Restablecimiento del soporte posterior con prótesis parcial removible inferior y manejo estético anterior con prótesis tipo collar less y carillas directas: reporte de caso
Autor: Mendoza García, Jesús Enrique
Asesor: Ramos Sánchez, Gisella (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Este reporte de caso de elabora con el fin de optar al título de especialización en Operatoria Dental Estética de la Universidad Nacional de Colombia. Paciente masculino de 61 años se presenta en la Clínica de Especialización en Operatoria  dental Estética de la UNAL; presenta como características, ausencia de soporte posterior estable, coronas metal cerámicas y temporales acrílicas en zona anterosuperior  desadaptada, atrición en zona antero-inferior y removible superior  adaptado y funcionalmente activo (clase III de Kennedy Modf. 1. L 13-15 y 23-26).  En el examen clínico se detalla que el paciente no tiene órganos dentales con  necesidad de endodoncia y tratamiento periodontal. Durante el diagnóstico se  determina que para su rehabilitación oral es necesario el uso de prostodoncia fija,  carillas directas en anteriores y prostodoncia parcial removible inferior. Se inicia su  plan de tratamiento temporalizando la zona antero-superior y elaborando una  adecuada prótesis parcial removible inferior (Clase I de Kennedy) para otorgar un  soporte posterior estable y un espacio interincisal adecuado en la zona anterior.  Obtenido esto, se procede a la elaboración de prótesis y coronas metal cerámicas  tipo “collar less” en la zona antero-superior y finalmente, se realizan las carillas en  resina directas en la zona antero-inferior.

RESTABLECIMIENTO DEL SOPORTE POSTERIOR CON PRÓTESIS PARCIAL
REMOVIBLE INFERIOR Y MANEJO ESTETICO ANTERIOR CON PRÓTESIS
TIPO COLLAR LESS Y CARILLAS DIRECTAS.REPORTE DE CASO
JESÚS ENRIQUE MENDOZA GARCÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ESPECIALIZACIÓN: EN OPERATORIA DENTAL ESTÉTICA
Bogotá D.C
2014RESTABLECIMIENTO DEL SOPORTE POSTERIOR CON PRÓTESIS PARCIAL
REMOVIBLE INFERIOR Y MANEJO ESTETICO ANTERIOR CON PRÓTESIS
TIPO COLLAR LESS Y CARILLAS DIRECTAS. REPORTE DE CASO
JESÚS ENRIQUE MENDOZA GARCÍA
Reporte de caso para optar por el título de especialista en Operatoria Dental
Estética
Director: Dr. GERMÁN ALVARADO
Especialista en Odontología Integral del Adulto
Codirector: Dra. GISELLA RAMOS
Magíster en materiales dentales
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ESPECIALIZACIÓN: EN OPERATORIA DENTAL ESTÉTICA
D.C. Bogotá
2014
2Nota de Aceptación
______________________
______________________
______________________
_____________________
______________________
Presidente del Jurado
_____________________
Jurado
______________________
Jurado
Bogotá D.C 18-11-2014
3AGRADECIMIENTOS
Expreso mi agradecimiento a Dios que me ha dado la vida y fortaleza
para terminar este trabajo,
A mi hijo por comprender mi ausencia y que estudiar es la mejor manera de
progresar,
A mis Padres y hermanos por estar ahí cuando más los necesité,
A diferentes familiares y amigos por extenderme su mano y ayudarme en los
momentos más difíciles y
A los docentes que creyeron en mí y han colaborado con mi formación en la
especialización.
4CONTENIDO
INTRODUCCIÓN 9
I. RESUMEN 13
II. OBJETIVO GENERAL 14
III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 14
IV. MARCO TEÓRICO 15
V. PLANTEAMIENTO DEL CASO 26
1. Historia Clínica 26
1.1 Identificación del Paciente. 26
1.2 Motivo de Consulta. 26
1.3 Historia de la afección presente. 26
1.4 Antecedentes médicos. 26
1.4.1 Personales 26
1.4.2 Familiares 26
1.5 Examen Físico. 27
1.6 Examen Clínico. 27
1.7 Análisis Oclusal. 28
1.8 Análisis ATM. 29
1.9 Examen Periodontal. 29
2. Análisis Estético. 30
2.1 Análisis Facial. 30
2.2 Análisis Labial. 32
2.3 Análisis de Sonrisa. 33
2.4 Análisis Dental. 34
3. Diagnósticos. 35
3.1 Diagnóstico Sistémico. 35
3.2 Diagnóstico Periodontal. 35
3.3 Diagnóstico Dental. 35
3.4 Diagnóstico Oclusal. 36
3.5 Diagnóstico Estético. 36
4. Planes de tratamiento. 36
5. Evolución del tratamiento 38
5.1 Temporalización 38
5.2 Diseño y elaboración de prótesis para removible inferior. 39
5.3 Elaboración de prótesis dentosoportada antero superior
tipo “Collar Less”. 42
5.3.1. Toma de Impresión. 42
55.3.2. Prueba de estructura metálica. 42
5.3.3. Selección de color. 43
5.3.4. Prueba inicial de cerámica y maqueteado con
resina. 44
5.3.5. Prueba final de cerámica. 45
5.3.6. Cementación. 46
5.4 Elaboración de carillas directas anterioinferiores. 47
6. Estado final del paciente. 48
VI. CONCLUSIONES 51
VII. REFERENCIAS 52
6LISTA DE CUADROS
Cuadro 1. Examen clínico 27
Cuadro 2. Análisis oclusal 28
Cuadro 3. Análisis articular. 29
Cuadro 3. Examen periodontal 29
Cuadro 5. Análisis facial 31
Cuadro 6.Proporción entre tercios. 32
Cuadro 7.Análisis labial 32
7LISTA DE FIGURAS
Figura1. Acabados del metal en los hombros cerámicos 25
Figura 2. Análisis facial 30
Figura 3. Análisis facial. Línea media facial, quintos y tercios faciales 30
Figura 4. Análisis labial. 32
Figura 5. Análisis de Sonrisa 33
Figura 6. Análisis Dental 34
Figura 7. Retiro de las coronas metal cerámicas desadaptadas. 38
Figura 8. Elaboración de temporales 39
Figura 9. Diseño de prótesis parcial removible inferior. 40
Figura 10. Oclusión frontal antes y después 41
Figura 11. Espacio inter-incisal antes y después 41
Figura 12. Guía canina derecha antes y después 41
Figura 13. Guía canina izquierda antes y después 41
Figura 14. Impresión en silicona por adición 42
Figura 15. Vista oclusal 43
Figura 16. Cofias de dientes 13 y 12 y Estructura de prótesis parcial fija de
21 a 23. 43
Figura 17. Selección del color. 44
Figura 18. Prueba inicial de cerámica y maqueteado 45
Figura 19. Prótesis en la segunda prueba de cerámica y carilla del 11 45
Figura 20. Prótesis glaseada ya cementada. Sonrisa del pacientes antes y 46
después del tratamiento
Figura 21.Barrera gingival y aplicación del peróxido de hidrógeno 47
Figura 22. Desmineralización y Estratificación de las con resina 48
Figura 23. Resultado final del tratamiento 48
Figura 24. Estado inicial del paciente de la zona antero superior y antero
inferior 49
Figura 25. Sonrisa inicial del paciente antes y después del tratamiento 50
Figura 26. Labios en reposo del paciente antes y después del tratamiento. 50
8INTRODUCCIÓN
La necesidad de restauración del sector anterior, no solo por estética sino para
mejorar la función y autoestima del paciente, lleva a pensar en satisfacer estos
requerimientos teniendo en cuenta los inconvenientes que dependen del estado
inicial, involucrando los tejidos duros y blandos, que pueden llevar a un éxito o
fracaso del tratamiento; por lo cual se debe tener una planeación adecuada del
tratamiento, dependiendo las características individuales del paciente. La
utilización de prótesis realizadas en metal cerámicas, que ha venido siendo
reemplazada por el uso de sistemas totalmente cerámicas ha llevado a desarrollar
materiales con una resistencia y propiedades equivalentes a las prótesis
convencionales con el fin de dar un resultado final más estético. Al encontrar
pacientes cuya preocupación es el cambio de prótesis removibles por prótesis fijas
en los que se encuentra una mayor pérdida dental, se debe evaluar la posibilidad y
viabilidad de realizar prótesis fijas , que pueden ofrecer resultados más estéticos,
sin comprometer la resistencia y duración del tratamiento a largo plazo, además
de encontrar condiciones desfavorables como puede ser la perdida de dimensión
vertical, o desgastes dentales extensos que requieran de una rehabilitación
integral para el éxito del tratamiento, aspectos importantes para la elección del
material ideal para el caso individual del paciente1.
La especialización en operatoria dental estética comprometida con la población
colombiana, le otorga a sus egresados fundamentación para el manejo y
conservación de los tejidos dentarios y de los biomateriales con sus aplicaciones;
Pero lo más importante, demuestra que el nacimiento de la especialización en
operatoria dental estética no es producto de un capricho comercial o exigencia
estética social sino que es una especialidad que colabora con la salud dental de
los pacientes, ofreciendo funcionalidad en las restauraciones, mejorando la
autoestima de los pacientes, la interacción con el medio en que se desenvuelven y
en ser una solución más en aquellas personas que han sufrido algún tipo de
accidente o enfermedades de diferente origen y que por algún motivo no han
encontrado el camino adecuado para solucionarlos. Su campo de acción es
interdisciplinario garantizando la efectividad de los tratamientos planteados.
En el caso de la rehabilitación oral, el paciente tienen a su alcance diferentes
alternativas de tratamiento, donde con ayuda del profesional, decide el más
correcto, teniendo en cuenta sus necesidad y costos. La rehabilitación con
coronas de metal cerámica combinada con prótesis parcial removible inferior
1ROJAS MURILLO, Janeth Mercedes. Reporte de caso: Restauración del sector anterior con prótesis parcial fija en
cerámica de fluorapatita. Acta odontológica Colombiana.
9colada sobre modelo, provee al paciente la solución a su problema bucal, de
manera eficiente tanto funcional como estética.
La disminución de la Dimensión Vertical Oclusal es común en los pacientes que
han sufrido perdida de piezas dentales, originando migraciones y desgastes
contribuyendo a la maloclusión, adicionado con prótesis de larga data,
desadaptadas, la mayoría sin antagonista, haciendo más complejo el problema. El
éxito será el resultado de la conjunción de lo que el profesional ofrece al paciente,
y la motivación lograda en el paciente para la conservación de sus prótesis y
tejidos remanentes a través del tiempo.2
La pérdida dental sea por cualquiera de sus razones se presenta como un gran
problema funcional y estético. De este modo afecta en gran parte la vida social y la
autoestima del paciente, de manera que una solución viable de costo moderado y
de buena calidad estética y funcional representa el uso de prótesis parcial fija. Por
esto se debe empezar educando en prevenir la perdida de piezas dentarias, y el
correcto cuidado y mantenimiento de las prótesis parciales fijas3.
En la práctica diaria existen multitud de casos en las que los pacientes cuyas
prótesis, bien por ser antiguas y deterioradas por el uso o bien por ser incorrectas,
requieren su renovación o rehabilitación. En todos ellos carecemos de datos que
nos indiquen cómo eran esos dientes antes de ser preparados por lo cual
ignoramos la forma que deberán tener las nuevas prótesis. Lógicamente, cabe
esperar que en el transcurso de los años se haya producido un cierto cambio tanto
en la forma dentaria como el color, motivo por el cual, en muchas ocasiones será
preciso recolectar la mayor cantidad de datos posibles para proceder a la
construcción de nuevas prótesis4.
Este trabajo tiene como fin establecer unas pautas con el objeto de suministrar al
laboratorio los datos suficientes evitando la necesidad de “adivinar” o “inventar”
unas formas protésicas, que en la mayoría de los casos, no seguirán las bases
para una correcta estética. Es imprescindible iniciar nuestro trabajo con un análisis
estético del paciente, de importancia vital a la hora de evitar caer en los mismos
errores que se cometieron en la prótesis antigua que llevaba el paciente.
Recordemos que en la zona anterior de la boca, la estética constituye un factor de
2GOLDSTEIN, Ronald. Odontología Estética Vol. I. Ed. Lexus.
3PACHECO MERCHAN,GUSTAVO ANDRES. Universidad Católica de Cuenca Facultad de Ciencia Odontológica Trabajo
de Grado previo a la obtención del título de Odontólogo Cuenca – Ecuador 2011
4ERNEST MALLAT, Desplats & ERNEST MALLA,Callis. Fundamentos de la estética bucal en el grupo anterior.
10importancia primordial junto con la oclusión. Los puntos más importantes a
observar son: la posición de reposo de los labios y la cantidad de diente visible, la
amplitud y el tipo de sonrisa, la proporción dentaria, el perfil y los grosores de los
dientes, su relación con la fonética, su color y, finalmente, la opinión del mismo
paciente acerca de la prótesis que lleva y de la que pretende llevar.
La organización de las naciones unidas ONU, en el marco de los estudios de
poblaciones del mundo, tomo en consideración la distribución de los ancianos,
subdividiéndolos por procedencia, sexo, edad y formuló previsiones demográficas
interesantes para entender cómo será la representatividad de estos individuos en
los próximos años. En las proyecciones realizadas para el futuro cercano se
calculó que para el año 2050 las personas con más de 60 años en el mundo
pasarán de los 600 millones a 2 millardos, con una variación del 10% al 21 %5.
El aumento de los individuos ancianos, sobretodo en la naciones de alto desarrollo
tecnológico, se debe no solo a la disminución de la mortalidad, debido a los
progresos en el campo de la medicina, y a la mejora de las condiciones higiénicas
y de alimentación, sino también a la disminución de los nacimientos, que por
muchas razones ha caracterizado la segunda mitad de siglo pasado. Para los
individuos ancianos, un buen estado de salud bucal y una capacidad masticatoria
satisfactoria, son importantes para una buena calidad de vida, ya que estas
situaciones influyen tanto en la composición de la dieta y en las consecuentes
repercusiones sobre la salud general como en la socialización.
Se pueden entonces individualizar los objetivos del plan de tratamiento protésico,
que deberá asegurar condiciones oclusales estables, mantener o restaurar una
correcta dimensión vertical de oclusión, restablecer la estética y la funcionalidad,
minimizar los efectos negativos y las secuelas a largo plazo en los tejidos de
soporte de la prótesis, dar un resultado confortable y tener un costo aceptable. Las
prótesis parciales si bien son indicadas para la mayor parte de los pacientes, en
los ancianos pueden ofrecer una buena estética una masticación confortable y son
de bajo costo6.
El paciente en este caso, presenta una pérdida de los dientes postero inferiores,
desgastes de la estructura dentaria en el sector antero inferior acompañado de
fracturas y dificultad en la realización delos movimientos funcionales, por lo tanto,
5BARRON D.J., Shuster. Biocompatibility of Visible light polymerized denture resins. Int. J. Prosthodont. 1993; 6: 495-501
6BORTOLOTTI, Lilia. Prótesis Removible Clásica e Innovaciones. Ed. Amolca 2008
11es necesario el restablecimiento de su soporte posterior y manejar estéticamente
su rehabilitación en el sector anterior.
12I. RESUMEN
Este reporte de caso de elabora con el fin de optar al título de especialización en
Operatoria Dental Estética de la Universidad Nacional de Colombia. Paciente
masculino de 61 años se presenta en la Clínica de Especialización en Operatoria
dental Estética de la UNAL; presenta como características, ausencia de soporte
posterior estable, coronas metal cerámicas y temporales acrílicas en zona antero-
superior desadaptada, atrición en zona antero-inferior y removible superior
adaptado y funcionalmente activo (clase III de Kennedy Modf. 1. L 13-15 y 23-26).
En el examen clínico se detalla que el paciente no tiene órganos dentales con
necesidad de endodoncia y tratamiento periodontal. Durante el diagnóstico se
determina que para su rehabilitación oral es necesario el uso de prostodoncia fija,
carillas directas en anteriores y prostodoncia parcial removible inferior. Se inicia su
plan de tratamiento temporalizando la zona antero-superior y elaborando una
adecuada prótesis parcial removible inferior (Clase I de Kennedy) para otorgar un
soporte posterior estable y un espacio interincisal adecuado en la zona anterior.
Obtenido esto, se procede a la elaboración de prótesis y coronas metal cerámicas
tipo “collar less” en la zona antero-superior y finalmente, se realizan las carillas en
resina directas en la zona antero-inferior.
13II. OBJETIVO GENERAL
Restablecer el soporte dental posterior con prótesis parcial removible inferior y
manejar estéticamente el sector anterior con prótesis de tipo “Collar Less” y
carillas directas.
III. OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Mejorar la estética dental paciente
 Realizar prótesis dento-soportadas que ofrezcan buena salud periodontal
 Constituir una oclusión mutuamente protegida
14IV. MARCO TEÓRICO DEL PROBLEMA DIAGNÓSTICO DEL
PACIENTE
La rehabilitación de espacios edéntulos de dientes únicos tiene una amplia gama
de soluciones en los que sobresalen como primera medida los implantes de
oseointegración, continuando con las prótesis fijas o simplemente con prótesis
removibles. La selección final del sistema de rehabilitación del espacio edéntulo,
en la gran mayoría de ocasiones, no es decisión del clínico, sino que depende de
numerosos factores intrínsecos al paciente como lo son factor socio económicos,
disponibilidad de tiempo, compromiso higiénico y evolución de etapas pre
protésicos; Aunque la orientación del clínico es imprescindible, junto con las
demostraciones de los modelos de estudios obtenidos y la elaboración de los
encerados diagnósticos, estos estimulan o detienen al paciente en la toma de su
decisión7.
Muchos de los lineamientos sobre oclusión y de las alternativas de tratamiento en
paciente dentado y parcialmente edéntulo, se basan en conceptos planteados en
los inicios de la profesión. La diversidad de escuelas de oclusión ha hecho que,
algunos de esos conceptos se tornen complejos para su entendimiento y
aplicación. Esta diversidad hace que la compresión de la fisiología oclusal y sus
alteraciones sea difícil, obstaculizando el entendimiento de la patología oclusal, su
correcto diagnóstico y manejo8.
Hoy en día, la odontología pretende soluciones rehabilitadoras de alto costo
económico; Sin embargo, en países en vía de desarrollo como el nuestro, solo un
5% de la población dispone de los medios necesarios para costear este tipo de
tratamientos ideales. Como la rehabilitación protésica convencional es una
alternativa válida para el 95% restante, los odontólogos tratantes deben ser
capaces de manejar la información referente al mencionado tema, para entregar la
mejor solución en este nivel, cumpliendo con los tres objetivos básicos de la
odontología restauradora: devolver estética, recuperar función y conservar el
remanente biológico en salud9.
7GOLDSTEIN, Ronald. Odontología Estética Vol. I. Ed. Lexus
8GUERRERO, Marín& GALVIS, A. Evolución de la Patología Oclusal: Una Revisión de Literatura. J Oral Res 2013; 2(2):
77-85.
9GARCÍA MICHEESEN,José Luis. OLAVARRÍA ASTURRIO,Luis Enrique. Prótesis Removible Parcial, secuencia práctica y
lógica para su diseño. Editorial Valparaiso
15La consecución de la belleza ha sido una de las grandes metas de la humanidad
desde hace mucho tiempo. La lucha por alcanzar la misma, ha inspirado a todas
las ciencias y ha motivado a los profesionales de todos los campos de alguna
manera. La odontología no ha sido ajena a ello y una de los grandes dolores de
cabeza en la investigación, durante los últimos años, ha sido la obtención de
materiales y restauraciones con un alto grado estético. En el campo de las
prótesis, los esfuerzos se han dirigido principalmente a la consecución de
restauraciones de cerámica sin metal con un alto grado de mimetismo con el
diente natural. Para conseguir esto, se ha incrementado la resistencia de las
nuevas cerámicas con el fin de poderlas utilizar en la mayoría de las situaciones
en el sector anterior, así como se han mejorado las cualidades de adaptación y de
transparencia10.
La rehabilitación protésica con coronas individuales de metal cerámica combinada
con PPR superior e inferior con base metálica, provee al paciente la solución a su
problema bucal, de manera eficiente tanto funcional como estética. La disminución
de la Dimensión Vertical Oclusal es común en los pacientes que han sufrido
perdida de piezas dentales, originando migraciones y desgastes contribuyendo a
la mal oclusión, adicionado con prótesis de larga data, desadaptadas, la mayoría
sin antagonista, haciendo más complejo el problema. El éxito será el resultado de
la conjunción de lo que el profesional ofrece al paciente, y la motivación lograda en
el paciente para la conservación de sus prótesis y tejidos remanentes a través del
tiempo11.
Para poder diagnosticar una alteración en la oclusión debemos partir de los
conceptos de normalidad establecidos en la literatura, como Armonía Oclusal,
Oclusión Orgánica u Oclusión Funcional. Cada concepto describe estabilidad en
todo el sistema estomatognático, donde cada parte (ATM, músculos y dientes),
trabaja en relación con las otras. Entre los hallazgos clínicos que nos permiten
encontrar una oclusión armónica, orgánica o funcional, encontramos:
-Integridad dental, donde el posicionamiento adecuado de las estructuras
dentales permite una relación inter e intra arco adecuada, estableciendo una
apropiada posición del plano oclusal, que permite movimientos protrusivos y de
lateralidad adecuados sin generar patologías o alteraciones a nivel dental,
muscular o de la ATM.
10GOLDSTEIN, Ronald. Odontología Estética Vol. I. Ed. Lexus
11TÉLLEZ,Lourdes Lara, OCHOA TATAJE, Jesús. GAITÁN VELÁSQUEZ,Jorge.HERRERA CISNEROS, Marcos.
Rehabilitación con coronas completas de metal-cerámica y prótesis parciales removibles convencionales. Caso Clínico.
Odontol. Sanmarquina 2008; 11(2):78-82
16-Oclusión mutuamente protegida con guía canina o función de grupo, que permita
el adecuado funcionamiento mandibular y una correcta posición condilar en la fosa
glenoidea en apertura y cierre (relación céntrica o relación céntrica adaptada). Si
la disposición de los dientes dentro del arco es adecuada, los puntos de contacto
entre ellos serán coordinados y simultáneos, permitiendo que las cargas
absorbidas sean axiales y no se presente daño al tejido de soporte dental. Para
lograr una estabilidad en el sistema, el plano oclusal juega un papel muy
importante en la determinación del equilibrio entre músculos, ATM y dientes.
Okano et al.87, evaluaron el desplazamiento condilar sobre un plano guía
alterado. Ellos demostraron en su estudio, que mientras se mantenga armonía en
la posición de las piezas dentales, brindando funcionalidad, no se presentan
alteraciones en la ATM. Además encontraron que si se presentan movimientos
excéntricos que se hacen a expensas del contacto de uno o más dientes (función
de grupo) no se generan afecciones al sistema, por el contrario, disminuyen las
cargas condilares en el lado de trabajo y no trabajo. A través de un estudio de
elementos finitos, donde se evaluó el efecto de diferentes fuerzas de contacto
sobre el desplazamiento de los dientes, se determinó que una oclusión inestable,
con puntos de contacto inestables, al ser comparada con una oclusión estable y
con mejor distribución de puntos de contacto, presentaba cambios significativos en
la armonía dental, generando: mayor movilidad dental, inestabilidad funcional
oclusal y movimientos excéntricos patológicos; esto a su vez generaba
alteraciones neuromusculares y articulares. La presencia de puntos de
contactomejor distribuidos permitían la correcta absorción y dispersión de cargas
oclusales12.
Los edéntulos todavía hoy se clasifican según los criterios propuestos por
Kennedy en 1925. En base a la posición de los espacios edéntulos se distinguen
cuatro grupos principales, subdivididos en subclases por la presencia de espacios
edéntulos intercalados con la dentadura remanente13.
Clase I: Con zona edéntula bilateral, a distal de los dientes remanente.
Clase II: Con zona edéntula unilateral distal
Clase III: Con zona edéntula unilateral intercalada y
Clase IV: Edentulismo anterior.
12GUERRERO, Marín& GALVIS, A. Evolución de la Patología Oclusal: Una Revisión de Literatura. J Oral Res 2013; 2(2):
77-85.
13BORTOLOTTI, Lilia. Prótesis Removible Clásica e Innovaciones. Ed. Amolca 2008
17Par cada una de estas situaciones, está previsto un plan de tratamiento ideal, con
el objetivo de distribuir la carga masticatoria de modo equilibrado, para así
minimizar la presión del hueso alveolar residual y causar una reabsorción14.
Uno de los problemas más serios que tiene el diseño de las prótesis dentales
parciales, pero especialmente el de las removibles, destinadas a la rehabilitación
de espacios desdentados posteriores bilaterales (clase I de Kennedy) o del
espacio desdentado posterior unilateral (clase II de Kennedy) es recuperar la
dimensión vertical posterior perdida, sobre todo si la dentición parcial tiene mucho
tiempo de haberse establecido. Es tales casos se producen muchas deficiencias
en el sistema estomatognático, que se podrían clasificar como óseas,
neuromusculares, artrológicas y funcionales; las últimas comprenden algunos
hábitos nocivos.
Después del interrogatorio general sobre el estado de salud y para abordar el
tema de la causa de consulta se debe averiguar desde cuándo se tiene la falta de
los dientes posteriores. Esto es muy importante, sobre todo en los maxilares, pues
la pérdida de contacto distal en el último diente que queda es causa de su
migración y de todos los otros dientes que hay hacia el espacio libre. Como es
obvio, esto significa la pérdida del contacto interdental, la formación de sitios
donde se acumulan restos alimenticios y, además, la aparición de trauma en la
papila interdental que, por estar diseñada para ser defendida de esta causa de
enfermedad por la cripta interdental, carece de epitelio estratificado y por supuesto
es muy susceptible al desarrollo de gingivitis papilar15.
También el tiempo de la falta de dientes en el espacio posterior es decisivo para
determinar el grado de reabsorción de la cresta ósea que permanece. A mayor
tiempo de la pérdida de los dientes posteriores mayor reabsorción y, por supuesto,
mayor cercanía de las inserciones musculares a la superficie de apoyo de la base
protésica16.
Cuando se trata de recuperar la dimensión vertical posterior, la invasión del
espacio interoclusal es de suma importancia, pues supone que de alguna manera
se debe procurar la reposición de los dientes extruidos. Además, se debe recordar
que la pérdida de los dientes posteriores, cuando es simultánea en ambas
arcadas, aparte de disminuir la dimensión vertical posterior de la altura facial, casi
siempre se acompaña con una rotación de la mandíbula producida por la fuerza de
14EWOLDSEN, N. Point of Care: Haow can I foster realistic patient expectations regarding complete denture and minimize
dissatisfaction at the delivery appointment. Canadian Dent. Ass. J.2003;69 (11):750-2
15Petit H. Parodontología. Nociones fundamentales y problemas prácticos. Barcelona: Editorial Toray-Masson, SA;1971.
16BARRETO, JOSÉ FERNANDO. La dimensión vertical restaurada en la prótesis dental parcial removible. Colombia Médica
Vol. 39 Nº 1 Supl 1, 2008 (Enero-Marzo)
18los músculos masticatorios (especialmente los pterigoideos externos y los
maseteros, entre los superiores y el vientre anterior del digástrico, entre los
inferiores) que se acortan con una contracción isotónica concéntrica que lleva la
mandíbula hacia atrás y hacia arriba con un centro de rotación en el cóndilo
mandibular que, por la contracción muscular, tiende a colocarse hacia arriba y
adentro de la cavidad glenoidea, todo debido a la falta de los dientes posteriores
que, por lo general, actúan como «freno» en el movimiento de rotación posterior
de la mandíbula. Esta rotación hace que los puntos de contacto de los incisivos
inferiores contra la superficie lingual de los incisivos superiores se realicen más
abajo y con mayor anticipación, es decir, se altera la eficiencia de la mordida de
incisión a los alimentos. Otro factor de mucha importancia es la edad del paciente;
recuérdese que con el paso de los años los epitelios de la mucosa oral se vuelven
más delgados y, por tanto, más susceptibles a las presiones17.
Las prótesis parcial removible colada sobre modelo, por muy bien diseñadas que
sean, se han de considerar como elementos capaces de retener los restos
alimenticios, que actuarán como irritantes de los tejidos gingivales y como medios
de cultivo para las bacterias de la flora oral que, al aumentar el tiempo dela
digestión bacteriana de los hidratos de carbono (harinas, azúcares refinados) al
interior de la placa dental colonizada, van a hacer variar su pH, cambio que, en
últimas, es responsable de producir el ataque local tanto sobre el esmalte del
diente como sobre el epitelio de la encía. Por esta razón la hechura de prótesis
parciales, y especialmente de parciales removibles, exige que el paciente tenga y
conserve una higiene bucal perfecta y demanda un control permanente por parte
de la higienista dental holística o de la auxiliar de higiene oral y aun por parte del
gestor de salud oral18.
La dimensión vertical se refiere al espacio intermaxilar de un individuo, tomándose
como base la posición en que los músculos elevadores y depresores de la
mandíbula se encuentran en estado de equilibrio (Jankelson, et al). Es una
relación intermaxilar que si indebidamente aumentada o disminuida llevaría a
alteraciones de pronunciación del paciente, compromete la masticación y la
estética, llegando a provocar disturbios en la ATM (Tamaki). Cuando existe
contacto de los dientes, es denominada dimensión vertical de oclusión. La
17MOHL,ND. DRINNAN, AJ. Anatomía y fisiología de la boca desdentada. In: Winkler S, editor. Prostodoncia total. México
DF: Editorial Interamericana; 1982.
18Ministerio de Salud de Colombia. Decreto 1002 de 1978. Bogotá: Ministerio de Salud de Colombia; 1978.
Barreto JF. Propuesta metodológica para las funciones técnico- administrativas en el área de la salud estomatognática.
Presentada a la Dirección General de Prevención y Control.Subdivisión de Prevención y Control de Patologías. División de
Patologías Crónicas y Degenerativas. Ministerio de Salud de Colombia. Contrato 279 de Asesoría en Salud Oral 1993.
Mimeo. 59 pp.
19dimensión vertical es relatada en la literatura como un factor a ser considerado en
la observación clínica de eventos de dolor temporomandibular19.
Otros autores definen la dimensión vertical, como la distancia entre dos puntos
seleccionados, uno sobre un elemento fijo y otro sobre un elemento móvil.
Generalmente el punto fijo se ubica en el maxilar a nivel nasal o subnasal y el
punto móvil en la mandíbula a nivel del mentón.Existen diferentes posiciones que
puede adoptar la mandíbula en el plano vertical. De éstas, las que tienen mayor
importancia clínica son:
-Dimensión Vertical de Oclusión (DVO): que es la distancia medida entre dos
puntos cuando las piezas dentarias se encuentran en contacto, es decir que no
existe espacio de inclusión (0 mm).
- Dimensión Vertical Postural (DVP): también llamada de reposos clínico, en ella
la distancia de inclusión esta determinada cuando el paciente se ubica en una
posición fisiológica de descanso, los músculos en equilibrio tónico, el individuo en
posición erecta y de descanso.
- Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular: la mandíbula esta separada del
maxilar a una distancia interoclusal de 8 a 10 mm, en esta posición se produce
una menor actividad electromiográfica tónica.
- Dimensión Vertical Optima: es la altura del segmento inferior de la cara cuando
hay un espacio de 15 a 20mm, aquí se produce la mayor fuerza masticatoria.
Es importante recalcar que tradicionalmente se han usado y se usan diferentes
métodos para establecer la dimensión vertical adecuada pero hasta la fecha no
existe un método único capaz de responder con total exactitud. Existen un sin
número de alternativas escritas en la literatura (métodos fonéticos, estéticos,
antropométricos, cefalométricos, con instrumentos, etc...) pero muchas de ellas
han probado en el tiempo, según los nuevos estudios y avances de carecer de
veracidad y ser fácilmente alterables, por ello pueden entorpecer nuestra
rehabilitación. Es importante que el clínico sepa que, basado en numerosos
estudios, existe un nivel o gama de alturas dentro de la cual los músculos pueden
trabajar y desarrollar todas sus funciones, estudios actuales revocaron antiguos
mitos y demostraron concluyentemente que incrementos de la altura facial inferior
necesarios para restaurar la oclusión perdida, pueden realizarse sin riesgo de
desencadenar problemas funcionales y/o asintomático en el sistema
estomatognático a condición de que la oclusión terapéutica genere estabilidad
bilateral.
Las investigaciones dieron como resultado un período de discomfort de aprox. 48
hrs, seguidas de una adaptación del sistema muscular de aprox. 21 días que a
nivel fisiológico representa un aumento del número de sarcómeras en serie lo que
19Salvador, Viera y De jesús., Determinación de la dimensión vertical de reposo y de oclusión en pacientes desdentados
totales portadores de dentaduras completas y desordenes craniomandilbulares. Revista odontológica Dominica. Volumen 8.
2002
20determina la elongación de las fibras musculares. De ahí, que el resultado sea
prácticamente satisfactorio, no importando el método empleado para establecer la
dimensión vertical oclusal, sobre todo cuando se combinan varios de ellos para
tener mejor aproximación. Después de todo, la dimensión vertical como otros
aspectos cuantificables en el cuerpo humano (presión arterial según peso, como
ejemplo) no son valores rígidos ni fijos; de este modo la visión del clínico para
registrarla actúa en un rango variable.
Se debe pensar además de lograr los objetivos estéticos, poder dar una buena
funcionalidad a la rehabilitación del sector anterior, con la escogencia de
materiales adecuados que le puedan ofrecer una vida media de largo plazo al
tratamiento realizado, enfatizando que el éxito del tratamiento va de la mano con
las medidas de higiene oral, ya que no basta sólo con el colocar una prótesis fija
que en principio cumpla con las expectativas del paciente , si no se tiene en
cuenta el estado de salud periodontal, hábitos y enfermedades sistémicas que
pueden llevar a el fracaso del tratamiento.
El compromiso del paciente es indispensable para obtener el éxito del tratamiento,
ya que en los casos de manejo periodontal, donde se hace necesario técnicas
quirúrgicas de alargamiento de corona clínica, presión selectiva, o manejo de
gingivitis o periodontitis, buscando restablecer la salud y estética gingival, son
determinantes lograr el objetivo de una prótesis fija que pueda tener una
apariencia más natural. Para esto se debe tener en cuenta el respetar los
contornos dentales para evitar así la realización de una prótesis sub-contorneada
o sobre-contorneada, que no tenga relación con las proporciones dentales del
paciente, y que puede llevar a una afección periodontal.
Aun cuando se presentan complicaciones durante los procedimientos, es posible
manejarlos teniendo en cuenta el estado periodontal del paciente, que permita
mantener el mayor número de dientes en boca para poder manejar una estabilidad
y biomecánica de las prótesis a realizar.
Para poder ofrecer un tratamiento integral se hace necesario el realizar un examen
clínico que determine tanto los aspectos funcionales, estéticos, el examen estático
y dinámico del paciente, que permita la conclusión de un tratamiento exitoso. El
realizar un encerado diagnostico que lleve a una visión de lo que se espera lograr,
y así mismo poder mostrarle al paciente que es posible realizar en su caso , sin
crear falsas expectativas, esto con el fin de poder manejar en los espacios
disponibles, una proporción adecuada para el tamaño y forma dental.
La selección de los materiales en este caso que busca la rehabilitación de función
y estética dental, para mejorar las condiciones sociales y personales del paciente,
debe hacerse de manera juiciosa y responsable, para poder cumplir con las
expectativas clínicas del paciente, sin dejar de lado que es responsabilidad del
profesional, el brindar un tratamiento que sea realmente indicado para cada caso
21en particular, y que esto es posible solo con el conocimiento no solo de técnicas
sino de materiales dentales. Lo que nos debe llevar a un continuo aprendizaje y
búsqueda de educación continua e investigación para alcanzar tratamientos
exitosos.La estética dental no es solo colocar prótesis o dientes más claros sino
elalcanzar un balanceentre los aspectos dentales, periodontales y faciales de cada
paciente20.
Las demandas estéticas y físicas para las restauraciones en la Odontología
rehabilitadora actual son muy altas. Es por ello que las porcelanas y otros
materiales cerámicos ocupan un lugar central.
Uno de los aspectos más interesantes de las restauraciones fabricadas con
porcelanas es la posibilidad de imitar el aspecto óptico del diente en forma natural
especialmenterespecto a su translucidez y brillo. Son materiales de extraordinaria
estabilidad en el medio bucal. No sufren solubilidad, desintegración ni corrosión
asegurando un aspecto óptico y propiedades mecánicas duraderas. Por la misma
razón no irritan a los tejidos duros ni blandos siendo considerados altamente
biocompatibles. Su lisura superficial y cargas eléctricas evitan la adhesión de
bacterias sobre la superficie generando un beneficio biológico adicional. En la
clínica es muy común ver dientes naturales con acúmulos de placa bacteriana e
inflación gingival asociada coexistiendo con dientes con restauraciones con
márgenes de porcelana libres de placa y/o inflamación. Algunas porcelanas
pueden adherirse e integrarse físicamente a su subsuperficie consiguiendo
beneficios mecánicos, ópticos y biológicos. De esta forma también se posibilita el
correcto funcionamiento mecánico y la retención de algunas restauraciones.
Las porcelanas mejoran varios aspectos de las aleaciones metálicas cuando son
empleadas como restauraciones dentales, en el aspecto óptico los metales
presentan limitaciones ya que dan origen a estructuras opacas y oscuras. Las
aleaciones metálicas también son limitadas en cuanto a la biocompatibilidad ya
que en mayor o menor grado son menos estables en el medio bucal y generan
irritación sobre los tejidos blandos.
Las propiedades mecánicas son muy diferentes en las distintas porcelanas
dentales. Este aspecto es de fundamental importancia y condiciona su indicación y
aplicación en la clínica. Las cerámicas dentales son muy diferentes en varios
aspectos. Estas diferencias establecen sus distintas clasificaciones:
Composición y estructura
Según propiedades mecánicas o físicas
Proceso de fabricación de la restauración
Según Roulet JF (2001) se puede clasificar a las cerámicas dentales siguiendo un
criterio de composición y estructura en:
20ROJAS MURILLO, Janeth Mercedes. Reporte de caso: Restauración del sector anterior con prótesis parcial fija en
cerámica de fluorapatita. Acta odontológica Colombiana.
22· Cerámicas feldespáticas
· Vitrocerámicas
· Cerámicas de óxido de aluminio (alúmina)
· Cerámicas de óxido de zirconio (zirconia)
· Híbridas
Según Fradeani M (2005) se las puede clasificar de una forma aún más simple
considerando sus propiedades mecánicas o físicas:
Porcelanas basadas en silicio o de baja resistencia (feldespáticas –
vitrocerámicas).
Cerámicas de alta resistencia (alúmina - zirconia).
Las Cerámicas feldespáticas son las más comunes, Pueden a su vez clasificarse
en:
Feldespáticas para sinterizar sobre metales (cerámica sinterizada sobre metal -
CSM)
Feldespáticas reforzadas con cristales.
Las cerámicas feldespáticas para CSM son las más difundidas y conocidas por los
dentistas del mundo. Por sus bajas propiedades físicas se emplean como
revestimiento de un núcleo o base metálica que actúa como infraestructura
aportando resistencia. Tienen un coeficiente de variación térmica similar al metal
de base sobre el que se funden para que durante el proceso de cocción se unan
íntimamente sin crear defectos que puedan llevar al desprendimiento. El
feldespato es un alúminosilicato con potasio y/o sodio y en estos casos constituye
el componente principal. De la composición de una cerámica de usos generales se
conserva, aunque no siempre, el cuarzo pero como se mencionó es eliminado el
caolín.
La fusión de los componentes del feldespato (silicio – aluminio - potasio y/o sodio)
da origen a un vidrio feldespático (fase o matriz vítrea) y cristales de leucita (fase
cristalina). La fusión del vidrio feldespático con cristales de leucita genera un
producto translúcido (recuérdese que la translucidez y el brillo son condiciones
básicas para una restauración estética) ya que ambos componentes tienen un
índice de refracción de la luz similar. Pero las propiedades mecánicas de las
porcelanas feldespáticas son bajas; la resistencia a la flexión ronda escasamente
70 MPa.
Para completar la composición de una cerámica feldespática para CSM
convencional se agregan pigmentos y opacificantes (óxidos de estaño, de titanio,
hierro, cobre, zirconio, etc.). Las cerámicas feldespáticas suelen trabajarse a partir
de un polvo que se mezcla con un líquido aglutinante que muchas veces es agua
destilada. La pasta producto de la mezcla se carga sobre el metal de
infraestructura para luego sinterizarse (o cocerse) en un horno a temperaturas
elevadas pero siempre inferiores a las de fusión del metal, normalmente entre 900
23y 1000 grados. Con sucesivas cargas y cocciones se conforma la restauración. Se
emplean en primer término cerámicas más opacas con las que se enmascara el
metal de base y luego otras que imitan el aspecto óptico del diente (esmaltes,
dentinas y modificadores para variar la saturación).
La Cerámica sin soporte del metal de base, es técnica que se conoce también
como porcelana adaptada al hombro o simplemente hombro cerámico, y aporta
mejor estética en los márgenes de las coronas CSM (Cerámica Sinterizada sobre
Metal) ya que se aprovecha la translucidez de la porcelana. No se crean así sobre
contornos ya que no se precisa de mayor espesor de porcelana para enmascarar
al metal. La cerámica empleada en la confección de un hombro cerámico es
feldespática para CSM similar a la que se emplea para recubrir el resto de la
estructura, pero posee agregado de resinas para conseguir más cohesión y poder
ser removida del troquel y transportada al horno sin el soporte del metal de base.
La resina que da cuerpo a la porcelana se incinera y volatiliza al inicio del proceso
de cocción. Previamente a su fijación se puede arenar tanto la superficie metálica
como la cerámica con óxido de aluminio de 50 micrones a 60/80 PSI y un medio
cementante resinoso puede fluir en las micro rugosidades creadas y obtener
adhesión colaborando con el sellado marginal de la restauración especialmente en
el margen conformado exclusivamente por cerámica21.
En el grupo anterior se usan dos tipos de acabados marginales: El hombro recto
el Chanfer profundo. El hombro recto a 90°, se utiliza preferentemente para
acabados marginales en porcelana, ya sean coronas totalmente cerámicas tipo
Empress o Dicor o coronas metal cerámica. Permite un grosor de cerámica
uniforme a la vez que aporta resistencia a la misma ya que las fuerzas que inciden
en él lo hacen perpendicularmente. La profundidad del mismo será de 1 mm en
coronas de cerámica o de 1,3 a 1,5 mm en metal cerámica (1mm de cerámica y
0,3 si se trata de metal no noble o 0,5 si se trata de metal noble). Se considera
que 1 mm de porcelana es el grosor mínimo necesario para obtener un color con
un tono correcto (si es menor a 1,0 mm difícilmente lo lograremos). El metal se
pude hacer acabar en el ángulo axiopulpar. Si el metal alcanza el borde externo
del margen, la estética puede verse comprometida ya que la capa de cerámica se
va adelgazando al acercarse la borde externo, dando lugar a una ligera
transparencia grisácea. Si trata de enmascararse con opacador, es frecuente que
se vea una línea blanquecina a nivel marginal. Si en cambio queremos dar un
grosor adecuado a la corona, provocaremos un sobre contorneado. Y, aún así, el
metal llegará al borde del margen. Todo ello quedará disimulado si el margen
puede colocarse subgingivalmente. No obstante, cuando el acabado el
ligeramente supragingival o yuxtagingival y el paciente tiene una sonrisa alta, el
problema estético será patente.
21BERTOLDI HEPBURN, Alejandro. PORCELANAS DENTALES. Revista del A. A. O Vol. L Núm.2 - 2012. Universidad del
Desarrollo. Concepción, Chile.
24La alternativa para evitar estos problemas es realizar un acabado del hombro
totalmente en cerámica. Así, el objetivo es proporcionar mayor grosor a la
cerámica marginal a la vez que eliminar el metal de la zona más cervical. Con ello
la porcelana gana translucidez y naturalidad a ese nivel. Esta forma presenta dos
variantes: una en la que el metal acabará en el ángulo axiopulpar y otra en la que
se dejará corto a 1-2 mm de ese ángulo. Esta última busca ganar aún mas
translucidez y naturalidad22.
Figura 1. Acabados del metal en los hombros cerámicos. En el de la izquierda, el megtal se cacabará en el águloaxio-
pulpar, mientras que en el de la derecha se dejará corto, a 1 -2 mm de ese ángulo (McLean, Geller-Winter).
22MallatCallísErnest, Factores que condicionan la estética de los márgenes en el grupo anterior.
25V. PLANTEAMIENTO DEL CASO
1. Historia clínica
1.1 Identificación del paciente:
Paciente de 61 años de edad quien consulta a la clínica de la especialización en
operatoria dental estética de la universidad nacional en el año 2013.
 SEXO: Masculino
 EDAD: 61 años
 OCUPACION: Independiente
 ESTADO CIVIL: Casado
 LUGAR DE NACIMIENTO: Junin-Cundinamarca
1.2 Motivo de la consulta:
“Quiero arreglarme mis dientes”.
1.3 Historia de la afección actual.
Paciente en tratamiento odontológico de hace más de 2 años, asintomático.
Presenta provisionales de termocurado.Refiere antecedentes traumáticos en
últimos tratamientos odontológicos en zona antero superior izquierda.
1.4 Antecedentes médicos
1.4.1. Antecedentes personales
Hipertensión diagnostica hace 6 años, Medicación; Amilodipino una (1) diaria.
ASA una (1) diaria.
1.4.2. Antecedentes Familiares
 Hipertensión madre y abuela materna.
26 C.A gástrico padre (fallecido)
1.5 Signos Vitales
 Presión arterial: 120/80mm Hg
 Respiración: 16 resp/ min
 Pulso: 78 ppm
 Temperatura: 36.5 ˚C
 Talla: 1.73 metros
 Peso: 68Kg.
1.6 Examen Clínico
Al examen clínico se observa dientes temporales acrílicos desadaptados desde el
21 al 23, con encía marginal y papilar eritematosa en relación al 23. Ausencia de
perfil de emergencia en el póntico (22) morfología y funcionalidad inadecuadas,
coronas metal cerámicas desadaptadas en 12 y 13, removible inferior con fractura
del único brazo estabilizador del lado derecho, removible superior de 5 unidades
en buen estado. En el análisis oclusal se observa ausencia de dientes postero-
inferiores bilateralmente, ausencia del 33 y corona metal cerámica en el 44.
Atrición en dientes antero inferiores incisal de 41,31 y 32; Realización de guía
anterior 11 con 31. Fractura borde inciso vestibular del 42. Ausencia de guía
canina izquierda, realizando movimiento de lateralidad izquierda 32 y 31 con 22.
Movimiento de lateralidad derecha 12 y 13 con 43.
Cuadro 1. Examen clínico
HALLAZGOS DESCRIPCIÓN
Temporales acrílicas 21, 22 y 23 y
Prótesis parcial fija metal cerámica 13, 12, 24 a 26 y 44
Atrición 32, 31, 41, 43
27Encía marginal en distal 23 Eritematosa
Removible superior 5 unidades Adaptado y funcional
Inestable. Fractura del único brazo
Removible inferior 7 unidades
estabilizador. No funcional
Periodontalmente Sano
Núcleos metálicos 13, 12, 21, 23
1.7 Análisis oclusal
Cuadro 2. Análisis oclusal
DESCRIPCIÓN
HALLAZGOS
Ausencias inferiores 48, 47, 46, 45, 38, 37, 36 , 35, 34 y 33
Ausencias superiores 14,16, 17, 18, 22, 25, 28
Atrición 32, 31, 41, 43
Guía anterior 11 y 31
Fracturas 42
Lateralidad derecha 13 con 43
Lareralidad izquierda 22, 23 con 32 y 33. Interferencia 11 y 31
281.8 análisis de articular
Cuadro 3. Análisis articular.
HALLAZGOS DESCRIPCIÓN
Dolor articular No refiere- no presenta
Dolor muscular No refiere- No presenta
Otalgia No refiere-No presenta
Cefalea No refiere
Ruidos articulares No presenta
Apertura máxima 45 mm
Apertura forzada 51 mm
1.8 Examen periodontal
Cuadro 4. Examen periodontal
Color Rosado coral
Aspecto Cáscara de naranja. Ligero eritema en
margen gingival de 23(D).
Consistencia Firme y resilente
Margen Continuo
Papilas Terminación plana
Sangrado Ausente
292. Análisis estético
2.1 análisis facial
Figura 2. Análisis facial. Cara normal (centro) y hemicaras derecha e izquierda.La hemicara izquierda se observa más
ancha que la hemicara izquierda.
Análisis frontal. Simetría vertical y horizontal
Figura 3. Análisis facial. Línea media facial, quintos y tercios faciales.
30 Tomando como referencia la línea media facial, se observa asimetría,
siendo el lado derecho del paciente más ancho y dominante.
 Estos hallazgos se corroboran en el análisis de quintos y tercios faciales, en
el que se encuentran las distancias:
Cuadro 5. Análisis facial.
Línea Externa Derecha - Canto Externo Derecho 20 mm
Canto Externo Derecho – Canto Interno Derecho 35 mm
Canto Interno Derecho – Canto Interno Izquierdo 30 mm
Canto Interno Izquierdo – Canto Externo Izquierdo 35 mm
Canto Externo Izquierdo – Línea Externa Izquierda 30 mm
C-Inter Orbital 64 mm
Inter Orbital –Sub nasal 70 mm
Subnasal – Menton 75 mm
Inter Orbital Derecha – Inter Pupilar Derecha 18 mm
Inter Orbital Izquierda – Inter Pupilar Izquierda 16,5 mm
 El plano bipupilar es convergente a la izquierda con el plano interorbital.
 Los planos mentón, subnasal, stomion son paralelos.
 Cara no armónica, de forma ovalada.
 Implantación de las orejas simétricas, pero la oreja izquierda presenta
mayor proyección hacia adelante, lográndose observar mucho más que la
derecha.
 Simetría entre el segundo y el cuarto quinto verticales.
 El paciente no guarda proporciones doradas faciales entre los puntos
triquion, glabela y mentón. Entre el canto interno, ala nasal y mentón son
aceptables.
 Mayor oclusión del ojo izquierdo en posición de reposo en relación al
derecho.
 Leve desviación de la punta nasal hacia la derecha.
 Línea media facial coincide con línea media dental
 Proporción entre tercios Horizontales:
o Superior: 64 mm
o Medio: 70 mm
o inferior: 75 mm
 Tercio superior disminuido en relación al medio e inferior
 Proporciones Áureas Horizontales:
31Cuadro 6.Proporción entre tercios.
Tercio superior 64 mm
Tercio medio 70 mm
Φ:1.09
Tercio superior 64 mm
Tercio inferior 75 mm
Φ:1.17
Tercio medio 70 mm
Tercio inferior 75 mm
Φ:1.07
Estos datos nos demuestran, que a pesar de no existir proporción áurea, hay una
proporción aceptable entre los tercios de la cara del paciente.
2.2 Análisis labial
Figura 4. Análisis labial. A. Línea media e intercomisural. B. Proporción labial
 Labio superior e inferior no están en proporción áurea
 Forma: Normoquelia, asimétrico (lado izquierdo más largo), en alas de
gaviota
 Posición: Competentes, hay selle labial
 Biotipo: Superior: normal
Inferior: normal
 Comisuras: Ptosis bicomisural, ya que la línea intercomisural está por
debajo de la línea que pasa por Stomion.
Cuadro 7.Análisis labial
Arco de St 5 mm
cupido
St Borde 5 mm
inf. LI
Φ: 1
322.3. Análisis de sonrisa
Figura 5. Análisis de Sonrisa. A). Labios en reposo. B). Sonrisa inicial C). Sonrisa plena
A B
C
 Sonrisa media, se evidencian tercios incisales, medios y parte del cervical
hasta la punta de la papila, mostrando más del 75% del contorno vestibular
de los dientes.
 No Presentaadecuada gradación de dientes superiores
 Presenta asimetría por desviación de la línea media inferior a la izquierda
2mm.
 Ausencia de espacio negativo.
 Expone 10 dientes superiores y 8 inferiores
 Plano incisal Invertido en relación al borde labial inferior
 Labio superior recto.
332.3 Análisis dental
Figura 6. Análisis Dental. A). Proporción dental. B) y C) Ejes axiales
A.
 Forma dental: Contorno vestibular ovalado de las coronas y temporales
presentes. Del diente 11 contorno rectangular
 No existe proporción áurea entre los diámetros Meso Distal de los dientes
anterosuperiores.
34 Ritmo Incisal en superior se encuentra invertido y alterado en inferiores por
desgastes. Además de la ausencia del 33.
 Puntos Cenit: Derecho aceptable, izquierdo inadecuado.
 Ejes Axiales: Paralelos
 Contactos Proximales:
 Presenta áreas de contacto tanto en el arco superior como en el inferior.
 Fuerzas Segregativas:
o Bordes incisales irregulares
o Ausencia del 33
o Especio negro entre 31 y 41
o Plano incisal superior invertido
o Diversidad de color entre dientes superiores e inferiores
3. Diagnósticos
3.1 Diagnósticos Sistémicos
 Paciente en buenas condiciones generales.
3.2 Diagnóstico Periodontal
 Recesión gingival por Vestibular del 43 y 32.
 Gingivitis leve localizada en distal del 23.
3.3 Diagnóstico dental
 Edentulismo parcial superior: clase III de Kennedy Modf. 1. L 13-
15 y 23-26
 Edentulismo parcial inferior: Calase I de Kennedy
 Atrición en dientes anteroinferiores
 Estado de las restauraciones: Compatibles con salud
 Restauraciones retentivas: 11 (VIM)
 Restauraciones desadaptadas: Temporales acrílicas en 21, 22 y
23. Coronas metal cerámicas en 13 y 12.
 Pigmentaciones extrínsecas: Ninguna
 Lesiones no cariosas: No presenta
353.4 Diagnostico Oclusal
 Trauma oclusal primario
3.5 Diagnóstico Estético
 Asimetría facial: hemicara derecha más ancha.
 Cara no armónica.
 Tercio facial superior disminuido.
 Ptosis bicomisural.
 Desviación de línea media inferior a la izquierda.
4. Planes De Tratamiento Propuestos
Plan de Tratamiento N° 1
Urgencia:
 No requiere
Sistémica:
 No requiere.
Fase higiénica:
 Motivación y Educación en Higiene oral.
Correctiva inicial:
 Injerto óseo en zona del 22
 Remodelación de puntos Cenit en antero superiores
 Adaptación de dientes temporales de 21 a 23, diente 22 como póntico.
 Retiro de coronas desadaptadas en 13 y 12 y elaboración de temporales.
 Prótesis parcial removible inferior
Correctiva final:
 Coronas en disilicato de litio para 13 y 12.
 Prótesis parcial fija en disilicato de litio de 21 a 23, diente 2 como póntico.
 Carilla en resina directa en 11, 42, 41, 31 y 32.
36Fase de mantenimiento:
 Control de adaptación de restauraciones.
 Refuerzo de higiene oral periódico.
Plan de tratamiento n° 2
Urgencia:
 No requiere
Sistémica:
 No requiere.
Fase higiénica:
 Motivación y Educación en Higiene oral.
Correctiva inicial:
 Adaptación de dientes temporales de 21 a 23, diente22 como póntico.
 Retiro de coronas desadaptadas en 13 y 12 y elaboración de temporales.
 Prótesis parcial removible inferior
 Aclaramiento dental anterior inferior
Correctiva final:
 Coronas metal cerámica collar less para 13 y 12.
 Prótesis parcial fija tipo collar less de 21 a 23, diente 2 como póntico.
 Carilla en resina directa en 11, 42, 41, 31 y 32.
Fase de mantenimiento:
 Control de adaptación de restauraciones.
 Refuerzo de higiene oral periódico.
El plan de tratamiento seleccionado por el paciente fue el número 2,
argumentando que él no quería ningún tratamiento que estuviera relacionado con
algún tipo de cirugía, ya que había tenido experiencias traumáticas en años
anteriores principalmente en la zona del 22.
375. Evolución y Resultados del Tratamiento
Para la elaboración de este caso clínico se entregó anticipadamente un folleto
informativo al paciente, donde se le explicó de manera clara y sencilla cada uno de
los procedimientos que se realizarían para la consecución de los objetivos
proyectados en su plan de tratamiento.
A continuación se describen todos y cada uno de los pasos presentados y
ejecutados en el plan de tratamiento.
5.1 Fase de Temporalización
Teniendo en cuenta molestias manifestadas por el paciente, relacionadas con la
prótesis temporal acrílica presente de 21 a 23, realizamos algunas modificaciones
con el fin de mejorar la estética y función, en aspectos tales como forma, tamaño
y adaptación marginal, devolviendo salud gingival, en particular en la papila distal
del diente 23, igualmente se realizó presión selectiva en la zona del reborde del
22, con el fin de facilitar el manejo estético de la restauración final. Retiro de las
coronas desadaptadas que se encontraban en los dientes 13 y 12. Se elaboran
temporales acrílicas con ayuda de una matriz en silicona tomada previamente. Se
adaptan se pulen y se brillan.
Figura 7. Retiro de las coronas metal cerámicas desadaptadas. A) Se realiza un corte con fresa cervioincisal hasta llegar la
preparación. B). Con ayuda de un abre coronas se retiran en su totalidad.
A. B.
38Figura 8.Elaboración de temporales. A) Dientes 13 y 12 sin sus respectivas coronas. Se nota presencia de núcleos
metálicos adaptados. B). Uso de la matriz de silicona tomada antes del retiro de las coronas para fabricar los temporales. C)
Temporales acrílicas individuales del 13 y 12 totalmente adaptadas y pulidas.
A. B.
C.
5.2 Diseño y elaboración de prótesis parcial removible inferior
En esta segunda etapa, se le realizó una nueva prótesis parcial removible colada
sobre modelo inferior, para favorecer función, estética y confort al hablar y comer,
se restablece el soporte posterior, los movimientos excéntricos adecuados y una
oclusión mutuamente protegida, facilitándonos la realización de las restauraciones
en resina de los dientes antero inferiores.
Teniendo en cuenta las características de las zonas edéntulas del paciente, se
clasifica como CLASE 1 DE KENNEDY y se diseña:
Conector Mayor: Placa Lingual
RPI en dientes 32 y 44
39Figura 9. A.) Diseño de prótesis parcial removible inferior. B), C) Y D) orientación de rodetes y enfilado de dientes.
A
B. C.
D.
40Figura 10. Oclusión frontal antes (A) y después (B) de la elaboración de la prótesis parcial removible. Nótese la presencia
de brazos de retención en 32 y 44 ausentes en la primera foto.
A B
Figura 11. A). Espacio interincisal antes y B). Después de la elaboración de la prótesis parcial removible. Se obtiene
espacio pequeño pero suficiente para elaborar las carillas antero inferiores.
A B
Figura 12. A) Guía canina derecha antes y B).después de la elaboración de la prótesis parcial removible
.
A B
Figura 13. A). Guía canina izquierda antes y B). Después de la elaboración de la prótesis parcial removible
.
A B
415.3 Elaboración de prótesis dento soportada antero superior de tipo “collar
less”.
Se inicia la elaboración de la prótesis parcial fija, tomando como pilares el 21 y el
23 (póntico el 22) y Coronas individuales metal cerámicas tipo “collar less” en los
dientes 12 y 13. Se refinan las preparaciones iniciales con fresa troncocónica de
halo rojo relazándoles un hombro recto a 90° para acabados marginales en
cerámica de 180° en vestibular.
5.3.1 Toma de impresión
Se toma impresión con silicona por adición Elite HD (Zhermack), previa colocación
de hilos separadores de encía triple cero Ultrapack (Ultradent) en los dientes 13,
12, 21 y 23. Dando las indicaciones al laboratorio para que las estructuras de los
dientes 13, 12, 21 y 23, se diseñen para hombro cerámico 180 grados.
Figura 14. Impresión en silicona por adición. Se obtiene copia clara de las líneas de terminación de las preparaciones.
5.3.2 Prueba de estructura metálica.
Se retiran temporales y se realiza prueba de las cofias de los dientes 13, 12 y de
la estructura metálica de la P.P.F de 21 a 23. Se observa la total adaptación del
metal en relación a la línea de terminación desde las caras proximales hacia
palatino. Por vestibular se observa el espacio dejado por el metal para la
realización del hombro cerámico.
42Figura 15. Vista oclusal. Se observan las estructuras en metal base Ni-Cr de Ivoclar.
Figura 16. A). Cofias de dientes 13 y 12 y B).Estructura de prótesis parcial fija de 21 a 23. Se observa claramente que el
metal llega hasta el ángulo axiopulpar de la preparación. Espacio generado para la estratificación del collar less. (B) Nótese
la presión selectiva generada en el reborde del 22 con los temporales
A B
.
5.3.3 Selección del color.
Se toma el color de los dientes teniendo en cuenta la guía de colores de IVOCAR,
VITA 3D MASTER. Color seleccionado teniendo en cuenta el diente 11. Se toma
para tercio cervical 3M3 y para tercio medio e incisal 3M2.
43Figura 17. Selección del color. Se toma como guía el diente 11 y se selecciona color según los diferentes tercios, 3M3 EN
cervical y 3M2 tercio medio e incisal.
5.3.4 Prueba de cerámica y maqueteado.
Al realizar la prueba de cerámica, se observa que el plano incisal presentado esta
invertido y el color es un poco más claro al solicitado. Sin embargo, el paciente
manifiesta estar satisfecho con el color y prefiere aclarar sus dientes antero
inferiores. En cuanto el plano incisal, se decidió realizar un maqueteado con resina
de la prótesis y las coronas para mostrarle al laboratorio las dimensiones
requeridas en los dientes. Con ayuda de espátulas, discos Sof-lex y utilizando
resina A4, para realizar un contraste entre la cerámica y la resina, se definió el
tamaño y los contornos de los dientes, orientándolos de tal forma que el plano
incisal fuera el adecuado teniendo en cuenta los dientes adyacentes, el labio y su
sonrisa.
Teniendo definido el color, se realiza una carilla en el diente 11, con la planimetría,
los contornos y el tamaño deseados para la prótesis definitiva. Por lo anterior, se
modifica el plan de tratamiento incluyendo aclaramiento dental antero inferior y
resinas estéticas. Terminado el maqueteado, se procedió a tomar una impresión
para obtener un modelo en yeso, el cual serviría de guía al técnico dental para
estratificar, dar la morfología y tamaño adecuados a la prótesis dental.
Teniendo en cuenta el análisis dental realizado previamente, se decide
confeccionar dientes rectangulares y no ovalados como los presentaba
anteriormente con los provisionales (ver análisis dental y Fig. 12). Además,
aumentar el tamaño cervicoincisal dándole más dominancia a los centrales, dar
una línea incisal armónica en relación al labio inferior y un color más estético,
uniforme y agradable para el paciente, aumentando su seguridad al sonreír.
44Figura 18. A). Prueba inicial de cerámica. Contornos, tamaño y línea incisal inadecuados. El color es el deseado por el
paciente. B). Maqueteado final. Se definen contornos, tamaño y línea incisal. Se diseñan dientes rectangulares pero
definiendo ángulos y planimetría adecuadas para el paciente.
A. B.
5.3.5 Prueba de cerámica.
Al recibir la prótesis nuevamente del laboratorio con las modificaciones orientadas
en el maqueteado con resina, procedimos a realizar una nueva prueba. A pesar de
no realizarse remodelación de punto zenit se logra un buen ritmo gingival en el
lado derecho, pero en el izquierdo por el defecto óseo en el reborde de la zona del
22 no se logra. Sin embargo, la línea de sonrisa del paciente, los contornos
vestibulares y la línea incisal son favorables. A La carilla del 11 se le realiza
textura vestibular con fresa troncocónica de halo amarillo para semejar la textura
de la cerámica de los dientes adyacentes y se pule con astrobrush, pasta
diamantada y cepillo con pelos de cabra. Observando que todo estaba de acuerdo
a lo solicitado, se envía nuevamente al laboratorio para realizar el glaseado.
Figura 19. Prótesis en la segunda prueba de cerámica. A). Nótese el plano incisal como el solicitado en el maqueteado con
resina. C) Carilla del diente 11 con resina A1 Empress de Ivoclar Vivadent.
A. B
455.3.6 Cementación.
Recibida la prótesis glaseada del laboratorio, se aísla previamente la parte externa
de la coronas con cera y se realiza un arenado de la parte interna de las cofias y
del hombro cerámico, tal como lo cita Bertoldi23 “La resina que da cuerpo a la
porcelana se incinera y volatiliza al inicio del proceso de cocción. Previamente a
su fijación se puede arenar tanto la superficie metálica como la cerámica con óxido
de aluminio de 50 micrones a 60/80 PSI y un medio cementante resinoso puede
fluir en las micro rugosidades creadas y obtener adhesión colaborando con el
sellado marginal de la restauración especialmente en el margen conformado
exclusivamente por porcelana”.19 Teniendo en cuenta esto, se realiza cementación
adhesiva con cemento de polimerización dual, Multilink, de Ivoclar Vivadent. Se
retiran los excesos de cementante entre las coronas y el surco gingival y se
verifica oclusión.
Figura 20. A) Prótesis glaseada ya cementada. Se utiliza para su estratificación cerámica Ips in line de IVOCLAR y Margin
para los hombros cerámicos. B). Sonrisa del paciente antes y B) después del tratamiento. Se observa la dominancia de los
centrales y la uniformidad en el color seleccionado. Además, de lo imperceptible que es la carilla del 11 en relación a la
cerámica de los dientes adyacentes.
A.
B C
23BERTOLDI HEPBURN, Alejandro. PORCELANAS DENTALES. Revista del A. A. O Vol. L Núm.2 - 2012. Universidad del
Desarrollo. Concepción, Chile.
465.4 Elaboración de carillas directas.
Terminada la parte superior, procedimos a elaborar las carillas en la zona antero
inferior, en los dientes 43, 42, 41,31 y 32, a los cuales, se les realizó primero una
sesión de aclaramiento dental, ya que se encontraban con una alta saturación
(Color 3M3) y menor valor.
Figura 21. A). Barrera gingival aplicada en las dientes antero inferiores y B) aplicación del peróxido de hidrógeno al 35%
Pola Office de la SDI, para disminuir la saturación de color presentada.
A. B
Cuatro semanas después, y teniendo en cuenta lo concluido por Baldión24, Hay
una reducción significativa de la resistencia de unión al corte de una resina
compuesta al esmalte dental, luego de la aplicación de peróxido de hidrógeno al
38% hasta los 28 días posblanqueamiento, procedimos a realizar las carillas
directas en resina de fotocurado, desmineralizando con ácido fosfórico al 35%auto
limitante Ultra-Etchde Ultradent durante 30 segundos, aplicación de 2 capas de
adhesivo Tetric-N- Bond y estratificación con resina Empress direct de Ivoclar
vivadent dentina y esmalte A1, utilizando la técnica incremental. Se realiza control
de oclusión en máxima intercuspidación, movimientos de protrusiva y
lateralidades. Por último se realiza pulido con discos sof-lex, puntas siliconadas,
astrobrush, cepillo de pelo de cabra y pasta diamantada.
Al finalizar el caso, se le dan recomendaciones de cuidado e higiene oral al
paciente, para que las aplique a diario y se le resalta que debe asistir a controles
de mantenimiento cada 3 meses durante el primer año en la clínica de operatoria
dental estética de la Universidad Nacional de Colombia.
24Baldión, Paula. Influence of post-bleaching time on a composite resin bond strength to enamel. Rev. Fac. Odontol. Univ.
Antioq 2013; 25(1) 92-116.
47Figura 22. A). Desmineralización con ácido fosfórico al 35%, autolimitante. B). Estratificación de las con resina Empress
direct de Ivoclar vivadent.
A. B.
5.5 Estado final del paciente.
Figura 23. Resultado final del tratamiento. Se elabora: Prótesis parcial removible inferior, carillas en resina directa en 11, 43,
42, 41, 31 y 32, coronas individuales en 13, 12 y prótesis parcial fija de 21 a 23 tipo collar less .
48Teniendo en cuenta el estado inicial del paciente (FIG 24), se aprecian, los
cambios de forma, contornos, tamaño y color que se reflejan en sus labios y
sonrisa (fig.19 y 20). El nuevo diseño del removible ofrece mejor estabilidad y
protección a las restauraciones. Se le dan indicaciones al paciente sobre la
realización correcta de su higiene oral y se le resalta la importancia de asistir a sus
controles.
Figura 24. Estado inicial del paciente de la zona antero superior y antero inferior.
49Figura 25. Sonrisa inicial del paciente antes y después del tratamiento
.
Figura 26. Labios en reposo del paciente antes y después del tratamiento. Nótese que la tonicidad del labio superior mejora
y la ptosis de las comisuras mejora.
50VI. CONCLUSIONES
 La presencia de un correcto soporte dental posterior, facilita el buen
comportamiento de las restauraciones en el sector anterior,
favoreciendo su longevidad.
 Las coronas metal cerámica siguen siendo una muy buena alternativa
para solucionar problemas estéticos del sector anterior, ofreciendo altos
índices de adaptación marginal y excelente funcionalidad.
 La prótesis tipo collar less, ofrecen una muy buena adaptación marginal
y a pesar de estar recomendadas sólo para coronas individuales,
presentan buen comportamiento en prótesis de hasta tres unidades,
siempre y cuando se tenga una vía de inserción favorable que no afecte
el asentamiento correcto del collar y no genere fracturas al momento de
la cementación, favoreciendo esto en su longevidad.
 Las resina compuestas a pesar de tener menor resistencia al desgaste y
menor capacidad abrasiva que las cerámicas, son una muy buena
alternativa para la resolución de problemas estéticos anteriores, además
de generar un menor gasto biológico.
 Es importante realizar un plan de tratamiento personalizado, según los
requerimientos de cada caso y exigencia estética, siempre de la manode
los parámetros de función y ética.
 Se debe realizar un seguimiento a 5, 10 y 15 años para evaluar la
longevidad de las prótesis dento-soportadas y su comportamiento con la
encía marginal.
 Las variaciones en contornos y perfiles de los dientes anterosuperiores
se verán siempre reflejadas en los labios del paciente.
51VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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53