Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad
Autor: Lozano Ortiz, Diana Rocio
Asesor: Rodriguez Martinez, Carlos Enrique (Thesis advisor)
Fecha: 2019-02-14
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Resumen  El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, el mal control de los síntomas y las exacerbaciones tienen impacto en su morbimortalidad. Objetivos: Identificar las variables asociadas a crisis asmática severa en los niños hospitalizados. Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional, analítico, de corte transversal, en un Hospital de cuarto nivel en la ciudad de Bogotá. Se tomó la base de datos de los niños hospitalizados entre el 1 de Enero 2015 al 31 de Diciembre 2016 por crisis asmática y se realizó un muestreo probabilístico aleatorio simple incluyendo 360 niños. La severidad fue medida por ingreso a unidad de riesgo (reanimación, cuidados intensivos y/o intermedios). Se realizó análisis multivariado por regresión logística binomial para identificar predictores independientes de crisis asmáticas severas. Resultados: Se encontró asociación entre la crisis de asma severa y la eosinofilia en sangre periférica (OR: 2.57, IC 95%: 1.198-5.528, p= 0.000) y el uso del corticoide sistémico al ingreso independientemente de la vía de administración, al evaluarse por subgrupos se encontró que los niños con crisis severa fueron aquellos que recibieron el corticoide de manera intravenosa (OR: 0.093, IC 95%: 0.049-0.177, p=0.000). Conclusiones: En nuestra población, los niños con crisis asmática a quienes se les documenta eosinofilia deben recibir estricto seguimiento. Los niños con crisis severa recibieron corticoide Intravenoso al ingreso, lo que sugiere que la clasificación inicial fue adecuada con manejo oportuno. El diseño del estudio no permite ampliar información sobre la relación entre crisis más severa y corticoide intravenoso.

CRISIS ASMÁTICA EN URGENCIAS
PEDIÁTRICAS: FACTORES ASOCIADOS
A SEVERIDAD
Diana Rocío Lozano Ortiz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de pediatría
Bogotá, Colombia
2019CRISIS ASMÁTICA EN URGENCIAS
PEDIÁTRICAS: FACTORES ASOCIADOS
A SEVERIDAD
Diana Rocío Lozano Ortiz
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en pediatría
Directora:
Dra. Sonia María Restrepo Gualteros, Neumóloga pediatra.
Codirectores:
Dra. Nidia Milena Villamil Osorio, Neumóloga pediatra.
Carlos Enrique Rodríguez Martínez, Neumólogo pediatra y epidemiólogo clínico
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de pediatría
Bogotá, Colombia
2019Dedicatoria
A Dios por acompañarme en este camino
Y darme la persistencia para seguir mis sueños.
A mis padres por su amor y apoyo incondicional,
Gracias a ellos soy la persona que soy,
Sin duda son mi mayor bendición.Agradecimientos
A la Dra. Sonia María Restrepo Gualteros, mi directora, gracias por su compromiso con el
proyecto, sus ideas para estructurarlo y su acompañamiento durante el proceso.
A la Dra. Nidia milena Villamil Osorio, mi codirectora, un especial agradecimiento por
guiarme en cada paso del proyecto, su paciencia, incondicionalidad y asistencia valiosa.
Al Dr. Carlos Enrique Rodríguez Martínez, mi asesor metodológico, gracias por el tiempo
dedicado a la revisión y correcciones de los aspectos epidemiológicos del proyecto.
A mi amiga y compañera de residencia, Dra. María Fernanda Barraza quien fue vital con
su apoyo en la recolección de los datos y su entrega y perseverancia con la realización de
este trabajo.
A mi familia y amigos por su apoyo y acompañamiento en este camino,
Un agradecimiento especial a la Fundación Hospital de la Misericordia, por la aprobación
del proyecto y por poner a disposición sus instalaciones, equipos y sistemas para la
búsqueda de los datos.Resumen y Abstract IX
Resumen
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, el mal control de los
síntomas y las exacerbaciones tienen impacto en su morbimortalidad. Objetivos:
Identificar las variables asociadas a crisis asmática severa en los niños hospitalizados.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional, analítico, de corte
transversal, en un Hospital de cuarto nivel en la ciudad de Bogotá. Se tomó la base de
datos de los niños hospitalizados entre el 1 de Enero 2015 al 31 de Diciembre 2016 por
crisis asmática y se realizó un muestreo probabilístico aleatorio simple incluyendo 360
niños. La severidad fue medida por ingreso a unidad de riesgo (reanimación, cuidados
intensivos y/o intermedios). Se realizó análisis multivariado por regresión logística binomial
para identificar predictores independientes de crisis asmáticas severas. Resultados: Se
encontró asociación entre la crisis de asma severa y la eosinofilia en sangre periférica (OR:
2.57, IC 95%: 1.198-5.528, p= 0.000) y el uso del corticoide sistémico al ingreso
independientemente de la vía de administración, al evaluarse por subgrupos se encontró
que los niños con crisis severa fueron aquellos que recibieron el corticoide de manera
intravenosa (OR: 0.093, IC 95%: 0.049-0.177, p=0.000). Conclusiones: En nuestra
población, los niños con crisis asmática a quienes se les documenta eosinofilia deben
recibir estricto seguimiento. Los niños con crisis severa recibieron corticoide Intravenoso
al ingreso, lo que sugiere que la clasificación inicial fue adecuada con manejo oportuno. El
diseño del estudio no permite ampliar información sobre la relación entre crisis más severa
y corticoide intravenoso.
Palabras clave: Asma, pediatría, urgencias médicas, severidad, crisis asmática.X Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad
Abstract
Asthma is the most frequent chronic disease in childhood, poor symptoms control and
exacerbations have an impact on morbidity and mortality. Objectives: To identify the
variables associated with severe asthma attacks in hospitalized children. Materials and
methods: An observational, analytical, cross-sectional study was conducted in a fourth-
level Hospital in the city of Bogotá. The database of hospitalized children was taken
between January 1, 2015 and December 31, 2016 due to asthma attacks and a simple
random probabilistic sampling including 360 children was made. The severity was
measured by risk-unit admission (resuscitation, intensive care and / or intermediate).
Multivariate analysis was performed by binomial logistic regression to identify independent
predictors of severe asthma attacks. Results: An association was found between severe
asthma attacks and peripheral blood eosinophilia (OR: 2.57, 95% CI: 1,198-5,528, p =
0.000) and the use of systemic corticosteroid on admission regardless of the route of
administration, evaluated by subgroups it was found that children with severe attacks were
those who received the corticosteroid intravenously (OR: 0.093, 95% CI: 0.049-0.177, p =
0.000). Conclusions: In our population, children with asthma attacks who are documented
eosinophilia should receive strict follow up. Children with severe attacks received
intravenous corticosteroid on admission, which suggests that the initial classification was
adequate with timely management. The design of the study does not allow to expand
information on the relationship between more severe crisis and intravenous corticoid.
Key words: Asthma, pediatrics, medical emergencies, severity, asthmatic crisis.Contenido XI
Contenido
Pág.
Tabla de contenido
Resumen…………………………………………………………….……………………………IX
Abstract……………………………………………………………………………………………X
Lista de gráficos……………………………………..……………………..…………………XIII
Lista de tablas.…………………………….……….……………………………………….…XIV
Lista de abreviaturas…………………………………………………………………….……XV
Introducción………………………………………………………………………………………1
1. Marco Teórico ........................................................................................................... 3
2. Justificación ........................................................................................................... 13
2.1 Pregunta de investigación ................................................................................ 13
2.2 Hipótesis .......................................................................................................... 14
2.3 Hipótesis alterna:.............................................................................................. 14
2.4 Hipótesis nula: .................................................................................................. 14
3. Objetivos ................................................................................................................. 15
3.1 Objetivo general ............................................................................................... 15
3.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 15
4. Metodología ............................................................................................................ 17
4.1 Tipo de investigación ........................................................................................ 17
4.2 Categorización de variables ............................................................................. 17
4.2.1 Unidad de cuidado intermedio ....................................................................... 17
4.2.2 Unidad de cuidado intensivo: ......................................................................... 18
4.3 Población, muestra y unidad de análisis ........................................................... 18
4.4 Criterios de inclusión ........................................................................................ 19
4.5 Criterios de exclusión ....................................................................................... 19
4.6 Plan de análisis ................................................................................................ 19
4.7 Consideraciones éticas .................................................................................... 20
5. Resultados .............................................................................................................. 21
5.1 Características de los pacientes ....................................................................... 21
5.2 Características de la enfermedad ..................................................................... 22
5.3 Características relacionadas con la crisis asmática .......................................... 23
6. Discusión ................................................................................................................ 29XII Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
7. Conclusiones ......................................................................................................... 33
8. Anexo: Categorización de variables ..................................................................... 35
9. Bibliografía ............................................................................................................. 41Contenido XIII
Lista de Gráficos
Pág.
Gráfica 5-1: Hallazgos en radiografía de tórax en crisis asmática………………………25
Gráfica 5-2: Clasificación de la crisis asmática……………………………………………25
Gráfica 5-3: Ingreso a Unidades especiales……………………………………………….25Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Puntaje pulmonar de Scarfone…………………………………………………4
Tabla 1-2: Score de Wood-Downes modificado por Ferrés……………………………...4
Tabla 5-1: Características poblacionales de los niños ingresados
por crisis Asmática…..…………………………………………………………21
Tabla 5-2: Características relacionadas con el asma……………………………………23
Tabla 5-3: Características relacionadas con la crisis asmática…………………………23
Tabla 5-4: Asociación entre características poblacionales y la severidad
de la crisis………………………………………………………………………. 26
Tabla 5-5: Asociación entre las características relacionadas con el asma
y la severidad de la crisis………………………………………………………27
Tabla 5-6: Asociación entre las características relacionadas con la crisis
y su severidad…………………………………………………………………...28
Tabla 5-7: Predictores independientes para crisis asmática severa……………………28Contenido XV
Lista abreviaturas
Abreviatura Término
ATE Atelectasia
ATR Atrapamiento aéreo
Con Consolidación
ENG Engrosamiento bronquial
Esp Espiración
FR Frecuencia respiratoria
Ins Inspiración
Ins/Esp Cociente inspiración/espiración
LPM Latidos por minuto
Me+RIQ [min-máx]: Mediana+ Rango intercuartílico [mínimo-máximo].
NMD Neumomediastino
NTX Neumotórax
PGDC Primer grado de consanguinidad
Rpm Respiraciones por minuto
SaO2 Saturación de Oxigeno
UCI Unidad de cuidado intensivo pediátrico
UCIN Unidad de cuidado intensivo neonatal
VE Vidrio esmerilado
VMI Ventilación mecánica invasiva
VMNI Ventilación mecánica no invasivaIntroducción
En la población pediátrica el asma es la enfermedad crónica más frecuente, en el mundo
se calculan alrededor de 300 millones de personas afectadas 1. Entre 2009 y 2011 en
Estados Unidos se documentó un aumento de 20.3 millones a 25 millones en el número
de individuos que padecen la enfermedad, con una prevalencia en niños de 9.6%2. En
Colombia, la prevalencia encontrada en la edad pediátrica es de 18.8%, predominando el
grupo de los 1 a 4 años de edad (29%) y las prevalencias más altas en las ciudades de
Bucaramanga y Medellín, con 28.8 y 25.1% respectivamente1,3.
Se calcula que tres cuartas partes de los costos en los servicios de urgencias y las
admisiones hospitalarias son debidos al asma. A pesar de los avances en el tratamiento,
continúa siendo un problema grande de salud pública a nivel mundial, aún más en países
subdesarrollados, como lo es Colombia. Se han determinado múltiples factores de riesgo
asociados con exacerbaciones, sin embargo la mayoría de los estudios se han realizado
en países desarrollados, con resultados que podrían no ser extrapolados a países como
el nuestro, teniendo en cuenta las diferencias sociodemográficas, económicas,
ambientales, accesibilidad y asistencia sanitaria, disponibilidad de fármacos y dispositivos
avanzados4.
Las consultas al servicio de urgencias por crisis asmáticas son aproximadamente de un
5% y las exacerbaciones severas son muy frecuentes. El síndrome del asma grave, se
refiere a aquellos pacientes que tienen alto riesgo de morir y se clasifica en: crisis asmática
severa, asma refractaria, estatus asmático y asma potencialmente fatal2. Las
complicaciones que pueden presentarse durante la evolución de una crisis asmática
severa son insuficiencia respiratoria, neumotórax, compromiso circulatorio o muerte5.
Según los datos cerca del 1% de las admisiones a urgencias por asma requiere manejo
en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), pero este valor puede alcanzar hasta un 15% en2 Introducción
otros estudios6,7. Los pacientes que requieren ingreso a UCI tienen un mayor riesgo de
muerte por asma, incluso después de resolver el evento agudo5.
Se observa una disminución de las hospitalizaciones por crisis asmáticas en niños, sin
embargo un aumento en la severidad de estas. En una cohorte en Estados Unidos entre
1992 y 2006, las hospitalizaciones disminuyeron de 1.92 a 0.93 por cada 1000 niños,
registrando que las admisiones a UCI incrementaron de 0.09 a 0.31 por cada 1000 niños.
También se ha visto que el porcentaje de niños que requieren ventilación mecánica han
descendido a un porcentaje entre 8 y 33%, esto puede deberse al aumento de las técnicas
de soporte ventilatorio no invasivo. En el 2007 en Estados Unidos se reportaron 3447
muertes por asma, de los cuales 5.4% fueron niños6.
Se ha descrito en varios estudios que la carga de la enfermedad es mayor en los niños en
edad preescolar, con más visitas al servicio de urgencias, hospitalizaciones, trastornos del
sueño y limitación para las actividades diarias, comparado con los niños mayores. Además
en este grupo de edad existe mayor riesgo de lesión pulmonar repetitiva y acumulativa,
causada por las infecciones respiratorias virales, provocando estas lesiones
exacerbaciones, con un deterioro irreversible de la función pulmonar, generando mayor
morbilidad8, 9.1. Marco Teórico
El asma se define como una Inflamación crónica de la vía aérea, dada por una historia de
síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían en el
tiempo e intensidad, asociados a una limitación variable al flujo de aire espiratorio,
síntomas que pueden resolver espontáneamente o con medicamentos, los síntomas
pueden estar ausentes por semanas o meses, pero también los pacientes pueden
presentar exacerbaciones que ponen en riesgo la vida de los pacientes y generan
incapacidad en su vida cotidiana y la de sus familias. La crisis asmática se define como
episodios de aumento de los síntomas previamente descritos asociados a una disminución
progresiva de la función pulmonar y representan un cambio en el estado basal respiratorio
del paciente que requiere una intervención en el tratamiento. Se han descrito múltiples
desencadenantes o gatillos como por ejemplo: ejercicio, alérgenos, irritantes, cambios
climáticos e infecciones virales10.
Para realizar la clasificación de las crisis existen diferentes escalas clínicas como lo son,
el puntaje pulmonar de Scarfone con puntajes que van de 0 a 15 divididos así: crisis leve
1-8, moderada 9-13 y grave >13 puntos, y el Score de Wood-Downes modificado por
Ferrés con puntajes que van de 0 a 14 divididos así: crisis leve 1-3, moderada 4-7 y grave
8-14 puntos11, 12. Las escalas se muestran en las tablas 1-1 y 1-2.4 Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
Uso de
FR
músculos
Puntaje Sibilancias Ins/esp SaO2
<6 años >6 años accesorios
0 <30 <20 No No 2/1 99-100
Final de la
1 31-45 21-35 Incremento leve 1/1 96-98
espiración
Toda la
2 46-60 36-50 Aumentado 1/2 93-95
espiración
Ins y esp sin
3 >60 >50 Actividad máxima 1/3 >93
estetoscopio
Tabla 1-1 Puntaje pulmonar de Scarfone
Modificado de: Bonillo A., Romero J., Picazo B., Tapia L., Romero J. y Martínez M.I. Valor pronóstico y precisión
de los indicadores de crisis asmática severa. An Esp Pediatr. 1997; 47(6):606-610.
Puntuación 0 1 2 3
Cianosis No Si
Ventilación Buena Disminuida muy Disminuida tórax silente
Final de la toda la inspiración y
Sibilancias No
espiración espiración espiración
Subcostal- Supraclavicular-
Tirajes No Supra esternal
intercostal aleteo nasal
Frecuencia
Respiratoria <30 31-45 46-60 >60
(rpm)
Frecuencia
<120 >120
Cardíaca (lpm)
Tabla 1-2 Score de Wood-Downes modificado por Ferrés
Tomado de: Bonillo A., Romero J., Picazo B., Tapia L., Romero J. y Martínez M.I. Valor pronóstico y precisión
de los indicadores de crisis asmática severa. An Esp Pediatr. 1997; 47(6):606-610.
Además de los gatillos conocidos que pueden desencadenar una crisis, existen varios
factores de riesgo que han sido descritos para la severidad y el asma potencialmente fatal
tales como: antecedente de intubación orotraqueal o ventilación mecánica, hospitalización
o consulta a urgencias en el último año, uso reciente de corticoides orales, no uso de
manejo controlador y pobre adherencia al tratamiento, uso excesivo de B2 de acción corta,
especialmente más de un cartucho de salbutamol al mes, historia de problemas
psicosociales o psiquiátricos y alergia alimentaria10.Capítulo 1 5
2.2 Antecedentes
Los niños hospitalizados por asma tienen un mayor riesgo de readmisión dentro del primer
año después del egreso, con tasas que varían entre 15 y 30%. Se han identificado múltiples
factores de riesgo para el desarrollo de crisis asmática, tales como edad, raza negra,
exposición al humo de tabaco y cucarachas, bajo nivel socioeconómico, bajos ingresos
financieros, bajo nivel de educación de los cuidadores y pobre acceso a los servicios de
atención. En un estudio de cohorte observacional prospectivo realizado en Michigan entre
Abril de 2008 y Mayo de 2009 de 601 niños con edades entre 1 y 16 años evaluaron los
factores asociados con la readmisión por crisis asmática por medio de encuestas, las
variables fueron, edad, raza, seguridad social, nivel de educación del cuidador, ingresos
económicos anuales, uso de esteroides inhalados, hospitalizaciones previas,
conocimientos acerca de la enfermedad y adherencia al tratamiento. La mediana de edad
fue de 5 años, la mitad fueron afroamericanos y solo un 57% contaban con seguridad
médica, los resultados mostraron que al año el 22% habían sido readmitidos a urgencias
y paradójicamente el mayor conocimiento de la enfermedad por parte de los cuidadores
fue asociado con un mayor riesgo de readmisión, los otros dos factores con asociación
fueron la no adherencia al tratamiento y la raza negra13. En otros estudios donde se
analizan los factores ambientales como ácaros, animales domésticos y cucarachas, se han
reportado que disminuir estas exposiciones no muestra mejores resultados en el control
de los síntomas, sin embargo intervenciones individualizadas si disminuyen la
morbilidad14,15. En cuanto a la sensibilización alérgica, el factor genético y la lactancia
materna juegan un papel importante para el desarrollo del asma y las enfermedades
atópicas, la prevalencia del asma, en niños de padres atópicos es mayor, aumentando más
del 50% cuando ambos padres son asmáticos. También se ha demostrado que la rinitis
alérgica no controlada, no permite el control del asma y afecta con el tiempo la función
pulmonar de una forma indirecta. La ablactación temprana e igualmente el inicio temprano
de la alimentación complementaria, acelera el proceso de aparición de las enfermedades
alérgicas en aquellos niños con predisposición genética, quienes durante esta edad tienen
una barrera intestinal inmadura y un deficiencia relativa de IgA, que no los pueden proteger
de esta sensibilización alérgica16. Estudios revelan que también la exposición a alimentos
procesados como colorantes, conservantes y dulces están asociados con no control de los
síntomas (p=0.0327)17.6 Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
En el mismo contexto de la atopia, en Perú se realizó un estudio observacional, transversal,
analítico y retrospectivo en el periodo de un año en el 2015 con niños entre 3 y 18 años de
edad, las variables analizadas fueron, gravedad de la crisis clasificada por una escala
clínica, edad, sexo, infecciones respiratorias agregadas, contacto con pacientes con
tuberculosis y antecedente de rinitis alérgica. Se encontró que la neumonía y la rinitis
alérgica fueron los factores de riesgo para severidad (OR: 2.12, IC 95%: 1.42-3.16, p=
0.001; OR: 2.25, IC 95%: 1.5-3.36, p= 0.001, respectivamente), las demás variables no
tuvieron asociación estadísticamente significativa18. En otro estudio peruano de tipo
transversal con 164 niños con crisis asmática realizado en el 2002, se encontró que el 82%
de los niños que ingresaban a urgencias tenían síntomas de rinitis alérgica persistente en
el último año, lo cual podría estar relacionado con las exacerbaciones19. En Turquía en el
2014 evaluaron 57 niños con crisis asmática, para valorar la recuperación de la función
pulmonar al primer, tercero y séptimo día después del evento y posteriormente de forma
semanal hasta la normalización, con un análisis estadístico que mostró que la rinitis
alérgica no controlada aumenta el tiempo de recuperación20.
En los países bajos, se realizó un estudio en niños entre 0 y 4 años de edad con el
propósito de estudiar los factores de riesgo para crisis asmática y hospitalización en niños
pequeños, los pacientes se seleccionaron de los registros clínicos de la primera
hospitalización, realizando un seguimiento con visitas por 2 años, con los pacientes
divididos en dos grupos de 0 a 1 año y de 2 a 4 años de edad. Las variables evaluadas
fueron, edad, genero, edad al inicio de los síntomas, historia de atopia, antecedente
familiar, tabaquismo materno y en el hogar, humedad en la casa, mascotas, sibilancias,
resfriados, pruebas de laboratorio como niveles de IgE y test de alergias. Se encontró en
el grupo de menor edad un mayor porcentaje de exacerbaciones durante el seguimiento,
al menos una crisis (63% vs 40%) y de exacerbaciones recurrentes (3% vs 2%). Los
factores de riesgo para las exacerbaciones en el grupo de edad de 0 a 1 año fueron la
humedad en la casa (OR: 7.6, IC 95%: 2.0-28.6, p<0.001) y los resfriados (OR: 3.6, IC
95%: 1.4-9.6, p= 0.018), en el grupo de 2 a 4 años, fueron la edad media en la presentación
inicial (OR 0.92, IC 95% 0.88-0.97, p= 0.001) y el nivel de IgE total (OR 2.3, IC 95%: 1.4-
3.9, p= <0.001), el factor que mostró mayor asociación fue la humedad. También se
observó que las exacerbaciones se presentaron durante el primer año de seguimiento, con
más del 50% en los primeros tres meses y en cuanto al manejo controlador solo el 5-10%
lo recibía antes de la hospitalización21. Otros metaanálisis han encontrado relación entreCapítulo 1 7
la humedad en el hogar y el moho con riesgo entre 49-68% de desarrollar sibilancias y
asma en la infancia22.
Otras variable descritas para el desarrollo de asma son el sobrepeso y la obesidad, en un
metaanálisis el peso corporal durante la infancia media se asoció significativamente con
un 50% más de riesgo de presentar asma, en otro meta-análisis el riesgo fue para
sobrepeso de 1.19 veces y para obesidad de 2.02 veces más sobre la población general22.
En relación al peso como factor de riesgo para exacerbaciones los datos son
controvertidos, en un metaanálisis europeo realizado en el 2016 con 46 070 niños,
encontraron que el riesgo de crisis asmática fue mayor en los niños con sobrepeso y
obesidad (OR: 1.17, IC 95%: 1.03-1.34, p=0.02), no encontraron igual asociación para el
mal control de los síntomas23. En Japón se analizaron 38679 niños de los cuales 8.4%
eran obesos, encontrando asociación entre la obesidad con una mayor readmisión a
urgencias en los siguientes treinta días después de una hospitalización (OR: 1.26, IC 95%:
1.03-1.54, p= 0.02) y mayor estancia hospitalaria, otros estudios muestra datos que apoyan
la asociación con las exacerbaciones17, 24. Existen otros estudios que no apoyan la
asociación entre la obesidad con la frecuencia de las crisis, severidad de las mismas,
necesidad de hospitalización y mayor estancia hospitalaria25, 26.
Los efectos negativos en el pulmón derivados de la exposición del humo del tabaco han
sido ampliamente estudiados, provocan una disminución de la empalizada de los cilios y
destrucción de estas, alteración en la eficacia de la limpieza del moco, deterioro de los
mecanismos de defensa, mayor permeabilidad del epitelio, reclutamiento de células
inflamatorias, mayor sensibilización alérgica y lesión oxidativa, por lo tanto se considera un
factor para el mal control de los síntomas y las crisis frecuentes, además de predisponer a
infecciones respiratorias bacterianas y virales por su efecto sobre la inmunidad innata,
incluso el tabaquismo materno durante la gestación y en los primeros meses de vida del
niño altera su función respiratoria en especial cuando la exposición es in útero27. En el
2013, Rodríguez C y colaboradores, realizaron un estudio de cohorte prospectivo con el
objetivo de identificar los predictores de ingreso hospitalario por asma durante el año
siguiente a la admisión en un grupo de niños entre 1 y 18 años de edad hospitalizados por
crisis asmática en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Bogotá durante
un período de 6 meses, de los 101 pacientes incluidos, 36,6% tuvieron al menos una8 Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
admisión, los factores evaluados fueron, edad, sexo, nivel educativo materno y paterno,
rinitis alérgica, tabaquismo materno y / o paterno, ser propietario de un gato y/o perro en
los últimos 12 meses, número de ciclos de esteroides orales prescritos, número de visitas
a urgencias, el número de ingresos hospitalarios por exacerbaciones en los 6 meses
anteriores, el nivel de depresión materna y el grado de conocimiento sobre el asma de las
madres. El tabaquismo materno fue el único predictor independiente (IRR 3.12; IC 95%
1.12–8.68; p= 0.029)4. En Cuba se realizó un estudio transversal con 173 niños para
evaluar los factores asociados con crisis asmática severa, reportando una mayor presencia
de tabaquismo en aquellos niños con exacerbaciones severas28. Sala K, et al encontraron
en un estudio de casos y controles realizado en el 2011 en Estados Unidos que el
tabaquismo se relacionaba con las exacerbaciones29. En Canadá en el 2000, Tarlo S, y
colaboradores realizaron un estudio de casos y controles en un grupo que incluida niños y
adultos para determinar cuáles eran los desencadenantes más frecuentes de las
exacerbaciones, encontrando relación con el tabaquismo (p= <0.003)30; Hinojos L, et al en
el 2008 encontraron igualmente que el tabaquismo estaba relacionado con las
exacerbaciones de asma, además que la no adherencia al manejo controlador y al manejo
de rescate con B2 de acción corta se relacionaban con exacerbaciones frecuentes31; otro
estudio realizado en el 2003, encontró que la mitad de los niños tenían exposición al
tabaco, estaban clasificados en la misma proporción como moderados y severos
persistentes y se asociaban con exacerbaciones frecuentes (Tasa de incidencia ajustada:
1.39, IC 95%: 1.09-1.79, p= 0.001), no se encontró asociación con la severidad de estas32;
otros estudios donde se comparan expuestos con no expuestos al tabaco revelan que los
primeros tienen mayor tiempo de estancia hospitalaria y reciben más corticoides por vía
intravenosa, lo que podría estar relacionado con la severidad de la crisis33.
Los virus respiratorios son una de las causantes más frecuentes de exacerbaciones tanto
en los adultos como en los niños, identificándose un virus en el 90% de los casos. El virus
respiratorio sincitial (VRS) corresponde al 70% de los agentes etiológicos, seguido por los
rinovirus, adenovirus, metapneumovirus y bocavirus. Las infecciones virales producen
múltiples efectos en el pulmón actuando sobre el sistema inmune y las células epiteliales
para la producción de citoquinas como IL-25, IL-33 y linfopoyetina estromal tímica, que
favorecen la respuesta inmune de tipo Th2 frente a los aeroalérgenos, los Th2 estimulan
la producción de citoquinas como IL4, IL5 e IL13 que reclutan eosinófilos y mastocitos
provocando inflamación, metaplasia celular y broncoconstricción, se conoce que el VRS yCapítulo 1 9
los rinovirus producen un deterioro de la función pulmonar (FEV1, FEV1/FVC) a largo
plazo34. Todos estos cambios están sujetos a la susceptibilidad del paciente y predisponen
la resistencia al tratamiento. En Canadá se realizó un estudio de cohorte prospectivo
multicéntrico entre Febrero de 2011 y Diciembre de 2013, con 973 niños de 1 a 17 años
de edad que ingresaban a urgencias por crisis asmática moderada a severa, para evaluar
la falla terapéutica inicial catalogada como: requerimiento de hospitalización, terapia en
urgencias ≥ 8 horas, recaída dentro de las 72 horas del alta o estancia prolongada, los
niños recibieron corticoides orales y terapia broncodilatadora inhalada, las variables
evaluadas fueron, edad, sexo, raza, edad al diagnóstico, fiebre, atopia, historia familiar,
tabaquismo in útero, tabaquismo en casa, número de visitas médicas en el año previo,
ciclos de corticoide y hospitalizaciones en el año previo, severidad del asma, único o
múltiples desencadenantes y uso de medicamentos controladores. Se determinó la PCR
viral de muestra nasofaríngea y concentración de cotinina salivar para evaluar la
exposición al humo de tabaco. Los resultados mostraron que el 17% fracasaron al
tratamiento inicial, aquellos positivos para determinación viral fracasaron un 19% vs 13%,
casi dos tercios eran preescolares y se les detectó más de un virus (principalmente
rinovirus y VRS), de los que presentaban fiebre fracasaron un 24% vs 15%, los que
registraron una pulsooximetria menor del 92% fracasaron el 50% vs 12% y los que
presentaban síntomas entre exacerbaciones fracasaron el 21% vs 16%. La edad, el sexo,
la concentración de cotinina salival y la dosis de corticoides orales no tuvieron asociación
significativa8. Un metanálisis mostró que la hospitalización por VRS en edad temprana se
asoció con 3.84 veces más de probabilidades de presentar asma o sibilancias en la
infancia23. Otros estudios han mostrado que las infecciones respiratorias virales y
bacterianas, donde sobresalen el Rinovirus y el Mycoplasma pneumoniae, están
relacionados con el pobre control de la enfermedad y como desencadenantes de
exacerbaciones3, 16, 17, 28, 35. Otra prueba de laboratorio que se ha estudiado es el conteo
de eosinófilos en sangre periférica, se han realizado varios análisis sobre la asociación
entre la eosinofilia y sus cambios morfológicos que indican actividad durante las
exacerbaciones, siendo estos resultados positivos36, 37, 38.
Paniagua N y colaboradores, realizaron un estudio retrospectivo en España entre Enero
de 2007 y Diciembre de 2012 con 14 953 niños menores de 14 años con crisis asmática,
para evaluar el rendimiento del triángulo de evaluación pediátrica (PAT), el nivel del triage10 Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
(TL), el puntaje pulmonar (PS) para clasificar la severidad de la crisis y la saturación de
oxigeno (SaO2) inicial, en la predicción de hospitalización. El resultado primario fue la tasa
de hospitalización y los resultados secundarios fueron la estancia hospitalaria prolongada
(LOS) y la admisión a unidad de cuidados intensivos (UCI). Del grupo de pacientes el
17.4% fueron hospitalizados y se encontró que los factores con mayor asociación fueron
la PS>3 y la SO2 inicial menor al 94%, para hospitalización (OR 8.1, IC 95%: 7-9.4,
p=<0.001; OR 5.2, IC 95%: 4.6-5.9, p=<0.001, respectivamente), para admisión de UCI
(OR: 9.6, IC 95%: 3-30.9, p=<0.001; OR: 4.6, IC 95%: 4.5-4.6, p=<0.001, respectivamente)
y para LOS (OR: 6.2, IC 95%: 5.6-6.9, p=<0.001; OR: 4.6, IC 95%: 4.1-5.2, p=<0.001,
respectivamente), los demás factores también fueron asociados7. Un grupo de
investigadores en Ohio, realizó un análisis a partir del Estudio de Riesgos del Asma de
Cincinnati (GCARS), una cohorte observacional, prospectiva y poblacional de los niños
admitidos para el tratamiento de crisis asmática o episodios sibilantes con respuesta al
broncodilatador, con el fin de determinar los factores asociados con el ingreso a UCI, los
datos fueron recogidos de 774 niños entre Agosto de 2010 y Octubre de 2011 y el 20,9%
requirieron ingreso a UCI, las variables a analizadas fueron edad, raza, sexo, estado de
seguridad social, nivel educativo del cuidador, situación económica, angustia psicológica,
sensibilización alergénica, adherencia al tratamiento, exposición al humo de tabaco y
admisión previa a la UCI. El único factor que se asoció significativamente con ingreso a la
unidad fue la sensibilización alergénica, principalmente a los alérgenos provenientes de
los gatos (UCI 48% vs no-UCI 33%, p= 0.001) y los perros (UCI 56% vs no-UCI 42%, p=
0.01), entre otros, los pacientes del grupo de UCI fueron predominantemente mayores de
4 años y estaban recibiendo medicamentos de control. Los demás factores se asociaron
con el riesgo de hospitalización por asma, pero no con el ingreso a UCI5. Datos similares
se encontraron en un estudio Australiano que caracterizó a los niños que fallecieron por
asma en un periodo de 10 años entre 2004 y 2013, con un total de 20 muertes, todos
mayores de 4 años y el 90% de ellos eran atópicos, también hubo un predominio del sexo
masculino (70%), la mitad habían sido hospitalizados por asma en los doce meses
anteriores y un cuarto en las 6 semanas previas39. Otros estudios han mostrado que la no
administración de corticoide sistémico o el retraso en su uso >1 hora desde el ingreso a
urgencias, el antecedente de hospitalización en UCI en los 12 meses previos y la
sensibilización alérgica, están asociados a crisis asmáticas severas con ingreso a la unidad
de cuidados intensivos40. En un estudio multicéntrico con 1041 niños a los que se les
realizó un seguimiento de 4 años se documentó que la historia de ingresos a urgencias yCapítulo 1 11
hospitalizaciones en el año previo, el uso de corticoides en los últimos 6 meses, estaban
asociados con exacerbaciones (p= <0.001)41.2. Justificación
2.1 Pregunta de investigación
 ¿En pacientes asmáticos entre 5 a 18 años de edad, admitidos por crisis asmática
en un hospital pediátrico de cuarto nivel de la ciudad de Bogotá, cuáles son los
factores que se asocian a crisis asmáticas severas?
Teniendo en cuenta que el asma en una enfermedad prevalente en la infancia, la
frecuencia de admisiones a urgencias, costos, incapacidad e impacto que tiene en la
calidad de vida de los pacientes y sus familias, es útil evaluar los factores que se han
asociado en la literatura a mayor severidad de la crisis asmática en nuestra población.
Con este estudio se realiza un acercamiento a los factores asociados a crisis asmáticas
severas en niños colombianos, aportando al conocimiento científico de nuestra región e
impacta positivamente en términos de manejo médico y prevención de niños con asma con
las implicaciones en morbimortalidad y socioeconómicas que esto trae.
Las conclusiones que se derivan del estudio tienen un aporte en el conocimiento científico
y un impacto en términos de prevención y disminución de complicaciones en estos
pacientes, así mismo puede ser un referente a nivel local, nacional e incluso internacional
en especial para las poblaciones de Latinoamérica que cumplan las mismas
características, formando parte de las recomendaciones para los profesionales de la salud,
médicos generales y pediatras, en el momento de realizar el abordaje de un niño con crisis
asmática en urgencias14 Título de la tesis o trabajo de investigación
2.2 Hipótesis
2.3 Hipótesis alterna:
Existe asociación entre los factores evaluados y la gravedad de crisis asmática en
pacientes atendidos en la Fundación Hospital de la Misericordia.
2.4 Hipótesis nula:
No existe asociación entre los factores evaluados y la gravedad de crisis asmática en
pacientes atendidos en la Fundación Hospital de la Misericordia.
.3. Objetivos
3.1 Objetivo general
 Identificar factores asociados a crisis asmáticas severas en niños en un hospital de
referencia en la Ciudad de Bogotá.
3.2 Objetivos específicos
 Caracterizar los niños ingresados a hospitalización con diagnóstico de crisis
asmática.
 Clasificar los niños según el grado de severidad.
 Evaluar correlaciones entre las variables estudiadas y el desenlace principal del
estudio que es la crisis asmática severa.4. Metodología
4.1 Tipo de investigación
 Observacional analítico de corte transversal.
4.2 Categorización de variables
Definición de pacientes con asma: Historia de síntomas respiratorios como sibilancias, tos,
opresión torácica y disnea, que varían en tiempo e intensidad, asociado a una limitación
variable del flujo aéreo espiratorio, que puede revertir de forma espontánea o con
medicamentos10. Se tomaron los niños mayores de 5 años con diagnóstico de asma
realizado por pediatría o neumología pediátrica.
Definición de la variable desenlace: Los pacientes se clasificaron en dos grupos, los casos
con crisis asmática severa fueron todos los niños que requirieron ingreso a reanimación,
unidades de cuidados intermedios y/o intensivos, los demás niños que no cumplieron con
este criterio se consideraron pacientes con crisis no severa. Esta clasificación dependió
del criterio del médico tratante, teniendo en cuenta el protocolo de manejo institucional.
El protocolo de manejo de la Fundación hospital de la Misericordia incluye como criterios
de ingreso a unidades de cuidado especial por causa respiratoria los siguientes:
4.2.1 Unidad de cuidado intermedio
a) Enfermedad pulmonar progresiva (vía aérea alta o baja) moderada, con riesgo de
progresión a falla respiratoria con o sin obstrucción potencial.18 Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
b) Requerimiento agudo de suplemento alto de oxígeno (FIO2 máximo 0.5)
independientemente de la etiología.
c) Traqueostomía estable.
d) Requerimiento de medicamento nebulizado frecuente (a intervalos < o igual a 2
horas), intermitente o continuo.
e) Requerimiento de monitorización cardiorrespiratoria o manejo de apneas.
4.2.2 Unidad de cuidado intensivo:
a) Necesidad de ventilación mecánica (invasiva o no invasiva).
b) Intubación endotraqueal o casos con inminencia de intubación o vayan a requerir
ventilación mecánica sin importar la etiología.
c) Enfermedad grave rápidamente progresiva de la vía aérea superior o inferior con
riesgo de progresión a insuficiencia respiratoria y/o obstrucción total de vía aérea.
d) Requerimientos de oxigeno mayores a una FIO2 de 0.5 sin importar la etiología en
paciente inestable.
e) Iniciar e instalar traqueostomía sin requerirse ventilación mecánica.
f) Barotrauma agudo con compromiso de vía aérea superior o inferior.
g) Requerimientos de medicación inhalada o nebulizada continúa en paciente
inestable.
Categorización: ver anexo A.
4.3 Población, muestra y unidad de análisis
La población a estudio fueron los niños hospitalizados con diagnóstico de crisis asmática
en un hospital Pediátrico de IV nivel de la Cuidad de Bogotá, Fundación hospital de la
Misericordia.
Se recibió la autorización del comité de ética e investigación de la Institución.
La unidad de análisis fueron las historias clínicas registradas en el sistema utilizado por la
institución.Severidad en asma 19
Se obtuvieron en el periodo del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2016 un total de
2770 niños que ingresaron a urgencias con crisis asmática. La selección de los
participantes se realizó mediante un muestreo probabilístico aleatorio simple de 936
historias clínicas.
Se determinó el tamaño de muestra de 360 niños, utilizando el algoritmo descrito por
Demidenko E. Se determinó el tamaño de muestra para la realización de la regresión
logística una covariable binaria, a través del test de Wald, considerando aceptable un error
alfa de 0,05 y un error Beta de 0,8 e incluyendo 15 covariables.
4.4 Criterios de inclusión
 Pacientes con diagnósticos de crisis de asma, según el CIE-10: estado asmático
(J46), asma (J45), asma mixta (J458), asma no alérgica (J451) y asma
predominantemente alérgica (J450).
4.5 Criterios de exclusión
 Pacientes con, cardiopatía congénita, fibrosis quística, inmunodeficiencias,
displasia broncopulmonar, lesiones de tráquea y bronquios, defectos congénitos
pulmonares, neumopatía crónica aspirativa, insuficiencia motora de origen central
(IMOC), y los que ingresaron a nuestra institución remitidos de una unidad de
cuidado intensivo.
4.6 Plan de análisis
La base de datos fue registrada en Excel versión 2013 y se analizó en el paquete
estadístico SPSS versión 21. Para el análisis univariado en las variables cualitativas se
utilizaron frecuencias absolutas y relativas. Para las variables cuantitativas se determinó la
curva de distribución normal por medio del método estadístico de Kolmogorov Smirnov y
dado que no tuvieron una distribución normal, se utilizaron medianas y rangos inter-
cuartiles para la descripción de las mismas. En el análisis bivariado la variable desenlace20 Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
se evaluó con las variables cualitativas usando según el caso el test de Fisher o la prueba
Chi Cuadrado de Pearson y para la comparación con las variables cuantitativas se realizó
para la diferencia de medias la T de student o la U de Mann Whitney según la distribución
de la variable.
Las variables con correlación positiva en el análisis bivariado se llevaron a análisis
multivariado con la variable desenlace siguiendo un modelo de regresión logística binomial,
obteniendo Odds Ratio e Intervalo de Confianza 95% para las variables que se obtuvieron
en el modelo.
Este trabajo fue sometido al Comité de Ética de la Fundación Hospital de la Misericordia,
aprobado según Acta No. 02-02-10 de febrero de 2010 y avalado por el Departamento de
Pediatría de la Universidad Nacional de Colombia.
4.7 Consideraciones éticas
La investigación se clasifica como sin riesgo, según el artículo 11 de la resolución 8430
de 1993 que dice: “Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación
documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o
modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales
de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de
historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se
traten aspectos sensitivos de su conducta”.Severidad en asma 21
5. Resultados
5.1 Características de los pacientes
Se incluyeron 360 pacientes, con una mediana de 7 años de edad, tuvieron una distribución
casi equitativa en el sexo con un leve predominio masculino (55.6%), el 99.4% de los niños
provenían de la zona urbana y el 78.3% tenían afiliación al régimen contributivo; de los
antecedentes perinatales nacieron a término el 85.6%, la vía de nacimiento más frecuente
fue la vaginal (62.5%) y solo en 21 niños se documentó en la historia clínica si habían o no
recibido lactancia materna, de los demás antecedentes más de la mitad no tenía
antecedente familiar de atopia (65.2%), de las patologías asociadas con la tríada atópica
el 50.8% tenían rinitis alérgica, mientras que la dermatitis atópica fue menos frecuente
(21.1%), no había historia previa ni actual de exposición al humo de cigarrillo en el 72.8%
de los niños y del estado nutricional el 57% tenían IMC anormal para la edad, 12.1% con
desnutrición y 19% con obesidad (Tabla 5-1).
Variable n %
Masculino 200 55.6
Sexo
Femenino 160 44.4
Urbana 358 99.4
Procedencia
Rural 2 0.6
Subsidiado 63 17.5
Tipo de régimen Contributivo 282 78.3
Particular 15 4.2
Delgadez 34 12.1
Riesgo de delgadez 46 16.4
Estado nutricional Adecuado para la
155 55.1
edad
Sobrepeso 39 13.922 Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
Obesidad 7 2.4
Antecedente de Si 44 12.2
prematuréz No 308 85.6
Antecedente de Si 125 34.8
atopia en pgdc
No 234 65.2
Exposición a Si 87 27.2
tabaco No 233 72.8
Si 76 21.1
Dermatitis atópica
No 284 78.9
Si 183 50.8
Rinitis alérgica
No 177 49.2
Edad* 7 +/- 3 [5-17]
Tabla 5-1. Características poblacionales de los niños ingresados por crisis asmática
5.2 Características de la enfermedad
En cuanto al asma se encontró un tiempo de 0 a 13 años desde que se realizó el
diagnóstico de la enfermedad (Mediana 2 + RIQ 4), el número de hospitalizaciones por
asma fue de 0 a 40 (Mediana 1 + RIQ 3), al revisar la cantidad de ciclos de corticoide
sistémico que recibieron en el último año así como los ingresos a urgencias en el mismo
periodo los valores oscilaron entre 0 y 4 para las dos casos, un porcentaje alto de niños no
tenían manejo controlador (86.4%) y el porcentaje de niños con antecedente de ingresos
a una unidad de cuidados intensivos (UCI), unidad de cuidados intermedios (UCIN) o
ambas fue del 10%, sin embargo la mayoría no había requerido manejo con ventilación
mecánica, solo el 2.8% con ventilación mecánica invasiva (VMI) y el 1.4% con ventilación
mecánica no invasiva (VMNI) (Tabla 5-2).Severidad en asma 23
Variable n %
Uso de Si 49 13.6
controlador No 311 86.4
Antecedente de Si 10 2.8
VMI No 350 97.2
Antecedente de Si 5 1.4
VMNI No 355 98.6
Antecedente Si 37 10.3
estancia en UCI No 323 89.7
Antecedente Si 38 10.6
estancia en UCIN no 321 89.4
Tabla 5-2. Características relacionadas con el asma
5.3 Características relacionadas con la crisis asmática
los resultados mostraron en el manejo que el 56.4% de los niños no recibió tratamiento de
rescate con B2 de acción corta antes del ingreso a urgencias, un 2.5% no recibió corticoide
sistémico al ingreso y de los que sí recibieron el 61.8% fue de administración oral, respecto
al estado clínico a su llegada a urgencias la mediana para la frecuencia cardiaca fue de
130 latidos por minuto y para la frecuencia respiratoria fue de 32 respiraciones por minuto,
la saturación de oxígeno y la FiO2 se utilizaron para calcular el índice de oxigenación
SaO2/FiO2 con valores entre la normalidad y trastornos leves predominantemente, los
estudios realizados fueron el hemograma y las imágenes diagnósticas, con una
leucocitosis leve (Mediana 11750 + RIQ 5970), sin datos de neutrofília, con un conteo
elevado de eosinófilos en el 11.9% de los niños, la radiografía y tomografía de tórax se
indicaron en 225 y 2 casos, respectivamente (Tabla 5-3).
Variable n %
Uso de B2 previo Si 157 43.6
al ingreso No 203 56.4
Oral 217 60.3
Corticoide al
Intravenoso 134 37.2
ingreso
No uso 9 2.5
Si 43 11.9
Eosinofilia
No 317 88.124 Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
Radiografía de Si 225 61.7
tórax No 135 38.3
Tomografía de Si 2 0.6
tórax No 358 99.4
(SaO2/FiO2)* 419+/-28 [92-471]
Frecuencia
cardiaca 130+/-24 [70-171]
(lpm)*
Frecuencia
32+/-12 [17-68]
respiratoria (rpm)*
Días de estancia* 3+/-4 [1-21]
Tabla 5-3. Características relacionadas con la crisis asmática
Los hallazgos radiográficos que se reportaron con mayor frecuencia fueron el
engrosamiento bronquial, las atelectasias y el atrapamiento de aire (57.3%, 43.6% y
22.5%, respectivamente), las complicaciones como neumotórax y neumomediastino se
presentaron en un caso cada uno (Gráfica 5-1). En las tomografías de tórax se encontraron
en ambos casos otros hallazgos como vidrio esmerilado, bronquiectasias, árbol en
gemación, nódulo pulmonar y las complicaciones como neumotórax y neumomediastino
en un caso cada una. Del total de 360 niños, 288 cursaron con crisis no severas y de los
72 con crisis severas 11 ingresaron a reanimación, 46 ingresaron a UCIN y 15 ingresaron
a UCI (Gráficas 5-2 y 5-3). En cuanto a la oxigenoterapia el 2.2% requirieron CPAP (por
sus siglas en inglés “Continuous Positive Airway Pressure”) y el 0.6% ventilación mecánica
invasiva, no tuvimos pacientes con uso de cánula nasal de alto flujo en la muestra de niños
estudiados.
En cuanto a la evolución clínica, la estancia hospitalaria tuvo una mediana de 3 días, con
un tiempo mínimo de 1 y máximo de 21 días, ver Tabla 5-3. Al finalizar el manejo solo el
8% egresaron con oxígeno domiciliario y ninguno falleció durante el evento.Severidad en asma 25
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS
150
135
120
O 105
R 90
E
75
M
Ú 60
N 45
30
15
0
ATR ENG ATE CON VE NTX NMD
NÚMERO 81 129 98 33 3 1 1
Gráfica 5-1. Hallazgos en radiografía de tórax en crisis asmática
CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS
ASMÁTICA
20%
SEVERA
80%
NO SEVERA
Gráfica 5-2. Clasificación de la crisis asmática
INGRESOS A UNIDADES ESPECIALES
REANIMACIÓN UCIN UCI
15%
21%
64%
Gráfica 5-3. Ingreso a Unidades especiales26 Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
De las variables poblacionales se encontró que provenir del área rural se relacionaba con
tener una crisis asmática severa (OR 0.196; IC 95%: 0.158-0.241; p= 0.040), las demás
variables perinatales, familiares y nutricionales, no fueron estadísticamente significativas.
Tener rinitis alérgica (OR: 1.267; IC 95%: 0.754-2.130; p= 0.370), dermatitis atópica (OR:
0.700; IC 95%: 0.355-1.381; p= 0.302) y el tabaquismo pasivo (OR: 3.115; IC 95%: 1.734-
0.965; p= 0.064) no se relacionaron tampoco con la severidad (Tabla 5-4).
Tipo de crisis
Variable Severa No severa p OR IC 95%
n: 72 % n: 288 %
Hombre 43 59.7 157 54.5 0.732-
Sexo 0.426 1.237
Mujer 29 40.3 131 45.5 2.091
Urbana 70 97.2 288 100 0.158-
Procedencia 0.040 0.196
Rural 2 2.8 0 0 0.241
Subsidiado 12 16.6 51 17.7
Tipo de
Contributivo 59 81.9 223 77.4 0.396
régimen
Particular 1 1.3 14 4.8
Si 22 44.9 104 44.8 0.540-
Peso anormal 0.993 1.003
No 27 55.1 128 55.2 1.863
Si 13 26.5 67 28.9 0.444-
Desnutrición 0.741 0.889
No 36 73.5 165 71.1 1.782
Antecedente Si 10 13.9 34 11.8
0.547-
de 0.689 1.167
No 62 86.1 46 85.4 2.491
prematuréz
Antecedente Si 29 40.3 96 33.4
de atopia en 0.789-
No 43 59.7 191 66.6 0.277 1.342
PGDC 2.282
Exposición a Si 23 36.5 64 24.9 0.965-
0.064 1.734
tabaco No 40 63.5 193 75.1 3.115
Dermatitis Si 12 16.7 64 22.2 0.355-
0.302 0.700
atópica No 60 83.3 224 77.8 1.381
Rinitis Si 40 55.6 143 49.7 0.754-
0.370 1.267
alérgica No 32 44.4 145 50.3 2.130
Tabla 5-4. Asociación entre características poblacionales y la severidad de la crisis
De las variables relacionadas con el asma no se encontró asociación entre el uso de
manejo controlador y tener una crisis asmática severa (OR: 0.631; IC 95%: 0.271-1.469;
p=0.282), el tiempo que llevaban los niños desde el diagnóstico de asma, el número de
veces que fueron hospitalizados por la enfermedad, haber recibido corticoide sistémico y
los ingresos a urgencias en el año previo, tampoco no se asociaron. Los niños que teníanSeveridad en asma 27
antecedente de ingreso a UCI y/o UCIN, así como requerimiento de ventilación mecánica
(VMI: OR: 1; IC 95%: 0.208-4.814; p= 0.679; VMNI: OR: 1.254; IC 95%: 1.190-1.322; p=
0.325) no se relacionaron con la severidad (Tabla 5-5).
Tipo de crisis
Variable Severa No severa p OR IC 95%
n: 72 % n: 288 %
Uso de Si 7 9.7 42 14.6
0.282 0.631 0.271-1.469
controlador No 65 90.3 246 85.4
Antecedente Si 2 2.8 8 97.2
0.679 1 0.208-4.814
de VMI No 70 97.2 280 97.2
Antecedente Si 0 0 5 1.7
0.325 1.254 1.190-1.322
de VMNI No 72 100 283 98.3
Antecedente Si 8 11.1 29 10.1
estancia en 0.795 1.116 0.487-2.558
No 64 88.9 259 89.9
UCI
Antecedente Si 10 13.9 28 9.8
estancia en 0.308 1.492 0.487-2.558
No 62 86.1 259 90.2
UCIN
Tabla 5-5. Asociación entre las características relacionadas con el asma y la severidad de
la crisis
Al revisar las asociaciones entre las variables clínicas, paraclínicas y de tratamiento, se
determinó que el índice de oxigenación (SaO2/FiO2) y la frecuencia respiratoria estaban
asociados con la severidad (p= <0.05), no fue así para la frecuencia cardiaca. El uso del
corticoide sistémico en el manejo independientemente de la vía de administración mostró
asociación con la severidad de la crisis, al evaluarse por subgrupos se encontró que los
niños con crisis severa fueron aquellos que recibieron el corticoide de manera intravenosa
con diferencia estadísticamente significativa (OR: 0.093, IC 95%: 0.049-0.177, p=0.000).
La eosinofilia se relacionó con la severidad (OR: 3.5, IC 95%: 1.7-6.8, p= 0.000). Ninguno
de los hallazgos imagenológicos presentó asociación. La estancia hospitalaria fue mayor
en los niños con crisis severa, con respecto a los no severos (Mediana 6+ RIQ 3 vs
Mediana 3+ RIQ 2.8) duplicando el valor de la mediana (Tabla 5-6).28 Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
Tipo de crisis
Variable Severa No severa P OR IC 95%
n: 72 % n: 288 %
Uso de b2 Si 36 50 121 42
previo al 0.222 1.380 0.822-2.316
No 36 50 167 58
ingreso
Oral 14 19,4 203 70.5
Corticoide
Intravenoso 58 80.6 76 26.4 0.000
al ingreso
No uso 0 0 9 3.1
Si 18 25 25 8.7
Eosinofilia 0.000 3.507 1.789-6.873
No 54 75 263 91.3
400+/-128.5 419+/-33
Safi (SaO2/Fio2)*
[99-447] [321-471]
Frecuencia respiratoria 36+/-11 31+/-10.8
(rpm)* [21-64] [18-68]
6+/-3 3+/-2.8
Días de estancia*
[1-21] [1-10]
Tabla 5-6. Asociación entre las características relacionadas con la crisis y su severidad
Con los resultados positivos en el análisis bivariado se realizó modelo de análisis de
regresión logística explicativo para cada uno de los desenlaces encontrando: para crisis
asmática severa el modelo explicativo final propuesto tuvo un R2 de Nagelkerke de 0.311,
lo que se interpreta como que un 31.1% de la varianza de la variable dependiente fue
explicada por las variables incluidas en el modelo, mismo que tuvo un 98.3% de
clasificación correcta de los casos, el modelo es perfecto. Los resultados se evidencian en
la tabla 5-7.
VARIABLES B* p OR IC 95%
Tener
0.945 0.015 2.574 1.198-5.528
Eosinofilia
No recibir
corticoide
-2.378 0.000 0,093 0,049 – 0,177
Intravenoso al
ingreso
Tabla 5-7. Predictores independientes para crisis asmática severaSeveridad en asma 29
6. Discusión
En términos generales la población de niños del estudio en su mayoría tenían los factores
de riesgo para crisis asmática de descritos previamente como por ejemplo, ser niños
atópicos, sin control de la enfermedad evidenciado por los ingresos a urgencias en el año
previo, no tenían tratamiento controlador y por lo menos uno de cada diez niños había
ingresado en algún momento de la enfermedad a una unidad de cuidado especial.
Clínicamente estaban taquicárdico, taquipneicos y con un índice de oxigenación que
mostró un trastorno leve principalmente, por lo tanto al clasificar la crisis predominaron las
no severas, solo el 4.1% de los niños ingreso a la unidad de cuidados intensivos, menos
del 1% requirió ventilación mecánica invasiva y 0.2% presentó complicaciones como
neumotórax o neumomediastino. El tiempo de estancia hospitalaria fue variable con un
tiempo máximo de 21 días, que pudo verse influenciado por varios factores incluso no
relacionados con la exacerbación que no se evaluaron en el presente estudio.
Al analizar las variables inicialmente se encontró asociación entre las crisis severas y
proceder del área rural, lo cual pudiese ser relevante teniendo en cuenta que en estas
zonas se encuentran las poblaciones con menor nivel educativo, pobres recursos
económicos y difícil acceso al sistema de salud, también los parámetros clínicos que se
encontraron relacionados fueron la taquipnea y un índice de oxigenación bajo,
evidenciando esto que las variables clínicas son importantes para clasificar la crisis,
aunque en la regresión logística no hubo significancia estadística en ninguno de estas no
se puede quitar valor a estos hallazgos teniendo en cuenta que en algunas historias
clínicas no se encontraron los datos completos y esto pudo ser un factor relevante a la
hora de evaluarlas como variables independientes.30 Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
Finalmente los factores asociados con crisis asmática severa identificados en el presente
estudio fueron la eosinofilia en sangre periférica y se debe interpretar con cuidado el uso
de corticoide sistémico al ingreso dado que los pacientes que no recibieron corticoide
intravenoso fueron los que menos crisis severas desarrollaron, esta asociación podría
sugerir una adecuada clasificación inicial de los casos en el servicio de urgencias, pues los
que recibieron el tratamiento Intravenoso fueron aquellos que tuvieron ingreso a una
unidad de riesgo, siendo pertinente desde el ingreso esta conducta, mientras los que
recibieron corticoide sistémico oral no tuvieron mayor incidencia de crisis severa.
El diseño metodológico de este estudio no permite explorar causalidad y se ha evidenciado
que el asma más severa tiene factores de riesgo y presentación específicos22, siendo estas
variables no estudiadas en nuestra cohorte (genes, citoquinas específicos para asma
severa).
Los hallazgos del presente estudio son importantes porque refuerzan el uso de escalas de
puntaje pulmonar para el adecuada clasificación de las crisis asmáticas por medio de los
parámetros clínicos, para así poder realizar un enfoque y tratamiento adecuado del
paciente, así mismo que en los niños en quienes se identifique la eosinofilia se debe tener
una vigilancia más estricta de su evolución por el riesgo de severidad. En cuanto al uso del
corticoide sistémico su inicio debe ser oportuno en aquellos pacientes que no responden
inicialmente al B2 de acción corta, para evitar la persistencia y/o aumento de los síntomas
y complicaciones.
En Canadá un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico realizado del 2011 al 2013
determinó que la falla terapéutica del manejo inicial en urgencias de las crisis y necesidad
de hospitalización se asoció con una pulsooximetría menor de 92%8. Natalia Paniagua y
colaboradores, en el estudio realizado en España encontraron asociación entre la
evaluación clínica, puntaje pulmonar y la oximetría inicial, con la tasa de hospitalización,
estancia prolongada y el ingreso a UCI7. Correspondiendo con nuestros resultados iniciales
sobre los parámetros de índice de oxigenación y frecuencia respiratoria asociados a la
crisis severas.
En Estados Unidos hay dos estudios realizados sobre el uso de corticoide sistémico en el
manejo de las crisis, el primero con 1333 niños, de los cuales el 61% con episodios
moderados a severos, una quinta parte no recibieron el medicamento y un 80% lo
recibieron de forma tardía, encontrando estos manejos más frecuentemente en los niñosSeveridad en asma 31
pequeños, sin historia previa de asma y en los días en que hubo alta demanda en el
servicio de urgencias38. El segundo estudio de 774 niños de los cuales el 21% ingresaron
a UCI reportando que los factores asociados con este hecho fueron la omisión del
corticoide y el retraso de su inicio39.
Existen varios estudios que muestran la asociación entre un conteo alto de eosinófilos y
las exacerbaciones, incluidos cambios morfológicos y medición de proteína catiónica de
eosinófilos, sin embargo no hay datos sobre su relación con la severidad de estas36, 37, 38.
En nuestro estudio la eosinofilia si se asoció con los casos severos.
En cuanto a las demás variables del estudio que fueron tomadas de la literatura, asociadas
con las exacerbaciones y con la severidad, en ninguna se encontró una significancia
estadística en nuestro estudio. Esto pudo ser porque al realizar estudios de tipo
retrospectivo todos los datos no se pueden documentar en las historias clínicas.
Para finalizar, se debe resaltar que los resultados del estudio coinciden con otros
reportados en la literatura. Dentro de las limitaciones se encuentran el tipo de estudio, que
al ser retrospectivo como se mencionó anteriormente pudieron ocurrir sesgos de
información por datos ausentes, incompletos o no claros en las historias clínicas, lo que
posiblemente explicaría porque no se encontraron otras asociaciones con variables que
han sido ampliamente estudiadas, además se realizó en un hospital de referencia y de alta
complejidad lo que pudo aumentar el número de pacientes con crisis severas. Como
fortalezas del estudio tiene un tamaño de muestra significativo que le confiere poder
estadístico y hace que los hallazgos se puedan comparar con otros descritos en la
literatura, por lo que se puede catalogar como un estudio de referencia a nivel nacional y
en otros países en especial de Latinoamérica cuyas características sean similares a las de
la población del estudio.7. Conclusiones
 El asma en una enfermedad frecuente en la infancia y tiene un gran impacto por la
cantidad de exacerbaciones que derivan en hospitalizaciones, deterioro de la
función pulmonar y afectan las actividades de la vida cotidiana de los pacientes.
 La clasificación adecuada de la severidad de las crisis por medio de escalas de
puntaje pulmonar es importante para definir conductas y tratamientos, así mismo
evitar la progresión y/o complicaciones.
 Existen múltiples factores que se han asociado a crisis asmática y su severidad, en
nuestro estudio se encontró asociación entre crisis severa y eosinofilia en sangre
periférica.
 La adecuada evaluación del paciente permite clasificar la crisis según severidad y
dar manejo con corticoide sistémico, acorde a las guías de manejo.
 El encontrar que los niños con crisis de asma severa fueron aquellos que recibieron
corticoide Intravenoso al ingreso, sugiere que la clasificación inicial de la crisis fue
adecuada con manejo oportuno.
 El diseño del estudio no permite ampliar información sobre la relación entre crisis
más severa y corticoide intravenoso, sugiere que existen factores intrínsecos del
asma que determinan la severidad, mas no se puede pensar en causalidad para
esta asociación.
 En nuestra población, los niños que cursan con crisis asmática y a quienes se les
documenta eosinofilia deben recibir estricto seguimiento dado que esta condición
se ha encontrado asociada a severidad.
 Se recomienda realizar más estudios incluyendo las mismas variables, que sean
de tipo prospectivo para lograr una mejor dirección y recolección de los datos y así
determinar si se encuentran otras asociaciones en nuestra población.
 Este estudio es de relevancia dado que se evidenció un 20% de pacientes con crisis
asmática severa en la cohorte, se considera necesario destinar mayores esfuerzos34 Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
en entender esta patología dado las implicaciones en morbimortalidad y costos que
conlleva.8. Anexo: Categorización de variables
Definición
Variable
operacional Naturaleza Escala Categoría
Edad
registrada
en historia Razón
Edad Cuantitativa Años cumplidos
clínica al Discreta
ingreso a
urgencias
Sexo
registrado
Nominal 1. Hombre
Sexo en la Cualitativa
Dicotómica 2. Mujer
historia
clínica
Entidad 1. Subsidiado
Nominal
Afiliación prestadora Cualitativa 2. Contributivo
Policotomica
de salud 3. Particular
Localidad
de Nominal 1. Urbana
Procedencia Cualitativa
procedencia Dicotómica 2. Rural
registrada
Peso
registrado
Razón
Peso en la Cuantitativa Peso en Kilogramos
Continua
historia
clínica
Talla
registrada
Razón
Talla en la Cuantitativa Talla en metros
Continua
historia
clínica
Peso en kg
Índice de masa Razón
/ Talla en Cuantitativa IMC
corporal Continua
metros2
1. Delgadez
El IMC para
Clasificación del 2. Riesgo de delgadez
la edad se Nominal
estado Cualitativa 3. Adecuado para la
clasificará Policotómica
nutricional edad
de acuerdo
4. Sobrepeso36 Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
a las tablas 5. Obesidad
de la OMS
Dato
Frecuencia registrado
cardiaca al en la Cuantitativa Razón
Latidos por minuto
ingreso historia Discreta
clínica
Dato
Frecuencia registrado
respiratoria al en la Cuantitativa Razón Respiraciones por minuto
ingreso historia Discreta
clínica
Dato
registrado
Oximetría de Razón
en la Cuantitativa En dato porcentual
pulso Discreta
historia
clínica
Dato
Fracción
registrado
inspirada del Razón Fracción inspirada de
en la Cuantitativa
oxígeno al Discreta oxígeno
historia
ingreso
clínica
Producto de
dividir la
oximetría
de pulso
Razón Índice de oxigenación:
SaO2/FiO2 sobre la Cuantitativa
Discreta SaO2/FiO2
fracción
inspirada de
oxígeno al
ingreso
Dato
Semanas de
registrado
gestación al Razón Semanas de gestación al
en la Cuantitativa
momento del Discreta momento del parto
historia
parto
clínica
Dato
registrado
Nominal 1. Genital
Tipo de parto en la Cualitativa
Dicotómica 2. Abdominal
historia
clínica
Dato
registrado
Lactancia Nominal 1. Si
en la Cuantitativa
materna Dicotómica 2. No
historia
clínica
Dato
Exposición a Nominal
registrado Cualitativa 1. Si
humo de tabaco Dicotómica
en la 2. NoAnexo: Categorización de variables 37
historia
clínica
Dato
Tiempo desde registrado
Razón
el diagnóstico en la Cuantitativa Años desde el diagnóstico
Discreta
inicial de asma historia de asma
clínica
Dato
Antecedente de registrado
Nominal 1. Si
dermatitis en la Cualitativa
Dicotómica 2. No
atópica historia
clínica
Dato
registrado
Antecedente de Nominal 1. Si
en la Cualitativa
rinitis alérgica Dicotómica 2. No
historia
clínica
Padre o
madre con
Antecedente de antecedent
atopia en e de asma, Nominal 1. Si
Cualitativa
familiar de rinitis dicotómica 2. No
primer grado alérgica o
dermatitis
atópica
Antecedente de Dato
consultas a registrado Número de consultas a
Razón
urgencias por en la Cuantitativa urgencias por asma en el
Discreta
crisis asmática historia último año
en el último año clínica
Dato
Antecedente de
registrado Número de
hospitalización Razón
en la Cuantitativa hospitalizaciones por
por crisis discreta
historia asma
asmática
clínica
Antecedente de
Dato
ingreso a Número total de ingresos a
registrado
unidad de Razón cuidados intermedios por
en la Cuantitativa
cuidados Discreta asma durante evolución
historia
intermedios por de la enfermedad
clínica
crisis asmática
Antecedente de
Dato
ingreso a Número total de ingresos a
registrado
unidad de Razón cuidados intensivos por
en la Cuantitativa
cuidados Discreta asma durante evolución
historia
intensivos por de la enfermedad
clínica
crisis asmática
Dato Nominal
Cualitativa
registrado Dicotómica 1. Si38 Crisis asmática en urgencias pediátricas: factores asociados a severidad Título de la tesis o trabajo de investigación
Antecedente de en la 2. No
ventilación historia
mecánica no clínica
invasiva
Dato
Antecedente de
registrado
ventilación Nominal 1. Si
en la Cualitativa
mecánica Dicotómica 2. No
historia
invasiva
clínica
1. Unidad de cuidados
Dato intensivos
Sitio de
registrado 2. Reanimación
atención inicial Nominal
en la Cualitativa 3. Unidad de cuidados
de la crisis Policotómica
historia intermedios
asmática
clínica 4. Hospitalización en
Pediatría general
Dato
Recuento de registrado
Razón Recuento de leucocitos en
leucocitos al en la Cuantitativa
Continua mL
ingreso historia
clínica
Dato
registrado
Razón Conteo absoluto de
Eosinófilos en la Cuantitativa
Continua eosinófilos
historia
clínica
Dato
registrado
Hemoglobina al Razón
en la Cuantitativa Hemoglobina en g/dL
ingreso Continua
historia
clínica
Dato
registrado
Hematocrito al Razón
en la Cuantitativa Dato porcentual
ingreso Discreta
historia
clínica
Dato
registrado
Plaquetas al Razón
en la Cuantitativa Plaquetas en mm3
ingreso Continua
historia
clínica
1. Atrapamiento aéreo
2. Consolidación
Dato
Hallazgos 3. Atelectasia
registrado
Radiografía de Nominal 4. Engrosamiento
en la Cualitativa
tórax tomada al Policotómica bronquial
historia
ingreso 5. Vidrio esmerilado
clínica
6. Neumomediastino
7. NeumotóraxAnexo: Categorización de variables 39
Dato
Uso antes del
registrado
ingreso de B2 Nominal 1. Si
en la Cualitativa
de acción corta Dicotómica 2. No
historia
inhalado
clínica
Dato
Uso de manejo
registrado
controlador Nominal 1. Si
en la Cualitativa
(corticoide Dicotómica 2. No
historia
inhalado)
clínica
Número de Dato
ciclos de registrado Número de ciclos de
Razón
corticoide en la Cuantitativa corticoide sistémico en el
Discreta
sistémico en el historia último año
último año clínica
Dato
Corticoide registrado 1. Oral
Nominal
sistémico al en la Cualitativa 2. Intravenoso
Policotómica
ingreso historia 3. No uso
clínica
Manejo en
reanimación
, unidad de
Nominal 1. Si
Crisis severa cuidados Cualitativa
Dicotómica 2. No
intermedios
y/o
intensivos
Dato
Días de registrado
Razón Tiempo de estancia
estancia en la Cuantitativa
Discreta hospitalaria en días
hospitalaria historia
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