Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
Autor: Henao Villada, Ricardo
Asesor: Delgado Mejía, Edgar (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: OBJETIVO: Determinar el impacto de una guía de práctica clínica en el diagnostico y tratamiento de la bronquiolitis en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia, comparando el uso de pruebas diagnósticas y tratamiento, ingreso hospitalario, estancia hospitalaria reingreso hospitalario, ingreso a cuidado intensivo e intermedio, pre y post guías. 2014-2015.  MATERIALES Y METODOS: Diseño: estudio de antes y después no controlado. Intervención: Se adaptó una guía de práctica clínica para el diagnostico y tratamiento de la bronquiolitis dirigida al profesional médico general y especialista, durante el 2013-2014. Se implementó en el 2015. Análisis estadístico: descriptivo con cálculo de frecuencias absolutas y relativas. Análisis bivariado con inferencia estadística con ji cuadrado o prueba exacta de fisher según los datos. Regresión logística binomial.  RESULTADOS: El uso de hemograma y procalcitonina disminuyó (p=0,007).No hubo diferencias con el uso de PCR y radiografía de tórax. Se redujo de forma significativa el uso de salbutamol, bromuro de ipratropium y adrenalina nebulizados (p=0,000). El uso de las guías se asoció negativamente al uso de micronebulizaciones con salbutamol (OR 0,0322 IC 95% 0,020-0,050 p=0,000). No hubo diferencias en el uso de corticoide sistémico e inhalado, y el uso de antibióticos. Tampoco hubo diferencias en el tiempo de estancia hospitalaria, ingreso a cuidado intermedio, ingreso a cuidado intensivo ni la proporción de reingreso.  CONCLUSIONES: el uso de pruebas de diagnóstico y medicamentos innecesarios disminuyó de forma significativa después de la implementación de las GPC de bronquiolitis en la institución e impactó de forma positiva en la atención de los pacientes.

Impacto de una guía de práctica
clínica en el diagnóstico y
tratamiento de la bronquiolitis en
niños menores de 2 años en el
Hospital de la Misericordia 2014-2015
Ricardo Henao Villada
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento Pediatría
Bogotá, Colombia
2015Impacto de una guía de práctica
clínica en el diagnóstico y
tratamiento de la bronquiolitis en
niños menores de 2 años en el
Hospital de la Misericordia 2014-2015
Ricardo Henao Villada
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Doctor Carlos Rodríguez Martínez
Pediatra, Epidemiólogo, Neumólogo Pediatra y Profesor de la Universidad Nacional de
Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de ciencias de la salud, Departamento Pediatría
Bogotá, Colombia
2015Resumen y Abstract V
Resumen
OBJETIVO: Determinar el impacto de una guía de práctica clínica en el diagnostico y
tratamiento de la bronquiolitis en niños menores de 2 años en el Hospital de la
Misericordia, comparando el uso de pruebas diagnósticas y tratamiento, ingreso
hospitalario, estancia hospitalaria reingreso hospitalario, ingreso a cuidado intensivo e
intermedio, pre y post guías. 2014-2015.
MATERIALES Y METODOS: Diseño: estudio de antes y después no controlado.
Intervención: Se adaptó una guía de práctica clínica para el diagnostico y tratamiento de
la bronquiolitis dirigida al profesional médico general y especialista, durante el 2013-
2014. Se implementó en el 2015. Análisis estadístico: descriptivo con cálculo de
frecuencias absolutas y relativas. Análisis bivariado con inferencia estadística con ji
cuadrado o prueba exacta de fisher según los datos. Regresión logística binomial.
RESULTADOS: El uso de hemograma y procalcitonina disminuyó (p=0,007).No hubo
diferencias con el uso de PCR y radiografía de tórax. Se redujo de forma significativa el
uso de salbutamol, bromuro de ipratropium y adrenalina nebulizados (p=0,000). El uso
de las guías se asoció negativamente al uso de micronebulizaciones con salbutamol (OR
0,0322 IC 95% 0,020-0,050 p=0,000). No hubo diferencias en el uso de corticoide
sistémico e inhalado, y el uso de antibióticos. Tampoco hubo diferencias en el tiempo de
estancia hospitalaria, ingreso a cuidado intermedio, ingreso a cuidado intensivo ni la
proporción de reingreso.
CONCLUSIONES: el uso de pruebas de diagnóstico y medicamentos innecesarios
disminuyó de forma significativa después de la implementación de las GPC de
bronquiolitis en la institución e impactó de forma positiva en la atención de los pacientes.
Palabras claves: bronquiolitis, guías de práctica clínica, pruebas diagnosticas,
broncodilatadoresVI Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis en
niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
Abstract
Abstract
OBJECTIVE: Determine the impact of a clinical practice guideline on the diagnosis and
treatment of bronchiolitis in children younger than 2 years Hospital de la Misericordia,
comparing the use of diagnostic tests and treatment, hospital admission, hospital stay,
readmission, admission to intensive and intermediate care units, pre and post guides.
2014-2015.
MATERIALS AND METHODS: Design: Uncontrolled before and after study. Intervention:
A clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of bronchiolitis aimed to the
general medical practitioner and to the specialists, was adapted during 2013-2014. It was
implemented in 2015. Statistical analysis: descriptive with calculation of absolute and
relative frequencies. Bivariate analysis with chi-square statistic inference or Fisher's exact
test data. Binomial Logistic Regression.
RESULTS: The use of CBC and procalcitonin decreased (p = 0.007) .No significant
differences with the use of PCR and chest radiograph. It significantly reduced the use of
salbutamol, ipratropium bromide and nebulised adrenaline (p = 0.000). The use of
guidelines was negatively associated with the use of salbutamol nebulizer(OR 0.0322
95% CI 0.020 to 0.050 p = 0.000). There were no differences in the use of systemic and
inhaled corticosteroids and antibiotics. There were no differences in length of hospital
stay, admission to intensive and intermediate care units or readmission rate.
CONCLUSIONS: The use of diagnostic tests and unnecessary drugs decreased
significantly after implementation of the guidelines of bronchiolitis in the institution and
impacted positively on patient care.
Keywords: bronchiolitis, guideline, diagnostic test, bronchodilatorsContenido VIIContenido IX
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Lista de figuras ................................................................................................................ X
Lista de tablas ................................................................................................................ XI
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................. XII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 5
1.1 Epidemiología .................................................................................................. 5
1.2 Etiología .......................................................................................................... 6
1.3 Fisiopatología .................................................................................................. 6
1.4 Manisfestaciones clínicas ................................................................................ 7
1.5 Complicaciones ............................................................................................... 8
1.6 Diagnóstico ...................................................................................................... 8
1.7 Tratamiento ..................................................................................................... 8
2. Materiales y métodos ............................................................................................. 13
2.1 Diseño y estudio ............................................................................................ 13
2.2 Objetivos........................................................................................................ 13
2.2.1 Objetivo general .................................................................................. 13
2.2.2 Objetivo especifico .............................................................................. 13
2.3 Defición de sujetos de estudio ....................................................................... 14
2.3.1 Población ............................................................................................ 14
2.3.2 Unidades de análisis ........................................................................... 14
2.3.3 Participantes ....................................................................................... 14
2.3.4 Tamaño de muestra ............................................................................ 14
2.4 Descripción de la intervención ...................................................................... 15
2.4.1 Desarrollo de la GPC .......................................................................... 15
2.4.2 Contenido de la GPC .......................................................................... 18
2.4.3 Hospital de estudio .............................................................................. 21
2.4.4 Implementación de la GPC.................................................................. 21
2.5 Instrumento para la recolección y registro de la infromación ......................... 22
2.6 Plan de análisis ............................................................................................. 22
2.7 Análisis estadístico ....................................................................................... 25
2.8 Consideraciones éticas ................................................................................. 25X Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
3. Resultados ..............................................................................................................27
3.1 Carácteristicas basales .......................................................................................28
4. Discusión .................................................................................................................43
5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................49
5.1 Conclusiones ......................................................................................................49
5.2 Recomendaciones ..............................................................................................49
A. Anexo: Instrumento de recolección ......................................................................51
B. Anexo: Carta de aprobación por el Comité de ëtica Médica HOMI ......................54
C. Anexo: Hoja de soporte de divulgación ................................................................55
Bibliografía .....................................................................................................................59Contenido XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Proceso de selección de los pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015..27
Figura 2: Distribución de frecuencias de la edad de los pacientes con bronquiolitis,
Bogotá, 2014-2015……………………………………………………………………………....28
Figura 3: Distribución de frecuencias de los pacientes con bronquiolitis según el año de
estudio, Bogotá, 2014-2015….………………………………………………………………....30
Figura 4: Distribución de frecuencias del tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes
con bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015….……………………………………………………....36Contenido XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Resumen de Recomendaciones. ............................................................... 18
Tabla 2: Matriz operativa de variables………………………………………………..….22
Tabla 3: Características basales de los pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-
2015……..………………………………………………………………………………………...29
Tabla 4: Características basales de los pacientes con bronquiolitis según el año de
estudio, Bogotá, 2014-2015Matriz operativa de variables…..…………………………..….31
Tabla 5: Distribución de frecuencias de los pacientes con diagnostico adicional a
bronquiolitis según el año de estudio, Bogotá, 2014-2015…..…………………………..….32
Tabla 6: Uso de paraclínicos en pacientes hospitalizados según el uso de la guía
para manejo de bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015…..……………………………………….33
Tabla 7: Uso de medicación pacientes hospitalizados según el uso de la guía para
manejo de bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015…..…………………………….……………….34
Tabla 8: Uso de la clasificación de gravedad, tipo de hospitalización y reingreso
según el uso de la guía para manejo de bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015…….…………35
Tabla 9: Uso de oxigeno suplementario, complicación, ventilación mecánica y
mortalidad según el uso de la guía para manejo de bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015….35
Tabla10: Regresión binomial de los factores asociados al uso de radiografía de tórax
en pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015………………………………………....38
Tabla11: Regresión binomial de los factores asociados al uso de micro nebulizaciones
con salbutamol en pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015….…………………....39
Tabla12: Regresión binomial de los factores asociados al uso de salbutamol inhalado
en pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015…………………….…………………....40
Tabla13: Regresión binomial de los factores asociados al uso de salbutamol inhalado
en pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015…………………….…………………....41
Tabla14: Regresión binomial de los factores asociados al uso de salbutamol inhalado
en pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015…………………….…………………....40Contenido XIIIContenido XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
MNB Micronebulizaciones
PCR Proteína C reactiva
VSR Virus sincitial respiratorio
HOMI Fundación Hospital de la Misericordia
Rx de tórax Radiografía de tórax
PCT Procalcitonina
GPC Guía de práctica clínicaIntroducción
Ante la complejidad de la práctica médica diaria, una variedad de información científica
creciente y la preocupación de usar la mejor evidencia disponible aplicable a un contexto
particular, el médico se ve abocado a actualizar permanentemente sus conocimientos,
para que las decisiones ejecutadas sean adecuadas, costo-efectivas y seguras.
Extrapolar esta situación a un equipo de trabajo en una determinada institución de salud,
que presta sus servicios las 24 horas al día, los 365 días al año, garantizando la
continuidad de los procesos asistenciales de manera oportuna, coherente, con la más
alta calidad en un esfuerzo mancomunado es una empresa difícil, y una estrategia eficaz
para lograrlo es adaptar Guías de Práctica Clínica (GPC), que constituyen un enfoque
sistemático de aprobación y modificación de una recomendación producida en un
contexto particular, para ser aplicada en un contexto diferente pero similar. (1)
Las guías de práctica clínica están diseñadas para reducir la variabilidad en la toma de
decisiones y mejorar la práctica clínica. Estas buscan optimizar la asistencia clínica,
llevar a la praxis los avances de la investigación y los aportes tecnológicos, disminuir los
riesgos y eventos adversos en la atención, sin detrimento del juicio clínico racional. (2)
Sin embargo la elaboración de una guía de práctica clínica es un proceso complejo que
requiere esfuerzo, tiempo y disponibilidad de recursos económicos; por lo tanto la
adaptación de guías de práctica clínica es una herramienta eficiente que permite evaluar
recomendaciones de calidad existentes y adaptarlas al contexto local o institucional
evitando la duplicación de esfuerzos.(3) (4)
La bronquiolitis es una enfermedad respiratoria frecuente que afecta a los niños menores
de 2 años. Es una de las razones para la atención en el servicio de urgencias y de
ingreso hospitalario en esta población. Llegar a su diagnóstico, sopesar el uso de2 Introducción
paraclínicos y el tratamiento óptimo en ocasiones se convierte en un verdadero reto. Lo
anterior, se refleja, en la variabilidad que existe, en la atención y el cuidado de los
pacientes con bronquiolitis.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico buscando los signos y síntomas
característicos, por lo tanto, la realización de pruebas complementarias ha de limitarse a
pacientes seleccionados. Clásicamente el tratamiento de esta patología ha sido de
soporte: hidratación, nutrición y oxigenoterapia; mientras que otras medidas terapéuticas
son controversiales y no tienen eficacia demostrada. Como por ejemplo, el uso
generalizado de broncodilatadores. (5)
Este trabajo constituye una herramienta importante, al permitir evidenciar el impacto de
una guía de práctica clínica en el diagnostico y tratamiento de la bronquiolitis, en los
pacientes atendidos por esta enfermedad en la Fundación Hospital de la Misericordia
(HOMI). Dará información relevante que podrá ser utilizada en la optimización de la
atención integral de la niñez que consulte a la institución, en un mejor uso de los recursos
y en la disminución de riesgos innecesarios derivados de la práctica clínica.Introducción 31. Marco teórico
La bronquiolitis es una patología respiratoria frecuente que afecta a niños menores de 2
años, se caracteriza por la inflamación de las vías respiratorias bajas que da lugar a un
cuadro clínico de dificultad respiratoria, que va precedido de síntomas respiratorios altos
con coriza y tos. Es propia del lactante, ya que el niño mayor y el adulto toleran mejor el
edema y la infiltración celular a nivel del bronquiolo. Cursa con inflamación aguda,
edema y necrosis de las células epiteliales que tapizan los bronquiolos y alveolos,
hiperproducción de moco y broncoespasmo, este último no siempre presente. Es
responsable de un elevado consumo de recursos sanitarios y, por tanto, de un elevado
gasto económico. El diagnóstico es fundamentalmente clínico buscando los signos y
síntomas característicos, por lo tanto la realización de pruebas complementarias ha de
limitarse a pacientes seleccionados. El manejo de estos pacientes se basa en medidas
generales de soporte, pues ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser capaz
de alterar el curso clínico de la enfermedad. (5)
Definición operativa: primer episodio de infección respiratoria viral aguda con
sibilancias, crepitantes o ambos en la auscultación, en un paciente menor de 2
años.
1.1 Epidemiología
En el Reino Unido la tasa de mortalidad en relación con la bronquiolitis por virus
respiratorio sincitial se ha estimado en torno al 8.4/100.000.(6) Alrededor de 3 de cada
1.000 niños con bronquiolitis menores de 1 año precisan ingreso hospitalario.(7) Los
niños que precisan ingreso hospitalario por bronquiolitis son más proclives a padecer
problemas respiratorios durante su infancia, especialmente sibilancias recurrentes.(8) El
costo de las hospitalizaciones por bronquiolitis en Estados Unidos superó los 700
millones de dólares en el año 2001. (9) En Valencia-España realizaron un estudio en el6 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
que se evidenció un gasto anual medio por las hospitalizaciones por bronquiolitis de
3.618.000 euros (10).
En la Fundación Hospital de la Misericordia la bronquiolitis representa aproximadamente
del 10% al 15% de los motivos de consulta en el servicio de urgencias, corresponde
hasta el 50% del volumen de consulta en el periodo de lluvias.
1.2 Etiología
El Virus respiratorio sincitial (VRS) es causante de la mayoría de los casos. Otros
agentes etiológicos: Metapneumovirus humano, Adenovirus 1,2 y 5, Rinovirus,
Parainfluenza 3, Influenza tipos A y B, Bocavirus y Coronavirus.
VRS: es un virus compuesto por una envoltura o bicapa lipídica derivada de la membrana
de la célula hospedera, con glicoproteínas de origen viral. La glicoproteína G, importante
para la unión y adherencia del virus a la célula; la glicoproteína F que promueve la
entrada por fusión y la diseminación de célula a célula, responsable de la formación de
sincitios celulares, entre otras. Se transmite por aerosoles o fómites y su período de
incubación es de 3-6 días siendo el paciente contagioso hasta 2 semanas tras el inicio
de la infección. La infección por VRS no deja inmunidad completa ni duradera.
1.3 Fisiopatología
Esta se conoce ampliamente en la infección por VRS. Es un proceso autolimitado, como
resultado entre el daño ocasionado por la agresión vírica y el debido a la respuesta
inmune desencadenada. El cuadro clínico está condicionado por:
 Las características anatomofisiológicas del niño y su inmadurez inmunitaria.
 La acción citopática del virus sobre el epitelio.
 La reacción inflamatoria que produce obstrucción de vía aérea y distrés respiratorio
por edema de pared del bronquiolo e hiperproducción de moco en la luz del
bronquiolo.Marco teórico 7
Las lesiones anatómicas producidas por el virus son: necrosis y edema del epitelio
bronquial, destrucción de las células ciliadas con aumento de detritus celulares, aumento
de la producción de moco con formación de tapones. Estas lesiones conducen a la
formación de atelectasias en unas zonas y áreas de hiperinsuflación en otras. La
alteración de la relación ventilación/perfusión origina hipoxemia y la hipercapnia más
tardía. (11)
1.4 Manifestaciones clínicas
Aparece en un niño de edad inferior o igual a 24 meses, habitualmente con el primer
episodio de disnea de comienzo agudo, que presenta signos de enfermedad respiratoria
viral, como coriza, rinitis, estornudos, seguida de creciente dificultad respiratoria. En el
curso de pocas horas o, más frecuentemente, al cabo de dos o tres días, progresa hacia
un cuadro de dificultad respiratoria de vías bajas que, cuando es intenso, hace necesario
el ingreso hospitalario. Constituye este momento el punto culminante de la enfermedad,
siendo frecuente que en 72 horas se produzca significativa mejoría. El niño vuelve a la
normalidad en 5- 7 días, aunque pueden persistir tos o prolongación espiratoria durante
dos semanas. La progresión hacia insuficiencia respiratoria grave no es frecuente,
respondiendo habitualmente bien a las medidas terapéuticas de soporte. La dificultad
respiratoria se manifiesta por retracciones intercostales, subcostales, xifoideas –dada la
flexibilidad de su pared torácica– y supraesternales. La taquipnea es un dato constante
de gran valor clínico. Cuando la frecuencia respiratoria es superior a 70
respiraciones/minuto, existen hipoxemia e hipercapnia. El hecho más relevante es la
hipoxemia, que se traduce por agitación. La cianosis no es frecuente, salvo en casos
graves. La percusión torácica muestra aumento de la resonancia por el atrapamiento
aéreo. En la palpación abdominal puede objetivarse pseudohepatomegalia por la presión
ejercida por los diafragmas aplanados. Las sibilancias constituyen un hallazgo clave en la
auscultación pulmonar, siendo a veces audibles sin fonendoscopio. Suele presentarse
prolongación de la espiración y, con menos frecuencia, roncus y estertores derivados del
acumulo de secreciones. Puede existir febrícula, pero no es común fiebre alta. (12-14).8 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
1.5 Complicaciones
Las dos más graves son el fallo respiratorio y la apnea. Una forma de evolución grave es
la aparición de episodios de apnea, que pueden ser el primer signo de enfermedad e,
incluso, presentarse sin signos de infección por el VSR. La duración de la lactancia
materna (exclusiva o mixta) se asocia a mejor evolución. (15) Determinados pacientes
han de ser considerados de “alto riesgo” para desarrollar una forma grave (16-18): edad
inferior a 6 semanas, grandes prematuros, niños con cardiopatías congénitas,
neumopatías crónicas, síndrome de Down, (19) polimalformados, o con enfermedad
grave previa como fibrosis quística, inmunodeficiencia, desnutrición. La sobreinfección
bacteriana es posible, pero resulta poco frecuente. La mortalidad es inferior al 1%,
incidiendo en aquellos casos con patología subyacente. Llega al9% en niños de países
no desarrollados. (16)
1.6 Diagnóstico
Una buena anamnesis y exploración física correcta son suficientes para establecer el
diagnóstico y la gravedad del proceso. No es preciso recurrir sistemáticamente a estudios
radiográficos o de laboratorio en la práctica clínica habitual, aunque la detección del VSR
es muy útil para cohortes hospitalarias. Especial valor ha de concederse a la edad menor
de tres meses, al antecedente de prematuridad, o a la presencia de cardiopatía o
inmunodeficiencia. (20-22)
1.7 Tratamiento
Mantener hidratación y nutrición adecuadas, desobstrucción nasal, lavados con suero
fisiológico. La suplementación de oxígeno cuando se requiere y la fluidoterapia son
claves. Las medidas farmacológicas, a pesar del uso generalizado, no existe evidencia
suficiente que apoye su uso.
Los broncodilatadores no deben ser utilizados de rutina en los pacientes con
bronquiolitis; se seleccionaran a los pacientes que pueden beneficiarse de ellos si existe
respuesta clínica a su uso; los broncodilatadores producen mejoría de los síntomas aMarco teórico 9
corto plazo sin obtener mejoría en otros parámetros importantes como disminución de
requerimiento de oxigeno suplementario, disminución de taza de ingresos, menor
estancia hospitalaria. (23-27)
Existe una salvedad con respecto al uso de broncodilatadores al emplear adrenalina. Una
revisión sistemática demuestra la superioridad de la adrenalina comparada con el
placebo en cuanto a los resultados a corto plazo para los pacientes ambulatorios, en
particular en las primeras 24 horas de atención. No existen pruebas de efectividad para
las dosis repetidas o el uso prolongado de adrenalina en pacientes hospitalizados. (28)
La adrenalina micronebulizada podría tener cierta eficacia en el lactante con bronquiolitis
aguda, especialmente en los pacientes atendidos en Servicios de Urgencias con un alto
riesgo de ingreso hospitalario. Sin embargo, no es clara la relación costo-beneficio para
una indicación rutinaria, fundamentalmente en Atención Primaria, deberá hacerse un uso
selectivo. (29)
Los estudios que han evaluado la eficacia del suero salino al 3% nebulizado son
consistentes y se recogen en una revisión Cochrane que muestra su eficacia en la
reducción de la estancia media de los pacientes con bronquiolitis, en aproximadamente
un día. Es el único tratamiento que ha conseguido mostrar dicho efecto sin encontrar
efectos secundarios perjudiciales. (30)
Los glucocorticoides no son eficaces y, tanto sistémico como por inhalación, no tienen
efecto preventivo sobre la aparición de sibilancias recurrentes. No está justificado su uso.
(31-34)
Los agentes etiológicos de la bronquiolitis son bien conocidos, su fisiopatología estudiada
pero su abordaje y manejo discutido, no en raras ocasiones, controversial. Es alta la
variabilidad en la atención y el cuidado de los pacientes con bronquiolitis. (35-36)
En las últimas décadas, ha cambiado el quehacer médico basado en la experiencia y
juicio personal, a otro que busca una mayor incorporación del conocimiento científico10 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
actualizado a la práctica clínica diaria. Sustentadas en una gran cantidad de información,
las decisiones clínicas, buscan ser las más adecuadas y costoefectivas para una
atención individual. Existe un interés, que cada día cobra más fuerza, en la promoción, el
desarrollo y la aplicación de las GPC para la prevención y atención en salud. (37)
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son “conjunto de recomendaciones basadas en una
revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las
diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes”
(37)
El uso adecuado de las GPC tiene como fin mejorar la calidad de la atención de los
pacientes, buscando desenlaces favorables en su salud, al tiempo que, se modifican
políticas institucionales, promoviendo un uso eficiente de los recursos de atención. (38-
39)
El desarrollo de las GPC requieren un compromiso político, un rigor científico, síntesis de
conocimientos interdisciplinarios y actualizados, consenso social y coordinación
administrativa de los actores involucrados en su generación, aplicación y evaluación.
Para generar GPC de calidad, son necesarios grupos multidisciplinarios, gran cantidad
de recursos y tiempo considerable. Una alternativa viable y costoefectiva, es la
adaptación a la realidad local de guías elaboradas por organizaciones extranjeras
reconocidas, que tienen el aval de sociedades científicas con credibilidad. Los procesos
de elaboración o adaptación, divulgación e implementación, constituye un permanente
esfuerzo, que intenta conducir las recomendaciones basadas con la mejor evidencia
disponible (no siempre se logra este objetivo, pautándose recomendaciones de
expertos) a la realidad. (39)
La necesidad de evaluación sistemática del impacto de una GPC, es ampliamente
reconocida pero pocas veces satisfecha. La complejidad de los diseños, el costo, la
responsabilidad legal y credibilidad son algunas de las razones que llevan a no hacer
dicha evaluación. Esto genera que la brecha entre lo que se publica y se aplica, no seMarco teórico 11
conozca objetivamente, postergando las posibles medidas que se pueden tomar para
reducir dicha brecha a su mínima expresión. (38-39)12 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-20152. Materiales y métodos
2.1 Diseño del estudio
Se realizó un estudio de antes y después no controlado.
2.2 Objetivos
2.2.1 Objetivo general
Determinar el impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de
la bronquiolitis en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia, en los
servicios de urgencias y hospitalización, comparando el uso de pruebas diagnósticas y
tratamiento, ingreso hospitalario, estancia hospitalaria reingreso hospitalario, ingreso a
cuidado intensivo e intermedio, pre y post guías.
2.2.2 Objetivo específico
 Comparar el uso de pruebas diagnósticas, hemograma, PCR, procalcitonina,
radiografía de tórax, pre y post guías.
 Comparar el uso de medicamentos, salbutamol, adrenalina, bromuro de ipratropio,
solución salina hipertónica (inhalados), corticoide (sistémico y/o inhalado), antibióticos
(orales o endovenosos) pre y post guías.
 Contrastar el ingreso hospitalario, ingreso a cuidado intensivo e intermedio de los
pacientes atendidos por bronquiolitis pre y post guías
 Evaluar la diferencia de la tasa de complicaciones y reingreso pre y post guías.
 Contrastar el tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes hospitalizados por
bronquiolitis, pre y post guías14 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
2.3 Definición de sujetos de estudio
2.3.1 Población
Niños menores de 2 años de edad con diagnóstico de bronquiolitis (CIE 10 210, 218,
219), hospitalizados o atendidos en el servicio de urgencias del HOMI, en quienes se
verifique, según la información de la historia clínica, el diagnóstico final de bronquiolitis
aguda. Se confirmará que cumpla la definición de caso.
2.3.2 Unidad de análisis
Historia clínica del paciente durante su hospitalización o atención en el servicio de
urgencias del HOMI.
2.3.3 Participantes
Criterios de inclusión
Niños menores de 2 años de edad (1 año 11 meses 29 días), de cualquier grupo étnico,
vivos o fallecidos con diagnóstico de egreso o ambulatorio de bronquiolitis aguda, que
hayan cumplido los criterios clínicos de esta enfermedad según la definición de caso.
Se incluirán los pacientes atendidos en el período de estudio comprendido entre el 01 de
marzo de 2014 al 31 de agosto de 2014 (preguía), los pacientes que se atenderán entre
el 01 de marzo de 2015 al 31 de agosto de 2015 (posguía), y que hayan sido
diagnosticados con bronquiolitis aguda.
Criterios de exclusión:
Niños con expedientes o datos incompletos para el análisis requerido.
2.3.4 Tamaño de la muestra
Todos los pacientes menores de 2 años con diagnóstico bronquiolitis, realizado en la
institución entre el 01 de marzo de 2014 al 31 de agosto de 2014 y el 01 de marzo de
2015 al 31 de agosto de 2015, componen la muestra analítica.Materiales y métodos 15
2.4 Descripción de la intervención
2.4.1 Desarrollo de la GPC
Se adaptó una guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años dirigida al profesional médico general y especialista, de la
Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI) para urgencias y hospitalización. La guía
se adaptó en el periodo comprendido entre 01 de septiembre de 2013 y el 28 de febrero
de 2014. Quedó fuera del alcance de la guía el manejo de los pacientes con bronquiolitis
aguda en las unidades de cuidado especial, unidad de cuidado intensivo pediátrico,
intermedio y neonatal. La adaptación de esta guía fue responsabilidad de la Universidad
Nacional de Colombia; el Instituto de Investigaciones Clínicas y el grupo desarrollador.
La finalidad de la adaptación de la guía de práctica clínica fue establecer un referente
institucional, para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones
sustentadas en la mejor evidencia disponible que permitiera un abordaje integral y
sistemático ante esta enfermedad, lo cual redundaría en la efectividad, seguridad y
calidad de la atención médica.
Composición del grupo desarrollador
 Médicos Especialistas en Neumología Pediátrica
 Médicos Residentes en Pediatría
 Metodólogos, Magister en Epidemiología Clínica
Se realizó una búsqueda sistemática, altamente sensible, con el objetivo de identificar
Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre diagnóstico y tratamiento de bronquiolitis,
incluyendo GPC institucionales, nacionales e internacionales, dirigidas a profesionales de
la salud y a pacientes.
De acuerdo con la especificidad temática de la búsqueda, se seleccionaron los siguientes
recursos electrónicos como fuente de información:
a. Bases de datos de organismos elaboradores y compiladores de GPC
 Guidelines International Network (GIN)16 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
 National Guideline Clearinghouse (NGC)
 New Zealand Guidelines Group (NZGG)
 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
 American College of Physicians (ACP)
 National Health and Medical Research Council (NHMRC)
 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)
 Canadian Medical Association (CMA)
 Guía Salud
b. Motores de búsqueda genéricos
 Google
 Google Scholar
Los expertos temáticos del grupo desarrollador de la guía identificaron los términos clave
de búsqueda (lenguaje natural), correspondientes a la condición clínica de interés
(población blanco de la GPC).
Posteriormente se diseñó una estrategia de búsqueda genérica, compuesta por
vocabulario controlado (términos MeSH, EMTREE y DeCS) y lenguaje libre (variaciones
ortográficas, plurales, sinónimos, acrónimos abreviaturas).
A partir de la estrategia genérica, se adaptaron estrategias de búsqueda para los
diferentes recursos, empleando cuando fue posible, expansión de términos,
identificadores de campo (título y resumen), truncadores, operadores booleanos y de
proximidad.Materiales y métodos 17
Se verificó la adecuación de cada sintaxis de búsqueda para la pregunta de consulta y su
parsimonia.
Se implementaron las estrategias de búsqueda empleando herramientas básicas y
avanzadas. En los repositorios de GPC disponibles, la búsqueda se efectuó rastreando
palabras clave mediante la herramienta “buscar” del navegador de internet. En el caso de
Google y Google Scholar, se aplicó una pre-tamización de los resultados, teniendo como
criterio de inclusión la presencia de la palabra “guía” o sus equivalentes en el título de la
publicación.
Las búsquedas se realizaron sin restricción de idioma, con límite en la fecha de
publicación 2010 a 2013
Todo el proceso se acogió a los estándares de calidad internacional utilizados en
búsquedas sistemáticas de literatura. Las búsquedas fueron llevadas a cabo por personal
previamente entrenado, con la auditoría de un Trials Search Coordinator de la
Colaboración Cochrane.
Para cada búsqueda se generó una bitácora o reporte, garantizando su reproducibilidad y
transparencia. Se combinaron los resultados de la búsqueda en bases de datos y la
búsqueda manual, y se realizó una remoción de duplicados.
Los títulos se revisaron con el neumólogo pediatra y con los residentes de pediatría junto
con el metodólogo. Se descartaron los títulos que no correspondieron a bronquiolitis. Se
realizó una lectura rápida de los documentos descartando aquellos que no cumplían los
requisitos básicos metodológicos del AGREE II.
Como resultado del subproceso de adaptación de títulos quedaron 3 títulos a los que se
calificó con el instrumento AGREE II.
La calificación de la guía se realizó por medio de cinco evaluadores con el instrumento
AGREE II, previa capacitación del personal por parte del Epidemiólogo del equipo. Cada
integrante calificó la guía por aparte, posteriormente enviaron la calificación al
metodólogo quien las consolido y posteriormente se organizó una reunión para revisar
las calificaciones en la cual se examinó el puntaje de cada ítem de acuerdo a los criterios
de cada apartado del instrumento AGREE II.18 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
Finalmente se adaptó la GPC “Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda” de
Cataluña España 2010. (40)
2.4.2 Contenido de la GPC
La GPC respondió a los siguientes interrogantes:
 En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿Qué criterios clínicos se pueden
considerar de gravedad para la evolución de la bronquiolitis?
 En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿Las escalas de valoración son de utilidad
para la toma de decisiones? ¿Qué escalas debemos utilizar?
 En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿Qué criterios pueden ser de utilidad para
valorar la necesidad de ingreso hospitalario?
 En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿Cuándo es necesaria la realización de un
hemograma, uroanálisis, urocultivo, radiografía de tórax, proteína C reactiva (PCR),
procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo?
 En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿Son útiles los broncodilatadores
(salbutamol, terbutalina, adrenalina, bromuro de ipratropio), la solución hipertónica
administrados por vía nebulizada y los glucocorticoides?
En la tabla 1 se observa el resumen de las recomendaciones.
Tabla 1: Resumen de Recomendaciones
Criterios clínicos de gravedad y factores de riesgo
Se consideran criterios clínicos de gravedad para la evolución de la bronquiolitis:
• el rechazo del alimento o intolerancia digestiva,
A • la presencia de letargia,
• la historia de apnea,
• la taquipnea para su edad,
• el aleteo nasal, el tiraje grave, la presencia de quejido y la cianosis.
B Se consideran factores de riesgo para evolución grave de la bronquiolitis:
• la edad menor a 12 semanas,
• la presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopatía congénita
hemodinámicamente
significativa, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica, prematuridad;
C • tiempo de evolución corto (<72 h),Materiales y métodos 19
• la presencia de tabaquismo en el entorno,
• un mayor número de hermanos y acudir a guardería,
• el hacinamiento y la pobreza,
• la falta de lactancia materna,
• tener síndrome de Down,
• tener una enfermedad neuromuscular;
D • tener bajo peso al nacimiento (<2.500 g),
• tener una madre joven,
• la menor edad al inicio de la estación VRS.
D La evidencia es insuficiente para concluir si son factores de riesgo de gravedad:
• algún agente etiológico en concreto,
• algún tipo de VRS en concreto (A o B),
• una carga viral de VRS en nasofaringe alta,
• algunos polimorfismos genéticos.
C La atopia no ha demostrado ser factor de riesgo de gravedad.
✓ Se recomienda la desobstrucción de la vía aérea antes de valorar la gravedad del
paciente.
Escalas de gravedad
✓ es deseable la valoración homogénea de la gravedad mediante una escala en los
pacientes con bronquiolitis aguda
✓ Se recomienda la desobstrucción de las vías aéreas antes de valorar la gravedad
del paciente.
Frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y escala de gravedad
B Se recomienda monitorizar la FC y la FR sobre todo en la fase aguda de la
enfermedad.
✓ La utilización de una escala de gravedad podría ser de utilidad para monitorizar
la evolución clínica y la respuesta al tratamiento de los pacientes con bronquiolitis
aguda.
Criterios de ingreso hospitalario
✓ Se recomienda el ingreso en los pacientes con:
• edad inferior a 4-6 semanas,
• rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al50%
de lo habitual),
• deshidratación,
• letargia,
• historia de apnea,
• taquipnea para su edad,
• dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis),
• saturación de oxígeno < 90 % en aire ambiente,
• presencia de las comorbilidades: cardiopatía clínicamente significativa,
hipertensión
pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopatía dependiente de oxígeno e
inmunodeficiencia,
• cuando el diagnóstico es dudoso.20 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
✓ Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para decidir el ingreso:
• la presencia de otras comorbilidades: cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica,
historia de prematuridad, síndrome de Down,
• el inicio de la sintomatología < 24-48 h y la evolución rápida de la sintomatología,
• situación socioeconómica del entorno, factores geográficos y dificultad
detransporte,
• Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del niño/a.
Hemograma, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo
D No se recomienda realizar de rutina hemograma, PCR y/o PCT en los pacientes
con una bronquiolitis aguda típica.
D La determinación de PCR y/o de la PCT podría ser de utilidad en los pacientes
con bronquiolitis aguda y fiebre en los que se sospeche una infección bacteriana
potencialmente grave.
C Las pruebas bacteriológicas en sangre no están indicadas de rutina en niños con
una bronquiolitis aguda típica sin fiebre, y se debe individualizar su uso en
aquellos pacientes con fiebre.
Sedimento y/o urocultivo
C Las pruebas bacteriológicas en orina no están indicadas de rutina en niños con
una bronquiolitis aguda típica sin fiebre.
✓ En los pacientes menores de 3 meses con bronquiolitis aguda y fiebre hay que
considerar la posibilidad de una infección de orina.
Radiografía de tórax
A No se recomienda realizar Rx de tórax de rutina en los pacientes con bronquiolitis
aguda típica.
B Se recomienda reservar la Rx de tórax para los pacientes en los que existen
dudas diagnósticas, para aquellos con clínica atípica, procesos graves o con mala
evolución.
C La Rx de tórax no es útil para diferenciar una infección bacteriana de una infección
vírica.
A La realización de la Rx de tórax aumenta el uso innecesario de antibióticos.
Broncodilatadores
A No se recomienda el tratamiento broncodilatador con agonistas b2-adrenérgicos
para la bronquiolitis aguda de forma sistemática.
C El bromuro de ipratropio nebulizado no se recomienda para el tratamiento de la
bronquiolitis aguda.
A La adrenalina nebulizada no se recomienda de rutina para el tratamiento de la
bronquiolitis aguda en niños.
B En caso de que se considere oportuna la utilización de un broncodilatador, se
recomienda realizar una prueba terapéutica y sólo continuar con el tratamiento si
existe respuesta clínica.Materiales y métodos 21
✓ No se recomienda la administración de xantinas o terbutalina oral, adrenalina
subcutánea, salbutamol oral o salbutamol endovenoso en los pacientes con
bronquiolitis aguda.
Suero hipertónico
A El suero salino al 3% nebulizado en los pacientes ingresados con bronquiolitis
aguda, nebulizado solo o con broncodilatadores, en dosis repetidas, es un
tratamiento útil para reducir la estancia hospitalaria, por lo que se recomienda su
utilización.
Glucocorticoides
A No se recomiendan los glucocorticoides para el tratamiento de la bronquiolitis
aguda, en ninguna de sus formas de administración.
2.4.3 Hospital de estudio
La Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI), es un hospital pediátrico de tercer nivel
de atención. Esta localizado en Bogotá Colombia. Atiende a población local y es centro
de referencia nacional.
2.4.4 Implementación de la GPC
Se realizó divulgación de la GPC en el Hospital de la Misericordia en dos fases, la
primera de forma personalizada en el mes de febrero de 2015 y la segunda de forma
grupal en el mes de abril de 2015.
La primera actividad de divulgación se hizo de forma personalizada con los médicos
generales y pediatras de los siguientes servicios: consulta de urgencias, observación de
urgencias, hospitalización. Se explicaron los principales cambios con respecto a la guía
previa de la institución, se entrego un resumen de las recomendaciones con el grado de
evidencia y la tabla de clasificación de severidad de la bronquiolitis. Se resolvieron dudas
presentadas. Se firmo hoja de soporte de divulgación. Esta primera fase se hizo durante
los días 27 y 28 de febrero de 2015.
La segunda fase o refuerzo de la primera divulgación se hizo de forma grupal con los
residentes de pediatría de la universidad Nacional de Colombia durante reunión de
residentes el día 6 de marzo de 2015, con los médicos generales y pediatras del Hospital
de la Misericordia el día 21 de abril de 2015. Se utilizo como ayuda una presentación de
power point exponiendo los puntos y recomendaciones más importantes de la GPC de
bronquiolitis. Se resolvieron preguntas del auditorio, se volvió a entregar resumen de las22 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
recomendaciones con el grado de evidencia y la tabla de clasificación de severidad de la
bronquiolitis. Se firmó hoja de soporte de divulgación.
A partir de la segunda fase, se pudo ingresar a la GPC desde la plataforma de intranet
del Hospital de la Misericordia, en el panel de Gestión de Calidad guías.
2.5 Instrumento para la recolección y registro de la información
El instrumento de recolección de los datos es un formato de Word con las variables
objeto de estudio (Anexo A)
2.6 Plan de análisis
Tabla 2: Matriz operativa de variables
Nombre de la Descripción Nivel de valores
variable de la variable medición
Edad Edad en meses Cuantitativa, 1,2,3…
de los razón
pacientes
estudiados
Sexo Sexo según Cualitativa, 1=masculino
genitales del nominal 2=femenino
paciente
prematuridad Nacimiento por Cualitativa, 1=si
debajo de las nominal 2=no
37 semanas de
gestación
Peso Peso en Cuantitativa, 1000, 2000…
gramos al razón, continua
ingreso
hospitalario
Talla Talla en cm al Cuantitativa, 50,51…
ingreso razón, continua
hospitalario
Hemograma Hemograma Cualitativa, 1=si
tomado nominal 2=no
PCR PCR tomado Cualitativa, 1=si
nominal 2=no
Procalcitonina Procalcitonina Cualitativa, 1=si
tomada nominal 2=no
Rx de tórax Rx de tórax Cualitativa, 1=si
tomada nominal 2=no
Salbutamol Salbutamol Cualitativa, 1=siMateriales y métodos 23
MNB nominal 2=no
Salbutamol Salbutamol Cualitativa, 1=si
inhalado nominal 2=no
Adrenalina Adrenalina Cualitativa, 1=si
MNB nominal 2=no
B. de B. de ipratropio Cualitativa, 1=si
ipratropio inhalado nominal 2=no
B. de B. de ipratropio Cualitativa, 1=si
ipratropio MNB nominal 2=no
SS3% SS3% MNB Cualitativa, 1=si
nominal 2=no
Corticoide Corticoide Cualitativa, 1=si
sistémico nominal 2=no
Corticoide Corticoide Cualitativa, 1=si
inhalado inhalado nominal 2=no
Antibióticos Uso de Cualitativa, 1=si
antibióticos nominal 2=no
Diagnostico Diagnostico Cualitativa, 1=infección
adicional a adicional a nominal urinaria
bronquiolitis bronquiolitis 2=neumonía
3=sobreinfecci
ón bacteriana
4=otro
5=ninguno
Agente viral Identificación Cualitativa, 1=virus sincitial
aislado con panel viral nominal respiratorio
de agente viral 2=adenovirus
aislado 3=influenza
4=ninguno
Clasificación Se hizo Cualitativa, 1=si
de gravedad clasificación del nominal 2=no
grado de la
gravedad
Grado de Nivel de Cualitativa, 1=leve
gravedad gravedad ordinal 2=moderada
3=severa
Comorbilidad Antecedente Cualitativa, 1=cardiopatía
patológico que nominal 2=enfermedad
pudiera respiratoria
complicar la crónica
enfermedad 3=otra
comorbilidad
Hospitalizació Requerimiento Cualitativa, 1=si
n en cuidado de cuidado nominal 2=no
critico critico
Hospitalizació Requerimiento Cualitativa, 1=si
n en cuidado de cuidado nominal 2=no
intermedio intermedio
Hospitalizació Requerimiento Cualitativa, 1=si24 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
n en piso de nominal 2=no
hospitalización
básica
Complicación Presencia de Cualitativa, 1=si
complicación nominal 2=no
durante su
estancia
hospitalaria
Tipo de Complicacione Cualitativa, 1=atelectasia
complicación s presentadas nominal 2=neumotorax
durante la 3=neumonia
hospitalización 4=insuficienciar
espiratoria
5=falla
cardiaca
6=otro
Ventilación Requerimiento Cualitativa, 1=si
asistida de ventilación nominal 2=no
asistida
Tipo de Mecanismo de Cualitativa, 1=CPAP
ventilación ventilación nominal 2=ventilación
asistida asistida convencional
3=HFOV
Estado al Mortalidad en Cualitativa, 1=si
egreso hospitalización nominal 2=no
Días en Tiempo en días Cualitativa, 1,2,3…
cuidado de nominal
critico hospitalización
en cuidado
critico o
intermedio
Tiempo de Tiempo en días Cualitativa, 1,2,3…
ventilación de ventilación nominal
asistida asistida
Tiempo de Tiempo en días Cualitativa, 1,2,3…
hospitalizació del ingreso al nominal
n egreso del
paciente
Egreso con Requerimiento Cualitativa, 1=si
oxígeno de oxígeno nominal 2=no
domiciliario domiciliario
para la salidaMateriales y métodos 25
2.7 Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo en el que se calculó las frecuencias absolutas y
relativas de cada una de las categorías de cada variable cualitativa. Para las variables
cuantitativas se realizó un análisis de las medidas de dispersión y de tendencia central
correspondientes.
Todas las variables se graficaron en barras o histogramas según su naturaleza y según
la pertinencia o importancia para el estudio.
Se realizaron comparaciones de las características basales de los pacientes y las
variables descriptivas cualitativas a través de la prueba ji cuadrado. Se calcularon los OR
de cada una de las variables posiblemente asociadas al impacto de la GPC, su intervalo
de confianza y ji cuadrado. Finalmente se hizo una regresión logística binomial.
2.8 Consideraciones éticas
Este proyecto se ajusta a la normatividad Internacional, particularmente la declaración de
Helsinki y a las pautas éticas para la investigación biomédica preparadas por el Consejo
de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas –CIOMS-, y a las normas
establecidas por la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, calificándose
investigación sin riesgo dado que la evaluación de los pacientes se realizara a través de
las historias clínicas como unidad de análisis (41). El protocolo del presente estudio fue
llevado a la Unidad de Investigación científica y Docente del departamento de Pediatría
de la Universidad Nacional de Colombia y al comité de ética de la Fundación Hospital de
la Misericordia con aprobación por ambas partes. (Anexo B)3. Resultados
Se revisaron 2664 historias clínicas obtenidas a partir de los diagnósticos CIE
210, 218 y 219, correspondientes a bronquiolitis aguda. Se analizaron 1365
historias de pacientes hospitalizados con definición de caso de bronquiolitis; se
incluyeron 662 pacientes desde marzo a agosto de 2014 y 703 pacientes para
los mismos meses del año 2015. Se excluyeron 725 y 574 pacientes
respectivamente para cada periodo. En la figura 1 se explica el proceso de
selección de cada grupo de pacientes de estudio.
Figura 1. Proceso de selección de los pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-
2015
HC: Historia clínica; CIE 210: Bronquiolitis aguda debida a virus sincitial respiratorio, CIE 218: Bronquiolitis aguda debida a
otros microorganismos especificados, CIE 219: Bronquiolitis aguda no especificada.28 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
3.1 Características basales
En la figura 2 se observa que la edad en el 50% de los pacientes fue de 5 meses
con una edad mínima de 1 mes y máxima de 24 meses y un rango intercuartílico
de 2 a 9 meses. Hubo 0,95% de datos perdidos en esta variable.
Figura 2: Distribución de frecuencias de la edad de los pacientes con bronquiolitis,
Bogotá, 2014-2015Resultados 29
En la tabla 3 se observa que el 55,4% de los pacientes fueron de sexo masculino.
El 7,6% fue prematuro.
El 0,7% de los pacientes tuvo uso previo a la hospitalización de oxigeno
suplementario.
El mes de atención más frecuente fue marzo, abril y mayo, con tendencia al
descenso en junio, julio y agosto. No se identificó virus a través del panel viral en
el 45,1% de los casos.
El virus más frecuentemente identificado fue el virus sincitial respiratorio en el
36,6%. No se realizó panel viral en el 16,3% de los casos.
La comorbilidad de base más frecuente fue la enfermedad pulmonar en el 2,1%
de los casos, seguidos por otra en el 1,1%.
Tabla 3. Características basales de los pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-
2015
Variables Categorías n %
Masculino 756 55,4
Sexo
Femenino 609 44,6
Si 104 7,6
Prematuridad
No 1261 92,4
Si 10 0,7
Usuario de oxigeno
suplementario No 1355 99,3
Marzo 300 21,9
Abril 288 21,1
Mayo 286 21
Mes de atención
Junio 222 16,3
Julio 158 11,6
Agosto 111 8,130 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
Virus sincitial respiratorio 499 36,6
Adenovirus 22 1,6
Virus identificado
Influenza 5 0,4
según panel viral
Ninguno 616 45,1
No realizado 223 16,3
Cardiopatía 11 0,8
Enfermedad pulmonar 28 2,1
Comorbilidad Enfermedad neurológica 11 0,8
Otra 15 1,1
Ninguna 1300 95,2
Total 1365 100
En la figura 3 se observa que la proporción de pacientes estudiados fue similar en
los años estudiados.
Figura 3. Distribución de frecuencias de los pacientes con bronquiolitis según el
año de estudio, Bogotá, 2014-2015Resultados 31
En la tabla 4 no se observan diferencias estadísticamente significativas en las
variables de sexo ni en prematuridad. La mayor frecuencia de hospitalización
ocurrió en marzo y abril en 2014 con diferencias estadísticamente significativas.
En 2015 se observó mayor hospitalización en los meses de mayo, junio y julio
también con diferencias estadísticamente significativas.
La comorbilidad no especificada fue mayor en el grupo de 2014. El resto de
categorías de esta variable no tuvo diferencias estadísticamente significativas.
Tabla 4. Características basales de los pacientes con bronquiolitis según el año de
estudio, Bogotá, 2014-2015
Año
Ambos años
Variables Categorías 2014 2015 p
n % n % n %
Masculino 376 56,8 380 54,1 756 55,4 0,308
Sexo
Femenino 286 43,2 323 45,9 609 44,6
Si 54 8,2% 50 7,1% 104 7,6% 0,467
Prematuridad
No 608 91,8% 653 93% 1261 92,4% -
Marzo 180 27,2 120 17,0 300 21,9 0,000
Abril 158 23,9 130 18,5 288 21,1 0,015
Mes de Mayo 121 18,3 165 23,5 286 21 0,018
atención
Junio 91 13,7 131 18,6 222 16,3 0,014
Julio 62 9,4 96 13,7 158 11,6 0,013
Agosto 49 7,4 62 8,8 111 8,1 0,338
Cardiopatía 8 1,2 3 0,4 11 0,8 0,106
Enfermedad pulmonar 10 1,5 18 2,6 28 2,1 0,171
Comorbilidad Enfermedad neurológica 8 1,2 3 0,4 11 0,8 0,106
Otra 13 2 2 0,3 15 1,1 0,003
Ninguna 623 94,1 677 96,3 1300 95,2 -
Total 662 100 703 100 1365 10032 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
En la tabla 5 se observa que para el año 2014 el 81.7% de los pacientes no tuvo un
diagnostico adicional a bronquiolitis y para el año 2015 correspondió a un 84.6%.
Tabla 5. Distribución de frecuencias de los pacientes con diagnostico adicional a
bronquiolitis según el año de estudio, Bogotá, 2014-2015
2014 2015
Diagnostico frecuencia porcentaje frecuencia porcentaje
IVU 11 1,6% 5 0,7%
Sobreinfección 11 1,6% 9 1,2%
Sepsis 5 0,7% 2 0,2%
OMA 13 1,9% 12 1,7%
EDA 24 3,6% 34 4,8%
ALTE 4 0,6% 2 0,2%
Coqueluche 17 2,5% 31 4,4%
Otro 36 5,4% 13 1,8%
Ninguno 541 81,7% 595 84,6%
Total 662 100% 703 100%
IVU: infección urinaria, OMA: otitis media aguda, EDA: enfermedad diarreica aguda, ALTE: síndrome de alto riesgo de
muerte.Resultados 33
En la tabla 6 se observa que el uso de hemograma fue mayor previo a la
implementación de las guías con diferencias estadísticamente significativas
(p=0,007). Este comportamiento se presentó también con la procalcitonina
(p=0,007). No hubo diferencias con el uso de PCR y radiografía de tórax.
Tabla 6. Uso de paraclínicos en pacientes hospitalizados según el uso de la guía
para manejo de bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015
Uso de la guías
Previo Posterior Ambos años
Variable Categoría n % n % n % p
Realización de Si 220 33,2 187 26,6 407 29,8 ,007
hemograma
No 442 66,8 516 73,4 958 70,2
Realización de Si 119 18,0 149 21,2 268 19,6 ,13 5
PCR
No 543 82,0 554 78,8 1097 80,4
Realización Si 26 3,9 11 1,6 37 2,7 ,00 7
procalcitonina
No 636 96,1 692 98,4 1328 97,3
Realización Si 315 47,6 307 43,7 622 45,6 ,14 7
radiografía de
tórax No 347 52,4 396 56,3 743 54,4
Total 662 100,0 703 100,0 1365 100,0
En la tabla 7 se observa que el uso de salbutamol en micronebulización
disminuyo en el grupo de uso posterior de la guía con diferencias
estadísticamente significativas (p=0,000), comportamiento similar tuvo el uso de
bromuro de ipratropio en micro nebulización (p=0,000), la adrenalina en
micronebulización (p=0,000). El uso de solución salina se incrementó posterior al
uso de la guía (p=0,000). No hubo diferencias en el uso de corticoide sistémico e
inhalado, y el uso de antibióticos.34 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
Tabla 7. Uso de medicación pacientes hospitalizados según el uso de la guía para
manejo de bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015
Uso de la guía
Previo Posterior Ambos años
Variables Categorías n % n % n % p
Uso de salbutamol en Si 302 45,6 24 3,4 326 23,9 ,000
MNB
No 360 54,4 679 96,6 1039 76,1
Uso de salbutamol Si 465 70,2 483 68,7 948 69,5 ,538
inhalado
No 197 29,8 220 31,3 417 30,5
Uso de bromuro de Si 22 3,3 10 1,4 32 2,3 ,020
ipratropio en MNB
No 640 96,7 693 98,6 1333 97,7
Uso de bromuro de Si 10 1,5 11 1,6 21 1,5 ,933
ipratropio inhalado
No 652 98,5 691 98,4 1343 98,5
Uso de adrenalina en Si 107 16,2 55 7,8 162 11,9 ,000
MNB
No 555 83,8 648 92,2 1203 88,1
Uso de solución salina Si 527 79,6 645 91,7 1172 85,9 ,000
hipertónica
No 135 20,4 58 8,3 193 14,1
Uso de corticoide Si 43 6,5 37 5,3 80 5,9 ,333
sistémico
No 619 93,5 666 94,7 1285 94,1
Uso de corticoide Si 16 2,4 17 2,4 33 2,4 ,999
inhalado
No 646 97,6 686 97,6 1332 97,6
Uso de antibióticos Si 71 10,7 64 9,1 135 9,9 ,316
No 591 89,3 639 90,9 1230 90,1
Total 662 100,0 703 100,0 1365 100,0
En la tabla 8 se observa que el uso de la clasificación de gravedad solo se
presentó en el 2,6% de todos los casos, sin diferencias estadísticamente
significativas. Tampoco hubo diferencias en el tipo de hospitalización y la
proporción de reingreso.Resultados 35
Tabla 8. Uso de la clasificación de gravedad, tipo de hospitalización y reingreso
según el uso de la guía para manejo de bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015
Uso de la guía
Previo Posterior Ambos años
Variables Categorías n % n % n % p
Uso de la clasificación Si 18 2,7 17 2,4 35 2,6 ,725
de gravedad
No 644 97,3 686 97,6 1330 97,4
Cuidado intermedio Si 30 4,5 25 3,6 55 4,0 ,360
No 632 95,5 678 96,4 1310 96,0
Cuidado crítico Si 8 1,2 5 ,7 13 1,0 ,345
No 654 98,8 698 99,3 1352 99,0
Hospitalización Si 474 71,6 533 75,8 1007 73,8 ,077
No 188 28,4 170 24,2 358 26,2
Reingreso Si 10 1,5 4 ,6 14 1,0 ,084
No 652 98,5 699 99,4 1351 99,0
Total 662 100,0 703 100,0 1365 100,0
En la figura 4 se observa que para el año 2014 el 50% de los pacientes tuvo una
estancia hospitalaria de 4 días con un mínimo de estancia de 0 días y un máximo
de 21 días y un rango intercuantílico de 0 a 7 días. Para el año 2015 el 50% de
los pacientes tuvo una estancia hospitalaria de 5 días con un mínimo de estancia
de 0 días y un máximo de 21 días y un rango intercuantílico de 2 a 8 dias. Sin
diferencias significativas p = 0,195.36 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
Figura 4. Distribución de frecuencias del tiempo de estancia hospitalaria de los
pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015
En la tabla 9 se observa que el uso de oxigeno suplementario se incrementó
posterior a la implementación de la guía de bronquiolitis, al igual que el uso de
cánula nasal con diferencias estadísticamente significativas.
Al evaluar las complicaciones, se encontró incremento en las atelectasias
(p=0,003) con diferencias estadísticamente significativas posterior al uso de la
guía. El resto de complicaciones no tuvo diferencias. No hubo diferencias en el
tipo de ventilación mecánica utilizada, al igual que el uso de oxigeno
suplementario y mortalidad.Resultados 37
Tabla 9. Uso de oxigeno suplementario, complicación, ventilación mecánica y
mortalidad según el uso de la guía para manejo de bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015
Uso de la guía
Previo Posterior Ambos años
Variables Categorías n % n % n % p
Requerimiento de oxigeno Si 457 69,0 527 75,0 984 72,1 ,015
suplementario
No 205 31,0 176 25,0 381 27,9 -
Uso de cánula nasal Si 453 68,4 525 74,7 978 71,6 ,010
No 209 31,6 178 25,3 387 28,4 -
Uso de ventury Si 28 4,2 24 3,4 52 3,8 ,431
No 634 95,8 679 96,6 1313 96,2 -
Complicación durante Atelectasia 27 4,0 56 7,9 83 6,0 0,003
hospitalización *
Neumotórax 0 ,0 1 ,1 1 ,07 -
Neumonía 16 2,4 18 2,5 34 2,4 0,865
Insuficiencia respiratoria 2 ,3 2 ,2 4 ,2 0,953
Falla cardiaca 1 ,1 0 ,0 1 ,07 -
Ninguna 430 64,9 456 64,8 886 64,9 -
Otra 1 ,1 1 ,1 2 0,1 0,966
Requerimiento de CPAP 1 0,2 1 0,1 2 0,1 ,345
ventilación mecánica
Convencional 2 0,3 0 0,0 2 0,1 -
Ninguna 659 99,5 702 99,9 1361 99,7 -
Oxigeno domiciliario Si 232 35,0 266 37,8 498 36,5 ,284
No 430 65,0 437 62,2 867 63,5 -
Mortalidad Si 1 0,2 1 0,1 2 0,1 ,966
No 661 99,8 702 99,9 1363 99,9 -
Total 662 100,0 703 100,0 1365 100,0
*Ambulatorios 358 (26,2%)
En la tabla 10 se observa que ser menor a 2 meses (OR 0,230 IC 95% 0,053-
0,997 p=0,049) y el uso de las guías (OR 0,758 IC 95% 0,597-0,962 p=0,023),
estuvo asociado negativamente a la realización de radiografía de tórax. El ingreso
a cuidado intermedio (OR 6,757 IC 95% 2,846-16,040 p=0,000) y hospitalización
(OR 4,924IC95% 2,413-10,047 p=0,000), fueron factores asociados al uso de
radiografía de tórax. El resto de factores no se asociaron a su uso.38 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
Tabla 10. Regresión binomial de los factores asociados al uso de radiografía de
tórax en pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015
IC 95%
Variables OR p
Liminf Limsup
Menor a 2 meses ,230 ,053 ,997 ,049
3 a 12 meses ,246 ,057 1,055 ,059
12 a 24 meses ,493 ,111 2,183 ,352
Uso de las guías ,758 ,597 ,962 ,023
Sexo ,956 ,753 1,214 ,712
Prematuridad 1,169 ,746 1,831 ,496
Usuario de oxigeno 2,753 ,542 13,973 ,222
Cuidado intermedio 6,757 2,846 16,040 ,000
Cuidado critico ,602 ,165 2,200 ,443
Hospitalización 4,924 2,413 10,047 ,000
Uso de oxigeno suplementario 1,960 ,992 3,873 ,053
Reingreso ,784 ,240 2,565 ,688
En la tabla 11 se observa que el uso de las guías se asoció negativamente al uso
de micronebulizaciones con salbutamol (OR 0,0322 IC 95% 0,020-0,050 p=0,000)
al igual que el ser menor a 2 meses (OR 0,089 IC 95% 0,019-0,427 p=0,002). El
ingreso a cuidado intermedio (OR 4,003 IC 95% 1,850-8,662 p=0,000) y el
requerimiento de oxigeno suplementario (OR 3,460 IC 95% 1,492-8,021 p=0,004)
se asoció al uso de micronebulizaciones con salbutamol. El riesgo de variables no
tuvo diferencias estadísticamente significativas.Resultados 39
Tabla 11. Regresión binomial de los factores asociados al uso de micro
nebulizaciones con salbutamol en pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015
IC 95%
Variables OR p
Liminf Limsup
Menor a 2 meses ,089 ,019 ,427 ,002
3 a 12 meses ,242 ,052 1,130 ,071
12 a 24 meses ,396 ,081 1,927 ,251
Uso de las guías ,032 ,020 ,050 ,000
Sexo 1,012 ,744 1,377 ,941
Prematuridad ,612 ,340 1,101 ,101
Usuario de oxigeno 1,214 ,194 7,594 ,835
Cuidado intermedio 4,003 1,850 8,662 ,000
Cuidado critico ,480 ,110 2,094 ,329
Hospitalización 1,056 ,451 2,476 ,900
Uso de oxigeno suplementario 3,460 1,492 8,021 ,004
Reingreso ,596 ,148 2,400 ,467
En la tabla 12 se observa que el requerimiento de oxigeno suplementario (OR
6,489 IC 95% 3,111-13,532 p=0,000) se asoció al uso de salbutamol inhalado. El
tener hospitalización en cuidado critico (OR 0,261 IC 95% 0,076-0,893 p=0,032),
hospitalización en piso (OR 0,284 IC 95% 0,135-0,599 p=0,001) y el reingreso
(OR 0,309 IC 95% 0,101-0,944 p=0,039) fueron factores con asociación negativa
para el uso de salbutamol inhalado.40 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
Tabla 12. Regresión binomial de los factores asociados al uso de salbutamol
inhalado en pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015
IC 95%
Variables OR p
Liminf Limsup
Menor a 2 meses ,476 ,126 1,794 ,273
3 a 12 meses ,932 ,249 3,480 ,916
12 a 24 meses 1,949 ,495 7,673 ,340
Uso de las guías ,870 ,684, 1,106 ,256
Sexo 1,213 ,954 1,543 ,116
Prematuridad 1,142 ,708 1,842 ,585
Usuario de oxigeno ,678 ,179 2,566 ,567
Cuidado intermedio 1,965 ,957 4,034 ,066
Cuidado critico ,261 ,076 ,893 ,032
Hospitalización ,284 ,135 ,599 ,001
Uso de oxigeno suplementario 6,489 3,111 13,532 ,000
Reingreso ,309 ,101 ,944 ,039
En la tabla 13 se observa el factor asociado al uso de corticoide sistémico fue
hospitalización en cuidado intermedio (OR 14,222 IC 95% 7,195-28,112 p=0,000).
La edad menor a 2 meses (OR 0,069 IC95% 0,016-0,288 p=0,000) y de 3 a 12
meses (OR 0,153 IC95% 0,040-0,586 p=0,006) fueron factores asociados
negativamente al uso de corticoide sistémico.Resultados 41
Tabla 13. Regresión binomial de los factores asociados al uso de corticoide
sistémico en pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015
IC 95%
Variables OR p
Liminf Limsup
Menor a 2 meses ,069 ,016 ,288 ,000
3 a 12 meses ,153 ,040 ,586 ,006
12 a 24 meses ,246 ,058 1,042 ,057
Uso de las guías ,832 ,510 1,359 ,463
Sexo ,913 ,555 1,502 ,719
Prematuridad 1,405 ,665 2,967 ,373
Usuario de oxigeno 5,400 ,962 30,294 ,055
Cuidado intermedio 14,222 7,195 28,112 ,000
Cuidado critico 1,362 ,280 6,625 ,702
Hospitalización 1,901 ,287 12,569 ,505
Uso de oxigeno suplementario 3,790 ,600 23,925 ,156
Reingreso ,000 0,000 ,999
En la tabla 14 se observa que los factores asociados al uso de antibiótico fueron
la hospitalización en cuidado intermedio (OR 6,056 IC 95% 3,289-11,149
p=0,000) y la hospitalización en general (OR 11,847 IC95% 2,962-47,390
p=0,000).42 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
Tabla 14. Regresión binomial de los factores asociados al uso de antibiótico en
pacientes con bronquiolitis, Bogotá, 2014-2015
IC 95%
Variables OR p
Liminf Limsup
Menor a 2 meses 1,571 ,180 13,742 ,683
3 a 12 meses 1,859 ,215 16,052 ,573
12 a 24 meses 2,817 ,312 25,418 ,356
Uso de las guías ,790 ,544 1,148 ,217
Sexo ,751 ,517 1,092 ,134
Prematuridad 1,206 ,648 2,242 ,554
Usuario de oxigeno ,509 ,051 5,063 ,565
Cuidado intermedio 6,056 3,289 11,149 ,000
Cuidado critico 1,671 ,431 6,480 ,458
Hospitalización 11,847 2,962 47,390 ,000
Uso de oxigeno suplementario 1,077 ,377 3,075 ,889
Reingreso ,000 0,000 ,9994. Discusión
El abordaje de la bronquiolitis es fundamentalmente clínico y su manejo de
soporte con hidratación, nutrición y oxigenoterapia. A pesar de la falta de
evidencia para apoyar el uso pruebas diagnósticas o intervenciones, el
hemograma, PCR, procalcitonina, radiografía de tórax (42) así como el uso de
broncodilatadores, corticoides y antibióticos son comunes en los pacientes con
esta afección. (43-45)
Varios estudios reportan que la aplicación de GPC para bronquiolitis impactan en
la reducción de recursos empleados para el diagnostico y tratamiento de esta
enfermedad en diferente medida. (46-50)
En este estudió se encontró una disminución estadísticamente significativa en el
uso de hemograma y procalcitonina después de la implementación de la GPC no
así con el empleo de PCR y radiografía de tórax. Sin embargo al hacer la
regresión binomial se observa que ser menor de 2 meses y el uso de las GPC
estuvo asociado negativamente a la realización de radiografía de tórax. El ingreso
a cuidado intermedio y hospitalización, fueron factores asociados al uso de
radiografía de tórax. Se esperaba un mayor impacto en la reducción de la
solicitud de esta imagen diagnostica, debido a que la GPC hizo una precisión, con
una recomendación fuerte en contra, de no realizar radiografía de tórax de rutina
en los pacientes con bronquiolitis aguda típica.
Se observó una reducción del 92.6% de las MNB con salbutamol después de la
implementación de la GPC. Al realizar el análisis de regresión binomial de los
factores asociados a la prescripción de MNB con salbutamol, se encontró que el
uso de las guías se asoció negativamente a la formulación de MNB con44 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
salbutamol. Se consideró como factor de confusión, la no disponibilidad de
salbutamol en solución para nebulizar en el hospital en los meses de marzo y
abril de 2015, situación que pudo haber incidido negativamente en su
prescripción, sin embargo el uso de adrenalina también se redujo hasta un 50% y
el empleo de bromuro de ipratropio nebulizado también disminuyó
significativamente, medicamentos que siempre estuvieron disponibles durante el
estudio. En contraste, el uso de MNB con solución hipertónica aumento de forma
significativa. No se presentó cambios en el uso de salbutamol inhalado ni bromuro
de ipratropio inhalado. Se observó que el requerimiento de oxigeno suplementario
se asoció a la administración de salbutamol inhalado.
No hubo cambio en la prescripción de antibióticos. El resultado puede explicarse
en que se emplearon por el diagnostico adicional a la bronquiolitis, como otitis
media aguda, infección urinaria, sepsis, sospecha de sobreinfección bacteriana y
sospecha de tosferina. Estos diagnósticos en conjunto se presentaron en el 8,6%
de la población para el 2014 y el 8,3% para el 2015, porcentaje similar de
antibiótico empleado respectivamente para cada año 10,7% y 9,1%. También se
observó al hacer la regresión binomial de los factores asociados al uso de
antibiótico, que los factores asociados fueron la hospitalización en cuidado
intermedio y la hospitalización en general. Estos resultados sugieren que la
administración de antibióticos en un paciente con bronquiolitis es el correcto y no
se está usando como parte del tratamiento por esta infección en sí misma.
Un estudio reciente, realizado en dos hospitales de Nápoles, en la temporada de
invierno 2008-2009, en el que se analizaron prospectivamente a los pacientes
ingresados al servicio de pediatría por bronquiolitis, se indicaron corticoides al
85.7% de los pacientes atendidos. (51) En contraste este estudio mostró que en
el HOMI se le prescribieron corticoides a causa de la bronquiolitis al 6% de los
pacientes. El uso de corticoide sistémico e inhalado no disminuyó tras la
disponibilidad de las GPC y al realizar la regresión binomial se observa que elDiscusión 45
factor asociado al uso de corticoide sistémico fue hospitalización en cuidado
intermedio de forma significativa. En contraposición la edad menor a 2 meses y
de 3 a 12 meses fueron factores asociados negativamente al uso de corticoide
sistémico.
La GPC recomendaba la clasificación de gravedad, y proporcionaba una tabla
validada para Colombia (52), la gravedad se realizó en el 2,6% de todos los
casos, sin diferencias estadísticamente significativas. Posiblemente esto se debe
al carácter de recomendación débil de esta conducta.
A pesar de la directriz, con recomendación fuerte en contra, en cuanto a solicitud
de radiografía de tórax, se observó que a casi la mitad de los pacientes se le
solicito esta imagen. Adicionalmente a una tercera parte se le indicó hemograma,
a una quinta parte PCR, en un 70% se utilizó salbutamol inhalado sin uso de la
escala de gravedad para evaluar de forma objetiva su respuesta y a un 6% se le
indicó corticoide, a pesar de la recomendación fuerte en contra de no usarlo. Una
posible explicación del uso excesivo de recursos en el diagnóstico y manejo de la
bronquiolitis se circunscribe en que existen dificultades para cambiar estos
patrones de práctica. La semejanza clínica de la bronquiolitis aguda con las crisis
asmáticas, puede llevar a confusión con respecto al tratamiento y el uso de
broncodilatadores selectivos. El hábito de hacer lo mismo a lo largo de los años,
“por escuela”. El pensar que es más fácil cambiar un tratamiento por otro, que
dejar de utilizar uno sin sustituirlo. La presión familiar y necesidad de un
tratamiento farmacológico. El miedo a los litigios que conduce a una medicina
defensiva por parte del personal médico y en menor medida desconocimiento de
la evidencia actual (52-53)
Al evaluar las complicaciones, se encontró incremento en las atelectasias con
diferencias estadísticamente significativas posterior al uso de la guía, sin aumento
de neumotórax, neumonía, insuficiencia respiratoria ni falla cardiaca. No hubo
diferencias en el tipo de ventilación mecánica utilizada, al igual que el uso de
oxigeno suplementario y mortalidad. Tampoco hubo diferencias en el tiempo de46 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015
estancia hospitalaria, ingreso a cuidado intermedio, ingreso a cuidado intensivo ni
la proporción de reingreso.
El uso de pruebas de diagnóstico y medicamentos innecesarios disminuyó, en
gran medida, después de la implementación de las GPC en la institución sin
detrimento de la evolución de los pacientes.
Este trabajo tiene como fortaleza el tamaño de la población intervenida y
comparada, a través del tiempo de estudio, permitiendo que las observaciones
encontradas, sean lo más representativas de la realidad. Sin embargo el diseño
de este tipo de estudios no permite establecer causalidad, constituyendo su
mayor limitación.
.Discusión 4748 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis
en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-20155. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
En este estudio, se encontró que el uso de pruebas de diagnóstico y
medicamentos innecesarios disminuyó de forma significativa después de la
implementación de las GPC de bronquiolitis en la institución e impactó de forma
positiva en la atención de los pacientes. Aunque no se puede demostrar una
relación causal, si se puede establecer una fuerte asociación entre la reducción
de uso de pruebas de diagnóstico y recursos de tratamiento para bronquiolitis,
con la implementación de las GPC en el hospital
5.2 Recomendaciones
Los resultados de este estudio se pueden extrapolar a una disminución de los
costos asociados con esta enfermedad respiratoria y de los eventos adversos
relacionados con el uso de medicamentos innecesarios. Se recomienda, para
análisis posteriores, evaluar el impacto en los costos derivados de la atención, así
como los posibles efectos adversos relacionados directamente con la medicación
utilizada.50 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la
bronquiolitis en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015Anexos 51
A. Anexo: Instrumento de
recolección52 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la
bronquiolitis en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015Anexos 53
B. Anexo: Carta de Aprobación por
el comité de Ética Médica del
Hospital de la Misericordia.54 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la
bronquiolitis en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015Anexos 55
C. Anexo: Hoja de soporte de
divulgación56 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la
bronquiolitis en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015Anexos 5758 Impacto de una guía de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la
bronquiolitis en niños menores de 2 años en el Hospital de la Misericordia 2014-2015Bibliografía
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