Caracterización de las lesiones melanocíticas diagnosticadas en un servicio de dermatopatología de una institución hospitalaria universitaria de cuarto nivel entre los años 2012 a 2014: estudio descriptivo
Autor: Peña García, Jimena María
Asesor: Olguisser, Sylvia (Thesis advisor)
Fecha: 2017-01-21
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Caracterizar las lesiones melanocíticas diagnosticadas en un servicio de dermatopatología de una institución universitaria de cuarto nivel entre los años 2012 a 2014. Metodología: Estudio observacional descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Resultados: Se estudiaron 1.554 biopsias de lesiones melanocíticas de 1.479 pacientes, con una mediana de edad de 39 años. El 68,4% fueron mujeres  y el 31,6% hombres. Las lesiones más frecuentes fueron los nevus con un 96.5% de los casos y el melanoma correspondió al 3.5% de los casos, la localización más frecuente de los  nevus y del melanoma fue cabeza y cuello seguida de tronco, mientras que para los nevus displásicos fue el tronco y extremidades superiores. El subtipo histológico más frecuente en los nevus fue el nevus melanocítico común, para el melanoma lo fue el lentigo maligno, seguido del melanoma de extensión superficial. En las mujeres fue más frecuente la presencia de nevus mientras que en los hombres lo fue el nevus displásico. El melanoma presentó una mediana de edad mayor comparada con los nevus, estadísticamente no significativa. De las lesiones melanocíticas sugestivas de malignidad el 11.4% pertenecían a lesiones de difícil diagnóstico o tumores melanocíticos de potencial maligno incierto. Conclusiones: Las lesiones melanocíticas más comunes son los. nevus melanocíticos benignos. El porcentaje de melanoma fue mayor a lo reportado en otros estudios similares con una edad en promedio mayor que para los nevus. La localización en cabeza y cuello fue la más frecuente, excepto para los nevus displásicos (tronco). Existen lesiones melanocíticas de difícil diagnóstico.

Caracterización de las lesiones
melanocíticas diagnosticadas en un
servicio de dermatopatología de una
institución hospitalaria universitaria
de cuarto nivel entre los años 2012 a
2014: estudio descriptivo
Jimena María Peña García
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Programa de Dermatología
Bogotá, Colombia
2017Caracterización de las lesiones
melanocíticas diagnosticadas en un
servicio de dermatopatología de una
institución hospitalaria universitaria
de cuarto nivel entre los años 2012 a
2014: estudio descriptivo
Jimena María Peña García
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Dermatología
Director:
Luis Fernando Palma
Línea de Investigación:
Investigación en Patología Clínica
Grupo de Investigación:
INPAC
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Programa de Dermatología
Bogotá, Colombia
2017A mi madre y a mi hermanaAgradecimientos
A la Dra. Claudia Colmenares MD Epidemióloga. Unidad de Investigaciones. Fundación
Universitaria Sanitas. Clínica Universitaria Colombia. Por la asesoría metodológica y su
apoyo constante durante la realización del trabajo.
A Sandra Johanna Echeverry. Gestor de Información Técnica. Laboratorio de Patología.
Clínica Universitaria Colombia. Fundación Universitaria Sanitas. Por su acompañamiento,
apoyo y asesoría en los trámites requeridos para la aprobación del protocolo de
investigación por la comisión de investigaciones de la Clínica Universitaria Colombia.
A la Dra. Carolina Mantilla Grosso. MD. Patóloga. Directora del Laboratorio de Patología,
Clínica Universitaria Colombia. Fundación Universitaria Sanitas. Por su disposición y
apoyo para la consecución de los datos de la base de datos del laboratorio de patología.
Al Dr. Luis Fermando Palma. MD. Dermatopatólogo. Laboratorio de Patología, Clínica
Universitaria Colombia. Fundación Universitaria Sanitas. Profesor Asociado. Universidad
Nacional de Colombia. Por su papel como tutor de este trabajo.
Al Dr. Héctor Castellanos Lorduy. MD. Dermatólogo. Profesor Titular. Universidad
Nacional de Colombia. Por su papel de par evaluador de este trabajo.Resumen y Abstract IX
Resumen
Objetivo: Caracterizar las lesiones melanocíticas diagnosticadas en un servicio
de dermatopatología de una institución universitaria de cuarto nivel entre los años
2012 a 2014. Metodología: Estudio observacional descriptivo, retrospectivo de
corte transversal. Resultados: Se estudiaron 1.554 biopsias de lesiones
melanocíticas de 1.479 pacientes, con una mediana de edad de 39 años. El
68,4% fueron mujeres y el 31,6% hombres. Las lesiones más frecuentes fueron
los nevus con un 96.5% de los casos y el melanoma correspondió al 3.5% de los
casos, la localización más frecuente de los nevus y del melanoma fue cabeza y
cuello seguida de tronco, mientras que para los nevus displásicos fue el tronco y
extremidades superiores. El subtipo histológico más frecuente en los nevus fue el
nevus melanocítico común, para el melanoma lo fue el lentigo maligno, seguido
del melanoma de extensión superficial. En las mujeres fue más frecuente la
presencia de nevus mientras que en los hombres lo fue el nevus displásico. El
melanoma presentó una mediana de edad mayor comparada con los nevus,
estadísticamente no significativa. De las lesiones melanocíticas sugestivas de
malignidad el 11.4% pertenecían a lesiones de difícil diagnóstico o tumores
melanocíticos de potencial maligno incierto. Conclusiones: Las lesiones
melanocíticas más comunes son los. nevus melanocíticos benignos. El porcentaje
de melanoma fue mayor a lo reportado en otros estudios similares con una edad
en promedio mayor que para los nevus. La localización en cabeza y cuello fue la
más frecuente, excepto para los nevus displásicos (tronco). Existen lesiones
melanocíticas de difícil diagnóstico.
Palabras claves: nevus melanocítico, melanoma, histopatología, diagnóstico.X
Abstract
Objective: To define and classify melanocytic lesions diagnosed in the dermatopathology
department of a fourth-level university institution between the years 2012 to 2014.
Methodology: Descriptive, retrospective cross-sectional, observational study.
Results: 1,554 skin biopsies of melanocytic lesions were studied in 1479 patients, with a
median age of 39 years. 68.4% were women and 31.6% were men. The most frequent
lesions were nevi with 96.5% of the cases, while melanoma corresponded to 3.5% of the
cases, the most frequent location of nevi and melanoma wre the head and neck followed
by trunk, whereas for dysplastic nevi’s most frequent locations were the trunk and upper
limbs. The most frequent histological subtype in the nevi was the common melanocytic
nevi. Melanoma’s mot frequent subtype were malignant lentigo, followed by melanoma of
superficial extension. In women, the presence of nevi was more frequent, whereas in men
it was dysplastic nevi. Melanoma had a median age greater than nevus, statistically non-
significant. Of the melanocytic lesions suggestive of malignancy, 11.4% belonged to
difficult diagnosis lesions or melanocytic tumors of uncertain malignant potential.
Conclusions: The most frequent melanocytic lesions are benign melanocytic nevi. The
percentage of melanoma was higher than the percentages reported in other similar
studies with an average age higher than for nevi. Head and neck localization was the
most frequent, except for dysplastic nevi (trunk). Some melanocytic lesions are difficult to
diagnose.
Keywords: melanocytic nevus, melanoma, histopathology, diagnosisContenido XI
Contenido
RESUMEN.………………………………………………………………………………………..IX
Introducción………………………………………………………………………………………1
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ........................................ 5
1.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .................................................................................. 5
2. MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 7
2.1 GENERALIDADES ......................................................................................................... 7
2.2 NEVUS MELANOCÍTICOS CONGÉNITOS .......................................................................... 9
2.3 NEVUS MELANOCÍTICOS ADQUIRIDOS ......................................................................... 16
2.4 NEVUS DISPLÁSICO ................................................................................................... 19
2.4.1 Características clínicas ..................................................................................... 20
2.4.2 Características histológicas .............................................................................. 21
2.4.3 Nevus displásico y riesgo de melanoma .......................................................... 24
2.5 NEVUS DE SPITZ ....................................................................................................... 27
2.6 NEVUS AZUL Y LESIONES RELACIONADAS ................................................................... 31
2.6.1 Nevus azul ........................................................................................................ 31
2.6.2 Melanosis dérmicas .......................................................................................... 36
2.7 NEVUS DE SITIOS ESPECIALES ................................................................................... 42
2.7.1 Características histológicas .............................................................................. 45
2.8 MELANOMA ............................................................................................................... 50XII
2.8.1 Epidemiología ................................................................................................... 50
2.8.2 Factores de riesgo ............................................................................................ 51
2.8.3 Variantes clínicas ............................................................................................. 55
2.8.4 Diagnóstico clinico ............................................................................................ 59
2.8.5 Histopatología del melanoma ........................................................................... 62
2.8.6 Clasificación TNM y Estadios por Grupos ........................................................ 71
3. ESTADO DEL ARTE .................................................................................................... 78
4. OBJETIVOS ................................................................................................................. 83
4.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................. 83
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................... 83
5. METODOLOGÍA ........................................................................................................... 84
5.1 TIPO DE ESTUDIO ...................................................................................................... 84
5.2 POBLACIÓN ............................................................................................................... 84
5.2.1 Criterios de elegibilidad .................................................................................... 85
5.3 PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO ................................................................................... 86
5.4 PLAN DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS ................................................. 90
5.5 CONSIDERACIONES ÉTICAS ........................................................................................ 90
6. RESULTADOS ............................................................................................................. 93
6.1 DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN ................................................................................ 93
6.2 CARACTERIZACIÓN DE LAS LESIONES MELANOCÍTICAS ................................................ 96
6.3 LESIONES MELANOCÍTICAS POR GÉNERO Y EDAD ........................................................ 98
7. DISCUSIÓN ................................................................................................................ 102
8. CONCLUSIONES ....................................................................................................... 105XIIIContenido XIV
Lista de figuras
Figura 1. Nevus melanocítico congénito mediano ...................................................... 11
Figura 2. Características clínicas del nevus atípico .................................................... 20
Figura 3. Pápula rosada en mejilla ................................................................................ 28
Figura 4. Pápula azul grisácea localizada en región preauricular izquierda ............ 32
Figura 6. Melanoma lentiginoso acral ........................................................................... 58
Figura 7. Histopatología del melanoma ........................................................................ 65
Figura 8. Edad de acuerdo al género de los pacientes incluidos .............................. 95
Figura 9. Frecuencia de las lesiones melanocíticas por género ................................ 98Contenido XV
Lista de tablas
PÁG.
Tabla 1. Clasificación de la OMS de las lesiones melanocíticas .................................. 8
Tabla 2. Clasificación de los nevus congénitos según su tamaño ............................ 10
Tabla 3. Clasificación de los nevus melanocíticos congénitos propuesta por
Krengel et al. ................................................................................................................... 10
Tabla 4. Distribución de los melanocitos en el nevus melanocítico adquirido y
congénito según su tamaño .......................................................................................... 12
Tabla 5. Resumen de las características de los nevus congénitos ........................... 13
Tabla 6. Características clínicas e histológicas de los nevus melanocíticos
adquiridos ........................................................................................................................ 16
Tabla 7. Hallazgos infrecuentes asociados a los nevus melanocíticos adquiridos . 18
Tabla 8. Criterios histológicos propuestos por la Universidad de Pensilvania ........ 21
Tabla 9. Criterios para el diagnóstico de nevus displásico de la OMS ..................... 22
Tabla 10. Criterios de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento
del Cáncer. Grupo Cooperativo ..................................................................................... 22
Tabla 11. Sistema de Clasificación del Nevus Displásico. Universidad de Duke ..... 23
Tabla 12. Definiciones propuestas para el síndrome del nevus displásico .............. 24
Tabla 13. Prevalencia, riesgo de melanoma y genética .............................................. 25
Tabla 14. Estratificación de los factores de riesgo para melanoma .......................... 26
Tabla 15. Variantes histológicas del nevus de Spitz ................................................... 29XVI
Tabla 16. Hallazgos histológicos comparativos entre el nevus de Spitz y el
melanoma ........................................................................................................................ 30
Tabla 17. Características clínicas del nevus azul común ........................................... 32
Tabla 18. Características histológicas del nevus azul ................................................ 33
Tabla 19. Diagnóstico diferencial del nevus azul ........................................................ 34
Tabla 20. Melanosis dérmicas ....................................................................................... 37
Tabla 21. Resumen de las principales características de las melanosis dérmicas . 40
Tabla 22. Características principales de los nevus de sitios especiales .................. 42
Tabla 23. Localizaciones de los nevus de sitios especiales ...................................... 43
Tabla 24. Características clínicas de los nevus de sitios especiales ........................ 44
Tabla 25. Características histológicas de los nevus de sitios especiales ................ 48
Tabla 26. ABCD del melanoma subungular ................................................................. 59
Tabla 27. ABCDE del melanoma .................................................................................... 61
Tabla 28. Clasificación de la OMS del melanoma ........................................................ 63
Tabla 29. Criterios histológicos que sugieren melanoma .......................................... 64
Tabla 30. Información que debe suministrar el informe histopatológico ................. 66
Tabla 31. Niveles de Clark .............................................................................................. 67
Tabla 32. Categorías de estadificación TNM para el melanoma cutáneo .................. 74
Tabla 33. Estadificación clínica del melanoma cutáneo ............................................. 76
Tabla 34. Estadificación patológica del melanoma cutáneo ...................................... 76
Tabla 35. Variables ......................................................................................................... 87
Tabla 36. Definición de los tipos de lesiones melanocíticas ...................................... 88
Tabla 37. Casos excluidos de la selección inicial ....................................................... 93
Tabla 38. Tipo histológico de las lesiones melanocíticas .......................................... 96
Tabla 39. Localización de las lesiones melanocíticas ................................................ 97XVII
Tabla 40. Localización de las lesiones melanocíticas de acuerdo al género ........... 99
Tabla 41. Tipo histológico de acuerdo al género ......................................................... 99
Tabla 42. Edad por género de acuerdo al tipo de lesiones melanocíticas .............. 100
Tabla 43. Edad por género de acuerdo al tipo histológico de lesiones melanocíticas
........................................................................................................................................ 101Contenido XVIII
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
OMS Organización Mundial de la Salud
NM Nevus melanocítico
NMC Nevus melanocítico congénito
TCSC Tejido celular subcutáneo
RR Riesgo relativo
RUV Radiación ultravioleta
S Sensibilidad
E Especificidad
RIQ Rango interquartílicoXIXIntroducción
Las lesiones melanocíticas son un grupo amplio y variado de entidades. Constituyen uno
de los motivos de consulta más frecuente al dermatólogo y requieren en la mayoría de
los casos una caracterización histopatológica, con propósitos diagnósticos y terapéuticos,
en especial cuando se considera que por sus características clínicas y/o
dermatoscópicas pueden tener un comportamiento maligno.
Estas entidades se pueden dividir en benignas y malignas; según el patrón de
proliferación de los melanocitos. El grupo más amplio corresponde a las lesiones
melanocíticas benignas, en éste encontramos a los nevus melanocíticos, las melanosis
dérmicas y otras proliferaciones melanocíticas. El melanoma constituye la lesión
melanocítica maligna por excelencia y por su comportamiento agresivo e incierto, es de
gran importancia poder realizar un diagnóstico precoz y así mismo, identificar lesiones
precursoras.
Se pueden clasificar inicialmente por sus características clínicas, pero un diagnóstico
definitivo dependerá estudio histopatológico de la lesión, sin que necesariamente éste
garantice la certeza de sus hallazgos en lesiones con patrones histológicos atípicos o
limítrofes entre diferentes lesiones, sin embargo, en la mayoría de los casos brinda los
elementos necesarios para realizar una adecuada aproximación diagnóstica y pronóstica.
Su importancia radica en el hecho de qué cuando éstas tienen características clínicas y/o
dermatoscópicas atípicas pueden reflejar un comportamiento maligno y favorecer el2
diagnóstico de melanoma; la detección temprana del mismo implica un pronóstico
favorable para el paciente.
Sin embargo que la sospecha de melanoma sea el motivo por el que se solicita el análisis
histopatológico no corresponde a la totalidad de los casos, otros escenarios se pueden
dar cuando no es fácil clasificar la lesión en un diagnóstico específico sin el análisis
histopatológico, sin que esta tenga características atípicas, en el contexto de la resección
de lesiones melanocíticas por motivos estéticos o cuando se pueden tener otros
diagnósticos diferenciales como ocurre con el nevus melanocítico intradérmico, el
carcinoma basocelular y aún algunas patologías inflamatorias.
No se encontró en la literatura ningún estudio que abarque todo el espectro de las
lesiones melanocíticas y sus características principales en una determinada población,
los estudios publicados se centran en una de estas lesiones, por ejemplo en nevus
displásicos o melanoma, o bien estudian un subgrupo como lo son los nevus
melanocíticos.
Contar con información acerca de la caracterización histopatológica de estas lesiones en
una población dada brinda información relevante acerca de la frecuencia de cada una
según sexo y grupo etáreo, así como las localizaciones anatómicas más frecuentes y
permite comparar la frecuencia de lesiones benignas y malignas en los diferentes grupos,
información que es relevante para los especialistas implicados en el diagnóstico y manejo
de este tipo de lesiones.
El estudio que se realizó es un estudio observacional descriptivo, retrospectivo de corte
transversal. Se recogió la información de la base de datos del laboratorio de patología de
la Clínica Universitaria Colombia entre los años 2012 y 2014. Toda la información se
almacenó en una base de datos construida en Excel (versión registrada). Las variables
cualitativas se describen a través de frecuencias absolutas y relativas. Las variables
cuantitativas se reportan como medianas y Rango Interquartílicos (RIQ), dado una3
distribución anormal de dicha variable. Para establecer diferencias entre las variables
cualitativas (lesiones melanocíticas de acuerdo al género y categorías de edad) se utilizó
el test de x2. Por su parte, para identificar diferencias entre las variables cuantitativas
(lesiones melanocíticas y edad) se utilizó la prueba de Mann Whitney. La información es
presentada de acuerdo al tipo general de lesiones melanocíticas (nevus, nevus displásico
y melanoma), así como al tipo histológico específico. Se interpretaron como diferencias
estadísticamente significativas aquellas con una p<0.05 con pruebas de hipótesis a dos
colas. El análisis de los datos fue realizado en Stata 13.0.
Las limitaciones del estudio derivan del hecho de que es un estudio retrospectivo, motivo
por el cual se presentaron dificultades en la caracterización histológica, al no ser possible
en la totalidad de los casos contar con la descripción completa de las lesiones (por
ejemplo, la graduación de atipia en los nevus displásicos), con criterios uniformes para su
diagnóstico, así mismo, no todas las biopsias fueron leídas por un dermatopatólogo en el
periodo de interés. Se excluyeron un número importante de casos por información
faltante (por ej, localización anatómica). Por las características del estudio no hubo
correlación clínica la cual es muy importante para caracterizar los nevus displásicos y
definir con certeza el tipo de melanoma. Al ser un estudio realizado en un centro de
cuarto nivel, de régimen contributivo y medicina prepagada, los resultados pueden no
reflejar la totalidad de la población de la ciudad.1. Planteamiento del problema de investigación
1.1 Pregunta de investigación
¿Cuáles son las características histopatológicas de las lesiones melanocíticas
diagnosticadas en un servicio de dermatopatología de una institución hospitalaria
universitaria de cuarto nivel entre los años 2012 a 2014?2. Marco teórico
2.1 Generalidades
Entre todas las células somáticas, los melanocitos diferenciados tienen como función
principal la producción la melanina, un biopolímero que determina el pigmento de la piel,
el pelo y los ojos. Otras funciones relevantes de la melanina se relacionan con la
fotoprotección, inflamación, envejecimiento y atenuación de estímulos neoplásicos 1–3
El melanocito deriva de las células madre melanocíticas, localizadas en la cresta neural;
las cuales migran principalmente hacia la epidermis y el epitelio folicular, pero se
encuentran también de forma focal en otros sitios como el corazón, la cavidad orbitaria,
las leptomeninges y el oído interno 2,3. En la piel también se pueden encontrar
melanocitos en la dermis y alrededor de las glándulas sebáceas o cerca de los ductos
lactíferos del pezón. Es característica su localización en la membrana basal en relación
1:5-6 con los queratinocitos.
Se ha estimado un volumen total de melanocitos en el adulto entre 1 y 1.5 ml, la
densidad varía según la región anatómica estudiada, siendo la más alta (más de
2000/mm2 ) en la cara y los genitales y la más baja (800-1000/mm2) en el tronco y brazos.
4
Los nevus se han descrito como proliferaciones benignas de melanocitos. El término
nevus se utiliza como sinónimo de hamartoma y se define como una agregación
localizada de melanocitos de carácter benigno. De acuerdo a sus características8
histológicas (tipo de melanocitos, localización, arquitectura de la lesión, compromiso de
anexos etc.) se han definido diferentes tipos y se han realizado diferentes clasificaciones.
1,4
La clasificación de la OMS clasifica las lesiones melanocíticas como se observa en la
Tabla 1. Esta clasificación contempla la división de las lesiones melanocíticas de acuerdo
a su comportamiento benigno (nevus, melanosis dérmicas) y maligno (melanoma
maligno), con sus respectivas subdivisiones.5
Tabla 1. Clasificación de la OMS de las lesiones melanocíticas
Melanoma maligno Tumores melanocíticos benignos
Melanoma de extensión superficial Nevus melanocíticos congénitos
Tipo superficial
Nódulos proiferativos en nevus
melanocitico congénito
Melanoma nodular Lesiones melanoíticas dérmicas
Mancha mongólica
Nevus de Ota y de Ito
Lentigo maligno Nevus azul
Nevus azul celular
Melanoma lentiginoso acral Nevus combinado
Melanoma que crece sobre un nevus azul Máculas melanocíticas, lentigo simple y
nevus lentiginoso
Melanoma que crece sobre un nevus Nevus displásico
congénito gigante
Melanoma de la infancia Nevus de sitios especiales
Acral
Genital
Nevus de Meyerson
Melanoma nevoide Nevus melanocítico recurrente
Melanoma persistente Nevus de Spitz9
Nevus de Reed
Halo nevus
Esta es una de las clasificaciones más aceptadas, sin embargo hay que tener en cuenta
que existen lesiones melanocíticas que no caben en ninguna de estas categorías y cuyas
características histológicas las ubican en una “zona gris” en la que no es fácil determinar
si su comportamiento es benigno o maligno y el patólogo o el dermatopatólogo debe
definir este comportamiento basado en su experiencia, el contexto clínico del paciente,
entre otros. Dentro de las lesiones que tienen estas características está el nevus de Spitz
atípico y el melanoma spitzoide, entre otras.
En cuanto al abordaje de las lesiones melanocíticas hay hallazgos clínicos que pueden
sugerir el subtipo histológico al cual se enfrenta el clínico, sin embargo el “gold standard”
continúa siendo el estudio histopatológico.
2.2 Nevus melanocíticos congénitos
Se define como una proliferación melanocítica presente al nacimiento. Puede tener una
aparición tardía en un periodo de tiempo que comprende desde el mes de vida hasta
máximo los 2 años. Se ha reportado una prevalencia de 0.64 – 2.7% de la población
según diferentes estudios. La incidencia del nevus congénito gigante es de 1/20000
nacimientos, con una prevalencia del 0.005%.
En cuanto a su presentación clínica si son pequeños pueden ser indistinguibles al nevus
melanocítico adquirido. Tienen una forma redonda u ovalada, sus bordes son bien
delimitados y regulares, de superficie lisa, rugosa, verrucosa, cerebriforme o regular. De10
su superficie pueden emerger pelos, usualmente largos y pigmentados. Se han descrito
lesiones satélites asociadas a la lesión principal en un 76-91% de los casos. 1,6,7
Hay múltiples clasificaciones, la mayoría basadas en el tamaño de la lesión, se detallarán
las que se consideran más relevantes. Kopf et al propusieron, en 1979, una clasificación
en la que se dividen en pequeño si su diámetro es menor a 1.5 cm, mediano entre 1.5 y
19.9 cm y gigante si es mayor o igual a 20 cm, la cual ha sido ampliamente utilizada
desde su publicación y con modificaciones posteriores por diversos autores. Tabla 2. 8
Tabla 2. Clasificación de los nevus congénitos según su tamaño
Pequeño < 1.5 cm
Mediano 1.5 – 19.9 cm
Grande/gigante >/= 20 cm
La clasificación más reciente es la propuesta por Krengel et al en el año 2013. Tabla 3. 9
Tabla 3. Clasificación de los nevus melanocíticos congénitos propuesta por
Krengel et al.
Nevus melamocítico Pequeño < 1.5 cm
congénito, tamaño
proyectado en
adultos.
Mediano M1: > 1.5 – 10 cm
M2: > 10 – 20 cm
Grande L1: > 20 – 30 cm
L2: > 30 - 40 cm
Gigante G1: > 40 – 60 cm
G2: > 60 cm
Múltiples medianos Más de 3 nevus melanocíticos11
congénitos medianos, sin
lesión predominante.
Localización Cabeza Cara, cuero cabelludo.
Tronco Cuello, hombros, tronco
superior, medio, inferior,
pecho, abdomen, flancos,
glúteos, región genital
Extremidades Brazos, antebrazos, manos,
musos, piernas, pies.
Número de lesiones S0 No lesiones
satélites S1 < 20 lesiones
S2 20 – 50 lesiones
S3 > 50 lesiones
Características C0, C1, C2 Ninguna, moderada, marcada
morfológicas heterogenicidad del color
adicionales Ninguna, moderada, marcada
R0, R1, R2 rugosidad de la superficie
Ningunos, dispersos, extensos
nódulos dérmicos o
N0, N1, N2 subcutáneos
Ninguna, notable, marcada
hipertricosis
H0, H1, H2
Figura 1. Nevus melanocítico congénito
mediano
Tomada de 912
En cuánto a sus características histológicas los nevus melanocíticos congénitos, según la
localización de los melanocitos, pueden ser de unión, compuestos o intradérmicos, lo
más frecuente es que los 2/3 de los nidos de melanocitos se localicen en la dermis y en
el tejido celular subcutáneo. Se pueden observar nidos de melanocitos en “fila india”
entre los haces de colágeno de la dermis, así como dentro de los anexos, en las paredes
de los vasos y nervios, con una distribución característica perifolicular y perivascular. El
músculo erector del pelo puede observarse alargado, distorsionado e infiltrado por los
melanocitos. Se encuentra así mismo una hipoplasia subyacente de la grasa del tejido
celular subcutáneo con pérdida además del tejido elástico de la dermis. 7,10
La distribución de los melanocitos es característica y diferente entre los nevus
melanocíticos adquiridos y los congénitos como puede observarse en la Tabla 4. 1
Tabla 4. Distribución de los melanocitos en el nevus melanocítico adquirido y
congénito según su tamaño
Adquirido Congénito
< 1.5 cm 1.5 – 19-9 cm > 20 cm
Nidos en la unión ++ ++ + +
dermoepidérmica
Dermis papilar ++ ++ + +
Dermis reticular + ++ ++ ++
superior, intersticial
Dermis reticular +/- ++ ++ ++
superior, apéndices
y/o neurovascular
Dermis reticular - +/- ++ ++
inferior, intersticial
Dermis reticular - +/- ++ ++
inferior, apéndices
y/o neurovascular13
Tejido celular - +/- ++ ++
subcutáneo
++: frecuente, + común, +/- puede ocurrir, - usualmente no presente
En la tabla 5 se hace un resumen de las características principales de esos nevus.
Tabla 5. Resumen de las características de los nevus congénitos
Definición Nevus melanocítico al nacimiento / < 2
años
Clínica De pocos mm hasta comprometer la
mayor parte de la superficie corporal
Puede tener forma irregular y asociarse a
lesiones satélites.
Componente de unión Lentiginoso o en nidos
Infancia temprana en las lesiones satélites
y las acrales puede haber ascenso de
melanocitos
Componente dérmico Patrón zonal, menor tamaño células,
pérdida de pigmentación y de actividad
proliferativa en partes profundas.
Se extiende hasta la dermis reticular
profunda y puede llegar hasta TCSC
Crece en y alrededor de músculos
piloerectores, anexos, paredes de vasos
sanguíneos y linfáticos
Patrón de fila india en la dermis reticular
Cambio neuroide importante en la base y
también superficialmente
Variantes clínicas e histológicas Nevus congénito peludo
Nevus congénito lentiginoso moteado14
Cutis verticis gyrata
Lesiones asociadas Proliferaciones meníngeas melanocíticas
(melanosis neurocutánea)
Agregados de células névicas en nodos
linfáticos
Agregrados de células névicas
placentarias
Modificada de 1
En cuanto al riesgo de desarrollar melanoma asociado a los nevus congénitos, se
considera que todos los NMC se pueden malignizar, la relación con el tamaño aún
genera debate. En una revisión de la literatura, se analizaron de 653 casos de melanoma
de la infancia, resultantes de diferentes estudios; se encontró que el 11.8% de los
pacientes tenía por lo menos un NMC, en cuánto al tamaño se encontró que en el 3.52%
era gigante y el 5.81% era mediano y pequeño. 11
En relación al riesgo de melanoma de los NMC gigantes, se considera que éstos pueden
tener proliferaciones melanocíticas atípicas que se pueden diagnosticar erróneamente
como melanoma; estos nódulos se consideran pequeños si miden menos de 1 cm y
grandes si su diámetro es mayor a 1 cm, en general se considera que el comportamiento
de los nódulos es benigno, más aún si aparecen en el periodo neonatal. Hay debate
acerca si la presencia de nódulos aumenta el riesgo de melanoma. 12
En el 2006 Krengel et al realizaron una revisión sistemática de los estudios que
valoraban la presencia de NMC gigante y la aparición de melanoma en estos pacientes,
desde 1965 hasta el 2006, con un total de 2736 NMC gigantes; encontraron que el
riesgo de melanoma estaba entre el 0 y 10% con una media de 1.75%, el 46% de los
melanomas fueron diagnósticados en menores de 10 años, con una media de 14.4 años,15
el tiempo medio de seguimiento para determinar la mortalidad fue de 9.2 años, con una
mortalidad del 35.2% en promedio.
Algunos autores sugieren que los NMC gigantes y aquellos que tienen un mayor número
de lesiones satélites están asociados a un mayor riesgo de malignidad, estos autores
encontraron que era menos probable encontrar un melanoma si el NMC gigante afectaba
solo la cabeza o una extremidad. 13
En relación al riesgo de melanoma en los NMC medianos, se ha encontrado que el
riesgo varía en los estudios de 0 a 1.3%. Se recomienda la resección quirúrgica en
localizaciones de difícil seguimiento (cuero cabelludo) o si hay características clínicas
atípicas. Estas conclusiones están basadas en pequeñas series de pacientes y en
estudios con un seguimiento corto. 14,15
En los NMC adquiridos pequeños se considera que el riesgo no es mayor al asociado
con los NM adquiridos. En una revisión de 22 niños diagnosticados de melanoma en un
periodo de 30 años, no hubo ningún caso de melanoma sobre una lesión de diámetro
menor a 5 cm. En una revisión de 3922 NMC solo 1 paciente que tenía un NMC de 3 cm
de diámetro desarrolló melanoma, el cual hizo metástasis y tuvo un desenlace fatal. 16,17
En un estudio de 124 melanomas los autores encontraron que en el 24% de los casos se
asociaba a un nevus preexistente, de éstos el 55% eran adquiridos y el 28% fueron NMC
pequeños, sin embargo en el 17% de los casos fue imposible hacer la distinción entre
estas 2 lesiones. Se necesitan nuevos estudios para obtener datos confiables. 18
En el tratamiento de los NMC aún no hay consenso acerca del mismo, la edad óptima de
resección o las indicaciones para la misma.16
Se han propuesto en la literatura tres tipos de indicaciones: 19
1. Curativa: cuando se sospecha una transformación maligna del nevus
2. Profiláctica: dependiendo del riesgo de melanoma estiamado para el paciente
3. Cosmética: para prevenir las consecuencias sociales y psicológicas que se
pueden derivar de estas lesiones.
2.3 Nevus melanocíticos adquiridos
Son conocidos como nevus comunes, pueden tener múltiples manifestaciones clínicas
que van desde máculas pequeñas, circunscritas y pigmentadas o bien máculas de
mayor tamaño, menos definidas hasta pápulas de diferentes tamaños y con grados de
pigmentación distintos. Su apariencia clínica depende de la localización de los nidos de
melanocitos en la piel y según ésta se clasifican en nevus de unión, (epidermis),
intradérmicos (dermis) y compuestos (epidermis y dermis). 1,20,21Sus características
clínicas e histológicas se resumen en la tabla 6.
Tabla 6. Características clínicas e histológicas de los nevus melanocíticos
adquiridos
Nevus melanocítico de Nevus melanocítico Nevus melanocítico
unión compuesto intradérmico
Características clínicas
Inicio: infancia, adolescencia Inicio: infancia, Inicio: 1ª, 2ª y 3ª década o
adolescencia, 3ª década después
Mácula de 2-5 mm Pápula de 3-6 mm Pápula de 3-6 mm, forma
de domo o papilomatosa
Redonda, ovalada Redonda, ovalada Redonda, ovalada
Simétrica Simétrica Simétrica
Bien definida, bordes Bien definida, bordes Bien definida, bordes
regulares regulares regulares17
Pardo claro u oscuro, Pardo claro u oscuro, Eucrómico, pardo muy
homogéneo homogéneo claro.
Características histológicas
(nidos de melanocitos)
Simétrico Simétrico Simétrico
Bien circunscritos Bien circunscritos Bien circunscritos
Unión regular de nidos Unión regular de nidos Forma de domo o
papilomatosa
Tamaño uniforme, forma y Tamaño uniforme, forma y Patrón ordenado de
localización de los nidos localización de los nidos localización en la dermis
Nidos con frecuencia en la Nidos con frecuencia en la Transición de células
punta de las crestas punta de las crestas epitelioides a linfocitoides
y fusiformes según se
profundizan en la dermis
Nidos cohesivos Nidos cohesivos
Patrón pagetoide ausente o Patrón pagetoide ausente
mínimo o mínimo
Proliferación lentiginosa es Melanocitos confinados a Melanocitos confinados a
común la epidermis y a la dermis la dermis papilar o
papilar o reticular superior reticular superior
Transición de células Transición de células
epitelioides a linfocitoides epitelioides a linfocitoides
y fusiformes según se y fusiformes según se
profundizan en la dermis profundizan en la dermis
Figuras mitóticas raras en Figuras mitóticas raras en
la dermis la dermis
Pleomorfismo nuclear Pleomorfismo nuclear
mínimo mínimo
Hay hallazgos que se pueden encontrar en los nevus melanocíticos adquiridos y aunque
son infrecuentes es importante conocerlos ya que no tienen repercusión en el diagnóstico18
y algunos de estos hallazgos van de la mano con epónimos definidos que se le otorgan a
los nevus que los presentan. 1,20,21 Se resumen en la tabla 7.
Tabla 7. Hallazgos infrecuentes asociados a los nevus melanocíticos adquiridos
Variante Comentario
Lentiginosis agminada Máculas y/o pápulas hiperpigmentadas
agrupadas y circunscritas similar al nevus de
spilus pero sin mácula subyacente.
Depósito amiloide Por degenración de melanocitos
Patrón angiomatoso pseudovascular Patrón de melanocitos que recuerda los espacios
vasculares o linfáticos
Nevus Cockarde Halo pigmentado periférico
Ruptura de quiste epidérmico, Aumento en tamaño o cambio en el color que
foliculitis, formación de absceso puede simular un melanoma
Nevus de Meyerson Cambios eczematosos subagudos epidérmicos,
usualmente con formación de halo eritematoso.
Nevus de Nanta (osteonevus) Metaplasia ósea en el nevus
Nevus de Duperrat Quiste asociado a nevus intradérmico
Nevus de Sutton Vitiligo perineval
Alopecia perinevoide Alopecia periférica en nevus localizado en cuero
cabelludo, reacción inflamatoria en los folículos
Cuerpos de psamomma Cambios generativos en el nevus
La historia natural de los nevus melanocíticos adquiridos no está totalmente entendida,
su prevalencia está asociada a la edad y a la raza, así como a factores genéticos y medio
ambientales. Se ha comprobado que en la infancia temprana hay pocas lesiones (2-3 en
promedio) y éstas van aumentando en número con el paso de los años, con un pico en la
3ª década de la vida (22-33 lesiones en promedio) y posteriormente una disminución
progresiva en el número de lesiones al aumentar a edad. No hay diferencia en el número
de nevus en relación al género; en cuanto a la raza los caucásicos tienen un mayor19
número de nevus, sin embargo los nevus de piel palmar, lecho ungueal y conjuntiva son
más prevalentes en las personas de raza negra. 1,21
2.4 Nevus displásico
El nevus displásico se define como un nevus melanocítico benigno que es clínicamente
atípico y se caracteriza por desorden en la arquitectura y atipia citológica 22. El concepto
de nevus displásico y su importancia aún generan controversia entre la posibilidad de
que sea una lesión premaligna que progresa a melanoma o si es un marcador de riesgo
de melanoma de los individuos en los que está presente 23.
Su descripción no es reciente, desde 1820 se describió la presencia de múltiples nevus
en individuos con melanoma hereditario; mucho después se describió un nevus con
características histológicas atípicas como un nevus de unión atípico, activo o activado,
posteriormente otros autores identificaron su relación con síndromes hereditarios
asociados a melanoma, en la tabla 9 se resumen cronológicamente las descripciones del
nevus displásico 1,9,24–26. A pesar de que se ha querido reemplazar el término de nevus
displásico, tal como lo propuso el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos en 1992,
por términos más descriptivos no ha habido consenso entre los dermatólogos y los
dermatopatólogos en este sentido, hay algunos patólogos que promueven el término de
nevus de Clark en vez de nevus displásico; sin embargo en la actualidad varios grupos
de autores consideran que el término no debe ser abandonado, a pesar de sus posibles
inconvenientes, dada la instauración en el lenguaje dermatológico y su uso frecuente en
la práctica clínica diaria 27.20
2.4.1 Características clínicas
Desde su descripción Clark identificó en los miembros de estas familias con melanoma
hereditario que los nevus tenían características específicas basadas en el tamaño, los
bordes y la pigmentación. 27,28
Tucker et al. definieron las características clínicas del nevus displásico, con un tamaño
>/= 5 mm , macular en su totalidad o con un componente macular, más 2 de las
siguientes características: pigmentación variable, contorno irregular o asimétricos y
bordes mal definidos. 29
El grupo de trabajo holandés ha propuesto los siguientes criterios para el nevus
displásico: >/= 5 mm de diámetro, borde mal definido, forma asimétrica, pigmentación
irregular y halo eritematoso. 30
Figura 2. Características clínicas del nevus atípico21
En A, B y C se observan bordes difusos y varios colores en las lesiones. Los bordes
irregulares son evidentes en las imágenes D, E y F. Imagen tomada de 27
2.4.2 Características histológicas
Las características histológicas de los nevus displásicos se han definido ampliamente por
múltiples autores. Clark et al en su descripción original de este nevus definió 4
características principales: (1) hiperplasia melanocítica atípica, (2) melanocitos con
características citológicas de malignidad, (3) cambios mesenquimales en la dermis
papilar (fibroplasia eosinofílica) e (4) infiltrado linfocítico. 25
Estos criterios fueron la base sobre la que se definió el nevus displásico, posteriormente
4 grupos (Universidad de Pensilvania 31, la Organización Mundial de la Salud32, la
Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer 33 y la
Universidad de Duke34 ) publicaron criterios adicionales que han ayudado a los patólogos
y a los dermatopatólogos a identificar y categorizar este nevus 27; los cuales se resumen
en las tablas 8, 9, 10 y 11.
Tabla 8. Criterios histológicos propuestos por la Universidad de Pensilvania
Arquitectura Nidos de melanocitos con puentes en las crestas
Nidos de melanocitos a los lados de las crestas
Células individuales entre los nidos, predominancia de nidos.
Elongación lentiginosa de las crestas papilares
Anastomosis de las crestas
Poca o ninguna distribución pagetoide
Respuesta del Infiltrado linfocítico en parches
huésped Fibroplasia eosinofílica
Fibroplasia lamelar
Vasos prominentes22
Citología Atipia leve a moderada, variable.
Pocas mitosis
Macronúcleos ocasionales
Células melanocíticas epitelioides dispersas
Células con melanina fina granular dispersas
Tabla 9. Criterios para el diagnóstico de nevus displásico de la OMS
Criterios mayores Proliferación de melanocitos atípicos, que
se extienda por lo menos a 3 crestas
papilares más allá del componente
dérmico
Organización de la proliferación en un
patrón lentiginoso o de célula epitelioide
Criterios menores Fibrosis eosinofílica concéntrica o lamelar
Neovascularización
Respuesta inflamatoria
Fusión de las crestas papilares
El diagnóstico se realiza con los criterios mayores y 2 criterios menores
Tabla 10. Criterios de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento
del Cáncer. Grupo Cooperativo
Nevus común < de 2 características de nevus displásico
Nevus displásico >/= 3 de las siguientes características:
Marcada proliferación en la unión dermoepidérmica
Nidos de melanocitos irregulates
Núcleos grandes
Infiltrado linfohistiocitario
Melanoma in situ Proliferación pagetoide23
Proliferación en la unión dermoepidérmica continua
Tabla 11. Sistema de Clasificación del Nevus Displásico. Universidad de Duke
Desorden en la arquitectura Nidos de melanocitos con componente en la unión
dermoepidérmica en 2 crestas interpapilares
Simetría global
> 5% de los nidos que sea cohesivos
>50% de confluencia de la proliferación
Proliferación suprabasal (prominente en la cresta)
Proliferación de células individuales ausente o focal
Leve (0-1 criterio), moderado (2-3 criterios), severo
(4-6 criterios)
Atipia citológica Núcleo redondo u oval y eucromático
Núcleo más grande que los queratinocitos basales
Diámetro celular del doble de los queratinocitos
basales
Leve (0-1 criterio), moderada (2-3 criterios), severo
(4-6 criterios)
Al usar alrededor de 20 características histológicas se logra una concordancia del 92%
en el diagnóstico de nevus displásico en 1400 biopsias de piel, que incluyen nevus
común, displásico y melanomas en fase de crecimiento radial, con la participación de 10
dermatopatólogos. 2324
2.4.3 Nevus displásico y riesgo de melanoma
El primero en describir el melanoma hereditario o familiar fue Cawley quién identificó la
presencia de melanoma en el padre de una familia y en dos de sus tres hijos35. Le
siguieron otros reportes de familias predispuestas a melanoma entre 1960 y principios de
los años 70`s 36,37. Fue en 1978 el año en que se publican las primeras descripciones,
hechas por Clark et al y Lynch et al, de la presencia de múltiples nevus atípicos o
displásicos en los miembros de estas familias y utilizaron el término de síndrome de
múítiples nevus atípicos y melanoma (FAMMM syndrome en inglés) y síndrome de
nevus B-K (B-K mole syndrome en inglés) por las iniciales de los primeros pacientes
descritos25,27,38 Elder et al de la Universidad de Pensilvania acuñan el término de
síndrome de nevus displásico39; la descripción de este síndrome fue de gran importancia
porque constituyó el origen del concepto de nevus displásico27. En la tabla 12 se
resumen las definiciones del síndrome de nevus displásico según el grupo de trabajo
27,30,40,41
Tabla 12. Definiciones propuestas para el síndrome del nevus displásico
Consenso del Instituto Nacional de Salud40
Melanoma en familiar de primer o segundo grado
Número de nevus >/= 50, algunos de ellos atípicos clínicamente.
Nevus con características histológicas distintivas
Grupo de trabajo holandés 30
Síndrome de nevus displásico esporádico
Melanoma y >/= 1 nevus clínicamente con atipia marcada
Síndrome de nevus displásico familiar25
2 miembros de una familia con melanoma (con o sin nevus atípicos)
Al menos 1 relacionado con nevus atípico
Puntaje revisado del síndrome de nevus displásico (Grupo Inglés)41
100 nevus de tamaño > 2 mm (>/= a 50 si es <20 o > 50 años): 1 punto
> 2 nevus atípicos: 1 punto
> 1 nevus en los glúteos: 1 punto
> 2 nevus en la cara dorsal de los pies: 1 punto
Si el puntaje total es > 2 puntos el paciente tiene un síndrome de nevus displásico.
En el estudio más grande de seguimiento de familias con melanoma hereditario Tucker et
al notaron que la mayoría de los nevus atípicos de las 33 familias permanecían estables
en el seguimiento a 25 años y aunque algunos melanomas se desarrollaban sobre
alguno de estos nevus también surgían de novo sin una lesión precursora o sobre un
nevus típico 42. En la tabla 13 se resume la prevalencia, el riesgo de melanoma y los
factores genéticos asociados con la presencia de nevus clínicamente atípico. 1
Tabla 13. Prevalencia, riesgo de melanoma y genética
Prevalencia de nevus atípico (criterios clínicos)
Melanoma hereditario 54%
Melanoma esporádico 33%
Población general 7-10%
Riesgo de melanoma (Riesgo relativo)
Melanoma hereditario
Paciente con melanoma previo o nevus atípico 500
Paciente con nevus atípico 150
Paciente sin nevus atípico 2-1226
Sin historia familiar de melanoma
Paciente con melanoma previo sin nevus atípico 9
Paciente con nevus atípico esporádico 7-20
Genética
Parte genética, parte ambiental (ej exposición solar)
Modo de herencia incierto, probablemente poligénico
Estudios con resultados contradictorios acerca de la relación del locus
supresor tumoral de melanoma CDKN2A/p16
Modificada de 1
Uno de los marcadores que aumenta el riesgo de melanoma es el número de nevus
independientemente de sus características clínicas, un metanálisis de 46 estudios
publicados hasta 2002 mostró un riesgo relativo (RR) de 6.89 para melanoma para 100
nevus vs 15 nevus, el RR con nevus atípicos (> 5 mm de diámetro con características
clínicas atípicas) fue de 46.1 43; es claro que en la presencia de melanoma hereditario la
presencia de nevus atípico también confiere un riesgo mayor, tal como se observa en la
tabla 13 y en la tabla 14 en la que se muestra la estratificación de los factores de riesgo
para melanoma 1,44. En el contexto de melanoma hereditario hay cerca de un 50% de
riesgo acumulativo de desarrolar melanoma a la edad de 50 años 45.
Tabla 14. Estratificación de los factores de riesgo para melanoma
Factor de riesgo RR estimado
Lesión pigmentada que cambia Muy alto
Xeroderma pigmentoso 500
Melanoma hereditario
Melanoma previo 500
Sin melanoma previo 150
Nevus comunes numerosos 5-65
Nevus atípico 2 a > 20
Nevus congénito gigante 5 -1527
Melanoma previo 9
Lentigo maligno 5-10
Inmunosupresión 4-7
Pelo rubio o rojo 2-7
Tendencia a tener lentigines 2-4
Sensibilidad al sol 2-3
Exposición solar excesiva 2-4
Melanoma en familiar de primer grado 2-12
Pocos o ningún nevus común 0.3
Raza asiática, hispánica o afroamericana 0.08-0.15
Edad < 15 años 0.01
2.5 Nevus de Spitz
En 1948 se realizan las primeras descripciones del nevus de Spitz; siendo Sophie Spitz
quién hizo referencia a los “melanomas de la infancia”, al describir lesiones no totalmente
benignas pero diferentes al melanoma del adulto, en 1910 Darier y Civate describen a
estas lesiones como “spitzoide”; el término de nevus de Spitz atípico fue introducido por
Huarte en 196946. Desde su descripción ha tenido varios sinónimos: tumor de Spitz,
nevo prominente pigmentado, nevo de células fusiformes y epiteliodes, melanocitoma
compuesto, siendo en la actualidad el término más aceptado el nevus de Spitz47.
Este tipo de lesión se presenta más frecuentemente en niños, adolescentes y adultos
jóvenes, sin que se haya encontrado una predilección por sexo. Comprende
aprioximadamente el 1% de los nevus resecados en los niños y se ha descrito que los
2/3 de los nevus de Spitz ocurren en indivicuos menores de 20 años48. Se presenta
clínicamente como una pápula o un nódulo rosado, ovalado o redondeado, firme, en la
mayoría de los casos de superficie lisa, aunque también puede ser escamosa, verrucosa,
costrosa, ulcerada o en ocasiones simular un queloide; suele ser asintomática, aunque28
los pacientes pueden referir prurito, sangrado o dolor a la palpación. En la mayoría de
los casos es una lesión solitaria, con un diámetro promedio de 8 mm. Las localizaciones
anatómicas en las que se describe con mayor frecuencia son la cabeza, el cuello, las
extremidades superiores e inferiores. El crecimiento de la lesión suele ser rápido con una
estabilización posterior. 1,47,48
Figura 3. Pápula rosada en mejilla
Tomada de 48
Dentro de los diagnósticos diferenciales del nevus de Spitz encontramos los siguientes:
granuloma piógeno, hemangioma, xantogranuloma juvenil, quistes, verrugas virales,
melanoma amelanótico, carcinoma basocelular, nevus melanocítico, histiocitoma,
metástasis cutánea, pseudolinfoma, tumor anexial primario, mastocitoma y angioma.48
En cuánto a las características histológicas la mayoría tienen un patrón compuesto, el 5-
10% de unión y un 20% son intradérmicos, suelen ser simétricos en su arquitectura. El
tipo celular más común son los melanocitos epiteliodes y/o fusiformes, agrupados en
nidos, con maduración de las células. Se caracteriza por la ausencia de extensión
pagetoide de células individuales a la epidermis. Se pueden encontrar cuerpos de
Kamino (masas globulares eosinofílicas) y células névicas multinucledadas superficiales.
Otros hallazgos descritos son la pérdida de cohesión entre las células, hiperplasia29
epidérmica, un infiltrado inflamatorio perivascular o difuso y la ausencia de mitosis,
especialmente en la profundidad de la lesión. 1,47,48
Según sus características histológicas, se han descrito varias variantes (Tabla 15). 1,49
Tabla 15. Variantes histológicas del nevus de Spitz
Combinado
Pagetoide
Desmoplásico
Hialinizado
Angiomatoide
Asociado a halo
Pigmentado (nevus de Reed)
Plexiforme
Tubular
Similar a roseta
Con células gigantes de Touton
Recurrente
El nevus de Spitz atípico es una lesión melanocítica de pronóstico y comportamiento
incierto, en cuánto a la clínica suele tener una localización y edad de aparición similar a
la del nevus de Spitz, sin embargo tiene ulceración con más frecuencia y su tamaño
puede ser mayor a 1 cm 26,47,50. Los hallazgos histológicos que lo caracterizan son la
asimetría en su arquitectura, la ulceración, la ausencia de maduración de las células, su
extensión al tejido celular subcutáneo, presencia de mitosis profundas, un índice de
proliferación Ki67 positico en el 5-10% de la lesión; estas características también se se
observar en el melanoma spitzoide, motivo por el cuál el diagnóstico histológico puede
ser difícil 1,47,4830
Probablemente el diagnóstico diferencial más importante sea el melanoma, las
características histológicas que favorecen un diagnóstico de melanoma son la asimetría
de la lesión, la presencia de atipia celular, la formación de nódulos de melanocitos con
expansión a la dermis, una actividad mitótica de más de 6 figuras por mm2, la ulceración
y que el paciente tenga más de 10 años47,51. En la tabla 1647 se especifican los hallazgos
histológicos que pueden ayudar a realizar el diagnóstico diferencial, sin que haya ninguno
patognomónico.
Tabla 16. Hallazgos histológicos comparativos entre el nevus de Spitz y el
melanoma
Nevus de Spitz Melanoma
Simetría, ligera asimetría Asimetría
Lesión circunscrita Lesión no circunscrita, borde lateral difuso
Maduración Ausencia de maduración
Presencia de cuerpos de Kamino Ausencia de cuerpos de Kamino o
pequeños y no formados totalmente
Hendiduras prominentes pericelulares o Ausencia de hendiduras pericelulares
alrededor de los nidos cercanos a la unión
dermoepidérmica
Distribución pagetoide (intraepidérmica) Extensa distribución pagetoide
limitada
Proliferación dérmica escasa (pocas Proliferación dérmica florida
mitosis)
Pleomorfismo escaso, núcleos similares Pleomorfismo evidente.
Sin necrosis Necrosis de células individuales o
agrupadas
Tamaño 8-10 mm Tamaño > 10 mm
Confinado a la unión dermoepidérmica y Extensión a la dermis profunda o tejido
dermis reticular superior celular subcutáneo
Acantosis prominente con hipergranulosis e Atrofia de la epidermis31
hiperqueratosis
Modificada de 47
No hay consenso respecto al tratamiento del nevus de Spitz, sin embargo la mayoría de
autores está de acuerdo en que se debe resecar la lesión con un margen de entre 1- 2
mm, algunos recomiendan que, ante el diagnóstico de nevus de Spitz atípico, se defina
un margen más amplio, de hasta 1 cm. En niños menores de 12 años con nevus de Reed
(nevus de Spitz pigmentado) se propone seguimiento clínico estrecho sin necesidad de
resección si no hay hallazgos atípicos o cambios en la lesión. El tratamiento del
melanoma spitzoide o del melanoma con características de nevus de Spitz debe ser el
mismo que el del melanoma maligno. 48,52–54
2.6 Nevus azul y lesiones relacionadas
Estas lesiones se caracterizan por una proliferación de melanocitos dendríticos dérmicos,
comprenden un espectro que va desde hamartomas melanocíticos benignos y el nevus
azul común hasta el melanocitoma epiteliode pigmentado al nevus azul maligno55.
2.6.1 Nevus azul
Clínicamente se presentan como pápulas, placas o nódulos de coloración azul-negra o
azul oscura. Con frecuencia son pápulas aisladas de entre 1-5 mm de diámetro, en forma
de domo con la pigmentación previamente mencionada. La presencia de nevus azules
múltiples se ha relacionado con el síndrome de LAMB (lentigines, mixomas atriales,
mixomas mucocutáneos y nevus azul)55,56. Se han descrito numerosas variantes clínicas:
eruptivos, tipo placa, agminados, lineales, satelite, diseminados, familiares, en diana 55,57–
63. Así mismo se han reportado variantes extracutáneas del nevus azul en localizaciones
tales como la mucosa oral, próstata, cérvix, vagina, cordón espermático, esclera y
ganglios linfáticos55,64–68. La variante esclerosante se puede confundir con otros tumores
cutáneos y por este motivo es importante conocerla, se caracteriza por ser una pápula o32
un nódulo firme rodeado por un halo azul o grisáceo en cualquier localización del
cuerpo1,55. En la tabla 17 se resumen las características clínicas más importantes1.
Tabla 17. Características clínicas del nevus azul común
Aparece al nacimiento o posterior
Más frecuente en mujeres que en hombres
Localizaciones frecuentes: cara, dorso de la muñeca o pie, glúteos.
Diámetro de 2.10 mm.
Bien circunscrito.
En forma de domo.
Color azul homogéneo, azul grisáceo o negro azulado.
No alteración de la piel circundante.
Bordes regulares
Figura 4. Pápula azul grisácea localizada en región preauricular izquierda
Histológicamente se caracterizan por proliferaciones melanocíticas dérmicas, con
melanocitos dendríticos, como se mencionó previamente. El color azul de la lesiones se
presenta por la profundidad del pigmento melánico que absorbe las ondas de luz con33
longitud de onda amplia, fenómeno conocido como el efecto Tyndall.55,56 En la tabla 18 se
enumeran las principales características histológicas del nevus azul.
Tabla 18. Características histológicas del nevus azul
Nevus azul común
Proliferación de melanocitos en la dermis media o superior
Simétrico, en forma de cuña.
Estroma fibrótico variable
Compuesto de melanocitos dendríticos con citoplasma grande, elongaciones
citoplasmáticas y núcleo hipercromático.
Puede tener mezclados melanocitos de otra morfología
Variantes: esclerosante (desmoplásico), hipomelanótico/amelanótico, epitelioide
Nevus azul celular
Componente bifásico, con un componente de nevus azul común.
Extensión a las estructuras anexiales y neurovasculares en el tejido celular subcutáneo
Áreas celulares formadas por nidos de melanocitos epitelioides, ovales, de citoplasma
pálido.
Células gigantes multinucleadas, con aspecto de corona.
Se pueden encontrar mitosis escasas en las zonas celulares.
Variantes: amelanótico, atípico,
Nevus azul maligno (melanoma que se genera sobre un nevus azul)
Nevus azul común preexistente
Atipia citológica severa
Presencia de necrosis tumoral
Mitosis atípicas
Actividad mitótica alta
Grandes nódulos infiltrantes
Infiltración difusa al tejido celular subcutáneo
Melanocitoma pigmentado epitelioide
Tumor dérmico muy pigmentado
Hiperplasia epidérmica en la mayoría de los casos34
Patrón de crecimiento infiltrante en la periferia con fibrosis estromal escasa
Células dendríticas con núcle vesicular
Células poligonales con núcleo intensamente pigmentado
Presencia de células patognomónicas: grandes células epiteliodes con abundante
citoplasma, pigmentación periférica, gran núcleo vesicular y macronúcleo eosinofílico.
Modificada de 55,56.
El nevus azul es fácil de distinguir clínicamente, sin embargo hay que tener en cuenta
diagnósticos diferenciales como las cicatrices hiperpigmentadas, la hiperpigmentación
postinflamatoria, la pigmentación inducida por medicamentos, el nevus en regresión, el
melanoma desmoplásico y el dermatofibroma; en la Tabla 19 se resumen los hallazgos
que facilitan la diferenciación con estas lesiones55.
Tabla 19. Diagnóstico diferencial del nevus azul
Diagnóstico diferencial Características diferenciadoras
Cicatrices pigmentadas Pigmento dérmico en fibroblastos e histiocitos que
Hiperpigmentación posinflamatoria pueden adquirir una morfología dendrítica. La
pigmentación posinflamatoria suele der
Nevus en regresión
perivascular.
Pigmentación inducida por
El depósito de pigmento secundario a
medicamentos
medicamentos puede ser perivascular e intersticial
y puede simular células dendríticas, se tiñe con
Fontana- Masson y tinciones para hierro
Las células dendríticas del nevus azul se localizan
en la dermis reticular e inducen esclerosis del
estroma35
Melanoma desmoplásico Puede simular la variante esclerosante del nevus
azul.
Se asocia con frecuencia a una hiperplasia
lentiginosa melanocítica atípica o se indentifica
claramente un melanoma in situ.
Las células tumorales con más grandes e
hipercromáticas.
La actividad mitótica puede no ser evidente con
facilidad.
Se debe sospechar melanoma si hay infiltrado
inflamatorio asociado o invasión perineural
verdadera.
La mayoría de los melanomas desmoplásicos con
HMB-45 y Mart1 negativos
Nevus azul celular atípico Gran tamaño (> 10 cm)
Compromiso de los tejidos profundos
Grandes nidos tumorales infiltrativos
Se puede asociar a cambios degenerativos, como
hemorragia, hialinización estromal y depósito de
hemosiderina
El nevus azul atípico tiene un comportamiento
benigno
Actividad mitótica atípica y atipia citológica en las
células epitelioides y fusiformes sugieren un
comportamiento maligno, se debe considerar el
diagnóstico de melanoma.
Dermatofibroma Se debe diferenciar del nevus azul hipomelanótico
o amelanótico
Las características en la arquitectura tienen claves
diagnósticas
Se observa un tumor dérmico con un contorno
redondo
Muestra un patrón de crecimiento estoriforme36
Se observa hiperplasia epidérmica con frecuencia
Puede ser pigmentado ( variante aneurismática),
pero el pigmento es causado por hemorragia o
depósito de hemosiderina y no por melanina
Se confirma con HMB-45, Mart-1 y S100.
Modificada de 55
Está ampliamente aceptado que el nevus azul, el nevus azul celular, incluyendo su
variante atípica son lesiones benignas y por ende tienen un buen pronóstico; todas las
variantes pueden recurrir localmente si son extirpados, se han reportado casos en que la
recurrencia local simula un comportamiento agresivo 26,55,69. La mayoría de autores
considera que es un hallazgo muy infrecuente que un melanoma (nevus azul maligno) se
desarrolle sobre un nevus azul, sin que hayan datos concretos acerca de este riesgo,
cualquier cambio en tamaño o color de un nevus azul debe ser tenido en cuenta con el fin
de descartar la presencia de melanoma; el pronóstico del nevus azul maligno es como
mínimo tan grave como el del melanoma convencional, sin que existan estudios con un
número de pacientes adecuado que permitan afirmar que el pronóstico es diferente 26,55.
2.6.2 Melanosis dérmicas
Se describen cinco entidades, las cuales se engloban en un mismo grupo debido a que
clínicamente corresponden a máculas azules o grisáceas e histológicamente
corresponden a melanocitos dendriticos, localizados en la dermis reticular sin cambio
estromal significativo. Tabla 20 , modificada de 26.37
Tabla 20. Melanosis dérmicas
Mancha mongólica
Nevus de Ota (Nevus fusco-caeruleus ophthalmomaxilaris)
Nevus de Ito ( Nevus fusco-caeruleus acromiodeltoideus)
Nevus fusco-caeruleus zygomaticus o Nevus de Hori (máculas adquiridas similares a
Nevus de Ota).
Melanocitosis dérmicas adquiridas de la cara o las extremidades
Hamartoma dérmico melanocitario
2.6.2.1 Mancha mongólica
Se presenta clínicamente como máculas ovales, redondas o mal definidas, pueden tener
un color gris claro, azul-negruzco o pardo oscuro. Las lesiones afectan con frecuencia la
región lumbosacra pero se pueden ver en otra localización (ectópicas o aberrantes). Su
tamaño varía desde 1 cm hasta 10 cm o más, se presentan al nacimiento y en la mayoría
de los casos regresan espontáneamente a la edad de 3 o 4 años; sin embargo en
algunos casos las lesiones pueden persistir hasta la segunda década o hasta la edad
adulta. La mayoría de autores coinciden en que no hay riesgo de transformación maligna
de estas lesiones a melanoma. Histológicamente se caracteriza por la presencia de
melanocitos dendríticos en la mitad inferior o 2/3 de la dermis reticular, la dermis no
muestra alteraciones y no se observan melanófagos26,70,71.
La mancha mongólica se distingue fácilmente de las otras melanosis dérmicas por su
localización y porque en su mayoría desaparecen en la infancia 2638
Figura 5. Mancha mongólica
Se observa una mácula extensa de color azul grisáceo, localizada en la región dorsal y
glúteos de un niño. Imagen tomada de49
2.6.2.2 Nevus de Ota
El nevus de Ota se presenta en la mayoría de los casos al nacimiento o en la infancia
como una mácula unilateral azulada localizada en la región periorbitaria, frontal,
temporal, en la mejilla o la nariz, estas áreas corresponden a la primera y segunda rama
del nervio trigñemino. En el examen se debe valorar cuidadosamente la esclera,
conjuntiva, córnea, retina y mucosa oral y nasal, debido a que también pueden estar
comprometidas. Se ha descrito una frecuencia aproximada del 13% de presentación
bilateral. De forma ocasional se pueden asociar pápulas y nódulos azuladfos y lesiones
pardas similares a léntigos. Esta lesión suele persistir con una leve extensión con el paso
de los años 26,71–73. El desarrollo de melanoma sobre estas lesiones se ha reportado
esporádicamente , así mismo pacientes com compromiso ocular pueden desarrollar
melanoma de la coroides, iris, órbita y del cerebro 26,70. Los hallazgos en la
histopatología son similares a los descritos en la mancha mongólica. Se pueden observar
también melanocitos fusiformes en el tejido fibroso de la dermis reticular, con una
densidad baja de estas celulas; sin embargo también se pueden observar áreas de alta39
densidad celular con la formación de nódulos dérmicos similares a los encontrados en el
nevus azul celular 26,73.
2.6.2.3 Nevus de Ito
El nevus de Ito se relaciona de forma estrecha con el nevus de Ota, clínica e
histológicamene tienen las mismas características, se distinguen entre sí por su
localización anatómica, el nevus de Ito tiene una distribución unilateral que involucra la
región supraclavicular, escapular o deltoidea. El nevus de Ito se puede asociar en un
mismo paciente al nevus de Ota y aunque es infrecuente se ha reportado el desarrollo de
melanoma maligno sobre esta melanosis 26,71,73
2.6.2.4 Nevus fusco-caeruleus zygomaticus o Nevus de Hori (máculas
adquiridas similares a Nevus de Ota).
Esta melanosis se presenta como máculas azuladas de distribución bilateral en las áreas
cigomáticas de la cara, se reportó inicialmente en mujeres chinas y japonesas. Los
individuos afectados estan entre los 19 y 69 años de edad, no hay compromiso de las
estructuras del ojo o de la mucosa oral a diferencia del nevus de Ota 26,73
2.6.2.5 Melanocitosis dérmicas adquiridas de la cara o las extremidades
Esta lesión en particular se describe como máculas azuladas, grisáceas o pardas
localizadas en la cara, similar al nevus de Ota, sin embargo se caracteriza porque
también compromete las superficies extensoras de las extremidades supererioes y en
algunos casos las palmas. Esta entidad inicia en la edad adulta en una forma similar a las
máculas adquiridas similares al nevus de Ota26,70,7340
2.6.2.6 Hamartoma dérmico melanocitario
Este término se ha utilizado para un pequeño número de alteraciones presentes al
nacimiento y que tienen un compromiso extenso de la piel. Clínicamente son máculas
similares a las descritas previamente, se suelen localizar en los glúteos y se pueden
extender a las extremidades inferiores con distribuidas sobre un dermatoma26,70.
Los hallazgos histológicos son similares a los ya mencionados, adicionalmente puede
presentarse alteración del estroma por lo melanocitos dendríticos, en lagunos casos
puede haber compromiso perianexial, perivascular y perineural por los agregados
celulares; aunque es infrecuente puede haber extensión de estas células al tejido celular
subcutáneo, como sucede en la mancha mongólica las células pueden contener
depósitos de melanina prominente en forma de finos gránulos en el citoplasma, los
melanófagos son infrecuentes y la densidad celular es mayor que la que se observa en la
mancha mongólica. Pueden presentarse lesiones papulares que corresponden a una
concentración mayor de melanocitos dérmicos recordando los hallazgos del nevus azul
26,70,73 .
Tabla 21. Resumen de las principales características de las melanosis dérmicas
Característica Mancha Nevus de Ota Nevus de Ito Nevus azul
mongólica
Inicio Al nacimiento o Al nacimiento Al nacimiento Al nacimiento o
poco después (60%) (60%) más tarde
Tamaño 5 cm 5 cm 5 cm 1.5 cm
Color Gris, azul Azul, pardo Azul, pardo Azul-negro
Superficie Macular Macular, a Macular, a Papular
veces pápulas veces pápulas
pequeñas pequeñas41
Pelo Normal de la Normal de la Normal de la Normal de la
localización localización localización localización
Distribución Línea media Unilateral Unilateral Unilateral
Número Lesión única, Lesión única Lesión única Lesión única,
puede ser puede ser
mútiple mútiple
(infrecuente) (infrecuente)
Localización Lumbosacra Primera y Hombro y Regiones
segunda rama brazo extensoras de
del trigémino las
extremidades,
dorso de
manos y pies,
glúteos, cara.
Raza Asiáticos, piel Asiáticos, piel Asiáticos, piel Razas de piel
oscura. oscura. oscura. oscura
Historia familiar Común Rara Rara Ninguna
Sexo Sin diferencias 80% en 80% en 60% en
mujeres mujeres mujeres
Resolución Sí, en los No No No
espontánea primeros años
de vida
Tendencia a No Raro Raro Raro
malignizarse
Características Melanocitos en Moderada Moderada Nódulos
histológicas la mitad inferior cantidad de cantidad de densos de
de la dermis, melanocitos melanocitos melanocitos en
baja densidad dérmicos en la dérmicos en la la mitad y tercio
celular. dermis superior dermis inferior de la
superior dermis,
melanófagos
presentes,
forma celular42
puede tener
melanocitos
fusiformes en
haces.
Modificada de 26
2.7 Nevus de sitios especiales
Los nevus de sitios especiales comprenden un subgrupo de nevus melanocíticos
benignos que muestran características histológicas atípicas que puede ser similares a las
del nevus displásico o melanoma maligno, estas características se dan en derterminas
localizaciones de la economía corporal. Estos sitios corresponden a la línea mamaria,
los genitales, la localización en sitios acrales, la oreja y el cuero cabelludo 74 75. En la
tabla 22 se resumen las características principales de este tipo de lesiones y en la tabla
23 las localizaciones típicas 74
Tabla 22. Características principales de los nevus de sitios especiales
1. Los sitios especiales incluyen: líneas mamarias embrionarias y en zonas
flexoras, genitales, palmas, plantas, oreja y cuero cabelludo.
2. No todos los nevus que se dan en las localizaciones mencionadas son nevus de
sitios especiales. En todas las localizaciones puede haber nevus melanocíticos
benignos típicos.
3. Tiene características histológicas en común con el melanoma.
4. La nomenclatura de los nevus de sitios especiales no está estandarizada. Otras
denominaciones incluyen: nevus atípico genital, nevus melanocítico atípico de
tipo genital, nevus melanocítivo acral con ascenso intraepitelial de células, nevus
lentiginoso acral de la piel plantar, nevus atípico del cuero cabelludo y nevus de43
sitio especial.
5. Los nevus de la piel flexural y la línea mamaria, genitales y cuero cabelludo
tienen histología similar, con grandes nidos de melanocitos en la unión
dermoepidérmica con cohesión disminuida entre los melanocitos.
6. Los nevus de la oreja y de la mama son más atípicos que los que se encuentran
en otras localizaciones.
7. Los nevus acrales y del cuero cabelludo tienen una distribución pagetoide
prominente.
8. Los nevus de sitios especiales tienen el mismo pronóstico que los otros nevus
melanocíticos benignos, sin embargo se desconoce su comoprtamiento a largo
plazo.
9. Se recomienda en todos los nevus de sitios especiales la resección quirúrgica
con márgenes libres.
Tabla 23. Localizaciones de los nevus de sitios especiales
Sitio especial Localización
Nevus genitales Vulva
Pene
Nevus flexural Nevus de la línea mamaria:
Axila
Senos
Pliegues inguinales
Nevus de otras zonas flexoras:
Ombligo
Escroto
Perianal
Nevus acrales Orejas
Palmas44
Plantas
Rodillas y codos (reportes escasos)
Nevus de cuero cabelludo
En cuanto a las características clínicas de este tipo de nevus no hay datos concretos de
estudios con una cantidad apropiada de pacientes, sin embargo se pueden resumir los
principales hallazgos de la literatura, ver tabla 24 74, 76–80
Tabla 24. Características clínicas de los nevus de sitios especiales
Sitio especial
Sinónimos Localización Apariencia clínica
Genitales No especificada Negro (un tercio)
Pardo (dos tercios)
Nevus genital atípico Labios mayores y perineal.
Elevado
Pediculado
Nevus melanocítico de tipo Labios menores y clítoris
genital
Macular
Zonas flexoras Línea mamaria Sin datos
Piel acral: Plantas Máculas pardas claras u
Nevus acral lentiginoso de oscuras.
la piel plantar. Pequeños (< 10 mm)
Nevus acral melanocítico Color uniforme
Palmas, región auricular,
con ascenso intraepitelial Bordes regulares
piel preauricular.
de células Simétricos
Tamaño hasta 6 mm
Cuero cabelludo No especificado Color pardo oscuro
Nevus atípico del cuero Morfología en “huevo frito”
cabelludo en adolescentes Nevus “en eclipse”: centro
plano, rosado o pardo claro
con un anillo periférico45
pardo oscuro.
2.7.1 Características histológicas
2.7.1.1 Nevus de sitio especial, genital
Se caracteriza por una proliferación importante de nidos redondos a ovales en la unión
dermoepidérmica. Se han descrito 3 patrones de arquitectura 74:
1. Patrón en nidos: se observan nidos grandes, ovales orientados perpendicular o
paralelos a la unión dermoepidérmica.
2. Patrón no cohesivo: nidos contiguos no cohesivos, forman un banda que separa
la epidemis de los melanocitos dérmicos maduros.
3. Patrón en apiñamiento: nidos de melanocitos bien definidos y células aisladas que
abarcan y oscurecen toda la unión dermoepidérmica
Otras características histológicas de estos nevus comprenden la atipia citológica difusa
de moderada a severa, distribución pagetoide de los melanocitos, celulas epiteliodes con
nucleolo prominente y una zona de fibrosis en la dermis superior. Puede presentar a la
histología una forma “en champiñón” característica; así mismo se aprecia simetría,
bordes defnidos, maduración dérmica y baja actividad mitótica de los melanocitos
dérmicos.74,76,81.46
2.7.1.2 Nevus de la línea mamaria / flexural
Rongioletti et al estudiaron 40 nevus de zonas flexoras, de los cuales 22 tenían
características histológicas de los nevus genitales de sitio especial, de los 22 el 40% se
encontraba en la zona periumbilical y el 32% en la axila y el resto se localizaban en
pliegues inguinales, pubis, escroto y piel perianal 74,82. Las características histológicas
que se encontraron en este estudio son las siguientes: fibroplasia en la dermis papilar,
maduración, proliferación melanocítica lentiginosa, extensión del componente epidérmico
a los anexos, se observó un patrón en nidos y no cohesivo de los melanocitos, atipia de
leve a moderada, en la dermis no había melanocitos con actividad mitótica 74,82.
Los nevus de las mamas fueron estudiados aparte y se observaron melanocitos
intraepidérmicos por encima de la membrana basal, aislados o en grupos, también se
observó fibroplasia dérmica y atipia 74,83.
2.7.1.3 Nevus acrales
La principal característica histológica consiste en el ascenso intraepidérmico de
melanocitos, tanto es así que en inglés existe el acrónimo MANIAC (Melanocytic Acral
Nevus with Intraepithelial Ascent of Cells) para referirse a este tipo de lesiones. Este
ascenso de células se puede acompañar de retención de pigmento en el estrato córneo,
se pueden también observar grandes nidos de melanocitos, con un patron simétrico y
con frecuencia rodeados de una hendidura que los separa de los queratinocitos
circundantes. 74,84,85. En la dermis se observa maduración, citología benigna y ausencia
de actividad mitótica85. Se puede presenter también una banda de infiltrado inflamatorio,
el cual de forma occasional se asocial a fibroplasia y desaparición focal de los
melanocitos intraepidérmicos 74,77.47
2.7.1.4 Nevus del cuero cabelludo
Histológicamente se describen como poco circunscritos y asimétricos, los nidos de
melanocitos pueden tener una variabilidad importante en su tamaño, forma y con
frecuencia son grandes y su distribución aparenta ser al azar en toda la unión
dertoepidérmica y se pueden extender a los anexos; además pueden tener una
proliferación pagetoide a lo largo de la membrana basal y de la unión
dermoepidérmica.74,79, 86 En los nevus de cuero cabelludo de los adolescentes se puede
apreciar una distribución pagetoide arriba de la memrana basal y se suele correlacionar
con la apariencia en “huevo frito” de la lesión.79 También se ha descrito como en los
nevus ya mencionados fibroplasia e infiltrado inflamatorio, leve y focal, en la dermis y
puede haber atipia citológica, sin embargo es leve en la mayoría de los casos .79,86
En la tabla 25 se resumen las características histológicas de los nevus de sitios
especiales. 74,78,79,84,87,88
Los principales diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son el nevus displásico, en
nevus melanocítico benigno típico, nevus congénito, nevus de Spitz, nevus recurrente y
melanoma.
El comportamiento de estos nevus es benigno y no suelen recurrir una vez son
extirpados en su totalidad. Se ha reportado de forma ocasional el desarrollo de
melanoma sobre nevus de sitio especial, en mama y región plantar, sin que se pueda
precisar que el riesgo de aparición de melanoma sobre nevus sea mayor al de los nevus
melanocíticos comunes.1,74
Un diagnóstico apropiado de estos nevus y un abordaje adecuado son importantes dado
que evitan que haya un sobrediagnóstico de melanoma o nevus displásico y por ende48
estudios de extensión y manejo quirúrgico que no estaría indicado con potenciales
secuelas indeseadas para el paciente; dado que tampoco se cuenta con estudios
sistématicos de mayor relevancia a los actuales, si un nevus de sitio especial genera
algún tipo de preocupación está indicada la resección con márgenes libres, así como
también es prudente un seguimiento clínico estrecho dado que el verdadero
comportamiento de estas lesiones no está entendido en su totalidad. 74
Tabla 25. Características histológicas de los nevus de sitios especiales
Genitales Zonas Piel Cuero
flexoras/ acral cabelludo
línea (adolesce
mamaria ntes)
Vulva Axilas, Mamas Orejas Palmas y
Pene pliegues plantas
inguinales,
ombligo,
escroto,
perianal,
pubis
Patrón de arquitectura
Circunscrip Presente No descrita Presen En la Presente Pobre
ción te minoría
Simetría Presente No descrita Presen Present Presente Ausente
te e
Nidos Cohesión Cohesión No Irregular Grandes Grandes
disminuid disminuida descrit es Tamaño y Tamaño y
a Tamaño a Conflue forma forma
Tamaño variable, ntes variable variable
variable forma y Localiza Localizados Aparente
Forma orientación dos en en la unión distribución
ovalada h acia la las dermoepidér al azar49
3 unión crestas mica Localizado
patrones: dermoepidér papilare s en
1.Nidos m i c a s hombros y
2.No Confluencia punta de
cohesivo horizontal de las crestas
3.Apiñami grandes
ento nidos
Proliferació Presente Presente Ausent Present Presente Presente
n e e
lentiginosa
Extensión Presente Presente Ausent Present Presente No descrita
lateral e e
Melanocitos
Atipia Moderada Moderada a Presen Minoria Leve a Presente
nuclear a severa leve te (no vs moderada
gradua mayoría
da) (modera
da a
severa)
Mitosis Dérmicas, Ausentes No Ausente Raras No descrita
raras descrit s
as
Distribució Presente Pocos casos Presen Ausente Presente La minoría
n te vs
pagetoide presente
s
Maduració Presente Presente Presen Present Presente No descrita
n te e
Respuesta estromal
Fibroplasia Presente Siempre Presen Present Presente Ausente
te e
Infiltrado En la En la Ausent Present Presente Leve y
linfocítico minoría minoría e e focal50
Modificada de 107
2.8 Melanoma
2.8.1 Epidemiología
Es la neoplasia melanocítica maligna por excelencia, ocupando el tercer lugar en
frecuencia dentro de los tumores malignos cutáneos, precedido por el carcinoma
basocelular y el escamocelular, destacándose por su comportamiento maligno con alta
probabilidad de metástasis a distancia y una mortalidad mucho mayor que el cáncer de
piel no melanocítico. Representa alrededor del 4-5% de todos los tumores malignos de la
piel, sin embargo, es el responsable del 80% de todas las muertes por cáncer de piel. La
incidencia más alta la tienen Nueva Zelanda y Australia, en Queensland en Australia se
informó en el 2002 una incidencia de 82.1 casos por 100.000 hombres y 55.3 casos por
100.000 mujeres, en Nueva Zelanda se registró en 2009 una incidencia neta de 77.7
casos por 100000 habitantes. Su incidencia ha aumentado significativamente con cerca
de 200.000 nuevos casos diagnósticados globalmente, en Estados Unidos pasó de de
8.2-9.4 casos por 100.000 habitantes en 1975 a 24.2-35-4 casos por 100.000 habitantes
en 2010, se predice para el 2014 que en este país se diagnosticarán alrededor de 76100
pacientes con melanoma invasivo con unas 9710 muertes relacionadas al diagnóstico 89–
91. En Colombia no hay estudios epidemiológicos al respecto, sin embargo un reporte de
1978 a 1982 mostró una incidencia anual de 3 casos por 100.000 habitantes 91.
Aunque para Latinoamérica los datos son escasos Schmerling et al hacen una revisión
con el fin de identificar literatura sobre la incidencia y mortalidad del melanoma en
Latinoamérica y demostrar la necesidad de más información, realizaron un búsqueda en
bases de datos y registros de cáncer de 6 países del 2000 al 2010, encontraron que la
mayoría de información proviene de estudios hospitalarios, casos y controles y registros
de cáncer. En cuanto a la incidencia por 100.000 habitantes Colombia tiene 3.5 casos por51
100.000 hombres y 3.2 casos por 100.000 mujeres, similar a Brasil con 3.4 y 2.7 casos
respectivamente, en mortalidad no hay datos confiables para Colombia, en Brasil se
encuentra una mortalidad de 0.7-0.2 por 100.000 habitantes, en la mayoría de países
(Argentina, Brasil, México, Puerto Rico y Venezuela) la localización anatómica más
frecuente fue en tronco y extremidades, no encontrando información confiable a este
respecto en nuestro país, los factores de riesgo identificados en la mayoría de países,
excepto México y Puerto Rico, que no tienen datos a este respecto, fueron la piel clara,
ascendencia europa y un nivel socieconómico bajo. 92
2.8.2 Factores de riesgo
El desarrollo de melanoma es un proceso complejo en el que intervienen tanto factores
genéticos como ambientales, ambos determinan el riesgo que pueda tener cada
individuo, como ya se mencionó previamente hay mayor riesgo si el paciente es
caucásico, hombre y adulto, sin embargo existen otros factores importantes que se han
identificado como factores de riesgo para su desarrollo, clásicamente se han dividido
como factores del individuo y factores ambientales. 89,91
2.8.2.1 Factores del individuo
2.8.2.1.1 Historia personal de cáncer
El hecho de tener antecedente de melanoma o de cáncer de piel no melanocítico
aumenta el riesgo significativamente, los estudios han demostrado que estos pacientes
tienen un riesgo relativo 3 veces mayor de desarrollar melanoma, se estima que de 1% a
12% de los pacientes que han tenido melanoma, excluyendo la localización acral y en
mucosas, desarrollarán un segundo melanoma. Si además hay historia familiar positiva
para melanoma y la presencia de nevus displásico el riesgo relativo puede estar
alrededor de 70 a 100. 43,89,91,9394. También se ha encontrado un mayor riesgo si hay
antecedente de otro tipo de cánceres incluyendo de cerebro, próstata y mama, entre
otros. 89,95–97. Así mismo, en el Childhood Cancer Survivor Study se encontró que los52
pacientes que tenían antecedente de sarcoma, leucemia, linfoma y/o tumores del sistema
nervioso central en la infancia tenían un riesgo aumentado de 2.5 veces de desarrollar un
melanoma primario en la edad adulta. 89,98
2.8.2.1.2 Lesiones predisponentes
Se ha observado un mayor riesgo en los caucásicos relacionado con el número de nevus
melanocíticos benignos y los nevus atípicos, a mayor número de ambos mayor riesgo de
desarrolar melanoma. 43,89
El nevus melanocítico congénito gigante se ha asociado también a mayor riesgo de
melanoma, el riesgo acumulativo a 5 años en estos pacientes se ha estimado en un
5.7%. 89,99
2.8.2.1.3 Características fenotípicas del paciente
Se han identificado 2 fenotipos con riesgo aumentado, los pacientes de piel clara, ojos
claros, pelirrojos y con un número alto de efélides así como los pacientes con piel y pelo
oscuros con un conteo alto de nevus melanocíticos, de estos dos fenotipos se considera
de mayor riesgo individual a los de piel clara y pelirrojos. Respecto al color del pelo se ha
identificado que aquellos de pelo rubio tienen más riesgo que los individuos de pelo más
oscuro, así como los pacientes con ojos claros tienen un riesgo mayor que los de ojos
oscuros. 89,100
2.8.2.1.4 Historia familiar y genética
Si el paciente tiene una historia familiar de melanoma tiene un riesgo relativo de 1.74 al
compararlo con aquellos que no la tienen; se ha observado que alrededor del 10% de los53
pacientes con melanoma tienen una historia familiar positiva.89,101,102 Se han identificado
mutaciones en genes específicos que confieren un mayor riesgo de presentar melanoma,
tanto familiar como esporádico, las mutaciones en la línea germinal de los genes
CDKN2A y CDK4 se han relacionado con melanoma familiar, la mutación en el gen MITF
predispone tanto a melanoma familiar como esporádico, así como las mutaciones en el
gen del receptor de la melanocortina 1, MC1R, que se ha encontrado más relacionada en
pacientes pelirrojos. También se ha identificado que el gen del retinoblastoma (RB1) es
un alelo de alta penetrancia para el desarrollo de melanoma. Mutaciones en la proteína
asociada al gen BRCA (BAP1), así como mutaciones en el BRCA2 se han relacionado
con mayor riesgo de melanoma. 45,89,103,104,105,106,107
Los pacientes con sindrome del nevus displásico (sindrome de melanoma familiar) tienen
un riesgo acumulativo de padecer melanoma durante toda su vida del 100%. 108,89
Aunque la asociación ha sido díficil de cuantificar, se ha encontrado que los pacientes
con xeroderma pigmentoso tienen un riesgo aumentado de melanoma. 109
2.8.2.2 Factores exposicionales
2.8.2.2.1 Radiación ultravioleta
La radiación ultravioleta (RUV) es el factor de riesgo más estudiado en melanoma, la
relación causal es compleja, se ha visto que tanto la exposición intermitente, intensa y
crónica juegan un papel en el desarrollo de melanoma. 89,110,111 Ya existe evidencia de
los cambios biológicos inducidos en la piel y las mutaciones relacionadas con la RUV y el
melanoma, se han encontrado mutaciones en los genes STK19, RAC1 y PPP6C que
generan transiciones de nucleótidos en las células y se han podido relacionar
directamente al daño celular por la RUV B. 112 Además se ha encontrado mutaciones en
el gen p53 en los pacientes con melanoma y se ha podido relacionar el daño en el ADN
con los efectos de la RUV. 89,11254
Se ha podido demostrar que el riesgo de melanoma según el sitio anatómico de aparición
está relacionado con la exposición solar que tenga esa zona específica del cuerpo. Así
es como pacientes con melanomas localizados en la cabeza y el cuello tienen altos
niveles de exposición solar ocupacional en esas áreas, además se ha relacionado la
aparición de melanoma con la presencia de otras lesiones cutáneas, cuya aparición es
favorecida por el daño solar, como las queratosis seborreicas y las queratosis actínicas,
entre otras. 89,111,113
2.8.2.2.2 Inmunosupresión
Se ha establecido que el aumento de la edad con el acúmulo del daño celular y la
alteración en el sistema inmune inherente al envejecimiento conllevan una mayor
incidencia y peor pronóstico en relación al melanoma. 89,114,115
Además de estos factores relacionados al envejecimiento, se ha establecido que los
pacientes que tienen una inmunosupresión “exógena”, debido a agentes externos como
los medicamentos suminitrados en los receptores de trasplante tienen un riesgo de
desarrollar tumores malignos mayor que la población general. Para melanoma se ha visto
que la incidencia puede aumentar de 3 a 4 veces en los pacientes que han sido
sometidos a un trasplante de órgano sólido.116 Usualmente a los 5-11 años después del
trasplante se da el diagnóstico de melanoma en la mayoría de los casos y la edad media
de diagnóstico para estos pacientes es a los 54 años. 89,117 Además de una incidencia
aumentada, estos pacientes al momento del diagnóstico tienen un peor pronóstico
independiente del grosor tumoral al compararlos con pacientes no trasplantados e igual
grosor tumoral.89,118
2.8.2.2.3 Nivel socioeconómico
El aumento en la incidencia de melanoma se ha visto en todos los grupos
socioeconómicos, sin embargo, los individuos que tienen un nivel socioeconómico bajo55
suelen tener estadios más avanzados al diagnóstico y un mayor porcentaje de tumores
con un grosor mayor a 4 mm, así mismo suelen tener variantes clínicas de peor
pronóstico como el melanoma nodular y el acral lentiginoso. 89,101,119 En un estudio que
analizó los registros del Centro de Registro de Cáncer de California se encontró que
aquellos que tenían extensión de la enfermedad a ganglios o metástasis a distancia
pertenecían en un 27% a los seguros de salud subsidiados por el gobierno para los
individuos de bajos recursos comparado con el 9% pertenecientes a seguros pagos sin
subsidios gubernamentales.89,120
2.8.3 Variantes clínicas
Los melanocitos están localizados en la membrana basal de la epidermis, es por este
motivo que la mayoría de melanomas se desarrollan en la piel, sin embargo pueden
desarrollarse en superficies mucosas como la cavidad oral, el tracto gastrointestinal, la
mucosa genital así como el tracto uveal del ojo y las leptomeninges. Suelen ser tumores
pigmentados en la mayoría de los casos, pero hay que tener en cuenta que existen las
variantes amelanóticas que se presentan clínicamente como lesiones rosadas o rojizas.
121
Los melanomas cutáneos se clasifican según su patrón de crecimiento en de extensión
superficial, nodular, lentigo maligno y acral. El crecimiento se divide en radial u horizontal
y vertical. El crecimiento radial hace referencia a que la proliferación de melanocitos se
extiende a lo largo de la epidermis, pueden encontrarse células aisladas o pequeños
nidos en la dermis papilar, el crecimiento vertical tiene lugar cuando la proliferación de
melanocitos se orienta en profundidad hacia la dermis reticular y papilar, puede verse
como nidos de melanocítos o células aisladas atípicas con un tamaño mayor al de los
melanocitos que proliferan radialmente.1,49,12156
2.8.3.1 Melanoma de extensión superficial
Es el subtipo clínico más común en los individuos caucásicos o aquellos con fototipos I y
II, en estas poblaciones corresponde al 60-70% del total de melanomas, la edad de
diagnóstico se encuentra entre los 40 y 60 años y se ha asociado a exposición solar
intermitente, así como a la presencia de nevus previos, sin embargo alrededor de la
mitad de las lesiones aparecen de novo. El riesgo de transfomación a melanoma de un
nevus melanocítico es bajo, el riesgo de transformación de un nevus melanocítico común
de 1 en miles, mientras que el riesgo de transformación de un nevus melanocítico atípico
es de 1 en cientos. 121,122,123,124 Clínicamente se caracteriza por ser una mácula o placa
asimétrica, de bordes irregulares, es frecuente la presencia de varios tonos que varían
desde el negro, azul oscuro, café y rosa. Crece lentamente con el transcurso de los años
y cuando tiene un patrón de crecimiento vertical suele perder en esa área la
pigmentación. 1,91,121 La localización más frecuente en hombres es el tronco y en las
mujeres en los miembros inferiores.121
2.8.3.2 Melanoma nodular
Este subtipo clínico corresponde a un 15-20% de todos los melanomas en individuos de
piel clara, la edad media de aparición es a los 56 años. Se localizan más frecuentemente
en el tronco, cabeza y cuello y los hombres tienen una mayor incidencia de este subtipo.
Se considera que este melanoma surge de novo y en un periodo de semanas a meses ya
tiene una fase de crecimiento vertical y un comportamiento invasor, es por este motivo
que, en general, al momento del diagnóstico tiene un grosor considerable y se puede
encontrar en un estadio avanzado.1,31,121 Clínicamente se observa un nódulo con bordes
regulares, bien definidos, su superficie suele ser brillante con una base bien definida, el
color es homogéneo y puede ser negro, si es amelanótico tendrá un color rosado o
rojizo.91,12157
2.8.3.3 Lentigo maligno
2.8.3.3.1 Lentigo maligno – lentigo maligno melanoma
El melanoma in situ hace referencia a la proliferación maligna de melanocitos o nidos de
éstos que se localizan por encima de la unión dermo-epidérmica y se extienden a lo largo
de las capas de la epidermis; los melanocitos atípicos también pueden extenderse a las
estructuras anexiales de las unidades pilosebácas, se considera que precede al
melanoma invasivo. 121,125 Se suele localizar en áreas expuestas de forma crónica al sol,
como la cara y los antebrazos, en personas de edad avanzada, Corresponde al 15% de
los melanomas localizados en cara y cuello. La lesión inicial es una mácula parda
homogénea, de bordes irregulares que con el tiempo presenta cambios en su coloración,
con colores más oscuros y un aumento de tamaño. Se denomina lentigo maligno
melanoma cuando la lesión tiene un crecimiento vertical y los melanocitos atípicos o los
nidos sobrepasan la membrana basal e invaden la dermis, el riesgo de transformación de
un lentigo maligno a un léntigo maligno melanoma es de alrededor del 5%. 91,125,126
Debido a que el lentigo maligno melanoma se desarrolla en pieles con daño solar
importante, los diagnósticos diferenciales incluyen el lentigo solar, la queratosis
seborreica macular pigmentada, las queratosis actínicas pigmentadas, el nevus
lentiginoso y el carcinoma basocelular pigmentado. 26,121
2.8.3.4 Melanoma lentiginoso acral
Este subtipo hace parte de menos del 5% de todos los melanomas, se presenta con una
incidencia similar en todos los fototipos, sin embargo es el subtipo más común en los
individuos de piel negra, contituyendo el 60-70% en estas poblaciones y un 50% en los
asiáticos, en Colombia, aunque no hay datos nacionales en el Instituto Nacional de
Cancerología corresponde aproximadamente a un 50% de todos los melanomas.
Clásicamente se localiza en las plantas, pero también tiene lugar en las palmas y en el
aparato ungueal; puede ser difícil de diagnosticar en especial cuando es amelanótico58
puede simular una lesión benigna como un verruga plantar o un carcinoma
escamocelular. Clínicamente se presenta como una mácula asimétrica, con bordes
irregulares y varios colores, a medida que crece se puede observar como una placa o un
nódulo. 91,121,127–129
Figura 6. Melanoma lentiginoso acral
El melanoma subungular representa el 1-3% de todos los melanomas, se presenta
usualmente como una melanoniquia longitunidal que se extiende desde el hiponiquio o
más allá del pliegue lateral o proximal, hallazgo conocido como el signo de Hutchinson.
La melanoniquia subungular sugiere melanoma cuando el pigmento es oscuro, cuando
hay varios colores en las lesión, los bordes son irregulares, las bandas longitudinales que
conforman la lesiones tiene diámetros diferentes entre sí, cuando la melanoniquia mide
más de 3 mm, existe un ABCDE para esta lesión (tabla 26).59
Tabla 26. ABCD del melanoma subungular
A Age. Edad: 5ª-7ª década de la vida. Asiáticos, Africanos y Americanos.
B Brown (coloración café) y Breadth (ancho) de la lesión, mayor a 3 mm.
C Cambios en el lecho o la placa ungueal.
D Dedos comprometidos. Pulgar > hallux> dedo índice. Un
solo dedo > múltiples dedos. Mano
dominante.
E Extensión hacia el pliegue proximal de la uña.
Modificada de 91,130
2.8.4 Diagnóstico clinico
El diagnóstico temprano del melanoma es fundamental para tener éxito en el tratamiento
del mismo y poder asegurar un buen pronóstico. Para lograr este objetivo se ha
implementado desde hace 30 años el sistema ABCDE (tabla 27), el cual implica un
entrenamiento rápido y fácil y es muy útil cuando es aplicado de forma correcta por los
médicos, este sistema se ha evaluado de forma permanente y se ha actualizado con
datos que pueden mejorar su rendimiento y se han identificado sus limitaciones. Los
cambios en una lesión pigmentada de novo o en un nevus melanocítico preexistente que
sugieren melanoma con más precisión son aquellos que se dan en un periodo de meses,
aquellos que se presentan en días o semanas sugieren más una etiología
inflamatoria.91,131
El color oscuro es otra de las características que pueden tener los melanomas, por este
motivo que algunos autores han propuesto que la letra D del sistema haga referencia a
dark (oscuro) dado que hay evidencia que demuestra que puede ser una característica
relevante del melanoma de extensión superficial y del melanoma nodular, en especial
cuando éstos tienen un diámetro pequeño. Este hallazgo es relevante tanto si lo observa
el médico como si lo referencia el paciente. Kamino et al encontraron en una serie de60
casos que el 20% de los melanomas pequeños (< 6 mm) tenían un pigmento oscuro, sin
embargo Bergman et al describen un porcentaje mucho menor, de 3.5%. Helsing y Loeb
señalan que el color oscuro es un hallazgo más frecuente en los melanomas pequeños
(<7 mm) que en los que superan ese diámetro. 131–134
Este sistema tiene limitaciones significativas para identificar lesiones con un diámetro
menor a 6 mm, que corresponden al 4.2% de los melanomas, melanomas nodulares los
cuales pueden no tener alteraciones en los bordes, simetría ni color, así como el
melanoma amelanótico y el desmoplásico cuyas presentaciones clínicas son atípicas si
se comparan con el melanoma de extensión superficial o el lentigo maligno melanoma
que son los subtipos que más se identifican con este sistema. 131 El melanoma en los
niños tiene una presentación clínica diferente al de los adultos, por ese motivo se ha
propuesto un sistema ABCD diferente al clásico: A (amelanosis), B (bumps –
protuberancias), C (color uniforme), D (diámetro variable, desarrollo de novo). Sigue
siendo útil y valido el signo del patito feo ya sea que la lesión diferente a las demás sea
observada por el médico o sea referenciada por el paciente.13161
Tabla 27. ABCDE del melanoma
Asimetría Una mitad diferente de la otra.
Sensibilidad(S): 57% Especificidad
(E): 72%.
Bordes Borde irregular, festoneado o mal
definido. S:57% E:63%.
Color Varios colores en la superficie de la
lesión. Café, blanco, negro, azul o
rojo. S:65% E:59%.
Diámetro Diámetro > a 6 mm. S:90% E:63%.
Dark, pigmentación oscura en
melanomas con diámetro < 6 mm.62
Evolución Nevus que cambie
de tamaño, color
y/o forma. S:84%
E:90%
2.8.5 Histopatología del melanoma
La mayoría de melanocitos se encuentran en la capa basal de la epidermis, separados
por los queratinocitos, cuando se da la transformación maligna de estas células
hablamos de melanoma, otras localizaciones de los melanocitos y por ende de los
melanomas son el tracto uveal, superficies mucosas como la mucosa oral, vulvar y
nasal.135,136
A pesar de que se han desarrollado técnicas moleculares, el diagnóstico del melanoma
sigue fundamentandose en el reconocimiento de ciertos detalles o criterios a la
histopatología, que al ser tomados en conjunto le permiten al patólogo aproximarse de
manera correcta al diagnóstico. Sin embargo, este proceso diagnóstico está sujeto a los
errores humanos, a criterios con baja sensibilidad y especificidad y a la presencia de
hallazgos contradictorios en una misma lesión. Por estos motivos el sistema de criterios
debe ser usado en conjunto, lo que favorecerá el diagnóstico si en la lesión hay varios
hallazgos que sugieran malignidad y menos que sugieran un comportamiento benigno.
Así mismo, los criterios son más precisos si se aplican para diferenciar lesiones bien
definidas histológicamente, por lo que será más fácil diferenciar un melanoma de un
nevus común que un melanoma spitzoide de un nevus de Spitz. 137 Además, un mismo
sistema de criterios no es válido para diagnosticar todos los casos de melanoma, dado
que éste no es una sola entidad uniforme y por esto se ha clasificado en diferentes
subtipos, la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se decribe en la
tabla 28, se basa en la fase de crecimiento radial del tumor (paso de mácula a placa en la63
piel) más que en la fase de crecimiento vertical o también llamada proliferación tumoral
hacia planos más profundos de la piel con un aumento secundariodel riesgo de
metástasis. Los melanomas que tienen una fase de crecimiento radial predominante son
el lentigo maligno, el melanoma de extensión superficial y los subtipos acrales; tumores
sin fase de crecimiento radial se denominan melanomas nodulares, que corresponden al
10% de todos los melanomas pero con tasas de mortalidad más altas que los otros
subtipos debido a que predomina en ellos la fase de crecimiento vertical y esto conlleva
un mayor riesgo de hacer metástasis.5,135,137
Tabla 28. Clasificación de la OMS del melanoma
• Melanoma de extensión superficial
• Melanoma nodular
• Lentigo maligno
• Melanoma lentiginoso acral
• Melanoma desmoplásico
• Melanoma que crece sobre un nevus azul
• Melanoma que crece sobre un nevus congénito gigante
• Melanoma de la infancia
• Melanoma nevoide
• Melanoma persistente
Los criterios generales que hacen sospechar que una lesión melanocítica corresponde a
un melanoma se resumen en la tabla 29 137.64
Tabla 29. Criterios histológicos que sugieren melanoma
• Lesión de gran tamaño (> 6 mm).
• Asimetría de la silueta.
• Asimetría en los bordes laterales de la lesión.
• Asimetría en la distribución de los melanocitos y de los nidos de melanocitos en
la unión dermoepidérmica.
• Asimetría en la distribución del pigmento.
• Asimetría en la distribución de la respuesta inflamatoria.
• Asimetría en la alteración epidérmica.
• Asimetría en los detalles citológicos.
• Lesión mal delimitada.
• Nidos de melanocitos grandes y confluentes.
• Nódulos con crecimiento expansivo y patrón de crecimiento sólido.
• Consumo o adelgazamiento de la epidermis.
• Atipia celular.
• Pleomorfismo celular y figuras mitóticas.
• Distribución pagetoide.
• Signos cutáneos de daño solar.
• Inmunohistoquímica y biología molecular compatible.65
Figura 7. Histopatología del melanoma
Tomada de 1
Este caso fue diagnosticado
como un nevus compuesto. 7
años después de su resección el
paciente falleció de enfermedad
metastásica por melanoma.
Los detalles que probablemente
puso pasar por alto el patólogo
es la leve asimetría de la lesión
en su silueta y el tamaño
pequeño de las células.
La lesión es extensa y profunda
con un margen inferior lobulado.
El diámetro lateral es de 1.4 cm y
la neoplasia se extiende al tejido
celular subcutáneo.
El pigmento está distribuido
irregularmente.
Hay consumo o adelgazamiento
de la epidermis.
Hay distribución pagetoide en los
bordes de la lesión
No hay figuras mitóticas, los
núcleos de los melanocitos son
hipercromáticos y pleomórficos.
Es muy importante que la descripción patológica dé una información completa y útil para
poder establecer la estadificación, el tratamiento y el pronóstico del melanoma. Esta
información se resume en la tabla 30. 91,138,13966
Tabla 30. Información que debe suministrar el informe histopatológico
- Sitio de toma de la muestra. *
- Diagnóstico de melanoma. *
- Tamaño del tumor.
- Subtipo histológico. *
- Índice de Breslow. *
- Presencia o ausencia de satelitosis (aplicable solo a tumor invasivo)*
- Invasión vascular y linfática (aplicable solo a tumor invasivo)*
- Presencia o ausencia de ulceración. *
- Estado de los márgenes. *
- Nivel de Clark. *
- Fase de crecimiento (aplicable solo a tumor invasivo).*
- Número de mitosis por mm2 (aplicable solo a tumor invasivo)
- Signos de regresión. *
- Presencia o ausencia de componente epidérmico.
- Respuesta inflamatoria (aplicable solo a tumor invasivo).
- Nódulos linfáticos (aplicable solo a tumor invasivo).
- Tipo celular predominante.
- Presencia de nevus asociados.
- Presencia de elastosis solar
* Indica las características más relevantes
Se ampliará la información de las características más importantes para la estadificación
del melanoma.67
2.8.5.1 Grosor del tumor (índice de Breslow) y nivel anatómico (nivel de
Clark)
El grosor máximo del tumor o índice de Breslow se realiza con un ocular calibrado,
midiendo en forma vertical el grosor del melanoma, desde la capa granulosa de la
epidermis hasta donde se observen células tumorales en profundidad. Si hay presencia
de ulceración en la epidermis la medida se debe realizar desde la base de la úlcera; si en
el tumor no se observa el margen profundo con claridad y toda la profundidad de la lesión
está comprometida se debe reportar como “grosor tumoral al menos de _ mm” con un
comentario en el que se explique la limitación para definir el máximo grosor. 139
Los niveles de Clark son los siguientes se enuncian en la tabla 31. 139
Tabla 31. Niveles de Clark
I Tumor solo se encuentra intraepidérmico.
II Tumor presente pero no invade toda la dermis papilar.
III Tumor invade toda la dermis papilar
IV Tumor invade la dermis papilar y la reticular
V Tumor invade el tejido celular subcutáneo
2.8.5.2 Ulceración
La ulceración es uno de los factores pronósticos más importantes del melanoma cutáneo
invasico sin metástasis, si está presente cambia el estadio de melanoma de T1a a T1b.
Por este motivo siempre debe valorarse este hallazgo en el examen histopatológico de
un melanoma.114,139,140 La ulceración en un melanoma se define con las siguientes
características: un defecto que afecta todo el espesor de la epidermis (incluyendo
ausencia del estrato córneo y de la membrana basal), evidencia de cambios reactivos
(depósito de fibrina, neutrofilos) y adelgazamienro, esfacelación o hiperplasia reactiva en68
la epidermis circundante a la lesión en la ausencia de trauma o de un procedimiento
quirúrgico reciente. La invasión epidérmica es una de las caracteristicas típicas del
melanoma ulcerado, mientras que los no ulcerados tienden a levantar la epidermis
adyacente. Para los pacientes con melanoma estadio I y II la tasa de sobrevida a los 10
años es del 50% si el tumor está ulcerado y del 78% si no lo está. 139,141 Además, hay
una correlación entre la presencia de ulceración y el grosor del tumor, para los tumores
ulcerados el grosor promedio es de 3 mm y para los no ulcerados es de 1.3 mm, a pesar
de esto, el pronóstico adverso que conlleva la ulceración es un factor independiente.
Para melanomas de 1 mm o menos de grosor tiene más valor como factor pronóstico el
nivel de invasión que la ulceración, en cambio para melanomas de más de 1 mm de
grosor es la ulceración la que tiene más peso como factor pronóstico frente al grosor.
114,139 Hay estudios que muestran que cuando se tiene en cuenta la tasa mitótica la
ulceración podría perder su relevancia como factor pronóstico independiente. 139,142
La ulceración puede estar presente en el melanoma in situ, sin embargo en este
escenario no afecta la estadificación. 139
2.8.5.3 Estado de los márgenes
En especímenes de excisión de melanoma es apropiado medir microscópicamente la
distancia entre el tumor y el margen enviado, ya sea lateral o profundo dado que estos
tumores pueden tener satelitosis clínica. A pesar de hacerlo, aún no existe en la literatura
uns medida que defina un margen mínimo seguro. Si el margen lateral está
comprometido se debe tener en cuenta si el tumor es in situ o invasivo.139
2.8.5.4 Tasa mitótica
Una tasa mitótica de 1 o más por mm2 es un factor pronóstico muy importante del
melanoma y cambiaría las lesiones en estadio pT1 de PT1a a pT1b según la séptima
edición del manual del Comité Conjunto Americano de Cáncer (AJCC por sus siglas en69
inglés).139,142,143 A continuación se describe el método recomendado por la AJCC143 para
la determinación de esta característica: la aproximación apropiada consiste en encontrar
en la dermis las áreas que tengan más figuras mitóticas, esta área se llamará punto
caliente. Después de contar las mitosis en el punto caliente, el conteo se extiende a las
zonas adyacentes hasta completar 1 mm2. Si no se puede encontrar el punto caliente y
las mitosis están esparcidas y distribuidas al azar a lo largo de toda la lesión, se deben
escoger las mitosis más reprensentativas de la lesión y se inicia el conteo en esa área y
se extiende el conteo a los campos adyacentes hasta un área de 1 mm2. El conteo
finalmente se expresa como el número de mitosis/mm2 (corresponde en la mayoría de
microscopios a 4 campos de 400X). Para obtener una medida exacta, se debe calibrar
cada microscopio que se va a emplear. Para clasificar los melanomas delgados (</= 1
mm) el límite para un melanoma no ulcerado se define como T1b con >/= 1 mitosis/mm2.
En tumores con un componente invasivo de menos de 1 mm2 en área, la presencia o
presencia de mitosis puede ser descrita como al menos 1/mm2 (mitogénico) o 0/mm2 (no
mitogénico), respetivamente. En algunas instituciones si no se encuentran figuras
mitóticas después de examinar numerosos campos el conteo mitótico se describe como
< 1/mm2, que en la mayoría de los registros equivale a 0 mitosis. 139,143 Las mitosis que
se incluyen conteo deben ser melanocíticas y dérmicas. 139
El método del “punto caliente” que implica la identificación de una sola mitosis en el
componente dérmico de la lesión, a pesar del tamaño que este tenga, es suficiente para
reportar una tasa mitótica de >/= 1 mitosis por mm2 , cambiando el estadio a un pT1b.144
A pesar de que la AJCC recomienda utilizar el reporte de 0 mitosis más que el del “no se
identifican” o “menos de 1”, para los propósitos del análisis de registros de cáncer todos
estos términos deben ser considerados equivalentes y aceptados por igual.13970
2.8.5.5 Invasión vascular
Hay al menos un estudio que sugiere que la invasión vascular en el melanoma podría
relacionarse de forma independiente con el empeoramiento de la sobrevida total de los
pacientes.139,145
2.8.5.6 Invasión perineural
Se puede observar en el melanoma, en especial en los subtipos desmoplásicos-
neuroides. Este hallazgo se puede correlacionar con un riesgo incrementado de
recurrencia local.139
2.8.5.7 Regresión tumoral
Las principales características de la regresión incluyen el reemplazo de las células
tumorales por un infiltrado linfocítico inflamatorio así como la atenuación de la epidermis
y una fibrosis dérmica no laminada más la presencia de células inflamatorias,
telangiectasias y melanófagos. 139
2.8.5.8 Patrones de crecimiento y fases
La significancia pronóstica del subtipo histológico es menos relevante que la del patrón
de crecimiento o la profundidad de la infiltración dada en cada subtipo. Por ejemplo, los
melanomas de extensión superficial, por definición tiene un crecimiento radial,
principalmente,y tienen un mejor pronóstico que los melanomas nodulares, en los que
predomina un patrón de crecimiento vertical.139,14671
El patrón de crecimiento radial implica una proliferación de los melanocitos en sentido
horizontal, tanto como células asiladas como pequeños nidos de melanocitos, y con una
localización intraepidérmica. Este patrón de crecimiento también puede comprometer la
dermis papilar (nivel de Clark II). 139,147
El patrón de crecimiento vertical se distingue del patrón radial por varios criterios, que
incluyen la presencia de un nido de melanocitos dominante en la dermis papilar, este
tiene un crecimiento expansivo y es de mayor tamaño que cualquier otro nido que esté
en la epidermis o en la dermis adyacente. Clark ha sugerido que el nódulo o nido debe
tener de 25 a 50 células y deben ser citológicamente diferentes (en forma, tamaño,
características nuclerares o citoplasmáticas, o la presencia o ausencia de pigmento) de
aquellas del componente intraepidérmico. Un melanoma que una fase de crecimiento
radial “completa” se define como la presencia de un nido de melanocitos dominante que
abarca toda la dermis papilar y se extiende a la reticular o aún hasta el tejido celular
subcutáneo (niveles de Clark III, IV y V), compuesto por células con una morfología
citológica diferente a la del componente intraepidérmico de la fase de crecimiento radial,
cuando está presente, y con frecuencia existe la presencia de figuras mitóticas. 139,147
El pronóstico se basa en la fase de crecimiento más agresiva, por este motivo la fase de
crecimiento radial debería solo reportarse cuando hay ausencia de fase de crecimiento
vertical y si esta última está presente solo esta debe ser reportada.139
2.8.6 Clasificación TNM y Estadios por Grupos
El Sistema de Estadiaje TNM de la AJCC y de la Unión Internacional contra el cáncer
(UICC por sus siglas en inglés) es el recomendado por el protocolo del Colegio
Americano de Patólogos.72
Los cambios más relevantes de la séptima edición del manual de estadificación de la
AJCC que tienen importancia para los patólogos son los siguientes:139,148
- Asignar un estadio pT1b a lesiones de menos de 1 mm de grosor con 1 o más
mitosis por mm2.
- Relegar a una importancia terciaria los niveles de Clark IV o V al asignar un
estadio pT1b.
- Clasificar cualquier presencia de células de melanoma en los ganglios (incluyendo
las células tumorales aisladas) como un compromiso nodal (>pN0).
- Permitir la detección de metástasis nodales únicamente con inmunohistoquímica.
En practicamente todos los estudios de melanoma, el grosor del tumor se ha clasificado
como el factor pronóstico dominante, y por esto constituye la base de la estratificación del
pT. Los niveles de Clark se usan para indicar la profundidad de invasión del tumor, pero
predicen menos los desenlaces clínicos que la actividad mitótica. 139,149
2.8.6.1 Consideraciones categoría T
La evaluación histológica del tumor primario es requerida para una adecuada
estadificación. Por este motivo se recomienda una biopsia excisional de la lesión más
que una incisional. La clasificación T del melanoma se basa en el grosor del tumor
primario, la presencia o ausencia de ulceración, la tasa mitótica y en algunos casos en
nivel de invasión. 139,140
2.8.6.2 Consideraciones categoría N
La localización más frecuente de las metástasis del melanoma son los ganglios linfáticos
regionales. Los métodos empleados para su identificación son la linfocintigrafía cutánea,73
el mapeo linfático y las biopsias de ganglio centinela. Por convención, el término de
metástasis linfática nodal regional se refiere a que la enfermedad esté confinada a uno
de los ganglios de drenaje regional o 2 contiguos, por lo que hay pacientes con
enfermedad ganglionar con metástasis conjuntas en localizaciones femoral/iliacas,
axilares/supraclaviculares, cervicales/supraclaviculares, axilares/femorales o metástasis
axilares o feorales bilaterales. Metástasis a ganglios que no hacen parte del sistema de
drenaje de la lesión primaria se consideran en la clasificación como M1. 139,148
2.8.6.2.1 Células tumorales aisladas, micrometástasis y ganglios linfáticos
centinela
La séptima edición de estadificación del melanoma de la AJCC define el compromiso
ganglionar como la presencia de cualquier célula tumoral, sin importar la cantidad,
tamaño o modo de detección. 139,148,150
El ganglio centinela se define como el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del
tumor primario. En algunos tumores puede haber más de 1 ganglio centinela. La
evaluación de este ganglio y estudio en el abrodaje quirúrgico del melanoma se basa en
la afirmación de que la presencia de metástasis en el ganglio centinela aumenta la
probabilidad de que haya metástasis en otras localizaciones; por este motivo si el ganglio
centinela es negativo es menos probable que otros ganglios regionales tiengan
metástasis. Pacientes con 1 ganglio linfático afectado tienen mejor sobrevida que
aquellos con 2 o más ganglios comprometidos, sin importar el tamaño de la
metástasis139,151
2.8.6.2.2 Micrometástasis versus macrometástasis
Se define como micrometástasis aquellas células tumorales que son identificadas al
realizar la evaluación histopatológica del ganglio centinela, en pacientes in evidencia
clínica ni radiológica de metástasis. Las macrometástasis viene definidas como aquellas74
metástasis ganglionares que son detectables clínicamente y confirmadas al realizar la
linfadenectomía o cuando las metástasis ganglionares tiene una extensión extracapsular
evidente. 139,148
2.8.6.2.3 Metástasis en tránsito/satelitosis
Este tipo de metástasis son utilizadas en el sistema de estadificación para definir la
categoría N2c. La satelitosis se define como la metástasis que ocurre a los 2 cm o menos
del tumor primario. Las metástasis en tránsito se define como la presencia de tumor en la
piel, intralinfangítico o en el tejido celular subcutáneo, que está a más de 2 cm del tumor
primario pero no más allá de la cadena ganglionar de drenaje más cercana al tumor
primario, este tipo de metástasis conlleva un peor pronóstico de la enfermedad. 139,148
2.8.6.3 Consideraciones categoría M
La categoría Mx es eliminada de la última versión de la estadificación. A menos que haya
evidencia clínica o patológica de metástasis a distancia se debe clasificar clínicamente
como M0.
En las tablas 32, 33 y 34 se ilustra el sistema de estadificación del melanoma.148
Tabla 32. Categorías de estadificación TNM para el melanoma cutáneo
Clasificación
T Grosor (mm) Ulceración/mitosis
Tis No aplicable No aplicable
T1 </= 1.00 - a: Sin ulceración y mitosis <
1/mm2.75
- b: Con ulceración y mitosis >
1/mm2.
T2 1.01 – 2.00
- a: Sin ulceración
- b: Con ulceración
T3 2.01-4.00
- a: Sin ulceración
- b: Con ulceración
T4 > 4.00
- a: Sin ulceración
- b: Con ulceración
N Nº ganglios comprometidos Tipo de metástasis ganglionares
N0 0 No aplica
N1 1 - a: Micrometástasis
- b: Macrometástasis
N2 2-3
- a: Micrometástasis
- b: Macrometástasis
- c:Metástasis en
tránsito/satélites sin
metástasis ganglionares
N3 4 o más ganglios o
conglomerado ganglionar o
metástasis en tránsito/satélites
con metástasis ganglionares
M Sitio Lactato deshidrogenasa (LDH)
sérica
M0 Sin metástasis a distancia No aplica
M1a Piel distante, subcutáneas o Normal
metástasis ganglionares
M1b Normal
Metástasis pulmonares
M1c Normal
Cualquier otra metástasis
visceral Cualquier
Elevada76
metástasis a distancia
Tabla 33. Estadificación clínica del melanoma cutáneo
Estadio T N M
0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0
IB T1b T2a N0 N0 M0 M0
IIA T2b T3a N0 N0 M0 M0
IIB T3b T4a N0 N0 M0 M0
IIC T4b N0 M0
III Cualquier T N>N0 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
Tabla 34. Estadificación patológica del melanoma cutáneo
Estadio T N M
0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0
IB T1b T2a N0 N0 M0 M0
IIA T2b T3a N0 N0 M0 M0
IIB T3b T4a N0 N0 M0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1-4a T1-4a N 1 a N2a M0 M0
IIIB T1-4b T1-4b N 1 a N2a M 0 M0
T1-4a T1-4a N 1 b N2b M 0 M0
T1-4a N 2 c M0
IIIC T1-4b T1-4b N 1 b N2b M 0 M077
T1-4b N2c N3 M0 M0
Cualquier T
IV Cualquier T Cualquier N M1
Realizar un adecuado diagnóstico histológico con todos los datos relevantes previamente
mencionados permite realizar una estadificación adecuada, la cual es indispensable para
poder proponer un tratamiento adecuado al paciente.78
3. Estado del arte
Se realizó una búsqueda de la literatura en las siguientes bases de datos: MEDLINE,
EMBASE, LILACS, BIBLIOTECA VIRTUAL EN SALUD, con los siguientes términos Mesh
y Emtree: Pigmented nevus, melanocytic nevus, pigmented nevi, melanocytic nevi, blue
nevus, spindle cell nevus, nevus de Ota, mongolian spot, melanoma, malignant
melanoma, histological type of neoplasm, pathology, epidemiologic study characteristics,
observational study, correlation.
No se encontró ningún estudio que describiera en su totalidad las lesiones melanocíticas
refiriéndonos a éstas como nevus, con todas sus variantes, melanosis dérmicas y
melanoma. Se encontraron estudios con análisis y objetivos similares a los mencionados
en este estudio, se incluyen los que se consideran más relevantes y semejantes al
propuesto.
Argenziano et al, realizó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo en el que
evaluó 86.564 pacientes de 22 centros italianos, con un total de 8229 biopsias de
lesiones melanocíticas cutáneas en el año 2011 (9.5% de pacientes requirieron resección
de la lesión posterior al resultado de la biopsia). De las lesiones removidas, 866 (1%) fue
diagnosticada como melanoma y 5311 (88.9%) como nevus melanocítico. El número
necesario de excisión para diagnosticar un melanoma fue de 7.9 lesiones resecadas, 7.1
nevus melanocíticos para 1 melanoma y 3.7 lesiones para encontrar 1 lesión maligna de
piel. El grosor promedio del melanoma al diagnóstico fue de 0.6 mm con 15.1% de
melanomas con más de 1 mm de grosor. Se encontró un alto nivel de agudeza en el79
diagnóstico de melanoma al tener números necesarios de excisión comparables a los de
centros especializados 152.
Ansaldi et al mediante un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo estudiaron a
pacientes provenientes de Rosario, Villa Constitución, Casilda y San Nicolás a quienes
se les realizó biopsia de piel con diagnóstico de melanoma, nevus displásico y nevus
intradérmico entre 2006 y 2009. Analizaron 2871 biopsias de piel con diagnóstico de
melanoma, nevus displásico y nevus intradérmico. Encontraron que el 76.2% de las
biopsias correspondían a nevus intradérmicos, el 22.2% a nevus displásicos y el 1.7% a
melanoma; las mujeres presentaban la mayoría de las lesiones siendo un 60.4% del total
de melanomas, 65.9% del total de nevus displásicos y el 72.3% del total de nevus
intradérmicos, relacionándose estos resultados con que del total de biopsias analizadas
70% correspondían a biopsias realizadas en mujeres. Se encontró que el rango de edad
de 60 a 79 años mostró el mayor porcentaje de diagnóstico de melanoma con un valor de
45.8%, siguiéndole el intervalo de 40 a 59 años con un 29.2%, mientras que para los
nevus displásicos el intervalo de 20 a 39 años tenía un mayor porcentaje con un valor de
44.7% siguiéndole el intervalo correspondiente de 40 a 59 años con un valor de 20.8%.
Analizaron en qué clasificación de Clark se encontraban los melanomas al momento del
diagnóstico y encontraron que el estadio IV era el valor con mayor frecuencia con un
35.4% seguido del estadio I con un valor de 27.1%. En cuanto a la clasificación de
Breslow encontraron que la lesiones entre 0.75 mm y menos de 1.51 mm tenían la mayor
frecuencia con un 31.3% siguiéndole aquellos con indice de Breslow entre 3.1 a 4 mm
con un 27.1%; del total de biopsias de melanoma el 25% tenía ulceración. La localización
anatómica más frecuente para el nevus intradérmico fue la cabeza y cuello, siguiéndole
tórax anterior y posterior, para el melanoma y el nevus displásico el primer lugar en
localización fue el tórax, tanto anterior como posterior.153
Lozano Guadalajara et al a través de un estudio descriptivo, observacional y
retrospectivo estudiaron a pacientes a quienes se les realizó biopsia de piel con
diagnóstico de nevus melanocítico procedentes de 2 hospitales de Murcia, España, entre
enero de 1997 y mayo de 1998. Analizaron un total de 2247 lesiones melanocíticas de80
461 pacientes, de las 2247 lesiones estudiadas 593 fueron resecadas y analizadas
histológicamente. De los 461 pacientes 68.1% fueron mujeres y 31.9% fueron hombres
con una media de edad de 33.02 años (rango de 4-97 años). El fototipo más frecuente
fue el tipo III (48.2%). Valoraron la exposición solar con un 62.4% con exposición
ocasional y 20% con exposición solar frecuente. La localización más frecuente de los
nevus fue el tronco con un 34.5%, seguido de la cabeza y el cuello con un 16.3%. El
número total de nevus fue de 2247 con un promedio de 21.1 por persona, se encontró
una relación significativa entre el número de nevus y el sexo masculino y el tipo de piel
claro. De acuerdo a las alteraciones en el ABCD de las lesiones melanocíticas se
encontró que el 23.8% de los pacientes tenía algún nevus atípico. El análisis
histopatológico de los 593 nevus resecados mostró un 30.5% tenía un componente
dérmico, 26.8% compuesto y congénito de 22.6%, porcentaje igual para aquellos con
componente dérmico y compuesto. Se encontró una relación entre la edad y el tipo de
nevus, para el nevus de unión con pacientes menores a 15 años, nevus compuesto con
pacientes entre 15 y 24 años y para nevus intradérmicos en pacientes de 45 años o más.
Se encontró que el 11% de las lesiones correspondían a nevus displásicos y se asoció
de forma significativa con el género masculino y la edad de 15 a 24 años; se encontró
una correlación clínico patológica en estos casos del 100%. 154
Morales Callaghan et al mediante un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo
estudiaron a pacientes de una institución hospitalaria universitaria de Valladolid, fueron
un total de 116 pacientes entre el 1 enero de 2015 y 31 de diciembre de 2005, a quienes
se les realizó biopsia de lesión melanocítica considerada clínicamente como atípica. De
las 166 lesiones estudiadas 68% correspondieron a pacientes de género femenino y 32%
al género masculino. La edad de los paciente estuvo en el rango de 8 a 84 años con una
edad media de 33.7 años. El fototipo de piel más común fueron el fototipo II (44% de los
pacientes) y el III (41.5%). La localización anatómica más común fue el tronco, 77.5% del
total, especialmente el tórax posterior con el 53% de las lesiones. De las 200 lesiones
78% tenían una estructura asimétrica a la valoración clínica. El 23% tenía bordes
regulares y el 77% bordes irregulares, los colores más comunes fueron el negro y el
pardo oscuro y claro. El 48% de las lesiones tenía 3 colores, el 28.5% 2 colores y el 20%
4 colores. Solo el 0.5% de las lesiones tenía un solo color. El diámetro longitudinal de las
lesiones fue de 2 mm hasta 120 mm, con una media de 8.6 mm, en cuanto al diámetro81
transversal tuvo una media de 5 mm. El 90.5% de las lesiones tuvo un componente
macular y el 62.5% tuvo un componente papular. Ambos componentes estuvieron
presentes en el 53% de las lesiones. En relación a la progresión de las lesiones, 154
lesiones (77%) se consideraron como clínicamente inestables (por cambios reportados
por los pacientes), mientras que 34 lesiones (17%) fueron consideradas estables, en 12
lesiones (6%) no hubo datos acerca de su progresión.
En cuanto a la valoración dermatoscópica se encontró que en los nevus con atipia el
27.3% de las lesiones tenía un patrón de 3 estructuras, seguido por un 22.1% en las que
predominaba un patrón reticular-globular, en 19.2% de los casos estaba presente un
patrón reticular y en el 16.3% la combinación de reticular y homogéneo. El tipo de
pigmentación más frecuente en estos nevus atípicos fue la variante de pigmentación
multifocal con un 39.4% de los casos, seguida de la pigmentación central en un 17.3%,
uniforme en el 15.3% y hiperpigmentación periférica en el 12.5%. El patrón predominante
en los nevus sin atipia fue el combinado de reticular y homogéneo observado en el 41.4%
de estos nevus, seguido en el 18.6% de un patrón con 3 estructuras y en el 14.3% el
combinado de reticular y homogéneo. El porcentaje de características dermatoscópicas
asimétricas fue del 76% en los nevus con atipia y de 80% en los nevus sin atipia
histológica.
Finalmente, 23% de las 200 lesiones estudiadas tenía estructuras blanco-azuladas, de
éstas el 51% correspondió a nevus atípicos, 18-6% nevus comunes, 14% lesiones de
otro tipo, 11.6% melanoma y 2.3% nevus congénitos. En este estudio se valoró mediante
análisis estadísticos la relación entre características clínicas y los hallazgos
histopatológicos, se encontró qe no había significancia estadística entre el diámetro de la
lesión y la presencia de atipia en la histología, así como tampoco hubo significancia con
los bordes irregulares, la asimetría ni la presencia de más de un color.
Se valoró la concordancia diagnóstica entre la valoración clínica y el análisis
histopatológico, teniendo ésta un valor bajo con un valor estadístico kappa de 0.38. Este82
valor fue mayor, de 0.52, al valorar la correlación entre el diagnóstico dermatoscópico y el
histopatológico, con una tasa de verdaderos positivos del 74.5% para los nevus atípicos
diagnosticados por dermatoscopia.
Al analizar los modelos de regresión logística se encontró que para los nevus atípicos la
edad, las características clínicas atípicas y los hallazgos dermatoscópicos que sugieren
atipia son predictores positivos. Al realizar el análisis de curvas ROC entre la clínica sola
y la clínica más la dermatoscopia se encontró una diferencia estadísticamente
significativa que favoreció la combinación de hallazgos clínicos más los
dermatoscópicos.15583
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
Caracterizar las lesiones melanocíticas diagnosticadas en un servicio de
dermatopatología de una institución hospitalaria universitaria de cuarto nivel entre los
años 2012 a 2014.
4.2 Objetivos específicos
1. Determinar la frecuencia de todos los tipos las lesiones melanocíticas en biopsias
de piel.
2. Determinar las características histopatológicas de las lesiones melanocíticas
evaluadas en este periodo de tiempo.
3. Describir las localizaciones anatómicas más frecuentes de los tipos de lesiones.
4. Establecer la asociación entre el tipo de lesiones melanocíticas (benigno y
maligno) con el género y la edad.84
5. Metodología
5.1 Tipo de estudio
Estudio observacional descriptivo, retrospectivo, de corte transversal. Se recogerá la
información de la base de datos del laboratorio de patología de la Clínica Universitaria
Colombia entre los años 2012 y 2014.
5.2 Población
• Población blanco: pacientes a los que se haya realizado biopsia de piel y/o
mucosa por sospecha clínica de lesión melanocítica.
• Población a estudio o accesible: pacientes adscritos al servicio de medicina de
Colsanitas S.A (EPS Sanitas y medicina prepagada Colsanitas) cuyas biopsias de
piel de lesiones melanocíticas hayan sido enviadas para su estudio patológico al
servicio de patología de la Clínica Colombia entre 2012 y 2014.85
5.2.1 Criterios de elegibilidad
5.2.1.1 Criterios de inclusión:
• Pacientes de cualquier edad y procedencia a quienes se les haya realizado biopsia
de piel y/o mucosa con sospecha de lesión melanocítica entre 2012 y 2014.
• Adscritos al servicio de medicina de Colsanitas S.A (EPS Sanitas y medicina
prepagada Colsanitas).
• Biopsias estudiadas por el servicio de patología de la Clínica Colombia y cuyo
diagnóstico sea confirmado por histopatología y/o inmunohistoquímica y que
corresponda a alguno de los tipos de lesiones melanocíticas.
5.2.1.2 Criterios de exclusión:
• Información faltante relacionada con los datos clínicos que serán analizados.
• Diagnóstico histopatológico dudoso o no conclusivo.86
5.2.1.3 Selección de la población
Se realizará un muestreo no probabilístico consecutivo y a conveniencia, en donde se
incluyen todos los casos de lesiones melanocíticas en piel y mucosas que cumplan los
criterios de elegibilidad
5.3 Procedimiento del estudio
1. Se realizó la solicitud de la base de datos al laboratorio de patología de la Clinica
Universitaria Colombia, respecto a la información de biopsias de piel o mucosa
desde el 1 de junio de 2012 hasta el 30 de junio de 2014. Esta solicitud se realizó
al coordinador o jefe encargado del laboratorio de patología.
2. Posteriormente, se construyo la base de datos en formato excel con las variables
de interés y se incluirán los registros que cumplan los criterios de elegibilidad.
(Tabla 35). La información se filtró con los códigos de diagnóstico CIE-10
correspondientes a lesiones melanocíticas
3. La recolección de la información fue realizada por la investigadora principal y la
base de datos quedó en custodia del servicio de patología.
4. En los casos en que el diagnostico histológico no sea definitivo, no corresponda al
código CIE-10 asignado en la base de datos o los datos clínicos estén incompletos
se descartará el caso.
5. El control de calidad de la información se realizará a un 10% de los registros
incluidos, con el objetivo de verificar ausencia de inconsistencia durante el proceso87
de digitación. Si hay inconsistencia en alguno de estos registros se aumentará el
proceso de verificación al 20% de los registros.
Tabla 35. Variables
Nombre Definición Nivel de Naturaleza Escala Unidad de medición
operativa medición de medición
Tipo histológico Tabla 36 Cualitativa Discreta Nominal Nevus melanocítico común
de lesión Nevus de Duperrat
melanocítica NM congénito
Nevus Azul
Nevus combinado
Nevus displásico
Nevus de sitios especiales
Nevus de Meyerson
Nevus Recurrente
Nevus de Spitz
Nevus de Reed
Halo nevus
Melanoma
Melanosis dérmicas
Sexo Género del Cualitativa Discreta Nominal Femenino
Paciente Masculino
Edad Años Cualitativa Discreta Ordinal Años cumplidos
cumplidos88
Localización Zona del Cualitativa Discreta Nominal Cabeza y cuello
Anatómica. cuerpo en la Pabellón auricular
que se Extremidades
localiza la inferiores
lesión Extremidades superiores
Tronco
Palmas y plantas
Genitales
Mucosas
Tabla 36. Definición d e los tipos de lesione s melanocíticas
Tipo histológico Descripción
Nevus melanocítico Nevus melanocíticos con nidos en unión dermo-epidérmica,
común compuesto o intradérmico
Nevus de Duperrat NM con quiste subyacente
NM congénito Variedad superficial: nidos de melanocitos que comprometen
dermis profunda, apéndices cutáneos y porción neurovascular
de dermis
Gigante: adicional a lo anterior el compromiso de septos
fibrosos de tejido subcutáneo es más frecuente
Nevus Azul Común: melanocíticos intradérmicos en forma de huso
densamente pigmentados.
Celular: melanocitos subcutáneos /dérmicos con prominente
celularidad y patrón de crecimiento expansivo
Penetrante profundo: melanocitos densamente pigmentados
que muestran características de nevus azul y de nevus deSpitz
Nevus combinado Nidos de melanocitos, que tiene dos o más componentes
névicos melanocíticos distintos
Nevus displásico Nidos de melanocitos irregulares, infiltrado linfohistiocitario,
proliferación de unión marcada y núcleos grandes. Se89
subclasifican en atipia celular y arquitectural leve y moderada
de acuerdo a simetría en la unión, presencia y localización de
melanocitos suprabasales y en 3 variables nucleares:
pleomorfismo, cromatina heterogénea y prominencia nucleolar.
Nevus de Sitios Nidos de melanocitos con morfología aberrante, desunión y
especiales distribución pagetoide localizados en pliegues, ombligo, senos,
cuero cabelludo, región acral, genitales y orejas
Nevus de Meyerson Nevus melanocítico que está rodeado de un halo eczematoso
Nevus Recurrente Nidos melanocitos intradérmicos o compuestos asociados a
cicatriz histológica
Nevus de Spitz Nidos melanocíticos simétricos y uniformes, con mitosis en la
base de la lesión que no son atípicas y por la presencia de
cuerpos de Kamino (material de la membrana basal en la
unión dermo-epidérmica)
Nevus de Reed Nidos de melanocittos densamente pigmentados y fusiformes
Halo nevus Nevus melanocítico benigno con infiltrado linfocítico denso
entre las células névicas démicas del nevus y con pérdida de
pigmento en la epidermis que rodea al mismo.
Melanoma Proliferación maligna de melanocitos.
Según sus hallazgos hiatológicos:
Lentigo maligno
Lentigo maligno melanoma
Melanoma nevoide
Melanoma desmoplásico
Melanoma que crece sibre un nevus azul
Melanosis dérmicas Según su localización corporal:
Mancha mongólica
Nevus de Ota
Nevus de Ito90
5.4 Plan de procesamiento y análisis de los datos
Toda la información fue almacenada en una base de datos construida en Excel (versión
registrada) para el análisis posterior.
Las variables cualitativas se describen a través de frecuencias absolutas y relativas. Las
variables cuantitativas se reportan como medianas y Rango Interquartílicos (RIQ), dado
una distribución anormal de dicha variable.
Para establecer diferencias entre las variables cualitativas (lesiones melanocíticas de
acuerdo al género y categorías de edad) se utilizó el test de x2. Por su parte, para
identificar diferencias entre las variables cuantitativas (lesiones melanocíticas y edad) se
utilizó la prueba de Mann Whitney. La información es presentada de acuerdo al tipo
general de lesiones melanocíticas (nevus, nevus displásico y melanoma), así como al
tipo histológico específico.
Se interpretaron como diferencias estadísticamente significativas aquellas con una
p<0.05 con pruebas de hipótesis a dos colas.
El análisis de los datos fue realizado en Stata 13.0.
5.5 Consideraciones éticas
Según la resolución 8430 de 1993, por tratarse de un estudio retrospectivo con revisión
documental, se trata de un investigación sin riesgo.91
No se hará publicación de datos que afecten la intimidad, la integridad física o moral de
las personas que aparecen en la base de datos. Se garantizará la anonimidad de la
información al asignar un código numérico correspondiente a cada registro en la base de
datos mediante el cual se identificará a cada individuo que haga parte del estudio, no se
utilizará nombres ni el documento de identificación de los participantes.
Dado que es una investigación sin riesgo no se hace necesario la consecución del
consentimiento informado.
Se obtuvo el permiso institucional Clínica Universitaria Colombia para la obtención de los
datos del Laboratorio de Patología.6. Resultados
6.1 Descripción de la población
Las biopsias de piel que se seleccionaron para el estudio se filtraron por el código de
diagnóstico CIE-10 correspondiente a todas las lesiones melanocíticas, posteriormente
se verificó que la información estuviera completa y el código CIE-10 asignado
correspondiera a una lesión melanocítica según la descripción histopatológica. Se
excluyeron aquellas con información clínica e histopatológica faltante y las biopsias de
piel cuyo código CIE-10 estaba asignado de forma errónea dado que no correspondía a
una lesión melanocítica.
En la tabla 37 se resumen los datos excluidos
Tabla 37. Casos excluidos de la selección inicial
Casos
excluidos Motivo o diagnóstico diferente al CIE-10 registrado
12 Carcinoma basocelular
20 Nevus sebaceo/hiperplasia sebacea
17 Nevus epidermico verrucoso/verruga
3 Carcinoma escamocelular
13 Angioma, angiofibroma, angioqueratoma
17 Queratosis seborreica
3 Queratosis actinica pigmentada
4 Lipoma, fibrolipoma, nevus lipomatoso
1 Hemangioma94
1 Poroma ecrino
2 Poro dilatado de Winer
1 Hidrocistoma ecrino
1 Xantogranuloma
2 Dermatosis cenicienta
1 Dermatofibroma
4 Becker
1 Negativo para vitiligo
2 Ganglios
1 Proliferación melanocitaria inespecifica sin atipia en uña
1 Nevo anémico
75 Localizacion anatómica no especificada
5 Lentigo solar
1 Hidradenoma
1 Biopsia vagina negativa para malignidad
Para su diagnóstico se requiere resección de la lesión (lesiones melanocíticas
con características atípicas o de comportamiento incierto), correlación clínica o
7 análisis moleculares
99 Duplicados con mismo CIE-10 en el mismo paciente
34 El código CIE-10 no corresponde a biopsia de piel
329 Datos excluidos de una total de 1883
1554 Datos finales
En el periodo de interés se seleccionaron 1.554 solicitudes para estudio histopatológico
por lesiones melanocíticas correspondientes a 1.479 pacientes, con una mediana de
edad de 39 años (RIQ 29 – 54 años).
De los registros incluidos en el periodo de interés, el 1.012 (68,4%) fueron mujeres con
una mediana de edad de 40 años (RIQ 29-55 años) y 467 (31,6%) hombres con una
mediana de edad de 39 años (RIQ 28-53 años), sin diferencias estadísticamente
significativas para dicha edad por género (p=0.409). (Figura 8)95
Figura 8. Edad de acuerdo al género de los pacientes incluidos
001
08
06
dadE
04
02
0
Mujeres Hombres96
6.2 Caracterización de las lesiones melanocíticas
De acuerdo al tipo general, las lesiones más frecuentes fueron de tipo nevus (87,9%)
seguidas de nevus displásico (8,6%) y melanoma (3,5%).
En la selección inicial de las lesiones se identificaron en el estudio 61 lesiones
melanocíticas sugestivas de malignidad o atípicas, de estas un total de 54 fueron
conclusivas de melanoma (cumplían criterios de inclusión); las 7 restantes, que
corresponde a un 11.4% de las lesiones melanocíticas sugestivas de malignidad, se
excluyeron debido a que pertenecían a lesiones melanocíticas con atipia de difícil
diagnóstico o de comportamiento maligno incierto; para su diagnóstico definitivo se
recomendaba resección completa, correlación clínica, seguimiento o si llegara a ser
necesario estudio molecular (FISH: Hibridización por fluorescencia in situ).
Así mismo, el tipo histológico de las lesiones se expone en la tabla 38. La más frecuente
fue el nevus melanocítico común, seguida de nevus de sitio especial, nevus displásico y
nevus azul. Dentro de las lesiones malignas, el tipo más frecuente fue el lentigo maligno
y el melanoma de extensión superficial.
Tabla 38. Tipo histológico de las lesiones melanocíticas
Tipo histológico N %
Nevus melanocitico común 1,095 70,5
Nevus de sitio especial 141 9,1
Nevus displásico 133 8,6
Nevus azul 63 4,0
Nevus congénito 20 1,397
Macula melanotica labial 17 1,1
Nevus de spitz (incluye nevus de reed) 17 1,1
Lentigo maligno 16 1,0
Melanoma extensión superficial 9 0,6
Melanosis dérmicas diferentes a nevus azul 7 0,4
Lentigo maligno melanoma 6 0,4
Melanoma in situ 6 0,4
Melanoma nodular 6 0,4
Nevus melanocitico común y Nevus azul 5 0,3
Melanoma lentiginoso acral 4 0,2
Melanoma maligno infiltrante (tipo histológico no determinado) 3 0,2
Melanoma maligno metastásico 3 0,2
Nevus de spitz y Nevus azul 1 0,1
Melanoma maligno coroideo 1 0,1
Melanoma maligno de mucosas 1 0,1
La localización más frecuente de las lesiones melanocíticas tipo nevus y melanoma fue
cabeza y cuello seguida de tronco, mientras que para los nevus displásicos fue
especialmente el tronco y extremidades superiores (Tabla 39).
Tabla 39. Localización de las lesiones melanocíticas
Nevus
Localización Nevus Melanoma
displásico
n = 1.366 n = 133 n = 55
Cabeza y cuello 786 (57,6%) 4 (3,0%) 26 (47,3%)
Conjuntiva 21 (1,5%) - 2 (3,6%)
Extremidades inferiores 68 (5,0%) 13 (9,8%) 6 (10,9%)
Extremidades superiores 69 (5,0%) 14 (10,5%) 6 (10,9%)
Genitales 18 (1,3%) - 1 (1,8%)
Mucosas 11 (0,8%) - 2 (3,6%)
Ojo - - 1 (1,8%)
Pabellón auricular 15 (1,1%) 1 (0,7%) 2 (3,6%)
Palmas y plantas 132 (9,7%) - 2 (3,6%)98
Tronco 245 (17,9%) 101 (75,9%) 7 (12,7%)
6.3 Lesiones melanocíticas por género y edad
De acuerdo al género, en las mujeres fue más frecuente la presencia de nevus mientras
que en los hombres lo fue el nevus displásico siendo estadísticamente significativo en
ambos casos. La frecuencia de melanoma fue similar por género. (Figura 9)
Figura 9. Frecuencia de las lesiones melanocíticas por género
p = <0,001 001
90.4
82.8
08
ejatnecroP 06
04
p = <0,001 02
13.4
p = 0,749
6.2
3.4 3.7
0
Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres
Nevus Nevus displásico Melanoma
En esta misma vía, la localización de acuerdo al género se expone en la tabla 40. En el
caso de las lesiones tipo nevus y nevus displásico, la frecuencia de localización fue
similar entre hombres y mujeres. En el caso del melanoma, los hombres presentaron
mayor frecuencia en cabeza y cuello, mientras que las mujeres lo hicieron en
extremidades superiores.99
Tabla 40. Localización de las lesiones melanocíticas de acuerdo al género
Mujeres Hombres
Localización Nevus Nevus
Nevus Melanoma Nevus Melanoma
displásico displásico
n = 947 n = 65 n = 36 n = 418 n = 68 n = 19
Cabeza y cuello 544 (57,4%) 2 (3,1%) 16 (44,4%) 242 (57,9%) 2 (2,9%) 10 (52,7%)
Conjuntiva 11 (1,2%) - 1 (2,8%) 10 (2,4%) - 1 (5,3%)
Extremidades
45 (4,7%) 6 (9,2%) 4 (11,1%) 23 (5,5%) 7 (10,3%) 2 (10,5%)
inferiores
Extremidades
50 (5,3%) 6 (9,2%) 5 (13,9%) 19 (4,5%) 8 (11,8%) 1 (5,3%)
superiores
Genitales 13 (1,4%) - - 5 (1,2%) - 1 (5,3%)
Mucosas 6 (0,6%) - 2 (5,6%) 5 (1,2%) - -
Ojo - - 1 (2,8%) - - -
Pabellón
10 (1,1%) - 2 (5,6%) 5 (1,2%) 1 (1,5%) -
auricular
Palmas y plantas 102 (10,8%) - 1 (2,8%) 30 (7,2%) - 1 (5,3%)
Tronco 166 (17,5%) 51 (78,5%) 4 (11,1%) 79 (19,9%) 50 (73,5%) 3 (15,8%)
Así mismo, de acuerdo al tipo histológico las mujeres presentaron una mayor frecuencia
de nevus melanocítico común y nevus de sitio especial, mientras que en los hombres fue
más frecuente el nevus displásico. (Tabla 41)
Tabla 41. Tipo histológico de acuerdo al género
Mujeres Hombres
Tipo histológico
n (%) n (%)
Nevus melanocitico común 755 (72,0%) 340 (67,2%)
Nevus de sitio especial 107 (10,2%) 34 (6,7%)
Nevus displásico 65 (6,2%) 68 (13,4%)
Nevus azul 42 (4,0%) 21 (4,1%)
Nevus congénito 11 (1,0%) 9 (1,8%)
Macula melanotica labial 11 (1,0%) 6 (1,2%)100
Nevus de spitz (incluye nevus de reed) - 1 (0,2%)
Lentigo maligno 12 (1,1%) 4 (0,8%)
Melanoma extensión superficial 6 (0,6%) 3 (0,6%)
Melanosis dérmicas diferentes a nevus azul 7 (0,7%) -
Lentigo maligno melanoma 4 (0,4%) 2 (0,4%)
Melanoma in situ 4 (0,4%) 2 (0,4%)
Melanoma nodular 3 (0,3%) 3 (0,6%)
Nevus melanocitico común y Nevus azul 1 (0,1%) 4 (0,8%)
Melanoma lentiginoso acral 2 (0,2%) 2 (0,4%)
Melanoma maligno infiltrante (tipo histológico no determinado) 3 (0,3%) -
Melanoma maligno metastásico - 3 (0,6%)
Nevus de spitz y Nevus azul 13 (1,2%) 4 (0,8%)
Melanoma maligno coroideo 1 (0,1%) -
Melanoma maligno de mucosas 1 (0,1%) -
Por otra parte, si bien las patologías de origen maligno presentaron una mediana de edad
mayor comparada con las lesiones tipo nevus, no se encontró diferencia
estadísticamente significativa entre la mediana de edad por género de acuerdo al tipo de
lesión (Tabla 42).
Tabla 42. Edad por género de acuerdo al tipo de lesiones melanocíticas
Tipo de lesión Mujeres Hombres p
Mediana (RIQ) Mediana (RIQ)
Nevus 39 (28 - 54) 37 (27 - 51) 0,081
Nevus displásico 44 (33 - 56) 49 (37,5 - 56) 0,310
Melanoma 62,5 (53 - 78) 58 (47 - 76) 0,405
Valores expresados en años cumplidos.
De acuerdo al tipo histológico, el lentigo maligno, lentigo maligno melanoma, melanoma
nodular y melanoma lentiginoso acral, se presentaron a mayor edad en las mujeres,
mientras que el nevus congénito, el melanoma de extensión superficial, el melanoma in101
situ y la combinación de nevus de Spitz más nevus azul lo hicieron a mayor edad en los
hombres. (Tabla 43)
Tabla 43. Edad por género de acuerdo al tipo histológico de lesiones melanocíticas
Tipo histológico Mujeres Hombres
Mediana (RIQ) Mediana (RIQ)
Nevus melanocitico común 38 (29 – 53) 37 (27 - 51)
Nevus de sitio especial 41 (28 - 57) 35 (21 - 40)
Nevus displásico 44 (33 - 56) 49 (37,5 - 56)
Nevus azul 52 (29 - 65) 55 (31 – 72)
Nevus congénito 22 (14 - 32) 27 (11 - 31)
Macula melanotica labial 37 (24 - 59) -
Nevus de spitz (incluye nevus de reed) - 22 (22 – 22)
Lentigo maligno 73,5 (61 - 82) 64,5 (59,5 - 69)
Melanoma extensión superficial 43 (27 - 73) 53 (47 - 76)
Melanosis dérmicas diferentes a nevus azul 74 (55 – 85) -
Lentigo maligno melanoma 76 (63 – 91,5) 61,5 (39 - 84)
Melanoma in situ 55 (48 – 58,5) 69 (53 - 85)
Melanoma nodular 61 (55 – 74) 55 (41 - 65)
Nevus melanocitico común y Nevus azul 53 (53 - 53) 51 (30 – 73,5)
Melanoma lentiginoso acral 54 (38 - 70) 35 (13 - 57)
Melanoma maligno infiltrante 44 (32 - 52) -
Melanoma maligno metastásico - 78 (38 – 78)
Nevus de spitz y Nevus azul 20 (18 - 32) 46 (29,5 – 56,5)
Melanoma maligno coroideo 75 (75 – 75) -
Melanoma maligno de mucosas 90 (90 – 90) -102
7. Discusión
En el estudio actual se encontró un mayor porcentaje de melanoma (3.5%) que en los
estudios previos, en el estudio de Argenziano et al. de 8229 biopsias de lesiones
melanocíticas un 1% correspondió a melanoma y un 88.9% a nevus, Ansaldi et al.
encontraron de 2871 biopsias el 1.7% correspondió a melanoma, el 76.2% nevus y el
22.2% fueron nevus displásicos. 152 Esta mayor frecuencia podría explicarse por el
hecho de que la institución en donde se realizó el estudio es un centro de referencia que
recibe biopsias de piel para estudio histopatológico de varios centros de menor tamaño y
de otras ciudades, además de los casos valorados en la institución, adicionalmente, la
mayoría de los casos son valorados por especialistas en dermatología; estos hechos
podrían aumentar la precisión diagnóstica y además conllevar a que se valore un número
mayor de casos que los que se encontrarían en una institución de menor complejidad.
Las lesiones melanocíticas fueron más frecuentes en mujeres en todos los estudios, en el
estudio actual los nevus melanocíticos fueron más frecuentes en el género femenino,
correspondiendo a un 90.45%, sin embargo, el nevus displásico fue más frecuente en los
hombres con un 13.4 %, en el estudio de Ansaldi et al todos los tipos de lesiones
melanocíticas fueron más frecuentes en mujeres con una relación de 3:2 respecto a los
hombres, Lozano et al encontraron que las lesiones melanocíticas se presentaron en un
68.1% en mujeres y un 31.9% en hombres, siendo el nevus displásico también más
frecuente en hombres. En el estudio de Pozzobon et al del total de casos de melanoma
un 57.4% de los casos se dio en mujeres, sin embargo, en el estudio actual no se
encontró una diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia de presentación
del melanoma según el género. 153,154,156 No es claro a que se debe esta mayor
frecuencia de presentación en las mujeres, sin embargo, podría plantearse la posibilidad103
de que las mujeres consulten con mayor frecuencia por este tipo de lesiones al médico o
al dermatólogo, ya sea por motivos médicos o estéticos.
En cuanto a la edad al momento de realizar la biopsia de las lesiones melanocíticas, en
el estudio actual para las lesiones benignas se evidenció una mediada de edad de 39
años, similar a la encontrada por Lozano et al de 33.02 años y de Morales et al de 33.7
años; para el melanoma se encontró una mediana de edad mayor que para los nevus, de
62.5 años para las mujeres y de 58 años para los hombres, siendo este dato concordante
con estudios similares, Ansaldi et al tuvieron un mayor porcentaje de casos de melanoma
en el intervalo de edad de 60 a 79 años, así como Pozzobon et al quienes tuvieron una
edad media de presentación del melanoma de 60.8 años. 153,155,156
El subtipo histológico más frecuente de las lesiones con diagnóstico de melanoma fue en
primer lugar el lentigo maligno y en segundo lugar el melanoma de extensión superficial,
a diferencia del estudio de Pozzobon et al 156 en el que el primer lugar lo ocupó el
melanoma lentiginoso acral y el segundo lugar el lentigo maligno, esta diferencia podría
ser atribuible a que las poblaciones de los estudios son diferentes, adicionalmente, el
hecho de que el subtipo histológico más frecuente en el presente estudio fuera el lentigo
maligno es concordante con el hallazgo de una mediana de edad mayor para el
melanoma que para los nevus, dado que este subtipo histológico se ha visto relacionado
con la exposición solar crónica; adicionalmente el lentigo maligno se localiza
preferentemente en cabeza y cuello lo que aumenta las probabilidades de que el
paciente consulte por la lesión y/o de que sea percibida como lesión sospechosa por el
médico general o el dermatólogo y esto también explicaría que se encuentren más casos
de este subtipo histológico.
La localización anatómica más frecuente para los nevus melanocíticos y el melanoma
correspondió a cabeza y cuello, los nevus displásicos se localizaron con mayor
frecuencia en el tronco, Ansaldi et al encontraron de forma similar que los nevus se
localizaban con mayor frecuencia en cabeza y cuello, sin embargo para el melanoma y el
nevus displásico la localización más frecuente tuvo lugar en el tronco; Lozano et al104
encontraron en primer lugar de localización para los nevus al tronco y el segundo lugar
cabeza y cuello, así como Morales et al quienes encontraron que de 200 biopsias de
nevus el 77.5% se localizaba en el tronco, del total, el 78% eran clínicamente atípicas. La
diferencia encontrada en nuestro estudio en relación a la localización de los nevus podría
indicar que el principal motivo para su biopsia o resección no sea su atipia clínica sino
que corresponda a motivos estéticos, sin embargo este dato no se analizó en el estudio.
153,154,155
En el presente estudio se identificó que dentro de las lesiones melanocíticas sugestivas
de malignidad había un porcentaje (11.4%) cuyo diagnóstico definitivo no era posible de
precisar basándose unicamente en los datos histopatológicos, este dato es consistente
con las descripciones que se han hecho en los últimos años de este tipo de lesiones, la
cuales se han denominado más recientemente como tumores melanocíticos de potencial
maligno incierto o MELTUMPs por sus siglas en inglés, si la proliferación se localiza en la
dermis, y proliferación melanocítica superficial atípica de significado incierto o SAMPUS,
por sus siglas en inglés, si la lesión se localiza en la epidermis; en este tipo de lesiones
resulta muy difícil definir el potencial de generar una diseminación metastásica y, por
ende, determinar su impacto en la sobrevida del paciente, hechos que son muy
importantes para definir el tratamiento de la lesión y el abordaje diagnóstico más
adecuado. La definición de este potencial maligno se debe basar así en una correlación
clínica estrecha, un seguimiento clínico cuidadoso y técnicas moleculares como la
hidridización de fluorescencia in situ o FISH por sus siglas en inglés. 157
Las limitaciones del estudio derivan del hecho de que es un estudio retrospectivo, motivo
por el cual se presentaron dificultades en la caracterización histológica, al no ser possible
en la totalidad de los casos contar con la descripción completa de las lesiones (por
ejemplo, la graduación de atipia en los nevus displásicos), con criterios uniformes para su
diagnóstico, así mismo, no todas las biopsias fueron leídas por un dermatopatólogo en el
periodo de interés. Se excluyeron un número importante de casos por información
faltante (por ej, localización anatómica). Por las características del estudio no hubo
correlación clínica la cual es muy importante para caracterizar los nevus displásicos y
definir con certeza el tipo de melanoma. Al ser un estudio realizado en un centro de105
cuarto nivel, de regimen contributivo y de medicina prepagada, los resultados pueden no
reflejar la totalidad de la población de la ciudad
8. Conclusiones
Las lesiones melanocíticas que son llevadas a estudio histopatológico son en su mayoría
nevus melanocíticos benignos. El porcentaje de melanoma (3.5%) fue mayor a lo
reportado en otros estudios similares, con una edad en promedio mayor que para los
nevus, el subtipo histológico más frecuente fue el lentigo maligno, dato que es
concordante con la mediana de edad y la localización en cabeza y cuello como la más
frecuente tanto para las lesiones malignas como para las benignas. Los nevus
displásicos se localizaron con mayor frecuencia en el tronco, dato análogo con estudios
similares al actual. Los nevus melanocíticos comunes fueron más frecuentes en mujeres
y los displásicos en hombres, en cuanto al melanoma no se encontró diferencia en la
frecuencia de presentación en relación al género. Existen lesiones melanocíticas de difícil
diagnóstico las cuales, a pesar de una valoración histopatológica detallada, pueden
requerir un estudio más exhaustivo, el uso de herramientas diagnósticas moleculares y
una correlacción clínica estricta.106
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