Correlación clínica- ecocardiográfica de siete patologías cardíacas prevalentes en la edad pediátrica: material didáctico
Autor: Villamizar Durán, Rocío del Pilar
Asesor: Varela Ramírez, Rodolfo (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Las cardiopatías congénitas representan una causa importante de morbimortalidad, especialmente en la edad pediátrica. Su estudio y comprensión hacen posible un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, factores fundamentales para brindar a los niños una mejor calidad de vida y un aumento en la tasa de sobrevivencia. Con el objetivo de proveer tanto a estudiantes de pregrado y postgrado de Medicina, así como al Médico General y al Pediatra de las herramientas adecuadas para el ejercicio de su responsabilidad en el dominio de dichas patologías, se ha diseñado un CD de aprendizaje didáctico y ameno para su estudio. Este instrumento sirve para identificar los síntomas y los hallazgos auscultatorios característicos de cada enfermedad. De esta manera, se podrá hacer un diagnóstico clínico que posteriormente se confirme con estudios de electrocardiografía, radiología, ecocardiografía, etc. El diagnóstico acertado en nuestros pacientes permitirá definir si su manejo corresponde al ámbito pediátrico o amerita la oportuna remisión al especialista en Cardiología Pediátrica.

Comparación entre densidad ganglionar y
número de ganglios positivos como factor
pronóstico en cáncer de próstata posterior a
una prostatectomía radical y linfadenectomía
pélvica extendida
Miguel Angel Torregroza Burbano
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Bogotá D.C., Colombia
2014Comparación entre densidad ganglionar y
número de ganglios positivos como factor
pronóstico en cáncer de próstata posterior a
una prostatectomía radical y linfadenectomía
pélvica extendida
Miguel Angel Torregroza Burbano
Código: 05598804
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Urólogo
Director:
Doctor Biron Lopez de Mesa
Codirector:
Doctor Rodolfo Varela Ramírez
Línea de Investigación:
Urología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Ciudad Bogotá D.C., Colombia
2014Agradecimientos
A mi familia por ser el apoyo y darme el ánimo en los momentos difíciles, a mis
compañeros y amigos de residencia por su compañía, consejos y sobre todo por su
amistad, siempre estarán en mis recuerdos sin importar donde estén, a Dios por
brindarme una vida llena de aprendizajes, experiencia y felicidad.
A cada uno de mis profesores, por su ejemplo, motivación diaria y por todo lo que me han
brindado siempre en busca de ser una mejor persona, a ustedes por siempre mi corazón
y mis agradecimientos.Resumen y Abstract VII
Resumen
Objetivo: Comparar la supervivencia libre de progresión de la densidad ganglionar
linfática y el nÚmero de ganglios linfaticos positivos en pacientes con cáncer de próstata,
llevados a prostatectomÍa radical y linfadenectomia pelvica ampliada. Materiales y
métodos: se incluyeron 43 pacientes con invasión ganglionar tratados con prostatectomia
radical y disección extensa de ganglios linfaticos entre enero de 2006 y enero de 2013
en un solo centro de referencia. El metodo de Kaplan- meier y analisis con la prueba de
chi cuadrado probaron la asociacion entre linfadenectomia y supervivencia libre de
progresion. Conclusiones: El número de ganglios linfaticos positivos y la densidad
ganglionar mostro poder discriminatorio comparable para supervivencia libre de recaida.
Palabras clave: Cáncer de próstata, prostatectomía radical retropúbica, estadío
patológico, pronóstico, recaída bioquímica.VIII Comparación entre densidad ganglionar y número de ganglios positivos como factor
pronóstico en cáncer de próstata posterior a una prostatectomía radical y
linfadenectomía pélvica extendida
Abstract
Abstract
Objective: Compare the free-progression survival of lymph node density (LND) and
number of positive lymph nodes in patients with prostate cancer and lymph node
invasion. Materials and methods: We included 43 patients with lymph node invasion
treated with radical prostatectomy and extended pelvic lymph node dissection between
January 2006 and January 2013 at a single center. The Kaplan-Meier method and
multivariable and chi-square tested the association between the number of positive lymph
nodes or LND and free- progression survival. Conclusions: The number of positive lymph
nodes and LND showed comparable discriminative power for free-relapse survival.
Keywords: Prostate cancer, radical retropubic prostatectomy, neoplasm stagin,
prognosis, PSA recurrenceContenido IX
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract ..........................................................................................................VII
Lista de gráficas ...................................................................................................................X
Introducción ......................................................................................................................... 1
1. Objetivos ....................................................................................................................... 3
1.1 Objetivo general .......................................................................................................... 3
1.2 Objetivo específico ...................................................................................................... 3
2. Marco teórico. Cáncer de próstata ............................................................................. 5
2.1 Epidemiología ......................................................................................................... 5
2.2 Diagnóstico ............................................................................................................. 5
2.3 Clasificación ........................................................................................................... 6
2.4 Tratamiento ............................................................................................................ 8
2.5 Enfermedad localizada y/o localmente avanzada ...................................................... 9
2.6 Recidiva bioquímica .................................................................................................. 16
2.7 Enfermedad resistente a la castración ..................................................................... 17
3. Materiales y Métodos ................................................................................................. 21
3.1 Diseño de estudio................................................................................................. 21
3.2 Tamaño de la muestra .............................................................................................. 21
3.3 Métodos ..................................................................................................................... 21
3.4 Criterios de inclusión ................................................................................................. 21
3.5 Criterios de exclusión ................................................................................................ 22
3.6 Análisis de datos ....................................................................................................... 22
3.7 Problema ................................................................................................................... 22
3.8 Análisis de datos ....................................................................................................... 23
4. Resultados .................................................................................................................. 25
5. Discusión ..................................................................................................................... 32
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................... 35
Bibliografía ......................................................................................................................... 37Contenido X
Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 1: Estadio patológico 27
Gráfica 2: Gleason patológico. 28
Gráfica 3: Nivel de PSA inicial. 29
Gráfica 4: Supervivencia libre de recaida según número de ganglios. 30
Gráfica 5: Supervivencia libre de recaida según densidad ganglionar. 30
Gráfica 6: Supervivencia libre de recaida de densidad ganglionar Vs número de 31
ganglios.Introducción
El tamizaje con el antígeno prostático específico (PSA) y la consecuente migración de
estadio en pacientes con cáncer de próstata, han llevado a una disminución drástica de
la incidencia de metástasis ganglionar linfática en el momento de la prostatectomía
radical (PR). Sin embargo, la tasa de invasión ganglionar no sólo esta dada por las
características clínicas de la enfermedad, sino también fuertemente relacionada con la
extensión de la disección de los ganglios linfáticos pélvicos. En este contexto, se ha
llegado a un acuerdo general sobre que cada vez que este indicada una linfadenectomia,
esta debe ser extendida. Tal estadificación ganglionar precisa es importante, porque no
todos los pacientes con Compromiso ganglionar comparten el mismo pronóstico. La
supervivencia de los pacientes con ganglios positivos de hecho se ha relacionado con el
número de ganglios linfáticos positivos. Varios estudios han mostrado una excelente
supervivencia cáncer específica para los pacientes con afectación ganglionar limitada en
comparación con los hombres con compromiso ganglionar más extendida. Incluso en
ausencia de datos prospectivos, sólidos, estos pacientes podrían estar a salvo de una
terapia sistémica, suponiendo un que se cuenta con un PSA indetectable después de la
cirugía. Sin embargo, el número absoluto de ganglios positivos podría perder su valor
pronóstico cuando se considera el número total de ganglios linfáticos, lo que conduce al
concepto de densidad ganglionar. En la linfadenectomia, el número absoluto de
metástasis ganglionares se divide por el número total de ganglios linfáticos extirpados.
En el cáncer de vejiga, esta relación ha demostrado ser superior a la estadificación
ganglionar clásica en la predicción de mortalidad a largo plazo. También, en algunas
series, la densidad ganglionar ha demostrado estratificar mejor los desenlaces en cáncer
de próstata a largo plazo. Sin embargo, ningún estudio hasta la fecha ha probado si
Densidad ganglionar es superior al número de ganglios metastásicos en la estratificación
de la supervivencia del paciente. De hecho, como Densidad ganglionar es una relación,
el valor de 10% se puede aplicar a un hombre con 1 ganglio positivo de 10, así como a
un paciente con 3 metástasis de 30 ganglios examinados.1. Objetivos
1.1 Objetivo general
Comparar la supervivencia libre de progresión de la densidad ganglionar linfática y el
numero de ganglios linfáticos positivos en pacientes con cáncer de próstata, llevados a
prostatectomia radical y linfadenectomia pelvica ampliada.
1.2 Objetivo específico
Determinar las características preoperatorias que influyen en el compromiso ganglionar
en el cáncer de próstata.
Comparar los resultados obtenidos en nuestra institución con los datos disponibles en la
literatura mundial.2. Marco teórico. Cáncer de próstata
2.1 Epidemiología
En los Estados Unidos, el cáncer de próstata es la neoplasia de órgano sólido más
común, con una incidencia de 214740 casos nuevos en el 2012, por encima del pulmonar
y el colorectal. Representa el 29% de los tumores malignos y el 9% de las muertes por
cáncer en los hombres. Afecta principalmente a adultos mayores y su prevalencia
general es más alta en países desarrollados, 15% vs 4% [1, 12]. En Colombia no existen
datos confiables pero se estimó una tasa anual de 47,8 – 64,8 casos/100000 hombres
entre los años del 2002 y 2006, con una mortalidad aproximada de 11,9/100000 hombres
[13].
2.2 Diagnóstico
Actualmente en nuestro país se recomienda tamización anual con PSA y tacto rectal
apartir de los 40 años si hay factores de riesgo -raza negra o familiar en primer grado con
cáncer de próstata-, o de los 50 años si no los tiene. Sin embargo las políticas Europeas
y Americanas tienden a aumentar este rango de tamización para disminuir costos y evitar
el sobretratamiento de enfermedades benévolas. Dos grandes estudios con buen nivel de
evidencia soportan estos cambios, el PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovary), en
EEUU, y el ERSPC (European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer), en
Europa [14-16].
El nivel del PSA también ha variado significativamente. El corte más aceptado es de 4
ng/ml, pero el riesgo de cáncer de próstata aumenta progresivamente desde 10% para
un intervalo de 0,6 – 1 ng/ml, hasta 24-27% entre 2,1 – 4 ng/ml [14].6 Comparación entre densidad ganglionar y número de ganglios positivos como
factor pronóstico en cáncer de próstata posterior a una prostatectomía radical y
linfadenectomía pélvica extendida
Cerca del 18% de los pacientes son diagnosticados solo con tacto rectal (TR),
independiente del valor del PSA [17]. Un TR anormal en pacientes con PSA > 2ng/ml
tiene un valor predictivo positivo de 5 – 30% [18].
La biopsia prostática guiada con ecografía transrectal es el método de confirmación
recomendado. Se deben tomar al menos 8 – 10 muestras de la zona periférica en
glándulas de 30 – 40 cc. Más de 12 muestras en la primera biopsia no aumentan la
probabilidad diagnóstica, y solo se reservan para pacientes con indicación de biopsia a
repetición, incluyendo la zona transicional (TR anormal, PSA persistentemente elevado o
proliferación acinar atípica pequeña) [14, 19].
2.3 Clasificación
El sistema utilizado es el TNM del 2009 actualizado por la Unión Internacional Contra el
Cáncer (siglas en inglés UICC) [20]. La T, tumor, es inicialmente clínica (cT) y se define
por el tacto rectal y el hallazgo de imágenes hipoecoicas en la ecografía transrectal. Al
realizar la prostatectomía radical, este especímen patológico constituye la T (pT). La N,
nodes, ganglios, es el resultado de la linfadenectomía. La M, metástasis, se define por
imágenes diagnósticas.
Tabla 1: Clasificación TNM (Tumor-Ganglios-Metástasis) del Cáncer de Próstata,
UICC, 2009 [21]
T – Tumor primario
Tx No se puede evaluar el tumor primario
T0 Ausencia de datos de tumor primario
T1 Tumor clínicamente inaparante, no palpable ni visible
T1a Hallazgo histológico incidental en 5% o menos del tejido resecado
T1b Hallazgo histológico incidental en más del 5% del tejido resecado
T1c Tumor identificado por biopsia
T2 Tumor limitado a la próstata
T2a Tumor compromete la mitad o menos de un lóbulo
T2b Tumor compromete a más de la mitad de un solo lóbulo
T2c Tumor compromete a los dos lóbulos
T3 Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática
T3a Extensión extracapasular (uni o bilateral), incluida la afectación microscópica de laMarco teórico 7
vejiga
T3b Tumor compromete las vesículas seminales
T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes de las vesículas
seminales: esfínter externo, recto, músculos elevadores o pared de la pelvis
N – Ganglios linfáticos regionales
Nx No se pueden evaluar
N0 Sin compromiso de ganglios regionales
N1 Metástasis ganglionares regionales
M- Metástasis a distancia
Mx No se pueden evaluar metástasis a distancia
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
M1a Ganglios linfáticos no regionales
M1b Metástasis óseas
M1c Metástasis a otros focos
Un tumor hallado en uno o ambos lóbulos mediante una biopsia por punción, pero que
no es palpable ni visible, se clasifica como T1c
La invasión del vértice de la próstata, o de la cápsula prostática (pero sin sobrepasarla),
no se clasifica como pT3, sino como pT2
Las metástasis no mayores de 0,2 cm pueden designarse pN1 mi
Cuando exista más de un foco de metástasis, debe utilizarse la categoría más avanzada
La puntuación de Gleason es el sistema más utilizado para estadificar el adenocarcinoma
de próstata [21]. Dicha puntuación es la suma de los dos patrones más frecuentes
(grado 1-5) de crecimiento tumoral observados y oscila entre 2 y 10, siendo 2 el menos
agresivo y 10 el más agresivo. Se debe reportar un patrón terciario cuando exista un
tercer grado más agresivo que los dos más frecuentes y se encuentre en < 5 % del
material de la biopsia [22 - 24].
La clasificación de D´Amico permite determinar el riesgo de recaída bioquímica a 5 años
basado en el estadío clínico prebióptico, así [25]:8 Comparación entre densidad ganglionar y número de ganglios positivos como
factor pronóstico en cáncer de próstata posterior a una prostatectomía radical y
linfadenectomía pélvica extendida
❖ Bajo riesgo: cT≤2a, iPSA ≤ 10 ng/ml y Gleason total ≤ 6. Recaída: 14,8%
❖ Intermedio: cT2b, iPSA 10 - 20 ng/ml y Gleason total: 7 Recaída: 37%
❖ Alto riesgo: cT≥2c, iPSA > 20 ng/ml y Gleason ≥8 Recaída: 47%
2.4 Tratamiento
En la actualidad existen diferentes opciones de manejo que se basan en los sistemas de
clasificación anteriormente descritos, la edad del paciente, su expectativa de vida y El
cáncer de próstata es el tumor más frecuente en España, por delante incluso del cáncer
de pulmón. Es responsable del 11% de todas las muertes por cáncer, aunque sólo el
20% de los hombres que lo padecen fallezcan por su causa. El progresivo envejecimiento
de la población permite, además, prever un aumento de su presencia en el futuro
próximo (1). Su abordaje clínico se ha visto modificado en los últimos años debido a
continuos avances relevantes que incluyen aspectos relativos a la quimioprevención,
detección (marcadores biológicos moleculares, diagnóstico por imagen, biopsia...),
minimización del impacto en la calidad de vida del paciente por la enfermedad y su
tratamiento (sexualidad, continencia...), y a la cada vez más compleja toma de decisión
entre las numerosas opciones terapéuticas disponibles (cirugía robótica, cirugía
laparoscópica, radioterapia, tratamiento hormonal, quimioterapia,...) (2). Este continuo
desarrollo genera una creciente incertidumbre acerca de cuál es la población que debe
ser incluida en los procedimientos de cribado (screening) o acerca de cómo se debe
abordar eficientemente el diagnóstico y la estadificación tumoral del proceso, y
especialmente sobre cómo optimizar el beneficio/riesgo de sus decisiones terapéuticas.
En este sentido, resulta particularmente interesante conocer cómo se puede ofrecer al
paciente todas las posibilidades terapeúticas actuales, preservando en lo posible su
calidad de vida. En este entorno sometido a continuas novedades científicas de interés,
al urólogo le resulta cada vez más complejo mantener un nivel de conocimientos y
competencias suficientemente actualizadas en su práctica clínica, de forma que se
garantice a cada paciente una atención sanitaria adecuada a las últimas evidencias y
alternativas disponibles. Por todo ello, nos guste o no, el abordaje real del cáncer de
próstata en España en la actualidad está sometido a una importante variabilidad de
criterios profesionales y de prácticas clínicas no bien evaluadas, cuya existencia merece
una consideración especial y una profunda reflexión corporativa del colectivo urológico.Marco teórico 9
Anatómicamente la próstata está compuesta por diferentes regiones que incluyen zona
periférica, zona de transición, zona central y estroma fibromuscular anterior. La
localización del cáncer de próstata afecta en la mayor parte de los casos a la zona
periférica (60-70%), seguido de la transicional (10-20%) y de la central (5%). Por el
contrario, el crecimiento de la zona transicional es la responsable de la hiperplasia
benigna de próstata. El nivel sérico de PSA y los hallazgos del tacto rectal son las
herramientas más importantes para sospechar cáncer de próstata (3). Así, ante un
paciente con PSA >4ng/ml y/o tacto rectal sospechoso, siempre que el resultado
modifique nuestra actitud terapéutica, se debe descartar la enfermedad mediante la
realización de biopsias de la próstata (4,5). Los principales factores de riesgo de cáncer
de próstata son la edad (a mayor edad, mayor riesgo), la etnia (raza afroamericana) y los
factores hereditarios (si un familiar de primer grado sufre la enfermedad el riesgo de
padecerlo se duplica) (6). Una vez diagnosticado el cáncer de próstata, se necesita llevar
a cabo un estudio de extensión de la enfermedad. Entre estas pruebas destacan la
ecografía transrectal, realizada generalmente en el momento de la biopsia, la
gammagrafía ósea en busca de metástasis osteoblásticas (típicas de este tumor, pero no
exclusivas) y el CT abdominopélvico o la RNM. Otras, pruebas como el PET-CT o la
RNM con espectroscopia y técnica de difusión también pueden resultar de gran utilidad
en situaciones especiales (7,8). En general, las pruebas de imagen, el nivel de PSA y el
grado de diferenciación arquitectural de la neoplasia medido mediante la escala de
Gleason permiten clasificar a los pacientes en grupos de riesgo, que pueden influir a la
hora de escoger el tratamiento.
2.5 Enfermedad localizada y/o localmente avanzada
El tratamiento quirúrgico con intención curativa en el cáncer de próstata localizado es la
prostatectomía radical, que consiste en la extracción completa de la glándula prostática
desde el cuello vesical hasta la uretra, junto con las vesículas seminales proporcionando
un margen adecuado de resección. En algunos casos este procedimiento se asocia a
linfadenectomía ilio-obturatriz bilateral. A día de hoy disponemos de abordajes abiertos y
laparoscópicos. Dentro del abordaje abierto, la vía retropúbica es la más extendida (9).
Las principales técnicas mínimamente invasivas son la prostatectomía radical
laparoscópica (PRL) y la prostatectomía asistida por robot o prostatectomía radical
robótica (PRAR). Está indicada en los pacientes con enfermedad localizada que, además10 Comparación entre densidad ganglionar y número de ganglios positivos como
factor pronóstico en cáncer de próstata posterior a una prostatectomía radical y
linfadenectomía pélvica extendida
de asumir los riesgos derivados de la cirugía, tengan una esperanza de vida de más de
diez años. La prostatectomía radical laparoscópica (PRL) bien mediante laparoscopia
clásica o asistida por robot presenta unos resultados oncológicos y funcionales
comparables con la cirugía abierta a la vez que proporciona estancia hospitalaria y
sangrado quirúrgico menor (10). Existen dos tipos de abordaje: el preperitoneal y el
transperitoneal. Por razones de espacio y versatilidad a la hora de manejar los
instrumentos de trabajo, el abordaje transperitoneal en la cirugía laparoscópica es el más
difundido.
Se han descrito diferentes complicaciones intraoperatorias asociadas al procedimiento.
La más habitual es la necesidad de transfusión de hemoderivados. Otras menos
frecuentes son la presencia de lesiones viscerales (lesión vesical, ureteral, apertura de
recto), fístula urinaria, fiebre, infección de la herida, hematoma o absceso pélvico. En
cuanto a las complicaciones a largo plazo, las más frecuentes son la disfunción eréctil, la
incontinencia urinaria y la estenosis de la anastomosis uretrovesical. La linfadenectomía
pélvica regional es un procedimiento reservado a pacientes con cáncer de próstata que
presenten riesgo intermedio o alto de desarrollar enfermedad a distancia; es decir,
pacientes con estadio cT2b-c,3a Gleason>7 y/o PSA>10ng/ml. El objetivo principal de la
linfadenectomía es realizar una estadificación correcta de la enfermedad, con
implicaciones a la hora de tomar decisiones terapeúticas. Ahora bien, la linfadenectomía
aumenta el número de complicaciones asociadas a la cirugía, por lo que su indicación
debe individualizarse. La radioterapia prostática externa se muestra como una opción de
tratamiento para el cáncer de próstata que permite resultados similares a los de la cirugía
en cuanto a supervivencia a largo plazo. La elección del tratamiento depende de varios
factores como la extensión tumoral y otros factores pronósticos que incluyen la
puntuación de Gleason, el valor basal de PSA, la edad y la comorbilidad del paciente
(11). La radioterapia conformada en tres dimensiones (RTC3D) es el método de
referencia. Requiere de CT y/o RNM para delimitar el volumen prostático a tratar. Las
dosis administradas al paciente desde distintos ángulos se adapta al volumen de cada
próstata, evitando la irradiación a zonas adyacentes y disminuyendo el porcentaje de
error en la diana de tratamiento. Por ello, este método permite incrementar la dosis sin
aumentar el riesgo de morbilidad. Actualmente se está incrementando el uso de la
radioterapia de intensidad modulada (IMRT), que permite distribuir y aumentar la dosis deMarco teórico 11
forma homogénea hasta un máximo de 86 Gy en el volumen diana respetando la dosis
de tolerabilidad en los órganos de riesgo, mediante el empleo de haces de radiación que
se dividen en múltiples segmentos que se pueden controlar de forma individual. La
aplicación de IMRT consigue un alto porcentaje de supervivencia sin recidiva del PSA
actuarial a los 8 y 5 años en pacientes de riesgo bajo (85% y 98%), riesgo intermedio
(76% y 85%) y riesgo alto (70% y 72%) (12,13). En el tratamiento con radioterapia en los
pacientes de bajo riesgo se emplean dosis de 74 Gy porque se ha demostrado que la
supervivencia libre de enfermedad es mayor en los pacientes que fueron sometidos a
dosis de radiación >72 Gy (14). En estos pacientes no es necesaria la irradiación de los
ganglios linfáticos regionales, ni bloqueo hormonal concomitante. En los pacientes de
riesgo intermedio se emplean dosis de irradiación de 76-81 Gy. El aumento de dosis
aumenta la supervivencia a los 5 años y reduce el riesgo de recidiva bioquímica en los
pacientes con estadio cT1c-T3 (14,15). La terapia combinada con radioterapia y
tratamiento hormonal durante 6 meses, ha demostrado un aumento del 13% de la
supervivencia global en un seguimiento de aproximadamente 8 años en los pacientes de
riesgo intermedio (16). En los pacientes de alto riesgo el aumento de dosis de
radioterapia (78-80 Gy o superior) resulta obligado para conseguir mejor supervivencia
libre de recidiva bioquímica y clínica. En estos pacientes se recomienda la combinación
de radioterapia y tratamiento hormonal neoadyuvante y adyuvante, durante un tiempo de
36 meses, lo que mejora la supervivencia global por cáncer de próstata (17). También
resulta recomendable llevar a cabo la irradiación profiláctica de los ganglios linfáticos.
Los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado precisan también radioterapia
combinada con tratamiento hormonal para reducir el riesgo de metástasis a distancia y
disminuir el riesgo de recidiva local. Se recomienda también tratamiento hormonal
neoadyuvante, concomitante y adyuvante (18).
En el cáncer de próstata de muy alto riesgo sin enfermedades concomitantes graves, en
pacientes menores de 80 años, la radioterapia y el tratamiento hormonal adyuvante a
largo plazo mejoran no solo la supervivencia global, sino también el control clínico y
bioquímico de la enfermedad (19). La radioterapia externa adyuvante postoperatoria es
una opción a plantear en pacientes intervenidos con estadio pT3 o pacientes con
márgenes positivos tras prostatectomía radical, porque ha demostrado mejorar la
supervivencia global y la supervivencia sin enfermedad bioquímica y clínica (20). En los
pacientes pT3 N0 con alto riesgo de fallo local (márgenes positivos y/o invasión de12 Comparación entre densidad ganglionar y número de ganglios positivos como
factor pronóstico en cáncer de próstata posterior a una prostatectomía radical y
linfadenectomía pélvica extendida
vesículas seminales) puede plantearse radioterapia inmediata tras la recuperación de la
función urinaria o seguimiento con radioterapia de rescate si se confirma un PSA mayor
de 0,5 ng/ml (21,22). La toxicidad global por radioterapia se sucede en torno al 23% de
los casos y comprende principalmente toxicidad genitourinaria, digestiva y edema de los
miembros inferiores.Viene determinada por la dosis de radioterapia administrada a los
órganos adyacentes y su volumen. La toxicidad rectal produce dolor con la defecación,
hematoquecia, incontinencia fecal, diarrea crónica, sangrado, y en raros casos,
ulceración, perforación y aparición de fístula en pacientes con tumores estadio T4 o con
antecedentes de cirugía previa intestinal o enfermedad inflamatoria intestinal. La
toxicidad urinaria tardía produce la aparición de cistitis hemorrágica, incontinencia,
contractura vesical y estenosis uretral. En pacientes sometidos a RTU de próstata es
más frecuente la aparición de estenosis de uretra. La disfunción eréctil es menor en
pacientes que reciben radioterapia que en los pacientes sometidos a cirugía (23). Hay un
incremento del riesgo de padecer tumores de recto y vejiga en los pacientes que son
sometidos a radioterapia por cáncer de próstata (24,25). La braquiterapia transperineal
es una técnica segura y eficaz que se puede realizar con anestesia general o raquídea y
requiere menor tiempo de hospitalización. La radiación se administra en el interior de la
próstata a través de inserción transperineal. Requiere una serie de criterios de pacientes
idóneos para recibir este tipo de tratamiento, que incluyen estadio cT1b-2a N0 M0,
puntuación de Gleason <6, PSA inicial <10 ng/ml, afectación de los cilindros de biopsia
por cáncer <50%, volumen prostático <50cc, IPSS < 12 y Qmáx de 15 ml/sg. Los
resultados de la braquiterapia muestran tasas de supervivencia libre de recurrencia de
hasta el 85% a los 10 años (26,27). En los pacientes de riesgo intermedio y alto está
indicada la administración de braquiterapia a altas dosis, con la combinación de
radioterapia adyuvante en los pacientes de riesgo intermedio (28) y radioterapia y
tratamiento hormonal en los pacientes de alto riesgo (29). Las complicaciones más
frecuentes tras braquiterapia pueden ser retención urinaria (1,5%- 22%), proctitis (5%-
21%), disfunción eréctil progresiva (40% después de 3-5 años) e incontinencia urinaria
(0-19%) (30). Los pacientes con antecedentes de RTU de próstata previa, volúmenes
prostáticos elevados o importante sintomatología obstructiva (IPSS alto) presentan mayor
riesgo de efectos secundarios. La crioterapia emplea técnicas de congelación para
provocar la muerte celular mediante desnaturalización de las proteínas, rotura de las
membranas celulares, isquemia vascular y apoptosis. El proceso consiste en laMarco teórico 13
introducción de crioagujas por vía transperineal bajo control ecográfico con sensores
térmicos a nivel esfinteriano y rectal, y posteriormente se desarrollan dos ciclos de
congelación y descongelación. Las principales indicaciones de crioterapia son pacientes
con enfermedad órgano-confinada o con mínima extensión extracapsular y con
esperanza de vida superior a 10 años, volumen prostático < 40 cc, PSA<20ng/ml,
Gleason <7. Los estudios publicados hasta ahora muestran una supervivencia libre de
enfermedad sin progresión bioquímica del 36-92% entre 1 y 7 años de seguimiento (31).
Las tasas de supervivencia a 5 años son inferiores a las conseguidas con la cirugía en
pacientes de bajo riesgo. No se dispone de resultados a largo plazo en cuanto a control
del cáncer a 10-15 años, por lo que se debe informar de este hecho a los pacientes que
vayan a someterse a este procedimiento y tengan una esperanza de vida >10 años. Las
principales complicaciones por crioterapia son disfunción eréctil, hasta en un 80% de los
casos, incontinencia urinaria en el 4,4%, dolor pélvico en el 1,4% y retención urinaria en
el 2% de los casos. La ablación prostática mediante ultrasonidos focalizados de alta
intensidad (HIFU) es un métodod de gran interés teórico que aún se debe considerar en
fase de desarrollo. Este procedimiento emplea ondas de ultrasonido, produciendo una
necrosis coagulativa del tejido prostático y la destrucción de los tejidos tumorales. En un
estudio reciente, se observó una eficacia de 17-57% en series retrospectivas de casos de
recidiva post-radioterapia con una supervivencia libre de enfermedad sin progresión
bioquímica de 57-66% a 5 años (32). Los efectos secundarios más frecuentes de los
HIFU son la retención urinaria y la incontinencia urinaria de esfuerzo. Esta opción
terapéutica mínimamente invasiva es un tratamiento experimental y todavía se encuentra
en fase de investigación, por lo que parece obligado conocer el seguimiento a largo plazo
para valorar correctamente los resultados funcionales y oncológicos de esta técnica. El
buen pronóstico global del cáncer de próstata localizado y el hecho de que con
frecuencia se diagnostica en pacientes de edad avanzada permite plantear la vigilancia
expectante como una opción terapéutica más, siempre que se plantee la posibilidad de
llevar a cabo un tratamiento de rescate ante la progresión de la enfermedad y de forma
especial en casos con enfermedad de bajo riesgo. El problema real de esta opción
consiste en definir de manera fiable los criterios de progresión que conllevarían a una
actitud intervencionista basada en radioterapia o prostatectomía radical. Habitualmente
se emplea el PSA (cada 3-6 meses) y el tacto rectal (cada 6-12 meses) y la biopsia
prostática (cada 12-18 meses). El objetivo de repetir biopsia prostática es la detección de
elementos emergentes de mayor grado (Gleason 4), aunque los criterios específicos no14 Comparación entre densidad ganglionar y número de ganglios positivos como
factor pronóstico en cáncer de próstata posterior a una prostatectomía radical y
linfadenectomía pélvica extendida
están bien definidos y precisan juicio clínico para decidir el momento de realizar
radioterapia o prostatectomía radical (33). Existe cierto consenso para considerar que en
los pacientes con expectativa de vida <10 años el seguimiento puede hacerse de forma
menos intensa e incluso obviar las biopsias prostáticas repetidas en el seguimiento.
Enfermedad diseminada
La privación androgénica mediante realización de orquiectomía quirúrgica y
administración de estrógenos demostraron a mediados del pasado siglo una respuesta
favorable en pacientes con cáncer de próstata (34). Esto se debe a que las células de la
próstata dependen de los andrógenos para crecer, proliferar y llevar a cabo su función.
En ausencia de este estímulo hormonal sufren fenómenos apoptóticos que implican la
involución de la enfermedad. El eje hipotálamo- hipofisario, a través de la LHRH estimula
la LH que en las células de Leydig aumenta la producción de testosterona. El enzima 5-
α- reductasa convierte a nivel periférico la testosterona en dihidrotestosterona (DHT), con
una acción 10 veces más potente que la testosterona. El eje hipotálamo-hipofisario se
regula mediante feedback negativo por los niveles de andrógenos. La privación
androgénica puede conseguirse suprimiendo la secreción a nivel del testículo
quirúgicamente o mediante el empleo de fármacos que potencian el feedback negativo
sobre el eje hipotálamo-hipofisario-testicular (análogos de Lh-RH) o que inhiben la acción
de los andrógenos sobre sus receptores (antiandrógenos). En los pacientes que reciben
agonistas de LH-RH se produce un efecto llamarada con elevación de LH sérica, por lo
ue se recomienda la administración simultánea de antiandrógenos al menos durante 7
días para disminuir la unión del ligando al receptor de andrógenos. El uso combinado de
ambas terapias a largo plazo se conoce como bloqueo androgénico completo (BAC). En
la actualidad ningún estudio prospectivo ha mostrado mejora en la supervivencia
asociada al empleo de BAC sobre agonista de LH- RH; no obstante, existe un
metaanálisis que sugiere que añadir bicalutamida podría propocionar una mejora relativa
en la supervivencia global del 5-20% sobre la monoterapia con análogos LH-RH (35). Por
ello, ante la ausencia de evidencia prospectiva específica en este punto debiera
balancearse el riesgo/ beneficio puesto que la terapia de combinación añade un elevado
coste y efectos adversos adicionales. La terapia hormonal en el cáncer de próstata
avanzado retrasa la progresión, puede prevenir algunas complicaciones y amortigua la
sintomatología secundaria a la progresión. Las indicaciones para el uso de terapiaMarco teórico 15
hormonal en pacientes con cáncer de próstata son múltiples e incluyen pacientes con
enfermedad metastática, pacientes con ganglios positivos y pacientes con enfermedad
localmente avanzada. El objetivo es la disminución de los niveles circulantes de
testosterona y de DHT, lo que produce una mejora objetiva y un alivio sintomático en la
mayoría de los pacientes con cáncer de próstata avanzado (36). El nivel de castración
clásicamente se ha definido como un nivel de testosterona < 50 ng/ml, aunque
actualmente se aconseja conseguir niveles <0,15 ng/ml (37). La orquiectomía bilateral es
el procedimiento clásico para obtener de forma rápida y eficaz unos niveles de
testosterona mínimos. En los últimos años esta técnica ha caído en desuso por el
impacto psicológico que tiene sobre los pacientes, por ser un tratamiento irreversible y
porque el cáncer de próstata cada vez más se diagnostica en estadios más precoces
(38). Los estrógenos producen inhibición de la secreción de LHRH, inactivación de las
células de Leydig, inactivación de andrógenos y en estudios in vitro toxicidad directa
sobre las células prostáticas. El estrógeno más utilizado es el dietilbestrol cuyo empleo
tuvo una eficacia comparable con la orquiectomía bilateral (39). Dejó de usarse por
cardiotoxicidad y por la formación de metabolitos protrombóticos como consecuencia del
primer paso hepático. La administración intravenosa del fármaco junto con fármacos
cardioprotectores podría evitar estas complicaciones, pero francamente esta opción está
fuera del armamentario actual de rutina. Los análogos de la LHRH (leuprorelina,
goserelina, triptorelina) son péptidos cortos que se administran en formato inyectable a
diferentes dosis, lo que permite administraciones periódicas que varían entre formato
mensual y semestral, produciendo una disminución en los niveles de testosterona en 2-4
semanas (40). La liberación mantenida semestral es la que ha alcanzado más
popularidad y constituye el tratamiento más empleado en el cáncer de próstata
avanzado. Su mecanismo de acción consiste en disminuir los niveles de LH y FSH
circulantes. Entre los efectos adversos de la privación androgénica destacan
osteoporosis, riesgo aumentado de fracturas, obesidad, resistencia insulínica,
alteraciones del perfil lipídico y riesgo aumentado de diabetes y de enfermedad
cardiovascular (41). El efecto secundario más serio en pacientes con enfermedad
avanzada es el fenómeno llamarada mencionado por liberación brusca de LH, que
consiste en dolor óseo intenso, fallo renal agudo y estado de hipercoagulación con
eventos cardiovasculares asociados. La asociación temporal de un antiandrógeno
periférico evita este riesgo. Se han investigado también antagonistas de LH-RH, para
conseguir la unión irreversible a LHRH y disminuir los niveles de LH, FSH, y testosterona;16 Comparación entre densidad ganglionar y número de ganglios positivos como
factor pronóstico en cáncer de próstata posterior a una prostatectomía radical y
linfadenectomía pélvica extendida
pero este tipo de terapias se encuentran en fase de desarrollo. La terapia de privación de
andrógenos intermitente puede reducir los efectos adversos del tratamiento hormonal sin
alterar significativamente la supervivencia si se compara con hormonoterapia contínua.
Por otro lado, en los pacientes con privación androgénica resulta conveniente el
despistaje y prevención de osteoporosis. Los pacientes que no consiguen una supresión
adecuada de testosterona con la castración médica o quirúrgica pueden recibir
manipulaciones hormonales adicionales con estrógenos, antiandrógenos o esteroides.
Los antiandrógenos se unen al receptor de andrógenos compitiendo con la testosterona y
la DHT. En función de su composición química se dividen en antiandrógenos esteroideos
(acetato de ciproterona y megestrol) y no esteroideos (bicalutamida, flutamida y
nilutamida). Actúan principalmente inhibiendo el efecto de los andrógenos a nivel de la
glándula suprarrenal y pueden producir alteraciones en la función hepática. La
monoterapia con antiandrógenos es menos eficaz que la castración o la monoterapia con
análogos LH-RH (42). La recidiva de la enfermedad tras recibir tratamiento con intención
curativa se define a partir de los valores de PSA, aunque el nivel que define la recidiva
varía en función del tratamiento primario. En pacientes intervenidos la recidiva bioquímica
se define como PSA de 0,2 ng/ ml (43). En el caso de la radioterapia se define como un
aumento de 2ng/ml sobre el PSA nadir, que es el menor valor de PSA alcanzado tras el
tratamiento (44). El siguiente paso consiste en determinar si la recidiva bioquímica señala
una recaída a nivel local o a distancia. Para ello será útil determinar el tiempo de
duplicación del PSA (PSA-DT), el tacto rectal y a veces pruebas de imagen como la
gammagrafía ósea, el CT, la RMN o el PET-CT.
2.6 Recidiva bioquímica
En aquellos pacientes con recidiva bioquímica tras prostatectomía existen varias
alternativas de tratamiento. Además de ofrecer la posibilidad de vigilancia, se han
empleado otras medidas como la radioterapia del lecho prostático, el bloqueo
androgénico completo (BAC), la privación androgénica intermitente, la combinación de
antiandrógenos con inhibidores de la 5-α-reductasa o la quimioterapia. En los pacientes
con enfermedad localizada, la radiación del lecho prostático con dosis de 64-66 Gy en
pacientes con PSA <0,5 ng/ml ha demostrado una mejoría en la supervivencia global y
en la supervivencia libre de progresión bioquímica (45). La terapia hormonal haMarco teórico 17
demostrado retrasar la progresión en estos pacientes y está particularmente indicada en
aquellos con peor pronóstico (tiempo de duplicación de PSA <12 meses y/o Gleason 8-
10). El empleo de dutasteride oral diario ha sido objeto del ensayo clínico ARTS con
resultados muy prometedores que serán en breve comunicados. Los pacientes con
recidiva bioquímica tras radioterapia por fracaso local; es decir, con biopsia de próstata
que confirme la recidiva local y con ausencia de hallazgos de enfermedad a distancia
pueden ser tratados mediante prostatectomía radical de rescate, aunque otras opciones
de tratamiento local como crioterapia, braquiterapia o HIFU también pueden plantearse.
La prostatectomía radical de rescate es una opción válida que ha demostrado tasas de
supervivencia global y cáncer específica del 60-66% y 70-75%, respectivamente (46,47).
Está especialmente indicada en pacientes con PSA < 10ng/ml, Gleason <= 7 y un PSA-
DT>12 meses. Las tasas de complicaciones son superiores a las descritas tras la
realización de prostatectomía radical primaria.
2.7 Enfermedad resistente a la castración
El término cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC) agrupa a los pacientes
que a pesar de estar sometidos a bloqueo hormonal sufren una progresión de la
enfermedad tumoral, bien en base al aumento de PSA o a la progresión de la
enfermedad metastática por métodos de imagen (48). Debido al grupo heterogéneo de
pacientes que abarca este concepto, la supervivencia media de estos pacientes es muy
variable, notoriamente mayor en los que presentan aumento del PSA que los que
presenten metástasis. La primera medida que debe realizarse ante un paciente bajo
tratamiento hormonal que progrese es asegurar que lo niveles de testosterona se
encuentran en niveles de castración. Una vez confirmado, existen una serie de
maniobras hormonales secundarias como son la retirada o introducción de fámacos
antiandrógenos, empleo de agentes supresores adrenales (ketoconazol y corticoides),
terapia con estrógenos o nuevas líneas de investigación (MDV3100, acetato de
abiraterona) (49-52). Estas estrategias suelen conseguir una situación de estabilización
de la enfermedad con escasa efectividad clínica. La quimioterapia sistémica con
docetaxel y cabazitaxel, la inmunoterapia con sipuleucel-T y el acetato de abiraterona
son las opciones farmacológicas que han demostrado mejora en la supervivencia global
en pacientes que precisan tratamiento sistémico de rescate por cáncer de próstata
metastático resistente a la castración. Un ensayo clínico en pacientes con cáncer de18 Comparación entre densidad ganglionar y número de ganglios positivos como
factor pronóstico en cáncer de próstata posterior a una prostatectomía radical y
linfadenectomía pélvica extendida
próstata resistente a castración comparó la administración de mitoxantrona y prednisona
frente a prednisona sola y demostró alivio del dolor en el brazo de los pacientes que
recibían mitoxantrona (53). Posteriormente el estudio TAX 327 demostró que la terapia
con docetaxel y prednisona frente a mitoxantrona, mejoraba de forma significativa la
supervivencia, la calidad de vida, el dolor y la necesidad de analgesia (54). El docetaxel
en dosis de 75mg/m2 cada 3 semanas es por ello el fármaco de elección en pacientes
con CPRC metastático. La definición de progresión en los pacientes con CPRC
metastático no está bien definida. Se han publicado diferentes factores pronósticos que
ayuden a clasificar a los pacientes en grupos de riesgo para poder elegir entre las
diferentes terapias disponibles la más adecuada para un paciente concreto. Por otro lado,
el retratamiento con docetaxel y el empleo en segunda línea de otros agentes citostáticos
habitualmente empleados antes del advenimiento de docetaxel (mitoxantrona,
ciclofosfamida, carboplatino, satraplatino, etopósido y fosfato de estramustina) tienen una
respuesta poco predecible y no han demostrado mejorar la supervivencia en este grupo
de pacientes. Se está investigando activamente el empleo de inhibidores de
angiogénesis (sunitinib y sorafenib) y nuevos fármacos en esta situación clínica de
respuesta fallida a docetaxel. De hecho, en la actualidad diferentes ensayos clínicos
sobre nuevas líneas de terapia abren el horizonte terapeútico del CPRC metastático.
Entre ellos destacan los ensayos clínicos llevados a cabo con el citostático cabazitaxel,
con nuevas terapias hormonales como el acetato de abiraterona y el MDV3100, y con los
degradadores selectivos del receptor androgénico (SARDS). Cabazitaxel es un taxano
semisintético con actividad antitumoral que ha demostrado tener una potencia similar al
docetaxel (55). El estudio TROPIC que compara cabazitaxel frente a mitoxantrona
demostrando que cabazitaxel ejora significativa en la supervivencia (15 vs 12,7 meses),
reduce el riesgo de muerte (30%) y mejora la supervivencia libre de progresión y la tasa
de respuesta basada en la evolución del PSA. Estos beneficios se mantenían también en
los pacientes que habían progresado tras recibir terapia con docetaxel (56). La
sobreexpresión del citocromo P-450c17 (CYP17) participa en el fenómeno de escape al
bloqueo hormonal en los pacientes con cáncer de próstata al tratarse de un enzima
fundamental para la síntesis androgénica a nivel tumoral, prostático y suprarrenal. El
acetato de abiraterona bloquea la síntesis extragonadal de andrógenos al inhibir la
CYP17-a-hidroxilasa y la CYP- 20-liasa.Marco teórico 19
Los resultados de un estudio multicéntrico fase III en pacientes que han progresado tras
terapia con docetaxel que compara abiraterona y prednisona frente a placebo y
prednisona (57) demuestran que abiraterona mejora significativamente la supervivencia
(14,8 vs 10,9 meses) y reduce el riesgo de muerte (35%) con respecto a placebo.
También demostró un incremento en la supervivencia libre de progresión teniendo en
cuenta tanto criterios de PSA como hallazgos radiológicos. MDV3100 (Medivation) actúa
bloqueando el paso del receptor androgénico al núcleo, inhibiendo así su acción. El
estudio en fase III (AFFIRM) en pacientes con progresión tras terapia con docetaxel ha
demostrado un incremento significativo de la supervivencia (58), por lo que este fármaco
constituye una de las esperanzas más prometedoras para el tratamiento futuro del cáncer
de próstata. No debemos olvidar tampoco el desarrollo de dianas terapeúticas dirigidas al
tratamiento paliativo de los síntomas derivados de las metástasis. El objetivo de estos
tratamientos consiste en conseguir un beneficio sintomático con un perfil de efectos
secundarios tolerable. El ácido zoledrónico es un bifosfonato de uso IV cada 3-4
semanas, con ajuste de función renal, que consigue la disminución de eventos
relacionados con el esqueleto si se compara con placebo (33% vs 44%) (59). La puesta
al día del estudio a 24 meses mostró también un retraso en el tiempo medio hasta el
primer evento óseo con ácido zoledrónico (488 vs 321 días) (60). No se ha detectado
diferencia en términos de supervivencia. Se desconoce si otros bifosfonatos pueden ser o
no efectivos en la prevención de complicaciones esqueléticas relacionadas con la
enfermedad. Denosumab, anticuerpo monoclonal contra RANK-L, administrado de forma
subcutánea cada 4 semanas mejora incluso los resultados de ácido zoledrónico (61). No
precisa ajuste de dosis a la función renal, aunque el riesgo de hipocalcemia severa
aumenta cuando el aclaramiento de creatinina es <60 ml/min. Se recomienda su
administración junto con calcio y vitamina D.3. Materiales y Métodos
3.1 Diseño de estudio
Observacional, retrospectivo, descriptivo
3.2 Tamaño de la muestra
Pacientes reclutados de la unidad de urología de el instituto nacional de cancerología.
Es un estudio se realiza de enero de 2006 a enero de 2013.
Se estudiaron 356 pacientes con cáncer de próstata que fueron llevados a
prostatectomia radical y linfadenectomia pélvica, se hizo análisis final con 43 pacientes
con compromiso ganglionar en el resultado final de patología.
3.3 Métodos
En la poblacion estudio de 43 pacientes no hubo evidencia de enfermedad metastasica en
imagenes preoperatorias. Todos los hombres se sometieron a linfadenectomia ampliada que
corresponde a la extirparcion de de tejido fibroadiposo a lo largo de la vena iliaca externa,
con limite distal, la vena circunfleja profunda, proximalmente hasta la bifurcacion de la arteria
iliaca común, se extirpan de igual forma los ganglios linfáticos a lo largo de la arteria iliaca
interna, como el tejido fibroadiposo dentro de la fosa obturatriz. Todos los pacientes tenian
datos clínicos y patológicos completos. La densidad ganglionar se define como la relación
entre el número de ganglios linfaticos positivos y el número total de los ganglios linfáticos.
Significancia estadística con p menor o igual a 0.05.
3.4 Criterios de inclusión
Pacientes con resultado histológico de pieza quirúrgica del instituto nacional de
cancerología.22 Comparación entre densidad ganglionar y número de ganglios positivos como
factor pronóstico en cáncer de próstata posterior a una prostatectomía radical y
linfadenectomía pélvica extendida
Pacientes sin tratamiento previo para cáncer de próstata.
Pacientes con acceso a su historia clínica y que tengan seguimiento posterior a la
intervención quirúrgica.
3.5 Criterios de exclusión
Historias clínicas incompletas
Historias sin informe oficial de patología
Pacientes llevados a linfadenectomia clasificatoria sin prostatectomia radical
3.6 Análisis de datos
Una vez tabulados los datos en excel, se utilizó el metodo de Kaplan-meier para mostrar
graficamente la supervivencia libre de progresion en la poblacion a estudio y la posterior
estratificacion de acuerdo con el numero de ganglios y la densidad ganglionar. El punto
de corte utilizado para el numero de ganglios positivos fue de 2, mientras que la desidad
ganglionar se tomo como 15%. Las diferencias de supervivencia se analizaron con la
prueba de chi cuadrado.
3.7 Problema
Tradicionalmente se a planteado como factor pronostico la cantidad total de ganglios
comprometidos, dejando la densidad ganglionar, que es la proporción de ganglios
positivos con respecto al total de ganglios resecados en relación con progresión de la
enfermedad relegada y no dándole la importancia que se ha visto en otras patologías
urológicas oncológicas como en el tumor de vejiga.
Se sabe con claridad que el numero de ganglios linfáticos positivos se relaciona
fuertemente con el pronóstico de la enfermedad, sin embargo, el numero de ganglios
extraídos es muy variable entre los pacientes, a pesar de un estándar en la resección
ganglionar. Por lo tanto sería importante tener un indicador absoluto de compromiso
ganglionar.Materiales y Métodos 23
El presente trabajo y a pesar de sus limitaciones en el numero de pacientes estudiados,
pretende determinar el pronostico de los pacientes con compromiso ganglionar tomando
como referencia el numero total de ganglios comprometidos versus la densidad
ganglionar.
3.8 Análisis de datos
Una vez tabulados los datos en excel, se utilizó el método de Kaplan-meier para mostrar
graficamente la supervivencia libre de progresion en la poblacion a estudio y la posterior
estratificacion de acuerdo con el numero de ganglios y la densidad ganglionar. El punto
de corte utilizado para el numero de ganglios positivos fue de 2, mientras que la desidad
ganglionar se tomo como 15%. Las diferencias de supervivencia se analizaron con la
prueba de chi cuadrado.4. Resultados
En total se revisaron 356 de pacientes sometidos a prostatectomia radical y
linfadenectomia pelvica ampliada y se descartaron 312 pacientes por no tener
compromiso ganglionar en el analisis final de patologia. De los 44 pacientes restantes 1
paciente fue excluido del estudio por no tener seguimiento.l Finalmente se evaluaron 43
pacientes.
La información pre quirúrgica incluyó edad, estadío clínico (cT), PSA inicial (iPSA),
Gleason y clasificación de riesgo según D´Amico. La informacion posterior a la
intervencion quirurgica incluyo gleason patologico, bordes comprometidos, numero de
ganglios comprometidos y seguimiento expresado en meses.Tabla 1.
La mediana de edad promedio de los pacientes fue de 65 años (46 – 75), la mayoría de
pacientes con un Gleason en la biopsia prequirurgica de 7 (58%) y de igual forma en el
resultado final de patologia el Gleason mas observado fue el de 7 (81%). El estadio
patologico mas encontrado en los pacientes con compromiso ganglionar fue de pT3b
(51%). Los pacientes fueron seguidos con una mediana de 9 meses ( 0-60). La mediana
de ganglios resecados fue de 22 ganglios ( 9-60).26 Comparación entre densidad ganglionar y número de ganglios positivos como
factor pronóstico en cáncer de próstata posterior a una prostatectomía radical y
linfadenectomía pélvica extendidaResultados 27
El estadio patológico más común en los pacientes sin compromiso ganglionar fue el pT2.
(98%). Cuando hay compromiso ganglionar el estadio patológico más común es pT3b.
(52%). Gráfica 1.28 Comparación entre densidad ganglionar y número de ganglios positivos como
factor pronóstico en cáncer de próstata posterior a una prostatectomía radical y
linfadenectomía pélvica extendida
El Gleason patológico más encontrado en pacientes sin compromiso ganglionar fue 6 o
menos (98%). Cuando hubo compromiso ganglionar el Gleason más común fue 8-10
(41%). Gráfica 2.Resultados 29
En los pacientes sometidos a prostatectomia radical y linfadenectomia pélvica el PSA
inicial más común cuando no hay compromiso ganglionar es < 10 ng/ml. (93%). Cuando
hay compromiso ganglionar el PSA inicial encontrado en mayor porcentaje fue > 20
ng/ml. (36%). Gráfica 3.30 Comparación entre densidad ganglionar y número de ganglios positivos como
factor pronóstico en cáncer de próstata posterior a una prostatectomía radical y
linfadenectomía pélvica extendida
Grafica 4. supervivencia libre de recaida Vs numero de ganglios
Grafica 5. supervivencia libre de recaida Vs densidad ganglionar
Se encontró en los pacientes que fueron sometidos a prostatectomia radical y
linfadenectomia pélvica que 44 pacientes tenían compromiso ganglionar en el resultado
final de patología. Se hizo el análisis final con 43 pacientes. Cuando se hace el análisisResultados 31
de supervivencia libre de progresión teniendo en cuenta la variable de números de
ganglios comprometidos se evidencia una diferencia entre dicho número de ganglio
cuando se toma el valor de 2 o menos ganglios comprometidos.
Hallazgo con significancia estadística. P= 0,024. Gráfica 4.
Teniendo en cuenta la variable densidad ganglionar, se observa una diferencia
estadísticamente significativa entre 15% o menos frente a compromiso ganglionar
mayor a 15%. P= 0,023. Gráfica 5.
Grafica 6. supervivencia libre de recaida.densidad ganglionar Vs numero de
ganglios
Cuando se sobreponen la variables densidad ganglionar y número de ganglios
comprometidos, no se observa diferencias estadísticas. P= 0,2. Gráfica 6.5. Discusión
La supervivencia de los pacientes con compromiso ganglionar linfático en Prostatectomia
radical no es siempre mala. Aunque todos los pacientes con compromiso ganglionar
según el sistema de estadificación los agrupe en una sola categoría, existe evidencia de
que el resultado de estos pacientes puede ser estratificado de acuerdo con la extensión
de la enfermedad ganglionar [10-14]. El número de ganglios linfáticos positivos, ha sido
demostrado que se correlaciona directamente con la extensión de la Enfermedad [6,7].
Sin embargo, el número de ganglios extraídos es muy variable entre los pacientes,
incluso cuando se aplicaciones de la misma plantilla anatómica. Por lo tanto, para
obtener un indicador absoluto de compromiso ganglionar es que aparece el concepto de
densidad ganglionar, como en otros tumores urológicos [15,16]. En nuestra serie de
pacientes con ganglios positivos, tanto en el número total de ganglios positivos y la La
densidad ganglionar fueron predictores de supervivencia libre de recaída de forma
estadísticamente significativa. Tomados en conjunto, estos datos apoyarían la necesidad
de una mayor estratificación de los pacientes con ganglios positivos según la extensión
de la invasión ganglionar. La capacidad predictiva comparable de el número de ganglios
linfáticos positivos y la densidad ganglionar representada en la gráfica 6 podría concluir
que la densidad ganglionar podría también tomarse en cuenta para esta estratificación.
Estudios previos han subrayado la importancia el número de ganglios metastásicos en la
predicción de Supervivencia cancer específica en cáncer de próstata,
independientemente de la administración del tratamiento. Briganti et al. Encontraron que
2 ganglios positivos como punto de corte mejoraba notablemente la estadificación en los
pacientes llevados a linfadenectomia en la serie más grande hasta la fecha de pacientes
con ganglios positivos tratados con Prostatectomia radical y terapia adyuvante. Los
pacientes con 2 o menos ganglios positivos presentaron una tasa de supervivencia
cancer específica de 10 años del 85%, en comparación con una tasa de 73% de los
hombres con 3 o más metástasis ganglionares. La diferencia en la supervivencia basada
en el número de ganglios positivos también se ha documentado en las poblaciones queDiscusión
Resultados 33
no se sometieron a cualquier forma de terapia adyuvante [13,14]. Sin embargo, sólo unas
pocas series han estudiado la capacidad de la densidad ganglionar para predecir el
resultado en pacientes con Compromiso ganglionar en cáncer de próstata. Daneshmand
et al. en su serie de 235 pacientes, informaron que los pacientes con Densidad
ganglionar >20% tenían un mayor riesgo de progresión clínica con un riesgo relativo de
2,31 y una supervivencia libre de progresión de 10 años del 47%, en comparación con
72% en los hombres con densidad ganglionar <20%. Esta serie incluyó los hombres
tratados durante un largo periodo de tiempo (1972-1999) y la mayoría de los hombres
fueron diagnosticados en la era pre-PSA. Palapattu et al. en su serie, encontraron que el
corte de 15% fue un predictor significativo de recaída bioquímica en el análisis
multivariado. Los pacientes con linfadenectomía <15% tenían un 2,01 veces mayor
riesgo de progresión bioquímica en comparación con aquellos con <15% de densidad
ganglionar. Finalmente, Cai et al. encontraron que los pacientes con ganglios positivos
con densidad ganglionar >33% tuvieron un resultado bioquímico peor comparado con
aquellos con una carga menor de invasión ganglionar [19]. Sin embargo, todos los 124
pacientes que se incluyeron en los análisis fueron sometidos a una Linfadenectomía
limitada, lo que podría introducir un sesgo significativo en los resultados. Nuestro estudio
tiene los limitantes de ser una muestra pequeña de pacientes, de no contar con un
tiempo mayor de seguimiento que nos pudiera aportar datos de supervivencia cáncer
específica, nuestro estudio es de naturaleza retrospectiva.
El número de ganglios disecados se asocia fuertemente con la experiencia quirúrgica
[20], lo que sugiere que el cirujano más experimentado realizaría una disección de más
ganglios linfáticos, detectando así más metástasis. Por lo tanto, la experiencia quirúrgica
podría estar asociado con un mayor número de ganglios linfáticos extirpados a través del
tiempo, el número medio de ganglios linfáticos extraídos en nuestra población fue de 22
ganglios, en consonancia con otras poblaciones de hombres tratados con
linfadenectomía pélvica en sitios de referencia.6. Conclusiones y recomendaciones
Hemos demostrado que el número de ganglios linfáticos positivos y densidad ganglionar
tienen poder discriminativo similar para la predicción de supervivencia libre de recaída
en los pacientes con Cancer de próstata y ganglios positivos tratados con prostatectomia
radical y linfadenectomia pélvica. Se pudo evidenciar como los pacientes con riesgo alto
tienen mayor probabilidad de presentar compromiso ganglionar en el resultado final de
patología. En ausencia de datos prospectivos, sólidos, un punto de corte de 2 ganglios
linfáticos positivos o >15% de densidad ganglionar podría sugerir la selección de
candidatos para la terapia sistémica adyuvante. Sin embargo, se requiere de estudios
prospectivos, aleatorizados con tamaños muestrales grandes.Bibliografía
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