Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de célula grande según protocolo de Hans
Autor: Castellanos Olarte, Willian Almir
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: OBJETIVO: Determinar el grado de acuerdo intraobservador para el diagnóstico del origen celular de muestras de pacientes con Linfoma B difuso de célula grande siguiendo el protocolo de Hans.  DISEÑO: Corresponde a un estudio de correlación intraobservador.  POBLACIÓN: Muestras de pacientes del Servicio de PatologÃ­a del Instituto Nacional de Cancerologí­a con diagnóstico de Linfoma B difuso de célula grande.  METODOLOGIA: Se calculó un tamaÃ±o de muestra de 62 pacientes para obtener un acuerdo intraobservador mayor o igual al 80%. Se seleccionaron los casos de la base de datos del Servicio de PatologÃ­a del Instituto Nacional de cancerología y se realizó un muestreo aleatorio. Del archivo de Patología se buscaron las láminas de inmunohistoquí­mica, se enmascararon y se entregaron a un Medico Patólogo experto para que realizara dos evaluaciones siguiendo el protocolo de Hans con más de un mes de diferencia entre cada lectura.  RESULTADOS: En la muestra el promedio de edad fue 58 aÃ±os. La mediana de tiempo entre lecturas fue de 57 dÃ­as. Se encontraron positividad de los marcadores en la primera y segunda lectura de CD10 27,9% y 27,1%, BCL6 57,4% y 49,2%, MUM1 75,6% y 66,7%, BCL2 76,7% y 80%, CD20 98,4% y 95,1% respectivamente. El diagnostico de origen centrogerminal se encontrÃ³ en el 64,5% en la primera lectura y en el 69,4% en la segunda. El Ã­ndice Kappa fue de 1,0 para el CD10, 0,84 para el BCL6 y 0,68 para le MUM1. El Ã­ndice Kappa para el origen centro germinal fue de 0,89.  CONCLUSION: El acuerdo intraobservador para determinar el origen centro germinal de los Linfomas B difusos de célula grande en el presente estudio fue casi perfecto. / Abstract. OBJECTIVE: To determine the intra-rater degree of agreement for the diagnosis of cell origin in diffuse large B cell lymphoma, according to Hans protocol.  DESIGN: Intra-rater reliability study.  SUBJECTS: Sample of patients from the Pathology Unit of the Instituto Nacional de CancerologÃ­a diagnosed with diffuse large B cell lymphoma.  METHODS: A 62 patients sample size was calculated to obtain an intra-rater agreement of 80% or more. Patients were chosen from the Pathology Unitï¿½s database. Immunohistochemistry slides were selected, masked and afterwards assessed twice by an expert pathologist following HanÂ´s protocol, with an interval of at least a month between evaluations.  RESULTS: Mean age of the sample was 58 years. Median of time between the evaluations of the slides was 57 days. Positivity for specific markers was 27.9% and 27.1% for CD10, 57,4% and 49,2% for BCL6, 75,6% and 66,7% for MUM1, 76,7% and 80% for BCL2, and 98,4% and 95,1% for CD20 in the first and second assessments, respectively. Germinal center origin was diagnosed in 64.5% in the first evaluation and 69.4% in the second. Kappa index for assessment of CD10 was 1.0, 0.84 for BCL6 and 0.68 for MUM1. Kappa index for germinal center diagnosis was 0.89.  CONCLUSIONS: In this study, Intra-rater degree of agreement for the diagnosis of germinal center origin in diffuse large B cell lymphoma was almost perfect.

Acuerdo intraobservador en estudios de
inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
célula grande según protocolo de Hans
Willian Almir Castellanos Olarte
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Unidad de Hematología
Bogotá, Colombia
2012Acuerdo intraobservador en estudios de
inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
célula grande según protocolo de Hans
Willian Almir Castellanos Olarte, código 05598722
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar el título de:
Especialista en Hematología
Director:
Hematólogo, Carlos Daniel Bermúdez Silva
Codirector:
Patólogo oncólogo, Oscar Messa Botero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Unidad de Hematología
Bogotá, Colombia
2012A mí Esposa y mi Hijo: Quienes con su
amor me hacen una mejor persona cada
día.
A mis padres: Quienes con su apoyo
incondicional siempre han estado
presentes en cuerpo y alma en todos
aquellos momentos importantes de mi
vida.
A mis hermanos: Quienes con su
optimismo y entusiasmo me han dado
siempre una voz de aliento para
continuar en el camino de la vida.
A María Antonia: Quien siempre está
allí.Agradecimientos
Al Médico Internista, Residente de Primer año de Hematología de la Universidad
Nacional de Colombia, Mario Andrés Arenas Mantilla, por su aporte en el análisis
estadístico del presenta trabajo.Resumen y Abstract IX
IIX
Resumen
OBJETIVO: Determinar el grado de acuerdo intraobservador para el diagnóstico del
origen celular de muestras de pacientes con Linfoma B difuso de célula grande siguiendo
el protocolo de Hans.
DISEÑO: Corresponde a un estudio de correlación intraobservador.
POBLACIÓN: Muestras de pacientes del Servicio de Patología del Instituto Nacional de
Cancerología con diagnóstico de Linfoma B difuso de célula grande.
METODOLOGIA: Se calculó un tamaño de muestra de 62 pacientes para obtener un
acuerdo intraobservador mayor o igual al 80%. Se seleccionaron los casos de la base de
datos del Servicio de Patología del Instituto Nacional de cancerología y se realizó un
muestreo aleatorio. Del archivo de Patología se buscaron las láminas de
inmunohistoquímica, se enmascararon y se entregaron a un Medico Patólogo experto
para que realizara dos evaluaciones siguiendo el protocolo de Hans con más de un mes
de diferencia entre cada lectura.
RESULTADOS: En la muestra el promedio de edad fue 58 años. La mediana de tiempo
entre lecturas fue de 57 días. Se encontraron positividad de los marcadores en la primera
y segunda lectura de CD10 27,9% y 27,1%, BCL6 57,4% y 49,2%, MUM1 75,6% y
66,7%, BCL2 76,7% y 80%, CD20 98,4% y 95,1% respectivamente. El diagnostico de
origen centrogerminal se encontró en el 64,5% en la primera lectura y en el 69,4% en la
segunda. El índice Kappa fue de 1,0 para el CD10, 0,84 para el BCL6 y 0,68 para le
MUM1. El índice Kappa para el origen centro germinal fue de 0,89.
CONCLUSION: El acuerdo intraobservador para determinar el origen centro germinal de
los Linfomas B difusos de célula grande en el presente estudio fue casi perfecto.
PALABRAS CLAVES: Linfoma B difuso, acuerdo intraobservador, inmunohistoquímicaAcuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
X célula grande según protocolo de Hans
Abstract
OBJECTIVE: To determine the intra-rater degree of agreement for the diagnosis of cell
origin in diffuse large B cell lymphoma, according to Hans protocol.
DESIGN: Intra-rater reliability study.
SUBJECTS: Sample of patients from the Pathology Unit of the Instituto Nacional de
Cancerología diagnosed with diffuse large B cell lymphoma.
METHODS: A 62 patients sample size was calculated to obtain an intra-rater agreement
of 80% or more. Patients were chosen from the Pathology Unit’s database.
Immunohistochemistry slides were selected, masked and afterwards assessed twice by
an expert pathologist following Han´s protocol, with an interval of at least a month
between evaluations.
RESULTS: Mean age of the sample was 58 years. Median of time between the
evaluations of the slides was 57 days. Positivity for specific markers was 27.9% and
27.1% for CD10, 57,4% and 49,2% for BCL6, 75,6% and 66,7% for MUM1, 76,7% and
80% for BCL2, and 98,4% and 95,1% for CD20 in the first and second assessments,
respectively. Germinal center origin was diagnosed in 64.5% in the first evaluation and
69.4% in the second. Kappa index for assessment of CD10 was 1.0, 0.84 for BCL6 and
0.68 for MUM1. Kappa index for germinal center diagnosis was 0.89.
CONCLUSIONS: In this study, Intra-rater degree of agreement for the diagnosis of
germinal center origin in diffuse large B cell lymphoma was almost perfect.
KEY WORDS: Diffuse B cell lymphoma, intra-rater agreement, immunohistochemistry.Contenido XI
Contenido
Pág
Resumen………………………………………………………………………………….... IX
Lista de figuras…………………………………………………………………………….. XIII
Lista de tablas……………………………………………………………………………… XIV
Lista de abreviaturas……………………………………………………………………… XV
Introducción………………………………………………………………………………… 1
1. Planteamiento del Problema………………………………………………………….. 3
2. Justificación……………………………………………………………………………... 5
3. Objetivos………………………………………………………………………………… 7
3.1 Objetivo general ………………………………………………… 7 .
3.2 Objetivos específicos…………………………………………… 7 .
4. Marco teórico……………………………………………………………………………. 9
5. Metodología……………………………………………………………………………... 15
5.1. Diseño del estudio…………………………………………….. 15 .
5.2. Hipótesis operativas…………………………………………... 15 .
5.3. Definición de sujetos de estudio………...…………………… 15 .
5.4. Descripción de las intervenciones………….………………... 15 .
5.5. Procedimientos………………………………………………… 16 .
5.6. Definición de variables……………………………….……….. 15 .
5.7. Plan de análisis………………………………………………… 19 .
6. Análisis estadístico……………………………………………………………………. 21
7. Conducción del estudio………………………………………………………………. 23
8. Presupuesto……………………………………………………………………………. 25
9. Resultados……………………………………………………………………………… 27
9.1. Inmunohistoquímica………………………………………….. 29 .
9.2.Tratamiento y desenlaces……………………………………. 31 .
10. Discusión………………………………………………………………………………. 35
11. Conclusiones………………………………………………………………………….. 37
12. Referencias……………………………………………………………………………. 39
A. Anexo. Formatos de recolección…………………………………………………….. 45Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
XII célula grande según protocolo de HansContenido XIII
Lista de figuras
Figura 1. Algoritmos según Protocolo de Hans………………………………………. 19
Figura 2. Reportes base de datos MED……………………………………………….. 27
Figura 3. El coeficiente de correlación de Pearson para el Ki67…………………… 30Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
XIV célula grande según protocolo de Hans
Lista de tablas
Tabla 1. Marcadores de inmunohistoquímica…………………………………………. 16
Tabla 2. Presupuesto global de la propuesta por fuentes de financiación………… 25
Tabla 3. Descripción de inversión en Talento Humano………………………………. 25
Tabla 4. Descripción de equipos y software…………………………………………… 26
Tabla 5. Materiales e insumos………………………………………………………….. 26
Tabla 6. Características clínicas basales……………………………………………… 28
Tabla 7. Reportes de laboratorio iniciales……………………………………………... 29
Tabla 8. Índices de concordancia……………………………………………………… 30
Tabla 9. Tabla 2x2 origen celular……………………………………………………… 30
Tabla 10. Tratamientos administrados………………………………………………… 32
Tabla 11. Análisis de variables clínicas……………………………………………….. 33Contenido XV
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
ABC Células B activadas
BCL2 Célula 2 de linfoma/leucemia linfocítica crónica
BCL6 Célula 6 de linfoma/leucemia linfocítica crónica
CD10 Clúster de diferenciación 10 o Antígeno de leucemia linfoblástica
aguda común (CALLA)
CD19 Clúster de diferenciación 19
CD20 Clúster de diferenciación 20
CD22 Clúster de diferenciación 22
CD79a Clúster de diferenciación 79a
CG Centrogerminal
CGB Células B centrogerminales
CHOP Poliquimioterapia que incluye: doxorrubicina, ciclofosfamida,
vincristina y prednisona
CIE 10 Clasificación internacional de enfermedades décima versión
CR Respuesta Completa
DNAc Acido Desoxirribonucleico complementario
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
Ig Inmunoglobulina
IK coeficiente Kappa
INC Instituto Nacional de Cancerología
IPI Índice Pronostico Internacional
LBDCG Linfoma B difuso de célula grande
LDH deshidrogenasa láctica
LMP-1 Proteína de membrana latente 1
MInT MabThera International Trial
No CG No centrogerminal
PET-CT scan Tomografía por Emisión de Positrones
PR Respuesta Parcial
RA Número de Registro de historia clínica
R-CHOP Inmunoquimioterapia que incluye: Rituximab, doxorrubicina,
ciclofosfamida, vincristina y prednisona
RCVP Inmunoquimioterapia que incluye: Rituximab, ciclofosfamida,
vincristina y prednisona
R-DHAP Inmunoquimioterapia que incluye: Rituximab, Dexametasona, altas
dosis de Citarabina y Cisplatino
R-EPOCH Inmunoquimioterapia que incluye: Rituximab, Etopósido,
Prednisona, Vincristina, Ciclofosfamida y DoxorrubicinaAcuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
XVI célula grande según protocolo de Hans
R-ESHAP Inmunoquimioterapia que incluye: Rituximab, Etopósido,
Metilprednisona, Citarabina y Cisplatino
R-GEMOX Inmunoquimioterapia que incluye: Rituximab, Gemcitabine y
Oxaliplatino
RIC Rango intercuartil
R-ICE Inmunoquimioterapia que incluye: Rituximab, Ifosfamida,
Carboplatino y Etopósido
R-IPI Índice Pronostico Internacional revisado
RNA Ácido Ribonucleico
t(14;18) Translocación (14;18)
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
UNAL Universidad Nacional de ColombiaIntroducción
El Linfoma B difuso de Célula grande es el linfoma no Hodgkin más frecuente con un 30-
40% de los casos. Es una enfermedad clínica y morfológicamente heterogénea, y se
demuestra en lo variable de su evolución y en las tasas de respuesta a los tratamientos
ofrecidos (1). En los últimos años se ha mejorado las tasas de curación con la
introducción de la inmunoquimioterapia con protocolos que incluyen Rituximab más
poliquimioterapia (2). Sin embargo, las buenas respuestas obtenidas no se observan en
todos los pacientes. Se han descrito varias escalas de riesgo que incluyen variables
clínicas y paraclínicas con el fin de orientar el tratamiento, como es el caso del Índice
pronóstico Internacional (IPI) y del IPI revisado (R-IPI) (3). Estas escalas buscan como
objetivo principal encontrar los pacientes que se encuentran en grupos de riesgo más alto,
para poder ofrecerles tratamientos con protocolos de quimioterapia más intensivos o con
terapias experimentales tratando de mejorar las tasas de respuesta alcanzadas con los
esquemas convencionales, pero hasta el momento no han podido ser utilizadas para tal
fin.
Con el uso de microarray de DNAc en los linfomas B difuso de célula grande se ha
determinado perfiles de expresión genética que logran diferenciar subgrupos pronósticos
(4). Es así, como los paciente que presenta un perfil de expresión genética de célula B
centrogerminal tienen mejor supervivencia que los no centro germinales. Debido a la poca
disponibilidad a nivel mundial para realizar perfiles de expresión genética por microarray,
se han desarrollado algoritmos diagnósticos por medio de tinciones de
inmunohistoquímica. Hay estudios que muestran una correlación entre estos algoritmos y
dichos perfiles de expresión genética (5) (6). Sin embargo, otros estudios no han logrado
demostrar que se correlacionen con desenlaces clínicos relevantes (7)
En el 2004 Hans y colaboradores (5) publicaron un algoritmo con un panel de
inmunohistoquímica que incluía el CD10, BCL 6 y el MUM 1 encontraron que predecía la
supervivencia de los pacientes de una manera similar que las pruebas de Microarray de
DNAc . Este algoritmo es el mencionado por el libro de la organización Mundial de la
Salud y es el que actualmente se utiliza en el Instituto Nacional de Cancerología para
determinar el posible perfil de expresión genética de los Linfomas B difusos de célula
grande.
Se propone realizar una evaluación de la concordancia intraobservador de los
diagnósticos por inmunohistoquímica de Linfoma B difuso de Célula grande en el Instituto
Nacional de Cancerología, siguiendo el protocolo de Hans por un Médico Especialista en
Patología oncológica con amplia experiencia en hemopatología.Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
2 célula grande según protocolo de Hans1. Planteamiento Del Problema
El linfoma B difuso de Célula grande es el linfoma no Hodgkin más frecuente (1). Con los
tratamientos actuales se reportan tasas de curación mayores al 50% (8). Sin embargo, se
considera una enfermedad con un comportamiento clínico, morfológico y genético
heterogéneo, ya que hay un grupo considerable de pacientes, que no responden a los
esquemas de tratamientos de primera línea, o que si lo hacen recaen rápidamente. Se
han propuesto algunos índices pronósticos que buscan clasificar a los pacientes en
grupos de riesgo discriminándolos de acuerdo al riesgo de supervivencia a 5 años (3),
pero hasta el momento estos no han tenido ninguna injerencia en la conducta terapéutica.
En la búsqueda de métodos que discriminen adecuadamente aquellos pacientes que
presenta una enfermedad de comportamiento clínico agresivo de los que no,
recientemente se ha descrito que los perfiles de expresión genética evaluados por
microarray de DNAc se correlacionan con desenlaces clínicos importantes (9). En nuestro
medio no disponemos de métodos de microarray de DNAc para evaluar estos perfiles de
expresión genética. Sin embargo, se han publicado estudios con algoritmos diagnósticos
con marcadores de inmunohistoquímica que reportan una correlación entre los resultados
de estas pruebas y desenlaces clínicos (5) (6). La inmunohistoquímica es un método
diagnósticos disponible en nuestro medio, y que interpretada por personas expertas
puede llegar a tener un alto rendimiento.Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
4 célula grande según protocolo de Hans2. Justificación
Las pruebas de inmunohistoquímica se encuentran disponibles en nuestro medio con
mayor facilidad que los microarray de DNAc y son menos costosas. Sin embargo, existen
estudios que reportan heterogeneidad en sus resultados a la hora de su lectura como al
ser utilizados como variables pronosticas (5) (6) (7) (10). Con el presente trabajo se
pretende establecer el acuerdo intraobservador utilizando el protocolo propuesto por Hans
para evaluar el grado de consistencia en el diagnóstico del origen celular de los Linfomas
B difusos de célula grande. Este protocolo será aplicado por un Medico Patólogo experto,
con el fin de estandarizarlo en el Instituto Nacional de Cancerología. Esto resultara útil
para la realización de futuros protocolos de investigación donde se pretenda establecer
una correlación clínica entre el origen celular de los linfomas B difusos de célula grande y
desenlaces clínicos en pacientes tratados en este centro.
Este estudio busca responder a la pregunta ¿Cuál es el grado de acuerdo intraobservador
para el diagnóstico del origen celular de muestras de pacientes con Linfoma B difuso de
célula grande utilizando el protocolo de Hans?Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
6 célula grande según protocolo de Hans3. Objetivos
3.1. Objetivo general:
Determinar el grado de acuerdo intraobservador para el diagnóstico del origen celular de
muestras de pacientes con Linfoma B difuso de célula grande siguiendo el protocolo de
Hans.
3.2. Objetivos específicos:
- Describir las características demográficas y clínicas relevantes de la muestra de
pacientes con Linfoma B difuso de célula grande
- Establecer la positividad por inmunohistoquímica de CD10, BCL6, MUM1, BCL2 y
CD20 y el grado de acuerdo intraobservador en la muestra de Linfomas B difuso
de célula grande.
- Cuantificar el índice de proliferación de los Linfomas B difusos de célula grande
utilizando el porcentaje de expresión del Ki67.
El logro de los objetivos permitirá estandarizar la lectura del panel de inmunohistoquímica
en el Instituto Nacional de Cancerología y servirá de base para futuros protocolos de
investigación dónde se evaluará la correlación entre el origen celular de LBDCG y
desenlaces clínicos.Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
8 célula grande según protocolo de Hans4. Marco Teórico
El Linfoma B difuso de célula grande es una neoplasia de linaje B. Es el Linfoma no
Hogdkin más frecuente con un 30-40% de los casos reportados en el mundo occidental
(1) (10), con una mediana de edad entre los 60 y 70 años, aunque puede presentarse a
cualquier edad (11). Se puede presentar con compromiso nodal o extranodal, siendo este
último encontrado hasta en un 40% de los casos al momento del diagnóstico (12). Los
sitios extranodales más frecuentemente comprometidos son el tracto gastrointestinal
(estomago, región ileocecal), piel, sistema nervioso central, hueso, testículo, tejidos
blandos, glándula salival, tracto genital femenino, pulmón, riñón, hígado, anillo de
Waldeyer y bazo. Se reporta compromiso de medula ósea por linfoma en
aproximadamente un 15% de los casos.
Es frecuente que debute como una masa de crecimiento rápido, que se encuentre
asociada a síntomas B en una tercera parte de los casos al diagnóstico (fiebre mayor de
38 °C, diaforesis nocturna, pérdida de peso no voluntaria mayor al 10% en un periodo
menor a 6 meses) (13). Se encuentra elevación de la deshidrogenasa láctica en más de la
mitad de los casos, y una tercera parte se diagnostica en estadios avanzados de la
enfermedad (14) (Estadio III o IV de la clasificación de Ann Arbor) (15).
En los estudios de patología se caracteriza por presentar un patrón de infiltración difuso,
que a nivel del ganglio linfático puede ser completo, parcial interfolicular y con menor
frecuencia sinusoidal. Se describen algunas variantes morfológicas dentro de las que se
encuentran:
1. Centroblástica
2. Immunoblástica
3. Anaplásica
4. Variantes morfológicas raras: con estroma mixoide o matriz fibrilar, con formación
de pseudorrosetas, con características de anillo de sello, etc.
Hay estudios que reportan resultados con desenlaces contradictorios cuando se clasifican
los linfomas B difusos por sus variantes morfológicas (16) (17).
También se describen cuatro subtipos que son:
1. Linfoma de células B grande rico en histiocitos / y células T
2. Linfoma B difuso de Célula grande primario del sistema nervioso central
3. Linfoma B difuso de Célula grande primario cutáneo tipo piernaAcuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
10 célula grande según protocolo de Hans
4. Linfoma B difuso de Célula grande positivo para el virus de Epstein Barr del
anciano (18).
Los estudios de inmunohistoquímica se basan en la utilización de Anticuerpos que
reconocen proteínas que se expresan en diferentes estadios de maduración celular. Los
Linfoma B difusos de célula grande tienen un inmunofenotipo de célula de linaje B que se
caracteriza por la expresión completa o parcial de marcadores definidos como pan-B,
entre los que se encuentran CD19, CD20, CD22 y CD79a. Es frecuente encontrar que
expresen un índice de proliferación celular elevado, que suele ser mayor del 40%. Este se
determina por el nivel de expresión del Ki67 a través de métodos de inmunohistoquímica
(19). El Ki67 es un marcador que reconoce un antígeno de tipo nuclear expresado en
todos los estados del ciclo celular excepto en el G0. Existen resultados contradictorios en
encontrar valor pronóstico al índice de proliferación medido por Ki67. El BCL6 y el CD10
son marcadores de células B centrogerminales (20) (21). El MUM1 se expresa en
estadios tardíos del desarrollo de células B y en células plasmáticas (22) y se ha
encontrado asociado con el grupo de células B activadas en estudios de perfiles de
expresión genética (9). El CD10 es una endopeptidasa neutral asociada a la membrana
que se expresa en varios tejidos, pero que en células linfoides se restringe a células del
centro germinal del tejido linfoide reactivo. El BCL6 es un gen implicado en la formación
del centro germinal y entra en regulación a la baja cuando la célula pasa a diferenciarse o
entra en apoptosis (23). El MUM 1 es expresado únicamente por los linfocitos y se cree
que juega un papel importante en la maduración hacia célula plasmática. Aunque el
MUM1 y el BCL6 son mutuamente excluyentes, se ha descrito su coexpresión en
muestras de Linfoma B difuso de célula grande (22). En la literatura hay reportes de
expresión del CD10 entre el 30 y el 60%, el BCL6 entre el 60 y el 90% y el MUM 1 entre el
35 y el 65% (24). La variación en estos porcentajes de expresión puede ser debida en
parte a los diferentes métodos de procesamiento utilizados en cada estudio o al tipo de
anticuerpo que se emplee para su detección. La expresión de la proteína BCL2 se puede
encontrar hasta en el 80% de los casos de Linfoma B difuso de célula grande. La
expresión en las células de origen centrogerminal esta mediado por la t(14;18) (q32;q21),
y en las de origen de célula B activada por amplificación del gen del BCL2 (25). La
expresión del BCL2 se ha encontrado que puede tener valor pronóstico adverso
especialmente en este último grupo (26) (27). El CD20 es una proteína de membrana que
se cree tiene funciones de activación, diferenciación y progresión en el ciclo celular de la
célula B (28). Es el blanco terapéutico del anticuerpo monoclonal humanizado Rituximab y
se ha reportado que su baja expresión se asocia a menores tasas de respuestas (29).
En los Linfomas B difusos de célula grande se encuentra un rearreglo clonal de los genes
de las cadenas pesadas y también de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas, con
hipermutación somática en la región variable. En más del 50% de los casos se puede
evidenciar por técnicas de biología molecular hipermutación aberrante de genes como el
PIMI, el MYC, el RhoH/TTF (ARHH) y el PAX5 (30). Se ha reportado en la literatura
translocaciones cromosómicas que afectan genes del BCL6 (3q27), el BCL2 (18q21);
rearreglos o rupturas del gen del MYC (8q24) (31). Estudios de perfiles de expresión
genética utilizando técnicas de microarray de DNAc, divide los Linfomas B difusos de
célula grande en 3 grupos: células B centrogerminales (CGB), células B activadas (ABC) y
tipo 3 (9). En el estudio de Alizadeh y colaboradores publicado en Nature en el 2000 los
linfomas con perfil de expresión de CGB mostraron mejores tasas de supervivencia que
los ABC, con tasas de supervivencia global a 5 años de 76 % y 16% respectivamente, con
una p <0.001 (4). Los pertenecientes al tipo 3, tienen un perfil de expresión genética
heterogéneo, con pronóstico similar a los ABC. Estos perfiles de expresión genética4. Marco teórico 11
evidenciaron tener un valor pronóstico independiente del IPI (9). Se deben identificar entre
13 y 17 genes para establecer los subgrupos. Para realizar este estudio se requiere
contar con tejido fresco o congelado que cuente con una cantidad adecuada de RNA.
En nuestro medio no disponemos de métodos de microarray de DNAc con facilidad para
evaluar estos perfiles de expresión genética. Sin embargo, se han publicado estudios con
algoritmos diagnósticos con marcadores de inmunohistoquímica que reportan una
correlación adecuada entre los resultados del microarray y desenlaces clínicos de
importancia, como es el caso de los artículos publicados por Hans y colaboradores y Choi
y colaboradores (5) (6). Según el Algoritmo de Hans se consideran casos positivos con
marcaciones mayores al 30%. Se realiza primero la marcación con el CD10, si es positivo
se considera de célula B centro germinal, si es negativo se realiza la marcación con el
BCL6, si es negativo se considera no centro germinal, si es positivo se realiza la
marcación con el MUM1, si es positivo se considera no centrogerminal y si es negativo se
cataloga como centrogerminal (5). Este panel de inmunohistoquímica reproduce los
resultados del perfil de expresión genética logrado por microarray en el 71 % de los casos
centrogerminales y 88% de los no centrogerminales, con una predicción de la
supervivencia similar. Sin embargo, otros estudios han fallado en reproducir estos datos
(7). El compromiso de medula ósea por linfoma se reporta que ofrece un peor pronóstico
comparados con aquello que no tiene compromiso, con supervivencias globales a 5 años
de 35,5% y 46,9%, respectivamente. Si se compara los que tienen compromiso de
medula ósea concordante, es decir que presente el mismo tipo de tumor en medula ósea
que a nivel ganglionar, tiene un pronóstico más ominoso que aquellos con compromiso
discordante, en el cual se encuentra un tumor de bajo grado comprometiendo la medula
ósea, con supervivencias globales a 5 años de 10,3% y 61,5%, respectivamente (32).
Se han descrito varias escalas de riesgo que incluyen variables clínicas y paraclínicas
para tratar de establecer la posibilidad de respuesta al tratamiento o de recaída, con el fin
de orientar el tratamiento, como es el caso del Índice pronostico internacional (IPI) (3) y
del R-IPI (33). El IPI evalúa 5 características pronosticas dentro de las que se encuentra:
1. La edad (mayor o menor de 60 años)
2. Estadio tumoral (enfermedad localizada y avanzada)
3. Número de sitios extranodales comprometidos (≤1 o >1)
4. Estado funcional (ECOG ≤1 o >1)
5. Deshidrogenasa láctica (normal o mayor de lo normal)
El IPI categoriza los pacientes en cuatro grupos pronósticos denominados bajo,
intermedio bajo, intermedio alto y alto riesgo. Encontrando supervivencia libre de recaída
del 70%, 50%, 49% y 40% y supervivencia global de 73%, 51%, 43% y 26% a 5 años
respectivamente (3). Se esperaba que al discriminar los pacientes que se encontraban en
los grupos de riesgo más alto se les podría ofrecer protocolos de quimioterapia más
intensivos o terapias experimentales buscando mejorar las respuestas alcanzadas con
los tratamientos convencionales. Sin embargo, hasta el momento estas escalas no han
podido ser utilizadas para cambiar el curso de la enfermedad en este grupo de pacientes.
El diagnóstico diferencial para el linfoma B difuso de Célula grande se plantea con linfoma
Burkitt, linfoma de células B grandes mediastinal, linfoma plasmablástico y mieloma
múltiple plasmablástico, que se hace por las características clínicas y por el
inmunofenotipo (14).Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
12 célula grande según protocolo de Hans
El tratamiento de elección en este momento para el Linfoma B difuso de célula grande es
el R-CHOP administrado cada 21 días por 6 ciclos en estadíos avanzados (34). En 1976
se introdujo el esquema CHOP que se caracterizaba por la adición de una molécula de un
antraciclico, en este caso doxorrubicina, asociado a la combinación de ciclofosfamida,
vincristina y prednisona, el cual reportaba mejores tasas de respuesta que las obtenidas
con otros esquemas de quimioterapia descritos previamente (35). Estudios posteriores
evidenciaron la necesidad de mantener una intensidad de dosis de quimioterapia mayor al
75% para garantizar las tasas respuestas ofrecidas con este esquema (36) (37) (38). Se
intentaron probar esquemas de quimioterapia más intensivos aumentando la intensidad
de dosis de los agentes quimioterapéuticos y/o adicionando otros medicamentos activos,
sin encontrar un beneficio consistente en los desenlaces mayores y si aumentando la
toxicidad del tratamiento (39) (40) (41) (42).
No es hasta la introducción del Rituximab, un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido
contra el CD 20, que se logran aumentos significativos en la supervivencia global y en la
supervivencia libre de evento (43) (44). Estudios iniciales mostraron que al comparar
CHOP con RCHOP las tasas de respuesta completa aumentaban significativamente del
63% al 76% (2). El estudio MInT que incluía pacientes menores de 60 años con Linfoma B
difuso de célula grande reportó que el grupo que recibió algún esquema de quimioterapia
similar al CHOP con Rituximab tenían una supervivencia libre de evento y la
supervivencia global a tres años significativamente mayores que los esquemas que no
incluían el Rituximab, con reportes de 79% versus 59% de la primera y de 93% versus
84% de la segunda (43). Resultados similares se reportan en pacientes mayores de 60
años cuando compara CHOP con y sin Rituximab (44).
A pesar del aumento en las respuestas obtenidas con la adición del Rituximab, continúa
existiendo un porcentaje de pacientes refractarios a la terapia de primera línea o que
recaen durante el seguimiento. Estos pacientes serían candidatos a tratamientos de
rescate con esquemas de poliquimioterapia que en la actualidad se considera deben
incluir un platino que es un medicamento activo contra la enfermedad (45). Se han
descrito múltiples protocolos de quimioterapia para inducir respuesta como son el R-ICE
(Rituximab, Ifosfamida, Carboplatino y Etopósido), el R-DHAP (Rituximab, Dexametasona,
altas dosis de Citarabina y Cisplatino) (46), el R-ESHAP (Rituximab, Etopósido,
Metilprednisona, Citarabina y Cisplatino)(47), el R-EPOCH (Rituximab, Etopósido,
Prednisona, Vincristina, Ciclofosfamida y Doxorrubicina) (48), entre otros, con tasas de
respuesta completa que varía entre el 28 y el 63%, sin que ninguno de ellos ofrezca
beneficios claros sobre los otros. Si se demuestra quimiosensibilidad con estos
esquemas en pacientes menores de 65 años que cumplen con los criterios requeridos se
puede ofrecer quimioterapia de alta intensidad seguido de trasplante autólogo de
progenitores hematopoyéticos (49). Esta modalidad terapéutica ofrece el beneficio al dar
dosis muy altas de agentes quimioterapéuticos activos contra la enfermedad, pero que
resultan con una toxicidad letal para las células de la médula ósea, por lo que se realiza
posteriormente un recate con células progenitoras hematopoyéticas que se han tomado
previamente del mismo paciente (50).
En los pacientes refractario o recaídos después del trasplante autólogo se puede ofrecer
rescates con un esquema de quimioterapia diferente al recibido inicialmente y si se
evidencia quimiosensibilidad consolidar la respuesta con un trasplante alogénico de
progenitores hematopoyéticos de donante idéntico, buscando el beneficio de las altas
dosis de quimioterapia y el efecto del injerto contra el tumor (51).4. Marco teórico 13
El R-GEMOX es un esquema de quimioterapia basado en Gemcitabine y Oxaliplatino más
Rituximab que mostró ser útil controlando la enfermedad en pacientes mayores no
candidatos a trasplante, con buenas tasas de respuesta y siendo bien tolerado (52).
El uso de la tomografía con emisión de positrones (PET-CT scan) se encuentra
recomendado para evaluar mejor la respuesta al final del tratamiento (53) (54). Y éste
debe tomarse después de 6 a 8 semanas de haber completado la quimioterapia para
disminuir el riesgo resultados de falsos positivos. Su uso al inicio del tratamiento es
controvertido por algunos expertos porque en la mayoría de situaciones no genera
cambios de conducta y si es un examen costoso (55).Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
14 célula grande según protocolo de Hans5. Metodología
5.1 Diseño del estudio:
El presente corresponde a un estudio de correlación intraobservador
5.2 Hipótesis operativas:
5.2.1. Hipótesis negativa: El nivel de acuerdo intraobservador para el diagnóstico del
origen celular de muestras de pacientes con Linfoma B difuso de célula grande siguiendo
el protocolo de Hans es menor al 80%.
5.2.2. Hipótesis alternativa: El nivel de acuerdo intraobservador para el diagnóstico del
origen celular de muestras de pacientes con Linfoma B difuso de célula grande siguiendo
el protocolo de Hans es igual o mayor al 80%.
5.3. Definición de sujetos de estudio:
La muestra se tomó de la base de datos del Servicio de Patología del Instituto Nacional de
Cancerología, realizando la búsqueda de los casos con diagnóstico de Linfoma B difuso
de célula grande por el número CIE 10 (M9680/3.25), como se encuentra codificados en
el Sistema MED, entre Enero de 2008 y Diciembre de 2009.
El cálculo del tamaño de la muestra se hizo teniendo en cuenta un acuerdo
intraobservador del 80%, con una diferencia de probabilidad de 0,04 y un nivel de
confianza del 95%. El tamaño de la muestra obtenido utilizando el software Epidat fue de
62 pacientes.
Con los casos obtenidos de la base de datos del Servicio de Patología del Instituto
Nacional de Cancerología se realizó un muestreo aleatorio secuencial, en el cual se
dividió el total de casos, entre el tamaño de la muestra y se tomó secuencialmente cada
caso según el orden de la lista. Si el caso escogido no corresponde a un linfoma B difuso
de célula grande o no tenía el panel completo de inmunohistoquímica para realizar la
lectura según el protocolo de Hans se tomó el caso siguiente de la lista.
5.4. Descripción de las intervenciones
El diseño del estudio no involucra ninguna intervenciónAcuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
16 célula grande según protocolo de Hans
5.5. Procedimientos
Se buscó en los archivos del servicio de patología las láminas correspondientes a cada
caso escogido. Se seleccionaron para lectura las placas con coloraciones de hematoxilina
eosina, y las de placas con inmunohistoquímica correspondientes al CD10, BCL6, MUM1,
BCL2, Ki67 y CD20. Dichas tinciones ya se encuentran estandarizadas en el Instituto
Nacional de Cancerología. Durante los años 2008 y 2009 se emplearon los marcadores
de inmunohistoquímica de la marca Dako y Biogenex (tabla 1).
Tabla 1. Marcadores de inmunohistoquímica.
Marcador* Marca Clone Especie Clase Ig
CD 10 Dako 56C6 Ratón IgG1
Biogenex 56C6 Ratón IgG1
BCL6 Dako PG-B6p Ratón IgG1, kappa
MUM1 Dako MUM1p Ratón IgG1, kappa
BCL2 Dako 124 Ratón IgG1, kappa
Biogenex 100 Ratón IgG1, kappa
CD 20 Dako L26 Ratón IgG2a, kappa
Biogenex B1 Ratón IgG2a kappa
Ki67 Dako MIB-1 Ratón IgG2a, kappa
Biogenex BGX-Ki67 Ratón IgG1, kappa
Biogenex BGX-297 Ratón IgG1
* Datos tomados de casas farmacéuticas
Se realizaron dos lecturas de cada panel de inmunohistoquímica con una diferencia de
más de un mes entre cada lectura por parte del Medico Patólogo del Instituto Nacional de
Cancerología el Doctor Oscar Messa quien es especialista en Patología Oncológica
desde el año 2.002, quien cuenta con 10 años de experiencia en hemopatología y se
desempeña también como profesor universitario. Las placas se entregaron al Doctor
Messa numeradas consecutivamente, con el número del protocolo de patología
institucional oculto. Se realizó un registro de las lecturas en un instrumento de recolección
diseñado para tal fin, donde se consignó la fecha de lectura, el número de caso asignado
y los resultados de la lectura de las láminas de inmunohistoquímica, así como el
diagnóstico del origen centrogerminal o no, realizado por el patólogo según lo descrito en
el protocolo de Hans.
5.6. Definición de variables
IDENTIFICACION: Ordinal. Número de documento de identidad que aparece registrado
en la historia clínica.
RA: Ordinal. Número consecutivo asignado en el Instituto Nacional de Cancerología para
la historia clínica
Fecha de diagnóstico: Ordinal. Documentación cronológica del tiempo (día/mes/año) que
aparece en la historia clínica en el que se conoció el diagnóstico definitivo de Linfoma B
difuso de célula grande.5. Metodología 17
EDAD: Numérica continua. Dato que permite la cuantificación cronológica del tiempo de
vida en años del individuo al momento del diagnóstico.
SEXO: Nominal. Es la identidad que permite el reconocimiento del sexo al cual pertenece
un individuo, hombre o mujer; masculino o femenino. 0 Femenino y 1 Masculino.
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group): Ordinal. Escala de clasificación del estado
funcional al momento del diagnóstico.
 0 Asintomático y actividad normal
 1 Sintomático, pero ambulatorio
 2 Sintomático, levantado durante más del 50% de las horas de vigilia
 3 Sintomático, sentado o en cama más del 50% del día
 4 Encamado o confinado a una silla
 5 Muerte.
Sitios Extranodales: Ordinal. Se refiere al número de sitios extranodales comprometidos
desde ninguno (0) hasta mayor o igual a 3 sitios extranodales comprometidos al momento
del diagnóstico.
Síntomas B: Nominal. Presencia de cualquiera de estos síntomas: fiebre mayor de 38 °C,
diaforesis nocturna o pérdida de peso no voluntaria mayor al 10% en un periodo menor a
6 meses asociados a la enfermedad al momento del diagnóstico. 0 No, 1 Si.
Estadio de la enfermedad: Cualitativa nominal. Estadificación del linfoma por imágenes
diagnósticas según la clasificación de Ann Arbor al momento del diagnóstico.
 1 Estadio I: afectación de una única región ganglionar (I) o de un único sitio u órgano
extraganglionar (I-E)
 2 Estadio II: afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del
diafragma (II) o afectación localizada de un sitio extraganglionar u órgano (II-E) y una
o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma
 3 Estadio III: afectación de regiones linfáticas ganglionares a ambos lados del
diafragma (III), que pueden estar acompañadas por afectación localizada de un sitio u
órgano extraganglionar (III-E) o esplénica (IIIS) o de ambas (III-ES)
 4 Estadio IV: afectación difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares
distantes, con o sin afectación asociada de los ganglios linfáticos
Bulky. Nominal. Presencia de componente nodal mayor o igual a 10 cms en cualquier
zona al momento del diagnóstico. 0 No, 1 Si.
Esplenomegalia. Nominal. Evidencia de aumento de tamaño del bazo documentado por
examen físico o imágenes diagnósticas al momento del diagnóstico. 0 No, 1 Si.
Médula ósea. Nominal. Compromiso de la médula ósea por linfoma documentada por
biopsia, mielograma o citometría de flujo al momento del diagnóstico. 0 No, 1 Si, 2 No
evaluada.
LDH: Numérica continua. Valor de deshidrogenasa láctica reportado en la historia clínica
al momento del diagnóstico.
LDH: Nominal. Registro que aparece en la historia clínica del valor de deshidrogenasa
láctica como normal o mayor de lo normal teniendo en cuenta el valor de referencia de
cada laboratorio. 0 Normal, 1 > Normal.
Leucocitos. Numérica continua. Valor de leucocitos reportados en la historia clínica al
momento del diagnóstico.
Hemoglobina: Numérica continua. Valor de Hemoglobina reportada en la historia clínica al
momento del diagnóstico.
Plaquetas: Numérica continua. Valor de plaquetas reportadas en la historia clínica al
momento del diagnóstico.
Creatinina: Numérica continua. Valor de creatinina reportada en la historia clínica al
momento del diagnóstico.Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
18 célula grande según protocolo de Hans
Albúmina: Numérica continua. Valor de albúmina reportada en la historia clínica al
momento del diagnóstico.
Tratamiento de primera línea: Nominal. Primer tratamiento recibido posterior al
diagnóstico de Linfoma B difuso de célula grande según los datos obtenidos de la historia
clínica. 0 RCHOP, 1 RCVP, 2 Otro y consignar cual.
Fecha de inicio de quimioterapia: Ordinal. Documentación cronológica del tiempo
(día/mes/año) que aparece en la historia clínica en el que se inició el primer ciclo de
quimioterapia.
No ciclos: Ordinal. Número total de ciclos recibidos de quimioterapia.
Radioterapia. Nominal. Si recibió o no tratamiento con radioterapia en esta línea de
tratamiento. 0 No, 1 Si.
Respuesta. Ordinal. Máxima respuesta alcanzada al final del tratamiento en la línea
correspondiente.
 0 CR: Respuesta Completa: Desaparición completa de toda evidencia clínica de
enfermedad detectable y de los síntomas relacionados con la enfermedad que hubiera
antes del tratamiento
 1 PR: Respuesta Parcial: Disminución de al menos un 50% de la enfermedad medible
y la no aparición de compromiso en sitios nuevos.
 2 Enfermedad Estable: Disminución menor del 50% de la enfermedad medible o
aumento menor del 50% de la enfermedad medible.
 3 Progresión: Aparición de compromiso nuevo o aumento mayor o igual al 50% de la
enfermedad medible.
 4 No evaluada: No se realizó evaluación de la respuesta al tratamiento.
Fecha de recaída: Ordinal. Documentación cronológica del tiempo (día/mes/año) que
aparece en la historia clínica en la que se documenta recaída de la enfermedad en los
pacientes que alcanzaron al menos una respuesta parcial.
Tratamiento de Segunda línea: Nominal. Tratamiento de rescate recibido posterior a la
recaída o progresión de la enfermedad según los datos obtenidos de la historia clínica. 0
RICE, 1 RASHAP, 2 RESHAP, 3 RGEMOX, 4 Paliativo, 5 Otro y consignar cual.
Fecha de inicio de quimioterapia: Ordinal. Documentación cronológica del tiempo
(día/mes/año) que aparece en la historia clínica en el que se inició el primer ciclo de
quimioterapia de la segunda línea de tratamiento.
Trasplante autólogo: Nominal. Si fue llevado a consolidación con trasplante autológo de
progenitores hematopoyéticos en segunda línea de tratamiento. 0 No, 1 Si.
Tratamiento de Tercera línea: Nominal. Tratamiento de rescate recibido posterior a la
recaída o progresión de la enfermedad después de una segunda línea de tratamiento
según los datos obtenidos de la historia clínica. 0 RICE, 1 RASHAP, 2 RESHAP, 3
RGEMOX, 4 Paliativo, 5 Otro y consignar cual.
Fecha del último seguimiento: Ordinal. Documentación cronológica del tiempo
(día/mes/año) que aparece en la historia clínica del último contacto con el paciente.
Estado: Nominal. Estado vital en el que se encontraba el paciente en el último contacto
según la historia clínica. 0 Muerto, 1 Vivo.
Patología: Ordinal. Número asignado en el Instituto Nacional de Cancerología a cada
estudio anatomo-patológico para ser ingresado en el programa MED.
Fecha de lectura: Ordinal. Documentación cronológica del tiempo (día/mes/año) en que se
realizaron las lecturas de las láminas de inmunohistoquímica.
Origen celular: Nominal. Determinación del origen centrogerminal o no de los Linfomas B
difusos de célula grande siguiendo el protocolo de Hans. 0 Centrogerminal, 1 No
centrogerminal.
CD10: Nominal. Marcador de inmunohistoquímica de células B centrogerminales. 0
Negativo, 1 positivo5. Metodología 19
BCL6: Nominal. Marcador de inmunohistoquímica de células B centrogerminales. 0
Negativo, 1 positivo.
MUM1: Nominal. Marcador de inmunohistoquímica que se expresa en estadios tardíos
del desarrollo de células B y en células plasmáticas, asociado con el grupo de células B
activadas. 0 Negativo, 1 positivo.
BCL2: Nominal. Marcador de inmunohistoquímica de proteína expresada en Linfoma B
difuso de célula grande. 0 Negativo, 1 positivo.
Ki67: Ordinal. Marcador de inmunohistoquímica utilizado para evaluar el índice de
proliferación celular de acuerdo a su porcentaje de expresión.
CD20: Ordinal. Marcador de inmunohistoquímica de proteína de membrana expresada en
Linfomas B difusos de célula grande. 0 Negativo, 1 positivo.
5.7. Plan de análisis
Según el Algoritmo de Hans se consideran casos positivos con marcaciones mayores al
30%. Se realiza primero la evaluación del CD10, si es positivo se considera que
corresponde a una célula B centro germinal, si es negativo se evalúa el BCL6, si es
negativo se considera no centro germinal, si es positivo se evalúa el MUM1, si es positivo
se considera no centrogerminal y si es negativo se cataloga como centrogerminal (5)
(Figura 1). En la lectura del Ki67 se determina el porcentaje de positividad de la muestra y
con dicho porcentaje se establece el índice de proliferación celular del tumor.
Figura 1. Algoritmos según Protocolo de Hans.
CG
CG
MUM1
CD 10
No CG
BCL6
MUM1 No CG
CG: Centrogerminal, No CG: No centrogerminalAcuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
20 célula grande según protocolo de Hans6. Análisis Estadístico
Se estableció la frecuencia y la proporción de la variable sexo, y la variable edad para
toda la población encontrada y se comparó con la muestra para determinar si eran
similares. Además se recolectaron datos clínicos que se consideraron de importancia de
las historias clínicas de los pacientes que recibieron tratamiento en el Instituto Nacional
de Cancerología.
La distribución de las variables cuantitativas se determinó mediante la prueba de Shapiro-
Wilk. En aquellas con distribución normal se utilizó el promedio como medida de
tendencia central y como medida de dispersión la desviación estándar. En las variables
con distribución no normal se empleó como medida de tendencia central la mediana y el
rango intercuartil como medida de dispersión.
Se realizó un Estadístico de Kappa para determinar la proporción de concordancia
intraobservador entre los diagnósticos por el protocolo de Hans entre fenotipo de célula B
activado y centrogerminal, así como para evaluar cada marcador de inmunohistoquímica.
Para el análisis del Ki67 como variable continua se utilizó el coeficiente de correlación de
Pearson.
Se definen grados de acuerdos para el coeficiente Kappa así: Concordancia pobre: menor
o igual a 0, Pobre: 0,01-0,2; Leve: IK: 0,21-0,4; Moderada: IK:0,41-0,6; Buena o
substancial IK:0,61-0,8; casi perfecta IK:0,81-1,0 (56). Se analizaron los datos con el
programa estadístico STATA versión 9.0.Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
22 célula grande según protocolo de Hans7. Conducción del Estudio
7.1 Sitio de investigación
La lectura de las placas se realizó en el Laboratorio de Patología del Instituto Nacional de
Cancerología, donde se cuenta con los microscopios necesarios.
7.2 Manejo de sustancias o especímenes biológicos
El proyecto no involucra el manejo de sustancias.
7.3 Archivo de datos y sistematización
Los datos obtenidos se registraron en un formato de recolección diseñado para tal fin
(ANEXO) y se consignaron en una base de datos en el programa Microsoft Office EXCEL
2007 en doble digitación por un colaborador.
7.4 Consideraciones éticas
El presente trabajo se acoge a la ley Colombiana expresada en la resolución del
ministerio de salud Nº 008430 DE 1993 (4 DE OCTUBRE DE 1993) artículo 11 que lo
clasifica como una investigación sin riesgo.
7.5 Confidencialidad
Las placas para la lectura de los marcadores de inmunohistoquímica fueron
enmascaradas (cegadas) para la evaluación por el medico patólogo. Los datos se
analizaron en forma grupal y no individual. Las publicaciones que se deriven incluirán el
análisis grupal sin ninguna especificación a un sujeto específico.Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
24 célula grande según protocolo de Hans8. Presupuesto
8.1. Presupuesto global de la propuesta por fuentes de
financiación.
Tabla 2. Presupuesto global de la propuesta por fuentes de financiación
CONCEPTOS FUENTES FINANCIACION TOTAL
PRESUPUESTALES
INC Universidad Nacional de Personal
Colombia
Talento Humano 9438256 0 11183760 20622016
Equipos de uso 1165907 0 1168000 2333907
propio
Impresos y 0 0 20000 20000
publicaciones
TOTAL 10604163 0 12371760 22975923
8.2. Descripción de inversión en Talento Humano
Tabla 3. Descripción de inversión en Talento Humano
Valor FUENTES FINANCIACION
Cargo y rol en el Dedicación N° Costo Universidad
TOTAL
Proyecto (horas/mes) meses x INC Nacional de Personal
hora Colombia
Profesional
especializado
10 8 46599 3727920 0 0 3727920
/Investigador
principal
Profesional
especializado
15 8 46599 5591880 0 0 5591880
/Investigador
Secundario
Técnico Patología 8 1 14807 118456 0 0 118456
Residente
Hematología
30 8 46599 0 0 11183760 11183760
UNAL/Investigador
Secundario
TOTAL 9438256 0 11183760 20622016Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
26 célula grande según protocolo de Hans
8.3. Descripción de equipos y software
Tabla 4. Descripción de equipos y software
FUENTES FINANCIACION
Equipos de uso Universidad
Justificación TOTAL
propio INC Nacional de Personal
Colombia
COMPUTADOR 6 meses 876000 0 0 876000
COMPUTADOR
8 meses 0 0 1168000 1168000
PORTATIL
Binocular
MICROSCOPIO 289907 0 0 289907
Olympus CX31
TOTAL 1165907 0 1168000 2333907
8.4. Materiales e insumos
Tabla 5. Materiales e insumos
FUENTES FINANCIACION
Impresos y
Universidad Nacional de TOTAL
publicaciones INC Personal
Colombia
PAPEL 0 0 20000 20000
TOTAL 0 0 20000 200009. Resultados
Se encontró un total de 188 reportes de patologías con el código CIE 10 M9680/3.25 en el
Sistema MED de enero de 2008 a diciembre de 2009. Estos reportes correspondían a 173
pacientes de los cuales: 103 tenían diagnóstico de Linfomas B difuso de célula grande no
especificados, 26 a variantes morfológicas del Linfoma B difuso, 19 a LBDCG primarios
gástricos, 3 asociados a VIH, 1 de piel y 12 a transformaciones de Richter para un total de
164 pacientes. 6 pacientes no correspondían a LBDCG y 3 no tenían inmunohistoquímica
confirmatoria. (Figura. 2)
Figura 2. Reportes base de datos MED.
Muestra
103
62
LBDCG NOS
164
LBDCG 26
Variantes
Morfológicas
19
LBDCG gástrico
6
173 Pacientes
No LBDCG
3
LBDCG
Asociados VIH
1
3 LBDCG
Sin de piel
Inmunohistoquími
ca confirmatoria 12
Transformaciones
de Ritchter
En la población de 103 pacientes con diagnóstico de Linfoma B difuso de célula grande el
promedio de edad fue de 58,3 años con una edad mínima de 19 años y una máxima de
87 años. El 49,5% de los pacientes eran mujeres. Se seleccionó la muestra de 62
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. El promedio de edad de los
pacientes de la muestra fue de 58 ± 16.1 años, con una edad mínima de 22 años y una
máxima de 87 años. El 48.4% de los pacientes tenían 60 años o más. El 46.8% de los
pacientes eran mujeres. No se obtuvo información clínica de todos los pacientes de la
muestra ya que algunos no fueron tratados en el Instituto e incluso solo era remitido el
material de patología para el estudio. De los pacientes en los que se pudo recolectar
información de las variables clínicas los que tenían datos de la clasificación de su estadoAcuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
28 célula grande según protocolo de Hans
funcional (ECOG), el 60% se encontraba estadio menor o igual a 1. El 68,3% presentaba
compromiso de uno o más sitios extranodales. Más de dos tercios de los pacientes
referían síntomas B. De los pacientes que se encontraban estadificados según la
clasificación de Ann Arbor, 60.9% se encontraban en estadios avanzados (III - IV). Solo
13.5% de los pacientes tenían esplenomegalia al momento del diagnóstico. Un porcentaje
similar presentaba infiltración de médula ósea. Las características clínicas basales se
resumen en la tabla 6.
Tabla 6. Características clínicas basales.
Edad (años)* (n=62)
58 ± 16.1
Género (%) (n=62)
Femenino 46.8
Masculino 53.2
Clasificación ECOG (%) (n=45)
0 28.9
1 31.1
2 20
3 20
Sitios extranodales (%) (n=41)
0 31.7
1 39
2 24.4
3 o más 4.9
Síntomas B (n=45)
(%) 68.9
Estadio (%) (n=46)
I 13
II 26.1
III 17.4
IV 43.5
Bulky (n=44)
(%) 59.1
Esplenomegalia (n=37)
(%) 13.5
Infiltración de médula ósea (n=44)
(%) 13.6
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group.
* Datos presentados como promedio ± desviación estándar.
En los pacientes con información sobre resultados de laboratorio, se encontró que el 90%
de los pacientes con determinación de LDH presentaban valores elevados. El 43.6%
presentaban anemia, 20.1% anemia leve, 10.3% moderada y 12.8% severa.
Adicionalmente, el 10.3% presentaba leucopenia. Se encontró trombocitopenia en 15.4%9. Resultados 29
de los pacientes con hemograma, siendo ésta severa en 7.7%. Los datos de laboratorio
se resumen en la tabla 7.
Tabla 7. Reportes de laboratorio iniciales.
Deshidrogenasa láctica‡ (n=27)
959 (662 - 1491)
Hemoglobina* (n=39)
12.2 ± 2.7
Leucocitos* (n=39)
9,349.2 ± 4,326.9
Plaquetas* (n=39)
312,581.1 ± 145,819.8
Creatinina‡ (n=34)
0.8 (0.7 – 0.9)
Albúmina* (n=14)
2.8 ± 0.7
‡ Datos presentados como mediana (rango
intercuartil).
* Datos presentados como promedio ± desviación
estándar.
9.1 Inmunohistoquímica
Un evaluador realizó las lecturas de inmunohistoquímica de los 62 pacientes en dos
ocasiones distintas. La mediana del intervalo de tiempo transcurrido entre las lectura fue
de 57 días (RIC 51-60 días). En la primera lectura, se evaluó el marcador CD10 en 61
pacientes, siendo positivo en el 27.9%. El BCL6 también se evaluó en 61 pacientes y fue
positivo en 57.4%. El marcador MUM1 fue positivo en 75.6% de 45 evaluados. Con estos
marcadores se estableció que 64.5% de los linfomas eran origen centrogerminal. El BCL2
fue evaluado en 60 pacientes y resultó positivo en el 76.7%. Para el CD20, casi la
totalidad (98.4%) de los 61 pacientes evaluados eran positivos. El Ki67 tuvo un promedio
de 74.6±17.1 en la primera lectura con un valor mínimo de 40% y máximo del 100%.
En la segunda lectura se encontró que 27.9% de 61 pacientes evaluados expresaban
CD10. En el caso del BCL6, 49.2% fueron positivos. El MUM1 fue evaluado en 45
pacientes, siendo positivo en 66.7% de éstos. De acuerdo a los anteriores marcadores, el
69.4% de los linfomas resultaron de origen centrogerminal en la segunda lectura. El BCL2
y el CD20 fueron analizados en 60 y 61 pacientes, respectivamente. El BCL2 fue positivo
en el 80% y el CD20 en 95.1%. El promedio del Ki67 fue 74.9±19.1 en la segunda lectura
con un valor mínimo de 20% y máximo del 100%.
Al analizar la concordancia intraobservador para la determinación de los marcadores
entre las dos lecturas, se encontró una correlación perfecta entre las de CD10. Para el
BCL6 se obtuvo un grado de concordancia del 91.8% y un índice kappa de 0.84
(correlación casi perfecta). La correlación fue menor, aunque aún buena, para el MUM1,Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
30 célula grande según protocolo de Hans
con un kappa de 0.68 y una concordancia del 86.7%. En el caso de los marcadores de
linaje B, la concordancia para BCL2 fue del 90%, con índice kappa de 0.71. En el caso del
CD20, la concordancia fue del 96.7%, sin embargo, el kappa fue solo de 0.49. La tabla 8
muestra los índices de concordancia y el índice de Kappa de cada marcador.
Tabla 8. Índices de concordancia
Marcador Concordancia I Kappa Error
Estándar
CD10 + 100% 1.0 0.13
BCL6 + 91.8% 0.84 0.13
Mum1 + 86.7% 0.68 0.15
BCL2 + 90% 0.71 0.13
CD20 + 96.7% 0.49 0.11
El coeficiente de correlación de Pearson para el Ki67 fue de 0,59. (Figura 3)
Figura 3. El coeficiente de correlación de Pearson para el Ki67.
La correlación para la asignación del origen celular de los linfomas B difusos estudiados
fue casi perfecta, con una concordancia del 95.2% y un índice kappa de 0.89 (Tabla 9).
Tabla 9. Tabla 2x2 origen celular
Lectura 2
Lectura 1 CG No CG Total Concordancia I kappa Error
Estándar
CG 19 3 22 95.2% 0.89 0.13
No CG 0 40 40
Total 19 43 62
* Centrogerminal9. Resultados 31
9.2 Tratamiento y desenlaces
El tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta el inicio de la quimioterapia fue
determinado en 38 pacientes (61.3%), con una mediana de 11.5 días (RIC 2 – 31 días). El
tipo de tratamiento de primera línea se documentó en 44 pacientes (71%). La mayoría de
éstos fueron tratados con RCHOP y recibieron en promedio 4 ± 2 ciclos. Adicionalmente,
14.3% de todos los pacientes fueron también tratados con radioterapia. Se obtuvo una
remisión completa en 41.9%, sin embargo se obtuvo un 39.5% de pacientes en los cuales
la respuesta no fue evaluable por diversos motivos. Si se excluyen estos últimos la
respuesta completa calculada fue de 69.2%.
De los 26 pacientes con respuesta completa, respuesta parcial o enfermedad estable,
23.1% presentaron recaída. El promedio de tiempo desde el inicio de tratamiento hasta la
recaída en estos pacientes fue de 376.5 ± 237.4 días. Estos pacientes, junto con aquellos
que presentaron progresión, fueron sometidos a un tratamiento de segunda línea. El
esquema empleado con mayor frecuencia fue RICE (36.4%), seguido de RGEMOX
(27.3%) y RESHAP (9.1%). En promedio, los pacientes recibieron 3.3 ± 2.1 ciclos. Poco
más de la mitad de los pacientes fueron tratados también con radioterapia. Luego del
tratamiento de segunda línea, 2 pacientes (18.2%) lograron remisión completa, uno de los
cuales presentó una nueva recaída antes de un año a partir del inicio del segundo
tratamiento.
Los pacientes con progresión luego del segundo manejo y el paciente en segunda recaída
fueron sometidos a tratamiento de tercera línea. El principal esquema empleado fue
RGEMOX (42.9%). Un 42.9% de los pacientes recibió manejo paliativo. Ninguno de los
pacientes manejados con un tercer esquema de quimioterapia logró una respuesta
favorable. En la tabla 10 se resumen los tratamiento administrados y las respuestas
obtenidas en cada línea de tratamiento.Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
32 célula grande según protocolo de Hans
Tabla 10. Tratamientos administrados.
Primea Segunda Tercera
línea línea línea
Esquema (%) (n=44) (n=11) (n=7)
RCHOP 79.6 - -
RCVP 11.4 - -
RICE - 36.4 -
RASHAP - - -
RESHAP - 9.1 -
RGEMOX - 27.3 42.9
Otro 9.1 27.3 14.3
Paliativo - - 42.9
(n=42) (n=8) (n=4)
Ciclos* 3.9 ± 2.1 3.3 ± 2.1 3.7 ± 2.2
(n=42) (n=11) (n=3)
Radioterapia (%) 14.3 54.6 66.7
Respuesta (%) (n=43) (n=11) (n=4)
Completa 41.9 18.2 -
Parcial 4.6 - -
Enfermedad estable 2.3 - -
Progresión 11.6 45.5 25
No evaluada 39.5 36.4 75
* Datos presentados como promedio ± desviación estándar.
Luego de una mediana de seguimiento de 477.5 días (RIC 71-779 días), tomados desde
la fecha del diagnóstico hasta la fecha del último control disponible en los registros (datos
de 42 pacientes), el 71.4% aún se encontraban vivos. Al analizar la mortalidad con la
clasificación pronóstica IPI, se encontraron mayores cifras de mortalidad en grupos de
riesgo intermedio-alto y de riesgo alto. Al evaluar individualmente los componentes del IPI,
se observó que la mortalidad tenía una mayor tendencia a presentarse en los pacientes
que tenían compromiso extranodal en más de un sitio (17.9% vs 60%) y en aquellos con
estado funcional mayor a 1 de la clasificación ECOG (15.4% vs 53.3%). Se obtuvieron
tendencias similares en los pacientes con edad mayor o igual a 60 años (18.2% vs 40%) y
en estadios III-IV de la clasificación de Ann Arbor (17.6% vs 36%) (Tabla 11).9. Resultados 33
Tabla 11. Análisis de variables clínicas.
n Respuesta Progresión Recaída Mortalidad
completa o (primera)
parcial
Edad
<60 años 32 (51.6%) 13 3 3 4
(81.3%) (18.7%) (23.1%) (18.2%)
≥60 años 30 (48.4%) 7 2 3 8
(70%) (20%) (37.5%) (40%)
Estadio
I-II 18 (39.1%) 10 4 2 3
(71.4%) (28.6%) (20%) (17.6%)
III-IV 28 (60.9%) 10 1 4 9
(83.3%) (8.3%) (36.4%) (36%)
Sitios
extranodales
≤1 29 (70.7%) 15 3 4 5
(83.3%) (16.7%) (26.7%) (17.9%)
>1 12 (29.3%) 3 1 1 6
(60%) (20%) (25%) (60%)
ECOG
≤1 27 15 3 4 4
(60%) (83.3%) (16.7%) (26.7%) (15.4%)
>1 18 4 2 2 8
(40%) (57.1%) (28.6%) (40%) (53.3%)
LDH
Normal 3 2 0 0 1
(10%) (100%) (33.3%)
Elevada 27 10 2 4 9
(90%) (76.9%) (15.4%) (36.4%) (33.3%)Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
34 célula grande según protocolo de Hans10. Discusión
El comportamiento clínico y el pronóstico de los linfomas B difusos de células grandes a
pesar de la introducción del tratamiento con inmunoquimioterapia siguen siendo
impredecibles. Es así como pacientes con características similares tanto clínica como de
laboratorio, tienen una presentación más agresiva que otros. Y los intentos de establecer
grupos pronósticos, como el Índice Pronóstico Internacional (IPI), no han aportado
beneficio a la hora de tomar decisiones terapéuticas. Desde comienzos de la década
pasada se describieron patrones de expresión genética en los linfomas B difuso que
mostraban comportamiento clínico diferente (57) Estos estudios se realizan por técnicas
de microarray los cuales no se encuentran disponibles con facilidad en la mayoría de
centros donde se tratan pacientes con linfomas y a esto hay que sumar los costos que no
son despreciables. Por eso se han tratado de desarrollar algoritmos diagnósticos usando
técnicas de inmunohistoquímica que se acerquen al diagnóstico hecho con microarray
(58) (59)
En el presente estudio la concordancia intraobservador para determinar el origen celular
de los linfomas B difusos de célula grande utilizando el protocolo propuesto por Hans fue
de 95,2% con un índice de Kappa de 0,89, que da una concordancia casi perfecta. Estos
resultados son muy buenos teniendo en cuenta que gran parte de la heterogeneidad de
los resultados encontrados en los diferentes reportes sobre el posible valor pronóstico de
las pruebas de inmunohistoquímica se deben en parte a la variabilidad en la lectura
intraobservador de estos marcadores (60). Aunque también pueden ser explicadas por la
variación en técnicas de laboratorio utilizadas, definiciones operativas como puntos de
corte y escalas, criterios de inclusión y medianas de seguimiento diferentes. En este caso,
se utilizaron biopsias ya procesadas en el Instituto Nacional de Cancerología en los años
2008 y 2009, según los protocolos ya estandarizados por el laboratorio de Patología. Sin
embargo, esto produjo que no se contara con la totalidad de los marcadores necesarios
para todos los casos. El marcador que se encontró menos disponible fue el MUM1, ya que
al parecer por razones administrativas no se contó con él por un tiempo. Esto no afectó la
interpretación de la mayoría de casos ya que según el protocolo de Hans si los dos
marcadores iniciales eran negativos, el reporte del MUM1 no cambiaba el resultado final
del algoritmo.
La concordancia de los marcadores de inmunohistoquímica individuales fue mayor del
80% en todos los casos, con índices kappa para el CD10 de 1, BCL6 de 0,84, mientras
que fue más bajo para el MUM1 con un 0,68 y el BCL2 con un 0,71. Estudios de
concordancia de marcadores individuales como el LMP-1 (61) y el BCL2 (62) reportan
tasas de acuerdo intraobservador alrededor del 90%. En estos trabajos dicotomizaron los
resultados como positivos y negativos, igual que se hizo en el presente estudio mejorandoAcuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
36 célula grande según protocolo de Hans
el acuerdo encontrado. Otros trabajos que formulan más categorías diagnósticas reportan
índices de acuerdo no tan buenos (63).
Como se describe en la literatura (19), el estudio reportó un índice de proliferación medido
por la expresión del Ki67 fue elevado con aproximadamente un 74% en las 2 lecturas.
La población de la muestra tiene un ligero predominio de hombres (1,13) como se
describe en la literatura. No se contó con datos clínicos de todos los pacientes ya que
muchos de ellos fueron tratados fuera del Instituto Nacional de Cancerología. De los
pacientes con datos clínicos se encontró que la mayoría presentaban al momento del
diagnóstico un buen estadio funcional descrito por el ECOG (I y II). En general eran
pacientes con enfermedad avanzada al momento del diagnóstico, con estadios avanzados
(60,9% en estadios III o IV), con frecuente compromiso extranodal (68,3%), enfermedad
bultosa (59,1%) y síntomas B (68,9%). El compromiso hematológico fue infrecuente y solo
en el 13,6% de los pacientes se describió compromiso de medula ósea por linfoma,
similar a lo reportado en la literatura. Los niveles de Deshidrogenasa Láctica se
encontraban elevados en 26 de los 29 pacientes en los cuales se encontró reportada.
Llama la atención los bajos niveles de albúmina que podrían hablar del estado nutricional
de estos pacientes, sin embargo solo se tuvieron datos de esta en 14 pacientes de la
muestra. Esto podría explicarse por el hecho que el Instituto Nacional de Cancerología es
un centro de referencia a nivel nacional y muchos de los pacientes llegan tardíamente
para ser tratados. El tiempo del diagnóstico al inicio del tratamiento fue en promedio de
11,5 días que es relativamente corto. Esto se debe en parte a que los pacientes
ingresaban con estadios avanzados de la enfermedad, muchos de ellos requerían ser
hospitalizados y que se les iniciara la quimioterapia de manera prioritaria.
Los resultados de los tratamientos ofrecidos son de difícil interpretación por el estadio
avanzado en el que se diagnosticaron muchos de los pacientes, algunos iniciaron el
tratamiento en el Instituto pero no completaron todos los ciclos de quimioterapia y/o no
alcanzaron a tener evaluación de la respuesta al final del tratamiento (39,5% de los
pacientes en primera línea), esto debido a que en el sistema de salud actual muchas
aseguradoras trasladaban al paciente a otros sitios de atención o porque eran pacientes
de otras regiones que tenían inconvenientes para regresar a continuar su tratamiento. De
los pacientes en los que se pudo evaluar la respuesta al completar el tratamiento de
primera línea, se alcanzaron respuestas completas en el 69,4% y progresión en el 19,2%.
Solo 11 pacientes recibieron tratamiento de segunda línea con bajas tasas de respuesta y
no se tuvieron datos de pacientes trasplantados en segunda remisión. Estos datos que
corresponden únicamente a una muestra de los pacientes que reciben tratamiento en el
Instituto Nacional de Cancerología y no pueden ser generalizados a todos los pacientes
con este diagnóstico en nuestro centro.11. Conclusiones
Este estudio reporta un acuerdo intraobservador casi perfecto para el diagnóstico del
origen celular de los linfomas B difusos de célula grande utilizando el protocolo de Hans
con los marcadores de inmunohistoquímica CD10, BCL6 y MUM1. Con la consistencia de
estos resultados se podrá plantear nuevos protocolos de investigación que evalúen la
correlación entre el origen celular de los linfomas B difusos de célula grande y desenlaces
clínicos duros.Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
38 célula grande según protocolo de Hans12. Referencias
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44 célula grande según protocolo de HansA. Anexo. Formatos de recolección.
FORMATO DE RECOLECCIÓN DATOS CLINICOS
No ______________
CC__________________ RA_________________ Fecha al Dx:____/____/_______
EDAD:___________ SEXO: 0 fem____ 1 Masc ____
ECOG 0___ 1___ 2 ___ 3___ 4___
Sitios Extranodales: 0___ 1___ 2 ___ ≥ 3___
SINTOMAS B: 0 No ___ 1 Si ___ ESTADIO: I___ II ___ III___ IV ___
BULKY ≥10 cms: 0 No ___ 1 Si ___ Esplenomegalia: 0 No ___ 1 Si ___
Medula Òsea: 0 No ___ 1 Si ___ 2 No evaluada ___
LDH _________ 0 Normal ___ 1 > Normal ___
Leucocitos ____________ Hb______ Plaq __________ Creat ______ Alb_____
Tratamiento 1ra línea: 0 RCHOP ___ 1 RCVP ___ 2 Otro ____ Cual ________
Fecha inicio quimioterapia____/____/_______ No Ciclos: ____
Radioterapia: 0 No ___ 1 Si ___
Respuesta: 0 CR ___ 1 PR ____ 2 Enf estable ____ 3 Progresión ____ 4 No evaluable____
Fecha Recaída ____/____/_______
Tto 2ra línea: 0 RICE ____ 1 RASHAP ____ 2 RESHAP ____ 3 RGEMOX____ 4 Paliativo
____ 5 Otro ____ Cual ________
Fecha inicio quimioterapia____/____/_______ No Ciclos: ____
Radioterapia: 0 No ___ 1 Si ___
Respuesta: 0 CR ___ 1 PR ____ 2 Enf estable ____ 3 Progresión ____4 No evaluable____
Trasplante autologo: 0 No ___ 1 Si ___
Fecha Recaída 2 ____/____/_______
Tto 3ra línea: 0 RICE ____ 1 RASHAP ____ 2 RESHAP ____ 3 RGEMOX____ 4 Paliativo
____ 5 Otro ____ Cual ________
Fecha inicio quimioterapia____/____/_______ No Ciclos: ____
Radioterapia: 0 No ___ 1 Si ___
Respuesta: 0 CR ___ 1 PR ____ 2 Enf estable ____ 3 Progresión ____4 No evaluable____
Fecha Ultimo seguimiento ____/____/_______
Estado: 0 Muerto ___ 1 Vivo ___Acuerdo intraobservador en estudios de inmunohistoquímica para Linfoma B difuso de
46 célula grande según protocolo de Hans
FORMATO DE RECOLECCIÓN LECTURA INMUNOHISTOQUIMICA
Paciente No. FECHA LECTURA
Centrogerminal (0) No centrogerminal (1)
CD10 Neg (0) + (1)
BCL6 Neg (0) + (1)
MUM 1 Neg (0) + (1)
BCL2 Neg (0) + (1)
Ki67 %
CD20 Neg (0) + (1)