Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con neumopatía crónica exacerbada. Fundación Hospital San Carlos. Bogotá D.C., Colombia.
Autor: Galindo Pedraza, Javier Leonardo
Asesor: Galeano Tapias, Adriana Catalina (Thesis advisor)
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo.  Establecer si existe relación entre los distintos niveles de hematocrito con el pronóstico a 30 días en pacientes admitidos a la Fundación Hospital San Carlos con impresión  diagnóstica de neumopatía crónica exacerbada e hipoxemia secundaria.  Contexto y tipo de estudio.  Estudio observacional de una única cohorte prospectiva pronóstica, teniendo como unidad de análisis los pacientes admitidos entre marzo de 2011 a octubre de 2011.  Materiales y métodos.  Se llevó a cabo una encuesta a los pacientes que cumplían los criterios de inclusión con un seguimiento a 30 días del ingreso para evaluar el desenlace.  Se realizó la descripción univariada y bivariada de las variables según su tipo y distribución, con una categorización adicional por los niveles de hematocrito.Se efectuó el ajuste en un modelo multivariado por el método de regresión logística.  Resultados.  Se completó el seguimiento en 110 pacientes. La frecuencia de anemia fue de 7,3% y de eritrocitosis de 14,5%.Se encontró asociación significativa al desenlace con el tipo de Anthonisen (OR 10,45, IC 95% 1,11-98,48; p= 0,04), hipertensión arterial (OR 11,02, IC 95% 1,32-91,75; p= 0,026) y falla cardiaca como protector (OR 0,09, IC 95% 0,01-0,82; p= 0,032).  Conclusión.  Este estudio no pudo determinar relación entre los parámetros eritrocitarios y el pronóstico de pacientes con exacerbación de una neumopatía crónica, sin embargo, existe una tendencia a que los valores extremos del hematocrito presenten desenlaces adversos. Estas variables no parecen tener alguna relación con la severidad basal de la neumopatía, pero si con la severidad evaluada por gasimetría en la presentación de la exacerbación. / Abstract. Objetive. To establish a possible relationship between different levels of hematocrit with 30-day  prognosis in patients admitted to Fundación Hospital San Carlos with diagnostic impression of exacerbated chronic lung disease and secondary hypoxemia.  Background and type of study.  Observational study of a single prognostic prospective cohort, being the unit of analysis the patients admitted from March 2011 to October 2011.  Materials and methods.  We conducted a survey to patients who met inclusion criteria with a follow up 30 days after admission to evaluate outcome. We performed univariate and bivariate description of the variables according to their type  and distribution, with an additional categorization by hematocrit levels.  Adjustment was made in a multivariate model by logistic regression method.  Results.  Follow up was completed in 110 patients. The frequency of anemia was 7.3% and for erythrocytosis 14.5%.  Significant association with the outcome was found with Anthonisen type (OR 10.45, 95%  CI 1.11 to 98.48, P = 0.04), hypertension (OR 11.02, 95% CI 1.32 -91.75, p = 0.026) and  heart failure as protector (OR 0.09, 95% CI 0.01 to 0.82, P = 0.032).  Conclusion.  This study could not determine a relationship between erythrocyte parameters and prognosis of patients with exacerbation of a chronic lung disease; however, there is a  tendency that extreme values develop adverse outcomes. These variables do not appear to be related to baseline severity of lung disease, but it seems related with severity  assessed by arterial blood gases in the presentation of the exacerbation.

Eritrocitosis secundaria a hipoxemia
como factor pronóstico en pacientes
con neumopatía crónica exacerbada.
Fundación Hospital San Carlos.
Bogotá D.C., Colombia.
Javier Leonardo Galindo Pedraza
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina
Bogotá D.C., Colombia
2012Eritrocitosis secundaria a hipoxemia
como factor pronóstico en pacientes
con neumopatía crónica exacerbada.
Fundación Hospital San Carlos.
Bogotá D.C., Colombia.
Javier Leonardo Galindo Pedraza
Código: 05598425
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna.
Director:
Dr., MSc, Carlos Eduardo Granados Gómez
Asesora epidemiológica:
Dra. Adriana Catalina Galeano Tapias
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina
Bogotá D.C., Colombia
2012Dedicatoria
A mis docentes, en especial al Dr. Carlos
Granados, quienes con su ejemplo han
establecido un parámetro alto de calidad que
espero algún día poder alcanzar. Es la
admirable integridad de su formación la que
me anima a mantener esta búsqueda
continua por ejercer e interpretar cada vez
mejor el enorme universo del conocimiento
que compone a la Medicina Interna…
A mis padres quienes con enorme sacrificio
han permitido que cada una de mis metas se
lleve a cabo. Su esfuerzo y constancia no son
equiparables a ninguno de mis logros. Ellos
han sido y serán el mejor ejemplo para mi
desarrollo personal…
A Adriana, que contribuyó en los ajustes
estadísticos de este documento, pero mucho
más allá de esa labor, y a pesar de las
dificultades, ha permanecido a mi lado siendo
una compañía segura y reconfortante para
todo lo demás, lo que es verdaderamente
importante…
A mis pacientes, que son la razón de ser
médico.Resumen VII
Resumen
Objetivo.
Establecer si existe relación entre los distintos niveles de hematocrito con el pronóstico a
30 días en pacientes admitidos a la Fundación Hospital San Carlos con impresión
diagnóstica de neumopatía crónica exacerbada e hipoxemia secundaria.
Contexto y tipo de estudio.
Estudio observacional de una única cohorte prospectiva pronóstica, teniendo como
unidad de análisis los pacientes admitidos entre marzo de 2011 a octubre de 2011.
Materiales y métodos.
Se llevó a cabo una encuesta a los pacientes que cumplían los criterios de inclusión con
un seguimiento a 30 días del ingreso para evaluar el desenlace.
Se realizó la descripción univariada y bivariada de las variables según su tipo y
distribución, con una categorización adicional por los niveles de hematocrito.
Se efectuó el ajuste en un modelo multivariado por el método de regresión logística.
Resultados.
Se completó el seguimiento en 110 pacientes. La frecuencia de anemia fue de 7,3% y de
eritrocitosis de 14,5%.VIII Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
Se encontró asociación significativa al desenlace con el tipo de Anthonisen (OR 10,45, IC
95% 1,11-98,48; p= 0,04), hipertensión arterial (OR 11,02, IC 95% 1,32-91,75; p= 0,026)
y falla cardiaca como protector (OR 0,09, IC 95% 0,01-0,82; p= 0,032).
Conclusión.
Este estudio no pudo determinar relación entre los parámetros eritrocitarios y el
pronóstico de pacientes con exacerbación de una neumopatía crónica, sin embargo,
existe una tendencia a que los valores extremos del hematocrito presenten desenlaces
adversos. Estas variables no parecen tener alguna relación con la severidad basal de la
neumopatía, pero si con la severidad evaluada por gasimetría en la presentación de la
exacerbación.
Palabras clave: Eritrocitosis, policitemia, hipoxemia, enfermedad pulmonar crónica,
flebotomía.Abstract IX
Abstract
Objetive.
To establish a possible relationship between different levels of hematocrit with 30-day
prognosis in patients admitted to Fundación Hospital San Carlos with diagnostic
impression of exacerbated chronic lung disease and secondary hypoxemia.
Background and type of study.
Observational study of a single prognostic prospective cohort, being the unit of analysis
the patients admitted from March 2011 to October 2011.
Materials and methods.
We conducted a survey to patients who met inclusion criteria with a follow up 30 days
after admission to evaluate outcome.
We performed univariate and bivariate description of the variables according to their type
and distribution, with an additional categorization by hematocrit levels.
Adjustment was made in a multivariate model by logistic regression method.
Results.
Follow up was completed in 110 patients. The frequency of anemia was 7.3% and for
erythrocytosis 14.5%.X Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
Significant association with the outcome was found with Anthonisen type (OR 10.45, 95%
CI 1.11 to 98.48, P = 0.04), hypertension (OR 11.02, 95% CI 1.32 -91.75, p = 0.026) and
heart failure as protector (OR 0.09, 95% CI 0.01 to 0.82, P = 0.032).
Conclusion.
This study could not determine a relationship between erythrocyte parameters and
prognosis of patients with exacerbation of a chronic lung disease; however, there is a
tendency that extreme values develop adverse outcomes. These variables do not appear
to be related to baseline severity of lung disease, but it seems related with severity
assessed by arterial blood gases in the presentation of the exacerbation.
Keywords: Erythrocytosis, polycythemia, hypoxemia, chronic lung disease, phlebotomy.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... VIIII
Abstract .............................................................................................................................I X
Lista de tablas ...................................................................................................................XIII
Introducción ......................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ................................................................................................................ 5
1.1 Carga de la enfermedad pulmonar crónica ........................................................ 5
1.2 Eritrocitosis en neumopatías crónicas ................................................................ 7
1.3 Manejo de la eritrocitosis en exacerbaciones de la enfermedad pulmonar
crónica ............................................................................................................................ 9
2. Pregunta de invetigación ........................................................................................... 13
3. Justificación ................................................................................................................ 17
4. Objetivos ..................................................................................................................... 21
4.1 Objetivo general ................................................................................................ 21
4.2 Objetivos específicos......................................................................................... 21
5. Materiales y métodos ................................................................................................. 25
5.1 Diseño del estudio ............................................................................................. 25
5.2 Criterios de inclusión y de exclusión ................................................................. 25
5.3 Definición de variables ...................................................................................... 26
5.4 Cálculo del tamaño de la muestra ..................................................................... 27
5.5 Control de calidad de los datos y sesgos ......................................................... 27
5.6 Análisis estadístico ............................................................................................ 28
5.6.1 Descripción de variables ........................................................................ 28
5.6.2 Análisis bivariado .................................................................................... 28
5.6.3 Análisis multivariado ............................................................................... 29
6. Consideraciones éticas ............................................................................................. 33
7. Resultados .................................................................................................................. 37
8. Discusión ..................................................................................................................... 49
9. Conclusiones .............................................................................................................. 55
A. Anexo: Tabla operacional de variables ................................................................... 59XII Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
B. Anexo: Formato de recolección de datos ............................................................... 69
C. Anexo: Formato de consentimiento informado ...................................................... 73
Bibliografía ......................................................................................................................... 77Lista de tablas XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Características demográficas, clínicas y paraclínicas de los pacientes
incluidos en el estudio ....................................................................................................... 38
Tabla 2: Características clínicas y paraclínicas de los pacientes incluidos en el
estudio por sexo y niveles de hematocrito en percentiles (25%, 25%-75% y 75%) ......... 40
Tabla 3: Análisis bivariado de factores pronóstico para el desenlace compuesto ... 43
Tabla 4: Análisis multivariado de factores pronóstico para el desenlace compuesto ...
...................................................................................................................... 45
Tabla 5: Parámetros eritrocitarios previos y posteriores a la realización de flebotomía
en los casos registrados .................................................................................................... 46Introducción
Las neumopatías crónicas son patologías frecuentes en nuestro medio, sus
exacerbaciones son las principales causas de consulta al servicio de urgencias y de
deterioro de la calidad de vida de estos pacientes (1, 2).
Distintas variables se han determinado como pronósticas en el curso de las
exacerbaciones, sin embargo, a pesar que existe una correlación fisiopatológica entre las
enfermedades pulmonares crónicas que cursan con hipoxemia con el desarrollo de
eritrocitosis, los parámetros eritrocitarios no han sido evaluados como factor pronóstico
de estos eventos (2, 3).
La eritrocitosis podría afectar el pronóstico de una exacerbación al alterar la reología
microvascular de los pacientes, disminuyendo la perfusión tisular y el gasto cardiaco (4,
5). En observaciones a largo plazo se ha determinado a la anemia como un factor para el
desarrollo de eventos adversos en pacientes con neumopatías crónicas estables, pero no
se ha podido determinar desenlaces similares en aquellos con eritrocitosis (6, 7).
Determinar las virtuales implicaciones de los parámetros eritrocitarios en pacientes con
estas exacerbaciones podría ayudar a definir la utilidad particular de medidas como la
flebotomía o la transfusión de eritrocitos en esta población.
Este estudio busca determinar la asociación entre los parámetros eritrocitarios y los
desenlaces adversos de las exacerbaciones de las neumopatías crónicas que cursan con
hipoxemia en pacientes admitidos con ese diagnóstico en la Fundación Hospital San
Carlos.1. Marco teórico
1.1 Carga de la enfermedad pulmonar crónica.
Las neumopatías crónicas son patologías frecuentes en la población adulta,
documentándose para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) una
prevalencia en el mundo cercana al 9,8% en los hombres y al 5,6% en las mujeres,
consolidándose a su vez como la quinta causa de muerte a nivel global (1). En Colombia,
de acuerdo a datos del estudio PREPOCOL, la prevalencia de la EPOC es de 8,9%, con
una presentación más común en edades mayores a los 60 años y en estadios leves de la
enfermedad (8). A pesar de la alta prevalencia de la enfermedad en Colombia no alcanza
la frecuencia que se reporta en otras áreas de Latinoamérica como Caracas (Venezuela),
Sao Paulo (Brasil), Santiago (Chile) y Montevideo (Uruguay), donde llega a presentarse
hasta en el 19,7% de la población (9).
El asma por su parte es otra condición de alta frecuencia, con una prevalencia que varía
entre el 1% al 18% en los países del mundo, comprometiendo 300 millones de personas
en el globo (10).
La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) la conforman un grupo heterogéneo de
patologías causadas por enfermedades del tejido conectivo, por enfermedades
granulomatosas, por exposiciones a sustancias de origen biológico e inorgánicas
(iatrogénicas u ocupacionales) y de origen idiopático, todas ellas con una presentación,
evolución y pronóstico distinto (11). Dentro de las idiopáticas, la fibrosis pulmonar es la
más común, con una prevalencia de 13,2 mujeres y 20,2 hombres por 100.000 personas
y una incidencia de 7,4 mujeres y 10,7 hombres por 100.000 personas al año (12).
Las exacerbaciones de las neumopatías son una causa común de ingreso a urgencias,
sin embargo, no se conoce con exactitud su incidencia ya que es un evento difícil de
medir debido a que su definición no se puede establecer con claridad. Se acepta para la4 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
EPOC que la exacerbación corresponde al evento agudo, en el curso natural de la
enfermedad, caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o esputo basal, mayor a las
variaciones diarias usuales del paciente y que exige cambios de la medicación basal
(13).
En la EPOC las exacerbaciones corresponden al 25% de las causas de disnea en
urgencias e implican para el sistema de salud de los Estados Unidos de 500 a 726 mil
hospitalizaciones al año, con un gasto de 18 billones de dólares en el mismo periodo,
generando entre el 25% al 30% de los costos de esta patología (1, 2, 14). La frecuencia
promedio de presentación es de 0,5 a 3,5 veces al año, aunque hasta la mitad de ellas
no son documentadas ya que no llegan a consultar a urgencias (1). Además, son el
principal factor relacionado con la enfermedad que afecta la actividad diaria y la calidad
de vida de los pacientes, por otra parte, también inducen a un deterioro precoz de la
función pulmonar (2).
De los pacientes con exacerbación de la EPOC 3% de ellos requieren soporte ventilatorio
y la mortalidad intrahospitalaria es de 2,5% a 7,4% (3, 15). El pronóstico a corto plazo de
las exacerbaciones en términos de mortalidad y necesidad de ingreso a cuidado intensivo
se ha relacionado en varios estudios con factores como la edad, la severidad basal de la
EPOC, el uso de oxígeno domiciliario, el uso crónico de esteroides sistémicos, el
antecedente de hospitalización reciente, la presencia de signos de dificultad respiratoria
al ingreso, el número de criterios de Anthonisen presentes, la gasimetría arterial, la
presencia de complicaciones intrahospitalarias y la estancia prolongada (2, 3, 16, 17, 18).
La necesidad de soporte ventilatorio es también un factor de mal pronóstico
principalmente si es invasivo, ya que el soporte no invasivo disminuye respecto a este los
desenlaces adversos (2). Los factores que determinan severidad en la exacerbación
también son pronóstico de falla de la ventilación no invasiva (19, 20).
La readmisión luego de un episodio de exacerbación se presenta en 11,6% a 31,4% de
los casos y también comparte factores de riesgo similares a los previamente nombrados
(15, 18, 21).Marco teórico 5
La utilidad de biomarcadores pronósticos aun no se encuentra definida, algunos han
evidenciado peores desenlaces como marcadores indirectos de infección, como la
proteína C reactiva, la procalcitonina, la proadrenomedulina y la proendotelina, o de cor
pulmonale, como el BNP y la troponina (2, 22, 23, 24).
1.2 Eritrocitosis en neumopatías crónicas.
La eritrocitosis, o aumento del recuento de eritrocitos, es una condición producida por
etiologías primarias y secundarias, estando entre estas últimas la hipoxemia por
neumopatías crónicas (25). Esta observación se estableció desde que se logró
documentar por primera vez la eritrocitosis relacionada con las alturas, identificando a la
hipoxemia como un estímulo de la producción de células rojas en la medula ósea por la
disminución de la presión parcial de oxígeno a mayor altura sobre el nivel del mar (26).
En general se acepta como definición del término eritrocitosis a la presencia de un
hematocrito mayor a 50%, ya que se espera que los fenómenos fisiopatológicos
secundarios a la eritrocitosis se manifiesten a partir de este valor (4, 25). Existen otras
definiciones con otros valores de hematocrito o del conteo global de eritrocitos, en el
caso de las guías GOLD de la EPOC se define a partir de un valor de hematocrito mayor
a 55% (27, 28). Sin embargo, la mayoría de estas definiciones no incluyen ajustes a
fenómenos como la altura a nivel del mar y el sexo, que pueden generar variaciones
fisiológicas del recuento eritrocitario.
En Bogotá, a 2600 metros sobre el nivel del mar, no existe un valor consenso para definir
la eritrocitosis, considerando que no son extrapolables los valores de las poblaciones que
viven en ciudades a nivel del mar. Un estudio que incluyo datos referidos del hemocentro
distrital de 59 pacientes sanos encontró como valores normales de los índices
eritrocitarios para mujeres una hemoglobina de 14,4 ± 1,0 g/dL y un hematocrito de 43,2
± 2,9% y para hombres una hemoglobina de 16,6 ± 1,1 g/dL y un hematocrito de 49,8 ±
3,2% (29).
Un estudio de una muestra más amplia realizado en Quito, a 2800 metros sobre el nivel
del mar, incluyó a 2613 pacientes provenientes de programas de salud preventiva, en6 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
ellos se documentaron como valores normales para mujeres un conteo de glóbulos rojos
de 4’845.980 ± 293.050, de hemoglobina de 14,5 ± 0,84 g/dL y de hematocrito de 42,6 ±
2,25%, mientras para hombres fueron normales los valores de conteo de glóbulos rojos
de 5’465.550 ± 322.220, de hemoglobina de 16,7 ± 0,89 g/dL y de hematocrito de 48 ±
2,38%; estos datos fueron comparados con el estudio realizado en Bogotá teniendo
diferencia estadística (30).
La prevalencia de la eritrocitosis por hipoxemia es baja en las neumopatías crónicas
respecto a otras condiciones patológicas y fisiológicas que cursan con hipoxemia, por
ejemplo, en la EPOC se encuentra en alrededor de 5,9% a 8,4% de los pacientes (6, 7).
En la EPOC, la eritrocitosis no parece repercutir de forma significativa como factor
pronóstico a largo plazo a diferencia de la anemia que se ha relacionado de forma
sistemática con desenlaces adversos que incluyen mortalidad (6, 7, 31). En el estudio
observacional retrospectivo del registro ANTADIR, en Francia, se evaluó la relación del
hematocrito con el pronóstico de pacientes con EPOC severa oxígenorrequiriente,
documentándose una asociación favorable, progresiva y significativa entre valores
crecientes de hematocrito con una mayor sobrevida y una menor necesidad de
hospitalización de los mismos (7).
Como fenómeno fisiopatológico, la eritrocitosis produce cambios en la microcirculación
dados por la restricción al flujo sanguíneo, ya que la masa eritrocitaria es el mayor factor
contribuyente a la viscosidad de la sangre (4, 5). Estos fenómenos en la reología
microvascular pueden promover una mayor hipoxia tisular al afectar la perfusión y un
detrimento del gasto cardiaco de forma retrograda en la circulación sistémica y pulmonar
(5). En estudios fisiológicos se ha evidenciado un comportamiento mucho más complejo
de la microcirculación en las eritrocitosis por hipoxemia, debido a las variaciones en la
vasoconstricción arterial que se presentan de forma diferencial en los sistemas pulmonar
y sistémico ante bajas presiones de oxígeno y, por otra parte, debido a que no es claro el
límite a partir del que la eritrocitosis como fenómeno compensatorio, para producir un
mayor aporte de oxígeno, termina por promover un estado patológico en los tejidos
periféricos (5, 26, 32).Marco teórico 7
1.3 Manejo de la eritrocitosis en exacerbaciones de la
enfermedad pulmonar crónica.
El manejo de las exacerbaciones de la EPOC incluye el uso de broncodilatadores,
oxígeno suplementario, corticoides sistémicos, antibióticos y la ventilación mecánica no
invasiva, intervenciones que han demostrado disminuir la frecuencia del fracaso
terapéutico, la estancia hospitalaria y la mortalidad intrahospitalaria (33, 34).
Ya que existe desconocimiento sobre el abordaje de la eritrocitosis, en la actualidad la
flebotomía continua siendo una medida de uso regular en la práctica clínica,
particularmente en quienes presentan clínica sugestiva de síndrome de hiperviscosidad,
ya que es una intervención económica y de fácil acceso para reducir la masa eritrocitaria
en este tipo de pacientes (32). Las especificaciones alrededor de la técnica de la
flebotomía son variables en los estudios y en la práctica clínica habitual, usualmente los
volúmenes extraídos van de 250 cc a 500 cc en cada sesión, que se repiten en intervalos
entre 2 a 4 días hasta lograr las metas esperadas de hematocrito (4).
Hay escasos datos sobre la utilidad de la flebotomía, ya que no existen estudios clínicos
de adecuada metodología que hayan evaluado su efectividad y los disponibles no han
analizado su repercusión en desenlaces mayores como mortalidad ni en el pronóstico a
corto plazo de las exacerbaciones (35, 36, 37, 38, 39). Por otra parte, existen
preocupaciones sobre los efectos adversos que pueden generarse en los depósitos de
hierro corporal y en la misma reología con el uso rutinario de la flebotomía, ya que al
inducir ferropenia se produce microcitosis y menor síntesis de hemoglobina, que afectan
directamente y de forma adversa el comportamiento de la microcirculación (5, 32, 40, 41).2. Pregunta de investigación
¿Existe relación entre los distintos niveles de hematocrito con el pronóstico a 30 días de
pacientes admitidos en la Fundación Hospital San Carlos con impresión diagnóstica de
neumopatía crónica exacerbada e hipoxemia secundaria?3. Justificación
Las enfermedades pulmonares crónicas que cursan con hipoxemia son unas de las
etiologías de eritrocitosis secundaria. A pesar que la eritrocitosis es una respuesta
compensatoria frente a la hipoxemia, sus efectos en la microcirculación pueden ser
deletéreos para la mecánica cardiovascular y el control clínico de los pacientes. Por esta
razón, de forma tradicional se ha manejado la eritrocitosis de estas etiologías con la
flebotomía terapéutica, sin embargo, la sustentación académica de la misma es limitada y
su verdadera utilidad no ha sido puesta a prueba, por lo que sus indicaciones aún
carecen de soporte.
Seguimientos observacionales han encontrado que, aunque podrían generarse estados
patológicos por la eritrocitosis, el pronóstico a largo plazo aparenta ser mejor en los
pacientes con mayores masas eritrocitarias que en aquellos que tienen anemia en el
contexto de la neumopatía crónica estable.
Ante este panorama consideramos que existe un gran vacío en el estado del arte de este
fenómeno, por lo que es necesario ampliar la investigación clínica en este escenario con
el fin de alcanzar en el futuro una mejor caracterización del riesgo y la necesidad de
tratamiento de la eritrocitosis secundaria, para el caso de este estudio en los pacientes
con exacerbación de la neumopatía crónica.4. Objetivos
4.1 Objetivo general.
Determinar si existe relación entre los distintos niveles de hematocrito con el pronóstico a
30 días en pacientes admitidos a la Fundación Hospital San Carlos con impresión
diagnóstica de neumopatía crónica exacerbada e hipoxemia secundaria.
4.2 Objetivos específicos.
 Describir el perfil sociodemográfico y de comorbilidad de la población objetivo.
 Describir los índices eritrocitarios en la población estudiada.
 Estimar la incidencia de desenlaces adversos a 30 días (mortalidad, necesidad de
traslado a UCI o de soporte ventilatorio invasivo y/o no invasivo, días de estancia
hospitalaria en pisos, necesidad de re-hospitalización).
 Determinar la asociación entre los índices eritrocitarios y la presentación de los
desenlaces adversos mencionados.
 Cuantificar la frecuencia de realización de la flebotomía y el volumen de sangre
extraída en la población objetivo.
 Describir los índices eritrocitarios posteriores a la realización de la última flebotomía,
en los pacientes sometidos a este procedimiento.
 Realizar ajuste por variables de confusión pronósticas, incluyendo la edad, la clase
funcional basal, el uso de oxígeno domiciliario, el uso crónico de esteroides14 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
sistémicos, el número de hospitalizaciones en el último año, la gasimetría arterial del
ingreso, la presentación clínica de la exacerbación, la presencia de complicaciones
intrahospitalarias y la realización de flebotomía.5. Materiales y métodos
5.1 Diseño del estudio.
Se realizó un estudio observacional de una única cohorte prospectiva pronóstica,
teniendo como unidad de análisis los pacientes admitidos entre marzo de 2011 a octubre
de 2011 a la Fundación Hospital San Carlos con impresión diagnóstica de neumopatía
crónica exacerbada y que cursaran con hipoxemia secundaria, con el fin de determinar
factores pronósticos a 30 días de su ingreso hospitalario con la estancia hospitalaria, la
necesidad de ventilación mecánica, la necesidad de traslado a UCI, la rehospitalización y
la muerte.
Se incluyeron variables demográficas, clínicas y paraclínicas respaldadas en la literatura.
5.2 Criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
 Adultos mayores de 18 años.
 Antecedente de neumopatía crónica (Ver definición operativa).
 Hipoxemia al ingreso (Ver definición operativa).
 Residente en Bogotá al menos en los últimos 6 meses.
 Impresión diagnóstica de exacerbación de la neumopatía, infecciosa o no infecciosa,
según los médicos tratantes.16 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
Criterios de exclusión:
 Cardiopatías congénitas.
 Exclusión al egreso del diagnóstico de exacerbación.
 No desear participar en el estudio.
5.3 Definición de variables.
La variable desenlace fue un compuesto entre muerte, días de estancia hospitalaria en
pisos, necesidad de soporte ventilatorio invasivo y/o no invasivo, necesidad de traslado a
UCI y re-hospitalización, siempre que estuvieran asociados a la neumopatía crónica. La
evaluación iniciaba a partir del día del ingreso del paciente a la institución hasta
completar el seguimiento a los 30 días.
Se establecieron algunas variables operativas para los criterios de ingreso y el análisis de
los resultados, estas corresponden a:
Neumopatía crónica: Enfermedad pulmonar (EPOC, EPID, asma o SAHOS) de más de
3 meses de evolución, que se hubiera establecido por cualquiera de las siguientes
opciones:
 Referencia específica del diagnóstico por el paciente o el familiar.
 Documentación del mismo en valoración previa por neumólogo o médico internista.
 Pruebas de función pulmonar anormales, compatibles con los diagnósticos de
enfermedad.
 Uso diario de inhaladores o Teofilina por el tiempo definido para cronicidad (3
meses).Materiales y métodos 17
Hipoxemia: Presencia de saturación de oxígeno en la gasimetría arterial menor de 90%
a FiO2 de 0,21 o necesidad de suplencia de oxígeno para garantizar una saturación
mayor a 90%.
Anemia: Valores de hemoglobina menores a 13 g/dL en hombres y a 12 g/dL en
mujeres.
Eritrocitosis: Valores de hematocrito mayores a 50% en mujeres y a 55% en hombres.
5.4 Cálculo del tamaño de la muestra.
Conociendo a partir de los estudios publicados en la literatura que los pacientes con
neumopatías crónicas al presentar una exacerbación tienen a los 30 días una mortalidad
de 11%, una probabilidad de reingreso de 11,6%, una probabilidad de admisión a UCI de
25% y una probabilidad de requerir ventilación mecánica de 3%, definimos que el riesgo
de un desenlace combinado para el estudio era de al menos 25%.
Guiados por el valor de los factores pronósticos evaluados en las exacerbaciones
asumimos que la presencia de eritrocitosis podría incrementar o disminuir el riesgo en 2
veces para el desenlace combinado.
Se estimó una muestra de 122 sujetos a dos colas en Stata 9.1, para una diferencia de
riesgos esperada de 25% y una potencia de 80%, asumiendo un error  de 5%.
5.5 Control de calidad de los datos y sesgos.
Una vez verificados los criterios ingreso al estudio y obtenida la autorización de los
pacientes o sus familiares para su inclusión, se procedió a la recolección de la
información a través de una encuesta realizada a los pacientes durante su estancia
hospitalaria. Los datos demográficos y clínicos se obtuvieron directamente de los
pacientes y/o sus familiares, la verificación de los mismos y la información acerca de los18 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
paraclínicos fue extraída de las historias clínicas; en el caso que al paciente se le
realizara flebotomía se tomaban los valores del hemograma de ingreso y del posterior a
la última extracción de sangre para ser comparados.
La encuesta se completó por medio de comunicación telefónica a los 30 días del ingreso
a la hospitalización con el fin de evaluar el desenlace.
Los datos fueron recolectados y tabulados en Microsoft Access 2010, para la realización
del análisis estadístico se utilizó SPSS v19 para Windows. Estos procedimientos de
manejo de la información se verificaron cada uno y en su totalidad, asegurando que no
se presentaran inconsistencias o datos extraviados. En cada paso se comprobó el
cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión.
5.6 Análisis estadístico.
5.6.1 Descripción de variables.
Para el análisis univariado a las variables cuantitativas se les realizó la prueba de
Kolmogorov-Smirnov con el fin de determinar el supuesto de normalidad. Según el
resultado las variables cuantitativas analizadas que tuvieron distribución no normal se
reportaron por su mediana y la amplitud intercuartil, mientras que las que presentaban
distribución normal se reportaron por su media y la desviación estándar. Las variables
cualitativas se reportaron como frecuencias absolutas y relativas.
Adicionalmente se estratificó la distribución de las variables por sexo y según el valor de
hematocrito, el cual fue categorizado en tres grupos según los percentiles 25 y 75 de la
distribución.
5.6.2 Análisis bivariado.
Se efectuó la prueba U de Mann-Whitney para diferencia de medianas de muestras
independientes para el análisis de las variables cuantitativas que no seguían unaMateriales y métodos 19
distribución normal con la variable dependiente. Para establecer la asociación entre las
variables independientes cualitativas y la variable dependiente o de desenlace se utilizó
la prueba Chi cuadrado (X2) de independencia con corrección de Mantel-Haenzel. En
caso de que las frecuencias esperadas fueran menores de 5 casos se empleó la prueba
exacta de Fisher.
Se calculo el OR y sus intervalos de confianza a través de statcal en EpiInfo versión
3.5.1.
5.6.3 Análisis mutivariado.
Se seleccionaron aquellas variables que se relacionaban de forma estadísticamente
significativa con el desenlace (p ≤ 0.25), para realizar un análisis multivariado por el
método de regresión logística.
Se utilizo el test de Hosmer y Lemeshow como criterio de calibración del mismo.6. Consideraciones éticas
Dado que se trató de un estudio observacional no existió ningún tipo de influencia en las
decisiones clínicas de los médicos tratantes para los propósitos de este estudio, por lo
tanto, no se efectuó ningún procedimiento invasivo ni se sometió a ningún riesgo
extraordinario a quienes aceptaron voluntariamente ingresar al estudio. Por esta razón,
se considera a esta una investigación que respeta íntegramente las disposiciones de la
Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia.
Para definir el ingreso de cada paciente al estudio se le pidió firmar al paciente o al
familiar a cargo del paciente un consentimiento informado para autorizar la recolección
de datos por medio de la entrevista inicial, el acceso a la historia clínica, el seguimiento a
los 30 días y el procesamiento de la información obtenida.
Se obtuvieron sólo los datos relevantes respecto a los antecedentes y la atención en la
institución.7. Resultados
Durante los meses de marzo de 2011 a octubre de 2011 se recolectaron 128 pacientes
en la cohorte, de ellos cumplieron los criterios de inclusión y el seguimiento planteado
para el estudio 110 pacientes. La recolección de la muestra estuvo interrumpida entre los
meses de junio a agosto de ese año por inconvenientes en la atención de usuarios en la
institución, lo cual afectó la admisión de pacientes.
La cohorte fue conformada por sujetos con una edad mínima de 43 años y una máxima
de 90 años, para una mediana de 73,5 años, el rango intercuartil fue de 62,5 a los 84,5
años (Tabla 1). El 56,2% de los participantes fueron mujeres, con una relación
mujer:hombre de 5:4.
El diagnóstico de neumopatía crónica más común fue el de EPOC, siendo el 86,4% de la
cohorte, seguido de los diagnósticos de asma y EPID. Los casos de asma tuvieron una
distribución exclusiva en las mujeres, sin registrarse algún caso en hombres. En general,
3 de cada 4 de los pacientes presentaron clase funcional basal (NYHA) I o II, siendo
infrecuente la clase funcional basal de IV.
Los medicamentos más usados correspondieron a los inhaladores de corta acción,
siendo a su vez su combinación la asociación más común, seguidos de la asociación con
esteroide inhalado. Si bien la minoría de los pacientes tuvo una clase funcional
avanzada, el uso de inhaladores de larga acción se limitó a tan sólo 5 pacientes
comparado con el uso más extensivo de metilxantinas. No hubo diferencia entre sexos
con el tipo de medicamentos formulados.
El 48% de los pacientes usaba oxígeno domiciliario al momento del estudio; las
indicaciones de inicio y de permanencia de este tratamiento no fueron evaluadas.24 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
La presencia de comorbilidad fue alta, especialmente en las mujeres, dentro de ellas la
hipertensión arterial fue el factor de riesgo más prevalente, seguido de la falla cardiaca y
la diabetes mellitus tipo 2. El antecedente de tabaquismo se dio en casi la mitad de los
pacientes y fue dos veces mayor en los hombres respecto a las mujeres.
Respecto a la severidad de la exacerbación todos los pacientes ingresaban por definición
con hipoxemia, la tendencia central fue a no presentar hipercapnia al ingreso, de acuerdo
con los valores de pCO2 aceptados como normales para Bogotá. Al ser evaluada la
severidad con los criterios de Anthonisen el 54% se clasificaba en el tipo 1.
Tabla 1: Características demográficas, clínicas y paraclínicas de los pacientes
incluidos en el estudio.
Variable n (%)
Características demográficas.
Edad. 73,5 (11) *
Sexo.
 Mujer. 62 (56,4)
 Hombre. 48 (43,6)
Tipo de neumopatía crónica.
EPOC. 95 (86,4)
EPID. 3 (2,7)
Asma. 9 (8,2)
No sabe/No responde. 3 (2,7)
Comorbilidades.
Hipertensión arterial. 76 (69,1)
Diabetes mellitus tipo 2. 18 (16,4)
Falla cardiaca. 25 (22,7)
Enfermedad coronaria isquémica. 4 (3,6)
Enfermedad cerebrovascular. 3 (2,7)
Tabaquismo. 46 (41,8)Resultados 25
Tabla 1: (Continuación)
Variable n (%)
Uso de medicamentos.
β-agonistas de corta acción. 93 (84,5)
β-agonistas de larga acción. 5 (4,5)
Anticolinérgico de corta acción. 80 (72,7)
Anticolinérgico de larga acción. 3 (2,7)
Esteroide inhalado. 67 (60,9)
Esteroide sistémico crónico. 17 (15,5)
Metilxantinas. 26 (23,6)
Oxígeno domiciliario. 53 (48,2)
Variables clínicas.
Clase funcional (NYHA).
 I. 36 (32,7)
 II. 48 (43,6)
 III. 22 (20)
 IV. 3 (2,7)
Antecedente de flebotomía. 5 (4,5)
Anthonisen.
 1. 54 (49,1)
 2. 31 (28,2)
 3. 25 (22,7)
Variables paraclínicas al ingreso.
PaO2/FiO2. 218,45 (50) *
PaCO2 (mmHg). 35,65 (9,3) *
Hematocrito (%). 45,15 (8,42) *
Hemoglobina (g/dL). 14,8 (2,7) *
Conteo de eritrocitos total. 4’910.000 (1’010.000) *
Complicaciones durante la estancia hospitalaria.
Síndrome coronario agudo. 5 (4,5)26 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
Tabla 1: (Continuación)
Variable n (%)
Infección nosocomial. 1 (0,9)
Enfermedad tromboembólica. 1 (0,9)
Otras. 1 (0,9)
Duración de estancia hospitalaria (días). 6,5 (4) *
Soporte ventilatorio (invasivo y/o no invasivo). 2 (1,8)
Traslado a Unidad de cuidados intensivos. 5 (4,5)
Re-hospitalización. 11 (10)
Muerte. 5 (4,5)
* Mediana (Rango intercuartil).
En la estancia se presentaron 8 casos con complicaciones, de ellos 4 presentaron alguno
de los desenlaces evaluados a 30 días, uno sólo de ellos incluyó la muerte.
De los desenlaces evaluados el más común fue la rehospitalización, que se presentó en
un 10% de la cohorte, concordante con los datos reportados en la literatura.
Tabla 2: Características clínicas y paraclínicas de los pacientes incluidos en el
estudio por sexo y niveles de hematocrito en percentiles (25%, 25%-75% y 75%).
Hematocrito (Mujeres). Hematocrito (Hombres).
40,96- 43,78-
>46,63
Características. <40,96% 46,63 <43,78% 54,23 >54,23%
%
(n= 15). % (n= 12). % (n= 12).
(n= 15).
(n= 32). (n= 24).
75,47 70,73 75,5 70,83
Edad. 73 (19) * 74 (9) *
(7,84) ⁺ (9,97) ⁺ (7,18) ⁺ (8,63) ⁺
Tipo de neumopatía crónica.
EPOC. 12 (80) 26 (81,3) 12 (80) 11 (91,7) 22 (91,7) 12 (100)
EPID. 1 (6,7) - - - 2 (8,3) -
Asma. 1 (6,7) 5 (15,6) 3 (20) - - -Resultados 27
Tabla 2: (Continuación)
Hematocrito (Mujeres). Hematocrito (Hombres).
40,96- 43,78-
>46,63
Características. <40,96% 46,63 <43,78% 54,23 >54,23%
%
(n= 15). % (n= 12). % (n= 12).
(n= 15).
(n= 32). (n= 24).
Comorbilidades.
Hipertensión arterial. 13 (86,7) 25 (78,1) 10 (66,7) 6 (50) 14 (58,3) 8 (66,7)
Diabetes mellitus tipo 2. 5 (33,3) 4 (12,5) 3 (20) 1 (8,3) 3 (12,5) 2 (16,7)
Falla cardiaca. 5 (33,3) 8 (25) 4 (26,7) 3 (25) 3 (12,5) 2 (16,7)
Enfermedad coronaria
1 (6,7) - - 1 (8,3) 2 (8,3) -
isquémica.
Enfermedad
1 (6,7) 2 (6,3) - - - -
cerebrovascular.
Tabaquismo. 3 (20) 5 (15,6) 7 (46,7) 8 (66,7) 17 (70,8) 6 (50)
Uso de medicamentos.
β-agonistas de corta
12 (80) 28 (87,5) 15 (100) 11 (91,7) 17 (70,8) 10 (83,3)
acción.
β-agonistas de larga
1 (6,7) 2 (6,3) - - 2 (8,3) -
acción.
Anticolinérgico de corta
10 (66,7) 22 (68,8) 14 (93,3) 9 (75) 16 (66,7) 9 (75)
acción.
Anticolinérgico de larga
- 1 (3,1) - - 2 (8,3) -
acción.
Esteroide inhalado. 9 (60) 19 (59,4) 9 (60) 8 (66,7) 13 (54,2) 9 (75)
Esteroide sistémico. 3 (20) 5 (15,6) 1 (6,7) 3 (25) 5 (20,8) -
Metilxantinas. 2 (13,3) 5 (15,6) 5 (33,3) 4 (33,3) 8 (33,3) 2 (16,7)
Oxígeno domiciliario. 5 (33,3) 11 (34,4) 8 (53,3) 9 (75) 13 (54,2) 7 (58,3)
Variables clínicas.
Clase funcional (NYHA).
 I. 2 (13,3) 13 (40,6) 6 (40) 3 (25) 8 (33,3) 4 (33,3)
 II. 8 (53,3) 12 (37,5) 4 (26,7) 8 (66,7) 12 (50) 4 (33,3)
 III. 3 (20) 7 (21,9) 4 (26,7) 1 (8,3) 3 (12,5) 4 (33,3)
 IV. 2 (13,3) - 1 (6,7) - - -28 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
Tabla 2: (Continuación)
Hematocrito (Mujeres). Hematocrito (Hombres).
40,96- 43,78-
>46,63
Características. <40,96% 46,63 <43,78% 54,23 >54,23%
%
(n= 15). % (n= 12). % (n= 12).
(n= 15).
(n= 32). (n= 24).
Antecedente de
- - 1 (6,7) - 2 (8,3) 2 (16,7)
flebotomía.
Anthonisen.
 1. 8 (53,3) 15 (46,9) 8 (53,3) 5 (41,7) 11 (45,8) 7 (58,3)
 2. 6 (40) 11 (34,4) 3 (20) 3 (25) 7 (29,2) 1 (8,3)
 3. 1 (6,7) 6 (18,8) 4 (26,7) 4 (33,3) 6 (25) 4 (33,3)
Variables paraclínicas al ingreso.
228,57 215,57 214,29 235,78 225,22 208,59
PaO2/FiO2.
(58,68) * (36,61) * (66,67) * (88,09) ⁺ (36,89) ⁺ (40,06) ⁺
34,27 39,69 35,9 37,92 40,72
PaCO2 (mmHg). 34 (5,3) *
(6,64) ⁺ (5,85) ⁺ (11,5) * (9,04) ⁺ (9,48) ⁺
12,3 (2,1) 14,23 16,5 (3,1) 13,32 16,1 19,21
Hemoglobina (g/dL).
* (0,82) ⁺ * (1,26) ⁺ (1,12) ⁺ (1,86) ⁺
4’196.66 4’764.37 5’916.00 4’483.33 5’303.33 6’150.00
6,67 5 0 3,33 3,33 0
Conteo de eritrocitos total.
(448.117, (288.633, (926.882, (316.696, (439.066, (922.500)
75) ⁺ 46) ⁺ 64) ⁺ 97) ⁺ 86) ⁺ *
Duración de estancia 7,06 6,93 7,17
6 (4) * 8 (5) * 7 (3,1) ⁺
hospitalaria (días). (3,36) ⁺ (2,94) ⁺ (3,42) ⁺
Soporte ventilatorio
(invasivo y/o no - - - 1 (8,3) 1 (4,2) -
invasivo).
Traslado a Unidad de
- - 2 (13,3) 1 (8,3) 2 (8,3) -
cuidados intensivos.
Re-hospitalización. - 2 (6,3) 2 (13,3) 2 (16,7) 2 (8,3) 3 (25)
Muerte. 1 (6,7) 3 (9,4) - 1 (8,3) - -
⁺ Media (Desviaciones estándar).
* Mediana (Rango intercuartil).Resultados 29
Los parámetros eritrocitarios mostraron una predilección global a presentarse dentro de
valores de normalidad, con una mediana de 45,15% y un rango intercuartil de 8,42% para
el hematocrito. La frecuencia de anemia fue de 7,3%, siendo 4 casos en hombres y 4
casos en mujeres, mientras que la presencia de eritrocitosis se identificó en 14,5% de la
población, igualmente con una distribución similar entre sexos.
Al valorar los datos dividiendo la distribución por sexo y niveles de hematocrito en los
percentiles 25 y 75 (Tabla 2), para depurar las virtuales relaciones de los distintos niveles
de parámetros eritrocitarios con las características de la cohorte, no se evidenció alguna
relación entre los valores de hematocrito con la clase funcional basal de los pacientes ni
con la severidad de la exacerbación según los criterios de Anthonisen. Sin embargo,
existió una tendencia a que a mayores niveles de hematocrito la PaO2/FiO2 fuera más
baja y la pCO2 más alta al ingreso.
No se encontró relación alguna entre el antecedente de uso de oxigeno domiciliario y los
valores de hematocrito.
Cinco pacientes tenían antecedente de flebotomía, al ingreso sus hematocritos se
ubicaron de forma preferencial en el último rango intercuartil o cercanos a este. Sólo uno
de ellos correspondió a uno de los casos en los que se realizó nuevamente flebotomía.
Respecto a los desenlaces, existió una predilección a tener mayores días de estancia
hospitalaria a menores niveles de hematocrito. Los demás desenlaces no parecieron
tener ninguna relación con los niveles de hematocrito, aunque no se registro ninguna
muerte en el grupo de pacientes con los hematocritos más altos.
Tabla 3: Análisis bivariado de factores pronóstico para el desenlace compuesto.
Variables OR (IC 95%) p
Sexo 1.81 (0,56-5,99) 0,27 Δ
Edad. NA 0,019 ∞
Uso de β-agonistas de corta acción. 1,33 (0,25-9,43) 1 
Uso de β-agonistas de larga acción. 1,4 (0,23-8,59) 0,55 
Uso de anticolinérgico de corta acción. 6,69 (0,85-142,12) 0,064 30 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
Tabla 3: Análisis bivariado de factores pronóstico para el desenlace compuesto.
Variables OR (IC 95%) p
Uso de anticolinérgico de larga acción. 0,00 (0,00-14,2) 1 
Uso de esteroide inhalado. 0,59 (0,18-1,94) 0,335 Δ
Uso de esteroide sistémico 1,32 (0,26-5,94) 0,71 
Uso de metilxantinas. 1,58 (0,42-5,71) 0,52 
Uso de oxígeno domiciliario. 2,72 (0,79-9,86) 0,076 Δ
Antecedente de hipertensión arterial. 8,11 (1,04-171,86) 0,02 
Antecedente de diabetes mellitus tipo 2. 0,70 (0,1-3,73) 1 
Antecedente de falla cardiaca. 0,19 (0,01-1,54) 0,1 
Antecedente de enfermedad coronaria isquémica. 0,00 (0,00-9,68) 1 
Antecedente de enfermedad cerebrovascular 3,07 (0,00-47,79) 0,378 
Tabaquismo. 1,10 (0,33-3,58) 0,866 Δ
Clase funcional.
 I. 1,28 (0,37-4,31) 0,66 Δ
 II. 0,99 (0,3-3,22) 0,98 Δ
 III. 0,91 (0,18-3,95) 1 
 IV. 0,00 (0,00-14,22) 1 
Anthonisen.
 1. 0,74 (0,24-2,53) 0,64 Δ
 2. 3,52 (1,05-11,84) 0,029 Δ
 3. 0,22 (0,01-1,76) 0,18 
Antecedente de flebotomía. 0,00 (0,00-7,29) 1 
PaO2/FiO2. NA 0,274 ∞
PaCO2 (mmHg). NA 0,321 ∞
Hematocrito (%). NA 0,219 ∞
 Percentil 25. 1,03 (0,25-3,93) 1 
 Percentil 25-75. 0,71 (0,22-2,32) 0,53 Δ
 Percentil 75. 1,49 (0,40-5,35) 0,53 
Hemoglobina (g/dL). NA 0,458 ∞
Conteo de eritrocitos total. NA 0,448 ∞
NA No aplica.
∞ Prueba U de Mann Whitney.
Δ X2 con corrección Mantel-Haenszel.
 Fisher.Resultados 31
En el análisis bivariado, las variables que tuvieron significancia estadística para ser
incluidas en el análisis multivariado fueron edad, antecedente de hipertensión arterial,
antecedente de falla cardiaca, uso de anticolinérgicos de corta acción, uso de oxígeno
domiciliario, tipo de Anthonisen y hematocrito de ingreso, siendo la hipertensión arterial el
factor de mayor peso (Tabla 3).
Respecto a los parámetros eritrocitarios se observó una tendencia a que tuviera un
efecto protector cuando se ubicaba en los valores centrales de hematocrito comparado
con los valores extremos, sin que esta diferencia lograra obtener significancia estadística.
En el análisis multivariado se encontró asociación con el desarrollo del desenlace
compuesto con el tipo de Anthonisen, siendo de forma paradójica mayor la asociación
con el tipo 2 (OR 10,45, IC 95% 1,11-98,48; p= 0,04) comparado con los otros tipos. La
hipertensión arterial siguió siendo el factor con la mayor asociación (OR 11,02, IC 95%
1,32-91,75; p= 0,026) y el antecedente de falla cardiaca actuó como un factor protector
(OR 0,09, IC 95% 0,01-0,82; p= 0,032), en una asociación inesperada y de difícil
comprensión desde el punto de vista clínico y fisiopatológico (Tabla 4).
Tabla 4: Análisis multivariado de factores pronóstico para el desenlace compuesto.
Variables OR crudo (IC 95%) OR ajustado (IC 95%) p
Anthonisen.
 3. 0,22 (0,01-1,76) 1 0,054
 2. 3,52 (1,05-11,84) 10,45 (1,11-98,48) 0,04
 1. 0,74 (0,24-2,53) 3,19 (0,35-28,79) 0,301
Hipertensión arterial. 8,11 (1,04-171,86) 11,02 (1,32-91,75) 0,026
Falla cardiaca. 0,19 (0,01-1,54) 0,09 (0,01-0,82) 0,032
Prueba de Hosmer y Lemeshow = 0,948.
De la cohorte de pacientes sólo a 3 de ellos se les realizó flebotomía, sus indicaciones
fueron el valor de hematocrito, en todos los casos independiente de la presentación
clínica. Los volúmenes de sangre extraídos y el número de sesiones fueron variables en
cada uno de los procedimientos y no se correlacionaron con la magnitud del cambio de32 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
los valores eritrocitarios en el control posterior del hemograma (Tabla 5). Ninguno de
estos pacientes presentó alguno de los desenlaces evaluados a los 30 días.
Tabla 5: Parámetros eritrocitarios previos y posteriores a la realización de
flebotomía en los casos registrados.
Caso Hem Hemo Conteo Cantida Hemato Hemogl Conteo de Desenlac
atocr globin de d de crito obina eritrocitos e
ito a eritrocito sangre postfle postfle postflebot compues
basa basal s basal extraída botomí botomí omía to
l (%) (g/dL) (/mm3) (cc) a (%) a (g/dL) (/mm3)
1 62,2 21,8 7’140.000 750 55 18,3 6’190.000 No
2 70 22,8 8’080.000 1000 70,4 22,8 8’140.000 No
3 62,5 20,9 7’040.000 150 56,2 18,8 6’310.000 No8. Discusión
Los resultados mostraron que las exacerbaciones de las neumopatías crónicas aquejan
con muy escasa diferencia de frecuencia tanto hombres como mujeres, en edades
similares, sin diferencia en la severidad de la enfermedad, aunque con mayor frecuencia
de comorbilidades asociadas en las mujeres. En la práctica sigue siendo la base del
tratamiento los inhaladores de corta acción y el esteroide inhalado, con unos muy
escasos casos de pacientes que reciben inhaladores de larga acción.
De los desenlaces evaluados en esta cohorte a 30 días la mortalidad, la necesidad de
soporte ventilatorio o de traslado a UCI se presentaron en una proporción muy baja a la
esperada comparado a los datos previamente reportados, el único desenlace que
presentó una frecuencia similar a la reportada en la literatura fue la rehospitalización en
un 10% de los casos (3, 15, 18). La frecuencia de eritrocitosis fue de 14,5%, siendo
mayor a la referida en otras cohortes (6, 7).
El estudio ANTADIR encontró en pacientes con EPOC estable un peor pronóstico en
mortalidad y necesidad de hospitalización en pacientes con menores masas eritrocitarias
respecto a aquellos con mayores valores, compartiendo con otros estudios la asociación
pronóstica de la anemia en estos casos (6, 7, 31). El valor pronóstico de esta variable en
la exacerbación no había sido evaluado hasta la actualidad.
Los parámetros eritrocitarios en esta cohorte no parecieron tener ninguna relación con la
severidad de la neumopatía crónica de los pacientes dado que la clase funcional basal y
el uso de los medicamentos no difirió por los niveles de hematocrito. Por su parte, la
presentación de la exacerbación no tuvo diferencias según los criterios de Anthonisen,
pero si se presentó una tendencia que a mayores niveles de hematocrito existiera mayor
trastorno de la oxigenación e hipercapnia. Los desenlaces adversos fueron más34 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
propensos a presentarse en los extremos de la distribución de los valores de hematocrito,
también con mayores tiempos de estancia hospitalaria a menores valores de hematocrito.
En el análisis multivariado no se incluyó a los parámetros eritrocitarios dada la ausencia
de significancia estadística de los datos aportados por estas variables con el desenlace.
Las variables que tuvieron significancia estadística arrojaron algunas asociaciones
inusuales, particularmente con el tipo de Anthonisen y la presencia del antecedente de
falla cardiaca, siendo este último un factor protector sin que se pueda definir una
explicación coherente para este hallazgo y sin que haya alguna publicación con
anterioridad que hubiera documentado un resultado similar. Por el contrario, otros
factores pronósticos que se han encontrado relacionados con las exacerbaciones en
otros estudios no pudieron ser validados en esta cohorte (2, 3, 16, 17, 18).
La flebotomía sólo se hizo en 3 pacientes, las indicaciones se centraron en el valor de
hematocrito y como se había referido la técnica con la que se llevó a cabo fue variable en
cada caso, sin que se presentara una relación directa entre los volúmenes de sangre
extraídos con el cambio de los valores eritrocitarios, que incluso en uno de los pacientes
no presentó ningún cambio (4, 32). Estos datos, aunque escasos, revalidan la limitación
en el abordaje del paciente con eritrocitosis en urgencias, así como la ausencia de
protocolos que aclaren las posibles indicaciones y técnicas de la flebotomía.
El resultado negativo de este estudio respecto a la influencia de los parámetros
eritrocitarios en el pronóstico de las exacerbaciones de las neumopatías crónicas
posiblemente se deba a las limitaciones que presenta el estudio en el poder estadístico,
debido a no se alcanzó el cálculo proyectado de la muestra en parte a las dificultades
presentadas en la recolección de la misma durante los meses en los que la Fundación
Hospital San Carlos no operó completamente.
También se presentaron menos eventos de los esperados para el desenlace compuesto,
lo cual podría explicarse por el hecho que algunos de los pacientes incluidos eran
pacientes que ingresaban remitidos de otras instituciones de Bogotá, siendo población ya
tamizada con menor probabilidad de requerir manejo en cuidados intensivos o muerte, loDiscusión 35
cual condiciona un sesgo de selección de la muestra. Debido a que durante la mayor
parte del tiempo en el que se llevó a cabo la recolección de la muestra la Fundación
Hospital San Carlos no contaba con UCI, existe la posibilidad que pacientes ingresados a
urgencias que requirieran ventilación mecánica o UCI fueran remitidos a otra institución
antes de que pudieran ser incluidos en el estudio. Así mismo, es probable que se hayan
presentado casos de pacientes con exacerbación que hubieran muerto y que dado a que
se presentaban en horas no disponibles para la recolección de la muestra no hubieran
sido tenidos en cuenta.
Otra limitación del estudio fue la de establecer definiciones aceptadas para los criterios
de inclusión y el análisis de los datos. La definición de neumopatía crónica que
acuñamos buscaba ser sensible considerando que pocos pacientes cuentan con estudios
de fisiología pulmonar y que algunos de los que los poseen no los tenían a disponibilidad
al momento de la encuesta o en su seguimiento, es por ello que se optó por el
diagnóstico referido por el paciente y los familiares, lo cual dificulta determinar que
pacientes verdaderamente tenían una neumopatía crónica y cuál era el tipo que
presentaban.
Es también relevante la dificultad para establecer la definición de hipoxemia, anemia y
eritrocitosis, ya que los valores normales para Bogotá difieren de los aceptados a nivel
del mar, en donde se encuentran validadas la mayoría de las definiciones. Para ello
optamos por escoger la saturación de oxígeno, considerando la curva de disociación de
la hemoglobina, y los valores de los parámetros eritrocitarios teniendo en cuenta los
estudios que han determinado los valores normales en las alturas (29, 30).
Determinar quienes presentaban de forma crónica hipoxemia es difícil dado que no
existían en la mayoría de los casos datos sobre el antecedente de hipoxemia y en
aquellos que recibían oxígeno domiciliario se desconocía la pertinencia de la indicación
de la formulación del mismo.
Las limitaciones del estudio respecto a las definiciones justifican la necesidad de
consensos sobre las mismas para las alturas, en este caso para Bogotá.36 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
Los resultados sugieren la necesidad de más estudios que clarifiquen la relevancia de los
parámetros eritrocitarios en las exacerbaciones de las neumopatías crónicas.
Por el momento, sigue siendo incierta la utilidad de la flebotomía en pacientes con
eritrocitosis en este contexto y su extrapolación a los valores pertinentes de hematocrito
para Bogotá. Los estudios que incluyan a la flebotomía en el pronóstico de la
exacerbación deberán también evaluar la adecuada adherencia a los tratamientos,
incluyendo al oxígeno suplementario como factor primordial para evitar la recurrencia de
la eritrocitosis.9. Conclusiones
En este estudio no se pudo determinar asociación estadísticamente significativa entre los
parámetros eritrocitarios y el pronóstico de pacientes con exacerbación de una
neumopatía crónica, sin embargo, existe una tendencia a que los valores extremos
presenten desenlaces adversos.
Estas variables no parecen tener alguna relación con la severidad basal de la
neumopatía crónica, pero si con la severidad evaluada por gasimetría en la presentación
de la exacerbación.A. Anexo: Tabla operacional de
variables
VARIABLES DEFINICIÓN ESCALA POSIBILIDADES
Variables demográficas.
Edad. Años de vida del paciente Cuantitiva Mayor a 18 años.
(Calculada a partir de fecha continua.
de ingreso menos la fecha
de nacimiento).
Sexo. Sexo biológico del paciente. Dicotómica. 0. Femenino.
1. Masculino.
Nivel educativo. Nivel en el cual curso su Cualitativa 0. Primaria.
último año de estudio. ordinal. 1. Secundaria.
2. Universidad.
3. Posgrado.
4. Ninguna.
5. No sabe/No
información.
Variables clínicas
Tipo de neumopatía Causa de la neumopatía. Cualitativa 0. Obstructiva.
crónica (En caso que se nominal. 1. Restrictiva.
conste de pruebas de 2. Mixta.
función pulmonar). 3. No sabe/No
información.40 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
Tipo de neumopatía Causa de la neumopatía. Cualitativa 0. EPOC.
crónica (En caso que nominal. 1. EPID.
tenga concepto de 2. Asma.
medicina 3. SAHOS.
interna/neumología o sea 4.
referido por paciente). 99. No sabe/No
información.
Tiempo de evolución de Expresada en meses desde Cuantitiva Mayor a 3 meses.
la neumopatía crónica. el inicio de los síntomas al continua.
momento del ingreso al
estudio.
Uso de β-agonistas de Uso en últimos 3 meses de Dicotómica. 0. Si.
corta acción. Salbutamol, Fenoterol o 1. No.
Terbutalina.
Frecuencia de uso de β- Cualitativa 0. Todos los días.
agonista de corta acción. ordinal. 1. Al menos una
vez a la semana
pero no diario.
2. Al menos una
vez al mes pero
no semanal.
Uso de anticolinérgicos Uso en últimos 3 meses de Dicotómica. 0. Si.
de corta acción. Bromuro de ipratropio o 1. No.
Bromuro de oxitropio.
Frecuencia de uso de Cualitativa 0. Todos los días.
anticolinérgico de corta ordinal. 1. Al menos una
acción. vez a la semanaAnexo A. Tabla operacional de variables 41
pero no diario.
2. Al menos una
vez al mes pero
no semanal.
Uso de β-agonistas de Uso en últimos 3 meses de Dicotómica. 0. Si.
larga acción. Formoterol o Salmeterol 1. No.
Frecuencia de uso de β- Cualitativa 0. Todos los días.
agonista de larga acción. ordinal. 1. Al menos una
vez a la semana
pero no diario.
2. Al menos una
vez al mes pero
no semanal.
Uso de anticolinérgicos Uso en últimos 3 meses de Dicotómica. 0. Si.
de larga acción. Tiotropio. 1. No.
Frecuencia de uso de Cualitativa 0. Todos los días.
anticolinérgico de larga ordinal. 1. Al menos una
acción. vez a la semana
pero no diario.
2. Al menos una
vez al mes pero
no semanal.
Uso de esteroides Uso en últimos 3 meses de Dicotómica. 0. Si.
inhalados. Fluticasona, Beclometasona, 1. No.
Budesonida o Triamcinolona
Frecuencia de uso de Cualitativa 0. Todos los días.
esteroide inhalado. ordinal. 1. Al menos una42 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
vez a la semana
pero no diario.
2. Al menos una
vez al mes pero
no semanal.
Uso de metilxantinas. Uso en últimos 3 meses de Dicotómica. 0. Si.
Teofilina o Aminofilina. 1. No.
Frecuencia de uso de Uso en la semana del Cualitativa 0. Todos los días.
metilxantina. medicamento. ordinal. 1. Al menos una
vez a la semana
pero no diario.
Prescripción de oxígeno Formulación de oxígeno por Dicotómica. 0. Si.
domiciliario. bala o concentrador. 1. No.
Frecuencia de uso Días en la semana de uso Cualitativa 0. Uno a tres días
semanal deoxígeno de oxígeno domiciliario. ordinal. en la semana.
domiciliario. 1. Cuatro a seis
días en la
semana.
2. Todos los días.
Tiempo de uso diario de Tiempo promedio de horas Cuantitiva De 1 a 24 horas.
oxígeno domiciliario. en las que usa el oxígeno. continua.
Flujo promedio de uso de Litros/minuto a los que usa Cuantitiva
oxígeno domiciliario. el oxígeno. continua.
Antecedente de Extracción de sangre con Dicotómica. 0. Si.
flebotomía. fines terapéuticos 1. No.
hospitalario o ambulatorio.
Tiempo desde la última Tiempo en meses desde CuantitivaAnexo A. Tabla operacional de variables 43
flebotomía. última realización de continua.
flebotomía.
Realización de Realización durante la Dicotómica. 0. Si.
flebotomía en la estancia. primera estancia registrada. 1. No.
Volumen total de sangre Volumen en mL de sangre Cuantitiva
extraída. extraído en el total de continua.
sesiones de flebotomía
realizadas.
Antecedente de Diagnostico por historia Dicotómica. 0. Si.
hipertensión arterial. clínica hipertensión arterial. 1. No.
Antecedente de diabetes Diagnostico por historia Dicotómica. 0. Si.
mellitus tipo 2 clínica diabetes mellitus tipo 1. No.
2.
Antecedente de falla Diagnostico por historia Dicotómica. 0. Si.
cardiaca clínica falla cardiaca. 1. No.
Antecedente de Diagnostico por historia Dicotómica. 0. Si.
enfermedad coronaria clínica enfermedad 1. No.
coronaria.
Antecedente de Diagnostico por historia Dicotómica. 0. Si.
enfermedad clínica enfermedad 1. No.
cerebrovascular. cerebrovascular.
Variables de índices eritrocitarios.
Hemoglobina al ingreso. Cuantitiva
continua.
Hematocrito al ingreso. Cuantitiva
continua.
Conteo de eritrocitos Cuantitiva44 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
total al ingreso. continua.
Volumen corpuscular Cuantitiva
medio al ingreso. continua.
Hemoglobina Cuantitiva
corpuscular media al continua.
ingreso.
Hemoglobina posterior a Valor de la primera muestra Cuantitiva
la realización de posterior al procedimiento. continua.
flebotomía.
Hematocrito posterior a Valor de la primera muestra Cuantitiva
la realización de posterior al procedimiento. continua.
flebotomía.
Conteo de eritrocitos Valor de la primera muestra Cuantitiva
total posterior a la posterior al procedimiento. continua.
realización de
flebotomía.
Volumen corpuscular Valor de la primera muestra Cuantitiva
medio posterior a la posterior al procedimiento. continua.
realización de
flebotomía.
Hemoglobina Valor de la primera muestra Cuantitiva
corpuscular media posterior al procedimiento. continua.
posterior a la realización
de flebotomía.
Variables pronósticas.
Clase funcional basal. Clase funcional por NYHA Cualitativa 0. I.
previa a la exacerbación. ordinal. 1. II.Anexo A. Tabla operacional de variables 45
2. III.
3. IV.
Uso crónico de Uso por más de 2 semanas Dicotómica. 0. Si.
esteroides sistémicos. de esteroide oral. 1. No.
Número de Hospitalización por causa Cuantitiva
hospitalizaciones en el respiratoria. continua.
último año.
SatO2 al ingreso. Según gasimetría arterial de Cuantitiva
ingreso. continua.
pCO2 al ingreso. Según gasimetría arterial de Cuantitiva
ingreso. continua.
Aumento de la disnea Características clínicas del Dicotómica. 0. Si.
(Presentación clínica de diagnostico de la 1. No.
la exacerbación al exacerbación comparado
ingreso). con la clínica basal.
Aumento del volumen del Características clínicas del Dicotómica. 0. Si.
esputo (Presentación diagnostico de la 1. No.
clínica de la exacerbación comparado
exacerbación al ingreso). con la clínica basal.
Cambio de la coloración Características clínicas del Dicotómica. 0. Si.
del esputo (Presentación diagnostico de la 1. No.
clínica de la exacerbación comparado
exacerbación al ingreso). con la clínica basal.
Complicaciones durante Presencia de Cualitativa 0. Infecciones
la estancia. complicaciones en la nominal. nosocomiales.
estancia no relacionadas 1. Enfermedad
con el diagnóstico inicial de tromboembólica.46 Eritrocitosis secundaria a hipoxemia como factor pronóstico en pacientes con
neumopatía crónica exacerbada
exacerbación. 2. Síndrome
coronario agudo.
Variables desenlace a 30 días.
Muerte. Determinada durante la Dicotómica. 0. Si.
estancia o en seguimiento a 1. No.
30 días.
Días de estancia Expresada en días desde su Cuantitiva De 1 a 30 días.
hospitalaria en pisos. admisión a pisos. continua.
Necesidad de soporte En cualquier instante de la Dicotómica. 0. Si.
ventilatorio invasivo y/o estancia y hasta 30 días. 1. No.
no invasivo.
Necesidad de traslado a En cualquier instante de la Dicotómica. 0. Si.
UCI. estancia y hasta 30 días. 1. No.
Re-hospitalización. Ingreso a urgencias Dicotómica. 0. Si.
posterior a su egreso hasta 1. No.
30 días.B. Anexo: Formato de recolección de
datosC. Anexo:Formato de
consentimiento informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Eritrocitosis como factor pronóstico en pacientes con hipoxemia secundaria a neumopatía
crónica exacerbada. Fundación Hospital San Carlos. Bogotá D.C., Colombia.
Facultad de Medicina - Universidad Nacional de Colombia.
Investigadores:
Carlos Eduardo Granados Gómez - Profesor Unidad de Medicina Interna.
Javier Leonardo Galindo Pedraza - Residente de Medicina Interna.
Finalidad: Analizar los valores de hematocrito y otras variables de relevancia en el
pronóstico de la exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica.
Riesgos: Dado que se trata de un estudio observacional (de seguimiento) no existe
ningún tipo de influencia en las decisiones de los médicos tratantes para los propósitos
de este estudio, por lo tanto, no se somete a ningún riesgo extraordinario a los pacientes
que acepten, así que respeta íntegramente las disposiciones de la Resolución 8430 de
1993 del Ministerio de Salud de Colombia.
La información aportada es totalmente confidencial a los investigadores del estudio.
Yo _______________________________________________ identificado con el
documento N° ___________________ en calidad de
_____________________________ notificó que he sido informado(a) con claridad
acerca de las condiciones del estudio propuesto por los investigadores y, por lo tanto,
acepto libremente que se use la información recopilada en la encuesta y en la historia
clínica por los responsables del proyecto con los fines destinados para la investigación.
Fecha: ______/______/2011Bibliografía
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