Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
Autor: Rojas Guzmán, Liceth Johana
Asesor: Zapata, Carlos Manuel (Thesis advisor)
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El cáncer de tiroides bien diferenciado es una patología con alta prevalencia en la población general y aunque su mortalidad es baja comparado con otras neoplasias, genera gran morbilidad y altera la calidad de vida de quienes lo padecen. El objetivo de este estudio fue describir la características de los pacientes con cáncer de tiroides bien diferenciado tratados durante los años 2009 y 2010 con tiroidectomía total y vaciamiento central realizada como parte del manejo inicial; para lo cual se revisaron las historias clínicas de 67 pacientes atendidos en una institución de alta complejidad y especializada en manejo oncológico. Se tomó como principales referencias el estudio citológico previo a la intervención, el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica incluyendo la linfadenectomía central y las complicaciones presentadas por los pacientes en el postoperatorio inmediato y en el seguimiento; con lo que se realizó un estudio univariado y multivariado buscando asociaciones entre la intervención realizada, los factores de riesgo y factores pronósticos de la enfermedad y las complicaciones observadas.

Factores asociados al manejo
quirúrgico del cáncer de tiroides bien
diferenciado
Liceth Johana Rojas Guzmán
Carlos Iván Rodríguez Reyes
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía General
Bogotá, Colombia
2012Factores asociados al manejo
quirúrgico del cáncer de tiroides bien
diferenciado
Liceth Johana Rojas Guzmán
Carlos Iván Rodríguez Reyes
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General.
Director (a):
Doctor ANDREY MORENO TORRES
Especialista en cirugía de cabeza y cuello
Codirector (a):
Doctor CARLOS MANUEL ZAPATA
Especialista en cirugía general
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía General
Bogotá, Colombia
2012Resumen y Abstract VII
Resumen
El cáncer de tiroides bien diferenciado es una patología con alta prevalencia en la
población general y aunque su mortalidad es baja comparado con otras neoplasias,
genera gran morbilidad y altera la calidad de vida de quienes lo padecen. El objetivo de
este estudio fue describir la características de los pacientes con cáncer de tiroides bien
diferenciado tratados durante los años 2009 y 2010 con tiroidectomía total y vaciamiento
central realizada como parte del manejo inicial; para lo cual se revisaron las historias
clínicas de 67 pacientes atendidos en una institución de alta complejidad y especializada
en manejo oncológico. Se tomó como principales referencias el estudio citológico previo
a la intervención, el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica incluyendo la
linfadenectomía central y las complicaciones presentadas por los pacientes en el
postoperatorio inmediato y en el seguimiento; con lo que se realizó un estudio univariado
y multivariado buscando asociaciones entre la intervención realizada, los factores de
riesgo y factores pronósticos de la enfermedad y las complicaciones observadas.
Palabras clave: Cáncer bien diferenciado de tiroides, carcinoma papilar, disección
ganglionar linfática, metástasis ganglionares.
Abstract
Well differentiated thyroid cancer is high prevalence pathology in general population,
although its mortality is low compared with other neoplasias, It leads to high morbidity and
impairs quality of life of those who suffer it. The objective of this study is to describe the
features of patients with well differentiated thyroid cancer treated with total thyroidectomy
and central ganglionic emptying as part of initial treatment throughout 2009 and 2010; for
this reason were reviewed 67 medical histories of patients that were treated at a highVIII Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
complexity specialized institution of oncologic treatment. The mainly references taken into
account were prior cytological study, histopathological study of the surgical specimen,
including central lymphadenectomy and complications presented by patients in the
immediate postsurgical and follow up periods; with this data an univariate and multivariate
study was carried out searching for relations between the surgical procedure, risk factors,
complications and prognostic factors.
Keywords: Well-differentiated thyroid cancer, papillary carcinomas, lymph node
dissection, lymph node metastasis..Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ VII
Lista de tablas ................................................................................................................ XI
Lista de símbolos y abreviaturas ................................................................................. XII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco de referencia ................................................................................................. 3
1.1 Factores de riesgo ........................................................................................... 4
1.2 Diagnóstico ...................................................................................................... 5
- Alto riesgo ............................................................................................. 5
- Bajo riesgo ............................................................................................ 6
1.2.1 Biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) ..................................... 6
1.2.2 Imagenología ........................................................................................ 7
1.2.3 Laringoscopia ........................................................................................ 8
1.3 Grupos ganglionares del cuello ........................................................................ 8
1.4 Clasificación TNM ............................................................................................ 9
1.5 Metástasis a ganglios cervicales .................................................................... 10
1.5.1 Factores de riesgo para compromiso ganglionar y recurrencia
ganglionar ......................................................................................................... 10
1.5.2 Diagnostico de las metástasis ganglionares ........................................ 11
1.6 Tratamiento del cáncer de tiroides ................................................................. 12
1.7 Tratamiento ganglionar en cáncer de tiroides bien diferenciado .................... 14
1.7.1 Técnica quirúrgica del vaciamiento central de cuello ........................... 14
1.7.2 Vaciamiento central terapéutico .......................................................... 16
1.7.3 Vaciamiento central profiláctico ........................................................... 17
1.8 Seguimiento ................................................................................................... 19
2. Justificación ........................................................................................................... 21
3. Objetivos ................................................................................................................. 23
3.1 General .......................................................................................................... 23
3.2 Específicos .................................................................................................... 23
4. Diseño metodológico ............................................................................................. 23
4.1 Tipo de estudio .............................................................................................. 23
4.2 Población de referencia y tamaño de la muestra ........................................... 23
4.2.1 Criterios de inclusión ........................................................................... 23
4.2.2 Criterios de exclusión .......................................................................... 23X Título de la tesis o trabajo de investigación
4.3 Variables de estudio .......................................................................................24
4.3.1 Matriz de variables ...............................................................................24
4.4 Instrumentos ..................................................................................................27
4.5 Materiales y métodos .....................................................................................27
5. Aspectos éticos ......................................................................................................29
6. Resultados ..............................................................................................................29
7. Conclusiones ..........................................................................................................39
7.1 Conclusiones ..................................................................................................39
Bibliografía .....................................................................................................................41Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4-1 Matriz de operacionalización de las variables de estudio ................................ 24
Tabla 6-1 Distribución por edad y sexo………… ..... ………………………………………...30
Tabla 6-2 Frecuencia por clasificación citológica (Bethesda 2009) ................................. 30
Tabla 6-3 Frecuencia de factores pronósticos ................................................................. 31
Tabla 6-4 Frecuencia de complicaciones ........................................................................ 32
Tabla 6-5 Relación entre clasificación citológica y patológica de la lesión....................... 32
Tabla 6-6 Relación entre la ubicación de la lesión y positividad de los ganglios.............. 33
Tabla 6-7 Relación entre la patología y el tamaño de la lesión ........................................ 34
Tabla 6-8 Relación entre la patología y la presencia de multifocalidad ........................... 35
Tabla 6-9 Relación entre la patología y la presencia de extensión extracapsular ............ 35
Tabla 6-10 Relación entre la patología y la presencia de ganglios positivos ................... 36
Tabla 6-11 Relación entre la patología y la presencia de invasión angiolinfática ............. 37Contenido XII
Lista de símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
OMS Organización Mundial de Salud
BACAF Biopsia por Aspiración con Aguja Fina
ATA American Thyroid Association
NLR Nervio laríngeo recurrente
TAC Tomografía axial computarizada
CMS CentímetrosIntroducción
Debido al marcado aumento en el número de casos de cáncer de tiroides bien
diferenciado, la búsqueda del tratamiento óptimo para controlar la enfermedad y disminuir
la posibilidad de recurrencia ha llevado a la implementación de procedimientos
quirúrgicos enfocados en resecar el tumor primario y los posibles sitios de metástasis
ganglionares con el fin de curar la enfermedad.
El carcinoma de los tipos papilar y folicular de tiroides hace parte de este grupo de
cáncer bien diferenciado, que frecuentemente se presenta con lesiones menores de 2
cm, por lo cual se ha generado controversia con respecto a la extensión de la cirugía y al
manejo que se debe dar al sistema linfático de cuello.
Actualmente, como parte integral del manejo se viene realizando tiroidectomía total y
vaciamiento central profiláctico, tendencia que se ha soportado por lo probabilidad de
mejorar los resultados a largo plazo ya que permite extirpar toda la enfermedad y sus
metástasis ganglionares no evidentes en el abordaje inicial. Sin embargo, durante la
evaluación y seguimiento de estos pacientes en el postoperatorio no se ha podido
demostrar un beneficio significativo en las tasas de recurrencia ni en la sobrevida cuando
se realiza vaciamiento ganglionar central profiláctico, lo cual ha generado controversia y
se convierte en uno de los aspectos de este estudio.
Se realizó una revisión de todos los casos de cáncer de tiroides bien diferenciado
tratados durante dos años en una institución de tercer nivel especializada en manejo
oncológico, evaluando las principales características de los pacientes, el estudio
citológico previo a la intervención, el reporte del estudio histopatológico y la presencia de
complicaciones, los cuales se analizaran en conjunto para conocer el comportamiento de
tal patología en nuestro medio y así generar un mayor conocimiento que permita
optimizar el manejo ofrecido a nuestros pacientes.1. Marco de referencia
Se ha evidenciado un aumento significativo en la incidencia de cáncer de tiroides bien
diferenciado en los últimos 30 años; este grupo, que incluye los carcinomas papilar y
folicular con su variante -el carcinoma de células de Hurtle- corresponde a
aproximadamente el 85% [12] de todos los canceres de tiroides; sin embargo, no está
claro si esto es debido a un verdadero aumento en el número de casos nuevos o al
diagnostico más temprano de las lesiones. En contraste con el carcinoma anaplásico, el
cáncer bien diferenciado de tiroides tiene excelente pronóstico con sobrevida a largo
plazo que puede exceder el 90%; sin embargo, las metástasis ganglionares son comunes
y contribuyen significativamente a la morbilidad [4]. Aproximadamente el 87% de estos
nuevos casos de cáncer está constituido por tumores pequeños (menos de 2 cm de
diámetro) y su diagnostico está relacionado con mejores estudios de patología realizados
luego de procedimientos quirúrgicos realizados por entidades benignas y por el hallazgo
incidental de nódulos que no son clínicamente evidentes, durante estudios
imagenológicos de cuello practicados por otras causas [6].
El cáncer papilar significa el 77% de toda la malignidad de tiroides, presentando
incidencia de metástasis ganglionares en un 22%, con extensión extratiroidea en 15% y
metástasis a distancia en solo 1% de los casos al momento del diagnostico, mientras que
en el cáncer folicular se evidencia menor compromiso ganglionar (10%), extensión
extratiroidea (3%) pero con metástasis a distancia en 2% de los casos [18]. Aunque el
cáncer papilar puede ocurrir a cualquier edad, su distribución es bimodal con el primer
pico entre los 20 y 30 años y el segundo entre 55 y 66 años; con edad promedio de
diagnostico de 44 años. La incidencia es tres veces mayor en las mujeres aunque la
presencia de un nódulo tiroideo en los hombres tiene más probabilidad de malignidad [9].
La mayoría de casos son esporádicos; sin embargo, la historia familiar positiva, el
antecedente de irradiación en cuello, tórax o cara y la historia de desórdenes genéticos
tales como el síndrome de Gardner o la enfermedad de Cowden aumentan el riesgo [9].4 Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
Microscópicamente el carcinoma papilar es definido como un tumor epitelial maligno con
diferenciación celular folicular y caracterizado por la formación de papilas o un grupo
distintivo de cambios nucleares. Típicamente muestra predominio de estructuras
papilares con un núcleo fibrovascular, pero las papilas generalmente están mezcladas
con folículos neoplásicos de similares características nucleares [9]. Las características
nucleares típicas incluyen la claridad nuclear óptica, hendiduras nucleares, membranas
nucleares claramente delimitadas, protrusiones citoplasmáticas eosinofílicas
intranucleares y superposición nuclear. Los cuerpos de Psammoma son típicos aunque
solo se observan en 40% a 50% de los pacientes [9].
Se describen múltiples variantes del carcinoma papilar, algunas pobremente
diferenciadas con mal pronóstico, como son: insular, de células altas y columnar. La
variante más frecuente es la folicular, que tiene arquitectura predominantemente folicular
lo cual representa un reto diagnostico para el patólogo dadas las características similares
con el carcinoma folicular o adenoma folicular [8]. Su pronóstico es similar al del
carcinoma papilar de tiroides. El microcarcinoma papilar es definido por la OMS como
una lesión que mide 1 cm o menos; son diagnosticadas por ultrasonido u otras técnicas
de imagen o identificadas durante un procedimiento por patología tiroidea benigna, se
considera que su pronóstico es favorable con riesgo de mortalidad entre 1% y 2%
aunque con alta frecuencia de persistencia y recurrencia [9].
1.1 Factores de riesgo
El principal factor de riesgo medio ambiental es la exposición a radiación ionizante (rayos
X o rayos gamma) que puede ser debido a tratamientos médicos o exposición a energía
nuclear (sobrevivientes de bomba atómica o por accidentes nucleares); esta radiación
ionizante produce cambios celulares que inducen inestabilidad genómica. El efecto es
mayor en niños menores de 10 años al momento de la exposición con un periodo de
latencia de 10 años para exposición a radiación externa y menos de 5 años para los
sobrevivientes del accidente nuclear de Chernobyl, con persistencia del riesgo
aumentado hasta por 30 a 40 años. La radiación ionizante aumenta el riesgo de
malignidad en un nódulo tiroideo a 30% - 40% y se relaciona con multifocalidad en más
de la mitad de los casos, por lo cual es mandatoria la tiroidectomía total como parte del
manejo inicial [13].Marco de referencia 5
Pacientes con enfermedad tiroidea benigna pueden tener mayor riesgo de malignidad en
los nódulos tiroideos, los nódulos fríos en enfermedad de Graves pueden ser malignos en
15% a 38% y los quistes complejos pueden presentar malignidad en 17% de los casos.
Los nódulos tiroideos de 4cm o más también están relacionados con mayor riesgo de
malignidad.
La distribución por sexo es igual para mayores de 65 años; sin embargo, dos tercios de
los casos de cáncer se presentan en mujeres por lo que se podrían relacionar las
hormonas de la reproducción con el cáncer de tiroides; los estrógenos se han vinculado
como un estimulo para inestabilidad genómica y esto podría ejercer efecto mutagénico
sobre la tiroides. Los carcinogénicos tradicionales como alcohol y cigarrillo también se
relacionan y no hay datos claros con respecto al papel del yodo en la dieta [8]. Aunque
no está bien definido, existe un componente genético dado que el riesgo se incrementa
tres veces si los padres han tenido la enfermedad y puede llegar hasta seis veces si los
hermanos tienen la enfermedad, además puede estar relacionado con síndromes de
mutación germinal como síndrome de Gardner (poliposis adenomatosa familiar) y la
enfermedad de Cowden entre otros [13].
1.2 Diagnóstico
Generalmente el paciente consulta por hallar una tumoración en el cuello o por el
hallazgo incidental de una masa en tiroides durante estudios de imagen. Es necesario
evaluar síntomas como disfagia, cambios en la voz, disnea, tos, ahogo y dolor, así como
el antecedente de exposición a radiación ionizante. Se pueden clasificar las diferentes
características clínicas de la lesión en de alto y bajo riesgo teniendo en cuenta que una
lesión con dos o más características de alto riesgo tiene tasas de malignidad mayores al
80% [8].
- Alto riesgo
o Historia familiar de cáncer de tiroides o neoplasia endocrina múltiple.
o Crecimiento rápido, especialmente durante la terapia con levotiroxina.
o Nódulo duro y firme.
o Nódulo fijo a estructuras adyacentes.
o Linfadenopatías en cuello.
o Historia de irradiación en cabeza o cuello.6 Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
- Bajo riesgo
o Edad menor de 20 o mayor de 60 años.
o Género masculino.
o Nódulo mayor a 4 cm.
o Quiste complejo.
o Síntomas por efecto de masa: disnea, cambios en la voz, disfagia y tos.
Se pueden detectar nódulos tiroideos en el 30% a 50% de la población general, de los
cuales solo el 7% son malignos; aunque no hay características ecográficas
patognomónicas de malignidad, ciertas características pueden sugerir el diagnostico; al
final la BACAF es esencial para completar el estudio. Las glándulas multinodulares
generalmente reflejan un proceso benigno pero el riesgo de malignidad es igual al de un
nódulo solitario, por lo tanto cada nódulo debe ser evaluado en solitario para buscar otras
características que sugieran malignidad; no se recomienda el BACAF solo del nódulo
más grande.
1.2.1 Biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF)
Es el método de elección para el estudio cuando se sospecha cáncer de tiroides, y
aunque es una técnica operador-dependiente, cuando es correctamente realizado e
interpretado, ofrece información rápida y especifica acerca de la celularidad de un nódulo
a partir de la cual su histología puede ser inferida. Es mejor realizada cuando se usa guía
ultrasonográfica, lo cual permite más exactitud, sensibilidad y especificidad; y en casos
de lesiones quísticas con componente solido, es útil para dirigir la toma de muestras
hacia este; requiere una adecuada muestra y en términos generales se recomiendan de
tres a seis punciones, con revisión citológica inmediata para asegurarse de la adecuada
adquisición de tejido que debe contener mínimo cinco o seis grupos de 10 a 15 células
bien preservadas con lo cual la mayoría de canceres son identificados teniendo
sensibilidad y especificidad que se aproximan al 100% [9].
Si el espécimen es inadecuado se debe repetir la punción y si es nuevamente
inadecuado el paciente debe ser llevado a manejo quirúrgico, si la lesión es quística y
recurre debe ser resecada debido a que la exactitud para este tipo de lesiones es de solo
80% y estos quistes pueden degenerar o alojar un carcinoma oculto. En general las
lesiones mayores a 1cm deben ser estudiadas, en las menores de 1cm se debe tener enMarco de referencia 7
cuenta las que tienen síntomas asociados, adenopatías o hay antecedente de exposición
a radiación ionizante [8].
Se ha estandarizado el reporte de citopatología de un nódulo tiroideo con el sistema
Bethesda 2009 [6], que la clasifica en 6 tipos con base en los cuales se define el manejo:
1.- No diagnóstico o no satisfactorio
2.- Benigno
3.- Atipia indeterminada o lesión folicular de significado incierto
4.- Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular. Ídem de tipo oncocítico
5.- Sospechoso de malignidad
6.- Maligno
1.2.2 Imagenología
La ultrasonografía de cuello permite complementar la evaluación realizada durante el
examen físico y permite determinar ciertas características sospechosas de malignidad,
sin embargo es operador dependiente y no remplaza al BACAF como método diagnostico
de elección [8]. Permite evaluar la presencia de adenopatías enfocándose en los niveles
II a IV modificando el plan quirúrgico, lo cual permite mejor control de la enfermedad y
disminuye por consiguiente la tasa de reintervención, además de permitir una evaluación
basal para el seguimiento en el postoperatorio; sin embargo, tiene limitación en la
evaluación del nivel VI por las estructuras que allí se encuentran (6).
El carcinoma papilar es hipoecoico con respecto al parénquima tiroideo, -sin embargo,
también lo es el 55% de los nódulos benignos- generalmente son sólidos, solo 13%
tienen componente quístico. Las microcalcificaciones, definidas como áreas puntiformes
hiperecoicas sin sombra acústica posterior y que en la histología corresponderían con los
cuerpos de Psammoma, ofrecen el mayor indicio de carcinoma papilar con una
especificidad del 95%. Las calcificaciones gruesas son frecuentes en procesos benignos
y malignos pero su presencia en un nódulo solitario de un paciente joven es sospechoso
de carcinoma papilar.
Las calcificaciones periféricas o en cascara de huevo sugieren un proceso benigno pero
pueden ser vistas en el carcinoma papilar, mientras el borde de la lesión es pobremente
definido en 77% de los malignos y en 15% de los nódulos benignos. La evaluación de los8 Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
ganglios linfáticos cervicales comprometidos por metástasis se caracteriza por: tener
forma globular, hilio anormal, falta de centro ecogénico y arquitectura interna solida o
quística con o sin microcalcificaciones; la apariencia ecográfica de los nódulos
metastásicos puede diferir del tumor primario, mientras el 80% de los carcinomas
papilares son sólidos, solo 30% a 57% de sus metástasis son solidas [9].
El estudio con gammagrafía de tiroides no ofrece beneficios adicionales, aunque la
mayoría de los carcinomas se ven como nódulos fríos, esta también es una característica
de los nódulos benignos, de hecho el 80% de los nódulos tiroideos estudiados por
posible cáncer son nódulos fríos; la tomografía y la resonancia magnética no tienen
ventajas con respecto a la ecografía para la evaluación del tiroides aunque pueden ser
útiles en casos de compromiso traqueal para definir su extensión, además el contraste
contiene yodo por lo que la realización del estudio en el preoperatorio puede demorar el
uso de yodo radiactivo en el postoperatorio como terapia adyuvante a la cirugía [9].
1.2.3 Laringoscopia
La realización de laringoscopia flexible en pacientes con patología benigna o maligna de
tiroides es fácilmente realizada y en casos de cambios en la voz o pacientes con cáncer
es esencial determinar el estado de las cuerdas vocales en el preoperatorio [8].
1.3 Grupos ganglionares del cuello
La tiroides se encuentra rodeada de una rica red linfática, cuyos ganglios se han
subdivido en 6 niveles [4]:
1. Nivel I: Submentonianos y submandibulares.
2. Nivel II, III, IV: yugulares superior, medio e inferior respectivamente
3. Nivel V: triangulo posterior
4. Nivel VI: central constituido por los prelaríngeos, pretraqueales y paratraqueales
bilaterales.
5. Nivel VII: no incluido en el sistema linfático cervical, localizados en mediastino
superior por detrás de horquilla esternal, son un sitio común de metástasis [4].Marco de referencia 9
1.4 Clasificación TNM
[16]
Tumor primario (T)
TX No se puede evaluar un tumor primario.
T0 No hay prueba de tumor primario.
T1 El tumor mide ≤2 cm en su dimensión mayor y se limita a la tiroides.
T1a El tumor mide ≤1 cm y se limita a la tiroides.
T1b El tumor mide >1 cm, pero ≤ 2 cm en su dimensión mayor y se limita a la
tiroides.
T2 El tumor mide >2 cm, pero ≤4 cm en su dimensión mayor y se limita a la
tiroides.
T3 El tumor mide >4 cm en su dimensión mayor o cualquier tumor con
diseminación mínima fuera de la tiroides (por ejemplo, diseminación hasta el
músculo esternotiroideo o los tejidos blandos alrededor de la tiroides).
T4a Enfermedad moderadamente avanzada.
El tumor es de cualquier tamaño y se extiende más allá de la cápsula tiroidea
hasta invadir los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o
el nervio laríngeo recurrente.
T4b Enfermedad muy avanzada.
El tumor invade la fascia prevertebral o envuelve la arteria carótida o los vasos
mediastínicos.
cT4a Carcinoma anaplásico intratiroideo.
cT4b Carcinoma anaplásico con diseminación extratiroidea macroscópica.
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1a Metástasis hasta Nivel IV (ganglios linfáticos pretraqueales,
paratraqueales, y prelaríngeos o delfianos).
N1b Metástasis en los ganglios cervicales unilaterales, bilaterales o
contralaterales (niveles I, II, III, IV o V) o en los ganglios linfáticos retrofaríngeos o
mediastínicos superiores (Nivel VII).10 Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
Metástasis a distancia (M)
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Hay metástasis a distancia.
1.5 Metástasis a ganglios cervicales
El patrón de metástasis en el cáncer de tiroides es de medial a lateral, con mayor
incidencia de compromiso ganglionar en el compartimiento central y luego en el lateral
primero ipsi y luego contralateral. Las metástasis en los grupos yugulares ocurren con
mayor frecuencia que a nivel supraclavicular y el compromiso a nivel submandibular o
submentoniano es raro. El cáncer bien diferenciado afecta con mayor frecuencia el
compartimiento central y también los grupos yugulares ipsilaterales; el compromiso
contralateral es menos frecuente pero afecta un número importante de pacientes [4].
Es probable que la localización del compromiso ganglionar esté relacionada con el sitio
de ubicación del tumor en la tiroides, por inmunohistoquímica se identificó que los
tumores del polo superior tienen mayor tendencia a comprometer ganglios superiores
mientras los del istmo y lóbulo inferior metastatizan a ganglios inferiores, en el
compartimiento central las metástasis ocurren ipsilaterales al tumor a menos que este se
localice en el istmo (2). Es posible también observar metástasis en grupos laterales sin
compromiso del compartimiento central con una frecuencia variable descrita hasta del
19% [4].
1.5.1 Factores de riesgo para compromiso ganglionar y
recurrencia ganglionar
Varios factores de riesgo han sido implicados en la posibilidad de compromiso ganglionar
al momento del diagnostico entre los que se cuentan: pacientes menores de 45 años con
carcinoma papilar, metástasis a distancia, tamaño tumoral (mayor de 4 cm), invasión
vascular, extensión extratiroidea y niveles elevados de tiroglobulina. Con respecto al
compromiso mediastinal, este es más frecuente en ancianos, tumores con pobre
diferenciación, compromiso ganglionar y metástasis a distancia [4].
La recurrencia es más frecuente en pacientes mayores de 55 años, hombres, tumor con
extensión extratiroidea, tumores grandes y con presencia de compromiso ganglionar en
el momento de la cirugía inicial.Marco de referencia 11
La ATA propone una clasificación con tres niveles [8]:
- Riesgo bajo: resección tumoral completa sin invasión locorregional, ausencia
de histología agresiva o invasión vascular, ausencia de captación fuera del lecho
tiroideo durante la ablación con yodo.
- Riesgo intermedio: paciente con invasión microscópica peritiroidea,
histología agresiva o invasión vascular.
Riesgo alto: invasión macroscópica peritiroidea, resección tumoral incompleta,
captación de yodo fuera del lecho tiroideo y metástasis a distancia.
1.5.2 Diagnostico de las metástasis ganglionares
La evaluación inicial mediante el examen físico permite detectar compromiso ganglionar;
cuya exactitud depende de la experiencia del examinador y de las características del
paciente, con tasas de falsos positivos y negativos de 20% y 30% respectivamente. La
ecografía puede detectar lesiones en más del 34% de los paciente con examen físico
negativo, sin embargo, la sensibilidad reportada es muy amplia variando entre 10% y
92%; la confirmación que se realiza con BACAF tiene especificidad alta que varía entre
89% y 99% [4].
La sensibilidad de la ecografía es limitada en el compartimiento central por la presencia
de la tiroides y la tráquea con una tasa de falsos negativos de 36%; los hallazgos
positivos o indeterminados se deben evaluar con BACAF en casos donde los hallazgos
definirán el tipo de procedimiento a realizar [4].
Los transductores lineales de alta frecuencia ofrecen mejor resolución espacial, mientras
que los de baja frecuencia permiten mejor penetración en el tejido de las ondas de sonido
emitidas, dado que los hallazgos del carcinoma de tiroides metastásico son sutiles, se
debe realizar el estudio con el transductor de mayor frecuencia posible. Los nódulos
superficiales del cuello deben ser evaluados con un transductor lineal de alta frecuencia
de mínimo 7.5 mHz -preferiblemente de 10 mHz- mientras que para la evaluación de
nódulos profundos y mediastinales los de baja frecuencia (5 a 7.5 mHz) ofrecen más
utilidad. La evaluación de la vascularización del ganglio es a menudo útil en identificar
enfermedad metastásica [10].12 Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
El paciente debe estar en posición supino con un rollo o almohada bajo la espalda para
permitir la máxima extensión del cuello que permita la optima evaluación del nivel IV y VI,
así como del mediastino superior. Varias características se han descritos para ayudar a
diferenciar la enfermedad metastásica dentro de las cuales están el aumento de tamaño,
ausencia de hilio ecogénico, hiperecogenicidad, cambios quísticos, presencia de
microcalcificaciones y aumento de la vascularización [8].
Se ha descrito el compromiso ganglionar como un factor de riesgo para recurrencia
locorregional, con riesgo relativo de 4.2 [4] con una recurrencia reportada del 19% vs el
2% en pacientes que experimentaron tiroidectomía total y vaciamiento radical modificado
unilateral [14]. El compromiso ganglionar se relaciona con mayor riesgo de recurrencia
aunque no se dispone de los estudios suficientes para aclarar sus características, es un
predictor de enfermedad sistémica, y la presencia de metástasis se asocia con mayor
compromiso ganglionar lo cual podría reflejar un cáncer más avanzado o agresivo.
Tradicionalmente se ha considerado que el compromiso ganglionar no se relaciona con la
mortalidad, sin embargo, existen series en las que se ha evidenciado mayor mortalidad
asociada con metástasis ganglionares. En el carcinoma papilar no hay diferencia para
menores de 45 años, sin embargo la mortalidad es 46% más altas en pacientes mayores
a 45 años con compromiso ganglionar asociado [13].
1.6 Tratamiento del cáncer de tiroides
El manejo quirúrgico siempre ha generado controversia con respecto a la extensión de la
cirugía, las opciones de manejo quirúrgico incluyen la tiroidectomía total y la tiroidectomía
casi total (conservar menos de 2 gr de tejido tiroideo, si es necesario para preservar las
paratiroides o proteger el nervio laríngeo recurrente), son validas; sin embargo, se
considera que la tiroidectomía total debe ser el tratamiento de elección y a continuación
se explican algunas de sus ventajas [1]:
1. El Yodo radiactivo puede ser usado para detectar tejido tiroideo sano, recurrencia
local regional o metástasis a distancia y su tratamiento.
2. La tiroglobulina sérica es un marcador más sensible de enfermedad persistente o
recurrente cuando todo el tejido tiroideo normal ha sido removido.Marco de referencia 13
3. Hasta en 85% de los pacientes con cáncer papilar hay focos tumorales
microscópicos en el lóbulo contralateral que son removidos al realizar
tiroidectomía total.
4. Se desarrolla recurrencia en el lóbulo contralateral en 7% de los pacientes y hasta
el 50% de estos muere por la enfermedad.
5. La recurrencia disminuye con la tiroidectomía total.
6. El riesgo -aunque bajo (1%)- de desdiferenciación hacia un carcinoma anaplásico
disminuye.
7. Mejora la sobrevida en paciente con carcinoma papilar de más de 1.5 cm o en
carcinoma folicular que no es mínimamente invasivo.
8. Disminuye la necesidad de reoperación.
En contra de la tiroidectomía total se exponen la posibilidad de mayor morbilidad, la poca
significancia clínica de la multicentricidad y el excelente pronostico que tienen los
pacientes considerados de bajo riesgo cuando se realizan procedimientos menos
extensos [1]. Al comparar los grupos de riesgo bajo y alto es evidente el mejor pronostico
del primero; mortalidad en 10 a 20 años de 2% a 5%, mientras en el grupo de alto riesgo
es de 40% a 50% y con tasas de recurrencia de 10% y 45% respectivamente, lo cual
lleva a considerar que los paciente de alto riesgo deben ser tratados con tiroidectomía
total, ablación con Yodo radiactivo y supresión de TSH [1].
En los pacientes de bajo riesgo se propone la lobectomía como tratamiento de elección,
aunque los defensores de la tiroidectomía total consideran que este es el tratamiento
indicado debido a que la mortalidad de los pacientes que presentan recurrencia puede
ser del 30% a 50% [14]. Los sistemas para clasificar a los paciente en bajo o alto riesgo
solo pueden ser aplicados en el postoperatorio, cuando está disponible el estudio
histopatológico; adicionalmente, la mortalidad y recurrencia no se pueden predecir aun
en pacientes de bajo riesgo; por lo que se considera la tiroidectomía total como el
procedimiento de elección [1].
El carcinoma folicular representa el 5% a 10% de los canceres de tiroides, cuyo
diagnostico no es realizado de manera regular por BACAF, casi siempre dicha prueba es
interpretada como lesión folicular y se realiza lobectomía donde se demuestra malignidad
por la presencia de invasión capsular o vascular. Se consideran de bajo riesgo los casos
que presentan solo invasión capsular y pueden ser tratados con lobectomía mientras14 Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
cuando existe invasión vascular hay riesgo de metástasis y se debe tratar con
tiroidectomía total. Generalmente no requieren linfadenectomía dado que la vía de
metástasis es hematógena. El carcinoma de células de Hurthle representa una variante
más agresiva con mortalidad a 10 años del 25% -comparado con 15% del carcinoma
folicular [8]-, con mayor incidencia en ancianos, frecuentemente se diagnostica en
estadios más avanzados con compromiso locorregional y menor probabilidad de captar
yodo, por lo cual requiere un manejo más agresivo con tiroidectomía total, vaciamiento
central bilateral y si es necesario vaciamiento lateral.
1.7 Tratamiento ganglionar en cáncer de tiroides bien
diferenciado
Aunque la realización del vaciamiento central está indicada en casos en los que se
identifiquen metástasis ya sea durante el estudio preoperatoria por medio de imágenes o
en la evaluación intraoperatoria mediante inspección o con biopsia por congelación,
existe controversia con respecto al beneficio del vaciamiento profiláctico tanto en la
sobrevida como en la recurrencia de enfermedad. Como tal, este debe ser realizado solo
en pacientes de alto riesgo (tumores grandes, extensión extratiroidea o subtipo
histológico agresivo [12].
Se debe realizar disección formal de los compartimientos, lo cual -con respecto a los
procedimientos de resección selectiva de lesiones macroscópicamente detectadas- ha
mostrado beneficio, dado por menor recurrencia, menor enfermedad residual y mayor
sobrevida [4].
La metástasis ganglionar del cáncer papilar de tiroides puede ocurrir en 40 a 60% de los
pacientes, aunque por técnicas de biología molecular pueden llegar al 90%, sin embargo
la relevancia clínica ha sido sobrevalorada por lo que esta no se incluye dentro de los
sistemas de clasificación de riesgo.
1.7.1 Técnica quirúrgica del vaciamiento central de cuello
Limites anatómicos del compartimiento central [3]:
1. Superior: hueso hioides
2. Lateral: arteria carótida común bilateral.Marco de referencia 15
3. Anterior: capa superficial de la fascia cervical profunda y aspecto posterior de los
músculos infrahioideos y también el aspecto profundo del remanente tímico.
4. Posterior: capa profunda de la fascia cervical profunda que cubre los músculos
prevertebrales y el esófago.
5. Inferior: la arteria innominada a la derecha y su correspondiente plano axial a la
izquierda.
El vaciamiento central del cuello permite remover todo el tejido linfático y tejido fibrograso
contenido en este espacio preservando las estructuras vasculares, nerviosas y viscerales
contenidas en esos límites anatómicos [3]. Según la ATA, el procedimiento consiste en
remover todo el tejido linfático de espacio pretraqueal, prelaríngeo y por lo menos uno de
los espacios paratraqueales, lo cual se definiría como vaciamiento central unilateral; o
remover el tejido paratraqueal bilateral siendo un vaciamiento central bilateral [2]. Cuando
se realiza tal disección para remover ganglios linfáticos con sospecha clínica o
imagenológica de metástasis, este procedimiento se define como vaciamiento central
terapéutico mientas la que se realiza en ausencia de metástasis es profiláctica.
La disección inicia con la realización de la tiroidectomía total, los ganglios prelaríngeos
entre el hueso hioides e istmo tiroideo son pequeños y fácilmente removibles junto con el
lóbulo piramidal del tiroides. Durante la tiroidectomía es necesario tener especial cuidado
con las gandulas paratiroides y su suplencia vascular buscando preservarlas in situ o
retraerlas lateral e inferiormente y, de no ser posible, removerlas para implantarlas
posteriormente. Luego de la tiroidectomía se diseca la cara posterior de los músculos
esternotiroideos hacia la horquilla esternal y luego la cara posterior del remanente tímico
y debido a que las paratiroides inferiores se encuentran próximas a este, preservarlo
disminuye el riesgo de hipoparatiroidismo transitorio.
En el lado izquierdo, el nervio laríngeo recurrente es más fácil de identificar ya que su
curso es mas vertical y se encuentra próximo al esófago con poco tejido entre los dos, el
tejido linfático de este lado está localizado anterior al nervio y al esófago, posterior y
profundo al remanente tímico y medial a la arteria carótida común, por lo que el
procedimiento consiste en la disección de la arteria carótida común a lo largo de su
aspecto anteromedial de superior a inferior hasta la horquilla esternal, en esta zona son
escasos los vasos sanguíneos por lo que el sangrado es mínimo. Al liberar el aspecto
posterior del remanente tímico se abre el limite anterior del compartimiento central, a este16 Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
nivel se encuentran venas que fluyen hacia la vena innominada por lo que se debe tener
especial cuidado con la hemostasia para prevenir sangrado hacia el mediastino en el
postoperatorio. La pared lateral de la tráquea es disecada preservando el pericondrio y
los vasos pequeños superficiales, el tejido linfático pretraqueal se libera de anterior a
posterior hacia el esófago preservando el nervio laríngeo recurrente, cuyo aspecto
anterior se diseca en sentido cráneo caudal. Generalmente el límite superior corresponde
a la arteria tiroidea inferior, por encima de este nivel es poco frecuente la presencia de
metástasis, sin embargo esta área es mejor abordada durante la tiroidectomía [3].
En el lado derecho el nervio tiene un trayecto más corto y oblicuo, más alejado del
esófago por lo que el tejido linfático esta anterior y posterior al nervio laríngeo recurrente.
Se puede realizar una resección en bloque iniciando anterior al nervio y luego su aspecto
posterior, o si se prefiere, se puede disecar primero todo el aspecto anterior y luego todo
el tejido linfático medial y posterior al nervio; el límite superior corresponde a la arteria
tiroidea inferior y desde aquí la disección se puede extender hacia caudal hasta la arteria
braquiocefálica. Esta técnica puede variar en casos de compromiso metastásico
ganglionar de gran tamaño o según la preferencia del cirujano, sin embargo es la técnica
preferida en el caso de una disección profiláctica [3].
1.7.2 Vaciamiento central terapéutico
Esta indicado para el manejo de las metástasis que comprometen el compartimiento
central cuyo diagnostico se realiza en el estudio preoperatorio o por los hallazgos
intraquirúrgicos. La ecografía preoperatoria logra modificar la extensión del procedimiento
quirúrgico hasta en el 30% de los casos, aunque tiene limitaciones técnicas para la
adecuada evaluación del compartimiento central por la obstrucción generada por la
tiroides, clavícula o esternón. Las cadenas laterales pueden ser mejor evaluadas por
ecografía y hasta el 80% de las metástasis en grupos laterales se asocian con la
presencia de metástasis en el grupo VI [12]. Se propone realizar una evaluación
completa del compartimiento central en el intraoperatorio para decidir la realización del
vaciamiento. Con respecto a la capacidad del cirujano para la adecuada evaluación
intraoperatoria, se ha presentado controversia, sin embargo se ha demostrado que este
puede ser confiable para definir la realización del vaciamiento. El vaciamiento en
pacientes M1 está indicado para prevenir compresión del tracto aerodigestivo o de
estructuras nerviosas secundaria al compromiso ganglionar [14].Marco de referencia 17
1.7.3 Vaciamiento central profiláctico
Con respecto a la linfadenectomía profiláctica del compartimiento central existe
controversia, dado que no existe ninguna recomendación formal para realizarlo, sin
embargo el compromiso del compartimiento central no puede ser descartado
completamente en el pre o intraoperatorio y se puede evidenciar enfermedad metastásica
en 38 a 45% de los pacientes con carcinoma papilar, por lo que el vaciamiento podría
permitir la remoción completa de la enfermedad; además se asocia con niveles
indetectables de tiroglobulina, lo cual puede facilitar el seguimiento ulterior [4].
Se estima la incidencia de micrometástasis entre el 38 y el 62% las cuales no son
detectables por la evaluación rutinaria, por lo que el vaciamiento profiláctico estaría
indicado; para disminuir la recurrencia y mejorar la sobrevida. Sin embargo la
controversia está presente debido a que:
- No hay estudios prospectivos aleatorizados que demuestren que el vaciamiento
central profiláctico reduce la tasa de recurrencia o mejora la sobrevida.
- Está asociado con una importante tasa de complicaciones que incluyen lesión de
nervio laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo temporal o permanente definido
como síntomas de hipocalcemia o niveles de calcio sérico menores a 8.5 mg/dl y
con límite de seis meses para definirlo como permanente [17].
La linfadenectomía profiláctica del compartimiento central en el momento de la
tiroidectomía se ha convertido en el estándar de manejo en muchos centros, dado que no
solo ofrece información sobre metástasis ganglionares sino que también impacta el
estadiaje y modifica la dosis de yodo radioactivo, disminuyendo las tasas de recurrencia
local y la morbilidad de la reintervención [17], que tiene un riesgo aun más elevado de las
complicaciones previamente descritas y con mayor incidencia de complicaciones raras
-sangrado que requiere reintervención, infección, fistula de quilo, lesión de tráquea,
neumotórax- [4].
La incidencia reportada en series de casos varia de 1% a 16% para hipoparatiroidismo
permanente y de 1% a 9% para lesión permanente de nervio laríngeo recurrente [4]; en
manos experimentadas la incidencia de complicaciones para tiroidectomía total con
vaciamiento central está entre 1% y 2% con lo cual el vaciamiento no agrega morbilidad
significativa a la tiroidectomía [4] [15] por lo tanto la disección profiláctica puede disminuir18 Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
la tasa de enfermedad persistente o recurrente y prevenir la necesidad de reintervención
en el compartimiento central con su mayor morbilidad asociada.
Vaciamiento uni o bilateral se puede realizar dentro del compartimiento central, las
metástasis ipsilaterales son más frecuentes que las contralaterales, sin embargo el
compromiso contralateral se presenta en 10% a 20% de los pacientes; la enfermedad
multifocal a menudo no es diagnosticada en el momento de la intervención y está
asociada con compromiso central bilateral en tumores de más de 1 cm. El compromiso
del compartimiento central está en directa relación con el tamaño tumoral, siendo mayor
en tumores mayores a 1cm en comparación con los de menos de 1cm 69% vs 25%
respectivamente [17]. El compromiso metastásico central bilateral puede llegar hasta el
31% en tumores mayores a 1cm pero es poco frecuente incluso llegando a ser negativo
en tumores menores o iguales a 1cm [17] por lo que se puede plantear en estos casos la
disección ipsilateral que disminuye el riesgo de hipoparatiroidismo permanente cuando se
compara con la disección bilateral, dado que solo una glándula paratiroidea inferior
podría requerir resección o autotransplante [8].
La realización de vaciamiento con estudio histopatológico positivo aumenta el estadio al
cambiar el N en aproximadamente el 35% de los pacientes lo cual incrementa el uso de
yodo radioactivo en pacientes que por lo demás se considerarían de bajo riesgo [4].
La realización de vaciamiento profiláctico y su relación con la recurrencia local en cáncer
de tiroides fue analizada en un metanálisis que incluyo 5 estudios (11) en el que se
evidencio una tasa de recurrencia en pacientes manejados con tiroidectomía sola de
3.9% comparada con 2% en aquellos a los que se les realizaba tiroidectomía y
vaciamiento central, sin embargo no se considero estadísticamente significativo; por lo
que según esto y evaluando riesgo beneficio se favorece la tiroidectomía sola como
tratamiento de elección [15].
La discusión está planteada y dado que no es posible obtener datos de estudios
prospectivos para definir con claridad la indicación de vaciamiento central profiláctico y
sus beneficios; no es posible justificar la realización de un vaciamiento central sobre la
probabilidad de metástasis dado que de esta manera se podría justificar la realización de
vaciamientos laterales (grupos I – V) lo cual no es rutinario, no hay evidencia en la
literatura de beneficio en la sobrevida o en la recurrencia y las tasas de lesión
permanente del nervio laríngeo recurrente y de hipoparatiroidismo permanente son deMarco de referencia 19
3.6% y 5% cuando se realiza tiroidectomía total y vaciamiento central [7]. Todos estos
aspectos hacen que la disección profiláctica rutinaria no tenga suficiente indicación. Dada
la alta probabilidad de enfermedad ganglionar residual en el compartimiento central al
renunciar al vaciamiento central, existen dos posibilidades: seguimiento estricto o terapia
con yodo radiactivo para erradicar el remanente tiroideo y las metástasis ganglionares
pequeñas [7] lo cual sin embargo también es controvertido.
1.8 Seguimiento
La recurrencia en cáncer de tiroides es aproximadamente de 30%, local y dentro de los
primeros 10 años desde la cirugía inicial. El seguimiento se basa en la medición sérica de
tiroglobulina y en la realización de ultrasonografía. Con el advenimiento de la ecografía
de alta resolución es posible identificar y localizar con exactitud la recurrencia, lo cual
debe tratarse con resección, ya sea mediante linfadenectomía del compartimiento
comprometido y si esta ya había sido realizada, se puede usar ecografía intraoperatoria
para ubicar la lesión. Cuando no se identifica la recurrencia con ecografía pero los
niveles séricos de tiroglobulina están elevados, se puede realizar un rastreo con yodo o
tomografía con emisión de positrones con tirotropina estimulada/TC para identificar la
localización anatómica de la lesión. Si no es posible tratar la enfermedad con resección,
se debe manejar con yodo radiactivo [2].2. Justificación
El aumento de la incidencia del cáncer de tiroides bien diferenciado evidenciado a nivel
mundial en los últimos años contrasta con la realización del diagnóstico de forma cada
vez más temprano, la excelente correlación de la patología inicial con la patología
postquirúrgica y un tratamiento adecuado y oportuno; disminuyendo la morbimortalidad
de los pacientes que padecen esta patología y permitiendo en algunos casos, la
realización de tiroidectomía subtotal con buen pronóstico.
Sin embargo, en nuestro país no hay datos que permitan comparar las características de
la población con carcinoma de tiroides bien diferenciado, el desempeño de la pruebas
diagnosticas prequirúrgicas y su correlación con el estudio patológico, las complicaciones
asociadas al manejo quirúrgico y los resultados del seguimiento a largo plazo.
Por lo anterior, se hace necesario realizar un estudio que permita conocer las principales
características de los pacientes con carcinoma papilar y folicular de tiroides, su
diagnostico, factores de riesgo asociados, manejo quirúrgico, factores pronósticos y
complicaciones presentes en la población colombiana, que permita establecer líneas de
base para generar nuevas hipótesis, comparar las indicaciones en el abordaje quirúrgico
y generar nuevas evidencias para ofrecer una mejor calidad de vida a los pacientes
atendidos en la institución.3. Objetivos
3.1 General
Determinar los factores asociados a la tiroidectomía total con vaciamiento central como
tratamiento del cáncer de tiroides bien diferenciado.
3.2 Específicos
 Identificar las características epidemiológicas de la población con cáncer de
tiroides bien diferenciado manejada con tiroidectomía total más vaciamiento
central en una institución especializada en manejo oncológico.
 Describir las características histopatológicas del cáncer de tiroides bien
diferenciado de los pacientes manejados con tiroidectomía total más vaciamiento
central en una institución especializada en manejo oncológico.
 Determinar la frecuencia de los factores pronósticos del cáncer de tiroides bien
diferenciado de los pacientes manejados con tiroidectomía total más vaciamiento
central en una institución especializada en manejo oncológico.
 Estimar la frecuencia de presentación de complicaciones asociadas a la
tiroidectomía total con vaciamiento central como manejo del cáncer de tiroides
bien diferenciado4. Diseño metodológico
4.1 Tipo de estudio
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal de los casos de cáncer bien
diferenciado de tiroides manejados con tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar
central entre enero de 2009 y diciembre de 2010 en una institución de alta complejidad
especializada en manejo oncológico y que se constituye en centro de referencia a nivel
nacional, que permitió la consulta de la información clínica disponible y que atiende un
alto volumen de pacientes con cáncer de tiroides.
4.2 Población de referencia y tamaño de la muestra
La población de referencia fueron los pacientes con cáncer de tiroides atendidos en una
institución de alta complejidad especializada en manejo oncológico entre enero de 2009 y
diciembre de 2010. En el presente estudio no se requirió calcular tamaño de la muestra
porque en él se incluyó la totalidad de casos de que cumplieron los criterios de inclusión
en el periodo señalado.
4.2.1 Criterios de inclusión
- Pacientes atendidos en una institución especializada en manejo oncológico entre
enero de 2009 y diciembre de 2010.
- Pacientes con diagnóstico de carcinoma bien diferenciado de tiroides, de las
variantes papilar y folicular
- Pacientes que recibieron manejo quirúrgico con tiroidectomía total y vaciamiento
ganglionar central en uno o dos tiempos quirúrgicos.
4.2.2 Criterios de exclusión
- Pacientes que no tenían reporte de histología patológica24 Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
- Pacientes con hallazgos ecográficos prequirúrgicos o intraoperatorios
sospechosos de compromiso ganglionar
4.3 Variables de estudio
En el presente estudio se incluyó la medición de características epidemiológicas como la
edad y el sexo, aspectos relacionados con el diagnóstico citológico previo al
procedimiento, el tipo de cirugía, la ubicación de la lesión, aspectos histopatológicos
como la multifocalidad, la extensión extracapsular, la invasión angiolinfática, el total de
ganglios obtenidos y su positividad; y características relacionadas con las complicaciones
como la remoción de las paratiroides y la hipocalcemia transitoria o definitiva, la lesión
del nervio laríngeo recurrente y la estancia prolongada.
4.3.1 Matriz de variables
A continuación se muestran las variables y su operacionalización
Tabla 4-1 Matriz de operacionalización de las variables de estudio
Nombre Definición Tipo Definición operacional
CARACTERISTICAS DEMOGRÁFICAS
Número de
Número único consecutivo que identifica el caso
Número de caso identificación del Razón
de estudio
evento
Duración de la
existencia de una
Número de años cumplidos en el momento de
Edad persona medida en Razón
ocurrencia del evento
unidades de
tiempo
Características
biológicas,
anatómicas y
fisiológicas de los Número de años cumplidos en el momento de
Sexo Nominal
seres humanos, ocurrencia del evento
que los definen
como macho y
hembraDiseño metodológico 25
VARIABLES CLÍNICAS
1 No diagnóstico o no satisfactorio
2 Benigno
Reporte Atipia indeterminada o lesión
estandarizado de 3 folicular
citopatología que
Bethesda de significado incierto
clasifica las Ordinal
2009 4 Neoplasia folicular o sospechoso de
características
citológicas del neoplasia folicular. Ídem de tipo
nódulo tiroideo oncocítico
5 Sospechoso de malignidad
6 Maligno
Fecha en la cual
Fecha del se registra el
Nominal Día, mes y año en el cual se presentó el evento
diagnóstico diagnóstico por
primera vez
Fecha en la cual
Fecha de
se realiza el
ocurrencia de la Nominal Día, mes y año en el cual se presentó el evento
procedimiento
cirugía
quirúrgico
1 Unilateral
Ubicación de las
Ubicación del lesiones en los 2 Bilateral
Nominal
tumor lóbulos tiroideos 3 Istmo
y/o el istmo
4 Bilateral e istmo
1 Tiroidectomia total y vaciamiento
Intervención
Procedimiento realizada en uno o central
Nominal
quirúrgico dos tiempos 2 Tiroidectomia residual y vaciamiento
quirúrgicos
central
1 Papilar
2 Papilar clásico
Clasificación
3 Clásico y folicular
Patología histopatológica de Nominal
4 Folicular
la lesión
5 Folicular y oncocítico
6 Microcarcinoma
1 Menor de 2 cms
Tamaño de la
2 Entre 2 y 4 cms
Tamaño lesión en su Ordinal
diámetro mayor 3 Mayor de 4 cms26 Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
Presencia de dos o
más focos 1 Si
Multifocalidad tumorales en un Nominal
2 No
mismo lóbulo
tiroideo
Presencia de
Extensión células tumorales 1 Si
Nominal
extracapsular más allá de la 2 No
cápsula tiroides
Presencia de 1 Si
Invasión células tumorales
Nominal 2 No
angiolinfática a nivel vascular o
linfático
1 Ninguno
Número de
ganglios 2 Entre 1 y 4
Ganglios obtenidos en el Nominal 3 Entre 5 y 9
vaciamiento 4 Entre 10 y 14
central
5 Entre 15 y 19
Presencia de
células
Ganglios 1 Si
neoplásicas en los Nominal
positivos 2 No
ganglios
obtenidos
Presencia de las
glándulas 1 Si
Paratiroides paratiroideas en la Nominal
2 No
revisión
histopatológica
Niveles de calcio
Hipocalcemia s 8ér .5ic mo gm /den o er ne es la 1 Si
l Nominal
transitoria 2 No
periodo post-
operatorio
Niveles de calcio
Hipocalcemia sé 8r .i 5c o m g/e dn lo sr ee is a 1 Si
m s Nominal
definitiva 2 No
meses después de
la cirugía
Lesión del NLR
Lesión del nervio demostrada por 1 Si
laríngeo laringoscopia Nominal
2 No
recurrente directa o indirecta
o TAC
Estancia
Hospitalización 1 Si
hospitalaria mayor Nominal
prolongada 2 No
de tres díasDiseño metodológico 27
4.4 Instrumentos
La información necesaria para este estudio fue obtenida a partir del análisis de las
historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de carcinoma bien diferenciado de
tiroides y que fueron tratados quirúrgicamente con tiroidectomía total y vaciamiento
central en una institución especializada en manejo oncológico.
4.5 Materiales y métodos
Estudio de corte transversal en donde se describió la frecuencia en que se presentó cada
una de las variables descritas en los casos de carcinoma bien diferenciado de tiroides
tratado quirúrgicamente a través de tiroidectomía total + vaciamiento ganglionar central y
se analizó la presencia de asociación estadísticamente significativa.
Se llevó a cabo un análisis univariado para describir las variables definidas para el
estudio. Las variables categóricas fueron descritas utilizando frecuencias, mientras que
las variables continuas fueron reportadas en medianas o medias.
Posteriormente, se llevó a cabo un análisis multivariado utilizando pruebas de Chi
cuadrado para observar diferencias en las proporciones halladas. Se utilizaron los
programas SPSS versión 17 y Epi Info versión 6.0 para el procesamiento estadístico de
los datos obtenidos.5. Aspectos éticos
De acuerdo a lo formulado en la declaración de Helsinki y a lo establecido en la
Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud (hoy Ministerio de la Protección Social),
por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud, declaramos que el presente estudio busca contribuir al
conocimiento de los procesos biológicos y psicológicos de los seres humanos; al
conocimiento de los vínculos entre las causas de enfermedad, la práctica médica y la
estructura social; a la prevención y control de los problemas de salud, y al estudio de las
técnicas y métodos recomendables para la prestación de servicios de salud.
El diseño de un estudio descriptivo de corte transversal, no involucró experimentación
con seres humanos, por lo que es clasificado como investigación sin riesgo, es decir, no
supone la probabilidad de producir daños inmediatos ni tardíos como consecuencia del
mismo, por lo que no requirió la obtención de un documento de consentimiento informado
por parte de los pacientes.
Se dio prioridad al respeto por la dignidad humana y la privacidad. La información
requerida fue obtenida de fuentes secundarias, a través de documentos retrospectivos,
manteniendo en estricta confidencialidad la identidad durante cada una de las etapas del
estudio mediante el uso de un rotulador numérico consecutivo para identificar los casos.6. Resultados
Para este estudio se analizaron un total de 67 casos de carcinoma bien diferenciado de
tiroides con manejo quirúrgico consistente en tiroidectomía total y vaciamiento central,
realizadas entre enero de 2009 y diciembre de 2010 en una institución de referencia para
el manejo oncológico a nivel nacional.
Los casos se presentaron en pacientes entre los 21 y 75 años de edad, con una media
de 47,7 y una mediana de 47; con predominio de pacientes de sexo femenino con 94%
(63). El grupo de edad con mayor número de pacientes está entre 45 y 49 años con el
17,9% (12) de los casos y el de menor incidencia es el de 70 a 74 años con 1,5% (1).
Tabla 1-2.
Los resultados citológicos (Bethesda 2009) más frecuentes fueron los tipos cinco
(sospechoso de malignidad) y seis (maligno), con un 41,8% y 19,4% respectivamente; lo
cual muestra una correlación cercana al 61% con el diagnóstico histopatológico posterior
al procedimiento. En el 20,9% (14) de los casos, la información no estaba disponible en
la historia clínica. Tabla 1-3. La presencia de la lesión confinada a uno de los lóbulos
tiroideos, se presentó en el 43,3% (29) de los casos, seguida por el compromiso
simultáneo bilateral y del istmo con un 32,8% (22).
Se realizó tiroidectomía total y vaciamiento central en un solo tiempo quirúrgico en el
73,1% de los casos y en dos tiempos –tiroidectomía residual-, en el 26,9% (18). Una vez
realizado el estudio patológico, se encontró que las variables histológicas del carcinoma
más frecuentes son: papilar mixto clásico y folicular en el 32,8% (22), variante papilar
clásico o convencional en el 23,9% (16) y papilar variante folicular en el 22,4% (15) de los
casos; en 4 casos no se tuvo esta información disponible en la historia clínica.
En el 38,8% (26) el tamaño de la lesión tuvo entre 2 y 4 centímetros, con una media de
3,2 y una mediana de 3,1 centímetros. En el 19,4% (13) de los casos, este dato no se
registró en la historia clínica.30 Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
Tabla 6-1 Distribución por edad y sexo
Sexo
Total
Rango
Femenino Masculino
de edad
Frecuencia % sexo % total Frecuencia % sexo % total Frecuencia %
20 - 24 3 4,8% 4,5% 0 ,0% ,0% 3 4,5%
25 - 29 4 6,3% 6,0% 0 ,0% ,0% 4 6,0%
30 - 34 9 14,3% 13,4% 0 ,0% ,0% 9 13,4%
35 - 39 2 3,2% 3,0% 0 ,0% ,0% 2 3,0%
40 - 44 6 12,7% 11,9% 0 ,0% ,0% 6 9,0%
45 - 49 11 17,5% 16,4% 1 25,0% 1,5% 12 17,9%
50 - 54 8 12,7% 11,9% 0 ,0% ,0% 8 11,9%
55 - 59 9 14,3% 13,4% 1 25,0% 1,5% 10 14,9%
60 - 64 6 9,5% 9,0% 0 ,0% ,0% 6 9,0%
65 - 69 3 4,8% 4,5% 1 25,0% 1,5% 4 6,0%
70 - 74 1 1,6% 1,5% 0 ,0% ,0% 1 1,5%
75 - 79 1 1,6% 1,5% 1 25,0% 1,5% 2 3,0%
Total 63 100,0% 94,0% 4 100,0% 6,0% 67 100,0%
Tabla 6-2 Frecuencia por clasificación citológica (Bethesda 2009)
Percentil
Bethesda Frecuencia Porcentaje
Acumulado
2 1 1,5 22,4
3 5 7,5 29,9
4 6 9,0 38,8
5 28 41,8 80,6
6 13 19,4 100,0
Sin dato 14 20,9 20,9
Total 67 100,0Resultados 31
Al analizar los factores pronósticos de la enfermedad, se evidencia multifocalidad en la
mitad de los casos, 49% (33). La extensión extracapsular está presente en el 67,2% (45),
la invasión vascular y linfática se comprobó en el 17,9% (12) de los casos analizados y
en el 46,3% (31) se obtuvo ganglios positivos para malignidad con el vaciamiento
ganglionar central. Tabla 1-4.
En los estudios de patología se evidencia un caso en el que no se obtuvo ningún ganglio,
en el 40,3% (27) se obtuvo entre 1 y 4 ganglios, en 35,8% (24) se obtuvo entre 5 y 9
ganglios, en 11,9% (8) se obtuvo entre 10 y 14 ganglios y en 7,5% (5) se obtuvo entre 15
y 19 ganglios con el vaciamiento central; media de 6,1 y mediana de 5.
Tabla 6-3 Frecuencia de factores pronósticos
Extensión Invasión
Multifocalidad Ganglios positivos
extracapsular angiolinfática
Variable
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
Si 33 49,3 45 67,2 12 17,9 31 46,3
No 33 49,3 22 32,8 55 82,1 34 50,7
SD 1 1,5 0 ,0 0 ,0 2 3,0
Total 67 100,0 67 100,0 67 100,0 67 100,0
Al revisar la presentación de complicaciones, se observa que el estudio patológico
demuestra presencia de paratiroides en el 59,7% (40) de los casos, hipocalcemia
postquirúrgica en el 55,2% (37) de los pacientes, lesión demostrada del nervio laríngeo
recurrente en el 7,5% (5), lo anterior asociándose con una estancia superior a la
esperada para este tipo de intervención quirúrgica programada en el 37,3% (25) de los
casos.
La hipocalcemia definitiva, una vez trascurridos mínimo seis meses de seguimiento, solo
se logra documentar en 5 (7%) casos debido a la ausencia de este dato en cerca de la
mitad de los casos (49% -33).32 Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
Tabla 6-4 Frecuencia de complicaciones
Hipocalcemia Lesión
Paratiroides Estancia prolongada
transitoria del NLR
Variable
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
Si 40 59,7 37 55,2 5 7,5 25 37,3
No 26 38,8 22 32,8 60 89,6 38 56,7
SD 1 1,5 8 11,9 2 3,0 4 6,0
Total 67 100,0 67 100,0 67 100,0 67 100,0
Al correlacionar la clasificación citológica previa al procedimiento con la clasificación
histológica de la lesión, encontramos la principal relación entre la clasificación “maligno” y
carcinoma mixto clásico y folicular con 14,9% (10) y la clasificación “sospechoso de
malignidad” y carcinoma papilar variante clásico con 10,4% (7). Tabla 1-6.
Tabla 6-5 Relación entre clasificación citológica y patológica de la lesión
Patología
Clasificación
Papilar Clásico y Folicular y Micro Sin
Bethesda 2009 Papilar Folicular
clásico folicular oncocítico carcinoma dato
Frecuencia 0 0 0 1 0 0 0
2
% .0% .0% .0% 1.5% .0% .0% .0%
Frecuencia 0 2 2 1 0 0 0
3
% .0% 3.0% 3.0% 1.5% .0% .0% .0%
Frecuencia 2 1 0 2 0 0 1
4
% 3.0% 1.5% .0% 3.0% .0% .0% 1.5%
Frecuencia 3 7 10 5 1 2 0
5
% 4.5% 10.4% 14.9% 7.5% 1.5% 3.0% .0%
Frecuencia 1 4 5 2 0 0 1
6
% 1.5% 6.0% 7.5% 3.0% .0% .0% 1.5%
Frecuencia 1 2 5 4 0 0 2
Sin
dato
% 1.5% 3.0% 7.5% 6.0% .0% .0% 3.0%Resultados 33
Al relacionar la ubicación del tumor con la positividad de los ganglios obtenidos en el
vaciamiento central, se evidencia que el 54,8% (17) de los ganglios positivos se ubicaban
unilateralmente y el 32,3% (10) se ubicaban en forma bilateral y comprometiendo el
istmo. En el mismo análisis se observa que el 58,6% de las lesiones unilaterales y 45,5%
de las bilaterales + istmo, tuvieron ganglios positivos. Tabla 1-7.
Tabla 6-6 Relación entre la ubicación de la lesión y la positividad de los ganglios
Ganglios positivos
Ubicación del tumor Total
Si No Sin dato
Frecuencia 17 11 1 29
% de ubicación 58.6% 37.9% 3.4% 100.0%
Unilateral
% de positivos 54.8% 32.4% 50.0% 43.3%
% de total 25.4% 16.4% 1.5% 43.3%
Frecuencia 4 9 1 14
% de ubicación 28.6% 64.3% 7.1% 100.0%
Bilateral
% de positivos 12.9% 26.5% 50.0% 20.9%
% de total 6.0% 13.4% 1.5% 20.9%
Frecuencia 0 1 0 1
% de ubicación .0% 100.0% .0% 100.0%
Istmo
% de positivos .0% 2.9% .0% 1.5%
% de total .0% 1.5% .0% 1.5%
Frecuencia 10 12 0 22
Bilateral + % de ubicación 45.5% 54.5% .0% 100.0%
istmo % de positivos 32.3% 35.3% .0% 32.8%
% de total 14.9% 17.9% .0% 32.8%
Frecuencia 0 1 0 1
% de ubicación .0% 100.0% .0% 100.0%
Sin dato
% de positivos .0% 2.9% .0% 1.5%
% de total .0% 1.5% .0% 1.5%
Frecuencia 31 34 2 67
% de ubicación 46.3% 50.7% 3.0% 100.0%
Total
% de positivos 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
% de total 46.3% 50.7% 3.0% 100.0%
Al relacionar el tipo histopatológico del carcinoma con el tamaño de la lesión, se observa
que el 46,2% (6) de las lesiones de menor tamaño –menos de 2 centímetros-,
corresponden a la variante folicular; 34,6% (9) de las lesiones entre 2 y 4 centímetros son
variante mixto clásico y folicular; y el 40% (6) de las lesiones de mayor tamaño –más de
4 centímetros- pertenecen también a la variante mixta. Tabla 1-8.34 Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
Tabla 6-7 Relación entre la patología y el tamaño de la lesión
Tamaño de la lesión
Patología Total
< 2 cms 2 - 4 cms > 4 cms Sin dato
Frecuencia 1 2 3 1 7
Papilar % por tamaño 7.7% 7.7% 20.0% 7.7% 10.4%
% del total 1.5% 3.0% 4.5% 1.5% 10.4%
Frecuencia 0 7 3 6 16
Papilar
% por tamaño .0% 26.9% 20.0% 46.2% 23.9%
clásico
% del total .0% 10.4% 4.5% 9.0% 23.9%
Frecuencia 4 9 6 3 22
Clásico y
% por tamaño 30.8% 34.6% 40.0% 23.1% 32.8%
folicular
% del total 6.0% 13.4% 9.0% 4.5% 32.8%
Frecuencia 6 7 1 1 15
Folicular % por tamaño 46.2% 26.9% 6.7% 7.7% 22.4%
% del total 9.0% 10.4% 1.5% 1.5% 22.4%
Frecuencia 0 1 0 0 1
Folicular y
% por tamaño .0% 3.8% .0% .0% 1.5%
oncocítico
% del total .0% 1.5% .0% .0% 1.5%
Frecuencia 2 0 0 0 2
Micro
% por tamaño 15.4% .0% .0% .0% 3.0%
carcinoma
% del total 3.0% .0% .0% .0% 3.0%
Frecuencia 0 0 2 2 4
Sin dato % por tamaño .0% .0% 13.3% 15.4% 6.0%
% del total .0% .0% 3.0% 3.0% 6.0%
Frecuencia 13 26 15 13 67
Total % por tamaño 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
% del total 19.4% 38.8% 22.4% 19.4% 100.0%
Al analizar la Multifocalidad con el tipo histopatológico del carcinoma, se evidencia que el
45,5% (15) de las lesiones multifocales pertenecen al carcinoma papilar de variante mixta
clásica y folicular y el 24,2% (8) son foliculares. Tabla 1-9. La extensión extracapsular se
presenta con mayor frecuencia en el carcinoma papilar de variante mixta clásico y
folicular con 40% (18), seguido de la variante clásica con 24,4% (11). Tabla 1-10.
Al correlacionar la relación entre la positividad de los ganglios y el tipo histopatológico, se
observa que la mayor frecuencia de ganglios positivos corresponde a la variante mixta
clásico y folicular con 38,7% (12), seguido de la variante clásico o convencional con el
35,5% (11). Tabla 1-11. La invasión angiolinfática se encuentra de forma más frecuente
en el carcinoma papilar de la variante clásica o convencional con el 50% (6) y de la
variante mixta clásico y folicular en el 33,3% (4).Resultados 35
Tabla 6-8 Relación entre la patología y la presencia de multifocalidad
Multifocalidad
Patología Total
Si No Sin dato
Frecuencia 3 4 0 7
Papilar
% de multifocalidad 9.1% 12.1% .0% 10.4%
Papilar Frecuencia 6 10 0 16
clásico % de multifocalidad 18.2% 30.3% .0% 23.9%
Clásico Frecuencia 15 7 0 22
y folicular % de multifocalidad 45.5% 21.2% .0% 32.8%
Frecuencia 8 6 1 15
Folicular
% de multifocalidad 24.2% 18.2% 100.0% 22.4%
Folicular y Frecuencia 0 1 0 1
oncocítico % de multifocalidad .0% 3.0% .0% 1.5%
Micro Frecuencia 0 2 0 2
carcinoma % de multifocalidad .0% 6.1% .0% 3.0%
Frecuencia 1 3 0 4
Sin dato
% de multifocalidad 3.0% 9.1% .0% 6.0%
Frecuencia 33 33 1 67
Total
% del total 49.3% 49.3% 1.5% 100.0%
Tabla 6-9 Relación entre la patología y la presencia de extensión extracapsular
Extensión extracapsular
Patología Total
Si No
Frecuencia 4 3 7
Papilar % de extensión extracapsular 8,9% 13,6% 10,4%
% del total 6,0% 4,5% 10,4%
Frecuencia 11 5 16
Papilar
% de extensión extracapsular 24,4% 22,7% 23,9%
clásico
% del total 16,4% 7,5% 23,9%
Frecuencia 18 4 22
Clásico
% de extensión extracapsular 40,0% 18,2% 32,8%
y folicular
% del total 26,9% 6,0% 32,8%
Frecuencia 10 5 15
Folicular % de extensión extracapsular 22,2% 22,7% 22,4%
% del total 14,9% 7,5% 22,4%
Frecuencia 1 0 1
Folicular y
% de extensión extracapsular 2,2% ,0% 1,5%
oncocítico
% del total 1,5% ,0% 1,5%
Frecuencia 0 2 2
Micro
% de extensión extracapsular ,0% 9,1% 3,0%
carcinoma
% del total ,0% 3,0% 3,0%
Frecuencia 25,0% 75,0% 100,0%
Sin dato % de extensión extracapsular 2,2% 13,6% 6,0%
% del total 1,5% 4,5% 6,0%
Frecuencia 45 22 67
Total
% Total 67,2% 32,8% 100,0%36 Factores asociados al manejo quirúrgico del cáncer de tiroides bien diferenciado
Tabla 6-10 Relación entre la patología y la presencia de ganglios positivos
Ganglios positivos
Patología Total
Si No Sin dato
Frecuencia 2 4 1 7
Papilar % de ganglios positivos 6,5% 11,8% 50,0% 10,4%
% del total 3,0% 6,0% 1,5% 10,4%
Frecuencia 11 4 1 16
Papilar
% de ganglios positivos 35,5% 11,8% 50,0% 23,9%
clásico
% del total 16,4% 6,0% 1,5% 23,9%
Frecuencia 12 10 0 22
Clásico
% de ganglios positivos 38,7% 29,4% ,0% 32,8%
y folicular
% del total 17,9% 14,9% ,0% 32,8%
Frecuencia 4 11 0 15
Folicular % de ganglios positivos 12,9% 32,4% ,0% 22,4%
% del total 6,0% 16,4% ,0% 22,4%
Frecuencia 0 1 0 1
Folicular y
% de ganglios positivos ,0% 2,9% ,0% 1,5%
oncocítico
% del total ,0% 1,5% ,0% 1,5%
Frecuencia 0 2 0 2
Micro
% de ganglios positivos ,0% 5,9% ,0% 3,0%
carcinoma
% del total ,0% 3,0% ,0% 3,0%
Frecuencia 2 2 0 4
Sin dato % de ganglios positivos 6,5% 5,9% ,0% 6,0%
% del total 3,0% 3,0% ,0% 6,0%
Frecuencia 31 34 2 67
Total
% Total 46,3% 50,7% 3,0% 100,0%Resultados 37
Tabla 6-11 Relación entre la patología y la presencia de invasión angiolinfática
Invasión angiolinfática
Patología Total
Si No
Frecuencia 1 6 7
Papilar % de invasión angiolinfática 8,3% 10,9% 10,4%
% del total 1,5% 9,0% 10,4%
Frecuencia 6 10 16
Papilar
% de invasión angiolinfática 50,0% 18,2% 23,9%
clásico
% del total 9,0% 14,9% 23,9%
Frecuencia 4 18 22
Clásico
% de invasión angiolinfática 33,3% 32,7% 32,8%
y folicular
% del total 6,0% 26,9% 32,8%
Frecuencia 1 14 15
Folicular % de invasión angiolinfática 8,3% 25,5% 22,4%
% del total 1,5% 20,9% 22,4%
Frecuencia 0 1 1
Folicular y
% de invasión angiolinfática ,0% 1,8% 1,5%
oncocítico
% del total ,0% 1,5% 1,5%
Frecuencia 0 2 2
Micro
% de invasión angiolinfática ,0% 3,6% 3,0%
carcinoma
% del total ,0% 3,0% 3,0%
Frecuencia 0 4 4
Sin dato % de invasión angiolinfática ,0% 7,3% 6,0%
% del total ,0% 6,0% 6,0%
Frecuencia 12 55 67
Total
% total 17,9% 82,1% 100,0%7. Conclusiones
7.1 Conclusiones
Dentro de la población estudiada, el carcinoma de tiroides bien diferenciado fue más
frecuente entre las mujeres con un 94%, constituyéndose claramente como un factor de
riesgo para la presentación de la enfermedad, con una mayor distribución entre los
grupos de edad de 45 a 49 años, seguida por el quinquenio de 55 a 59 años con una
edad promedio de 47 años, lo cual es concordante con la epidemiología a nivel mundial.
Los resultados del estudio citológico previo a la intervención mostraban malignidad o
sospecha de malignidad en el 61% de los casos, lo cual es comparativamente más bajo
que lo encontrado en la literatura.
La ubicación de la lesión fue unilateral en el 43,3% de los casos, siendo el carcinoma
papilar de tiroides en su variante clásica la más frecuentemente encontrada con un 24%;
al realizar el estudio histopatológico, llama la atención que ninguna de las lesiones fue
reportada como carcinoma de tipo folicular únicamente, lo que puede estar en relación
con la dificultad reportada en la literatura para diferenciar la variante folicular del
carcinoma folicular propiamente dicho.
Se observa correlación entre los factores de riesgo para compromiso ganglionar descritos
en la literatura y los encontrados en el presente estudio, ya que los pacientes menores de
45 años, con lesión tumoral mayor de 4 centímetros e invasión extracapsular presentaron
compromiso ganglionar en el 63%, 47% y 51% de los casos respectivamente.
Dado que al analizar los factores pronósticos de la enfermedad hay evidencia de
multifocalidad en la mitad de los casos, extensión extracapsular en el 67% y ganglios
positivos para malignidad en el 46% de los casos; y que estos resultados solo fueron
evidentes al completar el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica; la tiroidectomía
total con vaciamiento central profiláctico estaría indicado para permitir la remoción
completa de la enfermedad y completar el estadiaje sin embargo como esta descrito en la40 Título de la tesis o trabajo de investigación
literatura mundial es necesario tener estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo
para poder definir el verdadero beneficio de tal conducta.
Un hallazgo importante se relaciona con el tamaño de la lesión al momento de la
intervención quirúrgica, ya que solo el 19,4% de los carcinomas tenían menos de dos
centímetros, lo cual puede indicar retraso del paciente para acudir a la consulta inicial,
falta de oportunidad en el diagnóstico o factores asociados al sistema de aseguramiento
que postergan el manejo quirúrgico definitivo.
Al realizar la revisión sistemática de los datos de estudio en las historias clínicas de los
pacientes con diagnóstico de carcinoma de tiroides bien diferenciado, se evidencian
múltiples falencias en el registro de información necesaria para el diagnóstico claro y el
seguimiento adecuado
Dentro de las complicaciones relacionadas con la tiroidectomía total con vaciamiento
central se encuentran la lesión del nervio laríngeo recurrente en el 7,5% de los casos y la
hipocalcemia secundaria a la extracción de paratiroides dentro de la pieza quirúrgica, sin
poderse determinar claramente si dicha hipocalcemia fue temporal o permanente debido
a la ausencia de los datos de control. La estancia prolongada se dio en un tercio de los
pacientes.Bibliografía
(1) ALAN P.B. DACKIW, MD, PhD*, Martha Zeiger, MD. Extent of surgery for
differentiated thyroid cancer. Extent of surgery for differentiated thyroid cancer.
Surg Clin N Am 84 (2004) 817–832.
(2) CARTY SE, Cooper DS, Doherty GM et al (2009) Consensus statement of the
terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer.
Thyroid 19:1153–1158.
(3) DANA M. HARTL • Jean-Paul Travagli. Central Compartment Neck Dissection
for Thyroid Cancer: A Surgical Technique. World J Surg (2011) 35:1553–1559.
(4) DANIELLE FRITZE, MD, Gerard M. Doherty, MDb, Surgical Management of
Cervical Lymph Nodes in Differentiated Thyroid Cancer. Otolaryngol Clin N Am
43 (2010) 285–300.
(5) DAVID M. COGNETTI, MD, Edmund A. Pribitkin, William M. Keane, MD.
Management of the Neck in Differentiated Thyroid Cancer. Surg Oncol Clin N
Am. 17 (2008) 157–173.
(6) Edmund S. Cibas, MD,1 and Syed Z. Ali, MD. The Bethesda System for
Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol 2009;132:658-665.
(7) ERNEST L. MAZZAFERRI, M.D., MACP,1–3 Gerard M. Doherty, M.D.,4 and
David L. Steward, M.D., FACS. The Pros and Cons of Prophylactic Central
Compartment Lymph Node Dissection for Papillary Thyroid Carcinoma.
THYROID Volume 19, Number 7, 2009.42 Título de la tesis o trabajo de investigación
(8) JAMES SULIBURK,MDa,LeighDelbridge,MD,FRACS. Surgical Management of
Well Differentiated thyroid Cancer: State of the Art. Surg Clin N Am 89 (2009)
1171–1191.
(9) JULIE ANN SOSA, MD, FACS*, Robert Udelsman, MD, FACS Papillary Thyroid
Cancer. Surg Oncol Clin N Am 15 (2006) 585–601.
(10) JILL E. LANGER, Susan J. Mandel. Sonographic imaging of Cervical Lymph
Nodes in Patients with Thyroid Cancer. Ultrasound Clin 4 (2009) 105–115.
(11) MCHENRY CR, Rosen IB, Walfish PG. Prospective management of nodal
metastases in differentiated thyroid cancer. Am J Surg 1991;162(4):353–6.
(12) N. GOPALAKRISHNA IYERA and Ashok R. Shaha. Central compartment
dissection for well differentiated thyroid cancer . . . and the band plays on.
Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2011, 19:106–112.
(13) RICHARD O. WEIN, MDa,*, Randal S. Weber, MD. Contemporary Management
of Differentiated Thyroid Carcinoma. Otolaryngol Clin N Am (2005) 161–178.
(14) ROBERT L. WITT, MD, FACS. Initial Surgical Management of Thyroid Cancer.
Surg Oncol Clin N Am 17 (2008) 71–91.
(15) TAREK ZETOUNE, MD1, Xavier Keutgen, MD et al. Prophylactic Central Neck
Dissection and Local Recurrence in Papillary Thyroid Cancer: A Meta-analysis.
Ann Surg Oncol (2010) 17:3287–3293.
(16) Thyroid. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging
Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 87–96.
(17) TRACY-ANN S. MOO, MD,* Ben Umunna, BS,* Meredith Kato, MD et al.
Ipsilateral Versus Bilateral Central Neck Lymph Node Dissection in Papillary
Thyroid Carcinoma. Ann Surg (2009;250: 403–408).Bibliografía 43
(18) ZAYDFUDIM V, FEURER ID, Griffin MR, et al. The impact of lymph node
involvement on survival in patients with papillary and follicular thyroid carcinoma.
Surgery 2008;144(6):1070–7.