Características del estudio citoquímico y microbiológico del líquido cefalorraquídeo en adultos atendidos con la sospecha de meningitis en la E.S.E. Hospital El Tunal en Bogotá D.C. 2015-2016
Autor: Ramírez Molina, Jorge Luis
Asesor: Echeverría Palacio, Carlos Mario (Thesis advisor)
Fecha: 2017-01-27
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La meningitis es la infección más común y seria que afecta al sistema nervioso central y está considerado como uno de los problemas médicos más importantes porque su oportuno diagnóstico y tratamiento son fundamentales para impactar en la morbilidad y en la mortalidad atribuida a ella.   Objetivo: Describir las características del estudio citoquímico y microbiológico del líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes adultos atendidos con la sospecha de meningitis.   Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, mediante revisión de historias clínicas de pacientes con sospecha de meningitis en el periodo 2015-2016, en una institución de tercer nivel de atención en Bogotá.   Resultados: Se evaluaron 29 pacientes con sospecha de meningitis, con edad media de 42 años, 75.9% sexo masculino y 41.4% coinfección con virus de inmunodeficiencia humana. Mediana de presentación al hospital fueron 5 días; 58,6% tuvieron cefalea; otros síntomas fueron: fiebre, convulsiones y alteración de conciencia. En LCR, 58.6% tuvieron pleocitosis, 55.2% tuvieron hiperproteinorraquia y 58.6% una relación glucosa LCR/suero disminuida. En 58.6%, se hizo diagnóstico por sospecha clínica y citoquímico. En estudios microbiológicos, para todos los tipos de meningitis, solo hubo confirmación microbiológica en 3 pacientes con criptococosis. La relación glucosa LCR/suero disminuida (p0.003) y la hiperproteinorraquia (p0.008) fueron factores asociados al diagnóstico de meningitis.   Conclusión: La meningitis continúa siendo una entidad frecuente que ante las dificultades existentes para su diagnóstico microbiológico, las manifestaciones clínicas y los hallazgos citoquímicos del LCR se vuelven primordiales para el diagnóstico e inicio temprano del tratamiento.

Características del estudio
citoquímico y microbiológico del
líquido cefalorraquídeo en adultos
atendidos con la sospecha de
meningitis en la E.S.E. Hospital El
Tunal en Bogotá D.C. 2015-2016
Jorge Luis Ramírez Molina
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2017Características del estudio
citoquímico y microbiológico del
líquido cefalorraquídeo en adultos
atendidos con la sospecha de
meningitis en la E.S.E. Hospital El
Tunal en Bogotá D.C. 2015-2016
Jorge Luis Ramírez Molina
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Neurología Clínica
Directora:
MD, Msc., PhD. Doctora Miriam Saavedra Estupiñán
Asesor Epidemiológico:
MD, Msc. Carlos Mario Echeverría Palacio
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2017Carpe diem
Los locos abren los caminos que más tarde
recorren los sabios
Carlo DossiAgradecimientos
Agradezco a las doctores Miriam Saavedra Estupiñan y Carlos Mario Echeverría Palacio
por el planteamiento, guía y oportunas correcciones en el desarrollo del trabajo así por el
análisis estádistico definitivo. De igual modo, agradezco a la doctora Anita Montañez por
la asesoría epidemiológica inicial durante la realización del proyecto así como al Hospital
El Tunal por su colaboración.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: La meningitis es la infección más común y seria que afecta al sistema
nervioso central y está considerado como uno de los problemas médicos más
importantes porque su oportuno diagnóstico y tratamiento son fundamentales para
impactar en la morbilidad y en la mortalidad atribuida a ella.
Objetivo: Describir las características del estudio citoquímico y microbiológico del líquido
cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes adultos atendidos con la sospecha de meningitis.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte
transversal, mediante revisión de historias clínicas de pacientes con sospecha de
meningitis en el periodo 2015-2016, en una institución de tercer nivel de atención en
Bogotá.
Resultados: Se evaluaron 29 pacientes con sospecha de meningitis, con edad media de
42 años, 75.9% sexo masculino y 41.4% coinfección con virus de inmunodeficiencia
humana. Mediana de presentación al hospital fueron 5 días; 58,6% tuvieron cefalea;
otros síntomas fueron: fiebre, convulsiones y alteración de conciencia. En LCR, 58.6%
tuvieron pleocitosis, 55.2% tuvieron hiperproteinorraquia y 58.6% una relación glucosa
LCR/suero disminuida. En 58.6%, se hizo diagnóstico por sospecha clínica y citoquímico.
En estudios microbiológicos, para todos los tipos de meningitis, solo hubo confirmación
microbiológica en 3 pacientes con criptococosis. La relación glucosa LCR/suero
disminuida (p<0.003) y la hiperproteinorraquia (p<0.008) fueron factores asociados al
diagnóstico de meningitis.X Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis
Conclusión: La meningitis continúa siendo una entidad frecuente que ante las dificultades
existentes para su diagnóstico microbiológico, las manifestaciones clínicas y los
hallazgos citoquímicos del LCR se vuelven primordiales para el diagnóstico e inicio
temprano del tratamiento.
Palabras clave: Presentación clínica, pruebas diagnósticas, meningitis, adulto.
(DeCS)Resumen y Abstract XI
Abstract
Introduction: Meningitis is the most common and serious infection that affects the central
nervous system and is considered as one of the most important medical problems
because its diagnosis and treatment are fundamental for impact in the morbidity and
mortality caused by this entity.
Aim: Describe the cytochemical and microbiologic studies of the cerebrospinal fluid (CSF)
of adult patients attended with suspect of meningitis.
Materials and methods: An observational descriptive cross-sectional study was
conducted by reviewing the medical records of patients with suspect of meningitis in the
period between 2015-2016 in one institution of third level of care in Bogotá.
Results: 29 patients with suspect of meningitis with mean age of 52.4 years, 75.9% male,
41.4% coinfection with human immunodeficiency virus were evaluated. Median of
presentation to hospital was 5 days; 58,6% had headache; other symptoms were fever,
seizures and altered level of consciousness. In CSF, 58.6% had pleocyitosis, 55.2% ad
high CSF protein level and 58.6% a diminished CSF/serum glucose relation. It was made
diagnosis by clinical suspect and CSF cytochemical studies in 58.6%. For all types of
meningitis, in microbiologic studies, only 3 cases of meningeal cryptococcosis had
microbiologic confirmation. A diminished CSF/serum glucose relation (p<0.003) and high
CSF protein level (p<0.008) were factors associated to the diagnosis of meningitis.XII Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis
Conclusion: Meningitis today still represents a frequent entity that faced with the existent
difficulties for its microbiologic diagnosis; the clinical manifestations and the cytochemical
CSF findings turn important for the diagnosis and early initiation of treatment.
Keywords: Clinical presentation, diagnostic tests, meningitis, adult. (MeSH)Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del problema .................................................................................... 5
1.1 Definición ......................................................................................................... 5
1.2 Justificación del Trabajo .................................................................................. 6
1.3 Objetivos.......................................................................................................... 7
1.3.1 Objetivo Principal .................................................................................. 7
1.3.2 Objetivos Específicos ............................................................................ 7
2. Marco Teórico ........................................................................................................... 9
3. Diseño Metodológico ............................................................................................. 19
3.1 Tipo de Estudio .............................................................................................. 19
3.2 Población de Estudio ..................................................................................... 19
3.2.1 Población Diana .................................................................................. 19
3.2.2 Población Accesible ............................................................................ 19
3.2.3 Población Elegible ............................................................................... 19
3.3 Criterios de Inclusión ..................................................................................... 20
3.4 Criterios de Exclusión .................................................................................... 20
3.5 Técnica de Muestreo ..................................................................................... 20
3.6 Variables........................................................................................................ 20
3.7 Análisis Estadístico ........................................................................................ 26
3.8 Consideraciones Éticas ................................................................................. 29
4. Resultados… .......................................................................................................... 31
5. Discusión ................................................................................................................ 37
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 45
6.1 Conclusiones ................................................................................................. 45
6.2 Recomendaciones ......................................................................................... 45
Bibliografía .................................................................................................................... 47Lista de tablas XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Definición y operacionalización de variables. ............................................ 21
Tabla 4-1: Síntomas iniciales presentados los pacientes al ingreso. ........................... 30
Tabla 4-2: Hallazgos en el Examen Físico en la valoración por el Servicio de
Neurología.... .................................................................................................................. 30
Tabla 4-3: Hallazgos en el examen citoquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR) y
exámenes complementarios . ......................................................................................... 33
Tabla 4-4: Diagnóstico Final posterior a la atención por sospecha clínica . ................ 34
Tabla 4-5: Factores asociados a la presencia del diagnóstico de meningitis de
cualquier etiología . ......................................................................................................... 35
Tabla 4-6: Modelo Multivariado de la probabilidad que los pacientes padezcan
Meningitis por medio de Regresión Logística . ................................................................ 35Lista de Símbolos y abreviaturas XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos con letras latinas
Símbolo Término Unidad SI Definición
p Significancia estadistica 1 Sección 3.7
Símbolos con letras griegas
Símbolo Término Unidad SI Definición
10–6 L Unidad de
µl microlitros
volumen
χ2 Test del chi cuadrado 1 Sección 3.7
Abreviaturas
Abreviatura Término
KOH Hidróxido de potasio
IC Intervalo de confianza
mg/dL Miligramos por decilitro
mm3 Milimetros cúbicos
LCR Líquido cefalorraquídeo
OR Odds ratio
PCR Reacción de la cadena de polimerasa
VDRL Venereal Disease Research Laboratory
VIH Virus de inmunodeficiencia humanaIntroducción
La meningitis es la infección más común y más seria que afecta al sistema nervioso
central y está considerado como uno de los problemas médicos más importantes ya que
su oportuno diagnóstico y tratamiento son fundamentales para impactar en la morbilidad
y en la mortalidad atribuida a esta entidad. Se caracteriza por una infección aguda de las
meninges adonde llegan los microorganismos por vía hematógena, en donde se provoca
una reacción inflamatoria que no se restringe a las membranas, sino que puede
involucrar a los vasos del parénquima cerebral y al parénquima propiamente dicho,
generando lesión neuronal la cual ocasiona fiebre, cefalea, nauseas, emesis, signos
meníngeos así como deterioro del estado de consciencia y focalización neurológica en
estados de mayor gravedad, dependiendo del caso. En adición a lo anterior, para la
precisión del diagnóstico de esta entidad, se requieren estudios complementarios
orientados a obtener la etiología que la ocasiona. El pronóstico mejora con un tratamiento
eficaz determinado por la capacidad en reconocer el síndrome, sus características
epidemiológicas, identificar los diagnósticos diferenciales, y suministrar una rápida acción
terapéutica sobre el agente causal y las complicaciones asociadas (Roos & van de Beek,
2010).
Estos agentes causales mencionados, se determinan a partir del estudio del líquido
cefalorraquídeo posterior a la realización de una punción lumbar. La literatura, en varias
referencias, menciona que al menos para las meningitis bacterianas, estudios como la
tinción de Gram y el cultivo de gérmenes coumnes, fundamentales para la determinación
etiológica, tienen una sensibilidad y especificidad aproximada entre el 60 al 85% (Gray &
Fedorko, 1992; Ray et al., 2007; Spanos et al., 1989; Viallon et al., 2011).2 Introducción
No obstante, en el medio local en particular, existen dificultades para la determinación
etiológica en algunas instituciones, probablemente dado por factores como el retraso en
la toma de la punción lumbar por falta de sospecha diagnóstica, inicio de terapia
antimicrobiana empírica, alteraciones en el transporte de las muestras de líquido
cefalorraquídeo o en el procesamiento de las mismas en el laboratorio así como la
interpretación de los resultados. Por otro lado, en el medio local, no existen estudios
recientes que aborden la meningitis en relación a los diversos tipos de agentes
etiológicos. En los últimos años, han sido publicados estudios cuyo interés han sido
gérmenes específicos como el Mycobacterium tuberculosis (Quintero et al., 2015) o el
Crytococcus neoformans (Ramírez et al., 2015).
Por ende, se decidió efectuar un estudio observacional descriptivo longitudinal en donde
se revisaron las historias clínicas de los pacientes adultos atendidos en el Hospital El
Tunal entre los años de 2015 y 2016 con sospecha de meningitis para establecer sus
característiscas clínicas y en particular respecto a los estudios citoquímico y
microbiológico del líquido cefalorraquídeo con el objetivo de indagar por la determinación
etiológica. Este estudio ilustró que la mayoría de pacientes presentaron cefalea y
alteración de conciencia al ingreso y no se hallaron tantos pacientes con signos
meníngeos, que la mayoría de pacientes padecían inmunosupresion asociada al virus de
la inmunodeficiencia humana (en relación al perfil de pacientes que se atienden en dicho
hospital), que el aumento de las proteínas en el líquido cefalorraquídeo o
hiperproteinorraquia y la disminución de la relación entre la glucosa del líquido
cefalorraquídeo y del suero estaban en relación con el diagnóstico de meningitis y como
dato para resaltar, a excepción de algunos casos de criptococosis meníngea, no se pudo
establecer dicha determinación etiológica en la mayoría de los casos.
Este estudio presenta varias limitaciones dadas por la naturaleza del estudio así como
por la baja cantidad de pacientes incluidos por lo que no se pudiesen hacer
comparaciones ni extrapolaciones y en particular la dificultad para el fácil acceso a
estudios de extensión como la procalcitonina sérica o la reacción en cadena de
polimerasa (PCR) para virus y bacterias.Introducción 3
Para todos los efectos, consideramos que el estudio tiene importancia debido a que
aporta datos de consideración general sobre esta entidad respecto a la clínica y los
estudios de los pacientes pero por sobre todas las cosas, pone de manifiesto la
necesidad de indagar a fondo cuales son los motivos que generan que haya un bajo
porcentaje de determinación etiológica con un potencial planteamiento de nuevos
estudios dirigidos hacia los procedimientos efectuados durante el procesamiento de las
muestras tanto en la recolección como en el laboratorio.4 Introducción1. Planteamiento del problema
1.1 Definición
La meningitis es la entidad infecciosa más común y seria que afecta al sistema nervioso
central y está considerado como uno de los problemas médicos más importantes ya que
su oportuno diagnóstico y tratamiento son fundamentales para impactar en la morbilidad
y en la mortalidad atribuida a esta patología. Para poder efectuar tratamientos efectivos,
se han de efectuar diagnósticos precisos orientados hacia los estudios en el líquido
cefalorraquídeo a partir de la realización de la punción lumbar. A partir de los estudios en
dicho líquido, se pueden dilucidar los agentes causales de dicha entidad. Recientemente,
en el medio local en particular, hay pocos estudios que comenten sobre la realidad actual
de esta enfermedad y se debe destacar a su vez que existen dificultades para la
determinación etiológica en algunas instituciones como el retraso en la toma de la
punción lumbar por falta de sospecha diagnóstica, inicio de terapia antimicrobiana
empírica, alteraciones en el transporte de las muestras de líquido cefalorraquídeo o en el
procesamiento de las mismas en el laboratorio así como la interpretación de los
resultados.
Por ende, el problema a investigar subyace en determinar las características principales
tanto clínicas como del estudio del líquido cefalorraquídeo con las cuales asisten los
pacientes con sospecha de meningitis en nuestro medio y en la actualidad.6 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis
1.2 Justificación del Trabajo
La justificación de este estudio radica en que sin conocer cuáles son las
características clínicas de los pacientes así como las del estudio del líquido
cefalorraquídeo, no se podrá efectuar un abordaje adecuado y enfocado hacia el
diagnóstico de la meningitis. En relación a lo anterior, permitirá conocer cuál es el
perfil de germenes causales de meningitis en la población a estudio y precisar si
se puede obtener confirmación etiológica de dichos agentes. Conociendo esto, se
podrán logar tratamientos antibióticos específicos y dirigidos. De igual modo, al
tener presentes las características mencionadas, se podrá reducir la exposición
de los pacientes a los retrasos en la elección adecuada de cada antimicrobiano y
diferenciar la conducta respecto al tratamiento de las meningitis y tener claridad
de los diagnósticos diferenciales.
Los resultados se utilizarán para establecer la cantidad de pacientes atendidos
por sospecha diagnóstica de meningitis en el periodo de tiempo establecido, tener
claridad respecto a cuales sus características clínicas y demográficas y verificar
si las características de los pacientes que se atienden son similares o si existen
francas diferencias cuando se efectué la comparación con las halladas en la
literatura. Además, indagar por los hallazgos encontrados en cuanto al examen
de punción lumbar en el líquido cefalorraquídeo en lo posible respecto a las
etiologías de los cuadros patológicos así como dilucidar los factores relacionados
a que los pacientes tengan diagnóstico de meningitis.Planteamiento del Problema 7
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo principal
Describir las características del estudio citoquímico y microbiológico del líquido
cefalorraquídeo de los pacientes adultos atendidos con la sospecha de meningitis en el
Hospital El Tunal de la ciudad de Bogotá D.C. durante el período comprendido entre el
2015 y 2016.
1.3.2 Objetivos específicos
- Describir las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes
atendidos con sospecha de meningitis
- Determinar las características citoquímicas de las muestras de líquido
cefalorraquídeo
- Identificar la etiología microbiológica de los casos de meningitis en cuanto sea
posible
- Dilucidar posibles factores relacionados con la presencia de diagnóstico de
meningitis.8 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis2. Marco Teórico
La meningitis es una enfermedad de alta letalidad y que en las dos terceras partes de su
incidencia afecta a niños menores de 5 años. La incidencia de meningitis bacteriana está
estimada en 5 a 10 casos por 100.000 personas por año (Roos & van de Beek, 2010).
Otras referencias indican que la incidencia de esta entidad por año va de 0,6 a 4 por
100.000 adultos en países desarrollados, pero esta puede ser 10 veces más en otras
partes del mundo (Fitch & van de Beek, 2007).
Se considera un problema de salud pública debido a que es la causa de
aproximadamente 241.000 muertes al año en el mundo según la Organización Mundial
de la Salud (OMS). Los agentes causales de esta entidad en la mayoría de los casos son
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus Influenzae tipo B
(World Health Organization, 2014). La introducción exitosa de la vacuna contra la
Haemophilus influenzae tipo b desde la década de 1990, la cual ha incidido en la
disminución de casos nuevos de meningitis en un 55%, así como la progresiva
introducción de la vacuna contra Streptococcus pneumoniae en la última década en los
planes de inmunización de los países, ha hecho que la N. meningitidis sea ahora el
principal agente causal de esta enfermedad en el mundo (Fitch & van de Beek, 2007;
World Health Organization, 2014). Para 2005, la OMS estimaba la mortalidad a causa de
Haemophilus influenzae en 386.000 muertes anuales. Estas muertes se debían
principalmente por meningitis y neumonías en la población entre los 4 y los 18 meses de
edad. En cuanto al Streptococcus pneumoniae, se constituye como una de las principales
causas de neumonía, meningitis y sepsis con un estimado para el año 2000 de 14.5
millones de episodios de enfermedad por Streptococcus de los cuales 826.000
corresponden a casos de muertes en niños menores de 5 años; las cuales ocurrieron
principalmente en países de África y Asia (Fitch & van de Beek, 2007).10 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis
Como factor de considerable importancia, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida es
un factor importante que afecta la etiología de las meningitis agudas. En los pacientes
que lo padecen, la meningitis aguda se presenta de igual forma que en los no
inmunodeficientes, observándose que el Streptococcus pneumoniae es la causa más
común, pero los factores etiológicos cambian cuando el recuento de linfocitos CD4 cae
por debajo de 200 células por decilitro, que es cuando se inician las infecciones
oportunistas en donde con características clínicas de meningitis predominan el
Mycobacterium tuberculosis, el Treponema pallidum, causante de sífilis y el Cryptococcus
neoformans, rara vez los citomegalovirus u otros virus, hongos, y parásitos. En
ocasiones, puede ser difícil distinguir las presentaciones clínicas por estos
microorganismos en comparación a la meningitis bacteriana propiamente dicha. La sífilis
se presenta como meningitis o como lesión focal por sífilis meningovascular, Las otras
infecciones más frecuentes, como la causada por el Toxoplasma gondii y la
leucoencefalopatía multifocal progresiva, rara vez producen un síndrome meníngeo
aislado, predominando las lesiones focales (Saavedra, 2004).
En países desarrollados, la mayoría de los casos de meningitis asépticas son causados
por virus, particularmente enterovirus. En países de bajos recursos y en vías de
desarrollo es difícil confirmar esta etiología pero representan 14-25% de todas las
meningitis en regiones de África con alta seroprevalencia de VIH, en donde también se
halló que la mayoría de los casos fueron enterovirus (Scarborough & Thwaites, 2008).
En Colombia para 2011, de acuerdo con el informe Regional Latinoamericana de la Red
del Sistema de redes de vigilancia de los agentes responsables de neumonías y
meningitis bacterianas (SIREVA) se identificaron 582 aislamientos de los cuales 400
corresponden a Streptococcus pneumoniae, 36 para Haemophilus influenzae y 26 de
Neisseria meningitidis. La proporción de aislamientos en menores de 5 años fue de
30.5%, 58.3% y 50.0% para cada uno de los agentes respectivamente donde la mayor
proporción de aislamientos se realizó en menores de 12 meses. El 23,2% (107/582) de
los aislamientos contaban con diagnóstico principal de meningitis (Instituto Nacional de
Salud, 2014).Marco Teórico 11
En cuanto al epidemiología nacional, para el año 2010 y 2011, se notificaron como
meningitis confirmadas al Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SIVIGILA) un total 241 y
232 casos de meningitis bacterianas reportando una tasa de incidencia de 0.53 y 0.50
casos por cada 100000 habitantes respectivamente, siendo el mayor aporte la meningitis
bacteriana por Streptococcus pneumoniae. Para el periodo 2011 – 2013, el
comportamiento de esta entidad mostró una disminución en la frecuencia de la
notificación de los casos y en la confirmación y exclusión de los mismos (Instituto
Nacional de Salud, 2014). A la semana 40 de 2014 de vigilancia epidemiológica, según el
Boletín Epidemiológico del Instituto Nacional de Salud de Colombia, fueron notificados al
SIVIGILA 426 casos para meningitis, tras realizar la depuración de la base se encuentra
un total de 383 casos de meningitis bacterianas en Colombia; de los cuales, 98 (25,58 %)
corresponden a casos probables, 159 (41,51 %) a casos notificados como confirmados
por laboratorio y 126 (32,88 %) a casos descartados. La notificación de casos de
meningitis bacterianas a la semana epidemiológica 40 muestra una distribución del
siguiente modo; meningitis por neumococo 43,60 % (167), meningitis meningocóccica
33,42 % (128) y meningitis por Haemophilus influenzae 22,97 % (88) (Instituto Nacional
de Salud, 2014).
Para poder llegar al diagnóstico adecuado de la meningitis, se debe emplear la base de
la presentación clínica, el examen físico y las ayudas diagnósticas orientadas al estudio
del líquido cefalorraquídeo. Respecto a la presentación clínica y el examen físico, existen
algunos elementos comunes que le pueden ayudar al clínico para la detección de
meningitis en el contexto de urgencias. Un estudio a partir de un hospital de III nivel con
493 episodios de pacientes con meningitis bacterianas en adulto mostró que la tríada
clásica de fiebre, rigidez nucal y alteraciones en el estado mental solo estuvo presente en
dos tercios de los adultos. La fiebre fue el hallazgo más común en un 95% de pacientes y
al menos un elemento de dicha tríada clásica fue encontrado en cada paciente (Durand
et al., 1993). Un estudio de los Países Bajos prospectivo que incluyó 696 adultos con
meningitis bacteriana adquirida en la comunidad encontró una incidencia baja para la
triada clásica de fiebre, rigidez nucal y cambios en el estado mental con ilustración de
baja prevalencia de fiebre (77%) en pacientes diagnosticados con meningitis bacteriana
(van de Beek et al., 2004).12 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis
Aun así, los autores de dicho estudio encontraron que en un 95% de pacientes con
meningitis bacteriana comprobada con cultivo presentaron al menos dos signos o
síntomas de cefalea, fiebre, rigidez nucal y alteraciones en estado mental y al menos uno
de estos cuadro elementos estuvo presente en 99% de pacientes, apoyando la idea que
hallazgos en historia clínica y examen físico pueden ser usados para elevar la sospecha
de meningitis aun cuando no pueden descartar el diagnóstico por sí solos (Fitch & van de
Beek, 2007).
Los signos meníngeos son considerados reflejos de dolor relacionados con la distensión
de las meninges y pueden ser elementos en el examen físico que colaboran para el
diagnóstico de meningitis. Un estudio prospectivo de 297 adultos evaluó el signo de
Kernig, el signo de Brudzinski y la rigidez nucal y su relación con meningitis
diagnosticada por intermedio de una punción lumbar (Thomas et al., 2002). No hubo
correlación con inflamación meníngea moderada o con evidencia microbiana de infección
(como una tinción de Gram o cultivos positivos) y los signos de Kernig y Brudzinski
mostraron baja sensibilidad (5%) con alta especificidad (95%). En la población de este
estudio, 80 de 297 pacientes tuvieron meningitis, pero solo 24 tuvieron rigidez nucal,
otorgándole a la rigidez nucal una sensibilidad del 30%. Este dato estuvo ausente en 148
de 217 pacientes sin meningitis lo que significó una especificidad del 68%. Notablemente,
solo tres de los 297 pacientes tuvieron meningitis bacteriana documentada por cultivo de
líquido cefalorraquídeo y la rigidez nucal falló en identificar dos de esos 3 pacientes con
meningitis bacteriana (Thomas et al., 2002).
El diagnóstico definitivo de la meningitis se efectúa a través del líquido cefalorraquídeo
(LCR). En meningitis bacteriana, hemos de esperar encontrar hallazgos como el aumento
de la presión de apertura del LCR durante la punción lumbar y en el líquido y aumento de
celularidad con predominio de neutrófilos (Roos & Greenlee, 2011; Roos & van de Beek,
2010). Se observan conteos celulares bajos en pacientes inmunocomprometidos y se
han visto casos de LCR acelular en pacientes inmunocompetentes con meningitis por
meningococo y neumococo. Los neutrófilos además de ser el principal tipo de células
halladas en el LCR de meningitis bacterianas, pueden ser hallados también en fases
tempranas de meningitis virales y por tuberculosis.Marco Teórico 13
El análisis del LCR puede ayudar a distinguir la meningitis bacteriana de otros procesos
infecciosos e inflamatorios pero esto depende de las facilidades de los laboratorios. El
hallazgo de elevación de la concentración de proteínas es un indicador no específico de
meningitis bacteriana aguda y otras condiciones inflamatorias. La concentración baja de
glucosa en el LCR (<45 mg/dl o <50-60% del valor del plasma) es un hallazgo de mayor
utilidad ya que es vito en más del 90% de pacientes con meningitis bacteriana aguda y
meningitis tuberculosa pero no en la mayoría de los casos de meningitis viral. En general,
la criptococosis meníngea y la meningitis viral causan cambios bioquímicos menos
pronunciados en comparación a la meningitis bacteriana o por tuberculosis (Scarborough
& Thwaites, 2008).
La eficacia del tratamiento de este tipo de infecciones del sistema nervioso central
depende de la veracidad del diagnóstico etiológico y para esto se requiere de la toma de
la mejor muestra en el tiempo apropiado, el procesamiento de dicha muestra de un modo
oportuno y eficiente y de la selección de los exámenes necesarios para la identificación
del espectro posible de etiologías. El manejo poco cuidadoso de las muestras de LCR o
esfuerzos inadecuados para el hallazgo del gérmen así como errores en la decoloración
o lectura inadecuada de la lámina y el hecho de que haya menor exposición del personal
de laboratorio al grupo de bacterias que han sido impactados por los esquemas de
vacunación generando así menor experticia para la detección de las mismas conllevan al
punto que llegar al diagnóstico de esta enfermedad genere dificultades considerables.
Para este fin se debe lograr un puente de comunicación óptimo entre los clínicos y los
representantes de los laboratorios (Thomson Jr. & Bertram, 2001).
Posterior a la extracción de LCR, este debe ser recolectado en tubos estériles y su
transporte debe ser efectuado a temperatura ambiente ya que si se lleva bajo
refrigeración puede generar detrimento para algunas bacterias y gérmenes anaerobios ya
que estos no sobreviven a tiempos largos de tránsito o si son sometidos a variaciones en
su temperatura. Si las muestras no se pueden procesar inmediatamente, estas deben
mantenerse en una incubadora. Para su conservación para periodos largos en el
laboratorio, se debe mantener a -20ºC.14 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis
La posibilidad de identificación de germen causal depende del tiempo que dura el
procesamiento de las muestras y del volumen de muestra recolectado (Gray & Fedorko,
1992; Thomson Jr. & Bertram, 2001).
Si se difiere el tiempo en el cual estas muestras son procesadas, se puede generar
adherencia de las células a los tubos colectores a lo largo del tiempo provocando conteos
celulares bajos en LCR o los leucocitos pudiesen lisarse en muestras muy purulentas.
Las probabilidades de detección de gérmenes por cultivo y técnicas de tinción aumentan
por medio de concentración de la bacteria en una muestra de LCR. Reportes indican que
aproximadamente 50% de los pacientes con meningitis reciben terapia antibiótica previa
a recolección de muestra y esto puede reducir el número de bacterias de 102 a 106
veces (Gray & Fedorko, 1992). Respecto a la detección en tinción de Gram, se ha
encontrado que aumenta la posibilidad de detección de 100 a 1000 veces haciendo que
se pueda detectar de 1000 a 10000 bacterias por cc de líquido cefalorraquídeo, es decir
que se debe tener cantidad suficiente de LCR para efectuar métodos de concentración
para aumentar detección.
La literatura menciona que en un 75 al 90% de muestras de LCR positivas en cultivos
son positivas para Gram y estos porcentajes descienden hasta un 40 al 60% en quienes
hayan recibido terapia antibiótica previa a la punción lumbar y detecta de 10 5 bacterias
por cc de LCR (Gray & Fedorko, 1992). En general, en un 30 a 40% de casos de
meningitis, no es posible detectar bacterias por medio de este examen. La utilidad clínica
de la tinción de Gram depende aparentemente del patógeno bacteriano (Gray & Fedorko,
1992; Spanos et al, 1989).
Otro método para ayudar al diagnóstico de meningitis bacteriana y este es la aglutinación
por látex de antígenos bacterianos, examen el cual dependiendo del método y del
gérmen a estudiar, tendrá sensibilidades diferentes, encontrándose que el método
Bactigen tiene una sensibilidad entre el 94 y 100% para detección de Haemophilus
influenzae tipo B, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus del grupo B (Ballard et al,Marco Teórico 15
1987; Gray & Fedorko, 1992). Se menciona que estos exámenes son rápidos, fáciles de
realizar y además que no requieren equipos especiales (Gray & Fedorko, 1992) (13).
El punto es que las características operativas de estos estudios, llegan a ser así siempre
y cuando haya documentación de tinción de Gram o cultivo positivo. En presencia de
meningitis con cultivo negativo, este examen tiene una sensibilidad de hasta el 7% con
un rango entre 0 y 25% (Ballard et al., 1987). Teniendo en cuenta lo anterior, se pudiese
considerar que la aglutinación para látex sería un método adicional para el diagnóstico y
que sólo se debiese efectuar sí el conteo celular en LCR es anormal, la tinción de Gram
no ilustrase cambios y si los cultivos de LCR y sangre continúan negativos a las 48 horas
de estudio (Perkins et al, 1995; Tarafdar et al, 2001).
En adición a la toma de líquido cefalorraquídeo, se resalta la importancia de la toma de
cultivos de sangre para el estudio de bacterias y hongos (Thomson Jr. & Bertram, 2001).
En el Laboratorio de Referencia de Países Bajos para Meningitis Bacteriana, se
recibieron 484 muestras de líquido cefalorraquídeo de pacientes con meningitis y 56% de
ellos fueron personas mayores de 16 años. En este grupo poblacional con meningitis
adquirida en comunidad, se halló que los agentes etiológicos más comunes fueron S
pneumoniae y N meningitidis, en un 80 a 85% de los casos (Fitch & van de Beek, 2007).
En Colombia, en la última década se tienen referencias de varios estudios pero
realizados en población pediátrica, de los cuales destaca un estudio publicado en 2007
por Silvestre y cols., en donde se estudian en 5 centros hospitalarios de Bogotá D.C., las
características clínicas y paraclínicas de esta entidad. Para resaltar, este estudio denota
una considerable falta de aislamiento de microorganismos tanto por tinción de Gram,
cultivo de LCR o hemocultivos (Silvestre et al., 2007). En cambio en la población adulta,
en nuestro medio, existen limitados y escasos estudios. A tener en cuenta, en el estudio
de 1971 de Vergara y colaboradores, la meningitis bacteriana representó el 53% de
casos de los 400 pacientes incluidos entre 1960 y 1969 y hubo predominio en el sexo
masculino y con mayor proporción en pacientes en la segunda década de la vida, sólo
hallándose demostración bacteriológica del agente causal en un 20% (Vergara et al,
1971).16 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis
De igual modo, los síntomas principales al ingreso en más de la mitad de los pacientes
fueron cefalea con un 75%, fiebre con un 62% y alteración de la consciencia en un 54%.
La presencia de signos meníngeos en el momento del ingreso se observó solamente en
el 75.50% de los casos. Un dato llamativo fue el compromiso de nervios craneales en un
73% en especial en los nervios oculomotores. La tasa de fatalidad para pacientes con
meningitis bacteriana fue del 0.63. Se estudiaron muestras de LCR en 236 pacientes,
hallándose alterado en 218 casos.
En las meningitis bacterianas, se encontró que el recuento celular más común fue
superior a 500 leucocitos polimorfonucleares en un 41%. Con unas proteínas alteradas
en 79% de los casos e hipoglucorraquia en 61% del total de las muestras, siendo para
las meningitis bacterianas del 61%. Este estudio, mostró 43 frotis positivos de 151 casos
en los que este examen fue practicado. Se identificó el agente etiológico en 203 casos
(50.75%). En las meningitis bacterianas, se hicieron 72 aislamientos hallándose el
Streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus y el Streptococcus viridans entre los
Gram-positivos y la Escherichia coli entre los Gram-negativos. Hay que destacar que
algunos de estos hallazgos fueron efectuados en estudios post-mortem (Vergara et al.,
1971).
En 1996, Estrada y cols informan sus observaciones sobre los hallazgos bacteriológicos
en el LCR en un grupo de 459 pacientes con cuadro clínico de meningitis bacteriana,
estudiados en el Laboratorio Departamental de Salud Pública de Antioquia entre los años
1990 y 1993. Cerca de 60% de los pacientes eran menores de 20 años, hallazgo que se
asemeja al de otras series informadas en la literatura. Llama la atención la identificación
bacteriológica del germen causal tan sólo en 31% de los casos y la distribución en su
serie que ubica en primer lugar de frecuencia a N. meningitidis, específicamente serotipo
B (Estrada et al., 1996; Pardo, 1996).Marco Teórico 17
En 1998, Pardo y cols efectuaron una descripción respecto a hallazgos clínicos y de
laboratorio en pacientes con Meningitis Bacterianas en población adulta en donde se
hallaron resultados similares a los encontrados en el estudio de Silvestre en cuanto a la
tinción de Gram y los cultivos se refiere (Pardo et al., Silvestre et al., 2007).
Se tomaron 26 pacientes de los cuales 18 de ellos tenían antecedentes de trauma
craneoencefálico con presencia de fístula traumática de LCR. La coloración de Gram fue
realizada en todas las muestras de LCR y arrojó resultados positivos en ocho casos, para
un porcentaje de 32%. En 50% de las muestras positivas se identificaron cocos Gram (+),
en el otro 50% se identificaron bacilos Gram (-). El cultivo de LCR fue positivo en 7
casos, arrojando un porcentaje de positividad del 28%, identificándose como agente
causal más frecuente S. pneumoniae en 3 casos, encontrándose gérmenes atípicos en
los casos restantes. Los antígenos bacterianos se realizaron en el 46% de las muestras
con resultados positivos en 2 casos, un porcentaje de positividad del 17%. La mortalidad
fue del 19% y la morbilidad del 50% (Pardo et al., 1999) (22).
En el departamento de Córdoba, Tique y cols en el 2006, publicaron en un estudio que
pretendía evaluar características epidemiológicas y microbiológicas de meningitis
agudas, encontró que de 503 muestras de LCR estudiadas, se encontraron 63
aislamientos del cual el principal gérmen hallado fue el Streptococcus pneumoniae y en
donde hubo mayor compromiso de población pediátrica, especialmente en menores de 1
año (Tique et al, 2006). Otro estudio de corte retrospectivo efectuado en la ciudad de
Medellín publicado en 2007 por Restrepo y cols., ilustró características clínicas y el
manejo hospitalario de casos confirmados de Haemophilus Influenzae tipo B y Neisseria
Meningitidis en pacientes de 1 a 70 años (Restrepo et al, 2005).
En los últimos años, han sido publicados estudios pero relacionados a patologías
específicas como el caso de la tuberculosis meníngea y la criptococosis meníngea. En
2015, Quintero y colaboradores efectuaron un estudio descriptivo transversal
comprendido entre el periodo 2003-2012 donde incluyeron 36 pacientes con tuberculosis
meníngea en donde hallaron que 86.1% de ellos presentaba cefalea y en el líquido
cefalorraquídeo, todos tenían hallazgos de hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia en un
88%.18 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis
En cuanto a los estudios microbiológicos, 71.8% tuvieron adenosin deaminasa positiva y
menor proporción reacción en cadena de polimerasa y cultivo positivo (Quintero et al.,
2015).
En el mismo año, Ramírez y colaboradores efectuaron una serie de 8 casos de pacientes
con criptococosis meníngea en donde 87.5% de ellos consultaron por cefalea, 5 de ellos
resultaron con infección por virus de inmunodeficiencia humana y en 5 pacientes se
hallaron presentaciones atípicas; 2 con criptococoma cerebral, 2 con trombosis séptica
de senos venosos y el restante con ventriculitis (Ramírez et al., 2015).
.3. Diseño Metodológico
3.1 Tipo de Estudio
Estudio observacional descriptivo de corte transversal. Se tomaron como base los
registros de historia clínica de pacientes mayores de 18 años de edad con sospecha de
meningitis atendidos en el Hospital El Tunal entre los meses de Abril de 2015 y Abril de
2016.
3.2 Población de Estudio
El marco muestral de este proyecto abarca:
3.2.1 Población Diana
Todos los pacientes con sospecha de diagnóstico de meningitis en la ciudad de Bogotá
D.C.
3.2.2 Población Accesible
Todos los pacientes con sospecha de diagnóstico de meningitis en el Hospital El Tunal
en la ciudad de Bogotá D.C.
3.2.3 Población Elegible
Pacientes que cumplen con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.20 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis Título de la tesis o trabajo de investigación
3.3 Criterios de Inclusión
Pacientes con sospecha de diagnóstico de meningitis atendidos en el Hospital El
Tunal durante los años de 2015 y 2016 atendidos por el servicio de Neurología.
Pacientes mayores de 18 años.
3.4 Criterios de Exclusión
Pacientes con antecedentes recientes de procedimientos neuroquirúrgicos.
Pacientes quienes hayan recibido tratamiento antimicrobiano en la semana previa
a la realización de la punción lumbar.
Pacientes quienes hayan tenido dos o más episodios de meningitis en el último
año separados por cuatro semanas.
3.5 Técnica de Muestreo
Se tomó una muestra consecutiva de los pacientes que ingresaron con sospecha clínica
de meningitis al Hospital El Tunal durante el periodo entre Abril de 2015 y Abril de 2016
que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión, es decir, casos novedosos que
ingresen durante ese periodo de tiempo
3.6 Variables
• Sociodemográficas: Edad, sexo, procedencia, cobertura médica.
• Clínicas: Tiempo de evolución de enfermedad al ingreso, síntomas iniciales,
comorbilidades, hallazgos en el examen físico general y neurológico y diagnóstico final.
• Exámenes complementarios: Hemograma, Proteína C Reactiva, BUN, Creatinina,
Hemocultivos, glicemia, TP, TPT. Radiografía de tórax, Tomografía cerebral.
• Estudio bacteriológico en líquido cefalorraquídeo
o Aspecto inicial, presión de apertura del LCR, Recuento de leucocitos y
diferencial, relación glucosa de LCR/Glucemia, hematíes, proteínas.
o Tinciones: Gram, tinta china, Zielh-nielsen
o Inmunológicas: VDRL, Látex para criptococo, antígenos bacterianos
o Cultivo para bacterias comunes, hongos y micobacterias.Diseño Metodológico 21
A continuación, se ilustra la definición y la operacionalización de las variables
comentadas (Ver tabla 3-1)
Tabla 3-1: Definición y operacionalización de variables
N. De
Macrovariable Variables Definición Naturaleza Criterios de clasificación
medición
Número de años
Cuantitativa.
Edad cumplidos por la Razón Número de años
Continua.
paciente
Características
biológicas y Masculino
fisiológicas que Cualitativa
Sexo Nominal
definen a dicotómica
Socio-
hombres y
demográficas Femenino
mujeres
Procedencia Lugar de origen Cualitativa Nominal Ciudad o Municipio de origen
Régimen de
Cobertura Salud al cual Contributivo, Subsidiado, Vinculado,
Cualitativo
médica están adscritos Nominal Particular
los pacientes
Tiempo desde el
Tiempo de
inicio de los
evolución de la
síntomas hasta Cuantitativa Razón Nº de Días/meses/años
enfermedad al
la consulta por
ingreso
Urgencias
Presencia de
Cualitativo
Cefalea dolor de cabeza Nominal Si/No
Dicotómico
en el paciente
Presencia de
Náuseas y náuseas y Cualitativo
Nominal Si/No
Emesis vómitos en el Dicotómico
Clínica paciente
Presencia de
molestia ante la Cualitativo
Fotofobia Nominal Si/No
luz en el Dicotómico
paciente
Presencia de
molestia ante los Cualitativo
Fonofobia Nominal Si/No
sonidos en el Dicotómico
paciente
Sensación Presencia de Cualitativo
Nominal Si/No
Febril fiebre subjetiva Dicotómico22 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 3-1: (Continuación)
Descripción del
Alteración del
compromiso del Cualitativo
Nivel de Nominal Si/No
nivel de Dicotómico
Consciencia
consciencia
Descripción del
Alteración del
compromiso del Cualitativo
Contenido de Nominal Si/No
contenido de Dicotómico
Consciencia
consciencia
Presencia de
Crisis Cualitativo
crisis convulsiva Nominal Si/No
convulsiva Dicotómico
en el paciente
Presencia de tos Cualitativo
Tos Nominal Si/No
en el paciente Dicotómico
Presencia de
Dificultad dificultad para Cualitativo
Nominal Si/No
Respiratoria respirar en el Dicotómico
paciente
Presencia de
dos o más
Enfermedades diagnosticadas
Comorbilidad enfermedades Cualitativo Nominal
previamente al paciente
en un mismo
sujeto
Descripción de
Temperatura la temperatura al Cuantitativo Razón Normal: Menor de 38ºC
ingreso
Presencia de
Hallazgos en el signos
Cualitativo
examen respiratorios en Nominal Presente/ ausente
Dicotómico
respiratorio examen físico
de ingreso
Presencia de
Hallazgos en el alteraciones
Cualitativo
examen cardiovasculares Nominal Presente/ ausente
Dicotómico
cardiovascular en examen
físico de ingreso
Presencia de
Hallazgos en el alteraciones
Cualitativo
examen dermatológicas Nominal Presente/ ausente
Dicotómico
dermatológico en examen
físico de ingreso
Descripción de
Alteración del alteración del
Cualitativo
nivel de nivel de Nominal Alerta, somnolencia, estupor, coma
Politómico
consciencia consciencia al
ingresoDiseño Metodológico 23
Tabla 3-1: (Continuación)
Parálisis en el
Alteraciones Cualitativo
movimiento Nominal Presente/ ausente
oculomotoras Dicotómico
ocular
Presencia de
Signos
signos Cualitativo Nominal Presente/ ausente
meníngeos
meníngeos
Presencia de
Focalización compromiso de
motora o movilidad o de Cualitativo Nominal Presente/ ausente
sensitiva sensibilidad en
examen físico
Presencia de
compromiso de
Alteraciones
función Cualitativo Nominal Presente/ ausente
cerebelosos
cerebelosa en
examen físico
Descripción del
diagnóstico
Diagnóstico final Cualitativo Nominal Diagnóstico final
hecho al final de
la atención
Hallazgos en la
prueba en
sangre
Anemia Normal: > 6.5 gr/dl
Leucopenia Normal: > 4000/mm3
Hemograma Cuantitativo Razón
Leucocitosis Normal: <12000/mm3
Trombocitopenia Normal: >150.000/mm3
Trombocitosis Normal: <450.000
Exámenes
complementarios
Medición de
Proteína C proteína C
Cuantitativo Razón Normal: Menor de 1 mg/dl.
Reactiva reactiva en
sangre
Medición de
BUN nitrógeno ureico Cuantitativo Razón Normal: Menor de 20 mg/dl.
en sangre
Medición de
Creatinina creatinina en Cuantitativo Razón Normal: Menor de 1.3 mg/dl.
sangre24 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 3-1: (Continuación)
Medición de
Glicemia glucosa en Cuantitativo Razón Normal: Menor de 126 mg/dl.
sangre
Medición de
tiempo de
TP Cuantitativo Razón Normal: Menor de 13.5 seg
protrombina en
sangre
Medición de
tiempo de
TPT Cuantitativo Razón Normal: Menor de 34 seg
tromboplastina
en sangre
Descripción de
resultado de Cualitativo
Hemocultivos Nominal Positivo/Negativo
cultivos en Nominal
sangre
Descripción si
Radiografía de hay alteraciones
Cualitativo Nominal Sí/No
tórax en la radiografía
de tórax
Descripción si
Tomografía hay alteraciones
Cualitativo Nominal Sí/No
cerebral en la tomografía
cerebral
Descripción de
Aspecto Inicial Cualitativo Nominal Normal: Claro, transparente.
aspecto inicial
Presión de
Presión de
salida del LCR
apertura de Cuantitativo Razón Normal: <25 cmH2O
durante la
LCR
punción lumbar
Recuento De Conteo de
Estudio del Leucocitos Y leucocitos en el Cuantitativo Razón Normal: <5µL
Líquido Diferencial LCR
Cefalorraquídeo
Relación Razón entre la
Glucosa De glucosa del LCR
Cuantitativo Razón Normal: <0.6 (60%)
LCR/Glucemia y la glucosa en
Cercana A PL sangre
Cantidad de
Conteo de
proteínas en el Cuantitativo Razón Normal: <45 mg/dl.
proteínas
estudio del LCRDiseño Metodológico 25
Tabla 3-1: (Continuación)
Cantidad de
Número de
hematíes en el Cuantitativo Razón Normal: 0
hematíes
LCR
Hallazgo de
Tinción De bacterias en Cualitativo
Nominal Positivo/Negativo
Gram LCR a la tinción Dicotómico
de Gram
Hallazgo de
encapsulados Cualitativo
Tinta China Nominal Positivo/Negativo
en LCR a la Dicotómico
tinción de Gram
Hallazgo de
Tinción De Zielh micobacterias Cualitativo
Nominal Positivo/Negativo
– Nielsen en LCR a la Dicotómico
tinción de Gram
Reactividad de
la prueba frente
Cualitativo
VDRL a hallazgos de Nominal Reactivo/No reactivo
Dicotómico
treponema
pallidum
Reactividad de
la prueba frente
Látex Para Cualitativo
a hallazgos de Nominal Positivo/Negativo
Criptococo Dicotómico
Criptococo
neoformans
Estudio del Hallazgos de la
Líquido prueba frente a
Antígenos Cualitativo
Cefalorraquídeo presencia de Nominal Positivo/Negativo
Bacterianos Dicotómico
antígenos
bacterianos
Descripción de
resultado de
Cultivo Para
cultivos para Cualitativo
Bacterias Nominal Positivo/Negativo
bacterias Dicotómico
Comunes
comunes en
LCR
Descripción de
Cultivo Para resultado de Cualitativo
Nominal Positivo/Negativo
Hongos cultivo de Dicotómico
Hongos en LCR26 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 3-1: (Continuación)
Descripción de
resultado de
Cultivo Para Cualitativo
cultivos para Nominal Positivo/Negativo
Micobacterias Dicotómico
micobacterias
en LCR
3.7 Análisis Estadístico
La información obtenida en las historias clínicas de los pacientes fue tabulada en una
base de datos en Microsoft Excel (Versión). Posteriormente esta base fue procesada en
el software Statistical Package for the Social Sciences – SPSS versión 22, cuya licencia
es propiedad de la Universidad Nacional de Colombia. Se verificó la calidad de los datos
y se realizó control de los errores previo a iniciar el análisis de los mismos. En el análisis
univariado se determinó el tipo de distribución que tuvieron los datos cuantitativos, esto
utilizando el test de normalidad de Shapiro-Wilks. Los datos fueron resumidos utilizando
las pertinentes medidas de resumen, de tal forma, que para las variables con distribución
normal se tomó la media y sus desviaciones estándar. Para las variables con distribución
no normal, por otro lado, se tomó la media (P50), el rango intercuartil (P25-P75) y los
valores mínimo y máximo. Tanto la frecuencia absoluta como la relativa, fueron las
medidas de resumen empleadas para variables cualitativas.
Tanto para el análisis bivariado como el multivariado, se definió como desenlace de
interés la probabilidad de tener diagnóstico de meningitis y se exploró su asociación con
las variables independiente. Para las variables independientes cuantitativas con
distribución normal, se utilizó el test de t de Student; mientras que para las que tenían
distribución no normal se usó el test de Wilcoxon Mann Withney. En cuanto a las
variables independientes cualitativas, la prueba estadística utilizada fue el χ2 de
Pearson, o el test exacto de Fisher, en cuanto fuese pertinente; mientras que la magnitud
en el aumento de la probabilidad se estimó con el odds ratio - OR y su respectivo
intervalo de confianza a 95%.Diseño Metodológico 27
La significancia estadística tenida en cuenta en todos los casos fue p <0,05. Las
variables que resultaron significativas en el análisis bivariado, al igual que aquellas con
valores p <0,2, fueron incluidas en un modelo de regresión logística. Se ingresaron de
manera jerárquica partiendo de su respectivo valor de significancia, pero bajo criterio
clínico. Se utilizó el test de Hosmer y Lemeshow para valorar la bondad de ajuste del
modelo.
3.8 Consideraciones Éticas
Dentro de los aspectos éticos para este tipo de investigación exigidos por la Universidad
y el comité de ética del Hospital el Tunal, se trae a colación la resolución Nº 008430 de
1993 en su artículo 11 en donde se plantea que por las características de este estudio se
puede considerar de riesgo mínimo y por tanto la información que se requiere para su
realización no atenta contra los principios enunciados en el artículo 39 de la Ley 23 de
1981 del código de ética médica, en el cual se hace referencia a la obligación por parte
del médico, de su personal auxiliar de velar por la confidencialidad del secreto profesional
y la obligación de los gerentes y administradores respecto a la creación de mecanismos
para que se respete el derecho que tiene el paciente a su intimidad.
Se usaron técnicas y métodos de investigación documental en donde no hubo posibilidad
de afectar a los sujetos de estudio en cuestión. En adición, no se plantearon dilemas
éticos para el desarrollo de esta investigación. Se solicitó autorización a la institución
para poder tener acceso a la información necesaria para el desarrollo del estudio.28 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis Título de la tesis o trabajo de investigación4. Resultados
Entre los meses de Abril de 2015 y Abril de 2016, se efectuó la revisión de todas las
interconsultas efectuadas por el servicio de Neurología del Hospital El Tunal a cargo de
la Unidad de Neurología de la Universidad Nacional de Colombia. Se revisaron 1460
historias clínicas de las cuales solo 45 historias clínicas cumplieron los criterios de
inclusión, pero luego de aplicar los criterios de exclusión, se eligieron 29 para ser
revisadas. De los 29 pacientes, 22 (75.9%) fueron hombres y hubo una media de edad
de 42+/- 18 años (18-81 años). 28 (96.6%) de los pacientes procedían de Bogotá y 21
(72.4%) pertenecían al régimen subsidiado en lo que respecta a la cobertura del Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
Se evaluó el tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas hasta la consulta al
hospital. La mediana fue de 5 días (p50) (p 25 de 1 día, p 75 de 15 días con mínimo de 1
hora y un máximo de 4 meses). En relación a los antecedentes previos de los pacientes,
14 de ellos (48.3%) padecían de alguna condición neurológica como epilepsia o infartos
cerebrales. 12 (41.4%) pacientes tenían inmunosupresión dada por infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana como antecedente.
En cuanto a los síntomas iniciales presentados por los pacientes al momento de
consultar al hospital, los que más se hallaron fueron la cefalea, la sensación febril, la
alteración de nivel y del contenido de conciencia así como la presencia de crisis
convulsivas (ver Tabla 4-1). En lo que concierne a los hallazgos en el examen físico
encontrados en los pacientes, se observó que 18 (62.1%) tenían algún tipo de alteración
de nivel de conciencia, 13 (44.8%) de los pacientes presentaron algún signo meníngeo y
12 (41.3%) tuvieron alguna focalización motora o sensitiva (ver Tabla 4-2).30 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 4-1: Síntomas iniciales presentados los pacientes al ingreso
Síntoma Inicial Casos (Total = 29) %
Cefalea 17 58.6
Náuseas y emesis 10 34.5
Fotofobia y fonofobia 7 24.1
Sensación febril 16 55.2
Alteración del nivel de 18 62.1
conciencia
Alteración del contenido de 17 58.6
conciencia
Crisis convulsiva 15 51.1
Tos y dificultad respiratoria 9 31
Tabla 4-2. Hallazgos en el Examen Físico en la valoración por el Servicio de Neurología
Hallazgos en el Examen Casos (Total = 29) %
Físico
Fiebre 3 10.3
Examen respiratorio anormal 7 24.1
Examen cardiovascular 1 3.4
anormal
Examen dermatológico 4 13.8
anormal
Alteración de nivel de
conciencia
Alerta 11 37.9
Somnolencia 6 20.7
Estupor 8 27.6
Coma 4 13.8
Examen de nervios 8 27.6
oculomotores alteradoResultados 31
Tabla 4-2: (Continuación)
Signos meníngeos 13 44.8
Rigidez nucal 8 27.6
Kernig 0 0
Brudzinski 1 3.4
Todos 4 13.8
Focalización motora o 12 41.4
sensitiva
Signos cerebelosos 4 13.8
De igual modo, en esta población, se evaluaron laboratorios tomados durante el ingreso
de los pacientes. En cuanto a los parámetros obtenidos en los hemogramas, hubo un
promedio de leucocitos de 9970 +/- 4909/mm3 de desviación estándar. 3 (10.3%)
pacientes tuvieron leucopenia definida como un recuento de menos de 4000/mm3 de los
cuales 2 tenían diagnóstico confirmado de inmunosupresión y 8 (27.6%) tuvieron
leucocitosis definida como un recuento de leucocitos mayor a 12000 /mm3. Cabe
mencionar que ningún paciente con inmunosupresión presentó leucocitosis. Para las
plaquetas, hubo una media de 212862 +/- 92366/mm3 de desviación estándar y 7
(24.1%) de pacientes tuvieron trombocitopenia. Estos fueron los únicos que tuvieron una
distribución normal.
Del resto de parámetros, la hemoglobina tuvo una mediana fue de 13.8 mg/dl con un p25
de 11.4 mg/dl día, p75 de 14.5 mg/dl con mínimo de 8.5 mg/dl y un máximo de 16.4
mg/dl. Solo 65% de los pacientes se tomó proteína C reactiva. Para este factor, se halló
una mediana de 3.56 mg/dl con un p25 de 0.73 mg/dl día, un p75 de 7.55 mg/dl con
mínimo de 0.3 mg/dl y un máximo de 29.2 mg/dl. En cuanto al nitrógeno ureico sérico
(BUN), la mediana fue de 14 mg/dl con un p25 de 10 mg/dl día, un p75 de 17 mg/dl con
mínimo de 4 mg/dl y un máximo de 82 mg/dl.32 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis Título de la tesis o trabajo de investigación
Solo un 20.7% de los pacientes tuvieron cifras de BUN elevadas. Para la creatinina, se
encontró una mediana de 0.76 mg/dl con un p25 de 0.61 mg/dl día, un p75 de 0.89 mg/dl
con mínimo de 0.5 mg/dl y un máximo de 2.8 mg/dl.
En relación a la glicemia al azar, hubo una mediana de 108 mg/dl con un p25 de 94 mg/dl
día, un p75 de 112 mg/dl con mínimo de 79 mg/dl y un máximo de 253 mg/dl. Para el
tiempo de protrombina, hubo una mediana de 14.5 seg con un p25 de 13 seg, un p75 de
16.5 seg con un mínimo de 5.7 y un máximo de 33 seg. Y para el tiempo de
tromboplastina, hubo una mediana de 28 segundos con un p25 de 23.6 seg, un p75 de
31 seg con un mínimo de 10.7 seg y un máximo de 52,7 seg.
Solo a 17 (58.6%) pacientes se les efectuaron hemocultivos, de los cuales en solo hubo 3
reportes positivos. En 2, se halló Streptococcus pneumoniae (un paciente con
criptococosis meníngea quién presentaba una sepsis pulmonar por dicho gérmen y otro
en un paciente con meningitis bacteriana y otitis crónica) y hubo un paciente en quién se
halló Klebsiella pneumoniae en el contexto de una con sepsis urinaria por dicho gérmen
sin meningitis. En relación a ayudas diagnósticas adicionales, se tomaron radiografías de
tórax en 24 (82.8%) de los pacientes y tomografía cerebral en todos los pacientes. Hubo
6 pacientes con hallazgos anormales en radiografía de tórax y 15 (51.7%) con
alteraciones en la tomografía cerebral. Los hallazgos más comunes fueron atrofia
cortical en 4 de ellos y áreas de malacias corticales en 5 de ellos.
En esta población, en cuanto a los hallazgos de las punciones lumbares efectuadas a los
pacientes con sospecha de meningitis. Como datos de importancia, se destaca que hubo
pleocitosis e hiperproteinorraquia en el 58.6% y 55.2% respectivamente. Estos
parámetros tuvieron una distribución no normal. Se comenta que en cuanto a la
pleocitosis, se obtuvo un mínimo de 7 células y un máximo de 3600 células y en términos
generales, predominando los neutrófilos. En relación a los pacientes con
inmunosupresión, 10 (83%) de ellos presentaron recuentos de células en el LCR
menores a 5/ul y los dos que presentaron pleocitosis, tuvieron un predominio neutrofílico
(Ver Tabla 4-3).Resultados 33
Respecto a las tinciones, la tinta china mostró 3 resultados anormales mientras que la
tinción de KOH solo 1. De resto, ni la tinción de Gram ni el Zielh-Neelsen mostraron
resultados. Tampoco hubo resultados anormales para la serología VDRL.
Respecto al examen de látex para criptococo, se reportaron 5 (22.7%) exámenes con
resultados anormales de 22 efectuados. Ningún examen fue anormal en cuanto al látex
para antígenos bacterianos así como para el cultivo de gérmenes comunes.
En cuanto al cultivo para hongos, de 4 exámenes efectuados, 3 fueron reportados como
positivos para Cryptococcus neoformans.
Tabla 4-3. Hallazgos en el examen citoquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR) y
exámenes complementarios
Hallazgos en el LCR Casos (Total = 29) %
Aspecto 5 17.2
Presión de apertura anormal 9 31
> 5 Glóbulos Blancos/ul 7 24.1
Relación Glucosa LCR/Suero 17 58,6
Proteínas aumentadas 16 55,2
Punciones traumáticas 9 31,0
En lo que se refiere al diagnóstico de meningitis efectuado posterior a la atención clínica
y los exámenes complementarios disponibles, se hallaron 17 (58.6%) casos positivos
para meningitis por sospecha clínica; la mayoría de estos correspondieron a
criptococosis meníngea en 6 pacientes (20.7%). Cabe aclarar que la única etiología que
tuvo confirmación microbiológica fue la criptococosis meníngea en 3 casos (Ver Tabla 4-
4).34 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 4-4: Diagnóstico Final posterior a la atención por sospecha clínica
Diagnóstico Final Casos (Total = 29) %
Normal 12 41.4
Criptococosis meníngea* 6 20.7
Meningitis bacteriana 3 10.3
Tuberculosis meníngea 2 6.9
Meningitis herpética 1 3.4
Meningitis por HIV 2 6.9
Otras virales 3 10.3
Casos Positivos 17 58.6
• 3 casos tuvieron confirmación microbiológica.
En lo que corresponde al análisis bivariado, la presencia de cefalea está relacionada con
el diagnóstico de meningitis por cualquier etiología con una p de 0.035. En particular, los
pacientes con meningitis bacteriana y con HIV tuvieron mayor proporción de cefalea. El
hecho de haber presentado tuberculosis previamente está asociado con el diagnóstico de
meningitis por TB con una p de 0.007. La pleocitosis (aumento de células en LCR) se
halló en mayor proporción en los pacientes con meningitis bacteriana con una p de 0.048.
La positividad en la prueba de látex para criptococo está asociada con el diagnostico de
criptococosis meníngea con una p de 0.002.
Para destacar, la relación de glucosa LCR/suero estuvo alterada en todos los pacientes
con el diagnóstico de meningitis bacteriana, por tuberculosis y por VIH y en un 83% de
los pacientes con diagnóstico de criptococosis meníngea con una p de 0.003. La
hiperproteinorraquia está asociada con el hecho de presentar cualquier tipo de meningitis
pero no es susceptible de poder diferenciar la etiología con una p de 0.008 y la
inmunosupresión está asociada con la presencia de criptococosis meníngea, de
meningitis por tuberculosis y meningitis por VIH con una p de 0.028. (Ver Tabla 4-5). En
este estudio, ni la presencia de signos meníngeos ni el hallazgo de presión de apertura
de LCR aumentada están asociadas con la presencia de meningitis. Mediante la prueba
de Mann-Whitney, se encontró que el hecho de presentar valores de hemoglobina bajos
está asociadas con la presencia del diagnóstico de meningitis con una p de 0.004.Resultados 35
Tabla 4-5: Factores asociados a la presencia del diagnóstico de meningitis de cualquier
etiología
Factor OR IC 95% p
Disminución en 14 2.3-85.2 0.003
relación de glucosa
LCR/Suero
Hiperproteinorraquia 9.750 1.74-54.5 0.008
Presencia de 7.14 1.18-43.1 0.028
inmunosupresión
Y posterior a la realización de un modelo multivariado para establecer variables
predictivas para el diagnóstico de meningitis, se halló que las dos variables relacionadas
con dicho diagnóstico fueron la relación glucosa LCR/Suero tiene un OR de 19 (1.8-
204.7) y la hiperproteinorraquia con un OR de 14.0 (1.34-146) (Ver Tabla 4-6).
Tabla 4-6. Modelo Multivariado de la probabilidad que los pacientes padezcan Meningitis
por medio de Regresión Logística
Factor Beta p OR IC 95%
Relación de glucosa 2.97 0.013 19.5 1.86-204.7
LCR/Suero
Hiperproteinorraquia 2.64 0.027 14.0 1.34-14636 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis Título de la tesis o trabajo de investigación5. Discusión
La meningitis es una entidad infecciosa de interés en salud pública que tiene una
considerable incidencia aún posterior a los avances efectuados en los esquemas de
vacunación, que provoca morbimortalidad a prácticamente todos los grupos etarios y la
cual representa una emergencia médica seria en donde los laboratorios de microbiología
juegan un papel importante en la identificación temprana de los agentes etiológicos. No
obstante, la mayoría de tratamientos para esta entidad se inicia antes de la obtención de
los estudios y por ese motivo, es de vital importancia tener conocimiento de los agentes
etiológicos más frecuentes en la población local.
Este trabajo ilustra las características sociodemográficas, clínicas y de exámenes
complementarios orientados a los exámenes en el líquido cefalorraquídeo de una
población adulta atendida con sospecha de meningitis en una institución pública de III
nivel de atención en la ciudad de Bogotá D.C. En esta población, la mayoría de sujetos
fueron hombres en una proporción de 3.14/1 lo cual es muy superior a lo que destacan
otros estudios (Khoury et al., 2012; Viallon et al., 2011; White, Ostrowski, Maloney, &
Norton, 2012). Esto puede ser explicado por el tipo de población que es atendida en el
hospital El Tunal. En relación a la tríada clásica de fiebre, rigidez nucal y alteración de
consciencia, solo 8 (27.6%) presentaron dicha triada. Esto fue también visto por Van de
Beek y colaboradores en 696 pacientes con meningitis en Países Bajos, quienes
encontraron una incidencia baja para dicha triada con ilustración de baja prevalencia de
fiebre (77%) en pacientes diagnosticados con meningitis bacteriana (van de Beek et al.,
2004).38 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis Título de la tesis o trabajo de investigación
En relación a los síntomas más frecuentemente encontrados en este estudio, se hallaron
datos similares en el estudio de Barriga Angulo y colaboradores (Barriga Angulo et al.,
2009). En ese estudio, se hallaron como síntomas principales, la fiebre, la rigidez nucal,
el vómito y la cefalea. En el estudio de Thomas y colaboradores, hallaron también que los
signos meníngeos se hallan en baja proporción. De 297 pacientes que fueron incluidos
en su estudio, solo 24 presentaron rigidez nucal y hallaron que no hubo correlación entre
los signos meníngeos y el hallazgo de inflamación meníngea moderada ni evidencia
microbiana de infección (Thomas et al., 2002). En adición y por otro lado, Waghdhare y
colaboradores encontraron que la presencia de signos meníngeos no incide en la
confirmación o exclusión del diagnóstico de meningitis (Waghdhare et al., 2010), hecho
que también fue encontrado en el presente estudio.
Solo en 3 de 17 pacientes a quienes se les realizó hemocultivo, tuvieron resultado
positivo en dicho examen. Pero en relación al diagnóstico de meningitis, en sólo un
paciente se halló relación el germen obtenido con la enfermedad aunque sin confirmación
microbiológica en el líquido cefalorraquídeo. Se trae a colación el estudio de Fuglsang-
Damgaard en Dinamarca, en donde encontraron que 20 pacientes con meningitis de un
registro nacional de una población de 500.000 habitantes entre 1997 y 2005 presentaron
hemocultivos positivos con cultivo de LCR negativo (Fuglsang-Damgaard et al., 2008).
Los hallazgos en cuanto a los parámetros de leucocitos y proteínas en líquido
cefalorraquídeo fueron similares a los descritos en la literatura para cada una de las
etiologías presentadas por los pacientes (Carbonnelle, 2009; Roos & Greenlee, 2011;
Scarborough & Thwaites, 2008).
Ha llamado mucho la atención el hecho que en cuanto a los estudios de extensión para
meningitis implica, a excepción de la criptococosis meníngea, no se haya encontrado
resultados positivos para la tinción de Gram, el látex para antígenos bacterianos y sobre
todo el cultivo del líquido cefalorraquídeo. En términos generales, se considera que los
datos presentados en relación a lo anterior distan mucho a lo hallado en otros estudios.Discusión 39
No obstante, en la literatura se encuentran varios estudios y reportes en donde se
hallaron pacientes con meningitis en ausencia de citoquímico patológico en líquido
cefalorraquídeo así como de positividad para los estudios anteriormente mencionados.
Polk y Steele en 1987, de 261 casos con pacientes pediátricos con meningitis, reportan 7
casos con parámetros de LCR normal pero con cultivo positivo y comentan sobre la
importancia del cuadro clínico a la hora de abordar a los pacientes en relación al inicio de
la terapia antibiótica. Estos niños asistieron a los servicios de urgencias, llegaron con
fiebre, irritabilidad, retracciones en las extremidades así como signos meníngeos (Polk &
Steele, 1987).
Domingo y colaboradores en 1990, reportaron a partir de una población de 288 adultos, 5
casos en los cuales los parámetros de LCR estaban reportados como normales, pero con
cultivo positivo. Argumentaban que estos hallazgos podían explicarse por la realización
de la punción lumbar en un curso muy temprano de la enfermedad, un intervalo entre el
inicio de los síntomas y la punción lumbar entre 4 a 20 horas, aquellos con leucocitosis y
aquellos con conteo de glóbulos blancos normales o bajos con un intervalo prolongado
entre los síntomas y la punción lumbar. Lo anterior lo explican debido a que la pleocitosis
es altamente dependiente del conteo periférico de glóbulos blancos lo cual es usual
observar en pacientes con leucopenia (Domingo et al., 1990).
Coll y colaboradores en 1990, a partir de una muestra de 82 pacientes, encontraron que
una mujer de 69 años y 7 niños no presentaron anormalidades en LCR. Además de
comentar motivos similares a lo mencionado anteriormente, añaden que algunos
pacientes pueden presentar deficiencias adquiridas o congénitas en los mecanismos de
defensa (Coll et al., 1994).
El hallazgo de negatividad de la tinción de Gram en el presente estudio contrasta con lo
que se encuentra en la literatura donde en 30 al 40% de los casos, la técnica de tinción
de Gram no ilustra bacterias (Ray et al., 2007; Spanos et al.,1989; Viallon et al., 2011). Y
pese a que como menciona el estudio de Neuman y colaboradores en donde hallaron
que la sensibilidad de esta prueba puede ir de un 67 al 86% con un valor predictivo40 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis Título de la tesis o trabajo de investigación
positivo relativamente pobre de un 46%, aún en el medio local resulta mandatorio su uso
ante la ausencia de otras técnicas avanzadas de diagnóstico (Neuman et al., 2008).
Karre, en relación a lo encontrado por Shanholtzer y Chapin-Robertson, plantea la
posibilidad del uso de técnicas de centrifugación para mejorar la concentración de
gérmenes en las muestras y así la sensibilidad de la prueba (Chapin-Robertson et al.,
1992; Karre et al., 2010; Shanholtzer et al., 1982).
En relación al látex para antígenos bacterianos, examen en el cual tampoco se
obtuvieron resultados positivos, de igual manera los resultados distan mucho del
rendimiento de la prueba hallados en la literatura. Surinder y colaboradores hallaron que
a partir de 65 casos, solo en un 15.4% de ellos el látex para antígenos bacterianos pudo
hacer un diagnóstico etiológico y solamente se obtuvo 16.9% y 23.1% de positividad para
la tinción de Gram y el cultivo. Y en adición, atribuyen el hecho de la indeterminación
etiológica debido a problemas en los procedimientos consistente en el procesamiento de
las muestras por parte de los laboratorios y de las condiciones de almacenamiento y
transporte de las muestras de LCR (Surinder et al., 2007).
En adición al rendimiento diagnóstico para los cultivos de LCR, Shameem y
colaboradores, hallaron a partir de 291 pacientes de la India con meningitis bacteriana
que a partir de 236 pacientes que no habían recibido tratamiento previo, 199 muestras de
LCR tuvieron positividad para el cultivo, 208 para la tinción de Gram y 214 para el látex
de antígenos bacterianos (Shameem et al., 2008). En otro estudio indio, Yadhav a partir
de 100 niños con meningitis menores de 6 años, halló positividad para la tinción de Gram
en un 70.83% y para el cultivo de LCR en un 87.5% (Kala Yadhav, 2014)
En el presente estudio, se encontró que la hiperproteinorraquia y la relación de glucosa
LCR/suero disminuida están fuertemente correlacionadas con el diagnóstico de
meningitis, independientemente de la etiología.Discusión 41
Esto también fue encontrado por Fouad y colaboradores a partir de 623 pacientes con
meningitis aguda encontraron que la hiperproteinorraquia definida como conteo de
proteínas mayor a 50 mg/dL la cual presentó una sensibilidad del 88% y especificidad del
72% con marcadores inflamatorios plasmáticos y parámetros citoquímicos del LCR con
hipoglucorraquia y una relación de glucosa LCR/suero menor a 60% pueden contribuir al
diagnóstico de la meningitis en el contexto de tinción de Gram negativa en ausencia de
resultado de cultivos (Fouad et al., 2014). Los autores también hicieron mención de los
posibles factores por los cuales el rendimiento de la detección de gérmenes pudiese
estar alterado tal como la cantidad de organismos presentes, el uso de antibióticos y en
particular, mencionaron las técnicas usadas en los laboratorios para la preparación de la
tinción así como la poca experiencia que pudiese tener el personal del laboratorio para la
realización de los exámenes, hecho que también menciona Tissot y colaboradores
(Fouad et al., 2014; Tissot et al., 2015). En adición a lo previamente comentado, Tunkel y
colaboradores encontraron que una relación de glucosa LCR/suero menor de 0.4 fue
80% sensible y 98% específico para el diagnóstico de meningitis bacteriana en niños
menores a 2 meses y en un valor igual o menor de 0.6 en neonatos (Tunkel et al., 2004) .
En adición a lo anterior, White y colaboradores realizaron un estudio donde determinaron
la utilidad de los parámetros del LCR en relación al agente causal más probable y
compararon 2290 muestras de LCR de pacientes con meningitis bacteriana, viral y
criptococosis meníngea, perfil de diagnósticos similares al del presente estudio.
Encontraron que la concentración de proteínas del LCR en meningitis bacteriana fue
significativamente diferente a aquellas concentraciones presentes en meningitis virales,
por criptococo y en ausencia de meningitis. En el presente estudio, se observó en
proporción similar para todos los diagnósticos. Por otro lado, la relación glucosa
LCR/suero en el estudio de White no fue considerada clínicamente útil y además hallaron
que tuvo un valor pobremente discriminativo entre los casos de meningitis vs la ausencia
de diagnóstico (White et al., 2012).42 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis Título de la tesis o trabajo de investigación
En el estudio presentado, la mayoría de pacientes con meningitis presentaban
inmunosupresión dada por infección por VIH. Khoury y colaboradores a partir de 567
pacientes con meningitis hallaron algunos datos similares al del presente estudio en
relación a que tuvieron pacientes con antecedente de inmunosupresión en un 19%,
pacientes con cefalea en un 87%, fiebre en un 65% y nivel reducido de conciencia en un
20%. En este estudio encontraron que 88% de los pacientes que entraron a tamización
para este estudio (654 de 747) presentaban tinción de Gram negativa para bacterias y
que uno de los principales diagnósticos diferenciales hallados, teniendo en cuenta la
población de pacientes inmunocomprometidos, era la criptococosis meníngea tal y como
en el presente estudio. No obstante, en relación al cultivo de LCR, en este estudio
encontraron una positividad del 96% para el cultivo de LCR, lo que contrasta con lo
encontrado en el presente estudio. Los autores plantearon el hecho de presentar un
examen neurológico anormal, una glucorraquia menor a 45 mg/dL y una edad superior a
60 años está relacionado a un desenlace clínico adverso (Khoury et al., 2012).
Liao y colaboradores, a partir de 72 pacientes con criptococosis meníngea de los cuales
19 presentaban diagnóstico de VIH, hallaron que los pacientes con VIH presentaban un
tiempo menor desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico, así como menor
pleocitosis, niveles bajos de concentración de proteínas en LCR pero mayores hallazgos
de cultivos positivos para criptococo. Hallazgos similares se encontraron en el presente
estudio (Liao et al., 2012).
Henao-Martínez y colaboradores hallaron en un estudio de 51 pacientes con
criptococosis meníngea que los factores de riesgo que presentaban mayor asociación al
diagnóstico de dicha entidad eran la presencia de antígeno sérico para criptococo
positivo, malignidades, infección por VIH, hipoglucorraquia y cefalea. En el presente
estudio, estos tres últimos factores se hallaron con una correlación en el modelo
univariado (Henao-Martínez et al., 2016).Discusión 43
En al ámbito continental, Romanelli y colaboradores hallaron en un estudio realizado en
Brasil en 210 niños con sospecha de meningitis la existencia de un 46.8% de
indeterminación etiológica y fue considerada extremadamente elevada. Los autores en
conjunción con lo comentado previamente hicieron énfasis en la necesidad de mejora de
los procedimientos de los laboratorios y de las condiciones de transporte y
almacenamiento de las muestras de LCR. (Romanelli et al., 2002)
Se encuentran como fortalezas de este estudio, el hecho que aparte del estudio realizado
por Espinosa Jovel y colaboradores en 2015 (Espinosa Jovel et al., 2015) en donde se
revisaron 630 casos de pacientes a quienes se les efectuó punción lumbar, sus
principales indicaciones y sus características clínicas así como el estudio realizado por
Ramírez y colaboradores (Ramírez et al., 2015) en donde describen una serie de casos
de pacientes con criptococosis meníngea y el de Quintero y colaboradores donde
describieron las características clínicas y de estudios de diagnósticos de pacientes en
tuberculosis meníngea (Quintero et al., 2015), en el ámbito local recientemente no se
hallan publicaciones recientes respecto a la problemática planteada en el presente
estudio. Se adiciona que en relación a lo descrito en el actual estudio, se pueden plantear
estrategias de mejoramiento en cuanto a los procedimientos relacionados con toma,
transporte, almacenamiento y procesamiento de las muestras de LCR. A posteriori, sería
de interés generar plantear un estudio en donde se estudien a profundidad los motivos
que limitan el hecho que estas pruebas en comparación a lo descrito en la literatura, no
tengan un rendimiento diagnóstico similar.
Este estudio presenta varias limitaciones como la baja cantidad de pacientes incluidos
por lo que no se pudiesen hacer comparaciones ni extrapolaciones y en particular la
dificultad para el fácil acceso a estudios de extensión como la reacción en cadena de
polimerasa (PCR) tanto virus como para bacterias (Carbonnelle, 2009; Khater & Elabd,
2016; Roos & Greenlee, 2011) así como la procalcitonina sérica (Viallon et al., 2011), Los
estudios citados hacen mención que las ayudas diagnósticas descritas pueden ser útiles
para realizar el diagnóstico de meningitis en ausencia de positividad para los estudios
diagnósticos usuales.44 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis Título de la tesis o trabajo de investigación6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
La meningitis continúa siendo una entidad frecuente en los servicios de urgencias de
neurología e innegablemente no existe ninguna otra alternativa para su diagnóstico
preciso que el estudio del líquido cefalorraquídeo aparte de una constelación de síntomas
y signos clínicos así como de comorbilidades y factores de riesgo asociados que fungen
como complemento para realizar el enfoque etiológico. Para la obtención de un
diagnóstico etiológico fidedigno para posteriormente poder emplear una terapia
antimicrobiana efectiva y así disminuir la morbimortalidad implícita asociada a esta
entidad, se requiere de estudios diagnósticos precisos. En el presente estudio, se tuvo en
cuenta en la medida de lo posible, las consideraciones de los casos en cuanto se refiere
a la anamnesis, a la clínica, a los hallazgos del examen físico, pero se encontraron varias
limitaciones tanto para la realización como en cuanto a los resultados de los mismos en
relación a los estudios complementarios en el líquido cefalorraquídeo. Esto limita en gran
medida la posibilidad de efectuar diagnósticos precisos y confiables y por ende, conlleva
a la realización de conductas médicas que pueden ir en detrimento del curso clínico de la
enfermedad de los pacientes lo que puede desembocar en desenlaces clínicos adversos
.
6.2 Recomendaciones
A futuro, en cuanto al medio local se refiere, resta conocer la información por la cual
estos estudios diagnósticos no tienen adecuados rendimientos en comparación a lo
mencionado en la literatura; por lo cual se requerirán de estudios adicionales para
conocer esta información y así plantear estrategias eficaces para la mejora del proceso
diagnóstico y terapéutico de la meningitis.46 Características del estudio del líquido cefalorraquídeo en adultos con meningitis Título de la tesis o trabajo de investigaciónBibliografía
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