Esquemas de tratamiento de la enfermedad de Hansen con Poliquimioterapia: Una revisión sistémica
Autor: Lozada Bernal, Santiago
Asesor: Cortés Luna, Jorge Alberto
Fecha: 2021-01-13
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Dermatología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: AIM: To determine the therapeutic efficacy of the North American polychemotherapy scheme in comparison with the WHO polychemotherapy scheme for the treatment of leprosy.
MATERIALS AND METHODS: A systematic review of the literature was conducted. They were found in PUBMED/MEDLINE: 3625 articles, EMBASE: 2701, COCHRANE/CENTRAL: 47, and ClinicalTrial.gov: 31. 834 duplicates were excluded and 5570 titles and abstracts were reviewed. Fifteen articles were selected for full-text reading. Twelve articles were excluded for comparisons not related to the NHDP scheme. After the full text assay, 3 studies were selected for inclusion in the review.
RESULTS: The present systematic review did not identify any prospective or randomized studies comparing the NHDP versus WHO scheme in the long term, but identified two clinical trials comparing Rifampicin and Dapsone daily with Rifampicin monthly with Dapsone daily for the treatment of Multibacillary Leprosy (by the time of publication of these two studies, Clofazimine had not yet been introduced into the treatment schemes). The clinical trial with the largest number of patients concluded that treatment with Rifampicin daily may lead to a higher rate of treatment abandonment due to side effects and suggests that the scheme of Rifampicin with monthly administration is better because it has the same efficacy with respect to clinical improvement, bacillary index and morphological index. It is suggested to carry out clinical trials that address this research topic in order to clearly define which of the two treatment schemes is superior.

I
Esquemas de tratamiento de la
enfermedad de Hansen con
Poliquimioterapia: Una revisión
sistémica.
Santiago Lozada Bernal
Universidad Nacional De Colombia
Facultad de Medicina
Especialidad en Dermatología
Bogotá-Colombia.
2021.II
Esquemas de tratamiento de la
enfermedad de Hansen con
Poliquimioterapia: Una revisión
sistémica.
Santiago Lozada Bernal
Proyecto para aportar al título de especialista en:
Dermatología
Director:
Jorge Alberto Cortés Luna
Profesor Titular
Codirector y Asesor:
Michel Faizal Geagea
Profesor Titular.
Universidad Nacional De Colombia
Facultad de Medicina
Especialidad en Dermatología
Bogotá-Colombia.
2021.3
RESUMEN:
OBJETIVO: Determinar la eficacia terapéutica del esquema de poliquimioterapia
Norteamericano en comparación con el esquema de poliquimioterapia de la OMS
para el tratamiento de la Lepra.
MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática de la literatura. Se
encontraron en PUBMED/MEDLINE: 3625 artículos, EMBASE: 2701,
COCHRANE/CENTRAL: 47 y ClinicalTrial.gov: 31. Se excluyeron 834 duplicados y
se realizó la revisión de 5570 títulos y resúmenes. Fueron seleccionados para
lectura a texto completo 15 artículos. Se excluyeron 12 artículos por realizar
comparaciones no relacionadas con el esquema del NHDP. Luego de la revisión a
texto completo fueron seleccionados 3 estudios para incluir en la revisión.
RESULTADOS: La presente revisión sistemática no identificó estudios prospectivos
o aleatorizados que compararan a largo plazo el esquema NHDP vs OMS, pero
identificó dos ensayos clínicos que compararon Rifampicina y Dapsona diaria con
Rifampicina dosis mensual con Dapsona dosis diaria para el tratamiento de la Lepra
Multibacilar (para el tiempo de publicación de estos dos estudios no se había
introducido aun la Clofazimina en el esquema de tratamiento). El ensayo clínico que
contó con mayor número de pacientes concluyó que el tratamiento con Rifampicina
diaria puede conducir a una mayor tasa de abandono de tratamiento por los efectos
secundarios y sugiere que es mejor el esquema de Rifampicina con administración
mensual por tener la misma eficacia con respecto a mejoría clínica, índice bacilar e
índice morfológico. Se sugiere la realización de ensayos clínicos que aborden este
tema de investigación para poder definir de forma clara cuál de los dos esquemas
de tratamiento es superior.
Palabras clave: Lepra, enfermedad de Hansen, Poliquimioterapia.4
ABSTRACT:
AIM: To determine the therapeutic efficacy of the North American polychemotherapy
scheme in comparison with the WHO polychemotherapy scheme for the treatment
of leprosy.
MATERIALS AND METHODS: A systematic review of the literature was conducted.
They were found in PUBMED/MEDLINE: 3625 articles, EMBASE: 2701,
COCHRANE/CENTRAL: 47, and ClinicalTrial.gov: 31. 834 duplicates were excluded
and 5570 titles and abstracts were reviewed. Fifteen articles were selected for full-
text reading. Twelve articles were excluded for comparisons not related to the NHDP
scheme. After the full text assay, 3 studies were selected for inclusion in the review.
RESULTS: The present systematic review did not identify any prospective or
randomized studies comparing the NHDP versus WHO scheme in the long term, but
identified two clinical trials comparing Rifampicin and Dapsone daily with Rifampicin
monthly with Dapsone daily for the treatment of Multibacillary Leprosy (by the time
of publication of these two studies, Clofazimine had not yet been introduced into the
treatment schemes). The clinical trial with the largest number of patients concluded
that treatment with Rifampicin daily may lead to a higher rate of treatment
abandonment due to side effects and suggests that the scheme of Rifampicin with
monthly administration is better because it has the same efficacy with respect to
clinical improvement, bacillary index and morphological index. It is suggested to
carry out clinical trials that address this research topic in order to clearly define which
of the two treatment schemes is superior.
Keywords: Leprosy, Hansen's disease, polychemotherapy.5
AGRADECIMIENTOS
Dr. Michel Faizal Geagea: Asesor y docente.
Dr. Jorge Cortés: Guía y maestro
Dr. Carlos Ojeda: Par evaluador, docente y crítico
Dr. Orlando Suarez, Dr. Juan Vega: Epidemiólogos consultores6
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCION. ................................................................................................................... 7
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ................................................................................ 8
3. OBJETIVOS .......................................................................................................................... 10
3. 1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................. 10
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ......................................................................................... 10
4. JUSTIFICACION. ................................................................................................................. 11
5. MARCO TEORICO. .............................................................................................................. 12
5.1 EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................................... 12
5.2 MICROBIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA ...................................................................... 13
5.3 MANIFESTACIONES CLINICAS .................................................................................. 13
5.4 DIAGNOSTICO ............................................................................................................... 16
5.5 TRATAMIENTO .............................................................................................................. 18
6. MARCO METODOLOGICO. ............................................................................................... 21
7. CONSIDERACIONES ETICAS. .......................................................................................... 28
8. CRONOGRAMA. .................................................................................................................. 29
9. RECURSOS. ......................................................................................................................... 30
10. RESULTADOS. .................................................................................................................. 32
11. DISCUSION. ....................................................................................................................... 41
12. CONCLUSIONES ............................................................................................................... 43
13. BIBLIOGRAFIA. ................................................................................................................. 447
1. INTRODUCCION.
La Lepra es una enfermedad infecciosa granulomatosa crónica causada por
Mycobacterium Leprae y Mycobacterium lepromatosis, micobacterias intracelular
que afecta de forma preferente a los macrófagos y las células de Schwann. Su
tropismo conlleva al daño de los nervios periféricos, la piel y las membranas
mucosas. A pesar del tratamiento con poliquimioterapia la Lepra sigue siendo una
amenaza en los países en desarrollo, que afecta a las personas en su etapa más
productiva de la vida, imponiendo así una importante carga social y financiera (1).
Los datos epidemiológicos demuestran que, a pesar de importantes avances en el
ámbito político, social y económico de los países en desarrollo, la Lepra sigue
siendo una enfermedad de preocupación en muchos países de África, el sudeste de
Asia y de América, con un número de casos nuevos en el mundo cercano a los
250.000 por año (2). Aunque la prevalencia mundial de esta enfermedad ha
disminuido considerablemente, la Lepra sigue siendo una enfermedad poco
comprendida, y a menudo, las estadísticas no logran captar la discapacidad
resultante de las formas multibacilares (3). El tratamiento de la Lepra en su forma
paucibacilar se ha realizado con Dapsona y Rifampicina y en la forma multibacilar
con Dapsona, Rifampicina y Clofazimina (4), existiendo en la actualidad dos
esquemas de primera línea, el de la organización mundial de la salud (OMS) y el
esquema Norteamericano (5), este último con una dosis diaria de Rifampicina en
comparación con la dosis mensual supervisada del esquema de la OMS, se
presume que una terapia más intensiva y con un periodo de duración más largo
como en el caso del esquema Norteamericano de poliquimioterapia, podría ser más
eficaz pero a su vez contener un mayor número de efectos secundarios (6). El
presenta trabajo de investigación busca determinar la eficacia del tratamiento de
poliquimioterapia según el esquema Norteamericano en comparación con en el
esquema de la OMS, con lo cual se podrá determinar cuál de los dos presenta mejor
tasa de curación, falla terapéutica y efectos secundarios, influyendo de forma8
importante en el tratamiento de primera línea en aquellos pacientes diagnosticados
con Lepra.
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Los registros históricos evidencian que la Lepra ha sido una enfermedad endémica
mundial de la humanidad por lo menos durante 3000 años (7). En todo el mundo,
se notifican unos 250.000 nuevos casos de Lepra cada año, y unos 2 millones de
personas con discapacidades relacionadas con la Lepra (8). Con la implementación
mundial de la poliquimioterapia de la OMS en la década de 1980, la carga mundial
de la lepra ha disminuido. Sin embargo, la tasa anual de detección de nuevos casos
en todo el mundo se ha mantenido casi estática durante la última década, siendo la
India, Brasil e Indonesia los países que más contribuyen con nuevos casos. Esto se
ha atribuido a la transmisión continua de Mycobacterium Leprae de los casos no
tratados existentes y en parte a los intensivos programas de detección de nuevos
casos operativos en áreas endémicas (9). Los tres grandes países endémicos
(India, Brasil e Indonesia) representan el 77% de todos los casos nuevos. Existe un
pico de presentación de la enfermedad entre los 10 y 20 años de edad y después
de la pubertad, hay el doble de casos en hombres que en mujeres (10).
Mycobacterium Leprae es descargado de la mucosa nasal de las personas con lepra
lepromatosa no tratada, y se propaga, a través de la mucosa nasal del receptor,
para infectar su piel y sus nervios (11). Los factores de riesgo para la infección,
cuando se conoce, incluye el contacto en el hogar con una persona con Lepra, la
evidencia con respecto a VIH, desnutrición y nivel socioeconómico es de baja
calidad (10,12). Las complicaciones de la lepra incluyen daños nerviosos,
reacciones inmunológicas e infiltración bacilar. Muchas personas tienen daños en
los nervios periféricos en el momento del diagnóstico (13), que van desde el 15% al
55% (10). Alrededor de 15 millones de personas han sido tratadas con la
poliquimioterapia y se estima que se ha impedido en 2 millones de personas el
desarrollo de discapacidad (14). En Colombia la prevalencia de lepra ha disminuido9
de forma paulatina al igual que en otras regiones del mundo, sin embargo; llama la
atención que a pesar del tratamiento con la poliquimioterapia la incidencia de
nuevos casos no ha tenido la misma tendencia, en Colombia la tasa de presentación
de lepra es menor a 1 en 10.000, ubicando al país en un periodo de pos eliminación
(15).10
3. OBJETIVOS
3. 1 OBJETIVO GENERAL
 Determinar la eficacia terapéutica del esquema de poliquimioterapia
Norteamericano en comparación con el esquema de poliquimioterapia de la
OMS para el tratamiento de la Lepra.
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Realizar una búsqueda estructurada de la literatura en las bases de datos
PUBMED/MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central, BIREME/LILACS y
Clinicaltrial.gov.
 Identificar estudios experimentales y observacionales que comparen la
poliquimioterapia en el esquema Norteamericano vs la poliquimioterapia en
el esquema de la OMS para el tratamiento de la lepra.
 Evaluar la calidad de la evidencia de cada uno de los estudios ingresados en
la revisión según el manual de revisiones Cochrane.
 Describir de cada uno de los estudios incluidos en revisión las medidas
resultados curación, falla terapéutica y efectos secundarios.
 Realizar una metaanálisis de los estudios seleccionados.11
4. JUSTIFICACION.
Como se nombró anteriormente, la Lepra ha disminuido su prevalencia en todo el
mundo luego de la implementación del esquema de poliquimioterapia por la OMS,
sin embargo; la aparición de nuevos casos se ha mantenido constante con un
promedio anual de 250.000 casos alrededor del mundo, lo cual significa que aún es
necesaria la implementación de esquemas de tratamiento efectivo para la
erradicación de la Lepra. El National Hansen’s Disease Programs ha establecido el
esquema Norteamericano para el tratamiento de la Lepra como una opción
alternativa, el cual se encuentra conformado por los mismos medicamentos que el
esquema de la OMS (Dapsona y Rifampicina en las forma paucibacilar y Dapsona,
Rifampicina y Clofazimina en la forma multibacilar), pero con dosificaciones de
Rifampicina más frecuentes y con esquemas de tratamiento más largos, en busca
de mejorar las tasas de curación de la enfermedad.
En la actualidad, no se ha definido con claridad, si este esquema de tratamiento de
poliquimioterapia es superior o no al implementado por la OMS, por lo cual se
pretende contestar a esta pregunta de investigación por medio una revisión
sistemática, que permitirá definir si existe o no, la literatura suficiente para dar
recomendaciones con respecto a los dos esquemas de tratamiento y si es posible
definir cuál es el más efectivo para los pacientes con Lepra.12
5. MARCO TEORICO.
5.1 EPIDEMIOLOGIA
La lepra es una enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium Leprae,
también conocido como bacilo de Hansen. La lepra sigue siendo un importante
problema de salud a nivel mundial con aproximadamente 220 000 nuevos casos
diagnosticados anualmente (16). En 2013 la OMS registró 215.656 nuevos casos y
existen importantes disparidades geográficas: El 72% de los casos notificados en
2013 (155.385/215.656) correspondió al Sudeste Asiático y cada año se notifican
más de 10.000 nuevos casos en la India, el Brasil e Indonesia (17). Los datos indican
que la prevalencia general de pacientes con Lepra en los países que todavía
notifican casos es de 0,32 por cada 10.000 habitantes (primer trimestre de 2014),
cifra inferior al objetivo establecido por la OMS en 1991, es decir, menos de 1 caso
por cada 10.000 habitantes. Sin embargo, la prevalencia de la Lepra difiere de una
región a otra: 0,04 por 10.000 habitantes en la región del Pacífico occidental y 0,63
por 10.000 habitantes en el Asia sudoriental (17,18). Entre los años 1990 y 2000 se
observó una reducción significativa del número de nuevos casos, debido a la
disminución en el tiempo del tratamiento con la poliquimioterapia, antes de la
introducción de esta, el tratamiento con dapsona se prescribía por un período
mínimo de 4 a 10 años. La poliquimioterapia revolucionó la duración del tratamiento
a un período corto fijo, lo cual dio lugar a una drástica disminución en la prevalencia
sin que se produjeran cambios en la detección de nuevos casos (19). Con respecto
a la epidemiologia según variables sociodemográficas, se ha observado que los
casos multibacilares tienen una mayor frecuencia en los hombres que en las
mujeres, pero no se observa esa predilección según el sexo en los niños. A nivel
mundial, alrededor del 35 al 37% de todos los nuevos casos notificados
corresponden a mujeres. En relación a la edad se observa un patrón bimodal con
picos en la adolescencia y en la edad adulta (19–21). Alrededor del 80% de los
nuevos casos mundiales notificados proceden de la India, el Brasil e Indonesia.13
Brasil ocupa el segundo lugar en términos de número absoluto de casos, mientras
que la India ocupa el primer lugar. Hay variaciones debido a las diferencias en la
prestación de servicios de salud, en la situación socioeconómica, la lejanía, la
inaccesibilidad y la indigencia (19,22).
5.2 MICROBIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA
La lepra es causada por el Mycobacterium Leprae, bacilo pleomorfo, intracelular
obligado, que nunca ha podido ser cultivado in vitro. Este bacilo se reproduce en el
cojinete plantar del ratón y en armadillos de nueve bandas. Mide de 0.3-0.5 x 4.0-
7.0 micras y se multiplica lentamente, cada 12 a 14 días (23). Su temperatura óptima
de crecimiento son los 30 °C, lo que explica su predilección por las zonas frías del
cuerpo como la piel de los lóbulos auriculares, los pómulos, la nariz, las zonas
acrales, los glúteos, la mucosa nasal, los nervios periféricos y el polo anterior del
ojo. La membrana plasmática del M. Leprae está constituida por proteínas,
glicolípido fenólico, arabinoglicanos, peptidoglicanos y ácidos micólicos. Estos
últimos son los responsables de su ácido alcohol resistencia. El lipoarabinomanano
es el principal componente de la pared de la micobacteria (24). Mycobacterium
Leprae muestra tropismo por las células del sistema retículo-endotelial y sistema
nervioso periférico, en particular las células de Schwann (25). Una vez que el
patógeno penetra la célula, la replicación procede lentamente hasta que las células
T reconocen la antígenos micobacterianos y comienza una reacción inflamatoria
crónica. El desarrollo de la enfermedad, con manifestaciones clínicas, depende del
estado inmunológico del paciente (26). Los receptores de manosa en la superficie
de los macrófagos son importantes en la fagocitosis, complejos de
histocompatibilidad clase II HLA también han sido implicados en el tipo de lepra que
desarrollan los pacientes. Los genes HLA-DR2 y HLA-DR3 están relacionado con
la lepra tuberculoide, mientras que el HLA-DQ1 es más a menudo encontrado en
pacientes con la forma lepromatosa (27).
5.3 MANIFESTACIONES CLINICAS14
La lepra afecta principalmente al sistema nervioso periférico, la piel y algunos otros
tejidos como el sistema retículo-endotelial, huesos y articulaciones, membranas
mucosas, los ojos, los testículos, los músculos y las glándulas suprarrenales (28).
En 1953, durante el congreso de Madrid, se originó la clasificación basada en cuatro
grupos principales: lepra lepromatosa, lepra tuberculoide, lepra indeterminada y
lepra limítrofe o dimorfa (29). En 1962 y 1966, Ridley y Jopling propusieron una
nueva clasificación basada no sólo en las características clínicas, sino también
sobre la histopatología, la carga bacteriana y el grado de respuesta inmune (CMI)
contra M Leprae, que es evaluado por el resultado de la prueba intradérmica de
Mitsuda. Basado en esto, los pacientes se dividen en un espectro de cinco grupos
que se extiende desde la lepra tuberculoide (TT) con un CMI (polo hiper-érgico)
elevado a través de la línea fronteriza tuberculoide (BT), borderline (BB), borderline
lepromatoso (BL), al lepromatoso poco resistente (anérgico) (28,30,31). En 1982,
la OMS abogó por el uso de dos regímenes diferentes de terapia multi-
medicamentosa para el tratamiento de la lepra. Los pacientes se clasifican como
Paucibacilar si el índice bacteriano (BI) es inferior a 2+ o como Multibacilar si el BI
es igual o superior a 2+. BI es un directamente relacionado con la carga bacteriana,
siendo el número estimado de todas las bacterias, independientemente de su forma,
presentes en un frotis. Los resultados se expresan en una escala logarítmica: 1+ (al
menos 1 bacilo en cada 100 campos), 2+ (al menos 1 bacilo en cada 10 campos),
3+ (al menos 1 bacilo en cada campo), 4+ (al menos 10 bacilo en cada campo), 5+
(al menos 100 bacilos en cada campo), y 6+ (al menos 1000 bacilos en cada campo)
(28). También según la OMS la Lepra Paucibacilar se define como hasta 5 lesiones
cutáneas, no más de un tronco nervioso comprometido y baciloscopia negativa o
Lepra Multibacilar como más de 5 lesiones cutáneas, más de un tronco nervioso
comprometido y baciloscopia positiva (24).
Lepra indeterminada:15
Fase inicial de la enfermedad, se observan maculas planas, hipocromicas, mal
definidas, únicas o múltiples, se acompañan de perdida de la sensibilidad, alopecia,
anhidrosis, evolucionando hacia la curación o una forma tuberculoide (28).
Lepra tuberculoide:
Escasas placas, hipocromicas, con alteración de la sensibilidad, ubicadas
generalmente en los glúteos, extremidades, espalda y cara, también presenta
anhidrosis/hipohidrosis y alopecia. Con un número de troncos afectados escasos y
asimétricos, pero el daño neurológico es agresivo y rápido. Prueba de Mitsuda
fuertemente positiva con baciloscopia negativa (24,28).
Lepra lepromatosa:
Se caracteriza por compromiso extenso y multisistémico, afecta piel, mucosas,
hígado, bazo y testículos, produce fascias leoninas, piel de color cobrizo, presencia
de madarosis, compromiso de la mucosa nasal con rinorrea sanguinolenta y
perforación del tabique, las áreas anestesiadas sufren de traumatismo frecuentes
que conllevan a sobreinfección, el daño neurológico es simétrico y lentamente
progresivo (24,32).
Lepra dimorfa:
Se caracteriza por inestabilidad inmunológica, las lesiones en piel son numerosas
y pueden ser similares a la lepra tuberculoide o lepromatosa, este tipo de lepra se
divide en tuberculoide, dimorfa difmorfa y lepromatosa (28,33).
Lepra neural pura y compromiso oftálmico:
Trastorno sensitivo y motor del nervio periférico sin lesiones cutáneas (34). El ojo
es unos de los órganos más comprometidos por la lepra, siendo causa importante
de ceguera (35).16
Reacción leprosa tipo 1 y 2:
La reacción lepromatosa tipo 1 también llamada reacción de Jopling tipo I, se
presenta en pacientes con lepra dimorfa, y el 30% de estos pacientes están en
riesgo de padecerla (24). Surge en pacientes bordeline y no en pacientes polares.
Las lesiones cutáneas existentes se edematizan, se elevan, apareciendo nuevas
máculas, pápulas o placas. Las lesiones pueden tomar un color púrpura o cobrizo.
Las lesiones nuevas son habitualmente similares a las preexistentes, pero
eventualmente pueden ser numerosas y con características morfológicas poco
definidas (36). Las reacciones de tipo 2 son también conocidas como lepra
lepromatosa en reacción o reacción de Jopling tipo II o eritema nodoso leproso
(ENL). Afecta aproximadamente al 50% de pacientes con LL y al 10% de pacientes
con BL (24). Se presenta en pacientes multibacilares, especialmente de tipo LL, la
inflamación ocurre en cualquier órgano donde esté presente el M. Leprae. Las
lesiones cutáneas están representadas por nódulos eritematosos o violáceos, de
superficie lisa, siendo habitualmente dolorosos al tacto. Cuando las lesiones son
muy intensas pueden erosionarse y aún ulcerarse drenando material de aspecto
purulento (36).
5.4 DIAGNOSTICO
La lepra se presenta en varias formas: la carga bacteriana es baja en la forma
tuberculoide, mientras que es alta en la forma lepromatosa. Las pruebas serológicas
disponibles son sensibles para pacientes con lepra multibacilar, pero con baja
sensibilidad para pacientes con lepra paucibacilar, el diagnóstico de la lepra se ha
basado en la evaluación clínica de la sospecha por las lesiones y el uso de una
prueba de frotis de piel para determinar el índice bacteriológico (37). El diagnostico
se basa en criterios clínicos, baciloscópicos e histopatológicos:
Criterios clínicos:17
Se debe realizar examen de sensibilidad térmica, al dolor y de sensibilidad
superficial en las lesiones y compararlas con la piel sana. Además se debe realizar
la palpación de los respectivos troncos nerviosos.
Criterios de baciloscopia:
Si el examen clínico es sospechoso de diagnóstico de lepra se debe realizar
baciloscopia de la linfa, si el índice bacilar es mayor a 0 se considera multibacilar y
si el índice bacilar es de 0 se considera paucibacilar, una baciloscopia negativa no
descarta el diagnostico de lepra. El índice bacilar consiste en dividir el número de
cruces y el número de muestras tomadas (15).
Tabla 1. Escala logarítmica de Ridley
Negativo Ausencia de bacilos
+ 1 a 10 bacilos/100 campos observados
++ 1 a 10 bacilos/ 10 campos observados
+++ 1 a 10 bacilos/campo observado
++++ 10 a 100 bacilos/campo observado
+++++ 100 a 1000 bacilos/campo observado
++++++ Más de 1000 bacilos/campo observado
Escala logarítmica de Ridley (38).
Criterio histopatológico:
El estándar de oro para diagnóstico es el estudio histopatológico. El espécimen
debe tomarse del borde de una lesión típica si la hubiere, ser amplia y profunda, con
una dimensión recomendada de 10 mm de longitud x 5 mm de ancho y 7 mm de
profundidad (hasta hipodermis) lo que permite una adecuada valoración de los
nervios. Se buscará una dermatitis de patrón nodular inflamatorio, con presencia de18
granulomas no caseificantes, lesión nerviosa y bacilos ácido alcohol resistentes,
recordando que pueden estar ausentes en la lepra Paucibacilar (39).
Pruebas cutáneas:
La lepromina es un extracto crudo semiestandarizado de bacilos procedentes de
nódulos lepromatosos, que se utiliza en una prueba cutánea para demostrar la
respuesta inmune celular. Para esto, se inoculan 0.1 ml de lepromina
intradérmicamente y se examina el sitio después de 72 horas (reacción de
Fernández) o 3 a 4 semanas después (reacción de Mitsuda). El diámetro de la
induración producida se mide y califica como sigue: a) sin induración, negativa; b)
1-2 mm, ± (dudosa); 3-5 mm, +; > 5 mm, ++; con úlcera, +++. Una reacción de
Fernández positiva indica la presencia de hipersensibilidad retardada a los
antígenos de M. leprae y sugiere infección previa. La reacción positiva de Mitsuda
puede indicar que la persona ha sido expuesta a los antígenos de M. leprae o que
ha sido capaz de montar respuesta específica mediada por células contra M. Leprae
(40).
5.5 TRATAMIENTO
La tabla 2 describe los esquemas de tratamiento para Lepra, según el esquema
Norteamericano y el de la OMS. En esta clasificación es importante la diferenciación
entre Lepra Paucibacilar Y Lepra Multibacilar (4).
Tabla 2. Esquema de tratamiento USA/NHDP vs OMS.
Medicamento Esquema OMS
USA/NHDP
Paucibacilar o tuberculoide
Dapsona 100 mg al día por 12 100 mg al día por 6 meses
meses19
Rifampicina 600 mg al día por 12 600 mg una vez por mes bajo supervisión
meses por 6 meses
Multibacilar o lepromatosa
Dapsona 100 mg al día por 24 100 mg día por 12 meses
meses
Rifampicina 600 mg al día por 24 600 mg una vez por mes bajo supervisión
meses por 12 meses
Clofazimina 50 mg al día por 24 50 mg al día más 300 mg cada mes bajo
meses supervisión por 12 meses
Esquema de tratamiento USA/NHDP vs OMS (5)
Dapsona:
La Dapsona es un fármaco bacteriostático (41) que actúa por competencia en la
inhibición de la enzima dihidrofolato sintetasa y dihidrofolato reductasa, enzimas
clave en la biosíntesis del folato para M Leprae. Aunque es bien tolerada, la
Dapsona tiene algunos efectos secundarios bien conocidos como intolerancia
gástrica, anemia hemolítica, metahemoglobinemia, hepatotoxicidad, neuropatía
periférica (axonopatía motora distal), erupciones, síndrome de Dapsona (reacción
hipersensible de tipo IV con la tríada de fiebre, exantema y linfadenopatía) o
agranulocitosis (raro) (42), su forma de administración esta descrita en la tabla 2
(5).
Rifampicina:
Su forma de administración es descrita en la tabla 2. El mecanismo de acción es
bactericida, bloquea la síntesis del ARN de la bacteria y los efectos secundarios que
se han descrito son hepatotoxicidad, insuficiencia renal aguda, trombocitopenia,
hepatitis y síndrome de dificultad respiratoria (disnea, tos y fiebre), síndrome gripal
(escalofríos, escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, dolores de huesos y20
articulaciones), problemas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, dolor en el
abdomen (6,42).
Clofazimina:
Es un derivado de la fenacina, tiene un mayor efecto bacteriostático que bactericida,
interfiere el ADN micobacteriano, además tiene una acción antiinflamatoria. Entre
los efectos secundarios destacan: la pigmentación pardo-naranja en piel,
pigmentación conjuntival y descamación ictiosiforme, los cuales desaparecen al
suspender el tratamiento, y, ocasionalmente, enteropatías del intestino delgado no
graves (6).21
6. MARCO METODOLOGICO.
Pregunta de investigación
¿Cuál es la eficacia terapéutica del esquema de poliquimioterapia Norteamericano
en comparación con el esquema de poliquimioterapia de la OMS para el tratamiento
de la Lepra?
Diseño del estudio
Revisión sistemática de la literatura
Población
Estudios de investigación observacionales o experimentales que incluyan individuos
con diagnóstico confirmado de lepra paucibacilar o multibacilar.
Intervención: Esquema Norteamericano de poliquimioterapia (ver cuadro de
variables).
Control: Esquema OMS de poliquimioterapia (ver cuadro de variables)
Resultados: Curación, falla terapéutica, efectos secundarios.
Tamaño de la muestra22
No aplica
Criterios de inclusión
Estudios que incluyan pacientes con:
Diagnóstico confirmado de Lepra
Tratamiento completo de quimioterapia en cualquiera de los dos esquemas.
Estudios Observacionales y/o experimentales
Criterios de exclusión
Revisiones de tema, reporte de caso, comparadores diferentes.
Variables del estudio y definición de variables
Las variables están clasificadas, definidas y codificadas así:
Tabla 3. Variables del estudio y definición de variables.
Definición
Variable Naturaleza Escala
operativa Categoría
Edad registrada Cuantitativa Discreta
Edad Edad en años
en los estudios.
Sexo registrado
Nominal
Sexo en cada uno de 1. Masculinos Cualitativa
Dicotómica
los estudios. 2. Femenino
Pacientes con Nominal
Lepra Cuantitativa
diagnostico 1. Con Lepra Dicotómica23
confirmado de 2. Sin Lepra
lepra
1. Medline
Bases de datos 2. Embase
utilizadas para 3. Cochrane Nominal
Bases de datos Cualitativa
la búsqueda de Central Policotómica
artículos 4. Clinical
Trial.gov
Curación
1. Curación
definida en Nominal
Curación 2. Sin Cualitativa
cada uno de los Dicotómica
curación
estudios
Falla
1. Falla
terapéutica
Falla terapéutica Nominal
definida en Cualitativa
Terapéutica 2. Sin falla Dicotómica
cada uno de los
terapéutica
estudios
Efectos
Cualquier
Efectos secundarios Nominal
efectos Cualitativa
secundarios registrados en Policotómica
secundario
los estudios
Máximo hasta 5
lesiones
cutáneas, no
1. Con Lepra
más de un
Lepra paucibacilar Nominal
tronco nervioso Cualitativa
paucibacilar 2. Sin lepra Dicotómica
comprometido
paucibacilar
y baciloscopia
negativa. Incide
Bacilar de 024
Más de 5
lesiones
cutáneas, más
de un tronco 1. Con Lepra
Lepra nervioso Multibacilar Nominal
Cualitativa
Multibacilar comprometido 2. Sin lepra Dicotómica
y baciloscopia Multibacilar
positiva. Incide
Bacilar mayor a
0
Dapsona 100
mg al día por 6
meses y
Rifampicina
Tratamiento
600 mg una 1. Si Nominal
OMS para lepra Cualitativa
vez por mes 2. No Dicotómica
paucibacilar
bajo
supervisión
durante 6
meses
Dapsona 100
Tratamiento mg al día por
Norteamericano 12 meses y 1. Si Nominal
Cualitativa
para lepra Rifampicina 2. No Dicotómica
paucibacilar 600 mg al día
por 12 meses
Dapsona 100
Tratamiento mg al día por
1. Si Nominal
OMS para lepra 12 meses, Cualitativa
2. No Dicotómica
Multibacilar Rifampicina
600 mg una25
vez por mes
bajo
supervisión
durante 12
meses y
Clofazimina 50
mg día más
300 mg cada
mes por 12
meses
Dapsona 100
mg al día por
24 meses,
Tratamiento
Rifampicina
Norteamericano 1. Si Nominal
600 mg al día Cualitativa
para lepra 2. No Dicotómica
por 24 meses y
Multibacilar
Clofazimina 50
mg al día por
24 meses
Tipo de estudio
1.
descrito en la
Observacional Nominal
Tipo de estudio metodología de Cualitativa
2. Dicotómica
cada
Experimental
publicación
Clasificación de
1.
sesgos en alto,
Aleatorización
incierto o bajo
2. Nominal
Sesgos según el Cualitativa
Cegamiento Policotómica
manual de
3.
revisiones
Ocultamiento
Cochrane26
4. Otro tipo de
sesgos
Tiempo de
seguimiento en
Seguimiento Tiempo en Cuantitativa Razón
cada uno de los
meses Discreta
estudios
PROCEDIMIENTO, RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Y ANÁLISIS
ESTADÍSTICO.
Se utilizarán los términos de búsqueda (((((((multidrug therapy) OR
"Dapsone"[Mesh]) OR "Rifampin"[Mesh]) OR "Clofazimine"[Mesh]) OR "United
States"[Mesh]) OR The National Hansen’s Disease Programs) OR "World Health
Organization"[Mesh]) AND ("Leprosy"[Mesh] OR "Leprosy, Multibacillary"[Mesh] OR
"Leprosy, Paucibacillary"[Mesh] OR "Leprosy, Tuberculoid"[Mesh] OR "Leprosy,
Lepromatous"[Mesh] OR "Leprosy, Borderline"[Mesh]) sin restricción de idioma ni
de fecha. Las bases de datos utilizadas son PUBMED/MEDLINE, EMBASE,
COCHRANE/CENTRAL y ClinicalTrial.gov. La búsqueda será realizada por dos
revisores independientes. Luego de identificar estudios con los términos de
búsqueda se realizará el retiro de duplicados. Se procederá a la lectura de títulos y
resúmenes para seleccionar los estudios que serán leídos a texto completo, luego
de leer los estudios seleccionados a texto completo se elegirán los artículos que
ingresan a la revisión sistemática. Para la selección de los estudios se tendrán en
cuenta los criterios de inclusión y exclusión. Si existen diferencias en el ingreso o
selección de un estudio un tercer revisor definirá esta decisión.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO.27
Se realizará un análisis de cada uno de los estudios por separado, obteniendo en
una matriz de datos las variables definidas, la población total, grupo intervención,
grupo control y medidas resultados. Se clasificaría el nivel de evidencia de los
estudios según el SING (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) y se realizará
la medición de la calidad metodológica según el manual de revisiones Cochrane.
Cada sesgo será clasificado en bajo riesgo, riesgo incierto y alto riesgo, siendo
representados con color verde, amarillo y rojo respectivamente en el Review
Manager 5.3. Los sesgos a evaluar son: generación de secuencia aleatoria (sesgo
de selección), ocultamiento de la asignación (sesgo de selección), cegamiento de
participantes y personal (sesgo de desempeño), cegamiento de la evaluación de
resultados (sesgo de detección), datos con resultado incompletos (sesgo de
deserción) de informes selectivos (sesgo de informes). Según la homogeneidad
clínica de los estudios se procederá con el análisis de los datos por medio de la
herramienta Review Manager 5.3 para realizar los Forest Plots, definiendo la
heterogeneidad estadística por medio de la prueba I cuadrado entendiendo que en
general valores menores al 40% se consideran de baja heterogeneidad. Se
calculará la heterogeneidad estadística de los efectos del tratamiento entre los
estudios utilizando un una prueba estándar Chi2 e I2 con el RevMan 5.3. Si existe
heterogeneidad estadística o en las medicaciones entre los estudios se utiliza
modelos de efectos aleatorios, en caso contrario se utilizara modelo de efectos fijos.
En el caso de variables dicotómicas según el tipo de estudios que ingresen en el
metanálisis se utilizara OR, RR o diferencia de riesgos y en las variables de tipo
continuo se utilizara la diferencia de medias o diferencia de medias estandarizadas
dependiendo de la escala de medición.28
7. CONSIDERACIONES ETICAS.
La presente investigación se clasifica de acuerdo con la Declaración Internacional
de Helsinki, el informe Belmont y la Resolución Colombiana 008430 de 1993 del
Ministerio De Salud; Titulo II, Articulo 11, como una investigación sin riesgo, por
tratarse de un estudio basado en datos obtenidos de registros documentales
retrospectivos, en los que no se realiza ningún tipo de intervención, ni modificación
en los participantes del estudio, además esta investigación no requiere de la firma
de consentimiento informado.29
8. CRONOGRAMA.
En el presente cronograma de investigación se establecen las fechas y tiempos
relevantes para la realización de la revisión sistemática, iniciando con la elaboración
del anteproyecto en el mes de junio de 2019 y finalizando en el mes de mayo del
año 2020 con la sustentación y el informe final.
Tabla 4. Cronograma del proyecto de investigación.
Descripción de la
Inicio Final
actividad
Elaboración de
Anteproyecto y
aprobación por el Mes 12 de 2019 Mes 2 de 2020
comité de Ética e
Investigación
Recolección de datos Mes 4 de 2020 Mes 5 de 2020
Análisis de
Mes 5 de 2020 Mes 9 de 2020
resultados
Redacción y
presentación de Mes 10 de 2020 Mes 12 de 2020.
informe final30
9. RECURSOS.
En el presente apartado se describen los recursos institucionales y materiales,
también se dan a conocer las fuentes de financiación.
RECURSOS INSTITUCIONALES:
Universidad Nacional De Colombia. Recurso propios del investigador.
RECURSOS MATERIALES:
Tabla 5. Recursos materiales.
Rubros Justificación Fuentes Total
Dedicación 3 horas por
Ninguna
Residente semana durante 11 meses ( 0
financiación
total de 132 horas)
Dedicación 3 horas por
semana durante 11 meses ( Financiado por
total de 132 horas, valor Universidad 11.880.000
Asesor
promedio de la hora 90.000 Nacional
temático
pesos)
Total tiempo dedicado durante 3.000.000
Epidemiólogo
el proyecto 60 horas ( Valor31
promedio de la hora 50.000 Financiación
pesos) propia
Equipos Un Computador 3.000.000 3.000.000
Software SPSS Versión 21 1.000.000
1.000.000
Papelería (una resma de
Materiales papel, dos lápices, dos 100.000 100.000
esferos, dos borradores, etc)
Material Bases de datos Universidad
3.000.000 3.000.000
bibliográfico Nacional y otras obtenidas
Total 21.980.00032
10. RESULTADOS.
Luego de realizar la búsqueda sistemática en las bases de datos y con los términos
de búsqueda descritos se encontraron en PUBMED/MEDLINE: 3625 artículos,
EMBASE: 2701, COCHRANE/CENTRAL: 47 y ClinicalTrial.gov: 31. Se excluyeron
834 duplicados y se realizó la revisión de 5570 títulos y resúmenes. Fueron
seleccionados para lectura a texto completo 15 artículos. Se excluyeron 12 artículos
por realizar comparaciones no relacionadas con el esquema del NHDP, las causas
de exclusión se describen en la tabla 6. Luego de la revisión a texto completo fueron
seleccionados 3 estudios para incluir en la revisión. El flujograma de búsqueda
resume la selección de los estudios.
Tabla 6. Artículos excluidos en la lectura a texto completo.
Nombre Año Causa de exclusión
Oliveira 2012 Evalúa otro régimen de tratamiento: MDT uniforme vs MDT convencional
Evalúa otro régimen de tratamiento: Rifampicina 600 mg más ofloxacina
Desikan
2001 400 mg más minociclina 100 mg (ROM) administrados como dosis única vs
(11)
el régimen estándar de seis meses de la OMS/MDT/PB.
Evalúa otro régimen de tratamiento: Los regímenes de tratamiento incluían
1 año de MDT de la OMS (un régimen que incluía dapsona, clofazimina y
rifampicina), 2 años de
Fajardo(43) 2009
MDT de la OMS, 1 mes de rifampicina y ofloxacina diarias, y 1 año de MDT
de la OMS más un mes inicial de
rifampicina y ofloxacina diaria.
Cruz (44) 2018 Evalúa otro régimen de tratamiento: MDT uniforme vs MDT convencional
Kroger (45) 2008 Evalúa otro régimen de tratamiento: MDT uniforme vs MDT convencional
Evalúa otro régimen de tratamiento: MDT con Clofazimina para Lepra
Prasad (46) 2005
Paucibacilar
Penna (47) 2017 Evalúa otro régimen de tratamiento: MDT uniforme vs MDT convencional
Revisión sistemática que compara el tratamiento de la OMS vs cualquier
Lazo (48) 2020
tratamiento para lepra ( no incluye estudios con esquema NHDP)
De
Carsalade 1997 Evalúa otro régimen de tratamiento que no incluye el NHDP
(49)33
Dasananjali
1997 Evalúa otro régimen de tratamiento que no incluye el NHDP
(50)
Christian
1996 Evalúa otro régimen de tratamiento que no incluye el NHDP
(51)
Cellona (52) 2003 Evalúa otro régimen de tratamiento que no incluye el NHDP
Flujograma 1. Búsqueda y selección de los estudios.34
Tabla 7. Estudios incluidos en la revisión sistemática.
Conclusión
Tiempo de Medidas
Autor Año País Diseño Tipo de Intervención Control Resultados de los
seguimiento resultado
Lepra autores
El régimen del
NHDP para la
lepra MB,
usando 3
medicamentos
durante 2
Recaída: años e
Definida como incluyendo
nuevas una dosis
123 pacientes
lesiones en la diaria de
fueron MDT no
piel y un IB Rifampicina
clasificados NHDP:
MDT NHDP: que muestra parece ser
como lepra 68
55 pacientes frotis cutáneos altamente
multibacilar y pacientes
recibieron positivos eficaz y puede
33 como recibieron
Multicéntrico tratamiento con después de ser superior
paucibacilar, tratamiento
Dacso et al (Estados Observacional Rifampicina, una MDT NHDP: 0 recaídas. para evitar
2011 un paciente 15 años con
(53) Unidos y otros y retrospectivo. Dapsona y tratamiento MDT no NHDP: 1 recaida. recaídas en
fue clasificado Rifampicina
países) Clofazimina exitoso comparación
como y Dapsona
diaria por 2 años (Frotis con los
indeterminado diaria por 2
para Lepra negativo), o un regímenes de
y otro años para
Multibacilar. aumento de la la OMS que
paciente Lepra
IB de 2+ tras utilizan
como Multibacilar
la finalización Rifampicina
desconocido.
satisfactoria mensual y el
del tratamiento
tratamiento. por sólo 1 año
o más
recientemente
el régimen de
6 meses. El
NHDP
actualmente35
recomienda la
Rifampicina
diaria como
parte de la
MDT para
todos
pacientes PB
durante 1 año
y para los
pacientes MB
durante 2
años.
Clínico: Se observó una mejoría
clínica de moderada a marcada en
el 88% y el 83% de los pacientes
tratados con los regímenes
intervención y control
18
respectivamente.
pacientes No se
Índice Bacilar: Las disminuciones
con lepra presentaron
promedio en el IB (escala de
17 pacientes con multibacilar Mejoría diferencias
Ridley) de las manchas cutáneas
lepra multibacilar fueron clínica, índice con respecto
fueron 0,7 y 0,6 en pacientes
fueron tratados tratados bacilar, a mejoría
tratados con los regímenes
35 pacientes con con evaluación clínica, IB,
Opromolla Brasil, India y Ensayo clínico intervención y control
1981 con lepra 6 meses 450 mg de 1200 mg histopatológica índice
et al (54) Senegal. aleatorizado respectivamente.
multibacilar Rifampicina al de e índice morfológico y
Evaluación histopatológica:
día más 50 mg Rifampicina morfológico de efectos
Después de 6 meses de
de Dapsona al mensual las biopsias de secundarios
tratamiento con el régimen
día más 50 mg piel. entre los dos
intervención y control, las
de grupos de
disminuciones medias de la LIB
Dapsona al tratamiento.
fueron de 0,25 y 0,38
día
respectivamente.
Índice morfológico: Después de 6
meses se alcanzó el valor de línea
base (0-1%) en todos los pacientes
tratados con el régimen de control y36
en 15 de un total de 17 pacientes
tratados con el régimen
intervención. En dos pacientes con
el régimen intervención en el
periodo pos tratamiento el
promedio de IM fue del 2%. Efectos
secundarios: Eritema nodoso
leproso (ENL) de leve a moderado,
que no requirió la interrupción del
tratamiento, se notificó durante el
segundo mes en un paciente del
régimen intervención y en dos
pacientes del régimen control. En
este ensayo no se observaron
síndrome gripal, anuria, anemia
hemolítica, trombocitopenia y shock
anafiláctico.
Clínica: La mejora clínica de
En vista de la
moderada a pronunciada fue
adecuada
46 observada en 40 (85%) y 43 (93%)
eficacia
pacientes de los pacientes tratados con
terapéutica,
con lepra regímenes intervención y control
47 pacientes tolerabilidad,
multibacilar Mejoría respectivamente Sin embargo,
con lepra menor costo y
fueron clínica, índice la diferencia no fue
multibacilar la posibilidad
tratados bacilar, estadísticamente significativa.
fueron tratados de recibir
93 pacientes con evaluación Índice bacilar: El IB (escala de
Yawalkar et Brasil, India y Ensayo clínico con tratamiento
1982 con lepra 6 meses 1200 mg histopatológica Ridley) de
al (55) Senegal. aleatorizado 450 mg de supervisado
multibacilar de e índice los frotis de piel disminuyeron en
Rifampicina al mensual se
Rifampicina morfológico de un promedio de 1.3 en el régimen
día más 50 mg prefiere el
mensual las biopsias de intervención
de Dapsona al tratamiento
más 50 mg piel. y 1.2 en pacientes tratados con el
día con
de régimen control.
Rifampicina
Dapsona al Evaluación histopatológica:
mensual más
día Después de 6 meses de
Dapsona
tratamiento, la disminución
dosis diaria.
promedio de LIB fue prácticamente37
idéntico en pacientes con Un tercer
regímenes intervención y control medicamento
respectivamente (0.3 y 0.4). antileproso
Efectos secundarios: (por ejemplo,
Se notificaron efectos adversos en la
5 de los 47 Clofazimina)
pacientes tratados con el régimen puede ser
intervención y en 4 de los 46 añadido a
pacientes en tratamiento con el este régimen
régimen control; lo cual llevó a inicial de
interrupción del tratamiento en el doble
8.5% del grupo intervención y en el tratamiento.
0% de los
pacientes del grupo control.
El régimen control causó menos
severidad (0 vs 3) y menos
frecuencia de ENL (3 vs 4). Sin
embargo, estas diferencias
entre los dos regímenes no eran
significativos.38
Análisis de sesgos:
Se puede observar que los 3 estudios incluidos en la revisión sistemática confieren
un bajo riesgo de sesgo con respecto a los ítems resultados incompletos, reporte
selectivo y otros sesgos. En relación a la aleatorización, cegamiento de
participantes, cegamiento de personal y cegamiento de los evaluadores de
resultados; existe bajo riesgo solo en el 70% y se observa un alto riesgo de sesgo
con respecto al ocultamiento el cual es del 100%.
Figura 1. Riesgo de sesgo global de los estudios incluidos en la revisión
sistemática.
En el análisis individual de los estudios se puede observar que el estudio que
confiere mayor riesgo de sesgos corresponde a Dacso 2011 por ser un estudio
observacional y retrospectivo que no presenta aleatorización, ocultamiento ni
cegamiento.39
Figura 2. Resultados terapia mensual con Rifampicina 450mg/ día + Dapsona
50 dia Vs
Rifampicina 1200mg / mes + Dapsona 50mg día (Opromolla et al vs Yawalkar
et al)
*La mejoría evaluada en Opromolla et al corresponde a disminución moderada
y marcada respecto a índice bacilar (IB).4041
11. DISCUSION.
La lepra es una enfermedad causada por Mycobacterium leprae y se caracteriza por
el compromiso de la piel y los nervios periféricos. La prevalencia de esta
enfermedad ha disminuido de forma significativa; sin embargo, sigue siendo un
problema de salud mundial (48). En 1980 la Organización Mundial de la Salud
recomendó el uso de poliquimioterapia; la cual consiste en el tratamiento con
Dapsona de administración diaria y Rifampicina dosis mensual durante un año en
la Lepra Paucibacilar y durante 24 meses añadiendo Clofazimina dosis diaria en la
Lepra Multibacilar, obteniendo resultados positivos, reduciendo de forma marcada
la prevalencia de Lepra pero manteniendo la incidencia en zonas endémicas como
Brasil o India (56). El esquema de tratamiento de la Organización Mundial de la
Salud ha tenido modificaciones con el paso del tiempo, primero; en 1997 se
disminuyó a 12 meses la duración del tratamiento y posteriormente se buscó que el
tratamiento solo se realizara por 6 meses, con el esquema de 3 medicamentos sin
tener en cuenta la clasificación de la Lepra (53). Un estudio prospectivo sugirió que
el esquema de poliquimioterapia durante 2 años para la Lepra Multibacilar puede
ser ineficaz, por la presencia de recaídas a largo plazo, principalmente en pacientes
con alto índice bacilar antes del inicio del tratamiento (52), las recaídas se presentan
con mayor frecuencia en un plazo medio de 10 años (53). En 1988 el National
Hansen’s Disease Program de los Estados Unidos llevo a cabo un estudio
retrospectivo en el cual se quería comparar el esquema tradicional de la OMS con
un esquema similar en el cual la Rifampicina se administraba de forma diaria y
concluyó que la tasa de recaídas a largo plazo era menor en este grupo de pacientes
(53).
Respecto al trabajo de Dacso et al, se encontraron sesgos de información, y perdida
de seguimiento de pacientes favorecido en parte por los mecanismos de recolección
de información (llamado a médicos terceros quienes en muchas oportunidades no
respondieron a datos críticos como reinfección), los valores obtenidos entre los 3
trabajos no fueron comparables entre si ya que se evaluaban distintas variables.42
La presente revisión sistemática no identificó estudios prospectivos o aleatorizados
que compararan a largo plazo el esquema NHDP vs OMS, pero logró identificar dos
ensayos clínicos que compararon el uso de Rifampicina diaria con la Rifampicina
mensual en combinación con el uso de Dapsona dosis diaria para el tratamiento de
la Lepra Multibacilar (para el tiempo de publicación de estos dos estudios no se
había introducido aun la Clofazimina en el esquema de tratamiento) (54,55). El
ensayo clínico publicado por Yawalkar et al fue el que contó con mayor número de
pacientes y concluyó que el tratamiento con Rifampicina diaria puede conducir a
una mayor tasa de abandono de tratamiento por los efectos secundarios y sugiere
que es mejor el esquema de Rifampicina con administración mensual por tener la
misma eficacia con respecto a mejoría clínica, índice bacilar, índice morfológico
(55). Por todo lo descrito se puede decir que la evidencia actual no permite concluir
de forma eficaz cuál de los dos esquemas (NHDP vs OMS) es más efectivo para el
tratamiento de la Lepra. El estudio en el cual se basa el esquema de tratamiento del
NHDP tiene alto riesgo de sesgos por su carácter retrospectivo, por lo cual se
recomienda continuar el esquema de tratamiento de la OMS. Una reciente revisión
sistemática que comparo el esquema de tratamiento de la OMS contra cualquier
otro esquema de tratamiento (sin encontrar comparaciones contra el NHDP) no
identifico otra terapia superior a la propuesta por la OMS (48). Se sugiere la
realización de ensayos clínicos que aborden este tema de investigación para poder
definir de forma clara cuál de los dos esquemas de tratamiento es superior.
A pesar de la comparación realizada entre los trabajos de Yawalkar et al y
Opromolla, aunque no están declarados en el escrito, comparten autoría en ambos
proyectos, lo cual puede dar origen a sesgo de observador, es primordial que en los
trabajos a comparar se tengan en cuenta los puntos de vista varios autores de
distintas escuelas para enriquecer las discusiones y por ende los resultados de las
investigaciones para en últimas mostrar puntos de vista libres de sesgos con la
imparcialidad que requiere cualquier investigación.43
Se hizo un subanálisis de ambos trabajos (Figura 2. Opromolla et al. y Yawalkar et
al.) teniendo presente que en el primero los desenlaces se redujeron a variables de
orden cualitativo para categorizar la mejoría. Dentro de este subanálisis se tomó
como curados aquellos con mejoría catalogada en “marcada” y “moderada” sin tener
presente la reinfección. Se encontró que no hay diferencia estadísticamente
significativa que favorezca alguno de los dos esquemas. Adicionalmente se resalta
que los dos estudios no se hicieron incluyendo clofazimina (intervención no
disponible en la fecha de realización de ambos ensayos) y por eso no se extrapolan
directamente a soportar la conclusión.
12. CONCLUSIONES
Si bien no se cuenta con evidencia luego de la presente revisión para concluir
superioridad/inferioridad o igualdad entre esquemas OMS y NHDP, si se puede
inferir que el primero tiene mejor adherencia debido a que se tienen en cuenta
factores de índole social, geográfica, demográfica para el acceso al tratamiento
traduciéndose en menor abandono y por consiguiente recaídas, variables que se
escapan del presente trabajo.
Teniendo en cuenta el ejercicio realizado se propone continuar con esquema OMS
para el tratamiento de la enfermedad de Hansen considerando los menores costos,
mejor accesibilidad, y la plausibilidad de menor frecuencia de efectos adversos
considerando la dosificación menor de rifampicina.
El presente trabajo resalta nuevamente el estatus de enfermedad desatendida que
se tradujo en la escasa información hallada que soporte con evidencia de buena
calidad una recomendación.
Es menester realizar nuevos proyectos que permitan abordar adecuadamente la
temática de comparar los dos esquemas evaluados y el presente trabajo expone
esta necesidad de forma clara.44
13. BIBLIOGRAFIA.
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