Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala de Webster en  pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la Universidad Nacional
Autor: Cárdenas Robledo, Simón
Asesor: Nieto Martínez, Mauricio (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad  neurodegenerativa más frecuente y el seguimiento se hace con escalas de clinimetría. La  escala de Webster no tiene puntos de corte para determinar la gravedad de la  enfermedad. Objetivo: Establecer puntos de corte en la escala Webster para definir la  gravedad de la EP en tres grupos: leve, moderada y grave. Métodos: Se revisaron  historias recolectadas entre 2008 y 2015. Se dividió la población en tres grupos de  gravedad, según la escala Hoehn  and  Yahr y se compararon los valores de la escala de  Webster con la clasificación. Resultados: Se evaluaron 253 pacientes. Se determinaron  los puntos de corte en 14 y 18, con sensibilidad y especificidad de 0,5 y 0,93 para el  grupo leve y de 0,36 y 0,97 para el grupo grave. Conclusiones: Los grupos de gravedad  según W tienen una adecuada especificidad en la clasificación de la gravedad de la  enfermedad.

Determinación de Puntos de Corte de Gravedad de
la Enfermedad de Parkinson con la escala de
Webster en Pacientes Atendidos en la Consulta de
Movimientos Anormales de la Universidad
Nacional.
Simón Cárdenas Robledo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015II Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad NacionalIII
Determinación de Puntos de Corte de
Gravedad de la Enfermedad de
Parkinson con la escala de Webster en
Pacientes Atendidos en la Consulta de
Movimientos Anormales de la
Universidad Nacional.
Simón Cárdenas Robledo
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Neurología Clínica
Director:
Doctor William Fernández Escobar
Profesor Asociado
Línea de Investigación:
Trastornos del Movimiento
Grupo de Investigación:
Trastornos del Movimiento
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2015IV Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad NacionalV
A Lucía Robledo D’Costa por el apoyo
durante todos estos años.V I Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad NacionalVII
Agradecimientos
Doctor Rodrigo Pardo Turriago. Neurólogo, profesor asociado, departamento de Medicina
Interna, Universidad Nacional, por sus aportes en la planeación y diseño del estudio.
Doctor Pablo Lorenzana Pombo. Neurólogo, profesor titular, departamento de Medicina
Interna, Universidad Nacional, por sus aportes en la ejecución del estudio.
Unidad de Trastornos del Movimiento y grupo de residentes de neurología de la
Universidad Nacional por su apoyo en la ejecución del estudio.V II I Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad NacionalIX
Resumen
Introducción: La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad
neurodegenerativa más frecuente y el seguimiento se hace con escalas de clinimetría. La
escala de Webster no tiene puntos de corte para determinar la gravedad de la
enfermedad. Objetivo: Establecer puntos de corte en la escala Webster para definir la
gravedad de la EP en tres grupos: leve, moderada y grave. Métodos: Se revisaron
historias recolectadas entre 2008 y 2015. Se dividió la población en tres grupos de
gravedad, según la escala Hoehn & Yahr y se compararon los valores de la escala de
Webster con la clasificación. Resultados: Se evaluaron 253 pacientes. Se determinaron
los puntos de corte en 14 y 18, con sensibilidad y especificidad de 0,5 y 0,93 para el
grupo leve y de 0,36 y 0,97 para el grupo grave. Conclusiones: Los grupos de gravedad
según W tienen una adecuada especificidad en la clasificación de la gravedad de la
enfermedad.
Palabras clave: Enfermedad de Parkinson, Marcadores Biológicos, Evaluación de
desenlace, Escala de evaluación, Progresión de la Enfermedad.
Abstract
Introduction: Parkinson’s disease (PD) is the second most common neurodegenerative
disease and the follow up is base don clinical rating scales. Webster´s scale does not
have defined thresholds to assess the severity of the disease. Objective: To establish
cutoff points in Webster’s scale to classify the disease in three groups according to
severity. Methods: Clinical records gathered from 2008 to 2015 were analyzed. The
study population was divided in three severity groups according to the Hoehn & Yahr
progression scale and the scores obtained in the Webster scale were compares to the
classification. Results: 253 patients were evaluated. The determined cutoff points of 14
and 18 had sensitivity and specificity of 0.5 and 0.93 for the mild disease group, and 0,36
and 0,97 for the severe disease group. Conclusions: Webster scale severity groups
have high specificity in the classification of the disease severity.
Keywords: Parkinson Disease, Biological Markers, Outcome Assessment, Rating Scale,
Disease Progression.X Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad NacionalXI
Contenido
Lista de Figuras ............................................................................................................... XIII
Lista de Tablas ................................................................................................................. XIII
Introducción ........................................................................................................................ 1
1. Marco Teórico ................................................................................................................. 3
1.1 Epidemiología de la Enfermedad de Parkinson ........................................................ 3
1.2 Patología de la Enfermedad de Parkinson ................................................................ 4
1.2.1 Patología Macroscópica ..................................................................................... 4
1.2.2 Patología Microscópica ....................................................................................... 4
1.3 Fisiopatología de los Síntomas de la Enfermedad de Parkinson .............................. 5
1.4 Manifestaciones Clínicas de la Enfermedad de Parkinson ....................................... 7
1.5 Escalas de Clinimetría para la Enfermedad de Parkinson ........................................ 9
2. Objetivos ....................................................................................................................... 12
2.1 Objetivo General ..................................................................................................... 12
2.2 Objetivos Específicos .............................................................................................. 12
3. Diseño y Metodología ................................................................................................... 13
3.1 Tipo de estudio ........................................................................................................ 13
3.2 Muestra ................................................................................................................... 13
3.3 Lugar ....................................................................................................................... 13
3.4 Población de estudio ............................................................................................... 13
3.4.1 Criterios de inclusión ........................................................................................ 13
3.4.2 Criterios de exclusión ....................................................................................... 14
3.5 Recolección de datos .............................................................................................. 14
3.5.1 Evaluación Clínica ............................................................................................ 14
3.5.2 Mediciones ........................................................................................................ 14
3.6 Análisis estadístico .................................................................................................. 15X II Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
3.6.1 Datos demográficos y clínicos .......................................................................... 15
3.6.2 Escalas de clinimetría ....................................................................................... 16
3.6.3 Análisis de Características Operativas ............................................................. 17
3.6.4 Análisis Reciever-Operator Curve (ROC) ......................................................... 19
3.6.5 Determinación de puntos de corte .................................................................... 19
3.6.6 Correlación entre las escalas ........................................................................... 19
3.7 Consideraciones Éticas ........................................................................................... 19
3.7.1 Aprobación del Estudio ..................................................................................... 20
3.7.2 Confidencialidad ............................................................................................... 20
4. Resultados .................................................................................................................... 21
4.1 Población ................................................................................................................. 21
4.1.1 Revisión de las Historias Clínicas ..................................................................... 21
4.1.2 Características Demográficas ........................................................................... 21
4.1.3 Grupos de gravedad de la enfermedad ............................................................ 21
4.2 Análisis de Características Operativas .................................................................... 23
4.2.1 Análisis de Clasificación de Grupos ................................................................. 23
4.2.2 Análisis de Puntos de Corte ............................................................................. 27
4.2.3 Análisis de Características Operativas según los nuevos Puntos de Corte ..... 29
4.3 Análisis de Correlación ............................................................................................ 31
4.3.1 Correlación entre la Escala de Webster y la Clasificación de Hoehn & Yahr ... 31
4.3.2 Correlación entre Versiones de la Escala de Webster ..................................... 31
5. Discusión ...................................................................................................................... 34
6. Conclusiones ................................................................................................................ 37
Bibliografía ........................................................................................................................ 38XIII
Lista de Figuras
Figura 3 - 1: Tabla de Contingencia .................................................................................. 18
Figura 3 - 2: Representación esquemática del análisis de puntos de corte ..................... 18
Figura 4 - 1: Curvas ROC para categoría leve ................................................................. 24
Figura 4 - 2: Curvas ROC para categoría moderada ........................................................ 25
Figura 4 - 3: Curvas ROC para categoría grave ............................................................... 26
Figura 4 - 4: Curvas ROC para punto de corte leve ......................................................... 28
Figura 4 - 5: Curvas ROC para punto de corte grave ....................................................... 28
Figura 4 - 6: Correlación entre escala de Webster 36 y Hoehn & Yahr ............................ 32
Figura 4 - 7: Correlación entre escala de Webster 30 y Hoehn & Yahr ............................ 32
Figura 4 - 8: Correlación entre escala de Webster 36 y Webster 30 ................................ 33
Lista de Tablas
Tabla 3 - 1: Descripción de variables utilizadas ................................................................ 17
Tabla 4 - 1: Características demográficas ........................................................................ 22
Tabla 4 - 2: Características operativas para la categoría leve .......................................... 23
Tabla 4 - 3: Características operativas para la categoría moderada ................................ 25
Tabla 4 - 4: Características operativas para la categoría grave ....................................... 26
Tabla 4 - 5: Características operativas de la diferenciación con puntos de corte ............. 27
Tabla 4 - 6: Características operativas para la categoría leve según los nuevos puntos de
corte. .......................................................................................................................... 29
Tabla 4 - 7: Características operativas para la categoría moderada según los nuevos
puntos de corte. ......................................................................................................... 30
Tabla 4 - 8: Características operativas para la categoría grave según los nuevos puntos
de corte. ..................................................................................................................... 31Introducción 1
Introducción
La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa, crónica y
progresiva, de causa no conocida, que produce una variedad de síntomas neurológicos.
Es, en orden de frecuencia, la segunda enfermedad neurodegenerativa después de la
enfermedad de Alzheimer y la segunda enfermedad en el grupo de los trastornos del
movimiento, siguiendo al temblor esencial.
Es caracterizada clínicamente por la triada de bradiquinesia (lentitud en el movimiento),
rigidez (aumento en el tono muscular que no depende de la velocidad de elongación del
mismo) y temblor, así como una variedad importante de síntomas que afectan tanto el
control motor, como otros aspectos de la función neurológica, que incluyen el sueño, el
afecto, el pensamiento, la percepción, entre otros.
Patológicamente se caracteriza por la presencia de inclusiones citoplasmáticas de la
proteína α-sinucleína que causan degeneración neuronal en diferentes regiones del
cerebro, especialmente en las neuronas dopaminérgicas de la pars compacta de la
sustancia nigra a nivel del mesencéfalo ventral. Dichas neuronas son la principal fuente
de dopamina (4-(2-aminoethyl)benzene-1,2-diol), un neurotransmisor de la familia de las
catecolaminas, derivado de la L-Tirosina. La importancia de la dopamina deriva de su
acción sobre diferentes receptores post-sinápticos en el cuerpo estriado, que causan la
activación de la vía directa y la inhibición de la vía indirecta del control motor de los
ganglios basales, favoreciendo la generación de impulsos excitatorios desde el tálamo a
la corteza motora, y en última instancia facilitando la generación adecuada del
movimiento. La degeneración de las neuronas de la sustancia nigra interfiere en este
circuito produciendo los síntomas motores de la triada básica del parkinsonismo.
Existen varios bio-marcadores que pueden tener un potencial futuro para el diagnóstico y
el seguimiento de la progresión de la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, dado que
todos están siendo desarrollados hasta el momento en fases de investigación, no se
dispone de uno de ellos que sea lo suficientemente asequible, económico y confiable
para su utilización en la práctica clínica diaria. Por tal razón, el diagnóstico, el
seguimiento de la progresión de la enfermedad, y la valoración de la respuesta al
tratamiento se realizan clínicamente. Para el diagnóstico se aceptan mundialmente los
criterios clínicos propuestos por Hughes y colaboradores, desarrollados en un intento de
compara el diagnóstico clínico en vida con el diagnóstico patológico en cerebros del
banco de cerebros del Reino Unido; estos criterios giran alrededor de la triada básica del
parkinsonismo y enumeran características clínicas del cuadro de presentación o del
curso de la enfermedad que confirman o descartan la enfermedad de Parkinson
idiopática como causa de las manifestaciones clínicas.
El seguimiento de la enfermedad se hace tradicionalmente con base en escalas de
clinimetría. Existen múltiples escalas para evaluar diferentes aspectos de la enfermedad,
incluyendo afectación, discapacidad y respuesta al tratamiento. De ellas, la más usada
en escenarios de investigación clínica es la Unified Parkinson Disease Rating Scale
(UPDRS) en sus múltiples versiones. Esta escala tiene muy buenas propiedades2 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
clinimétricas, razón por la cual es especialmente utilizada en escenarios de investigación
clínica, pero requiere de mucho tiempo y entrenamiento para su aplicación, lo que la
hace difícil de utilizar en la práctica clínica diaria. La escala de Webster fue desarrollada
como un análisis crítico de la discapacidad de los diferentes síntomas motores de la
enfermedad de Parkinson y fue utilizada como medida de respuesta al tratamiento en
algunos ensayos clínicos a finales de la década de los 80 y principios de la década de los
90. Esta escala ha caído en desuso dada la aparición de la UPDRS, sin embargo es una
escala intuitiva, de aplicación sencilla, rápida y que requiere de poco entrenamiento, lo
que la convierte en un instrumento ideal para la utilización rutinaria en la práctica clínica.
Sus propiedades clinimétricas han sido poco estudiadas y no existe una comparación con
un estándar de progresión de la enfermedad.
El presente estudio es un intento de establecer qué tan confiable es la escala de Webster
para la medición de la gravedad de la enfermedad en general y de compararla con la
medida de progresión más usada, la escala de clasificación de Hoehn & Yahr. Esta
clasifica a los pacientes con base en la presencia de síntomas en uno o en ambos lados
del cuerpo, en la presencia de alteración de los reflejos posturales y en el impacto de los
síntomas en su desempeño funcional.
El estudio se realizó comparando los puntajes obtenidos en la escala de Webster durante
una evaluación clínica con la clasificación de 253 pacientes según la escala de Hoehn &
Yahr. Posteriormente se dividió la población de pacientes en grupos de gravedad de la
enfermedad, tanto clasificándolos con la escala de Hoehn & Yahr, como con la escala de
Webster. Por último se examinó la exactitud con la que la escala de Webster clasificó a
los pacientes en comparación con la clasificación de Hoehn & Yahr y se buscaron los
puntos de corte que mejor separan las tres categorías. El análisis se hizo tanto con la
escala original de 30 puntos, como con la escala modificada de 36 puntos.
Se encontró que la clasificación según la escala de Webster tiene una especificidad alta
para la clasificación de pacientes en los tres grupos de la enfermedad, principalmente
para los pacientes que tienen enfermedad moderada y grave, en los que la especificidad
fue cercana al 100%. El comportamiento fue similar utilizando la escala original de 30
puntos y la modificada de 36 puntos. Para ambas se establecieron los puntos de corte
que mejor diferencian entre los tres grupos.Marco Teórico 3
1. Marco Teórico
1.1 Epidemiología de la Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más
frecuente en la población general(1,2) y la segunda enfermedad extrapiramidal después
del temblor esencial(3). Su frecuencia es muy variable en diferentes poblaciones con
diferentes factores de riesgo(4). Las tasas de prevalencia e incidencia son difíciles de
establecer en estudios basados en población, ya que no existe un marcador diagnóstico
objetivo y los criterios clínicos son basados en estudios patológicos que pueden estar
sesgados a poblaciones seleccionadas(4).
Por razones que se desconocen la prevalencia en países orientales es la más baja de las
reportadas, con frecuencias que oscilan, en estudios con metodología de puerta a puerta,
entre 16,7 y 176,9 casos por 100’000 habitantes y en estudios basados en registros entre
35,8 y 68,3 casos por 100’000 habitantes(5). En Europa, por el contrario, la prevalencia
tiende a ser más alta, con tasas crudas que van desde 65,6 a 12’500 casos por 100’000
habitantes(6).
La incidencia de la enfermedad tiene un comportamiento similar en las diferentes
regiones. Las tasas estandarizadas reportadas están en la mayoría de los casos entre 8
y 18 casos nuevos por 100’000 habitantes/año(4).
La enfermedad de Parkinson no tiene una etiología única conocida, y está asociada a
una multiplicidad de factores de riesgo que interactúan entre si para favorecer la
aparición de la enfermedad en un individuo determinado (3,4). Entre dichos factores se
encuentran la exposición a pesticidas(7), el sexo masculino(4) y, cobrando mayor
importancia, la edad (2,4,6). La incidencia de la enfermedad es mucho mayor en las
poblaciones de más edad, llegando hasta 614 casos por 100’000 habitantes/año en
poblaciones entre 85 y 89 años(8). Entre los factores que disminuyen el riesgo de
padecer de enfermedad de Parkinson, los que más consistentemente se han encontrado
son el consumo de cafeína y de tabaco en cualquiera de sus formas(9). La probabilidad
de padecer enfermedad de Parkinson en el tiempo de vida es de 1,5%(3).
Siendo la edad como se mencionó el principal determinante de la aparición de la
enfermedad de Parkinson en las poblaciones, se estima que la incidencia de la misma
será mayor en la medida en que las poblaciones tiendan a envejecer. Para el año 2030
se espera un crecimiento del 100% de la población de pacientes con enfermedad de
Parkinson, pasando de 4,6 millones en 2005 a 9,3 millones; en países como Indonesia se
espera un crecimiento de 1,25%(10).
Los pacientes que padecen la enfermedad de Parkinson tiene mas de dos veces el
riesgo de muerte que las personas que están libres de la enfermedad y este riesgo
aumenta a casi cuatro veces en los pacientes que tienen demencia asociada a la
enfermedad de Parkinson(11). La enfermedad causa el 0,2 de todas las muertes en el
mundo y el 1,55% de las muertes por enfermedades neurológicas. Aunque no es la
principal causa de discapacidad de origen neurológico, la carga asociada a la
enfermedad de Parkinson no es despreciable: es la séptima con 1,8% de los años
perdidos ajustados por discapacidad (DALY’s por sus siglas en inglés), aportando 25,1
DALY’s por cada 100’000 habitantes(12)
En Colombia se ha estimado la prevalencia de la enfermedad en 4.7 por 100000
habitantes(13).4 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
1.2 Patología de la Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson se concibe en la actualidad como una enfermedad
neurodegenerativa, en la que, por diferentes procesos a nivel celular, determinadas
poblaciones de neuronas mueren a una tasa determinada, causando en última instancia
los diferentes síntomas y signos.
1.2.1 Patología Macroscópica
Los cerebros de pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática sólo muestran signos
patológicos sutiles. Sólo en etapas avanzadas de la enfermedad se puede notar una
disminución del volumen global del cerebro y atrofia cortical evidente. En etapas iniciales,
los hallazgos macroscópicos corresponden a disminución del pigmento en la sustancia
nigra y en el locus coeruleus. Característicamente, aunque están involucrados en la
fisiopatología, los otros denominados núcleos basales (núcleo caudado, putamen, globo
pálido y núcleo subtalámico) no muestran ningún signo de compromiso(14).
1.2.2 Patología Microscópica
El que es considerado como el principal hallazgo patológico en la enfermedad de
Parkinson es el depósito de agregados anormales de proteínas denominados Cuerpos de
Lewy. Estos existen en dos formas principales, la forma clásica del mesencéfalo y la
forma cortical(15).
Los cuerpos de Lewy clásicos tienen una apariencia característica a la microscopía con
tinción de hematoxilina y eosina, con un núcleo hialino eosinofílico, rodeado de un halo
pobremente teñido. Tienen un diámetro de entre 8 y 30 µm y se localizan en el
citoplasma del soma neuronal(14). Se cree que estas características corresponden a la
apariencia tardía de los cuerpos de Lewy y que las fases tempranas de su formación
tienen formas elongadas o tubulares y típicamente tienen una pigmentación menos
intensa; estas características son las que se encuentran en los cuerpos de Lewy
corticales(16).
Aunque su presencia es un sello de la patología de la enfermedad de Parkinson, y existe
evidencia concluyente sobre el rol de su presencia en la génesis de la
neurodegeneración los cuerpos de Lewy se encuentran en otras enfermedades
neurodegenerativas, entre las que se incluyen la atrofia de múltiples sistemas, parálisis
supranuclear progresiva, enfermedad motoneuronal y enfermedad de Alzheimer, así
como en enfermedades no consideradas como degenerativas(14).Marco Teórico 5
La apariencia ultraestructural de los cuerpos de Lewy se caracteriza por la presencia de
filamentos de entre 7 y 15 nm de diámetro dispuestos de manera radial desde el núcleo,
que está compuesto de los mismos filamentos estrechamente empaquetados, lo que le
da una apariencia fuertemente electrodensa(16).
La composición química de los cuerpos de Lewy ha sido ampliamente estudiada, siendo
el principal componente la α-sinucleína. Esta no es observable en la inmunohistoquímica
de neuronas normales y se describen cuatro fases en el proceso de acumulación y
formación del cuerpo de Lewy(15):
§ Fase 1: La distribución de la α-sinucleína es difusa en el citoplasma, con una
tinción pálida o granular.
§ Fase 2: La tinción tiene una forma irregular con tinción moderada, de diferente
intensidad en diferentes porciones.
§ Fase 3: La acumulación se distingue claramente del resto del citoplasma y la
tinción es más condensada en la periferia. Puede haber cuerpos de Lewy
pequeños adyacentes al principal
§ Fase 4: Corresponde al cuerpo de Lewy completamente formado con un núcleo
central y un halo circundante. A diferencia de las tinciones convencionales, la
inmunohistoquímica para α-sinucleína es más evidente en el halo que en el
núcleo.
La progresión de la enfermedad es caracterizada patológicamente por la dispersión de
los cuerpos de Lewy por el sistema nervioso central y el aumento de su concentración.
Braak y colaboradores (17) han descrito cinco fases de acumulación patológica de los
cuerpos de Lewy. En las fases 1 y 2, la patología está confinada a la médula oblonga,
estando presentes en la fase 1 las acumulaciones de α-sinucleína únicamente en
neuronas de los núcleos dorsales motores de los nervios glosofaríngeo y vago y en la
fase 2 extendiéndose hasta los núcleos caudales del raphe. En las fase 3 las inclusiones
se extienden hasta el mesencéfalo, en especial acumulándose en la pars compacta de la
sustancia nigra. La fase 4 se caracteriza por la aparición de cuerpos de Lewy en el
prosencéfalo y por primera vez en la corteza. En ella se respeta la neocorteza y la
acumulación de inclusiones se limita a la corteza entorrinal y al hipocampo en su porción
CA-2. En las fases 5 y 6 el compromiso cortical es difuso, afectando todas las regiones
de la neocorteza.
1.3 Fisiopatología de los Síntomas de la Enfermedad de
Parkinson
La gran variedad de síntomas que se observan en pacientes con enfermedad de
Parkinson hace que sea muy difícil explicar cada uno de ellos basándose en un mismo
modelo fisiopatológico. Para entender el principal síntoma, la bradiquinesia, es
importante entender la fisiología normal del circuito de los ganglios basales. En6 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
condiciones normales, los ganglios basales tienen una función reguladora del movimiento
generado en las áreas motoras de la corteza cerebral. Por medio de sus conexiones con
el tálamo, los ganglios basales son capaces de facilitar o inhibir determinados planes
motores en aras de la situación particular en la que se encuentre una persona(18).
En el modelo clásico de funcionamiento de los ganglios basales (19), la corteza motora
envía señales excitatorias al cuerpo estriado (que está compuesto por el núcleo caudado
y el putamen). Estas señales son transmitidas por el neurotransmisor excitatorio
glutamato. Las células espinosas del estriado son activadas y producen señales
gabaérgicas inhibitorias. Clásicamente se describen dos vías, la directa y la indirecta. En
la vía directa, las proyecciones inhibitorias del estriado actúan sobre el globo pálido
interno y la sustancia nigra pars reticularis. Estas, que forman una unidad funcional,
emiten a su vez proyecciones inhibitorias gabaérgicas sobre el tálamo, disminuyendo la
actividad de este último, y así disminuyendo sus proyecciones excitatorias sobre la
corteza cerebral. De ésta manera la vía directa hace que la actividad del cuerpo estriado
inhiba la actividad inhibitoria del globo pálido sobre el tálamo, así facilitando el
movimiento. En la vía indirecta, por el contrario, las proyecciones inhibitorias del estriado
actúan sobre el globo pálido externo, que ejerce una acción inhibitoria sobre el núcleo
subtalámico, que a su vez tiene una actividad excitatoria sobre el globo pálido interno y a
la sustancia nigra pars reticularis. El resultado de la activación de la vía indirecta es el
aumento de la actividad del globo pálido interno, con la subsecuente inhibición talámica y
la disminución de su facilitación del movimiento. Las neuronas dopaminérgicas de la
sustancia nigra pars compacta tienen una acción directa sobre la actividad de las
neuronas espinosas del estriado, que depende del tipo de receptor que se estimule. En el
caso de la vía directa, la dopamina ejerce una acción excitatoria gracias a la activación
de receptores de dopamina D1, mientras que en el caso de la vía indirecta, la acción de
la dopamina es inhibitoria, por su acción sobre los receptores D2. El resultado neto de la
liberación de la dopamina en el cuerpo estriado es la facilitación del movimiento gracias a
la acción diferencial sobre las vías directa e indirecta del control motor. En este modelo,
la disminución de la concentración de dopamina post-sináptica en el estriado, debida a la
degeneración de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia nigra pars compacta hace
que se disminuya la actividad de la vía directa y que se aumente la de la directa, así
inhibiendo la facilitación talámica del movimiento; esto genera la dificultad en la iniciación
y la disminución de la velocidad y amplitud de los movimientos, que son las
características básicas del síndrome del parkinsonismo.
Sin embargo, en la actualidad se sabe que las conexiones del sistema son mucho más
complejas de lo que se creía, con conexiones directas entre la corteza y cada uno de los
núcleos, con una conexiones paralelas abundantes y con circuitos segregados según
funciones cognitivas y motoras, que controlan comportamientos dirigidos a metas y
respuestas a estímulos(18).
El modelo clásico de la fisiología de los ganglios basales explica de una manera
relativamente satisfactoria los síntomas derivados de la disminución de la facilitación del
movimiento. Estos se describen más detalladamente en la siguiente sección.Marco Teórico 7
El temblor, que es otro de los síntomas más llamativos e incapacitantes en la enfermedad
de Parkinson es más difícil de explicar con el modelo fisiológico clásico de los ganglios
basales. Existen varios modelos animales para explicar el temblor, pero no todos ellos
producen manifestaciones similares al temblor de reposo observado en pacientes con
enfermedad de Parkinson(16). El modelo que mejor explica el temblor parkinsoniano es
el producido por la 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP) (20). En éste se han
observado lesiones, no solo en la sustancia nigra, sino en sus eferencias, en porciones
ventrales del pedúnculo cerebeloso superior y sistemas rubrales descendentes.
1.4 Manifestaciones Clínicas de la Enfermedad de
Parkinson
Las manifestaciones de la enfermedad de Parkinson son muy variadas tanto en su fase
inicial, como durante el curso de la enfermedad(3). Incluso se consideran ciertos
síntomas como pre-motores o prodrómicos de la enfermedad; entre ellos se incluyen la
hiposmia o anosmia y el estreñimiento(21). Las manifestaciones centrales de la
enfermedad de Parkinson son la triada de temblor, rigidez y bradiquinesia, sumada a la
alteración de reflejos posturales(16). Los síntomas aparecen típicamente de manera
unilateral, predominando usualmente en el miembro superior del hemicuerpo afectado.
Los pacientes suelen quejarse de torpeza y lentitud para realizar actividades que
requieren destrezas finas como el uso de utensilios de cocina y de mesa, la higiene oral y
la escritura. También suelen tener dificultades para la marcha, arrastrando el pie
comprometido, disminuyendo la amplitud del braceo al caminar e incluso llegando a caer.
La más común de las manifestaciones al inicio de la enfermedad es el temblor, que
ocurre en alrededor de 70% de los pacientes(22).
A continuación se hace una descripción los principales signos y síntomas de la
enfermedad de Parkinson:
§ Bradiquinesia, hipoquinesia y aquinesia: Estos términos abarcan espectro
sintomático que tiene como base común la disminución de la fluidez del
movimiento. La lentitud en el movimiento (bradiquinesia), la disminución de la
amplitud del movimiento (hipoquinesia) y la dificultad en la iniciación del
movimiento (aquinesia) son tal vez los síntomas más incapacitantes de la
enfermedad. La aquinesia en el paciente es evidente desde el momento del
primer contacto. Así, se puede observar que la cara presenta una disminución de
la expresión y de los gestos (hipomimia) y durante la conversación se nota una
falta de espontaneidad de los elementos de la comunicación no verbal. El tono de
voz suele estar disminuido y no se encuentran los cambios en el mismo que se
encuentran en la conversación normal (hipomimia). La agilidad en general está
disminuida y se encuentra que, al pedirle al paciente que realice movimientos
alternantes la velocidad es menor, la amplitud tiende a disminuir con el tiempo8 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
(fatigabilidad) y ocasionalmente aparecen pausas en el movimiento que el
paciente no puede vencer (bloqueos). En etapas muy tempranas de la
enfermedad estos hallazgos son unilaterales, pero rápidamente se tornan
bilaterales. Pueden ser asimétricos durante gran parte del curso de la
enfermedad. Si se le pide al paciente que demuestre su escritura, se nota que hay
una disminución del tamaño de las letras (micrografía) y de la velocidad con la
que se realiza la tarea. Es característico que el paciente con enfermedad de
Parkinson puede hacer una tarea normalmente mientras está concentrado
únicamente en esta. Sin embargo, este efecto suele ser transitorio y las
dificultades aparecen en cuanto el paciente tiene que desviar su atención a otros
estímulos.
§ Temblor: El temblor en la enfermedad de Parkinson tiene características
especiales. Usualmente es asimétrico y suele aparecer en las extremidades, más
frecuentemente en las superiores. La frecuencia de los movimientos alternantes
oscila entre 4 y 6 ciclos por segundo. Clínicamente se caracteriza por
movimientos de flexión y extensión de los dedos de la mano y ocasionalmente de
la muñeca, sumados a pronación y supinación alternante del antebrazo.
Característicamente el temblor es predominante en el reposo y se exacerba con
la tensión emocional y cuando el paciente es observado. En la mayoría de los
pacientes el temblor desaparece cuando se mueve voluntariamente la extremidad
afectada; en algunos casos puede reaparecer al adoptar una nueva posición fija,
lo que se denomina “temblor re-emergente”. Aproximadamente 40% de los
pacientes pueden tener temblor postural asociado al temblor de reposo típico y en
hasta 15% existe únicamente temblor postural (23).
§ Rigidez: La rigidez es definida como un aumento del tono muscular en respuesta
a la elongación pasiva del músculo, que es independiente de la velocidad de esta
(24). Esto significa que el examinador de un paciente con enfermedad de
Parkinson, al mover las articulaciones del paciente siente una resistencia
constante en el arco completo del movimiento y esta es igual sin importar la
velocidad con la que se realiza dicha maniobra. Es por eso que se la ha
denominado como rigidez “plástica” o en “tubo de plomo”. En etapas iniciales de
la enfermedad puede estar ausente cuando el paciente está en reposo, pero
suele aparecer cuando se le pide al paciente que mueva la extremidad
contralateral a la que está siendo examinada. Esta es la denominada maniobra de
Froment. La rigidez puede presentarse en cualquier músculo, pero suele ser más
prominente en músculos flexores de las extremidades. Cuando la extremidad
evaluada tiene temblor, este contamina el examen de la rigidez y la sensación
para el examinador es la de una resistencia intermitente, lo que se denomina
tradicionalmente como “rigidez en rueda dentada”.
§ Alteración de la postura y de los reflejos posturales: La postura del paciente con
enfermedad de Parkinson es característica y fácilmente identificable desde el
primer contacto con el paciente. Esta postura se caracteriza por la flexión delMarco Teórico 9
cuello sobre el tronco y por la flexión del tronco. Los miembros superiores están
en aducción y flexión y los miembros inferiores pueden adoptar una postura en
flexión de cadera y rodilla. Con la progresión de la enfermedad aparece la
afectación de los reflejos posturales, que es evidenciable en la evaluación
halando al paciente hacia atrás con un empujón seco, lo que hace que el paciente
no logre mantenerse en pie.
§ Alteración de la marcha: La marcha es uno de los componentes del movimiento
que más se afectan en la enfermedad de Parkinson. En etapas iniciales los
movimientos de los miembros inferiores suelen ser normales, pero se puede notar
que el rango del movimiento pendular del brazo en el hemicuerpo afectado está
disminuido. La extremidad adopta una postura en flexión y aducción. Con el
avance de la enfermedad se puede observar que el paciente arrastra el pie del
hemicuerpo afectado y progresivamente se va disminuyendo la longitud de los
pasos. También se aprecia fácilmente la dificultad para la elevación de los pies
sobre el suelo. En ocasiones los pacientes presentan una dificultad súbita para la
progresión de la marcha, con pasos muy pequeños y sin poder elevar los pies del
suelo. Estos episodios se denominan “congelamientos” y se producen típicamente
cuando el paciente necesita realizar cambios en el plan de la marcha, como girar
en una esquina, atravesar un umbral o pasar cerca de obstáculos. El paciente
puede vencer estos congelamientos si tiene una ayuda visual para reiniciar la
marcha, tal como un obstáculo para sobrepasar o alguna línea en el suelo. Las
alteraciones de la postura y de la marcha descritas aumentan el riesgo de caídas
en los pacientes y se estima que el 70% de ellos tienen al menos una caída al
año (25).
1.5 Escalas de Clinimetría para la Enfermedad de
Parkinson
Existen múltiples herramientas para evaluar la gravedad de la enfermedad, la afectación
del paciente, la discapacidad generada y la respuesta al tratamiento (26). De las escalas
de afectación, la más usada en la práctica clínica por sencillez y por validez es la de
Hoehn & Yahr (22) y la más usada en escenarios de investigación clínica por ser la más
profunda y fiable es la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) en sus
múltiples versiones (27-29). La escala es una herramienta ideal para dicho escenario, por
ser muy sensible a cambios discretos en el estado motor del paciente. Adicionalmente
incluye datos sobre síntomas no motores de la enfermedad, tales como depresión,
trastornos comportamentales y deterioro cognoscitivo, sobre el impacto de la enfermedad
en la calidad de vida del paciente y sobre síntomas característicos de la enfermedad de
Parkinson avanzada como fluctuaciones motoras y disquinesias asociadas al tratamiento
con levo-dopa. Sin embargo, a pesar de estar en proceso de validación en nuestro10 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
país(30) la aplicación de la UPDRS no es común, pues es muy dispendiosa y requiere de
mucho tiempo para su aplicación, además de un entrenamiento previo extenso para el
aplicador. En la experiencia del grupo de investigación, la aplicación de dicha escala
toma entre 45 y 90 minutos, que es un tiempo excesivo para su aplicación en la práctica
clínica diaria.
La progresión de la enfermedad ha sido clásicamente medida con la clasificación de
Hoehn & Yahr, que la divide en 5 etapas, dependiendo de la gravedad del compromiso
motor del paciente. Las etapas son I: enfermedad unilateral, con mínimo o ningún
compromiso funcional; II: compromiso bilateral o axial, sin alteración de los reflejos
posturales; III: alteración de los reflejos posturales, con compromiso leve a moderado de
la funcionalidad y la independencia, aún capaz de ser empleado según el tipo de trabajo;
IV: incapacidad marcada, pero sin necesidad de ayuda para la estancia o la marcha; V:
confinado a la cama o a la silla de ruedas sin ayuda. El tiempo de progresión de la
enfermedad se relaciona con el estadio clínico y con la probabilidad de llegar a la
discapacidad, es decir a los estadios IV y V(22).
De las escalas de afectación, una de las más conocidas es la escala desarrollada por
Webster en 1968(31), que evalúa 10 de los diferentes aspectos más característicos de la
enfermedad (bradiquinesia, rigidez, postura, braceo, marcha, temblor, facies, seborrea,
habla y autocuidado) puntuándolos de 0 a 3 según su intensidad, para ofrecer una
medida de la afección de la enfermedad sobre el paciente. Comúnmente se utiliza una
adaptación de la escala que incluye dos ítems más (inestabilidad postural e
incorporación) que son puntuados de la misma manera, para obtener un puntaje total de
36 puntos(32). La traducción de la escala de Webster de 36 puntos se expone en el
ANEXO C.
Las características clinimétricas de la escala de Webster han sido estudiadas en
neurólogos expertos y no expertos en enfermedad de Parkinson y en grupos de
estudiantes de pregrado(33). En general se han obtenido resultados variables en la
confiabilidad inter-observador. Ésta tiende a ser mayor para valores extremos de cada
ítem, es decir en los pacientes que están muy poco o muy gravemente afectados por la
enfermedad. La variabilidad fue mayor para los ítems relacionados con la función motora
de la mano y la menor variabilidad se encontró en el ítem de la incorporación. Los grados
de concordancia no variaron en función de la experticia del aplicador de la escala. En
general, las concordancias tuvieron valores superiores a 0,7. Además se encontró que
los resultados obtenidos son iguales habiendo tenido o no un entrenamiento previo en la
aplicación de la escala, demostrando la facilidad en su aplicación. No se ha estudiado la
variabilidad intra-observador de la escala. En otro estudio se encontró que el valor de
concordancia en los puntajes de la escala de Webster aplicada por residentes de varios
hospitales fue de 0.42, definiendo la concordancia como moderada(33). La escala es
muy fácil de aplicar y requiere de poco tiempo y entrenamiento para su aplicación.
La UPDRS intenta medir los diferentes dominios sintomáticos de la enfermedad de
Parkinson; su componente motor es la medida más usada para la evaluación del estadoMarco Teórico 11
motor y para la respuesta al tratamiento farmacológico. La correlación entre los puntajes
de la escala de Webster y el componente motor de la UPDRS es alta tanto en estado
“On” (R=0.91), como en “Off” (R=0.94), y es independiente del estadio de la enfermedad
según la escala de Hoehn y Yahr(34).
La escala de Webster fue traducida y validada en español por Martínez y colaboradores
(35,36), pero no se dispone de validación específica en el país. En la experiencia clínica
del grupo, la aplicación de la escala de Webster toma en promedio 4 minutos y ofrece
una medida cuantitativa de la gravedad del estado motor del paciente con enfermedad de
Parkinson, así como de la respuesta al tratamiento farmacológico.12 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
2. Objetivos
2.1 Objetivo General
Establecer puntos de corte en la escala de Webster para definir la gravedad de la
enfermedad de Parkinson en tres grupos: leve, moderada, grave, mediante la
comparación con el estadio de la progresión de la enfermedad medido con la escala de
Hoehn & Yahr.
2.2 Objetivos Específicos
Caracterizar la población según los datos demográficos y de la enfermedad y su
tratamiento.
Caracterizar el estado de progresión de la enfermedad la población de estudio, según los
criterios definidos por la escala Hoehn & Yahr.
Dividir la población en tres grupos de enfermedad (leve, moderada, grave) según el
estadio de progresión.
Dividir la población en tres grupos de enfermedad (leve, moderada, grave) según el
puntaje obtenido en la escala de Webster, según criterios definidos a priori.
Calcular la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y
Likehood ratio positivo y negativo de la clasificación de gravedad según la escala de
Webster, para clasificar correctamente a los pacientes de los tres grupos de gravedad de
la enfermedad definidos según el estadio de progresión.
Establecer los puntajes de la escala de Webster que mejor desempeño tienen para
diferenciar entre los tres grupos de severidad de la enfermedad.
Calcular la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y
Likehood ratio positivo y negativo de la clasificación de gravedad según los puntos de
corte de la escala de Webster obtenidos en el análisis anterior, para clasificar
correctamente a los pacientes de los tres grupos de gravedad de la enfermedad definidos
según el estadio de progresión.
Calcular la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y
Likehood ratio positivo y negativo de la clasificación de gravedad según la escala de
Webster, para clasificar correctamente a los pacientes de los tres grupos de gravedad de
la enfermedad definidos según el estadio de progresión en el subgrupo de pacientes que
están bajo efectos de L-Dopa.
Establecer la correlación entre los puntajes de la escala de Webster y la clasificación de
progresión de la enfermedad según la escala de Hoehn & Yahr.
Establecer la correlación entre los puntajes de la escala de Webster original de 30 puntos
y la escala de Webster modificada de 36 puntos.Diseño y Metodología 13
3. Diseño y Metodología
3.1 Tipo de estudio
Estudio observacional, analítico, de validación de escalas, de recolección prospectiva y
análisis retrospectivo.
3.2 Muestra
Se estimó el tamaño de muestra en 250 pacientes con el software EPIDAT 4.0®, de
acceso libre en internet, con base en experiencias de validación de escalas
psiquiátricas(37). Dicho tamaño de muestra ofrece un poder de 0,85 para un error tipo
I de 0,05.
3.3 Lugar
Instituto de Genética (Clínica de Trastornos del Movimiento), Universidad Nacional de
Colombia.
3.4 Población de estudio
Pacientes adultos con enfermedad de Parkinson idiopática residentes en Bogotá que
asistieron para valoración en la clínica.
3.4.1 Criterios de inclusión
§ Pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática definida según los criterios
del banco de cerebros del Reino Unido(38). Los criterios diagnósticos se
exponen en el ANEXO A.
§ Mayores de 18 años.14 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
3.4.2 Criterios de exclusión
§ Pacientes con limitaciones motoras diferentes a la enfermedad de Parkinson
que dificulten la evaluación del estado motor, tales como paresia,
amputaciones, trastornos sensitivos graves, enfermedad cardiaca o
respiratoria grave, etc., o según lo considerara el evaluador.
3.5 Recolección de datos
3.5.1 Evaluación Clínica
Los pacientes fueron evaluados en la clínica de trastornos del movimiento de la
Universidad Nacional entre los años 2008 y 2015. Las evaluaciones son realizadas por
un especialista en formación y todos los pacientes son valorados en conjunto con un
neurólogo especialista en trastornos del movimiento (WFE) que avala los datos
consignados bajo un formato estándar de recolección (ANEXO B), que consta de:
§ Datos personales básicos: datos de identificación y de contacto, lateralidad,
ocupación, orientación religiosa.
§ Historia clínica: Motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes
personales y familiares
§ Examen físico: Examen físico general y neurológico completo
§ Escalas de clinimetría: Escala de Webster y clasificación de Hoehn & Yahr.
§ Análisis del caso y sugerencias diagnósticas y terapéuticas.
3.5.2 Mediciones
Las historias clínicas de los pacientes fueron revisadas manualmente por uno de los
investigadores (SCR), consignando los siguientes datos en una tabla de Microsoft Excel
diseñada para tal fin:
§ Datos demográficos y clínicos:
- Edad
- SexoDiseño y Metodología 15
- Lateralidad
- Edad de inicio de la enfermedad
- Duración de la enfermedad
- Antecedentes familiares de enfermedad de Parkinson
- Medicamentos recibidos
- Dosis diaria de los medicamentos recibidos
- En el caso de recibir L-Dopa, tiempo en minutos desde la última
dosis
§ Datos de clinimetría:
- Puntaje de la escala de Webster:
§ Desglosado de cada uno de sus componentes
§ Puntaje total en la escala original de 30 puntos
§ Puntaje total en la escala modificada de 36 puntos
- Clasificación de progresión con la escala de Hoehn & Yahr
3.6 Análisis estadístico
El software usado en el análisis estadístico fue Stata® 12.0
3.6.1 Datos demográficos y clínicos
La descripción de las características demográficas y clínicas fueron expresadas como
frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas, y usando medias como
medida de tendencia central y desviación estándar como medida de dispersión para las
variables continuas, como se describe en la Tabla 3-1.16 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
3.6.2 Escalas de clinimetría
Para el análisis estadístico se hizo una división de la población que fue definida a priori
en grupos de gravedad de la enfermedad según las dos herramientas de medición
utilizadas.
§ Grupos de referencia de gravedad de la enfermedad: la población de
pacientes fue dividida en tres grupos de gravedad de la enfermedad,
dependiendo de la clasificación según Hoehn & Yahr que le fue asignada a
cada paciente. Estos grupos fueron tomados como referencia para las
comparaciones. Los grupos fueron conformados de la siguiente manera,
según recomendaciones de la Sociedad Internacional de Enfermedad de
Parkinson y Trastornos del Movimiento(39):
- Grupo 1 (enfermedad leve): pacientes clasificados como I y II según
Hoehn & Yahr.
- Grupo 2 (enfermedad moderada): pacientes clasificados como III
según Hoehn & Yahr.
- Grupo 3 (enfermedad grave): pacientes clasificados como IV y V según
Hoehn & Yahr.
§ Clasificación de los grupos con la escala de Webster: la población fue
dividida en tres grupos de gravedad análogos a los grupos de referencia,
definidos según rangos de puntajes de la escala de Webster, basados
empíricamente en la experiencia previa del grupo. Los grupos fueron
conformados de la siguiente manera:
- Grupo A (enfermedad leve): pacientes con puntajes entre 0 y 12 en la
escala de Webster.
- Grupo B (enfermedad moderada): pacientes con puntajes entre 13 y
24 en la escala de Webster.
- Grupo C (enfermedad grave): pacientes con puntajes entre 25 y 36 en
la escala de Webster.Diseño y Metodología 17
Tabla 3 - 1: Descripción de variables utilizadas
Unidad de
Variable Tipo de Variable medida Análisis
Media; desviación
Edad Cuantitativa continua Años estándar; rango
Masculino Vs.
Sexo Cualitativa nominal Femenino Proporción
Diestro, zurdo,
Lateralidad Cualitativa nominal ambidiestro Proporción
Media; desviación
Edad de inicio Cuantitativa continua Años estándar; rango
Tiempo de Media; desviación
enfermedad Cuantitativa continua Años estándar; rango
Antecedente familiar Cualitativa nominal Si Vs. No Proporción
Nombre del
Medicamento recibido Cualitativa nominal medicamento Proporción
Media; desviación
Dosis diaria Cuantitativa continua Miligramos estándar; rango
Tiempo desde la Media; desviación
última dosis Cuantitativa continua Minutos estándar; rango
Media; desviación
Puntaje Webster Cuantitativa discreta Puntos estándar; rango
Clasificación
Hoehn/Yahr Cualitativa ordinal Estadío Proporción
3.6.3 Análisis de Características Operativas
Por medio de tablas de contingencia (Figura 3-1) se calcularon la sensibilidad,
especificidad, valores predictivos positivos y negativos y Likehood Ratios (LR) positivos y
negativos de la clasificación en grupos de gravedad según la escala de Webster en
comparación con la clasificación de referencia según la escala de Hoehn & Yahr.
Adicionalmente se calculó la sensibilidad y especificidad, valores predictivos positivos y
negativos y LR positivos y negativos de cada uno de los puntajes obtenidos en la escala18 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
Figura 3 - 1: Tabla de Contingencia
Hoeh & Yahr Hoeh & Yahr
(+) (-)
A B Valor
Webster (+) Verdaderos Falsos predictivo (+):
positivos positivos A / (A+B)
C D Valor
Webster (-) Falsos Verdaderos predictivo (-):
negativos negativos D / (C+D)
Sensibilidad: Especificidad:
A / (A+C) D / (B+D)
Figura 3 - 2: Representación esquemática del análisis de puntos de corteDiseño y Metodología 19
de Webster para diferenciar a los pacientes con enfermedad leve de los pacientes con
enfermedad moderada y grave y para diferenciar a los pacientes en enfermedad grave de
los de enfermedad moderada y leve, como se representa esquemáticamente en la Figura
3-2.
3.6.4 Análisis Reciever-Operator Curve (ROC)
Se construyeron las curvas ROC(40) para los datos obtenidos del análisis de sensibilidad
y especificidad de las comparaciones entre grupos de gravedad según Webster contra
los grupos de referencia y también para el análisis por puntos de corte descrito en la
sección anterior. En cada una de las curvas construidas se calculó el área bajo la curva.
3.6.5 Determinación de puntos de corte
Con base en las curvas ROC construidas a partir del análisis de puntaje individual de la
escala de Webster, se estimó el punto de corte óptimo para la discriminación entre los
tres grupos utilizando el índice de Youden con el método no paramétrico de Kernel(41).
3.6.6 Correlación entre las escalas
Se realizó un análisis de correlación de Spearman para establecer la relación entre los
puntajes de la escala de Webster con los estadíos de gravedad de la enfermedad según
la clasificación de Hoehn & Yahr. También se estableció la correlación entre los puntajes
obtenidos con la escala de Webster original de 30 puntos y con la modificada de 36 con
el Spearman.
3.7 Consideraciones Éticas
Este protocolo de investigación se realiza bajo las condiciones estipuladas en la
Declaración de Helsinki y en la Resolución Nº 008430 de 1993, publicada por el
ministerio de salud de la República de Colombia, en ejercicio de sus atribuciones legales,
en especial las conferidas por el Decreto 2164 de 1992 y la Ley 10 de 1990. Este fue un
estudio de no intervención y las variables que se midieron hacen parte del cuidado
estándar que reciben los pacientes en la práctica clínica diaria. Los datos fueron
obtenidos mediante revisión del archivo de la clínica de trastornos del movimiento de la20 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
Universidad Nacional, por lo tanto se considera que es un estudio sin riesgo según lo
establecido en la resolución mencionada.
Este estudio se realizó bajo los principios de respeto, dignidad, autonomía, justicia, no
maleficencia y beneficencia.
Este protocolo es original, y en el conocimiento de los autores no existen estudios
similares. No existe ningún conflicto de interés en el desarrollo de este estudio por parte
de los investigadores.
3.7.1 Aprobación del Estudio
El protocolo y el formato de consentimiento informado fueron presentados en el comité
de ética de la investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia. Fue aprobado en acta de evaluación número 019-208 del 2015.
3.7.2 Confidencialidad
Los nombres, datos personales e historias clínicas de los pacientes permanecen
guardados de manera confidencial por parte del grupo de investigación.Resultados 21
4. Resultados
4.1 Población
4.1.1 Revisión de las Historias Clínicas
Se revisaron manualmente los formatos de historia clínica de los pacientes atendidos en
la clínica de trastornos del movimiento de la Universidad Nacional entre enero de 2008 y
agosto de 2015. De los formatos revisados se extrajeron para el análisis los formatos de
pacientes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson idiopática. En total se revisaron
260 historias clínicas, de las que se incluyeron se incluyeron registros completos de 253
(2,7%) pacientes.
4.1.2 Características Demográficas
La población de estudio tuvo una edad promedio de 65 años y una duración promedio de
la enfermedad de 7 años. Únicamente 6 de los pacientes (2,38%) reportaron tener algún
antecedente familiar de enfermedad de Parkinson. La gran mayoría de los pacientes que
se evaluaron (75%) estaban en los grupos de enfermedad leve. La mayoría de los
pacientes recibió tratamiento farmacológico en monoterapia y la mayoría de ellos lo hizo
con L-Dopa. Los datos demográficos completos y los datos sobre la enfermedad y el
tratamiento se encuentran en la Tabla 4-1.
4.1.3 Grupos de gravedad de la enfermedad
La población de pacientes fue dividida en tres grupos de gravedad de la enfermedad
según lo descrito en la sección de análisis estadístico. En el grupo de enfermedad leve
se encontraron 191 pacientes (75,49%), 36 pacientes (14,23%) se encontraron en el
grupo de enfermedad moderada y 26 (10,28%) en el de enfermedad grave.
La escala de Webster de 36 puntos clasificó a 156 pacientes (61,66%) como leve, a 85
como moderado (33,60%) y a 12 (4,74%) como grave. La de 30 puntos lo hizo en 166
(65,61%), 78 (30,83%) y 9 (3,56%) respectivamente.22 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
Tabla 4 - 1: Características demográficas
n (%) Media (SD) Rango
Edad 65,74 (12,34) 22-88
Mujeres 128 (50,59)
Sexo
Hombres 125 (49,41)
Diestro 244 (96,44)
Lateralidad Zurdo 6 (2,37)
Ambidiestro 3 (1,19)
Edad de inicio 58,53 (12,82) 17-84
Tiempo de
7,21 (6,55) 0-33
enfermedad
I 56 (22,13)
II 136 (53,75)
Estadío
III 36 (14,23)
Hoehn/Yahr
IV 17 (6,72)
V 8 (3,16)
Ninguno 47 (18,58) - -
L-Dopa 181 (71,54) 616,30 (301,44) 100-500
Pramipexol 59 (23,32) 2,19 (1,20) 0,25-4,5
Amantadina 62 (10,28) 225 (92,79) 100-400
Tratamiento
farmacológico
Biperideno 10 (3,95) 4 (1,88) 2-6
Rotigotina 2 (0,79) 8 (0) -
Rasagilina 4 (1,58) 1 (0) -
Selegilina 1 (0,4) 5 (0) -
0 47 (18,58)
1 135 (53,36)
Número de
fármacos en el 2 58 (22,92)
tratamiento
3 12 (4,74)
4 1 (0,40)Resultados 23
4.2 Análisis de Características Operativas
4.2.1 Análisis de Clasificación de Grupos
El desempeño diagnóstico de la categorización predefinida según el puntaje de la escala
de Webster fue calculado independientemente para los grupos de enfermedad leve,
enfermedad moderada y enfermedad grave, tanto con los puntajes de la escala original
de 30 puntos, como con la escala modificada de 36 puntos. En general, el desempeño
diagnóstico de ambas escalas en las tres categorías fue similar y adecuado, con áreas
bajo la curva ROC superiores a 0,6. Los resultados del análisis de sensibilidad y
especificidad se muestran en las Tablas 4-2 a 4-4 y las curvas ROC en las Figuras 4-1 a
4-3.
El grupo de enfermedad leve fue en el que mejor balance hubo entre sensibilidad y
especificidad, según el área bajo la curva ROC y el grupo de enfermedad grave fue en el
que más clasificaciones correctas se encontraron.
En el grupo de enfermedad leve fue en el que se encontró una menor especificidad, pero
en el que se encontró una mejor sensibilidad. Por el contrario, en los grupos moderado y
grave, la sensibilidad fue muy baja pero la especificidad fue muy alta, llegando al 100%
en el grupo de enfermedad moderada tanto con la escala de 30 como con la de 36
puntos.24 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
Tabla 4 - 2: Características operativas para la categoría leve
Webster 36 Webster 30
Verdaderos positivos 49 49
Verdaderos negativos 144 143
Falsos positivos 48 48
Falsos negativos 12 11
Sensibilidad 80,33% (75,43-85,23) 81,67% (76.9-86.44)
Especificidad 75,00% (69,66-80,34) 74,87% (69.53-80.21)
VPP 50,52% (44,36-56,68) 50,52% (44.36-56.68)
VPN 92,31% (89,03-95,59) 92,86% (86.69-96.03)
LR+ 3,21 (2,44-4,23) 3,25 (2,47-4,27)
LR- 0,26 (0,16-0,44) 0,24 (0,14-0,42)
Correctos 76,28% 76,49%
AUC 0,7766 0,7827
Figura 4 - 1: Curvas ROC para categoría leveResultados 25
Tabla 4 - 3: Características operativas para la categoría moderada
Webster 36 Webster 30
Verdaderos positivos 0 0
Verdaderos negativos 217 217
Falsos positivos 0 0
Falsos negativos 36 36
Sensibilidad 0% 0%
Especificidad 100% 100%
VPP --- ---
VPN 85,77% (81.47-90.07) 85,77% (81.47-90.07)
LR+ --- ---
LR- --- ---
Correctos 85,77% 85,77%
AUC 0,6928 0,6441
Figura 4 - 2: Curvas ROC para categoría moderada26 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
Tabla 4 - 4: Características operativas para la categoría grave
Webster 36 Webster 30
Verdaderos positivos 2 5
Verdaderos negativos 224 224
Falsos positivos 4 4
Falsos negativos 17 20
Sensibilidad 32,00% (26.25-37.75) 20,00% (15.07-24.93)
Especificidad 98,25% (96.63-99.87) 98,25% (96.63-99.87)
VPP 66,67% (60.86-72.48) 55,56% (49.44-61.68)
VPN 92,95% (89.8-96.1) 91,80% (88.42-95.18)
LR+ 18 (5,91-56) 11 (3,27-40)
LR- 0,69 (0,53-0,91) 0,81 (0,67-0,99)
Correctos 91,70% 90,51%
AUC 0,6512 0,5912
Figura 4 - 3: Curvas ROC para categoría graveResultados 27
4.2.2 Análisis de Puntos de Corte
En el análisis de desempeño diagnóstico punto por punto se construyeron las curvas
ROC que se muestran en las figuras 4-4 y 4-5, que corresponden a la escala de 36 y 30
puntos respectivamente. El análisis con el índice de Youden arrojó los puntos de corte
que mejor relación entre sensibilidad y especificidad tienen para las diferenciaciones.
En la escala de 36 puntos, el punto de corte que mejor diferenció el grupo de enfermedad
leve del resto fue 14 y el que mejor diferenció entre el grupo de enfermedad grave y los
otros dos grupos fue 18. Los puntos de corte con la escala de 30 puntos fueron 10 y 13
respectivamente. Los resultados de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y LR
de dichos puntajes para estas comparaciones se muestran en la tabla 6.
Con estos puntos de corte, se encontraron especificidades altas (todas sobre 95%) y las
sensibilidades fueron más altas que las encontradas en el análisis por grupos. El área
bajo la curva ROC también fue mayor con los nuevos puntos de corte.
Tabla 4 - 5: Características operativas de la diferenciación con puntos de
corte
Leve Vs. No leve Grave Vs. No grave
Webster 36 Webster 30 Webster 36 Webster 30
Verdaderos + 31 27 9 11
Verdaderos - 180 183 222 222
Falsos + 12 9 6 6
Falsos - 30 34 16 14
50,82% (44.66- 44,26% (38.14- 36,00% (30.09- 44,00% (37.88-
Sensibilidad
56.98) 50.38) 41.91) 50.12)
93,75% (90.77- 95,31% (92.7- 97,37% (95.4- 97,37% (95.4-
Especificidad
96.73) 97.92) 99.34) 99.34)
72,09% (66.56- 75,00% (69.66- 60,00% (54.96- 64,71% (58.82-
VPP
77.62) 80.34) 66.04) 70.6)
85,71% (81.4- 84,33% (79.85- 93,28% (90.19- 94,07% (91.16-
VPN
90.02) 88.81) 96.37) 96.98)
LR+ 8,13 (4,46-15) 9,44 (4,70-19) 14 (5,31-35) 17 (6,76-41)
LR- 0,52 (0,41-0,69) 0,58 (0,47-0,73) 0,66 (0,49-0,88) 0,58 (0,41-0,81)
Correctos 83,4% 83% 91,30% 92,09%
Área bajo la Curva 0,8542 0,8456 0,9056 0,908928 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
Figura 4 - 4: Curvas ROC para punto de corte Leve Vs. No leve
Figura 4 - 5: Curvas ROC para punto de corte Grave Vs. No graveResultados 29
4.2.3 Análisis de Características Operativas según los nuevos
Puntos de Corte
Para la evaluación de las características operativas de la clasificación según los grupos
de gravedad establecidos con los puntos de corte obtenidos en la sección anterior, se
calcularon nuevamente sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y
LR´s. Los resultados se muestran en las Tablas 4-6 a 4-8
Tabla 4 - 6: Características operativas para la categoría leve según los
nuevos puntos de corte.
Webster 36 Webster 30
Verdaderos positivos 49 49
Verdaderos negativos 144 143
Falsos positivos 48 48
Falsos negativos 12 11
Sensibilidad 80,33% (75,43-85,23) 81,67% (76.9-86.44)
Especificidad 75,00% (69,66-80,34) 74,87% (69.53-80.21)
VPP 50,52% (44,36-56,68) 50,52% (44.36-56.68)
VPN 92,31% (89,03-95,59) 92,86% (86.69-96.03)
LR+ 3,21 (2,44-4,23) 3,25 (2,47-4,27)
LR- 0,26 (0,16-0,44) 0,24 (0,14-0,42)
Correctos 76,28% 76,49%
AUC 0,7766 0,782730 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
Tabla 4 - 7: Características operativas para la categoría moderada según los
nuevos puntos de corte.
Webster 36 Webster 30
Verdaderos positivos 0 0
Verdaderos negativos 217 217
Falsos positivos 0 0
Falsos negativos 36 36
Sensibilidad 0% 0%
Especificidad 100% 100%
VPP --- ---
VPN 85,77% (81.47-90.07) 85,77% (81.47-90.07)
LR+ --- ---
LR- --- ---
Correctos 85,77% 85,77%
AUC 0,6928 0,6441Resultados 31
Tabla 4 - 8: Características operativas para la categoría grave según los
nuevos puntos de corte.
Webster 36 Webster 30
Verdaderos positivos 2 5
Verdaderos negativos 224 224
Falsos positivos 4 4
Falsos negativos 17 20
Sensibilidad 32,00% (26.25-37.75) 20,00% (15.07-24.93)
Especificidad 98,25% (96.63-99.87) 98,25% (96.63-99.87)
VPP 66,67% (60.86-72.48) 55,56% (49.44-61.68)
VPN 92,95% (89.8-96.1) 91,80% (88.42-95.18)
LR+ 18 (5,91-56) 11 (3,27-40)
LR- 0,69 (0,53-0,91) 0,81 (0,67-0,99)
Correctos 91,70% 90,51%
AUC 0,6512 0,5912
4.3 Análisis de Correlación
4.3.1 Correlación entre la Escala de Webster y la Clasificación de
Hoehn & Yahr
La correlación entre el puntaje de la escala de Webster y el estadio de la enfermedad
según la clasificación de Hoehn & Yahr mostró una relación lineal positiva para las
escalas de 36 y 30 puntos, con Rho de Spearman de 0,5683 y 0,5760 respectivamente.
Las relaciones se muestran gráficamente en las figuras 4-6 y 4-7.
4.3.2 Correlación entre Versiones de la Escala de Webster
La correlación entre el puntaje de la escala de Webster original de 30 puntos y el puntaje
de la escala de Webster modificada de 36 puntos mostró una relación lineal positiva, con
Rho de Spearman de 0.9528. La relación se muestra gráficamente en la figura 4-8.32 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
Figura 4 - 6: Correlación entre escala de Webster 36 y Hoehn & Yahr
Figura 4 - 7: Correlación entre escala de Webster 30 y Hoehn & YahrResultados 33
Figura 4 - 8: Correlación entre escala de Webster 36 y Webster 3034 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
5. Discusión
El seguimiento clínico de la enfermedad de Parkinson es muy importante dado el carácter
progresivo de la misma. Los pacientes con enfermedad de Parkinson cambian de
consulta en consulta, no solo respecto a la aparición de nuevos síntomas, sino a la
gravedad de sus síntomas y signos. En el ámbito de la clinimetría, la clasificación de la
gravedad de la enfermedad es muy importante porque es la que define el estadio de
progresión y el impacto de la enfermedad en las funciones y calidad de vida de los
pacientes. Definir la enfermedad en términos simples de gravedad es importante desde
varios puntos de vista. Para el clínico, permite determinar la necesidad o pertinencia de
conductas relacionadas con el tratamiento del enfermo, y permite establecer el riesgo de
complicaciones asociadas a la enfermedad, como las caídas en el caso específico de la
enfermedad de Parkinson. Para el paciente y su familia, permite una aproximación
gruesa de la realidad de la enfermedad para poder adoptar conductas dirigidas a mitigar
el impacto de la misma en la dinámica familiar. Para la relación entre clínico y enfermo,
permite facilitar la comunicación con respecto a la información que se entrega sobre la
enfermedad en la consulta. Y, por último, para el sistema de seguridad en salud, al que le
permite establecer qué pacientes son candidatos o no para ciertas intervenciones
terapéuticas y/o de cuidado crónico o especial. La medida de la gravedad de la
enfermedad de Parkinson se ha hecho clásicamente con la escala de Hoehn & Yahr, que
es una escala muy gruesa y tiene ciertos inconvenientes. El principal de ellos, es que, al
evaluar la función motora como un único aspecto, deja de lado las variaciones que
pueden tener los pacientes en el corto plazo y no tiene en cuenta los diferentes aspectos
de la función motora que pueden afectar al paciente en sus funciones. Un ejemplo de
esto es el temblor, que no determina la gravedad de la enfermedad del paciente si esta
se mide con la clasificación de Hoehn & Yahr, pero que puede ser tremendamente
incapacitante para el paciente que lo sufre.
El presente estudio es una aproximación al problema de la medición de la gravedad en
general de la enfermedad de Parkinson, con una escala de clinimetría que está diseñada
para evaluar los cambios en la función motora en una consulta. Esta aproximación fue
realizada utilizando la escala MDS-UPDRS en un estudio observacional multicéntrico(42).
En este estudio se compararon los puntajes obtenidos con la escala MDS-UPDRS con
medidas de gravedad global de la enfermedad como la escala de Hoehn & Yahr y otras
evaluaciones globales. Los autores encontraron puntos de corte para determinar la
enfermedad leve, moderada y grave, en las cuatro sub-escalas de la MDS-UPDRS. Los
autores utilizaron una metodología basada en la distribución de los pacientes a través de
los diferentes estados de la enfermedad según las escalas globales utilizadas.
Encontraron que, en la sección de la evaluación motora de la enfermedad, los puntajes
iguales o menores de 35 corresponden a la enfermedad leve, los puntajes entre 36 y 57
corresponden a la enfermedad moderada y los puntajes mayores o iguales a 58Discusión 35
corresponden a la enfermedad grave. En esta escala, la sección correspondiente al
examen motor evalúa 18 ítems, algunos de ellos con evaluaciones de diferentes
segmentos corporales. En total hay 33 evaluaciones con puntajes posibles entre 0 y 132
(29). Los puntos de corte establecidos en el estudio mencionado separan la sección del
examen motor en tres grupos; sin embargo estos grupos están sesgados hacia los
puntajes de la mitad inferior de la escala. Según estos puntos de corte, si los puntajes de
los pacientes en la sección mencionada se distribuyeran uniformemente, la enfermedad
se podría clasificar como grave en la mitad, y como leve en aproximadamente en 25% de
ellos, lo cual no corresponde con la realidad de la práctica clínica ni con la distribución de
los pacientes evaluados según la gravedad de la enfermedad en dicho estudio.
El presente estudio utilizó una aproximación diferente, utilizando puntos de corte
preestablecidos en la escala de Webster, definidos según la experiencia previa del grupo
y que distribuirían a los pacientes en tres grupos uniformemente. Se encontró que en
todos los grupos, la proporción de pacientes clasificados correctamente fue alta,
superando el 75%. Tanto en el grupo de enfermedad grave, como en el de enfermedad
moderada, la especificidad para la clasificación de la enfermedad en grupos de gravedad
fue muy alta; para la clasificación como enfermedad leve, la especificidad también fue
alta. Los resultados de los análisis con ambas versiones de la escala de Webster son
muy similares entre si. Esto puede significar que el diseño de la escala tiene un
planteamiento correcto desde el inicio y también que el hecho de haber agregado los dos
ítems de la escala modificada (alteración de los reflejos posturales e incorporación). Esto
a pesar de que ambos son marcadores muy importantes de la gravedad de la
enfermedad; por ejemplo, la presencia de la alteración de los reflejos posturales
automáticamente clasifica a un paciente como en enfermedad moderada.
La alta especificidad para la clasificación por grupos se contrasta con la muy baja
sensibilidad, que, en el mejor de los casos, el de la clasificación de enfermedad leve, no
supera el 85%, tanto en la escala original, como en la escala modificada. El hecho de que
las sensibilidades sean tan bajas no demerita las propiedades clinimétricas de la escala
ni la clasificación por grupos de gravedad. Esto debido a que, en este estudio, la
población de pacientes está contenida y todos son evaluados. La sensibilidad de una
prueba permite descartar a los pacientes no afectados (en este caso, por ejemplo,
descartar a los pacientes que no son leves). Así, en el estudio, el hecho de no tener una
sensibilidad alta significa que si un paciente no es clasificado en alguno de los grupos
puede a pesar de esto corresponder a ese grupo. Sin embargo, dado que todos los
pacientes se distribuyen entre los tres grupos de gravedad, y que la especificidad de la
clasificación con la escala de Webster es alta, la probabilidad de que se encuentren en
un grupo de referencia determinado es alta si son clasificados en ese grupo. Es decir,
que la especificidad alta de la clasificación según la escala de Webster es confirmatoria.
La población en el estudio es una población representativa de la población con
enfermedad de Parkinson y es similar a las encontradas en otros estudios de validación
de escalas(29,42), en términos de edad de inicio, tiempo de evolución y distribución por
sexos. Sin embargo, la población no está distribuida uniformemente en términos de
gravedad de la enfermedad. El 75% de los pacientes estuvieron en los estadios de36 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
enfermedad I y II de Hoehn & Yahr, es decir, tenían una enfermedad leve. Esto puede
generar un sesgo importante y contribuir a la baja sensibilidad de la clasificación en los
grupos de enfermedad moderada y grave. Esta distribución era esperada, ya que el
estudio fue realizado en un escenario de evaluación ambulatoria, similar al escenario en
el que se utiliza más comúnmente la escala.
La población ofrece también información importante sobre las conductas terapéuticas
que se utilizan en el medio. Como era de esperarse, la mayoría de los pacientes tenían
tratamiento farmacológico, siendo en la mayoría de los casos con un fármaco único,
principalmente L-Dopa, que se considera como el fármaco de elección en general para la
enfermedad de Parkinson. El análisis de la terapéutica será realizado en un estudio
posterior.
El estudio tiene limitaciones importantes, siendo la principal de ellas que es un estudio
retrospectivo, sujeto a sesgos de selección, información registro de datos, entre otros.
Sin embargo dichos sesgos están controlados en cierta medida por el hecho de que la
recolección de los datos se realizó de una manera estándar, y sin conocimiento de los
objetivos y diseño del estudio. Prueba de esto es la baja proporción (2,7%) de historias
revisadas en las que los datos fueron insuficientes para ser analizados. Es de
importancia notar que a pesar de las limitaciones mencionadas, el hecho de ser este un
estudio retrospectivo y de tener criterios de inclusión y exclusión relativamente laxos da
cuenta de lo heterogéneo de la población, de la gravedad de la enfermedad y de las
conductas diagnósticas y terapéuticas encontradas en la práctica clínica real.
También hay que destacar las limitaciones de la escala de Webster para la evaluación
integral de los pacientes con la enfermedad de Parkinson. La principal de estas es que la
escala sólo evalúa aspectos motores de la enfermedad (a excepción de la seborrea). Es
claro que los síntomas de la enfermedad de Parkinson no se limitan a la triada de
bradiquinesia, rigidez y temblor y a los demás síntomas motores derivados de ella.
Especialmente en etapas avanzadas de la enfermedad, son muy importantes los
síntomas psiquiátricos (psicosis, depresión, trastornos del sueño, entre otros).
Adicionalmente la escala de Webster no evalúa las complicaciones motoras de la
enfermedad que aparecen en la enfermedad avanzada, a saber las fluctuaciones en la
respuesta a la L-dopa (deterioro de fin de dosis, aumento de la latencia del efecto,
distonía en OFF, fenómeno de super-OFF) y la presencia de disquinesias en respuesta a
la L-Dopa. Sin embargo, los síntomas que evalúa la escala de Webster son los síntomas
que, en general, se caracterizan por responder adecuadamente al tratamiento
farmacológico y los que dependen directamente de la fisiopatología y de la historia
natural de la enfermedad, no contaminada por el tratamiento farmacológico. Es por esto
que la escala de Webster se utiliza comúnmente en la práctica para evaluar la respuesta
a la L-Dopa.
El análisis de correlación muestra dos resultados importantes. El primero, que los
puntajes con ambas versiones de la escala de Webster tienen una correlación casi
perfecta. Esto se confirma observando los resultados de la clasificación de la gravedadDiscusión 37
con ambas escalas, que son prácticamente iguales. El segundo, que existe correlación
entre los puntajes de la escala de Webster y el de la escala Hoehn & Yahr, pero esta no
es tan adecuada. Esto confirma la gran variabilidad en la gravedad de los síntomas
motores de la enfermedad independientemente del estadio de progresión de la
enfermedad.
6. Conclusiones
En conclusión, el presente estudio muestra que la clasificación de la gravedad de la
enfermedad de Parkinson según la escala de Webster tiene una alta especificidad al
compararla con la progresión de la enfermedad medida según la escala de Hoehn &
Yahr. Los puntos de corte de 14/10 y 18/14 mejoran la especificidad para dicha
clasificación. Los puntajes con la escala de Webster se correlacionan aceptablemente
bien con la progresión de la enfermedad y los puntajes en ambas versiones de la escala
tienen un grado de correlación muy alto.
Estos resultados, sumados a las propiedades clinimétricas de variabilidad inter-
observador (33) y correlación con el estándar de oro (34) hacen que la escala de
Webster sea una herramienta ideal para la evaluación y el seguimiento de la gravedad de
la enfermedad y la respuesta al tratamiento de los pacientes con enfermedad de
Parkinson en la práctica clínica común, en la que las limitaciones de tiempo, espacio y
recursos reinan en nuestro país.38 Determinación de puntos de corte de gravedad de la enfermedad de Parkinson con la escala
de Webster en pacientes atendidos en la consulta de movimientos anormales de la
Universidad Nacional
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Parkinson idiopática del banco de cerebros del Reino
Unido
Paso 1: Diagnóstico del síndrome Parkinsoniano
• Bradiquinesia
• Al menos uno de los siguientes:
- Rigidez muscular
- Temblor de reposo, 4-6 Hz
- Inestabilidad postural no causada por disfunción visual,
vestibular, cerebelosa o proprioceptiva
Paso 2: Criterios de exclusión para enfermedad de Parkinson:
• Historia de infartos repetidos con progresión escalonada de
características parkinsonianas
• Historia de trauma craneano a repetición
• Historia definitiva de encefalitis
• Crisis oculogíricas
• Tratamiento neuroléptico al inicio de los síntomas
• Más de un pariente afectado
• Remisión sostenida
• Síntomas estrictamente unilaterales después de 3 años
• Parálisis supranuclear de la mirada
• Signos cerebelosos
• Compromiso autonómico severo y temprano
• Demencia severa y temprana con alteraciones de memoria,
lenguaje y praxias
• Signo de Babinski
• Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en imagen
• Respuesta negativa a dosis grandes de levodopa (excluyendo
malabsorción)
• Exposición a MPTP
Paso 3: Criterios prospectivos positivos para enfermedad de Parkinson
(tres o más requeridos para el diagnóstico definitivo de enfermedad de
Parkinson)
• Inicio unilateral
• Temblor de reposo presente
• Trastorno progresivo
• Asimetría persistente afectando el lado de inicio
• Respuesta excelente (70%-100%) a levodopa
• Corea severa inducida por levodopa
• Respuesta a levodopa por 5 años o más
• Curso clínico de 10 años o másAnexo B: Formato de recolección de datos
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
GRUPO DE NEUROCIENCIAS INSTITUTO DE GENÉTICA
UNIDAD DE NEUROLOGÍA
MOVIMIENTOS ANORMALES
HISTORIA CLINICA
Historia Nº________ Consecutivo: _________
Fecha: _____________________Hora:________________
Apellidos: _____________________________Nombres:__________________________________
CC: ________________ Institución de Origen: _________________ Edad: _____ Género: _____
Fecha de Nacimiento: ___________________ Lugar de Nacimiento: ________________________
Dirección: ____________________________________________ Teléfono: __________________
Celular: ______________________ e-mail: __________________EPS: _____________________
Escolaridad: __________________Religión: ____________ Dominancia Manual: _____________
Ocupación: _____________________________ Estado Civil: _____________________________
Cuidador: _______________________Parentesco: __________________ Teléfono: ___________
Motivo de Consulta: _______________________________________________________________
Enfermedad Actual: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________Anexo B: Formato de recolección de datos
PACIENTE: ______________________________________________ FECHA: _______________
Antecedentes personales: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes familiares :___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
Examen físico: FC: ____FR:____T:____TA1_____TA2___Glasgow:___/15
________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
MINIMENTAL
Lugar /5 Evocación /3 Escribir /1
Tiempo /5 Nominación /2 Copiar /1
Registro /3 Repetir /1 Orden /3
Calculo /5 Leer /1
TOTAL: ____/30
WEBSTER (Última dosis hace ________)
ABC Temblor Postura
Facies Rigidez Equilibrio
Habla Bradicinesia Marcha
Seborrea Incorporación Braceo
TOTAL: ____/36
SEVERIDAD: HOEHN – YAHR: ____
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: SCHWAB & ENGLAND: ____%
YESAVAGE: __Anexo B: Formato de recolección de datos
CIERRE LOS OJOS
PACIENTE
ESPIRAL DE ARQUÍMEDES
PACIENTE
PACIENTE: ______________________________________________ FECHA: _______________Anexo B: Formato de recolección de datos
PACIENTE: ________________________________________________ FECHA: _____________
Exámenes Complementarios: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Analisis:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnóstico: 1 ______________________________________________
2 _____________________________________________
3 _____________________________________________
Conducta:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Firma Residente: _________________________ _________________________________
VBo Dr. William Fernández Escobar.
NEURÓLOGO
Coordinador Grupo de Movimientos Anormales UN
Paciente Autoriza que Filme durante el examen Físico: SI________ NO________
Firma del Paciente: ________________________ CC: ____________________Anexo C: Escala de Webster de 36 puntos
Bradicinesia
0 Sin síntomas
Ligera disminución de la velocidad de supinación-pronación, dificultades para
1
emplear útiles de trabajo, abrochar botones y escribir
Moderada disminución de la velocidad de supinación-pronación en uno o en
2 ambos lados, evidenciada por cierta manera de la función manual, gran
dificultad para escribir, aparición de micrografia
Notable disminución de la velocidad de supinación-pronación, incapacidad de
3
escribir o de abotonarse la ropa y claras dificultades para manejar utensilios
Rigidez
0 Sin síntomas
Ligera rigidez en cuello y hombros. Se observa ligera aunque constante rigidez
1
en uno o en los dos brazos
Rigidez moderada en cuello y hombros. La rigidez es constante si el paciente no
2
recibe medicación
Intensa rigidez en cuello y hombros. La rigidez se mantiene a pesar del
3
tratamiento farmacológico
Postura
0 Postura normal. La cabeza se inclina hacia delante menos de 10 cm
Principio de la espondilitis deformante. La cabeza se inclinca hacia delante
1
hasta 12,5 cm
Principio de flexión de los brazos. La cabeza se inclina hasta 15 cm hacia
2 delante. Uno o los dos brazos están doblados, pero todavía por debajo de la
cadera
Principio de postura simiesca, la cabeza se inclina hacia delante más de 15 cm.
3 Una o las dos manos con extensión inicial interfalángica. Principio de flexión de
rodillas
Balanceo de las extremidades superiores.
0 Correcto balanceo de ambos brazos
1 Se reduce el balanceo de un brazo
2 Cesa el balanceo de un brazo
3 Cesa el balanceo de ambos brazosAnexo C: Escala de Webster de 36 puntos
Marcha
0 Marcha satisfactoria con pasos de 46-76 cm. Giros sin dificultad.
Los pasos al andar se reducen a 30-46 cm. El paciente empieza a apoyar
1
sonoramente uno de los talones. Giros lentos, requieren varios pasos
Los pasos se reducen a 15-30 cm. Los dos talones empiezan a golpear con
2
fuerza en el suelo
Se inicia marcha a pasitos. La longitud de éstos es inferior a 7,5 cm. A veces
3 pasos vacilantes o marcha bloqueada, el paciente camina sobre la punta de los
dedos de los pies. Los pasos son muy lentos
Rostro
0 Mínima con una vivacidad normal; no hay fijeza
Cierta inmovilidad; la boca permanece cerrada. Primeros días de angustia o
1
depresión.
Relativa inmovilidad. Las emociones se manifiestan a un grado bastante mayor.
2 La boca está abierta a ratos. Signos moderados de angustia y depresión. Puede
haber sialorrea.
Rostro “congelado”. La boca está abierta a ratos o más. Eventualmente, intensa
3
sialorrea
Temblor
0 Inexistente
Temblor con oscilaciones de menos de 2,5 cm en las extremiades, en la cabeza
1
o bien en la mano al intentar llegar con el dedo a la nariz
La amplitud máxima del temblor no sobrepasa los 10 cm, el temblor es intenso,
2
pero no constante. El paciente conserva el control de sus manos
El temblor sobrepasa los 10 cm, es constante e intenso, afecta al paciente en
3 todo momento mientras está despierto. Es imposible que el paciente escriba y
coma sólo
Seborrea
0 No hay
1 Aumento de la transpiración: la secreción sigue siendo clara
2 Piel visiblemente aceitosa. La secreción es mucho más espesa
Evidente seborrea. Todo el rostro y la cabeza aparecen cubiertos de secreción
3
espesaAnexo C: Escala de Webster de 36 puntos
Habla
0 Clara, alta con resonancia y perfectamente inteligible
Principio de atonía con disminución de la modulación y la resonancia. Volumen
1
de voz satisfactorio, todavía claramente inteligible
Afonía y disfonía moderadas. Tono permanentemente monótono, sin
2 variaciones. Principio de disartria. Locución vacilante y balbuceo, difícilmente
inteligible
3 Marcada afonía y disfonía. Gran dificultad para escucharle y entenderle
Autonomía
0 Normal
1 Prácticamente total todavía, pero con ciertas dificultades para vestirse
Precisa ayuda en algunas situaciones críticas, por ejemplo, girarse en la cama,
2 levantarse de la silla. Muy lento en realizar la mayor parte de las actividades,
pero las realiza tomándose mucho tiempo
3 Invalidez permanente. El paciente es incapaz de vestirse, comer o caminar solo
Reflejos posturales
0 No hay alteración de los reflejos posturales
1 Recuperación con menos de 3 pasos
2 Recuperación con más de 3 pasos
3 No hay recuperación de la estancia
Incorporación
0 Incorporación sin ayuda
1 Incorporación con menos de 3 intentos
2 Incorporación con más de 3 intentos o con ayuda
3 No logra incorporación