Aislamientos microbiológicos y resistencia bacteriana en mujeres diabéticas con infección urinaria o bacteriuria asintomática de una IPS de Bogotá
Autor: Martínez Ramírez, Ingrid Johana
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La bacteriuria asintomática es hasta tres veces más frecuentes en mujeres  diabéticas (1). Los microorganismos, no difieren de los encontrados en la  población general (2) y el impacto del control glicémico en la aparición de esta  condición ha sido difícil de cuantificar (3) (4) (5). El objetivo del trabajo es  conocer los aislamientos microbiológicos mas frecuentes y su patrón de  susceptibilidad, describir el control metabólico, factores de riesgo  cardiovascular y evaluar el manejo recibido en mujeres diabéticas de una IPS  de Bogotá. Se realizo un estudio descriptivo entre Enero del 2008 y Febrero del  2009. Se identificaron 55 pacientes que cumplían los criterios de inclusión  encontrando un 94% de diabéticas tipo 2 (DM2) con 36% de obesidad de algún  grado. El microorganismo más frecuentemente aislado en los 67 urocultivos  positivos correspondió a Escherichia coli (89,5%), el 41,6% de éstas  expresaron resistencia a trimetroprin sulfa. Al comparar con los datos  reportados por GREBO, se evidenciaron similitudes en la resistencia de  Escherichia coli para trimetroprin sulfa y gentamicina, mayor porcentaje de  resistencia en el caso de las quinolonas y se aporta el dato de resistencia para  una de las cefalosporinas de primera generación. Gran proporción de los  pacientes recibe manejo antibiótico innecesario o antibióticos que en esta  población se asocian a mayor riesgo de hipoglicemia o nefrotoxicidad. El mal  control metabólico no se encontró más frecuentemente en pacientes con  infección urinaria o recidiva. Se requiere establecer pautas de manejo claro en  esta población en los centros de atención primaria. / Abstract. Asymptomatic bacteriuria is three times more common in diabetic women (1).  The organism does not differ from those in the general population (2) and the  impact of glycemic control in the onset of this condition has been difficult to  quantify (3) (4) (5). The aim of this study is to identify the most common  microbial isolates and susceptibility pattern, describe the metabolic control,  cardiovascular risk factors and evaluate treatment received in diabetic women  an IPS of Bogota. A descriptive study was conducted between January 2008  and February 2009. We identified 55 patients who met the inclusion criteria  found 94% of diabetes type 2 (DM2) with 36% of obesity in some degree. The  microorganism most frequently isolated in the 67 positive urine cultures  corresponded to Escherichia coli (89.5%), 41.6% of them expressed  trimetroprin sulfa resistance. When compared with data reported by GREBO,  similarities were evident in the resistance of Escherichia coli to sulfa trimetroprin  and gentamicin, the highest percentage of resistance in the case of quinolones  and resistance provides the data for one of the first-generation cephalosporins.  A large proportion of patients receiving unnecessary antibiotic treatment or  antibiotics in this population are associated with increased risk of hypoglycemia  or nephrotoxicity. Poor metabolic control was not found more frequently in  patients with urinary tract infection or recidiba. It requires management to  establish clear guidelines in this population in primary care.

AISLAMIENTOS MICROBIOLOGICOS Y RESISTENCIA BACTERIANA EN
MUJERES DIABETICAS CON INFECCION URINARIA O BACTERIURIA
ASINTOMATICA DE UNA IPS DE BOGOTA
INGRID JOHANA MARTINEZ RAMIREZ Código: 05-598095
Trabajo de grado presentado para optar al título de
MEDICINA INTERNA
DIRIGIDO POR:
DR. JAIME HERNÁNDEZ
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
Bogotá, 2010
1TABLA DE CONTENIDO
1. RESUMEN DEL TRABAJO -----------------------------------------------3-4
2. INTRODUCCION -------------------------------------------------------------6
3. MARCO TEORICO-----------------------------------------------------------7-15
4. MATERIALES Y METODOS----------------------------------------------16-18
4.1 Diseño
4.2 Población
4.3 Criterios de exclusión
4.4 Criterios de inclusión
4.5 Metodología
4.6 Objetivos
5. RESULTADOS--------------------------------------------------------------19-25
5.1 Microbiología
5.2 Descripción de la población
6. DISCUSIÓN------------------------------------------------------------------26-30
7. CONCLUSIONES-----------------------------------------------------------31
8. BIBLIOGRAFIA-------------------------------------------------------------32-38
2AISLAMIENTOS MICROBIOLOGICOS Y RESISTENCIA BACTERIANA EN
MUJERES DIABETICAS CON INFECCION URINARIA O BACTERIURIA
ASINTOMATICA DE UNA IPS DE BOGOTA
1. RESUMEN
La bacteriuria asintomática es hasta tres veces más frecuentes en mujeres
diabéticas (1). Los microorganismos, no difieren de los encontrados en la
población general (2) y el impacto del control glicémico en la aparición de esta
condición ha sido difícil de cuantificar (3) (4) (5). El objetivo del trabajo es
conocer los aislamientos microbiológicos mas frecuentes y su patrón de
susceptibilidad, describir el control metabólico, factores de riesgo
cardiovascular y evaluar el manejo recibido en mujeres diabéticas de una IPS
de Bogotá. Se realizo un estudio descriptivo entre Enero del 2008 y Febrero del
2009. Se identificaron 55 pacientes que cumplían los criterios de inclusión
encontrando un 94% de diabéticas tipo 2 (DM2) con 36% de obesidad de algún
grado. El microorganismo más frecuentemente aislado en los 67 urocultivos
positivos correspondió a Escherichia coli (89,5%), el 41,6% de éstas
expresaron resistencia a trimetroprin sulfa. Al comparar con los datos
reportados por GREBO, se evidenciaron similitudes en la resistencia de
Escherichia coli para trimetroprin sulfa y gentamicina, mayor porcentaje de
resistencia en el caso de las quinolonas y se aporta el dato de resistencia para
una de las cefalosporinas de primera generación. Gran proporción de los
pacientes recibe manejo antibiótico innecesario o antibióticos que en esta
3población se asocian a mayor riesgo de hipoglicemia o nefrotoxicidad. El mal
control metabólico no se encontró más frecuentemente en pacientes con
infección urinaria o recidiva. Se requiere establecer pautas de manejo claro en
esta población en los centros de atención primaria.
Palabras Clave: Infección urinaria, bacteriuria asintomática, diabetes mellitus,
resistencia bacteriana.
ABSTRACT
Asymptomatic bacteriuria is three times more common in diabetic women (1).
The organism does not differ from those in the general population (2) and the
impact of glycemic control in the onset of this condition has been difficult to
quantify (3) (4) (5). The aim of this study is to identify the most common
microbial isolates and susceptibility pattern, describe the metabolic control,
cardiovascular risk factors and evaluate treatment received in diabetic women
an IPS of Bogota. A descriptive study was conducted between January 2008
and February 2009. We identified 55 patients who met the inclusion criteria
found 94% of diabetes type 2 (DM2) with 36% of obesity in some degree. The
microorganism most frequently isolated in the 67 positive urine cultures
corresponded to Escherichia coli (89.5%), 41.6% of them expressed
trimetroprin sulfa resistance. When compared with data reported by GREBO,
similarities were evident in the resistance of Escherichia coli to sulfa trimetroprin
and gentamicin, the highest percentage of resistance in the case of quinolones
and resistance provides the data for one of the first-generation cephalosporins.
A large proportion of patients receiving unnecessary antibiotic treatment or
antibiotics in this population are associated with increased risk of hypoglycemia
4or nephrotoxicity. Poor metabolic control was not found more frequently in
patients with urinary tract infection or recidiba. It requires management to
establish clear guidelines in this population in primary care.
Keywords: Urinary tract infection, asymptomatic bacteriuria, diabetes, bacterial
resistance.
52. INTRODUCCION
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más frecuente con una
prevalencia para los países occidentales del 2- 4 % (1). Muchas de las
complicaciones infecciosas implican compromiso del tracto urinario (6). La
prevalencia es mayor en mujeres diabéticas en quienes la bacteriuria
asintomática es hasta tres veces más frecuente (1). Ha sido difícil establecer de
forma cuantitativa la incidencia de la infección urinaria así como la bacteriuria
asintomática y evaluar el impacto del control glicémico en la aparición de este
problema, así como determinar cuáles son los factores de riesgo para el
desarrollo de bacteriuria asintomática y de infección urinaria sintomática (3).
Los microorganismos causantes de la infección urinaria en diabéticos son
similares a los encontrados en pacientes no diabéticos y no se ha encontrado
un mayor porcentaje de resistencia a los antibióticos normalmente prescritos
(4). Por lo tanto, la elección del tratamiento puede ser igual en pacientes
diabéticas y no diabéticas y depende del patrón de resistencia loca (9) (10)l.
En nuestro país, así como no hay datos que permitan establecer la magnitud
del problema, tampoco hay estudios en los que se evalue el patrón de
resistencia de los microorganismos aislados.
El objetivo del trabajo se centra en conocer el aislamiento microbiológico más
frecuente, el patrón de susceptibilidad, la presencia o ausencia de síntomas
consistentes con infección urinaria y describir los factores de control metabólico
y riesgo cardiovascular que puedan estar relacionados, así como hacer una
descripción del manejo recibido, en un grupo de mujeres diabéticas de una IPS
de Bogotá.
63. MARCO TEORICO
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más frecuente con una
prevalencia para los países occidentales del 2- 4 % (1). Los pacientes
diabéticos presentan gran variedad de complicaciones vasculares, así como
riesgo de complicaciones de tipo infeccioso. Muchas de esas complicaciones
infecciosas implican compromiso del tracto urinario (6). La prevalencia es
mayor en mujeres diabéticas en quienes la bacteriuria asintomática es hasta
tres veces más frecuente (1). Ha sido difícil establecer de forma cuantitativa la
incidencia de la infección urinaria así como la bacteriuria asintomática y evaluar
el impacto del control glicémico en la aparición de este problema (3), así como
determinar cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de bacteriuria
asintomática y de infección urinaria sintomática en esta población particular(4)
(5). Se ha demostrado alteración de la secreción local de citoquinas, elevación
de interleuquina (IL) 6 y 8, disminución del número de leucocitos y de secreción
de citoquinas pro-inflamatorias en monocitos (7) (8).
Los microorganismos causantes de la infección urinaria en diabéticos son
comparables en los estudios, con los encontrados en pacientes no diabéticos
(2). Además, no se ha encontrado un mayor porcentaje de resistencia a los
antibióticos normalmente prescritos (amoxicilina, trimetoprim sulfa y
ciprofloxacina) en los cultivos de pacientes diabéticas comparadas con no
diabéticas en un estudio realizado en Holanda (9) (10).
7Las diferencias en los mecanismos de defensa en los huéspedes diabéticos
son la disminución en la actividad antibacterial en la orina, defectos en la
función de los neutrófilos y un incremento de la adherencia al uroepitelio (11).
Los datos no sugieren correlación de glucosuria con crecimiento bacteriano, y
no se encuentran diferencias significativas en el crecimiento de
microorganismos en orina de pacientes diabéticos con glucosuria y no
diabéticos (12).
Otro de los mecanismos propuestos es la disfunción de los neutrófilos, los
estudios muestran resultados contradictorios (7). No se han demostrado
alteraciones en la quimiotaxis, fagocitosis y destrucción en los
polimorfonucleares de diabéticos con bacteriuria y diabéticos sin bacteriuria y
mujeres no diabéticas (8). Lo que se ha encontrado es una alteración de la
secreción local de citoquinas encontrando una elevación de interleuquina 6 y 8
en pacientes no diabéticos con IVU y bacteriuria asintomática a diferencia de
los controles (8). Además hay una disminución del conteo de leucocitos que se
correlaciona con los bajos niveles urinarios de IL-8 y IL6, adicionalmente los
monocitos presentan baja secreción de citoquinas pro-inflamatorias (9) (20).
El incremento en la adherencia de las bacterias puede deberse a disminución
en la actividad antiadherente de la orina o a un incremento en la capacidad de
adherencia al uroepitelio (13). Los mecanismos antiadherentes de la orina son
los polisacáridos y la glicoproteína de Tamm Horsfall que se produce a nivel
renal y se excreta en la orina previniendo la adherencia al uroepitelio de las
fimbrias tipo 1 y S. Se han encontrado niveles bajos de TPH en la orina de
8hombres y mujeres ancianos y se han descrito diferencias en la capacidad de
unión de la TPH (14) (15). En un estudio se tomaron células del uroepitelio de
mujeres con y sin diabetes y se incubaron con muestras de E. coli que
expresaba fimbrias tipo 1, P y sin expresión de fimbrias. El número promedio
de E. coli con fimbria tipo 1 adheridas fue de 12,9 y 6.1 (p=0.001) con fimbria
tipo P 8,8 y 8,1 (P=0,4) y sin fimbrias de 1.7 y 3.4 (P= 0.4). Los pacientes con
adecuado control metabólico mostraron baja adherencia de E. coli con fimbria
tipo 1 a las células uroepiteliales comparado con los pacientes pobremente
controlados (16). La adición de diferentes concentraciones de glucosa,
albúmina y TPH no influyeron en la adherencia de E coli. En conclusión, la
expresión de fimbrias tipo 1 incrementó la adherencia al uroepitelio de células
de diabéticas comparado con los controles y ese incremento en la adherencia
es influenciado por los niveles de control metabólico de la diabetes (16).
Se han publicado diferentes estudios en los que se intenta identificar los
factores de riesgo relacionados con el desarrollo tanto de infección urinaria
como de bacteriuria asintomática en subpoblaciones específicas de mujeres
diabéticas.
Geerlings, estudió 589 mujeres con DM1 y DM2 encontrando una prevalencia
de infección urinaria sintomática de 14% en DM1 y de 23% en la DM2 (3).
Además determinó los factores de riesgo para el desarrollo de infección urinaria
sintomática. El principal factor de riesgo en DM1 fue el antecedente de
relaciones sexuales la semana previa al estudio con un RR 2.98 (1.30-6.83)
P=0.01 y en la DM2, la presencia de bacteriuria asintomática al momento de
9iniciar el estudio con un RR 1.65 (1.02-2.67) P=0.04. No hubo diferencias tanto
en DM1 ni DM2 con respecto a edad, niveles de hemoglobina glicosilada,
neuropatías, microalbuminuria, ni complicaciones macrovasculares. Sin
embargo, una de las limitaciones del estudio fue que la falta de urocultivo en el
momento en que el paciente hizo los síntomas y sólo se indagó la historia de
relaciones sexuales la semana antes de iniciar el estudio (3). En otro estudio,
Sholes describió en mujeres jóvenes no diabéticas que las relación sexuales en
el último año eran un factor de riesgo para desarrollar IVU (17).
En España se realizó un estudio de tipo observacional cuyo objetivo era
identificar los factores que predisponen o se asocian con el desarrollo y la
persistencia de bacteriuria asintomática en pacientes diabéticos (18). Se
estudiaron 457 pacientes diabéticos de los cuales el 63,2% correspondían a
mujeres. Se encontró una prevalencia de BA 15,5% (25,6% en mujeres). El
21,7 % desarrolló infección urinaria sintomática que requirió manejo antibiótico.
Se encontró asociación para BA y BA persistente con el sexo femenino (p=
0,04), sedimento patológico (p= 0,008), incontinencia urinaria (p= 0,04) y
valores elevados de PCR (p= 0,009) (18). En el caso de BA persistente otras
asociaciones identificadas fueron la infección urinaria en el año previo (p=
0,024) y los tratamientos antimicrobianos previos (p=0,04). Aunque la obesidad
puede relacionarse con incontinencia urinaria y peor control metabólico en el
estudio se comportó como factor de riesgo independiente (p= 0,04). Además se
interrogó, si la colonización de la zona perineal por uropatógenos en mujeres
obesas podría condicionar el aumento de la prevalencia de BA (19). Se
encontró bacteriuria persistente por el mismo germen aún a pesar del
10tratamiento antimicrobiano de los pacientes con BA por Escerichia coli, el 32%
mantienen la BA y el 26% corresponde a la misma cepa. Además se encontró
asociación con neuropatía periférica, a diferencia de las demás complicaciones
de la diabetes y el grado del control metabólico no se relacionó con bacteriuria
persistente (19). En otros estudios si se ha encontrado relación con nefropatía
y retinopatía diabética así como con la duración de la diabetes (21). Con
respecto a la relación de los valores de hemoglobina glicosilada los resultados
han sido contradictorios.
Así mismo en Israel se llevó a cabo un estudio con 411 mujeres con DM2 y
160 mujeres no diabéticas asignadas como controles, a quienes se les realizó
tamizaje para detección de BA, glucosa en ayunas, hemoglobina glicosilada,
función renal y complicaciones de la diabetes. El 6,1% de las mujeres
diabéticas presentaron BA Vs 2,5% en no diabéticas (p= 0,07), sin que se
encontrara diferencia estadísticamente significativa en los dos grupos (4). Los
factores de riesgo independientes encontrados fueron: albuminuria mayor a
150mg/24 h (OR 4,9 IC 1,6-15, p= 0,005). No se encontró asociación con la
edad, IMC, duración de la diabetes, control glicémico medido por HbA1c o
complicaciones crónicas de la diabetes como enfermedad macro vascular,
neuropatía o retinopatía (4).
Hay pocos estudios que analicen la relación entre microalbuminuria y BA. Wats
y colaboradores realizaron tamizaje para microalbuminuria en pacientes
diabéticos insulinorequirientes, encontrando bacteriuria asintomática en el 3%
de ellos (23). Otros en cambio, no se ha hecho objetiva la asociación entre
11microalbuminuria y BA en mujeres, pero si se ha encontrado relación con
proteinuria para mujeres con DM2 (19). Se desconoce la relación con el daño
endotelial que representa la microalbuminuria, aunque se especula que podría
condicionar trastornos en los mecanismos de defensa uroepiteliales. En otros
estudios la disfunción endotelial y el estrés oxidativo asociados a la formación
de productos finales derivados de la glicosilación se han implicado en el
desarrollo de infecciones en los pacientes diabéticos (20).
Czaja realizó un estudio de prevalencia y factores de riesgo de infección
urinaria sintomática en más de 550 mujeres con DM1 (22). La prevalencia de
cistitis y pielonefritis fue de 15% y 3% respectivamente. Estos hallazgos son
similares a los encontrados en las mujeres no diabéticas participantes del
estudio NHANES III. El análisis multivariado mostró que la duración de la
diabetes, la hemoglobina glicosilada, la retinopatía, la neuropatía, la nefropatía,
y el control glicémico intensivo no estuvieron asociados con el desarrollo de la
cistitis o la pielonefritis (22). La actividad sexual fue el principal factor de riesgo
para IVU sintomática (OR 8,2 IC 1,45-158 p= 0,01).
Con respecto a mujeres postmenopáusicas, en el estado de Washington, se
llevo a cabo un estudio prospectivo publicado en el 2004 que incluyó 1017
mujeres postmenopáusicas (24). Se realizo confirmación microbiológica de
infección de vías urinarias bajas con un seguimiento de 87% a 12 meses y 81%
a 24 meses. Se reporta una incidencia de 0,07 episodios por persona año. Se
identificaron dos predictores independientes de infección urinaria: diabetes
mellitus (HR 3,4 IC 1.7-7), e historia previa de infección urinaria, más de 6
12episodios (HR de 6,9 IC 3,5-13,6). Otras asociaciones menos fuertes fueron el
uso de estrógenos vaginales (HR 1,8 IC 1-3,4) y urolitiasis (HR 1,8 IC 0,9-3,5).
Se concluye que la diabetes es un factor predictor de riesgo para infección de
vías urinarias bajas en mujeres postmenopáusicas.
Boyko y colaboradores realizaron el seguimiento de mujeres postmenopáusicas
diabéticas (218) y no diabéticas (799) entre 55 y 75 años para detectar
infección de vías urinarias sintomática y BA (25). Los factores de riesgo para
infección urinaria fueron el uso de insulina (RR: 3,7 IC 1,8-7,3) y la duración de
la diabetes mayor a 10 años (RR 2,6 IC 1,3- 5,1). No se observó correlación
entre los niveles de HbA1c y la presencia de infección urinaria o BA.
La precisión diagnóstica de la evaluación clínica en la infección urinaria es
incierta. El diagnóstico preciso depende tanto de la presencia de síntomas y
signos clínicos, así como de un cultivo positivo. Sin embargo, en la mayoría de
pacientes ambulatorios, el diagnóstico se hace sin un cultivo (10). En mujeres
que presentan uno ó más síntomas de infección urinaria, la probabilidad de
infección es de 50% aproximadamente (26). Aunque varios signos y síntomas
urinarios incrementan la probabilidad de infección, ninguno tiene la suficiente
precisión para descartar el diagnóstico
Reportes de casos han descrito complicaciones poco comunes de infección
urinaria en pacientes diabéticos, tales como: abscesos renales, necrosis papilar
y pielonefritis enfisematosa (29). El absceso renal debe ser sospechado en
pacientes que no responden a la terapia antibiótica después de 72 horas y
13debe solicitarse estudios imagenológicos para descartarlo. La necrosis papilar
se caracteriza por dolor en flanco, fiebre, escalofríos e insuficiencia renal que
se desarrolla en el 15% de los casos. También debe sospecharse en pacientes
con pobre respuesta a la terapia (30).
Para bacteriuria asintomática, una revisión sistemática publicada por Ooi,
demuestra que hasta ahora la evidencia no soporta el tratamiento antibiótico en
pacientes diabéticos (31). En una revisión de significancia clínica y tratamiento
de bacteriuria asintomática, se concluye que el tratamiento antibiótico no está
indicado en pacientes diabéticos con BA y tracto genitourinario normal (32).
Tampoco se han encontrado diferencias en el deterioro de la función renal en
mujeres diabéticas con o sin BA en un seguimiento de 6 años (33). Esto es
concordante con un estudio realizado por Harding, en el cual las mujeres
diabéticas con BA fueron aleatorizadas para ser tratadas con antibióticos o con
placebo para eliminar la bacteriuria (34). Los investigadores mostraron que la
incidencia de infección urinaria sintomática y el incremento de la creatinina
fueron similares en los dos grupos. Sin embargo, el tiempo de seguimiento en
promedio fue de 27 meses y el deterioro de la función renal fue un objetivo
secundario (34). Los autores concluyeron que el tratamiento de BA en mujeres
con diabetes no reduce las complicaciones y la diabetes por sí sola, no debe
ser una indicación para realizar tamizaje y tratamiento de forma rutinaria.
La elección del tratamiento puede ser igual en pacientes diabéticas y no
diabéticas y depende más de la clínica, de los antecedentes y el patrón de
14resistencia local. Aunque existen varias opciones terapéuticas, debe tenerse en
cuenta que el TMP/SMX presenta una alta resistencia a la mayoría de
uropatógenos y puede producir hipoglicemia no siendo un agente de primera
elección en este grupo de pacientes (27) (28).
También, debe tenerse en cuenta las infecciones por hongos, las cuales son
más frecuentes que en la población general; especialmente si han ocurrido
previamente, si usa catéter urinario, si ha estado hospitalizado recientemente ó
si ha sido tratado con antibióticos de amplio espectro (35).
Un estudio retrospectivo reciente describe la duración y tipo de tratamiento
para infección urinaria no complicada en mujeres diabéticas y no diabéticas en
Holanda y analiza la tasa de recurrencia a los 30 días después del tratamiento,
encontrando que las mujeres diabéticas reciben antibióticos por más tiempo y
con un espectro más amplio comparado con el recibido en pacientes no
diabéticas. Sin embargo, a pesar de esto, las mujeres diabéticas presentan
mayor recurrencia (36).
En otros 2 estudios, se evidenciaron más recurrencias después del tratamiento
de IVU en pacientes diabéticas comparadas con no diabéticas (37) (38). En
contraste, un subanálisis de 2 estudios retrospectivos de mujeres con infección
urinaria baja (39) y alta (40) no confirmaron estos hallazgos.
154. MATERIALES Y METODOS
4.1. Diseño
Se realizo un estudio descriptivo en una IPS de Bogotá entre Enero del 2008 y
Febrero del 2009.
4.2. Población
La población estudiada corresponde a 1225 mujeres diabéticas mayores de 14
años, inscritas en una base de datos de una IPS de Bogotá.
4.3. Criterios de exclusión
Se excluyeron aquellas con malformaciones anatómicas del tracto urinario,
urolitiasis y embarazo.
4.4. Criterios de inclusión
Se incluyeron pacientes con urocultivo con asilamiento microbiológico que
cumplieran la definición establecida para infección urinaria o bacteriuria
asintomática.
164.5. Metodología
Se identificaron todas las mujeres diabéticas inscritas en una base de datos de
la IPS, posteriormente se cruzó esta base de datos con la correspondiente a
todos los urocultivos realizados en la IPS durante el periodo de tiempo descrito.
Una vez se identificaron las mujeres diabéticas con aislamiento microbiológico
en urocultivo y los patrones de resistencia reportados por el laboratorio, se
realizó una revisión de la historia clínica y base de datos de laboratorio para
obtener datos en relación a creatinina, hemoglobina glicosilada (HbA1c),
glicemia, entre otros. Se tuvieron en cuenta todas las consultas que había
realizado cada paciente durante ese periodo de tiempo para establecer otras
variables dentro de las cuales se identificaron: presencia de HTA, enfermedad
renal crónica según la depuración de creatinina calculada por MDRD, índice de
masa corporal y presencia de síntomas urinarios al momento de la toma del
urocultivo.
Se definió bacteriuria asintomática (BA) como la presencia de al menos 105
UFC por mililitro de un microorganismo en una muestra de orina obtenida por
micción espontánea a mitad de chorro, en ausencia de signos y síntomas de
infección urinaria descritos en la historia clínica (3), e infección urinaria
entendida como la presencia de síntomas como disuria, poliaquiuria, urgencia
y/o dolor abdominal descritos en la historia clínica mas urocultivo positivo
según lo definido para BA (3).
Se realizó una tabla de variables para identificar aquellas de interés. Se definió
el control metabólico de las paciente con base en el reporte de laboratorio de
las glicemias en ayunas y hemoglobina glicosilada (HbA1C) tomadas durante el
17mes inmediatamente anterior y posterior a la toma del urocultivo reportado. Se
indagó en la historia clínica el antibiótico recibido y su correlación con el patrón
de resistencia hallado en el urocultivo. Con base en lo anterior se creó un
cuestionario que se aplicó durante la revisión de la historia.
4.6. Objetivos
El objetivo primario fue establecer el aislamiento microbiológico más frecuente
y su patrón de susceptibilidad en el antibiograma reportado.
Los objetivos secundarios corresponden a la descripción del control metabólico
y otros factores de riesgo cardiovascular en esta población, y finalmente,
describir el tratamiento farmacológico que recibió esta población y clasificarlo
como adecuado o no teniendo en cuenta si se trataba de infección urinaria o
bacteriuria asintomática.
185. RESULTADOS
Se realizó el cruce de las bases de datos disponibles como se muestra en la
(Fig. 1). Se lograron identificar finalmente 55 pacientes diabéticas que
cumplían los criterios de inclusión con aislamiento microbiológico en el
urocultivo de las cuales 9 pacientes tenían más de un urocultivo para un total
de 67 urocultivos positivos.
Figura 1. Proceso de identificación de pacientes
El promedio de edad de la población analizada fue de 62,2 años con un rango
de edad de 25 a 87 años. El 94% de las pacientes tenían diagnóstico de
19diabetes mellitus tipo 2 (DM2), solo 3 pacientes diagnostico previo de diabetes
mellitus tipo 1 (DM1).
5.1. Microbiología
El microorganismo más frecuentemente aislado en los 67 urocultivos positivos
correspondió a Escherichia coli con el 89,5%. Se aisló en el 2,9% (2) de los
casos Enterobacter sp., en igual porcentaje Klebsiella sp., Enterococcus sp., y
en el 1,49% (1) Pseudomonas sp. (Fig. 2).
Figura 2. Aislamientos microbiológicos.
De las E. coli aisladas Fig. 3., el 41,6% expresaron resistencia a trimetroprin
sulfa, y el 1,6% sensibilidad intermedia. En cuanto a las cefalosporinas
evaluadas en el antibiograma, el 65% de las E. coli mostró resistencia a la
cefalotina (1ª generación), ninguna mostro resistencia a cefuroxima
(2ªgeneración), ni a ceftazidima (3ª generación), solo 8 de los aislamientos
fueron evaluados para ceftriaxona, encontrando resistencia en uno solo de los
aislamientos. El 53,3% mostró resistencia a la norfloxacina, solo 1 de los
20aislamientos fue evaluado para ciprofloxacina encontrando resistencia. Los
Enterococcus sp. aislados fueron sensibles a ampicilina.
Figura 3. Susceptibilidad antimicrobiana en Escherichia coli.
5.2. Descripción de la población
En cuanto a las características de la población (Tabla 1) 16 pacientes (29%) se
encontraban con un IMC dentro de lo normal, 19 (34%) tenían sobrepeso, 17
(30%) obesidad grado I, 2 pacientes (3,6%) obesidad grado II y 1(1,8%)
obesidad grado III. En general, hasta el 70% de la población presentó algún
grado de obesidad o sobrepeso.
El manejo farmacológico de la diabetes en la población estudiada fue el
siguiente: hipoglicemiantes orales (glibenclamida en todos los casos) 7,2% (4)
de los pacientes, combinación de hipoglicemiante oral mas metformina el
52,7% (29) de los pacientes, metformina como monoterapia en el 12,7% (7) de
los casos, insulina mas metformina 7,2 % (4) de los casos, insulina como
21monoterapia 10,9% (6) de los pacientes. Llamativamente el 9% de los
pacientes recibió una combinación inapropiada con uso de hipoglicemiante
oral, metformina e insulina.
Se observo subregistro en las historias clínicas de los datos correspondientes a
proteinuria y glucosuria en la interpretación del parcial de orina. No se encontró
el dato registrado en 35 y 39 pacientes respectivamente. En el caso de la
proteinuria de los 20 registros consultados solo 1 paciente tenia proteinuria
significativa, en el caso de la glucosuria en los 16 registros disponibles solo 6
pacientes tenían glucosuria positiva en un rango de 30-1000 mg/ dl.
Con los datos disponibles se realizo el cálculo de la taza de filtración glomerular
por MDRD, encontrando que el 7,2% presentaban hiperfiltración, el 23,6%
enfermedad renal crónica estadio III y el 1,8% estadio IV.
El 78% de las pacientes cursaba con hipertensión arterial como comorbilidad y
el 29% además de diabéticas presentaban hipertensión y algún grado de
obesidad. En cuanto al control metabólico se consideró mal control todo valor
de HbA1c > a 7%, según lo reportado por la American Diabetes Association
(ADA) en el suplemento publicado en Enero del 2010 (41). Se considera como
meta adecuada una HbA1C cercana o < 7%, teniendo en cuenta que pacientes
con corta duración de la diabetes, expectativa de vida prolongada y sin
enfermedad cardiovascular significativa pueden beneficiarse de metas más
estrictas. Esto se demostró en el estudio Preterax and Diamicron Modified
Release Controled Evaluation (ADVANCE) en donde se encontró un descenso
significativo en los desenlaces microvasculares HR 0.9 (0.82–0.98) al comparar
el control glicémico estándar con control metabólico intensivo con una meta de
22HbA1C < 6,5% (42) (43). En nuestro estudio se encontró mal control
metabólico en el 60% de las pacientes analizadas. El promedio de HbA1c en
las pacientes con mal control metabólico es de 9,2%. Se considera además mal
control metabólico, también basados en la recomendación de la ADA,
pacientes con glicemia en ayunas > 130 mg/ dl (42) encontrando esta condición
en el 49% de la población estudiada.
Tabla 1. Características de la población estudiada.
Características de la población Número (%)
Tipo de diabetes
DM1 3 (6%)
DM2 52 (94%)
IMC
Normal 16 (29%)
Sobrepeso 19 (34%)
GI 17 (30%)
GII 2 (3,6%)
IMC >40 1 (1,8%)
Hipertensión arterial asociada 43 (78,1%)
Enfermedad renal crónica
Estadio I 7 (12,7%)
Estadio II 30 (54,5%)
Estadio III 13 (23,6%)
Estadio IV 1(1,8%)
Hiperfiltración 4(7,2%)
Tratamiento recibido
Hipoglicemiantes orales 4 (7,2%)
Metformina 7 (12,7%)
Hipoglicemiante mas metformina 29 (52,7%)
Insulina 6 (10,9%)
Insulina mas metformina 4 (7,2%)
Insulina mas metformina mas hipoglicemiante 5 (9%)
Control metabólico
HbA1 C < 6 4 (7,2%
HbA1 C 6- 6,5 12 (21,8%)
HbA1 C 6,6- 6,9 6 (10,9%)
HbA1 C >7 33 (60%)
Glicemia en ayunas > 130 mg/dl 27 (49%)
Clasificación de patología actual En 62 urocultivos con dato
Infección urinaria 38 (61,2%)
Bacteriuria asintomática 24 (43,6%)
23De los 55 pacientes 8 no contaban con dato con relación a tratamiento recibido.
De los 47 pacientes con información disponible, el 85% recibió algún
antibiótico, excepto 1 paciente. De los antibióticos recibidos por las pacientes
los más frecuentes fueron la nitrofurantoina y la norfloxacina en un 23,4%,
seguido por la ciprofloxacina en un 21%, trimetroprin sulfa en 10% de los casos
y menos frecuentemente cefalexina, cefalotina y gentamicina con un 4% cado
uno. Llama la atención la presencia de combinaciones antibióticas inapropiadas
como ciprofloxacina más gentamicina y ciprofloxacina más nitrofurantoina en el
2% de los casos respectivamente.
Solo en 3 pacientes, el manejo requirió hospitalización por descompensación
aguda de la diabetes y presencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica
compatibles con pielonefritis. El resto de mujeres de la población se manejaron
ambulatoriamente. De los 50 datos disponibles para el análisis de recurrencia
de infección urinaria definida como mas de 2 episodios en 6 meses o más de 3
en un año y la cual, se dividió en recaída y reinfección. El 44% de las
pacientes presentaron recidiva, de éstas el 76,1% persistencia tanto de
síntomas como de aislamiento microbiológico y el resto de casos recaida con
un microorganismo diferente. El 50,9% recibió un segundo ciclo de antibiótico.
El 45,8% de las pacientes que no tenían síntomas urinarios y por lo tanto se
clasificaron como bacteriuria asintomática recibieron tratamiento antibiótico
innecesario.
En el seguimiento el 56% de los pacientes se siguieron con urocultivo de
control luego de finalizar tratamiento, al 3,6% se les realizo parcial de orina
como seguimiento, en una sola paciente no se realizó ningún tipo de
24seguimiento. El resto de los pacientes se citaron a control en una consulta
posterior.
Se encontró una incidencia de 3,10% para infección urinaria y 1,95% para
bacteriuria asintomática en la población analizada, en 5 de los urocultivos
analizados no había dato sobre presencia o ausencia de síntomas urinarios.
256. DISCUSIÓN
Datos de Latinoamérica de un estudio realizado en Buenos Aires durante 1979,
1980 y 1981 de 3101 infecciones urinarias diagnosticadas en el mismo período
entre pacientes ambulatorias y hospitalizadas muestran que la infección
urinaria es más frecuente en el sexo femenino, en la diabetes mellitus tipo II y
desde los estadios más tempranos de la diabetes. La Escherichia coli fue el
germen responsable en la mayoría de los casos (44). En Colombia la mayor
incidencia de infecciones en el paciente diabético corresponde a la infección
urinaria (23,5%), especialmente en mujeres, presentándose como bacteriuria
asintomática, pielonefritis aguda o crónica y excepcionalmente como absceso
perinefrítico y papilitis necrotizante (45). En un estudio realizado en el servicio
de salud de la Universidad Nacional de Colombia en el 2006 se encontró un
84,4 %, de mujeres con IVU, de estas el 4% eran diabéticas tipo 2 (46).
Lo encontrado en el estudio en cuanto a los aislamientos microbiológicos
corresponde a lo reportado por la literatura para la población general, siendo el
microorganismo mas frecuentemente aislado Escherichia coli. En ausencia de
factores de riesgo asociados como uso de fluoroquinolonas e IVU recurrente no
es claro si la diabetes incrementa la probabilidad de organismos productores de
BLEE en IVU adquiridas en comunidad (47). Las E coli aisladas generalmente
expresan la adhesina fim H 7 que se une a la uroplaquina a nivel vesical, la
cual es similar en pacientes diabéticas y no diabéticas (48). En un estudio
realizado con PCR en 111 E. coli aisladas de diabéticas con bacteriuria
26asintomática se encontró más prevalente de fimbria tipo 1 como factor de
virulencia (49).
El último reporte de GREBO del 2009 en servicios no UCI adultos, muestra que
de los 26674 aislamientos disponibles aproximadamente el 35% corresponden
al tracto urinario y 6463 del total son Escherichia coli (50). El perfil de
resistencia reportado muestra una resistencia alrededor del 43% para
trimetroprin sulfa, 26% para ciprofloxacina, 8% para ceftazidima, gentamicina
13% y no hay reporte para cefalosporinas de primera generación. En nuestro
estudio el 41,6% de las E. coli asiladas expresaron resistencia a trimetroprin
sulfa, el 65% resistencia a cefalotina, 11,8 % resistencia a gentamicina, 53,3%
resistencia a norfloxacina y ninguna mostro resistencia a ceftazidima. Lo que
evidencia similitudes para trimetroprin sulfa y gentamicina, mayor porcentaje de
resistencia en el caso de las quinolonas y aporta el dato de resistencia para
una de las cefalosporinas de primera generación.
En un estudio descriptivo realizado en el Hospital San Rafael en Bogotá, en el
2003, se describieron los esquemas antibióticos más utilizados en infección
urinaria, determinando el fracaso terapéutico para establecer los antibióticos
con buena respuesta para esta entidad (51). Se tomaron 572 pacientes,
encuentrando que los antibióticos más utilizados fueron cefazolina 56.3%,
ampicilina sulbactam 11.7%, ampicilina 9.5%, cefepime 5.1% y ciprofloxacina
5%. El fracaso fue: 3.4% para cefazolina, 9.6% para ciprofloxacina, 12.5% para
amikacina y 1.7% para ampicilina. Hubo 522 urocultivos positivos, 68.2%
fueron de E. coli, 6.7% K pneumoniae, 4% P. aeruginosa, 2.7% P. mirabilis. La
27resistencia de E coli in vitro fue 24% a cefazolina, 67% a ampicilina, a 48%
ampicilina sulbactam y 16% a ciprofloxacina. Se concluyó que el tratamiento de
la IVU, es altamente efectivo con betalactámicos de primera línea, a pesar de
resistencia in vitro de E. coli, por el contrario las quinolonas, muestran fracaso
terapéutico elevado. Estos resultados contrastan con la alta resistencia
documentada en nuestro estudio para cefalosporinas de primera generación,
sin embargo es difícil hablar de fracaso terapéutico ya que solo 6 pacientes
recibieron manejo con una de estas cefalosporinas y de estos el 50%
expresaron resistencia a cefalotina y posteriormente en el seguimiento
presentaron recurrencia.
Hasta el 29% de la población analizada cursaba con al menos dos factores de
riesgo cardiovascular adicionales a la diabetes, más específicamente
hipertensión arterial y algún grado de obesidad. Dentro del manejo
farmacológico recibido por esta población se encontraron dos situaciones
particulares: la primera, el 9% de la población recibió manejo con un
hipoglicemiante oral mas insulina y metformina, considerándose una
combinación inadecuada, y la segunda, del 60% de las pacientes que cursaban
con mal control metabólico definido como HbA1c > 7 solo el 34% recibió
manejo con insulina. De los pacientes con enfermedad renal con un estadio
mayor o igual a III, el 66% recibió manejo con hipoglicemiante oral y uno de los
pacientes con hipoglicemiante oral más insulina, condicionando un claro factor
de riesgo para ulterior desarrollo de complicaciones como hipoglicemia. El 18%
de los pacientes con compromiso renal recibió como manejo gentamicina a
pesar de tratarse de un antibiótico potencialmente nefrotóxico.
28El 7% de las pacientes recibió manejo con trimetroprin sulfa a pesar de la alta
resistencia reportada y el potencial de riesgo de hipoglicemia encontrado en
esta población, el 51% recibió quinolonas (ciprofloxacina o norfloxacina)
independientemente de la resistencia reportada por GREBO y la encontrada en
éste estudio. El 45,8% de las bacteriurias asintomáticas recibió tratamiento
antibiótico.
En un estudio italiano se encontró una asociación con los niveles elevados de
hemoglobina glicosilada soportando una asociación entre bacteriuria
asintomática y el control metabólico (52), sin embargo, estudios previos no
demostraron esta asociación (38). Entre las pacientes con mal control
metabólico fue similar la presencia de infección urinaria (48,6%) y bacteriuria
asintomática (51,3%), a diferencia de las pacientes con mejor control
metabólico en las que la infección urinaria fue más frecuente (78%); el 35%
presentaron recidiba comparadas contra el 64% sin recidiba Indicando que el
control metabólico no parece influenciar en la presencia de síntomas urinarios
ni en la recurrencia de los eventos.
La incidencia reportada tanto para infección urinaria como para bacteriuria
asintomática es muy inferior a la reportada en otros estudios, esto puede
explicarse porque se encuentra subvalorada ya que varias mujeres pudieron
consultar por síntomas urinarios e incluso recibir tratamiento sin que se haya
solicitado urocultivo para el diagnostico. Adicionalmente, otra debilidad del
29estudio radica en el reporte cualitativo de los urocultivos para los perfiles de
sensibilidad a los diferentes antibióticos.
307. CONCLUSIONES
Los aislamientos microbiológicos en las mujeres diabéticas con infección
urinaria o bacteriuria asintomática son similares a los de la población general,
predominando Escherichia coli la cual muestra resistencia elevada a
trimetroprin sulfa y quinolonas como lo reportado por GREBO y resistencia
elevada a cefalosporinas de primera generación. Gran proporción de los
pacientes recibe manejo antibiótico de forma innecesaria o antibióticos que en
esta población se asocian a mayor riesgo de hipoglicemia o nefrotoxicidad. El
mal control metabólico no se encontró más frecuentemente en pacientes con
infección urinaria o recurrencia. Es necesario establecer estrategias que
involucren la educación continuada de los médicos de atención primaria para
brindar tratamientos que se correlacionen con el perfil de susceptibilidad de los
aislamientos microbiológicos encontrados y adicionalmente ajustar el
tratamiento para lograr el control metabólico ideal descrito en las
recomendaciones de la ADA. En nuestro estudio se documentaron altas tasas
de resistencia para cefalosporinas de primera generación, se requieren
estudios adicionales para dar una recomendación definitiva pero podría
considerarse el uso de cefalosporinas de segunda generación para el manejo
empírico de la infección urinaria en mujeres diabéticas.
318. BIBLIOGRAFÍA
1. Lindsay E. Nicolle, MD. Urinary tract infection in diabetes. Curr Opin
Infect Dis 2005; 18:49–53.
2. Stapleton A.MD. Urinary tract infections in patients with diabetes. Am J
Med 2002; 113(Suppl. 1A):80S–4S.
3. Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJL, et al. Risk factors for symptomatic
urinary tract infection in women with diabetes mellitus. Diabetes Care
2000;23(12): 1737-/41.
4. A. Ishay, I. Lavit and R. Luboshitzky. Prevalence and risk factors for
asymptomatic bacteriuria in women with Type 2 diabetes mellitus.
Diabetes UK. Diabetic Medicine 2005; 23: 185–188
5. Edward J. Boyko, Stephan D. Fihn, Delia Scholes, Linn Abraham, and
Barbara Monsey. Risk of Urinary Tract Infection and Asymptomatic
Bacteriuria among Diabetic and Nondiabetic Postmenopausal Women.
Am J Epidemiol 2005; 161:557–564.
6. Carton JA, Maradona JA, Nuno FJ, et al. Diabetes mellitus and
bacteraemia: a comparative study between diabetic and non diabetic
patients. Eur J Med 1992; 1(5):281-7.
7. Geerlings SE, Hoepelman AIM. Immune dysfunction in patients with
diabetes mellitus (DM). FEMS. Immunol Med Microbiol 2000; 26:259-65.
8. Rajan N, Cao Q, Anderson BE, et al. Roles of glycoproteins and
oligosaccharides found in human vaginal fluid in bacterial adherence.
Infect Immun 1999; 67:5027-32.
329. Meiland R, Geerlings SE, De Neeling AJ, Hoepelman AI. Diabetes
mellitus in itself is not a risk factor for antibiotic resistance in Escherichia
coli isolated from patients with bacteriuria. Diabet Med 2004; 21:1032–4.
10.Meiland R, Geerlings SE, Hoepelman AI. Management of bacterial
urinary tract infections in adult patients with diabetes mellitus. Drugs
2002; 62:1859–68.
11.Sobel JD, Kaye D. Host factors in the pathogenesis of urinary tract
infections. Am J Med 1984; 76:122-30.
12.Geerlings SE, Brouwer EC, Gaastra W, Verhoef J, Hoepelman AIM.
Effect of glucose and pH on uropathogenic and nonuropathogenic
Escherichia coli: studies with urine from diabetic and non-diabetic
individuals. J Med Microbiol 1999; 48:535- 9.
13.Sobel JD, Kaye D. Reduced uromucoid excretion in the elderly. J Infect
Dis 1985; 152:653.
14.Torffvit O, Agardh CD. Tubular secretion of Tamm-Horsfall protein is
decreased in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients with diabetic
nephropathy. Nephron 1993; 65:227- 31.
15. Geerlings SE, Van Lith EC, Brouwer E, Gaastra W, Hoepelman A.
Adherence of Escherichia coli to uroepithelial cells of diabetic women is
increased [abstract no. 456]. Presented at the 40th Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto,
Canada, September 2000; p. 241.
16.Johnson JR, Roberts PL, Stamm WE. P fimbriae and other virulence
factors in Escherichia coli urosepsis: association with patients’
characteristics. J Infect Dis 1987; 156:225-9.
3317.Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Winter C, Stapleton AE, Gupta K,
Stamm WE: Risk factors for recurrent urinary tract infection in young
women. J Infect Dis 2000; 182: 1177–1182.
18.Ribera-Montes M, Reyes P, Orozco D, et al. Factores relacionados con
el desarrollo y la persistencia de la bacteriuria asintomática en los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Med Clin (Barc). 2005;
125(16):606-10.
19.Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJL, Netten PM, Collet JT, Hoepelman
IM. Asymptomatic bacteriuria in diabetic females precedes symptomatic
urinary tract infection. Actas de la 39th Annual Interscience Conference
on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Francisco. American
Society of Microbiology 1999; 113.
20.Geerlings SE, Brouwer EC, Van Kessel KC, Gaastra W, Stolk RP,
Hoepelman AI. Cytokine secretion is impaired in women with diabetes
mellitus .Eur J Clin Invest 2000; 30:955-1001.
21.Hoepelman IM. Urinary tract infection in patients with diabetes mellitus.
Inf J Antimicrob Agents 1994; 4:113-6.
22.C. A. Czaja, B. N. Rutledge, P. A. Cleary, K. Chan, A. E. et al. Urinary
Tract Infections in Women With Type 1 Diabetes Mellitus: Survey of
Female Participants in the Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications Study Cohort. J Urol. 2009; 181: 1129-1135.
23.Watts GF, O’Brien SF, Shaw KM. Urinary infection and albumin excretion
in insulin-dependent diabetes mellitus: implications for the measurement
of microalbuminuria. Diabet Med. 1996; 13:520-4.
3424.Sara L. Jackson, MD, MPH, Edward J. Boyko, MD, MPH, Delia Scholes,
PhD, Linn Abraham, MS, Kalpana Gupta, MD, MPH, Stephan D. Fihn,
MD, MPHAm Predictors of Urinary Tract Infection after Menopause: A
Prospective Study. J Med. 2004; 117:903–911.
25.Edward J. Boyko, Stephan D. Fihn, Delia Scholes, Linn Abraham, and
Barbara Monsey. Risk of Urinary Tract Infection and Asymptomatic
Bacteriuria among Diabetic and Non diabetic Postmenopausal Women.
Am J Epidemiol 2005; 161:557–564.
26.Meiland R, Geerlings SE, Hoepelman AI. Management of bacterial
urinary tract infections in adult patients with diabetes mellitus. Drugs
2002; 62:1859–68.
27.Poretsky L, Moses AC. Hypoglycemia associated with trimethoprim/
sulfamethoxazole therapy. Diabetes Care 1984; 7(5):508-/9.
28.Rosini JM, Martinez E, Jain R. Severe hypoglycemia associated with use
of trimethoprim/sulfamethoxazole in a patient with chronic renal
insufficiency. Ann Pharmacother 2008; 42 (4): 593-4.
29.Chen MT, Huang CN, Chou YH, et al. Percutaneous drainage in the
treatment of emphysematous pyelonephritis: 10-year experience. J Urol
1997; 157(5):1569-73.
30. Michaeli J, Mogle P, Perlberg S, Heiman S, Caine M. Emphysematous
pyelonephritis. J Urol 1984; 131:203-8.
31.Schneeberger C, Stolk RP, Devries JH, Schneeberger PM, Herings RM,
Geerlings SE. Differences in the pattern of antibiotic prescription profile
and recurrence rate for possible urinary tract infections in women with
and without diabetes. Diabetes Care 31:1380–1385, 2008
3532.Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M. Antimicrobial treatment
in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med 2002;
347:1576–83.
33. Geerlings SE, Meiland R, Hoepelman AI. Treatment of asymptomatic
bacteriuria in diabetic women. N Engl J Med 2003;348:957–8
34.Meiland R, Geerlings SE, Stolk RP, Netten PM, Schneeberger PM,
Hoepelman IM. Asymptomatic bacteriuria inwomen with diabetes
mellitus: effect on renal function after 6 years follow-up. Arch Intern Med
2006; 166:2222–7.
35.Muller LM, Gorter KJ, Hak E, Goudzwaard WL, Schellevis FG,
Hoepelman AI, et al. Increased risk of common infections in patients with
type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin Infect Dis 2005; 41:281–8.
36. Lawrenson RA, Logie JW. Antibiotic failure in the treatment of urinary
tract infections in young women. J Antimicrob Chemother 2001; 48:895–
901.
37.Bhansali A, Chattopadtiyay A, Dash RJ. Mortality in diabetes: a
retrospective analysis from a tertiary care hospital in North India.
Diabetes Res Clin Pract 2003; 60:119–124.
38.Bonadio M, Boldrini E, Forotti G, et al. Asymptomatic bacteriuria in
women with diabetes: Influence of metabolic control. Clin Infect Dis 2004;
38: e41–e45.
39.Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity,
and economic costs. Dis Mon 2003; 49: 53–70.
3640.Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman
have an acute uncomplicated urinary tract infection? J Am Med Assoc
2002; 287: 2701–2710.
41.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes
—2010. Diabetes Care 2010; 33, supplement 1, S11-S61.
42.Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EA,
Howard BV, Kirkman MS, Kosiborod M, Reaven P, Sherwin RS,
American Diabetes Association, American College of Cardiology
Foundation, American Heart Association. Intensive glycemic control and
the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD,
ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American
Diabetes Association and a scientific statement of the American College
of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes
Care 2009; 32: 187–192.
43.ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal
B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D,
Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C,
Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R,
Travert F. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in
patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560–2572.
44.Marti, Manuel Luis; Lopez, Horacio; Marcenac, Fernando; Fernandez,
Amalia. Diabetes mellitus e infección urinaria. Prensa med. Argent
1985;72(2):37-42.
45.García de los Rios, Manuel; Tapia, Juan Carlos; Durruty Alfonso, Pilar.
Bol. Hosp. San Juan de Dios1985; 32(5):325-36.
3746.Murillo, Olga. Leal, Aura. Eslava, Javier. Uso de Antibióticos en
Infección de Vías Urinarias en una unidad de primer niel de atención en
salud. Revista de Salud Pública 2006; 8, (02): 170.181.
47.Rodriguez-Bano J, Navarro MD, Romero L, et al. Epidemiology and
clinical features of infections caused by extended spectrum beta-
lactamase producing Escherichia coli in non-hospitalized patients. J Clin
Microbiol 2004; 42:1089–1094.
48.Colodner R, Rock W, Chazan B, et al. Risk factors for development of
extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria in
nonhospitalized patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23:163–
167.
49.Geerlings SE, Brouwer EC, Gaastra W, Stolk RP, Diepersloot RJA,
Hoepelman AIM. Virulence factors of Escherichia coli isolated from urine
of diabetic women with asymptomatic bacteriuria: correlation with clinical
characteristics. Antonie van Leeuwenhoek 2001; 80:119- 27.
50.Grupo para el control de la resistencia bacteriana de Bogotá – GREBO.
Boletín GREBO año 2009. www.grebo.org.
51.Vargas, Ca. Avila, C. Saavedra, CH. Infeccion de vías urinarias en
pacientes del Hospital Universitariol Clñinica San Rafael en el año 2003.
Infect. 2004; 8 (2): 122-127.
52.Rozsai B, Langi E, Soltesz G. Asymptomatic bacteriuria and leukocyturia
in Type I diabetic children and young adults. Diabetes Care 2003;
26:2209– 2210.
38