Estándar clínico basado en la evidencia. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con obesidad. Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autor: Diaz Tribaldos, Carolina Diana
Asesor: Maldonado Acosta, Luis Miguel
Fecha: 2022-01-26
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Endocrinología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) junto a la Universidad Nacional de Colombia se ha posicionado como un centro de referencia asistencial y académica, con la proyección de conformar clínicas o centros de excelencia. Para lograr este objetivo, es indispensable que realice y se ciña a sus propias guías de práctica clínica o estándares clínicos basados en la evidencia (ECBE), que permita una adecuada y estandarizada atención de pacientes aplicando la mejor evidencia médica disponible. La obesidad es una patología de alta prevalencia en la población general, siendo uno de los motivos de consulta más frecuentes del servicio de endocrinología. Dado su impacto en salud pública, su asociación con otras enfermedades crónicas no trasmitibles y el negativo efecto en el pronóstico y mortalidad de la enfermedad por Sars-Cov-2, se consideró prioritario la creación del Estándar Clínico Basado en la Evidencia (ECBE), para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con obesidad en el Hospital Universitario Nacional de Colombia. Este ECBE se hizo siguiendo el “Manual metodológico para el desarrollo de estándares clínicos basados en la evidencia” desarrollada por el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Universidad Nacional. Sus recomendaciones para el diagnóstico, evaluación, tratamiento y seguimiento interdisciplinario de la obesidad se alinean con la visión institucional del HUN y se espera sean de gran utilidad para sus funcionarios y personal en formación, sentando las bases para el funcionamiento de una clínica o centro de excelencia para la atención del paciente obeso. (Texto tomado de la fuente).

Estándar Clínico Basado en la Evidencia.
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento del
Paciente con Obesidad.
Hospital Universitario Nacional De Colombia
Diana Carolina Díaz Tribaldos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022Estándar Clínico Basado en la Evidencia.
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento del
Paciente con Obesidad.
Hospital Universitario Nacional De Colombia
Diana Carolina Díaz Tribaldos
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Endocrinología
Director (a):
Dr. Luis Miguel Maldonado Acosta
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022III
A todos los pacientes que han sido víctimas
del estigma de la obesidad, tanto en sus
entornos académicos y laborales, en la calle,
en su hogar; pero sobre todo, durante la
atención en salud.IV
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre: Diana Carolina Díaz Tribaldos
Fecha: 26/01/2022V
Agradecimientos
A los profesores Luis Miguel Maldonado Acosta, Juan Manuel Arteaga Díaz y Roberto
Franco Vega del programa de Endocrinología de la Universidad Nacional de Colombia por
su apoyo y apuesta a mejorar la atención de los pacientes obesos.
A Jhon Jairo Peralta Franco, compañero y amigo por su ayuda invaluable en el desarrollo
de este proyecto.VI
Resumen
Estándar Clínico Basado en la Evidencia. Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento
del Paciente con Obesidad. Hospital Universitario Nacional De Colombia
El Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) junto a la Universidad Nacional de
Colombia se ha posicionado como un centro de referencia asistencial y académica, con la
proyección de conformar clínicas o centros de excelencia. Para lograr este objetivo, es
indispensable que realice y se ciña a sus propias guías de práctica clínica o estándares
clínicos basados en la evidencia (ECBE), que permita una adecuada y estandarizada
atención de pacientes aplicando la mejor evidencia médica disponible.
La obesidad es una patología de alta prevalencia en la población general, siendo uno de
los motivos de consulta más frecuentes del servicio de endocrinología. Dado su impacto en
salud pública, su asociación con otras enfermedades crónicas no trasmitibles y el negativo
efecto en el pronóstico y mortalidad de la enfermedad por Sars-Cov-2, se consideró
prioritario la creación del Estándar Clínico Basado en la Evidencia (ECBE), para el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con obesidad en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
Este ECBE se hizo siguiendo el “Manual metodológico para el desarrollo de estándares
clínicos basados en la evidencia” desarrollada por el Instituto de Investigaciones Clínicas
de la Universidad Nacional. Sus recomendaciones para el diagnóstico, evaluación,
tratamiento y seguimiento interdisciplinario de la obesidad se alinean con la visión
institucional del HUN y se espera sean de gran utilidad para sus funcionarios y personal en
formación, sentando las bases para el funcionamiento de una clínica o centro de excelencia
para la atención del paciente obeso.
Palabras clave: Obesidad, Diagnóstico, TratamientoVII
Abstract
Evidence-Based Standard of Care. Diagnosis, Treatment and Follow-up of Patients
with Obesity. National University Hospital of Colombia
The National University Hospital of Colombia together with the National University of
Colombia has positioned itself as a care and academic reference center, with the projection
of forming clinics or centers of excellence. To achieve this goal, it is essential to create and
adhere to its own clinical practice guidelines or evidence-based standards of care (EBSC),
which allow the adequate and standardized patient care by applying the best available
medical evidence.
Obesity is a highly prevalent pathology in the general population, being one of the most
frequent medical consults in the endocrinology service. Given its impact on public health, its
association with other chronic non-communicable diseases and the negative effect on the
prognosis and mortality of Sars-Cov-2 disease, the creation of the Evidence-Based
Standard of Care (EBSC) was considered a priority for the diagnosis, treatment and follow-
up of patients with obesity at the National University Hospital of Colombia.
This EBSC was made following the "Methodological Manual for the development of clinical
standards based on evidence" developed by the Clinical Research Institute of the National
University. Its recommendations for the diagnosis, evaluation, treatment, and
interdisciplinary follow-up of obesity are aligned with the institutional vision of the HUN and
are expected to be of great use to staff and students, laying the foundations for the operation
of a clinic or center of excellence designed for the health care of obese patients.
Keywords: Obesity, Diagnosis, Treatment.VIII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... VI
Abstract ......................................................................................................................... VII
Contenido ..................................................................................................................... VIII
Lista de figuras ............................................................................................................... X
Lista de tablas ................................................................................................................ XI
Lista de abreviaturas .................................................................................................... XII
Introducción .................................................................................................................... 1
Alcance ............................................................................................................................ 3
Objetivos ......................................................................................................................... 4
Objetivo general ............................................................................................................. 4
Objetivos específicos ..................................................................................................... 4
Metodología ..................................................................................................................... 6
Criterios de inclusión ...................................................................................................... 7
Criterios de exclusión ..................................................................................................... 7
Diagramas de flujo y puntos de control ...................................................................... 11
Figura 2. ......................................................................................................................... 11
Diagrama de flujo Sección 1: Abordaje inicial y tratamiento interdisciplinario. ............... 13
Diagrama de flujo Sección 2: Seguimiento interdisciplinario. ......................................... 18
Diagrama de flujo Sección 3: Tratamiento quirúrgico por cirugía bariátrica. ................... 21
Puntos de control.......................................................................................................... 24
Definición de puntos de control ...................................................................................... 24
Indicadores de puntos de control ................................................................................... 25
Implementación y evaluación de la adherencia .......................................................... 26
Impacto esperado ........................................................................................................ 27
Actualización ................................................................................................................. 28
Conclusiones y Recomendaciones ............................................................................. 29
Anexos ........................................................................................................................... 30
Anexo 1. ......................................................................................................................... 30
Metodología ................................................................................................................. 30
Conformación del grupo elaborador ............................................................................. 30
Búsqueda sistemática de GPC basadas en la evidencia .............................................. 30
Elaboración de los criterios de elegibilidad ................................................................... 32IX
Tamización de GPC identificadas y evaluación del riesgo de sesgo para las GPC ...... 32
Elaboración de la propuesta preliminar de ECBE ......................................................... 34
Desarrollo de un acuerdo interdisciplinario: .................................................................. 35
Elaboración de la versión final del ECBE: .................................................................... 37
Anexo 2. ......................................................................................................................... 38
Tablas de reporte de estrategias de búsqueda utilizadas para diagnóstico, tratamiento y
seguimiento del paciente con obesidad ........................................................................ 38
Anexo 3. ......................................................................................................................... 53
Diagrama PRISMA diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con obesidad 53
Anexo 4. ......................................................................................................................... 54
Sistemas de gradación de la evidencia utilizados en el ECBE ..................................... 54
Anexo 5: ......................................................................................................................... 64
Documentos adicionales ................................................................................................ 64
Anexo 6: ......................................................................................................................... 65
Edmonton Obesity Staging System (EOSS) .................................................................. 65
Referencias ................................................................................................................... 67X
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Diagrama de metodología del proceso de desarrollo de ECBE en el HUN . 6
Figura 2. Diagrama de flujo de paciente con obesidad ................................................... 11
Figura 3. Sección 1. Abordaje inicial y tratamiento interdisciplinario ...................... 12
Figura 4. Sección 2. Seguimiento interdisciplinario ........................................................ 18
Figura 5. Sección 3. Tratamiento quirúrgico de obesidad por cirugía bariátrica .............. 20XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 GPC identificadas en la búsqueda que cumplen con criterios de elegibilidad para
el desarrollo del ECBE …………………………………………………………………….…..….8
Tabla 2 Definición de puntos de control ……………..………………………………………..25XII
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
AGREE II Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
ALT Alanino aminotransferasa
AST Aspartato aminotransferasa
BVS Biblioteca Virtual de Salud
CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud - México
CUPS Clasificación Única de Procedimientos en Salud
DMII Diabetes mellitus tipo II
DXA Densitometría ósea del inglés "Dual X-ray Absorptiometry"
ECBE Estándar Clínico Basado en la Evidencia
EOSS Sistema de estadificación de la obesidad de Edmonton del inglés
"Edmonton Obesity Staging System"
EVDA Endoscopia de vías digestivas altas
GIN Guidelines International Network
GPC Guía de Práctica Clínica
HbA1c Hemoglobina glicosilada
HTA Hipertensión arterial
HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia
IETS Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
IMC Índice de masa corporal
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social
LSN Límite superior normal
MALFD Hígado graso asociado a disfunción metabólica del inglés "Metabolic
dysfunction associated fatty liver disease"
MESH Medical Subject Headings
NE Nivel de evidencia
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
NIPHS Síndrome de hipoglucemia pancreatógena no asociado a insulinoma
del inglés “Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome”XIII
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
POP Posoperatorio
RGE Reflujo gastroesofágico
SAHOS Síndrome apnea hipopnea obstructiva del sueño
SIBO Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado del inglés "Small
intestine bacterial overgrowth"
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
WHOLIS Sistema de Información de la Biblioteca de la Organización Mundial de
la Salud1
Introducción
La obesidad es una enfermedad crónica que se caracteriza por el exceso de tejido adiposo,
con impacto negativo sobre la salud, que se asocia a enfermedades crónicas no
transmitibles como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad
cardiovascular, entre otras (1). Se ha observado, además, que la obesidad aumenta
significativamente los costos de atención en salud y reduce la productividad de las personas
y las comunidades (2,3).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la obesidad con un índice de masa
corporal (IMC) mayor a 30 kg/m2 (4,5). Además, se dispone de otros parámetros como
perímetro abdominal para objetivar el exceso de grasa (6,7). En Colombia, según la
Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN) 2015, la prevalencia del exceso de
peso en la población adulta era del 56,6 %, 37,8 % tenía sobrepeso y 18,7 % tenía obesidad
(7,8). Para el 2010, el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) registró
59.347 muertes de las cuales el 21,5 % se atribuyó a la obesidad y el sobrepeso. Las causas
de mortalidad fueron principalmente la cardiopatía isquémica en el 70 %, seguida de
complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 en el 10 % e hipertensión arterial en un 8,9 %.
La asociación entre la obesidad y las enfermedades crónicas es de gran relevancia, dado
que estas últimas son responsables del 75 % de la mortalidad del país, lo que significa un
aumento de los costos de la atención de estas patologías. El 36 % de los gastos totales de
las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) se invierte en el tratamiento de las
enfermedades crónicas no transmisibles, aun cuando el 80 % de estas se podría prevenir
(7,9).
En el 2009 se promulgó la Ley 1355 que reconoce la obesidad como una enfermedad
crónica y un problema de salud pública en Colombia, que vincula a todas las organizaciones
y entidades del Estado a promover estrategias de prevención (10). La actual normativa
colombiana obliga a las IPS a elaborar guías o protocolos clínicos de atención de las
enfermedades más prevalentes, como requisito para su habilitación y certificación en
calidad (11–13).2
En el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN), la obesidad representa una
enfermedad de importancia. Durante el 2019 se atendieron 383 pacientes con esta
condición, lo que representó un total de 432 consultas ambulatorias y 111 ingresos
hospitalarios. La atención integral de estos pacientes involucra las áreas asistenciales de
endocrinología, nutrición y dietética, cirugía bariátrica, cirugía plástica, psicología,
psiquiatría, enfermería, medicina del deporte, farmacia, medicina interna, geriatría y
fisioterapia. Considerando estos argumentos, este Estándar Clínico Basado en la Evidencia
(ECBE) busca disminuir la variabilidad en el proceso de diagnóstico, tratamiento
farmacológico, nutricional y quirúrgico de esta enfermedad en nuestra institución.3
Alcance
Este ECBE busca proporcionar recomendaciones informadas en la mejor evidencia,
utilizando como herramienta principal un diagrama de flujo que represente el proceso de
atención en salud. El ECBE estará enfocado en el tratamiento y seguimiento de pacientes
adultos con obesidad y aquellos que se encuentren en proceso de pérdida masiva de peso,
atendidos en consulta externa, salas de cirugía y hospitalización del Hospital Universitario
Nacional de Colombia (HUN).
El ECBE podrá ser utilizado por profesionales de la salud o en entrenamiento (médicos
generales, médicos internistas, endocrinólogos, geriatras, médicos del deporte, cirujanos
bariátricos, cirujanos plásticos, enfermeros, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas,
químicos farmacéuticos, laboratorio clínico y personal administrativo), involucrados en la
atención de pacientes adultos con obesidad. Este ECBE también puede ser utilizado por
docentes del HUN y personal en formación de la Institución. Finalmente, este ECBE podrá
ser utilizado por los responsables de la toma de decisiones en la Institución, con el fin de
facilitar el proceso de implementación.
Este documento no emitirá recomendaciones acerca de los aspectos mencionados de la
enfermedad para menores de 18 años, pacientes gestantes y pacientes con obesidad
secundaria a trastornos genéticos.4
Objetivos
Objetivo general
Construir una lista de recomendaciones útiles basada en la mejor evidencia científica para
la atención integral del paciente adulto con obesidad, orientadas hacia la toma de
decisiones por parte de los profesionales involucrados en la atención de los pacientes con
obesidad en el Hospital Universitario Nacional.
Objetivos específicos
• Generar recomendaciones sobre los métodos diagnósticos de obesidad en el adulto.
• Generar recomendaciones sobre la evaluación clínica del paciente adulto con
obesidad, identificación y abordaje de enfermedades asociadas.
• Generar recomendaciones sobre intervenciones no farmacológicas con la mejor
evidencia disponible.
• Generar recomendaciones sobre las intervenciones farmacológicos disponibles para el
tratamiento de la obesidad y sus enfermedades asociadas usando la mejor evidencia.
• Definir los criterios para indicación de cirugía bariátrica.
• Enlistar las recomendaciones de la preparación, cuidados pre y postquirúrgicos del
paciente programado cirugía bariátrica.
• Generar recomendaciones frente al seguimiento y control ambulatorio del paciente
sometido a cirugía bariátrica.
• Generar recomendaciones para la atención y cuidado especial del paciente con
obesidad hospitalizado.
● Identificar las áreas asistenciales del HUN involucradas en el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de pacientes adultos con obesidad.
● Generar un acuerdo entre las áreas asistenciales involucradas en el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de pacientes adultos con obesidad y aquellos que se
encuentren en proceso de pérdida masiva de peso en el HUN.5
● Definir un algoritmo clínico para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes
adultos con obesidad y aquellos que se encuentren en proceso de pérdida masiva de
peso en el HUN.
● Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE.
● Presentar los lineamientos para la diseminación e implementación del ECBE.
● Actualizar la lista de recomendaciones en la medida de que se disponga nueva
evidencia.
● Instaurar las bases del modelo de atención integral del paciente obeso, para un futuro
desarrollo de la clínica de obesidad del Hospital Universitario Nacional6
Metodología
El proceso fue desarrollado siguiendo el Manual Metodológico para el Desarrollo de
Estándares Clínicos basados en la Evidencia” creado por Instituto de Investigaciones
Clínicas de la Universidad Nacional de Colombia. Esta metodología implicó la realización
secuencias de las siguientes seis actividades: i) conformación del grupo elaborador; ii)
definición del alcance y los objetivos del ECBE; iii) revisión sistemática de la literatura de
guías de práctica clínica (GPC); iv) elaboración de la propuesta preliminar de ECBE; v)
desarrollo de un acuerdo interdisciplinario; y vi) elaboración del documento final del ECBE
(Figura 1).
Figura 1. Diagrama de metodología del proceso de desarrollo de ECBE en el HUN.
El grupo elaborador del ECBE estuvo conformado por expertos en endocrinología, en
cirugía plástica y en epidemiología. Los miembros diligenciaron los formatos de conflicto de
intereses. Este grupo interdisciplinario estableció los objetivos y alcance del ECBE. Para la
revisión de la literatura, se realizó una búsqueda sistemática con el propósito de identificar
las GPC que respondieran al objetivo y alcance planteados. Las estrategias de búsqueda
fueron realizadas en diferentes bases de datos (Medline, Embase y LILACS),7
desarrolladores y compiladores, utilizando lenguaje controlado y estrategias adicionales de
búsqueda. Para más información de esta actividad, véase el Anexo 1.
Para la tamización y selección de la evidencia, los miembros del grupo desarrollador
establecieron a priori los siguientes criterios de elegibilidad:
Criterios de inclusión
● GPC que describieran el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes
obesos mayores de 18 años con o sin complicaciones asociadas en los servicios de
consulta externa, hospitalización y salas de cirugía.
● GPC enfocadas al tratamiento reconstructivo de los pacientes post-pérdida masiva
de peso en los servicios de consulta externa y salas de cirugía.
● Evaluación global de AGREE II mayor a seis o un puntaje mayor a 60 % en los
dominios de rigor metodológico e independencia editorial.
● GPC publicadas en idioma inglés o español.
● Fecha de elaboración no mayor a diez años.
Criterios de exclusión
● Población pediátrica.
● Población de gestantes.
● Población con obesidad secundaria a trastornos genéticos.
Para la actividad de tamización de la evidencia se llevó a cabo una revisión por título,
resumen y texto completo de los documentos identificados por la búsqueda sistemática de
la evidencia. Este proceso fue realizado de manera doble e independiente por el equipo de
desarrollador. En caso de discrepancias, se obtuvo la revisión de un tercer integrante con
experticia en endocrinología o cirugía plástica según fuera el caso. Para la evaluación de la
calidad de los documentos seleccionados se utilizó el instrumento AGREE II (14). Esta
actividad de evaluación de la calidad de la evidencia fue realizada de forma doble e
independiente por uno de los expertos clínicos y uno de los expertos metodológicos. El
proceso de selección de GPC se resume en el diagrama PRISMA (Anexo 3). Finalmente,
después de aplicar todos los criterios de elegibilidad, se incluyeron los documentos8
descritos en la Tabla 1. Para más información de la revisión sistemática de la literatura
realizada, véase el Anexo 1.
Tabla 1. GPC identificadas en la búsqueda que cumplen con los criterios de elegibilidad
para el desarrollo del ECBE.
ID Nombre de la GPC Grupo desarrollador País Idioma Año
GPC1 Canadian Adult Obesity Obesity Canada and the Canadá Inglés 2020
Clinical Practice Canadian Association of
Guidelines (6) Bariatric Physicians and
Surgeons
GPC2 ASPEN Clinical guidelines: American Society for EE. UU. Inglés 2013
nutrition support of Parenteral and Enteral
hospitalized adult patients Nutrition (ASPEN)
with obesity (15)
GPC3 Recommendations for The Canadian Task Force Canadá Inglés 2015
prevention of weight gain on Preventive Health
and use of behavioral and
pharmacologic
interventions to manage
overweight and obesity in
adults in primary care (16)
GPC4 Guía Práctica Clínica para Ministerio de Salud y Colombi Español 2016
la prevención, diagnóstico, Protección social a
tratamiento del sobrepeso y
la obesidad en adultos (7)
GPC5 Diagnóstico y Tratamiento Instituto Mexicano del México Español 2018
del sobrepeso y la seguro social
obesidad exógena (17)
GPC6 Tratamiento quirúrgico de Instituto Mexicano del México Español 2018
la obesidad en el seguro social
adulto (18)
GPC7 Intervención Dietética: Instituto Mexicano del México Español 2013
Paciente con seguro social
Obesidad (19)
GPC8 Clinical Practice Guidelines American Association of EE. UU. Inglés 2020
for the Perioperative Clinical
Nutrition, Metabolic, and Endocrinologists/America
Nonsurgical Support of n College of
Patients Undergoing Endocrinology, The
Bariatric Procedures â Obesity Society,9
2019 Update: Cosponsored American Society for
by American Association of Metabolic and Bariatric
Clinical Surgery, Obesity
Endocrinologists/American Medicine Association, and
College of Endocrinology, American Society of
The Obesity Society, Anesthesiologists
American Society for
Metabolic and Bariatric
Surgery, Obesity Medicine
Association, and American
Society of
Anesthesiologists (20)
GPC9 Interdisciplinary European International Federation Europa Inglés 2017
Guidelines on metabolic for the Surgery of Obesity
and bariatric surgery(21) and Metabolic Disorders -
European Chapter (IFSO-
EC) and European
Association for the Study
of Obesity EASO
GPC10 American Association of American Association of EE. UU. Inglés 2016
Clinical Endocrinologists Clinical Endocrinologists
and American College of and American College of
Endocrinology Endocrinology
Comprehensive Clinical
Practice Guidelines For
medical Care of Patients
with Obesity (22)
Para la elaboración de la propuesta preliminar del ECBE, en primera instancia se elaboró
la tabla de extracción de información utilizando un sistema de dominios (explicado en el
Anexo 1). En segunda instancia, se extrajo la evidencia contenida en las GPC
seleccionadas (los niveles de evidencia y grados de recomendación utilizados por cada una
de las GPC seleccionadas se encuentran en el Anexo 4). Para finalizar la actividad de
elaboración de la propuesta preliminar, se identificaron áreas asistenciales involucradas en
el proceso de atención y se elaboró el diagrama de flujo del diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de pacientes adultos con obesidad y aquellos que se encuentren en proceso
de pérdida masiva de peso, atendidos en el HUN.
Para el acuerdo interdisciplinario, se designaron representantes de las áreas involucradas
en el proceso de atención del paciente con obesidad y pérdida masiva de peso. Estos
representantes recibieron la versión preliminar del documento para su evaluación antes de10
la reunión de consenso. Para la reunión de consenso se logró la presencia de las áreas
asistenciales: i) endocrinología, ii) medicina interna, iii) cirugía plástica, iv) cirugía bariátrica,
v) enfermería, vi) psicología, vii) psiquiatría, viii) farmacia, ix) nutrición. Además, la reunión
fue moderada por la Dirección de Investigaciones e Innovación y la presentación de los
diagramas de flujo estuvo a cargo del líder clínico del ECBE. Se presentaron siete secciones
del ECBE, incluyendo los puntos de control y se realizaron las votaciones correspondientes.
El resultado de las siete votaciones fue un consenso total a favor de la utilización de las
recomendaciones de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con obesidad y
pérdida masiva de peso, contenidas en los diagramas de flujo presentados (resultados
adicionales de este ejercicio se pueden consultar en el Anexo 1). Para la elaboración de la
versión final del ECBE, el equipo desarrollador unificó las sugerencias emitidas del acuerdo
interdisciplinario. También se llevó a cabo la corrección de estilo y de diagramación del
ECBE para consolidar la versión final.11
Diagramas de flujo y puntos de control
Figura 2. Diagrama de flujo de paciente con obesidad.
En el presente trabajo de investigación se presentan los flujogramas e información adicional
de las secciones 1, 2, y 3 que abordan el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente
con obesidad. Las secciones 4 a 7 están enfocadas en el tratamiento de las secuelas de la
perdida masiva de peso y fueron desarrolladas por el grupo desarrollador de cirugía
plástica. Dichas secciones serán publicadas en el trabajo de investigación de la estudiante
de posgrado Daniela Cala para postulación a título de Especialista en Cirugía Plástica.
Cada flujograma está acompañado de un texto con la información adicional de cada
superíndice.12
Figura 3. Sección 1. Abordaje inicial y tratamiento interdisciplinario13
Diagrama de flujo Sección 1: Abordaje inicial y tratamiento interdisciplinario.
Información adicional.
A. Confirmar diagnóstico de obesidad:
Se deberá tomar el IMC (NE: Muy baja, Grade) (16) y el perímetro abdominal para confirmar
el diagnóstico de obesidad con punto de cohorte de IMC ≥ 30kg/m2.
Perímetro abdominal ≥80cm♀ / ≥90 cm ♂ (NE: Consenso de expertos, Grade) (7).
Los pacientes candidatos para evaluación en la consulta especializada de obesidad pueden
ser captados y derivados desde cualquier servicio ambulatorio (consulta externa),
hospitalización y salas de cirugía (recomendación de expertos).
B. Discusión de peso "CONSENTIMIENTO":
Se deben tener consideraciones en la autoestima del paciente para evitar estigma y la
generación de culpa y prejuicios (recomendación de expertos).
C. Historia clínica enfocada "EVALUAR":
Realizar una historia clínica con énfasis en la búsqueda de posibles gatillos que generen
ganancia de peso junto a las barreras asociadas para la pérdida de este (NE: IV,
Shekelle) (6); además, se debe realizar una búsqueda individualiza de causas secundarias
(NE: D ,AACE G4GAC) (20)
D. Evaluación de comorbilidades y complicaciones:
Se realizará consulta integral especializada en obesidad donde se evaluará la presencia de
comorbilidades y complicaciones, en donde se deberán tener presentes las siguientes
consideraciones (recomendación de expertos):
• Evaluar riesgo cardiometabólico (NE: 2, AACE/ACE) (22) (NE: Punto de buena
práctica clínica, Grade) (7), por medio de toma de presión arterial, glucosa en ayunas,
Hemoglobina glicosilada (HbA1c), perfil lipídico (NE: 2, AACE/ACE) (22) (NE: III,
Shekelle) (6) y hemograma.14
• Evaluar riesgo de esteatohepatitis mediante ALT (NE: III, Shekelle) (6) y AST, y
proceder con ecografía hepatobiliar en caso de elevación de dos veces LSN de
transaminasas (NE: 2, AACE/ACE) (22) o sospecha de MAFLD.
• Preguntar sobre síntomas cardiovasculares (NE: 2, AACE/ACE) (22) (angina,
palpitaciones, disnea, deterioro de la clase funcional, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edemas, claudicación intermitente, disfunción eréctil) (recomendación de
expertos).
• Preguntar sobre funcionalidad de la vida diaria como la facilidad para el autocuidado
como el bañarse, vestirse, cuidados de la piel, pies o de heridas (NE: III, Shekelle) (6).
• En todos los pacientes con obesidad se debe realizar estratificación de riesgo para
SAHOS (NE: 2, AACE/ACE) (22). En caso de pacientes con alto riesgo, se debe
realizar polisomnografía (NE: D, AACE/ACE) (22) (NE: 3, AACE/G4GAC) (20).
• Realizar EVDA en caso de presentación de síntomas gastrointestinales altos (NE:2,
AACE/ACE (22).
• Realizar antropometría y composición corporal (Bioimpendanciometría o DXA) (NE:1
2,AACE/ACE) (22).
• Examinar el estado de la piel a través de la búsqueda activa de posibles heridas
especialmente en los pies (NE: III, Shekelle).
• Hacer preguntas trazadoras de tamización para la identificación de trastorno ansioso,
depresivo o trastorno de la alimentación.
E. Clasificación de la severidad de la obesidad:
Aplicar Edmonton Obesity Staging System EOSS, disponible en el Anexo 6 (NE: IV,
Shekelle) (6).
F. Evaluación, plan interdisciplinario “ASESORAR” y acuerdos “ACORDAR”:
El paciente será llevado a una evaluación interdisciplinaria individualizada por diferentes
áreas de tratamiento de forma simultánea (NE:1, AACE/ACE) (22) (NE: Moderada,
Grade) (16); se trazarán metas acordes consensuadas y realistas:
• Reducción de al menos 5 % al 10 % de peso (NE: IV, Shekelle) (19) (NE: 1-2,
AACE/ACE) (22) en 6-12 meses (NE: Baja; Grade) (7).
• En caso de Esteatohepatitis lograr al 10-40 % de pérdida de peso (NE: 1,
AACE/ACE) (22).15
• Mantener pérdida a mediano plazo y evitar ganancia (NE: IV, Shekelle) (19).
• Disminuir riesgo metabólico y cardiovascular (NE: IV, Shekelle) (19); mejorar
comorbilidades o factores de riesgo cardiovasculares (NE: IV, Shekelle) (19) (NE: Ia,
Shekelle) (6).
G. Evaluación e intervención nutricional:
Realizar una valoración nutricional por parte de un profesional en nutrición y dietética de
manera integral (NE: 1, AACE/ACE) (22), individualizada a través de una anamnesis y
análisis de patrones alimentarios, toma de medidas antropométricas (peso, talla y perímetro
abdominal, circunferencias y pliegues cutáneos), análisis de paraclínicos (perfil lipídico,
Hb1Ac, albúmina, proteínas totales, perfil tiroideo, BUN, creatinina), determinación de
diagnóstico nutricional, estableciendo objetivos nutricionales para realizar el cálculo del
gasto energético, macro y micronutrientes (con aporte calórico de 15-20 kcal/kg de peso
ajustado, aporte proteico de 1,2-2,0 g/kg de peso ajustado teniendo en cuenta función
renal) y, con ello, instaurar un plan nutricional orientado a la pérdida de peso, brindando al
paciente educación alimentaria y nutricional, con entrega de plan ambulatorio y controles
posteriores.
H. Evaluación de salud mental e intervenciones psicoterapéuticas:
Se realizará una valoración por parte de un profesional en psicología (NE: 1,
AACE/ACE) (22) (NE: Consenso de expertos, Grade) (7), donde se deberán evaluar áreas
de ajuste, identificar la presencia de psicopatología (ansiedad, depresión, trastorno de
alimentación, tabaquismo), realizar terapia motivacional continua e intervenciones
comportamentales para la resolución de barreras que impidan el avance en el programa de
paciente obeso (NE: 1, AACE/ACE) (22) (NE: Ia, Shekelle) (6); además, se vinculará al
paciente al grupo de apoyo de paciente obeso, en donde se hará seguimiento y apoyo a la
motivación de los pacientes (NE:1, AACE/ACE) (22) (NE: 4, Oxford) (21) (NE: Ia,
Shekelle) (6) (NE: 2, AACE/G4GAC) (20).
En el escenario con patología mental o social mayor, el paciente debe ser remitido al
servicio de psiquiatría o trabajo social, para intervención y tratamiento médico específico
según sea el caso
I. Ejercicio:16
Se realizará valoración por parte de un especialista en medicina del deporte (NE: 1,
AACE/ACE) (22), quien deberá indagar sobre las limitaciones y el interés del paciente en
esta actividad. Se determinará un plan de ejercicio individualizado enfocado principalmente
en ejercicio aeróbico de intensidad moderada a vigorosa con sesiones de 30 a 60 minutos,
de tres a cinco veces a la semana (NE: 1, AACE/ACE) (22) (NE: Ia, IIa, Shekelle) (6) (NE:
Baja, Grade) (7), y entrenamiento de resistencia a la fuerza (NE: 1, AACE/ACE) (22) (NE:
Baja, Grade) (7) (NE: IIa, Shekelle) (6), adaptado a su riesgo osteomuscular y
cardiovascular (NE: 1, AACE/ACE) (22).
J. Intervención y seguimiento farmacoterapéutico:
Se considerará el inicio de terapia farmacológica según las siguientes indicaciones:
• IMC > 30 kg/m2 (NE: IIa, Shekelle) (6) (NE: Moderada, Grade) (7).
• IMC > 27 kg/m2 asociado a comorbilidad (NE: IIa, Shekelle) (6) (NE: Moderada,
Grade) (7).
En el caso de cumplir con indicaciones y aceptación consensuada del inicio de terapia
farmacológica, se disponen de las siguientes opciones:
• Liraglutide 3,0 mg cada día (NE: IIa, Shekelle)(6) (NE: 1++, NICE) (17).
• Orlistat (NE: IIa, Shekelle) (6) 120 mg, tres veces al día (NE: Moderada, Grade) (7)
(NE: 1++, NICE) (17).
Los pacientes que se encuentren hospitalizados y en posoperatorio de cirugía bariátrica
requieren seguimiento farmacoterapéutico para vigilancia de interacciones
medicamentosas y cambios en la farmacocinética de la medicación (recomendación de
expertos).
K. Cirugía bariátrica:
Los pacientes serán valorados por el servicio de cirugía bariátrica si cumplen uno o más de
los siguientes criterios:
• IMC ≥ 40 kg/m2 (NE: IV, Shekelle) (6) (NE: Baja, Grade) (7) (NE: 1++, 2+; NICE) (17)
(NE: 1-4, Oxford) (21) (NE: 1, AACE/ACE) (22).17
• IMC ≥ 35 kg/m2 + una complicación asociada (dislipidemia, MAFLD, HTA mal
controlada, insulinorresistencia, prediabetes, síndrome metabólico, SAHOS,
incontinencia urinaria de estrés, artrosis de cadera y rodilla, síndrome
hipoventilación por obesidad, hipertensión endocraneana idiopática, RGE, estasis
venosa severa, movilidad limitada por obesidad, alteración importante de la calidad
de vida) (NE: Baja, Grade) (7) (NE: 1-3,5; Oxford) (21) (NE: 1, AACE/ACE) (22) (NE:
3, AACE G4AG) (20) (NE: 1++,2++; NICE) (17).
• IMC ≥ 30 kg/m2 asociado a DM II mal controlada a pesar de tratamiento médico
óptimo (NE: 4, NICE) (17) (NE: Ia, Shekelle) (6) (NE: 2, AACE G4AG) (20) (NE: 1-5,
Oxford) (21).
• Edad entre 18-65 años, con obesidad con tres a cinco años de evolución, con fallo
de tratamiento médico y nutricional documentado por seis meses (NE: Punto de
buena práctica clínica) (18).
L. Enfermería:
El personal de enfermería es el encargado de realizar educación asistencial, además de
hacer la identificación de riesgos y barreras (gestión del riesgo) en la atención del
paciente con obesidad.18
Figura 4. Sección 2. Seguimiento interdisciplinario.
Diagrama de flujo Sección 2: Seguimiento interdisciplinario.
Información adicional.
M. Seguimiento interdisciplinario “ASISTIR”:
Se deberá realizar seguimiento interdisciplinario individualizado por cada área tratante con
el objetivo de mantener la motivación y la autoconfianza, promoviendo la adherencia a las
intervenciones nutricionales y de ejercicio (NE: Ia, Shekelle) (6) (NE: Baja, Grade) (7),
reportando el progreso de la evolución antropométrica (recomendación de expertos).19
N. Criterios para valoración por cirugía plástica:
Se realizará valoración por el servició de cirugía plástica a los pacientes que cumplan los
siguientes criterios (recomendación de expertos):
• IMC < 30 kg/m2.
• Pérdida de peso evidenciada con cumplimiento de metas.
• Estabilidad de peso evidenciada por doce meses en pacientes sometidos a cirugía
bariátrica o seis meses con tratamiento médico.
O. Mantenimiento de objetivos:
Los pacientes requerirán controles con el equipo interdisciplinario cada tres meses durante
el primer año. En caso de lograr objetivos y estabilidad en peso, se continuarán los controles
cada seis meses hasta completar el segundo año (recomendación de expertos).
• Controles posteriores se programarán de acuerdo con las condiciones y
necesidades individuales de cada paciente.
• En cada control se deberá hacer la identificación temprana de reganancia de peso
definida como un aumento de 0,2 % mensual del peso nadir (23).
P. Seguimiento “ASESORAR” y acuerdos “ACORDAR”:
Se debe reevaluar y realizar seguimiento por todo el equipo interdisciplinario (enfermería,
evaluación e intervención nutricional, evaluación de salud mental e intervenciones
psicoterapéuticas, ejercicio, intervención y seguimiento farmacoterapéutico y valoración
en consulta especializada en obesidad) con la estrategia “ASESORAR” junto a los
acuerdos “ACORDAR” previamente mencionados en el superíndice F de la sección 1.20
Figura 5. Sección 3. Tratamiento quirúrgico de obesidad por cirugía bariátrica.21
Diagrama de flujo Sección 3: Tratamiento quirúrgico de obesidad por cirugía
bariátrica.
Información adicional.
K. Cirugía bariátrica:
Criterios previamente explicados en la sección 1, superíndice K.
P. Seguimiento “ASESORAR” y acuerdos “ACORDAR”:
Se debe reevaluar y realizar seguimiento interdisciplinario a la estrategia “ASESORAR”
junto a los acuerdos “ACORDAR” previamente mencionados en el superíndice F de la
sección 1.
Q. Elección de la técnica quirúrgica por cirugía bariátrica:
Se definirá la elección de la técnica quirúrgica individualizada al paciente, teniendo en
cuenta las condiciones del paciente (NE: 3, AACE G4AG) (20) (NE: D, AACE/ACE) (18)
(NE: Punto de buena práctica clínica, Grade) (7), como el IMC, su comorbilidad metabólica
u otras consideraciones específicas para cada paciente (NE: IV, Shekelle) (6). Dentro de
las opciones quirúrgicas se encuentran:
• Sleeve gástrico, bypass gástrico en Y de Roux y la derivación biliopancreática (NE:
IV, Shekelle) (6) (NE: 1, AACE/ACE) (18) (NE: 3, AACE G4AG) (20) (NE: 1-5,
Oxford) (21)
El paciente estará informado acerca de las opciones del procedimiento, alternativas, efectos
a largo plazo, morbilidad, mortalidad y seguimiento (NE: 1 , Oxford) (18).
R. Evaluación preoperatoria:
En la evaluación preoperatoria se debe determinar que las condiciones cardiometabólicas
se encuentren compensadas (NE: 1, AACE/ACE) (18) como la DMII (NE: 2+, SIGN) (18)
(NE: 1, AACE G4AG) (20), confirmar la ausencia de deficiencias nutricionales evaluadas
por el grupo interdisciplinario (NE: 2-5, Oxford) (21) (NE: 1, AACE G4AG) (20) (NE: IV,
Shekelle) (6) y evaluar el concepto favorable del especialista en salud mental para la
realización del procedimiento (NE: 4, Oxford) (21) (NE: 4, SIGN) (18) (NE: 3, AACE
G4AG) (20) (NE: Punto de buena práctica clínica) (18).22
S. Cuidados posquirúrgicos inmediatos:
Posterior al procedimiento quirúrgico se realizará un uso racional de la analgesia y
antieméticos (NE: 3, AACE G4GAC) (20), una introducción a la dieta según la condición
específica del paciente por el equipo de nutrición (NE: 1, AACE G4GAC) (20), priorizando
el uso de medicación de liberación rápida sobre lenta (NE: D, AACE G4GAC) (20) (NE: 2-
3,5, Oxford) (21) y la tromboprofilaxis de acuerdo con el perfil de riesgo del paciente (NE:
Alta, Grade) (18), además de procurar el egreso hospitalario temprano.
T. Cuidado y seguimiento posquirúrgico ambulatorio:
Se deberá realizar un seguimiento individualizado según el procedimiento quirúrgico
realizado que consistirá en:
• Continuar ejercicio y soporte psicosocial con aplicación de escalas para detección
de riesgo de alcoholismo con el cuestionario del Test de Identificación de los
Trastornos Debidos al Consumo de Alcohol (AUDIT del inglés Alcohol Use Disorders
identification Test, OMS) (NE: 1-2, AACE G4GAC) (20,24).
• Verificación de afiliación al grupo de seguimiento de apoyo de paciente obeso (NE:
4, Oxford) (21) (NE: Ia, Shekelle) (6) (NE: 2, AACE G4GAC) (20).
• Medición periódica de micro y macronutrientes individualizados (NE: IV,
Shekelle) (6) (NE: Consenso de expertos, Grade) (7).
• Asesoría posoperatoria nutricional y suplementación multivitamínica por profesional
en nutrición (NE: 1+, SIGN) (18) (NE: 1, AACE G4GAC) (20) (NE: 2-5, Oxford) (21)
(NE: Consenso de expertos, Grade) (7).
• Reevaluar estado metabólico y ajustes de terapias farmacológicas (NE: IV,
Shekelle) (6)
• Realizar DXA basal cada dos años (NE: D, AACE G4GAC) (20).
• Búsqueda activa de síntomas gastrointestinales (RGE, síndrome de dumping, SIBO,
estenosis de la gastro yeyuno anastomosis, Helicobacter pylori, úlceras gástricas,
fístulas, colecistopatías, hernias) (NE: 2-3,AACE G4GAC) (20).
• Reevaluar presencia de SAHOS y necesidad de dispositivos de presión positiva
(NE: 4, Sign) (18).
N. Criterios para remisión a cirugía plástica:23
Se realizará valoración por el servició de cirugía plástica a los pacientes que cumplan los
siguientes criterios (recomendación de expertos):
• IMC < 30 kg/m2.
• Pérdida de peso evidenciada con cumplimiento de metas.
• Estabilidad de peso evidenciada por doce meses en pacientes sometidos a cirugía
bariátrica o seis meses con tratamiento médico.
O. Mantenimiento de objetivos:
Los pacientes requerirán controles con el equipo interdisciplinario cada tres meses durante
el primer año. En caso de lograr objetivos y estabilidad en peso, se continuarán los controles
cada seis meses hasta completar el segundo año (recomendación de expertos):
• Controles posteriores se programarán de acuerdo con las condiciones y
necesidades individuales de cada paciente.
En cada control se deberá hacer la identificación temprana de reganancia de peso
definida como un aumento de 0,2 % mensual del peso nadir (23)24
Puntos de control
Definición de puntos de control
Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuenta momentos clave
dentro del proceso integral de atención del paciente con obesidad. Estos puntos de control
fueron elegidos de forma conjunta teniendo en cuenta las opiniones del equipo
desarrollador. A continuación, se presentan los puntos de control acordados:
1) Realización de consulta especializada en obesidad a todos los pacientes con
diagnóstico confirmado de obesidad (Sección 1 de Abordaje inicial y tratamiento
interdisciplinario): este punto de control fue elegido al considerar que la valoración
por el equipo especializado en obesidad es clave en el abordaje inicial. Se tomó en
cuenta que la gran mayoría de pacientes atendidos en el HUN deben ser evaluados
por este equipo para ofrecer un tratamiento integral e interdisciplinar. De esta
manera, este punto de control permite identificar un momento crítico dentro del
proceso diagnóstico de los pacientes con esta condición. En la Tabla 2 se puede
observar el indicador planteado para la medición de este punto de control.
2) Realización de la valoración por el equipo interdisciplinario (Sección 2 de
Seguimiento interdisciplinario): Este punto de control fue considerado de
importancia, dado que permite objetivar información acerca de los pacientes que
logran ser evaluados integral e interdisciplinariamente. En la Tabla 2 se puede
observar el indicador planteado para la medición de este punto de control.
3) Realización de cirugía bariátrica a todos los pacientes obesos con indicación
(Sección 3 de Tratamiento quirúrgico de obesidad por cirugía bariátrica): Este punto
de control se consideró importante, porque permite de forma indirecta evaluar el
proceso de atención quirúrgica y conocer cuántos pacientes de los que tienen
indicación finalmente logran llegar al procedimiento quirúrgico. En la Tabla 2 se
puede observar el indicador planteado para la medición de este punto de control.25
Indicadores de puntos de control
En la siguiente tabla se presentan los indicadores propuestos para desarrollar procesos de
implementación y vigilancia de los puntos de control definidos.
Tabla 2. Definición de puntos de control.
Nombre Definición Fórmula
1. Valoración en consulta Proporción de pacientes con Número de pacientes con
especializada en valoración en consulta diagnóstico de obesidad con
obesidad especializada en obesidad valoración especializada en
obesidad / Número de pacientes
con diagnóstico de obesidad
2. Valoración por equipo Proporción de pacientes Número de pacientes con
interdisciplinario obesos con valoración por diagnóstico de obesidad con
equipo interdisciplinario valoración por equipo
interdisciplinario
(endocrinología, nutrición,
deporte, psicología, enfermería
y farmacoterapia) / Número de
pacientes con diagnóstico de
obesidad
3. Indicación de cirugía Proporción de pacientes Número de pacientes obesos
bariátrica obesos con indicación operados por cirugía bariátrica /
quirúrgica llevados a cirugía Total de pacientes obesos
bariátrica evaluados con indicación de
cirugía bariátrica26
Implementación y evaluación de la adherencia
Para el proceso de implementación y evaluación de la adherencia, se desarrollarán
diferentes actividades que se describen de forma general en este apartado. La primera
actividad será la conformación de un equipo interdisciplinario que incluya a los miembros
del equipo desarrollador más representantes de áreas administrativas y clínicas que puedan
apoyar el proceso de implementación. Para esta actividad, se dará prioridad a la integración
al equipo de personal del área de tecnologías de la información del HUN.
Después de la conformación del equipo de implementación del ECBE, se realizarán
reuniones que permitan identificar las barreras y facilitadores del proceso para la institución.
Posteriormente, se utilizarán dos enfoques para poder abordar las posibles acciones de
implementación del ECBE. El primer enfoque tendrá como objetivo la difusión del diagrama
de flujo del ECBE y sus puntos de control. Dentro de las actividades correspondientes a
este enfoque se contemplan charlas educativas presenciales y pregrabadas por los líderes
clínicos de cada ECBE, así como la difusión del conocimiento utilizando redes sociales del
HUN y las carteleras ubicadas en los diferentes servicios. El segundo enfoque tendrá como
objetivo desarrollar estrategias administrativas utilizando tecnologías de la información y el
software de historia clínica para generar avisos interactivos o mensajes de recordación que
refuercen las actividades educativas planteadas previamente.
Finalmente, el proceso de evaluación de la adherencia tendrá tres enfoques que incluyen
las siguientes evaluaciones: i) evaluación de conocimiento sobre el ECBE, que contempla
encuestas válidas y transparentes que serán desarrolladas en diferentes ámbitos para
medir el grado de conocimiento del personal acerca de los ECBE; ii) evaluaciones de
impacto:, que contemplan actividades relacionadas con los desenlaces clínicos, desenlaces
reportados por pacientes y desenlaces económicos, según la disponibilidad de recursos
destinados; iii) evaluaciones de adherencia, para lo cual se utilizarán principalmente fuentes
de información administrativa y, en algunos casos de prioridad para la institución, se
utilizarán estudios adicionales que permitan evaluar de manera focalizada la adherencia.
Se aclara que el proceso de implementación será desarrollado en etapas adicionales a las
del proceso de desarrollo, con el fin de que permitan identificar las mejores alternativas de
implementación para este ECBE.27
Impacto esperado
Este ECBE tiene múltiples propósitos a mediano y largo plazo, que se describen a
continuación y que serán alcanzados a medida que se lleven a cabo las fases de
implementación y actualización.
• Disminuir la variabilidad de la práctica clínica en el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de pacientes con obesidad en el HUN.
• Mejorar los desenlaces en salud de los pacientes adultos con obesidad en HUN.
• Optimizar la utilización de los recursos utilizados en el proceso de atención de los
pacientes adultos con obesidad en el HUN.
• Mejorar los desenlaces reportados por los pacientes adultos con obesidad en el
HUN.
• Proporcionar una herramienta pedagógica basada en la mejor evidencia disponible
para los docentes y estudiantes de las facultades de salud de la Universidad
Nacional de Colombia en lo que respecta al diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de pacientes con obesidad.
• Posicionar al HUN como una entidad referente en la región en el tratamiento integral
de los pacientes con obesidad.28
Actualización
El proceso de actualización del ECBE en el HUN se acogerá a las recomendaciones
emitidas por el manual de desarrollo de ECBE. De esta manera, el tiempo de actualización
fue determinado por el grupo desarrollador considerando diferentes aspectos como: i)
volumen del cuerpo de evidencia disponible actualmente; ii) disponibilidad de nueva
evidencia relacionada con el tema que pueda influenciar la toma de decisiones en el
proceso de atención integral de la enfermedad; iii) calidad de la evidencia disponible en el
momento del desarrollo del ECBE, y iv) disponibilidad de recursos institucionales para la
implementación y actualización del ECBE.
Considerando estos aspectos, el grupo de trabajo decidió que, para el caso de la obesidad,
se espera que en un tiempo aproximado de tres a cinco años se publique nueva evidencia
que afecte la manera de llevar a cabo el proceso de diagnóstico y tratamiento y que, por lo
tanto, este será el periodo máximo de actualización de este documento.29
Conclusiones y Recomendaciones
El presente trabajo de investigación ha aportado de forma práctica y de fácil consulta,
recomendaciones justificadas con la mejor evidencia disponible en la literatura médica para
el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes adultos con obesidad. Se espera
este sea de utilidad para todo el personal asistencial y administrativo del Hospital
Universitario Nacional, así como para todo el personal en formación en áreas de la salud
de la Universidad Nacional de Colombia. Igualmente se espera sirva de referente a nivel
regional para la atención integral y humanizada del los pacientes que sufren de obesidad y
su morbilidades asociadas.30
Anexos
Anexo 1.
Metodología
Conformación del grupo elaborador
Se conformó un grupo de expertos en endocrinología, cirugía plástica y en epidemiología,
quienes se reunieron de forma virtual para determinar las directrices metodológicas,
técnicas y temáticas en el marco del desarrollo de las recomendaciones. Con el objetivo de
facilitar el trabajo del grupo desarrollador, se decidió subdividir en dos subgrupos a los
expertos clínicos. El primero de ellos estuvo conformado por dos representantes de
endocrinología (desarrolladores de este trabajo de investigación) y el segundo estuvo
conformado por los representantes de cirugía plástica. El primero de ellos fue conformado
por dos residentes de endocrinología de segundo y tercer año y un especialista en
endocrinología. El segundo subgrupo fue conformado por un residente de cirugía plástica
de segundo año y un especialista en cirugía plástica. El grupo elaborador fue apoyado por
un líder metodológico con experiencia en desarrollo de estándares clínicos y un profesional
de la salud con experiencia en proceso de medicina basada en evidencia. Todos los
miembros del grupo elaborador aceptaron la participación en el proceso, diligenciaron y
firmaron el formato de conflicto de intereses, que cumple con la normatividad vigente dentro
del desarrollo de ECBE basados en evidencia
Búsqueda sistemática de GPC basadas en la evidencia31
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura con el propósito de identificar las GPC
que respondieran al objetivo y alcance planteados. La unidad de análisis de dicha revisión
fueron documentos publicados en revistas científicas o documentos técnicos encontrados
como literatura gris que fueran calificados como GPC basadas en la evidencia que
presentaran indicaciones o recomendaciones con relación al diagnóstico y tratamiento de
la obesidad publicadas en los últimos 10 años.
Se diseñaron estrategias de búsqueda con una alta sensibilidad, con el fin de encontrar la
mayor cantidad de documentos que cumplieran con los criterios antes descritos. La
búsqueda fue efectuada del 21 al 24 de Abril del 2021. Las bases de datos consultadas son
presentadas a continuación:
1. Desarrolladores:
a. Ministerio de Salud y Protección Social – Colombia
b. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – Reino Unido
c. Instituto de Evaluación tecnológica en Salud (IETS) – Colombia
d. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) - México
e. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) – Escocia
f. Organización panamericana de la Salud (OPS)
g. Sistema de Información de la Biblioteca de la OMS (WHOLIS)
h. Australian Clinical Practice Guidelines
i. Organización Mundial de la Salud (OMS)
j. Biblioteca Guía Salud – España
k. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRNG)
2. Compiladores:
a. Guidelines International Network (G-I-N)
b. CPG Infobase: Clinical Practice Guidelines (CMA infodatabse)
c. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
d. Biblioteca Guía Salud – España
3. Bases de datos de revistas científicas:
a. Medline
b. Embase
c. LILACS32
Se realizaron búsquedas adicionales en asociaciones nacionales e internacionales de
endocrinología, obesidad, cirugía bariátrica Para la búsqueda se identificaron los términos
clave (lenguaje natural), correspondientes a la condición de salud o área de interés.
Posteriormente, se construyó una estrategia de búsqueda de base compuesta por
vocabulario controlado (términos MeSH, Emtree y DeCS Adult) y lenguaje libre (variaciones
ortográficas, plurales, sinónimos, acrónimos y abreviaturas).
A partir de la estrategia de base se adaptaron estrategias de búsqueda para los diferentes
recursos, empleando (cuando fue posible) expansión de términos, identificadores de campo
(título y resumen), truncadores y operadores booleanos y de proximidad. Para cada
búsqueda se generó un reporte que garantizara su reproducibilidad y transparencia. Se
descargaron todos los archivos con extensión RIS o los documentos en formato PDF para
consolidar todos los resultados en una sola base de datos y poder llevar a cabo los
siguientes pasos de tamización y evaluación de la calidad de la evidencia. Las tablas de
reporte de estrategias de búsqueda de la evidencia se pueden consultar en el Anexo 2.
Elaboración de los criterios de elegibilidad
Para esta actividad el equipo desarrollador elaboró unos criterios de elegibilidad (inclusión
y exclusión) definidos antes de realizar la tamización y selección de la evidencia. Este
proceso estuvo a cargo de los líderes clínico y metodológico, con asistencia del resto de
integrantes; se utilizó la sección de alcance y objetivos, como insumo principal para su
construcción. Estos criterios se presentaron en la Metodología del documento principal.
Tamización de GPC identificadas y evaluación del riesgo
de sesgo para las GPC
Tamización de las GPC identificadas en la búsqueda de la literatura.
La actividad de tamización y selección de la evidencia incluyó la revisión por título y
resumen de los documentos identificados por la búsqueda sistemática de la evidencia. Este
proceso fue realizado de manera doble e independiente. En el caso del subgrupo de33
endocrinología fue realizado por los dos residentes miembros del equipo desarrollador. Una
vez desarrollado el paso de tamización por título y resumen, los dos residentes miembros
del equipo desarrollador realizaron la tamización por texto completo de cada una de las
referencias elegidas en los pasos anteriores, también de manera doble e independiente,
verificando el cumplimiento de los criterios de elegibilidad. En los casos en los que hubo
discrepancias en la decisión de inclusión, el líder clínico resolvió las diferencias. Los
estudios no recuperados en texto completo al momento del desarrollo de la tamización por
texto completo fueron clasificados como estudios excluidos. En el Anexo 3, se puede
observar esquemáticamente el proceso de tamización desarrollado y la cantidad de
referencias evaluadas en cada actividad del proceso.
Evaluación de la calidad
Se utilizó el instrumento AGREE II como herramienta para evaluar la calidad de las GPC
identificadas. El instrumento AGREE II es una herramienta diseñada para calificar la calidad
metodológica de las GPC. Consta de seis dominios, cada uno con diferentes ítems, los
cuales reciben puntajes con valores entre 1 y 7, siendo el 1 el nivel mínimo (calificación de
“muy en desacuerdo “) y siendo 7 el nivel máximo (calificación de “muy de acuerdo”). Tras
evaluar todos los ítems de cada dominio, se calcula el porcentaje obtenido sobre una base
de 100%(25). La evaluación de la calidad de la evidencia fue realizada de forma doble e
independiente por un representante del grupo clínico y un representante del equipo
metodológico.
Decisión inclusión de GPC para el desarrollo del ECBE.
En la actividad de tamización y selección se obtuvo un total de 935 referencias después de
retirar los duplicados (n= 32). Después de la revisión por título y resumen se obtuvieron 36
referencias que fueron evaluadas en versión de texto completo y de las cuales 14 GPC
fueron llevadas a evaluación de la calidad utilizando la herramienta AGREE II (25).
Finalmente, y después de realizar la evaluación de la calidad de la evidencia se
seleccionaron las GPC acorde a los criterios de elegibilidad y que se presentan en la Tabla
3. Las calificaciones de la evaluación desarrollada con la herramienta AGREE II después
de la tamización por texto completo se pueden consultar en el Anexo 5 (Documento
comprimido).
Todas las GPC identificadas fueron revisadas por el grupo desarrollador. Los expertos
clínicos del subgrupo de endocrinología evaluaron y corroboraron que las guías cumplieran34
con los criterios de elegibilidad antes mencionados. Para la solución de diferencias en
cuanto a las GPC que se debían incluir, se identificaron cinco documentos en los que hubo
desacuerdo en la tamización por título, resumen y texto completo, diferencia que fue
resuelta por el líder clínico del grupo desarrollador. Se decidió excluir dos de estos
documentos. El proceso de búsqueda, revisión y tamización de la evidencia se resume en
la figura PRISMA en el Anexo 3.1. En el Anexo 5 se relacionan las referencias excluidas
del proceso en los pasos de tamización por texto completo y evaluación de la calidad.
Elaboración de las tablas comparativas de la evidencia.
Para este paso el grupo de expertos clínicos se reunió y determinó de forma conjunta los
dominios de la enfermedad que son de interés y de los cuales se debe obtener información
en las GPC elegidas en la actividad 1 (Búsqueda y evaluación de la evidencia). El término
dominio fue definido como aspectos puntuales de la enfermedad que deben ser incluidos
en el ECBE y que incluyen aspectos como: i) la forma de realizar el diagnóstico; ii) las
medidas iniciales del tratamiento hospitalario; iii) los servicios involucrados en la atención
del paciente; iv) los medicamentos o procedimientos que se deben utilizar en el tratamiento
de la enfermedad; v) el tiempo de hospitalización recomendado; vi) las medidas de egreso
y vii) el tiempo de seguimiento. Para poder desarrollar este ejercicio, se requirió el diseño
de una tabla de extracción comparativa de recomendaciones en la cual se definió
información de cada dominio planteado como: i) puntos de control de posible utilidad; ii)
recomendaciones acerca del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y iii)
especialidades participantes en el proceso de atención integral de la enfermedad. Esta
actividad fue realizada por cada grupo de expertos clínicos del grupo desarrollador, con
apoyo de los expertos metodológicos y previa realización de las capacitaciones impartidas
por el equipo metodológico a los subgrupos de expertos clínicos. Para la evaluación de los
diferentes grados de evidencia de las recomendaciones incluidas en cada GPC, se utilizó
el sistema particular designado por cada documento. En el Anexo 4 se describen los
sistemas de gradación de evidencia utilizados por las GPC incluidas en este ECBE.
Elaboración de la propuesta preliminar de ECBE
Para la elaboración de la propuesta preliminar del ECBE el equipo elaborador revisó en
conjunto los dominios planteados para la enfermedad y las recomendaciones extraídas de35
cada uno de los documentos. También se socializó la calidad de la evidencia y el grado de
recomendación para cada recomendación descritos por las GPC incluidas. Posteriormente,
se llegó a un acuerdo acerca de las especialidades requeridas para complementar el grupo
colaborador con el fin de elaborar el diagrama de flujo de diagnóstico y tratamiento de la
obesidad. Para este fin se solicitó apoyo de expertos clínicos de las especialidades de
nutrición, medicina del deporte y cirugía bariátrica. Finalmente, para el desarrollo de los
diagramas de flujo se llevaron a cabo reuniones virtuales y presenciales con una duración
aproximada de dos horas cada una, en las cuales se discutió el algoritmo de diagnóstico y
tratamiento para desarrollar el diagrama de flujo. En estas reuniones participaron los
expertos clínicos de las especialidades mencionadas y un experto metodológico con
formación previa en la elaboración de diagramas de flujo.
Desarrollo de un acuerdo interdisciplinario:
Para el acuerdo interdisciplinario se llevaron a cabo varias actividades. La primera de ellas
fue identificar las áreas asistenciales o servicios clínicos que participaban en el proceso de
atención integral del paciente con obesidad y pérdida masiva de peso. En la segunda
actividad, se presentó esta lista de áreas del CGE quien se encargó de avalar y
complementar esta lista si así se consideraba. Como tercera actividad, se envió una
comunicación a los coordinadores o jefes de área solicitando la designación oficial de un
representante para la asistencia a la reunión de consenso. Después de esto, se envió la
versión preliminar del ECBE a los representantes designados y un formato de sugerencia
de cambios (para esta actividad se otorgó un plazo de 7 días hábiles). Después de
transcurrido el periodo de recepción de cambios, se analizaron las sugerencias presentadas
y se hicieron los cambios pertinentes. En la reunión de consenso desarrollada el día 18 de
diciembre participaron representantes de los servicios o áreas asistenciales de
Endocrinología, Medicina interna, Cirugía plástica, Radiología, Cirugía bariátrica,
Psiquiatría, Enfermería, Psicología, Nutrición y Farmacia. La información contenida en los
diagramas de flujo del ECBE y los puntos de control fueron presentadas en tres secciones
utilizando una escala tipo likert con 9 ítems en la cual 1 correspondió al ítem “Muy en
desacuerdo” con la sección y 9 al ítem “Completamente de acuerdo”. Para la determinación
del consenso en cada pregunta, se dividió la escala en tres zonas: (i) de 1 a 3; ii) de 4 a 6
y de iii) 7 a 9. Utilizando como referencia el rango de la votación, se consideró “consenso36
total” cuando la puntuación mayor y menor se encontraban en una sola zona de la escala;
“Consenso parcial” cuando la puntuación mayor y menor se ubicaban en dos zonas
consecutivas de la escala; finalmente, se consideró “no consenso” cuando el rango de la
puntuación obtenida en la ronda estuvo ubicado en las tres zonas de la escala (Figura 6).
Para cada una de las preguntas se aceptaban un máximo de tres rondas de votación, sin
embargo, en las cuatro secciones votadas se obtuvo una votación de completo acuerdo con
la sección presentada con votaciones entre el 7 al 9 durante la primera ronda de votaciones
como se muestra en la siguiente sección.
Figura 6. Escala tipo likert utilizada en la reunión de consenso (26)
A continuación, se presenta cada una de las preguntas por sección y los resultados
obtenidos:
Pregunta #1: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la SECCIÓN 1 – Diagrama de flujo del
Abordaje inicial y manejo interdisciplinario?
Pregunta #2: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la SECCIÓN 2 – Diagrama de
Seguimiento interdisciplinario?
Pregunta #3: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a la SECCIÓN 3 – Diagrama de
Tratamiento quirúrgico de obesidad por cirugía bariátrica?
Preguntas # 4-7 hacen parte de las secciones del ECBE que aborda el tratamiento de la
perdida masiva de peso cuya presentación y publicación está a cargo del equipo
desarrollador de cirugía plástica.
Pregunta #8: ¿Cuál es su grado de acuerdo frente a los puntos de control planteados?37
Para cada una de las preguntas se recibieron 8 respuestas correspondientes a los servicios
de endocrinología, medicina interna, cirugía plástica, cirugía bariátrica, enfermeria,
psicología, psiquiatría, farmacia. En la siguiente tabla se muestran los resultados obtenidos.
Tabla de anexo 1. Cuadro de resultados de las votaciones obtenidas en la reunión de
consenso.
#
1 a 3 4 a 6 7 a 9 Mediana Rango
PREGUNTA
Votantes
1. Pregunta#1: sección abordaje
8 0% 0% 100% 9 9;9
inicial y manejo interdisciplinario
2. Pregunta#2: sección seguimiento
8 0% 0% 100% 9 7;9
interdisciplinario
3. Pregunta#3: sección tratamiento
quirúrgico de obesidad por cirugía 8 0% 0% 100% 9 8;9
bariátrica
8. Pregunta#8: puntos de control 8 0% 0% 100% 9 8;9
Elaboración de la versión final del ECBE:
Para la elaboración de la versión final del ECBE, el equipo desarrollador se reunió y unificó
las sugerencias emitidas en la fase de acuerdo interdisciplinario y la versión preliminar del
documento. Además de esto se realizaron correcciones de estilo y de diagramación del
ECBE para consolidar la versión final. Posteriormente se envió el documento para revisión
final de los participantes del acuerdo interdisciplinario.38
Anexo 2.
Tablas de reporte de estrategias de búsqueda utilizadas
para diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente
con obesidad
BASES DE DATOS-MEDLINE:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Base de datos Medline
Plataforma Pubmed
Fecha de búsqueda 21/04/2021 21:03:01
Rango de fecha de búsqueda Últimos 10 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda "(((((((adult[MeSH Terms]) OR (adults[MeSH Terms])) OR
(adultos[Title/Abstract])) AND ((((((((((((((((((((obesity[MeSH
Terms]) OR (abdominal obesities[MeSH Terms])) OR (Obesities,
Abdominal[Title/Abstract])) OR (abdominal obesity[MeSH
Terms])) OR (central obesity[MeSH Terms])) OR (central
obesities[MeSH Terms])) OR (Obesities, Central[Title/Abstract]))
OR (obesity, central[MeSH Terms])) OR (obesity, visceral[MeSH
Terms])) OR (visceral obesity[MeSH Terms])) OR (obesities,
visceral[MeSH Terms])) OR (visceral obesities[MeSH Terms]))
OR (morbid obesities[MeSH Terms])) OR (morbid obesity[MeSH
Terms])) OR (obesity, morbid[MeSH Terms])) OR (obesities,
morbid[MeSH Terms])) OR (Obesity, Severe[Title/Abstract])) OR
(Obesities, Severe[Title/Abstract])) OR (Severe
Obesities[Title/Abstract])) OR (Severe Obesity[Title/Abstract])))
AND ((((((((((((Diagnosis[MeSH Terms]) OR (diagnoses[MeSH
Terms])) OR (Diagnose[Title/Abstract])) OR
(Diagnoses[Title/Abstract] AND Examinations[Title/Abstract]))
OR (Examinations[Title/Abstract] AND
Diagnoses[Title/Abstract])) OR (diagnoses, postmortem[MeSH
Terms])) OR (diagnosis, postmortem[MeSH Terms])) OR
(Postmortem Diagnoses[Title/Abstract])) OR (Antemortem39
Diagnosis[Title/Abstract])) OR (Antemortem
Diagnoses[Title/Abstract])) OR (diagnoses, antemortem[MeSH
Terms])) OR (diagnosis, antemortem[MeSH Terms]))) AND
(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((therape
utics[MeSH Terms]) OR (therapeutic[Title/Abstract])) OR
(Therapy[Title/Abstract])) OR (Therapies[Title/Abstract])) OR
(Treatment[Title/Abstract])) OR (Treatments[Title/Abstract])) OR
(disease management[MeSH Terms])) OR (disease
managements[MeSH Terms])) OR (safety
manegement[Title/Abstract])) OR (Management,
Safety[Title/Abstract])) OR (Safety Culture[Title/Abstract])) OR
(Culture, Safety[Title/Abstract])) OR (Safety
Cultures[Title/Abstract])) OR (Hazard
Management[Title/Abstract])) OR (Management,
Hazard[Title/Abstract])) OR (Hazard Control[Title/Abstract])) OR
(Control, Hazard[Title/Abstract])) OR (Hazard
Controls[Title/Abstract])) OR (Hazard Surveillance
Program[Title/Abstract])) OR (Hazard Surveillance
Programs[Title/Abstract])) OR (Program, Hazard
Surveillance[Title/Abstract])) OR (Programs, Hazard
Surveillance[Title/Abstract])) OR (Surveillance Program,
Hazard[Title/Abstract])) OR (Surveillance Programs,
Hazard[Title/Abstract])) OR (medication therapy
management[MeSH Terms])) OR (management, medication
therapy[MeSH Terms])) OR (therapy management,
medication[MeSH Terms])) OR (drug therapy
management[MeSH Terms])) OR (management, drug
therapy[MeSH Terms])) OR (therapy management, drug[MeSH
Terms])) OR (MEDICARE Prescription Drug
Improvement[Title/Abstract] AND Modernization Act of
2003[Title/Abstract])) OR (Obesity Management[Title/Abstract]))
OR (Management, Obesity[Title/Abstract])) OR (Managements,
Obesity[Title/Abstract])) OR (Obesity
Managements[Title/Abstract])) OR (Obesity Management
Systems[Title/Abstract])) OR (Management System,
Obesity[Title/Abstract])) OR (Management Systems,
Obesity[Title/Abstract])) OR (Obesity Management40
System[Title/Abstract])) OR (System, Obesity
Management[Title/Abstract])) OR (Systems, Obesity
Management[Title/Abstract])) OR (surgical procedures,
operative[MeSH Terms])) OR (operative procedure[MeSH
Terms])) OR (operative procedures[MeSH Terms])) OR
(procedure, operative[MeSH Terms])) OR (procedures,
operative[MeSH Terms])) OR (surgical procedure,
operative[MeSH Terms])) OR (Operative Surgical
Procedures[Title/Abstract])) OR (Procedure, Operative
Surgical[Title/Abstract])) OR (Procedures, Operative
Surgical[Title/Abstract])) OR (Surgical
Procedures[Title/Abstract])) OR (Procedure,
Surgical[Title/Abstract])) OR (Procedures,
Surgical[Title/Abstract])) OR (Surgical
Procedure[Title/Abstract])) OR (Operative Surgical
Procedure[Title/Abstract])) OR (Surgery, Ghost[Title/Abstract]))
OR (Ghost Surgery[Title/Abstract])) OR (nutrition therapy[MeSH
Terms])) OR (therapy, nutrition[MeSH Terms])) OR (medical
nutrition therapy[MeSH Terms])) OR (nutrition therapy,
medical[MeSH Terms])) OR (therapy, medical nutrition[MeSH
Terms])) OR (behavior therapy[MeSH Terms])) OR (behavior
therapies[MeSH Terms])) OR (therapy, conditioning[MeSH
Terms])) OR (conditioning therapy[MeSH Terms])) OR
(Conditioning Therapies[MeSH Terms])) OR (therapy,
behavior[MeSH Terms])) OR (Behavior
Treatment[Title/Abstract])) OR (Treatment,
Behavior[Title/Abstract])) OR (behavior modification[MeSH
Terms])) OR (behavior modifications[MeSH Terms])) OR
(modification, behavior[MeSH Terms]))) AND (((((((practice
guideline[MeSH Terms]) OR (Clinical Guidelines[Title/Abstract]))
OR (Best Practices[Title/Abstract])) OR (Best
Practice[Title/Abstract])) NOT (Clinical Practice
Guideline[Title/Abstract])) OR (clinical practice guideline[MeSH
Terms])) OR (practice guidelines as topic[MeSH Terms])) AND
(2011:2021[pdat])) NOT ((((((((((children[MeSH Terms]) OR
(adolescence[MeSH Terms])) OR (adolescent[MeSH Terms]))
OR (child[MeSH Terms])) OR (infant[MeSH Terms])) OR41
(infants[MeSH Terms])) OR (teens[MeSH Terms])) OR
(teen[MeSH Terms])) OR (teenagers[MeSH Terms])) OR
(teenager[MeSH Terms]))",,,"((""adult""[MeSH Terms] OR
""adult""[MeSH Terms] OR ""adultos""[Title/Abstract]) AND
(""Obesity""[MeSH Terms] OR ""obesity, abdominal""[MeSH
Terms] OR ((""obeses""[All Fields] OR ""Obesity""[MeSH Terms]
OR ""Obesity""[All Fields] OR ""obese""[All Fields] OR
""Obesities""[All Fields] OR ""obesity s""[All Fields]) AND
""Abdominal""[Title/Abstract]) OR ""obesity, abdominal""[MeSH
Terms] OR ""obesity, abdominal""[MeSH Terms] OR ""obesity,
abdominal""[MeSH Terms] OR ((""obeses""[All Fields] OR
""Obesity""[MeSH Terms] OR ""Obesity""[All Fields] OR
""obese""[All Fields] OR ""Obesities""[All Fields] OR ""obesity
s""[All Fields]) AND ""Central""[Title/Abstract]) OR ""obesity,
abdominal""[MeSH Terms] OR ""obesity, abdominal""[MeSH
Terms] OR ""obesity, abdominal""[MeSH Terms] OR ""obesity,
abdominal""[MeSH Terms] OR ""obesity, abdominal""[MeSH
Terms] OR ""obesity, morbid""[MeSH Terms] OR ""obesity,
morbid""[MeSH Terms] OR ""obesity, morbid""[MeSH Terms]
OR ""obesity, morbid""[MeSH Terms] OR ""obesity
severe""[Title/Abstract] OR ((""obeses""[All Fields] OR
""Obesity""[MeSH Terms] OR ""Obesity""[All Fields] OR
""obese""[All Fields] OR ""Obesities""[All Fields] OR ""obesity
s""[All Fields]) AND ""Severe""[Title/Abstract]) OR ((""sever""[All
Fields] OR ""Severe""[All Fields] OR ""severed""[All Fields] OR
""severely""[All Fields] OR ""severer""[All Fields] OR
""severes""[All Fields] OR ""severing""[All Fields] OR
""severities""[All Fields] OR ""severity""[All Fields] OR
""severs""[All Fields]) AND ""Obesities""[Title/Abstract]) OR
""severe obesity""[Title/Abstract]) AND (""Diagnosis""[MeSH
Terms] OR ""Diagnosis""[MeSH Terms] OR
""Diagnose""[Title/Abstract] OR (""Diagnoses""[Title/Abstract]
AND ""Examinations""[Title/Abstract]) OR
(""Examinations""[Title/Abstract] AND
""Diagnoses""[Title/Abstract]) OR ""Diagnosis""[MeSH Terms]
OR ""Diagnosis""[MeSH Terms] OR ""postmortem
diagnoses""[Title/Abstract] OR ""antemortem42
diagnosis""[Title/Abstract] OR ""antemortem
diagnoses""[Title/Abstract] OR ""Diagnosis""[MeSH Terms] OR
""Diagnosis""[MeSH Terms]) AND (""therapeutics""[MeSH
Terms] OR ""therapeutic""[Title/Abstract] OR
""Therapy""[Title/Abstract] OR ""Therapies""[Title/Abstract] OR
""Treatment""[Title/Abstract] OR ""Treatments""[Title/Abstract]
OR ""disease management""[MeSH Terms] OR ""disease
management""[MeSH Terms] OR ((""Safety""[MeSH Terms] OR
""Safety""[All Fields] OR ""safeties""[All Fields]) AND
""manegement""[Title/Abstract]) OR ""management
safety""[Title/Abstract] OR ""safety culture""[Title/Abstract] OR
""culture safety""[Title/Abstract] OR ""safety
cultures""[Title/Abstract] OR ""hazard
management""[Title/Abstract] OR ""management
hazard""[Title/Abstract] OR ""hazard control""[Title/Abstract] OR
""control hazard""[Title/Abstract] OR ""hazard
controls""[Title/Abstract] OR ""hazard surveillance
program""[Title/Abstract] OR ((""Hazard""[All Fields] OR
""hazard s""[All Fields] OR ""hazardous""[All Fields] OR
""hazardously""[All Fields] OR ""hazardousness""[All Fields] OR
""hazards""[All Fields]) AND ""surveillance
programs""[Title/Abstract]) OR ((""Program""[All Fields] OR
""program s""[All Fields] OR ""programe""[All Fields] OR
""programed""[All Fields] OR ""programes""[All Fields] OR
""programing""[All Fields] OR ""programmability""[All Fields] OR
""programmable""[All Fields] OR ""programmably""[All Fields]
OR ""programme""[All Fields] OR ""programme s""[All Fields] OR
""programmed""[All Fields] OR ""programmer""[All Fields] OR
""programmer s""[All Fields] OR ""programmers""[All Fields] OR
""programmes""[All Fields] OR ""programming""[All Fields] OR
""programmings""[All Fields] OR ""Programs""[All Fields]) AND
""hazard surveillance""[Title/Abstract]) OR ((""Program""[All
Fields] OR ""program s""[All Fields] OR ""programe""[All Fields]
OR ""programed""[All Fields] OR ""programes""[All Fields] OR
""programing""[All Fields] OR ""programmability""[All Fields] OR
""programmable""[All Fields] OR ""programmably""[All Fields]
OR ""programme""[All Fields] OR ""programme s""[All Fields] OR43
""programmed""[All Fields] OR ""programmer""[All Fields] OR
""programmer s""[All Fields] OR ""programmers""[All Fields] OR
""programmes""[All Fields] OR ""programming""[All Fields] OR
""programmings""[All Fields] OR ""Programs""[All Fields]) AND
""hazard surveillance""[Title/Abstract]) OR
((""epidemiology""[MeSH Subheading] OR ""epidemiology""[All
Fields] OR ""Surveillance""[All Fields] OR
""epidemiology""[MeSH Terms] OR ""surveilance""[All Fields]
OR ""surveillances""[All Fields] OR ""surveilled""[All Fields] OR
""surveillence""[All Fields]) AND ""program
hazard""[Title/Abstract]) OR ((""epidemiology""[MeSH
Subheading] OR ""epidemiology""[All Fields] OR
""Surveillance""[All Fields] OR ""epidemiology""[MeSH Terms]
OR ""surveilance""[All Fields] OR ""surveillances""[All Fields] OR
""surveilled""[All Fields] OR ""surveillence""[All Fields]) AND
""programs hazard""[Title/Abstract]) OR ""medication therapy
management""[MeSH Terms] OR ""medication therapy
management""[MeSH Terms] OR ""medication therapy
management""[MeSH Terms] OR ""medication therapy
management""[MeSH Terms] OR ""medication therapy
management""[MeSH Terms] OR ""medication therapy
management""[MeSH Terms] OR (""medicare prescription drug
improvement""[Title/Abstract] AND ""modernization act of
2003""[Title/Abstract]) OR ""obesity
management""[Title/Abstract] OR ""management
obesity""[Title/Abstract] OR ((""manage""[All Fields] OR
""managed""[All Fields] OR ""management s""[All Fields] OR
""Managements""[All Fields] OR ""manager""[All Fields] OR
""manager s""[All Fields] OR ""managers""[All Fields] OR
""manages""[All Fields] OR ""managing""[All Fields] OR
""managment""[All Fields] OR ""organization and
administration""[MeSH Terms] OR (""organization""[All Fields]
AND ""administration""[All Fields]) OR ""organization and
administration""[All Fields] OR ""Management""[All Fields] OR
""disease management""[MeSH Terms] OR (""disease""[All
Fields] AND ""Management""[All Fields]) OR ""disease
management""[All Fields]) AND ""Obesity""[Title/Abstract]) OR44
((""obeses""[All Fields] OR ""Obesity""[MeSH Terms] OR
""Obesity""[All Fields] OR ""obese""[All Fields] OR
""Obesities""[All Fields] OR ""obesity s""[All Fields]) AND
""Managements""[Title/Abstract]) OR ""obesity management
systems""[Title/Abstract] OR ((""manage""[All Fields] OR
""managed""[All Fields] OR ""management s""[All Fields] OR
""Managements""[All Fields] OR ""manager""[All Fields] OR
""manager s""[All Fields] OR ""managers""[All Fields] OR
""manages""[All Fields] OR ""managing""[All Fields] OR
""managment""[All Fields] OR ""organization and
administration""[MeSH Terms] OR (""organization""[All Fields]
AND ""administration""[All Fields]) OR ""organization and
administration""[All Fields] OR ""Management""[All Fields] OR
""disease management""[MeSH Terms] OR (""disease""[All
Fields] AND ""Management""[All Fields]) OR ""disease
management""[All Fields]) AND ""system
obesity""[Title/Abstract]) OR ((""manage""[All Fields] OR
""managed""[All Fields] OR ""management s""[All Fields] OR
""Managements""[All Fields] OR ""manager""[All Fields] OR
""manager s""[All Fields] OR ""managers""[All Fields] OR
""manages""[All Fields] OR ""managing""[All Fields] OR
""managment""[All Fields] OR ""organization and
administration""[MeSH Terms] OR (""organization""[All Fields]
AND ""administration""[All Fields]) OR ""organization and
administration""[All Fields] OR ""Management""[All Fields] OR
""disease management""[MeSH Terms] OR (""disease""[All
Fields] AND ""Management""[All Fields]) OR ""disease
management""[All Fields]) AND ""systems
obesity""[Title/Abstract]) OR ""obesity management
system""[Title/Abstract] OR ((""drug delivery systems""[MeSH
Terms] OR (""Drug""[All Fields] AND ""delivery""[All Fields] AND
""Systems""[All Fields]) OR ""drug delivery systems""[All Fields]
OR ""System""[All Fields] OR ""system s""[All Fields] OR
""Systems""[All Fields]) AND ""obesity
management""[Title/Abstract]) OR ((""drug delivery
systems""[MeSH Terms] OR (""Drug""[All Fields] AND
""delivery""[All Fields] AND ""Systems""[All Fields]) OR ""drug45
delivery systems""[All Fields] OR ""System""[All Fields] OR
""system s""[All Fields] OR ""Systems""[All Fields]) AND
""obesity management""[Title/Abstract]) OR ""surgical
procedures, operative""[MeSH Terms] OR ""surgical procedures,
operative""[MeSH Terms] OR ""surgical procedures,
operative""[MeSH Terms] OR ""surgical procedures,
operative""[MeSH Terms] OR ""surgical procedures,
operative""[MeSH Terms] OR ""surgical procedures,
operative""[MeSH Terms] OR ""operative surgical
procedures""[Title/Abstract] OR ((""methods""[MeSH Terms] OR
""methods""[All Fields] OR ""Procedure""[All Fields] OR
""methods""[MeSH Subheading] OR ""Procedures""[All Fields]
OR ""procedural""[All Fields] OR ""procedurally""[All Fields] OR
""procedure s""[All Fields]) AND ""operative
surgical""[Title/Abstract]) OR ""procedures operative
surgical""[Title/Abstract] OR ""surgical
procedures""[Title/Abstract] OR ""procedure
surgical""[Title/Abstract] OR ""procedures
surgical""[Title/Abstract] OR ""surgical
procedure""[Title/Abstract] OR ""operative surgical
procedure""[Title/Abstract] OR ((""Surgery""[MeSH Subheading]
OR ""Surgery""[All Fields] OR ""surgical procedures,
operative""[MeSH Terms] OR (""Surgical""[All Fields] AND
""Procedures""[All Fields] AND ""Operative""[All Fields]) OR
""operative surgical procedures""[All Fields] OR ""general
surgery""[MeSH Terms] OR (""general""[All Fields] AND
""Surgery""[All Fields]) OR ""general surgery""[All Fields] OR
""surgery s""[All Fields] OR ""surgerys""[All Fields] OR
""surgeries""[All Fields]) AND ""Ghost""[Title/Abstract]) OR
""ghost surgery""[Title/Abstract] OR (""nutritional
support""[MeSH Terms] OR ""nutrition therapy""[MeSH Terms])
OR ""nutrition therapy""[MeSH Terms] OR ""nutrition
therapy""[MeSH Terms] OR ""nutrition therapy""[MeSH Terms]
OR ""nutrition therapy""[MeSH Terms] OR ""behavior
therapy""[MeSH Terms] OR ""behavior therapy""[MeSH Terms]
OR ""behavior therapy""[MeSH Terms] OR ""behavior
therapy""[MeSH Terms] OR ""behavior therapy""[MeSH Terms]46
OR ""behavior therapy""[MeSH Terms] OR ""behavior
treatment""[Title/Abstract] OR ""treatment
behavior""[Title/Abstract] OR ""behavior therapy""[MeSH Terms]
OR ""behavior therapy""[MeSH Terms] OR ""behavior
therapy""[MeSH Terms]) AND (((((""practicability""[All Fields] OR
""practicable""[All Fields] OR ""practical""[All Fields] OR
""practicalities""[All Fields] OR ""practicality""[All Fields] OR
""practically""[All Fields] OR ""practicals""[All Fields] OR
""Practice""[All Fields] OR ""practice s""[All Fields] OR
""practiced""[All Fields] OR ""Practices""[All Fields] OR
""practicing""[All Fields]) AND ""guidelines as topic""[MeSH
Terms]) OR ""clinical guidelines""[Title/Abstract] OR ""best
practices""[Title/Abstract] OR ""best practice""[Title/Abstract])
NOT ""clinical practice guideline""[Title/Abstract]) OR
((""nephron clin pract""[Journal] OR ""clin pract lond""[Journal]
OR (""Clinical""[All Fields] AND ""Practice""[All Fields]) OR
""clinical practice""[All Fields]) AND ""guidelines as topic""[MeSH
Terms]) OR ""practice guidelines as topic""[MeSH Terms]) AND
2011/01/01:2021/12/31[Date - Publication]) NOT
(""child""[MeSH Terms] OR ""adolescent""[MeSH Terms] OR
""adolescent""[MeSH Terms] OR ""child""[MeSH Terms] OR
""infant""[MeSH Terms] OR ""infant""[MeSH Terms] OR
""adolescent""[MeSH Terms] OR ""adolescent""[MeSH Terms]
OR ""adolescent""[MeSH Terms] OR ""adolescent""[MeSH
Terms])"
232,21:03:01
Referencias obtenidas 232
Referencias sin duplicados 232
BASES DE DATOS-EMBASE:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Base de datos EMBASE
Plataforma ELSEVIER
Fecha de búsqueda 04/06/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna47
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda #19 #17 AND 'practice guideline'/de AND ('Article'/it OR 'Article in Press'/it OR 'Review'/it)
#18 #17 AND 'practice guideline'/de
#17 #15 AND [embase]/lim NOT ([embase]/lim AND [medline]/lim) AND [2017-2021]/py
#16 #15 AND [embase]/lim NOT ([embase]/lim AND [medline]/lim)
#15 #14 NOT #12
#14 #3 AND #11 AND #13
'morbid obesity'/exp OR 'morbid obesity' OR 'obesity'/exp OR obesity OR 'abdominal
obesity'/exp OR 'abdominal obesity' OR 'abdominal obesit*':ab,ti OR 'central obesit*':ab,ti
#13 OR 'visceral obesit*':ab,ti OR 'morbid obesit*':ab,ti OR 'severe obesit*':ab,ti
#12 'child'/exp OR child
#11 #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10
#10 (disease* NEAR/2 management*):ab,ti
#9 therap*:ab,ti OR treatment*:ab,ti
#8 'disease management'/exp
#7 'therapy'/exp
#6 examination*:ab,ti
#5 diagnos*:ab,ti
#4 'diagnosis'/exp
#3 #1 OR #2
#2 (guideline* NEAR/2 (clinical OR practice)):ab,ti
#1 'practice guideline'/exp OR 'practice guideline'
Referencias obtenidas 596
Referencias sin duplicados 596
BASES DE DATOS-LILACS:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Base de datos LILACS
Plataforma Portal Regional de la BVS
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 10 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites LILACS, Guía de práctica clínica, Humanos, Adulto
Estrategia de búsqueda (Obesity AND (Diagnosis OR Treatment))
Referencias obtenidas 37
Referencias sin duplicados 3748
COMPILADORES - GIN:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador GIN
Plataforma GIN
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 10 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesity”
Referencias obtenidas 24
Referencias sin duplicados 23
COMPILADORES - AHNRG:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador AHNRG
Plataforma AHRNG
Fecha de búsqueda 25/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites “in the title of the page”
Estrategia de búsqueda “obesity treatment guidelines”; “Obesity treatment”; “obesity
management”; “obesity therapy”; “obesity therapies”; “obesity
diagnosis”
Referencias obtenidas 10
Referencias sin duplicados 7
COMPILADORES - CMA INFODATABASE:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador CMA infodatabase
Plataforma CMA infodatabase
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 5 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Adult
Estrategia de búsqueda “obesity”49
Referencias obtenidas 41
Referencias sin duplicados 21
COMPILADORES - GUIA SALUD ESPAÑA:
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador Guía salud España
Plataforma Guía salud España
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesidad”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
DESARROLLADOR - MSPSS
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador Ministerio de Salud y Protección Social
Plataforma Ministerio de Salud y Protección Social
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesidad”
Referencias obtenidas 1
Referencias sin duplicados 1
DESARROLLADOR - IETS
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
Plataforma Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna50
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesidad”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 0
DESARROLLADOR - IMSS
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador IMSS
Plataforma IMSS
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesidad”
Referencias obtenidas 3
Referencias sin duplicados 3
DESARROLLADOR - NICE
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador National Institute for Health and Care Excellence
Plataforma National Institute for Health and Care Excellence
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de Ninguno
búsqueda
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesity”
Referencias obtenidas 5
Referencias sin duplicados 1
COMPILADORES - WHOLIS
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador WHOLIS51
Plataforma WHOLIS
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Guías de práctica clínica
Estrategia de búsqueda “Obesidad”
Referencias obtenidas 3
Referencias sin duplicados 3
COMPILADORES - WHO
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Compilador WHO
Plataforma WHO
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Últimos 10 años
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesity”, “guidelines”, “adult”
Referencias obtenidas 3
Referencias sin duplicados 1
DESARROLLADOR - SIGN
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador Health improvement Scotland
Plataforma Health improvement Scotland
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesity”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 052
DESARROLLADOR - OPS
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador PanAmerican Health Organization
Plataforma PanAmerican Health Organization
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesity”
Referencias obtenidas 1
Referencias sin duplicados 1
DESARROLLADOR - GPC AUSTRALIA
Tipo de búsqueda Guías de práctica clínica
Desarrollador Australian Clinical Practice Guidelines
Plataforma Australian Clinical Practice Guidelines
Fecha de búsqueda 21/04/2021
Rango de fecha de búsqueda Ninguno
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno
Estrategia de búsqueda “Obesity”
Referencias obtenidas 0
Referencias sin duplicados 053
Anexo 3.
Diagrama PRISMA diagnóstico, tratamiento y seguimiento
del paciente con obesidad
Figura 7. Diagrama PRISMA
Registros identificados mediante la búsqueda en bases de datos electrónicas Registros
identificados
n= 956 mediante métodos
de búsqueda
EMBASE (596), MEDLINE (232), LILACS (37), GIN (24), AHRNG (10), CMA infodatabase (41), complementarios
Guía salud (0), MSPSS (1), NICE (5), IETS (0), IMSS (3), SIGN (0), OPS (1), WHOLIS (3),
Australia (0), WHO(3) n= 11
Referencias identificadas
n= 967
Registros duplicados
n= 32
Referencias después de
extraer duplicados
n= 935
GPC excluidas de acuerdo con los criterios de selección
(Título y resumen)
n= 899
GPC en texto completo evaluados para
elegibilidad
GPC en texto completo excluidas (n=22)
n= 36
No es una GPC (n=20)
Aspecto a evaluar no corresponde (n=2)
PC elegidas para evaluación de
la calidad de la evidencia
n= 14
GPC excluidas por baja calidad metodológica (n=4)
GPC seleccionadas
n= 10
Adaptado The PRISMA Statement (27)54
Anexo 4.
Sistemas de gradación de la evidencia utilizados en el
ECBE
Escala de gradación de la evidencia según Shekelle (6,19)
Fuerza de recomendación Descripción
A Directamente basado en evidencia de categoría 1.
B Directamente basado en evidencia de categoría II o recomendación
extrapolada de evidencia categoría I.
C Directamente basado en evidencia de categoría III o
recomendación extrapolada de evidencia categoría I o II.
D Directamente basada de evidencia categoría IV o recomendación
extrapolada de evidencia categoría I, II o III.
Categoría de la evidencia Descripción
Ia Evidencia de metaanálisis de ensayos clínicos controlados
aleatorizados.
Ib Evidencia de al menos un ensayo clínico aleatorizado controlado.
IIa Evidencia de al menos un estudio controlado no aleatorizado.
IIb Evidencia de al menos un otro tipo de estudio cuasi experimental.
III Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, como
estudios comparativos, estudios de correlación y casos y controles.
IV Evidencia de reportes de comité de expertos u opiniones o
experiencia clínica de autoridades respetadas, o ambas.
Tomado de: Developing guidelines (28)55
Escala de gradación de la evidencia de GRADE (Grading of Recommendations,
Assessment, Development and Evaluation) (15–17,18)
Clasificación de la calidad de la evidencia en el sistema GRADE
Calidad de la Diseño del estudio Disminuir la calidad si Aumentar la calidad si
evidencia
científica
Alta ECA Limitación en el Asociación:
diseño: Importante (-1) • Evidencia científica de una
Moderada
Muy importante (-2) fuerte asociación (RR>2 o
Inconsistencia (-1) <0,5 basado en estudios
Baja Estudios
Evidencia directa: observacionales sin factores
observacionales
Alguna (-1) de confusión) (+1).
Muy baja Otros tipos de incertidumbre Gran (-2) Evidencia científica de una
estudio incertidumbre acerca de muy fuerte asociación (RR>5
que la evidencia sea o <0,2 basado en estudios sin
directa posibilidad de sesgos) (+2)
Datos imprecisos (-1) Gradiente dosis respuesta
Sesgo de notificación: (+1)
Alta probabilidad de (-1) Todos los posibles factores de
confusión podrían haber
reducido el efecto observado
(+1)
ECA: ensayo clínico aleatorizado; RR: riesgo relativo.
Implicaciones de los grados de recomendación del sistema GRADE
Implicaciones de una recomendación fuerte
Pacientes Clínicos Gestores/planificadores
La inmensa mayoría de las La mayoría de los pacientes La recomendación puede ser
personas estarían de acuerdo deberían recibir la intervención adoptada como política
con la acción recomendada y recomendada. sanitaria en la mayoría de las
únicamente una pequeña parte situaciones.
no lo estarían56
Implicaciones de una recomendación débil
La mayoría de las personas Reconoce que diferentes Existe necesidad de un debate
estarían de acuerdo con la opciones serán apropiadas importante y la participación de
acción recomendada pero un para diferentes pacientes y que los grupos de interés
número importante de ellas no. el profesional sanitario tiene
que ayudar a cada paciente a
llegar a la decisión más
consistente con sus valores y
preferencias.
✓ Recomendación basada en la experiencia clínica y el consenso del grupo elaborador
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto practico importante
sobre el que se quiere hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia
científica que lo soporte. En general estos casos están relacionados con algún aspecto del
tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos
aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una
alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica, sino que deben
considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Tomado de The GRADE working group. Disponible en: http://www.gradeworkinggroup.org/
Escala de gradación de la evidencia de AACE/ACE (American Association of Clinical
Endocrinologists and American College of Endocrinology) (18,22).
Descriptor numérico Descriptor semántico (referencia metodológica)
(Nivel de evidencia)
1 Meta- análisis de ensayos controlados aleatorizados
1 Ensayos controlados aleatorizados
2 Metaanálisis de ensayos prospectivos no aleatorizados o ensayos
casos control
2 Ensayos controlados no aleatorizados
2 Estudios de cohorte prospectivos
2 Estudios retrospectivos de casos y control
3 Estudios transversales57
3 Estudios de vigilancia (registros, encuestas, estudios
epidemiológicos)
3 Serie de casos consecutivos
3 Reporte de casos únicos
4 Sin evidencia (teoría, opinión, consenso o revisión)
1= Evidencia fuerte; 2= evidencia intermedia; 3= evidencia débil, 4= sin evidencia
Mejor nivel de Factor de Dos terceras Asignación Grado de
evidencia impacto partes de recomendación
subjetivo consenso
1 Ninguno Si Directo A
2 Positivo Si Ajuste arriba A
2 Ninguno Si Directo B
1 Negativo Si Ajuste abajo B
3 Positivo Si Ajuste arriba B
3 Ninguno Si Directo C
2 Negativo Si Ajuste abajo C
4 Positivo Si Ajuste arriba C
4 Ninguno Si Directo D
3 Negativo Si Ajuste abajo D
1,2,3,4 NA No Ajuste abajo D
Se inicia en la columna izquierda, de mejor nivel de evidencia, factores subjetivos y el consenso
de asignación para los grados de recomendación en la columna derecha. Cuando los factores
subjetivos tienen poco o ningún impacto, a continuación, el mejor nivel de evidencia se asigna
directamente a los grados de recomendación. Cuando los factores subjetivos tienen un fuerte
impacto, entonces los grados de recomendación pueden ser ajustados arriba (impacto positivo) o
hacia abajo (impacto negativo). Si uno de dos tercios del consenso no puede ser alcanzado
entonces el grado de recomendación es D. NA= no aplicable (independientemente de la presencia
o ausencia de fuerte factores subjetivos, la ausencia de dos tercios del consenso envían a un
grado de recomendación D.
Tomado de: American Association of Clinical Endocrinologists Protocol for Standardized
Production of Clinical Practice Guidelines – 2010 Update (29).58
Sistema de gradación de evidencia y fuerza de las recomendaciones según Oxford CRBM
(18,21).
Niveles de Descripción
evidencia
I Evidencia obtenida de revisiones sistemáticas, estudios diagnósticos de alta calidad,
estudios prospectivos, o ensayos aleatorizados controlados
II Evidencia obtenida de revisiones sistemáticas, estudios diagnósticos de menor
calidad, estudios prospectivos o ensayos aleatorizados controlados (Ej: Criterios
diagnósticos y estándares de referencia más débiles, aleatorización inapropiada, no
ciegos, menos del 80% de seguimiento)
III Estudios de casos y controles o retrospectivos
IV Series de casos
V Opinión de expertos
Grados de Descripción
recomendación
A Estudios consistentes de nivel I
B Evidencia de nivel II o III, o extrapolaciones de estudios de nivel I
C Evidencia de nivel IV o extrapolaciones de estudios de nivel II o III
D Evidencia de nivel V o estudios preocupantemente inconsistentes o no
concluyentes de cualquier nivel
Tomado de: CEBM – Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence (30).59
Escala de gradación del nivel de evidencia SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network) (17–19)
Niveles de evidencia
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con muy bajo riesgo
de sesgo
1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas o ECA bien realizados con bajo
riesgo de sesgo
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas o ECA con alto riesgo de sesgo Revisiones
sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes
Estudios de alta calidad de casos y controles o estudios de cohortes con un muy bajo
riesgo de confusores o sesgos y una alta probabilidad de que la relación sea causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con un bajo riesgo de
confusión o sesgo y una probabilidad moderada de que la relación sea causal
2- Estudios de casos y controles o de cohortes con un alto riesgo de confusión o sesgo y un
riesgo significativo de que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, por ejemplo, informes de casos, series de casos.
4 Opinión de experto
Grados de recomendación
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de
evidencia científica compuestos por estudios clasificados como 1+ y con gran
consistencia entre ellos
B Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2++,
directamente aplicable a la población guía y que demuestra gran consistencia entre ellos;
o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+
C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+
directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran60
consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada de estudios clasificados como
2++
D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 2+
Recomendaciones
Algunas recomendaciones se pueden hacer con más certeza que otras. La redacción utilizada en
las recomendaciones de esta guía denota la certeza con la que se hace la recomendación (la
"fuerza" de la recomendación).
La "fuerza" de una recomendación tiene en cuenta la calidad (nivel) de la evidencia. Aunque es
más probable que la evidencia de mayor calidad se asocie con recomendaciones sólidas que la
evidencia de menor calidad, un nivel particular de calidad no conduce automáticamente a una
fuerza de recomendación particular.
Otros factores que se tienen en cuenta al formular recomendaciones incluyen: relevancia para el
NHS en Escocia; aplicabilidad de la evidencia publicada a la población objetivo; la coherencia del
conjunto de pruebas y el equilibrio de beneficios y daños de las opciones.
R Para recomendaciones "sólidas" sobre intervenciones que "deberían" utilizarse, el grupo
de desarrollo de la guía confía en que, para la gran mayoría de las personas, la
intervención (o intervenciones) hará más bien que mal. Para recomendaciones "sólidas"
sobre intervenciones que "no deberían" utilizarse, el grupo de desarrollo de la guía confía
en que, para la gran mayoría de las personas, la intervención (o intervenciones) hará más
daño que bien.
R Para las recomendaciones "condicionales" sobre intervenciones que deben
"considerarse", el grupo de desarrollo de la guía confía en que la intervención hará más
bien que mal para la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, es más probable que la
elección de la intervención varíe según los valores y las preferencias de una persona, por
lo que el profesional sanitario debería dedicar más tiempo a discutir las opciones con el
paciente.
Puntos de buena práctica clínica
✓ Las mejores prácticas recomendadas basadas en la experiencia clínica del grupo de
desarrollo de la guía.
Tomado de: SIGN 50 A guideline developer’s handbook (31).61
Escala de gradación de la evidencia de American Association of Clinical Endocrinologists,
Guidelines for Guidelines, Algorithms, and Checklists (AACE G4GAC) (20)
Clasificación lógica revisada de las metodologías científicas
Descriptor Descriptor Descriptor metodológico
numérico semántico
Evidencia fuerte
1 ECA Ensayo clínico aleatorizado controlado
1 MECA Metaanálisis de sólo ensayos clínicos aleatorizados controlados
Evidencia intermedia
2 MAECNA Metaanálisis incluyendo ensayos clínicos no aleatorizados
prospectivos o de casos y controles
2 MAR Metaanálisis en red
2 ECNA Ensayos clínicos controlados no aleatorizados (o con aleatorización
no confirmada)
2 ECP Estudio de cohortes prospectivo (no incluye ensayo abierto de
extensión)
2 ERCC Estudio retrospectivo de casos y controles
2 ECCA Estudio de casos y controles anidado
2 ECT Estudio de corte transversal
2 EE Estudio epidemiológico (impulsado por hipótesis; incluye encuestas,
registro, minería de datos, con o sin análisis univariante retrospectivo
o emparejamiento de propensión
2 EAS Ensayo abierto de extensión
2 EAPH Estudio de análisis post hic
Evidencia débil
3 DS Ciencia del descubrimiento (exploratoria / inductiva; incluye -ómica,
"big data", análisis de redes, biología de sistemas, inferencia
bayesiana, modelado
3 ECON Estudio económico (incluye modelos Markov, fármaco-económicos)
3 SCC Serie de casos consecutivos (N>1)
3 RCCU Reporte de caso clínico único (N=1)
3 PRECLIN Estudio preclínico (Ej. viabilidad, seguridad)
3 IB Investigación básica (debe ser relevante y de alto impacto)
Sin evidencia
4 NE No evidencia (teoría, opinión, consenso, revisión, posición, política,
guía de práctica)62
4 O Otro (Ej. Investigación de bajo impacto/relevancia; cualquier estudio
altamente defectuoso)
Protocolo de mapeo detallado y revisado
Mejor Calificadores de Calificadores de Consenso Nivel de Mapeo a
nivel de recomendación o recomendación o para evidenc grado de
evidenci factores factores recomendaci ia a recomendaci
a subjetivos subjetivos ón y grado mapeo ón final
predominanteme predominanteme de
nte negativos nte positivos grado
1 No No >66% Directo 1 -> A
Cualquie No No Regla Cualquiera ->
ra a A
2 No Si >66% Ajuste 2 -> A
hacia
arriba
2 No No >66% Directo 2 -> B
1 Si No >66% Ajuste 1 -> B
hacia
abajo
3 No Si >66% Ajuste 3 -> B
hacia
arriba
3 No No >66% Directo 3 -> C
2 Si No >66% Ajuste 2 -> C
hacia
abajo
4 No Si >66% Ajuste 4 -> C
hacia
arriba
4 No No >66% Directo 4 ->D
3 Si No >66% Ajuste 3 -> D
hacia
abajo
Cualquie Si/No Si/No ≤66% Regla Cualquiera ->
ra a D63
a Ajuste basado en reglas en el que cualquier recomendación puede ser un grado A “muy fuerte”
si hay un consenso del 100% para usar esta designación. De manera similar, si no se alcanza>
66% de consenso, incluso con algún grado de fundamentación científica, se asigna una
designación de Grado D "Basado principalmente en la opinión de expertos". Las razones para la
degradación a D pueden ser una base de evidencia inconclusa o inconsistente o simplemente la
falla del comité de redacción de expertos para estar suficientemente de acuerdo. Tenga en cuenta
que cualquier recomendación formulada se omite del documento si tiene fallas suficientes, por lo
que cualquier recomendación de grado D en el documento final debe considerarse
suficientemente importante.
Tomado de: American Association of Clinical Endocrinologists and American College
Of Endocrinology Protocol for Standardized Production of Clinical Practice
Guidelines, Algorithms, And Checklists 2017 (32)64
Anexo 5:
Documentos adicionales
Este anexo se encuentra disponible en un archivo comprimido adicional y contiene:
• Compilado de referencias – fase de tamización de la evidencia
• Evaluaciones AGREE II de la calidad de las GPC seleccionadas
• Tabla de extracción comparativa de GPC seleccionadas65
Anexo 6:
Edmonton Obesity Staging System (EOSS)
Sistema de Estadificación de la Obesidad de Edmonton
Estadio Descripción conceptual Criterios
0 Sin factores de riesgo aparentes Sin factores reportados EOSS
relacionados con la obesidad (p. ej., TA,
lípidos séricos, glucosa en ayunas, etc.,
dentro del rango normal), sin síntomas
físicos, sin psicopatología, sin limitaciones
funcionales y (o) deterioro del bienestar
1 • Presencia de factores de riesgo TA ≥130/85 y (o) <125/75 mm Hg para
subclínicos relacionados con la individuos con DBT2
obesidad (por ej., hipertensión Glucosa en ayunas ≥100 y <125 mg/dL
limítrofe, glucosa en ayunas alterada,
Colesterol ≥200 y <240 mg/dL
enzimas hepáticas elevadas, etc.)
Triglicéridos ≥150 y <200 mg/dL
• Síntomas físicos leves (p. ej., disnea
HDL <60 mg/dL
con esfuerzos moderados, dolores y
molestias ocasionales, fatiga, etc.) Falta de aire durante el ejercicio
• Limitaciones funcionales leves
• Psicopatología leve y (o)
• Deterioro leve del bienestar.
2 • Presencia de enfermedad crónica • Hipertensión diagnosticada o
relacionada con la obesidad medicamentos para la hipertensión
establecida (p. ej., • TA ≥140/90 mm Hg o 130/80 para
hipertensión, diabetes tipo 2, apnea individuos con DMT2
del sueño, osteoartritis, enfermedad • DMT2
por reflujo, síndrome de ovario • Glucosa en ayunas ≥125 mg/dL
poliquístico, trastorno de ansiedad, • Hipercolesterolemia diagnosticada
etc.)
• Colesterol ≥240 mg/dL
• Limitaciones moderadas en las
• Hipertrigliceridemia diagnosticada
actividades de la vida diaria y (o)
• Triglicéridos ≥200 mg/dL
• Deterioro moderado del bienestar
• HDL <40 mg/dL
• Gota
• Depresión
• Fatiga
• Incontinencia urinaria
• Lumbalgia
• Rigidez articular
• Situación emocional informada de
“generalmente triste”, o
• Salud autoinformada de “razonable”
3 • Daño de órgano terminal establecido • Dolor de pecho reportado
(p. ej., Infarto de miocardio, • Dolor de pecho durante el ejercicio
insuficiencia cardíaca, • Infarto de miocardio
complicaciones diabéticas, • Dolor en la pantorrilla durante el
osteoartritis incapacitante, etc.) ejercicio
• Psicopatología significativa • ACV
• Limitaciones funcionales • Falta de aire al dormir
significativas y (o) deterioro • Falta de aire al sentarse
significativo del bienestar66
• Consulta psiquiátrica o psicológica,
o
• Cardiomegalia moderada o severa
• Situación emocional informada de “a
menudo deprimido”, o
• Salud autoinformada de “pobre”
4 • Discapacidades severas No examinada
(potencialmente en etapa terminal) de
enfermedades crónicas relacionadas
con la obesidad
• Psicopatología incapacitante severa
• Limitaciones funcionales severas y
(o) Deterioro severo del bienestar
Tomado y traducido de: Canadian Science Publishing (33)67
Referencias
1. Kushner RF, Kahan S. Introduction: The State of Obesity in 2017. Med Clin North Am.
2018;102(1):1-11. doi: 10.1016/j.mcna.2017.08.003
2. Melmed S, Auchus RJ, Goldfine AB, Koenig RJ, Rosen CJ. Williams textbook of
endocrinology. 14.a ed. Filadelfia: Elsevier; 2019.
3. Gil-Rojas Y, Garzón A, Hernández F, Pacheco B, González D, Campos J, et al. Burden
of Disease Attributable to Obesity and Overweight in Colombia. Value Health Reg Issues.
2019;20:66-72. doi: 10.1016/j.vhri.2019.02.001
4. OMS. Obesity and overweight [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud;
[acceso 17 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact-
sheets/detail/obesity-and-overweight
5. Manuel Moreno G. Definición y clasificación de la obesidad. Rev Med Clin Las Condes.
2012;23(2):124-8. doi: 10.1016/S0716-8640(12)70288-2
6. Wharton S, Lau DCW, Vallis M, Sharma AM, Biertho L, Campbell-Scherer D, et al.
Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ. 2020;192(31):E875-91. doi:
10.1503/cmaj.191707
7. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica para la prevención,
diagnóstico y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos. Bogotá: GPC
Obesidad [Internet]. 2016 [acceso 17 de octubre de 2021]; Disponible en:
http://repositorio.mederi.com.co/handle/123456789/364
8. Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Instituto Colombiano
de Bienestar Familiar, Departamento de la Prosperidad Social, Organización
Panamericana de Salud. ENSIN: Encuesta Nacional de Situación Nutricional [Internet].
Bogotá: Portal ICBF - Instituto Colombiano de Bienestar Familiar ICBF. 2015 [acceso 17
de octubre de 2021]. Disponible en:
https://www.icbf.gov.co/bienestar/nutricion/encuesta-nacional-situacion-nutricional
9. Ministerio de Salud y Protección Social. Análisis de la Situación de Salud en Colombia
2002-2007 [Internet]. 2010 [acceso 17 de octubre de 2021]. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/An%C3%A1lisis-de-la-Situaci%C3%B3n-
de-Salud-en-Colombia.aspx
10. Congreso de la República de Colombia. Ley 1355 de 2009. Diario Oficial N° 47.502, (14-
10-2009). https://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/ley_1355_2009.htm68
11. Huertas Quintero JA. Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio de
endocrinología del Hospital Universitario Nacional de Colombia. [Internet]. 2019 [acceso
17 de octubre de 2021]; Disponible en: https://repositorio.unal.edu.co/handle/unal/75663
12. Ministerio de la Protección Social. Decreto 1011 de 2006. Diario Oficial N° 46.230, (03-
04-2006). Disponible en:
https://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/decreto_1011_2006.htm
13. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 2003 de 2014, (28-05-2014).
Disponible en:
https://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/resolucion_minsaludps_2003_2014.htm
14. Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithoff K, AGREE Next Steps Consortium. The AGREE
Reporting Checklist: a tool to improve reporting of clinical practice guidelines. BMJ.
2016;352:i1152. doi: 10.1136/bmj.i1152
15. Choban P, Dickerson R, Malone A, Worthington P, Compher C; American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of
Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enter Nutr. 2013;37(6):714-44. doi:
10.1177/0148607113499374
16. Brauer P, Gorber SC, Shaw E, Singh H, Bell N, Shane ARE, et al. Recommendations for
prevention of weight gain and use of behavioral and pharmacologic interventions to
manage overweight and obesity in adults in primary care. CMAJ. 2015;187(3):184-95.
doi: 10.1503/cmaj.140887
17. Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y tratamiento del sobrepeso y
obesidad exógena. México: CENETEC; 2018. Disponible en:
http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
18. Instituto Mexicano del Seguro Social. Tratamiento quirúrgico de la obesidad en el adulto.
México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2018. Disponible en:
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/051GER.pdf
19. Instituto Mexicano del Seguro Social. Intervención Dietética: Paciente con Obesidad.
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: Catálogo Maestro de Guías de Práctica
Clínica. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2013.
20. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, Timothy Garvey W, Joffe AM, Kim J, et al. Clinical
Practice Guidelines for the Perioperative Nutrition, Metabolic, and Nonsurgical Support
of Patients Undergoing Bariatric Procedures – 2019 Update: Cosponsored by American
Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity
Society, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, Obesity Medicine69
Association, and American Society of Anesthesiologists. Obesity. 2020;28(4):O1-O58.
doi: 10.1002/oby.22719
21. Fried M, Yumuk V, Oppert J-M, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, et al. Interdisciplinary
European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Gastroenterol Hepatol.
2017;71(6):487-500. doi: 10.14735/amgh2017487
22. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, Garber AJ, Hurley DL, Jastreboff AM, et al.
American Association of Clinical Endocrinologists and American College of
Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines Formedical Care of Patients
with Obesity. Endocr Pract. 2016;22(S3):1-203. doi: 10.4158/EP161365.GL
23. Istfan NW, Lipartia M, Anderson WA, Hess DT, Apovian CM. Approach to the Patient:
Management of the Post-Bariatric Surgery Patient With Weight Regain. J Clin Endocrinol
Metab. 2021;106(1):251-63. doi: 10.1210/clinem/dgaa702
24. WHO. AUDIT: the Alcohol Use Disorders Identification Test : guidelines for use in primary
health care [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; [acceso 21 de
diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.who.int/publications-detail-redirect/audit-
the-alcohol-use-disorders-identification-test-guidelines-for-use-in-primary-health-care
25. Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithoff K, AGREE Next Steps Consortium. The AGREE
Reporting Checklist: a tool to improve reporting of clinical practice guidelines. BMJ. 8 de
marzo de 2016;i1152.
26. Kirkley A, Griffin S, Whelan D. The development and validation of a quality of life-
measurement tool for patients with meniscal pathology: the Western Ontario Meniscal
Evaluation Tool (WOMET). Clin J Sport Med Off J Can Acad Sport Med. septiembre de
2007;17(5):349-56.
27. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group TP. Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLOS Med. 21 de julio
de 2009;6(7):e1000097
28. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Developing guidelines. BMJ. 27 de
febrero de 1999;318(7183):593-6
29. Mechanick JI, Camacho PM, Cobin RH, Garber AJ, Garber JR, Gharib H, et al. American
Association Of Clinical Endocrinologists Protocol For Standardized Production Of Clinical
Practice Guidelines—2010 Update. Endocr Pract. marzo de 2010;16(2):270-83.
30. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine: Levels of Evidence (March 2009) — Centre
for Evidence-Based Medicine (CEBM), University of Oxford [Internet]. [citado 15 de70
octubre de 2021]. Disponible en: https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-
evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009
31. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Harbour RT, Forsyth L. SIGN 50: a guideline
developer’s handbook [Internet]. Ediburgh, Scotland: Scottish Intercollegiate Guidelines
Network; 2008 [citado 17 de octubre de 2021]. Disponible en:
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign50.pd
32. Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Camacho P, Correa R, Figaro MK, Garber JR, et al.
American Association of Clinical Endocrinologists and American College of
Endocrinology Protocol for Standardized Production of Clinical Practice Guidelines,
Endocr Pract. 2017;23(8):1006-21.
33. Kuk JL, Ardern CI, Church TS, Sharma AM, Padwal R, Sui X, et al. Edmonton Obesity
Staging System: association with weight history and mortality risk. Appl Physiol Nutr
Metab. 2011;36(4):570-6.
34. Buitrago-Gutierrez G, Pardo-Turriago R, Amaya-Nieto J. Manual metodológico para el
desarrollo de estándares clínicos basados en la evidencia en el Hospital Universitario
nacional de Colombia. Hospital Universitario Nacional de Colombia. 2021.
35. Jun GT, Ward J, Morris Z, Clarkson J. Health care process modelling: which method
when? Int J Qual Health Care. 2009;21(3):214-24. doi: 10.1093/intqhc/mzp016
36. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferred Reporting Items
for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med.
2009;6(7):e1000097. doi: 10.1371/journal.pmed.1000097