Caracterización de la impulsividad medida con la escala de impulsividad de Barrat (BIS-11) en una muestra de  pacientes colombianos con  enfermedad de Huntington
Autor: Rodríguez Álvarez, Carolina
Asesor: Vasquez Hoyos, Pablo (Thesis advisor)
Fecha: 2017-01-27
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Las manifestaciones cognitivas y los cambios de comportamiento ocurren en pacientes con enfermedad de Huntington portadores de la mutación pero no diagnosticados por ausencia de síntomas motores, empeoran la independencia y la calidad de vida. La impulsividad es un aspecto importante del comportamiento que influye en diferentes aspectos de la conducta.  Objetivos: Describir la impulsividad en pacientes con enfermedad de Huntington, correlacionar la impulsividad con la magnitud de la carga genética y de los síntomas motores, comparar los niveles de impulsividad entre pacientes sintomáticos y portadores asintomáticos y describir la relación entre impulsividad, depresión y riesgo de suicidio.  Metodología: Se llevó a cabo un estudio analítico de corte transversal. Se incluyeron pacientes adultos con diagnóstico genético de enfermedad de Huntington, que autorizaran participar en el estudio. Se recolectaron datos acerca de la impulsividad y capacidad de inhibición, síntomas depresivos y de suicidio, examen cognitivo y motor y número de tripletas CAG en el cromosoma 4.   Resultados: Se estudiaron 25 pacientes con edad promedio de 43,96 años. La edad promedio del inicio de los síntomas fue de 38,6 años. Los pacientes procedieron de diferentes lugares de la geografía nacional y el 72% fueron hombres. Más de la mitad de los pacientes se declaraban asintomáticos. No se encontraron diferencias en la impulsividad entre sintomáticos vs asintomáticos. De acuerdo con la escala BIS-11, el 32% de los pacientes fueron impulsivos. El promedio de puntaje para el test de Hayling fue 18,9 (DE 13,42). El 40% de los pacientes tuvieron bajo riesgo y el 8% alto riesgo de suicidio. Se observó una correlación positiva leve entre la carga genética y la escala BIS- 11 y una correlación positiva fuerte y significativa entre la UHDRS y el Hayling (p=0,0067), así como entre la depresión y la impulsividad medida con BIS-11 (p=0,0001).  Conclusiones: Este estudio exploró la relación de los cambios neuropsiquiátricos con los síntomas motores y la carga genética. La mitad de los pacientes evaluados carecían de un diagnóstico clínico a pesar de las anormalidades genéticas compatibles con la enfermedad. Cerca de dos tercios de los pacientes evaluados no recibían ningún tratamiento farmacológico. Además, los pacientes tuvieron hallazgos de impulsividad, síntomas motores, depresión y cambios cognitivos aunque se declararan asintomáticos.  Palabras clave: Enfermedad de Huntington, impulsividad, tripletas CAG, escala UHDRS, suicidio, depresión.

Caracterización de la impulsividad
medida con la escala de impulsividad
de Barrat (BIS-11) en una muestra de
pacientes colombianos con
enfermedad de Huntington
Carolina Rodríguez Álvarez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Unidad de Neurología
Bogotá, Colombia
2016Caracterización de la impulsividad
medida con la escala de impulsividad
de Barrat (BIS-11) en una muestra de
pacientes colombianos con
enfermedad de Huntington
Carolina Rodríguez Álvarez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Neuróloga Clínica
Director:
William Fernández, MD
Co-investigadores :
Simón Cárdenas, MD; Natalia Ospina, MD, Eduar Herrera, MSc.
Línea de Investigación:
Movimientos Anormales
Grupo de Investigación:
Grupo de investigación en Neurociencias
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Unidad de Neurología
Bogotá, Colombia
2016A mis maestros, compañeros y pacientes que
me enseñaron los valores humanos más
valiosos.
A mi país y su gente, que por igual me
motiva y me duele.Agradecimientos
Agradezco en primer lugar al grupo de Movimientos Anormales, que contribuyó a mi
formación desde el pregrado, y me permitió acercarme a la población con enfermedad de
Huntington en el posgrado, en circunstancias que probablemente no habrían sido
posibles en ningún otro lugar. Al Doctor William Fernández, director del grupo, por su
entusiasmo permanente en trasmitirnos sus experiencias acerca las manifestaciones
clínicas y el contexto humano detrás de cada individuo afectado.
A mis compañeros de la residencia, por estar siempre dispuestos a colaborarme, y por
haberme permitido embarcarme con ellos en estos viajes de conocimiento.
Especialmente a Simón Cárdenas, co-investigador y amigo incondicional de quien obtuve
siempre apoyo para la realización de este trabajo. Agradezco también a todos los
colegas que aportaron datos que permitieron contactar más pacientes, en medio de la
tarea difícil de reclutar la muestra calculada.
Mi agradecimiento más profundo y difícil de expresar, a los pacientes y familias que
participaron en el estudio, y también a todos aquellos que no accedieron a participar,
pues cada uno, con su modo de sobrellevar el drama de esta enfermedad, me permitió
aprender algo de lo que está escrito y lo que no.Resumen IX
Resumen
Introducción: Las manifestaciones cognitivas y los cambios de comportamiento ocurren
en pacientes con enfermedad de Huntington portadores de la mutación pero no
diagnosticados por ausencia de síntomas motores, empeoran la independencia y la
calidad de vida. La impulsividad es un aspecto importante del comportamiento que
influye en diferentes aspectos de la conducta.
Objetivos: Describir la impulsividad en pacientes con enfermedad de Huntington,
correlacionar la impulsividad con la magnitud de la carga genética y de los síntomas
motores, comparar los niveles de impulsividad entre pacientes sintomáticos y portadores
asintomáticos y describir la relación entre impulsividad, depresión y riesgo de suicidio.
Metodología: Se llevó a cabo un estudio analítico de corte transversal. Se incluyeron
pacientes adultos con diagnóstico genético de enfermedad de Huntington, que
autorizaran participar en el estudio. Se recolectaron datos acerca de la impulsividad y
capacidad de inhibición, síntomas depresivos y de suicidio, examen cognitivo y motor y
número de tripletas CAG en el cromosoma 4.
Resultados: Se estudiaron 25 pacientes con edad promedio de 43,96 años. La edad
promedio del inicio de los síntomas fue de 38,6 años. Los pacientes procedieron de
diferentes lugares de la geografía nacional y el 72% fueron hombres. Más de la mitad de
los pacientes se declaraban asintomáticos. No se encontraron diferencias en la
impulsividad entre sintomáticos vs asintomáticos. De acuerdo con la escala BIS-11, el
32% de los pacientes fueron impulsivos. El promedio de puntaje para el test de Hayling
fue 18,9 (DE 13,42). El 40% de los pacientes tuvieron bajo riesgo y el 8% alto riesgo de
suicidio. Se observó una correlación positiva leve entre la carga genética y la escala BIS-
11 y una correlación positiva fuerte y significativa entre la UHDRS y el Hayling
(p=0,0067), así como entre la depresión y la impulsividad medida con BIS-11 (p=0,0001).X Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
Conclusiones: Este estudio exploró la relación de los cambios neuropsiquiátricos con los
síntomas motores y la carga genética. La mitad de los pacientes evaluados carecían de
un diagnóstico clínico a pesar de las anormalidades genéticas compatibles con la
enfermedad. Cerca de dos tercios de los pacientes evaluados no recibían ningún
tratamiento farmacológico. Además, los pacientes tuvieron hallazgos de impulsividad,
síntomas motores, depresión y cambios cognitivos aunque se declararan asintomáticos.
Palabras clave: Enfermedad de Huntington, impulsividad, tripletas CAG, escala UHDRS,
suicidio, depresión.Abstract XI
Abstract
Introduction: Cognitive manifestations and behavioral changes occur in patients with
Huntington's disease who are mutation carriers but undiagnosed due to absence of motor
symptoms, this issues worsen independence and quality of life. Impulsiveness is an
important aspect of behavior as it influences different aspects of daily living.
Objectives: To describe impulsivity in patients with Huntington's disease, correlate
impulsivity with the magnitude of the genetic load and motor symptoms, compare the
levels of impulsivity between symptomatic patients and asymptomatic carriers and
describe the relationship between impulsivity, depression and suicide risk.
Methods: An analytical cross-sectional study was carried out. We included adult patients
with genetic diagnosis of Huntington's disease, who authorized participation. Data on
impulsivity and inhibition capacity, depressive and suicidal symptoms, cognitive and
motor examination, and number of CAG triplets on chromosome 4 were collected.
Results: We studied 25 patients with an average age of 43.96 years. The mean age at
onset of symptoms was 38.6 years. The patients came from different places in the
country and 72% were men. More than half of the patients declared themselves
asymptomatic. There were no differences in impulsivity between symptomatic vs
asymptomatic. According to the BIS-11 scale, 32% of patients were impulsive. The
average score for the Hayling test was 18.9 (SD 13.42). 40% of patients had low risk and
8% had high risk of suicide. There was a slight positive correlation between genetic load
and BIS-11 scale and a strong and significant positive correlation between UHDRS and
Hayling (p = 0.0067), as well as between depression and impulsivity measured with BIS-
11 (P = 0.0001).
Conclusions: This study explored the relationship of neuropsychiatric changes with motor
symptoms and genetic load. Half of the patients evaluated lacked a clinical diagnosisXII Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
despite having genetic abnormalities compatible with the disease. About two thirds of the
patients evaluated did not receive any pharmacological treatment. In addition, the
patients had findings of impulsivity, motor symptoms, depression and cognitive changes
although they declared themselves asymptomatic.
Keywords: Huntington's disease, impulsivity, CAG triplets, UHDRS scale, suicide,
depression.Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ..........................................................................................................................IX
Abstract ............................................................................................................................XI
Lista de figuras ..............................................................................................................XV
Lista de tablas ...............................................................................................................XVI
Introducción ......................................................................................................................1
1. Enfermedad de Huntington ..........................................................................................3
1.1 Epidemiología....................................................................................................3
1.1.1 Epidemiología en Colombia y Latinoamérica .....................................4
1.2 Manifestaciones clínicas ...................................................................................4
1.2.1 Generalidades ....................................................................................4
1.2.2 Historia natural de la enfermedad ......................................................5
1.2.3 Diagnóstico ........................................................................................8
1.3 Fisiopatología y mecanismos moleculares .......................................................9
1.3.1 Biomarcadores .................................................................................10
2. Manifestaciones neuropsiquiátricas de la enfermedad de Huntington .................11
2.1 Generalidades .................................................................................................11
2.2 Deterioro cognitivo ..........................................................................................12
2.3 Síntomas psiquiátricos: afecto y comportamiento ..........................................15
2.3.1 Depresión .........................................................................................17
2.3.2 Apatía ...............................................................................................17
2.4 Suicidio en la enfermedad de Huntington .......................................................18
3. Impulsividad ................................................................................................................21
3.1 Definición ........................................................................................................21
3.2 Escala de Barrat: Constructo para el estudio de la impulsividad ....................22
3.3 Hayling test y evaluación de las funciones cognitivas ....................................23
4. Metodología y resultados ..........................................................................................27
4.1 Objetivos .........................................................................................................27
4.1.1 Objetivo primario ..............................................................................27XIV Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington Título de la tesis o trabajo de investigación
4.1.2 Objetivos secundarios ......................................................................27
4.2 Metodología ....................................................................................................27
4.3 Consideraciones éticas ...................................................................................29
4.4 Resultados ......................................................................................................30
4.5 Discusión ........................................................................................................38
5. Conclusiones y recomendaciones ............................................................................47
5.1 Conclusiones ..............................................................................................................47
5.2 Recomendaciones ......................................................................................................48
A. Anexo 1: Formato de recolección de datos .............................................................49
B. Anexo 2: Consentimiento Informado .......................................................................57
C. Anexo 3: Formato difundido para invitar a remitir pacientes para el
estudio..............................................................................................................................61
D. Anexo 4. Resultados de las pruebas genéticas procesadas en el Instituto de
Genética –Universidad Nacional ...................................................................................62
Bibliografía ......................................................................................................................69Contenido XV
Lista de figuras
Pág.
Figura 1.1. Historia natural de la enfermedad de Huntington..…. ……………….……....…6
Figura 2.1: Circuito frontal córtico-estriatal prototípico………………………………..........12
Figura 2.2. La imagen de la izquierda muestra las curvas ajustadas (basadas en un
modelo ajustado por regresión de efectos mixtos lineales) de la prueba de Dígito-Símbolo
por año para los grupos de progresión (Control, baja probabilidad de diagnóstico en el
futuro cercano, probabilidad media y probabilidad alta)…….............................................14
Figura 4.1. Marco muestral y distribución de los sujetos incluidos según su estado de
sintomáticos o asintomáticos y con o sin
diagnóstico…………………………………………………………………………………….... 31
Figura 4.2. Diagrama de barras y bigotes que muestra la relación entre la edad actual, la
edad de inicio de los síntomas y la edad del diagnóstico de los pacientes
estudiados……………………………………………….………………………………………. 32
Figura 4.3. Distribución de los pacientes valorados según su procedencia…..….……... 32
Figura 4.4: Diagrama de torta dentro de torta, que muestra la distribución de los
pacientes según si recibieron o no tratamiento con fármacos y dentro del grupo tratado,
qué tipo de fármaco. ……………………………………………………………………….….. 33
Figura 4.5. Representación gráfica del lapso de tiempo entre la edad promedio de inicio
de los síntomas y la edad promedio de diagnóstico…………………………………..……. 40
Figura 4.6. Mapa de Colombia donde se señalan los departamentos que aportaron
sujetos con enfermedad de Huntington…………………………………………………...…. 41Contenido XVI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4.1. Características demográficas y clínicas de la muestra estudiada…............... 35
Tabla 4.2. Promedios y desviaciones estándar para las variables evaluadas…............. 36
Tabla 4.3. Índices de correlación de Pearson.................................................................. 37
Tabla 4.4. Asociaciones mediante chi cuadrado .................................……..................... 37Introducción
La enfermedad de Huntington es una enfermedad neurodegenerativa con
manifestaciones motoras, cognitivas y cambios de comportamiento. Tiene un patrón de
herencia autosómico dominante y se caracteriza por la expansión de tripletas CAG en el
cromosoma 4. Las manifestaciones hiperquinéticas de la enfermedad están ampliamente
descritas. Por el contrario, las manifestaciones cognitivas, los cambios de personalidad y
comportamiento se describen de forma frecuente, pero no específica. La impulsividad es
un aspecto importante del comportamiento dado que influye en la conducta, las
decisiones a corto y largo plazo, y los rasgos de personalidad.
No existen descripciones formales acerca de la impulsividad en pacientes con
enfermedad de Huntington. Tampoco se conoce la relación de este síntoma con la
gravedad de los signos motores de la enfermedad o con la magnitud de la expansión de
las tripletas CAG en el cromosoma 4. Las manifestaciones cognitivas y del
comportamiento se han descrito como parte de la fase preclínica de la enfermedad de
Huntington, e incluso como manifestación única en pacientes con expansión anormal de
tripletas sin síntomas motores.
En su descripción inicial de la enfermedad, George Huntington describió la tendencia al
suicidio en las personas que padecían la enfermedad. Históricamente se ha especulado
acerca de los motivos que conducen al suicidio en esta población, y se ha percibido la
importancia de detectar los factores que predisponen al mismo. No se conoce si existe
una relación entre la conducta impulsiva y el suicidio. El conocimiento acerca de la
impulsividad y su relación con conductas de riesgo en los pacientes con enfermedad de
Huntington es importante para adoptar medidas de seguimiento clínico, elaborar
estrategias de prevención y para anticipar desenlaces no deseados.2 Introducción
En Colombia, existen nichos de poblaciones afectadas en donde la transmisión de la
enfermedad es elevada, pues ocurre dentro de familias numerosas con comportamientos
que favorecen la endogamia, que potencia el riesgo y anticipa la presentación de la
enfermedad. En muchos casos, la enfermedad se transmite a la descendencia antes de
que se hagan presentes las manifestaciones motoras de la enfermedad, puesto que las
manifestaciones preclínicas (no motoras) no se conocen lo suficiente como para hacer
una diagnóstico precoz, y las decisiones acerca de la reproducción se toman a edades
tempranas en esta población. Aunque descrita como una enfermedad rara, la
enfermedad de Huntington en Colombia afecta personas y familias en entornos sociales y
económicos que favorecen su vulnerabilidad.1. Enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada
clínicamente por alteraciones motoras, cognitivas y cambios de comportamiento (1).Tiene
un patrón de herencia autosómico dominante, y se debe a la expansión de tripletas CAG
en el gen de la huntingtina (HTT) localizado en el cromosoma cuatro (2), produciendo
una expansión de poliglutamina en la proteína producida. La mutación también puede
aparecer esporádicamente y se manifiesta clínicamente cuando la expansión supera las
36 tripletas (3). Su curso clínico es de progresión inexorable hacia la inmovilidad y
demencia profundas (4).
Los primeros síntomas de la enfermedad pueden aparecer a edades desde la infancia
hasta la adultez. La edad de inicio de los síntomas es inversamente proporcional al
número de tripletas CAG en el cromosoma 4 (3,5), fenómeno conocido como
“anticipación”.
1.1 Epidemiología
La enfermedad de Huntington ha sido considerada tradicionalmente como una
enfermedad rara. Los reportes de prevalencia en la literatura son variables: en algunas
fuentes se reportan prevalencias mundiales entre 5 a 10 por 100.000 (1,3) y en otras más
específicamente 4 por 100.000 en los países occidentales (6). Datos de un meta-análisis
reportan una incidencia de 0,38 por 100.000 personas/año y una prevalencia mundial de
2,71 por 100.000 habitantes, con diferencias regionales importantes (Asia, 0,40/100.000;
Europa, Norte América y Australia, 5,7/100.000) (7). Existen reportes regionales en
donde la prevalencia de la enfermedad es más alta y algunos consideran que los datos4 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
publicados hasta ahora subestiman la verdadera prevalencia de la enfermedad (8). Dado
el estigma cultural y la ausencia de tratamiento curativo, se calcula que el 85% de la
población en riesgo de enfermedad de Huntington evita el diagnóstico. Se cree que la
prevalencia de la enfermedad aumentará gracias al mejor diagnóstico por la
disponibilidad actual del estudio genético y debido a incidencia de mutaciones de novo
(5).
1.1.1 Epidemiología en Colombia y Latinoamérica
En Latinoamérica, existen pocos estudios que hayan determinado la prevalencia de esta
enfermedad, y muchos brindan sólo una aproximación descriptiva (9). En Colombia,
existen descripciones publicadas de familias afectadas en el centro del país (Santander,
Boyacá, y Cundinamarca) (10) y datos reportados de familias con enfermedad de
14 15
Huntington encontradas en Juan de Acosta, Atlántico . Más recientemente se han
16
descrito nuevas agrupaciones familiares que previamente no se conocían, y se prevé
que la prevalencia real es mucho mayor a la descrita en publicaciones de otras
geografías.
1.2 Manifestaciones clínicas
1.2.1 Generalidades
Característicamente, las manifestaciones de la enfermedad ocurren en tres ámbitos:
motor, cognitivo y del comportamiento (1,6). Las manifestaciones motoras de la
enfermedad tienen un curso progresivo e incluyen corea, distonía, incoordinación,
impersistencia motora, enlentecimiento de los movimientos oculares sacádicos,
bradiquinesia y rigidez. Los hallazgos motores determinan el inicio de la enfermedad
establecida o manifiesta, pues son los más sólidos y los que representan mayor
concordancia y acuerdo entre evaluadores (11). Antes de las manifestaciones motoras, y
también acompañando su progresión, sobrevienen cambios sutiles de personalidad,
cognición, afecto, comportamiento y fallas en el control motor. Los cambiosEnfermedad de Huntington 5
neuropsiquiátricos son heterogéneos y con frecuencia pasan desapercibidos por los
pacientes (1).
La amplia gama de manifestaciones de la enfermedad de Huntington causa un impacto
negativo en la calidad de vida (12), y se han observado tasas de suicidio incrementadas
cuatro a diez veces en los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Huntington
(3,13,14), así como en la fase prodrómica (15) y en familiares no afectados (16). Este
aumento en la frecuencia del suicidio, se ha atribuido clásicamente al trastorno depresivo
mayor. Sin embargo, se cree que otros factores relacionados con la fisiopatología de la
enfermedad influyen en la incidencia de síntomas psiquiátricos y suicidio en estos
pacientes (17).
1.2.2 Historia natural de la enfermedad
El inicio de los síntomas es usualmente entre los 30 y 50 años, con una edad promedio
de 40 años, pero existen casos reportados tan temprano como 4 años y tan tarde como
65 años (1,6). Se describe que la enfermedad tiene una duración aproximada de 15-20
años (18).
El curso natural de la enfermedad se ha dividido (artificialmente) en dos fases:
Premanifiesta (dividida en las fases presintomática y prodrómica) y manifiesta (dividida
en las fases leve, moderada y grave, o en cinco etapas de gravedad) (11). Una
representación gráfica de estos conceptos puede apreciarse en la Figura 1.1.
La fase presintomática se describe como el período en que los sujetos portadores de la
mutación son clínicamente indistinguibles de los sujetos control, generalmente 15 o 20
años antes del inicio de la enfermedad (11).
La fase prodrómica se define por cambios clínicos sutiles en presencia de la expansión6 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
anormal de tripletas CAG en el cromosoma 4 antes de reunir los criterios clínicos para el
diagnóstico de enfermedad de Huntington (11,15)(PREDICT-HD). En esta fase ocurren
cambios en varios ámbitos:
§ Cognitivo: Fallas en las funciones ejecutivas como dificultades en la planeación,
ejecución de varias tareas a la vez (mutitasking), rigidez cognitiva, entre otras.
§ De personalidad: Irritabilidad, desinhibición, intranquilidad, inquietud motora.
§ Psiquiátricas: Apatía, disforia, ansiedad, depresión, manía, síntomas psicóticos.
Estas dificultades con frecuencia son observadas por los familiares o personas cercanas
al sujeto, pues se reflejan en el desempeño social, familiar y laboral. Con frecuencia se
reporta que antes del diagnóstico estas personas eran “peculiares” o “extrañas”.
Figura 1.1. Historia natural de la enfermedad de Huntington. REVIEWS
a ‘Premanifest’ Motor diagnosis ‘Manifest’ b Motor diagnosis
100 Motor 100
Functional
impairment
abilities )enilesab
Cortical )%(
Cognitive
grey matter impairment/ smotpmys
dementia )%( %(
emulov
noitcnuF
Globus pallidus
etc. Chorea dna
noiger
sngiS
Cortical
white matter niarB
Shoulson–Fahn Striatal
1 2 3 4 5 ‘stages’ volume
0 0
Presymptomatic Prodromal Early Moderate Advanced
Clinical stages
Age (years) Age (years)
45 45
Typical adult onset Typical adult onset
CAP score CAP score
100 100
(normalized) (normalized)
Figure 1 | Natural history of clinical HD, and hypothesized changes in imaging biomarkers. The normalized CAP score
(Box 2) enables progression of many individuals with different CAG expansion lengths to be plotted on the same graph.
Tomado de: Ross MCe;a ne td iasela. sHe uonnsteint igs taot nCA dP issceoraes ~e1:0 0n (atytpuicraallly h~4is5t oyerayrs, obfi oagme),a brukte srusbs atanntdia lp inrtoesr-ipndeivcidtsua l variability exists.
Without ‘normalization’, the CAP score at onset exceeds 400. a | Natural history. The period before diagnosable signs and
for therapeutics. Nasty mRpetovm sN oef uHDro alp 2pe0a1r i4s ;t e1rm0e (d4 ‘p):r e2m0an4i–fe1st6’.. D uring the ‘presymptomatic’ period, no signs or symptoms are present.
In ‘prodromal’ HD, subtle signs and symptoms are present. Manifest HD is characterized by slow progression of motor and
cognitive difficulties, with chorea often prominent early but plateauing or even decreasing later. Fine motor impairments
(incoordination, bradykinesia and rigidity) progress more steadily. b | Hypothetical trajectory of several imaging biomarkers
(best estimate based on current data: the PREDICT-HD and TRACK-HD studies have not followed individuals across the
entire range of HD). The globus pallidus is a representative subcortical structure. Although overall cortical grey matter
atrophy occurs at a late stage, there may be more-pronounced cortical layer-specific degeneration earlier. Abbreviations:
CAP, CAG age product; HD, Huntington disease.
(120 pre manifest HD cases stratified by time to pre- this statistic, but we prefer the more neutral ‘CAG age
dicted onset, 120 early-stage patients, and 120 matched product’ (CAP). A form of CAP score was used in the
controls), with extensive annual assessments involv- TRACK-HD study as a premanifest HD entry criterion,
ing imaging and clinical measures.13–16 Figure 2 shows and the PREDICT-HD study uses a CAP score at entry
the 36-month longitudinal data from TRACK-HD. to the study to distinguish among patients predicted to
REGISTRY is the largest multicentre study to date, with be close to, or far from, predicted onset, or somewhere in
over 10,000 participants from 16 countries, though between, at study entry.22 For the purposes of this Review,
without imaging.17 A single-site study at Johns Hopkins we use a standardized CAP score derived from conver-
has followed HD families clinically for over 30 years, with gent evidence from several large HD data sources (see
some neuropsychology and imaging, and in many cases Box 2 for derivation of this score). This score provides
has followed individuals through the late stages of the an index of the length and severity of the individual’s
disease to autopsy and n europathological diagnosis.18 exposure to the effects of the mutant HTT gene, which
is useful for conveying longitudinal data from cohorts
The CAP score of patients with a range of ages and CAG repeat lengths.
The age of clinical onset in HD is highly variable (with In Figure 3, we plot clinical measures from TRACK-HD
a mean of ~45 years), but is strongly influenced by the against the CAP score, and in Figure 4 we plot a variety
length of the CAG trinucleotide expansion within of clinical measures from the combined data sets of
the HTT gene.19 The influence of CAG repeat length on COHORT and REGISTRY against the CAP score.17,23,24
rate of disease progression is less strong but still signifi- One question raised by these data is whether there is an
cant.16,20 To estimate the progression of HD pathology as acceleration of changes in clinical measures around the
a function of CAG repeat length and time of exposure time of onset of manifest HD. This issue will need more
to the effects of the expansion, a variable of the form study in additional data sets, or in current data sets with
AGE × (CAG – L), where AGE is the current age of the more-sophisticated models.
individual, CAG is the repeat length, and L is a constant,
was first proposed by Penney et al. in 1997.21 The authors Motor disorder
showed that an index of this form was a good predictor of The motor disorder of HD can be divided into two broad
striatal pathology in the brains of HD patients at autopsy. components. The first component consists of involuntary
The terms ‘disease burden’ and ‘genetic burden’ have movements, especially chorea. Chorea is most promi-
been used to designate the Penney et al. version of nent with adult-onset or late-onset HD, begins early in
NATURE REVIEWS | NEUROLOGY ADVANCE ONLINE PUBLICATION | 3
© 2014 Macmillan Publishers Limited. All rights reservedEnfermedad de Huntington 7
Estudios de seguimiento longitudinal de la enfermedad como el PREDICT-HD y el
TRACK-HD, han usado otra forma de clasificar a las personas en fase premanifiesta. Por
medio de una fórmula que multiplica una constante por el número de tripletas, por la edad
actual, se calcula un estimado de los años requeridos para alcanzar el diagnóstico motor
(19). El producto de este cálculo se denomina CAP score (del inglés CAG age product,
producto de CAG por la edad), y los resultados se interpretan así:
-Cerca del diagnóstico: Nueve años o menos.
-Intermedio: 9-15 años.
-Lejos del diagnóstico motor : Más de 15 años.
La enfermedad de Huntington manifiesta se caracteriza por la progresión lenta de
dificultades cognitivas y motoras, donde la corea es un signo prominente inicialmente,
pero que después alcanza una fase de plateau (1,11). Las dificultades motoras como
incoordinación, bradiquinesia y rigidez, progresan más constantemente (11). En 1979
Shoulson y Fahn describieron cinco etapas en el declive progresivo de un paciente con
enfermedad de Huntington. Se tiene en cuenta el grado de desempeño (usual,
requiriendo ayuda mínima, requieriendo ayuda importante, incapaz) en cinco parámetros:
1. Participación en una ocupación, capacidad de trabajar
2. Capacidad para manejar asuntos financieros
3. Capacidad para gestionar las responsabilidades domésticas
4. Capacidad para realizar las actividades de la vida diaria
5. Ubicación del cuidado y la asistencia: en casa, en un lugar con asistencia parcial o
completamente asistido.
A medida que las dificultades motoras y cognitivas se hacen más profundas, el riesgo de
muerte por complicaciones debidas a la enfermedad se hace mayor. Entre las más
frecuentemente descritas están las caídas, broncoaspiración, disfagia e inanición (1).8 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
1.2.3 Diagnóstico
Según los criterios actuales, el inicio de la enfermedad se declara cuando una persona
portadora de un alelo HTT con tripletas CAG expandidas manifiesta “presencia
inequívoca de un trastorno extrapiramidal no explicado por otra causa (corea, distonía,
bradiquinesia, rigidez)” (11,20). Es llamativo que en esta definición no se incluyen los
síntomas cognitivos, afectivos o los cambios de personalidad dentro de lo considerado
inicio de la enfermedad manifiesta. Esta definición de lo que es rotulado “enfermedad” y
lo que no, tiene implicaciones médicas, pero sobretodo culturales y sociales. Esta
clasificación artificial, desarrollada con fines prácticos, no debe interpretarse como una
dicotomía absoluta entre enfermo y sano.
Antes de que un individuo sea rotulado con el diagnóstico definitivo de enfermedad de
Huntington, ocurren cambios motores sutiles que aparecen con muchos años de
anticipación. En el momento en que el puntaje motor en la escala UHDRS alcanza entre
15-20 puntos, usualmente los clínicos pueden tener confianza en una certeza diagnóstica
fuerte para declarar el inicio de la fase manifiesta de la enfermedad (11).
Con frecuencia en las publicaciones internacionales se describe una forma de
diagnóstico probabilístico según la magnitud de los hallazgos al examen motor, guiado
por la escala UDHRS. Se describen los siguientes niveles de confianza diagnóstica
según los hallazgos al examen motor (14,21):
0= Examen neurológico normal
1= Signos blandos o anormalidades motoras no específicas (confianza <50%)
2= Anormalidades motoras que podrían ser signos de la enfermedad de Huntington
(confianza entre 50-89%)
3= Anormalidades motoras que probablemente son signos de la enfermedad deEnfermedad de Huntington 9
Huntington (confianza entre 90-98%)
4= Signos motores inequívocos, definitivos de la enfermedad de Huntington (confianza
≥99%)
1.3 Fisiopatología y mecanismos moleculares
La enfermedad de Huntington ha sido considerada un modelo de enfermedad
neurodegenerativa, puesto que es causada por una mutación genética única susceptible
de evaluación genética predictiva. La expansión de tripletas CAG por encima de 35
repeticiones en alguno de los alelos portados condiciona el desarrollo de la enfermedad.
Entre 35 y 39 tripletas, la penetrancia es dependiente de la edad. Con 40 o más
repeticiones CAG, la penetrancia es completa (6,11).
La disfunción y muerte neuronal son el sello característico de la enfermedad de
Huntigton. Se ha sugerido que la corea es una manifestación de la disfunción neuronal,
más temprana, mientras el síndrome hipoquinético sería una manifestación de la muerte
neuronal. Existen observaciones que indican buena correlación entre la magnitud de la
muerte celular en los estudios neuropatológicos y los síntomas de disfunción motora.
En la cascada patogénica de la enfermedad de Huntington uno de los pasos más
tempranos es el plegamiento anormal de la proteína huntigtina en una lamina β, y las
alteraciones post-translacionales como la fosforilación alterada o la ruptura de la
proteína. La proteína mutante induce anormalidades en la proteostasis, la función
mitocondrial y puede entrar al núcleo y producir alteraciones en la transcripción genética.
Además de la toxicidad celular directa, se han estudiado los efectos de degeneración por
circuitos topográficos o debidos a la interacción celular anormal (excitotoxicidad, pérdida
de factores tróficos) y a la disfunción sináptica (11).10 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
1.3.1 Biomarcadores
La posibilidad de detectar biomarcadores de tipo clínico, neuroquímico o imaginológico,
para incluir personas en ensayos clínicos de terapias modificadoras de la enfermedad
que permitan evaluar terapias útiles para retrasar el inicio o enlentecer la progresión de la
enfermedad, se ha abierto como un campo extenso e interesante de investigación en las
últimas décadas (6,11).
A la fecha, las imágenes estructurales por resonancia magnética cerebral han ofrecido
los biomarcadores más consistentes en la enfermedad de Huntington. Los estudios de
seguimiento longitudinal PREDICT-HD y TRACK-HD mostraron cambios longitudinales
en los volúmenes del cuerpo estriado en enfermedad de Huntington manifiesta y
premanifiesta. La volumetría de la sustancia gris cortical muestra que la atrofia ocurre de
forma más tardía, y es menos dramática que la atrofia estriatal en estas mismas fases.
Por otra parte, los cambios en el volumen de la sustancia blanca, que predominan en el
lóbulo frontal y el cuerpo calloso, ocurren mucho antes del inicio motor de la enfermedad
y continúan durante el período manifiesto. El grado de atrofia de la sustancia gris y
blanca se correlaciona con el grado de capacidad funcional de los pacientes en estos
estudios.
Otras técnicas de neuroimágenes como la técnica por difusión de tensores (DTI, del
inglés Diffusion tensor imaging), la resonancia magnética funcional y de conectividad
funcional, la espectroscopía por resonancia magnética y la tomografía por emisión de
positrones (PET, del inglés Positron Emission Tomography) están siendo usadas para
estudiar biomarcadores relacionados con la enfermedad. Por el momento no se han
desarrollado biomarcadores bioquímicos susceptibles de ser medidos en la sangre o el
líquido cefalorraquídeo y que se correlacionen consistentemente con la enfermedad de
Huntington (11).2. Manifestaciones neuropsiquiátricas de la
enfermedad de Huntington
2.1 Generalidades
Los síntomas neuropsiquiátricos son una parte integral del complejo fenomenológico con
que se manifiestan los desórdenes hiperquinéticos asociados a enfermedades de los
ganglios basales (22). Es importante recordar que en la descripción clásica de la “corea
hereditaria” por George Huntington ya se destacaban manifestaciones del
comportamiento como tendencia a la “locura y al suicidio” (23), además de las
manifestaciones motoras, reconocidas ampliamente en su época. Hoy se sabe que las
manifestaciones psiquiátricas son parte integral de la enfermedad de Huntington, así
como de otras enfermedades neurodegenerativas de los circuitos dopaminérgicos como
la enfermedad de Parkinson (24). En 1989 McHugh describió una tríada común de
“disquinesia, demencia y depresión” entre estas entidades e intentó una explicación
anatómica (22).
El funcionamiento cognitivo y los cambios de comportamiento son una preocupación
central, si no la mayor, para los pacientes, familiares y cuidadores (25,26). Estos
aspectos tienen repercusiones diarias sobre la independencia, la capacidad de conducir,
de mantener un empleo, de interactuar normalmente con los pares, entre otros tantos
que finalmente determinan la calidad de vida y los desenlaces vitales (17,19).
Una variedad de cambios neuropsiquiátricos han sido reportados, como ansiedad,
depresión, irritabilidad, apatía, perseveración y psicosis. A pesar de la importancia clínica
de estos cambios, su historia natural y su relación con el proceso fisiopatológico
subyacente, permanecen pobremente comprendidas. Más aún, en el pasado se asumía
que a diferencia de los cambios cognitivos y motores, las manifestaciones psiquiátricas
eran “heterogéneas, episódicas, y sin una clara progresión temporal” (26).HayhowBD,HassanI,LooiJCL,etal. NeuropsychiatryofHyperkineticMovementDisorders
opportunitytorefineandextendMcHugh’sideas.Wearguethatwhat
unifiesthesedisordersintermsoftheircommonrelationshiptoarange
of cognitive, emotional, and behavioral symptoms lies in altered
structure and function in subcortical loops and circuits with which
basalgangliastructuresareoften,butnotalways,associated.Thecore
neuropsychiatric syndromes of some of these disorders, such as HD
1a2nd the neuroacanthocytosCesafroarcintestrainzcae,caióren vderey llaik eilmy ptouilnsviovlivdead en la enfermedad de Huntington
dysfunctional cortico-striatal circuits (Figure 1);11,13 other disorders,
such as dentatorubropallidoluysian atrophy (DRPLA) and the
Gsrpaincoiacesr ebael lalrosat aexisastu(SdCioAss ),dmea yreinsvoolnveanadcdiaiti onmaladgynsféutnicctaio nfuncional (fMRI) y tomografía por
withincortico-spinal andcortico-cerebellar circuits (Figure2).10,12,14
emisión de positrones (PET) se ha avanzado en la descripción de la neuroanatomía
OurrevisedmodelsynthesizesMcHugh’sobservationswithmodern
fupnacthioopnhayls iodloeg iclothse ocriierscoufitcoosrt iccoo-srutbiccoarlteicsal cyi rcsuuitsb7– c1 o2 ratnicdafliendss. Se cree que las manifestaciones
support in a number of studies correlating structural and functional
clínneuicroaism asgein gdweibthetnh eav alraia bdleisnrueuprocpiósynch diaetr iccicrocmuoirtobisdi tnyeouf rthaeles anatómicamente paralelos, pero
hyperkinetic disorders. We argue that our approach provides novel
funcionalmente independientes, que conectan los ganglios basales con áreas específicas
explanations as to why certain psychiatric syndromes are more
decol mtámlaonmino cyer tlaain cdoisretaeszesa, acnedrmeabyrianl.f aScteo ffaefreacftraamne twaonrktow iltahi ncorteza cerebral como los tractos de
which to hypothesize about the frequent comorbidity of psychiatric
sustancia blanca. Dentro de los circuitos perturbados en la enfermedad de Huntington se
symptoms inother neurological disorders.
describe el córtico-estriatal (Figura 2.1), estriato-límbico yFi gcuórer2ti.cPor-octeotryepbiceallacro r(t2ic2o)-c.e rebellarcircuit.Bidirectionalarrows:
Huntington disease
pathwayswithbothafferentandefferentconnections.Dottedlines:notional
HD(OnlineMendelianInheritanceinMan613004)isaninherited connections.Solidlines:literalconnections.Th:Thalamus.IO:Inferiorolive.
autosomaldominantconditiondefinedbyapathologicaltrinucleotide
Figura 2.1: Circuito frontal córtico-estriatal prototípico. Laansd lnínumeabesr boifdipraethcoclioognicaalletsri niuncdleioctaidne repeats on the largest
repeat affecting the huntingtin (HTT) gene on the short arm of expanded allele.16
cocnhreoxmioosnomese 4.aIftesrperenvtaelesn ceyi seesfteimraetnedtetos.f allLbínetewaeesn 4d.1isacnodn7t.5inuas: N ec uo ron sye cx hii ao tn rices sy mte ptó or mic sa hs a. v eL loín ngea bs ee n associated with HD.2
per100,000.15Theclinicalonsetofthediseaseisgenerallyacceptedas
sólidas: Conexiones literales. Th: Tálamo; SN: SustaDnecpirae ssiNonegaprpae;a rsGtoP:b eGthleomboos tpcoámlimdoon; psychiatric comorbidity,
the manifestation of motor symptoms. This commonly occurs in the with estimates of prevalence ranging from 33% to 69% of patients.17
Stforiuartthumor:f infthúdcelecaod ec,awuithdaandion vyer pseuctoarrmelaetnio.n betweenageofonset
This stands in contrast to the estimated lifetime prevalence of
depression in the general population of about 16.5%.18 While one
studyfoundtherateofsuicidetobeuptoeighttimeshigherthanthat
ofthegeneralpopulationinHDpatientsovertheageof50,19amore
recentfindingisthatdepressivesymptomsdeclinewithillnessstage,20
adiscrepancythatmaybeduetosuperveningofdepressivesymptoms
by cognitive impairment in the later stages of the illness. Mania and
psychosis are less common in HD, with estimates of prevalence
ranging from 3–12% and 5–10%, respectively,21 which still stands in
contrast to the estimated lifetime prevalence of up to 1% and 3%,
respectively,inthegeneralpopulation.22,23Patientswithanearlierage
ofHDonsetareatgreaterriskofpsychosis.24Formalcasesofobsessive
compulsive disorder (OCD) have rarely been reported, against a
background prevalence of around 1.6% in the general population.18
Nevertheless, in one large study nearly one-quarter of patients
presentingtoaspecialistclinicforthefirsttimedemonstratedobsessive
orcompulsivesymptoms.25Obsessiveandcompulsivesymptomshave
also been associated with increasing stage of illness26 and greater
executive dysfunction.27
The classic neuroimaging finding in HD is atrophy of the caudate
andputamenwithconcomitantalterationsintheratiosoffrontalhorn
TFig ou mre1 a. dP or o dto et :y p Hic aa ylf hro on wta l Bc Dor ,t ic eo t- s atr l.i a Tta hl eci r Ncu eit u. rB oid pir sec yti con ha il aar tr ro yw s o: f Htyopineterkrcianuedtaitce Mdisotavnecemaendntin Dteirscaourddaetersto. innertable distance.28,29
pathwayswithbothafferentandefferentconnections.Dottedlines:notional
Thisgivesthefrontalhornsofthelateralventriclesacharacteristically
connections.Solidlines:literalconnections.Th:Thalamus.SN:Substantianigra.
Tremor and Other Hyperkinetic Movements. 2013; 1–13.
GP:Globuspallidus.Striatum:caudatenucleusandputamen. roundedorbox-likeappearance.T2-weightedMRIsignalmayalsobe
Tremor and Other Hyperkinetic Movements The Center for Digital Research and Scholarship
http://www.tremorjournal.org 2 Columbia University Libraries/Information Services
2.2 Deterioro cognitivo
El conocimiento acerca de las manifestaciones cognitivas de la enfermedad de
Huntington ha florecido en las últimas dos décadas. Múltiples reportes de bases de datos
independientes han demostrado que las alteraciones cognitivas preceden al diagnóstico
motor, y que la tasa de deterioro cognitivo anual es un marcador robusto de la progresiónManifestaciones neuropsiquiátricas de la enfermedad de Huntington 13
de la enfermedad. Las manifestaciones motoras se ven influidas sólo débilmente por el
desempeño cognitivo (19). Muchos de los síntomas cognitivos ocurren en el límite
indefinible con el dominio psiquiátrico, como las fallas de iniciación, la desconexión
social, la anosognosia y las dificultades para la introspección (11).
Las alteraciones cognitivas más frecuentemente reportadas son aquellas relacionadas
con la función frontal, siendo los componentes del síndrome disejecutivo los más
característicos: Enlentecimiento cognitivo, disminución en la atención y en la flexibilidad
mental, fallas en la planeación. Se han descrito también fallas en el procesamiento
visuoespacial y en el reconocimiento de emociones.
Múltiples estudios han evaluado la presencia de cambios cognitivos en grandes muestras
de pacientes, permitiendo tipificar mejor las alteraciones y su progresión a lo largo de la
enfermedad y en relación con el deterioro motor. Se mencionan sólo algunos y sus
hallazgos más relevantes.
En el año 2010 se publicó un estudio interesante respecto de los cambios cognitivos
compatibles con deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Huntington. Se evaluaron
575 pacientes con la expansión genética para EH pero sin suficientes hallazgos motores
para configurar el diagnóstico motor, y se encontró que el 39,8% padecían algún tipo de
deterioro cognitivo leve. Estos hallazgos son gran importancia, teniendo en cuenta que
en promedio se estimaban 14 años para la conversión al diagnóstico motor. En los
estudios de correlación se encontró que a mayores anormalidades motoras, había un
mayor riesgo de deterioro cognitivo leve (27).
En un análisis de una cohorte de 559 casos portadores de la mutación compatible con
enfermedad de Huntington se llevó a cabo un análisis longitudinal de algunas variables
cognitivas, evaluando el cambio en comparación con 233 controles. A lo largo de tres
años se observó que los casos tenían una progresión insidiosa de deterioro cognitivo (en14 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
los test de TMT y Dígito-Símbolo) significativamente mayor en comparación con los
controles. El deterioro cognitivo fue evidente en todos los momentos de la fase
prodrómica, y a mayor proximidad del diagnóstico motor, el deterioro muestra una
pendiente mayor, como se muestra en la Figura 2.2 (19).
Figura 2.2. La imagen de la izquierda muestra las curvas ajustadas (basadas en un
modelo ajustado por regresión de efectos mixtos lineales) de la prueba de Dígito-Símbolo
por año para los grupos de progresión (Control, baja probabilidad de diagnóstico en el
futuro cercano, probabilidad media y probabilidad alta). El gráfico de la derecha muestra
las curvas ajustadas para el Test de golpeteo cronometrado de los dedos.
P A U L S E N A N D L O N G
FIG.1.Theleft-handgraphshowsthefittedcurves(basedonalinearmixedeffectsregressionfittedmodel)oftheSymbolDigitModalitiesTestby
year for progression groups(Control,Low probability of near-futurediagnosis, Medium probability,High probability; see Zhang et al.6). The right-
handTgroapmhashdoow sdthee:f ittPedacuulrsveesnfo rJsSpe,e dLedotnapgp inJg.DR.e pOrodnusceedt froomf JHouurnnaltionfgNteournol’osg y,dNiesueroasusrgee:r yC&aPsny chiita trby,eP auplsuenreJlSy, Smith
MM,LongJD,PREDICT-HDInvestigatorsandCoordinatorsoftheHuntingtonStudyGroup,84,1233-1239,2013,withpermissionfromBMJPub-
lishingcoGrgounpitLitvde. ? Mov Disord. 2014; 29 (11): 1342–50.
Mos t recently, cognitive decline was compared of patient-centered outcomes and reported that per-
between two premanifest gene-expanded HD groups: formance on the Stroop Interference Task was associ-
thosEesw hinotesrheoswaendteco annveortsaiorn qtuoem saen ihfeast dHeDscrbiatose dque laa tmedawyoitrh tafusnac tdioen aclalmosbsiofosr dteh eloasb isliítnytotomamsa nage
on the motor diagnosis and those similarly followed finances, drive safely, supervise children, volunteer,
cognitivos ocurre en el período que precede al diagnóstico motor, y que los cambios
who did not receive an HD motor diagnosis. Figure 2 and grocery shop. The Symbol Digit Modalities Test
illustcroatgensittihveosn astourna lmháisst osreynosfibcloegsn qitiuvee ldoesc lcinaeminbios mwoatsoaressso ceiant eedswteit hpeinríaobdiloit.y Ltoosg raoncáerlyisissh odpe alnad use
HD in these subgroups. Many additional researchers public transportation. Cognition has been researched
andbpaatretircíiap anctogsanmitpivleas hreavpererseepnlictaatreodn theels e3fi4n%d- de bloat hvasarainaninzdae peennd enlat preeddiactdiv edfeac toinriacniod aesna pre-
ings.2,7-9 dictive factor when combined with other clinical fea-
comparación con la puntuación motora, que representó el 11,7% de la varianza en el
tures, such as behavioral and motor symptoms.30
esItumdpioo dret aJnancee PoafulCseong, pnuitbiloicnadfoo ern el 2014 (F1in9d)i.n gs have suggested that cognitive impairments
account for a unique and significant portion of the
Patient-Centered Outcomes
variance in functional capacity beyond that of demo-
graphic, motor, and psychiatric variables.31
The U.S. Food and Drug Administration has taken
the position that in addition to reliable assessment of
Disease Mechanism and
change, cognitive measures should index a clinically
meaningful functional outcome.10,11 Thus, evidence of Intervention
cognitive decline in HD needs to be closely tied to
reports by the patient (and therefore also the clinician) The best clinical signs and symptoms of disease are
that such impairments impact life or interfere with those for which conceptual frameworks and biological
day-to-day functioning. Efforts to obtain patient- theories can be used to enhance understanding and
centered outcomes for HD have been undertaken by synergize translation of new findings from bench to
several researchers using qualitative methods such as bedside and back. Increased understanding of how
focus groups,12,13 semi-structured interviewing,14-19 striatal dysfunction contributes to motor abnormality
and quantitative data analyses using standardized out- has led to improvement in pharmacological and surgi-
comes.20 Findings are consistent across methods and cal therapies for many movement disorders; the same
studies, showing that cognitive impairments are a cannot be said for cognition. The role of the striatum
prominent concern shared by patients and families in a range of cognitive processes has been well charac-
and are associated with meaningful outcomes includ- terized in several human and animal studies by its ana-
ing motor diagnosis,21 functional capacity,22-24 driv- tomical positioning as a pivotal component of cortico-
ing,23 loss of accustomed work,24 sleep and circadian subcortical circuits (Fig. 3).32 Vonsattel and DiFiglia33
rhythm alterations,25 and quality of life.26-29 More have articulated the course of HD pathology from the
specifically, Beglinger and her colleagues23 conducted dorsal caudate head through the ventrolateral stria-
one of the most detailed analyses involving predictors tum. For decades, knowledge of complex cognitive
1344 MovementDisorders,Vol.29,No.11,2014Manifestaciones neuropsiquiátricas de la enfermedad de Huntington 15
2.3 Síntomas psiquiátricos: afecto y comportamiento
Históricamente se han descrito cambios psiquiátricos en la fase más temprana de la
enfermedad de Huntington, entre ellos depresión, apatía, inflexibilidad mental e
irritabilidad, entre muchas otras, acuñadas en conjunto “coreopatía”. Los aspectos
emocionales en la enfermedad de Huntington son más variables que los aspectos
motores o cognitivos. Las anormalidades psiquiátricas pueden preceder hasta en una
década el inicio de los signos motores y se calcula que en alrededor del 80% de los
pacientes tienen una queja psiquiátrica como la primera manifestación de la enfermedad
(17).
Se describen tres variedades de manifestaciones psiquiátricas relacionadas con la
enfermedad: aquellas similares a los grandes síndromes psiquiátricos idiopáticos
(trastorno depresivo mayor, síndrome obsesivo-compulsivo), las manifestaciones ligadas
más específicamente a enfermedad de Huntington (síndrome disejecutivo subcortical), y
por último, las que son inespecíficas (delirium, confusión) (3). En un importante número
de publicaciones se reportan diversas manifestaciones psiquiátricas comunes en la
enfermedad de Huntington: apatía, irritabilidad, desinhibición (25,26), impulsividad,
manía, psicosis, desórdenes del comportamiento sexual (28), obsesión-compulsión (29),
ansiedad y depresión, con prevalencias a lo largo de la vida que oscilan entre 33% y 76%
(25), pero con frecuencia se concluye que los resultados se basan en reportes de un
pequeño número de casos, y pocos de los síntomas descritos cualitativamente son
cuantificados de manera objetiva.
Mediante un análisis de la literatura publicada al respecto hasta el 2007, van Duijn y
colaboradores (25) calcularon la prevalencia de varios síntomas de psicopatología en
personas portadoras de la expansión de tripletas compatible con enfermedad de
Huntington, describiendo las siguientes frecuencias:
- Apatía: 34-88%
- Irritabilidad: 38-73%16 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
- Síntomas depresivos: 33-69%
- Ansiedad: 34-61%
- Síntomas obsesivo-compulsivos: 10-52%
- Síntomas psicóticos: 3-11%
Se ha encontrado que los pacientes con una edad menor de inicio de la enfermedad se
encuentran en mayor riesgo de desarrollar manía y psicosis (17), que en general son
poco frecuentes en la enfermedad de Huntington (22).
En un seguimiento longitudinal de 111 pacientes, publicado en el 2012, se encontró que
la prevalencia de los cambios neuropsiquiátricos era mayor cuando se tomaban en
cuenta valoraciones sucesivas en comparación con las prevalencias estimadas a partir
de una sola evaluación inicial. Estos hallazgos son importantes porque indicarían que las
valoraciones aisladas subestiman la prevalencia de los cambios psiquiátricos en la
enfermedad de Huntington (26).
Las prevalencias descritas provienen de estudios con una cantidad pequeña de
pacientes y con uso de herramientas de diagnóstico diferentes a lo largo de cada
descripción, por lo que se recomienda que a futuro se usen herramientas comparables en
cohortes más extensas y estratificadas de forma más uniforme según la fase de la
enfermedad. También hay que tener en cuenta que cada aspecto se mide según haya
sido definido y qué tipo de escala o medida se haya usado para evaluar el constructo que
de esta definición se deriva.
La degeneración progresiva del cuerpo estriado y consecuentemente de sus conexiones,
implicaría el circuito orbitofrontal-subcortical contribuyendo al desarrollo de conductas
socialmente inapropiadas y al “mal genio” al inicio de la enfermedad, y en las etapas más
avanzadas a la agresividad. El daño de las conexiones entre el cíngulo anterior y elManifestaciones neuropsiquiátricas de la enfermedad de Huntington 17
circuito subcortical podría explicar los síntomas relacionados con la motivación, como la
apatía (25) .
2.3.1 Depresión
Dentro de las manifestaciones psiquiátricas, la depresión es la comorbilidad más
frecuente, con una prevalencia reportada en el rango de 33 a 69%, en contraste con la
prevalencia en la población general de alrededor de 17% (22,25). En general, se dice que
más de la mitad de los pacientes con enfermedad de Huntington padecen síntomas
depresivos a lo largo de la vida. Existe el cuestionamiento de si la depresión es en sí
misma una expresión de la neurodegeneración en el circuito estriato-límbico, o si también
podría considerarse una reacción psicológica a estar en riesgo de desarrollar la
enfermedad de Huntington, o al hecho de crecer en un entorno desfavorable, con alguno
de los padres afectados, conociendo las manifestaciones de la enfermedad desde su
inicio y con la incertidumbre del riesgo propio para desarrollar la enfermedad.
2.3.2 Apatía
Publicado en el año 2014, el estudio observacional REGISTRY reclutó una población de
1993 personas portadoras de la mutación para enfermedad de Huntington, provenientes
de 15 países de Europa. Mediante la sección de comportamiento de la escala UHDRS se
valoró la presencia de síntomas neuropsiquiátricos. Este grupo reportó que la apatía es el
síntoma más frecuentemente, afectando a un 28% de los participantes, en comparación
con la depresión que afectó al 12,7%, la irritabilidad 13,9%, y las conductas obsesivas-
compulsivas al 13,2%(18).
Algunas publicaciones basadas en la batería PBA-HD (Problem Behaviors Assessment
for Huntington Disease) describen incluso que los síntomas psiquiátricos del afecto se
presentarían bajo tres patrones clínicos que corresponderían a los cambios
neuropatológicos subyacentes: Apatía, depresión e irritabilidad. Dentro de estos, la
apatía reflejaría el daño progresivo de los circuitos estriato-frontales, y su correlación con18 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
la progresión en años de enfermedad, el deterioro motor y los síntomas cognitivos,
configurando el síndrome disejecutivo observado en la enfermedad de Huntington (26). El
estudio de corte transversal REGISTRY también reportó la apatía como un síntoma clave
en las etapas más avanzadas de la enfermedad, y el más frecuente en todos los
portadores de la mutación en el gen de la huntigtina (HTT) (18). De todos los síntomas
neuropsiquiátricos estudiados, sólo la apatía mostró estar relacionada consistentemente
con la progresión de la enfermedad y fuertemente correlacionada con el deterioro en el
funcionamiento diario (25).
2.4 Suicidio en la enfermedad de Huntington
La frecuencia de suicidio en los pacientes con enfermedad de Huntington y en sus
familiares es mayor que en la población general (16). Se han descrito frecuencias
aumentadas entre cuatro veces y veintitrés veces respecto a grupos comparables en la
población general (13,14,17). En 1999 el comentario editorial de un estudio de frecuencia
de suicidio en enfermedad de Huntington permitió una perspectiva de la magnitud del
problema al enunciar una tasa de suicidio de 138 por 100.000 por año en enfermedad de
Huntington, comparada con 13 por 100.000 por año en la población general de Estados
Unidos(14). Las incidencias enunciadas en cada una de las muestras dependen de la
definición de intento suicida y de los métodos para cuantificar el suceso. La prevalencia
reportada de intentos suicidas en las muestras publicadas oscila en el rango de 5-10%
(15).
En una de las publicaciones más antiguas que evaluaron específicamente el suicidio
como causa de muerte en la enfermedad de Huntington, se encontró que para el grupo
de edad entre los 50 y 69 años, las personas con diagnóstico de la enfermedad cometían
suicidio en una mayor proporción con respecto a la población sana de su misma edad y
procedencia geográfica (entre cuatro y ocho veces más), y si se tenía en cuenta sólo el
grupo con una causa de muerte confirmada, este efecto era significativo también en el
grupo de edad de los 10 a 49 años. Los autores subrayaban ya un hecho notable: Más
de la mitad de los suicidios ocurrieron en personas con signos tempranos de la
enfermedad, pero sin un diagnóstico confirmado, sugiriendo que el suicidio podíaManifestaciones neuropsiquiátricas de la enfermedad de Huntington 19
presentarse en las etapas más iniciales de la enfermedad de Huntington, incluso antes
de ser diagnosticada (13).
Más adelante en 1993, otro estudio acerca de riesgo de suicidio en sujetos con la
enfermedad, familiares con riesgo de 50% y 25%, y familiares no afectados, mostró que
en todas las categorías el riesgo de suicidio fue mayor que en la población general de
Estados Unidos. Se observó que los sujetos que cometían suicidio tenían un promedio de
edad menor con respecto a aquellos que morían por otras causas y tenían un promedio
de duración de la enfermedad también menor. De forma notable, se encontró que los
sujetos con un 50% de probabilidad de padecer la enfermedad, cometían el suicidio con
una edad promedio de 33,5 años, casi 7 años antes que aquellos que morían por otras
causas y sin diferencia respecto al promedio de edad de los suicidios en aquellos con la
enfermedad (16). La propensión temprana al suicidio se explicaba de forma anecdótica
atribuyéndola a la depresión, sin embargo, no existían estudios acerca de la asociación
entre depresión y suicidio en enfermedad de Huntington, hasta la publicación en 2011
acerca de factores de riesgo para suicidio en la población en fase prodrómica del
PREDICT-HD.
En un estudio liderado por Jane Paulsen y publicado en el 2005, a partir de la base de
datos del Grupo de estudio de Huntington (Huntington Study Group), se analizaron los
períodos críticos de riesgo de suicidio en sujetos con la enfermedad y riesgo de la
misma. Tras analizar la frecuencia y severidad de ideación suicida en más de 4000
individuos, se encontró un aumento en la frecuencia de ideación suicida en el grupo en
riesgo de ser diagnosticado con enfermedad de Huntington cuando se encontraban
anormalidades leves en el examen físico o anormalidades compatibles con un
diagnóstico posible (calificados 2 y 3 respectivamente); en el grupo con diagnóstico
definitivo de la enfermedad, los sujetos con mayor frecuencia de ideación suicida fueron
aquellos en estadío 2, cuando la independencia para conducir, manejar el dinero y llevar
a cabo actividades de la vida diaria se reduce (14). Estos resultados son consistentes
con los hallazgos descritos por Di Maio y Schoenfeld, en donde los sujetos en riesgo
cometieron suicidio a una menor edad, y compatibles con la literatura que describe alto
riesgo de suicidio en el momento alrededor del inicio de la enfermedad (13,14,16).20 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
En un estudio acerca de los factores de riesgo predictores de conducta suicida, se
encontró que intentos previos de suicidio y la presencia de depresión eran predictores
sólidos en pacientes en la fase prodrómica de la enfermedad (15).
Los hallazgos descritos en estas publicaciones son relevantes para el clínico, que nunca
debe olvidar la evaluación e interrogatorio de riesgo suicida, incluyendo la presencia de
depresión, en los pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de enfermedad de
Huntington. El mayor reto actual es cómo se predecir un intento suicida a partir de las
herramientas disponibles para evaluar presencia y severidad de ideación suicida. La
capacidad actual para predecir un suicidio es muy pobre. Además, durante las etapas
iniciales de la enfermedad los sujetos son aún capaces de planear y ejecutar un intento
suicida, y padecen anormalidades motoras sutiles, que frecuentemente pasan
desapercibidas para los familiares y cuidadores más cercanos.
El estudio de los factores biológicos, de personalidad y del entorno que contribuyen al
riesgo y comisión de suicidio, debería constituirse en un tema importante de investigación
en los individuos presintomáticos. Es interesante anotar que el riesgo aumentado de
suicidio observado en enfermedad de Huntington no ocurre en otras demencias
causadas por enfermedades neurodegenerativas (15).
.3. Impulsividad
3.1 Definición
La impulsividad puede definirse como acciones pobremente concebidas, expresadas
prematuramente, excesivamente arriesgadas o inapropiadas para la situación que
frecuentemente resultan en desenlaces no deseados (30). Sin embargo, no existe una
definición única y universal, por lo que el estudio científico de la impulsividad es aún
prematuro. Se describe que pueden existir diferentes formas de conducta impulsiva,
influenciadas por diferentes mecanismos biológicos. Una cosa es definir impulsividad per
se y otra las conductas con las que puede estar relacionada (adicciones, agresividad,
hipersexualidad, entre otras).
Existe además un componente cognitivo en la impulsividad: los procesos de atención y
velocidad de procesamiento influyen en el desempeño de los sujetos en tareas
cognitivas. Los más impulsivos, paradójicamente, se desempeñan más lentamente en
tareas cognitivas que requieren mayor atención en una tarea única sostenida, pero
podrían ser más rápidos en la realización de tareas que requieren rápida variación en la
atención. Dentro de la impulsividad patológica (no funcional) se describen subtipos:
impulsividad motora, impulsividad atencional, impulsividad de planeación, implicadas en
diferentes facetas de la conducta motora y comportamental. Aspectos de la impulsividad
estarían influidos por los sistemas biológicos de neurotransmisión específica: Búsqueda
de novedad (recompensa dopaminérgica), evitación del daño (sistema serotoninérgico),
dependencia de la recompensa (noradrenalina) (30).
Aunque existen descripciones del comportamiento impulsivo en los diferentes22 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
desórdenes psiquiátricos (manía, TOC, TDAH, abuso de sustancias, desórdenes de
personalidad), el DSM no clasifica la impulsividad como una entidad aislada, sino que la
sitúa dentro de los otros síndromes del comportamiento, y asociada a otros síntomas,
conforma un diagnóstico. En la práctica clínica suele haber dificultad para distinguir
impulsividad de irritabilidad, desinhibición de impulsividad. Se requieren herramientas
para tipificar la impulsividad en sus diferentes aspectos.
3.2 Escala de Barrat: Constructo para el estudio de la
impulsividad
El estudio de cualquier rasgo del comportamiento o de la conducta depende del enfoque
de las herramientas utilizadas. Éstas pueden abarcar en mayor o mejor medida la
complejidad del rasgo que se está estudiando, según la construcción pragmática que se
haya elaborado a partir de una idea abstracta. Existen varias escalas descritas para el
estudio clínico de la impulsividad: Karolinska Scale of Personality (KSP, Suecia), Barrat
Impulsivity Scale y Lecrubier’s Impulsivity Rating Scale.
La escala de Barrat (en inglés abreviada BIS, de Barrat Impulsivity Scale) fue
desarrollada inicialmente para distinguir la impulsividad de la ansiedad, y pretendía
describir la impulsividad en personas normales, y cuantificar los límites de la impulsividad
en psicopatología. La BIS 11 permite la cuantificación de la impulsividad como constructo
global y la interpretación por subescalas: Atencional, motora y no planeación. El punto de
corte para considerar a un individuo altamente impulsivo es de 72 o más, según los
descrito por Stanford y colaboradores; puntajes entre 52 y 71 se consideran normales, y
niveles inferiores de 52 se interpretan en sujetos controlados en exceso, o que no
responden el cuestionario con sinceridad (31).
La escala de impulsividad de Barrat en su versión BIS 11 ha sido adaptada y validada
para su uso en varios idiomas y países (31) y se considera un instrumento mundialmente
aceptado para la cuantificación de la impulsividad. En 2001 el grupo de trabajo de la DraImpulsividad 23
Oquendo y colaboradores, publicó una versión adaptada al español (32), considerada
valida y confiable por sus desarrolladores para aplicar en personas de habla hispana. La
versión 15S, abreviada a partir de la BIS 11 a quince preguntas, fue validada en
Colombia (33) en un grupo de pacientes psiquiátricos ambulatorios y en sujetos no
clínicos.
En enfermedad de Huntington no existen publicaciones concretas que estudien la
impulsividad como síntoma específico. Existen estudios donde se ha observado que los
desórdenes psiquiátricos no tienen correlación con la gravedad de la enfermedad en
aspectos motores o cognitivos, ni con el número de tripletas CAG (16). En la mayoría de
publicaciones, la impulsividad se enumera como uno de tantos hallazgos de
anormalidades neuropsiquiátricas, pero no se conoce la correlación que tiene con la
gravedad de la enfermedad, o la incidencia en la fase preclínica, y por lo tanto no es
posible predecir las consecuencias que tendría en el comportamiento o decisiones de los
pacientes con enfermedad de Huntington.
3.3 Hayling test y evaluación de las funciones ejecutivas
Las funciones ejecutivas son un constructo neuropsicológico para estudiar las funciones
cognitivas de alta complejidad que se llevan a cabo en el lóbulo frontal. Se han
desarrollado múltiples instrumentos para medir componentes específicos de este
constructo teórico.
El término “funciones ejecutivas” cobija una variedad de procesos cognitivos y
competencias del comportamiento como: memoria de trabajo, razonamiento verbal,
iniciación, planeación, secuenciación, habilidad de sostener y alternar la atención,
resistencia a la interferencia, procesamiento de la retroalimentación, flexibilidad cognitiva,
inhibición, habilidad para manipular la novedad, experimentar recompensa y castigo,
regulación de la conducta social, toma de decisiones a partir de interpretaciones
emocionales y personales. En resumen, las funciones ejecutivas engloban una serie de
habilidades cognitivas destinadas a cumplir una meta (34), pero permitiendo al ser24 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
humano comportarse de manera flexible, sin ser esclavo de sus circunstancias
ambientales.
Las prueba neuropsicológicas utilizadas para medir una función cognitiva se construyen a
partir de una base surgida del constructo teórico de lo que es dicha función. En el caso
de las funciones ejecutivas, existen también modelos teóricos que han evolucionado y
permitido refinar las herramientas utilizadas para evaluar los diferentes componentes de
las funciones ejecutivas.
Según la teoría de Luria, el cerebro humano se organiza en tres unidades funcionales: la
primera, localizada en el tallo cerebral, regula y mantiene el alertamiento. La segunda es
responsable de la codificación, procesamiento y almacenamiento de la información,
procesos que ocurren en los lóbulos occipital, temporal y parietal. La tercera unidad
funcional, localizada en la parte anterior del cerebro, esto es, los lóbulos frontales, es la
encargada de programar, regular y verificar la conducta humana. A partir de esta teoría,
se elaboran pruebas clínicas que evalúan la capacidad de iniciar, secuencia e inhibir un
acto motor (34).
El Hayling test surge a partir de una modificación de la teoría de Luria, propuesta por
Norman y Sallice en 1986. Según esta teoría, el sistema de atención supervisora, la
verificación de las acciones y pensamientos humanos involucra dos sistemas: la
programación de contención y la supervisión atencional. El primer sistema prioriza el
orden de ejecución de actividades aprendidas y rutinarias. El segundo sistema regula la
ejecución de tareas nuevas y no rutinarias. Para la ejecución de estas últimas, se pueden
requerir reacciones diferentes como: toma de decisiones, corrección de errores,
anticipación del peligro y necesidad de sobreponerse a una respuesta habitual, e inhibir
la tentación de ejecutar algo según el primer impulso pre-aprendido.
Para evaluar la capacidad de inhibición de una respuesta sobre-aprendida, Burgess y
Sallice desarrollan el Hayling test, cuyo objetivo es evaluar la capacidad del sujeto para
suprimir respuestas preestablecidas. Fue desarrollado y evaluado inicialmente en
pacientes con lesiones del lóbulo frontal (35). Consiste en dos partes: en la primera parte
se deben completar las frases con una palabra con conexión significativa, generalmente
una palabra preestablecida, se evalúa la capacidad de iniciación; en la segunda parte seImpulsividad 25
mide la capacidad de supresión o inhibición, pidiendo al sujeto que complete la frase con
una palabra irrelevante y sin conexión con la frase (34,35).
Todos estos test se desarrollan a partir de una concepción teórica de la función cognitiva
a evaluar, y generalmente se evalúan en un contexto clínico “de laboratorio”, pero la
correlación de los hallazgos entre este contexto experimental y el desempeño funcional y
ecológico del paciente es probablemente pobre. El uso de un test en el consultorio
contribuye a la comprensión de una dificultad en el desempeño personal del paciente,
que refleja la patología subyacente, pero probablemente no es capaz de captar
completamente las repercusiones de ésta dificultad en el desempeño funcional y social
en la vida real.
El uso del Hayling test en el presente trabajo se basa en la fundamentación teórica
descrita, dado que se pretendía acercarse de forma objetiva la tendencia de un sujeto a
ser impulsivo, en términos de funciones ejecutivas, su capacidad o no de inhibirse ante
un estímulo. Dado que las funciones ejecutivas son las que permiten que el ser humano
se comporte de forma óptima ante circunstancias familiares y no familiares, el Hayling
test podría ser una medida de la capacidad del sujeto de detenerse, considerar,
replantear y emitir una respuesta ante el reto de alejarse de la respuesta verbal
presupuesta.
Otros test usados en enfermedad de Huntington y en personas con lesión del lóbulo
frontal para evaluar funciones de iniciación y supresión verbal del lóbulo frontal son el
Test de fluencia verbal (VFT, verbal fluency test) y el test de Stroop. Según Perret, estos
test también evalúan la capacidad de inhibición de una respuesta habitual: en el primero,
se exige al sujeto que evoque palabras según la letra inicial, y no como se hace
habitualmente, de acuerdo a su contenido semántico (35). En el caso del test de Stroop,
el sujeto debe inhibir la tendencia a leer la palabra, y leer en su lugar el color de la tinta,
en el menor tiempo posible. Teniendo en cuenta la baja escolaridad de la población a
evaluar, el ya descrito aumento de las latencias de respuesta en la enfermedad de
Huntington, y la necesidad de procesamiento parietal de las imágenes del Stroop, se
decidió no hacer uso de estas herramientas. El test de fluencia verbal se tuvo en cuenta
como parte del MoCA.4. Metodología y resultados
4.1 Objetivos
4.1.1 Objetivo Primario
Describir la impulsividad en pacientes con enfermedad de Huntington mediante una
escala de autorreporte y mediante una prueba objetiva de la capacidad de inhibición.
4.1.2 Objetivos Secundarios
• Describir las características demográficas y clínicas de una muestra de pacientes
colombianos con enfermedad de Huntington.
• Correlacionar la impulsividad con la magnitud de la carga genética y la gravedad de los
síntomas motores.
• Comparar los niveles de impulsividad entre pacientes sintomáticos y portadores
asintomáticos
• Describir la relación entre impulsividad, depresión y riesgo de suicidio.
4.2 Metodología
Tipo de estudio: Estudio analítico de corte transversal.
Criterios de inclusión
- Pacientes mayores de 18 años28 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
- Pacientes con diagnóstico genético de enfermedad Huntington
- Pacientes que acepten la participación en el estudio.
Criterios de exclusión
-Pacientes con enfermedad de Huntington que no puedan interactuar verbalmente por su
grado de discapacidad (cognitiva o motora).
Tamaño de la muestra: Con un poder del 80%, para detectar una correlación de 0.4,
usando hipótesis a dos colas con un nivel de significación de 0.05, el tamaño de muestra
mínimo requerido es de 46 (cálculos efectuados con el programa Epidat 4.0®). Dado que
la eficiencia relativa de la correlación de Spearman, en comparación con la de Pearson,
es de 0.91, se debe hacer la corrección para que la potencia se adecúe al cálculo del
coeficiente de Spearman, incluir 4 unidades más, es decir que se requieren 50
participantes.
Intervenciones: No se realizará ninguna intervención.
Mediciones: Se recolectaron datos acerca de la impulsividad (escala de impulsividad de
Barrat, versión BIS-11) y capacidad de inhibición (Hayling test), síntomas depresivos
(escala de depresión de Zung) y de suicidio (escala de riesgo de suicidio de Columbia),
examen cognitivo (Montreal Cognitive Assesment, MoCA) y motor (subescala motora
UHDRS) y número de tripletas CAG en el cromosoma 4.
A aquellas personas con historia familiar y/o hallazgos clínicos compatibles con
enfermedad de Huntington que no cuenten con el diagnóstico genético y deseen
participar en el estudio, previa firma de consentimiento informado (ANEXO), se les
tomará una muestra de sangre para ejecutar la prueba de diagnóstico genético. En caso
de tener resultados con más de 36 tripletas en alguno de los alelos, estos pacientes
podrán ser incluidos en el estudio.
Análisis estadístico: Los resultados de la escala de impulsividad de Barratt (BIS 11) se
analizarán cualitativamente con un punto de corte de 72 o más para considerar a un
individuo impulsivo, además del análisis cuantitativo de la impulsividad.
Las variables cualitativas se presentarán en forma de números absolutos y proporciones.Metodología y resultados 29
Las variables cuantitativas se mostraran en forma de promedios y desviaciones estándar
en caso de distribuirse normalmente; en caso contrario se presentaran en forma de
medianas y rangos intercuartílicos. La normalidad de las variables se medirá mediante la
prueba estadística Shapiro-Wilks.
En caso de que las variables se distribuyan normalmente y exista una relación lineal
entre ellas, se utilizará el coeficiente de correlación de Pearson para estimar la
correlación entre la impulsividad (puntaje en la escala BIS-11) y la carga genética (el
número de tripletas), así como la correlación entre el puntaje de impulsividad y el puntaje
dela subescala motora UHDRS. Se describirá también la correlación entre las subescalas
(atencional, motora y no planificación) de la BIS 11 con respecto a la carga genética. Si
los datos no se distribuyen normalmente, se utilizará el rho de Spearman.
Adicionalmente, si las variables tienen una tendencia lineal entre ellas e independencia
estadística se desarrollarán modelos de regresión lineal para estimar los coeficientes de
regresión entre los dominios de la escala de impulsividad y el número de tripletas como
variable independiente, ajustando por edad de inicio de la enfermedad, género y
presencia de depresión. Si se realiza el modelo de regresión lineal se procederá a
diagnosticar el mismo comparando los valores predichos con los observados, calculando
los residuales de la regresión. Los resultados se ajustarán según la presencia o ausencia
de síntomas depresivos.
4.3 Consideraciones éticas
De acuerdo a lo establecido en el Artículo 11 de la Resolución 8430 del 1993 del
Ministerio de Salud de Colombia, este estudio corresponde a un estudio de riesgo
mínimo. Según el parágrafo primero del Artículo 16 de esta misma resolución, el
consentimiento informado para la aplicación de los cuestionarios de impulsividad,
depresión y la valoración neurológica, podrá obtenerse sin formularse por escrito, según
las consideraciones del comité de ética, puesto que corresponden a una valoración sin
riesgo.
Todo candidato a participar en el estudio que acepte la realización de la prueba genética
(conteo de tripletas CAG en el cromosoma 4), deberá firmar un consentimiento
informado, conociendo el impacto que los resultados de la prueba genética pueden tener30 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
sobre la salud emocional y mental del individuo. Todo resultado positivo (más de 36
tripletas) será informado de forma individual al paciente, en caso de que este lo solicite,
por un grupo interdisciplinario conformado por médico graduado, con formación en
Neurología Clínica, y un psicólogo. En caso de ser solicitado, se le direccionará para
apoyo psicológico continuado y seguimiento médico a través del sistema de salud.
Se protegerá la privacidad de los pacientes haciendo uso de los datos de forma
codificada y anónima, según lo exigido por las buenas prácticas de investigación clínica.
En ningún caso se divulgarán resultados con nombres propios de los pacientes, y toda la
información será expuesta en términos del análisis global de los datos obtenidos de la
población.
4.4 Resultados
Se estableció un marco muestral de 61 pacientes, a partir de contactos de sujetos y
familias afectadas conocidas previamente por el grupo de Movimientos Anormales de la
Universidad Nacional de Colombia, principalmente las familias de Juan de Acosta,
Atlántico y El Difícil, Magdalena. También se llevó a cabo una búsqueda activa de
afectados mediante una comunicación difundida a colegas neurólogos (ANEXO X). La
investigadora principal fue contactada por sujetos interesados en participar en el estudio
que acudieron voluntariamente o referidos por neurólogos y psicólogos de varias partes
del país.
El grupo de investigación se desplazó en la mayoría de los casos al lugar de residencia
de los pacientes, implicando visitas a Juan de Acosta, Yopal, Zipaquirá e Ibagué. En
algunos casos los sujetos y sus familias fueron evaluados en un centro de salud y en
otros casos, en su propia casa.
Se excluyeron del estudio 26 pacientes: Cuatro pacientes que a pesar de completar la
valoración clínica, no tuvieron una prueba genética compatible con el diagnóstico de
enfermedad de Huntington. Cinco sujetos fueron excluidos porque el deterioro cognitivoMetodología y resultados 31
que padecían impidió completar las pruebas del protocolo (comprensión inadecuada de
las órdenes, fallas en la emisión verbal, tiempo de latencia de respuestas excesivo,
demencia grave). Diecisiete sujetos contemplados en el marco muestral se negaron a
completar el protocolo a pesar de haber firmado inicialmente el consentimiento
informado, o no aceptaron ser valorados. La figura X muestra la distribución de los
pacientes considerados en el marco muestra y los que fueron incluidos en el estudio.
Figura 4.1. Marco muestral y distribución de los sujetos incluidos según su estado de
sintomáticos o asintomáticos y con o sin diagnóstico.
Se estudiaron 25 pacientes con edad promedio de 43,96 años. La edad promedio del
inicio de los síntomas fue de 38,6 años edad y del diagnóstico 44,75 años. En la figura X
se observa gráficamente la relación entre edad actual, edad de inicio de los síntomas y
edad del diagnóstico.32 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
Figura 4.2. Diagrama de barras y bigotes que muestra la relación entre la edad actual, la
edad de inicio de los síntomas y la edad del diagnóstico de los pacientes estudiados.
06
05
soña
ne 04
dadE
03
02
Edad actual Edad de inicio de síntomas
Edad de dx
El 72% de los sujetos fueron hombres, y el 28% mujeres. Los pacientes evaluados
procedieron de Tolima (40%), Cundinamarca (24%), Atlántico (20%), Casanare (12%) y
Santander (4%), como se observa en la figura X. La escolaridad promedio fue de 9,22
años. En un 52% de los casos, el diagnóstico genético se hizo mediante la prueba
genética estandarizada en el Instituto de Genética de la Universidad Nacional de
Colombia; el 48% restante contaba con un diagnóstico genético a partir de un método de
cuantificación genética externo. El 52% de los pacientes con expansión de tripletas CAG
en el cromosoma 4, compatibles con el diagnóstico genético de enfermedad de
Huntington se declararon asintomáticos (Figura X).
Figura 4.3. Distribución de los pacientes valorados según su procedencia.
100%
80%
60% 40%
40% 24% 20%
12%
20% 4%
0%Metodología y resultados 33
En cuanto a las características clínicas, se encontró que el 68% de los sujetos no
recibían ningún tratamiento farmacológico. Respecto del total de sujetos evaluados, sólo
cinco pacientes (20%) recibían bloqueadores dopa y cuatro pacientes (16%) recibían
antidepresivos. En la figura 4.4, se observan los diagramas de torta que muestran la
distribución de los pacientes que recibían tratamiento farmacológico y qué tipo de
fármaco para el segmento de población tratada. Considerando el total de los pacientes
tratados farmacológicamente, la mitad de los pacientes tratados recibían bloqueadores
dopa, un 37% recibía antidepresivos, y sólo el 13% terapia combinada de
antidopaminérgicos y antidepresivos.
Respecto de las características genéticas de la enfermedad, el 96% de los sujetos
estudiados reportó antecedentes familiares compatibles con enfermedad de Huntington.
Considerando el número de tripletas para el diagnóstico genético de la enfermedad, se
encontró que el promedio de la expansión de CAG en el gen de la huntingtina del
cromosoma 4 fue de 44,28 (DE: 3,49).
Figura 4.4: Diagrama de torta dentro de torta, que muestra la distribución de los
pacientes según si recibieron o no tratamiento con fármacos y dentro del grupo tratado,
qué tipo de fármaco.34 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
Se realizó un análisis cualitativo cuando las escalas aplicadas tenían descrito un punto
de corte. Dado que la escala de impulsividad de Barrat permite un análisis categórico, se
encontró que el 32% de los pacientes eran impulsivos y el 52% no. El 16% restante fue
clasificado en la categoría de sobrecontrolado, o que no respondió el test con sinceridad,
según los descrito por los autores acerca de la interpretación de los puntajes.
Cuando se usó un punto de corte único para el puntaje de la escala de depresión de
Zung, el 88% de los pacientes fue clasificado sin depresión. Sin embargo, si se tenía en
cuenta el índice de Zung, calculado por la multiplicación del puntaje total por 1,25 y
usando los puntos de corte descritos para clasificar la depresión según gravedad, se
encontró que el 40% de los pacientes padecían algún grado de depresión: 28% en rango
leve, 8% en rango moderado y 4% en rango grave.
Se obtuvieron datos acerca de riesgo de suicidio en un 48% de los pacientes estudiados,
dado que la escala se introdujo con una modificación ulterior del protocolo. Según la
escala de riesgo de suicidio de Columbia, el 40% de los pacientes tuvieron bajo riesgo y
el 8%, correspondiente a dos pacientes, alto riesgo de suicidio.
En cuanto a la valoración cognitiva de los pacientes, se encontró que el 64% tuvo una
ejecución en el test de MoCA en el rango normal, el 16% en el rango de deterioro
cognitivo leve y el 20% en rango de demencia. Es decir, un 36% de los pacientes
tuvieron algún grado de compromiso cognitivo. El porcentaje de pacientes que fue
encontrado en rango de demencia no se excluyó del análisis, puesto que clínicamente se
pudo completar la valoración de forma satisfactoria y las respuestas a todas las partes
del protocolo se consideraron confiables.
La tabla 1 resume las características clínicas y demográficas de la muestra estudiada. Se
anota el análisis cuantitativo de las variables escolaridad, edad y número de tripletas. Se
observa la clasificación categórica de las variables de acuerdo a los puntos de corte
establecidos para cada una de las escalas aplicadas.Metodología y resultados 35
Tabla 4.1. Características demográficas y clínicas de la muestra estudiada.
Variable Promedio (DE)
Escolaridad 9,22 (4,55)
Edad actual 43,96 (11,86)
Edad de inicio de los síntomas 38,6 (12,55)
Edad de diagnóstico 44,75 (10,57)
Número de tripletas CAG cromosoma 4 44,28 (3,49)
n (%)
Sexo
Masculino 18 (72)
Femenino 7 (28)
Procedencia
Tolima 10 (40)
Cundinamarca 6 (24)
Atlántico 5 (20)
Casanare 3 (12)
Santander 1 (4)
Antecedentes familiares
Si 24 (96)
No 1 (4)
Algún tratamiento
No 17 (68)
Si 8 (32)
Bloqueadores dopa 5 (20)
Antidepresivos 4 (16)
Método de cuantificación genética
U. Nacional 13 (52)
Otro 12 (48)
BIS-11 categoría
BIS-11 impulsivos 8 (32)
BIS-11 no impulsivos 13 (52)
BIS-11 sobrecontrolados 4 (16)
Depresión, Zung
No 22 (88)
Si 3 (12)
Depresión gravedad (índice de Zung)
Sin depresión 15 (60)
Leve 7 (28)
Moderada 2 (8)
Grave 1 (4)
Columbia, riesgo de suicidio
Alto riesgo 2 (8)
Bajo riesgo 10 (40)
Sin datos 13 (52)
MoCA categoría
Normal 16 (64)
DCL 4 (16)
Demencia 5 (20)36 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
El análisis cuantitativo de las variables clínicas y neuropsicológicas evaluadas se resume
en la tabla 2. Se encontró que un puntaje promedio en la escala motora de la UHDRS de
24,8, un promedio bajo si se tiene en cuenta que el puntaje máximo es de 124 puntos. La
desviación estándar para esta medida fue de 19,08, reflejando un rango amplio en los
hallazgos motores de los pacientes valorados.
El promedio de puntaje para el test de Hayling fue 18,9 (DE 13,42). El promedio del test
de MoCA fue 20,52 (DE 6,01), acorde con el análisis categórico de esta misma variable,
que clasificó al 64% de los pacientes en un rango cognitivo normal.
Tabla 4.2. Promedios y desviaciones estándar para las variables evaluadas.
Variable Promedio DE n (%)
UHDRS motora 24,8 19,08 25 (100)
BIS-11 64,56 13,58 25 (100)
Test Hayling 18,90 13,42 21 (86%)
MoCA 20,52 6,01 25 (100)
Escala de depresión 36,96 8,89 25 (100)
de Zung
Se llevó a cabo un análisis de correlaciones mediante el índice de correlación de
Pearson, dado que las variables tuvieron una distribución normal. Los resultados de éste
análisis se encuentran en la tabla 3, donde se resaltan en negrilla los hallazgos más
significativos. Se observó una correlación positiva leve entre la carga genética y la
impulsividad medida a través de la escala BIS-11. Entre la carga genética y la impulsiviad
medida con el Hayling test se observó una correlación negativa leve. Ninguna de las dos
correlaciones anteriores alcanzó significancia estadística.
En cuanto a la correlación entre los hallazgos motores y la impulsividad, no se observó
correlación entre la gravedad de los síntomas motores y la impulsividad medida con BIS-
11. Sin embargo, hubo una correlación positiva fuerte y significativa entre la UHDRS y el
Hayling (p=0,0067).Metodología y resultados 37
Otra correlación significativa fue la observada entre depresión e impulsividad medida con
la escala BIS-11 (p=0,0001), como se indica en la Tabla 3.
Tabla 4.3. Índices de correlación de Pearson. p significativa <0,05.
Variables Rho p Interpretación estadística
correlacionadas Pearson
Carga genética vs BIS-11 0,2265 0,2763 Correlación positiva leve,
no significativa
Carga genética vs Hayling -0,1797 0,4357 Correlación negativa leve,
no significativa
UHDRS vs BIS-11 0,0810 0,7004 Sin correlación
UHDRS vs Hayling 0,5723 0,0067 Correlación positiva
fuerte, significativa
Hayling vs BIS-11 0,1480 0,5222 Correlación positiva leve,
no significativa
Zung vs BIS-11 0,7552 0,0001 Correlación positiva
fuerte, significativa
MoCA vs BIS-11 -0,1538 0,4630 Correlación negativa leve,
no significativa
En un análisis de asociaciones entre variables las variables categóricas estudiadas, no
se encontraron diferencias en la impulsividad entre el grupo de sujetos sintomáticos vs
asintomáticos (65, 1 vs 63,8%). Se encontraron algunas asociaciones que no alcanzaron
significancia estadística, pero que desde la perspectiva clínica representan hallazgos
interesantes: Se encontró una asociación del 60% entre riesgo bajo de suicidio y
ausencia de impulsividad, y del 56% entre ausencia de impulsividad y un perfil cognitivo
normal en el análisis mediante chi cuadrado. Clínicamente, estos resultados podrían
reflejar que los pacientes con estado cognitivo normal tienen menos impulsividad, y que
los pacientes sin impulsividad tienen bajo riesgo de suicidio.
Tabla 4.4. Asociaciones mediante chi cuadrado, p significativa <0,05.
Variables p Interpretación
MoCA categórico vs 0,947 No hay asociación significativa entre
BIS-11 dicotómica las variables
Columbia (sin.) vs 0,598 No hay asociación significativa entre
BIS-11 dicotómica las variables38 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
4.5 Discusión
El interés por describir las implicaciones neuropsiquiátricas de la enfermedad de
Huntington no es un empeño reciente. En 1987, en la primera publicación que describió
familias con enfermedad de Huntington en Colombia, Rosselli y colaboradores
presentaron una descripción del perfil neuropsicológico de individuos con enfermedad
diagnosticada en fases tempranas y avanzadas, y de algunos de sus descendientes
declarados asintomáticos. Para ese momento ya se veía venir la importancia de detectar
marcadores clínicos sensibles y específicos que permitieran la detección de individuos
con riesgo de desarrollar la enfermedad en el futuro (10).
El empeño de detallar aspectos del comportamiento y del perfil cognitivo, y de encontrar
las mejores herramientas clínicas para su tipificación, hace parte de la inquietud
permanente de los clínicos y los investigadores para detectar tempranamente posibles
afectados y ofrecerles intervenciones más oportunas.
A nivel mundial, se han completado y se encuentran en curso varios estudios de
seguimiento longitudinal con sujetos portadores de la mutación en fases presintomática y
en fases tempranas de la enfermedad de Huntington, en quienes se miden múltiples
variables clínicas, psicométricas y volumétricas (por resonancia magnética). Estos
estudios de cientos de pacientes son posibles gracias a iniciativas de colaboración
transnacional entre centros médicos en donde la clínica y la investigación van de la
mano.
En Colombia, después del conocido estudio EPINEURO, son escasas las publicaciones
epidemiológicas que detallan la prevalencia de enfermedades raras como la enfermedad
de Huntington. Una vez descrita la población de Juan de Acosta, y reconocida en el voz a
voz, tácitamente se creyó que en el resto del país pocos enfermos y familias con
Huntington habría, o por lo menos nada nuevo que dijera lo contrario se publicó. El grupo
de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional presentó en el 2013 una
descripción de varias familias afectadas en la región comprendida entre El Difícil en elMetodología y resultados 39
departamento del Magdalena y Valledupar en el Cesar, pasando por municipios y
corregimientos como Bosconia y Santo Ángel. Esta descripción mereció un
reconocimiento nacional y motivó a la investigadora principal de este trabajo a continuar
en el acercamiento a la población con enfermedad de Huntington en el país.
El objetivo principal de este estudio fue describir la impulsividad como un rasgo de
personalidad y comportamiento importante en sujetos con o sin manifestaciones motoras
de la enfermedad de Huntington. La impulsividad resulta un rasgo interesante en el falso
límite entre la cognición y el comportamiento. En el proceso de reclutamiento de los
pacientes, que implicó contactar a colegas neurólogos, psicólogos y líderes comunitarios,
se encontraron muchos otros aspectos importantes de la enfermedad y del contexto en
que viven los afectados en Colombia.
Uno de los hallazgos importantes de este trabajo de investigación, irónicamente, fue la
sorprendente cantidad de pacientes que declinaron la participación en el estudio. Los
motivos personales o del contexto social y cultural que motivaron esta decisión se
desconocen. Sin embargo, más del 50% de los sujetos contemplados en el marco
muestral prefirieron abstenerse de recibir una valoración clínica integral, que no implicaba
conocer su estado genético a menos de que voluntariamente se solicitara. Aunque este
resultó un contratiempo inesperado, por su magnitud, para esta investigación, en la
literatura está descrito que a pesar de un gran interés inicial, menos del 5% de los
individuos en riesgo de enfermedad de Huntington eligen completar el estudio genético
predictivo (1).
La edad promedio de los participantes en la muestra estudiada concuerda con lo descrito
en las publicaciones internacionales. Por otra parte, es significativo resaltar algunos
aspectos respecto a la edad de inicio de los síntomas de los sujetos que se declararon
sintomáticos y la edad de diagnóstico. Como se observa en la Figura 4.5, existe un lapso
de 6 años entre el promedio de edad de inicio declarado de los síntomas y el momento
del diagnóstico. ¿Cuáles son las barreras geográficas, económicas y administrativas que40 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
deben vencer los sujetos que ya percibiéndose enfermos, no pueden acceder a un
diagnóstico certero? ¿Cuál es el umbral que requiere un individuo en nuestro país para
reconocerse enfermo?. Un cuarto de los pacientes que se percibían sintomáticos no
contaban con un diagnóstico. En este punto es importante también indagar sobre el
entrenamiento de los médicos de atención primaria y especialistas no neurólogos para
detectar y clasificar correctamente los síntomas que conducirían a un diagnóstico
correcto. El cuestionamiento contrario es igualmente válido: El 40% de los individuos
estudiados se declararon asintomáticos, y dentro de éstos, el 90% no contaba con el
diagnóstico genético de la enfermedad. En la valoración de la mayoría de los sujetos que
se declararon asintomáticos, se encontraron alteraciones motoras o neuropsiquiátricas
que a juicio de los evaluadores podían corresponder a enfermedad, pero que no eran
percibidas como tal por los sujetos. Estos individuos se encuentran más alejados aún de
buscar una valoración médica. En este trabajo de investigación no se calculó la
puntuación CAP (CAG age product) para predecir el intervalo de años de una persona
para alcanzar el diagnóstico motor, ni se evaluó el posible compromiso funcional de los
sujetos sintomáticos ni asintomáticos.
Figura 4.5. Representación gráfica del lapso de tiempo entre la edad promedio de inicio
de los síntomas y la edad promedio de diagnóstico.
La descripción demográfica de la muestra permitió observar que los individuos afectados
procedieron de regiones diversas de la geografía nacional, dejando abierto el
cuestionamiento de cuántas familias con varias generaciones de afectados padecen esta
enfermedad a lo largo y ancho del país, y cuyos números formalmente se desconocen.Metodología y resultados 41
Sin cifras que permitan calcular la magnitud del problema se acentúa el desconocimiento
y las barreras múltiples que empeoran las condiciones médicas y humanas de esta
población. En la figura 4.6 se señalan los departamentos de donde procedieron los
sujetos valorados (rojo) y sujetos que potencialmente pueden ser valorados en el futuro
(naranja) por vínculos que ya existen con el grupo de investigación.
Figura 4.6. Mapa de Colombia donde se señalan los departamentos que aportaron
sujetos con enfermedad de Huntington.
Es importante destacar que el 52% de los casos fueron confirmados genéticamente
gracias a la prueba de cuantificación de tripletas CAG en el cromosoma 4 que se
estandarizó en el Instituto de Genética de la Universidad Nacional. Este porcentaje de
pacientes tenía una sospecha clínica de la enfermedad, pero no había podido acceder a42 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
un diagnóstico genético confirmatorio a través del sistema de salud. Mediante una
técnica novedosa de amplificación por PCR con primers quiméricos fluoromarcados,
procesamiento de los fragmentos mediante electroforesis capilar y cuantificación de la
expansión de tripletas por software, se obtuvieron los resultados de la magnitud de las
repeticiones en estos sujetos (Anexo 4). En el montaje, estandarización y cuantificación
final de los fragmentos se contó con la asesoría del Dr Mohammed Jama de la
Universidad de Utah, quien describiera la técnica en 2013 (36). La posibilidad de ofrecer
la prueba genética a un costo asequible a las personas es un aporte valioso que queda
de los esfuerzos realizados por los investigadores de este trabajo para la comunidad.
En este estudio, se encontró que entre un 8 y un 40% de los participantes padecían
algún tipo de manifestación neuropsiquiátrica objetiva: Alto riesgo de suicidio 8%,
impulsividad 32%, algún grado de deterioro cognitivo 36%, algún grado de depresión
40%. Existen antecedentes de trabajos similares al actual, como el publicado en 2001 por
el grupo de Jane Paulsen, de la Universidad de Iowa y la Universidad de California en
San Diego. En este estudio, el 98% de los pacientes exhibieron síntomas
neuropsiquiátricos independientemente de los puntajes cognitivos o motores, o del
tiempo de duración de la enfermedad. Los síntomas más frecuentes fueron disforia,
agitación, irritabilidad, ansiedad y apatía, presentes en más del 50% de los individuos
estudiados. Los puntajes del NPI (Inventario Neuropsiquiátrico) se correlacionaron
negativamente con el nivel de escolaridad, y se encontró una correlación significativa
entre agitación e irritabilidad, y ansiedad y disforia, irritabilidad y desinhibición. La
importancia de estas asociaciones de síntomas psiquiátricos es central cuando se tiene
en cuenta su asociación con estrés familiar, discapacidad y su influencia sobre las
decisiones de colocación de un individuo (17). En el estudio REGISTRY en Europa, el
87% de los portadores de las alteraciones genéticas compatibles con la enfermedad de
Huntington mostraron alguna forma de alteración del comportamiento. Los investigadores
estimaron que alrededor de un 20% tuvieron un inicio de la enfermedad con síntomas
psiquiátricos, y un 39% tenían reporte de “signos psiquiátricos graves” en su historia vital
(18).Metodología y resultados 43
El 68% de los portadores de la mutación no recibían ningún tipo de tratamiento
farmacológico. Para analizar esta cifra hay que tener en cuenta que el 40% de los sujetos
se declaraban asintomáticos y el 52% carecían de un diagnóstico. Teniendo en cuenta lo
anterior, del total de personas estudiadas, un 16% recibía antidepresivos en contraste
con un 40% de sujetos con algún grado de depresión, lo que indica la posibilidad de que
cerca de un tercio del total se encontrarse sin valoración ni tratamiento de los síntomas
depresivos. En el estudio aludido de Paulsen, se encontró que sólo el 54,9% de los
portadores de la mutación con depresión moderada a severa recibían antidepresivos,
sugiriendo que los síntomas depresivos estaban sub-tratados. En el mismo sentido, sólo
un 54,5% de los portadores con psicosis leve a grave recibía medicación antipsicótica
(18).
Un 20% del total, y un 50% de los que tomaban algún fármaco, recibían tratamiento con
bloqueadores dopa. Esta es una cifra llamativa, si se tiene en cuenta que el promedio del
puntaje motor en la UHDRS fue de 24,8, un puntaje relativamente bajo respecto al
puntaje máximo de 124, y apenas en el umbral descrito en las publicaciones
internacionales para recibir el diagnóstico de enfermedad de Huntington definitiva (11).
Estas cifras hacen pensar que las manifestaciones motoras son las que con más
frecuencia reciben atención por parte de pacientes y médicos, y conducen a una
prescripción farmacológica. Sólo un 13% de los sujetos tratados recibía terapia
farmacológica con antidepresivos y antidopaminérgicos, reflejando la baja frecuencia con
la que se tratan de forma integral las variadas manifestaciones clínicas de esta
enfermedad.
En cuanto a la impulsividad en esta muestra de pacientes colombianos con enfermedad
de Huntington, se encontró que el 32% se catalogaban como impulsivos, mediante el uso
de una escala de autorreporte (Escala de Barrat, versión 11). El promedio en el test de
Hayling fue de 18,9 puntos, respecto a un puntaje máximo de 45. No se encontró en la
literatura un punto de corte que permitiera calificar a los sujetos como impulsivos/no
impulsivos mediante esta escala de valoración objetiva de la capacidad de inhibición.
Tampoco se encontraron diferencias en la impulsividad entre el grupo de sujetos44 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
sintomáticos vs asintomáticos (65, 1 vs 63,8%). Esta es la primera vez que se cuantifica y
describe la impulsividad mediante dos métodos de valoración subjetiva y objetiva de la
impulsividad en pacientes con enfermedad de Huntington. En una modificación del
estudio PREDICT-HD se incluyó dentro de las variables una medida de impulsividad.
Será interesante comparar los hallazgos de este estudio multicéntrico con los descritos
en la población colombiana.
Ninguna de las correlaciones entre la carga genética y la impulsividad, ya fuera medida a
través de la escala BIS-11 o el Hayling test, alcanzó significancia estadística. Se requiere
completar el número de sujetos estimados en el cálculo de la muestra con el fin de
aclarar si con un mayor número de sujetos la tendencia se hace más evidente, o si
definitivamente no existe ninguna correlación entre las variables.
Respecto a la correlación entre los hallazgos motores y la impulsividad, la correlación
positiva fuerte y significativa entre la UHDRS y el puntaje en el test Hayling (p=0,0067)
indicaría de que estas dos variables son directamente proporcionales, y a medida que
progresa el deterioro motor, el sujeto tiende a ser más impulsivo. Esta correlación
estadística encontrada abre la posibilidad de plantear hipótesis acerca de la fisiopatología
de la enfermedad: ¿Son los circuitos estriato-frontales los responsables de regular
paralelamente el control motor y el control de impulsos? Ya en otras enfermedades como
la enfermedad de Parkinson se conocen las asociaciones entre los síntomas motores y la
pérdida del control de impulsos, ya sea como parte de la enfermedad o bajo la influencia
de fármacos dopaminérgicos. La respuesta parece lógica: La conducta motora es una
expresión más del comportamiento humano. La expresión del lenguaje, de los
sentimientos, de la atracción física y otros impulsos, de las capacidades artísticas del ser
humano, todas se llevan a cabo mediante un acto motor. En la arena clínica estos
hallazgos también tienen importancia. Si la impulsividad llegase a tipificarse como una
variable del comportamiento que progresa a la par con las anormalidades motoras, pero
tal vez precediéndolas, como las anormalidades psiquiátricas y cognitivas descritas,
podría constituirse en un biomarcador útil para la detección temprana de sujetos
afectados.Metodología y resultados 45
También la correlación significativa entre depresión e impulsividad medida con la escala
BIS-11 es importante. Un sujeto con mayor puntaje de depresión sería también más
impulsivo. La conjunción de estas dos variables de riesgo –depresión e impulsividad-
contribuiría drásticamente al riesgo de un sujeto afectado con la enfermedad. Esta
correlación debería ser explorada en el futuro respecto del riesgo de suicidio,
contemplando ideación suicida, intentos de suicidio y número de suicidios consumados.
Infortunadamente en el presente estudio no se encontraron asociaciones significativas
entre riesgo de suicidio y las otras variables, dado que la escala de riesgo de Columbia
fue aplicada en sólo en una porción de los participantes.
Trabajos previos han buscado correlacionar este tipo de variables clínicas. van Duijn y
colaboradores describieron una correlación negativa entre depresión y deterioro
cognitivo, interpretándola como una disminución de la conciencia acerca de la
enfermedad a medida que avanza el deterioro clínico (25). En el presente trabajo de
investigación también se encontraron asociaciones de interés clínico: 56% entre ausencia
de impulsividad y un perfil cognitivo normal y 60% entre riesgo bajo de suicidio y
ausencia de impulsividad. Desde la perspectiva clínica estos resultados podrían traducir
que el estado cognitivo normal es un factor protector para impulsividad, y sin impulsividad
hay un bajo riesgo de suicidio.
En los estudios internacionales y en las publicaciones más recientes en enfermedad de
Huntington se ha planteado la necesidad de hallar marcadores clínicos que puedan servir
como desenlaces a los estudios de intervenciones para modificar la historia natural de la
enfermedad. En modelos animales con ratones se ha estudiado la cognición como
posible objetivo terapéutico. Antes de que existan fármacos capaces de modificar el
curso de la enfermedad, el equipo clínico debe estar entrenado para detectar síntomas y
signos sutiles, que ante otros podrían pasar desapercibidos. Cuando las intervenciones
farmacológicas precoces estén disponibles, se sabrá cuáles son los candidatos a recibir
estas terapias, y se evitarán intervenciones fútiles cuando la enfermedad se manifieste
con signos muy floridos, y posiblemente también tardíos.46 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington
Debido a que los cambios motores representan el cambio clínico más sólido y
concordante, las manifestaciones motoras siguen siendo las que definen el inicio de la
fase manifiesta en la enfermedad de Huntington. Sin embargo, gracias a estudios de
seguimiento longitudinal de grandes poblaciones en fases prodrómicas y premanifiestas
de la enfermedad, los cambios cognitivos y psiquiátricos han sido mejor descritos, y en
un futuro cercano podrán representar una variable clínica igualmente sólida y valorada
objetivamente como ocurre con los cambios motores.5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
Este estudio exploró la relación de los cambios neuropsiquiátricos con los síntomas
motores y la carga genética.
La mitad de los pacientes evaluados carecían de un diagnóstico clínico a pesar de las
anormalidades genéticas compatibles con la enfermedad. Cerca de dos tercios de los
pacientes evaluados no recibían ningún tipo de tratamiento farmacológico. Los pacientes
pueden tener impulsividad, síntomas motores, depresión y cambios cognitivos aunque se
declaren asintomáticos.
Un tercio de los pacientes fue clasificado como impulsivo según la escala de
autorreporte. Se requieren puntos de corte para categorizar a los sujetos como
impulsivos o no impulsivos usando un test de valoración objetiva de la capacidad de
inhibición. No se encontraron diferencias en la impulsividad entre el grupo de sujetos
sintomáticos vs asintomáticos.
Ninguna de las correlaciones entre la carga genética y la impulsividad, ya fuera medida a
través de la escala BIS-11 o el Hayling test, alcanzó significancia estadística.
La gravedad de los síntomas motores se correlaciona con mayor impulsividad cuando la
cuantificación se realiza mediante una escala objetiva, pero no cuando se utiliza una
escala de autorreporte.
Se encontraron asociaciones entre riesgo bajo de suicidio y ausencia de impulsividad, y
entre ausencia de impulsividad y un perfil cognitivo normal que no alcanzaron
significancia estadística, pero podrían tener significancia clínica.48 Caracterización de la impulsividad en la enfermedad de Huntington Título de la tesis o trabajo de investigación
Existe una correlación entre la depresión y la impulsividad, y la relación de estas
variables con el riesgo de suicidio es un aspecto importante que debe explorarse en el
futuro.
Se observaron otras tendencias de interés clínico, cuyas implicaciones prácticas están
limitadas por el poder estadístico insuficiente obtenido con la cantidad de pacientes
reclutados hasta el momento.
5.2 Recomendaciones
Dado que el poder estadístico es insuficiente con la cantidad de pacientes reclutados
hasta el momento, se recomienda continuar el reclutamiento de sujetos hasta completar
el tamaño muestral calculado. Debido a que la escala de riesgo de suicidio se aplicó
solamente en una pequeña porción de la muestra total, en la valoración futura de los
sujetos se aplicará en todos, con el fin de obtener los datos necesarios para un mejor
análisis estadístico de esta variable y su relación con las otras estudiadas.
La correlación entre depresión e impulsividad se encontró mediante el uso de una escala
de autorreporte, dependiente de la introspección. Se recomienda contemplar el uso de
alguna medida de cuantificación de la impulsividad del sujeto por los cuidadores o
familiares, para comparar la valoración subjetiva con la valoración por el cuidador.A. Anexo 1: Formato de recolección
de datosCARACTERIZACIÓN DE LA IMPULSIVIDAD EN UNA MUESTRA DE PACIENTES COLOMBIANOS
CON ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Investigadores: Rodríguez-­‐Álvarez, C. Cárdenas-­‐Robledo. Barrios, G. Fernandez, W.
Fecha: Código asignado:
Cédula de ciudadanía: Edad:
Sexo: Procedencia:
Edad de inicio de la enfermedad: Edad del diagnóstico:
Antecedentes familiares de enfermedad de Huntington:
Tratamiento actual:
POR FAVOR ANEXE EL SOPORTE DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO QUE RESPALDAN LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:
Número de tripletas CAG en el cromosoma 4: __________________
Fecha de cuantificación: __________________
Escala de Impulsividad de Barrat (BIS-­‐11)
Instrucciones: Las personas son diferentes en cuanto a la forma en que se comportan y piensan en distintas
situaciones. Esta es una prueba para medir algunas de las formas en que usted actúa y piensa. No se detenga
demasiado tiempo en ninguna de las oraciones. Responda rápida y honestamente. (Entrevistador: Lea cada
oración al respondiente y marque la contestación. Si la persona no entiende la pregunta, plantéela de la forma
que está entre paréntesis.
Siempre
Raramente Ocasional-­‐ A
o casi
o nunca mente menudo
siempre
1 2 3 4
1 Planifico mis tareas con cuidado
2 Hago las cosas sin pensarlas
Casi nunca me tomo las cosas a pecho (No me
3
perturbo con facilidad)
Mis pensamientos pueden tener gran velocidad
4 (Tengo pensamientos que van muy rápido en mi
mente)
5 Planifico mis viajes con antelación
6 Soy una persona con auto control
Me concentro con facilidad (Se me hace fácil
7
concentrarme)
8 Ahorro con regularidadSe me hace difícil estar quieto por largos períodos
9
de tiempo
10 Pienso las cosas cuidadosamente
Planifico para tener un trabajo fijo (Me esfuerzo por
11 asegurar que tendré dinero para pagar por mis
gastos)
12 Digo las cosas sin pensarlas
Me gusta pensar sobre problemas complicados (Me
13
gusta pensar sobre problemas complejos)
Cambio de trabajo frecuentemente (No me quedo
14
en el mismo trabajo por largos períodos de tiempo)
15 Actúo impulsivamente
Me aburro con facilidad tratando de resolver
16 problemas en mi mente (Me aburre pensar en algo
por demasiado tiempo)
17 Visito al médico y al dentista con regularidad
18 Hago las cosas en el momento que se me ocurren
Soy una persona que piensa sin distraerse (Puedo
19 enfocar mi mente en una sola cosa por mucho
tiempo)
Cambio de vivienda a menudo (Me mudo con
20 frecuencia o no me gusta vivir en el mismo sitio por
mucho tiempo)
21 Compro cosas impulsivamente
22 Yo termino lo que empiezo
23 Camino y me muevo con rapidez
Resuelvo los problemas experimentando (Resuelvo
24 los problemas tratando una posible solución y
viendo si funciona)
Gasto efectivo o en crédito más de lo que gano
25
(Gasto más de lo que gano)
26 Hablo rápido
Tengo pensamientos extraños cuando estoy
27 pensando (A veces tengo pensamientos irrelevantes
cuando pienso)
28 Me interesa más el presente que el futuro
Me siento inquieto en clases o charlas (Me
29 siento inquieto si tengo que oir a alguien hablar por
un largo período de tiempo)
Planifico para el futuro (Me interesa más el futuro
30
que el presente)HAYLING TEST
PARTE A COMPLETADO NORMAL P A R T E B COMPLETADO ANORMAL CR O AR NR Pje.
Ejemplos: Ejemplos:
a. Untó las tostadas con….. a) Juan guardó los bombones en la …
b. Las tasas de criminalidad aumentaron este… b) Sonrió con calidez y me tendió la…
1) Su trabajo es sencillo la mayor parte
1) Juan saludó a Laura con un… del…
2) Caminamos un par de… 2) El árbitro dio por finalizado el…
3) El bebé no paró de llorar en toda la …. 3) En el primer renglón escriba su…
4) Tres personas han resultado gravemente heridas
en un… 4) El capitán quiso hundirse con su…
5) A la mayoría de los gatos les gusta tomar… 5) El médico le diagnosticó una grave…
6) El tenista logró el torneo más importante de su… 6) Era una obra pensada para los…
7) La torta fue puesta en la … 7) Las veredas se habían llenado de...
8) La mayoría de los tiburones atacan
8) Cada mañana, María lleva a su hijo a la… cerca de la …
9) ¿Qué debe hacer el gobierno para detener la…? 9) El martes, la ciudad se quedó sin…
10) Este año se infectaron casi dos millones de.. 10) Colgó el cuadro en la mejor…
11) El huracán destruyó cinco… 11) Muchos hombres se encuentran sin…
12) Toda la ciudad se había reunido para ver al 12) El perro persiguió por toda la casa a
gobernador dar un… nuestro …
13) Cerró las ventanas para que no entraran… 13) Llamó por teléfono al hermano de su…
14) Corrieron para alcanzar el… 14) Solo algunos pasaron el…
15) La renuncia del ministro sorprendió a
15) Los docentes de todo el país dieron su… todos sus…
TOTAL COMPLETADO NORMAL: TOTAL COMPLETADO ANORMAL:
CR: Palabra que completa de manera coherente la oración (3 PTS) . O= Omisión (sin rta. Desp de 60”) (2 PTS). AR: Palabra con alguna relación pero
no palabra blanco (ej. Palabra opuesta, palabra relacionada semánticamente con el sujeto o verbo, palabra relacionada semánticamente con la palabra
blanco. (1 PT) NR: NO RELACIÓN. (0 PT)Escala de depresión de Zung
Por favor lea cada frase y escoja la frecuencia que mejor describe cómo se ha sentido la mayor parte del
tiempo durante los últimos días:
Muy pocas Algunas Muchas Casi
veces veces veces siempre
1 Se siente triste y decaído
2 Se siente mejor en las mañanas
3 Ha tenido ganas de llorar o ha llorado
4 Ha dormido mal -­‐ Se despierta muy temprano
5 Esta comiendo como siempre
6 Ha notado perdida de peso
7 Ha tenido estreñimiento
8 Ha tenido palpitaciones
9 Se ha sentido cansado sin razón aparente
10 Ha sentido su mente tan despejada como siempre
11 Se le hace fácil hacer las cosas como antes
12 Se ha sentido inquieto, intranquilo
13 Se ha sentido más irritable que de costumbre
14 Le ha sido fácil tomar decisiones
15 Se ha sentido útil y necesario
16 Ha disfrutado con sus actividades cotidianas
17 Disfruta la compañía de un hombre / mujer atractiva
18 Tiene confianza en el futuro
19 Encuentra agradable vivir
20 Cree que los demás descansarían con su muerte
Adaptado de Zung, A self-­‐rating depression scale-­‐ Arch Gen Psychiatry, 1965; 12: 63-­‐70.UNIFIED HUNTINGTON’S DISEASE RATING SCALE (UHDRS)-­‐ Escala Motora
1. Seguimiento Ocular (horizontal) 0. Normal 1. Leve intermitente
0. Completo 1. Desaceleración leve/ Irregular 2. Leve común o moderada intermitente
1. Espasmódico 2. Desaceleración moderada e irregular 3. Moderada común
2. Interrumpido/ todo el rango 3. Desaceleración severa e irregular 4. Marcada prolongada
3. Rango Incompleto 4. No lo puede realizar
4. No puede seguir 23. Corea Máxima (BOL)
12. Pronosupinación (izq) 0. Ausente
2. Seguimiento Ocular (vertical) 0. Normal 1. Leve intermitente
0. Completo 1. Desaceleración leve/ Irregular 2. Leve común o moderada intermitente
1. Espasmódico 2. Desaceleración moderada e irregular 3. Moderada común
2. Interrumpido/ todo el rango 3. Desaceleración severa e irregular 4. Marcada prolongada
3. Rango Incompleto 4. No lo puede realizar
4. No puede seguir 24. Corea Máxima (Tronco)
13. Puño-­‐mano-­‐palma 0. Ausente
3. Sacadas Iniciación (horizontal) 0. > 4 en 10 seg sin clave 1. Leve intermitente
0. Normal 1. < 4 en 10 seg sin clave 2. Leve común o moderada intermitente
1. Latencia aumentada 2. > 4 en 10 seg con clave 3. Moderada común
2. Parpadea/ movimientos de la cabeza para 3. > 4 en 10 seg con clave 4. Marcada prolongada
iniciar 4. No lo puede realizar
3. Movimientos de la cabeza no suprimibles 25. Corea Máxima MSD
4. No puede iniciar 14. Rigidez MSD 0. Ausente
0. Ausente 1. Leve intermitente
4. Sacadas Iniciación (vertical) 1. Ligera o con maniobras de reforzamiento 2. Leve común o moderada intermitente
0. Normal 2. Leve/moderada 3. Moderada común
1. Latencia aumentada 3. Severa, todo el rango de movimiento 4. Marcada prolongada
2. Parpadea/ movimientos de la cabeza para 4. Severa con rango limitado
iniciar 26. Corea Máxima MSI
3. Movimientos de la cabeza no suprimibles 15. Rigidez MSI 0. Ausente
4. No puede iniciar 0. Ausente 1. Leve intermitente
1. Ligera o con maniobras de reforzamiento 2. Leve común o moderada intermitente
5. Sacadas Velocidad (horizontal) 2. Leve/moderada 3. Moderada común
0. Normal 3. Severa, todo el rango de movimiento 4. Marcada prolongada
1. Disminución leve 4. Severa con rango limitado
2. Disminución moderada 27. Corea Máxima MID
3. Gravemente lento en todo el rango 16. Bradiquinesia 0. Ausente
4. Rango incompleto 0. Normal 1. Leve intermitente
1. Mínimamente lento 2. Leve común o moderada intermitente
6. Sacadas velocidad (vertical) 2. Leve pero claramente lento 3. Moderada común
0. Normal 3. Moderadamente lento 4. Marcada prolongada
1. Disminución leve 4. Desaceleración marcada, las largas demoras
2. Disminución moderada en la iniciación 28. Corea Máxima MII
3. Gravemente lento en todo el rango 0. Ausente
4. Rango incompleto 17. Distonía Máxima (tronco) 1. Leve intermitente
0. Ausente 2. Leve común o moderada intermitente
7. Disartria 1. Leve intermitente 3. Moderada común
0. Normal 2. Leve común o moderada intermitente 4. Marcada prolongada
1. Claro, no necesita repetir 3. Moderada común
2. Debe repetir 4. Marcada prolongada 29. Marcha
3. Incomprensible 0. Normal base estrecha
4. Mutismo 18. Distonía Máxima MSD 1. Base amplia y / o lento
0. Ausente 2. Base amplia, camina con dificultad
8. Protruisión de la Lengua 1. Leve intermitente 3. Camina con la asistencia
0. Normal 2. Leve común o moderada intermitente 4. No lo puede intentar
1. < 10 segundos 3. Moderada común
2. < 5 segundos 4. Marcada prolongada 30. Marcha en Tandem
3. No puede protruir completamente 0. Normal 10 pasos
4. No puede protruir más allá de los labios 19. Distonía Máxima MSI 1.1-­‐3 derivaciones
0. Ausente 2. > 3 derivaciones
9. Golpeteo de dedos (derecho) 1. Leve intermitente 3. No lo puede completar
0. Normal (15/5 seg) 2. Leve común o moderada intermitente 4. No lo puede realizar
1. Leve desaceleración o reducción de la 3. Moderada común
amplitud 4. Marcada prolongada 31 Retropulsión
2. Deterioro moderada, puede tener 0. Normal
detenciones ocasionales (7-­‐10/15 seg) 20. Distonía Máxima MID 1. Recupera espontáneamente
3. Deterioro severo. Frecuentes Vacilaciones y 0. Ausente 2. Caería si no se detecta
detenciones 1. Leve intermitente 3. Cae espontáneamente
4. Apenas lo puede realizar 2. Leve común o moderada intermitente 4. No puede soportar
3. Moderada común
10. Golpeteo de dedos (izquierdo) 4. Marcada prolongada
0. Normal (15/5 seg)
1. Desaceleración leve o reducción de la 21. Distonía Máxima MII
amplitud 0. Ausente
2 Deterioro moderado, puede tener 1. Leve intermitente TOTAL /124
detenciones ocasionales (7-­‐10/15 seg) 2. Leve común o moderada intermitente
3. Deterioro severo. Frecuentes vacilaciones y 3. Moderada común
detenciones 4. Marcada prolongada
4. Apenas lo puede realizar 22. Corea Máxima Cara
11. Pronosupinación (der) 0. AusenteMONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) NOMBRE:
Nivel de Fecha de nacimiento:
(EVALUACIÓN COGNITIVA MONTREAL) estudios: FECHA:
Sexo:
VISUOESPACIAL / EJECUTIVA Dibujar un reloj (Once y diez) Puntos
Copiar el
(3 puntos)
cubo
Final
Comienzo
Contorno Números Agujas
IDENTIFICACIÓN
MEMORIA Lea la lista de palabras, el ROSTRO SEDA IGLESIA CLAVEL ROJO
paciente debe repetirlas. Sin
Haga dos intentos. 1er intento puntos
Recuérdeselas 5 minutos
más tarde. 2º intento
ATENCIÓN Lea la serie de números (1 número/seg.) El paciente debe repetirla.
El paciente debe repetirla a la inversa.
Lea la serie de letras. El paciente debe dar un golpecito con la mano cada vez que se diga la letra A. No se asignan puntos si > 2 errores.
Restar de 7 en 7 empezando desde 100.
4 o 5 sustracciones correctas: 3 puntos, 2 o 3 correctas: 2 puntos, 1 correcta: 1 punto, 0 correctas: 0 puntos.
LENGUAJE Repetir: El gato se esconde bajo el sofá cuando los perros entran en la sala. Espero que él le entregue el mensaje una vez que ella se lo pida.
Fluidez del lenguaje. Decir el mayor número posible de palabras que comiencen por la letra "P" en 1 min. (N > 11 palabras)
ABSTRACCIÓN Similitud entre p. ej. manzana-naranja = fruta tren-bicicleta reloj-regla
RECUERDO DIFERIDO Debe acordarse de las palabras ROSTRO SEDA IGLESIA CLAVEL ROJO Puntos por
SIN PISTAS recuerdos
SIN PISTAS
Pista de categoría únicamente
Optativo
Pista elección múltiple
ORIENTACIÓN Día del mes Mes Año Día de la Lugar Localidad
(fecha) semana
© Z. Nasreddine MD Versión 07 noviembre 2004 Normal > 26 / 30 TOTAL
Añadir 1 punto si tiene < 12 años de estudiosEscala de severidad de suicidio – Columbia
Último
mes
Haga las preguntas que están en negrilla y subrayadas Si No
Responda las preguntas 1 y 2
1) Deseos de estar muerto:
La persona tiene pensamientos sobre un deseo de estar muerto o no estar vivo más, o
desea dormirse y no despertar.
¿Ha deseado estar muerto o deseado dormirse y no despertar?
2) Pensamientos suicidas:
Pensamientos generales y no específicos de deseo de terminar la propia vida o
cometer suicidio, “He pensado acerca de matarme a mí mismo” sin pensamientos
generales de maneras de matarse a sí mismo, métodos asociados, intención, o plan.
¿Ha tenido algún pensamiento acerca de matarse a sí mismo?
Si respondió SI a la pregunta 2, haga las preguntas 3, 4, 5 y 6. Si NO, haga la pregunta 6
3) Pensamientos suicidas con método ( sin plan específico o intención de
actuar):
La persona tiene pensamientos suicidas y ha pensado al menos un método durante el
periodo de evaluación. Esto es diferente a un plan específico con preparación de
tiempo, lugar o método. “Pensé sobre tomar una sobredosis pero nunca hice un plan
específico como cuánco, dónde o cómo lo haría”
¿Ha pensado sobre cómo se mataría a si mismo?
4) Intención suicida (sin plan específico):
Pensamientos suicidas activos y el paciente reporta tener alguna intención de actuar
según esos pensamientos, en contraposición con “Tengo los pensamientos pero
definiticamente no voy a hacer ninguna cosa según ellos.”
¿Ha tenido éstos pensamientos y ha tenido alguna intención de actuar sobre
ellos?
5) Intención suicida con plan específico:
Pensamientos sobre matarse a sí mismo con detalles del plan plena o parcialmente
preparados y la persona tiene alguna intención de llevarlo a cabo.
¿Ha empezado a desarrollar o ha desarrollado los detalles de cómo matarse a sí
mismo? ¿Tiene la intención de desarrollar éste plan?
6) Pregunta de comportamiento suicida:
¿Ha hecho algo, empezado a hacer algo o se ha preparado para hacer algo para
terminar su vida?
Ejemplos: recolectó pastillas, obtuvode un arma, entregó valores, escribió un
testamento o una nota suicida, tomó pastillas pero no las deglutió, sostuvo un arma
pero cambió de opinión o le fue retirada de la mano, subió al techo pero no saltó; o
tomó las pastillas, trató de dispararse, se cortó, trató de colgarse, etc.
Si SI, pregunte: ¿Hace cuánto lo hizo?
¿Hace más de un año? ¿Entre hace un año y hace tres meses? ¿En los últimos tres
meses?B. Anexo 2: Consentimiento
informadoCARACTERIZACIÓN DE LA IMPULSIVIDAD EN UNA MUESTRA DE PACIENTES
COLOMBIANOS CON ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Unidad de Neurología – Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Psicología – Universidad Autónoma del Caribe
Investigadores: Rodríguez-­‐Álvarez, C. Cárdenas-­‐Robledo, S. Herrera, E; Barrios,
G. Fernandez, W.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Propósito del estudio
Usted ha sido invitado/a a participar en el estudio de investigación clínica:
Caracterización de la impulsividad en una muestra de pacientes colombianos con
enfermedad de Huntington. Es un estudio observacional, sobre la impulsividad
en los pacientes con enfermedad de Huntington.
La enfermedad de Huntington es una enfermedad neurodegenerativa con
manifestaciones motoras, cognitivas y cambios del comportamiento. Se
transmite genéticamente debido a la expansión de tripletas CAG en el
cromosoma 4. Las manifestaciones motoras de la enfermedad se conocen muy
bien, entre ellas los movimientos involuntarios como la corea, la distonía y la
rigidez. Por otra parte, las manifestaciones cognitivas, los cambios de
personalidad y del comportamiento se han descrito de manera muy breve. Cada
vez más se sabe que las manifestaciones cognitivas son también muy
importantes, y que influyen en muchos aspectos de la vida de los pacientes. Entre
ellas, la impulsividad es un aspecto importante del comportamiento dado que
influye en la conducta, la toma de decisiones y los rasgos de personalidad.
El propósito de éste estudio es evaluar qué tan impulsivos son los pacientes con
enfermedad de Huntington, y si esta impulsividad tiene o no relación con los
síntomas de depresión, con la gravedad de los síntomas motores y con la carga
genética. Se espera que los resultados de este estudio contribuyan al
conocimiento acerca de las manifestaciones mentales (del comportamiento y la
cognición) de los pacientes que sufren la enfermedad de Huntington y ayuden a
prevenir conductas de alto riesgo.
Procedimientos
Se le solicitará su colaboración para realizar las siguientes evaluaciones y
cuestionarios:
1. Datos básicos y la historia de su enfermedad.
2. Examen físico y neurológico.
3. Escala de impulsividad de Barrat (BIS-­‐11)
4. Escala de depresión de Zung
5. Evaluación de la gravedad de las manifestaciones motoras con la escala
UHDRS.
6. Venopunción para extracción de sangre venosa en un brazo (en caso de
aceptar la realización de la prueba genética de enfermedad de Huntington –conteo de tripletas CAG en el cromosoma 4) o aportar la información acerca del
número de tripletas CAG en el cromosoma 4, si ésta ya se ha realizado
previamente.
Riesgos
Este estudio no presenta riesgo alguno para su salud. la venopunción, en caso de
aceptarla, es un procedimiento de rutina para la extracción de sangre venosa,
puede generar un dolor leve, sin complicaciones mayores. De encontrarse
recibiendo medicación para su afección de base, ésta no será retirada durante el
estudio.
Los resultados de la prueba genética (conteo de tripletas CAG en el cromosoma
4) pueden tener impacto sobre la salud emocional y mental del individuo. En
caso de ser solicitado por el participante, todo resultado positivo (más de 36
tripletas) será informado de forma individual al paciente por un grupo
interdisciplinario conformado por médico graduado, con formación en
Neurología Clínica, y un psicólogo. En caso de ser solicitado, se direccionará al
paciente para apoyo psicológico continuado y seguimiento médico a través del
sistema de salud.
Importancia del consentimiento informado
Toda la información que se recogerá en este estudio es muy importante para los
investigadores de este trabajo. Si usted desea hacer parte del estudio hay algunas
cosas que debe conocer. Mediante este consentimiento, usted decide participar
en el estudio, y autoriza al investigador a realizar una historia clínica y un
examen físico y neurológico completos, y a aplicar las escalas clínicas
mencionadas.
Participación Voluntaria
Usted acepta (o su representante acepta) participar voluntariamente en este
estudio. Si decide no participar, o si renuncia, no se le penalizará ni privará de
ninguno de los beneficios de los que gozaba antes de ingresar en este estudio.
Toma conocimiento de toda la información recibida y esta a disposición de las
autoridades médicas y del personal involucrado en este estudio, y cooperará con
los requerimientos y la información será completamente confidencial. Usted es
libre de retirarse del estudio o de no autorizar la utilización de sus datos en
cualquier momento y sin ninguna represalia.
Beneficios
Recibirá el beneficio de una evaluación completa de la gravedad de los síntomas
motores de su enfermedad y de algunos aspectos del ánimo y el
comportamiento, como son la depresión y la impulsividad.
Confidencialidad
Los datos obtenidos de estos cuestionarios serán usados bajo codificación y de
forma anónima, para proteger su privacidad. Toda la información será manejada
confidencialmente y los resultados del estudio se informarán a un grupo de
forma global.En relación con los resultados del estudio se le asegura que en ningún caso se
divulgarán resultados con nombres propios de los pacientes, y toda la
información será expuesta en términos del análisis global de los datos obtenidos
de la población. Los resultados personales se le comunicarán a usted
personalmente, en caso de que usted lo solicite. No se le entregará ningún
informe escrito.
Pagos y Costos para los Pacientes
Usted no tendrá que pagar por su participación en este estudio, ni recibirá
compensación económica.
Consideraciones Éticas
Este protocolo de investigación se realiza bajo las condiciones estipuladas en la
Declaración de Helsinki y en la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud
de Colombia, y se considera según la última como de riesgo mínimo (artículo 11).
Si usted tiene cualquier duda acerca del estudio por favor contacte a cualquiera
de los investigadores. Usted encontrará el número telefónico del investigador al
terminar este formulario.
Consentimiento
Me han explicado la naturaleza, propósito, procedimientos, beneficios, riesgos y
alternativas de este estudio de investigación, su carácter confidencial,
compensaciones y pagos, y suspensiones. He tenido la oportunidad de hacer
preguntas y todas éstas han sido contestadas a mi satisfacción. Estoy de acuerdo
en participar libre y voluntariamente en este estudio de investigación. He
recibido una copia de este consentimiento y entiendo que una copia firmada será
conservada en mis registros médicos en el centro de investigación.
Nombre del paciente o representante: _________________________________
Firma del paciente o representante: ___________________________________
Teléfono del paciente o representante: _________________________________
Testigo: ______________________________Teléfono: ___________________
Fecha: _________________________
Declaración de Responsabilidad del Investigador
He explicado la naturaleza, propósito, procedimientos, beneficio, riesgos y
alternativas de este estudio de investigación. He ofrecido responder a cualquier
pregunta que se me formuló y he respondido en su totalidad a tales preguntas.
Creo que el paciente, o representante legal, comprende cabalmente mi
explicación y ha dado libremente su consentimiento.
Nombre del médico: ______________________ Teléfono del médico: __________________
Firma del médico: _______________________________ Fecha: _____________________C. Anexo 3: Formato difundido para
invitar a remitir pacientes para el
estudioEstudio de investigación
CARACTERIZACIÓN DE LA IMPULSIVIDAD EN UNA MUESTRA DE PACIENTES COLOMBIANOS CON
ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Estimado Doctor:
Por medio de la presente queremos hacerle conocedor de la investigación que se iniciará en la Universidad Nacional de Colombia, por el
grupo de Movimientos Anormales. Este trabajo se encuentra aprobado por el Comité de ética de la Facultad de Medicina y por el
Sistema de Investigación de la Universidad Nacional (SIUN). Agradecemos su colaboración para referirnos pacientes con las siguientes
características:
-­‐ Mayores de 18 años.
-­‐ Pacientes con diagnóstico genético de enfermedad Huntington O con alta sospecha clínica (historia familiar de herencia
autosómica dominante y signos/síntomas neurológicos motores o no motores de la enfermedad) que requieran confirmación del
diagnóstico mediante la prueba genética.
-­‐ Pacientes que acepten otorgar sus datos para un contacto inicial con el grupo de Movimientos Anormales de la Universidad
Nacional, para una consulta neurológica sin costo alguno.
No son candidatos para ingresar en el estudio, pero sus familiares podrían tener interés en contactarnos:
-­‐ Pacientes con enfermedad de Huntington que no puedan comunicarse verbalmente por su grado de discapacidad (cognitiva o
motora).
DATOS DE CONTACTO: Carolina Rodríguez Álvarez, residente Neurología; celular: 312 584 2327
Profesor Tutor: William Fernández EscobarD. Anexo 4: Resultados de las
pruebas genéticas procesadas en el
Instituto de Genética -Universidad
NacionalInforme Resultados Huntington Disease Sin análisis mediante software
Los siguientes resultados se generan a partir de la revisión de resultados del equipo ABI 3500.
Los cálculos de los tamaños se hicieron por conteo directo del resultado en la ventana Review
Results de acuerdo con la información del Dr. Jama y teniendo en cuenta que el primer pico
corresponde a 5 repeticiones.
Debido a que no se tuvo acceso al Software, estos resultados son una aproximación. Por lo tanto
requieren de validación con un Software de Análisis.
Muestra 1. No. Repeticiones: 20/49 En esta muestra tengo muchas dudas ya que no supe cómo
elegir el primer pico.
Muestra 3. No. Repeticiones: 17/47
Muestra 6. No. Repeticiones: 15/45Muestra 7. No. Repeticiones: 15/46
Muestra 9. No. Repeticiones: 20/49
Muestra 10. No. Repeticiones: 22/24
Muestra 11. No. Repeticiones: 17/43
Muestra 12. No. Repeticiones: 15/50Muestra 13. No. Repeticiones: 19/23
Muestra 14. No. Repeticiones: 15/17
Muestra 17. No. Repeticiones: 18/44
Muestra 18. No. Repeticiones: 16/24
Muestra 22. No. Repeticiones: 24/49Muestra 23. No. Repeticiones: 18/43
Muestra 25. No. Repeticiones: 18/43
Muestra 27. No. Repeticiones: 16/43
Muestra 28. No. Repeticiones: 23/42
Muestra 29. No. Repeticiones: 17/44Muestra 31. No. Repeticiones: 17/46
Muestra 101. No. Repeticiones: 15/19
Muestra 102. No. Repeticiones: 19/23
Muestra 103. No. Repeticiones: 17/19
Muestra 104. No. Repeticiones: 18/19Muestra 106. No. Repeticiones: 17/49Bibliografía
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