Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación individual de riesgo  para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión narrativa  de la  literatura
Autor: Pardo Hernández, Carolina
Asesor: Amaya Rey, Gonzalo (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El comportamiento de la caries dental varía individualmente, y es dependiente de la interacción de factores de riesgos biológicos, sociales y comportamentales. Medir esta interacción ha sido un propósito de los Sistemas de Evaluación de Riesgo Individual para el desarrollo de caries dental. El objetivo de esta revisión fue: determinar la proporción de los factores de riesgo psicosociales en los Sistemas de Evaluación de Riesgo Individual más representativos en la literatura, utilizados en niños y adolescentes. La búsqueda de literatura se realizó en las bases de datos: Medline, Pubmed, Embase, Scielo, Cochrane, en libros de caries dental y revistas odontológicas nacionales e internacionales. Una vez conceptualizados los factores de riesgo psicosociales, se procedió a determinar su proporción dentro de los Sistemas. El que mayor proporción de factores de riesgo psicosociales contempla es el de la Academia Americana de Odontología Pediátrica (21,4%), seguido por el RIESGOGRAMA (14,3%), la Asociación Dental Americana (5,5%), el sistema CAMBRA (5,5%), y por último el CARIOGRAM (0%). Se concluye que de los Sistemas revisados la proporción de factores psicosociales es muy baja en relación con los factores biológicos; esta condición podría afectar la predictibilidad de estos Sistemas.

ROL DE LOS FACTORES PSICOSOCIALES EN
LOS SISTEMAS MÁS REPRESENTATIVOS DE
EVALUACIÓN INDIVIDUAL DE RIESGO PARA
DESARROLLAR CARIES DENTAL, EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES: REVISIÓN NARRATIVA DE LA
LITERATURA
Carolina Pardo Hernández
Universidad Nacional de Colombia
Posgrado de Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar
Bogotá, Colombia
2014II Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
ROL DE LOS FACTORES PSICOSOCIALES EN LOS
SISTEMAS MÁS REPRESENTATIVOS DE EVALUACIÓN
INDIVIDUAL DE RIESGO PARA DESARROLLAR
CARIES DENTAL, EN NIÑOS Y ADOLESCENTES:
REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA
Carolina Pardo Hernández
Trabajo final presentado como requisito parcial para optar al título de:
ESPECIALISTA EN ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Y ORTOPEDIA MAXILAR
Director (a):
Dra. MARIA CLAUDIA NARANJO SIERRA
Odontóloga, Estomatóloga Pediatra
Línea de Investigación:
Diagnóstico integral de caries dental y de defectos del esmalte
Grupo de Investigación:
Cariología y defectos del esmalte dental (GRINCADDE)
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Postgrado de Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar
Bogotá, Colombia
2014Agradecimientos
Solo Dios conoce en su real magnitud la
abnegación, entrega y consagración. Y
reconozco ha sido mi refugio, mi fortaleza y
fuente de mi inspiración. Por eso gracias a
Dios porque pone en cada proyecto que
emprendo seres que se han convertido en mi
apoyo, porque con sus actos, palabras y
compañía alimentan mi espíritu en los
momentos más difíciles, ellos siempre
estuvieron ahí para mí en la realización del
arduo trabajo y constante preparación, a
todos gracias…. En especial a ti madre mía
por ser siempre mi incondicional amiga, por
compartir y hacer realidad cada uno de mis
sueños, a ti hermanita por ser ese hermoso
ser que me motiva a ser mejor cada día, a ti
mi Joha inseparable amiga por estar siempre
ahí cuanto más te necesito, a mis
compañeras de especialidad por hacer parte
de este gran equipo
A mi directora de tesis, Dra. María Claudia
Naranjo por su gran paciencia, enseñanza y
dedicación.Resumen y Abstract V
Resumen
El comportamiento de la caries dental varía individualmente, y es dependiente de la
interacción de factores de riesgos biológicos, sociales y comportamentales. Medir esta
interacción ha sido un propósito de los Sistemas de Evaluación de Riesgo Individual para
el desarrollo de caries dental. El objetivo de esta revisión fue: determinar la proporción de
los factores de riesgo psicosociales en los Sistemas de Evaluación de Riesgo Individual
más representativos en la literatura, utilizados en niños y adolescentes. La búsqueda de
literatura se realizó en las bases de datos: Medline, Pubmed, Embase, Scielo, Cochrane,
en libros de caries dental y revistas odontológicas nacionales e internacionales. Una vez
conceptualizados los factores de riesgo psicosociales, se procedió a determinar su
proporción dentro de los Sistemas. El que mayor proporción de factores de riesgo
psicosociales contempla es el de la Academia Americana de Odontología Pediátrica
(21,4%), seguido por el RIESGOGRAMA (14,3%), la Asociación Dental Americana
(5,5%), el sistema CAMBRA (5,5%), y por último el CARIOGRAM (0%). Se concluye
que de los Sistemas revisados la proporción de factores psicosociales es muy baja en
relación con los factores biológicos; esta condición podría afectar la predictibilidad de
estos Sistemas.
Palabras clave: caries dental, factores de riesgo, evaluación del riesgo, factores
psicosociales, nivel socioeconómico
Abstract
The behavior of dental caries varies individually, and is dependent on the interaction of
biological factors, social and behavioral risk. To measure this interaction has a purpose
Systems Individual Risk Assessment for the development of dental caries. The objective
of this review was to: determine the proportion of psychosocial risk factors in theVI Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
evaluation systems more representative Individual Risk in the literature used in children
and adolescents. The literature search was conducted in the databases: Medline,
Pubmed, Embase, Scielo, Cochrane, dental caries in books and national and
international dental journals. Once conceptualized psychosocial risk factors, we
proceeded to determine its proportion within the systems. That higher proportion of
psychosocial risk factors considered is that of the American Academy of Pediatric
Dentistry (21.4%), followed by RIESGOGRAMA (14.3%), the American Dental
Association (5.5%), the system CAMBRA (5.5%), and finally the Cariogram (0%). It is
concluded that the revised Systems psychosocial factors ratio is very low in relation to
biological factors; This condition may affect the predictability of these systems.
Keywords: dental caries, risk factors, risk assessment, factors psychosocial, risk
behaviors, socioeconomic statusContenido VII
Contenido
Pág.
Resumen……………………………………………………………………………………….. V
Lista de Figuras………………………………………………………………………………. IX
Lista de tablas………………………………………………………………………………… X
1. Introducción……………………………………………………………………………… 1
2. Justificación……………………………………………………………………………… 3
3. Objetivos………………………………………………………………………………….. 5
4. Diseño metodológico……………..…………………………………….………….…… 6
5. Marco teórico………………………………………..………………………………..….. 8
5.1. Algunos aspectos epidemiológicos de la caries dental en el contexto
internacional y nacional …………………..………………………..………..… 8
5.2. Factores de riesgo psicosociales y caries dental………………..…..… 13
5.2.1. Factores de riesgo ambientales………………………………….…….....…. 17
5.2.2. Regímenes políticos……………………………………………………..….…. 19
5.2.3. Factores socio económicos…………………………….…………….…….… 22
5.2.4. Factores socioculturales………………………………………………..……... 26
5.3. Sistemas o guías de evaluación individual del riesgo para desarrollar
caries dental en niños y adolescentes…………………………………..… 30
5.3.1. Guía para la evaluación de riesgo de caries y manejo en bebes, niños y
adolescentes de la Academia Americana de Odontología Pediátrica
(AAPD)......................................................................................................... 34
5.3.2. Sistema de evaluación de riesgo individual de caries dental de la Asociación
Dental Americana (ADA)…………………………………………….……..….. 36VIII Título de la tesis o trabajo de investigación
5.3.3. Sistema de evaluación de riesgo de caries dental CAMBRA………………. 39
5.3.4. Sistema de evaluación de riesgo individual de caries dental
(CARIOGRAMA)………………………………………………………………… 42
5.3.4.1. Adaptaciones a nivel nacional de los sistemas de evaluación individual
del riesgo para desarrollar caries dental. Riesgograma……..………... 46
5.4. Factores o variables psicosociales consideradas en los Sistemas o
Guías de Evaluación de Riesgo Individual para desarrollar caries
dental……………………………………………………………………..….…… 48
6. Discusión……………………………………………….……………………..…....… 52
7. Conclusiones………………………………………….……………………….....….. 54
8. Recomendaciones………………………………….……………………….…....…. 55
Bibliografía………………………………………………………………………....…..…. 56Contenido IX
Lista de figuras
Pág.
Figura 5-1: Modelo de factores de riesgo para el análisis de la caries dental, aplicado
por la OMS [2] …………………………………………………………………………….… 16
Figura 5-2: Aspectos psicosociales relacionados con la aparición y desarrollo de la caries
dental …………………………………………………………………………………………. 17
Figura 5-3: Formulario 1 de evaluación de riesgo de caries de 0 -3 años [4]……….. 33
Figura 5-4: Formulario 1 de evaluación de riesgo de caries de 0-5 años [4]………... 34
Figura 5-5: Formulario 1 de evaluación de riesgo de caries ≥ 6 años [4]……….….... 34
Figura 5-6: Formulario de Evaluación de Riesgo de Caries (0-6 años) [8]…….…….. 36
Figura 5-7: Formulario de Evaluación de Riesgo de Caries (mayor de 6 años) [8].…. 37
Figura 5-8: Formulario de Evaluación de Riesgo de Caries 0 a 5 Años de edad.
CAMBRA [6]…………………………………………………………………………………. 39
Figura 5-9: Cariogram. Resultados [5]……………………………………………….…… 42
Figura 5-10: Cariogram. Posibilidad de evitar la caries [5] …………………………….. 44
Figura 5-11: Riesgograma. Valoración individual de riesgo de caries [59]…………… 46
Figura 5-12: Porcentaje de los factores de riesgo psicosociales y de los factores de
riesgo biológicos en los Sistemas de Evaluación de Riesgo Individual de caries
dental………………………………………………………………………………………….. 50X Título de la tesis o trabajo de investigación
Lista de tablas
Pág.
Tabla 5-1: Diferencia entre historia y prevalencia de caries dental en dentición temporal y
permanente de adolescentes según datos del ENSAB III …………………………........... 10
Tabla 5-2: Diferencia entre historia y prevalencia de caries dental en dentición temporal y
permanente según ubicación geográfica. Datos del ENSAB III……………………...........11
Tabla 5-3: Diferencia entre historia y prevalencia de caries dental en dentición temporal y
permanente, según el tipo de afiliación. Datos del ENSAB III……………………..............12
Tabla 5-4: Diferencia entre historia y prevalencia de caries dental en dentición primaria y
permanente, según regiones y distrito capital. Datos ENSAB III.………………................13
Tabla 5-5: Factores de riesgo para caries. Cariogram.……………………….…................43
Tabla 5-6: Agrupación de variables contenidas en los Sistemas o Guías de Evaluación
de Riesgo Individual para desarrollar caries dental………………………………………….48
Tabla 5-7: Distribución del número de factores/variables de riesgo por agrupaciones en
los Sistemas de Evaluación de Riesgo Individual de caries dental………………….........49
Tabla 5-8: Porcentaje de los factores de riesgo psicosociales y de los factores de riesgo
biológicos en los Sistemas de Evaluación de Riesgo Individual de caries
dental.……………………………………………………………………………………..………501. Introducción
La caries dental es una enfermedad, dinámica y de curso crónico, producto de una
disolución química localizada en esmalte, dentina o cemento; debida al aumento en la
actividad metabólica de la biopelícula (placa dental) que recubre el tejido afectado. Es
consecuencia de un imbalance en el equilibrio fisiológico entre el mineral dental y el fluido
de la biopelícula (1). En la aparición y desarrollo de la caries dental, además de los
factores de riesgo biológicos, participan factores de riesgo sociales y comportamentales
(2). Lo anterior deja entrever que estamos frente a una enfermedad compleja que pone a
prueba las habilidades diagnósticas y de toma de decisiones del odontólogo para lograr
un abordaje integral de la patología.
El comportamiento de la caries dental varía individualmente, y en gran parte es
consecuencia de la interacción de los diferentes factores de riesgo intervinientes en su
desarrollo. Establecer la relación entre estos factores para favorecer la toma de
decisiones en el diagnóstico y manejo de la caries dental son objetivos de los Sistemas o
Guías de Evaluación de Riesgo Individual (SERI). Los factores de riesgo más medidos es
estos Sistemas han sido los biológicos que incluyen: experiencia de caries dental
individual y familiar, índice de placa bacteriana, conteo de microrganismos como el
Streptococcus mutans, enfermedades relacionadas, consumo de medicamentos,
contenido y frecuencia de carbohidratos en la dieta, secreción y capacidad buffer de la
saliva, uso del biberón o lactancia prolongada, entre otros (3-7). Los factores de riesgo
psicosociales también han sido medidos pero en menor proporción e incluyen entre otros:
cuidado dental regular institucional, nivel socioeconómico del cuidador, inmigración y
localización de vivienda (3,4,8).
El mayor peso que se le ha dado en los SERI a los factores biológicos puede obedecer a
que probablemente en el momento de las intervenciones, estos son más fácilmente
controlables. Sin embargo, no se puede desconocer algunos estudios epidemiológicos y2 Introducción
trabajos investigativos a nivel nacional (7-12) e internacional (2,13-18), que ponen en
evidencia el importante papel de los factores políticos, ambientales, comportamentales y
socioeconómicos en el desarrollo y progresión de la caries dental, principalmente en
poblaciones vulnerables (2,16). Basados en ello, y conscientes del alto riesgo de niños y
adolescentes para desarrollar caries dental por su entorno político, social y cultural, con
este trabajo, se pretende determinar cuál es la proporción de los factores de riesgo
psicosociales medidos en los SERI más representativos a nivel mundial y una adaptación
que se ha hecho de uno de ellos para uso nacional.Introducción 3
2. JUSTIFICACIÓN
La caries dental a pesar de ser una enfermedad controlable, es un problema de salud
pública a nivel internacional y nacional; adicional a esto la carga de la enfermedad afecta
principalmente a poblaciones menos favorecidas o vulnerables. Según informe de la ficha
técnica de la Organización Mundial de la Salud OMS de abril de 2012, la caries afecta
entre el 60% y el 90% de los escolares y casi el 100 % de los adultos en el mundo tiene
experiencia de caries (19). En el último Estudio Nacional de Salud Bucal en Colombia,
(ENSAB III), la historia de caries en dentición temporal en niños a la edad de 7 años fue
73,8% y en dentición permanente en adolescentes de 15 a 19 años fue del 89,5%. El
mayor porcentaje de niños y adolescentes afectados tuvieron como características en
común: estrato socioeconómico, nivel de escolaridad, demanda y utilización de servicios
de salud bucal bajos, y menor interés por mantener conductas preventivas frente a su
salud bucal, entre otros (8).
Como se conoce, la caries dental comparte factores de riesgo comunes con las cuatro
enfermedades crónicas más prevalentes (cardiovasculares, cáncer, respiratorias y
diabetes) los cuales incluyen: dieta no saludable, uso de tabaco y uso lesivo de alcohol;
para caries a estos se suma la higiene oral deficiente y baja exposición al flúor (20). Esta
información permite concluir que la aparición y desarrollo de la caries dental está
asociado a estilos de vida de los individuos donde existe gran influencia de factores
biológicos y psicosociales. Por tanto, en el abordaje de esta compleja enfermedad se
deben considerar todos los factores influyentes propendiendo por mejorar, el hasta ahora
pobre impacto que se ha tenido para el control de la caries dental.
La medición de la interacción de los factores de riesgo intervinientes en la caries dental
ha intentado ser medida en los Sistemas o Guías de Evaluación de Riesgo Individual, los4 Introducción
cuales pretenden clasificar el paciente en riesgo alto, mediano o bajo. Sin embargo,
revisando los Sistemas más representativos a nivel mundial, se observa que se privilegia
la medición de los factores biológicos y aparentemente se desestima la participación de
los factores psicosociales. Por ello, y conociendo la gran influencia que tienen los
factores psicosociales en la caries en niños y adolescentes en nuestra población, con
esta revisión se pretende determinar la proporción dada en estos sistemas y con ello
alertar de su posibilidad de desestimación. Ello también dará pie a proponer la posible
inclusión de alguno(s) factor(es) psicosociales teniendo en cuenta nuestro contexto.Introducción 5
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar el rol de los factores psicosociales en los sistemas o guías más
representativos de evaluación de riesgo individual para desarrollar caries dental en niños
y adolescentes.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.2.1. Recopilar información sobre factores psicosociales que influyen en
el proceso de la caries dental en niños y adolescentes.
3.2.2. Identificar y reconocer los sistemas o guías de evaluación de riesgo
individual para desarrollar caries dental en niños y adolescentes más
representativos.
3.2.3. Determinar la proporción dada a los factores psicosociales en los
sistemas más representativos de evaluación de riesgo individual
para desarrollar caries dental en niños y adolescentes.
3.2.4. Contribuir al aumento de la masa crítica entorno al rol que tienen los
factores de riesgo psicosociales en los sistemas internacionales
más representativos de evaluación individual de riesgo para
desarrollar caries dental en niños y adolescentes.
3.2.5. Proponer la posible inclusión de alguno(s) factor(es) psicosociales
en los sistemas de evaluación de riesgo utilizados en nuestro
entorno.4. DISEÑO METODOLÓGIO
Se realizó una búsqueda de la literatura en inglés y español, en las bases de datos:
pMedline, Pubmed, Embase, Scielo, Elsevier, Cochrane, sin límite de fechas. Libros
de caries dental y revistas nacionales como: Universidad y Salud, Ustasalud,
Universitas Odontológica. Publicaciones de la Facultad de Salud Pública de la
Universidad Nacional de Colombía y el Centro de Proyectos para el Desarrollo
(Cendex) de la Pontificia Universidad Javeriana, e internacionales como: American
Academy of Pediatric Dentistry, CDA Journal, Community Dental Health, Brazilian
Oral Research, Community Dentistry and Oral Epidemiology, Acta Medica
Académica, Journal of Dental Education, BMC Oral Health, BMC Medical Research
Methodology, International Dental Journal, Danish Dental Journal. La estrategia de
búsqueda empleada incluyó los términos MeSH: dental caries, risk factors, risk
behaviors, risk assessment, factors psychosocial, socioeconomic status, ethnicity,
income, beliefs. Se realizaron combinaciones de términos como: dental caries AND
risk factors, dental caries AND risk assessment, dental caries AND factors
psychosocial, dental caries AND socioeconomic status, dental caries AND ethnicity
AND income. En español se utilizaron las palabras clave: caries dental, evaluación de
riesgo, predicción de riesgo, estatus socioeconómico, educación, etnia, y
riesgograma. Se realizaron las combinaciones: caries dental y valoración de riesgo,
caries dental y factores de riesgo.8 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
5. MARCO TEÓRICO
5.1. Algunos aspectos epidemiológicos de la caries dental en el contexto
internacional y nacional
A nivel internacional la caries dental es un problema de salud pública, según la
Organización Mundial de la Salud (OMS) en ficha técnica de 2012 entre el 60 % y el 90
% de los escolares y casi el 100% de los adultos en el mundo tienen experiencia de
caries (19). Los países afectados por la alta prevalencia de caries dental no son
solamente los que se encuentran en vía de desarrollo (2). También en países de altos
ingresos, los indicadores de caries muestran alta carga de enfermedad, siendo la cuarta
patología más costosa de tratar, del 5 % al 10 % del gasto en salud pública se relaciona
con la salud oral (20). En países de bajos ingresos, si el tratamiento estuviera disponible
para los niños, los costos excederían el presupuesto total de salud para estos (21).
Según el informe de la OMS, del año 2003 la caries dental es la enfermedad oral más
frecuente en varios países asiáticos y latinoamericanos, y parece ser menos común y
menos grave en la mayoría de países africanos. El nivel de enfermedad es alto en las
Américas, pero relativamente bajo en África. A la luz de las cambiantes condiciones de
vida, sin embargo se espera que la incidencia de la caries dental se incremente en
muchos países en desarrollo de África, en particular como resultado de un aumento del
consumo de azúcares y la exposición inadecuada a los fluoruros (20).Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 9
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
La caries dental comparte factores de riesgo comunes para las enfermedades orales y
las cuatro primeras enfermedades crónicas (enfermedades cardiovasculares, cáncer,
enfermedades respiratorias crónicas y diabetes) que incluyen: dieta no saludable, uso de
tabaco y uso lesivo de alcohol. La higiene oral deficiente es factor de riesgo para
enfermedad oral, así como los determinantes sociales (24).
En Colombia, los resultados del Tercer Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB III)
muestran que la caries dental es la primera causa de morbilidad en niños de 5 a 14 años
de edad y se ubica dentro de las 10 primeras causas de consulta externa (8). La carga de
enfermedad, según estudio realizado en Colombia por el Centro de Estudios para el
Desarrollo, el primer puesto es ocupado por la caries dental en mujeres de 5 a 14 años, y
el segundo en hombres entre los 15 y 29 años (22).
A continuación se presentan algunos datos epidemiológicos relevantes para este trabajo,
basados en los resultados del ENSAB III.
Diferencia entre historia y prevalencia de caries dental
Según la Tabla 5-1 resultados del ENSAB III dejan ver que la historia y prevalencia de
caries dental en niños y adolescentes es alta y al observar la diferencia entre estos dos
valores, se puede concluir una baja respuesta para resolver el componente de caries. En
dentición temporal a las edades de 5, 6 y 7 años la solución que se brinda es menor del
10%. En dentición permanente en niños de 5, 6 y 7 años la solución dada es aún menor
del 2%, y sólo hasta los 19 años se acerca al 19%. Cabe resaltar que el componente
principal de la historia de caries en la población es el cariado y es escasa la solución que
se le brinda, aproximadamente en una tercera parte; llamando solución al hecho de
obturar o extraer dientes (8).10 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
TABLA 5-1. Diferencia entre historia y prevalencia de caries dental en dentición temporal
y permanente de adolescentes según datos del ENSAB III.
DENTICION TEMPORAL DENTICIÓN PERMANENTE
Edad Historia de Prevalencia Diferencia Edad Historia Prevalencia Diferencia
caries (%) (%) (Historia - de caries (%) (Historia -
Prevalencia)% (%) Prevalencia)%
5 60.4 54,8 5,6 5 6.4 5,3 1,1
6 68.9 60,6 8,8 6 13,5 12 1,5
7 73.8 63,8 10 7 19,9 18 1,9
12 13 5,5 7,5 12 71,9 57 14,9
- - - - 15 – 89,5 70,7 18,8
19
Con relación al COP/D poblacional, a la edad de 12 años fue de 2,3, según resultados
del ENSAB III, logrando una de las metas de la OMS para el año 2000, pero
posteriormente se disparó a más del doble en la adolescencia al 5,2, poniendo de
manifiesto la alta vulnerabilidad de este grupo para desarrollar lesiones de caries dental
(8).
Diferencia entre historia y prevalencia de caries dental, según ubicación geográfica
Como se observa en la Tabla 5-2, la historia de caries dental en dentición temporal es
significativamente mayor en la zona rural (64,2%) que en la zona urbana (49,9%), no así
en la dentición permanente. Adicionalmente la resolución de la patología en la población
urbana en tres veces mayor que en la población rural. Los niños que viven en zonas sin
estratificar (zonas rurales y barrios marginales), son quienes presentan los mayores
porcentajes de dientes temporales con necesidad de tratamiento (19,8%) (8).Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 11
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
TABLA 5-2. Diferencia entre historia y prevalencia de caries dental en dentición temporal
y permanente según ubicación geográfica. Datos del ENSAB III
DENTICION TEMPORAL DENTICIÓN PERMANENTE
Ubicación Historia de Prevalencia Diferencia Historia de Prevalencia Diferencia
geográfica caries (%) (%) caries (%) (%) (%)
Urbana 49,9 40,3 9,6 88,8 63,4 25,4
Rural 64,2 61,4 2,8 88,4 70,8 17,6
Diferencia entre historia y prevalencia de caries dental, según afiliación
Con respecto a la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),
el ENSAB III reportó que los niños sin afiliación presentan mayores porcentajes de
historia y prevalencia de caries dental (60,1% y 55,5% respectivamente). De igual
manera la proporción de dientes temporales con necesidades de tratamiento es del
55,5%, presentando una diferencia marcada en comparación con los beneficiarios del
régimen contributivo y especial, quienes obtuvieron 36,4%. Así mismo en el régimen
contributivo y medicina prepagada se observa un mayor porcentaje en la resolución de la
patología, sin embargo ésta no supera el 10%. Situación que se repite en dentición
permanente en donde la mayor historia y prevalencia de caries dental se encuentra en
los no afiliados (94% y 76,6% respectivamente) seguido por el régimen subsidiado
(91.3% y 71.4%) como se observa en la Tabla 5-3. Cabe anotar que los datos reportados
para dentición temporal corresponden al 44,2% de la población, porque del 56,8 % no se
reporta información.12 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
TABLA 5-3. Diferencia entre historia y prevalencia de caries dental en dentición temporal
y permanente, según el tipo de afiliación. Datos del ENSAB III
DENTICION TEMPORAL DENTICIÓN PERMANENTE
Régimen Historia de Prevalencia Diferencia Historia de Prevalencia Diferencia
caries % % caries % %
Régimen especial 39,6 36,4 3,2 90.0 48,6 41,4
Contributivo/Medicina
prepagada 46,2 36,4 9,8 90.0 56,9 33,1
Subsidiado 59 51,8 7,2 91,3 71,4 19,9
No está afiliado 60,1 55,5 4,6 94,0 76,6 17,4
Sin información 56,8 56,8 0 92,4 71,1 21,3
En Bogotá datos parciales provenientes de la Secretaria de Salud, revelan que la caries
dental ocupa los primeros puestos en la consulta ambulatoria del Distrito en población
pobre no asegurada (23). Adicionalmente, las cifras del ENSAB III muestran que la
historia y prevalencia de caries en dentición temporal a los 5 años en Bogotá (64.4% /
59,3% respectivamente), están por encima de los datos nacionales (60.4% / 54,8%
respectivamente) (9,24).
Diferencia entre historia y prevalencia de caries dental, según regiones
En la Tabla 5-4, se destacan la región oriental y Bogotá con la historia y prevalencia de
caries más alta, con promedios superiores al nacional. En cuanto a la necesidad de
tratamiento en dientes temporales, es mayor en la zona central seguida por la zona
occidental y atlántica, siendo Bogotá la que en mayor proporción brinda solución a la
caries dental. En dentición permanente la región que mayor solución brinda a la
patología es la central (31,3%) seguida por Bogotá (22,6%), contrario a lo que sucede en
la región Atlántica.Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 13
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Tabla 5-4. Diferencia entre historia y prevalencia de caries dental en dentición primaria y
permanente, según regiones y distrito capital. Datos ENSAB III.
DENTICION TEMPORAL DENTICIÓN PERMANENTE
Regiones Historia de Prevalencia Diferencia Historia de Prevalencia Diferencia
caries % % % caries % % %
Bogotá 56.0 44,8 11,2 90.7 68,1 22,6
Total Atlántica 49,4 43,3 6,1 87,7 68,5 19,2
Total Oriental 61,8 54,9 6,9 91,8 72,5 19,3
Total Occidental 48,3 42,2 6,1 86,2 63,7 22,5
Total central 47,5 43,3 4,2 87,7 56,1 31,3
5.2. FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIALES Y CARIES DENTAL
Generalidades
La caries dental es una enfermedad compleja, dinámica y de curso crónico producto de
una disolución química localizada en esmalte, dentina o cemento; debida al aumento en
la actividad metabólica de la biopelícula (placa dental) que recubre el tejido afectado. Es
consecuencia de un imbalance en el equilibrio fisiológico entre el mineral dental y el fluido
de la biopelícula (1). Sin embargo la caries dental no es un fenómeno exclusivamente
biológico, también posee un gradiente psicosocial importante (2). Por evidencia científica
se conoce que las poblaciones más desfavorecidas socialmente poseen una mayor carga
de enfermedad bucodental (14).
La presencia de enfermedad bucal es el reflejo de diferencias sistemáticas en los estilos
de vida de las poblaciones, condiciones de vida y los factores ambientales, así como las
diferencias existentes en el acceso a los servicios de salud oral (13). Estas condiciones
sociales se mantienen en el tiempo (24), y reflejan la relación directa entre la salud bucal
y factores socioeconómicos (2, 6, 8, 14,24-27). La relación entre la posición social, la
genética, la biología y el medio sociocultural es compleja, las personas de diferentes14 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
países y de diferentes estratos sociales pueden tener distintos grados de exposición a
factores de riesgo. Las condiciones de vida, el trabajo y los estilos de vida tienen un
profundo impacto en la salud y el bienestar. Cada vez más hallazgos e investigaciones
muestran la relación entre las condiciones de vida y el proceso salud enfermedad. Los
determinantes sociales de la salud señalan diferencias sustanciales entre los distintos
sectores de la población, definidos por sus características económicas, sociales,
geográficas, culturales, entre otras (28).
Los grupos más favorecidos, ya sea esto expresado en términos de ingresos, educación,
clase social o etnia, tienden a tener mejor salud que los demás miembros de sus
sociedades (29). Contrariamente, las poblaciones desfavorecidas tienen más
probabilidades de vivir en viviendas inadecuadas, tener ocupaciones de mayor riesgo en
ambientes contaminados y peligrosos, el acceso a los recursos económicos es menor
para lograr asegurar las necesidades de salud, experimentando así más barreras para
tener estilos de vida saludables (14). Específicamente en salud oral, el último informe de
la OMS reconoce que “el mayor riesgo para la salud oral está en los determinantes socio-
culturales: condiciones de vida en pobreza, bajo nivel educativo, creencias, tradiciones y
cultura de salud oral” (28).
El estudio del comportamiento y el origen de las enfermedades implican la consideración
de una serie eventos tanto ambientales como comportamentales, conformados por
determinantes socioeconómicos, los cuales han sido evaluados mediante estudios de
factores de riesgo de caries dental. La mayoría de estudios encontrados relativos al tema
han sido realizados en países industrializados, sin embargo en los últimos años los
estudios han incorporado resultados de países de ingresos bajos y medianos, ampliando
el conocimiento y la interrelación de variables en cuanto el comportamiento de la caries
dental a nivel mundial (2). Los factores socioeconómicos a menudo tienen un fuerte
impacto en los factores biológicos, ya que pueden explicar por qué un individuo, por
ejemplo, tiene una dieta cariogénica o descuida su higiene oral (30).
Un gran número de estudios de factores de riesgo comportamentales realizados en
países industrializados, demuestran diferencias en los sistemas de atención en salud yRol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 15
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
sus efectos sobre el estado de salud oral, así como las condiciones de vida, el
comportamiento de la salud bucodental y la calidad de vida, entre otros (20). De igual
manera en los últimos años se han publicado informes de países de ingresos bajos y
medios, probablemente en respuesta a las crecientes tasas de prevalencia y severidad
de caries dental en estos países (2).
La caries dental se considera un problema parcialmente solucionado en los países
desarrollados, la realidad es otra para los países en vía de desarrollo y en las
comunidades vulnerables. Es claro que la caries dental se debe considerar un problema
de salud pública asociado a barreras de acceso a la salud e inequidades económicas, en
educación y sociales (19), es así como los niños de comunidades desfavorecidas
continúan experimentando una carga alta de enfermedad (31). Con respecto a la socio
epidemiologia de la salud oral, las variables mayormente elegidas como indicadores de la
situación socioeconómica son: la clase social, educación, situación laboral, ingresos, la
urbanización y el género. Estos factores dan lugar a diferencias en la exposición y la
vulnerabilidad a los problemas de salud oral, con diferenciales de los resultados de salud
y sus consecuencias (14).
Como se expresa, desde la OMS (56) la inclusión de los factores psicosociales en la
interpretación de la salud humana señala nuevos caminos para las investigaciones y la
práctica clínica. Los mecanismos biológicos por lo que los factores psicosociales y
conductuales influyen en la salud constituyen una línea floreciente de investigación
científica. Es necesario prestar más atención, en las políticas y en la práctica, a las
intervenciones basadas en el creciente número de evidencia científica que apoya los
factores psicosociales como protectores de la salud (56). La exposición a factores de
riesgo y los efectos de las diferentes circunstancias socioeconómicas, estilos de vida y de
trabajo, el acceso y disponibilidad de los servicios de salud, las prácticas culturales y las
experiencias del curso de vida deben ser considerados (17)
¿Cómo agrupar los factores de riesgo psicosociales que intervienen en la caries
dental?16 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Petersen en el año 2005 (2), publicó un modelo de factores de riesgo para el análisis de
la caries dental aplicado por la OMS, que se observa en la Figura 5-1. Este modelo se
basa en una cadena de factores que pueden conducir a un resultado adverso para la
salud (20). En el caso particular de la caries dental, estos factores pueden ser proximales
y distales, siendo proximales aquellos que podrían ser modificables y actúan
directamente para causar la enfermedad como hábitos de higiene bucal, hábitos
dietéticos, el consumo de tabaco y el consumo excesivo de alcohol, mientras que los
factores distales están más distantes en la cadena causal y comprenden factores
socioeconómicos los cuales actúan a través de una serie de causas intermedias (2).
Figura. 5-1. Traducción. Modelo de factores de riesgo para el análisis de la caries
dental, aplicado por la OMS (2).Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 17
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Los factores de riesgo ambientales, de régimen político, socioeconómicos y
socioculturales intervinientes en el desarrollo de enfermedades como la caries dental,
han sido agrupados de diferentes formas; en éste trabajo se optó por agruparlos como
aparece en la Figura 5-2. Esta presentación y agrupación en parte debido a la gran
relación e interdependencia que existe entre ellos.
Figura 5-2. Aspectos psicosociales relacionados con la aparición y desarrollo de la
caries dental.
5.2.1. Factores de riesgo ambientales
Los factores que conducen al desarrollo de la enfermedad en un momento dado en el
tiempo, es probable que tengan su origen en una compleja cadena de eventos
ambientales que pueden haber comenzado años antes, y que a su vez están
influenciados por determinantes socioeconómicos (2). El medio ambiente puede
desencadenar ciertas expresiones de genes, las respuestas biológicas a las
enfermedades o respuestas de comportamiento que de otro modo podrían permanecer
latentes (16). En comunidades desfavorecidas y ubicadas en zonas rurales, la atención
primaria en salud bucal es limitada, existen limitaciones en el acceso al agua potable y al18 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
saneamiento, perjudicando directamente la higiene general y bucal (16). Así mismo las
probabilidades de vivir en viviendas inadecuadas es mayor, los individuos tienen
ocupaciones de mayor riesgo en ambientes contaminados y peligrosos, y tienen menos
recursos para asegurar las necesidades de salud, y para experimentar más barreras a
estilos de vida saludables.
La evaluación de los riesgos ambientales y sus posibles efectos en la salud oral, junto
con la consideración de costos, la viabilidad técnica y otros factores, pueden utilizarse
para establecer prioridades en la gestión ambiental. Estos factores están implicados en
las estrategias de priorización para reducir riesgo (2).
Las características geográficas como el clima, la calidad de los suelos, el relieve del
terreno, las precipitaciones pluviales, las distancias entre centros de producción y de
consumo, condicionan la vida de pueblos y personas, sus comportamientos y sus
economías. Henriksen y colaboradores, mostraron que incluso en países como Noruega,
la disparidad geográfica se encuentra relacionada con la pérdida de dientes en las
personas mayores de 67 años de edad. En el norte del país, en donde los niveles de
ingresos y educación son bajos, el 65,7% de los individuos mayores de 67 años de edad
ya no tenía sus dientes naturales, mientras que en el sur del país, incluida la capital
donde las personas tienen mejores indicadores sociales, este porcentaje era sólo del
11,1% (32). En otros países como Australia, los niños que viven en zonas rurales tienen
niveles más altos de caries dental (16).
Según resultados del ENSAB III, a la edad de cinco años la historia y prevalencia de
caries es sensiblemente menor en la zona urbana con relación a la rural, así mismo los
niños que viven en zonas sin estratificación (zonas rurales y barrios marginales), son
quienes presentan los mayores porcentajes de dientes temporales con necesidad de
tratamiento. En personas de 15 a 19 años, en la zona rural se presenta un promedio de
dientes cariados y perdidos mayor que en la zona urbana, en tanto que en esta última el
promedio de dientes obturados es mayor, lo que denota una necesidad mayor de
tratamiento en la zona rural. En cuanto a la consulta de urgencias, el mayor porcentajeRol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 19
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
pertenecía a la población rural (47%), mientras que en la población que vive en la zona
urbana fue de 36% (8).
5.2.2. Regímenes políticos
Es claro que la salud general y bucal, se ve claramente afectada por los regímenes
políticos que imperan en los países. La mejoría en los indicadores de salud puede ser
modificable por las políticas e intereses de las naciones, viéndose reflejado en el
aumentando del porcentaje del producto interno bruto (PIB) para salud pública como se
ver en países desarrollados (33).
Los movimientos obreros y los partidos socialdemócratas que han regido mayormente
durante largos períodos desde la Segunda Guerra Mundial, han sido por lo general los
más comprometidos con las políticas redistributivas, contribuyendo a mejorar los
indicadores de salud. En países con movimientos sindicales más débiles y partidos
socialdemócratas y clases capitalistas más fuertes, como los países anglosajones
liberales se ha tenido un compromiso más débil con las políticas redistributivas y como
consecuencia peores indicadores de salud. Los partidos democráticos cristianos han
hecho un compromiso con políticas redistributivas que son más débiles que los de las
democracias sociales, pero más fuerte que las de los países liberales (34).
Análisis realizados en 21 países europeos acerca de las desigualdades en los regímenes
de bienestar y el impacto en la salud oral, muestran una diferencia significativa en la
magnitud de las desigualdades con respecto a los regímenes de bienestar. Los
regímenes de bienestar en el estado pueden influir en la relación entre los recursos
relacionados con los conocimientos y el impacto de la salud oral en la vida cotidiana (35).
Navarro (2001) en su trabajo denominado el contexto político de las desigualdades
sociales y de salud propone un análisis reflexivo sobre la importancia de los partidos
políticos, y las políticas implementadas cuando un gobierno se ocupa del nivel de
desigualdades en una sociedad, incluyendo el nivel de cobertura de salud por parte del
Estado, la tasa de empleo en comparación con el desempleo, y el nivel de salud de la
población (34).20 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
5.2.2.1. Sistemas de salud y los servicios de salud oral
Según la OMS un sistema de salud engloba todas las organizaciones, instituciones y
recursos y, su principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la
salud. La mayoría de los sistemas de salud comprenden el sector público, privado,
tradicional e informal. Las cuatro funciones principales de un sistema de salud
corresponden a: la provisión de servicios, generación de recursos, financiación y la
gestión (36). En muchos países, la capacidad nacional y los recursos humanos,
financieros y materiales son todavía insuficientes para garantizar la disponibilidad y el
acceso a los servicios esenciales de salud de alta calidad para los individuos y las
poblaciones, especialmente en las comunidades desfavorecidas (20).
En varios países occidentales industrializados, los servicios de salud oral se ponen a
disposición de la población, los cuales incluyen servicios preventivos y curativos, y se
basan en sistemas públicos o privados. Mientras tanto en países en desarrollo, los
habitantes de comunidades desfavorecidas, algunas minorías étnicas, personas sin
hogar, y personas en condición de discapacidad no están suficientemente cubiertas por
la atención de la salud oral. Los servicios de salud bucodental se ofrecen principalmente
en hospitales regionales o centros pequeños ubicados en las zonas urbanas. Muchos
países de África, Asia y América Latina tienen una escasez de personal de salud
bucodental y, en general la capacidad de los sistemas se limita a aliviar el dolor o la
atención de emergencia. En África, la relación odontólogo - población es de
aproximadamente 1: 150.000 frente a alrededor de 1: 2000 en la mayoría de los países
industrializados (20).
Resultados del estudio de colaboración internacional publicado por la OMS en 1997 en
donde se realiza comparación de los sistemas de salud bucodental, permitió analizar la
situación de la salud bucal en países con diferentes sistemas de salud oral, los cuales
van desde sistemas basados en la demanda privada de salud bucal hasta sistemas de
atención de salud oral pública (37). En el marco de los sistemas de salud bucal
disponibles, se encontró la existencia de un gradiente social en la prevalencia de cariesRol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 21
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
dental, medido por la asociación de la caries dental y los indicadores de nivel
socioeconómico (16).
En países industrializados como Dinamarca y Noruega, el sistema de salud pública
ofrece atención odontológica integral, de forma gratuita a los niños desde el nacimiento,
por medio de programa de cuidado de salud oral integral a cargo de servicios de salud
dental pública. Uno de los objetivos de este programa, es reducir las desigualdades en la
salud dental entre los niños, otro objetivo es compensar los factores ambientales
alrededor de los niños asociados con la salud dental pobre (15,38). Sin embargo,
estudios realizados en Dinamarca y Noruega muestran cómo el nivel socioeconómico de
los padres afecta en gran medida el riesgo de caries dental en niños pequeños, a pesar
del hecho de estar cubiertos por programas de salud oral pública (15).
5.2.2.2. Disponibilidad de servicios de salud
La disponibilidad en salud se refiere a contar con un número suficiente de
establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas de salud
(39). Según la OMS la disponibilidad se constituye en uno de los elementos que
constituyen el derecho a la salud. En comunidades desfavorecidas la disponibilidad de
los servicios de salud es insuficiente, el acceso a los servicios de salud oral puede verse
obstaculizado por la dificultad en la movilidad y la falta de transporte, en consecuencia,
muchas personas de estas comunidades nunca han visitado al odontólogo y pocos
reciben cuidado oral regular (14).
El acceso a los servicios de salud, tiene variables en particular tales como; la ubicación
geográfica e ingresos, las comunidades que viven en zonas rurales, y quienes tienen
menores ingresos experimentan más problemas de salud oral, porque no pueden recibir
tratamiento oportuno. Según la Encuesta Mundial de Salud de 2003, en la República
Unida de Tanzania, el 75% de los niños de 12 años de edad, nunca ha visitado al
dentista (16). Así mismo en varios países en desarrollo, los servicios de salud oral
generalmente no están disponibles a nivel de la comunidad local, como resultado de la22 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
escasez de mano de obra dental y limitaciones económicas, los servicios están
centralizados y la mayoría de los hospitales regionales ofrecen servicios solo en centros
urbanos (16).
La demanda de los servicios de salud oral en países en vía de desarrollo, en una mayor
proporción es generada como resultado de la experiencia de dolor causado por caries
dental, en donde la extracción dental es el primer tratamiento de elección en individuos
de grupos de estrato bajo, y a menudo es el único que se ofrece como solución a sus
problemas orales (40), por lo tanto la prevalencia de caries dental y la pérdida de dientes
son generalmente altos (2). En Colombia el último Estudio Nacional de Salud Bucal
(ENSAB III) indica que las poblaciones con un bajo nivel socioeconómico demandan una
mayor consulta en los servicios de urgencias, esto se atribuye a aspectos como; la
dificultad en el acceso a los servicios, la oportunidad y la organización de los mismos
para responder a las necesidades de salud oral (8). En estudio piloto del Subsistema de
Vigilancia Epidemiológica en Salud Oral SISVESO en 2007 se encontró que en Bogotá
cerca de la mitad de niños y niñas con edades hasta los 9 años nunca habían visitado al
odontólogo. Además, evidenció que cerca de la tercera parte de los niños bogotanos
acudieron al odontólogo sólo una vez en el último año (23).
5.2.3. Factores socio económicos
En la literatura médica, los términos de clase social y status socioeconómico (SES por su
sigla en inglés) se usan indistintamente (41), otros autores utilizan el término posición
socioeconómica (SEP por su sigla en inglés) (42). El concepto de SES, representa cómo
el poder y los recursos se distribuyen al interior de una sociedad. La sociedad y la
cultura, están vinculados a ciertos patrones de comportamiento o estilos de vida, que a
su vez influyen en los resultados de procesos fisiológicos (2). En un estudio realizado por
Petersen en 1992 se evidencio que, el nivel socioeconómico de los padres afecta en gran
medida el riesgo de caries dental en sus hijos (15). La posición social ejerce una
poderosa influencia en la salud de las personas en las sociedades; la ocupación, los
ingresos y la riqueza pueden determinar la posición social de las personas en la sociedad
(14). El SES tradicionalmente ha medido variables como la educación, ingresos yRol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 23
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
ocupación (41), utilizados como indicadores de salud importantes que ofrecen ventajas a
los individuos y las familias. Otro enfoque asignado a una posición dentro del estatus
social se basa en medidas ecológicas derivadas del lugar de residencia (43).
Estudios recientes han demostrado una relación inversa entre el SES bajo y las altas
tasas de morbilidad y mortalidad. El SES y la salud se relacionan con una amplia gama
de problemas de salud como: enfermedades del corazón, cáncer, accidente cerebro
vascular, diabetes, hipertensión, artritis, dolencias de espalda, enfermedades mentales,
enfermedades de los riñones, y mortalidad infantil, entre otros (41). En concordancia con
lo anterior estudio que evaluó la relación entre caries dental y SES, mostró en su
resultado una relación inversa significativa bastante consistente, al comparar niños de
SES bajo y SES alto, en donde los niños de SES bajo tienen una mayor prevalencia de
caries (43). De igual manera la evidencia de estudios realizados en África por Enwonwu y
Mandel, muestran que la prevalencia de caries dental en países en desarrollo aumentó al
aumentar el nivel socioeconómico, mientras que en países desarrollados, disminuyó con
el aumento de SES (27,44).
5.2.3.1. Educación
El nivel de educación de las personas tiene una correlación directa con la prevalencia de
caries dental, no sólo con una vista desde un enfoque individual, sino el resultado directo
de los padres o cuidadores sobre el comportamiento de la salud bucal de sus hijos. El
nivel educativo de los padres tiene una asociación directa en el impacto social de la salud
oral en la edad adulta (45). Los niños cuyos padres han alcanzado niveles más altos de
educación son menos proclives a desarrollar caries dental, esto ha sido ampliamente
demostrado en diferentes estudios (14).
El nivel educativo también es un fuerte predictor de la ocupación y la posición en el
mercado laboral durante la edad adulta, y esto podría ser la mayor influencia en la salud
del adulto. El nivel educativo determina con frecuencia los ingresos, controlando así el
acceso en el hogar a medios preventivos de salud oral, tales como crema dental, hilo24 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
dental, dietas bajas en azúcar, o sellantes de fosas y fisuras (42). El nivel de educación
puede afectar la receptividad de los mensajes de educación para la salud, determinando
la probabilidad de adoptar comportamientos que mejoran la salud y dejar aquellos que
son perjudiciales (29). En cuanto mayor sea el nivel de educación del individuo es menor
la probabilidad de experimentar la pérdida total de dientes, y es mayor la probabilidad de
mantener dientes funcionales en boca en la vejez (46). En un estudio de factores de
riesgo para desarrollar caries dental en niños daneses a los 6 años de edad; se evidencio
que a mayor grado de escolaridad de los padres los niños tienen una menor prevalencia
de caries dental (15).
En un estudio donde se realizó análisis multivariado, de comparación internacional de
desigualdades en salud bucal en la infancia, se concluyó que; la probabilidad de que
niños estén libres de caries aumenta en las familias en donde las madres tienen un nivel
de educación superior (17). En un estudio realizado acerca del papel de la educación de
los padres y el nivel socioeconómico en la prevención de la caries dental en niños
lituanos, se evidenció que los padres con un alto nivel educativo y quienes reciben
ingresos suficientes, se preocupan más por la educación en higiene oral de sus hijos, así
como la prevención mediante chequeos dentales regulares, más que aquellos con un
bajo nivel educativo e insuficiencia de ingresos. Así mismo los niños cuyos padres tenían
un alto nivel educativo cepillan los dientes de sus hijos 2 veces al día con una frecuencia
mayor que los padres con bajo nivel educativo (47).
Estudios epidemiológicos de caries dental en niños preescolares en el contexto brasileño,
usan el tipo de escuela como un indicador alternativo del SES como predictor factible
para la experiencia de caries, los niños de la escuela pública presentaron mayor
prevalencia de caries dental que los matriculados en escuelas privadas. (48). Estudios
multivariados revelan mayores probabilidades de caries dentales en los casos de bajo
nivel de escolaridad de padres, bajos ingresos familiares y consumo frecuente de
productos azucarados (15). Revisión sistemática y meta-análisis realizado por
Schwendicke y colaboradores en 2014, con el propósito de evaluar sistemáticamente la
evidencia actual de la asociación entre la posición socioeconómica y la caries dental
mostró; que en individuos con una formación académica baja las probabilidades de tenerRol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 25
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
alguna experiencia de caries dental aumenta, comparado con quienes tienen una
formación académica alto, está asociación fue significativamente mayor en países
desarrollados (42).
En divergencia con lo anterior, un estudio realizado en Ibadan (Nigeria), sugiere que el
alto nivel educativo de los padres podría no traducirse en la reducción de caries,
probablemente debido a que los padres pueden no estar presentes en casa la mayor
parte del tiempo, para tener algún efecto significativo en los hábitos de los niños.
Además, en estos casos los padres tienden a ser sobre indulgentes con sus hijos. La
alta prevalencia de la caries dental en niños de SES alto también ha sido reportada por
autores como Ghana y en otros estudios africanos también confirmaron estos hallazgos
(28,47-49).
En el contexto nacional el ENSAB III mostro que la demanda de servicios de salud bucal
de personas con mayor nivel de escolaridad, es mayor debido a su interés por mantener
conductas preventivas frente a su salud bucal, y por el contrario la población con menor
nivel de escolaridad demanda una consulta mayor en los servicios de urgencias, hecho
que se puede atribuir a la dificultad en el acceso a los servicios, la oportunidad y la
organización de los mismos (8). El 56% de los padres no tienen una idea precisa de
cuando erupciona el primer molar permanente. El 99,4% opinó que los padres son los
responsables de enseñarle al niño a cuidar su boca y que son ellos, los que deben
supervisar el cepillado de los dientes en niños pequeños.
5.2.3.2. Ocupación
En cuanto a la ocupación, quienes desempeñan actividades de nivel profesional,
intermedio y expertos no manuales, son menos propensos a experimentar la pérdida de
dientes que los de categorías inferiores (14). Ocupaciones caracterizadas por altas
demandas de trabajo, bajo control o desequilibrio en la recompensa del esfuerzo parecen
estar asociados con una peor salud, en particular en relación con la enfermedad
cardiovascular, del mismo modo, la combinación de estrés y el aislamiento social parece
dañar la salud (29). En estudio de asociaciones entre las características de la infancia26 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
familiar y la salud oral para adultos realizado en Australia por Sanders, se encontró que
en adultos cuyo padre había sido un ejecutivo, profesional o asistente tenían menor
número de variables que impactaran en su perfil de salud oral, sobre las puntuaciones de
los adultos cuyo padre había estado en otro trabajo o desempleado (45). En estudio
realizado en Burkina Faso, los resultados mostraron que los empleados del sector
privado y los altos directivos visitan al dentista con mayor regularidad que los de las
clases sociales más bajas (49).
5.2.3.3. Ingresos
Los bajos o altos ingresos económicos marcan diferencias individuales en las regiones a
nivel mundial, las personas de mayores ingresos informan tener menos problemas de
salud oral que aquellas personas con ingresos más bajos (14). Fontana y colaboradores
en estudio longitudinal demostraron que los ingresos económicos familiares bajos son
factor de riesgo para la progresión de la caries en niños muy pequeños (50).
En un estudio realizado en Brasil donde se evaluó la posición social de los individuos y
sus características con respecto a la higiene oral, se evidencio que los ingresos
económicos estaban directamente relacionados con la dificultad en el acceso a productos
para una higiene oral básica tales como; cepillo dentales de uso individual y crema
dental, al punto que los cepillos de dientes son compartidos entre dos o más miembros
de una familia (40).
A nivel regional, en estudio piloto del SISVESO en 2007 se evidenció que los elementos
de higiene oral menos utilizados son la seda dental y los enjuagues bucales, estos
hallazgos son similares a los de otros estudios que afirman que el cepillo y la crema,
resultan de más fácil acceso para la población (23).
5.2.4. Factores socioculturales
La sociedad y la cultura, están vinculados a patrones de comportamiento o estilos de
vida, que a su vez influyen en los resultados a través de procesos fisiológicos. Los
factores socioculturales juegan un papel importante en la comprensión de los diferentesRol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 27
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
riesgos de caries dentales observadas entre las culturas o grupos étnicos en varios
países industrializados (2). Las condiciones y experiencias tempranas en la vida dejan
una huella indeleble en el individuo. Estas exposiciones incluyen, pero no se limitan a los
recursos socioeconómicos en la familia de origen. El entorno familiar juega un papel
fundamental en la adquisición de competencias sociales, el desarrollo cognitivo y
emocional y los hábitos de salud que tienen efectos duraderos (45). Repetti y
colaboradores, en meta-análisis de la literatura relacionada con el entorno familiar, el
desarrollo del niño y la salud, encontró que las familias caracterizadas por el conflicto, la
hostilidad y la agresión y las relaciones entre padres e hijos que estaban frías, la falta de
solidaridad y la negligencia colocan al individuo en riesgo de problemas de conducta en
la infancia, trastornos mentales y físicos en la adolescencia y las enfermedades crónicas
en la edad adulta (51).
5.2.4.1. Estilos de vida
Los estilos de vida de personas que están expuestas a circunstancias estresantes
pueden aumentar el riesgo de adoptar comportamientos poco saludables para la cavidad
bucal, como la inadecuada alimentación, tabaquismo, consumo de alcohol y consumo de
drogas, aumentando el riesgo de caries dental, erosión, cáncer oral y trauma dental (16).
El patrón de la enfermedad oral refleja diferencias sistemáticas en los perfiles de los
estilos de vida, el riesgo está relacionado con las condiciones de vida y los factores
ambientales, así como las diferencias en el acceso a los servicios de salud oral (16). Los
diferentes niveles de los problemas de salud oral reportados reflejan diferentes
percepciones de lo que es "problemática". Además de las diferencias individuales, en las
regiones donde no hay tradición de cuidado de la salud oral (14). El estrés, como
resultado de la exclusión social y el apoyo social pobre, puede tener efectos
inmunosupresores, así como la exposición prolongada de los estímulos o agentes
patógenos. Del mismo modo, el cambio de condiciones de vida y la adopción de nuevos
estilos de vida después de la migración altera la exposición a factores de riesgo de la
enfermedad, y estos cambios pueden ser agravados por el choque cultural (16).28 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Las circunstancias de la infancia podrían desempeñar un papel en el camino hacia la
salud oral para adultos, influyendo en el desarrollo psicosocial. Esto apoya un creciente
cuerpo de evidencia que muestra que los factores psicosociales, como el estrés influyen
en el gradiente de la población en la salud subjetiva, incluso después de ajustar por las
circunstancias socioeconómicas (45). Las conductas saludables y estilos de vida
desarrollados a una edad temprana son más sostenibles (16).
5.2.4.2. Comportamientos y creencias
Las creencias y actitudes de los padres juegan un papel clave en la moderación de los
comportamientos relacionados con la salud oral en los niños pequeños y en la
determinación de si desarrollan caries o no (17). Un estudio multivariado reportó que los
padres que inician el cepillado de sus hijos durante el primer año, realizando cepillado
dos veces al día y siempre supervisado, disminuyen las probabilidades de que los niños
tengan caries en un 50%, en contraste aquellos en donde el cepillado se inició después
de los dos años de edad, los cuales fueron significativamente más propensos a
desarrollar caries (17).
En Colombia, resultados del ENSAB III con relación a las representaciones de padres y
cuidadores de niños, encontró que el 29,3% considera que los dientes temporales no son
importantes para cuidarlos debido a que “se van a caer” y que erupcionan dientes nuevos
(8). El 88% de los encuestados refirió que los niños son los más propensos a la caries
en comparación con los adultos. Ante la afirmación “en cada embarazo se pierde un
diente” el 34,4% de la población está de acuerdo, y el 75.3% está de acuerdo con “si los
padres tienen mala dentadura, la de los hijos también será mala”. Cabe resaltar que
todavía una parte importante de la población sigue de acuerdo con estas afirmaciones,
principalmente las personas de más bajo nivel de escolaridad (8). Ciertas creencias y
prácticas culturales pueden ser perjudiciales para la salud oral, por ejemplo, la extracción
de dientes sanos en los niños para ayudar a alejar los malos espíritus, quemar las encías
antes de la erupción para reducir la diarrea y la fiebre; y masticar paan (betel) como un
ambientador de la respiración y por razones sociales (14).Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 29
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
5.2.4.3. Raza /etnia
En estudio realizado por Adair y colaboradores sobre las percepciones y creencias de la
higiene bucal familiar, y las prácticas dietéticas entre diversos grupos socioeconómicos y
étnicos, se evidenció que las familias de países escandinavos (Noruega y Dinamarca)
tienen actitudes muy positivas en relación con la importancia del cepillado dental de sus
hijos así como una mayor capacidad de apoyar los hábitos de higiene oral. Además
poseen actitudes de valor hacia la prevención de la caries dental, en contraste con
padres en China en donde sus actitudes tienden a ser más neutrales. Las actitudes de
los padres en los Estados Unidos (EE.UU) son diferentes en función de su origen étnico,
los padres mexicanos - americanos son muy positivos hacía el valor del cepillado dental y
su intención de cepillar los dientes de sus hijos dos veces al día, sin embargo, tienen
una menor confianza en su capacidad de poner en práctica estos comportamientos que
los padres estadounidenses afroamericanos o blancos, lo que significa que el
comportamiento es menos probable que ocurra a pesar de sus buenas intenciones (25).
En Estados Unidos, las minorías raciales y étnicas (hispanos, afroamericanos, asiáticos y
nativos Americana) representan más de un tercio de la población total. En un censo
realizado en 2010 mostró que la población inmigrante ha crecido a 40 millones, un
número sin precedentes de nuevos inmigrantes llegaron entre 2000 y 2010, generando
una sociedad estadounidense cada vez más multicultural en su composición. Las
minorías son más propensas que los no minoritarios a sufrir de enfermedades orales y
discapacidad, esto generado por la pérdida de oportunidades para el progreso
económico y la baja calidad de vida. El acceso limitado a la atención dental es una de las
principales causas de las disparidades de salud oral. La falta de seguro dental y los altos
costos asociados son las principales barreras para recibir la asistencia sanitaria oral. Sin
embargo, numerosos estudios han demostrado que el seguro dental por sí solo no va a
resolver el problema de las disparidades de salud oral (52).
Mientras que la falta de seguro impide a muchos conseguir la atención bucal necesaria,
la atención preventiva y restauradora es a menudo descuidada por una variedad de
razones, incluyendo el costo de la atención, el miedo, la desconfianza hacia los30 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
proveedores de salud oral, y/o competir con necesidades médicas. Las disparidades de
salud son frecuentemente consecuencia de un acceso limitado a la asistencia necesaria,
cuestiones en torno a la comunicación médico-paciente, y poca o ninguna comprensión
de los comportamientos que promueven la salud. (52)
En un estudio sobre las influencias socioeconómicas y étnicas en la salud bucal entre los
niños en edad preescolar en Kegalle, Sri Lanka, se encontró que los miembros de las
minorías étnicas llevan la mayor carga de enfermedad bucal (53). Los niños de origen
inmigrante tienen tres veces más altas tasas de caries que los no inmigrantes (54). En
países en desarrollo, más del 50% de los niños beben al menos una lata de refresco
todos los días, y los niños pertenecientes a minorías étnicas tienen mayor riesgo de
adoptar este hábito. La creciente disponibilidad de productos azucarados de los países
en desarrollo puede haber contribuido al aumento de los niveles de caries dental en los
últimos años (14).
5.3. SISTEMAS O GUÍAS DE EVALUACIÓN INDIVIDUAL DEL RIESGO PARA
DESARROLLAR CARIES DENTAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.
A continuación se presenta un glosario de términos relacionados con el tema que se va a
desarrollar en este capítulo propendiendo por una mejor comprensión:
Riesgo: El riesgo se define como la probabilidad de que se presente un resultado
adverso, (2) es la probabilidad de que un evento 'no deseado' se produzca dentro de un
período de tiempo especificado (5). Los riesgos no se producen de forma aislada, pueden
tener su origen en complejas cadenas de eventos que abarcan largos períodos de
tiempo, cada evento puede tener una o varias causas (2).
Factor de riesgo: Un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las
probabilidades de un individuo de contraer una enfermedad o problema de salud (2). Los
factores de riesgo pueden ser puede ser proximales y distales. Los factores proximales
actúan directa o casi directamente para causar la enfermedad, mientras que los factoresRol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 31
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
distales están más atrás en la cadena causal y actúan a través de una serie de causas
intermedias (2).
Factor protector: Se define como aquella característica personal o elemento del
ambiente, capaz de disminuir los efectos negativos de una determinada situación que
puede perjudicar la salud y el bienestar. Los factores protectores promueven
comportamientos positivos e inhiben los comportamientos de riesgo, mitigando con ello
los efectos de la exposición al riesgo, estos pueden ser ambientales, psicológicos,
sociales y conductuales (55). Esa protección facilita la resistencia a las enfermedades,
reduce al mínimo las discapacidades o retrasa su aparición y promueve una recuperación
más rápida de la persona enferma (55).
Riesgo para caries dental: Es la probabilidad de que un individuo desarrolle cierto
número de lesiones de caries durante un periodo de tiempo específico (56).
Evaluación de riesgo de caries dental: Es la determinación de la probabilidad de la
incidencia de la caries, corresponde a procedimientos utilizados en la práctica
odontológica para identificar y/o cuantificar con precisión la susceptibilidad de los
individuos de desarrollar caries, y así proporcionar medidas preventivas y de tratamiento
adecuada para detener la enfermedad (4).
Sistema de evaluación individual de riesgo para caries dental: Es una herramienta
utilizada para identificar y clasificar el riesgo individual de los pacientes para desarrollar
caries dental (3).
Modelo de riesgo: Es una herramienta utilizada para identificar uno o más factores de
riesgo para la enfermedad, en donde los probables puntos de intervención se pueden
planificar, por lo tanto, debe excluir los predictores de riesgo, tales como historia de
caries, ya que éste factor no causa más enfermedad (30).
Modelo de predicción: Es una herramienta utilizada cuando el interés principal es
identificar quién está en alto riesgo. Su objetivo principal es el de maximizar la
sensibilidad y especificidad de la predicción, de manera que cualquier buen predictor
puede ser incluido en el modelo, los modelos de predicción son métodos simples, de bajo
costo y rápidos (30).
Modelos de evaluación de riesgo de caries dental: Son modelos de evaluación
basados en la combinación de factores como la dieta, exposición a fluoruros,32 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
susceptibilidad del huésped, microflora susceptible, los cuales interactúan con una
variedad de factores sociales, culturales y de comportamiento, determinando así la
probabilidad de la incidencia de la caries durante un cierto tiempo (4).
Modelos multivariados de predicción de riesgo de caries dental: Son modelos de
predicción basados en estudios longitudinales, con análisis estadísticos multivariados,
por medio de regresión logística, los cuales buscan determinar la participación de un
factor en el desarrollo de caries dental (5).
La diferencia, además muy marcada entre los modelos y los sistemas de predicción, se
refiere básicamente al número de factores de riesgo de caries, los modelos de
predicción incluyen un menor número, haciendo que sean más rápidos y sencillos de
aplicar que los sistemas de valoración de riesgo de caries (3).
Sistemas o guías de evaluación más representativos de evaluación de riesgo
individual para desarrollar caries dental en niños y adolescentes
Los SERI de caries dental tienen como objetivo establecer la relación entre los factores
de riesgo intervinientes en su desarrollo, clasificar el riesgo individual de desarrollar
lesiones de caries dental en un futuro (3), y así favorecer la toma de decisiones en el
diagnóstico y manejo. Un sistema ideal de evaluación individual de riesgo debe tener alta
validez y fiabilidad, ser de fácil uso en la práctica clínica y tener un bajo costo (57).
Los Sistemas de Evaluación de Riesgo Individual (SERI) para desarrollar caries dental
más reportados en la literatura internacional son los de:
La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD). (Guideline on Caries-
risk Assessment and Management for Infants, Children, and Adolescents).
La Asociación Dental Americana (ADA). (ADA Caries Risk Assessment).
El Sistema de evaluación de riesgo de caries dental CAMBRA. (Management by
Risk Assessment).
y el sistema de evaluación de riesgo individual CARIOGRAM.Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 33
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
A nivel nacional se cuenta con una adaptación del sistema de riesgo individual de
CARIOGRAM, denominado RIESGOGRAMA (58).
A continuación, se amplía la información de estos Sistemas que han medido el riesgo de
desarrollar caries y se han utilizado en niños y adolescentes.
5.3.1. Guía para la evaluación de riesgo de caries y manejo en bebes, niños y
adolescentes de la Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD)
La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) reconoce que la evaluación
de riesgo de caries y los protocolos de manejo pueden ayudar a los clínicos en las
decisiones sobre el tratamiento con base en el riesgo. Esta guía tiene como objetivo
educar a los profesionales de la salud en la evaluación de riesgo de caries en la
odontología pediátrica contemporánea, y ayudar a la toma de decisiones clínicas sobre
diagnóstico, el uso de flúor, la dieta, y los protocolos de restauración. Nos ocuparemos
de la guía de evaluación de riesgo (4).
Mediante la aplicación de tres formularios de evaluación de riesgo de caries, dirigido a
bebés, niños y adolescentes, en rangos de edad de; 0 a 3 años (Figura 5-3), 0 a 5 años
(Figura 5-4) y mayores de 6 años (Figura 5-5), se evalúan factores de riesgo biológicos,
factores protectores y hallazgos clínicos. Los formularios de evaluación de riesgo
implementados en la guía para la evaluación de riesgo de caries y manejo en bebes,
niños y adolescentes, según el rango de edad son los siguientes:
Figura 5-3. Formulario1 de evaluación de riesgo de caries de 0-3 años
Factor Riesgo Riesgo
Alto Bajo
Biológico
Madre / cuidador principal tiene caries activas Si
Padre / cuidador tiene un nivel socioeconómico bajo Si
El niño tiene> 3 entre refrigerios o bebidas al día que contienen azúcar Si
El niño duerme con un biberón que contienen azúcar natural o refinada Si34 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
El niño tiene necesidades especiales de salud Si
El niño es un inmigrante reciente Si
Protector
El niño recibe de manera óptima agua potable fluorada o suplementos de flúor Si
El niño tiene cepillado dental diario con pasta dental fluorada Si
El niño recibe fluoruro tópico de un profesional de la salud Si
El niño está incluido en el programa dental home (*) / cuidado dental regular dental Si
Hallazgos clínicos
El niño tiene lesiones de mancha blanca o defectos en el esmalte Si
El niño tiene caries o cavidades visibles Si
El niño tiene placa en los dientes Si
(*) Dental home es la relación odontólogo y paciente, que incluye todos los aspectos del cuidado de la salud
oral entregado de una manera integral, accesible de forma continua, coordinada y centrada en la familia. El
programa inicia antes de los 12 meses de edad e incluye la remisión a especialistas en odontología cuando
proceda.
Figura 5-4. Formulario 2 de evaluación de riesgo de caries de 0-5 años
Factor Riesgo Riesgo Riesgo
Alto Medio Bajo
Biológico
Madre / cuidador principal tiene caries activas Si
Padre / cuidador tiene un nivel socioeconómico bajo Si
El niño tiene> 3 entre refrigerios o bebidas al día que contienen azúcar Si
El niño duerme con un biberón que contienen azúcar natural o refinada Si
El niño tiene necesidades especiales de salud Si
El niño es un inmigrante reciente Si
Protector
El niño recibe de manera óptima agua potable fluorada o suplementos de Si
flúor
El niño tiene cepillado dental diario con pasta dental fluorada Si
El niño recibe fluoruro tópico de un profesional de la salud Si
El niño está incluido en el programa dental home / cuidado dental regular Si
dental
Hallazgos clínicos
El niño tiene > 1 cariado / perdido / superficies obturada Si
El niño tiene lesiones de mancha blanca activos o defectos en el esmalte Si
El niño tiene elevado los niveles de estreptococos mutans Si
El niño tiene placa en los dientes SiRol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 35
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Figura 5-5. Formulario 3 de evaluación de riesgo de caries ≥ 6 años
Factor Riesgo Riesgo Riesgo
Alto Medio Bajo
Biológico
El paciente es de bajo nivel socioeconómico Si
El niño tiene> 3 entre refrigerios o bebidas al día que contienen azúcar Si
El niño tiene necesidades especiales de salud Si
El niño es un inmigrante reciente Si
Protector
El paciente recibe agua potable fluorada de manera óptima Si
El paciente cepilla los dientes todos los días con una pasta dental fluorada Si
El paciente recibe fluoruro tópico de un profesional de la salud Si
Medidas adicionales en casa (por ej. xilitol, MI paste, antimicrobiano) Si
El niño está incluido en el programa dental home / cuidado dental regular Si
dental
Hallazgos clínicos
El paciente tiene > 1 lesiones interproximales Si
El paciente tiene lesiones de mancha blanca activa o defectos en el Si
esmalte
El paciente tiene bajo flujo salival Si
El paciente tiene restauraciones defectuosas Si
Paciente usa aparato intraoral Si
La herramienta es aplicada de manera individual por el profesional de salud, mediante el
diligenciamiento del cuestionario al padre o cuidador, y según el rango de edad en que se
encuentre el paciente. La categorización de riesgo puede dar como resultado; riesgo
bajo, riesgo medio o riesgo alto, sin embargo, el criterio clínico puede justificar el uso de
un factor en la determinación del riesgo global. Basado en los factores preponderantes
en cada individuo, esta herramienta proporciona criterios al odontólogo para establecer
protocolos de manejo clínico individual, así como la frecuencia de la atención diagnóstica,
preventiva y restauradora (4).
Evidencia del poder predictivo de la guía de la AAPD
En revisión sistemática realizada por Téllez y colaboradores, con el propósito de conocer
la evidencia del poder predictivo de los sistemas de evaluación de riesgo de caries36 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
existentes, no se encontraron estudios longitudinales publicados en los que se reporten
datos sobre la capacidad de predicción de caries de la guía de la AAPD (57) .
Factores de riesgo psicosociales considerados en la guía de la AAPD
La guía para la evaluación de riesgo de caries y manejo en bebes, niños y adolescentes
de la AAPD, considera las siguientes variables de tipo social, económico y cultural en sus
cuestionarios:
Formulario 1 El padre / cuidador tiene un nivel socioeconómico bajo?
El paciente es un inmigrante reciente?
El niño está incluido en el programa dental home/cuidado dental regular dental?
Formulario 2 El padre / cuidador tiene un nivel socioeconómico bajo?
El paciente es un inmigrante reciente?
El niño está incluido en el programa dental home/cuidado dental regular dental?
Formulario 3 El padre / cuidador tiene un nivel socioeconómico bajo?
El paciente es un inmigrante reciente?
El niño está incluido en el programa dental home/cuidado dental regular dental?
5.3.2. Sistema de evaluación de riesgo individual de caries dental de la
Asociación Dental Americana (ADA)
La Asociación Dental Americana (ADA) desarrolló una herramienta de evaluación de
riesgo para desarrollar caries, mediante el uso de dos formularios, el primer formulario
está dirigido a pacientes entre 0-6 años de edad (Figura 5-6), y el segundo a pacientes
mayores de 6 años de edad (Figura 5-7). Para indicar la categorización del riesgo
estableció colores así; riesgo bajo (verde), riesgo moderado (amarillo) o alto riesgo (rojo).
Se compone de tres secciones de preguntas: la primera sección se denomina
condiciones contribuyentes, evalúa la exposición de fluoruros, consumo de alimentos o
bebidas azucaradas, experiencia de caries del cuidador; la segunda sección denominada
condiciones generales de salud evalúa necesidades especiales de salud, trastornos de la
alimentación, exposición a quimio o radioterapia, uso de medicamentos que reducen el
flujo salival y abuso de drogas y/o alcohol; y en la tercera sección, llamada condicionesRol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 37
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
clínicas evalúa la presencia de lesiones o restauraciones cariosas, dientes perdidos por
caries en los últimos 36 meses, presencia de placa visible, restauraciones proximales,
aparatos de ortodoncia (fija o removible), entre otras (59). Los formularios del Sistema de
evaluación de riesgo individual de caries dental de la ADA son los siguientes:
Figura 5-6. Formulario de Evaluación de Riesgo de Caries (0-6 años)
Riesgo bajo Riesgo Riesgo alto
moderado
Condiciones contribuyentes Verifique y marque con un círculo las
condiciones que aplican
I Exposición a fluoruros (a través del agua potable, Sí No
suplementos, aplicaciones profesionales, pasta dental)
II Alimentos azucarados o bebidas (incluye jugo, Principalmente Frecuente o Biberón o vasito con
en las comidas prolongado entre contenido diferente a
refrescos con o sin gas, bebidas energéticas, jarabes
comidas / día agua al dormir
medicinales)
III Elegible para Programas de Gobierno No Si
IV Experiencia de caries de la Madre, cuidador y / o Sin lesiones cariosas Lesiones cariosas Lesiones cariosas
en últimos 24 meses en últimos 7 - 23 en últimos 6 meses
hermanos
meses
V Dental home: Paciente recibe atención odontológica Sí No
periódica
Condiciones Generales de Salud Verifique y marque con un círculo las
condiciones que aplican
I Necesidades Especiales de Salud (discapacidades del
desarrollo, físicas, médicas o mentales que impiden o No Si
limitan el rendimiento de la atención bucodental
adecuada por sí mismos o cuidadores)
Condiciones clínicas Verifique y marque con un círculo las
condiciones que aplican
I Lesiones o restauraciones visuales o No hay nuevas Lesiones de caries o
lesiones cariosas restauraciones en los
radiográficamente evidentes / cavitación lesiones
o restauraciones en últimos 24 meses
cariosas los últimos 24 meses
II Lesiones cariosas no cavitadas (incipientes) No hay nuevas Nuevas lesiones en
lesiones en los los últimos 24 meses
últimos 24 meses
III Dientes perdidos por caries No Si
IV Placa visible No Si
V Aparatos de ortodoncia (fija o removible) No Si
VI Flujo salival No Si
Evaluación global de riesgo de caries dental Bajo Moderado Alto38 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Figura 5-7. Formulario de Evaluación de Riesgo de Caries (mayor de 6años)
Riesgo bajo Riesgo Riesgo alto
moderado
Condiciones contribuyentes Verifique y marque con un círculo las
condiciones que aplican
I Exposición a fluoruros (a través del agua potable, Sí No
suplementos, aplicaciones profesionales, pasta dental)
II Alimentos azucarados o bebidas (incluye jugo, Principalmente Frecuente o
en las comidas prolongado entre
refrescos con o sin gas, bebidas energéticas, jarabes
comidas / día
medicinales)
III Experiencia de caries de la Madre, cuidador y / o Sin lesiones cariosas Lesiones cariosas Lesiones cariosas
en últimos 24 meses en los últimos 7 - en los últimos 6
hermanos (para pacientes de entre 6 a 14)
23 meses meses
IV Dental home: Paciente recibe atención odontológica Sí No
periódica
Condiciones Generales de Salud Verifique y marque con un círculo las
condiciones que aplican
I Necesidades Especiales de Salud (discapacidades del No SI (mayores de Si (6 – 14 años)
desarrollo, físicas, médicas o mentales que impiden o 14 años)
limitan el rendimiento de la atención bucodental
adecuada por sí mismos o cuidadores)
II Radio o quimio terapia No
III Trastornos de la alimentación No Si
IV Medicamentos que reducen el flujo salival No Sí
V Abuso de drogas y alcohol No Sí
Condiciones clínicas Verifique y marque con un círculo las
condiciones que aplican
I Lesiones o restauraciones cariosas cavitadas o no No hay nuevas 1 o 2 nuevas 3 o más lesiones
lesiones cariosas lesiones de caries cariosas o
cavitadas (incipientes) (visualmente o
o restauraciones en en los últimos 36 restauraciones en los
radiográficamente evidente) los últimos meses últimos 36 meses
36 meses
II Dientes perdidos por caries en los últimos 36 meses No Si
III Placa visible No Si
IV Morfología del diente inusual que comprometa la No Si
higiene bucal
V Restauraciones Interproximales - 1 o más No Si
VI Exposición de superficies radiculares No Si
VII Restauraciones con proyecciones y / o márgenes No Si
abiertos; Los contactos abiertos con impactación
alimentaria
VIII Dentales / Aparatos de ortodoncia (fija o removible) No Si
lX Boca seca severa (xerostomía) No Si
Evaluación global de riesgo de caries dental Bajo Moderado AltoRol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 39
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Evidencia del poder predictivo de la guía de la ADA
En revisión sistemática realizada por Téllez y colaboradores, con el objetivo de conocer
la evidencia del poder predictivo de los sistemas de evaluación de riesgo de caries
existentes, no produjo ningún resultado de estudios publicados que reporten datos sobre
la capacidad de predicción de la caries de las directrices propuestas por la ADA (57).
Factores de riesgo psicosociales considerados en la guía de la ADA
La guía de evaluación de riesgo para desarrollar caries de la Asociación Dental
Americana (ADA), considera las siguientes variables de tipo social, económico y cultural
en sus cuestionarios:
Formulario 1 Dental home: El paciente recibe atención odontológica periódica?
Formulario 2 Dental home: El paciente recibe atención odontológica periódica?
5.3.3. Sistema de evaluación de riesgo de caries dental CAMBRA
El sistema de evaluación de riesgo de caries dental (CAMBRA por su sigla en inglés:
Caries Management by Risk Assessment - Manejo de Caries Mediante la Evaluación de
Riesgo), está diseñado para recién nacidos hasta niños de 5 años de edad (Figura 5-8).
Su enfoque consiste en un manejo integral de la salud oral desde edades muy
tempranas. Este sistema se estructura en seis pasos que incluyen la evaluación
individual del riesgo de caries dental, proporcionando información relacionada en tres
ámbitos generales específicos: factores de riesgo biológico, factores protectores, e
indicadores de enfermedad. A través de una entrevista al padre o cuidador, se recopila
información en un formulario de evaluación de riesgo para caries, el cual indica la
probabilidad de aparición de caries y su progresión, mediante clasificación del riesgo en
bajo, moderado o alto (6). CAMBRA busca determinar cuál de los muchos factores está
causando la expresión de la enfermedad e indica medidas correctivas (3). CAMBRA40 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
consta de un único formulario de evaluación de riesgo para niños de 0 a 5 años de edad
así:
Figura 5-8. CAMBRA - Formulario de Evaluación de Riesgo de Caries 0 a 5 Años de
edad
1 2 3
NOTA: Cualquier Sí en la columna 1 significa probablemente Comentarios
"alto riesgo" y una indicación de las pruebas de bacterias
Factores de riesgo (factores de predisposición biológica)
(a) Madre/cuidador ha tenido caries activa en los pasados 12 Si
meses*
(b) Biberón con otro líquido aparte de agua, leche sola y / o fórmula Si Tipo de líquido
simple
(c) Continuo uso del biberón Si
(d) El niño duerme con biberón, o se le amamanta cuando lo pide Si
(e) Frecuencia (> 3 veces / día) de alimentos entre comidas como: Si N° tiempo/días
azúcares/almidón/bebidas azucaradas
(f) Están presentes factores reductores de saliva, incluyendo: Si
1. Medicamentos (ej, asma [albuterol] o hiperactividad)
2. Médico (tratamiento del cáncer) o factores genéticos
(g) El niño tiene problemas de desarrollo / CSHCN (niño con Si
necesidades especiales de atención en salud)
(h) El cuidador tiene bajo nivel de alfabetización en salud, es un Si
participante WIC y/o hijo participa en Programa de Almuerzo
Gratuito y/o Early Head Start
Factores protectores
(a) El niño vive en una comunidad con agua fluorada o toma Si
suplementos de flúor de disolución lenta o tabletas masticables
(código postal residente nota)
(b) El niño bebe agua fluorada (ej. uso de agua de la llave) Si
(c) Cepilla los dientes con pasta dental fluorada (tamaño de un Si
chícharo) por los menos una vez al día
(d) Cepilla los dientes con pasta dental con fluoruro (tamaño de un Si
guisante) por lo menos 2 veces al día
(e) Uso de barniz de fluoruro en los últimos seis meses Si
(f) Madr /cuidador entiende el uso de la goma de mascar con xilitol / Si
pastillas 2-4x diaria
Indicadores de enfermedad / Factores de Riesgo
(a) Manchas blancas evidentes, descalcificaciones, caries, defectos Si
en el esmalte presentes en los dientes del niño
(b) Presencia de restauraciones (experiencia de caries del niño) Si
(c) Placa evidente en los dientes y / o encías sangran fácilmente Si
(d) Flujo de saliva visualmente insuficiente Si
(e) Nueva remineralización desde el último examen (Liste los
dientes):Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 41
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Riesgo de Caries en general del niño * (círculo): Alto Moderado Bajo
Niño: Resultados Bacteria / prueba de la saliva: MS: LB: Flow Rate: ml/min: Date
Cuidador: Resultados Bacteria / prueba de la saliva: MS: LB: Flow Rate: ml/min: Date
Metas de autogestión:
1._________________________
2._________________________
* Evaluación basada en el criterio del proveedor de equilibrio entre los factores de riesgo / indicadores de
enfermedad y los factores de protección.
Evidencia del poder predictivo del sistema de evaluación de riesgo de caries dental
CAMBRA
Revisión sistemática realizada por Téllez y colaboradores, permitió encontrar siete
estudios que evaluaron las directrices CAMBRA. Seis de estos estudios fueron
descripciones narrativas de la filosofía que propone Featherstone y colaboradores, y un
estudio fue un análisis retrospectivo de datos electrónicos para validar el formulario
CAMBRA en niños de 6 años o más. Las conclusiones relacionadas con el sistema de
evaluación de riesgo CAMBRA son limitadas ya que no hay resultados específicos de
predicción. Se presenta en el estudio una correlación con los diversos resultados de
caries generalmente definidas y el riesgo de caries iniciales (57) .
Factores de riesgo psicosociales considerados en el sistema de evaluación
CAMBRA
El sistema de evaluación de riesgo de caries dental CAMBRA, considera la siguiente
variable de tipo social, económico y cultural en sus cuestionarios:42 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Formulario 1 El cuidador tiene bajo nivel de alfabetización en salud, es un participante WIC
y/o hijo participa en Programa de Almuerzo Gratuito y/o Early Head Start
5.3.4. Sistema de evaluación de riesgo individual de caries dental (CARIOGRAMA)
El término "Cariogram" fue utilizado por primera vez por Douglas Bratthall en 1996 en la
Facultad de Odontología de la Universidad de Malmo (Suecia) para mostrar la interacción
de diversos factores etiológicos de la caries mediante gráficas ilustradas (60). Cariogram
es un sistema de evaluación de riesgo individual, que mediante un software muestra una
imagen gráfica que ilustra un posible escenario de riesgo de caries. El programa contiene
un algoritmo que presenta un análisis 'ponderado' de los datos de entrada,
principalmente factores biológicos, y mediante la combinación de factores que en varios
estudios han demostrado estar relacionados con la incidencia de caries, expresa hasta
qué punto los diferentes factores etiológicos de la caries afectan el riesgo para desarrollar
caries. Por lo anterior Cariogram es un modelo de predicción que pronostica si un
individuo está en riesgo, y es un modelo de riesgo ya que identifica cuales son los
factores de riesgo dominantes (5).
El Cariogram ofrece estrategias de prevención y tratamiento para el clínico, su diseño
permite ilustrar la interacción de factores relacionados, dentro de los cuales establece
franjas de color así: sector azul oscuro 'dieta'; el cual se basa en una combinación de los
contenidos y frecuencia de la dieta, el sector rojo 'bacterias'; se basa en una combinación
de información acerca del índice de placa bacteriana y la cantidad de estreptococos
Mutans, el sector azul claro 'susceptibilidad'; se basa en una combinación del programa
de uso de fluoruros, la secreción salival y la capacidad amortiguadora de la saliva, el
sector amarillo 'circunstancias'; se basa en una combinación entre la experiencia de
caries y enfermedades relacionadas, y el sector verde 'posibilidad de evitar la caries'
muestra una estimación de la posibilidad de evitar la caries, estimando así el riesgo
desde bajo, moderado, alto y muy alto (30).Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 43
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Instrucciones de uso
Para cada factor de riesgo, el examinador reúne información a través de la anamnesis y
el examen clínico, incluyendo algunas pruebas de saliva. La información obtenida
determina puntajes en una escala de 0 a 3 o 0 a 2 para algunos factores, de acuerdo con
criterios preestablecidos, la puntuación 0 es el valor más favorable y la puntuación
máxima 3 o 2 indica el valor de riesgo más desfavorable, el programa entrega al final un
gráfico en forma de torta, como aparece en la Figura 5-9.
Figura 5-9. Cariogram. Resultados44 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Tabla 5-5. Factores de riesgo para caries. Cariogram
Variable Dato usado Puntuación
0 = Libres de caries y sin rellenos
Considera el índice COP- ceo y 1 = Mejor de lo normal
Experiencia de Caries
experiencia de caries en el último año 2 = Normal por grupo de edad
3 = Peor de lo normal
0 = Sin enfermedad
1 = Enfermedad / fármaco nivel
Enfermedades relacionadas Considera la historia médica
moderado
2 = Nivel grave/ larga duración
0 = Muy bajo
Estimación de carbohidratos 1 = Bajo
Contenido de la Dieta
fermentables presentes en la dieta 2 = Moderado
3 = Alto, dieta inapropiada
0 = Máximo tres comidas al día
(incluyendo refrigerios)
Estimación del número de veces que
Frecuencia de la dieta 1 = Máximo cinco comidas al día
el paciente ingiere comidas durante el
2 = Máximo siete comidas al día
día
3 = Más de siete comidas al día
0: menor a 0,4
Índice de placa bacteriana Silness- 1 = 0,4 - 1
Cantidad de Placa Bacteriana
Löe 2 = 1,1 – 2,0
3 = mayor a 2,0
0 = Muy baja o nula cantidad (alrededor
Concentración de Estreptococo del 5%)
Estreptococo Mutans Mutans y Estreptococo Sobrinus en 1 = Bajo (alrededor del 20%)
salival según test, 2 = Alta (alrededor del 60%)
3: Muy alta (más del 80%)
0 = Máxima disponibilidad de flúor
1 = Aportes adicionales de F no
Estimación de la disponibilidad de
Flúor frecuentes
fluoruros en boca
2 = Pasta fluorada sin suplementos
3 = Evita fluoruros, pasta dental sin F
0 = Secreción normal.
Estimación de la cantidad de saliva 1 = Baja, entre 0,9 y 1,1 mL/min
Cantidad de saliva
estimulada 2 = Baja entre 0,5 y 0,9 mL/min
3 = Muy baja, menor a 0,5 mL/min
0 = Adecuada pH mayor o igual a 6
Estimación de la capacidad de la
Capacidad buffer 1 = Reducida pH = 5,5 – 4,5
saliva para neutralizar ácidos
2 = Baja pH = menor a 4Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 45
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Una vez ingresados los datos en el ordenador, Cariogram muestra como resultado final
en porcentaje la posibilidad de evitar nuevas lesiones de caries en una franja de color
verde, mediante una estimación del riesgo así; bajo, moderado, alto y muy alto. Figura 5-
10.
Figura 5-10. Cariogram. Posibilidad de evitar la caries
Posibilidad de evitar la caries
Bajo Moderado Alto Muy alto
81 a 100% 61 a 80% 41 a 60% 0 a 20%
Evidencia del poder predictivo de Sistema CARIOGRAM
Cariogram tiene evidencia disponible publicada mediante el resultado de estudios de
cohorte prospectivos para la predicción de caries dental (57), con valores de sensibilidad
del 71% y especificidad del 66 % (3). En revisión sistemática con el propósito de conocer
la evidencia del poder predictivo de los sistemas de evaluación de riesgo de caries
existentes, se encontraron diecisiete estudios que informaron datos para Cariogram, en
donde seis de estos fueron estudios prospectivos, y cinco se centraron en su validación
para la predicción de la caries. Las conclusiones del estudio afirmaron que CARIOGRAM
es clínicamente útil para identificar niveles de riesgo de caries para ancianos y en un
grado más limitado en la evaluación de riesgo de caries de niños (57).46 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Factores de riesgo psicosociales consideradas en el sistema CARIOGRAM
El sistema de evaluación de riesgo individual de caries dental CARIOGRAMA a pesar de
entender que los factores socioeconómicos están relacionados en la aparición de caries,
considera que estos factores no participan en la creación de la cavidad de caries, razón
por la cual no lo incluye dentro de las variables del sistema (5).
5.3.4.1. Adaptaciones a nivel nacional de los sistemas de evaluación individual
del riesgo para desarrollar caries dental. Riesgograma
A partir de uno de los sistemas más conocidos actualmente, el programa interactivo
Cariogram, en Colombia la Unidad de Investigación en Caries de la Universidad el
Bosque, con el aval de la Academia Colombiana de Odontología Pediátrica, propone el
sistema de evaluación individual del riesgo para desarrollar caries dental (Riesgograma).
Este estima el riesgo de caries a través del análisis de los factores que interactúan
directamente en el proceso de caries sobre la superficie dental, tiene en cuenta
mecanismos denominados de “ataque” tales como: placa bacteriana, entidades
sistémicas relacionadas y dieta, y mecanismos de “defensa” como la exposición de flúor
(58).
El riesgograma se compone de cuatro sectores así; el sector rojo; el cual combina placa,
experiencia de caries y entidades sistémicas relacionadas, el sector azul se compone del
contenido y frecuencia de la dieta, el sector verde denominado des protección se refiere
al acceso al flúor y el sector morado contempla factores sociales como el acceso como
se observa en la Figura 5-11. El riesgo de caries corresponde a la suma de los sectores
rojo, azul, verde y amarillo y corresponde a un valor entre 0 y 100%, entre menor sea la
suma de los factores, mejor es el resultado de salud oral. El riesgograma muestra si un
paciente se encuentra en riesgo alto, intermedio o bajo de caries. Los resultados también
indican cuales acciones preventivas tendrán el mejor efecto, según los factores
comprometidos (58).Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 47
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
En este sistema se valoran siete (7) factores de riesgo y a cada uno se les da un puntaje;
la suma de puntos determina el riesgo así;
Figura 5-11. Riesgograma. Valoración individual de riesgo de caries
Retención de Número de Acceso a consulta
Cantidad de Uso diario de
Experiencia de caries Índice visible de Placa localizada o comidas/ en el último año por
carbohidratos crema dental
(ceo-d + COP-D) Placa Bacteriana por compromiso pasabocasy/o motivo diferente a
en la dieta con flúor
sistémico bebidas diarias urgencia
0 10 20 0 10 20 0 10 0 10 0 10 0 10 20 0 10
0 –40% 50 –60% 70 –100%
Bajo Mediano Alto
Evidencia del poder predictivo del sistema RIESGOGRAMA
En un estudio descriptivo de corte transversal realizado por Téllez y colaboradores, con
el objetivo de establecer el riesgo de caries dental con el RIESGOGRAMA en población
colombiana y evaluar diferencias existentes entre departamentos, se determinó que el
RIESGOGRAMA permitió detectar en un 75%, individuos que presentaban riesgo de
caries con una especificidad del 44% (7).
Factores de riesgo psicosociales considerados en el sistema RIESGOGRAMA
El sistema de evaluación individual del riesgo para desarrollar caries dental
Riesgograma, considera las siguientes variables de tipo social, económico y cultural en
su cuestionario:
Formulario 1 Acceso a la consulta en el último años por motivos diferente a urgencia48 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
5.4. Factores o variables psicosociales consideradas en los Sistemas o Guías
de Evaluación de Riesgo Individual para desarrollar caries dental
En la Tabla 5-6, los factores o variables contenidas en los diferentes SERI para
desarrollar caries dental en niños y adolescentes, se agruparon de acuerdo a como los
factores están agrupados en el Riesgograma. Ello por tratarse del instrumento de
valoración más validado en nuestro medio y porque se asemeja a las agrupaciones de
los Sistemas Internacionales. En ese orden de ideas, las agrupaciones tenían los
siguientes nombres:
Placa
Dieta
Factores Protectores
Factores PsicosocialesRol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 49
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Tabla 5-6. Agrupación de variables contenidas en los Sistemas o Guías de Evaluación de
Riesgo Individual para desarrollar caries dental
0-3 años 0-5 A YeA aD rP Olds r ≥6 Years Olds CAMBRA CARIOGRAMA o a 6 ADA Mayores de 6 RIESGOGRAMA
M caa rd ier se a/ c cu tivid aa sdor principal tiene M caa rd ier se a/ c cu tivid aa sdor principal tiene E esl pp ea cc ii ae ln et se dtie en se a n lue dcesidades M c m Ea sa er td i s áer e nse s/ actc pivu ra eid sea end nlo to er s sph aa sa fad ct oe tosn rid e1o s2E Ex np fee rr mie en dci aa d ee Car rie es lacionadasE m hNex eap rcmde err e asie ni, n c oac u sdi ia d a sd d e Eo c sra pyr ei /e cos d lee l a E M Lex ap sde ir or e nie , ecn suc ii da a d ode o c r a y er /i se o ts h ud e re ar ml ca ia n no es sE Inx dp ice eri e dn ec pia d ce c ba ar cie tes
d s d e i a s d e r a o la a r iana
El niño tiene necesidades El niño tiene necesidades El paciente tiene> 1 lesiones reductores de saliva,(historia médica) Salud cariosas Cavitadas o no
especiales de salud especiales de salud interproximales incluyendo: Medicamentos, cavitadas (incipientes)
Médico (tratamiento del cáncer) (visualmente o
El niño tiene lesiones de El niño tiene lesiones de El paciente tiene lesiones de ElniñotieneproblemasdeConcentracióndeEstreptococoLesiones o restauraciones Dientes perdidos por caries en Retencióndeplacalocalizada
mancha blanca o defectos en el mancha blanca activos o mancha blanca activos o desarrollo (necesidadesMutans y Estreptococovisuales o radiográficamente los últimos 36 meses o por compromiso sistemico
esmalte defectos en el esmalte defectos en el esmalte especiales de atención en Sobrinus salivales según test evidentes / cariosas lesiones
Manchas blancas evidentes,Índice de higiene Silness-Löe Restauraciones con
El niño tiene caries o cavidades E obl tn ui rñ ao d t aie sn /ce a > ri a1 d a s superficies E sal lp iva ac liente tiene bajo flujo d d pe e res fe sc c ea t nolc ts eifi sca ec ei no nn le os se, l diene tesc smar aie dlts ee, l L (ie ns cii po in ee ns te c sa )r iosas no cavitadas p ar bo ieye rtc oc sionesy/omárgenes
visibles niño
El niño tiene placa en los El niño tiene placa en los El paciente tiene Presenciade restauracionesSecreción salivar Dientes perdidos por caries Medicamentosquereducenel
PLACA dientes dientes restauraciones defectuosas (experiencia de caries) flujo salival
Capacidad buffer de la saliva Placa visible
E del n Eiñ so tr eh pa t oe cle ov ca od so M lo us ta n ni sveles P ina trc ai oe rn ate l con aparatología P o l ea nc ca í ae svi d se an nt ge r ae nn fl áo cs i ld mie en nt te es y / Placa visible
Flujo de saliva visualmente Aparatosdeortodoncia(fijaoNecesidades Especiales de
insuficiente removible) Salud
N elu úe ltv ia more em xai mne er nalizacióndesde Flujo salival R Ine tes rt pa ru or xa imcio an lee ss - 1 o más
Exposicion de superficies
radiculares
Morfología del diente inusual
que comprometa la higiene
Radio o quimio terapia
Dentales / Aparatos de
Boca seca severa
(Axbeurossot odme díar)ogas y alcohol
El niño tiene > 3 entre aperitivos El niño tiene > 3 aperitivos o El paciente tiene> 3 entre BiberónconotrolíquidoaparteContenido de carbohidratosAlimentos azucarados oAlimentos azucarados oNumero de comidas /
o bebidas al día que contienen bebidas al día que contienen refrigerios o bebidas al día que de agua,lechesolay/ofermentablespresentesenlabebidas (incluye jugo,bebidas (incluye jugo,pasabocas y/o bebidas/ dia
azúcar de las comidas azúcar de las comidas contienen azúcar de las fórmula simple dieta refrescos con o sin gas,refrescos con o sin gas,
comidas bebidas energéticas,jarabesbebidas energéticas,jarabes
El niño duerme con un biberón El niño duerme con un biberón Continuo uso del biberón Frecuencia.Númerodevecesmedicinales) mTreadsitcoirnnaolse sd)e la alimentación Contenidodecarbohidratosen
que contienen azúcar natural o que contienen azúcar natural o que el paciente ingiere la dieta
DIETA refinada refinada Elniñoduermeconbiberón,ocomidas durante el día
se le amamanta cuando lo pide
Frecuencia(>3veces/día)de
alimentosentrecomidascomo:
azúcares /almidón/bebidas
azucaradas
El niño recibe de manera El niño recibe de manera Paciente recibe agua potable El niño vive en una comunidad Flúor. Estimación de laExposición a fluoruros (a través Exposición a fluoruros (a través Uso diario de crema dental con
óptima agua potable fluorada o óptima agua potable fluorada o fluorada de manera óptima con agua fluorada o toma disponibilidaddefluorurosendelaguapotable,suplementos,delaguapotable,suplementos,fluor
suplementos de flúor suplementos de flúor suplementos de flúor de boca en el tiempo aplicaciones profesionales,aplicaciones profesionales,
disolución lenta o tabletas pasta dental) pasta dental)
El niño tiene cepillado dental El niño tiene cepillado dental Paciente cepilla los dientes mEla nsiñticoa bbelebse agua fluorada (ej.
diario con pasta dental fluoradadiario con pasta dental fluoradatodos los días con una pasta uso de agua de la llave)
dental fluorada
El niño recibe fluoruro tópico El niño recibe fluoruro tópico Paciente recibe fluoruro tópico Cepilla los dientes con pasta
FACTOR del profesional de la salud del profesional de la salud del profesional de la salud dental fluorada (tamaño de un
PROTECTOR chícharo) por los menos una
vez al día
Medidas adicionales en casa Uso de barniz de fluoruro en los
(por ejemplo, el xilitol, pasta de últimos seis meses
MI, antimicrobiano)
Madre / cuidador / entiende el
uso de la goma de mascar con
xilitol / pastillas 2-4x diaria
El niño tiene dental home / El niño tiene dental home / El niño tiene dental home / Elcuidadortienebajonivelde Dentalhome:PacienterecibeDentalhome:PacienterecibeAccesoalaconsultaenel
cuidado dental regular dental cuidado dental regular dental cuidado dental regular dental alfabetizaciónensalud,esun atención odontológica periódica atención odontológica periódica último años por motivos
participanteWICy/o hijo diferente a la urgencia
participa en Programa de
AlmuerzoGratuitoy/oEarly
Head Start
PSICOSOCIAL Padre / cuidador tiene un nivel Padre / cuidador tiene un nivel El paciente es de bajo nivel
socioeconómico bajo socioeconómico bajo socioeconómico
El niño es un inmigrante El niño es un inmigrante El paciente es un inmigrante
reciente reciente reciente
VAT RO IAT BA LL ES 13 14 14 19 9 12 18 7
Realizada ésta agrupación y con la intención de determinar la proporción dada a los
factores o variables biológicas y los factores psicosociales en los SERI, se procedió a
hacer la distribución del número de factores/variables de riesgo por agrupaciones
contemplados en los SERI como se observa en la Tabla 5-7.50 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Una vez identificadas cada una de las variables contempladas en cada uno de los
componentes o dominios de los SERI, se procedió a hacer la distribución del número de
variables en cada grupo, como se observar en la Tabla 5-7.
Tabla 5-7. Distribución del número de factores/variables de riesgo por agrupaciones en
los Sistemas de Evaluación de Riesgo Individual de caries dental.
FACTOR Total
PLACA DIETA PROTECTOR FACTORES PSICOSOCIALES variables
Si ds ete rm iea dd ee e tav la clu aa ric ei só n seiraC ollorrased laroartni soruroulf soruroulf ed ocim
s g o d e anairetcaB norebiB soicivres ónoceoicos
n ed aicneirepxE sedadiseceNselaicepse acalP led sotcefeD laro arolforciM avilaS sedadem refnE sadanoicaler aigolotarapA ed om usnoCsotardihobrac ed osU a nóicisopxE)ocipót( a nóicisopxE)ocim étsis( oseccAdulas leviN etnargim
nI
AAPD 3 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 14
CAMBRA 3 1 1 1 1 1 1 3 4 2 1 19
CARIOGRAMA 1 1 1 2 1 2 1 9
ADA 7 1 1 1 3 1 2 1 1 18
RIESGOGRAMA 1 1 1 2 1 1 7
Posteriormente y como se observa en la Tabla 5-8 y en la Figura 5-12 se procedió a
determinar el porcentaje de factores psicosociales y biológicos de cada uno de los
sistemas de evaluación de riesgo de caries dental. Claramente, la distribución refleja que
porcentaje que se da a los factores psicosociales en las diferentes guías es muy bajo
comparado con el porcentaje que se da a los factores sociales
Tabla 5-8. Porcentaje de los factores de riesgo psicosociales y de los factores de riesgo
biológicos en los Sistemas de Evaluación de Riesgo Individual de caries dental.
Sistemas o guías Número de Número de Total
factores % factores %
psicosociales biológicos
AAPD 3 21,4 11 78,6 100%
CAMBRA 1 5,2 18 94,8 100%
CARIOGRAM 0 0 9 100 100%
ADA 1 5,5 17 94,5 100%
RIESGOGRAMA 1 14,3 6 85,7 100%Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 51
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
Figura 5-12. Porcentaje de los factores de riesgo psicosociales y de los factores de
riesgo biológicos en los Sistemas de Evaluación de Riesgo Individual de caries dental.
Factores Biológicos Factores Psicosociales
100
94,8 94,5
85,7
78,6
21,4
14,3
5,2 5,5
0
AAPD CAMBRA CARIOGRAM ADA RIESGOGRAMA52 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
6. Discusión
A pesar de ser controlable, la caries dental es altamente prevalente a nivel mundial en
niños y adolescentes (19), y la alta carga de la enfermedad se hace más evidente en
poblaciones menos favorecidas socialmente (61). Aunque afecta principalmente a países
en vía de desarrollo (2), los altamente industrializados, no escapan a este problema de
salud pública (16), que genera altos costos biológicos, psicosociales y económicos.
Colombia no es la excepción y ello es confirmado ampliamente por los resultados del
último Estudio Nacional de Salud Bucal (8).
El bajo impacto logrado en la disminución de los índices de historia y prevalencia de
caries dental a nivel mundial (2) y nacional (8) orientan a pensar que no se ha
comprendido la multifactoriedad, ni la complejidad de la caries. En muchos ámbitos se
continúa considerando la caries como una enfermedad producto de agentes biológicos
como la placa bacteriana o el biofilm dental, sin profundizar en las razones por las cuales
ésta permanece en las superficies dentales, lo cual sin duda conduce a realizar
intervenciones parciales e inefectivas.
A la luz del conocimiento actual, y de la amplia evidencia que hay de la presencia de
factores psicosociales y biológicos interactuando para favorecer el desarrollo y
progresión de la caries dental (3-7,59), y de la gran variabilidad individual al haber
distintos grados de exposición a factores de riesgo (2,20), es necesario un cambio en el
pensamiento tradicional biologicista para prevenir, diagnosticar y tratar la caries dental.
En este sentido, los Sistemas de Evaluación de Riesgo Individual (SERI) se constituyen
en una herramienta de gran utilidad pues ellos han pretendido establecer la interrelaciónRol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 53
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
entre lo biológico y psicosocial. La literatura científica proporciona evidencia de los
fuertes efectos que generan los factores de riesgo psicosociales en el desarrollo de la
caries dental, por ello la evaluación de éstos podrían favorecer la toma de decisiones en
el diagnóstico y manejo con un enfoque más integral de la caries dental.
Como se confirma en los resultados de esta revisión, los SERI más representativos en la
literatura (4, 5, 6, 59) y el riesgograma (7) el cual ha sido adaptado del sistema
Cariogram a nuestro medio, evalúan una proporción muy baja de factores de riesgo
psicosociales (del 0 al 21,4%) en comparación con los factores riesgos biológicos.
Sistemas como el Cariogram que no tienen incluyen en su evaluación factores de riesgo
sociales, reconocen que los factores socioeconómicos están relacionados en la aparición
de la caries, pero estos factores no actúan directamente sobre la superficie del diente,
razón por la cual no son variables dentro del sistema (30). La explicación a ello, puede
corresponder en parte al hecho de lo difícil que es controlar algunos factores
psicosociales distales dentro de la cadena causal que ejercen influencia a nivel individual
para desarrollar caries dental. Sin embargo, este pensamiento podría limitar
intervenciones que deben realizarse con la firme intención de modificar hábitos como la
higiene bucal y hábitos dietéticos que pueden estar al alcance de la consulta individual si
el paciente es mirado integralmente.
A nivel local, se cuenta con el Riesgograma, en cual mide en una proporción muy
pequeña (14,3 %) los factores de riesgo psicosociales (58). Esto podría ser cuestionable
pues es alto el riesgo de la población colombiana para desarrollar caries dental por su
entorno ambiental, político, social y cultural (8, 10, 11,23). La condición de desestimar el
peso de los factores de riesgo psicosociales podría afectar la confiabilidad de la
predicción de caries de este Sistemas. Por tanto se invita a considerar la inclusión de una
mayor proporción de factores de riesgo cuando se realicen adaptaciones de sistemas de
evaluación de riesgo individual en nuestro contexto.54 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
7. Conclusiones
 La literatura evidencia la fuerte influencia de los factores psicosociales en el
desarrollo y progresión de la caries dental, principalmente en poblaciones
vulnerables.
 Los sistemas de evaluación de riesgo individual para caries dental, evalúan en
menor proporción los factores de riesgo psicosociales, poniendo en riesgo su
predictibilidad en entornos con características ambientales, políticas, económicas
y culturales como las de nuestro país.
 Con base en la revisión realizada, se sugiere la inclusión de alguno(s) factor(es)
psicosociales en los sistemas de evaluación de riesgo utilizados en nuestro
medio, haciéndolos más integrales y contextualizados. Dentro de ellos el más
recomendado es el status socioeconómico, el cual incluye; educación, ingresos y
ocupación de los padres y/o cuidadores.Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación 55
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
8. Recomendaciones
La inclusión de los factores psicosociales en la interpretación de la salud humana debe
ser tenida en cuenta para una mejor práctica clínica y el mejoramiento de los indicadores
de la salud bucal de las personas, y por ende, de su calidad de vida.
El mecanismo por el cual los factores psicosociales influyen en los factores biológicos
para el desarrollo y progreso de la caries detal requiere de más investigación.
Las políticas de salud pública y la práctica clínica deben basarse en la fuerte evidencia
de los factores psicosociales como protectores/predisponentes de la caries dental.
Por supuesto, la inclusión de factores de riesgo psicosociales en los sistemas de
evaluación de riesgo de caries dental, requerirían ser validados.56 Rol de los factores psicosociales en los sistemas más representativos de evaluación
individual de riesgo para desarrollar caries dental, en niños y adolescentes: revisión
narrativa de la literatura
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