Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2021
Autor: Donado Moré, Andrés Felipe
Asesor: Lozano Castillo, Alfonso Javier
Fecha: 2022-12-05
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Se realizó un análisis de costo-efectividad del uso de Tomografía Computarizada (TC) de cráneo simple comparado con Resonancia Magnética (RM) cerebral simple, en pacientes con crisis convulsiva hospitalizados en el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN). El escenario de interés específico a evaluar fue definido como: crisis convulsiva de nueva aparición, sin antecedente de trauma. Este fue seleccionado debido, a que el Colegio Americano de Radiología (ACR, por sus siglas en inglés) ha estimado que la TC simple y la RM simple son igualmente adecuadas para el abordaje imagenológico inicial en este escenario clínico. Nuestro objetivo principal fue investigar cuál de estas modalidades resulta más costo-efectiva siendo empleada como imagen inicial en nuestro medio. El estudio fue llevado a cabo en un hospital de cuarto nivel, empleando una base de datos obtenida en forma retrospectiva, de pacientes que fueron atendidos en los servicios de hospitalización, unidad de cuidado intensivo (UCI) o unidad de cuidado intermedio, durante el período 2016-2021. La efectividad fue definida como la tasa de detección de hallazgos críticos: hemorragia intracraneal, isquemia aguda, neuroinfección, efecto de masa, desplazamiento de la línea media, hidrocefalia obstructiva o edema cerebral. Estos hallazgos indican la necesidad de modificar la conducta clínica. Los costos fueron calculados realizando un análisis ponderado de los costos aplicados por el hospital a cada pagador y, si se requerían segundos estudios de imagen diagnóstica, calculando un valor ponderado sumatorio de todas ellas, el cual aumentaba según la cantidad de segundos estudios realizados. Este valor calculado fue aplicado de forma general como el costo de un TC de cráneo simple y una RM cerebral simple. Finalmente, se calcularon la efectividad incremental, el costo incremental y la razón de costo/efectividad incremental (ICER, por sus siglas en inglés), la cual se derivó de dividir la tasa de costo incremental (numerador) entre la tasa de efectividad incremental (denominador) expresada en valor absoluto. La efectividad de la RM cerebral simple fue 28,13% (valor absoluto: 0,2813) y la de la TC de cráneo simple fue 21,75% (valor absoluto: 0,2175) y la efectividad incremental fue 6,38% (valor absoluto: 0,0638). Los costos fueron calculados a partir de las facturas generadas a los terceros pagadores.  El costo promedio de una TC fue $183.958 y de una RM fue de $ 600.064, siendo mayor el costo para la RM cerebral simple, con un costo incremental de $416.106, a favor de la TC de cráneo simple. El ICER derivado de nuestro estudio fue de $ 5.188.347, lo cual implica que se incurre en un costo adicional de este monto por cada hallazgo crítico identificado al emplear RM cerebral simple comparado con TC de cráneo simple en el estudio de pacientes con crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente de trauma. La capacidad de generalizar los resultados obtenidos a la población general es limitada, dado que fue realizado en un hospital de cuarto nivel sin servicio de urgencias, pero es aplicable a instituciones de igual nivel de complejidad en el país. (Texto tomado de la fuente)

Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de
Tomografía Computarizada comparada con la
Resonancia Magnética, como primera modalidad
diagnóstica en pacientes con crisis convulsiva,
usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Andrés Felipe Donado Moré
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
5 de Diciembre de 2022Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de
Tomografía Computarizada comparada con la Resonancia
Magnética, como primera modalidad diagnóstica en pacientes
con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario
Nacional de Colombia hasta el año 2021
Andrés Felipe Donado Moré MD.
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Tutor:
Alfonso Javier Lozano Castillo MD. MSc.
Colaboradores:
Ariel Iván Ruiz Parra MD. MEd., MSc.
Jorge Augusto Diaz Rojas QF., MSc., PhD.
Línea de Investigación en Neuroimágenes
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
5 de Diciembre de 2022Dedicatoria
A Dios.
A mis padres, Álvaro Jaime Donado Hurtado
(Q.E.P.D), mi inspiración, y Gloria Cecilia Moré
Montes, mi maestra del amor y la rectitud, quienes me
formaron como persona; a mi hermano, Álvaro Jaime
Donado Cortés, quien ha sido mi amigo y me ha
sostenido de forma incondicional, mi hermana Daniela
Andrea Donado Moré, mi hermana adorada, mi
hermano Luis Alberto De Moya Moré, amado, mis tíos
y tías, especialmente José Antonio Donado Hurtado,
quien me ha brindado su amor como un padre,
sobrinos y sobrinas.
A mi esposa Arianna Paz Reese, mi dulce
amor, quien me ayudó en los días buenos y en los
días malos, con su amor iluminando mi camino.
A la Universidad Nacional de Colombia, su
Facultad de Medicina y el Hospital Universitario
Nacional. A mis profesores, colegas, tecnólogos y
pacientes, quienes me han formado como médico y
especialista.
A todos ellos, mi amor y eterna gratitud.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
_______________________________
Andrés Felipe Donado Moré
Fecha 14 de septiembre del 20226 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital
Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2021.
Agradecimientos
Agradecimientos a los doctores Ariel Iván Ruiz Parra MD., MEd., MSc., del
Departamento de Obstetricia y Ginecología, decano de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia en el período 2014-2018, y Jorge Augusto
Díaz Rojas QF., MSc., PhD., del Departamento de Farmacia, de la Facultad de
Ciencias de la Universidad Nacional de Colombia, quienes han aportado de forma
altruista sus conocimientos y experiencia en la ejecución de análisis de costo-
efectividad en salud, para contribuir al desarrollo de conocimientos en el área de
economía de la salud.Resumen y Abstract VII
Resumen
Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Se realizó un análisis de costo-efectividad del uso de Tomografía Computarizada (TC) de
cráneo simple comparado con Resonancia Magnética (RM) cerebral simple, en pacientes
con crisis convulsiva hospitalizados en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
(HUN). El escenario de interés específico a evaluar fue definido como: crisis convulsiva de
nueva aparición, sin antecedente de trauma. Este fue seleccionado debido, a que el Colegio
Americano de Radiología (ACR, por sus siglas en inglés) ha estimado que la TC simple y
la RM simple son igualmente adecuadas para el abordaje imagenológico inicial en este
escenario clínico. Nuestro objetivo principal fue investigar cuál de estas modalidades resulta
más costo-efectiva siendo empleada como imagen inicial en nuestro medio. El estudio fue
llevado a cabo en un hospital de cuarto nivel, empleando una base de datos obtenida en
forma retrospectiva, de pacientes que fueron atendidos en los servicios de hospitalización,
unidad de cuidado intensivo (UCI) o unidad de cuidado intermedio, durante el período 2016-
2021. La efectividad fue definida como la tasa de detección de hallazgos críticos:
hemorragia intracraneal, isquemia aguda, neuroinfección, efecto de masa, desplazamiento
de la línea media, hidrocefalia obstructiva o edema cerebral. Estos hallazgos indican la
necesidad de modificar la conducta clínica. Los costos fueron calculados realizando un
análisis ponderado de los costos aplicados por el hospital a cada pagador y, si se requerían
segundos estudios de imagen diagnóstica, calculando un valor ponderado sumatorio de
todas ellas, el cual aumentaba según la cantidad de segundos estudios realizados. Este
valor calculado fue aplicado de forma general como el costo de un TC de cráneo simple y
una RM cerebral simple. Finalmente, se calcularon la efectividad incremental, el costo
incremental y la razón de costo/efectividad incremental (ICER, por sus siglas en inglés), la
cual se derivó de dividir la tasa de costo incremental (numerador) entre la tasa de efectividad
incremental (denominador) expresada en valor absoluto. La efectividad de la RM cerebral
simple fue 28,13% (valor absoluto: 0,2813) y la de la TC de cráneo simple fue 21,75% (valorVIII Resumen y abstract
absoluto: 0,2175) y la efectividad incremental fue 6,38% (valor absoluto: 0,0638). Los costos
fueron calculados a partir de las facturas generadas a los terceros pagadores. El costo
promedio de una TC fue $183.958 y de una RM fue de $ 600.064, siendo mayor el costo
para la RM cerebral simple, con un costo incremental de $416.106, a favor de la TC de
cráneo simple. El ICER derivado de nuestro estudio fue de $ 5.188.347, lo cual implica que
se incurre en un costo adicional de este monto por cada hallazgo crítico identificado al
emplear RM cerebral simple comparado con TC de cráneo simple en el estudio de pacientes
con crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente de trauma. La capacidad de
generalizar los resultados obtenidos a la población general es limitada, dado que fue
realizado en un hospital de cuarto nivel sin servicio de urgencias, pero es aplicable a
instituciones de igual nivel de complejidad en el país.
Palabras clave: (Costo-efectividad, Tomografía computarizada, Resonancia
Magnética, Convulsión).Resumen y Abstract IX
Abstract
Diagnostic cost-effectiveness analysis of the use of Computed Tomography
compared with Magnetic Resonance Imaging, as the first diagnostic modality in
patients with seizures, users of the National University Hospital of Colombia until
2021
A cost-effectiveness analysis of the use of Non-Contrast Head Computed Tomography (CT)
compared with Non-Contrast Brain Magnetic Resonance Imaging (MRI) was performed in
patients with seizures hospitalized at the National University Hospital of Colombia (HUN).
The scenario of specific interest to be evaluated was defined as: new-onset seizures, without
a history of trauma. This was selected because the American College of Radiology (ACR)
has estimated that Non-Contrast CT and Non-Contrast MRI are equally suitable for the initial
imaging approach in this clinical scenario. Our main objective was to investigate which of
these modalities is more cost-effective when used as the initial image in our environment.
The study was carried out in a fourth level hospital, using a database obtained
retrospectively, from patients who were treated in the hospitalization services, intensive care
unit (ICU) or intermediate care unit, during the period 2016-2021. Effectiveness was defined
as the detection of critical findings: intracranial hemorrhage, acute ischemia, neuroinfection,
mass effect, midline shift, obstructive hydrocephalus, or cerebral edema. These findings
indicate the need to modify clinical action. The costs were calculated by performing a
weighted analysis of the costs applied by the hospital to each payer and, if second diagnostic
imaging studies were required, calculating a weighted sum of all of them, which increased
according to the number of second studies performed. This calculated value was generally
applied as the cost of a Non-Contrast Head CT and Non-Contrast Brain MRI. Finally, the
incremental effectiveness, the incremental cost and the incremental cost/effectiveness ratio
(ICER) were calculated, which was derived by dividing the incremental cost rate (numerator)
by the incremental effectiveness rate (denominator) expressed in absolute value. The
effectiveness of Non-Contrast Head CT was 28.13% (absolute value: 0.2813) and that of
Non-Contrast Brain MRI was 21.75% (absolute value: 0.2175) and the incrementalX Resumen y abstract
effectiveness was 6.38%. (Absolute value: 0.0638). The costs were calculated from the
invoices generated to the third-party payers. The average cost of a CT was $183,958 and
an MRI was $600,064, with the cost being higher for Non-Contrast Brain MRI, with an
incremental cost of $416,106, in favor of Non-Contrast Head CT. The ICER derived from
our study was $5,188,347, which implies that an additional cost of this amount is incurred
for each critical finding identified when using Non-Contrast Brain MRI compared to Non-
Contrast Head CT in the study of patients with seizures first time, with no history of trauma.
The ability to generalize the results obtained to the general population is limited, given that
it was carried out in a fourth-level hospital without an emergency service, but it is applicable
to institutions of the same level of complexity in the country.
Keywords: (Cost-effectiveness, Computed Tomography, Magnetic Resonance,
Seizure)Contenido XI
Contenido
Resumen ........................................................................................................................................... VII
Abstract .............................................................................................................................................. IX
Lista de ilustraciones ........................................................................................................................ XIII
Lista de tablas ................................................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y Abreviaturas ..................................................................................................... XV
Introducción ....................................................................................................................................... 16
Capítulo 1: Marco teórico .................................................................................................................. 17
1.1 Uso apropiado de las imágenes. ............................................................................................. 17
1.2 Definición. ................................................................................................................................ 19
1.3 Contexto epidemiológico. ........................................................................................................ 19
1.4 Hallazgos críticos en neuroimágenes. .................................................................................... 20
1.5 Efectividad de las neuroimágenes. ......................................................................................... 20
Para nuestro estudio, adoptamos la definición de efectividad para las neuroimágenes como la
tasa de detección de hallazgos críticos. ....................................................................................... 20
1.5 Efectividad de las neuroimágenes en primera crisis convulsiva. ............................................ 20
1.6 Efectividad de las neuroimágenes en epilepsia refractaria. .................................................... 22
1.7 Costos de las neuroimágenes en crisis convulsiva. ............................................................... 23
1.8 Análisis de costo-efectividad ................................................................................................... 23
Capítulo 2: Problema de investigación, justificación y objetivos ....................................................... 25
2.1 Problema de investigación ...................................................................................................... 25
2.2 Justificación. ............................................................................................................................ 26
2.3 Objetivos (generales y específicos) ........................................................................................ 27
2.3.1 General ............................................................................................................................. 27
2.3.2 Específicos ....................................................................................................................... 27
Capítulo 3: Materiales y métodos ...................................................................................................... 28
3.1 Tipo de Estudio ....................................................................................................................... 28
3.2 Población seleccionada ........................................................................................................... 28
3.3 Métodos ................................................................................................................................... 28XII Contenido
3.3.1 Manejo de variables ......................................................................................................... 28
3.3.2 Recolección y procesamiento de datos. .......................................................................... 29
3.3.3 Análisis de sensibilidad .................................................................................................... 30
3.3.4 Horizonte temporal ........................................................................................................... 31
3.3.5 Perspectiva ....................................................................................................................... 31
3.3.6 Tasa descuento ................................................................................................................ 31
3.3.7 Análisis de efectividad ...................................................................................................... 32
3.3.8 Eventos generadores de costos ....................................................................................... 32
3.3.9 El costo de los estudios de imágenes diagnósticas ......................................................... 32
3.3.10 Limitaciones del diseño con respecto a los objetivos del proyecto................................ 32
3.4 Aspectos éticos ....................................................................................................................... 33
Capítulo 4: Resultados generales. .................................................................................................... 34
4.1 Hallazgos de la imagen diagnóstica inicial. ............................................................................. 34
4.2 Hallazgos críticos en la imagen inicial. ................................................................................... 37
4.3 Modificación de la conducta y necesidad de exámenes complementarios según la imagen
inicial. ............................................................................................................................................. 38
4.4 Hallazgos de la segunda imagen diagnóstica. ........................................................................ 40
4.5 Análisis de costos. ................................................................................................................... 44
4.5.1 Árbol de decisión de costo-efectividad. ............................................................................ 47
4.6 Análisis de costo-efectividad ................................................................................................... 48
Capítulo 5: Discusión ........................................................................................................................ 53
Capítulo 6: Conclusiones y recomendaciones .................................................................................. 57
6.1 Conclusiones ........................................................................................................................... 57
6.1.1 General ............................................................................................................................. 57
6.1.2 Específicos ....................................................................................................................... 57
6.2 Recomendaciones ............................................................................................................. 58
Anexo A. Carta de aceptación de la tesis por parte del comité de ética del Hospital Universitario
Nacional de Colombia. ...................................................................................................................... 59
Bibliografía ......................................................................................................................................... 61Contenido XIII
Lista de ilustraciones
Ilustración 1. Esquema del árbol de decisiones. .............................................................. 46
Ilustración 2. Árbol de costo-efectividad. .......................................................................... 47
Ilustración 3 Plano de costo efectividad. .......................................................................... 48
Ilustración 4. Diagrama de tornado. ................................................................................. 49
Ilustración 5. Análisis de sensibilidad. .............................................................................. 50
Ilustración 6. Gráfica de dispersión. ................................................................................. 51
Ilustración 7. Curva de aceptabilidad. .............................................................................. 52XIV Contenido
Lista de tablas
Tabla 1 Escenarios del ACR en Neuroradiología. ............................................................ 17
Tabla 2 Escenarios para la adquisición de neuroimágenes en crisis convulsivas. ........... 18
Tabla 3 Efectividad de la TC. ........................................................................................... 20
Tabla 4. Efectividad de la RM. ......................................................................................... 22
Tabla 5. Frecuencia de realización de las modalidades de imagen, número de pacientes
de cada género, procedencia de los pacientes, servicio solicitante, servicio tratante,
diagnóstico clínico que motivó la solicitud del examen, hallazgos imagenológicos y
hallazgos críticos identificados en la primera imagen. ...................................................... 34
Tabla 6. Relación entre detección de hallazgos críticos y género, tipo de imagen,
diagnóstico clínico y servicio tratante. .............................................................................. 37
Tabla 7. Frecuencia general de modificación de la conducta y según el tipo de modalidad
de imagen inicial; frecuencia general de realización de exámenes complementarios y
según el tipo de modalidad de imagen inicial. .................................................................. 38
Tabla 8. Frecuencia de TC y RM complementarios realizados, según el tipo de modalidad
de imagen diagnóstica inicial. .......................................................................................... 39
Tabla 9. Frecuencia de hallazgos críticos/no críticos en el segundo examen de imagen
diagnóstica, discriminados según los hallazgos del primer estudio de imagen diagnóstica
realizado. Se especifica con signo (+), los estudios con hallazgo crítico y con signo (- .... 40
Tabla 10 Frecuencia de hallazgos imagenológicos y hallazgos críticos en el segundo
examen, y cambio de la conducta con el segundo examen de imagen diagnóstica. ........ 41
Tabla 11. Correlación de hallazgos entre el primer y segundo exámenes de imagen
diagnóstica realizados. .................................................................................................... 43
Tabla 12. Costos de TAC y RM por EPS (descritas de forma anónima). .......................... 44
Tabla 13. Análisis de costo efectividad. ........................................................................... 48Contenido XV
Lista de Símbolos y Abreviaturas
Abreviatura Término
RM Resonancia Magnética
TC Tomografía Computarizada
EPS Entidad Promotora de Salud
ACR American College of Radiology
RM C+ Resonancia Magnética Contrastada
TC C+ Tomografía Computarizada Contrastada
PET-TC Tomografía por emisión de positrones-Tomografía Computarizada.
SPECT Single Photon Emision Computed Tomography
SISCOM Substraction Ictal Single Photon Emission Computed Tomography
coregistered with Magnetic Resonance
FDG 18-Fluoro-desoxi-glucosa
HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia
$ Pesos Colombianos
USD Dólar estadounidense
€ Euro16 Introducción
Introducción
En un país con recursos limitados como el nuestro, es necesario optimizar la utilización de
los recursos mediante la selección de las estrategias más costo efectivas para la atención
en salud a la población general, lo cual permite racionalizar el uso de los recursos. A la
fecha, no se ha realizado un análisis económico completo en salud en relación con la
solicitud de TC o RM como imagen inicial en el contexto del estudio de pacientes con crisis
convulsivas. El presente estudio pretende contribuir a resolver dicha duda mediante un
análisis y modelamiento de los costos desde la perspectiva del tercer pagador en el
escenario del estudio de la crisis convulsiva de primera vez (nueva aparición) sin
antecedente de trauma.
La pregunta de investigación que se planteó en el presente estudio fue:
¿Comparativamente, cuál es el examen costo efectivo (TC o RM) en el estudio inicial de un
paciente con crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente de trauma, en un ámbito
intrahospitalario?
La efectividad de las imágenes diagnósticas en este escenario está definida por la detección
de hallazgos críticos, que son aquellos que indican la necesidad de modificaciones en la
conducta, tales como hemorragia intracraneal, isquemia aguda, neuroinfección, efecto de
masa, desplazamiento de la línea media, hidrocefalia obstructiva o edema cerebral. Por su
parte, el costo de las imágenes diagnósticas para el tercer pagador en nuestro medio
depende del contrato celebrado específicamente con cada EPS y aseguradora.
Este trabajo tuvo como metodología la construcción de un modelo de análisis de costo-
efectividad con base en un árbol de decisiones, a partir del cual se calcularon los costos, la
efectividad y la razón de costo-efectividad de la TC de cráneo simple y la RM cerebral simple
cuando fueron empleados como primera modalidad de imagen diagnóstica en la población
hospitalizada en el HUN con el diagnóstico de primera convulsión, sin antecedente de
trauma, durante los años 2016-2021.17 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada comparada con
la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en pacientes con crisis convulsiva,
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2021.
Capítulo 1: Marco teórico
1.1 Uso apropiado de las imágenes.
El ACR ha hecho múltiples revisiones para recomendar a los clínicos el examen radiológico
indicado en diferentes escenarios. En los “criterios apropiados”, existen 22 escenarios que
son relevantes para la neurología como especialidad y para la neuro radiología como
subespecialidad de interés (tabla 1) (1).
Tabla 1 Escenarios del ACR en Neuroradiología.
Escenarios propuestos por el ACR en Neuroradiología
*Cambio agudo del estado mental, delirio y nueva psicosis de inicio.
*Ataxia.
*Enfermedad cerebrovascular.
Dolor cervical o radiculopatía cervical.
*Neuropatía craneal.
*Demencia.
*Trauma craneoencefálico.
**Dolor de cabeza.
*Pérdida auditiva y / o vértigo.
Lumbalgia.
Manejo de fracturas de compresión vertebral.
*Trastornos del movimiento y enfermedades neurodegenerativas.
Mielopatía.
Masa del cuello / adenopatía.
Imágenes neuroendocrinas.
Órbitas, visión y pérdida visual.
Lesión penetrante en el cuello.18 Capítulo 1: Marco teórico
Escenarios propuestos por el ACR en Neuroradiología
Plexopatía.
*Convulsiones y epilepsia.
Enfermedad sino nasal.
Sospecha de trauma en la columna vertebral.
Síndrome del opérculo torácico.
Enfermedad de tiroides.
*Tinnitus.
*Escenarios que se refieren a imagen del cráneo. **Escenario de mayor interés para el
presente estudio.
La recomendación para la selección del mejor examen imagenológico se basa en el trabajo
realizado por diferentes grupos de investigación con base en revisiones de la literatura
médica y teniendo en la cuenta el rendimiento diagnóstico de cada examen, la costo-
efectividad de los estudios y los potenciales riesgos, tanto del propio examen, como de un
error diagnóstico. El ACR también ha advertido sobre la exageración en el uso de algunas
modalidades de imagen diagnóstica, por lo que recomienda tener en la cuenta los
lineamientos propuestos como un buen método para optimizar su uso. El ACR ha definido
qué neuroimágenes son apropiadas para el paciente que presenta crisis convulsiva en seis
escenarios clínicos diferentes, que se exponen en la tabla 2 (1).
Tabla 2 Escenarios para la adquisición de neuroimágenes en crisis convulsivas.
Variante Clínica Primera opción Segunda opción
Ataque de nueva aparición. No relacionado con TC/RM RM C+ (Podría ser
trauma. Imagen inicial. (Apropiadas) apropiada)
Ataque de nueva aparición. Historia de trauma. TC (Apropiada) RM C+ (Podría ser
Imagen inicial. apropiada)
Trastorno convulsivo conocido. Semiología TC/RM C+ RM/ PET-TC FDG
convulsiva sin cambios. (Podrían ser (Desacuerdo en
apropiadas) cuanto a: Podría
ser apropiada)19 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada comparada con
la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en pacientes con crisis convulsiva,
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2021.
Trastorno convulsivo conocido. Cambio en la TC/RM/ RM C+ PET-TC FDG
semiología de las convulsiones o nuevo déficit (Apropiadas) (Podría ser
neurológico o ausencia de retorno a la línea de apropiada)
base neurológica previa.
Trastorno convulsivo conocido. Historia de RM/ RM C+ TC (Podría ser
tumor. (Apropiadas) apropiada)
Trastorno convulsivo conocido. Candidato RM/RM C+ TC
quirúrgico o planificación prequirúrgica. (Apropiadas) (Podría ser
apropiada)
1.2 Definición.
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE por sus siglas en inglés) define la epilepsia
como una enfermedad caracterizada por: 1. ≥2 convulsiones no provocadas, separadas por
˃24 horas. 2. Una convulsión no provocada y probabilidad de recurrencia similar al riesgo
posterior a ≥2 convulsiones no provocadas (riesgo general: ≥60%). 3. Diagnóstico de un
síndrome epiléptico (2).
1.3 Contexto epidemiológico.
En el análisis post-hoc de los datos obtenidos en el estudio EPINEURO (Estudio
Neuroepidemiológico Nacional, 2006), con seguimiento a 1 año de los pacientes con
epilepsia, se estimó que la prevalencia general fue de 11.3 por 1.000 (con excepción de la
región este –Santander y Norte de Santander-, donde la prevalencia fue mayor: 23 por
1.000). La epilepsia activa tuvo prevalencia de 10.1 por 1.000. Se encontró una ligera mayor
prevalencia en mujeres. El tipo más frecuente fue la epilepsia parcial con generalización
secundaria. El síndrome más frecuente fue la epilepsia parcial sintomática/criptogénica
(80%) (3).20 Capítulo 1: Marco teórico
La mayoría de las convulsiones durante una hospitalización son de nuevo inicio (64%), el
resto tienen antecedente de convulsiones y son recurrentes en 61%; el tipo más frecuente
es tónico-clónica generalizada (33%); las causas más frecuentes en pacientes con
convulsiones reucurrentes son los trastornos metabólicos (25%), mientras que en pacientes
con convulsiones no recurrentes, la causa más frecuente fue el ataque cerebrovascular
isquémico (17%) (4).
1.4 Hallazgos críticos en neuroimágenes.
Los hallazgos críticos en crisis convulsivas, definidos como aquellos que determinan
cambios en el manejo, son: hemorragia intracraneal, isquemia aguda, neuroinfección,
efecto de masa, desplazamiento de la línea media, hidrocefalia obstructiva y/o edema
cerebral (5).
1.5 Efectividad de las neuroimágenes.
Para nuestro estudio, adoptamos la definición de efectividad para las neuroimágenes como
la tasa de detección de hallazgos críticos.
1.5 Efectividad de las neuroimágenes en primera crisis
convulsiva.
A continuación se resumen los principales estudios que han evaluado la TC en primera
crisis convulsiva (5), (6), (7), (8), (9), (10), (11), (12), (13), (14), (15):
Tabla 3 Efectividad de la TC.
Autor Diseño del estudio Contexto Hallazgos críticos
en TC
(Positivos/Total)
Kotisaari et al. Retrospectivo Urgencias 12% (49/416)
Pathan et al. Retrospectivo Urgencias 2% (8/436)
Smith et al. Prospectivo Urgencias 57% (96/169)21 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada comparada con
la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en pacientes con crisis convulsiva,
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2021.
Mower et al. Retrospectivo Urgencias 9% (81/875)
Das et al. Prospectivo Consulta 17% (17/100)
externa
Tardy et al. Retrospectivo Urgencias 15% (38/247)
Shoenenberger, Heim. Prospectivo Urgencias 17% (20/119)
Henneman et al. Retrospectivo Urgencias 41% (134/325)
Earnest et al. Retrospectivo y Urgencias 6% (16/259)
prospectivo
combinado.
Hopkins et al. Prospectivo Consulta 1% (3/375)
externa
Ramirez-Lassepas et Retrospectivo Hospitalizado 37% (148).
al.
Modificado de: Tranvinh E, Lanzman B, Provenzale J, Wintermark M (16).
La sensibilidad reportada para la TC en esta entidad es 58-84% y especificidad de 18-58%
(22). Existe asociación entre ciertos hallazgos asociados y la presencia de hallazgos críticos
por neuroimagen: cefalea (OR: 3.62; IC 95%:1.30-10.12), focalización motora (OR: 3.23; IC
95%: 1.58-6.62), antecedente de neoplasia (OR: 3.05; IC 95%:1.17-7.92) y alteración del
estado mental (OR: 2.27; IC 95%: 1.15-4.49) (5).
A continuación, se resumen los principales estudios que han evaluado RM en primera crisis
convulsiva. Estos estudios fueron realizados en resonadores de 1.5 Teslas (17), (18), (19),
(20), (21), (22).22 Capítulo 1: Marco teórico
Tabla 4. Efectividad de la RM.
Autor Diseño Contexto Proporción con
lesiones
potencialmente
epileptogénicas
Olszewska, Prospectivo Hospitalizado 40% (44/91)
Costello.
Hakami et al. Prospectivo Consulta externa 23% (177/764)
Liu et al. Prospectivo Consulta externa 24% (35/68)
King et al. Prospectivo Consulta externa 14% (36/263)
Pohlmann-Eden, Prospectivo Consulta externa 43% (72/166)
Schreiner
Kim et al. Retrospectivo Urgencias 15.9% (11/69)
Modificación de: Tranvinh E, Lanzman B, Provenzale J, Wintermark M (16).
La sensibilidad y especificidad de la RM es 30% superior de forma comparativa con la TC
(23). Se ha informado asociación entre el hallazgo de descargas epileptogénicas en
electroencefalograma y la presencia de alteraciones en RM (OR: 29.7; IC 95%: 1.79-493.37;
p:0.018). La topografía de las alteraciones en orden de frecuencia descendente fue: 1.
Hipocampo, tálamo, y corteza cerebral. 2. Corteza unilateral. 3. Tálamo y corteza ipsilateral.
4. Hipocampo bilateral (22).
1.6 Efectividad de las neuroimágenes en epilepsia
refractaria.
Aproximadamente 15-30% de las epilepsias son refractarias al tratamiento farmacológico
antiepiléptico, requiriendo tratamiento quirúrgico según la etiología. En este escenario la
RM es la modalidad de elección, ya que permite detectar el foco epileptogénico con mayor
precisión que la TC; cuando el diagnóstico es epilepsia del lóbulo temporal tiene
sensibilidad de 83-97% y especificidad de 74-94%; cuando el diagnóstico es esclerosis
hipocampal tiene sensibilidad de 41-100% y especificidad de 100%. El objetivo de las23 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada comparada con
la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en pacientes con crisis convulsiva,
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2021.
neuroimágenes es delimitar la zona epileptogénica que será resecada, siendo la RM con
supermagneto de 3 Teslas, la imagen de elección porque aumenta de forma significativa la
relación señal/ruido, aumentando la tasa de detección de lesiones (65%) cuando se
compara con RM en supermagneto de 1.5 Teslas. Está indicada sobretodo en niños
menores de 2 años y adultos, crisis de inicio focal (por historia clínica, examen físico o
electroencefalograma) y refractariedad a la medicación antiepiléptica. Entre las lesiones
más frecuentemente destacadas están: heterotopias, displasia focal cortical, alteraciones
de la migración neuronal (lisencefalia) y esclerosis cortical mesial, entre otras (24).
1.7 Costos de las neuroimágenes en crisis convulsiva.
El costo relacionado con la adquisición de neuroimágenes (TC o RM) en USA puede
ascender hasta 28.000 – 84.000 USD por cada 100.000 habitantes al año (23). Se identificó
un estudio proveniente de Irlanda que informó costos de las neuroimágenes en la
evaluación de la crisis no convulsiva, con TC: 200 € y RM: 225 €. Estimaron que a un 8%
de los pacientes a los que se les hizo TC inicial, posteriormente se les realizó RM, sumando
180 € por la atención de cada paciente en promedio (25). No se identificaron análisis
económicos de costo-efectividad que evaluasen de forma apropiada TC y RM, solo un
estudio que evaluó otras modalidades de imagen: SPECT, SISCOM, PET-TC, RM
volumétrica, espectroscopia por RM, electroencefalografía de alta densidad, magneto-
encefalografía, imagen de fuente magnética e imágenes del tensor de difusión (26).
1.8 Análisis de costo-efectividad
Un análisis de costo efectividad es un método para cuantificar los beneficios y costos sobre
dos o más intervenciones, especialmente en el escenario donde tienen precios y
efectividades diferentes. Está diseñado para comprender el intercambio que ocurre entre
costos, riesgos y beneficios mediante una métrica singular llamado: relación de costo-
efectividad incremental (ICER). El costo incremental es el numerador del ICER,
representando los recursos adicionales incurridos al elegir la intervención A sobre la
intervención B. La efectividad incremental representa los desenlaces en salud adicionales
derivados del uso de la intervención A sobre la intervención B. Un valor de ICER bajo24 Capítulo 1: Marco teórico
sugieren que la intervención A tiene desenlaces positivos sobre la salud a expensas de un
costo adicional pequeño, asumiendo que la intervención A es más costosa y efectiva que
la intervención B. Si el ICER es negativo, puede ser resultante de un costo incremental
negativo (la nueva intervención es más costosa que la intervención existente) o una
efectividad incremental negativa (la nueva intervención es menos efectiva que la
intervención existente). La nueva intervención es interpretada como “dominante” si el costo
es inferior y es más efectivo que la intervención comparadora, siendo de mayor valor por el
precio; y es referido como “dominado” cuando el costo es superior y es menos efectivo que
la intervención comparadora, siendo una intervención de pobres resultados para el costo
(27).
En este estudio, el costo calculado para la TC y RM se deriva de un cálculo ponderado
tomando en cuenta la frecuencia relativa de pacientes atendidos pertenecientes a cada
EPS. Al realizar la sustracción del costo de la RM y la TC, se obtiene el costo incremental.
Por su parte, la efectividad se calculó como la tasa de detección de hallazgos críticos, y al
realizar la sustracción entre la efectividad de la TC y la RM se obtiene la efectividad
incremental. La tasa de costo-efectividad incremental (ICER) resulta de la relación entre el
costo incremental y la efectividad incremental; en este estudio, el ICER expresa el valor que
hay que pagar por la detección de cada hallazgo crítico adicional cuando se decide emplear
una de las modalidades de imagen en el estudio inicial de la crisis convulsiva de primera
vez, sin antecedente de trauma.25 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Capítulo 2: Problema de investigación,
justificación y objetivos
2.1 Problema de investigación
La RM tiene un costo superior al de la TC, con una efectividad que varía en un rango amplio
para ambas neuroimágenes, que en algunas situaciones no representa una diferencia
estadísticamente significativa (23). El ACR ha utilizado los resultados de revisiones
sistemáticas de la literatura y reuniones de consenso, para crear tablas y publicar artículos
que califican la pertinencia de un estudio de imágenes diagnósticas (1). Para la mayoría de
las indicaciones, el ACR considera que la RM resulta ser superior a la TC debido al mejor
rendimiento diagnóstico para confirmar o descartar un diagnóstico en una proporción mucho
más alta de pacientes. Específicamente en pacientes con crisis convulsivas, la TC y la RM
son igualmente apropiadas en tres de seis escenarios clínicos: 1. Ataque de nueva
aparición, no relacionado con trauma, en la que se quiera realizar una imagen inicial. 2.
Trastorno convulsivo conocido, con semiología convulsiva sin cambios. 3. Trastorno
convulsivo conocido, con cambio en la semiología de las convulsiones o nuevo déficit
neurológico o ausencia de retorno a la línea de base neurológica previa. Estos tres
escenarios se han identificado como críticos para el análisis de datos en la presente
investigación. Se reconoce a la TC como primera modalidad de imagen inicial en dos
escenarios y la RM en un escenario (28).
Por razones de costos y de disponibilidad, es común que en la práctica clínica se solicite
como examen inicial una TC y luego, si el resultado es “normal” solicitar una RM, para
confirmar que el paciente está sano. Por otro lado, cuando el resultado de la TC es
“anormal” también es frecuente que se solicite una RM para caracterizar mejor la naturaleza26 Capítulo 2: Problema de investigación, justificación y objetivos
del hallazgo de la TC. En el momento no hay estudios en nuestro medio que analicen la
costo-efectividad de estas prácticas, ni que comparen los costos y la efectividad de emplear
TC comparado con RM como primera imagen. Por esto, se realizó la pregunta de
investigación: Cuál es la modalidad de imagen diagnóstica costo-efectiva en el diagnóstico
de pacientes con crisis convulsiva, de nueva aparición, sin antecedente de trauma.
2.2 Justificación.
Tomando en cuenta que los recursos para la atención en salud son limitados en cualquier
medio, es conveniente obtener información sobre la costo-efectividad de las tecnologías en
salud, para optimizar el uso de los recursos. Por otro lado, los clínicos deben conocer cuáles
son los métodos apropiados para el abordaje diagnóstico más efectivo de diferentes
patologías, y particularmente de la crisis convulsiva.
Para obtener los resultados pertinentes, es necesario investigar si existen diferencias en la
solicitud de los estudios iniciales de imágenes de acuerdo con el sexo y edad del paciente,
la especialidad tratante y el servicio de hospitalización donde se encuentre el paciente, con
el fin de hacer análisis específicos ajustados a cada variable.
Por otro lado, de la revisión de la literatura se hace evidente que los costos de las imágenes
diagnósticas en otros países no son extrapolables a nuestro medio, como ocurre con la
mayoría de los análisis económicos en salud realizados en países desarrollados, por lo cual
resulta justificable la realización de esta investigación.
El presente estudio permite obtener información actualizada con base en la población
colombiana usuaria de un hospital de cuarto nivel, para conocer si es costo-efectivo el uso
de la TC como examen imagenológico inicial en pacientes con crisis convulsiva
hospitalizados, en comparación con la RM.27 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
2.3 Objetivos (generales y específicos)
2.3.1 General
Estimar la costo–efectividad de emplear como primera prueba diagnóstica de imágenes la
TC simple de cráneo comparado con la RM cerebral simple en pacientes con crisis
convulsiva, de primera vez, sin antecedente de trauma, usuarios de los servicios de
hospitalización del HUN en un periodo comprendido entre los años 2016-2021.
2.3.2 Específicos
1. Describir las características demográficas de los pacientes atendidos en el HUN que
requirieron alguna neuroimagen del cráneo, para el estudio de crisis convulsiva de
primera vez sin antecedente de trauma, y estimar las probabilidades de que fuesen
sometidos a TC o RM como primera imagen diagnóstica.
2. Describir cuáles fueron los hallazgos críticos más frecuentes en las imágenes
diagnósticas realizadas en pacientes con crisis convulsiva de primera vez sin
antecedente de trauma, hospitalizados en el HUN.
3. Calcular la efectividad de la TC de cráneo simple y la RM cerebral simple en
pacientes con crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente de trauma,
hospitalizados en el HUN.
4. Estimar los costos de la TC y la RM como aproximaciones imagenológicas iniciales
en el estudio de pacientes con primera crisis convulsiva de primera vez, sin
antecedente de trauma.
5. Estimar la razón de costo–efectividad incremental resultante de emplear como
primera imagen diagnóstica la TC comparada con la RM en el escenario planteado:
pacientes con primera crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente de trauma.28 Capítulo 2: Problema de investigación, justificación y objetivos
Capítulo 3: Materiales y métodos
3.1 Tipo de Estudio
Análisis económico en salud: estudio de costo–efectividad.
3.2 Población seleccionada
Se estudió el grupo de pacientes hospitalizados en el HUN entre los años 2016 y 2021, a
quienes se les realizaron neuroimágenes (TC o RM) para el estudio de la crisis convulsiva,
de primera vez, sin antecedente de trauma. En ese periodo, tanto los servicios clínicos,
como el de imágenes diagnósticas se encontraban en funcionamiento pleno y ya se podía
tener acceso a la facturación completa de cada paciente.
3.3 Métodos
Se construyó una base de datos en Excel con las variables demográficas de los pacientes,
afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS), servicio y especialidad
que solicitaron los exámenes, indicaciones de los estudios, y necesidad e indicaciones de
estudios imagenológicos adicionales. Las variables fueron extraídas de las historias clínicas
de los pacientes, se hizo doble verificación por un residente del programa de radiología e
imágenes diagnósticas y se verificaron los datos extremos.
3.3.1 Manejo de variables
Las variables que se consideraron fueron: Nombre, Documento de identidad, EPS, Sexo,
Fecha de nacimiento, Edad, Día de ingreso, Día de egreso, Procedencia, Examen
imagenológico inicial, Servicio solicitante, Sitio de hospitalización (Hospitalización en piso,
en UCI o Unidad de Cuidado intermedios), Motivo de solicitud del examen y Diagnóstico
clínico, Hallazgo radiológico, Fecha y hora de solicitud, Fecha y hora de realización y Fecha
y hora de lectura.29 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
3.3.2 Recolección y procesamiento de datos.
Para la recolección inicial de los datos, se incluyeron todos los pacientes hospitalizados
en el HUN que requirieron una neuroimagen (TC simple y RM simple) indicada crisis
convulsiva, de primera vez, sin antecedente de trauma, entre septiembre de 2016 hasta
abril de 2021. También se incluyeron en el análisis económico los segundos estudios de
TC simple y RM simple realizados durante la hospitalización.
Se analizó la distribución de las variables cuantitativas continúas utilizando la prueba de
Shapiro Wilk. Según la distribución de los datos se presentan medidas de tendencia central
y de dispersión apropiadas (media, desviación estándar y rango para las variables con
distribución normal, o mediana, rangos intercuartílicos y rangos para las variables
cuantitativas con distribución no normal). Se investigó la especialidad tratante, o el lugar
donde se encuentra hospitalizado el paciente, se relacionó esta variable con la elección del
examen imagenológico inicial. Se utilizaron pruebas de Chi cuadrado para comparación de
variables categóricas. Se emplearon pruebas paramétricas (T-Student y ANOVA) o no
paramétricas (Kruskal-Wallis) apropiadas para la comparación de las variables
cuantitativas, de acuerdo con su distribución. Estos análisis se realizaron utilizando el
aplicativo Stata versión 12 (Texas University) para Mac.
El cálculo de la razón costo-efectividad se hizo con base en el árbol de decisiones
construido con referencia al curso real de los pacientes, aplicando las probabilidades reales
obtenidas de la base de datos construida para este propósito y los costos específicos para
cada paciente.
Los costos de los exámenes de imágenes diagnósticas fueron calculados con base en las
facturas que el hospital expidió a las diferentes aseguradoras (entidades prestadoras de
salud, EPS) que en el sistema de salud de Colombia son las encargadas del pago de los
servicios. El costo sólo incluye el inherente al examen de imagen diagnóstica. Dado que los
costos de los estudios de imágenes y de la hospitalización en el sistema de salud actual30 Capítulo 3: Materiales y métodos
varían según la EPS, se tuvieron en cuenta estos datos para calcular un costo ponderado,
que se aplicó a todos los casos.
Se hizo el análisis económico con base en árboles de decisiones que se modelaron con el
aplicativo Tree Age versión 2020. La efectividad clínica se definió como el diagnóstico de
certeza establecido con el examen inicial. Los árboles de decisiones se construyeron de
acuerdo con la ruta clínica que siguieron los diferentes pacientes incluidos en el estudio.
Las probabilidades se calcularon con base en la misma ruta, de acuerdo con la revisión de
historias clínicas. Una vez construidos los árboles se realizó la simulación con mil
iteraciones siguiendo la metodología de Montecarlo, y se hizo el análisis de sensibilidad de
una vía estocástico, teniendo en cuenta los IC95% de las probabilidades. Se hizo un
diagrama de tornado para el análisis de las variables que influyen en incertidumbre del
modelo y se construyó la curva de aceptabilidad para analizar los escenarios donde se
sostienen las conclusiones.
Para la revisión de la bibliografía se realizó una búsqueda en las bases de datos: Medline
y National Institute for Health Research (NIHR). A continuación, se especifican las
estrategias de búsqueda empleadas en cada una de ellas:
-Medline: ("Seizures/diagnostic imaging"[Mesh] OR "Seizures/economics"[Mesh] OR
"Seizures/organization and administration"[Mesh] OR "Seizures/statistics and numerical
data"[Mesh] ). Resultados: 4973.
-NIHR: Seizures. Resultados: 1
Un único autor realizó la selección de los artículos por título y resumen. Posteriormente, se
realizó una búsqueda en bola de nieve, empleando las principales referencias bibliográficas
encontradas en los artículos seleccionados a través de la búsqueda primaria.
Las referencias bibliográficas fueron organizadas y citadas empleando el gestor de
referencias Zotero.
3.3.3 Análisis de sensibilidad
Se realizó el análisis de sensibilidad con base en el mínimo y el máximo valor que se factura
de acuerdo con los contratos que el HUN ha suscrito con cada asegurador y con base en
el rendimiento diagnóstico de los exámenes imagenológicos realizados. Este último se31 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
estimó como la probabilidad real de hacer el diagnóstico de precisión sin necesidad de
hacer otras imágenes en el HUN, y calculando por el método binomial exacto el intervalo
de confianza del 95% de dichas probabilidades. Los límites del IC95% de las probabilidades
también se usaron para el análisis de sensibilidad.
Finalmente se llevó a cabo una simulación estocástica con 1.000 iteraciones, asumiendo
una distribución beta para las probabilidades de efectividad diagnóstica de la TC y de la
RM, utilizando la desviación estándar y el promedio para calcular los parámetros de la
distribución. Para resultados dicotómicos, como los que ocurren en el presente estudio para
la efectividad (diagnóstico sí vs. no, con una sola imagen) la literatura indica usar la
distribución beta. Para los costos se utilizó en la simulación una distribución gama usando
la desviación estándar y el promedio para calcular los parámetros de la distribución. La
literatura indica utilizar esta distribución para los costos.
3.3.4 Horizonte temporal
Se diseñó un horizonte temporal de cuatro meses.
3.3.5 Perspectiva
La perspectiva de este estudio de costo-efectividad es la del tercer pagador del Sistema
General de Seguridad Social colombiano.
3.3.6 Tasa descuento
No se aplicó una tasa de descuento porque el horizonte temporal del estudio es menor a
un año.32 Capítulo 3: Materiales y métodos
3.3.7 Análisis de efectividad
La efectividad diagnóstica se definió como el poder lograr el diagnóstico de la causa de la
crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente de trauma, en pacientes hospitalizados
del HUN con el primer examen de imágenes diagnósticas.
La efectividad total adjudicada a cada una de las modalidades de imagen se calculó con
base en los árboles de decisión construidos.
3.3.8 Eventos generadores de costos
El evento generador de costo es únicamente el examen de imagen diagnóstica empleado.
La información para calcular los costos fue derivada de las facturas emitidas por el HUN a
las aseguradoras de los pacientes seleccionados para el estudio, que fueron hospitalizados
entre los años 2016 y 2021.
El costo total de cada una de las decisiones se calculó con base en los árboles de decisión
construidos, en los cuales se aplicaron las probabilidades reales calculadas a partir de la
experiencia real en el HUN y los costos asociados a cada decisión.
3.3.9 El costo de los estudios de imágenes diagnósticas
Se tomaron los costos con base en el valor pactado entre el HUN y cada
asegurador/pagador para la realización de TC de cráneo simple y RM cerebral simple. El
valor final atribuido a cada modalidad de imagen fue calculado como el promedio de los
costos cobrados a cada asegurador/pagador.
3.3.10 Limitaciones del diseño con respecto a los objetivos del
proyecto
La población de estudio pertenece a un hospital que es centro de referencia, con patologías
de alta complejidad y de alto costo en la mayoría de los casos. Esto puede causar sesgo
de selección y sesgo de referencia. Por otro lado, las tarifas de costos del hospital deben
ser comparadas con otros centros antes de poderlo extrapolar a otras poblaciones y al
cuidado en otros centros de salud de alta complejidad. Por las dificultades inherentes al
análisis de algunos costos indirectos se eligió la perspectiva del asegurador, la cual es una
perspectiva limitada en comparación con la perspectiva de la sociedad.33 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
3.4 Aspectos éticos
Este estudio se considera una investigación sin riesgo de acuerdo con la resolución número
8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, en la que se utilizaron datos de las
historias clínicas, de las bases de datos del HUN y de las facturas emitidas por el HUN y,
posteriormente se llevaron a cabo análisis estadísticos descriptivos y modelamientos
matemáticos probabilísticos. El estudio no modificó ninguna conducta clínica ya que se
realizó en forma retrospectiva, tiempo después del egreso de los pacientes. Todos los
resultados se muestran como estadísticas globales y en los mismos no se identifican
individualmente los pacientes.
Se realizó protección de datos mediante la presentación anónima de los estudios de imagen
diagnóstica que fueron evaluados. En el análisis de datos y en el trabajo final no se incluyó
información demográfica de carácter sensible. No se identificó a los sujetos de investigación
en ninguno de los acápites del estudio y se mantuvo la confidencialidad de la información
relacionada con su privacidad, acorde con lo estipulado en el artículo 15 de la resolución
número 8430 de 1993.
Acorde con lo estipulado en el manual metodológico del Instituto de Evaluación de
Tecnologías en Salud (IETS) el investigador principal, el tutor y los codirectores manifiestan
no presentar conflictos de interés para la realización de la presente investigación (29).
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigaciones (CEI) del Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUN), identificado con ID-CEI: 2020-10-02, en el acta
CEI-HUN-ACTA-2020-12, con fecha del 01-febrero-2021 (ver anexo A).34 Capítulo 4: Resultados generales.
Capítulo 4: Resultados generales.
4.1 Hallazgos de la imagen diagnóstica inicial.
Los resultados de la primera imagen diagnóstica realizada se muestran en la tabla 5,
incluyendo la frecuencia con que se realizó cada modalidad, número de pacientes de cada
género, la procedencia de los pacientes, servicio solicitante, servicio tratante, diagnóstico
clínico que motivó la solicitud del examen, hallazgos imagenológicos y la descripción de los
hallazgos críticos identificados en la primera imagen.
Tabla 5. Frecuencia de realización de las modalidades de imagen, número de pacientes de
cada género, procedencia de los pacientes, servicio solicitante, servicio tratante,
diagnóstico clínico que motivó la solicitud del examen, hallazgos imagenológicos y
hallazgos críticos identificados en la primera imagen.
PEARSON
Variable Frecuencia Porcentaje Acumulado TC TOTAL Pr
ERM CHI2(1)
RM 106 62.4% 62.4
Modalidad TC 64 37.6% 100
Total 170 100.00%
34 6 1 95
F 95 55.88% 55.88%
35.79% 64.21% 100%
Género M 75 44.12% 100.00% 30 4 5 75 0 .0431 0.836
40% 60% 100%
64 1 0 6 170
Total 170 100.00%
37.65% 62.35% 100%
Bogotá 158 92.9% 92.94%
Chía 4 2.35% 95.88%
Pacho 2 1.18% 98.24%
Chaparral 1 0.59% 93.53%
Espinal 1 0.59% 96.47%
Procedencia
Mosquera 1 0.59% 97.06%
Sogamoso 1 0.59% 98.82%
Usme 1 0.59% 99.41%
Vélez 1 0.59% 100.00%
Total 170 100.00%
Neurología 70 41.18% 41.18%
Servicio
solicitante Medicina 41 24.12% 65.3%
general35 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Cuidado
26 15.29% 80.59%
crítico
Medicina
24 14.12% 94.71%
Interna
Neurocirugía 4 2.35% 97.06%
Oncología 3 1.76% 98.82%
Geriatría 1 0.59% 99.41
Ginecología
1 0.59% 1
y Obstetricia
Total 170 100.00%
136
Hospitalizaci 47 9 1
136 80.00% 80.00% 100.00
ón 33.09% 66.91%
%
34
Servicio 17 17
UCI 34 20.00% 100.00% 100.00 3,3576 0.067
tratante 50.00% 50.00%
%
170
64 1 06
Total 170 100.00 100.00
37.65% 62.35%
%
141
Crisis 48 9 3
141 82.94% 82.94% 100.00
convulsiva 34% 66%
%
17
Status 9 8
17 10.00% 92.94% 100.00
convulsivo 52.94% 47.6%
%
Ataque 5
3 2
cerebrovasc 5 2.94% 95.88% 100.00
60.00% 40.0%
ular %
Diagnóstico 3
Emergencia 2 1 7,0209 0.219
clínico 3 1.76% 97.64% 100.00
hipertensiva 66.67% 33.33%
%
3
Neuroinfecci 1 2
3 1.76% 99.4% 100.00
ón 33.33% 66.67%
%
1
1 0
Eclampsia 1 0.59% 1 100.00
100.00% 0.00%
%
170
64 1 06
Total 170 100.00% 100.00
37.64% 62.36%
%
Normal 70 41.18% 41.18%
Microangiop
13 7.65% 48.83%
atía
Secuelas 12 7.06% 55.89%
Hallazgo
imagenológi Cambios
co perictales 11 6.47% 66.36%
Hallazgo
11 6.47% 68.83%
incidental
Tumor intra-
10 5.88% 74.71%
axial36 Capítulo 4: Resultados generales.
Infarto
6 3.53% 78.24%
agudo
Involución 6 3.53% 81.77%
Edema
5 2.94% 84.71%
cerebral
Hemorragia
parenquimat 5 2.94% 87.65%
osa
Trombosis
5 2.94% 90.59%
venosa
Hemorragia
subaracnoid 4 2.35% 92.94%
ea
Infarto
2 1.18% 94.12%
subagudo
Absceso
1 0.59% 94.71%
cerebral
Displasia
1 0.59% 95.3%
cortical
Encefalitis 1 0.59% 95.89%
Enfermedad
es por 1 0.59% 96.48%
priones
Facomatosis 1 0.59% 97.07%
Hidrocefalia
1 0.59% 97.66%
obstructiva
Malformació
n
1 0.59% 98.25%
arteriovenos
a
Síndrome de
vasoconstric
1 0.59% 98.84%
ción cerebral
reversible
Tumor 1 0.59% 99.43%
Tumor extra-
1 0.59% 1
axial
Total 170 100.00%
Ninguno 124 72.94% 72.94%
Isquemia
13 7.65% 80.59%
aguda
Efecto de
12 7.06% 87.65%
masa
Hemorragia
11 6.47% 94.12%
intracraneal
Hallazgo
crítico Edema
5 2.94% 97.06%
cerebral
Neuroinfecci
4 2.35% 99.41%
ón
Hidrocefalia
1 0.59% 1
obstructiva
Total 170 100.00%37 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
4.2 Hallazgos críticos en la imagen inicial.
En la tabla 6 se identifica la relación entre la detección de hallazgos críticos y el género,
tipo de imagen, diagnóstico clínico y servicio tratante.
Tabla 6. Relación entre detección de hallazgos críticos y género, tipo de imagen,
diagnóstico clínico y servicio tratante.
Hallazgo crítico (Si/No)
Características Total Pearson Chi Pr
No Si
F 70 25 95
(Número/%) 73.68% 26.32% 100.00%
54 21 75
Género M 0.806 0.0602
72.00% 28.00% 100.00%
124 46 170
Total
72.94% 27.06% 100.00%
76 30 106
RM (Número/%)
71.87% 28.13% 100.00%
Tipo de 50 14 64
TC (Número/%) 0.6820 0.409
imagen 78,25% 21,75% 100.00%
126 44 170
Total (Número/%)
72.94% 27.06% 100.00%
103 38 141
Crisis convulsiva
73.05% 26.95% 100.00%
13 4 17
Status convulsivo
76.47% 23.53% 100.00%
3 0 3
Neuroinfección
100.00% 0.00% 100.00%
Diagnóstico Ataque 2 3 5
44.008 0.493
clínico cerebrovascular 40.00% 60.00% 100.00%
Emergencia 2 1 3
hipertensiva 66.67% 33.33% 100.00%
1 0 1
Eclampsia
100.00% 0.00% 100.00%
124 46 170
Total
72.94% 27.06% 100.00%
Neurología 54 16 70 11,9023 0,10438 Capítulo 4: Resultados generales.
77.14% 22.86% 100.00%
32 9 41
Medicina General
78.05% 21.95% 100.00%
19 5 24
Medicina interna
79.17% 20.83% 100.00%
14 12 26
Cuidado Crítico
53.85% 46.15% 100.00 %
2 1 3
Oncología
Servicio
66.67% 33.33% 100.00%
tratante
1 0 1
Geriatría
100.00% 0.00% 100.00%
1 0 1
Ginecología y
obstetricia
100.00% 0.00% 100.00%
1 3 4
Neurocirugía
25.00% 75.00% 100.00%
124 46 170
Total
72.94% 27.06% 100.00%
4.3 Modificación de la conducta y necesidad de exámenes
complementarios según la imagen inicial.
En la tabla 7 se muestra la frecuencia de la modificación de la conducta, la relación entre el
tipo de modalidad de imagen inicial realizada y la modificación de la conducta, y la
frecuencia de exámenes complementarios.
Tabla 7. Frecuencia de modificación de la conducta y su relación con el tipo de modalidad
de imagen inicial; y la frecuencia de realización de exámenes complementarios y su relación
con el tipo de modalidad de imagen inicial.
Modificación de la
Variables Total
conducta
No Si
Frecuencia 128 42 170
Frecuencia de
modificación de la
conducta
Porcentaje 75.29% 24.71% 100.00%
Acumulado 75.29% 100.00%39 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
77 29 106
RM
Modificación de la
conducta según la
72.65% 27.35% 100.00%
modalidad
51 13 64
TC
79.68% 20.31% 100.00%
Frecuencia 149 21 170
Frecuencia de
exámenes
complementarios
Porcentaje 87.6% 12.4% 100.00%
Acumulado 87.06% 100.00%
102 4 106
RM
96.22% 3.78% 100.00%
Frecuencia de 47 17 64
exámenes TC
73.43% 26.57% 100.00%
complementarios
según el tipo de 149 21 170
modalidad
diagnóstica
Total
87.64% 12.36% 100.00%
En la tabla 8 se muestra la frecuencia de TC y RM complementario realizados según el tipo
de modalidad de imagen diagnóstica inicialmente empleado.
Tabla 8. Frecuencia de TC y RM complementarios realizados, según el tipo de modalidad
de imagen diagnóstica inicial.
Modalidad TC RM Total
complementario complementaria (Número/%)
(Número/%) (Número/%)
TC 1 16 17
5.88% 94.12% 100.00%
RM 1 3 4
25% 75% 100.00%40 Capítulo 4: Resultados generales.
Total 2 19 21
9.5% 90.5% 100.00%
Pearson chi2 (1): 2.4702 PR: 0.116
4.4 Hallazgos de la segunda imagen diagnóstica.
En la tabla 9 se especifica el resultado de los segundos exámenes de imagen diagnóstica
de decisiones según el resultado del primer estudio, RM ó TC, según fuese positivo (+) o
negativo (-) para hallazgos críticos.
Tabla 9. Frecuencia de hallazgos críticos/no críticos en el segundo examen de imagen
diagnóstica, discriminados según los hallazgos del primer estudio de imagen diagnóstica
realizado. Se especifica con signo (+), los estudios con hallazgo crítico y con signo (-).
Tabla de Primer RM: + Primer RM: - Primer TC: + Primer TC: -
decisiones (total: 31) (total: 75) (total: 16) (total 48)
según primer
estudio
Segundo 1 / 31 (hallazgo 2 / 75 (hallazgo 1 de 16 15 de 48 (3
examen RM no crítico) no crítico) (hallazgo hallazgos
(total: 19) crítico) críticos de 15)
Segundo 0 / 31 (no 1 de 75 1 de 16 0 de 48 (no
examen TC aplica) (hallazgo no (hallazgo aplica)
(total: 2) crítico) crítico)
De esta forma, cuando el primer estudio fue una RM con hallazgos críticos, sólo se realizó
1 RM como segundo examen (1 de 31, 3,2%), sin identificar hallazgos críticos (0%). Cuando
el primer estudio fue una RM sin hallazgos críticos, se realizaron 2 RM como examen
complementario (2 de 75, 2,6%) y 1 TC como examen complementario (1 de 75, 1,3%), sin
identificar hallazgos críticos en ambas instancias (0%). Cuando el primer estudio fue un TC
con hallazgos críticos, se realizó 1 RM (1 de 16, 6,2%) y 1 TC (1 de 16, 6,2%) como examen
complementario, identificando hallazgos críticos en cada caso (1/1; 100%). Por último,
cuando el primer estudio fue un TC sin hallazgos críticos, se realizaron 15 RM (15 de 48,
31.25%), identificando hallazgos críticos en 3 (3 de 15, 20%). Hubo un paciente con RM
con hallazgo crítico, en quien se repitió una segunda RM para seguimiento. Hubo dos41 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
pacientes con CT con hallazgo crítico, en quienes se repitieron un segundo TC, el cual era
para seguimiento y una RM, en la cual se confirmó el hallazgo positivo.
En la tabla 10 se muestra la frecuencia de hallazgos imagenológicos y la frecuencia de
hallazgos críticos en el segundo examen de imagen diagnóstica, así como el cambio en la
conducta en los pacientes a quienes se les realizó un segundo examen de imagen
diagnóstica.
Tabla 10 Frecuencia de hallazgos imagenológicos y hallazgos críticos en el segundo
examen, y cambio de la conducta con el segundo examen de imagen diagnóstica.
Variables Frecuencia Porcentaje Acumulado
Normal 7 33,30% 33.33%
Cambios peri-
4 19% 52.33%
ictales
Hallazgo
4 19% 71.33%
Hallazgo incidental
imagenológico Microangiopatia 2 9.5% 80.83%
en el segundo
Secuelas 2 9.5% 90.33%
examen
Edema cerebral 1 4.9% 95.23%
Tumor intra-axial 1 4.9% 100.00%
Total 21 100.00%
Hallazgo No 16 72.2% 72.2%
critico en
Si 5 27.8% 100.00%
segundo
examen Total 21 100.00%
No 15 71.4% 71.4%
Cambio de la
Si 6 28.6% 100.00%
conducta con
el segundo
examen Total 21 100.00%
La tabla 11 muestra los hallazgos del primero y del segundo examen de imagen diagnóstica
y se interpreta con el siguiente ejemplo: de los 13 pacientes en quienes el primer examen
fue normal, en 8 (61.54%) el segundo examen fue normal, en 3 (23.08%) el segundo mostró42 Capítulo 4: Resultados generales.
cambios peri-ictales, en 1 (7.69%) hallazgo incidental en el segundo examen y en otro
(7.69%) microangiopatía. En un caso en el que en el primer examen se encontró tumor
extra-axial (TC), en el segundo (RM) se caracterizó mejor como hallazgo incidental; esta
diferencia puede ser resultado del criterio del profesional a cargo (ejemplo a un tumor
hipofisiario puede llamársele tumor extra-axial o hallazgo incidental según el contexto
clínico, si causa o no síntomas o alteración del campo visual, entre otros aspectos claves
de la evaluación clínica).
Se identificó que la variable tiempo entre la solicitud y su realización no presentó una
distribución normal. La mediana de tiempo entre la solicitud del examen y su realización fue
de 307.5 minutos (Rango Inter-Cuartílico -RIC: 157 a 739 minutos, rango 15 – 8882
minutos). La mediana de tiempo desde la solicitud hasta la realización de la TC fue de 193
minutos (RIC: 69.5 – 356 minutos, rango 15 – 3895 minutos). La mediana del tiempo entre
la solicitud y la realización de la RM fue de 423 minutos (RIC: 216 – 1103, rango 15 - 8882
minutos).
Se realizó la prueba de Mann-Whitney para comparar las variables de tiempo de solicitud a
realización en TC y RM, identificando que existe una diferencia estadísticamente
significativa entre el tiempo de solicitud y tiempo de realización de TC y el tiempo de solicitud
y tiempo de realización de la RM (p = 0.0000), siendo significativamente mayor para la RM.
La mediana de tiempo entre la realización del examen y tiempo de lectura, no tuvo una
distribución normal. La mediana del tiempo entre realización y lectura fue de 956.5 minutos
(RIC: 350 – 1273 minutos, rango: 50 a 4585 minutos). La mediana de tiempo entre la
realización y lectura de la TC fue de 745 minutos (RIC: 256.5 – 1195 minutos, rango: 59 –
2715 minutos). La mediana del tiempo entre la realización de la RM y su lectura fue de
1015.5 minutos (RIC: 503 – 1287 minutos, rango: 50 – 4585 minutos). No hubo una
diferencia estadísticamente significativa entre las medianas del tiempo de realización y el
tiempo de lectura de la TC y de la RM (p = 0.0777).43 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Correlación de hallazgos en Cambio Edema Hallazgo Microangiopatía Normal Secuelas Tumor Total
el primer examen (fila) y peri-ictal cerebral incidental intraaxial
segundo examen
(columna).
Edema cerebral 0 1 0 0 0 0 0 1
(Número/%)
0.00% 100.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
Hallazgo incidental 0 0 1 0 0 0 0 1
(Número/%)
0.00% 0.00% 100.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
Hemorragia parénquima 1 0 0 0 0 0 0 1
(Número/%)
100.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
Microangiopatia 0 0 1 1 0 0 0 2
(Número/%)
0.00% 0.00% 50.00% 50.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
Normal 3 0 1 1 7 0 0 12
(Número/%)
23.08% 0.00% 7.69% 7.69% 53.8% 0.00% 0.00% 100.00%
Secuelas 0 0 0 0 0 2 0 2
(Número/%)
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00% 0.00% 100.00%
Tumor extra-axial 0 0 1 0 0 0 0 1
(Número/%)
0.00% 0.00% 100.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
Tumor intra-axial 0 0 0 0 0 0 1 1
(Número/%)
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00% 100.00%
Total 4 1 4 2 8 2 1 22
(Número/%)
18.18% 4.55% 18.18% 9.09% 36.36% 9.09% 4.55% 100.00%
Pearson chi2(42) 87.3654 Pr = 0.000
Tabla 11. Correlación de hallazgos entre el primer y segundo exámenes de imagen
diagnóstica realizados.44 Capítulo 4: Resultados generales.
La concordancia (fuera del azar) con los hallazgos del segundo examen (índice kappa)
cuando se empleó TC como imagen inicial fue del 53.72% (SE: 0.2132), con significancia
estadística (P =0.0000). Por su parte la concordancia entre los hallazgos del segundo
examen cuando se empleó RM como primer examen fue del 33.33.
4.5 Análisis de costos.
Los costos cobrados a cada asegurador/pagador se muestran en la tabla 33.
Tabla 12. Costos de TAC y RM por EPS (descritas de forma anónima).
CUPS 879111 883101
TOMOGRAFÍA
RESONANCIA
COMPUTADA
MAGNÉTICA DE
DE CRÁNEO
CEREBRO
DESCRIPCION SIMPLE
EPS 1 156.398 589.902
EPS 2 160.124 603.958
EPS 3 157.213 592.977
EPS 4 172.895 652.128
EPS 5 160.124 603.958
EPS 6 164.977 622.260
EPS 7 153.331 578.335
EPS 8 164.977 622.260
EPS 9 507.000 2.603.500
En la ilustración 1, se muestra el árbol de decisiones, que explica el esquema que siguió el
análisis de costos con las correspondientes variables utilizadas. En este, se tomó el costo
total de los exámenes de imagen diagnóstica de la siguiente forma:
Brazo de la RM como examen inicial con hallazgo positivo (Hallazgo A+)
1. Examen inicial RM Hallazgo A+, sin segundo examen: Costo de la RM inicial.45 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
2. Examen inicial RM Hallazgo A+, con segundo examen con hallazgo positivo
(Hallazgo A+2do examen): Costo de la RM inicial.
3. Examen inicial RM Hallazgo A+, con segundo examen con hallazgo negativo
(Hallazgo A-2do examen): Costo de la RM inicial y del segundo examen.
Brazo de la RM como examen inicial con hallazgo negativo (Hallazgo A-)
4. Examen inicial RM Hallazgo A-, sin segundo examen: costo de la RM inicial.
5. Examen inicial RM Hallazgo A-, con segundo examen Hallazgo A+2do examen:
costo de la RM inicial.
6. Examen inicial RM Hallazgo A-, con segundo examen Hallazgo A-2do examen:
costo de la RM inicial y del segundo estudio.
Brazo de CT con hallazgo positivo (Hallazgo A+)
7. Examen inicial CT Hallazgo A+, sin segundo examen: Costo del CT inicial.
8. Examen inicial CT Hallazgo A+, con segundo examen con hallazgo positivo
(Hallazgo A+2do examen): Costo del CT y del segundo examen.
9. Examen inicial RM Hallazgo A+, con segundo examen con hallazgo negativo
(Hallazgo A-2do examen): Costo de la RM inicial y RM del segundo examen.
Brazo de CT con hallazgo negativo (Hallazgo A-)
10. Examen inicial CT Hallazgo A-, sin segundo examen: Costo del CT inicial.
11. Examen inicial CT Hallazgo A-, con segundo examen con hallazgo positivo
(Hallazgo A+2do examen): Costo del CT y del segundo examen.
12. Examen inicial RM Hallazgo A+, con segundo examen con hallazgo negativo
(Hallazgo A-2do examen).
La efectividad fue medida como el mejor desenlace compuesto por hallazgo positivo con el
primer examen sin necesidad del segundo examen (identificado por el desenlace CostRM/1
y costCT/1.46 Capítulo 4: Resultados generales.
I lustración 1. Esquema del árbol de decisiones.47 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
4.5.1 Árbol de decisión de costo-efectividad.
En la ilustración 2 se esquematiza el árbol de decisión de costo-efectividad. El método de
cálculo para su construcción es denominado valor esperado, que se obtiene al multiplicar
los resultados del desenlace (costos por el producto de las probabilidades de cada rama)
por el método Roll-Back. El análisis del árbol de costo-efectividad muestra el costo que se
pagaría al final del desarrollo de cada nodo de decisiones (círculos verdes sin relleno), al
final de cada brazo se muestra el valor correspondiente a cada tipo de decisión.
I lustración 2. Árbol de costo-efectividad.48 Capítulo 4: Resultados generales.
4.6 Análisis de costo-efectividad
Tabla 13. Análisis de costo efectividad.
Estrategia Costo Costo Efectividad Efectividad ICER
incremental ajustada al incremental
modelo
TC 183.958,9 0,1914
RM 600.064,4 416.105,5 0,2716 0,0802 5.188.347,347
Según la información de la tabla 13, emplear RM como imagen inicial en el diagnóstico de
crisis convulsiva de nueva aparición, sin antecedente de trauma, tiene un costo de
$5.188.347,3 para la detección de cada hallazgo crítico adicional comparado con el costo
incurrido al emplear TC como modalidad de imagen inicial. En el plano de costo-efectividad
(ilustración 3), se representa de forma gráfica el resultado obtenido, identificando que la TC
(círculo azul) es menos efectiva y menos costosa, y la RM es más efectiva y más costosa
(cuadrado rojo), por lo cual ninguna de las modalidades fue dominante (más efectiva y
menos costosa) ni dominada (menos efectiva y más costosa).
Ilustración 3 Plano de costo efectividad.
Las ilustraciones 4 y 5 muestran de forma diferente los resultados del análisis de
sensibilidad univariado, en forma de diagrama de tornado (ilustración 4), donde se muestra
que la variable que más impacta en los cambios del ICER es que la RM identifique hallazgos49 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
positivos en el primer examen, sin necesidad de exámenes adicionales. En la curva de
sensibilidad (ilustración 5), se demuestra que a medida que se presenta aumento en la
probabilidad de tener un hallazgo positivo con la RM como primer examen y sin exámenes
complementarios, se obtiene disminución en el ICER (ejemplo con una probabilidad de 0,20
corresponde un ICER de $159.645.561,77 y con probabilidad de 0,38 se obtiene un ICER
de $2.355.543,78).
Ilustración 4. Diagrama de tornado.50 Capítulo 4: Resultados generales.
Ilustración 5. Análisis de sensibilidad.
En la gráfica de dispersión (ilustración 6), obtenida del análisis probabilístico de 1000
iteraciones empleando la metodología de Monte Carlo, se identificó que existe una51 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
probabilidad de que el 24.2% de las RM fuesen costo-efectivas (círculos verdes) cuando se
empleó un umbral de disposición a pagar de $ 3.000.000.
Ilustración 6. Gráfica de dispersión.
Ilustración 6. Gráfica de dispersión.52 Capítulo 4: Resultados generales.
En la curva de aceptabilidad (ilustración 7) se puede apreciar que a valores de disposición
a pagar (Willingness To Pay -WTP-) inferiores a $500.000 la TC podría ser 100% costo-
efectiva y a medida que la disposición a pagar aumenta, la probabilidad de que la RM sea
costo-efectiva va incrementando y complementariamente la probabilidad de que la TC sea
costo-efectiva va disminuyendo; por ejemplo, con una disposición a pagar de $ 5.300.000,
tanto la RM como la TC tienen 50% de probabilidad de ser costo efectivas y solo a partir de
valores superiores a este límite, la RM empieza es la modalidad costo-efectiva.
Ilustración 7. Curva de aceptabilidad.
Ilustración 7. Curva de aceptabilidad de disposición a pagar para la TC y RM.53 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Capítulo 5: Discusión
En el presente estudio se encontró que la neuroimagen más frecuentemente realizada a
pacientes con crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente de trauma, fue la RM
(63.53%), durante su hospitalización en el HUN. La mayoría de pacientes con el diagnóstico
fueron mujeres (55.88%), información corroborada en el estudio EPINEURO (3). No hubo
diferencias estadísticamente significativas según el género del paciente (p = 0.836), siendo
en ambos grupos más frecuente la solicitud de RM.
La procedencia de los pacientes de la población estudiada fue en su mayoría de Bogotá
(92.94%). Esto es esperable, ya que el HUN tiene sede en la ciudad de Bogotá. En el
estudio EPINEURO también fue la ciudad donde más convulsiones fueron reportadas,
probablemente debido a que es la ciudad con mayor número de habitantes del país (3).
Los diagnósticos clínicos principales registrados en la historia clínica como motivo de
solicitud del estudio de imagen diagnóstica fueron 82.9% por crisis convulsivas, 10% por
status convulsivo, 2.9% por ataque cerebrovascular, 1.7% por emergencia hipertensiva,
1.7% por neuroinfección y 0.5% por eclampsia. En el estudio EPINEURO (3), el diagnóstico
más frecuentemente reportado en el país fue convulsiones generalizadas, con un 36%. En
este estudio no se hizo discriminación por el subtipo específico de convulsión reportado,
aunque en su mayoría fueron del subtipo generalizadas.
No hay estudios comparativos para analizar la relación entre el servicio de atención del
paciente, el diagnóstico inicial y el tipo de neuroimagen solicitada.54 Capítulo 5: Discusión
Los hallazgos más frecuentes en las neuroimágenes fueron: examen normal en 41.1%,
microangiopatía en 7.65%, hallazgos secuelares en 7%, cambios peri-ictales en 6.4%,
hallazgos incidentales en 6.4%, tumor intra-axial en 5.8%, edema cerebral en 2.9%,
hemorragia parenquimatosa en 2.9% y trombosis venosa en 2.9%. En 72.9% no se
encontró un hallazgo crítico y en 27.9% hubo hallazgos críticos, de los cuales se encontró
isquemia en 7.65%, efecto de masa en 7.0%, hemorragia intracraneal en 6.4%, edema
cerebral en 2.94%, neuroinfección en 2.3% e hidrocefalia obstructiva en 0.6%. No hubo
diferencias en la distribución de hallazgos críticos según el género (p =0.806). En el estudio
de Hopkins et al, se documentaron hallazgos normales en 87.7%, atrofia (6.4%), tumor
(3.5%), isquemia (1.3%) y otros (0.7%) (14). En el estudio de King et al, se documentaron
los hallazgos críticos más frecuentes en RM en orden descendente: tumor, desorden del
desarrollo cortical, trauma, esclerosis hipocampal, angioma cavernoso e hidrocefalia (20).
Se encontraron hallazgos críticos en 21.7% de los casos cuando se empleó TC como
modalidad de imagen inicial y 28.1% cuando se empleó RM como imagen inicial, sin
presentar diferencias estadísticamente significativas (p = 0.409). Schoennenger y Heim
informaron una tasa de detección del 34% para la TC en casos de crisis convulsiva
generalizada (19). La ACR reportó una efectividad para la TC del 30% o menor (1). Hakami
et al reportaron lesiones epileptogénicas en 23% de los casos estudiados por RM (18). En
la revisión sistemática de Tranvinh et al, se reportó que la efectividad de las neuroimágenes
en primera crisis convulsiva es 1-57% para la TC de cráneo simple y 14-43% para la RM
cerebral simple (16).
Hubo modificación de conducta en 95.6% de los cuales presentaban hallazgos críticos en
la neuroimagen empleada. Por el contrario, la conducta no se modificó en ninguno de los
pacientes en los que no se encontraron hallazgos críticos. En general, el 75% de los
pacientes no presentó modificación de la conducta. De esto se deriva, que las imágenes
diagnósticas podrían relacionarse con modificaciones en la conducta clínica en
aproximadamente uno de cada cuatro pacientes. De los pacientes a los cuales se hizo TC
como examen inicial se modificó la conducta en 20.3% y de los que se hizo RM como
examen inicial se modificó la conducta en 27.3%, resultando en una diferencia
estadísticamente no significativa (p = 0.392). Estos resultados están de acuerdo con la
información publicada, encontrando que se pueden presentar modificaciones en la
conducta clínica en hasta 50% de los pacientes adultos tras la neuroimagen (23).55 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Se realizó RM complementaria al 26.56 % de pacientes a los que se les realizó TC inicial,
comparado con 1.8% de pacientes a los que se realizó RM como examen inicial, resultando
en una diferencia estadísticamente significativa a favor de la RM, ya que requiere menos
realización de segundos exámenes cuando se escoge como modalidad de imagen
diagnóstica inicialmente (P = 0.000). En el estudio de Magee JA et al, realizado en Irlanda,
se estimó que a 8% de los pacientes a lo que se hizo TC inicial se les realizó una RM como
segundo examen (25), mucho menor a la encontrada en nuestra población.
La medición de tiempos entre la solicitud y la realización del examen de imagen diagnóstica
y entre la realización y su interpretación es información original, sobre la cual no se
encontraron estudios comparativos.
La concordancia (fuera del azar) general entre los hallazgos del primero y el segundo
examen (índice kappa) fue del 53.72% (SE: 0.2132), que se considera una concordancia
moderada, y tuvo significancia estadística (P =0.0000). A este respecto, se ha descrito que
una concordancia (índice kappa) < 0: Concordancia menor a la supuesta; 0.01–0.20: Poca
concordancia; 0.21– 0.40: Concordancia justa; 0.41–0.60: Concordancia moderada; 0.61–
0.80: Concordancia sustancial; 0.81–0.99: Concordancia casi perfecta (30). Cuando se
analizaron solamente los pacientes a quienes se les hizo un segundo examen después de
la TC, se encontró una concordancia justa y cuando se analizó la concordancia de un
segundo examen después de haber empleado RM como primer examen hubo poca
concordancia (33.33%), lo cual puede deberse al poco número de segundos exámenes
practicados cuando se inició por RM, lo cual a su vez puede deberse al pequeño número
de casos en el estudio.
Los costos fueron calculados a partir de las facturas generadas a los terceros pagadores.
El costo promedio de una TC fue $183.958 y de una RM fue de $ 600.064. El costo
incremental por escoger la RM como modalidad de imagen inicial fue $416.106. Con
respecto a esto, se identificó un estudio proveniente de Irlanda que reportó costos de las
neuroimágenes en la evaluación de la crisis no convulsiva, identificando un costo para la
TC de 200 € y un costo para la RM de 225 €, y estimó que, por cada TC seguida de RM56 Capítulo 5: Discusión
como segundo examen, se incrementaba el costo en 180 € por la atención de cada paciente
en promedio (25).
El ICER obtenido implica un incremento en el costo de $5.188.347 por identificar un hallazgo
crítico adicional cuando se emplea RM comparado con el costo incurrido al emplear TC,
sobre lo cual no se identificaron estudios comparativos. De acuerdo al plano de costo
efectividad ninguna de las estrategias fue dominante ni dominada, porque una tuvo menor
costo pero no mayor efectividad (TC) y la otra tuvo mayor efectividad pero no menor costo
(RM). Según el análisis de sensibilidad, la variable que más afectó la incertidumbre del
modelo fue la detección de hallazgos críticos realizado empleando una RM como imagen
inicial, sin necesidad de exámenes complementarios, sobretodo cuando esta tuviese una
efectividad del 38%. Por lo anterior, bajo el escenario descrito en condiciones reales, se
puede considerar que la TC presenta una efectividad aceptable a expensas de un costo
considerablemente menor que la RM (27).
De acuerdo con el análisis de 1000 iteraciones, se encontró que, con una disposición a
pagar de $500.000 o menos por el uso de imágenes diagnósticas, la TC podría ser 100%
costo-efectiva en el diagnóstico correcto de pacientes con crisis convulsiva de primera vez,
sin antecedente de trauma, y esta probabilidad va disminuyendo, acompañado de un
aumento complementario en la probabilidad de que la RM sea costo-efectiva, conforme la
disposición a pagar va aumentado. Es así, que a valores superiores a $5.300.000 la RM
podría ser costo-efectiva. Esto se encuentra por encima del valor establecido como límite
de disposición a pagar de 3.000.000, que en las condiciones estudiadas, fue el costo
máximo que generalmente asumieron los terceros pagadores.57 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Capítulo 6: Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
6.1.1 General
1. La TC de cráneo simple podría ser costo-efectiva con una disposición a pagar
inferior a $5.300.000 cuando se emplea como primera modalidad de imagen
diagnóstica comparado con la RM cerebral simple en pacientes con crisis
convulsiva, de primera vez, sin antecedente de trauma, en la condiciones y modelo
utilizado.
6.1.2 Específicos
1. La mayoría de los pacientes con diagnóstico de crisis convulsiva de primera vez, sin
antecedente de trauma, atendidas en el HUN, fueron mujeres, sin diferencias
estadísticamente significativas, el sitio de procedencia más frecuentemente
atendido fue perteneciente a Bogotá, y el servicio de hospitalización más frecuente
fue neurología, con amplia diferencia. No hubo diferencia estadísticamente
significativa en la cantidad de TC y RM solicitadas por los diferentes servicios de
especialidades médicas para el escenario clínico de interés.
2. Los hallazgos críticos más frecuentes en las imágenes diagnósticas fueron isquemia
aguda, efecto de masa, hemorragia intracraneal, edema cerebral, neuroinfección
e hidrocefalia obstructiva, en orden descendente.
3. La efectividad de la TC de cráneo simple, medida como la proporción de casos en
los cuales identificó hallazgos críticos fue de 21.75%. La efectividad de la RM
cerebral simple, medida como la proporción de casos en los cuales identificó
hallazgos críticos fue 28.13%, para una efectividad incremental de 6,38% a favor
de la RM cerebral simple.
4. El costo promedio de una TC fue $183.958 y de una RM fue de $ 600.064, con un
costo incremental mayor para la RM para alcanzar un hallazgo positivo comparado
con una TC cuando era seleccionada como imagen diagnóstica inicial.58 Capítulo 6: Conclusiones y recomendaciones
5. La razón de costo-efectividad incremental (ICER) fue $ 5.188.347, que es el valor por
pagar para identificar un hallazgo crítico adicional cuando se decide emplear RM
como primera modalidad de imagen, comparado con la TC.
6.2 Recomendaciones
1. En hospitales de cuarto nivel, con disponibilidad de los dos tipos de modalidad de
imagen y con disposición a pagar del tercer pagador (EPS y/o aseguradora) de hasta
$5.300.000, se recomienda emplear TAC de cráneo simple como modalidad de
imagen inicial, en pacientes con crisis convulsiva de primera vez, sin antecedente
de trauma.
2. Debe tomarse precaución en la extrapolación de los resultados de este estudio,
dado que fueron calculados para el escenario descrito para un hospital de cuarto
nivel, sin servicio de urgencias.59 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con crisis convulsiva, usuarios del Hospital Universitario Nacional de
Colombia hasta el año 2021
Anexo A. Carta de aceptación de la tesis por
parte del comité de ética del Hospital
Universitario Nacional de Colombia.60 Anexo carta de aceptación de la tesis por parte del comité de ética del Hospital Universitario
Nacional de Colombia.61 Bibliografía
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