Protocolo: estudio de los valores de endotelina 1 en niños sanos y en niños con hipertensión pulmonar que viven en altura (2.640 metros sobre el nivel del mar - msnm), comparados con valores en niños que viven a baja altura (995 msnm)
Autor: Burbano López, Carolina
Asesor: Díaz Góngora, Gabriel Fernando
Fecha: 2020-10-30
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Pulmonary hypertension (PH) is a rare pathology, and in the literature, most of the existing evidence focuses on adults, from which data are extrapolated to pediatrics. Within its pathophysiology, it is known that hypobaric hypoxia secondary to high altitude plays an important role in its etiology, especially in children, who can be affected since the prenatal stage. Despite the available treatment, PH implies great morbidity and mortality for the pediatric patient.
Given the problem described and considering that there are few biomarkers available in clinical practice with enough evidence for the diagnosis and follow-up of this pathology, Endothelin-1 (ET-1) is highlighted, as a molecule involved in the pathophysiological mechanisms that generate PH and in certain drugs used as the first line of treatment. For this reason, an analytical observational case-control study is proposed, taking into account as cases pediatric patients with pulmonary hypertension who developed the disease at high altitude (&gt; 2500 masl), VS at low altitude (&lt;1000 masl), compared with healthy controls that inhabit both levels. In all the subgroups described, ET-1 will be measured in peripheral venous blood (with prior informed consent) and its levels will be analyzed according to the established study groups and the variables selected to characterize the population and the disease, to provide evidence that supports its usefulness as a diagnostic tool and that contributes to establishing the influence of hypobaric hypoxia on the pathophysiology of the disease.

"Protocolo: Estudio de los valores de
endotelina 1 en niños sanos y en
niños con hipertensión pulmonar
que viven en altura (2.640 metros
sobre el nivel del mar - msnm),
comparados con valores en niños
que viven a baja altura (995 msnm)"
Carolina Burbano López
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
Año 2020"Protocolo: Estudio de los valores de
endotelina 1 en niños sanos y en
niños con hipertensión pulmonar
que viven en altura (2.640 metros
sobre el nivel del mar - msnm),
comparados con valores en niños
que viven a baja altura (995 msnm)"
Carolina Burbano López
Protocolo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director: Dr. Gabriel Díaz Góngora, Cardiólogo Pediatra
Grupo de Investigación:
Grupo Cardiología Pediátrica - Universidad Nacional
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
Año 2020Agradecimientos y Dedicatoria
Quiero agradecer especialmente al equipo de Janssen S.A. y la Sub Dirección de Estudios
Clínicos y de Epidemiología Clínica de la Fundación Santa Fé de Bogotá; quienes han sido
apoyo incondicional en la elaboración y evolución de este proyecto, tanto para mí como
para mi tutor, el Dr. Gabriel Diaz; y es por él, y su tenacidad con sacar adelante este
protocolo, que hemos llegado tan lejos. Sin ustedes, esto no sería posible; gracias por
creer en nosotros.
Dedicado a mi familia, por ser siempre mi apoyo, motivación y guía.VII
Resumen
La hipertensión pulmonar (HP) es una patología infrecuente, y en la literatura, la mayoría
de evidencia existente se enfoca en adultos, desde la cual se extrapolan datos hacia la
pediatría. Dentro de su fisiopatología, se conoce que la hipoxia hipobárica secundaria a la
altura juega un papel importante en su etiología, en especial en el niño, que puede verse
afectado desde la etapa prenatal. A pesar del tratamiento disponible, la HP implica gran
morbimortalidad para el paciente pediátrico.
Dado el problema descrito y teniendo en cuenta que son pocos los biomarcadores
disponibles en la práctica clínica con suficiente evidencia para el diagnóstico y seguimiento
de esta patología, se resalta la Endotelina-1 (ET-1), molécula involucrada en los
mecanismos fisiopatológicos que generan la HP y en ciertos medicamentos utilizados
como primera línea de tratamiento. Por esto, se propone un estudio de casos-controles de
tipo observacional analítico teniendo en cuenta como casos a pacientes pediátricos con
hipertensión pulmonar que desarrollaron la enfermedad a gran altura (>2500 msnm), VS
a baja altura (<1000 msnm), comparados con controles sanos que habitan en ambos
niveles. En todos los subgrupos descritos se realizará la medición de ET-1 en sangre
venosa periférica (previo consentimiento informado) y sus niveles se analizarán según los
grupos de estudio establecidos y las variables seleccionadas para caracterizar la población
y la enfermedad, con el fin de aportar evidencia que soporte su utilidad como herramienta
diagnóstica y que contribuya a establecer la influencia de la hipoxia hipobárica en la
fisiopatología de la enfermedad.
Palabras clave: Hipertensión pulmonar, Endotelina-1, Endotelinas, Biomarcador,
Altura, Pediatría, Cardiología.VIII
Abstract
Pulmonary hypertension (PH) is a rare pathology, and in the literature, most of the existing
evidence focuses on adults, from which data are extrapolated to pediatrics. Within its
pathophysiology, it is known that hypobaric hypoxia secondary to high altitude plays an
important role in its etiology, especially in children, who can be affected since the prenatal
stage. Despite the available treatment, PH implies great morbidity and mortality for the
pediatric patient.
Given the problem described and considering that there are few biomarkers available in
clinical practice with enough evidence for the diagnosis and follow-up of this pathology,
Endothelin-1 (ET-1) is highlighted, as a molecule involved in the pathophysiological
mechanisms that generate PH and in certain drugs used as the first line of treatment. For
this reason, an analytical observational case-control study is proposed, taking into account
as cases pediatric patients with pulmonary hypertension who developed the disease at
high altitude (> 2500 masl), VS at low altitude (<1000 masl), compared with healthy controls
that inhabit both levels. In all the subgroups described, ET-1 will be measured in peripheral
venous blood (with prior informed consent) and its levels will be analyzed according to the
established study groups and the variables selected to characterize the population and the
disease, to provide evidence that supports its usefulness as a diagnostic tool and that
contributes to establishing the influence of hypobaric hypoxia on the pathophysiology of
the disease.
Keywords: Pulmonary Hypertension, Endothelin-1, Endothelins, Biomarkers,
Altitude, Pediatrics, Cardiology.IX
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Planteamiento del problema y la pregunta de investigación ....................................... 1
1. Marco conceptual ..................................................................................................... 3
2. Justificación ........................................................................................................... 11
3. Estado del arte........................................................................................................ 14
4. Importancia del estudio ......................................................................................... 18
5. Objetivos ................................................................................................................. 20
6. Metodología ............................................................................................................ 21
7. Resultados esperados ........................................................................................... 35
8. Consideraciones éticas ......................................................................................... 37
9. Posibles sesgos y dificultades .............................................................................. 40
10. Cronograma de actividades y presupuesto ......................................................... 41
Bibliografía .................................................................................................................... 55Planteamiento del problema y la pregunta de
investigación
Aunque la hipertensión pulmonar del paciente pediátrico, así como del adulto, es una
enfermedad infrecuente de incidencia no esclarecida, su impacto en la calidad de vida de
aquellos que la padecen y la morbimortalidad asociada son consideradas significativas,
con aún grandes interrogantes sobre su fisiopatología y aproximación terapéutica. Dada la
incidencia baja de la enfermedad sobre el nivel del mar, existen pocos estudios en este
grupo etario, con números limitados de pacientes, y dada su asociación a factores
genéticos y el uso de múltiples estrategias medicamentosas, e incluso quirúrgicas para
casos selectos, los costos de estudios y tratamiento para el sistema de salud no están bien
determinados en al ámbito internacional (1).
En el contexto colombiano, no se cuenta con una base de datos nacional que permita
analizar el perfil de nuestros pacientes y las particularidades asociadas a la severidad de
la enfermedad y a su presentación que ofrece la gran variedad de altitudes a las cuales
habitan los diferentes grupos poblacionales, considerando que la presencia de hipoxia
hipobárica a grandes alturas se ha relacionado con la fisiopatología de la HP y de otras
múltiples enfermedades congénitas y del desarrollo. Sin embargo, la mayoría de estudios
relacionados a este trastorno se enfoca en la población adulta y en condiciones de
normoxia (a nivel del mar). De manera adicional, cabe resaltar la pobre cantidad de
biomarcadores validados como útiles a la hora de diagnosticar y seguir a los pacientes con
HP. Considerando la importancia de la altitud en la etiología de la enfermedad y la gran
cantidad de habitantes de altura que comprende la población Bogotana y sus alrededores
y el contexto referido de los biomarcadores utilizados, proponemos la Endotelina 1 (ET-1)
como un biomarcador candidato, el cual se ha relacionado con la enfermedad en múltiples
estudios sin establecer niveles estándar.2
Por ende, se propone estudio para establecer: ¿Cuáles son los niveles esperados de ET-
1 en sangre periférica para los pacientes pediátricos con hipertensión pulmonar habitantes
de gran altura (>2500 msnm) y baja altura (<1000 msnm), y cómo se diferencian de los
niveles de controles pediátricos sanos habitantes de gran y baja altura? Y, según estos
resultados ¿cuál es su asociación con factores sociodemográficos específicos y la
severidad de la enfermedad?1. Marco conceptual
1.1 Hipertensión pulmonar en la población pediátrica
La hipertensión pulmonar en pediatría, así como en el adulto, se define como el valor de
presión arterial media de la arteria pulmonar (mPAP) >25 mmHg, dentro del contexto del
paciente mayor a los 3 meses de edad y ubicado a nivel del mar (1) aunque en el reciente
congreso de Niza (Febrero de 2018), se bajó este valor a >20 mmHg. Sin embargo, cabe
resaltar que esta patología encierra una gran cantidad de etiologías y espectros, dentro de
cuyas definiciones podemos identificar otros parámetros de medición para establecer el
diagnóstico (Ver Tabla 1 adjunta).
Su incidencia y prevalencia exacta en la población infantil es desconocida, aunque se
estima que se presentan 1 a 2 casos por cada 1.000.000 personas en la población general,
y en la población pediátrica se presenta más en el género femenino, con una relación 1,8:1
(2). Dentro de la literatura universal, existen grandes registros de pacientes, dentro de los
cuales se destacan el registro TOPP (Tracking Outcomes in Pediatric Pulmonary
Hypertension), REVEAL (Registry to Evaluate Early And Long-Term PAH Disease
Management) de Estados Unidos, y los de países como Suiza, Reino Unido, Francia y
Holanda. Dentro de los mismos, la Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática -IPAH (35-
60% de los casos) y la Hipertensión Arterial Pulmonar-PAH asociada con cardiopatías
congénitas (24-52% de los casos) representan la mayoría de formas progresivas de PH en
los pacientes pediátricos (3) (4).
A pesar de ser una enfermedad poco frecuente en la población infantil y de que existen
estrategias terapéuticas tanto médicas como quirúrgicas (dependiendo de la etiología y la4
severidad), representa gran morbimortalidad para los pacientes afectados, con pobres
resultados a largo plazo en casos severos y de origen idiopático (1).
Para su clasificación etiológica, se tiene en cuenta la Clasificación WHO y la clasificación
de Panamá. La primera fue realizada con base en pacientes adultos, la cual no considera
la gran y compleja heterogeneidad de fenotipos que presenta la población pediátrica, por
lo cual la clasificación Panamá expande sus categorías para resaltar la importancia de los
mecanismos de desarrollo fetal e infantil, y de adaptación en la patogénesis del trastorno,
abarcando el equilibrio entre el desarrollo de la vasculatura pulmonar a través de
mecanismos angiogénicos, y la pérdida vascular secundaria a factores genéticos,
epigenéticos y ambientales. Aunque esta segunda clasificación es más amplia, aún
necesita ser probada y validada (1) (5) (Ver tablas 2 y 3 adjuntas).
Dentro de la clasificación de Panamá se incluyó la categoría 9, que hace referencia a la
exposición pediátrica a la hipoxia hipobárica (5), un factor que en general, no se suele
considerar al hablar de la patogénesis y el curso clínico de la hipertensión pulmonar. En la
clasificación WHO, esta se incluye dentro del grupo 3 (hipertensión pulmonar secundaria
a enfermedad pulmonar y/o hipoxia), sin embargo, el concepto y fisiopatología que implica
la hipoxia hipobárica en la evolución de la hipertensión pulmonar para el paciente habitante
de altura es completamente diferente a la hipoxia secundaria a patologías (1) (6). En la
mayoría de estudios reportados en la literatura, se tienen en cuenta pacientes estudiados
a bajas alturas, y la mayoría de ellos son en pacientes adultos. De esta manera, los
resultados y las estrategias de tratamiento son extrapolados a la población pediátrica y a
los habitantes de altura, sin tener en cuenta que el comportamiento de la enfermedad y por
ende, el origen de la misma y el pronóstico del paciente, son completamente diferentes (6).
Colombia, un país rico en biodiversidad, se caracteriza por contener dentro de su territorio
múltiples ecosistemas y climas favorecidos por su variedad geográfica, y por ende, cuenta
con poblaciones que viven a diversos niveles de altura con respecto al nivel del mar. La
clasificación de la altura es diversa dependiendo de la literatura revisada, siendo debatible5
un punto de corte para altura moderada (entre 2500 y 3000 msnm). Por la evidencia de
cambios relevantes secundarios a la hipoxia hipobárica a partir de los 2500 msnm, se
considera adecuada la clasificación de altura como (6) (7):
● Moderada: 1500 - 2500 msnm.
● Alta: 2500 - 3500 msnm.
● Muy alta: 3500-5500 msnm.
● Extremadamente alta: >5500 msnm.
Dado lo anterior, las enfermedades en las cuales la hipoxia hipobárica juega un papel
fundamental dentro de su patología tendrán diferente incidencia según la altura en la cual
se desarrolle y habite el individuo afectado. A pesar de que la concentración de oxígeno
es igual a diferentes alturas (21%), la presión barométrica disminuye de manera
inversamente proporcional con la altura, y con ella, la presión parcial de oxígeno, y por
ende, se compromete también la disponibilidad del mismo para el individuo (6). Como
consecuencia, los habitantes de altura pueden presentar elevación crónica de la presión
de la arteria pulmonar, y se ha observado que esta exposición en los modelos animales
puede resultar en remodelación estructural del lecho vascular pulmonar (en cuanto al
fenotipo endotelial y la proliferación de la íntima, así como la modificación de la media y la
adventicia), así como cambios en la expresión de citoquinas, factores procoagulantes,
moléculas de adhesión de la matrix y alteración del equilibrio entre factores vasodilatadores
y vasoconstrictores (entre estos últimos se incluyen las endotelinas), lo cual resulta en
respuestas diferentes al tratamiento (8).
La hipoxia hipobárica también también puede tener impacto en el desarrollo embrionario y
fetal, lo cual se puede ver reflejado de manera simple en la prevalencia de las cardiopatías
congénitas. Mientras es ampliamente conocido que las cardiopatías congénitas más
frecuentes son los defectos ventriculares septales (9), en las poblaciones sometidas a la
altura, la prevalencia del conducto arterioso persistente se encuentra aumentada, lo cual
puede correlacionarse con el hecho de que, para su cierre efectivo, la saturación arterial
de oxígeno es un factor fundamental. Bialkowski et al. estudiaron las diferencias entre
pacientes con esta cardiopatía a diferentes alturas, evidenciando mayor prevalencia en las6
poblaciones sometidas a hipoxia hipobárica, así como un mayor perímetro ductal, un tipo
anatómico diferente (tipo A) predominante y mayor presión se la arteria pulmonar, con
implicaciones importantes a la hora de decidir el tipo de tratamiento vía catéter (10).
En cuanto a la aproximación diagnóstica de esta patología, además de una historia clínica
completa y un examen físico minucioso, se requiere un estudio extenso de la función
cardiaca antes de iniciar cualquier tratamiento (excepto en pacientes inestables que
requieran inicio de terapia empírica). Los pacientes con sospecha de problemas
pulmonares deben ser evaluados con las imágenes pertinentes (incluyendo una radiografía
de tórax); un análisis inicial con electrocardiograma puede mostrar hallazgos iniciales que
sugieren impacto en la función cardiaca, mientras que el ecocardiograma permite
evidenciar cardiopatías congénitas y alteraciones en cuanto a las funciones sistólica y
diastólica y valvular, permitiendo valorar la hipertensión pulmonar y sus características,
aunque para el diagnóstico definitivo se requiere el cateterismo cardiaco. Este último
permite medir las presiones de la arteria pulmonar y los parámetros que permitirán
establecer el diagnóstico, su severidad y determinar el tratamiento más apropiado; dentro
de esta evaluación es indispensable la realización del test de vasorreactividad aguda
(AVT), el cual se considera significativo con una disminución de la presión de la arteria
pulmonar (PAP) y de la relación entre la resistencia vascular pulmonar y sistémica de ≥20%
sin generar disminución en el gasto cardiaco. Una vez instaurado el tratamiento, se debe
hacer seguimiento con cateterismos dependiendo del curso clínico. Otras herramientas
útiles de evaluación son la resonancia magnética (para evaluar de manera más precisa la
función ventricular y las dimensiones de las cámaras cardíacas), la caminata de 6 minutos
(6MWD) para determinar la tolerancia al ejercicio en pacientes pediátricos de edad
evaluable, e incluso estudios del sueño en pacientes en los que se sospeche trastornos
relacionados (1).
Los estudios genéticos se recomiendan en los pacientes con formas idiopáticas o
hereditarias de la enfermedad. En cuanto a los biomarcadores, solo hay evidencia
disponible en las guías de manejo que soporta el uso del péptido natriurético cerebral
(BNP) o el N-terminal (NT) proBNP, el cual refleja un estado de sobrecarga de presión y7
de trabajo cardiaco, y el estado hemodinámico del paciente, siendo útil para suplementar
su seguimiento y respuesta al tratamiento, así como para determinar su pronóstico, con
altos niveles correlacionados con mayor mortalidad (1) (11).
Se han estudiado múltiples biomarcadores potenciales en el espectro de la hipertensión
pulmonar, los cuales incluyen el factor de diferenciación de crecimiento 15, osteopontina,
galectina-3, la molécula de adhesión intracelular soluble 1, el ancho de distribución
eritrocitaria, quimioquinas, metaloproteasas de matriz, apelina, microRNAs, células
endoteliales circulantes y células progenitoras endoteliales, todos ellos aunque
prometedores, con resultados controversiales (11). Cabe resaltar que la mayoría de
estudios reportados en la literatura se enfocan en el paciente adulto, son limitados por la
falta de estandarización, una cantidad pequeña de pacientes y limitaciones para
seguimiento a largo plazo (12), y por ende, su rol en el curso de la enfermedad pediátrica
es desconocido, así como la amplitud del impacto de factores inherentes a este grupo de
pacientes (como la edad, el desarrollo y crecimiento en la vida prenatal y postnatal, factores
nutricionales, factores ambientales, actividad física, entre otros) sobre los niveles de estos
marcadores. Por lo tanto, el estudio de posibles marcadores potenciales, su
estandarización y validación pueden aportar a mejorar el estudio, manejo y determinación
de pronóstico para esta patología, en especial para los niños afectados (1) (11).
Dentro de estos biomarcadores estudiados se encuentran las endotelinas, y entre ellas, la
endotelina 1 (ET-1), un factor vasoconstrictor endógeno que se ha encontrado elevado en
múltiples estudios realizados en pacientes con hipertensión pulmonar. Esta molécula
producida por el endotelio, estimula el músculo liso vascular y genera vasoconstricción,
proliferación celular e hipertrofia al actuar sobre su receptor ET-A (12). Su correlación con
los mecanismos fisiopatológicos detrás de la hipertensión pulmonar se han estudiado
ampliamente, por lo cual los medicamentos antagonistas del receptor de endotelina
(Bosentan, Ambrisentan y Macitentan) se consideran uno de los medicamentos de primera
línea para el tratamiento, junto con los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE) (1). A pesar
de verse relacionado con la patología, no hay suficiente evidencia que valide la ET-1 como
marcador diagnóstico o pronóstico de enfermedad, ni se encuentran estandarizados sus8
niveles de laboratorio. Por otra parte, es indispensable conocer los valores normales de la
población y de los pacientes a la altura de Bogotá, y sobre los valores de Endotelina en la
altura no existe ningún conocimiento.
1.2 Endotelina-1 (ET-1)
La endotelina-1 (ET-1) es un polipéptido de 21 aminoácidos que contiene 4 residuos de
cisteína, entre los cuales se forman 2 puentes disulfuro, con gran capacidad
vasoconstrictora, siendo uno de los compuestos endógenos más potentes con esta
cualidad, además de atribuírsele propiedades mitogénicas y de relacionarse con fibrosis,
hipertrofia vascular y cardiaca, e inflamación (13) (14) (15). Fue aislada por primera vez en
1988, al ser evidenciada su producción por parte de células endoteliales pulmonares y
vasculares sistémicas. Estudios posteriores mostraron la existencia de otras 2 moléculas
similares, ET-2 y ET-3, las cuales se diferencian de su predecesora por dos y seis residuos
aminoácidos respectivamente, siendo estos 3 polipéptidos los conformantes de la familia
de las endotelinas, siendo la ET-1 de expresión predominante en la mayoría de tejidos,
con mayores niveles localizados en el pulmón (16). Su liberación principal está dada por
la superficie basal del endotelio, y es sintetizado de manera parcial por el músculo liso,
aunque también es secretada por macrófagos alveolares, leucocitos polimorfonucleares y
fibroblastos (15) (16).
El gen que codifica la ET-1 se localiza en el cromosoma 6, y el polipéptido es resultado de
la degradación de 2 precursores, inicialmente el prepro ET-1, molécula conformada por
203 aminoácidos, que es clivada por una endopeptidasa intracelular para formar la
proendotelina o Big ET-1, de 38 aminoácidos, que es transformada de manera final por la
ECE-1, una metaloproteína ligada a membrana, hasta su forma activa, la ET-1 (14) (17).
Su acción está mediada por 2 receptores acoplados a proteína G, el tipo A (ETAR, cuya
acción se encuentra mediada por la activación de la fosfolipasa, la hidrólisis del
fosfoinositol a inositol 1,4,5 trifosfato y diacilglicerol, y la subsecuente liberación de calcio)
y el tipo B (ETBR, que actúa de manera adicional a través de la liberación de NO y
activación del canal de potasio), de distribución diferencial según el tipo de célula y órgano9
específico. De esta manera, ETAR se expresa principalmente en el músculo liso y en los
miocitos, mientras que ETBR tiene expresión tanto en estas células como en el endotelio.
Ambos receptores tienen relación con inducción de vasoconstricción, proliferación celular
e hipertrofia, además de tener efecto inotrópico en el miocardio. Sin embargo, al ETBR se
le atribuyen propiedades vasodilatadoras, al intervenir en la eliminación del ET-1 y la
liberación de sustancia con este efecto con propiedades antiproliferativas como el óxido
nítrico y las prostaciclinas (12) (15). Su acción proinflamatoria se basa en sus propiedades
para estimulación neutrófila para liberar elastasa, activación de mastocitos y estimulación
de monocitos en producción de múltiples citoquinas como la IL-1β, IL-6, IL-8, TNFα y TGF
β, e inducción de la liberación de fibronectina, proliferación fibroblástica y producción de
procolágeno (14) (16).
Su acción es predominantemente autocrina y paracrina, mediando el tono basal de la
vasculatura, de manera que aproximadamente 80% de su cantidad sintetizada se secreta
al compartimento basolateral hacia el músculo liso e intersticio adyacentes, por lo cual, de
manera basal presenta una mayor concentración tisular que plasmática; sus niveles
plasmáticos usuales en el adulto suelen corresponder a 1-2 pg/ml, y en consecuencia no
se considera una hormona circulante en estados fisiológicos. En su forma circulante, su
vida media varía entre 4 y 7 minutos, debido a su rápida adhesión a tejidos y
metabolización enzimática (15) (16) (18). Su regulación es dependiente de la inducción de
su expresión genética y de la síntesis secundaria, dado que las células son incapaces de
almacenarla. Su inducción se ha correlacionado con múltiples factores, entre los cuales se
incluyen la hipoxia, isquemia, alteraciones del pH, vasopresina, angiotensina II,
catecolaminas, insulina, HDL, LDL (oxidado), trombina, múltiples citoquinas, factores de
crecimiento y moléculas de adhesión, mientras que se ve inhibida por acción del óxido
nítrico, prostaciclinas, péptido atrial natriurético y estrógenos (16) (18).
El aumento de sus niveles se ha visto correlacionado con la presencia de hipertensión
pulmonar y cardiopatías con hiperflujo pulmonar en múltiples estudios, tanto en humanos
como en modelos animales; sin embargo, se ha correlacionado con otros múltiples
sistemas (cardiovascular, renal, respiratorio, endocrino, neurológico, gastrointestinal) y10
diferentes patologías, dentro de las cuales se incluyen: falla cardiaca congestiva,
hipertensión arterial sistémica, vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia
subaracnoidea, insuficiencia renal, broncoconstricción y asma, esclerodermia, estados
fibróticos como la fibrosis pulmonar idiopática, entre otras (13) (14) (16). En el contexto de
hipertensión pulmonar, se ha visto relación significativa con múltiples parámetros como el
intercambio gaseoso, índices hemodinámicos, índice de resistencia vascular pulmonar,
mPAP, gasto cardiaco, índice cardiaco y la evaluación con caminata de 6 minutos, aunque
no se ha podido relacionar con la clase funcional NYHA (en adultos) (12).
Es relevante discutir sobre los medicamentos dirigidos a inhibir este mecanismo que se
utilizan para el manejo de la hipertensión pulmonar, debido a que el Bosentan tiene una
acción no selectiva sobre ambos receptores, mientras que el Ambrisentan tiene acción
selectiva sobre el ETAR, aunque no se han demostrado aún diferencias clínicas
significativas al comparar su uso y aún es objeto de estudio en la población pediátrica (12).11
2. Justificación
La hipertensión pulmonar en el niño es una entidad poco usual, pero con gran impacto en
cuanto a morbimortalidad y en la calidad de vida del paciente. Dentro de la literatura
revisada, se encontró carencia con respecto a estudios sobre la enfermedad en población
pediátrica en la altura, teniendo en cuenta que, de por sí, la cantidad de estudios exclusivos
en niños es escasa comparados con los de la población adulta, así como no existen
estudios que comparen estos pacientes con controles sanos y a diferentes niveles de
altura. La mayoría de los estudios sobre HP se han realizado en adultos y a nivel del mar
o a baja altura sobre el nivel del mar y generalmente esos resultados son extrapolados a
los pacientes que viven en altura lo cual no es correcto; por otra parte, la mayoría de los
estudios sobre HP y altura se han realizado en alturas extremas, mientras que el principal
grupo poblacional que vive en la altura se encuentra entre 2.500 y 4.200 msnm. Para
completar las lagunas existentes sobre la HP en el habitante de la altura, los resultados de
los estudios realizados en los adultos, se han extrapolado a los niños y los resultados de
estudios sobre hipertensión pulmonar en niños que viven a nivel del mar se han
extrapolado a los niños con hipertensión pulmonar habitantes de la altura, lo cual tampoco
es correcto. En la falta de estudios sobre HP en la altura influyen varias razones, entre las
cuales, una muy importante es el factor económico y la falta de centros para estudio de HP
en los habitantes de la altura lo cual es necesario, sobre todo si tenemos en cuenta que
en el mundo viven más de 140.000.000 de habitantes en la altura, de los cuales alrededor
de 80.000.000 viven en la China y más de 40.000.000 en la Región Andina. Es importante
señalar que Bogotá es la ciudad ubicada por encima de 2.500 MSNM con mayor población
en el mundo, con 9.5 millones de habitantes contando el área metropolitana, lo que
significa el 7.4% de la población mundial y el 23.6% de la población de Los Andes (7).12
La hipoxia hipobárica consiste en la reducción en la captación de oxígeno que lleva a la
disminución de la cantidad del mismo que es transportada en la sangre hacia las células
en el organismo, con efectos secundarios en el sistema cardiovascular. Este fenómeno es
resultado de la disminución de la presión barométrica y de la presión parcial de oxígeno
generados por la exposición a grandes alturas. Los cambios fisiológicos que se derivan de
su efecto depende de aclimatación o adaptabilidad, los cuales dependen del nivel de altitud
y la duración de la exposición. El fenómeno afecta el equilibrio entre especies reactivas de
oxígeno (ROS) y antioxidantes, que tienen impacto en la vasculatura pulmonar principal,
así como en la generación de vasoconstricción pulmonar hipóxica, hipertensión pulmonar,
hipertrofia ventricular derecha y el desarrollo de falla cardiaca (19).
Según los estudios de Dante Peñaloza, el efecto de la hipoxia hipobárica es más notorio
por encima de los 2.500 MSNM, siguiendo una curva parabólica de rápido ascenso; por lo
que a la altura de Bogotá es evidente su impacto (7). Es muy importante conocer nuestros
propios valores relacionados con la HP, pero debemos partir por conocer los valores
normales en la población normal. Con relación a este último aspecto, hemos terminado un
estudio sobre evolución de la presión pulmonar en recién nacidos sanos a la altura de
Bogotá y presentado en el 11º Congreso anual del PVRI (Pulmonary Vascular Research
Institute. Miami 2017) en el cual encontramos un retraso en la disminución de las presiones
pulmonares en 10.4 de los recién nacidos. Este estudio, próximo a ser publicado obtuvo
una distinción. Resultados semejantes fueron obtenidos por el grupo del Perú en la década
de los 60; sin embargo, estos estudios fueron hechos a mayores alturas en Morococha y
cerro de Pasco (4.500 y 4.340 msnm, respectivamente).
Aunque la HP figura como una patología poco frecuente, en la altura por efecto de la
hipoxia hipobárica, es más frecuente de lo que parece. Esto ha sido evidenciado por uno
de los investigadores durante los últimos 30 años y cuantificado en los últimos 2 años,
habiendo encontrado un promedio de 1.1 pacientes pediátricos nuevos al mes (datos del
TOPP 2 Registry – Registro Mundial de Hipertensión pulmonar en niños).13
Teniendo en cuenta la falta de estudios en la población pediátrica ya descrita, la escasez
de biomarcadores validados para el diagnóstico y seguimiento de esta patología y la
influencia de la altura como mecanismo fisiopatológico en el paciente con HP habitante de
altura, es importante identificar los niveles de ET-1 presentes en niños sanos y en los
pacientes pediátricos con diagnóstico de hipertensión pulmonar que viven a la altura de
Bogotá: 2640 msnm y compararlos con niños enfermos y sanos que viven a baja altura
snm ya que la endotelina juega un importante papel en la patogénesis de la HP, a tal punto
que los inhibidores de la Endotelina son un pilar del tratamiento de la HP actualmente como
ya se mencionó. De esta manera, se podrá evidenciar si estos niveles son diferentes a los
publicados a nivel del mar o baja altura incluyendo el grupo control que se estudiará en
nuestro medio.
Con el establecimiento de estos valores, se podrán tener por primera vez niveles de ET-1
en niños sanos y en niños con HP habitantes de la altura de Bogotá, 2.640 msnm, lo cual
servirá para proponer su utilidad como marcador diagnóstico, dentro del contexto de que
solo el BNP cuenta con evidencia suficiente, y que la confirmación del diagnóstico de la
enfermedad requiere de la medición de la presión arterial pulmonar mediante cateterismo
cardíaco, procedimiento invasivo cuya realización en nuestro medio puede verse retrasada
por inconvenientes administrativos de nuestro sistema de salud.14
3. Estado del arte
3.1 Descripción de la búsqueda
Para la revisión del tema en Pubmed, se utilizaron los términos Mesh "Hypertension,
Pulmonary" y "Endothelins", en combinación con palabras de texto similares presentadas
como términos alternativos para aumentar la sensibilidad de la búsqueda (“Pulmonary
Hypertension”, “Endothelium-Derived Vasoconstrictor Factors”, “Vasoconstrictor Factors,
Endothelium-Derived”, “Endothelin”), con la introducción de los límites “Humans”, “Child:
birth-18 years”, “English” y “Spanish”. La búsqueda arrojó 97 resultados, de los cuales 26
artículos reportaban estudios en relación a pacientes con diagnóstico de hipertensión
pulmonar y la medición de niveles de ET-1. Los otros resultados fueron excluidos por
corresponder a reviews, estudiar ET-1 en patologías diferentes a la de interés,
correspondientes a estudios en modelos animales, estudios con respecto a una
intervención terapéutica o no encontrarse disponibles de manera libre o dentro de las
bases de datos a las cuales tenemos acceso. Antes de la inclusión de límites de lenguaje
se encontraron varios estudios con abstracts que describen estudios útiles, sin embargo,
por barreras de lenguaje, no fueron incluidos.
En cuanto a BVS, se realizó la búsqueda combinando los términos MESH “Endotelina-1 /
Endothelin-1 / Endotelina-1” Y “Hipertensión Pulmonar / Hypertension, Pulmonary /
Hipertensão Pulmonar”, utilizando los límites de búsqueda “Estudio de casos y controles”,
“Informe de casos”, “Estudio de cohorte” (en tipo de estudio), “Niño”, “Adolescente”,
“Recién nacido”, “Lactante”, “Niño, preescolar” (en edades), “Inglés” y “Español” (en
idiomas). La búsqueda arrojó 19 resultados. De estos, 4 artículos corresponden a estudios15
como los reportados en la búsqueda anterior, los cuales ya habían sido identificados en la
búsqueda de Pubmeb.
Ninguno de los estudios encontrados hizo énfasis en diferencias con respecto a los niveles
de ET-1 en comparación a la altura en la cual se realizaba el estudio. Los reviews
identificados fueron utilizados para la elaboración del marco teórico y estado del arte.
3.2 Estudios relacionados con el problema
Dentro de la patogénesis en la hipertensión pulmonar del paciente pediátrico, se ha
demostrado que la ET-1 se encuentra en cantidades elevadas en el pulmón en desarrollo
y se encarga de mantener la resistencia vascular pulmonar durante el periodo fetal. Sin
embargo, en los pacientes con hernia diafragmática congénita, así como en la hipertensión
pulmonar persistente del recién nacido, puede mantenerse elevada en la vida postnatal
(20). Keller et al. realizaron un estudio de seguimiento de pacientes con hernia
diafragmática congénita en comparación a controles sanos con monitoreo de los niveles
de ET-1 y en relación con la presión arterial pulmonar estimada por ecocardiografía,
evidenciando que los niveles de este marcador se correlacionaron con la severidad de la
enfermedad y con peor pronóstico (21). Kumar et al. realizaron mediciones de ET-1 en
controles sanos con respecto a pacientes con hipertensión pulmonar persistente del recién
nacido, encontrando relación con el gradiente alveolo arterial de oxígeno, el requerimiento
de uso de ECMO y la presencia de la enfermedad (22).
Del mismo modo, múltiples estudios en población pediátrica han buscado medir los niveles
del marcador en correlación a estados de hipertensión pulmonar de múltiples etiologías,
en algunas ocasiones con respecto a controles sanos, y de ellos, la mayoría ha demostrado
una relación estadísticamente significativa, con algunos resultados contradictorios. Li X et
al. realizaron una comparación entre los niveles de ET-1 encontrados entre pacientes con
cardiopatías congénitas con y sin hipertensión pulmonar, comparados con controles sanos,
evidenciando niveles más altos en los pacientes con cardiopatías, y entre ellos, en los
pacientes con hipertensión pulmonar, con relación estadísticamente significativa con la
presión sistólica y media de la arteria pulmonar y según la severidad de la enfermedad16
(23). Li et al. realizaron un estudio utilizando grupos de pacientes similares en quienes
también encontraron diferencias significativas de los niveles de ET-1, en especial en
relación a la presión sistólica de la arteria pulmonar y la presion diastolica del ventriculo
derecho (24) mientras que Allen SW et al., con el mismo modelo de estudio, encontraron
niveles mayores en relación a la presencia de la enfermedad y el grado de vasoconstricción
durante la hipoxia aguda (25). Yoshibayashi et al. estudiaron pacientes cardiópatas que se
diferenciaban por la presencia o ausencia de hipertensión pulmonar, en ausencia de
controles sanos, mostrando relación significativa entre los niveles de ET-1 y la presión de
la arteria pulmonar (26).
Lu et al. pudieron correlacionar los niveles de ET-1 además de otros marcadores como la
adrenomedulina, con la presencia de diferentes grados de hipertensión pulmonar en
pacientes pediátricos con cardiopatías, con niveles mayores en relación a la severidad y
con respecto a los controles sanos. De manera adicional, pudieron realizar comparación
de estos niveles en pacientes que fueron sometidos a cirugía (niveles tomados en el dia 7
de postoperatorio) con disminución significativa de los mismos (27). Ishikawa et al.
evaluaron de manera similar a pacientes con cardiopatías congénitas e hipertensión
pulmonar contra controles sanos, con medición de niveles de ET-1 pre y postquirúrgicos,
con disminución significativa de los niveles en el postoperatorio exitoso (de 4 semanas) de
manera acorde con parámetros de presión pulmonar (mejoría de presión sistólica de arteria
pulmonar, índice de resistencia vascular pulmonar y presión en cuña de la arteria
pulmonar), y con diferencia significativa con respecto a controles. Este hallazgo, además
de correlacionarse con la enfermedad, es sugestivo de que la afectación endotelial de la
vasculatura pulmonar es reversible con un manejo temprano y adecuado (28).
Otros estudios se enfocaron en detección de ET-1 en muestras de patología. Lutz J et al.
compararon biopsias pulmonares de pacientes con cardiopatías con cortocircuito de
izquierda a derecha e hipertensión pulmonar, evidenciando mayor densidad de receptores
ETAR e inmunoreactividad de ET-1 en los casos arteriales pulmonares de los pacientes
con mayor resistencia vascular y menor flujo contra los pacientes con menos resistencia
vascular y mayor flujo (29). Giaid et al. realizaron estudios de inmunoreactividad de ET-117
en las arterias pulmonares de pacientes adultos con arteriopatía pulmonar e hipertensión
pulmonar secundaria, con evidencia de aumento del mRNA en el endotelio vascular de los
pacientes afectados en comparación a las muestras de controles (17).
En el lado contrario, Vincent JA et al. compararon pacientes pediátricos con cardiopatías
con y sin cortocircuitos de izquierda a derecha, con una relación significativa entre los
niveles de ET-1 y el aumento del flujo pulmonar, el Qp/Qs y la presión sistólica de la arteria
pulmonar; sin embargo, no hubo diferencias en cuanto a la presencia o ausencia de
hipertensión pulmonar (30). De modo contradictorio, Fratz et al. evaluaron múltiples
pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a varias cardiopatías (incluyendo también
pacientes adultos) sin presencia de aumento de la resistencia vascular pulmonar, con
evidencia de niveles de ET-1 aumentados en relación a mayor presión media de la arteria
pulmonar, sugiriendo que la presión tiene mayor influencia en la elevación del biomarcador
con respecto a el flujo pulmonar aumentado (31), mientras que Latus et al. estudiaron los
niveles de ET-1 y Big ET-1 en pacientes pediátricos con hipertensión pulmonar de múltiples
etiologías, en quienes no pudieron establecer relación entre los niveles y la severidad de
la enfermedad (32). De modo similar Tutar et al. encontraron niveles significativamente
mayores en los pacientes pediátricos con cardiopatías incluidos en su estudio en
comparación a los controles sanos, sin embargo, no evidenciaron diferencia significativa
entre los pacientes con cardiopatía con hipertensión pulmonar y sin ella (33).
La mayoría de los estudios referenciados que midieron niveles plasmáticos de ET-1
utilizaron muestras tomadas durante procedimientos quirúrgicos o invasivos; sin embargo,
Tutar et al., mencionados previamente (33), y Nootens et al. (quienes realizaron un estudio
en pacientes adultos con falla ventricular derecha secundaria a hipertensión pulmonar, con
relación significativa entre los niveles de ET-1 y la presión de la aurícula derecha) (34)
utilizaron muestras de sangre venosa periférica con resultados significativos.18
4. Importancia del estudio
Ninguno de los estudios mencionados o encontrados en la literatura con respecto al
paciente pediátrico relaciona los niveles de ET-1 y la presencia de hipertensión pulmonar
teniendo en cuenta la altura de la población como variable de estudio, y todos se
encuentran limitados en sus resultados debido a que el grupo de pacientes que manejan
es usualmente bajo, secundario a la presunta baja incidencia de la patología (2). Tampoco
se encontraron estudios que comparen los niveles de este marcador con pacientes
pediátricos sanos. En Colombia, Monroy et al. realizaron un estudio en pollos de engorde
como modelos animales comparando 2 grupos, uno en condiciones de hipoxia hipobárica
(altura mayor a 2500 msnm) y uno en condiciones de normoxia relativa (300 msnm)
evidenciando desarrollo de hipertensión pulmonar en 53% de los animales habitantes de
altura (determinada por índice de masa cardiaca) mientras que los animales a baja altura
no desarrollaron esta condición. Al ser sacrificados y realizarse tinción de rutina y pruebas
de inmunohistoquímica para ET-1 en los pulmones de las aves, evidenciaron expresión
marcada de ET-1 en las arteriolas de las aves enfermas en relación con sus compañeras
sanas habitantes de altura, y diferencias incluso entre aves sanas de alturas diferentes,
con menor expresión ante condiciones de normoxia relativa, además de cambios
morfológicos asociados al desarrollo de la patología (35). Este estudio posee
características similares al que proponemos.
En el contexto colombiano, no contamos con una base de datos nacional de pacientes
pediátricos con hipertensión pulmonar, y nuestro modelo actual de salud dificulta la
realización de un manejo multidisciplinario y el seguimiento de los pacientes a largo plazo.
Dada la influencia de la hipoxia hipobárica en el desarrollo de la hipertensión pulmonar,
incluso desde la etapa prenatal, y la escasez de marcadores diagnósticos validados para19
esta patología, se propone medir los niveles de ET-1 en pacientes enfermos que viven en
alta y baja altura (con desarrollo de la enfermedad siendo habitante de altura) y en
controles sanos comparables de alta y baja altura, con el fin de determinar los rangos
usuales para estas poblaciones, lo cual permitiría estandarizar los niveles esperables en
estos grupos, y proponer su utilidad como marcador diagnóstico a diferentes niveles de
altura, así como permitiría soportar la evidencia del impacto de la hipoxia hipobárica en la
etiología de la enfermedad.20
5. Objetivos
5.1 General
Determinar la asociación de la endotelina 1 (ET-1) y la presencia de hipertensión pulmonar
en el paciente pediátrico en la altura de Bogotá (2.640 msnm) y Cali (995 msnm) al
comparar sus niveles con aquellos obtenidos en niños sanos habitantes de alta y baja
altura, así las relaciones existentes con variables sociodemográficas y factores de
severidad de la enfermedad.
5.2 Específicos
❖ Establecer los rangos usuales de ET-1 sérico para poblaciones pediátricas
con y sin hipertensión pulmonar.
❖ Analizar las características sociodemográficas y antecedentes clínicos que
presenta la población enferma en comparación a la población sana.
❖ Relacionar los niveles de ET-1 con las características poblacionales
identificadas y reconocer posibles asociaciones significativas.
❖ Comparar los niveles de ET-1 con factores asociados a la enfermedad
(etiología según clasificaciones, severidad, clase funcional, parámetros de
paraclínicos en el seguimiento).
❖ Identificar la relación existente entre los niveles séricos de ET-1 y la altura
sobre el nivel del mar.
❖ Aportar información para soportar la utilidad de la ET-1 como posible
biomarcador de enfermedad.21
6. Metodología
Se propone un estudio piloto observacional analítico tipo casos y controles, en el cual se
reclutaran pacientes para ambos grupos en 2 localizaciones a diferentes alturas. Los
casos serán seleccionados entre los pacientes pediátricos que padecen la enfermedad de
interés y con diagnóstico confirmado con cateterismo cardiaco. Dado que el tratamiento
farmacológico con antagonistas del receptor de endotelina puede alterar los niveles de ET-
1, y el desconocimiento de cómo otros tratamientos farmacológicos pueden influir en la
molécula a estudiar, se deberán incluir pacientes con diagnóstico de novo que no han
iniciado tratamiento farmacológico. Dada la posibilidad de requerimiento de oxígeno
suplementario previa al diagnóstico, este no será considerado como criterio de exclusión.
Los mismos serán captados por consulta externa u hospitalización en la Fundación Santa
Fe de Bogotá (FSFB) y el Centro Médico Imbanaco de Cali, centros implicados.
La captación de pacientes de novo implica que, al momento de ser identificados, estos
podrían aún no contar con un cateterismo cardiaco como prueba diagnóstica. Dada esta
condición, y la capacidad de mantener congelada la muestra hasta por 2 meses, se tomará
su muestra sanguínea para estudio, y esta será procesada. Según el reporte posterior del
cateterismo, el paciente será incluido o excluido del estudio.
El cateterismo cardiaco, como procedimiento diagnóstico, es invasivo, de mayor costo,
requiere de programación, anestesia general y periodo de ayuno previo, y no se encuentra
libre de riesgos para el paciente. Sin embargo, sigue considerándose el Gold Standard
para diagnóstico, y puede ser realizado en pacientes desde la edad establecida para
diagnóstico (3 meses) según la experiencia del centro de atención. Wadgy R. reportó una22
serie de 61 casos pediátricos de hipertensión pulmonar confirmados con cateterismo,
donde la edad de los pacientes varió desde los 4 hasta los 144 meses (36).
Tanto los pacientes seleccionados como casos así como controles serán escogidos en
relación al cumplimiento de criterios de inclusión y ellos así como sus familias recibirán
explicación previa sobre los objetivos y características del estudio, con firma y
consentimiento y asentimiento informado según sea requerido por las edades de los
pacientes, asegurando su participación voluntaria. Para la obtención del asentimiento
informado, se deberá contar con una asesoría previa por parte de psicología/psiquiatría
infantil.
6.1 Grupos de estudio y criterios de selección
Para la selección de los grupos se tendrán en cuenta los siguientes criterios:
6.1.1 Grupo de casos a gran altura
- Criterios de inclusión:
- Pacientes entre 3 meses (por definición de la enfermedad (1)) y <18 años
de edad con diagnóstico de hipertensión pulmonar de cualquier etiología
dentro de la clasificación OMS o de Panamá, confirmada por cateterismo
(Posterior o previa a toma de muestra).
- Inicio de sintomatología por enfermedad dada en la altura (>2500 msnm)
- Pacientes sin tratamiento farmacológico instaurado, con excepción de
oxígeno suplementario.
- Criterios de exclusión:
- Diagnóstico no confirmado por cateterismo (Pacientes que no serán
llevados a cateterismo de manera definitiva por la severidad de su
enfermedad, contraindicación médica o decisión de la familia).
- Se excluirá la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido dentro
del estudio, al ser una patología característica de este grupo etario, el cual
se excluirá de los rangos de edad a manejar.
- Debido a que parte de estos pacientes se han trasladado a menores alturas
(moderadas-bajas) como parte de su tratamiento médico, ellos serán23
excluidos con el fin de demostrar el impacto que la gran altura tiene en la
enfermedad a estudiar.
6.1.2 Grupo de casos a baja altura
- Criterios de inclusión:
- Pacientes entre 3 meses (por definición de la enfermedad (1)) y <18 años
de edad con diagnóstico de hipertensión pulmonar de cualquier etiología
dentro de la clasificación OMS o de Panamá, confirmada por cateterismo
(Posterior o previa a toma de muestra).
- Inicio de sintomatología por enfermedad dada en baja altura (<1500
msnm).
- Pacientes sin tratamiento farmacológico instaurado, con excepción de
oxígeno suplementario.
- Criterios de exclusión:
- Diagnóstico no confirmado por cateterismo (Pacientes que no serán
llevados a cateterismo de manera definitiva por la severidad de su
enfermedad, contraindicación médica o decisión de la familia).
- Se excluirá la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido dentro
del estudio, al ser una patología característica de este grupo etario, el cual
se excluirá de los rangos de edad a manejar.
En consideración a la clasificación de altura expuesta previamente, Bogotá, ciudad capital,
que se ubica a 2640 msnm (37) se considera una localización de alta altura, mientras que
Cali, Valle, ubicada a 995 msnm (38) se considera de altura baja, y estas 2 ciudades y sus
poblaciones aledañas se altura similar serán los centros en los cuales se realizará el
estudio.
Para la selección de los controles sanos, se debe tener en cuenta que deben ser
comparables en edad y sexo con sus casos correspondientes, y serán seleccionados entre
los pacientes pediátricos hospitalizados que cumplan los criterios establecidos en las
instituciones participantes, de modo que se facilite la comunicación con el paciente y sus
familiares, la valoración de psicología/psiquiatría infantil requerida, y la toma de la muestra,24
dado que el paciente puede requerir toma de otras muestras dentro de su proceso de
hospitalización en curso.
La relación a tener en cuenta entre casos (40 pacientes, 20 en altura y 20 en baja altura)
y controles será de 1:1 en relación a número de controles en gran altura (20) y número de
controles en baja altura (20) respecto al número total de pacientes seleccionados (para un
total de 40 pacientes casos y 40 controles sanos entre alta y baja altura, que serán
analizados de manera independiente).
Cabe resaltar que se propone un número bajo de pacientes casos debido a la baja
incidencia de la enfermedad, que puede implicar dificultades en el reclutamiento de
pacientes con diagnóstico de novo sin tratamiento farmacológico, problema que puede ser
aún mayor en el caso de baja altura. Se propone un estudio piloto debido a que no es
posible saber de manera premeditada la cantidad de pacientes que serán incluidos en el
estudio, por lo cual se propone un número objetivo. En caso de no obtenerse suficientes
pacientes casos en altura baja, se tomarán controles en baja altura comparables a los
pacientes casos de gran altura. En el caso de obtenerse un mayor número de pacientes al
propuesto, serán incluidos para aumentar el poder estadístico del estudio.
6.1.3 Grupo de controles a gran altura
- Criterios de inclusión:
- Pacientes entre 3 meses y <18 años de edad sin patologías crónicas de
importancia.
- Lugar de nacimiento y crianza ubicado en Bogotá o poblaciones de >2500
msnm.
- Clase funcional I.
- Comparables en sexo y edad a los casos.
- Hospitalizado en Fundación Santa Fé por enfermedades agudas o
programación ambulatoria quirúrgica, con diagnósticos diferentes a los
establecidas en los criterios de exclusión.
- Criterios de exclusión:25
- Paciente con patología crónica como problemas cardiovasculares
(cardiopatías congénitas, hipertensión arterial, etc.), respiratorios (displasia
broncopulmonar, asma, fibrosis quística, SAHOS, etc.), reumatológicas
(lupus, esclerodermia, etc.), gastrointestinales (enfermedad inflamatoria
intestinal, gastritis crónica) o neoplásicos, con requerimiento de tratamiento
crónico.
- Paciente con patología aguda grave que requiere manejo quirúrgico de
urgencia o tratamiento en unidad de mayor complejidad (Intermedios,
Intensivos).
- Sospecha de hipertensión pulmonar.
- Requerimiento de oxígeno suplementario.
6.1.4 Grupo de controles a baja altura
- Criterios de inclusión:
- Pacientes entre 3 meses y <18 años de edad sin patologías crónicas de
importancia.
- Lugar de nacimiento y crianza ubicado en Cali o poblaciones de <1500
msnm.
- Clase funcional I.
- Comparables en sexo y edad a los casos.
- Hospitalizado en Centro Médico Imbanaco por enfermedades agudas o
programación ambulatoria quirúrgica, con diagnósticos diferentes a los
establecidas en los criterios de exclusión.
- Criterios de exclusión:
- Paciente con patología crónica como problemas cardiovasculares
(cardiopatías congénitas, hipertensión arterial, etc.), respiratorios (displasia
broncopulmonar, asma, fibrosis quística, SAHOS, etc.), reumatológicas
(lupus, esclerodermia, etc.), gastrointestinales (enfermedad inflamatoria
intestinal, gastritis crónica) o neoplásicos, con requerimiento de tratamiento
crónico.26
- Paciente con patología aguda grave que requiere manejo quirúrgico de
urgencia o tratamiento en unidad de mayor complejidad (Intermedios,
Intensivos).
- Sospecha de hipertensión pulmonar.
- Requerimiento de oxígeno suplementario
De este modo, la clasificación se resume en el siguiente esquema:
Figura 1: Clasificación de los grupos de estudio incluidos en el protocolo.
Es importante resaltar que, dada la inclusión de pacientes de novo, para la cual se tomará
en cuenta un periodo de 1 año de captación, la cantidad de pacientes propuesta puede
ser menor a la captada, por lo cual puede disminuir la muestra a estudio, lo cual reducirá
de manera proporcional el número de controles sanos.27
6.2 Cálculo del tamaño de la muestra poblacional
Teniendo en cuenta que los valores estándar en plasma heparinizado humano adulto sano
varían entre 0.58 y 1.96 pg/ml (Valores determinados como normales según estudios
realizados en voluntarios sanos, referidos en inserto de kit de ET-1 a utilizar (39)) y
teniendo en cuenta como punto de corte significativo 1.17 pg/ml para considerar el nivel
de ET-1, como elevado en estudios realizados en adultos en el contexto de hipertensión
pulmonar (40) y haciendo uso del el software libre R para excel, se determinó que la
muestra óptima para cada grupo de estudio corresponde a 20 pacientes por grupo,
tomando como referentes:
● 1.00 (aproximado desde 0.98) como efecto de muestra basándose en el valor
punto de corte reportado para el paciente adulto referido previamente
● Intervalo de confianza del 95%
● Poder estadístico de 0.8
● Análisis de 4 grupos de estudio.
Es importante destacar que no se encuentran referentes en la literatura que comparen
valores de endotelina en grupos de pacientes pediátricos a diferentes alturas, pero si se
encuentran estudios en pacientes adultos respecto al nivel de ET-1 y su relación con
hipertensión pulmonar. Jankowich et al. estableció la relación existente entre ET-1 y la
presencia de hipertensión pulmonar determinada por ecocardiograma en una cohorte de
adultos Africano Americanos, así como su asociación con la presencia de falla cardiaca y
una mayor mortalidad, para lo cual el 6.7% del total de la población tenía el diagnóstico
(217 de 3223 adultos) (40). Aunque corresponde a un número elevado de pacientes, Low
et al pudo encontrar una asociación significativa entre los niveles de la molécula en sangre
y esputo, y la presencia de hipertensión pulmonar asociada a cardiopatía congénita en
pacientes adultos, así como con alteración de pruebas de función pulmonar, al comparar
un grupo de 20 pacientes con la enfermedad con 2 controles, uno con antecedente
cardiopatía congénita sin asociación a hipertensión pulmonar y otro sin cardiopatía,
demostrando que una cantidad de menos pacientes también puede ser útil (41). Teniendo
en cuenta la inclusión de pacientes de novo con el diagnóstico, así como la incidencia
indeterminada de la enfermedad en el paciente pediátrico habitante de altura y los cálculos28
realizados con los parámetros especificados, proponemos 4 grupos poblacionales de 20
pacientes cada uno, con el fin de aumentar el poder estadístico del estudio, y teniendo en
cuenta que existe la posibilidad que, dentro del periodo de tiempo determinado para
recopilar pacientes (1 año) puede llegar a no lograrse captar la cantidad de pacientes
objetivo.
6.3 Prueba de laboratorio y muestra en sangre
La prueba de laboratorio para la detección de la ET-1 consiste en una medición por técnica
ELISA con resultados expresados en pg/ml, en una muestra de sangre venosa periférica
tomada por personal con experiencia en el procedimiento, procesándose en el plasma de
la muestra, tomada en tubos con heparina o con EDTA (Recomendación del fabricante).
La prueba [Quantikine® ELISA Endothelin-1 Immunoassay] manufacturada por R&D
Systems, Inc., consiste en una ELISA en Sandwich con placas de 96 Pozos. Está marcado
como “FOR RESEARCH USE ONLY. NOT FOR USE IN DIAGNOSTIC PROCEDURES”,
autorizado para su uso en humanos. La prueba se puede correr en plasma o suero, para
el estudio se decide realizar en plasma [rango en voluntarios sanos 0.58-1.96 pg/ml, con
sensibilidad de dosis mínima detectable entre 0.031-0.207 pg/ml, valor mediana en
individuos sanos: 1.17 pg/ml] (39).
Las muestras, tomadas con los anticoagulantes previamente mencionados, se deben
centrifugar por 15 minutos a 1000 x g dentro de los primeros 30 minutos de recolección y
en caso de no procesarse de inmediato, se debe tomar la alícuota correspondiente y
almacenar la muestra a ≤ -20 °C, con una estabilidad de dos meses congeladas.
La muestra de cada uno de los casos y controles se procesará por duplicado como
recomendación del fabricante, y se incluirán estándares y controles (estos ultimos no
incluidos en el kit, por lo cual se adquirirán por separado). Cada Kit permite el estudio de29
34 pacientes. Se ha calculado una muestra aproximada de 40 casos, con requerimiento
de 2 grupos control comparables a gran y baja altura, por lo cual se estima una muestra
total de aproximadamente 80 pacientes. Se debe tener en cuenta que las muestras máximo
pueden conservarse por 2 meses para su procesamiento, y que el tiempo de recolección
de pacientes corresponde a 1 año, siendo posible acumular muestras para procesarse con
un mismo kit, pero perdiendo la posibilidad de usar el resto de placas disponibles en el
mismo para las muestras acumuladas de los siguientes 2 meses, se consideran 6 Kits
(utilización de 1 cada 2 meses), tendiendo en cuenta la posibilidad de requerir repetir
alguna muestra. Como es una prueba de montaje manual y se recomienda el
procesamiento mínimo de media placa por montaje para evitar diferencias significativas en
tiempos, se debe enviar las muestras de manera agrupada para disminuir los sesgos. El
tiempo de análisis requerido es de 4.5 horas para obtener el resultado.
Para facilitar el procesamiento de las muestras y disminuir la probabilidad de sesgos, se
debe procesar las mismas en el mismo centro médico donde fueron tomadas (Laboratorio
de FSFB), con el fin de disminuir la probabilidad de sesgos que implicaría 2 laboratorios
que procesen las muestras por separado. Todas las muestras se procesarán con el mismo
kit de laboratorio bajo las mismas indicaciones de uso. Las muestras tomadas deben ser
centrifugadas y congeladas a la temperatura mencionada, para realizar el procesamiento
del kit al completar la cantidad de pacientes requerida.
Las muestras permiten un tiempo de almacenamiento bajo congelación de hasta 2 meses
para ser procesadas, por lo cual se recolectarán para ser enviadas desde el centro en Cali
hacia el laboratorio en Bogotá de manera mensual via mensajeria manteniendo la cadena
de frío con el fin de mantener la calidad de la muestra, y poder ser procesadas en el
laboratorio.
Las muestras serán utilizadas exclusivamente para el análisis de ET-1, posterior al cual
serán desechadas según los protocolos de bioseguridad establecidos en el laboratorio
correspondiente.30
6.4 Centros involucrados
La institución donde se realizará la recolección de datos y muestras de grupo de casos y
control en altura corresponde a la FSFB en Bogotá, mientras que los casos y controles de
baja altura corresponde al Centro Médico Imbanaco en la ciudad de Cali. Todas las
muestras serán procesadas en la ciudad de Bogotá como se explicó con anterioridad. En
convenio directo se encuentra establecido entre la FSFB y la Universidad Nacional de
Colombia, con colaboración de Centro Médico Imbanaco.
6.5 Variables por analizar
Entre las variables a investigar en todos los participantes del estudio se encuentran:
Variables demográficas:
● Sexo.
● Edad.
● Lugar de nacimiento (y altura relacionada).
● Lugar de residencia actual (y altura relacionada).
Resultado de laboratorio:
● Nivel de ET-1 resultante en laboratorio.
Antecedentes clínicos:
○ Edad gestacional al nacimiento
○ Complicaciones de gestación y nacimiento (especificadas en tabla de
variables)
○ Vía de nacimiento
○ Peso al nacer.
○ Requerimiento de IOT al nacimiento.
○ Requerimiento de oxígeno suplementario al nacer
○ Tiempo de requerimiento de oxígeno posterior al nacimiento (semanas)
○ Patologías y padecimientos: Definidos por CIE10.
○ Antecedentes familiares positivos en primer y segundo grado para
cardiopatía generadora de hipertensión pulmonar o hipertensión pulmonar
secundaria a alguna otra etiología.31
Para los pacientes del grupo de casos se tendrán en cuenta datos pertinentes a su
enfermedad. Dada la importancia de comparar los niveles de ET-1 con otros marcadores
de enfermedad para establecer su correlación con la severidad de la misma, se tendrán en
cuenta los valores de mPAP obtenidos por cateterismo, el valor estimado de presión de la
arteria pulmonar obtenido por ecocardiograma (Estudio de mayor disponibilidad, de
adecuada correlación con presiones medidas por cateterismo y predictor de mortalidad,
sin embargo, limitado por calidad de imagen, operador dependiente, con mediciones de
presión indirectas imprecisas con limitada cantidad de estudios que verifican validez en la
población pediátrica (42)), la clase funcional del paciente en el momento del diagnóstico
(Teniendo en cuenta la clasificación de la PVRI Paediatric Workforce que tiene en cuenta
grupo etario, crecimiento, desarrollo y asistencia a guardería/colegio, dado que la clase
funcional se considera uno de los pocos factores pronósticos dentro del espectro de la
enfermedad (43)) y los niveles de BNP/Pro-BNP (Biomarcador validado para uso en
hipertensión pulmonar como reflejo de sobrecarga de presión, predictor de riesgo de la
condición en enfermedades predisponentes como esclerosis sistémica y enfermedad de
células falciformes, marcador de mejoría o empeoramiento como respuesta a tratamientos
instaurados, pronóstico (44)) y de ácido úrico (Marcador de alteración del metabolismo
oxidativo y de pronóstico, de uso clínico limitado por influencia en sus niveles por uso de
medicamentos como diuréticos y alopurinol (44)), que son tomados de manera rutinaria
dentro del estudio de la enfermedad, y cuyos valores se obtendrán de los registros de la
historia clínica.
● Clasificación de etiología según OMS (Tabla 2 anexa).
● Clasificación de etiología según Panamá (Tabla 3 anexa).
● Clasificación clínica de cardiopatía congénita asociada con hipertensión pulmonar
(Si aplica según la etiología del paciente - Tabla 4 anexa).
● Edad al momento del diagnóstico.
● Sitio de residencia en el momento de inicio de enfermedad.
● Datos de cateterismo diagnóstico.
● Ecocardiograma al diagnóstico: Énfasis en presión estimada de la arteria
pulmonar.32
● Grado de hipertensión pulmonar.
● Uso de oxígeno suplementario.
● Sometimiento a procedimientos quirúrgicos para tratamiento de la enfermedad de
base.
● Clase funcional (Tablas 5-9 anexas) al momento del diagnóstico
● Nivel de BNP/Pro BNP en el momento del diagnóstico.
● Nivel de ácido úrico en el momento del diagnóstico.
Se especifican definiciones operativas de variables en las tablas anexas (Anexo B).
6.6 Registro de datos y análisis estadístico
Los datos serán consignados inicialmente en un formato físico creado en Word (Anexo C),
y posteriormente serán transcritos a un formato de Excel creado en Google Drive, al cual
tendrán acceso únicamente las personas involucradas en la investigación.
Estos datos obtenidos se tendrán en cuenta en su totalidad para su análisis y los resultados
serán publicables en artículos y congresos, sin embargo, las identidades de los pacientes
y sus familias se mantendrán en completa confidencialidad por el grupo investigador. El
análisis de los datos de hará en relación a las variables establecidas de la población de
estudio en general y a las variables específicas para el grupo de casos, además de análisis
selectivo para cada uno de los grupos de estudio en relación a los niveles obtenidos de
ET-1, con el fin de establecer una relación estadísticamente significativa (p<0.05) entre las
variables de enfermedad y severidad de la misma, altura a la cual se encuentran los grupos
analizados y descartar posible relación con variables adicionales establecidas que puedan
establecer confusión. Del mismo modo, se compararán los factores pronósticos y de
severidad adicionales recopilados de la entrevista con el paciente y su historia clínica, con
el fin de establecer la relación entre los mismos.
Aunque el objetivo del estudio es obtener valores de p significativos, se debe resaltar que
los resultados finales son impredecibles, y que aunque no se logre obtener una diferencia33
estadísticamente significativa, los resultados son de gran impacto clínico y serán
publicados igualmente dada su relevancia en el campo investigativo.
Para el análisis se considerarán los datos de manera anónima. Los posibles tipos de
análisis a realizar son:
● Análisis exploratorio de datos para describir la muestra.
● Prueba Chi cuadrado y/o Exacta de Fischer, para determinar la asociación entre
factores cualitativos.
● Análisis de correlación de Spearman (no paramétricos) y/o Pearson (paramétricos)
para determinar relación entre variables continúas.
● Análisis de regresión múltiple, para determinar los factores que explican
significativamente la ET-1.
● Análisis de componentes principales, para reducir las variables y explicarlas como
componentes que determinan la ET1.
Se utilizará el software libre R v3.6 de 2019 para realizar los análisis estadísticos
pertinentes y las gráficas necesarias. Las especificaciones del software se encuentran
resumidas en su pagina web [https://www.r-project.org/].
6.7 Plan de publicación y presentación en congreso
Se considera que, dada la propuesta innovadora de este estudio, sus resultados son
candidatos a ser publicados en una revista indexada de alto impacto enfocada en
cardiología, en la tabla 10 se indican las revistas propuestas (Ver tabla 10 en anexo A).
Inicialmente, se había planteado la presentación de los resultados del proyecto en el 8th
World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery (2021), sin embargo, dadas
las demoras en el inicio del proyecto dadas por el inicio de la pandemia por Sars-Cov-2,
no se tendrán listos los datos para su análisis para las fechas establecidas para la
inscripción en el evento (Enero a Abril de 2020), por lo cual se propone la presentación de34
los resultados del estudio en el próximo congreso disponible, en cuanto se disponga del
calendario del mismo. Se adjunta el plan de calidad, con información adicional sobre los
procesos a seguir durante la aplicación del protocolo (Anexo D).
6.8 Investigadores involucrados
Además del director del proyecto, el Dr. Gabriel Fernando Díaz Góngora, los siguientes
investigadores estuvieron involucrados en la revisión del protocolo y han colaborado en su
implementación, en calidad de coinvestigadores:
Dr. Angelo Valencia (Cali)
Médico especialista en Cardiología Pediátrica
Correo electrónico: anvalenc@yahoo.es
Teléfono de contacto: 3016613144
Entidad: Centro Médico Imbanaco
Dr. José Antonio de la Hoz (Bogotá)
Médico especialista y con maestría en Epidemiología
Correo electrónico: jose.delahoz@fsfb.org.co
Teléfono de contacto: 3507084846
Entidad: Fundación Santa Fé de Bogotá
Dra. Sonia Restrepo (Bogotá)
Médica especialista en Neumología Pediátrica
Correo electrónico: sonito75@gmail.com
Teléfono de contacto: 3164740605
Entidades: Universidad Nacional, Fundación Santa Fé de Bogotá35
7. Resultados esperados
7.1 Resultados de investigación
● Obtención de rangos esperados de ET-1 en sangre periférica de pacientes
pediátricos con hipertensión pulmonar y de poblaciones sanas habitantes a
diferentes niveles de altura.
● Caracterización de la población pediátrica con hipertensión pulmonar.
● Verificar la relación existente entre factores biológicos, marcadores de severidad y
parámetros paraclínicos en el estudio de la hipertensión pulmonar con los niveles
del biomarcador sérico estudiado.
● Comprobar la influencia de la hipoxia hipobárica generada en el habitante de altura
sobre la generación de la enfermedad y los niveles de ET-1, tanto en pacientes
enfermos como en controles sanos.
7.2 Productos de investigación
● Especialidad médica: Dentro de los co-investigadores se incluye a la Dra. Carolina
Burbano, estudiante residente de tercer año de la especialidad en Pediatría de la
Universidad Nacional de Colombia, con el fin de hacer del estudio su proyecto de
Grado y parte de su formación profesional.
● Eventos científicos: Al considerarse un trabajo que busca establecer la utilidad de
un nuevo biomarcador en una enfermedad considera inusual en la población
pediátrica general, se buscará llevar sus resultados y progresos a eventos
relevantes a nivel internacional, con el fin de aportar a la divulgación de nuevo36
conocimiento (Ej: World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery -
WCPCCS).
● Artículo original en revista indexada: Como parte de generación de nuevo
conocimiento, se divulgarán los resultados del estudio en un articulo original, el cual
será propuesto, e idealmente, publicado en una revista indexada.
● Dada la poca cantidad de estudios en la población pediátrica y en el paciente
habitante de altura, así como la disponibilidad limitada de evidencia respecto a
biomarcadores de enfermedad validados, el estudio podría brindar información
valiosa que sustente la utilidad de la ET-1 como posible biomarcador en el
diagnóstico y seguimiento de la hipertensión pulmonar.
7.3 Impacto ambiental
El presente estudio implica un impacto medio ambiental leve, representado en el manejo
de las muestras biológicas, que debe seguir los estándares establecidos de laboratorio y
disposición posterior establecidos en cada institución.
7.4 Impacto de los resultados
Aporte de evidencia de calidad sobre la utilidad de la ET-1 en el diagnóstico de la
hipertensión pulmonar infantil en el niño con HP habitante de la altura, patología con
estudios insuficientes en la literatura para la población pediátrica y con pocos
biomarcadores validados hasta la fecha.37
8. Consideraciones éticas
El presente estudio se rige por los principios éticos establecidos de manera internacional
para las investigaciones médicas en seres humanos establecidos por la Declaración de
Helsinki de la Asociación Médica Mundial, las pautas establecidas por el Consejo de
Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) y la Organización
Mundial de la Salud (OMS), y las normas administrativas, técnicas y científicas
establecidas por la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de
Colombia.
Según lo establecido en la última, el presente estudio constituye una investigación con
riesgo mínimo para el paciente, dado que implica una intervención médica de rutina (toma
de una muestra de sangre venosa periférica) de riesgo identificado y bajo, junto con la
recolección de datos correspondientes a la historia clínica brindada por el paciente y sus
familiares. Por ende, se requiere del consentimiento informado de los familiares de
los pacientes involucrados (quienes son en su totalidad menores de edad) consentimiento
informado de los pacientes mayores de 14 años y asentimiento informado de los
menores de 6 años a menos de 14 años, los cuales se tomarán previo al inicio de toma
de datos clínicos y de la muestra especificada. Previa a la obtención del asentimiento
informado en los pacientes que así lo requieran, se deberá realizar valoración y
acompañamiento por parte de psicología/psiquiatría pediátrica. Todos los pacientes
incluidos en el estudio se tendrán en cuenta para el análisis y publicación de resultados.38
El equipo investigador se compromete a mantener la confidencialidad de los datos de cada
individuo participante, manteniendo la información aportada como de uso exclusivo para
el proceso de investigación referido para el cual fue aportada. En caso de presentarse
algún daño al individuo en estudio secundario al proceso de investigación (considerado de
muy baja probabilidad), el equipo proporcionará la atención médica requerida, según lo
establecido en el artículo 13 de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud.
Contamos con la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Nacional de Colombia,
quienes hacen parte del estudio como ente evaluador y al este hacer parte de un trabajo
de grado de especialidad médica (Pediatría). La Universidad como institución no hará parte
del reclutamiento de pacientes, la toma y procesamiento de las muestras. Del mismo modo,
contamos con aprobación del comité de ética de la FSFB y para el mes de Octubre de
2020, el protocolo se encuentra en sometimiento en el Centro Médico Imbanaco. Se anexa
documento de aprobación por parte de ambos comités (Anexo E).
La persona encargada del patrocinio del proyecto corresponde al Dr. Gabriel Díaz, quien
recibe apoyo financiero para su ejecución por parte de Janssen S.A. . Se realiza la
aclaración que Janssen Cilag S.A. proporcionará el soporte financiero solicitado y
acordado para la realización del estudio según el contrato firmado entre las partes, dará
seguimiento al proyecto de acuerdo a los plazos establecidos, realizará recolección de los
documentos generados del estudio y revisará el manuscrito de resultados antes de su
publicación, en ninguna circunstancia tendrá acceso a los datos de los pacientes de forma
nominal; solamente podrá tener visibilidad de la data global y de manera agregada. Aparte
de esta aclaración respecto al soporte financiero recibido, no existen conflictos de interés
adicionales.
Del mismo modo, el protocolo implica un procedimiento de riesgo mínimo (venopunción -
toma de muestra de sangre periférica), y consiste en un estudio observacional, sin
intervención adicional. La Subdirección de Estudios Clínicos y de Epidemiología Clínica de
la FSFB cuenta con una póliza para la realización de este procedimiento.39
Se adjunta formato de consentimiento informado y de asentimiento informado para cada
institución (Anexo F).40
9. Posibles sesgos y dificultades
● Selección: La cantidad de pacientes casos disponibles para realizar el estudio es
limitada por la baja incidencia de la enfermedad, por lo cual el estudio implica
limitaciones, de por sí implícitas en estudios tipo casos-controles. También se limita
por la aceptación de familiares e individuos en participar en el estudio. Se propone
selección emparejada de controles para los casos, respecto a edad y sexo, con el
fin de disminuir este sesgo.
● Medición:
○ La ET-1 no tiene un valor de referencia estandarizado en población general
y en estados patológicos, por lo cual no se puede prever de antemano los
posibles valores a obtener en ninguno de los grupos.
○ La recolección de las muestras en 2 centros diferentes puede aumentar el
sesgo dado que se arriesga la conservación de la molécula en la muestra,
aún cuando ambas se procesarán en el mismo laboratorio y bajo los mismos
estándares y kits de ET-1. Para disminuir este riesgo se debe asegurar las
condiciones del transporte con el proveedor del mismo, asi como mantener
la muestra en condiciones de conservación óptimas para el momento de su
procesamiento.
○ Las especificaciones del laboratorio indican posible reactividad cruzada,
aunque mínima, de la prueba con otros tipos de endotelinas (ET-2, ET-3,
Big Endothelin) los cuales podrían alterar los resultados, sesgo inherente a
especificaciones del producto.
● Confusión: Los factores sociodemográficos de los pacientes pueden representar
variables de confusión en el momento del análisis de resultados, por lo cual
deberán tenerse en cuenta al realizar el análisis estadístico específico de las
mismas.41
10. Cronograma de actividades y
presupuesto
La totalidad del proyecto esta propuesta para desarrollarse a lo largo de 24 meses, desde
la captación del primer paciente vinculado al estudio hasta el momento de envio del artículo
final a una revista indexada. El presupuesto fue revisado y aprobado por el equipo de
Janssen. S.A., apoyo financiero en el desarrollo del proyecto. Se anexan tablas con
información detallada de ambos campos (Tablas 11 y 12 en Anexo A).42A. Anexo: Tablas referenciadas
TABLA 1: Definición de hipertensión pulmonar según las Guías AHA/ATS de 2015 (45).
Definiciones
Hipertensión pulmonar:
PmAP >25 mm Hg > 3 meses de edad a nivel del mar
Hipertensión arterial pulmonar
PmAP > 25 mm Hg
PEAP < 15 mm Hg
IRVP > 3 WU/m2
Hipertensión arterial idiopática o hipertensión pulmonar
aislada
Hipertensión arterial pulmonar sin enfermedad
subyacente conocida
Referida como HPAH con historia familiar positiva o
evaluación genética
Enfermedad vascular pulmonar hipertensiva
Categoria amplia que incluye formas de HAP, pero agrupa
sujetos con gradiente transpulmonar elevado = (PmAP –
presión auricular izquierda o PEAP > 6 mm Hg) o alta IRVP
como se observa en pacientes con anastomosis cavo
pulmonares sin PmAP alta
HPAH: hipertensión arterial pulmonar hereditaria; HAPI: hipertensión arterial
pulmonar idiopática; PmAP: presión media de la arteria pulmonar; HAP:
hipertensión arterial pulmonar; HP: hipertensión pulmonar; EVPH; enfermedad
vascular hipertensiva pulmonar; IRVD: índice de resistencia vascular pulmonar.
TABLA 2: Clasificación OMS de hipertensión pulmonar (45).
Clasificación clínica de la hipertensión pulmonar, 5º Congreso Mundial
Grupo 1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)
1.1 Idiopática (HAPI)
1.2 Hereditaria
1.2.1 BRPR244
1.2.2 Mutaciones en los genes ALK1, endoglin, ENG, SMAD9, CAV1,
KCNK3
1.2.3 Desconocida
1.3 Inducida por drogas y toxinas (metanfetaminas)
1.4 Asociada con HAPA
1.4.1 Enfermedades del tejido conectivo
1.4.2 Infección por VIH
1.4.3 Hipertensión portal
1.4.4 Enfermedades cardiacas congénitas
1.4.5 Esquistosomiasis
1`Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) y/o hemangiomatosis
capilar pulmonar (HCP).
1``Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
Grupo 2. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad cardiaca
izquierda
2.1 Disfunción sistólica
2.2 Disfunción diastólica
2.3 Enfermedad valcular
2.4 Cardiopatias congénitas o adquiridas que afectan la entrada o salida
del ventrículo izquierdo.
Grupo 3. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades pulmonares
y/o a hipoxemia
3.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
3.2 Enfermedad pulmonar intersticial
3.3 Otras enfermedades pulmonares con patron mixto restrictivo y
obstructivo
3.4 Sindrome de apnea del sueño
3.5 Hipoventilación alveolar
3.6 Exposición crónica a grandes alturas
3.7 Displasias pulmonares
Grupo 4. Hipertensión pulmonar por enfermedad tromboembolica
crónica (HPTEC)
Grupo 5. Hipertensión pulmonar con mecanismos multifactoriales no
claros
5.1 Desordenes hematológicos: Anemia hemolítica crónica, trastornos
mieloproliferativos, esplenectomía
5.2 Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis de células de
Langerhans: linfangioleiomiomatosis, vasculitis
5.3 Trastornos metabólicos: enfermedades por deposito de glucógeno,
enfermedad de Gaucher, desordenes tiroideos45
5.4 Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia
renal crónica en diallisis, hipertension pulmonar segmental.
TABLA 3: Clasificación de Panamá de hipertensión pulmonar pediátrica (45).
Las diez categorías básicas de la enfermedad vascular hipertensiva en Pediatría – PVRI – Consenso de
Panamá 2011
1. Enfermedad vascular pulmonar hipertensiva prenatal o del desarrollo
2. Maladaptación vascular pulmonar perinatal
3. Enfermedad cardiovascular pediátrica
4. Displasia broncopulmonar
5. Enfermedad vascular pulmonar hipertensiva pediátrica aislada (HAP aislada)
6. Enfermedad vascular pulmonar hipertensiva multifactorial asociada a malformaciones y/o
síndromes
7. Enfermedad pulmonar
8. Enfermedad tromboembolica pediátrica
9. Exposición del niño a la hipoxia hipobárica
10. Enfermedad vascular pulmonar hipertensiva del niño asociada con alteraciones de otros
sistemas
TABLA 4: Clasificación clínica de cardiopatía congénita asociada con hipertensión
pulmonar (46).
Clasificación clínica de cardiopatía congénita asociada con hipertensión pulmonar
Síndrome de Eisenmenger
Hipertensión arterial pulmonar asociada a cortocircuito sistémico-pulmonar
Operable
Inoperable
Hipertensión arterial pulmonar asociada con pequeños defectos septales
Hipertensión arterial pulmonar postoperatoria
TABLAS 5-9: Clasificación funcional del paciente pediátrico con hipertensión pulmonar
según el rango de edad.
Tabla 5: Niños de 0 - 6 meses (47).
Clasificación funcional pediátrica de la hipertensión pulmonar: Niños de 0 a 6 meses
Clase Cuadro Clínico
I Asintomáticos, crecen y se desarrollan normalmente, no hay limitación de la actividad física, en
los tres primeros meses aumentan el tono corporal y van ganando control sobre su cabeza; más
adelante pueden voltearse, no se les cae la cabeza y logran sentarse con apoyo46
II Ligera limitación de la actividad física; se presenta disnea y fatiga y van retrasándose en el
desarrollo físico pero continúan creciendo dentro del rango de sus percentiles. No hay síntomas
en reposo
IIIa Limitación marcada de la actividad física con bastante fatiga. Se observa regresión de las
actividades físicas aprendidas, mantienen muy callados y duermen mucho pero no presentan
síntomas en reposo. Ligeras actividades causan fatiga, presícope o síncope; hay retraso en el
crecimiento, disminución del apetito y necesitan atención médica excesiva
IIIb Presentan importante retraso en el crecimiento, pobre apetito, requieren alimentación
suplementaria y la actividad ligera causa fatiga o síncope. Otras características de la clase III
a.
IV Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin disnea, fatiga o síncope; no hay
interacción con la familia; pueden presentar síncope o falla cardiaca derecha. Otras
características de la clase III.
Tabla 6: Niños de 6 meses - 1 año (47).
Clasificación funcional pediátrica de la hipertensión pulmonar: Niños de 6 meses a 1 año
Clase Cuadro Clínico
I Asintomáticos, con crecimiento adecuado dentro de sus percentiles y sin limitaciones para la
actividad física. Se mueven, se sientan, se agarran, gatean, comienzan a ponerse de pie, y
juegan.
II Leve limitación de la actividad física; cuando juegan presentan disnea y fatiga, hay retraso en
el desarrollo físico, pero son asintomáticos en reposo; el crecimiento continúa dentro de los
percentiles adecuados.
IIIa Limitación marcada de la actividad física; hay regresión de las actividades físicas aprendidas,
se detiene el gateo, mantienen callados y necesitan frecuentes períodos de sueño, son
vacilantes y poco aventureros, pero asintomáticos en reposo. Ligeras actividades originan
fatiga, presíncope y/o síncope; hay retraso en el crecimiento y pobre apetito; requieren atención
médica excesiva.
IIIb Hay importante retraso del crecimiento, pobre apetito y requerimiento de alimento
suplementario. Ligeras actividades originan fatiga o síncope. Otras características de la clase
IIIa.
IV Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin que se presente disnea, fatiga o síncope,
no interactúan con la familia; presentan síncope y/o falla cardiaca derecha. Otras características
de la clase III.
Tabla 7: Niños de 1 - 2 años (47).
Clasificación funcional pediátrica de la hipertensión pulmonar: Niños con edad entre 1 a 2 años
Clase Cuadro Clínico
I Asintomáticos; crecimiento adecuado dentro de los percentiles correspondientes, sin
limitaciones para la actividad física; se sostienen de pie, comienzan a caminar y a treparse.
II Leve limitación de la actividad física; cuando juegan presentan disnea y fatiga significativa; hay
retraso en el desarrollo pero son asintomáticos en reposo; el crecimiento continúa dentro de los
percentiles adecuados.
IIIa Limitación marcada de la actividad física; hay regresión de las actividades físicas aprendidas;
son renuentes a jugar, mantienen callados, necesitan dormir frecuentemente, son vacilantes
pero asintomáticos en reposo; ligeras actividades originan fatiga, disnea, presíncope y/o
síncope; hay retraso en el crecimiento y presentan pobre apetito.
IIIb Retraso severo del crecimiento, pobre apetito y requerimiento de alimento suplementario;
ligeras actividades originan fatiga o síncope. Otras características de la clase IIIa.47
IV Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin que se presente disnea, fatiga o síncope;
no interactúan con la familia, presentan síncope y/o falla cardiaca derecha. Otras características
de la clase III.
Tabla 8: Niños de 2 - 5 años (47).
Clasificación funcional pediátrica de la hipertensión pulmonar: Niños de 2-5 años
Clase Cuadro Clínico
I Asintomáticos; crecen normalmente, asisten al colegio o a la guardería en forma regular; no hay
limitación de la actividad física y practican deportes con sus compañeros
II Ligera limitación de la actividad física; cuando juegan con sus compañeros presentan disnea y
fatiga significativa pero son asintomáticos en reposo; el crecimiento continúa dentro de los
percentiles adecuados; asisten al colegio en un 75% de lo normal; no hay dolor precordial.
IIIa Limitación marcada de la actividad física; hay regresión de las actividades físicas aprendidas,
no suben escaleras y rechazan jugar con sus amigos, son vacilantes y poco aventureros; sin
embargo, están asintomáticos en reposo. Ligeras actividades como vestirse originan disnea,
fatiga, presíncope y/o síncope o dolor precordial. La asistencia a la guardería (jardín) o colegio
está comprometida a menos del 50% de lo normal.
IIIb Incapacidad para asistir a la guardería (jardín) o colegio, pero se mueven en casa; sin embargo,
para salir de ésta necesitan silla de ruedas. El crecimiento está comprometido lo mismo que el
apetito y requieren alimentación suplementaria. Ligeras actividades originan fatiga, síncope o
dolor precordial. Otras características de la clase IIIa.
IV Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin presentar disnea, fatiga, síncope o dolor
precordial. Hay incapacidad para asistir al colegio, son dependientes de silla de ruedas y no
hay interacción con los amigos. Presentan síncope y/o falla cardiaca derecha. Otras
características de la clase III.
Tabla 9: Niños de 5 - 16 años (47).
Clasificación funcional pediátrica de la hipertensión pulmonar: Niños de 5-16 años
Clase Cuadro Clínico
I Asintomáticos; crecen dentro del rango de los percentiles correspondientes, asisten al colegio
en forma regular; no hay limitación de la actividad física y practican deportes con sus
compañeros
II Ligera limitación de la actividad física; cuando juegan con sus compañeros presentan disnea y
fatiga pero son asintomáticos en reposo; el crecimiento continúa dentro de los percentiles
adecuados; asisten al colegio en un 75% de lo normal; no hay dolor precordial.
IIIa Marcada limitación de la actividad física; no practican deportes pero están asintomáticos en
reposo. Ligera actividad física produce disnea, fatiga, síncope o dolor precordial. La asistencia
al colegio está comprometida, pues asisten a menos de 50% de lo normal.
IIIb Incapacidad para asistir al colegio, pero se movilizan en casa e interactúan con los amigos.
Para salir de casa necesitan silla de ruedas. El crecimiento está comprometido y presentan
pobre apetito requiriendo suplemento alimentario. Ligeras actividades como vestirse originan
disnea, fatiga, presíncope y/o sincope o dolor precordial. Otras características de la clase IIIa.
IV Incapacidad para asistir al colegio, pero se movilizan en casa e interactúan con los amigos.
Para salir de casa necesitan silla de ruedas. El crecimiento está comprometido y presentan
pobre apetito requiriendo suplemento alimentario. Ligeras actividades como vestirse originan
disnea, fatiga, presíncope y/o sincope o dolor precordial. Otras características de la clase IIIa.48
Tabla 10: Revistas y eventos propuestos para la publicación y presentación del trabajo
finalizado.
Revista/Evento Fecha límite de envío Tiempo esperado de Costo (2019)
publicación
Pediatric Cardiology No aplica No especificado 3140 US
Cardiology in the young No aplica No especificado 3070 US
Pulmonary circulation No aplica No especificado 2000 US
9th World Congress of Pediatric Registro: No No especificado aún No especificado
Cardiology and Cardiac Surgery. especificado aún aún
Tabla 11: Cronograma de ejecución de actividades en el protocolo de investigación.
Bimestres
ACTIVIDADES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Captación de pacientes elegibles para el estudio por
hospitalización o consulta externa y contacto con los
mismos y cita para recolección de datos y toma de
muestra (Bogotá - Cali).
2. Toma de datos de historia clínica y muestra de sangre
venosa de pacientes contactados previo consentimiento
informado.
3. Elección de controles sanos a gran altura por medio de
pacientes hospitalizados comparables en edad y sexo
con pacientes enfermos.
4. Elección de controles sanos a baja altura por medio de
pacientes hospitalizados comparables en edad y sexo
con pacientes enfermos.
5. Toma de datos de historia clínica y muestra de sangre
venosa de controles sanos previo consentimiento
informado (en Bogotá).
6. Toma de muestras de sangre venosa periférica de
controles sanos a baja altura (Cali) previo consentimiento
informado - Envío de muestras para procesamiento a
Bogotá.
7. Procesamiento de muestras tomadas para medición de
ET-1 en laboratorio.
8. Transcripción de datos recolectados y resultados de
laboratorio a base de datos electrónica49
9. Análisis estadístico de resultados obtenidos.
10. Preparación de manuscritos y envío.
11. Presentación de resultados obtenidos en Congreso
Internacional - WCPCCS
12. Entrega de informe final.
13. Presentación de informe final y solicitud de
publicación en revista indexada.
Tabla 12: Presupuesto del estudio.
Costos de Personal
Total
Horas Total por
Tasa horaria por
Personal Tareas realizando tareas
COP tareas
las tareas COP
USD
*Toma de muestras
Asistente de *Procesamiento de muestras
$ 42,183 97.5 $ 4,112,843 $ 1,265
investigación *Apoyo en recolección y
registro de datos
psicólogo/ $ 4.800.000
*Tareas administrativas, $ 120.000 cada
Psiquiatra (2 (valor máximo
soporte y seguimiento del paciente (Max. $ 9,600,000 $ 2,972
requeridos, uno total por
paciente pediátrico 40 por centro)
en cada centro) centro) (x2)
Estadístico *Análisis estadístico de datos $ 500,000 12 $ 6,000,000 $ 1,846
$
$ 6,083
Costo total de personal 19,712,843
Material adicional
Número de Total
Item de estudio Total por
Descripción Costo por Item Items por
adicional Item
requeridos Item
Para medición de la
ET-1 ELISA Kit
molécula de interés – $
+ Control + $ 2,607,000 6 $ 4,842
Producto no disponible en 15,642,000
Envío
Colombia
Tubos e
Para recolección de
implementos
muestras de sangre
para recolección $ 7,500 80 $ 600,000 $ 186
periférica requeridas para el
de muestras
estudio
biológicas
Recolección de
muestras,
Para el pago de personal y
conservación y $ 120,000 80 $ 9,600,000 $ 2,972
equipo requerido
análisis de
laboratorio50
Costo de Costos requeridos para el
publicación – pago de publicación del $
$ 10,500,000 1 $ 3,230
Revista articulo final en una revista 10,500,000
Indexada indexada
El objetivo es llevar los
resultados y progreso del
estudio a eventos
internacionales relevantes,
Inscripción a con el fin de contribuir a la
$ 2,255,000 2 $ 4,510,000 $ 1,390
congreso diseminación de nuevo
conocimiento – Hace
referencia al valor
correspondiente al registro
del evento
Para la impresión de
instrumentos de recolección
de información,
Resma de papel consentimientos y $ 12,000 2 $ 24,000 $ 8
asentimientos informados y
la escritura de reportes y
borradores preliminares
Para la recolección de datos
Lápices y para trabajo de oficina en $ 1,000 12 $ 12,000 $ 4
general
Para la recolección de datos
Borrador de tinta y para trabajo de oficina en $ 5,000 3 $ 15,000 $ 5
general
Para trabajo de oficina en
Cosedora $ 20,000 1 $ 20,000 $ 6
general
Ganchos de Para trabajo de oficina en
$ 6,000 1 $ 6,000 $ 2
cosedora general
Subsidio de
Soporte de asistencia a citas
transporte para $ 15,000 80 $ 1,200,000 $ 372
para los pacientes
el paciente
$
Total adicional de ítems del estudio 42,129,000 13,017
$
Sub Total (Costo de personal + Items de studio adicionales) 61,841,843 19,100
Sobrecosto Institucional
Tasa de sobrecosto 20% 12,368,569 3,820
$ $
Sub Total (con sobrecosto institucional) 74,210,412 22,920
Costos de contratos
Item referido Descripción Costo Costo
Envío de muestras de Cali a
Bogotá (Una vez al mes por año,
$ 3,360,000 $ 1,040
cada uno de aproximadamente
Envío de muestras (Embioexpress) $ 280.000)
$
Total costos de contratos 3,360,000 $1,040
Presupuesto
total 77,570,412 23,960B. Anexo: Tablas de variables
incluidas en el estudio
Se incluye un documento con tablas que describen a detalle las variables a evaluar en
todos los niños incluidos en el protocolo, además de variables especificas a aplicar de
manera exclusiva en los casos, con el fin de caracterizar su enfermedad y el impacto de la
misma en su funcionalidad.
C. Anexo: Formato de recolección
de datos
Contiene el formato de datos con el cual se recolectarán los datos básicos de los pacientes,
que posteriormente serán transcritos a una base de datos virtual.52
D. Anexo: Plan de Calidad
Contiene información adicional sobre los roles correspondientes a cada uno de los
investigadores, así como de los procesos internos de ejecución del protocolo.
E. Anexo: Aprobación del Comité de
Ética de la Universidad Nacional de
Colombia y FSFB
Documento que certifica la revisión y aprobación del presente protocolo por el Comité de
Ética de la Universidad Nacional de Colombia, expedido el 26 de julio de 2019, y del Comité
de Ética de la FSFB expedido el 16 de marzo de 2020.53
F. Anexo: Consentimientos y
asentimientos informados
Contiene los consentimientos y asentimientos informados requeridos tanto para la
Fundación Santa Fe de Bogotá, así como para el Centro Medico Imbanaco, en este orden
respectivo, ajustadas a los requerimientos establecidos por cada institución para ambos
documentos.Bibliografía
1. Abman SH, Hansmann G, Archaer SL, Ivy DD, Adatia I, Chung WK, et al. Pediatrics
Pulmonary Hypertension - Guidelines From the American Heart Association and
American Thoracic Society. Circulation. 2015;132:2037-2099. Erratum en: Circulation.
2016;133:e368.
2. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Hipertensión arterial pulmonar en
niños. Guía número 3 - Guías de práctica clinica 2010. Consultado en: 14 Abril, 2018.
Disponible en:. http://portal.neumopediatriacolombia.com/wp-
content/uploads/2017/03/hipertension-Arterial.pdf.
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