Cuello institucional, quienes a criterio
clínico y según la evidencia disponible a la fecha de la valoración y el resultado de
paraclínicos (ecografía de tiroides prequirúrgica y al menos un ACAF de nódulo tiroideo),
tomaron la conducta de llevar al paciente a tiroidectomía parcial o total.
En la Tabla 7 se muestran los resultados de todas las patologías y su distribución por
sexo. De las 465 tiroidectomías realizadas 322 (69%) resultaron con un diagnóstico de
carcinoma papilar de tiroides. Los otros tipos de cáncer de tiroides fueron menos
frecuentes. Se encontraron 5 diagnósticos de carcinoma folicular de tiroides, 3
diagnósticos de carcinoma medular de tiroides y 2 carcinomas oncocíticos. La patología
benigna ocupó un segundo lugar en frecuencia, con un total de 128 (27%). Se
encontraron otras patologías malignas como 1 carcinoma escamocelular metastásico, 2
paragangliomas, una neoplasia maligna en clasificación y una patología cuyo resultado
no se informó. Con respecto al cáncer papilar de tiroides, 259 (80%) de ellos se
Resultado de Patologia
Sexo Total
Ca Papilar Ca Folicular Ca Medular Benigna Ca oncocitico Ca escamocelular No clasificado ParagangliomaNo informacion
Hombre 63 1 0 15 2 0 0 0 0 81
Mujer 259 4 3 113 0 1 1 2 1 384
Total 322 5 3 128 2 1 1 2 1 465
Porcentaje 69.25% 1.08% 0.65% 27.53% 0.43% 0.22% 0.22% 0.43% 0.22% 100.00%
Tabla 7: Resultados de Patología, distribuidos por sexo
presentaron en mujeres, y se presentó también la mayoría en mujeres el ca folicular,
medular y oncocítico. De los carcinomas de tiroides no se encontró ningún anaplásico en
la muestra analizada.
La distribución de hallazgos por edad se encuentra en la Tabla 8. El mayor número de
tiroidectomías se llevó a cabo en el grupo de 50 a 63 años y en el grupo de 36 a 42 años.
La abrumadora mayoría de las tiroidectomías se realizaron en mujeres para todos los
grupos de edad. Con respecto a la distribución del cáncer de tiroides se encontró que la
mayoría de los casos se presentó en los grupos de edad de 36 a 42 años y de 50 a 63
años, este hallazgo probablemente atribuido a que la mayoría de las tiroidectomías se
realizaron en estos grupos de edad. Al realizar el cálculo del porcentaje de malignidad
por rango de edad, se encontró una prevalencia de malignidad (para Ca papilar de
tiroides, de esta tabla se excluyeron los otros subtipos de cáncer de tiroides, que se
18presentaron en su mayoría entre los 50 y 60 años) más alta (del 82 al 90%) en los
pacientes más jóvenes (21 a 35 años), siendo menos probable encontrar malignidad en
los pacientes de más edad (71 a 84 años).
R a n g o d e e d a d N ú m e r o P o r c e n t a je M u je r e s H o m b r e s C a P a p ila r % C a p a p ila r % C a e n t ir o id e c t o m ia
2 1 - 2 8 2 0 4 % 1 9 1 1 8 6 % 9 0 %
2 9 - 3 5 4 4 9 % 3 8 6 3 6 1 1 % 8 2 %
3 6 - 4 2 8 0 1 7 % 6 4 1 6 5 9 1 8 % 7 4 %
4 3 - 4 9 5 0 1 1 % 4 0 1 0 3 8 1 2 % 7 6 %
5 0 - 5 6 8 7 1 9 % 7 6 1 1 5 8 1 8 % 6 7 %
5 7 - 6 3 9 0 1 9 % 7 6 1 4 5 7 1 8 % 6 3 %
6 4 - 7 0 4 9 1 1 % 3 7 1 2 3 5 1 1 % 7 1 %
7 1 - 7 7 2 5 5 % 1 7 8 1 4 4 % 5 6 %
7 8 - 8 4 2 0 4 % 1 7 3 7 2 % 3 5 %
T o t a l 4 6 5 1 0 0 % 3 8 4 8 1 3 2 2 1 0 0 %
Tabla 8: Distribución de hallazgos por edad
Tabla 9: Prevalencia de malignidad y benignidad
* 3 fueron excluidos del total por tratarse de patología diferente a cáncer de tiroides: 1 ca escamocelular, 1
paraganglioma y otro no clasificado.
** 2 fueron excluidos del total por tratarse de patología diferente a cáncer de tiroides: 1 paraganglioma y
otro sin información.
En la Tabla 9 se muestran las frecuencias en porcentaje de benignidad y malignidad de
las diferentes clasificaciones de Bethesda para las muestras analizadas. Se consideró
“maligno” el hallazgo de cáncer diferenciado o no diferenciado de tiroides. Se excluyeron
del análisis aquellas patologías malignas diferentes a cáncer de tiroides. Se consideró
benigno la ausencia de cáncer. Se encontraron las siguientes frecuencias de malignidad:
para el Bethesda I del 50%, para el Bethesda II del 63%, para el Bethesda III del 67%,
para el Bethesda IV del 69%, para el Bethesda V del 74% y para el Bethesda VI del 72%.
De todas las cirugías, 24 fueron realizadas sin ACAF previo. De ellas, 9 se realizaron por
bocio de gran tamaño, algunas con invasión de estructuras adyacentes. Las otras 15 se
clasificaron “sin ACAF” porque el resultado de este no se encontró en las historias
19clínicas o registro de la base de datos del hospital. De las cirugías realizadas por bocio
el 100% de las patologías fueron malignas. De las cirugías cuyo ACAF no se encontró,
el porcentaje de malignidad fue del 87%. Hubo un ACAF cuyo resultado se reportó “sin
clasificación”, motivo por el cual no se incluyó en el análisis.
20Tabla 10: Características Ecográficas y prevalencia de malignidad
(*) El % de malignidad se calculó en base únicamente a cáncer de tiroides diferenciado o no diferenciado. Se
excluyeron malignidades diferentes a Ca de tiroides (columna de “Otra Malignidad”).
Nota: 20 participantes no contaban con registros de la ecografía prequirúrgica, por lo cual se excluyeron (n=445).
También se analizaron características ecográficas. Se analizaron un total de 445
ecografías. Se excluyeron 20 cuyos resultados no se encontraron en los registros de
historia clínica o en la base de datos del hospital. El resultado de dicho análisis se
encuentra en la Tabla 10.
Se buscaron ciertas características del nódulo de interés (cuyas características
ameritaban ACAF): márgenes, tamaño, vascularización, ecogenicidad y estructura y la
presencia o ausencia de calcificaciones, con su respectiva clasificación TIRADS ante la
sospecha de malignidad. De la glándula tiroides se documentó si presentaba o no
aspecto micronodular y si su tamaño era normal, disminuido o aumentado. Todas estas
características se evaluaron individualmente, vigilando en cada una la prevalencia de
malignidad.
En cuanto a las características ecográficas prequirúrgicas de los nódulos tiroideos se
obtuvo la hipoecogenicidad como el hallazgo más frecuente en un 60%, seguido de los
nódulos de estructura eco-mixta, siendo de estructura sólida un 64% de los nódulos. Los
quistes anecoicos se relacionaron más frecuentemente con benignidad. De los nódulos
ecográficamente hipo ecogénicos en cerca del 80% se encontró malignidad, seguido por
los nódulos eco mixtos (malignos en un 65%). De los nódulos isoecoicos e hiperecoicos
aproximadamente la mitad fueron malignos.
La eco-estructura espongiforme y quística se relacionó con mayor frecuencia a
benignidad. Los quistes de estructura ecográfica mixta se tuvieron un 62% de malignidad
y los nódulos más asociados a malignidad fueron aquellos de aspecto sólido, en un 77%.
De las características de la glándula tiroides, el bocio fue un hallazgo prevalente en las
tiroidectomías, encontrándose en un 61% (encontrando en un 60% de ellas malignidad).
Las glándulas de tamaño normal fueron un 32% (siendo el 85% de ellas compatibles con
patología maligna). No se encontró asociación significativa entre el tamaño de la glándula
y el hallazgo de malignidad.
21Se buscó también la presencia de estructura micronodular, típica de la tiroiditis linfocítica
crónica. Solo 87 de las 445 ecografías reportaron este hallazgo. No se encontró
asociación entre el aspecto micronodular y el hallazgo de malignidad.
Los nódulos con microcalcificaciones fueron 267. De ellos, se encontró patología
compatible con cáncer de tiroides en 230 (el 86%). Por el contrario, los nódulos sin
presencia de microcalcificaciones se asociaron más con benignidad. Esta asociación fue
significativa (p<0.001). Se encontró también una asociación con malignidad en el tamaño
del nódulo. Si bien fue más frecuente encontrar malignidad en los nódulos menores de
1cm, se encontró una P significativa en los que medían más de un centímetro en
asociación con malignidad.
Tabla 11: Tiroiditis de Hashimoto por rango de edad
La vascularización, por el contrario, no mostró una asociación con el hallazgo de
malignidad. Las frecuencias de malignidad en los nódulos que mostraron vascularización
al Doppler eran similares a las que no la evidenciaban (75% vs 66% p=0.108).
La escala TIRADS (ATA 2015)18, que se utiliza en ecografía para predecir el riesgo de
malignidad de los nódulos según sus características también se tuvo en cuenta para el
análisis. Se encontró una relación proporcional entre el aumento de la clasificación
TIRADS con el aumento de la prevalencia de malignidad en los nódulos tiroideos, siendo
del 11% en TIRADS 2, 45% TIRADS 3, 71% en TIRADS 4 y 90% en TIRADS 5.
Por último, se buscaron las márgenes de los nódulos dominantes. Si bien hubo
presencia de cáncer de tiroides en los nódulos con márgenes tanto regulares como
irregulares, se encontró una asociación entre las márgenes irregulares con el hallazgo
de malignidad (63% p<0.001).
La prevalencia de Tiroiditis de Hashimoto fue del 21% en las patologías analizadas
(n=98). La Tabla 11 organiza el hallazgo de esta patología por rango de edad y sexo. El
mayor número de tiroiditis linfocíticas se encontró entre los 37 a 44 años. Un segundo
pico de este hallazgo se encontró entre los 53 y los 60 años. Es un hallazgo menos
frecuente en los pacientes más jóvenes (21 a 28 años) y a mayor edad (69 a 76 años).
22Solo el 31% de las tiroiditis de Hashimoto fueron reportadas en la ecografía prequirúrgica
y este mismo porcentaje se encontró de reportes del aspecto micronodular. De nuevo,
esta patología fue más frecuente en las mujeres (85% vs 15% de hombres) y el 75% de
los especímenes quirúrgicos con tiroiditis de Hashimoto tenían de manera concomitante
cáncer de tiroides.
Ca Tiroides
Si No Total
Si 75 23 98
Tiroiditis No 260 107 367
Total 335 130 465
Tabla 12: Correlación Tiroiditis de Hashimoto-Cáncer de Tiroides (diferenciado)
p=0.265
Se realizó una tabla de contingencia para posteriormente realizar un análisis de
asociación estadística mediante una prueba X2, encontrando una p>0.05. Según dicho
hallazgo, con los resultados del presente estudio no existe una asociación
estadísticamente significativa entre tiroiditis de Hashimoto y cáncer diferenciado de
tiroides. Se trata de dos variables independientes y que pueden coexistir.
Especimen Quirúrgico
Maligno Benigno Total
Maligno 211 71 282 FACA
Benigno 44 26 70
Total 255 97 352
Tabla 13: Tabla de Contingencia, ACAF (Bethesda V y VI)
Se propuso como objetivo primario del estudio evaluar el rendimiento diagnóstico del
ACAF para el cáncer de tiroides. Para ello se realizó la tabla de contingencia presentada
en la Tabla 13. Dada la alta prevalencia de malignidad del ACAF reportado como
Bethesda V y VI, se decidió realizar un cálculo combinando estos dos resultados (siendo
estos los clasificados como “maligno”), y tomando como ACAF benigno aquellos con
resultado Bethesda II. Los especímenes quirúrgicos malignos fueron todos aquellos con
patología compatible con cáncer de tiroides (incluyendo en este resultado los papilares,
foliculares, medulares y oncocíticos) y los benignos todos aquellos con patología sin
cáncer. El resultado del cálculo de sensibilidad fue del 83%, especificidad del 27%. Los
valores predictivos positivos y negativos, así como los Likelihood Ratios se muestran a
continuación en la Tabla 14:
23Rendimiento diagnóstico ACAF (Beth V+VI)
Sensibilidad 0.83
Especificidad 0.27
Valor predictivo positivo 0.75
Valor predictivo negativo 0.37
LR+ 1.13
LR- 1.55
Tabla 14: Rendimiento diagnóstico del ACAF (Bethesda V y VI) para el diagnóstico del cáncer de tiroides
Rendimiento diagnóstico ACAF (Beth VI)
Sensibilidad 0.68
Especimen Quirúrgico
Maligno Benigno Total Especificidad 0.43
Valor predictivo positivo 0.73
F Maligno (BVI) 94 34 128
A Valor predictivo negativo 0.37
C
A Benigno (BII) 44 26 70 LR+ 1.20
Total 138 60 198 LR- 1.36
Rendimiento diagnóstico ACAF (Beth V)
Sensibilidad 0.73
Especimen Quirúrgico
Especificidad 0.41
Maligno Benigno Total
Valor predictivo positivo 0.75
Maligno (BV) 117 38 155 Valor predictivo negativo 0.37 FACA
Benigno (BII) 44 26 70 LR+ 1.22
Total 161 64 225 LR- 1.49
Rendimiento diagnóstico ACAF (Beth IV)
Sensibilidad 0.44
Especimen Quirúrgico Especificidad 0.63
Maligno Benigno Total
Valor predictivo positivo 0.69
Maligno (BIV) 34 15 49 Valor predictivo negativo 0.37 FACA
Benigno (BII) 44 26 70 LR+ 1.19
Total 78 41 119 LR- 1.12
Rendimiento diagnóstico ACAF (Beth III)
Sensibilidad 0.24
Especimen Quirúrgico
Especificidad 0.79
Maligno Benigno Total
Valor predictivo positivo 0.67
F A Maligno (BIII) 14 7 21 Valor predictivo negativo 0.37
C A Benigno (BII) 44 26 70 LR+ 1.14
Total 58 33 91 LR- 1.04
Rendimiento diagnóstico ACAF (Beth I)
Sensibilidad 0.12
Especimen Quirúrgico
Especificidad 0.81
Maligno Benigno Total
Valor predictivo positivo 0.50
F A Bethesda I 6 6 12 Valor predictivo negativo 0.37
C
A Benigno (BII) 44 26 70 LR+ 0.64
Total 50 32 82 LR- 0.92
Tabla 15: Rendimiento diagnóstico del ACAF, tablas individuales para el diagnóstico de cáncer de tiroides
El rendimiento diagnóstico individual por cada categoría de Bethesda del ACAF se
calculó igualmente y el resultado se muestra en la Tabla 15. A medida que incrementa
la categoría del ACAF incrementa la sensibilidad y disminuye la especificidad. El
Bethesda V mostró el mejor rendimiento diagnóstico en cuanto a sensibilidad y valor
predictivo positivo, encontrando que el ACAF Bethesda V identificó adecuadamente el
2473% de aquellos con cáncer de tiroides. Sorpresivamente el rendimiento diagnóstico del
Bethesda VI individual fue menor al Bethesda V en este estudio. La sensibilidad de la
prueba incrementa al 83% combinar las últimas dos categorías de Bethesda. El valor
predictivo negativo fue el mismo en todas las categorías, concluyendo que el ACAF
negativo (benigno, Bethesda II) es capaz de detectar correctamente benignidad solo en
el 37% de los casos.
7) Discusión y conclusiones
Los nódulos tiroideos son un problema clínico común. Pueden ser observados en
ultrasonografía hasta en un 50% de la población. La importancia de los nódulos radica
en la exclusión del cáncer de tiroides, que puede ocurrir entre 7 y 15% de los casos
dependiendo de diferentes factores18,23. En este estudio se encontró un porcentaje global
de malignidad muy alto (72% de las tiroidectomías fueron malignas), pero debe tenerse
en cuenta que se partió desde el espécimen quirúrgico y que no consistió en un análisis
que partiera del estudio del nódulo tiroideo.
En cuanto a la frecuencia de ocurrencia de diferentes malignidades tiroideas, se ha
descrito la siguiente distribución en la literatura: para los cánceres primarios tiroideos el
más frecuente es el papilar, representando un 75% (algunas referencias reportan hasta
un 90%), seguido por el folicular (10%), el medular (5%) y finalmente el anaplásico (<5%).
Las otras malignidades son raras. Los linfomas, usualmente no Hodgkin representan
<5% en frecuencia y ocurren en el contexto de un linfoma generalizado o como tumor
primario, usualmente en el contexto de Tiroiditis de Hashimoto. Las metástasis de otros
primarios (pulmón, mama, renal, otros cánceres de cabeza y cuello) que deben
sospecharse cuando se encuentra un nódulo tiroideo sólido en un paciente con
malignidad no tiroidea y por último el sarcoma, muy rara vez diagnosticado18,23,24.
En el presente estudio se logró un tamaño de muestra adecuado y representativo según
lo propuesto en el diseño del estudio, analizando los resultados del 32% de las
tiroidectomías que se han realizado en el hospital en las fechas expuestas. Las
indicaciones de tiroidectomía se asemejaron a aquellas indicaciones clásicamente
descritas en otros centros de referencia25 y en esta muestra de patologías que se
analizaron, fue concordante con las frecuencias previamente establecidas en cuanto al
orden de distribución de los cánceres de tiroides, teniendo el papilar como el más
frecuentemente diagnosticado, seguido por el folicular-oncocítico y el medular en tercer
lugar (ver Tabla 7). Las mujeres son el grupo poblacional más afectado, encontrándose
también dicho hallazgo en este estudio.
Los criterios ultrasonográficos más importantes para sospechar malignidad han sido la
hipoecogenicidad (VPP 1.85), microcalcificaciones (VPP 3.65), bordes irregulares (VPP
3.76) e intensa vascularización26. El resumen de las características ecográficas, su
significancia estadística y su comparación con las Guías ATA 2015 y otro estudio se
encuentran en la Tabla 16.
25% Malignidad
Presente P Guías ATA Hoang J et
Característica
estudio (IC 95%) 201518 al23
Calcificaciones 86% p<0.001 70-90% 29-59%
Vascularización 75% p=0.108 NR 69-74%
Diámetro >1cm 63% p<0.001 NR NR
Tamaño aumentado glándula 60% p=0.339 NR NR
Aspecto micronodular 67% p=0.265 NR NR
Hipoecogenicidad 79% p<0.001 10-90% 45%
Nódulo sólido 77% p<0.001 10-90% 50%
Márgenes irregulares 63% p<0.001 70-90% 10-24%
Tabla 16: Porcentaje de malignidad en características ecográficas
Las calcificaciones pueden ocurrir en enfermedad benigna y maligna y pueden
clasificarse en microcalcificaciones, calcificaciones gruesas o calcificaciones periféricas.
Las microcalcificaciones son cuerpos de Psammoma, y son uno de los hallazgos más
específicos de malignidad tiroidea, con una especificidad del 85% y un VPP del 41-94%.
La frecuencia de microcalcificaciones se ha reportado entre 29-59%27 de los carcinomas
primarios tiroideos, pero han sido descritas también en condiciones benignas como el
adenoma folicular y la tiroiditis de Hashimoto. Las macro calcificaciones, por otro lado,
ocurren secundario a necrosis de tejido. Suelen estar presentes en bocio multinodular
pero cuando se encuentran en nódulos solitarios se asocian con malignidad en cerca del
75%. Las calcificaciones gruesas suelen encontrarse en los cánceres medulares de
tiroides23. En este estudio se incluyeron los tres tipos de calcificaciones, encontrando una
frecuencia de malignidad del 86%.
El flujo vascular dentro de un nódulo tiroideo es otro parámetro para buscar. El patrón
más común de vascularidad en malignidad es hipervascularidad intrínseca, definida
como flujo en el centro del tumor, que es mayor que en el tejido circundante28. Su
frecuencia de malignidad es del 69-74%29. Sin embargo, no se ha encontrado este como
un signo específico de malignidad. Un estudio realizado por Frates et al30 mostró que
más del 50% de las lesiones tiroideas hipervasculares sólidas eran benignas.
En los resultados presentados se encontró que el diámetro mayor a 1 cm dio significativo
en su asociación con malignidad. Sin embargo, el tamaño de un nódulo no es de gran
ayuda para predecir o excluir malignidad. Una práctica errada consiste en seleccionar el
nódulo más grande para el ACAF. No obstante, la recomendación de las guías de
radiología es seleccionar el nódulo en una glándula multinodular en base a otras
características, diferentes al tamaño31. Papini et al analizaron 402 nódulos tiroideos con
diámetros entre 8 y 15 mm encontrando que si seleccionaban nódulos solo por su tamaño
se presentaba un sesgo de selección. Escoger nódulos de 1cm o más llevaba a escoger
325 para ACAF y detectar 61% de cáncer de tiroides. Sin embargo, si se realizaba la
selección en base a otras características como vascularidad intrínseca, márgenes
26irregulares e hipoecogenicidad, se seleccionarían 125 nódulos pero con ello se lograría
detectar 87% de los cánceres29. Es bien conocido que los nódulos benignos pueden
alcanzar un gran tamaño. Si bien se encontró significancia estadística para predecir
malignidad con diámetro mayor a 1 cm, también se encontró un porcentaje de malignidad
muy similar, encontrando que el 63% de los nódulos mayores a 1 cm tenían patología
maligna, pero un porcentaje aún mayor (86%) de los nódulos menores a 1 cm tenían
cáncer. En ese orden de ideas, según los resultados encontrados, el tamaño no es un
buen predictor para malignidad.
Los nódulos malignos, tanto carcinoma como linfoma típicamente aparecen como
nódulos sólidos hipoecoicos al comparar con el resto del parénquima. La combinación
de estas dos características se ha descrito con una sensibilidad del 87% para detectar
malignidad29. También se ha encontrado este aspecto en el 55% de los nódulos
benignos. El hallazgo se vuelve más relevante cuando el nódulo es marcadamente
hipoecoico, más oscuro que los músculos infrahioideos y es en este caso cuando la
especificidad aumenta a un 94% y la sensibilidad se reduce a 12%32. La
hipoecogenicidad marcada es muy sugestiva de malignidad23. En este caso se encontró
que tanto la hipoecogenicidad como el aspecto sólido de los nódulos tenía una P
significativa para malignidad y que la frecuencia de malignidad en ellos se encuentra
entre 77 y 79%.
La literatura describe que un halo completamente uniforme alrededor de un nódulo
tiroideo es altamente sugestivo de benignidad, con una especificidad del 95%33. El halo
es producido por una pseudo cápsula de tejido fibroso conectivo e infiltrados
inflamatorios. A pesar de lo anterior el halo se ha encontrado ausente en más de la mitad
de los nódulos benignos y 10 a 24 % de los ca papilares de tiroides pueden tener un halo
incompleto. Los márgenes mal definidos se consideran cuando más del 50% del borde
no está claramente demarcado, y sugiere malignidad con una sensibilidad amplia del 53
al 89% y especificidad del 15 al 59%. Entonces, a menos de que haya franca invasión
pasando por la cápsula, la apariencia en ultrasonografía es poco confiable basada en los
márgenes solos para determinar benignidad o malignidad34. En este estudio se encontró
que los márgenes irregulares estaban presentes en 63% de las patologías malignas y se
encontró una asociación significativa con malignidad.
% Cheng S et Jabar A.S.S. Skowrońska A Tessler FN et
Característica
Malignidad al, 201335 et al, 201936 et al, 2018 37 al, 201738
TIRADS 1 67% 0% 0% NR 0.30%
TIRADS 2 11% 0% 0% 0% 1.50%
TIRADS 3 45% <5% 6.9% 0% 4.80%
TIRADS 4 71% 5-80% 30.9% 5.90% 9.10%
TIRADS 5 90% >80% 77.7% 75% 35%
Tabla 17: Frecuencia de malignidad según escala TIRADS en diferentes estudios
27El Colegio Americano de Radiología propuso en 2017 la clasificación TIRADS. Esta
consiste en una escala de puntaje estandarizado para definir cuándo usar el ACAF según
el nivel de sospecha de los nódulos tiroideos. Esta escala evalúa la composición del
nódulo, la ecogenicidad, la forma, los márgenes y la presencia o ausencia de puntos
ecogénicos para brindar un puntaje. El TIRADS 1 se considera benigno, el TIRADS 2 es
no sospechoso, el 3 es levemente sospechoso, el 4 moderadamente sospechoso y el
5, con más de 7 puntos, altamente sospechoso, descartando el uso del ACAF en la
categoría 1 y 2 y requiriendo biopsia según el tamaño de TIRADS 3 en adelante38. En la
Tabla 17 se muestra el porcentaje de malignidad obtenido del análisis de las ecografías
prequirúrgicas para cada categoría y realiza la comparación con otros estudios
encontrados en la literatura. En el presente estudio se encontró un porcentaje más alto
de malignidad en estadíos radiológicamente considerados benignos. La literatura reporta
un porcentaje de malignidad para el TIRADS-2 del 0% y un porcentaje de malignidad
para el TIRADS 3 del 0 – 7%. Si bien hubo un ascenso en el porcentaje de malignidad
correspondiente al ascenso en la clasificación TIRADS, los porcentajes de malignidad en
este estudio fueron considerablemente más altos para todas las categorías.
La Tiroiditis de Hashimoto (TH) (también llamada Tiroiditis Linfocítica Crónica) es parte
del espectro de enfermedades tiroideas autoinmunes y es la causa más común de bocio
difuso e hipotiroidismo en países desarrollados. Se diagnostica en 30-60 personas por
cada 100,000 cada año, con una prevalencia estimada del 4% aproximadamente39. En
un estudio poblacional, la incidencia de tiroiditis autoinmune fue de 46.4 por 1000
individuos en un periodo de 20 años40. Típicamente, es una patología de diagnóstico
clínico y paraclínico y se controla de manera adecuada con tratamiento médico. El
manejo operatorio juega un rol en casos muy específicos41.
Estudios que documenten la prevalencia de tiroiditis de Hashimoto en especímenes
quirúrgicos hay publicados algunos, que han reportado diferentes hallazgos que oscilan
entre un 12 y un 30%:
• Un estudio retrospectivo realizado entre 2008 y 2009 en India mostró que de 271
tiroidectomías realizadas por patología benigna, 35 pacientes se encontraron con
tiroiditis de Hashimoto (12%)42.
• En otro estudio retrospectivo realizado en Eslovaquia, en el cual buscaron
pacientes desde el año 2005 hasta 2014, recogiendo 2117 tiroidectomías, se
encontró tiroiditis de Hashimoto en 318 (15%)43.
• Otro estudio retrospectivo realizado en Creta, Grecia, en el año 2010, en el cual
se analizaron las tiroidectomías de 140 pacientes (19 hombres y 121 mujeres)
desde 2005 hasta 2009, se encontró tiroiditis de Hashimoto en 42 pacientes
(30%)44.
En este estudio se encontró tiroiditis de Hashimoto en 98 de los 465 especímenes
quirúrgicos, es decir en un 21% de las tiroidectomías, entre los rangos al comparar con
la literatura internacional.
28Las mujeres son el grupo poblacional más frecuentemente afectado, siendo la relación
M:H de 10:1 (siendo ellas 10-20 veces más propensas a desarrollar la tiroiditis que los
hombres). La mayoría de las mujeres son diagnosticadas entre los 30 y los 50 años39.
En un estudio realizado en Turquía en el año 2009, con una población de 19,750
pacientes, se encontró tiroiditis de Hashimoto en 770 de ellos, con una edad media para
el diagnóstico de 41 ± 12.4 años. La distribución de edad fue: 16.4% menores de 30
años, 62.7% entre 30 y 50 años y 20.9% mayores de 50 años45. En este estudio se
encontró la mayor prevalencia de tiroiditis de Hashimoto en el grupo entre 37 y 60 años
(58% de las TH diagnosticadas, siendo 84% (n=48) de ellas, mujeres), concordante con
lo establecido en otros estudios.
La tiroiditis de Hashimoto hace parte de las enfermedades difusas tiroideas, y se
caracteriza en patología por infiltración difusa linfocítica. El diagnóstico se realiza con la
detección de Ac séricos elevados (TPO especialmente) y con la ultrasonografía.
Usualmente, la ecografía muestra una glándula aumentada de tamaño con una eco
textura heterogénea y múltiples micronódulos hipoecoicos discretos, que van de entre 1
a 6 mm de diámetro y podrían presentarse septos por bandas fibrosas. La glándula es
generalmente de aspecto hipoecoico 46,47. En este estudio se buscaron los tamaños de
la glándula, que se encontró aumentada en un 80% de los casos, y el aspecto
micronodular ecográfico que se reportó únicamente en 31 de las ecografías (6% del total
de tiroidectomías y el 31% de las ecografías con patología compatible con TH). Así
mismo, todas las patologías que reportaron un aspecto micronodular, reportaron también
un diagnóstico de tiroiditis linfocítica crónica.
El vínculo entre tiroiditis de Hashimoto y carcinoma de tiroides ha sido un tema
controversial pero ampliamente abordado a lo largo del tiempo.
En un estudio prospectivo Turco, publicado en la revista Thyroid en 2010, se tomaron
pacientes con ACAF de tiroides desde 2006 hasta 2009 y se buscó la presencia de
autoanticuerpos, definiendo así tiroiditis de Hashimoto. Se encontró un total de 164
pacientes (90% mujeres) con nódulos tiroideos asociados a TH. La tasa de malignidad
fue de 1% en el grupo de TH y 2.7% en el grupo sin TH. Concluyeron que en base a
criterios citopatológicos, los nódulos tiroideos en pacientes con TH no eran más
propensos a ser malignos que en aquellos sin TH48.
En el estudio de Eslovaquia previamente mencionado, se encontró cáncer de tiroides en
318 casos (15%) y micro carcinoma (<1cm) de tiroides en 169 casos (8%). La tiroiditis
de Hashimoto se detectó en 318 (15%) de los pacientes. La tiroiditis de Hashimoto fue
significativamente más asociada con ca de tiroides al comparar con condición benigna
(p=0.048 y p=0.00014), llegando a la conclusión que la TH está asociada con riesgo
significativo de desarrollar cáncer de tiroides, especialmente micro carcinoma43.
29En el estudio previamente mencionado realizado en Grecia, se encontró que de los 140
pacientes había tiroiditis de Hashimoto en 42 de ellos y ca papilar de tiroides en 32 de
ellos. La coexistencia estuvo presente en 12 (8.6%) de los especímenes quirúrgicos.
Entre los 32 especímenes con cáncer de tiroides, la prevalencia de TH fue del 37.5%.
Entre los 42 especímenes con TH la prevalencia de cáncer de tiroides fue 28.6%. La
diferencia entre ca de tiroides y TH no fue estadísticamente significativa44.
La asociación entre tiroiditis de Hashimoto y cáncer papilar de tiroides está bien
establecida en diferentes estudios. Los pacientes con TH de tipo nodular tienen un riesgo
incrementado del 60% de desarrollar cáncer papilar de tiroides. Adicionalmente,
pacientes con tiroiditis de Hashimoto son más propensos a tener un estadío más alto al
diagnóstico que cuando se comparan con aquellos sin tiroiditis de Hashimoto (36 vs
21%). Fisiopatológicamente, se cree que la inflamación crónica en la TH puede proveer
un ambiente mutagénico, generando un riesgo más elevado de enfermedad, lo cual se
ha evidenciado por una mayor proporción de enfermedad multifocal (56%)49–53. La
evidencia entre estudios es debatida y se ha llegado a diferentes conclusiones. Sin
embargo, es claro que dichas patologías pueden coexistir, que hay múltiples estudios
que han encontrado asociación y que existe plausibilidad biológica que pueda explicar
causalidad entre las dos.
En el presente estudio se encontró una prevalencia de TH del 21%, una prevalencia de
cáncer de tiroides del 71% y una coexistencia de las dos patologías del 16% (de las 465
tiroidectomías). De las 98 tiroidectomías con TH, un 75% presentaban ca de tiroides. El
análisis estadístico en este caso favoreció la no asociación estadísticamente significativa
entre las dos patologías.
% Malignidad
Clasificación
Presente Ho Allen S. et Cibas E.S. et Yaprak B et Larsen LV et
Bethesda Naz et al58
estudio al54 al55 al56 al57
I 50% 0-5% 5-10% NA 36.40% NA
II 63% 0-5% 0-3% NA 13.30% 11.1%
III 67% 5-15% 10-30% 25% 17.20% 33.3%
IV 69% 15-30% 25-40% 27.60% 16.10% 25%
V 74% 60-75% 50-75% NA 55.30% 100%
VI 72% 95-100% 97-99% NA 88.20% 100%
Tabla 18: Frecuencia de malignidad del Bethesda en diferentes estudios
La frecuencia de malignidad del ACAF según la clasificación de Bethesda en diferentes
estudios se muestra en la Tabla 18, comparando los valores encontrados en estudios
previos con los hallazgos actuales. Es evidente que el porcentaje de malignidad fue
mucho más alto en el presente estudio que lo reportado por otros autores. Se encontró
dentro de rangos concordantes con la literatura únicamente los resultados del Bethesda
V y es llamativo que se encontró más porcentaje de malignidad en el Bethesda V que en
el VI. En cuanto a los Bethesda intermedios (III y IV), se encontró en ellos un porcentaje
30muy alto de malignidad, incluso cercano a los porcentajes encontrados para los Bethesda
más altos. En ese orden de ideas según los resultados encontrados un Bethesda III tiene
un porcentaje de malignidad del 67%, que justificaría llevar al paciente a una intervención
quirúrgica más que a repetir la prueba diagnóstica o realizarle a dicho nódulo una prueba
molecular que ayude a definir mejor el diagnóstico y la conducta a tomar. Estos
resultados no son representativos de lo que se ha encontrado y reportado previamente
en la literatura.
Rendimiento Menegassi
Presente Musani MA et Čáp J et al, Lan L et al, Georgescu R
Diagnóstico J et al,
estudio al59 199960 2020 61 et al, 201762
ACAF 201363
Sensibilidad 83% 61.53% 86% 72% 76.47% 82.14%
Especificidad 27% 98.90% 74% 99% 83.10% 93.22%
VPP 75% NR 34% NR 35.10% 85.19%
VPN 37% NR 97% NR 96.70% 91.67%
Tabla 19: Rendimiento diagnóstico del ACAF (Bethesda sospechoso V y VI vs benigno Beth II) en diferentes
estudios
En la Tabla 19 se resumen los resultados encontrados de rendimiento diagnóstico del
ACAF para el diagnóstico de cáncer de tiroides (diferenciado y no diferenciado) y se
comparan los hallazgos del presente estudio con otros reportados en la literatura
internacional. Nuevamente, es llamativa la diferencia en dicho rendimiento
especialmente en especificidad y valores predictivos. En este estudio si bien la
sensibilidad es comparable, el porcentaje de falsos positivos es mucho más alto (73%)
que lo previamente reportado en la literatura (un rango entre 2-26%). En este orden de
ideas el ACAF en el Hospital Universitario Nacional tiene mayor utilidad cuando su
resultado es benigno (Bethesda II) para descartar la presencia de cáncer, como es
esperable en un test de tamizaje.
Los hallazgos atípicos obtenidos en este estudio al revisar las tablas previas
comparativas, podrían atribuirse a los criterios de inclusión del estudio y a que se trabajó
con una población cuya indicación de manejo fue una tiroidectomía parcial o total, en la
cual se esperaba en la mayoría de las ocasiones encontrar malignidad, sesgando el
resultado final y teniendo alta prevalencia de cáncer en las patologías analizadas.
Con los resultados obtenidos se pueden sacar algunas conclusiones importantes: dado
que se trata de un estudio retrospectivo, existe un sesgo inevitable en cuanto a las
dificultades para recuperar la información. No se puede hacer inferencia sobre los
elementos que llevaron en su momento al equipo quirúrgico a la toma de la decisión de
llevar al paciente a tiroidectomía. Los antecedentes médicos del paciente, algunas
características ecográficas que tal vez no fueron reportadas en las historias de donde se
obtuvieron los reportes, decisiones personales del paciente y el criterio y experiencia
clínica del cirujano, por mencionar algunos, son factores que llevan a que se realice el
procedimiento quirúrgico aún con hallazgos paraclínicos contradictorios.
31Adicionalmente, debe tenerse en cuenta el error del operador. Se tomaron decisiones
con base al reporte de diferentes ecografistas y diferentes patólogos que leyeron la
citología del ACAF.
Por último y siendo esta la conclusión más importante, existen dificultades en la selección
del nódulo y en la interpretación de la citología prequirúrgica, lo que puede explicar el
alto número de procedimientos quirúrgicos que resultaron en malignidad. Esta podría ser
una oportunidad de plantear futuros estudios en donde se correlacionen las lecturas de
patología de diferentes patólogos o realizar investigaciones prospectivas en donde se
registre la información desde la fuente primaria y realizar una comparación con los
resultados de este estudio.
Si bien se realizó tratamiento oncológico quirúrgico a pacientes que así lo requerían,
debe tenerse en cuenta que realizar un mayor número de tiroidectomías (que en
ocasiones podrían evitarse) conllevan un mayor porcentaje de complicaciones
postquirúrgicas y secuelas a largo plazo como disfonía, dolor crónico, hipocalcemia
crónica (algunas veces de difícil manejo) e hipotiroidismo permanente41. Esto sumado a
que la tendencia actual es a vigilar o brindar un tratamiento más conservador a aquellos
cánceres de bajo riesgo, o en aquellas personas con otras comorbilidades en quienes no
se justifiquen cirugías extensas o tratamientos más agresivos.
Este estudio abre las puertas a posteriores investigaciones, en las cuales se revisen
complicaciones peri y postquirúrgicas y desenlaces clínicos de los pacientes que reciben
tratamiento oncológico quirúrgico para cáncer de tiroides en las instalaciones del Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
8) Consideraciones éticas
De acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, por la cual se
establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en
salud; el presente estudio se puede clasificar como una investigación sin riesgo, dado
que se emplearon técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos. Por
lo anterior y, de acuerdo con lo establecido en el artículo 16 de dicha resolución, se
consideró que no era necesaria la solicitud de consentimiento informado.
Además, este estudio se llevó a cabo aplicando los principios consignados en la
Declaración de Helsinki, las buenas prácticas clínicas en investigación, la reglamentación
nacional e institucional vigente.
El estudio se inició ante el aval del Comité de Ética del Hospital Universitario Nacional
de Colombia, cumpliendo los requisitos institucionales de manera adecuada.
329) Presupuesto
La financiación del presente proyecto de investigación estuvo a cargo de los
investigadores quienes declaran no tener conflictos de interés. Se presenta a
continuación el presupuesto:
RECURSO DESCRIPCIÓN COSTO UNIDADES TOTAL
Escritura del protocolo 40.000 COP 50 horas 2’000.000
Correcciones al
40.000 COP 10 horas 400.000
protocolo (si aplica)
Recolección de los
Humano 40.000 COP 120 horas 4’800.000
datos
Análisis de los datos 40.000 COP 50 horas 2’000.000
Escritura del reporte
40.000 COP 50 horas 2’000.000
final
Computador 2’000.000 COP 1 unidad 2’000.000
Software y
Licencia de software de
equipos
350.000 COP 1 mes 350.000
análisis estadístico
TOTAL 13’550.000
Tabla 20: Presupuesto para el proyecto
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