Resultados clínicos de técnica endoscópica biportal de columna, en patología discal y estenosis de columna lumbar.
Autor: Herrera Burbano, Hernán Darío
Asesor: Villamil Osorio, Nidia Milena (Thesis advisor)
Fecha: 2019-02-12
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La aplicación de un nuevo procedimiento endoscópico biportal en la cirugía de columna plantea al ortopedista nuevos retos y múltiples beneficios en la práctica clínica para el manejo de la patología discal y estenosis espinal  Metodología: estudio descriptivo retrospectivo tipo serie de casos, se tomaron todos los pacientes mayores de edad con diagnóstico de canal lumbar estrecho y discopatía lumbar que fueron sometidos a descompresión endoscópica biportal por un cirujano de columna con entrenamiento en BESS, en 2 hospitales de la ciudad de Bogotá entre julio de 2017 y julio de 2018, se tomaron datos de las historias clínicas, donde se recolectaron datos como: EVA, escalas funcionales, tiempo quirúrgico, presencia de complicaciones y tiempo de rehabilitación, con un seguimiento mínimo de 6 meses  Resultados: 25 pacientes incluidos en el estudio, 9 hombres, 16 mujeres, promedio de edad 55 años, con discopatías y estenosis lumbar, nivel de intervención más frecuente L4L5 (60%), tiempo quirúrgico promedio 135 minutos, tiempo de estancia hospitalaria 1,5 días, inicio de marcha posquirúrgico promedio 23,3 horas, EVA prequirúrgica promedio 9, posquirúrgico inmediato 3 y en el seguimiento hasta los 12 meses un valor de 2 (p:0.01), índice de Owestry prequirúrgico 45%, posquirúrgico 19% (p:0,001), escala de Mcnab con resultados posquirúrgicos a los 2 meses buenos o excelentes en el 92%; a los 6 meses  el 88%; y  a los 12 meses  78%.  Discusión: es un estudio descriptivo nivel IV de evidencia, no está asociado a un grupo de control y aunque el número de pacientes fue limitado, nuestros datos apoyan los hallazgos de otras series de casos, cabe resaltar la mejoría en la escala visual análoga y el índice Owestry con resultaos estadísticamente significativos comparando el estado prequirurgico y el posquirurgico, además la presencia de una sola complicación quirúrgica (4%)  debido a un hematoma que requirió reinterveción por sintomatología neurológica del paciente

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Resultados clínicos de técnica endoscópica biportal
de columna, en patología discal y estenosis de
columna lumbar.
Hernán Dario Herrera Burbano
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Especialización en Ortopedia y Traumatología
Bogotá, Colombia
20192
Resultados clínicos de técnica endoscópica biportal
de columna en patología discal y estenosis de
columna lumbar.
Hernán Dario Herrera Burbano
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Director (a):
Fernando Torres Romero, MD
Codirector (a):
Wilson Ferney Tovar Cuellar, MD
Línea de Investigación:
Ortopedia y Traumatología – Cirugía de Columna
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
20193
Resumen
Introducción: La aplicación de un nuevo procedimiento endoscópico biportal en la
cirugía de columna plantea al ortopedista nuevos retos y múltiples beneficios en la práctica
clínica para el manejo de la patología discal y estenosis espinal
Metodología: estudio descriptivo retrospectivo tipo serie de casos, se tomaron todos los
pacientes mayores de edad con diagnóstico de canal lumbar estrecho y discopatía lumbar
que fueron sometidos a descompresión endoscópica biportal por un cirujano de columna
con entrenamiento en BESS, en 2 hospitales de la ciudad de Bogotá entre julio de 2017 y
julio de 2018, se tomaron datos de las historias clínicas, donde se recolectaron datos como:
EVA, escalas funcionales, tiempo quirúrgico, presencia de complicaciones y tiempo de
rehabilitación, con un seguimiento mínimo de 6 meses
Resultados: 25 pacientes incluidos en el estudio, 9 hombres, 16 mujeres, promedio de
edad 55 años, con discopatías y estenosis lumbar, nivel de intervención más frecuente
L4L5 (60%), tiempo quirúrgico promedio 135 minutos, tiempo de estancia hospitalaria 1,5
días, inicio de marcha posquirúrgico promedio 23,3 horas, EVA prequirúrgica promedio 9,
posquirúrgico inmediato 3 y en el seguimiento hasta los 12 meses un valor de 2 (p:0.01),
índice de Owestry prequirúrgico 45%, posquirúrgico 19% (p:0,001), escala de Mcnab con
resultados posquirúrgicos a los 2 meses buenos o excelentes en el 92%; a los 6 meses el
88%; y a los 12 meses 78%.
Discusión: es un estudio descriptivo nivel IV de evidencia, no está asociado a un grupo
de control y aunque el número de pacientes fue limitado, nuestros datos apoyan los
hallazgos de otras series de casos, cabe resaltar la mejoría en la escala visual análoga y
el índice Owestry con resultaos estadísticamente significativos comparando el estado
prequirurgico y el posquirurgico, además la presencia de una sola complicación quirúrgica
(4%) debido a un hematoma que requirió reinterveción por sintomatología neurológica del
paciente
Palabras clave: estenosis lumbar, procedimiento quirúrgico de mínima invasión,
disectomía endoscópica4
Abstract
Introduction: The application of a new biportal endoscopic procedure in spinal surgery
presents the orthopedist with new challenges and multiple benefits in clinical practice for
the management of disc pathology and spinal stenosis.
Methodology: a retrospective descriptive study of the series of cases, all patients of age
were taken, diagnosed with narrow lumbar canal and lumbar disc disease who underwent
biportal endoscopic decompression by a spine surgeon with BESS training in 2 hospitals in
the city. of Bogotá between July 2017 and July 2018, data were taken from the medical
records, where data were collected such as: EVA, functional scales, surgical time, presence
of complications and rehabilitation time, with a minimum follow-up of 6 months
Results: 25 patients included in the study, 9 men, 16 women, average age 55 years, with
discopathies and lumbar stenosis, most frequent intervention level L4L5 (60%), average
surgical time 135 minutes, length of hospital stay 1, 5 days, start of postoperative march
average 23.3 hours, mean preoperative EVA 9, postoperative immediate 3 and follow-up
up to 12 months a value of 2 (p: 0.01), preoperative Owestry index 45%, postoperative 19%
( p: 0.001), Mcnab scale with postoperative results at 2 good or excellent months at 92%;
at 6 months, 88%; and at 12 months 78%.
Discussion: it is a level IV descriptive study of evidence, it is not associated to a control
group and although the number of patients was limited, our data support the findings of
other series of cases, it is worth highlighting the improvement in the visual analog scale and
the Owestry index with statistically significant results comparing the pre-surgical and post-
surgical status, in addition to the presence of a single surgical complication (4%) due to a
hematoma that required reintervention due to neurological symptoms of the patient
Keywords: lumbar stenosis, minimally invasive surgical procedure, endoscopic
discectomy5
Contenido
1. Resumen ……………………………………………………….……3
2. Abstract…………………………………………………………...…4
3. Introducción ………………………………………………………..6
4. Marco Teórico ……………………………………………………...8
5. Objetivos …………………………………………………………..15
6. Metodología ……………………………………………………….16
7. Consideración Éticas …………………………………………....18
8. Resultados ……………………………………………...…………19
9. Discusión …………………………………………………………..21
10.Conclusiones……..…………………………………………........24
11.Anexos…………...…………………………………………………25
12. Bibliografía………………………………………………………..286
Introducción
La estenosis del canal espinal es la indicación quirúrgica más frecuente en columna, en
pacientes mayores de 65 años de edad. (1) Tradicionalmente el manejo de la estenosis
espinal y discopatías implica realizar disección bilateral de los músculos paraespinales,
resección de ligamentos supraespinoso e interespinoso, laminectomías amplias,
facetectomía medial con foraminotomía. (2) Estos procedimientos son efectivos para el
tratamiento, pero con altas tasas de complicaciones como son las reintervenciones,
síndrome postlaminectomía y de segmento adyacente, inestabilidad postoperatoria, que
hace necesario adicionar instrumentación con elementos tales como tornillos pediculares,
ganchos, barras; además incrementan los costos desde el punto de vista económico.
Actualmente, los procedimientos mínimamente invasivos se han incorporado en la
totalidad de las especialidades médicas, ocupando un campo crucial en la cirugía de
columna. Dado que la columna vertebral se comporta como un ente dinámico es
contradictorio que las técnicas tradicionales susciten fijaciones y artrodesis que impiden la
movilidad espinal. Por ello, hoy en día se halagan las ventajas de los procedimientos
endoscópicos de mínima invasión pues disminuyen la morbilidad, complicaciones y el
tiempo quirúrgico; agilizan la recuperación del paciente y son menos costosos.
Unas de las técnicas de mínima invasión descritas para esta patología es la cirugía
endoscópica biportal (BESS- Biportal Endoscopic Spine Surgery) la cual permite una
visualización anatómica similar a la cirugía abierta pero con una importante disminución de
lesión muscular. (3) Se han demostrado resultados satisfactorios en la aplicación de la
misma en países como Corea del Sur y Egipto pioneros en el procedimiento.
En nuestro país se empieza a aplicar esta técnica desde julio de 2017 una vez estudiada
y practicada en especímenes cadavéricos, con buenos resultados, además recibiendo un
entrenamiento previo en el ámbito internacional.
Con estos precedentes y con el fin de seguir labrando nuevos horizontes en la cirugía de
columna en Colombia se realiza un estudio descriptivo retrospectivo tipo serie de casos
donde evaluemos resultados clínicos y comparamos con los reportados en la literatura
internacional, se tomaron todos los pacientes mayores de edad con diagnóstico de canal7
lumbar estrecho y discopatía lumbar que fueron sometidos a descompresión endoscópica
biportal por un cirujano de columna con entrenamiento en BESS, en 2 hospitales de la
ciudad de Bogotá entre julio de 2017 y julio de 2018, se tomaron datos de las historias
clínicas, donde se recolectaron datos como: EVA, escalas funcionales, tiempo quirúrgico,
presencia de complicaciones y tiempo de rehabilitación, con un seguimiento mínimo de 6
meses8
Marco Teórico
La estenosis del canal espinal es una de las mayores causas de dolor y disfunción en
pacientes mayores, generando un impacto negativo en la calidad de vida en comparación
con otras comorbilidades como las coxartrosis y gonartrosis, (4) es la indicación más
común para cirugía de columna lumbar en mayores de 65 años, el procedimiento quirúrgico
tradicional para esta patología comprende un abordaje dorsal con disección de
musculatura paraespinal bilateral con el fin de exponer los niveles afectados, remover
ligamentos supraespinosos e interespinosos, amplias laminectomías, facetectomías y
foraminotomías, (5) (6) (7), en casos de inestabilidad se realiza artrodesis lumbar adicional
a la laminectomía, sin embargo frecuentes fallas han sido atribuidas debido a la
denervación y atrofia muscular subsecuente, generando dolores crónicos e incremento en
la incidencia de inestabilidad espinal posoperatoria. (8) (9) (10) Los músculos multífidos
son muy importantes en su función estabilizadora y participación en la locomoción. (11)
En la historia de la patología discal lumbar y su tratamiento han sido numerosos los intentos
por encontrar un procedimiento que disminuya el dolor posoperatorio, la estancia
hospitalaria y el tiempo de recuperación, y que sea tan exitoso como el gold estándar la
microdisectomía vía abierta. (12)
Muchos procedimientos mínimamente invasivos, incluyendo procedimientos endoscópicos
han sido introducidos para mantener la estructura espinal en todo su conjunto superando
los problemas mencionados, reduciendo el tiempo de hospitalización y recuperación
postoperatoria. Los procedimientos percutáneos espinales se pueden dividir en dos
grupos; en el primero, se utiliza una vía posterolateral que se aproxima al disco fuera del
canal espinal, (13) en un estudio multicéntrico, la tasa de éxito reportada de estos
procedimientos fue sólo de 55%, y la presencia de fragmentos secuestrados, estenosis de
canal o del receso lateral seguía siendo una contraindicación para su realización; (14) esta
técnica endoscópica percutánea como cirugía mínimamente invasiva en columna para
patología discal lumbar se ha usado a lo largo de 20 años, un número cada vez mayor de
estudios clínicos han confirmado que la discectomía lumbar endoscópica percutánea tiene
una eficacia similar a la cirugía convencional y tiene ventajas como incisiónes pequeñas,
menor daño a tejidos blandos, menor pérdida de sangre, recuperación más rápida y menos
complicaciones postoperatorias; (15) (16) (17) la técnica e instrumentos quirúrgicos han9
tenido un progreso a lo largo de los últimos años, expandiendo las indicaciones de la
misma; sin embargo, todavía existen algunos problemas no resueltos, como el bloqueo de
la cresta iliaca durante la punción y una exposición más prolongada a los rayos X de los
médicos. (18) En segundo lugar se encuentra el procedimiento endoscópico que utiliza
como vía de abordaje el acceso posterior interlaminar, la técnica se basa en la dilatación
progresiva muscular, seguida de la inserción de un retractor tubular para la inserción de un
endoscopio angulado y diferentes instrumentos, (12) (19) se ha encontrado una reducción
relativa de la morbilidad con dicho procedimiento, (20) (21) sin embargo la curva de
aprendizaje es alta y los problemas técnicos siguen siendo motivos de preocupación, se
resalta que la descompresión interlaminar endoscópica percutánea para la estenosis
lumbar sigue siendo un procedimiento desafiante incluso para un cirujano endoscópico
experimentado, la visión es restringida y dificultades técnicas pueden presentarse al
trabajar en el uniportal. (22) (23)
En 2013 el cirujano egipcio Hesham Soliman presento un nuevo procedimiento
endoscópico con el propósito de alcanzar tasas de éxito equivalentes a la disectomía
microquirúrgica y superando los inconvenientes y limitaciones de otras técnicas
percutáneas, este nuevo procedimiento lo llamo: “irrigation endoscopic decompressive
laminotomy (IEDL)” como ventajas se destaca la inserción del endoscopio e instrumentos
directamente sobre la superficie de la lámina sin daño o dilatación muscular, a través de
dos portales cutáneos de 0,5 cm cada uno, un libre movimiento y angulación de
instrumentos quirúrgicos, independientes entre sí y que no se encuentran restringidos por
los confines de un portal de trabajo común lo que reduce notablemente las dificultades
técnicas, además una irrigación continua de solución salina que elimina el problema de la
limpieza repetitiva del lente, los instrumentos requeridos hacen parte de un artroscopio
convencional, lo cual hace que se pueda aplicar de manera generalizada y se disminuyan
costos. Realizó la descripción de la técnica en un estudio prospectivo, serie de casos de
43 pacientes con hernia de disco lumbar, un seguimiento de 2 años, valorando escala
visual análoga de dolor en extremidad, criterios modificados de Macnab y el cuestionario
Oswestry Low-Back Pain Disability, con resultados satisfactorios, adicionalmente
calificando al procedimiento como una técnica que disminuye la morbilidad, costos y que
tiene una curva de aprendizaje relativamente fácil, una vez se adquieren habilidades de
triangulación en artroscopia. Como complicaciones anota dos pequeños desgarros del
saco dural que fueron manejados con pequeños coágulos como sellantes sin necesidad10
de una intervención mayor, la presión de la irrigación constante actuó como un tapón para
evitar la fuga de LCR, el promedio de tiempo quirúrgico fue 60 minutos, el de estancia
hospitalaria 8 horas y el retorno a las actividades laborales se dio a los 7 días del
procedimiento. (24) En 2015 el mismo autor en la revista The Spine Journal, publica un
nuevo trabajo enfocado en descompresión de canal medular con la misma técnica, en 104
pacientes con claudicación neurogénica, no se excluyeron aquellos con cambios
degenerativos tipo escoliosis o espondilolistesis grado I, si aquellos con inestabilidad
segmentaria y dolor lumbar predominante, el promedio de seguimiento fue 28 meses, el
resultado final fue excelente en el 63% de los casos, bueno en el 24%, aceptable en 9% y
pobre en el 4%, las complicaciones se limitaron a 6 casos de desgarros durales, que no
requirieron convertir a cirugía abierta. (25)
En 2016 el doctor Jin Hwa Eum y cols, anotan en su artículo que realizaron la técnica
endoscópica biportal descrita, en 12 niveles de 3 cadáveres (L2L3 a L5S1) para adquirir
experiencia y así realizar su aplicación clínica, realizan la descripción detallada del
procedimiento en 58 pacientes enrolados con claudicación neurogénica con estenosis
espinal a un solo nivel y que la sintomatología fuese refractaria al manejo conservador,
excluyeron aquellos con inestabilidad y espondilolistesis significativa, estenosis multinivel,
antecedente quirúrgico, infecciones espinales, osificación de ligamento amarillo y lesiones
traumáticas como fracturas con efecto compresivo, realizaron seguimiento de 12 meses,
la descompresión fue llevada a cabo en todos los pacientes, 47 de los 58 pacientes
tuvieron resultados excelentes y buenos según la escala de Macnab. Convirtieron 3 casos
a cirugía abierta microscópica los cuales se encontraban dentro de sus primeros 20 casos
clínicos, 2 por severas adhesiones del ligamento amarillo a la duramadre y uno por un
desgarro del saco dural, se presentó un desgarro dural adicional que se manejó con clipaje
por la vía endoscópica. (26)
Por último el medico koreano Dae-Jung Choi ha realizado importantes descripciones sobre
esta técnica y ha resaltado su valor en la práctica clínica diaria. En la mayoría de los casos,
se logran descompresiones circunferenciales y focales eficaces sin dañar en la integridad
estructural de la columna con preservación de los tejidos musculares y ligamentosos. La
cirugía espinal endoscópica biportal (BESS) se puede utilizar con seguridad como un
procedimiento alternativo y mínimamente invasivo para estenosis espinal lumbar. Sus
indicaciones son estenosis espinal de moderadas a severas, pudiendo ser centrales,
laterales o foraminales, hernias del núcleo pulposo, con o sin moderada inestabilidad y11
espondilolistesis grado I, se debe usar una bomba de control de presión de irrigación para
evitar el aumento excesivo de la presión hidrostática epidural y aumento subsecuente de
la presión intracraneal, manteniéndola entre 25 y 30 mmHg con una salida constante del
flujo para una visión clara, tener máximo cuidado en la manipulación y desinserción del
ligamento amarillo por su adhesión al saco dural lo cual puede provocar desgarros de
mismo. (27) Evaluó la curva de aprendizaje en un estudio donde se realizaron 68
procedimientos BESS en pacientes con las indicaciones anteriormente mencionadas por
determinado cirujano con 8 años de experiencia en cirugía de columna vertebral, pero
apenas empezando a realizar cirugía endoscópica por sí mismo, los 68 casos incluyeron
25 con hernia discal lumbar, 3 para revisión de hernia discal lumbar recurrente para lo cual
también se recomienda esta técnica, 39 para estenosis espinal y 1 para quiste sinovial, el
tiempo quirúrgico para el total de casos fue en promedio de 83,7 ± 33,6 minutos, para
hernias discales lumbares fue 68,2 ± 23,7 minutos, después del caso 14 en aquellos con
hernias discales el tiempo fue constante cercano al tiempo promedio, para aquellos con
estenosis espinal se necesitó de 110,4 ± 34,4 minutos. Se presentaron 7 casos de
complicaciones (10,3%), incluyendo dos casos de desgarro dural, 1 caso de lesión
radicular y 4 casos de descompresión incompleta confirmado por RNM posoperatoria, no
hubo casos de hematomas sintomáticos o infecciones. (28) Anota que esta técnica parece
tener un periodo o curva rápida de aprendizaje y que la tasa global de complicaciones
durante este periodo es del 10,3%. Sin embargo el cirujano puede no estar acostumbrado
a las nuevas circunstancias incluyendo la distancia, la profundidad y el tamaño de las
estructuras magnificadas, y éstas no pueden ser diferenciadas en un campo oscuro con el
agua turbia, teñida por el sangrado.
Para el manejo de los desgarros durales aún no hay un protocolo establecido o una técnica
recomendable, pero la aplicación de un gelfoam puede ser la solución, ya que la reparación
dural es aún imposible con los instrumentos actuales por esta técnica, para los dos casos
de desgarro dural, no se observó ninguna acumulación quística en las resonancias
magnéticas postoperatorias. Suturar la dura con una aguja pequeña podría ser
recomendable, pero algo peligrosa si la aguja se vierte en el espacio epidural o intradural
por el flujo salino; Si es necesario, la conversión a un procedimiento abierto se cree que
es más seguro y recomendable. (29)
Como paso inicial del presente trabajo se realizó un escrito, el cual se encuentra en
proceso de publicación llamado ¨Descripción anatómica, estudio y aplicación de la técnica12
quirúrgica endoscópica biportal en columna lumbosacra en especímenes cadavéricos¨
realizado por los autores, donde se encontró que la aplicación de la técnica BESS puede
ser realizada por ortopedistas entrenados en cirugía de columna con conocimientos
básicos de artroscopia. Su implementación facilita el acceso quirúrgico al disco
intervertebral al realizar laminectomias guiadas por endoscopia, así como la
descompresión efectiva del canal espinal. En el estudio se incluyeron 7 cadáveres de
ambos sexos cuya edad media era de 57 años; en cada espécimen se intervinieron 4
niveles desde L2 hasta S1, el promedio del tiempo empleado para realizar cada
procedimiento fue de 78 min y la media del diámetro obtenido de las laminectomías fue de
11mm. Finalmente se presentaron 3 (10,7%) complicaciones asociadas al procedimiento:
un espécimen presento una lesión de la raíz nerviosa y saco dural a un nivel (7 %), en otro
se presentó un desgarro de saco dural de 2mm (3,5%).
Trabajo que permitió realizar las siguientes recomendaciones:
 Marcar la línea interdiscal y después línea interespinosa, hacerlo con yelco y
visualización bajo intensificador de imágenes. Se marca línea interlaminar en borde
inferior de la lámina de la vértebra superior, 1 cm lateral a la línea media y a 5 mm
del borde superior. El portal inferior 2,5 a 3 cm con respecto a éste, siempre
teniendo en cuenta de que se ubique entre el pedículo y la lámina.
 En niveles proximales los portales están más cercanos a la línea media
 Uso de Shaver para limpiar campo quirúrgico y visualizar mejor cada estructura
 Uso de cinceles para realizar laminectomías
 Uso de lente de artroscopio de 0 °
 Uso de tercer portal con cánula BESS para favorecer función de la bomba de
infusión
 Al llegar al disco intervertebral verificar que éste se vea perlado y asegurarse de
estar en el borde superior interlaminar.
Es fundamental seguir un orden estricto al realizar la técnica para evitar complicaciones,
los pasos establecidos parten de la ubicación del nivel afectado por parte del cirujano bajo
fluoroscopio, identificar la línea media teniendo como referencia las apófisis espinosas,13
establecer el portal para la cámara que define el nivel de intervención , realizar la disección
y ubicar el espacio interlaminar, proceder a realizar la laminectomía que no exceda un
diámetro de 11mm, realizar la flabectomía disecando con cureta los bordes del ligamento
amarillo para evitar desgarros, se describe la utilización de una cánula de 10 cm de largo
por 5 mm de diámetro para favorecer el drenaje de solución salina constante descrito en
publicaciones previas como el cuarto portal, mejorando la visualización . Dicho portal se
debe realizar en el medio de ambos portales previos, un centímetro lateral a ellos.
Posteriormente y bajo visualización directa, identificar el disco, la extrusión y delimitación
de sus bordes teniendo la precaución al manipular todo elemento cortante para evitar
lesión del saco dural. Utilizar el cincel como referencia para determinar el ancho de la
laminectomía sin comprometer las facetas.
(fig 1.)
(fig 2.) (30-45°) (20-40°)14
(fig 3.) (fig 4.)
(fig 5.) (fig 6.)15
Objetivos
Objetivo General:
 Evaluar los resultados de pacientes con estenosis lumbar y patología discal
intervenidos mediante la técnica BESS durante los años 2017-2018 en la ciudad de
Bogotá.
Objetivos específicos:
1. Determinar dolor mediante EVA en el pre y posoperatorio
2. Identificar tiempos quirúrgicos, de estancia hospitalaria y tiempo en retomar
deambulación.
3. Establecer y caracterizar complicaciones
4. Evaluar funcionalidad usando criterios de Macnab y Oswestry Disability Index (ODI)
5. Correlacionar resultados con los reportados en literatura internacional.16
Metodología
Tipo de estudio: Estudio descriptivo, retrospectivo, tipo serie de casos
Muestra: Todos los pacientes mayores de edad con diagnóstico de canal lumbar estrecho
y discopatía lumbar sometidos a descompresión endoscópica por un cirujano de columna
con entrenamiento en BESS, en 2 hospitales de la ciudad de Bogotá entre julio de 2017 y
julio de 2018 con un seguimiento mínimo de 6 meses
Se tomaron datos de la historia clínica, donde se registran datos tales como EVA (anexo
1) y escalas funcionales tipo Macnab (anexo 2) y Oswestry Disability Index (ODI) (anexo
3) habituales en la consulta externa de columna, en el pre y en el postoperatorio, se
obtuvieron tiempos quirúrgicos, de estancia hospitalaria, tiempo en retomar deambulación,
presencia de complicaciones. En caso de datos incompletos en historia clínica se
complementó con llamadas telefónicas a cada paciente para la obtención de la
información.
Criterios de inclusión:
 Pacientes mayores de 18 años
 Pacientes con diagnóstico de estenosis espinal y discopatía lumbar sometidos a
BESS para su tratamiento entre julio de 2017 y julio 2018
 Seguimiento no menor a 6 meses
Criterios de exclusión:
 Personas menores de 18 años
 Pacientes con inestabilidad espinal, espondilolistesis mayor a grado II
 Pacientes con intervenciones quirúrgicas lumbosacras previas17
Los datos se registraron en un formato diseñado para el estudio, para la presentación de
las características de los pacientes se calcularon promedios, frecuencias y porcentajes;
para variables cuantitativas se presentaron en promedios y desviaciones estándar. Se
determinó la normalidad de cada variable usando la prueba Shapiro-Wilk. Se usó la prueba
de Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher para comprobar asociación de variables
categóricas; T Student, U de Mann-Whitney, Kruskal Wallis y Anova para variables
categóricas y cuantitativas; además se utilizó la correlación de Pearson y Spearman para
variables cuantitativas.18
Consideraciones éticas
Basados en la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud se clasifica como
investigación sin riesgo, debido a que es un estudio descriptivo retrospectivo tipo serie
de casos, donde se obtuvieron resultados basados en las historias clínicas de pacientes
sometidos a un procedimiento quirúrgico
La información recolectada será de uso privativo por parte de los investigadores y será
utilizada con fines científicos como aporte para el desarrollo e implementación de nuevos
métodos de tratamiento.
Dilemas éticos: No se plantean dilemas éticos19
Resultados
25 pacientes fueron incluidos en el estudio, 9 hombres (36%), 16 Mujeres (64%), la edad
promedio fue 55,8 años (33-70años), dentro de la ocupación más frecuente encontramos
que 8 pacientes se dedicaban al hogar (32%), seguido por 6 docentes (24%).
El diagnostico principal fue discopatía lumbar más estenosis espinal en 12 pacientes
(48%); 7 casos de discopatía lumbar (28%), 3 casos de estenosis espinal + listesis grado
I (12%).
Los niveles intervenidos fueron L4L5 en 15 casos (60%), L5S1 en 6 casos (24%); L4L5S1
en 3 casos (12%) y uno en L3L4 (4%).
La intensidad del dolor pre quirúrgico evaluada por la escala visual análoga fue en
promedio de 9 (7-10). El índice de discapacidad de Oswestry pre quirúrgico fue 45,3 %
(30-84%)
La media de tiempo quirúrgico fue 135 minutos (60-218 min). El tiempo de estancia
hospitalaria fue 1,5 días (0-3 días), los pacientes reiniciaron la marcha en promedio a las
23,3 horas luego de cirugía (3-48 horas).
Solo un paciente presento hematoma postoperatorio confirmado por RNM, que generó pie
caído transitorio, requirió drenaje quirúrgico con mejoría de sintomatología.
El promedio de la intensidad del dolor según escala visual análoga en posoperatorio
inmediato, 2, 6 y 12 meses fue respectivamente 2,9(0-8) 2,2 (0-8) 2,4(0-8); 2,5 (0-10).
En cuanto a los resultados funcionales el índice de discapacidad de Oswestry
postquirúrgico fue 19 % (2-48%). Los criterios de Macnab posquirúrgicos a los 2 meses
fueron buenos o excelentes en el 92% de los casos; a los 6 meses fueron el 88%; y a los
12 meses fueron el 78%.
La ocupación, el diagnostico, el nivel intervenido, la intensidad del dolor pre quirúrgico, la
estancia hospitalaria, el tiempo de inicio de la marcha, los criterios de Macnab
postquirúrgicos, no se asociaron a la presencia de complicaciones (valor de p >0,05)20
Las mujeres presentaron mayor intensidad del dolor en el posoperatorio inmediato (EVA
mujeres: 3,2, hombres: 1,4; valor de p = 0,01) y a los 2 meses posterior a la cirugía (EVA
mujeres: 3, hombres: 1; valor de p = 0,033), sin embargo, no hubo diferencias a los 6 y 12
meses (valor p=0,4 y 0,06 respectivamente).
El índice de discapacidad de Oswestry pre quirúrgico bajo se correlaciono con mayor
estancia hospitalaria (p=0,03). Los pacientes con criterios de Macnab post quirúrgico
bueno a los 2 meses presentaron tiempo quirúrgico más corto que los otros grupos (bueno:
117 min, medio: 150 vs Excelente: 160min; valor de p= 0,028).
A mayor edad mayor puntaje en el índice de discapacidad de Oswestry (p=0,039)
Hubo mejoría de la intensidad del dolor y del índice de Oswestry de forma significativa.
Tabla 1.
Variable Prequirúrgico Posquirúrgico (VALOR DE P)
Inmediato 2 meses 6 meses 12 meses
EVA 9 2,9 (0,01) 2,2 (0,01) 2,4 2,5 (0,01)
(0,001)
Índice de 45 % 19% (0,001)
Oswestry21
DISCUSIÓN
Se describió el comportamiento demográfico de una serie de pacientes con estenosis
lumbar y patología discal sometidos a BEES en la ciudad de Bogotá en el transcurso de
un año, procedimiento en el cual se es pionero en nuestro continente, y en el cual no hay
reportes o evaluaciones registradas en la literatura, las intervenciones se realizaron por un
único cirujano de columna calificado, con entrenamiento previo de la técnica en el ámbito
internacional y prácticas cadavéricas como parte importante en el proceso de aprendizaje;
se obtuvieron datos retrospectivos relacionados al procedimiento quirúrgico como duración
de la cirugía, tiempo de estancia hospitalaria, tiempo en retomar deambulación, presencia
de complicaciones, además de documentar intensidad de dolor y funcionalidad, tanto en
el prequirúrgico como en el posquirúrgico con escalas validadas en nuestra práctica
habitual.
La patología discal y la estenosis lumbar ocupan un lugar importante como causantes de
dolor y discapacidad en gran parte de la población mayor, sus tratamientos convencionales
han sido cuestionados a lo largo de la historia debido a su exigencia quirúrgica, sus altas
tasas de complicaciones y el gran número de reintervenciones, además del gran costo
económico que estas acarrean si se hace necesario realizar instrumentaciones debido a
la presencia de inestabilidad espinal inherente al procedimiento quirúrgico; se han
desarrollado entonces alternativas quirúrgicas de mínima invasión que buscan
contrarrestar lo antes mencionado.
En 2013 Soliman presentó un nuevo procedimiento endoscópico con el propósito de
alcanzar tasas de éxito equivalentes a la disectomía microquirúrgica y superando los
inconvenientes y limitaciones de otras técnicas percutáneas, este nuevo procedimiento lo
llamo: “irrigation endoscopic decompressive laminotomy (IEDL)” descrito previamente;
realizó la descripción de la técnica en un estudio prospectivo, serie de casos de 43
pacientes con hernia de disco lumbar, un seguimiento de 2 años, valorando escala visual
análoga de dolor en extremidad, criterios modificados de Macnab y el cuestionario
Oswestry Low-Back Pain Disability, con resultados satisfactorios, como complicaciones
anota dos pequeños desgarros del saco dural que fueron manejados con coágulos como
sellantes sin necesidad de una intervención mayor, la presión de la irrigación constante22
actuó como un tapón para evitar la fuga de LCR, el promedio de tiempo quirúrgico fue 60
minutos, la estancia hospitalaria fue de 8 horas y el retorno a las actividades laborales se
dio a los 7 días del procedimiento.
En 2015 el mismo autor realiza un trabajo enfocado en descompresión de canal medular
con la misma técnica, incluye 104 pacientes con claudicación neurogénica, promedio de
seguimiento fue 28 meses, el resultado final fue excelente en el 63% de los casos, bueno
en el 24%, aceptable en 9% y pobre en el 4%, las complicaciones se limitaron a 6 casos
de desgarros durales (6%), que no requirieron convertir a cirugía abierta.
En 2016 Eum y cols, realizaron la técnica endoscópica biportal descrita, en 12 niveles de
3 cadáveres (L2L3 a L5S1) para adquirir experiencia y así realizar su aplicación clínica,
realizan la descripción detallada del procedimiento en 58 pacientes con claudicación
neurogénica debido estenosis espinal en un solo nivel, con un seguimiento de 12 meses,
la descompresión fue llevada a cabo en todos los pacientes, 47 de los 58 pacientes
tuvieron resultados excelentes y buenos según la escala de Macnab, 3 (5%) casos
requirieron conversión a cirugía abierta microscópica los cuales se encontraban dentro de
sus primeros 20 casos clínicos, 2 por severas adhesiones del ligamento amarillo a la
duramadre y uno por un desgarro del saco dural, se presentó un desgarro dural adicional
que se manejó con clipaje por la vía endoscópica
Por último, Dae-Jung Choi y colaboradores han realizado importantes descripciones sobre
esta técnica y ha resaltado su valor en la práctica clínica diaria, atribuyo el nombre de
cirugía espinal endoscópica biportal (BESS). Evaluó 68 casos, incluyeron 25 con hernia
discal lumbar, 3 para revisión de hernia discal lumbar recurrente para lo cual también se
recomienda esta técnica, 39 para estenosis espinal y 1 para quiste sinovial, el tiempo
quirúrgico para el total de casos fue en promedio de 83,7 ± 33,6 minutos, para hernias
discales lumbares fue 68,2 ± 23,7 minutos; se presentaron 7 casos de complicaciones
(10,3%), incluyendo dos casos de desgarro dural, 1 caso de lesión radicular y 4 casos de
descompresión incompleta confirmado por RNM posoperatoria, no hubo casos de
hematomas sintomáticos o infecciones.
Nuestro estudio tiene limitaciones, es un estudio descriptivo nivel IV de evidencia, no está
asociado a un grupo de control y aunque el número de pacientes fue limitado, nuestros
datos apoyan los hallazgos de otras series de casos, cabe resaltar la mejoría en la escala23
visual análoga y el índice Owestry con resultaos estadísticamente significativos
comparando el estado prequirurgico y el posquirurgico, además la presencia de una sola
complicación quirúrgica (4%) debido a un hematoma que requirió reinterveción por
sintomatología neurológica del paciente.
Consideramos que la aplicación de la técnica BESS puede ser realizada por ortopedistas
entrenados en cirugía de columna con conocimientos básicos de artroscopia. Su
implementación facilita el acceso quirúrgico al disco intervertebral al realizar laminectomias
guiadas por endoscopia, así como la descompresión efectiva del canal espinal. Esta
técnica es una alternativa interesante en los pacientes con estenosis espinal y patología
discal, demostrado por resultados buenos y excelentes en diferentes reportes a nivel
mundial, con adecuada aceptación en la población intervenida dada la baja morbilidad del
procedimiento y la baja tasa de complicaciones.24
CONCLUSIONES
 La aplicación de la técnica BESS puede ser realizada por ortopedistas entrenados
en cirugía de columna con conocimientos básicos de artroscopia.
 Su implementación facilita el acceso quirúrgico al disco intervertebral al realizar
laminectomÍas guiadas por endoscopia, así como la descompresión efectiva del
canal espinal.
 No hay inestabilidad posoperatoria por no compromiso de facetas articulares
 Esta técnica es una alternativa interesante en los pacientes con estenosis espinal
y patología discal demostrado por resultados buenos y excelentes en diferentes
reportes a nivel mundial, con adecuada aceptación en la población intervenida dada
la baja morbilidad del procedimiento, la mejoría de la sintomatología y la baja tasa
de complicaciones25
ANEXO 1. EVA
ANEXO 2. Criterios clínicos de Macnab
1. Excelente: la resolución completa excelente de todos los síntomas y libre de dolor
2. Bueno: la marcada reducción del dolor con el paciente generalmente satisfecho, volviendo a
trabajar y actividades del día usuales, tomando analgésico raramente o nunca
3. Medio: dolor leve; algunos mejoraron la capacidad funcional, todavía incapacitado y/o
desempleado
4. Pobre: síntomas radiculares presentes, adicional a la intervención se necesitó intervenir otro
nivel
5. Peor: síntomas clínicos considerados peores que al inicio
ANEXO 3. Índice de Discapacidad de Oswestry
1. Intensidad del dolor
(0) Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes
(1) El dolor es fuerte pero me arreglo sin tomar calmantes
(2) Los calmantes me alivian completamente el dolor
(3) Los calmantes me alivian un poco el dolor
(4) Los calmantes apenas me alivian el dolor
(5) Los calmantes no me alivian el dolor y no los tomo26
2. Estar de pie
(0) Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera sin que me aumente el dolor
(1) Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera pero me aumenta el dolor
(2) El dolor me impide estar de pie más de una hora
(3) El dolor me impide estar de pie más de media hora
(4) El dolor me impide estar de pie más de 10 minutos
(5) El dolor me impide estar de pie
3. Cuidados personales
(0) Me las puedo arreglar solo sin que me aumente el dolor
(1) Me las puedo arreglar solo pero esto me aumenta el dolor
(2) Lavarme, vestirme, etc, me produce dolor y tengo que hacerlo despacio y con cuidado
(3) Necesito alguna ayuda pero consigo hacer la mayoría de las cosas yo solo
(4) Necesito ayuda para hacer la mayoría de las cosas
(5) No puedo vestirme, me cuesta lavarme y suelo quedarme en la cama
4. Dormir
(0) El dolor no me impide dormir bien
(1) Sólo puedo dormir si tomo pastillas
(2) Incluso tomando pastillas duermo menos de 6 horas
(3) Incluso tomando pastillas duermo menos de 4 horas
(4) Incluso tomando pastillas duermo menos de 2 horas
(5) El dolor me impide totalmente dormir
5. Levantar peso
(0) Puedo levantar objetos pesados sin que me aumente el dolor
(1) Puedo levantar objetos pesados pero me aumenta el dolor
(2) El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo hacerlo si están en un sitio
cómodo (ej. en una mesa)
(3) El dolor me impide levantar objetos pesados, pero sí puedo levantar objetos ligeros o medianos si
están en un sitio cómodo
(4) Sólo puedo levantar objetos muy ligeros
(5) No puedo levantar ni elevar ningún objeto
6. Actividad sexual
(0) Mi actividad sexual es normal y no me aumenta el dolor
(1) Mi actividad sexual es normal pero me aumenta el dolor
(2) Mi actividad sexual es casi normal pero me aumenta mucho el dolor
(3) Mi actividad sexual se ha visto muy limitada a causa del dolor
(4) Mi actividad sexual es casi nula a causa del dolor
(5) El dolor me impide todo tipo de actividad sexual
7. Andar
(0) El dolor no me impide andar
(1) El dolor me impide andar más de un kilómetro
(2) El dolor me impide andar más de 500 metros27
(3) El dolor me impide andar más de 250 metros
(4) Sólo puedo andar con bastón o muletas
(5) Permanezco en la cama casi todo el tiempo y tengo que ir a rastras al baño
8. Vida social
(0) Mi vida social es normal y no me aumenta el dolor
(1) Mi vida social es normal pero me aumenta el dolor
(2) El dolor no tiene no tiene un efecto importante en mi vida social, pero si impide mis actividades
más enérgicas como bailar, etc.
(3) El dolor ha limitado mi vida social y no salgo tan a menudo
(4) El dolor ha limitado mi vida social al hogar
(5) No tengo vida social a causa del dolor
9. Estar sentado
(0) Puedo estar sentado en cualquier tipo de silla todo el tiempo que quiera
(1) Puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que quiera
(2) El dolor me impide estar sentado más de una hora
(3) El dolor me impide estar sentado más de media hora
(4) El dolor me impide estar sentado más de 10 minutos
(5) El dolor me impide estar sentado
10. Viajar
(0) Puedo viajar a cualquier sitio sin que me aumente el dolor
(1) Puedo viajar a cualquier sitio, pero me aumenta el dolor
(2) El dolor es fuerte pero aguanto viajes de más de 2 horas
(3) El dolor me limita a viajes de menos de una hora
(4) El dolor me limita a viajes cortos y necesarios de menos de media hora
(5) El dolor me impide viajar excepto para ir al médico o al hospital
O: 0 puntos; 1: 1 punto; 2: 2 puntos; 3: 3 puntos; 4:4 puntos; 5: 5 puntos. Sumar el resultado de cada
respuesta y multiplicar el resultado x 2 y obtendremos el resultado en % de incapacidad. La "Food
and Drug Administration" americana ha elegido para el cuestionario de Oswestry una diferencia
mínima de 15 puntos entre las evaluaciones preoperatoria y postoperatoria, como indicación de
cambio clínico28
BIBLIOGRAFIA
1. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis.
Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Hanscom B, Tosteson AN, Blood EA et al.
2007, N Engl J Med , págs. 356: 2257-70.
2. The treatament of spinal stenosis. Wiltse LL, Kirkaldy-Willis WH, McIvor GW. 1976,
Clin Orthop Relat Res, Vol. 115, págs. 83-91.
3. Percutaneous biportal endoscopic descompression for lumbar spinal stenosis: a
technical note and prelim clinical results. Eum JH, hao DH, Son SK, Park CK. 2016, J
Neurosurg Spine, Vol. 24, págs. 602-7.
4. Lumbar spinal stenosis has a negative impact on quality of life compared with other
comorbidities: an epidemiological cross-sectional study of 1862 community-dwelling
individuals. Otani K, Kikuchi S, Yabuki S, et al. 2013, Scintific World Journal, Vol.
590652.
5. Account of a case in wich portions of three dorsal vertebrae were removed for the relief
of paralysis from fracture, with partial succes. A.G, Smith. N Am Med Surg Journal, Vol.
8, págs. 94-97.
6. Surgery for degenerative lumbar spondylosis: update. Gibson JN, Waddell G. 2005,
Cochrane Review Spine, Vol. 30, págs. 2312-20.
7. Spinal stenosis surgery in Sweden 1987-1999. Jansson KA, Blomgyst P, Granath F,
Nemeth G. 2003, European Spine Journal, Vol. 12, págs. 535-41.
8. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis.
Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, Dai F, Terrin N, magge SN et al. 2016, New
Englang Journal of medicine, Vol. 374, págs. 1424-34.
9. A randomized controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. Forsth P,
Olafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgstrom F, Fritzell P et al. 2016, New England
Journal of Medicine, Vol. 374, págs. 1413-23.
10. Interspinous spacers compared with decompression or fusion for lumbar stenosis:
complications and repeat operations in the medicare populatioon. Devo RA, Martin BI,
Ching A, Tosteson AN, Jarvik JG, Kreuter W et al. 2013, Spine, Vol. 38, págs. 865-72.
11. Iatrogenic injury to the erector spinae during posterior lumbar spine surgery:
underlying anatomical considerations, preventable root causes, and surgical tips and
tricks. ZJ, Hu. 2, 2014, Eur J Orthop Surg Traumatol, Vol. 24, págs. 127-135.29
12. Microendoscopic lummbar discectomy: technical note. MJ, Perez-Cruet. 2, 2002,
Neurosurgery, Vol. 51, págs. 129-136.
13. Transforaminal percutaneus endoscopic disectomy in the treatament of far-lateral and
foraminal lumbar disc herniations. SM, Lew. 2001, J Neurosurg, Vol. 94, págs. 216-220.
14. Multicenter analysis of percutaneous discectomy. N, Kahanovitz. 1990, Spine, Vol.
15, págs. 713-715.
15. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique,
outcome and complications in 307 consecutive cases. AT, Yenng. 2002, Spine, Vol. 27,
págs. 722-31.
16. Full endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus
conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlles study. S,
Ruetten. 2008, Spine, Vol. 33, págs. 931-9.
17. Advances in endoscopic disc and spine surgery: forminal approach. AT, Yeung.
2003, Surg Technol Int, Vol. 11, págs. 255-63.
18. Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy for L5-S1 Disc Herniation Via and
Interlaminar Approach Versus a Transforaminal Approach. Hongfei N, Jiancheng Z,
Yueming S, et al. 19B, 2016, Spine, Vol. 41, págs. B30-B37.
19. Posterior endoscopic discectomy (and other procedures). M, Brayda-Bruno. 2000,
Eur Spine J, Vol. 7, págs. 24-29.
20. Microendoscopic discectomy compared with standard microsurgical discectomy for
treatment of uncontained or large contained disc herniations. S, Constantin. 4, 2005,
Neurosurgery, Vol. 57, págs. 357-360.
21. Microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: surgical technique and
outcome in 873 consecutive cases. W, Xiaotao. 23, 2006, Spine, Vol. 31, págs. 2689-94.
22. Microendoscopic discectomy (MED) for lumbar disc prolapsed. H, Nakagawa. 2,
2003, J clin Neurosci, Vol. 10, págs. 231-235.
23. Assessment of the learning curve for lumbar microendoscopic discectomy. N, A. 4,
2005, Neurosurgery, Vol. 56, págs. 755-762.
24. Irrigation endoscopic disetomy: a novel percutaneous approach. H, Soliman. 2013,
Eur Spine J, Vol. 22, págs. 1037-1044.
25. Irrigation endoscopic descompressive laminotomy. A new endoscopic. H, Soliman.
2015, Spine J, Vol. 15, págs. 2282-89.
26. Percutaneous biportal endoscopic decompression for. Eum J, Heo D et al. 2016, J
Neurosurg Spine, Vol. 24, págs. 602-607.30
27. How i do it ? Biportal endoscopic spinal surgery (BESS) for treatment of lumbar spinal
stenosis. Choi C, Chung J, Lee S, Choi D. 2016, Acta neurochir, Vol. 158, págs. 459-
463.
28. Biportal Endoscopic Spinal Surgery for Recurrent Lumbar Disc Herniations. al, Choy
D-J et. 2016, Clinics in Orthopedic Surgery, Vol. 8, págs. 325-329.
29. Learning Curve Associated with Complications in biportal endoscopic spinal surgery;
challenges and strategies. al, Choi D-J et. 4, 2016, Asian Spine Journal, Vol. 10, págs.
624-629.
31. Surgery of the intervertebral ligaments, alternative to arthrodesis in thetreatment of
degenrative instabilities. J, Senegas. Suppl 1, 1991, Acta Orthopedica Belgica, Vol. 1,
págs. 221-6.