Farmacovigilancia intensiva en pacientes pediátricos con  epilepsia focal tratados con carbamazepina en monoterapia
Autor: Rodríguez Clavijo, Blanca Doris
Asesor: Zapata Jaramillo, Carlos Mario (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Por medio de un estudio observacional descriptivo de corte transversal se realizará la evaluaci6n del desernperio c1inico de la carbamazepina como monoterapia en pacientes con epilepsia focal.  Objetivo: Identificar, evaluar y proponer estrategias de soluci6n a los problemas de efectividad y seguridad que presentan los pacientes pediatricos con diagn6stico de epilepsia focal tratados con monoterapia de carbamazepina  Materiales y metodos:  Estudio Observacional descriptivo de Corte transversal.  Variables a analizar:  Criterios de inclusion  Nines con diagn6stico de epilepsia focal con edades comprendidas entre 5 a 15  arios, que tengan carbamazepina como monoterapia en cualquier presentaci6n  comercial y que esten siendo atendidos por consulta extern a en la L1CCE.  Criterios de exclusion  Ninguno  Aspectos estadisticos:  Para las variables cuantitativas con distribución normal se utilizará la media y la desviaci6n cstandar como medidas de tendencia central y de dispersi6n  respectivamente. De no tener una distribuci6n normal se utilizara la median a y el  rango intercuartilico. Para las variables cualitativas se describiran en terrninos de  proporciones porcentuales con un intervalo de confianza del 95%. / Abstract. The clinical effects of carbamazepine as monotherapy in patients with focal  epilepsy would be evaluated through a descriptive observational cross-section  study.  Objective: To identify, evaluate, and propose a strategy of solutions for the  effectiveness and security problems that pediatric patients show with focal epilepsy  diagnosis and treated with carbamazepine monotherapy.  Materials and Methods: A descriptive observational cross section study.  Variables to analyze:  Inclusion criteria:  Children with focal epilepsy diagnosis between 5 to 15 years old which have  carbamazepine as monotherapy in any commercial presentation and who are  outpatients in the L1CCE.  Exclusion criteria:  None  Statistic aspects:  For quantitative variables with normal distribution, mean and standard deviation  would be used as measures of central tendency and dispersion respectively. If  there is not a normal distribution median and interquartile range would be used.  For qualitative variables, it would be described in terms of percentages with a  confidence interval of 95%.

FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON
EPILEPSIA FOCAL TRATADOS CON CARBAMAZEPINA EN MONOTERAPIA
BLANCA DORIS RODRiGUEZ CLAVIJO
597925
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRiA
BOGOTA D.C.
2010FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON
EPILEPSIA FOCAL TRATADOS CON CARBAMAZEPINA EN MONOTERAPIA
BLANCA DORIS RODRiGUEZ CLAVIJO
597925
Trabajo de grado presentado para optar par el titulo de NEUROPEDIATRiA
Dirigido por:
I
JOSE JULIAN LOPEZ
CARLOS MEDINA MALO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRiA
BOGOTA D.C.
2010Nota de aceplaci6n
Firma Jurado
Firma Jurado
Firma Presidenle de Jurado
Boqota D.C., Diciembre de 2010FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON
EPILEPSIA FOCAL TRATADOS CON CARBAMAZEPINA EN MONOTERAPIA
Intense pharmacovigilance in pedriatic patients with focal epilepsy treated with
carbamazepine monotherapy.
RESUMEN
Por medio de un estudio observacional descriptivo de corte transversal se
realizara la evaluaci6n del desernperio c1inico de la carbamazepina como
monoterapia en pacientes con epilepsia focal.
Objetivo: Identificar, evaluar y proponer estrategias de soluci6n a los problemas
de efectividad y seguridad que presentan los pacientes pediatricos con
diagn6stico de epilepsia focal tratados con monoterapia de carbamazepina
Materiales y metodos:
Estudio Observacional descriptivo de Corte transversal.
Variables a analizar:
Criterios de inclusion
Nines con diagn6stico de epilepsia focal con edades comprendidas entre 5 a 15
arios, que tengan carbamazepina como monoterapia en cualquier presentaci6n
comercial y que esten siendo atendidos por consulta externa en la L1CCE.
Criterios de exclusion
Ninguno
Aspectos estadisticos:
Para las variables cuantitativas con distribuci6n normal se utilizara la media y la
desviaci6n cstandar como medidas de tendencia central y de dispersi6n
respectivamente. De no tener una distribuci6n normal se utilizara la mediana y el
rango intercuartilico. Para las variables cualitativas se describiran en terrninos de
proporciones porcentuales con un intervalo de confianza del 95%.ABSTRACT
The clinical effects of carbamazepine as monotherapy in patients with focal
epilepsy would be evaluated through a descriptive observational cross-section
study.
Objective: To identify, evaluate, and propose a strategy of solutions for the
effectiveness and security problems that pediatric patients show with focal epilepsy
diagnosis and treated with carbamazepine monotherapy.
Materials and Methods: A descriptive observational cross section study.
Variables to analyze:
Inclusion criteria:
Children with focal epilepsy diagnosis between 5 to 15 years old which have
carbamazepine as monotherapy in any commercial presentation and who are
outpatients inthe L1CCE.
Exclusion criteria:
None
Statistic aspects:
For quantitative variables with normal distribution, mean and standard deviation
would be used as measures of central tendency and dispersion respectively. If
there is not a normal distribution median and interquartile range would be used.
For qualitative variables, it would be described in terms of percentages with a
confidence interval of 95%.
PALABRAS CLAVE: farmacovigilancia, epilepsia Focal, Carbamazepina,
pediatria
KEY WORDS: pharmacovigilance, focal epilepsy, carbamazepine, pediatric
AUTORES: Blanca Dori odriguez Clavijo - 1976; Jose Julian Lopez-
Carlos Medina Malo -
FIRMA DIRECTOR: -rr~~~bH-6l4-"l,i"'+~h,L---Jl Dios
Jl mi maravilloso esyoso
Jl mi [amilia yor su. amor y campania.
Dedicado a mis docentes de neuropediotria yfarmacia quiencs creyeron en este trabajo
a troves de sus ensehanzas, siendo posible para dar un manejo integral en epilepsia
con el uso defarmacos antiepilepticos.Agradecimientos:
La autora expresa sus agradecimientos a:
Mis directores de tesis por compartir conmigo sus valiosos conocimientos.
Mi familia por tener paciencia en este largo proceso y estar a mi lade ayudandorne
en cada paso que doy.CONTENIDO
Pag.
MARCO TEORICO 10
INTRODUCCION 21
JUSTIFICACION 22
OBJETIVOS 23
OBJETIVO GENERAL 23
OBJETIVOS ESPECiFICOS 23
RESULTADOS ESPERADOS 24
METODOLOGIA 25
DISENO 25
CRITERIOS DE INCLUSION 25
CRITERIOS DE EXCLUSION 25
CALCULO Y SELECCION DE LA MUESTRA 25
PERIODO DE ESTUDIO 25
VARIABLES 26
CRITERIOS DE FALLOTERAPEUTICO 28
OBTENCION Y MANEJO DE LA INFORMACION 28
ASPECTOS ESTADisTICOS 28
CONSIDERACIONES ETICAS 28
ASPECTOS LOGiSTICOS 29
RESULTADOS Y DISCUSION 30
CONCLUSIONES 45
RECOMENDACIONES 46
BIBLIOGRAFiA 47
ANEXO 54L1STADE GRAFICAS
Paq,
Grafica 1 Oistribuci6n par genero 30
Grafica 2 Oistribuci6n etarea 31
Grafica 3 Afiliaci6n ala seguridad social 32
Grafica 4 Oiagn6stico principal 33
Grafica 5 Comorbilidades 34
Grafica 6 Forma Farrnaceutica 35
Grafica 7 Oosis Prescritas 35
Grafica 8 Otros tratamientos 37
Grafica 9 Estado de Crisis 37
Gratica 10 Tipo de RAM 38
Grafica 11 Balance de los problemas encontrados 39
Gratica 12 Problemas de Suministro 40
Gratica 13 Problemas de Adherencia 41
Grafica 14 Problemas de Administraci6n 41
Grafica 15 Problemas con el almacenamiento 42
Grafica 16 Problemas Farmacol6gicos 43MARCO TEORICO
Clasificaci6n
Par dos decadas la Liga internacional contra la Epilepsia (ILAE), ha hecho
contribuciones decisivas para poder entender y c1asificar la epilepsia desde
diferentes puntas de vista que se pueden complementar entre si. En 1981 en Kioto
se c1asificaron las crisis como focales y generalizadas. En 1985 en Hamburgo se
'
concluyo con la propuesta de c1asificaci6n de epilepsias y sindromes epilepticos."
En Nueva Delhi 1989 se enfoc6 la c1asificaci6n en el tratamiento deepilepsia. 3
Otra c1asificaci6n del tipo de crisis y estimulos precipitantes para las crisis reflejas;
se aprob6 la propuesta hecha por el grupo de trabajo de la asamblea general de
la ILAE donde se propuso un esquema de 5 ejes para lIegar al diagn6stico, a
cargo del Dr. Jerome Engel en el Congreso de la Liga Internacional contra la
Epilepsia (ILAE) realizado en Buenos aires en el ana 20014 y la revisi6n del
informe del Grupo de central de Clasificaci6n ILAE 2006.5 Ya en 2009 se propuso
un nuevo informe de la comisi6n sobre la clasificaci6n, definici6n de conceptos y
1 COMMISSION ON CLASSIFICATION AND TERMINOLOGY OF THE INTERNATIONAL LEAGUE
AGAINST EPILEPSY. Proposal for Revised Clinical and Electroencephalographic Classification of
Epileptic Seizures. En: Epilepsia; (1981:22); p.489-501.
2 COMMISSION ON CLASSIFICATION AND TERMINOLOGY OF THE INTERNATIONAL LEAGUE
AGAINST EPILEPSY. Proposal for Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes En:
Epilepsia (198526); p.268-278.
3COMMISSION ON CLASSIFICATION AND TERMINOLOGY OF THE INTERNATIONAL LEAGUE
AGAINST EPILEPSY Proposal for Revised Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes.
En Epilepsia.(1989;30); p.389-399.
4 ENGEL J. A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with Epilepsy:
Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. En: Epilepsia (2001;42(6)); p.
796-803.
5 ENGEL J. Report of the ILAE Classification Core Group. Reed Neurological Research Center,
David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA, U.S.A. and Report of the Commission
on Classification and Terminology: Update and Recommendations. En: Epilepsia. Vol. 47. NO.9
(2006)
10terminologia Budapest 2009: 1. Modo de inicio de la crisis y c1asificaci6n. 2.
Sindromes epilepticos. 3. Denominaci6n y etiologia. 4. Otras dimensiones para la
c1asificaci6n de epilepsias y organizaci6n de la informaci6n. 5 otras
caracteristicas."
Epidemiologia
La tasa de prevalencia de la epilepsia es mas alta en l.atinoarnerica y el Caribe
(LAC), principalmente en nines, debido a la variedad de factores de riesgos tales
como una nutrici6n pobre en calorias y proteinas, fa falta de atenci6n medica
durante el embarazo y el parto, las infecciones y el trauma de craneo.'
En una revisi6n en la instituci6n Liga Central contra la epilepsia (LiCCE) se
encontr6 que entre las consultas de primera vez, el 53% correspondi6 a epilepsia
focal; 40,3 epilepsia tipo generalizado, y e16,7 % casos se determinaron como no
c1asificadas 89
Factores de Riesgo
Es indispensable conocer los datos de historia prenatal, connatal y posnatal asi
como los riesgos qinecoobstetricos de la madre. La evaluaci6n de los hitos del
desarrollo psicomotor la integraci6n de reflejos primitives, desarrollo motor,
desarrollo de lenguaje, alimentaci6n y social. Antecedentes medicos generales,
patol6gicos, quirurqicos, t6xicos y farmacol6gicos, alerqicos, traurnaticos
6WOLF P.; MOSHE SL.; BRODIE M. Report ofthe Commission on Classification and
Terminology: Update and Recommendations. COMMISSION REPORT- 2009.
7 ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD.
Atencion integrada para lasenfermedades prevalenes de la Infancia Modulo Epilepsia en la niriez y
la infancia SaIuddel Nino y del Adolescente. SaIudFamiliar yComunitaria New York OMS. Draft
enero 2007.
B MCKINLAYI, Tomlin PI. SMITH I.A study of carbamazepine levels infree plasma and saliva En:
Dev Med Chid Neurol. (1986: 28). p.713-18.
9 SlUE A.; STIAN L.; EYLERT B.: Rash from antiepileptic drugs' Influence by gender, age, and
learning Disability En: Epilepsia. (2005:48(7)). p.1360-1265.
11describiendo su severidad con 0 sin presencia de la alteraci6n de consciencia y
transfusiones. La historia familiar neurol6gica de epilepsia, crisis febriles,
malformaciones conqenitas, paralisis cerebral antecedentes de muerte neonatal,
cefaleas, retardo mental, desardenes mentales, desordenes musculares, trastorno
de comportamiento 0 alteraciones psiquiatricas en latamllia.'?
Historia Natural
Las crisis epilepticas focales se ariginan dentro de redes limitadas a un hemisferio
que pueden ser discretamente localizadas 0 tener una distribuci6n amplia, sin
embargo en algunos casos hay mas de una red epileptoqenica y mas de un tipo
de crisis pero cada tipo individual de crisis tiene un inicio consistente." Existen
diferentes factores de riesgo que predisponen al desarrollo de crisis, como tener
alto riesgo biol6gico por procesos ocurridos en las etapas del embarazo y parto
que podrian influir en el pron6stico. Es claro en crisis temprana neonatales se
incrementa el riesgo de lesi6n cerebral por varios mecanismos: aumento de la
rata metab6lica cerebral por elevaci6n en el consumo de glucosa y producci6n del
lactato, liberaci6n excesiva de arninoacidos excititoxicos, presencia de
hipoventilaci6n con hipoxemia e hipercapnia y la elevaci6n subita de la tensi6n
arterial y par consiguiente de la presi6n intracraneana.
Las crisis focales representan acontecimientos dinamicos implican el compromiso
de redes neuronales limitadas que posterior se propagan con manifestaciones
c1inicas pueden reflejar descargas en el sitio de inicio de crisis, y/o los sitios de
propagaci6n, la organizaci6n de crisis focales aqui tiene varios modele en cuenta
de propagaci6n ictal, facto res tales: 1. Los factores que podrian distinguirse entre
10 MEDINA C Epilepsia Aspectos Clinicos y Psicosociales. Bogota D.C.: Panamericana. 2004.
11 ETSUZO T; KIYOOMI S.; RISA U.; YUSUKE I.; Fumitoshi F. Hitoshi Y. Pure red cell aplasia
during carbamazepine monotherapy. En: Brain and Development. Volume 19. Issue 4. (Jun.
1997). p. 300-302.
12crisis focales debido a lesiones discretamente localizadas, como ocurren con la
epilepsia focal estructurales
(Sintornaticas), y crisis focales debido a perturbaciones de red neuronal que estan
mal organizadas, como podrian ocurrir con algunas epilepsias focales de etiologia
qenetica (idiopaticas) 0 aun en epilepsias de etiologia desconocida 12.213 Factares
madurativos. 3. Factores precipitantes como las crisis reflejas. 4. Factores de
causa especifica par ejemplo canalopatias i6nicas y dentro de esa categoria los
genes especificos de los canales i6nicos; asi se podria organizar un subgrupo de
epilepsias de acuerdo a la edad de inicio y su asociaci6n con tipos especificos de
malformaciones de desarrollo corticat." 5. Los factores que afectan en una u otra
forma el desarrollo cerebral favarecen la presencia de alteraciones a diferentes
niveles, ya sea motor, de lenguaje 0 cognitivo y pueden organizar un foco
epileptico, aun cuando la causa ya haya pasado; es asl como es muy importante
conocer la edad de aparici6n de la primera crisis.
EI diagn6stico en epilepsia es c1inico y la evaluaci6n de electroencefalografia 0
video telemetria y de irnaqenes tipo resonancia nuclear rnaqnetica lIegan a ser
complementarias para su manejo, evoluci6n y pron6stico.
Farmacoviqilancia
La farmacovigilancia es la ciencia y actividades relacionadas con la detecci6n,
valoraci6n entendimiento y prevenci6n de los efectos adversos 0 de cualquier otro
problema relacionado con el medicamento.
u ENGELJ. Op.cit.
ETSUZOT.; KIYOOMI S.;RISA U; YUSUKE I.Op. cit. p.300-302.
13
14 SALAMON N, Lerner JT; HAUPTMAN, JS.; VELASCO, TR.; Y otros. Mathern Gw. (2009)
Assessment of surgical outcomes for mild type I and severe type II cortical dysplasia: A critical
reviewandthe UCLA experience. En:Epilepsia (epub).
13Cuando un farrnaco ingresa al mercado, su eficacia ha sido demostrada y medida
en ensayos c1inicos bajo condiciones estrictamente controladas, con un nurnero de
pacientes reducido, con patologia bien definida, durante un tiempo relativamente
corto y dosificaci6n definida. Sin embargo despues de su comercializaci6n
comienza a ser utilizado en un gran nurnero de pacientes, en condiciones no
controladas de manera estricta, con multiples factores que pueden modificar la
eficacia y la seguridad de los mismos, como patologias no bien definidas,
patologias asociadas, utilizaci6n de otros tratamientos, utilizaci6n de dosis
variables, medio ambiente, dieta, etc. Es importante conocer cual es la respuesta
terapeutica de los medicamentos en estas condiciones (practica c1inica habitual)
con el fin de mejorar la respuesta al tratamiento.
La farmacoepidemiologia utiliza los estudios de medicamentos y la
farmacovigilancia como herramientas para poner en evidencia este
comportamiento dando lugar a 10que se conoce como estudios de fase IV 0 de
post comercializaci6n, que buscan detectar reacciones adversas y problemas
relacionados con el medicamento que no pudieron ser detectados por los
experimentos cnnlcos."
La respuesta terapeutica de un medicamento es una variable que depende de
diversos factores, los cuales los podemos agrupar como: dependientes del
paciente (adherencia, usa, almacenamiento), dependientes del sistema de
seguridad social en salud (acceso, suministro, oportunidad) y dependientes del
medicamento (aspectos biofarrnaceuticos, tarmacocineticos y tarmacodinarnicos).
La Carbamazepina es un farrnaco c1asificado como antiepileptico de primera linea
15VACCA C. ANGULO N. JIMENEZ F: VALCARCEL R.: OROZCO J: GALLO M. Lopez J. En
Conceptos Basicos en Farmacovigilancia. Boletin N° 12 Bogota D.C.: INVIMA.2006.
14y se caracleriza por lener una biodisponibilidad por via oral del 70%.16 En cuanlo
a su farmacocinetica su absorci6n es lenla y erratica luego de la adminislraci6n
oral. EI pica de concenlraci6n esta alrededor de 2 a 6 horas pero puede
prolongarse hasla por 24 horas; se distribuye en forma uniforme y se liga en un
75-80% a la alburnina y a la alta-acido glicoproleina. La fracci6n libre del
medicamenlo alraviesa lodas las barreras biol6gicas, pudiendose enconlrar en
diferenles fluidos incluyendo saliva y liquido cefalorraquideo. EI volumen de
dislribuci6n es de 0.8 al 2,0 LlKg, con variaciones hasla del 50% en infanles y
neonates." La vida media presenla variabilidad por la capacidad de auloinducci6n
hepatica." La carbamazepina actua sobre la conduclancia de los canales sodio,
con reducci6n de la aclivaci6n repeliliva de los polenciales de acci6n y la
inleracci6n con los canales de calcio del tipo P, sobre los receplores monoamina,
acelilcolina y receplores NMDA de glulamalo, eslabiliza la membrana, reduce
Irasmisi6n sinaptica, inhibe la eslimulaci6n repeliliva y actua a nivel presinaptico
reduciendo la Iransmisi6n. A dosis elevadas se consideraria como un posible
faclor que genere reducci6n en la caplaci6n de calcio, ello explicaria la inhibici6n
en la liberaci6n y caplaci6n de noreplnetrlna."
16 SCHNEIDER H.; JANZ D, GARDNER, Thorpe C; MElNARDI H.; SHERVIN AL Clinical
Pharmacology antiepileptic Drug. Berlin, Germany: springer-Verlag. Germany: Springer-Verlag.
1975.
17 REY E.;DATHIS P.;DELAUTURE D.; DULACO.Y otros. Pharmacokinetics ofcarbamazepine in
the neonateand Inthechild. IntJClin Pharmacol En: Biopharm (1979:17). p.90-96.
18 WANG Jt.; SHIU GK.; ONG-CHEN T.; VISWANATHAN CT. et al. Effect of humidity and
temperature on dissolution ofcarbamazepine tablets. En: J Pharma sci(1993:83). p. 1002-05.
19 AMBROSIO, Antonio F.; SILVA, Ana P.; MALVA Joao 0.; SOARES-DA-SILVA Patricio;
CARVALHO,Arselio P.,CARVALHO Caetana M.; Carbamazepine inhibits L-type Ca'· channels in
cultured rat hippocampal neurons stimulated with glutamate receptor agonists En:
Neuropharmacology. Volume 38, Issue9,(Sep.1999); p. 1349-1359.
SAWADA K, Tateno A.; TakahashiK, and Hujiwara Y Carbamazepine-induced transient Auditory
Pitch-Perception Deficit. En:Pediatry Neurology.2006. 11:131-134.
15Las indicaciones de la carbamazepina son:
A. Crisis focales simples, complejas y complejas que generalizan.
B. Eficacia en dolor neuropatico
C. Elecci6n en el tratamiento de neuralgia del triqernino
D. Trastorno bipolar. 20
Dentro de las interacciones mas relevantes se encuentran principalmente:
A. Interacciones farrnacocineticas: sus propiedades de inducci6n sobre el
sistema microsomal hepatico, lIevan a un proceso de aumento de la
velocidad de biotransformaci6n despues de algunas semanas 0 meses de
iniciado el tratamiento. EI ajuste gradual de dosis asegura una
concentraci6n adecuada en el estado estacionario para el buen control de
crisis.
B. La concentraci6n de carbamazepina se incrementa con el uso simultaneo
de eritromicina, claritromicina, fluoxetina, propoxifeno, danazol e isoniacida.
Su concentraci6n disminuye con el usa de otros Iarmacos antiepilepticos
como primidona, fenobarbital, fenitoina y felbamato.
C. Con la administraci6n de carbamazepina se produce una disminuci6n de
los niveles de los anticonceptivos orates, anticoagulantes, c1onazepam,
etosuccimida, acido valproico, oxcarbazepina y ciclosporina.
Como todo antiepileptico se debe usar con precauci6n en pacientes con aumento
de presi6n intraocular, enfermedad hepatica y cardiaca, hipertrofia prostatica.
Puede exacerbar crisis miocl6nicas 0 ausencias.
Los farmacos antiepilepticos se ubican en categoria E en el embarazo. Los
20 BOGOTA D.C. UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Disponible desde internet en:
http://web.sivicos.gov.co: 8080/consuItas/consuItas/consreg encabcum. jsp.
[01/09/2010].
16niveles tienden a ser estables durante los 2 primeros trimestres del embarazo. La
reduccion de dosis durante el tercer trimestre puede ser secunda ria a la reduccion
inespecifica de proteinas plasrnaticas maternas. Se excreta en la leche materna
siendo del 80% de la concentracion plasrnatica en los niveles'" terapeuticos.'"
Las reacciones adversas de la carbamazepina son dosis dependiente, la primera
rnanitestacion clinica es el rash en piel y adernas es la primera causa de
suspension de tratamiento; sin olvidar que tiene multiples factores asociados: tales
como hipersensibilidad a drogas, por mecanismos inrnunoloqicos. alteracion en el
metabolismo, alteracion entre la bioactivacion rnetabotica'" y toxictcldadj."
La frecuencia de eventos adversos es mayor en el qenero femenino, justificado
por cambios hormonales. Se debe conocer la frecuencia de rash y el tipo de
lesiones en piel tales como: maculopapular, rash, urticaria, enfermedad nodosa. EI
sindrome de Steven Jhonson, se puede presentar 0 fiebre 0 afeccion
multlorqanica." Unicamente hasta un 10% de los pacientes requieren
descontinuar el medicamento por la presencia de efectos adversos.j" Otras tales
21 MCKINLAYI, Tomlin PI. SMITH I.Op.cit. p.713-18.
22 RAYBURN, William F: GONZALEZ, Christina L.; PARKER M. Dix Christensen. Chronic prenatal
exposure to carbamazepine and behavior effects on mice offspring. En; American Journal of
Obstetrics and Gynecology. Volume 190. Issue2. (Feb. 2004). p. 517-521.
23SlUE A; STIAN L.; EYLERT B. Op. cit. p.1360-1265.
24 HESSEN E.; MORTEN I.; REINVANG I., Lossius, GJERSTAD, Lei!. Influence Of Major
Antiepileptic Drugs On Attention, Reaction Time, And Speed Of Information Processing: Results
From A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Withdrawal Study Of Seizure-Free Epilepsy
Patients Receiving Monotherapy. En: Epilepsia (2006: 47(12)). p.2038-2045.
25 SlUE A; STIAN L.; EYLERT B. Op. cit. p.1360-1265.
MEDINA C. Op. cit.
26
17como: alteraci6n tiroidea, alteraci6n en el perfil lipidico,27 alteraci6n estructural en
el metabolismo, nefropatia, arritmias cardiacas, hipoacusia neuroconductiva,
alteraciones en piel, carnbios hematol6gicos como: anemia aplasica,
trombocitopenia, agranulocitosis y pancitopenia y alteraci6n en enzimas
hepaticas." Trastorno ginecol6gicos ginecomastia, galadorrea. Trastorno del
movimiento como distonias y discinesias se reportan en menor frecuencia. Las
alteraciones cognitivas can el usa de carbamazepina se han reportado en menor
frecuencia can medicamentos de primera qeneracion.t"
A medida que se prolonga el usa de los antiepilepticos tal como carbamazepina
hay un incremento en la concentraci6n serica de lipoproteinas par ende aumenta
el riesgo de ateroescterosls".
Finalmente todas estas caracteristicas se podrian reflejar en un adecuado control
de crisis y medici6n de niveles sericos de carbamazepina en sangre en rangos
terapeuticos entre 4 a 12 microgramos/ml, siendo poco predecibles ya que el
manejo es individualizado y se tiene que valorar el resto factores relacionados can
27 MOSHRAT J, Selina H; UMME K; SMOlA F.; KHAN N.; NEVILLE B. Side effects of
phenobarbital and carbamazepine in childhood epilepsy: randomised controlled trial. En: BJM (May
2007)
28 ETSUZO T; KIYOOMI S.; RISA U.; YUSUKE I.Op. cit.
BOGOTA D.C. UNIVERSIOAO NACIONAL DE COLOMBIA. Op. cit.
PELLOCK, Jm. Carbamazepine side effects in child and adults. En: Epilepsia 1987:28(suppI3):
(S64-70).
MUNOZ J.; NARINO o. y URIBE M. Pseudolinfoma Asociado a carbamazepina. Madrid: Revision
Neuroloqica. (200643 (11)). p.700-702.
29HESSEN E.; MORTEN I.; REINVANG I.,Lossius, GJERSTAO. Op. cit.
MOSHRAT J, Selina H.; UMME K.; SMOlA F; KHAN N.; NEVILLE Bop. cit.
SALAMON N, Lerner JT; HAUPTMAN, JS.; VELASCO, TR.; Yotros. Op. cit.
]0
18el uso del medicamento. Titular como: "propiedades farmacol6gicas de la
carbamazepina" y reducir a unos tres parrafos,
Aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de la epilepsia
EI farrnaco antiepileptico no es curative, el objetivo terapeutico es controlar las
crisis en par 10menos un 50%. Si no se logra el efecto deseado con monoterapia
es probable que se deba recurrir a otro tarmaco." Conviene esperar un tiempo
prudencial de por 10menos cinco vidas medias, para poder juzgar la efectividad
del medicamento, mantener la cantidad suficiente de reserva del tarmaco porque
no se puede interrumpir, comunicar al medico tratante de otros medicamentos
concomitantes incluyendo antigripales, para tomar medidas respecto al a
interacciones medicarnentosas.V Es importante informar todas las circunstancias
personales tales como trasnocho, ingesta de alcohol, Iicor, trastorno en el sueno,
estes, cambio de horario de la medicaci6n, olvido de toma de mediaci6n,
suspensi6n de la medicaci6n, alimentos con que ingiere el medicamento, forma de
almacenamiento, problemas que interfieran con la toma de la dosis, problemas
interpersonales y personales para ingesta del medicamento, olvido de horarios,
problemas en el suministro del medicamento de indole administrativo,
farmaceutico 0 econ6mico que no garantice la totalidad del tratamiento mensual,
en el almacenamiento, transporte de medicamento y cuidados previa
administraci6n de la forma farrnaceutica (si se agita el frasco, si se muerde la
tableta 0 se disuelve en agua, se consume con Iiquidos diferentes al agua, etc.). EI
tratamiento se comienza en monoterapia, normalmente se utiliza los farrnacos de
primera linea se considera que hay un fracaso terapeutico cuando no hay control
de crisis a pesar del diagnostico adecuado y de la buena adherencia al
31 SCHMIDT D. Drug treatment ofepilepsy: Options and limitations. En: Epilepsy & Behavior 15
(2009). p. 56--05.
32 GARCiA, Ferro R. yVIVES MONTERO, M.Carmen. Un analisis de los conceptos de efec!ividad,
eficacia yeficiencia en psicologia. Tomado dewww.medtrad.org/panacea.htm
19tratarmento.P
EI tratamiento temprano y acertado influye en el curso de la epilepsia y
probablemente previene su desarrollo hacia una condici6n cr6nica.
)) PEL LOCK, Jm. Op. cit
20INTRODUCCION
La epilepsia es una afecci6n cerebral cr6nica caracterizada por crisis recurrentes,
autolimitadas, de etiologia diversa, con manifestaciones clinicas variables. Las
crisis epilepticas son "ataques" que afectan a una persona en aparente buen
estado de salud 0 que agrava subitarnente ciertos estados patol6gicos, en forma
de fen6menos subitos, transitorios, de tipo motor 0 psiquico. Asi la forma como
se presente las crisis permite tener la idea del compromiso del paciente, dando un
diagnostico sindrornatico, topoqrafico y etiol6gico; siempre junto con una completa
historia que nos permita aclarar si se trata de una crisis aislada, de una
enfermedad que curse con epilepsia 0 de una epilepsia verdadera, que se pueda
c1asificar. Asi el enfoque terapeutico lIeva a una serie de pautas donde se evalua
la promoci6n, detecci6n, valoraci6n, entendimiento y prevenci6n de no 5610 los
efectos adversos sino de cualquier problema relacionado con el medicamento y
los efectos asociados a su uso; poder cuantificar el riesgo, proponer medidas
para reducir su incidencia. Dando a conocer nuestra experiencia propia centrada
en detecci6n temprana de la necesidad, efectividad y seguridad del medicamento.
21JUSTIFICACION
En las epilepsias, la epilepsia focal es una de las de mayor prevalencia en nuestro
medio y su manejo inicial de primera linea es con carbamazepina en monoterapia.
Debido a la diversidad de facto res relacionados con la presencia de reacciones
adversas y/o fallo terapeutico, explicadas en parte por la complejidad en la
farmacocinetica y la estabilidad quimica de la carbamazepina, asi como las
variables sociales y econ6micas que afectan el resultado terapeutico se proponer
estrategias de modificaci6n de dichos factores en pro de un uso adecuado de
medicamentos.
Valorando el riesgo beneficio del medicamento, con un seguimiento y notificaci6n
temprana de la calidad, seguridad, eficacia y eficiencia. Controlando el impacto de
las acciones correctivas que se han adaptado; proporcionando informaci6n a los
pacientes, medicos y reguladores sobre el correcto usa de los medicamentos,
diseiiando programas y procedimientos para recoger y analizar informes para
nuestra comunidad.
Se plantea la realizaci6n del estudio con seguimiento intensivo y evaluaci6n clinica
en la Fundaci6n Liga Central Contra la Epilepsia, siendo una instituci6n
especializada en el diagnostico, manejo y seguimiento de los pacientes con
enfermedades neurol6gicas, en donde se atiende toda raz6n social y estrato
socioecon6mico.
La evidencia sobre eficacia y seguridad de la carbamazepina como monoterapia
en epilepsia focal es abundante en el ambito de los estudios clinicos controlados,
sin embargo, los resultados del uso de este medicamento en la practica clinica
habitual, asi como los factores que modifican la farmacoterapia es practicarnente
nula.
22OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Identificar, evaluar y proponer estrategias de soluci6n a los problemas de
efectividad y seguridad que presentan los pacientes pediatricos con diagn6stico de
epilepsia focal tratados con monoterapia de carbamazepina.
OBJETIVOS ESPECfFICOS
1. Identificar y estimar la frecuencia de los eventos adversos que se
presentan en paciente con el uso de monoterapia.
2. Evaluar y c1asificar los eventos adversos (incluido fallo terapeutico)
identificados.
3. Describir las caracteristicas de la administraci6n y dosificaci6n de
carbamazepina en monoterapia.
4. Proponer estrategias de intervenci6n para los problemas identificados
5. Identificar aspectos biopsicosociales del paciente que pueden influir en la
adherencia al tratamiento.
23RESULTADOS ESPERADOS
Se espera describir el fallo terapeutico en pacientes con diagn6stico de Epilepsia
Focal y posibles factores relacionados con la inefeclividad en pacientes atendidos
en una instituci6n de Bogota, 10 que perrnitira proponer intervenciones que
puedan modificar el resultado del tratamiento para generar un beneficio en la salud
individual y colectiva con una reducci6n a largo plazo en morbilidad y mortalidad.
Los efeclos de la aplicaci6n de los resultados de la presente investigaci6n seran
evidentes en el ambito acadernico, par la participaci6n estudiantes en farmaci6n,
creaci6n de una linea de investigaci6n relacionada con el uso adecuado de
medicamentos; en el social por el impacto que qenerara la identificaci6n de
posibles factores asociados con la inefectividad del tratamiento antiepileptico y la
propuesta de estrategias de intervenci6n para su mejaramiento 10cual redundara
direclamente en la salud individual y colectiva.
24METODOLOGIA
DISENO
Estudio Observacional descriptivo de Corte transversal
CRITERIOS DE INCLUSION
Nines con diagn6stico de epilepsia focal con edades comprendidas entre 5 a 15
anos, que tengan carbamazepina como monoterapia ·en cualquier presentaci6n
comercial y que esten siendo atendidos por consulta externa en la L1CCE.
CRITERIOS DE EXCLUSION
Ninguno
CALCULO Y SELECCION DE LA MUESTRA
Par reportes previos de fallo terapeutico del 25%, con una confianza del 95% y
una diferencia maxima esperada del 5%, se obtiene un tarnano de muestra de 224
pacientes. Debido a que es un nurnero bastante grande de pacientes, no habra
selecci6n de la muestra, par 10 cual se hara un censo de toda la poblaci6n que
cumpla los criterios de inclusion.
PERIODO DE ESTUDIO
Recolecci6n de datos 6 meses y el tiempo total del estudio sera 1 ario
25VARIABLES
En la siguiente tabla se describen lasvariables que se tomaran para el estudio
Variable Tipo Escala Descripci6n
Demograficas
Cuantitativa Atlos Edad en anos cumplidos
Edad
continua
Cualitativa Masculinolfemenino
Sexo
nominal
Cualitativa Publica, privada, no , Quien subsidia la
Seguridad social
nominal afiliado Iseguridad social
Estrato Cualitativa De acuerdo a ingresos
1,2,3,4,5,6
socioecon6mico· ordinal familiares
Cllnicas
Tiempo trascurrido entre
Tiempode Cuantitativa el diagn6stico inicial y
Atlos
diagn6stico continua control a 6 meses per
medico especialista.
I
Otros Cualitativa Otras enfermedades
Diagn6stico CIE10
diagn6sticos nominal diferentes a la epilepsia
Cuantitativa
I
Peso Kilogramos Masa corporal
continua I
Normopeso
Estado Cualitativa Bajo peso
Acorde al IMC
nutricional nominal Sobrepeso
Obeso
Farmacol6gicas
Forma Cualitativa Tableta Describir la forma
26farmaceutica nominal Comprimido recubierto farmaceutica prescrita al
Liberaci6n modificada momento de la consulta
Suspensi6n
Cualitativa Nombre bajo el cual sa Identifica allaboratorio
Marca comercial
I nominal comercializa fabricante.
Cuantitativa Numero de dosis y Miligramos prescritos en
Pauta psicol6gica
continua mgJdla 24 h
Cualquier efecto
Reacci6n Cualitativa Describir la reacci6n I
farmacol6gico diferente
adversa nominal adversa
: al esperado.
Persistencia 0
Cualitativa Si
Fallo terapeutico incremento en el nurnero
nominal No
de crisis
I De acuerdo a la
I
I Ievaluaci6n del
Cualitativa Si I
Uso adecuado almacenamiento, la
II
nominal No
' administraci6n y la
I
adherencia.
Se evalua si el paciente
Cualitativa Si recibi6 en forma
Suministro
nominal No completa y oportuna sus
medicamentos
Otros
Cualitativa Si Uso de terapias no
i
tratamientos no
nominal No farmacol6gicas
farmacol6gicos
Para el estrato socloeconcmico de poblaci6n que no resida en Bogota, se
indagara por los ingresos familiares tratando de categorizarlo en algunos de los
estratos definidos para Bogota, D.C.
27CRITERIOS DE FALLO TERAPEUTICO
Se considerara que la carbamazepina NO alcanz6 su objetivo terapeutico si NO se
consigue una reducci6n del 50% de las crisis.
OBTENCION Y MANEJO DE LA INFORMACION
La informaci6n se obtendra de las historias c1inicas, haciendo seguimiento desde
la primera consulta con la investigadora hasta el sexto mes de tratamiento. Si se
tienen dudas en alqun aspecto se consultara directamente con el medico tratante.
ASPECTOS ESTADisTICOS
Para las variables cuantitativas con distribuci6n normal se utilizara la media y la
desviacion estandar como medidas de tendencia central y de dispersion
respectivamente. De no tener una distribuci6n normal se utilizara la mediana y el
range intercuartilico. Para las variables cualitativas se describiran en terrninos de
proporciones porcentuales con un intervalo de confianza del 95%.
CONSIDERACIONES ETICAS
Sequn las disposiciones consignadas en las "Normas Cientificas, Tecnicas y
Administrativas para la Investigaci6n en Salud", sequn la resolucion No 008430 de
1993, emanada del Ministerio de Salud de Colombia, este proyecto se c1asifica en
la categoria de investigaci6n sin riesgo, puesto que "los rnetodos y estrategias
propuestas no involucran intervenci6n 0 modificaci6n intencionada de variables
biol6gicas, fisiol6gicas 0 sociales de los individuos bajo estudio" (titulo II, capitulo I,
articulo 11).
De acuerdo con 10 anterior, "la investigaci6n sin riesgo, podra dispensar al
investigador de la obtenci6n del consentimiento informado" (titulo II, capitulo I,
28articulo 16, paraqrafo primero) (XXIX). Esta investigaci6n no pretende evaluar
individualmente la practica profesional; Los investigadores se comprometen a
mantener la confidencialidad de la informaci6n obtenida de los pacientes y de los
profesionales que realizaron las consultas; la informaci6n sera presentada en su
conjunto y no se identificaran los pacientes ni los medicos tratantes.
ASPECTOS LOGiSTICOS
Los pacientes seran seleccionados de aquellos que consultaron a la L1CCE en el
periodo ana 2009 y que cumplan los criterios de inclusi6n y no tengan criterios de
exclusi6n. En consulta, se indaqara al paciente a su cuidador sabre los aspectos
relacionados can el usa del medicamento, lIenando un formulario diseriado para
este fin.
29RESULTADOS Y DISCUSI6N
Caracterizaci6n socio~emognllfica de la poblaci6n
Durante el periodo de estudio se valoraron 181 historias clinicas que cumplian
con los criterios de inclusi6n y no tenIan criterios de exclusi6n. los hallazgos se
mencionan a continuaci6n.
Genero
EI 54% (n 98) de los pacientes pertenecfan al genero masculino y 46% (n 89) al
genero femenino. A pesar de la limitaci6n del diseno del estudio, estos resultados
se acercan al perfil epidemiol6gico de la patologfa sequn el estudio realizado para
305
America Latina por la Organizaci6n Mundial de la Salud en el 2005. En el
grafico 1 se observan los resultados.
Gnlifica 1 Distribuci6n por genero
Dist.r-ib,-,ci6n par ge ...o..eyo
_ Fc.,.,c,,"'C>
_ lVlascL.li ...c..o
Edad
Mas de la mitad de los pacientes (59.1%) son adolescentes, mientras que las otras
dos mitades las comparten por igual los nines en edad escolar y preescolar. Estos
,. BURNEO J.; TELLEZ J.; Understanding the burden of epilepsy in Latin America: Asystematic
review of itsprevalence and incidence. En: Epilepsy Research 66 (2005). p.63-74.
35 BANERJEE P;. FILIPPI D.; HAUSER W.; The descriptive epidemiology of epilepsy. En: Epilepsy
Research (2009:85). p. 31-45.
30resultados son concordantes a los resultados que muestran una prevalencia en la
infancia de 2 a 10%, siendo variable segun los paises.36
En el gratico de distribuci6n etllrea se observan los resultados que muestran la
poblaci6n adolescente como la mas prevalente. Sin embargo, los estudios
muestran que la epilepsia focal es de inicio ternpreno." En el gratico 2 se
observan los resultados.
Griflca 2 DIstrtbucl6n et8rea
Distribuci6n eta rea
120 <07
.100
80
•
GO
40 35
:~o
2
E..col;:o," p,·..•....·"...OI,••·
Escolaridad
Los pacientes se encuentran escolarizados en educaci6n regular 80% resto en
educaci6n especial. Quejas escolares de somnolencia diuma por administraci6n
de medicaci6n. Se encuentra en revisiones que pueden tener efectos de
somnolencia diuma al igual que trastomo de atenci6n no solo por administraci6n
de tarmacos sino por su misma condici6n de epilepsia y calidad de sueno
desencadenando el trastomo de sueno noctumo.38
36DIDDEN R.; MOOR Jan; ZORZILIUS Het al.Sleepiness, on-task behavior and attention in
children with epilepsy who vis~ed aschool for special education: A comparative study..En;.
Research in Developmental Disabil~ies 30(2009). p. 1428-1434.
37Ibid
se Ibid.
31Afiliaci6n a la Seguridad Social
De los pacientes atendidos durante el periodo de estudio, el 71% corresponde al
regimen de beneficiarios mientras que un 14% de pacientes no tienen ningun tipo
de vinculaci6n con la seguridad social. Esta informaci6n Itevan a que los estos
pacientes tienen dificultad para el acceso a los beneficios de la seguridad social,
ademas que su condici6n socio-econ6mica los hace mas vulnerables a un
descontrol de laenfermedad.39 En el grtlfico 3 se observan los resultados.
Griflca 3Aflliaci6na Ia segurldad social
Afiliacion a la seguridad social
71%
Cont,.ibulivo
Sub:s.idiado
• noafiliado
15%""""'---
caracterlzaci6n Clinica
Diagn6stico principal
La mayoria de las epilepsias en ninos al pnnopio no son dasificables
(aproximadamente entre el 50 al 60%) pero posteriormente y con mas ayudas
diagn6sticas estas sa pueden dasificar,40 Estudios publicados en cuanto a
frecuencia del tipo de epilepsia sa caraeteriza por crisis parciales represantando
una alta incidencia de 2~%.41
39 BOGOTA D.C. SECRETARIA DE SALUD. Disponible desde internet en
ht!p:/iWNw.saludcapital.gov.colPaginaslAfiliaci%C3%B3nenSalud.aspx. (0210512010).
<0 BERG AT.; SHINNAR S.y LEVY SR; et al. How well can epilepsy syndromes be identified at
diagnosis? Areassessment 2year after in~ialdiagnosis. En: Epilepsia (2000:41). p.1269-1275.
41 DIDDEN R; MOOR Jan; ZORZILIUS Hetat. op c~
32Se hace dasificaci6n en base a la informe del grupo de trabajo sobre dasificaci6n
ILAE y terminologia ano 2001.42 EI 66% de los pacientes tenian epilepsia focal
sintornenca, 26 % con epilepsia probablemente smtornauca y 8% con epilepsia
primaria idiopatica. En el grafico 4 seobservan los resultados.
Graflca 4 Dlagn6stlco principal
Diagn6stico principal
.EFM EFPS EFS
Comorbilidades
EI 77% de los pacientes no presentaron comorbilidad, mientras que el 8%
(corresponde a 17 pacientes) tenia secuela de hidrocefalia, TCE moderado,
secuelas de encefalopatia hip6xico isquemico, meningoencefalitis. En estudios
donde se encuentran otras comorbilidades en el estudio de epilepsia de estos
casos la causa sintomanca como un desorden epileptico.43 En el grllfico 5 se
observan los resultados.
., ENGEL J. ILAE Commission Report A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic
Seizures and with Epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology.
Epilepsia, 42(6):796-803, 2001
43JALLON P. YLOISEAU J.Newly diagnsed unprovoked epilepsy seizures: presentation at
diagnosis inCAROLE study. Epilepsia 2001; 42:464-475.
33Griflca 5 Comorbllldades
Coonorbllidades
~~';', \ "GS
:.100 - -
so
o 4
4
/
Caracterlzaci6n farmacol6glca
Forma Farmaceutica
Es el estudio se encuentra 61% de la poblaci6n con Cartlamazepina simple y 39%
con Cartlamazepina Retard. Se reporta estudio en escalares donde no muestra
significancia con uso de Cartlamazepina simple vs Cartlamazepina Retard en
cuanto a control de crisis, efectos secundarios como somnolencia, aunque para
adherencia y comodidad en administraci6n si fue beneficio.44 En el grafico 6 se
observan los resultados.
44 PIETERS M.; JENNEKENS-SCHINKEL A. Y STIJNEN Th. et al. Carbamazepine (CBZ)
Controlled Release Compared with Conventional CBZ: A Controlled Study of Attention and
VlQilance inChildren with Epilepsy. En: Epilepsia, (1992:41(6)). p. 1269-1275
34Griflca 6 Fonna Fannaceutlca
Forma Far",ac~utica
_ Ca,"lv,n·,,,,,.-,,P"';."'
CoO",,,,,,,,,.:i.,....;••
Dosis Prescrita
Las dosis encontradas en el presente estudio estuvieron entre 12 a 23 mglkg/dia
con una frecuencia de administraciOn cada 8 horas. Teniendo en cuenta que la
mayorla de los pacientes son adolescentes, se considera baja. Aunque hay
estudios de usa de Carbamazepina en monoterapia en edad preescolar y escolar
recomiendan dosis de 3 a 10 mglkgldia.<45.MEl n el grafico 7 se observan los
resultados.
Griflca 7 Dosia Prescrltaa
Oasis prescritas (rng/Kg/d)
82%
_ 12-23
.. 24- 35
36-45
.. RIVA, A1banif.ContinM, et al. A within-subject analysis of carbarnazepine dispostticn related to
development inchild with epilepsy. En:Ther Drug Mon~(1992:14). p.457-460.
.. MORSELLI PL. YPIPPENGER CeoDrug dispos~ion during development an overview. Am Clin
Chern. Washington: Elsevier Ltd. 1979 p. 1-9.
35Otros tratamientos
Se encuentran en 4 pacientes quienes estan siendo tratados con Risperidona y 9
con Metilfenidato.
La carbamazepina es un farrnaco antiepileptico, que tarnbien se utiliza como
tratamiento 0 coadyuvante en patologias de trastornos mentales.
No se ha registrado el uso de Carbamazepina para el control de la agresividad y
reducci6n de la impulsividad, pero en la practica los medicos la prescriben para
aliviar dificultades, sin embargo podria ser de interes en futuras investigaciones. e
agresi6n sin embargo podria ser de interes nuevas tnvestlqaciones:"
Se ha demostrado la eficacia en el tratamiento de mania aguda y siguiere eficacia
en terapia de mantenimiento en trastorno bipolar y uso a largo plazo sin efectos
secundarios indeseables.t"." Estos resultados sugieren que la CBZ pod ria ser un
opci6n de tratamiento viable para los sintomas depresivos asociados que lIevaran
a instauraci6n de trastorno bipolar.i" En el qrafico 8 se observan los resultados.
47 lEUCHT S.; KISSLING w.; MCGRATH J. Y WHITE P. Carbamazepine for schizophrenia
(Review). En:VThe Cochrane library. Issue2. (2008).
KETTER T Nasrallah H.; KALAMIA.etal. Research report Carbamazepine and for the treatment
48
ofbipolardisorder: a review ofthe literature/Journal ofAffective Disorders 95 (2006) 69-78.
49 JURUENA M.; OTTONI G. YMACHADO R. et al. Bipolar I and II disorder residual symptoms
Oxcarbazepine and carbamazepine as add-on treatment to lithium in a double-blind, randomized
trial. En: Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 33 (2009) p.94-99.
50 JURUENA M.;OnONI G. y MACHADO R. etal.Op.cit
VANDEl P, Steinacher I.; ZULLINO D, and et al. Carbamazepine augmentation in depressive
patients non-responding to citalopram: a pharmacokinetic and clinical pilot study. En: European
Neuropsychopharmacology 12 (2002). p.255-260.
36Gr8flca 8 Otros tratamlentos
\ Otros tratarnient:os
~~:
"'0 -
so
o _
4 ...- !
Resultados clinlcos
Estado de las Crisis
La valoraci6n se encuentra control de crisis desde el inicio de Cartlamazepina 8
pacientes el 60% de control de crisis, 53 pacientes 70% de control de crisis, 43
pacientes 80% de control de crisis, 37 pacientes controlados en un 90% y 40
paciente Iibre de crisis control total de crisis en un 100%.51 En el grafico 9 se
observan los resultados.
Griflca 9 Estado de Crisis
Estado de Crisis
60
so
40
30
20
10
o
60% 70% 80% 90"'<; 100%
" DIDDEN R.; MOOR Jan; ZORZILIUS Het al. op.cit
MOSHRAT J., Selina H.; UMME K; SMDIA F.; KHAN N; NEVILLE B. Op. cit.
37Pacientes con Reacciones Adversas al Medicamento (RAM).52La presencia de
rash cutaneo fue del 18%. Esta citra, aunque aparentemente baja puede ser
preocupante porque la aparici6n de rash asociada a carbamazepina esta entre 5 a
un 8% de los pacientes, y en raros casos estos podrian progresar a una dermatitis
53
exfoliativa 0 reacci6n diseminada como sindrome de Steven Johnson.
La somnolencia con efecto mas frecuente en el inicio y ascenso gradual se
encuentro en un 82% visto en casos de ascenso rapido, en algunos casos
(ascenso cada tres dias 0 con inicio de dosis altas y cambio de presentaci6n).
En el grafico 10se observan los resultados.
Grilflca 10 llpo de RAM
Tipode RAM
.Solnl1olencia
18%
Problemas Relaclonados con los Medicamentos
Balance de los problemas encontrados.
En cuanta al problema de suministro se encuentran en un 77%, adherencia en
w.;
52 CLOYD J.; HAUSER y TOWNE A Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the
eldeny. En: Epilepsy Research 68S (2006) S39-548
53 SlUE A.; STiAN L.; EYLERT B. Op. c~.
COOMBES BW. STEWEN --JHONSON. Syndrome association with carbamazepine. Med J aust
1965;1 :895-896.
38un 66%, problemas en administraci6n en 49,7%, almacenamiento en 8,8% y
farmacol6gicos en un 89%. Este ultimo problema siendo el que menor se
interroga en laconsulta medica.
En el grafico 11se observan los resultados.
Graflca 11Balance de los problemas encontrados
BaIlance de toDSproble~as encontrados
W"O0
00
_,,,,",",,,"',,". >"'~:'.:"~"o ucl .....·::';::..···.. 1,......:.~.;'6···1
'."«'''''. •....:.:.;..':.
'--_-_<._''·'_""_..,_.,.".'_._....-.'--------''''-'.-•-__ ---'0-'--' .•---' __ "-'--.,.c...., _-,--- ...... K"
Problemas de sumlnlstro: Se identificaron en el 75% de los pacientes
entrevistados. Lascausas fueron:
1. A1guno de los problemas de salud diagnoslicado no liene tratamiento
farmacol6gico 22% (n 40),
2. A1gunode los medicamentos preSClitosnotiene indicaci6n no se evidencia.
3. Necesita interponer tutela para que Ie entregaran el medicamento 35% (n
65),
4. Notenia dinero para movilizarse a reclamar los medicamentos 1%(n 2)
5. Estaba enfermo y no tenia quien Ie reclamara los medicamentos 24% (n
20),
6. Nodispone de tiempo para ira redamar los medicamentos 27%(n 49),
7. Por problemas en la f6rmula medica no Ie entregaron los medicamentos
12% (n23),
8. EImedicamento no estaba disponible en lafarmacia 28% (n 52),
9. Otro problema para no entregar completa y oportuna los medicamentos
18,2% (n 33).
39EI 22,6% (n 41) no presentaron en el momento de la entrevista ningun problema
de suministro. En el gratico 12se obsarvan los resultados.
Graflca 12 Problemas de Suminlstro
Problemas de sumlnls1:ro
.-
70 65
60
50 40 ao 52
40 -
4'
3 20 0 l--J - 20 23 33
t .I-U=
10 o , ~ 2 r"t I --~I- 1- --. -
1-
2 3 4 5 6 7 • !b
9 Sin
Problemas de uso: Como causas se encontrt> falta de adherencia en un 60%,
relacionadas con:
1. Tiene alguna RAM que 10 desmotiva para tomar el medicamento 22% (n
40).
2. Tiene algun problema sentimental que 10 desmotive 16%.54
3. Tiene problemas familiares 0 econ6micos 19% (n33).
4. Tiene problemas con los compai'\eros de trabajo 0de estudio 22,6% (n 41).
5. Algun evento de su vida diana interfiere con la toma de dosis (olvido) 28%
(n 52).
6. Esta cansado de tomar medicamentos 19(n35).
7. Se Ieolvida 0 sa Iedificulta cumplir con los norarios 31% (n 57).
8. Desconoce las consecuencias del abandono de la farmacoterapia 12% (n
22).
9. Otras causas para no consumir sus medicamentos 15% (n 28).
EI38%(n 70) no sa identifica ningun problema en el momento de la entrevista para
"WOLF P.; MOSHE SL.; BRODIE M. Op. ct.
40identificaci6n de adherencia al tratamiento. En el grafico 14 se observan los
resultados.
Griflca 13 Problemas de Adherencia
Problemas de adherencia
70 70
\----------.,-,----.5 ' _
60
SO \.---;;;;------
\.--;;;iii;;--~.-
40
30
20
10
o~~
8 9
Sin
En administraci6n, se identificaron:
1. Fracciona el medicamento 7% (n13).
2. Lo consume con Ifquidos diferentes al agua 7% (n 13).
3. Lo consume con alimentos 47% (n 89).
49% no se documentan problemas de administraci6n de medicamento en el
momento de unica entrevista. En el grafico 15 se observan los resultados.
Griflca 14 Problemas de Administracl6n
Problemas de administraci6n
41En almacenamiento se identificaron 9% (n 16) guarda 0 trasporta de una
manera inadecuada sus medicamentos (bolsillos de ropa, bolsos con el blister
suelto, morrales escolares). En el grafico 16se observan los resultados.
Graflca 15 Problemas con el almacenamlento
Problemas con e' alrnacenarniento
_Sl
_NC'
Problemas farmacol6glcos: Se encontraron problemas de tipo farmacocinetico 0
farmacodinamico en un 86%, como interacciones de medicamentos y
refractariedad al tratamiento.
1. Situaci6n fisiolOgica (edad, embarazo) 0 patol6gica que modifique la
farmacocinetica 40% (n73).
2. Es posible que sa presente refractariedad I tolerancia I resistencia I
hipersensibilidad 8% (n15)
3. EI paciente puede estar en un grupo farmacogenetico diferente a la
poblacional 23% (n42)
4. Existe alguna interacci6n entre los medicamentos consumidos no se
evidencio ningun reporte.
5. Adquiri6 los medicamentos en un lugar confiable (falsificado, fraudulento)
13% (n25).
6. Recientemente cambio la marca comercial del medicamento
(biodisponibilidad) 69% (n 126). En el grafico 17 se observan los resultados.
42Grllfica 16 Problemas Farmacol6gicos
Problemas farmacol6gicos
r---------- -__ ",;-__
150
126
100
50
o
6
Sin
A los pacientes en quienes sa identifico algunos de losproblemas, se les instruyo
su caso:
Relacionado con suministro fueron remitidos a trabajo social y sa expuso el caso a
a las directivos de la institucion.
Los relacionados con el uso: con la colaboraci6n del Profesor Julian 16pez,sa
recomend6 realizar un horario de las horas de administraci6n y fijarlo a un lugar
visible dela casa, recomendando a familiares y/o amigos que recordaran por
cualquier medio (teletonico, alarmas, profesores, mensajes de texto) para recordar
esta actividad. Se dieron instructivos para la toma correcta de los medicamentos
y ellugar mas adecuado a para su almacenamiento.
Los relacionados conlos aspectos farmacol6gicos, se informo al medico tratante
para ver la necesidad de ajuste de dosis de la medicaci6n concomitante cuendo
fue posible, se espera los valores de niveles sertcos para proceder al ajuste de
dosi sis es necesario.
Se plantea a la instituci6n ,farmacia y medicos especilistas tratantes, la necesidad
43de mantener una misma marca comercial, por lomenos durante un ano con el
finde evitar descontrol de la enfermedad por cambios en la biodisponibilidad.
Por las limitaciones del estudio no se realiz6 seguimiento de las intervenciones
realizadas.
44CONCLUSIONES
1. Se identificaron todos los problemas potenciales y/o reales que se
presentan en la cadena del medicamento.
2. Los eventos adversos enconlrados corresponden a 10 reportado por la
literalura y son considerados como moderados.
3. Las dosis utilizadas se encuentran dentro del rango recomendado por la
literalura medica inlernacional
4. Aspectos como peso, talla, desnutrici6n, etc. fueron los hallazgos mas
frecuentes en 10 relacionado con los aspectos biol6gicos.
5. En los aspectos sociales se encuentran la falta de grupos de educaci6n, la
desmotivaci6n par razones econ6micas, la necesidad de interponer tutela
para que Ie entregaran el medicamento.
6. Es importante recordar que las Comorbilidades psiquiatricas siendo
frecuentes en los pacienles con epilepsia con una clara lendencia a pobre
adherencia al tratamiento. Es necesario hacer una busqueda de los
sintomas.
7. En cuanto a los problemas relacionados con el medicamenlo es de
deslacar el parcentaje elevado de problemas farmacol6gico, donde se debe
investigar y profundizar en la anamnesis y recomendaciones necesarias al
prescribir un farrnaco, dar las recomendaciones necesarias para el
adecuado uso del mismo, educaci6n equipo medico para el no cambio de
marca siendo una de las posibles causas de fallo terapeutico temprano.
45RECOMENDACIONES
1. Creaci6n de programa de educaci6n de epilepsia, asociado con un aumento
significativo en el conocimiento de la epilepsia y las actitudes positivas en el
grupo de tntcrvencion.t'' aprendizaje y conciencia de enfermedad y
comportamiento frente ambiente social; asi mismo adecuada orientaci6n en
el suministro, usa y detecci6n temprana de problemas farmacol6gicos.
2. Concientizaci6n de la necesidad de apoyo familiar, escolar y social para
asegurar adherencia a tratamiento medico.
3. AI no contar con estudios para usa de Carbamazepina simple en pediatria
comparada con Carbamazepina Retard para nuestra poblaci6n es una
propuesta de hacer seguimiento solo a estos para evaluaci6n de
efectividad, adherencia y efectos secundarios en busqueda de rnejorar
calidad de vida en la poblaci6n pediatrica con epilepsia.
4. Falta estudio en edad pediatrica para evaluar esta condici6n y respuesta a
tratamiento en condiciones mentales secundarios 0 asociadas a epilepsia.
55 MARTINIUKA; SPEECHLEY K. YCAMPBELL M, et at. Evaluation of an epilepsy education
program for Grade 5 students:A cluster randomized trial. En: Epilepsy & Behavior 10 (2007) p.
604-610
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53ANEXO
DATOS DEMOGRAFICOS Y ADMINISTRATIVOS
Nombres y apellidos Historia clinica
Direcci6n Telefono
Fecha nacimiento DD/MM/AA Talla (em) Peso (Kg)
Genera Estado civil Ocupaci6n
DATOS CLiNICOS Y FARMACOLOGICOS
Motivo de consulta y/o enfermedad actual:
Antecedentes medicos y/o quirurqiccs Antecedentes toxico-alerqicos
Diagn6stico principal: Alcohol
Otras patologias: Cigarrillo:
Cirugias: Otras:
Alergias conocidas:
Laboratorios clinicos
de interes (*)
Antecedentes farmacol6gicos
DCI Indicaci6n Posologia Tiempo consumo Prescrito
54ANEXO
Nombre Edad HC Fecha:
Diaqnostico principal
Medicamentos actuales Otros dlaqnostlcos
SUMINISTRO SI NO
Alguno de los problemas de salud diagnosticado notiene tratamiento farmacol6gico 1
Alguno de los medicamentos prescritos no tiene indicaci6n 2
Necesita interponer tutela para que Ieentregaran el medicamento 3
Notenia dinero para movilizarse a reclamar los medicamentos 4
Estaba enfermo y no tenia quien Iereclamara los medicamentos 5
No dispone de tiempo para ir a reclamar los medicamentos 6
Por problemas en laf6rmula medica no Ieentregaron los medicamentos 7
EImedicamento no estaba disponible en lafarmacia 8
Otro problema para noentregar completa y oportuna los medicamentos 9
usa DEL MEDICAMENTO
,
Adherencia
Tiene alguna RAM que 10desmotiva para tomar el medicamento 10
Tiene alqun problema emocional que 10desmotive 11
Tiene problemas familiares 0 econ6micos 12
Tiene problemas con los cornparieros de trabajo 0 de estudio 13
Alqun evento de su vida diaria interfiere con la toma de dosis (olvido) 14
Esta cansado de tomar medicamentos 15
Se Ieolvida 0 se Iedificulta cumplir con los horarios 16
Desconoce las consecuencias del abandono de lafarmacoterapia 17
Otras causas para no consumir sus medicamentos 18
Reconoce 0 es posible que venda los medicamentos 19
Administracion
55i.Fracciona el medicamento? i.No 10consume can aqua? i.con los atirnentos? 20
Almacenamiento
Guarda ylo transporta de una manera no adecuada sus medicamentos 21
FARMACOLOGICAS
Situaci6n fisiol6gica (edad, embarazo) a patol6gica que modifique la farrnacocinctica 22
Es posible que se presente refractariedad I tolerancia I resistencia I hipersensibilidad 23
EI paciente puede estar en un grupo farrnacoqenetico diferente a la poblacional 24
Existe alguna interacci6n entre los medicamentos consumidos 25
Adquiri6 los medicamentos en un Jugar confiable (falsificado, fraudulento) 26
Recientemente cambia la marca comercial del medicamento (biodisponibilidad) 27
56