Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento de pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE FASE I
Autor: Gómez Martínez, Brian José
Asesor: Gómez Rincón, Julio César (Thesis advisor)
Fecha: 2017-08-23
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Los pacientes con cáncer tienen múltiples factores de riesgo para desarrollar infecciones producidas por microorganismos multirresistentes; pero la información acerca de dichos factores es limitada. Uno de los principales mecanismos de resistencia es la producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). El objetivo de este estudio es desarrollar un sistema de puntuación para la identificación de pacientes del Instituto Nacional de Cancerología en Bogotá, con factores de riesgo para infección por enterobacterias productoras de BLEE.  Métodos: El estudio consta de dos fases: 1) de derivación y 2) de validación. Se presentan el protocolo del estudio y el análisis descriptivo de 126  casos, correspondientes a los que cumplen el criterio de inclusión de tiempo de recolección de la muestra clínica positiva para BLEE dentro de las primeras 48 horas de hospitalización. Este análisis se presenta como resultado preliminar.  Resultados: El 44,5% de los casos fueron hombres, la media de edad fue 53 años, el 75% de los pacientes tenían tumores sólidos y el 25% hematológicos. El 88% tuvo hospitalización en el año previo, 49% usaban de dispositivos invasivos y 48% usaron antibióticos. Los antibióticos más usados fueron betalactámicos, ciprofloxacina y vancomicina. Más del 90% de las enterobacterias BLEE fueron E. coli y K. pneumoniae.   Conclusiones: Los resultados difieren de otras poblaciones oncológicas en prevalencia de la ubicación del tumor, altas tasas de hospitalización previa, procedimientos quirúrgicos previos y presencia de dispositivos invasivos. Se  requiere complementar la población calculada para verificar la existencia y el peso de estos hallazgos preliminares.

Construcción y validación de un sistema de
puntuación para el reconocimiento de
pacientes oncológicos con riesgo de
infección por enterobacterias productoras de
betalactamasas de espectro extendido en el
INC-ESE FASE I
Brian José Gómez Martínez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de medicina interna
Bogotá, Colombia
2017Construcción y validación de un sistema de
puntuación para el reconocimiento de
pacientes oncológicos con riesgo de
infección por enterobacterias productoras de
betalactamasas de espectro extendido en el
INC-ESE FASE I
Brian José Gómez Martínez
Trabajo presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina interna
Director (a):
Doctora, MSc Sonia Isabel Cuervo Maldonado
Codirector (a):
Doctor, MSc Ricardo Sánchez Pedraza
Doctor, Julio César Gómez Rincón
Bacterióloga, Leydy Paola Jiménez Cetina
Línea de Investigación:
Resistencia bacteriana en pacientes con cáncer
Grupo de Investigación:
GREICAH Grupo de Investigación en Enfermedades Infecciosas en Cáncer y Alteraciones
Hematológicas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de medicina interna
Bogotá, Colombia
2017“No hay medicina que cure lo que no cura la
felicidad.”
Gabriel García Márquez.Agradecimientos
Agradezco a todo el equipo de investigación por cada aporte que hasta el momento hace
posible la materialización de esta idea y la conversión en un real trabajo de investigación.
A la doctora Sonia Isabel Cuervo Maldonado MSc., por ser parte central de este proyecto
y encabezar cada esfuerzo del mismo, además por la confianza que depositó en mí y en
esta idea y por el apoyo profesional y emocional en la realización del gran sueño que
significa el posgrado.
A los doctores Julio César Gómez y Ricardo Sánchez, co-investigadores por la
colaboración técnica y profesional en la materialización del proyecto.
A Anita Montañez coordinadora operativa del proyecto por la participación y apoyo en las
largas horas de dedicación para la construcción de esta idea.
A mi familia y mi novia por ser los motores y la base emocional para cada paso en la
realización de un sueño.
Al Instituto Nacional de Cancerología por brindarme la oportunidad de realizar esta
investigación.
A la Universidad Nacional de Colombia por acogerme como mi hogar y el centro
fundamental de la construcción de todos mis sueños académicos y profesionales.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: Los pacientes con cáncer tienen múltiples factores de riesgo para
desarrollar infecciones producidas por microorganismos multirresistentes; pero la
información acerca de dichos factores es limitada. Uno de los principales mecanismos de
resistencia es la producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). El
objetivo de este estudio es desarrollar un sistema de puntuación para la identificación de
pacientes del Instituto Nacional de Cancerología en Bogotá, con factores de riesgo para
infección por enterobacterias productoras de BLEE.
Métodos: El estudio consta de dos fases: 1) de derivación y 2) de validación. Se
presentan el protocolo del estudio y el análisis descriptivo de 126 casos,
correspondientes a los que cumplen el criterio de inclusión de tiempo de recolección de
la muestra clínica positiva para BLEE dentro de las primeras 48 horas de hospitalización.
Este análisis se presenta como resultado preliminar.
Resultados: El 44,5% de los casos fueron hombres, la media de edad fue 53 años, el
75% de los pacientes tenían tumores sólidos y el 25% hematológicos. El 88% tuvo
hospitalización en el año previo, 49% usaban de dispositivos invasivos y 48% usaron
antibióticos. Los antibióticos más usados fueron betalactámicos, ciprofloxacina y
vancomicina. Más del 90% de las enterobacterias BLEE fueron E. coli y K. pneumoniae.
Conclusiones: Los resultados difieren de otras poblaciones oncológicas en prevalencia
de la ubicación del tumor, altas tasas de hospitalización previa, procedimientos
quirúrgicos previos y presencia de dispositivos invasivos. Se requiere complementar la
población calculada para verificar la existencia y el peso de estos hallazgos preliminares.
Palabras clave: Betalactamasas de espectro extendido, cáncer, enterobacterias, estudio
retrospectivo.X Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento de
pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias productoras de
betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE Fase I
Abstract
Introduction: Patients with cancer have multiple risk factors for developing infections
caused by multiresistant microorganisms; However information about such factors is
limited. One of the main mechanism of resistance is the production of extended spectrum
betalactamases (BLEE). The objective of this study is to develop a scoring system for the
identification of patients of the National Cancer Institute in Bogota, with risk factors for
infection by BLEE-producing Enterobacteriaceae.
Methods: The study consists of two phases: 1) derivation and 2) validation. The study
protocol is presented anda descriptive analysis of the 126 cases, corresponding to those
that comply with the inclusion criteria related to the collection time of the positive clinical
sample for ESBL within the first 48 hours at admission. This analysis is presented as a
preliminary result.
Results: The 44.5 of the cases were men, the mean age was 53 years, 75% of the
patients had solid tumors and 25% hematologic. 88% had hospitalization in the previous
year, 49% used invasive devices and 48% used antibiotics. The most commonly used
antibiotics were beta-lactams, ciprofloxacin and vancomycin. More than 90% of the BLEE
enterobacteria were E. coli and K. pneumoniae.
Conclusions: The results differ from other oncological populations in the prevalence of
tumor location, high rates of previous hospitalization, previous surgical procedures and
presence of invasive devices. It is necessary to complement the rest of the calculated
population to verify the existence and the weight of such factors.
Key words: Extended spectrum betalactamases, cancer, enterobacteriaceae,
retrospective study.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... IX
Lista de figuras .............................................................................................................. XIII
Lista de tablas ................................................................................................................ XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas .................................................................................. XV
Introducción ....................................................................................................................... 1
Capítulo 1. Marco teórico .................................................................................................. 5
1.1. Definiciones ........................................................................................................... 7
1.1.1. Sepsis .......................................................................................................... 7
1.1.2. Infección ...................................................................................................... 7
1.1.3. Enfermedad infecciosa ................................................................................ 7
1.1.4. Neutropenia ................................................................................................. 7
1.1.5. Betalactamasas de espectro extendido ....................................................... 8
Capítulo 2. Materiales y métodos ..................................................................................... 9
2.1. Diseño del estudio ................................................................................................. 9
2.2. Hipótesis operativas .............................................................................................. 9
2.3. Definición de sujetos de estudio ............................................................................ 9
2.4. Fase 1 ó de derivación ........................................................................................ 10
2.4.1. Tamaño de muestra ................................................................................. 10
2.4.2. Criterios de Inclusión para la fase 1 o de derivación ................................. 10
2.4.3. Criterios de Exclusión para la fase 1 o de derivación ................................ 10
2.4.4 Descripción de las intervenciones .............................................................. 10
2.4.5. Plan de análisis Fase 1 o de derivación .................................................... 11
2.5. Fase 2 o de validación ......................................................................................... 12
2.5.1. Tamaño de muestra .................................................................................. 13
2.5.2. Periodo en estudio ..................................................................................... 13
2.5.3. Criterios de Inclusión para las fases 2 o de validación .............................. 13
2.5.4 Criterios de Exclusión para la fase 2 o de validación ................................. 13
2.5.5. Descripción de las intervenciones ............................................................. 13
2.5.6. Procedimientos .......................................................................................... 14
2.6. Conducción del estudio ....................................................................................... 14XII Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento de
pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias productoras de
betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE fase I
2.6.1. Sitio de investigación ................................................................................. 14
2.6.2. Manejo de sustancias o especímenes biológicos ..................................... 14
2.6.3. Archivo de datos y sistematización ........................................................... 15
2.6.4. Consideraciones éticas ............................................................................. 15
2.6.5. Seguridad .................................................................................................. 16
2.6.6. Consideraciones ambientales ................................................................... 16
2.6.7. Confidencialidad ........................................................................................ 16
2.6.8. Aseguramiento y control de la calidad ...................................................... 16
2.7. Resultados esperados ......................................................................................... 17
2.8. Impacto esperado ................................................................................................ 17
Capítulo 3. Resultados .................................................................................................... 18
Capítulo 4. Discusión ...................................................................................................... 25
5. Conclusiones y recomendaciones .......................................................................... 29
5.1 Conclusiones ..................................................................................................... 29
5.2 Recomendaciones ............................................................................................. 29
A. Anexos: Formato de recolección de datos ............................................................ 31
A. Anexo: Tablas de datos ........................................................................................... 35
Bibliografía ....................................................................................................................... 39Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Gráfico 3-1 Disposición de pacientes para ingreso al estudio………………………….19
Gráfico 3-2. Distribución por edades……………………………………………………….20
Gráfico 3-3. Distribución de comorbilidades………………..……………………….…….21
Gráfico 3-4 Frecuencia de factores de riesgo…………………………………………….22
Gráfico 3-5. Frecuencia de antibióticos…………………………………………………...22
Gráfico 3-6 Frecuencia de gérmenes………………………………………………….…..23Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1 Definición de la población…………………………………………………………9
Tabla de Anexos
Tabla B-1: Distribución de casos por edad…………………………………………………35
Tabla B-2: Distribución de casos por servicio de toma de muestra…………………….35
Tabla B-3: Distribución de casos por fuente de admisión……………………………......35
Tabla B-4: Distribución por sexo, comorbilidades y factores de riesgo…………..……..36
Tabla B-5: Antibióticos por frecuencia………………………………………………………37
Tabla B-6: Microorganismos por frecuencia………………………………………………..37
Tabla B-7: Cronograma………………………………………...…………………………..…38Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
BLEE Betalactamasas de espectro extendido.
Instituto nacional de cancerología empresa
INC- ESE
social del estado.
Desorción/ionización láser asistida por
MALDI-TOF
matriz.
Instituto de estándares clínicos y de
CLSI
laboratorio.
Grupo para el control de la Resistencia
GREBO
antimicrobiana en Bogotá.
Grupo para el estudio de la resistencia a
GERMEN
antimicrobianos en Medellín
Centro internacional de entrenamiento e
CIDEIM
investigaciones médicas
Consejo de Organizaciones
CIOMS
Internacionales de las Ciencias médicas
UCI Unidad de cuidado intensivo
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ETC Enfermedad del tejido conectivo
ACV Accidente cerebro vascularXVI Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento de
pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias productoras de
betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE fase IIntroducción
Desde su descripción, las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) vienen
cobrando significado creciente, predominantemente en enterobacterias y su diseminación
en toda la geografía mundial ha aumentado al igual que su variedad, representando un
problema de salud pública. Esta situación hace necesario el cambio de esquemas
antimicrobianos porque ni las aminopenicilinas, ni las ureidopenicilinas, ni las
cefalosporinas de primera, segunda o tercera generación, son útiles para el tratamiento
de las infecciones producidas por enterobacterias BLEE(1,2).
En 2011 Tumbarello y colaboradores desarrollaron una escala para identificación de
pacientes con riesgo aumentado de infección por enterobacterias productoras de
BLEE(3). Esta escala fue diseñada con datos retrospectivos recolectados entre 2008 y
2010, tomando todos los pacientes con cultivos positivos para enterobacterias
productoras de BLEE principalmente Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, sin
distinción del sitio de obtención de la muestra, edad, sexo ni otros factores, el único
criterio de exclusión fue el antecedente de infección conocida por enterobacterias
productoras de BLEE. Los factores predisponentes identificados fueron: hospitalización
reciente, edad mayor o igual a 70 años, uso previo de fluoroquinolonas y/o
betalactámicos, admisión desde otros centros de cuidado de salud, índice de
comorbilidad de Charlson mayor o igual a 4 e historia de cateterismo urinario reciente.
Basado en estos factores se diseñó un sistema de puntuación de 0 a 14 considerándose
como de alto riesgo un puntaje mayo o igual a 6 con muy buenas sensibilidad y
especificidad tanto en el grupo de derivación como en el validación(3).
En 2012, Slekovec y colaboradores en Francia publicaron una carta al editor con los
resultados de un estudio en el que se intentó reproducir el estudio de 2011, obteniendo
resultados desalentadores; este es uno de los múltiples intentos de reproducir la escala
con diferentes grados de éxito. Las discordancias entre los trabajos han sido explicadas
por 3 razones: 1. Los estudios posteriores han introducido cepas de E. coli y no de otras2 Introducción
enterobacterias, 2. La epidemiología de los patrones de resistencia es diferente entre los
sitios geográficos donde se han realizado los estudios, reportándose en Italia resistencias
en E. coli hasta del 17% mientras las tasas en Francia estaban alrededor del 7%, y 3. La
gran heterogeneidad de pacientes en los estudios porque no se tuvo en cuenta el tipo de
patologías por las que consultaban los pacientes(4,5).
Según la recolección de datos realizada por la Red Nacional de Vigilancia de la
Resistencia Bacteriana y de las infecciones asociadas al cuidados de la salud, en
Colombia existe una prevalencia de cepas productoras de BLEE mayor al 10% para E.
coli que aumenta en el medio hospitalario y del 25% para K. pneumoniae(6), que puede
elevarse hasta 43% dependiendo de los centros estudiados según datos de GREBO(7),
lo que nos ubica en un perfil de resistencia más cercano al de los estudios de
Tumbarello. Consideramos que al disminuir los sesgos ocasionados por la
heterogeneidad de pacientes y patologías, probablemente obtendremos resultados
similares y de mayor precisión que el estudio italiano de 2011 y más aún, reproducibles
en nuestra población.
Es reconocido el hecho de que la colonización por bacterias resistentes es un factor de
riesgo para infecciones por las mismas y que diferenciar entre colonización e infección y
más en pacientes con alteraciones en la respuesta inmunológica (como pacientes con
cáncer, sometidos a quimioterapia, en estado de desnutrición entre otros) representa
gran dificultad y debe seguir el criterio médico y de laboratorio en la valoración integral
del paciente(8–10).
Las enfermedades infecciosas son una causa importante de mortalidad en pacientes
oncológicos, esta mortalidad aumenta cuando son causadas por microorganismos
resistentes, razón por la cual decidimos estudiar su prevalencia y comportamiento
epidemiológico en el presente trabajo(8,11).
Decidimos enfocarnos en el grupo de pacientes oncológicos debido a su alta
predisposición a presentar infecciones recurrentes, graves y resistentes por factores
intrínsecos de la neoplasia o por los asociados al tratamiento(9,10,12,13). Tal
predisposición explica una alta prevalencia de producción de BLEE, según datos
aportados por Cortes et al(14). y el informe del comité de infecciones del Instituto
Nacional de Cancerología en 2015(15).Introducción 3
Por medio del presente estudio se pretende, además de describir la prevalencia de
enterobacterias con perfil de producción de BLEE, identificar y discriminar los factores de
riesgo específicos en pacientes con cáncer, sobre la base de los factores previamente
descritos en estudios en la literatura con un modelo similar al planteado por Tumbarello,
ya que no se encuentran estudios claros que realicen trabajos similares para este grupo
poblacional(1,12–14,16,17).
En consecuencia y en aras de mejorar el pronóstico de los pacientes con patología
oncológica y sepsis, se justifica la identificación temprana del riesgo de infección por
enterobacterias productoras de BLEE, con el fin de ajustar tempranamente un manejo
empírico que cubra dichos microorganismos, y así lograr un uso más racional de
antibióticos de amplio espectro; por lo que se plantea como objetivo principal del estudio
desarrollar un sistema de puntuación para la identificación de pacientes del Instituto
Nacional de Cancerología en Bogotá, con factores de riesgo para infección por
enterobacterias productoras de BLEE y como objetivos secundarios identificar las
variables demográficas, clínicas y microbiológicas que se asocian a la presencia de
infecciones por enterobacterias BLEE, construir y validar e sistema de puntuación que
permita identificar los pacientes con riesgo de infección por enterobacterias BLEE.
El diseño metodológico propuesto para el estudio de creación de escala de predicción
consta dos fases, es observacional, retrospectivo y analítico. La fase 1 o fase de
derivación, consiste en un estudio de casos y controles; la fase 2 o fase de validación es
un estudio de cohorte de prueba diagnóstica, de acuerdo con la clasificación propuesta
por Sullivan Pepe. En este trabajo se presentará como resultado preliminar además del
protocolo del estudio, un análisis de 126 casos, correspondientes a los pacientes que
cumplen con tiempo de recolección menor a 48 horas al ingreso.
Se espera con este documento generar información y conocimiento de pacientes con
características epidemiológicas propias, frecuentes en la práctica clínica en los hospitales
locales, además generar una base de datos que sirva como punto de partida para nuevas
investigaciones en el área y plantear preguntas clínicas que sirvan como bases a nuevos
estudios.Capítulo 1. Marco teórico
Existen múltiples mecanismos de resistencia bacteriana desarrollados por las
enterobacterias se cuentan: modificación del sitio diana, disminución de la permeabilidad
bacteriana y alteración enzimática del antibiótico, siendo este último el más importante
por la producción de betalactamasas(2,18).
Las betalactamasas han sido clasificadas en dos sistemas: según sus características
estructurales y según sus características funcionales, esta última, por su aplicabilidad y
sencillez, es la más utilizada en el ámbito clínico. Este sistema de clasificación tiene en
cuenta diferentes parámetros como el espectro y la resistencia de la enzima a
inhibidores(19,20). En el grupo funcional 2be y molecular A, encontramos a las BLEE, su
aparición es especialmente importante por el amplio patrón de resistencia que provocan y
son las responsables de infecciones principalmente nosocomiales que cada vez son más
frecuentes.
Dichas enzimas son un mecanismo de defensa de las bacterias, que a su vez puede ser
cromosómico o plasmídico, esto permite su fácil diseminación a cepas que naturalmente
no lo poseían, aun en distintas especies (como la CTM-X la cual proviene de un plásmido
cromosómico de la especie Kluyvera spp.); y tanto su producción como su espectro están
condicionados principalmente por la exposición de la bacteria a antibióticos; de hecho, en
su mayoría las BLEE son derivadas de betalactamasas previamente existentes, que
sufrieron mutaciones aleatorias por presión selectiva al exponerse a cefalosporinas de 3a
generación(2).
Las BLEE deben su nombre a que confieren resistencia a un amplio espectro de
antibióticos betalactámicos como las amino, carboxi y ureidopenicilinas, cefalosporinas
de tercera y hasta de cuarta generación (excepto cefamicinas) y monobactámicos pero
no carbapenémicos; son neutralizadas generalmente por inhibidores de betalactamasas,6 Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento
de pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE Fase I
aunque in vivo esta acción inhibitoria puede perderse con la sobreproducción de la
enzima(2,21).
En la práctica microbiológica los métodos actuales de detección de BLEE están
basados en las características fenotípicas de crecimiento bacteriano en caldos de
cultivo comunes y sus patrones de susceptibilidad en el antibiograma, principalmente
las pruebas de identificación con inhibidores como el ácido clavulánico (microdilución
o difusión), ya sea por realización de e-test o doble disco(22,23). También es posible
usar agares cromogénicos, MALDI-TOF, entre otros, pero estos son más costosos y
menos difundidos.
Dada la importancia de las BLEE en la clínica diaria, es de suma importancia su
detección temprana, pero lamentablemente los métodos actuales para la
identificación de las cepas productoras no brindan un resultado rápido por lo que no
permiten ofrecer una terapia dirigida temprana.
Las enfermedades infecciosas son una causa importante de mortalidad según las
estadísticas de estudios realizados en el Instituto Nacional de Cancerología, con una
alta incidencia de enterobacterias en su etiología, correspondiente en su mayoría a E.
coli y Klebsiella spp.; estas infecciones se comportan como factor de mal pronóstico,
aumentando la mortalidad en pacientes oncológicos cuando son causadas por
microorganismos resistentes, razón por la cual es de interés para el grupo de
investigación estudiar su prevalencia y comportamiento epidemiológico con el
desarrollo del presente trabajo(8,11,15).
Nos enfocamos en pacientes oncológicos debido a su alta predisposición a presentar
infecciones recurrentes, esto dado que el cáncer representa por sí mismo un factor de
riesgo independiente para la presentación de infecciones, de resistencia bacteriana y
de mortalidad por sepsis(9,10,12,13), y que los factores asociados como el uso de
tratamientos de quimioterapia y radioterapia, la presentación de neutropenia, el
requerimiento de intervenciones quirúrgicas, entre otros, aparentemente podrían
también influir en la aparición de resistencia. Por lo expuesto, en este trabajo se
propone identificar sí cada uno de los factores de riesgo descritos influye en la
población con cáncer. Tal predisposición explica la exposición repetida de estosCapítulo 1. Marco teórico 7
pacientes a antibióticos de amplio espectro, que a su vez explica las tasas de
producción de BLEE, que en este grupo alcanza una prevalencia de 34%, según
datos aportados por el informe del comité de infecciones del Instituto Nacional de
Cancerología en 2015.
Por medio del presente estudio se pretende, además de describir la prevalencia de
enterobacterias con perfil de producción de BLEE, identificar los factores de riesgo y
discriminar los factores de riesgo específicos en pacientes con cáncer, sobre la base
de los factores previamente descritos en estudios en la literatura con un modelo
similar al planteado por Tumbarello, ya que no se encuentran estudios claros que
realicen trabajos similares para este grupo poblacional(12–14,16,17).
1.1. Definiciones
1.1.1. Sepsis
Disfunción orgánica amenazante para la vida causada por una respuesta disregulada del
hospedero frente a una infección(24).
1.1.2. Infección
Establecimiento de un microorganismo que puede o no causar enfermedad dentro o
sobre un hospedero y puede tener lugar durante un breve espacio de tiempo(25,26).
1.1.3. Enfermedad infecciosa
Interacción entre un hospedero y un microorganismo que causa daño al hospedero, a su
vez, este daño asociado o la fisiología alterada, originan signos clínicos y síntomas de la
enfermedad.(25,26)
1.1.4. Neutropenia
9 9
Conteo menor a 0,5x10 neutrófilos/Litro o menor a 1,0x10 neutrófilos /Litro en
descenso.(27)8 Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento
de pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE Fase I
1.1.5. Betalactamasas de espectro extendido
Enzimas con espectro catalítico sobre las amino, carboxi y ureidopenicilinas,
cefalosporinas de tercera y hasta de cuarta generación (excepto cefamicinas) y
monobactámicos pero no carbapenémicos; son neutralizadas generalmente por
inhibidores de betalactamasas, aunque in vivo esta acción inhibitoria puede perderse con
la sobreproducción de la enzima. En el Instituto Nacional de Cancerología y para este
estudio se emplea el sistema Phoenix 100 (fluorimetría y colorimetría para identificación y
colorimetría y turbidimetría para susceptibilidad). Se realiza la detección fenotípica según
recomendaciones y puntos de corte para cefotaxime y ceftazidima y la combinación de
ambas con ácido clavulánico según el panel Phoenix acorde con recomendaciones y
puntos de corte vigentes del CLSI para Colombia sin ser necesaria confirmación por
biología molecular.(22)Capítulo 2. Materiales y métodos
2.1. Diseño del estudio
El diseño metodológico propuesto para este estudio de creación de escala de predicción
consta dos fases, es observacional, retrospectivo y analítico. La fase 1 o fase de
derivación, consiste en un estudio de casos y controles; la fase 2 o fase de validación es
un estudio de cohorte de prueba diagnóstica, de acuerdo con la clasificación propuesta
por Sullivan Pepe.(28)
2.2. Hipótesis operativas
No es posible plantear claramente una hipótesis operativa dado que el estudio consiste
en la construcción de un modelo de predicción a partir de variables que se explorarán
como factores de riesgo.
2.3. Definición de sujetos de estudio
Tabla 2-1 Definición de la población
Características de la población objetivo Años del proyecto
Denominación del grupo objetivo 1 Total
Fase 1 o de derivación: hombres y mujeres de cualquier 280 casos 840
edad que consulten por urgencias u hospitalización, en el 560 controles
Instituto Nacional de Cancerología, entre el 1° de enero de
2013 y el 31 de diciembre de 2015 en el INC ESE.
Fase 2 o de validación: hombres y mujeres de cualquier 1346 1346
edad que consulten por urgencias u hospitalización, entre el
1° de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016 en el INC
ESE
Totales 2186 218610 Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento
de pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE Fase I
2.4. Fase 1 ó de derivación
El estudio será realizado en hombres y mujeres de cualquier edad que consulten por
urgencias o en hospitalización, en el Instituto Nacional de Cancerología, entre el 1° de
enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2015 en el INC ESE.
2.4.1. Tamaño de muestra
Para el primer componente (fase 1 o de derivación - casos y controles) se tuvo en
cuenta que un número de 10 eventos por variable incluida en el modelo es adecuado
para obtener estimadores confiables en un modelo de regresión logística. Con base
en esto y teniendo en cuenta la incorporación de 28 variables en el modelo se estima
un número de 280 casos (evento BLEE) y 560 controles, teniendo en cuenta una
razón de controles/casos de 2.
2.4.2. Criterios de Inclusión para la fase 1 o de derivación
• Hombres y mujeres de cualquier edad.
• Con diagnóstico oncológico confirmado (independiente del estado de clasificación
y actividad del cáncer).
• Que consulten por urgencias o que se encuentren hospitalizados en el Instituto
Nacional de Cancerología.
2.4.3. Criterios de Exclusión para la fase 1 o de derivación
• Tener diagnosticada una infección por bacterias productoras de BLEE al momento
de la toma del cultivo de cualquier muestra clínica para el ingreso al estudio.
• Información incompleta de las variables en estudio.
2.4.4 Descripción de las intervenciones
Para la fase 1 o de derivación, una de las co-investigadoras que trabaja en el
laboratorio de microbiología del INC proporcionó la lista de los pacientes con cultivos
de cualquier muestra positiva para enterobacterias productoras de BLEE, se realizó la
selección de casos por muestreo no probabilístico por conveniencia, se seleccionaronCapítulo 2. Materiales y métodos 11
los pacientes según el listado mencionado, en orden cronológico retrospectivo,
iniciando desde la fecha de finalización del periodo descrito para la primera fase en
consecutivo hasta completar el tamaño de muestra (en pacientes que tenían varios
cultivos positivos se tomó el primero). No se realizó diferenciación entre pacientes
infectados y colonizados ya que el objetivo del estudio es identificar pacientes con
riesgo de infección por bacterias resistentes basado en el resultado del cultivo y no
con infección como tal.
Una vez la coinvestigadora del laboratorio envió la lista de los pacientes se realizó la
revisión de historias clínicas independiente por dos coinvestigadores. A los pacientes
que cumplían los criterios de inclusión, se les recolectó los datos de la historia clínica
del sistema SAP, de acuerdo a lo descrito en el anexo A y tales datos fueron
procesados y serán procesados y analizados para el análisis preliminar que aquí se
presenta. Igualmente, los pacientes control fueron pacientes con cultivos negativos
para patrón BLEE, seleccionados de la base de datos del laboratorio Clínico, fueron
seleccionados aleatoriamente y pareados con los controles por mes, año y servicio al
momento de la toma del cultivo.
En el Instituto Nacional de Cancerología y para este estudio se emplea el sistema
Phoenix 100 (fluorimetría y colorimetría para identificación y colorimetría y
turbidimetría para susceptibilidad). Se realiza la detección fenotípica según
recomendaciones y puntos de corte para cefotaxime y ceftazidima y la combinación
de ambas con ácido clavulánico según el panel Phoenix acorde con recomendaciones
y puntos de corte vigentes del CLSI para Colombia sin ser necesaria confirmación por
biología molecular. (22)
2.4.5. Plan de análisis Fase 1 o de derivación
La fase 1, correspondiente a la cohorte de derivación, implica el desarrollo de un
modelo de predicción; las variables a incluir en el modelo son: Fuente de admisión,
tiempo de hospitalización en días al momento de la toma del cultivos, índice de
comorbilidad de Charlson(29), hospitalización mayor a 72 horas en el año previo,
cateterización vesical en los 30 días previos, terapia inmunosupresora en los 3 meses
previos, terapia antibiótica previa (cualquier antibiótico utilizado en los 30 dias previos12 Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento
de pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE Fase I
independiente el tiempo de uso), uso de quimioterapia en los 3 meses previos, uso de
radioterapia en 3 meses previos, uso de dispositivos invasivos (catéter venoso
central, sonda vesical o de nefrostomía, tubo orotraqueal, drenes quirúrgicos o sonda
nasogástrica) al momento de la toma del cultivo, clasificación del tumor (sólido o
hematológico), estado de actividad del tumor, presencia de neutropenia al momento
del diagnóstico, microorganismo aislado, patrón de sensibilidad, procedimientos
quirúrgicos en el último año. Cuando se complete la muestra estimada, estas
variables serán evaluadas inicialmente en un análisis bivariado: aquellas que
muestren valores de significación menores de 0.15 se incorporarán en los análisis
multivariables. Las variables que se incorporen en el modelo final se seleccionarán
mediante una estrategia “stepwise”, manteniendo valores de probabilidad de entrada
de 0.15. El modelo final se transformará en una regla de decisión, asignando puntajes
iguales para cada variable, y también puntajes ponderados a cada variable mediante
la división de cada coeficiente de regresión por la mitad del coeficiente más pequeño
redondeado al entero más cercano. El poder predictivo del modelo se determinará
mediante el cálculo del área bajo la curva ROC. Dada la naturaleza ordinal de las
puntuaciones la estimación de las curvas ROC tendrá en cuenta aproximaciones
libres de distribución paramétrica(30). Los puntos óptimos de corte se establecerán
mediante el método propuesto por Liu(31). Adicionalmente se estimarán los valores
de sensibilidad y especificidad, a diferentes puntos de corte, junto con sus
correspondientes intervalos de confianza del 95%. Todos los procedimientos de
análisis estadístico serán realizados con el programa Stata 13®. Excepto para los
procedimientos “stepwise” se utilizarán valores de significación del 5% y se probarán
hipótesis a dos colas.
2.5. Fase 2 o de validación
El estudio se realizará en hombres y mujeres de cualquier edad que consulten por
urgencias o que se encuentren hospitalizados en el Instituto Nacional de
Cancerología, entre el 1° de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016 en el INC
ESE.Capítulo 2. Materiales y métodos 13
2.5.1. Tamaño de muestra
Para el segundo componente (fase de validación-cohorte de prueba diagnóstica), se
propuso buscar una sensibilidad y especificidad de 70% con una prevalencia
aproximada del 25% para BLEE en enterobacterias(15) y una precisión del 5%
alrededor del estimador, el tamaño de muestra calculado en la cohorte de validación
es de 1346 pacientes.
2.5.2. Periodo en estudio
Para la fase 2 o de validación-cohorte de prueba diagnóstica se tomarán pacientes
entre 1 de enero 2016 y 31 de diciembre de 2016.
2.5.3. Criterios de Inclusión para las fases 2 o de validación
Independientemente de la fase se van a incluir los pacientes que en el periodo del
estudio cuenten con los siguientes criterios de inclusión:
• Hombres y mujeres de cualquier edad.
• Con diagnóstico oncológico confirmado (independiente del estado de clasificación y
actividad del cáncer).
• Que consulten por urgencias o que se encuentren hospitalizados en el Instituto
Nacional de Cancerología.
2.5.4 Criterios de Exclusión para la fase 2 o de validación
• Información incompleta de las variables en estudio.
• Haber participado en la fase I.
2.5.5. Descripción de las intervenciones
Para la fase 2 o de validación se tomarán datos proporcionados por el laboratorio de
microbiología del INC de pacientes a quienes se les hayan tomado cultivos de14 Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento
de pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE Fase I
cualquier muestra clínica entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016
por medio de revisión de historias clínicas se les aplicará la escala desarrollada en la
primera fase del estudio y el resultado será comparado con el aislamiento del cultivo.
El resultado de estos cultivos no se conocerá mientras se aplica la escala.
Posteriormente un investigador que estará cegado para los resultados de la
aplicación de la escala, brindará los resultados microbiológicos de los cultivos, con los
datos obtenidos se realizarán los cálculos estadísticos descritos en el apartado de
plan de análisis.
2.5.6. Procedimientos
No se realizará ningún procedimiento invasivo a pacientes. Se tomarán los datos
suministrados por el laboratorio de microbiología de pacientes que cumplan con los
criterios de inclusión y se hará la revisión de historias clínicas del sistema SAP para
obtener datos faltantes. La obtención de muestras para cultivo se llevará a cabo de
acuerdo con los protocolos institucionales y según lo considere pertinente el médico
tratante considerando la posibilidad de enfermedad infecciosa.
2.6. Conducción del estudio
2.6.1. Sitio de investigación
El presente estudio será realizado a partir de la revisión de Historias Clínicas del
programa SAP dentro de las instalaciones del Instituto Nacional de Cancerología:
Grupo de Infectología, Laboratorio Clínico, clínicos hospitalarios y de urgencias. Se
usará el computador del servicio de Infectología con el fin de garantizar la captación
de la totalidad de los pacientes requeridos, la adecuada recolección de las variables
del estudio para cada uno de los individuos y la custodia de los datos. Dado que no
involucra la toma ni el procesamiento de muestras la presente investigación no
requiere una infraestructura especial para su desarrollo.
2.6.2. Manejo de sustancias o especímenes biológicos
No aplica.Capítulo 2. Materiales y métodos 15
2.6.3. Archivo de datos y sistematización
La revisión de historias clínicas y la consecución de los pacientes del estudio se
realizarán a partir de las bases de datos confidenciales de los grupos clínicos,
Infectología, Sistemas y Laboratorio clínico. Se revisarán las historias clínicas de los
pacientes consignadas en el sistema SAP, con base en la información de los datos
suministrados por el grupo de microbiología del laboratorio central. Por cada uno de
los pacientes identificados se diligenciará un formulario con las variables de interés
(tabla B-1), las cuales posteriormente se registrarán electrónicamente en el programa
RedCap. Solo tendrán acceso a la información el grupo de investigadores mientras se
realiza la recolección de datos.
2.6.4. Consideraciones éticas
Este proyecto debe realizarse de acuerdo con las normas de Buenas Prácticas
Clínicas, teniendo en cuenta el diseño metodológico y en consenso con la
Declaración de Helsinki(32) y la pauta No. 1 del Consejo de Organizaciones
Internacionales de las Ciencias médicas (CIOMS) (33) el estudio es viable desde el
punto de vista ético dado que permite llenar un vacío de conocimiento usando un
diseño aceptado y con la participación de diferentes profesionales de la salud idóneos
para la recolección, análisis e interpretación de los datos obtenidos. Adicionalmente
permite el Fortalecimiento de la capacidad de investigación a través del
entrenamiento del personal de salud lo que constituye un elemento importante de
mejoramiento para las instituciones involucradas.
Según el artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993 expedida por el Ministerio de
Salud de Colombia la presente investigación se considera sin riesgo dado que es un
estudio retrospectivo, sin ninguna intervención sobre variables fisiológicas,
biológicas, sicológicas o sociales de los pacientes y la fuente de consecución de
datos es la revisión de historias clínicas, la cual, no afecta aspectos sensitivos de la
conducta de los individuos participantes en el estudio. Dado lo anterior y en
consenso con la Pauta No. 4 del CIOMS podría omitirse la realización de
consentimiento informado ya que la misma es difícil de garantizar por el carácter
retrospectivo y podría limitar la obtención de los datos requeridos para el estudio;
teniendo en cuenta la reglamentación internacional y nacional y considerando que el16 Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento
de pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE Fase I
estudio aquí propuesto se clasifica como investigación sin riesgo, se someterá a
valoración por el comité de ética e investigaciones institucional para excluir la
aplicación de consentimiento informado.
Adicionalmente y en consenso con las declaraciones previamente mencionadas tanto
el protocolo como el proceso y el resultado final del estudio serán sometidos a
verificación y aprobación por parte del Comité de Ética e Investigación del Instituto
Nacional de Cancerología.
2.6.5. Seguridad
No aplica.
2.6.6. Consideraciones ambientales
No aplica.
2.6.7. Confidencialidad
El grupo investigador en conjunto se compromete a garantizar la confidencialidad de
los datos durante todo el proceso del estudio. En primer lugar se mantendrá oculta la
identidad de los individuos en las publicaciones científicas derivadas del mismo y
dado que no se requerirá consentimiento informado en virtud del diseño metodológico
escogido se omite las limitaciones de confidencialidad derivadas de la misma.
Adicionalmente, el manejo de la información estará limitado a los investigadores en
las diferentes etapas definidas dentro del proceso de investigación.
2.6.8. Aseguramiento y control de la calidad
Siendo un estudio de realización en el Instituto Nacional de Cancerología en conjunto
con la Universidad Nacional de Colombia se encuentra cubierto por el sistema de
monitoria de investigación del INC. Además, los investigadores se comprometen a la
verificación mensual en cabeza del Investigador principal de la calidad de los datos
recolectados y su procesamiento.Capítulo 2. Materiales y métodos 17
2.7. Resultados esperados
• Publicación de artículo en la Revista Colombiana de Cancerología.
• Título en la especialidad de Medicina Interna de un estudiante de la Universidad
Nacional de Colombia.
• Presentación en congresos de Investigación.
• Creación de una base de datos que permita la realización de nuevos trabajos de
grado y la formulación de nuevas preguntas de investigación.
2.8. Impacto esperado
• Conocimiento de la epidemiología local de las infecciones por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido en población oncológica.
• Creación y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento de
pacientes con riesgo de infección por bacterias productoras de betalactamasas de
espectro extendido, en pacientes oncológicos (ya en curso).
• Fortalecimiento del lazo de cooperación entre el INC y la Universidad Nacional de
Colombia.
• Planteamiento de nuevas investigaciones y trabajos de grado que se desprenden
de la realización de este trabajo y esta base de datos entre los que se plantean:
• Impacto de betalactamasas de espectro extendido en mortalidad y estancia
hospitalaria en pacientes con cáncer.
• Factores de morbilidad y mortalidad en pacientes con cáncer y aislamiento de
enterobacterias productoras de BLEE.Capítulo 3. Resultados
Para la presentación de los siguientes resultados, se incluyen 384 pacientes distribuidos
en 128 casos correspondientes a los pacientes de la primera fase en los que el tiempo de
recolección de la muestra clínica en la que se identificó una enterobacteria BLEE dentro
de las primeras 48 horas de hospitalización y a los respectivos 256 controles.
Inicialmente se recibieron las bases de datos de laboratorio correspondientes a los
aislamientos de enterobacterias productores de BLEE de los años 2013, 2014 y 2015
además del dato sobre el número total de enterobacterias identificadas por año.
En el año 2013, 2014 y 2015 se aislaron 1536, 1659 y 2070 enterobacterias, de las
cuales fueron productoras de BLEE 204(13,28%); 207(12,47%) y 267 (12,89%),
respectivamente; para un total en los tres años de 5.265 enterobacterias y 678 (12,87%)
productoras de BLEE.
De los 678 aislamientos BLEE positivos recibidos se depuró la base de datos escogiendo
por cada paciente un aislamiento cuando tenían múltiples cultivos en un ingreso y
escogiendo el primer aislamiento cuando tenían múltiples ingresos, además se
eliminaron los pacientes con criterios de exclusión (se eliminaron 3 por falta de datos en
la historia clínica y 4 porque no tenían cáncer) quedando al final 128 casos BLEE
positivos en los 3 años distribuidos así: 51 pacientes en 2013, 30 pacientes en 2014 y 47
pacientes en 2015. (Gráfico 3-1)Capítulo 3. Resultados 19
Gráfico 3-1 Disposición de pacientes para ingreso al estudio
5.265 aislamientos
678 BLEE
4.587 no BLEE
497 aislamientos BLEE
repetidos
36 pacientes con
múltiples aislamientos
135 BLEE
4 sin cáncer
3 datos incompletos en
historia
128 casos BLEE total
51 casos 2013
30 casos 2014
47 casos 2015
De acuerdo al servicio de hospitalización los pacientes caso se distribuyen así: 107 de
urgencias, 14 de hospitalización y 7 de la UCI.
En el análisis demográfico por edad y sexo de los casos se encontró una distribución
discretamente mayor en mujeres que en hombre, 57 hombre y 71 mujeres, con un 55%
de mujeres en total y mayor frecuencia en adultos con un 86,71% de los casos como lo
muestra el gráfico 3-2.20 Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento
de pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE Fase I
Gráfico 3-2. Distribución por edades.
140
120
n= 128
100
80
60
40
Pacientes
20
0
La mayor parte de los pacientes ingresaron a la institución provenientes del hogar o
remitidos de la consulta externa representando estos el 92%, remitidos desde otro
servicio de hospitalización ingresaron el 5,5%, mientras que remitidos desde una UCI
externa apenas el 2.5%.
Con respecto a las comorbilidades y el índice de comorbilidad de Charlson, 29%
presentaron comorbilidades no oncológicas, la más frecuentes fueron EPOC con 8,5%,
seguido de hemiplejía (definida como hemiparesia, paraparesia o cuadriparesia densas
por cualquier causa) y diabetes con 6,3% y enfermedad renal moderada con el 5,4%; y
con respecto a la diabetes el 37,5% de los pacientes que padecían tal enfermedad
presentaban complicaciones de la misma. En lo que concierne a las patologías
oncológicas, solo 8 pacientes se encontraban en estado de remisión, en 76,8% la
neoplasia era sólida, el 13,6% leucemias y el 9,6% restante linfomas. Solamente se
presentó un paciente con infección por VIH. Al calcular el índice de Charlson, en 52
pacientes (40,6%) fue ≥ 4; el índice de Charlson promedio fue de 4,53; siendo
ligeramente mayor en los hombres.Capítulo 3. Resultados 21
Gráfico 3-3. Distribución de comorbilidades
Inf. VIH
Metástasis activa
Linfoma activo
n=128
leucemia activa
Neoplasia activa
Enf. Renal moderada o grave
Hemiplejía
Diabetes comp.
Diabetes
Enf. Hepática modera o severa
Enf. Hepática ligera Porcentaje
Enf. Ulcerosa
ETC
EPOC
demencia
ACV
enf. Vascular
falla cardiaca
Infarto
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0
En lo relacionado con los factores asociados a la aparición de BLEE previamente
identificados, el más común fue la hospitalización en el año previo, la cual se encontró en
113 pacientes (88%), le sigue el uso de dispositivos invasivos que se encontró en 63
pacientes (49%), el uso de antibióticos en 59 pacientes (46%) y la cirugía previa (45.3%).22 Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento
de pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE Fase I
Gráfico 3-4 Frecuencia de factores de riesgo
Cirugía previa
Neutropenia n=128
Dispositivos Invasivos
Radioterapia
Quimioterapia
Antibiótico previo
Inmunosupresión
Cateterización vesical
Hospitalización año previo
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
49 pacientes recibieron previamente terapia antimicrobiana, los antibióticos más usados
en este grupo fueron entre los betalactámicos principalmente la piperacilina/ tazobactam,
seguido por la ciprofloxacina y vancomicina; se encontraron en menor proporción
aminoglucósidos, claritromicina, cotrimoxazol en 6 pacientes de los cuales 4 lo recibían
dosis profilácticas y voriconazol, en 5 pacientes no hubo claridad acerca del antibiótico
usado.
Gráfico 3-5. Frecuencia de antimicrobianos.
14
12 n=59(46%)
10
8
6
4
2 Frecuencia
0Capítulo 3. Resultados 23
Las enterobacterias más frecuentemente aislados fueron Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae con más del 90% de los casos, adicionalmente se aislaron Klebsiella
oxytoca, Proteus mirabilis y Aeromonas caviae.
Gráfico 3-6 Frecuencia de enterobacterias BLEE
A. caviae
n=128
P. mirabilis
S. marcescens
frecuencia
K. oxytoca
K.pneumoniae
E.coli
0 20 40 60 80 100
Los datos de los pacientes correspondientes a los controles se adicionan como tablas en
el apéndice, no se relacionan en el análisis descriptivo ya que al ser muestras no
aleatorias escogidas según la necesidad para controles de los casos no representan
adecuadamente la epidemiología de la población no BLEE y su análisis debe hacerse a
la luz de la comparación con los casos, y siendo este un análisis meramente descriptivo
preliminar de los datos totales no se realizarán comparaciones entre los grupos con el fin
de evitar violaciones en el protocolo del estudio.Capítulo 4. Discusión
El presente estudio se diseñó con el fin de identificar los factores riesgo para infección
por enterobacterias productoras de BLEE, en este escrito presentamos resultados
parciales del mismo y como resultado esperado de cumplir con el requisito de trabajo de
grado para especialidad de medicina interna. Considerando el protocolo aprobado por los
Comités de ética institucionales para la realización del estudio y con el fin de mantener el
cegamiento y respetar las normas de buenas prácticas de investigación se realiza un
análisis descriptivo de los datos recogidos de los 128 casos, que cumplen con el criterio
de tener un resultado positivo para enterobacteria BLEE, de cualquier muestra clínica y
no se realizan comparaciones, ni análisis de estos últimos, ya que al ser una muestra
muy pequeña con respecto al total y al haber sido escogidos de acuerdo al apareamiento
con los casos no representan adecuadamente la epidemiología en general de la
población que representan y se pueden sacar conclusiones inapropiadas.
Los resultados descriptivos que aquí se muestran corresponden a la tercera parte de la
muestra calculada y por el tiempo de aislamiento de la enterobacteria, esto es en las
primeras 48 horas de haber ingresado a la institución, es posible que corresponda a
pacientes de procedencia ambulatoria, lo cual podría cambiar la distribución de las
resistencias bacterianas globales y puede influir de otras formas en resultados que no
podremos valorar hasta tener un total de la población para hacer análisis más precisos y
las comparaciones adecuadas.
Como primer punto encontramos una prevalencia prácticamente constante de la
producción de BLEE entre los aislamientos de enterobacterias en general, dato que
coincide en aproximación por los reportados con los informes de GREBO y otros grupos
nacionales de estudios en resistencia bacteriana(6,7,15), que si bien reportan tasas un
poco más elevadas, sólo toman en cuenta E. coli, K. pneumoniae y en algunos casos E.26 Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento
de pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE Fase I
cloacae, lo cual si bien es adecuado con fines epidemiológicos, no lo es tanto con fines
de predicción clínica, ya que no se puede predecir la aparición de estas o de otras
enterobacterias, además es de tener en cuenta que la población hasta el momento
analizada, que por tener menos de 48 horas hospitalizada, pero a su vez por tener
consultas frecuentes al centro hospitalario se comporte de una manera diferente tanto a
pacientes hospitalizados, como a pacientes ambulatorios sin cáncer.
La frecuencia de aislamientos por año no es interpretable como incidencia o prevalencia
dado que no hay datos acerca de egresos anuales ni de casos en años previos, podría
por lo tanto esta información plantear una nueva pregunta de investigación con respecto
al comportamiento epidemiológico de las betalactamasas de espectro extendido.
Dentro de los factores asociados de mayor peso estadístico se encuentra el uso previo
de antibióticos en este grupo de pacientes aparecen entre los de mayor frecuencia los
betalactámicos (principalmente penicilinas + inhibidor de betalactamasa y cefalosporinas
principalmente de primera y tercera generación) seguidos por las quinolonas y con
menos frecuencia aminoglucósidos y cotrimoxazol, aunque es de tener en cuenta que en
la mayoría de ocasiones este aparece como profiláctico y en terapia con otros
antibióticos. Lo anterior coincide con trabajos como el de Tumbarello, Slekovec, Cortés
entre otros que reportan principalmente los betalactámicos y las quinolonas como
principales inductores de BLEE(4,14,34,35).
Con respecto a los siguientes datos epidemiológicos se evidencia una prevalencia de las
neoplasias sólidas un poco menor a la reportada por la IARC para Colombia que reporta
aproximadamente una distribución de los cánceres como 90% neoplasia sólida contra
10% de neoplasias hematológicas(36), diferente a lo observado en esta muestra en la
que se observa una proporción de casi el 25% de neoplasias hematológicas, dato que
habrá que confirmar al aumentar el tamaño de muestra en lo subsecuente del estudio, de
ser así revisar su poder como factor de riesgo o que simplemente podría estar
influenciado por el tamaño de la muestra o por la epidemiología de la población
institucional.Capítulo 4. Discusión 27
Con respecto a los datos de resistencia y microbiología se observa una frecuencia de
cepas similar a lo reportado en otras literaturas conservando la E. coli el primer lugar en
frecuencia entre las enterobacterias seguida por K. pneumoniae y con muchas menos
frecuencia otras enterobacterias, esto coincide con reportes de años similares como los
de GREBO, GERMEN, CIDEIM y otros grupos que reportan a la red de vigilancia en
resistencia bacteriana(6,7,15).5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
Como se mencionó previamente este documento pretende presentar un informe
preliminar del trabajo principal y por tanto tiene las limitaciones propias del tamaño de la
muestra, el sesgo de elección de la muestra hasta el presente dado por el tiempo de
recolección, ser un trabajo hasta el momento meramente descriptivo de una población
seleccionada que impide hacer adecuadas comparaciones con el grupo control.
Por el momento solo podemos observar con los resultados parciales que la población
incluida hasta el momento (pacientes con cáncer confirmado independiente del estado
de actividad que consultan por síntomas sugestivos de enfermedad infecciosa en el
Instituto Nacional de Cancerología, con aislamiento en las primeras 48 horas de ingreso
de enterobacterias productoras de BLEE) tienen un comportamiento epidemiológico
similar al descrito tanto para población general como para otras poblaciones oncológicas
con diferencias tal vez en la frecuencia de la ubicación del tumor con aumento en
tumores hematológicos, con altas tasas de hospitalización previa, procedimientos
quirúrgicos previos y presencia de dispositivos invasivos.
Hace falta complementar el resto de la población para verificar la existencia y el peso de
tales factores y la existencia de otros adicionales.
5.2 Recomendaciones
Se presentan como una serie de aspectos que se podrían realizar en un futuro para
emprender investigaciones similares o fortalecer la investigación realizada.A. Anexos: Formato de recolección de
datos
Record ID:
1. Formulario N°
2. Iniciales del participante:
3. RA
4. Cedula de ciudadanía:
5. Edad: _____ Años.
6. Sexo: M. Masculino. F. Femenino.
7. Fecha de ingreso: __ __/__ __ __/__ __ __ __
8. Fecha de recolección __ __/__ __ __/__ __ __ __
9. Servicio de recolección: U: H: UCI:
10. Fuente de admisión: H: A: U:
11. Tiempo de hospitalización al momento de la toma de l cultivo: _____ días.
12: indice de comorbilidad de Charlson: Edad _____ años.
Infarto miocardico S: N:
Falla cardiaca S: N:
Enfermedad vascular S: N:
ACV S: N:
Demencia S: N:
EPOC S: N:32 Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento de
pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias productoras de
betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE Fase I
Enfermedad del tejido conectivo S: N:
Enfermedad ulcerosa S: N:
Enfermedad hepática ligera S: N:
Enfermedad hepática moderada o severa S: N:
Diabetes S: N:
Diebetes con complicaciones S: N:
Hemiplejía S: N:
Enfermedad renal moderada o grave S: N:
Neoplasia activa S: N:
Leucemia activa S: N:
Linfoma activo S: N:
Metástasis activa S: N:
Infección por VIH S: N:
Resultado : _____ <4: >4:
13. Hospitalización en el año previo: S: __ N:__
14. Cateterización vesical 30 días previos S: __ N:__
15. Terapia inmunosupresora * S: __ N:__
16. Terapia antibiótica previa S: __ N:__ Cual:
17. Quimioterapia* S: __ N:__
18. Radioterapia* S: __ N:__
19. Uso de dispositivos invasivos** S: __ N:__
20. Ubicación tumor primario S: __ H:__
21. Estado de actividad del tumor A: __ R:__
22. Presencia de neutropenia S: __ N:__
23. Procedimientos quirúrgicos último año S: __ N:__Anexo A. Formato de recolección de datos 33
24. Microorganismo aislado
25. Patrón de sensibilidad B:__ C: __ S:__
• tres meses previos
• ** Catéter venoso central, sonda vesical, drenes quirúrgicos
o sonda nasogástrica al momento de la toma del cultivo
Iniciales de quien diligencia:
Firma de quien diligencia:A. Anexo: Tablas de datos
Tabla B-1: Distribución de casos por edad.
Edad Frecuencia
Menores de 6
años 4
De 6 a 10 años 7
11 a 20 años 6
21 a 30 años 2
31 a 40 años 7
41 a 50 años 15
51 a 60 años 27
61 a 70 años 35
Mayores de 70 25
Total 128
Tabla B-2: Distribución de casos por servicio de toma de muestra.
Servicio de
recolección Frecuencia
Urgencias 107
Hospitalizacion 14
UCI 7
Total 128
Tabla B-3: Distribución de casos por fuente de admisión.
Fuente de
admisión Frecuencia
Hospitalización 7
Ambulatorio 119
UCI 2
Total 12836 Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento
de pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE Fase I
Tabla B-4: Distribución por sexo, comorbilidades y factores de riesgo:
casos
Hombres Mujeres Total
Nº pacientes 57 71 128
Porcentaje
Comorbilidad %
Infarto 0 0 0 0
falla cardiaca 2 1 3 2.3
enf. Vascular 1 0 1 0.7
ACV 2 0 2 1.5
demencia 1 1 2 1.5
EPOC 6 5 11 8.5
ETC 0 2 2 1.5
Enf. Ulcerosa 1 1 2 1.5
Enf. Hepática ligera 1 0 1 0.7
Enf. Hepática modera o
severa 0 1 1 0.7
Diabetes 4 1 5 3.9
Diabetes comp. 1 2 3 2.3
Hemiplejía 5 3 8 6.2
Enf. Renal moderada o grave 4 3 7 5.4
Neoplasia activa 42 54 96 75
leucemia activa 7 10 17 13.2
Linfoma activo 5 7 12 9.3
Metástasis activa 22 22 44 34.3
Inf. VIH 0 1 1 0.7
Charlson (prom) 4.8 4.3 4.53
Charlson >4 26 26 52 40.6
Factor de riesgo
Hospitalización año previo 52 61 113 88.2
Cateterización vesical 25 11 36 28.1
inmunosupresión 0 3 3 2.3
Antibiótico 31 28 59 46.0
Quimioterapia 17 20 37 28.9
Radioterapia 3 10 13 10.1
Dispositivos Invasivos 37 26 63 49.2
Neutropenia 6 13 19 14.8
Cirugía 33 25 58 45.3Anexo B. Tablas de datos 37
Tabla B-5: Antibióticos por frecuencia.
Antibiótico Frecuencia
Amikacina 3
Ampicilina/sulbactam 9
Claritromicina 1
Piperacilina/tazobactam 12
Cotrimoxazol 6
Cefalosporinas 1ª G 7
Ciprofloxacina 10
Clindamicina 4
Cefepime 5
Vancomicina 6
Gentamicina 2
Ertapenem 5
Meropenem 4
Oxacilina 1
Ceftriaxona 1
Voriconazol 1
Sin dato 5
* 4 pacientes lo usaron en dosis profiláctic as
Tabla B-6: Microorganismos por frecuencia.
Microorganismo frecuencia Porcentaje %
E.coli 90 70.3
K. pneumoniae 30 23.4
K. oxytoca 4 3.1
S. marcescens 1 0.7
P. mirabilis 2 1.5
P. mirabilis 2 1.5
A. caviae 1 0.7
Total 12838 Construcción y validación de un sistema de puntuación para el reconocimiento
de pacientes oncológicos con riesgo de infección por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido en el INC-ESE Fase I
Tabla B-7: Cronograma.
Actividad Fecha Estado
Planteamiento del proyecto. Noviembre 2014 – Febrero Completo
2015
Construcción del protocolo. Marzo 2015 – Julio 2016 Completo
Aprobación de presupuesto. Septiembre 2016 Completo
Construcción instrumento de Agosto 2016 – septiembre Completo
recolección de datos. 2016
Aprobación de protocolo por Febrero 2017 Completo
INC.
Obtención de acta de inicio. Marzo 2017 Completo
Obtención y depuración bases Marzo 2017 – mayo 2017 Completo
de datos.
Reporte preliminar Junio 2017 Completo
Finalización recolección de Julio 2017 - Septiembre Pendiente
datos primera fase 2017
Análisis de datos y Agosto 2017 Pendiente
construcción de la escala
Recolección de datos Octubre 2017 – Marzo 2018 Pendiente
segunda fase
Análisis de datos segunda Abril 2018 Pendiente
fase
Cierre técnico científico Mayo 2018 . agosto 2018 Pendiente
Cierre administrativo Agosto 2018 –Septiembre Pendiente
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