Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro del manguito rotador
Autor: Cadena Rodríguez, Gustavo Andrés
Asesor: Calixto Ballesteros, Luis Fernando
Fecha: 2023
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El estudio tiene como objetivo describir la evolución del dolor y la funcionalidad en
pacientes con tratamiento conservador para desgarro del manguito rotador en la primera
valoración, a los 3 y 12 meses de seguimiento.

Se realizó un estudio unicéntrico, descriptivo, con recolección prospectiva de datos. Se
evaluaron 83 pacientes con edad media de 60 años, 75.9% de los cuales eran mujeres.
Se encontró que las mujeres tenían un puntaje más bajo en la escala SST y mayor dolor
comparado con los hombres. Se observó una disminución significativa en la ENA tres
meses después de la evaluación inicial en paciente con ruptura parcial con síndrome de
manguito rotador, pero a los 12 meses, el dolor volvió a los niveles basales. En el análisis
multivariado se encontró que los pacientes con disminución en la abducción del hombro y
de sexo femenino tienen una mayor probabilidad de tener un mal resultado después de 12
meses. En general, la mayoría de los pacientes tuvieron una respuesta favorable con el
manejo conservador al dolor y funcionalidad a los 3 meses, pero no se presentaron
cambios significativos a los 12 meses. (Texto tomado de la fuente)

Evolución del dolor y presencia de
comorbilidades del paciente con
desgarro del manguito rotador
Gustavo Andrés Cadena Rodríguez
Harold Anderson Acosta Gutiérrez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, UBA de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2023Evolución del dolor y presencia de
comorbilidades del paciente con
desgarro del manguito rotador
Gustavo Andrés Cadena Rodríguez
Harold Anderson Acosta Gutiérrez
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director (a):
MD Especialista en ortopedia y traumatología - Luis Fernando Calixto Ballesteros
Codirector (a):
MD Especialista Medicina Física y Rehabilitación - Fernando Ortiz Corredor
Línea de Investigación:
Enfermedades Osteomusculares
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, UBA de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2023A mi madre Marcela Rodríguez, por ser mi
constante inspiración en la búsqueda de
mejorar el dolor, la funcionalidad y la calidad
de vida de todos nuestros pacientes. Su amor
y apoyo me han impulsado a seguir adelante y
lograr mi objetivo de ayudar a otros a aliviar su
sufrimiento. Esta dedicatoria es un pequeño
homenaje a su gran espíritu y dedicación.
Un doctor tiene la misión no sólo de prevenir la
muerte sino también de mejorar la calidad de
vida. Si tratan una enfermedad, ganan o
pierden; si tratan a una persona, les garantizo
que siempre ganarán sin importar las
consecuencias
Patch AdamsDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
____________________________ ____________________________
Harold Anderson Acosta Gutiérrez Gustavo Andrés Cadena Rodríguez
Fecha 28/01/2023Agradecimientos
Agradecemos a Fernando Ortiz Corredor y Juan Camilo Mendoza, profesores y médicos
especialistas en Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad Nacional de Colombia,
por su liderazgo y asesoramiento en este proyecto. Agradecemos especialmente por su
tiempo, dedicación y orientación en la investigación, diseño metodológico y finalización de
este proyecto.
A Maria Alejandra Guerra Pabón, médico residente de Medicina Física y Rehabilitación de
la Universidad Nacional y compañera, por su apoyo incondicional en el desarrollo,
modificaciones en la redacción y acompañamiento en la realización de este trabajo hasta
el último día de su entrega.Resumen y Abstract IX
Resumen
Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con
desgarro del manguito rotador
El estudio tiene como objetivo describir la evolución del dolor y la funcionalidad en
pacientes con tratamiento conservador para desgarro del manguito rotador en la primera
valoración, a los 3 y 12 meses de seguimiento.
Se realizó un estudio unicéntrico, descriptivo, con recolección prospectiva de datos. Se
evaluaron 83 pacientes con edad media de 60 años, 75.9% de los cuales eran mujeres.
Se encontró que las mujeres tenían un puntaje más bajo en la escala SST y mayor dolor
comparado con los hombres. Se observó una disminución significativa en la ENA tres
meses después de la evaluación inicial en paciente con ruptura parcial con síndrome de
manguito rotador, pero a los 12 meses, el dolor volvió a los niveles basales. En el análisis
multivariado se encontró que los pacientes con disminución en la abducción del hombro y
de sexo femenino tienen una mayor probabilidad de tener un mal resultado después de 12
meses. En general, la mayoría de los pacientes tuvieron una respuesta favorable con el
manejo conservador al dolor y funcionalidad a los 3 meses, pero no se presentaron
cambios significativos a los 12 meses.
Palabras clave: Desgarro del manguito rotador, ENA, SST, ComorbilidadesResumen y Abstract X
Abstract
Evolution of Pain and Comorbidities in Patients with Rotator Cuff Tear
The study aims to describe the evolution of pain and functionality in patients with
conservative treatment for rotator cuff tear at the first assessment, at 3 and 12 months of
follow-up.
A single-center, descriptive, prospective data collection study was conducted. 83 patients
were evaluated with 60 years average age, 75.9% of whom were women. It was found that
women had a lower score on the SST scale and greater pain compared to men. A
significant decrease in ENA was observed three months after the initial evaluation in
patients with partial rupture with rotator cuff syndrome, but at 12 months, pain returned to
baseline levels. In the multivariate analysis, it was found that patients with decreased
shoulder abduction and female sex have a higher probability of having a poor outcome
after 12 months. In general, most patients had a favorable response to conservative
management of pain and functionality at 3 months, but there were no significant changes
at 12 months.
Keywords: Rotator Cuff Tear, ENA, SST, ComorbiditiesContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
1.1 Mecanismos de lesión ........................................................................................ 3
1.1.1 Teoría extrínseca ............................................................................................. 3
1.1.2 Teoría intrínseca .............................................................................................. 5
1.2 Factores de riesgo .............................................................................................. 6
1.3 Comorbilidades .................................................................................................. 7
1.4 Evaluación.......................................................................................................... 9
1.5 Tratamiento ...................................................................................................... 12
2. Justificación ........................................................................................................... 16
3. Pregunta y problema de investigación ................................................................. 17
4. Objetivos ................................................................................................................. 18
4.1 Objetivo general ............................................................................................... 18
4.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 18
5. Metodología ............................................................................................................ 19
5.1 Criterios de inclusión ........................................................................................ 20
5.2 Criterios de exclusión ....................................................................................... 20
5.3 Variables .......................................................................................................... 20
5.4 Análisis estadístico ........................................................................................... 21
5.5 Tamaño de la muestra ..................................................................................... 22
5.6 Recolección de datos ....................................................................................... 22
5.7 Consideraciones éticas .................................................................................... 22
5.7.1 Consentimiento informado ............................................................................. 23
6. Resultados .............................................................................................................. 25
6.1 Descripción general de la muestra ................................................................... 25
6.1.1 Valoración inicial ............................................................................................ 25XII Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro del
manguito rotador
6.1.2 Variables demográficas, escalas funcionales y de dolor ................................ 28
6.1.3 Movilidad articular ......................................................................................... 29
6.2 Evolución .......................................................................................................... 31
6.2.1 ENA ............................................................................................................... 31
6.2.2 SST ............................................................................................................... 31
6.2.3 Análisis multivariado ...................................................................................... 34
7. Discusión ................................................................................................................ 37
7.1 Examen físico, aplicación de escalas de dolor y funcionalidad.......................... 37
7.2 Evolución .......................................................................................................... 38
7.2.1 Predictores de desenlace .............................................................................. 40
7.2.2 Comorbilidades ............................................................................................. 40
8. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 43
8.1 Conclusiones .................................................................................................... 43
8.2 Limitaciones ...................................................................................................... 43
8.3 Recomendaciones ............................................................................................ 44
A. Anexo: Consentimiento informado ....................................................................... 45
B. Anexo: Prueba Simple de Hombro (SST) ............................................................. 46
C. Anexo: Índice de Western Ontario para manguito rotador (WORC) ................... 47
Bibliografía .................................................................................................................... 49Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 6-1: Correlación de la movilidad articular con la escala SST. ........................ 30
Figura 6-2: Evolución del dolor según tipo de lesión de hombro. ............................. 32
Figura 6-3: Evolución del puntaje de dolor según tipo de lesión de hombro. ............ 33
Figura 6-4: Porcentaje de respuestas negativas en SST. ........................................ 33Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 6-1: Características generales de los pacientes. ............................................... 26
Tabla 6-2: Comorbilidades y factores de riesgo. ......................................................... 27
Tabla 6-3: Escala de dolor y evaluaciones funcionales de hombro. ............................ 28
Tabla 6-4: ENA y SST según sexo y comorbilidades. ................................................. 29
Tabla 6-5: Modelo de regresión logística. ................................................................... 30
Tabla 6-6: Resultados análisis de regresión logística con ENA. .................................. 35
Tabla 6-7: Resultados análisis de regresión logística con SST. .................................. 36Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ACH Angulo crítico del hombro
AINE Antiinflamatorio no esteroideo
APL Abductor largo del pulgar
ASES Puntaje de los cirujanos de codo y hombro
DM Diabetes Mellitus
ENA Escala numérica análoga
EPB Extensor corto del pulgar
HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia
IGF-1 Factor de crecimiento similar a insulina 1
MCID Cambio mínimo clínicamente importante
OA Osteoartritis
PDGF Factor de crecimiento derivado de plaquetas
SST Prueba simple de hombro
STC Síndrome del túnel del carpo
TGF-B Factor de crecimiento transformante beta
VEGF Factor de crecimiento endotelial vascular
Índice de Western Ontario para manguito
WORC
rotadorIntroducción
El dolor de hombro es una causa frecuente de consulta tanto en medicina general como
medicina especializada y cuando este dolor persiste por un tiempo mayor a tres meses
hablamos de dolor crónico de hombro. La etiología principal es el síndrome de manguito
rotador, que es un término genérico que incluye diferentes afecciones del hombro que
afectan las estructuras subacromiales, como la tendinitis/tendinosis del manguito rotador,
la bursitis subacromial y el síndrome de pinzamiento del hombro (Leong et al., 2019).
La patología del manguito rotador representa hasta el 65% de las consultas médicas
relacionadas con el hombro; de estas el 5% al 10% de los afectados son menores de 20
años, mientras que más del 60% son mayores de 80 años. La incidencia de esta patología
incrementa con la edad, presentándose ruptura en el 20% de mayores de 60 años. En
general, el dolor de hombro en la población adulta tiene una tasa de prevalencia durante
la vida del 67% (Onks C. et al., 2020; Varacallo et al., 2021).1. Marco teórico
La articulación glenohumeral es la articulación más móvil del cuerpo ya que el hombro está
optimizado para un rango de movimiento máximo, lo anterior, se logra a expensas de la
estabilidad mecánica, dado que la cavidad glenoidea proporciona una fosa relativamente
pequeña y poco profunda para la cabeza humeral. Teniendo en cuenta lo anterior, la
estabilidad depende principalmente de refuerzos tendinosos y ligamentosos, más que de
estructuras de soporte óseo. Los soportes se pueden clasificar como estáticos y dinámicos,
los estabilizadores estáticos de los tejidos blandos de la articulación glenohumeral incluyen
el labrum glenoideo, los ligamentos glenohumerales y la cápsula articular; mientras que
Los estabilizadores dinámicos incluyen los tendones del manguito rotador y la cabeza larga
del bíceps (Allen et al., 2019).
El manguito rotador comprende los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo
menor y el subescapular. Estas estructuras miotendinosas funcionan como una unidad
interconectada, y la lesión de cualquiera de estas estructuras puede predisponer a lesiones
en otras partes del manguito de los rotadores (Allen et al., 2019).
1.1 Mecanismos de lesión
Existen dos teorías principales de cómo se genera lesión en el manguito rotador, la teoría
extrínseca y la teoría intrínseca.
1.1.1 Teoría extrínseca
En la teoría extrínseca, se relaciona el dolor de hombro con el “pinzamiento” subacromial;
el espacio subacromial está definido por la cabeza humeral como el piso, mientras que el
borde anterior y la superficie inferior del tercio anterior del acromion, el ligamento
coracoacromial y la articulación acromioclavicular serían el techo. La altura del espacio4 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro del
manguito rotador
varía de 1,0 a 1,5 cm. A medida que se abduce o gira el brazo, el espacio subacromial
cambia y el húmero se acerca al borde anteroinferior del acromion. Esto es cierto
especialmente a 90° de abducción y 45° de rotación interna del hombro. Por lo que cuando
este espacio disminuye, como con algunas formas del acromion o cambios en la
orientación de la escápula (por ejemplo, en incrementos de la cifosis dorsal) se puede
generar lesiones del manguito rotador por trauma directo. Los factores extrínsecos también
incluyen gran carga física, vibración, infecciones, tabaquismo, factores genéticos, y
medicamentos como antibióticos de fluoroquinolona (Consigliere et al., 2018).
La combinación de estos mecanismos de compresión mecánica extrínseca como el
estrechamiento del espacio subacromial y el uso excesivo o sobrecarga del tendón, como
en actividades repetitivas por encima de la cabeza, podrían ser el mecanismo principal de
la tendinopatía del manguito rotador (Leong et al., 2019).
Se ha descrito la asociación entre roturas atraumáticas de espesor completo y una larga
extensión acromial lateral, postulando que una fuerza deltoidea más vertical que tira de la
cabeza humeral hacia arriba requiere una fuerza contraria más grande del supraespinoso
para estabilizar el centro de rotación durante la abducción. Radiológicamente, se puede
medir esta extensión acromial con el ángulo crítico del hombro (ACH), que es una medida
reproducible que se realiza midiendo el ángulo de una línea que conecta los márgenes
superior e inferior de la cavidad glenoidea y otra línea que conecta el margen inferior de la
cavidad glenoidea con la cara inferolateral del acromion. Algunos estudios han demostrado
una asociación entre ACH y la incidencia de rotura atraumática de espesor total del
manguito rotador (Meissner-Haecker et al., 2022).
También se describen teorías dinámicas que relacionan la debilidad en el manguito rotador
con una cinemática glenohumeral y escapulotorácica anormal, con la consiguiente
migración superior de la cabeza humeral y la pérdida de las fuerzas de compresión que
regulan los movimientos glenohumerales. También, la debilidad de los músculos
periescapulares conduce a una activación tardía del trapecio inferior y del serrato anterior
y un reclutamiento temprano de las fibras del trapecio superior, lo que reduce la capacidad
de rotar externamente, inclinar hacia atrás y rotar la escápula hacia arriba, de modo que
es más difícil despejar la cabeza humeral durante los movimientos de abducción y rotaciónMarco teórico 5
externa (Consigliere et al., 2018). Sin embargo, en un estudio evaluando estos músculos
con electromiografía, no se observó una diferencia significativa en el papel de los músculos
estabilizadores de la escápula durante las tareas de fuerza isométrica comparado con
controles. En cambio, se observó actividad agonista menor del pectoral mayor y una
actividad antagónica menor del redondo mayor. Además, durante los movimientos de
abducción y flexión, los pacientes tuvieron menor contribución de la elevación y rotación
externa glenohumeral con una mayor contribución del movimiento escapulotorácico (Kolk
et al., 2021).
1.1.2 Teoría intrínseca
En las teorías del mecanismo intrínseco, se argumenta que la escasa vascularización de
la inserción del tendón del supraespinoso podría ser un factor significativo en la
patogénesis de los desgarros degenerativos del manguito rotador. La irrigación sanguínea
del supraespinoso se deriva principalmente de las arterias supraescapular y circunfleja
humeral anterior; pero cerca de su inserción en la tuberosidad mayor existe un área
avascular, que suele ser donde se origina el desgarro. El daño suele aumentar de tamaño
con la edad y es más común en pacientes diabéticos y con artritis reumatoide. Los
hallazgos histológicos son más típicos de una "respuesta de curación fallida", con una
proliferación aleatoria de tendinocitos asociado a anomalías intracelulares, alteración de
las fibras de colágeno y aumento de la matriz no colágena (Consigliere et al., 2018).
A favor de esta segunda teoría, varios estudios han informado que los pacientes con
síndrome de pinzamiento subacromial y tendinopatía del manguito rotador tienen tendones
del manguito rotador engrosados y en un reciente estudio, se reportó que las personas
mayores tenían tendones del supraespinoso significativamente más gruesos que los de los
sujetos más jóvenes, pero que contrario a lo esperado, los sujetos mayores tenían una
mayor distancia acromio humeral que los sujetos más jóvenes, y no se encontraron
diferencias significativas en la disminución de la distancia acromio humeral con movimiento
de abducción en los dos grupos (Ishigaki et al., 2022).
En conclusión, aún no está clara la etiopatogenia de la patología, si el daño a los tendones
del manguito de los rotadores conduce al pinzamiento (mecanismo intrínseco) o si el6 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro del
manguito rotador
pinzamiento causa el daño a los tendones (mecanismo extrínseco) (Consigliere et al.,
2018).
1.2 Factores de riesgo
Se han propuesto diferentes factores de riesgo para lesiones del manguito rotador como
edad, obesidad, ángulo crítico del hombro, diabetes mellitus (DM), anomalías funcionales
de la tiroides, hipertensión arterial, dislipidemia, síndrome metabólico, actividad excesiva
del hombro, tabaquismo, consumo de alcohol y comorbilidades musculoesqueléticas,
incluida la epicondilitis lateral, síndrome del túnel carpiano y lesión del tendón del bíceps
(Gwark & Park, 2022).
La DM es una alteración metabólica caracterizada por la presencia de hiperglucemia
crónica que se acompaña, en mayor o menor medida, de modificaciones en el metabolismo
de los hidratos de carbono, de las proteínas y de los lípidos (Conget, I. 2002). La DM es
una enfermedad sistémica que no solo causa problemas metabólicos, sino también una
amplia variedad de problemas musculoesqueléticos que conducen a discapacidad y
disminución de la calidad de vida (Sözen, T., et al. 2018). El aumento de la disponibilidad
de glucosa tiene efectos directos sobre los tendones del manguito rotador y puede alterar
su comportamiento fisiológico. La hiperglucemia tiene acciones vasodilatadoras e
inflamatorias mediadas por la supresión de citoquinas. Se ha demostrado que la
inflamación persistente subclínica, pero de bajo grado en la DM afecta el entrecruzamiento
del colágeno, el contenido de proteoglicanos y la actividad de las citocinas, lo que puede
provocar el engrosamiento del tendón y la degeneración de la matriz (Burne et al., 2019).
La patología del manguito rotador es especialmente alta en deportes repetitivos por encima
de la cabeza como natación, voleibol, balonmano y trabajos manuales que requieren una
posición prolongada del brazo por encima de la cabeza como en albañiles, electricistas,
entre otros (Consigliere et al., 2018).
En un metaanálisis se encontró evidencia fuerte de que la edad superior a 50 años entre
la población activa y la diabetes entre la población general y activa se asociaron con un
mayor riesgo de tendinopatía del manguito rotador. Mientras que trabajar con el hombro
por encima de 90° se asoció con un mayor riesgo de tendinopatía del manguito rotador
entre la población activa con evidencia moderada (Leong et al., 2019). El dolor de hombroMarco teórico 7
parece ser más frecuente en las poblaciones de mayor edad que aún trabajan, y en
particular si su trabajo es físicamente activo o, al menos, implica el uso de las extremidades
superiores (Hodgetts et al., 2021).
El envejecimiento ha sido reconocido como un factor de riesgo para los desgarros del
manguito rotador. Por ejemplo, se ha informado que la prevalencia de desgarro del
manguito rotador en la población general puede ser del 25,6 % a los 60 años, del 45,8 %
a los 70 años y del 50,0 % a los 80 años (Ishigaki et al., 2022).
Recientemente, se ha prestado más atención a los factores psicológicos asociados con
enfermedades músculo esqueléticas de miembros superiores. Se ha reportado que hasta
más del 40% de los pacientes pueden tener un trastorno mental, conductual o del
neurodesarrollo subyacente, además, factores no anatómicos del paciente, como las
expectativas de tratamiento y la autoeficacia, pueden predecir el dolor de hombro y la
discapacidad en los pacientes que reciben fisioterapia (Grandizio et al., 2022).
1.3 Comorbilidades
Se han encontrado asociaciones significativas entre la enfermedad del manguito rotador y
varias afecciones musculoesqueléticas de las extremidades superiores, tanto la
epicondilitis lateral como la epicondilitis medial, así como el síndrome de túnel del carpo;
además, otras patologías como la diabetes mellitus son más frecuentes en estos pacientes
(Titchener A. et al, 2014).
La epicondilitis lateral es una tendinopatía común, con una prevalencia del 0,3% al 12,2%
en la población adulta. Clínicamente, los pacientes refieren dolor o ardor alrededor del
epicóndilo lateral del húmero, que con frecuencia se irradia hacia el antebrazo y, a veces,
se extiende proximalmente a la parte superior del brazo. Este dolor se exacerba por
actividades que involucran la extensión de la muñeca bajo resistencia, como agarrar
objetos o torcer toallas. Durante el examen físico, el dolor se puede exacerbar con la
extensión resistida de la muñeca, la extensión del dedo medio y la supinación del
antebrazo con el codo en posición extendida. Por lo general, el movimiento normal del
codo se puede conservar incluso en algunos casos graves (Ma, K. et al 2020). La etiología
exacta no ha sido bien identificada. Sin embargo, se asocia comúnmente con8 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro del
manguito rotador
microtraumatismos repetitivos por agarre excesivo o extensión de la muñeca, desviación
radial y/o supinación del antebrazo. Se han descrito varios factores de riesgo asociados a
la epicondilitis lateral: patología del manguito rotador, enfermedad de De Quervain,
síndrome del túnel carpiano (STC), corticoterapia oral, tabaquismo, obesidad, artritis
reumatoide, ocupaciones manuales intensivas y ocupaciones que involucran máquinas
vibratorias (Park, H. et al. 2021).
La epicondilitis medial, tiene una prevalencia general de menos del 1%, se presenta como
resultado de microtraumatismos y degeneración del tendón flexor común en el antebrazo,
la epicondilitis medial ocurre típicamente en el cuarta a sexta décadas de la vida, los años
pico de trabajo, y afecta por igual a hombres y mujeres. Los pacientes típicamente se
presentan con dolor persistente en el lado medial del codo que a menudo se localiza en el
epicóndilo medial, con radiación en el antebrazo proximal. Más comúnmente, el dolor se
caracteriza por un inicio insidioso, con persistencia a pesar del reposo. El examen físico
puede detectar dolor a la palpación de 5 a 10 mm distal y anterior al epicóndilo medial que
se acompaña de inflamación de los tejidos blandos. La flexión de la muñeca contra
resistencia, la pronación del antebrazo o el agarre enérgico pueden debilitarse en
comparación con los del lado contralateral y pueden exacerbar el dolor del codo (Amin, N.
et al 2015).
La tenosinovitis de De Quervain es una enfermedad por uso excesivo que implica un
engrosamiento del retináculo extensor, que cubre el primer compartimento dorsal. Afecta
predominantemente a los tendones del abductor largo del pulgar (APL) y del extensor corto
del pulgar (EPB), que pasan a través del primer compartimento dorsal de la muñeca. La
etiología de esta enfermedad se debe a la tensión repetitiva y continua de los tendones
APL y EPB a medida que pasan por debajo de un retináculo extensor engrosado e
inflamado. El examen físico puede revelar hinchazón y sensibilidad en la región del primer
compartimento dorsal. La prueba de Finklestein, que implica la flexión de la articulación
MP del pulgar dentro del puño, combinada con una desviación cubital activa o pasiva de
la muñeca, puede provocar una respuesta dolorosa sobre la apófisis estiloides del radio
(Goel, R & Abzug, J. 2015).Marco teórico 9
El síndrome del túnel carpiano (STC) es el síndrome de atrapamiento de nervios periféricos
más común y se presenta con frecuencia en adultos en edad laboral. Su forma leve causa
síntomas "molestos" que incluyen disestesia y despertares nocturnos. Sin embargo, en su
forma más grave, puede afectar significativamente la función motora y debilitar el agarre
de pinza. La presentación típica del síndrome del túnel carpiano implica disestesia de los
dedos. Los síntomas suelen empeorar por la noche o temprano en la mañana. El examen
en casos avanzados puede revelar atrofia de la eminencia tenar y/o debilidad en la
abducción del pulgar. Las pruebas de provocación como las de Tinel y Phalen (flexión
pasiva completa de la muñeca durante 1 minuto) son ampliamente utilizadas como pruebas
confirmatorias en la práctica clínica. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estas
pruebas parece ser mucho mayor en pacientes con enfermedad más avanzada. De
manera similar, las pruebas electrofisiológicas de conducción nerviosa han mostrado una
buena sensibilidad diagnóstica (60-84 %) y una especificidad >95 % entre los pacientes en
espera de descompresión, donde el “estándar de oro” era el alivio quirúrgico de los
síntomas. Sin embargo, las pruebas de conducción nerviosa no son un estándar de oro
perfecto y los falsos positivos y negativos están bien documentados (Newington, L., et al,
2015).
La osteoartritis (OA) es la forma más común de artritis en todo el mundo. Es una
enfermedad muy heterogénea que afecta a todas las articulaciones sinoviales, incluidas la
mano, la rodilla, la cadera y la columna vertebral. El envejecimiento es el factor de riesgo
más importante para la OA; Afecta aproximadamente al 10% de los hombres y al 18% de
las mujeres mayores de 60 años. La OA puede ser mono o poliarticular con una
presentación clínica que generalmente ocurre tarde en la enfermedad; asociado con dolor,
rigidez, disminución de la movilidad y deformidad. Las articulaciones sintomáticas
muestran dolor crónico con estrechamiento del espacio articular radiográfico que indica
pérdida de cartílago, quistes óseos y formación de osteofitos y esclerosis subcondral. El
diagnóstico de OA se puede basar en criterios clínicos y definiciones de casos basadas en
síntomas (Sacitharan, P. K. 2019).
1.4 Evaluación
La historia natural del desgarro del manguito rotador es variable y depende de múltiples
factores, de hecho, la magnitud del desgarro no tiene una correlación directa con la
gravedad de los síntomas (Osborne et al., 2016). Los desgarros del manguito rotador10 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro del
manguito rotador
pueden ser asintomáticos hasta en un 65,4% de las veces en algunos estudios y su
prevalencia incrementa con la edad; es probable que los desgarros degenerativos
atraumáticos sean a menudo asintomáticos. Por ejemplo, se ha reportado que el 86% de
los lanzadores de béisbol profesionales sin síntomas, tienen anormalidad del manguito
rotador, identificada por resonancia magnética. Además, el 96% de los hombres sin
síntomas en el hombro tienen anomalías estructurales identificadas por ultrasonido, que
incluyen engrosamiento bursal subacromial, tendinosis y desgarros del supraespinoso
(Leong et al., 2019).
El examen físico incluye la evaluación de los arcos de movimiento (flexión, rotación interna,
rotación externa), la fuerza y el trofismo muscular. Las pruebas más conocidas para evocar
el dolor del hombro son la prueba de Neer, Hawkin y Jobe. Existe discusión sobre la
sensibilidad y especificidad de estas pruebas clínicas en el diagnóstico del manguito
rotador, sin embargo, la suma de estas aumenta dicha sensibilidad y especificidad
(Carreño Mesa et al., 2016).
Para la valoración inicial y el seguimiento de los pacientes contamos con varias
herramientas como: la evaluación clínica y funcional del hombro; en el interrogatorio se
utiliza la ENA y diferentes tipos de cuestionarios. Entre los cuestionarios específicos están
la prueba simple del hombro (Simple Shoulder Test [SST]), el índice de Western Ontario
para Manguito Rotador (Western Ontario Rotator Cuff [WORC]), y el puntaje de los
cirujanos de codo y hombro (American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Score
[ASES]); todos estos instrumentos están traducidos y validados al idioma español (Arcuri
et al.,2014; Yuguero et al., 2016; Martínez Cano et al., 2018; Yagnik et al., 2020).
La escala numérica análoga para el dolor se usa comúnmente para la valoración del dolor
en cualquier patología, se describe como una escala de 11 puntos con puntajes de 0 a 10
en la que 0 significa sin dolor y 10 es igual al peor dolor posible. En el caso específico de
hombro doloroso, se ha encontrado que el cambio mínimo clínicamente importante (MCID)
es de 2,17 puntos, ya sea que reciban tratamiento conservador o quirúrgico (Michener, L.
et al., 2011).
El índice de Western Ontario para el manguito rotador (WORC) es un cuestionario de
calidad de vida específico de la enfermedad, que evalúa el cambio en los síntomas y laMarco teórico 11
capacidad funcional de la patología del hombro. Se compone de 21 preguntas divididas en
5 dominios (1. dolor y síntomas físicos, 2. deportes y recreación, 3. función laboral, 4.
función social y 5. función emocional), cada pregunta utiliza una escala visual análoga
(EVA), que es una línea recta, que representa una escala que va de 0 a 100 puntos. La
puntuación más alta o sintomática es 2100, y la puntuación mejor o asintomática es 0. Para
presentar esto en un formato clínicamente más significativo, la puntuación se puede
informar como un porcentaje (0 - 100) (Kirkley et al., 2003).
La prueba simple de hombro (SST) sirve para evaluar la función del hombro antes y
después del tratamiento desde la perspectiva del paciente. Se compone de 12 preguntas
con opciones de respuesta dicotómicas "Sí = 1" o "No = 0". El mayor puntaje que es de 12
(que también se puede expresar en porcentaje), significa una mayor funcionalidad (Arcuri
et al., 2014).
En el caso del SST, tiene el beneficio de tratarse de una prueba práctica y sencilla de
realizar, sin embargo, presentando una confiabilidad test-retest excelente (ICC 0,97)
además de una alta sensibilidad al cambio (>0.80) (Godfrey et al 2007). Adicionalmente,
se ha detectado que en pacientes con patología del manguito rotador que son tratados de
manera conservadora, la diferencia mínima clínicamente detectable (MCID) es de 2 puntos
(Tashjian et al 2010), mientras que si se realiza tratamiento quirúrgico artroscópico el MCID
es de 4,3 puntos (Tashjian et al 2019).
La ultrasonografía y la resonancia magnética son las técnicas más utilizadas en la
evaluación paraclínica del hombro. Los hallazgos imagenológicos que indican
degeneración del tendón incluyen engrosamiento del tendón y cambio de señal, con señal
T2 intermedia en la resonancia magnética o hipoecogenicidad en la ultrasonografía
asociado a pérdida del patrón fibrilar ecogénico normal en la ecografía. Los desgarros tanto
en la RM como en la ecografía aparecen como líquido dentro del tendón, que puede
extenderse a las superficies articulares o bursales o estar confinado dentro de la sustancia
del tendón (desgarros intersticiales); de los anteriores, los desgarros de la superficie
articular son al menos dos veces más comunes que los desgarros de la superficie bursal
(Allen et al., 2019).12 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro del
manguito rotador
La ventaja de la ultrasonografía es que permite una exploración dinámica, sencilla y rápida
del hombro. El examen se puede realizar en el consultorio. Por otro lado, la resonancia
explora con mayor detalle las diferentes estructuras del hombro. La ecografía de dos
dimensiones mostró una sensibilidad del 100 % y una especificidad 96 % y la resonancia
magnética 80 % de sensibilidad y 100 % especificidad (García et al., 2020).
1.5 Tratamiento
En cuanto al manejo inicial de la patología, el tratamiento conservador se considera la
primera opción terapéutica sobre todo en pacientes mayores de 65 años o con
comorbilidades importantes (Ryösä et al., 2016). La educación, el descanso, la
modificación de la actividad, medios físicos, terapia física, el ejercicio y los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el enfoque no quirúrgico para tratar estos
problemas (Sari & Eroglu, 2020). El tratamiento quirúrgico generalmente se reserva para
casos de no mejoría con el tratamiento inicial, existiendo reportes de muy buenos
resultados a corto y mediano plazo. Sin embargo, estos resultados no dependen
únicamente del procedimiento, sino también del seguimiento y proceso de rehabilitación
postquirúrgico (Ryösä et al., 2016).
No existe un acuerdo definitivo sobre el beneficio de los tratamientos médicos y
quirúrgicos. La mejor opción terapéutica aún es tema de controversia (Narvani et al., 2020).
Posiblemente los síntomas desaparecen espontáneamente a lo largo del tiempo, aunque
algunos estudios muestran un beneficio adicional de los programas de terapia física
(Dickinson et al., 2019; Yoon et al., 2019). La terapia física es eficaz para reducir el dolor
y mejorar la función en la tendinopatía del manguito rotador, sin embargo,
aproximadamente el 40 % de los pacientes no responde al tratamiento conservador, y más
de la mitad de los pacientes reportan dolor recurrente y persistente a largo plazo (Leong et
al., 2019). En este porcentaje reducido de pacientes en los que no hay respuesta a este
tratamiento, se benefician del manejo quirúrgico (Yoon et al., 2019).
En el caso específico de roturas atraumáticas de espesor completo, a pesar de que la
literatura ha demostrado que la terapia física es un tratamiento conservador efectivo en
este grupo de pacientes con una tasa de éxito cercana al 85% dentro de las 12 semanasMarco teórico 13
de tratamiento (fracaso definido como pacientes que eligen el tratamiento quirúrgico), se
encontró que una menor edad y el sexo masculino podrían predecir el fracaso del
tratamiento (Meissner-Haecker et al., 2022).
Otra opción terapéutica conservadora son las infiltraciones, la mayoría de las veces con
corticoides. En un ensayo controlado aleatorizado, se exploró la eficacia de la fisioterapia
y la inyección subacromial de corticoides (guía anatómica) sobre el dolor, discapacidad y
calidad de vida. Los pacientes de ambos grupos tuvieron una mejoría significativa y
duradera (4 semanas, 3 y 6 meses) en dolor, funcionalidad y calidad de vida, sin embargo,
la terapia física tuvo una diferencia significativa a favor en las dos últimas. No hubo
diferencia entre los grupos para reducir el dolor (Daghiani et al., 2022).
Se han explorado otras posibilidades de infiltración como con dextrosa hipertónica o
proloterapia y con plasma rico en plaquetas. El mecanismo de acción de la proloterapia no
está claro, pero se cree que el incremento de glucosa extracelular estimula la cicatrización
y la regeneración tisular al provocar una respuesta inflamatoria aguda, la proliferación de
fibroblastos y la subsiguiente síntesis de colágeno. Por su parte, el plasma rico en
plaquetas, que es un producto sanguíneo autólogo con alto contenido en factores de
crecimiento, estos son el factor de crecimiento transformante beta (TGF-B), el factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF), el factor de crecimiento de hepatocitos y el factor de crecimiento similar a la
insulina 1 (IGF-1) que producen angiogénesis, epitelización, diferenciación celular,
proliferación de la matriz extracelular y callo fibrovascular (Sari & Eroglu, 2020).
En relación con la proloterapia, un metanálisis indicó que es un tratamiento eficaz para
controlar el dolor en el seguimiento a largo plazo de personas con tendinopatía del
manguito rotador y que puede ser más efectivo que tratamientos no invasivos a corto,
mediano y largo plazo, aunque su eficacia en comparación con las infiltraciones de
corticosteroides aún no está clara y no son mejores que el plasma rico en plaquetas (Arias-
Vázquez PI et al., 2021). En un ensayo clínico se comparó proloterapia neurofascial y la
fisioterapia para el tratamiento de la tendinopatía crónica del manguito de los rotadores, el
estudio mostró que los 2 tratamientos son similares en eficacia, al menos durante 3 meses
(Kazempour Mofrad et al., 2021).14 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro del
manguito rotador
Parece ser que tanto las infiltraciones con corticoides, proloterapia o plasma rico en
plaquetas proporcionan una mejoría clínica significativa tanto en dolor como en
funcionalidad, sin embargo, los corticosteroides muestran una mejoría más significativa en
comparación con las otras inyecciones en el corto plazo (3 semanas) y a largo plazo (24
semanas) el plasma rico en plaquetas parece generar una mejoría más significativa (Sari
& Eroglu, 2020).
Se ha propuesto que los resultados del tratamiento conservador (sea terapia física,
corticoide o ambos), dependen también de variables psicológicas. Los pacientes que
experimentan una mejoría clínica con el tratamiento no quirúrgico de las afecciones
atraumáticas del hombro demuestran niveles más altos de autoeficacia que los pacientes
que no mejoran (Grandizio et al., 2022).
Se prefiere el tratamiento conservador para la tendinitis o la tendinosis del manguito de los
rotadores y los desgarros de espesor parcial. La evidencia muestra que los desenlaces
funcionales a los 12 y 24 meses son similares para los pacientes con tratamiento
conservador o quirúrgico, sin embargo, el control de dolor es mayor en los pacientes que
reciben tratamiento quirúrgico (Longo et al., 2021; Ryösä et al., 2016).
La acromioplastia en el caso de pacientes con pinzamiento subacromial no se recomienda
ya que parece ser que no agrega ningún beneficio a los tratamientos conservadores. Sin
embargo, algunos estudios informaron buenos resultados después de la descompresión
subacromial artroscópica y mejores resultados a largo plazo en comparación con pacientes
tratados solo con tratamientos conservadores. Por lo que se debería considerar la
descompresión quirúrgica cuando falla el tratamiento conservador (Consigliere et al.,
2018).
El manejo adecuado de los desgarros de espesor total es discutible; algunos cirujanos
abogan por la intervención quirúrgica temprana y reducir el riesgo de disfunción a largo
plazo. Dado que la respuesta quirúrgica es más favorable en pacientes menores de 65
años, el manejo conservador es recomendado en pacientes de edad avanzada o en
pacientes con comorbilidades cardiovasculares o neurológicas (Onks C. et al., 2020).Marco teórico 15
Los resultados quirúrgicos de la reparación del manguito rotador son buenos o excelentes
en un 90% de los casos, incluyendo seguimientos que van desde el primer año hasta
después de 10 años de la intervención quirúrgica (Galatz, Griggs, Cameron, & Iannotti,
2001).
Existen factores que se deben tener en cuenta debido a que pueden influir en los
resultados quirúrgicos: el tabaquismo se ha relacionado con efectos negativos; la nicotina
es un vasoconstrictor que puede disminuir la oxigenación en la zona crítica hipovascular
de los tendones del hombro (Acebrón Fabregat et al., 2020). Los factores psicológicos
pueden tener un peso igual o mayor a factores relacionados con la patología propia del
hombro tales como el tamaño del desgarro, la fuerza del hombro o la técnica quirúrgica. El
consumo de alcohol también se relaciona con peores resultados quirúrgicos (Jain et al.,
2018).
La proporción de nueva rotura del manguito rotador, en pacientes que se sometieron a
reparación, está entre el 11% y el 94%. No están claros los factores de riesgo para nuevo
desgarro, pero se han sugerido mayor edad, desgarro grande preoperatorio, grado
avanzado de atrofia muscular, grado avanzado de infiltración grasa, retracción masiva del
tendón, mayor ángulo crítico del hombro, menor distancia acromiohumeral, alta tensión del
tendón después de la reparación y rehabilitación postoperatoria inadecuada (Kim et al.,
2020).
En algunos estudios, se ha propuesto que las mujeres tienen puntuaciones de dolor más
altas y de funcionalidad más bajas hasta alrededor de 3 meses después de la operación.
Sin embargo, en otros se encuentra mejoría sustancial del WORC y del dolor en ambos
grupos hasta los 12 meses de seguimiento (Sabo et al., 2021).2. Justificación
La patología del manguito rotador es una de las principales causas de consulta por parte
de la población por encima de la quinta década de la vida, siendo la primera causa de
consulta por dolor crónico en el hombro. Además, es causa de gran limitación funcional
para el paciente que cursa con esta condición en salud. La literatura actual es controvertida
en cuanto a los diferentes tipos de intervenciones que pudieran brindarse a esta población,
debido a la variabilidad de datos y resultados obtenidos. En Colombia, existen estudios
epidemiológicos que describen características poblacionales (Atuesta et al., 2007; Suarez
V, 2021); pero ninguno que evalúe el comportamiento del dolor y la funcionalidad en el
tiempo, y tampoco, las patologías asociadas.
En lo relacionado a la evolución, por ejemplo, en un estudio finlandés, pacientes con
patología del manguito rotador fueron aleatorizados en uno de tres grupos; fisioterapia,
acromioplastia + fisioterapia o reparación + acromioplastia + fisioterapia; se hizo
seguimiento de un año y al final de este, no se encontraron diferencias funcionales
significativas entre los diferentes grupos (Kukkonen et al., 2014).
Los pacientes con patología del manguito rotador que tienen más comorbilidades, incluídas
patologías musculoesqueléticas, muestran peores resultados funcionales iniciales y en el
seguimiento, pero una mayor mejoría con el tiempo (Gagnier J. et al, 2017). En el caso de
la diabetes mellitus, se asocia con un mayor riesgo de requerir reparación del manguito
rotador (Smith, K., et al 2021).
Por lo anterior, creemos importante conocer cuál es la evolución de los pacientes con
patología del manguito rotador en una población colombiana.3. Pregunta y problema de investigación
Aunque existen estudios que muestran que en Colombia las características
epidemiológicas de la patología son similares a las de otros sitios en cuanto a edad, siendo
más frecuente entre la 4ta y 5ta década de la vida, también muestran mayor frecuencia de
la patología en el sexo femenino (Atuesta et al., 2007; Suarez V, 2021), aunque la literatura
(Varacallo et al., 2021) y estudios como en Japón, muestran frecuencias similares en
ambos sexos (Yamamoto et al., 2010).
En Colombia, no hay estudios que muestren la evolución de la patología de manguito
rotador en el tiempo. Entre otros factores que pueden afectar esta evolución, por ejemplo,
en nuestro medio el acceso de los pacientes al tratamiento médico y a los programas de
rehabilitación dependen de todo el sistema de prestación de servicios de salud,
específicamente de contratos entre instituciones administradoras de recursos y entidades
prestadoras de servicios. Este sistema provoca interrupciones frecuentes de programas
terapéuticos, cambios de los sitios y modelos de atención, por lo que no podemos suponer
que el comportamiento de la patología es igual en Colombia que es otros sitios del mundo.
Dada la limitada información y la escasez de datos con respecto a los resultados clínicos
y funcionales de esta población a largo plazo, surge la siguiente pregunta: ¿Cuál es el
comportamiento del dolor en pacientes con desgarro de manguito rotador tratados de
manera conservadora y en relación a la presencia de comorbilidades musculoesqueléticas
en miembro superior y / o diabetes, en una cohorte prospectiva de pacientes que acuden
a consulta de ortopedia de hombro en un centro de atención de tercer nivel de complejidad
de Bogotá entre el año 2020 al 2021?.4. Objetivos
4.1 Objetivo general
Describir la evolución del dolor y funcionalidad de miembro superior desde la primera
valoración, a los 3 y 12 meses de seguimiento, en pacientes con tratamiento conservador
y la relación con diferentes variables en la evaluación del paciente en una cohorte de
pacientes que cursan con patología del manguito rotador atendidos en la consulta de
ortopedia de hombro del Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN).
4.2 Objetivos específicos
• Describir las características demográficas de los pacientes con patología del
manguito rotador atendidos en el HUN.
• Describir la presencia de comorbilidades musculoesqueléticas de la extremidad
superior: epicondilitis, tendinitis del antebrazo, tenosinovitis de Quervain,
osteoartritis de manos, síndrome de túnel carpiano.
• Medir la proporción de pacientes que presentan diabetes mellitus como
comorbilidad.
• Establecer el nivel de calidad de vida en pacientes con patología de manguito
rotador en la valoración inicial con la escala de WORC.
• Calificar la magnitud del dolor en el paciente con patología del manguito rotador
antes y al seguimiento a los 3 y 12 meses con ENA.
• Establecer si existe asociación entre la patología del manguito rotador y las
diferentes comorbilidades con respecto a la evolución del dolor.
• Evaluar la funcionalidad del paciente con patología del manguito rotador antes y al
seguimiento a los 3 y 12 meses con el SST.
• Definir asociaciones entre las diferentes características de los pacientes y los
desenlaces funcionales y de dolor.5. Metodología
Estudio descriptivo prospectivo, unicéntrico, en pacientes mayores de 18 años, con
diagnóstico de patología del manguito rotador, atendidos en la consulta de Ortopedia de
hombro del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Se tomaron datos de pacientes desde diciembre del 2020 hasta septiembre de 2021 con
seguimiento telefónico a los 3 y 12 meses posterior a la primera valoración.
El diagnóstico fue establecido por parte del grupo de ortopedia de hombro del Hospital
Universitario Nacional de Colombia, según la presencia de dolor en hombro superior a 3
meses y pruebas para síndrome de manguito rotador positivas (prueba de Neer, Hawkins
y Jobe) confirmado por diagnóstico imagenológico con ecografía y/o resonancia magnética
nuclear de hombro.
Se realizó una primera valoración presencial por parte del grupo de Medicina Física y
Rehabilitación en la que se incluyó una anamnesis, evaluación del dolor promedio en los
últimos 7 días con la escala numérica de dolor (ENA) y presencia de comorbilidades según
la respuesta del paciente a una anamnesis dirigida de antecedentes personales, la
información de la historia clínica del paciente y el examen físico.
Adicionalmente se realizaron las pruebas WORC, SST, y un examen físico que incluyó la
evaluación de los arcos de movimiento (flexión, rotación interna, rotación externa,
abducción).
Posteriormente se hizo un seguimiento a los 3 y 12 meses de la primera evaluación de
forma telefónica, evaluando dolor del paciente según el promedio de la ENA en los 7 días
previos a la llamada, valoración funcional con el cuestionario SST y se interrogó sobre el20 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro
del manguito rotador
tratamiento recibido; cabe resaltar que los tratamientos recibidos no fueron modificados,
ya que se trata de una investigación de seguimiento exclusivamente.
5.1 Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 18 años con dolor del hombro mayor a 3 meses de evolución y
diagnóstico clínico de patología del manguito rotador, con confirmación imagenológica.
5.2 Criterios de exclusión
Antecedente de cirugía del hombro, patologías que afectan el hombro como: fractura de
húmero proximal, artritis reumatoidea, antecedente de enfermedad neurológica del sistema
nervioso central o enfermedad neuromuscular (enfermedad cerebrovascular, esclerosis
múltiple, Parkinson), lesión del plexo braquial, lesión del nervio axilar, radiculopatía cervical
y aquellos con déficit cognitivo de cualquier etiología que impidieran la adecuada
resolución de los cuestionarios usados para el seguimiento.
5.3 Variables
• Edad
• Sexo
• Tiempo de evolución desde el inicio de la enfermedad hasta el momento de la
consulta.
• Tabaquismo.
• Alcohol: Consumo de alcohol mayor a una copa al día.
• Diagnóstico: Desgarro completo, desgarro parcial, tendinosis del manguito rotador.
• Presencia de comorbilidades musculoesqueléticas: Epicondilitis lateral y/o medial,
tenosinovitis de Quervain, tendinitis del antebrazo, osteoartrosis de las manos,
síndrome de túnel del carpo.
• Presencia de Diabetes Mellitus
• Examen físico: rotación interna del hombro (Leve o normal, disminución moderada,
disminución severa), de acuerdo con el segmento espinal más alto que alcanza elMetodología 21
dedo índice (nivel torácico, nivel lumbar, por debajo del nivel lumbar), arcos de
movilidad articular para flexión, rotación externa y abducción.
• Escala numérica análoga del dolor (ENA)
• Puntaje del cuestionario específico de funcionalidad: La prueba simple de hombro
(SST).
• Puntaje del cuestionario WORC de calidad de vida
• Seguimiento a los 3 y 12 meses vía telefónica
o Evaluación del dolor con escala numérica análoga del dolor (ENA) .
o Prueba simple de hombro (SST).
o Terapia física (cantidad de sesiones): <10, 10 - 20, >20.
o Infiltración con corticoides
5.4 Análisis estadístico
Para la estadística descriptiva se calcularon frecuencias, porcentajes, promedios,
medianas, desviaciones estándar y rangos intercuartiles.
Para determinar las correlaciones de variables categóricas con el puntaje de la escala SST
se realizaron pruebas no paramétricas (Mann Whitney, Kruskall Wallis). Para establecer
las correlaciones entre variables continuas (edad, tiempo de evolución, escala análoga
visual) y la escala SST se llevó a cabo un análisis no paramétrico de Spearman (se
consideró significativo un valor <0,05).
Para evaluar los cambios de la escala del dolor y la escala SST a los 3 y 12 meses se llevó
a cabo una prueba de Friedman. Además, se examinaron individualmente los cambios en
cada una de las preguntas a los 3 y 12 meses con respecto al examen basal. Para este
procedimiento se llevó a cabo un análisis Q de Cochrane, el cual permite comparar los
cambios entre variables dicotómicas en muestras relacionadas (se consideró significativo
un valor <0,05).
Para el análisis multivariado se llevó a cabo un análisis de regresión logística. El resultado
basal y el resultado final de la escala SST se separó en 2 categorías: 1=≤4 puntos; 0=> de22 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro
del manguito rotador
4 puntos en la escala). Y para el ENA se consideró un buen resultado una disminución de
2 o más puntos. Se calcularon el coeficiente logístico (B), la razón de posibilidades y los
intervalos del coeficiente del 95% para cada variable independiente. Para el modelo se
seleccionaron variables que en el análisis univariado estuvieron cercanas a la significancia
estadística.
5.5 Tamaño de la muestra
Muestra por conveniencia.
5.6 Recolección de datos
Mediante el uso de la herramienta de REDCap, se hizo recolección de datos por parte de
los investigadores, previa firma de consentimiento informado por parte de los participantes.
Los investigadores estuvieron al pendiente del correcto diligenciamiento de los datos
personales y los diferentes cuestionarios de evaluación funcional y de dolor. Los
investigadores también realizaron un examen físico enfocado en los rangos de movilidad
articular en la primera valoración.
REDCap se aprovechó, para la recolección de datos en la primera evaluación presencial y
en los controles posteriores de manera telefónica.
5.7 Consideraciones éticas
El desarrollo del presente estudio se realizó teniendo en cuenta los principios éticos del
Código de Nuremberg, Reporte de Belmont y la Declaración de Helsinki. Según la
Resolución 8430 de 1993, Art. 11, el presente estudio se considera como una investigación
con riesgo mínimo.
Este trabajo se puso en consideración del comité de ética en investigación del Hospital
Universitario Nacional de Colombia, subcomité asesor de la especialidad y comité de ética
de la facultad de medicina de la Universidad Nacional de Colombia.Metodología 23
5.7.1 Consentimiento informado
Para la realización del estudio, los pacientes fueron informados de los procedimientos a
realizar (evaluación funcional del hombro, diligenciamiento de datos personales y
cuestionarios de funcionalidad y dolor), además se llevó control de este por medio de un
consentimiento informado escrito que fue firmado por el participante y uno de los
investigadores.6. Resultados
6.1 Descripción general de la muestra
6.1.1 Valoración inicial
En total se evaluaron 83 pacientes, 63 (75,9%) correspondieron a sexo femenino. La edad
media fue de 60 años. Del total, 34 (41%) pacientes presentaron ruptura completa del
manguito rotador; 33 (39,8%) ruptura parcial y 16 (19,3%) tendinosis (Tabla 6-1). De los
pacientes evaluados, el 12% presentaron diabetes como comorbilidad y 10,8% informaron
el hábito de tabaquismo (Tabla 6-2).
Con relación al dolor; en promedio presentaron un puntaje de 6,3 en la ENA de la
evaluación inicial. Al aplicarles la escala SST, se evidenció un puntaje promedio de 4,4 y
en la evaluación de la escala de WORC los dominios más comprometidos fueron los de
Deporte y recreación y el dominio de trabajo con 33,5% y 30,75% respectivamente, sin
embargo, todos los puntajes en general obtuvieron porcentajes bajos. (Tabla 6-3).26 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro
del manguito rotador
Tabla 6-1: Características generales de los pacientes.
Características Media/DE (Rango) N=83 %
Variables demográficas
Edad 60,3 ± 9,4 (35 -83)
Masculino /femenino 20/63 24,1/75,9%
Tipo de lesión de hombro
Desgarro completo 34 41,5%
Desgarro parcial 33 40,2%
Tendinosis 15 18,3%
Etiología lesión de hombro
Traumática 12 14,5%
Degenerativa 71 85,5%
Grado de movilidad activa de hombro
Abducción 123,5±40,5 (30-180)
Rotación externa 34,6±19,1 (0-80)
Flexión 130,3±38,5 (50-140)
Tiempo de evolución (meses) 29,9±30,1 (3-120)
DE: Desviación EstándarResultados 27
Tabla 6-2: Comorbilidades y factores de riesgo.
N=83 %
Tabaquismo Si 9 10,8%
No 74 89,2%
Alcohol Si 4 4,8%
No 79 95,2%
Epicondilitis lateral Si 3 3,6%
No 80 96,4%
Epicondilitis medial Si 6 7,2%
No 77 92,8%
Sx Quervain Si 1 1,2%
No 82 98,8%
Tendinitis antebrazo Si 4 4,8%
No 79 95,2%
Osteoartritis Si 18 21,7%
No 65 78,3%
Diabetes Mellitus Si 10 12,0%
No 73 88,0%
STC Si 15 18,1%
No 68 81,9%
STC: síndrome del túnel del carpo28 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro
del manguito rotador
Tabla 6-3: Escala de dolor y evaluaciones funcionales de hombro.
Mín P25 ME P75 Máx Rango X (%) DE SE
ENA 1,0 5,0 7,0 8,0 10,0 9,0 6,3 2,7 0,3
Escala SST 0,0 1,0 5,0 7,0 12,0 12,0 4,4 3,2 0,4
WORC total 159,0 1120,0 1401,0 1590,0 1900,0 1741,0 1334,7 368,8 40,5
(36,4%)
Dominios de WORC
Síntomas físicos 24,0 296,0 358,0 423,0 550,0 526,0 353,0 103,8 11,4
(41,1%)
Deporte y recreación 31,0 240,0 278,0 322,0 391,0 360,0 266,3 83,7 9,2
(33,5%)
Estilo de vida 40,0 205,0 256,0 313,0 387,0 347,0 255,4 80,1 8,8
(36,25%)
Trabajo 22,0 245,0 288,0 329,0 400,0 378,0 276,5 75,0 8,2
(30,75%)
Emociones 0,0 123,0 191,0 250,0 300,0 300,0 183,5 79,5 8,7
(39%)
ENA; Escala numérica análoga de dolor, SST; simple shoulder test, WORC; Western Ontario Rotator Cuff Index, Min;
minimo, P25; percentil 25, ME; mediana,P75; percentil 75 Max; Máximo, M; media DE; Desviación Estándar, SE; Error
Estándar.
6.1.2 Variables demográficas, escalas funcionales y de dolor
En la tabla 6-4 se muestran los resultados de correlación del ENA y la escala SST respecto
al sexo, los factores de riesgo y comorbilidades descritos en la literatura. Las mujeres
tuvieron un puntaje más bajo en la escala SST y mayor dolor comparado con los hombres,
siendo estadísticamente significativo.Resultados 29
Tabla 6-4: ENA y SST según sexo y comorbilidades.
ENA SST
Masculino Femenino P Masculino Femenino p
Sexo 4,4 7,0 0,000* 6,1 3,8 0,009*
Si No P Si No P
Tabaquismo 5,4 6,4 0,3 4,1 4,4 0,2
Alcohol 6,5 6,3 0,7 6,8 4,2 0,2
E. Lateral 7,0 6,3 0,4 3,7 4,4 0,7
E. Medial 6,7 6,3 0,8 4,5 4,4 0.8
Quervain 7,0 6,3 0,9 5,0 4,4 0,8
Tendinitis 4,5 6,4 0,3 3,0 4,4 0,4
OA 6,1 6,4 0,9 4,7 4,3 0,5
DM 6,7 6,3 0,7 4,1 4,4 0,7
STC 6,0 6,4 0,6 4,5 4,3 0,8
OA; osteoartrosis, DM; Diabetes Mellitus, STC; Síndrome de túnel del carpo.
Se encontró una correlación débil, pero estadísticamente significativa entre la magnitud del
dolor y el puntaje de la escala SST (r=-0,29 p=0,007). También se encontró una correlación
entre la calidad de vida medida con WORC, la escala SST (r=0,64 p=0,000) y el ENA (r=-
0,39 p=0,000) basales.
6.1.3 Movilidad articular
Se encontraron correlaciones débiles, pero estadísticamente significativas entre la
movilidad articular y la escala SST (r=0,286 p=0,009) (Figura 6-1). La diferencia
significativa fue observada entre los casos severos y leves-normales (p=0,01) de rotación
interna de hombro con la escala SST. La correlación de la rotación externa, abducción y
flexión con la escala SST también fue significativa (r= 0,29; p=0,006; r=0,5, p=<0,0001; y
r=0,47, p>0,0001 respectivamente).30 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro
del manguito rotador
Figura 6-1: Correlación de la movilidad articular con la escala SST.
En la rotación interna se consideró severo una incapacidad para llevar la mano hasta la región lumbar L1. Moderada, el
paciente logra llevar la mano hasta L1 y leve o normal, el paciente logra llevar la mano hasta la región torácica.
En un modelo de regresión logística, incluyendo ENA, el sexo, y la abducción del hombro,
teniendo como variable dependiente un puntaje bajo SST inicial (≤4 puntos), la abducción
del hombro conservó la significancia estadística (Tabla 6-5).
Tabla 6-5: Modelo de regresión logística.
Razón de probabilidades Variable Estimado 95% CI (perfil de probabilidad)
β0 Constante 6,785 0,9202 to 57,10
β1 ENA 1,190 0,9607 to 1,500
β2 Sexo 1,923 0,5103 to 8,004
β3 Abducción 0,9716 0,9563 to 0,9850
CI: intervalo de confianzaResultados 31
6.2 Evolución
El total de los pacientes recibieron manejo no quirúrgico (analgésicos, terapia física e
infiltraciones). Sólo un paciente no realizó terapia física, 8 pacientes (9,6%) recibieron
menos de 10 sesiones, 52 (62,7%) entre 10 y 20 sesiones y 22 (26,5%) más de 20
sesiones. 26 pacientes (31,3%) fueron infiltrados con corticosteroides y 28 (33,7%) usaron
analgésicos hasta el final del seguimiento.
6.2.1 ENA
El 95,1% de los pacientes valorados presentaron algún grado de dolor al final del
seguimiento. Se observó una disminución significativa en la ENA tres meses después de
la evaluación inicial en todos los pacientes con síndrome de manguito rotador (p=0,0068)
pero a los 12 meses, el dolor volvió a los niveles basales. Los cambios fueron
estadísticamente significativos en los pacientes con ruptura parcial. En los pacientes con
ruptura completa y con tendinosis, no se observaron cambios significativos (Figura 6-2).
El dolor no se correlacionó significativamente con el tipo de lesión, ni con el tratamiento no
quirúrgico recibido. Tampoco se encontró asociación en el cambio del ENA con la edad,
tiempo de evolución o niveles basales de calidad de vida.
Se observó que los pacientes con cambio importante (disminución de 2 o más puntos de
ENA) tenían dolor inicial más alto (media 7,3 vs 5,7 p=0,017) y mayores grados de
movilidad de abducción del hombro (mediana 150° vs 110° p=0,02).
6.2.2 SST
En los pacientes con ruptura completa no se observaron cambios significativos (p=0,19)
en la escala SST. En los pacientes con tendinosis o desgarros parciales, se observó una
mejoría estadísticamente significativa después de los tres meses (p=0,04). Sin embargo,
a los 12 meses, los cambios no fueron significativos en ninguno de los espectros de
presentación clínica (Figura 6-3).32 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro
del manguito rotador
Figura 6-2: Evolución del dolor según tipo de lesión de hombro.
A: Todos los pacientes; B: Ruptura completa; C= Ruptura parcial; D: Tendinitis. *p=<0,05
En las preguntas 1 y 2 que corresponden respectivamente a: “¿Está cómodo cuando
descansa sobre el brazo del lado afectado?” y “¿Su hombro le permite dormir
cómodamente?” la discapacidad reportada fué alta y la recuperación muy notoria con el
tiempo (cambio estadísticamente significativo) (Figura 6-4).
En las preguntas 7, 9 y 10 la discapacidad basal es alta, con muy poca recuperación al
final del seguimiento y no mostraron cambios estadísticamente significativos. El 92% de
los pacientes refirieron incapacidad para cumplir con la actividad de la pregunta 8: “¿Puede
transportar 9 kg utilizando la extremidad afectada?” a los 12 meses de seguimiento (Figura
6-4).Resultados 33
Figura 6-3: Evolución del puntaje de dolor según tipo de lesión de hombro.
A: Todos los pacientes; B: Ruptura completa; C= Ruptura parcial; D: Tendinitis. *p=<0,05
Figura 6-4: Porcentaje de respuestas negativas en SST.
Se observa el porcentaje de pacientes que responden negativamente a cada una de las preguntas del SST al inicio, 3 y 12
meses. *p=<0,05
En las preguntas 6, 11 y 12, que corresponden respectivamente a levantar una libra, lavar
el hombro contralateral y trabajar a tiempo completo en la labor usual, se encontraron34 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro
del manguito rotador
cambios significativos a los 3 meses, sin embargo, a los doce meses la discapacidad volvió
a niveles basales (Figura 6-4).
Para el análisis univariado y el análisis multivariado (regresión logística) se dicotomizó el
resultado final a los 12 meses considerando un mal resultado los puntajes SST ≤ a 4. De
los 41 pacientes con discapacidad inicial severa, 25 pacientes (61%) siguieron igual
(p=0,18). Un mal resultado fue más frecuente en pacientes de sexo femenino 38(60,3%)
(p=0,018).
Los pacientes con mal resultado tenían mayor edad (mediana=62 años) y un mayor tiempo
de evolución comparado con los pacientes con buenos resultados (mediana=59 años);
pero no se alcanzó la significancia estadística (p=0,1 y p=0,07 respectivamente).
El puntaje basal de la escala visual del dolor de la evaluación inicial fue mayor en los casos
con mal resultado (mediana=8) comparado con los pacientes con mejores resultados
(mediana=7) (no se alcanzó la significancia estadística; Mann-Whitney p=0,05). La
abducción del hombro en la evaluación inicial tuvo una correlación débil pero
estadísticamente significativa con el puntaje de la escala SST (r=0,286 p=0,009). En otras
variables no se encontró asociación estadísticamente significativa con el resultado final.
6.2.3 Análisis multivariado
Se consideró un resultado positivo, cuando se presentó una disminución de 2 o más puntos
en la ENA basal a los 12 meses, para este análisis sólo se incluyeron el dolor y abducción
basal, ya que ninguna otra variable estuvo cercana a la significancia estadística; tanto un
mayor ENA, como un mayor grado de abducción basales incrementan la posibilidad de
mejor respuesta a los 12 meses (Tabla 6-6).Resultados 35
Tabla 6-6: Resultados análisis de regresión logística con ENA.
Parámetros estimados Variable Estimado Error estándar 95% IC (perfil de probabilidad)
β0 Constante -5,051 1,441 -7,933 to -2,169
β1 Dolor basal 0,335 0,117 0,101 to 0,569
β2 Abducción basal 0,019 0,007 0,005 to 0,033
Razón de probabilidades Variable Estimado 95% IC (perfil de
probabilidad)
β0 Constante 0,006
β1 Dolor basal 1,398 1,111 to 1,759
β2 Abducción basal 1,019 1,005 to 1,033
IC: intervalo de confianza
En el análisis de regresión logística para la escala SST, se incluyeron variables que en la
evaluación inicial mostraron una correlación significativa (p<0,05). También se incluyeron
variables que en la evaluación inicial estuvieran cercanas a la significancia estadística
(p<0,11). La tabla 6-7 muestra los resultados del análisis de regresión logística. Los
pacientes con disminución en la abducción del hombro y de sexo femenino mantienen una
mayor probabilidad de tener un mal resultado después de 12 meses.36 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro
del manguito rotador
Tabla 6-7: Resultados análisis de regresión logística con SST.
Estimación de Variable Estimado ES 95% IC (Perfil de
parámetros probabilidades)
β0 Constante -2,315 1,896 -6,234 to 1,306
β1 Sexo 1,211 0,6761 -0,07043 to 2,614
β2 Dolor inicial -0,002840 0,1019 -0,2073 to 0,1974
β3 Abducción inicial -0,01488 0,006433 -0,02819 to -0,002734
β4 Edad inicial 0,05111 0,02807 -0,001590 to 0,1099
β5 Tiempo evolución 0,008923 0,009066 -0,008157 to 0,02803
Razón de Variable Estimado 95% IC (Perfil de
probabilidades probabilidades))
β0 Constante 0,09875 0,001962 to
3,692
β1 Sexo 3,357 0,9320 to 13,65
β2 Dolor inicial 0,9972 0,8127 to 1,218
β3 Abducción inicial 0,9852 0,9722 to 0,9973
β4 Edad basal 1,052 0,9984 to 1,116
β5 Tiempo evolución 1,009 0,9919 to 1,028
IC: intervalo de confianza7. Discusión
El presente estudio muestra las características generales, la evolución del dolor y la
funcionalidad en pacientes con síndrome de manguito rotador tratados de forma
conservadora a un año de seguimiento. Se trata de una población predominantemente
femenina y en la séptima década de la vida, similar a lo reportado en la literatura (Lucas et
al. 2022; Edwards et al. 2016).
7.1 Examen físico, aplicación de escalas de dolor y
funcionalidad
Durante la valoración inicial, se destaca la importancia del examen físico en la evaluación
del paciente con dolor de hombro. La disminución de la movilidad articular es un hallazgo
que se correlaciona con la percepción del paciente de su funcionalidad; se sabe que el
grado de abducción necesario para completar las tareas de la vida diaria con éxito es de
130º (Namdari et al. 2012), en promedio los pacientes de este estudio presentaron
limitación en la abducción del hombro la cual se correlacionó débilmente con puntajes
bajos en el SST.
Los pacientes informaron un promedio de dolor inicial de 6,3 puntos en ENA y la
funcionalidad medida con SST de 4,3 puntos, similar a lo reportado en la literatura
(Michener, Snyder, and Leggin 2011; Smith et al. 2000). Sin embargo, también se han
documentado puntajes más altos (entre 5 y 6 puntos del SST) (Goldberg, Nowinski, and
Matsen 2001; Tashjian et al. 2010).
Con relación a las comorbilidades que presentan los pacientes con patología de hombro,
en estudios anteriores se describe una mayor prevalencia de diabetes, historia de
tabaquismo y comúnmente se ven asociadas patologías por sobreuso como STC y38 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro del
manguito rotador
epicondilitis lateral (Titchener et al. 2014). En nuestro estudio, estas asociaciones no fueron
muy comunes y no se encontró relación entre ellas con el dolor y la funcionalidad basal.
Al practicarles el índice WORC a personas sanas, las puntuaciones de cada dominio de la
prueba como del puntaje total, son mayores al 90%. (Massier et al. 2021) En pacientes con
patología de hombro el puntaje total declina, un estudio en población colombiana mostró
un puntaje total promedio de 43.3% (Cano et al. 2018) similar a los resultados de este
estudio (36.4%). La población evaluada también presentó bajos niveles de calidad de vida,
característica previamente reportada (Lucas et al. 2022). Cabe destacar que debido a la
extensión de la aplicación de esta prueba no fue posible realizar el seguimiento vía
telefónica por lo que no se incluyó en el análisis multivariado.
7.2 Evolución
La gran mayoría de la población estudiada (95.1%) presentó algún grado de dolor al final
del seguimiento, lo que contrasta con otros estudios, donde sólo el 50% persistían con
dolor después de un año (Malliaras et al. 2020). En el estudio de Ertan et al, se evidenció
que los pacientes de edad avanzada tienden a cronificar sus síntomas, también se ha
informado puntuaciones más bajas en funcionalidad y calidad de vida (Bush et al. 2021;
Borstad and Woeste 2015; Gwilym et al. 2011; Ertan et al., 2015). En este estudio
encontramos una media de 61 años con tiempos de evolución de 13 meses, por lo que se
considera un grupo de alto riesgo de cronicidad.
Durante el seguimiento a los 3 y 12 meses, se evidenció que el dolor disminuyó
significativamente en los primeros tres meses, pero a los 12 volvió a los niveles basales.
Así mismo, la discapacidad disminuyó en los primeros 3 meses, pero volvió a los niveles
basales después de doce meses.
La recuperación en los primeros 3 meses ha sido observada en otros estudios (Dickinson
et al., 2019); aunque no está completamente demostrado que el manejo conservador con
terapia física disminuye los síntomas (Page et al. 2016), otras revisiones reportan un alivio
sintomático y una mejoría funcional en una evaluación a corto plazo (Garibaldi et al. 2021).Discusión 39
Al final del seguimiento, una alta proporción de pacientes con discapacidad severa (SST
≤ a 4) continuaron en una condición funcional similar. En otro estudio con seguimiento
promedio de 2,5 años, 59% de los pacientes experimentaron una mejoría con el
tratamiento no quirúrgico, sin embargo, 41% no mejoraron y de hecho 30% empeoraron
(Goldberg, Nowinski, and Matsen 2001).
Una observación detallada de cada una de las preguntas que componen la escala SST
sirve para describir las características funcionales de los pacientes con dolor de hombro,
así como su evolución 12 meses después de la consulta inicial. Las preguntas 1 y 2 hacen
referencia a la comodidad para dormir y dormir sobre el lado afectado. En estas dos
preguntas se observó una recuperación significativa entre la evaluación basal y las
evaluaciones a los 3 y 12 meses. En el estudio de Goldber et al, también se presentó
mejoría significativa en la capacidad de dormir sobre el lado afectado, pero adicionalmente
en la capacidad de colocar una mano detrás de la cabeza (Goldberg, Nowinski, and Matsen
2001). También se observó mejoría a los 3 meses en preguntas (6, 11 y 12) relacionadas
con función y movilidad articular, sin embargo, continuaron con niveles similares a los
basales a los 12 meses de seguimiento.
En cuanto a preguntas sobre la fuerza de la extremidad, como las 7, 8, 9 y 10, no se
observó mejoría en ningún momento. Con relación a la pregunta 8, el análisis de Raman
et al. realizado al test mostró que esta pregunta tiene una mala adaptación con respecto a
las demás, posiblemente relacionado a la diferencia de fuerza según el sexo y que un peso
estandarizado, como se pregunta en este item, puede reflejar una carga relativa diferente
(Raman et al. 2017).
Una posible explicación para el retorno del dolor y de la funcionalidad a las encontradas al
inicio de la valoración, es la baja adherencia a programas de ejercicio no supervisado. En
pacientes con patología del manguito rotador se ha encontrado un porcentaje de
participación bajo (41%) el cual disminuye con el tiempo (Burns et al. 2021).
Uno de los problemas en los programas de rehabilitación de hombro son la falta de
protocolos estandarizados (Garibaldi et al. 2021), aunque no se han encontrado diferencias
en las modalidades de ejercicio terapéutico. (Dominguez-Romero et al. 2021) Este40 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro del
manguito rotador
problema puede aumentar teniendo en cuenta las dificultades en el acceso de servicios de
salud en nuestro país (Garcia-Ramirez, Nikoloski, and Mossialos 2020).
Además, a pesar del posible beneficio de la rehabilitación, una alta proporción de casos
con desgarros parciales del supraespinoso progresan a desgarros completos (Keener et
al., 2019; Oh et al., 2020, (Osborne et al. 2016). En estos pacientes, el dolor puede usarse
como una señal de advertencia de progresión justificando una evaluación adicional
(Edwards et al. 2016).
7.2.1 Predictores de desenlace
La disminución de la movilidad articular es un hallazgo que se correlaciona con la
percepción del paciente de su funcionalidad y adicionalmente es un indicador pronóstico
del resultado a los 12 meses. Previamente se había descrito la limitación y debilidad de
abducción activa como factor de riesgo para un resultado no satisfactorio (Itoi and Tabata
1992). En todo caso, otros han encontrado que muchos de los hombros arcos de movilidad
conservados y una función autoevaluada deficiente, lo que sugiere que otros factores
tienen un efecto en la capacidad autoevaluada de los pacientes para realizar cada función
(Matsen et al. 2017).
Según el análisis multivariado en nuestro estudio, es previsible que una mujer mayor de
60 años con dolor crónico y limitación para la abducción del hombro no muestre cambios
en su percepción funcional y de dolor después de 12 meses. Ya se había descrito al sexo
femenino como predictor de puntajes de funcionalidad y calidad de vida menos favorables
a los 12 y 24 meses (Bush et al. 2021).
7.2.2 Comorbilidades
De las comorbilidades evaluadas, ninguna demostró tener una correlación importante con
los resultados funcionales y de dolor al final del seguimiento. Entre los pacientes diabéticos
es más frecuente la presentación de síndrome de manguito rotador, sin embargo, no
parecen existir diferencias en los resultados funcionales y respuesta al dolor posterior al
tratamiento (Alsubheen, MacDermid, and Faber 2022). En el caso del tabaquismo, si se haDiscusión 41
descrito su relación con peores resultados funcionales (Bush et al. 2021), aunque puede
haber una relación cantidad-efecto que no se evaluó en este estudio.
Se ha encontrado que el estado de salud emocional inicial más bajo (medido con WORC)
se asocia con peores resultados en dolor y funcionalidad (Şahinoğlu, Ünver, and Yamak
2022). Aunque el SST no contiene elementos que evalúen directamente la angustia
psicológica, los puntajes del SST se correlacionan moderadamente con los puntajes de
ansiedad y pueden explicar parte de la variación en los puntajes del SST (Roh et al. 2012).
A pesar de que nuestra población presentaba bajo puntaje en el subdominio de emociones
del WORC en la valoración inicial, por los motivos ya descritos anteriormente el WORC no
se evaluó durante el seguimiento.8. Conclusiones y recomendaciones
8.1 Conclusiones
Aunque el síndrome del manguito rotador es una de las patologías más frecuentes, sigue
siendo un reto el control de todos los factores que influyen en sus resultados funcionales y
clínicos finales con respecto al dolor y su independencia funcional en esta población. La
mayoría de los pacientes tienen una respuesta favorable con el manejo conservador al
dolor y funcionalidad temporalmente, sin embargo, al año de seguimiento sin cambios
significativos, posiblemente debido a los factores ya mencionados. La escala SST y la ENA
tienen una correlación débil, pero estadísticamente significativa. No encontramos
asociación entre comorbilidades osteomusculares o DM con el desenlace. El análisis
multivariado permite realizar un modelo pronóstico en el que la edad mayor a 60 años, el
sexo femenino y los hallazgos en el examen físico como la limitación en la abducción,
pueden predecir malos resultados a largo plazo en todo el espectro clínico del síndrome
de manguito rotador, a pesar del tratamiento conservador.
8.2 Limitaciones
Uno de los posibles problemas del estudio, fue el desarrollo de este durante la pandemia
por SARS-COV 2, factor que pudo influir en los peores resultados a los esperados a largo
plazo. Adicionalmente, aunque hicimos evaluación objetiva de dolor y funcionalidad
mediante escalas estandarizadas, no evaluamos posibles cambios en la calidad de vida
debido a la dificultad para implementar la encuesta WORC por vía telefónica, además
tampoco pudimos evaluar de manera objetiva cambios clínicos al no haber realizado un
examen físico de seguimiento. Finalmente, aunque no se trata de una población valorada
en el contexto de riesgos laborales, tampoco tuvimos en cuenta la posibilidad del efecto
que pueden tener los descontentos y reclamos laborales, como lo ha demostrado la
literatura (Smith et al. 2000).44 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro del
manguito rotador
8.3 Recomendaciones
Este es el primer estudio prospectivo a largo plazo de pacientes con síndrome de manguito
rotador en población general realizado en nuestro país, que puede servir de base para
nuevos estudios con estándares de calidad metodológica más rigurosos, con el fin de
definir la mejor intervención para esta patología en la población colombiana.A. Anexo: Consentimiento
informado
Bogotá, Día ____ mes ____ año ______Yo ________________________________________________ identificado con
cédula de ciudadanía ________________ autorizo al Dr.__________________ y a los asistentes asignados por el Hospital
Universitario Nacional de Colombia a realizarme el estudio de seguimiento de patología del manguito rotador desde la
primera consulta realizada por el grupo de ortopedia y traumatología, hasta los 12 meses posterior a la realización de esta.
1. Es un estudio que busca determinar los factores que afectan los resultados terapéuticos de pacientes con diagnóstico de
enfermedad del manguito rotador tratados de manera conservadora o quirúrgica en la población colombiana.
2. El estudio consta de la realización de pruebas funcionales (examen físico), que serán realizadas posterior a la primera
valoración clínica por el grupo especializado de ortopedia de hombro.
3. Se realizará seguimiento a los 3 y 12 meses, posterior a la primera consulta de manera telefónica por medio de encuestas
realizadas por el investigador principal y/o los colaboradores.
4. El resultado del examen me será informado inmediatamente se realice y puedo solicitar una copia impresa del mismo.
5. La investigación va a ayudar a determinar los factores y patologías asociadas al manguito rotador, y los resultados
obtenidos postratamiento a corto y a mediano plazo.
6. Al ser su participación voluntaria es importante recordar que la información que sea recogida y brindada por usted estará
bajo confidencialidad suya y del equipo investigador, preservando el derecho a su confidencialidad y protección de datos
pues serán codificados los mismos como anónimos, con libre decisión para su retiro cuando bien lo requiera, siguiendo las
normas internacionales establecidas.
7. Cuando bien lo requiera le será entregada información actualizada del estado del presente estudio, en retribución a su
participación al presente estudio de manera voluntaria y sin retribución económica establecida.
Declaro que comprendo la información que se me ha brindado por parte del investigador y que acepto de manera voluntaria
participar en la investigación.
__________________________
Paciente o cuidador.
CC
__________________________
Investigador.
CCB. Anexo: Prueba Simple de Hombro
(SST)
Muchas gracias por rellenar este cuestionario. Se trata de 12 sencillas preguntas que nos ayudan a comprender mejor qué
tal funciona su hombro.
IMPORTANTE: Cuando conteste las preguntas piense en cómo ha funcionado su hombro en las 4 últimas semanas.
Conteste cada pregunta "Sí" o "No". Si usted normalmente no puede hacer la actividad, trate de imaginar si pudiera, ¿su
hombro le limitaría? Si la actividad no causa dolor, o rara vez produce dolor, entonces conteste "Sí"; si el hombro le duele a
veces, a menudo o siempre cuando hace usted la actividad, responda "No".
1..¿Está cómodo cuando descansa sobre el brazo del lado afecto? Si __ No __
2. ¿Le permite su hombro dormir confortablemente? Si __ No __
3. ¿Puede alcanzar la parte baja de su espalda para meterse la camisa? Si __ No __
4. ¿Puede colocar la mano por detrás de la cabeza con el codo hacia fuera? Si __ No __
5. ¿Puede colocar una moneda en una estantería a la altura de su hombro sin doblar el codo? Si __ No __
6. ¿Puede levantar medio kilo hasta la altura del hombro sin doblar el codo? Si __ No __
7. ¿Puede levantar 3,5 kg hasta la altura del hombro sin doblar el codo? Si __ No __
8. ¿Puede transportar 9 kg utilizando la extremidad afecta? Si __ No __
9. ¿Cree que puede alcanzar una pelota (de tenis) por debajo del hombro unos 9 metros con la extremidad afecta? Si __ No
__
10. ¿Cree que usted puede lanzar una pelota (de tenis) por encima de la cabeza unos 18 metros con la extremidad afecta?
Si __ No __
11. ¿Se puede lavar la parte posterior de su hombro contrario con la extremidad afecta? Si __ No __
12. ¿Su hombro le permita trabajar a tiempo completo en su trabajo diario? Si __ No __
Puntaje final SST __________________________________C. Anexo: Índice de Western Ontario
para manguito rotador (WORC)
Sección A: Síntomas Físicos
INSTRUCCIONES A LOS PACIENTES Las siguientes preguntas corresponden a síntomas físicos que usted pueda haber
experimentado en relación con el problema de su hombro. En cada pregunta, por favor indique la severidad del mismo en la
última semana. Por favor marque sus respuestas deslizando el botón central, según corresponda.
1. ¿Cuánto dolor agudo ha sentido en su hombro? 2. ¿Cuánto dolor persistente y molesto ha sentido en su hombro?
3. ¿Cuánta debilidad siente en su hombro?
4. ¿Cuánta rigidez o falta de rango de movimiento siente en su hombro?
5. ¿Cuánto le molesta el chasquido, traquido o crujido de su hombro?
6. ¿Cuánta molestia siente en los músculos del cuello debido a su hombro?
Total síntomas físicos __________________________________
SECCION B: Deportes / Recreación
INSTRUCCIONES A LOS PACIENTES Las siguientes preguntas se tratan de cómo el problema de su hombro afectó sus
actividades deportivas y recreativas en la última semana. Por favor marque sus respuestas deslizando el botón central,
según corresponda.
7. ¿Cuánto se ha visto afectado su estado físico por su hombro? 8. ¿Qué tan afectada está su habilidad para lanzar un objeto
con fuerza o a distancia?
9. ¿Cuánto temor experimenta si alguien o alguna cosa entra en contacto con su hombro afectado?
10. ¿Qué tan difícil le resulta realizar flexiones de pecho u otros ejercicios vigorosos con su hombro?
Total Deporte/Recreación __________________________________
SECCION C: Trabajo
INSTRUCCIONES A LOS PACIENTES La siguiente sección tiene que ver con la magnitud con que los problemas de su
hombro han afectado su trabajo dentro y fuera de casa. Por favor indique la severidad apropiada para la última semana y
marque sus respuestas deslizando el botón central, según corresponda.
11. ¿Cuánta dificultad experimenta en sus actividades diarias en el hogar o en el jardín?
12. ¿Cuánta dificultad experimenta trabajando por encima de sus hombros?
13. ¿Qué tanto tiene que utilizar su brazo sano para compensar al lesionado?
14. ¿Cuánta dificultad experimenta levantando objetos pesados por debajo o hasta el nivel de su hombro?
Total trabajo __________________________________
SECCION D: Estilo de Vida
INSTRUCCIONES A LOS PACIENTES La siguiente sección corresponde al grado en que el problema de su hombro ha
afectado o cambiado su estilo de vida. Nuevamente por favor indique la severidad apropiada para la última semana y marque
sus respuestas deslizando el botón central, según corresponda.
15. ¿Cuánta dificultad ha presentado para dormir debido a su hombro?
16. ¿Cuánta dificultad experimenta arreglando su cabello debido a su hombro?
17. ¿Cuánta dificultad experimenta para los "juegos bruscos" con familiares o amigos?
18. ¿Qué tanta dificultad tiene para vestirse o desvestirse?
Total Estilo de vida __________________________________
SECTION E: Emociones
INSTRUCCIONES A LOS PACIENTES Las siguientes preguntas se relacionan con su estado de ánimo en la última semana
con respecto a los problemas de su hombro. Por favor marque sus respuestas deslizando el botón central, según
corresponda.48 Evolución del dolor y presencia de comorbilidades del paciente con desgarro
del manguito rotador
19. ¿Cuánta frustración siente debido a su hombro?
20. Cuánto se ha "bajado su ánimo" o se ha sentido deprimido por el problema de su hombro?
21. ¿Qué tan preocupado o intranquilo se siente respecto al efecto que produce el problema de su hombro en sus
quehaceres?
Total Emociones __________________________________
Total final __________________________Bibliografía
Acebrón Fabregat, Á., Part Soriano, J., & Sánchez Alepuz, E. (2020). Epidemiología e
historia natural de las roturas del manguito rotador. Revista Española de Traumatología
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