Succinilcolina versus Rocuronio, escogencia clínica mediante un análisis de decisión médica
Autor: Luquetta Berrío, Jorge Armando
Asesor: Navarro Vargas, José Ricardo (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La discusión sobre la escogencia del relajante muscular en la inducción de secuencia rápida, se ha mantenido vigente. Rocuronio al igual que Succinilcolina son relajantes musculares eficaces y con producción también de efectos adversos importantes, características que influyen de manera importante en su uso. Los análisis de decisión ayudan a la escogencia de la mejor opción al asignarle utilidades a estas características, y de esta forma se toma la decisión más consecuente. Objetivo: realizar un análisis de decisión para escogencia entre Succinilcolina y Rocuronio en la inducción de secuencia rápida con base en su eficacia y la presentación de eventos adversos. Métodos: se realizó el análisis de decisión con la construcción de árboles de decisiones, con sus respectivos nodos de decisión, oportunidad y utilidad, los datos fueron tomados de la literatura médica y de una encuesta a profesionales de la anestesia y estudiantes de posgrado en anestesiología. Los datos fueron procesados por el software Treeage con la realización de los análisis de sensibilidad. Resultados y Discusión: los resultados concluyen que la Succinilcolina es la mejor escogencia clínica con base en su efectividad clínica para condiciones de intubación orotraqueal en la inducción de secuencia rápida, y también es la mejor opción cuando se tienen en cuenta los efectos adversos de los relajantes musculares. / Abstract. The discussion about the choice of the muscle relaxant in rapid sequence induction, is still valid. Rocuronium as Succinylcholine are muscle relaxants that are effective and also produce significant adverse effects, characteristics that significantly influence their use. The decision analyses help choosing the best option to assign utilities to these characteristics, and thus take the decision more consequential. Objective: to perform a decision analysis for choosing among Succinylcholine and Rocuronium in rapid sequence induction based on their effectiveness and presentation of adverse events. Methods: decision analysis was performed with the construction of decision trees, with their respective decision, opportunities and utility nodes, the data were taken from the medical literature and a survey of anesthesia professionals and postgraduate students in anesthesiology. The data were processed by software Treeage with the implementation of sensivity analysis. Results and Discussion: the findings conclude that succinylcholine is the best choice based on their clinical clinical effectiveness for endotracheal intubating conditions in rapid sequence induction, and also the best option when taking into account the adverse effects of relaxants muscle.

SUCCINILCOLINA VERSUS ROCURONIO, ESCOGENCIA
CLÍNICA MEDIANTE UN ANÁLISIS DE DECISIÓN MÉDICA.
JORGE ARMANDO LUQUETTA BERRÍO
CÓDIGO: 05-597916
TRABAJO DE GRADO PRESENTADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA
EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
DIRIGIDO POR:
JOSÉ RICARDO NAVARRO VARGAS.
PROFESOR ASOCIADO ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
SERVICIO ANESTESIOLOGÍA
BOGOTÁ 2010CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN. ......................................................................................................................... 5
1.1 Hipertermia maligna: ............................................................................................................... 5
1.2 Espasmo del Masetero: ............................................................................................................ 6
1.3 Hiperkalemia: ........................................................................................................................... 7
1.4 Relajación Residual: ................................................................................................................. 8
1.5 Anafilaxis y reacciones anfilactoides: ....................................................................................... 9
2. OBJETIVO.................................................................................................................................. 10
3. METODOS................................................................................................................................. 11
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. ...................................................................................................... 12
4.1. Análisis de decisión, escogencia del relajante muscular entre Succinilcolina y Rocuronio con
base a su efectividad clínica: Condiciones de Intubación orotraqueal excelentes vs Otras
condiciones................................................................................................................................... 12
4.1.1. Encuesta de Utilidades para condiciones excelentes de IOT con la Succinilcolina,
probabilidad de 0,79: ................................................................................................................... 13
4.1.2. Encuesta de Utilidades para Otras condiciones de IOT con la Succinilcolina, probabilidad
de 0,21: ........................................................................................................................................ 14
4.1.3. Encuesta de Utilidades para condiciones excelentes de IOT con el Rocuronio, probabilidad
de 0,66: ........................................................................................................................................ 14
4.1.4. Encuesta de Utilidades para Otras condiciones de IOT con el Rocuronio, probabilidad de
0,34: ............................................................................................................................................. 14
4.1.5. Análisis de Sensibilidad Univariado Probabilidad de condiciones excelentes de IOT para
Rocuronio: .................................................................................................................................... 15
4.1.6. Tabla de Datos del Análisis de sensibilidad Probabilidad del Rocuronio ............................. 16
4.1.7. Análisis de Sensibilidad Univariado Probabilidad de condiciones excelentes de IOT para
Succinilcolina: ............................................................................................................................... 16
4.2. Análisis de decisión, escogencia del relajante muscular entre Succinilcolina y Rocuronio con
base a su efectividad clínica: Condiciones de Intubación orotraqueal Aceptables vs Suboptimas.
..................................................................................................................................................... 18
4.2.1. Encuesta de Utilidades para condiciones aceptables de IOT con la Succinilcolina,
probabilidad de 0,959: ................................................................................................................. 19
24.2.2. Encuesta de Utilidades para condiciones suboptimas de IOT con la Succinilcolina,
probabilidad de 0,041: ................................................................................................................. 20
4.2.3. Encuesta de Utilidades para condiciones aceptables de IOT con el Rocuronio,
probabilidad de 0,915: ................................................................................................................. 20
4.2.4. Encuesta de Utilidades para condiciones suboptimas de IOT con el Rocuronio,
probabilidad de 0,085: ................................................................................................................. 20
4.2.5. Análisis de Sensibilidad Univariado Probabilidad de Condiciones Aceptables de IOT para
Rocuronio ..................................................................................................................................... 21
4.2.8. Tabla de Datos del Análisis de sensibilidad Probabilidad de la Succinilcolina. .................... 22
4.2.9. Análisis de sensibilidad Bivariado, probabilidad de condiciones aceptables de IOT de
Succinilcolina vs Rocuronio: ......................................................................................................... 23
4.3.1. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de Hipertermia Maligna de
0,000011, con una incidencia de muerte de 0,16. ....................................................................... 26
4.3.2. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de Hipertermia Maligna de
0,000011, con una incidencia de sobrevivida de 0,84. ................................................................. 27
4.3.3. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de espasmo del Masetero de
0,002. ........................................................................................................................................... 27
4.3.4. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de paro cardiaco de origen
hiperkalémico de 0,027 en pacientes susceptibles, y una incidencia de muerte de 0,11. ........... 27
4.3.5. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de paro cardiaco de origen
hiperkalémico de 0,027 en pacientes susceptibles, y una incidencia de sobrevivida de 0,89. ..... 28
4.3.6. Utilidad de la Succinilicolina, para incidencia de no producir ningún efecto adverso
importante de 0,97. ..................................................................................................................... 28
4.3.7. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de Anafilaxis de 0,00015, y con una incidencia de
muerte de 0,04............................................................................................................................. 28
4.3.8. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de Anafilaxis de 0,00015, y con una incidencia de
sobrevivida de 0,96. ..................................................................................................................... 29
4.3.9. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de Relajación Muscular residual de 0,33 y con una
incidencia de morbilidad respiratoria con monitoreo de la relajación neuromuscular de 0,030. 29
4.3.10. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de Relajación Muscular residual de 0,33 y con
una incidencia de morbilidad respiratoria sin monitoreo de la relajación neuromuscular de 0,97.
..................................................................................................................................................... 29
34.3.11. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de 0,66 de no producir ningún efecto adverso
importante. .................................................................................................................................. 30
4.3.12. Análisis de Sensibilidad Univariado Probabilidad de la Succinilcolina de no producir
efectos adversos .......................................................................................................................... 30
4.3.13. Análisis de sensibilidad univariado Probabilidad del Rocuronio de no producir efectos
adversos: ...................................................................................................................................... 31
4.3.14. Análisis de sensibilidad Bivariado, probabilidad de no producir efectos adversos para
ambos relajantes: ......................................................................................................................... 31
5. CONCLUSIONES GENERALES..................................................................................................... 33
6. ANEXO. ..................................................................................................................................... 34
6.1. ENCUESTA PARA DETERMINACIÓN DE UTILIDADES. ............................................................. 34
7. REFERENCIAS. ............................................................................................................................... 38
41. INTRODUCCIÓN.
En el contexto muchas veces evidenciado por el profesional de la anestesia y ahora en un
creciente papel también por los profesionales de la salud que laboran en el área de urgencias, se
ha mantenido vigente la discusión sobre la utilización o no de 2 tipos de agentes relajantes
neuromusculares: la Succinilcolina, agente prototípico de los relajantes musculares de tipo
despolarizantes y por otro lado el Rocuronio que es de tipo no despolarizante (1)
La base de esta discusión recae principalmente en sus propiedades farmacocinéticas como su
inicio de acción y duración ,la confiabilidad y predicibilidad de la relajación muscular que producen
y de manera muy importante en la producción de efectos adversos que ocasionarían
complicaciones en el bienestar y la integridad física y mental del paciente o también visto desde
otros puntos de vista deterioraría la calidad del procedimiento anestésico y ocasionaría
incremento en los costos de atención medica.
La Succinilcolina es un relajante muscular de comprobada efectividad , desde su utilización en
1951 , ha sido ampliamente reconocida en el arsenal de medicamentos anestésicos, su rápido
inicio de acción es la cualidad que más reconocimientos le ha traído especialmente en el escenario
de la intubación con inducción de secuencia rápida, otras de sus características son la efectividad
del bloqueo neuromuscular cuando se utilizan las dosis recomendadas y la duración de acción que
oscila entre 5 y 10 minutos , la cual es mucho menor que la totalidad del resto de relajantes
musculares del tipo despolarizante entre los que se encuentra el Rocuronio(2,3).
REBAUGH
Sin embargo así como su uso clínico fue de muy rápida aceptación por las cualidades ya
mencionadas, también se determino de manera muy rápida y precisa los efectos secundarios que
producía su administración, los cuales indudablemente son de serias consecuencias si no se toman
las medidas de tratamiento correspondiente y que no es el caso de esta revisión (2, 4,5).
Para efectos académicos revisaremos a continuación los efectos adversos que mas morbilidad
ocasionan con el uso de la Succinilicolina en referencia especial al espasmo del masetero , la
hipertermia maligna y la hiperkalemia, haciendo la salvedad de que estos no son los únicos y
además sin pretender subestimar la importancia de los demás, simplemente para facilidad a la
hora de realizar los respectivos análisis de decisión medica, los que en este caso se sustentan en
los desenlaces más importantes que se obtengan de la intervención ,que en el caso que nos
concierne seria la administración de Succinilcolina y de Rocuronio.
Efectos adversos de la Succinilicolina:
1.1 Hipertermia maligna:
Esta enfermedad de presentación casi exclusiva de la anestesia, ha sido descrita en todos los
grupos raciales, desde el primer reporte de caso en 1960 por el Dr.Villiers (6,7), ha sido
considerada como un desorden farmacogenético potencialmente fatal y en general como un
5efecto adverso de serias implicaciones para la seguridad del paciente (6), la anormalidad ha sido
localizada en el musculo esquelético, específicamente en los mecanismos que regulan la
homeostasis del ion calcio en el mioplasma. El principal gen implicado es el RYR1, el cual codifica
los canales de ryanodina liberadores de calcio sarcoplasmico del cual se han descrito más de 100
mutaciones , haciendo mucho más compleja la descripción de la etiología de la hipertermia ,
además de que hay genes diferentes que también están implicados en la génesis de esta
enfermedad (6).
La hipertermia maligna es un evento en general de presentación poco común, pero para nada
exótico, se han hecho cálculos estimados de que ocurren con una frecuencia de entre 1:5000 a
1:65.000 anestesias (8,9).
Los agentes de utilización en anestesia implicados como disparadores de la hipertermia maligna,
son los anestésicos halogenados (7, 8, 9,10), especialmente el Halotano y en los últimos años
desde que la utilización de este halogenado ha disminuido, es el Isoflurano quien más casos de
hipertermia maligna presenta (10). Además de estos últimos medicamentos, los relajantes
neuromusculares del tipo despolarizantes cuyo prototipo es la Succinilcolina han sido asociados
con la génesis de la enfermedad que sin embargo como hemos dicho anteriormente no es de
presentación exclusiva de la anestesia y se han descrito casos sin exposición a medicamentos
anestésicos como los que han ocurrido en pacientes con rabdomiolisis, acidosis e hipertermia
inducida por el ejercicio y también con el uso de metanfetaminas (11).
Para terminar es importante recalcar la susceptibilidad para la presentación de esta enfermedad
con la administración de anestesia en pacientes con miotonías, distrofias musculares, miopatías de
núcleo y enzimopatías en quienes la probabilidad de presentación de hipertermia maligna es
mucho mayor y está recomendado realizar estudios para evidenciar dicha susceptibilidad (12).
El diagnostico de la hipertermia maligna se basa en la sospecha clínica, la cual es determinada por
la presencia de signos específicos y de alteraciones sistémicas, se ha diseñado por parte de la
Asociación de Estados Unidos de Hipertermia Maligna, una tabla en la que con base en un
marcador obtenido, se determina la probabilidad de estar ante un caso de hipertermia maligna
(8,13).
La mortalidad por hipertermia maligna era en los primeros años de su descripción, en promedio
del 80%, cifra que ha disminuido con la implementación y el uso del Dantroleno como medida
terapéutica, con oscilaciones entre el 15 y 8%, y en aquellos países donde se toman todas las
medidas preventivas con el uso de pruebas de susceptibilidad (Cafeína-Halotano) y en quienes la
terapia se realiza de forma oportuna, se han descrito mortalidades del 5%(7,10).
1.2 Espasmo del Masetero:
Este efecto secundario de la Succinilcolina, fue determinado al igual que la hipertermia maligna,
de forma muy temprana con el uso del medicamento, especialmente en la población pediátrica,
sin embargo es poca la literatura al respecto.
6En primer lugar la presencia del espasmo del masetero no es exclusiva de la Succinilcolina, aunque
son muy raros los casos sin esta asociación. La incidencia del espasmo del masetero no es muy
conocida y enfatizamos que no hay muchas referencias al respecto más que algunos reportes de
caso (14, sin embargo tomamos como referencia el reporte de Valerie A. Lazzell y colaboradores,
quienes encontraron la presencia de espasmo del masetero en 1 de 496 pacientes anestesiados
con Succinilcolina, Tiopental y Halotano, lo que determina una incidencia de 0.4%. En 111
pacientes anestesiados solo con Halotano y Succinilcolina, 2 de ellos presentaron espasmo del
masetero, lo que nos da una incidencia de 0.9%(15).
El espasmo del masetero es un evento que en términos generales no ocasiona mayores
implicaciones en lo que respecta al manejo de la vía aérea, ya que en ninguno de los casos
reportados ha habido dificultad para la ventilación del paciente a pesar de que si puede haber
dificultades en la intubación (14). Tal vez la importancia del espasmo del masetero radica en su
asociación con la hipertermia maligna, debido a que aproximadamente la mitad de los pacientes
con espasmo del masetero tienen susceptibilidad a la hipertermia maligna cuando se les realiza
prueba de Cafeína-Halotano (14,15).
1.3 Hiperkalemia:
En 1953, 2 años después de la introducción de la Succinilcolina en el arsenal de medicamentos
anestésicos, se reportó el primer caso de paro cardiaco por su uso en un paciente quemado (16),
el paro cardiaco en especial, es el desenlace del cual discutiremos en la revisión, además de ser el
parámetro con el cual haremos el respectivo análisis de decisión medica.
Son muchas las condiciones patológicas asociadas a la generación de hiperkalemia con el uso de la
Succinilcolina, a continuación haremos una breve descripción de cada una de estas situaciones y
su relación con la Succinilcolina:
-Suprarregulacion de receptores nicotínicos: Esta quizás es la más frecuente de todas las causas
biológicas relacionadas con hiperkalemia y Succinilcolina, debido a que se presenta en una gran
cantidad de situaciones patológicas tales como el paciente quemado, lesión de motoneurona
superior e inferior, estado crítico e inmovilización prolongada(17). Esta Suprarregulacion esta
expresada por 2 modificaciones a nivel de la unión mioneural, la primera está dada por un
aumento en si del numero de receptores nicotínicos, los cuales se localizan de forma extraunional,
y la segunda es que estos receptores presentan un cambio de su subunidad épsilon a subunidad
gamma, estos receptores alterados tienen de forma característica un mayor tiempo de apertura
del canal iónico nicotínico y un mayor eflujo de potasio que los canales normales (17).
-Rabdomiolisis: Esta entidad, es cada vez más asociada con la producción de hiperkalemia por
Succinilcolina (18). La rabdomiolisis es una disrupción de la continuidad de la membrana celular
del miocito, lo que produce una pérdida del contenido celular entre los que se destacan el potasio
y la creatina quinasa. Cuando ocurre la rabdomiolisis, indica un metabolismo muscular anormal,
isquemia, trauma directo, esfuerzo muscular excesivo o efectos de toxinas (17). El papel de la
Succinilcolina en la génesis de la hiperkalemia en la rabdomiolisis no está bien dilucidado, aunque
es posible que sea coadyuvante debido a su efecto en el eflujo de potasio a partir de la célula
7muscular, además de esto, en algunas miopatías como la distrofia muscular de Duchenne y
Becker, se ha atribuido a la Succinilcolina un papel de toxina directa con efectos en la
permeabilidad de la membrana de la célula muscular (17).
En cuanto al paro cardiaco por hiperkalemia inducida por Succinilcolina, es más frecuente en los
casos por Suprarregulacion de receptores nicotínicos que por rabdomiolisis, sin embargo en este
ultimo origen, la mortalidad es mucho mayor (29.8% vs 11.1%) , la explicación a este hallazgo
parece ser debido a que en la rabdomiolisis hay una continua pérdida de potasio por las células
musculares afectadas que es más prolongada y sostenida que la que ocurre con el efecto del
relajante muscular en los receptores nicotínicos suprarregulados(17).
Ahora vamos a referirnos al Rocuronio, el cual es un relajante muscular de tipo no despolarizante,
en cuyo grupo se encuentran varios medicamentos de amplia utilización en los procedimientos
anestésicos, sin embargo el Rocuronio presenta algunas cualidades que lo hacen uno de los
relajantes musculares más utilizados en la práctica anestésica y en medicina de emergencias, en
especial lo concerniente a su latencia corta cuando se utilizan varias dosis efectivas 50, y su corta
duración a dosis normales lo que es muy útil en el escenario cada vez mayor de cirugías
ambulatorias (19).
Indudablemente la inducción de secuencia rápida presenta la opción de la utilización de Rocuronio
o de Succinilcolina para lograr las condiciones de intubación adecuadas en cuanto a rapidez y
facilidad de su aseguramiento (20), pero la escogencia del relajante no depende solamente de
estos aspectos, sino también de la presentación de efectos adversos relacionados con la
medicación, a continuación revisaremos los efectos adversos asociados con la administración de
Rocuronio, que consideramos más importantes y serán tenidos en cuenta en nuestro análisis de
decisión.
1.4 Relajación Residual:
La relajación residual se define de forma estricta como la presencia de una relación del TOF (tren
de 4), menor del 0.9 (21), la incidencia de esta complicación oscila entre 42% con el uso de
relajantes musculares de larga duración y dependiente del umbral de la relación TOF, hasta 16 y
45% con TOF menores de 0.7 y 0.9 respectivamente en el caso de relajantes de acción intermedia
(19). En el caso del Rocuronio estudios como el de Kim y el de Murphy, entregan incidencias entre
15 y 5.9%, sin embargo utilizan como punto de corte relaciones TOF menores de 0.7 (22,23).
Como vemos por la incidencia en general de la relajación residual definida desde el punto de vista
de monitoreo como una relación de TOF menor de 0.9, este es un hallazgo de mucha frecuencia en
la práctica anestésica, sin embargo la implicación clínica podría en muchos casos ser muy diferente
a la simple presencia de algún grado de relajación muscular hacia el final de la cirugía o en el
proceso de recuperación del paciente. Diversos estudios han determinado la alteración en la
deglución y la coordinación de los músculos faríngeos con relaciones de TOF menores de 0.8 (20),
los cuales se presentan de forma notoria en el 20% de los casos, al igual que el estudio de
Eikermann, donde evidencio en voluntarios despiertos con infusiones de Rocuronio a los que se le
8realizaron espirometrias, se detectó obstrucción de la vía aérea superior en 2/3 de los pacientes
con TOF entre 0.5 y 0.8 (24), algunos trabajos con otros relajantes como el Vecuronio evidencian
disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia en voluntarios despiertos con TOF menores
de 0.7 (25). Para terminar retomamos el estudio de Eikermann, en donde se observa la
disminución notoria de la incidencia de la relajación residual con el uso apropiado del monitoreo
de la relajación muscular y por ende de las complicaciones asociadas a esta (24).
1.5 Anafilaxis y reacciones anfilactoides:
La incidencia de reacciones anafilácticas en anestesia oscila entre 1:1980 a 1:20000, sin embargo
hay dificultades para la definición de dichas reacciones y las publicaciones al respecto también son
muy variables entre sí (26), en lo que si hay acuerdo es que las reacciones anafilácticas en
anestesia van en aumento, probablemente por un mayor reporte de casos.
En el caso de los relajantes musculares, esta tendencia también está aumentando, lo que ha
llevado al punto de establecer que la mayoría de las reacciones anafilácticas en anestesia son
debido a estos medicamentos (27). La incidencia de las reacciones anafilácticas asociadas al uso de
Rocuronio, se calcula en aproximadamente 1:6500 aplicaciones de relajantes musculares, lo que
indica que no es de presentación infrecuente, sin embargo en lo concerniente a la mortalidad de
estas reacciones anafilácticas por el Rocuronio no hay datos claros (28).
Pero a la hora de escoger entre Succinilcolina y Rocuronio como relajante muscular en el servicio
de anestesia o urgencias, no basta simplemente con la posible producción de efectos secundarios,
sino de que de forma muy importante estará influida por la efectividad de estos medicamentos al
momento de realizar el procedimiento anestésico o de urgencias, que en el escenario más
importante es la intubación endotraqueal con inducción de secuencia rápida. Para esto vamos a
referirnos al metaanálisis de Perry y colaboradores (29), el cual tiene como objetivo determinar si
el Rocuronio crea condiciones de intubación endotraqueal comparables a la Succinilcolina en la
Inducción de secuencia rápida.
La Succinilcolina crea de forma más frecuente excelentes condiciones de intubación cuando es
comparada con el Rocuronio a diferentes dosis y con modificaciones en la inducción, RR: 0.86
IC95% [0.80-0.92]. De igual forma en condiciones de intubación aceptables vs suboptimas, la
Succinilcolina también es superior al Rocuronio, RR: 0.96 IC95% [0.93- 0.99]. Los autores concluyen
que la Succinilcolina es el fármaco de elección en el escenario de la inducción de secuencia rápida,
pero enfatizan en que el Rocuronio produce de forma muy eficaz condiciones aceptables para la
intubación, por lo que está recomendado su uso cuando este proscrita la utilización de
Succinilcolina.
Como hemos tratado en párrafos anteriores, la efectividad de un relajante muscular es una razón
muy fuerte para determinar su uso, además de la presencia o no de efectos adversos y de las
consecuencias económicas o que en la salud del paciente ocasionen. En este trabajo haremos un
análisis de decisión con el que determinaremos la mejor opción de utilización entre Succinilcolina
y Rocuronio para la relajación muscular.
92. OBJETIVO.
Realizar un análisis de decisión para escogencia entre Succinilcolina y Rocuronio en la inducción de
secuencia rápida con base en su eficacia y la presentación de eventos adversos.
103. METODOS.
El análisis de decisión será realizado con la utilización de arboles de decisiones, los cuales han
demostrado ser una forma muy efectiva y fácil de interpretar, con la que se adjudican utilidades a
cada uno de los posibles desenlaces derivadas de un nodo de decisión , el cual de acuerdo a los
valores obtenidos indicara la mejor opción. Para efectos académicos, los arboles de decisiones se
componen de uno o varios nodos de decisión, que expresan la incertidumbre sobre el aspecto a
analizar y que una vez realizados los cálculos indicaran cual decisión tomar, además de esto se
componen de nodos de oportunidad los cuales indican la probabilidad de que ocurra determinado
desenlace, y por último los nodos de utilidad o terminales, los cuales expresan valga la
redundancia la utilidad que se le puede dar al desenlace.
Los datos de los nodos de oportunidad, fueron tomados de referencias de la literatura médica, en
este caso referentes a la Succinilcolina y el Rocuronio, obtenidos de bases de datos como Pub
Med, Science Direct, Ovid, y su validez es variable dependiendo de la calidad de los artículos. En el
caso de los datos de los nodos de utilidad fueron obtenidos mediante 20 encuestas enviadas a
varios profesionales de la anestesia y estudiantes de posgrado de anestesiología y reanimación. La
construcción de los arboles de decisión y su interpretación fue realizada con la ayuda del software
Treeage el cual está diseñado específicamente para este tipo de análisis.
114. RESULTADOS Y DISCUSIÓN.
Para efectos de hacer más fácil la interpretación de los análisis, se mostraran los resultados y se
hará la discusión de forma inmediata.
Los nodos de decisión serán representados por cuadrados de color azul, los nodos de probabilidad
por círculos de color verde, en sus respectivas ramas estará expresada la decisión o la probabilidad
del evento a ocurrir en fracciones, además se presenta el respectivo intervalo de confianza 95%, y
por ultimo expresado en triángulos rojos se determina la utilidad.
En un rectángulo de resalte se expresa el valor esperado de cada una de las ramas de decisión
posibles y también la opción que por su mayor valor es la escogida de forma final.
4.1. Análisis de decisión, escogencia del relajante muscular entre Succinilcolina y Rocuronio con
base a su efectividad clínica: Condiciones de Intubación orotraqueal excelentes vs Otras
condiciones.
Figura 1. Árbol de Decisión Condiciones de Intubación orotraqueal excelentes vs Otras condiciones.
Referencia Articulo Tipo de estudio Nivel de Comentarios
evidencia centro
de MBE Oxford
29 Perry JJ, Lee JS, Sillberg VAH, Wells GA. metaanálisis 1c Mejor evidencia disponible en la
Rocuronium versus succinylcholine for actualidad, comparando Succinilcolina y
rapid sequence induction intubation. Rocuronio con base en condiciones de
Cochrane Database of Systematic intubación en inducción de secuencia
Reviews 2008 rápida.
Figura 2. Tabla de referencia Condiciones de Intubación orotraqueal Succinilcolina vs Rocuronio.
12Presentamos a continuación el resultado final:
Figura 3. Árbol de Decisión Final Condiciones de Intubación orotraqueal excelentes vs Otras condiciones.
El árbol de decisión demuestra un valor esperado para la rama de Succinilcolina de 6,50, superior
al de la rama de Rocuronio, lo que indica que la mejor escogencia de relajante muscular para
inducción de secuencia rápida comparando condiciones excelentes vs otras condiciones de
intubación orotraqueal, es la Succinilcolina.
Este resultado seguramente no sería muy diferente al obtenido con la realización del metaanalisis
de Perry y colaboradores, en el cual también se determino que la Succinilcolina era superior al
Rocuronio para la producción de condiciones excelentes de intubación en la inducción de
secuencia rápida, sin embargo los arboles de decisión arrojan un resultado final que involucra
además de las probabilidades tomadas de la literatura (metanalisis de Perry), la utilidad
determinada por la encuesta. Para ser mas explícitos, el resultado tiene en cuenta la probabilidad
del evento en estudio y además la importancia que le dan en este caso los Anestesiólogos a dicho
evento , por esta razón produce un resultado más completo para la decisión medica.
4.1.1. Encuesta de Utilidades para condiciones excelentes de IOT con la Succinilcolina,
probabilidad de 0,79:
Utilidad
7,7
10
0
Figura 4. Árbol Encuesta de Utilidades para condiciones excelentes de IOT con la Succinilcolina, probabilidad de 0,79.
La encuesta da un resultado promedio de 7,7 en la escala de 0 a 10, lo que indica que para los
anestesiólogos encuestados es importante que en la inducción de secuencia rápida, la
Succinilcolina produzca condiciones excelentes de intubación orotraqueal.
134.1.2. Encuesta de Utilidades para Otras condiciones de IOT con la Succinilcolina, probabilidad de
0,21:
Utilidad
5 2
0
Figura 5. Encuesta de Utilidades para Otras condiciones de IOT con la Succinilcolina, probabilidad de 0,21:
La encuesta determina la pobre utilidad de la Succinilcolina, si esta produce condiciones diferentes
a excelentes, en el escenario de inducción de secuencia rápida. Promedio de 2.
4.1.3. Encuesta de Utilidades para condiciones excelentes de IOT con el Rocuronio, probabilidad
de 0,66:
Utilidad
5,9
10
0
Figura 6. Encuesta de Utilidades para condiciones excelentes de IOT con el Rocuronio, probabilidad de 0,66
En el caso del Rocuronio, la encuesta determina que presenta una utilidad intermedia para los
anestesiólogos, cuando en la inducción de secuencia rápida produzca condiciones excelentes de
IOT con una probabilidad de 0,66. Promedio de 5,9.
4.1.4. Encuesta de Utilidades para Otras condiciones de IOT con el Rocuronio, probabilidad de
0,34:
Utilidad
5 3,9
0
Figura 7. Árbol Encuesta de Utilidades para Otras condiciones de IOT con el Rocuronio, probabilidad de 0,34
El resultado muestra una utilidad del Rocuronio para otras condiciones de IOT con probabilidad de
0,34 de 3,9, la cual es ligeramente mayor que en el caso de la Succinilcolina, pero que es muy baja
en términos generales.
Para los encuestados es claro que en el escenario de la inducción de secuencia rápida es de mucha
utilidad el uso de un relajante con probabilidades de producir condiciones de intubación
orotraqueal excelentes, lo que es demostrado en el resultado final del árbol de decisión en el que
14con la probabilidad de condiciones excelentes de IOT mayores para la Succinilcolina y la mayor
utilidad también de este resultado, el valor esperado final es el de la rama de decisión de la
Succinilcolina. Ahora realizaremos el análisis de sensibilidad en este primer caso variando la
probabilidad de condiciones excelentes de IOT con el Rocuronio:
4.1.5. Análisis de Sensibilidad Univariado Probabilidad de condiciones excelentes de IOT para
Rocuronio:
Analisis de Sensibilidad Univariado
Probabilidad de condiciones excelentes de IOT para Rocuronio
7,7
7,2
o
d ValorUmbral: 0,877
a r 6,7
e
p
s
E
r 6,2 Succinilcolina
o
la
V Rocuronio
5,7
5,2
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
Probabilidad del Rocuronio
Figura 8. Análisis de Sensibilidad Univariado Probabilidad de condiciones excelentes de IOT para Rocuronio
Se realizo el análisis de sensibilidad univariado, con modificación de la probabilidad del Rocuronio
para producir condiciones excelentes de IOT desde su valor inicial de 0,66 hasta 1
El análisis de sensibilidad nos muestra un valor umbral de 0,877 en la probabilidad del Rocuronio
para producir condiciones de IOT excelentes, por encima del cual supera a la Succinilcolina en el
valor esperado y de forma consecuente en la escogencia como relajante muscular para la
inducción de secuencia rápida. Recordemos que la probabilidad del Rocuronio es de 0,66 para
producir condiciones excelentes de IOT, lo que requiere de un aumento de su probabilidad de
0,217 para igualar y posteriormente superar a la Succinilcolina en eficacia de la relajación.
Este resultado podría ser visto de una forma muy hipotética, sin embargo es válido en aquellas
circunstancias en donde con algún método añadido a la utilización del Rocuronio, se logre que
este medicamento produzca mejores condiciones de intubación orotraqueal, como por ejemplo
de 0,66 a 0,877 y en este caso sería mejor opción que la Succinilcolina.
154.1.6. Tabla de Datos del Análisis de sensibilidad Probabilidad del Rocuronio
Probabilidad del Rocuronio Valor Esperado Succinilcolina Valor Esperado Rocuronio
0,66 6,50 5,22
0,677 6,50 5,32
0,694 6,50 5,42
0,711 6,50 5,52
0,728 6,50 5,62
0,745 6,50 6,72
0,762 6,50 5,82
0,779 6,50 5,92
0,796 6,50 6,02
0,813 6,50 6,12
0,83 6,50 6,22
0,847 6,50 6,32
0,864 6,50 6,42
0,881 6,50 6,52
0,898 6,50 6,62
0,915 6,50 6,72
0,932 6,50 6,82
0,949 6,50 6,93
0,966 6,50 7,03
0,983 6,50 7,13
1 6,50 7,23
Figura 9. Tabla de Datos del Análisis de sensibilidad Probabilidad del Rocuronio
Los datos en rojo muestran los intervalos en el cual se encuentra el valor umbral, que es de 0,877
desde el cual el Rocuronio es mejor opción que la Succinilcolina. Nótese que para realizar el
respectivo análisis de sensibilidad, se hizo variación de la probabilidad del Rocuronio, mas no se
hicieron cambios en la probabilidad de la Succinilcolina, por lo que el valor esperado de esta es
idéntico siempre y la curva es lineal en la grafica.
Ahora realizaremos el análisis de sensibilidad variando la probabilidad de producir condiciones de
IOT excelentes por parte de la Succinilcolina.
4.1.7. Análisis de Sensibilidad Univariado Probabilidad de condiciones excelentes de IOT para
Succinilcolina:
Analisis de Sensibilidad Univariado
Probabilidad de condiciones excelentes de IOT para Succinilcolina
8,2
o
d 7,2
a ValorUmbral:0,62
r
e
p 6,2
s
E
r Succinilcolina
o
la 5,2
V Rocuronio
4,2
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
Probabilidad de la Succinilcolina
Figura 10. Análisis de Sensibilidad Univariado Probabilidad de condiciones excelentes de IOT para Succinilcolina
16Este análisis de sensibilidad univariado, variando la probabilidad de la Succinilcolina para producir
condiciones excelentes de IOT entre 0,5 y 1, nos muestra un valor umbral de 0,62, por debajo del
cual la Succinilcolina presenta valores esperados menores que el del Rocuronio, y seria superada
por este último como relajante de escogencia en la inducción de secuencia rápida.
4.1.8. Tabla de Datos del Análisis de sensibilidad Probabilidad de la Succinilcolina.
Probabilidad de la Succinilcolina Valor Esperado Succinilcolina Valor Esperado Rocuronio
0,5 4,27 5,22
0,525 4,46 5,22
0,55 4,66 5,22
0,575 4,85 5,22
0,6 5,04 5,22
0,625 5,23 5,22
0,65 5,42 5,22
0,675 5,62 5,22
0,7 5,81 5,22
0,725 6,00 5,22
0,75 6,20 5,22
0,775 6,39 5,22
0,8 6,58 5,22
0,825 6,77 5,22
0,85 6,97 5,22
0,875 7,16 5,22
0,9 7,35 5,22
0,925 7,54 5,22
0,95 7,73 5,22
0,975 7,93 5,22
1 8,12 5,22
Figura 11. Tabla de Datos del Análisis de sensibilidad Probabilidad de la Succinilcolina.
La tabla de datos nos muestra en rojo el intervalo en donde la Succinilcolina produce un valor
esperado menor que el Rocuronio para condiciones de intubación excelentes, y deja de ser la
mejor opción.
Por último realizaremos el análisis de sensibilidad multivariado:
Figura 12. Análisis de sensibilidad Bivariado, probabilidad Succinilcolina vs Rocuronio.
17En este análisis de sensibilidad de 2 variables, las cuales son probabilidad de condiciones
excelentes de IOT para Rocuronio y Succinilcolina, por medio de la grafica se puede obtener la
influencia que genera el cambio de una de las probabilidades con respecto a la otra con la cual se
está comparando.
La línea de borde entre las 2 variables, representan el valor umbral a partir del cual el valor
esperado inclinaría la balanza sea para ser la mejor o peor decisión. En la grafica se trazo una línea
como ejemplo, tomando como referencia la probabilidad de condiciones excelentes de IOT para la
Succinilcolina de 0,85, la cual es mayor que la ya determinada de 0,79. Se observa que para esa
probabilidad de la Succinilcolina de 0,85, la probabilidad del Rocuronio para producir las mismas
condiciones excelentes de IOT serian de aproximadamente 0,957, para generar un valor esperado
igual, es decir para que no hubiera diferencias en las 2 opciones; si la probabilidad del Rocuronio
baja de 0,957, la Succinilcolina sería la mejor opción por generar un mayor valor esperado.
4.2. Análisis de decisión, escogencia del relajante muscular entre Succinilcolina y Rocuronio con
base a su efectividad clínica: Condiciones de Intubación orotraqueal Aceptables vs Suboptimas.
Figura 13. Árbol de Decisión Condiciones de Intubación orotraqueal Aceptables vs Suboptimas.
Referencia Articulo Tipo de estudio Nivel de Comentarios
evidencia centro
de MBE Oxford
29 Perry JJ, Lee JS, Sillberg VAH, Wells GA. metaanálisis 1c Mejor evidencia disponible en la
Rocuronium versus succinylcholine for actualidad, comparando Succinilcolina y
rapid sequence induction intubation. Rocuronio con base en condiciones de
Cochrane Database of Systematic intubación en inducción de secuencia
Reviews 2008 rápida.
Figura 14. Tabla de referencia Condiciones de Intubación orotraqueal Succinilcolina vs Rocuronio.
A continuación presentamos el resultado final.
18Figura 15. Árbol de Decisión Final, Condiciones de Intubación orotraqueal aceptables vs suboptimas..
El árbol de decisión determina a la rama de decisión de Succinilcolina, como la mejor opción con
un valor esperado de 8,58, superior al del Rocuronio cuyo valor es de 8,08. Lo que indica que
cuando se evalúa la efectividad de un relajante muscular con base a condiciones aceptables vs
suboptimas, la mejor escogencia es la Succinilcolina.
En comparación al árbol de decisión anterior, se observa que el resultado es más estricto, con una
menor diferencia entre los resultados esperados, esto es consecuencia de la probabilidad muy
parecida de los 2 relajantes para producir aceptables condiciones de IOT.
El resultado como hemos dicho anteriormente, es dependiente no solo de la probabilidad medida,
sino también de la utilidad que le han calificado según la encuesta.
4.2.1. Encuesta de Utilidades para condiciones aceptables de IOT con la Succinilcolina,
probabilidad de 0,959:
Utilidad
8,9
10
0
Figura 16. . Encuesta de Utilidades para condiciones aceptables de IOT con la Succinilcolina, probabilidad de 0,959
La encuesta revela la importancia que le dan los anestesiólogos encuestados, con un promedio de
8,9 para la utilidad, cuando la Succinilcolina produce condiciones de IOT aceptables en 0,95 de los
casos
194.2.2. Encuesta de Utilidades para condiciones suboptimas de IOT con la Succinilcolina,
probabilidad de 0,041:
Utilidad
1,1
2
0
Figura 17 Encuesta de Utilidades para condiciones suboptimas de IOT con la Succinilcolina, probabilidad de 0,041
Es notoria la poca utilidad para los anestesiólogos encuestados, de utilizar la Succinilcolina cuando
produce condiciones de intubación suboptimas con una probabilidad de 0,041
4.2.3. Encuesta de Utilidades para condiciones aceptables de IOT con el Rocuronio, probabilidad
de 0,915:
Utilidad
8,6
10
0
Figura 18. Encuesta de Utilidades para condiciones aceptables de IOT con el Rocuronio, probabilidad de 0,915
Al igual que con el caso de la Succinilcolina, para los anestesiólogos encuestados, es muy útil el
Rocuronio cuando este produce condiciones aceptables de IOT con una probabilidad de 0,915.
4.2.4. Encuesta de Utilidades para condiciones suboptimas de IOT con el Rocuronio, probabilidad
de 0,085:
Utilidad
2,5
5
0
Figura 19. Encuesta de Utilidades para condiciones suboptimas de IOT con el Rocuronio, probabilidad de 0,085
El resultado es un poco mayor que el de la Succinilcolina, sin embargo es también muy bajo en
términos generales. Para los encuestados es de mucha utilidad el uso de un relajante muscular
que produzca condiciones de intubación aceptables en una gran mayoría de los casos, y la
calificación de la utilidad es incluso mayor que la generada para condiciones de IOT excelentes, lo
cual es debido a que la probabilidad de producir condiciones aceptables de IOT es para ambos
relajantes mayor que para la de producir condiciones excelentes.
20Ahora realizaremos los análisis de sensibilidad univariado, variando las probabilidades de
producción de condiciones aceptables de IOT para la Succinilcolina y el Rocuronio.
4.2.5. Análisis de Sensibilidad Univariado Probabilidad de Condiciones Aceptables de IOT para
Rocuronio
Analisis de Sensibilidad Univariado
Probabilidad de Condiciones Aceptables de IOT para Rocuronio
9,2
o
d
a
r 8,2
e Valor Umbral: 0,97
p
s
E
r 7,2 Succinilcolina
o
la
V Rocuronio
6,2
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
Probabilidad del Rocuronio
Figura 19. Análisis de Sensibilidad Univariado, Probabilidad de Condiciones Aceptables de IOT para Rocuronio
En este análisis de sensibilidad se hizo variación de la probabilidad de producir condiciones
aceptables de IOT del Rocuronio de 0,7 a 1. Se determinó un valor umbral de 0,97, por encima del
cual el Rocuronio genera un valor esperado superior al de la Succinilcolina y seria la opción
escogida en el análisis de decisión
Como explicamos anteriormente la probabilidad de la Succinilcolina no varió, por lo que se
expresa en la grafica como una curva lineal.
4.2.6. Tabla de Datos del Análisis de sensibilidad Probabilidad del Rocuronio.
Probabilidad del Rocuronio Valor Esperado Succinilcolina Valor Esperado Rocuronio
0,7 8,58 6,23
0,715 8,58 6,36
0,73 8,58 6,49
0,745 8,58 6,62
0,76 8,58 6,75
0,775 8,58 6,88
0,79 8,58 7,01
0,805 8,58 7,14
0,82 8,58 7,26
0,835 8,58 7,39
0,85 8,58 7,52
0,865 8,58 7,65
0,88 8,58 7,78
0,895 8,58 7,91
0,91 8,58 8,04
0,925 8,58 8,17
0,94 8,58 8,30
0,955 8,58 8,43
0,97 8,58 8,55
0,985 8,58 8,68
1 8,58 8,81
Figura 20. Tabla de Datos del Análisis de sensibilidad Probabilidad del Rocuronio.
21La tabla de datos muestra en color rojo los intervalos de probabilidades del Rocuronio para
producir condiciones de IOT aceptables, en donde se encuentra el umbral a partir del cual el
Rocuronio es mejor elección que la Succinilcolina en el escenario de la inducción de secuencia
rápida con condiciones de IOT aceptables.
4.2.7. Análisis de Sensibilidad Univariado Probabilidad de Condiciones Aceptables de IOT para
Succinilcolina:
Analisis de Sensibilidad Univariado
Probabilidad de Condiciones Aceptables de IOT para Succinilcolina
9,4
o 8,4
d
a r e 7,4 Valor Umbral: 0,90
p
s
E 6,4
r Succinilcolina
o
la
V 5,4 Rocuronio
4,4
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
Probabilidad de la Succinilcolina
Figura 21. Análisis de Sensibilidad Univariado Probabilidad de Condiciones Aceptables de IOT para Succinilcolina
Este análisis de sensibilidad se realizó variando la probabilidad de producir condiciones aceptables
de IOT con la Succinilcolina de 0,5 a 1, no se realizaron modificaciones de la probabilidad del
Rocuronio, por lo que se expresa con la curva lineal. El resultado arroja un valor umbral de 0,90 en
donde los valores esperados son iguales y por debajo este mismo umbral, la Succinilcolina deja de
ser la opción a escoger en el análisis de decisión.
4.2.8. Tabla de Datos del Análisis de sensibilidad Probabilidad de la Succinilcolina.
Probabilidad de la Succinilcolina Valor Esperado Succinilcolina Valor Esperado Rocuronio
0,5 4,50 8,08
0,525 4,72 8,08
0,55 4,94 8,08
0,575 5,16 8,08
0,6 5,39 8,08
0,625 5,61 8,08
0,65 5,83 8,08
0,675 6,05 8,08
0,7 6,28 8,08
0,725 6,50 8,08
0,75 6,72 8,08
0,775 6,94 8,08
0,8 7,17 8,08
0,825 7,39 8,08
0,85 7,61 8,08
0,875 7,83 8,08
0,9 8,06 8,08
0,925 8,28 8,08
0,95 8,50 8,08
0,975 8,72 8,08
1 8,95 8,08
Figura 22. Tabla de Datos del Análisis de sensibilidad Probabilidad del Rocuronio.
22La tabla de datos resalta en rojo el intervalo de probabilidad para condiciones aceptables de IOT
con Succinilcolina donde se encuentra el valor umbral de 0,90, por debajo del cual presenta un
valor esperado menor de 8,08, y dejaría de ser la mejor opción de escogencia, dando paso al
Rocuronio como la opción recomendada en el análisis de decisión. Ahora realizaremos el Análisis
de Sensibilidad Multivariado:
4.2.9. Análisis de sensibilidad Bivariado, probabilidad de condiciones aceptables de IOT de
Succinilcolina vs Rocuronio:
Figura 23. Análisis de sensibilidad Bivariado, probabilidad de condiciones aceptables de IOT de Succinilcolina vs Rocuronio
En este caso se realizó el análisis de sensibilidad con variación de las probabilidades de producir
condiciones aceptables de IOT para ambos relajantes, la línea divisoria como explicamos
anteriormente, representa los umbrales en donde los valores esperados son idénticos para las
probabilidades. Como ejemplo trazamos la línea en la probabilidad de producir condiciones
aceptables de IOT para la Succinilcolina de 0,80 y su correspondiente probabilidad del Rocuronio
es de aproximadamente 0,88 para producir el mismo valor esperado. Por encima de 0,88 el
Rocuronio sería mejor opción que la Succinilcolina.
De esta manera realizamos un análisis de decisión para la escogencia clínica entre Succinilcolina y
Rocuronio en el escenario de la inducción de secuencia rápida con base en su eficacia. La
recomendación dada por el árbol de decisión para condiciones excelentes y aceptables de IOT es
la Succinilcolina, sin embargo se establece de forma clara los umbrales y las respectivas
modificaciones por las cuales el Rocuronio podría tener un papel protagónico para la utilización de
relajantes musculares en la inducción de secuencia rápida.
Nos dedicaremos ahora a realizar el respectivo análisis de decisión de ambos relajantes
musculares, basados ahora en la producción de efectos adversos, que como hemos dicho
23anteriormente, influye en la escogencia del relajante muscular de igual forma cómo influye su
eficacia.
4.3. Análisis de decisión, escogencia de relajante muscular entre Succinilcolina y Rocuronio, con
base en la presentación de efectos adversos:
Figura 24. Árbol de Decisión escogencia de relajante muscular entre Succinilcolina y Rocuronio, con base en la presentación de efectos adversos
Succinilcolina e Hipertermia maligna.
Referencia Articulo Tipo de estudio Nivel de evidencia centro Comentarios
de MBE Oxford
30 Prater K, Fox Anthony. Malignant Serie de casos 4 Casos de hipertermia maligna
Hyperthermia: a review of published desde 1962-1992.
cases. Anesthesia and Analgesia Mortalidad con y sin el uso de
1993;77:297-334 Dantroleno.
31 Brady J. Prevalence of Malignant Serie de casos 4 Incidencia de hipertermia
Hyperthermia Due to Anesthesia maligna en una muestra
in New York State, 2001–2005. Anesth grande de población:
Analg 2009; 109:1162–6. 3,697,152
13 Green Larach M. Cardiac Arrests and Serie de casos 4 Casos obtenidos del registro
Deaths Associated with Malignant de hipertermia maligna de los
Hyperthermia in North America from estados unidos.
1987 to 2006. Anesthesiology 2008;
108:603–11
Figura 25. Tabla de referencia Succinilcolina e Hipertermia maligna.
Succinilcolina y espasmo del masetero.
Referencia Articulo Tipo de estudio Nivel de evidencia Comentarios
centro de MBE Oxford
32 Hannallah RS. Jaw relaxation after a prospectivo 2b Incidencia de espasmo de
halothane/succinylcholine sequence in masetero, en niños
children. Anesthesiology. 1994 anestesiados con Halotano y
Jul;81(1):99-103; Succinilcolina
Figura 26. Tabla de referencia Succinilcolina y espasmo del masetero.
24Succinilcolina y paro cardiaco por hiperkalemia.
Referencia Articulo Tipo de estudio Nivel de evidencia centro Comentarios
de MBE Oxford
17 Gerald A. Cardiac Arrest after Revisión literaria 5 Se tomo la Incidencia de paro
Succinylcholine. Anesthesiology 2001; cardiaco por hiperkalemia
94:523–9 relacionada a la
administración de
Succinilcolina en pacientes
con inmovilización, no en
pacientes sanos
Figura 27. Tabla de referencia Succinilcolina y paro cardiaco por hiperkalemia.
Rocuronio y relajación residual.
Referencia Articulo Tipo de estudio Nivel de evidencia centro Comentarios
de MBE Oxford
33 Adamus M. The incidence of prospectivo 2b Incidencia de relajación
postoperative residual curarization in the residual por Rocuronio en una
recovery room after rocuronium cohorte de 513 pacientes.
administration. Rozhl Chir 2007 Jan;
86(1):11-6.
21 Murphy G. Residual neuromuscular revisión 4 Incidencia de morbilidad en la
blockade: incidence, vía aérea y respiratoria con la
assessment, and relevance relajación residual
in the postoperative period. Minerva
Anestesiol 2006;72:97-109
24 Eikermann M. Accelerometry of Adductor prospectivo 2b Disminución de morbilidad
Pollicis Muscle Predicts Recovery of con el uso de la
Respiratory Function from monitorización de la
Neuromuscular Blockade. Anesthesiology relajación muscular.
2003; 98:1333–7
Figura 28. Tabla de referencia Rocuronio y relajación residual.
Rocuronio y Anafilaxis.
Referencia Articulo Tipo de estudio Nivel de evidencia Comentarios
centro de MBE Oxford
27 Pascale Dewachter. Anaphylaxis and revisión 4 Incidencia de Anafilaxis en
Anesthesia. Anesthesiology 2009; anestesia
111:1141–50 Mortalidad por Anafilaxis en
anestesia
28 Suspected anaphylactic reactions revisión 4 Incidencia Anafilaxis por
associated with anaesthesia .The Rocuronio.
Association of Anaesthetists of Great
Britain and Ireland and British Society for
Allergy and Clinical Immunology. 2003
Figura 29. Tabla de referencia Rocuronio y Anafilaxis.
A continuación presentamos el resultado final del árbol de decisión, este se construyo teniendo en cuenta la
presentación de 3 efectos adversos principales para la Succinilcolina, los cuales fueron Hipertermia Maligna ,
Espasmo del masetero y Paro cardiaco por hiperkalemia. En el caso del Rocuronio se escogieron las
reacciones anafilácticas y la presentación de relajación residual como efectos adversos de más importancia,
haciendo la aclaración de que no son los únicos.
25Figura 30. Árbol de Decisión Final escogencia de relajante muscular entre Succinilcolina y Rocuronio, con base en la presentación de efectos adversos
El árbol de decisión, nos muestra a la Succinilcolina como opción a escoger con un valor esperado
de 9,08, por encima al valor esperado del Rocuronio el cual es de 8,17. La razón de esta diferencia
la cual es mayor que la obtenida en los pasados arboles de decisión que analizaban la eficacia
clínica , es debida en mayor parte a la calificación de utilidades dada por la encuesta realizada a los
anestesiólogos, en particular a la calificación dada a la rama de decisión de Hipertermia Maligna, la
cual a pesar de ser un evento adverso que pone en riesgo la vida del paciente , su baja incidencia
permite que la Succinilcolina sea considerada muy útil como relajante en la inducción de secuencia
rápida. Otro aspecto a considerar en este análisis, es lo correspondiente a la utilidad dada al paro
cardiaco por hiperkalemia, la cual es la más baja adjudicada en todo el árbol de decisión, lo que
expresa la importancia de este desenlace en la práctica anestésica.
4.3.1. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de Hipertermia Maligna de
0,000011, con una incidencia de muerte de 0,16.
Utilidad
8,6
10
0
Figura 31. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de Hipertermia Maligna de 0,000011, con una incidencia de
muerte de 0,16
26El promedio de utilidades es de 8,6, de una escala de 0 a 10, esto es debido como explicamos
anteriormente a en general una muy baja incidencia de Hipertermia Maligna con el uso de
Succinilcolina, a pesar de ser un evento adverso de mucha importancia clínica.
4.3.2. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de Hipertermia Maligna de
0,000011, con una incidencia de sobrevivida de 0,84.
Utilidad
8,8
10
0
Figura 32. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de Hipertermia Maligna de 0,000011, con una incidencia de
sobrevivida de 0,84.
Por obvias razones, la utilidad es aún mayor, si se está hablando de sobrevivida en la Hipertermia
Maligna, aunado a la baja incidencia de este evento adverso.
4.3.3. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de espasmo del Masetero de
0,002.
Utilidad
8,9
10
0
Figura 33. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de espasmo del Masetero de 0,002.
La utilidad en este caso es alta, debido de igual forma a la baja incidencia de este evento adverso y
además a que como es referido en la literatura, provoca en general pocas dificultades en el
manejo anestésico, salvo su asociación con hipertermia maligna.
4.3.4. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de paro cardiaco de origen
hiperkalémico de 0,027 en pacientes susceptibles, y una incidencia de muerte de 0,11.
Utilidad
10
1,5
0
Figura 34. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de paro cardiaco de origen hiperkalémico de 0,027 en pacientes
susceptibles, y una incidencia de muerte de 0,11.
La utilidad en este caso es muy baja, en razón de que es un efecto adverso con una mayor
frecuencia de presentación y con una alta mortalidad.
274.3.5. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de paro cardiaco de origen
hiperkalémico de 0,027 en pacientes susceptibles, y una incidencia de sobrevivida de 0,89.
Utilidad
10
1,6
0
Figura 35. Encuesta de utilidades de la Succinilcolina, para incidencia de paro cardiaco de origen hiperkalémico de 0,027 en pacientes
susceptibles, y una incidencia de sobrevivida de 0,89.
La utilidad sigue siendo muy baja a pesar de que se trata de incidencia de sobrevivencia, pero en
general ninguno de los encuestados considera muy útil el usar un relajante con probabilidad de
producir paro cardiaco por hiperkalemia en pacientes susceptibles independiente de que
sobrevivan o no.
4.3.6. Utilidad de la Succinilicolina, para incidencia de no producir ningún efecto adverso
importante de 0,97.
Utilidad
9,3
10
8
Figura 36. Utilidad de la Succinilicolina, para incidencia de no producir ningún efecto adverso importante de 0,97.
Para los encuestados es de mucha utilidad la utilización de la Succinilcolina, si esta no presenta de
forma frecuente eventos adversos, asociado esto también a su alta efectividad.
4.3.7. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de Anafilaxis de 0,00015, y con una incidencia de
muerte de 0,04.
Utilidad
7,9
10
0
Figura 37. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de Anafilaxis de 0,00015, y con una incidencia de muerte de 0,04.
Este resultado de utilidad promedio de 7,9 en la escala de 0 a 10, indica que es un efecto adverso
serio, pero no limitante para el uso del Rocuronio, sin embargo debido a su mayor incidencia en
comparación a la Hipertermia Maligna con la Succinilcolina, la utilidad es menor en comparación a
este último caso.
284.3.8. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de Anafilaxis de 0,00015, y con una incidencia de
sobrevivida de 0,96.
Utilidad
8,5
10
0
Figura 38. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de Anafilaxis de 0,00015, y con una incidencia de sobrevivida de 0,96.
La utilidad en este caso es mayor, debido a que se habla de sobrevivida, sin embargo es menor
que en el caso de los que sobreviven de hipertermia maligna, en razón de que la incidencia de
Anafilaxis por Rocuronio es mayor que la de Hipertermia Maligna por Succinilcolina.
4.3.9. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de Relajación Muscular residual de 0,33 y con una
incidencia de morbilidad respiratoria con monitoreo de la relajación neuromuscular de 0,030.
Utilidad
8,1
10
0
Figura 39. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de Relajación Muscular residual de 0,33 y con una incidencia de morbilidad
respiratoria con monitoreo de la relajación neuromuscular de 0,030.
La utilidad podríamos considerarla más baja de lo esperado , debido a que la morbilidad
respiratoria se reduce mucho con el uso de los monitores de la relajación neuromuscular, sin
embargo la alta incidencia de relajación muscular puede ser la responsable de esta utilidad más
baja de lo esperada.
4.3.10. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de Relajación Muscular residual de 0,33 y con una
incidencia de morbilidad respiratoria sin monitoreo de la relajación neuromuscular de 0,97.
Utilidad
7,3
10
0
Figura 40. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de Relajación Muscular residual de 0,33 y con una incidencia de morbilidad
respiratoria sin monitoreo de la relajación neuromuscular de 0,97.
La utilidad es más baja, debido obviamente a la presencia de morbilidad respiratoria.
294.3.11. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de 0,66 de no producir ningún efecto adverso
importante.
Utilidad
8,6
10
0
Figura 41. Utilidad del Rocuronio, para incidencia de 0,66 de no producir ningún efecto adverso importante.
La utilidad del Rocuronio para los encuestados es de 8,6 en la escala de 0 a 10, menor que la
obtenida con la Succinilcolina, y es debido a en general a una mayor incidencia de algún tipo de
efecto adverso.
Ahora comenzaremos a realizar los respectivos análisis de sensibilidad. En primera instancia
realizaremos el análisis de sensibilidad univariado, haciendo la variación de la probabilidad que
más influencia tuvo en la decisión final (probabilidad de la Succinilcolina de no producir ningún
efecto adverso). Por ser este un árbol de decisión más complejo, es posible realizar muchos
análisis de sensibilidad, sin embargo nos concentraremos en hacerlo solamente en ramas de
oportunidad que influyan de forma decisiva en la decisión final.
4.3.12. Análisis de Sensibilidad Univariado Probabilidad de la Succinilcolina de no producir efectos
adversos
Analisis de Sensibilidad Univariado
Probabilidad de la Succinilcolina de no producir efectos adversos
10
8
o
d
a r e 6 Valor Umbral: 0,9
p
s
E
r 4 Succinilcolina
o
la
V 2 Rocuronio
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
Probabilidad dela Succinilcolina
Figura 42. Análisis de Sensibilidad Univariado Probabilidad de la Succinilcolina de no producir efectos adversos
El valor umbral por debajo del cual la Succinilcolina deja de ser mejor opción es de 0,9 , esto es lo
mismo que decir que la Succinilcolina para ser mejor opción de escogencia clínica con base en sus
efectos adversos, no debe producir efectos adversos en más del 90% de los casos (probabilidad
300,9). Al igual que en los casos anteriores la curva lineal representa la probabilidad de no producir
efectos adversos por parte del Rocuronio, la que no se varió.
4.3.13. Análisis de sensibilidad univariado Probabilidad del Rocuronio de no producir efectos
adversos:
Analisis de sensibilidad univariado
Probabilidad del Rocuronio de no producir efectos adversos
12
11
10
9
o
d Valor Umbral: 0,8
a 8
r
e
p s 7
E
r Succinilcolina
o 6
la
V Rocuronio
5
4
3
2
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
Probabilidad del Rocuronio
Figura 43. Análisis de sensibilidad univariado Probabilidad del Rocuronio de no producir efectos adversos
El valor umbral de este análisis de sensibilidad es de 0,8 de probabilidad de no producir efectos
adversos del Rocuronio, por encima del cual sería mejor opción que la Succinilcolina, como
indicamos en el caso anterior, el Rocuronio no debe producir efectos adversos en más del 80% de
los casos para ser mejor opción de utilización clínica que la Succinilcolina.
Realizaremos un análisis bivariado comparando las probabilidades de ambos relajantes musculares
para no producir ningún efecto adverso importante, ya que es uno de los más importantes
determinantes para la escogencia de la Succinilcolina con base en los efectos adversos.
4.3.14. Análisis de sensibilidad Bivariado, probabilidad de no producir efectos adversos para
ambos relajantes:
31Figura 44. Análisis de sensibilidad Bivariado, probabilidad de no producir efectos adversos para ambos relajantes
La interpretación de este análisis de sensibilidad, es igual a los previamente realizados, la zona de
frontera entre las 2 probabilidades de los relajantes, representan los umbrales en donde los
valores esperados son exactamente iguales y no habría ninguna de decisión de escogencia entre
ellos. El ejemplo trazado con la línea que parte de una probabilidad de 0,3 del Rocuronio para no
producir ningún efecto adverso, la correspondiente probabilidad en la Succinilcolina seria de
aproximadamente 0,59; es decir que si disminuyéramos la probabilidad del Rocuronio para no
producir efectos adversos hasta 0,3, esta sería la mejor opción solo si la Succinilcolina no
produjera efectos adversos por debajo de 0,59.
325. CONCLUSIONES GENERALES.
Con base en los datos anteriormente expuestos, podemos concluir de forma general que la
Succinilcolina persiste como el relajante de elección en el escenario de la inducción de secuencia
rápida.
Este resultado no varía si en la escogencia del relajante, se tienen en cuenta condiciones de IOT
excelentes o aceptables.
De igual forma, la Succinilcolina es la mejor escogencia clínica con base en la producción de
efectos adversos, a pesar de que los efectos que producen son indudablemente de grandes
implicaciones en la morbimortalidad de los pacientes, esto último es sopesado por en general su
baja incidencia.
La utilidad dada por los encuestados es de gran influencia en el resultado final del análisis de
decisión, tanto para eficacia como para efectos adversos; esta es sin duda la principal
característica de este tipo de análisis, ya que muchas veces a pesar de tener resultados
estadísticamente muy diferentes entre varias opciones, esto no necesariamente implicaría una
importancia notable para el personal que trabaja con ellos.
336. ANEXO.
6.1. ENCUESTA PARA DETERMINACIÓN DE UTILIDADES.
-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir excelentes condiciones de intubación en un 79% de las
oportunidades:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir excelentes condiciones de intubación en un 66% de las
oportunidades:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir otras condiciones de intubación diferentes a excelentes en un 21%
de las oportunidades:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir otras condiciones de intubación diferentes a excelentes en un 34%
de las oportunidades:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir condiciones aceptables de intubación en un 95% de las
oportunidades:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir condiciones aceptables de intubación en un 91% de las
oportunidades:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
34-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir condiciones suboptimas de intubación en un 4% de las
oportunidades:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir condiciones suboptimas de intubación en un 8,5% de las
oportunidades:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir condiciones excelentes de intubación en un 79% de las
oportunidades y aceptables en un 95% de las oportunidades, pero con una probabilidad de
producir hipertermia maligna de 0,001% o lo que es lo mismo 1:100.000:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-con el mismo caso anterior, califique la utilidad de usar ese relajante muscular, si en los pacientes
que hacen hipertermia maligna mueren el 15% de ellos en instituciones con los recursos
adecuados para su tratamiento.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-con el mismo caso anterior, califique la utilidad de usar ese relajante muscular, si en los pacientes
que hacen hipertermia maligna sobreviven el 85% de ellos en instituciones con los recursos
adecuados para su tratamiento.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir condiciones excelentes de intubación en un 79% de las
oportunidades y aceptables en un 95% de las oportunidades, pero con una probabilidad de
producir espasmo del masetero de 0,2%.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir condiciones excelentes de intubación en un 79% de las
oportunidades y aceptables en un 95% de las oportunidades, pero con una probabilidad de
producir paro cardiaco por hiperkalemia en pacientes susceptibles del 2,7 %.
350 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-con el mismo caso anterior, califique la utilidad de usar ese relajante muscular, si en los pacientes
que hacen paro cardiaco mueren el 11% de ellos en instituciones con los recursos adecuados para
su tratamiento.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-con el mismo caso anterior, califique la utilidad de usar ese relajante muscular, si en los pacientes
que hacen paro cardiaco sobreviven el 89% de ellos en instituciones con los recursos adecuados
para su tratamiento.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir condiciones excelentes de intubación en un 79% de las
oportunidades y aceptables en un 95% de las oportunidades, pero con una probabilidad de no
producir efectos secundarios de ningún tipo en el 97% de las oportunidades.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir condiciones excelentes de intubación en un 66% de las
oportunidades y aceptables en un 91% de las oportunidades, pero con una probabilidad de
producir reacciones anafilácticas del 0,015% o lo mismo que 1:6600 de las oportunidades.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-con el mismo caso anterior, califique la utilidad de usar ese relajante muscular, si en los pacientes
que hacen Anafilaxis sobreviven el 96% de ellos en instituciones con los recursos adecuados para
su tratamiento:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-con el mismo caso anterior, califique la utilidad de usar ese relajante muscular, si en los pacientes
que hacen Anafilaxis mueren el 4% de ellos en instituciones con los recursos adecuados para su
tratamiento:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir condiciones excelentes de intubación en un 66% de las
36oportunidades y aceptables en un 91% de las oportunidades, pero con una probabilidad de
producir relajación muscular residual del 33%.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-con el mismo caso anterior, califique la utilidad de usar ese relajante muscular, si en los pacientes
que hacen relajación muscular residual, solo el 3% de ellos presentan morbilidad respiratoria con
el uso de monitores de la relajación neuromuscular.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-con el mismo caso anterior, califique la utilidad de usar ese relajante muscular, si en los pacientes
que hacen relajación muscular residual, el 97% de ellos presentan morbilidad respiratoria sin el
uso de monitores de la relajación neuromuscular.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Califique usted la utilidad de usar un relajante muscular en inducción de secuencia rápida, con
una probabilidad de producir condiciones excelentes de intubación en un 66% de las
oportunidades y aceptables en un 91% de las oportunidades, pero con una probabilidad de no
producir efectos secundarios de ningún tipo en el 66% de las oportunidades.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
377. REFERENCIAS.
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