Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo
Autor: Guerrero Gómez, Diego Armando
Asesor: Vega Molina, Alejandro
Fecha: 2022
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El nódulo tiroideo (NT) es una entidad altamente frecuente que tiene en la ecografía el principal método diagnóstico. Se plantea la importancia de establecer el rendimiento diagnóstico comparativo de las principales escalas de clasificación ecográficas de NT (ACR TI-RADS 2017 y ATA 2015) en nuestro medio, estableciendo correlación diferencial con resultados citológicos y patológicos.
El presente trabajo corresponde a un estudio de validez diagnóstica de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo, de caracter retrospectivo realizado en un centro de referencia en Bogotá - Colombia en el que se incluyeron 667 pacientes sometidos a biopsia por aspiración con aguja fina -BACAF- con resultados citológicos (Bethesda). Algunos pacientes tenían múltiples nódulos para estudio, por lo que se incluyeron datos independientes para 998 NT. 151 pacientes fueron sometidos a manejo quirúrgico en la institución donde fue desarrollado el estudio en un seguimiento de 18 meses. Se utilizaron los resultados de citología y de patología de forma independiente como estándar de oro.
Se analizó el rendimiento diagnóstico de TI-RADS y ATA demostrando alta sensibilidad y valor predictivo negativo, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambas clasificaciones al comparar con citología Bethesda ni con el resultado patológico.
De igual manera, se identificó alta especificidad de las categorías TI-RADS 5 y ATA de alta sospecha, comparable a la del sistema Bethesda, hallazgo que puede contribuir al enfoque terapéutico de los pacientes con discordancia radio-citológica, (alta sospecha ecográfica con citología negativa), en quienes podría plantearse indicación quirúrgica.
Adicionalmente se demostró que no existe relación entre el número de punciones en la BACAF y obtener muestra insatisfactoria -Bethesda I-, sin embargo, dicho desenlace si se correlaciona de manera estadísticamente significativa con el tamaño del NT, siendo más frecuente obtener muestra insatisfactoria en NT de menor tamaño.

Rendimiento diagnóstico de la
ecografía para la detección de
malignidad en nódulo tiroideo
Diego Armando Guerrero Gómez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2022Rendimiento diagnóstico de la
ecografía para la detección de
malignidad en nódulo tiroideo
Diego Armando Guerrero Gómez
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
Dr. Alejandro Vega Molina
Médico Radiólogo, Universidad Nacional de Colombia. Docente Departamento de
Imágenes Diagnósticas, Universidad Nacional de Colombia
Línea de Investigación:
Imágenes de cabeza y cuello
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en Radiología e Imágenes Diagnósticas (GRID)
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2022A mi madre, familiares y amigos por su apoyo
permanente.
Somos lo que hacemos día a día. De modo
que la excelencia no es un acto sino un hábito.
Aristóteles.VI Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Diego Armando Guerrero Gómez
Fecha 01/08/2022Agradecimientos
A mis familiares y amigos por su apoyo y cariño permanentes.
Al Dr. Alfonso Javier Lozano Castillo, por su apoyo en la elaboración del protocolo del
presente trabajo de investigación.
Al Dr. Dubán David Zuluaga Maldonado, por su apoyo epidemiológico y respaldo
académico.
Al Hospital Universitario Nacional de Colombia, la Universidad Nacional de Colombia y al
Departamento de Imágenes Diagnósticas de la Universidad Nacional de Colombia por
hacer posible el desarrollo del presente trabajo.Resumen y Abstract IX
Resumen
Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en
nódulo tiroideo
El nódulo tiroideo (NT) es una entidad altamente frecuente que tiene en la ecografía el
principal método diagnóstico. Se plantea la importancia de establecer el rendimiento
diagnóstico comparativo de las principales escalas de clasificación ecográficas de NT
(ACR TI-RADS 2017 y ATA 2015) en nuestro medio, estableciendo correlación diferencial
con resultados citológicos y patológicos.
El presente trabajo corresponde a un estudio de validez diagnóstica de la ecografía para
la detección de malignidad en nódulo tiroideo, de caracter retrospectivo realizado en un
centro de referencia en Bogotá - Colombia en el que se incluyeron 667 pacientes
sometidos a biopsia por aspiración con aguja fina -BACAF- con resultados citológicos
(Bethesda). Algunos pacientes tenían múltiples nódulos para estudio, por lo que se
incluyeron datos independientes para 998 NT. 151 pacientes fueron sometidos a manejo
quirúrgico en la institución donde fue desarrollado el estudio en un seguimiento de 18
meses. Se utilizaron los resultados de citología y de patología de forma independiente
como estándar de oro.
Se analizó el rendimiento diagnóstico de TI-RADS y ATA demostrando alta sensibilidad y
valor predictivo negativo, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambas
clasificaciones al comparar con citología Bethesda ni con el resultado patológico.
De igual manera, se identificó alta especificidad de las categorías TI-RADS 5 y ATA de
alta sospecha, comparable a la del sistema Bethesda, hallazgo que puede contribuir al
enfoque terapéutico de los pacientes con discordancia radio-citológica, (alta sospecha
ecográfica con citología negativa), en quienes podría plantearse indicación quirúrgica.
Adicionalmente se demostró que no existe relación entre el número de punciones en la
BACAF y obtener muestra insatisfactoria -Bethesda I-, sin embargo, dicho desenlace si seX Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo
correlaciona de manera estadísticamente significativa con el tamaño del NT, siendo más
frecuente obtener muestra insatisfactoria en NT de menor tamaño.
Palabras clave (DeCS): Ultrasonografía; Nódulo tiroideo; Biopsia con aguja fina;
Neoplasias de la Tiroides.Resumen y Abstract Contenido
Abstract
Diagnostic validity of ultrasonography in thyroid nodules
Thyroid nodule (TN) is a frequent entity that has in ultrasonography as its main diagnostic
method, therefore it's understood the importance of identifying the comparative diagnostic
validity of main malignancy risk classification (ACR TI-RADS 2017 and ATA 2015) in our
population.
This is a retrospective validity test performed in a reference center in Bogotá - Colombia
with 667 patients (998 TN) in whom fine-needle aspiration biopsy (FNAB) was performed.
151 patients underwent surgical management at the Hospital where the study was
developed in 18-months surveillance.
TI-RADS and ATA's diagnostic validity was determined, finding high sensitivity and
negative predictive value, with no statistically significant differences between them when
compared with Bethesda system cytology classification or pathological outcome.
Similarly, it was determined high specificity for TI-RADS 5 and ATA's high suspicion
category, comparable to Bethesda's one, a clinically useful finding that may contribute to
decision-making in patients with radio-cytological discordance (high ultrasonographic
suspicion with negative FNAB), in whom surgical indication could be considered.
Additionally, the relationship between the number of punctures in FNAB and unsatisfactory
cytology -Bethesda I- was ruled-out, however, it was demonstrated that Bethesda I is
related to lesser sizes of TN, being a more frequent outcome when no threshold size criteria
according to TI-RADS's indications is accomplished to indicate FNAB.
Keywords (MeSH): Ultrasonography; Thyroid nodule; Biopsy, Fine-Needle; Thyroid
NeoplasmsContenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de ilustraciones .................................................................................................. XIV
Lista de tablas .............................................................................................................. XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
2. Métodos y análisis estadístico ................................................................................ 7
2.1 Diseño del estudio y aspectos éticos .................................................................. 7
2.2 Control de sesgos .............................................................................................. 7
2.3 Consideraciones estadísticas ............................................................................. 8
3. Resultados .............................................................................................................. 11
3.1 Características generales ................................................................................. 11
3.2 Rendimiento diagnóstico .................................................................................. 12
3.3 Análisis de causalidad de muestra insatisfactoria (Citología Bethesda I) .......... 19
4. Discusión ................................................................................................................ 21
5. Conclusiones .......................................................................................................... 25
Bibliografía .................................................................................................................... 27Contenido XIV
Lista de ilustraciones
Pág.
Ilustración 1: Flujograma de pacientes incluidos. NT= Caso de nódulo tiroideo. HUN=
Hospital Universitario Nacional de Colombia. .................................................................. 12
Ilustración 2: Gráfica de curva ROC para TI-RADS y ATA, con respecto a citología
Bethesda como estándar de oro. .................................................................................... 18
Ilustración 3: Gráfica de curva ROC para TI-RADS, ATA y BETHESDA, con respecto a
la patología como estándar de oro. ................................................................................. 18Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Distribución de casos de NT según TI-RADS y ATA, teniendo como comparador
sistema citológico Bethesda y reporte de patología. ....................................................... 13
Tabla 2: Caracterización ecográfica de pacientes operados. ......................................... 16
Tabla 3: Resultados de patología................................................................................... 16
Tabla 4: Rendimiento diagnóstico de TI-RADS, ATA uy Bethesda. ................................ 17
Tabla 5: Rendimiento diagnóstico de categorías de alto riesgo TI-RADS 5 y ATA de alta
sospecha (ATA 5). .......................................................................................................... 17
Tabla 6: Valor p en análisis comparativo del para área bajo la curva de rendimiento
diagnóstico para TI-RADS, ATA y Bethesda. ................................................................. 19
Tabla 7: Análisis de subgrupo: Causalidad de muestra insatisfactoria. .......................... 20Introducción
El nódulo tiroideo (NT) es una entidad altamente frecuente en nuestro medio, que tiene en
el abordaje ecográfico el principal método diagnóstico de tamizaje, que además resulta ser
el punto de partida en el camino para identificar el riesgo de malignidad asociado.
Existen diferentes estrategias de categorización del NT establecidas por asociaciones
médicas, siendo la clasificación TI-RADS del Colegio Americano de Radiología el más
utilizado por Médicos Radiólogos y la escala ATA de la Asociación Americana del Tiroides
la más ampliamente difundida en los médicos Endocrinólogos y cirujanos de cabeza y
cuello.
Se plantea la importancia de establecer el rendimiento diagnóstico de las diferentes
escalas de clasificación ecográficas de NT en pacientes adultos del Hospital Universitario
Nacional de Colombia (HUN), estableciendo correlación diferencial con resultados
citológicos y/o patológicos.1. Marco teórico
El término de nódulo tiroideo (NT) hace referencia a una lesión intratiroidea
radiológicamente distinta del parénquima que la rodea (1).
Los NT pueden ser detectados por el paciente, en examen físico médico o durante imagen
radiológica, más frecuentemente en ecografía.
Se reconoce que el 4-7% de la población general tienen NT palpable, el 30% NT detectable
por ultrasonido y en el 50% de los casos NT detectable en estudios post mortem (2-4).
La importancia de evaluar y diagnosticar el NT radica en la posibilidad de detectar de
manera temprana el cáncer de tiroides, que corresponde con cerca del 6.5% de casos de
NT (5). El porcentaje restante de casos de NT obedecen a causas benignas como bocio
multinodular, tiroiditis de Hashimoto, quistes coloideos o simples, adenomas foliculares o
adenomas de células de Hurthle.
Dentro de los principales factores de riesgo para desarrollar NT se encuentran el
pertenecer al sexo femenino, tener historia de tabaquismo y edad avanzada (6). Por su
parte, se considera que la prevalencia de cáncer tiroideo se ve aumentada cuando el NT
se presenta en niños, menores de 30 años, pacientes con historia de radiación en cabeza
y cuello o con historia familiar de cáncer de tiroides, así como pacientes mayores 60 años
(7).
La ecografía de tiroides debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de NT con
el objetivo de confirmar la presencia de NT, caracterizar el riesgo de malignidad mediante
las escalas de clasificación ecográfica e indicar la realización de biopsia.
Dentro del protocolo ecográfico de la glándula tiroides se recomienda emplear ecógrafos
con transductores lineales de alta frecuencia, mayor a 10MHz, que brinden mejor
resolución anatómica al momento de caracterizar el NT.
Se han identificado diferentes características ecográficas que aumentan la sospecha de
cáncer de tiroides y permiten seleccionar los pacientes que sean candidatos a realización
de BACAF, los cuáles se encuentran contemplados en las diferentes estrategias de4 Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo Título de la tesis o trabajo de investigación
categorización ecográfica del NT establecidas por agremiaciones médicas, siendo el
sistema TI-RADS del Colegio Americano de Radiología y la estrategia ATA de la
Asociación Americana de Tiroides los métodos más utilizados en la actualidad.
El American College of Radiology (ACR), desarrolló el sistema de clasificación TI-RADS
(Thyroid Imaging Reporting and Data System) en el año 2009, con modificaciones
posteriores en 2012, 2015 y 2017. La clasificación TI-RADS actual (2017) tiene como
categorías a analizar la composición, ecogenicidad, forma, márgenes y presencia de focos
ecogénicos en el NT y asigna puntaje a diferentes opciones en cada una de las categorías
imagenológicas descritas, cuya sumatoria otorga una clasificación TI-RADS que va del 1 -
benigno- al 5 -altamente sospechoso-.
De igual manera, dentro de la clasificación TI-RADS se recomienda un umbral de tamaño
de NT para realización de biopsia según la clasificación ecográfica obtenida (8).
Por su parte, la Asociación Americana del Tiroides (American Thyroid Association) en sus
guías de manejo del paciente adulto con nódulo tiroideo del 2015 propone un sistema de
clasificación ecográfico basado en patrones con referencias imagenológicas y textuales
que sugieren analizar al momento de clasificar el NT que se identifique por ecografía.
La clasificación ATA tiene como principal limitante la presencia de nódulos sin
representación en las escalas establecidas y considerados como no clasificables (9).
Con base en las características ecográficas del nódulo y los aspectos clínicos del paciente,
se establece la indicación de realización de biopsia. La mayoría de biopsias de tiroides son
realizadas mediante aspiración con aguja fina (BACAF), procedimiento realizado con guía
ecográfica en el que se obtiene aspirado celular del contenido del NT que es extendido en
láminas de vidrio para posteriormente ser sometido a análisis citológico.
Existen diferentes técnicas de realización de BACAF, tales como biopsia con aguja fina por
capilaridad o por aspiración, usándose frecuentemente técnica mixta. La ATA recomienda
de elección la técnica por aspiración (10), sin embargo la presión negativa empleada en la
aspiración puede resultar en mayor daño tisular y sangrado que en la técnica de capilaridad
(11).
Se indica la realización de BACAF en todos los NT con características ecográficas
sospechosas, considerando diferentes umbrales de tamaño según el sistema de
clasificación ecográfico seleccionado.
Actualmente, se reconoce que existen ciertas características ecográficas que indican
BACAF de NT sin importar el tamaño del nódulo e incluyen la presencia de signos deCapítulo 1 5
extensión extratiroidea y co-existencia de ganglios cervicales anormales considerados
sospechosos de compromiso metastásico.
En términos generales, se reconoce que el rendimiento diagnóstico global de la BACAF
supera el 95%. (12).
El análisis citológico del extendido obtenido con la BACAF se realiza mediante el sistema
Bethesda que incluye 6 categorías con implicaciones diferentes en el manejo de los
pacientes (13).2. Métodos y análisis estadístico
2.1 Diseño del estudio y aspectos éticos
El presente trabajo corresponde a un estudio de validez de prueba diagnóstica de carácter
retrospectivo, con población de estudio que incluye adultos con NT sometidos a BACAF
en un centro de referencia de Bogotá, Colombia entre Abril de 2019 y Abril de 2020. Fueron
excluidos los casos de NT sin reporte citológico institucional. Se calculó una muestra de
242 pacientes con NT para detectar el rendimiento diagnóstico, dado un error máximo
admisible del 5%.
El protocolo elaborado contó con aval por el comité de ética del Hospital Universitario
Nacional de Colombia, tal como consigna el acta de dicho comité de Abril 2020.
2.2 Control de sesgos
Al incluir la totalidad de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se
impacta en el control del sesgo de selección.
Los potenciales sesgos de medición se consideran controlados al emplear igual método
diagnóstico (ecografía), de registro citológico (sistema Bethesda) y de patología, lo que
posibilita la comparabilidad de los grupos; el no disponer de los datos relacionados con
estándar de oro (citología y patología según el caso) al momento de la realización de la
ecografía ni del registro de la información imagenológica contribuye adicionalmente al
control de los sesgos de medición. De igual manera, y teniendo en cuenta que la ecografía
es una prueba operador-dependiente, con potencial alta variabilidad inter-observador, se
acudió al uso de reportes estandarizados y con inclusión de escalas de clasificación (ACR
TI-RADS 2017 y ATA 2015) realizados por médicos Radiólogos con más de cinco años de
experiencia en el análisis de imágenes de la glándula tiroides.8 Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo
2.3 Consideraciones estadísticas
Dentro de las variables a analizar se plantearon como variables dependientes y principales
del estudio la presencia de diagnóstico ecográfico de nódulo tiroideo con riesgo de
malignidad (TI-RADS 4 y 5; ATA alta sospecha y sospecha intermedia) y reporte citológico
sugestivo de etiología neoplásica (Bethesda IV, V y VI) y reporte patológico confirmatorio
de malignidad.
Por otra parte, como variables independientes se reconocieron las encaminadas a
caracterizar la población como edad y género, así como las relacionadas con las
características ecográficas del NT, el tamaño del NT y el número de punciones realizadas
durante la BACAF.
Se tomó como fuente primaria de información el sistema de comunicación y archivado de
imágenes institucional (Synapse), cuya información fue consignada en el software
REDCap con posterior análisis en el paquete estadístico SPSS versión 21.
Las variables cualitativas se presentan como número absoluto y relativo en forma de
porcentaje. Las variables cuantitativas se presentan como media y valores extremos.
Se consideró diferencia estadísticamente significativa aquella con p menor o igual a 0.05.
Para identificar diferencias en las variables continuas se utilizó la prueba t de student para
varianzas iguales y se empleó la prueba de Levene para confirmar la igualdad de
varianzas. Para determinar diferencias en las variables cualitativas o categóricas se utilizó
la prueba de Chi cuadrado y para las variables cualitativas dicotómicas se utilizó la prueba
de Fisher.
Para la evaluación del rendimiento diagnóstico de las las escalas ecográficas TIRADS y
ATA, se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP)
y negativo (VPN), así como razón de verosimilitud positiva (LR+) y negativa (LR-), teniendo
como estándar de oro el análisis de forma independiente con la clasificación citológica
Bethesda (n=723) y la confirmación patológica de malignidad en los pacientes intervenidos
quirúrgicamente (n= 151).
Para fines de los cálculos correspondientes con el rendimiento diagnóstico, se consideró
ecografía positiva -sospechoso de malignidad- el obtener un resultado ecográfico TI-RADS
4 y 5 así como ATA de sospecha intermedia y de alta sospecha (ATA 4 y 5,
respectivamente).Métodos y análisis estadístico 9
Adicionalmente, se analizó de manera aislada, el rendimiento diagnóstico específico para
las categorías ecográficas que representan alto riesgo de malignidad de forma
independiente (TI-RADS 4 y 5, ATA 4 –sospecha intermedia- y ATA 5 –alta sospecha-).
De igual manera, y en relación con el estándar de oro, se consideró citología sospechosa
de malignidad -positiva- a Bethesda IV, V y VI, en los pacientes sometidos a intervención
quirúrgica se consideró positivo todo reporte de patología maligna y pre-maligna.
Se calcularon adicionalmente los valores del área bajo la curva y se realizaron las gráficas
de curvas ROC (Receiver Operating Characteristic, por sus siglas en inglés). Para
identificar la presencia de diferencias estadísticamente significativas entre las curvas ROC
se utilizó el test de DeLong's.
Se realizó seguimiento a 18 meses de los pacientes incluidos y que fueron llevados a
intervención quirúrgica, con el objetivo de caracterizar en este subgrupo el rendimiento
diagnóstico de la ecografía en función de la patología -verdadero estándar de oro-.
De igual manera y teniendo como subgrupo adicional los pacientes con resultado
insatisfactorio en el BACAF -Bethesda I-, se analizó la probabilidad de presentar una
muestra insatisfactoria acorde con el tamaño del NT y el número de punciones realizadas
en la BACAF.3. Resultados
3.1 Características generales
Se incluyeron 667 pacientes con información de 998 NT sometidos a BACAF. El resultado
de la citología de 32 NT no fue procesado en el Hospital Universitario Nacional, por lo que
fueron excluidos del estudio. Para el análisis del rendimiento diagnóstico de la ecografía -
desenlace primario-, se excluyeron 243 NT por tener muestra insatisfactoria (Bethesda I),
sin embargo este subgrupo fue incluido en el análisis de causalidad de muestra
insatisfactoria que corresponde a objetivo secundario del estudio.
Para el desenlace primario se incluyeron 723 NT con citología, procedentes de 608
pacientes, con una media de edad de 51.34 años (Desviación estándar 13.8 años) y una
proporción de mujeres 88% y 12% hombres. El 49% de las punciones se realizaron en el
lóbulo tiroideo derecho, el 5% en el istmo tiroideo, el 45% en el lóbulo izquierdo y el 1% en
lóbulo piramidal.
En seguimiento hasta Octubre de 2021 -18 meses posterior a finalizado periodo de
inclusión de pacientes-, se operaron en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 151
pacientes, de los cuales 84 tuvieron patología maligna (Ilustración 1).12 Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo Título de la tesis o trabajo de investigación
Ilustración 1: Flujograma de pacientes incluidos. NT= Caso de nódulo tiroideo. HUN=
Hospital Universitario Nacional de Colombia.
3.2 Rendimiento diagnóstico
Los casos de NT fueron analizados acorde a su clasificación ecográfica TI-RADS y ATA
(se asignó con fines de registro de información el número 1 a los casos ATA benigno, 2 a
los ATA de muy baja sospecha, 3 a los casos de baja sospecha, 4 a la sospecha intermedia
y 5 a la categoría ATA de alta sospecha), encontrando la distribución según citología y
patología -en el subgrupo de pacientes operados- que se muestra en la Tabla 1.Tabla 1: Distribución de casos de NT según TI-RADS y ATA, teniendo como comparador sistema citológico Bethesda y reporte de
patología.
DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE NT SEGÚN TI-RADS Y ATA COMPARADO CON CITOLOGÍA
TI-RADS 1 (n=22, 2.2%) 2 (n=55, 6%) 3 (n=262, 27%) 4 (n=436, 45%) 5 (n=191, 20%) NC
Bethesda I II III IV V VI I II III IV V VI I II III IV V VI I II III IV V VI I II III IV V VI Total
n 7 14 0 0 0 1 14 38 2 0 1 0 60 163 21 9 8 1 117 202 30 21 46 20 45 19 19 8 42 58
966
%/categoría 31.8 63.6 0.0 0.0 0.0 4.5 25.5 69.1 3.6 0.0 1.8 0.0 22.9 62.2 8.0 3.4 3.1 0.4 26.8 46.3 6.9 4.8 10.6 4.6 23.6 9.9 9.9 4.2 22.0 30.4 0
ATA 1 (n=9, 0.9%) 2 (n=60, 6.3%) 3 (n=289, 30.2%) 4 (n=408, 42.7%) 5 (n=190, 19.9%) NC Total
Bethesda I II III IV V VI I II III IV V VI I II III IV V VI I II III IV V VI I II III IV V VI
966
n 7 2 0 0 0 0 8 47 2 0 2 1 72 173 26 9 8 1 108 186 24 20 47 23 46 21 20 8 40 55
%/categoría 31.8 63.6 0.0 0.0 0.0 4.5 25.5 69.1 3.6 0.0 0.0 1.8 22.9 62.2 8.0 3.4 3.1 0.4 26.8 46.3 6.9 4.8 10.6 4.6 23.6 9.9 9.9 4.2 22.0 30.4 10
DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE NT SEGÚN TI-RADS Y ATA COMPARADO CON PATOLOGÍA
TI-RADS 1 (n=0, 0.0%) 2 (n=2, 1.3%) 3 (n=30, 19.8%) 4 (n=61, 40.4%) 5 (n=58, 38.4%) NC Total
PATOLOGÍA BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO
151
n 0 0 2 0 28 2 35 26 2 56
%/categoría 0 0 100 0 93 7 57 43 3 97 0
ATA 1 (n=0, 0.0%) 2 (n=2, 1.3%) 3 (n=35, 23.2%) 4 (n=60, 39.7%) 5 (n=49, 32.5%) NC Total
PATOLOGÍA BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO
151
n 0 0 2 0 30 5 29 31 5 44
%/categoría 0 0 100 0 86 14 48 52 10 90 5La mayoría de los pacientes fueron clasificados como TI-RADS 4 (45%) y ATA de
sospecha intermedia (42.7%). Es de resaltar que 10 de los casos de NT (1%) se
consideraron no clasificables según ATA, 9 de los cuales fueron catalogados como TI-
RADS 4 y 1 como TI-RADS 3, todos con reporte citológico benigno.
En 181 pacientes, se documentaron 215 nódulos (29% de los NT incluidos en análisis de
desenlace primario) con resultado citológico positivo (Bethesda IV, V o VI).
Por otra parte, en seguimiento a 18 meses, fueron operados en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia un total de 151 pacientes, de los cuales 84 tenían patología maligna
y 67 patología benigna.
Se analizó la caracterización ecográfica de dichos pacientes identificando diferencia
estadísticamente significativa sugestiva de malignidad cuando el NT es hipoecoico, más
alto que ancho, de márgenes no lisos (con extensión extra-tiroidea, lobulados o
pobremente definidos) y con presencia de focos ecogénicos puntiformes; por su parte, se
demostró diferencia estadísticamente significativa y sugestiva de benignidad cuando el NT
es hiper-isoecoico, más ancho que alto y sin calcificaciones asociadas. No se identificó
diferencia estadísticamente significativa al analizar de manera comparativa la composición
ecográfica del NT -sólido vs mixto- en pacientes con patología benigna y maligna (Tabla
2).16 Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 2: Caracterización ecográfica de pacientes operados.
En los pacientes operados, el carcinoma más frecuente fue el papilar (96%) y la lesión
benigna más frecuente fue el adenoma tiroideo (51%) (Tabla 3).
Tabla 3: Resultados de patología.
Patología n %
Benigno
Adenoma (Hurthle, folicular, oncocítico) 34 51
Bocio (coloide, multinodular) 23 34
Tiroitidis linfocítica crónica 10 15
Total 67 100
Maligno y Pre-maligno
Carcinoma medular 1 1
Carcinoma oncocítico 1 1
Carcinoma papilar 81 96
NIFTP (pre-maligno) 1 1
Total 84 100Capítulo 3 17
Se calculó el rendimiento diagnóstico de TI-RADS y ATA teniendo como estándar de oro
la clasificación citológica Bethesda y la confirmación patológica de malignidad en los
pacientes intervenidos quirúrgicamente (Tablas 4 y 5). El rendimiento diagnóstico de
ambas escalas ecográficas es muy similar y los valores de AUC son prácticamente
idénticos. Las gráficas del área bajo la curva para TI-RADS, ATA y Bethesda se muestran
en las ilustraciones 2 y 3.
Tabla 4: Rendimiento diagnóstico de TI-RADS, ATA y Bethesda.
Estándar de oro: CITOLOGÍA (Bethesda): n=723
Test Comparador Sensibilidad Especificidad VPP VPN LR+ LR- AUC
TI-RADS 0.91 0.47 0.42 0.92 1.71 0.20 0.63
ATA 0.90 0.51 0.43 0.92 1.82 0.20 0.64
Estándar de oro: PATOLOGÍA: n=151
Test Comparador Sensibilidad Especificidad VPP VPN LR+ LR- AUC
TI-RADS 0.98 0.45 0.69 0.94 1.77 0.05 0.71
ATA 0.89 0.49 0.69 0.79 1.76 0.22 0.71
Bethesda 0.82 0.85 0.87 0.79 5.50 0.21 0.83
VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo; LR: Likelihood ratio (razón
de verosimilitud); AUC: Área bajo la curva.
Tabla 5: Rendimiento diagnóstico de categorías de alto riesgo TI-RADS 5 y ATA de alta
sospecha (ATA 5).
CITOLOGÍA (Bethesda)
Comparador Sensibilidad Especificidad VPP VPN LR+ LR-
TI-RADS 5 0.50 0.93 0.74 0.81 6.72 0.54
ATA 5 (alta sospecha) 0.48 0.92 0.72 0.81 5.94 0.57
PATOLOGÍA
Comparador Sensibilidad Especificidad VPP VPN LR+ LR-
TI-RADS 5 0.67 0.97 0.97 0.70 22.33 0.34
ATA 5 (alta sospecha) 0.52 0.93 0.90 0.58 7.02 0.51
VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo; LR: Likelihood ratio (razón
de verosimilitud).18 Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo Título de la tesis o trabajo de investigación
Ilustración 2: Gráfica de curva ROC para TI-RADS y ATA, con respecto a citología
Bethesda como estándar de oro.
Ilustración 3: Gráfica de curva ROC para TI-RADS, ATA y BETHESDA, con respecto a la
patología como estándar de oro.Capítulo 3 19
Cuando se comparan las escalas ecográficas, TIRADS y ATA, y la citología con respecto
al estudio de patología del espécimen posquirúrgico como estándar de oro, el rendimiento
diagnóstico de la citología parece ser superior al de las escalas ecográficas de TIRADAS
y ATA, sin embargo, los valores de p obtenidos del análisis comparativo de TI-RADS, ATA
y Bethesda, mediante sus áreas bajo la curva, no demuestran diferencias estadísticamente
significativas, lo que puede explicarse por el tamaño de muestra (Tabla 6).
Tabla 6: Valor p en análisis comparativo del para área bajo la curva de rendimiento
diagnóstico para TI-RADS, ATA y Bethesda.
Valor p
Análisis comparativo
Citología Patología
TI-RADS vs ATA 0.47 0.49
TI-RADS vs Bethesda - 0.22
ATA vs Bethesda - 0.22
3.3 Análisis de causalidad de muestra insatisfactoria
(Citología Bethesda I)
De igual manera, en el subgrupo de pacientes de causalidad de muestra insatisfactoria
como desenlace secundario, se identificó que la mayoría de los casos Bethesda I, no tenía
indicación de realización de BACAF (80.5% según criterios TI-RADS y 57% según criterios
ATA).
No se identificó relación estadísticamente significativa entre el número de punciones
realizadas en la BACAF y el obtener un resultado insatisfactorio en la citología.
Por su parte, se determinó que existe una diferencia estadísticamente significativa al
momento de comparar el tamaño del NT en los casos Bethesda I (14.33mm -4.3 a 77mm)
con respecto a los casos con resultado diferente a Bethesda I (23.46mm -5 a 95mm-), con
valor de p <0.001. Dicha diferencia se hace no significativa al analizar el subgrupo de casos
de NT con indicación de biopsia según TI-RADS y desenlace Bethesda I vs desenlace
diferente a Bethesda I, con valor de p de 0.3686 (Tabla 7).20 Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 7: Análisis de subgrupo: Causalidad de muestra insatisfactoria.
B ethesda I (n= 41) Diferente a Bethesda I (n= 202)
Criterio p
# Punciones (%)
1 24.40% 23.79%
2 73.20% 74.27% 0.458
3 o + 2.40% 1.94%
Tamaño (media en mm con extremos)
p
C riterio
Total 14.33 (4.3 - 77) 23.46 (5 - 95) <0.0014. Discusión
El presente estudio incluyó 998 casos de NT, de los cuales 723 fueron analizados en
función del desenlace primario (rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección
de malignidad en NT con respecto a clasificación citológica Bethesda), determinando
sensibilidad y especificidad para TI-RADS de 91% y 47% respectivamente, y para ATA de
90% y 51% respectivamente, sin identificar diferencias estadísticamente significativas al
analizar el área bajo la curva del rendimiento diagnóstico de ambas clasificaciones
ecográficas (valor p de 0.47).
De los 723 NT incluidos en el desenlace primario, en seguimiento a 18 meses, el 21% fue
sometido a manejo quirúrgico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia. En dicho
subgrupo se analizó el rendimiento diagnóstico de TI-RADS y ATA en función de la
patología como estándar de oro, determinando sensibilidad y especificidad para TI-RADS
de 98% y 45% respectivamente, y para ATA de 89 % y 49% respectivamente, sin identificar
diferencias estadísticamente significativas al analizar el área bajo la curva del rendimiento
diagnóstico de ambas clasificaciones ecográficas (valor p de 0.49).
Al respecto, es variable la información disponible en la literatura, planteándose que el
rendimiento diagnóstico de cada clasificación ecográfica puede variar en función del grupo
poblacional analizado; por citar algunos ejemplos, en el 2019, Gao et.al identificaron que
en población China la clasificación TI-RADS ofrece mejor especificidad que ATA y KWAK-
TIRADS, sin embargo por su mayor sensibilidad, plantean que ATA presenta mejor
rendimiento diagnóstico global y mayor área bajo la curva (14).
Por su parte, Murat et.al, analizaron de manera comparativa diferentes escalas ecográficas
en población de Turquía, identificando tasa de detección de 59.93% para TI-RADS, 55.20%
para ATA y 51.25% para EU-TIRADS, sin aparentes diferencias significativas (15).
En Población Colombiana pocos estudios han evaluado el rendimiento diagnóstico
ecográfico para detectar malignidad en nódulos tiroideos. El estudio más representativo
fue realizado en 2018 en la ciudad de Bogotá por Gutiérrez et.al, quienes incluyeron 27122 Rendimiento diagnóstico de la ecografía para la detección de malignidad en nódulo tiroideo Título de la tesis o trabajo de investigación
pacientes con NT sometidos BACAF, en quienes se analizó el rendimiento diagnóstico de
cada criterio ecográfico (p.ej microcalcificaciones, composición, etc), sin reportar el
rendimiento diagnóstico global de la ecografía ni de las clasificaciones predictivas de
malignidad existentes (16).
A nuestro conocimiento, el presente es el primer estudio realizado en Colombia que evalúa
de manera comparativa el rendimiento diagnóstico de las escalas ecográficas TI-RADS y
ATA para la detección de malignidad en nódulo tiroideo teniendo como estándar de oro la
citología y la patología.
En nuestro estudio el 1% de los NT no fue clasificable mediante ATA, aspecto que debe
ser considerado al momento de seleccionar la escala ecográfica a utilizar en cada
institución. Con el objetivo de reducir esta incertidumbre diagnóstica se sugiere preferir la
utilización de TIRADS.
Adicionalmente, según como se describió en la Tabla 5, se analizó de manera aislada, el
rendimiento diagnóstico de las categorías ecográficas que representan alto riesgo de
malignidad, identificando alta especificidad para TI-RADS 5 y ATA de alta sospecha (ATA
5), comparable a la de la clasificación citológica Bethesda -con respecto a la patología-,
sin diferencia estadísticamente significativa, hallazgo no previamente descrito en la
literatura y que representa una gran importancia clínica al analizar casos de pacientes con
NT de alta sospecha ecográfica (TI-RADS o ATA de alta sospecha), con resultado
citológico Bethesda sugestivo de benignidad o no diagnóstico (categorías 1, 2 y 3),
escenario de potencial discordancia radio-citológica, en el que puede darse mayor peso a
la especificidad de la alta sospecha ecográfica al momento de definir la conducta
terapéutica y el eventual manejo quirúrgico a realizar.
Se reconoce como una de las limitantes del presente estudio el tener una alta proporción
(25%) de casos Bethesda I –muestra citológica insatisfactoria fruto del BACAF-, que en
parte obedece a la realización de la totalidad de las biopsias solicitadas al servicio de
Radiologia, incluyendo lesiones quísticas y de pequeño tamaño, por lo que se decidió
realizar análisis de subgrupo de dichos casos, con el objetivo de identificar los factores
relacionados con la BACAF que pueden asociarse con el tener una citología insatisfactoria.
De manera llamativa se identificó asociación entre el no cumplir umbral de tamaño para
indicación de realización de BACAF según TI-RADS y el presentar desenlace Bethesda I.
Al respecto se encontró diferencia estadísticamente significativa al momento de comparar
el tamaño del NT en los casos Bethesda I (14.33mm -4.3 a 77mm-) con respecto a los
casos con resultado diferente a Bethesda I (23.46mm -5 a 95mm-), con valor de p deCapítulo 4 23
<0.001; diferencia que se hace no significativa al excluir los casos Bethesda I que no tienen
indicación de biopsia según TI-RADS y comparar con respecto a los casos con desenlace
diferente a Bethesda I.
De igual manera se demostró que no existe diferencia estadísticamente significativa entre
el número de punciones y el obtener un desenlace Bethesda I.
En la literatura, diferentes autores han intentado establecer las potenciales causas o
asociaciones que explican el tener una muestra indeterminada (Bethesda I), sin determinar
en la mayoría de los casos con claridad una potencial justificación. Uno de los artículos
más relevantes al respecto fue publicado recientemente por Borges et. al, quienes
encontraron relación estadísticamente significativa entre los nódulos menores a 1 cm y el
desenlace citológico de Bethesda no diagnóstico (Bethesda I). Sin embargo, en dicha
publicación, encontraron también relación entre tener nódulo menor de 1 cm y presentar
categoría Bethesda sospechosa para malignidad (Bethesda V), hallazgo que atribuyen a
la probable indicación de realización de biopsia en nódulos pequeños cuando las
características ecográficas y/o clínicas son consideradas de alta sospecha (17).5. Conclusiones
- La estratificación ecográfica del riesgo de malignidad mediante clasificaciones ACR TI-
RADS 2017 y ATA-2015 tiene buen rendimiento diagnóstico con respecto a la citología
mediante sistema Bethesda (sensibilidad y especificidad para TI-RADS de 91% y 47%, y
para ATA de 90% y 51% respectivamente), y con respecto a la patología en los pacientes
operados (sensibilidad y especificidad para TI-RADS de 98% y 45%, y para ATA de 89 %
y 49% respectivamente), sin diferencias estadísticamente significativas entre ambas
clasificaciones ecográficas.
- En el presente estudio, el 1% de los NT se consideraron no clasificables mediante ATA,
aspecto que puede ayudar a seleccionar la clasificación TI-RADS sobre ATA, según las
consideraciones de cada institución.
- La alta especificidad de las categorías TI-RADS 5 y ATA de alta sospecha, comparable
a la del sistema Bethesda, hallazgo no previamente descrito en la literatura, contribuye al
enfoque terapéutico de los pacientes con discordancia radio-citológica, (alta sospecha
ecográfica con citología negativa), en quienes podría plantearse indicación quirúrgica. Este
hallazgo amerita caracterización en estudios diseñados para tal fin y en otros grupos
poblacionales.
- El desenlace citológico Bethesda I -insatisfactorio- se relaciona de manera
estadísticamente significativa con el tamaño del NT, siendo más frecuente cuando no se
cumplen las categorías de umbral de indicación de BACAF según TI-RADS.
No hay relación entre el desenlace citológico Bethesda I -insatisfactorio- y el número de
punciones realizadas durante la BACAF.Bibliografía
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