Evaluación clínica de alvéolos tratados mediante técnica de selle alveolar con injerto gingival libre
Autor: Parra Molina, Verónica
Asesor: Campuzano Barriga, Gabriel (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Evaluar los cambios dimensionales de los tejidos blandos y duros en alvéolos tratados con la técnica de selle alveolar con injerto gingival libre, ocho semanas después de realizada la exodoncia  Materiales y métodos: A cuatro individuos se les realizó exodoncia atraumática de diente premolar superior o inferior con mal pronóstico, al ser un diente no rehabilitable. Durante el momento quirúrgico luego de la extracción, se tomó un injerto gingival libre y se posicionó en la entrada del alvéolo para realizar el selle alveolar. Se tomaron datos durante la fase quirúrgica y a las ocho semanas postexodoncia para análisis y se realizó mapeo del reborde óseo en modelos de yeso.  Resultados: Se realizó estudio y análisis a los dos meses postexodoncia, a dos de los cuatro pacientes. Se identificó que después de la exodoncia se aumentó el tejido blando en zona del reborde edéntulo; el nivel de la línea mucogingival no presentó variaciones significativas. Al evaluar el tejido duro se observó perdida de la altura de la cresta ósea a nivel coronal de 0,5-2mm. Igualmente se presentó pérdida del espesor del reborde de 3mm aproximadamente independientemente del espesor inicial. Los dientes adyacentes presentaron variaciones en un 1mm aproximadamente en el nivel del margen gingival, profundidad del surco y nivel de inserción en el punto adyacente a la zona quirúrgica.  Conclusiones: Dentro de las limitaciones que presentó el estudio se observó que al realizar la técnica de selle alveolar con injerto gingival libre permite mejorar las características del biotipo a nivel del reborde postexodoncia. Asimismo, se pudo observar que realizar dicho método no evita que se produzca reducción de la altura a nivel coronal.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE ALVÉOLOS TRATADOS
MEDIANTE TÉCNICA DE SELLE ALVEOLAR CON
INJERTO GINGIVAL LIBRE
Verónica Parra Molina
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Especialidad en Periodoncia
Bogotá D.C., Colombia
2015EVALUACIÓN CLÍNICA DE ALVÉOLOS TRATADOS
MEDIANTE TÉCNICA DE SELLE ALVEOLAR CON
INJERTO GINGIVAL LIBRE
Verónica Parra Molina
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Periodoncia
Directora:
Dra. Lina Suárez
Codirector:
Dr. Gabriel Campuzano
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Especialidad en Periodoncia
Bogotá D.C., Colombia
2015Aprobado por el comité de grado en cumplimiento de los requisitos
exigidos por la Universidad Nacional de Colombia, Facultad de
odontología para obtar al título de periodoncista
Jurado Docente
Jurado Docente
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá D.C., Colombia
2015Luego de un gran esfuerzo y sacrificio el reto está llegando a su final. =)
Nada de esto hubiera sido posible sin el apoyo incondicional de mi familia,
amigos y docentes que me apoyaron a lo largo del camino, motivándome y
nunca dejando que me rindiera.
¡GRACIAS!RESUMEN
Objetivo: Evaluar los cambios dimensionales de los tejidos blandos y duros en
alvéolos tratados con la técnica de selle alveolar con injerto gingival libre, ocho
semanas después de realizada la exodoncia
Materiales y métodos: A cuatro individuos se les realizó exodoncia atraumática de
diente premolar superior o inferior con mal pronóstico, al ser un diente no
rehabilitable. Durante el momento quirúrgico luego de la extracción, se tomó un
injerto gingival libre y se posicionó en la entrada del alvéolo para realizar el selle
alveolar. Se tomaron datos durante la fase quirúrgica y a las ocho semanas
postexodoncia para análisis y se realizó mapeo del reborde óseo en modelos de
yeso.
Resultados: Se realizó estudio y análisis a los dos meses postexodoncia, a dos de
los cuatro pacientes. Se identificó que después de la exodoncia se aumentó el tejido
blando en zona del reborde edéntulo; el nivel de la línea mucogingival no presentó
variaciones significativas. Al evaluar el tejido duro se observó perdida de la altura
de la cresta ósea a nivel coronal de 0,5-2mm. Igualmente se presentó pérdida del
espesor del reborde de 3mm aproximadamente independientemente del espesor
inicial. Los dientes adyacentes presentaron variaciones en un 1mm
aproximadamente en el nivel del margen gingival, profundidad del surco y nivel de
inserción en el punto adyacente a la zona quirúrgica.
Conclusiones: Dentro de las limitaciones que presentó el estudio se observó que
al realizar la técnica de selle alveolar con injerto gingival libre permite mejorar las
características del biotipo a nivel del reborde postexodoncia. Asimismo, se pudo
observar que realizar dicho método no evita que se produzca reducción de la altura
a nivel coronal.
Palabras clave: Reabsorción ósea, injerto gingival libre, biotipo periodontal, cobi
langsbergABSTRACT
Objective: Evaluate dimensional changes of soft and hard tissues, 8 weeks after
socket seal surgery with free gingival graft.
Materials and methods: In 4 subjects atraumatic extractions of maxillary or
mandibular premolar with bad prognosis were performed, after the extraction the
socket was seal with a free gingival graft. During surgery and 8 week later data was
taken to make a postextration analysis of dimensional changes and performed a
ridge mapping.
Results: After 2 months, 2 patient’s postextration sites were analyzed. The soft
tissue on the post extraction area was thickening, the mucogingival line did not
presented significant changes on its location. Bone crest high was lost on the coronal
level; about 0.5mm to 2mm were lost. Meanwhile the apical region crest maintained
its initial dimensions. Ridge thickness was reduced approximately on 3mm. The
adjacent tooth to the extraction site presented 1mm variation on gingival margin,
sulcus depth and insertion level, on the immediate adjacent point to the surgical
area.
Conclusions: Within the limitations of this study, using socket seal technic with free
gingival graft allows to improve the gingival characteristics and biotype on the post
extraction ridge. Additionally the method did not reduce de physiological loss of high
presented on the coronal zone of the ridge.
Key words: free gingival graft, cobi langsberg, socket seal surgery, ridge
preservation, socket preservationTABLA DE CONTENIDO
RESUMEN ............................................................................................................................................ 5
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 3
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................................. 4
2. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................... 7
3. JUSTIFICACIÓN............................................................................................................................. 8
4. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 10
4.1. Objetivo general ................................................................................................................ 10
4.2. Objetivos específicos ......................................................................................................... 10
5. MARCO TEÓRICO ....................................................................................................................... 11
5.1. Proceso de cicatrización de reborde óseo post exodoncia ............................................... 11
5.2. Cambios dimensionales del reborde óseo post exodoncia ............................................... 12
5.3. Tabla vestibular y biotipo periodontal .............................................................................. 15
5.4. Biotipo periodontal y pérdida ósea alrededor de implantes ............................................ 16
5.5. Injerto gingival libre y técnica de selle alveolar. ............................................................... 17
5.6. Mapeo de reborde edéntulo ............................................................................................. 18
6. METODOLOGÍA .......................................................................................................................... 21
6.1. Criterios de inclusión ......................................................................................................... 21
6.2. Criterios de exclusión ........................................................................................................ 21
6.3. Métodos ............................................................................................................................ 21
6.4. Protocolo quirúrgico ......................................................................................................... 25
7. RESULTADOS ............................................................................................................................. 29
7.1. Resultados 1 tiempo de medición ..................................................................................... 29
7.2. Resultados 2 tiempo de medición ..................................................................................... 33
7.3. Resultados 3 tiempo de medición ..................................................................................... 34
8. DISCUSIÓN ................................................................................................................................. 40
9. CONCLUSIONES ......................................................................................................................... 43
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 59Índices de tablas
Tabla 1. Proceso de cicatrización amler 1969 ...................................................................... 11
Tabla 2. Variables a medir en 1 tiempo del estudio: Antes de la exodoncia ................ 22
Tabla 3. Variables a medir en 2 y 3 tiempo del estudio: Luego de la exodoncia ........ 24
Tabla 4. Índice de placa .............................................................................................................. 29
Tabla 5. Altura del margen gingival ......................................................................................... 30
Tabla 6. Profundidad del surco ................................................................................................ 30
Tabla 7. Nivel de inserción ......................................................................................................... 31
Tabla 8. Biotipo periodontal ...................................................................................................... 31
Tabla 9. Altura de la línea mucogingival ................................................................................ 32
Tabla 10. Espesor tejido blando punto guía acetato .......................................................... 32
Tabla 11. Altura de la cresta ósea vertical ............................................................................. 33
Tabla 12. Altura de la cresta ósea horizontal ........................................................................ 33
Tabla 13. Espesor de la tabla ósea .......................................................................................... 33
Tabla 14. Altura del margen gingival ...................................................................................... 34
Tabla 15. Profundidad del surco gingival .............................................................................. 34
Tabla 16. Nivel de inserción ...................................................................................................... 34
Tabla 17. Biotipo periodontal .................................................................................................... 35
Tabla 18. Altura de la línea mucogingival .............................................................................. 35
Tabla 19. Espesor tejido blando punto guía acetato .......................................................... 35
Tabla 20. Altura de la cresta ósea vertical ............................................................................. 36
Tabla 21. Altura de la cresta ósea horizontal ........................................................................ 36
Tabla 22. Espesor del reborde óseo ........................................................................................ 36
Índices de figuras
Figura 1. Instrumental ................................................................................................................. 18
Figura 2. Uso ................................................................................................................................. 19
Figura 3. Guía en acetato ........................................................................................................... 22
Figura 4. Modelo con guía en acetato con perforaciones cada 2 mm ........................... 26
Figura 5. Toma de medidas clínicas ........................................................................................ 27
Figura 6. Sección de modelo para diagramación de mapeo ............................................ 27
Figura 7. Proceso de diagramación ........................................................................................ 28
Figura 8. Diente 35........................................................................................................................ 44
Figura 9. Medición con guía en acetato .................................................................................. 44
Figura 10. Resto radicular 35 .................................................................................................... 44
Figura 11. Reborde postexodoncia ........................................................................................ 45Figura 12. Medición tabla ósea ................................................................................................. 45
Figura 13. Paladar, zona donadora .......................................................................................... 45
Figura 14. Injerto gingival libre ................................................................................................. 46
Figura 15. Selle alveolar con injerto gingival libre .............................................................. 46
Figura 16. Sutura injerto gingival ............................................................................................. 46
Figura 17. Paladar control primera semana .......................................................................... 47
Figura 18. Selle alveolar control primera semana ............................................................... 47
Figura 19. Selle alveolar control segunda semana ............................................................. 47
Figura 20. Medición de variables dos meses postexodoncia .......................................... 48
Figura 21. Proceso de mapeo del reborde óseo .................................................................. 48
Figura 22. Diente 25 ..................................................................................................................... 49
Figura 23. Toma de medidas iniciales .................................................................................... 49
Figura 24. Alveolo postexodoncia ........................................................................................... 49
Figura 25. Resto radicular diente 25 ....................................................................................... 50
Figura 26. Toma de medidas postexodoncia ........................................................................ 50
Figura 27. Injerto gingival libre ................................................................................................. 50
Figura 28. Selle alveolar con injerto gingival libre .............................................................. 51
Figura 29. Sutura de injerto gingival libre ............................................................................. 51
Figura 30. Control dos meses ................................................................................................... 51
Figura 31. Medición de variables dos meses postexodoncia .......................................... 52
Figura 32. Mapeo del reborde ................................................................................................... 52
Figura 33. Diente 25 ..................................................................................................................... 53
Figura 34. Alveolo postexodoncia ........................................................................................... 53
Figura 35. Resto radicular 25 .................................................................................................... 53
Figura 36. Injerto gingival libre ................................................................................................. 54
Figura 37. Zona donante de paladar ........................................................................................ 54
Figura 38. Sutura injerto gingival libre ................................................................................... 54
Figura 39. Control primera semana ......................................................................................... 55
Figura 40. Control segunda semana ....................................................................................... 55
Figura 41. Diente 24 ..................................................................................................................... 56
Figura 42. Alveolo postexodoncia ........................................................................................... 56
Figura 43. Mediciones postexodoncia .................................................................................... 56
Figura 44. Injerto gingival libre ................................................................................................. 57
Figura 45. Selle alveolar con Injerto gingival libre .............................................................. 57
Figura 46. Sutura Injerto gingival libre ................................................................................... 58
Figura 47. Control tercera semana .......................................................................................... 58INTRODUCCIÓN
Dentro de las opciones de tratamiento que se manejan en la actualidad para
reemplazar un diente perdido ya sea por mal pronóstico, endodontico, protésico o
periodontal, se encuentra la rehabilitación sobre implantes oseointegrados, los
cuales dependen completamente de la disponibilidad ósea remanente del reborde.
El reborde se ve alterado en su volumen y forma luego de realizar una exodoncia,
ya que experimenta diversos eventos fisiológicos que llevan a que se produzca
reabsorción del proceso alveolar. En la literatura se ha descrito tanto en modelos
animales como humanos el proceso de cicatrización del reborde óseo
postexodoncia (1-6). Estudios y revisiones sistemáticas reportan pérdida ósea
horizontal promedio entre 29-63 % y en sentido vertical entre 11-22 % dentro de los
primeros 6 meses (5-13).
Los cambios a nivel del reborde no solo son evidenciados en tejido duro en sus
dimensiones verticales y horizontales, sino que también se observan cambios a
nivel del tejido blando. Se ha demostrado una ganancia del grosor en el tejido de
0.4-0.5mm en zona vestibular y lingual a los seis meses después de realizada la
exodoncia, además se observa un grosor hasta de 2.1mm en zona oclusal donde
se realizó la extracción (6).
Contar con las condiciones necesarias para realizar la colocación de un implante
exitoso dependen tanto del tejido blando como duro y se determina desde el
momento que se realiza la exodoncia del diente a remplazar. Existen diversos
métodos de manejo durante el momento quirúrgico que permiten preservar y
mejorar las condiciones del reborde para la futura colocación del implante. Una de
las técnicas manejadas al momento de la exodoncia es realizar un injerto gingival
libre para sellar la entrada del alveolo ya sea colocando o no injerto óseo dentro del
alvéolo dependiendo de las condición clínica que se presente y permitiendo
garantizar condiciones óptimas de tejido duro y blando para tener una rehabilitación
exitosa.
31. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El volumen y contorno del proceso alveolar son determinados por la forma de los
dientes y su inclinación (Schroeder 1986)(1); luego de la extracción de los mismos
se ha evidenciado reabsorción fisiológica y disminución del reborde alveolar que
puede comprometer la estética y funcionalidad del área, afectando el proceso
restaurativo definitivo.
El proceso de cicatrización del reborde óseo post-exodoncia, ha sido descrito en
modelos animales y humanos (1-6) como un mecanismo de dos etapas. La primera
fase donde el bundle bone o hueso alveolar propiamente dicho, es reemplazado por
hueso reticulado, reduciendo verticalmente el reborde, y una segunda etapa
superpuesta, donde las paredes vestibular y palatina son remodeladas a nivel
externo reduciendo tanto vertical como horizontalmente las dimensiones del
proceso alveolar.
Estudios y revisiones sistemáticas reportados en la literatura analizan los cambios
del reborde alveolar humano luego de una exodoncia (5-13); los resultados
muestran pérdida ósea horizontal promedio entre 29-63 % y en sentido vertical entre
11-22 % en un periodo de seis meses; lo que describen como una rápida reducción
durante los primeros tres a seis meses postexodoncia, la cual continua
gradualmente a lo largo de la vida.
Igualmente luego de una exodoncia no solo se observan cambios en la arquitectura
ósea, sino que también se ve afectado el tejido blando que recubre el alvéolo (6).
Asimismo, luego de una exodoncia no solo se observan cambios en la arquitectura
ósea, sino que también se ve afectado el tejido blando que recubre el alvéolo (6).
Inmediatamente después de la extracción existe ausencia de cobertura de tejido
blando en la entrada del alvéolo, dejando una lesión que debe cicatrizar por segunda
intención. En las semanas siguientes por la proliferación celular aumentará el
volumen de tejido blando y este cubrirá la entrada de la herida. Se ha demostrado
una ganancia del grosor en el tejido blando de 0.4-0.5mm en zona vestibular y
lingual a los seis meses después de realizada la exodoncia, además se observa un
grosor hasta de 2.1mm en zona oclusal para complementar y reforzar el área de la
exodoncia. Sin embargo, un reciente análisis sobre el tejido blando en el proceso
de cicatrización postexodoncia a las ocho semanas ha descrito cambios en la
relación hueso/tejido blando. En los individuos con fenotipo óseo delgado el grosor
4del tejido blando pasa luego del proceso de cicatrización de un espesor de 0.7mm
a uno de 5.3mm. En fenotipos gruesos el tejido blando se mantiene estable en un
espesor de 0.8mm sin ningún cambio en el tiempo (32).
Luego de la exodoncia se ha planteado la utilización de barreras físicas para sellar
y disminuir las alteraciones en el proceso de cicatrización del reborde alveolar,
existiendo en el mercado diversas membranas para tal fin, siendo bio-absorbibles y
otras no absorbibles, donde las dos varían según su manejo clínico. Las membranas
bio-absorbibles colágenas deben presentar una cobertura total exigiendo una
cicatrización por primera intención, donde es necesario realizar un desplazamiento
coronal del tejido para la aproximación de los márgenes de la herida. Por otra parte,
las membranas no absorbibles permiten manejar una cicatrización por segunda
intención donde no se hace necesario realizar movilización de los tejidos gingivales,
manteniéndolos en su posición inicial.
Se han descrito los cambios clínicos que se pueden evidenciar en el manejo de
estas dos técnicas tanto a nivel de tejidos blandos como duros, comparando la
cicatrización por primera y segunda intención (15). Se determinó que no habían
diferencias significativas a nivel del tejido duro al comparar la cicatrización por
primera intención utilizando membranas reabsorbibles, y por segunda intención con
las no reabsorbible, pero se evidenció variación a nivel de los tejidos blandos. Donde
se realizaba manejo por segunda intención, la línea mucogingival estaba ubicada
3.83mm más apical, mientras que donde se manejaba membrana reabsorbible que
requería cicatrización por primera intención la línea se ubicaba 1.21mm más
coronal. Se concluyó en éste artículo que ambas técnicas preservan el reborde
alveolar de manera similar, pero con relación a los tejidos blandos, el no realizar el
colgajo desplazado coronal, preserva más tejido queratinizado. Igualmente, en un
estudio previo realizado en la Universidad Nacional de Colombia (16), se evidenció
que el uso de la técnica de doble membrana donde se utilizó una membrana d-PTFE
con cicatrización por segunda intención y una absorbible por debajo de esta, mostró
ganancia de altura de la línea mucogingival en sentido vertical de 1.00+/-mm.
El manejo del tejido blando previo a la colocación de un implante se ha convertido
en un parámetro importante de estabilidad y éxito a futuro; la literatura plantea que
las características gingivales previas a la colocación del implante pueden influir en
los cambios que se observan a nivel de la cresta ósea alrededor del mismo. En la
presencia de un biotipo periodontal delgado de hasta 2mm de grosor se alcanza a
presentar un pérdida de altura de la cresta ósea alrededor de los 1.45mm cerca al
implante durante el primer año. En un biotipo grueso mayor a 2.5mm la pérdida ósea
es solo de hasta 0.45mm en ese mismo rango de tiempo.
En la literatura se describe la técnica de selle alveolar de Cobi Landsberg (1994)
que busca, al realizar un injerto gingival libre para sellar el alvéolo postexodoncia,
5preparar adecuadamente el sitio para colocación de un implante en la zona anterior
superior con el mínimo compromiso estético (7). Al no generar desplazamiento de
los tejidos, esta técnica ofrece una satisfactoria cicatrización que permite obtener
buena estética gingival al realizar la rehabilitación definitiva.
Dado los resultados observados utilizando la técnica de Cobi Landsberg, ésta
puede ser incluida como una técnica a manejar para mantener y perfeccionar las
características gingivales al momento de realizar un implante mediato a los 8
semanas postexodoncia. En la literatura no se encuentran estudios en donde se
evalúen las condiciones clínicas luego de utilizar la técnica de selle alveolar Cobi
Landsberg por lo cual este estudio pretende realizar dicha evaluación.
62. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los cambios dimensionales de los tejidos blandos y duros en alvéolos
tratados mediante la técnica de selle alveolar con injerto gingival libre, ocho
semanas después de realizada la exodoncia?
73. JUSTIFICACIÓN
Los implantes de acuerdo a su momento de colocación se clasifican en inmediatos,
mediatos y tardíos (17), donde por las características individuales de cada paciente,
tales como el reborde óseo, el diente a remplazar, el espacio a implantar, la
presencia o ausencia de estructuras anatómicas y la capacidad de conseguir
estabilidad primaria, determina el tiempo ideal para la implantación.
Se creía anteriormente que la implantación inmediata postexodoncia preservaba el
reborde alveolar manteniendo su altura y espesor, pero a lo largo de los años la
evidencia ha demostrado que el proceso de cicatrización del reborde no se ve
alterado y continúa su reabsorción fisiológica cambiando las dimensiones del
proceso alveolar (18).
Los implantes mediatos consisten en la colocación del implante a las ocho semanas
luego de la exodoncia, donde se da la etapa inicial de cicatrización del reborde, tanto
en su componente óseo como gingival. Al realizar la exodoncia en una zona donde
se planea colocar un implante mediato, las características del tejido blando se ven
determinadas por la realización de un colgajo desplazado coronal para cerrar la
herida o si se deja el alvéolo descubierto, lo que guiará la cicatrización gingival que
se observará a la octava semana.
En la literatura se ha planteado que las características gingivales previas a la
colocación de un implante pueden influir en los cambios que se observan a nivel de
la cresta ósea alrededor del mismo. En la presencia de un biotipo periodontal
delgado de hasta 2mm de grosor se alcanza a presentar un pérdida de altura de la
cresta ósea alrededor de los 1.45mm cerca al implante durante el primer año. En un
biotipo grueso mayor a 2.5mm la pérdida ósea es solo de hasta 0.45mm en ese
mismo rango de tiempo. (19)
Se describe la técnica de selle alveolar con injerto gingival libre, que permite cerrar
el alvéolo postexodoncia sin la necesidad de desplazar tejido blando, manteniendo
características gingivales estéticas en sitios con exodoncia previa al momento de
realizar la colocación de un implante. Igualmente incrementa el grosor del tejido
gingival en el área, reduciendo las complicaciones post implantación, como
retracciones gingivales con exposición de roscas y pérdida del nivel óseo en el área
crestal.
8Este estudio busca describir cuáles son los cambios clínicos que se evidencian al
comparar las condiciones previas a la exodoncia y a las ocho semanas luego de
haber realizado técnica de selle alveolar con injerto gingival libre al momento de la
extracción. Todo esto para identificar si la utilización de la técnica de selle alveolar
mejora las condiciones del tejido blando en implantes mediatos, al igual que da
estabilidad del reborde óseo para una rehabilitación funcional y estética.
94. OBJETIVOS
4.1. Objetivo general
Evaluar los cambios dimensionales de los tejidos blandos y duros en alvéolos
tratados con la técnica de selle alveolar con injerto gingival libre, ocho semanas
después de realizada la exodoncia.
4.2. Objetivos específicos
 Describir los cambios dimensionales a nivel clínico de los tejidos blandos.
 Describir los cambios dimensionales a nivel clínico del tejido óseo.
 Describir los cambios dimensionales mediante mapeo de reborde edéntulo.
105. MARCO TEÓRICO
5.1. Proceso de cicatrización de reborde óseo post exodoncia
Amler en 1969 (1) fue el primero en describir una secuencia de cinco etapas en el
proceso de cicatrización alveolar.
Tabla 1. Proceso de cicatrización amler 1969
Inmediatamente después
Fase uno Formación del coágulo. Infiltración de células de la exodoncia
sanguíneas blancas y rojas
Fase Dos El tejido de granulación remplaza el coágulo. Se 4 a 5 días
comienza angiogénesis, formación de pequeños
capilares.
Fase tres Tejido conectivo reemplaza al de granulación. 14 a 16 días
Alrededor del día 14 se obtiene recubrimiento
epitelial completo del sitio quirúrgico.
Fase cuatro Se inicia el proceso de calcificación comenzando
desde la base y periferia del alvéolo. A la 6 semana
el alvéolo esta llenado por hueso trabeculado y se 3 a 6 semanas
observa queratinización del tejido blando y cierre
epitelial completo del alvéolo. Durante este tiempo
se observa la mayor actividad ósea, a la 8 semanas
el proceso de osteogénesis comienza a disminuir
Fase cinco Presenta epitelialización completa del alvéolo y se 5 a 10 semanas
tiene relleno óseo completo más o menos a los
cuarenta días
Cardaropoli et al, 2003 (2), describen la cicatrización alveolar en perros mongrel
realizando seguimiento durante los días 1, 3, 7, 14, 30, 60, 90, 120 y 180 después
de realizada una exodoncia. Al primer día postexodoncia, el alvéolo es ocupado por
un coágulo sanguíneo, compuesto de plaquetas y eritrocitos envueltos en una matriz
de fibrina, que comienza a ser reemplazada por tejido de granulación al tercer día
de cicatrización.
11Al día siete se observa formación de fibras colágenas y células mesenquimatosas
que comienzan a conformar matriz de tejido conectivo, eliminando el tejido de
granulación. Igualmente, se observa que el bundle bone y las fibras del ligamento
periodontal comienzan a desaparecer. A los 14 días de la extracción se observa
ausencia del hueso fasciculado o bundle bone y del ligamento periodontal, al igual
que se evidencia formación de hueso reticulado dentro del alvéolo. A los 30 días
ya se observa un hueso reticular estructurado que comienza su remodelado hacia
hueso medular, observable entre los 60 y 90 días. Al día 180 ya se observa un
reborde cicatrizado con hueso cortical externo y hueso medular al interior del
alvéolo.
Igualmente, Lindhe y Araujo 2005 (3) describieron los cambios postexodoncia en
perros mongrel, de donde concluyeron que el proceso de reabsorción del alvéolo se
puede dividir en dos fases. La primera donde el bundle bone pierde su función
debido a la ausencia del diente y comienza a ser reabsorbida y cambiada por hueso
reticular inmaduro. Y una segunda fase donde se presenta reabsorción de las tablas
vestibular y palatina, reduciendo tanto vertical como horizontalmente las
dimensiones del reborde alveolar.
Trombelli et al (10) evaluaron la cicatrización postexodoncia en humanos
encontrando que entre la segunda y cuarta semana se observó tejido de granulación
en un 35.9% de las muestras evaluadas, igualmente se vio nuevo tejido conectivo
en 57.2% de las muestras y ausencia de hueso reticular o cortical, además tampoco
se observó la presencia del coágulo. Entre la sexta y octava semana se observó en
el 62% de las muestras la presencia de tejido conectivo provisional, todavía no se
observa la presencia de hueso cortical o medular. Las muestras entre la semana
12 y 24 presentaron hueso reticular inmaduro, y la ausencia de tejido de granulación
y se comienza a observar la presencia de hueso cortical.
5.2. Cambios dimensionales del reborde óseo post exodoncia
Pietrokovski & Massler en 1967 y Melvin H. Amler en 1969 fueron los primeros
investigadores en publicar estudios acerca del cambio volumétrico del reborde
alveolar después de la extracción dental en seres humanos (1, 11) Dentro de los
resultados presentados en sus estudios describieron como la reabsorción de la tabla
ósea vestibular es más marcada que la palatina/lingual, y esto se explica porque el
espesor de esta tabla generalmente es menor (2, 6, 8, 12,).
12En un estudio realizado por Araujo y colaboradores en 2005 (3), se investigó el
proceso reabsorción ósea del alvéolo postexodoncia. En 12 perros mongrel se
evaluó histológicamente el ancho de las tablas óseas y del reborde en proceso de
cicatrización. La investigación se llevó acabó mediante biopsias a la uno, dos,
cuatro y ocho semana luego de la extracción, evidenciando de manera gradual la
reabsorción del hueso fasciculado y la diminución del espesor de la tabla vestibular.
A la primera semana postexodoncia se encontró en promedio que la cresta de la
tabla ósea vestibular era de 0.3mm coronal a la cresta de la tabla ósea palatina,
mientras que en las semanas siguientes, la tabla ósea vestibular siempre se ubicó
apical a la cresta lingual, hasta llegar a 1.9mm apical después de ocho semanas de
cicatrización (3).
Durante los períodos de control se observó que la tabla ósea vestibular fue más
delgada que la palatina, y después de las ocho semanas 0.7mm más delgada en el
tercio cervical, 0.8mm en el tercio medio y 1.1mm en el tercio apical en promedio
(3).
El proceso de cicatrización del reborde óseo se da por una cadena de eventos
fisiológicos que inician al momento de la exodoncia llevando a la disminución de la
altura y grosor del reborde alveolar. Se describe disminución dimensional en sentido
horizontal de 3.79 +/- 0.23mm y en sentido vertical de 1.24 +/- 0.11mm a los seis
meses. Siendo en promedio una pérdida en grosor del 29 al 63% y en altura del 11
al 22% durante los primeros tres a seis meses (5) y continuando con su pérdida a
lo largo de los años a una tasa de 0.25% - 0.5% por año (20). Igualmente existe
marcada diferencia en los patrones de resorción del hueso maxilar y mandibular,
donde en la mandíbula se reabsorbe el hueso por lo menos cuatro veces más rápido
que en el maxilar. (20)
Después de una exodoncia existe igualmente ausencia de cobertura de tejido
blando en la entrada del alvéolo, dejando una lesión que debe cicatrizar por segunda
intención. En las semanas siguientes y debido a la proliferación celular, aumentará
el volumen de tejido blando y éste cubrirá la entrada de la herida. Se ha demostrado
una ganancia del grosor en el tejido blando de 0.4-0.5mm en zona vestibular y
lingual a los seis meses después de la cirugía, además se observa un grosor hasta
de 2.1mm en zona oclusal para complementar y reforzar el área la exodoncia.(15)
Daniel Buser en uno de sus artículos más recientes busca mediante un estudio de
casos prospectivo, analizar el grosor del tejido blando a las ocho semanas
postexodoncia y su relación con el espesor de la tabla ósea vestibular. 39 pacientes
13a los cuales se les realizó exodoncia de diente anterior superior fueron incluidos
dentro del estudio. A estos sujetos se les realizó exodoncia atraumática, sin elevar
colgajo y colocando una esponja de colágeno para mantener el coágulo dentro del
alvéolo. A los pacientes se les realizó control a las dos, cuatro, seis, ocho semanas
y se les tomó impresión digital en cada valoración. Se tomaron dos tomografías
CBCT, una inmediatamente después de la exodoncia, y la segunda luego de las
ocho semanas de cicatrización. El espesor del tejido blando fue medido 1mm por
debajo de la cresta ósea en el centro del eje axial del diente (32).
En pacientes con fenotipo óseo delgado, menor a 1mm se presentó un espesor de
tejido blando similar en un rango de 0.7mm aproximadamente. Los individuos que
presentaron fenotipo grueso, el grosor del tejido blando fue significativamente
menor que el de la pared ósea vestibular, siendo el primero de 0.8mm
aproximadamente mientras que el segundo de 1.4mm. A pesar que existió una
diferencia significativa en el espesor de la tabla ósea vestibular no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre el grosor del tejido blando,
indicando que no se presenta correlación entre las dos variables evaluadas en la
etapa inicial del estudio (32).
Al evaluar las características encontradas a las ocho semanas postexodoncia, se
evidenciaron cambios en la relación hueso/tejido blando. En los individuos donde
se encontraba fenotipo óseo delgado el grosor del tejido blando aumentó
significativamente de 0.7mm a 5.3mm con una media de 4.8mm. En fenotipos
gruesos el tejido blando se mantuvo estable en 0.8mm sin ningún cambio en el
tiempo. Más del 51% del total de los cambios dimensionales del tejido blando
ocurrieron dentro de las dos semanas de cicatrización independiente del fenotipo
óseo (32).
Blanco y colaboradores, en 2011, realizaron un estudio en modelo animal donde
buscaban determinar si los cambios tridimensionales en el alvéolo postexodoncia
eran distintos al elevar o no elevar colgajos de espesor total durante el
procedimiento quirúrgico (21). Utilizaron cinco perros beagle a los cuales les
realizaron exodoncias de los terceros y cuartos premolares mandibulares de manera
bilateral, elevando colgajos de espesor total solo en uno de los lados. Los dientes
fueron extraídos utilizando una técnica mínimamente traumática para evitar daño a
las tablas óseas. Después de tres meses, los perros fueron sacrificados y se
obtuvieron cortes para realizar análisis histológico de microscopía electrónica. Las
imágenes obtenidas fueron procesadas por un computador y a través del centro del
reborde alveolar tratado fue trazada una línea paralela al eje longitudinal. A partir de
esta línea fueron trazadas dos líneas perpendiculares para evaluar la diferencia de
altura entre la cresta vestibular y la cresta lingual, para determinar, el espesor
vestíbulo lingual del reborde a 1, 3 y 5mm de la cresta lingual (21).
14Los autores reportan que no obtuvieron diferencias estadística ni clínicamente
significativas entre los dos grupos y que, basados en sus resultados, las
alteraciones en el reborde alveolar después de haber realizado exodoncias con
elevación o sin elevación de colgajos, son muy similares. La diferencia entre la altura
de la cresta lingual y la cresta vestibular en el grupo en el que se elevaron colgajos
fue de 1.48mm, mientras que en el grupo control, la diferencia fue de 1.22mm.
5.3. Tabla vestibular y biotipo periodontal
El proceso de cicatrización postexodoncia resulta en una reabsorción de la tabla
ósea vestibular más pronunciada que la palatina y se explica ya que su espesor es
menor (2, 6, 8, 12,).
Vera y Col en 2012 sugieren que una tabla vestibular con un espesor de 1 a 2mm
es requerida para mantener la arquitectura del tejido después de una extracción
dental (22). Ellos en su artículo evaluaron por medio de tomografía computarizada
Cone Beam el espesor del hueso alveolar; en el primer premolar y dientes anteriores
del maxilar superior, se marcaron tres puntos a lo largo de la raíz:
1. 1 mm apical de la cresta
2. A mitad de la raíz
3. 1 mm coronal de ápice radicular.
En promedio el hueso alveolar a 1mm apical de la cresta fue 0.83mm en dientes
anteriores y 1.13mm en premolares, en el punto medio fue 0.70mm en anteriores y
1.03mm en premolares y la medida a 1mm del ápice de la raíz fue similar en todos
los tres puntos con un promedio de 0.8mm (22). Con los resultados anteriores,
concluyeron que pocos dientes maxilares tienen un espesor mayor 1mm (22).
Algunas guías clínicas sugieren que una tabla vestibular con un espesor de 1 a
2mm, es requerida para mantener la arquitectura del tejido después de una
extracción dental.
Cook y colaboradores en 2011, realizaron una investigación en humanos, cuyo
objetivo era evaluar las diferencias del espesor de la tabla vestibular en pacientes
con un biotipo periodontal delgado o grueso (23). Se evaluó mediante tomografía
computarizada Cone Beam (CBCT), impresiones diagnósticas y examen clínico.
(23) El Cone Beam tenía como objetivo medir el espesor de la tabla vestibular de
los dientes en estudio a unas distancias de 4, 6, 8 y 10mm apical a la línea amelo
cementaría.
15Los resultados revelaron diferencias estadísticamente significativas en el espesor
de la tabla en el biotipo periodontal delgado vs el grueso. El biotipo periodontal
delgado fue asociado con tener un espesor de tabla vestibular a la mitad del
promedio de la tabla vestibular del biotipo grueso para todas las cuatro distancias
evaluadas (p<0.001), las diferencias fueron aproximadamente de 0.3mm a 0.5mm
de espesor entre los grupos (23).
5.4. Biotipo periodontal y pérdida ósea alrededor de implantes
En la literatura se han planteado diversos motivos para la pérdida de altura de la
cresta alveolar alrededor de implantes oseointegrados, se ha evaluado si la
distancia a la que se deja la plataforma influye en la pérdida ósea sauceriforme, se
ha indagado sobre relación entre la altura de la interface implante-abutment y la
cantidad de pérdida ósea, pero pocos artículos hablan de la relación entre el biotipo
periodontal y la altura de la cresta ósea.
Linkevicius (2009) ha planteado que las características gingivales previas a la
colocación de un implante pueden influir en los cambios que se observan a nivel de
la cresta ósea alrededor del mismo. Según el estudio prospectivo realizado por él,
donde se evaluaron 46 implantes que fueron colocados, la mitad en posición
supracrestal y la otra mitad a nivel de la cresta, a los cuales se les realizó medición
del espesor del tejido blando al momento de la colocación del mismo para
determinar el biotipo gingival y categorizarlo en delgado <2mm o grueso > 2mm, y
luego evaluar radiográficamente al año la cantidad de pérdida ósea alrededor de los
implantes. Concluyó que en la presencia de un biotipo periodontal delgado de hasta
2mm de grosor se alcanza a presentar una pérdida de altura de la cresta ósea
alrededor de los 1.45mm cerca al implante durante el primer año. En un biotipo
grueso mayor a 2.5mm la pérdida ósea es solo de hasta 0.45mm en ese mismo
rango de tiempo. (19)
Este mismo autor en el 2010 realiza un estudio piloto para evaluar la influencia de
un biotipo delgado en la estabilidad de la cresta ósea alrededor de implantes con
“platform switching“. El “platform switching” consiste en utilizar un abutment con
menor diámetro al diámetro de la plataforma del implante para reducir la pérdida
ósea alrededor de los mismo (24). Varios estudios clínicos comprueban que la
pérdida ósea es menor en comparación a implantes donde el diámetro del abutment
y el implante es el mismo. (25,26)
16Linkevicius (2010) en su estudio realiza una comparación entre seis implantes con
matching platform (control) y seis implantes con platform switching (casos) donde el
espesor del tejido blando fuera menor a 2mm. A estos implantes se les realizó
control radiográfico al año para determinar las medidas de la altura de la cresta ósea
periimplantar. Con sus resultados no se vio una diferencia significativa en cuanto al
utilizar platform switching disminuye la pérdida ósea alrededor de implantes cuando
se cuenta con un biotipo delgado. (24)
5.5. Injerto gingival libre y técnica de selle alveolar.
Cobi Landsberg en 1994 (7) al encontrar las alteraciones que se pueden generar
luego de desplazar los tejidos gingivales para obtener selle y cicatrización por
primera intención al colocar una membrana en el alvéolo post exodoncia, planteó la
técnica de selle alveolar como técnica de preservación del reborde con el objetivo
de preparar adecuadamente el sitio para la colocación de un implante en la zona
anterior superior con el mínimo compromiso estético (7).
El protocolo quirúrgico consiste en: 1). Exodoncia del diente de la manera más
atraumática posible para prevenir lesión a las paredes del alveolo. La elevación de
colgajo se realiza solo cuando sea completamente necesario en casos donde se
observan fracturas verticales o destrucción coronal severa 2). Curetaje del alveolo
para remoción de tejido de granulación y remanentes del ligamento periodontal. 3).
Despitelialización y decorticalización de las paredes del alveolo. 4). Obtención del
injerto gingival de la mucosa masticatoria a nivel del segundo premolar, realizando
incisión con hoja de bisturí # 15. El tamaño del injerto debe ser mayor al alveolo a
sellar y de un grosor de 3 a 5mm. 5). Colocación del injerto óseo dentro del alveolo
y cobertura con el injerto gingival. 6). Se realiza sutura en X sin perforar ni atravesar
el injerto. La sutura se posiciona sobre el tejido y esta será retirada de 7 a 10
postexodoncia (7).
Esta técnica difiere de las técnicas convencionales de regeneración en dos aspectos
planteados por el autor, 1). No se eleva colgajo lo que permite mantener las
dimensiones gingivales, 2). Un injerto gingival libre es usado como barrera natural
en vez de manejar membranas artificiales, Lo que permite mantener y ganar tejido
queratinizado (7). El injerto trabaja de cuatro maneras, 1). Al sellar el alvéolo
interfiere como barrera física evitando contaminación química y bacteriana en el
alvéolo. 2). La unificación de la lámina propia del injerto, con el tejido conectivo de
las paredes gingivales previene la migración apical de células epiteliales, evita que
entren al sitio de la herida. 3). La submucosa presente en el alvéolo actúa como
barrera para que solo las células óseas ocupen el alveolo evitando la presencia de
17células del tejido conectivo. 4). Preserva la altura y grosor del tejido blando
permitiendo una preparación gingival estética al momento que se esté rehabilitando
el implante (7).
5.6. Mapeo de reborde edéntulo
La técnica de mapeo de reborde edéntulo fue introducida por Wilson (1989) como
una técnica para el cirujano, que permite determinar el grosor y la altura del reborde
alveolar previo a la elevación de colgajo durante el momento intraoperatorio,
permitiendo tener una planeación previa al momento quirúrgico.(27) En este año no
se contaba con tomografías Cone Beam lo cual dificultaba la planeación de casos
a rehabilitar con implantes, por lo que esta técnica según Traxler (1992), era
bastante certera para determinar la disponibilidad ósea y realizar una correcta
planeación pre quirúrgica. (28)
La técnica original consistía en la medición con un calibrador, se colocaba anestesia
en el área y se introducían las puntas del calibrador traspasando el tejido blando
llegando hasta la tabla ósea. El calibrador cuenta con marcaciones a cada mm
permitiendo determinar el espesor del reborde. Las medidas para la planeación
quirúrgica se llevaban a cabo a nivel incisal y a 7 mm apical para poder tener una
medición más certera del área. (27).
Figura 1. Instrumental
18Figura 2. Uso
Con el perfeccionamiento de la técnica a lo largo de los años ya se utilizan placas
de acetato con perforaciones que permiten una mayor exactitud en el sitio de la
medición, y permiten extrapolar las mediciones clínicas a un modelo de yeso y así
tener una reproducción de las características clínicas. Esta técnica ha venido en
desuso por la aparición y exactitud de las tomografías Cone Beam, las cuales han
sido de gran ayuda en la planeación prequirúrgica al momento de colocación de
implantes, dejando un lado la planeación con mapeo de reborde ya que implican
más trabajo y tiempo.
Al tener el Cone Beam para le medición de las características de un reborde
edéntulo previo a la colocación de implantes se pasan a realizar estudios para
determinar si los datos obtenidos clínicamente con el mapeo son certeros en
comparación con las dimensiones que puedan conseguirse con los estudios
radiológico.
Chen et al (2008) evidencian estadísticamente la relación entre las medidas
obtenidas en el mapeo de reborde y las obtenidas clínicamente en el momento
quirúrgico, las cuales son el gold standar para determinar las medidas exactas del
reborde pero, no encontró relación satisfactoria entre las obtenidas con el mapeo y
las logradas con la tomografía cone beam. En su artículo plantea que esto se puede
deber, por un lado a la limitación de le reproductibilidad al momento de realizar
mediciones en las imágenes tomográficas, al igual que la complicación al determinar
el límite del hueso cortical lo cual podría con llevar a variaciones en la medida final.
(29)
Luk et al (2011) concluyen en su artículo que las medidas obtenidas clínicamente
con el mapeo de reborde son estadísticamente diferentes en comparación con las
obtenidas con tomografía Cone Beam con una discrepancia de 0.3-0.5mm. (30) En
19un artículo más reciente Noriega et al (2015) proponen comparar la validez de las
medidas recolectadas mediante mapeo de reborde contra las obtenidas mediante
la técnica de tomografía Cone Beam determinando, que ambos métodos reflejan
medidas validas, a pesar que el mapeo presenta ciertas limitaciones en el
diagnóstico está demostrado que es una técnica de bajo costo, con resultados
inmediatos. No se encontraron diferencias estadísticas con los dos métodos, al
determinar el espesor buco-lingual con mapeo la sensibilidad fue de 59% y la
especificidad del 91%, mientras que en tomografía fue de 92% y 94%
respectivamente, la concordancia entre los dos medios diagnósticos fue buena. (31)
206. METODOLOGÍA
 Tipo de estudio : Estudio descriptivo, serie de casos
 Población: Pacientes de las clínicas de la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional de Colombia que requirieron exodoncia de premolares
por mal pronóstico del diente
6.1. Criterios de inclusión
 Hombres y mujeres mayores de 18 años
 Individuos sistémicamente sanos
 Premolar con pronóstico malo el cual se considere que no es rehabilitable
 No embarazo
 Sujetos con enfermedades sistémicas controladas.
 Sujetos que no recibieran medicamentos sistémicos y locales que puedan
afectar los tejidos periodontales o procesos de cicatrización.
 Sujetos no fumadores.
 Sujetos que no hubieran presentado infección aguda del diente con mal
pronóstico.
6.2. Criterios de exclusión
 Que al momento de la cirugía se observara infección, dehiscencia, fractura
de las tablas óseas.
 Sujetos con enfermedad periodontal moderada o severa que no haya sido
tratada previamente.
6.3. Métodos
Previo al inicio del estudio se realizó firma de consentimiento informado para
participar en el proyecto y entrega de cartilla informativa del procedimiento
quirúrgico y objetivos del estudio.
211. Realización de historia clínica completa. (Historia clínica de adulto)
2. Toma de impresión en alginato en el maxilar donde se realizó la
exodoncia y confección de guía en acetato.
3. Se elaboraron guías en acetato para la toma de las medidas de
referencia, con dos perforaciones la primera se ubicó 3mm del margen
gingival y la segunda a 5mm del margen.
Figura 3. Guía en acetato
4. La toma de medidas clínicas se realizó en tres momentos del estudio:
Las medidas se tomaron por el mismo operador calibrado en las etapas del
estudio. Se realizó la medición con sonda carolina del norte marca hufriedy®
y calibrador de cera,
1. Tiempo de medición: Antes de realizar la exodoncia.
Tabla 2. Variables a medir en 1 tiempo del estudio: Antes de la exodoncia
Variable Unidad de Tipo de Identificación en Definición Valores
medida variable la base de datos
Índice de placa Porcentaje Cuantitativa Porcentaje % Indica el porcentaje de 0-100%
bacteriana superficies lisas teñidas
(O´Leary 1972) con revelador de placa
22Variable Unidad de Tipo de Identificación en Definición Valores
medida variable la base de datos
sobre el total de
superficies dentarias
presentes
Profundidad del Numérica: Cuantitativa Numeral mm La profundidad del 0-20mm
surco gingival Milímetros surco va desde el
margen gingival hasta la
porción coronal del
epitelio de unión. Se
tomará en los dientes
adyacentes y en el
diente a extraer en tres
puntos por cada cara.
En vestibular se
tomarán en mesial
centro y distal y lo
mismo se llevará a cabo
en la superficie palatina
Altura del Numérica: Cuantitativa Numeral mm Se mide como la 0-20mm
margen gingival Milímetros distancia que existe
desde la LAC hasta el
borde del margen
gingival. Se tomará en
los dientes adyacentes y
en el diente a extraer en
tres puntos por cada
cara. En vestibular se
tomaran en mesial
centro y distal y lo
mismo se llevará a cabo
en la superficie palatina
Altura de la línea Numérica: Cuantitativa Numeral mm Distancia que va desde 0-10mm
mucogingival Milímetros el margen gingival hasta
la línea mucogingival.
Se medirá tanto en el
diente a extraer como
en los dientes
adyacentes
Biotipo Grueso, Cualitativo Grueso, delgado se determinará de Grueso,
periodontal Delgado acuerdo a la delgado
transparencia del tejido
periodontal al insertar la
sonda periodontal
Espesor del Numérica: Cuantitativa Numeral MM Se tomará desde la 0-30mm
tejido blando Milímetros porción más coronal de
la encía hasta la cresta
ósea.
2. Tiempo de medición: En el momento quirúrgico luego de realizada la
exodoncia.
233. Tiempo de medición: A las ocho semanas de la exodoncia.
Para estos dos momentos de evaluación se tomarán las siguientes medidas:
Tabla 3. Variables a medir en 2 y 3 tiempo del estudio: Luego de la exodoncia
Variable Unidad de Tipo de Identificación Definición Valores
medida variable en la base de
datos
Profundidad Numérica: Cuantitativa Numeral mm La profundidad del surco va desde 0-20mm
del surco Milímetros el margen gingival hasta la
gingival porción coronal del epitelio de
unión. Se tomará en los dientes
adyacentes en tres puntos por
cada cara. En vestibular se
tomaran en mesial centro y distal
y lo mismo se llevara a cabo en la
superficie lingual
Altura del Numérica: Cuantitativa Numeral mm Se mide como la distancia que 0-40mm
margen Milímetros existe desde la LAC hasta el
gingival borde del margen gingival. Se
tomará en los dientes adyacentes
en tres puntos por cada cara. En
vestibular se tomaran en mesial
centro y distal y lo mismo se
llevara a cabo en la superficie
palatina.
En la zona quirúrgica la altura del
margen gingival será tomada
como la distancia que existe
desde el borde de la guía acrílica
hasta el borde del margen
gingival. Se tomara en tres puntos
del área mesial, centro y distal
tanto en el borde vestibular del
reborde como el palatino o lingual.
Altura de la Numérica: Cuantitativa Numeral mm Distancia que va desde el margen 0-40mm
línea Milímetros gingival hasta la línea
mucogingival mucogingival. Se medirá en los
dientes adyacentes a la zona.
En el área quirúrgica se tomara la
distancia que existe entre el borde
anterior de la guía acrílica y la
línea mucogingival
Biotipo Grueso, Cualitativo Grueso, Se determinará de acuerdo a la Grueso,
periodontal Delgado delgado transparencia del tejido delgado
periodontal al insertar la sonda
periodontal en los dientes
adyacentes
24Variable Unidad de Tipo de Identificación Definición Valores
medida variable en la base de
datos
espesor del Numérica: Cuantitativo Numeral mm El espesor del tejido blando se 0-40mm
tejido blando milímetros tomará con un calibrador de cera
en el momento de elevación de
colgajo que permita la medición a
nivel del margen de la incisión
Espesor del Numérica: Cuantitativa Numeral MM Se tomara como referencia la guía 0-50mm
reborde Milímetros acrílica para determinar las
medidas del reborde partiendo
como punto de referencia el borde
de la guían hasta el límite del
reborde
Luego de realizada la medición inicial se realizó protocolo quirúrgico para efectuar
la técnica de selle alveolar con injerto gingival libre.
6.4. Protocolo quirúrgico
1. Firma de consentimiento informado del procedimiento quirúrgico.
2. Protocolo de asepsia y antisepsia.
 Paciente realizo enjuague vigoroso por un minuto con clorhexidina al 0.2%
para reducir carga bacteriana prequirúrgica. Asepsia con gasa yodoformada
a nivel extraoral.
 Aislamiento del campo quirúrgico.
3. Colocación de anestesia alveolar utilizando lidocaína al 2% con epinefrina
1:80000.
4. Exodoncia atraumática del premolar comprometido.
5. Curetaje de las paredes alveolares removiendo tejido de granulación y
remanentes del ligamento periodontal.
6. Desepitelialización de las paredes del alvéolo
257. Toma de injerto gingival de zona de dos premolar superiores. El tamaño del
injerto debe ser ligeramente mayor que el orificio del alvéolo y el grosor del injerto
entre 3 y 5mm
8. Sutura del injerto a nivel del alvéolo. Realizando seis puntos de sutura sujetando
el injerto en la entrada del alvéolo. Las suturas se removieron de 7 a 10 días del
procedimiento.
9. Entrega de recomendaciones y formulación analgésica.
 Ibuprofeno tabletas 600 mg tomar una cada ocho horas ♯12.
 Amoxicilina tabletas 500 mg tomar una cada ocho horas ♯21.
 Clorhexidina enjuague bucal 0.12% realizar dos enjuagues al día 30
minutos después del cepillado.
A las ocho semanas de la exodoncia, se realizaron medidas para guiar el proceso
de mapeo de reborde óseo, tomando una impresión de las condiciones
postexodoncia del paciente y realizando una nueva guía en acetato con
perforaciones cada 2mm tanto por vestibular como lingual para realizar mediciones
de la profundidad del reborde óseo con una sonda periodontal.
Figura 4. Modelo con guía en acetato con perforaciones cada 2 mm
26Figura 5. Toma de medidas clínicas
.
Al contar con las medidas tomadas clínicamente, se diagrama en el modelo de yeso
las condiciones percibidas. Esto permitió evaluar las condiciones de tejido blando,
determinar las dimensiones del tejido duro y extrapolar las condiciones vistas en
cavidad oral a un modelo físico.
Figura 6. Sección de modelo para diagramación de mapeo
27Figura 7. Proceso de diagramación
287. RESULTADOS
El estudio contó con la participación de cuatro sujetos a los que se le realizó la toma
de medidas iniciales y a dos se les realizó la medición a las ocho semanas
posexodoncia. Se llevó a cabo el protocolo planteado en la metodología, se
realizaron las exodoncias atraumáticas y la técnica de selle alveolar con injerto
gingival libre en los cuatro casos sin complicación. De los sujetos del estudio dos
fueron mujeres y dos hombres. De los premolares extraídos, tres fueron de maxilar
superior y uno de maxilar inferior.
7.1. Resultados 1 tiempo de medición
Tabla 4. Índice de placa
Índice de placa
bacteriana (O´Leary
1972)
unidad de
%
medida
paciente
40.97%
1
paciente
47%
2
paciente
35%
3
paciente
45%
4
29Tabla 5. Altura del margen gingival
Altura del margen gingival/ Altura del margen gingival/
vestibular Palatino
unidad
de mm mm
medida
Diente diente diente Diente diente
diente distal
Mesial exodoncia distal Mesial exodoncia
paciente
1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0
paciente
0 -1 0 -2
2 2 0 1 -3 -1 0 -2 0 1 1 1 1 0 -1
paciente
3 2 1 3 2 2 1 2 1 1 2 0 0
paciente
4 1 -1 1 0 0 0 -2 -2 -3 2 1 2 1 0 1 1 -1 -2
Tabla 6. Profundidad del surco
Profundidad del surco
Profundidad del surco gingival/pal
gingival/vest
unidad
de mm mm
medida
Diente diente diente Diente diente diente
Mesial exodoncia distal Mesial exodoncia distal
paciente
1 2 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 2 1 1 1 2 3 3
paciente
4 3 4 2
2 3 2 3 2 3 3 2 3 2 2 2 2 2 1
paciente
3 3 2 3 3 3 4 3 3 3 3 2 3
paciente
4 3 3 3 3 3 4 2 2 3 2 2 2 3 5 4 5 5 4
30Tabla 7. Nivel de inserción
nivel de inserción/ vestibular nivel de inserción/ palatino
unidad
de mm mm
medida
Diente diente diente Diente diente
diente distal
Mesial exodoncia distal Mesial exodoncia
paciente
1 1 2 3 2 1 2 2 2 3 2 1 2 0 0 0 2 3 3
paciente
4 4 4 4
2 1 2 2 5 4 3 4 3 1 1 1 1 2 3
paciente
3 1 1 0 1 1 3 1 2 2 1 3 3
paciente
4 2 4 2 3 4 4 0 4 6 0 1 0 2 5 3 4 6 6
Tabla 8. Biotipo periodontal
Biotipo periodontal
unidad de
grueso/delgado
medida
Diente Diente Diente
Mesial Exodoncia Distal
paciente
1 G G G
paciente
D
2 G G
paciente
3 G G
paciente
4 D G G
31Tabla 9. Altura de la línea mucogingival
Altura de la línea
mucogingival
unidad de
mm
medida
Diente Diente Diente
Mesial exodoncia Distal
paciente
1 3 4 3
paciente
3
2 4 3
paciente
3 5 3
paciente
4 5 5 4
Tabla 10. Espesor tejido blando punto guía acetato
Espesor tejido
blando
unidad de
medida
1 2
paciente
1 2 3
paciente
2
2 3,5
paciente
3 6 4
paciente
4 4 3
327.2. Resultados 2 tiempo de medición
Tabla 11. Altura de la cresta ósea vertical
altura de la cresta/ altura de la cresta /
vestibular palatino
unidad de
mm mm
medida
mesial centro distal mesial centro distal
paciente 1 3 3 3,5 3 2 3
paciente 2 3 3 3 4 3 3
paciente 3 5 5 6 4 6 5
paciente 4 5 4 3 4 5 4
Tabla 12. Altura de la cresta ósea horizontal
altura de la cresta/ altura de la cresta /
vestibular palatino
unidad de mm mm
medida
coronal centro apical coronal centro apical
paciente 1 2 3 2.5 2,5 2,5 2
paciente 2 3 3,5 3 3,5 4 5
paciente 3 6 5 4 5 6 5
paciente 4 4 3 3 3 4 4
Tabla 13. Espesor de la tabla ósea
Espesor tabla ósea
unidad de
medida
TOTAL VESTIBULAR LINGUAL
paciente 1 9 1 3
paciente 2 10 1 3
paciente 3 12 2 4
paciente 4 10 1 3
337.3. Resultados 3 tiempo de medición
Tabla 14. Altura del margen gingival
Altura del margen gingival/
Altura del margen gingival/ Palatino
vestibular
unidad
de mm mm
medida
Diente diente Diente diente
diente distal diente distal
Mesial exodoncia Mesial exodoncia
paciente
1 1 0 -1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
paciente
-2 -2
2 2 0 1 -1 -2 0 1 1 0 -2
Tabla 15. Profundidad del surco gingival
Profundidad del surco
Profundidad del surco gingival/vest
gingival/pal
unidad
de mm mm
medida
Diente diente Diente diente diente
diente distal
Mesial exodoncia Mesial exodoncia distal
paciente
1 2 2 2 3 2 3 3 2 1 2 3 3
paciente
4 2
2 3 2 3 3 3 3 2 2 2 2
Tabla 16. Nivel de inserción
nivel de inserción/ vestibular nivel de inserción/ palatino
unidad de
mm mm
medida
Diente diente diente Diente diente
diente distal
Mesial exodoncia distal Mesial exodoncia
paciente 1 1 2 3 3 2 3 2 2 1 2 3 3
paciente 2 1 2 2 4 5 6 3 1 1 2 4 4
34Tabla 17. Biotipo periodontal
Biotipo periodontal
unidad de grueso/delgado
medida
Diente diente
diente distal
Mesial exodoncia
paciente 1 G G
paciente 2 G G
Tabla 18. Altura de la línea mucogingival
Altura de la línea
mucogingival
unidad de mm
medida
Diente diente diente
Mesial exodoncia distal
paciente 1 3 3 2
paciente 2 4 3 3
Tabla 19. Espesor tejido blando punto guía acetato
Espesor del
tejido blando
unidad de mm
medida
1 2
paciente 1 4 4
paciente 2 3 4
35Tabla 20. Altura de la cresta ósea vertical
altura de la cresta/ altura de la cresta /
vestibular palatino
unidad de mm mm
medida
mesial centro distal mesial centro distal
paciente 1 2 4 4 3 5 2
paciente 2 3 4 2 3 2 3
Tabla 21. Altura de la cresta ósea horizontal
altura de la cresta/ altura de la cresta /
vestibular palatino
unidad de mm mm
medida
coronal centro apical coronal centro apical
paciente 1 2,5 3,5 2,5 3 2,5 2
paciente 2 4 4 3 4,5 5 5
Tabla 22. Espesor del reborde óseo
Espesor tabla
ósea
unidad de
medida
total
paciente 1 6
paciente 2 7
36Caso 1
En el diente mesial a la zona de la exodoncia, la altura del margen gingival del punto
distovestibular disminuyó 1mm a los dos meses, en este punto igualmente
disminuyó la profundidad de surco de 3 a 2mm y el nivel de inserción clínico se
mantuvo. A nivel palatino, en la zona central disminuyó 1mm la altura del margen,
pasando de 0 a -1mm manteniendo la misma profundidad de surco, pero esté
disminuyó en el área distopalatina adyacente a la zona quirúrgica. El resto de los
puntos de medición se mantuvieron igual durante los dos tiempos de medición tanto
en margen, profundidad y nivel de inserción.
La altura del margen gingival del diente distal a la zona de la exodoncia sólo
presentó cambios en el punto mesovestibular pasando de una altura de 1mm a 0mm
y así disminuyendo en 1mm el nivel de inserción clínico. La profundidad de surco y
margen se mantuvieron igual en los demás puntos durante a los dos meses
postexodoncia.
La altura de la línea mucogingival en el diente mesial estaba a 3mm, siendo esta
medida igual a los dos meses. En el área de la exodoncia y el diente distal se
presentó disminución de 1mm de la altura de la línea al margen gingival, de 4mm a
3mm y de 3mm a 2mm respectivamente. El biotipo periodontal de los dientes
adyacentes a la zona se mantuvo grueso sin ninguna variación.
El espesor del tejido blando en los dos puntos de medición realizados con la guía
variaron; el punto uno en la posición más coronal pasó de tener un espesor de 2mm
a 4mm, mientras que el segundo punto ubicado más apical vario de 3mm a 4mm.
La altura de la cresta ósea vertical fue medida al momento de la exodoncia en tres
puntos, mesial centro y distal tanto por vestibular como por palatino y se registró
nuevamente a los dos meses postexodoncia. A nivel mesial vestibular la altura de
la cresta paso de encontrarse a 3mm del borde del tejido blando a 2mm, en la zona
palatina se mantuvo la altura de la cresta alveolar a 3mm. En la zona central fue
donde se presentó mayor variación sobre la pared palatina, la cresta pasó de
encontrarse a 2mm a ubicarse a 5mm, por vestibular varió solo en 1mm de 3 a 4mm.
En la zona distal la cresta vestibular vario en 0.5mm pasando de 3.5 a 4mm mientras
que en palatino se presentó que la cresta pasó de encontrarse a 3mm a ubicarse a
2mm.
37La altura de la cresta ósea horizontal fue medida en tres puntos coronal centro y
apical tanto por vestibular como por palatino o lingual. En el área vestibular apical
se mantuvo la posición de la cresta, en el centro y corono vestibular se perdieron
0.5mm. Por palatino en el punto apical y central la posición de la cresta ósea se
mantuvo mientras que a nivel coronal se perdieron igualmente 0.5mm.
El espesor del reborde óseo fue medido con calibrador encontrando que
postexodoncia inmediata presentaba un grosor de 9mm, y a los dos meses
postexodoncia se determinó que el espesor varió 3mm pasando de 9mm a 6mm
disminuyendo su grosor. El grosor de cada tabla ósea al momento de la exodoncia
era de 1mm la vestibular y de 3mm la lingual.
Caso 2
La altura del margen gingival en el diente mesial a la exodoncia se mantuvo sin
variación al igual que la profundidad de sondaje tanto en vestibular como por
palatino manteniendo el nivel de inserción clínico.
El diente distal a la zona de la exodoncia presentó cambios a nivel de la altura del
margen tanto por vestibular como por palatino; en el punto meso y distovestibular
se perdió 1mm en la altura del margen gingival. A nivel centro vestibular se mantuvo
la altura inicial. La profundidad de surco se vio aumentada tanto en centro como
distovestibular en 1mm, cambiando los niveles de inserción aumentándolos sobre
toda la superficie vestibular. Sobre la cara palatina la altura del margen gingival varió
solamente en el punto central pasando de -1mm a -2mm. La profundidad de surco
igualmente cambió en esta área aumentando en 1mm la profundidad mientras que
en la zona disto y mesopalatina la profundidad se mantuvo quedando toda la cara
palatina con una profundidad general de 2mm. El nivel de inserción sólo varió en la
zona centro palatina.
Evaluando la línea mucogingival en los dientes adyacentes al área de la exodoncia
se mantuvieron en 4mm el mesial y 3mm el distal al igual que en se mantuvo a 3mm
en la zona donde se realizó la exodoncia.
El espesor del tejido blando en los dos puntos de referencia aumentó. En el punto
uno ubicado en una posición más coronal pasó de 2 a 3mm, el punto dos ubicado
en zona apical pasó de 3.5mm a 4mm.
38La altura vertical de la cresta ósea vestibular al momento de la exodoncia se
encontró a 3mm de profundidad en los tres puntos, mesial, centro y distal. El evaluar
estas áreas a los dos meses se observó que la zona mesial se mantuvo a dicha
profundidad, en la zona central pasó a ser de 4mm mientras que la distal pasó a ser
de 2mm. Al evaluar la cresta palatina inicial se encontró el punto mesial a 4mm, el
central a 3mm al igual que el distal. Al evaluar las mismas áreas a los dos meses
se encontró que el punto mesial pasó a estar a 3mm, el central a 2mm y el distal se
mantuvo a los 3mm.
La altura de la cresta ósea horizontal a nivel vestibular apical se mantuvo a 3mm,
en las zonas central y coronal se perdió altura de la cresta 0.5mm y 1mm
respectivamente. Por palatino la altura de la cresta a nivel apical, igualmente se
mantuvo a la misma profundidad, en centro y coronal se perdió 1mm de altura.
El espesor del reborde se encontraba al momento de la exodoncia de 10mm de
grosor al realizar la evaluación, en el tercer tiempo de evaluación la medida
encontrada fue de 7mm. El grosor de cada tabla ósea al momento de la exodoncia
era de 1mm la vestibular y de 3mm la lingual.
398. DISCUSIÓN
El cambio de las condiciones del tejido blando y duro a nivel del reborde óseo luego
de una exodoncia es un proceso inevitable y fisiológico (1, 2, 3, 5, 6, 11, 13, 20, 21).
Se ha tratado de diversas maneras de disminuir los cambios que se presentan,
buscando preservar las condiciones previas a la exodoncia. Este estudio buscaba
evaluar los cambios dimensionales de los tejidos blandos y duros en alvéolos
tratados con la técnica de selle alveolar con injerto gingival libre, ocho semanas
después de realizada la exodoncia. A lo largo del estudio se evaluaron diferentes
medidas para determinar las condiciones del reborde, el tejido blando y los dientes
adyacentes al iniciar y a los dos meses postexodoncia.
Al evaluar las condiciones de los dientes adyacentes tanto mesial y distal al área
quirúrgica, se pudo determinar que las medidas de altura gingival y profundidad del
surco gingival variaron principalmente en el punto adyacente a la zona de la
exodoncia disminuyendo en 1mm el margen y aumentando 1mm la profundidad al
sondaje y así variando los niveles de inserción. Estos resultados tienen relación con
los encontrados por Schropp et al. 2003 (5) donde describen que los principales
cambios que se observan a nivel de la profundidad del sondaje, se dan en los tres
primeros meses y son aproximadamente de 1mm, igualmente describen que el nivel
del margen disminuye 0.7mm en promedio a lo largo de los 12 meses iniciales y que
se presentan principalmente en el punto adyacente a la zona de la exodoncia (5).
La altura de la línea mucogingival en uno de los casos se desplazó 1mm hacia el
margen, mientras que en otro de los casos se mantuvo a los 3mm donde se
encontraba inicialmente. La literatura reporta que al realizar un colgajo y desplazarlo
coronal para generar cobertura de la entrada del alvéolo, la altura de la línea
mucogingival disminuye alterando la cantidad de encía queratinizada en el área, en
uno de los caso al realizar la técnica de selle alveolar no se presentó
desplazamiento pero es necesario evaluar otros casos para determinar el éxito de
la técnica en este sentido, aunque se cree que encontraremos resultados
satisfactorios, ya que no se eleva colgajo ni es necesario realizar relajación del tejido
blando lo que influye directamente en la altura de la línea mucogingival.
Al evaluar el espesor del tejido blando en los dos puntos de referencia encontramos
que en los dos casos el espesor aumentó entre 0.5mm y 3mm el grosor. Tan et al
(5) y kim et al (15) describen en sus artículos que al realizar una exodoncia el
espesor del tejido blando se aumenta de 0.4 a 0.5mm en el área vestibular y lingual,
en el presente estudio encontramos que la ganancia de tejido blando fue mucho
mayor a esos 0.4-0.5mm descritos. Buser en uno de sus artículos más recientes de
402015, plantea que la cicatrización del tejido blando postexodoncia se ve influenciada
por el espesor de la tabla ósea vestibular al momento de la exodoncia describe,
según sus resultados, que al contar con un espesor delgado hasta de 1mm, el
grosor del tejido blando se duplica al compararlo con el espesor inicial; mientras que
al contar una tabla ósea vestibular gruesa la ganancia de tejido blando es solo entre
0.7- 0.8mm y se mantiene estable durante el tiempo (32). En los dos casos
evaluados hasta el momento las tablas fueron delgadas de 1mm de espesor, lo que
en conjunto con el injerto gingival sellando el alvéolo puede indicar la ganancia de
espesor de tejido blando en la zona postexodoncia.
Mejorar el biotipo periodontal influye satisfactoriamente cuando se planea la
colocación de implante, ya que como lo ha descrito Linkevicius en sus artículos
contar con un tejido blando delgado alrededor de los implante influye en la pérdida
de la altura de la cresta alveolar alrededor de implantes(19,24), al tener un espesor
grueso la pérdida es mucho menor según sus investigaciones, por lo tanto al mejorar
las condiciones del biotipo antes de la colocación del implante puede generar
resultados más predecibles a largo plazo del tratamiento lo cual indica que utilizar
una técnica de selle alveolar con injerto gingival para mejorar el biotipo periodontal
es una opción válida dentro del plan de tratamiento.
Los resultados obtenidos al evaluar la altura de la cresta ósea en sentido vertical,
tanto vestibular como lingual fueron muy variados, no son uniformes en los dos
casos ni se relacionan en cada punto de medición. Schropp et al. evalúa en su
estudio la posicion de la cresta ósea 12 meses luego de la exodoncia, indicando
que indipendientemende si es la ubicación mesial o distal, la altura de la cresta se
pierde por lo menos 0.3mm, ubicándola en una posición más apical. Con los
resultados obtenidos en algunas zona si se observó pérdida de la altura de la cresta
pero no de manera uniforme por lo que estos resultados no se pueden extrapolar.
Al identificar las condiciones de la cresta alveolar en sentido horizontal se pudo
identificar que a nivel apical en los 2 casos se logró preservar las condiciones
inciales del reborde, a medida que se pasaba a la posición central y coronal se
perdia entre 0.5 y 1mm de altura de la cresta tanto por vestibular como por palatino.
En la evidencia cientifica se describe disminución dimensional en sentido horizontal
de 3.79 +/- 0.23mm a lo largo de los primeros seis meses postexodoncia (5). Se
podría considerar que al realizar el selle alveolar y mantener el coágulo sanguíneo
en el alvéolo se permite disminuir la reabsorción fisiológica que se presenta en el
proceso de cicatrización alveolar.
El grosor del reborde óseo en los dos casos fue menor a la medida base en 3mm
aproxiamandamente, indicando que efectivamente se da el proceso de cicatrización
del reborde óseo planteado en la literatura donde se describe disminución
41dimensional en sentido horizontal de 3.79 +/- 0.23mm durante los tres a seis
primeros meses (5). El proceso de reabsorción fisiológico postexodoncia se da
principalmente dentro de los tres meses luego de la extracción, al contar con una
reabsorción en los dos casos de casi la misma dimensión, se puede decir que la
técnica influye positivamente para que sólo se dé la reabsorción inicial del proceso
de cicatrización por la pérdida del bundle bone.
Realizar la técnica de mapeo de reborde edéntulo es una técnica satisfactoria para
evaluar las características remanentes del reborde post extracción. Este método es
un elemento complementario para el manejo de la planeación del caso rehabilitador.
429. CONCLUSIONES
Se presentaron cambios dimensionales de los tejidos blandos y duros en
alvéolos tratados con la técnica de selle alveolar con injerto gingival libre, ocho
semanas después de realizada la exodoncia:
 Los cambios dimensionales del tejido blando luego del uso de la técnica se
pueden evidenciar a nivel clínico, las características del biotipo al colocar el
injerto fueron satisfactorias. El injerto se integra al reborde sin presentar
limitaciones estéticas, ni funcionales. Al realizar las mediciones pre y post
exodoncia podemos encontrar que se aumenta el espesor del tejido en el
área, aumentando la cantidad de tejido queratinizado y mejorando las
condiciones del mismo.
 Identificando los cambios que se presentaron a nivel del tejido duro, se puede
decir que el proceso de reabsorción del reborde es un evento fisiológico e
inminente luego de una exodoncia, pero el realizar el selle alveolar permitió
que la perdida de altura de la cresta a nivel coronal fuera menor, al igual que
a nivel apical permitió mantener las dimensiones de la cresta, pero se perdió
espesor total del reborde.
 El mapeo de reborde edéntulo es una técnica satisfactoria que permite
visualizar de manera clara las características del reborde residual y es una
buena herramienta al momento de realizar la planeación de rehabilitación.
Realizar el mapeo solo a los 2 meses de la exodoncia, limita la descripción
que se puede realizar sobre los cambios, ya que no es comparable con
resultados iniciales.
Los resultados obtenidos son interesantes para planear la realización de estudios
futuros con mayor cantidad de muestras, donde se pueda realizar manejo de medios
diagnósticos adicionales como la tomografía Cone Beam que permita tener
mediciones más exacta para poder determinar en sí el éxito de usar la técnica de
selle alveolar con injerto gingival libre.
43Caso 1
Figura 8. Diente 35
Figura 9. Medición con guía en acetato
Figura 10. Resto radicular 35
44Figura 11. Reborde postexodoncia
Figura 12. Medición tabla ósea
Figura 13. Paladar, zona donadora
45Figura 14. Injerto gingival libre
Figura 15. Selle alveolar con injerto gingival libre
Figura 16. Sutura injerto gingival
46Figura 17. Paladar control primera semana
Figura 18. Selle alveolar control primera semana
Figura 19. Selle alveolar control segunda semana
47Figura 20. Medición de variables dos meses postexodoncia
Figura 21. Proceso de mapeo del reborde óseo
48Caso 2
Figura 22. Diente 25
Figura 23. Toma de medidas iniciales
Figura 24. Alveolo postexodoncia
49Figura 25. Resto radicular diente 25
Figura 26. Toma de medidas postexodoncia
Figura 27. Injerto gingival libre
50Figura 28. Selle alveolar con injerto gingival libre
Figura 29. Sutura de injerto gingival libre
Figura 30. Control dos meses
51Figura 31. Medición de variables dos meses postexodoncia
Figura 32. Mapeo del reborde
52Caso 3
Figura 33. Diente 25
Figura 34. Alveolo postexodoncia
Figura 35. Resto radicular 25
53Figura 36. Injerto gingival libre
Figura 37. Zona donante de paladar
Figura 38. Sutura injerto gingival libre
54Figura 39. Control primera semana
Figura 40. Control segunda semana
55Caso 4
Figura 41. Diente 24
Figura 42. Alveolo postexodoncia
Figura 43. Mediciones postexodoncia
56Figura 44. Injerto gingival libre
Figura 45. Selle alveolar con Injerto gingival libre
57Figura 46. Sutura Injerto gingival libre
Figura 47. Control tercera semana
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