Guías de práctica clínica – GPC para el cáncer gástrico
Autor: Restrepo Restrepo, Andrés Felipe
Asesor: Gómez Zuleta, Martín Alonso (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Realizar recomendaciones para la el diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico. Materiales y métodos: El grupo desarrollador de la Guía (GDG) elaboró esta durante el año 2013 de acuerdo a un proceso de adaptación rápida de guías. En particular la evidencia fue adaptada de la guía “Update of the National Guideline on Upper Gasstrointestinal Cancer” (Belgian Health Care Knowledge Centre- KCE-2012).El nivel de la evidencia de la recomedaciones fueron expresadas por medio del sistema GRADE. Resultados: Se presentan las recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico de acuerdo a los objetivos y alcances establecidos por el GDG. Conclusiones: Se presenta una versión resumida de las recomendaciones y evidencia para el diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico.

GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA – GPC PARA EL
CANCER GASTRICO
Dr. Andrés Felipe Restrepo Restrepo
Dr. Javier Humberto Riveros Vega
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
División especializada en Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2014GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA – GPC PARA EL
CANCER GASTRICO
Dr. Andrés Felipe Restrepo Restrepo
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Dr. Javier Humberto Riveros Vega
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Gastroenterología
Director:
Dr. William Otero Regino
Profesor titular Departamento de Medicina interna, Facultad de medicina. Universidad
Nacional de Colombia
Codirector:
Dr. Martín Alonso Gómez
Profesor titular Departamento de Medicina interna, Facultad de medicina. Universidad
Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
División especializada en Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2014Resumen y Abstract III
Resumen
Objetivo: Realizar recomendaciones para la el diagnóstico y tratamiento del cáncer
gástrico.
Materiales y métodos: El grupo desarrollador de la Guía (GDG) elaboró esta durante el
año 2013 de acuerdo a un proceso de adaptación rápida de guías. En particular la
evidencia fue adaptada de la guía “Update of the National Guideline on Upper
Gasstrointestinal Cancer” (Belgian Health Care Knowledge Centre- KCE-2012).El nivel de
la evidencia de la recomedaciones fueron expresadas por medio del sistema GRADE.
Resultados: Se presentan las recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del
cáncer gástrico de acuerdo a los objetivos y alcances establecidos por el GDG.
Conclusiones: Se presenta una versión resumida de las recomendaciones y evidencia
para el diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico.
Palabras clave: Cáncer gástrico, guías de práctica clínica, basadas en la evidenciaResumen y Abstract IV
Abstract
Objective: To provide diagnostic and care recommendations for gastric cancer.
Material and Methods: The developer group worked on these GPC during 2013 following
a method of quick adaptation of guidelines. In particular, the evidence was adapted from
the GPC Update of the National Guideline on Upper Gastrointestinal Cancer” (Belgian
Health Care Knowledge Centre- KCE-2012). The level of evidence and the power of the
recommendations were expressed using the GRADE system.
Results: Recommendations for the diagnosis and care of gastric cancer are presented.
Conclusions: It has presented a summarized version of the recommendation and
evidence for diagnosis and care of gastric cancer
Keywords: Gastric cancer, clinical practice guidelines, evidence-based practice.V
Contenido
Resumen .......................................................................................................................... IV
Abstract ............................................................................................................................ IV
Lista de figuras…………………………………………………………………………………..VII
Lista de tablas………………………………………………………………………………...…VIII
1 Resumen de la Recomendaciones ............................................................................. 1
2 Declaración de intencionalidad (propósito) ................................................................. 1
3 Derechos de autor ...................................................................................................... 2
4 Composición del grupo desarrollador.......................................................................... 2
5 Objetivos de la guía .................................................................................................... 2
6 Alcance ....................................................................................................................... 2
7 Abreviaturas ............................................................................................................... 3
8 Glosario ...................................................................................................................... 3
9 Usuarios de la guía ..................................................................................................... 4
10 Actualización de la guía .............................................................................................. 4
11 Introducción y justificación de la Guía ......................................................................... 4
11.1 Descripción de la condición ................................................................................. 4
11.2 Descripción de la Intervención ............................................................................. 6
11.3 Importancia de la adaptación de una GPC para el tratamiento de CA gástrico ... 6
12 Metodología ................................................................................................................ 7
12.1 Selección del tema de la guía de práctica clínica ................................................. 7
12.2 Conformación del grupo desarrollador ................................................................. 7
12.3 Metodología de la búsqueda de las Guías de Práctica Clínica (GPC) ................. 7
12.3.1 Fuentes de información ................................................................................ 7
12.3.2 Estrategias de búsqueda .............................................................................. 8
12.3.3 Gestión documental ...................................................................................... 9
12.3.4 Resultados ................................................................................................... 9
12.4 Selección de los títulos ........................................................................................ 9
12.5 Selección de la guía de práctica clínica a adaptar usando el instrumento AGREE
II……………….. ................................................................................................................. 9
12.6 Selección de las preguntas ................................................................................ 10
12.6.1 Preguntas seleccionadas ............................................................................ 10Contenido VI
12.7 Validación de la evidencia………………………………………………………………11
13 Recomendaciones .................................................................................................... 11
14 Declaración de conflictos de interés .......................................................................... 17
15 Fuentes de financiación ............................................................................................ 33
16 Referencias .............................................................................................................. 34
17 Anexo 1. Preguntas PICO y selección de la preguntas a contestar por la GPC ........ 38
18 Anexo 2 .Características de los estudios incluidos .................................................... 38
19 Anexo 3. Resultados de la búsquedas de GPC ........................................................ 42
20 Anexo 4 Tabla GRADE de la pregunta ¿Cuál es la efectividad de la resección
mucosa endoscópica comparada con la disección endoscópica de la submucosa? ........ 43Contenido VII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Diagrama de flujo para la tamización y selección de evidencia. 10Contenido VIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Resumen de las recomendaciones.…………………………… 1Tabla 1 - Resumen de la Recomendaciones
Recomendación Calidad de la evidencia –Fuerza de la
recomendación
La presencia de cualquiera de los .
siguientes signos de alarma se asocia con
C2
mayor frecuencia a estados avanzados de
cáncer gástrico y peor pronóstico, por lo
cual no se recomienda reservar la solicitud
de endoscopia de vías digestivas altas a la
aparición de los síntomas de alarma.
La USE es un método útil para la C2
estadificación del cáncer gástrico, con el fin
de definir su profundidad (T) y compromiso
de ganglios linfáticos, información con la
cual se planeará el mejor tratamiento,
identificando a los pacientes candidatos a
manejo endoscópico.
Los pacientes con cáncer gástrico C2
temprano se benefician del manejo
endoscópico, en estos pacientes se sugiere
la DESM para lesiones de 10 mm o más ya
que es más eficaz que la REM con
respecto a la resección en bloque y
curación definitiva. La REM puede ser una
alternativa en pacientes con lesiones
menores de 10 mm en quienes no se
disponga de los accesorios necesarios o la
experticia para la ejecución de la DESM
Declaración de intencionalidad (propósito)
Esta Guía Clínica no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado
para pacientes individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales
competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso, y están
sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías
1 | Pá gi n adisponibles en cada contexto en particular, y según evolucionan los patrones de atención.
En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones
no asegurará un desenlace exitoso en cada paciente.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones sean debidamente fundamentadas en los registros del paciente
Derechos de autor
El presente documento es propiedad intelectual de la Universidad Nacional de Colombia;
el Instituto de Investigaciones Clínicas y el grupo desarrollador.
Composición del grupo desarrollador
1. Médico Internista sub especialista en gastroenterología
2. Médico Internista cursando la sub especialidad de gastroenterología
3. Médico residente de Medicina interna
4. Dos metodólogos
Objetivos de la guía
Determinar la utilidad de los signos y síntomas de alarma en pacientes adultos con
dispepsia para el diagnóstico de CA gástrico.
Establecer la utilidad del ultrasonido endoscópico (USE) para definir la profundidad de
un tumor gástrico.
Identificar las diferencias entre la resección mucosa endoscópica y la resección
submucosa en cuanto a desenlaces clínicos como curación, recurrencia local mortalidad y
perforación.
Alcance
•La adaptación de la GPC de CA gástrico fue construida con la participación expertos
clínicos en el área (Gastroenterólogos y médico internista) apoyados por metodólogos.
•En su adaptación se realizó un proceso sistemático de búsqueda y evaluación critica de
la mejor evidencia disponible con el propósito de presentar recomendaciones puntuales y
necesarias en el abordaje diagnóstico y de tratamiento de pacientes adultos con CA
gástrico.
•La presente guía se enfoca en recomendaciones relacionadas con la posibilidad de
seleccionar métodos de diagnóstico y tratamiento en adultos mayores de 18 años con
diagnóstico de CA gástrico. La guía no incluye protocolos sino recomendaciones
2 | Pá gi n aespecíficas y pragmáticas. En algunos casos los clínicos deberán tomar conductas que se
aparten de la guía con la justificación adecuada
•Esta GPC no excluye al clínico de su responsabilidad para realizar una completa y
minuciosa evaluación del paciente.
Abreviaturas
 Cáncer gástrico: CG
 Ultrasonografía endoscopia: USE
 Guía de práctica clínica: GPC
 Disección endoscópica de la submucosa: DESM
 Resección endoscópica de la mucosa: REM
 Endoscopia de vías digestivas altas: EVDA
 Helicobacter pylori: H pylori
Glosario
 Anemia: Es la disminución de la concentración de hemoglobina en sangre. Este
parámetro no es un valor fijo sino que depende de varios factores tales como
edad, sexo y ciertas circunstancias especiales tales como el embarazo. Según la
OMS el rango de hemoglobina por debajo del cual se considera que hay anemia
es: 13 para hombres adulos, 12 para mujeres no embarazadas y 11 para mujeres
embarazadas.
 Cáncer Gástrico temprano: Cáncer gástrico que compromete hasta la mucosa o la
submucosa con o sin compromiso de ganglios linfáticos.
 Disección submucosa: Técnica endoscopia para el manejo del cáncer gástrico que
consiste en realizar la resección de la lesión neoplásica comprometiendo en
bloqueo hasta la submucosa.
 Dispepsia: Dolor abdominal o malestar en el abdomen superior en ausencia de
enfermedad orgánica.
 Gastritis atrófica: Cambios a nivel de la mucosa gástrica tanto oxínticas como
mucosecretora caracterizado por la pérdida de las glándulas que lo componen,
esta es una condición precursora de cáncer gástrico previa a la Metaplasia
intestinal
 Metaplasia Intestinal: Condición precursora de cáncer gástrico caracterizada por el
reemplazo del tipo celular usual a nivel gástrico por células del epitelio intestinal o
colónica.
 Helicobacter pylori: Bacteria en forma de espiral Gram negativa considerada como
factor de riesgo relacionado con cáncer gástrico y responsable de la progresión de
gastritis crónica a atrófica y luego a metaplasia intestinal
3 | Pá gi n a Resección Endoscópica de la mucosa: Técnica endoscopia para el manejo del
cáncer gástrico que consiste en realizar la resección de la lesión neoplásica
comprometiendo hasta la capa mucosa.
 Síndrome pilórico: cuadro clínico de vómito recurrente o permanente, debido a
obstrucción gástrica distal o duodenal.
 Ultrasonografía endoscópica: examen que combina las imágenes endoscópicas y
ecográficas con el fin de evaluar las lesiones que se encuentran no solo en la
pared del tracto gastrointestinal sino también alrededor del mismo, este examen
permite además estadificar a los pacientes con cánceres gastrointestinales,
tumores del páncreas y de pulmón entre otros.
Usuarios de la guía
El usuario objetivo de la presente guía corresponde a: responsables de la garantía de la
calidad / gestión clínica médicos de cuidado primario (Generales o internistas), cirujanos y
gastroenterólogos de Colombia.
Actualización de la guía
La actualización de la guía se deberá realizar con un mínimo de frecuencia de 3 años;
teniendo en cuenta que en ese periodo de tiempo se pueden presentar cambios en la
frecuencia de presentación de la entidad clínica, o cambios en la práctica clínica; así
como las preferencias de los pacientes, teniendo en cuenta resultados de nueva evidencia
surgida que implique la formulación de nuevas preguntas o cambie las recomendaciones
realizadas en la presente guía.
Introducción y justificación de la Guía
Descripción de la condición
El cáncer gástrico (CG) es un tumor que tiene una alta prevalencia y alta tasa de
mortalidad a nivel mundial. En el 2008 se produjeron 988.000 casos nuevos de cáncer
gástrico (CG), en el mundo, con lo cual representa el cuarto cáncer más frecuente
después del cáncer de pulmón, cáncer de seno y cáncer de colon y recto y se produjeron
738.000 muertes constituyendo la segunda causa de muerte por cáncer (1). En Colombia,
es la primera causa de muerte por cáncer en hombres y la tercera causa de muerte por
cáncer en las mujeres (1). Colombia está entre los países con más alta tasa de incidencia
(17.4 a 48.2 por 100.000 habitantes), similar a la de Costa Rica, Chile, Japón, Corea y
China. Estos últimos tres países contribuyen con el 73% de todos esos cánceres, Europa
con el 15% y Centro y Sur América con el 7% (65.000 cánceres). Teniendo en cuenta la
alta incidencia de CG así como la mortalidad originada por el mismo, este tumor
representa para el país un verdadero problema de salud pública (2) . Histológicamente
hay dos tipos de CG, el tipo difuso y el tipo intestinal, los cuales son diferentes desde el
punto de vista epidemiológico, histopatológico, endoscópico, clínico y patogenético (3).
4 | Pá gi n aLa mayoría de los CGs son esporádicos, pero aproximadamente el 10% tiene agrupación
familiar y de estos del 10 al 30 son hereditarios. Los de tipo intestinal son los más
frecuentes en los sitios de alta prevalencia de CG, tienen mejor pronóstico y ocurren más
a menudo en hombres, a partir de los 50 años, aunque en sitios de alta prevalencia
aparece a menor edad (4). Este tipo de CG aparece en estómagos que tienen gastritis
atrófica y metaplasia intestinal y el mayor número de casos ocurre en países
subdesarrollados. El tipo difuso, por el contrario, no muestra variación geográfica, es más
frecuente en mujeres, aparece en personas jóvenes, con frecuencia hay historia familiar
positiva, tiene peor pronóstico y no se acompaña de atrofia gástrica ni metaplasia
intestinal. Su incidencia no ha variado e incluso parece estar aumentando (4) . En el CG
de tipo intestinal tiene un largo período de inflamación crónica que precede la aparición
del tumor, por lo cual es susceptible de ser intervenido tempranamente a través de la
endoscopia digestiva alta con el fin de detectarlo precozmente y así ofrecerle al paciente
un tratamiento oportuno endoscópico o quirúrgico (5). Tiene muy pobre pronóstico,
fundamentalmente por un diagnóstico tardío y como se ve en las cifras mencionadas, la
cifra de mortalidad, es muy similar a la cifra de incidencia. El CG es una entidad
multifactorial (6), en el cual intervienen factores genéticos del individuo, factores
ambientales representados fundamentalmente por el exceso en el consumo de sal,
tabaquismo y la menor ingestión de verduras y frutas y el factor decisivo, la infección por
Helicobacter pylori (H.pylori) (5). Actualmente hay suficiente evidencia que por lo menos
el 90% de los CG de tipo intestinal están etiológicamente relacionados con H.pylori y que
la erradicación de este microorganismo, disminuye el riesgo de CG (5). Se estima que del
2-3% de los pacientes infectados por H.pylori, tendrán CG, aunque todos tengan gastritis
crónica (5). Teniendo en cuenta que no todos los infectados tendrán CG, H.pylori es
considerado un factor necesario pero no suficiente para la aparición de esta neoplasia (5).
El CG que no tiene síntomas típicos o característicos que permitan una identificación
temprana (7). En los estadios iniciales y ocasionalmente en estados avanzados puede ser
asintomático o tener como única manifestación dolor o malestar en el epigastrio,
conformando el cuadro de dispepsia (7). En estados avanzados, más frecuentemente
hay dolor moderado en el epigastrio, anemia, anorexia, pérdida de peso, sangrado,
obstrucción gástrica (síndrome pilórico) y muy ocasionalmente perforación. Al examen
físico pueden encontrarse adenomegalias axilares (ganglio de Irish) o supraclavicular
izquierda (ganglio de Virchow), hepatomegalia o esplenomegalia. El diagnóstico se hace
mediante endoscopia digestiva alta y biopsias. De acuerdo a su extensión o profundidad,
se divide en temprano (8). Los tempranos están localizados en la mucosa y submucosa,
con o sin compromiso de nódulos linfáticos (8). En la estatificación TNM, serían T1,
independientemente de cualquier N. Este tipo de CG se tratan endoscópicamente,
mediante mucosectomía o disección endoscópica de la submucosa, dependiendo del
tamaño y las características morfológicas, determinadas mediante la ultrasonografía
endoscópica (USE) (9) (10). Estos procedimientos endoscópicos proveen nuevas
alternativas terapéuticas y constituyen un tratamiento mínimamente invasivo de
5 | Pá gi n aneoplasias tempranas del tracto gastrointestinal, de manera segura y con resultados
comparables con menor morbilidad y mejor calidad de vida dada la preservación de los
órganos en contraste con la cirugía (9). Teniendo en cuenta el bajo riesgo de metástasis a
ganglios linfáticos de las neoplasias tempranas el manejo endoscópico de estas es una
excelente opción terapéutica reservado para las lesiones menores a 2 cm y sin ulceración
(10). Los tumores avanzados son los que invaden más allá de la submucosa y el
tratamiento es fundamentalmente quirúrgico con gastrectomía y disección de nódulos
linfáticos. El pronóstico final depende de la detección en estados tempranos (11,12).
Descripción de la Intervención
Este trabajo consiste en la adaptación de una guía de práctica clínica, la cual busca
responder tres preguntas clínicas específicas de diagnóstico, estatificación y tratamiento
del CG tipo adenocarcinoma esporádico, por lo que se excluye el CG familiar, los tumores
estromales y el linfoma MALT. Dado que el diseño y elaboración de esta guía está a cargo
de expertos metodológicos y de clínicos de las áreas de la medicina interna y de
gastroenterología se excluyen aquellos tópicos del abordaje de la patología no
pertenecientes a estas áreas como son: la utilidad de exámenes radiológicos para la
estadificación, el manejo quirúrgico y la terapia oncológica. Las preguntas y por tanto las
recomendaciones fueron obtenidas a través del análisis juicioso de las guías de práctica
clínica de los últimos 3 años publicadas a nivel mundial a las cuales se les realizo una
calificación a través del instrumento AGREE con el fin de evaluar su calidad y peso
epidemiológico luego de lo cual se seleccionó la que finalmente se adaptaría.
Las preguntas a responder buscan describir como los signos de alarma pueden ser útiles
en el abordaje del paciente con CG, la utilidad de la USE en la estadificación del CG y la
efectividad del manejo endoscópico del CG temprano.
Importancia de la adaptación de una GPC para el tratamiento de CA
gástrico
La adaptación de la presente guía es fundamental para nuestro medio y para la aplicación
de la guía en un Hospital de tercer nivel de referencia de pacientes con patologías
complejas como lo es el CG. Como se describió previamente la prevalencia e incidencia
del CG en Colombia y en nuestro medio es de las más altas del mundo así mismo el
impacto sobre la mortalidad y la morbilidad así como sobre la economía es mayúsculo.
Por lo que el médico general, familiar, el internista y el gastroenterólogo deben estar
atentos a la detección de pacientes en riesgo de CG así como familiarizados con los
métodos de estadificiación y el manejo endoscópico de este tipo de pacientes.
6 | Pá gi n aMetodología
Selección del tema de la guía de práctica clínica
El departamento de medicina interna por intermedio de uno de sus profesores quien es
coordinador de la especialidad de gastroenterología fue quién toma la decisión de realizar
la adaptación GPC para cáncer gástrico.
Conformación del grupo desarrollador
El grupo temático fue conformado por uno de los profesores de gastroenterología, un
médico especialista en medicina interna realizando la sub especialidad en
gastroenterología primer año y un residente de medicina interna por parte del
departamento de Medicina Interna de tercer año. El grupo metodológico, que participo en
la adaptación de esta guía fue un grupo de epidemiólogos por parte del Instituto de
Investigaciones Clínicas.
Metodología de la búsqueda de las Guías de Práctica Clínica (GPC)
Se realizó una búsqueda sistemática, altamente sensible, con el objetivo de identificar
Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre diagnóstico y tratamiento de cáncer gástrico,
incluyendo GPC institucionales, nacionales e internacionales, dirigidas a profesionales de
la salud y a pacientes.
Fuentes de información
De acuerdo con la especificidad temática de la búsqueda, se seleccionaron los siguientes
recursos electrónicos como fuente de información:
a. Bases de datos de organismos elaboradores y compiladores de GPC
Guidelines International Network (GIN)
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
National Guideline Clearinghouse (NGC)
New Zealand Guidelines Group (NZGG)
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
American College of Physicians (ACP)
National Health and Medical Research Council (NHMRC)
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)
7 | Pá gi n aCanadian Medical Association (CMA)
Guía Salud
b. Motores de búsqueda genéricos
Google
Google Scholar
Estrategias de búsqueda
1.2.1. Diseño
Los expertos temáticos del grupo desarrollador de la guía identificaron los términos clave
de búsqueda (lenguaje natural), correspondientes a la condición clínica de interés
(población blanco de la GPC).
Posteriormente se diseñó una estrategia de búsqueda genérica, compuesta por
vocabulario controlado (términos MeSH, EMTREE y DeCS) y lenguaje libre (variaciones
ortográficas, plurales, sinónimos, acrónimos abreviaturas).
1.2.2. Adaptación
A partir de la estrategia genérica, se adaptaron estrategias de búsqueda para los
diferentes recursos, empleando cuando fue posible, expansión de términos,
identificadores de campo (título y resumen), truncadores, operadores booleanos y de
proximidad.
1.2.3. Ajuste
Se verificó la adecuación de cada sintaxis de búsqueda para la pregunta de consulta y su
parsimonia.
1.2.4 Implementación
Se implementaron las estrategias de búsqueda empleando herramientas básicas y
avanzadas. En los repositorios de GPC disponibles, la búsqueda se efectuó rastreando
palabras clave mediante la herramienta “buscar” del navegador de internet. En el caso de
Google y Google Scholar, se aplicó una pre-tamización de los resultados, teniendo como
criterio de inclusión la presencia de la palabra “guía” o sus equivalentes en el título de la
publicación.
Las búsquedas se realizaron sin restricción de idioma, con límite en la fecha de
publicación (últimos tres años).
8 | Pá gi n aTodo el proceso se acogió a los estándares de calidad internacional utilizados en
búsquedas sistemáticas de literatura. Las búsquedas fueron llevadas a cabo por personal
previamente entrenado, con la auditoría de un Trials Search Coordinator de la
Colaboración Cochrane.
Gestión documental
Para cada búsqueda se generó una bitácora o reporte, garantizando su reproducibilidad y
transparencia. Se combinaron los resultados de la búsqueda en bases de datos y la
búsqueda manual, y se realizó una remoción de duplicados.
Resultados
Los reportes de búsqueda para cada fuente de información consultada se presentan en el
anexo 3.
Selección de los títulos
Los títulos se revisaron con el sub especialista en entrenamiento de medicina interna y
con el residente de medicina interna junto con el metodólogo. Se procedió a descartar los
títulos que no correspondieran a cáncer gástrico y se refirieran a otros tipos de cáncer del
tracto gastrointestinal. De otra parte de acuerdo a los perfiles del grupo temático se
descartaron Guías de Práctica Clínica dirigida a otro grupo de especialistas como
médicos oncólogos o cirujanos del tracto gastrointestinal; teniendo en cuenta también la
composición del grupo temático las Guías de Práctica Clínica cuyo objetivo fuera orientar
el tratamiento quirúrgico u oncológico de esta patología también fue excluida del proceso
de adaptación.
Como resultado del subproceso de adaptación de títulos quedaron 11 títulos a los que se
procedería calificar con el instrumento AGREE II.
Selección de la guía de práctica clínica a adaptar usando el instrumento
AGREE II
El grupo encargado del proceso de adaptación estaba conformado por un médico
internista realizando una sub especialidad en gastroenterología en su primer año, un
residente de medicina interna de tercer año coordinados por un profesor del departamento
de medicina interna con el apoyo de un epidemiólogo. El proceso de calificación de las
guías fue el siguiente:
La calificación de la guía se realizó por medio de dos evaluadores (gastroenterólogo y
médico internista) para conformar una pareja que hiciera posible la calificación con el
instrumento AGREE II (13). Cada integrante de esta pareja calificaba la guía por aparte,
posteriormente enviaban la calificación al metodólogo quien las consolidaba y
posteriormente se organizaba una reunión para revisar las calificaciones en la cual se
9 | Pá gi n aexaminaba el puntaje de cada ítem de acuerdo a los criterios de cada apartado del
instrumento AGREE II.
La guía escogida tras esta fase es: ““Update of the National Guideline on Upper
Gasstrointestinal Cancer” de 2012 (14). El grupo desarrollador fue el Belgian Health Care
Knowledge Centre- KCE. La guía escogida de acuerdo a los criterios establecidos fue la
que tuviera un mayor puntaje ponderado del dominio 3 del instrumento AGREE II: “rigor
en la elaboración” y a la vez la tuviera forma global un mayor puntaje ponderado dado por
la evaluación general de los seis dominios del instrumento AGREE II
Figura 1. Diagrama de flujo para la tamización y selección de evidencia.
10 | Pá gi n aSelección de las preguntas
El proceso de seleccionar las preguntas se realizó teniendo en cuenta los alcances y
objetivos de la presente adaptación. Además de lo cual hubo reuniones entre los expertos
temáticos y el asesor metodológico para definirlas teniendo en cuenta una escala de 1 a 5
de dos criterios: la evidencia que respalda la pregunta y su aplicación en la práctica
clínica.
Preguntas seleccionadas
1. ¿Cuál es el valor de lo signos y síntomas de alarma en pacientes con dispepsia
para el diagnóstico de cáncer gástrico?
2. ¿Cuál es la utilidad del ultrasonido endoscópico (USE) comparado con la
histopatología para establecer el T (profundidad del tumor)?
3. ¿Qué diferencias existen entre la resección mucosa endoscópica y la resección
submucosa en cuanto a curación recurrencia local mortalidad y riesgo de
perforación en cáncer gástrico temprano?
Validación de la evidencia
La guía escogida está publicada bajo el título de: ““Update of the National Guideline on
Upper Gasstrointestinal Cancer” de 2012; cuyo l grupo desarrollador fue el Belgian Health
Care Knowledge Centre- KCE. La cual emite recomendaciones sobre el manejo del
cáncer gástrico tanto del esófago como del estómago; sin embargo únicamente se toma
en cuenta la información correspondiente al cáncer gástrico temprano. La guía contiene
las tablas de evidencia y así como las recomendaciones, por lo que no fue necesario
realizar solicitud de todas estas tablas al grupo desarrollador.
Se procedió a realizar validación de las recomendaciones efectuadas en esta guía; en
particular se escogió una pregunta y recomendación sobre el tratamiento para realizar
por parte del GDG la tabla GRADE que permitió validar las recomendaciones del grupo
desarrollador original para la adaptación en el contexto colombiano.
Recomendaciones
Pregunta
¿Cuál es el valor de lo signos y síntomas de alarma para el diagnóstico de cáncer
gástrico?
Recomendación
La presencia de signos y/o síntomas de alarma se asocian con mayor
frecuencia a estados avanzados de cáncer gástrico y con peor pronóstico,
11 | Pá gi n apor lo cual no se recomienda solicitar la endoscopia de vías digestivas altas
solamente cuando existen tales molestias. (Nivel de evidencia bajo,
recomendación C2)
En Colombia como en muchos otros sitios, más del 90% de los casos de CG se
detectan tardíamente, con una sobrevida a 5 años menor al 10%, contrario a lo
que ocurriría sí se diagnosticara tempranamente, escenario en que el pronóstico
es diametralmente opuesto con sobrevida a 5 años mayor al 90% (15).
En Colombia, en un estudio prospectivo en más de 500 pacientes con dispepsia
no investigada que fueron sometidos a EDA (14), se encontró CG en el 9% de los
pacientes (50 casos). De esos, 40 casos eran avanzados y 10 eran tempranos. El
18% de los CG avanzados y el 50% de los tempranos, no tenían síntomas de
alarma. Característicamente los casos de CG aparecieron a partir de los 30 años
edad. Por estos hallazgos, la recomendaciones de los investigadores fue que la
EVDA se realice a todos los pacientes con dispepsia no investigada, mayores de
30 años independientemente de que tengan síntomas de alarma y en los menores
de esa edad si tienen síntomas de alarma (16).
En otro estudio donde se buscaba identificar si las características clínicas permiten
diferenciar un CG temprano de linitis plástica que es un estado avanzado de CG
(13), se encontró que la pérdida de peso se presentó en el 73.3% en linitis y en
26.8% de pacientes con cáncer temprano. Sin embargo, no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas en síntomas como vómito,
hematemesis, melenas o epigastralgia, concluyendo que los síntomas no son
útiles para diferenciar CG temprano de linitis plástica (13).
El método diagnóstico de elección es la endoscopia digestiva alta (EVDA) y para
la detección temprana se han descrito diferentes estrategias (2) (9) (10). Diversos
estudios y guías internacionales de países desarrollados, recomiendan la EVDA
para los pacientes con dispepsia mayores de 55 o menores de esa edad si la
dispepsia se acompaña de síntomas o signos de alarma (“banderas rojas”) (17)
(18) (19); así como también para los pacientes que no respondan a una terapia
empírica para los síntomas dispépticos (20). En un estudio prospectivo se
encontró que los síntomas de alarma fueron tenidos en cuenta por los médicos
para solicitar de endoscopia en el 85% y en 15% restante no fueron criterios para
remitir a EVDA (16). Es importante tener en cuenta que pacientes con signos de
alarma tiene estadios avanzados de la enfermedad con metástasis en el 47% vs
11% sin síntomas de alarma p< 0.001), así mismo, menor probabilidad de
12 | Pá gi n aresección quirúrgica: 50% vs 55% (p<0.001) y menor sobrevida a cinco años: 11
vs 39 meses (p= 0.01) comparado con los que no tienes dichos síntomas (20).
En Colombia, se ha encontrado que tanto en hombres como en mujeres, el CG de
tipo intestinal aumenta progresivamente después de los 30 años de edad y
adicionalmente más del 93% de los pacientes presentaron síntomas de alarma.
Los más frecuentes fueron pérdida de peso (82,7%), dolor (77,3%), llenura precoz
(62,2%), vómito (55,6%) y ardor epigástrico (53,3%). Sólo el 6% de los pacientes
eran asintomáticos (21).
El grupo desarrollador de la GPC considera que hay evidencia suficiente producto
de estudios descriptivos para considerar que los síntomas no son un indicador
sensible para la detección de cáncer gástrico ya que no hay diferencia en su
aparición entre los estadios tempranos y avanzados de la enfermedad, por lo que
no son útiles para la toma de decisiones con respecto a la realización de la EVDA.
Por otro lado teniendo en cuenta la alta prevalencia de CG en Colombia
consideramos que la EVDA debe ser realizada en todos los pacientes con
síntomas dispépticos mayores de 35 años y en los menores de esta de edad que
tengan signos o síntomas de alarma, con el fin de aumentar la tasa de detección
de CG temprano y por ende mejorar el pronóstico y la sobrevida de los pacientes.
Pregunta
¿Cuál es la utilidad del ultrasonido endoscópico (USE) comparado con la
histopatología para establecer el T (profundidad del tumor)?
Recomendación
La USE es un método útil para la estatificación del cáncer gástrico, con el fin
de definir su profundidad (T) y compromiso de ganglios linfáticos,
información con la cual se planeará el mejor tratamiento, identificando a los
pacientes candidatos a manejo endoscópico. (Nivel de evidencia bajo,
recomendación C2)
La endoscopia digestiva es el método de diagnóstico de elección para el CG (20).
La ultrasonografía endoscopica (USE) es el método complementario de elección
para determinar la profundidad del CG temprano (22). Tiene la capacidad de
visualizar los estratos del tubo digestivo con una correlación histológica
demostrada, lo que permite su uso en la estatificación del compromiso en
profundidad (T de la clasificación TNM)
13 | Pá gi n aEn una revisión sistemática del 2007 se evaluaron 23 estudios relacionados con
ultrasonografía endoscópica y cáncer gástrico encontrando que la precisión
diagnóstica de la estadificación T de la USE varió entre el 65% y el 92%. Se
concluyó que tanto la ultrasonografía endoscópica como la tomografía axial
computarizada tienen una precisión diagnostica similar en relación a la
estatificación de la profundidad y el compromiso seroso (22) teniendo más
evidencia la USE, siendo el procedimiento de elección para estatificación pre
operatoria del cáncer gástrico.
Recientemente se han publicado 2 meta análisis que evalúan este tema (18,19).
En el meta análisis realizado por Mocellin y col (18), se encontró una sensibilidad y
especificad del 86% (95% IC 81-90%) y 91% (95% IC 89-93%) respectivamente
para discriminar entre tumores T1-2 y T3-4 (18). La sensibilidad y especificidad
para diferenciar entre tumores confinados a la mucosa (T1m) y tumores
confinados a la submucosa (T1sm) fue del 83% (95% CI 76-89%) y 79%( 95% IC
65- 88%) respectivamente (23).
Kwee y col (19) encontraron que la sensibilidad y la especificidad para diferenciar
tumores T1m y tumores no T1m fue de 18.2 a 100% (media 87.8%) y de 34.7 to
100% (media 80.2%) respectivamente. Adicionalmente cuando se analizó el
subgrupo de los pacientes con sospecha endoscópica de cáncer gástrico
temprano la sensibilidad fue mayor 91% (95% IC 85-94%) (24).
Se encontraron además tres estudios primarios que evalúan la utilidad de la USE
para la estatificación del CG temprano (20-22). El primero de estos estudios (20)
analizó 388 pacientes con diagnóstico de CG temprano y se encontró que la USE
tuvo sensibilidad del 99% y una especificidad del 11% para diferenciar el T1m del
no T1m (25).
El otro estudio (21) evaluó la capacidad de la USE para diferenciar entre CG
temprano (T1) y avanzado (T2-T4) en 71 pacientes con diagnostico preoperatorio
de CG temprano por endoscopia o TAC encontrando una sensibilidad del 96%
(26).
El tercero de estos estudios (22) evaluó 162 pacientes con CG tratado
quirúrgicamente para establecer el rendimiento diagnóstico de la USE para
determinar la profundidad (estadio T) y el compromiso ganglionar (Estadio N). La
sensibilidad para la estatificación de la profundidad fue la siguiente T1: 79%,
14 | Pá gi n aT2:82%, T3: 68%, T4: 67% con una alta especificidad: T1: 95%, T2:88%, T3: 90%,
T4: 95% (27).
El grupo desarrollador de la GPC considera que existe evidencia suficiente para
considerar a la USE como parte fundamental del estudio de estadificación del CG
temprano, ya que permite determinar la profundidad y el grado de extensión
ganglionar de la enfermedad, siendo comparable a los estudios radiológicos
existentes (TAC abdominal, RM abdominal), con esa información el clínico puede
definir cuales pacientes son candidatos a manejo endoscópico.
Pregunta:
¿Cuál es la efectividad de la resección mucosa endoscópica comparada con la
disección endoscópica de la submucosa?
Recomendación:
Recomendación:
Los pacientes con cáncer gástrico temprano se benefician del manejo
endoscópico, en estos pacientes se sugiere la DESM para lesiones de 10 mm
o más ya que es más eficaz que la REM con respecto a la resección en
bloque y curación definitiva. La REM puede ser una alternativa en pacientes
con lesiones menores de 10 mm en quienes no se disponga de los
accesorios necesarios o la experticia para la ejecución de la DESM (nivel de
evidencia bajo, recomendación C2)
Resumen de la evidencia:
El cáncer gástrico (CG) se clasifica como temprano o avanzado. Se considera que
es temprano cuando la profundidad del mismo se limita a la mucosa o la
submucosa, independientemente del compromiso a ganglios linfáticos y de su
presentación clínica (28). Se considera el tiempo promedio para que este tipo de
tumor progrese a CG avanzado es de 37 meses (29). En general los pacientes con
enfermedad temprana tienden a ser más jóvenes y tener síntomas de mayor
duración que los que tienen enfermedad avanzada (30). La endoscopia es el
método diagnóstico de elección para el CG temprano con una exactitud del 90 a
96% (16). Desde el punto de vista terapéutico la cirugía clásicamente se había
considerado el procedimiento de elección, sin embargo por su alta
morbimortalidad, progresivamente se desarrollaron los métodos endoscópicos
como una mejor alternativa, con menos morbimortalidad, menores costos y
eficacia comparable al tratamiento quirúrgico (31).
15 | Pá gi n aLa endoscopia terapéutica para este tipo de tumor comprende dos técnicas
básicas: la resección endoscópica de la mucosa o mucosectomía (REM) y la
disección endoscópica de la submucosa (DESM) las cuales han demostrado de
manera consistente que son altamente efectivas en el manejo del CG temprano
(31). Sin embargo todavía hay controversia a la hora de elegir en determinados
pacientes cuál de las dos sería la mejor opción. Esta pregunta ha sido objeto de
múltiples publicaciones y recientemente Youg et al, realizaron una revisión
sistemática y meta análisis, que incluyó 12 estudios observacionales, nueve de
ellos retrospectivos y tres prospectivos que recolectaron en total 3806 lesiones
gástricas (31) (32) (33). De esas a 1734 se les realizó DESM y a 2072 REM. Se
concluyó que la DESM es superior a la REM ya que es más efectiva para la
resección en bloque con OR 8,43 (IC 95% 5,20 – 13,67), es más frecuentemente
curativa con OR 3,28 (IC 95% 1,95 – 5,54) y además tiene menor tasa de
recurrencia local RR 2,16 (IC95%IC 0,74–2,37), aunque en este último parámetro
no hubo diferencias estadísticamente significativas, como tampoco en la tasa de
complicaciones (sangrado, perforación), pero sí en cambio, requiere mayor tiempo
operatorio que la REM.
Con relación al tamaño, para decidir cuál técnica endoscópica elegir, Watanabe
encontró que para las lesiones mayores de 10 mm la DESM tiene mayor tasa de
resección en bloque y resección curativa que la REM. Shimura et al también
abordaron este tema y encontraron igualmente mayor beneficio con la DESM en
las lesiones mayores de 11 mm de la DSM (33) (34). De forma paralela Min et al
encontraron igualmente mayor beneficio con la DESM en lesiones mayores de 20
mm, en cuanto a resección en bloque y curación definitiva comparada con la REM,
aunque no encontraron superioridad en las lesiones entre 10 – 19 mm (35).
El grupo desarrollador de la GPC considera que existe evidencia basada en
estudios descriptivos de buena calidad para considerar como manejo de elección
en pacientes con CG temprano y lesiones mayores de 10 mm la DESM, ya que
tiene mejor rendimiento que la REM en cuanto a la resección en bloqueo,
resección curativa y en reducir la tasa de recaídas, sin haber mayor tasa de
complicaciones, sin embargo se debe tener en cuenta que el tiempo operatorio es
mayor en la DESM. Por otro lado en las lesiones neoplásicas tempranas menores
de 10 mm la REM es una alternativa adecuada en el manejo endoscópico con
tasas de curación y complicaciones comparables a la DESM siendo un
procedimiento técnicamente más simple y que requiere menor tiempo quirúrgico.
16 | Pá gi n aDeclaración de conflictos de interés
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES JAVIER RIVEROS
Las actividades que pueden constituir conflictos de interés son aquellas circunstancias en las que
el juicio profesional sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la
investigación, puede estar afectado por otro interés secundario, sea un beneficio financiero, de
prestigio, promoción personal o profesional.
Declaro que he leído y comprendo el Código de Declaración de Conflictos de Interés. En el
siguiente documento declaro los siguientes intereses con la industria de la salud y aquellas
situaciones que podrían afectar mis actuaciones en el proceso al que he sido invitado a participar.
Interés económico personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: NINGUNO
Interés económico personal de un familiar (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba
NINGUNO)
Describa:
NINGUNO
Firma:
Nombre: Javier Riveros Fecha: 24-01-14
Interés económico no personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
17 | Pá gi n aDescriba:
NINGUNO
Interés no económico personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa:
NINGUNO
¿Alguna otra circunstancias que pudieran afectar su objetividad o independencia en el
proceso o reunión o que afecten la percepción de los demás de su objetividad o
independencia?
Describa:
NINGUNA
Firma:
Nombre: Javier Riveros Fecha: 24-01-14
Si a alguna de las anteriores casillas ha respondido afirmativamente, por favor diligencie
el siguiente apartado.
INTERESES PERSONALES
Actividad Institución Fecha/ Personal/ Específico
Si/No
o Valor Familiar
Compañía
Accionista o con intereses
comerciales en una institución
18 | Pá gi n ade salud
Conflictos de intereses no
económicos que pueden ser
relevantes en relación a la
autoría en la guía (Desarrollo
simultaneo de otras GPC,
Conflictos personales)
Consultoría para una compañía
farmacéutica y otras
tecnologías
Financiación de programas
educativos o cursos
Financiación para asistencia a
reuniones, congresos y cursos
Financiación para participar en
proyectos de investigación
Honorarios como ponente
Intereses económicos en una
empresa privada relacionada
con la salud (propietario,
empleado, accionista) con
posible influencia sobre la guía
INTERESES NO PERSONALES
Actividad Institución Fecha/Valor Personal/ Específico
Si/No
Familiar
Accionista o con intereses
comerciales en una
institución de salud
Apoyo económico para la
financiación de una
19 | Pá gi n ainvestigación
Contratación o ayudas
económicas para contratar
personal
Dotación importante de
material al área de trabajo
Financiación de programas
educativos o cursos de
actualización para el área e
trabajo.
Financiación parcial o total
para la creación de institutos
o servicios.
Otros conflictos de interés:
NINGUNO
NINGUNO
____________________________________ ___________________________
Firma Javier Riveros Fecha
20 | Pá gi n aDECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES ANDRES FELIPE RESTREPO
Las actividades que pueden constituir conflictos de interés son aquellas circunstancias en las que
el juicio profesional sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la
investigación, puede estar afectado por otro interés secundario, sea un beneficio financiero, de
prestigio, promoción personal o profesional.
Declaro que he leído y comprendo el Código de Declaración de Conflictos de Interés. En el
siguiente documento declaro los siguientes intereses con la industria de la salud y aquellas
situaciones que podrían afectar mis actuaciones en el proceso al que he sido invitado a participar.
Interés económico personal NINGUNO
Describa:
Interés económico personal de un familiar NINGUNO
Describa:
Firma:
Nombre: Andres Felipe Restrepo R Fecha:
Interés económico no personal NINGUNO
Describa:
21 | Pá gi n aInterés no económico personal NINGUN)
Describa:
¿Alguna otra circunstancias que pudieran afectar su objetividad o independencia en el
proceso o reunión o que afecten la percepción de los demás de su objetividad o
independencia?
Describa:
Firma:
Nombre: Andres Felipe Restrepo R Fecha: 24-01-13
Si a alguna de las anteriores casillas ha respondido afirmativamente, por favor diligencie
el siguiente apartado.
INTERESES PERSONALES
Actividad Institución Fecha/ Personal/ Específico
Si/No
o Valor Familiar
Compañía
Accionista o con intereses
comerciales en una institución
22 | Pá gi n ade salud
Conflictos de intereses no
económicos que pueden ser
relevantes en relación a la
autoría en la guía (Desarrollo
simultaneo de otras GPC,
Conflictos personales)
Consultoría para una compañía
farmacéutica y otras
tecnologías
Financiación de programas
educativos o cursos
Financiación para asistencia a
reuniones, congresos y cursos
Financiación para participar en
proyectos de investigación
Honorarios como ponente
Intereses económicos en una
empresa privada relacionada
con la salud (propietario,
empleado, accionista) con
posible influencia sobre la guía
INTERESES NO PERSONALES
Actividad Institución Fecha/Valor Personal/ Específico
Si/No
Familiar
Accionista o con intereses
comerciales en una
institución de salud
Apoyo económico para la
financiación de una
23 | Pá gi n ainvestigación
Contratación o ayudas
económicas para contratar
personal
Dotación importante de
material al área de trabajo
Financiación de programas
educativos o cursos de
actualización para el área e
trabajo.
Financiación parcial o total
para la creación de institutos
o servicios.
Otros conflictos de interés:
NINGUNO
NINGUNO
____________________________________ __________________________
Firma Andrés Felipe Restrepo Fecha
24 | Pá gi n aDECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES WILLIAM OTERO
Las actividades que pueden constituir conflictos de interés son aquellas circunstancias en las que
el juicio profesional sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la
investigación, puede estar afectado por otro interés secundario, sea un beneficio financiero, de
prestigio, promoción personal o profesional.
Declaro que he leído y comprendo el Código de Declaración de Conflictos de Interés. En el
siguiente documento declaro los siguientes intereses con la industria de la salud y aquellas
situaciones que podrían afectar mis actuaciones en el proceso al que he sido invitado a participar.
Interés económico personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa:
NINGUNO
Interés económico personal de un familiar (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba
NINGUNO)
Describa:
NINGUNO
Firma:
Nombre: William Otero Fecha: 26-01-2014
Interés económico no personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
25 | Pá gi n aDescriba:
NINGUNO
Interés no económico personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa:
NINGUNO
¿Alguna otra circunstancias que pudieran afectar su objetividad o independencia en el
proceso o reunión o que afecten la percepción de los demás de su objetividad o
independencia?
Describa:
NINGUNA
Firma:
Nombre: William Otero Fecha: 26-01-14
Si a alguna de las anteriores casillas ha respondido afirmativamente, por favor diligencie
el siguiente apartado.
INTERESES PERSONALES
Actividad Institución Fecha/ Personal/ Específico
Si/No
o Valor Familiar
Compañía
26 | Pá gi n aAccionista o con intereses
comerciales en una institución
de salud
Conflictos de intereses no
económicos que pueden ser
relevantes en relación a la
autoría en la guía (Desarrollo
simultaneo de otras GPC,
Conflictos personales)
Consultoría para una compañía
farmacéutica y otras
tecnologías
Financiación de programas
educativos o cursos
Financiación para asistencia a
reuniones, congresos y cursos
Financiación para participar en
proyectos de investigación
Honorarios como ponente
Intereses económicos en una
empresa privada relacionada
con la salud (propietario,
empleado, accionista) con
posible influencia sobre la guía
INTERESES NO PERSONALES
Actividad Institución Fecha/Valor Personal/ Específico
Si/No
Familiar
Accionista o con intereses
comerciales en una
institución de salud
Apoyo económico para la
financiación de una
investigación
27 | Pá gi n aContratación o ayudas
económicas para contratar
personal
Dotación importante de
material al área de trabajo
Financiación de programas
educativos o cursos de
actualización para el área e
trabajo.
Financiación parcial o total
para la creación de institutos
o servicios.
Otros conflictos de interés:
NINGUNO
NINGUNO
____________________________________ ___________________________
Firma William Otero Fecha
28 | Pá gi n aDECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES FRANCISCO PALENCIA
Las actividades que pueden constituir conflictos de interés son aquellas circunstancias en las que
el juicio profesional sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la
investigación, puede estar afectado por otro interés secundario, sea un beneficio financiero, de
prestigio, promoción personal o profesional.
Declaro que he leído y comprendo el Código de Declaración de Conflictos de Interés. En el
siguiente documento declaro los siguientes intereses con la industria de la salud y aquellas
situaciones que podrían afectar mis actuaciones en el proceso al que he sido invitado a participar.
Interés económico personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: Se recibieron honorarios por el cargo de coordinador metodológico
Interés económico personal de un familiar (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba
NINGUNO)
Describa: NINGUNO
Firma:
Nombre: Francisco Palencia Sánchez Fecha: 21-01-14
29 | Pá gi n aInterés económico no personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: NINGUNO
Interés no económico personal (Si no tiene intereses en esta categoría , escriba NINGUNO)
Describa: NINGUNO
¿Alguna otra circunstancias que pudieran afectar su objetividad o independencia en el
proceso o reunión o que afecten la percepción de los demás de su objetividad o
independencia?
Describa: NINGUNA
Firma:
Nombre: Francisco Palencia Fecha: 21-01-14
Si a alguna de las anteriores casillas ha respondido afirmativamente, por favor diligencie
el siguiente apartado.
INTERESES PERSONALES
Actividad Institución Fecha/ Personal/ Específico
Si/No
o
30 | Pá gi n aCompañía Valor Familiar
Accionista o con intereses
comerciales en una institución
de salud
Conflictos de intereses no
económicos que pueden ser
relevantes en relación a la
autoría en la guía (Desarrollo
simultaneo de otras GPC,
Conflictos personales)
Consultoría para una compañía
farmacéutica y otras
tecnologías
Financiación de programas
educativos o cursos
Financiación para asistencia a
reuniones, congresos y cursos
Financiación para participar en
proyectos de investigación
Honorarios como ponente
Intereses económicos en una
empresa privada relacionada
con la salud (propietario,
empleado, accionista) con
posible influencia sobre la guía
INTERESES NO PERSONALES
Actividad Institución Fecha/Valor Personal/ Específico
Si/No
Familiar
Accionista o con intereses
comerciales en una
institución de salud
31 | Pá gi n aApoyo económico para la
financiación de una
investigación
Contratación o ayudas
económicas para contratar
personal
Dotación importante de
material al área de trabajo
Financiación de programas
educativos o cursos de
actualización para el área de
trabajo.
Financiación parcial o total
para la creación de institutos
o servicios.
Otros conflictos de interés:
NINGUNO
NINGUNO
____________________________________ ___________________________
Firma Francisco Palencia Fecha
32 | Pá gi n aFuentes de financiación
El desarrollo de la presente Guía ha sido financiado por la Universidad Nacional de
Colombia en particular por la Facultad de Medicina dentro del marco del proyecto de
Guías de Práctica Clínica para el Hospital Universitario.
Declaración de Independencia Editorial
La entidad financiadora ha brindado acompañamiento a la elaboración del presente
documento garantizando con ello la transferibilidad y aplicabilidad de su contenido al
contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El trabajo científico de
investigación tanto como la elaboración de recomendaciones incluidas en la presente
Guía; fueron realizadas de manera independiente por el grupo desarrollador de la guía de
la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Los miembros del grupo
desarrollador han realizado la declaración de conflictos de interés.
Indicadores de auditoria
Institución Prestadora de Servicios de Salud
 Disponibilidad en la consulta para gastroenterología.
 Oportunidad en la citas para gastroenterología
 Disponibilidad para los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos sugeridos en
la presente GPC
 Proporción de los casos que fueron diagnosticados y tratados siguiendo la
recomendaciones propuestas por la guía
 Número de quejas por no disponibilidad de los procedimientos diagnósticos y/o
terapéuticos sugeridos en la presente GPC
33 | Pá gi n aReferencias
1. Ferlay J, Shin H, Bray F, Formar D, Mathers C, Parkin D. Estimates of worldwide burden of
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Gastroenterol Hepatol. ; 22: p. 821-826.
35. Min , Lee , Kim J, Shim S, Chang D, Kim Y, et al. Clinical outcomes of endoscopic submucosal
dissection(ESD) for treating early gastric cancer: comparasion with endoscopic mucosal
resection after cimcurfential precutting (EMR-P). Dig Liver Dis. ; 41: p. 201-209.
37 | Pá gi n aAnexo 1. Preguntas PICO y selección de la preguntas a contestar por la GPC
Número Pregunta Generica Tipo Población Intervención Comparació Desenlaces Evidencia Factibilidad PtosMI Evidencia Factibilidad GastroenterologíPONDERAD
Pregunta n a O
1¿Cuál es el valor de lo signos y síntomas de Diagnóstico Adultos mayores de 18 signos y síntomas de sin signos y sensibilidad y 2 5 3,5 2,5 3,5 5 4,25
alarma en pacientes con dispepsia para el años con dispepsia alarma síntomas de especificidad para
diagnóstico de cáncer gástrico? alarma diagnostico de cancer
gastrico
2¿Cuál es la utilidad del ultrasonido Estadificaci Adultos mayores de 18 ultrasonido Histopatologestablecer el T 4 4 4 3,5 3,5 3,5 3,75
endoscópico (USE) comparado con la ón años con diagnóstico de endoscópico (USE) ía (profundidad del
histopatologia para establecer el T cáncer gástrico tumor) y N (estado
(profundidad del tumor) y N (estado ganglionar)
ganglionar) ?
3Cuál es la efectividad de la resección Tratamient Adultos mayores de 18 Resección de la Resección Tasa de curación 2 2 2 4 4 4 3
mucosa endoscópíca comparada con la o años con cáncer gástrico submucosa de la recurrencia mortalidad
disección endoscopica de la submucosa temprano submucosa y complicaciones
Anexo 2 .Características de los estudios incluidos
Reference Type of studied outcome Intervention and comparation intervention Number of participants(studies)
Bowrey DJ. Use of alarm symptoms to select dyspeptics for Estudio prospectivo. La gastroscopia identifico cancer esofagogastrico en 123( 3%) de los 4018 pacientes. De estos 123, 104(85%) aplicación de las recomendaciones de las guias para remitir un 4018 pacientes mayores de 35 años remitidos
endoscopy causes patients with curable esophagogastric tenian cancer esofagogastrico con signos de alarma y cum0plian los criterios de remision de as guias, el 15% paciente usando los signos y sintomas de alarma para gastroscopia abierta
cancer to be overlooked.Surg Endosc. 2006 Nov;20(11):1725- restante no se ubiese remitido para la endoscopia incial por que los sintomas correspondian a una dispepsia
8. no comnplicada "benigna". los pacientes con signos de alarma tenian estadiso avanzados ( enfermedad
metastasica en el 47% vs 11%;p<0.001)con menor probabilidad de reseccion quirurgica ( 50% vs 95%; p<0.001) y
menor supervivencia ( media de 11 vs 39 meses; p: 0.001)comparados con los que no tenian signos de alarma
38 | Pá gi n aReference Type of studied outcome Intervention and comparation intervention Number of participants(studies)
Ahn HS, Lee HJ, Yoo MW, Kim SG, Im JP, Kim SH, et al. Estudio la capacidad de la ultrasonografía endoscópica para diferenciar entre cáncer gástrico temprano y avanzado .La determinacion del estadio T ( profundidad) y N ( 434 pacientes con diagnostico preoperatorio
Diagnostic accuracy of T and N stages with endoscopy, observacional. (Estadificacion T) tiene un valor predicitvo positivo para cancer grastrico temprano de 94.1% (64/68) y una compromiso ganglionar) por endoscopia, TAC con protocolo de cancer gastrico temprano determinado por
stomach protocol CT, and endoscopic ultrasonography in precision global (overall accuracy) de 90.1% (64/71)para cancer gastrico temprano. El valor predicitvo y la para estomago y ultrasonografia endoscopiaca realizados endoscopia digestiva o TAC con protocolo de
early gastric cancer. Journal of surgical oncology. 2009 Jan precicion global para detectar pacientes sin compromiso ganglionar fue de 92.6% (63/68) y 90.1% (64/71), preoperatorio comparadada con la determinacion de el estomago que posteriomente se sometieron
1;99(1):20-7 respectivamente estadio T y N en el estudio patologico de la pieza quirurgica a gastrectomia con intencion curativa
atendidos en el año 2005 en el Seoul National
University Hospital . De estos 434 pacientes, a
71 pacientes tambien se les realizo
Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: Revision sistematica se encontraron 22 estudios sobre ultrasonografia endoscopica que cumplian criterios de inclusion .La presicion ultrasonografia endoscopica comparada con los hallazgos de Pacientes con cancer gastrico sin tratamiento
a systematic review. Journal of clinical oncology : official diagnostica para determinar la profundida ( estadificacion T) fue de 65% - 92%, la sensibilidad para determinar patologia posterior a cirugia neoadyudante, 22 estudios sobre
journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007 el compromiso seroso fue: 78% - 100% y la especificidad del : 68% - 100% ultrasonografia endoscopica
May 20;25(15):2107-16.
Mocellin S, Marchet A, Nitti D. EUS for the staging of gastric Meta analisis la sensibilidad y especificidad acumulada(pooled sensitivity and specificity ) para diferenciar entre tumores T1-ultrasonografia endoscopica comparada con histopatologia se identifiacaron 44 estudios incluyendo un
cancer: a meta-analysis. Gastrointestinal endoscopy. 2011 2 y T3-4 fue de 86% (95%CI 81-90%) y 91% (95%CI 89-93%) respectivamente. Para diferenciar entre tumores como estandar de referencia total de 5601 pacientes con cancer gastrico a
Jun;73(6):1122-34 T1m (T1 confinado a la mucosa) y T1sm (T1 infiltra la submucosa) la sensibilidad y especificidad acumulada quienes se realizo ultrasonografia
fue de 83% (95%CI 76-89%)y 79%r95%CI 65-88%)respectivamente. Finalemnte, para diferenciar entre endoscopica para estadificacion
pacientes con compromiso ganglionar de los que no lo tienen,la sensibilidad y especificidad acumulada fue
del 69% (95%CI 63-74%) y 84% (95%CI 81-88%) respectivamente
Kwee RM, Kwee TC. The accuracy of endoscopic Revision sistematica la sensibilidad y especificidad parapara diferenciar tumores T1m y tumores no T1m fue de 18.2 a 100% (median ultrasonografia endoscopica comparada con histopatologia 18 estudios, pacientes con cancer gastrico
ultrasonography in differentiating mucosal from deeper 87.8%) y de 34.7 to 100% (median 80.2%) respectivamente Analisis de subgrupos encontro que los estudios como estandar de referencia excluyendo los estudios que solo investigaban
gastric cancer. The American journal of gastroenterology. que solo se incluía pacientes con sospecha endoscópica de cáncer gástrico temprano eran mas homogeneos y pacientes con cancer confinados a un lugar en
2008 Jul;103(7):1801-9. con mayor sensibilidad 91% ( 95% IC 85-94%) especificioo aquellos con quimio o
radioterapia previa
Wang Z, Chen JQ. Imaging in assessing hepatic and Meta analisis la sensibilidad y especificidad de la ultrasonografia endoscopica para detectar metastasis peritoneales es de US, EUS, CT, MRI, or 18F-FDG PET comparado con cirugia o 33 estudios, pacientes con cancer gastrico
peritoneal metastases of gastric cancer: a systematic review. 0.34 (95% CI: 0.10-0.69) y 0.96 (95% CI: 0.87-0.99)respectivamente histopatologia como metodo para determinar metastasis excluyendo las cancer gastrico no
BMC gastroenterology. 2011;11:19. hepaticas o peritoneales adenocarcinoma y los estudios de pacientes
con cancer confinados a un lugar especifico(ej:
cardias, unino esofagogastrica), de estos
estudi evaluaron la ultrasonografia
endoscopiaca para detectar metastasis
pertoneales o hepaticas,
Kwee RM, Kwee TC. Imaging in assessing lymph node status Revision sistematica La sensibilidad y especificidad de la ultrasonografia endoscopica para determinar el compromiso ganglionar US , EUS, MDCT , MRI, FDG-PET, y/o FDG-PET/Ct comparado Se incluyeron 54 estudios sobre el
in gastric cancer. Gastric cancer : official journal of the varia entre 16.7% - 95.3% (median, 70.8%) y 48.4% - con hallazgos intraoperatorios o histopatologia como rendimiento diagnostico de ecografia
International Gastric Cancer Association and the Japanese 100% (median, 84.6%) respectivamente. metodo para determinarcompromiso ganglionar abdominal, EUS, MDCT , MRI, FDG-PET, y/o
Gastric Cancer Association. 2009;12(1):6-22. FDG-PET/Ct para determinar el estadio
ganglionar en pacientes recientemente
diagnosticados con cancer gastrico
comprovado histologicamente, excluyendo los
no adenocarcinomas, los localizados en
lugares especificos y aquellos con radio o
quimioterapia previa, 30 de estos estudios
fueron con ultrasonografia endoscopica
Choi J, Kim SG, Im JP, Kim JS, Jung HC, Song IS. Is endoscopic Observacional La sensibilidad, especificidad y valor predicitvo positivo de la ultrasonografia para detectar tumores T1m fue Endoscopia convencional y ultrasonografia endoscopica 388 pacientes con sospecha de cancer gastrico
ultrasonography indispensable in patients with early gastric de 98.7, 10.8% ,y 80.3%, respectivamente comparada con histopatologia como estandar de referencia por endoscopia convencional llevados
cancer prior to endoscopic resection? Surgical endoscopy. posteriormente a tratamiento quirugico o
2010 Dec;24(12):3177-85. endoscopico
Zheng Z, Yu Y, Lu M, Sun W, Wang F, Li P, et al. Double Observacional el rendimiento diagnóstico de la ultrasonografía endoscópica para determinar el estadio T encontro una ultrasonografia abdominal con doble contaste y 162 pacientes con cancer gastrico confirmado
contrast-enhanced ultrasonography for the preoperative sensibilidad baja a moderada ( T1: 79%, T2:82%, T3: 68%, T4: 67%)con una alta especificidad ( T1: 95%, T2:88%, ultrasonografia endoscopica preoperatoria comparada con por histopatologia , excluyendo aquellos que
evaluation of gastric cancer: a comparison to endoscopic T3: 90%, T4: 95%) . Para distinguir entre pacientes con compromiso ganglionar y los que no, la sensibilidad y la histopatologiade la pieza quirurgca como estandar de habiasn recibido terapia neoadyudante previa
ultrasonography with respect to histopathology. American especificidad fueron de 49% y 69% respectivamente. referencia
journal of surgery. 2011 Nov;202(5):605-11.
39 | Pá gi n aReference Type of studied outcome Intervention and comparation intervention Number of participants(studies)
Young - Mi Park. The effectiveness and safety of endoscopic Metaanálisis Disección submucosa es más efectiva que la resección mucosa para resección en bloqueo OR 8,43 IC 5,20 - Disección submucosa vs resección mucosa en cuanto a 3 estudios de cohorte; 9 estudios de cohorte
submucosal dissection compared with endoscopic mucosal 13,67. resección curativa OR 3,28 IC 1,95 - 5,54 y recurrencia local RR 0,13 IC 0,04 - 0,41. Sangrado resección en bloqueo, curación, recurrencia,sangrado, retrospectivos
resection for early gastric cancer: a systematic review and intraoperatorio RR 2,16 IC 1,14 - 4,09, Riesgo de perforación: diferencia media estandart 1,55 IC 0,74 - 2,37. perforación y mortalidad
metaanalysis. Surg Endosc (2011) 25:2666–2677. Riesgo de sngrado RR 1,22 IC 0,76 - 1,98. Mortalidad de toda causa RR 0,65 IC 0,08 -5,38
Oka S.Advantage of endoscopic submucosal dissection Cohorte tranversal la tasa de resección en bloque fue mayor en el grupo de disección submucosa. El sagrado intraoperatorio fue analisis retrospectivo de 1020 pacientes sometidos a manejo 1020 pacientes. 711 pacientes con resección
compared mayor en el grupo de resección submucosa 22,6% vs 7,6%. En las lesiones ulceradas la incidencia de endoscopico de CA gastrico desde 1990 hasta el 2004 mucosa y 185 para diseccion submucosa
with EMR for early gastric cancer. Gastrointest Endosc perforación fue mayor en el grupo de diseccion submucosa 53,8 vs 2,9%
2006;64:877-83
Oda I, Saito D, Tada M, Iishi H, Tanabe S, Oyama T, Doi T, cohorte retrospectivocomparando DSM VS REM reseccion en una piesa 92,7% vs 56%; curacion histológica 73,6 vs 61,1; sangrado que Tasa de resección, reseccion curativa histológica, incidencia 714 (303DSM/411REM)
Otani requiere transfusion: o,1% para REM: Perforacion 3,6% vs 1,2%. A los 3 años libre de enfermedad 97,6% vs de perforación y hemorragia. Seguimiento a 3 años
Y, Fujisaki J, Ajioka Y, Hamada T, Inoue H, Gotoda T, Yoshida S 92,5%
(2006) A multicenter retrospective study of endoscopic
resection
for early gastric cancer. Gastric Cancer 9:262–270
Watanabe K, Ogata S, Kawazoe S, Koyama T, Kajiwara T, cohorte retrospectivoen las lesiones > 10 mm: la tasa de resección en bloque fue mayor en el grupo de DSM 91,3 VS 63,6% ,la tasa de Tasa de resección, reseccion curativa histológica, incidencia 245 (120/125)
Shimoda Y, Takase Y, Irie K, Mizuguchi M, Tsunada S, Iwakiri resección completa en tumores > 10 mm fue mejor en el grupo de DSM 85,9 vs 51,5% el tiempo operatorio fue de perforación y hemorragia. Tiempo operatorio, se realizo
R, Fujimoto K (2006) Clinical outcomes of EMR for gastric mayor en el grupo de DSM desde febrero de 1999 hasta junio de 2001para REM y desde
tumors: historical pilot evaluation between endoscopic abril de 2003 hasta marzo de 2004 para DSM
submucosal
dYoisksoeic Cti,o Gno atnodd ac oTn, vHeanmtiaonnaakla m Hu, cOodsaa lI r(e2s0e0c6t)i oEnn.d Goascsotrpoiicntest cohorte retrospectivoresección en bloque en DSM 89,1 vs 0, resección en bloque, reseccion curativa, recurrencia a 15 64 (18/46)
submucosal dissection allows curative resection of locally meses - 63 meses, perforacion, mortalidad y sangrado
recurrent early gastric cancer after prior endoscopic mucosal
resection. Gastrointest Endosc 64:212–218
Choi KS, Jung HY, Choi KD, Chung JW, Oh TH, Jo JY, Song cohorte no resección en bloqueo 94 vs 76%, tiempo 22,7 vs 11,6 minutos no hay diferecnia en complicaciones eficacia de la DSM VS REM, tiempo de resección y 66 (33/33)
HJ, Lee GH, Byeon JS, Myung SJ, Yang SK, Kim JH (2006) concurrente complicaciones desde diciembre de 2004 hasta marzo de 2005
Endoscopic submucosal dissection for gastric tumors:
complete
resection rate, resection time, and complications in
comparison
with endoscopic mucosal resection after circumferential
40 | Pá gi n aReference Type of studied outcome Intervention and comparation intervention Number of participants(studies)
Shimura T, Sasaki M, Kataoka H, Tanida S, Oshima T, No concurrente para lesiones > 11 mm reseccion en bloqueo fue mejor con DS, el tiempo quirugico fue mayor Las lesiones el Resección en bloque, resección completa, recurrencia (32 - 46 107 59 DS / 48 REM
Ogasawara tercio superior hay mas hemorragia en la DS meses), sangrado, perforación, tiempo quirurgico
N, Wada T, Kubota E, Yamada T, Mori Y, Fujita F, Nakao
H, Ohara H, Inukai M, Kasugai K, Joh T (2007) Advantages of
endoscopic submucosal dissection over conventional
endoscopic
Hirasaki S, Kanzaki H, Matsubara M, Fujita K, Matsumura S, retrospectivo Reseccion completa 40% REM y 82% DSM Tiempo operatorio fue mayor en el grupo de DS 57,6 +- 31,9 vs 21,1 +/- Reseccion en bloque, reseccion completa recurrencia (6 32 (17/15)
Suzuki S (2008) Treatment of gastric remnant cancer 12,2, no hay direrecnias en la tasa de enfermedades subyacentes, hemoragia 18 vs 6,7% y perforacion 0 vs o meses a 9 años) hemorragia, perforacion y tiempo quirurgico
postdistal
gastrectomy by endoscopic submucosal dissection using an
insulation-tipped diathermic knife. World J Gastroenterol
14:2550–2555
Catalano F, Trecca A, Rodella L, Lombardo F, Tomezzoli A, Observacional Reseccion en bloqueo DSM 92% 11/12 casos, cura histologia se dio 92% con DSM vs 56% en la REM, seguimiento Reseccion en bloque, reseccion curativa, hemorragia, 48 (12/36)
Battista S, Silano M, Gaj F, de Manzoni G (2009) The modern fue de 31 meses perforacion y tiempo quirurgico
treatment of early gastric cancer: our experience in an Italian
cohort. Surg Endosc 23:1581–1586
Hoteya S, Iizuka T, Kikuchi D, Yahagi N (2009) Benefits of retrospectivo Reseccion completa: REM 64,2% DSM 95,1%, Reseccion curativa: REM 59,5%, dsm 82,7%, no hubo diferencias reseccion completa, reseccion curativa recurrencia (2 - 12 900 (572 / 328)
endoscopic submucosal dissection according to size and significativas en la tasa de complicaciones las lesiones mayores de 5 mm se beneficiaron de ser resecadas con meses)
location DSM, en las menores no hubo diferencia significaiva
of gastric neoplasm, compared with conventional mucosal
resection. J Gastroenterol Hepatol 24:1102–1106
Min BH, Lee JH, Kim JJ, Shim SG, Chang DK, Kim YH, Rhee retrospectivo Para el cancer gástrico temprano > 20 mm DSM demostro mas alta reseccion en bloque comparado con REM. 10 - Reseccion en bloque, reseccion completa recurrencia (17 346 (243 / 103)
PL, Kim KM, Park CK, Rhee JC (2009) Clinical outcomes of 19 mm tambien hubo superioridad de la DSM meses) hemorragia, perforacion y tiempo quirurgico
endoscopic submucosal dissection (ESD) for treating early
gastric
cancer: comparison with endoscopic mucosal resection after
circumferential precutting (EMR-P). Dig Liver Dis 41:201–209
Nakamoto S, Sakai Y, Kasanuki J, Kondo F, Ooka Y, Kato K, retrospectivo Reseccion completa REM 53,8 VS 92,6%. Tasa libre de recurrencia a los 5 años fue REM 82,5 vs DSM 100%, la tasa Reseccion en bloque, reseccion completa recurrencia (54 202 (122 / 80)
Arai M, Suzuki T, Matsumura T, Bekku D, Ito K, Tanaka T, de complicaciones no tuvo diferencias meses) hemorragia, perforacion y tiempo quirurgico
Yokosuka O (2009) Indications for the use of endoscopic
mucosal resection for early gastric cancer in Japan: a
comparative
study with endoscopic submucosal dissection. Endoscopy
41:746–750
Hoteya S, Iizuka T, Kikuchi D, Yahagi N (2010) Clinical retrospectivo Tasa de reseccion completa y curativa fue mayor en la DSM 95% vs 40,9%. / 80% vs 40,9%. No hubo dferencias reseccion completa, reseccion curativa, recurrencia (1 año), 62 (40/22)
advantages of endoscopic submucosal dissection for gastric en complicaiones , la DSM requirio mayor tiempo de cirugia hemorragia, perforacion y tiempo operatorio
cancers in remnant stomach surpass conventional
endoscopic
mucosal resection. Dig Endosc 22:17–20
41 | Pá gi n aAnexo 3. Resultados de la búsquedas de GPC
Reporte de Búsqueda Reporte de Reporte de Búsqueda Reporte de Reporte de Reporte de Reporte de Reporte de Reporte de Reporte de Reporte de Búsqueda No. 11 Reporte de Búsqueda No. 12
No. 1 Búsqueda No. 2 No. 3 Búsqueda No. 4 Búsqueda No. 5 Búsqueda No. 6 Búsqueda No. 7 Búsqueda No. 8 Búsqueda No. 9 Búsqueda No. 10
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Rango de fecha de búsqueda 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013 2010-2013
Restricciónes del lenguaje Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Otras restricciones Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Estrategia de busqueda stomach OR gastr* OR 1. stomach 1. stomach 1. stomach 1. stomach 1. stomach 1. stomach 1. stomach 1. ventre 1. estómago 1. neoplasm OR cancer OR carcinoma 1. neoplasm OR cancer OR
helicobacter OR 2. gastr 2. gastr 2. gastr 2. gastr 2. gastr 2. gastr 2. gastr 2.stomach 2.gastr O R adenocarcinoma + carcinoma OR adenocarcinoma
campylobacte 3. helicobacter 3. helicobacter 3. helicobacter 3. helicobacter 3. helicobacter 3. helicobacter 3. helicobacter 3. gastr 3.helycobacter s t o m a c h OR gastric OR gastrointestinal +
4. campylobacter 4. campylobacter 4. campylobacter 4. campylobacter 4. campylobacter 4. campylobacter 4. campylobacter4. helicobacter 4.campylobacter OR helicobacter OR stomach OR gastric OR
5. campylobacter campylobacter + guideline gastrointestinal OR helicobacter
2. neoplasia OR cáncer OR carcinoma OR
OR adenocarcinoma + campylobacter + guideline
estómago OR gástrico OR 2. neoplasia OR cáncer OR
gastrointestinal OR helicobacter carcinoma OR adenocarcinoma
OR campylobacter + guía +
estómago OR gástrico OR
gastrointestinal OR
helicobacter
OR campylobacter + guía
No. De referencias identificadas 38 0 7 0 0 0 0 0 7 0 49 14
No. De referencias identificadas sin 38- 6- - - - - 7- 48 13
duplicados
42 | Pá gi n aAnexo 4 Tabla GRADE de la pregunta ¿Cuál es la efectividad de la resección mucosa endoscópica
comparada con la disección endoscópica de la submucosa?
Disección endoscópica de la submucosa compared to Resección endoscópica de la mucosa for Cancer gastrico temprano
Patient or population: patients with Cancer gastrico temprano Settings: Hospital Universitario de III nivel Intervention: Disección endoscópica de la submucosa
Comparation: Resección endoscópica de la mucosa
Outcomes Illustrative comparative risks* (95% CI) Relative effect No of Participants Quality of the Comments
(95% CI) (studies) evidence
Assumed risk Corresponding risk
(GRADE)
Resección endoscópica de la Disección endoscópica de la
mucosa submucosa
Resección en bloque Study population OR 8.43 2844 ⊕⊕⊝⊝
(5.2 to 13.67) (10 studies) low1,2
521 per 1000 902 per 1000
(850 to 937)
Moderate
Resección completa Study population OR 8.54 2980 ⊕⊕⊝⊝
(4.44 to 16.45) (9 studies) low3,4,5
430 per 1000 866 per 1000
(770 to 925)
Moderate
Resección curativa Study population OR 3.28 1788 ⊕⊕⊝⊝
(1.95 to 5.54) (5 studies) low6,7,8
590 per 1000 825 per 1000
(737 to 889)
Moderate
Recurrencia Local Study population RR 0.13 3442 ⊕⊝⊝⊝
(0.04 to 0.41) (9 studies) very low9,10
50 per 1000 7 per 1000
(2 to 21)
Moderate
Mortalidad Study population RR 0.65 778 ⊕⊝⊝⊝
(0.08 to 5.38) (2 studies) very low11
9 per 1000 6 per 1000
(1 to 50)
Moderate
Sangrado Study population RR 1.22 3561 ⊕⊝⊝⊝
(0.76 to 1.98) (12 studies) very low12
71 per 1000 86 per 1000
(54 to 140)
43 | Pá gi n aModerate
Perforación Study population RR 3.58 3806 ⊕⊕⊕⊕
(1.95 to 6.55) (12 studies) high11,13,14
10 per 1000 37 per 1000
(20 to 67)
Moderate
Tiempo de resección Study population SMD 1.55 0 See comment
(0.74 to 2.37) (9 studies)
See comment See comment
Moderate
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based
on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; OR: Odds ratio;
GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.
1 La existencia de una moderada heterogeneidad fue detectada en los estudios I2=60%
2 se reporto en la medidas de asociación una magnitud del efecto grande
3 La heterogeneidad fue significativa I2=83%
4 Se encontro una magnitud del efecto grande un OR de 8.54
5 Se encontro una sigficativa diferencia en las tasas de resección dependiendo el método
6 Se detecto una moderada heterogeneidad en los estudios I2=68%
7 Se reporta una magnitud del efecto importante un OR3.28
8 La tasa de curación fue mayor en el grupo de disección endoscópica de la submucosa
9 La heterogeneidad entre los estudios fue de I2=47%
10 Se encontro una tasa de recurrencia menor en el grupo de disección endoscopica de la submucosa
11 No explanation was provided
12 La heterogeneidad de los estudios fue del 48%
13 El RR de perforación fue de 3.67 en el grupo de disección endoscópica
14 Fue estadisticamente significativa la tasa de perforación en el grupo de disección endoscóíca de la mucosa
44 | Pá gi n a