Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
Autor: Pulido Gutiérrez, Juan Camilo
Asesor: Valero Bernal, José Francisco
Fecha: 2020-01-31
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: The use of blood products is a frequent therapy in the perioperative period, mainly when the patient faces a loss of blood related to the surgical intervention that can compromise his life. Anticipating these possible complications is part of the pre-surgical evaluation performed by the anesthesiologist and the surgeon, and preventive measures must be taken to dispose of the necessary supplies if required, which corresponds to the reserve of blood products. However, it is an intervention that carries additional costs in health care and is not without multiple risks, so it is necessary to have clarity in which patients and in which surgical interventions they benefit from having the red blood cell reserve. 
 
Different guidelines have been developed to improve the use of blood in the perioperative period, such as the maximum request for surgery (Maximum Surgical Blood Order Schedule), which consists of a list of surgical interventions and the maximum number of blood units that they require cross-compatibility tests for each intervention and thus reduce the request for unnecessary reservations. Given that it is difficult to extrapolate current practices with institutions in other places due to differences in the classification of surgical procedures, differences in populations, combination of elective and emergency procedures as well as the surgical experience of each care center, the application of MSBOS scheme must be developed by each hospital in charge of blood providers and users. 
 
The main objective of our study was to improve the effectiveness of the arrangement and use of blood and blood products by formulating MSBOS for common procedures, in order to provide the required compatible units in a few minutes and decrease the reservation request and unnecessary cross-testing, which will impact the quality of care, improvement in blood bank monitoring indicators and cost reduction.

Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en
pacientes sometidos a cirugía electiva en el Hospital
Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
Juan Camilo Pulido Gutiérrez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina, Departamento Cirugía
Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Ciudad, Colombia
2020Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en
pacientes sometidos a cirugía electiva en el Hospital
Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
Juan Camilo Pulido Gutiérrez
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director:
Doctor José Francisco Valero Bernal
Colaboración:
Frank David Alejo Merchán
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina, Departamento Cirugía
Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Ciudad, Colombia
2020A mi padre Calixto por su lucha diaria, su paciencia y
esfuerzo, a mi Madre Cristina quien desde el cielo
ilumino todo este camino, a mis hermanos por su
cariño y apoyo incondicional, que me han permitido
llegar a cumplir hoy un sueño más,
A toda mi familia y amigos quienes con sus consejos
y palabras de aliento hicieron de mí una mejor
persona y de una u otra forma me acompañan en
todos mis sueños y metas. Gracias infinitas por toda
su ayuda y buena voluntad.
A mi Universidad Nacional de Colombia, por formarme
no solo como profesional, sino como persona, con
sensibilidad, siempre con el deseo de brindar la mejor
atención a mis pacientes de la manera más humana
posible.
Un poco más de persistencia, un poco más de
esfuerzo, y lo que parecía irremediablemente
un fracaso puede convertirse en un éxito
glorioso.
(Elbert Hubbard)Contenido VII
Resumen
El uso de hemoderivados es una terapia frecuente en el periodo perioperatorio,
principalmente cuanto el paciente se enfrenta a una pérdida de sangre relacionada con la
intervención quirúrgica que puede llegar a comprometer su vida. Prever estas posibles
complicaciones hace parte de la evaluación prequirúrgica a cargo del anestesiólogo y el
cirujano, y se deben tomar medidas preventivas para disponer de los insumos necesarios
en caso de requerirlo, lo que corresponde a la reserva de hemoderivados. Sin embargo,
es una intervención que acarrea costos adicionales en la atención en salud y no está
exenta de múltiples riesgos, por lo que se hace necesario tener claridad en qué pacientes
y en que intervenciones quirúrgicas se benefician de tener la reserva de glóbulos rojos.
Se han desarrollado diferentes directrices para mejorar el uso de sangre en el
perioperatorio como es el caso de la solicitud máxima de sangre para cirugía (Maximum
Surgical Blood Order Schedule) que consiste en una lista de intervenciones quirúrgicas y
el número máximo de unidades de sangre que requieren pruebas de compatibilidad
cruzada para cada intervención y así disminuir la solicitud de reservas innecesarias. Dado
que es difícil extrapolar las prácticas actuales con instituciones en otros lugares debido a
las diferencias en la clasificación de los procedimientos quirúrgicos, diferencias en las
poblaciones, combinación de procedimiento electivos y de emergencia, así como la
experiencia quirúrgica de cada centro asistencial, la aplicación de esquema MSBOS debe
ser desarrollado por cada hospital a cargo de los proveedores y los usuarios de sangre
El objetivo principal de nuestro estudio fue mejorar la eficacia del ordenamiento y la
utilización de la sangre y los productos sanguíneos mediante la formulación de MSBOS
para procedimientos comunes, con el fin de proporcionar las unidades compatibles
requeridas en pocos minutos y disminuir la solicitud de reserva y pruebas cruzas
innecesarias, lo que impactara en la calidad de la atención, mejoría en los indicadores de
seguimiento del banco de sangre y la disminución de costos.
Palabras clave: Maximun Surginal Blood Order Transfusión de sangre, Probabilidad de
transfusión, Índice TransfusionalVIII Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
The use of blood products is a frequent therapy in the perioperative period, mainly when
the patient faces a loss of blood related to the surgical intervention that can compromise
his life. Anticipating these possible complications is part of the pre-surgical evaluation
performed by the anesthesiologist and the surgeon, and preventive measures must be
taken to dispose of the necessary supplies if required, which corresponds to the reserve of
blood products. However, it is an intervention that carries additional costs in health care
and is not without multiple risks, so it is necessary to have clarity in which patients and in
which surgical interventions they benefit from having the red blood cell reserve.
Different guidelines have been developed to improve the use of blood in the perioperative
period, such as the maximum request for surgery (Maximum Surgical Blood Order
Schedule), which consists of a list of surgical interventions and the maximum number of
blood units that they require cross-compatibility tests for each intervention and thus reduce
the request for unnecessary reservations. Given that it is difficult to extrapolate current
practices with institutions in other places due to differences in the classification of surgical
procedures, differences in populations, combination of elective and emergency procedures
as well as the surgical experience of each care center, the application of MSBOS scheme
must be developed by each hospital in charge of blood providers and users.
The main objective of our study was to improve the effectiveness of the arrangement and
use of blood and blood products by formulating MSBOS for common procedures, in order
to provide the required compatible units in a few minutes and decrease the reservation
request and unnecessary cross-testing, which will impact the quality of care, improvement
in blood bank monitoring indicators and cost reduction.
Keywords: Maximun Surginal Blood Order Blood transfusion, Transfusion probability,
Transfusion IndexContenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Lista de figuras ............................................................................................................... X
Lista de tablas ............................................................................................................... XI
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XIII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco Teorico ........................................................................................................... 5
2. Materiales y Metodos ............................................................................................. 10
2.1 Objetivo ......................................................................................................... 10
2.2 Metodologia ................................................................................................... 10
2.3 Analisis Estadistico ........................................................................................ 13
2.4 Consideraciones Eticas ................................................................................. 16
3. Resultados .............................................................................................................. 17
4. Discusión ................................................................................................................ 32
5. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 35
5.1 Conclusiones ................................................................................................. 36
5.2 Recomendaciones ......................................................................................... 37
A. Anexo: Pautas para la solicitud de reserva de sangre en cirugía electiva- Hospital
Universitario Nacionalombrar el anexo A de acuerdo con su contenido .......................... 38
6. Bibliografía .............................................................................................................. 39Contenido X
Lista de figuras
Pág.
Figura 1.1: Pruebas de Sangre de Compatibilidad Cruzada .................................. ….6
Figura 2.1: Criterios de aplicación MSBOS ……………………………………………...14
Figura 3.1 Porcentaje de procedimientos quirúrgicos por especialidad……………….17
Figura 3.2 Índice Transfusional por especialidad………………………………………..20
Figura 3.3 Reporte de Sangrado Estimado Intraoperatorio…………………………….21
Figura 3.4 Grafica de Dispersión de hemoglobina preoperatorio por procedimiento
quirúrgico – Ginecología. ……………………………………………………...22
Figura 3.5 Grafica de Dispersión de hemoglobina preoperatorio por procedimiento
quirúrgico – Urología……………………………………………………………24
Figura 3.6 Grafica de Dispersión de hemoglobina preoperatorio por procedimiento
quirúrgico – Neurocirugía………………………………………………………25
Figura 3.7 Grafica de Dispersión de hemoglobina preoperatorio por procedimiento
quirúrgico – Ortopedia………………………………………………………….27
Figura 3.8 Grafica de Dispersión de hemoglobina preoperatorio por procedimiento
quirúrgico – Cirugía General y Tórax…………………………………………28
Figura 3.9 Diferencia de Costos Pruebas Pretransfusionales ACTUAL vs MSBOS…31
.Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
Table 2.2 Variables del Estudio ….……………………………………………………….12
Table 2.2 Base de Datos ………………………………………………………………….13
Tabla 3.1 Comparación demográfica, Factores preoperatorios e intraoperatorios….19
Tabla 3.2 Cálculo del índice transfusional……………………………………………….20
Tabla 3.3 Solicitud de hemoderivados perioperatorios y propuesta de reserva
MSBOS en Ginecología………………………………………………………..22
Tabla 3.4 Solicitud de hemoderivados perioperatorios y propuesta de reserva
MSBOS en Urología……………………………………………………………23
Tabla 3.5 Solicitud de hemoderivados perioperatorios y propuesta de reserva
MSBOS en Neurocirugía……………………………………………………….25
Tabla 3.6 Solicitud de hemoderivados perioperatorios y propuesta de reserva
MSBOS en Ortopedia…………………………………………………………..26
Tabla 3.7 Solicitud de hemoderivados perioperatorios y propuesta de reserva
MSBOS en Cirugía General y Tórax…………………………………………28
Tabla 3.8 Solicitud de hemoderivados perioperatorios y propuesta de reserva
MSBOS en Cirugía Cabeza y Cuello…………………………………………29
Tabla 3.9 Costo de Pruebas Pretransfusionales ……………………………………….29
Table 3.10 Solicitud de Pruebas Transfusionales Prequirurgicas, Costo Actual vs
Costos Modelo MSBOS………………………………………………………30XII Título de la tesis o trabajo de investigación
Lista de Símbolos y abreviaturas
Término
Abreviatura
MSBOS Maximum Surgical Blood Order Schedule
T&S Tipificación y Rastreo de anticuerpos
C&M Tipificación y Pruebas cruzadas
PSE Pérdida de Sangre Estimada
Hb Hemoglobina
HUN Hospital Universitario Nacional de ColombiaINTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN
Definición del problema
La disponibilidad de componentes sanguíneos para su uso en la práctica clínica está
determinada por la captación de donantes en el Banco de Sangre, por el manejo de
inventarios en los servicios de transfusión y por el uso clínico pertinente de la sangre, por
lo que, al tratarse de un recurso limitado, se deben implementar políticas y prácticas
relacionadas con el uso eficaz de este insumo con el fin de minimizar la utilización
inapropiada de los componentes de la sangre lo cual, a su vez, mejora el manejo clínico
del paciente y ahorra recursos económicos al sistema de salud.
El uso de hemoderivados en el ámbito quirúrgico requiere muchas veces de la existencia
de un inventario de unidades cruzadas que se mantienen reservadas para pacientes
concretos durante un período de tiempo hasta su trasfusión, sin embargo, a medida que
se requiera mayor reserva de unidades cruzadas, mayor será el inventario necesario en el
banco de sangre, que en caso de no terminar en una transfusión definitiva, acarreara
gastos innecesarios, así como mayor riesgo de caducidad de las unidades y de limitación
en su disponibilidad para otro paciente que lo requiera.
Frecuencia del problema
La Tasa de donaciones de sangre en Colombia se encuentra en 255 por 10.000 habitantes
a nivel nacional con variaciones entre 91/10.000 (Arauca) hasta 470/10.000 (Bogotá), sin
embargo, dicho valor nacional se encuentra aún por debajo de tasas internacionales como
Cuba 538/10.000 o EEUU 459/10.000, por lo que aún es un determinante en la
disponibilidad de hemo componentes para su uso en la práctica clínica. Adicionalmente
los servicios quirúrgicos representan casi el 30% del consumo de sangre anual en la2 INTRODUCCIÓN
atención en salud, sin contar con pacientes posquirúrgicos con estancia en la UCI con
requerimiento de transfusión secundario a la intervención quirúrgica reciente. (1)
A nivel nacional la proporción de pruebas cruzadas realizadas sobre las unidades de
glóbulos transfundidas (Proporción C/T) se encuentra en 1,37, una medida que se
estableció como un indicador de utilización adecuada de hemoderivados (1), y donde se
ha determinado que índices mayores a 2.0 se considera indicativo de un desperdicio
significativo de sangre. Sin embargo, no se disponen de datos estadísticos nacionales en
el ámbito quirúrgico y estudios locales han mostrado índices transfusionales (Proporción
C/T) elevados de 3.02 con grandes diferencias en servicios quirúrgicos como neurocirugía
(índice transfusional 9,0), ortopedia (6,48), Otorrinolaringología (5,66), Urología (4,61) lo
que podría hablar de un exceso de reserva de glóbulos rojos que no terminan
transfundiéndose y que generan costos adicionales en la atención en salud. (2)
Antecedentes de investigación sobre tema.
El uso de pruebas pre transfusionales para la reserva de hemoderivados preoperatorios
debe establecer un balance entre el exceso de pruebas cruzadas, que implica aumento de
costos y desperdicio de sangre, y el retraso de la realización de dichas pruebas
transfusionales intraoperatorias para los pacientes que necesitan más unidades de las que
previamente se habían contemplado. Para optimizar este balance, hace décadas,
Friedman et al. derivado de datos empíricos en las directrices del Hospital de la
Universidad de Michigan, creo un protocolo para definir entre solicitar pruebas de
tipificación y rastreo (T/S) solamente y las pruebas cruzadas (T/C) con el número de
unidades de glóbulos rojos que deben solicitarse antes de la operación para
procedimientos quirúrgicos específicos, lo que denominaron un calendario de orden
máximo de sangre quirúrgica (MSBOS). (3) (4) Varios estudios han surgido posteriormente
con siguiente este protocolo de base para desarrollar sus propias pautas de pedido de
sangre para todos los tipos de cirugía. (5)INTRODUCCIÓN 3
Impacto del problema
El uso de protocolos para el uso de hemoderivados preoperatorios se ha desarrollado en
diferentes instituciones y para intervenciones quirúrgica determinadas, dentro de los cuales
el método de solicitud máxima de sangre MSBOS se ha implementado, estandarizado y
evaluado prospectivamente. Sin embargo, las principales preocupaciones con respecto a
la MSBOS son que las recomendaciones requieren una actualización constante, que
incluyan procedimientos quirúrgicos desarrollados recientemente y que se basen en datos
de utilización de sangre específicos de cada institución.
En 2013, Frank, S. et, creo un MSBOS basado en datos de utilización de sangre
específicos de la institución de más de 53,000 pacientes que se sometieron a 135
categorías de procedimientos quirúrgicos con el fin de reducir el número de pedidos de
sangre innecesarios y los costos asociados para los pacientes que se sometieron a
procedimientos con tasas de transfusión extremadamente bajas. (6) En un análisis
posterior a su implementación se pudo determinar que el uso de este protocolo permitió
una disminución del 38% en los pedidos de sangre preoperatorios para los procedimientos
donde los pedidos se consideraron innecesarios. Además, el índice transfusional
(Proporción cruzadas / transfundidas) para todo el hospital disminuyó de 2.11 a 1.54
después de que se implementaron los cambios y redujo los costos anuales de casi $
300,000. (7) Por lo anterior se hace necesario la estandarización de la atención, la
eliminación de pruebas duplicadas o innecesarias y la reducción general de costos en el
manejo de hemoderivados en el periodo perioperatorio y son pocas las instituciones
nacionales que han buscado implementar estos modelos, las cuales al optado por acoger
protocolos extrainstitucionales que pueden no reflejar la experiencia, el manejo y la
complejidad quirúrgica propio de cada institución. Además, en hospitales universitarios,
los residentes en formación a menudo realizan pedidos de análisis de sangre
preoperatorios, quienes pueden estar más preocupados que los cirujanos con experiencia,
en cuanto a la disponibilidad de sangre intraoperatoria.4 INTRODUCCIÓN
PROPOSITO DEL ESTUDIO
El trabajo busca identificar las intervenciones quirúrgicas que tiene mayor riesgo de
transfusión perioperatoria a través medidas previamente definidas como la probabilidad de
transfusión, índice de transfusión, sangre perdida estimada y el índice de
reserva/transfusión. Adicionalmente se busca evaluar las variables asociadas a la
transfusión de glóbulos rojos en paciente llevados a cirugía programada.
Efecto del objeto de investigación frente al problema
El presente trabajo podría determinar si la índice reserva/transfusión de la institución se
encuentra por debajo del promedio nacional como una medida de calidad la atención del
servicio de salud y permitiría disponer de un protocolo que sirva de guía al anestesiólogo
y cirujanos para la toma de decisión de reserva de hemoderivados para evitar gastos
innecesarios, caducidad y costos asociados.
HIPÓTESIS
Pregunta de Investigación
En pacientes mayores de 18 años llevados a cirugía programada no cardiaca en un
Hospital Universitario de Bogotá, ¿Qué cirugías requieren la realización de pruebas de
tipificación y rastreo con o sin pruebas cruzadas preoperatoria para la reserva de
hemoderivados?1. MARCO TEORICO
El uso de hemoderivados intraoperatorios en una terapia frecuente principalmente cuando
el anestesiólogo se enfrenta a una intervención quirúrgica con pérdidas de sangre
significativas que pueden comprometer la entrega de oxígeno tisular (VO2 = Ca x Hb x
SaO2) y así llegar a poner en riesgo la vida del paciente. Es por esto que se deben tener
los insumos necesarios al momento de requerir intervenir estas complicaciones asociadas
al acto quirúrgico.
Dado que no todas las intervenciones quirúrgicas presentan el mismo riesgo de sangrado
y depende de diferentes factores (invasividad, cercanía a estructuras vasculares,
experiencia del cirujano, etc.) es importante identificar aquellas cirugías en las cuales es
más probable tener un escenario de sangrado que requiera el uso de transfusión con el fin
de mantener un adecuado aporte de oxígeno tisular y una homeostasis en el intra y
postoperatorio.
Es en la evaluación preoperatorio donde el anestesiólogo puede evaluar los riesgos y
definir qué tipo de intervenciones programadas deben tener disponibles productos
sanguíneos para responder de manera oportuna a las complicaciones durante la
intervención quirúrgica.
La reserva de estos componentes sanguíneos implica la realización de una seria de
pruebas en el receptor y la sangre del donante por parte del banco de sangre Estas prueba
se refieren a procedimiento de tipificación y rastreo (T/S) en donde se analiza la sangre del
paciente en busca de sus grupos ABO-Rh y anticuerpos poco comunes que podrían ser
incompatibles con la sangre del donante, sin que se reserve ninguna unidad específica de
glóbulos rojos (RBC) del donante para uso potencial en el paciente. En las pruebas
cruzadas (T/C) además de las pruebas anteriores, se mezclan muestras de sangre del
paciente y del donante para detectar incompatibilidad de los glóbulos rojos del donante y
el suero receptor. Si no se encuentra ninguna incompatibilidad, la unidad donante se
reserva específicamente para el uso inmediato del paciente durante la cirugía, por lo que
no estará disponible temporalmente para otros pacientes que puedan necesitarla. Las6 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
pruebas de compatibilidad cruzada sistemáticas de la sangre para casos quirúrgicos
implican que la sangre reservada no está disponible para otras intervenciones durante 24-
48 h. Durante este período, se pierden 1-2 días y aumenta la probabilidad de caducidad.
Las pruebas de tipificación y detección sistemática (tipificación y rastreo) se refiere a que
se reserva la sangre en la que solo se ha determinado el tipo ABO-Rh y la detección
sistemática de anticuerpos sin pruebas de compatibilidad cruzada. En esta prueba se
identifica el ABO-Rh del paciente y la presencia de los anticuerpos inesperados hallados
con mayor frecuencia. Específicamente, se investiga la presencia de anticuerpos
inesperados en el suero del paciente incubándolo con determinados reactivos eritrocíticos
(es decir, células para detección sistemática). Estas células contienen todos los antígenos
capaces de inducir reacciones clínicamente significativas de anticuerpos antieritrocíticos.
Figura 1.1 Pruebas de Sangre de Compatibilidad Cruzada
Las pruebas transfusionales completas para valorar la compatibilidad entre la sangre del
donante y la del receptor garantizan la seguridad y el efecto terapéutico óptimos de laTrabajo de Grado 7
sangre transfundida. Sin embargo, en algunos casos, se elimina la prueba de
compatibilidad cruzada, y se puede separar sangre en la que solo investiga el tipo ABO-
Rh y los anticuerpos (es decir, tipo y detección sistemática). En aquellos escasos pacientes
en los que la detección sistemática de anticuerpos revela la presencia de un anticuerpo
inesperado, este se identifica después en el banco de sangre, y se reservan para la cirugía
las unidades de sangre que carecen del antígeno correspondiente. Si se requiere una
transfusión de urgencia después de tipo y detección sistemática solas, se practica la fase
inmediata de la prueba de compatibilidad cruzada antes de la transfusión para evitar
reacciones que se pueden deber a errores humanos en la tipificación ABO-Rh. La sangre
administrada de esta manera tiene una eficacia superior al 99% para prevenir reacciones
por transfusión incompatible causadas por anticuerpos inesperados. (8)
El tipo y la detección sistemática sin la prueba de compatibilidad cruzada completa no
protegen contra reacciones causadas por anticuerpos reactivos contra antígenos de menor
incidencia –es decir, aquellos no representados en las células para detección sistemática,
pero presentes en los eritrocitos del donante–. Por lo general, los anticuerpos que no son
detectados en el tipo y detección sistemática son anticuerpos débilmente reactivos que no
provocan reacciones transfusionales hemolíticas graves. En un estudio de 13950
pacientes realizado por Oberman, se descubrieron solo 8 anticuerpos clínicamente
significativos después de la prueba de compatibilidad cruzada completa que no habían
sido identificados durante la detección sistemática de anticuerpos, los cuales se
encontraban en títulos bajos y consideran que era improbable que causaran reacciones
hemolíticas graves. (9)
Además, en ciertas intervenciones quirúrgicas programadas, el número de unidades
sometidas a pruebas de compatibilidad cruzada solicitadas suele exceder mucho el
número transfundido en realidad. Para cuantificar mejor este problema, se ha utilizado el
cociente compatibilización cruzada/transfusión (C/T). Si el cociente C/T es alto, el banco
de sangre debe mantener un gran inventario de sangre, utiliza tiempo excesivo de personal
y tiene una alta incidencia de unidades caducadas.8 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
El impacto que esto tiene es que el exceso de pruebas de (T/C) preoperatorio genera un
costo en la atención de salud en algunos casos innecesario y puede llevar a desperdiciar
sangre, mientras que el tiempo requerido para realizar pruebas de (T/C) intraoperatorios
cuando no estaban disponibles previo a la intervención, puede generar un retraso para los
pacientes que necesitan más unidades de manera prioritaria o urgente.
Se ha recomendado que para aquellas intervenciones quirúrgicas en las que el número
promedio de unidades transfundidas por caso sea menor de 0,5, se debería utilizar la
determinación del tipo ABO-Rh y la detección sistemática de anticuerpos inesperados en
el suero del paciente (tipificación y rastreo) en lugar de realizar las pruebas de
compatibilidad cruzada completas. Para aquellos con una detección sistemática de
anticuerpos positiva, el banco de sangre debe proporcionar unidades que carezcan del
antígeno correspondiente. Esta metodología se postuló con el fin de mantener cociente de
C/T de 2,1 y 2,7.(10)
Uno de los programas que se creó en los bancos de sangre para disminuir el énfasis en
las pruebas de compatibilidad cruzada por medo de las pruebas de tipificación y detección
sistémica (tipificación y rastreo) es el de solicitud máxima se sangre para cirugía (Maximum
Surgical Blood Order Schedule). (4) (3) Este esquema consiste en una lista de
intervenciones quirúrgicas y el número máximo de unidades de sangre que el banco
debería someter a prueba de compatibilidad cruzada para cada intervención. Se basa en
la experiencia de transfusión de sangre en casos quirúrgicos de los hospitales en los que
se ha aplicado el esquema. El MSBOS de cada hospital es elaborado por los proveedores
y los usuarios de sangre en cada hospital (personal del banco de sangre, anestesiólogos
y cirujanos).(4)
Con este protocolo se busca determinar que cirugía no requieren pruebas de T/S, cuales
si requieren pruebas de T/S únicamente y cuales requieren pruebas transfusionales
completas (C/M), lo cual reduce significativamente la carga de trabajo, el costo y el
desperdicio de sangre del banco de sangre. (11) Definir la necesidad de las diferentes
pruebas transfusionales es de gran importancia si se tiene en cuenta que las pruebasTrabajo de Grado 9
cruzadas pueden causar un retraso durante la cirugía de hasta 45–60 min para un paciente
que inesperadamente necesita sangre. (12) (10) Ya se ha establecido que utilizar la
pérdida de sangre estimada localizada en un sistema de monitorización de anestesia es
más eficaz que la pérdida de sangre estimada y la incidencia de transfusiones. (13)
Se propone determinar qué tipo de intervenciones quirúrgicas programadas requieren o no
dentro de su planificación prequirúrgica la realizan de pruebas transfusionales de
tipificación y rastro (T/S) y/o tipificación y pruebas cruzadas (T/C) a partir del registro
histórico en un hospital universitario y compararlo con protocolos establecidos a nivel
nacional e internacional con el fin de poder establecer un protocolo propio de la institución
que sirva de guía para la decisión de los anestesiólogos y cirujanos al momento de
programar la cirugía.10 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
2. MATERIALES Y METODOS
2.1 OBJETIVOS
2.1.1 Objetivo general.
Identificar las intervenciones quirúrgicas programadas que requieren la realización de
pruebas pre transfusionales específicas en el Hospital Universitario Nacional con el fin de
desarrollar un Protocolo de Solicitud Máxima (MSBOS) propio de la institución.
2.1.2 Objetivos específicos
▪ Caracterizar la población llevada a cirugía programada no cardiaca en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia durante el año 2018.
▪ Determinar el comportamiento de las reservas de unidades de glóbulos rojos versus
las unidades de glóbulos rojos transfundidas por especialidad, intervención quirúrgica
e intrainstitucional eestablecer el índice C/T de la institución y el consolidado por
especialidad
▪ Identificar los factores asociados con transfusiones perioperatorias (edad, sexo, IMC,
Hemoglobina preoperatoria, tipo de anestesia).
▪ Generar un documento guía para los especialistas para determinar en qué
procedimiento se recomienda la reserva de GRE prequirúrgicos.
2.2 METODOLOGÍA
2.2.1 Tipo de estudio
Se planeo ejecutar un estudio descriptivo de cohortes retrospectivoTrabajo de Grado 11
2.2.2 Población y muestra
Este estudio será realizado a partir de datos retrospectivos de pacientes llevados a cirugía
programada entre el 01 de enero de 2018 a 31 de diciembre de 2018 en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
2.2.3 Cronograma
2.2.4 Criterios de elegibilidad
▪ Criterios de inclusión:
o Pacientes llevados a Cirugía Programada NCEPOD 3 o 4
o > 18 años
o Valoración Preanestésica preoperatorio
o Cirugía de Sangrado Moderado - Alto Riesgo
▪ Criterios de exclusión:
o Provenientes de UCI, Hospitalización
o Embarazadas o puerperio
o Falta de datos peri operatorios de orden de sangre
o NCEPOD 1 o 2
2.2.5 Variables de Estudio
Las siguientes son las variables que fueron incluidas en el presente estudio.12 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
Tabla 2.1 Variables del Estudio
No.
Nombre Variable Definición Operacional Atributo Fuente de Información Escala de medición
Variable
Fecha de Cirugía Datos agrupados por fecha Dia/Mes/Año Distribución de
1 Base de Datos Salas de Cirugía frecuencias
Edad Edad cronológica Distribución de
2 años Base de Datos Salas de Cirugía frecuencias
Clasificación según sexo determinado
Sexo por naturaleza Distribución de
3 Masculino/Femenino Base de Datos Salas de Cirugía frecuencias
Peso Registro en Historia Clínica Distribución de
4 Kg Historia Clínica frecuencias
Talla Registro en Historia Clínica Distribución de
5 Metros Historia Clínica frecuencias
Último reporte preoperatorio en Historia
Hemoglobina Clínica Tendencia central y
6 g/dL Historia Clínica dispersión
Último reporte preoperatorio en Historia
Hematocrito Clínica Tendencia central y
7 % Historia Clínica dispersión
Último reporte preoperatorio en Historia
ASA Clínica Distribución de
8 I - VI Historia Clínica frecuencias
Especialidad Clasificación atención hospitalaria. Distribución de
9 Ver tabla anexa Base de Datos Salas de Cirugía frecuencias
Cirugía Principal tipo de cirugía realizada Distribución de
10 Ver tabla anexa Base de Datos Salas de Cirugía frecuencias
Técnica Anestésica usada para la
Tipo de Anestesia intervención quirúrgica Distribución de
11 General/Regional/Sedación Base de Datos Salas de Cirugía frecuencias
Pérdida de Sangre
Estimada Sangrado intraoperatorio estimado Tendencia central y
12 Mililitros Historia Clínica dispersión
Prueba de T/S Realización de pruebas de tipificación y
preoperatoria rastreo UNICAMENTE Tendencia central y
13 SI/NO Base de Datos Banco de Sangre dispersión
Pruebas de T/C
Preoperatoria Realización de Pruebas Cruzadas Tendencia central y
14 SI/NO Base de Datos Banco de Sangre dispersión
Número de unidades de glóbulos rojos
reservadas en el servicio de
Unidades Glóbulos transfusión. Tendencia central y
15 Rojos Reservadas Unidades Base de Datos Banco de Sangre dispersión
Transfusión intraoperatoria o hasta 24
Transfusión horas post operatoria Tendencia central y
16 SI/NO Base de Datos Banco de Sangre dispersión
Número de unidades de Glóbulos
efectivamente transfundidos en el
Unidades Glóbulos centro Hospitalario. Tendencia central y
17 Rojo Transfundidas Unidades Base de Datos Banco de Sangre dispersión
2.2.6 Recolección y procesamientos de datos
Los datos requeridos de los pacientes que se sometieron a cirugías programadas se
obtendrán de los registros del banco de sangre (ordenes de solicitud de pruebas
transfusionales y ordenes de transfusión de sangre) así como de los registros llevados aTrabajo de Grado 13
cabo por el personal del servicio de salas de cirugía (anestesiólogo, cirujano, auxiliar de
enfermería) que se registran en el sistema.
El investigador principal se encargará de cotejar la base de datos de la solicitud de
hemoderivados perioperatorios disponible en el banco de sangre con la base de datos de
las intervenciones quirúrgicas programadas llevadas a cabo en la institución.
La recopilación de los datos retrospectivos de la historia clínica de cirugías electivas para
eventos que ocurrieron hasta 24 horas de postoperatorio, fue llevada a cabo por los
investigadores, y se realizó el seguimiento de ordenes de pruebas transfusionales en
pacientes llevados a cirugía programada. Dichos datos fueron unificados en la base de
datos en Microsoft Excel y posteriormente exportada para el análisis estadístico.
Tabla 2.2 Base de Datos
2.3 Análisis de resultados
Para desarrollar el protocolo de solicitud máxima de sangre (MSBOS) propio de la
institución, se aplicaron definiciones publicadas para varias mediciones de transfusión.
(14)(15)(13)
▪ La probabilidad de transfusión (%T): es el porcentaje de pacientes que recibieron
alguna transfusión de GR.14 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
▪ El índice de transfusión (Ti): es el número promedio de unidades de glóbulos rojos
transfundidos por paciente en el estudio, determinado al dividir el número total de
unidades transfundidas por el número de pacientes en la población de estudio, por
tipo de procedimiento.
▪ La proporción cruzada-transfusión (C/T) es el número total de unidades cruzadas
antes de la cirugía divididas por las unidades totales transfundidas y representa la
demanda de sangre en el hospital.
▪ Perdida de sangre estimada: la cual hace referencia al sangrado reportado en la
descripción quirúrgica por parte del cirujano, la nota quirúrgica del anestesiólogo o
en su defecto el récord de anestesia si se encontraba disponible.
Figura 2.1 Criterios de aplicación MSBOSTrabajo de Grado 15
El MSBOS se generó aplicando criterios publicados de las Instituciones Médicas de la
Universidad Johns Hopkins de Frank et al. No aplicamos su criterio del riesgo de
hemorragia mayor por la proximidad de procedimientos específicos a grandes estructuras
vasculares. Los criterios iniciales para T y S solamente, sin ninguna unidad C y M
preoperatoria, fueron una mezcla de criterios de corte utilizados en el Centro Médico del
Ejército Letterman, del Centro Médico de la Universidad de Malaya y del Hospital de la
Universidad Thomas Jefferson (Diestroet al . [ 18 ] de% T ≥5 – ≤30 o Ti ≥0.3 – ≤0.5 o
Sangrado Estimado > 50 ml). El número de unidades para reserva con prueba cruzadas
en el MSBOS propuesto se basó en el ejemplo de Mead et al y Frank et al. (unidades = Ti
por 1.5). (7)
2.3.1 Análisis estadístico
Una vez obtenidas las variables recopiladas de las historias clínicas y la creación de la
base de datos en Microsoft Excel, se exporto la información al programa estadístico SPSS
20 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.), con el fin de llevar a cabo los análisis descriptivo a través
de medidas de frecuencia, medias, desviación estándar y el análisis de riesgo con pruebas
de significancia para variables Cuantitativas (Prueba de T-Student) y para variables
cualitativas (Chi-cuadrado de Pearson o Prueba de Fisher).16 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
2.4 CONSIDERACIONES ETICAS
El presente estudio está amparado en la resolución No. 8430 de 1993 que establece las
normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud y según si
disposición en el Art. 11 literal (a) la clasificación del riesgo corresponde a “Investigación
sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental
retrospectiva y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación
intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los
individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias
clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten
aspectos sensitivos de su conducta”. Aplicando la misma resolución en el Art. 16 Parágrafo
primero con respecto al requerimiento de consentimiento informado se expresa:
“tratándose de investigaciones sin riesgo, podrá dispensar al investigador de la obtención
del mismo”. Por lo anterior, no se requiere consentimiento informado.
El presente estudio se ejecutará de conformidad a la normatividad internacional
(declaración de Helsinki en su última versión y a las pautas éticas para la investigación
biomédica preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias
Médicas –CIOMS-) y a los parámetros establecidos en el ámbito nacional por la
“Resolución 8430 de 1993” y “Resolución 2378 de 2008”. Todos los datos se tratarán
conforme al protocolo de confidencialidad de los estudios de investigación.Trabajo de Grado 17
3. RESULTADOS
Se recopilo información de 7946 paciente llevados a procedimeinto quirúrgico en el periodo
comprendido para el estudio, de los cuales de excluyeron 2736 por tratar de casos llevados
a cirugía de manejo urgente o prioritaria (NCEPOD 1 – 2), 3022 paciente por tratante de
cirugías con riesgo bajo de sangrado en las cuales se infiere que no requiere reserva de
hemoderivados preoperatorios, 1286 paciente excluidos por ser provenientes de la Unidad
de Cuidados Intensivos, y 246 historias por no encontrare lo datos suficientes requeridos
para el análisis. Por lo cual al final se sometió a análisis a 656 paciente llevados a cirugía
que cumplir con todos los criterios de inclusión. Se incluyo diferencias procedimeinto
quirúrgicos de diferentes especialidades como se muestra en la Figura 3.1
Figura 3.1 Porcentaje de procedimientos quirúrgicos por especialidad.
En la Table 3.1. Se muestra la comparación demográfica, los factores preoperatorio
intraoperatorio entre paciente transfundidos y no transfundidos, así como la estimación del
riesgo y las pruebas de significación llevadas a cabo según el tipo de variable. La edad18 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
promedio de paciente incluidos en el estudio fue de 56 años, con una proporción de sexo
1:1.02, y un Índice de Masa Corporal promedio de 26.14 kg/m2, dichas variables
demográficas no variaban de manera significativa entre los paciente transfundidos y no
transfundidos (Edad, Valor p 0.169, Sexo Valor p 0.911), y ninguno de los factores
demográficos se consideraba con factor de riesgo asociado al requerimiento de transfusión
perioperatoria.
En cuanto a factores preoperatorios se encontró un valor de hemoglobina promedio de
14.22 g/dL, siendo menor para el caso de los pacientes que requirieron transfusión
perioperatoria (11.31 g/dL) y mayor en los paciente que no requirieron trasfusión (14.6
g/dL). Tomando en cuenta la definición de anemia de la OMS (Organización Mundial de la
Salud) que corresponde a un valor de hemoglobina < 13 gr/dL para los Hombres y
hemoglobina < 12 gr/dL para el caso de las mujeres, se encontró que la anemia en el
preoperatorio se asociaba a un mayor riesgo de requerir transfusión perioperatoria (RR 5.9
IC 95% 3.1 – 11.5 y RR 7.1 IC 95% 3.6 – 13.9 Valor p < 0.005 respectivamente).
En cuanto al estado físico del paciente según la clasificación de la American Society of
Anesthesiologists (ASA), los paciente ASA 1 – 2 se asociaban a un menor riesgo de
requerir transfusión perioperatoria en comparación a paciente ASA 3 – 4 (RR 0.36 IC 95%
0.234 - 0.582 Valor p 0.001).
Los resultados de los factores intraoperatorios mostraron un mayor uso de anestesia
general (69%) que la anestesia regional (30.6), siendo la anestesia general un factor de
riesgo asociado para requerimiento transfusional (RR 1.74 IC 95% 1.01 – 2.98 Valor p
0.04). Paralelamente el sangrado estimado reportado en la historia clínica, se asociada a
un mayor riesgo transfusional (RR 6.61 IC 95% 4.05 – 10.08) cuando la PSE era igual o
mayor a 800 ml).Trabajo de Grado 19
Al momento de evaluar los resultados por especialidad quirúrgica se encontró de ninguno
se asociada a un mayor riesgo de requerimiento transfusional a excepción de cirugía
general (RR 3.194 IC 95% 1.68 – 6.06 Valor p 0.001
Tabla 3.1 Comparación demográfica, factores preoperatorios e intraoperatorios
Con los dados recopilados para las cirugías incluidas en el estudio y el calculo de las
unidades cruzadas y transfundidos, se logró determina el índice transfusional general y por
especialidad (Table 3.2), con el fin de mostrar la tendencia para las órdenes preoperatorios20 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
C/T con el fin de hacer una comparación según las recomendaciones publicadas en
diferentes fuentes, donde un C/T ideal teórico tendría el valor de 1,0 en cuyo caso toda
unidad de sangre reserva y cruzada se transfundiría en el intra o postoperatorio temprano,
y con un C/T aceptable alrededor de 2.5 (rango 2–3).Los resultados mostraron una reserva
excesiva en general (C/T 3.15) por encima del valor aceptable reportado en la literatura,
siendo mayor para especialidades como Urología, Cabeza y Cuello, y Neurocirugía (5,18
– 5,5 – 4,27 respectivamente), con valores aceptables para el caso de ortopedia, cirugía
general y ginecología (C/T 2.3, 2.0, 2.71 respectivamente).
Tabla 3.2 Cálculo del índice transfusional
C á l c u l o d e l í n d i c e t r a n s f u s i o n a l
Ur nn i d a d e s Ía nnn d i cs es
UC n i d a d er s
E S P E C I A L I D A D T a s f u n d i da T r f ua i o
u z a d a s
s l
U r o lo g ia 1 1 4 2 2 5 ,1 8
O r t o p e d ia 9 2 4 0 2 ,3 0
G in e c o lo g ia 1 2 2 4 5 2 ,7 1
N e u r o c ir u g ia 1 2 8 3 0 4 ,2 7
C a b e z a y C u e llo 1 1 2 5 ,5 0
C x G e n e r a l Y T o r a x 4 2 2 ,0 0
T O T A L 4 7 1 1 4 1 3 ,3 4
Figura 3.2 Índice Transfusional por especialidadTrabajo de Grado 21
Uno de los factores de se tomaron en cuenta para evaluar la probabilidad de transfusión y
el requerimiento de reserva de sangre fue el sangrado intraoperatorio estimado, sin
embargo, su reporte en la historia clínica no fue consistente para todos los procedimientos.
Las especialidades con mayor reporte incluyen a Ginecología (100%), Cirugía General
(91.4%) y Urología (85.6%), en contra parte, las especialidades con el menor reporte
incluyen a Cirugía de tórax (25%) y Ortopedia (51.1%), (Figura 3.3)
Figura 3.3 Reporte de Sangrado Estimado Intraoperatorio
Dentro de cada especialidad se evaluó los datos de reservas transfusional según el tipo
de procedimiento quirúrgico. Para el caso de Ginecología los procedimientos con mayor
pérdida de sangre estimada correspondía a la Histerectomía Abdominal total y la
miomectomía por laparotomía, en las cuales se asociaba a una mayor probabilidad de
transfusión, sin embargo, un análisis de dispersión de datos (Figura 3.4), encontró que la
hemoglobina preoperatoria se relacionada con una aumento de la probabilidad
transfusión, por lo que en un análisis posterior se pudo determinar para estos dos
procedimientos, cuales eran las recomendaciones de tipificación y rastreo o prueba22 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
cruzada según el nivel de hemoglobina preoperatoria. En este sentido, solo se
recomendaría reservar glóbulos rojos con pruebas cruzadas en paciente llevadas de
Histerectomía Abdominal Total con una hemoglobina menor de 11 gr/dL, o a Miomectomía
por Laparotomía con Hb < 10 gr/dL, y solo pruebas de tipificación y rastreo para la HAT
con Hb entre 10 -12 gr/dL, y para la Miomectomía por laparotomía con Hb mayor o igual
a 10 gr/dL, para el resto de procedimiento no se recomendaría realizar prueba ni reservas
de hemocomponentes a la luz de estos resultados.
Tabla 3.3 Solicitud de hemoderivados perioperatorios y propuesta de reserva MSBOS en
Ginecología
S o lic itu d d e h e m o d e r iv a d o s p e r io p e r a to r io s y p r o p u e s ta d e r e s e r v a M S B O S e n G in e c o lo g íaC
ir u g ía s P r o g r a m a d a s H o s p ita l U n iv e r s ita r io N a c io n a l E n e 2 0 1 8 - D ic - 2 0 1 8
H b P r e Q x g /d L R e s e r v a S o lo P r u e b a s N º N º
N º S a n g r a d o T r a n s f
C ir u g ía G in e c o ló g ic a P r o m (m a x - d e G R E T /S C r u z a d a s U n id U n id % T T i C /T M S B O S
P te s E s tim a d o (m l) (P te s )m
in ) (P te s ) (P te s ) (P te s ) C r u z T r a n f
H is te r e c to m ía T o ta l A b d o m in a l 9 1 1 2 ,4 (6 ,0 - 1 7 ,4 ) 3 0 7 (1 0 0 -8 0 0 ) 6 1 1 9 4 2 9 4 1 2 3 1 1 3 ,2 0 ,3 3 3 ,0
* H b P re Q x < 1 0 g /d l 1 7 8 ,5 (6 ,0 - 9 ,9 ) 3 2 9 (1 0 0 -6 0 0 ) 1 5 1 1 4 3 3 9 2 2 5 2 ,9 1 ,2 9 1 ,5 T & C 2 U I
* H b P re Q x > = 1 0 y < 1 2 g /d l 1 6 1 0 ,7 (1 0 ,0 - 1 1 ,7 ) 3 0 0 (1 0 0 - 8 0 0 ) 1 5 5 1 0 2 2 2 6 1 2 ,5 0 ,3 8 3 ,7 T & S
* H b P re Q x > = 1 2 g /d l 5 6 1 4 ,1 (1 2 ,0 - 1 7 ,4 ) 3 0 3 (1 0 0 - 7 0 0 ) 3 0 1 2 1 8 3 9 1 3 1 ,8 0 ,0 5 1 3 ,0 N O R e se rv a r
* N R H b P re Q x 2 3 0 0 (3 0 0 ) 1 1 0 0 0 0 -- -- -- -- --
H is te r e c to m ía p o r L a p a r o s c o p ia 2 0 1 3 ,0 (5 ,1 - 1 6 ,5 ) 2 3 2 (5 0 -5 0 0 ) 1 3 6 7 1 3 1 4 5 ,0 0 ,2 0 3 ,3 N O R e se rv a r
H is te r e c to m ía V a g in a l 1 4 1 4 ,2 (1 0 ,9 - 1 6 ,6 ) 1 3 5 (1 0 0 -2 0 0 ) 1 0 1 2 0 0 -- -- -- N O R e se rv a r
M io m e c to m ía p o r L a p a r o to m ia 1 6 1 3 ,0 (5 ,5 - 1 5 ,7 ) 2 4 6 (5 0 -1 0 0 0 ) 6 1 5 1 3 4 1 0 2 5 ,0 0 ,6 3 1 ,3
* H b P re Q x < 1 0 g /d l 2 7 ,5 (5 ,5 - 9 ,5 ) 3 0 0 (2 0 0 -4 0 0 ) 1 0 1 4 2 6 1 0 0 ,0 3 ,0 0 0 ,7 T & C 2 U I
* H b P re Q x > = 1 0 g /d l 1 4 1 2 ,1 (1 1 ,0 - 1 5 ,7 ) 2 6 2 (5 0 - 1 0 0 0 ) 5 1 4 9 2 4 1 4 ,3 0 ,2 9 2 ,3 N O R e se rv a r
M io m e c to m ía p o r H is te r o s c o p ia 1 1 3 ,7 5 0 0 0 0 0 0 0 0 ,0 0 ,0 0 0 ,0 N O R e se rv a r
T O T A L 1 4 2 8 1 2 6 5 5 1 2 2 1 7 4 5 1 2 ,0 0 ,3 7 2 ,7
%T T P ro b a b ilid a d d e T ra n s fu s ió n = # P te sra T ra n s fu n d id o s / # P te s O p e ra ra d o s ; T i In d ic e d e T ra n s fu s ió n = # U n id a d e s T ra n s fu n d id a s / # P te s O p e ra ra d o s ; C /T =l # U n id C ru za d a s / # U n id
n s fu n d id a s . M S B O S M a xim a l S u rg ic a B lo o d O rd e r S c h e d u le T & S T ip ific a c ió n (A B O - R h ) y R a s tre o d e a n tic u e rp o s ; T & C T ip ific a c ió n y P ru e b a s C ru za d a sTrabajo de Grado 23
Figura 3.4 Grafica de Dispersión de hemoglobina preoperatorio por procedimiento
quirúrgico – Ginecología.
Para el caso de Urología, los dos procedimiento con mayor pérdida de sangre estimada
fue la Prostatectomía transvesical y la Nefrectomía por laparoscopia (503 ml y 377 ml
respectivamente) (Tabla 3.4) , sin embargo , tras el análisis de dispersión de datos (Figura
No) solo se recomendaría realizar pruebas cruzadas para los paciente llevados a
Prostatectomía Transvesical que presentaran anemia con Hb < 11 gr/dL y prueba de
tipificación y rastreo de anticuerpos para paciente llevados de nefrectomía por
laparoscopia. Para el resto de procedimientos no se recomendaría realizar prueba ni
reservas de hemocomponentes,
En la prostatectomía transvesical no hay diferencia si se trata de una resección radial o no
y en cuanto a la técnica transuretral vs ablación por láser, no presenta diferencia en cuanto
a la probabilidad de transfusión.24 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
Tabla 3.4 Solicitud de hemoderivados perioperatorios y propuesta de reserva MSBOS en
Urología
S o licitu d d e h e m o d e riva d o s p e rio p e ra to rio s y P ro p u e sta d e re se rva M S B O SC
iru g ía s P ro g ra m a d a s H o sp ita l U n ive rsita rio N a cio n a l E n e 2 0 1 8 - D ic - 2 0 1 8
H b P re Q x g /d L S o lo P ru e b a s N º N º
N º S a n g ra d o R e se rva d e T ra n sf
C iru g ía U ro ló g ica P ro m (m a x - T /S C ru z a d a s U n id U n id % T T i M S B O SC /T
P te s E stim a d o (m l) G R E (P te s) (P te s)m
in ) (P te s) (P te s) C ru z T ra n f
P ro sta te cto m ia T ra n sve sica l 8 4 1 5 ,8 (8 ,6 - 1 9 ,9 ) 5 0 3 (1 0 0 - 1 5 0 0 ) 7 7 3 2 4 5 9 2 8 1 5 9 ,5 0 ,2 6 ,1
* H b P reQ x < 1 1 g/dl 4 1 0 ,1 (8 ,6 - 1 0 ,7 ) 5 7 5 (3 0 0 -9 0 0 ) 4 0 4 8 3 5 7 5 ,0 1 ,3 1 ,6 C & M 2 U I
* H b P reQ x > = 1 1 y < 1 4 g/dl 5 1 2 ,8 (1 1 ,5 - 1 3 ,9 ) 3 5 0 (2 0 0 - 5 0 0 ) 5 2 3 6 0 0 0 ,0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
* H b P reQ x > = 1 4 g/dl 7 1 1 3 ,3 (1 4 ,0 - 1 9 ,9 ) 5 0 6 (1 0 0 - 1 5 0 0 ) 6 4 2 9 3 5 7 2 3 6 4 ,2 0 ,1 1 2 ,0 N O R eserv ar
* N R H b P reQ x 4 6 0 0 (3 0 0 -1 1 0 0 ) 4 1 3 6 2 4 0 0
P ro sta te cto m ia T ra n su re tra l 5 7 1 6 ,2 (1 1 ,4 - 1 9 ,0 ) 1 3 2 (1 0 -4 0 0 ) 6 3 3 6 2 3 3 ,5 0 ,1 2 ,0 N O R eserv ar
T ran suretral 4 8 1 6 ,4 (1 1 ,4 - 1 9 ,0 ) 1 3 4 (2 0 -4 0 0 ) 4 1 3 6 1 1 2 ,1 0 ,0 6 ,0 N O R eserv ar
A blacio n p o r laser 9 1 5 ,3 (1 1 ,5 - 1 7 ,9 ) 3 0 (1 0 - 5 0 ) 2 2 0 0 1 2 1 1 ,1 0 ,2 0 ,0 N O R eserv ar
N e fre cto m ia L a p a ro sco p ica 1 5 1 5 ,2 (1 3 ,3 - 1 6 ,7 ) 3 7 7 (8 0 - 8 0 0 ) 1 0 5 5 1 0 1 4 6 ,7 0 ,3 2 ,5 T & S
S u p ra re n a le cto m ia p o r L a p a ro sco p i2a 1 5 ,5 (1 4 ,6 - 1 6 ,4 ) 7 5 (5 0 - 7 5 ) 2 1 1 2 0 0 0 ,0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
P e n e cto m ia 2 1 5 ,8 (1 4 ,0 - 1 7 ,6 ) 3 0 (3 0 ) 2 0 2 4 0 0 0 ,0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
T O T A L 1 6 0 9 7 4 1 5 6 1 1 4 1 1 2 2 6 ,9 0 ,1 5 ,2
%M T P ro babilidad de T ransfusió n = # P tes T ransfundido s / # P tes O perarado s; T i Indice de T ransfusió n = # U nidades T ransfundidas / # P tes O perarado s; C /T = # U nid CS ruzadas / # U nid T ransfundidas
B O S M axim al S urgical B lo o d O rder S chedule T & S T ipificació n (A B O - R h) y R astreo de anticuerpo s; T & C T ipificació n y P ruebas C ruzadas
Figura 3.5 Grafica de Dispersión de hemoglobina preoperatorio por procedimiento
quirúrgico – Urología.Trabajo de Grado 25
Para el caso de Neurocirugía, son varios los procedimientos que presentaron una pérdida
de sangre estimada mayor moderada y severa (Tabla 3.5). La resección de tumor de base
de cráneo por vía transnasal (PSE 890 ml) presenta una mayor probabilidad de transfusión,
que recomendaría reserva de glóbulos rojos con pruebas cruzadas. Para el caso de
procedimientos de columna vertebral, se encontró una relación en cuanto a los niveles
intervenidos y la técnica quirúrgica realizada, teniendo mayor probabilidad de transfusión
cuando se intervienen más de 2 niveles con requerimiento de pruebas cruzadas, y solo
pruebas de T&S cuando con 2 niveles. En caso de menor de 2 niveles o procedimiento
realizados por vía endoscopia, no se hace necesario la reserva de hemo componentes.
Adicionalmente para el caso de resección de tumores supratentorial o infratentoriales, con
un riesgo de sangrado intermedio, seria suficiente con pruebas de T&S. En ninguno de los
procedimientos la anemia preoperatoria fue frecuente y no se asoció con una modificación
de la probabilidad de trasfusión. (Figura 3.6)
Tabla 3.5 Solicitud de hemoderivados perioperatorios y propuesta de reserva MSBOS en
Neurocirugía
S o licitu d d e h e m o d e riva d o s p e rio p e ra to rio s y P ro p u e sta d e re se rva M S B O SC
iru g ía s P ro g ra m a d a s H o sp ita l U n ive rsita rio N a cio n a l E n e 2 0 1 8 - D ic - 2 0 1 8
H b P re Q x g /d L R e se rva S o lo P ru e b a s N º
N º S a n g ra d o N º U n id T ra n sf
N e u ro ciru g ía P ro m (m a x - G R E T /S C ru z a d a s U n id % T T i C /T M S B O S
P te s E stim a d o (m l) C ru z (P te s)m
in ) (P te s) (P te s) (P te s) T ra n f
Lam in e cto m ia +- A rtro d e sis +- D ise cto m ia 6 1 1 4 ,6 (9 ,0 - 2 0 ,0 ) 3 8 8 (5 0 -3 5 0 0 ) 2 7 8 1 9 4 4 8 1 8 1 3 ,1 0 ,3 2 ,4
* En d o sco p ica 4 1 6 ,4 (1 5 ,9 - 1 6 ,9 ) 2 3 7 (2 0 0 - 2 5 0 ) 0 0 0 0 0 0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
* 1 N ive l 3 1 1 5 , 6 (1 0 ,9 - 2 0 ,0 ) 3 0 5 (5 0 - 1 5 0 0 ) 6 3 3 7 1 2 3 ,2 0 ,1 3 ,5 N O R eserv ar
* 2 N ive le s 1 8 1 4 ,0 (9 ,0 - 1 6 ,9 ) 3 5 6 (5 0 - 1 2 0 0 ) 1 4 2 1 2 2 8 2 4 1 1 ,1 0 ,2 7 ,0 T & S
* > 2 N ive le s 8 1 2 ,0 (9 ,1 - 1 3 ,9 ) 8 1 4 (5 0 - 3 5 0 0 ) 7 3 4 9 5 1 2 6 2 ,5 1 ,5 0 ,8 C & M 2 U I
R e se ccio n Tran sn asal (Tu m o r B ase C ran e o ) 6 1 5 ,0 (1 3 ,5 - 1 5 ,9 ) 8 9 0 (5 0 - 1 5 0 0 ) 5 2 3 8 2 4 3 3 ,3 0 ,7 2 ,0 C & M 2 U I
C lip aje d e A n e u rism a/M A V 1 9 1 4 ,5 (1 0 ,6 - 1 8 ,6 ) 3 0 2 (5 0 -9 0 0 ) 1 9 9 1 0 3 6 0 0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
R e se cció n Tu m o r In frate n to rial 5 1 3 ,8 (1 2 ,7 - 1 5 ,0 ) 3 4 0 (1 0 0 - 6 5 0 ) 5 2 3 1 3 1 3 2 0 ,0 0 ,6 4 ,3 T & S
R e se cció n Tu m o r Su p rate n to rial 1 7 1 3 ,8 (1 0 ,1 - 1 5 ,9 ) 3 1 5 (2 0 - 1 8 0 0 ) 1 7 9 8 2 3 2 5 1 1 ,8 0 ,3 4 ,6 T & S
C ran ie cto m ia Su b o ccip ital 6 1 4 ,1 (1 1 ,5 - 1 5 ,7 ) 1 2 0 (5 0 -2 0 0 ) 4 4 0 0 0 0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
Tre p an acio n 7 1 3 ,2 (9 ,9 - 1 5 ,4 ) 6 0 (2 0 - 1 5 0 ) 2 0 2 4 0 0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
C ran e o p lastia 3 1 5 ,7 (1 5 ,0 - 1 6 ,3 ) 4 0 (3 0 - 5 0 ) 0 0 0 0 0 0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
TO TA L 1 2 4 7 9 3 4 4 5 1 2 8 1 3 3 0 1 0 ,5 0 ,2 3 4 ,3
% T P ro babilidad de T ransfusió n = # P tes T ransfundido s / # P tes O perarado s; T i Indice de T ransfusió n = # U nidades T ransfundidas / # P tes O perarado s; C /T = #T U nid C ruzadas / # U nid
ransfundidas M S B O S M axim al S urgical B lo o d O rder S chedule T & S T ipificació n (A B O - R h) y R astreo de anticuerpo s; T & C T ipificació n y P ruebas C ruzadas26 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
Figura 3.6 Grafica de Dispersión de hemoglobina preoperatorio por procedimiento
quirúrgico – Neurocirugía
En las cirugías de ortopedia, los procedimientos con mayor riesgo de sangrado y mayor
probabilidad de transfusión en los cuales se recomendaría reserva con prueba cruzadas
se encuentran la cirugía de columna vertebral (laminectomía +- artrodesis +- disectomia)
con más de 2 niveles intervenidos, la amputación con hemoglobina preoperatoria menor
de 10 gr/dL, la reducción abierta de pelvis, y la reducción abierta de fémur con Hb meno
de 11 gr/dL,.
Se recomendaría pruebas de T&S para los casos de Cirugía de columna de 2 niveles, las
amputaciones con Hb 10 – 11 gr/dL y el reemplazo de cadera. Para el resto de
procedimientos no se encontraron mayores índices ni probabilidad de transfusión.Trabajo de Grado 27
Tabla 3.6 Solicitud de hemoderivados perioperatorios y propuesta de reserva MSBOS en
Ortopedia
S o licitu d d e h e m o d e riva d o s p e rio p e ra to rio s y P ro p u e sta d e re se rva M S B O SC
iru g ía s P ro g ra m a d a s H o sp ita l U n ive rsita rio N a cio n a l E n e 2 0 1 8 - D ic - 2 0 1 8T
ra n sH
b P re Q x g /d L R e se rva S o lo P ru e b a s N º N º
N º S a n g ra d o f
O rto p e d ia P ro m (m a x - d e G R E T /S C ru z a d U n id U n id % T T iT C /T M S B O S
P te s E stim a d o (m l) (P te sm
in ) (P te s) (P te s) a s (P te s) C ru z ra n f
)Lam
in e cto m ia +- A rtro d e sis +- D ise cto m ia 4 2 1 5 ,1 (1 0 ,4 - 1 7 ,7 ) 5 7 2 (5 0 -2 5 0 0 ) 1 4 5 9 3 4 5 1 0 1 1 ,9 0 ,2 3 ,4
* En d o sco p ica 2 5 1 5 ,2 (1 0 ,4 - 1 7 ,7 ) 2 5 9 (5 0 - 8 5 0 ) 3 2 1 2 0 0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
* 1 N ive l 5 1 4 ,6 (1 2 ,2 - 1 6 ,0 ) 5 5 8 (1 0 0 - 8 5 0 ) 1 0 1 4 0 0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
* 2 N ive le s 5 1 4 ,1 (1 2 ,2 - 1 5 ,3 ) 6 5 0 (3 0 0 - 1 0 0 0 ) 4 0 4 1 2 2 4 4 0 ,0 0 ,8 3 ,0 T & S
* > 2 N ive le s 7 1 5 ,3 (1 3 ,6 - 1 6 ,3 ) 1 3 7 8 (5 5 0 - 2 5 0 0 ) 7 3 4 1 6 3 6 4 2 ,9 0 ,9 2 ,7 C & M 2 U I
A m p u tacio n 1 4 1 0 ,7 (6 ,1 - 2 0 ,0 ) 4 3 7 (5 0 -8 0 0 ) 6 0 6 1 1 6 1 2 4 2 ,9 0 ,9 0 ,9
* H b P re Q x < 1 0 g/d l 8 8 ,8 (6 ,7 - 9 ,9 ) 3 0 7 (5 0 -8 0 0 ) 5 0 5 9 5 1 1 6 2 ,5 1 ,4 0 ,8 C & M 2 U I
* H b P re Q x >= 1 0 Y < 1 1 g/d l 3 1 0 ,6 (1 0 ,1 - 1 1 ,4 ) 2 0 (2 0 ) 1 0 1 2 1 1 3 3 ,3 0 ,3 2 ,0 T & S
* H b P re Q x >= 1 1 g/d l 3 1 5 ,9 (1 3 ,8 - 2 0 ,0 ) 4 2 5 (3 5 0 - 5 0 0 ) 0 0 0 0 0 0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
R e d u ccio n A b ie rta P e lvis 3 1 0 ,3 (9 ,0 - 1 2 ,3 ) 1 0 2 5 (8 5 0 -1 2 0 0 ) 3 2 1 2 2 5 6 6 ,7 1 ,7 0 ,4 C & M 2 U I
R e d u ccio n A b ie rta Fe m u r 1 3 1 2 ,8 (9 ,2 - 1 8 ,3 ) 5 0 0 (1 0 0 - 1 5 0 0 ) 7 5 2 4 2 4 1 5 ,4 0 ,3 1 ,0
* H b P re Q x < 1 1 g/d l 4 9 ,8 (9 ,2 - 1 0 ,2 ) 3 0 0 3 2 1 2 2 4 5 0 ,0 1 ,0 0 ,5 C & M 2 U I
* H b P re Q x > 1 1 g/d l 8 1 4 ,3 (1 1 ,3 - 1 8 ,3 ) 5 6 6 (1 0 0 -1 5 0 0 ) 4 3 1 2 0 0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
* N R H b P re q X 1 0 0 0 0 0 0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
R e d u ccio n A b ie rta Tib ia 3 1 4 ,5 (1 3 ,2 - 1 6 ,4 ) 1 0 0 (1 0 0 ) 1 0 1 4 0 0 0 ,0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
R e e m p lazo To tal C ad e ra 1 7 1 3 ,5 (1 1 ,2 - 1 7 ,0 ) 4 1 0 (1 0 0 -7 0 0 ) 1 2 5 7 1 5 3 7 1 7 ,6 0 ,4 2 ,1 T & S
R e e m p lazo To tal H o m b ro 4 1 4 ,3 (1 2 ,6 - 1 6 ,2 ) 3 0 0 2 1 1 2 0 0 0 ,0 0 ,0 N O R eserv ar
R e e m p lazo To tal R o d illa 5 3 1 5 ,2 (1 1 ,9 - 1 7 ,9 ) 2 3 1 (1 0 0 - 3 0 0 ) 1 3 4 9 2 0 1 2 1 ,9 0 ,0 1 0 ,0 N O R eserv ar
TO TA L 1 4 9 5 8 2 2 3 6 9 2 1 9 4 0 1 2 ,8 0 ,4 2 ,3
% T P ro babilidad de T ransfusió n = # P tes T ransfundido s / # P tes O perarado s; T i Indice de T ransfusió n = # U nidades T ransfundidas / # P tes O perarado s; CM /T = # U nid C ruzadas / # U nid T ransfundidas
S B O S M axim al S urgical B lo o d O rder S chedule T & S T ipificació n (A B O - R h) y R astreo de anticuerpo s; T & C T ipificació n y P ruebas C ruzadas
Figura 3.7 Grafica de Dispersión de hemoglobina preoperatorio por procedimiento
quirúrgico – Ortopedia28 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
En cuando a procedimientos de cirugía general, la gastrectomía con hemoglobina
preoperatoria menor de 10 gr/dL, la hemicolectomía con Hb < 11 gr/dL, Hepatectomía,
Pancreatectomía y la hemipelvectomia, fueron los procedimientos con mayor sangrado,
mayor probabilidad de transfusión y en los cuales se recomendaría la reserva con de
sangre con pruebas cruzadas, así como para los procedimeinto de cirugía de tórax de
decorticación y lobectomías.
Tabla 3.7 Solicitud de hemoderivados perioperatorios y propuesta de reserva MSBOS en
Cirugía General y Tórax
Solicitud de hemoderivados perioperatorios y Propuesta de reserva MSBOS
Cirugías Programadas Hospital Universitario Nacional Ene 2018 - Dic - 2018
Reserva Solo Pruebas Nº Nº
Cirugía General y Cirugía Nº Hb PreQx g/dL Sangrado Transf
GRE T/S Cruzadas Unid Unid %T Ti C/T MSBOS
Torax Ptes Prom (max-min) Estimado (ml) (Ptes)
(Ptes) (Ptes) (Ptes) Cruz Tranf
Reconstruccion Esofagica 3 14,3 (13,0 - 15,8) 200 (100 - 300) 2 2 0 0 0 0 0,0 0,0
Gastrectomia 7 11,2 (8,6 - 15,0) 364 (50 - 900) 6 4 2 6 3 7 42,9 1,00 0,9
* Hb PreQx < 10 g/dl 2 9, (8,6 - 9,3) 475 (50 - 900) 2 1 1 3 2 4 100,0 2,00 0,8 C&M 2-4UI
* Hb PreQx >= 10 g/dl 5 12,2 (10,3 - 15,0) 350 (50 -700) 4 3 1 3 1 3 20,0 0,60 1,0 T&S
Hemicolectomia 8 10,4 (8,2 - 12,8) 105 (20 -300) 8 4 4 10 3 5 37,5 0,63 2,0
* Hb PreQx < 11 g/dl 5 9,4 (8,2 - 10,4) 146 (30 - 300) 5 2 3 7 3 5 60,0 1,00 1,4 C&M 2 UI
* Hb PreQx > 11 g/dl 3 12,1 (11,5 - 12,8) 36 (20 - 50) 3 2 1 3 0 0 0,0 0,00 NO Reservar
Hepatectomia 3 14,3 (13,5 - 15,0) 840 (180 - 1500) 3 0 3 12 1 2 33,3 0,67 6,0 C&M 2 UI
Pancreatectomia 9 12,8 (7,1 - 16,1) 455 (100 - 1300) 8 5 3 15 3 6 33,3 0,67 2,5
* Hb PreQx < 12 g/dl 3 10,1 (7,1 - 11,9) 466 (100 - 800) 3 1 2 9 2 4 66,7 1,33 2,3 C&M 2 UI
* Hb PreQx > 12 g/dl 6 14,2 (12,3 - 16,1) 450 (100 - 1300) 5 4 1 6 1 2 16,7 0,33 3,0 T&S
Hemipelvectomia 1 14,2 3000 1 0 1 6 1 6 100,0 6,00 1,0 C&M 6 UI
Retroperitoneal Laparoscopia 4 14,5 (13,8 - 15,59 250 (100 - 400) 2 1 1 3 0 0 0,0 0,00 NO Reservar
CIRUGIA TORAX
* Cuñas 3 13,3 (10,6 - 14,9) 100 (50 - 150) 0 0 0 0 0 0 0,0 0,00 0,0 NO Reservar
* Decorticación 4 11,9 (9,6 - 13,2) 2000 3 3 0 0 1 6 25,0 1,50 0,0 C&M 2 UI
* Lobectomia 1 10,1 NR 1 0 1 4 1 2 100,0 2,00 2,0 C&M 2 UI
TOTAL 4 1 0 1 4 1 2 25,0 0,5 2,0
%T Probabilidad de Transfusión = # Ptes Transfundidos / # Ptes Operarados; Ti Indice de Transfusión = # Unidades Transfundidas / # Ptes Operarados; C/T = # Unid Cruzadas / # Unid
Transfundidas. MSBOS Maximal Surgical Blood Order Schedule T&S Tipificación (ABO - Rh) y Rastreo de anticuerpos; T&C Tipificación y Pruebas CruzadasTrabajo de Grado 29
Figura 3.8 Grafica de Dispersión de hemoglobina preoperatorio por procedimiento
quirúrgico – Cirugía General y Tórax
Para la especialidad de Cabeza y Cuello todos los procedimientos presentaron sangrado
intraoperatorio leve y la probabilidad de transfusión era baja, por lo que en ningún caso se
recomendó la reserva de hemo componentes.
Tabla 3.8 Solicitud de hemoderivados perioperatorios y propuesta de reserva MSBOS en
Cirugía Cabeza y Cuello
T a b la 3 . S o lic itu d d e h e m o d e r iv a d o s p e r io p e r a to r io s y P r o p u e s ta d e r e s e r v a M S B O SC
ir u g ía s P r o g r a m a d a s H o s p ita l U n iv e r s ita r io N a c io n a l E n e 2 0 1 8 - D ic - 2 0 1 8
H b P r e Q x g /d L S o lo P r u e b a s N º N º
N º S a n g r a d o R e s e r v a T r a n s f
C ir u g ia d e C a b e z a y C u e llo P r o m (m a x - T /S C r u z a d a s U n id U n id % TP T i C /T M S B O S
te s E s tim a d o (m l) G R E (P te s ) (P te s )m
in ) (P te s ) (P te s ) C r u z T r a n f
R e se c c ió n T u m o r C u e rp o C a ro tid e o 2 9 1 4 ,3 (9 ,3 - 1 6 ,4 ) 7 9 (1 0 - 3 0 0 ) 6 5 1 4 0 0 0 ,0 0 ,0 N O R e se rv a r
G lo se c to m ia 4 1 4 ,7 (1 2 ,0 - 1 7 ,1 ) 6 0 (2 0 -1 0 0 ) 2 1 1 2 0 0 0 ,0 0 ,0 0 N O R e se rv a r
E so fa g u e c to m ia P a rc ia l 1 1 5 ,6 (1 4 ,7 - 1 7 ,2 ) 2 0 0 (2 0 0 ) 1 0 1 2 0 2 0 ,0 1 ,0 N O R e se rv a r
L a rin g u e c to m ia 3 1 4 ,9 (1 4 ,7 - 1 5 ,0 ) 4 5 0 (1 0 0 - 8 0 0 ) 1 0 1 3 0 0 0 ,0 0 ,0 0 N O R e se rv a r
T O T A L 3 7 1 0 6 4 1 1 2 0 ,0 0 ,1 8 5 ,5
%T T P ro b a b ilid a d d e T ra n s fu s ió n = # P tera sa T ra n s fu n d id o s / # P te s O p e ra ra d o s ; T i In d ic e d e T ra n s fu s ió n = # U n id a d e s T ra n s fu n d id a s / # P te s O p e ra ra d o s ; C /T = #l U n id C ru za d a s / # U n id
n s fu n d id a s . M S B O S M a xim a l S u rg ic B lo o d O rd e r S c h e d u le T & S T ip ific a c ió n (A B O - R h ) y R a s tre o d e a n tic u e rp o s ; T & C T ip ific a c ió n y P ru e b a s C ru za d a s30 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
ANALISIS DE COSTOS
Un análisis básico sobre los costos que representa la reserva de hemocomponentes se
realiza a partir del valor de las pruebas de laboratorio que se requiere para la reserva de
una unidad de sangre según la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (Código
CUPS) que se consulto con el servicio de facturo de la instituciona hospitalaria en donde
se tuvieron en cuenta los valores actualizados al 2019. (Tabla 3.9)
Tabla 3.9 Costo de Pruebas Pretransfusionales
C o s t o P r u e b a s P r e t r a n s f u s io n a le s
P r e c io (2 0 1 9 )
C U P S P r u e b a p a r a R E S E R V A T & S P e s o s
9 1 1 0 1 5 H e m o c la s ific a c ió n A B O D ir e c t a G lo b u la r M ic r o t e c n ic a $ 6 .0 4 8
9 1 1 0 1 7 H e m o c la s ific a c ió n R H A n t ig e n o R H D m ic r o t e c n ic a $ 6 .0 4 8
9 1 1 0 1 9 H e m o c la s ific a c ió n A B O in v e r s a s e r ic a m ic r o t e c n ic a $ 6 .0 4 8
9 1 1 0 0 9 C o o m b s D ir e c t o C u a lit a t iv o p o r M ic r o t e c n ic a $ 1 4 .6 3 8
9 1 1 0 0 3 A n t c u e r p o s ir r e g u la r e s d e r a s t r e o R A I $ 4 7 .7 0 7
T O T A L C O S T O T & S $ 8 0 .4 8 9
P r u e b a p a r a R E S E R V A T & C
9 1 1 1 0 6 P r o c e s a m ie n t o d e G lo b u lo s R o jo s E s t a n d a r $ 1 6 7 .2 7 8
9 1 1 0 2 1 P r u e b a s C r u z a d a s $ 3 6 .3 3 7
T O T A L C O S T O T & C * * * * $ 2 0 3 .6 1 5
*** v a lo r to ta l p o r c a d a u n id a d d e s a n g re c ru z a d a
Para ilustrar el posible ahorro de costos del MSBOS propuesto, comparamos las tarifas de
almacenamiento de sangre para las unidades de glóbulos rojos reales que se combinaron,
pero no se transfundieron intraoperatoriamente en nuestra cohorte, con lo que habrían sido
las mismas tarifas si las órdenes preoperatorias de sangre hubieran cumplido las
recomendaciones de MSBOS.Trabajo de Grado 31
Table 3.10 Solicitud de Pruebas Transfusionales Prequirurgicas, Costo Actual vs Costos
Modelo MSBOS
S o lic itu d d e P r u e b a s T r a n s fuH s io n a le s P r e q u ir u rita g ic a s , C o s to A c tu a l v s C o s to s M o d e lo Ma S B O S - H U N
o s p l U n iv e r s ita r io N c io n a l E n e 2 0 1 8 - D ic - 2 0 1 8
N º N º N º
N º N º N º N º C o s to N o
P te s U n id U n id R e cM o m e n d a c io nB
C ir u g ía G in e c o ló g ic a P te s P te s P te s UT n id C o s to A C T U A L T r a n s fu n d idN C o s to M S B O S
T r a n s T r a n sr O S O S - H U N
C x /S C /M C u z a d str
f f a n s f
H is te r e c to m ía T o ta l A b d o m in a l 9 1 1 9 4 2 9 4 1 2 3 1 6 3 $ 2 4 .0 4 9 .6 3 9 $ 1 2 .8 2 7 .7 4 5 $ 9 .5 7 9 .0 4 7
* H b P re Q x < 1 0 g /d l 1 7 1 1 4 3 3 9 2 2 1 1 $ 7 .9 2 6 .6 3 0 $ 2 .2 3 9 .7 6 5 T & C 2 U I $ 8 .2 9 1 .2 2 3
* H b P re Q x > = 1 0 y < 1 2 g /d l 1 6 5 1 0 2 2 2 6 1 6 $ 5 .6 8 6 .8 6 5 $ 3 .2 5 7 .8 4 0 T & S $ 1 .2 8 7 .8 2 4
* H b P re Q x > = 1 2 g /d l 5 6 1 2 1 8 3 9 1 3 3 6 $ 1 0 .3 5 5 .6 5 5 $ 7 .3 3 0 .1 4 0 N O R e se rv a r $ 0
* N R H b P re Q x 2 1 0 0 0 0 0 $ 8 0 .4 8 9 $ 0
H is te r e c to m ía p o r L a p a r o s c o p ia 2 0 6 7 1 3 1 4 9 $ 3 .6 9 3 .3 5 2 $ 1 .8 3 2 .5 3 5 N O R e se rv a r $ 0
H is te r e c to m ía V a g in a l 1 4 0 1 2 2 0 2 $ 4 8 7 .7 1 9 $ 4 0 7 .2 3 0 N O R e se rv a r $ 0
M io m e c to m ía p o r L a p a r o to m ia 1 6 1 5 1 3 4 1 0 3 $ 3 .1 2 9 .9 2 9 $ 6 1 0 .8 4 5 $ 9 7 5 .4 3 8
* H b P re Q x < 1 0 g /d l 2 1 0 1 4 2 -1 $ 2 8 4 .1 0 4 -$ 2 0 3 .6 1 5 2 U I $ 9 7 5 .4 3 8
* H b P re Q x > = 1 0 g /d l 1 4 5 1 4 9 2 2 $ 1 .2 9 7 .3 9 4 $ 4 0 7 .2 3 0 N O R e se rv a r $ 0
M io m e c to m ía p o r H is te r o s c o p ia 1 0 0 0 0 0 0 $ 0 $ 0 N O R e se rv a r $ 0
T O T A L $ 3 1 .3 6 0 .6 3 9 $ 1 0 .5 5 4 .4 8 5
En todas las especialidades se encontró un diferencia y ahorro de costo de las pruebas
pretransfusinales si se hubiera aplicado las recomendaciones MSBOS, con un ahorro neto
general a favor de las recomendaciones aplicando esta estrategia, que no solo muestra un
gasto de recursos que se está presentado actualmente si no un método para prevenir estos
excesivos. (Figura 3.9)32 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
Figura 3.9 Diferencia de Costos Pruebas Pretransfusionales ACTUAL vs MSBOS
Sin embargo, estos valores no representan sus costos reales, puesto que no se tiene en
cuenta los salarios, infraestructura, capacitación, reactivos y suministros para la
recolección, almacenamiento y análisis de sangre de los donantes. Por lo tanto, los
beneficios financieros de reducir el exceso de C y M probablemente sean más altos de lo
que nuestros resultados arrojan. Nuestro estudio ni ninguno de los anteriores de los que
tengamos conocimiento reflejan los verdaderos costos generales, tanto económicos como
sociales, de la coincidencia excesiva o insuficiente. Esto evaluaría mejor el impacto de
aplicar un MSBOS que cambia la práctica actual.Trabajo de Grado 33
4. DISCUSIÓN
Este estudio pretendía mostrar el beneficio de una metodología ya descrita e implementada
en otras instituciones alrededor del mundo para la reserva de sangre en pacientes llevados
a cirugía electiva en el Hospital Universitario Nacional de Colombia, la cual se denomina
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule). Sin embargo, hay que tener en cuenta
que es una estrategia que exige en análisis retrospectivo de las cirugías realizadas en cada
institución, en la cual van a interferir factores del paciente, del cirujano, de la técnica y la
habilidad quirúrgica, de los manejos de cada institución, por lo que su interpretación debe
ser específica para la población de estudio. Las características demográficas en general
resultaron similares en los dos grupos de pacientes, aquellos que requirieron o no
transfusión.
Se encontró que el índice transfusional de la institución (T/C 3.1) para los procedimientos
de mayor riesgo de sangrado que se realización en el Hospital Universitario Nacional con
los paciente que se incluyeron en el estudio, se encuentra por encima de las
recomendaciones que se han establecido no solo a nivel internacional, si no a nivel local
según las guías de la Red Nacional de Bancos de Sangre y Servicios de Trasfusión y en
ministerio de salud. Esto habla de un uso excesivo de estas intervenciones, que genera un
costo adicional en la atención del paciente, una pérdida de recursos y un área de
intervención para mejorar las practicas en salud.
Cabe resaltar que se debe hacer un análisis minucioso pues hay diferencia en los índices
transfusionales según la especialidad, incluso dentro de la misma institución,
encontrándose algunas de ellas dentro de las metas establecidas (Ginecología, Cirugía
general, Ortopedia), en contraposición a otros, que se encuentra muy por encima del valor
objetivo, y que muestra una mala práctica (Neurocirugía, Cabeza cuello, Urología)34 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
Respecto al objetivo primario del estudio, se logró la identificación de aquellas
intervenciones quirúrgicas programadas que requieren la realización de pruebas pre
transfusionales teniendo en cuenta el análisis de los índices transfusionales, la perdida de
sangre estimada, y un factor adicional que no se había tenido en cuenta en otros estudios
publicados a la fecha, en donde implementaron la metodología de MSBOS, y es la
hemoglobina preoperatoria. Dicho factor de asocio a una mayor probabilidad de transfusión
de manera estadísticamente significativa, por lo que su inclusión como criterio para definir
el requerimiento de pruebas pretransfusionales genera un cambio en las recomendaciones
y permite seleccionar de manera más específica aquellos pacientes que por sus
condiciones propias y por el tipo de cirugía, va a requerir una reserva de
hemocomponentes.
Por otro lado, hay otros factores asociados a una mayor probabilidad de transfusión como
lo es el estado físico según la clasificación ASA (ASA 3 o 4), la prioridad del procedimiento
(NCEPOD 3), y la anestesia general, que, aunque no se tuvieron en cuenta al momento
de definir las recomendaciones finales, en la practica clínica, son factores que como
anestesiólogos debemos incorporar al momento de definir si se requiere la reserva de
hemoderivados para llevar al paciente a alguna intervención quirúrgica.
La anestesia general fue la técnica anestésica más utilizada y la anestesia neuro axial
ocupó el segundo lugar, quizás por la tendencia a considerar el uso de anestesia general
para aquellos pacientes con mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica, que serán
llevados a procedimientos quirurgos de riesgo aumentado de sangrado y de requerimiento
transfusional intra o postoperatorio.
Aunque nuestro objetivo inicial fue generar una serie de recomendaciones que permitiera
evitar un uso excesivo de las pruebas pretransfusionales , su impacto no solo se ve en el
manejo oportuno del paciente, si no en un ahorro de recurso y una disminución de los
costos en la atención en salud, tal como lo muestra un análisis de costos llevado a cabo
en este estudio, en donde se ve el impacto económico que tendría la aplicación de este
sistema MSBOS a corto plazo.Trabajo de Grado 35
Dentro de las limitaciones del presente estudio destacamos el tamaño de la muestra ya
que no se tuvieron en cuenta la totalidad de procedimientos quirúrgicos electivos llevados
a cabo en la institución ni tampoco los procedimientos urgentes. Adicionalmente no se
evaluaron los diagnósticos, comorbilidades u otros factores que se podrían asociar a la
transfusión de sangre en el perioperatorio y no se realizó un análisis diferencial por cirujano
que puede modificar el riesgo de sangrado y transfusión tal como lo muestra estudios
previamente publicados.
Algunos procedimientos no contaron con casos suficientes para evaluar las prácticas de
reserva prequirúrgica. Se podría instaurar un registro constante para la recolección de
datos y su evaluación continua que permitiría a futuro realizar más investigaciones que
intenten clasificar y determinar de manera más específica aquellos pacientes que se
benefician o no de la realización de pruebas pretransfusionales, y permitiría confirmar o
determinar factores adicionales para predecir el riesgo de sangrado y transfusión
perioperatoria de una forma más precisa y confiable.
Es difícil comparar nuestras prácticas actuales con instituciones de otros lugares debido a
las diferencias en la clasificación de los procedimientos, inclusión de niños y la
combinación de procedimientos electivos y de emergencia. Y junto a estas
recomendaciones se deberían incluir otras medidas de ahorro de sangre, incluyendo la
corrección de anemia en el preoperatorio, el uso de medicamentos como el ácido
tranexámico, o el uso de salvador de células.36 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
En nuestra población de estudio, la hemoglobina preoperatoria, el estado físico ASA, la
prioridad del procedimiento NCEPOD, el uso de anestesia general y los procedimientos de
cirugía general fueron las variables que se asociaron como factores de riesgo para la
transfusión de sangre.
El índice transfusional de la institución (C/T 3,1) para los procedimientos descritos se
encuentra aún por encima de lo recomendado en la literatura y refleja una tendencia para
las órdenes excesivas preoperatorias, siendo Cabeza y Cuello, Urología y Neurocirugía las
especialidades de con los índices más altos, Ginecología con un índice aceptable,
Ortopedia y Cx general con los mejores índices de transfusión.
El cuidado de los pacientes en el contexto perioperatorio es una responsabilidad
compartida, de manera que deberían unificarse conceptos y establecer parámetros para
decidir qué pacientes requieren reserva de glóbulos rojos y quienes tienen mayor riesgo
de recibir transfusión.
El reporte de la pérdida de sangre estimada en la historia clínica no fue constante en los
pacientes, con un reporte del 78,8% en general siendo la especialidad de ginecología la
del mayor reporte (100%), seguida por Cirugía general (91,43%), Urología (85,6%) y
Neurocirugía (81,4%), mientras que la de menor reporte fue Cirugía de tórax (25%) y
Ortopedia (51%)
La implementación del Esquema MSBOS propuesto para la institución basado en la
experiencia de transfusión de sangre se asocia con una mejora en la utilización de sangreTrabajo de Grado 37
y una disminución de los costos en cada especialidad, con una disminución general de
hasta el 75% de los costos en las pruebas transfusionales.
5.2 Recomendaciones
A futuro esperamos que se realicen estudios que determinen la costoefectividad de estas
estrategias para la reserva de hemoderivados, en las que se incluyan factores de riesgo
asociados a la transfusión perioperatoria como lo es la anemia, tal como lo hicimos en el
presente estudio para las intervenciones que se están realizando en el HUN, dado estos
primeros resultados que indican que esta estrategia MSBOS, permite un mejor uso de este
recurso, muchas veces escaso, y disminuiría el desperdicio de recursos del sistema de
salud.38 Reserva de Hemoderivados Preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía
electiva en el Hospital Universitario Nacional. Implementación del modelo
MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule)
A. Anexo: Pautas para la solicitud de reserva de
sangre en cirugía electiva- Hospital
Universitario NacionalTrabajo de Grado 39
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