Toxoplasmosis gestacional y neonatal en el Instituto Materno Infantil y el Hospital de Engativá, de Bogotá, Colombia en 2009-2010
Autor: Eslava Sarmiento, Ana Carolina
Asesor: Varela Ramírez, Rodolfo (Thesis advisor)
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: En mujeres gestantes la toxoplasmosis puede producir morbimortalidad significativa para el feto y el recién nacido, así como secuelas a largo plazo. La ciudad de Bogotá en el marco de un estudio multicéntrico nacional liderado por la Universidad del Quindío, se pretendió establecer la prevalencia de la enfermedad en recién nacidos de 4 instituciones prestadoras de servicios de salud. Este trabajo específicamente presenta los resultados obtenidos en 2 de esas entidades de salud. Materiales y métodos: Entre Marzo-Diciembre de 2009 y Mayo-Junio de 2010 se recolectaron  3226 muestras de cordón umbilical a las cuales se les realizo prueba presuntiva para detección de IgM anti toxoplasma por el método ELISA, así como IgA anti toxoplasma en una muestra al azar por el método ISAGA. Resultados: Se encontraron 10 pruebas positivas para IgM (0.3%), 15 dudosas (0.5%). El seguimiento serológico permitió identificar 5 casos con IgG positiva persistente al año de edad; dos se identificaron por signos clínicos del neonato (uno presenta corioretinitis y calcificaciones y otro esplenomegalia); los restantes fueron asintomáticos (2 con IgM positiva de la madre y 1 con IgM positiva del cordón). El estudio establece una prevalencia de toxoplasmosis gestacional de 1.1 por 1000 nacidos vivos y una prevalencia de toxoplasmosis congénita de 1:1027 nacimientos. Conclusiones: Se evidencia la presencia de toxoplasmosis congénita en Bogotá, por lo cual es importante realizar un adecuado tamizaje antenatal e incluir el tamizaje postnatal. Se insiste en la importancia del seguimiento clínico postnatal.

“Toxoplasmosis Gestacional y Neonatal en el
Instituto Materno Infantil y el Hospital de Engativá,
de Bogotá, Colombia en 2009-2010”
Ana Carolina Eslava Sarmiento
598107
María Paula Houghton Martínez
598108
Gustavo Enrique Rey Serrano
598440
Jorge Enrique Riaño Riaño
598110
TRABAJO DE GRADO PRESENTADO PARA OPTAR AL
TITULO DE
Especialista en Obstetricia y Ginecología
DIRIGIDO POR
Edith Ángel Müller
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá, 2011
0“Toxoplasmosis Gestacional y Neonatal: en el Instituto
Materno Infantil y el Hospital de Engativá, de Bogotá,
Colombia en 2009-2010”
Resumen
En mujeres gestantes la toxoplasmosis puede producir
morbimortalidad significativa para el feto y el recién nacido, así
como secuelas a largo plazo. La ciudad de Bogotá en el marco de un
estudio multicéntrico nacional liderado por la Universidad del
Quindío, se pretendió establecer la prevalencia de la enfermedad en
recién nacidos de 4 instituciones prestadoras de servicios de salud.
Este trabajo específicamente presenta los resultados obtenidos en 2
de esas entidades de salud.
Materiales y métodos: Entre Marzo-Diciembre de 2009 y Mayo-Junio
de 2010 se recolectaron 3226 muestras de cordón umbilical a las
cuales se les realizo prueba presuntiva para detección de IgM anti
toxoplasma por el método ELISA, así como IgA anti toxoplasma en
una muestra al azar por el método ISAGA
Resultados: Se encontraron 10 pruebas positivas para IgM (0.3%),
15 dudosas (0.5%). El seguimiento serológico permitió identificar 5
casos con IgG positiva persistente al año de edad; dos se
identificaron por signos clínicos del neonato (uno presenta
corioretinitis y calcificaciones y otro esplenomegalia); los restantes
fueron asintomáticos (2 con IgM positiva de la madre y 1 con IgM
positiva del cordón). El estudio establece una prevalencia de
toxoplasmosis gestacional de 1.1 por 1000 nacidos vivos y una
prevalencia de toxoplasmosis congénita de 1:1027 nacimientos.
Conclusiones: Se evidencia la presencia de toxoplasmosis congénita
en Bogotá, por lo cual es importante realizar un adecuado tamizaje
antenatal e incluir el tamizaje postnatal. Se insiste en la importancia
del seguimiento clínico postnatal.
Palabras Clave: Toxoplasmosis, Toxoplasmosis congénita,
prevalencia, embarazo, Colombia.
1Gestacional and Neonatal Toxoplasmosis at Instituto
Materno Infantil and Hospital de Engativá in Bogotá,
Colombia 2009 – 2010
Abstract
In pregnant women, Toxoplasmosis could develop high morbidity
and mortality for the fetus and the newborn and complications in
long term. In Bogotá, Colombia, as a part of a multicenter study led
by the University of Quindío, it was aimed to establish the
prevalence of this illness in newborns at four heath care institutions.
This assay shows the results obtained in two of these institutions.
Materials and Methods: From March – December 2009 and May –
June 2010, 3226 samples were collected from umbilical cords which
were processed for a presuntive test for the detection of
Toxoplasma IgM using ELISA and IgA anti Toxoplasma in a random
sample using the ISAGA method.
Results: There were obtained 10 positive samples for IgM (0.3%)
and 15 doubtful (0.5%). At the year of serologic follow up, we
could identify 5 cases with persistent positive IgG; two of them,
were identified by clinical signs of the newborn (one has
chorioretinitis and calcifications, and another splenomegaly); The
other three were asymptomatic (2 with mother’s positive IgM and 1
with umbilical cord’s positive IgM). This study establishes a
prevalence of gestacional toxoplasmosis in 1.1:1000 borns and a
prevalence of congenital toxoplasmosis in 1:1027 borns.
Conclusions: It is evident the presence of congenital toxoplasmosis
at Bogotá, for which is important to make a proper antenatal
screening and induce a postnatal screening. We insist in the
importance of the clinical postnatal follow.
Key Words: Toxoplasmosis, Congenital Toxoplasmosis,
prevalence, pregnancy, Colombia.
2TABLA DE CONTENIDO
I. INTRODUCCIÓN ……………………………………………………. 5
II. JUSTIFICACIÓN ……………………………………………………. 6
III. OBJETIVOS ………………………………………………….… 7
A. GENERALES
B. ESPECÍFICOS
IV. MARCO TEÓRICO ……………………………………………………. 8
A. ETIOLOGÍA ……………………………………………………. 8
B. PATOGENIA ……………………………………………………. 8
C. VIAS DE INFECCIÓN ……………………………………………………10
D. PATOLOGÍA ……………………………………………………11
1. Lesiones en Animales
2. Lesiones Placentaria
3. Lesiones Fetales
E. EPIDEMIOLOGÍA ……….…………………………………………………… 13
F. DIAGNÓSTICO ……………………………………………………………. 17
1. Métodos Directos
1.1 Inoculación en Ratón
1.2 Examen Histopatológico Directo
1.3 Tinciones Inmunohistoquímicas
2. Métodos Indirectos
3. Diagnóstico de Infección Congénita
3.1 Detección Directa
G. CLÍNICA ………………….………………………………………… 23
H. TRATAMIENTO ……………………………………………………….…… 26
1. Tratamiento de Toxoplasmosis Congénita
1.1 Tratamiento Antenatal
1.2 Estudios Latinoamericanos
1.3 Tratamiento Postnatal
V. METODOLOGÍA …………………………………………………. 34
VI. RESULTADOS …………………………………………………. 37
A. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS GENERALES
1. Edad
2. Estrato
B. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
1. Mortinatos
2. Abortos
3. Paridad
C. CONTROLES PRENATALES
D. DATOS DEL RECIÉN NACIDO
31. Capurro
2. Alteraciones Clínicas
3. Perímetro cefálico
4. Talla
5. Peso
6. Sexo
E. ECOGRAFÍAS
1. Número de Ecografías
F. MARCADORES SEROLÓGICOS MATERNOS
1. IgG (+) en el embarazo
2. Seroprevalencia de IgG (+) por grupo etario
3. Seroprevalencia de IgG (+) por estrato
4. Semana de toma de muestra para IgG
5. IgM (+)
6. Tratamiento Recibido
G. MARCADORES SEROLÓGICOS DEL RECIÉN NACIDO
1. Toxoplasma IgM
2. Toxoplasmosis congénita confirmada por IgG
persistentemente positiva al año de vida
H. SEROPREVALENCIA DE IgG E IgM (+) EN GESTANTES
I. NEONATOS CON IgM (+) EN CORDÓN UMBILICAL CON MADRES
IgM (+)
J. RELACION ENTRE ECOGRAFÍA ALTERADA Y RESULTADO DE IgM
(+)
K. PACIENTES CON IgM (+) EN CORDÓN UMBILICAL EN MADRES
IgG (-)
L. TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA CONFIRMADA
M. TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA CONFIRMADA Y ANTECEDENTE
SEROLÓGICO MATERNO
N. EFICACIA DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSIS
O. RESUMEN CASOS CONFIRMADOS
VII. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ………………………………………… 49
VIII. AGRADECIMIENTOS ………………………………………………….. 55
IX. BIBLIOGRAFIA ………………………………………………….. 56
4I. INTRODUCCIÓN
Toxoplasma gondii es un parásito ubicuo, que causa una de las infecciones
parasitarias más comunes en los seres humanos. En mujeres gestantes la
transmisión vertical del parasito puede producir morbi-mortalidad significativa
para el feto y el recién nacido, así como secuelas a largo plazo como
alteraciones visuales y retardo mental permanente. Teniendo en cuenta que
existen métodos que permiten la identificación de la infección en las gestantes
de manera temprana, la ciudad de Bogotá, en el marco de un estudio
multicéntrico nacional liderado por la Universidad del Quindío, pretendió
establecer la prevalencia de la enfermedad en recién nacidos de 4 cuatro
instituciones prestadoras de servicios de salud. Este trabajo específicamente
presenta los resultados obtenidos en dos de esas entidades de salud de Bogotá:
Hospital La Victoria IMI, Hospital Engativá Calle 80, pertenecientes a la red
pública de salud.
No podemos olvidar que la toxoplasmosis congénita está incluida como una de
las prioridades del Plan Nacional de Salud dentro del objetivo de mejorar la
Salud Infantil, como parte de la política para Implementar un sistema de
vigilancia de las anomalías congénitas con énfasis en Rubéola, Sífilis y
Toxoplasmosis, por lo tanto este estudio es oportuno en un momento en que el
tratamiento de la enfermedad es controvertido por la aparición de estudios y
meta análisis europeos (1) y se necesitan datos que aporten respuestas para
resolver esta controversia tanto sobre tratamiento como del tamizaje prenatal y
neonatal.
5II. JUSTIFICACIÓN
Se estima que cada año en Colombia nacen 4.000 niños infectados de los
cuales el 15% fallecen, es decir, 600 niños mueren cada año por esta infección
en todo el país (2). La toxoplasmosis congénita puede llevar a serias
consecuencias en el desarrollo neurológico y en la salud visual del niño y es en
la mayoría de casos, el resultado de una infección primaria en una mujer
inmunocompetente que se encuentre embarazada. Existen indicios sólidos de
que en diferentes regiones de Colombia, más de la mitad de las mujeres
embarazadas (50% a 60%) tiene anticuerpos anti-Toxoplasma, lo que indica
una alta exposición y circulación del parásito en el país (3). Es de esperarse por
lo tanto que entre 0,6% y 3% de las gestantes adquieran la infección durante
el embarazo teniendo en cuenta la seroprevalencia y la circulación del parásito.
Este riesgo está claramente influido por la edad y es mayor en mujeres
adolescentes (1,5%) y menor en mujeres gestantes de 35 años o más (0,7%)
(4).
Teniendo en cuenta que en Bogotá no existe un estudio suficientemente
grande y representativo que nos permita conocer la incidencia real de la
toxoplasmosis congénita en la región para evaluar el impacto de la misma en la
salud de nuestros niños, este proyecto (que hace parte del Estudio
Multicéntrico Nacional De Toxoplasmosis Neonatal liderado por la
Universidad del Quindío), pretende estudiar 5200 recién nacidos bogotanos
mediante métodos estándar para detección de anticuerpos anti-Toxoplasma
tales como el ELISA y el ISAGA para detectar los anticuerpos IgM e IgA
sintetizados por el neonato, con la cual se puede llegar a diagnosticar hasta el
90% de los casos (5).
Los resultados que presentamos aquí hacen parte de los datos recolectados
durante el periodo de Marzo a Diciembre de 2009 y Mayo a Junio de 2010 en el
Hospital La Victoria – Sede Instituto Materno Infantil (IMI) y en el Hospital de
Engativá de Bogotá, con un total de 3226 recién nacidos (dado que los
restantes pertenecen a la Clínica Colombia y Hospital Simón Bolívar), para un
total nacional estimado de 15000 nacidos vivos. Así, este proyecto espera
aportar información definitiva para la adopción de políticas de salud pública en
lo referente al diagnóstico y manejo de la toxoplasmosis congénita en Bogotá y
a nivel nacional.
6III. OBJETIVOS
A. OBJETIVOS GENERALES
Determinar la prevalencia de infección por Toxoplasma gondii en un grupo de
recién nacidos representativo producto de madres que fueron atendidas en el
Hospital de Engativá y Hospital de La Victoria – Sede IMI en la ciudad de
Bogotá, durante el periodo de Marzo - Diciembre de 2009 y Mayo - Junio de
2010
B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar la prevalencia de toxoplasmosis congénita en Bogotá.
Determinar la prevalencia de enfermedad congénita sintomática y
asintomática, en niños seropositivos para IgM o IgA anti- Toxoplasma y
que cumplen criterios de infección congénita confirmada.
Conocer la seroprevalencia IgG e IgM en mujeres gestantes del área
urbana de Bogotá.
Conocer la correlación entre las pruebas maternas y neonatales de
toxoplasmosis.
Identificar tipos de tratamiento utilizados, frecuencia e impacto.
Describir los hallazgos ecográficos en las mujeres gestantes estudiadas
7IV. MARCO TEÓRICO
A. ETIOLOGÍA
La toxoplasmosis es una enfermedad causada por el parásito intracelular
Toxoplasma gondii. La infección toxoplásmica no es lo mismo que la
Toxoplasmosis. La infección toxoplásmica aguda adquirida después del
nacimiento es usualmente asintomática. Por su parte, la Toxoplasmosis
congénita es la resultante de la infección transplacentaria del parásito de la
madre infectada al hijo.
Este protozoo, pertenece a la familia Sarcocystidae, que incluye los géneros
Sarcocystis y Toxoplasma. El parásito cumple un ciclo evolutivo, su nombre se
debe a su forma arqueada (del griego toxos que significa arcos y plasma,
forma). Posiblemente la característica más importante, entre las biológicas, es
su distribución universal, en todos los climas y en todas las agrupaciones
animales de sangre caliente, (mamíferos y aves).
Hasta el momento, se ha podido demostrar que los hospederos definitivos son
los representantes de la familia Felidae, y de ésta en 2 géneros y solamente 7
especies, entre ellas el gato (Feliscatus, Felisdosmestica) (6).
La infección por ingestión de ooquistes de Toxoplasma no fue descubierta sino
hasta 1973, año en que se conoció la naturaleza coccidiana del parásito en el
epitelio intestinal del gato, aclarándose así la ruta de transmisión oral a los
herbívoros (6).
Las formas infectantes son tres (7):
Ooquisteesporulado: mide 9-11 nm (Cf. protozoosis digestivas). Se
caracteriza por tener dos esporoquistes con cuatro esporozoítos cada uno.
Pseudoquistes o agrupación de taquizoítos: es una forma de multiplicación
rápida (endopoligenia).
Quistes con bradizoítos: es una forma de multiplicación lenta
(endodiogenia).
B. PATOGENIA
Son hospederos definitivos los gatos domésticos y silvestres y otros felinos
(jaguar, ocelote, león, leopardo, lince).
Los hospederos intermediarios son todos los animales de sangre caliente,
incluyendo al hombre. El gato también puede convertirse en hospedero
intermediario, cuando padece la fase extra intestinal del ciclo.
Se describen dos fases parasitarias:
Fase enteroepitelial: sólo se da en el gato y en otros felinos (hospederos
definitivos)
Fase extraintestinal: se da en los hospederos intermediarios y también en el
gato (en tejidos no entéricos).
8Ciclo enteroepitelial (hospedero definitivo):
El hospedero definitivo se infecta preferentemente por la ingestión de ooquistes
esporulados o quistes con bradizoítos; los pseudoquistes no resisten bien la
digestión gástrica. En el intestino quedan libres invadiendo las células de la
mucosa intestinal, produciendo hasta cinco esquizogonias. Después se produce
la gametogonia con diferenciación de macro y microgametos, y tras la
fecundación, se forma el cigoto, que se reviste de una cubierta para dar lugar al
ooquiste, el cual sale con las heces. La esporogonia se produce en el medio
ambiente cuando las condiciones son favorables, formándose dos esporoquistes
con cuatro esporozoítos cada uno (2x4). El período de prepatencia (tiempo en
el cual el animal sufre la infección hasta que pasa a ser infectante) es de 3-5
días y el de latencia de 7-20 días (6).
Reproducción Asexual: generación de quistes mediante formas multiplicativas
designadas como:
Tipo A (endodiogenia)
TipoB ( endodiogenia y endopoligenia)
TipoC (endodiogenia)
TipoD (esquizogonia y endodiogenia)
Tipo E (endodiogenia)
Reproducción asexual esporogónica, se realiza en el medio ambiente en 2-3
días y consiste en que el ooquiste inmaduro adquiere el estado infectivo al
haber desarrollado en su interior a los 8 esporozoítos (7).
Ciclo extraintestinal:
El hospedero intermediario y también el gato, como ya hemos dicho, se
infectan por la ingestión de:
Ooquistes esporulados: herbívoros y carnívoros (vegetales y suelo
contaminados).
Pseudoquistes y quistes: carnívoros (por carnivorismo)
Una vez ingeridas estas formas, se liberan los quistes que atraviesan la mucosa
intestinal y por vía linfohematógena llegan a los diversos tejidos, donde se
sitúan intracelularmente: Las células de elección: fibroblastos, hepatocitos,
células del sistema monocito macrófago (SMF), células de miocardio en su
orden . Aquí se multiplican rápidamente por endopoligenia, dando lugar a la
formación de "pseudoquistes" o agrupación de taquizoítos.
Estas formas se acumulan en el interior de la célula hospedera hasta que la
rompen, invadiendo nuevas células.
Esta fase se puede considerar la forma aguda de la enfermedad, a los 7-10 días
se producen los anticuerpos específicos y entonces la infección se hace crónica.
A partir de este momento, los quistes se multiplican más lentamente (por
endodiogenia), dando lugar a la formación de quistes bradizoítos (8).
9Estos quistes son más resistentes que los pseudoquistes y se localizan
principalmente en cerebro, corazón, diafragma y músculo esquelético, donde
pueden permanecer viables durante años. Miden hasta 100 µm y pueden
contener hasta 60 000 parásitos.
La formación de quistes coincide generalmente con el desarrollo de la respuesta
inmunitaria. Si ésta desciende puede darse una nueva proliferación de
taquizoítos.
Los quistes tienen una triple importancia:
Fisiopatológica: se asientan principalmente en el tejido muscular y en el
cerebro (zonas pobres en anticuerpos) produciendo la sintomatología típica
de este proceso.
Inmunológica: provocan la formación constante de anticuerpos específicos y,
por tanto estimulan inmunidad permanente después de la primoinfección.
Epidemiológica: son muy resistentes (hasta 45°C) y soportan la acción de
los jugos gástricos, tanto en animales como en el hombre.
C. VÍAS DE INFECCIÓN
La mayoría de las infecciones por toxoplasma pasan inadvertidas en la clínica,
lo que hace difícil establecer la ruta específica de transmisión. Las vías más
importantes de transmisión son:
Mediante contaminación fecal, por ingestión de ooquistes en el que
además tienen rol importante los vectores cucarachas y moscas.
Mediante carnivorismo por ingestión de bradizoítos y taquizoítos en
carnes crudas e insuficientemente cocidas.
Congénita o transplacentaria y transmamaria mediante los taquizoítos.|
Vía digestiva: la ingestión de quistes u ooquistes es sin duda el principal
mecanismo, pues las infecciones pueden adquirirse por el consumo de carne
infectada (de cerdo, carnero, ganado vacuno y aves) que contenga quistes
hísticos, o por la ingestión de oocistos en el agua o en alimentos contaminados
con heces de gatos. La leche de cabras y de vacas infectadas puede contener
taquizoítos. Se conoce sin embargo que el consumo de agua no filtrada parece
ser el modo de transmisión más común. (9)
Vía transplacentaria; Se produce por taquizoítos en un tercio de las mujeres
embarazadas que padecen una infección (9). Cuando una mujer embarazada
está afectada por una infección primaria con los taquizoítos en fase de división
rápida, que circulan en la corriente sanguínea, se produce la infección
transplacentaria. Se cree que cuando ocurre la infección placentaria, puede
persistir durante toda la gestación, lo cual pone en riesgo al feto en el resto del
embarazo (9). Esta transmisión generalmente tiene lugar en el curso de una
infección materna inaparente o sin diagnosticar. (9)
La infección materna antes del embarazo no supone riesgo para el feto; sin
embargo se has descrito excepcionalmente transmisiones en mujeres que se
infectaron por lo demos dentro de los 3 meses previos a la concepción (10).
10Vía parental: Se han descrito casos humanos por transfusión de sangre o
leucocitos, lo que se ha observado en escasas ocasiones, también es
teóricamente posible que se produzca a través de otros fluidos hísticos. Según
la literatura, este modo de transmisión es de poca importancia en comparación
con el que se produce a través de quistes u ooquistes. Son posibles, y así lo
prueban experiencias de laboratorio, puertas de entrada respiratoria, mucosa
(conjuntival), cutánea. Esta última puede ser debida a manipulación de carnes
parasitadas. (9)
D. PATOLOGÍA
El Toxoplasma gondii se localiza en casi todas las células de los órganos
blandos, neuronas, células de la retina y fibras musculares.
1. LESIONES EN ANIMALES
En el perro muerto por toxoplasmosis, la lesión predominante es la necrosis
tisular, particularmente en el cerebro, pulmones, hígado y ganglios
mesentéricos. Las lesiones pulmonares consisten en nódulos de 5 mm de
diámetro de color blancogrisáceo en localización subpleural y en el parénquima.
Puede haber también focos necróticos en el páncreas, hígado, riñones y bazo.
En la mucosa gástrica y del intestino delgado pueden aparecer úlceras de más
de 10mm de diámetro. En el sistema nervioso central (SNC), se pueden
observar grandes áreas de necrosis y atrofia cerebelar, aunque raras veces se
hallan quistes en el perro.
En el gato, los cambios anatomopatológicos son similares a los ya descritos,
aunque la necrosis del hígado predomina. Se han observado casos de
colangiohepatitis en gatos infectados por T. gondii, que no han sido descritos
en ningún otro hospedero. Los conductos biliares aparecen hiperplásicos y
semiobstruidos por un exudado abundante. Se han podido aislar taquizoítos de
T.gondii en el epitelio de estos conductos biliares (11).
2. LESIONES PLACENTARIAS
Alteraciones macroscópicas: La lesión puede apreciarse macroscópicamente
desde el primer mes de infección, como múltiples puntos blanquecinos de
aproximadamente de 2 cm de diámetro, más o menos dispersos en los
cotiledones y bien delimitados respecto del tejido sano. En ocasiones hay
edema leve (7).
Con frecuencia, los cotiledones de una misma placenta difieren entre sí,
presentándose algunos visiblemente alterados frente a otros aparentemente
sanos, probablemente afectados con posterioridad. En infecciones recientes, el
aspecto de los cotiledones suele ser totalmente normal y la lesión sólo puede
detectarse por histología.
Alteraciones histológicas: La infección sólo afecta a los cotiledones placentarios.
Comienza provocando múltiples focos microscópicos de necrosis en los septos
11de los cotiledones, los que permite el avance del parásito a los tejidos
adyacentes.
La infección de las vellosidades fetales estimula la hipertrofia e hiperplasia del
trofoblasto afectado, con descamación de algunas porciones y necrosis
coagulativa. Esto origina la liberación de los taquizoítos a las vellosidades
contiguas, aunque algunos parásitos pueden quedar atrapados en el foco
necrótico.
En infecciones producidas a partir del segundo mes de gestación, como
respuesta celular, se produce edema con acúmulo de células mononucleares en
el mesénquima de las vellosidades. En procesos avanzados hay regeneración
conjuntiva con fibrosis e, incluso, calcificación de los focos necróticos cuya
confluencia origina la fusión de vellosidades contiguas (7).
3. LESIONES FETALES
El órgano más afectado es el encéfalo, en el que pueden distinguirse dos tipos
de lesiones, primarias y secundarias.
Las lesiones primarias son consecuencia directa de la multiplicación del parásito
en los tejidos, que origina necrosis y hemorragias focales, localizadas
fundamentalmente en la sustancia cerebral gris y, ocasionalmente, en las
meninges.
Las lesiones secundarias son fundamentalmente cambios degenerativos de la
sustancia blanca encefálica, detectables por la presencia de focos de
leucoencefalomalacia. Estas lesiones se atribuyen a la anorexia tisular
provocada por la lesión placentaria, y se consideran más directamente
implicadas en la muerte del feto (6).
Alteraciones Macroscópicas: A diferencia de las lesiones placentarias, las
producidas por Toxoplasma en los tejidos fetales no son macroscópicamente
identificables. Además de una autólisis más o menos avanzada, con frecuencia
se detecta edema subcutáneo, ocasionalmente serohemorrágico, y la presencia
de líquido y grumos de fibrina en cavidades corporales. La hipertrofia
ganglionar generalizada y la esplenomegalia son también hallazgos
relativamente frecuentes.
Alteraciones histológicas: En la sustancia cerebral gris suelen apreciarse
infiltrados de células de glía alrededor de los focos necróticos, así como
acúmulos peri vasculares de estas células y numerosos focos hemorrágicos.
En la sustancia encefálica blanca, los focos degenerativos se identifican como
zonas más interesantes eosinófilas, donde los núcleos de glía son más escasos
que en el tejido sano circundante.
Estas lesiones degenerativas encefálicas suelen ir acompañadas de focos
extramedulares de hematopoyesis en el hígado y el bazo y una disminución de
la fracción mieloide/eritroide en la médula ósea, probablemente también
atribuirles a la insuficiencia placentaria.
12Es frecuente también la detección de focos inflamatorios con infiltración de
células linfoides en hígado, pulmón, miocardio y, con menor frecuencia, riñón y
musculatura esquelética (7).
E. EPIDEMIOLOGÍA
La infección por Toxoplasma gondii es una zoonosis que se encuentra
mundialmente distribuida y esto la distingue de otras parasitosis que afectan
sobre todo a los países tropicales y no son endémicas en los países
desarrollados. A pesar de que es la zoonosis más común en el mundo, hay
variaciones en la prevalencia entre las diversas regiones geográficas. Estas
variaciones parecen correlacionarse con la alimentación y los hábitos higiénicos
de las personas, lo cual soporta la ruta oral como el mecanismo más importante
de transmisión. Por esto, las diferencias existentes entre los sistemas de crianza
de animales para consumo humano, los sistemas de riego de aguas en los
cultivos, las costumbres alimentarias de los grupos humanos, y las condiciones
higiénicas generales, juegan un papel fundamental en la transmisión de las
infecciones por T. gondii en cada zona geográfica (11).
Ciertas temperaturas y humedades favorecen la maduración y la supervivencia
de los ooquistes. Los climas muy fríos o muy calientes o secos son adversos
para el parásito. No existen diferencias en la seroprevalencia de la infección
entre ambos géneros, pero aumenta con la edad por el riesgo acumulado de
exposición.
Por otro lado factores culturales relacionados con la alimentación, como el
consumo de carnes de cerdo y ganado vacuno cocidas inadecuadamente,
aumentan la probabilidad de infección humana, como sucede con mayor
frecuencia en Oriente Medio, Latinoamérica y en áreas específicas de Alemania
(12).
Con base en diversos estudios serológicos, se ha estimado que al menos una
tercera parte de la población adulta, ha sido infectada con el parásito (13), por
lo tanto alrededor de 1.000 a 2.000 millones de personas se hallan infectadas,
cifra que la convierte en una de las enfermedades parasitarias más prevalentes
(14).
En Colombia el estudio más grande que se haya hecho hasta el momento sobre
prevalencia de la toxoplasmosis en la población en general se realizó en 1982
con El Estudio Nacional de Salud, que calculó la prevalencia en Colombia en un
47%. Según el estudio, la prevalencia aumenta con la edad y existen
variaciones importantes entre las regiones. Así la prevalencia más alta fue
encontrada en la región de la costa Atlántica con un 63% mientras que en la
región central esta fue de 36%. El modelo de regresión lineal mostró un riesgo
calculado en un rango de 1,5% en mujeres de 10-15 años de edad a 0,7% en
el grupo de 40-44 años de edad (15).
13La incidencia de la infección primaria durante el embarazo varía ampliamente
de país a país, y promedia entre menos del 1 hasta más de 15 por 1.000
embarazos. Por ejemplo en países europeos como Dinamarca la incidencia se
calcula en 2.9, en Holanda 3.4 y en Francia 8.1 por cada 1,000 mujeres
embarazadas susceptibles seronegativas respectivamente. Se ha estimado de
modo global una tasa de incidencia de 3 a 10 por cada 1,000 mujeres
embarazadas susceptibles (4). Si comparamos estas tasas con las de Colombia,
las cifras pueden ser alarmantes. En un estudio en gestantes del Quindío se
encontró una alta incidencia de alrededor de 1.9% (15).
La prevalencia también tiene una gran variación en las mujeres embarazadas.
En Francia por ejemplo es de alrededor de 54%, mientras en Suecia es tan
sólo 12% (16). En los Estados Unidos la seroprevalencia para Toxoplasma
gondii entre mujeres entre 15 y 55 años es 15% (17). En Latinoamérica,
México tiene alrededor de 35% y en Brasil (São Paulo, Rio de Janeiro) se han
informado diferentes valores entre 59% y 78% (18).
En un estudio publicado en 1997 por Gómez y colaboradores, se estimó en un
60% la prevalencia de anticuerpos contra Toxoplasma en embarazadas en el
departamento del Quindío (19). Otro estudio realizado por Rosso y
colaboradores en el 2005 en Cali, Valle encontró una seroprevalencia del 39%
entre mujeres de 14 – 19 años y del 55% entre 30 – 39 años respectivamente,
demostrando un aumento en la prevalencia respecto al Estudio Nacional de
Salud de 1981, y sugiriendo además una constante transmisión del parásito
dentro de la población (20). En el siguiente cuadro se resume la prevalencia de
anticuerpos IgG anti toxoplasma en población de gestantes en diferentes
estudios colombianos.
14Tabla 1. Prevalencia de Anticuerpos IgG anti toxoplasma en gestantes.
Sitio del estudio Gestantes %
Técnica IC 95%
estudiadas Prevalencia
Estudio Nacional de Salud –1983
(7) 414 IFI 53 43-63
Armenia ISSQ- 1991 896 IFI 63 60-66
Quindío ISSQ- 1992 937 IFI 60 59-62
Yopal-1996 51 IFI 77 60-84
Quindío ISS-1997 10 780 ELISA 62 59-61
IMI Bogotá-1998 637 IFI 47 43-51
Sincelejo – 2002 100 ELFA 56 47-85
Villavicencio ESEs- 2005 300 ELISA 52.5 NA
Calarcá – 2006 156 ELISA 63 55-70
Cali – 2008 955 MEIA 45.8 41-48
Tomado y modificado de Barrera AM, et al. Toxoplasmosis Adquirida Durante el Embarazo, en el Instituto Materno
Infantil en Bogotá. Revista de Salud Publica, Universidad Nacional de Colombia. Vol 4. No. 3.2002.
Dentro de las principales fuentes de infección durante el embarazo según un
estudio multicéntrico europeo de casos y controles (21) se encontró que el
factor de riesgo más importante era el consumo de carnes mal cocidas de
cordero, res y animales de caza. Así mismo, el contacto con tierra y el viajar
fuera de Europa Norte América eran factores asociados. El contacto con gatos
no fue un factor de riesgo.
En un estudio de casos y controles sobre factores en mujeres embarazadas de
Armenia (Quindío) se observó que los factores más importantes fueron el
consumo de carnes mal cocidas, la toma de bebidas con agua sin hervir, y el
contacto con gastos jóvenes (menores de 6 meses). Además el consumo de
agua purificada en botella era un factor protector contra la infección (22)
El hecho de existir una población mayor de mujeres susceptibles (sin infección
previa) no necesariamente significa un mayor riesgo de infección durante el
embarazo, debido a que este riesgo también depende de la circulación del
parásito en la población general. Si esta circulación disminuye en la población,
la prevalencia disminuye, y aunque aumente el número de mujeres
susceptibles, disminuirá la incidencia de la infección en las embarazadas (en
cambio, en una población con una alta circulación del parásito, habrá un menor
número de mujeres susceptibles (muchas mujeres se habrán infectado antes
del embarazo), pero tendrán mayor riesgo de infectarse durante el embarazo.
(4).
La prevalencia mundial de la Toxoplasmosis Congénita en recién nacidos puede
variar de 1 a 10 por 10,000 nacidos vivos dependiendo del área geográfica. Así,
se calcula que en Suecia es de 1/10000 nacidos vivos (NV), Brasil de 3/10000
NV, Francia: 10/10000 NV(Rosso, 2007)(15).
15En Colombia se estima que podría estar entre 2 y 10 por cada 1000 nacidos
vivos, lo que representa de 600 a 3000 niños que nacen cada año con infección
congénita y constituyéndose así en un serio problema de salud pública y una
de las tres primeras causas de infección prenatal, con serias complicaciones
neurológicas y oftalmológicas para el neonato (4).
A continuación se expone el cuadro con los únicos tres estudios pilotos de
tamizaje de toxoplasmosis neonatal llevados a cabo en nuestro país.
Tabla 2. Estudios de Tamizaje Neonatal para Toxoplasmosis en Colombia
Estudios Piloto A Nivel Nacional para Tamizaje Neonatal de
Toxoplasma Gondii
Ciudad No. De Recién No. Recién Nacidos
Nacidos Infectados
Armenia - 2003 200 1
Quindio – 2007 322 2
Neiva – 2007 200 1
El riesgo de toxoplasmosis congénita varía mucho de acuerdo con el momento
de la gestación cuando la madre se infecta. Si ocurre dentro de las dos
primeras semanas de embarazo, el riesgo es muy bajo, pero aumenta a medida
que avanza la gravidez. En un artículo publicado por Dunn y colaboradores en
Lancet en 1999 propone que el riesgo durante el primer trimestre puede
ubicarse entre el 3 -11%, en el segundo trimestre entre 16-30% y en el tercer
trimestre del 30-60% o más. Las infecciones tempranas de la madre en la
primera mitad, tienen menor riesgo de transmisión materno-fetal, pero si se
infecta el feto, podrá resultar en infección congénita severa, muerte fetal in
útero o aborto espontáneo. Por el contrario, en las infecciones maternas tardías
en el embarazo, si el feto se infecta, por lo general resulta en neonatos que
parecen normales pero que podrían desarrollar coriorretinitis, calcificaciones
intracraneales o hidrocefalia. En la segunda o tercera décadas de la vida. Así
cabe concluir que el riesgo de transmisión materno-fetal y las secuelas en éste
depende de la edad gestacional en el momento de la infección materna (4).
En la siguiente tabla se resume el porcentaje de riesgo de la infección
congénita y el riesgo de desarrollar signos clínicos en el feto dependiendo de la
edad gestacional de infección.
16Tabla 3. Porcentaje de Riesgo de Infección Congénita
Tomado de Rosso F, et al. Toxoplasmosis congénita: aspectos clínicos y epidemiológicos de la infección durante el
embarazo. ColombMed 2007; 38: 316-337
F. DIAGNÓSTICO
La infección por Toxoplasma puede ser diagnosticada de manera indirecta con
métodos serológicos (inmunoglobulina específica G, M y A) así como de manera
directa por métodos como PCR, hibridización, aislamiento e histología. Mientras
los métodos serológicos son usados ampliamente en pacientes
inmunocompetentes, el diagnóstico definitivo en pacientes
inmunocomprometidos se realiza principalmente por detección del parasito. La
demostración directa del organismo a partir de líquido cerebroespinal, sangre,
orina y estudios oftalmológicos, radiológicos pueden ayudar al diagnóstico de
toxoplasmosis congénita
1. MÉTODOS DIRECTOS
1.1 Inoculación en ratón
Este método se basa en el aislamiento del parásito en ratones de laboratorio
mediante la inoculación intraperitoneal de macerados tisulares procedentes del
feto o de los cotiledones placentarios que se van a analizar.
El diagnóstico por este método es definitivo y permite la detección de
infecciones tisulares con bajo número de parásitos (menos de 10.000
parásitos/g de tejido), donde el parásito es difícilmente demostrable por
examen directo de los tejidos fetales o placentarios, aunque requiere de un
proceso laborioso de las muestras y con frecuencia son necesarios varios pases
ciegos hasta la detección del parásito.
171.2 Examen histopatológico directo:
Las muestras de elección para la realización de cortes histológicos son los
cotiledones placentarios y los tejidos cerebrales del feto. Es un método mucho
más rápido que el del aislamiento en ratón, aunque de escasa sensibilidad ante
infecciones tisulares con pocos parásitos. Sin embargo, aunque el parásito no
siempre pueda ser detectado o identificado por este método, las lesiones
histológicas producidas por T. gondii en los cotiledones y el cerebro son
características (8).
1.3 Tinciones inmunohistoquímicas:
Alternativamente, para paliar los problemas de visualización de T. gondii, los
cortes histológicos pueden teñirse por métodos inmunohistoquímicos, mediante
el empleo de anticuerpos específicos marcados con enzimas. La tinción
histoquímica con la técnica de la peroxidasa – inmunoperoxidasa permite la
detección del parásito en los tejidos con una gran sensibilidad y su visualización
sólo requiere de miscroscopía óptica ordinaria. Ninguna de estas técnicas
histológicas sin embargo, son practicables, en los casos de autólisis avanzada
en los que debe recurrirse a los métodos indirectos.
2. MÉTODOS INDIRECTOS
El test de Sabin Feldman, test de anticuerpos inmunofluorescente, ELISA, el
test de avidez de IgG y el test de aglutinación pueden ser usados para la
detección de IgG. Esta se eleva 1-2 semanas luego de la infección inicial y
persiste a lo largo de toda la vida del individuo (11).
La prueba de tinción de sabin – Feldman o dye test, o prueba crónica (DT)
sigue siendo el método más sensible tiene gran especificidad y continúa
utilizándose como referencia para valorar la eficacia de los demás métodos
serológicos. Detecta fundamentalmente las IgG séricas que aparecen durante la
fase de parasitemia y se orientan hacia los antígenos de membrana,
permitiendo un diagnóstico temprano. Sin embargo el empleo de taquizoítos
vivos conlleva un riesgo elevado para el manipulador, por lo que este análisis se
realiza en muy pocos laboratorios en el mundo. Esta prueba detecta el cambio
en el título de los anticuerpos, mediante muestras seriadas de suero tomadas
con 3 semanas de diferencia. Un cambio significativo es considerado cuando se
presentan diferencia por lo menos 4 cuatro veces mayor respecto al valor
inicial. El título absoluto del anticuerpo es importante: valores por encima de
250 UI/ml son consideradas como “altas”, sugestivas de infección reciente (5).
Al igual que el DT, la inmunoflorescencia indirecta (IFI) y la aglutinación directa
(AD) emplean taquizoítos enteros como antígenos, por lo que detectan
principalmente anticuerpos IgM o IgG, dirigidos contra los antígenos de
superficie que son considerados los más específicos. Estas técnicas tienen
también una gran sensibilidad permitiendo una detección temprana.
El ELISA, por el contrario, tiene una gran sensibilidad y está adaptada para el
diagnóstico de la toxoplasmosis en la mayoría de las especies animales
infectados por Sarcocystis. Experimentalmente, el empleo de antígenos
18recombinantes y de proteínas de membrana extraídas con sustancias
detergentes, estimuladoras de inmunocomplejos (ISCOM), ha aumentado
considerablemente la especificidad del ELISA.
La detección de anticuerpos para T. Gondii debe ser realizada en mujeres
embarazadas y pacientes inmunocomprometidos. La detección indirecta se basa
en la detección de anticuerpos específicos para Toxoplasma. Entre ellos, los
anticuerpos IgG se presentan dentro de las 2 semanas posteriores a la
infección, su pico se presenta entre las 6 -8 semanas y puede persistir de por
vida. Los anticuerpos IgM, IgA e IgE se consideran los marcadores de infección
reciente y pueden ser detectados por varios métodos. Los anticuerpos tipo IgA
persisten por más de un año y su detección en el recién nacido informa
principalmente infección congénita (5).
Hay que recordar que la ausencia de anticuerpos IgG antes del embarazo
temprano permite la identificación de las mujeres en riesgo de adquirir la
infección. Segundo: la presencia de anticuerpos IgG permiten la identificación
de pacientes inmunocomprometidos en riesgo de reactivación o de infección
latente. Las gestantes deberían ser evaluadas sistemáticamente para
Toxoplasma IgG e IgM durante su primera visita médica (idealmente durante el
primer trimestre). La conversión de pacientes seronegativas para IgM/IgG
constituye una base sólida para el diagnóstico de toxoplasmosis (23).
En el siguiente cuadro se resumen la interpretación de los resultados
serológicos para Toxoplasmosis.
Cuadro 1. Interpretación de Resultados Serológicos para Toxoplasmosis
RESULTADO DE RESULTADO DE RELEVANCIA CLÍNICA
IgG IgM
Negativo Negativo Paciente que no ha sido infectado por
Toxoplasma. Se recomienda valoración
seriada durante la gestación. Si estas mujeres
adquieren la infección primaria durante el
embarazo, están en riesgo de transmitirla al
feto
Positivo Negativo Durante el 2 o 3 trimestre refleja una
infección adquirida previamente al embarazo
actual
Negativo Positivo o Los anticuerpos IgM se encuentran en la
Equivoco infección aguda, aunque pueden persistir por
largos periodos: Pueden encontrarse en
mujeres que se infectaron previamente a la
gestación y en el pasado distante.
Hay que considerar un posible falso positivo
de IgM
Debe realizarse un test confirmatorio en un
laboratorio de referencia
Positivo Positivo o Posible infección. Enviar suero para
Equívoco confirmación a laboratorio de referencia
Confirmar con IgA y con test de avidez.
19El test de Avidez se basa en el incremento de la afinidad (avidez) funcional
entre la IgG específica de Toxoplasma y el antígeno a lo largo del tiempo, lo
que involucra la respuesta inmune del huésped (así como la selección de células
B). La disociación del complejo antígeno anticuerpo refleja la baja o poca avidez
que se presenta en la infección primaria. Las mujeres embarazadas con altos
anticuerpos de avidez son aquellas que se han infectado 3-5 meses antes, lo
que hace al test de avidez más útil y confiable en el primer trimestre, donde si
la avidez es alta nos descarta una infección reciente (11).
Actualmente el test de avidez de la IgG se ha convertido en el estándar de
diagnóstico de infección reciente durante el embarazo (5). El incremento en el
uso del test de avidez reveló un problema inherente a esta prueba: la
maduración de la respuesta de la IgG luego de una infección primaria por
Toxoplasma tal y como se refleja en la capacidad de unión (índice de afinidad),
varía considerablemente entre los individuos. Más de la mitad de las pacientes
con infecciones agudas pueden mostrar un test de avidez bajo o limítrofe 6
meses después de la infección. Un estudio comparo la maduración de la
afinidad de la IgG en mujeres no embarazadas no tratadas vs embarazadas
tratadas para toxoplasmosis. Estudios previos muestran un retardo en la
maduración de la IgG en gestantes tratadas en comparación con mujeres no
embarazadas y no tratadas. Más de la mitad de las pacientes pueden presentar
un test de avidez con valores bajos o borderline dentro de los 6 meses
posteriores a la infección. Otros estudios han demostrado que en pacientes
embarazadas y tratadas con infección aguda causada por T. gondii, la
maduración se retarda, en comparación con pacientes no embarazadas y no
tratadas, en las cuales la maduración se presenta dentro de los 4 primeros
meses posteriores a la infección (23).
Cuando el resultado del test de avidez es bajo o borderline, se pueden
presentar malinterpretaciones, lo que requiere un análisis cuidadoso de los
resultados de laboratorio, en conjunto con los hallazgos clínicos (5).
El test de aglutinación diferencial ha sido útil para distinguir entre una probable
infección aguda o crónica en mujeres embarazadas, en combinación con otros
ensayos. El doble ensayo para IgM (ELISA e ISAGA) puede ser usado para la
detección de anticuerpos IgM que surgen dentro de la primera semana de la
infección, se elevan rápidamente y posteriormente descienden y desaparecen
en tasas altamente variables (11).
Se sabe que un 5% de las mujeres seropositivas en el primer trimestre tienen
anticuerpos IgM específicos, pero solo un 4% dan a luz bebes con infección
congénita por Toxoplasma. Bajos niveles de IgM pueden encontrarse por varios
años luego de una infección aguda y la demostración de bajos niveles de IgM
no se considera un signo de infección aguda por Toxoplasma gondii. Además,
los falsos positivos y la persistencia de títulos positivos incluso años después de
la infección inicial dificultan la interpretación correcta de los resultados
20obtenidos con los test de IgM. El valor más grande de las pruebas de IgM
radica en el hecho de que un resultado negativo, descarta una infección
adquirida recientemente. Sin embargo, los resultados de los kits comerciales
usados para detectar IgM, en algunos casos son poco fiables, con tasas de
falsos positivos hasta en un 60% (11).
Estudios recientes mostraron que los test individuales son incapaces de
distinguir de forma confiable una infección aguda de una antigua. Solo los
análisis secuenciales de IgM en suero, en combinación con el test de Avidez
(capacidad de unión del anticuerpo) dan excelentes desempeños en el
diagnóstico de infecciones agudas y recientes (23).
3. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN CONGÉNITA
Los diagnósticos de infección por Toxoplasma en niños se basan en una
combinación de test serológicos, aislamiento del parasito y hallazgos
inespecíficos. Cuando hay sospecha de la infección, el seguimiento serológico
del recién nacido es recomendado durante el primer año de vida. A pesar del
paso pasivo de anticuerpos IgG maternos, estos solo tienen una vida media de
1 mes aproximadamente, aunque se pueden detectar en el recién nacido
varios meses después y generalmente desaparecen completamente dentro del
primer año. La aparición de anticuerpos IgG autónomos en un recién nacido
infectado congénitamente, sin tratamiento se evidencia unos 3 meses después
del nacimiento. La terapia antiparasitaria retarda la producción de antígenos por
6 meses y ocasionalmente puede prevenir completamente la producción de los
mismos (5).
Otros anticuerpos tales como IgM e IgA no atraviesan la placenta y forman la
base del serodiagnóstico en la infección congénita; es por esto que los
programas de tamizaje neonatal para la toxoplasmosis congénita se basan en la
detección de anticuerpos IgM específicos.
El ISAGA IgM es altamente sensible y específico y es usado frecuentemente
para el diagnóstico de infección congénita en los recién nacidos. Los test de
detección de anticuerpos IgA fueron más sensibles que aquellos usados para la
detección de anticuerpos IgM en fetos y recién nacidos. La presencia de
anticuerpos IgG en el recién nacido pueden ser propios o maternos los cuales
usualmente desaparecerán dentro de los 6 a 12 meses siguientes. Las pruebas
de anticuerpos IgM e IgA identificaran cerca del 75% de los bebés infectados
(11).
Hay que tener en cuenta que el diagnóstico de la infección congénita por
Toxoplasma es difícil al nacimiento, si los anticuerpos IgA e IgM no se
encuentran presentes, pues los métodos serológicos actuales pueden solo
distinguir con dificultad entre la IgG materna y fetal. Clásicamente el
diagnóstico definitivo de toxoplasmosis congénita se hace cuando a los 12
meses persiste positiva la IgG, dado que en este momento ya no hay presencia
21de anti cuerpos maternos. Si el bebé ha sido tratado continuamente con
Sulfadiazina y Pirimetamina, la confirmación serológica de la infección no se
puede hacer con certeza antes del segundo año de vida debido a que la síntesis
de anticuerpos IgG específicos para Toxoplasma puede estar suprimida (23).
Se ha encontrado que los recién nacidos infectados por Toxoplasma, producen
IgG e IgG , mientras que los anticuerpos transferidos por la madre son
2 3
principalmente IgG . La presencia de anticuerpos IgG toxoplasma con distintas
1
especificidades en el suero de la madre y el niño muestran que este sintetiza
sus propios anticuerpos IgG, confirmando así la infección por el Toxoplasma.
Estudios previos han mostrado que los anticuerpos IgG transferidos por la
madre y los sintetizados de novo pueden ser diferenciados por inmunoblot o
inmunocomplejos (23).
La técnica de inmunoblot identifica recién nacidos con toxoplasmosis congénita
con una sensibilidad del 70% incrementándose hasta el 85% en los primeros 3
meses de vida. Para mejorar el diagnóstico de toxoplasmosis congénita el
inmunoblot bidimensional (2DIB) es capaz de distinguir entre la IgG materna y
la neonatal con una mejor sensibilidad en comparación con ensayos previos
(23).
3.1 DETECCIÓN DIRECTA
La amplificación por medio de PCR para la detección de DNA de T. gondii en
fluidos y tejidos corporales ha sido usada exitosamente para el diagnóstico de
toxoplasmosis congénita, ocular, cerebral y diseminada (11).
El diagnóstico prenatal de infección fetal por Toxoplasma debe realizarse
cuando el diagnostico de infección materna aguda adquirida durante la
gestación o justo antes de la concepción es establecido, o se sospecha con los
resultados serológicos anormales maternos o a los hallazgos ultrasonográficos
anormales como calcifiaciones intracraneales, hidrocefalia, visceromegalia (24).
El método más confiable para detectar o excluir infección fetal durante la
gestación es el examen del líquido amniótico mediante PCR. Este test determina
sin el ADN del Toxoplasma gondii se halla presente en el líquido amniótico. Se
debe realizar una amniocentesis a las 16 semanas o más, dado que a esta edad
se minimiza el riesgo de daño al feto, en particular en miembros inferiores
(www.fetalmedicine.com); sangre periférica, líquido cefalorraquídeo y orina se
deben considerar para valoración por PCR en cualquier recién nacido con
sospecha de enfermedad congénita (11).
La sensibilidad de los resultados de la PCR puede verse afectada por el manejo
de la muestra, el manejo de la misma, el almacenamiento, la técnica usada
para la amplificación, así como el uso previo de medicamentos anti toxoplasma.
Si la contaminación no es un problema, la especificidad y el VPP de la PCR se
acercan al 100%, aunque otros estudios han mostrado una sensibilidad del
2264% y un VPN de 87.8%. A pesar de lo anterior algunos autores consideran la
prueba como el gold estándar para el diagnóstico de la infección in útero. Se ha
encontrado que la sensibilidad varía enormemente de acuerdo con la edad
gestacional: es mayor en infecciones maternas que se presentan entre las 17 y
las 21 semanas de gestación (11).
G. CLÍNICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La posibilidad infección por toxoplasma durante el embarazo debe ser evaluada
dentro de los siguientes escenarios clínicos (24).
1. Tamizaje serológico de una mujer embarazada asintomática que sugiera
la posibilidad de infección aguda por T. gondii adquirida recientemente y
durante (o poco antes) de la gestación
2. Linfadenopatías no dolorosas
3. Corioretinitis
4. Anormalidades detectadas en el feto o el recién nacido
La gran mayoría de mujeres infectadas con T. gondii no experimentan signos o
síntomas (25). En un 10% de los casos se produce una enfermedad auto
limitada que no necesita tratamiento (11). El riesgo para el feto no se
correlaciona con la presencia o no de síntomas durante la infección materna.
Daño fetal significativo puede ocurrir en hijos de mujeres cuyo embarazo fue
completamente normal y no experimentaron ningún síntoma, lo que hace
hincapié en la necesidad de un control serológico prenatal (24).
Un estudio reciente revela que el 52% de las madres que dieron a luz a bebes
infectados no recuerdan haber experimentado síntomas relacionados con la
infección durante el embarazo o haber tenido un factor de riesgo identificado
epidemiológicamente (25).El periodo de incubación de la infección es de 4-21
días (7 días en promedio). De manera poco frecuente la infección aguda se
acompaña de un síndrome parecido a la mononucleosis caracterizado por
fiebre, malestar general, irritación de garganta, cefalea y linfocitosis en el
extendido de sangre periférica.
La transmisión al feto ocurre principalmente en pacientes que adquieren la
infección primaria durante la gestación. En raros casos la infección congénita se
ha presentado en mujeres crónicamente infectadas en donde la infección se ha
reactivado debido a su estado de inmunocompromiso (por ejemplo HIV) (25).
En aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas, se pueden presentar
algunos síntomas inespecíficos tales como malestar general, fiebre de bajo
grado y linfadenopatías. Un nodo linfático solitario a nivel cervical u occipital es
la presentación clínica más común. Linfadenopatía difusa se puede presentar,
pero es un evento raro. Los nodos linfáticos no son dolorosos, no supuran,
usualmente son discretos y permanecen agrandados por 4-6 semanas. Una
forma de la enfermedad caracterizada por linfadenopatías crónicas ha sido
23descrita y el crecimiento de los ganglios puede fluctuar durante meses.
Manifestaciones muy infrecuentes como miocarditis, polimiositis, neumonitis,
hepatitis o encefalitis se pueden presentar en individuos sanos (11).
La Corioretinitis por toxoplasma puede presentarse en el contexto de la
enfermedad congénita o dentro de enfermedad adquirida postnatalmente como
resultado de una infección aguda o una reactivación. La corioretinitis en
individuos con toxoplasmosis aguda puede surgir esporádicamente o en el
contexto de un brote agudo de la enfermedad. Los hallazgos típicos de
corioretinitis incluyen lesiones focales blanquecinas y reacción inflamatoria
vítrea intensa. La clásica apariencia de “faro en la niebla” se debe a la presencia
de lesiones retinianas activas con una severa reacción inflamatoria. Las lesiones
recurrentes se identifican en los bordes de las cicatrices corioretinianas, que se
encuentran típicamente en grupos. La corioretinitis en adultos ha sido
tradicionalmente considerada como una manifestación tardía o como una
reactivación de una enfermedad congénita; sin embargo, se ha reportado un
aumento en la frecuencia de la misma relacionada con infección aguda. Para
Establecer si la infección original fue congénita o adquirida en pacientes con
recidivas, es difícil (11).
Rara vez las mujeres gestantes presentan síntomas oculares debidos a
Corioretinitis, así como cambios visuales resultado de una infección adquirida
recientemente o como resultado de la reactivación de una infección crónica
(25). Si el compromiso ocular por el parasito es debido a una infección aguda
adquirida durante la gestación, el recién nacido estará en riesgo de enfermedad
congénita y la paciente debe ser tratada tanto para su condición ocular así
como para prevenir la transmisión del parásito (24).
Por otro lado, si la enfermedad ocular es debida a reactivación de una
infección crónica adquirida en el pasado el feto no está en riesgo de presentar
enfermedad congénita y solo se trataría la enfermedad ocular (24).
En contraste con el curso favorable de la toxoplasmosis en la mayoría de los
individuos inmunocompetentes, la enfermedad puede ser mortal en pacientes
inmunocomprometidos. En estos individuos la toxoplasmosis se presenta como
resultado de una reactivación de una infección crónica. El sistema nervioso
central (SNC) es el sitio típicamente afectado por la infección. La presentación
clínica de la encefalitis por toxoplasma varía de un proceso gradual de evolución
subaguda gradual que puede durar algunas semanas a un estado confusional
agudo con o sin déficits neurológicos focales que evolucionan a lo largo del
tiempo (11).
Las manifestaciones clínicas incluyen cambios del estatus mental, convulsiones,
déficit motores focales, alteraciones de los pares craneanos, anormalidades
sensoriales, signos cerebelares, desordenes del movimiento y hallazgos neuro
psiquiátricos. Los signos meníngeos son raros. Síntomas constitucionales como
fiebre y malestar general pueden variar. Los signos focales neurológicos típicos
son hemiparesia y anormalidades del habla. Los diagnósticos diferenciales de la
24encefalitis por toxoplasma incluyen leucoencefalopatía multifocal progresiva,
ventriculitis y encefalitis por citomegalovirus, linfoma del SNC, lesiones focales
causadas por otros microorganismos como Cryptococcus neoformans,
Aspergillus spp, Mycobacterium tuberculosis, Nocardia spp o abscesos
cerebrales bacterianos. La toxoplasmosis en pacientes inmunocomprometidos
se puede presentar también como corioretinitis, neumonitis o falla respiratoria
aguda con compromiso multiorgánico y anormalidades hemodinámicas,
similares a un choque séptico (11).
En mujeres severamente inmunocomprometidas, crónicamente infectadas y
aquellas pacientes que reciben altas dosis de inmunosupresores (trasplantadas,
con enfermedades del tejido conectivo) la reactivación o la infección por T.
gondii resulta en la transmisión del parasito al feto. La frecuencia de la
transmisión vertical se incrementa con la edad gestacional. En contraste, los
signos clínicos severos se observan más comúnmente en los hijos de madres
cuya infección fue adquirida tempranamente durante la gestación (25). La
infección puede causar abortos, retardo del crecimiento intrauterino, o parto
pretérmino. La frecuencia más alta de anormalidades al nacer se ha visto en
bebés cuyas madres adquirieron la infección primaria entre la semana 10 y 24
de gestación (5).
El riesgo de infección fetal es multifactorial, dependiendo del momento en que
se adquiere la infección materna, el estado inmunológico de la madre durante
la parasitemia y la virulencia del parásito. La probabilidad de infección fetal es
solo del 1% cuando la infección primaria materna ocurre durante el periodo
preconcepcional y se incrementa a medida que el embarazo progresa;
infecciones adquiridas durante el primer trimestre en mujeres no tratadas con
medicamentos antitoxoplasma, terminarán en infección congénita en un 10-
25% de los casos. Para infecciones que se presentan durante el segundo y
tercer trimestre la incidencia de infección fetal se presenta en un rango de 30-
54% y 60-65% respectivamente (5).
Los fetos con toxoplasmosis congénita usualmente se encuentran normales en
los ultrasonidos prenatales. En algunos casos, el diagnostico de toxoplasmosis
durante el embarazo solo se sospecha cuando hallazgos ecográficos revelan la
presencia de anormalidades fetales tales como hidrocefalia, microcefalia,
calcificaciones hepáticas o cerebrales, esplenomegalia, engrosamiento
placentario y ascitis (24). Algunos autores enfatizan que la hidrocefalia es la
lesión más frecuente detectada por ultrasonido, reflejando que el proceso
patológico se desarrolla durante varios meses luego de la infección (5).
Se debe enfatizar, sin embargo, que un ultrasonido normal no descarta la
presencia de toxoplasmosis congénita. Corioretinitis, estrabismo, ceguera,
epilepsia, retardo mental o psicomotor, petequias debido a trombocitopenia y
anemia, son hallazgos frecuentes en el recién nacido. La triada clásica de
corioretinitis, hidrocefalia y calcificaciones es rara. Ninguno de los signos
descritos en los recién nacidos con enfermedad congénita es patognomónico
25para toxoplasmosis y pueden ser similares a los presentados en otro tipo de
infecciones que incluyen citomegalovirus, herpes simple, rubeola y sífilis (11).
Es importante recalcar que la enfermedad congénita se puede presentar en una
de las siguientes formas:
1. Manifestación en la edad neonatal
2. Enfermedad moderada o severa que se presenta en los primeros meses
de vida
3. Secuelas o recaídas de una infección previa no diagnosticada durante la
infancia o la adolescencia
4. Infección subclínica
Las formas de infección 3 y 4 son las presentaciones clínicas más comunes de
la toxoplasmosis congénita (24).
H. TRATAMIENTO
Dentro del manejo de la infección por Toxoplasma, existen medidas higiénico
dietéticas que ayudan a disminuir su transmisión, tales como; lavado de manos,
frutas y verduras; beber agua potable, cocción de carnes. Estas medidas deben
ser extremadas por las embarazadas y los inmunocomprimidos seronegativos
por Toxoplasma.
En el adulto inmunocompetente la toxoplasmosis habitualmente no se tata, ya
que suele ser benigna y autolimitada. Además las drogas disponibles tienen un
elevado riesgo de toxicidad. Sin embargo en algunas situaciones se debe tratar.
Ellas son:
Manifestaciones severas o que persisten más de lo habitual
Compromiso ocular
Compromiso visceral (salvo el hepático leve con escaso ascenso de
transaminasas)
Infección gestacional
Infección fetal (7).
Infección neonatal
1. TRATAMIENTO DE LA TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA
1.1 TRATAMIENTO ANTENATAL
Desde 1953 varias investigaciones en modelos animales y tejidos demostraron
la efectividad del tratamiento antimicrobiano para eliminar el parásito in vitro y
hacer regresar lesiones producidas por este, de esas mismas investigaciones
surge la combinación pirimetamina – sulfadiazina (PS) al ser la que mostró
mejores resultados antiparasitarios comparada con otros como
trimetoprim/sulfametoxazole. Según varios estudios revisados por Mc Leod y
26colaboradores, la mayoría franceses, el tratamiento antenatal disminuye la
infección de la placenta y por tanto las infecciones congénitas y su severidad.
Sin tratamiento el parásito se aísla en 95% de las placentas, lo cual disminuye
al 80% con espiramicina y al 50% con sulfamida- pirimetamina, incluso hay
datos que muestran diferencias en secuelas graves del 2.9 vs 20% con y sin
tratamiento (26).
Por eso desde hace varias décadas los obstetras e infectólogos ante la
evidencia de la seroconversión, es decir, de una primoinfección por
toxoplasmosis en una gestante, temiendo las graves aunque infrecuentes
secuelas visuales y neurológicas para el feto, hemos indicado el tratamiento
antenatal según el cual la gestante primoinfectada sin evidencia de infección
fetal recibe espiramicina, y si se confirma la infección fetal una combinación de
sulfadiazina y pirimetamina, con el fin de evitar o minimizar los efectos sobre el
fruto de la gestación (27).
Ejemplos de esquemas de tratamiento:
(Durlach et al, 2008)
Tomado de: Consenso Argentino de Toxoplasmosis Congénita. Medicina, Buenos Aires. 2008 (28)
27(Fernando Rosso, et al, 2007)
Espiramicina Pirimetamina Sulfadiazina/doxina
•unión reversible la subunidad 50 S •inhibidor de la dihidrofolato reductasa •sulfadoxina es un antagonista competitivo del
•en placenta concentraciones 5 veces más altas •hipersensibilidad: Anemia PABA, antifolato
que las del suero megaloblástica,Leucopenia,Trombocitopenia •teratogénico en ratas
•Los efectos adversos severos raros : ,Pancitopenia,Glositis atrófica ,Hematuria , •similares a pirimetamina
trombocitopenia, prolongación del QT , hepatitis Arritmias , Eosinofilia •FDA categoría C
colestásica, colitis aguda y esofagitis ulcerativa pulmonar,Hiperfenilalaninemia (uso con
.Otros como reacciones de hipersensibilidad y sulfonamidas) , Síndrome de Stevens-
desórdenes gastrointestinales, prurito se Johnson(cuando se usa con sulfonamidas),
observan con mayor frecuencia. Necrólisis epidérmica tóxica (uso con
•FDA categoría C sulfonamidas)
•FDA categoría C
Tomado de: Rosso F, et al. Toxoplasmosis congénita: aspectos clínicos y epidemiológicos de la infección durante el
embarazo. Colomb Med 26:316-337 (4).
Actualmente en Francia se recomienda el seguimiento mensual de IgG, y el
esquema clásico de iniciar espiramicina y cambiar a PS si se confirma infección
fetal, algunos grupos están iniciando la combinación PS en gestaciones mayores
a 30 semanas, dados los riesgos de la amniocentesis y la alta posibilidad de
infección en este trimestre (29). En otros países como Austria se inicia con el
tratamiento combinado a las 15 semanas, y si el diagnóstico fetal es negativo
se pasa a espiramicina.
Los programas de tamizaje antenatal por décadas adelantados en varios países,
en particular europeos tienen su justificación en esta mejora probable del
pronóstico del niño, sin embargo, en otros países como Reino Unido y USA no
se aconseja el tamizaje antenatal. Datos observacionales muestran que en
países como Francia donde desde hace varias décadas se adelantan programas
de tamizaje y control de la toxoplasmosis congénita actualmente son raras las
presentaciones graves y floridas comparado con países como USA donde no
existe el programa (26)
28Para justificar los costos de un programa de tamizaje, y la administración de
medicamentos potencialmente tóxicos, se necesitaría al menos un estudio
aleatorizado, controlado, con una muestra suficiente para tener poder
estadístico y un seguimiento de los niños por un año para el diagnóstico
definitivo, como se muestra a continuación de más de 2500 trabajos publicados
en 30 años, ninguno cumple con estas características, por lo que se analizará a
continuación la mejor evidencia disponible al respecto.
La infección congénita se define como la presencia de IgG luego de un año de
edad. La infección clínica se define por la presencia de: hidrocefalia,
ventrículomegalia, calcificaciones intracraneales, o coriorretinitis. Los niños sin
signos clínicos fueron considerados libres de la enfermedad si fueron
seronegativos en menos de 1 año.
Un metaanálisis en 1999, que buscó evidencia de que el tratamiento antenatal
disminuye la toxoplasmosis congénita o mejora los resultados del bebé, incluyó
estudios que evaluaran algún tratamiento contra ninguno en pacientes
gestantes con toxoplasmosis aguda, probada o probable, y como desenlace el
resultado del niño. Ellos encontraron 2591 estudios de los que sólo 9
cumplieron los criterios de inclusión, sin embargo no eran aleatorizados. De los
9 estudios, 5 mostraron que el tratamiento es eficaz y 4 que no, por lo que se
concluyó que no está clara la utilidad del tratamiento (27).
En este metaanálisis de los 5 estudios cuyos resultados están a favor del
tratamiento, indicando una reducción significativa de toxoplasmosis congénita
en hijos de madres tratadas (p 0,01), el tratamiento recibido fue espiramicina
en 4 estudios y espiramicina mas sulfamida en 1. Datos del análisis multivariado
indicarían que la mayor efectividad del tratamiento se da en los casos de
seroconversiones de tercer trimestre cuando el daño es generalmente menor
aun sin tratamiento (27). Cuatro estudios mostraron que NO hubo reducción de
la toxoplasmosis neonatal, a pesar de que en 3 de los 4 se añadió sulfamida y
pirimetamina, sin embargo estos cuatro estudios fueron los de menor calidad
metodológica lo cual estaría a favor del tratamiento. En la opinión de los
autores no existe evidencia suficiente que determine la relación costo beneficio
del diagnóstico y tratamiento antenatal, a pesar de que hay evidencia que
sugiere un beneficio.
En el 2005, un estudio de cohortes de 13 centros europeos, evaluó la
efectividad del tratamiento antenatal de la toxoplasmosis para prevenir
manifestaciones clínicas, en un total de 255 niños infectados. El tratamiento
iniciado en las primeras 4 semanas de seroconversión redujo las lesiones
intracraneales en comparación con ningún tratamiento OR 0.28, IC 95%: 0,08 -
0,75, pero no hubo un efecto significativo después de 4 semanas OR 0.76, IC
95%: 0,35-1,59.
29Ningún tratamiento vs espiramicina tuvo el doble de lesiones intracraneales OR
2.33, IC 95%: 1,04-5,50; pero el riesgo no difirió con pirimetamina –
sulfonamida. No hubo relación consistente entre el tipo o el momento del
tratamiento y el riesgo de lesiones oculares. La edad gestacional en la
seroconversión materna se asoció inversamente con el riesgo de lesión
intracraneal pero no de lesiones oculares al igual que en otros estudios (30).
Más adelante en 2007 el SYROTOC (Revisión sistemática sobre toxoplasmosis
congénita- grupo de estudio), publicó un nuevo metaanálisis ,que incluyó 26
estudios de cohorte con 1438 madres seroconvertidas durante el embarazo. En
análisis ajustado por edad gestacional, y tipo de tratamiento dio como resultado
una leve evidencia a favor del tratamiento temprano (1).
El tratamiento iniciado antes de tres semanas de la seroconversión, fue efectivo
para prevenir la toxoplasmosis congénita vs el iniciado luego de ocho semanas
o mas con un OR 0,48, IC 95% (0.28 -0.8, p = 0,05), el tratamiento iniciado
entre 3 a 5 semanas no tuvo diferencias significativas respecto de ningún
tratamiento, si bien la tendencia fue a favor del tratamiento (1).
En 550 niños infectados no se encontró ninguna evidencia de que el
tratamiento antenatal disminuyera las manifestaciones clínicas OR 1.11, 95% IC
0.61–2.02). El aumento de la edad gestacional en el momento de la
seroconversión se asoció con el aumento del riesgo de la transmisión (OR 1.15
IC 95% 1.12 -1.17). Las tasas estimadas de transmisión vertical fueron 15% a
las 13 semanas, 44% a las 26 semanas, y 71% a las 36 semanas; y con
disminución del riesgo de lesiones intracraneales (OR 0,91 IC 0.87 -0.95), pero
no con lesiones oculares (0.97, 0.93 -1.0) (1).
Sin embargo los estudios latinoamericanos basados en tamizaje neonatal fueron
excluidos de este metaanálisis dado que la infección ocular es más frecuente y
grave que en Europa 47 vs 18%, lo cual hace que estos resultados sean
difícilmente extrapolables a nuestro medio. La muerte fetal o del niño fue un
desenlace raro menos del 2% por lo que fue un desenlace difícil de
correlacionar con el tratamiento. El tipo de tratamiento no mostró diferencias
significativas pero los hijos de madres tratadas con espiramicina seguida de
pirimetamina tuvieron mejores desenlaces, y en este estudio el trimestre de la
seroconversión no modificó la efectividad del tratamiento (1).
Recientemente el EMSCOT, estudio multicéntrico de cohortes con seguimiento a
cuatro años de 293 niños infectados, evaluó la efectividad del tratamiento
antenatal para evitar secuelas neurológicas serias. Dos tercios de los niños
recibieron tratamiento prenatal. El tratamiento disminuyó el riesgo de secuelas
neurológicas graves OR 0,24 IC 95% 0,07-0,7. No hubo evidencia de que el
tratamiento pirimetamina sulfamida fuera mejor que espiramicina sola (31).
30En el 71% de los casos el tratamiento fue iniciado antes de 5 semanas de la
seroconversión, con una diferencia no significativa a favor del inicio temprano.
La diferencia de riesgo (inicio temprano vs inicio posterior a la seroconversión)
a las 10 semanas fue 33% con un NNT de 3, a las 20 semanas la diferencia de
riesgo fue 18% y el NNT de 6, y a las 30 semanas fue 5% y el NNT de 18. Por
lo que este estudio parece favorecer la conducta del tratamiento dado que el
desenlace evaluado a pesar de ser raro es grave (31).
1.2. ESTUDIOS LATINOAMERICANOS
En Buenos Aires en 2008 se publicó un estudio multicéntrico sobre prevención
de toxoplasmosis congénita, se encontró una prevalencia de IgG del 49%, la
seroconversión de las gestantes fue el 32%. De 121 seroconvertidas, 5 niños
reunieron criterios para toxoplasmosis (serología compatible con toxoplasmosis
prenatal, ISAGA M y/o ISAGA A positiva en sangre del recién nacido)., sus
madres se diagnosticaron tardíamente y no recibieron tratamiento, no aportan
datos sobre tratamiento en los niños no infectados (32).
Un estudio prospectivo en Paraná, evalúo las gestantes con IgM positiva en una
clínica de alto riesgo entre 2005 a 2008, de 75 pacientes 42% recibieron
tratamiento, sólo uno de los niños tuvo la infección y estaba en el grupo de no
tratamiento (33).
En Colombia, investigadores quindianos han sido pioneros en este campo. En el
2005 en un estudio de cohortes se siguieron 38 niños, 26 infectados; la
transmisión ocurrió en 9 de 18 tratadas (50%), mientras que en madres no
tratadas fue de 17 de 20 (85%) pero esto estuvo ligado al tiempo de gestación
en que se estimó que había ocurrido la infección. Se encontró una reducción en
síntomas en el recién nacido que no alcanzó a ser estadísticamente significativa
(OR para síntomas en niños tratados: 0,25, IC 95% 0,03 - 2; p 0,13). Este
estudio fue incluido en el metaanálisis SYROTOC (34).
Durante el año 2003 en Armenia se tomaron muestras a 216 recién nacidos , de
los cuales 2 fueron positivos para toxo IgM e IgA, fue difícil relacionarlo con
pruebas prenatales, dado que hasta el 20% de las madres no tenía ningún
control, recibieron tratamiento con sulfadoxina pirimetamina, al año los dos
niños estaban asintomáticos y sin secuelas, lo cual sugeriría que un programa
de detección enfocado a los recién nacidos para dar tratamiento neonatal
temprano podría ofrecer mejores beneficios que el tamizaje antenatal en países
de bajos recursos y pobre cobertura del control prenatal como Colombia (3).
311.3 TRATAMIENTO POSTNATAL
El tratamiento posnatal se basa normalmente en sulfadiazina pirimetamina
durante el primer año de vida, un ensayo clínico controlado no encontró
diferencias significativas entre dosis altas o bajas (26)
Recientes estudios multicéntricos demuestran que el tratamiento posnatal no
previene las lesiones oculares: 5% de los niños tratados con lesiones coroideas
al nacer, 20% a los 5 años, y 30% a los 8 años de edad. Además no existe
consenso sobre la duración del tratamiento posnatal (3 meses en Dinamarca,
frente a 12 meses en Francia) (29).
Por estas razones en 2008, en Brasil durante la celebración del centenario del
Toxoplasma gondii, expertos de varios países reflexionaron en particular sobre
los pobres avances en el tratamiento y prevención de la toxoplasmosis
congénita, comparados con los grandes avances en parasitología e
inmunología. Concluyendo que si bien los estudios no permiten descartar
beneficios clínicos, hace falta evidencia para determinar la verdadera utilidad de
un tratamiento potencialmente tóxico. Además es posible que la falta de
efectividad del tratamiento tanto ante como posnatal se deba a inicios tardíos
del mismo. Por otro lado las lesiones por toxoplasmosis pueden aparecer casi
en cualquier momento de la vida lo que dificulta el seguimiento (2)
De la misma reunión surgen varias preguntas investigativas, y una guía sobre
los estudios que se deberán adelantar para responderlas, con énfasis en
desarrollo e investigación en nuevos fármacos, y reitera la necesidad de
adelantar al menos un ensayo clínico que compare el tratamiento prenatal con
espiramicina , sulfamida-pirimetamina vs placebo, así como uno que evalúe el
manejo posnatal dado que tampoco hay claridad en este punto (35)
Mientras el debate sobre el tratamiento con espiramicina, sulfamidas y
pirimetamina continúa, nuevas investigaciones abren posibilidades que de
hacerse realidad resolverían la polémica, experimentos en roedores sugieren
que la azitromicina podría ser tanto o más efectiva que el tratamiento clásico
para prevenir las secuelas, en especial las oculares. Las investigaciones están
en curso pero posiblemente en un futuro se conviertan en una opción (36)
Los datos aportados por los más recientes metaanálisis han generado gran
controversia sobre el tamizaje y tratamiento preventivo de la toxoplasmosis
congénita, muchos han sugerido que es poco ético ofrecer un tratamiento
potencialmente tóxico para madre y feto cuando no se tiene certeza de su
efectividad. Sin embargo, aunque la evidencia disponible es confusa, hay datos
que sugieren que el tratamiento es útil al menos para evitar las secuelas
graves, por ejemplo la presentación rara de casos graves en países con
tamizaje vs sin tamizaje, estas secuelas graves aunque sean raras representan
32una gran carga de enfermedad para las familias y los países, por lo que valdría
la pena prevenirlas, sin embargo la terminación del embarazo por
toxoplasmosis podría dar a lugar a un sesgo importante (29).
A pesar de la poca evidencia, el diagnóstico temprano permitiría adelantar
programas y medidas de prevención en seronegativas, y ofrecer posibilidad de
diagnóstico fetal, tratamiento o incluso terminación del embarazo en casos
graves, siempre explicando a la madre los posibles efectos y la no certeza del
resultado (29).
Por eso trabajos como este permitirán hacer una radiografía de lo que ocurre
con la toxoplasmosis congénita en Colombia, su impacto y la posibilidad de
establecer un programa de tamizaje y/o tratamiento neonatal, o tal vez uno de
tamizaje antenatal bien planeado que responda a las necesidades del feto y la
gestante.
33V. METODOLOGÍA
Con el apoyo de COLCIENCIAS se desarrolló el “Estudio Multicéntrico Nacional
de Toxoplasmosis Neonatal”, entre marzo y diciembre de 2009 se recolectaron
muestras de cordón umbilical en siete ciudades diferentes del país. Según
estimaciones hechas por el grupo de investigadores principales en el Quindío,
con los datos de natalidad para el 2006 en Colombia informado por el DANE de
un total nacional de 719.968 nacimientos, se calculó el tamaño de la muestra
del estudio en 15.000 recién nacidos para estimaciones con niveles de
confianza mayores a 99% y estimaciones de pérdida de muestra de 30%.
Se escogieron siete ciudades del país con más de 200.000 habitantes,
representativas de las principales regiones naturales de Colombia (ver tabla).
En la capital del país donde se concentró la mayoría de recolección de
muestras, el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad
Nacional de Colombia, actuó como equipo co-investigador del estudio, a cargo
de la coordinación, recolección y supervisión de las muestras obtenidas en la
ciudad de Bogotá.
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA
REGION CIUDAD # RN/ciudad
Costa Atlántica
Barranquilla 3000
Rioacha 800
Nororiental
Bucaramanga 3000
Cúcuta 1000
Altiplano Cundiboyacence
Bogotá 5200
Llanos Orientales
Florencia 500
Eje cafetero
Armenia 1500
TOTAL 7 ciudades 15000
MUESTRAS Y PRUEBAS DE LABORATORIO
El estudio se llevo a cabo en el servicio de sala de partos de cada una de las
IPS de las diferentes ciudades adscritas al estudio. En el caso de Bogotá,
participaron la Clínica Universitaria Colombia, el Hospital Simón Bolívar, Hospital
Engativá y el Instituto Materno Infantil-Hospital La Victoria; en estos dos
últimos la Universidad Nacional era la coordinadora del proyecto.
34Antes de iniciar los procedimientos del estudio, se obtuvo de la paciente
gestante firma de un consentimiento informado en el cual se le explicaba el
objetivo del estudio, los riesgos del procedimiento y que los datos obtenidos
solo serían utilizados para fines investigativos. En el caso de menores de edad
se solicitaba la firma y el consentimiento del representante legal.
Se obtuvieron 5 ml de sangre de sangre de cordón umbilical en tubo seco para
obtención de suero al momento del parto o cesárea. Estas muestras eran
guardadas y refrigeradas a 4ºC en el laboratorio de la IPS y 2 veces por
semanas eran recogidas por un funcionario del laboratorio de referencia de
cada ciudad. En el caso de Bogotá, el Laboratorio de Salud Pública de la
Secretaria Distrital de Salud, fue el ente encargado de procesar inicialmente las
muestras.
Al suero de las muestras obtenidas se les realizó prueba para la detección de
IgM anti-Toxoplasma por el método de ELISA y en una submuestra aleatoria se
procesó una prueba para IgA anti-Toxoplasma por el método de ISAGA. Todas
las muestras positivas, se enviaron para confirmación al Centro de
Investigaciones Biomédicas de la Universidad del Quindío.
En este último laboratorio se utilizaron como técnicas confirmatorias: una nueva
prueba ISAGA IgM e IgA, detección de IgG, M y A por Western blot, detección
de ADN para Toxoplasma en sangre del niño por la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) en Tiempo Real para la secuencia repetida RE de Toxoplasma
y una prueba de avidez casera desarrollada y evaluada por el mismo
laboratorio.
En todas aquellas muestras positivas para IgM o IgA, se les practicó una
valoración médica al recién nacido por parte de un pediatra – neonatólogo en
búsqueda de síntomas como ictericia, hepato-esplenomegalia, macrocranea o
dilatación ventricular y se tomó una nueva muestra de sangre del niño y la
madre que se envió al laboratorio de referencia en la Universidad del Quindío
para determinar niveles de IgG, IgM e IgA, prueba de avidez y PCR de ADN de
Toxoplasma como se indicó antes.
Se consideró el diagnostico de infección congénita en el niño cuando apareció
presencia de IgM o IgA especifica positiva por ISAGA o Western blot en
muestra de sangre del niño, o prueba de PCR especifica positiva para presencia
de ADN de toxoplasma en sangre del niño. Estos criterios pudieron estar
acompañados o no por prueba de avidez de IgG baja en el niño o en suero
materno o presencia de IgM o IgA en suero materno, o de presencia de ADN de
Toxoplasma en sangre materna por PCR convencional.
Todos aquellos niños en los cuales se confirmó infección congénita por
Toxoplasma se les hizo seguimiento y cumplimiento con el tratamiento durante
un año. Estos recién nacidos pasaron a examen con pediatría y oftalmología y
35se clasificaron como sintomáticos o asintomáticos y recibieron además el
tratamiento establecido para dicha patología.
De igual forma, al momento de ingresar las pacientes al estudió se les diligenció
un formulario en donde se consignaban los datos básicos de la madre como
nombre, identificación, edad, dirección de domicilio, teléfono, estrato
socioeconómico, fecha de la última regla menstrual, fórmula obstétrica,
resultado de tamizaje in útero de IgG e IgM anti Toxoplasma, número y
resultado de ecografías de control prenatal, tratamiento que recibió la gestante
si correspondiese para infección por toxoplasmosis, además de los datos
antropométricos básicos del recién nacido incluyendo la escala de Capurro dada
por el personal encargado de realizar la adaptación neonatal. Estos formularios
fueron llenados por las personas que acompañaron a la madre durante el
trabajo de parto que incluyeron estudiantes de medicina y residentes de
obstetricia y ginecología.
Los formularios obtenidos fueron copiados en una base de datos para lo cual se
utilizó el programa EpiInfo™ Versión 3.5.1 (CDC Atlanta) para el posterior
procesamiento de la información y para hacer el análisis estadísticos de datos.
36VI. RESULTADOS
Se recolectaron 3326 pacientes durante el período comprendido entre el 1 Abril
de 2009 hasta el 16 de Julio de 2010.
Los centros de atención participantes fueron: Hospital de Engativá II Nivel y
Hospital La Victoria – Sede Instituto Materno Infantil III Nivel.
Se recolectaron muestras de 1448 recién nacidos en el Hospital de Engativá y
1776 del Instituto Materno Infantil
A. DATOS DEMOGRÁFICOS GENERALES
1. EDAD
El rango de edad oscilo entre 10 y 49 años. La media para la población fue de
22 años y la moda de 19
La distribución por edad fue la siguiente
19.4% Gestante Adolescente (Edad entre 10-18 años)
72.1% Gestante Adulta (Edad entre 19-35 años)
8.4% Gestante Mayor (Edad >35 años)
Grafica 1. Distribución porcentual por grupo etareo
DISTRIBUCIÓN POR GRUPO
ETAREO
Mayor
8,4% Adolescente
19,4%
Adulta
72,1%
372. ESTRATO
Se conocieron datos de 2880 pacientes del total de la muestra recolectada
Grafica 2. Distribución porcentual por estrato
DISTRIBUCIÓN POR ESTRATO
Cuatro Seis Cero
0,5% 0,1% 0,9%
Tres
20,3% Uno
34,9%
Dos
43,4%
B. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
1. MORTINATOS
Se conocieron datos de 2697 pacientes del total de la muestra recolectada
98.3% no habían presentado mortinatos.
1.7% habían presentado 1 o más mortinatos durante su vida reproductiva
2. ABORTOS
De los datos recolectados 2783 pacientes tenían información. Se encontró que
el 78% de las pacientes estudiadas no habían tenido abortos, 17.5% habían
presentado 1 aborto y el 4.5% de las restantes habían presentado 1 o mas
3. PARIDAD
Se conocieron datos de 2982 pacientes.
El rango fue de 0 a 10 partos
El promedio de la población fue de 1 parto. La moda fue de 1 parto.
Según el número de partos, se clasificaron en
Nulíparas (Sin antecedente de parto)
Multíparas (1-4 partos)
Grandes Multíparas (>5 partos)
38Grafica 3. Distribución porcentual por Paridad
DISTRIBUCIÓN POR PARIDAD
Gran Multipara
Nulipara
2,6%
27,7%
Multipara
69,7%
C. CONTROL DEL EMBARAZO
CONTROLES PRENATALES
Se obtuvieron datos de 3045 pacientes
El rango estuvo entre 0 y 20 controles prenatales. El promedio fue de 5 y la
moda fue de 5.
Grado 4. Distribución porcentual cantidad de controles prenatales
CONTROLES PRENATALES
0
7,4%
>7
27,8%
1 A 6
64,8%
D. DATOS DEL RECIÉN NACIDO
1. CAPURRO
Se recolectaron datos de 2678 pacientes
El rango estuvo entre 20 y 42 semanas. El promedio fue de 39 semanas, moda
de 39 semanas
0.3% Menores de 28 semanas
3.9% Entre 28 y 34 semanas
6.1 % Entre 35 y 36 semanas
89.7% Mayores de 37 semanas
392. ALTERACIONES CLÍNICAS DEL RECIÉN NACIDO
De 2834 datos recolectados, no se identificó hepato-esplenomegalia al nacer
De 2438 datos recolectados, en un 99.6% no se identificó ictericia al nacer
De 2839 datos recolectados, 1 solo recién nacido presento macrocefalia, lo cual
no tiene una representación porcentual significativa en el análisis
De 2843 datos recolectados ninguno de los recién nacidos presento microcefalia
3. PERIMETRO CEFÁLICO
Se recolectaron datos en 2600 pacientes.
El rango encontrado fue entre 19 y 51 cm con un promedio de 33 cm y moda
de 34 cm
4. TALLA
Se recolectaron datos en 3081 pacientes
El rango oscilo entre 25 cm y 56 cm, con un promedio de 49 cm y una moda de
50 cm.
5. PESO
Se recolectaron datos en 3087 pacientes. El rango oscilo entre 455 gr y
4800gr. El promedio fue de 3005 gr y la moda de 3030.
Se clasificaron los resultados así:
Extremadamente bajo peso al nacer (EBPN) <1000 gr 0.4%
Muy Bajo peso al nacer 1000 – 1500 gr (MBPN) 1%
Bajo Peso al Nacer 1501 gr – 2500 gr (BPN) 2.2%
Peso normal al nacer (PNN) 85.4%
Macrósomico – Excesivo peso al nacer (ExcPN) 1%
Grafica 5. Distribución porcentual por peso del recién nacido
EBPN DISTRIBUCIÓN POR PESO
0,4% MBPN
ExcPN 1% BPN
1,1% 12,2%
PNN
85,4%
406. SEXO DEL RECIÉN NACIDO
Se recolectaron 2596 datos
Grafica 6. Distribución porcentual por sexo del recién nacido
DISTRIBUCIÓN POR SEXO
MASCULINO FEMENINO
50,7% 49,3%
E. ECOGRAFÍAS
De 2841 datos recolectados, el 96.4% tenían ecografías normales y un 3.6%
anormales. En el estudio no se especifica el tipo de anormalidad encontrada.
Grafica 7. Porcentaje de hallazgos ecográficos anormales
NO
ECOGRAFÍA NORMAL
3,6%
SI
96,4%
1. NÚMERO DE ECOGRAFÍAS
De 3027 datos recolectados, se encontró que el rango fue de 0-12 ecografías,
promedio de 2 ecografías y moda de 2 ecografías
El 6.8% de las pacientes no se realizaron ecografías
44% de 1-2 ecografías
50.8% > 2
41F. MARCADORES SEROLÓGICOS MATERNOS
1. IgG EN EL EMBARAZO
Se recolectaron 3058 datos.
23.3% de gestantes no se realizaron prueba IgG para Toxoplasmosis vs 76.7%
que sí.
De estas pacientes que se realizaron la prueba, se conoce el resultado de 2258
pacientes: un 28.2% obtuvieron un resultado Positivo.
Grafica 8. Seroprevalencia de IgG anti Toxoplasma en gestantes
SEROPREVALENCIA DE TOXO Ig G EN
GESTANTES
NO
28,2%
SI
71,2%
2. SEROPREVALENCIA DE TOXO IgG POSITIVA POR GRUPO ETAREO
Del grupo de 479 adolescentes
72 pacientes (15%) tienen IgG positiva
334 pacientes (69.7%) tienen IgG negativa
33 pacientes (6,9%) desconocen el resultado
39 adolescentes (8.1%) no se tomaron muestra durante la gestación
Teniendo en cuenta las pacientes que se tomaron la muestra y conocen el
resultado de la misma, la prevalencia de seropositividad de la prueba es 17,7%
Del grupo de 1832 adultas
475 pacientes (25.9%) tienen IgG positiva
1115 pacientes (60.9%) tienen IgG negativa
124 pacientes (6.8%) desconocen el resultado
118 pacientes adultas (6.4%) no se realizaron la prueba durante la gestación
La seropositividad en el grupo etáreo de pacientes gestantes adultas es 29.8%
Del grupo de 232 gestantes mayores
76 pacientes (32.8%) tienen IgG positiva
131 pacientes (56.5%) tienen IgG negativa
16 pacientes (6.9%) desconocen el resultado
9 pacientes gestantes mayores (3.9%) no se realizaron la prueba durante la
gestación
42La seropositividad en el grupo etáreo de pacientes gestantes mayores es
36.7%
Gráfica 9. Seroprevalencia de IgG anti Toxoplasma por grupo etareo
SEROPREVALENCIA DE TOXOPLASMOSIS
POR GRUPO ETAREO
37%
29%
40 17%
20
0
Adolescentes Adulta Mayor
3. SEROPREVALENCIA DE TOXO IgG POSITIVA POR ESTRATO
Estrato 0 29.4% con IgG positiva
Estrato 1 26.5% con IgG positiva
Estrato 2 23.3% con IgG positiva
Estrato 3 23.6% con IgG positiva
Estrato 4 40% con IgG positiva
Estrato 6 0
Gráfica 10. Seroprevalencia de IgG anti Toxoplasma por estrato
SEROPREVALENCIA POR ESTRATO
40%
40
29,4%
26,5%
30 23,3% 23,6%
20
10
0%
0
CERO UNO DOS TRES CUATRO SEIS
434. SEMANAS DE TOMA DE MUESTRA
Se obtuvieron datos en 1041 pacientes
El rango de datos en lo referente a la semana de toma se encontró entre
semana 3 y semana 40, con promedio en semana 20 y moda en semana 20
5. IgM POSITIVA
Se obtuvieron datos 558 pacientes
El rango de semana de toma de IgM fue entre semana 7 a 39, con un promedio
en semana 26 y moda en semana 26
Se encontraron resultados positivos en un 6.5% (36 de 558 pacientes)
Se encontraron resultados negativos 93.5%
Incidencia de toxoplasmosis gestacional según los resultados de IgM es de 1.1
por cada 1000 RN
Gráfica 11. Porcentaje de IgM antitoxoplasma positiva en gestantes
RESULTADO TOXO Ig M EN
GESTANTES
POSITIVO
6,5%
NEGATIVO
93,5%
6. TRATAMIENTO RECIBIDO POR LAS GESTANTES
Se obtuvieron datos en 2803 pacientes, de las cuales 29 pacientes (1%)
recibieron tratamiento.
De las 36 pacientes con resultado positivo, 25 pacientes (69.4%) recibieron
tratamiento, 7 pacientes no lo recibieron. Hay 4 pacientes que recibieron
manejo con reportes de IgM negativa y no se conoce el porqué de dicha
conducta. De estas 25 pacientes tratadas, 22 recibieron Espiramicina y las
restantes no conocen el tratamiento que recibieron.
44G. MARCADORES SEROLÓGICOS DEL RECIÉN NACIDO
1. TOXOPLASMA IgM
La toxo IgM se consideró:
Negativa con un valor <9 U/ml
Dudosa 9-10.99 U/ml
Positiva >11 U/ml
Se recolectaron datos en 3226 pacientes (totalidad de la muestra)
Se obtuvieron resultados:
Negativos: 3201 neonatos
Positivos: 10 neonatos
Dudosos: 15 neonatos
No se tuvo acceso a resultados de IgG e IgA en sangre de cordón, dado que la
investigación nacional sigue en curso.
Gráfica 12. Porcentaje de IgM anti Toxoplasma positiva en cordón
umbilical
TOXO Ig M EN SANGRE DE CORDÓN
POSITIVO
DUDOSO
0,3%
0,5%
NEGATIVO
99,2%
2. TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA CONFIRMADA POR IgG
PERSISTENTEMENTE POSITIVA AL AÑO DE VIDA
De 3226 recién nacidos reclutados, 5 (0.2%) tuvieron resultado positivo de IgG
al año de edad.
El grupo restante (99.8%) tuvo resultados negativos
La incidencia de presentación de la enfermedad es de 1: 645 nacidos vivos.
45H. SEROPREVALENCIA DE IgG E IgM POSITIVAS EN LAS
GESTANTES
Del total de pacientes estudiadas, en solo 35 (1.08%) se confirmó infección
aguda (IgG e IgM positivas). Esto corresponde al 6.8% del total de pacientes
con IgG positiva. Es de anotar un 7.5% de las pacientes con IgG positiva no se
tomaron la prueba de IgM y un 18% no reclamo el resultado.
I. NEONATOS CON IgM POSITIVA EN CORDÓN UMBILICAL EN
MADRES IgM POSITIVA
De las 36 madres con IgM positiva en el embarazo, no se identificaron RN con
IgM positiva ni dudosa en sangre de cordón.
2 recién nacidos con prueba de cordón positiva tenían madres con IgM
negativa. El resto de RN positivos y dudosos (23 en total) en muestra de cordón
se presentaron entre las pacientes que no tuvieron prueba de IgM o
desconocían el resultado.
Gráfica 13. ¿???
40
35
30
25
igMmaterna positiva
20
IgMmaterna negativa
15
no conocida
10
5
0
IgM cordón positivo IgM cordón dudosa IgM cordón negativa
En el eje Y número de madres según resultado de IgM, y en el X resultados de IgM
en sangre de cordón, se muestra en color azul que todos los hijos de madres IgM
positiva fueron negativos.
J. RELACIÓN ENTRE ECOGRAFÍA ALTERADA Y RESULTADO
POSITIVO DE IgM
Se encontró que los resultados positivos de IgM en cordón umbilical se
presentaron en RN con ecografías normales.
46K. PACIENTES CON IgM POSITIVA EN CORDÓN UMBILICAL EN
MADRES IgG NEGATIVA
El total de los 10 RN con IgM en sangre de cordón positiva fueron producto de
madres con IgG negativas durante el embarazo. De los RN con resultado
dudoso 10 se encontraron en el grupo de madres con IgG negativa, 2 en
madres que desconocían el resultado, 2 en madres con IgM positivo y 1 en una
madre que no se realizó IgG.
En el estudio no se encontraron resultados positivos de IgM en cordón umbilical
en RN con ictericia. Así mismo, el RN macrocefálico, no presento resultados
positivos de IgM en cordón umbilical.
L. TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA CONFIRMADA
Se confirmaron 5 RN con Toxoplasmosis congénita
1 de los RN no tuvo ningún control prenatal
1 de los RN tuvo 2 controles
1 de los RN tuvo 9 controles
1 de los RN tuvo 12 controles
1 de los RN no se conocen datos acerca del control prenatal
M. TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA CONFIRMADA Y ANTECEDENTE
SEROLÓGICO MATERNO
Se identificó que de los 5 RN con toxoplasmosis congénita confirmada, 2 fueron
fruto de madres con IgM positiva, 2 con IgM negativa y 1 de ellos sin datos
maternos de IgM.
Teniendo en cuenta los resultados positivos de IgM en cordón umbilical se
encontró que:
De los 5 bebes confirmados con Toxoplasmosis Congénita, 1 tuvo resultado
dudoso de IgM en muestra de cordón, los 4 restantes tuvieron resultado
negativo en muestra de IgM de cordón.
Si se tiene en cuenta que en el periodo de recolección de datos de nuestro
estudio, en los hospitales Materno Infantil y Engativá de Bogotá se atendieron
5134 partos, calculamos una incidencia corregida de toxoplasmosis congénita
de 1/1027 recién nacidos vivos.
47N. EFICACIA DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSIS
No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el
tratamiento para toxoplasmosis aguda en las maternas y el resultado positivo
en sangre de cordón umbilical, por lo que en este estudio no hay suficientes
datos para determinar la efectividad del tratamiento en pacientes con
diagnóstico de toxoplasmosis aguda.
De las 34 pacientes gestantes con IgM positiva, todas tuvieron RN con IgM
negativa en cordón
De estas 34 pacientes, 9 no recibieron tratamiento (26.5%), las 25 pacientes
restantes (73.5%) recibieron tratamiento
O. RESUMEN DE CASOS CONFIRMADOS
Criterio Índice IgM cordón Criterio reclutamiento
diagnostico al
día 10
Síntomas
Coriorretinitis y 0 Síntomas compatibles con
IgG e IgM
calcificaciónes Toxoplasmosis
positivos
Esplenomegalia IgG que no 0 Madre IgM + embarazo
descienden
confirmado
por IgA +
postnatal y
esplenomegalia
Asintomático IgG positivo al 2,2 Madre IgM + embarazo
año de vida sin
tratamiento
Asintomático 8,8 Madre IgM+ embarazo y tratada
IgG positivo al
año de vida sin
tratamiento
Asintomático IgG positivo al 9,8 IgM positivo cordón
mes once, no
descenso de
títulos de IgG
48VII. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Se estima que cada año en Colombia nacen 3.000 niños infectados por
Toxoplasma gondii de los cuales el 10% fallecen, es decir, 600 niños mueren
cada año por esta infección en todo el país, lo que representaría el 3,7% de la
mortalidad infantil en Colombia. (J E Gomez-Marin, 2006) En nuestro estudio se
analizaron 3226 muestras procedentes de dos hospitales públicos adscritos a la
red hospitalaria distrital. Se encontraron 5 pacientes con toxoplasmosis
congénita, lo que equivale a 1,5/1000 RN.
La mayor parte de las gestantes se encontraban entre los 19 y 35 años
pertenecientes en su mayoría al estrato socioeconómico de 2/6. Respecto a los
antecedentes obstétricos de las pacientes el 67% eran multíparas la gran
mayoría sin historia previa de abortos y sin antecedentes de mortinatos.
Respecto a los controles prenatales el promedio fue de cinco durante la
gestación sin que hubiera diferencia estadística significativa con el resultado
serológico del fruto al nacer ni al año de seguimiento, tal vez porque no hubo
mejor seguimiento en las pacientes seronegativas que tenían más controles
prenatales.
Dentro del control prenatal al menos a la mitad de las gestantes se les
realizaron dos ecografías sin que se detectara ninguna alteración
ultrasonográfica compatible con toxoplasmosis congénita. Por lo tanto, la
ecografía en nuestro medio no se comportó como método de tamizaje para
toxoplasmosis teniendo en cuenta que los dos únicos neonatos que presentaron
manifestaciones clínicas las desarrollaron durante el seguimiento postnatal. Lo
anterior, no significa que no se deba continuar solicitando ecografía de detalle
en aquellas gestantes en quienes se confirme toxoplasmosis materna dado que
a pesar de lo raro de lesiones detectables, el diagnóstico antenatal puede
ayudar a un inicio de tratamiento precoz que disminuye las secuelas.
Respecto a los datos de los recién nacidos el 90% fueron mayores 37 de
semanas, sugiriendo una alta tasa de parto pretérmino similar a la reportada en
la literatura, con algún aumento de recién nacidos prematuros extremos dado
que una de las instituciones es de alto nivel de complejidad. La distribución
del peso al nacer fue normal, similar a la reportada en la población general. No
hubo diferencias significativas respecto al sexo de los neonatos.
Al examen físico al nacer no se encontró hepato-esplenomegalia o microcefalia
y los pocos pacientes que tuvieron ictericia temprana y un recién nacido con
macrocefalia no se correlacionó con resultados positivos en ninguno de los
métodos de tamizaje utilizados en el estudio. Sin embargo, durante el
49seguimiento posterior de los recién nacidos se identificó en uno
hepatoesplenomegalia y en otro coriorretinitis.
Un tamizaje antenatal para toxoplasmosis basado en medición de IgG, se
realizó en el 77% de las embarazadas. De estas, se conoce el reporte final del
73% de las mismas, encontrando en estas una seroprevalencia del 28.2%,
baja respecto a otro estudios realizados en otras cohortes en el país y el mundo
(en Colombia por ejemplo, Quindío 1997: 62%, Hospital Materno Infantil de
Bogotá 1998: 47%, Sucre 2002: 56%, Cali 2008: 45%; y en el mundo, Francia:
54%, Suecia 12%, México 34%, Brasil 59-78%) (Rosso 2007) (Gómez 2002).
Llama la atención el pobre seguimiento a los resultados, y la carencia de una
estrategia en salud que garantice la valoración del resultado y la conducta a
seguir. Por otro lado, la baja prevalencia contrasta con otras obtenidas en
estudios colombianos previos con menor número de pacientes y hablaría al
mismo tiempo de una menor circulación del parásito como de un mayor riesgo
basal de contraer la infección durante el embarazo dado que mayor número de
gestantes no tendrían inmunidad contra toxoplasma.
En un análisis multivariado por edad, se encontró que la seropositividad de la
IgG durante el embarazo aumenta significativamente con relación a la edad.
Este hallazgo podría ser explicado al tener mayor tiempo de exposición para la
primoinfección y dejaría a las adolescentes gestantes, grupo en aumento
durante los últimos años en el país, en mayor riesgo de transmisión de
toxoplasmosis congénita y agravando la carga social y económica del embarazo
en adolescentes.
En otros factores relacionados con la seroprevalencia, ésta disminuyó no
significativamente con el aumento del estrato, desde el 0 hasta el tres 3, entre
los que se encuentran la mayor parte de las pacientes del estudio, esta
diferencia aunque no significativa puede ser clínicamente importante porque
podría relacionarse con menor acceso a calidad del agua o condiciones de
higiene en los estratos más bajos, luego se observa un aumento en el estrato
cuatro difícilmente interpretable dado que muy pocas pacientes estaban en este
grupo.
Respecto a la semana de toma de la IgG, el promedio encontrado fue a la
semana 20, y el de la IgM en semana 26, sugiriendo que el inicio del tamizaje
en el control prenatal, o este mismo, se inicia de forma tardía lo que no permite
una detección temprana de una posible infección aguda en la primera mitad de
la gestación; en los cuales el feto estaría en mayor riesgo de tener
consecuencias clínicas mas graves.
La incidencia de toxoplasmosis gestacional por IgM positiva en nuestro estudio
fue del 1.1 por 1000 nacido vivos, similar a los estudios realizados previamente
50en el país. Sin embargo se considera que esta tasa, aunque alta corresponde a
un subregistro ya que no a todas las pacientes con IgG positivo se les practicó
IgM y a las que fueron negativos no se les continuó el seguimiento con IgG, por
lo que desconocemos datos para valorar tasas de seroconversión.
De estas pacientes consideradas con toxoplasmosis gestacional , un total de 36,
mas de dos tercios recibieron tratamiento con espiramicina, algunas pacientes
desconocen que recibieron, pero no hay dato de ninguna que haya sido tratada
con la combinación pirimetamina-sulfamida, ni que se haya confirmado la
infección fetal.
En cuanto a la seroprevalencia de IgM en sangre de cordón los datos obtenidos
muestran una tasa del 1,2% contando los resultados positivos y dudosos. La
seropositividad en sangre de cordón estuvo relacionada de manera inversa con
la presencia de IgG en las madres. Por lo tanto todos los niños positivos en
sangre de cordón fueron hijos de madres IgG negativas que no fueron seguidas
y pudieron infectarse en cualquier momento durante la gestación. Sin embargo,
estos niños luego fueron descartados como casos de toxoplasmosis congénita
tanto por falsos positivos de prueba que pueden ser hasta del 23% como por
paso materno de anticuerpos.
La presencia de IgM anti toxoplasma en sangre de cordón no se correlacionó
con anormalidades ecográfica antenatales, alteraciones físicas al nacer,
controles prenatales, ni otras variables, lo que está en concordancia con el
desenlace a largo plazo en que estos niños fueron normales en su gran mayoría
24/25.
Como resultado de cuatro formas de reclutamiento: detección antenatal de
IgM, IgA en sangre de cordón, IgM en sangre de cordón, y presencia de
síntomas y signos compatibles, fueron seguidos los niños positivos para alguno
de estos criterios hasta un año de vida.
Finalmente cinco 5 niños fueron confirmados como casos de toxoplasmosis
congénita en nuestra muestra, dando como resultado una incidencia de 1 en
645 nacidos vivos, alta comparada con otros reportes del mundo (Suecia con
1/10000 nacidos vivos, Brasil 3/10000, Francia 10/10000) (Rosso, 2007). Hay
que tener en cuenta que muy probablemente al haber integrado cuatro
métodos de tamizaje pre y posnatal, se aumentó la sensibilidad en el
diagnóstico. Si se tiene en cuenta que en el periodo de recolección de datos de
nuestro estudio, en los hospitales Materno Infantil y Engativá de Bogotá se
atendieron 5134 partos, calculamos una incidencia corregida de toxoplasmosis
congénita de 1/1027 recién nacidos vivos (estadística obtenida de los hospitales
arriba mencionados).
51De los cinco niños confirmados 3 (tres) fueron reclutados por historia de
diagnóstico y tratamiento antenatal, uno porque siendo negativo el tamizaje
presentó signos posnatales, y sorpresivamente hemos encontrado que sólo uno
de cinco fue detectado por presencia de IgM en sangre de cordón en rango
dudoso, y ninguno por IgA, aunque en otras ramas del estudio la IgA si detectó
algunos casos. Claramente la sensibilidad de estas pruebas fue menor de lo
esperado y menor de la necesaria para reemplazar el tamizaje antenatal por el
neonatal. Lo cual es un resultado muy desalentador dado que ante la dificultad
de llevar a cabo un programa de tamizaje antenatal que cumpla los requisitos
necesarios para ser efectivo y costo-efectivo, por los innumerables y evidentes
problemas del control prenatal en países del tercer mundo. La propuesta del
tamizaje neonatal y tratamiento temprano se plantean como un camino
esperanzador.
Una razón por la cual no se detectaron marcadores serológicos tempranos en
dos de los niños, los cuáles además están asintomáticos es el hecho de haber
recibido espiramicina prenatal, lo cual posiblemente disminuiría la parasitemia y
retrasaría o modularía la respuesta inmunológica. En cuanto al tratamiento, en
nuestro estudio no se encontró evidencia que permita conocer el impacto que
este puede tener para evitar la infección, dado que los casos tratados fueron
pocos para poder demostrar algún efecto estadísticamente significativo. Sin
embargo los dos niños infectados que recibieron tratamiento permanecen
asintomáticos lo que estaría a favor de que el tratamiento no previene la
infección congénita pero sí puede disminuir las secuelas.
Además la interpretación de los marcadores serológicos en gestante y niños es
confusa, tanto por el comportamiento biológico que exhiben, lo cual fue puesto
de manifiesto en este estudio, como por franco desconocimiento y falta de
claridad en las personas responsables en todos los niveles. A menudo en
nuestro país y de forma contradictoria la presencia de IgG positiva en gestantes
es interpretada como un signo de peligro por los cuidadores, paciente y familia,
cuando ésta en la inmensa mayoría de los casos representa la seguridad de la
memoria inmunológica; en cambio la ausencia de IgG en la gestante se
subvalora, se interpreta como un parte de tranquilidad sobre la amenaza de la
toxoplasmosis, y muy rara vez la gestante es seguida con IgG y mucho menos
advertida y educada en estrategias preventivas.
Las conclusiones de este estudio son relevantes teniendo en cuenta que el
tamaño de la muestra supera varias veces el de otros trabajos adelantados, y
representa un esfuerzo por conocer el verdadero problema de la toxoplasmosis
en Bogotá y Colombia, un problema por lo que encontramos subestimado a
pesar de que aparece en el plan de prioridades en salud pública del Ministerio
de la Protección Social.
52Sin embargo hay que reconocer que hubo grandes pérdidas en el seguimiento a
las pacientes en todas las fases del estudio, importante cantidad de pacientes
con pocos o ausentes controles prenatales, de las cuales dos tercios tuvieron
alguna prueba en el embarazo, y muchas de ellas nunca conocieron el resultado
tanto porque no lo reclamaron como por demora en la entrega del mismo, lo
cual es una debilidad de nuestro sistema de salud pública para la atención de
este tipo de enfermedades que requieren un sistema de vigilancia
epidemiológica eficaz en búsqueda de casos.
Una de las conclusiones del estudio nacional a nivel de políticas de salud
pública es que debe existir un programa de vigilancia y de aseguramiento del
seguimiento (bases de datos de aseguramiento interconectadas con las de
SISBEN -por ejemplo-, con direcciones verificadas, personal auxiliar que
notifique los casos, auxiliares de salud comunitarios que rápidamente apoyen la
búsqueda, garantía del tratamiento oportuno).
La mayor parte de los estudios sugiere que el tratamiento sí es útil cuando se
inicia entre la tercera y quinta semana de la seroconversión, para lo cual la
prueba de IgG debería repetirse mínimo cada cuatro semanas durante el
embarazo, y con garantía de resultados rápidos para inicio oportuno del
tratamiento. Ante lo cual es imposible no reflexionar sobre las condiciones en
las que se realiza el control prenatal y el manejo de la toxoplasmosis en
Colombia, normalmente se realiza una sóla prueba máximo dos durante el
embarazo, además esta prueba puede tardar hasta un mes en ser entregada a
la paciente, y la cita con el obstetra que inicia el tratamiento hace casi
imposible un inicio del manejo oportuno, es muy posible que el tratamiento
antenatal y los programas de tamizaje si sirvan para evitar las secuelas, pero
seguramente lo que hacemos es de muy poca utilidad y tal vez no justifica
generar ansiedad en las gestantes o someterlas a procedimientos invasivos.
En un momento en que la eficacia del tratamiento ante y posnatal es
controvertida, y ante los hallazgos de este estudio que muestra una utilidad
limitada de las técnicas de detección posnatal, urge un proceso de redefinición
y puesta en marcha de un programa de detección de toxoplasmosis congénita
dado que aunque de rara presentación las secuelas son graves y posiblemente
prevenibles.
En las condiciones actuales, con un control prenatal deficiente, interpretación
tardía y contradictoria de marcadores maternos, inicio tardío e irregular del
tratamiento por desconocimiento del momento de seroconversión, y problemas
de aseguramiento en salud, el tipo de tamización irregular que se realiza es de
muy poca utilidad y de muy bajo rendimiento, sin embargo dos niños de cinco
fueron detectados de este modo y no tienen secuelas, y sólo uno fue detectado
53por el tamizaje neonatal, lo cual indica que una estrategia realmente eficaz
tendría que ir enfocada a un programa integrado.
Quedan los interrogantes sobre si vale la pena continuar haciéndolo a medias e
irregularmente, o continuar luchando por una tamización antenatal bien
estructurada, o reemplazarla por la detección neonatal, o renunciar a la
búsqueda activa por razones de costo efectividad y riesgos del tratamiento y
procedimientos diagnósticos.
A pesar de las dificultades, los dos niños infectados y asintomáticos nos
motivan a decir que vale la pena insistir en el diagnóstico y tratamiento
antenatal, mientras nuevas investigaciones dan luces sobre pruebas de mayor
sensibilidad y facilidad de interpretación, y sobre tratamientos no tóxicos.
54VIII. AGRADECIMIENTOS
Queremos dar nuestro sincero agradecimiento a todas aquellas personas que
colaboraron con el desarrollo de este proyecto ya que sin su apoyo y
colaboración no hubiera sido posible la realización del mismo.
A las pacientes de cada uno de nuestros hospitales por su consentimiento para
participar en el estudio
A los estudiantes de pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional, internos y residentes de Obstetricia y Ginecología que nos ayudaron
con la recolección de datos: sin ustedes hubiera sido imposible lograrlo
Al personal asistencial: enfermeras, auxiliares y bacteriólogas del Hospital La
Victoria – Sede Materno Infantil y Hospital Engativá Calle 80; al laboratorio de
Salud Pública de la Secretaria de Salud de Bogotá por la recolección,
almacenamiento y procesamiento de las muestras
Al Dr Mendez y en general a todos los Pediatras, por su entrega y dedicación
para con todos los recién nacidos bogotanos que participaron en el estudio
A nuestra directora de trabajo de grado Dra Edith Angel Muller, por su
paciencia, sus enseñanzas, su alegría y dirección permanente todo el tiempo
Y por último y sobre todo a nuestras familias, compañeros y amigos por sus
sugerencias, consejos, motivación y apoyo incondicional
55IX. BIBLIOGRAFÍA
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