Evolución del ductus arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de Bogotá (2.640 metros sobre el nivel del mar –m/s.n.m.) valorados con estudio eco cardiográfico
Autor: Suárez Molano, Nerlly Johanna
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivos: Determinamos el tiempo de cierre fisiológico o funcional del ductus arteriosus a la altura de Bogotá situada a 2.640 m/s.n.m. en Recién Nacidos a Término sanos. Métodos y resultados: Se realizó estudio ecocardiográfico (Modo M Bidimensional y doppler pulsado continuo y color) a 48 recién nacidos de dos instituciones de Bogotá en las primeras 24 horas, 25-48 horas, 49 -72 horas y  72 horas de vida a los pacientes que continuaban con el ductus abierto luego de cada estudio. Se excluyeron 3 pacientes por encontrarse como hallazgo incidental presencia de cardiopatía congénita. De los 45 pacientes restantes el 24.44% nacieron por cesárea y el 75.56% por vía vaginal. En las primeras 24 horas de vida se encontró ductus cerrado en el 20% (9); a las 25-48 horas en el 44.44% (20), 49-72 horas 4.44% (2), y  72 horas 13.33%, se encontró un solo paciente al que no se le había cerrado el ductus luego de las 72 horas. Conclusiones: Más del 65% de Recién Nacidos a término sanos a la altura de 2640 mts (altura de Bogotá) presentan cierre fisiológico del ductus arteriosus en las primeras 72 horas de vida. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el tiempo de cierre del ductus arteriosus, el género, la edad gestacional entre las 37 y 41 semanas, la vía del parto, ni el diámetro del ductus. / Abstract. Objetives: we determined the closure time physiological or functional of the ductus arteriosus at Bogotaï¿½s height (2,640 m / msnm), in Healthy Newborns. Methods and results: Echocardiography was performed (two dimensional M mode and Doppler pulse continuous wave and color) to 48 infants at two institutions located in Bogota during the first 24 hours, 25-48 hours, 49 -72 hours and  72 hours to patients who continued with the ductus open after each study; 3 patients were excluded because they were present an incidental finding of congenital heart disease. Out of 45 patients, 24.44% were born by Caesarean and 75.56% by vaginal section with a gestational age mean of 39 weeks. Within 24 hours of life the ductus was found closed in 20% (9), to 25-48 hours in 44.44% (20), 49-72 hours 4.44% (2), and 72 hours13.33%. It was found a single patient whose ductus had not closed after 72 hours. Conclusions: Over 65% of healthy term newborns up to 2640 m/s.n.m (altitude of BogotÃ¡) have close physiological ductus arteriosus in the first 75 hours of life. It was not found significant association statistically between the time of closure of the ductus arteriosus, gender, gestational age between 37 and 41weeks, birth canal, nor the diameter of the ductus.

EVOLUCIÓN DEL DUCTUS ARTERIOSUS EN RECIÉN NACIDOS A
TÉRMINO SANOS A LA ALTURA DE BOGOTÁ (2.640 metros sobre el
Nivel del Mar –m/s.n.m.) VALORADOS CON ESTUDIO
ECOCARDIOGRAFICO
AUTORES:
Doctor Gabriel Díaz Góngora. MD. Cardiólogo Pediatra. Profesor Titular del Dpto.
de Pediatría Univ. Nacional
Dra Nerlly Johanna Suárez Molano
Residente de pediatría III año Univ. Nacional
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2012EVOLUCIÓN DEL DUCTUS ARTERIOSUS EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO
SANOS A LA ALTURA DE BOGOTÁ (2.640 metros sobre el Nivel del Mar –
m/s.n.m.) VALORADOS CON ESTUDIO ECOCARDIOGRAFICO
AUTORES:
Doctor Gabriel Díaz Góngora. MD. Cardiólogo Pediatra. Profesor Titular del Dpto.
de Pediatría Univ. Nacional
Doctora Nerlly Johanna Suárez Molano
C.C. 33.366.791
Residente de pediatría III año Univ. Nacional
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al
título de: Especialista en Pediatría.
Director:
Doctor Gabriel Díaz Góngora. MD. Cardiólogo Pediatra. Profesor Titular
del Dpto. de Pediatría Univ. Nacional
Codirector (es):
Doctora Alicia Márquez. MD. Cardióloga Pediatra.
Doctor Ariel Ruiz. MD. Ginecólogo obstetra. Epidemiólogo. Profesor Titular del
Dpto. de Obstetricia Univ. Nacional
Línea de Investigación:
Perinatología- Neonatología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2012DEDICATORIA
A mis padres por ser la guía en mi camino por
la vida, A mi esposo por su amor, paciencia y
apoyo incondicional en estos tres años, A mi
hijo, que viene en camino, por ser mi razón
de ser en la vida…
Muchas gracias…. Los amoAgradecimientos
Dr Gabriel Díaz Góngora. MD. Cardiólogo Pediatra. Profesor Titular del Dpto. de
Pediatría Univ. Nacional, por su ayuda en la elaboración y corrección de este
proyecto.
Dra Alicia Márquez. MD. Cardióloga Pediatra, gracias a su colaboración en la
realización de los estudios ecocardiográficos y su gran compromiso con el
proyecto, permitieron que este se llevara a feliz término.
Dr Ariel Ruiz. MD. Ginecólogo Obstetra. Epidemiólogo. Profesor Titular del Dpto.
de Obstetricia Univ. Nacional. Por su colaboración permanente e incondicional y
su compromiso en la realización del estudio epidemiológico.
Universidad Nacional de Colombia y en especial al apoyo de la DIB a trabajos de
posgrados.
Al Centro policlínico del Olaya y al Instituto Materno Infantil que permitieron la
realización de la investigación con pacientes de sus instituciones
.Resumen y Abstract V
Resumen
Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la
altura de Bogotá (2.640 metros sobre el nivel del mar –m/s.n.m.) valorados
con estudio ecocardiografico.
Objetivos: Determinamos el tiempo de cierre fisiológico o funcional del ductus
arteriosus a la altura de Bogotá situada a 2.640 m/s.n.m. en Recién Nacidos a
Término sanos. Métodos y resultados: Se realizó estudio ecocardiográfico
(Modo M Bidimensional y doppler pulsado continuo y color) a 48 recién nacidos
de dos instituciones de Bogotá en las primeras 24 horas, 25-48 horas, 49 -72
horas y > 72 horas de vida a los pacientes que continuaban con el ductus abierto
luego de cada estudio. Se excluyeron 3 pacientes por encontrarse como hallazgo
incidental presencia de cardiopatía congénita. De los 45 pacientes restantes el
24.44% nacieron por cesárea y el 75.56% por vía vaginal. En las primeras 24
horas de vida se encontró ductus cerrado en el 20% (9); a las 25-48 horas en el
44.44% (20), 49-72 horas 4.44% (2), y > 72 horas 13.33%, se encontró un solo
paciente al que no se le había cerrado el ductus luego de las 72 horas.
Conclusiones: Más del 65% de Recién Nacidos a término sanos a la altura de
2640 mts (altura de Bogotá) presentan cierre fisiológico del ductus arteriosus en
las primeras 72 horas de vida. No se encontró asociación estadísticamente
significativa entre el tiempo de cierre del ductus arteriosus, el género, la edad
gestacional entre las 37 y 41 semanas, la vía del parto, ni el diámetro del ductus.
Palabras claves: Ductus Arteriosus, Ecocardiografía, Recién nacido, Nacimiento
a término, Altitud.Resumen y Abstract VI
ABSTRACT
Evolution of the Ductus arteriosus in healthy term infants at the height of
Bogota (2640 meters above sea level m/snm) assessed with
echocardiography.
Objetives: we determined the closure time physiological or functional of the
ductus arteriosus at Bogota’s height (2,640 m / msnm), in Healthy Newborns.
Methods and results: Echocardiography was performed (two dimensional M mode
and Doppler pulse continuous wave and color) to 48 infants at two institutions
located in Bogota during the first 24 hours, 25-48 hours, 49 -72 hours and > 72
hours to patients who continued with the ductus open after each study; 3 patients
were excluded because they were present an incidental finding of congenital heart
disease. Out of 45 patients, 24.44% were born by Caesarean and 75.56% by
vaginal section with a gestational age mean of 39 weeks. Within 24 hours of life
the ductus was found closed in 20% (9), to 25-48 hours in 44.44% (20), 49-72
hours 4.44% (2), and> 72 hours13.33%.It was found a single patient whose
ductus had not closed after 72 hours. Conclusions: Over 65% of healthy term
newborns up to 2640 m/s.n.m (altitude of Bogotá) have close physiological ductus
arteriosus in the first 75 hours of life. It was not found significant association
statistically between the time of closure of the ductus arteriosus, gender,
gestational age between 37 and 41weeks, birth canal, nor the diameter of the
ductus.
Key words: ductus arteriosus, echocardiography, newborn infant, term birth,
altitude.Contenido VII
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN ................................................................................................................................... V
INTRODUCCION ....................................................................................................................... IX
PREGUNTA DE INVESTIGACION ......................................................................................... 2
¿CUÁL ES EL TIEMPO DE CIERRE DEL DUCTUS ARTERIOSUS A LA ALTURA DE
BOGOTÁ EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO SANOS? ................................................... 2
OBJETIVOS ................................................................................................................................ 2
OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................... 2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................ 2
MARCO TEÓRICO .................................................................................................................... 3
METODOLOGIA ......................................................................................................................... 8
RESULTADOS .......................................................................................................................... 10
DISCUSIÓN .............................................................................................................................. 17
CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 19
ANEXOS .................................................................................................................................... 20
ANEXO A: FLUJOGRAMA DE PACIENTES ................................................................... 20
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................... 21Contenido VIII
Lista de figuras
FIGURA 1 VÍA DE NACIMIENTO ........................................................................................................ 11
FIGURA 2 EDAD GESTACIONAL DE RECIÉN NACIDOS MUESTRA ........................................ 11
FIGURA 3 PESO AL NACER DE RECIÉN NACIDOS MUESTRA ................................................ 12
FIGURA 4 DIÁMETRO DEL DUCTUS Y TIEMPO DE CIERRE. .................................................... 13
FIGURA 5 TIEMPO DE CIERRE DEL DUCTUS .............................................................................. 15Contenido IX
Lista de tablas
TABLA 1 DATOS PERINATALES. ........................................................................................................ 11
TABLA 2 DATOS DEL DIÁMETRO DEL DUCTUS (CM) Y TIEMPO DE CIERRE. ...................... 13
TABLA 3 DATOS DE RECIÉN NACIDOS CON DUCTUS PERMEABLE A LAS 72 HORAS ..... 14
TABLA 4 DATOS DEL RECIÉN NACIDO CON DUCTUS PERMEABLE > A 72 HORAS. .......... 15
TABLA 5 EVOLUCIÓN DEL CIERRE DEL DUCTUS EN HORAS. .................................................. 15
TABLA 6 VÍA DE NACIMIENTO Y TIEMPO DE CIERRE DE DUCTUS. ........................................ 16
TABLA 7 ASOCIACIÓN PESO DEL RECIÉN NACIDO Y TIEMPO DEL CIERRE. ....................... 16
TABLA 8 EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES. ............................................................ 16
TABLA 9 RESUMEN DE LOS HALLAZGOS EN LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE TIEMPO
DE CIERRE DE DUCTUS ENCONTRADOS. ................................................................................. 18Introducción
El cierre del ductus arteriosus constituye un aspecto hemodinámico muy
importante en el recién nacido; por ello, durante muchos años se ha estudiado
el proceso normal de su cierre, que está íntimamente ligado al aumento de la
pO2 postnatal. En los años 60 y 80 en estudios ecocardiográficos, realizados
en regiones a nivel del mar, se encontró que en la mayoría de neonatos a
término el ductus está cerrado entre las 24 y las 48 horas de nacido 1,2. De
igual forma se ha visto en estudios realizados en niños que nacen a grandes
alturas (más de 3500 m sobre el nivel del mar) que este tiempo es más
prologando, por los cambios hemodinámicos que se producen en la población
que vive en esta altura 3,4,5,6,7. Sin embargo, en la ciudad de Bogotá, que se
encuentra a una altura de 2640 metros sobre el nivel de mar (altitud
moderada), no contamos con estudios anatómicos ni fisiológicos que nos
indiquen la evolución normal del ductus arteriosus en recién nacidos sanos,
razón por la cual, valoramos nuestros neonatos con base en estudios hechos a
nivel del mar. Conocer el tiempo de cierre fisiológico o funcional ayudará a
identificar cuándo se debe considerar patológico o no su presencia y en
quiénes se deben realizar las intervenciones pertinentes en niños que nacen a
la altura de Bogotá (Moderada altura).
Por lo tanto, es necesario determinar el tiempo de cierre del ductus en recién
nacido sanos a término a la altura de Bogotá, y tener nuestros propios
parámetros para poder establecer con mayor certeza el diagnóstico de ductus
arteriosus persistente en la población infantil.
Por otra parte, la investigación permitirá comparar los hallazgos de estudios
publicados sobre el tiempo de cierre del ductus en niños nacidos a nivel del
mar con el de los niños nacidos a la altura de Bogotá y contribuir al estudio de
la asociación entre éstas dos variables2 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿CUÁL ES EL TIEMPO DE CIERRE DEL DUCTUS ARTERIOSUS A LA
ALTURA DE BOGOTÁ EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO SANOS?
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar el tiempo de cierre fisiológico o funcional del ductus arteriosus a la
altura de Bogotá en Recién Nacidos a Término sanos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Identificar las características ecográficas del ductus arteriosus en recién
nacidos a término en las primeras 24 horas de vida
 Determinar el tiempo en horas que tarda en ocurrir el cierre fisiológico o
funcional del ductus arteriosus
 Determinar el porcentaje de recién nacidos a término que presentan
cierre fisiológico de ductus dentro de las primeras 24 horas, entre las 24
y las 48 horas, entre las 48 y las 72 horas y después de las 72 horas del
nacimiento.
 Investigar si existe relación entre el peso del recién nacido y las
características ecográficas del ductus arteriosus y el periodo de cierre.
 Comparar de tiempo de cierre del ductus en recién nacidos sanos a nivel
del mar (Según estudios previos de la literatura) y a 2640 m sobre el
nivel del mar (altura de Bogotá).3 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
MARCO TEÓRICO
El ductus arteriosus es una estructura vascular que normalmente comunica la
porción proximal de la rama pulmonar izquierda con la porción distal del cayado
aórtico.8,9.
Embriológicamente corresponde a la porción distal del sexto arco aórtico
izquierdo, razón por la cual conecta la porción proximal de la arteria pulmonar
izquierda con la porción distal del cayado aórtico que proviene del cuarto arco
aórtico izquierdo, siempre y cuando el ductus sea del mismo lado del cayado
aórtico 8, 9, 10,11
Durante la vida fetal el papel central de la placenta, como órgano
intercambiador de oxígeno, está garantizada por las comunicaciones intra y
extracardiacas y la alta resistencia vascular pulmonar.11, 12,13
El ductus arteriosus permeable es una estructura muy importante en la
fisiología fetal para mantener la circulación; su permeabilidad va a depender del
balance entre factores dilatadores (alta presión de perfusión en el ductus,
producción local y placentaria de prostaglandinas) y constrictores (tono
vascular intrínseco, dependiente de calcio y sensible a endotelina). 8, 9, 10, 11, 12,
13 Las elevadas resistencias pulmonares en la circulación fetal se traducen
fisiológicamente en el paso de mayor parte de la sangre que proviene del
ventrículo derecho a la aorta descendente a través del conducto arterioso. 8,9,
10,11,12,13,14,15 estableciéndose un cortocircuito de derecha a izquierda. Durante
el periodo neonatal se espera que se produzca el cierre de este conducto una
vez que disminuyan las resistencias pulmonares, por el desbalance entre los
factores dilatadores y constrictores. El proceso de cierre ocurre por dos
mecanismos: primero hay un cierre fisiológico o funcional y luego un cierre
anatómico. 8,9,10,11,12,13,14,15,16 En el cierre fisiológico, el oxígeno juega un papel
muy importante, pues el proceso se inicia cuando al aumentar las
concentraciones de oxígeno en el ductus se produce una contracción del
músculo liso de la pared del ductus, los cojines intimales del mismo protruyen
dentro del lumen y la sustancia mucoide presente en la pared del vaso
comienza a coalescer. 8, 9,14,15. Otro factor importante es la disminución en la4 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
circulación de la prostaglandina E por la pérdida de la placenta y disminución
2
de receptores en la pared ductal. 12, 14, 16,17,18 La disminución del flujo sanguíneo
a través del ductus, lleva a degeneración isquémica central y necrosis,
secundaria a la anoxia. 15 La etapa de necrosis es considerada por algunos
autores como la primera evidencia anatómica del cierre del ductus.15 Sin
embargo, otros autores consideran que la fase temprana del cierre anatómico
es un proceso de fibrosis en el lumen entre los cojines intimales. 13,14
En el ductus arteriosus inmaduro la sensibilidad a la Prostaglandina E está
2
aumentada, debido a un incremento en la producción del cAMP y a un
incremento en su potencia en la vía regulada por la protein quinasa A. 18
En estudios histológicos se ha identificado al ductus arteriosus como una
arteria con tres capas principales: la íntima de tejido endotelial, la capa media
compuesta por células musculares lisas orientadas longitudinalmente y la capa
adventicia. Además presenta una lámina elástica externa que está separada de
la íntima por los cojines intimales. 14,15 Durante el desarrollo del ductus se
producen transformaciones morfológicas que posteriormente van a favorecer
su cierre 9,10, 12, 14.
La prevalencia del ductus arteriosus persistente reportada en estudios a nivel
del mar, en recién nacidos a término es de 1 en 2000 nacidos vivos. 8,9,10 A
grandes alturas la prevalencia es mayor, posiblemente secundario a la
presencia de bajas concentraciones de oxígeno, relacionada con la Hipoxia
Hipobárica.4, 5, 6, 7, 19.
La presión atmosférica a 700 m sobre el nivel del mar es de 94 kpa, con un
92% de oxígeno disponible. En 1500 m, los valores son de 85 kPa y 84%,
mientras que a los 4000 m es 63kPa y 63%, la persistencia posnatal de la
hipertensión pulmonar en un ambiente hipóxico y por ende retraso en el cierre
del ductus arteriosus son factores que contribuyen a la alta prevalencia del
ductus arteriosus permeable.3, 4, 5, 6, 7
Teniendo en cuenta la importancia del oxígeno para el cierre del ductus y, por
lo tanto, la importancia de la hipoxia hipobárica por la altura, se han realizado
clasificaciones de la altura que señalamos a continuación:5 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
A.
 1500 a 3000 mSNM.: Altura Moderada
 3000 a 5500 m.SNM :Gran Altura
 5500 m a 8000 m.SNM : extrema altura 6,9.
B.
TERRADOS (1994) señala una clasificación de la altitud dependiendo de
criterios biológicos:
 Baja Altitud Hasta 1000 mts. sobre el nivel del mar. En ella no se
producen modificaciones fisiológicas ni en reposo, ni durante el ejercicio.
 Media Altitud Hasta 2000 mts. se producen ligeros efectos sobre todo
durante la actividad deportiva.
 Alta Altitud Hasta 5500 mts. donde se producen efectos en reposo y
durante la actividad deportiva.
 Muy Alta Altitud Por encima de 5500 mts. donde el efecto negativo es
muy alto y la vida casi imposible.
Teniendo presente estas clasificaciones Bogotá se encuentra a una altura entre
moderada (A) y gran altura (B).
Al revisar la literatura relacionada con el tiempo de cierre del ductus arteriosus
se encuentran estudios a nivel del mar y en alturas mayores de 4000 metros
S.N.M, en los que se observan diferencias significativas en tiempo de cierre y
prevalencia de persistencia del ductus arteriosus.1,2, 3,4,7, 20, 21,22,23,24 Así, en los
estudios encontrados en la literatura de tiempo de cierre del ductus arteriosos
en recién nacidos a término a nivel del mar se encuentra que en las primeras
24 horas aproximadamente el 50% tiene ductus cerrado, a las 48 horas el 90%
y a las 72 horas cerca del 100%.1,2, 20, 21,22,23,24.
Los estudios en alturas extremas evidencian un mayor tiempo para el cierre y
una mayor prevalencia del ductus persistente. 3, 7
La presencia del ductus en el recién nacido a término conlleva un
comportamiento hemodinámico que está directamente relacionado con los6 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
cambios en las presiones pulmonares y sistémicas que se producen en el
nacimiento, al igual que con el diámetro del ductus8, 9 . Cuando el diámetro del
ductus es grande, al bajar las resistencias pulmonares se produce repercusión
hemodinámica por el establecimiento de un cortocircuito de izquierda derecha
con aumento del flujo sanguíneo pulmonar. A grandes alturas la resistencia
pulmonar posnatal desciende más lentamente que a nivel del mar, por lo cual,
aunque exista un ductus grande, en el periodo neonatal no se manifiesta
clínicamente. 3,4, 5, 9
Si hay persistencia del ductus se va a producir sobrecarga de volumen en
cavidades izquierdas con su posterior crecimiento y concomitantemente
dilatación de las arterias pulmonar y aórtica. Por el flujo pulmonar aumentado
se produce aumento de la presión pulmonar de acuerdo con la ley de Ohm:
P=QXR (presión = Flujo X Resistencia) y puede dar origen a Insuficiencia
cardiaca. Con el tiempo se va produciendo enfermedad vascular pulmonar y
aumento de las resistencias pulmonares con repercusión sobre las cavidades
derechas. 3,4, 7,19
El diagnóstico clínico del ductus en recién nacidos sanos a término no es fácil,
especialmente si los recién nacidos no presentan enfermedad pulmonar y viven
a grandes alturas donde, como se anotó anteriormente, las presiones
pulmonares disminuyen lentamente y no producen mayores cambios
hemodinámicos iniciales. Si el ductus persiste y es lo suficientemente grande
para producir repercusión hemodinámica, se produce disnea de grandes
esfuerzos e infecciones pulmonares a repetición. 8, 9,12
Al examen físico del recién nacido se pueden encontrar pulsos saltones,
hiperdinamia precordial, y a la auscultación, reforzamiento del componente
pulmonar del segundo ruido y presencia de soplo sistólico con refuerzo
telesistólico el cual posteriormente se hace continuo y cambia de intensidad
con los movimientos de la respiración. Si hay insuficiencia cardiaca, se
encuentra congestión hepática. 8, 9.
En cuanto a las ayudas diagnósticas, en épocas anteriores al uso del
ecocardiograma, se realizaba cateterismo cardiaco para precisar las7 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
características ductales y la repercusión hemodinámica. Actualmente el mejor
método para realizar estudio del ductus arteriosus es el ecocardiograma
bidimensional con doppler pulsado, continuo y color, en el cual se estudian las
características morfológicas como posición, diámetro y longitud, y las
características fisiopatológicas relacionadas con las características del
cortocircuito y las presiones pulmonares. 8, 9, 21, 23, 14,25 El estudio se realiza con
el uso de las proyecciones paraesternal izquierda alta en donde se aprecia la
arteria pulmonar principal y se puede ver el ductus en toda su extensión; la otra
proyección es la supraesternal en donde se valora el cabo aórtico del ductus y
las características del istmo aórtico. Con el doppler y el color se puede
cuantificar el cortocircuito y valorar la orientación y velocidad de flujo. 8, 9, 23,24,258 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
METODOLOGIA
Tipo de estudio: Investigación cuantitativa, estudio descriptivo prospectivo.
Selección de la muestra: Debido a que no existen estudios a alturas similares
a la de Bogotà, se realizara un estudio piloto. El estudio fue de tipo descriptivo
cuantitativo a un total de 48 recién nacidos con rango de edad gestacional
entre 37-41 semanas. Se solicitó autorización a la dirección del Instituto
Materno Infantil (IMI), institución en donde se planteo inicialmente realizar el
estudio, una vez obtenida la autorización de las directivas se inicio la
recolección de la información; se habló directamente con los padres de los
menores, se les explicó el tipo de estudio, procedimiento a realizar y se
solicitaba firma de consentimiento informado y compromiso para asistir a los
controles posteriores.
Se excluyeron pacientes cuyas madres recibieran medicamentos tipo AINES
durante la gestación, así como si tenían enfermedades agudas o crónicas
graves; también se excluyeron neonatos menores de 37 semanas de gestación
o sintomáticos que hayan requerido administración de oxígeno durante la
adaptación, soporte ventilatorio u hospitalización y los neonatos con otras
cardiopatías congénitas. Se recolectaron datos de 11 pacientes en esta
institución entre julio y agosto de 2010, pero por problemas administrativos no
se logró continuar el estudio en el IMI. Por lo anterior se solicitó autorización en
otra institución de salud con población de características similares; es así como
se logró continuar el estudio en el Centro Policlínico del Olaya, en donde
siguiendo el mismo procedimiento de autorización, consentimiento informado a
los padres y criterios de exclusión, se recolectaron datos de 34 recién nacidos
entre los meses de enero y junio de 2011. Inicialmente se realizó revisión de la
historia clínica materna y perinatal, incluyendo forma de atención del
nacimiento y tipo de adaptación neonatal, en busca de factores que
contribuyeran a mantener el ductus permeable. Además, se realizó la
recolección de datos demográficos.
A todos los recién nacidos se les realizó estudio ecocardiográfico completo
(Modo M, Bidimensional y doppler pulsado, continuo y color) en las primeras 249 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
horas de vida. A los recién nacidos que continuaron con el ductus abierto se
realizó un nuevo estudio entre las 24 a 48 horas, 48 a 72 horas y más de 72
horas. Se recolectaron datos de edad gestacional, género, peso, talla, apgar al
minuto y a los cinco minutos y datos completos de los hallazgos
ecocardiográficos que incluyeron: se determinó si se encontraba abierto o
cerrado, diámetro del ductus, presencia de cortocircuito en el ductus, imágenes
sugestivas de mecanismo de cierre, tamaño de aurícula izquierda, ventrículo
izquierdo, aorta y relación aurícula izquierda/aorta.
Los datos se registraron en una base de Excel con todas las variables y
posteriormente se analizaron con el programa STATA versión 9.0 (Texas,
USA). Las variables categóricas se describieron como proporciones e
intervalos de confianza del 95%. Se determinó la distribución de las variables
cuantitativas utilizando una prueba de normalidad como Shapiro- Wilk y, de
acuerdo con la distribución se emplearon medias, desviaciones estándar y
rangos o medianas, percentiles y rangos para su descripción.
Se calculó el porcentaje de niños que tenían cierre en cada período para cada
edad gestacional (37, 38, 39, 40 y 41 semanas) .10 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
RESULTADOS
Se realizó estudio ecocardiogáfico (Modo M, Bidimensional y dopler pulsado
continuo y color) a 48 recién nacidos de dos instituciones de Bogotá situada a
(2.640 m/s.n.m.), 13 nacidos en el instituto materno infantil y 35 en el Centro
Policlínico del Olaya; se excluyeron 3 pacientes por encontrarse como hallazgo
incidental presencia de cardiopatía congénita: CIV más hipertensión pulmonar
suprasistémica, hipertensión pulmonar persistente y bifurcación anormal de
vasos supraórticos.
En total quedaron incluidos en el estudio 45 pacientes; de estos, el 24.44%
nacieron por cesárea y el 75.56% por vía vaginal, con una edad gestacional
media de 39 semanas, rango entre 37 y 41 semanas, con p50 para peso en
3080 y p95 3860 (min 2485, max 4040 grms), y una media de talla de 49 cm.
42.22% mujeres y 57.77% hombres, presentaron Apgar al minuto de 7 en
4.44% y de 8 en 95.56% y a los 5 minutos el 95.55% presentaron Apgar mayor
de 9. (Tabla 1) (Grafica 1, 2 y 3).11 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
Tabla 1 Datos Perinatales.
GENERO EDAD APGAR AL MIN APGAR 5 MIN PESO VIA DE
GESTACIONAL NACIMIENTO
F M P50 P95 CESAREA VAGINAL
19 26 39 ± 2 7 8 > 9 (95.55%) 3080 3860 11 34
(42.22%) (57.77%) (4.44%) (95.56%) (24.44%) (75.56%)
Figura 1 Vía de nacimiento
VIA DE NACIMIENTO
CESAREA VAGINAL
24%
76%
Figura 2 Edad gestacional de recién nacidos muestra12 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
Figura 3 Peso al nacer de recién nacidos muestra
Se realizó el primer ecocardiograma en las primeras 24 horas de vida con un
rango entre 8 y 23 horas con una media en 16.4 horas. En este primer
ecocardiograma se encontró el ductus cerrado en 9 pacientes (20%); en los
pacientes con ductus abierto se encontró en 34 pacientes cortocircuito de
izquierda derecha y en 22 (48.89%) se encontraron imágenes hiperecogénicas
dentro de la luz del ductus que sugerían que se encontraba en proceso de
cierre; la media del ventrículo izquierdo fue de 1.7 ± 0.21 cm y de la aurícula
izquierda de 1.06± 0.16 cm. La relación aurícula izquierda/aorta presento una
mediada de 1.08 (P50). En cuanto al diámetro del ductus la mediana de los
pacientes en las primeras 24 horas con ductus abierto fue de 1.1 (p50), el p25
fue de 0.8 y p 75 1.3, promedio de 1.17, desviación estándar de 0.67 y rango
de 0.5 a 4.5. ( Ver Tabla 2 y Grafica 4).13 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
Tabla 2 Datos Del Diámetro Del Ductus (cm) y tiempo de cierre.
TIEMPO MEDIANA P25 P75 PROMEDIO DS RANGO
(P50)
0-24H 1.1 0.8 1.3 1.17 0.67 0.5-4.5
25-48H 0.7 0.5 1.0 0.78 0.38 0.3-1.4
49-72H 1.1 1.0 1.45 1.22 0.33 1-1.7
P 0.67 NO ES ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVA. (prueba de kruskal-wallis)
Figura 4 Diámetro del ductus y tiempo de cierre.
El segundo ecocardiograma se realizó entre las 25 y 48 horas de vida. De los
36 pacientes que requerían nuevo estudio, 3 pacientes no asistieron al control;
de los 33 pacientes que volvieron a control se encontró en el ecocardiograma
ductus cerrado en 20 pacientes (44.44%) y tendrían que volver a control 13
pacientes. De los pacientes encontrados con ductus abierto (13  28.88%), 10
recién nacidos presentaban cortocircuito de izquierda-derecha, uno
bidireccional y 2 no presentaron cortocircuito. Solamente en 8 se encontraron
imágenes hiperecogénicas dentro de la luz del ductus que sugerían que se
encontraba en proceso de cierre. la mediana del diámetro del ductus fue de
0.7 cm que constituye el p50, de 0.5 cm para p25, de 1 para el p75, con un14 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
rango de 0.3 a 1.4 cm, promedio de 0.78, desviación estándar de 0.38. (Tabla
2).
El tercer ecocardiograma se realizó entre las 49 y 72 horas; no asistieron 7
pacientes a control de los 13 pacientes que requerían nuevo estudio; de estos
7 que no asistieron al tercer ecocardiograma entre las 49-72 horas, 3 asistieron
luego de las 72 horas. A los 6 pacientes que se realizó ecocardiograma, se
encontró el ductus cerrado en 2 pacientes (4.44%). De los pacientes con
ductus abierto, se encontró cortocircuito de izquierda a derecha en todos y en
3 (50%) se encontraron imágenes hiperecogénicas dentro de la luz del ductus
que sugerían que se encontraba en proceso de cierre. (Tabla 3). El diámetro
del ductus tenía una mediana de 0.7 cm corresponde al p50, 0.5 cm en p25, 1
cm p75, rango de 0.3 a 1.4 cm, promedio de 0.78 cm, desviación estándar 0.38
cm. (Tabla 3).
Tabla 3 Datos De Recién Nacidos Con Ductus Permeable A Las 72 Horas
Nº GENERO EDAD APGAR APGAR PESO VIA DIAMETRO HORA SEGUIMIENTO
1` 5` NACIMIENTO DUCTUS ECO
1 F 38 8 9 2680 VAGINAL 1.7 63 cierre espontaneo a las 134 H
2 M 40 8 9 2930 CESAREA 1.2 64 Cierre espontaneo a las 185 H
3 F 38 8 9 2720 CESAREA 1.0 57 Cierre espontaneo a las 177H
4 F 40 8 9 3030 CESAREA 1.0 64 cierre espontaneo a las 144 H
De estos últimos 4 pacientes, todos asistieron al control > 72 horas, más los 3
que no asistieron entre las 49-72 horas pero sí, luego de las 72 horas. A estos
7 pacientes se les realizó un nuevo ecocardiograma en promedio a las 160
horas (6 días), encontrándose el ductus cerrado en seis pacientes. El único
paciente que aún tenia ductus abierto en el último ecocardiograma se le había
realizado a las 86 horas. (Ver tabla 4). (Ver tabla 5). (Ver gráfica 5)15 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
Tabla 4 Datos Del Recién Nacido con Ductus Permeable > a 72 horas.
GENERO EDAD APGAR APGAR PESO VIA VI AI Rlc DIAMETRO HORA SEGUIMIENTO
1` 5` NACIM AI/AO DUCTUS ECO
F 38 8 9 2485 VAGINAL 1.3 0.95 1.1 1.2 86 no se logro realizar
Tabla 5 Evolución del Cierre del Ductus en Horas.
HORA ECOCARDIOGRAMA PCTEe CON DUCTUS %PACIENTES % ACUMULADO
CERRADO
0-24 HORAS 9 20 % 20%
25-48 HORAS 20 44.44% 64.44%
49-72 HORAS 2 4.44% 68.88%
> 72 HORAS 6 13.33% 82.21%
No asistieron a control 7 15.6% 97.81%
Pctes ductus abierto > 72 h 1 (2.22%)
Figura 5 Tiempo de cierre del Ductus
CIERRE DE DUCTUS
25
20 (44.44%)
20
15
9 (20%)
10 7 (15.6%)
5 (11.11%)
2 (4.44%)
5
0
0-24 HORAS 25-48 HORAS 49-72 HORAS > 72 HORAS No asistieron a
control
No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el día del cierre
y el diámetro del ductus con un valor de P 0.67 (se realizo prueba de kruskal-
wallis). También se realizo asociación entre la vía del nacimiento y el día de
cierre de ductus encontrando un valor de p de 0.336, que indica que no hay
significancia estadística. (ver tabla 6). Tampoco se encontró asociación16 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
estadísticamente significativa entre el peso del recién nacido y el tiempo de
cierre (ver tabla 7)
Se presento una perdida se seguimiento de 15.6% (7 pacientes). (…ver tabla
8…)
Tabla 6 Vía de Nacimiento y tiempo de cierre de Ductus.
VIA DIA DE CIERRE
NACIMIENTO
0-24 H 25-48 H 49-72 H > 72 TOTAL
CESAREA 2 4 0 3 9
(22.22%) (44.44%) (33.33%) (100%)
VAGINAL 7 16 2 3 28
(25%) (57.14%) (7.14%) ( 10.71%) (100%)
Fisher's exact = 0.336
Tabla 7 Asociación peso del recién nacido y tiempo del cierre.
TIEMPO DUCTUS (n) PESO (gms) VALOR P
PROMEDIO DS RANGO
25-48 H CERRADO (20) 3061.15 476.02 2485 - 4040 0.286
ABIERTO (13) 3218.88 334.68 2580 -3890
49-72 H CERRADO (2) 3380 523.26 3010-3750 0.105
ABIERTO (4) 2840 167.53 2689-3030
> 72 H CERRADO (6) 3160 534.26 2680-4040 SD
Tabla 8 Evolución y seguimiento de pacientes.
TIEMPO CERRADO PORCENTAJE PERDIDA SE
#/n SEGUIMIENTO
0-24 H 9/45 20% 0 0
25-48H 20/33 60.6% 3/36 8.33%
49-72 H 2/7 28.57% 6/13 46.15%
> 72 H 6/7 85.71% 4/11 36.36%17 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
DISCUSIÓN
Siempre ha existido un gran interés en determinar el tiempo de cierre del
ductus arteriosus. Antes del uso del ecocardiograma Doppler el diagnóstico se
realizaba posmorten y posteriormente por cateterismo. Sin embargo, se
confirmó que la sensibilidad y especificidad del ecocardiograma Doppler color
es muy buena para evaluar el ductus arteriosus y desde entonces es el gold
estándar para el diagnóstico.
Nosotros realizamos un estudio con ecocardiograma Doppler Color, sobre el
tiempo de cierre del ductus arteriosus a la altura de 2640 msnm, altura de
Bogotá, debido a que todos los estudios previos sobre tiempo normal de cierre
del ductus desde 1980 fueron realizados a nivel del mar. Encontramos al
comparar los resultados que en las primeras 24 horas de vida en la mayoría de
los estudios el ductus está cerrado en cerca del 40% de los pacientes, en
contraposición a nuestros pacientes en los cuales solamente el 20% se
encontró cerrado en este periodo de tiempo; solamente un estudio realizado a
nivel mar concuerda con nuestros resultados, pero a las 72 horas de vida a
nivel del mar entre el 93% a 100% de los pacientes tienen cerrado el ductus en
todos los estudios encontrados, mientras que a esas mismas horas de
nacimiento solamente el 68.88% de nuestros pacientes lo tienen cerrado,
diferencias significativas que indican que el proceso fisiológico del cierre del
ductus en los recién nacidos a 2640 msnm es más largo en el tiempo. (ver tabla
9).
No encontramos relación entre el tiempo de cierre y el género o la edad
gestacional de 38,39, 40 y 41 semanas. En relación al peso del recién nacido
y el tiempo de cierre encontramos que 3 de los 4 pacientes que permanecieron
con el ductus abierto luego de las 72 horas tenían peso por debajo de 3000gms
y el único paciente que permaneció con el ductus arteriosus permeable al
finalizar el estudio era el que tenía el peso más bajo de toda la muestra (2485
gms), lo que sugiere que el tiempo de cierre de ductus podría ser
inversamente proporcional al peso del recién nacido, sin embargo no se
encontraron diferencias significativas estadísticamente, es posible que con un18 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
tamaño de muestra más grande se pueda confirmar esta asociación entre
estas dos variables.
Tabla 9 Resumen De Los Hallazgos En Los Diferentes Estudios De
Tiempo De Cierre De Ductus Encontrados.
ESTUDIO Gentile R Mahoney LT et Mandoria S Lim MK et Jan SH et nuestro
et al (1981) al (1985) (1990) al (1992) al (2003) 2011
n: 50 n: 46 n: 51 n: 51 n: 1230 n: 45
LUGAR Seattle Perugia Glasgow Taiwan Bogotá
ALTITUD 0-158 493msnm 65msnm o msnm 2640msnm
msnm
%PCTE DUCTUS 42% 9% 64.7% 20% 20%
CERRADO 24 H
%PCTE DUCTUS 90% 82% 96.07% 82% 67.31% 64.44%
CERRADO 25-48 H
%PCTE DUCTUS 95% 100% 100% 96% 98% 68.88%
CERRADO 49-72 H
% PCTE DUCTUS 100% 100% 82.21%
CERRADO 73-96 H
Dado que realizamos un estudio piloto por no tener ningún dato previo,
tenemos limitaciones por el tamaño de la muestra, por lo cual sería conveniente
completar el trabajo ampliando el tamaño de la muestra.19 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
CONCLUSIONES
1. La mayoría (> 65%) de Recién Nacidos a termino sanos a la altura de
2640 m/s.n.m (altura de Bogotá) presentan cierre fisiológico del ductus
arteriosus en las primeras 72 horas de vida.
2. Los recién nacidos a término con peso más bajo presentaron cierre
fisiológico del ductus arteriosus después de las 72 horas, pero la
diferencia no alcanzó significancia estadística.
3. A la altura de Bogotá (2640 m/s.n.m) el cierre fisiológico del ductus
arterioso en recién nacidos sanos a término, se presenta más
tardíamente que en población similar en edad gestacional y peso al nivel
del mar, posiblemente secundario a la presencia de la hipoxia
hipobarica que hay a esta altura.
4. No encontramos asociación estadísticamente significativa entre el
tiempo de cierre del ductus arteriosus, el género, la edad gestacional
entre las 37 y 41 semanas, ni la vía del parto.
5. No encontramos asociación estadísticamente significativa entre el
diámetro del ductus de las primeras 24 horas de vida y el momento del
cierre del mismo.
6. Es conveniente basados en los resultados de este estudio, ampliar el
tamaño de la muestra para determinar si la prevalencia de ductus abierto
fisiológicamente en recién nacidos a termino sanos, luego de las 72
horas es mayor a la altura de Bogotá.20 Evolución del Ductus Arteriosus en recién nacidos a término sanos a la altura de
Bogotá
ANEXOS
ANEXO A: FLUJOGRAMA DE PACIENTES
0Bibliografía
1. Moss AJ, Emmanouilides G, Duffie FB. Closure arteriosus in the
newborn infant. Pediatrics 1963; 32:25-30.
2. Gentile R, Stevenson G, Dooley T, Franklin D, kawabori I, Pearlman A.
Pulsed Doppler Echocardiographic determination of time of ductus
closure in normal newborn infants. J pediatr 1981; 98: 443-448.
3. Alzamora Castro V, Battilania G. Patent ductus arteriosus and high
altitudes. Amer J of cardiol 1960; 5:761
4. Szkutnik M, Menacho-Delgadillo R, Palmero-Zilveti . Transcatheter
closure of patent ductus arteriosus among native high-altitude habitants.
Ped cardiol; 2008; 29: 624-627.
5. Peñaloza D, Sime F. Ruiz L. Pulmonary hemodynamics in children living
at high altitudes. High Alt Med Biol, 2008;9:199-207.
6. Ronald l, Mark c. physiologic effects of altitude. Emedicine specialties.
Pediatrics. Pulmology. Diciembre 1, 2008.
7. Bialkowski J, Gtwacki J, Zabak C, Garcia-Montes A, Bermudez-Canete
R, Florez-Arizmendi R et al. Patent Ductus Arteriosus at low and high
altitudes: anatomical and hemodynamic features and their implications
for transcatheter closure. Kardiol pol 2011; 69, 5:431-436.
8. Gournay V. The ductus arteriosus: physiology, regulation, and functional
and congenital anomalies. Arch Cardiovasc Dis 2010,
doi:10.1016/j.acvd.2010.06.006.
9. Diaz G, Sandoval N, Velez J, Carrillo G. Cardiologia pediátrica.(2003),
Colombia, ed. Mac Graw Hill . P296-310.
10. Kitterman J. Patent ductus arteriosus: current clinical status. Archives of
disease in childhood, 1980, 55, 106-109.
11. Langman. Embriologia medica. 2001, Madrid (España). Ed.
panamericana p201
12. Giliberti P, De Leonibus CH, Giordano L, Giliberti P. The
physiopathology of the patente ductus arteriosus. The journal of
Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2009 october; 22(S3):6-9.
13. Frederic LE and Herbert NH. The physiologic closure of the ductus
arteriosus in the newborn infant. J Clin Invest, 1955 Jul;34(7, part 1):
987-96
14. Takayoshi T, Nobuo T, ultrastruture of developing human ductus
arteriosus. J anat. 1980, 131,1, pp 25-37Bibliog r af ía 22
15. Gittenberger-de Groot, Adriana et al. Histologic studies or normal and
persistent ductus arteriosus in the dog. JACC 1985, august, vol 6 #2:
394-404
16. Evans NJ, Archer LNJ. Posnatal circulatory adaptation in healthy term
and preterm neonates. Archives of Desease in Childhood 1990; 65:24-
26.
17. Climan RI, Mauray F, Roman C, Heyman M, Payne B. Factors
determining the loss of ductus arteriosus responsiveness to
prostaglandin E. Circulation 1983, Vol 68, Nº 2.
18. Waleh N, Kajino H, Marrache AM, Ginzinger D, Roman C, Seidner S, et
al. Prostaglandin E - mediated relaxation of the ductus arteriosus.
2
Circulation 2004;110:2326-2332.
19. Rimoldi E, Sartori C, Seiler Ch, Delacretaz E, Mattle H, Scherrer U et al.
High-Altitude Exposure in Patients With Cardiovascular Disease: Risk
Assessment and practical recommendations. Prog Cardiovasc Dis 2010;
52:412-524.
20. Mahoney LT, Coryell, Lauer RM .The newborn transitional circulation: a
two-dimensional Doppler echocardiographic study, J am coll cardiol
1985, sep; 6(3): 623-9
21. Hiraishi s, Misawa H, Oquchik K, Saito K, Fujino K at el. Two-
Dimensional Doppler Echocardiographic assessment of closure of the
ductus arteriosus in normal newborn infants. J pediatr 1987 Nov, 111
(5): 755-60
22. Mandoria S. The ductus arteriosus in healthy newborn infants studied by
continuos Doppler Guaded by Two Dimensional Doppler color
echocardiography. G Ital cardiol. 1990 aug: 20(8): 705-12.
23. Lim MK, Hanretty K, Houston AB, Lilley S, Murtagh EP. Intermittent
ductal patency in healthy newborn infants: desmonstration by color
Doppler flow mapping. Arch Dis Child 1992;67:1217-8.
24. Jan SL, Hwang Betau, Fu YCH, Chi CH. Prediction of ductus arteriosus
closure by neonatal screening echocardiography. The International
Journal of Cardiovasuclar Imaging 20:255-262, 2004.
25. Hiraishi S, Horiguchi Y, Misawa H, Oguchi K, Kadoi N, Fujino N. at el.
Noinvasive Doppler echocardiographic evaluation of shunt flow dynamics
of the ductus arteriosus. Circulation 75, Nº6, 1146-1153, 1987.