Modelos explicativos en pacientes con trastorno afectivo bipolar
Autor: García Mantilla, Juan Sebastián
Asesor: Sánchez Pedraza, Ricardo
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El resumen es una presentación abreviada y precisa (la NTC 1486 de 2008 recomienda Pese a los avances en el conocimiento del Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) desde lo biológico, existen pocas investigaciones en torno a la vivencia de la enfermedad. El presente es un estudio cualitativo que usa como herramienta la entrevista a profundidad, y cuyo objetivo principal es conocer los Modelos Explicativos (ME) de pacientes con TAB, adicionalmente como objetivo secundario se plantea conocer qué diferencias existen en los ME entre pacientes que presentan enfermedad activa y paciente en remisión. Se entrevistaron 123 pacientes, 61 hospitalizados y 62 ambulatorios pertenecientes a 2 Instituciones privadas y 1 pública de la ciudad de Bogotá, Colombia. Se encontró que los pacientes explican el origen de su enfermedad de diferentes maneras, aunque la mayor parte aducen Factores biológicos (35.77%). Otras explicaciones frecuentes fueron Estresores psicosociales (26.83%) y Eventos traumáticos (21.14%). Hay una alta frecuencia de ME basados en Narrativas trágicas (44.72%). No hay diferencias significativas en los ME de pacientes hospitalizados y paciente en manejo ambulatorio. (Texto tomado de la fuente)

Modelos explicativos en pacientes
con Trastorno Afectivo Bipolar
Juan Sebastián García Mantilla
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
2013Modelos explicativos en pacientes
con Trastorno Afectivo Bipolar
Juan Sebastián García Mantilla
Código: 05598790
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Psiquiatría
Director:
Doctor Luis Eduardo Jaramillo González
Codirector:
Doctor Ricardo Sánchez Pedraza
Grupo de Investigación:
Investigaciones en clínica psiquiátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
2013A mis padres y profesores, a mis pacientesAgradecimientos
A la Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá, a la Asociación Colombia de
Bipolares, a la Clínica Nuestra Señora de la Paz, a la Doctora María del Pilar Jaime
Izquierdo de la Clínica Retornar y a la Doctora Noemí Sastoque Parisier del Hospital
Simón Bolivar ESE III nivel de atención por el apoyo recibido para la realización del
presente estudio. Al Doctor Roger Enrique Polanco Díaz, por la colaboración en el
trabajo de campo.Resumen y Abstract VII
Resumen
Pese a los avances en la investigación biológica del Trastorno Afectivo Bipolar (TAB),
existen pocas investigaciones en torno a la vivencia de la enfermedad. El objetivo del
presente estudio es conocer los Modelos Explicativos (ME) de pacientes con TAB, y
adicionalmente observar si hay diferencias en los ME entre pacientes que presentan
enfermedad activa y aquellos en remisión. Para ello se realizó un estudio cualitativo que
usa como herramienta la entrevista a profundidad. Se entrevistaron 123 pacientes, 61
hospitalizados y 62 ambulatorios pertenecientes a una asociación de pacientes, dos
Instituciones privadas y una pública de la ciudad de Bogotá, Colombia. Se encontró que
los pacientes explican el origen de su enfermedad de diferentes maneras, aunque la
mayor parte aducen Factores biológicos (35.77%). Otras explicaciones frecuentes fueron
Estresores psicosociales (26.83%) y Eventos traumáticos (21.14%). Hay una alta
frecuencia de ME basados en Narrativas trágicas (44.72%). No hay diferencias
significativas en los ME de pacientes hospitalizados y paciente en manejo ambulatorio.
Palabras Clave: (DeCS): Trastorno bipolar, Atención al paciente, Relaciones Médico-
Paciente, Entrevista como asunto
Abstract
Despite advances in the understanding of bipolar disorder (BD) from biology, there are
few studies about the experience of illness. This is a qualitative study using as tool in-
depth interview, and whose main objective is to know the Explanatory Models (EM) of
patients with BD, additional secondary objective is know what differences exist in the EM
of inpatient and outpatient. We interviewed 123 patients, 61 inpatients and 62 outpatients
belonging to a patients association, two private and one public health institutions of
Bogotá, Colombia. Patients explain the origin of the disease in different ways, although
most argue Biological factors (35.77%). Other frequent explanations are: Psychosocial
stressors (26.83%) and Traumatic events (21.14%). There is a high frequency of tragic
narratives based EM (44.72%). No significant differences in inpatient and outpatient EM
were found.
Keywords: (MeSH): Bipolar Disorder, Patient Care, Physician-Patient Relations,
Interviews as topicContenido
Pág.
VII
Resumen y Abstract
1
1. Objetivos
5
2. Marco teórico
11
3. Materiales y Métodos
11
3.1 Diseño
11
3.2 Población
11
3.3 Muestra
11
3.4 Materiales
12
3.5 Análisis estadístico
15
4. Resultados
22
5. Discusión
27
6. Conclusiones
29
Bibliografía1. Objetivos
El objetivo principal del presente estudio es conocer los ME de pacientes con TAB que
reciben atención psiquiátrica en varios centros asistenciales de la ciudad de Bogotá,
Colombia. El objetivo secundario es conocer qué diferencias existen en los ME entre
pacientes que presentan enfermedad activa y paciente en remisión.2. Marco teórico
El Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) es una enfermedad caracterizada por episodios de
manía e hipomanía, que usualmente alternan o concurren con episodios depresivos. Los
episodios están generalmente separados por períodos de recuperación y retorno al nivel
de funcionamiento previo, aunque presentan una alta recurrencia en el tiempo [1, 2, 3].
Es un trastorno psiquiátrico relativamente común. Una revisión sistemática publicada en
el 2010, que incluye datos de Australia, Nueva Zelanda, Brasil, Chile, México, China,
Japón, Corea del Sur, Rusia y Alemania estima una prevalencia puntual de 0.741% y una
prevalencia a 12 meses de 0.843% [4], otra revisión que incluye datos de países
europeos estima una incidencia a 12 meses entre 1 al 2%, que puede llegar al 6% si se
incluyen otros trastornos del espectro bipolar [5]. En Colombia el Estudio Nacional de
Salud Mental del 2003 reporta una prevalencia de vida para el Trastorno Bipolar tipo I del
1.8% y para el Trastorno Bipolar tipo II del 0.2% [6].
El Trastorno Afectivo Bipolar tiene un curso crónico que interfiere con la actividad laboral
y social, y en muchos casos se asocia con deterioro funcional, aumento en las tasas de
mortalidad y del riesgo de suicidio. Además, la comorbilidad con otros trastornos
psiquiátricos es significativa [7, 8] lo cual, a su vez, se ha asociado a una mayor tasa de
suicidio, una menor respuesta a los tratamientos y en general, a un peor pronóstico [9].
Por todo ello, los costos y la carga de enfermedad terminan siendo considerables. La
OMS, en su estudio de Carga Global de Enfermedad actualizado al 2004, estima que la
enfermedad bipolar es la séptima causa de Años Perdidos debido a Discapacidad (YLD)
en hombres y la octava en mujeres, así mismo la ubica como la séptima causa de Carga
de Enfermedad en mujeres entre los 15 a 44 años en países de ingresos bajos y medios
[10].
Aunque no conocemos de manera precisa la causa de ésta enfermedad, hay evidencia
de que subyacen diversas alteraciones neurobiológicas [11, 12] que interactúan con
factores medio ambientales, culturales, psicológicos y familiares, en un modelo de6 Modelos explicativos en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar
diátesis - estrés. No obstante, dentro del proceso de comprensión de la enfermedad es
fundamental la percepción por parte de los pacientes y sus familiares, aspecto sobre el
que hay escasos estudios. Esto nos distancia de manera importante de su experiencia, y
de cierta manera nos limita a la hora de responder a sus problemas particulares [13, 14,
15]. Sin embargo, Arthur Kleinman [16] desarrolló el concepto de Modelos Explicativos
(ME), que hace referencia a “las nociones acerca de un episodio de enfermedad y su
tratamiento, que es empleado por todos aquellos involucrados en el proceso clínico”.
Tanto los pacientes como sus familiares o cuidadores, dentro de su idiosincrasia,
explican sus problemas de diferentes maneras: esto incluye explicaciones en torno al
origen de la enfermedad, el inicio de los síntomas y el curso clínico, así mismo se
relaciona estrechamente con los comportamientos de búsqueda de ayuda y las
expectativas con los tratamientos. Dichos modelos se encuentran fuertemente
influenciados por factores tales como el entorno cultural y social, el sistema de creencias
religiosas y la experiencia vital, entre otros. Conocer dichos modelos en el caso
específico del Trastorno Afectivo Bipolar nos permitiría tener un mejor entendimiento de
la experiencia subjetiva de la enfermedad, de las actitudes frente a la atención
psiquiátrica, y de aspectos prácticos relacionados con los itinerarios terapéuticos y aún
del pronóstico. Esto último toma particular relevancia teniendo en cuenta que hay
estudios que muestran que ciertos ME se encuentran relacionados con un peor
desenlace clínico [17, 18]. Así mismo nos aportaría valiosa información para orientar
programas psicoeducativos y finalmente, nos permitiría tener una mayor cercanía a
nuestros pacientes y con ello una mayor satisfacción en la atención, una mejor
adherencia a los tratamientos [19] y menores tasas de rehospitalización, con lo cual, en
últimas, se intentaría mejorar el pronóstico clínico.
Al hacer una revisión de la literatura sobre los ME en enfermedad mental encontramos,
para el caso de otras patologías psiquiátricas, dos estudios realizados en pacientes con
esquizofrenia. Uno de ellos fue realizado en Vellore, India. Se encontró que en la mayoría
de los casos se daba más de una explicación, con una alta proporción describiendo la
situación como una enfermedad, aunque también se encontraron explicaciones tales
como acciones previas, castigo de Dios, magia negra o espíritus malignos [20]. El otro
estudio, realizado en el Reino Unido, intentó comparar los ME entre pacientes con
esquizofrenia que procedían de 4 etnias diferentes (nativos, Bangladeshíes, afro
caribeños y africanos del oeste) y explorar su relación con las características clínicas yCapítulo 2 7
psicológicas. Se encontró una gran variedad en las causas de la enfermedad, y una
caracterización específica según la etnia. Por ejemplo, los nativos citaron más
frecuentemente causas biológicas que los otros tres grupos, que refirieron más
frecuentemente causas sobrenaturales. El modelo biológico se asociaba con una mayor
satisfacción con el tratamiento y la relación terapéutica, pero no se encontró asociación
con una mayor adherencia al tratamiento [21].
En el caso del TAB, en nuestra revisión de la literatura, encontramos tres estudios: una
corresponde a un estudio publicado en el 2010, realizado en Vellore, India, con 82
paciente con diagnóstico de TAB en remisión, que usaba la Short Explanatory Model
Interview (SEMI) para indagar acerca de las percepciones de la enfermedad. También se
intentó explorar el efecto de un programa educativo estructurado, que incluía la
exploración de los Modelos Causales, psicoeducación enfocada a que el paciente
aprendiera sobre su enfermedad, los síntomas, tratamientos y pronóstico, y estrategias
para reducir el riesgo de recaída. Se encontraron diversas concepciones, encontrando
una relación causal con el karma (24.4%), magia negra (15.9%), castigo de Dios (28%),
espíritus malignos (19.5%), y enfermedad (69.5%). Un porcentaje considerable (48.8%)
tenía más de una relación causal. No se encontró una diferencia significativa en dichas
concepciones después de realizada la intervención educativa [22].
Otra publicación, del año 2007, corresponde a los avances de un estudio llevado a cabo
en Ciudad de México con 50 pacientes de consulta externa, en quienes previa
corroboración del diagnóstico de bipolaridad por medio de la Entrevista Clínica
Estructurada para el DSM IV (SCID-I) y del estado de eutimia por medio de la Escala de
Evaluación de Manía de Young (YMRS) y las Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D)
se les aplicó también el instrumento SEMI, adaptado transculturalmente al español.
Dentro de los hallazgos, en relación con las causas detonantes del inicio de la
enfermedad, se mencionan los problemas familiares y de pareja como la causa más
frecuentemente mencionada (28%), otras explicaciones encontradas fueron las
biológicas (24%), problemas laborales o escolares (12%), desconocidas (12%), soledad
(6%), uso de sustancias o medicamentos, amigos, místico religiosas, esotéricas y
factores económicos (cada una de éstas últimas con un 2% del total). En cuanto al origen
de la enfermedad, se encontró que la etiología biológica (30%) era la más
frecuentemente mencionada, seguida de los problemas familiares y de pareja (28%),8 Modelos explicativos en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar
factores religiosos (10%) y en menor medida factores laborales o escolares, uso de
sustancias o medicamentos, amigos y brujería entre otras. Llama la atención que el 52%
de los pacientes consideraban que la enfermedad tenía un origen externo. En 48% de
los casos nunca le habían preguntado al médico directamente qué era el Trastorno
Afectivo Bipolar. Dentro de la búsqueda de ayuda se había hecho uso de la atención
médica en el 56% de los casos, pero también se encontraron otros elementos como la
búsqueda de consejos (especialmente sacerdotes, brujos o médicos tradicionales) y
tratamientos alternativos (con médicos tradicionales), siendo los hombres los que en
mayor medida hacían uso de estas últimas dos categorías [23].
Por último, se encontró un estudio preliminar publicado en el 2001, realizado en
Norteamérica el cual incluyó 15 pacientes hospitalizados (5 afroamericanos, 5 hispanos y
5 europeos) en quienes se exploraron las percepciones acerca de la enfermedad,
conceptualizadas desde la identidad, causas, curso en el tiempo, consecuencias y cura o
control, usando como herramienta una entrevista estructurada. Es de notar que para este
estudio los pacientes podrían estar aún sintomáticos, aunque solo se incluían aquellos
que tenían conciencia de enfermedad. Los resultados se enfocaron más hacia las
narrativas de enfermedad, encontrándose tres temáticas principales: acuerdos con el
diagnóstico, la importancia de las metáforas personales y el trato con el modelo médico.
Del primer ítem se encuentra un largo proceso de aceptación de la enfermedad, el cual
toma años y dentro del cual se describen las clásicas fases del duelo, así mismo se
evidencia el daño a la identidad derivado del diagnóstico. En cuanto al segundo ítem
recalca la importancia de las explicaciones formuladas por cada paciente, aunque se
hace un análisis más pormenorizado de cada caso; y por último se menciona el impacto
de las intervenciones médicas, las cuales por lo demás suelen ser bastante
fragmentadas y poco integradas a su sistema de creencias [24].
No se encontraron estudios de ME en TAB en nuestro país, sin embargo es de resaltar
un trabajo realizado en una clínica psiquiátrica de la ciudad de Bogotá, publicado en el
2006, en la cual se aborda la temática de los ME en otros trastornos del afecto así como
en trastornos de ansiedad. Tiene una perspectiva diferente a la de otros estudios ya que
surge de la experiencia de una hospitalización por parte de la autora. Realiza un análisis
de las tramas argumentales, no perdiendo de vista el contraste con el modelo biomédico,
enmarcado dentro de una contextualización histórico cultural bastante completa [25].Capítulo 2 9
Al realizar el proceso de investigación de los modelos explicativos es importante tener en
cuenta los siguientes elementos. Primero, se requiere un tiempo considerable, no solo
para la recolección de datos, sino también para codificar e interpretar los mismos.
Segundo, se debe tener en cuenta el contexto cultural y social del paciente, lo cual
permite entre otras cosas, entender ciertos vocablos, expresiones o manifestaciones
locales. Tercero, el proceso de exploración de ME puede tener sesgos derivados de la
propia interacción con un entrevistador que se percibe como un representante de un
cuerpo científico, lo cual puede inhibir a las personas a expresar sus verdaderas
convicciones y por el contrario llevarlas a decir lo que suponen, quieren escuchar sus
interlocutores. En éste sentido, además, pueden confluir otros elementos de lo percibido
en el entrevistador que alterarían la información recabada. Por ejemplo, un estudio
publicado en el 2009 que explora la influencia de la etnia del entrevistador en los ME de
pacientes turcos y marroquíes con diagnósticos de trastornos afectivos y de ansiedad,
encontró que los participantes entrevistados por un entrevistador de su mismo grupo
étnico encontraron la victimización y las causas místico religiosas como más importantes,
mientras que, quienes fueron entrevistados por un entrevistador de otro grupo étnico,
generaron mayores puntajes en las causas médicas [26].
Finalmente, existen diversos instrumentos y herramientas para evaluar los ME, los cuales
permiten sistematizar la investigación aprovechando las ventajas de los métodos
cualitativos. El más usado es el modelo de entrevista Short Explanatory Model Interview
(SEMI), el cual partiendo del entorno cultural del sujeto, permite indagar por la naturaleza
del problema que presenta, los comportamientos de búsqueda de ayuda, la interacción
con los prestadores de servicios de salud y las concepciones acerca de la enfermedad
mental [27]. Ha sido usado en varios estudios, incluyendo patologías diferentes a la
psiquiátricas [28, 29, 30] y además hay experiencias de uso en población
hispanoparlante. Otra herramienta es el modelo de Entrevista Semiestructurada
Explanatory Models Interview Catalogue (EMIC) la cual explora ME en grupos culturales
específicos, y como tal permite añadir ítems según las creencias culturales locales [31].
Adicionalmente se encuentran la Barts Explanatory Model Inventory (BEMI) [32] y la
McGill Illness Narrative Interview (MINI) [33]. Ninguna de éstas ha sido usada en
población hispanoparlante.10 Modelos explicativos en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar
El uso de entrevistas no estructuradas tiene algunas limitaciones, derivadas en su
mayoría del hecho que se pueden obviar temas y significados por la sencilla razón de
que no hay una invitación explícita a mencionarlos y además se dificulta la comparación
de varias entrevistas, sin embargo tienen una mayor flexibilidad a la hora de ser usadas
en pacientes con diferentes características clínicas, y sobre todo, en pacientes con
sintomatología psiquiátrica activa, los cuales frecuentemente tienen alterada la capacidad
de llevar a cabo una conversación coherente en un plazo de tiempo limitado.3. Materiales y Métodos
3.1 Diseño del estudio
El presente es un estudio transversal, descriptivo, con un diseño cualitativo.
3.2 Población
Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de Trastorno Afectivo Bipolar según
criterios DSM IV TR, que estuvieran hospitalizados, asistiendo a clínica diurna y/o
controles en consulta externa en 2 centros asistenciales privados y 1 público, así como
pacientes que se encontraran asistiendo a las reuniones de la Asociación Colombiana de
Bipolares, en la ciudad de Bogotá, Colombia.
3.3 Muestra
60 pacientes con enfermedad activa, hospitalizados, y 60 pacientes en remisión clínica,
en manejo ambulatorio.
3.4 Materiales
Todos los participantes fueron informados sobre las características y propósitos del
estudio y aprobaron que la entrevista efectuada fuera grabada. Los pacientes tenían
diagnóstico de TAB de acuerdo con los criterios CIE 10, según lo consignado en la
historia clínica. Adicionalmente, se realizó una entrevista breve para corroborar este
diagnóstico. Posteriormente se indagaron los siguientes datos generales: Edad, género,
nivel de escolaridad, ocupación, religión, estrato socioeconómico reportado en las
facturas de servicios públicos del sitio de residencia habitual, edad al diagnóstico de la
enfermedad, antecedentes familiares de enfermedad bipolar u otras enfermedades
psiquiátricas.
a) Entrevista a profundidad. Tratándose de un campo poco explorado, este abordaje
nos permite realizar una investigación más abierta y flexible en comparación con
otros métodos tales como las entrevistas estructuradas / semi estructuradas, y se
evitan las dificultades logísticas inherentes a las entrevistas en grupos focales [34].
Uno de los autores, previa realización de una prueba piloto, realizó las entrevistas a12 Modelos explicativos en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar
profundidad, las cuales fueron grabadas y posteriormente transcritas para su análisis.
Constan de tres partes principales: la primera centrada en las percepciones ante la
enfermedad mental tanto de parte del paciente como de la familia; la segunda
centrada en los comportamientos de búsqueda de ayuda ante la enfermedad
psiquiátrica y ante otras enfermedades, y una última parte centrada en las
percepciones acerca de los psicofármacos. Su diseño tuvo en cuenta elementos de
los modelos estructurados previamente descritos [27, 31, 32, 33]. Las intervenciones
por parte del entrevistador solamente se enfocaron a orientar, guiar y favorecer la
expresión del paciente, pero siempre teniendo cuidado de no ejercer influencia sobre
la temática como tal, con el fin de preservar la validez de los hallazgos. Solo un
entrevistador participó en la realización del estudio con el fin de facilitar la
comparación de los contenidos.
b) Escala de depresión de Hamilton [35, 36] y,
c) Escala de Manía de la Universidad Nacional versión II para evaluar el estado de
síntomas al momento de la valoración [37].
d) Cuestionario de Morisky y Green [38, 39] para evaluar la adherencia al manejo
farmacológico.
El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia.
3.5 Análisis estadístico
El cálculo del tamaño inicial de la muestra se estimó teniendo en cuenta los tamaños de
estudios previos similares.
 Análisis cuantitativo
El análisis estadístico de las variables contempladas en el presente estudio se llevó a
cabo descriptivamente utilizando medias o medianas junto con sus respectivas medidas
de dispersión en variables continuas y sus respectivas proporciones para variables
categóricas. Los estimadores se muestran junto con sus respectivos intervalos de
confianza del 95%. Los análisis fueron realizados con el programa estadístico R, versión
2.15.2.
 Análisis cualitativo
El material utilizado fueron las transcripciones de las entrevistas, a las cuales se les
realizó un análisis temático inductivo [40]. Las transcripciones fueron leídas por los
investigadores con el propósito de comprender completamente el contenido, y esbozar
un plan de análisis. A continuación las transcripciones se pre codificaron
independientemente y estas pre codificaciones fueron discutidas por parte de los
investigadores para llegar a un esquema de codificación definitivo para cubrir cada unoCapítulo 3 13
de los tópicos. Con dicho esquema, se procedió a realizar una nueva lectura de las
transcripciones con el fin de identificar cada una de las posibles explicaciones dadas a la
enfermedad. Finalmente se realizó un consenso entre los investigadores acerca de las
diferentes explicaciones e identificar otros tópicos emergentes. Se utilizó el software de
análisis de datos cualitativos Atlas.ti versión 5.0.4. Resultados
El resumen de las variables socio demográficas y clínicas se encuentra en las tablas 1 y
2. Un total de 123 pacientes participaron en el estudio: 61 (49.59%) hospitalizados y 62
(50.41%) en manejo ambulatorio. De estos 18 (14.63%) pertenecían a una asociación e
pacientes, el resto de la muestra (n=105, 85.37%) fue tomada en dos centros
asistenciales privados y uno público.
La media de edad fue de 43.89 años; 71 (57.72%) eran mujeres. La mayoría eran
solteros (n=46, 37.4%) y casados (n=28, 22.76%); la mayoría tenían estudios
universitarios (n=27, 21.95%) y secundarios completos (n=28, 22.76%), llama la atención
sin embargo que un número significativo de participantes (n=44, 35.77%) tenían un nivel
de escolaridad incompleto. El estrato socioeconómico más frecuente en la muestra fue el
3 (n=51, 41.8%) seguido del 2 (n=41, 33.61%), habiendo una baja representación de
estratos más altos: tan solo 7 pacientes (5.74%) pertenecían a estratos 5 y 6. Aunque la
mayoría se encontraban trabajando (n=64, 52.03%), un 26.02% estaba desempleado
(n=32). La mayor parte de participantes pertenecían a la religión católica (n=88, 71.54%).
En cuanto al diagnóstico de TAB, la edad media de inicio del cuadro fue a los 29.14 años.
Los diagnósticos actuales más frecuentes fueron Trastorno bipolar, episodio actual
maníaco con síntomas psicóticos - F312 - (n=61, 49.59%) y Trastorno bipolar,
actualmente en remisión - F317 - (n=37, 30.08%). Hay una baja representatividad de
pacientes con cuadros depresivos (n=8; 6.51%), y cuadros mixtos (n=2; 1.63%). La
puntuación de las escalas de síntomas muestran que la mayor parte de pacientes
ambulatorios tenían un nivel de síntomas actual notablemente menor que para pacientes
hospitalizados: la media de la puntuación de la escala EMUN en pacientes ambulatorios
fue de 6.26 Vs 28.3 en pacientes hospitalizados. Para el caso de la escala HAM – D la
puntuación media en pacientes ambulatorios fue de 7.67 Vs 21.7 para pacientes
hospitalizados, sin embargo se debe tener en cuenta el reducido número de participantes
que cursaban con episodios depresivos.16 Modelos explicativos en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar
La adherencia al manejo farmacológico, evaluada con el Cuestionario de Morisky y
Green, muestra un bajo seguimiento de las prescripciones: tan solo un 25.44% de la
muestra cumplen a cabalidad con las mismas.
Dentro de los ME, Las principales factores causales de la enfermedad que se
encontraron mencionadas fueron los Biológicos (35.77%, n=44), Estresores psicosociales
(26.83%, n=33), Eventos traumáticos (21.14%, n=26), Golpes en la cabeza y Rasgos
caracterológicos (cada uno de éstos ítems con una frecuencia de 10.57%, n=13). Más de
la mitad de los pacientes tenían más de un ME (51.22%, n=63). (Tabla 3).
La mención a los Factores biológicos, el principal modelos causal de la enfermedad, se
enfocó hacia tres aspectos: los factores neuroquímicos “desbalance cerebral”, “Hace falta
un químico en el cerebro”, “desbalance químico en el cerebro”, “algo de los de las
neuronas, los transmisores” y los factores genéticos “congénito”, “componente genético”,
“herencia” principalmente, y la susceptibilidad: “tendencia a esto”, “hay personas que los
adquieren por la guerra que vivimos actualmente”, en menor medida. En cuanto a los
factores psicosociales, se mencionaron con mayor frecuencia problemas familiares: “Me
dio (la enfermedad) cuando mi papi y mi mami se separaron”, “disgustos familiares”, “El
mal vivir que me han hecho estresar mucho mi marido, mis hijos”; maltrato, relacionado
en la mayoría de veces con traumas físicos sufridos en la infancia: “fue porque mi papá
me pegó con un puerta”, “mi mamá también me agarro a golpes”, “”debido a mi niñez que
había recibido muchos golpes” y problemas sentimentales: “problemas en el amor”, “en la
parte afectiva de pareja, creo que también me afecto”. De los eventos traumáticos hubo
una pobre caracterización en torno al significado particular y/o naturaleza del suceso.
Otros ME referidos con alguna frecuencia fueron Síntomas de la enfermedad; aspectos
mágico religiosos, que incluían temáticas diversas aunque relacionadas con un influjo
externo negativo: “porque el demonio me trata de poseer”, “Porque me hicieron brujería”,
“Esa enfermedad viene de atrás como le acabe de decir, a mi me envenenaron mi
sangre, me envenenaron con el veneno más mortal que existe sobre la tierra”; así como
falta de afecto y condiciones médicas, como por ejemplo “yo pienso que fue una dieta
mal cuidada” o “yo tuve una cirugía de absceso cerebral hace 20 años, no puedo explicar
si fue a raíz de eso (..) No tengo un recuerdo muy claro”. Una minoría de paciente
negaron de plano la presencia de enfermedad: al respecto daban explicaciones talesCapítulo 17
como que se trataba de “un don”, o normalizaban los síntomas: “no, yo pienso que son
comportamientos normales”.
No se encontraron diferencias significativas en las causas consideradas por los pacientes
hospitalizados y los que se encontraban en manejo ambulatorio. En ambos grupos la
mayor parte de los entrevistados explicaban su enfermedad por Factores biológicos,
siendo de todas maneras el porcentaje un poco mayor en el grupo ambulatorio (40.32%
Vs 31.15%). Los pacientes hospitalizados dan un mayor peso a factores tales como
Estresores psicosociales (31.15% Vs 22.58%), Eventos traumáticos (22.95% Vs 19.36%),
Golpes en la cabeza (14.75% Vs 6.45%), o Factores mágico religiosos (9.84% Vs
4.84%). La Falta de afecto fue mencionada con mayor frecuencia en pacientes
ambulatorios (11.29% Vs 8.20%). Aunque tampoco se encontraron grandes diferencias
en el número de modelos explicativos dados por un mismo paciente, en el grupo de
ambulatorios con más frecuencia se daba un solo ME, comparado con el grupo de
hospitalizados (56.45% Vs 40.98%) (Tabla 4).18 Modelos explicativos en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar
Tabla 1. Variables categóricas socio demográficas y clínicas
n %
Género
Masculino 52 57,72
Femenino 71 42,28
Procedencia
Asociación Colombiana de Bipolares 18 14,63
Centros hospitalarios privados 79 64,19
Centro hospitalario público 26 21,14
Estado civil
Casado 28 22,76
Separado 19 15,45
Soltero 46 37,4
Unión libre 24 19,51
Viudo 6 4,88
Nivel educación
Primaria incompleta 5 4,07
Primaria completa 9 7,32
Secundaria incompleta 21 17,07
Secundaria completa 28 22,76
Universitaria incompleta 14 11,38
Universitaria completa 27 21,95
Técnico incompleto 4 3,25
Técnico completo 15 12,2
Estrato
1 8 6,56
2 41 33,61
3 51 41,8
4 15 12,3
5 4 3,28
6 3 2,46
Ocupación
Desempleado 32 26,02
Estudiante 7 5,69
Pensionado 20 16,26
Trabajador 64 52,03
Religión
Protestantes 20 16,27
Católicos 88 71,54
Religiones orientales 1 0,81
Ninguna 3 2,44
Otras 10 8,13
Diagnóstico actual
Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco (F310) 3 2,44
Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos (F311) 10 8,13
Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos (F312) 61 49,59
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado (F313) 3 2,44
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos
(F314) 3 2,44
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos
(F315) 2 1,63
Trastorno bipolar, episodio actual mixto (F316) 2 1,63
Trastorno bipolar, actualmente en remisión (F317) 37 30,08
Otros trastornos bipolares (F318) 1 0,81
Trastorno bipolar sin especificación (F319) 1 0,81
Adherencia (Morisky Green)
No 85 74,56
Si 29 25,44
Antecedentes familiares TAB
No 79 64,23
Si 44 35,77
Antecedentes familiares otras enfermedades
No 95 77,24
Si 28 22,76Capítulo 19
Tabla 2. Variables numéricas socio demográficas y clínicas
Media Mediana Desviación estándar
Edad 43,88 44 12,5
Edad al diagnóstico 29,14 27 11,74
Puntuación EMUN II
Hospitalizados 28,3 29 13,32
Ambulatorios 6,26 5 4,49
Puntuación HAMD
Hospitalizados 21,7 24 8,51
Ambulatorios 7,67 10 4,9320 Modelos explicativos en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar
Tabla 3.
Total muestra: 123 pacientes
Adicciones (1.63%, n=2)
Alimentación (1.63%, n=2)
Biológico (35.77%, n=44):
Factores neuroquímicos (n=17)
Herencia (n=33)
Vulnerabilidad (n=3)
Cansancio físico (0.81%, n=1)
Condiciones ambientales (1.63%, n=2)
Condiciones médicas (5.69%, n=7):
Complicaciones médicas (2.44%, n=3)
Dolor de cabeza (n=1)
Epilepsia ( n=1)
Tóxicos (n=1)
Dejar el medicamento (0.81%, n=1)
Estilos de vida (0.81%, n=1)
Estresores psicosociales (26.83%, n=33):
Estrés de trabajo (n=3)
Maltrato (n=11)
Problemas económicos (n=4)
Problemas familiares (n=16)
Problemas sentimentales (n=7)
Experiencias vitales (0.81%, n=1)
Eventos traumáticos (21.14%, n=26)
Pérdidas (n=8)
Falta de afecto (9.76%, n=12)
Golpe en la cabeza (10.57%, n=13)
Mágico religiosas (7.32%, n=9):
Brujería (n=5)
Religioso / espiritual (n=4)
No es una enfermedad (4.07%, n=5)
Comportamientos normales (n=1)
Es un don (n=1)
No sabe (8.13%, n=10)
Rasgos caracterológicos (10.57%, n=13):
Autoestima baja (n=2)
Descontrol de emociones (n=4)
Hiperactividad (n=3)
Mal genio (n=1)
Nervios (n=1)
No poder solucionar problemas (n=1)
Ser inconstante (n=1)
Síntomas enfermedad (4.07%, n=5):
Depresión (n=1)
Falta de sueño (n=3)
Referencialidad con los demás (n=1)Capítulo 21
Tabla 4.
Paciente ambulatorios (n=62) Pacientes hospitalizados (n=61)
Adicciones (1.61%, n=1) Adicciones (1.64%, n=1)
Alimentación (1.61%, n=1) Alimentación (1.64%, n=1)
Biológico (40.32%, n=25): Biológico (31.15%, n=19):
Factores neuroquímicos (n=10) Factores neuroquímicos (n=7)
Herencia (n=17) Herencia (n=16)
Vulnerabilidad (n=3) Cansancio físico (n=1)
Condiciones ambientales (3.23%, n=2) Condiciones médicas (4.92%, n=3):
Condiciones médicas (6.45%, n=4): Complicaciones médicas (n=1)
Complicaciones médicas (n=2 Epilepsia (n=1)
Dolor de cabeza (n=1) Tóxicos (n=1)
Dejar el medicamento (1.61%, n=1) Estilos de vida (1.64%, n=1)
Estresores psicosociales (22.58%, n=14): Estresores psicosociales (31.15%, n=19):
Estrés de trabajo (n=1) Estrés de trabajo (n=2)
Maltrato (n=5) Maltrato (n=6)
Problemas económicos (n=2) Problemas económicos (n=2)
Problemas familiares (n=8) Problemas familiares (n=8)
Problemas sentimentales (n=3) Problemas sentimentales (n=4)
Experiencias vitales (1.61%, n=1) Eventos traumáticos (22.95%, n=14)
Eventos traumáticos (19.36%, n=12) Pérdidas (n=4)
Pérdidas (n=4) Falta de afecto (8.20%, n=5)
Falta de afecto (11.29%, n=7) Golpe en la cabeza (14.75%, n=9)
Golpe en la cabeza (6.45%, n=4) Mágico religiosas (9.84%, n=6):
Mágico religiosas (4.84%, n=3): Brujería (n=3)
Brujería (n=2) Religioso / espiritual (n=3)
Religioso / espiritual (n=1) No es una enfermedad (4.92%, n=3)
No es una enfermedad (3.23%, n=2:) No sabe (8.20%, n=5)
Comportamientos normales (n=1) Rasgos caracterológicos (9.84%, n=6):
Es un don (n=1) Autoestima baja (n=2)
No sabe (8.07%, n=5) Descontrol de emociones (n=1)
Rasgos caracterológicos (11.29%, n=7): Hiperactividad (n=1)
Descontrol de emociones (n=3) Mal genio (n=1)
Hiperactividad (n=2) No poder solucionar problemas (n=1)
Nervios (n=1) Síntomas enfermedad (3.28%, n=2):
Ser inconstante (n=1) Falta de sueño
Síntomas enfermedad (4.84%, n=3):
Depresión (n=1)
Falta de sueño (n=1)
Referencialidad con los demás (n=1)5. Discusión
Estudios previos han documentado una gran variabilidad en cuanto a los ME dados por
los pacientes con TAB a su enfermedad. Dichos modelos se encuentran relacionados
estrechamente con el entorno cultural, de allí que esperábamos encontrar mayores
similitudes con el estudio realizado en México [23] que con los demás: para dicha
población se encontró que un 30% de la muestra daba como explicación factores
biológicos, siendo en nuestro estudio dicho porcentaje del 35.77%; también se encontró
un importante peso en los factores familiares en ambos casos. Es de notar, sin embargo,
que dicho estudio solamente incluyó pacientes que se encontraban asistiendo a consulta
externa.
Ningún otro estudio comparaba las diferencias existentes en los ME entre pacientes
hospitalizados y pacientes ambulatorio. Pese a que esperábamos encontrar notables
diferencias en ambos grupos, esto no fue así. Un mayor porcentaje de pacientes
ambulatorios en comparación con los hospitalizados mencionaron los Factores biológicos
y los Estresores psicosociales como causa de la enfermedad (40.32% Vs 31.15%). Se
encontró con mayor frecuencia explicaciones tales como Golpes en la cabeza, o
elementos Mágico religiosos en los pacientes hospitalizados, lo cual puede relacionarse
con factores tales como la anosognosia, la negación o la pérdida del juicio de realidad y
la introspección propios de los episodios de enfermedad activa [41].
A diferencia de otros estudios, se encontraron que en no pocas ocasiones había
confusión en cuanto a los síntomas, considerándose que eran éstos la causa de la
enfermedad. Por ejemplo, un paciente cuando se le pide que explique las causas de su
enfermedad refiere: “No, simplemente se da por eventos depresivos o de alta depresión”,
otros mencionan alteraciones del patrón de sueño: “Falta de sueño”. También se
encontró que muchos pacientes consideraban como causa de la enfermedad rasgos
caracterológicos previos tales como: hiperactividad, mal genio, ser inconstante o tenerCapítulo 23
discontrol de emociones, rasgos que de alguna manera cabrían en lo que algunos
autores mencionan como perteneciente al espectro bipolar, y que podrían estar
presentes desde antes de la aparición de cuadros afectivos mayores [42, 43, 44, 45].
Esperábamos encontrar un mayor porcentaje de pacientes con explicaciones Místico
religiosas dado la influencia histórica de la religión, especialmente del cristianismo, en
latinoamericana y en Colombia [46]. Esto sin embargo no fue así, ello podría explicarse
por los programas psicoeducativos, por el cambio de paradigmas religiosos en la región
durante los últimos años [47], o como se menciona más adelante, por la existencia de
otras forma alternas de dar sentido al malestar y el sufrimiento. Sin embargo, no se debe
desconocer la importancia que dan los pacientes a los aspectos religiosos dentro de los
tratamientos. Durante las entrevistas con mucha frecuencia apareció esta temática
cuando se indagaba por los comportamientos de búsqueda de ayuda, y en no pocas
veces fue catalogado como la principal ayuda recibida “de todo lo que me ha pasado, el
que me ha ayudado es Dios”, otro paciente respondía cuando se le preguntaba qué
había sido lo que más le ayudaba con la enfermedad “Yo digo que la fe en Dios”. Más
que una forma de explicar la enfermedad, la religión se convierte en una forma de
afrontar el sufrimiento.
Con respecto a lo que los pacientes denominaban factores biológicos, había evidentes
dificultades a la hora de explicarlos, y además se encontró cierta tendencia a segregar
los Factores neuroquímicos de los Factores genéticos, como si se tratase de dos
alternativas excluyentes entre sí. Además, no había una clara mención a la interrelación
existente entre los factores biológicos, internos, y los factores medio ambientales y
situacionales, externos. Se podría pensar que la alta frecuencia de éste ME es el
resultado, en buena medida, de los programas de psicoeducación existentes en los
Centros donde se llevó a cabo el estudio, aunque también podría relacionarse con las
facilidades de acceso a la información existente en la actualidad, sin embargo valdría la
pena tener en cuenta las dificultades encontradas dentro de éste ME a la hora de realizar
procesos psicoeducativos, no desconociendo la complejidad del tema, y los actuales
vacíos existentes en el entendimiento etiopatogénico de la enfermedad.
Es importante resaltar, dentro de lo encontrado en las narrativas de los pacientes, la alta
carga de sufrimiento que conlleva la enfermedad. Esto era evidente en expresiones tales
como “Yo nací un día que Dios estaba enfermo”, citada por una paciente “De un poeta24 Modelos explicativos en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar
peruano”, o “Entonces ya como que la gente lo rechaza porque como que lo tilda a uno
como si estuviera… como loco…”, citado por otro paciente en referencia al estigma
social, pero también era evidente en los ME encontrados. De hecho, 44.72% de la
muestra explica su enfermedad a partir del sufrimiento, ya sea derivado de Estresores
psicosociales, Eventos traumáticos o Falta de afecto, haciendo una reagrupación de
éstas categorías. En éste sentido cabe citar uno de los estudios revisados [48], el cual
desarrolla el tema de las “narrativas trágicas”: un modo de explicar la enfermedad y darle
sentido al malestar, colocándolo dentro de un contexto moral. Éste autor menciona 5
tramas narrativas básicas, que en mayor o menor medida encontramos en nuestro
estudio: las narrativas en las que la enfermedad es causada por un evento traumático
que dividió la vida en dos “todo fue por la compra venta de un carro”; narrativas en las
cuales la enfermedad es el producto de una situación acumulativa de infortunios “Porque
tuve unos episodios que marcaron mucho mi vida…”, “eso también depende de las cosas
negativas que a uno le pasan en la vida”; otras narrativas en las que surge la noción de
que hay ciertas características en la personalidad o el organismo del sujeto que lo hacen
vulnerable a contraer en algún momento la enfermedad “mal genio”, “porque yo soy una
persona muy hiperactividad”; narrativas en las que la enfermedad es el resultado de los
errores males o perversidades de otras personas “Pienso a veces así, que parte de mi
madrastra”, “Si, antes me decían que me habían hecho algo, y me llevaron a un brujo,
por allá…”; y por último, narrativas en las que la enfermedad es causada por una sanción
divina subsecuente a conductas transgresoras, categoría dentro de la cual no
encontramos ninguna mención directa.
Desde ésta perspectiva del sufrimiento también hay similitudes con el trabajo realizado
en una clínica psiquiátrica de Bogotá [25], citado anteriormente, donde se pone en primer
plano cómo por parte de los pacientes las molestias derivadas de su enfermedad toman
el carácter de una tragedia existencial, siendo explicadas a partir de dificultades
insalvables a la hora de establecer vínculos afectivos. Esta perspectiva nos permite
entender la relación causal que algunos pacientes mencionaron con factores tales como
la Falta de Afecto, los Problemas sentimentales, y aun, los Problemas familiares.
Se encontró una alta frecuencia de No Cumplimiento de prescripciones: 74.56% de la
muestra no seguía correctamente las mismas, lo cual se correlaciona con lo reportado en
otros estudios [49, 50, 51]. Desafortunadamente este factor se relaciona con un peor
pronóstico [52] y mayores costos al sistema [53].Capítulo 25
Como ventajas de este estudio, contamos con una muestra de pacientes mayor que para
los anteriores estudios realizados, tomada en varios Centros de atención psiquiátrica de
la ciudad de Bogotá. Entre las limitaciones está el hecho de que el entrevistador
perteneciera al cuerpo médico, lo cual puede sesgar la valoración de ciertos modelos no
médicos, subestimando su frecuencia. Este trabajo nos permite sentar la base para
posteriores publicaciones, en las cuales se analizarán otros aspectos relacionados con
los ME tales como los itinerarios terapéuticos, la adherencia a los tratamientos
farmacológicos, la percepción de los síntomas y elementos referentes a la percepción de
consecuencias de la enfermedad.6. Conclusiones y recomendaciones
Los pacientes explican el origen de su enfermedad de diferentes maneras, siendo de
todas maneras el Modelo biológico el más usado en nuestra población; otros modelos
que son significativos son los Estresores psicosociales, Eventos traumáticos, y Golpes en
la cabeza. Aproximadamente la mitad de los pacientes consideran más de un factor
causal de la enfermedad; no se encontraron grandes diferencias en los modelos de
pacientes ambulatorios comparados con los hospitalizados. El presente estudio nos
permite abrir las perspectivas para futuras publicaciones en las cuales se abordarán otros
factores relacionados con las percepciones acerca de la enfermedad, tales como la
búsqueda de ayuda, la experiencia de los síntomas, y las dudas y temores frente al
futuro.
El proceso médico psiquiátrico debe ir más allá de diagnosticar y ordenar un
medicamento, también debe incluir una escucha activa, acercarnos a las emociones, a
las experiencias y al sufrimiento del otro, y en éste sentido el explorar las maneras como
nuestros pacientes explican el origen de su enfermedad constituye un primer paso en la
consecución de una atención más humanizada, una atención que sea un esfuerzo
colaborativo mutuo entre el paciente y el terapeuta, y no un campo de batalla entre dos
modelos conceptuales.Bibliografía
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