Utilidad del ultrasonido enfocado en la evaluación del choque en pacientes críticamente enfermos
Autor: Osorio Lombana, Juan Pablo
Asesor: Varela Ramírez, Rodolfo (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Se realizó un estudio descriptivo y de concordancia, para evaluar la utilidad de un  protocolo de ultrasonido de emergencias en pacientes con choque, realizado por  residentes de medicina interna, con entrenamiento limitado en ultrasonido. Se  recogieron 32 pacientes en 5 unidades de cuidado crítico, y se midió la  concordancia entre la clasificación del mecanismo del choque por ultrasonido y por  técnicas estándar. La concordancia entre el diagnóstico ultrasonográfico enfocado  y el diagnóstico usando técnicas estándar fue del 93.5% con un índice kappa de  0.909 (IC 05% 0.86 – 0.95). La mayoría de pacientes (15) cursaron con choque  cardiogénico. Todos los pacientes con disfunción sistólica fueron detectados por la  ultrasonografía enfocada. El contacto de la valva anterior de la válvula mitral con el  septum interventricular se relacionó con función sistólica ventricular izquierda  conservada. Los trastornos segmentarios de la contractilidad detectados se  correlacionaron en el 86% de los casos con los reportados por ecocardiografía.  Todos los pacientes con choque obstructivo (7), fueron clasificados  apropiadamente, 2 de los 7 pacientes se presentaron con signos de taponamiento  cardíaco y fueron confirmados con ecocardiografía. El uso del ultrasonido  enfocado de emergencias constituye una herramienta útil para la clasificación del  mecanismo del choque en las unidades de cuidado crítico y aporta información  práctica para la detección de alteraciones en contractilidad cardíaca, ocupación  del pericardio, disfunción ventricular derecha, ocupación de espacios pleurales,  volumen intravascular y presencia de líquido libre en cavidad abdominal, que  serían de utilidad en el enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes  críticamente enfermos.

Utilidad del Ultrasonido Enfocado en la Evaluación del
Choque en Pacientes Críticamente Enfermos
Juan Pablo Osorio Lombana
Cód. 598749
Gabriel Enrique Ortiz Jaimes
Cód. 598748
Estudiantes de Posgrado Especialidad en Medicina interna
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2013Utilidad del Ultrasonido Enfocado en la Evaluación del
Choque en Pacientes Críticamente Enfermos
Juan Pablo Osorio Lombana
Gabriel Enrique Ortiz Jaimes
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Edgar Alberto Sánchez Morales
Médico Internista - Neumólogo
Docente Unidad de Neumología
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2013
2Resumen
Se realizó un estudio descriptivo y de concordancia, para evaluar la utilidad de un
protocolo de ultrasonido de emergencias en pacientes con choque, realizado por
residentes de medicina interna, con entrenamiento limitado en ultrasonido. Se
recogieron 32 pacientes en 5 unidades de cuidado crítico, y se midió la
concordancia entre la clasificación del mecanismo del choque por ultrasonido y por
técnicas estándar. La concordancia entre el diagnóstico ultrasonográfico enfocado
y el diagnóstico usando técnicas estándar fue del 93.5% con un índice kappa de
0.909 (IC 05% 0.86 – 0.95). La mayoría de pacientes (15) cursaron con choque
cardiogénico. Todos los pacientes con disfunción sistólica fueron detectados por la
ultrasonografía enfocada. El contacto de la valva anterior de la válvula mitral con el
septum interventricular se relacionó con función sistólica ventricular izquierda
conservada. Los trastornos segmentarios de la contractilidad detectados se
correlacionaron en el 86% de los casos con los reportados por ecocardiografía.
Todos los pacientes con choque obstructivo (7), fueron clasificados
apropiadamente, 2 de los 7 pacientes se presentaron con signos de taponamiento
cardíaco y fueron confirmados con ecocardiografía. El uso del ultrasonido
enfocado de emergencias constituye una herramienta útil para la clasificación del
mecanismo del choque en las unidades de cuidado crítico y aporta información
práctica para la detección de alteraciones en contractilidad cardíaca, ocupación
del pericardio, disfunción ventricular derecha, ocupación de espacios pleurales,
volumen intravascular y presencia de líquido libre en cavidad abdominal, que
serían de utilidad en el enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes
críticamente enfermos.
Palabras clave: ultrasonografía, ecocardiografía, choque, cuidados
intensivos.
3Usefulness of a Focused Ultrasound protocol in the
assessment of Critically Ill Patients in Shock
Summary:
With the purpopse of evaluating the clinical usefulness of an emergency oriented-
focused ultrasound protocol for the assessment of critical patients in overt or
cryptic circulatory shock, we conducted a descriptive and concordance study. The
aforementioned protocol was applied by two Internal Medicine residents with
limited Critical Care ultrasound training, classifying the patients according to their
main Shock mechanism (Obstructive, Cariogenic, Distributive or
Hipovolemic/Haemorrhagic). Out of a total of 35 patients from 5 Critical Care Units,
3 were excluded on the basis of poor transthoracic window, and finally 32 were
evaluated within the first 24 hours from the diagnosis of Shock. The concordance
regarding the Shock mechanism between the Ultrasound Protocol and the
diagnosis using standard techniques by the treating Critical Care team was 93.5%
with a Kappa statistic of 0.909 (95% IC 0.86-0.95). The majority of patients (15)
had cardiogenic shock. All of the patients with officially diagnosed left ventricular
systolic dysfunction were successfully detected by the echocardiography section of
the protocol. A low e-point septal separation of the mitral valve anterior leaflet was
found to be highly correlated with a normal left ventricular systolic function. The
focal left ventricular contractility abnormalities detected were correlated in an 86%
of the cases with those reported in official echocardiography. All of the patients
with obstructive shock (7) were correctly classifyed, 2 of them presented with
cardiac tamponade signs, that were confirmed by official echocardiography. Using
focused-emergency ultrasound constitutes a valuable measure when attempting to
classify the mechanisms of shock in Critically Ill patients, and provides practical
information regarding the detection of cardiac contractility abnormalities, pericardial
occupation, right ventricular dysfunction, pleural effussion, intravascular volume
status andabdominal free fluid, amog others; all of wich are useful in the diagnostic
and therapeutic approach to critically ill patients.
Keywords: Focused ultrasound, echocardiography, shock, critical care.
4Contenido
Resumen.............................................................................................Pág. 3
Resúmen en Inglés ............................................................................Pág. 4.
Introducción……………………………………………………………….Pag. 6
Marco teórico………………………………………………………………Pág. 7
Materiales y métodos…………………………………………………….Pág. 22
Resultados…………………………………………………………………Pág. 27
Discusión…………………………………………………………………..Pág. 32
Aspectos éticos…………………………………………………………...Pág. 37
Agradecimientos................................................................................Pág. 38.
Bilbiografía…………………………………………………………………Pág. 39
Anexo 1................................................................................................Pág. 45
Anexo 2................................................................................................Pág. 47
5Introducción
El estado fisiopatológico conocido como Choque, entendido como la situación que
lleva a perfusión tisular insuficiente, potencialmente comprometiendo la función
orgánica local y global y así poniendo en riesgo la vida del paciente es una entidad
que frecuentemente acompaña o motiva las admisiones a los servicios críticos de
urgencias y a las unidades de cuidado intensivo. Siendo aproximada su incidencia
de 56% en los ingresos a cuidados intensivos y acarreando mortalidad promedio
cercana a 27%, siendo superior al grupo que no tiene indicadores de hipoperfusión
tisular o que no requieren soporte cardiovascular [1].
La medida inicial en el manejo del choque y su asociada hipoperfusión tisular en la
mayoría de las situaciones es la administración de fluidos, sin embargo en una
cohorte prospectiva de pacientes adultos con hipotensión de inicio prehospitalario,
definida como dos medidas de presión sistólica menor de 100 mmHg, el 52% de
los casos tenían un mecanismo de producción de choque que los hacía no
respondedores a fluidos e incluso la administración empírica de fluidos podría en
algunos casos producir mayores complicaciones; manifestadas por una mortalidad
superior en este grupo de 18%[1]. Incluso, en pacientes con fisiopatología
inflamatoria-séptica, la administración indiscriminada y no guiada de expansores
no hemáticos del volumen intravascular puede generar un controversial
incremento de la mortalidad, entre otras experiencias como la encontrada en el
estudio FEAST[2]. En consecuencia, es primordial contar con un recurso o un
conjunto de recursos que permita identificar genéricamente el o los mecanismos
involucrados en la generación del estado de Choque, esta discriminación, que
inicialmente carece y no necesita de diagnóstico etiológico permitirá al clínico
iniciar terapia dirigida al mecanismo de choque y abstenerse de emplear medidas
que potencialmente puedan deteriorar la progresión del paciente.
Teniendo en cuenta que el adoptar medidas específicas diseñadas a corregir la
etiología del choque, para frenar la cascada fisiopatológica del deterioro
multiorgánico y disminuir la mortalidad; depende de la oportunidad, disponibilidad
y precisión de herramientas diagnósticas, el ultrasonido enfocado de urgencias se
convierte en una estrategia económica, no invasiva, práctica y de realización en la
cabecera de la cama del paciente, que será de ámplio interés para el médico que
se enfrenta al paciente críticamente enfermo.
6Marco teórico
La urgente situación a la que se enfrenta el tratante de un paciente en choque e
hipoperfusión tisular hace que en múltiples ocasiones se adopten terapias
inespecíficas encaminadas a normalizar la presión arterial y la perfusión tisular,
tales como expansores de volumen plasmático, hemoderivados e
inotropos/vasopresores. El mantenimiento de la presión media y las presiones de
perfusión ha demostrado disminuir los desenlaces adversos en pacientes críticos,
tanto de forma individual como dentro de una estrategia global y escalonada de
tratamiento. En un modelo de choque programado y controlado como lo es el
modelo quirúrgico se ha encontrado densas diferencias en mortalidad con
diferentes estrategias de reanimación dirigida a mantener de forma transoperatoria
Presión Arterial Media de 90 o más vs menor de 70 mmHg (p menor de 0.01)[3][4,
5], Saturación Venosa Mezclada entre 70 y 75% vs menor de 65% (p menor de
0.01) o Índice Cardiaco de 4 vs menor de 2 L/min/m2 (p menor de 0.01) [6].
Posteriormente se han integrado estas variables en estrategias secuenciales de
resucitación conocidas como algoritmos, que incluyen tiempos de normalización
de estas variables, el más conocido es la estrategia dirigida a metas tempranas en
sepsis [7], se ha demostrado que estas estrategias de reanimación cuantitativas
tienen impacto en mortalidad en este grupo de pacientes tanto en los servicios de
urgencias como en los servicios de Cuidados Intensivos [8].
En el presente trabajo se incluyen además pacientes que han requerido soporte
hemodinámico o que se encuentran en el grupo de pacientes con el denominado
choque subclínico o críptico (entendido como la evidencia de hipoperfusión tisular
clínica o paraclínica sin hipotensión, especialmente alteraciones en el examen
físico, alteraciones gasimétricas o hiperlactatemia), debido a que los estudios del
grupo EMSHOCK han puesto en evidencia que sus desenlaces son similares a los
del choque establecido, descompensado o choque hipotensivo, sufriendo una
mortalidad similar a pesar de una estrategia de reanimación adecuada, siendo
esta para el choque establecido de 20% (IC 95% 11-34%) y para el críptico o
subclínico de 19% (IC 95% 15-25%) con una diferencia no significativa del 1% (IC
95% -10 - 14%, prueba longrank con p 0.81) [9] .
Sin embargo si bien estas estrategias de reanimación por protocolos disminuyen la
mortalidad a expensas de mantener una perfusión tisular adecuada de manera
indistinta, lo harán solamente durante un tiempo limitado mientras se agotan los
mecanismos compensadores o la respuesta a las terapias mencionadas,
finalmente será necesario conocer el mecanismo fisiopatológico que lleva al
estado de hipoperfusión para así poder conocer su causa final y corregirla. Es así
que es necesario que una vez se soporte y se mantenga con vida al paciente se
establezca el mecanismo genérico del choque para poder aclarar
7posteriormenteun diagnóstico etiológico. Lo cual modificará la terapéutica en el
sentido en quepermitirá establecer una terapia dirigida en primer lugar a titular el
soporte para corregir el desarreglo primario y posteriormente a hallar la causa que
lleva a este desarreglo, corregírla con una terapia dirigida específicamente a esta.
Finalmente así pudiendo llevar a la corrección del estado de hipoperfusión. Por
ejemplo, categorizar el choque como cardiogénico llevaría a titular el soporte
hemodinámico, eligiendo agentes que mejoren el desempeño ventricular con un
menor perfil de efectos adversos e incluso a considerar en ciertos casos el soporte
mecánico, posteriormente llevando a la investigación de las causas; que en la
mayoría de los casos acarrearían un cateterismo izquierdo con angiografía para
descartar la causa coronaria, que de ser el caso indicaría de manera urgente
intervenir la circulación coronaria. [4, 10]. Esta intervención corregiría la causa
primaria de la cascada fisiopatológica que llevó al estado de choque y permitiría
que el paciente tuviese una posibilidad mayor de recuperación y menor mortalidad.
[11]
Considerando lo previamente mencionado, el escenario en el que se establezca
terapia de soporte en el choque, sin adecuadamente poner en marcha un
tratamiento encaminado al mecanismo específico de este, pero especialmente sin
iniciar un manejo dirigido a corregir la causa; acarreará en una gran proporción de
los casos el deterioro y la progresión de la hipoperfusión, la disfunción orgánica y
la muerte del paciente. Tal vez una aplicación de este principio para el cual se
dispone de prolija evidencia es la Embolia Pulmonar Masiva. Es altamente
frecuente que sea pasado por alto este diagnóstico, llevando a una alta fatalidad;
como lo demuestran series tempranas, y recolectadas antes de la nueva era en
pruebas diagnósticas no invasivas, entre el 78% y el 84% de las embolias
pulmonares fatales detectadas en necropsia no eran sospechadas previo a la
muerte [12]. En este caso es especialmente urgente la necesidad de identificar el
mecanismo de choque, su causa iniciar tratamiento encaminado a tratar la embolia
pulmonar. Esto lo demuestran de forma más representativa, entre muchas otras
las series del estudio ICOPER, en el cuál los pacientes con Embolia Pulmonar y
choque tenían una mortalidad superior a los que se presentaban sin este 52.4%
(IC 95% 43.3-62.1%) vs 14.7% (IC 95% 13.3-16.2%) [13]; así como en el estudio
MAPPET en el cuál de 1001 pacientes con embolia pulmonar la mortalidad
intrahospitalaria era 8.1% para el grupo con estabilidad hemodinámica, 25% para
el que requería soporte cardiovascular y 65% para el que requería reanimación
cardiopulmonar [14]. Este grupo de pacientes requiere estrategias farmacológicas
o intervencionistas dirigidas a resolver la causa de la obstrucción de la circulación
menor, la más conocida es la fibrinolísis farmacológica, actualmente recomendada
en el caso de inestabilidad hemodinámica o disfunción ventricular derecha;
estrategia que teóricamente mejora entre el 30 y 35% del flujo a través de la
8circulación pulmonar, así la postcarga ventricular derecha y la precarga izquierda
[15], cuantitativamente esto representa una reducción de la mortalidadde 19% al
9.4% con una razón de riesgo (OR) de 0.45 [16], teniendo un aproximado número
necesario a tratar entre 8 y 10 pacientes[15].
Es por esto que consideramos especialmente útil en el caso de pacientes con
embolia pulmonar masiva la extensión del examen inicial con una estrategia
disponible en la cama del enfermo, inmediata y confiable; el ultrasonido enfocado.
La Embolia Pulmonar se convierte en la causa más frecuente dentro de un grupo
de choques circulatorios de suma importancia para el presente trabajo, el choque
obstructivo, dado su dificultad para la sospecha y el diagnóstico clínico; y el alto
valor diagnóstico del ultrasonido enfocado en su detección [17]. En el grupo de
hipotensión prehospitalaria evaluada por Moore y Colaboradores con ultrasonido
enfocado el 16% de los pacientes tenían causas de choque consideradas como
obstructivas, identificadas satisfactoriamente por el ultrasonido [1].
SI bien dentro de la búsqueda no se encontraron trabajos que correlacionaran
como su objetivo principal el diagnóstico ultrasonográfico del choque con el
mecanismo definitivo de producción de este, una forma de mesurar el impacto
clínico de estas estrategias es conociendo la frecuencia con la que su uso puede
modificar de forma sustancial el manejo del paciente en la cabecera de su cama,
de forma significativa y relevante. Esto ha sido explorado de forma directa e
indirecta en 5 trabajos:
En el trabajo de Jensen y Colaboradores, quienes crearon el algoritmo conocido
como FATE (por el acrónimo en Inglés de Evaluación con Ecocardiografía
Transtorácica Enfocada), se describe que fue posible realizar esta evaluación
limitada por proveedores no expertos en el 97.4% de los casos. En el 29.1% de las
ocasiones se llegó a hallazgos considerados como decisivos; implicando cambios
drásticos en la terapéutica, en el 37.3% de las ocasiones se encontró información
considerada como suplementaria y en el 35.6% de las ocasiones se consideró
información de soporte a hallazgos previamente encontrados a través de otra
estrategia. [18]
Durante la realización por parte de Breitkreutz y Colaboradores del protocolo de
aproximación ultrasonográfica al paciente en el periodo peri-resuscitación
conocido como FEEL-Resus, en el 78% de los casos los hallazgos
ecocardiográficos modificaron el manejo [19]. Esto se debe principalmente a la
identificación de actividad contráctil ventricular en casos en los que no se percibía
pulso central, lo denominado por los autores pseudo actividad eléctrica sin pulso o
falso positivo de disociación electro-mecánica, adicionalmente contaban con el
9diagnóstico ultrasonográfico de fibrilación ventricular. Este trabajo se destaca
adicionalmente por modificar los protocolos de reanimación de acuerdo a los
hallazgos ultrasonográficos, sin embargo sin el poder necesario para determinarsi
esto tiene impacto en el éxito de la resucitación o en los desenlaces clínicamente
relevantes.
Según el estudio que genera el protocolo POC-US ("POCket-UltraSound"), para la
evaluación del paciente en los extremos de la inestabilidad hemodinámica, se
describe que basados en la clínica y los paraclínicos iniciales se determinó la
causa de la inestabilidad entre el 25 y el 50% de los casos; al adicionar este
protocolo se logra incrementar esta capacidad hasta el 80% [5] [41]. Acerca de
este protocolo es necesario recalcar que es uno de los más completos, incluyendo
la evaluación de forma única de la presencia de embarazo ectópico roto en las
mujeres, esto puede influenciar los resultados mencionados previamente.
Manasia y Colaboradores entrenaron intensivistas durante 10 horas
exclusivamente, en ecocardiografía enfocada, para posteriormente evaluar 90
ingresos consecutivos a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) quirúrgicos. Se
logró realizar satisfactoriamente el examen en el 94% de los casos, obteniendo
una interpretación adecuada por el proveedor con entrenamiento limitado en el
84% de los casos. Los hallazgos aportaron datos nuevos y cambiaron el manejo
en el 37% de los casos y adicionaron información considerada útil en otro 47%.
[20]
El trabajo más relevante al punto en discusión actualmente es el realizado por
Manno y Colaboradores, quienes evaluaron un protocolo denominado ICU-Sound,
que incluía Ecocardiografía Enfocada, utlrasonido Pleuropulmonar enfocado,
Ultrasonido Abdominal (protocolo FAST), Ultrasonido de Compresión venosa
periférico y de forma novedosa la medición del diámetro de la envoltura de los
nervios ópticos en una serie de 120 ingresos consecutivos a una UCI general.
Pudieron realizar la evaluación completa en el 80.8% de los casos, teniendo
dificultades técnicas - incluyendo la mala ventana ultrasonográfica- en el 3.2% de
las ocasiones. Su principal desenlace en medición era los cambios que este
protocolo acarreaba tanto en estudios o procedimientos diagnósticos, como en
tratamiento. Encontraron que en 25.6% de los casos se cambió el diagnóstico
principal de la admisión a Cuidados Intensivos, se confirmó el diagnóstico principal
en el 58.6% de los casos, se incrementaron los estudios diagnósticos solicitados
en el 18.4% de los pacientes, se hicieron cambios sustanciales en el manejo
médico basados sólo en los hallazgos ultrasonográficos en el 17.6% de los casos
y se consideraron procedimientos invasivos adicionales en el 21.6% [21].
10Lo anterior sustenta la utilidad clínica de extender la aproximación inicial a los
pacientes inestables con la realización de evaluaciones ultrasonográficas
sistemática no solamente como extensión diagnóstica y como el recurso
principalpara detectar mecanismos de choque y causas etiológicas difíciles de
tamizar con la aproximación clínica y paraclínica estándar, sino que toma fuerza
como una estrategia de MONITOREO y TITULACION del soporte y el manejo del
paciente inestable hemodinámicamente.
SUSTENTACIÓN DE LA VALIDEZ DE LOS COMPONENTES EVALUADOS EN
EL PROTOCOLO DE ULTRASONIDO ENFOCADO
A continuación se presenta la sustentación disponible para los componentes
evaluados en el protocolo del presente trabajo y la validación de su
reproducibilidad en el caso de proveedores con entrenamiento básico y
limitado.[22][23]
Derrame pericárdico y taponamiento cardiaco:
El derrame pericárdico con incremento de las presiones intrapericárdicas lleva a
restricción al llenado inicialmente de la aurícula derecha en sístole y
posteriormente del ventrículo derecho, llevando a igualamiento de las presiones de
llenado de las cámaras derechas e izquierdas, iniciando una disminución del flujo
del circuito menor y el mayor; siendo así clasificable dentro del grupo de choques
obstructivos, que finalmente de no ser corregidos puede llevar a un estado de flujo
cero entre los dos ventrículos, llevando al paciente a la parada cardiorrespiratoria.
[24]
Es importante la distinción entre la presencia de ocupación pericárdica líquida y la
presencia de grasa epicárdica. Adicionalmente y de mayor relevancia es la
distinción de la ocupación pericárdica significativa hemodinámicamente de la que
no lo es. Esto se realiza de forma inicial y para los proveedores no expertos en el
modo de ultrasonido bidimensional, observando el colapso atrial derecho en
sístole y el colapso ventricular derecho en diástole, de forma cuantitativa puede
hacerse evaluando el doppler pulsado de las válvulas atrioventriculares, en el cual
inicialmente se observa incremento de la velocidad del flujo tricuspídeo y la
disminución del mitral con la inspiración; a medida que la presión intrapericárdica
incrementa, estos pueden llegar a igualarse. Dichos hallazgos se correlacionan
directamente con las mediciones directas de igualamiento de la presión atrial
izquierda (Presión de oclusión arterial pulmonar) y derecha (presión venosa
central)en la monitoria invasiva. [25]
En la práctica la sospecha clínica debe ser alta en el paciente
hemodinamicamente inestable, dado que el tratamiento es el drenaje pericárdico
11inmediato. Sin embargo dado que los hallazgos son equívocos y con una alta
prevalencia de falsos positivos estos casos pasan con frecuencia no
diagnosticados, especialmente en los pacientes sin trauma torácico.
Consideramos por esto que este es uno de los escenarios en donde el ultrasonido
enfocado es una medida de impacto mayor, dado que ha demostrado detectarcon
desempeño inmejorable y de forma rápida la detección de ocupación pericárdica
hemodinámicamente significativa. Pudiendo además ser usado para guiar el
procedimiento de pericardiocentesis como tratamiento inmediato, con seguridad y
efectividad [26].
Vignon y Colaboradores entrenaron durante 8 horas, 3 de contenidos teóricos y 5
de contenidos prácticos, a un residente en una Unidad de Cuidados Intensivos
para evaluar 61 pacientes consecutivos, encontraron una correlación en el
diagnóstico de derrame pericárdico con un Kappa de 0.68 (IC 95% 0.33-1.03),
considerado clínicamente relevante; en este trabajo el único caso de taponamiento
cardiaco fue diagnosticado apropiadamente. [27]
En un subgrupo de pacientes de Urgencias con criterios de alto riesgo para
derrame pericárdico Mandavia y Colaboradores evaluaron el desempeño de
ecocardiogramas enfocados por emergenciólogos comparados con la
interpretación por cardiólogos ecocardiografistas; en un total de 505 pacientes se
encontraron 103 con derrame pericárdico, los proveedores con entrenamiento
limitado detectaron la presencia de derrame pericárdico con una Sensibilidad de
96% (IC 95% 95.8-99.1%), una Especificidad de 98% (IC 95% 95.7-98.7%) y una
precisión total del 97.5% [28].
Los resultados previamente enunciados, resaltan la utilidad y reproducibilidad del
ultrasonido enfocado, realizado por proveedores con entrenamiento limitado, para
el diagnóstico oportuno del derrame pericárdico y el taponamiento cardiaco;
circunstancias que requieren de su sospecha y confirmación en cuestión de
minutos.
Función y Características del Ventrículo Izquierdo
La evaluación ventricular izquierda es parte central de la evaluación
ultrasonográfica del choque, no sólo por la posibilidad de detectar el componente
y/o etiología cardiogénica de este. Sino para poder determinar si es apropiada o
inapropiada la interacción de la función ventricular con el estado hemodinámico y
si este está siendo apropiadamente compensado por el sistema cardiovascular, en
especial por el ventrículo izquierdo; permitiendoasí titular el manejo de soporte y
de optimización de la perfusión tisular. [29]
12Los puntos seleccionados para la evaluación del Ventrículo Izquierdo en el
presente protocolo son: Contractilidad Ventricular Izquierda global (Cualitativa y
como estimador de la Fracción de Eyección Ventricular Izquierda FEVI) y
segmentaria, la presencia de contacto mitral satisfactorio, la presencia de
hiperdinamia ventricular izquierda y la evaluación cualitativa del área telediastólica
ventricular izquierda.
En la literatura ha sido ampliamente evidenciada la alta correlación entre la
evaluación cualitativa de la función ventricular izquierda por parte de proveedores
de ecocardiografía con entrenamiento limitado con aquella hecha por expertos. En
2003 Lemola y Colaboradores usaron un equipo de ecografía portátil manejado
por un Fellow de Cardiología en 45 pacientes, encontraron una Correlación
del100% entre el proveedor lego y el experto en la evaluación cuantitativa de la
función ventricular izquierda (Categorizada como: normal, deprimida levemente,
moderadamente y severamente), adicionalmente hubo alta correlación en la
medición de espesores de diferentes paredes ventriculares [30]. En el trabajo
previamente mencionado de Vignon y Colaboradores, se encontró para el
proveedor con tan sólo 8 horas de entrenamiento una alta correlación entre la
estimación cualitativa de la función ventricular izquierda (Kappa 0.76 IC95% 0.59-
0.93) y una menor en el caso la dilatación ventricular izquierda (Kappa 0.66 IC
95% 0.43-0.90) con respecto a la estimación del experto [27]. Moore, en su grupo
de 51 pacientes con hipotensión prehospitalaria no diferenciada encontró que un
emergenciólogo con entrenamiento limitado categorizó con una alta precisión de
forma cuantitativa (Fracción de Eyección) y posteriormente de forma cualitativa la
función ventricular izquierda (Categorías subjetivas: normal, deprimida y
severamente deprimida) comparado con la evaluación de un proveedor experto;
encontrando una r de Pearson para FEVI de 0.86 y un Kappa para la evaluación
cualitativa de 0.61 (p menor de 0.01), adicionalmente encontraron que los
pacientes con causa cardiogénica de la hipotensión exhibían una función
ventricular considerablemente más deprimida (FEVI 25% vs 48%, p menor de
0.001) [1]. En una estrategia aplicable al presente trabajo, en el 2009 Melamed y
Colaboradores recogieron 45 pacientes para los que en una ventana de
simultaneidad de 4 horas un Intensivista con entrenamiento limitado realizaba un
ecocardiograma enfocado y un Cardiólogo ecocardiografista experto realizaba un
ecocardiograma formal, dentro del examen se clasificaba de forma cualitativa la
función ventricular izquierda como normal, leve a moderadamente deprimida y
severamente deprimida; el proveedor no experimentado clasificó correctamente la
función ventricular izquierda como normal en el 92% de los casos y anormal en el
82%, la correlación de la estimación arrojó un estadístico Kappa de 0.72 (IC 95%
0.52-0.93 p menor de 0.001), trabajo que apoya una alta correlación entre la
evaluación enfocada y la formal [31].
13Los pacientes con función Ventricular Izquierda normal experimentan un
acercamiento casi total entre el septum interventricular y la valva anterior de la
válvula mitral en al diástole temprana, este parámetro conocido como Separación
Septal del punto-E (EPSS) ha mostrado una correlación inversa lineal y precisa
con la función sistólica ventricular izquierda. Se considera un EPSS normal si es
cuantitativamente menor a 7 mm, cuando se encuentra mayor a este punto de
corte detecta una FEVI menor del 50% con una Sensibilidad del 87% y una
Especificidad del 75%, desempeño superior a otros marcadores ultrasonográficos
de la función sistólica [32]. Posteriormente en un estudio que midió tanto el EPSS
como la FEVI por cardiorresonancia magnética dinámica se encontró una alta y
significativa correlación numérica inversa entre estos valores con una r de Pearson
de 0.82 [33]. Adicionalmente se ha confirmado que proveedores legospueden
estimar visualmente una EPSS normal o anormal, en 2011 Secko y colaboradores
entrenaron un grupo de residentes de 3er y 4to año de Medicina de Emergencias
en la valoración subjetiva estimada del EPSS en 58 pacientes (modos
ultrasonográficos bidimensional y M), para posteriormente compararlo con la FEVI
medida por un Cardiólogo experto; el estudio arrojó una muy alta y significativa
correlación con un estadístico rho de -0.844 y una p menor de 0.001 [34].
La presencia de hiperdinamia subjetiva ventricular izquierda, refleja un incremento
del trabajo ventricular izquierdo, en respuesta compensatoria al estado circulatorio
característico del choque distributivo, con respuesta vasopresora inadecuada
intrínseca y vasodilatación inapropiada arteriolar y venular. Puede verse en la
presencia de choque distributivo o hipovolémico, en el primer caso usualmente se
asocia a gasto cardiaco efectivo incrementado. Siento un indicio de la capacidad
de compensación ventricular al estado de perfusión, cuando no se encuentra
afectada basalmente la función ventricular izqueirda; sin embargo los pacientes
con choque séptico tardío presentan una alta incidencia de cardiomiopatía séptica
y depresión de la función ventricular de origen inflamatorio, lo que hace
multifactorial al choque en esta instancia. Jones y colaboradores encontraron que
la presencia de hiperdinamia ventricular izquierda en el caso de hipotensión
arterial, era el mejor marcador ultrasonográfico y el segundo entre clínicos y
paraclínicos (sólo superado por la fiebre) de etiología séptica del choque, con una
Sensibilidad de 33% (IC 95% 19-50%) pero con una Especificidad de 94% (IC
95% 85-98%) y una razón de riesgo para diagnóstico de Sepsis de 5.5 (IC 95%
1.1-45), convirtiéndose en el más importante marcador de etiología distributiva del
choque, en el contexto no traumático y luego de la reanimación hídrica [35].
La evaluación del área telediastólica ventricular izquierda de forma cualitativa por
el observador se considera un parámetro estático de evaluación de la respuesta a
volumen, si bien se ha determinado que no se correlaciona en los valores
14intermedios con un incremento significativo en el Gasto Cardiaco tras la
administración de expansores de volumen plasmático, los valores extremos o su
variabilidad con las estrategias terapéuticas tienen un moderado desempeño en
predecir la respuesta a fluidos (área bajo la curva ROC 0.64) [36]. La integración
de este valor con la evaluación general del ventrículo izquierdo para predecir de
forma cualitativa la respuesta a volumen no ha sido evaluada.
Dilatación y Sobrecarga Ventricular Derecha
La presencia de sobrecarga de volumen y de presión del ventrículo derecho
coexisten en la gran mayoría de situaciones clínicas, y generan la cascada
fisiopatológica que explica la mortalidad 5 veces mayor de los pacientes con
disfunción ventricular derecha comparados con aquellos que tienen disfunción
ventricular izquierda aislada [37][38].
Se eligieron dos indicadoresultrasonográficos cualitativos y de medición sencilla y
reproducible: En el caso dela sobrecarga de presión ventricular derecha (también
referida como sobrecarga sistólica) se evaluó la prescencia de discinesiaseptal -
conocida en la literatura también como movimiento paradójico del septum. Para la
detección de la sobrecarga de volumen (diastólica) se usó un estimador
cuantitativo de la dilatación ventricular derecha, la relación entre el diámetro
telediastólico ventricular derecho y el izquierdo (DTDVD/DTDVI).
Los hallazgos de sobrecarga y/o disfunción ventricular derecha permiten
sospechar incremento de la postcarga a la eyección derecha (produciendo así un
mecanismo de choque obstructivo) o por el contrario una disfunción primaria
ventricular derecha (produciendo así un mecanismo de choque cardiogénico con
disfunción contráctil primaria ventricular derecha). [38]. Es de notar con particular
énfasis el hecho recientemente conocido en el cuidado crítico según el cuál es
frecuente encontrar fallas ventriculares derechas producidas por severos
desarreglos de la distensibilidad del sistema ventilatorio, o por el uso de medidas
extremas de soporte ventilatorio (frecuentemente en el contexto de Injuria
Pulmonar Aguda y SDRAA), esto hace que con frecuencia se adicione un
componente de choque obstructivo a pacientes que tienen en curso otro
mecanismo de choque, usualmente distributivo; su detección y la reorientación del
manejo son cruciales y desafortunadamente infrecuentes, consideramos esto un
escenario ideal para el uso de ultrasonido enfocado. La Tabla 1 recolecta la
evidencia con respecto a la prescencia de disfunción ventricular derecha en el
contexto de Injuria Pulmonar Aguda y Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda
del Adulto.
15Estudio N Perfíl Dx Criterio Incidencia
Vieillard-Baron[39] 75 SDRA ETE Cor. AG 25%
Page [40] 110 SDRA ETE Cor. AG 24.5%
Vieillard-Baron[41] 42 SDRA ETE Cor. AG 50%
PVC
Osman[42] 145 SDRA CAP mayor a 27%
Paop
Dilatación
Mahjoub[43] 35 IPA/SDRA ETE VD, 34%
TAPSE
Fougeres[44] 21 SDRA ETE Cor. AG 14%
GTP 12
Bull [45] 475 IPA/SDRA CAP 73%
mmHg
Brown [46] 48 IPA/SDRA ETE Cor. AG 30%
Mekontso-
203 SDRA ETE Cor. AG 22%
Desaap[47]
Tabla 1- Incidencia de Disfunción Ventricular Derecha en pacientes con Injuria
Pulmonar Aguda. SDRAA: Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda del Adulto,
IPA: Injuria Pulmonar Aguda, ETE: Ecocardiograma transesofágico, CAP: Catéter
de Arteria Pulmonar o de SwanGanz, Cor AG: Signos de Corpulmonale agudo,
PVC: Presión venosa central, Paop: Presión de oclusión de la arteria pulmonar,
TAPSE: Excursión planar sistólica del anillo de la válvula tricúspide, GTP:
Gradiente transpulmonar
La sobrecarga de presión en el circuito pulmonar con un subsecuente incremento
de la postcarga ventricular derecha produce una prolongación fisiológica de la
sístole de esta cámara más allá del final de la contracción sistólica ventricular
izquierda, produciendo al final de la sístole un momento en el cuál la presión
16dentro del ventrículo derecho supera la presente en el ventrículo izquierdo,
acarreando un movimiento del septum interventricular hacia la luz del ventrículo
izquierdo, llevando a este a falla diastólica. La manifestación ultrasonográfica de
este fenómeno es conocida como discinesiaseptal. Una forma de medir
cuantitativamente su presencia es la medición del índice de excentricidad sistólica
ventricular derecho mayor de 1. Se ha validado este hallazgo en los pacientes con
presiones pulmonares elevadas medidas por cateterismo cardiaco derecho,
quienes tenían un promedio de IES de 1.44, significativamente mayor que el de
0.9 presente los pacientes con presiones pulmonares normales (P 0.001). [48][3]
La sobrecarga de volumen ventricular derecha acompaña en la gran mayoría de
las ocasiones a su sobrecarga de presión, jugando un papel importante en la
descompensación de la función de este ventrículo, tanto así que su presencia ha
sido determinada pronostica en las fallas ventriculares derechas de presiones
pulmonares altas. El modo de detectar este fenómeno es objetivando la dilatación
y pérdida de la forma normal del ventrículo derecho, a través de la comparación
con el ventrículo izquierdo. La comparación de los diámetros transversales
telediastólicosbiventricularesen el ejeecocardiográficoparaesternal largo ha sido
validada como medidor pronóstico en diversas situaciones, la de mayor
importancia para el presente trabajo, la embolia pulmonar. En un grupo de 1415
pacientes con embolia pulmonar aguda se encontró que quienes tenían una
relación de Diámetro telediastólico ventricular derecho (DTDVD)/ Diámetro
telediastólico ventricular izquierdo (DTDVI) mayor de 0.9 exhibían una mortalidad
intrahospitalaria del 6.6% vs una de 1.9% en el grupo con una relación
DTDVD/DTDVI menor de 0.9 (p menor de 0.001) [49].
Lo anteriormente enunciado demuestra que es posible realizar con un adecuado
rendimiento el diagnóstico de disfunción sistólica y diastólica ventricular derecha,
frecuentemente coexistentes; a través de hallazgos ultrasonográficos simples y
clínicamente relevantes.
Ultrasonido Pleuropulmonar Enfocado
La evaluación ultrasonográfica enfocada pleuropulmonar se ha validado como
método de aproximación inicial a la disnea, en especial para determinar si
tieneorigen cardiogénico[50]. Se realizó una adaptación de ultrasonido
pleuropulmonar enfocado, derivada del protocolo BLUE de evaluación
ultrasonográfica de la disnea aguda; el cuál caracteriza perfiles
ultrasonográficospleuropulmonares para hallar diagnósticos etiológicos [51].
Se seleccionó en primer el patrón de distribución de líneas B ultrasonográficas, un
estimado de presencia de líquido en el intersticio pulmonar. Se ha encontrado
17previemente que su distribución bilateral difusa se desempeña con una
Sensibilidad de 97% y una Especificidad de 95% en la detección de edema
pulmonar cardiogénico como la causa de la disnea [51].
La presencia de derrame pleural en el contexto del paciente en choque se puede
interpretar como una consecuencia del incremento de las presiones pleurales
hidrostáticas en el caso de congestión pulmonar de orígencardiogénico, si se
encuentra de forma bilateral y en el caso de ser unilateral puede ser representativo
de un proceso pleuropulmonar infeccioso.
Un tercer aspecto seleccionado dado su gravedad clínica y su emergente
necesidad de tratamiento es el diagnóstico de neumotórax. El ultrasonido ha
demostrado un rendimiento similar o superior a las técnicas consideradas patrón
de oro para el diagnóstico de Neumotórax, identificando así con alta precisión esta
causa de Choque obstructivo. La Tabla 4 muestra un resúmen del rendimiento del
ultrasonido en esta situación.
Gold
Autor/año Pacientes S% E% VPP VPN
Standard
176, TAC,
Blaivas
Trauma tubo 98 99 98 99
2005 [52]
cerrado tórax
27
Rowan
Urgencias TAC 100 94 92 100
2002 [53]
a TAC
Dulchavsky 382
RX 94 100 95 99.4
2001 [54] Trauma
Lichtenstein
115 UCI RX; TAC 100 96.5 89 100
1999 [55]
111
Lichtenstein
Hemitórax, RX, TAC 95.3 91.1 87 100
1995 [56]
UCI
Tabla 2 - Rendimiento del Ultrasonido en el Diagnóstico del Neumotórax. Rx
Radiografía simple, TAC Tomografía axial computarizada. %S: Sensibilidad, E%
Especificidad, VPN: Valor predictivo negativo, VPP Valor predictivo positivo
18Consideraciones adicionales del Protocolo de Ultrasonido Enfocado
En cuanto a la evaluación ultrasonográfica de la Vena Cava Inferior (VCI) su
diámetro transversal en reposo y la subsecuentecolapsabilidadde esta en
inspiración han mostrado una correlación lineal con la presión atrial derecha en los
extremos del espectro (Mayor a 2 cm con colapsabilidad inferior al 50%:
correlación con PVC 10-20, Diámetro menor de 2 cm con colapsabilidad mayor del
50% PVC entre 0-5 mmHg), en los valores intermedios sin embargo la correlación
no ha sido importante, esta gradualidad de la correlación ha sido estimada con
significancia estadística p 0.023 [57]. Su estimación visual y su medición directa
por proveedores con entrenamiento limitado han demostrado ser reproducibles,
exhibiendo un estadístico Kappa de 0.84 [58]
La detección de trombosis venosa profunda en la circulación venosa proximal de
los miembros inferiores incrementa la probabilidad de embolia pulmonar, dado que
es su principal causa, siendo así que su confirmación en presencia de disfunción
ventricular derecha tiene un alto valor diagnóstico para el choque obstructivo.
Dado su simplicidad y reproducibilidad se eligió la ecografía de compresión
venosa. Se ha encontrado que la evaluación en modo bidimensional de la
compresibilidad venosa exhibe una Sensibilidad de 100% y una Especificidad de
98% comparado con las técnicas estándar de diagnóstico de trombosis venosa
profunda. [59]
PROTOCOLOS DE ULTRASONIDO EN CHOQUE
La evaluación de la literatura disponible arroja 14 protocolos de ultrasonido
enfocado para la evaluación del paciente en falla circulatoria/choque, difiriendo en
la cantidad y profundidad a la que se exploran diferentes segmentos en búsqueda
de diferentes diagnósticos. Las características se describen en la Tabla 3
19POC
Boyd FEEL RUSH TRINI
ACES BEAT[ BLEE EGLS FALLS FATE FEER FREE -US UHP[
ECHO Res [69, TY
[60] 61] P[62] [64] [65] [18] [66] [67] [5][ 72]
[63] [19] 70] [71]
68]
Cardiaco x x x x x x x x x x x x x x
Vena Cava x x x x x x x x
Inferior
FAST Abdomen x x x x x
Aorta x x x x x
Neumotórax x x x x
Derrame x x x
pleural
Edema x x x x
pulmonar
Trombosis
venosa x x
profunda
Embarazo x
ectópico
Tabla 3 -Componentes evaluados en los Protocolos de Aproximación
ultrasonográfica al Choque - Tomado y Modificado de Referencia 23.
Considerando el perfil de pacientes tratados en las instituciones a aplicar el
presente trabajo se eligió el protocolo RUSH extendido como modelo,
posteriormente y basándose en las consideraciones expuestas a lo largo del
Marco Teórico se realizaron modificaciones en los puntos mencionados
obteniendo el protocolo que se expone en el Anexo 1.
La guía de interpretación cualitativa para la clasificación del choque usando el
protocolo generado y según los hallazgos encontrados durante la evaluación se
exponen en la Tabla 4. Es necesario destacar que el proveedor debe integrar
fisiopatológicamente los hallazgos de cada componente del protocolo para poder
establecer su sospecha diagnóstica en cuanto al mecanismo del choque,
agregándole esto un componente de subjetividad, flexibilidad y experticia; que sin
embargo han sido validados previamente.
20Choque Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo
Derrame
Cardiaco
pericárdico,
Disminución de
sobrecarga de
la contractilidad Temprano:
Hiperdinámia presión/volumen
Incremento de Hiperdinamia
LVEDA ventricular
EPSS Tardío:
disminuída derecha
LVEDA Hipodinamia
Hiperdinamia
aumentada
ventricular
izquierda
Vena cava
Vena cava inferior
Vena Cava inferior Vena cava
inferior normal o
Extracardíaco Colapsable inferior
distendida disminuida
no vascular Fluido distendida
PatrónB difuso Líquido
peritoneal/pleural Neumotórax
pulmonar pleural o
peritoneal
Compromiso Trombosis
Vascular Normal Normal
aórtico severo venosa profunda
Tabla 4-Interpretación de los Hallazgos Ultrasonográficos en el protocolo usado en
el presente trabajo. - Adaptado de Referencias 62, 65, 68 y 70.
21Materiales y métodos
Tipo de estudio
Estudio observacional descriptivo y de concordancia
Población
Pacientes en 4 unidades de cuidado crítico de la Fundación Hospital San Carlos
(Sala de reanimación – Urgencias, Unidad de cuidado intensivo, 2 unidades de
cuidados intermedios) y una unidad de cuidado intensivo cardiovascular
(Miocardio SAS sede norte), para evaluar la utilidad de la clasificación del
mecanismo de choque por ultrasonografía enfocada en pacientes críticamente
enfermos.
Muestra
Durante el período de recolección de la muestra (Octubre 2012 – Mayo 2013) se
realizaron visitas de forma aleatoria a las unidades de cuidado crítico de adultos,
se incluyeron pacientes a conveniencia que cumplieran con los criterios de
inclusión para el momento de la visita.
Criterios de Inclusión
Pacientes mayores de 18 años de edad, ingresados a alguna de las unidades de
cuidado crítico nombradas, con Presión Arterial Sistólica < 90 mmHg, Presión
Arterial Diastólica < 60 mmHg, requerimiento de soporte vasopresor y/o inotrópico,
signos de hipoperfusión tisular (lactato > 2 mmol/l, Saturación venosa central de
O2 < 70%, Saturación venosa mixta de O2 < 65%, Tasa de extracción de O2 >
30%, Delta de CO2 > 6, gasto urinario < 0.5 cc/kg/h). Los mencionados hallazgos
debían tener menos de 24 horas de instauración.
Se admitían pacientes que hubiesen requerido reanimación
cerebrocardiopulmonar.
Criterios de exclusión
Choque de causa traumática, mala ventana acústica transtorácica que impida
evaluación completa y evolución del choque mayor a 24 horas.
Procedimiento y recolección de la información
Durante el mes de Agosto de 2011 los autores del presente trabajo fueron
capacitados y certificados en ultrasonido enfocado en el cuidado crítico mediante
los cursos teórico-prácticos "Fundamentals of Critical Care Ultrasound" y
22"Advanced Critical Care Ultrasound" por la Sociedad de Cuidado Crítico de los
Estados Unidos (SCCM) en la cuidad de Chicago Illinois, estimados y evaluados
satisfactoriamente con 25 créditos categoría 1 A.M.A P.R.A.
Teniendo en cuenta los protocolos de evaluación ultrasonográfica enfocada
reportados en la literatura, se tomaron los protocolos RUSH, FATE, POC-US y
FALL-S y se generó un protocolo ultrasonográfico para la evaluación de la
población de interés (Anexo 1).
Dos evaluadores, Residentes de Medicina Interna, con entrenamiento en
ultrasonografía enfocada en cuidado crítico realizaron la exploración
ultrasonográfica de pacientes en choque con menos de 24 horas de evolución.Uno
de los evaluadores, designado para la realización del protocolo, se encontraba
ciego al diagnóstico y el soporte del paciente, antes, durante y después de la
realización del protoocolo y la categorización del choque. Considerando los
siguientes hallazgos ultrasonográficos para clasificar el mecanismo de choque,
este se clasificaba en una o varias de las categorías Cardiogénico, Distributivo,
Obstructivo, Hipovolémico/Hemorrágico:
1. Presencia de derrame pericárdico.
1.1 Colapso de ventrículo y/o aurícula derecha, como signos de aumento de
presiones intrapericárdicas.
2. Disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo
2.1 Estimación cualitativa de la severidad del compromiso de la función
sistólica.
2.2 Detección de déficit focal de contractilidad y descripción de su
localización.
2.3 Estimación cualitativa del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo
como indicador indirecto de la precarga.
2.4 Hiperdinamia del ventrículo Izquierdo
2.5 Evaluación del contacto de la valva anterior de la válvula mitral con el
septum interventricular.
3. Evaluación de la dilatación del ventrículo derecho.
3.1 Medición de relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo.
3.2 Anotación de presencia de discinesia septal (movimiento paradójico del
septum).
234. Medición del diámetro de la Vena Cava Inferior, a 2 cm de la entrada a la
aurícula derecha en la vista subcostal, en reposo y en inspiración.
5. Evaluación de presencia de líquido libre en cavidad abdominal
explorando el espacio de Morrison, espleno-renal y perivesical.
6. Presencia de neumotórax evaluando el tórax en 4 cuadrantes.
7. Presencia de derrame pleural.
8. Presencia de patrón B ultrasonográfico pulmonar en 4 cuadrantes.
9. Evaluación de dilatación de aorta por ventanas supraesternal y
abdominal.
10. Evaluación bilateral de compresibilidad de venas femoral y poplítea.
Para realizar la evaluación ultrasonográfica en los pacientes, se realizaron las
siguientes vistas:
1. Ultrasonografía pleuropulmonar: previamente descritas en protocolos de
evaluación de disnea usando transductor lineal de alta frecuencia. Se
consideró la presencia de neumotórax por ausencia de deslizamiento
pulmonar, desaparición de líneas B, signo de código de barras en el modo
M. La presencia de derrame pleural por desaparición de artefacto en
espejo en senos costofrénicos o separación de las pleuras parietal y
visceral en el modo bidimensional.
2. Ecocardiografía enfocada: se usaron las vistas en el eje largo y eje corto
paraesternal, vista apical de 4 cámaras y 2 cámaras, y vista subcostal. Se
usó la vista paraesternal en el eje largo para la medición de la relación
ventrículo derecho/ventrículo izquierdo usando el modo M a nivel de la
apertura diastólica de las valvas de la válvula mitral; se usó la misma
ventana para la evaluación del contacto de la valva mitral anterior con el
septum interventricular como signo de contractilidad conservada. Las
ventanas apicales y eje corto paraesternal fueron usadas para
localizartrastornos segmentarios de contractilidad. Se examinó el pericardio
en todas las ventanas siendo preferible la subcostal para detectar signos de
aumento de presiones intrapericárdicas (colapso diastólico del ventrículo
derecho, colapso sistólico de la aurícula derecha).Además se tuvo en
cuenta presencia de movimiento paradójico del septum interventricular
como signo de sobrecarga de presión ventricular derecha. En la vista
subcostal se realizó la medición del diámetro de la vena cava inferior a 2 cm
de la entrada a la aurícula derecha usando el modo M en reposo y en
24inspiración, se registró la expansibilidad o colapsabilidad dependiendo si el
paciente recibía o no soporte ventilatorio, respectivamente.
3. Ultrasonido abdominal: de acuerdo a protocolo FAST
(FocusedAssessmentwithSonography in Trauma) se evaluaron con
transductor curvilíneo de baja frecuencia los espacios hepato-renal
(Morrison), espleno-renal y perivesical en búsqueda de líquido libre en la
cavidad abdominal. Se evaluó el pericardio en la ecocardiografía enfocada.
4. Ultrasonido de compresión venosa: se evaluaron con transductor lineal las
venas femorales comunes a nivel del ligamento inguinal hasta su
bifurcación, y las venas poplíteas a nivel de fosa poplítea, en búsqueda de
trombos visibles o ausencia de compresibilidad en el modo bidimensional,
para considerar enfermedad tromboembólica venosa como causa de
choque.
De acuerdo a los hallazgos ultrasonográficos se clasificó el probable mecanismo
de choque (clasificación refrenciada en marco teórico) y se consignaron los
hallazgos en el formato de recolección de datos para cada paciente. Posterior a la
realización del protocolo de ultrasonografía, otro evaluador (investigador quién no
había realizado la evaluación ultrasonográfica) consignó los datos de identificación
y demográficos del paciente, datos clínicos (diagnóstico registrado en historia
clínica, antecedentes relevantes, signos vitales, saturación de O2 por oximetría,
presión venosa central, balance hídrico, gasto urinario) y paraclínicos (gasimetría
arterio-venosa, lactato). De contar con diagnóstico etiológico del choque al
momento de la evaluación, se consignaba inmediatamente, si no se contaba con
éste, se revisó de forma ulterior la historia clínica en registro digital para confirmar
el diagnóstico etiológico definitivo y clasificación definitiva del choque por el grupo
tratante.
Como información complementaria, se consignaron en el formato de recolección
de datos, los resultados de ecocardiograma transtorácico, en caso de haber sido
realizado al paciente. La decisión de solicitar el ecocardiograma realizado por un
cardiólogo ecocardiografista, estuvo a discreción del grupo tratante.
Los hallazgos ultrasonográficos no se comentaron con el médico tratante, ni se
tuvieron en cuenta para el manejo del paciente, excepto si se tratase de hallazgo
que amenazara agudamente la vida del paciente de no realizarse intervención
específica (neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco), caso en el cual se le
sugirió al tratante la consideración del diagnóstico para su confirmación por
técnicas estándar.
25Se registró la clasificación del mecanismo de choque por técnicas estándar
(ecocardiograma y/o angiografía coronaria para choque cardiogénico; hallazgos
clínicos, respuesta inflamatoria sistémica y cultivos para choque séptico o
distributivo; angiotomografía de tórax o gammagrafía de perfusión pulmonar para
embolia pulmonar, ecocardiografía o hallazgo intraoperatorio para derrame
pericárdico y taponamiento cardíaco, radiografía simple de tórax, tomografía de
torax o hallazgo operatorio para neumotórax a tensión o derrame pulmonar masivo
en choque obstructivo; endoscopia de vías digestivas y hallazgos clínicos para
choque hipovolémico/hemorrágico).
Materiales y equipos
Para la evaluación ultrasonográfica se utilizaron los equipos: SonoLine Adara
(Siemens Medical Solutions, EE.UU.) con transductores curvilíneo Cunvex
3.5C40S y linear 7.5L45S; y Vivid q (GE Healthcare, EE.UU.) con transductores
M4S de arreglo fásico sectorial y 8L de arreglo lineal. Teniendo en cuenta los
objetivos de estructuras a evaluar en el protocolo, se usaron únicamente los
modos bidimensional y M.
Análisis de datos
Se consignaron los resultados de las variables analizadas en una hoja de cálculo
usando el programa Excel 2010 (Microsoft Corporation, EE.UU.). Se realizó la
descripción de las variables demográficas, clínicas, de laboratorio y
ultrasonográficas; expresando las variables categóricas como frecuencias
absolutas y relativas, y las variables continuas se describieron usando medias
aritméticas y desviaciones estándar.
Para evaluar la concordancia se utilizó el estimativo kappa de concordancia con
intervalos de confianza del 95%, para su cálculo se utilizó el paquete estadístico
STATA SE 12.0 (StataCorp LP, EE.UU.).
26Resultados
Durante las visitas de recolección de datos realizadas de Octubre de 2012 a
Marzo de 2013, se identificaron 35 pacientes con diagnóstico de choque dentro de
las 24 horas previas al momento de la evaluación, 3 de los cuales se excluyeron
por mala ventana acústica transtorácica.
Se realizó el protocolo de evaluación ultrasonográfica de choque a 32 pacientes
en total, 16 mujeres y 16 hombres. La edad promedio de los pacientes evaluados
fue de 63.9 años (± 16.1). 29 de los 32 pacientes (90%) tenían algún tipo de
soporte vasoactivo o mecánico al momento de la evaluación, 18 pacientes (62%)
recibían norepinefrina, 10 (34%) dopamina, 8 (28%) dobutamina, 4 (14%)
levosimendan. 1 (3%) paciente recibía soporte mecánico con balón de
contrapulsación intraaórtico además del soporte vasoactivo.
24 de 32 (75%) pacientes recibían soporte ventilatorio.
Como causa de choque el diagnóstico más frecuente fue Infarto Agudo de
Miocardio (34%), seguido de Choque séptico (25%) y embolia pulmonar (16%).
Se incluyeron pacientes con menos de 24 horas de evolución de choque, la media
de duración de choque previo a la evaluación fue de 14 horas. El nivel de lactato
de todos los pacientes en promedio fue de 4.11 mmol/l, reflejando el estado de
hipoperfusión tisular. Otras características clínicas de los pacientes se presentan
en la Tabla 5.
Edad media en años 63.9 (DE=16.1)
Pacientes (n) 32
Hombres 16
Mujeres 16
FC media (latidos por minuto) 101.5 (DE = 13.9)
PAS media (mmHg) 111.8 (DE=30.7)
PAD media (mmHg) 61.5 (DE=16.8)
Tiempo en choque promedio (horas) 14.06
Soporte vasoactivo
Norepinefrina 18
Dopamina 10
Dobutamina 8
Levosimendan 4
Vasopresina 2
Adrenalina 2
Milrinone 1
BCIA 1
MCP 1
27Ventilación mécanica
Sin soporte
8
VMNI
4
Ventilación
20
Invasiva
Diagnó stico
Infarto Agudo de Miocardio 11
Falla cardíaca aguda 4
Derrame pericárdico + Taponamiento 2
Tromboembolismo Pulmonar 4
Embolismo graso 1
Sepsis 8
Neumonía 3
Infección Urinaria 2
Peritonitis 2
Infección de tejidos blandos 1
Hemorragia gastrointestinal 2
Hipotensión por medicamentos 1
Comorb ilidades
Ninguna 6
Hipertensión Arterial 10
EPOC 7
Enfermedad Coronaria 7
Falla cardíaca 5
Diabetes mellitus 4
Fibrilación auricular 3
Lactato prom edio (mmol/l) 4.11 ± 3.2
Choque Cardiogénico 5.24
Choque Distributivo 3.08
Choque Obstructivo 3.16
Choque Hipovolémico/Hemorrágico 2.8
Tabla 5. Características demográficas y clínicas de la población. FC: Frecuencia
Cardiaca, BCIA: Balón de Contrapulsación Intraaórtica, MCP: Marcapasos VMNI:
Ventilación Mecánica No Invasiva EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica
Correlación de mecanismo del choque: diagnóstico por ultrasonografía enfocada
Se realizó evaluación ultrasonográfica del choque de acuerdo al protocolo descrito
y según los hallazgos se clasificaron por mecanismo del choque así: 15
cardiogénicos, 6 distributivos, 7 obstructivos y 4 hipovolémicos/hemorrágicos. Se
compararon con los diagnósticos definitivos de acuerdo a lo registrado en la
historia clínica y los hallazgos paraclínicos diagnosticados por técnicas estándar.
28La correlación entre los pacientes clasificados en cada mecanismo de choque por
ambas técnicas se presenta en la tabla 6.
Diagnóstico Definitivo
Diagnóstico Hipovolémico/
Cardiogénico Distributivo Obstructivo Total
Ultrasonido Hemorrágico
Cardiogénico 14 1 0 0 15
Distributivo 0 6 0 0 6
Obstructivo 0 0 7 0 7
Hipovolémico/
0 1 0 3 4
Hemorrágico
Total 14 8 7 3 32
Tabla 6. Correlación diagnóstico ultrasonográfico vs diagnóstico definitivo:
Mecanismo del choque.
Teniendo en cuenta que se clasificaron de forma correcta 30 de los 32 casos. La
concordancia de la clasificación del choque entre el ultrasonido y las
técnicas estándar fue del 93.75%, con un índice kappa de 0.909 (IC 95% 0.86
– 0.95).
Evaluación de contractilidad ventricular y choque cardiogénico
De los 14 pacientes con choque cardiogénico, por el protocolo de ultrasonido
enfocado, se encontró disminución en la contractilidad en 14 (100%), 13 con
evidencia de disminución en la función sistólica del ventrículo izquierdo y uno con
disfunción ventricular derecha severa. Se realizó ecocardiograma por cardiología a
13 de los 14 pacientes (uno de los pacientes falleció antes del examen), todos
(13/13) con evidencia de disfunción sistólica. 10 de los 13 (76.9%) con disminución
objetiva de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI menor al 40%),
uno (7.6%) con disfunción severa del ventrículo derecho y 2 (15.3%) con FEVI
normal pero que cursaban con insuficiencia mitral severa, por lo que la FEVI pudo
estar sobreestimada, sin embargo en la descripción de los hallazgos de estos 2
últimos, se encontraron trastornos segmentarios de contractilidad.
13 de los 32 (40.6%) pacientes no tenían trastorno de la contractilidad, 13 de 13
(100%) con evidencia de contacto adecuado de la valva anterior de la válvula
mitral con el septum interventricular en la vista paraesternal eje largo. De éstos tan
solo 6 (46.1%) contaban con ecocardiograma, todos fueron reportados con FEVI >
50%.
Se identificaron 6 pacientes con disfunción sistólica severa por el protocolo de
ultrasonido enfocado, el ecocardiograma encontró FEVI < 35% en 5 de estos 6
(83.3%) pacientes y disfunción severa sistólica del ventrículo derecho en el
paciente restante (16.6%).
29En la evaluación del contacto de la valva anterior de la mitral con el septum
interventricular, se encontraron 18 pacientes con éste hallazgo y 14 pacientes sin
evidencia del mismo. De los 14 pacientes sin contacto mitral 12 (85.7%) tenían
reporte por ecocardiografía de FEVI < 40%, y 1 con prolapso de la válvula mitral.
Se realizó ecocardiograma oficial a 10 de los 18 pacientes con adecuado contacto
mitral, el 100% (n=10) de los cuales se reportó con FEVI > 50%.
En el protocolo se evaluó la presencia de signos de hiperdinamia del ventrículo
izquierdo, de los 32 pacientes evaluados, 10 (31.2%) presentaron éstos signos.
Ninguno de los pacientes con choque cardiogénico como diagnóstico final,
presentó éste hallazgo. Los pacientes que no tenían el hallazgo de hiperdinamia
del ventrículo izquierdo, incluyeron todos los pacientes con choque cardiogénico y
los pacientes con choque séptico o hipovolémico/hemorrágico que cursaban con
enfermedad coronaria asociada.
Al evaluar los trastornos focales de contractilidad por ultrasonido enfocado, se
encontraron 17 pacientes sin defecto focal y 15 pacientes con trastornos
segmentarios de contractilidad. De los 17 pacientes sin defecto focal, tan solo 9
(52.9%) tienen registro de ecocardiograma, que confirmaron ausencia de
trastornos segmentarios en el 89%(n=8), y un ecocardiograma reportó hipocinesia
generalizada con FEVI: 18% por lo que no se describió defecto focal específico. El
paciente mencionado fue clasificado con trastorno severo de la contractilidad en el
examen enfocado.
De los 15 pacientes con defectos focales, 14 contaron con ecocardiograma, 12 de
los cuales reportaron defectos focales de contractilidad, el 100% en la misma cara
descrita en la evaluación enfocada. 2 (14.2%) de los ecocardiogramas no
describieron la localización del defecto focal.
Evaluación del ventrículo derecho y choque obstructivo
Se detectó dilatación del ventrículo derecho (por aumento en la relación Ventrículo
derecho/Ventrículo izquierdo) en 7 pacientes. Se realizó ecocardiograma a 6,
confirmando en 5 de ellos (83%) la dilatación ventricular derecha.
De los 32 pacientes evaluados se identificaron 2 (6,2%) pacientes con
taponamiento cardíaco que explicaba el choque obstructivo. En los 2 pacientes se
confirmó por ecocardiografía la presencia de derrame pericárdico con signos de
aumento de la presión intrapericárdica.
La totalidad de los pacientes con choque obstructivo (n=7) fueron clasificados en
esa misma categoría por la exploración ultrasonográfica, 5 de los pacientes
correspondieron a embolia pulmonar (4 de etiología trombótica confirmada y 1 con
30embolismo graso), y 2 pacientes con taponamiento cardíaco por derrame
pericárdico de origen médico confirmado.
Vena cava inferior
Todos los pacientes con choque hipovolémico/hemorrágico (n=3) presentaron un
diámetro de la vena cava inferior en reposo menor a 2 cm, 2 de 3 (66.6%) con
colapsabilidad inspiratoria mayor al 50%. El paciente restante presentó un
diámetro inicial de 0.68 por lo que la medición de la colapsabilidad se hizo menos
precisa.
Choque distributivo
De los 8 pacientes con diagnóstico de choque distributivo, 6 (75%) presentaron
hallazgos de ventrículo izquierdo hiperdinámico, y los 2 restantes que no
presentaron hiperdinamia, estaban asociados a choque de características mixtas:
distributivo y cardiogénico.
31Discusión
La ultrasonografía enfocada ha demostrado poder ser realizada de manera
confiable y reproducible por personal con entrenamiento limitado, esto pone a
disposición inmediata del paciente la posibilidad de diagnosticar y en
consecuencia tratar condiciones que de otra manera tardarían precioso tiempo en
ser detectadas. Además de la posibilidad de aclarar situaciones clínicas bizarras,
monitorizar y titular el manejo de soporte hemodinámico.
El presente es, hasta lo mejor de nuestro conocimiento, el primer estudio que
intenta clasificar ultrasonográficamente el paciente con inestabilidad circulatoria y
choque a través de un protocolo definido para luego estimar la concordancia con
el mecanismo real del choque, basados en la alteración etiológica diagnosticada
por los medios estándar. La alta concordancia encontrada entre el mecanismo
diagnosticado ultrasonográficamente y el mecanismo final abre la puerta a la
utilidad clínica del entrenamiento masivo en este tipo de técnicas para médicos no
radiólogos no ecocardiografistas.
La concordancia encontrada en el presente trabajo es similar a la encontrada en
trabajos previos para cada uno de los aspectos evaluados en el protocolo, tales
como la función ventricular izquierda, presencia de derrame pericárdico y
disfunción ventricular derecha.
Dado que la estrategia usada fue una estimación de concordancia, esta se ve
afectada posiblemente por la prevalencia de los diagnósticos. En nuestro grupo de
pacientes se vio un predominio de choques de mecanismo cardiogénico; esto se
puede explicar dado que se recolectaron pacientes dentro de una institución
cardiovascular con alta frecuencia de patologías de este tipo. Consideramos que
el mecanismo epidemiológicamente predominante de choque en una institución
depende del perfil de pacientes que esta trate.
Se logró observar en el análisis descriptivo una concordancia entre los hallazgos
del examen enfocado y los hallazgos de la ecocardiografía oficial, especialmente
en cuanto a función ventricular izquierda y contractilidad segmentaria se trata,
además de un especialmente favorable desempeño para la evaluación cualitativa
del EPSS; cabe aclarar que el único paciente en quién esta estimación no fue
concordante con el reporte oficial de ecocardiografía sufría de un prolapso mitral
32agudo, patología en la que ya es conocido que este indicador no se correlaciona
con la función ventricular izquierda [23].
Es hasta el momento desconocido el efecto que el soporte cardiovascular
farmacológico y mecánico tenga sobre los hallazgos ultrasonográficos, sin
embargo a pesar de la ventana de tiempo y la presencia de soporte, el protocolo
empleado logró identificar adecuadamente los pacientes en quienes el principal
responsable de su estado de hipoperfusión era una bomba cardiaca incompetente.
Existe evidencia que sugiere una mayor efectividad en el diagnóstico
ultrasonográfico de las alteraciones circulatorias a medida que se realizan los
exámenes de manera más temprana, incluso siendo una diferencia de horas
importante en la capacidad de discernimiento [73]. Existen alteraciones que
pueden variar de forma importante con el tiempo, por esto es preciso realizar la
evaluación en el momento en el que el paciente se encuentra con inestabilidad
circulatoria, situación que puede explicar la discrepancia ecocardiográfica
encontrada en el caso del paciente con diagnóstico de embolia grasa en quien se
realizó el examen oficial 96 horas luego de la recuperación hemodinámica, sin
embargo los parámetros de monitoria invasiva dados por el catéter de arteria
pulmonar sugerían fuertemente la disfunción ventricular derecha (igualamiento de
la presión de oclusión arterial pulmonar y la presión venosa centralcon posterior
elevación desproporcionada de la presión venosa central, caída del índice de
trabajo ventricular derecho predominantemente e índice cardiaco de 1.1
L/min/m2).
Es de resaltar que representa una condición clínica y ultrasonográfica particular el
choque distributivo de origen séptico; si bien la fase temprana se comporta como
la mayoría de los choques de este origen, cerca del 40% de los casos de sépsis
grave y choque séptico se acompañan de disfunción miocárdica séptica o
cardiomopatía séptica[74], lo cuál implica un ascenso a una mortalidad promedio
del 70%[75]. Si bien los mecanismos fisiopatológicos descritos son múltiples, e
implican injuria miocárdica asociada a mediadores y señalizadores inflamatorios,
su identificación se ha relacionado siempre con la depresión ecocardiográfica de la
contractilidad ventricular izquierda y la fracción de eyección[76]. Clásicamente se
ha descrito este como un proceso reversible a medida que se disminuya la carga
inflamatoria y se apaga progresivamente el mecanismo fisiopatológico sistémico
de la sépsis; sin embargo en esta fase tardía el paciente podría comportarse
clínica y ultrasonográficamente como un paciente en choque cardiogénico. La
identificación del mecanismo primario del choque en este contexto puede ser
extremadamente difícil, siendo con mayor probabilidad identificado como un
choque mixto; considerando esta afirmación el diagnóstico puede no ser del todo
preciso sin embargo claramente es necesaria la identificación de la disfunción
33cardiaca en este punto para poder corregir una de las causas primordiales de la
hipoperfusión. Consideramos de suma relevancia clínica la evaluación
ultrasonográfica de los pacientes en sépsis y choque séptico [77], no sólamente
con el fin de detectar el mecanismo primario del choque, sino porque es altamente
relevante la detección del compromiso miocárdico como componente de su
inestabilidad, para así tratarlo agresivamente [78]. Creemos que la confusión
diagnóstica del mecanismo del choque puede no tener relevancia una vez se
conozca la condición y el resto de los datos clínicos, sin embargo la detección de
miocardiopatía séptica, la disfunción ventricular derecha y la hipovolemia relativa
pueden hacer la diferencia en las estrategias terapéuticas del paciente en choque
séptico.
Encontramos una baja prevalencia de choques de perfil
hipovolémico/hemorrágico, consideramos esto es causado por el hecho de la gran
proporción de población tomada en unidades de cuidados intensivos y el tiempo
promedio de recolección de los pacientes; además del criterio de exclusión de
pacientes con choque relacionado con un episodio de trauma. Es posible que la
primera intervención que cualquier paciente en choque reciba como parte de su
atención sea la administración de líquidos endovenosos, por esta razónes poco
probable que los individuos con hipovolemia como único mecanismo de choque se
mantengan inestables de forma prolongada o incluso que lleguen a las unidades
de cuidado intensivo. A pesar de esto los medidores de hipovolemia extrema
ultrasonográficos se desempeñaron satisfactoriamente en detectar los pacientes
con este mecanismo, los cuáles cursaban en su mayoría con sangrado digestivo;
la principal causa médica de este tipo de choque en las unidades de cuidado
crítico.
Llevando la aplicación del protocolo a la cama del paciente, consideramos
particularmente dos escenarios de extrema utilidad para la aplicación de estas
herramientas: En primer lugar consideramos uno de los hallazgos más
destacables del presente trabajo el hecho de haber detectado todos los casos de
choque obstructivo correctamente y que todos los que finalmente se clasificaron
como obstructivos fueron confirmados con diagnósticos etiológicos que
corresponden a este mecanismo (concordancia 100%). Los pacientes en choque
obstructivo de origen médico suelen tener mayor mortalidad explicada
principalmente por la baja tasa de sospecha asociada con este mecanismo, como
se sustentó previamente, gran parte de las embolias pulmonares fatales no son
detectadas clínicamente (todas las embolias pulmonares masivas como
diagnóstico principal de choque fueron detectadas como de mecanismo
obstructivo en el presente estudio, a dos se les encontró adicionalmente trombosis
venosa profunda proximal), agregando a la gravedad de la situación; este tipo de
34pacientes tienen una pobre respuesta al manejo de soporte y realmente las únicas
intervenciones que van a impactar de forma importante su pronóstico son aquellas
dirigidas a intervenir la causa primaria; estas intervenciones específicas no son
posibles de implementar si no se detecta que se está frente a un caso de choque
obstructivo, el ultrasonido enfocado exhibe características que denotan un
desempeño satisfactorio en términos de contribuir a este objetivo de forma
satisfactoria, reproducible y confiable, además de mejorar presumiblemente los
desenlaces dado que mejora inmensamente la disponibilidad del diagnóstico.
En segundo lugar consideramos otro reto diagnóstico a la clínica y a la evaluación
convencional los casos de choque mixto, si bien en el presente trabajo los dos
casos clasificados erróneamente se trataron de choques mixtos con el mecanismo
predominante no detectado satisfactoriamente, en ambos casos se enunciaron
correctamente cuáles eran los mecanismos implicados. Es posible que los
pacientes exhiban perfiles de choque mixto de forma más tardía en su evolución
que en las primeras 24 horas, lo que explicaría su baja prevalencia en nuestra
muestra. Sin embargo la posibilidad de clasificar correctamente los mecanismos
implicados en un choque mixto que ofrecerían las estrategias ultrasonográficas
podrían dar al clínico la posibilidad de titular sus estrategias de manejo
encaminadas a los desarreglos específicos del paciente y no realizar
intervenciones no dirigidas para soportar de forma inespecífica al paciente. El
ultrasonido enfocado le brinda al clínico la posibilidad de evaluar global y
fisiológicamente los mecanismos que influyen y se encuentran implicados en la
producción de la inestabilidad hemodinámica de cada paciente, y así no sólo
buscar sus causas sino titular el manejo hacia estos mecanismos y etiologías.
Consideramos que esto conlleva una utilidad clínica evidente paciente a paciente
que desafortunadamente es difícilmente cuantificable.
Es necesario realizar estudios con muestras mayores, que idealmente incluyan
pacientes muy tempranamente en el desarrollo del choque, así como pacientes en
fases más tardías. Intentando definir específicamente los patrones de oro, para
posteriormente realizar estudios concernientes a pruebas diagnósticas y estudios
de tratamiento modificado por prueba diagnóstica.
Finalmente, más allá de la alta concordancia encontrada en el diagnóstico del
mecanismo del choque temprano reportada en el presente trabajo. Consideramos
que la ultrasonografía enfocada en el paciente crítico, proveída por su grupo
tratante de forma inmediata es una estrategia que permite incrementar el poder
diagnóstico de la aproximación inicial, especialmente en diagnósticos
potencialmente ocultos y además permitirá a los médicos involucrados evaluar los
mecanismos implicados en la inestabilidad del paciente y titular la terapia en
tiempo real. Las técnicas de ultrasonido enfocado son una tendencia novedosa
35pero cada vez más creciente en el manejo de los pacientes críticamente enfermos,
tanto así que actualmente se dispone de lineamientos internacionales para el
entrenamiento del personal médico de las áreas críticas en formación en cuanto a
este tema se trata[79]. Acordes con esta tendencia la difusión y el entrenamiento
de este personal es primordial. Concluimos enunciando que en nuestra opinión el
ultrasonido enfocado debe considerarse una extensión del examen físico inicial y
rutinario del paciente críticamente enfermo.
36Consideraciones éticas
De acuerdo a lo establecido en el artículo 11 de la Resolución 008430 de 1993
respecto a la investigación en salud del Ministerio de Salud nacional, el protocolo
realizado se clasifica como investigación con riesgo mínimo, caso en el cual en
concordancia con lo consignado en el parágrafo primero del capítulo 1, se obtuvo
autorización para obtener el consentimiento informado sin registro escrito.
De haberse encontrar algún diagnóstico que amenace la vida del paciente sin
intervención específica urgente (neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco), se
le comunicó al médico tratante para considerar la confirmación del diagnóstico y
tomar las medidas pertinentes.
37Agradecimientos
En primer lugar a nuestros Padres, Madres y a nuestras familias; por la inmensa
ayuda y el apoyo invaluable e incondicional.
Al Dr Edgar Sánchez por su apoyo y la confianza depositada en nosotros.
Al Dr Jose Luís Díaz Gómez de la Cleveland Clinic y SCCM por su generoso e
imprescindible aporte en nuestro entrenamiento y el creer en nuestra humilde
iniciativa.
Al departamento de Medicina Interna y a la Facultad de Medicina de la Gloriosa
Universidad Nacional de Colombia, a quienes le debemos los 10 años de nuestra
formación tanto en pregrado como en posgrado. Y con ellos nuestro infinito
agradecimiento, pertenencia, orgullo y cariño.
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44Utilidad del Ultrasonido Enfocado en la Evaluación del
Choque en Pacientes Críticamente Enfermos
Anexo 1
Protocolo de Evaluación Ultrasonográfica Enfocada del
Choque
4546Utilidad del Ultrasonido Enfocado en la Evaluación del
Choque en Pacientes Críticamente Enfermos
Anexo 2
Certificaciones de Entrenamiento en Ultrasonido en el
Paciente Crítico
474849505152535455