Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Autor: González Gil, Juliana
Asesor: Ortiz Morales, Jorge Rolando
Fecha: 2020-07-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Ortopedia y Traumatología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Background: Total knee arthroplasty is one of the most common orthopedic procedures. The coronal alignment of the lower limb is important for planning and assessing outcomes and should be restored. The aim of this study was to determine whether standard anteroposterior knee radiographs adequately assess lower limb alignment respect to full limb radiograph. 
Methods: There were obtained pre-operative and postoperative knee radiograph and weight-bearing hip-to-ankle radiograph of one hundred thirty-two knees. We analyzed the measurements on coronal plane to determinate diagnostic performance in terms of sensitivity, specificity, predictive values and likelihood ratios of these in the standard x-ray. 
Results: Tibiofemoral angle of preoperative and postoperative radiographs shows best performance respect the other measurements in mechanical axis assessment with sensitivity of 51.81% to 86.96% and specificity of 33.33% to 50% which increase when another abnormal or positive angle is added.  Full limb radiograph analysis shows that standard knee radiograph tibiofemoral angle also has the higher sensitivity and specificity of 36.84% to 88% and of 63.64 to 100% respectively in comparison with anatomic tibiofemoral angle. 
Conclusions: Global trend respect to anteroposterior knee radiograph performance shows higher sensitivity in preoperative measurements but higher specificity in postoperative measurements, therefore proving that standard knee radiograph is useful for inferior limb axis assessment mainly when are considered as a positive or negative test combination of two abnormal vs normal angles (α angle plus tibiofemoral angle) or three altered vs normal angles respectively.

Rendimiento diagnóstico de la
radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de
reemplazo total de rodilla
Juliana González Gil
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2021Rendimiento diagnóstico de la
radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de
reemplazo total de rodilla
Juliana González Gil
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Director:
Jorge Rolando Ortiz Morales M.D.
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Especialista en Cirugía de rodilla
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2020(Dedicatoria o lema)
Queda prohibido no sonreír a los
problemas, no luchar por lo que
quieres, abandonarlo todo por miedo,
no convertir en realidad tus sueños.
Pablo NerudaAgradecimientos
Agradezco a los doctores Jorge Ortiz y Gilberto Lara por su colaboración, aportes y
compromiso que hicieron posible el estudio
A los doctores Jhon Fredy Castañeda y Giancarlo Buitrago por su gran aporte en la
metodología y análisis de resultados durante elaboración y ejecución del proyecto.
A la Universidad Nacional de Colombia y al Hospital Universitario Nacional de Colombia
por su apoyo en los recursos utilizados para llevar a cabo este trabajo.Resumen V
Resumen
Introducción: El reemplazo total de rodilla es uno de los procedimientos quirúrgicos más
frecuentes en cirugía ortopédica, el alineamiento de la extremidad inferior en el plano
coronal debe tenerse en cuenta para el planeamiento preoperatorio y debe ser restaurado
durante la cirugía. Este estudio evalúa el rendimiento diagnóstico de la radiografía simple
en comparación a la ortorradiografía para determinar el alineamiento de la extremidad.
Métodos: Se analizaron secuencialmente radiografías y ortorradiografías pre y
posoperatorias de 132 rodillas, se realizaron mediciones en plano coronal de los dos
estudios y se determinaron sensibilidad y especificidad de éstas en la radiografía simple.
Resultados: El ángulo femorotibial en la radiografía simple pre o posoperatoria es el que
tiene mayor rendimiento con sensibilidad entre 51.81% al 86.96% y especificidad 33.33%
al 50% al comparar con el eje mecánico y que aumenta a medida que se combinan
medidas del plano coronal anormales. Con respecto al ángulo femorotibial de la
ortorradiografía el ángulo femorotibial en la radiografía simple pre o posoperatoria también
es el que tiene mayor rendimiento con sensibilidad entre 36.84% al 88% y especificidad
entre 63.64% al 100%.
Conclusiones: La tendencia global en relación al rendimiento de la radiografía muestra
mayor sensibilidad en las mediciones preoperatorias y mayor especificidad en las
mediciones postoperatorias evidenciando ser una prueba útil en la determinación de la
desviación del eje mecánico principalmente cuando se considera como prueba positiva o
negativa la combinación de dos medidas anormales vs normales (ángulo α mas
femorotibial) o de los tres ángulos alterados o normales respectivamente.
Palabras Clave: Alineamiento, especificidad, sensibilidad, valoración radiográfica,
ortorradiografíaAbstarct VII
Abstract
Background: Total knee arthroplasty is one of the most common orthopedic procedures.
The coronal alignment of the lower limb is important for planning and assessing outcomes
and should be restored. The aim of this study was to determine whether standardized AP
knee radiographs adequately assess lower limb alignment respect to full limb radiograph.
Methods: There were obtained pre-operative and postoperative knee radiograph and
weight-bearing hip-to-ankle radiograph of one hundred thirty-two knees. We analyzed the
measurements on coronal plane to determinate diagnostic performance in terms of
sensitivity, specificity, predictive values and likelihood ratios of these in the standard x-ray.
Results: Tibiofemoral angle of preoperative and postoperative radiographs shows best
performance respect the other measurements in mechanical axis assessment with
sensitivity of 51.81% to 86.96% and specificity of 33.33% to 50% which increase when
another abnormal or positive angle is added. Full limb radiograph analysis shows that
standard knee radiograph tibiofemoral angle also has the higher sensitivity and specificity
of 36.84% to 88% and of 63.64 to 100% respectively in comparison with anatomic
tibiofemoral angle.
Conclusions: Global trend respect to AP knee radiograph performance shows higher
sensitivity in preoperative measurements but higher specificity in postoperative
measurements, therefore proving that standard knee radiograph is useful for inferior limb
axis assessment mainly when are considered as a positive or negative test combination of
two abnormal vs normal angles (α angle plus tibiofemoral angle) or three altered vs normal
angles respectively.
Keywords: limb alignment, specificity, sensitivity, full limb radiograph, radiographic
assessmentContenido VIII
Contenido
Resumen……………….…… ............................................................................................. V
Abstract…………………... ............................................................................................... VII
Lista de figuras…………………………………………………………….………………….….IX
Lista de tablas……….. ...................................................................................................... X
1. Introducción ............................................................................................................... 1
2. Marco Teórico ............................................................................................................ 3
3. Justificación …………………………………………………………………………………..8
4. Objetivos…. . ………………………………………………………………………………….9
4.1 Objetivo general .................................................................................................. 9
4.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 9
5. Metodología ............................................................................................................. 10
5.1 Tipo de investigación ........................................................................................ 10
5.2 Población y muestra ......................................................................................... 10
5.3 Criterios de Inclusión ........................................................................................ 10
5.4 Criterios de exclusión ........................................................................................ 11
5.5 Tamaño de la muestra ...................................................................................... 11
5.6 Variables ........................................................................................................... 12
5.6.1.Medidas radiológicas en radiografía simple de rodilla ..................................... 12
5.6.1 Medidas radiológicas en ortorradiografía ....................................................... 14
5.7 Recolección de datos ........................................................................................ 15
5.8 Análisis estadístico ........................................................................................... 16
6. Aspectos éticos ........................................................................................................ 17
7. Resultados……………. ............................................................................................ 19
8. Discusión……………… ............................................................................................ 27
9. Conclusiones y limitaciones ..................................................................................... 32
10. Bibliografía .. …………………………………………………………………………………33Contenido IX
Lista de figuras
Pág.
Figura 2.1: Ángulos α y β ............................................................................................5
Figura 2.2: Ángulos ϒ y ơ ........................................................................................25
Figura 4.1: Esquema medidas en radiografía preoperatoria y posoperatoria ............13
Figura 4.2: Esquema medidas ortorradiografía preoperatoria y posoperatoria ..........15
.Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4.1: Medidas realizadas en radiografía simple preoperatoria y
posoperatoria……………………………………………………………………………………. 13
Tabla 4.2: Medidas realizadas en ortorradiografía preoperatoria y
posoperatoria……………………………………………………………………………………..14
Tabla 6.1: Porcentaje de valores normales y anormales en radiografía simple pre
quirúrgica………………………………………………………………………………………… 20
Tabla 6-2: Porcentaje de valores normales y anormales en ortorradiografía pre
quirúrgica………………………………………………………………………………………….20
Tabla 6.3: Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados (pre
quirúrgico)……………………………………………………………………………..…………. 21
Tabla 6.4: Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o todos
como anormales (prequirúrgico)……………………………………………………………….21
Tabla 6-5: Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados vs
ángulo femorotibial anatómico (pre quirúrgico)……………………………………………….22
Tabla 6.6: Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o todos
como anormales vs ángulo femorotibial anatómico (pre quirúrgico)……………………… 23
Tabla 6.7: Porcentaje de valores normales y anormales en radiografía simple
posoperatoria……………………………………………………………………………………..23
Tabla 6.8: Porcentaje de valores normales y anormales en ortorradiografía
posoperatoria……………………………………………………………………………………..24
Tabla 6.9: Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados
(posoperatorio)…………………………………………………………………………………... 24
Tabla 6.10: Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o todos
como anormales (posoperatorio)………………………………………………………………25
Tabla 6.11: Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados vs
ángulo femorotibial anatómico (posoperatorio)……………………………………………… 25
Tabla 6.12: Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o todos
como anormales vs ángulo femorotibial anatómico (posoperatorio)……………………… 26Contenido XI
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
RTR Reemplazo total de rodilla
Tomografía axial computarizada
TAC
AA Ángulo α
Ángulo β
AB
AFT Ángulo femorotibial
DEM Desviación del eje mecánico
AFTA Ángulo femorotibial anatómico
VPP Valor predictivo positivo
VPN Valor predictivo negativo
LR+ Razón de verosimilitud positiva
LR- Razón de verosimilitud negativa1 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
1. Introducción
La gonartrosis es una de las patologías más frecuentes en ortopedia; puede ser
consecuencia de una alteración en el alineamiento mecánico de la extremidad o puede
conllevar a una alteración del mismo provocando una inequitativa distribución de carga que
ocasiona progresión de la enfermedad. [1] Se ha reportado que un mal alineamiento > 5°
tanto en varo como en valgo ha mostrado estar asociado a mayor deterioro funcional
comparado con alineamiento neutro en osteoartrosis. [2] El reemplazo total de rodilla uno
de los procedimientos más realizados en cirugía ortopédica, uno de sus objetivos es la
recuperación del eje mecánico para una adecuada distribución de cargas y así mayor
viabilidad de la prótesis. [3] Es importante tener un adecuado planeamiento preoperatorio
y una adecuada valoración radiológica posoperatoria para identificar a los pacientes con
riesgo de falla de la prótesis con el fin de realizar adecuado seguimiento y
recomendaciones para retroalimentar la técnica quirúrgica. La ortorradiografía constituye
la prueba de oro para determinar el alineamiento de las extremidades inferiores mediante
la medición del eje mecánico. [4] [5]
En cuanto a la valoración radiológica postoperatoria se tiene como guía la evaluación y
sistema de puntuación radiológicos del reemplazo total de rodilla de la Sociedad de rodilla
de 1989 y su actualización en 2015 para determinar la posición de los implantes y para la
búsqueda activa de signos que sugieran falla del implante [6], [7] ó riesgo de falla ya que
se ha reportado que un mal alineamiento está relacionado con aumento en la tasa de
revisión temprana. Ritter y colaboradores reportaron que un alineamiento en varo de la
prótesis en un reemplazo total de rodilla presenta falla tempranamente en comparación a
una prótesis con alineamiento neutro e incluso en valgo. [8] De esta manera se haIntroducción 2
mantenido como principio de larga data que el alineamiento posoperatorio debe ser
corregido con un rango de 0 ± 3° (zona segura) para mayor durabilidad del implante. [9]
En la literatura se encuentran diferentes estudios que reportan la correlación del ángulo
femorotibial anatómico en la radiografía simple con el ángulo del eje mecánico en la
ortorradiografía, sin embargo no la sensibilidad ni especificidad de la radiografía
convencional para evaluar con certeza el alineamiento de la extremidad, por otra parte solo
el estudio de E.T. Skytta y cols. reporta la correlación de los ángulos α y β del plano coronal
de la radiografía simple de rodilla con la ortorradiografía. El objetivo de este estudio es
identificar la sensibilidad y especificidad de la radiografía simple de rodilla, específicamente
del ángulo femorotibial, el ángulo medial distal femoral y el ángulo medial proximal de la
tibia en comparación con las mediciones en la ortorradiografía para evaluar la corrección
del eje mecánico siendo una de las metas de la cirugía. El fin último es verificar cual
estudio radiográfico es el más adecuado para identificar el resultado operatorio y así tener
mayor certeza del éxito y eficacia de la cirugía3 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
2. Marco Teórico
La gonartrosis es una de las patologías más frecuentes en ortopedia, se caracteriza por
presentar una alteración estructural y funcional del tejido sinovial tisular, perdida del
cartílago articular, lesiones subcondrales óseas y degeneración meniscal, puede ser
consecuencia de una alteración en el alineamiento mecánico de la extremidad o puede
conllevar a una alteración del mismo provocando una inequitativa distribución de carga que
ocasiona mayor progresión de la enfermedad [1] El número de reemplazos totales de
rodilla (RTR) ha incrementado en el mundo en los últimos años, proporcionando gran alivio
del dolor y mejoría funcional en pacientes con osteoartritis severa.[3] Uno de los principios
de este procedimiento es restaurar a largo plazo el alineamiento normal de la extremidad
el cual se encuentra alterado como se mencionó previamente, es por esto que es necesario
realizar un adecuado planeamiento preoperatorio estableciendo la adecuada orientación
de la prótesis en el plano coronal, sagital y axial. Dentro de las mediciones que evalúan el
restablecimiento del alineamiento esta, por ejemplo, el ángulo de corrección de valgo que
se forma entre el eje anatómico y mecánico del fémur el cual se correlaciona con la
angulación del corte distal femoral el cual oscila entre los 6°, sin embargo, en pacientes
con artrosis severa y en edad avanzada la deformidad en el plano coronal es mayor luego
este ángulo cambiará.[4] Es importante la evaluación radiológica posoperatoria ya que nos
ayuda a determinar desenlaces en el paciente según la distribución de carga. En la revisión
de literatura no se encuentran guías de valoración completa de una radiografía de rodilla
posoperatoria que determine el valor normal de los ángulos y parámetros que la sociedad
de rodilla para la evaluación radiología de reemplazo total de rodilla 1989 y su actualización
descrita en el journal of arthroplasty de 2015 han propuesto.
Para la valoración radiológica del reemplazo total de rodilla se requieren 3 proyecciones
de radiografía simple diferentes, la proyección anteroposterior con apoyo, proyecciónMarco Teórico 4
lateral y proyección patelo-femoral, [7] en las cuales se deben medir los siguientes
parámetros para poder evaluar de manera objetiva el resultado de la intervención, los
cuales se describen a continuación. [10]
Características de la prótesis:
Como primera medida es importante determinar el tipo de prótesis utilizada, el RTR con
prótesis no constreñidas son los más comunes y de elección para pacientes con
osteoartritis sin inestabilidad ni deformidad fija en flexión. Las prótesis constreñidas son
utilizadas para rodillas muy inestables, revisiones en pacientes de mayor edad y como
procedimiento de salvamento, al limitar el rango de movimiento aumenta el estrés sobre el
hueso sobre el que está el implante, con mayor riesgo de fracturas periprotésicas
Otras características a determinar en las prótesis no constreñidas son: [11]
- Si se conserva o no el ligamento cruzado posterior y está postero-estabilizada
- Cementada, no cementada o híbrida
- Prótesis de inserto fijo o de inserto móvil
- Variación de componente tibial
Orientación de los componentes femoral y tibial
Posteriormente medición de ángulos α, β, ϒ, ơ y rotaciones femoral y tibial para determinar
deformidad en varo o en valgo de los componentes ya que si la deformidad permanece
posterior al procedimiento habrá una mayor carga y estrés en el componente de polietileno,
alteración en la marcha y falla de la prótesis a largo plazo. [11]
Plano coronal
En el plano coronal la alineación de los componentes femoral y tibial se mide mediante los
ángulos α y β respectivamente. El ángulo α ó ángulo medial distal femoral se encuentra
formado por la línea del eje anatómico del fémur y una línea tangencial a los cóndilos
femorales, determina la desviación en varo o en valgo su valor normal es 95°
aproximadamente. El ángulo β es el que se forma entre el eje anatómico de la tibia y una
línea tangencial a los platillos tibiales también para determinar la desviación en varo y valgo
su valor normal es de 90 ° ± 2. Figura 1.15 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Figura 2.1: Ángulos α y β (7)
Plano Sagital
En el plano sagital el ángulo ϒ de flexión y extensión del componente femoral está formado
por una línea a través de la diáfisis femoral y otra línea neutra que pasa por los cóndilos
del componente femoral, si es de 90 grados es neutro y cualquier desviación indica que el
implante está en flexión o en extensión. El ángulo ơ o inclinación tibial (slope tibial) varía
según el diseño de la prótesis, se obtiene de la intersección de una línea a través de la
diáfisis de la tibia y una tangencial al componente tibial, su valor normal es de 3 a 7 °,
generalmente las prótesis que conservan el LCA tiene mayor inclinación. Figura 1.2Marco Teórico 6
Figura 2.2: Ángulos ϒ y ơ (7)
Alineamiento de la extremidad
El alineamiento de la extremidad se refiere al eje mecánico de la extremidad el cual se
mide en el plano frontal en radiografías desde las caderas hasta los tobillos con una línea
que une el centro de la cabeza femoral utilizando los círculos de Mose y el un punto centro
ubicado en el centro del domo del astrágalo, usualmente esta línea pasa medial al centro
de la articulación de la rodilla con una distancia de aproximadamente 4±2 mm, cuando
sobrepasa el limite hacia medial se denomina mal alineamiento en varo y hacia lateral se
denomina mal alineamiento en valgo. Otra medida importante es el ángulo formado entre
el eje anatómico del fémur y el eje mecánico de la tibia con valor normal de 6 ° de valgo.
[5]
Se han implementado una serie de estudios imagenológicos para evaluar el alineamiento
de la extremidad después del reemplazo total de rodilla ya que uno de los objetivos
principales de la artroplastia es corregir el eje mecánico de la extremidad inferior, la
ortorradiografía de miembros inferiores es las más utilizada teniendo una alta confiabilidad
intra e inter-observador principalmente en la medición pre quirúrgica, con disminución de
la confiabilidad en medición postoperatoria atribuyéndose esto a una mayor dificultad para
ubicar el punto de reparo en el componente tibial ya que no se tienen las espinas tibiales
como punto de referencia. [12]7 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Otros estudios imagenológicos utilizados para evaluar el alineamiento de la extremidad,
dentro de estos estudios están además de la ortorradiografía, la fluoroscopia
intraoperatoria con el paciente en decúbito supino, la tomografía computarizada y la
navegación computarizada intraoperatoria: Babazadeh y cols realizaron un estudio de
correlación en el que se compararon 3 métodos diferentes de medir el alineamiento
preoperatorio y posoperatorio de la extremidad, la ortorradiografía convencional, la TAC y
la navegación intraoperatoria en 40 pacientes con reemplazo total de rodilla, con tres
especialistas en cirugía ortopédica para medir el alineamiento como la diferencia entre el
eje mecánico del fémur y el eje mecánico de la tibia. Encontraron una buena correlación
intra-observador y reproducibilidad para las ortorradiografías y la TAC y una buena
correlación inter-observador para estos estudios solo en la medición posoperatoria. En
cuanto a la inter-modalidad se encontró una buena correlación entre la ortorradiografía y
la TAC pero no con la navegación intraoperatoria con variaciones de hasta 6 °,
concluyendo que todos estos métodos son sujeto de error pero la ortorradiografía es un
método útil y sencillo para evaluación postoperatoria en RTR a menor costo, alta
disponibilidad, menor radiación, buena reproductibilidad y tiene en cuenta el apoyo (puede
variar hasta en 1,6 ° principalmente en rodillas varas [13]) pero depende de una adecuada
posición de la extremidad que no esté flexionada ni rotada. [14,15,16] Aunque la
navegación intraoperatoria y la TAC son métodos eficaces para evaluar el alineamiento
posoperatorio cuentan con desventajas como la variabilidad intra e inter cirujano para
definir los reparos anatómicos en el caso de la primera [17,18,19] y la falta de apoyo de
peso corporal en los dos casos. [20, 21]Justificación 8
3. Justificación
En nuestro país, la mayoría de los reemplazos totales de rodilla se realizan de manera
manual convencional, desde hace 10 años en otros países como Argentina, Estados
unidos, Inglaterra, Alemania, Australia, Japón, Egipto y en muchos más se ha
implementado, no de manera rutinaria, la cirugía ortopédica asistida con navegación
compuratizada intraoperatoria principalmente en artroplastias de cadera y de rodilla
mediante uso de sensores ópticos y magnéticos de imagen en 3D inalámbricos o
conectados con los cuales con apoyo de un software se recrea de manera digitalizada el
hueso a intervenir y se puede medir intraoperatoriamente el eje mecánico de la
extremidad, probar diferentes cortes para los componentes y elegir el adecuado según la
corrección del eje mecánico [22]. El objetivo de esta tecnología es reducir el error en el
posicionamiento de la prótesis y reducir a largo plazo el número de revisiones [23] sin
embargo, esta tecnología es de alto costo, requiere entrenamiento del cirujano y no la
disponemos frecuentemente [24]; por otra parte en algunos trabajos publicados se ha
demostrado que no hay diferencia entre la cirugía con asistencia computarizada y la cirugía
convencional en cuanto a desenlaces funcionales [25], es por esto que es necesario
realizar un adecuado planeamiento pre quirúrgico del paciente preferiblemente en una
radiografía de caderas a tobillos y se debe realizar una evaluación completa del resultado
de la cirugía en las radiografías posoperatorias para detectar de manera temprana aquellos
pacientes que tendrán mayor riesgo de falla de la prótesis a largo plazo y además para
retroalimentar como tal la técnica y el procedimiento quirúrgico.9 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
4. Objetivos
1.1 Objetivo general
Determinar la sensibilidad y especificidad de la radiografía simple de rodilla para la
identificación de la corrección del eje mecánico utilizando como patrón de oro la
ortorradiografía
1.2 Objetivos específicos
• Describir los ángulos de posición de los componentes tibiales y femorales de la
radiografía convencional de la rodilla en pacientes operados de reemplazo total de
rodilla
• Comparar los ángulos de posición de los componentes y del eje mecánico de la
extremidad, antes y después, en pacientes que son llevados a cirugía en radiografía
simple de rodilla y en ortorradiografía
• Determinar correlación entre resultados métricos de la radiografía simple de rodilla
y ortorradiografía
• Determinar las características operativas de radiografía simple de rodilla
comparado con ortorradiografíaMetodología 10
5. Metodología
1.3 Tipo de investigación
Estudio prospectivo de pruebas diagnósticas de la radiografía simple de rodilla en
pacientes operados de reemplazo total de rodilla
1.4 Población y muestra
Pacientes que serán llevados a reemplazo total de rodilla en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia, serán invitados. Todos los pacientes deberán
cumplir con los siguientes criterios de elegibilidad
1.5 Criterios de Inclusión
- Pacientes mayores de 18 años de cualquier sexo
- Pacientes con indicaciones clínicas y radiológicas para reemplazo de rodilla dadas
por:
• Síntomas severos de osteoartrosis, dolor en rodilla refractario
• Dificultad importante para realizar las actividades de la vida diaria
• Diminución de la movilidad
• No respuesta al manejo no quirúrgico de la osteoartrosis (control del peso,
nutrición, fortalecimiento muscular, actividad física, infiltraciones con
corticoide, anestésico local y/o ácido hialurónico, analgésicos)
• Hallazgos radiográficos de enfermedad articular degenerativa primaria o
inflamatoria (disminución del espacio articular, osteofitos y quistes óseos,
remodelación de los cóndilos femorales, esclerosis ósea)
• Comorbilidades compensadas11 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
• No evidencia de infección local
• Mecanismo extensor intacto
- Pacientes que serán operados de reemplazo total de rodilla unilateral o bilateral en
el Hospital Universitario Nacional
- Pacientes que acepten participar en el estudio mediante la firma de un
consentimiento informado
1.6 Criterios de exclusión
- Pacientes con complicaciones intraoperatorias y posoperatorias que no permitan
bipedestación para toma de ortograma de miembros inferiores en el posoperatorio
1.7 Tamaño de la muestra
Para el presente estudio se calculó el tamaño de muestra de mínimo 73 pacientes
basado en la siguiente formula:
En donde:
N = total de sujetos a estudiar.
Zα = es la desviación normal estandarizada para el nivel de significancia establecido.
p = es la proporción esperada de sensibilidad o especificidad.
q = 1 – p.
IC2 = es la amplitud máxima permitida del intervalo de confianza.
Considerando una sensibilidad y especificidad del 95% como ideal esperado con un
límite de intervalo de confianza del 5% de dos colas y un nivel de significancia
estadística del 95%, tenemos que N= 4(1,96)2 (0,95)(0,05)/0,12 , Donde N es igual a
73.Metodología 12
1.8 Variables
5.6.1. Medidas radiológicas en radiografía simple de rodilla
Las radiografías pre-operatorias fueron aquellas solicitadas posterior al control en el que
se determinó la conducta quirúrgica como tratamiento de la gonartrosis. Al ser radiografías
no institucionales no se cuenta con información de que protocolo se utilizó para la toma de
todas las imágenes razón por la que obtuvimos radiografías tomadas en extensión con
apoyo extensión sin apoyo y en semi-flexión.
Las radiografías posoperatorias fueron tomadas según el protocolo institucional en
decúbito supino fijando el talón y rotando el pie hasta que las espinas tibiales estén
centradas en el surco femoral obteniendo la proyección antero-posterior de la rodilla
operada en un chasis de 24 x 30 cm, con el rayo a 1.15 metros de distancia centrado en
el polo inferior de la rótula. El resultado fue guardado de forma digital.
Los ángulos en plano coronal se tomaron tanto en la radiografía pre y posoperatoria
siguiendo los lineamientos de las guías actualizadas de 2015 de la Sociedad de Rodilla
para valoración radiográfica del reemplazo total de rodilla [7]. Tabla 4.1. Figura 4.3.13 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Tabla 4.1: Medidas realizadas en radiografía simple preoperatoria y posoperatoria
Medida Definición
El ángulo α (AA) o ángulo medial distal femoral Se encuentra formado por la línea del eje anatómico
del fémur y una línea tangencial a los cóndilos
femorales, determina la desviación en varo o en
valgo su valor normal es 95° aproximadamente.
El ángulo β (AB) o ángulo medial proximal de la Es el que se forma entre el eje anatómico de la tibia
tibia y una línea tangencial a los platillos tibiales también
para determinar la desviación en varo y valgo su
valor normal es de 90 ° ± 2.
Ángulo femorotibial (AFT) Está formado por la intersección de una línea a
través de la diáfisis de la tibia y una línea desde el
punto medio entre los cóndilos a través de la
diáfisis del fémur. Valor normal 6° de valgo.
Figura 4.1: Esquema medidas en radiografía preoperatoria y posoperatoriaMetodología 14
1.8.1 Medidas radiológicas en ortorradiografía
Tanto la ortorradiografía preoperatoria como la posoperatoria se tomaron según protocolo
institucional, con el paciente de pie, las rodillas en extensión, rotulas al frente y el borde
medial de los ambos pies paralelos, con un chasis de 35 x 130 cm, el rayo centrado en las
rodillas a 2.4 metros de distancia, obteniendo una radiografía completa de las
extremidades inferiores desde la cadera hasta el tobillo de forma digital. Tabla 4.2. Figura
4.4
Tabla 4.2: Medidas realizadas en ortorradiografía preoperatoria y posoperatoria [5]
Medida Definición
Eje mecánico y desviación del eje mecánico (DEM) El primero se mide con una línea que une el centro
de la cabeza femoral utilizando los círculos de
Mose y el un punto centro ubicado en el centro del
domo del astrágalo; la desviación del eje mecánico
es la distancia en milímetros desde el punto
central entre los dos cóndilos y la línea del
mecánico medido previamente con un valor
normal de 8 mm ± 2.
Ángulo femorotibial anatómico (AFTA) Está formado por la intersección de una línea a lo
largo de la diáfisis de la tibia (eje anatómico de la
tibia) una línea desde el punto medio entre los
cóndilos a lo largo de la diáfisis del fémur (eje
anatómico del fémur). Valor normal 6° de valgo.15 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Figura 4.2: Esquema medidas ortorradiografía preoperatoria y posoperatoria
1.9 Recolección de datos
1. Se realizará el protocolo de investigación
2. Se presentará ante comité de ética institucional para aprobación
3. Se diseñará un instrumento electrónico de recolección de datos en Excel que
incluirá las variables antes mencionadas.
4. El instrumento será piloteado y ajustado.
5. Se identificará a cada paciente en consulta externa de cirugía de rodilla del
HUN que sea candidato para reemplazo total de rodilla y que cumpla criterios
de inclusión del estudio
6. Se explicará el proyecto de investigación y el consentimiento informado para
que el paciente decida sobre su participación en el mismo
7. Los pacientes tendrán dentro de los estudios para diagnóstico y manejo de
patología una radiografía simple de la rodilla afectada y una ortorradiografía,
este último para realizar el planeamiento preoperatorioMetodología 16
8. Posteriormente se realizará procedimiento quirúrgico
9. Se solicitará radiografía de rodilla simple durante el posoperatorio inmediato
10. Se realizará ortorradiografía postoperatoria a los durante los primeros 8 días
posoperatorios
11. Se guardarán todas las imágenes con copia en medio magnético
12. La lectura de imágenes será enmascarada y será realizada por un ortopedista
diferente al cirujano quien realiza la intervención y un residente de ortopedia.
13. La lectura con medición de las variables mencionadas se realizará cada 2
meses
14. Todos los resultados serán ingresados en Excel
15. Se exportará la información a un formato compatible en Stata 14®.
1.10 Análisis estadístico
Todos los análisis fueron realizados en Stata13® (StataCorp, College Station, Texas,
USA). El rendimiento diagnóstico de la radiografía, se realizó por medio de la estimación
de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo
(VPN), razones de verosimilitud (LR + y LR -) con su respectivo intervalo de confianza al
95%. Estos valores fueron calculados con base en las mediciones descritas previamente,
las cuales fueron interpretadas en términos de normalidad o no para cada ángulo.
Se realizó una comparación de los ángulos medidos considerando como positivo en la
radiografía la alteración de cada ángulo de forma individual y se determinaron los valores
de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN, LR(+) y LR(-) para cada uno, posterior a esto a
modo de evaluar el aumento o no de la sensibilidad se hizo la evaluación de estos mismos
parámetros considerando como positivo dos ángulos alterados y también se evaluaron
Considerando como positivo la alteración de los tres ángulos o de cualquiera de estos.
Esta evaluación se realizó de forma tanto preoperatoria como postoperatoria.17 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
6. Aspectos éticos
• Todos los pacientes serán invitados a participar en la investigación
mediante el uso de un formato de consentimiento informado. Si el paciente
acepta participar autoriza la revisión de historias clínicas electrónicas y la
extracción de información de la misma, así como la autorización para
realizar la ortorradiografía postoperatoria explicando nivel de radiación en
rango de seguridad contra cáncer. El médico tratante en este caso del
servicio de Ortopedia deberá informar sobre el protocolo y el paciente
determinará si acepta o no
• Registro adecuado de la historia y manejo adecuado dela misma resolución
00839 de 23 de marzo del 2017 del Ministerio de Salud y Protección social
• Resolución 1715 del 2005 Ministerio de Salud y Protección Social sobre
método de conservación de historiales clínicas
• Ley 23 de 1981, sobre la ley de Ética Médica en el cual se regulan todos los
órdenes del acto médico para que siempre busquen la finalidad cura de
enfermedad respetando todas las normas de respeto, calidad, información,
consentimiento, respeto a la dignidad, al secreto profesional y de la
adecuada relación médico paciente, medico sociedad, médicos colegas,
relación médico institución y manejo adecuado del historial clínico
• Resolución 8430 de 1993 Por la cual se establecen las normas científicas,
técnicas y administrativas para la investigación en salud.
• Según el artículo 11 de la Resolución 008430 del INVIMA de considera
Investigación con riesgo mínimo.; ya que se trata de un estudio prospectivo
que emplea el registro de datos a través de procedimientos comunes como
el examen físico, paraclínicos e imágenes y tratamiento rutinarios. No se
está realizando ninguna intervención farmacológica, con dispositivos ó
quirúrgica.
• Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Nacional
de Colombia y conducido bajo los lineamientos de la declaración de HelsinkiAspectos éticos 18
con Acta de evaluación y aprobación N° 012-186-18. Todos los pacientes
dieron su consentimiento escrito después de la información oral y escrita.19 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
7. Resultados
Para el presente estudio se realizó un análisis de 132 rodillas en 107 pacientes, de los
cuales el 67% fueron de sexo femenino y el 33% de sexo masculino. El promedio de edad
de los pacientes fue de 68,6 años con un rango entre 41 y 87 años con DE de 9,04 años.
El análisis de datos se realizó inicialmente con cada ángulo de manera individual
comparando con la desviación del eje mecánico y el ángulo femorotibial anatómico de la
ortorradiografía tanto en las imágenes pre como posoperatorias, sin embargo,
encontramos valores bajos de sensibilidad y especificidad los cuales mejoraban
significativamente cuando se utilizó como criterio positivo la combinación de dos o más
ángulos alterados. Cabe rescatar que el ángulo femorotibial en la radiografía simple pre y
posoperatoria es el que presentó mayor sensibilidad entre los tres ángulos medidos con
promedio de 63.64% a 75.32% en comparación a la desviación del eje mecánico y de 70%
a 80% en comparación al ángulo femorotibial anatómico.
Mediciones en el Preoperatorio:
Se incluyeron 86 rodillas para la evaluación preoperatoria, se describen los hallazgos
encontrados de la radiografía simple de rodilla en la Tabla 6.1 y de la ortorradiografía en
la Tabla 6.2Resultados 20
Tabla 6.1: Porcentaje de valores normales y anormales en radiografía simple pre
quirúrgica.
Angulo en Radiografía Valor Porcentaje
Angulo α (AA) normal 35 40,7
Angulo α anormal 51 59,3
Angulo β (AB) anormal 46 53,5
Angulo β normal 40 46,5
Angulo femorotibial (AFT) 64 74,4
anormal
Angulo femorotibial 22 25,6
normal
Tabla 6.2: Porcentaje de valores normales y anormales en ortorradiografía pre
quirúrgica.
Ángulo en Valor Porcentaje
Ortorradiografía
Desviación Eje 11 12,8
mecánico normal
Desviación Eje 75 87,2
mecánico anormal
Angulo femorotibial 9 10,5
normal
Ángulo femorotibial 77 89,5
anormal
Considerando dos de los ángulos medidos alterados como una prueba positiva y
comparándolos con DEM encontramos un aumento de la sensibilidad en comparación a
los valores individuales con un rango entre 70.9% y 84.6% y la especificidad se encontró
en un rango entre 33% y 66%. Tabla 6.321 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Tabla 6.3: Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados
Prueba AA + IC95% AA+A IC95% AB+ IC95%
AB FT AFT
Sensibilidad 70.97% 51.96% to 84.62 69.47% to 73.08% 58.98% to
85.78% % 94.14% 84.43%
Especificidad 66.67% 22.28% to 33.33 0.84% to 50.00% 11.81% to
95.67% % 90.57% 88.19%
LR(+) 2.13 0.67 to 6.75 1.27 0.56 to 2.86 1.46 0.65 to 3.31
LR(-) 0.44 0.20 to 0.96 0.46 0.08 to 2.69 0.54 0.22 to 1.35
VPP 91.67% 77.63% to 94.29 88.00% to 92.68% 84.84% to
97.21% % 97.38% 96.63%
VPN 30.77% 16.79% to 14.29 2.78% to 17.65% 7.89% to
49.46% % 49.24% 34.90%
Precisión 70.27% 53.02% to 80.95 65.88% to 70.69% 57.27% to
84.13% % 91.40% 81.91%
VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo; LR(+):Likelihood Ratio positivo; LR(-):Likelihood
Ratio negativo.
Al considerar como positivo para mal alineamiento la alteración de cualquiera de los
ángulos en la radiografía simple la sensibilidad es de 96,1%, pero la especificidad baja del
11,1%. Al considerar como positivo la alteración de todos los ángulos versus DEM, la
sensibilidad es del 86% y la especificidad es del 33%. En ambos casos el valor predictivo
positivo fue de 90 o más, con una precisión por encima del 80%. Tabla 6.4
Tabla 6.4: Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o todos
como anormales.
Prueba Cualquiera IC95% Todos IC95%
89.03% to 66.41% to
Sensibilidad
96.10% 99.19% 86.96% 97.22%
0.28% to 0.84% to
Especificidad
11.11% 48.25% 33.33% 90.57%
LR(+) 1.08 0.85 to 1.37 1.30 0.58 to 2.95
LR(-) 0.35 0.04 to 3.03 0.39 0.06 to 2.66
87.97% to 81.56% to
VPP
90.24% 92.13% 90.91% 95.76%
3.72% to 4.67% to
VPN
25.00% 74.21% 25.00% 69.39%
78.27% to 60.65% to
Precisión
87.21% 93.44% 80.77% 93.45%Resultados 22
Cuando se consideran dos de los ángulos alterados como prueba positiva y la comparamos
con AFTA encontramos que la sensibilidad está en un rango entre 69,7% y 87%, y la
especificidad en un rango entre 71,4% y 100%. En todos los casos el valor predictivo
positivo se mantiene por encima del 95% pero el valor predictivo negativo se mantiene por
debajo del 30%. El LR es significativo para la combinación del ángulo α más el ángulo
femorotibial. Tabla 6.5
Tabla 6.5: Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados vs
ángulo femorotibial.
Prueba AA + IC95% AA+A AB+
IC95% IC95%
AB FT AFT
69.70 51.29% to 87.50 73.20% to 76.47 62.51% to
Sensibilidad
% 84.41% % 95.81% % 87.21%
75.00 19.41% to 100.00 15.81% to 71.43 29.04% to
Especificidad
% 99.37% % 100.00% % 96.33%
----------------------
LR(+)
2.79 0.50 to 15.45 --------- -- 2.68 0.82 to 8.72
LR(-) 0.40 0.19 to 0.87 0.12 0.06 to 0.28 0.33 0.17 to 0.65
95.83 80.58% to 100.00 ---------------------- 95.12 85.68% to
VPP
% 99.22% % -- % 98.45%
23.08 12.23% to 28.57 14.98% to 29.41 17.41% to
VPN
% 39.24% % 47.59% % 45.16%
70.27 53.02% to 88.10 74.37% to 75.86 62.83% to
Precisión
% 84.13% % 96.02% % 86.13%
Al considerar como positivo la alteración de cualquiera de los ángulos en la radiografía
simple la sensibilidad es del 96% y la especificidad es de 9,09% pero cuando tomamos
como positivo la alteración de todos los ángulos en la radiografía versus AFTA la
sensibilidad es del 88% y la especificad del 100% con un valor predictivo positivo del 100%
y un valor predictivo negativo del 25%. De igual forma el LR tanto positivo como negativo
en este caso es significativo. Tabla 6.623 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Tabla 6.6 Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o todos
como anormales
Prueba Cualquiera IC95% Todos IC95%
88.75% to 68.78% to
Sensibilidad
96.00% 99.17% 88.00% 97.45%
2.50% to
Especificidad
9.09% 0.23% to 41.28% 100.00% 100.00%
LR(+) 1.06 0.87 to 1.28
LR(-) 0.44 0.05 to 3.86 0.12 0.04 to 0.35
85.59% to
VPP
87.80% 89.72% 100.00%
10.34% to
VPN
25.00% 3.66% to 74.54% 25.00% 49.07%
75.54% to 69.85% to
Precisión
84.88% 91.70% 88.46% 97.55%
Mediciones en el Posoperatorio:
Se incluyeron 104 rodillas para la evaluación posoperatoria. Se describen los hallazgos
encontrados en la radiografía de rodilla en la Tabla 6.7 y en la ortorradiografía en la Tabla
6.8
Tabla 6.7: Porcentaje de valores normales y anormales en radiografía simple
posoperatoria
Angulo en Radiografía Valor Porcentaje
Ángulo α (AA) normal 65 62,5
Ángulo α anormal 39 37,5
Ángulo β (AB) anormal 29 27,9
Ángulo β normal 75 72,1
Ángulo femorotibial (AFT) 53 51,0
anormal
Ángulo femorotibial normal 51 49,0Resultados 24
Tabla 6.8: Porcentaje de valores normales y anormales en ortorradiografía
posoperatoria
Ángulo en Ortoradiografia Valor Porcentaje
Desviación Eje mecánico 49 47,1
normal
Desviación Eje mecánico 55 52,9
anormal
Ángulo femorotibial 34 32,7
normal
Ángulo femorotibial 70 67,3
anormal
Cuando consideramos dos de los ángulos alterados como una prueba positiva y la
comparamos con DEM encontramos una especificidad con un rango entre 72 y 83% y
sensibilidad en un rango entre 22% y 51%. Tabla 6.9
Tabla 6.9. Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados
Prueba AA + IC95% AA+AF IC95% AB+ AFT IC95%
AB T
Sensibilidad 22.22 10.12% to 31.95% to 21.50% to
% 39.15% 51.85% 71.33% 39.29% 59.42%
Especificidad 73.53 55.64% to 52.76% to 62.62% to
% 87.12% 72.41% 87.27% 83.33% 95.26%
LR(+)
0.84 0.37 to 1.92 1.88 0.94 to 3.76 2.36 0.86 to 6.45
LR(-)
1.06 0.81 to 1.38 0.66 0.42 to 1.04 0.73 0.51 to 1.03
VPP 47.06 27.95% to 46.68% to 50.14% to
% 67.07% 63.64% 77.77% 73.33% 88.26%
VPN 47.17 40.61% to 50.71% to 45.39% to
% 53.83% 61.76% 71.73% 54.05% 62.48%
Precisión 47.14 35.09% to 48.55% to 45.10% to
% 59.45% 62.50% 75.08% 59.62% 72.99%
Al considerar como positivo la alteración de cualquiera de los ángulos en la radiografía
simple la sensibilidad es del 76,3% y la especificidad es del 32.6%, pero cuando tomamos
como positivo la alteración de todos los ángulos en la radiografía versus DEM encontramos
que la sensibilidad es baja y que la especificidad es de 84%. Tabla 6.1025 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Tabla 6.10: Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o
todos como anormales
Prueba Cualquiera IC95% Todos IC95%
Sensibilidad 62.98% to
76.36% 86.77% 27.78% 9.69% to 53.48%
Especificidad 19.95% to 60.42% to
32.65% 47.54% 84.21% 96.62%
LR(+) 1.13 0.89 to 1.45 1.76 0.49 to 6.31
LR(-) 0.72 0.39 to 1.35 0.86 0.61 to 1.21
VPP 49.92% to 31.71% to
56.00% 61.90% 62.50% 85.68%
VPN 39.78% to 46.54% to
55.17% 69.64% 55.17% 63.51%
Precisión 45.70% to 39.49% to
55.77% 65.50% 56.76% 72.90%
Cuando tomamos dos de los ángulos alterados como prueba positiva y la comparamos con
AFTA encontramos que la sensibilidad está en un rango entre 25 a 61% y la especificidad
presenta valores entre 76 y 95%. En todos los casos el valor predictivo positivo es
significativo. El LR (+) se muestra significativo para la combinación del ángulo α más el
ángulo femorotibial (13,59) y para el ángulo β más el femorotibial (10,27). Tabla 6.11
Tabla 6.11: Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados vs
ángulo femorotibial
Prueba AA + IC95% AA+A IC95% AB+ IC95%
AB FT AFT
Sensibilidad 13.19% to 61.76 43.56% to 46.67 28.34% to
25.00% 40.34% % 77.83% % 65.67%
Especificidad 56.35% to 95.45 77.16% to 95.45 77.16% to
76.92% 91.03% % 99.88% % 99.88%
LR(+) 1.08 0.45 to 2.58 13.59 1.97 to 93.91 10.27 1.46 to 72.36
LR(-) 0.97 0.74 to 1.28 0.40 0.26 to 0.62 0.56 0.39 to 0.79
VPP 43.48% to 95.45 75.24% to 93.33 66.51% to
64.71% 81.38% % 99.32% % 99.00%
VPN 31.61% to 61.76 51.07% to 56.76 48.13% to
37.74% 44.28% % 71.43% % 65.00%
Precisión 32.41% to 75.00 61.63% to 67.31 52.89% to
44.29% 56.66% % 85.61% % 79.67%Resultados 26
Al considerar como positivo la alteración de cualquiera de los ángulos en la radiografía
simple la sensibilidad es del 82%y la especificidad es del 50%, pero cuando tomamos como
positivo la alteración de todos los ángulos en la radiografía versus AFTA encontramos una
sensibilidad del 36,8% y una especificad del 94%. Mostrando un adecuado rendimiento de
la prueba con un LR+ de 6,63. Tabla 6.12
Tabla 6.12: Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o
todos como anormales
Prueba Cualquiera IC95% Todos IC95%
Sensibilidad 71.97% to 16.29% to
82.86% 90.82% 36.84% 61.64%
Especificidad 32.43% to 72.71% to
50.00% 67.57% 94.44% 99.86%
LR(+) 1.66 1.16 to 2.36 6.63 0.90 to 48.69
LR(-) 0.34 0.19 to 0.63 0.67 0.47 to 0.96
VPP 70.57% to 48.81% to
77.33% 82.92% 87.50% 98.09%
VPN 43.37% to 49.68% to
58.62% 72.38% 58.62% 67.03%
Precisión 84.88% 75.54% to 88.46% 69.85% to
91.70% 97.55%27 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
8. Discusión
Nuestro trabajo realiza un análisis amplio de las variables de la radiografía simple y la
ortorradiografía en dos grupos, tanto en el periodo preoperatorio como en el periodo
posoperatorio, lo cual es innovador ya que los estudios publicados realizan el análisis en
uno de los dos tiempos y en este contexto son escasos los artículos que evalúan el
rendimiento diagnóstico de las mediciones utilizadas en este trabajo para evaluar el
alineamiento en la radiografía convencional, adicionalmente usamos la desviación del eje
mecánico como otro método para evaluar el alineamiento de la extremidad, lo que no está
reportado en los estudios al respecto.
En el análisis de las imágenes preoperatorias, los ángulos evaluados de forma individual
en el plano coronal de la radiografía, cuando se comparan con la desviación del eje
mecánico son más sensibles que específicos con un valor predictivo positivo de cada una
de estas medidas por encima de 90% pero con un valor predictivo negativo bajo por lo que
podríamos tener un número significativo de falsos positivos. El ángulo femorotibial en la
radiografía convencional es el más usado en los estudios para evaluar la correlación con
el eje mecánico de la extremidad que en nuestro estudio mostró la sensibilidad más alta
de forma individual (75%) [26]. En el trabajo realizado por Issa y colaboradores en 2007
estudian, en 146 pacientes con osteoartrosis de rodilla, la relación entre el ángulo del eje
mecánico en la ortorradiografía y el ángulo femorotibial en radiografía simple de rodilla
reportando una correlación buena con r = 0.86, una sensibilidad del 53% y del 100% para
identificar el varo y valgo respectivamente y una especificidad de 97% y 48% para
identificar varo y valgo respectivamente, con aumento en estos valores al ajustar por el
rango diferencial entre el ángulo anatómico y el ángulo del eje mecánico. [27] Nuestra
sensibilidad para identificar un alineamiento anormal se encuentra en este rango reportadoDiscusión 28
pero la especificidad resulta más baja en el caso del análisis de imágenes pre quirúrgicas,
no obstante, incrementa su valor en el mismo análisis de imágenes postoperatorias.
Cuando tomamos como positivo la presencia de la alteración de dos ángulos en la
radiografía convencional y la comparamos frente a DEM encontramos que la sensibilidad
aumenta a un rango entre 70.9% y 84.6%, siendo mejor la sensibilidad con la combinación
del ángulo α y el ángulo femorotibial (84,6%). En todas las combinaciones el valor
predictivo positivo sigue siendo alto por encima de 90% y al realizar el análisis por cada
ángulo considerando como positivo la alteración de cualquiera de éstos en la radiografía y
se compara con DEM la sensibilidad aumenta al 96,1%, pero la especificidad es muy baja
del 11,1% lo que implicaría un alto número de probables falsos positivos. Al considerar
como positivo que existiera una alteración de todos los ángulos en la radiografía versus
DEM alterado encontramos que la sensibilidad sigue siendo buena en 86% y que la
especificad aumenta al 33%. Con un valor predictivo positivo por encima de 90. En la
literatura no encontramos estudios que comparen los ángulos, α y β, con el eje mecánico
para evaluar el alineamiento en imágenes preoperatorias. De acuerdo a nuestros
resultados las mediciones en la radiografía convencional en el preoperatorio y su
comparación con el eje mecánico podemos considerar una mejor utilidad diagnostica al
tomar como positivo dos o más ángulos anormales o negativo cuando existen dos o más
normales, implicando en la práctica clínica que al tener dos o más ángulos normales en la
radiografía se descartaría un mal alineamiento, pero al tener dos o más alterados se
debería tomar una ortorradiografía para confirmar la alteración.
Si realizamos una comparación de los ángulos en el plano coronal medidos en la
radiografía simple con respecto al AFTA, el cual también nos indica cómo está el
alineamiento de la extremidad [5] encontramos que los ángulos evaluados de forma
individual en la radiografía cuando se comparan con el eje anatómico son más sensibles
que específicos en relación a éste medido en la ortorradiografía con un valor predictivo
positivo de cada una de estas medidas por encima de 90% pero con un valor predictivo
negativo bajo, siendo el ángulo femorotibial el de mayor rendimiento con una sensibilidad
del 80% y una especificidad individual del 63,6%. Al realizar combinación de medidas,
cuando tomamos como positivo la presencia de dos ángulos alterados en la radiografía y
la comparamos frente al AFTA encontramos que la sensibilidad aumenta a un rango entre
70.9% y 84.6%, siendo de mejor sensibilidad la combinación del ángulo α con el ángulo29 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
femorotibial (84,6%). En todas las combinaciones el valor predictivo positivo sigue siendo
alto por encima de 90%. La especificidad es del 100% con esta misma combinación, lo que
implicaría clínicamente una adecuada confirmación o negación del diagnóstico. Esto
presenta a su vez un muy buen rendimiento diagnostico dado por los valores de LR positivo
y negativo significativos. La combinación de todos los ángulos al considerar como prueba
negativa los tres ángulos normales o como prueba positiva los tres alterados, tienen una
sensibilidad del 88% y una especificidad del 100%, con lo que se puede considerar que al
tener tres ángulos positivos o negativos en la radiografía convencional podemos estar
seguros de que presenta una alteración o normalidad del eje femorotibial en la
ortorradiografía respectivamente lo que presenta un muy buen rendimiento diagnostico
dado por valores de LR positivo y negativo significativos.
En cuanto al análisis de las variables en las imágenes posoperatorias, los ángulos
evaluados de forma individual en la radiografía en comparación con DEM presentan una
sensibilidad y especificidad bajos siendo el ángulo femorotibial el de mayor sensibilidad en
la radiografía. El trabajo de Skytta y colaboradores de 2009 evalúa la validez de la
radiografía simple con reemplazo total de rodilla para determinar el alineamiento de la
extremidad en comparación con la ortorradiografía en 103 rodillas encontrando una
correlación moderada del 54% entre el ángulo del eje mecánico de la ortorradiografía y el
ángulo femorotibial en la radiografía simple, adicionalmente analizan la correlación del
ángulo α y β medidos en las dos imágenes mas no su correlación con el eje mecánico. [28]
Cuando consideramos dos de los ángulos medidos alterados como una prueba positiva y
la comparamos con DEM encontramos un aumento de la especificad en comparación a los
valores individuales sin embargo la sensibilidad se mantiene baja. En ambos casos no hay
un rendimiento adecuado de la prueba para este escenario a diferencia del resultado en el
caso de las imágenes preoperatorias. Respecto al análisis de cada ángulo considerando
como positivo la alteración de cualquiera de los ángulos en la radiografía postoperatoria y
compararla con el eje mecánico la sensibilidad es del 76,3% pero la especificidad baja. A
su vez al considerar como positivos que existiera una alteración de todos los ángulos en
la radiografía encontramos que la sensibilidad sigue siendo baja, aunque la especificidad
aumenta al 84%, pero sin mostrar tampoco un adecuado rendimiento de la prueba en esta
situación.Discusión 30
Al extrapolar estos escenarios para comparar las medidas de la radiografía posoperatoria
con AFTA, encontramos en contraste a los valores individuales en la radiografía
preoperatoria, que cada ángulo medido de forma individual presenta una baja sensibilidad,
pero una mayor especificidad siendo el ángulo femorotibial el que presentó un mayor
rendimiento con una sensibilidad del 70% y una especificad del 88,2%, además de unos
valores de LR para este ángulo significativos. Lo anterior implica que clínicamente el
ángulo femorotibial medido en la radiografía posoperatoria muestra un adecuado
rendimiento como prueba diagnóstica de forma individual.
Cuando hacemos la valoración considerando dos de los ángulos medidos alterados como
una prueba positiva o normales como negativa y la comparamos con AFTA posoperatorio
encontramos que la sensibilidad aumenta en comparación a los valores individuales,
aunque sigue siendo baja y la especificidad presenta valores entre 76 y 95%, presentando
la misma tendencia de las mediciones posoperatorias de mayor especificad que
sensibilidad. El LR (+) fue muy significativo para la combinación del ángulo α más el ángulo
femorotibial y para el ángulo β mas el femorotibial (13.59 y 10.27 respectivamente), lo que
implica clínicamente que éstas combinaciones son útiles en el caso de confirmación de
normalidad del eje de la extremidad en la radiografía. Aunque el ángulo femorotibial en la
radiografía convencional como medida individual presenta un adecuado rendimiento como
prueba clínica, el rendimiento de la misma aumenta y mejora si se usan dos o tres ángulos
alterados o normales como prueba positiva o negativa respectivamente. Al realizar el
análisis por cada ángulo considerando como positivo la alteración de cualquiera de los
mismos en la radiografía la sensibilidad aumenta, pero la especificidad disminuye, sin ser
una prueba útil por su LR bajo. Sin embargo al considerar como positivo que existiera una
alteración de todos los ángulos en la radiografía versus AFTA encontramos que aunque
la sensibilidad baja, la especificad aumenta al 94% con un valor predictivo positivo del
87,5% mostrando un adecuado rendimiento y utilidad de esta combinación con un LR+ de
6,63, no obstante según los resultados evidenciados hay un mejor rendimiento de la
combinación de dos ángulos alterados con un LR mayor para las combinaciones entre el
ángulo α mas el ángulo femorotibial y para el ángulo β mas el femorotibial.
De acuerdo a lo anterior al igual que la radiografía preoperatoria, en el postoperatorio la
medición del alineamiento de la rodilla mediante los ángulos descritos presenta un
adecuado rendimiento cuando se usan dos o tres ángulos alterados como positivos, que31 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
para esta situación se encontró un mejor rendimiento en la combinación del ángulo más el
ángulo femorotibial. Clínicamente esto representa que las alteraciones medidas en la
radiografía se corresponden con una alteración en la ortorradiografía y son una buena
prueba para determinar el alineamiento de la extremidad inferior tanto en las radiografías
preoperatorias como en las postoperatorias, resultados comparables con los de Colebatch
y colaboradores en 2009 quienes publican su trabajo sobre la confiabilidad de la radiografía
simple en medir del alineamiento con un coeficiente de correlación r de 0.81 sin embargo
estos resultados se obtienen de un muestra de pacientes sin la enfermedad. [29]
Como principio de larga data se ha establecido que el alineamiento posoperatorio debe ser
corregido a neutro con una zona segura dentro de 0±3° para tener mayor durabilidad del
implante, varios trabajos demuestran respaldo a este principio, pero otros no encuentran
diferencias en la supervivencia de la prótesis tal vez por el grado de mal alineamiento que
utilizan como punto de corte. [30] Existen diferentes métodos para determinar el
alineamiento tanto clínico y en imágenes como la ortorradiografía, tomografía y navegación
asistida. El trabajo de Babazadeh y colaboradores en 2013 compara la utilidad para medir
el alineamiento entre la navegación asistida, panorámica y la tomografía encontrando que
la ortorradiografía sigue siendo el método de preferencia entre estos tres por su mayor
disponibilidad, [14] sin embargo aun así, éste es un método con desventajas potenciales
frente a la radiografía simple ya que implica mayor tiempo para su realización, exposición
hasta 73 veces mayor a una radiografía convencional [31] y requiere equipos especiales
para su toma, razones por las que se ha evaluado en diferentes estudios y en el presente
estudio la validez y rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional ya que es un
método imagenológico más barato y fácil de realizarConclusiones y limitaciones 32
9. Conclusiones y limitaciones
Conclusiones:
El ángulo femorotibial en la radiografía presenta el mejor comportamiento y utilidad de
forma individual o sumada a la alteración de otros ángulos. Considerar la alteración de un
solo ángulo en la radiografía representa la menor utilidad diagnóstica mientras que la suma
de dos o más ángulos tiene mayor utilidad. La tendencia global en relación al rendimiento
de la radiografía muestra mayor sensibilidad en las mediciones preoperatorias y mayor
especificidad en las postoperatorias.
La radiografía es una prueba útil en la determinación de la desviación del eje mecánico en
el preoperatorio cuando se considera como prueba positiva o negativa la combinación de
dos medidas (ángulo α mas femorotibial) alteradas o normales respectivamente. La
radiografía simple es un método adecuado y suficiente para la medición de la alineación
de la extremidad y es concordante con las mediciones realizadas en la ortorradiografía.
Limitaciones:
Consideramos que al tomar un mayor número de pacientes positivos la prevalencia de la
enfermedad es mayor, lo que podría modificar los valores predictivos de la prueba. Es de
anotar que como se tomaron la mayoría de los casos positivos (87%), esta prevalencia alta
tiene un efecto que se comporta de la siguiente manera, al aumentar la prevalencia de la
enfermedad el valor predictivo positivo aumenta y el valor predictivo negativo disminuye.33 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
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