Determinación y comparación de la efectividad a corto plazo de tres métodos utilizados para el reconocimiento de arritmias en población con diferentes grados de entrenamiento médico (talleristas de soporte vital avanzado): experimento educativo controlado y aleatorizado
Autor: Zuluaga Rondón, Oscar
Asesor: Amaya Arias, Ana Carolina (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Antecedentes y justificación: El reconocimiento de arritmias es una habilidad fundamental para  el proveedor de soporte vital avanzado (SVA), difícil de adquirir. No se ha comparado la  efectividad entre los métodos sistemáticos con más evidencia, uso y enseñanza entre  profesionales con diferente grado de entrenamiento.  Objetivo: Establecer y comparar la efectividad a corto plazo de los métodos de 4, 6 y 10 pasos  para el reconocimiento de arritmias y su percepción de facilidad entre talleristas de SVA.  Método: Experimento educativo controlado, doble ciego y aleatorizado en 76 talleristas de SVA  que asistieron a un taller en Cali y aceptaron participar. Tres grupos (n1= 25, n2= 26, n3= 25),  igual sesión educativa salvo el método para evaluar arritmias. 3 fases (línea de base, sesión  educativa, y evaluación de la efectividad), se midieron 3 niveles: calidad del entrenamiento,  conocimiento + facilidad y habilidad diagnóstica.  Resultados: En los tres grupos la sesión educativa fue evaluada positivamente, con una mediana  de 4,7 (RIQ: 4-5) en escala de 5 puntos. En la prueba teórica preintervención la mediana en el  grupo 1 fue de 7, en el grupo 2 de 7,5 y en el 3er grupo de 7, siendo en la postintervención de 9  en el grupo 1, 8 en el grupo 2 y de 9 en el grupo 3. Entre grupos no se encontraron diferencias  significativas en la medición antes (p=0,4034), pero sí se encontraron diferencias significativas  entre la medición antes y después del curso, en los grupos 1 (p=0,0001) y 3 (p=0,0000). Al valorar  la percepción de facilidad (de 0 a 10), en el grupo 1 X= 8.85, grupo 2 X= 7.96 y grupo 3 X= 8.04;  no se encontraron diferencias significativas entre los tres métodos (p= 0,0530). Al evaluar la  efectividad en el reconocimiento práctico de arritmias, en el grupo 1 aprobaron el 78%, grupo 2=  96% y grupo 3 solo el 57%. Se encontraron diferencias significativas por grupo (p=0,003). En  ninguna de las mediciones realizadas se encontraron diferencias significativas por género ni por  nivel educativo. Algunas arritmias fueron más difíciles para el método de 10 pasos, entre estas la  asistolia (p=0.000), el bloque AV de grado I (p=0.000), el complejo ventricular prematuro  (p=0.008) y el ritmo nodal (p=0.002).  Conclusiones: Los tres métodos fueron percibidos con un alto grado de facilidad. El método de  6 pasos fue el más efectivo a corto plazo y muestra el menor número de fallas arritmia por  arritmia. El método de 4 pasos muestra un perfil de reconocimiento arritmia por arritmia cercano al  de 6 pasos, pero es menos efectivo en la evaluación a corto plazo. Requiere comparación a largo  plazo. El método de 10 pasos es el menos efectivo y mostró un importante número de fallas  arritmia por arritmia. Los bloqueos aurículoventriculares fueron las arritmias más difíciles de  reconocer con los tres métodos seguidos de la fibrilación ventricular gruesa, la extrasístole  supraventricular y el ritmo idioventricular.

Determinación y comparación de la efectividad a corto
plazo de tres métodos utilizados para el reconocimiento
de arritmias en población con diferentes grados de
entrenamiento médico (talleristas de soporte vital
avanzado): experimento educativo controlado y
aleatorizado
Oscar Zuluaga Rondón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Anestesiología
Bogotá D.C, Colombia
2016Determinación y comparación de la efectividad a corto plazo
de tres métodos utilizados para el reconocimiento de
arritmias en población con diferentes grados de
entrenamiento médico (talleristas de soporte vital avanzado):
experimento educativo controlado y aleatorizado
Oscar Zuluaga Rondón
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director:
MD. José Ricardo Navarro Vargas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Anestesiología
Bogotá D.C, Colombia
2016A todos aquellos con deseos de aprender,
para que su aprendizaje sea más fácil y
efectivo y así más jugoso y maduro el fruto de
sus esfuerzos.Agradecimientos
Deseo expresar mi agradecimiento al Dr. José Ricardo Navarro Vargas, tutor de este
trabajo de Investigación y al Dr. Rincón, creador del método de 4 pasos, por la
dedicación y apoyo brindados, por el respeto a mis ideas y por su clara dirección. Gracias
por la confianza ofrecida desde que llegué a esta facultad.
A la Dra. Ana Carolina Amaya, epidemióloga, por sus valiosos aportes y asesoría
metodológica, la fortaleza de la evidencia que otorga este estudio se sustenta en su
valiosa contribución.
Al Dr. Johnnie Smith Husbands Luque, medico anestesiólogo, coordinador del comité de
reanimación de la SCARE por su valiosa contribución en la implementación del presente
estudio, como experto e instructor de arritmias y como facilitador, gracias a su
determinada colaboración, el estudio fue posible.
Al Dr. Eduardo Lema, anestesiólogo, gerente de la regional del sur occidente de la
Sociedad Colombiana de Anestesiología SCARE, por su inmesurable colaboración, por
su gestión contundente, efectiva y expedita en la convocatoria de los participantes y por
facilitar las instalaciones y la logística que hicieron posible el desarrollo del estudio.
Al Dr. Juan Montenegro, cardiólogo y electrofisiólogo del centro internacional de arritmias
Andrea Natale, Fundación cardioinfantil - Bogotá, por su experta asesoría.
A la Dra. Johanna Vanegas, médica anestesióloga del comité de reanimación de la
SCARE por su ayuda en la calificación de los exámenes de habilidad diagnóstica de los
participantes permitiendo un punto más de cegamiento en el estudio, favoreciendo su
calidad.
A los autores de los tres métodos sistemáticos para el reconocimiento de arritmias a
evaluar en este estudio, por ingeniarlos en busca de hacer más fácil y efectiva para los
estudiantes el abordaje de las arritmias cardiacas, esta ideología merece amparo y
patrocinio y es la razón por la que se realiza este estudio que pretende exponer estos
métodos (que son los más usados y enseñados) de diferentes formas y en diferentes
grupos de estudiantes a las que otros métodos (sistemáticos y no sistemáticos) han sido
expuestos, su paso por el crisol probará su efectividad en otros ámbitos, aportando al
bienestar y seguridad del paciente y del médico intérprete del ritmo.
Agradezco también a mi familia, a mis compañeros de la Unidad de Anestesiología y a
todos aquellos que me quieren, su apoyo personal fue inmesurable.
Extiendo mis agradecimientos a la Universidad del Valle y a la Sociedad Colombiana de
Anestesiología por apreciar este trabajo y facilitar sus recursos para la implementación
del presente estudio, A todos, ¡muchas gracias!Resumen y Abstract IX
Resumen
Antecedentes y justificación: El reconocimiento de arritmias es una habilidad fundamental para
el proveedor de soporte vital avanzado (SVA), difícil de adquirir. No se ha comparado la
efectividad entre los métodos sistemáticos con más evidencia, uso y enseñanza entre
profesionales con diferente grado de entrenamiento.
Objetivo: Establecer y comparar la efectividad a corto plazo de los métodos de 4, 6 y 10 pasos
para el reconocimiento de arritmias y su percepción de facilidad entre talleristas de SVA.
Método: Experimento educativo controlado, doble ciego y aleatorizado en 76 talleristas de SVA
que asistieron a un taller en Cali y aceptaron participar. Tres grupos (n1= 25, n2= 26, n3= 25),
igual sesión educativa salvo el método para evaluar arritmias. 3 fases (línea de base, sesión
educativa, y evaluación de la efectividad), se midieron 3 niveles: calidad del entrenamiento,
conocimiento + facilidad y habilidad diagnóstica.
Resultados: En los tres grupos la sesión educativa fue evaluada positivamente, con una mediana
de 4,7 (RIQ: 4-5) en escala de 5 puntos. En la prueba teórica preintervención la mediana en el
grupo 1 fue de 7, en el grupo 2 de 7,5 y en el 3er grupo de 7, siendo en la postintervención de 9
en el grupo 1, 8 en el grupo 2 y de 9 en el grupo 3. Entre grupos no se encontraron diferencias
significativas en la medición antes (p=0,4034), pero sí se encontraron diferencias significativas
entre la medición antes y después del curso, en los grupos 1 (p=0,0001) y 3 (p=0,0000). Al valorar
la percepción de facilidad (de 0 a 10), en el grupo 1 X= 8.85, grupo 2 X= 7.96 y grupo 3 X= 8.04;
no se encontraron diferencias significativas entre los tres métodos (p= 0,0530). Al evaluar la
efectividad en el reconocimiento práctico de arritmias, en el grupo 1 aprobaron el 78%, grupo 2=
96% y grupo 3 solo el 57%. Se encontraron diferencias significativas por grupo (p=0,003). En
ninguna de las mediciones realizadas se encontraron diferencias significativas por género ni por
nivel educativo. Algunas arritmias fueron más difíciles para el método de 10 pasos, entre estas la
asistolia (p=0.000), el bloque AV de grado I (p=0.000), el complejo ventricular prematuro
(p=0.008) y el ritmo nodal (p=0.002).
Conclusiones: Los tres métodos fueron percibidos con un alto grado de facilidad. El método de
6 pasos fue el más efectivo a corto plazo y muestra el menor número de fallas arritmia por
arritmia. El método de 4 pasos muestra un perfil de reconocimiento arritmia por arritmia cercano al
de 6 pasos, pero es menos efectivo en la evaluación a corto plazo. Requiere comparación a largo
plazo. El método de 10 pasos es el menos efectivo y mostró un importante número de fallas
arritmia por arritmia. Los bloqueos aurículoventriculares fueron las arritmias más difíciles de
reconocer con los tres métodos seguidos de la fibrilación ventricular gruesa, la extrasístole
supraventricular y el ritmo idioventricular.
Palabras clave: (Arritmias, educación, método sistemático, aprendizaje, diagnóstico).X Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
Background and rationale: Recognition of arrhythmias is a critical skill for the advanced life
support provider (ALS), difficult to acquire. The effectiveness among systematic methods with
more evidence, use and teaching among professionals with different degrees of training has not
been compared.
Objective: To establish and compare the short-term effectiveness of the methods of 4, 6 and 10
steps for the recognition of arrhythmias and their perception of ease among SVA workshops.
Method: Controlled, double-blind, randomized educational experiment in 76 ALS workshops that
attended to a workshop in Cali and agreed to participate. Three groups (n1= 25, n2= 26, n3= 25),
same educational session except for the method to evaluate arrhythmias. 3 phases (baseline,
educational session, and effectiveness evaluation), 3 levels were measured: quality of training,
knowledge + ease and diagnostic ability).
Results: In all three groups the educational session was evaluated positively, with a median of 4.7
(RIQ: 4-5) on a 5-point scale. In the pre-intervention theoretical test the median in group 1 was 7,
in group 2 of 7.5 and in the 3rd group of 7, being in the postintervention of 9 in group 1, 8 in group
2 and 9 (P = 0.4034), but significant differences were found between pre and post-stroke
measurements in groups 1 (p = 0.0001) And 3 (p = 0.0000). When assessing the perception of
facility (from 0 to 10), in group 1 X = 8.85, group 2 X = 7.96 and group 3 X = 8.04; No significant
differences were found between the three methods (p = 0.0530). When evaluating the
effectiveness of the practical recognition of arrhythmias, in group 1 they approved 78%, group 2 =
96% and group 3 only 57%. Significant differences were found by group (p = 0.003). No significant
differences were found by gender or educational level in any of the measurements. Some
arrhythmias were more difficult for the 10-step method, including asystole (p = 0.000), grade I AV
block (p= 0.000), ventricular premature complex (p = 0.008) and nodal rhythm (p = 0.002).
Conclusions: All three methods were perceived with a high degree of ease. The 6-step method
was the most effective in the short term and shows the least number of arrhythmia arrhythmia
failures. The 4-step method shows an arrhythmia-arrhythmia recognition profile close to 6-step, but
is less effective in short-term evaluation. It requires long-term comparison. The 10-step method
was the least effective and showed a significant number of arrhythmia arrhythmia failures.
Atrioventricular blocks were the most difficult arrhythmias to recognize with the three methods
followed by thick ventricular fibrillation, supraventricular extrasystoles and idioventricular rhythm.
Keywords: Arrhythmias, education, systematic method, learning, diagnosis.Contenido XI
Información general del estudio
Título: “DETERMINACIÓN Y COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD A CORTO PLAZO DE
TRES MÉTODOS UTILIZADOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE ARRITMIAS EN POBLACIÓN
CON DIFERENTES GRADOS DE ENTRENAMIENTO MÉDICO (TALLERISTAS DE SOPORTE
VITAL AVANZADO) EXPERIMENTO EDUCATIVO CONTROLADO Y ALEATORIZADO”
Registro primario del protocolo: Registrado en ClinicalTrials.gov NT
Financiación: Recursos propios. Universidad Nacional de Colombia
Valor total del proyecto: $ 102`630.000
Investigadores Principales:
Dr. Oscar Zuluaga Rondón C.C:1018`404.056 Bogotá D.C. ozuluagar@unal.edu.co (Investigador
principal)
Dr. José Ricardo Navarro Vargas C.C:16`638.238 Cali, Valle. jrnavarrov@unal.edu.co (Director de
tesis - Asesor temático)
Dra. Ana Carolina Amaya Arias C.C:37`724.987 Bucaramanga acamayaa@unal.edu.co (Asesora
metodológica)
Dirección para correspondencia: Avenida Carrera 30 # 45-00 Universidad Nacional de Colombia,
Facultad de Medicina, 1 piso. Unidad de Anestesiología
Teléfono: 3165000 Extensión 15031
Lugar de Ejecución del Estudio: Sociedad Colombiana de Anestesiología seccional suroccidente
Duración del Proyecto (en meses): 12 meses
Tipo de Estudio: Estudio educativo controlado, doble ciego y aleatorizado.
Intervención: Método sistemático para el reconocimiento de arritmias cardiacas (de 10, 6 o 4
pasos).
Tamaño de muestra: 76 talleristas de soporte vital avanzado
Desenlace primario: Diagnostico correcto de la arritmia
Tutores Académicos:
Dr. José Ricardo Navarro Vargas
Palabras claves: arritmias, identificación, reconocimiento, diagnóstico, métodos sistemáticos.Contenido XII
Contenido
Agradecimientos…………………………………………………………………………… VIII
Resúmen ………………………………………………………………………………………IX
Abstract …………………………………………………………………………………………X
Información general del estudio …………………………………………………………XI
Contenido ……………………………………………………………………………… XII-XIII
Lista de tablas …………………………………………………………………………… XIV
Lista de símbolos y abreviaturas ……………………………………………………… XV
Introducción ……………………………………………………………………………… XVI
1. Contexto ……………………………………………………………………………… XVII
1.1. Planteamiento del problema ……………………………………………………XVII
1.2. Pregunta de investigación ………………………………………………………XVIII
2. Marco teórico…………………………………………………………………………… 19
3. Justificación …………………………………………………………………………… 28
4. Objetivos ……………………………………………………………………………… 30
4.1. General ………………………………………………………………………… 30
4.2. Específicos ………………………………………………………………………… 30
5. Metodología.……………………………………………………………………………… 31
5.1. Diseño ………………………………………………………………………………… 31
5.2. Procedimiento ……………………………………………………………………… 31
5.3. Plan de análisis ……………………………………………………………………… 33
5.4. Muestreo ……………………………………………………………………………… 34
5.5. Descripción de la intervención …………………………………………………… 35
5.6. Control de sesgos …………………………………………………………………… 36Contenido XIII
6. Resultados……………………………………………………………………………… 38
7. Discusión ……………………………………………………………………………… 47
8. Conclusiones y recomendaciones …………………………………………………50
8.1. Conclusiones ……………………………………………………………………… 50
8.2. Recomendaciones ………………………………………………………………… 50
A. Anexo A: Prueba teórica ………………………………………………………………51
B. Anexo B: Encuesta de evaluación del curso …………………………………… 53
C. Anexo C: Prueba de habilidad diagnóstica: Reconocimiento de arritmias… 54
D. Anexo D: Consentimiento informado ……………………………………………… 55
E. Anexo E: Post-prueba teórica ……………………………………………………… 58
F. Anexo F: Encuesta de percepción de facilidad ………………………………… 60
Referencias…………………………………………………………………………………… 61XIV Título de la tesis o trabajo de investigación
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Método de 10 pasos para el reconocimiento de arritmias…………………..22
Tabla 2: Método de 6 pasos para el reconocimiento de arritmias….…......……....….23
Tabla 3: Método de 5 pasos para el reconocimiento de arritmias……….…….……...23
Tabla 4: Método de 4 pasos para el reconocimiento de arritmias……………….……24
Tabla 5: Escenarios en el cálculo del tamaño de muestra para comparación de
proporciones, datos emparejados ……………………………………………..37
Tabla 6. Características demográficas de los grupos de intervención …….…..……39
Tabla 7. Resultados en la medición basal de los conocimientos en arritmias por
Por grupo ………………………..………………………………………………39
Tabla 8. Evaluación global de la sesión educativa ……………………………………..41
Tabla 9. Resultados pre y post de los conocimientos teóricos en arritmias,
por grupo .… ………………………………………………………………………42
Tabla 10. Resultados en la percepción de facilidad de cada método, por grupo …….42
Tabla 11. Resultados en la prueba práctica de clasificación de arritmias, porcentajes
de aciertos………………………………………………………………………...43
Tabla 12. Resultados en la prueba práctica de clasificación de arritmias,
Descriptivos ………………………………………………………………………43
Tabla 13. Correlaciones de Spearman entre el puntaje en la habilidad de reconocimiento
y entre la proporción de quienes pasaron, con las variables evaluación del
estilo del tutor (P4) y evaluación general del taller (EG) ………………………44
Tabla 14. Resultados en la prueba práctica de clasificación de arritmias,
resultados por arritmia ……….…………………………………………………46Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
AHA American Heart Association
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
Advanced Life Support
ALS
European Resuscitation Council
ERC
EWS Early Warning Score
LR Likehood Ratio
MET Medical Emergency Team
RRS Rapid Response System
SSM Six Step Method
SVA Soporte Vital AvanzadoXVI Título de la tesis o trabajo de investigación
Introducción
Las arritmias cardiacas son trastornos eléctricos del ritmo que alteran la función
mecánica del corazón y pueden llevar a paro cardiaco. El reconocimiento de las arritmias
es una habilidad fundamental para el proveedor de soporte vital avanzado.[1-3] Adquirirla
es difícil, conduciendo al nacimiento de los métodos sistemáticos en procura de hacer el
diagnóstico sencillo y su aprendizaje más fácil, reduciendo el tiempo de diagnóstico y
haciéndolo más certero. Sistemático implica, que mediante una serie de sencillas
preguntas secuenciales se va reduciendo la probabilidad de grandes grupos de arritmias,
aumentando así la probabilidad de una en específico hasta llegar al diagnóstico.
El comité europeo de reanimación (ERC por sus siglas en inglés) y la asociación
americana del corazón (AHA por sus siglas en inglés) en consecuencia, en sus guías y
cursos de soporte vital avanzado desarrollaron dos métodos sistemáticos para el
reconocimiento de las arritmias cardiacas,[2-3] uno construido con 6 pasos (ERC)[2] y
otro basado en 10 pasos (AHA)[3]. Así mismo, otras instituciones han desarrollado
diferentes métodos destacando el método de 4 pasos de la universidad nacional de
Colombia dado que su efectividad diagnóstica y recordación a corto plazo fue comparada
y validada contra el método de 10 pasos de la AHA mostrando ser más efectivo y de
mayor recordación[4].
Teniendo en cuenta que la rápida y correcta identificación de las arritmias puede evitar o
resolver un paro cardiaco y evitar su reproducción tras una reanimación inicial exitosa,[1-
3] resulta vital la adquisición y la retención de esta habilidad. Sin embargo, no se ha
comparado en un mismo estudio la efectividad a corto plazo de todos estos métodos
entre sí ni su funcionalidad en proveedores de soporte vital avanzado con diferente grado
de entrenamiento médico, situación que nos llevó a plantear el experimento educativo
controlado ciego y aleatorizado propuesto.Contenido XVII
1. Contexto
1.1 Planteamiento del problema
Muchas de las estrategias educativas, incluyendo aquellas para el reconocimiento de
arritmias, han sido diseñadas de manera empírica y no han sido examinadas con
rigurosidad científica en muchos de sus aspectos, por lo que no hay evidencia que
soporte su funcionalidad en varias áreas. A la luz de la medicina basada en la evidencia,
estos métodos han permanecido basados en el “sentido común” y no en “evidencia
educativa” [4-8]
En lo que a los métodos sistemáticos para el reconocimiento de las arritmias cardiacas
se refiere, pese a su gran difusión y uso extendido, se han realizado pocos esfuerzos
para validar con evidencia importantes características como su efectividad diagnóstica,
recordación y percepción de facilidad. Aunque en algunos casos se ha hecho la tarea,[4-
5] muchos de estos métodos (incluyendo los más difundidos), no cuentan con estos
estudios.
Considerando la proliferación de múltiples métodos sistemáticos tras la aparición de
estos en la literatura, y que el objetivo primario en la valoración de arritmias cardiacas es
realizar un diagnóstico lo más rápido y preciso posible que nos lleve a la elección
expedita de un tratamiento correcto (lo cual es especialmente importante en los
momentos críticos los cuales exigen velocidad y precisión), determinar la capacidad de
los métodos sistemáticos diseñados para el reconocimiento de las arritmias para llevar al
profesional de la salud a un diagnóstico rápido y correcto resulta fundamental. Este
pensamiento nos conduce a diseñar el presente estudio con el fin de soportar con
evidencia y comparar este importante aspecto funcional entre tres de estos populares
métodos (los tres más difundidos y enseñados).[1-5]XVIII Título de la tesis o trabajo de investigación
1.2 Pregunta de investigación
En talleristas de soporte vital avanzado (población de diferente grado de entrenamiento
médico) enfrentados a reconocer arritmias cardiacas, ¿Cuál de los métodos para el
reconocimiento de arritmias (el de 10, 6 o 4 pasos) es más efectivo a corto plazo para el
diagnóstico y se percibe como el más fácil?Contenido 19
2. Marco teórico
Las arritmias cardiacas son trastornos eléctricos del ritmo que alteran la función
mecánica del corazón ocasionando trastornos hemodinámicos que pueden llevar a paro
cardiaco y muerte (entre otras complicaciones). Su diagnóstico preciso es una habilidad
fundamental para el proveedor de soporte vital avanzado.[1-3]
Existen dos grupos de métodos para la interpretación de las arritmias cardiacas: los
sistemáticos y el no sistemático o descriptivo. El método tradicional para la interpretación
del electrocardiograma de 12 derivaciones y en especial para la interpretación de las
alteraciones del ritmo cardiaco, está enfocado en el aprendizaje por memorización de
patrones morfológicos electrocardiográficos de cada una de las arritmias.[5, 9-12] En él,
cada parte de la onda P, del intervalo PR, del complejo QRS, el segmento ST y la onda T
deben hacer recordar un patrón, una serie de imágenes asociadas con un ritmo
específico para lograr el diagnóstico[13]. Este método se conoce como “método
descriptivo” y fue ampliamente difundido llegando a ser pilar de la formación médica y
paramédica en el reconocimiento de arritmias por muchos años en todas las áreas de la
salud y niveles de conocimiento (incluyendo personal entrenado específicamente para
manejo de pacientes críticos y soporte vital avanzado) estando hoy en día aún vigente.[5,
13] Se enseña principalmente con la estrategia “basada en lecciones” que corresponde a
la enseñanza de los rasgos electrocardiográficos de cada arritmia, una por una en una
clase o lección que puede ser dictada por un instructor en un salón de clases o ser
suministrada en un aula virtual. [5, 14]
Con este método, lograr que el profesional de la salud en formación identifique arritmias
es una tarea difícil, pues exige un conocimiento profundo de los rasgos de cada arritmia y
obliga a memorizar gran cantidad de arritmias para comparar el patrón del
cardiovisoscopio o del papel de electrocardiografía con el patrón mental presente en la
memoria del intérprete. Este hecho condujo al nacimiento de los métodos sistemáticos en
procura de hacer del diagnóstico un proceso más sencillo y su aprendizaje más fácil,
reduciendo el tiempo de diagnóstico y haciéndolo más certero. Sistemático implica, que
mediante una serie de sencillas preguntas secuenciales se va reduciendo la probabilidad
de grandes grupos de arritmias, aumentando así la probabilidad de una en específico
hasta llegar al diagnóstico13 convirtiéndose el método en un “sistema” de abordaje.
El comité europeo de reanimación (ERC por sus siglas en inglés) y la asociación
americana del corazón (AHA por sus siglas en inglés) en consecuencia, en sus guías y
cursos de soporte vital avanzado desarrollaron dos métodos sistemáticos para el
reconocimiento de las arritmias cardiacas,[2-3] uno construido con base en 6 pasos (SSM
-Six step method)[2, 5] y otro basado en 10 pasos[3]. Así mismo, otras instituciones han
desarrollado diferentes métodos destacando el método de 4 pasos de la universidad
nacional de Colombia dado que su efectividad diagnóstica y recordación a corto plazo fue20 Título de la tesis o trabajo de investigación
comparada y validada contra el método de 10 pasos de la AHA y mostró ser más efectivo
y de mayor recordación[4].
Los métodos sistemáticos encontrados en la literatura para el reconocimiento de las
arritmias se clasifican según el número de pasos que lo componen, siendo así
básicamente cuatro métodos, algunos de ellos con múltiples variantes (tablas 1- 4).
Tabla 1: Método de 10 pasos[3]
Número de pasos Pregunta
1 ¿Hay onda P?
2 ¿Es positiva la onda P en DII?
3 ¿Todas las P van seguidas de QRS?
4 ¿Todos los QRS van precedidos por P?
5 ¿El QRS es ancho?
6
¿El intervalo P-P es regular?
7 ¿El intervalo R-R es regular?
8 ¿El intervalo P-R esta ensanchado?
9 ¿Hay ritmo?
10 ¿A qué frecuencia?Bibliografía 21
Tabla 2: Método de seis pasos - SSM[2]
Número de pasos Pregunta
1 ¿Hay actividad eléctrica y complejos QRS identificables?
2 ¿Cuál es la frecuencia ventricular?
3 ¿Los complejos QRS son regulares?
4 ¿Son los complejos QRS amplios o estrechos?
5 ¿Hay actividad auricular?
6 ¿Hay asociación entre la actividad auricular y la ventricular?
SSM: Six Step Method
Tabla 3: Método de 5 pasos[15-17]
Número de pasos Paso
1 Análisis del ritmo
2 Determinación de la frecuencia
3
Análisis de la onda P
4 Duración del intervalo P-R
5 Amplitud del complejo QRS22 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 4: Método de 4 pasos[4]
Número de pasos Pregunta
1 ¿Cómo es la frecuencia? (Regular Vs irregular y cuantificación
de los latidos por minuto)
2 ¿Cuál es el origen del complejo QRS? (supraventricular =
angosto, ventricular = ancho)
3 ¿Cuál es el origen de la onda P? (auricular = positiva en DII,
nodal = ausente o negativa en DII)
4 ¿Cómo es el intervalo PR? (corto, normal, prolongado, irregular)
De estos, el método de 5 pasos es básicamente el de 4 pasos con un desglose en su
primer paso. Teniendo en cuenta que el método de 4 pasos tiene evidencia educativa
publicada que demuestra su efectividad[1-4] tomaremos este método como paradigma
entre ambos métodos para representarlos. Así, al referirnos de los métodos sistemáticos
en adelante, estaremos refiriéndonos al método de 10 pasos de la AHA[3], al de 6 pasos
del ERC[2] y al de 4 pasos de la Universidad Nacional de Colombia.[1, 4] El método de 4
pasos cuenta con una modificación en el orden de sus preguntas realizada por sus
autores y publicada posteriormente[1] con el fin de otorgarle un diseño orientado al
pronóstico mediante el abordaje fisiopatológico en orden anatómico, yendo de las
arritmias supraventriculares y con mejor pronóstico a las ventriculares con peor
pronóstico. Así además del diagnóstico se va determinando la probabilidad de respuesta
al tratamiento a medida que se desarrollan sus pasos. Sus dos primeros pasos valoran
entonces la salud del nodo sinusal y la salud del nodo auriculoventricular
respectivamente, su tercer paso, analiza al ventrículo como gestor del ritmo, siendo así el
determinante del PRONÓSTICO, su cuarto paso determina al mismo tiempo la frecuencia
cardiaca y la regularidad del ritmo, la piedra angular del TRATAMIENTO de primera
línea. [1, 4]
El diseño de los otros métodos sistemáticos también lleva en su construcción una
ideología consigo, así, el de 10 pasos de la AHA está construido buscando “precisión
diagnóstica” por lo que es más detallado; en él, cada pregunta está enfocada a realizar
primero el diagnóstico, esta es la razón por la que el método usa un mayor número de
preguntas. El método de seis pasos (SSM) impresiona haber sido ideado buscando un
abordaje basado en el tratamiento, por lo que sus preguntas están diseñadas para ir
descartando opciones terapéuticas, comienza descartando el paro cardiaco y luego va
realizando preguntas secuenciales que permiten ir tomando decisiones de la misma
manera en que se hace con los algoritmos de tratamiento del soporte vital avanzado, de
manera que se puede ir tratando sin requerir un diagnóstico específico de la arritmia.Bibliografía 23
Muchas de estos métodos han sido diseñados de manera empírica, basados en el
“sentido común” y no en “evidencia educativa”.[4] Sin embargo, pese al empirismo, ya se
han venido realizando estudios que comienzan a otorgarle esta “evidencia” a varias de
sus características principales.[4-5]
La evidencia muestra al SSM como más efectivo que el método descriptivo (no
sistemático) y se lo atribuye al hecho de ser un método sistemático, lo que sugiere que
los demás métodos de su clase poseen esta misma ventaja.[5] Otro estudio compara dos
de ellos entre sí, el de 10 pasos y el de 4 pasos, demostrando la efectividad de ambos
métodos y mostrando mayor efectividad del método de los 4 pasos, atribuyéndolo
principalmente al hecho de ser más compacto, demostrándose en el mismo estudio
mayor percepción de facilidad y mayor recordación del método de 4 pasos, esto a corto
plazo.[4]
Los métodos sistemáticos por su simplicidad se consideran más efectivos y mucho más
sencillos de enseñar y de recordar, hecho que se corrobora a la luz de la medicina
basada en la evidencia cuando fueron publicados los estudios de Varvaroussis y
colaboradores[5] y Rincón y colaboradores.[4] En el primero se demuestra superioridad
del método de seis pasos sobre el método descriptivo atribuyendo el hecho a su carácter
sistemático sugiriendo que los demás métodos sistemáticos posen esta misma cualidad
sobre el no sistemático[5] y el segundo que sugiere que entre más corto y simple sea el
método será más sencillo de recordar y tendrá una percepción mayor de facilidad para
quien lo aplica, aportando así a su efectividad, hecho deducido tras encontrar que al
comparar el método de 10 pasos con el de 4 pasos este último fue más efectivo, más
fácil de recordar y dio una sensación mayor de facilidad entre los sujetos del estudio,
probablemente debido al hecho del que el método de 4 pasos es más compacto.[4] Hasta
aquí llega la evidencia, en tanto que muchas de las otras características importantes
atribuidas a los métodos sistemáticos y que le suponen ventaja sobre otros métodos, no
han sido validadas con evidencia.
Hasta el día de hoy los métodos sistemáticos que cuentan con evidencia educativa han
sido validados solo a corto plazo.[4-5] Respecto a esto, solo el estudio de Varvaroussis y
colaboradores[5] ha valorado la efectividad de los métodos del estudio (SSM y el método
descriptivo) más allá del corto plazo (sin poderlo definir como largo plazo) al medir la
retención de la habilidad de interpretar arritmias al mes de enseñados los métodos. Por
consiguiente, en la actualidad se desconoce su efectividad en el largo plazo, importante
para determinar cuándo debe re-entrenarse el personal con el método. Por el momento,
nos guiamos en estudios realizados para valorar la retención de las habilidades en el
soporte vital avanzado en general, que sugieren que estas se pierden en un rango de 3 a
6 meses (lo que denominamos como largo plazo).[2-3, 18-19]
La rápida y correcta identificación de las arritmias y la elección apropiada de su
tratamiento de 1ra línea son otras importantes características atribuidas a este grupo de
métodos[4-5] Considerando que el objetivo primario en el diagnóstico de las arritmias así
como en el diagnóstico de cualquier otra patología es instaurar un tratamiento adecuado
de forma rápida (lo cual es especialmente importante en los momentos críticos los cuales
exigen velocidad y precisión), determinar la capacidad de estos métodos para llevar al
profesional de la salud a la elección correcta del tratamiento de primera línea, así como la
retención de esta habilidad terapéutica resulta fundamental. Sin embargo, esta24 Título de la tesis o trabajo de investigación
característica no ha sido aún evaluada. Tampoco se han realizado estudios que
determinen de estos métodos sus características como pruebas diagnósticas (que es lo
que en esencia son), es decir, su sensibilidad, especificidad, valores predictivos y
razones de probabilidad (Likehood Ratio – LR).
Otros métodos para el reconocimiento de las arritmias diferentes a los sistemáticos son
aquellos diseñados para que sea el equipo de monitorización o el electrocardiógrafo el
que realice la interpretación. La sensibilidad y la especificidad de las herramientas
diagnósticas computarizadas ha mejorado, sin embargo la evidencia sigue mostrando
que la re-lectura del electrocardiograma por parte del clínico especialista para la
confirmación del diagnóstico sigue siendo requerida.[20-23]
Estrategias de enseñanza de los métodos para el reconocimiento de arritmias
La literatura revela que “la estrategia basada en lecciones” es el método tradicional y
predilecto para la enseñanza del reconocimiento de las alteraciones del ritmo cardiaco y
en general, de la interpretación electrocardiográfica entre los profesionales de la salud
desde su pregrado.[5, 10, 24-28] Consiste en clases o lecciones grupales en las que se
dictan los rasgos característicos de cada arritmia (en el método descriptivo) o se enseñan
los pasos de un método sistemático y su manera de aplicarlos[5]. Esta estrategia puede
ejecutarse de modo presencial dictada por un instructor o de modo virtual, basada en el
aprendizaje autónomo.[29-30] Dado que la interpretación de las arritmias es una
habilidad práctica compleja, la enseñanza en pequeños grupos tiene mayor probabilidad
de aumentar el rendimiento del estudiante comparado con las lecciones a grandes
grupos.[28, 31-32]
Varios estudios evidencian que las estrategias que involucran aprendizaje interactivo son
más efectivas que las basadas en métodos didácticos, mostrando que promover una
enseñanza interactiva resulta en un mejor aprendizaje y en mayor retención del
conocimiento.[14, 33-34] Estrategias multimodales que combinen aprendizaje interactivo
y didáctico sugieren ser aún mejores[25, 33-34] dado que la exposición del estudiante a
diferentes formas de aprendizaje favorece el entendimiento y memorización del método
elegido, su adecuada aplicación y le permite la retención de la habilidad adquirida por
más tiempo[35], facilitándole obtener resultados favorables a estudiantes con diferentes
maneras de aprender. Puede ser que individuos con diferentes estilos de aprendizaje
necesiten diferentes estrategias de enseñanza para la interpretación del ritmo cardiaco
para un aprendizaje efectivo y que la adaptación a un solo método los ponga en
desventaja. Esta puede ser una razón por la que en el reporte basado en la evidencia de
valoración de la tecnología y los métodos en la educación médica continuada realizado
por la agencia de investigación y calidad en el cuidado de la salud de Estados Unidos,
Marinopoulos y colaboradores concluyeron que el aprendizaje más efectivo se logra
cuando la enseñanza incluye múltiples abordajes del tema usando múltiples técnicas
educativas y múltiples medios.[33] Concomitantemente, se han desarrollado diferentes
herramientas virtuales para la optimización del proceso de aprendizaje,[29-34] Criley y
colaboradores por ejemplo, mostraron que una herramienta virtual en la que se usan
reglas, compases y lupas virtuales, facilita el aprendizaje de arritmias en estudiantes de
medicina, residentes y especialistas en entrenamiento[30]Bibliografía 25
Por otra parte Mueller y colaboradores, en un experimento educativo controlado
demostraron que la enseñanza de arritmias con un simulador promueve el uso de
conceptos de farmacología clínica aplicada en estudiantes de medicina de tercer año,
mejorando las habilidades para elegir la terapia antiarrítmica adecuada para cada ritmo
cardíaco.[36]
Educación en cuidado crítico
La AHA y el ERC en sus guías de soporte vital avanzado[2-3] hacen énfasis en la
necesidad de reconocer tempranamente al paciente en riesgo de paro cardiaco. La
evidencia sostiene que la educación juega un papel clave en este aspecto.[6, 18, 37]
Muchos estudios se han realizado en procura de este objetivo como aquellos que
llevaron al nacimiento y desarrollo del sistema de respuesta rápida (RRS – RAPID
RESPONSE SYSTEM) que se vale del puntaje de alertamiento temprano (EWS - early
warning score) y los equipos médicos de emergencia (MET – medical emergency team)
para obtener sus resultados, sin embargo recientemente un estudio portugués concluyo
que tal efectividad del RRS no solo es debida a la existencia del MET sino que es debida
principalmente a la educación y al entrenamiento periódico y continuo de todo el personal
del hospital,[18-19, 37-38] demostrando esto la necesitad de la educación médica
continuada y la necesidad de reforzar periódicamente toda habilidad conseguida.
Varios estudios muestran que el personal médico y de enfermería carece de
conocimientos y habilidades adecuadas en cuidado crítico, por ejemplo, en el
reconocimiento y tratamiento de arritmias, en la administración de oxigenoterapia, en el
reconocimiento y manejo de desequilibrios hidroelectrolíticos y acido-base, analgesia,
uso de medicamentos, pulsioximetría y consentimeinto informado entre otros.[18] En
parte, se debe a que las facultades de medicina preparan pobremente a los estudiantes
del área de la salud que inician sus carreras y fallan en la enseñanza de los aspectos
esenciales de fisiología aplicada y el cuidado crítico. Es necesario incrementar el énfasis
en el entrenamiento en cuidado crítico de los médicos en pregrado con el fin de disminuir
la incidencia de resultados adversos como el paro cardiaco intrahospitalario, el cual tiene
pobre sobrevida (menos del 20% al egreso hospitalario). Hay pocos indicios de que el
conocimiento y el entrenamiento en cuidado crítico del personal médico especialista sea
mayor. El personal frecuentemente carece de confianza cuando maneja casos críticos y
raramente usa abordajes sistemáticos para la valoración de los pacientes críticamente
enfermos.[18] En el plano educativo, la falta de estudios y evidencia en el abordaje de los
padecimientos del paciente crítico trasciende el campo de las arritmias y se extiende con
los mismos problemas al desarrollo de las demás habilidades requeridas para el soporte
vital avanzado y el cuidado crítico. La educación del personal para que obtenga y retenga
todas las habilidades requeridas para la atención del paciente en estado crítico es parte
esencial en la implementación de sistemas diseñados para prevenir el paro cardiaco,
como lo es por ejemplo “la cadena de la prevención” en donde la educación es su primer
eslabón.[6, 18] Sin embargo, hay pocos estudios controlados y aleatorizados que
establezcan el impacto de intervenciones educativas específicas en el mejoramiento de
los desenlaces de los pacientes en deterioro clínico y en riesgo de paro cardiaco. Uno
significativo es un estudio del reino unido en el que tras la implementación de un sistema
estandarizado de educación en dos hospitales, la intervención se tradujo en una26 Título de la tesis o trabajo de investigación
disminución de los paros cardiacos y un aumento en la sobrevida inicial y al egreso
hospitalario después del paro cardiaco.[39-40]
En educación, el proceso de retroalimentación sobre la lectura de un electrocardiograma
también favorece el aprendizaje de su correcta interpretación,[10, 13] de hecho, la
recomendación para la educación en reanimación cerebro-cardiopulmonar es evaluar
cada intervención educativa realizada para asegurar que los estudiantes adquieran y
retengan el conocimiento y las habilidades enseñadas.[18]
Pese a los intentos realizados para mejorar la enseñanza de la lectura de las alteraciones
del ritmo, varios estudios han resaltado deficiencias en la interpretación
electrocardiográfica entre diferentes profesionales de la salud,[29-30, 41-44] inclusive
aquellos que son llamados a realizar la identificación de las arritmias durante su trabajo
clínico usual fallan en reconocer correctamente algunos ritmos patológicos.[45-47]
Este hecho lleva a una mayor probabilidad de paro cardiaco. Recordemos que una vez
que un paro cardiaco intrahospitalario ocurre, menos del 20% de los pacientes
sobrevivirán. Es por este motivo que la prevención del paro cardiaco es vital y se
encuentra consignada como una de las metas del soporte vital avanzado. Conseguir esto
requiere 1. Educación del personal, 2. Monitorización de los pacientes incluyendo
monitorización electrocardiográfica, 3. Reconocimiento de los pacientes en deterioro
clínico, 4. Un sistema de llamada de emergencia y 5. Una respuesta efectiva. Esta
secuencia de eventos en pro de prevenir el paro cardiaco se denomina “cadena de la
prevención”[6] y es una estrategia en la que cada uno de sus eslabones debe tener la
misma fortaleza, pues como toda cadena, esta es tan fuerte como el más débil de sus
eslabones, de ahí que, la debilidad de uno o más de sus componentes llevará
inevitablemente a la falla de todo el sistema.[6, 18]
Un paro cardiaco usualmente no se da como un fenómeno súbito, la gran mayoría de las
veces, sucede a un deterioro clínico progresivo del paciente que no es percibido por el
personal sanitario (como en el caso de una arritmia cardiaca), o de serlo; es pobremente
tratado.[3] Ante estos hechos es necesario lograr un diagnóstico temprano y correcto del
ritmo cardiaco y un tratamiento oportuno y efectivo de la arritmia cardiaca, so pena de
culminar en un paro cardiaco. Muchos de estos pacientes entran a un ritmo de paro no
desfibrilable que conlleva una pobre sobrevida.[2-3]
Es de notar que la interpretación del ritmo cardiaco no solamente es indispensable como
medida pre-paro, también es crucial en el momento mismo del paro cardiaco, pues este
no es más que la manifestación, en forma de una de cuatro arritmias, de un proceso
patológico que afecta la hemodinamia.[2-3] Esto significa que para tratar el paro cardiaco
primero es necesario diagnosticar con cuál de las cuatro arritmias básicas se manifiesta,
para entonces asumir el abordaje terapéutico.[2-3]
Conclusiones
El electrocardiograma es el patrón de oro para el diagnóstico de las arritmias.[10, 17, 20]
Aprender a identificar en el electrocardiograma las alteraciones del ritmo cardiaco es una
habilidad indispensable para el profesional que presta soporte vital avanzado.[2-3, 12]Bibliografía 27
Prevenir el paro cardiaco aumenta la sobrevida de los pacientes críticos,[2-3] teniendo en
cuenta que una de las causas del paro cardiaco son las arritmias y que el mismo estado
de paro se manifiesta con una de cuatro arritmias básicas, diagnosticar rápida y
acertadamente las arritmias es fundamental. Todo profesional de la salud involucrado en
la lectura del electrocardiograma está obligado a realizar diagnósticos razonablemente
precisos,[47] ya que la malinterpretación y la omisión de los hallazgos
electrocardiográficos sugerentes de alteraciones letales, como lo son las arritmias, llevan
al paciente a un importante deterioro clínico, paro cardiaco e incluso a la muerte.[2-3, 44,
48] En respuesta a estos hechos fueron diseñados los métodos sistemáticos para el
reconocimiento de arritmias. Aprender a identificar en el electrocardiograma las
alteraciones del ritmo cardiaco es un aspecto que ha sido un reto en el entrenamiento de
profesionales de la salud.[12, 49-50] Establecer y conseguir la adherencia de los
profesionales de la salud a estándares basados en la evidencia en todas las fases del
procedimiento de electrocardiograma (incluida su fase diagnostica) es un importante
paso para asegurar el alto nivel de precisión requerido y esperado por los clínicos y sus
pacientes.[20] Una interpretación confiable del electrocardiograma requiere de un análisis
sistemático,[4-5] un abordaje analítico ordenado y estructurado que permita un
diagnóstico preciso y expedito a través de pasos secuenciales que permitan un
acercamiento progresivo a la fisiopatología de la arritmia, a su diagnóstico, a su
tratamiento y a su pronóstico.[1-5] El mejor abordaje para la identificación del ritmo es
utilizar uno de los métodos sistemáticos.[2-3, 17] Solo 3 cuentan con evidencia de
efectividad, el abordaje basado en 10 pasos,[4] el basado en 6 pasos[5] y el basado en 4
pasos[4], este último mostró mayor efectividad y recordación cuando fue comparado con
el abordaje basado en 10 pasos.
La enseñanza de las habilidades de interpretación electrocardiográfica debe iniciarse
tempranamente, desde el mismo pregrado.[51-53] Varios estudios han resaltado
deficiencias en la interpretación electrocardiográfica entre profesionales de la salud.[30]
[41-44] Esto demuestra, que la enseñanza en la interpretación electrocardiográfica sigue
siendo un reto para los educadores médicos.
Se requieren estudios que demuestren la efectividad de los métodos sistemáticos para el
reconocimiento de las arritmias cardiacas a largo plazo, con el fin de determinar cada
cuanto debe hacerse reentrenamiento. Hacen falta estudios que comparen los métodos
sistemáticos existentes entre sí y que se determinen cuál de ellos es más efectivo a corto
y largo plazo. Se requieren también estudios que determinen sus cualidades como
pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad, valores predictivos y LR), así como
aquellos que valoren importantes características adicionales que se intuyen poseen,
como el hecho de permitir la elección rápida y adecuada del tratamiento de primera línea
antes de realizar el diagnóstico completo de la arritmia. Por último, son necesarios
también estudios que determinen la mejor estrategia para enseñar el método más
efectivo con el fin de conseguir de este su máximo beneficio y que establezcan el
impacto de la intervención educativa en el mejoramiento de los desenlaces en el
paciente.28 Título de la tesis o trabajo de investigación
3. Justificación
El electrocardiograma de 12 derivaciones es actualmente el procedimiento de diagnóstico
cardiovascular más utilizado, [20, 54-55] y el patrón de oro para el diagnóstico de las
arritmias.[10, 20] El diagnostico y tratamiento de las arritmias depende de la correcta
interpretación del electrocardiograma,[10, 54] haciendo de esta habilidad un requisito
para el personal que presta el soporte vital avanzado[2-3] y para aquellos que se
desempeñan en unidades de cuidado crítico como unidades de cuidado intensivo y
unidades de cuidado postquirúrgico entre otras.
Pese a los intentos realizados para mejorar la enseñanza de la lectura de las alteraciones
del ritmo, varios estudios han resaltado deficiencias en la interpretación
electrocardiográfica entre diferentes profesionales de la salud,[29-30, 42-44, 55] inclusive
aquellos que son llamados a realizar la identificación de las arritmias durante su trabajo
clínico usual fallan en reconocer correctamente algunos ritmos patológicos.[45-47]
Hay pocos indicios de que el conocimiento y el entrenamiento del personal médico
especialista sea mayor.[18] El personal frecuentemente carece de confianza cuando
maneja casos críticos y raramente usa abordajes sistemáticos para la valoración de los
pacientes críticamente enfermos como aquellos con arritmias. [18]
Ya que la malinterpretación u omisión de los hallazgos electrocardiográficos
correspondientes a alteraciones letales como las arritmias llevan al paciente a un
importante deterioro clínico, paro cardiaco e incluso a la muerte,[2-3, 41, 48] muchos
autores concluyen que es necesario desarrollar métodos que permitan un abordaje más
eficiente del electrocardiograma y mejoren la efectividad de la identificación de las
arritmias,[4-5, 9, 12, 29-30, 33, 49] resaltando la necesidad de optimizar el proceso
educativo con el fin de que el método enseñado al ser aplicado logre su máximo de
efectividad.[19]
En respuesta nacen los métodos sistemáticos. Un abordaje así, simple y ordenado, que
clasifica las arritmias en grandes grupos con singulares e importantes características
disyuntivas, que facilita ir descartando opciones y limitando los parámetros de búsqueda,
no solo permite un acercamiento diagnóstico certero sino que permite ir instaurando
medidas de tratamiento inicial de manera segura y efectiva a medida que se va
avanzando en la aplicación del método, sin requerir de este un diagnóstico preciso de la
arritmia, lo que supone una gran ventaja de estos métodos cuando son comparados conBibliografía 29
el no sistemático en cuanto a que proporciona celeridad al tratamiento aumentando la
sobrevida[5].
Sin embargo, como muchas de las estrategias educativas, y pese a su amplia difusión y
uso, los métodos sistemáticos para el reconocimiento de arritmias han sido diseñados de
manera empírica y no han sido examinados con rigurosidad científica en muchos de sus
aspectos, así, a la luz de la medicina basada en la evidencia, estos métodos han
permanecido basados en el “sentido común” y no en “evidencia educativa” en muchas
áreas importantes[4]
Una de estas es que no existe un estudio que compare simultáneamente los tres
principales métodos sistemáticos entre sí (el de 10 pasos de la AHA, el de 6 pasos del
ERC y el de 4 pasos de la Universidad Nacional de Colombia), ni a corto ni a largo plazo.
Tampoco se ha determinado su funcionalidad en poblaciones con diferentes grados de
entrenamiento médico entrenados simultáneamente (como sucede en los talleres de
soporte vital avanzado). Lo mismo sucede con otras características importantes
atribuidas a los métodos sistemáticos y que le suponen ventaja sobre otros métodos,
como la posibilidad de elección acertada del tratamiento de primera línea sin requerir el
diagnóstico completo de la arritmia, la determinación de sus características como prueba
diagnóstica como sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de
probabilidad (LR), entre otros.
Para ir dando solución a esta falta de “evidencia” y otorgar sustento al uso masivo de los
métodos sistemáticos, este estudio plantea comparar la efectividad a corto plazo entre
los tres métodos sistemáticos más difundidos, usados y con mayores estudios y evaluar
la funcionalidad de estos métodos en la población con diferente grado de entrenamiento
médico, específicamente talleristas de SVA así como su percepción de facilidad.30 Título de la tesis o trabajo de investigación
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
Establecer cuál de los tres métodos sistemáticos evaluados (el de 10 pasos de la AHA, el
de 6 pasos del ERC y el de 4 pasos de la Universidad Nacional e Colombia) es más
efectivo a corto plazo para el reconocimiento de arritmias cardiacas y tiene mayor
percepción de facilidad en población de profesionales de la salud con diferente grado de
entrenamiento médico (talleristas de soporte vital avanzado).
4.2 Objetivos específicos
Analizando los grupos de entrenamiento en el diagnóstico de arritmias cardiacas con
cada uno de los métodos sistemáticos, los objetivos específicos son:
1. Desarrollar un programa de entrenamiento en el reconocimiento de arritmias
estándar en el que solo varíe el método sistemático enseñado y evaluación global
de este programa de entrenamiento.
2. Determinar conocimiento y Actitudes (Determinar línea de base de conocimiento y
determinar su cambio tras la intervención, así como determinar la percepción de
facilidad de cada método).
3. Evaluar habilidades y comportamientos (Determinar el número de arritmias
identificadas correctamente con cada método enseñado y determinar cuál fue
más efectivo).Bibliografía 31
5. Metodología
5.1 Diseño: Estudio educativo cuasi experimental con medición pre y post
intervención (estudio de antes y después).
5.2 Procedimiento
El estudio se llevará a cabo mediante las siguientes fases:
5.2.1 Fase 1 – Diseño de la Sesión Educativa
Se diseñará una sesión educativa de 60 minutos de duración, basada en evidencia, que
será concertada siguiendo una metodología de discusión entre expertos [56]. Para el
diseño de la misma se tendrán en cuenta las recomendaciones realizadas por la Agency
for Healthcare Research and Quality (AHRQ), sobre la eficacia de los diferentes métodos
para hacer Educación Médica Continuada [33].
Dentro las recomendaciones más relevantes mencionadas por la AHRQ están que: los
medios de comunicación en vivo son más efectivos que los impresos, las estrategias
multimedia son más eficaces que las intervenciones con una sola vía de transmisión, y
que hacer múltiples exposiciones es más efectivo que hacer una sola exposición.
Recomendaciones que se tendrán en cuenta en el diseño de la sesión educativa a aplicar
en el presente estudio.
Una vez se tenga una propuesta de las temáticas y las estrategias para el abordaje de
las mismas se citará al panel de expertos para revisar si estas están completas, son
suficientes y relevantes para los objetivos de aprendizaje, y con ellos se definirán las
estrategias pedagógicas de la sesión, así como los casos a presentar para la realización
de las actividades prácticas. Se propone que las sesiones diseñadas para enseñar cada
uno de los tres métodos para reconocer las arritmias sean iguales, excepto en el método.
El panel de expertos estará conformado por: 2 médicos especialistas expertos en
entrenamiento en Soporte Vital Avanzado, con más de dos años de experiencia dictando
estos cursos; 1 experto en pedagogía; 1 cardiólogo experto en reconocimiento de
arritmias.32 Título de la tesis o trabajo de investigación
5.2.2 Fase 2 – Línea de Base
Antes de realizar la sesión educativa se evaluarán los conocimientos previos de los
trabajadores de la salud incluidos en el estudio, para esto se aplicará la misma
evaluación realizada en el estudio de Rincón y Navarro [4], que consta de 10 preguntas
de opción múltiple (4 opciones por pregunta) y donde cada ítem recibe un puntaje de 1,
de acuerdo a si quedó contestado de forma correcta o incorrecta, siendo 1 una respuesta
correcta; el cuestionario puede verse en el Anexo A.
Para realizar esta evaluación se entregará el cuestionario a cada uno de los trabajadores
de la salud que hará parte del estudio, justo antes de iniciar la sesión educativa, en
formato de papel y lápiz y se dará un tiempo de máximo 10 minutos para contestarlo,
esto teniendo en cuenta que en la práctica real el reconocimiento de una arritmia debe
hacerse en un tiempo mínimo para garantizar una intervención oportuna. Su llenado
debe ser individual por lo que se darán instrucciones claras para que cada participante
conteste su propia evaluación.
5.2.3 Aplicación de la Intervención
Inicialmente se definirá con los instructores del curso oficial para Colombia de Soporte
Vital Avanzado (ALS) la fecha en la cual se dictará el módulo de arritmias para los
trabajadores de la salud que van a realizar el curso completo.
Se citará a un total de 75 trabajadores de la salud para que reciban la sesión específica
de arritmias. El grupo de 75 se distribuirá de acuerdo a su nivel educativo en subgrupos
así: niveles técnicos (auxiliares de enfermería), estudiantes de medicina, médicos
generales, residentes y especialistas. Luego de organizados los subgrupos se asignarán
de forma aleatoria a la intervención A (Método de 4 pasos), B (Método de 6 pasos) y C
(Método de 10 pasos), haciendo uso de un programa de números aleatorios.
Para hacer esta asignación se correrán número aleatorios de 1 a 3, donde 1 es
intervención A, 2 es la B y 3 es la C, y una vez cada grupo tenga la tercera parte de
sujetos de cada nivel educativo se dejará solo la posibilidad de las dos opciones
restantes, hasta completar el número de sujetos por grupos, garantizando que queden
emparejados en cuanto al nivel de formación de los participantes.
Cuando se hayan distribuido los grupos cada uno de los instructores los llevará a un
salón separado para dictar la sesión previamente diseñada.
5.2.4 Evaluación de la efectividad
Para evaluar la efectividad se tendrán en cuenta las recomendaciones realizadas por
diversos autores sobre los aspectos a evaluar en un programa de entrenamiento, que
incluye la medición de: reacciones de los participante (nivel 1), evaluación de sus
conocimientos y actitudes (nivel 2), y sus habilidades y cambios en el comportamientos
luego del entrenamiento (nivel 3) [57].Bibliografía 33
Estos niveles pretender ser evaluados con los siguientes instrumentos:
a. Nivel 1 - Evaluación global del programa de entrenamiento: una vez finalizada
cada una de las sesiones educativas, cada participante realizará una evaluación
global del mismo respondiendo a 10 preguntas que cubren tres temas (contenido,
calidad en la entrega y satisfacción general). Cada afirmación se responde con
una escala Likert de 5 puntos (1 = totalmente en desacuerdo, 5 = totalmente de
acuerdo), los puntajes más altos indican una mayor satisfacción con el proceso de
capacitación, el formato de evaluación se puede ver en el Anexo B.
b. Nivel 2 – Conocimiento y Actitudes: Para evaluar el cambio en el
conocimiento, luego de 15 minutos de culminada la sesión educativa, se aplicará
de nuevo la prueba realizada al inicio de la sesión (línea de base), modificando el
orden de los ítems para esta segunda aplicación. Para evaluar las actitudes frente
al método, se pedirá a los asistentes que evalúen, según su percepción, la
“facilidad” del método que se les acaba de enseñar, en una escala numérica de 0 a
10, donde 0 (cero) es lo más difícil y 10 (diez) lo más fácil.
c. Nivel 3 – Habilidades y comportamientos. Para la evaluación de este nivel se
entregará a cada participante, luego de 15 minutos de culminada la sesión
educativa, una prueba práctica que consistirá en el reconocimiento de 25 arritmias
generadas con un simulador (ver Anexo C). El tiempo permitido para el
reconocimiento de cada ritmo será de un minuto. Las respuestas se calificarán así:
0 puntos = arritmia no reconocida; 1 punto = arritmia parcialmente reconocida; 2
puntos = arritmia reconocida. Las 25 arritmias incluidas en esta prueba serán las
mismas enseñadas en la sesión educativa en cuanto a su clasificación pero no a la
gráfica generada con el simulador, además de esto se evaluarán en diferente orden
al enseñado.
Luego de realizados los análisis de efectividad, las personas que recibieron la
capacitación en los métodos menos efectivos, serán citados a una nueva sesión para
enseñarles el método más efectivo.
5.3 Plan de análisis
Las hipótesis de este estudio son:
El porcentaje de sujetos con puntaje igual o superior a 30 en la prueba de reconocimiento
de arritmias es igual en los grupos entrenados con los tres métodos diferentes.
El promedio en los puntajes de la prueba de reconocimiento de arritmias (teórica y
práctica) es igual en los grupos entrenados con los tres métodos diferentes.34 Título de la tesis o trabajo de investigación
Se realizarán cálculos de medidas de frecuencias, tendencia central y dispersión de las
variables medidas, así como de la distribución de las mismas para determinar si se
comportan como una distribución normal o no.
Para la comparación del porcentaje de sujetos que logran puntajes mayores o iguales a
30 en la prueba práctica, se hará la prueba la prueba Chi-cuadrado (X2), la cual permite
comparar proporciones en más de dos grupos; o el Test exacto de Fisher, de presentarse
que uno de los valores esperados sea menor que 5.
Con el fin de comparar la magnitud del cambio en el promedio de los puntajes obtenidos
en los grupos capacitados con cada uno de los 3 métodos, tanto en la encuesta de
satisfacción como en la prueba teórica y la práctica de clasificación de arritmias; se
realizará la prueba ANOVA o la prueba Kruskal-Wallis, de acuerdo a la distribución de las
variables. Además de esto, se realizará una regresión logística en caso de requerir
contralar por variables de confusión o de interacción. Estas comparaciones se harán
para las mediciones post intervención, y se hará la corrección de Bonferroni para el alfa
de acuerdo al número de comparaciones a realizar. El análisis de los datos recolectados
se hará con el software STATA 10.0®.
5.4 Muestreo
5.4.1 Criterios de Inclusión y Exclusión
Población Blanco: Trabajadores de la salud que asisten a capacitación en Soporte Vital
Avanzado (ALS: Advanced Life Support).
Población de Estudio: Trabajadores de la salud que asisten a capacitación en Soporte
Vital Avanzado (ALS: Advanced Life Support) durante el período de estudio, de la ciudad
de Cali.
Criterios de Inclusión:
 Trabajadores de la salud
 Asistir a un curso en Soporte Vital Avanzado en la ciudad de Cali, durante el
periodo de estudio.
 Aceptar voluntariamente participar en el estudio
Criterios de Exclusión: Ninguno.
5.4.2 Muestra
Tipo de muestreo: No probabilístico, por convenienciaBibliografía 35
Tamaño de la Muestra:
El total de grupos a intervenir se definió por conveniencia, teniendo en cuenta que se
probarán tres estrategias de formación, se intervendrán tres grupos de trabajadores de la
salud que tomen un curso de ALS, durante el periodo de estudio.
En un estudio precedente llevado a cabo por Rincón y Navarro [4], en el cual se comparó
la efectividad y recordación de los métodos de 4 y 10 pasos; los autores encontraron que
con el método de 4 pasos el 82% de la población obtenía puntajes mayores o iguales a
30 en la prueba de conocimiento y con el método de 10 pasos tan solo el 19% logró un
puntaje igual o superior a 30.
Con base en estos antecedentes, se hicieron cálculos de tamaño de muestra, para
muestras emparejadas, en Epidat 4.1®, teniendo en cuenta los siguientes escenarios:
Tabla 5. Escenarios en el cálculo del tamaño de muestra para comparación de
proporciones, datos emparejados.
Proporción Proporción Tamaño de la
Nivel de
esperada esperada Potencia Muestra
Confianza
Grupo 1 Grupo 2 (Número de pares)
80 20 95% 80% 13
70 20 95% 80% 17
60 20 95% 80% 25
Tomando en cuenta los valores presentados en la Tabla 5, en esta investigación se
propuso un muestreo no probabilístico por conveniencia de acuerdo al último escenario,
esto con el ánimo de ser parsimoniosos en las posibles diferencias en las proporciones
encontradas entre los grupos. Esto es, un tamaño de muestra para datos emparejados,
para detectar una diferencia de 40 en las proporciones, nivel de confianza del 95, poder
del 80%, el cual resultó en un mínimo de 25 sujetos por grupo. Teniendo en cuenta que
son tres grupos a comparar, el número de sujetos en este estudio será de 75.
El muestreo se propone por conveniencia y para datos emparejados, con el fin de que los
grupos se equilibren al iniciar el estudio en cuanto a su nivel educativo como trabajadores
de la salud, esto es, garantizar que se cuente con una proporción similar en cada grupo
de niveles técnicos (auxiliares de enfermería), estudiantes de medicina, médicos
generales, residentes y especialistas.
5.5 Descripción de la intervención
Se diseñará una sesión educativa de 60 minutos de duración en la cual se incluya la
revisión teórica de las 25 arritmias más comunes y la explicación del método para
reconocer las arritmias que le corresponda a cada grupo.
En la sesión se harán ejercicios de aplicación práctica, de modo que se garantice un
aprendizaje interactivo, tal como se recomienda [14]; además de esto deberá incluir el36 Título de la tesis o trabajo de investigación
uso de múltiples técnicas de enseñanza y de medios de comunicación, para lograr una
mayor efectividad del proceso de enseñanza en todos los grupos [33].
A continuación se presentan los tres métodos para reconocer las arritmias, que se
compararán en este estudio:
5.1.1. Método de los 10 pasos
Método sistemático diseñado por la AHA, se refiere a una serie de 10 preguntas que el
sujeto va respondiendo y de acuerdo a las respuestas dadas se hace la clasificación de
la arritmia (tabla 1).
5.1.2. Método de los 6 pasos
A partir de año 2000, el Consejo de Resucitación del Reino Unido y el Consejo Europeo
de Resucitación adoptaron un método de seis etapas sistemáticas para la evaluación del
ritmo del ECG. Este describe la actividad eléctrica cardíaca por la frecuencia ventricular
(rápido, lento o normal), ritmo (regular o irregular) y la anchura del QRS (amplio o normal
/ estrecho) [52]. (Tabla 2)
El observador debe ver la actividad auricular y describir esta y su relación con la actividad
ventricular, sólo si está seguro de su presencia y la naturaleza. La descripción resultante
del ritmo permite hacer un diagnóstico de la arritmia y probablemente permita la elección
efectiva de tratamiento de primera línea a medida que se va desarrollando el método.
5.1.3. Método de los 4 pasos
Este método fue diseñado por Rincón y Navarro [4], tomando como base el abordaje de
10 pasos de la AHA, a partir de un análisis de cada uno de sus pasos, con el fin de
condensarlo (combinando los pasos similares y eliminando los poco pertinentes) y así
hacerlo más efectivo, más sencillo de recordar y con esto facilitar su aprendizaje. (Tabla
4).
5.6 Control de sesgos
La presente investigación tiene riesgo principalmente de los siguientes sesgos: sesgo de
selección, sesgo de información, sesgo de memoria y sesgo de medición.
Con el fin de controlar el sesgo de selección se hará una asignación aleatoria de los
participantes a los grupos de intervención y un enmascaramiento parcial, es decir que los
sujetos no tendrán información sobre los métodos enseñados en los grupos en los que
no quedó asignado. En el periodo de descanso antes de la medición post intervención
no se permitirá el intercambio de información entre los grupos y la persona que realizará
el análisis de los datos no conocerá a cuál grupo pertenecía cada sujeto.Bibliografía 37
Para controlar el sesgo de información se hará una sesión de capacitación
estandarizada, en la que solo se modifique el método específico a enseñar, previo
entrenamiento de los instructores.
El sesgo de memoria se controlará dando un intervalo de 15 minutos antes de hacer la
medición post intervención, se cambiará el orden de las preguntas en la prueba teórica y
los ejercicios prácticos aunque serán sobre las mismas 25 arritmias enseñadas, se
compondrán por nuevos casos simulados y se presentaran en diferente orden al visto en
la sesión educativa.
En cuanto al sesgo de medición, las pruebas a aplicar serán las mismas para cada
sujeto, serán calificadas por la misma persona, quien tendrá un entrenamiento previo
para esto y desconocerá a qué grupo pertenecía cada sujeto.38 Título de la tesis o trabajo de investigación
6. Resultados
6.1. Fase 1 – Diseño de la Sesión Educativa.
Se organizó un grupo de profesionales con característica especiales que les permitieran
ser considerados como expertos en arritmias y pedagogía, este grupo se conformó con
2 médicos especialistas en anestesiología expertos en entrenamiento en soporte vital
avanzado con más de 2 años de experiencia en la dirección y enseñanza de estos
cursos, que fueron el Dr. Johnnie Húsbands y el Dr. Ricardo Navarro, este último
también experto en pedagogía, profesor titular de medicina de la Universidad Nacional
de Colombia sede Bogotá; el Dr. Montenegro, médico cardiólogo y electrofisiólogo de la
fundación Cardioinfantil en Bogotá, experto en el reconocimiento de arritmias; y el
investigador principal del estudio, el Dr. Oscar Zuluaga Rondón, residente de
anestesiología de la Universidad Nacional de Colombia. Se diseñó una sesión
educativa de 60 minutos de duración, basada en evidencia, teniendo en cuenta las
recomendaciones realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ), sobre la eficacia de los diferentes métodos para hacer Educación Médica
Continuada [33] .
Se acordó por medio de reuniones virtuales vía skype entre los expertos y correos
electrónicos, así como algunas reuniones presenciales entre diferentes miembros del
grupo con posterior aprobación de los avances por los demás integrantes, dictar en una
presentación la definición, la anatomía del sistema de conducción eléctrica cardiaco y
de la fisiopatología de las arritmias para entender su mecanismo de producción de una
manera general, sencilla, concreta y práctica, para posteriormente describir cada una
de ellas en torno a sus principales características diferenciadoras y así posteriormente
enseñar el método sistemático (uno de los tres a evaluar para cada uno de los tres
grupos) para el reconocimiento de arritmias tal como se hace en el libro “manual de
arritmias” escrito por el Dr. Navarro [1] cuya metodología y casos fueron aprobados por
todos los integrantes del grupo de expertos, seguido de la demostración y enseñanza
de la forma de usar el método enseñado mediante ejercicios prácticos de identificación
de arritmias (ejemplos aprobados por todos los integrantes del grupo de expertos),
haciendo énfasis en la importancia del orden y desarrollo sistemático del mismo.
Una vez se tiene la presentación y esta es aprobada por todos los integrantes del grupo
de expertos, se otorga una copia de la misma a cada uno de los expositores
prácticamente idéntica, diferenciándose solamente en el método sistemático enseñado.
Se llega también a un acuerdo en el examen práctico de reconocimiento de arritmiasBibliografía 39
que los participantes del estudio deben presentar. Se postuló como aclara el protocolo
del estudio un examen práctico de reconocimiento de arritmias idéntico para cada
grupo, 25 arritmias comunes en total, siendo ellas las que se usaron en el estudio de
Rincón y colaboradores, [4] presentadas en el anexo C del protocolo de investigación y
en su mismo orden. El investigador principal hace un video con todas ellas, siendo cada
arritmia presentada ante el equipo de expertos y aprobada por todos unánimemente
como un ejemplo claro y clásico de la arritmia a identificar. Se le otorgó una duración de
17 segundos a la presentación de cada arritmia y se otorgaron 43 segundos al grupo
para que la identificaran y seguir a la siguiente arritmia, para un total de 1 minuto por
arritmia, como dicta el protocolo.
6.2. Fase 2: Línea de Base.
La prueba de conocimientos inicial fue aplicada a un total de 76 trabajadores de la salud,
quienes recibieron también la intervención educativa, los cuales se distribuyeron en los
tres grupos así:
Tabla 6. Características demográficas de los grupos de intervención
Género Nivel de Estudios
Médico Total
Grupo Masculino Femenino Interno Residente Especialista
General
1 13 14 7 1 3 15 27
2 15 11 11 1 1 13 26
3 11 12 7 0 1 13 23
Total 39 37 25 2 5 41 76
Al realizar las comparaciones con Chi cuadrado y test de Fisher no se encontraron
diferencias significativas entre los grupos ni por género (p = 0,725), ni por nivel de
estudios (p = 0,766). Como puede observarse en la tabla, en general participaron una
cantidad similar de hombres y mujeres y estos se distribuyeron de forma similar en los
tres grupos de estudio; en cuanto al nivel de estudio, la mayor parte de los sujetos era
especialista (principalmente en anestesiología), seguidos por internos en medicina.
Los resultados en la primera medición de conocimientos, antes de aplicar la intervención
educativa, se presentan en la tabla 7:
Tabla 7. Resultados en la medición basal de los conocimientos en arritmias, por grupo.
Desviación Rango
Grupo Mínimo Máximo Media Mediana
Estándar Inter-Cuartil
1 4 9 6,96 1,55 7 6-8
2 3 10 7,38 1,52 7,5 7-8
3 3 9 6,69 1,76 7 6-8
Total 3 10 7,02 1,61 7 6-840 Título de la tesis o trabajo de investigación
Al aplicar la prueba Kruskal-Wallis no se encontraron diferencias significativas entre los
tres grupos en el nivel de conocimientos en la línea de base (p = 0,4034); en ese sentido
se puede asegurar que en cuanto a género, nivel educativo y conocimientos teóricos en
arritmias los tres grupos se encontraban parejos antes de aplicar la intervención.
En cuanto al nivel de conocimientos, teniendo en cuenta que la prueba se califica entre 1
y 10, donde 10 es el máximo puntaje, los resultados muestran que los tres grupos
iniciaron con un nivel medio-alto en sus conocimientos teóricos sobre arritmias.
6.3. Fase 3: Aplicación de la Intervención.
Se realiza una asignación aleatoria de los participantes a cada grupo de estudio, grupo 1
en un salón en donde se enseñará el método de 4 pasos, el grupo 2 a un salón en el que
se enseñará el método de 6 pasos y grupo tres a un salón en donde se enseñará el
método de 10 pasos. Mediante balotas (ping pongs) iguales marcados con el número 1, 2
y 3 se le solicita a las personas que van llegando que tomen una, según el número
escogido se asignan al salón, al completar el número de personas en cada salón se va
eliminando esa balota quedando la selección entre dos balotas y al final de una sola
hasta completar el número total de los participantes por grupo, quedando el grupo 1 de
27 participantes, el grupo 2 de 26 y el grupo 3 de 23 participantes. Cada uno de los
expositores explica a todos los participantes en su salón las implicaciones de su
participación en el estudio y solicita su autorización, obteniendo su firma en el
consentimiento informado como prueba de su aceptación. Se dictó a cada uno de los
grupos la presentación acordada por el grupo de expertos en la fase de diseño, con una
duración de una hora. Terminada la conferencia, se le otorgaron a los participantes 15
min para diligenciar los anexos B, E Y F que hacen la medición de la calidad, satisfacción
y homogeneidad de la forma de enseñanza; el conocimiento teórico en arritmias
postintervención y la percepción de facilidad del método enseñado, respectivamente. Una
vez esto, se pasa el video examen que es la prueba práctica de reconocimiento de
arritmias. Cada arritmia dura 17 segundos y se dejan 43 segundos para contestar,
pasando posteriormente a la siguiente arritmia. Los instructores fueron en el grupo 1 el
Dr. Ricardo Navarro, en el grupo 2 el Dr. Oscar Zuluaga y en el grupo 3 el Dr. Johnnie
Húsbands, que son los integrantes del grupo de expertos con experiencia en dictar este
tipo de cursos. Estos tres instructores se reunieron vía internet previamente para definir
el guion de presentación de la conferencia con el fin de que la forma de presentación de
la conferencia fuera la misma.Bibliografía 41
6.4. Fase 4: Evaluación de la Efectividad.
6.4.1. Evaluación global del programa de entrenamiento
Inicialmente se hizo la prueba de normalidad y se encontró que ninguna de las variables
medidas se distribuía de forma normal de modo que se hicieron cálculos no paramétricos
en todos los casos. Dadas las comparaciones a realizar en este estudio, se hizo
corrección por Bonferroni del alpha, lo que indica que se considerarán como significativos
valores de p ≤ 0,003.
En los tres grupos la sesión educativa fue calificada de forma positiva, con una mediana
de 4,7 (RIQ: 4-5) en una escala de 5 puntos, lo que permite considerarlo como una
estrategia útil para formar a los trabajadores de la salud en la clasificación y el
reconocimiento de las arritmias. Los resultados se pueden ver en la tabla 8.
Tabla 8. Evaluación global de la sesión educativa
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total Kruskal
-Wallis
Dominio de Ítem Mediana Mediana Mediana Mediana p
Evaluación (RIQ)* (RIQ)* (RIQ)* (RIQ)*
Contenido 1. Este curso cumplió con mis expectativas 5 (4-5) 4 (3-5) 4 (4-5) 5 (4-5) 0,0178
2. Yo recomendaría este curso a un colega 5 (5-5) 4 (4-5) 4 (4-5) 5 (4-5) 0,0424
3. El contenido del curso fue consistente con los 5 (4,8-5) 4 (4-5) 4 (4-5) 5 (4-5) 0,0624
objetivos propuestos
Calidad 4. El estilo del tutor del curso fue adecuado y lo 5 (5-5) 4 (3-5) 5 (4,3-5) 5 (4-5) 0,0001
hizo interesante
5. La información fue proporcionada en una 5 (5-5) 4 (4-5) 5 (4-5) 5 (4-5) 0,0279
forma que fue fácil de entender
6. Los materiales de enseñanza y aprendizaje 5 (5-5) 4 (4-5) 4 (4-5) 5 (4-5) 0,0659
fueron de calidad adecuada
7. Las diversas actividades de este curso me 5 (5-5) 4 (4-5) 5 (4-5) 5 (4-5) 0,1678
ayudaron a obtener una buena comprensión del
tema
Satisfacción 8. En general, estoy satisfecho con este curso 5 (4-5) 4 (3-5) 4 (4-5) 5 (4-5) 0,0550
9. Los objetivos de aprendizaje se cumplieron 5 (5-5) 4 (4-5) 4 (4-5) 5 (4-5) 0,0313
10. Después de este curso, me siento mejor 5 (4,8-5) 5 (4-5) 4 (4-5) 5 (4-5) 0,0909
preparado para reconocer y clasificar las
diferentes arritmias
TOTAL 5 4,4 4,4 4,7 0,0016
(4.6-5) (3,7-5) (4,1-4,9) (4-5)
*RIQ: Rango Inter Cuartil
De acuerdo con los resultados obtenidos se encontró que en general la evaluación del
grupo 2 estuvo un poco más baja comparada con los otros dos, mientras los puntajes
dados en el grupo 1 fueron muy altos, en varias ocasiones evaluado como perfecto. De
acuerdo con la prueba Kruskal-Wallis se encontraron diferencias significativas en la
evaluación del estilo del tutor y con la evaluación general, siendo en ambos casos el
grupo 2 el que tuvo los puntajes más bajos y el grupo 1 el que obtuvo los puntajes más42 Título de la tesis o trabajo de investigación
altos. Debido a esto se decide tener en cuenta esta variable como posible variable de
confusión.
6.4.2. Conocimiento y Actitudes
En cuanto a la medición del conocimiento, se aplicó de nuevo la prueba teórica realizada
antes del curso, los resultados comparativos entre ambos resultados se presentan en la
tabla 9.
Tabla 9. Resultados pre y post de los conocimientos teóricos en arritmias, por grupo.
Pre Intervención Post Intervención Wilcoxon
Rango Rango signed-rank
Grupo Mediana Mediana
Inter-Cuartil Inter-Cuartil p
1 7 6-8 9 8-10 0,0001
2 7,5 7-8 8 8-9 0,0515
3 7 6-8 9 8-10 0,0015
Total 7 6-8 8,5 8-9 0,0000
De acuerdo con los resultados presentados, se encontraron diferencias significativas en
la medición de conocimientos teóricos antes y después del curso de capacitación en los
grupos 1 y 3, los cuales subieron dos puntos el puntaje inicial.
Al comparar por grupos no se encontraron diferencias significativas ni en la medición
antes (p=0,4034; Kruskal-Wallis test), ni después de la intervención (p=0,2141; Kruskal-
Wallis test); tampoco se encontraron diferencias en estas mediciones por género
(p=0,8015; Two-sample Wilcoxon rank-sum test), ni por nivel de estudios (p=0,7443;
Kruskal-Wallis test).
Además de esto, se pidió a los asistentes que evaluaran, según su percepción, la
“facilidad” del método que se les acaba de enseñar, en una escala numérica de 0 a 10,
donde 0 (cero) es lo más difícil y 10 (diez) lo más fácil. Los resultados de esta medición
se presentan en la tabla 10.
Tabla 10. Resultados en la percepción de facilidad de cada método, por grupo.
Desviación Rango
Grupo Mínimo Máximo Media Mediana
Estándar Inter-Cuartil
1 6 10 8,85 1,06 9 8-10
2 4 10 7,96 1,84 8 7-10
3 6 10 8,04 1,18 8 7-9
De acuerdo a los resultados presentados en la tabla 10, en general los grupos evaluaron
los métodos con alto nivel de facilidad; al comparar por grupos no se encontraron
diferencias significativas en la percepción de facilidad de los tres métodos (p= 0,0530;
Kruskal-Wallis test), tampoco se encontraron diferencias en la percepción de facilidad niBibliografía 43
por género (p=0,2427; Two-sample Wilcoxon rank-sum test), ni por nivel de estudios
(p=0,0975; Kruskal-Wallis test).
6.4.3. Habilidades
Para evaluar las habilidades adquiridas para la práctica clínica se aplicó una prueba
práctica que consistirá en el reconocimiento de 25 arritmias generadas con un simulador,
luego de estos se puntuaron los aciertos y se dio una puntuación de 1 a 50; finalmente se
clasificó a los sujetos en quienes pasaron o no pasaron la prueba, siendo 30 el punto de
corte para definir si se logró el mínimo nivel esperado. Los resultados en la evaluación
práctica se presentan en las tablas 11 y 12.
Tabla 11. Resultados en la prueba práctica de clasificación de arritmias, porcentajes de
aciertos
Pasaron la No pasaron la
Grupo Total
prueba prueba
1 21 (78%) 6 (22%) 27
2 25 (96%) 1 (4%) 26
3 13 (57%) 10 (43%) 23
Total 59 (77%) 17 (23%) 76
Tabla 12. Resultados en la prueba práctica de clasificación de arritmias, descriptivos
Desviación Rango
Grupo Mínimo Máximo Media Mediana
Estándar Inter-Cuartil
1 16 42 32,5 6,3 34 30-36
2 20 46 38,3 5,5 38 36-42
3 6 48 30 10,6 30 22-38
Total 6 48 33,7 8,3 36 30-39
Al realizar la comparación de las proporciones en cada grupo que pasaron la prueba
práctica se encontraron diferencias significativas por grupo (p=0,003; Text exacto de
Fisher) y al comparar de acuerdo a los puntajes obtenidos en la misma prueba también
se encontraron diferencias significativas por grupo (p= 0,0007; Kruskal-Wallis test).
De acuerdo a los resultados el grupo tres, al cual se le enseñó el método de los 10
pasos, fue el que tuvo peores resultados, donde casi la mitad del grupo falló en la prueba
práctica, en cuanto a los grupos 1 (método de los 4 pasos) y grupo 2 (método de los 6
pasos), este último fue el que logró los mejores resultados en esta medición.
En esta medición tampoco se encontraron diferencias significativas ni por género (p=
0,040; Chi cuadrado), ni por nivel educativo (p= 0,454; Test exacto de Fisher).
Teniendo en cuenta que la percepción de calidad de la intervención puede ser una
variable confusora en estos resultados, se decide realizar una regresión logística para
verificar si las diferencias entre los grupos se deben en parte a la calidad de la
intervención entregada, para esto se controlará por los resultados en la pregunta 4 (P4)44 Título de la tesis o trabajo de investigación
(Evaluación del estilo del tutor) y por la evaluación general del taller (EG), por ser los dos
aspectos en los que se encontró diferencia significativa entre grupos.
Inicialmente se realizaron correlaciones de Spearman entre las variables P4 y EG con el
puntaje en habilidad y con la proporción de sujetos que efectivamente pasaron la prueba.
Los resultados se presentan en la tabla 13.
Tabla 13. Correlaciones de Spearman entre el puntaje en la habilidad de reconocimiento
y entre la proporción de quienes pasaron, con las variables evaluación del estilo del tutor
(P4) y evaluación general del taller (EG)
P4 EG
Puntaje en prueba de -0.3001* -0.0193
habilidad
Proporción de sujetos que -0.2380 -0.1170
pasaron la prueba en
habilidad
*p ≤ 0,01; ** p ≤ 0,003.
Como se observa en la tabla, se encontró una correlación inversa entre los puntajes
obtenidos en la prueba de habilidad y la evaluación al tutor, lo que indicaría que a peor
calificación mejores resultados se obtuvieron en la prueba; sin embargo, se debe tener
en cuenta que aunque es significativa (p= 0.0094), no cumple con la significancia mínima
requerida en este estudio y fuerza de asociación es baja. Sin embargo, se decide
verificar los resultados con una regresión.
De acuerdo con los resultados se consideró que se debe realizar una regresión logística
ordinal, ajustando por la variable P4. Se realizará regresión logística ordinal debido a que
los puntajes dados a la evaluación del tutor corresponden a una escala ordinal de 1 a 5.
Se tomará como desenlace de análisis en puntaje en la prueba de habilidad.
Primero se corrió el modelo sin la variable P4, los resultados se presentan a
continuación:
ologit totalhabilidad grupo
Ordered logistic regression Number of obs = 76
LR chi2(1) = 0.02
Prob > chi2 = 0.8815
Log likelihood = -193.68634 Pseudo R2 = 0.0001
------------------------------------------------------------------------------
totalhabil~d | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]
-------------+----------------------------------------------------------------
grupo | -.0375447 .2517235 -0.15 0.881 -.5309136 .4558243
-------------+----------------------------------------------------------------
Luego de esto, se creó la variable de interacción entre las variables grupo y P4 y se
corrió de nuevo el modelo:Bibliografía 45
ologit totalhabilidad grupo gruP4
Ordered logistic regression Number of obs = 74
LR chi2(2) = 5.21
Prob > chi2 = 0.0737
Log likelihood = -185.82816 Pseudo R2 = 0.0138
------------------------------------------------------------------------------
totalhabil~d | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]
-------------+----------------------------------------------------------------
grupo | 1.329089 .6397286 2.08 0.038 .0752437 2.582934
gruP4 | -.3017691 .1342256 -2.25 0.025 -.5648464 -.0386918
-------------+----------------------------------------------------------------
. lrtest
Likelihood-ratio test LR chi2(1) = 5.38
Prob > chi2 = 0.0204
Como se puede observar en los resultados, la inclusión de la variable P4 como variable
de interacción en el modelo no genera un cambio estadísticamente significativo, por lo
tanto, se descarta como variable de interacción.
Se corrió un tercer modelo para evaluarla como posible variable de confusión:
. ologit totalhabilidad grupo P4satisfaccion
Ordered logistic regression Number of obs = 76
LR chi2(2) = 7.09
Prob > chi2 = 0.0289
Log likelihood = -190.15293 Pseudo R2 = 0.0183
------------------------------------------------------------------------------
totalhabil~d | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]
-------------+----------------------------------------------------------------
grupo | -.2170857 .2604676 -0.83 0.405 -.7275928 .2934214
P4satisfac~n | -.7085841 .2728915 -2.60 0.009 -1.243442 -.1737267
-------------+----------------------------------------------------------------
Likelihood-ratio test LR chi2(1) = 7.07
Prob > chi2 = 0.0079
Al incluirla al modelo como variable de confusión, su aporte no es importante, ni
estadísticamente significativo (debido a los intervalos de confianza).46 Título de la tesis o trabajo de investigación
6.4.3.1. Análisis por cada una de las arritmias a clasificar
Además de lo anterior, se decidió analizar cómo fue el comportamiento en la clasificación
de cada una de las arritmias presentadas en la prueba de habilidad, esto para saber si
algunas de estas arritmias presentan alta dificultad en su reconocimiento y clasificación
sin importar el método y si había diferencias en el reconocimiento de estas ent0re los
grupos. Los resultados se presentan en la tabla 13.
Tabla 14. Resultados en la prueba práctica de clasificación de arritmias, resultados por
arritmia
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total Test de
Fisher
# Arritmia 0¹ 1 0 1 0 1 0 1 P²
1 Taquicardia sinusal 3 24 2 24 1 22 6 70 0.868
2 Bloqueo AV de I grado 17 10 13 13 11 12 41 35 0.546
3 Taquicardia ventricular 2 25 2 24 2 21 6 70 1.000
4 Flútter auricular 2 25 0 26 6 17 8 68 0.009
5 Fibrilación ventricular fina 10 17 13 13 9 14 32 44 0.619
6 Bloqueo AV completo o de III grado 20 7 14 12 18 5 52 24 0.160
7 Ritmo idioventricular 10 17 24 2 11 12 45 31 0.000
8 Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta 7 20 3 23 8 15 18 58 0.176
9 Asistolia 2 25 0 26 9 14 11 65 0.000
10 Taquicardia ventricular helicoidal 3 24 0 26 4 19 7 69 0.086
11 Bloqueo AV de II grado tipo I 15 12 8 18 13 10 36 40 0.111
12 Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida 5 22 5 21 6 17 16 60 0.826
13 Bloqueo AV de I grado 1 26 3 23 11 12 15 61 0.000
14 Taquicardia supraventricular 6 21 2 24 2 21 10 66 0.272
15 Ritmo sinusal 3 24 0 26 0 23 3 73 0.104
16 Complejo ventricular prematuro 4 23 2 24 10 13 16 60 0.008
17 Bloqueo AV de II grado tipo II 25 2 13 13 19 4 57 19 0.001
18 Fibrilación ventricular gruesa 26 1 11 15 11 12 48 28 0.000
19 Extrasístole supraventricular 20 7 15 11 17 6 52 24 0.374
20 Bloqueo AV completo o de III grado 16 11 9 17 17 6 42 34 0.022
21 Bloqueo AV de II grado tipo II 13 14 10 16 17 6 40 36 0.040
22 Extrasístole ventricular en dupletas 10 17 0 26 7 16 17 59 0.001
23 Bloqueo AV de II grado tipo I 8 19 3 23 9 14 20 56 0.081
24 Ritmo nodal 5 22 0 26 8 15 13 63 0.002
25 Bradicardia sinusal 1 26 0 26 4 19 5 71 0.035
De acuerdo con los resultados presentados en la tabla, las arritmias que a nivel general
presentaron mayor dificultad en su reconocimiento y clasificación fueron: Bloqueo AV de I
grado, bloqueo AV de II grado tipo I, bloqueo AV de II grado tipo II, bloqueo AV de III
grado, fibrilación ventricular gruesa, extrasístole supraventricular y ritmo idioventricular.
De estas, hubo una diferencia significativa en los resultados entre los tres grupos en el
reconocimiento del ritmo idioventricular, donde el grupo 2 (método de 6 pasos) obtuvo los
peores resultados (p=0.000); en el bloqueo AV de II grado tipo II (p=0.001) y la fibrilación
ventricular gruesa (p=0.000) los peores resultados estuvieron en el grupo 1 (método de 4
pasos).
Es de resaltar que, en algunas arritmias, aunque a nivel general no fueron de las más
difíciles, sí lo fueron para el grupo 3 (método de 10 pasos), entre estas la asistolia
(p=0.000), el bloque AV de grado I (p=0.000), el complejo ventricular prematuroBibliografía 47
(p=0.008) y el ritmo nodal (p=0.002). Finalmente, el grupo 1 tuvo mayor dificultad en el
reconocimiento de la extrasístole ventricular en dupletas (p= 0.001).
7. Discusión
El electrocardiograma de 12 derivaciones es actualmente el procedimiento de diagnóstico
cardiovascular más utilizado[20, 54-55] y el patrón de oro para el diagnóstico de las
arritmias. [10, 20] El diagnostico y tratamiento de las arritmias depende de la correcta
interpretación del electrocardiograma,[10, 54] haciendo de esta habilidad un requisito
fundamental para el personal que presta el soporte vital avanzado[2-3] y para aquellos
que se desempeñan en unidades de cuidado crítico como unidades de cuidado intensivo
y unidades de cuidado postquirúrgico entre otras.
La asociación americana del corazón (AHA) fue la primera entidad que entendió que el
aprendizaje de las arritmias era complejo y en el contexto de su programa de ACLS ideo
un sistema altamente eficiente, dando origen al primer método sistemático, un abordaje
simple y ordenado que clasifica las arritmias en grandes grupos con singulares e
importantes características disyuntivas, que facilita ir descartando opciones y limitando
los parámetros de búsqueda, hasta llegar al diagnóstico de la anomalía.[3] La AHA
recalca que por el diseño, el orden de ejecución del método en la interpretación del ritmo
es fundamental para su efectividad, sin embargo fue el comité europeo de reanimación
(ERC) en el 2000, el primero en notar que en los métodos sistemáticos contaba tanto el
orden como el número de preguntas y por tal motivo decidieron crear uno más corto.[2]
Aunque esta hipótesis se hizo realidad con la construcción del nuevo método, nunca fue
confirmada ya que los dos métodos nunca fueron comparados, estableciéndose así la
creencia de que enseñar uno u otro era simplemente una manera diferente de obtener el
mismo resultado. Sin embargo esta creencia no halló sustento en el intelecto de muchos
autores quienes comenzaron a crear muchos métodos sistemáticos basados en los dos
pioneros (AHA y ERC) en donde la reducción en el número de pasos era una sustancial
contribución. Así, en el 2006 nace el más corto de ellos, basado en el método de 10
pasos de la AHA, el cual confirma su hipótesis al demostrar en un RCT de buena calidad
los beneficios de un método más corto.[4]
Aún así, hasta la fecha, estos métodos hoy tan populares, altamente difundidos y
enseñados no han sido comparados entre sí en un mismo estudio de efectividad.
Este estudio cambia este hecho, mostrando que, el método de 6 pasos del ERC y el de 4
pasos de la Universidad Nacional de Colombia son más efectivos a corto plazo que el de
10 pasos de la AHA. Este resultado confirma lo demostrado por Rincon y colaboradores,
que los métodos más cortos son más efectivos en el corto plazo (y probablemente
también en el largo plazo, hecho no confirmado por falta de estudios). [4] Sin embargo,
es evidente que otras circunstancias juegan también un papel importante, pues al48 Título de la tesis o trabajo de investigación
comparar el método de 6 pasos con el de 4 pasos, resulta ser el de 6 pasos nuevamente
el más efectivo en el corto plazo. Aún así, cabe resaltar que, aunque la diferencia en
efectividad es estadísticamente significativa, esta no es realmente contundente, teniendo
en cuenta que ambos métodos tienen un perfil arritmia por arritmia muy similar. Amerita
entonces comparar los dos métodos detalladamente teniendo en cuenta las
singularidades de cada uno para entender que características diferenciadoras explican la
mayor efectividad del método de 6 pasos sobre el de 4 y más importante aún, valorar si
esta se mantiene a largo plazo, ya que es probable que (dadas las características de
mayor recordación expuestas por Rincón y colaboradores en su estudio), el método de 4
pasos resulte siendo el más efectivo. [4]
Las diferencias explícitas entre los métodos (10, 6 y 4 pasos) son su facilidad de
aprendizaje y recordación (características ligadas al número de pasos en cada método
según lo encontrado por Rincón y colaboradores) [4] y su manera de abordar el ritmo,
que en el caso del método de 10 pasos es la precisión diagnóstica, en el de 6 pasos es el
abordaje terapéutico y en de 4 pasos el entendimiento fisiopatológico y el pronóstico.
Estas características podrían ser el por qué de la diferencia en efectividad.
Otra importante característica, su facilidad de ejecución, en este estudio muestra ser
muy alta y demuestra no ser diferencial al encontrarse los métodos igual de fáciles,
facultad atribuible a que son todos sistemáticos, lo que debe impulsar al uso y la
enseñanza de métodos sistemáticos en el reconocimiento de arritmias.
Pese a las muy favorables características de los métodos sistemáticos, estos aun no
están perfeccionados por completo, así, el presente estudio pone de manifiesto la
dificultad que los tres métodos presentan para el reconocimiento efectivo de los bloqueos
auriculoventriculares de todo tipo. También, muestra como cada método presenta
dificultades con ciertas arritmias en específico, situación que deberá valorarse mejor en
un estudio diseñado desde su inicio para tal fin, en donde de paso pueda conocerse
también las características que como toda prueba diagnóstica estos métodos tienen,
concretamente la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y la LR
positiva y negativa de cada método para cada arritmia. A pesar de este vacío en el
conocimiento, este estudio si es claro en mostrar que, aunque todos los métodos erran,
unos lo hacen más que otros, así, el método de 10 pasos muestra en comparación con
los otros dos un importante número, estadísticamente significativo, de errores en el
reconocimiento arritmia por arritmia lo que sumado a su menor efectividad lo hace
inferior, haciendo que la recomendación sea no favorecer su difusión y enseñanza frente
a los otros dos métodos; entendiendo que, estos son la evolución y optimización de este
grupo de métodos de los cuales fue el de 10 pasos el primero y paradigma, y
entendiendo que incluso los métodos de 6 y 4 pasos en un futuro tal vez no muy lejano,
serán también reemplazados por sus descendientes.
Entre los métodos de 6 y 4 pasos el perfil arritmia por arritmia es muy similar salvo el
hecho de que el método de 6 pasos mostró ser muy malo para diagnosticar el ritmo
idioventricular; sin embargo, es necesario considerar que la inmensa mayoría de los
participantes de este grupo se refirieron a ese ritmo como ritmo ventricular, razón por la
que al ser evaluados se calificó como respuesta incorrecta en un sistema de calificación
dicotómico. Esto no implica que realmente no hubo reconocimiento del ritmo, de hecho,
ninguno clasifico la arritmia presentada de una manera diferente a ritmo ventricular. EstoBibliografía 49
puede deberse a un malentendido de los participantes respecto al nombre de la arritmia.
Aún si el error fuera confirmado, el hecho de tener un reconocimiento parcial de esta
arritmia clasificándola como ritmo ventricular sería suficiente para otorgar un tratamiento
de primera línea correcto. Frente a este punto cabe referir que se necesita un estudio
que evalúe la efectividad arritmia por arritmia de una manera diferente, no solo referir si
fue o no reconocida una arritmia sino evaluar también el reconocimiento parcial de ellas y
definir si este es suficiente para iniciar un tratamiento de primera línea correcto.
Por otra parte, es necesario definir que tan buenos son los métodos para ir proponiendo un
manejo de primera línea a medida que se van desarrollando, teniendo en cuenta que
usualmente estos manejos son de urgencia por lo que requieren ser certeros y expeditos. Esta
es la filosofía del método de 6 pasos, que no solo permite un acercamiento diagnóstico certero
sino que permite ir instaurando medidas de tratamiento inicial a medida que se va avanzando
en la aplicación del método, sin requerir de este un diagnóstico preciso de la arritmia, pues se
desarrolla de manera muy similar al algoritmo de tratamiento tanto del soporte vital adulto
(ALS) de la AHA [3] como el ALS del ERC, [2] representándole un importante plus a este
método. [5]
Se demuestra en este estudio por primera vez la efectividad de los métodos sistemáticos en
población heterogénea, es decir, con diferente grado de entrenamiento medico, tal y como en
las situaciones cotidianas suele suceder, tanto en los cursos de soporte vital como en la
respuesta al código azul intra o extrahospitalario. Se concluye que, todos los métodos
sistemáticos evaluados son fáciles para todo tipo de profesional médico con diferente grado de
entrenamiento y que todo el personal puede lograr el máximo grado de funcionalidad del
método.
Este estudio, en virtud de su diseño, otorga evidencia científica de buena calidad en cuanto a
sus resultados, disminuyendo el soporte empírico frecuentemente encontrado en temas de
diagnóstico y educación.
Futuras investigaciones en el campo del diagnóstico y la enseñanza de arritmias deben
centrarse en la búsqueda de estrategias más fáciles (en su aprendizaje y en su ejecución),
efectivas (a corto y largo plazo) y universales (aplicables por todo personal de la salud con el
mismo grado de efectividad) que no solo mejoren la capacidad de reconocer los ritmos, sino
que también, mejoren la comprensión de los fenómenos electrofisiológicos implicados en su
desarrollo, así como en el conocimiento de la periodicidad con que se debe reentrenar al
personal en el método para mantener su máxima efectividad. Adicionalmente, estas estrategias
diagnósticas y sus estrategias educativas deberían ser evaluadas y comparadas con el fin de
mejorar el rendimiento tanto de las pruebas como de los docentes y alumnos.50 Título de la tesis o trabajo de investigación
8. Conclusiones y recomendaciones
8.1. Conclusiones
 Los tres métodos sistemáticos tienen un alto grado de facilidad.
 El método de 6 pasos del comité europeo de reanimación fue el más efectivo a
corto plazo y muestra el menor número de fallas arritmia por arritmia.
 El método de 4 pasos de la Universidad Nacional de Colombia muestra un perfil
de reconocimiento arritmia por arritmia muy cercano al de 6 pasos, pero termina
siendo menos efectivo que este en la evaluación a corto plazo, queda pendiente
su comparación a largo plazo.
 El método de 10 pasos es el menos efectivo y mostró un importante número de
fallas arritmia por arritmia.
 Los bloqueos auriculoventriculares fueron las arritmias más difíciles de reconocer
con los tres métodos, seguidos de la fibrilación ventricular gruesa, la extrasístole
supraventricular y el ritmo idioventricular.
8.2. Recomendaciones
 No se recomienda el uso y enseñanza del método de 10 pasos de la asociación
americana del corazón frente a los otros dos métodos por ser el menos efectivo.
 Se recomienda el uso y enseñanza del método de 6 pasos del comité europeo de
reanimación por ser el más efectivo para el reconocimiento de arritmias.
 Queda incierta la recomendación de uso y enseñanza del método de 4 pasos de
la universidad Nacional de Colombia frente al método de 6 pasos del comité
europeo de reanimación, se requiere de su comparación a largo plazo.
 Es necesario y se recomienda mejorar los métodos sistemáticos en el
reconocimiento de ciertas arritmias en las que todos en general muestran malos
resultados, como sucede con los bloqueos auriculoventriculares.Bibliografía 51
Anexo A
Pre-prueba de opción múltiple (10 preguntas)
1. ¿Cuál es la derivación electrocardiográfica más usada para analizar el ritmo cardíaco?:
a. DII
b. V5
c. aVR
d. DI.
2. No es considerado un ritmo de paro cardíaco:
a. Fibrilación ventricular
b. Bloqueo AV de tercer grado
c. Asistolia
d. Taquicardia sinusal sin pulso
3. ¿Cuál de las siguientes arritmias NO se considera patológica?:
a. Ritmo idioventricular
b. Ritmo de la unión AV
c. Arritmia respiratoria
d. Taquicardia aurícular multifocal.
4. ¿Cuál de las siguientes arritmias tiene ritmo regular?:
a. Fibrilación auricular
b. Bloqueo AV de segundo grado tipo I
c. Marcapasos migratorio
d. Bloqueo AV de tercer grado
5. Una de las siguientes NO es una propiedad eléctrica del corazón:
a. Lusitropismo
b. Batmotropismo
c. Cronotropismo
d. Dromotropismo
6. Con relación al síndrome de pre-excitación NO es cierto:
a. El Síndrome de Wolf-Parkinson-White es una de las variedades
b. El intervalo PR es de 0,120 – 0,200 segundos
c. Se produce por vías de conducción entre el nodo sinoauricular y el
auriculoventricular
d. Los impulsos de conducción llegan al nodo auriculoventricular antes de lo
normal
7. Con relación a la onda P es cierto:
a. Es la representación electrocardiográfica de la repolarización auricular
b. Es positiva cuando la despolarización se realiza del nodo auriculoventricular al
sinoauricular
c. Es negativa en DII en presencia de ritmo de la unión AV de origen alto
d. Es negativa cuando la despolarización se realiza del nodo sinoauricular al
auriculoventricular52 Título de la tesis o trabajo de investigación
8. Con relación al bloqueo auriculoventricular NO es cierto:
a. En el bloqueo auriculoventricular grado II sólo algunas ondas P son seguidas
por complejos QRS
b. En el bloqueo auriculoventricular grado I todas las ondas P van seguidas por
complejo QRS
c. En el bloqueo auriculoventricular grado III hay disociación completa entre las
ondas P y los complejos QRS
d. El bloqueo auriculoventricular grado I se divide en dos tipos
9. Con relación a la taquicardia ventricular helicoidal NO es cierto:
a. Se presenta como salvas cortas, autolimitadas, de frecuencia elevada y con
QRS de morfología estática
b. Recibe también el nombre de “Torsades de pointes”
c. Habitualmente se presenta con inestabilidad hemodinámica
d. Da la impresión que cada 4 a 8 complejos se produce una torsión paulatina de
las puntas del QRS sobre la línea isoeléctrica
10. Con relación a la taquicardia auricular polimorfa NO es cierto:
a. Las ondas P son polimorfas
b. Presenta complejos QRS anchos de características anormales
c. Presenta complejos QRS estrechos de características normales
d. Todos los complejos QRS son precedidos por onda P
RESPUESTAS:
1. a; 2. b; 3. c; 4. d; 5. a; 6. b; 7. C; 8. D; 9. a; 10. b.Bibliografía 53
Anexo B
Encuesta de Evaluación del Curso
A continuación se presentan una serie de preguntas que nos permiten evaluar y
retroalimentar el curso de arritmias que acaba de recibir. Sus aportes serán de gran
utilidad, agradecemos su colaboración.
Instrucciones. Marque con una (X) la respuesta según considere, teniendo en cuenta
los siguientes criterios:
1: Totalmente en desacuerdo
2: Con algún desacuerdo
3: Ni acuerdo, ni desacuerdo
4: Con algún acuerdo
5: Totalmente de acuerdo
Aspecto a Puntuación
Pregunta
Evaluar 1 2 3 4 5
1. Este curso cumplió con mis expectativas
2. Yo recomendaría este curso a un colega
Contenido
3. El contenido del curso fue consistente con los
objetivos propuestos
4. El estilo del tutor del curso fue adecuado y lo hizo
interesante
5. La información fue proporcionada en una forma que
fue fácil de entender
Calidad 6. Los materiales de enseñanza y aprendizaje fueron
de calidad adecuada
7. Las diversas actividades de este curso me ayudaron
a obtener una buena comprensión del tema
8. En general, estoy satisfecho con este curso
9. Los objetivos de aprendizaje se cumplieron
Satisfacción
10. Después de este curso, me siento mejor preparado
para reconocer y clasificar las diferentes arritmias
MUCHAS GRACIAS!54 Título de la tesis o trabajo de investigación
Anexo C
Post-prueba práctica de identificación de arritmias (25 ritmos)
1. Taquicardia sinusal
2. Bloqueo AV de I grado
3. Taquicardia ventricular
4. Flútter auricular
5. Fibrilación ventricular fina
6. Bloqueo AV completo o de III grado
7. Ritmo Idioventricular
8. Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta
9. Asistolia
10. Taquicardia ventricular helicoidal
11. Bloqueo AV de II grado Tipo I
12. Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida
13. Bloqueo AV de I grado
14. Taquicardia supraventricular
15. Ritmo Sinusal
16. Complejo ventricular prematuro
17. Bloqueo AV de II grado Tipo II
18. Fibrilación ventricular gruesa
19. Extrasístole supraventricular
20. Bloqueo AV completo o de III grado
21. Bloqueo AV de II grado Tipo II
22. Extrasístole ventricular en dupletas
23. Bloqueo AV de II grado Tipo I
24. Ritmo nodal
25. Bradicardia sinusalBibliografía 55
Anexo D
CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN UN ESTUDIO DE ENTRENAMIENTO EN
RECONOCIMIENTO DE ARRITMIAS
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Investigador Principal: Óscar Zuluaga Rondòn
Director del Proyecto: José Ricardo Navarro Vargas
Sr (Sra.) participante:
Usted ha sido invitado a participar en el proyecto “DETERMINACIÓN Y
COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD A CORTO PLAZO DE TRES MÉTODOS
UTILIZADOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE ARRITMIAS EN POBLACIÒN
CON DIFERENTE GRADO DE ENTRENAMIENTO MÈDICO (TALLERISTAS DE
SOPORTE VITAL AVANZADO) EXPERIMENTO EDUCATIVO CONTROLADO Y
ALEATORIZADO”
Pasaremos a explicarle en qué consiste el estudio:
Si este consentimiento contiene algunas palabras que usted no entiende, por favor pida
explicación a uno de los integrantes del grupo de investigación para que lo asesore.
Antes de tomar la decisión de participar en la investigación, lea atentamente este
formulario de consentimiento y discuta con el investigador cualquier inquietud que usted
tenga.
Los estudios de investigación son diseñados para mejorar el conocimiento científico que
puede ser útil a otras personas en el futuro. Usted puede no recibir ningún beneficio
directo por su participación.
Su participación es voluntaria, puede rehusarse a participar, o puede retirar su
consentimiento en cualquier momento y por cualquier motivo, sin poner en peligro su
proceso de capacitación en Soporte Vital Avanzado (SVA).
Es importante que entienda la siguiente información para poder decidir de una forma libre
e informada si usted desea participar en esta investigación; puede preguntarle al
investigador principal Dr. Òscar Zuluaga, o a cualquier otro miembro del grupo de
investigadores, cualquier duda que tenga acerca de este estudio, en cualquier momento
de su ejecución.
Se le dará una copia de este consentimiento para su consulta.
Propósito de este estudio56 Título de la tesis o trabajo de investigación
En este proyecto nos proponemos comparar la efectividad de los tres métodos
sistemáticos más difundidos y con más evidencia (10, 6 y 4 preguntas) para el
reconocimiento de arritmias a corto plazo y su funcionalidad entre talleristas de SVA, su
recordación inmediata y su percepción de facilidad.
Procedimiento
Durante la investigación se llevarán a cabo los siguientes procesos:
Aplicación de pruebas
Se aplicarán pruebas para evaluar su conocimiento teórico y práctico en el
reconocimiento de arritmias, usted debe contestarlas dos veces: antes y después del
entrenamiento.
Intervención Educativa
Usted participará en una sesión educativa, teórico-práctica, de 60 minutos de duración,
en la cual se le entrenará en una de los tres métodos para el reconocimiento de arritmias.
Se enseñarán tres tipos de métodos para definir cuál resulta ser más efectivo, si usted
recibió alguno que no fue el más efectivo, una vez culminada la fase de análisis de datos
se le dará sin ningún costo la intervención más efectiva.
Inconvenientes, malestares y riesgos
La aplicación de pruebas se considera un procedimiento sin riesgo a nivel médico. En
cuanto a la fase de intervención la principal molestia será tener que sacar algo de su
tiempo para asistir al proceso formativo y la aplicación de pruebas de medición.
¿Cuántas personas participarán en este estudio?
Si decide participar, con usted serán aproximadamente 84 trabajadores de la salud que
asisten a un curso de formación en Soporte Vital Avanzado.
¿Cuáles son los posibles beneficios?
El principal beneficio es que usted será capacitado con un método que cuenta con
evidencia, para el reconocimiento de arritmias. Además de esto, su colaboración en la
investigación puede proporcionarnos conocimientos que ayuden a definir la estrategia
más efectiva de capacitación a futuro para el reconocimiento de arritmias.
¿Cómo será protegida mi privacidad?
Ningún individuo será identificado en ningún reporte o publicación acerca de este estudio.
El grupo de investigación tomará todas las medidas necesarias para proteger la
privacidad de la información personal.
¿Tengo que pagar algo por participar en este estudio?
Usted no tendrá que pagar nada por el proceso de capacitación específico en
reconocimiento de arritmias que será llevado a cabo, ni si fuese llamado a una segunda
capacitación. Sin embrago, sí deberá cancelar un costo por recibir el entrenamiento
completo en Soporte Vital Avanzado.
¿Quién está financiando este estudio?
Esta investigación es financiada por el investigador principal y la Universidad Nacional de
Colombia.Bibliografía 57
¿Qué debo hacer si decido terminar mi participación antes de que mi parte en el
estudio se haya completado?
Su participación en el estudio es voluntaria y usted puede negarse a participar, o retirar
su participación en cualquier momento. Si usted desea terminar su participación en este
estudio, por favor solicítelo al Dr. Óscar Zuluaga personalmente, al Teléfono: 320
8335694 o al correo: ozuluagar@gmail.com
¿Qué debo hacer si tengo preguntas acerca de este estudio?
Usted tiene la oportunidad de preguntar y obtener todas las respuestas a sus preguntas
sobre esta investigación antes de firmar el consentimiento. Si usted posteriormente tiene
otras preguntas relacionadas con la investigación, puede contactar al Dr. Óscar Zuluaga
según la información citada arriba.
¿Qué debo hacer si tengo preguntas acerca de mis derechos como sujeto que
participa en una investigación?
Esta investigación ha sido revisada y aprobada por el comité de ética de la Universidad
Nacional de Colombia. Si usted tiene alguna pregunta o preocupación con respecto a sus
derechos como sujeto de investigación, usted puede comunicarse con el jefe del comité
de ética de la facultad de medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Acuerdo con los sujetos:
Los abajo firmantes certificamos que hemos leído la información proporcionada
previamente. Voluntariamente aceptamos participar en este estudio.
En constancia, firmamos este documento de Consentimiento informado:
Nombre Documento de Fecha Firma
Identidad
Aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Nacional de Colombia según Acta
No XXXX-XX del 10 de diciembre del 2015.58 Título de la tesis o trabajo de investigación
Anexo E
Prueba de opción múltiple (10 preguntas)
1. Con relación a la taquicardia ventricular helicoidal NO es cierto:
A. Se presenta como salvas cortas, autolimitadas, de frecuencia elevada y
con QRS de morfología estática
B. Recibe también el nombre de “Torsades de pointes”
C. Habitualmente se presenta con inestabilidad hemodinámica
D. Da la impresión que cada 4 a 8 complejos se produce una torsión paulatina
de las puntas del QRS sobre la línea isoeléctrica
2. Con relación a la taquicardia auricular polimorfa NO es cierto:
A. Las ondas P son polimorfas
B. Presenta complejos QRS anchos de características anormales
C. Presenta complejos QRS estrechos de características normales
D. Todos los complejos QRS son precedidos por onda P
3. ¿Cuál de las siguientes arritmias tiene ritmo regular?:
A. Fibrilación auricular
B. Bloqueo AV de segundo grado tipo I
C. Marcapasos migratorio
D. Bloqueo AV de tercer grado
4. ¿Cuál es la derivación electrocardiográfica más usada para analizar el ritmo
cardíaco?:
A. DII
B. V5
C. aVR
D. DI.
5. ¿Cuál de las siguientes arritmias NO se considera patológica?:
A. Ritmo idioventricular
B. Ritmo de la unión AV
C. Arritmia respiratoria
D. Taquicardia aurícular multifocal.
6. Con relación al bloqueo auriculoventricular NO es cierto:
A. En el bloqueo auriculoventricular grado II sólo algunas ondas P son
seguidas por complejos QRS
B. En el bloqueo auriculoventricular grado I todas las ondas P van seguidas
por complejo QRS
C. En el bloqueo auriculoventricular grado III hay disociación completa entre
las ondas P y los complejos QRS
D. El bloqueo auriculoventricular grado I se divide en dos tiposBibliografía 59
7. No es considerado un ritmo de paro cardíaco:
A. Fibrilación ventricular
B. Bloqueo AV de tercer grado
C. Asistolia
D. Taquicardia sinusal sin pulso
8. Una de las siguientes NO es una propiedad eléctrica del corazón:
A. Lusitropismo
B. Batmotropismo
C. Cronotropismo
D. Dromotropismo
9. Con relación a la onda P es cierto:
A. Es la representación electrocardiográfica de la repolarización auricular
B. Es positiva cuando la despolarización se realiza del nodo
auriculoventricular al sinoauricular
C. Es negativa en DII en presencia de ritmo de la unión AV de origen alto
D. Es negativa cuando la despolarización se realiza del nodo sinoauricular al
auriculoventricular
10. Con relación al síndrome de pre-excitación NO es cierto:
A. El Síndrome de Wolf-Parkinson-White es una de las variedades
B. El intervalo PR es de 0,120 – 0,200 segundos
C. Se produce por vías de conducción entre el nodo sinoauricular y el
auriculoventricular
D. Los impulsos de conducción llegan al nodo auriculoventricular antes de lo
normal60 Título de la tesis o trabajo de investigación
Anexo F
Si 0 (cero) es lo más difícil y 10 (diez) lo más fácil, según su percepción, la
“facilidad” del método que se les acaba de enseñar esBibliografía 61
Referencias
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