Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
Autor: Bastidas Villota, Richard Iván
Asesor: García Bermúdez, Francisco Javier
Fecha: 2022
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Ortopedia y Traumatología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico. Introducción: La mayoría de las alteraciones a nivel de los tendones peroneos son los causantes del mayor porcentaje de dolores agudos y crónicos retro maleolares en la cara lateral de tobillo. En este trabajo analizamos la técnica de reconstrucción de tendones peroneos mediante autoinjerto de isquiotibiales como opción terapéutica para estas lesiones. Objetivo: Realizar la descripción de la técnica de reconstrucción de tendones mediante autoinjerto de isquiotibiales y evaluar la seguridad de la técnica. Metodología: estudio anatómico cadavérico mediante disecciones cadavéricas y se procedió a la obtención de autoinjerto de isquiotibiales, posteriormente realizar la tenotomía de los tendones peroneos proximal y distal, y luego se realizó la miotenodesis proximal y la tenodesis distal mediante técnica miniopen, se realizó la disección periférica de los tejidos y se realizó la medición de los abordajes con respecto a estructuras neurovasculares presentes en la cercanía de los mismos. Resultados: la incisión proximal realizada se hizo en un promedio de 9 cm proximal al maléolo lateral, la distancia promedio al tendón extensor largo de los dedos fue de 4.2 cm, al nervio sural de 1.8 cm, a la rama cutáneo dorsal lateral 2.8 cm. La incisión distal tuvo una distancia aproximada al maléolo lateral de 0.8 cm, la distancia promedio al tendón extensor largo de los dedos fue de 4.8 cm, al nervio sural fue de 0.6 cm y al nervio cutáneo dorsal lateral en su porción más distal de 6.4 cm. Conclusiones: La técnica descrita por abordaje mini open se considera una técnica factible, segura, viable y reproducible, para el tratamiento de la ruptura de tendones peroneos. (Texto tomado de la fuente).

Evaluación y descripción anatómica
de la técnica de reconstrucción de
tendones peroneos con autoinjerto
de isquiotibiales: estudio cadavérico.
Richard Iván Bastidas Villota
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de ortopedia y traumatología
Bogotá, ColombiaEvaluación y descripción anatómica
de la técnica de reconstrucción de
tendones peroneos con autoinjerto
de isquiotibiales: estudio cadavérico.
Richard Iván Bastidas Villota
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Director: Francisco Javier García Bermúdez
Profesor, especialidad de Ortopedia y Traumatología, Universidad Nacional de Colombia
Especialista en Ortopedia y Traumatología, especialista en Cirugía de Pie y Tobillo.
.
Línea de Investigación:
Ortopedia – Cirugía de pie y tobillo.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá D.C., Colombia
2022Agradecimientos
A ti esposa mía y a mi hijo por ser el motor que
me impulsa día a día. A ti papi que en vida y
ahora desde el cielo iluminaste siempre mi
camino e hiciste todo para que yo lograra esto.
A ti mami por tu apoyo incondicional siempre y
por todo lo que haces cada día. A mis
hermanos que han sido mi ejemplo y quienes
junto a mi mami me incentivan a seguir
superándome siempre.Contenido VII
Resumen
Evaluación y descripción anatómica de la
técnica de reconstrucción de tendones
peroneos con autoinjerto de
isquiotibiales: estudio cadavérico.
Introducción: La mayoría de las alteraciones a nivel de los tendones peroneos son los
causantes del mayor porcentaje de dolores agudos y crónicos retro maleolares en la cara
lateral de tobillo. En este trabajo analizamos la técnica de reconstrucción de tendones
peroneos mediante autoinjerto de isquiotibiales como opción terapéutica para estas
lesiones.
Objetivo: Realizar la descripción de la técnica de reconstrucción de tendones mediante
autoinjerto de isquiotibiales y evaluar la seguridad de la técnica.
Metodología: estudio anatómico cadavérico mediante disecciones cadavéricas y se
procedió a la obtención de autoinjerto de isquiotibiales, posteriormente realizar la
tenotomía de los tendones peroneos proximal y distal, y luego se realizó la miotenodesis
proximal y la tenodesis distal mediante técnica miniopen, se realizó la disección periférica
de los tejidos y se realizó la medición de los abordajes con respecto a estructuras
neurovasculares presentes en la cercanía de los mismos.
Resultados: la incisión proximal realizada se hizo en un promedio de 9 cm proximal al
maléolo lateral, la distancia promedio al tendón extensor largo de los dedos fue de 4.2 cm,
al nervio sural de 1.8 cm, a la rama cutáneo dorsal lateral 2.8 cm. La incisión distal tuvo
una distancia aproximada al maléolo lateral de 0.8 cm, la distancia promedio al tendón
extensor largo de los dedos fue de 4.8 cm, al nervio sural fue de 0.6 cm y al nervio cutáneo
dorsal lateral en su porción más distal de 6.4 cm.
Conclusiones: La técnica descrita por abordaje mini open se considera una técnica
factible, segura, viable y reproducible, para el tratamiento de la ruptura de tendones
peroneos.
Palabras clave: peroneos, isquiotibiales, reconstrucción, tobillo.VIII
Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones peroneos
con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico.
Abstract
Evaluation and anatomical description of the
peroneal tendon reconstruction technique
with hamstring autograft: cadaveric study.
Introduction: Most alterations at the level of the peroneal tendons are the cause of the
highest percentage of acute and chronic retromalleolar pain in the lateral aspect of the
ankle. In this paper we analyze the peroneal tendon reconstruction technique using
hamstring autograft as a therapeutic option for these injuries.
Objective: To describe the tendon reconstruction technique using hamstring autograft and
to evaluate the safety of the technique.
Methodology: cadaveric anatomical study through cadaveric dissections and proceeded
to obtain a hamstring autograft, then perform the tenotomy of the proximal and distal
peroneal tendons, and then the proximal myotenodesis and the distal tenodesis were
performed using the miniopen technique, the dissection was performed of the tissues and
the measurement of the approaches was made with respect to neurovascular structures
present in the vicinity of them.
Results: the proximal incision made was made at an average of 9 cm proximal to the lateral
malleolus, the average distance to the extensor digitorum longus tendon was 4.2 cm, to the
sural nerve 1.8 cm, to the lateral dorsal cutaneous branch 2.8 cm. The distal incision had
an approximate distance to the lateral malleolus of 0.8 cm, the average distance to the
extensor digitorum longus tendon was 4.8 cm, to the sural nerve was 0.6 cm, and to the
lateral dorsal cutaneous nerve in its most distal portion was 6.4 cm. .
Conclusions: The technique described by the mini-open approach is considered a
feasible, safe, viable and reproducible technique for the treatment of peroneal tendon
rupture.
Keywords: peroneus, hamstrings, reconstruction, ankle.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Lista de figuras ............................................................................................................... X
Lista de Tablas .............................................................................................................. XI
Introducción ................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ................................................................................................. 3
1.1 Anatomía de tendones peroneos................................................................. 3
1.2 Mecanismo de lesión ................................................................................... 4
1.3 Hallazgos clínicos ....................................................................................... 4
1.4 Imágenes Diagnósticas ............................................................................... 4
1.5 Tratamiento ................................................................................................. 5
1.6 Transferencia tendinosa FHL y FDL ............................................................ 5
2. Objetivos ........................................................................................................ 7
2.1 General ....................................................................................................... 7
2.2 Específicos .................................................................................................. 7
3. Justificación ................................................................................................... 9
4. Metodología ................................................................................................. 11
4.1 Técnica de reconstrucción de tendones peroneros con autoinjerto de
isquiotibiales: ....................................................................................................... 11
4.2 Instrumentos necesarios ........................................................................... 12
4.3 Análisis de datos ....................................................................................... 12
5. Resultados ................................................................................................... 17
6. Discusión ..................................................................................................... 20
7. Conclusiones ............................................................................................... 22
8. Cronograma ................................................................................................. 23
9. Consideraciones éticas ............................................................................... 25
Bibliografía ................................................................................................................... 26Contenido X
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Autoinjerto de tendón de isquiotibiales adecuadamente preparado y listo para
ser injertado. ............................................................................................................ 13
Figura 2: Mínima incisión realizada a nivel ante maleolar externo .................................. 13
Figura 3: Exposición distal de tendones peroneros ........................................................ 14
Figura 4: Exposición proximal de tendones peroneros ................................................... 14
Figura 5: Vista panorámica de incisiones proximal y distal para disección de tendones
peroneros. ................................................................................................................ 14
Figura 6: Cabo proximal y distal de tendones peroneros, después de ser tenotomizados.
................................................................................................................................ 15
Figura 7: Disección realizada para el paso del injerto desde distal hacia proximal. ........ 15
Figura 8: Paso de injerto preparado de isquiotibiales por el canal y túnel peronero ....... 15
Figura 9: Imagen tenoscópica del injerto de isquiotibiales ya tenodesado a los cabos
proximal y distal de los peroneros nativos ................................................................ 16
Figura 10: Vista panorámica de la disección de una pieza anatómica identificada así:
bandera blanca – cabo proximal tendones peroneros; bandera roja - nervio cutáneo
dorsal lateral; bandera amarilla – cabo distal tendones peroneros; bandera verde –
nervio sural. ............................................................................................................. 18
Figura 11: Bandera blanca – cabo proximal tendón peroneros; bandera roja- nervio
cutáneo dorsal lateral ............................................................................................... 19Contenido XI
Lista de Tablas
Pág.
Tabla 1: Márgenes de seguridad de las incisiones realizadas con respecto a estructuras
anatómicas cercanas de importancia. ..................................................................... 17Introducción
La mayoría de las alteraciones a nivel de los tendones peroneos son los causantes del
mayor porcentaje de dolores agudos y crónicos retro maleolares en la cara lateral de tobillo.
El adecuado manejo de las alteraciones debe encaminarse posterior a un adecuado
enfoque diagnostico el cual es difícil y frecuentemente son subdiagnosticados(1).
Las lesiones de los tendones peroneos que se asocian a dolor crónico de tobillo se reportan
con una prevalencia de 11-26% aunque algunos estudios y autores indican que este
número podría ser más alto debido a las lesiones que pasan subdiagnosticadas(1)(2).
Existen distintos tipos de lesiones que se pueden presentar a nivel de los tendones
peroneros como lo son desgarros longitudinales parciales, rupturas completas,
subluxación de los tendones peroneros, y así mismo se presentan casos, aunque menos
frecuentes rupturas completas de tendón peroneros longus y brevis. (12) (13)
Las opciones actuales en el manejo de estas lesiones son varias, e incluyen manejo no
quirúrgico, tenoscopia de peroneos, desbridamiento abierto y tubularizacion del tendón
remanente, tenodesis, transferencia del tendón al flexor hallucis longus o al flexor digitorum
longus y reconstrucción con autoinjerto(3). Así mismo el manejo quirúrgico de este tipo de
lesiones está considerado la reparación primaria y la tubularizacion en desgarros que
comprometen menos del 50% del tendón y la tenodesis con o sin autoinjerto en desgarros
que afectan más del 50% del tendón. (14).
En este trabajo analizamos la opción de tratamiento de pacientes con patología crónica a
nivel de tendones peroneos que incluyan rupturas completas ya sea del tendón peroneo
brevis como de pacientes que tengan lesiones estructurales en el peroneo longus o de los
dos de manera simultánea mediante la evaluación anatómica cadavérica de la técnica de
reconstrucción de tendones peroneos mediante autoinjerto de isquiotibiales(4), y la
verificación de la seguridad de la técnica para determinar y sugerir la reproducibilidad de
la misma para una posible aplicación en pacientes que presenten esta patología y que
cumplan con criterios para aplicarla.Capítulo 1 3
1. Marco teórico
1.1 Anatomía de tendones peroneos
El conocimiento de la anatomía de los tendones peroneos y las estructuras asociadas son
muy importantes para comprender los distintos patrones de lesión y la fisiopatología de la
alteración presente. El tendón peroneo corto se origina en los dos tercios inferiores del
peroné y el tabique intermuscular, discurre posterior al maléolo lateral superficial al
ligamento calcaneofibular, anterior al tendón peroneo largo, y superior al tubérculo peroneo
del calcáneo(5). El origen del tendón peroneo largo desde la parte proximal del peroné a
nivel de la cabeza, que se extiende a los dos tercios proximales del mismo, la unión
miotendinosa termina proximal al maléolo lateral(6).
Los dos tendones peroneos pasan por la parte posterior del peroné a través del surco retro
maleolar el cual en la mayoría de casos es cóncavo (5)(7).
Ambos tendones pasan debajo del retináculo peroneal inferior aproximadamente 2 a 3 cm
distales a la punta del peroné. El peronéo largo entra un segundo túnel creado por el
ligamento plantar largo y el surco peronéo del cuboides. Su inserción es en la base plantar
del primer metatarsiano y la cuneiforme medial. El tendón peronéo corto por su parte tiene
su punto de inserción en la base del quinto metatarsiano.(8)
Existen distintos estabilizadores de los tendones peroneos a medida que pasan por detrás
del maléolo lateral contrarrestando las fuerzas que tienden a la luxación de estos. El
retináculo peroneo superior va de 2 cm por encima de la punta del peroné a la pared lateral
del calcáneo y / o Aquiles quienes dan la posibilidad de confinar los tendones peroneos en
el surco retrofibular. El componente calcáneo del retináculo peroneo se dirige paralelo al
componente calcaneofibular del complejo ligamentario lateral del tobillo. (5)
De acuerdo a lo anteriormente explicado se deduce que el tendón peroneo corto y largo
presentan una capacidad funcional de la eversión del tobillo del 28% y el 25 %
respectivamente actuando como estabilizadores dinámicos para el tobillo y el retropié ante
los movimientos de inversión forzada. (12)4 Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones
peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
1.2 Mecanismo de lesión
Las rupturas y subluxaciones de los tendones peroneos son resultado de movimientos
repentinos y repetitivos en dorsiflexión pasiva con eversión del pie y contracción repentina
y fuerte de los tendones peroneos. El tendón peroneo corto se subluxa hacia anterior al
peroné distal. El tendón peroneo longus puede seguir al peroneo brevis, pero no pasa
generalmente por delante del peroné distal. Esta subluxación se asocial generalmente a
lesiones o desgarros parciales o completos principalmente del tendón peroneo brevis, así
como la inestabilidad lateral del tobillo. (12).
1.3 Hallazgos clínicos
El dolor posterolateral en el tobillo es la queja más común en aquellos pacientes que
presentan trastornos a nivel de los tendones peroneos. Los pacientes además pueden
referir antecedentes de sensación de chasquido o tensión aguda a nivel de la cara lateral
de tobillo similar a la presentada en la ruptura de tendón de Aquiles.(9)
Los pacientes con rupturas agudas y crónicas de tendones peroneos se presentan con
dificultad para la eversión del retropié, dolor, edema e inestabilidad funcional. Algunos
pacientes también se pueden presentar con dificultad para realizar la flexión plantar del
primer rayo al igual que la dorsiflexión del tobillo. Así mismo pueden presentar dolor en el
aspecto plantar del pie por probable tendinopatía o ruptura del peroneo largo. La cronicidad
de los síntomas presentados por el paciente son importantes debido al uso prolongado de
la musculatura del compartimento lateral la cual puede producir atrofia.(10)
1.4 Imágenes Diagnósticas
Todo paciente con dolor a nivel de la cara posterolateral de tobillo, se debe iniciar su
abordaje con una radiografía simple de tobillo, en la cual en este tipo de patología se puede
encontrar hallazgos como lesiones osteocondrales o fracturas por avulsión cuando el
paciente presenta signos de inestabilidad o también la presencia de os peroneum que
puede contribuir a la presencia de los síntomas de paciente. Sin embargo, en pacientes en
quienes tiene lesiones aisladas de tendones peroneos la radiografía simple puede no
aportar mayor información. Por su parte la ultrasonografía tiene mayor utilidad en la
patología de tendones peroneos en la cual se puede determinar las lesiones
longitudinales que puede presentar a nivel tendinoso. El uso de la resonancia magnética
en estas lesiones a pesar de tener una sensibilidad baja comparada con la valoración
clínica para determinar signos de inestabilidad lateral de tobillo, puede aportar información
adicional como alteraciones coexistentes o la integridad del retináculo peroneo superior
(9).Capítulo 1 5
1.5 Tratamiento
Las rupturas de tendones peroneos de forma aislada es una forma relativamente común
de lesión. Así mismo es más compleja la reparación y el manejo cuando han tenido lesión
tanto del tendón peroneo corto como el largo. La reparación de estas dos estructuras en
conjunto requiere un mayor análisis de la situación del paciente y se determinará el
enfoque de las lesiones de acuerdo a la funcionalidad, la movilidad de la musculatura
peronea restante, la atrofia muscular y la infiltración grasa que presente, la estabilidad del
tobillo y la posición del retropié. Así mismo el manejo en estas lesiones se verá aun con
mayor dificultad si el paciente ya ha sido intervenido quirúrgicamente previamente.
Los tratamientos más comúnmente utilizados para este tipo de reparación tendinosa han
sido mediante la técnica de trasferencias tendinosas a partir del tendón del flexor hallucis
longus y del flexor digitorium longus. Estas técnicas quirúrgicas a pesar de tener buenos
resultados funcionales en el paciente con respecto a la estabilidad del tobillo, no hay que
desconocer la pérdida o disminución de la función propia de estos tendones. Por lo cual
para estas técnicas quirúrgicas se debe tener amplio conocimiento de la anatomía, saber
el punto exacto en la parte proximal del tendón donde se va a seccionar y conocer la
longitud exacta que se requiere del tendón para el tratamiento.
1.6 Transferencia tendinosa FHL y FDL
Para hacer transferencia del FHL, para el procedimiento, entonces se hace una incisión a
lo largo del arco medial del pie, justo entre la fascia plantar y el músculo abductor del hallux.
Una vez que se realiza la incisión en la piel es muy fácil sentir el FHL manipulando el hallux.
Al realizar una disección profunda, se realiza hasta que los tendones FHL y FDL sean
visibles. Si uno hace una tenodesis de lado a lado del muñón de FHL para el FDL, entonces
hay menos disfunción del hallux. Sin embargo, todos los pacientes son conscientes de la
debilidad, y sería incorrecto suponer que la eliminación de la FHL con una tenodesis no
genera perdida o disminución de la función. Si no hay muñón del tendón peronéo corto o
si uno desea una mejor fijación ósea, entonces todo el tendón FHL puede ser cosechado
con una tenotomía al realizar una flexión del hallux y se tenotomiza bajo el pliegue de
flexión del hallux, y esto producirá suficiente tendón para pasar a través de un agujero en
la base del quinto metatarsiano y luego suturar nuevamente en sí mismo para una fijación
muy segura que permite soportar peso temprano. Otra opción para el tratamiento de las
rupturas de ambos tendones es realizar una transferencia del tendón FDL al tendón
peronéo corto(11).Capítulo 2 7
2. Objetivos
2.1 General
Realizar la descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones peroneos
a nivel del tobillo mediante autoinjerto de isquiotibiales y verificar la seguridad de la misma
respecto a la cercanía de estructuras neurovasculares
2.2 Específicos
 Evaluar la seguridad de la técnica de reconstrucción de tendones peroneos
con injerto de isquiotibiales mediante disecciones cadavéricas a través de
medición en milímetros desde el sitio quirúrgico a estructuras
neurovasculares cercanas mediante la disección anatómica cadavérica.
 Realizar la descripción anatómica de la técnica quirúrgica de la reconstrucción
de tendones peroneos con autoinjerto de tendones isquiotibiales.
 Determinar la factibilidad de la técnica de reconstrucción de tendones
peroneos con auto injertos de tendones de isquiotibiales.
 Determinar la reproducibilidad de la técnica quirúrgica para la realización de
la misma en pacientes con este tipo de lesiones.Capítulo 3 9
3. Justificación
La patología de los tendones peroneos es un desorden frecuente, pero subdiagnosticado
en más del 40% de los casos. Esta condición debe ser sospechada, en pacientes con
esguinces a repetición con presencia de inestabilidad funcional y dolor. La reconstrucción
de tendones peroneos está indicada en pacientes que presentan dolor inestabilidad o
disminución de la funcionalidad, al igual que falla al manejo conservador. El uso de
autoinjerto se considera cuando no es posible reparar el tendón o en presencia de una
lesión mayor del 50% del área del tendón. En la literatura existen pocas descripciones del
uso de injerto de isquiotibiales para la reconstrucción de tendones peroneos y ningún
estudio que evalúe el comportamiento del autoinjerto en el tratamiento de la lesión, así
mismo es relevante evaluar esta técnica como una alternativa en el manejo de estos
pacientes teniendo en cuenta que las transferencias tendinosas comúnmente utilizadas
involucran un grado de morbilidad con disminución de la función de los tendones utilizados
para esta; es por eso que se hace importante el diseño de estudio experimentales
cadavéricos como el presentado en este protocolo.Capítulo 4 11
4. Metodología
Se diseñó un estudio anatómico cadavérico, en 8 especímenes, bajo el permiso del centro
latinoamericano de cirugía mínimamente invasiva CLEMI perteneciente a la sociedad
colombiana de ortopedia y traumatología.
Se determinará la técnica quirúrgica utilizada para realizar la reconstrucción de la de
tendones peroneros con autoinjerto de tendones de isquiotibiales evaluando la factibilidad,
viabilidad de la técnica, así como la seguridad de la misma a la hora de realizar el
procedimiento
4.1 Técnica de reconstrucción de tendones peroneros
con autoinjerto de isquiotibiales:
Se realiza una incisión 2 cm lateral e inferior a la tuberosidad anterior de la tibia (TAT), se
incide sobre el tejido celular subcutáneo se abre la fascia que recubre a los tendones de
la pata de ganso y se realiza una incisión de 3 cm sobre la cara interna de la tibia justo en
la inserción de los isquiotibiales, se separan los mismos por medio de una tijera de tejido
y se toman de la parte más distal por medio de una pinza de Kelly se reparan por medio
de vicryl con puntos continuos y con ayuda de un cosechador y mediante a una maniobra
de tracción de obtienen los injertos, los cuales se preparan para realizar el procedimiento
de tenodesis y miotenodesis correspondiente a la hora de realizar la reconstrucción en el
tendón peronero roto.
Se procede a realizar técnica mínimamente invasiva para realizar la técnica de
reconstrucción, en primera instancia se realiza incisión aproximadamente 1 cm distal a la
punta del peroné de aproximadamente 1 cm de longitud, se realiza disección por planos,
se llega directamente sobre tendones peroneros, así mismo se realiza incisión
aproximadamente 12 cm proximal a la primera incisión en dirección y siguiendo el recorrido
de los tendones peroneros, en donde se procede a realizar nueva incisión de
aproximadamente 2 cm de longitud, se procede a realizar disección por planos hasta
exponer los tendones peroneros largo y corto, una vez expuestos los tendones a nivel
proximal y distal, se procede a realizar con bisturí frio tenotomía de los dos tendones
peroneros. Una vez tenemos el defecto y la lesión a nivel de los tendones peroneros, y ya12 Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones
peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
con nuestro injerto de isquiotibiales en este caso el semitendinoso preparado, se procede
a realizar miotenodesis a nivel proximal con vientre muscular de los peroneros en este
caso con seda 2.0, se realiza disección roma subcutánea desde la herida proximal hasta
la incisión distal, y se procede a paso de injerto hasta recuperarla distalmente y se procede
a realizar tenodesis con cabos distales de tendones peroneros con seda 2.0.
Una vez realizada la tenodesis procedemos a introducir lente de artroscopio de 2.7 mm por
herida distal, y se realiza tenoscopia del nuevo tendón peronero, se realiza tracción del
mismo desde proximal, se evidencia adecuada excursión del mismo, al igual que al realizar
eversión inversión del tobillo.
Una vez realizada la técnica completa de reconstrucción de tendones peroneros con
autoinjerto de isquiotibiales, se procede a realizar disección periférica a los lugares donde
se realizó las incisiones, y se localiza estructuras de importancia como el nervio sural,
nervio cutáneo dorsal lateral, el tendón tibial anterior, la tuberosidad anterior de la tibia,
4.2 Instrumentos necesarios
Soporte metálico para posicionamiento de especímenes cadavéricos, lente de artroscopia
de 2.7 mm a 30 grados, grapas, cosechador de injerto, equipo de infusión.
4.3 Análisis de datos
Se tabularán los datos correspondientes a las mediciones realizadas mediante un formato
de Excel se representarán en milímetros, se analizarán los datos obtenidos y la seguridad
de las incisiones quirúrgicas realizadas respecto a las estructuras neurovasculares y
tendinosas cercanas.Capítulo 4 13
Figura 1: Autoinjerto de tendón de isquiotibiales adecuadamente preparado y listo para
ser injertado.
Figura 2: Mínima incisión realizada a nivel ante maleolar externo14 Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones
peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
Figura 3: Exposición distal de tendones peroneros
Figura 4: Exposición proximal de tendones peroneros
Figura 5: Vista panorámica de incisiones proximal y distal para disección de tendones peroneros.Capítulo 4 15
Figura 6: Cabo proximal y distal de tendones peroneros, después de ser tenotomizados.
Figura 7: Disección realizada para el paso del injerto desde distal hacia proximal.
Figura 8: Paso de injerto preparado de isquiotibiales por el canal y túnel peronero16 Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de tendones
peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
Figura 9: Imagen tenoscópica del injerto de isquiotibiales ya tenodesado a los cabos proximal y distal de los
peroneros nativos5. Resultados
Se realizó un total de 8 disecciones en cadáveres todos con un tiempo de descongelación
de 3 horas previas en los cuales se logró realizar en cada uno de ellos el procedimiento
completo objetivo de este estudio, se realizó adecuadamente toma de injerto de
isquiotibiales y posteriormente la técnica de reconstrucción de reconstrucción de tendones
peroneros con este injerto. Posterior a la tenotomía del injerto, el objeto fue realizar la
verificación de la seguridad de la técnica mediante la medición de las incisiones realizadas
a las estructuras anatomías más sobresalientes como se describe a continuación:
INCISION Estructura en riesgo Distancia Promedio (mm)
Proximal Nervio cutáneo dorsal 2.8 cm
lateral
Nervio Sural 1.8 cm
Maléolo lateral 9 cm
Tendón extensor largo de 4.2 cm
los dedos
Distal Nervio cutáneo dorsal 6.4 cm
lateral
Nervio sural 0.6 cm
Maléolo lateral 0.8 cm
Tendón extensor largo de 4.8 cm
los dedos
Tabla 1: Márgenes de seguridad de las incisiones realizadas con respecto a estructuras
anatómicas cercanas de importancia.18 Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de
tendones peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
Se logró realizar la técnica de reconstrucción de tendones peroneros sin complicaciones
en todas las piezas anatómicas de manera completa, desde la toma de injerto de
isquiotibiales como posteriormente en la realización de la colocación del injerto a nivel de
los tendones peroneros tenotomizados logrando establecer así la reproducibilidad de la
técnica realizada.
Posterior a este análisis, se realizó la disección anatómica de cada pieza anatómica y se
realiza registro fotográfico, en la cual se localizan las estructuras anatómicas descritas en
la tabla 1 y se realiza la medición de la distancia de cada una de ellas a las incisiones
realizadas a nivel del tobillo, de donde se puede concluir que la incisión proximal realizada
se hizo en un promedio de 9 cm proximal al maléolo lateral y que su cercanía a estructuras
como el tendón extensor largo de los dedos el promedio fue de 4.2 cm, la nervio sural de
1.8 cm, a la rama cutáneo dorsal lateral 2.8 cm.
En relación a la incisión distal realizada, se determinó que la distancia aproximada en la
que se realizó, con respecto al maléolo distal fue de 0.8 cm, la distancia promedio de
cercanía con respecto al tendón extensor largo de los dedos fue de 4.8 cm, al nervio sural
fue de 0.6 cm y al nervio cutáneo dorsal lateral en su porción más distal de 6.4 cm.
.
Figura 10: Vista panorámica de la disección de una pieza anatómica identificada así: bandera blanca – cabo
proximal tendones peroneros; bandera roja - nervio cutáneo dorsal lateral; bandera amarilla – cabo distal
tendones peroneros; bandera verde – nervio sural.Figura 11: Bandera blanca – cabo proximal tendón peroneros; bandera roja- nervio cutáneo dorsal lateral20 Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de
tendones peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
6. Discusión
Las lesiones de los tendones peroneros son uno de los motivos más frecuentes en la
consulta de cirugía de pie y tobillo y que se considera como causa del dolor crónico en la
cara lateral del tobillo y que estadísticamente podría ser mayor de no ser por un
inadecuado enfoque y estudio del paciente con dolor de tobillo que hace que no se
diagnostique de manera adecuada este tipo de lesiones.
Se debe considerar esta patología en todo paciente que consulta por presentar dolor en el
tobillo de larga data y que se ha estudiado con estudios radiológicos convencionales y que
a pesar de tratamientos dados no haya presentado alguna mejoría.
Así mismo para determinar el tratamiento a seguir con un paciente por lesión de tendones
peroneros se debe establecer específicamente el tipo de lesión presentada, dentro de las
posibilidades de tratamiento de las lesiones está la posibilidad de manejo no quirúrgico
mediante realización de terapia física y manejo con analgesia común para lesiones
parciales o presencia de subluxaciones y manejo quirúrgico para pacientes con lesiones
completas de los tendones peroneros con sintomatología presente, disminución en la
función y que el manejo conservador no haya sido eficaz, así entonces, se determinara el
tipo de cirugía requerido desde tubularizaciones hasta transferencias tendinosas y
reconstrucciones con autoinjertos.
Existe amplia literatura con respecto a la realización de transferencias tendinosas para la
reconstrucción de tendones peroneros, sin embargo, hay poca documentación sobre la
reconstrucción de tendones peroneros con autoinjerto de isquiotibiales.
En 2005 Özer et al y en 2019 Nishikawa et al, reportan casos de pacientes a quienes
realizaron reconstrucción de tendones peroneros con autoinjerto de isquiotibiales, logrando
establecer adecuados resultados postoperatorio y considerando esta, una opción más para
el manejo de este tipo de patologías cuando este indicada. (15) (16).
En el trabajo que presentamos, se describe nuevamente la técnica de reconstrucción de
tendones peroneros con autoinjerto de tendones isquiotibiales ( semitendinoso y gracilis )
pero con una modificación a los documentados en la literatura, y es mediante un abordaje
mini open, el cual nos permite valoración tenoscopica de las estructuras lesionadas y asímismo posterior a la reconstrucción, y nos permite menor morbilidad para el paciente con
menos impacto estético y menor probabilidad de complicaciones.
Se determinó en este trabajo que los abordajes realizados, no representan ningún riesgo
para lesionar algún tipo de estructuras neurovasculares o tendinosas y que hay un buen
margen de seguridad para la realización de esta técnica y se concluye además con el
análisis de la literatura que con la utilización de injertos isquiotibiales presentan
características inherentes tales como menor riesgo de rechazo al injerto, capacidad de
regeneración en el sitio de cosecha y poca morbilidad en el sitio donante (16), lo cual
permite realizar y recomendar como método alternativo para el tratamiento de estas
lesiones.22 Evaluación y descripción anatómica de la técnica de reconstrucción de
tendones peroneos con autoinjerto de isquiotibiales: estudio cadavérico
7. Conclusiones
La técnica de reconstrucción de tendones peroneros con autoinjerto de tendones
isquiotibiales por abordaje mini open, después de la realización y descripción
anatómica y el análisis de la literatura, se considera una técnica factible, segura,
viable y reproducible, para el tratamiento de la ruptura de tendones peroneos que
presentan lesión de más del 50% y es una alternativa ante las lesiones tendinosas
aisladas o también cuando hay lesión conjunta de peroneo brevis y longus siendo
esta última menos frecuente. Así mismo se recomienda la técnica realizada, debido
a la poca morbilidad que se presenta en el sitio donante y también en el lugar de la
reconstrucción debido a las mínimas incisiones utilizadas8. Cronograma
Abril 2021: Sometimiento a Comité de ética de Universidad Nacional de Colombia
Mayo 2021: Sometimiento a Comité de ética de Universidad Nacional de Colombia
Junio 2021: Sometimiento a Comité de ética de Universidad Nacional de Colombia
Julio 2021: Aprobación de Comité de ética de Universidad Nacional de Colombia
Disecciones cadavéricas en CLEMI
Agosto 2021: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Septiembre 2021: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Octubre 2021: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Noviembre 2021: Disecciones cadavéricas en CLEMI
Diciembre 2021: Creación de articulo
Enero 2022: presentación como trabajo de promoción IV año.9. Consideraciones éticas
Basados en el capítulo VI de la resolución 8430 de 1993: De la investigación en órganos,
tejidos y sus derivados, productos y cadáveres de seres humanos, nuestra investigación
toma todas las medidas necesarias para dar el debido respeto al cadáver humano basado
en las directrices del centro latinoamericano de cirugía mínimamente invasiva (CLEMI) sitio
de practica en cadáveres desde hace 15 años, en el cual además de mantener el
anonimato y bajo respeto la identidad y trato de los cadáveres, también se mantienen los
protocolos de conservación del cadáver y solo se realizara investigación sobre los mismos
durante el momento del estudio y bajo los protocolos de descongelación y mantenimiento
del CLEMI. Se hace una adecuada disposición de los tejidos de los cadáveres humanos
bajo los estándares requeridos los cuales solamente tiene un fin científico y académico.26 Título de la tesis o trabajo de investigación
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