Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
Autor: Camacho Duarte, Elva Yohanna
Asesor: López Cadena, Andrés Fernando (Thesis advisor)
Fecha: 2017-01-19
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción y objetivo: El cáncer de pene tiene una baja incidencia, rápida  progresión y alta tasa de mortalidad a corto y mediano plazo. Sin embargo, se puede  ofrecer un tratamiento curativo con cirugía del tumor primario y de la enfermedad  ganglionar cuando existe. Se ha intentado obtener herramientas que aproximen cada  vez más al diagnóstico real para lograr una selección más acertada del paciente que  realmente se beneficia del tratamiento. Buscamos con este trabajo evaluar factores  clínico-patológicos relacionados con el compromiso pélvico en esta entidad.  Materiales y métodos: Estudio descriptivo, transversal, con revisión retrospectiva  de historias clínicas de 47 pacientes correspondientes a 72 casos de linfadenectomía  inguinal en el Instituto Nacional de Cancerología entre 2008 y 2016 evaluando  características generales de la población y variables que puedan estar asociadas al  compromiso pélvico.  Resultados: La mayoría de los casos tenían un estadio tumoral T2(52.8%) y N2 (43.1%).  El grado histológico tumoral fue predominantemente grado 2(55.6%). La invasión  linfovascular del tumor primario se presentó justo en la mitad de los casos. La  linfadenectomía pélvica estuvo indicada en el 91.8% por 2 o más ganglios positivos en la  cirugía inguinal. De las 30 cirugías pélvicas realizadas, 17 de ellas (56.7%) fueron positivas  para compromiso tumoral.  Conclusión: Una clasificación tumoral mayor de T1b, la invasión linfovascular en el  tumor primario, y el compromiso en 2 o más ganglios en la linfadenectomía inguinal son  factores asociados con mayor riesgo de compromiso ganglionar pélvico en los pacientes  con cáncer de pene.

Factores Clínico-Patológicos Asociados a
Compromiso Pélvico En Cáncer De Pene
Elva Yohanna Camacho Duarte
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía – Unidad de Urología
Bogotá, Colombia
2016Factores Clínico-Patológicos Asociados A
Compromiso Pélvico En Cáncer De Pene
Elva Yohanna Camacho Duarte
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Urología
Director:
Dr. Wilfredo Donoso Donoso
Línea de investigación:
Urología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía – Unidad de Urología
Bogotá, Colombia
20164
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
______________________________________________________________________________
A mi esposo, incondicional compañero
de residencia.
A mi padre, estandarte y fuerza.
A Tati, por su apoyo permanente.
A José Luis, por ser motivación.
A mis profesores, ejemplo de vida.
A mis compañeros, animadores de
momentos difíciles
¡Lo logramos!RESUMEN
Introducción y objetivo: El cáncer de pene tiene una baja incidencia, rápida
progresión y alta tasa de mortalidad a corto y mediano plazo. Sin embargo, se puede
ofrecer un tratamiento curativo con cirugía del tumor primario y de la enfermedad
ganglionar cuando existe. Se ha intentado obtener herramientas que aproximen cada
vez más al diagnóstico real para lograr una selección más acertada del paciente que
realmente se beneficia del tratamiento. Buscamos con este trabajo evaluar factores
clínico-patológicos relacionados con el compromiso pélvico en esta entidad.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo, transversal, con revisión retrospectiva
de historias clínicas de 47 pacientes correspondientes a 72 casos de linfadenectomía
inguinal en el Instituto Nacional de Cancerología entre 2008 y 2016 evaluando
características generales de la población y variables que puedan estar asociadas al
compromiso pélvico.
Resultados: La mayoría de los casos tenían un estadio tumoral T2(52.8%) y N2 (43.1%).
El grado histológico tumoral fue predominantemente grado 2(55.6%). La invasión
linfovascular del tumor primario se presentó justo en la mitad de los casos. La
linfadenectomía pélvica estuvo indicada en el 91.8% por 2 o más ganglios positivos en la
cirugía inguinal. De las 30 cirugías pélvicas realizadas, 17 de ellas (56.7%) fueron positivas
para compromiso tumoral.
Conclusión: Una clasificación tumoral mayor de T1b, la invasión linfovascular en el
tumor primario, y el compromiso en 2 o más ganglios en la linfadenectomía inguinal son
factores asociados con mayor riesgo de compromiso ganglionar pélvico en los pacientes
con cáncer de pene.
Palabras clave: Escisión del ganglio linfático, neoplasias del pene, metástasis linfática,
metástasis pélvica, pene, carcinoma.6
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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ABSTRACT
Background: Penile cancer has a low incidence, rapid progression and high mortality
rate in the short and medium term. However, curative treatment with primary tumor
surgery and lymph node disease may be offered when it exists. Attempts have been
made to obtain tools that increasingly approximate the diagnosis to achieve a more
accurate selection of the patient who actually benefits from the treatment. The aim of
our study is to evaluate clinical-pathological factors related to pelvic involvement in
this patology.
Methods: A descriptive, cross-sectional study with a retrospective review of clinical
records of 47 patients corresponding to 72 cases of inguinal lymphadenectomy at the
National Cancer Institute between 2008 and 2016 evaluating general characteristics of
the population and variables that may be associated with pelvic involvement.
Results: The vast of cases had a tumor stage T2 (52.8%) and N2 (43.1%). Tumor grade
was predominantly grade 2 (55.6%). Lymphovascular invasion of the primary tumor
occurred in about half the cases. Pelvic lymphadenectomy was indicated in 91.8% by 2
or more positive nodes in inguinal surgery. 30 pelvic surgeries were performed, 17 of
them (56.7%) were positive for tumor involvement.
Conclusion: A tumor grade higher than T1b, lymphovascular invasion in the primary
tumor, and involvement in 2 or more lymph nodes in inguinal lymphadenectomy are
factors associated with an increased risk of pelvic lymph node involvement in patients
with penile cancer.
Key words: Lymph node excision, penile neoplasms, lymphatic metastasis, pelvic
metastasis, penis, carcinoma, penile disease, penile cancer.7
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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Contenido
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 9
1. CÁNCER DE PENE .................................................................................................................. 11
1.1 Epidemiología ............................................................................................................... 11
1.2 Historia Natural de la Enfermedad .............................................................................. 12
1.3 Diagnóstico ......................................................................................................................... 12
1.4 Clasificación ........................................................................................................................ 14
1.5 Tratamiento........................................................................................................................ 17
2. OBJETIVOS ............................................................................................................................ 22
2.1 Objetivo general ................................................................................................................. 22
2.2 Objetivos secundarios ........................................................................................................ 22
3. MÉTODOS ............................................................................................................................. 23
3.1 Diseño del estudio .............................................................................................................. 23
3.2 Tamaño de la muestra ....................................................................................................... 23
3.3 Criterios de inclusión .......................................................................................................... 23
3.4 Criterios de exclusión ......................................................................................................... 23
3.5 Definiciones ........................................................................................................................ 24
3.6 Análisis de datos ................................................................................................................. 24
4. RESULTADOS ............................................................................................................................ 25
5. DISCUSIÓN ............................................................................................................................... 30
6. CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 33
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................... 348
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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LISTA DE TABLAS
Tabla 0………………………………………………………………………………………………………….….16
Tabla 1………………………………………………………………………………………………………………25
Tabla 2 ……………………………………………………………………………………………………………..26
Tabla 3 ……………………………………………………………………………………………………………..27
Tabla 4 ……………………………………………………………………………………………………………..28
Tabla 5 ……………………………………………………………………………………………………………..299
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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INTRODUCCIÓN
El cáncer de pene es una entidad maligna con una incidencia que puede variar de
acuerdo a la práctica de la circuncisión, a los patrones de higiene, presencia o no de
fimosis, número de parejas sexuales, infección por el virus del papiloma humano,
exposición al tabaco entre otros factores, siendo baja en países desarrollados, pues se
produce con una frecuencia inferior a un caso por cada 100.000 habitantes por año [1]
[2]. Aunque el número de casos es un poco mayor en las regiones poco desarrolladas,
sigue siendo una patología poco frecuente a la cual se puede ofrecer un tratamiento
potencialmente curativo según lo que se conoce de la enfermedad. Sin embargo, ese
potencial curativo dependerá del estadio en el cual se trate al paciente dada su
progresión rápida y alta tasa de mortalidad a corto y mediano plazo, por lo que es
necesario establecer según el contexto epidemiológico y social las indicaciones de cada
uno de los eslabones de tratamiento para lograr mayores tasas de curación de acuerdo
a la estadificación de la enfermedad en el momento de la presentación.
Se ha reconocido ampliamente que el cáncer de pene tiene una ruta de diseminación
por niveles después del compromiso primario, el cual sigue el orden de drenaje linfático
de la región genital, llevando inicialmente a un compromiso de la región inguinal con
posterior infiltración de las cadenas ganglionares pélvicas. La presencia y el nivel
metastásico de la región inguinal son los factores pronósticos más importantes para la
supervivencia en los pacientes con cáncer de pene. Cuando existe enfermedad
ganglionar, el manejo quirúrgico debe llevarse a cabo dado que es el único tratamiento
que puede ser curativo, sin embargo, cada cirugía constituye no solo un riesgo al
beneficio sino también a la morbilidad por lo que se ha intentado permanentemente
buscar herramientas que nos aproximen con mayor certeza al diagnóstico para lograr10
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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una selección más acertada del paciente que realmente se beneficia de una intervención
quirúrgica.
Teniendo en cuenta la escasez de la literatura colombiana acerca de dicha enfermedad
dada por su baja incidencia de presentación, se busca con este trabajo evaluar
retrospectivamente algunas características de los pacientes con cáncer de pene en
nuestra población, las indicaciones dadas para la realización de cirugía pélvica la cual es
uno de los tratamientos quirúrgicos con intención curativa en enfermedad avanzada, y
evaluar factores clínico-patológicos relacionados con el compromiso pélvico en esta
entidad que ayuden a seleccionar de una manera más específica los pacientes que van a
obtener un beneficio real de una linfadenectomía pélvica.11
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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1. CÁNCER DE PENE
1.1 Epidemiología
El cáncer de pene representa del 0.4 al 0.6% de todas las neoplasias malignas entre
hombres de Estados Unidos y Europa, siendo una enfermedad infrecuente, con una
incidencia general menor de 1/100.000 hombres en Europa y Estados Unidos [1] [2],
aunque existen países en Europa con una incidencia de 1/100.000 [3]. En Sudamérica,
Asia sudoriental y África, tienen una mayor incidencia de cáncer de pene, representando
este el 1-2% de las enfermedades malignas en los hombres [3]. El cáncer de pene es
común en las regiones con una alta prevalencia de virus de papiloma humano [4], el cual
se relaciona con al menos un tercio de los casos. La incidencia de esta entidad aumenta
con la edad, teniendo un pico de presentación durante la sexta década de la vida, aunque
puede presentarse en hombres más jóvenes [5].
La incidencia del cáncer de pene varía según la práctica de la circuncisión, los patrones
de higiene, presencia o no de fimosis, número de parejas sexuales, infección por VPH,
exposición al tabaco entre otros factores [1]. La circuncisión elimina la fimosis presente
los pacientes con cáncer de pene constituyendo el factor de riesgo que permite la
producción eventualmente de cambios irritativos crónicos secundarios al esmegma, el
cual se ha propuesto como agente etiológico.
En Colombia no hay datos epidemiológicos acerca de la incidencia y/o prevalencia del
Cáncer de pene.12
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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1.2 Historia Natural de la Enfermedad
El cáncer de pene generalmente empieza con una pequeña lesión generalmente en el
glande que puede ser exofítica, plana o ulcerada. Inicialmente la lesión compromete el
epitelio y a medida que progresa infiltrará los cuerpos cavernosos y la uretra. La vía de
diseminación del cáncer de pene es la circulación linfática con su primera estación en los
ganglios inguinofemorales regionales superficiales inicialmente, pero pronto drenarán a
los profundos en esta misma área para luego involucrar a los ganglios pélvicos. Los
estudios con linfangiografía han demostrado que no hay un drenaje ipsilateral estricto
desde el pene hasta la región inguinal y que hay múltiples conexiones cruzadas en el
drenaje linfático en todos los niveles[6]. Hasta ahora no hay reporte de diseminación
metastásica cruzada de un lado inguinal al otro pélvico. El patrón histológico típico, en
la mayoría de los casos escamocelular, lleva con el tiempo a necrosis y sobreinfección
tanto de la lesión primaria como de las lesiones ganglionares. Las metástasis a distancia
que ocurren solo entre el 1-10% de los casos[7], se van a dar luego de un compromiso
ganglionar local completo comprometiendo principalmente pulmón, con menor
frecuencia hígado, hueso o cerebro. El cáncer de pene es una enfermedad que se
disemina de una forma ordenada por niveles como se ha descrito, lo cual hace que sea
muy inusual la presencia de metástasis a distancia sin un compromiso ganglionar local
inicial. Es una entidad de progresión relativamente rápida causando la muerte
aproximadamente en los dos años siguientes en pacientes no tratados.
1.3 Diagnóstico
El cáncer de pene se presenta usualmente como una lesión evidente, la mayoría de las
veces no dolorosa, con crecimiento verrucoso, exofítico o ulcerado que puede ocultarse13
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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tras una fimosis. Es una enfermedad que puede sufrir un retraso en el tratamiento no
solo por la demora en la consulta del paciente por vergüenza, miedo, ignorancia y/o
negligencia, sino también por dilación del médico en hacer un diagnóstico de una
patología infrecuente y repetidamente confundida con infecciones bacterianas y
micóticas en el pene que postergan la biopsia.
Generalmente la sobreinfección, la ausencia de respuesta a múltiples manejos médicos
prescritos e incluso autorecetados por el paciente y el mal olor es lo que conduce a la
consulta inicial. El examen físico debe incluir una palpación detallada que logre evaluar
de una forma aproximada la extensión local del tumor. La ecografía puede ayudar a dar
información acerca de la infiltración a los cuerpos cavernosos[8][9] o incluso puede
tenerse en cuenta la resonancia magnética con una erección inducida como ayuda
diagnóstica para definir la presencia de compromiso de los cuerpos cavernosos[10][11]
especialmente cuando el plan es un manejo conservador del pene.
Síntomas constitucionales como astenia, pérdida de peso, malestar general se presentan
con enfermedad avanzada y secundarios a la sobreinfección asociada, clínica que
también puede llevar a la consulta del paciente, siendo todo esto la razón que hace
infrecuente la sintomatología por enfermedad metastásica que ocurre tardíamente.
La confirmación del diagnóstico se logra mediante una biopsia que idealmente debe
informar acerca de la profundidad de la invasión, la presencia de invasión linfovascular,
el grado histológico, sin embargo, el objetivo principal de la biopsia es lograr el
diagnóstico histológico de malignidad para obtener un consentimiento informado que
permita un manejo quirúrgico radical. A partir del espécimen obtenido en cirugía se
deben describir estas características patológicas que pueden diferir con la biopsia hasta14
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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en el 30% de los casos[12] y que van a ser las que van a definir el pronóstico de la
enfermedad.
El examen físico de un paciente con diagnóstico de cáncer de pene debe incluir siempre
una palpación cuidadosa bilateral de la región inguinal. Si no hay ganglios linfáticos
palpables, la probabilidad de enfermedad micrometastásica es alrededor del 25%. En
general, los estudios imagenológicos no son útiles para buscar enfermedad ganglionar
en regiones inguinales clínicamente normales[13][14][15], aunque sí puede obtenerse
alguna utilidad de la ecografía en pacientes con un examen físico difícil como los
obesos[16]. Los estudios diagnósticos adicionales de los pacientes con ganglios
inguinales no palpables debe realizarse de acuerdo a los factores de riesgo (invasión
linfovascular, estadio del tumor primario y grado histológico)[17][18]
De acuerdo con la historia natural de la enfermedad del cáncer de pene, los estudios de
extensión en búsqueda de enfermedad metastásica se deben realizar en pacientes con
ganglios inguinales palpables[19] y comprenden la tomografía de abdomen y pelvis y la
radiografía de tórax para evaluar enfermedad metastásica pulmonar. El PET-CT es una
opción para identificar infiltración en ganglios pélvicos y metástasis a distancia[20].
1.4 Clasificación
TNM (2009 TNM clinical and pathological classification of penile cáncer)
El sistema de clasificación utilizado es el TNM del 2009. La clasificación clínica del tumor está
dada por los hallazgos al examen físico. La palpación de las regiones inguinales es la base
para la clasificación clínica de la enfermedad ganglionar, en conjunto con las imágenes
obtenidas para estudio de adenopatías pélvicas. Las metástasis son definidas según el
resultado de los estudios de extensión. La clasificación patológica es obtenida por el estudio15
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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histológico del tumor primario y del producto de linfadenectomía inguinal y/o pélvica.
Además el resultado de patología debe informar acerca del grado de diferenciación del
tumor primario el cual va a tener utilidad en el pronóstico y para definir el riesgo de
enfermedad ganglionar en pacientes sin adenopatías palpables al examen físico.16
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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Tabla 0. TNM (2009 TNM clinical and pathological classification of penile cáncer)[21]
Clasificación clínica
T - Tumor primario
Tx Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
Ta Carcinoma no invasivo
T1 Tumor invade tejido conectivo subepitelial
Tumor invade tejido conectivo subepitelial sin invasión linfovascular y no es
T1a
pobremente diferenciado ni indiferenciado (T1G1-2)
Tumor invade tejido conectivo subepitelial con invasión linfovascular o es
T1b
pobremente diferenciado o indiferenciado (T1G3-4)
T2 Tumor invade cuerpo espongioso y/o cuerpo cavernoso
T3 Tumor invade uretra
T4 Tumor invade otras estructuras adyacentes
N - Ganglios Linfáticos Regionales
Nx Ganglios linfáticos inguinales no pueden ser evaluados
N0 Ganglios linfáticos inguinales no visibles ni palpables
N1 Ganglio linfático inguinal palpable, móvil, unilateral
N2 Ganglio linfático inguinal múltiple unilateral o bilateral palpable móvil
N3 Masa inguinal fija o linfadenopatía pélvica, unilateral o bilateral
M - Metástasis a Distancia
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Clasificación Patológica
Las categorías pT corresponden a las categorías T clínicas. Las categorías pN son basadas en la
biopsia o en la pieza quirúrgica
pN - Ganglios linfáticos regionales
pNx Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
pN0 No hay metástasis en ganglios linfáticos regionales
pN1 Metástasis intranodal en un solo ganglio linfático inguinal
pN2 Metástasis en ganglios linfáticos inguinales múltiples o bilaterales
Metástasis en ganglios linfáticos pélvicos, unilateral o bilateral o extensión
pN3
extranodal de cualquier ganglio linfático con metástasis
pM - Metástasis a distancia
pM0 No hay metástasis a distancia
pM1 Metástasis a distancia
G - Grado histopatológico
Gx Grado de diferenciación no puede ser evaluado
G1 Bien diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3-4 Pobremente diferenciado/indiferenciado17
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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1.5 Tratamiento
1.5.1 Tumor primario
El manejo quirúrgico del tumor primario sigue siendo el patrón de oro en el tratamiento
definitivo del cáncer de pene. Las tasas de recurrencia oscilan entre el 0-8%. La cirugía
consiste en realizar una penectomía parcial o total dependiendo principalmente del
tamaño de la lesión. La recurrencia local tiene poco efecto sobre la supervivencia a largo
plazo por lo que se pueden preferir las estrategias conservadoras del pene en los casos
en que sea posible[22] lo cual va a tener un resultado favorable para el paciente en
términos funcionales y cosméticos siempre intentando lograr el objetivo de la cirugía
que es dejar márgenes quirúrgicos negativos, siendo 5 mm un margen oncológicamente
seguro[23]
Dentro de los tratamiento conservador está la circuncisión la cual puede ser por sí sola
curativa siempre que los márgenes quirúrgicos sean confirmados negativos por
histopatología. La glansectomía y circuncisión en conjunto que constituye otra opción
tienen una tasa más baja de recurrencia para el tratamiento de lesiones pequeñas,
alrededor del 2%[23].
Existen otras técnicas quirúrgicas también conservadoras pero con menor evidencia
como la cirugía micrográfica de Mohs en la cual los márgenes se toman de forma
geométrica alrededor de un cono de escisión. Los pocos trabajos realizados utilizando
está técnica han mostrado curación entre el 68% y 79% de los casos, con seguimientos
que van desde los 37 meses hasta los 5 años con tasas de recurrencia local de hasta 32%
y recurrencia ganglionar inguinal de 8%[24][25].18
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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En caso de diagnóstico histológico de carcinoma in situ, existen opciones médicas como
la quimioterapia tópica con imiquimod o 5 fluorouracilo (5-FU), ambos agentes con
toxicidad relativamente baja pero con eficacia limitada. Los estudios reportan
respuestas de hasta 57%[26]. Dadas las tasas altas de persistencia y recurrencia se
requiere una vigilancia estricta y a largo plazo de estos pacientes. Como alternativa
quirúrgica en caso de carcinoma in situ, esta el ‘resurfacing’ del glande que consiste en
una abrasión completa del epitelio del glande que se cubre posteriormente con un
injerto de piel; es una técnica con pocos estudios los cuales han demostrado
recurrencias locales solamente entre el 0 y el 6%[27][28]
1.5.2 Ganglios linfáticos regionales
El compromiso de los ganglios linfáticos inguinales es el factor pronóstico más
importante que va a afectar la supervivencia en pacientes con cáncer escamocelular de
pene. La linfadenectomía en este caso puede ser curativa dado que la biología del cáncer
de pene es tal, que tiene una etapa locorregional prolongada, antes de la diseminación
a distancia. Debido a la alta morbilidad que proporciona la cirugía inguinal, que puede
superar el beneficio especialmente en los pacientes sin adenomegalias palpables al
examen físico y en general sin sintomatología inguinal, la realización de linfadenectomía
ha sido discutida en lo concerniente a la selección adecuada de los pacientes frente a
una observación cuidadosa, el tipo de cirugía a realizar y las estrategias multimodales
para mejorar la supervivencia en los pacientes con enfermedad metastásica ganglionar
evidente dada por masas voluminosas.
El manejo de los ganglios linfáticos regionales depende de su estado. En los pacientes
con ganglios no palpables (cN0) la enfermedad micrometastásica puede ocurrir
aproximadamente en el 25% de los casos dependiendo de una estratificación de riesgo19
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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dada por el estadio y el grado del tumor primario, la presencia o ausencia de invasión
linfovascular en el tumor primario, la cual se ha propuesto dado que la estadificación de
la enfermedad ganglionar requiere un procedimiento invasivo porque las imágenes no
son fiables, dando falsos negativos en caso de ganglios linfáticos pequeños
micrometastásicos. Los nomogramas tampoco han resultado confiables para predecir el
compromiso ganglionar al igual que la citología por aspiración con aguja fina que
también excluye los casos de micrometástasis. Según esta estratificación del riesgo, los
tumores de bajo riesgo son las neoplasias superficiales (pTa, pTis). Los tumores pT1 son
un grupo heterogéneo, siendo de bajo riesgo si está bien diferenciado (pT1G1), riesgo
intermedio en caso de ser moderadamente diferenciado (pT1G2) o de alto riesgo en caso
de ser mal diferenciado (pT1G3) incluyendo en este grupo también todas las etapas
mayores a pT1G3[29]. La observación de los ganglios linfáticos inguinales conlleva el
riesgo de recidiva regional, lo cual afecta la supervivencia del paciente del 90% a menos
del 40% con y sin linfadenectomía temprana respectivamente; así que la vigilancia
puede recomendarse solo a pacientes de bajo riesgo, con claros signos de alarma y con
una adherencia adecuada al seguimiento[30].
Una de las opciones diagnósticas invasivas para pacientes con ganglios no palpables es
realizar una linfadenectomía inguinal modificada que consiste en la resección bilateral
de los ganglios superficiales y profundos de las zonas centrales y los dos cuadrantes
superiores de Daseler. Otra opción es la biopsia dinámica del ganglio centinela que se
basa en la teoría de que el drenaje linfático va inicialmente a uno o unos pocos ganglios
inguinales antes de lograr una diseminación completa de toda la región inguinal. Se
realiza una inyección de Tecnecio-99m alrededor del pene previo al procedimiento,
opcionalmente se inyecta azul de metileno también y mediante una gamma-sonda se
busca detectar de forma intraoperatoria el ganglio centinela que se logra en el 97% de
los casos.20
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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Los pacientes con ganglios linfáticos clínicamente positivos (cN1/cN2), tienen
enfermedad metastásica con mayor probabilidad al igual que los pacientes cN3 quienes
probablemente requieran tratamiento no solo con cirugía sino también quimioterapia
citorreductora. Cuando los ganglios inguinales son palpables pero persiste la duda del
compromiso tumoral se puede realizar una citología por aspiración con aguja fina guiada
por ecografía[32], pero en general, en los pacientes con ganglios positivos clínicamente
está indicada la linfadenectomía inguinal, cirugía que puede llevar a una morbilidad
significativa hasta en el 50% de los casos por el daño al drenaje linfático de los miembros
inferiores y una cicatrización difícil que puede incluir sobreinfección y necrosis en el sitio
operatorio[33].
En los pacientes con una estadificación clínica N3 siempre hay enfermedad metastásica
ganglionar por lo que siempre está indicada una linfadenectomía inguinal, sin embargo,
es un caso especial en el que se requiere una TAC abdominopélvica y de torax para
evaluar la extensión de la enfermedad hacia la pelvis y hacia el tórax. Tienen en general
un mal pronóstico con poca probabilidad de curación con el manejo quirúrgico que
puede resultar más destructivo que curativo, por lo que estos pacientes deben recibir
quimioterapia neoadyuvante antes de la linfadenectomía inguinal[34] [35].
1.5.3 Linfadenectomía pélvica
Esta cirugía está indicada en casos de compromiso pélvico clínico evidenciado por
imágenes o según la recomendación dada por la Guía Europea para cáncer de pene del
2016 que se basa en el resultado patológico de la linfadenectomía inguinal: dos o más
ganglios linfáticos positivos o un nódulo con extensión extranodal (pN3), recomendación
soportada por estudios que han mostrado hasta un 23% de compromiso pélvico en estos
casos[21][36][37]. Es una cirugía que puede realizarse simultáneamente con la
linfadenectomía inguinal o en un segundo tiempo quirúrgico después de una patología21
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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definitiva. La linfadenectomía pélvica como cualquier otro acto quirúrgico acarrea
riesgos que deben ser evaluados frente al beneficio oncológico real, dado que los
estudios han mostrado compromiso pélvico solo en un tercio de los pacientes con
indicación de esta cirugía según las recomendaciones actuales, por lo que se debe
continuar la búsqueda de factores de riesgo que logren con mayor precisión cada vez, la
predicción del compromiso metastásico ganglionar de la pelvis.22
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo general
Evaluar factores clínico-patológicos asociados al riesgo de compromiso ganglionar
pélvico en cáncer escamocelular de pene.
2.2 Objetivos secundarios
 Describir las características y los hallazgos patológicos de los pacientes llevados a
linfadenectomía inguinal en el Instituto Nacional de Cancerología.
 Evaluar las indicaciones de linfadenectomía pélvica en el Instituto Nacional de
Cancerología.
 Definir la correlación de lateralidad en compromiso pélvico con compromiso inguinal.23
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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3. MÉTODOS
3.1 Diseño del estudio
Estudio descriptivo, transversal, retrospectivo.
3.2 Tamaño de la muestra
Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes con cáncer de
pene llevados a linfadenectomía inguinal entre enero de 2008 y septiembre de 2016 en
el Instituto Nacional de Cancerología. Cada ingle fue tomada como un caso. Se obtuvo
al final 72 casos de linfadenectomía inguinal correspondientes con 47 pacientes que
cumplen los criterios de inclusión para el trabajo.
3.3 Criterios de inclusión
Pacientes con cáncer de pene llevados a linfadenectomía inguinal entre enero de 2008 y
septiembre de 2016.
3.4 Criterios de exclusión
Pacientes con datos incompletos en la historia clínica del INC.
Ausencia de reporte anatomo-patológico en el sistema del INC.24
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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3.5 Definiciones
 En los casos de realización de linfadenectomía pélvica siempre se realizó cirugía
bilateral independientemente del compromiso unilateral o bilateral en la
linfadenectomía inguinal.
 En todos los casos de ausencia de reporte de invasión linfovascular fueron tomados
como “sin invasión linfovascular” de común acuerdo con servicio de patología.
 Se tuvo en cuenta la Clasificación de grado histopatológico según el Joint Committee
on Cancer:
G1: Bien diferenciado
G2: Moderadamente diferenciado
G3: Mal diferenciado
G4: Indiferenciado
3.6 Análisis de datos
Se correlacionaron cada una de las características clínico-patológicas mediante la
utilización de tablas de frecuencia, medidas de tendencia central y dispersión, con
gráficas de acuerdo al tipo de variable, realizando así un análisis de datos en Microsoft
Excel 2015 para los factores asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene.25
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
______________________________________________________________________________
4. RESULTADOS
Se obtuvo un total de 47 pacientes correspondientes a 72 casos de linfadenectomía inguinal.
El rango de edad fue de 31 a 83 años con un promedio de 59.3 años. La mayoría de los casos
tenían un estadio tumoral T2 (52.8%), seguido en frecuencia por el estadio T3 (20.8%). No
hubo en esta serie casos estadificación T4. En cuanto a la clasificación clínica del estado
ganglionar, la mayor parte de los casos fueron clasificados como N2 (43.1%) y solo 5
pacientes como N0 (6,9%). Ningún paciente tuvo enfermedad metastásica a distancia por lo
que todos los casos están clasificados como M0 en este estudio. El grado histológico tumoral
fue predominantemente grado 2 (55.6%), seguido del grado 1 (36.1%). Solo hubo un caso
con clasificación histológica de grado tumoral 4 (1,4%). La invasión linfovascular del tumor
primario se presentó justo en la mitad de los casos (ver tabla 1).
Tabla 1. Características de la muestra
Total de pacientes 47
Total de Ingles 72
Edad promedio 59,3 (31-83)
pT
Ta 2 (2,8%)
T1a 11 (15,3%)
T1b 6 (8,3%)
T2 38 (52,8%)
T3 15 (20,8%)
T4 0 (0%)
cN
N0 5 (6,9%)
N1 16 (22,2%)
N2 31 (43,1%)
N3 20 (27,8%)
cM
M0 72 (100%)
M1 0 (0%)
Grado Histológico
G1 26 (36,1%)
G2 40 (55,6%)
G3 5 (6,9%)
G4 1 (1,4%)
Invasión linfovascular
Si 36 (50%)
No 36 (50%)26
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
______________________________________________________________________________
25 pacientes tuvieron indicación de linfadenectomía inguinal bilateral por lo cual
corresponden a 50 casos para nuestro trabajo, siendo la mayoría de los casos (53.2%).
El lado menos frecuente fue el derecho con 7 casos (14.9%). El compromiso ganglionar
obtenido en la linfadenectomía inguinal fue en la mayoría de los casos 2 o más ganglios
(61.1%); el 26.4% de los casos no tuvo ganglios con compromiso tumoral en la cirugía
inguinal. En promedio se resecaron 13.5 ganglios en cada caso. En nuestra institución
no se informa rutinariamente el compromiso del ganglio de Cloquet en el resultado de
patología probablemente porque el cirujano no envía una pieza quirúrgica rotulada
como tal, por lo que no tenemos información en la mayoría de los casos (84.7%) y solo
en 3 casos fue reportada como positivo (4.2%). La invasión extranodal estuvo presente
en la minoría de los casos (18.1%), mientras que el 55.6% no la presentaron (ver tabla 2).
Tabla 2. Linfadenectomía inguinal
Total de pacientes 47
Total de Ingles 72
Lateralidad
Única derecha 7 (14,9%)
Única izquierda 15 (31,9%)
Bilateral 25 (53,2%)
Compromiso ganglionar
0 ganglios 19 (26,4%)
1 ganglio 9 (12,5%)
≥2 ganglios 44 (61,1%)
Promedio ganglios resecados 13,5 (3-27)
Compromiso Cloquet
Si 3 (4,2%)
No 8 (11,1%)
Sin información 61 (84,7%)
Invasión extradodal
Si 13 (18,1%)
No 40 (55,6%)27
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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Tabla 3. Linfadenectomía Pélvica
Indicación 49
≥2 ganglios positivos 45 (91,8%)
Extensión extranodal 2 (4,1%)
Compromiso Cloquet 2 (4,1%)
Linfadenectomías realizadas 30 (61,2%)
Promedio ganglios resecados 31,1 (6-57)
Compromiso conglomerado
ganglionar 3 (10%)
Sin compromiso ganglionar 17 (56,7%)
Compromiso ganglionar 13 (43,3%)
Derecho 2 (15,4%)
Izquierdo 5 (38,5%)
Bilateral 6 (46,2%)
Linfadenectomías no realizadas 19 (37%)
Condición clínica del paciente 7 (36,8%)
No regreso del paciente 5 (26,3%)
En plan de programación 4 (21,1%)
Evidencia de metástasis 1 (5,3%)
Dificultad técnica quirúrgica 2 (10,5%)
En cuanto a los datos obtenidos de linfadenectomía pélvica indicada en 49 casos, el 91.8%
por 2 o más ganglios positivos en la cirugía inguinal, 2 de ellos con extensión extranodal y 2
con compromiso del cloquet, no todos fueron llevados a cirugía. Se realizaron 30
linfadenectomías pélvicas correspondientes al 61.2% de las indicadas principalmente porque
en la mayoría de los casos (36.8%) la condición clínica del paciente no permitió el manejo
quirúrgico, en otros casos (26.3%) el paciente no regresó a la institución por razón
desconocida (en la mayoría de los casos no tenemos conocimiento sobre la muerte del
paciente), 4 de estas linfadenectomías pélvicas indicadas estaban en plan de programación
de cirugía en el momento del cierre del estudio, en 1 paciente fue evidente la enfermedad
metastásica a distancia por lo que se cambió el plan de tratamiento a intención paliativa y 2
de las cirugías pélvicas indicadas no se lograron por dificultades técnicas durante el acto
quirúrgico, dadas principalmente por el hallazgo de una masa pétrea y fija comprometiendo28
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
______________________________________________________________________________
los vasos pélvicos. El promedio de ganglios resecados en la linfadenectomía pélvica fue de
31.1. De las 30 cirugías pélvicas realizadas 17 de ellas (56.7%) fueron positivas para
compromiso tumoral, siendo en la mayoría de los casos (46.2%) un compromiso bilateral
(ver tabla 3).
Se hizo una correlación de lateralidad del compromiso inguinal y pélvico encontrando
que de los pacientes con compromiso bilateral en la linfadenectomía inguinal 1 tuvo
compromiso derecho y 2 compromiso izquierdo en la cirugía pélvica, mientras que 5
correspondieron también con un compromiso bilateral en la pelvis. Hubo un caso de
compromiso pélvico contralateral con respecto a la linfadenectomía inguinal, con un
resultado positivo izquierdo en la pelvis de una cirugía indicada por compromiso inguinal
derecha (ver tabla 4).
Tabla 4. Correlación de lateralidad de compromiso inguinal y pélvico
L. Inguinal L. Pélvica Derecho Izquierdo Bilateral
Solo derecho (Ingles) 1 1 0
Solo Izquierdo (Ingles) 0 0 0
Bilateral (Pacientes) 1 2 5
El análisis muestra que tener una estadificación del tumor primario mayor o igual a T1b,
2 o más ganglios positivos en la linfadenectomía inguinal o invasión linfovascular en el
tumor son factores que aumentan el riesgo de compromiso pélvico en cáncer de pene.
No hubo un mayor riesgo de compromiso pélvico según el grado histológico tumoral, el
tamaño de los ganglios, la bilateralidad del compromiso o el compromiso tumoral (ver
tabla 5).29
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
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Tabla 5. Factores relacionados con
compromiso pélvico
Ganglios pélvicos positivos Ganglios pélvicos negativos
Compromiso extranodal 4/13 (30,8%) 5/17 (29,4%)
Compromiso inguinal bilateral 5/13 (38,5%) 6/17 (35,3%)
Invasión linfovascular 7/13 (53,8%) 8/17 (47,1%)
Estadificación tumoral
< T1b 1/13 (7,7%) 8/17 (47,1%)
≥ T1b 12/13 (92,3%) 8/17 (47,1%)
≥2 ganglios positivos 13/13 (100%) 14/17 (82,4%)
Grado histológico
Bien-moderadamente diferenciado 11/13 (84,6%) 17/17 (100%)
mal diferenciado - indiferenciado 2/13 (15,4%) 0/17 (0%)
Ganglios comprometidos ≥ 30 mm 5/13 (38,5%) 8/17 (47,1%)30
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
______________________________________________________________________________
5. DISCUSIÓN
Las indicaciones de linfadenectomía pélvica en pacientes con cáncer de pene siguen
siendo discutidas. Su realización se justifica actualmente en que aproximadamente del
20 al 25% de los pacientes con compromiso inguinal tienen compromiso pélvico, sin
embargo queda una proporción no despreciable de pacientes, (la mayoría) que podrían
ahorrarse esta cirugía pélvica. Lograr una adecuada estratificación del riesgo para
compromiso ganglionar pélvico representa una necesidad clínica. Los estudios
imagenológicos tienen una alta especificidad pero con una sensibilidad muy limitada. La
información clínica y patológica puede estar asociada al compromiso pélvico. Anne P.
Lont y colaboradores[39] reportaron en 2005 el grado histopatológico 3 o 4 y el
compromiso inguinal en dos o más ganglios como predictores el compromiso pélvico en
102 pacientes sometidos a linfadenectomía inguinal, lo cual es congruente con nuestros
resultados. Giovanni Lughezzani y colaboradores [40] mostraron en su trabajo
publicado en 2013 que los pacientes que realmente se benefician de una
linfadenectomía pélvica son aquellos con compromiso en 3 o más ganglios de la
patología inguinal obtenida, en casos de invasión extranodal y cuando hay un tamaño de
los ganglios inguinales mayor de 30 mm y que probablemente en los pacientes sin estos
tres factores podría evitarse la linfadenectomía pélvica, sin embargo; esto supone un
umbral más alto en cuando a la cantidad de ganglios positivos en la región inguinal que
disminuiría la cantidad de cirugías pélvicas innecesarias pero con el riesgo consecuente
de subtratamiento a algunos pacientes.
Kamran Zargar-Shoshtari y colaboradores[41], publicaron un trabajo en 2015 con el
objetivo de evaluar predictores de compromiso pélvico bilateral en cáncer de pene,
logrando reunir la revisión de 83 pacientes sometidos a linfadenectomía inguinal31
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
______________________________________________________________________________
bilateral de 4 instituciones europeas. 64 pacientes fueron sometidos a linfadenectomía
pélvica bilateral encontrando un 25% de casos con compromiso pélvico. Los factores
asociados que encontraron fueron incluso un límite mucho mayor en cuanto a la
cantidad de ganglios: 4 o más ganglios comprometidos en la linfadenectomía inguinal
bilateral.
Jian-Ye Liu y colaboradores[42] también buscaron evaluar predictores de compromiso
pélvico en cáncer de pene revisando 146 pacientes sometidos a linfadenectomía inguinal
bilateral y encontraron que los factores asociados a un mayor riesgo de compromiso
ganglionar en la pelvis fueron la invasión linfovascular, y el compromiso extranodal.
Por ser un centro de referencia nacional, nuestro trabajo tiene un buen número de casos,
en el que se confirma la importancia de la estadificación del tumor primario, el número
de ganglios positivos en la linfadenectomía inguinal y la invasión linfovascular como los
factores más importantes para predecir el riesgo de compromiso pélvico. Una de las
limitaciones consiste en que no se envía marcado de forma rutinaria el ganglio de
Cloquet que podría ser un factor clave en la predicción del compromiso pélvico. También
hubo unos pocos casos en los que el reporte de patología se dio como conglomerado
ganglionar sin realizar un conteo claro de los ganglios linfáticos. Un factor a tener en
cuenta en trabajos futuros podría ser el compromiso medido como densidad ganglionar
en la linfadenectomía inguinal. Fue muy llamativo encontrar en el trabajo un paciente
con compromiso pélvico contralateral al compromiso inguinal dado que no hay reportes
en la literatura que demuestren drenaje linfático cruzado desde la ingle hacia la pelvis,
lo cual podría ser también motivo de evaluación a futuro.32
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
______________________________________________________________________________
En definitiva, son todavía muy discutidas las indicaciones de linfadenectomía pélvica y
los factores asociados a compromiso en la pelvis y es probable que el umbral bajo de 2
ganglios positivos en la linfadenectomía inguinal sea una medida adecuada en aras de
lograr la curación en el 25% de pacientes que pueden beneficiarse de la cirugía pélvica,
sin embargo esto continuará resultando en un sobretratamiento para los pacientes que
no la requieren entretanto no se logre establecer con mayor especificidad los factores
que pronostiquen con mayor certeza la positividad de las cadenas ganglionares pélvicas.33
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
______________________________________________________________________________
6. CONCLUSIONES
El cáncer de pene es una entidad poco frecuente y aunque en nuestra institución se
diagnostica en un estadio avanzado, generalmente T2N2, en la mayoría de los casos no
hay metástasis sistémica por lo que pueden proponerse tratamientos con intención
curativa.
Las indicaciones de linfadenectomía pélvica en cáncer de pene en el Instituto Nacional
de Cancerología están dadas por los hallazgos patológicos de la linfadenectomía inguinal:
más de 2 ganglios comprometidos, extensión extranodal en al menos un ganglio o
compromiso del ganglio de Cloquet; sin embargo, debemos estandarizar estos
parámetros para lograr evaluar con mayor certeza los factores asociados con
compromiso pélvico, en especial la rotulación del ganglio de Cloquet durante el envío a
patología del espécimen quirúrgico y el recuento ganglionar y la medida de los nódulos
por parte de patología en el 100% de las piezas quirúrgicas.
Aunque no se ha demostrado en estudios previos, hemos encontrado en nuestro trabajo
un caso de compromiso pélvico contralateral en correlación al compromiso inguinal, lo
cual sugiere que el drenaje linfático desde la ingle hacia la pelvis podría tener cruces y
no ser estrictamente ipsilateral como lo hemos supuesto siempre, siendo esto un motivo
para futuras investigaciones.
Una clasificación tumoral mayor de T1b, la invasión linfovascular en el tumor primario, y
el compromiso en 2 o más ganglios en la linfadenectomía inguinal son definitivamente
factores asociados con mayor riesgo de compromiso ganglionar pélvico en los pacientes
con cáncer de pene.34
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
______________________________________________________________________________
BIBLIOGRAFÍA
[1] Misra S, Chaturvedi A, Misra NC. Penile carcinoma: a challenge for the developing world.
Lancet Oncol 2004; 5:240–7.
[2] Chaux A, Netto GJ, Rodríguez IM, Barreto JE, Oertell J, Ocampos S, et.al. Epidemiologic
profile, sexual history, pathologic features, and human papillomavirus status of 103 patients with
penile carcinoma. World J Urol, 2013. 31: 861.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22116602
[3] Cancer Incidence in Five Continents Vol. VIII. IARC Scientific Publication No. 155. Vol. Vol III.
2002, The International Agency for Research on Cancer, 150 cours Albert Thomas, 69372 Lyon
CEDEX 08, France.
[4] Backes DM, Kurman RJ, Pimenta JM, Smith JS. Systematic review of human
papillomavirus prevalence in invasive penile cáncer. Cancer Causes Control. 2009
May;20(4):449-57. doi: 10.1007/s10552-008-9276-9
[5] Barnholtz-Sloan JS, Maldonado JL, Pow-sang J, Giuliano AR. Incidence trends in primary
malignant penile cancer. Urol Oncol. 2007 Sep-Oct;25(5):361-7.
DOI:10.1016/j.urolonc.2006.08.029
[6] Cabanas RM. Anatomy and biopsy of the sentinel lymph nodes. Urol Clin North Am. 1992
May;19(2):267-76.
[7] Pettaway CA, Pagliaro L, Theodore C, Haas G. Treatment of visceral, unresectable, or
bulky/unresectable regional metastases of penile cancer. Urology. 2010 Aug;76(2 Suppl 1):S58-
65. doi: 10.1016/j.urology.2010.03.08235
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
______________________________________________________________________________
[8] Bertolotto M, Serafini G, Dogliotti L, Gandolfo N, Gandolfo NG, Belgrano M et.al.
Primary and secondary malignancies of the penis: ultrasound features. Abdom Imaging. 2005
Jan-Feb;30(1):108-12
[9] Lont AP, Besnard AP, Gallee MP, van Tinteren H, Horenblas S. A comparison of physical
examination and imaging in determining the extent of primary penile carcinoma. BJU Int. 2003
Apr;91(6):493-5
[10] Kayes O, Minhas S, Allen C, Hare C, Freeman A, Ralph D The role of magnetic resonance
imaging in the local staging of penile cancer. Eur Urol. 2007 May;51(5):1313-8; discussion 1318-
9. Epub 2006 Nov 13. DOI: 10.1016/j.eururo.2006.11.014
[11] Petralia G, Villa G, Scardino E, Zoffoli E, Renne G, de Cobelli O, et.al. Local staging of
penile cancer using magnetic resonance imaging with pharmacologically induced penile erection.
Radiol Med. 2008 Jun;113(4):517-28. doi: 10.1007/s11547-008-0273-6. Epub 2008 May 13.
DOI:10.1007/s11547-008-0273-6
[12] Velazquez EF, Barreto JE, Rodriguez I, Piris A, Cubilla AL. Limitations in the
interpretation of biopsies in patients with penile squamous cell carcinoma. Int J Surg
Pathol. 2004 Apr;12(2):139-46.
[13] Mueller-Lisse UG, Scher B, Scherr MK, Seitz M. Functional imaging in penile cancer:
PET/computed tomography, MRI, and sentinel lymph node biopsy. Curr Opin Urol. 2008
Jan;18(1):105-10. DOI:10.1097/MOU.0b013e3282f151fd
[14] Leijte JA, Graafland NM, Valdés Olmos RA, van Boven HH, Hoefnagel CA, Horenblas
S. Prospective evaluation of hybrid 18F-fluorodeoxyglucose positron emission
tomography/computed tomography in staging clinically node-negative patients with
penile carcinoma. BJU Int. 2009 Sep;104(5):640-4. doi: 10.1111/j.1464-410X.2009.08450
[15] Schlenker B, Scher B, Tiling R, Siegert S, Hungerhuber E, Gratzke C, Tilki D, et.al.
Detection of inguinal lymph node involvement in penile squamous cell carcinoma by 18F-
fluorodeoxyglucose PET/CT: a prospective single-center study. Urol Oncol. 2012 Jan-
Feb;30(1):55-9. doi: 10.1016/j.urolonc.2009.10.01236
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
______________________________________________________________________________
[16] Krishna RP, Sistla SC, Smile R, Krishnan R et.al. Sonography: an underutilized
diagnostic tool in the assessment of metastatic groin nodes. J Clin Ultrasound. 2008
May;36(4):212-7. DOI:10.1002/jcu.20420
[17] Alkatout I, Naumann CM, Hedderich J, Hegele A, Bolenz C, Jünemann KP, et.al.
Squamous cell carcinoma of the penis: predicting nodal metastases by histologic grade,
pattern of invasion and clinical examination. Urol Oncol. 2011 Nov-Dec;29(6):774-81.
doi: 10.1016/j.urolonc.2009.10.014
[18] Graafland NM, Lam W, Leijte JA, Yap T, Gallee MP, Corbishley C et.al. Prognostic
factors for occult inguinal lymph node involvement in penile carcinoma and assessment
of the high-risk EAU subgroup: a two-institution analysis of 342 clinically node-negative
patients. Eur Urol. 2010 Nov;58(5):742-7. doi: 10.1016/j.eururo.2010.08.015.
[19] Zhu Y, Zhang SL, Ye DW, Yao XD, Jiang ZX, Zhou XY. Predicting pelvic lymph node
metastases in penile cancer patients: a comparison of computed tomography, Cloquet’s
node, and disease burden of inguinal lymph nodes. Onkologie. 2008 Feb;31(1-2):37-41.
doi: 10.1159/0000112462
[20] Graafland NM, Leijte JA, Valdés RA, Hoefnagel CA, Teertstra HJ, Horenblas S.
Scanning with 18F-FDG-PET/CT for detection of pelvic nodal involvement in inguinal
node-positive penile carcinoma. Eur Urol. 2009 Aug;56(2):339-45. doi:
10.1016/j.eururo.2009.05.016
[21] Hakenberg O.W., Compérat E, Minhas S, Necchi A, Protzel C, Watkin N, EAU
guidelines on penile cáncer. European Association of Urology 2016.
http://uroweb.org/guideline/penile-cancer/
[22] Leijte JA, Kirrander P, Antonini N, Windahl T, Horenblas S. Recurrence patterns of
squamous cell carcinoma of the penis: recommendations for follow-up based on a two-
centre analysis of 700 patients. Eur Urol. 2008 Jul;54(1):161-8.
Doi:10.1016/j.eururo.2008.04.01637
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
______________________________________________________________________________
[23] Philippou P, Shabbir M, Malone P, Nigam R, Muneer A, Ralph DJ et.al. Conservative
surgery for squamous cell carcinoma of the penis: resection margins and long-term
oncological control. J Urol. 2012 Sep;188(3):803-8. doi: 10.1016/j.juro.2012.05.012
[24] Mohs FE, Snow SN, Larson PO. Mohs micrographic surgery for penile tumors. Urol
Clin North Am. 1992 May;19(2):291-304
[25] Shindel AW, Mann MW, Lev RY, Sengelmann R, Petersen J, Hruza GJ et.al. Mohs
micrographic surgery for penile cancer: management and long-term followup. J
Urol. 2007 Nov;178(5):1980-5. DOI:10.1016/j.juro.2007.07.039
[26] Alnajjar HM, Lam W, Bolgeri M, Rees RW, Perry MJ, Watkin NA. Treatment of
carcinoma in situ of the glans penis with topical chemotherapy agents. Eur Urol. 2012
Nov;62(5):923-8. doi: 10.1016/j.eururo.2012.02.052
[27] Hadway P, Corbishley CM, Watkin NA Total glans resurfacing for premalignant
lesions of the penis: initial outcome data. BJU Int. 2006 Sep;98(3):532-6.
DOI:10.1111/j.1464-410X.2006.06368.x
[28] Corbishley CM, Tinwell B, Kaul A, Ayres B, Watkin NA Glans resurfacing for
precancerous and superficially invasive carcinomas of the glans penis: Pathological
specimen handling and reporting. Semin Diagn Pathol. 2015 May;32(3):232-7.
doi:10.1053/j.semdp.2014.12.016
[29] Ornellas AA, Kinchin EW, Nóbrega BL, Wisnescky A, Koifman N, Quirino R. Surgical
treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: Brazilian National Cancer
Institute long-term experience. J Surg Oncol. 2008 May 1;97(6):487-95. doi:
10.1002/jso.20980
[30] Schlenker B, Tilki D, Gratzke C, Seitz M, Reich O, Schneede P, et.al. Intermediate-
differentiated invasive (pT1 G2) penile cancer—oncological outcome and follow-up. Urol
Oncol. 2011 Nov-Dec;29(6):782-7. doi: 10.1016/j.urolonc.2009.08.02238
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
______________________________________________________________________________
[31] Lam W, Alnajjar HM, La-Touche S, Perry M, Sharma D, Corbishley C, et.al. Dynamic
Sentinel Lymph Node Biopsy in Patients with Invasive Squamous Cell Carcinoma of the
Penis: A Prospective Study of the Long-Term Outcome of 500 Inguinal Basins Assessed at
a Single Institution. Eur Urol. 2013 Apr;63(4):657-63. doi: 10.1016/j.eururo.2012.10.035
[32] Saisorn I, Lawrentschuk N, Leewansangtong S, Bolton DM. Fine-needle aspiration
cytology predicts inguinal lymph node metastasis without antibiotic pretreatment in
penile carcinoma. BJU Int. 2006 Jun;97(6):1225-8. DOI:10.1111/j.1464-
410X.2006.06159.x
[33] Stuiver MM, Djajadiningrat RS, Graafland NM, Vincent AD, Lucas C, Horenblas S.
Early wound complications after inguinal lymphadenectomy in penile cancer: a historical
cohort study and risk-factor analysis. Eur Urol. 2013 Sep;64(3):486-92.
doi:10.1016/j.eururo.2013.02.037
[34] Pizzocaro G, Piva L. Adjuvant and neoadjuvant vincristine, bleomycin, and
methotrexate for inguinal metastases from squamous cell carcinoma of the penis. Acta
Oncol. 1988;27(6b):823-4.
[35] Bermejo C, Busby JE, Spiess PE, Heller L, Pagliaro LC, Pettaway CA. Neoadjuvant
chemotherapy followed by aggressive surgical consolidation for metastatic penile
squamous cell carcinoma. J Urol. 2007 Apr;177(4):1335-8.
DOI:10.1016/j.juro.2006.11.038
[36] Lughezzani G, Catanzaro M, Torelli T, Piva L, Biasoni D, Stagni S. The relationship
between characteristics of inguinal lymph nodes and pelvic lymph node involvement in
penile squamous cell carcinoma: a single institution experience. J Urol. 2014
Apr;191(4):977-82. doi: 10.1016/j.juro.2013.10.140
[37] Graafland NM, van Boven HH, van Werkhoven E, Moonen LM, Horenblas S.
Prognostic significance of extranodal extension in patients with pathological node
positive penile carcinoma. J Urol. 2010 Oct;184(4):1347-53. doi:
10.1016/j.juro.2010.06.01639
Factores clínico-patológicos asociados a compromiso pélvico en cáncer de pene
______________________________________________________________________________
[38] Graafland NM, Teertstra HJ, Besnard AP, van Boven HH, Horenblas S. Identification
of high risk pathological node positive penile carcinoma: value of preoperative
computerized tomography imaging. J Urol. 2011 Mar;185(3):881-7.
doi:10.1016/j.juro.2010.10.058
[39] Lont AP, Kroon BK, Gallee MP, van Tinteren H, Moonen LM, Horenblas S. Pelvic
Lymph Node Dissection for Penile Carcinoma: Extent of Inguinal Lymph Node
Involvement as an Indicator for Pelvic Lymph Node Involvement and Survival. J
Urol. 2007 Mar;177(3):947-52; discussion 952. DOI:10.1016/j.juro.2006.10.060
[40] Lughezzani G, Catanzaro M, Torelli T, Piva L, Biasoni D, Stagni S, et.al. The
Relationship between Characteristics of Inguinal Lymph Nodes and Pelvic Lymph Node
Involvement in Penile Squamous Cell Carcinoma: A Single Institution Experience. J
Urol. 2014 Apr;191(4):977-82. doi: 10.1016/j.juro.2013.10.140
[41] Zargar-Shoshtari K, Djajadiningrat R, Sharma P, Catanzaro M, Zhu Y, Nicolai N, et.al.
Establishing Criteria for Bilateral Pelvic Lymph Node Dissection in the Management of
Penile Cancer: Lessons Learned from an International Multicenter Collaboration. J
Urol. 2015 Sep;194(3):696-701. doi: 10.1016/j.juro.2015.03.090
[42] Liu JY, Li YH, Zhang ZL, Yao K, Ye YL, Xie D. The risk factors for the presence of pelvic
lymph node metástasis in penile squamous cell carcinoma patients with inguinal lymph
node dissection. World J Urol. 2013 Dec;31(6):1519-24. doi: 10.1007/s00345-013-10244