Identificación de biomarcadores y citocinas en fluido crevicular de dientes permanentes con antecedentes de trauma dentoalveolar que presentan reabsorción radicular externa. Revisión narrativa de la literatura
Autor: Fonseca Neira, Carmen Patricia
Asesor: Martínez Agudelo, Patricia (Thesis advisor)
Fecha: 2017-12-18
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El objetivo de este trabajo es presentar una revisión de la literatura científica que describa cual es el método más apropiado para la identificación de biomarcadores y citocinas presentes en fluido crevicular de dientes permanentes con reabsorción radicular externa secundaria a trauma dentoalveolar. A lo largo de la revisión se podrá encontrar una descripción detallada del trauma dentoalveolar y sus complicaciones, biomarcadores y citocinas analizadas en fluido crevicular de dientes con antecedentes de trauma dentoalveolar, así como un protocolo para la detección de citociinas en fluido crevicular como método de diagnóstico temprano de reabsorción radicular externa. Para realizar esta revisión se hizo una búsqueda de artículos en la literatura científica en las bases de datos de la Universidad Nacional, Medline (PubMed), Embase, Cochrane, Science Direct, Scopus, Scielo y libros de texto, teniendo en cuenta los artículos referidos en las investigaciones leídas. Finalmente se concluye que el análisis de fluido gingival crevicular es un método de diagnóstico efectivo para la detección de reabsorción radicular externa en estadios iniciales, detectando altos niveles de DSP, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-9, IL-10, IL-17, INF-ϒ, TNF-α ,G-CSF, MCP-1, RANTES, MIP-1α, MIP-1β, PDGF y VEGF por medio de la citometria de flujo con el método CBA (CYTOMETRIC BEAD ARRAY), por lo tanto es necesario que los investigadores se enfoquen en alternativas de diagnóstico que puedan ser aplicadas fácilmente en un ambiente clínico dental, diferente a la evaluación radiográfica, que conlleve a tomar decisiones concretas para un adecuado tratamiento de las lesiones ocasionadas por trauma dentoalveolar y que esté direccionado a disminuir o evitar respuestas desfavorables de los tejidos.

IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN
FLUIDO CREVICULAR DE DIENTES PERMANENTES CON
ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR QUE
PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA.
REVISION NARRATIVA DE LA LITERATURA.
Carmen Patricia Fonseca Neira
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
2017IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS
EN FLUIDO GINGIVAL CREVICULAR DE DIENTES
PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA
DENTOALVEOLAR QUE PRESENTAN REABSORCION
RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA DE LA
LITERATURA.
Carmen Patricia Fonseca Neira
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Endodoncia
Director:
Odontólogo, José Manuel González
Codirector (a):
Odontólogo, Patricia Martínez Agudelo
Línea de Investigación:
Atención en Salud
Grupo de Investigación:
Invendo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
2017IV IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR QUE
PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA DE LA
LITERATURA.Resumen y Abstract V
Resumen
El objetivo de este trabajo es presentar una revisión de la literatura científica que
describa cual es el método más apropiado para la identificación de biomarcadores
y citocinas presentes en fluido crevicular de dientes permanentes con reabsorción
radicular externa secundaria a trauma dentoalveolar. A lo largo de la revisión se
podrá encontrar una descripción detallada del trauma dentoalveolar y sus
complicaciones, biomarcadores y citocinas analizadas en fluido crevicular de
dientes con antecedentes de trauma dentoalveolar, así como un protocolo para la
detección de citociinas en fluido crevicular como método de diagnóstico temprano
de reabsorción radicular externa. Para realizar esta revisión se hizo una búsqueda
de artículos en la literatura científica en las bases de datos de la Universidad
Nacional, Medline (PubMed), Embase, Cochrane, Science Direct, Scopus, Scielo
y libros de texto, teniendo en cuenta los artículos referidos en las investigaciones
leídas. Finalmente se concluye que el análisis de fluido gingival crevicular es un
método de diagnóstico efectivo para la detección de reabsorción radicular externa
en estadios iniciales, detectando altos niveles de DSP, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8,
IL-9, IL-10, IL-17, INF-ϒ, TNF-α ,G-CSF, MCP-1, RANTES, MIP-1α, MIP-1β, PDGF
y VEGF por medio de la citometria de flujo con el método CBA (CYTOMETRIC
BEAD ARRAY), por lo tanto es necesario que los investigadores se enfoquen en
alternativas de diagnóstico que puedan ser aplicadas fácilmente en un ambiente
clínico dental, diferente a la evaluación radiográfica, que conlleve a tomar
decisiones concretas para un adecuado tratamiento de las lesiones ocasionadas
por trauma dentoalveolar y que esté direccionado a disminuir o evitar respuestas
desfavorables de los tejidos.
Palabras clave: Trauma dentoalveolar, reabsorción radicular externa, fluido
crevicular biomarcadores, CitocinasVI IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR QUE
PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA DE LA
LITERATURA.
Abstract
The aim of this paper is to present a review of the scientific literature that describes
which is the most appropriate method for the identification of biomarkers and
cytokines present in crevicular fluid of permanent teeth with external root resorption
secondary to dentoalveolar trauma. Throughout the review you will find a detailed
description of dentoalveolar trauma and its complications, biomarkers and
cytokines analyzed in crevicular fluid of teeth with a history of dentoalveolar trauma,
as well as a protocol for the detection of cytokines in crevicular fluid as a diagnostic
method early external root resorption. To carry out this review, a search of articles
in the scientific literature was made in the databases of the National University,
Medline (PubMed), Embase, Cochrane, Science Direct, Scopus, Scielo and
textbooks, taking into account the referred articles in the researches read. Finally,
it is concluded that the analysis of gingival crevicular fluid is an effective diagnostic
method for the detection of external root resorption in initial stages, detecting high
levels of DSP, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL -8, IL-9, IL-10, IL-17, INF-Υ, TNF-α, G-CSF,
MCP-1, RANTES, MIP-1α, MIP-1β, PDGF and VEGF by means of the cytometry of
With the CBA method (CYTOMETRIC BEAD ARRAY), therefore, it is necessary for
researchers to focus on diagnostic alternatives that can be easily applied in a dental
clinical setting, different from radiographic evaluation, which leads to concrete
decisions for a adequate treatment of injuries caused by dentoalveolar trauma and
aimed at reducing or avoiding unfavorable tissue responses.
Keywords:
Cytokines, dentoalveolar trauma, crevicular fluid, external root resorption,
biomarkers.VII
Contenido
Resumen V
Lista de figuras IX
Lista de tablas X
Lista de Abreviaturas 1
Introducción 3
1. Objetivos de la investigación 4
1.1 Objetivo general 4
1.2 Objetivos específicos 4
2. Justificación del estudio 4
3. Diseño metodológico 5
4. Trauma dentoalveolar 9
4.1. Clasificación de las lesiones dentales traumáticas
11
5. Cicatrización 13
5.1 Respuestas de los tejidos después de trauma dental 17
5.1.1. Respuestas del tejido pulpar 17
5.1.2 Respuestas de los tejidos periodontales 17
6. Reabsorción radicular externa (RRE) 18
6.1 Etiología 20
6.2. Mecanismos reguladores de las células implicadas en la reabsorción
radicular 21
6.2.1. Fase de activación 21
6.2.2. Mecanismos de fijación 22
6.2 3. Sistema de control 23
6.2.4. Fase de reabsorción 24
6.3. Clasificación de la reabsorción radicular externa 26
6.3.1. Reabsorción radicular externa superficial (RRES) 27
6.3.2. Reabsorción radicular externa inflamatoria (RREI) 27
6.3.3. Reabsorción externa cervical (REC) 28
6.3.4. Reabsorción radicular externa por reemplazo (RRER) 30
6.4. Diagnóstico de reabsorción radicular externa (RRE) 31
6.4.1. Fluido gingival crevicular (FGC) 33
6.4.2. Biomarcadores asociados a reabsorción 36
6.4.3. Citocinas asociadas a reabsorción 38
7. Métodos utilizados en la detección de citocinas 48
7.1. PCR Cuantitativa o PCR en tiempo real 48
7.2. ELISA (Enzimoinmunoanálisis) 49
7.3. Citometría de flujo 50
7.3.1. Principios de fluorescencia 51
7.3.2. Innovaciones en citometría de flujo 52
7.3.3. Citometría de flujo de imagen 52
7.3.4. Citometría de masa 53
7.4. Multiplexing o multi-análisis 53
7.5. Método CBA (CYTOMETRIC BEAD ARRAY) 54VIII Título de la tesis o trabajo de investigación
7.5.1 Kits para citometría de flujo 54
8. Discusión 57
9. Conclusiones y recomendaciones 62
9.1 Conclusiones 62
9.2 Recomendaciones 62
A. Anexo: Protocolo toma de muestras de fluido crevicular en dientes con
trauma dentoalveolar 65
Bibliografía 67IX
Lista de figuras
Pág.
Gráfica 1: Artículos con el porcentaje de la asociación de reabsorción radicular
externa con trauma…………………………………………………………………… 8
Figura 6-1 Activación de precursores de osteoclastos por la unión de RANKL y
RANK 22
Figura 6-2 Neutralización de RANKL por OPG y la prevención de la interacción
RANK-L-RANK 24
Figura 6-3 Influencia crítica de los macrófagos en el proceso de reabsorción
radicular 25
Figura 6-4 Esquema de clasificación basado en las descripciones de resorción de
Andreasen 26
Figura 6-5 Clasificación de reabsorción externa cervical (REC) según Heithersa
29
Figura 6-6 Formación del fluido gingival crevicular (FGC) 33
Imagen 6-1 Recolección de fluido gingival crevicular con puntas de papel
endodónticas 35
Imagen 6-2 Recolección de fluido gingival crevicular con tiras de papel 35
Figura 6-7 Citocinas encontradas en lesiones dentales traumáticas sin
desplazamiento 45
Figura 6-8 Citocinas encontradas en lesiones dentales traumáticas con
desplazamiento 46
Figura. 7-9. Enfoque hidrodinámico que produce una sola corriente de partículas
52X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Referencias bibliográficas (Identificación de biomarcadores y citocinas
en dientes permanentes con radicular externa) 6
Tabla 4-2: Clasificación de las lesiones dentales traumáticas 11
Tabla 5-3. Respuesta de los tejidos periodontales después de trauma dental 18
Tabla 6-4. Citocinas y sus funciones 41
Tabla 6-5. Biomarcadores y citocinas encontradas en reabsorción radicular
fisiológica y ocasionada por ortodoncia 46
Tabla 6-6. Biomarcadores y citocinas en dientes permanentes con antecedentes
de trauma dentoalveolar que presentan reabsorción radicular externa. 47
Tabla 7-7. Protocolos de evaluación de biomarcadores y citocinas en reabsorción
radicular externa 56Lista de Símbolos y abreviaturas
IADT International Association of Dental Traumatology
LDT Lesiones dentales traumáticas
RRE Reabsorción radicular externa
FGC Fluido gingival crevicular
OMS Organización Mundial de la Salud
PDGF Factor de crecimiento derivado de plaquetas
MSC Células madre mesenquimales
TGF-β Factor de crecimiento transformante beta
VEGF Factor de crecimiento endotelial vascular
ATP Adenosín trifosfato
ROS Especies reactivas de oxígeno
TNF-α Factor de necrosis tumoral alfa
H2O2 Peróxido de hidrógeno
O2 Superóxido
IL Interleuquina
MMPs Metaloproteinasas de la matriz
MEC Matriz extracelular
TIMPs Inhibidores de metaloproteinasas
RANK-L Ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B
OPG Osteoprotegerina
PTHrP Péptido relacionado con la hormona paratiroidea
AMPc Adenosín monofosfato cíclico
PKA Proteín quinasa A2
TRAP Fosfatasa ácida tartrato resistente
OPN Osteopontina
GM-CFU Unidad formadora de colonias de granulocitos macrófagos
GM-CSF Factor estimulante de colonias de macrófagos
RANK Receptor activador del factor nuclear κappa B
RGD Secuencia de aminoácidos (Arginina- Glicina- Aspartato)
DSP Sialoproteina dentinal
ALP Fosfatasa alcalina
BSP Sialoproteína ósea
INF-ϒ Interferón gama
Th Linfocitos T ayudadores
RRES Reabsorción radicular externa superficial
RREI Reabsorción radicular externa inflamatoria
REC Reabsorción externa cervical
RERR Reabsorción radicular externa por reemplazo
RREA Reabsorción radicular externa apical
CBCT Tomografía computarizada de haz cónico cone beam
PP Fosfoproteína dentinal
DMP1 Proteína de la matriz dentinaria 1
PMNs Polimorfo nuclear neutrófilo
PGE2 Prostaglandina E2
IL-1RA Receptor antagonista de IL-1
CTLA-4 Antígeno-4 asociado al Linfocito T Citotóxico
PCR Reacción en cadena de la polimerasa
Ac Anticuerpo
Ag Antígeno
ELISA Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas3
Introducción
Según la International Association of Dental Traumatology (IADT), las lesiones
dentales traumáticas (LDT) comprenden el 5% de todas las lesiones traumáticas y
ocurren con gran frecuencia en preescolares, niños en edad escolar y adultos
jóvenes. Además, el 25% de los niños escolares han experimentado trauma dental
y el 33% de los adultos han experimentado trauma en dentición permanente (1).
Se han descrito diferentes complicaciones que se pueden presentar
inmediatamente después o pocos años después de haber sufrido trauma
dentoalveolar como : necrosis pulpar, reabsorción radicular y la obliteración de los
conductos radiculares (2). De las anteriores complicaciones, la reabsorción
radicular cuenta con una prevalencia bastante alta (8-50%) (3), siendo más
frecuentemente asociada a la luxación intrusiva (92,8%), avulsión (98%), luxación
lateral (80,2%) y luxación extrusiva (77.4%) (4). Por lo anterior es de especial
importancia dar un buen manejo a la lesión y realizar un seguimiento clínico y
radiográfico con el fin de llevar a cabo un diagnóstico temprano de estas
complicaciones. Sin embargo se ha planteado la necesidad de buscar una
alternativa para el diagnóstico temprano de la reabsorción radicular externa (RRE)
secundaria a trauma, esto debido a que cuando la lesión es visible
radiográficamente, esta se relaciona con estadios avanzados de la enfermedad,
por lo cual su detección temprana es prácticamente imposible con los métodos que
actualmente se utilizan en la práctica clínica. Teniendo en cuenta lo anterior, se ha
planteado la posibilidad de identificar biomarcadores en fluido gingival crevicular
(FGC) como las citocinas que intervienen en la fisiopatología de ésta condición. El
objetivo de esta revisión es determinar sí hasta el momento se han identificado
biomarcadores y citocinas en el fluido gingival crevicular de dientes permanentes
con reabsorción radicular externa y con antecedentes de trauma dentoalveolar, que
puedan ser utilizados para el diagnóstico temprano de ésta enfermedad. Este
estudio surge de las dificultades que se presentan en el Hospital de la Misericordia
de Bogotá, en donde se atienden niños con lesiones dentales traumáticas (LDT)
que desarrollan reabsorción radicular externa secundaria a trauma dentoalveolar
en dientes permanentes y que a pesar de ser tratados teniendo en cuenta las
directrices de la IADT y de cumplir con los protocolos establecidos por el hospital,
los casos culminan con la pérdida de los dientes afectados. Por lo tanto, es
necesario encontrar una alternativa de diagnóstico que permita brindar una
atención oportuna, evitando o al menos disminuyendo respuestas desfavorables
de los tejidos después de la ocurrencia de la lesión. Alternativa que además deberá
ser costo-efectiva teniendo en cuenta las necesidades y los recursos financieros
de los pacientes.4
1. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.1 Objetivo general
Realizar una revisión de carácter narrativo de la literatura científica internacional,
que nos permita determinar si se han identificado biomarcadores y citocinas en el
fluido gingival crevicular de dientes permanentes con reabsorción radicular externa
y con antecedentes de trauma dentoalveolar.
1.2 Objetivos específicos
1. Identificar desde el punto de vista de la función proinflamatoria o reguladora
de citocinas y biomarcadores, cuales están directamente relacionados con
reabsorción radicular externa.
2. Determinar la metodología adecuada para la obtención de muestras de
fluido gingival crevicular para identificación de citocinas y biomarcadores.
3. Proponer protocolo de obtención de muestras de fluido crevicular para
posterior identificación de citocinas y biomarcadores involucrados en
reabsorción radicular externa posterior a trauma dentoalveolar.
2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
El manejo terapéutico de los dientes que han sufrido trauma dentolaveolar
involucra un equipo interdisciplinario, su pronóstico depende del manejo inicial y
del seguimiento que se haga a las complicaciones que se pueden presentar, como
la reabsorción radicular externa, que puede aparecer años después de ocurrido
el evento(5).
La IADT ha publicado directrices para permitirle al especialista y al odontólogo en
general un mejor manejo del trauma dental sin embargo los métodos actualmente
aceptados para el diagnóstico y tratamiento de LDT se basan en hallazgos tanto
clínicos como radiográficos.
Estas técnicas imagenológicas presentan limitaciones como una baja sensibilidad
en la detección de la patología, ya que sólo pueden detectar reabsorción después
de que se pierde el 60-70% del tejido mineralizado, además sólo proporcionan
información bidimensional y no identifica si el proceso sigue activo(6).
El conocimiento de los eventos fisiopatológicos que se dan durante el proceso de
cicatrización posterior al trauma permiten realizar un manejo adecuado y evitar o
minimizar los procesos radiculares resortivos (reabsorción radicular superficial,
inflamatoria, por reemplazo o anquilosis). El avance de la técnica en biología
molecular, ha permitido tener una mejor comprensión del papel de los
biomarcadores, citoquinas y factores de crecimiento (FC)) que están involucrados
en la regulación de las células involucradas en las fases de inflamación,
proliferación y remodelación de los tejidos lesionados(5).5
Para el área de endodoncia es importante conocer los avances científicos llevados
a cabo hasta el momento en el desarrollo y aplicación de métodos para el análisis
de biomarcadores y citocinas en fluido crevicular de dientes permanentes que han
sufrido trauma dentoalveolar ya que la mayoría de estudios que han realizado estos
análisis corresponden a estudios llevados a cabo por las áreas de periodoncia y
ortodoncia donde han sido de gran ayuda para el diagnóstico de varias patologías
propias de éstas especialidades.
Por lo anteriormente expuesto el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los
casos con trauma dentoalveolar que son atendidos en la Fundación Hospital la
Misericordia son parte esencial para garantizar un pronóstico favorable y aunque
se realizan grandes esfuerzos por mejorar la calidad de vida de los pacientes
mejorando la calidad en la atención de los mismos con tratamientos que siguen las
directrices establecidas para el manejo de este tipo de lesiones, se ha determinado
que los métodos disponibles para realizar un buen diagnóstico no nos permiten
detectar a tiempo procesos de reabsorción radicular en casos donde las respuestas
desfavorables de los tejidos se dan de forma rápida induciendo la pérdida de los
dientes; esta revisión pretende aportar información a la comunidad educativa y
prestadores de servicios de salud odontológicos acerca de una alternativa de
diagnóstico basada en el análisis de fluido crevicular que en estos casos que podría
servir para la toma de decisiones en cuanto a los procedimientos que se realizan
por los residentes del posgrado de endodoncia de la facultad de odontología de la
universidad nacional de Colombia en la Fundación Hospital la Misericordia.
Además servirá como base para futuros estudios donde se pueda aplicar el
protocolo propuesto para toma de muestras de fluido crevicular y posterior análisis
de biomarcadores y citocinas donde eventualmente se puedan proponer
alternativas de tratamiento e intervención oportuna, efectiva y eficiente para
minimizar las complicaciones que actualmente se presentan y de esta forma
mejorar la calidad en la atención odontológica que se brinda a los niños que asisten
al hospital y a la facultad mencionados anteriormente.
3. DISEÑO METODOLÓGICO
A. Tipo de estudio
Revisión narrativa de la literatura.
B. Método de búsqueda de literatura
- Búsqueda electrónica en las bases de datos de la Universidad Nacional,
Medline (PubMed), Embase, Cochrane, Science Direct, Scopus, Scielo y
libros de texto.
- Palabras clave: Cytokines, dentoalveolar trauma, crevicular fluid, external
root resorption, biomarkers.6
C. Criterios de inclusión
- El periodo de tiempo seleccionado que se tuvo en cuenta para la búsqueda
de literatura fue del año 1995 a la fecha.
- _ Los idiomas de redacción y publicación de la literatura que se aceptaron e
incluyeron fue el inglés y el español.
- _ Se tomó la información referente a lesiones dentales traumáticas haciendo
énfasis en la información concerniente a las características de una de las
complicaciones que se presentan en estas lesiones como es la reabsorción
radicular externa, información sobre biomarcadores y citocinas encontradas
en fluido crevicular, métodos para análisis de biomarcadores y citocinas
principalmente.
- Se tomó de referencia artículos tipo revisiones, estudios observacionales y
experimentales que tomaron como objeto de estudio lesiones dentales
traumáticas o reabsorción radicular externa, biomarcadores y citocinas en
fluido crevicular gingival.
D. Criterios de exclusión
- _ No se incluyeron publicaciones que no estuvieron disponibles en texto
completo.
- _ No se incluyeron artículos en idiomas diferentes al español e inglés.
-
A continuación se presenta una tabla resumen de los artículos encontrados en
esta revisión los cuales analizaron biomarcadores y citocinas en dientes con
reabsorción radicular externa secundaria a trauma (Tabla 3-1)
Tabla 3-1: Referencias bibliográficas (Identificación de biomarcadores y citocinas
en dientes permanentes con radicular externa).
NUMERO REFERENCIA TITULO TIPO DE JOURNAL
ESTUDIO
1 (7) Dentine phosphoproteins in gingival crevicular Experimental European Journal
fluid during root resorption controlado of Orthodontics
2 (6) Biological markers for evaluation of root Experimental Elsevier
resorption controlado
3 (8) Identifi cation of dentine sialoprotein in gingival Experimental European Journal
crevicular fl uid during physiological root controlado of Orthodontics
resorption and orthodontic tooth
movement
4 (9) Detection of root resorption using dentin and Experimental orthodontics
bone markers controlado craniofacial
research7
5 (10) Relation of soluble RANKL and osteoprotegerin Experimental Journal of oral
levels in blood and gingival crevicular fluid to controlado ( en science
the degree of root resorption after orthodontic ratas)
tooth movement
6 (11) Osteocalcin and N-telopeptides of type I Experimental American Journal
collagen marker levels in gingival crevicular controlado of Orthodontics
fluid during different stages of orthodontic tooth and Dentofacial
movement Orthopedics
7 (12) Dentine sialoprotein expression in gingival Experimental International
crevicular fluid during trauma-induced root controlado Endodontic
resorption Journal
8 (13) Trauma and Cytokines: Gingival Crevicular Experimental THESIS (The Ohio
Fluid Biomarkers in Traumatized Permanent controlado State University)
Incisors - A Pilot Investigation
9 (14) Mass spectrometry analysis of gingival Experimental American Journal
crevicular fluid in the presence of external root controlado of Orthodontics
resorption and Dentofacial
Orthopedics
10 (15) Immunoassay analysis of proteins in gingival Experimental Angle Orthodontist
crevicular fluid samples from controlado
resorbing teeth
11 (16) Expression of Inflammatory Cytokines and Experimental Journal of
Chemokines in Replanted Permanent Teeth controlado Endodontics
with External Root Resorption
12 (17) The Gingival Crevicular Fluid as a Source of Revisión BioMed Research
Biomarkers to Enhance Efficiency of narrativa International
Orthodontic and Functional Treatment of
Growing Patients
13 (18) Types of External Root Resorption of Experimental Journal of
Replanted Teeth: Analysis of the Clinical no controlado Endodontics
Aspects and of Interleukin-4 Gene
Polymorphisms Involvement
14 (19) A preliminary investigation of shortterm Experimental Progress in
cytokine expression in gingival crevicular fluid controlado Orthodontics
secondary to high-level orthodontic forces and
the associated root resorption: case series
analytical study
En la Gráfica 1 se observa el porcentaje de artículos encontrados en la literatura
disponible y que hasta la fecha identificaron biomarcadores y citocinas en dientes
permanentes con reabsorción radicular externa, ocasionada por el proceso
fisiológico que se da durante la erupción dental, la reabsorción que se presenta
durante el tratamiento ortodóntico y la reabsorción radicular externa posterior a
trauma dentoalveolar que es el objetivo de esta revisión de la literatura.8
Gráfica 1: Artículos con el porcentaje de la asociación de reabsorción radicular
externa con trauma4. TRAUMA DENTOALVEOLAR
Un traumatismo en la región oral se produce con frecuencia y representa un 5% de
todas las lesiones para las que las personas buscan tratamiento en clínicas
dentales y hospitales (20). En los niños las lesiones dentales traumáticas (LDT) en
edad preescolar corresponden al 18% de todas las lesiones (1) y la incidencia varía
del 1% al 3%(21).
El tratamiento de una LDT a menudo puede ser complicado y costoso (3), implica
con frecuencia la participación de especialistas en varias disciplinas y a diferencia
de muchas otras lesiones traumáticas tratadas de forma ambulatoria, una LDT en
general es irreversible y por lo tanto es probable que el tratamiento continúe
durante el resto de la vida del paciente (2) (3).Estas lesiones son comunes en niños
pequeños debido al insuficiente desarrollo motor y cognitivo durante el proceso de
aprendizaje, que implica acciones de pie, caminar y correr (22),la tendencia general
indica que un tercio de todos los preescolares (dientes primarios) y una cuarta parte
de los adolescentes y adultos jóvenes (dientes permanentes) experimentaron un
trauma dentoalveolar por lo menos una vez durante su vida. Esto puede ser
considerado significativo porque la cavidad oral comprende aproximadamente el
1% de la superficie total del cuerpo(23) y ciertos individuos tienen mayor riesgo de
sufrir traumatismos dentales repetidos, lo que indica que el riesgo se correlaciona
con los hábitos y el estilo de vida(24).
Los factores etiológicos están muy relacionados con la edad del paciente, algunos
estudios indican que el trauma dentoalveolar está sesgado a la población más
joven y probablemente más activos físicamente(25), con una distribución uniforme
de los episodios de LDT en todas las edades (6-12 años) y un ligero predominio
entre 10 a 11 años de edad, aunque la mayor prevalencia de niños traumatizados
se encontró a la edad de 12 años.(26)(27). Otras lesiones se produjeron antes de
los 34 años de edad (24)(28) y alrededor del 30% de las lesiones dentales se
producen en la dentición primaria mientras que aproximadamente el 20% se
producen en la dentición permanente(23)(29).
Existe una tendencia general que indica que las lesiones sufridas por niños
pequeños se producen por caídas involuntarias, mientras que en adolescentes y
adultos jóvenes los factores etiológicos más frecuentes de las lesiones que se
experimentan son por accidentes en deportes de contacto, enfrentamientos
violentos, accidentes de tráfico siendo la causa principal y más común las caídas
(30) seguida por la práctica de deportes (31), montar bicicleta, colisión contra
objetos o personas, accidentes de tráfico y violencia (26) que es otro factor
alarmante para tener en cuenta debido su aumento (32). Sin embargo, la mayoría
de las lesiones suceden en la casa o en la escuela (26) y la prevalencia de trauma
dentoalveolar entre los adolescentes es moderado lo cual parece estar
disminuyendo en parte de las poblaciones estudiadas de América Latina y el
Caribe(24).IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
Estas lesiones pueden resultar del impacto directo o indirecto y el alcance de los
daños está relacionado con factores tales como la energía del impacto, resistencia
y forma del objeto impactante, dirección del impacto y la reacción de los tejidos
circundantes de los dientes (33). Además de los tejidos dentales duros, en un
trauma dentoalveolar, los tejidos circundantes también resultan afectados(34);
factores determinantes previos son: la maloclusión y la ausencia de protección
natural de los incisivos centrales superiores, los aparatos de ortodoncia que pueden
originar lesiones de los tejidos blandos cuando se produce el traumatismo, caídas
o situaciones médicas que pueden predisponer al paciente como la colocación del
tubo endotraqueal (24).
La presencia de LDT previas y diferentes tipos de maloclusiones como mordida
abierta anterior, mordida cruzada anterior, oclusión borde a borde; mordida cruzada
posterior, aumento de overjet (distancia horizontal entre los bordes incisales
superior e inferior de incisivos centrales > 3 mm) puede causar la pérdida de la
función, problemas de estética y el efecto sobre el bienestar emocional y social en
los niños en edad preescolar. Los niños más traumatizados son en la mayoría,
casos de oclusión clase II más que clase I, con cobertura labial inadecuada (cuando
los labios no cubren todo el diente, no absorben ningún impacto, y toda la fuerza
se aplica al diente) en comparación con aquellos con cobertura labial adecuada.
Los pacientes con sobremordida horizontal son 1,8 veces más propensos a sufrir
lesiones, comparándolos con los que tienen mordida normal (35)(36)(30)(37). La
mayoría de los traumatismos dentales, tanto en la dentición temporal y permanente
involucra a los dientes anteriores(16), siendo más frecuentemente afectados los
incisivos centrales superiores seguidos por incisivos laterales superiores(34)(33)
En las escuelas públicas la prevalencia de trauma fue significativamente mayor que
en las escuelas privadas (37) y es probable que los niños en edad preescolar con
overjet, sean más propensos a sufrir trauma dentoalveolar en sus dientes
permanentes al ser adolescentes y la severidad puede variar desde fracturas
simples hasta la pérdida total del diente (38).
Se ha mencionado que el género es una variable de riesgo y que los niños
experimentan LDT dos veces más que las niñas (39)(40), sin embargo, no hay
diferencia de género, generalmente puede haber una reducción de esta diferencia
porque hay un mayor interés y participación de las niñas en los deportes que han
sido tradicionalmente descritos como masculinos. Las niñas pueden estar
expuestas a los mismos factores de riesgo de LDT como los niños, lo cual es
característico de la sociedad occidental moderna. Por lo tanto, es probable que las
actividades de una persona y el medio ambiente sean factores más determinantes
que el género.(25)(36)(41).11
4.1 CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DENTALES
TRAUMÁTICAS
La clasificación de las lesiones dentales traumáticas comprende trauma a los
tejidos dentales duros y de la pulpa, a los tejidos periodontales, a tejidos de soporte
y a la mucosa oral (Tabla 4-2). Refleja la aplicación de la clasificación internacional
de enfermedades de odontología y estomatología por la Organización Mundial de
la Salud (OMS) (22).
Esta clasificación fue adaptada y modificada por Andreasen. En esta última se
clasifican las lesiones de los tejidos periodontales en concusión, subluxación,
luxación extrusiva, luxación lateral, luxación intrusiva y avulsión; mientras que en
la de la OMS solo se consideran luxaciones en general. Además, Andreasen
incorpora las lesiones de tejidos de soporte y las lesiones de tejidos blandos. Esta
clasificación aplica tanto para dentición temporal como para dentición
permanente(42)(43)
Tabla 4-2: Clasificación de las lesiones dentales traumáticas.
Infracción del esmalte Lesión incompleta del esmalte sin pérdida de estructura
dental son fisuras que se identifican con transiluminación
(crack).
Fractura del esmalte Afecta solo el esmalte.
Fractura coronal no Se presenta pérdida de esmalte y dentina sin compromiso
complicada pulpar.
LESIONES A TEJIDOS
DENTALES DUROS Y
DE LA PULPA
Fractura coronal Se presenta pérdida de esmalte y dentina con exposición
complicada de tejido pulpar.
Fracturo corono- Involucra esmalte, dentina coronal, radicular y cemento sin
radicular no complicada exposición pulpar
Fractura corono- Involucra esmalte, dentina coronal, radicular y cemento con
radicular complicada exposición pulpar.
Fractura radicular Involucra dentina radicular y cemento (complicado o no
complicado dependiendo de la afectación pulpar).
Concusión No hay daño al ligamento periodontal (ausencia de
movilidad o desplazamiento). Dolor a la percusión.
Subluxación Mínimo daño al ligamento periodontal (movilidad dental
pero sin desplazamiento).Clínicamente se observa
sangrado por surco gingival y dolor a la percusión.
Luxación extrusiva Desplazamiento parcial del diente en dirección axial fuera
de su alvéolo.IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
Luxación lateral Desplazamiento del diente en una dirección diferente a su
eje axial. Suele estar acompañada de fractura del proceso
LESIONES A TEJIDOS
alveolar.
PERIODONTALES
Luxación intrusiva Desplazamiento del diente dentro del alvéolo. Suele estar
acompañada de una fractura conminuta del proceso
alveolar.
Avulsión Desplazamiento completo del diente fuera de su alvéolo.
Conminución Aplastamiento y compresión de la fosa alveolar.
Fractura maxilar o Fractura confinada a las paredes vestibular, palatina o
mandibular de las lingual de la fosa alveolar.
paredes alveolares
LESIONES A LOS
Fractura del proceso Fractura del proceso alveolar que puede o no involucrar la
TEJIDOS DE SOPORTE
alveolar maxilar o fosa alveolar.
mandibular
Fractura maxilar o Fractura que involucra la base de la mandíbula o el maxilar
mandibular y a menudo el proceso alveolar.
Laceración de encía o Herida superficial o profunda de la mucosa producida por
mucosa oral un objeto punzante.
Contusión de encía o Producida por el impacto de un objeto contundente que
LESIONES DE LA
mucosa oral produce hemorragia o hematoma.
MUCOSA ORAL
Abrasión de encía o Herida superficial de la mucosa producida por un raspado
mucosa oral que deja una superficie sangrante.
Tabla 1-1.Modificación de Andreasen JO, Andreasen FM (Frances M., Andersson L (Lars), Andreasen JO. Textbook and
color atlas of traumatic injuries to the teeth. Blackwell Munksgaard; 2007.
En la mayoría de los casos, el trauma afecta un solo diente, pero ciertos eventos
(deportivos, la violencia y los accidentes de tránsito) reportaron una mayor
probabilidad de lesionar varios dientes(24), las fracturas más comunes se
encontraron en dientes individuales (75%) seguido por dos dientes (21,8%). En la
dentición permanente, las fracturas coronales no complicadas son el tipo más
común de lesión(37),siendo la fractura de esmalte la más común en un (80,1%),
seguida de fractura de esmalte y dentina (14,2%), lesión pulpar (1.1%), avulsión
(0.2%) y sólo el 4,4% de las lesiones dentales fueron tratadas (27). La más común
de las lesiones de tejidos periodontales es luxación lateral (4,3%) y subluxación
(1,9%)(39). El mayor daño se da en intrusión apical debido a la compresión de las
células del ligamento periodontal, del cemento en la superficie radicular y de las
que se encuentran en la cripta ósea; las superficies convexas son más propensas
a trauma siendo la luxación intrusiva, la mayor causa de respuesta desfavorable,
seguido por avulsión, luxación lateral, luxación extrusiva, subluxación y
concusión(44).13
Una gran mayoría de pacientes llega en el transcurso de la primera semana
después de sufrir trauma dentoalveolar, la principal razón del retraso en el
tratamiento es la negligencia en el hogar y las medidas adecuadas de primeros
auxilios que deben llevarse a cabo tan pronto como sea posible después de un
traumatismo(45)(46). Como el trauma dentoalveolar es impredecible, el pronóstico
de las lesiones es difícil de determinar con precisión, este se determina en muchas
ocasiones en el lugar de los accidentes así que los pacientes con traumatismos
dentales tienen que ser conscientes de que ciertas lesiones requieren varias citas
y / o revisiones posteriores en el tiempo, por lo tanto, las tasas de éxito pueden ser
muy variables de acuerdo a la naturaleza y a las circunstancias que causaron el
trauma(37)
Las LDT pueden afectar los tejidos dentales blandos, duros y estructuras de
soporte en diferentes formas y niveles de gravedad (47); la pérdida extensa de
hueso, posible deformidad o interferencia oclusal y la complejidad de los
traumatismos dentales incrementa la posibilidad de combinar diferentes lesiones
que pueden conducir a diferentes complicaciones en la cicatrización, las cuales
dependen de factores tales como el tipo de tejido afectado, el desarrollo radicular
y la contaminación bacteriana (48).
Los dientes con formación radicular completa tienen un menor potencial para la
regeneración y por lo tanto mayor probabilidad de presentar complicaciones. En
general, la necrosis pulpar es la complicación histológica más común y es difícil
de diagnosticar en casos de trauma. El diagnóstico tardío de necrosis pulpar
después del trauma puede resultar en complicaciones adicionales, como
periodontitis apical y reabsorción radicular inflamatoria; por lo tanto, las LDT
requieren un monitoreo continuo ya que las complicaciones histológicas pueden
ocurrir semanas, meses o incluso varios años después de la lesión y se sabe muy
poco sobre su desarrollo en el tiempo(48).
En casos de avulsión la viabilidad de las células del ligamento periodontal, depende
del tiempo extra-alveolar de los dientes, medio de almacenamiento y desarrollo
radicular lo cual es crítico para el reimplante de los dientes(49).En el proceso de
reparación que se produce dentro del hueso, existen ciertos mecanismos para
proteger los dientes, estos mecanismos pueden fallar y las respuestas pueden ser
desfavorables para los tejidos duros dentales. Las razones por las cuales se
pierden tales barreras pueden corresponder al tipo y localización del proceso de
reabsorción que sigue(44).
5. CICATRIZACIÓN
La cicatrización de heridas se define como la respuesta natural para reparar la
lesión tisular, implica una cascada de acontecimientos complejos, ordenados y
elaborados implicando muchos tipos celulares guiados por la liberación de
mediadores y señales solubles capaces de influir en el homing celular a los tejidosIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
dañados(50).El objetivo del proceso de la reparación después de ocurrir LDT es
restaurar la continuidad entre los márgenes de la herida y restablecer la función del
tejido que puede ocurrir por la regeneración (cuando la estructura y función del
tejido lacerado o perdido están completamente restaurados) o por la reparación
(cuando la integridad del tejido lacerado o perdido se recupera por un nuevo tejido,
que no restaure la estructura y función original)(51).
Un aspecto crítico para la supervivencia de los tejidos, es la capacidad para
reparar el daño causado por las lesiones toxicas y la inflamación así que la
respuesta inflamatoria no sólo está encaminada a la eliminación de los agentes
nocivos sino que también está direccionada a poner en marcha el proceso de
reparación. Aunque la cicatriz fibrosa no es normal, proporciona la suficiente
estabilidad estructural para que el tejido lesionado sea capaz de funcionar y en
varios tipos de lesiones, tanto la reparación como la formación de la cicatriz
contribuyen en diversos grados para que a largo plazo se dé la regeneración (52).
Dentro del proceso de cicatrización se han descrito cuatro etapas clásicas de la
cicatrización de heridas: hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación
(53)(50), aunque en realidad, estas fases son más un continuo de pasos
discretos(47); los acontecimientos de cada fase deben suceder de una manera
precisa y regulada ya que las Interrupciones, aberraciones o la prolongación del
proceso puede conducir a la cicatrización retardada de una herida o a la formación
de una herida crónica que no cicatriza(53).La primera fase de la hemostasia
comienza inmediatamente después de la herida, con constricción vascular y
formación de coágulos de fibrina; el coágulo y el tejido circundante de la herida
liberan citocinas pro-inflamatorias y factores de crecimiento(53) así como
mediadores o citocinas que atraen leucocitos que inician la respuesta
inflamatoria(22)(54). Las plaquetas son responsables de la activación y la liberación
de importantes biomoléculas, incluyendo proteínas de plaquetas, factores de
crecimiento específicos incluyendo el factor de crecimiento derivado de plaquetas
(PDGF), factores de coagulación; adhesión de moléculas, citocinas / quimioquinas
y factores angiogénicos capaces de estimular la proliferación y activación de las
células implicadas en la cicatrización de heridas incluyendo fibroblastos,
neutrófilos, macrófagos y células madre mesenquimales (MSC)(50).
Los neutrófilos y macrófagos son uno de las primeros tipos de células que se
encuentran en los sitios de la herida, su papel también incluye fagocitar remanentes
de microbios y tejido necrótico evitando de este modo la infección. Los macrófagos
son células derivadas del linaje mieloide y se consideran una de las células clave
implicados en la secreción de factores de crecimiento durante la reparación de
heridas incluyendo el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), PDGF y
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Estas células, macrófagos,
neutrófilos y plaquetas, son actores clave en la cicatrización de heridas y en
combinación con su crecimiento secretan factores de crecimiento y citocinas15
capaces de regenerar tejidos y de formar nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis)
como también pueden ser capaces de prevenir la infección(50).
Las heridas que presentan problemas de cicatrización, incluyendo las heridas
agudas y heridas retardadas crónicas, generalmente no han logrado progresar a
través de las etapas normales de reparación. Tales heridas con frecuencia entran
en un estado de inflamación patológico debido a un proceso de reparación
incompleto o falta de coordinación(53), proceso de reparación que conduce a la
incorporación de la raíz en el proceso de remodelación normal del alvéolo,
resultando en algunos casos en la sustitución gradual de la estructura dental por
hueso. Los mecanismos de regulación de la reabsorción radicular externa por
reemplazo (RERR) se conocen por completo y no hay tratamiento eficaz hasta
ahora(55).
Existen múltiples factores que pueden conducir a problemas de cicatrización de la
herida. En términos generales, los factores que influyen en la reparación se pueden
clasificar en locales y sistémicos; los factores locales son los que influyen
directamente en las características de la propia herida, mientras que los factores
sistémicos son el estado general de salud o la enfermedad del individuo que
afectan su capacidad para reparar (53).
El oxígeno es importante para el metabolismo celular, especialmente la producción
de energía por medio de Adenosín trifosfato (ATP) que es crítico para casi todos
los procesos de cicatrización. El nivel de producción de superóxido (un factor que
permite destruir patógenos oxidativos) por los leucocitos polimorfonucleares es
dependiente de los niveles de oxígeno y una función crítica de los neutrófilos es
remover los microorganismos invasores así como restos celulares en el área de la
herida, aunque estas células también producen sustancias como proteasas y
especies reactivas de oxígeno (ROS) que pueden causar algunos daños
adicionales (53). Debido a la interrupción vascular y al alto consumo de oxígeno
por las células metabólicamente activas, el oxígeno en el micro entorno de la herida
se reduce, es bastante hipóxico y la hipoxia puede inducir a citocinas y factores de
crecimiento producidos por los macrófagos, queratinocitos y fibroblastos. Las
citocinas que se producen en respuesta a la hipoxia incluyen PDGF, TGF-β, VEGF,
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la endotelina-1 los cuales son promotores
cruciales de la proliferación celular, migración, quimiotaxis y angiogénesis en la
reparación de heridas(56).
Normalmente en la reparación de heridas, los ROS tales como peróxido de
hidrógeno (H2O2) y superóxido (O2) actúan como mensajeros celulares para
estimular los procesos clave asociados con la reparación de heridas, incluyendo la
motilidad celular, la acción de citocinas (incluyendo la transducción de señales del
PDGF) y la angiogénesis. Tanto la hipoxia y la hiperoxia aumentan la producción
de ROS y un mayor nivel de ROS puede afectar el efecto beneficioso y causar daño
tisular adicional(56).IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
La inflamación es una parte normal del proceso de reparación de heridas y es
importante para la eliminación de microorganismos contaminantes. En ausencia de
una eficaz descontaminación, la inflamación puede ser prolongada ya que la
remoción de restos celulares y tejido dañado es incompleta. Las bacterias así como
las endotoxinas, pueden conducir al aumento prolongado de citocinas pro-
inflamatorias como interleuquina-1 (IL-1) y TNF-α alargando la fase inflamatoria; si
esto continúa, la herida puede entrar en un estado crónico que conduce a fallas en
la reparación. Esta inflamación prolongada también conduce a un mayor nivel de
metaloproteinasas de la matriz (MMPs), una familia de proteasas que pueden
degradar la matriz extracelular (MEC). En conjunto con el aumento del contenido
de proteasas, una disminución del nivel de los inhibidores de proteasas de origen
natural se produce(53).
Los cambios en los niveles de citocinas, MMPs e inhibidores de metaloproteinasas
(TIMPs) en fluido gingival cervicular (FGC) durante el proceso de cicatrización de
heridas temprana o la respuesta inflamatoria proporcionan información importante
en relación con el grado de remodelación y el metabolismo de colágeno alrededor
de los dientes(57); las MMPs son proteínas de degradación involucradas no sólo
en el proceso destructivo, también en el desarrollo embriológico ,en el tejido de
remodelación y en procesos de reparación de heridas siendo cruciales para la
cicatrización de heridas (9). MMP-8 y MMP9 son las principales MMPs en los
neutrófilos, mientras que MMP-8 principalmente degrada colágeno tipo I y III, MMP-
9 es una enzima gelatinolítica que degrada varias proteínas de la matriz
extracelular. Los niveles elevados de MMP-8 en FGC se han encontrado en los
sitios de defecto interóseo después del tratamiento periodontal con membranas
bioabsorbibles y en endodoncia en cirugía apical en 1 semana (10).
La cicatrización y la reparación de los tejidos depende de las medidas tomadas
inmediatamente después del trauma y están relacionadas con el grado de
contaminación bacteriana que pueda tener el diente y las estructuras involucradas
como encía, piel y hueso, así como del adecuado manejo clínico. Diversos estudios
han mostrado vías de invasión bacteriana luego del trauma dentoalveolar, aun en
eventos menores cuando se ha perdido una pequeña cantidad de estructura, como
en las fracturas del esmalte. Andreasen describe cómo después de una lesión
traumática, se presentan rutas de infección y colonización por parte de las bacterias
y por ello postula el uso de antibióticos, ya sea de manera sistémica o mediante
aplicación tópica, para tratar de contrarrestar esta invasión bacteriana y conservar
el tejido pulpar sano, libre de inflamación mejorando el pronóstico frente a una
posible reabsorción radicular (34).17
5.1 RESPUESTAS DE LOS TEJIDOS DESPUES DE
TRAUMA DENTAL:
5.1.1 RESPUESTAS DEL TEJIDO PULPAR
El resultado más favorable de las lesiones dentales traumáticas es la completa
restitución en estructura, función del tejido pulpar y tejidos circundantes. Las
complicaciones en la cicatrización son más comunes en los dientes que han sufrido
trauma en los tejidos de soporte, especialmente dientes con avulsión y con
desarrollo radicular completo donde las complicaciones se producen con mayor
frecuencia (48).
Si el proceso inflamatorio se prolonga por un estímulo continuo como infección
bacteriana, se dan respuestas desfavorables llevando a cabo un proceso
permanente que conducirá a la perdida de los dientes. La pulpa dental con
frecuencia está involucrada en el trauma dental y el daño depende del tipo de
lesión. El daño se presenta de dos formas: La primera es una exposición de la
pulpa a las bacterias orales a través de los túbulos dentinales expuestos en
fracturas coronales no complicadas, o mediante la exposición directa de la herida
en la superficie pulpar ocasionada por fracturas coronales o corono-radicular
complicadas. En segundo lugar, la pulpa puede sufrir una exposición estéril
después de la ruptura del ligamento periodontal o del cese del suministro
neurovascular que ocurre a nivel del foramen apical en las luxaciones o en fractura
radicular. Todas estas lesiones traumáticas tienen impacto directo sobre los tejidos
dando lugar a diversas respuestas tanto favorables como desfavorables en pulpa,
tejidos periodontales y tejidos blandos. Dentro de las respuestas favorables que se
presentan a nivel del tejido pulpar se encuentran: restablecimiento y retorno a la
normalidad: formación de dentina terciaria (reaccionaria o reparativa),
revascularización pulpar, fibrosis pulpar y calcificación del sistema de conductos
radiculares. También encontramos respuestas desfavorables como: inflamación
crónica pulpar (pulpitis), necrobiosis pulpar, necrosis pulpar (Con o sin infección),
infección del sistema de conductos radiculares, reabsorción radicular interna
(superficial, inflamatoria y/o por reemplazo), combinaciones de lo anterior
(simultáneamente y/o secuencialmente en el tiempo)(58).
5.2.2 RESPUESTAS DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES
Los tejidos periodontales comprenden ligamento periodontal, cemento y hueso en
los cuales se dan respuestas inmunes ante cualquier daño para promover la
cicatrización y proteger los tejidos de bacterias que los puedan invadir. Sin embargo
células como neutrófilos, macrófagos, linfocitos y osteoclastos pueden conducir a
la reabsorción ósea y radicular en la cual el proceso de reparación depende de dos
factores importantes: el potencial de regeneración y la velocidad con que las células
de los tejidos reaccionan para rodear la zona dañada dándose respuestasIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
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DE LA LITERATURA.
favorables y desfavorables (Tabla 5-3) ante el daño generado por trauma
dental(58).
Tabla 5-3: Respuesta de los tejidos periodontales después de trauma dental(58)
RESPUESTAS FAVORABLES RESPUESTAS DESFAVORABLES
Restablecimiento y retorno a la normalidad Interrupción o alteraciones del desarrollo radicular
La supervivencia de células del ligamento periodontal es El daño ocasionado después de un trauma dental a la vaina
vital para la reparación de los tejidos periradiculares, en epitelial de Hertwing en dientes con formación radicular
lesión extrusiva el LP repara de forma adecuada. Cuando incompleta puede resultar en el cese parcial o total del
se pierde el LP conduce a la anquilosis pero si el daño es desarrollo radicular dejando raíces delgadas, débiles y
menor a 4mmm la anquilosis se puede dar de forma susceptibles a fractura conduciendo eventualmente a la
transitoria. La reabsorción inicial que se da en la superficie pérdida del diente.
del tejido óseo después de una luxación puede reparar
gracias al potencial osteogénico que está fuertemente Resorción ósea (de la altura de la cresta ósea, apical
influenciado por la edad. y/o lateral)
Cicatrización fibrosa Los componentes del proceso alveolar como hueso
alveolar, hueso cortical y hueso esponjoso pueden ser
Precursores del tejido conectivo como fibroblastos afectados de forma indirecta en lesiones como luxación
productores de colágeno intervienen en la reparación del lateral, luxación intrusiva o avulsión y de forma directa en
LP dañado formando tejido conectivo fibroso con menos fracturas alveolares. Al eliminarse la capa superficial de
potencial osteogénico. osteoide o la presencia de endotoxinas producen un
aumento en la actividad osteoclástica que puede dar origen
Ruptura apical transitoria (TAB) a procesos de reabsorción ósea.
La reparación en estos casos se da cuando se presentan Reabsorción radicular externa (Superficial,
lesiones como subluxación o luxaciones leves y la inflamatoria, cervical, por remplazo o anquilosis)
revascularización inicia de 1 a 3 meses completándose a
los 6 meses después de la lesión. Si el desplazamiento del La pérdida del LP y posterior perdida de la capa
diente en el alvéolo es mayor como en el caso de intrusión cementoide, cemento y dentina deja la raíz expuesta
o avulsión, la probabilidad para que se produzca TAB es permitiendo que los osteoclastos y los macrófagos se
menor. adhieran libremente a la superficie de dentina mineralizada
produciendo reabsorción radicular. El tipo de reabsorción
está determinado por la superficie dañada, por presencia o
ausencia de infección bacteriana y por la proximidad de las
células clásticas.
Combinaciones de lo anterior (Simultáneamente y/o
secuencialmente con el tiempo)
Depende de la extensión de la lesión y posterior infección
de la herida.
6. REABSORCION RADICULAR EXTERNA (RRE)
Se da por una interacción compleja entre células inflamatorias, células clásticas y
estructuras de tejido duro donde se presentan cambios químicos en estos tejidos
por la combinación de factores fisiológicos o patológicos que conducen a la pérdida
de esmalte, dentina, cemento y tejido óseo dado por la acción de células clásticas
responsables de los procesos de reabsorción de tejido duro. Dependiendo del tejido19
reabsorbido por estas células, se les denomina osteoclastos, odontoclastos o
cementoclastos (59). Los osteoclastos son células gigantes multinucleadas que se
encuentran dentro de lagunas de reabsorción conocidas como lagunas de Howship
o criptas en las superficies de tejido duro y aunque los odontoclastos son
generalmente más pequeños en tamaño que los osteoclastos ,sus características
morfológicas y funcionales son similares y probablemente tienen el mismo
origen(60), también se menciona que los cementoclastos tienen células
precursoras y propiedades metabólicas enzimáticas similares a un osteoclasto
compartiendo el mecanismo regulador común de la reabsorción celular de tejidos
mineralizados tales como hueso y dentina La reabsorción radicular es un desafío
en odontología debido a la compleja biología celular y molecular ya que las diversas
células implicadas en la reabsorción, interactúan por diversas citocinas, hormonas,
enzimas, y tejidos duros que influyen en la progresión de la reabsorción(61)(19).
La reabsorción radicular fisiológica está asociada a dientes primarios y es favorable
porque es un proceso que da lugar a la exfoliación de los dientes, permitiendo así
la erupción de los dientes permanentes sucesores. Sin embargo, la reabsorción
radicular en dientes permanentes es desfavorable porque es un proceso patológico
que puede dar lugar a daños irreversibles y / o pérdida eventual de los dientes
(62),(63); el proceso patológico se produce tanto en dentición primaria como en
dentición permanente(59) y es iniciada y mantenida por muchos factores como
necrosis pulpar, trauma, tratamiento periodontal, tratamiento de ortodoncia y
agentes de blanqueamiento dental que son los estimulantes más comúnmente
descritos mencionándose que independientemente de la causa inicial, el proceso
es en gran parte de origen inflamatorio(62).En dientes permanentes la reabsorción
radicular interna se produce con menos frecuencia que la reabsorción radicular
externa, por lo general, afecta de forma individual a los dientes anteriores y en
ocasiones se observa de forma simultánea en varios dientes; en dientes con
formación radicular incompleta la capa de dentina es delgada y los túbulos
dentinales son amplios permitiendo que esta estructura sea más susceptible a
procesos patológicos(59). En pacientes jóvenes con amplios túbulos dentinales las
bacterias y los irritantes se desplazan fácilmente desde el conducto radicular hacia
la superficie externa de la raíz, manteniendo una respuesta inflamatoria persistente
que resulta en el desarrollo de una reabsorción radicular externa progresiva(64).
La reabsorción radicular externa es un reto importante después del reimplante de
dientes, es causada principalmente por el total o incluso por la pérdida parcial del
ligamento periodontal, especialmente cuando las condiciones ideales para el éxito
del reimplante no existen y parece estar influenciada también por la respuesta
inmune del huésped. Los pacientes atópicos, que tienen una respuesta inmune
predominante de linfocitos T-ayudadores (Th2) han expuesto menos reabsorción
radicular después del reimplante. Por lo tanto, el perfil inmunológico predominante
del paciente, la intensidad de la reacción inflamatoria desencadenada por el trauma
dentoalveolar, la penetración y proliferación de bacterias en el microambiente
determinará el resultado del tejido afectado(65),así como extensas zonas deIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
reabsorción en los dientes permanentes son indicaciones para la resección,
amputación, hemisección radicular o incluso conducir a la extracción del diente(59).
6.1 ETIOLOGIA
El proceso de reabsorción es similar en hueso y en dentina, la etiología de la
reabsorción radicular es multicausal (66) y la capacidad de reparación del
ligamento periodontal puede ser hasta 1,5 mm inicialmente, si las áreas de daño
son mayores, éstas pueden no sanar siendo propensas a la reabsorción radicular
donde se presenta daño significativo en el cemento. El cemento es considerado
como el tejido protector de reabsorción subyacente de dentina radicular y el daño
o la deficiencia de esta capa de cemento por debajo de la unión epitelial exponen
la superficie de la raíz a los osteoclastos, el cemento y el ligamento periodontal son
barreras de protección para la reabsorción radicular externa las cuales protegen la
raíz en su totalidad.(44). El daño mayor de estas barreras permite que los
osteoclastos se unan a la raíz y si una respuesta inflamatoria se produce adyacente
a esta superficie, puede iniciar el proceso de reabsorción afectando dentina y
predentina (61). Los cementoblastos también expresan el ligando receptor
activador del factor nuclear kappa B (RANK-L) y osteoprotegerina (OPG), que es
modulada por el péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP) que
controla la regulación de los niveles de expresión de RANK-L / OPG en células del
folículo dental, así como en células del ligamento periodontal aumentando RANK-
L y regulando la expresión de OPG a través de un Adenosín monofosfato cíclico
(AMPc). La proteín quinasa A (PKA) conduce a la reabsorción radicular fisiológica
de los dientes deciduos y al éxito en la erupción de dientes permanentes. Los
cementoblastos secretan grandes cantidades de OPG en ausencia de reabsorción
y ésta podría ser la razón por la que el cemento está más protegido de la
reabsorción que el hueso. La fosfatasa ácida tartrato resistente (TRAP) es una
enzima activa, que desempeña un papel en la reabsorción ósea dentro y fuera de
los osteoclastos. TRAP puede eliminar grupos fosfato de osteopontina (OPN) y
posteriormente alterar la adhesión de los osteoclastos al hueso(67), se sugiere que
la enzima regula la adhesión de los osteoclastos al tejido óseo y también permiten
la migración de éstos a sitios adyacentes a la reabsorción. La capacidad de TRAP
para degradar fosfoproteínas en el hueso por desfosforilación ilustra una etapa
preliminar en la degradación de la matriz ósea, que es un inhibidor de la
reabsorción. Intracelularmente, TRAP se ha localizado en las vesículas de
osteoclastos y en algunas ocasiones, el sistema inmunológico ataca la dentición
por una respuesta inmune desconocida que trata de destruir sus raíces, un proceso
llamado reabsorción radicular idiopática (60).21
6.2 MECANISMOS REGULADORES DE LAS CÉLULAS
IMPLICADAS EN LA REABSORCIÓN RADICULAR
Las células encargadas de la reabsorción son los osteoclastos, células grandes
(100 μm), multinucleadas, ricas en mitocondrias y vacuolas. Los osteoclastos
contienen TRAP, que permite la desfosforilación de las proteínas, cuya actividad
es aprovechada para su identificación, tanto in vivo como in vitro y además tienen
receptores para calcitonina. Los osteoclastos proceden de células madre
hematopoyéticas medulares denominadas “Unidad Formadora de Colonias de
Granulocitos y Macrófagos” (GM-CFU), precursores de macrófagos y
monocitos(68). Por circulación sanguínea los monocitos se reclutan al sitio de la
irritación por la liberación de muchas citocinas proinflamatorias y por lo tanto se
diferencian en macrófagos; la migración y el reclutamiento de macrófagos están
regulados por factores quimiotácticos macrofágicos que se derivan de productos
óseos y de la descomposición del tejido. Se ha sugerido que las células pulpares
pueden tener algunas células productoras de citocinas, que median el linaje
monocito-macrófago para formar osteoclastos /odontoclastos (57).
6.2.1 FASE DE ACTIVACION
En la osteoclastogénesis los osteoblastos son fundamentales para la formación de
osteoclastos. Así, el factor estimulante de colonias de macrófagos (GM-CSF)
producido por los osteoblastos es requerido en las primeras fases de la
osteoclastogénesis para la formación de células gigantes multinucleadas(68).
La regulación de la osteoclastogénesis se basa en la interacción de 3 moléculas:
OPG (proteína de 380 aminoácidos que carece de dominios transmembrana y
citoplásmicos, se secreta como una proteína soluble y es un miembro de la familia
de receptores del TNF y receptor de RANK-L, producida por los osteoblastos y
otras células como células del estroma, células endoteliales, células de músculo
liso, de aorta, fibroblastos, células dendríticas y líneas celulares linfoides) factor
clave para la inhibición de la diferenciación de los osteoclastos (51),RANK-L
(ligando situado en la superficie de osteoblastos y pre-osteoblastos, es una citocina
transmembrana perteneciente a la familia de TNF y receptor activador del factor
nuclear κ B (RANK) situado en la membrana de osteoclastos y pre-osteoclastos).La
interacción entre RANK-L y su receptor RANK produce una activación de la
diferenciación y activación osteoclástica como se ilustra en la Figura 6-1,
aumentando la reabsorción. Entonces, el contacto físico entre el osteoblasto (que
presenta RANK-L) y el progenitor osteoclástico (RANK) es esencial para la
interacción directa de RANK-L con RANK para dar lugar a la formación y activación
de osteoclastos(68)(67).IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
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QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
Figura 6-1: Activación de precursores de osteoclastos por la unión de RANKL y
RANK (60).
6.2.2 MECANISMOS DE FIJACION
Las proteínas de MEC como la OPN presente en la superficie de tejido óseo sirve
como sitio de adhesión para los osteoclastos, pues la OPN tiene diferentes
dominios, un dominio que se adhiere al hueso y otro a los receptores de las
integrinas en la membrana plasmática del osteoclasto. Entre el borde en cepillo del
osteoclasto y el tejido duro se crea un microambiente ácido conocido como lagunas
de reabsorción y como un mecanismo autoregulatorio, los
osteoclastos/odontoclastos activos progresivamente incrementan el calcio
citoplasmático, mediado por 2 proteinas intracelulares que se adhieren al calcio:
calmodulina y calcitonina. La calcitonina modula la fosforilación de las proteínas
tirosin quinasa 2 y el proto-oncogen Src y su organización intracelular en la célula
clástica, que a su vez desactiva las capacidades de reabsorción de la célula clástica
bloqueando la extrusión de protones, disminuyendo la expresión de la OPN y
alterando la capacidad de unión al podosoma lo que resulta en el desprendimiento
de la superficie mineral. La adhesión de la célula clástica al sustrato mineral permite
la activación intracelular para degradar el componente mineral y la fijación a la MEC
se da a través de podosomas que contienen filamentos de actina y F-actina así
como un heterodímero αβ para unión a la secuencia de aminoácidos (Arginina-
Glicina- Aspartato) RGD que se encuentra en diferentes proteínas del hueso y la
dentina como OPN y sialoproteina dentinal (DSP) siendo mayor la concentración
de estas proteínas no colágenas en dentina, lo que podría mostrar un mayor23
potencial de este sustrato para la diferenciación de células clásticas y aumento de
IL-1. Otra proteína de adhesión de matriz expresada en los dientes, ameloblastina,
juega un papel esencial en la mediación de la reabsorción radicular ya que inicia
una cascada dependiente de integrinas de las señales de la matriz extracelular que
conducen a un aumento de la fosforilación de las vías de señalización ERK1/ 2 y
AKT y la regulación positiva de genes que regulan la proliferación y diferenciación,
que afectan el número y la maduración de las células clásticas y afectan su
actividad de reabsorción mediante la regulación de la adhesión celular y la
polimerización de actina(58).
La osteonectina es una glicoproteína con gran afinidad por el colágeno tipo I, por
el calcio y por la hidroxiapatita, representa el 25% de las proteínas no colágenas y
se cree que interviene en la regulación de la adhesión celular de la matriz a las
células y al hueso, necesaria para la mineralización normal. Otra glicoproteína es
la fosfatasa alcalina (ALP), una enzima que libera fosfato inorgánico a partir de
ésteres fosfóricos, necesario para la mineralización. Existen varias isoenzimas y
entre ellas la ósea, la cual se ha considerado un buen marcador de la actividad
osteoblástica y cinco proteínas con el tripéptido de la secuencia RGD que son OPN,
sialoproteína ósea (BSP), fibronectina, trombospondina y vitronectina, las cuales
son glicoproteínas fundamentales en los procesos de remodelado y regeneración
ósea, con una secuencia RGD que es reconocida por las integrinas de los
osteoblastos y los osteoclastos (avβ3). También actúan como receptores de
superficie de las células óseas permitiendo la adhesión de las células a la matriz
extracelular activando señales(68).
Los osteoclastos tienen en la membrana un borde en cepillo, zona que da lugar a
la reabsorción y una zona clara rica en microfilamentos que contienen integrinas
las cuales sirven de anclaje a la matriz extracelular; para ello, los osteoclastos se
desplazan hacia la zona que va a ser reabsorbida y posteriormente se adhieren a
la superficie ósea mineralizada por el borde en cepillo, sellando los bordes del área
mediante las integrinas. La integrina del osteoclasto particularmente avβ3
(glicoproteína que participa en la unión de las células con la matriz extracelular),
reconoce la secuencia RGD existente en el colágeno y otras proteínas de la matriz
osteoide. El pH es ácido, ya que los osteoclastos secretan ácidos (H+) generados
por anhidrasa carbónica II y enzimas proteolíticas como colagenasas,
metaloproteasas, catepsina K, glucuronidasa, que van a originar la reabsorción del
hueso mediante la solubilización de la matriz orgánica y mineral(68).
6.2.3 SISTEMA DE CONTROL
La unión de OPG a RANK-L, inhibe la unión de RANK-L a RANK como se ilustra
en la Figura 3-2, impidiendo la diferenciación osteoclástica (Figura 6-2). Por ello
.
OPG, RANK y RANK-L son importantes reguladores de la osteoclastogénesis La
OPG actúa como un receptor señuelo que puede unirse al RANK-L e interferir conIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
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QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
su unión a los receptores RANK, y por lo tanto inhibir la formación de osteoclastos
(61).
Figura 6-2: Neutralización de RANKL por OPG y la prevención de la interacción
RANK-L-RANK (60).
6.2.4 FASE DE REABSORCION
El proceso de reabsorción ocurre en dos etapas: degradación de la estructura
mineral seguida por la desintegración de la matriz orgánica. La degradación de la
estructura inorgánica ocurre gracias a enzimas como la fosfatasa ácida y la
anhidrasa carbónica II presente en los osteoclastos. Estas enzimas son
sintetizadas en el retículo endoplasmático rugoso, transportadas por el aparato de
Golgi y llevadas al borde en cepillo del osteoclasto mediante vesículas
transportadoras, siendo liberadas en la laguna de reabsorción. La enzima
anhidrasa carbónica II cataliza la conversión intracelular del CO2 a H2CO3, el cual
provee una fuente de iones H+ fácilmente disponible para ser bombeado a la región
subosteoclástica a través de la bomba de protones asociada con el borde en
cepillo. La desintegración de la matriz orgánica es provocada por la cisteín
proteinasa, colagenasa, y enzimas metaloproteinasas de matriz. Las cisteín
proteinasas actúan en un pH acido cerca al borde en cepillo, mientras la
colagenasa y las metaloproteinasas de matriz actúan en la superficie de hueso
reabsorbido donde el pH es cercano al neutro debido a la capacidad de
amortiguación de las sales óseas disueltas. Los productos de degradación orgánica
e inorgánica posteriormente son endocitados en el borde en cepillo, transportados
en vesículas y liberados extracelularmente a través de la membrana celular
opuesta al borde en cepillo. La influencia de los macrófagos en el proceso de
reabsorción podría ser crítico, pues dependiendo de las condiciones en el25
microambiente celular podrían observarse dos fenotipos: los macrófagos
clásicamente activados o “killer”, y los macrófagos activados alternativamente o
“reparadores”, lo que les permite mediar la inflamación y la homeóstasis tisular. En
este sentido, los macrófagos tipo “killer” estarían incrementados con respecto a los
tipo “reparadores”. En la reabsorción radicular los macrófagos tipo “killer”
promueven la inflamación mediante la secreción de citocinas proinflamatorias
(TNF-α) con la regulación positiva de la producción de óxido nítrico, mientras que
los “reparadores” tienen efecto inhibitorio sobre la inflamación mediada por IL-10 y
arginasa I. Igualmente, los macrófagos “killer” son activados por citocinas tipo Th1,
como el interferón ϒ(INF-ϒ), mientras que los macrófagos “reparadores” están
regulados mediante citocinas tipo Th2 (IL4 o IL-13)(67).
Se describen dos fenotipos distintos en vitro: el primero son macrófagos activados
clásicamente (M1) o macrófagos “asesinos” y el segundo son macrófagos
activados alternativamente (M2) o macrófagos “reparadores”, se observa la
plasticidad en el cambio de polarización del estado de M1 a M2 dependiendo de
las condiciones en el microambiente celular, que les permite mediar la inflamación
y la homeostasis tisular. Con respecto a esto, los números del tipo de células M1
frente a M2 aumentado probablemente se encuentra asociado con la reabsorción
radicular y el mecanismo que explica esto, es que los macrófagos M1 promueven
la inflamación mediante la secreción de citocinas proinflamatorias como TNF-α con
regulación positiva de la producción de óxido nítrico, mientras que los macrófagos
M2 tienen un efecto inhibitorio sobre la inflamación mediada por la interleuquina
10(IL-10) y arginasa I por la secreción de varias citocinas proinflamatorias como se
ilustra en la figura 6-3. M1 son activados por citocinas Th1, tales como INF-ϒ,
mientras que los macrófagos M2 están regulados por citoquinas Th2 (IL-4 o IL-13).
(67).
Figura 6-3: Influencia crítica de los macrófagos en el proceso de reabsorción
radicular (67).IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
Muchas vías de señalización química autocrina y paracrina median los 3 aspectos
celulares clave de fusión / activación de células, la adhesión celular clástica, y las
capacidades de reparación de tejido mineralizado en una serie de eventos celulares
autorregulados de activación. La reciente literatura menciona que es probable que
la vía molecular que conduce a la reabsorción de la raíz no sea una y dependiente
de un solo factor de regulación. En contraste con esto, es muy probable que las
vías moleculares y factores mencionados interactúan en las células y la influencia
de células efectoras de la resorción en el nivel de la fusión, la activación y la
adhesión celular. Del mismo modo, las diferencias en la remineralización y la
formación de tejido de la raíz incluso puede dar cuenta de las diferencias en las
capacidades de reparación o la susceptibilidad de la raíz dental a la reabsorción
patológica por células clásticas (58).
6.3. CLASIFICACIÓN DE REABSORCION RADICULAR
EXTERNA
El sistema de clasificación propuesto por Andreasen es ampliamente conocido, las
lesiones de reabsorción radicular simplemente se clasifican como externa o interna.
La primera lesión se produce en la parte externa de la raíz, la última lesión se
produce en la dentina del conducto radicular y / o cámara pulpar. (44) Como se
ilustra en la Figura 6-4 se ha añadido una categoría adicional en la categoría de
reabsorción externa la cual es reabsorción cervical externa(69).
Figura 6-4: Esquema de clasificación basado en las descripciones de reabsorción
de Andreasen(44)27
6.3.1. REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA
SUPERFICIAL (RRES)
Es la consecuencia de una lesión localizada y limitada a la superficie de la raíz o
periodonto circundante (70)(71). Se ha definido como pequeñas cavidades de
reabsorción superficial en las capas de cemento y dentina más exteriores.(44)
Es un proceso que afecta más al cemento, está asociada a procesos de reparación
en ausencia de bacterias o estímulo inflamatorio persistente; no es progresiva, es
auto limitante y la reparación se da de forma espontánea. Radiográficamente no se
observa ningún hallazgo y en casos donde se puede detectar se ven lagunas de
reabsorción que se localizan en zonas laterales de la raíz y hacia apical con
integridad de la cortical(22)(21) (44)
6.3.2. REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA
INFLAMATORIA (RREI)
Es el tipo más común de reabsorción externa(59) y es una de las complicaciones
más graves en los dientes permanentes reimplantados siendo un proceso
progresivo que puede dañar irreversiblemente la estructura de las raíces que
conducen a la pérdida de dientes, es estimulada por la necrosis pulpar e infección
del conducto radicular después de una lesión traumática que afecta el ligamento
periodontal y la superficie radicular(72).
Se asocia a procesos infecciosos con estimulación prolongada a la superficie
radicular dañada o denudada, afecta tejidos dentales como cemento y dentina y
también a tejido óseo adyacente. Cuando está asociada a necrosis del tejido pulpar
se encuentra localizada más hacia apical pero en casos de trauma la localización
depende del sitio donde ha sido afectado el ligamento periodontal y el cemento,
siendo este tipo de reabsorción muy agresiva con rápido desarrollo (22)(21)(44).
La prevalencia de RREI que se presenta después de todos los tipos de luxación es
aproximadamente 4,9%, sin embargo, la frecuencia de RREI después de lesiones
como luxación intrusiva es del 38% y en el 30% en dientes reimplantados después
de avulsión (73).
La RREI progresiva es frecuente en dientes reimplantados que han sido
manipulados inadecuadamente o que han permanecido más de sesenta minutos
fuera del alvéolo y en un medio de transporte inadecuado e incluso en dientes cuyo
tratamiento endodóntico no se ha iniciado. Clínicamente, el diente reimplantado
puede estar móvil, extruido y sensible a la percusión con un sonido sordo a la
percusión. Luego de tratar el conducto radicular y retirar la infección que estimula
la respuesta inflamatoria, pueden quedar zonas desprovistas de sellado; entoncesIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
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QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
las células cercanas compiten por llenar el espacio de raíz denudada y esto puede
ocasionar la aparición de una reabsorción por remplazo(74)(75).
Radiográficamente se observan lesiones radiolúcidas cóncavas a lo largo de la
superficie radicular, con radiolucidez en el hueso alveolar adyacente. Este tipo de
reabsorción es dependiente de la presencia de tejido necrótico infectado dentro del
espacio del conducto radicular del diente afectado para su desarrollo y progresión.
El proceso comienza como reabsorción superficial, en algunos casos, este evento
es transitorio exponiendo los túbulos dentinales subyacentes y permitiendo que las
toxinas bacterianas que se encuentran dentro del conducto radicular penetren a
través de los tejidos periodontales. Las toxinas estimulan e intensifican la
progresión del proceso de reabsorción y éste se dirige hacia el espacio del
conducto radicular(71)(73)(76). La RREI puede avanzar rápidamente, es muy
agresiva de manera que toda la raíz puede ser reabsorbida dentro de unos pocos
meses(47) y puede controlarse o prevenirse mediante el tratamiento eficiente de
conductos radiculares(33).
La progresión del proceso de reabsorción depende de factores adicionales que
estimulan continuamente el reclutamiento, la diferenciación y activación de las
células de reabsorción. RREI está soportada por la respuesta inmune contra las
bacterias y sus subproductos presentes en el interior del conducto radicular que
llegan al ligamento periodontal dañado a través de los túbulos dentinales (4) y
los estudios clínicos muestran que el tratamiento endodóntico adecuado previene
o elimina RREI(55).
6.3.3 REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA CERVICAL
(RREC)
Es una reabsorción localizada inicialmente en el tercio cervical subepitelial, su
origen es infeccioso. Cuando el estímulo es prolongado puede expandirse hacia
dentina y esa expansión se puede extender hacia coronal como hacia apical, la
etiología está dada por procesos inflamatorios e infecciosos (22)(21) (44)
La causa exacta es poco conocida, el perfil anatómico de la unión amelocementaria
también puede predisponer a esta región a RREC. El análisis microscópico de la
región cervical de los dientes ha demostrado que hay espacios frecuentes de
cemento en esta zona, dejando la dentina mineralizada subyacente expuesta y
vulnerable a la reabsorción; el tejido pulpar no juega ningún papel en la etiología
de esta lesión .(63), es una complicación reconocida en luxaciones y avulsión(71)
Se han sugerido varios factores etiológicos que podrían dañar la región cervical de
la superficie radicular e iniciar RREC (63). Los factores más comunes que causan29
este tipo de la reabsorción son: blanqueamiento, daño de la superficie del cemento
debido a un traumatismo dental, procedimientos periodontales realizados de forma
incorrecta o tratamiento de ortodoncia. Durante el examen clínico se observa una
destrucción significativa de la dentina alrededor del cuello del diente y mancha
rosada en la corona del diente. El éxito del tratamiento de la reabsorción
inflamatoria cervical está condicionada principalmente por el diagnóstico en una
etapa temprana(59).
El proceso de reabsorción por lo general se expande en una dirección
circunferencial y ápicocoronal alrededor del conducto radicular. La perforación del
conducto se evita mediante una capa protectora delgada de dentina interna y
predentina, se ha sugerido que la superficie exterior del esmalte también puede ser
resistente a la reabsorción y los defectos tempranos de RREC no contienen células
inflamatorias de la fase aguda, lo que implica una etiología no bacteriana. Sin
embargo, en una etapa posterior, una colonización bacteriana secundaria de los
túbulos dentinales podría inducir una respuesta inflamatoria periodontal asociada
a tejido pulpar. El tratamiento depende de la gravedad, la ubicación, de si el defecto
ha perforado el sistema de conductos radiculares y de la restaurabilidad del diente
(63).
Heithersay clasificó RREC de acuerdo con la extensión de la lesión dentro del
diente como se ilustra en la Figura 6-5.:
 Clase 1: lesión pequeña de reabsorción invasiva cerca de la zona cervical
con una penetración poco profunda en la dentina.
 Clase 2: lesión bien definida de resorción invasiva que ha penetrado cerca
de la cámara pulpar coronal pero muestra poca o ninguna extensión en la
dentina radicular.
 Clase 3: invasión más profunda de la dentina por reabsorción de tejido, no
sólo implica la dentina coronal sino también se extiende al menos al tercio
coronal de la raíz.
 Clase 4: gran proceso de reabsorción invasiva que se ha extendido más allá
del tercio coronal del conducto radicular(63).
Figura 6-5: Clasificación de reabsorción externa cervical (RREC) según Heithersay
(63)IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
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Como era de esperar, las lesiones más pequeñas ofrecen el resultado más
favorable a largo plazo. Estos defectos caerían en la clase 1 y 2 de las categorías
de RREC de Heithersay, como se mencionó anteriormente, la pulpa por lo general
no participa. Sin embargo, si el defecto de reabsorción se encuentra en las
proximidades de la pulpa y existe un alto riesgo de exposición pulpar, el tratamiento
endodóntico debe llevarse a cabo antes de la reparación del defecto externo de
RREC (71).
La detección temprana es esencial para el éxito de los resultados del tratamiento
de RREC. Los pacientes con antecedentes de 1 o más factores predisponentes
deben ser controlados para detectar signos iniciales de RREC(63).
6.3.4 REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA POR
REEMPLAZO (RRER)
Es progresiva y el hallazgo característico en este tipo de reabsorción es anquilosis
la cual se identifica clínicamente con la prueba de percusión donde se identifica un
ruido metálico y agudo. Radiográficamente se observa pérdida del espacio del
ligamento periodontal(22).
Consiste en el remplazo de tejido dental por hueso alveolar, la etiología de la
reabsorción por remplazo parece estar dada por la ausencia de células del
ligamento periodontal que cubren la superficie radicular. Suele presentarse cuando
hay pérdida del LP mayor a 4mm, las trabéculas óseas se desarrollan dentro del
espacio del ligamento periodontal y se fusionan a la superficie radicular(22)(21)
(44).
La RRER puede ser categorizada como transitoria o progresiva, la primera es
autolimitante; resulta de una combinación sólo en las zonas de menor daño al
ligamento periodontal y la capacidad de reparación del periodonto adyacente. Este
último es un proceso continuo que resulta en la reabsorción completa de la raíz
debido a la pérdida extensa o completa del ligamento periodontal, la reimplantación
después de un período extraoral de 15 minutos a temperatura ambiente puede dar
como resultado la reparación favorable pero una hora en las mismas condiciones
puede resultar en extensa RRER (44).La anquilosis o reabsorción por reemplazo
es más común en jóvenes entre 8-16 años de edad (59). RERR y RREI , son las
principales causas de pérdida de dientes reimplantados(47).31
6.4 DIAGNOSTICO DE REABSORCION RADICULAR
EXTERNA (RRE)
La reabsorción radicular externa suele ser un hallazgo accidental, autolimitado y
supervisado, después de una LDT se debe realizar un examen clínico extraoral
seguido por un examen intraoral donde es importante observar el color del diente,
realizar prueba de percusión comparando el/los dientes lesionados con dientes
adyacentes para identificar si se presenta un sonido metálico o ausencia de
movilidad fisiológica que pueda sugerir un diagnóstico de anquilosis o identificar un
aumento en la movilidad que pueda indicar pérdida de inserción o fractura
patológica ocasionada por la extensa reabsorción radicular externa (77).
Si se presenta reabsorción cervical, ésta se detecta por el hallazgo clínico cuando
la lesión está en estrecha proximidad a la corona; los síntomas asociados a RRE
no se presentan con frecuencia, pero puede haber signos clínicos cuando se afecta
10-20% de la superficie radicular. En el caso de RRER se presentan
manifestaciones clínicas significativas como cambio en el sonido a la percusión
dando un sonido agudo o metálico. La falta de movilidad en las primeras etapas
de la reabsorción puede ser mínima o no mostrar ninguna evidencia radiográfica
sin embargo en lesiones más avanzadas se produce una pérdida completa o parcial
de la lámina dura y dependiendo de la extensión del proceso, la dentina radicular
aparecerá ya sea parcialmente irregular o completamente irregular porque el hueso
sustituye progresivamente la dentina observándose radiográficamente ausencia de
radiolucidez (77).
Las dificultad para detectar de forma temprana la reabsorción radicular externa
depende de la ubicación y las dimensiones de las lesiones; pequeñas áreas de
reabsorción (0,3 mm de diámetro y 0,15 mm de profundidad) son más difíciles de
diagnosticar (73)(77). Las lesiones más pequeñas, así como las situadas en las
superficies vestibular o lingual más que las situadas en zonas proximales son más
difíciles de ver ya que no es probable detectarlas mediante la radiografía
convencional (9).El pronóstico de la reabsorción radicular es más favorable cuando
se produce la detección en las primeras etapas de su desarrollo. En algunos casos
el tratamiento consiste únicamente en la eliminación del estímulo y la terapia
endodóntica (9).
Los exámenes 3D ofrecen una información más detallada y precisa, pero requieren
una mayor exposición a la radiación que las radiografías convencionales y los
costos aumentan. En la odontología clínica, las radiografías panorámicas son una
herramienta de diagnóstico de bajo costo debido a la menor dosis de radiación y
facilidad de uso (9), sin embargo el uso de radiografías panorámicas para medir la
reabsorción radicular podría evaluar la cantidad de pérdida radicular en un 20% o
más por lo tanto no son tan precisas o fiables como las radiografías intraorales(78)
y aunque es un método de diagnóstico sencillo, rápido y de bajo costo, la
radiografía intraoral es generalmente la primera elección en la mayoría deIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
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situaciones clínicas donde se sospecha de reabsorción aun cuando las limitaciones
de la radiografía periapical son ampliamente conocidas (79) como: imagen en dos
dimensiones de un objeto tridimensional, superposición de estructuras anatómicas,
magnificación y distorsión inadvertida de imágenes; además se ha demostrado que
las radiografías pueden no ser suficientemente sensibles para permitir el
diagnóstico de las lesiones de reabsorción externa (80).
Cuando se utilizan las radiografías intraorales, cambiando el ángulo horizontal del
haz de rayos X (método de Clark) aumenta la posibilidad de realizar el diagnóstico
de las reabsorciones radiculares, actualmente los clínicos prefieren las radiografías
digitales debido a la mayor sensibilidad en la detección de las lesiones usando
dosis inferior de radiación. El uso de la tomografía computarizada en odontología
surgió de la búsqueda de mejores alternativas a la radiografía intraoral en términos
de la capacidad de diagnóstico. La tomografía computarizada convencional
requiere dosis más altas de radiación que las radiografías intraorales y las
imágenes contienen una gran cantidad de artefactos de metal que afectan
negativamente la exactitud diagnóstica. Con la introducción de la tomografía
computarizada de haz cónico cone beam (CBCT), fueron superadas estas
limitaciones: Este método requiere niveles de radiación inferiores y representa una
mejor herramienta de diagnóstico con la cual es posible determinar con precisión
la ubicación y las dimensiones de la reabsorción, lo que permite el establecimiento
de medidas terapéuticas adecuadas y por lo tanto un pronóstico más favorable (9).
Si la RRES se diagnostica, no es necesario realizar tratamiento, en cambio la RREI
es a menudo subclínica a menos que haya un proceso inflamatorio agudo y el
diente se vuelva sensible a la presión con presencia de inflamación asociada a la
reducción del tejido de soporte que conduzca a la movilidad. La presentación
variará dependiendo de si el proceso es infeccioso o estéril. Las lesiones de RREC
son a menudo asintomáticas, aunque puede haber una sensación de malestar leve
o irritación de los tejidos gingivales circundantes, inicialmente no se afecta la pulpa,
pero si la lesión avanza de manera significativa puede haber síntomas como pulpitis
y presentarse comunicación con el tejido pulpar (77).Después de un trauma
dentoalveolar, el diagnóstico preciso de necrosis pulpar es importante porque
debido a los daños del cemento que acompaña a la LDT, la infección en estos
dientes es potencialmente más nociva (81)(82).
Un buen diagnóstico determina el éxito del tratamiento, en casos de RREI la
primera elección debe ser tratamiento endodóntico aunque puede requerir
intervención quirúrgica y restauración directa de la lesión pero si se sospecha de
RRER (anquilosis) se recomienda decoronación o controles periódicos (44).33
6.4.1 FLUIDO GINGIVAL CREVICULAR (FGC)
Es un exudado biológico y la cuantificación de sus componentes es un método
actual para identificar biomarcadores específicos con sensibilidad razonable en
sitios con ausencia de inflamación y placa subgingival. La producción de FGC está
mediada por difusión pasiva del fluido extracelular por un gradiente osmótico, es
considerado como un trasudado cuando una respuesta inflamatoria es provocada
por los compuestos de origen microbiano y la permeabilidad de la barrera epitelial,
el aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos subyacentes y la
concentración de proteína está modulada por la amplitud de la extravasación de
proteínas del plasma, por lo tanto el FGC es considerado un exudado inflamatorio
(17).
El FGC surge desde el plexo gingival de los vasos sanguíneos en el corium gingival,
subyacente al epitelio que recubre el espacio dentogingival, contiene una diversa
población de células incluyendo bacterias de la placa adyacente, leucocitos y
células epiteliales descamadas, que son llevadas de forma pasiva a la cavidad
oral(83) y se puede recoger desde el surco gingival que rodea los dientes(84)como
se ilustra en la Figura 6-6. El análisis de FGC es un instrumento de diagnóstico muy
útil en periodoncia y ortodoncia, además la ventaja de poner a prueba FGC en lugar
de saliva es que la información individual del sitio periodontal está directamente
relacionada con el diagnóstico para cada diente (17).
Figura 6-6: Formación del fluido gingival crevicular (FGC)(17).
Más de 65 constituyentes en FGC han sido evaluados como biomarcadores
potenciales de diagnóstico de progresión de la enfermedad periodontal. Estos
biomarcadores se pueden dividir en tres grupos:
 Enzimas derivadas del huésped y sus inhibidores(85).
 Constituyentes del huésped que incluyen moléculas de la sangre y de los
tejidos(84).
 Mediadores inflamatorios y modificadores de la respuesta del huésped, y
subproductos de la descomposición del tejido(85).IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
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DE LA LITERATURA.
El FGC contiene sustancias del huésped, bacterias supra y subgingivales, así como
líquido inflamatorio y células inmunes que penetran los tejidos periodontales junto
con los marcadores de la inflamación incluyendo enzimas, citocinas e interleucinas
(IL) y productos de la descomposición del tejido (84).
El epitelio de unión está infiltrado por los neutrófilos, células mononucleares y
linfocitos; las concentraciones aumentan durante la inflamación gingival y los
neutrófilos, la primera línea de defensa contra las bacterias representan el 90% de
los leucocitos en FGC, su número aumenta cuando se instaura la patología
periodontal. Los gránulos azurófilos de los neutrófilos contienen enzimas
hidrolíticas neutras, tales como elastasa, catepsina G, uroquinasa,
mieloperoxidasa, lisozima, manosidasa e hidrolasas (es decir, la catepsina B y D)
que son activas a pH ácido. Por otra parte, el 40% del contenido está representado
por α-defensinas. Los gránulos secundarios contienen lactoferrina, matriz de MMP-
8 y la lisozima, mientras que los gránulos de gelatinasa contienen la matriz de
MMP-9 y MMP-8 que son las principales enzimas que degradan colágeno en FGC
y saliva (83). Los cambios en los niveles de citocinas, MMPs e TIMPs en FGC
durante el proceso de cicatrización temprana de heridas o la respuesta inflamatoria
proporcionan información importante en relación con el grado de remodelación y el
metabolismo del colágeno alrededor de los dientes. En el pasado, se utilizaron
ensayos individuales para analizar constituyentes individuales en FGC, hoy en día,
los métodos automatizados pueden analizar un grupo de marcadores inflamatorios
en una muestra de FGC (85).
El FGC ha sido analizado durante el movimiento dental encontrando mediadores
bioquímicos que se liberan secuencialmente (86), ofrece un gran potencial como
fuente de factores asociados a los cambios y la destrucción en el periodonto
subyacente debido a la aplicación de la fuerza de ortodoncia(87) se ha reportado
que el FGC sirve como una herramienta para cuantificar fosfoproteína dentinal (PP)
y DSP de pacientes que experimentaron ortodoncia induciendo reabsorción
radicular La detección temprana de la resorción radicular durante el tratamiento de
ortodoncia es esencial para identificar los dientes con riesgo de reabsorción (6).
Balducci y col. Identificaron proteínas de dentina en fluido crevicular durante el
proceso de reabsorción radicular. La presencia de proteínas de la matriz de dentina
en el FGC fue un hallazgo sorprendente. La proteína de la matriz dentinaria 1
(DMP1), una proteína no colágena identificada en la matriz mineral del hueso y la
dentina, se encuentra en grandes cantidades en el fluido crevicular. Los resultados
de este estudio para PP y DSP sugieren que estas dos proteínas podrían ser
marcadores potenciales para la reabsorción radicular antes de su aparición en las
radiografías (6).35
El FGC es una fuente bien conocida de biomarcadores con aplicaciones
potenciales en tanto periodoncia y ortodoncia. En el movimiento dental ortodóntico
se ha utilizado FGC debido a su naturaleza no invasiva y la facilidad de muestreo
repetitivo del mismo sitio con la ayuda de los bucles de platino, tiras de papel de
filtro, puntas de papel como se ilustra en la Imagen 6-1 y 6-2, así como lavados
gingivales y micro pipetas. El fluido se utiliza para analizar diversos marcadores
bioquímicos(88)Una vez recogido el FGC puede ser crio preservado o enviado
directamente para el análisis químico(86).
Imagen 6-1: Recolección de fluido gingival crevicular con puntas de papel
endodónticas(17).
Imagen 6-2: Recolección de fluido gingival crevicular con tiras de papel(17)
La tira debe permanecer en el surco tiempo suficiente para obtener una muestra
adecuada de fluido .A diferencia del análisis de suero, donde la muestra de fluido
es una pequeña parte del volumen total de fluido, el muestreo de FGC a menudo
recoge todo el volumen de fluido en el sitio de la muestra y este volumen varía en
el diente de un sitio a otro(85).
La cuantificación de estas citocinas en el FGC por diferentes métodos de análisis
se han utilizado proporcionando resultados muy heterogéneos(89) y diferentesIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
factores han sido atribuidos para justificar esta heterogeneidad entre ellos. El
método de muestreo, la contaminación de la muestra con los fluidos orales, la
solución buffer utilizada para dilución de la muestra, el estado de mantenimiento,
la degradación de proteasas en FGC y los diferentes métodos de identificación de
citocinas (89)(90).Aunque la mayoría de los estudios han utilizado las tiras de
papel de filtro para recoger FGC, esta técnica requiere la selección de los sitios
apropiados, la colocación cuidadosa de las tiras de papel y evitar cualquier
contaminación del fluido(84).
6.4.2 BIOMARCADORES ASOCIADOS A REABSORCIÓN
Un biomarcador es una sustancia que se mide y se evalúa objetivamente como
un indicador de procesos biológicos normales, procesos patológicos o respuestas
farmacológicas a una intervención terapéutica(88).
El análisis de biomarcadores inmunológicos en FGC se ha utilizado
principalmente para fines de investigación, aunque también se ha considerado
adecuado para un diagnóstico de la enfermedad periodontal y la evaluación de la
respuesta del paciente a la terapia(91).
El movimiento ortodóntico de los dientes es posible gracias a la aplicación de una
fuerza mecánica controlada y da lugar a reacciones biológicas que alteran los
tejidos dentales y periodontales que los rodean. Estas alteraciones incluyen una
cascada de eventos en tejido mineralizado (hueso alveolar) y no mineralizados
(periodonto) que permiten el movimiento de los dientes. Los marcadores
bioquímicos que representan estas modificaciones biológicas se expresan durante
fenómenos específicos, es decir, proceso inflamatorio, reabsorción, formación
ósea, cambios del ligamento periodontal y cambios vasculares así como
respuestas neuronales. El seguimiento de los niveles de los marcadores
bioquímicos durante el movimiento de ortodoncia podría ser un procedimiento útil
para analizar el grado de remodelación ósea. El fluido gingival crevicular refleja las
reacciones inmunes, las interacciones huésped parásito y las reacciones al estrés
bioquímico(17).
En el tratamiento ortodóntico, se han publicado resultados que demuestran la
presencia de proteína de la matriz dentinal (DMP1) y fosfoproteína dentinal (PP)
(88). La PP y la sialoproteina dentinal (DSP) son proteínas no colágenas de la
matriz de dentina, presentes durante el proceso de mineralización de predentina a
dentina, mientras que DMP1 está presente tanto en la dentina como en el hueso.
La dentina sufre deposición continua durante toda la vida como dentina secundaria
sólo en la superficie pulpar. Por lo tanto, estas proteínas no se encuentran
normalmente en el espacio circundante ya que la dentina no experimenta el
proceso de remodelación como sucede en el hueso. Sólo en presencia de una37
reabsorción externa activa de la raíz, estas proteínas podría liberarse en el espacio
del ligamento periodontal La fosfatasa alcalina (ALP) se ha utilizado como
biomarcador de la remodelación de tejidos para determinar la existencia y el tiempo
de formación de hueso alveolar activo. La actividad de la ALP fue mayor en los
sitios de tensión, en comparación con los sitios de compresión sugiriendo que la
actividad de la ALP en el FGC refleja la actividad biológica en el periodonto durante
el movimiento ortodóntico (76). La ALP es una glicoproteína de membrana que está
involucrada en el mantenimiento del hueso alveolar y la renovación del ligamento
periodontal. Producida por muchas células, se cree que ALP en FGC se origina
principalmente a partir de leucocitos polimorfonuclear neutrófilo (PMNs)(6).
La prostaglandina E2 (PGE2) es producida por las células del ligamento periodontal
y es un mediador proinflamatorio. PGE2 actúa como mediador bioquímico de la
resorción ósea inducida por el movimiento de ortodoncia y la estimulación de la
actividad osteoclástica. Este biomarcador es conocido por ser un potente
estimulador de la resorción ósea y su producción está controlada en parte por IL-
1.
PGE2 es un subproducto del metabolismo del ácido araquidónico y es un
importante mediador proinflamatorio. Se libera de diversas membranas de las
células por acción de la enzima ciclooxigenasa. Algunos de sus efectos incluyen la
quimiotaxis de células inflamatorias, la inducción de la liberación de colagenasa,
vasodilatación, y activación de osteoclastos; todos los cuales directa o
indirectamente pueden contribuir a la pérdida de los tejidos de soporte de los
dientes(85).
Se ha demostrado que los niveles de PGE2 son mayores en sujetos jóvenes que
en pacientes mayores. La hipótesis es que en los pacientes jóvenes, las
respuestas inflamatorias pueden reaccionar más rápidamente a los cambios
locales. El TNF α es una citocina proinflamatoria que se puede derivar tanto de
monocitos y macrófagos. TNF α estimula la síntesis de enzimas proteolíticas y la
actividad osteoclástica, por lo que está implicado en la reabsorción ósea. También
es un factor apoptótico para osteocitos y podría ser la señal para el reclutamiento
de osteoclastos destinados a reabsorber hueso en el lado del ligamento periodontal
que es sometido a presión, mientras que los osteoblastos son inhibidos (17), por
otra parte la producción de neuropéptidos como la sustancia P pueden estar
implicados en el inicio del proceso de reabsorción(85).
Los micro ARN representan un grupo de ARN no codificantes cortos que regulan
la expresión de proteínas mediante la unión a 3 UTRs del objetivo de miARNs. La
regulación de genes de miARNs es vital en una variedad de procesos biológicos
o patológicos, La evidencia acumulada sugiere que cada tipo de fluido corporal
contiene miARNs que reflejen el estado de la enfermedad y actúan como
biomarcadores de diagnóstico. Sin embargo, el papel de los miARNs en las
enfermedades periodontales se ha descrito de forma fragmentaria y aún se
desconoce si el FGC contiene miARNs, y si este es el caso, específicamente los
miARNs son de diagnóstico para la periodontitis. El FGC podría contener miARNsIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
y su perfil alterado podría ser indicativo de periodontitis. La detección de los genes
de miARN en FGC puede servir como una herramienta de diagnóstico novedoso
que elude el procedimiento invasivo para obtener muestras de biopsia de tejidos
gingivales. En un estudio se observó que HSA-miR-223-3p era el miARN más
altamente expresado en las muestras de FGC y se reguló en la periodontitis.HSA-
miR223-3p podría representar un prometedor biomarcador de FGC que re fleja el
estado inflamatorio de los tejidos gingivales (92).
6.4.3 CITOCINAS ASOCIADAS A REABSORCIÓN
Las citocinas o también llamadas citoquinas, son un grupo de glicoproteínas
solubles de bajo peso molecular (6 – 70 KDa) responsables de la comunicación
intercelular y que a través de la activación de receptores específicos de membrana
activan mensajeros intracelulares regulando la transcripción génica para inducir el
crecimiento celular, inflamación, inmunidad, diferenciación y reparación, entre otros
eventos biológicos. Son liberadas en el entorno autocrino (en las propias células
productoras) o paracrino (en células vecinas) como respuesta a las señales locales
de aplicación de estrés.; están implicadas en el recambio y remodelación óseo
fisiológico normal (86). Son producidas por las células inmunes y otras células del
cuerpo, su acción pleiotrópica (cuando una misma citocina actúa en diferentes tipos
celulares o la misma citocina es segregada por varios tipos de células) incluye
numerosos efectos sobre las células del sistema inmune y sobre la modulación de
respuestas inflamatorias; tienen efectos muy potentes para amplificar varios
procesos y sólo unas pocas moléculas de citocinas pueden ser suficientes para
inducir una respuesta celular(93)(94).
Estas proteínas están implicadas en todos los aspectos de la inmunidad y la
inflamación ya que se activan en todas las etapas de la cicatrización de heridas;
existen citocinas que actúan generando una compleja e interconectada red.
Incluso una sola citocina puede tener diferentes efectos en diferentes células,
establecer sinergismos, actuar como antagonista o estimular la producción de
otras citocinas (93) para provocar la síntesis y secreción de numerosas sustancias
que forman la base molecular para la comunicación célula a célula, incluyendo
prostaglandinas y factores de crecimiento e interactuando directamente o
indirectamente con las células óseas(11).
Las citocinas o citoquinas se han clasificado en linfoquinas (citocinas expresadas
por linfocitos), monoquinas (citocinas expresadas por monocitos), quimioquinas
(citocinas con actividades quimiotácticas), e interleuquinas (citocinas expresadas
por leucocitos las cuales actúan sobre otros leucocitos (91).39
Las quimioquinas en enfermedades inflamatorias orales desempeñan un papel en
la disolución de la matriz de dentina, sin embargo, existe poca información sobre el
papel específico de estos factores solubles durante RRE después de trauma(55).
Las quimioquinas controlan la migración de neutrófilos, linfocitos y las células
presentadoras de antígeno, incluyendo células dendríticas y células del linaje de
monocitos / macrófagos. Como respuesta a la inflamación, las quimiocinas
coordinan el reclutamiento y la activación de los leucocitos durante las diferentes
fases tanto de la respuesta inflamatoria innata como adaptativa. Durante la
inflamación, las células centinelas Inflamatorias liberan quimioquinas y generan
un gradiente quimiotáctico en los vasos sanguíneos circundantes. Las células
migratorias tienden a moverse hacia una alta concentración local de
quimioquinas. La presentación de quimioquinas en las células endoteliales induce
la rotación y migración transendotelial de leucocitos y la alteración de la expresión
o función de la quimioquina podría conllevar a la persistencia de una reacción
inflamatoria y crear un evento patológico, clave para el establecimiento de la
inflamación crónica. (95). Se pueden dividir en subgrupos de familias CC, CXC,
C. Como regla general, los miembros de la familia CC están orientados a
monocitos y células T, mientras que las quimioquinas CXC afectan principalmente
neutrófilos. Cinco miembros de la familia de monocitos de proteínas
quimioatrayentes han sido identificados hasta ahora. MCP-1 (CCL2), MCP-2
(CCL8), MCP-3 (CCL7), MCP-4 (CCL13) y MCP-5 (CCL12) constituyen una
subfamilia dentro de la CC quimioquinas. MCP-1 (CCL2). Su expresión puede ser
inducida por una Variedad de mediadores incluyendo factor de crecimiento
derivado de plaquetas, interleucinas IL-1 e IL-4, factor de necrosis tisular α, Factor
de crecimiento endotelial vascular, lipopolisacárido bacteriano e INF-ϒ. La
principal fuente de MCP-1 es monocitos y macrófagos y su actividad está
controlada por IFN-γ, IL-4, IL-10 e IL-13. IL-4, IL-10 e IL-13 que se secretan a
partir de Th2. Una variedad de evidencias apoyan el papel de MCP-1 en la
remodelación ósea e incluyen:
1) MCP-1 es el principal quimioatrayente de monocito producido por Células
osteoblásticas in vitro.
2) MCP-1 no se expresa en hueso normal, pero se induce durante Inflamación
ósea.
3) La inducción de MCP-1 en el hueso inflamado es temporal y espacialmente
correlacionado con el reclutamiento de monocitos.
4) La producción de MCP-1 está asociada con el reclutamiento de monocitos tanto
en la formación ósea como en la reabsorción durante el desarrollo y remodelación
ósea regulada(95).
Las citocinas se dividen en dos grupos:"pro-inflamatorias"y "anti-inflamatorias".
Las citocinas proinflamatorias son producidas principalmente por macrófagos
activados(96). Por ejemplo,IL-1β, IL-6, y el factor de necrosis tumoral (TNF-α)(95).IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
La IL-6 actúa sinérgicamente con IL-1 y TNF-α sobre la osteoclastogénesis, la IL-
7 funciona indirectamente a través de la inducción de TNF-α, desempeña un papel
importante en el incremento de los niveles de RANKL mediada por
osteoclastogénesis, al igual que IL-8 que también aumenta la expresión de
RANKL para aumentar la generación de osteoclastos y activarlos, por otro lado el
factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos(GM-CSF) es otra
citocina anti-resorción que inhibe la reabsorción ósea junto con IL-4, IL-10, IL-13,
IL-18 e IFN-ϒ (19).
Aunque las citoquinas son sintetizadas por varios tipos de células, dentro del
sistema inmune humoral, la mayoría son producidas por macrófagos y en el
sistema inmune específico las citocinas inflamatorias son principalmente
producidas por linfocitos CD4 o T helper o ayudadoras (Th). Los linfocitos Th1 y
Th2 se caracterizan por secretar citocinas diferentes con una variedad de
funciones. Las células Th1 producen IL-2, interferón gamma (IFN- γ) y factor de
necrosis tumoral beta (TNF-β) las cuales ejercen funciones de inmunidad celular,
activando linfocitos T citotóxicos y provocando hipersensibilidad de tipo retardado
(respuesta a virus, protozoos y algunas bacterias). Las células Th2 son
productoras de IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13. Estas interleuquinas colaboran en la
activación de las células B, y su respuesta va dirigida hacia la presencia de
bacterias extracelulares y a helmintos. También están implicadas en reacciones
de tipo alérgico pues la IL-4 activa la producción de inmunoglobulina E (IgE) y la
IL-5 activa a los eosinófilos. La regulación de la expresión de citoquinas derivadas
de los linfocitos T, se realiza a partir de la transducción de señales que se
desencadena cuando su receptor de superficie (TCR), reconoce el antígeno con
la participación de las moléculas del HLA presentes en la célula presentadora del
antígeno. Una vez, se ha realizado la unión específica al receptor, las señales son
transmitidas al interior de la célula, principalmente a través de la vía de las
proteinquinasas Jak, las cuales se fosforilan y activan otras proteínas, las STAT
(transductores de señal y activadores de transcripción), que al fosforilarse forman
dímeros y emigran al núcleo induciendo la transcripción de ciertos genes que
generan importantes cambios en la función y ciclo vital de la célula. Todo este
proceso finalmente desencadena una retroalimentación negativa que inactiva a
los receptores de membrana La regulación cruzada entre Th1 y Th2 es otro de
los mecanismos que controlan la producción de citoquinas. Por ejemplo, el IFN-ϒ,
secretado por las Th1, inhibe a proliferación de las Th2 y por otro lado, la IL-10,
secretada por las Th2 inhibe la secreción de IL-2 e IFN- ϒ (97)(98).
El TNF α es una citocina proinflamatoria que se puede derivar de monocitos y
macrófagos, estimula la síntesis de enzimas proteolíticas y la actividad
osteoclástica, por lo que está implicada en la reabsorción ósea. Algunas
investigaciones reportan que induce señales apoptóticas para osteocitos, lo que
implica el inicio de la actividad resortiva mediante el reclutamiento de osteoclastos.41
(17).Se consideran mediadores proinflamatorios la IL-1 antagonista de los
receptores de IL-4, IL-10, IL-11, y IL-13 que pueden suprimir la producción de
citoquinas inflamatorias(99)(100).
IL-4 es un potente regulador negativo de la función de los macrófagos y su ausencia
se ha asociado con actividad y progresión de la enfermedad periodontal(101).IL-4
es una citocina anti-inflamatoria que juega un papel importante en las
enfermedades alérgicas, debido a su capacidad para iniciar, mantener y aumentar
las respuestas Th2. Actúa como un mediador de protección de la reabsorción de
tejido duro debido a su capacidad para aumentar los niveles de OPG e inhibir
RANKL. Se suprime la respuesta proinflamatoria de linfocitos T-ayudadores (Th1),
disminuyendo de este modo la acción de los macrófagos y de las células T
reguladoras así como de citocinas Th2; este estudio no encontró ninguna
asociación entre los polimorfismos del gen de IL-4 y la reabsorción radicular(102).
IL-4 inhibe a IL-1 que estimula la resorción ósea por la disminución de la
producción de prostaglandinas y la actividad de la ciclooxigenasa-2. IL-4 también
en osteoblastos aumenta la OPG e inhibe RANKL y ejerce el mismo efecto
regulador sobre RRER, por el contrario, niveles altos de IL-4 están asociados a la
edad ya que existe una menor tasa de RRER en pacientes mayores (55).
Existe un equilibrio en la expresión de citocinas que determina en última instancia
el resultado de la reparación y la enfermedad (100) .Estas citocinas son
producidas por diferentes tipos celulares y tienen varias funciones dentro de los
procesos fisiológicos así como efectos de delección cuando se presenta algún
tipo de anomalía los cuales conllevan a procesos patológicos (Tabla 6-4). Durante
la inflamación inicial, las citocinas proinflamatorias son cruciales para el proceso
de reparación y con el tiempo, estas citoquinas deben reducirse y ser reguladas
por citocinas antiinflamatorias. Sin embargo, los cambios en la expresión o la
función de las citocinas pueden conducir a la inflamación continua y prolongada
lo que crea inflamación crónica y patología (95).
Tabla 6-4: Citocinas y sus funciones (98)
Familia Citocina Células Acciones Efectos de
productoras delección
G-CSF Fibroblastos y Estimula el desarrollo y la Producción y
Monocitos diferenciación de neutrófilos. movilización
defectuosas
Factores de neutrófilos
estimulantes GM-CSF (factor Macrófagos, Estimula el crecimiento y la GM-CSF, GM-CSFR:
de colonias estimulante células T diferenciación de células de proteinosis alveolar
de colonias de la línea mielomonocítica, en pulmonar
granulocitos- particular células
macrófagos) dendríticasIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
M-CSF (CSF-1) Células T, células Estimula el crecimiento de Osteopetrosis
del estroma de células de la línea
la médula ósea, monocítica
osteoblastos
IFN-γ Células T, células Activación de macrófago, IFN-γ, CD119:
asesinas naturales incremento de la expresión decremento de la
de resistencia a infección
moléculas del MHC y bacteriana y tumores
Interferones
componentes
de procesamiento de
antígeno,
cambio de clase de Ig,
suprime TH2
Familia Citocina Células Acciones Efectos de
productoras delección
IL-1α Macrófagos, células Fiebre, activación de células IL-1RI: decremento de
Epiteliales T, la producción de IL-6
activación de macrófago
IL-1β Macrófagos, células IL-1β: respuesta de
Epiteliales Fiebre, activación de células fase aguda alterada
T,
activación de macrófago
Monocitos,
IL-1 RA macrófagos, IL-1RA: masa corporal
neutrófi los, Se une al receptor de IL-1 producida, incremento
hepatocitos pero de la sensibilidad a
no lo desencadena, actúa endotoxinas
como un antagonista natural (choque séptico)
de la función de IL-1
Interleucinas
IL-2 (factor de Células T Proliferación de células T IL-2:proliferación
crecimiento desregulada
de células T) de células T, colitis
IL-2Rα: desarrollo de
células T incompleto,
autoinmunidad
IL-2Rβ: inmunidad
aumentada de células T
IL-2Rγc: inmunodefi
ciencia combinada
grave
IL-3 (CSF de Células T, células Acción sinérgica en la IL-3: desarrollo alterado
múltiples epiteliales del timo hematopoyesis temprana de eosinófilo. Médula
colonias) ósea sin capacidad de
respuesta a IL-5, GM-
CSF
Células T, células Activación de célula pre- IL-4: decremento de la
IL-4 (BCGF-1, Cebadas B, cambio de IgE, induce síntesis de IgE
BSF-1) diferenciación hacia células
TH2
IL-6 (IFN-β2, BSF- Células T, Crecimiento y diferenciación IL-6: decremento de la
2, macrófagos, células de células T y B, producción reacción de fase aguda,
BCDF) endoteliales de producción reducida de
IgA43
proteína de fase aguda,
fiebre
IL-7 Células no T IL-7: alteración grave
de
la expansión temprana
Crecimiento de células pre-B del timo y de linfocitos
IL-10 (factor Monocitos y pre-T
inhibidor IL-10 e IL20Rβc-:
de la síntesis de crecimiento reducido,
citocina) Potente supresor de anemia, enterocolitis
funciones crónica
de macrófago
IL-13 (p600) Células T
IL-13: regulación
defectuosa de
respuestas específicas
Crecimiento y diferenciación para isotipo
de
células B, inhibe la
producción
de citocina inflamatoria por
macrófagos, y células TH1,
IL-17A (mCTLA-8) Th17, células T CD8, induce alergia/asma
células NK, células T IL-17R: migración de
γ/o, neutrófilos neutrófilos reducida
hacia sitios infec
Induce producción de
citocina
por epitelios, endotelios y
IL-19 Células TH1 fibroblastos, proinflamatoria
células T,
macrófagos LIFR: muere al nacer
o poco después;
la disminución de
Induce la expresión de IL-6 y células
TNF-α por monocitos madre
hematopoyéticas
) OSMR: regeneración
defectuosa del hígado
Familia Citocina Células Acciones Efectos de
productoras delección
TNFα· Macrófagos, células Promueve la infl amación, p55: resistencia
(caquectina) NK, células T activación endotelial a choque séptico,
susceptibilidad a
Listeria,
STNFαR: ataques
febriles periódicos
Familia del TNF
Células T, células B Muerte, activación endotelial
LT-α (linfotoxina- TNF-β: falta de ganglios
α) linfáticos, decremento
de anticuerpo, y
aumento de IgM
Células T, células B Desarrollo de ganglio
linfático Desarrollo defectuoso
LT-β de ganglios linfáticos
periféricos, placas de
Peyer y bazo
CD40L: respuestaIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
Células T Fenotipo propenso a
Coestimula células T y B tumor
OPG-L (RANK-L)
Estimula osteoclastos y
resorción ósea OPG-L: osteopetrosis,
tamaño pequeño, sin
dientes OPG:
osteoporosis
Tabla 3. Fuente tomada y modificada de Murphy K, Travers P, Walport M. Inmunobiología de Janeway. Septima
ed. Mc Graw Hill; 2008.
El grupo de genes de interleucina-1 (IL-1) se encuentra en el cromosoma humano
2 y contiene genes que codifican para citoquinas proinflamatorias que incluyen IL-
1α y IL-1 β y antiinflamatoria como el receptor antagonista de la IL-1 (IL-1RA).
Aunque la IL-1α y la IL-1β son productos de genes distintos, que reconocen los
mismos receptores de la superficie celular y comparten un amplio espectro de
actividades biológicas que regulan las funciones de la respuesta inmune innata y
adaptativa .IL-1β es un potente estimulador de la reabsorción ósea que actúa
directamente en la diferenciación de osteoclastos y también indirectamente debido
a su capacidad para estimular la actividad osteoclastogénica de RANK-L y para
aumentar la síntesis de prostaglandinas en el hueso, se ha demostrado que IL-1β
es un mediador crítico implicado en la inducción de la actividad osteoclastogénica
en lesiones periapicales y periodontitis, en la remodelación ósea durante el
movimiento ortodóntico de los dientes y la erupción. Además, está bien establecido
que la IL-1β tiene un papel importante durante la reabsorción radicular fisiológica
en dientes primarios y durante la reabsorción radicular externa apical (RREA)
después del tratamiento de ortodoncia (72).
El polimorfismo del gen de la IL-1 se asocia con la reabsorción radicular(78). Los
pacientes atópicos, que producen de forma predominante citocinas
antiinflamatorias tienen un resultado más favorable después del reimplante
posterior a trauma (avulsión dental). El 82,98% de los pacientes atópicos no exhibió
reabsorción radicular, las citocinas inflamatorias activan la expresión de RANK y
RANKL, que promueve la activación de las células progenitoras y residentes
responsables de la reabsorción de tejido duro. Además, en los individuos atópicos,
el predominio de Antígeno-4 asociado al Linfocito T Citotóxico (CTLA-4:es un
receptor proteico situado en la membrana celular de los linfocitos T que al ser
estimulado inhibe su actividad) y citoquinas tales como IL-4, IL-5, IL-6, y IL-10
disminuye la expresión de RANK, aumentando así la expresión de la
osteoprotegerina y disminuyendo la relación RANKL / osteoprotegerina, que es
responsable de la protección contra la reabsorción de tejido duro en el
microambiente del ligamento periodontal del diente reimplantado (102).45
Los polimorfismos funcionales en genes de citocinas se han asociado con la
resistencia o susceptibilidad a una variedad de patologías inmunes y condiciones
inflamatorias. Los polimorfismos de la IL 1 han sido ampliamente estudiados por su
posible influencia en el desarrollo de patologías orales con resultados diversos. Un
mayor riesgo de reabsorción radicular externa apical (RREA) después del
tratamiento de ortodoncia se ha asociado con variantes genéticas en el grupo de
genes de IL 1(72).
Los datos clínicos recientes han demostrado que el proceso de reparación después
del reimplante es fuertemente influenciado por el perfil inmunológico del
paciente(102).
En un estudio donde midieron citocinas PDGF,IL-1β,IL-1ra,IL-2,IL-4,IL-5,IL-6,IL-
7,IL-8,IL-9,IL-10,IL-12,IL-13,IL-15,IL-17,Eotaxin,FGF básico, G-CSF,GM-CSF,IFN-
γ,IP-10,MCP-1,IP-1α,MIP-1β,RANTES,TNF-α,VEGF en fluido crevicular de 48
dientes lesionados y 34 controles de dientes con trauma dentoalveolar (concusión,
subluxación, luxación, avulsión, fractura coronal no complicada y fractura coronal
complicada) en dientes anteriores permanentes teniendo en cuenta si las lesiones
sufrieron desplazamiento mayor o menor a 1mm, encontraron en los dientes con
desplazamiento >1mm cantidades de PDGF, IL-1β, IL-6, IFN-ϒ, MIP-1β,RANTES,
IL-2, IL-4, IL-8, G-CSF, y VEGF en comparación con el control de los dientes. Los
dientes desplazados también tenían niveles más bajos de IL-7, IL-9, MCP-1 y TNF-
α en comparación con los controles y con los dientes sin desplazamiento. En
dientes lesionados no encontraron TNF-α y los niveles de IL-2, IL-4, eotaxina y MIP-
1α no se encontraron en los dientes de control. IL-13, IL-15, IL-17 y GM-CSF no se
detectaron en ningún diente en este grupo como se ilustra en la Figura 6-7.
Figura 6-7: Citocinas encontradas en lesiones dentales traumáticas con
desplazamiento mayor a 1mm (13).
En lesiones sin desplazamiento, los dientes lesionados tenían más altos niveles de
IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, IFN-γ, MIP-1α, MIP-1 β, y RANTES en comparación con los
controles. Los dientes lesionados tenían niveles más bajos de IL-4, IL-9, IL-15,IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
Eotaxina, GM-CSF, MCP-1 y TNF-α. IL-17 no se detectó en ningún diente de
control como se ilustra en la Figura 3-10.
Figura 6-8: Citocinas encontradas en lesiones dentales traumáticas sin
desplazamiento(13)
IL-4 fue significativamente menor en los dientes no desplazados, pero fue
significativamente mayor en dientes desplazados comparados con los
controles(13).
La detección y medición de citocinas es importante ya que concentraciones
elevadas de éstas pueden indicar la activación de las vías de señalización de
citocinas asociadas con inflamación o progresión de la enfermedad. En
consecuencia, estas proteínas son ampliamente utilizados como biomarcadores
para caracterizar la función inmune, entender y predecir la enfermedad y vigilar los
efectos del tratamiento(94).
A continuación se presentan dos tablas resumen de los biomaradores y citocinas
encontrados en diferentes estudios en dientes permanentes que presentan
reabsorción radicular externa secundaria a trauma (Tabla 6-5 y Tabla 6-6).
Tabla 6-5: Biomarcadores y citocinas encontradas en reabsorción radicular
fisiológica y ocasionada por ortodoncia.
AUTOR TIPO DE TIPO DE TRAUMA BIOMARCADOR O CITOCINA
/AÑO ESTUDIO ENCONTRADA
Mah J (2004) Experimental Reabsorción radicular DPP
controlado (ortodoncia)
Balducci L Experimental Reabsorción radicular PP
(2007) controlado externa (ortodoncia-) DSP
DMP-1
Kereshanan S Experimental Reabsorción radicular DSP
(2008) controlado (Fisiológica y por
ortodoncia)
George A ( Experimental Reabsorción radicular OPN
2010) controlado (ortodoncia) OPG47
RANK-L
Tyrovola J Experimental Reabsorción radicular ( OPG
(2010) controlado ( en ortodoncia) RANK-L.
ratas)
Alfaqeeh Experimental Ortodoncia N-telopéptidos marcador de colágeno tipo I (NTx)
S.(2011) controlado osteocalcina (OC)
Rody Jr, W Experimental Reabsorción radicular Albúmina 25%
(2014) controlado fisiológica Glutamato-cisteína (GCL)
CDC42
Transgelin-2 (TAGLN2)
Rody Jr W Experimental Reabsorción fisiológica DSP
(2016) controlado IL-1β
OPG
MMP-9
De Aguiar MCS Revisión Ortodoncia Osteonectina
(2017) Fosfoproteína ósea
OC
Telopeptido carboxiterminal reticulado de
colágeno tipo I
RANK-L
PGE2
IL-1 β
TNF α
Ahuja R (2017) Experimental Reabsorción TNF- α
controlado radicular(ortodoncia) IL-1 β
IL-7
Tabla 6-6: Biomarcadores y citocinas en dientes permanentes con antecedentes
de trauma dentoalveolar que presentan reabsorción radicular externa.
Número AUTOR TIPO DE TIPO DE TRAUMA BIOMARCADORES O BIOMARCADORES
. /AÑO ESTUDIO CITOCINAS ENCONTRADOS O CITOCINAS
EN FGC ENCONTRADOS
EN OTRAS
MUESTRAS
1 Kumar V Experimenta Reabsorción DSP
(2013) l controlado radicular por trauma
dentoalveolar
(Luxación)
4 Rosenvall Experimenta Reabsorción 1) Dientes lesionados con
C (2013) l controlado radicular (trauma desplazamiento < 1 mm:
dentoalveolar) concusión, subluxación,
fracturas coronales clase I, II y
III (con exposición pulpar) o
dientes lesionados sin
desplazamiento:
IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, INF-ϒ,
MIP-1α, MIP-1β, RANTES.
2) Dientes lesionados con
desplazamiento >1 mm:
luxación lateral, luxación
extrusiva, luxación intrusiva y
avulsión:
PDGF, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6,
IL-8, G-CSF, INF-ϒ, MIP-1β,
RANTES, VEGF
Niveles significativos de
citoquinas en ambas lesionesIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
desplazadas y no
desplazadas:
IL-6,IL-8,INF-ϒ,RANTES,
MCP-1, TNF-α, IL-9
Número AUTOR TIPO DE TIPO DE TRAUMA BIOMARCADORES O BIOMARCADORES
. /AÑO ESTUDIO CITOCINAS ENCONTRADOS O CITOCINAS
EN FGC ENCONTRADOS
EN OTRAS
MUESTRAS
Roskamp Experimenta Reabsorción No hay asociación
L (2017) l controlado radicular ( Avulsión) del polimorfismo de
IL-4 con reabsorción
radicular
Bastos JV Experimenta RREI y RRER TNF: mayor nivel en
(2016) l controlado (avulsión) RREI que en RRER
IL-RA: Más altos
niveles en casos
graves de RRER que
en RREI
IL-4: Mayor
expresión con el
aumento de edad en
RRER
IL-6 e INF ϒ sin
diferencia
significativa entre
RREI y RRER
aunque IL-6 estaba
disminuida en RREI
y aumentada en
etapas avanzadas
de RRER
IL-17 similar en los
dos grupos
TH2 similar en los
dos grupos
IL-4 varió entre
RREI y RRER de
acuerdo a la edad
.
7. MÉTODOS UTILIZADOS EN LA DETECCIÓN
DE CITOCINAS
Existen diferentes métodos que se pueden utilizar a la hora de analizar las
citoquinas presentes en los diferentes fluidos del organismo, estos son:
7.1 PCR CUANTITATIVA O PCR EN TIEMPO REAL
Implica la medición de la cantidad de mRNA transcrito de citoquinas. El método es
sencillo y permite la detección de diferentes citoquinas a partir de cantidades de
muestra relativamente pequeñas, proporcionando una alta sensibilidad y
especificidad para medir la expresión de bajos niveles de ARNm en muestras49
pequeñas(103). Con éste tipo de PCR los procesos de amplificación y detección
ocurren de manera simultánea y la cantidad de ADN sintetizado en cada momento
se puede medir mediante un lector de fluorescencia que va incorporado en los
termocicladores, esto debido a que la fluorescencia emitida por la reacción es
proporcional a la cantidad de ADN formado (104). La fluorescencia emitida se debe
a la acción de agentes intercalantes o marcadores de unión de ADN y sondas
específicas marcadas con fluorocromos. Los marcadores de unión de ADN son
compuestos que se insertan en las bases de una molécula de ADN y pueden ser
colorantes de acridina, bromuro de metilo y SYBR Green (105). Estos agentes
intercalantes han sido ampliamente usados, pero tienen la desventaja de que al
unirse a todo tipo de ADN de doble cadena, incluyendo dímeros (si lo hay) o
productos inespecíficos (si los hay), pueden generar resultados falsos positivos al
momento de realizar la identificación de un gen o segmento específico de ADN.
Los métodos que monitorean la fluorescencia de los productos de la PRC emplean
sondas fluorogénicas basadas en el sistema de transferencia de energía por
resonancia de fluorescencia (103). Esta tecnología permite por tanto una
cuantificación más rápida y precisa de la expresión génica que la PCR
convencional.
Una de las principales desventajas es que la presencia de RNA no siempre refleja
exactamente los niveles de proteína. Otra desventaja es que la identificación de
fuentes celulares de citoquinas requiere el aislamiento de diferentes tipos celulares.
Además, aunque la PCR es altamente sensible, si solo una pequeña porción de
células produce la citoquina de interés, el umbral para su detección puede no ser
alcanzado (106).
7.2 ELISA (ENZIMOINMUNOANÁLISIS)
Ésta técnica inmunológica es un ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas y
ha sido la más utilizada en la práctica clínica, su protocolo es sencillo y cuantitativo,
y consiste en la identificación de complejos antígeno (Ag)-anticuerpo (Ac) por
medio del empleo de enzimas que se unen al Ag o Ac, de ésta forma, al agregar
un sustrato específico, éste actúa con la enzima produciendo un color observable
a simple vista, que también se puede cuantificar con un espectrofotómetro o un
colorímetro. Los resultados finales de la lectura colorimétrica se reflejan
numéricamente mediante valores de absorbancia o densidad óptica que se
obtendrán a la longitud de onda más adecuada para la coloración final alcanzada,
siendo la densidad óptica proporcional a la cantidad de producto medido (107).
La enzima debe tener un sustrato cromogénico o fluorogénico, las más utilizadas
son la ALP, peroxidasa de rábano y β-galactosidasa y la actividad enzimática se
puede ver afectada por el tiempo de reacción, la temperatura y la exposición a la
luz. Cuando se necesita llevar a cabo un ensayo con alta sensibilidad, esIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
importante que el sustrato produzca un color intenso con una tasa de reacción muy
rápida (107).
Existen diferentes tipos de ELISA: directo, indirecto, sándwich, competitivo. Los
métodos básicos son el ELISA directo que detecta antígenos y el ELISA indirecto
que detecta anticuerpos (108). General, los pasos para llevar a cabo una ELISA
son los siguientes:
 Tapizar el pocillo con el antígeno o anticuerpo.
 Adicionar la muestra con la mezcla de antígenos o anticuerpos
 Unión del antígeno o anticuerpo específico al anticuerpo o antígeno
tapizado en el pocillo.
 Lavar del pocillo para eliminar el exceso de antígeno o anticuerpo no
unido
 Adicionar el anticuerpo secundario marcado con la enzima
 Unión del anticuerpo secundario al antígeno o anticuerpo
 Lavar del pocillo para eliminar el exceso de enzima no unida
 Adicionar el sustrato
 Unión del sustrato con la enzima
 Cambio de color
Esta técnica tiene la ventaja de que la lectura de los resultados es sencilla, además
de que los procedimientos están muy automatizados. La desventaja de ésta técnica
es que requiere una cantidad relativamente grande de la muestra y gracias al
consumo celular de citoquinas, los niveles reales de citoquinas pueden estar
subestimados. Además, la mayoría de las pruebas ELISA dependen de la
amplificación de la señal mediada por enzimas para conseguir una sensibilidad
razonable. Esta amplificación no siempre es lineal y por lo tanto puede sesgar los
resultados (109).
La prueba de ELISA tipo sándwich es de 3 a 5 veces más sensible que la ELISA
directa e indirecta en la detección de antígeno (110).
7.3 CITOMETRÍA DE FLUJO
Es una técnica cuantitativa de alta sensibilidad y velocidad de análisis, cuyo
principio se basa en hacer pasar complejos Ag-Ac (marcados previamente con
fluorocromos) o complejos ligando-molécula específica (como por ejemplo yoduro
de propidio-ADN) en suspensión, a través de un orificio muy pequeño de tal manera
que al salir, los complejos salen alineados uno por uno como se ilustra en la Figura
7-9. Sobre ellos incide un haz de luz láser, generando una dispersión de la luz que
es captada por detectores de gran sensibilidad. La luz se dispersa en la dirección
frontal, lateral, Las mediciones de fluorescencia tomadas a diferentes longitudes de51
onda pueden proporcionar datos cuantitativos y cualitativos sobre receptores de
superficie celular marcados con fluoróforo o moléculas intracelulares tales como
ADN y citoquinas. La luz emitida se divide según su longitud de onda, siendo
canalizada por un conjunto de filtros y espejos dentro del citómetro de flujo, esto
con el fin de que cada sensor detecte fluorescencia solamente a una longitud de
onda específica (el número de detectores variará según el instrumento y su
fabricante, y la especificidad de la detección es controlada por filtros ópticos, los
cuales bloquean ciertas longitudes de onda mientras transmiten otras)(111). Los
fotones detectados por el sensor son convertidos en un impulso de voltaje,
conocido como evento. La altura total del pulso y el área se miden mediante el
citómetro de flujo. El área de pulso de voltaje medido se correlacionará
directamente con la intensidad de fluorescencia para ese evento. En resumen, las
señales luminosas detectadas se transforman en impulsos eléctricos que se
amplifican y se convierten en señales digitales que son procesadas por una
computadora. La citometría de flujo se puede utilizar para analizar el contenido del
ADN y la distribución del ciclo celular, a viabilidad celular, apoptosis, flujo de calcio,
el potencial de membrana y el pH intracelular, la expresión de la superficie celular
y/o antígenos intracelulares y marcadores, proteínas, y cromosomas(111).
Fig. 7-9: Enfoque hidrodinámico que produce una sola corriente de partículas(111)
7.3.1 PRINCIPIOS DE FLUORESCENCIA
Los fluoróforos son marcadores fluorescentes que absorben la energía luminosa y
emiten una longitud de onda más larga. Cuando un fluoróforo absorbe la luz, sus
electrones se excitan y se mueven de un estado de reposo a un nivel de energía
máxima llamado el estado electrónico excitado; los marcadores fluorescentes son
útiles en una amplia gama de aplicaciones, incluyendo la identificación y
cuantificación de distintas poblaciones de células, receptores de superficie celularIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
o dianas intracelulares; clasificación de células; inmunofenotipado; experimentos
con flujo de calcio; determinar el contenido de ácido nucleico; medir la actividad
enzimática; y estudios de apoptosis. Varios fluoróforos pueden ser excitados por
un solo láser. Mediante el uso de filtros es posible analizar varios parámetros de la
muestra en cualquier momento. Esto constituye la base de los estudios de
fluorescencia multicolor(111).
Los datos de citometría de flujo se pueden analizar de diferentes maneras entre las
que están puertas y regiones (alrededor de poblaciones de células con
características comunes, usualmente dispersión hacia adelante, dispersión lateral
y expresión de marcador, para investigar y cuantificar estas poblaciones de
interés), histogramas de un solo parámetro o univariados (muestran un solo
parámetro de medición (fluorescencia relativa o intensidad de dispersión de luz) en
el eje XY el número de eventos (recuento de células) en el eje Y), histogramas de
dos parámetros o bivariados (Estos datos también pueden ser visualizados donde
el gráfico de densidad se divide en cuatro cuadrantes, lo que le permite determinar
las células individuales positivas para cada marcador y ambos doble negativo y
doble positivo. Cuando los niveles de expresión no muestran poblaciones distintas
o no son mutuamente excluyentes, los controles apropiados ayudarán a determinar
las poblaciones positivas y negativas)(111).
7.3.2 INNOVACIONES EN CITOMETRÍA DE FLUJO
La citometría de flujo se ha vuelto más accesible a los investigadores a través de
una reducción en la complejidad de la configuración del instrumento, la
automatización verdadera, una mayor sensibilidad y un software más fácil de usar.
El creciente número de fluoróforos y anticuerpos disponibles y protocolos
mejorados también han hecho esta técnica accesible a un número creciente de
investigadores. Aunque la citometría de flujo multicolor utilizando marcadores
fluorescentes sigue siendo una de las herramientas más poderosas en la
investigación, hay algunas innovaciones nuevas.
7.3.3 CITOMETRÍA DE FLUJO DE IMAGEN
La citometría de flujo por imágenes permite capturar imágenes de las partículas a
medida que pasan a través del láser usando una cámara digital CCD (Dispositivo
de Carga Acoplada). Se pueden capturar imágenes múltiples (espectralmente
diferentes) simultáneamente permitiendo que se hagan compuestos y se determine
el análisis de la localización del antígeno.53
7.3.4 CITOMETRÍA DE MASA
Otra innovación es la citometría de masas. La introducción de citómetros de flujo
con múltiples láser capaces de detectar 28 parámetros además de dispersión
directa y lateral, por ejemplo el ZE5 de Bio-Rad, ha aumentado enormemente la
complejidad de los experimentos de citometría de flujo fluorescente. Sin embargo,
la citometría de masa tiene la capacidad de detectar en 135 canales, permitiendo
la construcción de paneles multiplex y actualmente se pueden medir más de 40
marcadores por célula.
La citometría de masa se basa en etiquetar las muestras con anticuerpos unidos a
isótopos metálicos que pueden entonces medirse analizando el tiempo que cada
isótopo toma para pasar a través de un campo eléctrico hacia el detector. Cuanto
mayor sea el isótopo, más tiempo tarda. La adquisición de la muestra es más lenta
con la citometría de masa y como las células se vaporizan sólo el análisis se puede
realizar, sin embargo, hay menos problemas con el derrame y la compensación.
Sin embargo, el análisis de la muestra puede llevar mucho tiempo y ser
problemático, ya que requiere software especializado debido al número de
parámetros que se pueden recopilar en una célula(111).
7.4 MULTIPLEXING O MULTI-ANÁLISIS
Se refiere a la tecnología xMAP (Multi Analyte Profiling) de Luminex, que se basa
en la capacidad de detectar y cuantificar múltiples analitos en la misma muestra
(muestra pequeña de 50µl), lo cual conduce a un ahorro de recursos, trabajo y
tiempo, además de tener una alta sensibilidad (<10pg/ml). Ésta tecnología permite
realizar una variedad de bioensayos en la superficie de múltiples microesferas de
poliestireno (en lugar del fondo de un pozo), pues cada microesfera sirve como una
prueba individual. Las microesferas serán leídas en un analizador por flujo tipo
Luminex, el cual detectará la identidad de cada microesfera y su
fluorescencia(111)(111)(111)(111)(110)(110)(109)(109)(109)(109)(107)(107)(107)
(107)(107)(107)(107)(107)(112).
Para entender cómo funciona ésta tecnología se debe saber que las microesferas
cuentan hasta con 500 códigos de color diferentes. Estas microesferas se tapizan
con anticuerpos de captura, de tal forma que al añadir la muestra el analito es
capturado. Posteriormente se añade el anticuerpo de detección fluorescente y se
analiza(111).
La aplicación de un sistema de matriz de citocina multiplex puede llegar a ser una
herramienta poderosa para describir ampliamente el perfil de citocinas y para
evaluar el papel de estas moléculas en la patogénesis de las enfermedades
orales(88).IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
7.5 MÉTODO CBA (CYTOMETRIC BEAD ARRAY)
Ésta tecnología tiene el mismo principio de la anterior con la diferencia que se basa
en la capacidad de emitir diferentes intensidades de fluorescencia por un solo
fluoróforo para lograr la multiplexación (113). Como resultado, el número de
ensayos que se pueden realizar es más limitado, permitiendo la detección
simultánea de hasta 30 proteínas a la vez, utilizando un volumen de muestra
relativamente pequeño de 25 a 50 µl, sin perder sensibilidad, precisión o
reproducibilidad. Además, los tiempos de procesado en el laboratorio son menores,
comparado con ELISA y Western Blot. La mayor desventaja es su alto costo, baja
sensibilidad. La sensibilidad de ésta prueba es de 0.274 pg/ml (114).
7.5.1 KITS PARA CITOMETRIA DE FLUJO
Dentro los kits que se encuentran disponibles en Colombia para realizar la
citometría de flujo se encontró:
A. Bio-Plex Pro: permite detectar y cuantificar 37 biomarcadores clave de la
inflamación de las proteínas de la superfamilia del TNF, las proteínas de la familia
IFN, las citocinas Treg y las MMP en un solo ensayo.
La inflamación es el sello de la alergia, las enfermedades infecciosas y la
cicatrización de heridas. Es una de las principales causas de mortalidad en todo el
mundo y está indicada en ocho grandes enfermedades incluyendo enfermedades
autoinmunes, cáncer, enfermedades cardiovasculares, complicaciones diabéticas,
enfermedades infecciosas, complicaciones del trastorno metabólico, enfermedades
neurológicas y enfermedades pulmonares.
Disponible en paneles de cribado más grandes de 24 plex y 37 plex y un panel Treg
12-plex enfocado en la vía, junto con ensayos singleplex y configurados a medida,
los Ensayos de Inflamación Humana Bio-Plex Pro incluyen los siguientes analitos:
1. ABRIL / TNFSF13
2. BAFF / TNFSF13B
3. sCD30 / TNFRSF8
4. sCD163
5. Chitinase-3-como 1
6. gp130 / sil - 6R \ beta
7. IFN-α2
8. IFN - \ beta
9. IFN-γ
10. IL-2
11. sIL - 6R \ alpha
12. IL-855
13. IL-10
14. IL-11
15. IL - 12 (p40)
16. IL - 12 (p70)
17. IL-19
18. IL-20
19. IL-22
20. IL-26
21. IL - 27 (p28)
22. IL - 28A / IFN - \ lambda _ {2}
23. IL - 29 / IFN - \ lambda 1
24. IL-32
25. IL-34
26. IL-35
27. LIGHT / TNFSF14
28. MMP-1
29. MMP-2
30. MMP-3
31. Osteocalcina
32. Osteopontina
33. Pentraxin-3
34. sTNF - R1
35. sTNF - R2
36. TSLP
37. TWEAK / TNFSF12
Beneficios de Bio-Plex Pro Ensayos de Inflamación Humana:
Única y relevante mezcla de objetivos el único kit de ensayo Luminex basado en
cuentas disponibles que combina las proteínas de la superfamilia TNF, proteínas
de la familia IFN, citoquinas Treg y MMPs en un ensayo.
Opciones de pedido flexibles: dos grandes paneles de detección de inflamación
multiplex en kits premezclados listos para usar (37 plex o 24 plex), un kit Treg 12
plex, ensayos de singleplex y cualquier combinación de ensayos disponibles como
kits personalizados en " mezclar "o" mezclar "las opciones
Resultados rápidos: multiplexar los datos en sólo 3,5 horas mediante el uso de
perlas magnéticas y los protocolos de ensayo más rápidos
Factor de dilución único para todos los objetivos - y un control de un solo nivel
B. Bio-Plex Pro Cytokine 17-Plex Immunoassay : es un kit de 1 x 96 pocillos que
incluye perlas magnéticas acopladas, anticuerpos de detección, estándares,
tampón de ensayo, tampón de lavado, diluyente de muestra, diluyente estándar,
diluyente de anticuerpo de detección, estreptavidina-PE, una placa inferior plana y
una cinta de sellado. Este ensayo multiplex detecta:
1. G-CSF
2. GM-CSF
3. IFN-γIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
4. IL - 1 \ beta
5. IL-2
6. IL-4
7. IL-5
8. IL-6
9. IL-7
10. IL-8
11. IL-10
12. IL - 12 (p70)
13. IL-13
14. IL-17
15. MCP - 1 (MCAF)
16. MIP - 1 \ beta
17. TNF-α
Basado en perlas magnéticas de 6,5 μm, es compatible con estaciones de lavado
tanto magnéticas como de vacío. El lavado magnético simplifica el procesamiento
de la placa, proporciona un mayor rendimiento y da como resultado una variabilidad
disminuida y una mayor reproducibilidad.
A continuación se presentan datos relevantes (Tabla 4-6) tomados de los diferentes
protocolos que se realizaron en los estudios revisados sobre toma de muestras en
FGC de dientes con reabsorción radicular externa asociada a trauma.
Tabla 7-7: Protocolos de evaluación de biomarcadores y citocinas en reabsorción
radicular externa
Autor /Año Tiempo toma de Material utilizado Tiempo toma de Temperat Método de
muestra después para la muestra muestra en surco ura de identificación
del trauma gingival almacena
miento
Mah J Durante el Tira de de papel 30 Segundos 70°C ELISA
(2004) tratamiento de (Periopaper, Harco, Después de 1
ortodoncia. Tustin, CA, minuto: segunda
4 a 16 días después E.UU.).Muestra muestra.
del movimiento tomada en FGC.
.
Balducci L 1 año Tiras de papel 30 segundos Electroforesis
(2007) (periopaper). Muestra (SDS–PAGE)
tomada en FGC. ELISA
Kereshanan 1) Dientes que Micropipeta por acción 10 minutos 80 ° Electroforesis
S (2008) erupcionaron antes capilar. Muestra (SDS–PAGE)
de iniciar el tomada en FGC. Western Blot
tratamiento de
ortodoncia.
2)1 año después de
iniciar ortodoncia.
George A ( 1 año Tiras de papel 30 segundos. 80°C Electroforesis
2010) (Periopaper, Oraflow, (SDS–PAGE)
Plainview NY).57
Muestra tomada en Después de 1 Western Blot y
FGC. minuto: segunda ELISA
muestra.
Tyrovola J 1 día Tiras de papel 1-2 min 20 ° C
(2010) (Periopaper, Harco,
Tustin, CA, EE.UU.).
Muestra tomada en
FGC
.
Alfaqeeh 1 hora, Tiras de papel 60 segundos 70°C ELISA
S.(2011) 1, 7, 14, y 21 días (Periopaper,
PROFLOW, Amityville,
NY). Muestra tomada
en FGC.
Kumar V 2 y 6 semanas Pipeta microcapilar ELISA
(2013) 3 y 6 meses volumétrica. Muestra
tomada en FGC.
Rosenvall C Dentro de las 24 Tiras de papel 20 segundos 50°F Ensayo multiplex
(2013) horas después de Periopaper (Oraflow (Citometria - Bio-
ocurrida la lesión. NY). Muestra tomada Plex)
en FGC.
Rody Jr, W Tiras de papel 40 segundos 80°C Cromatografía
(2014) (Periopaper; Ora líquida (LC) y
Florida ay, Plainview, Espectometria de
Nueva York) masas (MS)
Rody Jr W Tiras de papel 40 segundos Microarrays de
(2016) (Periopaper, Oraflow proteínas
Inc, Plainview, NY). ELISA
Muestra tomada en
FGC.
Bastos JV RREI y RRER Raíces triturados ELISA
(2016) (avulsión) CITOMETRIA DE
FLUJO
Modelo lineal de
regresión
multivariado
De Aguiar Tubos capilares 5 a 60 segundos PCR
MCS (2017) Puntas de papel
Tiras de papel.
Muestra tomada en
FGC.
Roskamp L 1 año células de la mucosa
(2017) oral
Ahuja R 0 h (antes de la Tiras de papel ELISA
(2017) aplicación de la (Periotron 8000,
fuerza) y 3 h, 1 día, 3 Oraflow Inc., Nueva
días, 7 días y 28 días York, EE.UU.) Muestra
después de la tomada en FGC.
aplicación de la
fuerza
8. DISCUSIÓN
Aunque la incidencia de trauma dentoalveolar en niños es baja (1-3%) en la
población, es un evento que requiere gran atención ya que puede afectar diferentes
tejidos dentales, de soporte y óseo según Andreasen JO et al; así que debemos
tener presente que cuando se lacera un tejido debido a un trauma, se inicia un
proceso de reparación que puede variar debido a la complejidad y a los diferentes
tejidos involucrados (11), conduciendo a la pérdida de los dientes y posterior efectoIDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
negativo en la calidad de vida de los individuos que lo presentan; por lo tanto se
considera un problema de salud pública como lo menciona Ramos-Jorge J et al.
Después de ocurrido el trauma, una de las respuestas desfavorables de los tejidos
periodontales es la reabsorción radicular externa la cual es un proceso que afecta
los tejidos dentales de forma similar a la reabsorción ósea mediada por factores
solubles como biomarcadores y citocinas donde el tipo de reabsorción que se
presente (superficial, inflamatoria o por reemplazo) dependerá del daño
ocasionado al ligamento periodontal y del compromiso del tejido pulpar acorde a
Durack C.
En los últimos años se ha desarrollado un área de investigación que ha
profundizado en el análisis de citocinas y biomarcadores ya que desempeñan un
papel central en la regulación de la inflamación y la reabsorción radicular; para su
identificación se han utilizado células de la mucosa oral, fibroblastos, monocitos,
dientes extraídos y actualmente el análisis de FGC que puede obtenerse de forma
simple, no invasiva y en pocos minutos como se realizó en el estudio de Rosenvall
C, en áreas como periodoncia y ortodoncia se ha utilizado para determinar el
diagnóstico e iniciar un tratamiento adecuado y oportuno. En periodontitis el análisis
de FGC ha sido útil para diferenciar gingivitis crónica de periodontitis y podemos
mencionar que en uno de los estudios realizados en esta área se reporta que los
niveles de enzimas de MMP8, elastasa y sialidasa fueron determinantes para el
diagnóstico pero en un porcentaje ≥80%.cada biomarcador por sí solo no fue capaz
de predecir el resultado del tratamiento según Rosenvall CG y col y Guentsch A y
col. quienes reportaron que los micro RNA utilizados como biomarcadores de
diagnóstico permitieron identificar periodontitis por la expresión de HSA-miRNA en
fluido crevicular. Por otro lado, en ortodoncia los estudios se han realizado para
diagnosticar reabsorción radicular externa en pacientes donde los movimientos
ortodónticos la desencadenan acorde a Balducci L y col., quien reporta que
proteínas de la matriz no colágena de la dentina como fosfoproteína dentinal (PP)
y sialoproteína dentinal (DSP) han sido utilizadas como biomarcadores en fluido
crevicular para diagnosticar reabsorción radicular externa.
Las citocinas inducen la liberación de sustancias para que se dé la interacción entre
célula y célula por mediación de PGE-2 y factores de crecimiento según Liu G et al
pero todas estas citocinas no solo participan en procesos fisiológicos, también
pueden participar en el inicio de la reabsorción radicular ya que este es
desencadenado por citocinas proinflamatorias las cuales inicialmente se expresan
para facilitar el proceso de reparación de los tejidos, no obstante Yadav A et al
señala que los cambios o alteraciones en la expresión o función de estas citocinas
puede conducir a un proceso de inflamación continuo y prolongado generando59
lesiones patológicas .Dentro de las principales citocinas que actúan en la respuesta
inespecífica o en la inflamación se encuentran: IL-1 ( IL-1α e IL-1, β),IL-2, TNF-α,
IL-6, IL-8, IL-12, INF-ϒ que son reguladas por otras citocinas antiinflamatorias
como GM-CSF, IL-4, IL-10, IL-13, IL-18, IL1-RA e INF-ϒ, IL-11.
Para DiAngelis AJ las citocinas asociadas al proceso de reabsorción radicular
externa son las mismas que desencadenan la reabsorción ósea como IL-1β
(potente estimulador de la reabsorción ósea) e INF-α, las cuales actuan en la
diferenciación de osteoclastos para aumentar los niveles de PGE-2, aun cuando su
efecto antagonista sea el de intervenir en la osteoclastogénesis estimulando así la
actividad de RANK-L para inducir la remodelación ósea en procesos fisiológicos.
Abbas y Murphy K et al. Indican que IL-6 actúa con IL-1 y TNF para activar
linfocitos. Por otro lado IL-7 induce la expresión de TNF-α aumentando RANK-L ;
además, la IL-8 permite la diferenciación y activación de osteoclastos a través de
RANK-L. La IL-4, con un efecto contrario, activa IG-E aumentando los niveles de
OPG e inhibiendo RANK-L e IL-1. Respecto al polimorfismo de IL-4, Roskamp L et
al.mencionan que esta citocina no presenta asociación con reabsorción radicular y
que INF-ϒ inhibe la proliferación de Th2 mientras que IL-10 inhibe IL-2 e INF-ϒ.Por
lo tanto CTLA-4(receptor de linfocitos T) con IL-4; IL-5, IL-6 e IL-10 disminuyen la
expresión de RANK y aumentan la OPG.
Además de las citocinas anteriormente mencionadas existen otros biomarcadores
como DMP-1(proteína de la matriz dentinal en dentina y hueso), PP y. DSP en
matriz de dentina; ALP que determina la extensión de la remodelación ósea y
renovación del ligamento periodontal, así como PGE-2 que es un mediador
proinflamatorio y potente estimulador del proceso de reabsorción ósea. Estas
proteinas normalmente se encuentran en mayor cantidad cerca a la superficie
pulpar y en tejido óseo en proceso de remodelación. También se pueden encontrar
en lesiones producidas por reabsorción radicular externa siendo liberadas al
espacio del ligamento periodontal.
En el estudio de Miron RJ et al, al comparar RREI con RRER se encontraron
diferencias en el perfil inmunológico de estos dos tipos de reabsorción lo que puede
ser relevante para comprender los mecanismos biológicos que subyacen a la RRE.
Se encontró que los niveles de TNFα son más altos en RREI que en RRER
mientras que los niveles de IL-1β fueron más reducidos en RREI que en RRER;
cuando se presenta moderada RRER los niveles de IL-1RA fueron más bajos que
en RREI pero en estados avanzados de RRER los niveles de IL-1RA fue mayor
que en RREI y aunque no se encontró diferencia en la expresión de citocinas Th2,
IL-2, IL-10 y TGF-β, si se encontró diferencia en la expresión de IL-4 entre las dos
clases de reabsorción. Por otro lado, la concentración de quimioquinas como CCL2
CCL3, CCL5, IL-8 / CXCL8 no se vio afectada por la clase o por el índice de
reabsorción radicular.IDENTIFICACION DE BIOMARCADORES Y CITOCINAS EN FLUIDO CREVICULAR DE
DIENTES PERMANENTES CON ANTECEDENTES DE TRAUMA DENTOALVEOLAR
QUE PRESENTAN REABSORCION RADICULAR EXTERNA. REVISION NARRATIVA
DE LA LITERATURA.
Proteinas de la matriz dentinal como DMP1 no es específico de dentina, su
presencia en el fluido crevicular puede no ser enteramente resultado de la
actividad de resorción en curso, sino que puede ser debido al aumento de la
remodelación ósea durante el movimiento dental ortodóncico.DMP1 no es un
buen marcador de resorción radicular ya que no es posible distinguir entre la
actividad normal y patológica.PP y DSP podrían ser marcadores potenciales para
la reabsorción radicular, ya que su concentración en los grupos de estudio fue
significativamente mayor que el grupo control.
Sin embargo, teniendo en cuenta el objetivo de esta revisión, en el área de
endodoncia los estudios que se han realizado para diagnosticar reabsorción
radicular externa posterior a trauma dentoalveolar son limitados. En esta revisión
se encontró que de los 14 estudios experimentales analizados (100%), 7 estudios
(50%) como son los de Mah J, Balducci L, George A, Tyrovola J, Alfaqeeh S, De
Aguiar MCS y Ahuja R identificaron DPP, PP, DSP, DMP-1,osteopontina(OPN),
OPG, RANK-L, N-telopéptidos marcador de colágeno tipo I (NTx), Osteonectina ,
Fosfoproteína ósea, osteocalcina , PGE2, IL-1 β, TNF α, IL-7 en dientes con
reabsorción radicular externa desencadenada por movimientos ortodónticos, solo
4 estudios (28%) identificaron biomarcadores y citocinas en reabsorción radicular
causada por trauma dentoalveolar donde solamente 2 estudios (14%) cumplieron
con el objetivo de esta revisión la cual era identificar biomarcadores y citocinas en
fluido crevicular de dientes permanentes con antecedentes de trauma
dentoalveolar que presentan reabsorción radicular externa. En uno de estos dos
estudios Kumar V. identificó DSP y en el otro Rosenvall C identificó en lesiones
desplazadas (Luxación lateral, luxación extrusiva, luxación intrusiva y avulsión) así
como en no desplazadas (concusión, subluxación, fractura coronal clase I; II y III)
niveles de citoquinas significativos de IL-6, IL-8, INF-ϒ, RANTES, MCP-1, TNF-α e
IL-9. Este último estudio tuvo la limitación de presentar una muestra pequeña de
casos de trauma dentoalveolar, lo cual hizo difícil examinar y comparar distintos
tipos de trauma en este estudio.
Clínicamente los dientes con reabsorción radicular externa son dientes
asintomáticos y el diagnóstico se da por el hallazgo radiográfico según Darcey J.
et al. cuando la pérdida de tejido mineral se presenta entre el 60 % y 70% sin
posibilidad de determinar el progreso de la lesión(6). El examen radiográfico
ofrece una amplia accesibilidad, facilidad de uso y costo-efectividad, pero se
presentan dificultades con la técnica y con la exposición a la radiación ya que las
radiografías no permiten la identificación de la reabsorción radicular en las
primeras etapas y a menudo no revelan la reabsorción superficial en las
superficies linguales y vestibulares de las raíces. Se ha demostrado que la
tomografía computarizada de haz cónico aumenta la sensibilidad en la detección
de la reabsorción radicular, sin embargo, una mayor exposición a la radiación61
comparada con radiografía digital que actualmente se utiliza, hacen que no sea
posible su uso de forma habitual en odontología. Teniendo en cuenta estas
limitaciones actuales de métodos radiográficos, hay una necesidad de establecer
un método alternativo más seguro y confiable para diagnosticar clínicamente la
reabsorción radicular acorde a Bernardes RA et al.
Para el análisis de biomarcadores y citocinas se han desarrollado métodos
múltiplex para medir simultáneamente numerosas citocinas en especímenes
individuales de pequeño volumen y el método más común para su cuantificación
ha sido la técnica específica de inmunoensayo tradicional ELISA con la que se
identifican complejos antígeno (Ag)-anticuerpo (Ac) por medio del empleo de
enzimas que se unen al Ag o Ac, que aunque es fiable, no es rápida, requiere un
largo tiempo de preparación de la muestra, un volumen de muestra relativamente
grande (100 ml) y alto nivel de complejidad en el etiquetado de la muestra según
Guozhen Liu. Y col. Otra técnica es PCR cuantitativa o PCR en tiempo real que
es un método sencillo el cual mide la cantidad de mRNA transcrito de citocinas,
requiere una muestra pequeña para su identificación, sin embargo, requiere
aislamiento celular y cuando hay una cantidad pequeña de células no es posible
alcanzar el umbral necesario para detectar las citocinas expresadas de acuerdo
a Amsen D et al. Actualmente se utiliza la citometría de flujo que es una técnica
cuantitativa de alta sensibilidad y velocidad de análisis. El análisis se da por
dispersión de luz emitida por un haz de luz láser que permite medir la
fluorescencia de ADN, citocinas, distribución del ciclo celular, viabilidad celular,
apoptosis, flujo de calcio, potencial de membrana y el pH intracelular, la expresión
de la superficie celular y/o antígenos intracelulares, biomarcadores, proteínas, y
cromosomas marcados con fluoróforos para ser finalmente analizados por un
software de computador (111)Esta es una técnica que permite identificar más de
20 citocinas mientras que las otras técnicas sólo identifican unas pocas, por lo
tanto está siendo más utilizada como medio de diagnóstico.9. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
9.1 CONCLUSIONES
 El análisis de fluido gingival crevicular en dientes que han sufrido trauma
dentoalveolar, es un método de diagnóstico no invasivo, rápido, simple, seguro
y confiable el cual aporta indicadores como biomarcadores y citocinas para
predecir y facilitar de forma efectiva la detección de reabsorción radicular
externa en estadios iniciales, permitiendo instaurar el tratamiento adecuado en
fases tempranas de la enfermedad.
 Altos niveles de DSP, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-9, IL-10, IL-17, INF-ϒ, TNF-
α ,G-CSF, MCP-1, RANTES, MIP-1α, MIP-1β, PDGF y VEGF han sido
identificadas en fluido gingival crevicular de dientes permanentes, para
diagnosticar reabsorción radicular externa posterior a trauma dentoalveolar.
 El método que permite identificar mayor cantidad de biomarcadores y citocinas
en un solo análisis es la citometria de flujo, método CBA (CYTOMETRIC BEAD
ARRAY) el cual supera muchas de las limitaciones que se presentan con los
otros métodos, permitiendo analizar hasta 30 proteínas a la vez utilizando un
volumen de muestra relativamente pequeño.
9.2 RECOMENDACIONES
Este trabajo es la base para encaminar futuras investigaciones en el área de trauma
dentoalveolar en el servicio de endodoncia de La Fundación Hospital La
Misericordia, donde los residentes del posgrado de endodoncia de la Universidad
Nacional de Colombia atienden a niños que han sufrido trauma dentoalveolar, ya
que con un nuevo método de diagnóstico que identifique el inicio del proceso de
reabsorción radicular podrían tener mejores resultados en los tratamientos.A. Anexo: PROTOCOLO TOMA DE
MUESTRAS DE FLUIDO CREVICULAR
EN DIENTES CON TRAUMA
DENTOALVEOLAR
ASPECTOS ÉTICOS
Tener en cuenta la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (AMM)
- Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos como
requisito indispensable antes de aplicar el protocolo que a continuación se propone.
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
- No usar clorhexidina antes de tomar la muestra, realizar la limpieza lavando
suavemente con agua y posteriormente lavar con suero fisiológico el lugar donde
se va a recoger el fluido crevicular.
- Seleccionar dos sitios (mesial y distal) en superficie vestibular y palatina, para un
total de 4 puntas de papel por cada diente afectado (control positivo). Además se
deberá tomar muestra a un diente sano (control negativo) en los mismos sitios
seleccionados para el diente afectado.
- En pacientes con historia de enfermedad sistémica o con ingesta de
medicamentos no se debe tomar la muestra ya que esto afecta los resultados.
- En casos donde el paciente requiere antibióticos, estos no se deben tomar 24 a
48 horas antes de tomar la muestra.
- No usar anestésicos.
- Se recomienda tomar la muestra a los 8 días después de ocurrido el trauma
dentoalveolar.
MATERIALES
• Separador de carrillos
• Guantes estériles
• Algodones
• Puntas de papel estéril
• Tubo de ensayo estéril66 Título de la tesis o trabajo de investigación
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
1. Limpiar cuidadosamente el margen gingival y la superficie dental
supragingival, para remover la saliva, los detritos y la placa bacteriana.
2. Colocar separador de carrillos y realizar aislamiento relativo con rollos de
algodón.
3. Secar suavemente con aire con el objetivo de eliminar excesos de saliva y
agua (10).
4. Con pinzas algodoneras introducir suavemente las puntas de papel número
25 de 2mm a 3mm en el surco gingival en las superficies seleccionadas (mesial y
distal) en vestibular y palatino de los dientes con trauma dentoalveolar, así como
también en el diente sano que servirá como control.
5. Liberar suavemente la punta de papel en el surco.
6. Mantener la punta de papel en el surco durante 1 minuto controlado por
cronómetro (8).
7. Retirar la punta de papel con las pinzas algodoneras sujetándola firmemente
del extremo.
8. En caso de contaminación visible con sangre, descartar las puntas.
9. Posterior a la toma de la muestra colocar las cuatro puntas de papel en tubos
de ensayo estéril con solución salina tamponada con fosfato (PBS) para su
transporte al laboratorio. Colocar las puntas de papel del control positivo y control
negativo de forma separada en diferentes tubos de ensayo.
TRANSPORTE
Se recomienda trasportar la muestra durante los primeros 15 minutos o máximo
una hora después de la recolección de la muestra, la cual deberá estar a
temperatura ambiente (< 20° C) y protegida de la luz directa.
METODO DE DETECCIÓN SUGERIDO
Citometria de flujo - MÉTODO CBA (CYTOMETRIC BEAD ARRAY)Bibliografía
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