Protocolo del estudio comparación de etilefrina y fenilefrina en la profilaxis y tratamiento de la hipotensión secundaria a anestesia espinal para cesárea segmentaria categoría nice 3-4: estudio aleatorizado, doble ciego, de no inferioridad
Autor: Troncoso Prada, Efrain
Asesor: Marín Zuluaga, Dairo Javier (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antecedentes: Durante la administración de anestesia espinal en cesárea se observa en un 90% de los casos la presencia de hipotensión arterial, la cual puede generar morbilidad fetal y materna. Como medidas para la prevención y manejo están los vasopresores fenilefrina y efedrina. En Colombia existe mayor disponibilidad de otros vasopresores como la etilefrina, de la cual la evidencia sobre su efectividad y seguridad es pobre.  Objetivo: Establecer la no inferioridad de etilefrina, comparada con fenilefrina, como profilaxis de hipotensión en anestesia espinal para cesárea.  Métodos/diseño: Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, de no inferioridad en 64 pacientes mayores de 14 años sometidas a cesárea bajo anestesia espinal. Se administrará etilefrina o fenilefrina para mantener la Presión Arterial Sistólica (PAS) entre 80 – 120% de la PAS basal, y se determinara la incidencia de hipotensión materna y otros desenlaces secundarios en la madre y el recién nacido.

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PROTOCOLO DEL ESTUDIO COMPARACIÓN DE
ETILEFRINA Y FENILEFRINA EN LA PROFILAXIS Y
TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN SECUNDARIA A
ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA SEGMENTARIA
CATEGORÍA NICE 3-4: ESTUDIO ALEATORIZADO,
DOBLE CIEGO, DE NO INFERIORIDAD
Efrain Troncoso Prada
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Anestesiología
Bogotá D.C, Colombia
20142
PROTOCOLO DEL ESTUDIO COMPARACIÓN DE
ETILEFRINA Y FENILEFRINA EN LA PROFILAXIS Y
TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN SECUNDARIA A
ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA SEGMENTARIA
CATEGORÍA NICE 3-4: ESTUDIO ALEATORIZADO,
DOBLE CIEGO, DE NO INFERIORIDAD
Efrain Troncoso Prada
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para
optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director:
MD. Pedro José Herrera Gómez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Anestesiología
Bogotá D.C, Colombia
20143
Agradecimientos
Expreso mis agradecimiento al Dr. Pedro José Herrera tutor de este Trabajo de
Investigación por la dedicación, aportes, paciencia y apoyo que ha brindado a este
trabajo, por el respeto a mis sugerencias e ideas y por el rigor con el que ha dirigido
las mismas. Gracias por la confianza ofrecida y por su gran interés, por sacrificar su
tiempo libre para ayudar a sacar adelante este proyecto.
Asimismo, agradezco a la Dra Bibiana Escobar, al Dr David Rincón y al Dr Francisco
Valero mis Docentes de la Unidad de Anestesiología por sus importantes aportes a
este trabajo, por la orientación, por su apoyo personal y humano. Deseo de manera
especial extender mi agradecimiento al Dr Ricardo Navarro porque además de sus
aportes académicos a este trabajo me ha dado su amistad y es un ejemplo a seguir
como profesional, como amigo y como docente. Al Hospital La Victoria – Sede
Instituto Materno Infantil por facilitar sus instalaciones e insumos para la
implementación del presente estudio sin su gran ayuda y autorización sería imposible
realizar este trabajo.
Pero un trabajo de investigación es también fruto del reconocimiento y del apoyo vital
que me ofrecen las personas que me estiman, sin el cual no tendría la fuerza y
energía que me anima a crecer como persona y como profesional. Gracias a mi
familias, a mis padres y hermanos, que siempre me han prestado un gran apoyo
moral y humano, necesarios en los momentos difíciles de este trabajo y esta
profesión.
A todos, muchas gracias.4
Información general del estudio
Título: Protocolo del estudio “Comparación de etilefrina y fenilefrina en la profilaxis
y tratamiento de la hipotensión secundaria a anestesia espinal para cesárea
segmentaria categoría NICE 3-4: estudio aleatorizado, doble ciego, de no
inferioridad”
Registro primario del protocolo: Registrado en HERMES código 27107 y en proceso
de registro en ClinicalTrials.gov
Financiación: Hospital La Victoria – Sede Instituto Materno Infantil. Recursos propios.
Valor total del proyecto: $ 70.434.336
Investigadores Principales:
Dr. Pedro José Herrera G. C.C 19.309.722, Bogotá. pedroherreragomez@hotmail.com
Dr. Efraín Troncoso Prada. C.C. 80.154.912, Bogotá. eframed1@hotmail.com
Dr. Julián Felipe González. C.C. 1.053.780.986, Manizales. pipegoma87@hotmail.com
Dirección para correspondencia: Universidad Nacional de Colombia. Avenida Carrera
30 # 45. Facultad de Medicina, Unidad de Anestesiología, 1 piso.
Teléfono: 3165000 Extensión 15031
Lugar de Ejecución del Estudio: Hospital La Victoria - Sede Instituto Materno Infantil.
Bogotá – Colombia.
Duración del Proyecto (en meses): 18 meses
Tipo de Estudio: Estudio clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego, de no inferioridad
Intervención: Infusión profiláctica de vasopresor (fenilefrina o etilefrina)
Tamaño de muestra: Número de pacientes: 64
Desenlace primario: Incidencia de hipotensión materna
Tutores Académicos:
Dr. Pedro José Herrera Gómez
Palabras claves: anestesia espinal, cesárea, vasopresores, profilaxis, hipotensión.5
Resumen
Antecedentes: Durante la administración de anestesia espinal en cesárea se
observa en un 90% de los casos la presencia de hipotensión arterial, la cual puede
generar morbilidad fetal y materna. Como medidas para la prevención y manejo están
los vasopresores fenilefrina y efedrina. En Colombia existe mayor disponibilidad de
otros vasopresores como la etilefrina, de la cual la evidencia sobre su efectividad y
seguridad es pobre.
Objetivo: Establecer la no inferioridad de etilefrina, comparada con fenilefrina, como
profilaxis de hipotensión en anestesia espinal para cesárea.
Métodos/diseño: Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, de no inferioridad
en 64 pacientes mayores de 14 años sometidas a cesárea bajo anestesia espinal. Se
administrará etilefrina o fenilefrina para mantener la Presión Arterial Sistólica (PAS)
entre 80 – 120% de la PAS basal, y se determinara la incidencia de hipotensión
materna y otros desenlaces secundarios en la madre y el recién nacido.6
Tabla de contenido
AGRADECIMIENTOS ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO 4
RESUMEN 5
LISTA DE TABLAS 8
INTRODUCCIÓN 9
1. CONTEXTO 10
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 10
1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 11
2. MARCO TEÓRICO 12
3. JUSTIFICACIÓN 211
4. OBJETIVOS 222
4.1 OBJETIVO GENERAL 222
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 222
5. DISEÑO DEL ESTUDIO 233
5.1 HIPÓTESIS 233
5.2 POBLACIÓN A ESTUDIAR 233
5.3 MUESTRA 233
5.4 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD 244
6. PROTOCOLO DEL ESTUDIO 255
6.1 RECLUTAMIENTO, ALEATORIZACIÓN, OCULTAMIENTO Y ENMASCARAMIENTO 255
6.2 PREPARACIÓN DE LOS VASOPRESORES 255
6.3 TÉCNICA ANESTÉSICA 255
6.4 PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE LOS VASOPRESORES 2727
7. DESENLACES 28
7.1 DESENLACE PRIMARIO 28
7.2 DESENLACES SECUNDARIOS 28
8. MEDICIÓN Y MANEJO DE LA INFORMACIÓN 29
8.1 FUENTES DE INFORMACIÓN 29
8.2 VARIABLES 29
8.3 REGISTRO Y ALMACENAMIENTO DE DATOS 311
9. PLAN DE ANÁLISIS 322
10. MONITORIZACIÓN DEL ESTUDIO Y CONTROL DE CALIDAD 333
10.1 ENMIENDAS AL PROTOCOLO 333
10.2 MANEJO DE DATOS PERDIDOS 3337
10.3 REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS 344
10.4 VIOLACIONES AL PROTOCOLO 344
10.5 CRITERIOS DE TERMINACIÓN DEL ESTUDIO 344
10.6 DIFUSIÓN 355
11. LOGÍSTICA DEL ESTUDIO 366
11.1 LUGAR DE EJECUCIÓN 366
11.2 CRONOGRAMA 366
11.3 PRESUPUESTO Y FINANCIACIÓN 377
12. PRODUCTOS ESPERADOS 39
13. CONSIDERACIONES ÉTICAS 400
13.1 NORMATIVIDAD 400
13.2 RIESGOS Y BENEFICIOS 411
13.3 CONFIDENCIALIDAD 411
13.4 COMPENSACIÓN 411
13.5 CONSENTIMIENTO INFORMADO 411
13.6 CONFLICTO DE INTERESES 422
A. ANEXO 1: FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 433
B. ANEXO 2: FORMATO DE ENMIENDAS AL PROTOCOLO 444
C. ANEXO 3. FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS INESPERADOS RELACIONADOS 455
D. ANEXO 4: CONSENTIMIENTO INFORMADO 477
E. ANEXO 5: DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 511
BIBLIOGRAFÍA 5338
Lista de tablas
Pág
Tabla 1. CLASIFICACIÓN NICE – OPORTUNIDAD DE CESÁREA 12
Tabla 2. RAZONES PARA LA PREFERENCIA DE ANESTESIA NEUROAXIAL
SOBRE ANESTESIA GENERAL EN CESÁREA 13
Tabla 3. FACTORES DE RIESGO PARA HIPOTENSIÓN 14
Tabla 4. EFECTOS ADVERSOS MEDICAMENTOSOS 20
Tabla 5. FACTORES ASOCIADOS CON LESIÓN POR EXTRAVASACÍON 21
Tabla 6. VALORES SANGUÍNEOS NORMALES DE LA GASOMETRÍA DE LA
ARTERIA UMBILICAL 22
Tabla 7. VARIABLES 31
Tabla 8. PRESUPUESTO INICIAL 389
Introducción
La cesárea es el procedimiento quirúrgico por el cual por vía abdominal se extrae un
feto, vivo o muerto (1). Es un procedimiento frecuentemente usado (2),
aproximadamente 18 millones de cesáreas son realizadas en el mundo cada año (3).
La recomendación de la OMS es una tasa entre el 10 y el 15% de nacimientos por vía
abdominal (3); Sin embargo el informe de estadísticas sanitarias mundiales 2013
evidencia un aumento progresivo del porcentaje de nacimientos por cesárea siendo
actualmente del 16% a nivel mundial y del 36 % para la región de las Américas la más
alta de todas las regiones (4). En Colombia la Encuesta Nacional de Demografía y
Salud (ENDS) de 2010 realizada por PROFAMILIA, muestra un incremento notable
de nacimientos por cesárea pasando de 17% en 1995, a 27% en 2005 y 34% en el
2010 presentando casi todos los departamentos porcentajes de cesárea superiores al
15% (5).
La técnica anestésica es importante para garantizar un estado materno óptimo y un
adecuado bienestar fetal y del recién nacido. Por lo tanto todas las estrategias que se
usen para disminuir las complicaciones de este procedimiento son de vital
importancia e impactan la salud pública de las pacientes llevadas a cesárea. Dentro
de las complicaciones más frecuentes se encuentra la hipotensión posterior a la
administración de anestesia espinal por lo cual surge la duda sobre qué medidas
puede el clínico adoptar para evitar que se presente esta complicación.
En los últimos años en el mundo se han usado medicamentos vasopresores como
tratamiento y como estrategia para prevención de la hipotensión secundaria a
anestesia espinal para cesáreas, entre ellos la fenilefrina con mayor número de
estudios y en segundo lugar la efedrina, teniendo en Colombia dificultades para la
disponibilidad de ambos, por lo cual surge la inmediata necesidad de evaluar otro
medicamento con características farmacológicas que pueden ser potencialmente
útiles para este fin y que además tiene estudios clínicos en el manejo de la
hipotensión en esta situación clínica; en este contexto, la etilefrina surge como una
alternativa razonable. Es por este motivo que se diseñó un estudio prospectivo,
aleatorizado, doble ciego, de no inferioridad para tratar de evaluar este fármaco de
fácil disponibilidad.10
1. Contexto
1.1 Planteamiento del problema
Múltiples estudios primarios y meta-análisis han demostrado la efectividad y
seguridad del uso de vasopresores como tratamiento y profilaxis de hipotensión
materna, y en general se recomienda el uso de efedrina y fenilefrina (6), pero en
algunas regiones la disponibilidad de estos medicamentos es escasa. En Colombia la
resolución 3962 de 2009 (7) prohíbe la producción y comercialización de
medicamentos que contengan efedrina y pseudo efedrina (excepto la efedrina sulfato
para inyección humana) debido al uso ilegal de estos medicamentos para la
producción de sustancias ilegales como las metanfetaminas. A pesar de que la
efedrina en la presentación que usamos no está prohibida, su difícil consecución ha
permitido que se disminuya la disponibilidad en las instituciones de salud y por lo
tanto en los quirófanos. De igual forma en Colombia la fenilefrina hace parte de un
grupo de medicamentos denominados “medicamentos vitales no disponibles” que
corresponde a “aquellos medicamentos indispensables e irremplazables para
salvaguardar la vida o aliviar el sufrimiento de un paciente o un grupo de pacientes y
que, por condiciones de baja rentabilidad en su comercialización, no se encuentran
disponibles en el país, o las cantidades no son suficientes” (8) y a pesar de que desde
el año 2004 se estableció el marco regulatorio para facilitar la disponibilidad de estos
medicamentos (9), en las listas del Ministerio de Salud publicadas por la OMS, la
fenilefrina aparece aun como uno de estos medicamentos (10).
Fue realizado por la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
(SCARE) en Septiembre de 2014 en Colombia, un estudio transversal que aún no ha
sido publicado, sobre la profilaxis y manejo de hipotensión materna inducida por
anestesia espinal que incluyó 608 anestesiólogos, donde se encontró que para el
manejo de la hipotensión secundaria a anestesia espinal el 80% de los
anestesiólogos usan vasopresores, siendo el medicamento más usado la etilefrina en
el 54 % de los casos y en cambio la fenilefrina es usada solo en el 18 % a pesar de
ser la que mayor número de estudios clínicos tiene a favor, observándose que la
justificación más frecuente para su elección es la disponibilidad de la etilefrina como
único vasopresor,. Otro hallazgo interesante de este estudio es que el uso de
vasopresores profilácticos de hipotensión es una práctica clínica relativamente
infrecuente, siendo usada únicamente por el 23 % de los anestesiólogos a pesar de
existir evidencia clínica suficiente para implementar su uso, siendo tal vez la falta de
disponibilidad de los medicamentos con mayor número de estudios clínicos que
avalan su utilización, la razón para que no sea utilizada de rutina la profilaxis. El
panorama que nos muestra los resultados descritos, muestran que se requiere
evidencia sobre la efectividad y seguridad de otros vasopresores con mayor
disponibilidad y que son usados frecuentemente en la práctica clínica.11
1.2 Pregunta de investigación
En gestantes a quienes se administra anestesia espinal para cesárea segmentaria
categoría NICE 3 y 4, ¿Es la infusión profiláctica de etilefrina no inferior a la infusión
profiláctica de fenilefrina en la prevención de hipotensión materna durante el
procedimiento quirúrgico?12
2. Marco teórico
El proceso de atención durante el parto es de vital importancia para la salud de la
madre y el recién nacido. Una atención inadecuada durante este episodio puede
resultar en aumento de la morbi-mortalidad materna y perinatal. Desde 1990 en
Colombia se ha presentado un gran avance en la atención prenatal, durante el parto y
el postparto, llevando a que actualmente se presente mayor atención en instituciones
de salud por personal de salud idóneo (5). Los profesionales del área quirúrgica
conocen bien esta situación, enfrentándose cada año a un mayor número de
gestantes que requieren cesárea para la atención del parto en nuestro país (5).
El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE), por
sus siglas en inglés, en el 2011 divulgó la clasificación de oportunidad para
realización de cesárea (Tabla 1), estableciendo la necesidad de la estandarización en
la clasificación de la urgencia de la cesárea para facilitar la comunicación entre los
diferentes miembros del equipo médico-quirúrgico a cargo de las gestantes, y para el
seguimiento y auditoria de la atención prestada en los servicios de salud (11).
Técnica Anestésica para Cesárea
La técnica anestésica “ideal” para la cesárea ha sido objeto de múltiples estudios; una
revisión Cochrane (12) que incluyó 29 estudios con 1.793 mujeres, muestra que las
mujeres que recibieron anestesia neuroaxial tuvieron menor pérdida sanguínea que
en las que se usó anestesia general, pero hubo mayor satisfacción entre las mujeres
que recibieron anestesia general, sin evidenciarse diferencias significativas en los
puntajes APGAR o en la necesidad de reanimación neonatal; en este estudio se
concluye que no hay evidencia de que la anestesia regional sea superior a la13
anestesia general en términos de desenlaces maternos y neonatales mayores.
También se ha demostrado que la anestesia regional está asociada con menor
estancia hospitalaria, y retorno más temprano de la función gastrointestinal (13)
Sin embargo, las técnicas neuroaxiales han tenido mayor difusión luego de que
Hawkins y colaboradores (14) reportaron una mortalidad asociada a anestesia
general 16.7 veces mayor que con técnicas neuroaxiales, durante el periodo 1985-
1990; aunque para el periodo 1997-2002 los mismos autores reportaron un RR no
significativo de 1.7 (15). En pacientes con preeclampsia severa la anestesia espinal
también se ha convertido en la técnica anestésica de elección cuando no hay
contraindicación para esta (coagulopatía o eclampsia con déficit neurológico
persistente), dado que se evitan riesgos como emergencia hipertensiva, eventos
cerebrovasculares y manejo de vía aérea difícil, situaciones que se observan en este
grupo de pacientes cuando es administrada anestesia general (16).
Las técnicas neuroaxiales representan alrededor del 70% de las anestesias para
cesárea debido a varias razones (17) (Tabla 2).
La anestesia neuroaxial no está exenta de eventos adversos a pesar de las virtudes
ya mencionadas, entre estos encontramos complicaciones serias como el bloqueo
alto que requiere intubación orotraqueal, pero es de presentación rara (13); sin
embargo existen otras con mayor incidencia, una de la más estudiadas y que más
controversia ha generado en su manejo es la hipotensión materna; con una incidencia
de hasta el 90%, cuando no se emplea profilaxis para ella y según la definición
utilizada (18).
Hipotensión Materna
Definición
Al realizar una revisión exhaustiva de la literatura se encontró que no existe consenso
para la definición de hipotensión materna inducida por anestesia espinal, Klohr y
colaboradores en el año 2010 realizaron una revisión sistemática de la literatura (19)
que incluyó 63 estudios, donde se identificaron 12 definiciones de hipotensión
después de anestesia espinal para cesárea segmentaria, dentro de las más comunes
están: disminución de la Presión Arterial Sistólica (PAS) por debajo del 80% del valor
basal, o una PAS por debajo de 100 mmHg. Dado que no existe una definición14
estándar, su incidencia varía considerablemente entre los diferentes estudios, siendo
desde 7,4% con un punto de corte de PAS menor de 80 mmHg, hasta 90% cuando se
toma como definición un descenso del 20 % de la PAS con respecto al valor basal
(18).
Fisiopatología
Se han sugerido varios mecanismos para explicar la alta frecuencia de hipotensión en
cesárea, entre ellos: altura del bloqueo, aumento en la sensibilidad a anestésicos
locales y efectos del bloqueo simpático durante la gestación, compresión aorto-cava
por el útero grávido, disminución del tono arteriolar inducido por el bloqueo simpático
(20). Se han identificado varios factores de riesgo (21) (Tabla 3).
Consecuencias fisiopatológicas
La hipotensión materna puede disminuir el flujo uteroplacentario y sin tratamiento
adecuado causar acidosis y bradicardia fetal (22), aún no está claro el impacto a largo
plazo de estas alteraciones. Uno de los factores más importantes para el desarrollo
de náuseas y vómito intraoperatorios y posoperatorios en la cesárea es la hipotensión
materna, se considera que ocasiona hipoperfusión e isquemia del centro del vómito
en la médula oblonga, además de isquemia intestinal que libera sustancias
emetizantes como la serotonina (23). Aunque con menor frecuencia en los casos de
hipotensión severa se puede generar alteración de la conciencia, aspiración de
contenido gástrico, y las secuelas derivadas (24).
Profilaxis y tratamiento
Han sido analizadas diferentes opciones en cuanto a prevención y tratamiento de la
hipotensión durante anestesia espinal para cesárea (25), dentro de las que se
encuentran: administración de líquidos endovenosos, vasopresores, desplazamiento
uterino para descompresión aorto-cava, y dosis bajas de anestésico local (21, 26, 27).
Posición materna
La compresión aorto-cava es una de las causales más relevantes de hipotensión,
susceptible de intervención. Una revisión Cochrane (28) del año 2013, analizó 2215
estudios comparando distintas posiciones maternas, sin encontrar suficiente
evidencia que soporte las maniobras e implementos para cambio de posición. Este
estudio no evidenció diferencias significativas entre el uso de cuñas lumbo-pélvicas
respecto a la posición horizontal, pero si sugiere menor hipotensión al utilizar cuña
pélvica derecha que al usar cuña lumbar derecha. Podría sugerirse que la inclinación
que la inclinación derecha, sin embargo hace falta mejor evidencia que soporte este
concepto lógico.
Líquidos endovenosos
Para evitar la hipotensión, ha sido una práctica frecuente la administración de líquidos
endovenosos (cristaloides y coloides), con diferentes regímenes de administración
respecto a velocidad y tiempo y el uso conjunto de medicamentos con efecto
vasopresor. (24, 26).
La administración de líquidos a sido realizada durante dos diferentes tiempos
principalmente, uno denominado precarga, que se realiza antes de la aplicación de la
anestesia espinal, buscando evitar la hipovolemia relativa secundaria a la
vasodilatación producida, y el segundo tiempo llamado la co-carga, que respecta a la
administración de líquidos endovenosos, a partir que se evidencia retorno de liquido
cefalorraquídeo, buscando evitar el efecto de redistribución al espacio intersticial que
sufren los cristaloides con el tiempo (29).
Un estudio realizado en 60 pacientes, que comparó la administración de una carga de
15 mL/kg de lactato de Ringer como precarga o como co-carga, evidención una
menor incidencia de hipotensión en el grupo de la co-carga (53% vs. 83%, P = 0.026),
menor caída de la presión arterial, menor necesidad de tratamiento con efedrina, y
menor incidencia de náuseas y vómito respecto al grupo de precarga.(30).
En lo que respecta al líquido endovenosos ideal, existen múltiples discusiones, se
realizó una revisión Cochrane (31) en el año 2010, analizando datos de 4.624
mujeres obtenidos de 75 estudios, evidenciando que la administración de coloides es
más efectiva que la de cristaloides (RR 0.68), pero que a su vez la administración de
cristaloides es superior a no administrar algún liquido endovenoso (RR 0.78).
Para el año 2014 se publicó un estudio, (CAESAR trial) aleatorizado, multicéntrico,
doble ciego (32) comparando hidroxi-etil almidón 6% (130/0.4) 500 mL + 500 mL de
Lactato de Ringer (LR), respecto a 1.000 mL de LR + bolos para la prevención de
hipotensión (definida como 80% por debajo de la basal). El estudio reportó incidencia
del 36.6% versus 55.3% para hipotensión, favoreciendo la mezcla coloide +
cristaloide (OR ajustado 0.45); y reportando 3.5 veces más hipotensión sintomática en
el grupo con sólo cristaloide. Sin embargo se debe recordar que el uso de colides se
ha visto asociado a mayor riesgo de lesión renal aguda y terapia de reemplazo renal
(33), por lo que la FDA realizó una advertencia en el uso de coloides, por lo que han
entrado en desuso (34).
Vasopresores
El uso de estos fármacos busca compensar los efectos del bloqueo simpático
secundario a la anestesia espinal que produce vasodilatación, (36) considerando que
la fluidoterapia puede no arrojar la efectividad deseada. (35, 36).
Efedrina y Fenilefrina16
Estos corresponden a los vasopresores más ampliamente estudiados. La efedrina
con efecto α y β, aumentando la tensión arterial a expensas del volumen sistólico por
su efecto predominante beta, dado que tiene menor efecto α agonista, se sugiere
menor aumento en las resistencias vasculares uterinas con menos repercusión sobre
el flujo placentario (26).
La fenilefrina, por el contrario, tiene mayor efecto en receptores α, generando
aumento de la tensión arterial a expensas de las resistencias vasculares sistémicas,
con producción de vasoconstricción venosa generando aumento de la volemia
efectiva y del volumen de llenado ventricular (38) y aumentando la resistencia
vascular arterial corriendo el riesgo teórico de comprometer la perfusión feto-
placentaria.
Basándose en esos conceptos teóricos, se llego a considerar la efedrina como el
vasopresor de elección para manejo de hipotensión en la embarazada, sin embargo,
(39, 40) algunos estudios han evidenciado un mejor estado ácido-base fetal con el
uso de fenilefrina comparado con efedrina (41, 42), lo que ha estimulado el estudio y
el uso de fenilefrina en este ámbito. (20).
Un meta-análisis (31) sugirió mayor efectividad de la efedrina respecto al control (RR
0.51) o los cristaloides (RR 0.70). Sin poderse demostrara diferencias
estadísticamente significativas entre la efedrina y fenilefrina y sugiriendo que dosis
altas de efedrina pueden aumentar el riesgo de hipertensión y taquicardia, con ese
respecto, estudios como el de Ngan Kee y colaboradores en el 2008 (43) han
sugerido que el aumento en la dosis de efedrina se asocia a mayor incidencia de
náuseas y vómito, disminución de la presión arterial sistólica, el pH y la base exceso.
Otro meta-análisis realizado por Heesen y colaboradores en el 2014 (44) con 21
estudios, evaluó la efectividad de la fenilefrina en 1.504 pacientes, en comparación
con placebo, evidenciando que la fenilefrina disminuyó la hipotensión antes del
nacimiento (RR 0.36) y después del nacimiento (RR 0.37); comparada con efedrina
redujo la incidencia de hipotensión antes del nacimiento (RR 0.58), y la incidencia de
náuseas (RR 0.37), y vómito (RR 0.39) después del nacimiento. La fenilefrina se
relaciona a una menor incidencia de náuseas y vómito intraoperatorios, y un pH y
base exceso en arteria umbilical mayores comparada con efedrina. Sin embargo, la
diferencia en pH es pequeña y de poca relevancia tratándose de partos de bajo riesgo
(45).
La dosis de fenilefrina para disminuir la incidencia de hipotensión, náuseas y vómito
intraoperatorios(18) es variable entre 25 - 120 mcg/min (44). Entre 25 y 50 mcg/min,
se evidenció más estabilidad hemodinámica comparado con dosis de 75 y 100
mcg/min, pero con mayor incidencia de hipotensión en el primer grupo y de
hipertensión en el segundo grupo (68% a 100 mcg/min, comparado con 15% a 50
mcg/min). No se se evidenciaron diferencias en cuanto a desenlaces fetales medidos
como APGAR y gases arteriales(46).
Se han evaluado diferentes dosis de fenilefrina, se resalta el estudio de Siddik-Sayyid
y colaboradores, (18) en el que utilizan infusiones variables de fenilefrina (basal de
0.75 mcg/kg/min realizando cambios de 0.25 mcg/kg/min) y lo comparan respecto al
uso de sólo bolos, refiriendo un un NNT de 1.4 para la prevención de hipotensión y de
3 para prevención de náuseas y vómito, y un NNH para hipertensión de 6.7
Con el uso de fenilefrina, el gasto cardíaco se ve disminuido, se acuerdo al estudio
realizado por Stewart y colaboradores (47) el gasto cardíaco se disminuye a los 20
minutos de la administración de fenilefrina (25, 50 y 100 mcg/min) (21); pero esta17
bradicardia parece no temer efectodirecto en los desenlaces perinatales en madres
sanas (48).
Etilefrina
Como se comento anteriormente que el vasopresor mas usado en Colombia para el
manejo de la hipotension en anestesia raquidea en cesareas es etilefrina, su uso ha
sido descrito en la literatura internacional(26). La etilefrina es un medicamento con
accion Alfa y Beta agonista (50), con actividad inotropica y vasopresora.
La seguridad del uso de etilefrina para el manejo de hipotension inducida por
anestesia peridural fue estudiada en ovejas instrumentadas, sin encontrar
alteraciones en presion arterial fetal, frecuencia cardiaca materna, ni cambios en
estado acido base materno y fetal, mostrando ademas recuperacion de flujo
placentario a valores preanestesicos(51). En humanos un estudio(52) evaluo los
cambios con eco doppler tanto en flujo fetal como uterino con la administracion de
efedrina y etilefrina, mostrando aumento en el indice de pulsatilidad (IP) de la arteria
uterina similares con ambos medicamentos, sin cambios significativos en la arteria
umbilical, renal o cerebral media fetal con etilefrina, efedrina mostro disminucion del
IP en estas arterias, tampoco se observaron cambios hemodinamicos cardiacos
fetales, no hubo alteraciones en el pH neonatal en el grupo de etilefrina.
La etilefrina (15 mg vo) fue estudiada en la prevencion de hipotension inducida por
anestesia espinal no obstetrica mostrando ser efectiva en este contexto(53).
Solo existe un estudio(54) sobre la efectividad de etilefrina para el tratamiento de
hipotension inducida por anestesia raquidea (disminucion 20 mmhg con respecto a
basal) con 10 mg de bupivacaina, 20 Ug de fentanyl 100Ug de morfina en cesarea,
que comparo efedrina bolos de 10 mg mas infusion de 20 mg en 500 cc de lactato de
ringer y dosis de rescate de 10 mg contra etilefrina bolos de 2 mg con infusion de 4
mg en 500 cc de lactato de ringer y rescates de 2 mg. Hubo una incidencia de 63 y
68% de hipotension en los grupos de efedrina y etilefrina respectivamente. No se
encontraron diferencias en la correccion de hipotension, sin diferencias en APGAR,
NVPO, presentandose mayor tasa de hipertension reactiva (TA +20 mmhg basal) en
el grupo de efedrina.
La administración de fenilefrina se asocia diversos efectos adversos
medicamentosos, dado que estas reacciones son reportadas voluntariamente desde
una población de tamaño incierto, no es posible establecer su frecuencia. Se han
reportado en la literatura efectos cardiovasculares (bradicardia, bloqueo auriculo
ventricular, extrasístoles ventriculares, isquemia miocárdica, angina de pecho, crisis
hipertensivas), efectos gastrointestinales (nausea, vomito), efectos en SNC (cefalea,
ansiedad, parestesias, tremor), efectos psiquiátricos (excitabilidad), efectos
respiratorios (edema pulmonar, estertores), efectos cutáneos (diaforesis, palidez,
piloereccion), se asocia a lesión tisular por extravasación (7)18
Efectos adversos medicamentosos
La frecuencia de los efectos adversos de etilefrina (49) y fenilefrina (50) no está
establecida (Tabla 4).
Lesión tisular por extravasación
Todo vasopresor puede generar lesión tisular por extravasacion por vía periférica. En
el 2012 la Food and Drug Administration (FDA) advierte la posibilidad de lesión tisular
por extravasación al administrar fenilefrina (50), lo cual ya ha sido reportado en la
literatura (51). Su incidencia está alrededor del 0.1% en adultos y está directamente
asociada con varios factores (52) (Tabla 5).19
El reconocimiento de pacientes en alto riesgo, seguir una técnica de canalización
venosa periférica adecuada, y monitorizar las infusiones y equipos de alto riesgo se
consideran el estándar de cuidado para la prevención de lesión tisular por
extravasación (52).
Bienestar fetal
La hipotensión asociada a la anestesia espinal durante la cesárea puede
comprometer el flujo sanguíneo uterino y el estado cardiovascular materno-fetal. Los
vasopresores también modifican la circulación útero-placentaria, pueden mejorar la
presión arterial y la presión de perfusión uterina, como también pueden tener efecto
deletéreo al ocasionar vasoconstricción de los espacios intervellosos. Esto obliga a
medir el impacto de estas medidas en el bienestar fetal.
El estado fetal se puede evaluar por varios métodos. El puntaje APGAR brinda una
evaluación objetiva y subjetiva de los primeros minutos de vida que orientan hacia la
necesidad o no de reanimación (53) (54). La medición de gases de sangre arterial del
cordón umbilical al nacimiento se reconoce como uno de los indicadores más
confiables de la oxigenación fetal y de la condición ácido-base al nacimiento (55) (56)
(57)
El análisis de gases sanguíneos permite valorar el equilibrio ácido-base del neonato y
la magnitud de la acidosis fetal. Como indicadores de la oxigenación fetal, reflejan la
función útero-placentaria. La medición de gases sanguíneos venosos evalúan el
estado ácido-base materno, la función placentaria y en última instancia el estado fetal;
mientras que las mediciones en sangre arterial reflejan directamente la homeostasis
fetal (58).20
La evaluación del estado ácido-base permite relacionar la asfixia fetal y el pronóstico
neurológico; sólo la asfixia prolongada y severa produce disfunción neurológica
persistente posterior al nacimiento. Se ha encontrado que los recién nacidos con
acidosis metabólica, pero sin encefalopatía, tienen riesgo de evolución neurológica
anormal, que puede no ser tan severa como la parálisis cerebral. El Colegio
Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) postula que el criterio diagnóstico
más determinante de asfixia perinatal es la presencia de acidosis metabólica o mixta
con pH < 7.0 y base déficit ≥ 12 mmol/L en arteria umbilical (59).21
3. Justificación
La cesárea es un procedimiento quirúrgico altamente usado (2), realizándose cerca
de 18 millones de cesáreas en el mundo cada año (3). Uno de los problemas más
frecuentes a los que se enfrenta el anestesiólogo hasta en el 90 % de los casos es la
hipotensión secundaria a la anestesia espinal en la gestante (18). Se han investigado
de manera extensa diversas estrategias para evitar esta complicación, entre estas la
modificación de la posición de la paciente (22) y la administración de líquidos
endovenosos previos a la anestesia han tenido pobres resultados (31); el uso de
vasopresores como fenilefrina y efedrina ha mostrado buenos resultados clínicos
(25)(26)(36)(44). Sin embargo en Colombia no es fácil la disponibilidad de estos
medicamentos (7)(8)(9), y por esta razón los anestesiólogos se ven obligados a usar
el medicamento que tengan fácilmente disponible y que posea las características
farmacocinéticas que en teoría puedan evitar la hipotensión, estando la etilefrina
como una alternativa razonable para este propósito.
Hasta el momento, no se encontró en la literatura un estudio en gestantes a quienes
se administra anestesia espinal para cesárea, que compare etilefrina y fenilefrina
como infusiones profilácticas a velocidad variable, en términos de incidencia de
hipotensión materna, estabilidad hemodinámica, efectos adversos medicamentosos y
bienestar fetal. Por lo tanto, determinar si la etilefrina no es inferior que la fenilefrina al
comparar estos desenlaces, siendo este último el medicamento que actualmente
tiene mayor evidencia clínica en el mundo para este fin, es un aporte clínico de crucial
importancia que impacta la salud pública de las pacientes obstétricas que requieren
ser llevadas a cesárea.22
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
Establecer la no inferioridad de la infusión profiláctica de etilefrina para prevenir la
hipotensión en pacientes con gestación mayor a 37 semanas a quienes se administra
anestesia espinal para cesárea segmentaria categoría NICE 3 y 4, comparado con la
infusión profiláctica de fenilefrina.
4.2 Objetivos específicos
1. Evaluar la frecuencia de hipotensión materna (falla profiláctica) en los dos grupos
de intervención.
2. Describir el estado ácido-base del recién nacido en los grupos de etilfrina y
fenilefrina.
3. Comparar el APGAR al minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos en los recién
nacidos de las pacientes que reciben infusión de etilefrina y fenilefrina.
4. Hallar la incidencia de hipertensión materna en los dos grupos de intervención.
5. Comparar la necesidad de suspensión de la infusión de etilefrina y fenilefrina.
6. Evaluar la Frecuencia de falla terapéutica en los dos grupos de intervención.
7. Establecer la frecuencia de náuseas y vómito intraoperatorios y durante las
primeras 24 horas posoperatorios de las pacientes evaluadas.
8. Describir la frecuencia de efectos adversos medicamentosos (bradicardia,
taquicardia, arritmias, palpitaciones, angina, ensanchamiento QRS, cefalea, lesión
tisular por extravasación).23
5. Diseño del estudio
Se realizará un ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego, de no inferioridad con dos
grupos paralelos con razón de asignación 1:1 y un desenlace primario de incidencia
de hipotensión materna en pacientes con gestación mayor a 37 semanas a quienes
se administra anestesia espinal para cesárea segmentaria categoría NICE 3 y 4 en el
Hospital La Victoria - Sede Instituto Materno Infantil de la ciudad de Bogotá.
5.1 Hipótesis
Se plantean la hipótesis nula y la hipótesis alterna:
H : π ≥ π + d
0 s e
El porcentaje de prevención de hipotensión en el grupo con infusión profiláctica de
fenilefrina (grupo estándar) es mejor que el porcentaje de prevención de hipotensión
del grupo con infusión profiláctica de etilefrina (grupo experimental) en una cantidad
“d”
Donde “d” es el limite de no inferioridad (ver cálculo de tamaño de muestra)
H : π − d < π
1 s e
El porcentaje de prevención de hipotensión en el grupo con infusión profiláctica de
etilefrina (grupo experimental) es igual o mejor que el porcentaje de prevención de
hipotensión del grupo con infusión profiláctica de fenilefrina (grupo estándar) – “d”
5.2 Población a estudiar
Pacientes gestantes que ingresan al Hospital La Victoria – Sede Instituto Materno
Infantil a quienes se administrará anestesia espinal para cesárea segmentaria
categorías NICE 3 y 4, que cumplan los criterios de elegibilidad.
5.3 Muestra
El tamaño de la muestra para el estudio fue calculada en base a la hipótesis
primaria(61), basados en datos de estudios previos se tiene una incidencia de
hipotensión materna del 30% entre las gestantes que reciben infusión profiláctica de
fenilefrina a las dosis utilizadas en nuestro estudio (46). No hay datos en la literatura
sobre infusión profiláctica de etilefrina en esta población, basados en estos datos se
asume un porcentaje de prevención de hipotensión materna del 90% en las pacientes
que recibirán infusión profiláctica de etilefrina. Con estos datos, utilizando el software
STATA versión 12.0, se calculó un tamaño de 54 pacientes, con un poder de 80 % y24
una significancia de 5% para excluir una diferencia a favor del grupo control de más
de 6.5% (límite de no inferioridad). Ajustando por 20% de pérdidas se necesitaría en
total un tamaño de muestra de 64 pacientes (60).
5.4 Criterios de elegibilidad
Las pacientes elegibles deben cumplir la totalidad de los siguientes criterios.
Criterios de inclusión:
1. Pacientes gestantes ASA 1 y 2.
2. Edad igual o mayor de 14 años y menor de 40 años.
3. Embarazo igual o mayor de 37 semanas determinado por obstetra.
4. Candidatas para cesárea segmentaria categoría NICE 3 y 4.
5. No contraindicaciones para anestesia espinal.
6. Paciente que haya firmado el consentimiento informado.
Criterios de exclusión:
1. Pacientes con estado fetal no satisfactorio (monitoría fetal ACOG 2-3) o
condiciones asociadas con insuficiencia placentaria (placenta previa, abruptio de
placenta, RCIU, preeclampsia/eclampsia, HELLP, embarazo gemelar).
2. Antecedente de HTA.
3. Trastorno hipertensivo asociado al embarazo.
4. Antecedente de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular.25
6. Protocolo del estudio
6.1 Reclutamiento, aleatorización, ocultamiento y
enmascaramiento
Las pacientes elegibles serán invitadas a participar y aquellas que consientan serán
incluidas en el estudio. Las participantes serán asignadas aleatoriamente a recibir
etilefrina o fenilefrina con una asignación 1:1 de acuerdo a una tabla de números
aleatorios del 01 al 64 dispuestos en columnas 2x2 generada por el software de
dominio público OpenEpi versión 2.3.1, donde cada una de las 2 columnas
corresponderá a uno de los 2 grupos (etilefrina, fenilefrina). El número de
aleatorización se ocultará en un sobre sellado opaco y se abrirá al momento de la
paciente firmar el consentimiento informado. El proceso de generación de la
secuencia de números aleatorios y su ocultamiento se realizarán antes del
reclutamiento y será realizado por el químico farmacéutico de la institución; esta
persona también preparará las mezclas de los medicamentos en presentaciones
físicamente idénticas, con las concentraciones definidas en el presente protocolo,
etiquetadas con el número de identificación de la tabla; esta persona será
responsable de entregar las mezclas preparadas, manteniendo confidencialidad y
enmascaramiento “cegamiento” de la asignación para la gestante y para el
anestesiólogo a cargo del caso.
6.2 Preparación de los vasopresores
Se capacitará al químico farmacéutico de la institución para preparar la mezcla de los
medicamentos vasopresores asi:
-Etilefrina: Etilefrina clorhidrato 20 mg en 100 mL de Solución Salina 0.9%
(concentración 200 mcg/mL)
-Fenilefrina: Fenilefrina clorhidrato 2 mg en 100 mL de Solución Salina 0.9%
(concentración 20 mcg/mL)
6.3 Técnica anestésica
El acceso venoso de la paciente se realizará con un catéter venoso periférico de
calibre #18 por personal capacitado, el sitio de elección será lo más proximal posible
en miembro superior, evitando en lo posible áreas de pliegues cutáneos, asegurando
su correcta permeabilidad y funcionamiento antes y durante la administración de todo
medicamento intravenoso en la paciente. A la llegada de la paciente a la sala de
cirugía será colocada en decúbito supino con una cuña pélvica derecha de 30 grados
para desplazamiento del útero hacia la izquierda. No se utilizará premedicación con
benzodiacepinas. Se efectuará la monitoría ASA básica de Presión Arterial No26
Invasiva (PANI), electrocardiograma (EKG) continuo DII y oximetría de pulso
registradas con un monitor DataScope Trio serial mc09683-L5; se suplementará
oxígeno mediante cánula nasal a 1 L/min. A continuación, se realizarán 3 tomas de
PANI en reposo con intervalos de 1 minuto y se calculará el promedio aritmético de la
Presión Arterial Sistólica (PAS) considerando este como la PAS basal, también se
calculará el límite para hipotensión e hipertensión restando y sumando
respectivamente el 20% a este valor basal, y se registrarán en la hoja de recolección
de datos. En este momento se administrará 1 mg de haloperidol IV.
A continuación, con la mesa quirúrgica en posición neutra, se posicionará la paciente
en decúbito lateral izquierdo, se hará asepsia y antisepsia, se realizará punción
lumbar por abordaje mediano con aguja espinal tipo Quincke No 27 con el bisel
paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre a nivel del espacio L3-L4;
confirmando la correcta colocación de la aguja por el libre flujo de líquido
cefalorraquídeo (en caso de dificultad técnica para la ejecución que requiera un
cambio de posición, abordaje, tipo de aguja, nivel de punción, éste se hará constar en
la sección de observaciones de la hoja de recolección de datos). En este momento se
iniciará la administración del medicamento por bomba de infusión Baxter a una
velocidad de 0.9 mL/kg/hora y concomitantemente 10 mL/kg de Lactato de Ringer por
bomba de infusión Baxter a una velocidad de 999 mL/hora. Por vía espinal, se
administrarán 4 mL de solución anestésica conteniendo 8 mg de bupivacaína
hiperbárica al 0.2%, fentanil 10 mcg y morfina 100 mcg, la cual se inyectará en 20
segundos (0.2 mL/segundo) con el bisel de la aguja en dirección cefálica. De
inmediato se retornará la paciente a la posición supina con la cuña pélvica descrita
para desplazamiento del útero hacia la izquierda. Después del bloqueo se tomará la
PANI cada 5 minutos hasta la permanencia de la paciente en sala de cirugía y se
registrará en la hoja de recolección de datos. Se determinará el nivel de bloqueo
sensitivo por el método de discriminación térmica a los 5, 10 y 15 minutos de la
administración de la anestesia; se podrá colocar la mesa quirúrgica en posición
Fowler o Trendelemburg para lograr un nivel sensitivo T6, en caso de realizarse se
registrará en la sección de observaciones de la hoja de recolección de datos,
igualmente se registrará el nivel sensitivo obtenido a los 15 minutos.
Al momento del nacimiento del hombro anterior, se administrarán 10 UI de oxitocina
en 500 mL de Solución Salina 0.9% a libre goteo; se administrará dosis adicional de
oxitocina o metilergonovina en caso de requerirse según concepto del obstetra
encargado. El clampeo del cordón umbilical se realizará mediante la técnica de
clampeo en dos puntos, se puncionará la arteria umbilical, se extraerá muestra de
sangre arterial del cordón umbilical y se analizará gasometría evaluando pH, base
déficit y pCO , por medio de un aparato de gasometría calibrado presente en la
2
institución. Se administrará dipirona 30 mg/kg diluidos en el Lactato de Ringer que se
está infundiendo posterior al clampeo del cordón umbilical. Se registrará la duración
del procedimiento quirúrgico y la puntuación APGAR al minuto, 5 minutos y 10
minutos referidos por el pediatra a cargo de la adaptación neonatal. En la Unidad de
Cuidados Post-Anestésicos (UCPA) se hará el registro de presencia o ausencia de
náuseas y vómito. Durante la hospitalización se continuarán registrando estos datos
durante las primeras 24 horas postoperatorias. Se interrogará a la madre si elegiría la
misma técnica anestésica para una posterior cesárea, y se registrará su respuesta
afirmativa o negativa en la hoja de recolección de datos.27
6.4 Protocolo de administración de los vasopresores
Al obtener retorno de LCR se iniciará la infusión del medicamento a 0.9 mL/kg/hora
(equivalente a 3 mcg/kg/min de etilefrina y 0.3 mcg/kg/min de fenilefrina), la cual será
mantenida hasta la finalización del procedimiento (cierre de herida quirúrgica). Se
tendrá como objetivo mantener la PAS entre 80 – 120% con respecto a la PAS basal,
y la PAS menor 140 mmHg, para lo cual se podrá ajustar la velocidad de infusión de
la siguiente manera:
- Si PAS menor 80% con respecto a la PAS basal en dos tomas aisladas se
incrementará progresivamente la velocidad de infusión a 1.2, 1.5, 1.8, 2.1, 2.4 y 2.7
mL/kg/hora (equivalente a 9 mcg/kg/min de etilefrina y 0.9 mcg/kg/min de fenilefrina)
con intervalos de 5 minutos. Si a pesar de esto persiste la hipotensión, el
anestesiólogo a cargo podrá tener conocimiento de la asignación de la paciente y
manejar la hipotensión según la situación clínica de la paciente. La elección de este
límite superior en la velocidad de infusión se debe a que dosis mayores a 10
mcg/kg/min de etilefrina por vía periférica tienen mayor riesgo de lesión tisular por
extravasación.
- Si PAS entre 80 – 120% con respecto a la PAS basal se mantendrá igual velocidad
de infusión.
- Si PAS mayor a 140 mmHg o mayor 120% con respecto a PAS basal en dos tomas
aisladas se disminuirá progresivamente la velocidad de infusión a 0.6 y 0.3
mL/kg/hora con intervalos de 5 minutos. Si persiste elevada se suspenderá la infusión
del medicamento.
- Si durante la titulación de la velocidad de infusión se presenta hipertensión o
hipotensión según los limites definidos, se retornará a la velocidad de infusión previa.
- Si se presenta bradicardia (frecuencia cardiaca menor de 50 latidos por minuto), se
administrará 0.5 mg de atropina, la cual se podrá repetir a los 3 minutos si no hay
respuesta; se registrará este evento en la sección de observaciones de la hoja de
recolección de datos.
- Si se presenta alguna arritmia que comprometa el bienestar materno-fetal, se
suspenderá la infusión y se manejará por el anestesiólogo a cargo del caso según la
situación clínica de la paciente; se registrará este evento en la sección de
observaciones de la hoja de recolección de datos.28
7. Desenlaces
7.1 Desenlace primario
1. Incidencia de hipotensión materna (falla de profilaxis) desde la administración de la
anestesia espinal hasta la suspensión del medicamento. Se define hipotensión
materna como una Presión Arterial Sistólica (PAS) menor al 80% de la PAS basal.
7.2 Desenlaces secundarios
1. Acidosis neonatal definida como un pH de arteria umbilical menor a 7.0 y/o base
déficit mayor de 12 mmol/L
2. Puntuación APGAR del neonato al minuto, 5 minutos y 10 minutos, considerando
APGAR bajo una puntuación menor de 7
3. Hipertensión materna desde el inicio de la infusión del medicamento hasta su
suspensión. Se define hipertensión materna como una PAS mayor al 120% de la PAS
basal, o una PAS mayor 140 mmHg
4. Necesidad de suspensión del medicamento
5. Falla terapéutica, definida como la persistencia de hipotensión materna con una
velocidad de infusión de 2.7 mL/kg/hora
6. Náuseas y vómito intra y postoperatorios
7. Efectos adversos medicamentosos (bradicardia, taquicardia, arritmias,
palpitaciones, angina, ensanchamiento QRS, cefalea, lesión tisular por extravasación)
durante la infusión del medicamento
8. Aceptación de la materna a recibir la misma técnica anestésica en un futuro29
8. Medición y manejo de la información
8.1 Fuentes de información
Recolección prospectiva de la información obtenida de los dispositivos de monitoría y
de la paciente durante el procedimiento quirúrgico por el anestesiólogo / residente de
anestesiología a cargo del caso. La recolección prospectiva de los datos que
corresponden a las primeras 24 horas postoperatorias se obtendrán por interrogatorio
de la paciente o consulta de su historia clínica en la Unidad de Cuidados Post-
Anestésicos y el área de hospitalización por el residente de anestesiología; asi como
los datos del reporte de gases arteriales de cordón umbilical y de la evaluación clínica
de APGAR y Capurro del recién nacido obtenida por el pediatra a cargo de la
adaptación neonatal.
8.2 Variables
Tabla 7. VARIABLES
DEFINICIÓN TIPO DE ESCALA DE
VARIABLE
OPERACIONAL VARIABLE MEDICIÓN
Edad Años cumplidos al momento de Cuantitativa- Años
la intervención discreta
Peso Peso en kilogramos al Cuantitativa- Kilogramos
momento de la intervención continua
Talla Talla en centímetros al Cuantitativa - Centímetros
momento de la intervención continua
Edad gestacional Edad gestacional en semanas Cuantitativa- Semanas
estimada determinada por el obstetra al continua
momento de la intervención
Indicación de Diagnóstico que motiva el parto Cualitativa Diagnóstico
cesárea por cesárea según el concepto médico
del obstetra
Fórmula obstétrica Antecedente de número de Cuantitativa Número de
gestaciones (G), partos (P), discreta eventos
cesáreas (C) o abortos (A)
previos
Posición Posición en que se realiza la Cualitativa Decúbito lateral /
punción lumbar sentada
Sitio de punción Espacio intervertebral en el que Cualitativa L1-L2 / L2-L3 /
se realiza la punción lumbar L3-L4
Nivel sensitivo Nivel sensitivo por Cualitativa Dermatoma
discriminación térmica
alcanzado a los 15 minutos de30
la administración de la
anestesia espinal
Duración cirugía Tiempo transcurrido desde la Cuantitativa- Minutos
incisión cutánea hasta el cierre continua
de piel
Presión Arterial Promedio de 3 tomas de PAS Cuantitativa- mmHg
Sistólica (PAS) en intervalos de 2 minutos al discreta
basal momento de ingreso a sala de
cirugía
Presión Arterial PAS registrada en intervalos de Cuantitativa- mmHg
Sistólica (PAS) 5 minutos durante el discreta
procedimiento quirúrgico
Presión Arterial PAD registrada en intervalos de Cuantitativa- mmHg
Diastólica (PAD) 5 minutos durante el discreta
procedimiento quirúrgico
Presión Arterial PAM registrada en intervalos Cuantitativa- mmHg
Media (PAM) de 5 minutos durante el discreta
procedimiento quirúrgico
Frecuencia FC registrada en intervalos de Cuantitativa- Latidos por
cardiaca (FC) 5 minutos durante el discreta minuto
procedimiento quirúrgico
pH de arteria Valor de pH arteria umbilical Cuantitativa- pH
umbilical tomado al momento del continua
clampeo del cordón umbilical
Base déficit de Valor de BD de arteria umbilical Cuantitativa- mmol/L
arteria umbilical tomado al momento del continua
(BD) clampeo del cordón umbilical
pCO de arteria Valor de pCO de arteria Cuantitativa- mmHg
2 2
umbilical umbilical tomado al momento continua
del clampeo del cordón
umbilical
Edad gestacional Edad gestacional en semanas Cuantitativa- Semanas
calculada por calculada por el pediatra por el continua
Capurro método de Capurro al momento
del nacimiento
APGAR 1 min Puntuación APGAR al minuto Cuantitativa- 0 a 10
de nacido discreta
APGAR 5 min Puntuación APGAR a los 5 Cuantitativa- 0 a 10
minutos de nacido discreta
APGAR 10 min Puntuación APGAR a los 10 Cuantitativa- 0 a 10
minutos de nacido discreta
Número de ajustes Número de veces que se Cuantitativa- Número de
cambió la velocidad de infusión discreta ajustes
del medicamento vasopresor
Velocidad de Velocidad de infusión del Cualitativa Velocidad de
infusión óptima medicamento vasopresor (en infusión
mL/h) que se mantuvo por
mayor tiempo
Náuseas Presencia o no de náuseas Cualitativa Si / No
intraoperatorias intraoperatorias
Náuseas Presencia o no de náuseas 24 Cualitativa Si / No
postoperatorias horas postoperatorias
Vómito Presencia o no de vómito Cualitativa Si / No
intraoperatorio intraoperatorio31
Vómito Presencia o no de vómito 24 Cualitativa Si / No
postoperatorio horas postoperatorias
Efectos Adversos Presencia de bradicardia, Cualitativa Si / No
Medicamentosos taquicardia, arritmias,
palpitaciones, angina,
ensanchamiento de QRS,
cefalea, lesión tisular por
extravasación
Falla profiláctica Presencia de PAS < 20% de la Cualitativa Si / No
PAS basal a la velocidad de
infusión inicial del medicamento
vasopresor
Suspensión del Necesidad de suspender Cualitativa Si / No
medicamento infusión del medicamento
vasopresor vasopresor por persistencia de
criterios de HTA
Falla Terapéutica Persistencia de hipotensión Cualitativa Si / No
materna con una velocidad de
infusión de 2.7 mL/kg/hora
Líquidos Cantidad de cristaloides Cuantitativa- Mililitros
endovenosos infundidos en intraoperatorio continua
Sangrado Sangrado estimado por el Cuantitativa- Mililitros
intraoperatorio anestesiólogo durante el continua
procedimiento quirúrgico
Satisfacción Aceptación de la materna a Cualitativa Si / No
recibir la misma técnica
anestésica en un futuro
8.3 Registro y almacenamiento de datos
El registro de las variables definidas se realizará por el residente de anestesiología a
cargo del caso en un formato previamente diseñado para el efecto (Anexo 1), el
seguimiento se extenderá por un periodo de 24 horas contados a partir del momento
de la administración de la anestesia. Los datos se recolectarán del registro prenatal,
historia clínica materna, hoja de anestesia, dispositivos de monitoría, reporte de
gases arteriales, historia clínica neonatal. Posteriormente se ingresarán las variables
de todos los casos en una base de datos electrónica en formato EXCEL previamente
diseñada. El registro electrónico de los datos se realizará en un sólo ingreso al
sistema en presencia del médico anestesiólogo y el médico residente de
anestesiología encargados del caso; y tendrá lugar antes del desenmascaramiento de
la asignación.32
9. Plan de análisis
El profesional encargado del análisis estadístico, los principales investigadores y los
Comités de Ética en Investigación de la Universidad Nacional de Colombia y del
Hospital La Victoria – Sede instituto Materno Infantil, como principales partes
involucradas en el estudio, serán quienes tendrán libre acceso a la base de datos
final. Por tanto, ningún otro participante en el presente estudio tendrá el derecho de
acceder libremente a la información que contendrá la base de datos del estudio. El
profesional estadístico y los principales investigadores permanecerán sesgados hasta
que finalice el análisis pertinentemente de los datos.
Para realizar el análisis estadístico de los datos se utilizara el software STATA 12.0.
Las variables cualitativas presentes en este análisis se presentarán en proporciones y
números absolutos, mientras que las variables cuantitativas se presentarán en
promedios y desviaciones estándar en caso de distribuirse normalmente, en el caso
contrario, las variables se presentarán en medianas y en rangos intercuartílicos. Para
lograr comprobar la normalidad de las variables se aplicara la prueba estadística
Shapiro-Wilks. Se pretende como primer objetivo realizar un análisis descriptivo de
las variables en ambos grupos. Se procederá entonces a comparar los datos
obtenidos del grupo de etilefrina contrastado con los datos del grupo de fenilefrina.
Así mismo se realizara una comparación entre las medidas de resumen de las
variables continuas con distribución normal mediante prueba t de Student, en el caso
contrario, es decir, aquellas que no se distribuyan normalmente, se aplicara una
comparación con pruebas no paramétricas (Kruskal-Wallis y Mann-Whitney) para
comprobar la existencia de diferencias entre ambos grupos. Para comparar las
diferencias entre ambos grupos respecto a las variables cualitativas se aplicaran y
evaluarán mediante una prueba Chi2 de Pearson y una prueba Exacta de Fisher. Para
establecer el valor de la fuerza de asociación calcularemos el Riesgo Relativo (RR), la
Reducción del Riesgo Absoluto (RRA) y el Número Necesario a Tratar (NNT) con un
intervalo de confianza del 95% para comparar la proporción de prevención de
hipotensión en ambos grupos de intervención. Los resultados serán considerados
estadísticamente significativos cuando se obtenga un valor de p < 0,05.
Debido al tamaño de la muestra no se planteara una estratificación o un análisis
multivariado. Para los desenlaces de seguridad, dada su baja incidencia, se plantea
únicamente realizar un análisis descriptivo.33
10. Monitorización del estudio y control de
calidad
10.1 Enmiendas al protocolo
Para establecer y realizar cualquier modificación del protocolo que pueda alterar o
impactar en la realización del estudio, el bienestar o la seguridad de la paciente y/o el
producto de su gestación, como pueden ser los cambios en los objetivos, el diseño de
investigación, la población participante, el tamaño de la muestra, el número de
intervenciones o aspectos administrativos significativos, requieren del
diligenciamiento de una enmienda formal del protocolo, el cual consiste en un formato
de enmiendas al protocolo (Anexo 2) y que deberá ser presentado obligatoriamente
al Comité de Ética en Investigación de la Universidad Nacional de Colombia y al
Comité de Ética en Investigación del Hospital La Victoria – Sede Instituto Materno
Infantil para su aprobación previa a toda modificación de registro e implementación .
10.2 Manejo de datos perdidos
Durante el trascurso de la realización del estudio se espera que se presente una
mínima pérdida de pacientes por condiciones inherentes al diseño de investigación, el
seguimiento y la recolección de los datos se extenderá únicamente por 24 horas en
pacientes hospitalizadas. En caso de perder una cantidad menor del 5% del total de
las pacientes, no se realizará ningún análisis adicional por considerarse que esta
cantidad no afecta el resultado final significativamente. En caso de perder entre el 5%
y el 20% del total de las pacientes se realizara un “análisis por intención a tratar”
trazando un escenario del peor caso. Pero en el caso de perder más del 20% del total
de las pacientes, no se podrán realizar y llevar a cabo unas conclusiones altamente
significativas para el cumplimiento del objetivo del presente estudio.
Para considerar como pérdida a una paciente en el presente estudio debe
considerarse que haya:
1. Recolección de volumen insuficiente de sangre del cordón umbilical para la
dosificación de la gasometría.
2. Fallo del bloqueo anestésico.
3. Edad gestacional menor de 37 semanas por el método de Capurro.34
10.3 Reporte de eventos adversos
En el presente estudio un evento adverso está definido como cualquier suceso
médico inesperado que pueda afectar directa e indirectamente a la paciente. Se
llevara un registro de todos los eventos adversos que ocurran desde el momento de
la entrada en el estudio hasta el alta hospitalaria en la sección de observaciones de la
hoja de registro de datos. Cuando la paciente experimenta un evento adverso
después de firmar voluntariamente el consentimiento informado sin aún haber
recibido intervención del estudio, este evento se considerará como un Evento
Adverso Inesperado no Relacionado con los fármacos del estudio. Mientras un evento
se considera relacionado con la intervención, se registrará y se notificará como un
Evento Adverso Inesperado Relacionado con los fármacos del estudio (Anexo 3). Si la
ocurrencia del evento relacionado con los fármacos del estudio es esperada, este se
considerará como una complicación, la cual se define en el presente protocolo como
un efecto adverso medicamentoso y se registrará como un desenlace secundario.
Para todo esto se garantizará el manejo integral e interdisciplinario de la gestante y su
recién nacido durante toda su participación en el presente estudio y durante toda su
estancia hospitalaria; así como también el manejo de los efectos adversos
medicamentosos y de todos los eventos adversos ocurridos derivados de su
participación directa en el presente estudio y su atención médica.
10.4 Violaciones al protocolo
Respecto a las violaciones al protocolo las autoridades son, El Comité de Ética en
Investigación de la Universidad Nacional de Colombia y el Comité de Ética en
Investigación del Hospital La Victoria – Sede Instituto Materno Infantil, encargados de
revisar todos los procesos de reclutamiento, aleatorización, ocultamiento,
enmascaramiento, intervención, recolección y manejo de datos, análisis y difusión a
necesidad, para determinar su validez y su transparencia. En caso que estas
autoridades logren considerar algún incumplimiento o violación al protocolo dentro de
algún proceso, que pueda manipular o influir en la transparencia o validez de los
resultados, estos podrán interrumpir la continuidad y sancionar el presente estudio.
10.5 Criterios de terminación del estudio
Como criterios para la terminación de la intervención e investigación en la paciente
deben cumplirse los siguientes casos según lo estipulado en el artículo 12 de la
Resolución N. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (62) “ARTÍCULO
12: El investigador principal suspenderá la investigación de inmediato, al advertir
algún riesgo o daño para la salud del sujeto en quien se realice la investigación. Así
mismo, será suspendida de inmediato para aquellos sujetos de investigación que así
lo manifiesten”.
Por lo tanto se podrá suspender el estudio en caso de que se cumplan cualquiera de
los siguientes criterios:
1. Los Comités de Ética en Investigación consideren violación al protocolo aprobado.35
2. Se observe durante la realización del estudio que la intervención perjudica la salud
de la población a estudio.
10.6 Difusión
Respecto a la difusión de los resultados encontrados en el presente estudio clínico se
pretende que puedan ser publicados en el Repositorio Institucional de La Universidad
Nacional de Colombia, sede Bogotá; adicionalmente se presentará una copia
autentica al Comité Editor de la Revista Colombiana de Anestesiología para su
publicación en la comunidad científica.36
11. Logística del estudio
11.1 Lugar de ejecución
El lugar donde se implementara y se aplicara el presente estudio será en las salas de
cirugía del Hospital La Victoria – Sede Instituto Materno Infantil.
11.2 Cronograma
PLAN DE EJECUCIÓN.
INICIO: FEBRERO DE 2014 TERMINACIÓN: ABRIL 2015
2014 2015
FEBRERO OCTUBRE FEBRERO
AGOSTO
ACTIVIDA D / MES MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO ENERO MARZO ABRIL
SEPT
NOV
DIC
Preparación y
aprobación trabajo
de investigación
Aprobación por
Comités de Ética y
registro.
Implementación e
intervención.
Recolección y
registro de datos.
Análisis estadístico.
Preparación del
informe final y
difusión37
11.3 Presupuesto y financiación
El presupuesto destinado para esta investigación está conformado principalmente
por la Institución partícipe que aportará la población a estudio, los equipos e insumos
necesarios para la realización de la cesárea y la administración de la anestesia
espinal, el manejo del dolor post-operatorio y los efectos adversos, así como el
tiempo de las personas involucradas, con excepción de los médicos residentes de
anestesiología, los cuales no tienen vínculo laboral, y a quienes se les solicitará
intervenir como parte de su formación como especialistas.
Los demás costos que puedan provenir de otros insumos necesarios para la
intervención del presente estudio y que no estén disponibles en la institución, serán
aportados voluntariamente por los principales investigadores de este estudio.
Tabla 8. PRESUPUESTO INICIAL
Rubros Financiado Recursos propios Total
1. EQUIPOS Y - $ 1.750.000 $ 1.750.000
SOFTWARE
2. MATERIALES - $ 880.000 $ 880.000
3. BIBLIOGRAFÍA - $ 1.500.000 $ 1.500.000
4. PERSONAL - $ 13.000.000 $ 13.000.000
5. INSUMOS $ 49.920.000 $ 3.414.336 $ 53.334.336
TOTALES $ 49.920.000 $ 20.544.336 $ 70.464.336
1. Equipos y software
N Nombre Justificación según Cantidad Valor Valor Recursos TOTAL
metodología unitario financiado propios
1 Comunicaciones Servidor internet, 2 75.000 150.000 150.000
minutos teléfono -
móvil
2 Computadores Realización del 1 1.500.000 1.500.000 1.500.000
escritorio trabajo escrito, -
análisis de datos
3 Software Análisis de datos 2 50.000 100.000 100.000
(STATA 12.0), -
referenciación
(EndNote)
1.750.000 1.750.000
2. Materiales
N Nombre Justificación según Valor Recursos TOTAL
metodología financiado propios
1 Papelería Esferos, carpetas, - 80.000 80.000
2 Reproducción de Fotocopias, - 300.000 300.000
documentos impresiones
3 Publicación Presentación y pago de 500.000 500.000
derechos a revistas -
indexadas
880.000 880.00038
3. Bibliografía
N Nombre Justificación según Valor Recursos TOTAL
metodología financiado propios
1 Acceso a artículos Se requiere realizar 1.000.000 1.000.000
por medio de bases revisiones actualizadas -
de datos de la literatura
2 Textos académicos - 500.000 500.000
actualizados
1.500.000 1.500.000
4. Personal
N Nombre Justificación según Valor Recursos TOTAL
metodología financiado propios
1 Capacitación Capacitar personal 1.000.000 1.000.000
implicado en la ejecución -
del estudio
2 Estadistico Asesoría, análisis de - 1.000.000 1.000.000
datos
3 Químico Profesional encargado de 1.000.000 1.000.000
farmacéutico la asignación de las
pacientes y preparación -
de mezclas de
medicamentos
vasopresores
4 Residente de Profesional encargado de 10.000.000 10.000.000
Anestesiología la recolección de los -
datos y ejecución del
estudio
13.000.000 13.000.000
5. Insumos
N Nombre Justificación según Cantidad Valor Valor Recursos TOTAL
metodología unitario financiado propios
1 Operación Intervención 64 780.000 49.920.000 49.920.000
cesárea quirúrgica realizada -
a la paciente
2 Ampollas Intervención del 32 41.600 - 1.331.200 1.331.200
fenilefrina estudio
3 Ampollas de Intervención del 32 12.298 - 393.536 393.536
etilefrina estudio
4 Equipo de Intervención del 64 26.400 - 1.689.600 1.689.600
bomba estudio
49.920.000 3.414.336 53.334.33639
12. Productos esperados
Luego de culminar exitosamente la investigación se espera poder contar con un
protocolo de intervención altamente efectivo para su implementación y aplicación en
las diferentes instituciones de salud.
Para esto se requiere que la investigación logre contribuir a generar argumentos
validos para sugerir que se implemente un nuevo manejo preventivo de la hipotensión
en gestantes, a quienes se les administra anestesia espinal para cesárea
segmentaria, en categorías NICE 3 y 4, con el objetivo de contrarrestar eventos
adversos y mejorar los desenlaces maternos y neonatales.
El proyecto lograra aportar al desarrollo del grupo investigativo y a otras líneas de
investigación de la Unidad Especializada de Anestesiología de la Universidad
Nacional de Colombia.40
13. Consideraciones éticas
13.1 Normatividad
En el presente estudio todos los procedimientos e intervenciones se acogen a las
normas científicas, técnicas y administrativas establecidas para la investigación en
salud estipuladas en el Código de Nuremberg 1949 (63), la Declaración de Helsinky
(64), el Documento “Revisión de Estudios Clínicos: Una Guía para los Comités de
Ética” de la Asociación para la Acreditación de Programas de Protección de
Investigación en Humanos (65), y en la Resolución N. 8430 de 1993 del Ministerio de
Salud de Colombia (64). De esta manera por tratarse de un estudio clínico en seres
humanos, puede ser catalogado como un estudio de riesgo mayor, por tanto se debe
emplear el mínimo de métodos aleatorios de asignación a esquemas terapéuticos,
esto se debe presentar al Comité de Ética en Investigación del Hospital La Victoria –
Sede Instituto Materno Infantil y el Comité de Ética en Investigación de la Universidad
Nacional de Colombia para una revisión y aprobación del contenido científico y
adherencia a las regulaciones vigentes de investigación en seres humanos.
Para este estudio se incluirán únicamente pacientes de edad igual o mayor a 14 años,
por lo cual en cumplimiento de la anteriormente mencionada resolución, establece
que en las pacientes gestantes menores de 18 años de edad, se deberá obtener y
diligenciar el Consentimiento Informado por parte de quien ejerza la patria potestad
sobre la menor o la persona que represente legalmente a la misma, el
Consentimiento Informado de la paciente y la certificación del Psicólogo de la
Institución de salud sobre su funcionalidad del entendimiento, razonamiento y lógica
de la paciente; Esto según lo estipulado en los artículos 25 y 26, del capítulo III de la
Resolución N. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (64).
“ARTICULO 25. Para la realización de investigaciones en menores o en
discapacitados físicos y mentales deberá, en todo caso, obtenerse, además del
Consentimiento Informado de quienes ejerzan la patria potestad o la representación
legal del menor o del discapacitado de que se trate, certificación de un neurólogo,
siquiatra o sicólogo, sobre la capacidad de entendimiento, razonamiento y lógica del
sujeto.
ARTICULO 26. Cuando la capacidad mental y el estado sicológico del menor o del
discapacitado lo permitan, deberá obtenerse, además, su aceptación para ser sujeto
de investigación después de explicarle lo que se pretende hacer. El Comité de Ética
en Investigación de la respectiva entidad de salud deberá velar por el cumplimiento
de éstos requisitos.”41
13.2 Riesgos y beneficios
Todas las pacientes del estudio y la intervención son administradas por
medicamentos vasopresores, los cuales no están exentos de efectos adversos
medicamentosos en diversos sistemas (49) (50). El mayor riesgo de estos efectos
adversos será mitigado y disminuido debido a que se capacitará a todo el personal de
salud en el manejo y administración de estos medicamentos, para esto se deberá
cumplir y suministrar todos los estándares de vigilancia y de cuidados peri-
operatorios, y no se podrá modificar otros aspectos de la técnica anestésica estándar
de ninguna de las pacientes participantes o que ingresen al estudio. Todas las
pacientes intervenidas en el estudio se beneficiarán de recibir un manejo adecuado e
innovador de una de las complicaciones más frecuentes que se presentan durante la
anestesia espinal en cesárea, contrarrestando y mitigando todas las consecuencias
fisiopatológicas de la hipotensión materna que puedan presentarse durante el
procedimiento en la paciente y en su hijo (a); con las medidas anseriformemente
mencionadas y con sus resultados se pretende lograr beneficiar a toda la población
de gestantes que requiera de este procedimiento quirúrgico.
13.3 Confidencialidad
La confidencialidad de todos los datos obtenidos y recopilados durante la realización
del estudio, deberán estar codificados y solo deberán ser usados con un fin único y
exclusivamente de carácter científico, y solo podrán tener acceso a estos datos el
grupo principal de investigadores. La publicación de los resultados del estudio se
llevara a cabo de manera grupal y en ningún momento se podrán hacer publicaciones
de los datos en estudios individuales, por lo tanto, la confidencialidad de los datos
obtenidos y recopilados durante todo el desarrollo de este estudio está garantizada
independientemente de la participación de los investigadores en el estudio.
13.4 Compensación
Debido a que las pacientes gestantes aceptan participar voluntariamente del presente
estudio no recibirán ninguna compensación económica ni material por parte de las
entidades, investigadores o personas relacionadas con el mismo.
13.5 Consentimiento informado
Todas las pacientes calificadas para realizar el estudio recibirán toda información
necesaria por parte del personal sanitario capacitado y se discutirá y solucionara
todas las dudas que presente la paciente al respecto. El personal sanitarios orientara
a la paciente en el diligenciamiento y la firma del Consentimiento Informado (Anexo 4)
de las gestantes que decidan voluntariamente participar en el estudio, para recibir una
de las dos posibles intervenciones, explicando amplia, clara, transparente y42
verídicamente cada una de estas, los beneficios y los riesgos asociados a la
intervención, como también el objetivo y los procedimientos del presente estudio y su
posibilidad de no aceptar y retirarse libremente de la participación del presente
estudio; adicionalmente se debe autorizar por parte de la paciente la toma de muestra
de sangre del cordón umbilical y su posterior análisis, asi como el uso del análisis de
los datos surgidos para los objetivos planteados en el presente estudio, claro está,
haciendo uso del secreto profesional, sin revelar en ningún momento la identidad de
la paciente ni de su hijo(a).
13.6 Conflicto de intereses
En el presente estudio no se presenta evidencias de ningún conflicto de interés
debido a que todos los investigadores y participantes del presente estudio declararon
libremente no tener consultas pagas con alguna compañía farmacéutica y no son
miembros activos de ninguna compañía que se pueda beneficiar de los resultados
finales del presente estudio, Esto se hace constar diligenciando el formato de conflicto
de intereses (66) (Anexo 5).43
A. Anexo 1: Formato de recolección de datos
# ASIGNACIÓN PACIENTE:______ FECHA:____________________
COMPARACIÓN DE ETILEFRINA Y FENILEFRINA EN LA PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN SECUNDARIA A
ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA SEGMENTARIA CATEGORÍA NICE 3-4: ESTUDIO ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO, DE NO
INFERIORIDAD
I.IDENTIFICACIÓN
1.NOMBRE:________________________________________________ 2.HC:__________________________
3.EDAD:_____________________ 4.PESO:__________Kg 5.TALLA:__________cm
6.TELÉFONO: ______________________
II.PREOPERATORIO
7.INDICACIÓN DE CESÁREA:_____________________ 8.FÓRMULA OBSTÉTRICA G___ P___ C___ A___
9. EDAD GESTACIONAL ESTIMADA: _______ semanas
III.INTERVENCIÓN
10.SITIO PUNCION:________________ 11.POSICION: DL_____ SENTADO_____
12. NIVEL SENSITIVO:_______
TIEMPO INFUSIÓN
13. PAS 14. PAD 15. PAM 16. FC
Minutos (mL/h)
- 20% =
(Basal) 0 + 20% =
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
17. FALLA PROFILÁCTICA: SI____ NO____ 18. SUSPENSIÓN DEL MEDICAMENTO: SI____ NO____
19. NÚMERO DE AJUSTES:__________ 20. VELOCIDAD DE INFUSIÓN ÓPTIMA:_____ mL/h
21. FALLA TERAPÉUTICA: SI____ NO____
22. LÍQUIDOS _____ mL 23. SANGRADO _____ mL 24. DURACIÓN CIRUGÍA _____ min
Efectos adversos medicamentosos
25. BRADICARDIA SI:_____ NO:_____ 25. TAQUICARDIA SI:_____ NO:_____ 26. CEFALEA: SI_____ NO:_____
27. ARRITMIAS: SI_____ NO:_____ 28. PALPITACIONES: SI_____ NO:_____ 29. ANGINA: SI_____ NO:_____
30. ENSANCHAMIENTO QRS: SI_____ NO:_____ 31. LESIÓN TISULAR POR EXTRAVASACIÓN: SI_____ NO:_____
32. NÁUSEAS INTRAOPERATORIAS SI:____ NO:____ 33. NÁUSEAS POSTOPERATORIAS SI:____ NO:____
34.VÓMITO INTRAOPERATORIO SI:_____ NO:_____ 35.VÓMITO POSTOPERATORIO SI:_____ NO:_____
IV.DATOS RECIÉN NACIDO
36.APGAR 1 min_____ 37.APGAR 5 min_____ 38.APGAR 10 min_____
39. pH ARTERIA UMBILICAL _____ 40. BASE DÉFICIT A. UMBILICAL _____ mmol/l 41. pCO2 A. UMBILICAL _____ mmHg
42. Si usted necesitará otra anestesia para una cirugía similar, escogería este método? SI:_____ NO:_____
OBSERVACIONES44
B. Anexo 2: Formato de enmiendas al protocolo
A) Información del protocolo previamente autorizado.
Título del protocolo:
Número de protocolo:
Patrocinador: (Si aplica)
B) Información de la enmienda.
Enmienda a protocolo: Aquellas modificaciones al protocolo que supongan un cambio de diseño del estudio, con
aumento del riesgo, o no, para los sujetos participantes.
La enmienda incluye:
Cambios en la interpretación de documentos científicos que afecta la validez del estudio;
Cambios en la calidad del producto en investigación (contaminación, potencia, caducidad u otro);
Cambios en la metodología para la conducción del ensayo clínico;
Modificación al tamaño de muestra;
Modificación a los criterios de elegibilidad;
Adición de pruebas bioquímicas y/o estudios de laboratorio adicionales;
Adición de tratamientos;
Análisis interinos;
Cambios en los criterios de evaluación primarios (seguridad y eficacia).
Otra
Especifique:
C) Requisitos documentales (específicos).
Incluye
Documento Observaciones
SI NO
1.1) Incluye descripción detallada de documentos aprobados en español, versión y fecha.
1.2) Características que debe contener la carta de dictamen:
1.2.1) Papel membretado.
1.2.2) Especifica dirección del comité.
1.2.3) Especifica fecha de expedición del dictamen (día, mes y año).
1.2.4) Especifica nombre completo del investigador principal.
1.2.5) Especifica la razón social del centro de investigación.
1.2.6) Especifica la dirección del centro de investigación.
1.2.7) Especifica el título completo del protocolo de investigación.
1.2.8) Especifica el número de protocolo de investigación.
1) Dictamen favorable del
Comité de Ética en 1.2.9) Especifica el dictamen de la evaluación (aprobado, condicionado, rechazado).
Investigación (CEI) 1.2.10) Especifica documentos aprobados.
1.2.10.1) Protocolo enmendado o nueva versión.
1.2.10.2) Carta de Consentimiento Informado.
1.2.10.3) Información clínica y preclínica (manual del investigador o información
para prescribir), si la enmienda lo involucra.
1.2.10.4) Otros.
1.2.11) Especifica nombre, cargo y firma de quien avala el dictamen:
1.2.11.1) Presidente.
1.2.11.2) Vice-Presidente.
1.2.11.3) Coordinador.
1.2.11.4) Secretario técnico
2) Documentos enmendados 2.1) Incluyen descripción de los cambios realizados previa aprobación del CEI.
Resumen de la enmienda: En lo posible máximo 10 renglones RESOLUCIÓN45
Favorable
No
idóneo
Rechazado
Observaciones:
C. Anexo 3. Formato de notificación de Eventos Adversos
Inesperados Relacionados
I. Información del estudio
N° de Referencia Estudio Clínico:
N° de Resolución:
Solicitante:
Patrocinador:
Fecha de Resolución:
Nombre de protocolo:
N° de protocolo:
Investigador Principal:
Nombre del centro:
Fecha del reporte:
Tipo de reporte: Inicio Seguimiento N°:
II. Descripción del Evento Adverso Relacionado e Inesperado
Evento adverso serio:
Fecha de inicio del evento:
Evento resuelto: SI NO
Criterio de gravedad:
Muerte
Hospitalización inicial o prolongada
Involucre persistencia, discapacidad o invalidez significativa
Riesgo vital
Anomalía congénita
Otra condición médicamente importante
Descripción detallada del evento:
III. Información del Sujeto
Iniciales: N° de sujeto:
Fecha de Nacimiento:
Sexo: Femenino Masculino46
IV. Información del Producto en investigación
Nombre del producto en investigación/comparador (1):
Dosis: Unidad: Vía de administración:
Fecha de inicio de la terapia:
Fecha de término de la terapia:
Duración de la terapia : día(s) mes(es)
Indicaciones para el uso:
¿Disminuyó la reacción después de suspender el producto en investigación?: SI: No: No Aplica:
¿Reapareció el evento al re-administrar el producto en investigación?: SI: No: No Aplica:
Nombre del producto en investigación/comparador (2):
Dosis: Unidad: Vía de administración:
Fecha de inicio de la terapia:
Fecha de término de la terapia:
Duración de la terapia : día(s) mes(es)
Indicaciones para el uso:
¿Disminuyó la reacción después de suspender el producto en investigación?: SI: No: No Aplica:
¿Reapareció el evento al re-administrar el producto en investigación?: SI: No: No Aplica:
Nombre del producto en investigación/comparador (3):
Dosis: Unidad: Vía de administración:
Fecha de inicio de la terapia:
Fecha de término de la terapia:
Duración de la terapia : día(s) mes(es)
Indicaciones para el uso:
¿Disminuyó la reacción después de suspender el producto en investigación?: SI: No: No Aplica:
¿Reapareció el evento al re-administrar el producto en investigación?: SI: No: No Aplica:
Documento(s) adjunto(s):
Comentarios:47
D. Anexo 4: Consentimiento informado
Bogotá, _______________________
Paciente ______________________
Historia Nro ____________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ________________________________________________, titular de cédula de
identidad Nro ____________________, por medio de la presente hago constar que he sido
invitada por los Doctores Pedro José Herrera Gómez, Efraín Troncoso Prada y Julián Felipe
Gonzalez Maldonado, de la Unidad de Anestesiología de la Universidad Nacional de
Colombia a participar en el estudio clínico correspondiente a su trabajo de investigación
titulado:
COMPARACIÓN DE ETILEFRINA Y FENILEFRINA EN LA PROFILAXIS Y
TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN SECUNDARIA A ANESTESIA ESPINAL PARA
CESÁREA SEGMENTARIA CATEGORÍA 3-4: ESTUDIO ALEATORIZADO, DOBLE
CIEGO, DE NO INFERIORIDAD
Me han explicado y entiendo tanto los riesgos como los beneficios que conlleva mi
participación en dicho estudio. Comprendo igualmente que mi participación en la presente
investigación es voluntaria y que puedo manifestar en cualquier momento mi decisión de
retirarme de la misma, sin que esto afecte la calidad del tratamiento médico-quirúrgico al
cual voy a ser sometida.
Los datos recogidos serán tratados con la más absoluta confidencialidad, y no
podrán ser divulgados fuera del contexto científico para el cual fue diseñado el presente
estudio.
___________________________ ____________________________
Paciente Testigo
Cédula de identidad Cédula de identidad
_______________________
Médico
Cédula de identidad48
Universidad Nacional de Colombia
Hospital La Victoria – Sede Instituto Materno Infantil
Departamento de Anestesiología
1. Se le aplicará un tipo de anestesia que se administra de manera rutinaria en esta
institución, la cual en estudios anteriores no ha evidenciado ningún efecto fatal
sobre la madre y / o feto.
2. En este estudio se adicionará etilefrina o fenilefrina para profilaxis o manejo de
hipotensión arterial con el fin de evitar la disminución de aporte de oxígeno al feto y
disminuyendo en la gestante eventos adversos como náuseas y vómito.
3. Esto le permitirá una rápida recuperación, deambulación precoz y la
realización de otras actividades cotidianas por sus propios medios.
4. Los datos relacionados con usted son anónimos, tiene como finalidad la
recolección de eventos importantes para esta investigación.
5. Usted puede presentar durante y posterior a la cesárea segmentaria cualquiera de
las siguientes complicaciones: nauseas, vómitos, prurito, temblor, disminución de la
temperatura, dificultad respiratoria, dolor de cabeza, bradicardia, taquicardia,
arritmias, flebitis, hipertensión, dolor en el pecho, infarto del miocardio, para las
cuales el equipo médico tiene preparadas estrategias que solventarán cualquier
eventualidad.
6. Anexamos a continuación un número de teléfono donde puede localizarnos para
informarnos de cualquier situación en el post operatorio: Dr. Pedro José Herrera
Gómez 315 344-0050.
7. Agradecemos de antemano su interés por participar en el presente.49
Bogotá, _______________________
Paciente ______________________
Historia Nro ____________________
Parentesco ______________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO MENOR DE EDAD
Yo, ________________________________________________, identificado con cédula de
ciudadanía N° ____________________, responsable directo de la niña
______________________________, de ____ años de edad, identificada con el documento
de identidad N°_________________________, manifiesto que se ha obtenido su
asentimiento y por medio de la presente otorgo de manera voluntaria mi permiso para que
se le incluya como sujeto de estudio en el proyecto de investigación médica:
COMPARACIÓN DE ETILEFRINA Y FENILEFRINA EN LA PROFILAXIS Y
TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN SECUNDARIA A ANESTESIA ESPINAL PARA
CESÁREA SEGMENTARIA CATEGORÍA 3-4: ESTUDIO ALEATORIZADO, DOBLE
CIEGO, DE NO INFERIORIDAD
Realizado por los Doctores Pedro José Herrera Gómez, Efraín Troncoso Prada y Julián
Felipe Gonzalez Maldonado, de la Unidad de Anestesiología de la Universidad Nacional de
Colombia a participar en el estudio clínico correspondiente a su trabajo de investigación.
Me han explicado y entiendo tanto los riesgos como los beneficios que conlleva la
participación de mí ____________ en dicho estudio. Comprendo igualmente que la
participación en la presente investigación es voluntaria y que puedo manifestar en cualquier
momento la decisión de que mi ________________ sea retirada de la misma, sin que esto
afecte la calidad del tratamiento médico-quirúrgico al cual va a ser sometida.
Los datos recogidos serán tratados con la más absoluta confidencialidad, y no podrán ser
divulgados fuera del contexto científico para el cual fue diseñado el presente estudio.
___________________________ ______________________________
Paciente Responsable
Cédula de identidad Cédula de identidad
_______________________
Médico
Cédula de identidad50
Bogotá, _______________________
Paciente ______________________
Historia Nro ____________________
CERTIFICACIÓN CAPACIDAD DE ENTENDIMIENTO
En cumplimiento de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (73)
en su Artículo 25 “ARTICULO 25. Para la realización de investigaciones en menores o en
discapacitados físicos y mentales deberá, en todo caso, obtenerse, además del
Consentimiento Informado de quienes ejerzan la patria potestad o la representación legal
del menor o del discapacitado de que se trate, certificación de un neurólogo, siquiatra o
sicólogo, sobre la capacidad de entendimiento, razonamiento y lógica del sujeto”.
Yo, ________________________________________________, identificado con cédula de
ciudadanía N° ____________________, psicólogo(a) del Hospital La Victoria – Sede
Instituto Materno Infantil, certifico que la niña ___________________________________,
de ____ años de edad, identificada con el documento de identidad
N°_________________________, ha recibido evaluación psicológica y se ha encontrado
que puede hacer pleno uso de su capacidad de entendimiento, razonamiento y lógica, y que
por lo tanto puede decidir sobre su participación como sujeto de estudio en el proyecto de
investigación médica:
COMPARACIÓN DE ETILEFRINA Y FENILEFRINA EN LA PROFILAXIS Y
TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN SECUNDARIA A ANESTESIA ESPINAL PARA
CESÁREA SEGMENTARIA CATEGORÍA 3-4: ESTUDIO ALEATORIZADO, DOBLE
CIEGO, DE NO INFERIORIDAD
Realizado por los Doctores Pedro José Herrera Gómez, Efraín Troncoso Prada y Julián
Felipe Gonzalez Maldonado, de la Unidad de Anestesiología de la Universidad Nacional de
Colombia a participar en el estudio clínico correspondiente a su trabajo de investigación.
___________________________ ____________________________
Paciente Testigo
Cédula de identidad Cédula de identidad
_________________________
Psicólogo(a)
Cédula de identidad51
E. Anexo 5: Declaración de conflicto de intereses
Nombre del estudio:
- Comparación de etilefrina y fenilefrina en la profilaxis y tratamiento de la hipotensión
secundaria a anestesia espinal para cesárea segmentaria categoría NICE 3 – 4:
Estudio aleatorizado, doble ciego de no inferioridad.
Autores:
- Julián Felipe Gonzales Maldonado. Estudiante Posgrado de Anestesiología III año
Universidad Nacional de Colombia.
- Efrain Troncoso Prada. Estudiante Posgrado de Anestesiología III año Universidad
Nacional de Colombia.
Institución sede de la investigación:
- Hospital La Victoria - Sede Instituto Materno Infantil. Bogotá – Colombia.
Institución a la que se vincula el grupo de investigación:
- Universidad Nacional de Colombia.
Teléfonos de contacto:
- (057) 3125848609
- (057) 3104211857
Participación en el trabajo de investigación como:
1. Autores:
- Julián Felipe Gonzales Maldonado.
- Efrain Troncoso Prada.
2. Colaboradores:
- Diego Armando Velásquez Granados. Estudiante Posgrado de Anestesiología I año
Universidad Nacional de Colombia.
3-Tutor:
- Pedro José Herrera Gómez. Profesor Asociado Departamento de Cirugía. Unidad
Especializada de Anestesiología. Universidad Nacional de Colombia.52
Tras haber leído y comprendido la información remitida sobre la declaración de conflictos
para el presente proyecto de investigación, formulamos la siguiente declaración:
A. Declaramos que no tenemos ningún conflicto de interés personal.
B. Que la financiación se realiza de recursos propios y el suministro de algunos
insumos y medicamentos los aportará el Hospital La Victoria - Sede Instituto
Materno Infantil de Bogotá – Colombia.
Firma ____________________________________________ Fecha ____________
Firma ____________________________________________ Fecha ____________
Firma ____________________________________________ Fecha ____________
Firma ____________________________________________ Fecha ____________53
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