Rendimiento operativo de pruebas clínicas de laboratorio e imágenes en el diagnóstico de Perforación Apendicular en Apendicitis Aguda: Revisión sistemática rápida de la literatura
Autor: Castiblanco Rubio, Olga Yamile
Asesor: Villamil Osorio, Nidia Milena (Thesis advisor)
Fecha: 2018-11-05
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La Apendicitis Aguda (AA) es la patología quirúrgica más frecuente en la edad pediátrica. Tras  su  mecanismo  patogénico,  la  AA  evoluciona  hacia  la  perforación  apendicular  (PA) entre  36 y  48  horas  de  iniciado  el  cuadro,aspecto  que  genera una  de flexión en  su historia  natural  en  cuanto  a  sus  complicaciones  inmediatas  y  mediatas  locales  y sistémicas y por tanto modifica como ningún otro el pronóstico de la AA. Contar  con  algún  dato  clínico,de  laboratorio  o  de  imágenes  que  de  manera  sensible descarte  la  presencia  de  perforación  y  que  indique el  tratamiento  médico y/o quirúrgico oportunos,sería un aspecto clave en la modificación del curso clínico de la enfermedad. Dadas las restricciones de tiempo y recursos, se decidió realizar una revisión sistemática narrativa rápida,  la  cual pretendió encontrar  el  panorama  general,  calidad  y  tipo  de  la evidencia disponible alrededor   del   problema   de investigación,   posibles   errores conceptuales y operativos al respecto y las tendencias y tentativas preguntas futuras.El objetivo de esta revisión fue evaluar la evidencia existente en el diagnóstico oportuno (temprano)  de  perforación  apendicular,con  cierto  énfasis  en  la  población  pediátrica,como  una  ayuda  para  la  toma  de  decisiones  en  la  cotidianidad  de  nuestro  servicio  de urgencias,pero  también para  la generación  de  preguntas  de  investigación  en  este campo. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática narrativa rápida de la literatura,por vía electrónica a través de la base de datos Medline, de todas las publicaciones disponibles que  hubiesen  explorado  el  rendimiento  operativo  de  signos, síntomas,pruebas  de laboratorio  o  imágenes en  el  diagnóstico  de  apendicitis  perforada.  Ya que  el factor más crítico  de  la  AA  y  la  AP  es  la  edad,se  decidió  subclasificar  los  estudios  en  función  del grupo el rango etario de las muestras en las publicaciones originales, en solo pediátricos,solo adultos   o mixtos (pediátricos y adultos). De 474 artículos revisados por elegibilidad,se  seleccionaron  y  obtuvieron  en  extenso  finalmente  50artículos, 18  en población pediátrica, 13 de rango mixto desde pediátrica hasta población adulta,y 19 en población adulta, en los cuales se realizó análisis crítico con extracción de variables,evaluación de la  validez  metodológica  y  síntesis  de  los  resultados.  De estos  50  se  descartaron  13 debido  a que  no se  trataban  de estudios  de  pruebas  diagnósticas  o no  exploraron  el rendimiento operativo de los síntomas, signos, pruebas para clínicas o de imágenes, que permitiera realizar la descripción y síntesis, concluyendo con una muestra de 37 artículos  que  finalmente fueron objeto de  descripción,análisis integrativo  y  síntesis  en  sus tendencias.RESULTADOS.La  muestra final de  37  estudios estuvo  constituida  por  11  en  población pediátrica,  ocho en población  mixta  pediátrica  y  adulta,  y  18  con  población  adulta, indexados en  un lapso  de22 años  (1996-2018),  con 68%de  ellos(n:28)  publicadas  en los últimos 5 años. La mayoría de los estudios fueron realizados en Hospitales universitarios o de referencia, en pacientes  hospitalizados  o  de urgencia,con medianas  de tamaños  de  muestra  entre 160a 170pacientes. Las  pruebas  más  frecuentemente  evaluadas  fueron  imágenes  (51%)  y  dentro  de  ellas Ecografía,  TAC  y  Resonancia  (en  ese  orden),  seguida  de  la  evaluación  de  pruebas sanguíneas  o  séricas  (35%),  criterios  clínicos  o  escalas  combinadas  (8%)  y  el  uro-análisis  (6%).  En  la  gran  mayoría  el  estándar  de  oro  utilizado  fue  los  hallazgos  de  la patología  quirúrgica,  los  hallazgos  operatorios  macroscópicos  o  una  mezcla  de  éstos, aunque  existe  pobre  descripción  y  evaluación  de concordancia patrón  de  referencia utilizado.La proporción de PA fluctuó del 3% a 71%, encontrando mayores valores en extremos de la  vida.  La  mediana  de  proporción  de PA en  el  grupo  pediátrico  fue  30%,en  el grupo etario mixto del 25%y en el grupo adulto del 24%. Los hallazgos clínicos más relevantes son la ausencia de vómito o diarrea después de 48 horas de iniciado el cuadro clínico, que junto con bajos recuentos y valores de leucocitos, PCR,  Bilirrubina  y  especialmente  VSG (Velocidad  de  sedimentación  globular), resultan sensibles  para  descartar  la  PA.  En  el  global  los  valores  de  VSG  ostentan  el  mejor rendimiento   operativo   en   la   PA. Las   imágenes   suelen   ser   sistemáticamente  más específicas que  sensibles especialmente  la  TAC. La  presencia  de  absceso,  siendo  el signo radiológico con más rendimiento operativo, la visualización de un apendicolito o el defecto  en  el  realce  de  la  pared  son  los  signos  radiológicos  más  frecuentemente reportados  en  todos  los  tipos  de  imágenes,  con  similitudes  en  cuanto  a  ser  más específicas que sensibles en el diagnóstico de PA.CONCLUSIÓN:La presente revisión, a pesar de encontrar problemas metodológicos en la mayoría de los estudios,  ha  permitido  identificar  un  conjunto  de  datos  clínicos,  para clínicos  y  de 5imágenes,  que podrían construir un  modelo  multivariado  predictivo  de  ausencia  de  PA,que indique el manejo médico o quirúrgico inmediato con el objeto de anticiparse a ella, aspecto que deberá ser evaluado en un estudio primario de tipo predictivo.

Rendimiento operativo de pruebas clínicas,
de laboratorio e imágenes en el diagnóstico
de Perforación Apendicular en Apendicitis
Aguda: Revisión sistemática rápida de la
literatura.
Olga Yamile Castiblanco Rubio
Universidad Nacional de Colombia
Facultad. de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá. Colombia
2018Rendimiento operativo de pruebas clínicas,
de laboratorio e imágenes en el diagnóstico
de Perforación Apendicular en Apendicitis
Aguda: Revisión sistemática rápida de la
literatura.
Olga Yamile Castiblanco Rubio
Director:
Jairo Echeverry-Raad M.D.
Profesor Titular Departamento de Pediatría
Universidad Nacional de Colombia
Facultad. de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá. Colombia
2018
1Agradecimientos.
Deseo expresar mi más sincero agradecimiento al director de la presente revisión, Dr.
Jairo Echeverry Raad por su paciencia y enseñanzas ya que sin sus valiosos aportes
aportados día a día no se hubiese podido llevar a cabo. A los Doctores, Sol María Piña,
Erwin Jaime García Gonzales y Juan Esteban Chávez por dedicar valioso tiempo y
aporte de valiosas ideas en el perfeccionamiento de este documento.
2Resumen
La Apendicitis Aguda (AA) es la patología quirúrgica más frecuente en la edad pediátrica.
Tras su mecanismo patogénico, la AA evoluciona hacia la perforación apendicular (PA)
entre 36 y 48 horas de iniciado el cuadro, aspecto que genera una deflexión en su
historia natural en cuanto a sus complicaciones inmediatas y mediatas locales y
sistémicas y por tanto modifica como ningún otro el pronóstico de la AA.
Contar con algún dato clínico, de laboratorio o de imágenes que de manera sensible
descarte la presencia de perforación y que indique el tratamiento médico y/o quirúrgico
oportunos, sería un aspecto clave en la modificación del curso clínico de la enfermedad.
Dadas las restricciones de tiempo y recursos, se decidió realizar una revisión sistemática
narrativa rápida, la cual pretendió encontrar el panorama general, calidad y tipo de la
evidencia disponible alrededor del problema de investigación, posibles errores
conceptuales y operativos al respecto y las tendencias y tentativas preguntas futuras.
El objetivo de esta revisión fue evaluar la evidencia existente en el diagnóstico oportuno
(temprano) de perforación apendicular, con cierto énfasis en la población pediátrica,
como una ayuda para la toma de decisiones en la cotidianidad de nuestro servicio de
urgencias, pero también para la generación de preguntas de investigación en este
campo.
METODOS: Se realizó una búsqueda sistemática narrativa rápida de la literatura, por vía
electrónica a través de la base de datos Medline, de todas las publicaciones disponibles
que hubiesen explorado el rendimiento operativo de signos, síntomas, pruebas de
laboratorio o imágenes en el diagnóstico de apendicitis perforada. Ya que el factor más
crítico de la AA y la AP es la edad, se decidió subclasificar los estudios en función del
grupo el rango etario de las muestras en las publicaciones originales, en solo pediátricos,
solo adultos o mixtos (pediátricos y adultos). De 474 artículos revisados por elegibilidad,
se seleccionaron y obtuvieron en extenso finalmente 50 artículos, 18 en población
pediátrica, 13 de rango mixto desde pediátrica hasta población adulta, y 19 en población
adulta, en los cuales se realizó análisis crítico con extracción de variables, evaluación de
la validez metodológica y síntesis de los resultados. De estos 50 se descartaron 13
debido a que no se trataban de estudios de pruebas diagnósticas o no exploraron el
rendimiento operativo de los síntomas, signos, pruebas paraclínicas o de imágenes, que
permitiera realizar la descripción y síntesis, concluyendo con una muestra de 37 artículos
3que finalmente fueron objeto de descripción, análisis integrativo y síntesis en sus
tendencias.
RESULTADOS. La muestra final de 37 estudios estuvo constituida por 11 en población
pediátrica, ocho en población mixta pediátrica y adulta, y 18 con población adulta,
indexados en un lapso de 22 años (1996-2018), con 68% de ellos (n:28) publicadas en
los últimos 5 años.
La mayoría de los estudios fueron realizados en Hospitales universitarios o de referencia,
en pacientes hospitalizados o de urgencia, con medianas de tamaños de muestra entre
160 a 170 pacientes.
Las pruebas más frecuentemente evaluadas fueron imágenes (51%) y dentro de ellas
Ecografía, TAC y Resonancia (en ese orden), seguida de la evaluación de pruebas
sanguíneas o séricas (35%), criterios clínicos o escalas combinadas (8%) y el uro-
análisis (6%). En la gran mayoría el estándar de oro utilizado fue los hallazgos de la
patología quirúrgica, los hallazgos operatorios macroscópicos o una mezcla de éstos,
aunque existe pobre descripción y evaluación de concordancia patrón de referencia
utilizado.
La proporción de PA fluctuó del 3% a 71%, encontrando mayores valores en extremos de
la vida. La mediana de proporción de PA en el grupo pediátrico fue 30%, en el grupo
etario mixto del 25% y en el grupo adulto del 24%.
Los hallazgos clínicos más relevantes son la ausencia de vómito o diarrea después de 48
horas de iniciado el cuadro clínico, que junto con bajos recuentos y valores de leucocitos,
PCR, Bilirrubina y especialmente VSG (Velocidad de sedimentación globular), resultan
sensibles para descartar la PA. En el global los valores de VSG ostentan el mejor
rendimiento operativo en la PA. Las imágenes suelen ser sistemáticamente más
específicas que sensibles especialmente la TAC. La presencia de absceso, siendo el
signo radiológico con más rendimiento operativo, la visualización de un apendicolito o el
defecto en el realce de la pared son los signos radiológicos más frecuentemente
reportados en todos los tipos de imágenes, con similitudes en cuanto a ser más
específicas que sensibles en el diagnóstico de PA.
CONCLUSIÓN:
La presente revisión, a pesar de encontrar problemas metodológicos en la mayoría de los
estudios, ha permitido identificar un conjunto de datos clínicos, paraclínicos y de
4imágenes, que podrían construir un modelo multivariado predictivo de ausencia de PA,
que indique el manejo médico o quirúrgico inmediato con el objeto de anticiparse a ella,
aspecto que deberá ser evaluado en un estudio primario de tipo predictivo.
Palabras clave: (Pruebas diagnósticas. apendicitis perforada. adultos y niños).
5Abstract.
Acute appendicitis (AA) is the most frequent surgical pathology in the pediatric age. After
its pathogenic mechanism, the AA evolves towards appendiceal perforation (AP) between
36 and 48 hours after the onset of the disease, an aspect that generates a deflection in its
natural history in terms of its immediate complications and local and systemic mediates
and therefore modifies as no other the prognosis of the AA.
Having some clinical, laboratory or imaging data that sensitively discards the presence of
perforation and that indicates the appropriate medical and / or surgical treatment would be
a key aspect in modifying the clinical course of the disease.
Given the restrictions of time and resources, it was decided to conduct a rapid systematic
narrative review, which sought to find a general vision, quality and type of available
evidence around the research problem, possible conceptual and operational errors in this
regard and trends and attempts future questions.
The aim of this review was to evaluate the existing evidence in the timely (early) diagnosis
of appendiceal perforation, with a certain emphasis on the pediatric population, as an aid
for decision making in the daily routine of our emergency department, but also for the
generation of research questions in this field.
METHODS: A systematic rapid narrative search of the literature was conducted,
electronically through the Medline database, of all available publications that would have
explored the operative performance of signs, symptoms, laboratory tests or images in the
diagnosis of perforated appendicitis. Since the most critical factor of AA and AP is age, it
was decided to subclassify the studies according to the group the age range of the
samples in the original publications, in only pediatric, only adults or mixed (pediatric and
adult). Out of 474 articles reviewed for eligibility, 50 articles were finally selected and
finally completed, 18 in the pediatric population, 13 in the mixed range from pediatric to
adult population, and 19 in the adult population, in which a critical analysis was performed
with extraction of variables, evaluation of methodological validity and synthesis of results.
Of these 50, 13 were discarded because they were not diagnostic test studies or did not
explore the operational performance of symptoms, signs, paraclinical or imaging tests,
which would allow the description and synthesis, concluding with a sample of 37 articles
that finally they were object of description, integrative analysis and synthesis in their
tendencies.
6RESULTS The final sample of 37 studies was constituted by 11 in pediatric population,
eight in mixed pediatric and adult population, and 18 with adult population, indexed in a
span of 22 years (1996-2018), with 68% of them (n: 28 ) published in the last 5 years.
Most of the studies were carried out in university or reference hospitals, in hospitalized or
emergency patients, with medians of sample sizes between 160 and 170 patients.
The most frequently evaluated tests were images (51%) and within them ultrasound, CT
and resonance (in that order), followed by the evaluation of blood or serum tests (35%),
clinical criteria or combined scales (8%) and the uro-analysis (6%). In the great majority,
the gold standard used was the findings of the surgical pathology, the macroscopic
operative findings or a mixture of these, although there is a poor description and
evaluation of the reference standard used.
The proportion of AP fluctuated from 3% to 71%, finding higher values at the extremes of
life. The median proportion of AP in the pediatric group was 30%, in the mixed age group
of 25% and in the adult group of 24%.
The most relevant clinical findings are the absence of vomiting or diarrhea after 48 hours
of clinical onset, which along with low counts and values of leukocytes, CRP, bilirubin and
especially ESR (erythrocyte sedimentation rate), are sensitive to rule out AP. In the
global, ESR values have the best operational performance in the AP. The images are
usually systematically more specific than sensitive especially the CT scan. The presence
of abscess, being the radiological sign with the most operative performance, the
visualization of an appendicolith or the defect in the wall enhancement are the radiological
signs most frequently reported in all types of images, with similarities in terms of being
more specific how sensitive in the diagnosis of AP.
CONCLUSION:
The present review, despite finding methodological problems in most of the studies, has
allowed the identification of a set of clinical, paraclinical and imaging data, which could
construct a predictive multivariate model of absence of AP, indicating medical or surgical
management. immediate in order to anticipate it, aspect that should be evaluated in a
primary study of predictive type.
Key words: (Diagnostic tests, perforated appendicitis, adults and children).
7Tabla de contenido
1.Introducción 9
2. Métodos 13
3.Resultados 18
3. Discusión. 34
4. Conclusiones. 37
Anexos. 38
Bibliografía 44
81.Introducción
La apendicitis aguda (AA), definida como la inflamación aguda del apéndice cecal, es la
patología quirúrgica más frecuente en la edad pediátrica y se encuentra entre los
primeros diagnósticos en los pacientes que consultan al servicio de urgencias por dolor
abdominal (Cheong & Emil, 2014).En Estados Unidos es responsable de cerca de 80.000
procedimientos quirúrgicos cada año (Bonadio et al., 2017) pero en Colombia, en la
Fundación Hospital de la Misericordia, el centro pediátrico y de referencia más grande del
país, se realizan alrededor de 1500 apendicetomías al año por AA, con incrementos
anuales sostenidos, siendo este el procedimiento quirúrgico más común en esta
institución (informe estadístico anual de cirugía pediátrica, fundación HOMI)
Colección
No quirúrgico. subaguda.
No
apendicitis
Dolor abdominal
agudo Plastrón
Colección
aguda.
Apendicitis
Perforación
Peritonitis
local
Peritonitis
generalizada
.
Figura 1. Diagrama de la historia natural de la apendicitis aguda AA. Concepción
personal.
El principal proceso patológico que afecta al apéndice vermiforme es la apendicitis
aguda, que consiste en la inflamación con edema y exudación de las capas internas del
órgano, lo que lleva a la oclusión de su lumen (Verdugo & Olave, 2010). Entre las
principales causas de obstrucción se encuentran, fecalitos, parásitos, hiperplasia linfoide
inflamatoria, y factores intrínsecos de origen desconocido (Ávila & García-Acero, 2015)
9los cuales van a impedir la salida de moco y bacterias desde la luz apendicular, llevando
a una producción continua de moco y un sobre crecimiento bacteriano, produciendo una
distensión de la luz lo cual estimula las fibras aferentes viscerales a nivel de T10
generando el típico dolor peri-umbilical, el cual puede tener una duración de 4 a 6 horas.
Esta presión intra-luminal en muchas ocasiones excede la presión capilar de la pared del
apéndice, evitando la adecuada perfusión, produciendo isquemia e inflamación, las
cuales van a comprometer la integridad de la pared apendicular, causando inflamación
transmural, inflamación de los tejidos peri-apendiculares (peritoneo, válvula ileocecal,
pelvis) provocando un dolor localizado que típicamente se localiza en la fosa iliaca
derecha. Si este proceso continúa. el apéndice se torna necrótica y se perfora.
En varios estudios la incidencia de perforación apendicular va de 27% a 62% y la
duración de los síntomas es uno de los predictores más significativos de ella. En Estados
Unidos un estudio mostró que un tiempo de diagnóstico superior a 36 horas, con un
rango de 24 a 72 horas. desde el inicio de los síntomas fue asociado a una tasa de
perforación del 65% en niños (A. Bekele, MD and A Mekasha, MD, 2006),(Ozturk et al.,
2017), resultando en peritonitis y mostrando dolor abdominal difuso como manifestación
paralela.
En la fundación HOMI, hospital pediátrico de la Misericordia, cuando consulta un paciente
con alta sospecha de apendicitis aguda, se procede a realizar la valoración inicial y el
examen físico, y cuando estos hallazgos son claramente positivos se indica
apendicetomía. Cuando se tienen dudas acerca del diagnóstico se interpreta como
dudosa, se deja al paciente en observación y se solicitan paraclínicos complementarios
(hemograma y uro-análisis), se revalora a las 4 horas, si la clínica y las pruebas
paraclínicas son sugestivas de apendicitis se pasa a su extirpación y en caso de ser
dudosa se solicitan pruebas de imagen como la ecografía abdominal y si esta no es
sugestiva se procede a solicitar una tomografía abdominal, si esta es positiva se procede
a su extirpación y si no es sugestiva se da salida al paciente con seguimiento telefónico.
A pesar de haberse reportado involuciones espontaneas o incluso eficacia terapéuticas
con administración de antibióticos en la AA (Hong et al., 2014) su extirpación quirúrgica
abierta o por laparoscopia oportuna es el estándar de cuidado universalmente aceptado.
10A más temprana la intervención médica y quirúrgica mejor es la evolución, menor la
morbilidad, los costos de la atención, los riesgos de mortalidad y en general mejor el
pronóstico (Obinwa, Peirce, Cassidy, Fahey, & Flynn, 2015). Contrariamente el
incremento de tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento quirúrgico
ensombrece el pronóstico.
El punto de inflexión claro y evidente en la historia natural de la enfermedad es la
aparición de la perforación apendicular PA, la cual se estima que se incrementa en 5%
por cada 12 horas que pasan después de 36 horas desde el inicio de los síntomas
(Bickell, Aufses, Rojas, & Bodian, 2006). La presencia de perforación además de
incrementar todas sus complicaciones, incrementa en promedio, al menos, el tiempo de
estancia hospitalaria entre 7.4 a 9.4 días y la probabilidad de absceso post AA de un 0.8
a 1.7% a un 14% a 18% (Peter, Sharp, Holcomb, & Ostlie, 2008).
Se considera en el marco de las buenas prácticas clínicas, que la tasa ideal de apéndices
perforadas debe ser menor del 14%, en regiones donde esté disponible el rápido acceso
hospitalario expedito para tratamiento oportuno antes de la perforación del apéndice
(Ozturk et al., 2017). En el Hospital de la Misericordia HOMI, las tasas de perforación
superan el 50%, aspecto que ha sido explicado por ser ésta Institución de referencia
nacional y regional, especializada de tercer nivel.
Ahora bien, la fobia a la perforación apendicular llevó hace algunos años a operar
precozmente muchos dolores abdominales agudos con un incremento inusitado de
apendicetomías en blanco que incluso se ha reportado en una frecuencia de hasta el
25% especialmente en mujeres (Boettcher, Günther, & Breil, 2017), pero también
inusitadas frecuencias de apendicitis perforadas y sus complicaciones derivadas hasta en
un 40% de los casos (Alvarez-Alvarez, Maciel-Gutierrez, Rocha-Muñoz, Lujan, &
Ploneda-Valencia, 2016). Parece existir entonces un delicado balance entre las
apendicetomías en blanco y apendicitis complicadas siendo la perforación apendicular el
fiel de la balanza.
Desde el punto de vista epidemiológico como de salud pública, la AA tiene una enorme
repercusión en la población infantil, no solo por el riesgo de complicaciones y porque
potencialmente puede llevar a la muerte, sino que también provoca un prolongado
11ausentismo escolar, ocupa un gran volumen de recursos médicos hospitalarios y genera
un alto estrés familiar, entre muchas otras consecuencias (Verdugo & Olave, 2010).
Desde la descripción inicial de esta patología el diagnóstico de la AA es clínico, sin
embargo, en el extremo de las edades, tanto en la población pediátrica como en los
adultos mayores puede pasar desapercibida por enmascaramiento de los síntomas o
barreras en la comunicación (Bonadio et al., 2015) donde se debe incrementar el índice
de sospecha y recurrir a ayudas diagnósticas para reducir los riesgos y complicaciones
derivadas de la perforación (Obinwa et al., 2015).
El proceso diagnóstico y terapéutico en la AA en pediatría consiste en incrementar la
precisión diagnóstica, reduciendo la tasa de falsos positivos (apendicitis en blanco) e
interviniendo oportunamente antes de la ocurrencia de perforación apendicular. Desde el
punto de vista operativo, se debería contar con signos, síntomas o pruebas paraclínicas o
imágenes diagnósticas con alta sensibilidad que permitan descartar oportunamente la
perforación e indicar la extirpación inmediata.
El objetivo de esta revisión sistemática fue la de buscar y evaluar en la literatura
disponible, el panorama general, calidad y tipo de la evidencia disponible en ella, posibles
errores conceptuales y operativos al respecto y las tendencias en el rendimiento
operativo diagnóstico de las características clínica y las pruebas de laboratorio e
imaginológicas en la perforación apendicular en niños con apendicitis. Los resultados
permitirán identificar preguntas concretas de investigación que mejoren las prácticas de
atención en relación con esta patología en los centros hospitalarios, en concreto la
propuesta de evaluación de un criterio, estándar, pruebas o conjunto de pruebas en un
modelo multivariado que a futuro permita descartar la presencia de AP en presencia de
un cuadro de AA, para anticiparse a ella con tratamiento médico o quirúrgico precoz.
122. Métodos
Dadas las restricciones de tiempo y recursos, se decidió realizar una revisión sistemática
narrativa siguiendo la propuesta de (Khangura, Konnyu, Cushman, Grimshaw, & Moher,
2012), la cual se diferencia de las revisiones sistemáticas formales en términos de que la
síntesis de los hallazgos de los estudios incluidos además de la evaluación y calificación
metodológica se centran en ciertas tendencias operativas, geográficas, intereses,
variantes de evaluación y en que estos resultados no son objeto de una síntesis
matemática (no es un meta-análisis) sino más bien se enmarcan las tendencias centrales
y las dispersiones en los datos numéricos que se encuentran. Finalmente, a diferencia de
los meta-análisis las revisiones narrativas buscan fundamentalmente construir relaciones
entre aquellos que generan políticas de salud, administran la salud y operan la misma.
Para los fines descriptivos se utilizó el formato de reporte MOOSE de Revisiones
Sistemáticas de estudios observacionales (Stroup et al., 2000) (Rubio-Aparicio, Sánchez-
meca, Marín-martínez, & Antonio, 2018).
1. La pregunta PICO de búsqueda fue la siguiente (Tabla 1)
¿Cuál es el rendimiento operativo diagnóstico de las características demográficas y de
los hallazgos clínicos, paraclínicos e imaginológicos que se realizan en la población
pediátrica en los niños con apendicitis aguda para diferenciar perforación apendicular?
Tabla 1: Pregunta de evaluación en la estructura PICO.
Tabla 1. Términos de la pregunta PICO
Niños y adolescentes menores de 18 años
PACIENTES
con apendicitis aguda.
Factores de Riesgo. Factores predictivos.
INTERVENCIONES Y Rendimiento operativo diagnóstico de los
COMPARACIONES. datos demográficos. pruebas clínicas.
paraclínicas e imaginológicas.
DESCENLACE Perforación apendicular.
13Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en MEDLINE el 25 de abril de 2018
con la sintaxis ("perforated appendicitis"[All Fields] AND ((predictive[All Fields] AND
factor[All Fields]) OR "Diagnosis"[Mesh])) AND ("case control"[All Fields] OR "Case-
Control Studies"[Mesh] OR "Cohort Studies"[Mesh] OR "cohort studies"[All Fields]) AND
("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH Terms] OR "adolescent"[MeSH Terms]).
Dada los escases de información encontrada en relación con los factores de riesgo o
habilidad predictiva explorados inicialmente, y con el objeto de darle un giro hacia el
rendimiento operativo de pruebas diagnósticas (entendida como cualquier dato clínico,
paraclínico o de imagen que potencialmente modifique las probabilidades pretest de PA),
se realizó una segunda búsqueda el 10 de junio de 2018 con la siguiente sintaxis
("perforated appendicitis") AND ((diagnostic performance) OR (diagnostic accuracy) OR
(likelihood ratio) OR ("Sensitivity and Specificity"[Mesh])).
Fueron sumadas las citas de ambas búsquedas, eliminadas las duplicaciones y las
resultantes sometidas a un proceso formal de selección.
2. Criterios generales de preselección de los artículos elegibles: Se evaluaron los
títulos y resúmenes de cada manuscrito de manera independiente por parte de
dos evaluadores por su posible elegibilidad. Se incluyeron en la primera selección
aquellos en los que los dos evaluadores estuvieron de acuerdo en ello y se
procedió a realizar un consenso entre los estudios cuya inclusión resultó dudosa o
discordante por parte de los evaluadores.
Finalmente se obtuvieron los textos completos de los manuscritos para su
inclusión y extracción de datos.
3. Criterios de inclusión para revisión y el análisis crítico:
De la lista de preselección inicial, se incluyeron finalmente en el análisis crítico, solo
artículos en idioma inglés o español, de tipo primario (no fue encontrada ninguna revisión
sistemática) donde se estudiará el rendimiento operativo (sensibilidad y especificidad) de
pruebas clínicas y paraclínicas diagnósticas, en la perforación apendicular de la
apendicitis y con datos suficientes que permitieran el cálculo del rendimiento operativo de
las pruebas, si estas no se presentaban directamente. No fue restringida la inclusión
inicial de artículos al grupo etario pediátrico, a pesar de que los términos Mesh de
14búsqueda inicial si la contenía, en virtud de que varios resúmenes no presentaban éste
dato y en otros se trataba de población con un amplio rango etario que incluía tanto
población infantil como adulta. En este sentido, con la intención de no perder información
pertinente, decidimos utilizar aquellos estudios que finalmente se encontraron
exclusivamente en población adulta como elemento de contrastación de los hallazgos
bibliométricos y de presentación de los resultados.
En virtud de que el grupo etario pediátrico es un factor de riesgo, pronóstico y
diagnóstico tanto de la AA como de la PA, clasificamos para la descripción y la eventual
comparación de los artículos en uno de tres grupos según la distribución etaria de su
muestra en: exclusivamente pediátricos, mixtos o exclusivamente adultos. Realizamos
finalmente una síntesis integrativa simple del rendimiento operativo de las pruebas
diagnósticas en aquellos estudios exclusivamente pediátricos y que contemplaban un
grupo etario mixto, a través de las medidas de tendencia central y dispersión (mediana y
Rango Intercuartil) en dichos rendimientos.
4. Obtención de artículos: Fueron obtenidos en extenso finalmente 50 artículos que
fueron objeto de lectura, análisis crítico, extracción de datos, síntesis y análisis, de los
cuales finalmente excluimos 13 del análisis y la descripción final, por cuanto no eran
estudios de pruebas diagnósticas o no se presentaba o no se permitía el cálculo del
rendimiento operativo de las pruebas diagnósticas (Ver figura 2).
Los datos extraídos de cada uno de los artículos fueron los siguientes:
● País y continente de origen.
● Año de publicación.
● Nivel de atención del hospital (Hospital universitario-Hospital general).
● Objetivos de cada uno de los estudios.
● Tipo de estudio (Primario o Secundario).
● Prueba(s) diagnóstica(s) evaluadas.
● Edad o rango etario de la muestra.
● Tamaño de la muestra.
● Prevalencia de perforación apendicular.
● Estándar de referencia usado.
● Criterios de perforación en el estándar de referencia.
15● Evaluación de la calidad metodológica de los estudios.
● Sensibilidad y la especificidad de cada prueba diagnóstica encontrada. De
manera secundaria se calculó la razón de verosimilitudes diagnósticas
positivas (LR positivo = (Sensibilidad/ (100 - Especificidad)), negativas (LR
negativo = (100 - Sensibilidad) / Especificidad) y la razón de razones de
verosimilitudes o Diagnóstic Odds Ratio (LR positivo/LR negativo).
Los datos extraídos, fueron consignados en un formato diseñado para los efectos en un
formato de reporte y de allí fueron transferidos en una base de datos de Excel. Los textos
completos, los formatos de reporte y las bases de datos fueron transmitido a un archivo
de modificación en la web, para el alcance y modificación simultánea por parte de los
observadores (disponible en la red:
https://drive.google.com/open?id=19mwIlLdHgxHcW_pldhGVZ0HhVtSxNWPb).
De allí fueron transferidos al paquete estadístico STATA 14, en donde se codificaron y
rotularon y se crearon nuevas variables de estratificación y análisis. Todas las variables
cuantitativas extraídas se resumieron a través de medidas de tendencia central
(medianas, límites del rango inter cuartil) y dispersión (valores mayores y menores).
5. Criterios de validez metodológica y estimación del Nivel de Evidencia: Para
evaluar la rigurosidad metodológica de cada uno de los manuscritos se tuvo en
cuenta los siguientes criterios que representan los sesgos más frecuentes y que
afectan la validez de los estudios. acogiendo la propuesta de Guyatt &
cols:(Oxman, Cook, & Guyatt, 1994).
Criterios Primarios
● ¿La muestra NO se obtuvo de manera consecutiva en una serie de pacientes y
NO tuvo un adecuado espectro de la condición bajo estudio (apendicitis y
apendicitis perforada)?
● ¿Se ensambló un estudio clásico de Casos y Controles?
● ¿El Estándar de oro NO fue claro y NO les fue verificado el mismo estándar de
Oro a TODOS los pacientes?
● ¿El estándar de oro fue realizado por más de un observador? ¿En dado caso se
estableció la concordancia entre esos observadores?
Criterios secundarios
16● ¿No hubo independencia y falta de enmascaramiento entre la prueba bajo estudio
y el estándar de referencia?
● ¿No se describieron los métodos de la prueba con suficiente detalle como para
poderlo reproducir?
● ¿Las pruebas bajo estudio fueron realizadas por más de un observador? ¿En
caso positivo se estableció la concordancia entre los observadores?
Se codificaron numérica y por código de colores los sesgos de la siguiente manera, en
aras de establecer el Nivel de Evidencia de cada estudio: Ausencia de sesgo=0, que en
la escala de colores será mostrado de color verde. Dudosa existencia del sesgo=1, que
en la escala de color será mostrado como color amarillo, y finalmente, presencia de
sesgo=2, que en la escala de colores será de color rojo.
Para estimar el nivel de evidencia de cada estudio, se obtuvo el puntaje sumatorio de los
siete sesgos (en una escala de 0 a 14), luego fueron ajustados a una escala de 0 a 4.
Los niveles de evidencia se establecieron en función de las siguientes equivalencias
numéricas: 0 = nivel de Evidencia 1B; 0.5-1= nivel de evidencia 2A; 1.5 - 2 = nivel de
evidencia 2B; 3 = Nivel de evidencia 3A; 3.5= nivel de evidencia 3B. y 4 = nivel de
evidencia 4 (ver tabla 2). En este sentido el nivel de evidencia de cada estudio será más
pobre en la medida que un mayor valor numérico se tenga y viceversa, cogiendo la
propuesta de realizada por el grupo de Medicina basada en la evidencia de Oxford
(Disponible en la red: https://www.cebm.net/wp-content/uploads/2014/04/estudios-de-
exactitud-diagnostica.pdf )
6. Presentación de los resultados
Los resultados se muestran en primera instancia con los aspectos generales y algunas
características bibliométricas, geográficas, demográficas de los tipos de pruebas y los
estándares de referencia empleados de los 37 estudios finalmente incluidos y luego se
presentan los resultados concretos del tipo de pruebas diagnósticas y su rendimiento
operativo en los 19 estudios encontrados que se desarrollaron exclusivamente en edad
pediátrica y el grupo etario mixto.
173.Resultados
La búsqueda inicial de la base de datos electrónica seleccionada para esta revisión
(MEDLINE) arrojó 288 artículos y en la segunda búsqueda haciendo foco en pruebas
diagnósticas sumaron 186 citaciones, para un total de 474 artículos, que tras restar 16
publicaciones duplicadas se culminó con una cifra de 458 en los cuales se evaluó su
elegibilidad según sus títulos y resúmenes.
Fueron eliminadas 408 citas debido a la irrelevancia de las mismas, no disponibilidad del
articulo o no disponerse del artículo en extenso en idioma inglés o español; con una cifra
resultante de 50 artículos cuyos textos en extenso fueron sometidos a lectura crítica.
Tras la misma, fueron eliminados 13 artículos adicionales, dado que: No constituían
estudios de pruebas diagnósticas, no proporcionaban el rendimiento operativo de las
pruebas o los datos suficientes para su cálculo.
Finalmente se seleccionaron 37 estudios: 11 del grupo pediátrico, 8 de grupo etario mixto
y 18 en adultos; los cuales serán resumidos y descritos a continuación (ver figura 2.
Tabla 1 y Anexo 3). Como lo dijimos previamente aun cuando la sintaxis de búsqueda
restringió ésta a aquellos artículos indexados bajo los términos MeSH de pacientes de 18
años o menos, decidimos utilizar aquellos que finalmente se encontraron exclusivamente
en población adulta como elemento de contrastación de los hallazgos bibliométricos y de
presentación de los resultados generales.
18Citaciones encontradas tras
doble búsqueda n= 474
Eliminación de duplicaciones n= 16
n= 458
Eliminados n=408. debido a:
Citas irrelevantes a la pregunta n=407
Idiomas del artículo en extenso
diferentes al inglés o español
Imposible conseguir documento en
Elegibles para el
extenso n=1
análisis crítico n= 50
Eliminados n=13. debido a:
No eran estudios de pruebas
diagnósticas n=10
No se podía calcular el rendimiento
Muestra final de
artículos analizados operativo diagnóstico de las pruebas n=3.
y descritos n= 37
Pediátric
Figura 2. Flujograma de búsqueda. selección y análisis crítico de artículos.
Los datos específicos extraídos de los artículos, pueden ser apreciadas en las Tablas 2 y
3. Las citaciones finales se extienden en un lapso de 22 años (1996-2018), con 68% de
ellas (n:28) publicadas en los últimos 5 años.
Un poco más de la mitad de estas publicaciones (51.35%) fueron realizadas en el
continente americano, casi exclusivamente en Estados Unidos (n: 17). México, con dos
artículos, es el único país latinoamericano en la muestra final. Le siguen Asia con 21.62%
(n: 8), Europa con 18.92% (n:7), Euro-Asia con 5.41% (n: 2) y por último Afro-Asia con
2.7% (n: 1). La gran mayoría se desarrollaron en hospitales universitarios (89.19%.
n:33), en pacientes hospitalizados o de servicios de urgencias. Ninguno se desarrolló a
nivel comunitario o de atención primaria.
Las pruebas más frecuentemente evaluadas fueron imágenes (51%) y dentro de ellas
Ecografía, Tomografía Axial Computarizada –TAC- y Resonancia Magnética Nuclear –
RMN-, en ese orden, seguidas de la evaluación de pruebas sanguíneas o séricas (35%),
criterios clínicos o escalas combinadas (8%) y el uroanálisis (6%)
19Tabla 2. Características generales de 37 estudios sometidos a análisis y síntesis del rendimiento operativo de pruebas para el diagnóstico de perforación apendicular en apendicitis aguda
ANO Autor_Año Revista País Nivel de Continente Tipo de Rangos Grupo Tamaño Prevalencia Criterio de Estándar de Prueba
Atención Hospital etarios Etario de de perforación referencia diagnóstica
muestra Perforación en patología evaluada
1 2017 (Bonadio et al., 2017) Am J Emerg Estados Hospital América Hosp 0 a 18 A Solo 257 42.4 no TAC Bilirrubina serica
Med. Unidos Universitario pediátrico total.
2 2013 (Chen, Zhao, Lin, Am J Emerg Taiwán Hospital Asia Hosp menor a A Solo 357 13.7 no Reporte de Patología. Uroanálisis
Wu, & Wu, 2013) Med. Universitario 18 pediátrico
3 2017 Blumfield Emerg Estados Urgencias América Hosp 2 a 17 A Solo 243 25 no Reporte quirúrgico de Escala
2017(Blumfield, Radiol. Unidos Universitario pediátrico perforación y reporte
Yang, & Grossman, de patología.
2017)
4 2015 Tulin 2015(Tulin- Pediatr Estados Hospital América Hosp 2 a 18 A Solo 73 30 no Reporte de patología y Ecografía
Silver et al., 2015) Radiol. Unidos Universitario pediátrico el informe quirúrgico.
5 2017 Carpenter Radiology. Estados Hospital América Hosp menor a A Solo 577 31.5 no Hallazgo qco. de Ecografía
2017(Carpenter et Unidos Universitario 18 pediátrico orificio en el apéndice
al., 2017) o un fecalito en el
abdomen
6 2011 Suh SW. 2011(Suh Surg Corea Hop Asia Hosp 2 a 17 A Solo 528 42.6 no Reporte de Patología TAC
et al., 2011) Laparosc Referencia Universitario pediátrico
Endosc
Percutan
Tech.
7 1996 Chung 1996(Chung Eur J Pediatr. Taiwán Hop Asia Hosp 2 a 14 y A Solo 78 71 no Hallazgos quirúrgicos PCR
et al., 1996) Referencia Universitario 5 a 16 pediátrico e Histopatológicos.
8 2017 Boettcher Clin Pediatr Alemania Hospital Europa Hosp menor a A Solo 157 29.9 no Valoración del Escala
2017(Boettcher et al., (Phila). Universitario 16 pediátrico apéndice
2017) intraoperatorio.
9 2013 Blumfield AJR Am J Estados Hospital América Hosp menor a A Solo 161 36 no Reporte quirúrgico. Ecografía
2013(Blumfield et al., Roentgenol. Unidos Universitario 18 pediátrico cuando la apéndice se
2013) mostraba perforada
microscópicamente y
10 2016 Tseng 2016(Tseng et J Emerg Med. Estados Urgencias América Hosp No 3 a 21 A Solo 144 27.8 no Evidencia en cirugía y Ecografía
al., 2016) Unidos Universitario pediátrico o patología.
11 2017 Church 2017(Church, Pediatr Surg Estados Hospital América Hosp menor a A Solo 135 25 si Reporte de Patología TAC y RMN
Klein, Carr, & Bruch, Int. Unidos Universitario 18 pediátrico
2017)
12 2017 Rosenbaum Pediatr Estados Hospital América Hosp 12 a 80 B Mixto 77 28.6 no Reporte de patología y RMN
2017(Rosenbaum, Radiol. Unidos Universitario reporte quirúrgico
Askin, Beneck, &
Kovanlikaya, 2017)
13 2013 McGowan ANZ J Surg. Reino Hospital Europa Hosp 18 B Mixto 1271 12.2 si pacientes con PCR Bilirrubina
2013(Mcgowan, Unido Universitario diagnostico Leucocitos
Sims, Zia, Uheba, & macroscópico de Neutrófilos
Shaikh, 2013) perforación
apendicular con
confirmación histol
14 2005 Foley 2005(Foley et Radiology. Estados Urgencias América Hosp 8 a 37 B Mixto 86 24 no Hallazgos quirúrgicos TAC
al., 2005) Unidos Universitario y en el reporte de la
patología
15 2016 Adams 2016(Adams Eur J Trauma Reino Hospital Europa Hosp 6 a 82 B Mixto 557 18 no Reporte de patología Bilirrubina.Tabla 2. Características generales de 37 estudios sometidos a análisis y síntesis del rendimiento operativo de pruebas para el diagnóstico de perforación apendicular en apendicitis aguda
ANO Autor_Año Revista País Nivel de Continente Tipo de Rangos Grupo Tamaño Prevalencia Criterio de Estándar de Prueba
Atención Hospital etarios Etario de de perforación referencia diagnóstica
muestra Perforación en patología evaluada
& Jaunoo, 2016) Emerg Surg. Unido Universitario para diferenciar entra
apéndice complicada y
no complicada.
16 2003 (Horrow, White, & Radiology. estados Hospital América Hosp No 6 a 82 B Mixto 94 41.4 no Reporte de patología TAC
Horrow, 2003) Estados Universitario
Unidos
17 2008 (Tsuboi M, Takase K, Radiology. Japon Hospital Asia Hosp 4 a 89 B Mixto 102 39.2 no Reporte quirúrgico y TAC
Kaneda I, Ishibashi Universitario reporte de patología
T, Yamada T, Kitami
M, Higano S, 2008)
18 2006 (Bixby et al., 2006) Radiology. Estados Hospital América Hosp 4 a 83 B Mixto 244 25.4 no Reporte quirúrgico y TAC.
Unidos Universitario reporte de patología
19 2007 (Huynh, Am Surg. Estados Hospital América Hosp 2 a 89 B Mixto 550 si Reporte de patología. TAC
Lalezarzadeh, Unidos Universitario
Lawandy, Wong, &
Joe, 2007)
20 2010 (Suthikeeree, J Med Assoc Tailandia Hospital Asia Hosp 17 a 96 C Solo 48 56.25 no Reporte quirúrgico y TAC
Lertdomrongdej, & Thai. Universitario adultos reporte de patología
Charoensak, 2010)
21 2018 (Gaskill et al., 2018) Curr Probl Estados Urgencias América Hosp 34 C Solo 89 48 no Reporte quirúrgico de TAC
Diagn Radiol. Unidos Universitario adultos perforación. reporte de
patología.
22 2015 (Verma et al., 2015) Am Surg. Estados Hospital América Hosp mayor a C Solo 102 49 Informe quirúrgico y TAC
Unidos Universitario 18 adultos reporte de patología
23 2015 (Leeuwenburgh et Br J Surg. Holanda Hospital Europa Hosp No mayor a C Solo 230 26.3 no reporte de patología. TAC, RMN,
al., 2014) Universitario 18 adultos hallazgo intra Ecografía
operatorio de
perforación.
observación peri
24 2000 (Oliak et al., 2000) J Gastrointest Estados Hospital América Hosp 16 a 79 C Solo 366 21 no Reporte de patología Factores
Surg. Unidos Universitario adultos preoperatorios
25 1999 (Oliak et al., 2000) Am Surg. Estados Hospital América Hosp 34 a 36 C Solo 84 70 no Reporte de patología. TAC
Unidos Universitario adultos (se incluyó la apéndice
gangrenosa como
perforada)
26 2016 (Alanis-Rivera B, Rev Med Inst México Hospital América Hosp 18 a 92 C Solo 225 21.3 no Solución de Bilirrubina y
Zúñiga-Vázquez LA, Mex Seguro Universitario adultos continuidad reportada leucocitosis.
2016) Soc. por el cirujano en la
nota postquirúrgica.
27 2005 (Guraya SY, Al- Saudi Med J. Arabia Hospital Afro-Asia Hosp 12 a 70 C Solo 232 3.4 no Reporte de patología Leucocitos
Tuwaijri TA, Khairy saudita Universitario adultos
GA, 2005)
28 2016 (Salö, Roth, Pediatr Surg Suiza Urgencias Europa Hosp 15 C Solo 44 18 no Reporte quirúrgico de Biomarcadores
Stenström, Int. Universitario adultos perforación y reporte urinarios:
Arnbjörnsson, & de patología calprotectina. IL&.
Ohlsson, 2016) sustancia P.
29 2015 (Muller et al., 2015) Emerg Med J Alemania Hospital Europa Hosp 16 a 91 C Solo 493 11 Reporte de Patología. Bilirrubina sérica,
21Tabla 2. Características generales de 37 estudios sometidos a análisis y síntesis del rendimiento operativo de pruebas para el diagnóstico de perforación apendicular en apendicitis aguda
ANO Autor_Año Revista País Nivel de Continente Tipo de Rangos Grupo Tamaño Prevalencia Criterio de Estándar de Prueba
Atención Hospital etarios Etario de de perforación referencia diagnóstica
muestra Perforación en patología evaluada
Universitario adultos Hemograma,PCR.
30 2014 (Kim et al., 2014) Abdom China Hospital Asia Hosp 19 a 90 C Solo 339 22 no Reporte de patología y TAC
Imaging. Universitario adultos confirmación
macroscópica por
cirugía absceso.
flemón air
31 2013 (Panagiotopoulou et Ann R Coll Reino Hospital Europa Hosp 17 a 39 C Solo 1169 3.5 no Reporte de patología CBC. PCR.
al., 2013) Surg Engl. Unido Universitario adultos BILIRRUBINAS
32 2017 (Jung et al., 2017) Aging Clin Corea Urgencias Asia Hosp 65 C Solo 103 56.3 no Reporte quirúrgico de PCR, Razón
Exp Res. Universitario adultos perforación Neutrófilo/linfocito
corroborado con el
reporte de patología
33 2016 (Alvarez-Alvarez et Int J Surg. México Urgencias América Hosp No mayor a C Solo 115 40.8 no Reporte de Patología Fibrinógeno sérico
al., 2016) Universitario 16 adultos
34 2017 (Zhao et al., 2017) ANZ J Surg. china Hospital Asia Hosp 18 a 52 C Solo 455 14.2 no Reporte de Patología Dinero D.
Universitario adultos Leucocitos.
Fibrinógeno
35 2002 (Yoon DY, Chu J, Am Surg. Estados Hospital América Hosp mayor a C Solo 59 43.2 Reporte de patología y Citocinas.
Chandler C, Hiyama Unidos Universitario 18 adultos diagnostico
S, Thompson JE, intraoperatorio de
2002) apendicitis.
36 2013 (Avcu, Çetin, Arslan, Diagn Interv Turquia Hospital Euro-Asia Hosp 17 a 83 C Solo 60 30 no Al parecer el estándar RMN
Kemik, & Dülger, Radiol Universitario adultos de referencia es la
2013) patología, pero
claramente no lo
refieren
37 2016 (Sevinç et al., 2016) Turkish Turquia Hospital Euro-Asia Hosp 16 a 95 C Solo 3392 6.5 no No hay uno explicito Bilirrubina sérica y
Journal of Universitario adultos razón Neutrófilo-
Trauma and linfocito
Emergency
Surgery.
TAC: Tomografía Axial Computarizada. RMN: Resonancia Nuclear Magnética. PCR: Proteína C Reactiva.
22Tabla 3. Descripción de las variables discretas en función a los tres grupos etarios en 37
artículos analizados críticamente.
Pediátrico Mixto Adultos General
N (%) N (%) N (%) N (%)
América 7(36.8) 5(26.3) 7 (36.8) 19(100)
Europa 1 (14.2) 2 (28.5) 4 (57.1) 7 (100)
Continente Asia 3 (37.5) 1 (12.5) 4 (50) 8(100)
Euro-Asia 0(0) 0(0) 2(100) 2 (100)
África 0(0) 0(0) 1(100) 1 (100)
Hospital de
7(25) 7(25) 14 (50) 28(100)
referencia
Nivel de atención
Urgencias 2 (28.5) 2(28.5) 3 (42.8) 7(100)
No aplica 2 (100) 0 0 2(100)
Universitario 33
Hospital Universitario
No universitario 4
Hallazgos quirúrgicos y patología 5 (27.7) 5 (27.7) 8(44.4) 18(100)
Patología 3 (23) 3 (23) 7 (53.8) 13 (100)
Estándar de referencia Hallazgos quirúrgicos 2 (66.6) 0 1 (33.3) 3 (100)
No es claro 0 0 2 (100) 2 (100)
TAC 1 (100) 0 0 1 (100)
Los tamaños de muestra en los estudios mostraron un amplio rango, desde 44 a 3392
pacientes, con una mediana de 161 pacientes y límites del rango inter-cuartil entre 89 y
366 pacientes. La mediana de muestra en los estudios pediátricos fue 161, 173 y 170 en
los estudios pediátricos, mixtos y de adultos respectivamente (tablas 2 y tabla 4).
La proporción de perforación fluctuó en todos los estudios en un amplio rango del 3% a
71%, con los mayores valores reportados en los extremos de la vida. La mediana de
perforación en el grupo pediátrico es un tanto mayor que los demás grupos. La mediana
de proporción de perforación apendicular en el grupo pediátrico fue 30%, del grupo etario
mixto fue del 25% y en el grupo adulto fue del 24% (Tabla 4).
La mayoría de los estudios definió perforación apendicular usando criterios observados
en los hallazgos histopatológicos combinados con la observación quirúrgica del apéndice
perforado 65% (n: 24), el uso exclusivo de la patología 41% (n:15), solo hallazgos
quirúrgicos en 14% (n:5), TAC en uno de los casos (3%), y en uno (10%) no fue claro.
Adicionalmente a pesar de que el principal criterio o estándar de referencia fue la
23patología, sola o acompañada de observación quirúrgica, es llamativo que en solo dos
casos se refirieron explícitamente los criterios histológicos de perforación utilizados o la
formulación del protocolo sistemático para su reporte (Tablas 2 y Tabla 4).
Tabla 4. Medidas de tendencia central y dispersión en los tamaños de muestra y
proporciones de perforación por grupos etarios en 37 estudios analizados
Pediátricos Mixto Adultos
Valo Valo Valo
Límites Límites Valor Límites Valor Valor
Med r r Medi r Medi
del del máxi del Míni máxi
iana Míni máx ana Míni ana
RIC RIC mo RIC mo mo
mo imo mo
Tamaño
de la 161 135 - 357 73 577 173 90-554 53 1271 170 84-366 44 3392
muestra
Prevalen
cia de
perforaci 30 25 - 42 14 71 25 18 - 39 12 41 24 14 - 48 3 70
ón.
La presencia de sesgos y la calificación del nivel de evidencia puede ser apreciada en la
Tabla 5. En general, el nivel de evidencia de los estudios puede ser considerado
moderado. Los estudios hechos en población adulta muestran una cierta tendencia a
mayores errores metodológicos. Los errores más frecuentes o con mayores dudas sobre
su ocurrencia fueron, ensamblar diseños clásicos de casos y controles (que
demostradamente causan mayor distorsión en la estimación del desempeño diagnóstico),
ausencia de independencia y enmascaramiento entre la prueba bajo estudio y el
estándar de referencia, o que la prueba bajo estudio hubiese sido realizada por más de
un observador sin demostración de confiabilidad o consistencia previamente entre ellos.
Existe falta de explicitación en los reportes en cuanto a que, si bien el estándar de
referencia mayoritario fue el reporte de la patología, con o sin el diagnóstico
intraoperatorio de perforación, si éste fue realizado por un mismo patólogo o en su
defecto el grado de concordancia inter observador que éstos tenían previamente.
La descripción un poco más específica de la ocurrencia de sesgos se refiere a
continuación:
24Criterios primarios
● ¿La muestra NO se obtuvo de manera consecutiva o NO cuentan con adecuado
espectro de la condición bajo estudio (apendicitis)?
o No sesgo (84%), Dudoso (2%) y Sesgo (14%).
● ¿Se ensambló un estudio formal de Casos y Controles?
o No sesgo (54%). Dudoso (3%) y Sesgo (43%).
● ¿El Estándar de oro fue claro y les fue verificado el mismo estándar a TODOS los
pacientes?
o No sesgo (73%). Dudoso (21%) y Sesgo (6%).
● ¿El estándar de oro fue realizado por más de un observador?
o No sesgo (62%). Dudoso (32%) y Sesgo (6%).
Criterios Secundarios
● ¿Hubo independencia y enmascaramiento entre la prueba bajo estudio y el estándar
de referencia?
o No sesgo (51%). Dudoso (22%) y Sesgo (27%).
● ¿Se describen los métodos de la prueba con suficiente detalle como para poderlo
reproducir?
o No sesgo (94%). Dudoso (3%) y Sesgo (3%).
● Las pruebas bajo estudio fueron realizadas por más de un observador.
o No sesgo (35%). Dudoso (20%) y Sesgo (45%).
25Tabla 5: Grupo etario, calificación de principales sesgos evaluados y niveles estimados de evidencia en 37 artículos
revisados críticamente, en relación al rendimiento operativo de las pruebas para el diagnóstico de Perforación Apendicular.
Nivel
Por
estimado
Consecutivo Autor Año grupo Grupo etario Sesgo 1 Sesgo 2 Sesgo 3 Sesgo 4 Sesgo 5 Sesgo 6 sesgo7
de
etario
evidencia
1 Chung 1996 1 0 0 0 0 1 0 0 1B
2 Chen 2013 2 0 0 0 0 0 0 2 1B
3 Bonadio 2017 3 0 2 0 0 0 0 0 2A
4 Blumfield 2017 4 0 2 0 0 0 0 0 2A
5 Blumfield 2013 5 0 0 1 0 0 0 2 2A
A Solo
6 Boettcher 2017 6 pediátrico 0 2 0 0 1 0 0 2A
7 Tulin 2015 7 0 2 0 0 0 0 2 2A
8 Tseng 2016 8 2 2 0 0 1 0 0 2B
9 Carpenter 2017 9 0 2 0 0 2 0 2 2B
10 Suh SW. 2011 10 1 2 0 1 0 0 2 2B
11 Church 2017 11 2 2 0 2 2 0 1 3A
12 Rosenbaum 2017 1 0 0 0 0 0 0 0 1B
13 McGowan 2013 2 0 0 0 0 2 0 0 1B
B Mixto
14 Foley 2005 3 0 0 0 0 0 0 2 1B
15 Tsuboi 2008 4 0 0 1 0 0 0 2 2A
26Tabla 5: Grupo etario, calificación de principales sesgos evaluados y niveles estimados de evidencia en 37 artículos
revisados críticamente, en relación al rendimiento operativo de las pruebas para el diagnóstico de Perforación Apendicular.
Nivel
Por
estimado
Consecutivo Autor Año grupo Grupo etario Sesgo 1 Sesgo 2 Sesgo 3 Sesgo 4 Sesgo 5 Sesgo 6 sesgo7
de
etario
evidencia
16 Horrow 2003 5 0 0 0 1 0 0 2 2A
17 Bixby 2006 6 0 0 1 0 0 0 2 2A
18 Huynh 2007 7 0 0 0 0 2 2 1 2B
19 Adams 2016 8 2 0 2 0 2 0 2 2B
20 Suthikeeree 2010 1 0 0 0 0 0 0 2 1B
21 Gaskill CE 2018 2 0 0 1 1 0 0 0 2A
22 Verma R. 2015 3 0 0 1 1 0 0 0 2A
23 Panagiotopolou 2013 4 0 0 1 0 2 0 0 2A
24 Jung SK 2017 5 0 0 0 1 1 0 1 2A
25 Alanis 2016 6 C Solo 0 0 0 0 2 0 2 1B
Adultos
26 Guraya 2005 7 0 0 0 0 1 1 2 1B
27 Leeuwnburgh 2015 8 0 0 0 2 0 0 2 2A
28 Oliak 2000 9 0 2 0 0 2 0 0 2A
29 Oliak 1999 10 2 0 0 0 0 0 2 2A
30 Muller S. 2015 11 0 1 0 1 1 0 1 2A
31 Salo M 2016. 12 0 2 0 1 0 0 1 2B
27Tabla 5: Grupo etario, calificación de principales sesgos evaluados y niveles estimados de evidencia en 37 artículos
revisados críticamente, en relación al rendimiento operativo de las pruebas para el diagnóstico de Perforación Apendicular.
Nivel
Por
estimado
Consecutivo Autor Año grupo Grupo etario Sesgo 1 Sesgo 2 Sesgo 3 Sesgo 4 Sesgo 5 Sesgo 6 sesgo7
de
etario
evidencia
32 Alvarez 2016 13 0 2 0 1 1 0 1 2B
33 Zhao 2017 14 0 2 0 1 2 0 0 2B
34 Yoon 2002 15 0 2 0 1 2 0 0 2B
35 Avcu 2013 16 0 2 1 0 0 0 2 2B
36 Kim 2014 17 0 2 1 1 0 0 2 2B
37 Sevinç 2016 18 2 2 2 1 1 0 1 3B
Los artículos se han ordenado en función del grupo etario y el nivel de evidencia al interior de cada grupo.
Sesgo 1= Tuvo una muestra NO consecutiva NI con adecuado espectro. Sesgo 2= Se ensambló un diseño de casos y Controles. Sesgo 3= El estándar de oro
NO fue verificado en todos los pacientes y NO fue el mismo. Sesgo 4= El Estándar de referencia fue realizado por más de un observador y no fue establecida
previamente la reproducibilidad o concordancia. Sesgo 5= NO hubo enmascaramiento e independencia entre la prueba bajo estudio y el estándar de
referencia. Sesgo 5= No hubo enmascaramiento e independencia entre la prueba bajo estudio y el estándar de referencia Sesgo 6= Se describen los detalles
de la prueba bajo estudio con suficiente detalle como para poderla reproducir . Sesgo 7= La prueba bajo estudio fue realizada por más de un observador y no
fue establecida previamente la reproducibilidad o concordancia
Verde: No ocurrencia de sesgo. Amarillo: Ocurrencia dudosa. Rojo: Ocurrencia de sesgo
Para estimar el nivel de evidencia de cada estudio, se obtuvo el puntaje sumatorio de los siete sesgos (en una escala de 0 a 14) , luego fue ajustados a una
escala de 0 a 4. Los niveles de evidencia se establecieron en función de las siguientes equivalencias numéricas: 0 = nivel de Evidencia 1B; 0.5-1= nivel de
evidencia 2A; 1.5 - 2 = nivel de evidencia 2B; 3 = Nivel de evidencia 3A; 3.5= nivel de evidencia 3B. y 4 = nivel de evidencia 4
28Análisis integrativo del rendimiento de las pruebas en el diagnóstico en población
pediátrica y mixta.
Se seleccionaron para análisis cuantitativo de rendimiento operativo de pruebas
diagnósticas solo los 19 estudios con población pediátrica o mixta cuya lista es la
siguiente:
(Church 2017) (Church et al. 2017), (Tseng 2016) (Tseng et al. 2016), (McGowan 2013)
(Mcgowan et al. 2013) (Huynh 2007) (Huynh et al. 2007), (Horrow 2003) (Horrow et al.
2003), (Rosenbaum 2017) (Rosenbaum et al. 2017), (Bonadio 2017) (Bonadio et al.
2017a), (Boettcher 2017) (Boettcher et al. 2016), (Carpenter 2017) (Carpenter et al.
2017), (Adams 2016) (Adams & Jaunoo 2016), (Tulin 2015) (Tulin-Silver et al. 2015),
(Chen 2013) (Chen et al. 2013), (Blumfield 2013) (Blumfield et al. 2013), (Tsuboi 2008)
(Tsuboi 2008), (Bixby 2006) (Bixby et al. 2006), (Foley 2005) (Foley et al. 2005), (Chung
1996) (Chung et al. 1996), (Blumfield 2017) (Blumfield et al. 2017), ( Suh SW. 2011)(Suh
et al. 2011).
Estos 19 estudios acumularon 123 puntos de corte, signos o datos específicos de
diagnóstico de perforación apendicular, de los cuales 65% fueron de imágenes, 17% de
estudios séricos o hematológicos, 12% clínicos o escalas combinadas y 5% uro-análisis.
Las pruebas séricas y hematológicas más exploradas fueron los recuentos absolutos y
diferenciales del hemograma, índice Neutrófilo/linfocito, velocidad de sedimentación
globular, Proteína C Reactiva, Fibrinógeno, Dímero D y Bilirrubina que de manera
reiterada fueron más explorados en poblaciones adultas.
Las imágenes diagnósticas exploradas fueron en ese orden Ecografía, Tomografía Axial
Computarizada y Resonancia magnética nuclear. (Tabla 2 y Tabla 6)
29Tabla 6: Pruebas diagnósticas evaluadas en ambos grupos etarios de
estudio
Población Población mixta, pediátrica y
Pruebas diagnósticas.
pediátrica. n=11* adulta. n=8*
Ecografía abdominal 4 0
Puntuaciones diagnósticas 2 0
Tomografía de abdomen 1 5
Resonancia magnética 1 0
Uro-análisis. 1 0
Séricos 2 3
* El número se refiere al número de estudios y no al número de pruebas, puntos de corte o ítems de
evaluación.
En general, la mediana de sensibilidad fue, en orden descendente, 76% para las pruebas
séricas y hematológicas, 64% para las imágenes, 42% para las escalas clínicas o mixtas,
y 40% para el uroanálisis. La mediana de especificidad fue, en orden descendente, 88%
para las escalas clínicas o mixtas, 81% para el uroanálisis, 76% para las imágenes y
64% para las pruebas séricas y hematológicas.
Los hallazgos clínicos más relevantes son la ausencia de vómito o diarrea después de 48
horas de iniciado el cuadro clínico, que junto con bajos recuentos y valores de leucocitos,
PCR, Bilirrubina y especialmente VSG, resultan sensibles para descartar la PA. En el
global los valores de VSG ostentan el mejor rendimiento operativo en la PA, Tabla 7.
30Tabla 7: Mediana del rendimiento operativo de hallazgos paraclínicos
y clínicos en perforación apendicular en 19 artículos que incluían
población pediátrica y mixta
Clínicos
Especificida
Sensibilidad LR+* LR- DOR**
d
>2 días con
24 96 6 0.79 7.58
fiebre
Vómito 83 33 1.24 0.52 2.4
Diarrea 50 80 2.5 0.63 4
Paraclínicos
Especificida
Sensibilidad LR+ LR- DOR
d
Leucocitos 66.6 56.3 1.72 0.57 2.96
PCR 76 81 4 0.3 13.5
VSG 99 99 99 0.01 9801
Bilirrubina 78.4 5.1 1.04 0.98 1.36
Uro-análisis 46 79 2.19 0.68 3.2
PCR= Proteína C Reactiva. VSG= Velocidad de Sedimentación Globular. LR+
=Sensibilidad/ (100-Especificidad), LR-=(100-Sensibilidad) /Especificidad),
DOR=LR+/LR-
La prueba diagnóstica más explorada en los estudios de población pediátrica fue la
Ecografía (tabla 6), que en términos generales muestra una tendencia a ser más
específico que sensible en el diagnóstico de la PA.
La siguiente fue la tomografía de abdomen la cual se realizó con más frecuencia en la
población donde se incluían adultos y niños, siendo un recurso según esta revisión
menos utilizado en niños.
La resonancia magnética abdominal muestra muy alta especificidad, pero muy baja
sensibilidad. En la tabla 8 podemos apreciar el rendimiento de los hallazgos que suelen
ser evaluados en las diferentes imágenes que suelen ser utilizadas.
31Tabla 8. Valores de tendencia central y distribución del rendimiento
operativo de imágenes para el diagnóstico de Apendicitis en estudios
pediátricos y de grupo etario mixto
Ecografía
Mediana Valor Mínimo Valor máximo
Sensibilidad. 40.1 23.1 99
Especificidad. 96.05 23.1 99
LR + 14.7 1.29 36.2
LR - 0.62 0.02 0.78
DOR 42.95
Tomografía
Sensibilidad 36 9.5 87
Especificidad 99 42 99
LR+ 28 1.5 62.5
LR - 0.65 0.31 0.93
DOR 38.5
TAC y Resonancia magnética
Sensibilidad 12.87 6.98 97
Especificidad 91.4 57.9 95.5
LR+ 15.97 0.43 29.19
LR- 0.44 0.44 19.3
DOR 36
LR+ =razón de verosimilitud positiva. LR=razón de verosimilitud negativa.
DOR=Diagnostic Odds Ratio
La presencia de absceso, siendo el signo radiológico con más rendimiento operativo, la
visualización de un apendicolito o el defecto en el realce de la pared son los signos
radiológicos más frecuentemente reportados en todos los tipos de imágenes, con
similitudes en cuanto a ser más específicas que sensibles en el diagnóstico de PA. Tabla
9.
32Tabla 9. Mediana de rendimiento diagnóstico de los hallazgos prototipo en la ecografía, la tomografía y la resonancia magnética
de abdomen, para el diagnóstico de perforación apendicular en apendicitis aguda en población pediátrica y mixta
Ecografía abdominal Tomografía abdominal Resonancia magnética
Hallazgos
imaginológicos
S E LR+ LR- DOR S E LR+ LR- DOR S E LR+ LR- DOR
Absceso 67.8 61.05 18.7 0.3 57.95 34 99 34 0.67 51 36 99 36 0.65 55.69
Apendicolito 66.9 58.05 1.66 0.55 3.04 45.95 80.2 11.1 0.63 14.76 30 89 2.73 0.79 3.47
Defecto en el 74.5 52.9 1.52 0.48 4.68 64 85.7 4.11 0.45 8.55 59 85 3.93 0.48 8.15
realce de la
pared
S=Sensibilidad. E=Especificidad. LR+ =razón de verosimilitud positiva. LR=razón de verosimilitud negativa. DOR=Diagnostic Odds
Ratio
333. Discusión.
La presente revisión da cuenta de 22 años de evidencia científica sobre el estudio
diagnóstico de la perforación apendicular en la AA, si bien su volumen luce un tanto
escaso en relación con la importancia que tiene dicha perforación en la patogenia y curso
clínico de la enfermedad y sus complicaciones. Es de resaltar que cerca de la mitad de
ésta evidencia emerge solamente en los últimos cinco años, aspecto que hace inferir el
interés creciente y el reconocimiento de este aspecto que hasta hace poco tiempo se
pensó como un evento inexorable acompañante en la evolución de la AA.
Con la presente revisión, si bien no era objetivo inicial, podemos ratificar la noción
existente en el sentido de que el principal aspecto que modifica el pronóstico de la AA
hacia la PA es el grupo etario en extremos de la vida; en ellas las perforaciones tienden a
ser extremas, tanto como 71%.
Otro aspecto que podemos asegurar es la escasa participación de nuestro país, la región
y el continente latinoamericano en esta carga de evidencia disponible, hecho que debe
llevar a incrementar los esfuerzos de publicación dada la vasta experiencia que se tiene,
en especial de ciertos centros de atención como el Hospital de la Misericordia.
A pesar de que la evidencia disponible es de un nivel intermedio de validez, existen dos
grandes problemas metodológicos que cubren a casi la totalidad de los artículos
revisados, representados por inadecuados diseños (Casos y Controles) para estudios de
pruebas pero fundamentalmente porque no se reportan los criterios específicos, o los
protocolos utilizados, del estándar de referencia o de oro para determinar la existencia de
perforación apendicular en la patología quirúrgica o en el examen visual de la pieza
quirúrgica, o la concordancia inter-evaluadores entre dichos evaluadores de referencia.
Estos, los dos principales errores que distorsionan los resultados en virtud de la
evidencia experimental al respecto disponible (Lijmer, 1999) (Varios reportes, por
ejemplo, refieren la escasa concordancia entre el diagnóstico de perforación entre la
34observación operatoria de la perforación por parte de cirujanos y lo encontrado en la
patología (Zarandi, Parsijani, Bolandparvaz, & Paydar, 2014). Por simple base teórica la
visión del cirujano suele ser específica y no sensible, fallando en detectar casos
incipientes o pequeños.
Estos errores de selección, en la medición y en la verificación hacen suponer una gran
sobre estimación del rendimiento de todas las pruebas diagnósticas examinadas en las
publicaciones evaluadas (Lijmer, 1999) y en este sentido estos deberán ser los
principales errores a corregir en los trabajos prospectivos y de registro de pacientes que
se propongan a futuro.
Los esfuerzos de investigación han ido orientándose con creciente interés hacia las
ayudas diagnósticas, especialmente en la edad pediátrica, en detrimento de variables
clínicas y de laboratorio, que, en virtud de su especificidad, están dirigidas a incrementar
el diagnóstico de perforación especialmente en escenarios de alta prevalencia de
perforación, pero que dada sus pobres sensibilidades no son útiles para su descarte
especialmente a bajas prevalencias. Y es que, en algo que luce paradójico para la
mayoría, en tratándose de la perforación apendicular, lo clínicamente útil para clínicos y
pacientes no es diagnosticar su existencia sino descartarla por cuanto este sería el
estímulo útil necesario para intervenir médicamente (Bustos et al., 2015)(cada vez con
mayor frecuencia (Wilms, de Hoog, de Visser, & Janzing, 2010) y eventualmente de
manera quirúrgica.
A este respecto en un cuadro de AA la ausencia de vómito o diarrea, los bajos niveles de
VSG y bilirrubina, que ostentan importantes sensibilidades, podrían formar parte del
modelo multivariado diagnóstico que es necesario construir a futuro con urgencia.
De la mayoría de los estudios que además se centran en las imágenes, podría
identificarse a la ecografía abdominal con predominancia en la población pediátrica,
posiblemente por la rapidez de realización (incluso por personal no radiólogo en point of
care), por la no exposición a radiación, con rendimientos operativos similares a la
tomografía de abdomen y a la resonancia, pero que en conjunto todos tienen altas
especificidades, pero bajas sensibilidades.
Con esta revisión surgen grandes interrogantes y sobre todo preguntas de investigación
para mejorar y avanzar en el diagnóstico de apendicitis perforada, sobre todo porque se
hace necesario estandarizar una definición universal para determinar tanto
35macroscópicamente como microscópicamente cuando un apéndice se encuentra
perforado.
La perforación apendicular en una complicación frecuente en los extremos de la vida,
población en la cual emerge la necesidad urgente de consolidar constructos diagnósticos
clínicos y paraclínicos que de manera sensible descarten su presencia y promover de
esta manera alternativas terapéuticas o tratamientos coadyuvantes oportunos en aras de
mejorar su pronóstico mediante la reducción de su morbilidad, mortalidad y costos.
Para concluir y resumir, la presente revisión, a pesar de encontrar problemas
metodológicos en la mayoría de los estudios, ha permitido identificar un conjunto de
datos clínicos, paraclínicos y de imágenes, que podrían construir un modelo multivariado
predictivo de ausencia de PA, que indique el manejo médico o quirúrgico inmediato con
el objeto de anticiparse a ella, aspecto que deberá ser evaluado en un estudio primario
de tipo predictivo.
364. Conclusiones.
La apendicitis aguda es una patología de creciente interés en investigación, lo cual se
demuestra en el aumento del número de publicaciones en los últimos años, sin embargo,
de este creciente incremento del número de publicaciones esta revisión muestra que el
nivel de la evidencia es de nivel intermedio, entre los países que más tienen
publicaciones se encuentran Estados Unidos y países del continente europeo.
La apendicitis perforada es una patología completamente diferente al apéndice no
perforada que se presenta con mayor prevalencia en los extremos de cada edad. Se ha
observado que se hace necesario definir criterios únicos y estandarizados de perforación
apendicular para su adecuada clasificación, y así tener un patrón de referencia claro
como punto de comparación en los estudios de pruebas diagnósticas, clínicas,
paraclínicas e imaginológicas para mejorar el rendimiento operativo ya que en común
todas ellas tienen muy pobre sensibilidad, y lograr así la construcción de una escala
diagnostica que incluya todas estas variables para una rápido y efectivo diagnóstico de
perforación apendicular. A partir del análisis de datos obtenidos en esta revisión, se
infiere la necesidad del desarrollo de estudios prospectivos no solo en imágenes
diagnósticas, sino en criterios clínicos y paraclínicos que nos permitan diagnosticar a
tiempo la perforación apendicular.
37Anexos.
Anexo 1: Formato CRF (Formato de registro de casos) de recolección de datos por
cada artículo revisado críticamente.
Anexo 2: Artículos a los que se les realizó una lectura crítica y motivos de
exclusión del análisis final para pruebas diagnósticas.
Anexo 3: Comparación de diversos tipos de pruebas diagnósticas en el
diagnóstico de perforación apendicular en población pediátrica y mixta (n: 19).
38Anexo 1.
Formato de extracción y registro de información de artículos seleccionados
Consecutivo 1
● Cita completa:
● Autores:
____________________________________________________________
● Año: ______________
● Autor-año: _____________
● Journal: __________________________
● País: País o países que intervinieron con la MUESTRA de pacientes. Rótulo:
Country
● Nivel de atención. Hospital. urgencias. c. externa. comunitario. referencia 4 .
Rotulo: “LevelAtenc”
_______________________________________________________
.
● Objetivo: Copiar y pegar los objetivos del último párrafo de la introducción
● Diseño: TipDiseño
Primario ó Secundario: P=1 S=2.
En caso de primario:
Observacional o experimental. descriptivo. retrospectivo. prospectivo. Ca y Co. Cohortes.
serie de casos. Rótulo: Desing
Tipo de Estudio: Rótulo: TipEstudy :Pruebas Diagnósticas PxDx=1 - Factores de riesgo o
asociación FxRx=2 Otro=3 No Aplica=
39● Listar. uno a uno. cada signo. síntoma. factor. prueba de laboratorio. imagen o
paraclínico explorado:
● Edad: Label: Age. números del Rango atareo de la muestra en años. ejm 12-80
● Tamaño de muestra: Label=Sample.
● Prevalencia de perforación: Lable= PrevaPerfo Prevalencia de perforación en
porcentaje. ejemplo 20%
● Estándar de referencia: Label: GOLD standard Cuál fue el Gold estándar utilizado
● Criterios de perforación. Label: CritPerfo. Liste los criterios del estudio para
perforación tanto del Gold estándar como de las pruebas bajo estudio.
Sesgos:
Para estudios de Pruebas Diagnósticas:
SesgoPDX1 . ¿La muestra se obtuvo de manera consecutiva en una serie de
pacientes con adecuado espectro de la condición bajo estudio (apendicitis)? Label:
SesgoPDX1
NO (0): Si(2): Dudosos (1): Comentarios :
SesgoPDX2 . ¿Se ensambló un estudio formal de Casos y Controles? Label:
SesgoPDX2
NO(0): 0 Si(2): Dudosos (1): 0 Comentarios :
SesgoPDX3 3. ¿El Estándar de oro fue claro y les fue corrido el mismo estándar de
Oro a TODOS los pacientes? Label: SesgoPDx3
NO(0): Si(2): 2 Dudosos (1): Comentarios :
SesgoPDX 4. El gold estándar fue realizado por más de un observador. NO
(0): Si(2):
Sesgo PDX 4.1: en el caso de si se estableció la concordancia entre esos
observadores.
NO (0): SI (2) DUDOSO: (1)
SesgoPDX5 . ¿Hubo independencia y enmascaramiento entre la prueba bajo estudio
y el estándar de referencia? Label: SesgoPDx4
40NO (0): 0 Si (2): Dudosos (1): 0 Comentarios:
SesgoPDX6. ¿Se describen los métodos de la prueba con suficiente detalle como para
poderlo reproducir? Label: SesgoPDX5
NO (0): Si (2): 2 Dudosos (1): Comentarios :
Sesgo PDX7. Las pruebas bajo estudio fueron realizadas por más de un observador. NO
(0): Sí (2): DUDOSO(1) Comentario:
Sesgo PDX7.1. en caso positivo se estableció la concordancia entre los observadores
NO (0): SI (2) DUDOSO: (1)
Para cada signo. síntoma. factor. prueba de laboratorio. imagen o paraclínico
explorado:
ojo:
Prueba Diagnóstica. Sensibilidad Especificidad LR+ LR -
41Anexo 2.
Lista es estudios incluidos en la revisión sistemática analizados críticamente.
ANO Autor Año Grupo Etario
1 2017 Bonadio 2017 Solo pediatrico
2 2013 Chen 2013 Solo pediatrico
3 2017 Blumfield 2017 Solo pediatrico
4 2015 Tulin-Silver 2015 Solo pediatrico
5 2017 Carpenter 2017 Solo pediatrico
6 2011 Suh 2011 Solo pediatrico
7 1996 Chung 1996 Solo pediatrico
8 2017 Boettcher 2017 Solo pediatrico
9 2013 Blumfield 2013 Solo pediatrico
10 2016 Tseng 2016 Solo pediatrico
11 2017 Church 2017 Solo pediatrico
Rosenbaum
12 2017 Mixto
2017
13 2013 McGowan 2013 Mixto
14 2005 Foley 2005 Mixto
15 2016 Adams 2016( Mixto
16 2003 Horrow 2003 Mixto
17 2008 Tsuboi 2008 Mixto
18 2006 Bixby 2006 Mixto
19 2007 Huynh 2007 Mixto
Suthikeeree
20 2010 Solo adultos
2010
21 2018 Gaskill 2018 Solo adultos
22 2015 Verma 2015 Solo adultos
Leeuwenburgh
23 2015 Solo adultos
2014
24 2000 Oliak 2000 Solo adultos
25 1999 Oliak 1999 Solo adultos
26 2016 Alanis 2016 Solo adultos
27 2005 Guraya 2005 Solo adultos
28 2016 Salö 2016 Solo adultos
29 2015 Muller 2015 Solo adultos
30 2014 Kim 2014 Solo adultos
Panagiotopoulou
31 2013 Solo adultos
2013
32 2017 Jung 2017 Solo adultos
33 2016 Alvarez 2016 Solo adultos
34 2017 Zhao 2017 Solo adultos
35 2002 Yoon 2002 Solo adultos
36 2013 Avcu 2013 Solo adultos
37 2016 Sevinç 2016 Solo adultos
42Anexo 3.
Artículos revisados críticamente, pero de excluidos finalmente de la
descripción y análisis. N=13
Grupo
Autor Año etareo Motivo de exclusión.
(Augustin
1 2011) Mixto No es de pruebas diagnosticas
2 (Bröker2012) Mixto No mide rendimiento operativo.
3 Camp 2010 Pediátrico No es de pruebas diagnosticas
4 (Hayden,1992) Pediátrico No mide rendimiento operativo.
5 (Hong 2012) Adultos No mide rendimiento operativo.
6 (Körner 1997) Mixto No es de pruebas diagnosticas
7 (Ngim2014) Pediátrico No mide rendimiento operativo.
(Peter et
8 2008) Pediátrico No es de pruebas diagnosticas
(Pham et al
9 2016) Pediátrico No mide rendimiento operativo.
(Schwerk
10 1990) Mixto No mide rendimiento operativo.
11 (Smink 2005) Pediátrico No es de pruebas diagnosticas
(Van Den
Bogaard et al.,
12 2016) Pediátrico No es de pruebas diagnosticas
13 (Yeung 2004) Mixto No mide rendimiento operativo.
43Bibliografía
A. Bekele, MD and A Mekasha, MD, Ms. (2006). Clinical Profile and risk factors for
perforation of acute appendicitis in children. East African Medical Journal, 83(8),
434–439.
Adams, H. L., & Jaunoo, S. S. (2016). Hyperbilirubinaemia in appendicitis: the diagnostic
value for prediction of appendicitis and appendiceal perforation. European Journal of
Trauma and Emergency Surgery, 42(2), 249–252. https://doi.org/10.1007/s00068-
015-0540-x
Alanis-Rivera B, Zúñiga-Vázquez LA, S.-E. M. (2016). Hiperbilirrubinemia como factor
predictivo de apendicitis perforada. Rev Med Inst Mex Seguro Soc., 54(5), 552–61.
Alvarez-Alvarez, F. A., Maciel-Gutierrez, V. M., Rocha-Muñoz, A. D., Lujan, J. H., &
Ploneda-Valencia, C. F. (2016). Diagnostic value of serum fibrinogen as a predictive
factor for complicated appendicitis (perforated). A cross-sectional study. International
Journal of Surgery, 25, 109–113. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.11.046
Augustin, T., Cagir, B., & VanderMeer, T. J. (2011). Characteristics of Perforated
Appendicitis: Effect of Delay Is Confounded by Age and Gender. Journal of
Gastrointestinal Surgery, 15(7), 1223–1231. https://doi.org/10.1007/s11605-011-
1486-x
Avcu, S., Çetin, F. A., Arslan, H., Kemik, Ö., & Dülger, A. C. (2013). The value of
diffusion-weighted imaging and apparent diffusion coefficient quantification in the
diagnosis of perforated and nonperforated appendicitis. Diagnostic and Interventional
Radiology, 19(2), 106–110. https://doi.org/10.4261/1305-3825.DIR.6070-12.1
Ávila, M. J., & García-Acero, M. (2015). Apendicitis aguda : revisión de la presentación
histopatológica en Boyacá , Colombia. Revista Colombiana de Cirugía, 30, 125–130.
Retrieved from http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v30n2/v30n2a7.pdf
Bickell, N. A., Aufses, A. H., Rojas, M., & Bodian, C. (2006). How time affects the risk of
rupture in appendicitis. Journal of the Américan College of Surgeons, 202(3), 401–
406. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2005.11.016
Bixby, S. D., Lucey, B. C., Soto, J. a, Theysohn, J. M., Ozonoff, A., & Varghese, J. C.
(2006). Perforated versus nonperforated acute appendicitis: accuracy of
multidetector CT detection. Radiology, 241(3), 780–786.
https://doi.org/10.1148/radiol.2413051896
Blumfield, E., Nayak, G., Srinivasan, R., Muranaka, M. T., Blitman, N. M., Blumfield, A., &
44Levin, T. L. (2013). Ultrasound for differentiation between perforated and
nonperforated appendicitis in pediatric patients. Américan Journal of Roentgenology,
200(5), 957–962. https://doi.org/10.2214/AJR.12.9801
Blumfield, E., Yang, D., & Grossman, J. (2017). Scoring system for differentiating
perforated and non-perforated pediatric appendicitis. Emergency Radiology, 24(5),
547–554. https://doi.org/10.1007/s10140-017-1535-1
Boettcher, M., Günther, P., & Breil, T. (2017). The Heidelberg Appendicitis Score Predicts
Perforated Appendicitis in Children. Clinical Pediatrics, 56(12), 1115–1119.
https://doi.org/10.1177/0009922816678976
Bonadio, W., Bruno, S., Attaway, D., Dharmar, L., Tam, D., & Homel, P. (2017). Lack of
utility of measuring serum bilirubin concentration in distinguishing perforation status
of pediatric appendicitis. Américan Journal of Emergency Medicine, 35(6), 885–888.
https://doi.org/10.1016/j.ajem.2017.01.056
Bonadio, W., Peloquin, P., Brazg, J., Scheinbach, I., Saunders, J., Okpalaji, C., & Homel,
P. (2015). Appendicitis in preschool aged children: Regression analysis of factors
associated with perforation outcome. Journal of Pediatric Surgery, 50(9), 1569–1573.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2015.02.050
Bröker, M. E. E., Van Lieshout, E. M. M., Van Der Elst, M., Stassen, L. P. S., & Schepers,
T. (2012). Discriminating between simple and perforated appendicitis. Journal of
Surgical Research, 176(1), 79–83. https://doi.org/10.1016/j.jss.2011.09.049
Bustos, N., Cabrera, E., Castrillón, J. J. C., Jaimes, A., Pérez, J., Rincón, D., … Ruiz, A.
(2015). Epidemiología de pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda no
especificada, egresados del servicio hospitalización del Hospital Infantil Universitario
“Rafael Henao toro” de la ciudad de Manizales (Colombia) 2011- 2012: estudio de
corte transversal. Archivos de Medicina (Manizales), 15(1), 67–76.
Carpenter, J. L., Orth, R. C., Zhang, W., Lopez, M. E., Mangona, K. L., & Guillerman, R.
P. (2017). Diagnostic Performance of US for Differentiating Perforated from
Nonperforated Pediatric Appendicitis: A Prospective Cohort Study. Radiology,
282(3), 835–841. https://doi.org/10.1148/radiol.2016160175
Chen, C. Y., Zhao, L. L., Lin, Y. R., Wu, K. H., & Wu, H. P. (2013). Different urinalysis
appearances in children with simple and perforated appendicitis. Américan Journal of
Emergency Medicine, 31(11), 1560–1563. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2013.06.027
Cheong, L. H. A., & Emil, S. (2014). Determinants of appendicitis outcomes in Canadian
children. Journal of Pediatric Surgery, 49(5), 777–781.
45https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.02.074
Chung, J. L., Kong, M. S., Lin, S. L., Lin, T. Y., Huang, C. S., Lou, C. C., & Lin, J. N.
(1996). Diagnostic value of C-reactive protein in children with perforated appendicitis.
European Journal of Pediatrics, 155(7), 529–531.
https://doi.org/10.1007/BF01957898
Church, J. T., Klein, E. J., Carr, B. D., & Bruch, S. W. (2017). Early appendectomy
reduces costs in children with perforated appendicitis. Journal of Surgical Research,
220, 119–124. https://doi.org/10.1016/j.jss.2017.07.001
Foley, T. A., Earnest, F., Nathan, M. A., Hough, D. M., Schiller, H. J., & Hoskin, T. L.
(2005). Differentiation of Nonperforated from Perforated Appendicitis: Accuracy of
CT Diagnosis and Relationship of CT Findings to Length of Hospital Stay. Radiology,
235(1), 89–96. https://doi.org/10.1148/radiol.2351040310
Gaskill, C. E., Simianu, V. V., Carnell, J., Hippe, D. S., Bhargava, P., Flum, D. R., &
Davidson, G. H. (2018). Use of Computed Tomography to Determine Perforation in
Patients With Acute Appendicitis. Current Problems in Diagnostic Radiology, 47(1),
6–9. https://doi.org/10.1067/j.cpradiol.2016.12.002
Guraya SY, Al-Tuwaijri TA, Khairy GA, M. K. (2005). Validity of leukocyte count to predict
the severity of acute appendicitis. Saudi Med J, 26(12), 1945–7.
Hayden, C. K., Kuchelmeister, J., & Lipscomb, T. S. (1992). Sonography of acute
appendicitis in childhood. Perforation versus nonperforation. Journal of Ultrasound in
Medicine, 11(5), 209–216. https://doi.org/10.7863/jum.1992.11.5.209
Hong, Y. R., Chung, C.-W., Kim, J. W., Kwon, C. Il, Ahn, D. H., Kwon, S. W., & Kim, S. K.
(2012). Hyperbilirubinemia Is a Significant Indicator for the Severity of Acute
Appendicitis. Journal of the Korean Society of Coloproctology, 28(5), 247.
https://doi.org/10.3393/jksc.2012.28.5.247
Hong, Y. R., Chung, C.-W., Kim, J. W., Kwon, C. Il, Ahn, D. H., Kwon, S. W., … Lin, J. N.
(2014). Diagnostic value of hyperfibrinogenemia as a predictive factor for
appendiceal perforation in acute appendicitis. ANZ Journal of Surgery, 42(5), 638–
642. https://doi.org/10.1542/peds.2004-1363
Horrow, M. M., White, D. S., & Horrow, J. C. (2003). Differentiation of Perforated from
Nonperforated Appendicitis at CT. Radiology, 227(1), 46–51.
https://doi.org/10.1148/radiol.2272020223
Huynh, V., Lalezarzadeh, F., Lawandy, S., Wong, D. T., & Joe, V. C. (2007). Abdominal
computed tomography in the evaluation of acute and perforated appendicitis in the
46community setting. Américan Surgeon, 73(10), 1002–1005. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17983068
Jung, S. K., Rhee, D. Y., Lee, W. J., Woo, S. H., Seol, S. H., Kim, D. H., & Choi, S. P.
(2017). Neutrophil-to-lymphocyte count ratio is associated with perforated
appendicitis in elderly patients of emergency department. Aging Clinical and
Experimental Research, 29(3), 529–536. https://doi.org/10.1007/s40520-016-0584-8
Khangura, S., Konnyu, K., Cushman, R., Grimshaw, J., & Moher, D. (2012). Evidence
summaries: the evoluation of a rapid review approach. Systematic Reviews, 1(10),
1–9.
Kim, M. S., Park, H. W., Park, J. Y., Park, H. J., Lee, S. Y., Hong, H. P., … Kwon, H. J.
(2014). Differentiation of early perforated from nonperforated appendicitis: MDCT
findings, MDCT diagnostic performance, and clinical outcome. Abdominal Imaging,
39(3), 459–466. https://doi.org/10.1007/s00261-014-0117-x
Körner, H., Söndenaa, K., Söreide, J. A., Andersen, E., Nysted, A., Lende, T. H., &
Kjellevold, K. H. (1997). Incidence of Acute Nonperforated and Perforated
Appendicitis: Age-specific and Sex-specific Analysis. World Journal of Surgery,
21(3), 313–317. https://doi.org/10.1007/s002689900235
Leeuwenburgh, M. M. N., Wiezer, M. J., Wiarda, B. M., Bouma, W. H., Phoa, S. S. K. S.,
Stockmann, H. B. A. C., … Stoker, J. (2014). Accuracy of MRI compared with
ultrasound imaging and selective use of CT to discriminate simple from perforated
appendicitis. British Journal of Surgery, 101(1), 147–155.
https://doi.org/10.1002/bjs.9350
Lijmer, J. G. (1999). Empirical Evidence of Design-Related Bias, 282(11).
Mcgowan, D. R., Sims, H. M., Zia, K., Uheba, M., & Shaikh, I. A. (2013). The value of
biochemical markers in predicting a perforation in acute appendicitis. ANZ Journal of
Surgery, 83(1–2), 79–83. https://doi.org/10.1111/ans.12032
Muller, S., Falch, C., Axt, S., Wilhelm, P., Hein, D., Königsrainer, A., & Kirschniak, A.
(2015). Diagnostic accuracy of hyperbilirubinaemia in anticipating appendicitis and its
severity. Emergency Medicine Journal, 32(9), 698–702.
https://doi.org/10.1136/emermed-2013-203349
Ngim, C. F., Quek, K. F., Dhanoa, A., Khoo, J. J., Vellusamy, M., & Ng, C. S. (2014).
Pediatric appendicitis in a developing country: What are the clinical predictors and
outcome of perforation? Journal of Tropical Pediatrics, 60(6), 409–414.
https://doi.org/10.1093/tropej/fmu037
47Obinwa, O., Peirce, C., Cassidy, M., Fahey, T., & Flynn, J. (2015). A model predicting
perforation and complications in paediatric appendicectomy. International Journal of
Colorectal Disease, 30(4), 559–565. https://doi.org/10.1007/s00384-015-2120-2
Oliak, D., Yamini, D., Udani, V. M., Lewis, R. J., Vargas, H., Arnell, T., & Stamos, M. J.
(2000). Can Perforated Appendicitis Be Diagnosed Preoperatively Based on
Admission Factors? Journal of Gastrointestinal Surgery, 4(5), 470–474.
https://doi.org/10.1016/S1091-255X(00)80088-8
Oxman, A. D., Cook, D. J., & Guyatt, G. H. (1994). Users’ Guides to the Medical
Literature - Diagnostic Test B. JAMA : The Journal of the Américan Medical
Association, 272(17), 1367–1371.
https://doi.org/10.1001/jama.1994.03520170077040
Ozturk, A., Korkmaz, M., Atalay, T., Karakose, Y., Akinci, O. F., & Bozer, M. (2017). The
role of doctors and patients in appendicitis perforation. Américan Surgeon, 83(4),
390–393.
Panagiotopoulou, I. G., Parashar, D., Lin, R., Antonowicz, S., Wells, A. D., Bajwa, F. M.,
& Krijgsman, B. (2013). The diagnostic value of white cell count, C-reactive protein
and bilirubin in acute appendicitis and its complications. Annals of the Royal College
of Surgeons of England, 95(3), 215–221.
https://doi.org/10.1308/003588413X13511609957371
Peter, S. D. S., Sharp, S. W., Holcomb, G. W., & Ostlie, D. J. (2008). An evidence-based
definition for perforated appendicitis derived from a prospective randomized trial.
Journal of Pediatric Surgery, 43(12), 2242–2245.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2008.08.051
Pham, X. B. D., Sullins, V. F., Kim, D. Y., Range, B., Kaji, A. H., de Virgilio, C. M., & Lee,
S. L. (2016). Factors predictive of complicated appendicitis in children. Journal of
Surgical Research, 206(1), 62–66. https://doi.org/10.1016/j.jss.2016.07.023
Rosenbaum, D. G., Askin, G., Beneck, D. M., & Kovanlikaya, A. (2017). Differentiating
perforated from non-perforated appendicitis on contrast-enhanced magnetic
resonance imaging. Pediatric Radiology, 47(11), 1483–1490.
https://doi.org/10.1007/s00247-017-3900-3
Rubio-aparicio, M., Sánchez-meca, J., Marín-martínez, F., & Antonio, J. (2018).
Recomendaciones para el Reporte de Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis,
34(2009), 412–420. https://doi.org/10.6018/analesps.34.2.320131
Salö, M., Roth, B., Stenström, P., Arnbjörnsson, E., & Ohlsson, B. (2016). Urinary
48biomarkers in pediatric appendicitis. Pediatric Surgery International, 32(8), 795–804.
https://doi.org/10.1007/s00383-016-3918-x
Schwerk, W. B., Wichtrup, B., Rüschoff, J., & Rothmund, M. (1990). Acute and perforated
appendicitis: Current experience with ultrasound-aided diagnosis. World Journal of
Surgery, 14(2), 271–276. https://doi.org/10.1007/BF01664891
Sevinç, M. M., Kınacı, E., Çakar, E., Bayrak, S., Özakay, A., Aren, A., & Sarı, S. (2016).
Basit ve perfore apandisitlerde temel laboratuvar testlerinin tanısal değeri: 3392 olgu
analizi. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi, 22(2), 155–162.
https://doi.org/10.5505/tjtes.2016.54388
Smink, D. S., Fishman, S. J., Kleinman, K., & Finkelstein, J. a. (2005). Effects of race,
insurance status, and hospital volume on perforated appendicitis in children.
Pediatrics, 115(4), 920–925. https://doi.org/10.1542/peds.2004-1363
Stroup, D. F., Berlin, J. A., Morton, S. C., Olkin, I., Williamson, G. D., Rennie, D., …
Thacker, S. B. (2000). Meta-analysis of Observational Studies.
Suh, S. W., Choi, Y. S., Park, J. M., Kim, B. G., Cha, S. J., Park, S. J., & Chang, I. T.
(2011). Clinical factors for distinguishing perforated from nonperforated appendicitis:
A comparison using multidetector computed tomography in 528 laparoscopic
appendectomies. Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques,
21(2), 72–75. https://doi.org/10.1097/SLE.0b013e31820e762c
Suthikeeree, W., Lertdomrongdej, L., & Charoensak, A. (2010). Diagnostic performance
of CT findings in differentiation of perforated from nonperforated appendicitis. Journal
of the Medical Association of Thailand, 93(12), 1422–1429.
Tseng, P., Berdahl, C., Kearl, Y. L., Behar, S., Cooper, J., Dollbaum, R., … Claudius, I.
(2016). Does Right Lower Quadrant Abdominal Ultrasound Accurately Identify
Perforation in Pediatric Acute Appendicitis? Journal of Emergency Medicine, 50(4),
638–642. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.10.007
Tsuboi M, Takase K, Kaneda I, Ishibashi T, Yamada T, Kitami M, Higano S, T. S. (2008).
Perforated and Nonperforated Appendicitis : Defect in Enhancing Appendiceal Wall
— Depiction with Purpose : Methods : Results : Conclusion : Radiology., 246(1).
Tulin-Silver, S., Babb, J., Pinkney, L., Strubel, N., Lala, S., Milla, S. S., … Fefferman, N.
R. (2015). The challenging ultrasound diagnosis of perforated appendicitis in
children: constellations of sonographic findings improve specificity. Pediatric
Radiology, 45(6), 820–830. https://doi.org/10.1007/s00247-014-3232-5
Van Den Bogaard, V. A. B., Euser, S. M., Van Der Ploeg, T., De Korte, N., Sanders, D. G.
49M., De Winter, D., … De Winter, P. (2016). Diagnosing perforated appendicitis in
pediatric patients: A new model. Journal of Pediatric Surgery, 51(3), 444–448.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2015.10.054
Verdugo, R., & Olave, E. (2010). Caracter í sticas Anat ó micas y Biom é tricas del Ap é
ndice Vermiforme en Ni ñ os Chilenos Operados por Apendicitis Aguda, 28(2), 615–
622.
Verma, R., Grechushkin, V., Carter, D., Barish, M., Pryor, A., & Telem, D. (2015). Use
and accuracy of computed tomography scan in diagnosing perforated appendicitis.
Américan Surgeon, 81(4), 404–407.
Wilms, I. M., de Hoog, D. E., de Visser, D. C., & Janzing, H. M. (2010). Appendectomy
versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database of Systematic
Reviews, (2). https://doi.org/10.1002/14651858.CD008359.pub2
Yeung, K. W., Chang, M. S., & Hsiao, C. P. (2004). Evaluation of perforated and
nonperforated appendicitis with CT. Clinical Imaging, 28(6), 422–427.
https://doi.org/10.1016/S0899-7071(03)00286-9
Yoon DY, Chu J, Chandler C, Hiyama S, Thompson JE, H. O. (2002). Human cytokine
levels in nonperforated versus perforated appendicitis: molecular serum markers for
extent of disease? Radiol Med., 68(12), 1033–7.
Zarandi, N. P., Parsijani, P. J., Bolandparvaz, S., & Paydar, S. (2014). Accuracy of
Surgeon’s Intraoperation Diagnosis of Acute Appendicitis, Compared with the
Histopathology Results. Bull Emerg Trauma, 22(11), 15–2115.
Zhao, L., Feng, S., Huang, S., Tong, Y., Chen, Z., Wu, P., … Chen, X. (2017). Diagnostic
value of hyperfibrinogenemia as a predictive factor for appendiceal perforation in
acute appendicitis. ANZ Journal of Surgery, 87(5), 372–375.
https://doi.org/10.1111/ans.13316
50