Diseño de una nueva técnica diagnóstica para blefaritis por Demodex en pacientes de consulta externa de oftalmología Hospital Engativá y Bogotá Láser Refractive Institute
Autor: Rizo Madrid, Carolina
Asesor: Nieto Martínez, Mauricio (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las especies Demodex folliculorum y Demodex brevis son los ectoparásitos más frecuentemente encontrados en la piel del ser humano. El ojo está rodeado por estructuras protruyentes las cuales no permiten la limpieza diaria, con un acceso directo, sobre los párpados. La tasa de infestación por Demodex aumenta con la edad; presentándose en personas de 60 años en un 84% y en mayores de 70 años hasta en un 100%.  Diferentes técnicas diagnósticas requieren la valoración de la muestra en fresco, esto resulta poco práctico y limitante para definir la morfología del parásito dado por los componentes empleados para fijar la muestra como por su toxicidad. La nueva técnica diagnóstica propuesta, usando carbonato de glicerol y fluoresceína permitió hacer registro fotográfico de la viabilidad, morfología y formas inmaduras del ácaro, con una sensibilidad (100%, intervalo confianza 95%) y especificidad (93%, intervalo confianza 95%) importante.

DISEÑO DE UNA NUEVA TÉCNICA
DIAGNÓSTICA PARA BLEFARITIS POR
DEMODEX EN PACIENTES DE
CONSULTA EXTERNA DE
OFTALMOLOGÍA HOSPITAL ENGATIVÁ Y
BOGOTÁ LÁSER REFRACTIVE
INSTITUTE
CAROLINA RIZO MADRID
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina, Departamento de Cirugía, Programa de Oftalmología
Bogotá, Colombia
2015
1DISEÑO DE UNA NUEVA TÉCNICA
DIAGNÓSTICA PARA BLEFARITIS POR
DEMODEX EN PACIENTES DE CONSULTA
EXTERNA DE OFTALMOLOGÍA HOSPITAL
ENGATIVÁ Y BOGOTÁ LÁSER REFRACTIVE
INSTITUTE
CAROLINA RIZO MADRID
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Oftalmología
Director:
Especialista en Oftalmología, Marcel Yecid Ávila Castañeda
Línea de Investigación:
Blefaritis
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Programa de Oftalmología
Bogotá, Colombia
2015
2A mi familia
"El ojo que ves no es ojo porque tú lo veas; es ojo porque te ve"
Antonio Machado
3RESUMEN
Las especies Demodex folliculorum y Demodex brevis son los ectoparásitos más
frecuentemente encontrados en la piel del ser humano. El ojo está rodeado por
estructuras protruyentes las cuales no permiten la limpieza diaria, con un acceso
directo, sobre los párpados. La tasa de infestación por Demodex aumenta con la
edad; presentándose en personas de 60 años en un 84% y en mayores de 70
años hasta en un 100%.
Diferentes técnicas diagnósticas requieren la valoración de la muestra en fresco,
esto resulta poco práctico y limitante para definir la morfología del parásito dado
por los componentes empleados para fijar la muestra como por su toxicidad. La
nueva técnica diagnóstica propuesta, usando carbonato de glicerol y fluoresceína
permitió hacer registro fotográfico de la viabilidad, morfología y formas inmaduras
del ácaro, con una sensibilidad (100%, intervalo confianza 95%) y especificidad
(93%, intervalo confianza 95%) importante.
Palabras Claves: demodex folliculorum, demodex brevis, ácaro, blefaritis
ABSTRACT
Demodex folliculorum and Demodex brevis species are ectoparasites more
frequently found in human skin. The eye is surrounded by protruding structures
which do not allow daily cleaning, in a direct way, on the eyelids. The Demodex
infestation rate increases with age; appearing in 84% of the people 60 years old
and up to 100% of people over 70 years old.
Different diagnostic techniques require the assessment of the fresh sample, this is
impractical and limiting to define parasite morphology given by the components
used to fix the sample and its toxicity. The new diagnostic technique proposed,
using glycerol carbonate and fluorescein allowed to make a photographic record of
viability, morphology and immature form of mites with an important sensitivity
(100%, 95% confidence interval) and specificity (93% confidence interval 95%).
Keywords: demodex folliculorum, demodex brevis, mite, blepharitis
4TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 7
2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................. 8
3. MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 10
3.1. Historia ........................................................................................................ 10
3.2. Ciclo de vida ................................................................................................ 10
3.3. Epidemiología .............................................................................................. 11
3.4. Factores de riesgo para blefaritis por Demodex .......................................... 12
3.5. Patogénesis ................................................................................................ 12
3.6. Presentación clínica ..................................................................................... 13
3.7. Diagnóstico .................................................................................................. 14
3.7.1. Historia clínica ....................................................................................... 14
3.7.2. Examen en lámpara hendidura ............................................................. 14
3.7.3. Confirmación microscópica ................................................................... 14
4. OBJETIVO ......................................................................................................... 15
4.1. General ........................................................................................................ 15
4.2. Específicos .................................................................................................. 15
5. METODOLOGÍA ................................................................................................ 16
5.1. Materiales y Métodos ................................................................................... 16
5.2. Tipo de estudio ............................................................................................ 17
6. CONSIDERACIONES ÉTICAS .......................................................................... 18
7. RESULTADOS ................................................................................................... 19
7.1. Diseño de la nueva técnica diagnóstica ....................................................... 19
57.2.Estandarización de la nueva técnica diagnóstica ......................................... 20
8. CONCLUSIONES .............................................................................................. 22
9. LISTA DE FIGURAS ....................................................................................... 23
10. ANEXOS .......................................................................................................... 27
11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 30
6DISEÑO DE UNA NUEVA TÉCNICA DIAGNÓSTICA PARA BLEFARITIS POR
DEMODEX SP. EN PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA DE
OFTALMOLOGÍA EN EL HOSPITAL ENGATIVÁ Y BOGOTÁ LÁSER
REFRACTIVE INSTITUTE
1. INTRODUCCIÓN
El ojo es un órgano protegido externamente por los párpados y las pestañas. Las
estructuras anatómicas adyacentes como la nariz, la ceja y mejillas limitan la
limpieza diaria de los párpados; lo que favorece el desarrollo de patología
palpebral de diferentes etiologías, como infecciones por virus, bacterias y
parásitos, entre ellos se destacan los ectoparásitos como las especies Demodex
folliculorum y Demodex brevis, más frecuentemente encontrados en la piel del ser
humano.(1,2)
Una vez la infestación por Demodex se establece en la cara, es probable que se
extienda y comprometa los bordes palpebrales conllevando a una blefaritis;
manifestándose principalmente como una descamación en forma cilíndrica hacia
la base de las pestañas.(3,4) También se le ha visto relacionado con otras
enfermedades como la pitiriasis folliculorum, la rosácea y el carcinoma
basocelular.(5)
Como se ha encontrado en personas asintomáticas, se ha discutido su
importancia clínica y la necesidad o no de dar tratamiento. Por tanto, la
presentación clínica sintomática en los párpados se ha olvidado incluirlo en el
diagnóstico diferencial de enfermedades que afectan la superficie ocular y la
córnea y con ello la posibilidad de ampliar las opciones terapéuticas.
72. JUSTIFICACIÓN
Demodex folliculorum y brevis son ácaros que pertenece a la familia de los
artrópodos, clase arachnida, subclase acari y las especies presente en el ser
humano son causantes de blefaritis (inflamación del borde palpebral), y de
alteraciones de la superficie ocular externa, entre ellas compromiso corneal que
puede conducir a disminución de la agudeza visual y de la calidad de vida de los
pacientes.
Se ha encontrado que la tasa de infestación por Demodex aumenta con la edad;
presentándose en personas de 60 años en un 84% y en mayores de 70 años
hasta en un 100%,(6) población vulnerable a caída y a complicaciones generadas
por la baja visión. El enfoque terapéutico de la blefaritis depende de su agente
causal, en el caso de Demodex se requiere la presencia de una caspa cilíndrica en
la raíz de las pestañas o su confirmación microscópica para brindar un tratamiento
óptimo.
Las técnicas y métodos microscópicos actuales descritos para el diagnóstico de
infestación por Demodex requieren un medio y una técnica adecuada para la
recolección y preservación del ácaro dependiendo de los elementos constitutivos
de su cubierta (quitina, carbonato de calcio y proteínas de la matriz).
Se han empleado medios de preservación para su posterior lectura microscópica
con aceite de maní o aceite de oliva(5), etanol al 75% o alcohol polivinílico, pero
los resultados no han sido alentadores. Con el primer medio (aceite) no se puede
detectar los ácaros Demodex debido a que están incrustados dentro de la caspa
cilíndrica (3) y los que no están adheridos en pestañas sin caspa cilíndrica
retenida flotan y se pierden, subestimando su conteo.
Ahora bien, para estimular la migración de los ácaros presentes en pestañas con
caspa cilíndrica compacta y opaca, se podría añadir alcohol al 100%(6) a la
muestra, lo cual aumenta los tiempos de evaluación en el microscopio y se
produce la muerte del parásito, en su mayoría antes de ser visualizados en la
placa.
En algunos estudios se emplea una solución acuosa (Cloruro de Sodio 0.9%) en la
que se humedece una tirilla de fluoresceína sobre el portaobjetos que contiene las
pestañas seleccionadas impregnándolas con este colorante y luego la detección y
conteo de los ácaros de Demodex.(7) En la actualidad, el patrón de oro para la
detección de estos ácaros es la evaluación de las pestañas en fresco, proceso que
8se vuelve difícil debido a la infraestructura requerida, y que las muestras deben ser
observadas inmediatamente.
Los medios actualmente empleados para visualizar en fresco Demodex presentan
varias dificultades técnicas: no estimular la migración del ácaro desde su “nicho”
en la caspa cilíndrica, la pérdida de muchos de ellos al quedar flotando en la
placa, el tiempo limitado de viabilidad del ácaro para su lectura microscópica y la
toxicidad de los medios utilizados, son las principales desventajas de las técnicas
convencionales.
Este estudio presenta una nueva técnica diagnóstica enfocada en la preservación
del ácaro, con la ventaja de permitir la evaluación de Demodex sp. hasta 24 - 48
horas después de recolectar la muestra; con esto, no se interrumpe la consulta
médica para la lectura de las mismas, y se puede conservar la estructura
anatómica del ácaro para definir con firmeza su presencia. Además proporciona el
tiempo necesario para evaluar las placas en un laboratorio de bacteriología,
debido a que las muestras no están alteradas de forma inmediata por la muerte
y/o desintegración del parásito que ocurre con otros medios tóxicos.(6)
93. MARCO TEÓRICO
3.1. Historia
Demodex sp. fue descubierto por Berger en 1841 en el meato auditivo externo
humano y por Henle (1841) en un caso de acné en la cara. Fue descrito con
detalle por Simon (1842). Owen (1843) propuso el término Demodex folliculorum
pero Becker (1875) fue el primero en detectar demodex en la región ocular
(conducto excretor de una glándula de meibomio).(8)
En un paciente con blefaritis crónica; Majocchi (1878) detectó Demodex en un
chalazión. Hirst (1919) describió las etapas del ciclo evolutivo: huevo – larva –
protoninfa – deutoninfa - adulto. Erasmus Wilson (1944) descubrió Demodex
folliculorum y brevis. Akbulotova (1963) basado en un criterio taxonómico observó
2 subespecies que afectan al hombre: D. folliculorum longus y D. folliculorum
brevis(8).
3.2. Ciclo de vida
El ciclo de vida del demodex en el ser humano es de aproximadamente 14-18 días
desde el huevo hasta el estadio larvario de protoninfa a deutoninfa y finalmente a
estadio adulto (4). Dado que los ácaros adultos tienen un ciclo de vida limitado, su
capacidad para expandirse en el huésped humano depende de la adecuada
copulación entre los ácaros macho y hembra adultos en la apertura del folículo
piloso. Luego la hembra grávida deposita sus huevos en la glándula sebácea, se
originan las larvas y posteriormente una protoninfa en el conducto sebáceo. En la
apertura del folículo piloso, donde es llevada esta última, madura en deutoninfa y
finalmente en ácaro adulto(9,10) (Figura 1).
La copulación ocurre en la apertura del folículo. La hembra grávida dentro de la
glándula sebácea deposita sus huevos, las larvas nacen 60 horas después de la
oviposición y el intervalo entre la copulación y la oviposición es de
aproximadamente 12 horas. La larva se alimenta continuamente y muda después
10de 40 horas vida, originando la protoninfa. Esto ocurre en el conducto
pilosebáceo(10).
La protoninfa come continuamente y es transportada a la apertura del folículo por
el derrame del sebo. Se convierte en deutoninfa después de 72 horas de vida.
Después, esta última, avanza hacia la superficie de la piel, permanece cerca de 12
horas y probablemente solo en la oscuridad o a media luz(10). La deutoninfa
entra luego al folículo y muda, para convertirse en adulto. La hembra permanece
en la desembocadura del folículo hasta el momento de la copulación. El número
de huevos que produce al parecer son pocos, pero son de gran tamaño y pocas
las larvas que se producen. La hembra adulta después de la oviposición se
mueve del interior de la desembocadura del folículo donde después de una vida
de aproximadamente 120 horas muere. Se ha demostrado que cerca de la mitad
de los ácaros en la desembocadura del folículo están muertos. Una vez ocurre
esto, los ácaros tienden a bloquear la apertura folicular, lo que tiende a reducir la
oportunidad de nuevas infestaciones de folículos individuales (10).
3.3. Epidemiología
Demodex es el agente etiológico del 60% de casos de blefaritis; la tasa de
infestación por este parásito aumenta con la edad. La prevalencia es muy
variable; depende del grupo de pacientes que se estudie, teniendo en cuenta la
edad, y el compromiso o no de blefaritis, hallándose casos entre personas de 70
años o más de 100%(6).
Se han reportado en diferentes estudios como el de Gao Y-Y, Di Pascuale MA, y
col. prevalencia del 100% en 32 pacientes con presencia de caspa cilíndrica, 22%
en 23 pacientes que no tenían caspa cilíndrica o que tenían unas pestañas
grasosas(3).
En otro estudio, Mustafa ˙Ilker Toker, Haydar Erdog˘ an, y col., reportaron una
prevalencia global del 27,4% en 500 pacientes entre blefaritis seborreica y sanos.
De éstos, 28.8% con Demodex folliculorum (49/170) entre el grupo con blefaritis y
26.7% (88/330) en el grupo control. No hubo diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos y la lectura de un parasito se interpretó como
positivo para D. folliculorum, y no se encontró diferencias estadísticamente
significativas en cuanto a factores del huésped como edad y sexo (11).
Galvis, Tello y col., identificaron una prevalencia de infestación por Demodex
folliculorum de 42,1% (54/128) entre pacientes que asistieron a consulta de
oftalmología general. Se diagnosticó blefaritis en 38,3% (n=49) de los pacientes y
1163,2% (n=31) de ellos fueron positivos para D. folliculorum. En el grupo sin
blefaritis (n=79) solo 29,2% de los individuos tenían el ácaro (12).
En los anteriores estudios citados no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas respecto a sexo y grupo étnico.
3.4. Factores de riesgo para blefaritis por Demodex
Li J, O’Reilly N, y cols. demostraron la correlación entre la severidad de la rosácea
y la blefaritis por Demodex. La rosácea predispone a los pacientes a presentar
blefaritis mediante la creación de un ambiente sobre la piel que congestiona las
glándulas productoras de lípidos necesarias para una dermis y epidermis
saludable.(13) Otros factores que pueden cambiar el entorno y estimular la
proliferación de los ácaros son el fototipo de piel, la exposición solar, ingesta de
alcohol, fumar, estrés, bebidas calientes, comidas picantes y cambios abruptos de
temperatura. (9)
La ubicación característica de los párpados no permite una accesibilidad para su
limpieza rutinaria; creando un ambiente favorable para la propagación y desarrollo
de los ácaros de Demodex. Un estado de inmunosupresión, dado por el uso de
esteroides tópicos o sistémicos, otros agentes inmunosupresores o por
enfermedades como la leucemia o VIH son propensos a la infestación por ácaros
de Demodex (9,14).
3.5. Patogénesis
La blefaritis por Demodex puede clasificarse como anterior y posterior, el primero,
es la infestación del borde palpebral y folículos por D. folliculorum, manifestándose
en las raíces de las pestañas, mientras que el segundo involucra el compromiso
en las glándulas de meibomio preferencialmente por D. brevis.
La afectación de los párpados puede darse por diferentes mecanismos. Uno de
ellos por el daño directo en que los ácaros de D. folliculorum consumen las células
epiteliales del folículo piloso provocando su distensión, esto conduce al
debilitamiento y malposición de las pestañas. Las microabrasiones ocasionadas
por las garras del ácaro, inducen hiperplasia epitelial e hiperqueratinización
reactiva alrededor de las pestañas generando una caspa cilíndrica.(15)
12Los ácaros de D. brevis forman madrigueras en lo profundo de las glándulas de
meibomio, bloqueando mecánicamente los orificios de dichas glándulas y esto
hace que se vuelvan disfuncionales, con una deficiencia lipídica en la lágrima (18).
Su exoesqueleto de quitina puede actuar como cuerpo extraño y causa una
reacción granulomatosa en las glándulas de meibomio, rodeados por células
epitelioides, fibroblastos, histiocitos, linfocitos y células plasmáticas(16) causando
un chalazión recurrente o refractario a manejo.
Demodex además actúa como vector para bacterias como estreptococo,
estafilococo y especialmente asociado con el bacillus oleronius estimulan una
respuesta inflamatoria importante sobre la superficie ocular externa del ojo(13,17).
3.6. Presentación clínica
Los pacientes con blefaritis pueden manifestar síntomas de ardor ocular,
enrojecimiento palpebral, sensación de cuerpo extraño, prurito ocular o incluso
visión borrosa.
En la exploración oftalmológica se evidencia la inflamación con congestión del
borde palpebral, conjuntiva, disfunción de glándulas de meibomio con inestabilidad
de la película lagrimal, desorientación de las pestañas, triquiasis o madarosis, la
presencia de caspa cilíndrica (hallazgo clínico característico de afectación por
Demodex) en las raíces de las pestañas. (Figura 2)
La triquiasis puede inducir trauma sobre el epitelio de la córnea y producir
erosiones epiteliales que pueden progresar y empeorar a ulceración corneal o la
formación de pannus en casos graves y de larga evolución.
La inestabilidad de la película lagrimal, producto de la disfunción de las glándulas
de meibomio, conduce al desarrollo de ojo seco por deficiencia lipídica en la
lágrima. Igualmente la respuesta granulomatosa en las glándulas puede conllevar
a orzuelo o chalazión. La presencia de persistente inflamación del borde
palpebral, se propaga sobre la conjuntiva produciendo una blefaroconjuntivitis
relacionada con Demodex, mal diagnosticada es refractaria a la medicación
convencional y extendida a la córnea puede producir lesiones que ponen en
peligro la visión.
La inflamación del borde palpebral, con afectación de las glándulas de meibomio
por este ácaro también puede extenderse a la córnea, y dar lugar a lesiones como
la vascularización superficial de la córnea, opacidades superficiales,(9) entre otras,
que pueden poner en riesgo la visión.
133.7. Diagnóstico
Para el diagnóstico de blefaritis por Demodex es importante tener presente que
además de las manifestaciones clínicas observadas en los pacientes al realizar la
historia clínica, también hay otras herramientas diagnósticas que permiten hacer
un registro y confirmar la presencia del agente causal, en este caso, de Demodex
folliculorum a través de la lámpara de hendidura, y la lectura microscópica del
parásito en fresco.
3.7.1. Historia clínica
En pacientes con alto índice de sospecha cuando la blefaritis, conjuntivitis o
queratitis presentes en adultos o blefaroconjuntivitis, chalazión recurrente en
jóvenes son refractarios a tratamiento convencional, o en la presencia de
madarosis o triquiasis recurrente son diagnosticados con Demodex.
3.7.2. Examen en lámpara hendidura
La visualización de caspa cilíndrica en la raíz de las pestañas sugiere infestación
por Demodex.
3.7.3. Confirmación microscópica
Detección y conteo de huevos, larvas y la forma adulta de Demodex sp. en las
pestañas depiladas.
144. OBJETIVO
4.1. General
Diseñar y estandarizar una nueva técnica diagnóstica para blefaritis por Demodex
sp. en pacientes, de la consulta de oftalmología general del Hospital de Engativá y
Bogotá Láser Refractive Institute, preservando el parásito.
4.2. Específicos
1. Diseñar una nueva técnica diagnóstica para D. folliculorum y D. brevis
preservando el parásito hasta 48 horas.
2. Estandarizar la nueva técnica diagnóstica para blefaritis por Demodex en
pacientes de consulta de oftalmología general del Hospital de Engativá y
Bogotá Láser Refractive Institute.
3. Determinar el tiempo límite de viabilidad de Demodex sp. con la nueva
técnica diagnóstica.
155. METODOLOGÍA
5.1. Materiales y Métodos
Se incluyeron 60 pacientes de los que asistieron a la consulta de Oftalmología
General del Hospital de Engativá y la consulta particular de Bogotá Láser
Refractive Institute, de la ciudad de Bogotá D.C. entre abril y octubre de 2014.
Fueron evaluados por un médico especialista en Oftalmología y un médico
residente de Oftalmología de la Universidad Nacional de Colombia.
A todos los pacientes se les realizó examen oftalmológico completo, se evaluaron
los criterios de inclusión y exclusión, todos aceptaron participar voluntariamente
por escrito, se les aclararon dudas y preguntas e implicaciones de su participación.
Se procedió a realizar la toma de la muestra retirando cuatro pestañas en total,
para análisis microscópico durante la consulta. Posteriormente, se utilizó la
lámpara de hendidura para visualización clínica de la presencia o no de caspa
cilíndrica sugestiva de infestación o asintomáticos. Durante las 48 horas
siguientes a la recolección de la muestra se evaluó la nueva técnica diagnóstica
para Demodex empleando un medio de preservación compuesto por carbonato de
glicerol y fluoresceína 0.25%, para la revisión de las placas en el microscopio, con
registro fotográfico en diferentes tiempos de lectura (3, 12, 24 y 48 horas).
El resultado de la prueba informará sobre la presencia de Demodex sp.; de no
presentarse el parásito se le ofrecerá al paciente tratamiento convencional con
higiene de pestañas. En caso de resultar positiva la prueba, se propondrá una
forma de tratamiento actualmente disponible, mediante el uso de ivermectina (18–
20) vía oral a dosis de 1gota/kg peso/dosis el día cero (0) y el día diez (10).
Se tuvo en cuenta los siguientes criterios de inclusión:
1. Pacientes mayores de 18 años de edad
2. Firma del consentimiento informado
3. Pacientes evaluados con historia clínica, examen oftalmológico completo
- Grupo casos: con signos clínicos relacionados a blefaritis; con presencia
de caspa cilíndrica en la base de las pestañas.
- Grupo control: pacientes sin signos clínicos de blefaritis ni de síntomas
de superficie ocular.
16Criterios de exclusión:
1. Pacientes con signos clínicos de infección ocular
2. Pacientes con enfermedad ocular o sistémica crónica
3. Pacientes en tratamiento con antibióticos, corticosteroides y/o
antiglaucomatosos tópicos
4. Pacientes con discapacidad cognitiva
5. No firma del consentimiento informado
Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia (acta de evaluación No. 032-14) y el
diligenciamiento y firma del consentimiento informado por el paciente. Ver
consentimiento informado (Anexo No. 1 y 2).
5.2. Tipo de estudio
Estudio observacional, prospectivo, de corte transversal con casos y controles.
176. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este estudio representa mínimo riesgo para la salud y bienestar del paciente dado
que sólo se toman cuatro (4) pestañas de ambos ojos y esto no repercute en la
salud visual del participante.
Con esta iniciativa se desea disponer de una nueva técnica diagnóstica para la
confirmación microscópica de Demodex sp. en la población a estudio, que sea útil,
fácil y precisa que permita mediante su empleo determinar con exactitud el
microorganismo y brindar un tratamiento óptimo y acertado.
La blefaritis es una enfermedad que produce molestias locales, inconformidad en
la parte cosmética y en casos graves pero escasos grandes alteraciones de la
superficie ocular del paciente que deterioran la salud visual y su calidad de vida.
Por ello, la necesidad y la importancia de contar con una prueba diagnóstica
estandarizada.
187. RESULTADOS
7.1. Diseño de la nueva técnica diagnóstica
Objetivo de la técnica:
Identificar el parásito Demodex sp. en muestras de pestañas
Alcance:
Esta técnica aplica para diagnóstico de blefaritis por Demodex sp.
Materiales y Equipos: Figuras 3
Materiales Equipo e Instalaciones
 Bata blanca  Consultorio de oftalmología
 Portaobjetos  Lámpara de Hendidura
 Cubreobjetos
 Pinza relojera
 Marcador indeleble
 Carbonato de glicerol
 Tirillas de fluoresceína
Procedimiento: Figuras 4 y 5
 Se toman cuatro (4) pestañas de ambos párpados del paciente
 Se fijan con 1 gota de carbonato de glicerol sobre un portaobjetos
 Se impregnó la muestra con una tirilla de fluoresceína 0.25%
 Se rotula portaobjeto con el nombre, apellido y edad del paciente
 Se realiza lectura de placa a las 3, 12, 24 y 48 horas
 Se registra viabilidad del parásito en cada lectura marcando una cruz la
presencia del mismo
19 Informe de resultado e interpretación: Demodex sp. (+) positivo para
presencia del parásito en la muestra. Demodex sp. (-) negativo para
presencia del parásito en la muestra.
Nota: para garantizar la trazabilidad de la técnica se requiere dejar un registro
inicial con datos completos del paciente, hora de toma de muestra, impresión
diagnóstica, edad, cédula, teléfono y consecutivo.
7.2 Estandarización de la nueva técnica diagnóstica
Características de los Pacientes
La edad promedio de los 30 pacientes con blefaritis fue 55.4± 22 años (rango de
21 a 85) y de los 30 controles fue 55.6± 22 años (rango de 21 a 89). De los 60
participantes en el estudio 56.6% (34) fueron mujeres y el 43.4% (26) fueron
hombres.
Características del parásito
Los resultados de la lectura de las muestras de pestañas para demostrar la
presencia del parásito en la placa fueron registrados mediante serie de fotografías
en diferentes tiempos que evidencian su viabilidad.
El empleo de un medio como el carbonato de glicerol y fluoresceína 0.25%
permitió al Demodex estar vivo por algunas horas y a través de la toma de una
serie de fotos se demostró el movimiento del parásito. (Figura 6 a, b, c,)
La morfología del Demodex también fue fácilmente evaluable después de 3, 12, 24
y 48 horas, se notó un cambio en el tamaño después de 48 horas, a pesar de esto
las características de este ácaro se conservaron. (Figura 7)
20Se observó la presencia de formas inmaduras (huevos y larvas) de Demodex con
el uso de esta técnica. (Figura 8)
Tabla 1. Estandarización de técnica diagnóstica para Demodex
PACIENTES BLEFARITIS ASINTOMÁTICOS TOTAL
POSITIVO 30 2 32
TEST
NEGATIVO 0 28 28
TOTAL 30 30 60
La estandarización de la técnica diagnóstica para Demodex se realizó con 60
pacientes; 30 con blefaritis y 30 asintomáticos. Al utilizar el test la presencia del
parásito fue evidenciada en los 30 pacientes con blefaritis y fue negativa en 28
pacientes asintomáticos, 2 pacientes asintomáticos fueron positivos para el test.
La información anterior permite calcular una sensibilidad de 100% de la prueba y
especificidad de 93%, con intervalo de confianza del 95%, tiene un valor predictivo
positivo de 94%, valor predictivo negativo del 100%.
218. CONCLUSIONES
El Demodex ha sido encontrado en personas asintomáticas, su importancia clínica
es discutida y como resultado la blefaritis por este ácaro es ignorada en el
diagnóstico diferencial de enfermedades de la superficie ocular externa y de la
córnea. Así mismo, no hay un sistema de diagnóstico y seguimiento estandarizado
para esta patología, particularmente afectada por el ácaro en mención, debido al
tiempo corto entre la toma y la observación de la muestra antes de que los
ectoparásitos mueran; limitación de las técnicas convencionales. Además la
estandarización de las opciones terapéuticas disponibles no están respaldadas por
una técnica de seguimiento del parásito práctica.
En este estudio se desarrolló un medio de preservación para la observación de
Demodex basados en una mezcla de carbonato de glicerol y fluoresceína al
0.25%. El carbonato de glicerol es un solvente líquido estable con una toxicidad
baja, con mínima reactividad que permitió la disolución de fluoresceína y la
visualización de Demodex hasta por 24 horas con mínima alteración anatómica de
los ácaros, permitiendo mantener su morfología. Adicionalmente tiene una ventaja
y es la de permitir la observación posterior de dichos ácaros tanto en su forma
adulta como inmadura, con mínima interrupción de la consulta médica.
La nueva técnica diagnóstica aquí presentada se convierte en un método
novedoso de preservación con una utilidad clínica práctica para la detección de
ácaros de Demodex, poco tóxico para las formas inmaduras. Adicionalmente
proporciona un tiempo suficiente para recolectar las muestras y evaluarlas
posteriormente en un laboratorio clínico o por personal especializado, sin alterar el
desempeño normal de la consulta médica.
Los médicos oftalmólogos actualmente se encuentran limitados en su práctica
clínica para la realización de las pruebas en fresco de las muestras de pacientes
asistentes a la consulta, ya sea por el tiempo que requiere la prueba o por la
carencia de la infraestructura o el personal entrenado para realizarla, por lo cual la
nueva técnica para diagnóstico de Demodex sp. se ofrece como una solución
práctica, sencilla y adaptable al quehacer del médico oftalmólogo en el diagnóstico
de blefaritis, optimizando el tratamiento de esta patología.
229. LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fotografía microscópica de los ácaros Demodex. (a) Demodex
folliculorum, (b) Demodex brevis, (c) Larva Demodex con 3 pares de patas
pobremente desarrolladas, (d) Huevos Demodex.
(Tomado de Pathogenic role of Demodex mites in blepharitis. Current Opinion in Allergy and
Clinical Immunology 2010, 10:505–510).
23Figura 2. Presentación clínica afectación por Demodex. a) Caspa cilíndrica en
raíces de las pestañas y mala organización de las pestañas. b) triquiasis. c)
madarosis. d) compromiso de glándulas de meibomio con tapón en los orificios. e)
extensión de la inflamación del borde palpebral y de glándulas de meibomio a la
conjuntiva. f) afectación de la córnea con presencia de cicatriz nodular.
(Tomado de: Under the lash: Demodex mites in human diseases. Biochem (Lond). 2009 August 1;
31(4): 2–6)
Figura 3. Materiales y equipo. a) elementos para fijación y rotulación de la
muestra. b) consultorio de oftalmología. c) visualización de pestañas con/sin caspa
cilíndrica.
}
24Figura 4. Procedimiento para la técnica diagnóstica. a) retiro de pestañas para
poner sobre portaobjeto. b) aplicación de una gota de carbonato de glicerl sobre el
portaobjeto. c) impregnación de la muestra con fluoresceína
Figura 5. Procedimiento para la técnica diagnóstica. a) Colocación de laminilla
sobre portaobjeto. b) Rotulación del portaobjeto
Figura 6 a,b,c. Movimiento de Demodex sp. en un medio con glicerina
carbonatada y fluoresceína (3 horas posteriores a la toma de la muestra).
(Fotografía tomada por Dr. Marcel Y. Ávila Castañeda)
25Figura 7. Visualización de Demodex en muestra de pestaña a las 3, 12, 24 y 48
horas. (Fotografía tomada por Dr. Marcel Y. Ávila)
Figura 8. Formas inmaduras (huevos) Demodex folliculorum. (Fotografía tomada
por Dr. Marcel Y. Ávila)
2610. ANEXOS
10.1 Anexo: Aval Comité Ética. Acta de Evaluación
2710.2 Anexo: Aval Comité Ética. Acta de Evaluación, parte 2
2810.3 Anexo: Consentimiento informado para la recolección de muestra en el
estudio
Diseño
UNIDAD O SERVICIO: OFTALMOLOGÍA HOSPITAL ENGATIVÁ Y BOGOTÁ LÁSER REFRACTIVE
INSTITUTE
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1. NOMBRE DEL PACIENTE:
2. CÉDULA CIUDADANÍA:
3. TELÉFONO:
4. EDAD:
5. GÉNERO:
DECLARACIÓN DEL PACIENTE
Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos del retiro de pestañas para
el estudio de pacientes con infección por el parásito Demodex folliculorum y Demodex brevis y diseñar una
nueva técnica diagnóstica, estándar que facilite su detección, conservación y fácil realización en el consultorio
fijando las pestañas en un portaobjetos mediante la aplicación de una solución a base de glicerina
carbonatada y fluoresceína para su posterior evaluación bajo la luz de un microscopio. También me han
aclarado todas las dudas con respecto a la forma en que se realizará el retiro de las pestañas; empleando una
pinza pequeña que agarre la pestaña y la desprenda del sitio de su inserción, y la molestia que se puede
sentir al retirarlas. Así mismo declaro que participo de manera voluntaria en este estudio.
Medicamentos a aplicar: NINGUNO
Posibles riesgos más importantes son:
Leve: molestias Severo: ninguno
Será realizado por el (los) doctor(es): Dr. Marcel Yecid Ávila Castañeda y Dra. Carolina Rizo Madrid
Doy mi consentimiento para que me efectúen el procedimiento descrito arriba, a juicio de los profesionales
que lo lleven a cabo.
CONSENTIMIENTO
ACEPTO Y ENTIENDO marque X
Firma del paciente:_________________________ Testigo:____________________________
C.C. N°:___________________________________ C.C. N°:____________________________
DECLARACIONES Y FIRMAS
Médico(s) responsable(s): Marcel Ávila y Carolina Rizo
He informado al paciente del propósito y naturaleza del procedimiento descrito arriba y de los resultados que
se esperan.
Firma del profesional(es)____________________________________________________________
Documento de Identidad______________________________ Fecha_________________________
Lugar y Fecha_______________________________________
2911. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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