Tratamiento endovascular versus manejo estándar para el vasoespasmo cerebral en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática
Autor: Salazar Díaz, Luis Carlos
Asesor: Lozano Castillo, Alfonso Javier
Fecha: 2020-10-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Review question: in this review we assessed the effectiveness and safety of endovascular therapy (i.e. intra-arterial vasodilator infusion, balloon angioplasty, stent or combined therapy) compared to standard management for treatment of cerebral vasospasm in adults with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Background: although 30% of patients with cerebral vasospasm develop delayed cerebral ischemia, currently there is no way to know whether a patient would have this complication. There are a wide range of treatment options and the choice is based on the experience of the clinicians, patient preferences and adverse effects.
Studies characteristics: we searched the available literature up to 2 May 2020 and included 26 controlled studies with 1783 patients. The studies included both men and women aged over 18 years with clinical and radiological diagnosis of aneurysmal subarachnoid haemorrhage and cerebral vasospasm. Ten studies (799 patients) included people that had been treated with endovascular treatment and compared with medical therapy. In most studies, people received intra-arterial vasodilatory infusion (i.e. papaverine, nimodipine, nicardipine, colforsin). Fifteen studies compared endovascular therapy against each other technique (912 participants). One study (72 patients) included three arms (medical therapy, intra-arterial vasodilator infusion and balloon angioplasty). Key results: long-term functional status and angiographic improvement suggest superiority with intra-arterial vasodilator compared to medical treatment (moderate / serous risk of bias). We found no difference on adverse events rate between endovascular therapy and medical treatment (moderate / serous risk of bias).
Quality of evidence: results should be interpreted with caution because the risk of bias, imprecision, inconsistency and heterogeneity.

Tratamiento endovascular versus
manejo estándar para el
vasoespasmo cerebral en pacientes
con hemorragia subaracnoidea
aneurismática
Luis Carlos Salazar Díaz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2020Tratamiento endovascular versus
manejo estándar para el
vasoespasmo cerebral en pacientes
con hemorragia subaracnoidea
aneurismática
Luis Carlos Salazar Díaz
Trabajo final presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
Doctor Alfonso Javier Lozano Castillo
Línea de Investigación:
Neuroimágenes
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en Radiología e Imágenes Diagnósticas (GRID)
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2020A mis papás.Agradecimientos
Agradezco al Departamento de Imágenes Diagnósticas de la Universidad Nacional de
Colombia, al Hospital Universitario Nacional de Colombia, a la Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia y todas las instituciones que me recibieron durante mi residencia.
Agradezco a mis profesores y compañeros por todas las lecciones y momentos de alegría
que compartimos.
Agradezco a Hazel Fraser, editora del Cochrane Stroke Group; otros editores del grupo; y
Joshua Cheyne, Especialista en Información. También a mis coautores en la revisión Dr.
Alfonso Lozano Castillo, Dr. Fabián Neira Escobar, Dr. Carlos Grillo Ardila, Dr. Octavio
Arévalo Espejo y Dr. Timo Krings.ºResumen y Abstract IX
Resumen
Pregunta de investigación: en este trabajo se evaluó la efectividad y la seguridad del
tratamiento endovascular (i.e. infusión intraarterial de vasodilatador, angioplastia con
balón, stent recuperable o terapia combinada) en comparación con el tratamiento estándar
para el manejo del vasoespasmo cerebral en adultos con hemorragia subaracnoidea
aneurismática.
Antecedentes: aunque el 30% de los pacientes con vasoespasmo cerebral desarrollan
isquemia cerebral tardía, actualmente no hay forma de saber que pacientes desarrollarán
esta complicación. Existe una amplia gama de opciones terapéuticas y la elección se basa
en la experiencia clínica, las preferencias del paciente y los eventos adversos.
Características de los estudios: se realizó búsqueda sistemática de estudios
controlados hasta el 2 de mayo de 2020. Se incluyó 26 estudios con 1783 pacientes. Los
estudios incluyeron hombres y mujeres mayores de 18 años con diagnóstico clínico y
radiológico de hemorragia subaracnoidea aneurismática y de vasoespasmo cerebral. Diez
estudios (799 pacientes) incluyeron pacientes que recibieron terapia endovascular versus
tratamiento médico. La mayoría de los estudios utilizó infusión intraarterial de
vasodilatador (i.e. papaverina, nimodipino, nicardipino, colforsina, etc.). Quince estudios
(912 pacientes) compararon diferentes modalidades de terapia endovascular entre sí. Un
estudio (72 pacientes) incluyó tres brazos de comparación (terapia médica, vasodilatardor
intraarterial y angioplastia con balón).
Resultados clave: el estado funcional a largo plazo y la mejoría angiográfica sugiere ser
superior con vasodilatador intraarterial comparado con tratamiento médico (riesgo de
sesgo moderado / serio). No se observó diferencias significativas en los eventos adversos
entre la terapia endovascular versus el tratamiento médico (riesgo de sesgo moderado /
serio).
Calidad de la evidencia: los resultados deben interpretarse con cautela: riesgo de sesgo,
imprecisión, inconsistencia y heterogeneidad.X Tratamiento endovascular versus estándar para el vasoespasmo cerebral
Palabras clave: Vasoespasmo Intracraneal; Procedimientos endovasculares; Hemorragia
subaracnoidea.
Abstract
Review question: in this review we assessed the effectiveness and safety of endovascular
therapy (i.e. intra-arterial vasodilator infusion, balloon angioplasty, stent or combined
therapy) compared to standard management for treatment of cerebral vasospasm in adults
with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Background: although 30% of patients with cerebral vasospasm develop delayed cerebral
ischemia, currently there is no way to know whether a patient would have this complication.
There are a wide range of treatment options and the choice is based on the experience of
the clinicians, patient preferences and adverse effects.
Studies characteristics: we searched the available literature up to 2 May 2020 and
included 26 controlled studies with 1783 patients. The studies included both men and
women aged over 18 years with clinical and radiological diagnosis of aneurysmal
subarachnoid haemorrhage and cerebral vasospasm. Ten studies (799 patients) included
people that had been treated with endovascular treatment and compared with medical
therapy. In most studies, people received intra-arterial vasodilatory infusion (i.e.
papaverine, nimodipine, nicardipine, colforsin). Fifteen studies compared endovascular
therapy against each other technique (912 participants). One study (72 patients) included
three arms (medical therapy, intra-arterial vasodilator infusion and balloon angioplasty).
Key results: long-term functional status and angiographic improvement suggest
superiority with intra-arterial vasodilator compared to medical treatment (moderate / serous
risk of bias). We found no difference on adverse events rate between endovascular therapy
and medical treatment (moderate / serous risk of bias).
Quality of evidence: results should be interpreted with cautio because the risk of bias,
imprecision, inconsistency and heterogeneity.
Keywords: Vasospasm Intracranial; Endovascular Procedures; Subarachnoid
hemorrhage.Contenido XI
Contenido
Pág.
1. Marco teórico ............................................................................................................. 3
2. Métodos ...................................................................................................................... 9
3. Resultados ............................................................................................................... 19
4. Discusión .................................................................................................................. 45
5. Conclusiones ........................................................................................................... 49Contenido XII
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1: Flujograma de selección de estudios. ................................................... 20
Figura 3-2: Evaluación del riesgo de sesgo estudios no aleatorizados mediante el
instrumento ROBINS-I. ..................................................................................................... 26
Figura 3-3: Resumen riesgo de sesgo estudios no aleatorizados ROBINS-I. ......... 27Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Valoración del riesgo de sesgo del estudio de Sawada y col. (62) ............. 25
Tabla 5-1: Escala de desenlace de Glasgow. .............................................................. 51
Tabla 5-2: Escala de resultados de Glasgow Ampliada. .............................................. 51
Tabla 5-3: Escala de Rankin Modificado. ..................................................................... 52
Tabla 5-4: Escala de Fisher. ......................................................................................... 53
Tabla 5-5: Escala de Hunt & Hess. .............................................................................. 53
Tabla 5-6: Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos. ................................. 54
Tabla 5-7: Resumen de los estudios incluidos. ............................................................ 61
Tabla 5-8: Riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados. .......................................... 64
Tabla 5-9: Descripción de las intervenciones. .............................................................. 66
Tabla 5-10: Definición de los desenlaces. ................................................................ 68
Tabla 5-11: Efecto del tratamiento. ........................................................................... 71Contenido XIV
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
HSA Hemorragia subaracnoidea
DTC Doppler transcranial
TC Tomografía computarizada
ASD Angiografía por sustracción digital
ATC Angiografía por tomografía computarizada
PTC Perfusión por tomografía computarizada
IIAV Infusión intraarterial de vasodilatador
ATP Angioplastia transluminal percutánea
AMPc Adenosín monofosfato cíclico
RM Resonancia magnética
ARM Angiografía por resonancia magnética
ERG Escala de resultado de Glasgow
ERm Escala de Rankin modificada
ERG-A Escala de resultado de Glasgow ampliada
ITT Intención a tratar
DE Desviación estándar
OR Odds ratio
IC Intervalo de confianza
DM Diferencia de medias
DME Diferencia de medias estandarizada1. Marco teórico
1.1 Descripción de la condición
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia médica que consiste en sangrado
en el espacio subaracnoideo y, en algunos casos, el parénquima cerebral o el espacio
ventricular, o ambos (1). A veces, esta hemorragia es causada por un traumatismo, sin
embargo, usualmente es causada por la ruptura de un aneurisma cerebral y es una causa
importante de accidente cerebrovascular hemorrágico (2).
A nivel mundial, la HSA aneurismática ocurre en casi 600,000 personas por año (3). Su
incidencia varía según la región geográfica: por ejemplo, se ha informado que Kuwait y
Japón tienen una incidencia anual de 1.4 y 24.8 casos por 100,000 personas / año,
respectivamente, lo que sugiere que la HSA aneurismática puede tener un componente
genético (4). Es más frecuente en mujeres (la proporción de mujeres a hombres es de 1.3:
1), y el riesgo de desarrollarla aumenta con la edad, con una edad promedio de inicio a
los 50 años (5,6).
La tasa de mortalidad de la HSA aneurismática es alta, sin embargo, en los países de altos
ingresos disminuyó del 55% en 1978 al 35% en 2006; esto se ha atribuido en parte al
desarrollo de mejores sistemas de salud, así como al progreso realizado en los
tratamientos de cuidados intensivos (3,7). La carga de enfermedad del accidente
cerebrovascular hemorrágico resultante de la HSA aneurismática es mayor que la carga
secundaria al accidente cerebrovascular isquémico, porque afecta a un grupo de edad más
joven con una mayor esperanza de vida (3).
El daño cerebral resultante de la ruptura de un aneurisma intracraneal ocurre en dos
etapas. La primera fase es una isquemia cerebral transitoria causada por un aumento4 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
súbito de la presión intracraneal que altera la perfusión cerebral, mientras que la segunda
se asocia con una respuesta sistémica no controlada que afecta a múltiples órganos (3).
Las complicaciones de la HSA aneurismática incluyen vasoespasmo cerebral, hidrocefalia
y resangrado. El vasoespasmo cerebral es un fenómeno definido como el estrechamiento
reversible de los vasos intracraneales; generalmente ocurre entre 4 y 14 días después de
que se produce la HSA aneurismática. Hasta el 90% de los pacientes con HSA
aneurismática desarrollan vasoespasmo cerebral, lo que puede conducir a isquemia
cerebral en 10% a 45% de los casos (8,9).
El vasoespasmo cerebral se puede detectar mediante Doppler transcraneal (DTC),
tomografía computarizada (TC) o angiografía por sustracción digital (ASD). Algunas guías
de práctica clínica recomiendan realizar una angiografía por TC o una imagen de perfusión
cerebral (o ambas) para su detección, a pesar de los riesgos asociados con el uso de
radiación ionizante (10). En un metanálisis que incluyó 17 estudios, se recomendó DTC
debido a su capacidad predictiva y versatilidad (11). Sin embargo, la ASD continúa siendo
el estándar de oro para el diagnóstico de esta condición, adicionalmente permite el
tratamiento endovascular inmediato (10). Las técnicas de TC multimodal para detectar
vasoespasmo cerebral incluyen la angiografía por tomografía computarizada (ATC) e
imágenes de perfusión por tomografía computarizada (PTC). La ATC es una prueba de
imagen rápida, no invasiva y precisa realizada para identificar el estrechamiento de los
vasos cerebrales. Asimismo, el PTC ayuda en la evaluación de la perfusión tisular, ya que
puede ayudar a predecir los casos en que los pacientes requieren un tratamiento adicional
cuando se observa un tiempo de tránsito medio prolongado (12,13).
Se ha intentado la profilaxis para pacientes con vasoespasmo cerebral como resultado de
HSA aneurismática. Por ejemplo, se ha demostrado que el nimodipino oral es un
neuroprotector eficaz. Otras terapias farmacológicas que se han probado para tratar esta
afección incluyen fasudil, corticosteroides, sulfato de magnesio y otros; sin embargo,
ninguno de estos tratamientos ha mostrado importancia clínica (10). Adicionalmente, un
ensayo aleatorizado sobre la profilaxis mediante angioplastia con balón para prevenir el
vasoespasmo cerebral no encontró un beneficio claro de esta terapia (14). La infusión
intraarterial de vasodilatadores (IIAV) es otra estrategia profiláctica para esta afección, sin
embargo, no hay estudios que hayan evaluado su uso.Capítulo 1 5
El tratamiento del vasoespasmo cerebral incluye uno o más de los siguientes: manejo
farmacológico, angioplastia transluminal percutánea con balón (ATP) e IIAV. Aunque el
tratamiento endovascular es controvertido, se utiliza para el tratamiento de pacientes en
los que otros tratamientos médicos han fallado, y aquellos con alto riesgo de desarrollar
isquemia de acuerdo con la relación de Lindegaard (es decir, la velocidad media del flujo
de la arteria cerebral media dividida por la velocidad media del flujo de la arteria carótida
interna extracraneal ipsilateral), que se obtiene mediante Doppler transcraneal (15).
1.2 Descripción de la intervención
En la actualidad, existen tres tipos diferentes de tratamiento endovascular para el
vasoespasmo cerebral: 1) Infusión intraarterial de vasodilatadores (IIAV), 2) angioplastia
transluminal percutánea con balón (ATP) y 3) stents recuperables (10).
La infusión intraarterial de vasodilatadores se realiza bajo anestesia general o sedación
consciente. Después de obtener el acceso vascular, se inserta un catéter en el área
afectada; luego se administra un agente vasodilatador a través del catéter (p. ej.,
papaverina, milrinona o bloqueadores de los canales de calcio que incluyen verapamilo,
nicardipino y nimodipino). La infusión continua puede durar unos minutos y puede repetirse
varias veces durante el mismo procedimiento. Además, este procedimiento puede
aplicarse en múltiples sesiones en caso de recurrencia (15). Finalmente, la IIAV está
indicada para el tratamiento de un vasoespasmo cerebral difuso que afecta a los vasos
sanguíneos distales, ya que permite tratar múltiples territorios vasculares cerebrales al
mismo tiempo.
Por otro lado, la angioplastia transluminal percutánea con balón (ATP) consiste en una
vasodilatación mecánica que utiliza catéteres con balón complacientes o no complacientes
que se inflan en el sitio afectado durante unos segundos. Al igual que la IIAV, se realiza
bajo anestesia general o sedación consciente y después de lograr el acceso vascular
periférico. Su uso se limita a los vasos sanguíneos proximales (es decir, la arteria carótida
interna intracraneal, la arteria cerebral anterior proximal (segmento A1 o A2), el segmento
proximal de la arteria cerebral media (M1 o M2) y el territorio vertebrobasilar);
preferiblemente, en casos de vasoespasmo cerebral focal (16). Para dar un ejemplo, el
enfoque endovascular supra-selectivo a través de un catéter con balón no complaciente6 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
se ha reportado efectivo en el tratamiento de pacientes con vasoespasmo cerebral focal
que afecta el segmento M1 de la arteria cerebral media (16).
El uso de stents autoexpandibles y recuperables es una técnica endovascular reciente aún
en desarrollo. Bhogal y col. han informado una baja tasa de morbilidad y una duración del
efecto de vasodilatación mayor de 24 horas con esta técnica (17).
1.3 Cómo funciona la intervención
1.3.1 Intervenciones farmacológicas
Uno de los objetivos del tratamiento del vasoespasmo cerebral es lograr la vasodilatación
de los vasos sanguíneos del cerebro relajando el músculo liso de las paredes arteriales. El
mecanismo de contracción del músculo liso requiere de calcio en el compartimento
intracelular para formar un complejo con la calmodulina que permita la activación de la
cinasa de la cadena ligera de miosina. En este sentido, los bloqueadores de los canales
de calcio (por ejemplo, nimodipino, nicardipino o verapamilo) reducen la entrada de calcio
a la célula inhibiendo los canales de calcio tipo L frenando la contracción muscular. Así
mismo, la inhibición directa de la cinasa de la cadena ligera de miosina también inhibe la
contracción muscular, por el efecto directo del fasudil, que a su vez, también es un inhibidor
de la rho-cinasa; por lo tanto, puede promover la vasodilatación por esta vía adicional (18).
La contracción muscular también se inhibe por el aumento de la concentración de
monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). La milrinona, la papaverina y la colforsina
aumentan los niveles intracelulares de AMPc al inhibir las fosfodiesterasas selectivamente
(milrinona), no selectivamente (papaverina), o al actuar como un activador directo de la
adenilato ciclasa (colforsina) (18).
Con respecto a la seguridad de los vasodilatadores para tratar el vasoespasmo cerebral,
un estudio sobre las complicaciones asociadas con la administración intraarterial de
nimodipino en pacientes con esta afección describió que el 3% de estos pacientes tenían
nuevos infartos cerebrales secundarios a eventos tromboembólicos (19). Otras
complicaciones relacionadas con la infusión intraarterial de vasodilatador (IIAV) incluyenCapítulo 1 7
hemorragia intracraneal asociada a anticoagulación, episodios de hipotensión severa e
infección (20).
1.3.2 Intervenciones mecánicas
El diámetro interno de los vasos afectados puede cambiar cuando se usan dispositivos
intraluminales, como balones o stents. Los catéteres con balón pueden ser complacientes
y no complacientes, dependiendo de la capacidad de cambiar su diámetro de acuerdo con
la presión de insuflación. Ambos tipos tienen el riesgo de causar disección arterial o la
ruptura del vaso sanguíneo; con balones complacientes, esto se debe a la falta de
regulación del diámetro final, lo que conduce a la ruptura del vaso por sobredistensión; y
con balones no complacientes, se debe a su alta fuerza radial (21).
Existe reporte de pocos casos de disección arterial u oclusión embólica con el uso de ATP
(22). Adicionalmente, un ensayo clínico controlado aleatorizado que evaluó la eficacia y la
seguridad de la ATP profiláctica describió una tasa de complicaciones asociadas al
procedimiento del 5% asociada, que consistió en la perforación arterial causada por la guía
y la ruptura arterial durante la insuflación del balón (14).
1.4 Importancia de la revisión
La importancia de identificar tratamientos efectivos para el vasoespasmo cerebral
secundario a la HSA aneurismática radica en las consecuencias y los requerimientos de
atención de estos pacientes. En este sentido, la carga económica es un 30% mayor
comparado con el tratamiento de pacientes con HSA sin vasoespasmo cerebral (23). Así
mismo, el vasoespasmo cerebral se asocia con una estancia hospitalaria prolongada
(hasta un 25% mayor comparado con los paciente que no presentan vasoespasmo clínico)
y con una mayor frecuencia de reingreso dentro de las 12 semanas posteriores al alta
hospitalaria (24). Según Macdonald y col, esto podría explicarse porque solo una pequeña
proporción de pacientes con vasoespasmo cerebral severo (10%) son completamente
independientes después de 12 semanas de hospitalización, en comparación con aquellos
sin vasoespasmo cerebral secundario a HSA aneurismática (49%) (24).8 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Actualmente, no hay consenso sobre el manejo endovascular del vasoespasmo cerebral
en pacientes con HSA aneurismática. De hecho, los estudios que evalúan la eficacia y la
seguridad de las terapias médicas y endovasculares del vasoespasmo, describen
resultados contradictorios; algunos afirman que estas terapias ofrecen algunos beneficios
adicionales (25,26); sin embargo, otros estudios reportan mejoría angiográfica del
vasoespasmo sin ninguna mejoría clínica (27,28). Adicionalmente, entre los estudios que
reportan algún beneficio de la terapia endovascular su efecto varía significativamente. Por
ejemplo, un metaanálisis de 44 estudios sobre IIAV para el tratamiento del vasoespasmo
cerebral encontró que la mejoría angiográfica se logró entre el 33% al 100% de los
pacientes, y la mejoría de la respuesta neurológica se observó entre el 12% al 100% de
los pacientes (29). La calidad de la evidencia proporcionada en estos estudios también
debe evaluarse.
Esta revisión tiene como objetivo sintetizar los resultados de los estudios sobre este tema
y evaluar la calidad de la evidencia que proporcionan. Los resultados están dirigidos a los
tomadores de decisiones y al personal de atención médica que trata estos pacientes.2. Métodos
El objetivo de esta investigación fue evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento
endovascular en comparación con el tratamiento estándar para el vasoespasmo cerebral
en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática.
2.1 Criterios para considerar estudios para
inclusión e la revisión
2.1.1 Tipos de estudios
Incluimos ensayos controlados aleatorios y estudios controlados no aleatorios, publicados
y no publicados, independientemente de su idioma.
2.1.2 Tipos de participantes
Adultos (mayores de 18 años) con hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA), que
tenían un aneurisma previo asegurado mediante clipaje quirúrgico o manejo endovascular
con coils, y que posteriormente desarrollaron vasoespasmo cerebral.
Se definió a los pacientes con HSA si presentaba síntomas compatibles con esta patología,
junto con hemorragia confirmada mediante tomografía computarizada (TC), resonancia
magnética (RM) o detección de xantocromía en líquido cefalorraquídeo. Asimismo, la
presencia del aneurisma debió ser confirmada mediante angiografía por sustracción digital
(ASD), angiografía por tomografía computarizada (ATC) o angiografía por resonancia
magnética (ARM).10 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
El diagnóstico de vasoespasmo cerebral se definió de acuerdo con los siguientes criterios
(30,31):
§ Evidencia angiográfica de vasoespasmo cerebral, detectada por ASD, ATC o ARM. Se
consideró vasoespasmo cerebral presente entre el cuarto y vigesimoprimer día
después de la aparición de la HSA aneurismática, cuando el angiograma mostrara un
estrechamiento focal o generalizado de las arterias cerebrales (según lo informado por
los autores de cada uno de los estudios).
§ Deterioro neurológico asociado con vasoespasmo cerebral radiológico que no se
explicara por otras causas (es decir, no causado por convulsiones, hidrocefalia,
trastornos metabólicos, resangrado o relacionado con los procedimientos para la
oclusión de los aneurismas). El déficit neurológico incluyó: afasia, hemiparesia,
apraxia, negligencia y disminución del nivel de conciencia.
§ También consideramos estudios que incluyeran pacientes con un aumento rápido y
severo de la velocidad del flujo sanguíneo, obtenido mediante Doppler transcraneal
(DTC).
§ No evidencia, basada en estudios de TC o RM, de nuevo infarto cerebral como
resultado del procedimiento realizado para tratar el aneurisma.
Como la definición de vasoespasmo cerebral varía entre los estudios, también aceptamos
las definiciones utilizadas por cada autor o grupo de autores si se describieron
adecuadamente.
2.1.3 Tipos de intervenciones
Se incluyeron estudios que compararon el tratamiento endovascular más manejo estándar
versus manejo estándar solo. Las terapias endovasculares incluyeron las siguientes
intervenciones.
§ Infusión intraarterial de vasodilatador (IIAV), se incluyó cualquier fármaco vasodilatador
utilizado, independientemente de la dosis o el protocolo de administración, si esto era
descrito correctamente (es decir, una sola sesión, sesiones repetidas o infusión
continua a través de microcatéteres).
§ Angioplastia transluminal percutánea con balón (ATP), independientemente del
número de sesiones.Capítulo 2 11
§ Stents autoexpandibles recuperables.
Se buscó que la indicación para el tratamiento del vasoespasmo cerebral se describiera
claramente en cada estudio (es decir, los parámetros considerados para la indicación de
la intervención y la frecuencia con la que se evaluaron). Se aceptó que la indicación fuera
basada en la gravedad o progresión de los hallazgos (es decir, índices de DTC y el grado
de estrechamiento de los vasos sanguíneos observado en la ATC o la ASD). En pacientes
con diagnóstico confirmado, la indicación de tratamiento incluyó deterioro neurológico o
cambios en los parámetros de la monitoría multimodal cerebral (por ejemplo,
electroencefalografía continua, monitorización de oxígeno en el tejido cerebral,
microdiálisis cerebral, etc.)
2.1.4 Tipos de desenlaces
Desenlace primario
Resultado desfavorable a largo plazo (tres o más meses de seguimiento), definido como
muerte, estado vegetativo o discapacidad grave, evaluado con la Escala de resultado de
Glasgow (EDG), la Escala de Rankin modificada (ERm) o la Escala de resultado de
Glasgow ampliada (EDG-A) (ver Apéndice 1).
Desenlaces secundarios
§ Muerte por cualquier causa durante el seguimiento.
§ Resultado desfavorable a corto plazo (al egreso): muerte, estado vegetativo o
discapacidad grave, evaluado según ERG, ERm o ERG-A.
§ Infarto cerebral: detección de infarto cerebral por tomografía computarizada o
resonancia magnética dentro de las seis semanas posteriores a la HSA por aneurisma,
que no fuera aparente en la tomografía computarizada / resonancia magnética
temprana (24 a 48 horas después de la oclusión del aneurisma) y no explicada por
causas distintas al vasoespasmo cerebral (por ejemplo, catéter ventricular,
intraparenquimatoso hematoma, etc.)12 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
§ Complicaciones del tratamiento: cualquier evento adverso grave asociado con los
medicamentos o procedimientos utilizados dentro de las 24 horas posteriores a la
realización de la intervención para tratar el vasoespasmo cerebral.
§ Mejoría angiográfica del vasoespasmo cerebral.
§ Costos relacionados con el procedimiento o tratamiento del vasoespasmo.
§ Duración de la estancia hospitalaria.
§ Calidad de vida, evaluada usando una escala validada al final del seguimiento.
2.2 Métodos de búsqueda para identificar los
estudios
Se realizó la busqueda de estudios en todos los idiomas y posteriormente fueron
traducidos.
2.2.1 Búsquedas en recursos electrónicos
Se realizó una busqueda en las siguientes bases de datos electrónicas:
§ MEDLINE (desde 1948) (Anexo 2)
§ Embase (desde 1980) (Anexo 2)
Desarrollamos la estrategia de búsqueda MEDLINE con la ayuda del Especialista en
Información del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Anexo 2) y la
adaptamos para Embase.
2.2.2 Búsquedas en otros recursos
Revisamos las listas de referencias de los estudios incluidos y en las revisiones relevantes
para identificar estudios adicionales para su posible inclusión en la revisión. Así como
contacto electrónico con autores expertos en el tema.Capítulo 2 13
2.3 Recolección de datos y análisis
2.3.1 Selección de los estudios
Dos autores (LCSD y FNE) seleccionaron de forma independiente los títulos y resúmenes
de las referencias obtenidas como resultado de la búsqueda y excluyeron los registros
irrelevantes. Obtuvimos los artículos en texto completo para las referencias restantes y dos
autores (LCSD y OAE) seleccionaron de forma independiente los artículos en texto
completo e identificaron los estudios para su inclusión y registraron las razones para excluir
los estudios no elegibles. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o, en caso
de ser necesario, se consultó a un tercer autor (TK). Se identificaron y combinaron los
informes del mismo estudio para que cada estudio, no cada referencia, fuera la unidad de
interés de la revisión. Se registró el proceso de selección y completamos un diagrama de
flujo PRISMA (32).
2.3.2 Extracción y manejo de los datos
Dos revisores (LCSD y CFGA) extrajeron de forma independiente los datos de los estudios
incluidos y registraron los datos en formularios de extracción estándar creados en Microsoft
Excel. Se extrajeron los siguientes datos.
• Métodos: diseño del estudio, método de asignación, método de ocultamiento de la
asignación, métodos de cegamiento.
• Participantes: tamaño de la muestra, edad, sexo, número de pacientes asignados
originalmente a cada grupo de tratamiento, criterios de diagnóstico utilizados para la HSA
aneurismática y vasoespasmo cerebral, número de pacientes en cada grupo de
intervención.
• Intervención: tipo de intervención y asignación al azar, tipo de anestesia, técnica de clipaje
microquirúrgico, técnica de tratamiento endovascular, técnica endovascular utilizada para
el tratamiento del vasoespasmo cerebral (i.e., ATP, IIAV).14 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
• Resultados: número de pacientes en cada grupo con resultados, incluida la muerte, déficit
neurológico y resultados desfavorables; retiros y efectos adversos; duración del
seguimiento.
• Otros datos: año de publicación, fuentes de financiación, análisis estadístico; cualquier
información adicional importante.
Si los dos autores de la revisión tuvieron desacuerdos sobre la extracción de datos, se
resolvió por consenso para la decisión final. Nos pusimos en contacto con los autores del
estudio original para obtener información clave cuando estuvo ausente en el texto
completo. Para los datos dicotómicos, extrajimos el número de participantes que
experimentaron el evento y el número total de participantes en cada brazo del estudio.
Para los datos continuos, extrajimos el valor medio y la desviación estándar (DE) de los
cambios en cada grupo, junto con el número total en cada grupo.
2.3.3 Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos
Dos autores (LCSD y CFGA) evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo para
cada estudio mediante el instrumento ROBINS-I en el caso de los estudios controlados no
aleatorios y mediante los criterios descritos en el Manual Cochrane para Revisiones
Sistemáticas de Intervenciones en aquellos estudios que fueron clasificados como
experimentos clínicos controlados aleatorizados (33). Los desacuerdos se resolvieron
mediante discusión o involucrando a otro autor (ALC).
Evaluación del riesgo de sesgo de experimentos clínicos controlados aleatorizados
Los estudios que fueron clasificados como ensayos clínicos controlados aleatorizados
fueron evaluados con los criterios descritos en el Manual Cochrane para Revisiones
Sistemáticas de Intervenciones (33). Dos autores (LCSD y CFGA) evaluaron de forma
independiente el riesgo de sesgo para cada estudio, los desacuerdos se resolvieron
mediante discusión o involucrando a otro autor (ALC). Evaluamos el riesgo de sesgo de
acuerdo con los siguientes dominios:
• Generación de secuencia aleatoria;
• Ocultamiento de la asignación;Capítulo 2 15
• Cegamiento de participantes y personal;
• Cegamiento de la evaluación de resultados;
• Datos de resultado incompletos;
• Informe selectivo de resultados;
• Otros sesgos.
El riesgo de sesgo fue calificado para cada dominio como alto, bajo o poco claro. Se
proporcionó información del reporte, junto con la justificación de la calificación, en las tablas
de 'Riesgo de sesgo'.
Evaluación del riesgo de sesgo de estudios controlados no aleatorios
Los estudios que fueron clasificados como estudios controlados no aleatorios fueron
evaluados con el instrumento ROBINS-I (34). Dos autores (LCSD y CFGA) evaluaron de
forma independiente el riesgo de sesgo para cada estudio, los desacuerdos se resolvieron
mediante discusión o involucrando a otro autor (ALC). El riesgo de sesgo fue evaluado
teniendo en cuenta los siguientes dominios:
• Sesgo por confusión;
• Sesgo por selección de los participantes;
• Sesgo por clasificación de las intervenciones;
• Sesgo por desviación de las intervenciones;
• Sesgo por datos incompletos;
• Sesgo por medición de los desenlaces;
• Sesgo por reporte selectivo de los resultados.
El riesgo de sesgo fue calificado para cada dominio como bajo, moderado, serio, crítico o
sin información. Se proporcionó información del reporte, junto con la justificación de la
calificación, en las tablas de 'Riesgo de sesgo'.16 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
2.3.4 Medidas del efecto del tratamiento
Para los datos dicotómicos, se estimaron los odds ratio (OR) con intervalos de confianza
(IC) del 95%. Para los datos continuos, se utilizó la diferencia de medias (DM) si los
resultados se midieron de la misma manera entre los estudios. Se usó la diferencia de
medias estandarizada (DME) para combinar los estudios que midieron el mismo resultado,
pero utilizaron métodos diferentes. Se planteó el uso de un modelo de efectos fijos en el
caso que se realizara metanálisis.
Cuando los resultados disponibles de estudios no aleatorios reportaron estimaciones de
efectos ajustados (por ejemplo, odds ratios ajustados de análisis de regresión logística),
estos fueron preferibles a los análisis basados en estadísticas resumidas, ya que
generalmente reducen el impacto de los factores de confusión. Por lo tanto, las
estimaciones del efecto ajustadas que fueron reportadas por los autores de cada estudio
y las variables usadas para su ajuste fueron registradas.
2.3.5 Unidad de análisis
Consideramos como unidad de análisis cada participante. En caso de encontrar algún
diseño no típico (es decir, ensayos aleatorios grupales o cruzados), se planteó aplicar las
recomendaciones del Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones
(35).
En aquellos estudios que informaron múltiples mediciones de resultados dentro de un único
período de tiempo (es decir, resultado desfavorable a largo plazo, resultado desfavorable
a corto plazo, y calidad de vida), incluimos el seguimiento más largo dentro de cada
período. Para evaluar el efecto de este procedimiento en la estimación del efecto,
realizamos un análisis de sensibilidad dividiendo el seguimiento a largo plazo en los
siguientes intervalos: tres a 12 meses, 12 a 24 meses y más de 24 meses (35).
2.3.6 Datos faltantes
Se intentó contactar los autores de los estudios para obtener la información incompleta o
faltante que no se mencionó en el resumen o en el artículo de texto completo. Realizamos
un análisis de intención a tratar para cada desenlace incluido en el protocolo. En caso deCapítulo 2 17
información incompleta o faltante realizamos un análisis de los mejores y peores
escenarios, como un análisis de sensibilidad, de acuerdo con las recomendaciones del
Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (36).
2.3.7 Evaluación de la heterogeneidad
Se evaluó la heterogeneidad en los diseños (metodológica) y la población incluida (clínica).
En aquellos desenlaces con suficientes estudios y adecuada homogeneidad en las
características de los estudios, se planteó el uso de la estadística I2 para medir la
heterogeneidad entre los ensayos en cada análisis. Se consideró que un valor de I2 del
60% o más indica heterogeneidad de moderada a sustancial, y se intentó explicar las
posibles fuentes de heterogeneidad mediante análisis de subgrupos o metarregresión (36).
2.3.8 Evaluación del sesgo de publicación
Se planteó el uso de gráficos de embudo para evaluar el riesgo de sesgo de publicación
solo en caso de encontrar más de diez estudios. Estos gráficos se interpretarían de
acuerdo con la guía del Manual Cochrane para la revisión sistemática de intervenciones
(36).
2.3.9 Síntesis de datos
En caso de considerarse que los estudios fueran suficientemente similares, planteamos la
realización de un metanálisis mediante la combinación de los datos apropiados mediante
el Review Manager 5 (37). Se planteó usar un modelo de efectos aleatorios si se
identificara una heterogeneidad significativa.
2.3.10 Análisis de subgrupos e investigación de
heterogeneidad
En caso de realizar una síntesis de los datos, se planteó hacer los siguientes análisis para
todos los resultados de acuerdo con los siguientes subgrupos:18 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
§ Grupos de riesgo de vasoespasmo cerebral, evaluados mediante la escala de Fisher
(38), ver Anexo 1.
§ Pacientes con HSA aneurismática de pobre grado neurológico (Hunt & Hess grado 4 y
5, Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (WFNS) grado 4 y 5) en
comparación con pacientes con HSA aneurismática de grado neurológico favorable
(39), ver Anexo 1.
2.3.11 Análisis de sensibilidad
En caso de realizarse una síntesis de los datos, planteamos hacer un análisis de
sensibilidad para evaluar el efecto del riesgo de sesgo sobre los resultados del metanálisis
siempre y cuando se encontraran seis o más estudios incluidos en un solo análisis. Se
planteó volver a analizar los datos después de excluir:
§ ensayos con un ocultamiento de la asignación adecuado o poco claro;
§ ensayos poco claros o sin cegamiento de la evaluación de resultados;
§ ensayos en los que la descripción de la intervención fuese incierta;
§ ensayos con otros sesgos o con presencia de sesgo no clara;
§ estudios no aleatorizados con riesgo de sesgo serio o crítico.3. Resultados
3.1 Descripción de los estudios
3.1.1 Resultados de la búsqueda
Identificamos un total de 2098 referencias y examinamos 1680 después de eliminar las
referencias duplicadas. De estos, inicialmente analizamos 77 referencias como probables
estudios a ser incluidos. Finalmente, 26 estudios publicados cumplieron con los criterios
de inclusión, ver Figura 3-1 (21,40–64).20 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Figura 3-1: Flujograma de selección de estudios.
Fuente: elaborado por autores.Capítulo 3 21
3.1.2 Estudios incluidos
Los 26 estudios incluidos tenían un total de 1854 participantes, con un tamaño de muestra
que variaba de 12 a 231 participantes. Estos estudios fueron de Alemania (45,46,58),
Australia (49), Austria (43), Canadá (53,54,59,62), Corea del Sur (48), Estados Unidos
(21,41,47,52–54,56,59,61,63,64), Francia (60), India (42), Japón (44,50,55,57), México
(40) y Suiza (51). Tres estudios fueron multicéntricos (53,54,59), un estudio implementó un
método aleatorio para asignar la intervención y se realizó de forma prospectiva (55), los
otros estudios fueron retrospectivos. Todos los estudios incluidos se publicaron en inglés.
Población
Los estudios incluidos reclutaron hombres y mujeres mayores de 18 años. La ruta
diagnóstica más común utilizada para confirmar la presencia de la HSA aneurismática fue
la tomografía computarizada en seis estudios (40,41,49,56,61,63), la punción lumbar en
tres estudios (41,56,63), la resonancia magnética en dos estudios (56,61), 20 estudios no
reportaron la estrategia diagnóstica de la HSA (21,42–48,50–55,57–60,62,64)1.
La severidad del compromiso clínico fue evaluada con las escalas de Hunt & Hess (65) y
la escala de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (66), de esta forma, el
pobre estado clínico se definió como grado III a V en la escala de Hunt y Hess, o 4 y 5 en
la escala de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (67,68) (Anexo 1). La
frecuencia de pobre estado clínico estuvo entre 17% y 87%.
Se utilizó la escala de Fisher (38) para evaluar el riesgo de vasoespasmo, se identificó una
frecuencia de clasificación en grado I del 2% a 8%, grado II de 10% a 42%, grado III se
presentó entre el 19% y 66%, y el grado IV entre 19% y 93%.
Intervenciones
Vasodilatadores intraarteriales:
1 Algunos estudios utilizaron múltiples estrategias para el diagnóstico de HSA (41,56,61,63).22 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Los vasodilatadores evaluados fueron colforsina (57), fasudil (50), milrinona (60,62),
nicardipino (47,48,61), nimodipino (40,42,45,46,51,58), papaverina (41,43–45,49,52–
55,57,59,63,64), sulfato de magnesio (47) y verapamilo (41,47,49,56).
La dosis utilizada de colforsina fue de 3 mg diluido en 100 mL de solución salina (57). Se
utilizó fasudil intraarterial a una infusión de 3 mg/min de forma selectiva y no selectiva (50).
Cuando se utilizó milrinona la dosis intraarterial estuvo entre 8 y 24 mg (60). El uso de
nicardipino tuvo una dosis entre 1 a 15 mg como monoterapia (61) y entre 2 a 3 mg en
conjunto con angioplastia con stent (48) .
De la misma manera, las dosis utilizadas de nimodipino estuvieron entre 0.2 mg y 6 mg
(40,42,45,46,51,58). Finalmente, la concentración de la papaverina estuvo entre 0.1 a 2 %
(55), con una dosis total más frecuentemente utilizada de 300 mg (45,63,64), pero estuvo
entre 40 y 600 mg (43–45,63,64).
Angioplastia con balón:
El tipo de balón más frecuentemente utilizado fue el complaciente (21,40,47,49,52), un
estudio comparó el uso de balón complaciente con el balón no complaciente (21), el resto
de los estudios no reportaron el tipo de balón utilizado (41,43,44,46,51,53,56,59,62,63).
Stent:
Adicionalmente, un estudio reportó el uso de stent recuperable en combinación con la
infusión de vasodilatador intraarterial (48).
Comparaciones
Terapia endovascular vs. terapia médica:
Once (11) estudios utilizaron la terapia médica como grupo control, ocho (8) de éstos
compararon con infusión intraarterial de vasodilatadores (42,44,50,54,58,60–62), un (1)
estudio comparó con angioplastia con balón (44)2, tres (3) estudios compararon con
infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón (47,49,53).
2 El estudio de Kaoh y col. (44) incluyó dos comparaciones.Capítulo 3 23
Infusión intraarterial de vasodilatador vs. angioplastia con balón:
Siete (7) estudios compararon infusión intraarterial de vasodilatador versus angioplastia
con balón (40,44,52,56,59,63,64).
Infusión intraarterial de vasodilatador vs. otro vasodilatador intraarterial
diferente:
Se realizó comparación entre vasodilatadores en dos (2) estudios, de ellos un estudio
comparó papaverina versus nimodipino (45) y el otro comparó papaverina versus colforsina
(57).
Infusión intraarterial de vasodilatador vs. terapia combinada (IIAV + ATP):
Tres (3) estudios compararon la infusión intraarterial de vasodilatador versus infusión
intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón (41,43,46).
Angioplastia con balón vs. terapia combinada (IIAV + ATP)
Un (1) estudio comparó la angioplastia con balón versus la terapia endovascular
combinada (IIAV + ATP) (56).
Angioplastia con balón complaciente vs. angioplastia con balón no
complaciente:
Un (1) estudio comparó la angioplastia con balón complaciente versus el uso de balón no
complaciente (21).
Comparación entre diferentes secuencias de aplicación de angioplastia con
stent:
Un (1) estudio evaluó el uso de nicardipino más stent recuperable. Comparó la secuencia
de aplicación del tratamiento endovascular (nicardipino previo a al uso del stent vs.
posterior al stent) (48).
Comparación entre diferentes dosis del mismo vasodilatador intraarterial:
Un (1) estudio (55) comparó de forma aleatoria tres concentraciones diferentes de
papaverina intraarterial, un grupo recibió papaverina a una concentración de 0.2%, el
segundo papaverina al 0.4% y el tercer grupo recibió papaverina entre el 0.8% y el 2%.
Comparación entre diferente número de sesiones de terapia endovascular:24 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Finalmente, un (1) estudio comparó el número de sesiones usando infusión intraarterial de
vasodilatador más angioplastia con balón (51). Un grupo recibió 1 a 2 sesiones versus el
otro grupo que recibió 3 a 6 sesiones de terapia combinada como se describió.
Desenlaces
Los estudios incluidos informaron al menos un desenlace primario preespecificado en esta
revisión, sin embargo, hubo algunas diferencias en el informe y la definición de los
resultados entre los estudios.
El desenlace no favorable se evaluó mediante la escala de Rankin modificada (ERm) y la
escala de desenlace de Glasgow (ERG). Trece estudios reportaron el desenlace no
favorable al momento del egreso hospitalario (21,41,42,44,45,50,52,56–58,61); nueve
estudios reportaron el desenlace a los tres meses o más de seguimiento
(40,42,49,51,53,54,58,60,63).
La mortalidad durante el seguimiento fue descrita en 14 estudios (40,44,45,47–
51,53,54,58,60,61,63). Así mismo, la aparición de lesión isquémica en la tomografía o
resonancia magnética de control fue reportada en 11 estudios
(21,40,43,45,50,51,53,54,57,58,61).
Los estudios incluidos también informaron la mejoría de los síntomas neurológicos
posterior a la terapia, la mejoría angiográfica posterior al tratamiento, la estancia
hospitalaria y los eventos adversos. Los estudios no reportaron datos sobre los costos
asociados a los tratamientos, ni sobre la calidad de vida durante el seguimiento.
Duración del seguimiento
Los participantes fueron monitoreados durante tres meses (42,43,53,54) o 12 meses
(47,51,60).
3.1.1 Riesgo de sesgo de los estudios aleatorizados incluidos
La evaluación del riesgo de sesgo de los estudios aleatorizados se resume en la Tabla 3-
1, incluye el único artículo que utilizó un método aleatorio para la asignación de laCapítulo 3 25
intervención (55). Se presentó una descripción escasa de los métodos que no permitió
evaluar múltiples dominios.
Tabla 3-1: Valoración del riesgo de sesgo del estudio de Sawada y col. (55)
Ítem Evaluación Apoyo para la valoración
Generación de la Los investigadores no especificaron la
secuencia aleatorizada estrategia para generar la secuencia:
(sesgo de selección) Riesgo poco claro “The assignment of patients into these
three groups was performed at
random.”
Ocultamiento de la
No hubo información suficiente para
asignación (sesgo de Riesgo poco claro
juzgar este ítem.
selección)
Cegamiento de los El impacto del cegamiento de los
participantes y del Bajo riesgo de participantes y del personal se
personal (sesgo de sesgo consideró poco relevante para los
realización) desenlaces evaluados en el estudio.
Cegamiento de los
No especificó si se realizó cegamiento
evaluadores (sesgo de Riesgo poco claro
de los evaluadores.
detección)
Manejo de los datos de
resultado incompletos Riesgo poco claro No reportó pérdidas en el seguimiento.
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva No hubo acceso al protocolo para
Riesgo poco claro
(sesgo de notificación) realizar su evaluación.
3.1.2 Riesgo de sesgo de los estudios no aleatorizados
incluidos
La evaluación del riesgo de sesgo de los estudios no aleatorizados se resume en las
Figuras 3-1 y 3-2. Además, se proporciona detalles adicionales de los estudios incluidos
en las tablas de Características de los estudios incluidos (Anexo 3).26 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Figura 3-2: Evaluación del riesgo de sesgo estudios no aleatorizados mediante el
instrumento ROBINS-I.
Fuente: Elaborado por los autores.Capítulo 3 27
Figura 3-3: Resumen riesgo de sesgo estudios no aleatorizados ROBINS-I.
Fuente: Elaborado por los autores.
Sesgo por confusión
Todos los estudios incluidos presentaron algún grado de riesgo de confusión, por lo cual
ningún estudio fue calificado con bajo riesgo de sesgo. Nueve (9) estudios
(44,46,47,53,54,56–59) se calificaron con moderado riesgo de sesgo, tres (3) estudios
utilizaron cohortes históricas como grupo control (47,57,58), cinco (5) estudios utilizaron
un análisis multivariado para evaluar el efecto de las covariables sobre los desenlaces
(47,54,56,57,59), tres (3) estudios se anidaron a la población reclutada en un experimento
clínico controlado y realizaron un análisis con controles pareados (53,54,59), finalmente,
dos (2) estudios definieron claramente los criterios de selección de los grupos de
comparación con un balance adecuado de las covariables al inicio del estudio (44,46).
Doce (12) estudios se calificaron con un riesgo de sesgo serio. Siete (7) de estos no
presentaron de forma clara los criterios para asignar la intervención
(21,40,43,48,50,61,62), cinco (5) estudios usaron criterios diferentes entre los dos grupos
de comparación (42,45,52,60,61), ocho (8) estudios no utilizaron métodos de análisis
multivariado para el control de la confusión (40,45,48,52,60–63).
Los tres (3) estudios restantes fueron evaluados con riesgo de sesgo crítico (41,49,51),
usaron criterios de inclusión relacionados con el desenlace; la intervención fue asignada28 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
de acuerdo con la gravedad de la enfermedad; además, los métodos estadísticos usados
fueron insuficientes para controlar el riesgo de sesgo.
Sesgo por selección de los participantes
Un (1) estudio (41) cambió la intervención dependiendo de la respuesta angiográfica
posterior a su administración, lo que generó un riesgo de sesgo crítico. Adicionalmente,
tres (3) estudios (51,58,61), modificaron los grupos de intervención según la respuesta
obtenida durante el tratamiento, lo que llevó a riesgo de sesgo moderado. Un (1) estudio
(62) no proporcionó suficiente información para establecer el riesgo de sesgo. Los 19
estudios restantes no presentaron problemas en los criterios de selección de los sujetos,
por lo tanto, el riesgo de sesgo de selección fue bajo para este dominio (21,40,42–50,52–
54,56,57,59,60,63).
Sesgo por medición de la intervención
Dos (2) estudios (41,42) fueron calificados con riesgo de sesgo serio. Frontera y col.
integraron la asignación de las intervenciones dentro del proceso de administración de
estas, haciendo poco clara la forma como se definió los grupos de comparación. Goel y
col. no proporcionaron una definición clara del grupo control.
Tres (3) estudios (40,50,61) incluyeron los hallazgos en la angiografía como criterio de
asignación de la intervención, por lo cual se consideró riesgo de sesgo moderado. Un (1)
estudio (62) no proporcionó información suficiente para evaluar el riesgo de sesgo. Por su
parte, los estudios restantes tuvieron una definición adecuada de las intervenciones y se
consideró riesgo de sesgo bajo para este dominio (21,43–49,51–54,56–60,63,64).
Sesgo por cambios en la intervención
Dos (2) estudios (41,43) realizaron cambios en la asignación de la intervención durante el
seguimiento de acuerdo a la respuesta o desarrollo de nuevos síntomas, lo que se calificó
como riesgo de sesgo serio.
Elliot y col. cambiaron los grupos de intervención de manera sistemática y asimétrica; los
criterios para recibir una segunda terapia fueron diferentes entre los grupos, lo evaluamosCapítulo 3 29
como riesgo de sesgo crítico (63). Un (1) estudio no proporcionó suficiente información
para evaluar el riesgo de sesgo (62). Los estudios restantes tuvieron un riesgo de sesgo
bajo para este dominio (21,40,42,44–54,56–61).
Sesgo por datos faltantes
En un estudio (43) los autores reportaron un número importante de pérdidas, sin embargo
no representó un efecto importante en el balance de los grupos, se calificó como riesgo de
sesgo moderado. Un segundo estudio (60) excluyó todos los casos con datos faltantes y
no analizó la población excluida, se consideró un riesgo de sesgo serio. Un tercer estudio
(62) no presentó suficiente información para evaluar el riesgo de sesgo. Los estudios
restantes tuvieron un riesgo de sesgo bajo para este dominio (21,40–42,44–54,56–
59,61,63,64).
Sesgo por medición de los desenlaces
En el estudio de Kerz y col. la evaluación de los desenlaces fue realizada por la misma
persona que administró la intervención, por lo cual se evaluó como riesgo de sesgo serio
(45). En ocho (8) estudios (42,46–48,50,56,57,63), si bien el evaluador fue independiente,
probablemente conocía el tipo de intervención administrada al paciente, el riesgo de sesgo
se consideró moderado. Los estudios restantes tuvieron un riesgo de sesgo bajo para este
dominio (21,40,41,43,44,49,51–54,58–62,64).
Sesgo por selección de los resultados reportados
19 estudios tenían una fuente potencial de sesgo relacionado con el reporte selectivo de
los resultados, considerando que no se pudo verificar el protocolo de los estudios (21,41–
52,56–58,60,62,63). Los estudios restantes tuvieron un riesgo de sesgo bajo para este
dominio (40,53,54,59,61,64).
Juicio global del riesgo de sesgo
En total se evaluaron 24 estudios utilizando el instrumento ROBIN-I, un estudio (64) no fue
evaluado porque no reportó ninguno de los desenlaces de la revisión. Diez estudios (42%)
presentaron un riesgo de sesgo moderado (44,46–48,53,54,56–59), diez estudios (42%)30 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
fueron evaluados como riesgo de sesgo serio (21,40,42,43,45,50,52,60–62), cuatro
estudios (16%) tuvieron un riesgo de sesgo crítico (41,49,51,63).
El dominio de sesgo por confusión presentó la mayor cantidad de estudios calificados con
riesgo de sesgo serio - crítico. El dominio de reporte selectivo de los resultados presentó
una alta frecuencia de estudios en categoría de riesgo de sesgo moderado. Los dominios
que presentaron la mayor cantidad de estudios con bajo riesgo de sesgo fueron el sesgo
por selección de los participantes, la medición de las intervenciones, las desviaciones de
las intervenciones y los datos perdidos.
3.2 Efecto de las intervenciones
3.2.1 Vasodilatador intraarterial versus terapia médica
Ocho (8) estudios que sumaron 524 pacientes compararon la infusión de vasodilatador
intraarterial con la terapia médica estándar (42,44,50,54,58,60–62). Los estudios
contribuyeron con datos para algunos desenlaces.
Desenlace desvaforable a largo plazo
La información obtenida correspondió a los resultados de cuatro estudios (42,54,58,60).
La infusión intraarterial de vasodilatador se asoció con un desenlace no favorable entre los
tres a doce meses que fue del 24% al 55%, comparado con la terapia médica de 23% al
90%. Únicamente el estudio de Bele y col. mostró diferencia estadísticamente significativa
en este desenlace (OR 0.1 IC 95% 0.02-0.52), en el modelo de regresión logística los
autores no reportan diferencias estadísticamente significativas. Los otros tres estudios no
mostraron diferencias significativas, ni reportaron resultados de análisis multivariado.
Desenlace desvaforable a corto plazo
La información obtenida correspondió a los resultados de cuatro estudios (42,44,50,58).
La infusión intraarterial de vasodilatador mostró un desenlace no favorable al egreso del
50% al 100% de los pacientes, comparado con la terapia médica que fue de 48% al 90%.Capítulo 3 31
Ningún estudio mostró una diferencia estadísticamente significativa en este desenlace.
Ningún estudio reportó análisis multivariado para este desenlace.
Mortalidad
La información obtenida correspondió a los resultados de cinco estudios (44,50,58,60,61).
La infusión intraarterial de vasodilatador mostró una mortalidad durante el seguimiento
entre el 0% y el 44%, comparado con la terapia médica que fue del 3% al 35%. Ningún
estudio mostró una diferencia estadísticamente significativa en este desenlace. Ningún
estudio reportó análisis multivariado para este desenlace.
Infarto cerebral
La información obtenida correspondió a los resultados de cuatro estudios (50,54,58,61).
La infusión intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de infartos evidenciados
en la tomografía computarizada durante el seguimiento entre el 9% y el 85%, comparado
con la terapia médica que fue de 0% al 80%. Dos estudios mostraron diferencias
estadísticamente significativa, Bele y col. mostró un OR 0.25 (IC 95% 0.07-0.95) y Besheli
y col. mostró un OR 22.8 (IC 95% 1.05-4.93); el resto de los estudios no mostraron
diferencias estadísticamente significativas. Ningún estudio reportó análisis multivariado
para este desenlace.
Mejoría déficit neurológico
La información obtenida correspondió a los resultados de un estudio (42). La infusión
intraarterial de vasodilatador se asoció con una mejoría del déficit neurológico posterior al
tratamiento del 72%, comparado con la terapia médica que fue del 43% (diferencia sin
significancia estadística). El estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.
Mejoría angiográfica del vasoespasmo
La información obtenida correspondió a los resultados de un estudio (62). La infusión
intraarterial de vasodilatador mostró una mejoría angiográfica en el 90%, comparado con
11% (p<0.0001) en el grupo de tratamiento médico, el OR estimado fue 75 (IC 95% 25-
216). El estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.32 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Estancia hospitalaria
La información obtenida correspondió a los resultados de un estudio (61). La infusión
intraarterial de vasodilatador mostró una estancia en la unidad de cuidado intensivo de 18
días, comparado con el grupo de tratamiento médico que mostró una estancia de 12.2 días
(p<0.001). Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.
Eventos adversos
La información obtenida correspondió a los resultados de tres estudios (50,58,60). La
infusión intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de eventos adversos entre el
10% y el 50%, comparado con el tratamiento médico que fue del 0% al 46%. Ningún estudio
mostró una diferencia estadísticamente significativa para este desenlace. Ninguno de los
dos estudios reportó análisis multivariado para este desenlace.
3.2.2 Angioplastia con balón versus terapia médica
Un (1) estudio que incluyó 52 pacientes comparó la angioplastia con balón versus la terapia
médica estándar (44). No se obtuvieron datos para todos los desenlaces.
Desenlace desvaforable a corto plazo
La angioplastia con balón mostró un desenlace no favorable al momento del egreso
hospitalario del 50%, comparado con terapia médica que fue del 48%. La diferencia no fue
estadísticamente significativa (44). Este estudio no reportó análisis multivariado para este
desenlace.
Mortalidad
La angioplastia con balón mostró una mortalidad del 0%, comparado con la terapia médica
que tuvo una mortalidad del 12%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (44).
Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.Capítulo 3 33
3.2.3 Vasodilatador intraarterial más angioplastia con balón
versus terapia médica
Tres (3) estudios que sumaron 347 pacientes compararon la infusión de vasodilatador
intraarterial más angioplastia con balón versus la terapia médica estándar (47,49,53). Los
estudios contribuyeron con datos para algunos desenlaces.
Desenlace desvaforable a largo plazo
La información obtenida correspondió a los resultados de dos (2) estudios (49,53). La
infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró un desenlace no
favorable a tres meses de 6% a 47%, comparado con la terapia médica que fue del 17% y
el 40%. Ninguno de los estudios mostró diferencias estadísticamente significativas. Estos
estudios no reportaron análisis multivariado para este desenlace.
Desenlace desvaforable a corto plazo
La información obtenida correspondió a los resultados de dos (2) estudios (47,49). La
infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró desenlace no
favorable al egreso de 33% al 53%, comparado con la terapia médica que fue del 45%;
Khatri y col. reportaron el resultado del análisis multivariado ajustado por edad, severidad
y tipo de tratamiento del aneurisma, sin asociación estadísticamente significativa. Ningún
estudio mostró una diferencia estadísticamente significativa en este desenlace.
Mortalidad
La información obtenida correspondió a los resultados de dos (2) estudios (47,49). La
infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró una mortalidad
durante el seguimiento entre el 0% y el 23%, comparado con la terapia médica que fue del
3% al 32%; Khatri y col. (47) reportaron el resultado del análisis multivariado ajustado por
edad, severidad y tipo de tratamiento del aneurisma, sin asociación estadísticamente
significativa. Ningún estudio mostró diferencia estadísticamente significativa para este
desenlace.34 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Estancia hospitalaria
La información obtenida correspondió a los resultados de dos (2) estudios (47,49). La
infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró una estancia
hospitalaria entre 15 y 27 días, comparado con el grupo control que mostró una estancia
entre 17 y 22 días; las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Mortimer y col.
(49) reportaron una estancia en la unidad de cuidado intensivo en el grupo de infusión de
vasodilatador de 20 días y de 12 días, se estimó una DM de 7.9 días (IC 95% 6.49-9.31,
P<0.0001). Estos estudios no reportaron análisis multivariado para este desenlace.
Eventos adversos
La frecuencia de eventos adversos fuer reportada en un estudio (49). La infusión
intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró una frecuencia de eventos
adversos del 6%, comparado con el tratamiento médico que no presentó eventos adversos
(p=0.21), no se demostró significancia estadística. Este estudio no reportó análisis
multivariado para este desenlace.
3.2.4 Vasodilatador intraarterial versus angioplastia con balón
Siete estudios que sumaron 280 pacientes compararon la infusión de vasodilatador
intraarterial versus la angioplastia con balón (40,44,52,56,59,63,64). Los estudios
contribuyeron con datos para algunos desenlaces.
Desenlace desvaforable a largo plazo
Un estudió reportó el desenlace no favorable a tres meses y a un año (40). La infusión
intraarterial de vasodilatador mostró desenlace no favorable a los 12 meses del 23%,
comparado con la angioplastia con balón fue de 38%; a los 3 meses, el desenlace no
favorable en la terapia con vasodilatador fue de 45%, versus 50% en el grupo de
angioplastia con balón. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Este
estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.Capítulo 3 35
Desenlace desvaforable a corto plazo
La información obtenida correspondió a los resultados de cuatro estudios (44,52,56,63).
La infusión intraarterial de vasodilatador mostró desenlace no favorable al egreso del 38%
al 85%, comparado con la angioplastia con balón que fue del 33% y el 73%. Sokolowski y
col. (56) reportaron el resultado del análisis multivariado para desenlace no favorable al
egreso, incluyendo la edad, el antecedente de consumo de cigarrillo, hipertensión arterial,
severidad al ingreso y presencia de síntomas, reportaron una diferencia no significativa
entre los dos grupos; los estudios restantes no mostraron diferencias estadísticamente
significativas en este desenlace, ni reportaron resultados de análisis multivariado.
Mortalidad
La información obtenida correspondió a los resultados de tres estudios (40,44,63). La
infusión intraarterial de vasodilatador mostró una mortalidad del 0% al 25%, comparado
con la angioplastia con balón que fue del 0% al 38%. Ningún estudio mostró una diferencia
estadísticamente significativa. Estos estudios no reportaron análisis multivariado para este
desenlace.
Infarto cerebral
Un estudio reportó infarto en la tomografía de control no identificados en las imágenes
posterior al tratamiento del aneurisma (40). La infusión intraarterial de vasodilatador mostró
que la frecuencia de infarto cerebral en la TC era del 95%, comparado con la angioplastia
con balón que fue del 100%. La diferencia no fue estadísticamente significativa. Este
estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.
Mejoría déficit neurológico
La información obtenida correspondió a los resultados de tres estudios (44,52,59). La
infusión intraarterial de vasodilatador mostró recuperación neurológica del 25% al 50%,
comparado con la angioplastia con balón que tuvo mejoría entre el 29% y el 58%. Ningún
estudio mostró diferencias estadísticamente significativas para este desenlace. Coenen y
col. reportaron el resultado del análisis multivariado que no evidenció diferencias36 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
significativas entre los dos grupos, el resto de los estudios no reportaron análisis
multivariado para este desenlace.
Mejoría angiográfica del vasoespasmo
Dos estudios reportaron mejoría angiográfica del vasoespasmo entre el 93% y el 100% de
los pacientes que recibieron infusión intraarterial de vasodilatador y del 100% de los
pacientes que recibieron angioplastia con balón (56,63). No hubo significancia estadística.
Los estudios no reportaron análisis multivariado para este desenlace.
Eventos adversos
Dos estudios reportaron la frecuencia de eventos adversos serios (44,63). La infusión
intraarterial de vasodilatador no tuvo complicaciones serias, comparado con la angioplastia
con balón que tuvo un evento (2.5%) en uno de los estudios. No hubo significancia
estadística. Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.
3.2.5 Vasodilatador intraarterial versus vasodilatador
intraarterial más angioplastia con balón
Cinco estudios que sumaron 388 pacientes compararon la infusión de vasodilatador
intraarterial (IIAV) versus la terapia endovascular combinada de IIAV más angioplastia con
balón (ATP) (41,43,46,52,56). Los estudios contribuyeron con datos para algunos
desenlaces.
Desenlace desvaforable a corto plazo
Tres estudios evaluaron el desenlace no favorable al egreso (41,52,56). La frecuencia de
desenlace desfavorable en el grupo de terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) se
estimó entre 38% a 80% versus la infusión intraarterial de vasodilatador que fue de 40% al
85% (52,56). Frontera y col. (41) reportaron el resultado de un modelo de regresión
logístico binario que mostró un OR 0.6 (IC95% 0.2–1.7, p=0.351).
Infarto cerebralCapítulo 3 37
Un estudio reportó la frecuencia de infarto en la tomografía de control (43). La infusión
intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de infartos evidenciados en la
tomografía computarizada durante el seguimiento del 25.5%, comparado con la terapia
endovascular combinada (IIAV + ATP) que fue del 36% (diferencia sin significancia
estadística). Este estudio reportó análisis multivariado para este desenlace, sin evidencia
de asociación estadísticamente significativa (las variables incluidas fueron la severidad
clínica de HSA, días de tratamiento, severidad del vasoespasmo y número de
intervenciones).
Mejoría déficit neurológico
Un estudio reportó la frecuencia de recuperación neurológica posterior al tratamiento (52).
La infusión intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de recuperación
neurológica del 45%, comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) que
fue del 62% (diferencia sin significancia estadística). Este estudio no reportó análisis
multivariado para este desenlace.
Mejoría angiográfica del vasoespasmo
La información obtenida correspondió a los resultados de tres estudios (41,43,56). La
infusión intraarterial de vasodilatador mostró mejoría angiográfica del 30% al 93% de los
pacientes, comparado con una mejoría angiográfica en el grupo de terapia endovascular
combinada (IIAV + ATP) que fue de 50% a 100%. Las diferencias no fueron
estadísticamente significativas. Estos estudios no reportaron análisis multivariado para
este desenlace.
Eventos adversos
La información obtenida correspondió a los resultados de un estudio (46). La infusión
intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de eventos adversos del 0%,
comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) en la cual la frecuencia
de eventos adversos fue de 19%. No se encontró diferencia estadísticamente significativa
en este desenlace. No reportaron análisis multivariado para este desenlace.38 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
3.2.6 Angioplastia con balón versus vasodilatador intraarterial
más angioplastia con balón
Dos estudios que incluyeron 75 pacientes comparó la angioplastia con balón versus la
terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) (52,56). No se contó con datos para todos
los desenlaces.
Desenlace desfavorable a corto plazo
La angioplastia con balón mostró un desenlace no favorable al egreso entre el 42% y el
73% de los pacientes, comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP)
que fue del 39% al 80%, la diferencia no se halló estadísticamente significativa (52,56). De
los dos estudios, únicamente Sokolowski y col. reportaron análisis multivariado sin
evidenciar asociación con significancia estadística.
Mejoría déficit neurológico
La angioplastia con balón mostró recuperación neurológica en el 50% de los pacientes,
comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) que fue del 62%. No hubo
significancia estadística (52). Este estudio no reportó análisis multivariado para este
desenlace.
Mejoría angiográfica del vasoespasmo
La angioplastia con balón mostró mejoría angiográfica del vasoespasmo en el 100% de los
pacientes, comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) que fue del
100%. No hubo significancia estadística (56). Este estudio no reportó análisis multivariado
para este desenlace.
Eventos adversos
Ni la angioplastia con balón, ni la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP)
presentaron eventos adversos serio (56).Capítulo 3 39
3.2.7 Vasodilatador intraarterial versus vasodilatador
intraarterial
Tres (3) estudios que sumaron 117 pacientes compararon dos o más esquemas de infusión
de vasodilatador intraarterial (45,55,57). Un estudio comparó tres concentraciones de
papaverina (55), un estudio comparó nimodipino versus papaverina (45) y un estudio
comparó papaverina versus colforsina (57). Los estudios contribuyeron con datos para
algunos desenlaces.
Desenlace desvaforable a corto plazo
La información obtenida correspondió a los resultados de dos estudios (45,57). En el
estudio de Kerz y col. (45), la infusión intraarterial de papaverina mostró un desenlace no
favorable al egreso de 47%, comparado con la infusión intraarterial de nimodipino que fue
del 33% de los sujetos (p>0.05), sin significancia estadística. Sin embargo, en el estudio
de Suzuki y col. (57), el desenlace no favorable al egreso en los pacientes que recibieron
infusión intraarterial de colforsina fue de 34%, comparado con la infusión de papaverina
que fue de 67% (p=0.032), la diferencia fue estadísticamente significativa; adicionalmente,
Suzuki y col. reportó los resultados del análisis multivariado (incluyó edad, sexo, severidad
clínica, cirugía) que reportó OR 5.61 (IC 95% 1.54-20.43).
Mortalidad
La información obtenida correspondió a los resultados de dos estudios (45,57). En el
estudio de Kerz y col., la infusión intraarterial de papaverina mostró una mortalidad del 0%,
comparado con la infusión intraarterial de nimodipino que fue de 33% (p<0.05), la
diferencia tuvo significancia estadística (45). En el estudio de Suzuki y col., la infusión
intraarterial de colforsina tuvo una mortalidad del 0%, comparado con la infusión de
papaverina que fue de 15% (p>0.05), sin significancia estadística. Estos estudios no
reportaron análisis multivariado para este desenlace.
Infarto cerebral
Dos estudios evaluaron la presencia de infarto cerebral en la resonancia cerebral de control
(45,57). El grupo de infusión intraarterial de colforsina mostró una frecuencia de infarto40 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
cerebral del 62%, comparado con la infusión de papaverina que fue del 85% (p=0.039), la
diferencia fue estadísticamente significativa (57); este estudio no reportó análisis
multivariado para este desenlace. El grupo de infusión intraarterial de nimodipino mostró
una frecuencia de infarto cerebral del 67%, comparado con papaverina que fue del 53%
(p=0.71), la diferencia no fue estadísticamente significativa (45); este estudio no reportó
análisis multivariado para este desenlace.
Mejoría déficit neurológico
La información obtenida correspondió a los resultados de un estudio (55). La infusión
intraarterial de papaverina se administró en 3 concentraciones diferentes: 0.1-0.2%, 0.4%
y 0.8-2%. En el primer grupo mostró una mejoría de los síntomas neurológicos del 21%,
en el segundo grupo del 44% y en el tercer grupo del 6%. Se encontró una diferencia
estadísticamente significativa entre el segundo grupo, el cual tuvo mayor mejoría de los
síntomas neurológicos, comparado con el tercer grupo. Este estudio no reportó análisis
multivariado para este desenlace.
Mejoría angiográfica del vasoespasmo
La información obtenida correspondió a los resultados de dos (2) estudios (45,55). En el
estudio de Kerz y col., la infusión intraarterial de papaverina mostró una mejoría
angiográfica del 60%, comparado con la infusión intraarterial de nimodipino que fue del
33% (p<0.01); el resultado demostró significancia estadística (45).
En el estudio de Sawada y col. (55), la infusión intraarterial de papaverina se administró
en 3 concentraciones: 0.1-0.2%, 0.4% y 0.8-2%. El primer grupo mostró una mejoría
angiográfica del 47%, en el segundo grupo del 80% y en el tercer grupo del 20%. Se
demostró que la infusión con concentración al 0.4% fue superior con significancia
estadística a los otros dos grupos. Estos estudios no reportaron análisis multivariado para
este desenlace.
Estancia hospitalaria
La información obtenida correspondió a los resultados de un estudio (45). La infusión
intraarterial de papaverina mostró una estancia hospitalaria 28.3 ± 13.2 días, comparadoCapítulo 3 41
con el grupo de infusión de nimodipino que fue del 26.2 ± 11 días; sin significancia
estadística. Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.
Eventos adversos
La información obtenida correspondió a los resultados de dos estudios (55,57). La infusión
intraarterial de papaverina y de colforsina no presentaron ningún eventos adversos serios
(57).
En el estudio de Sawada y col. (55), la papaverina intraarterial se administró en 3 diferentes
concentraciones: 0.1-0.2%, 0.4% y 0.8-2%. El primer grupo mostró eventos adversos del
7% de los pacientes, el segundo grupo 6% y el tercer grupo 44%, se demostró que la
infusión con concentración 0.8-2% presentó mayor número de eventos adversos con
significancia estadística respecto de los otros dos grupos. Estos estudios no reportaron
análisis multivariado para este desenlace.
3.2.8 Angioplastia con balón complaciente versus angioplastia
con balón no complaciente
Un estudio que incluyó 30 pacientes comparó la angioplastia con balón complaciente
versus la angioplastia con balón no complaciente (21). No se contó con datos para todos
los desenlaces.
Desfavorable corto plazo
La angioplastia con balón complaciente mostró una frecuencia de desenlace desfavorable
a corto plazo de 60%, comparado con la angioplastia con balón no complaciente que fue
del 25% (p=0.1); sin significancia estadística. Este estudio no reportó análisis multivariado
para este desenlace.
Mortalidad
La angioplastia con balón complaciente mostró una mortalidad de 20%, comparado con la
angioplastia con balón no complaciente que fue del 20% (p=1); sin significancia estadística.
Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.42 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Infarto cerebral
La angioplastia con balón complaciente mostró una frecuencia de infartos durante el
seguimiento de 21%, comparado con la angioplastia con balón no complaciente que fue
del 10% (p=0.21); sin significancia estadística. Este estudio reportó el resultado del análisis
multivariado para este desenlace: OR 1.7 IC 95% (0.51-5.8, p=0.39).
Eventos adversos
En el estudio no se presentó ningún evento adverso serio de la angioplastia con balón
complaciente ni de la angioplastia con balón no complaciente.
3.2.9 Número de sesiones de vasodilataror intraarterial más
angioplastia con balón
Un estudio que incluyó 83 pacientes comparó el tratamiento para vasoespasmo mediante
1-2 sesiones de infusión de vasodilatador intraarterial más angioplastia con balón versus
la realización de 3-6 sesiones de la misma terapia (51). No se contó con datos para todos
los desenlaces.
Desenlace desvaforable a largo plazo
El tratamiento en 1-2 sesiones mostró un desenlace no favorable al último seguimiento
(media de 11 ± 6.3 meses) en el 40% de los casos, comparado con la terapia en 3-6
sesiones que fue del 42% (p>0.05), diferencia estadísticamente no significativa (51). Este
estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.
Desenlace desvaforable a corto plazo
El tratamiento que incluyó 1-2 sesiones mostró un desenlace no favorable al egreso en el
69% de los pacientes, comparado con 3-6 sesiones que fue del 84% (p>0.05), diferencia
estadísticamente no significativa (51). Este estudio no reportó análisis multivariado para
este desenlace.Capítulo 3 43
Mortalidad
El tratamiento en 1-2 sesiones mostró una mortalidad del 14%, comparado con la terapia
en 3-6 sesiones que fue de 29% (p>0.05), diferencia estadísticamente no significativa (51).
Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.
Infarto cerebral
El tratamiento en 1-2 sesiones mostró infartos tardíos en la tomografía de control en el
35% de los pacientes, comparado con la terapia en 3-6 sesiones que fue de 55% (p>0.05),
diferencia estadísticamente no significativa (51). Este estudio no reportó análisis
multivariado para este desenlace.
Eventos adversos
La frecuencia de eventos adversos fue de 2% en el grupo que recibió tratamiento en 1-2
sesiones, comparado con el grupo que recibió 3-6 sesiones de 16% (p>0.05), diferencia
estadísticamente no significativa (51). Este estudio no reportó análisis multivariado para
este desenlace.
3.2.10 Stent recuperable más vasodilataror intraarterial
Un estudio que incluyó 12 pacientes comparó el tratamiento con stent recuperable, en de
los grupos se administró 3-5 mg de nicardipino por vía intraarterial seguido de angioplastia
con stent recuperable, el otro grupo recibió angioplastia con stent recuperable previo a la
administración de nicardipino (48). No se contó con información para todos los desenlaces.
Desenlace desvaforable a corto plazo
El nicardipino previo al uso del stent recuperable mostró un desenlace no favorable al
egreso del 40%, comparado con el uso de stent recuperable previo al nicardipino que fue
del 29%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (48). Este estudio no reportó
análisis multivariado para este desenlace.44 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Mortalidad
No se presentó ningún evento de mortalidad en el estudio (48).
Mejoría déficit neurológico
El nicardipino previo al uso del stent recuperable mostró mejoría neurológica en el 60%,
comparado con el uso de stent recuperable previo a la administración de nicardipino que
fue del 85.7%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (48). Este estudio no
reportó análisis multivariado para este desenlace.
Mejoría angiográfica del vasoespasmo
El nicardipino previo al uso del stent recuperable mostró mejoría angiográfica en el 71%,
comparado con el uso de stent recuperable previo a la administración de nicardipino que
fue del 82%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (48). Este estudio no
reportó análisis multivariado para este desenlace.
Eventos adversos
El nicardipino previo al uso del stent recuperable mostró eventos adversos en el 20% de
los pacientes, comparado con el uso del stent recuperable previo a la administración de
nicardipino que fue del 29%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (48). Este
estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.4. Discusión
4.1 Resumen de los resultados principales
Veintiséis estudios (1783 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. De estos,
veinticinco estudios fueron controlados no aleatorizados y uno fue un experimento clínico
controlado aleatorizado. Por su parte, 11 estudios compararon con terapia médica
convencional y los otros 15 compararon diferentes terapias endovasculares entre sí.
Once estudios (871 participantes) compararon el uso del tratamiento endovascular versus
el manejo médico; siete de estos, compararon con infusión intraarterial de vasodilatador
(IIAV), tres compararon con terapia combinada (IIAV + ATP) y un estudio comparó tres
grupos (terapia médica vs. IIAV vs. ATP).
Al comparar la infusión intraarterial de vasodilatador (IIAV) versus la terapia médica, se
encontró evidencia estadísticamente significativa a favor de la IIAV sobre la terapia médica:
la frecuencia de desenlace no favorable a los 3 meses fue menor en los pacientes que
recibieron IIAV (52% vs. 90%, p=0.01); la mejoría angiográfica fue superior en los
pacientes que recibieron IIAV (90% vs. 10%, p<0.001); sin embargo, la estancia en la
unidad de cuidado intensivo fue mayor en el grupo de IIAV (18 días vs. 12.2 días, p<0.001).
No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en los demás desenlaces de
los estudios que compararon terapia endovascular (IIAV, ATP o IIAV+ATP) versus terapia
médica. El riesgo de sesgo para estos estudios fue moderado - serio.
Siete estudios (280 pacientes) compararon la infusión intraarterial de vasodilatadores
(IIAV) versus la angioplastia con balón (ATP). Los desenlaces incluyeron: mortalidad,
evidencia de infarto cerebral por imagen, mejoría neurológica/angiográfica, desenlace no
favorable al egreso, desenlace no favorable a largo plazo y eventos adversos. Ninguno de46 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
los estudios demostró diferencias estadísticamente significativas a favor o en contra de las
intervenciones. evaluadas. El riesgo de sesgo fue moderado - crítico.
Cinco estudios (388 pacientes) compararon la terapia combinada (IIAV + ATP) versus la
administración de estas intervenciones por separado, no hubo diferencias
estadísticamente significativas. El riesgo de sesgo fue moderado - serio - crítico.
Tres estudios (117 pacientes) compararon diferentes vasodilatadores intraarteriales entre
sí, uno de ellos fue aleatorizado. En el primero de estos, la papaverina comparada con el
nimodipino tuvo menor mortalidad (0% vs. 33%, p<0.05) y mayor respuesta angiográfica
(60% vs. 33%, p<0.01). En el segundo, se comparó colforsina versus papaverina que
mostró menor frecuencia de infarto cerebral cuando se usó colforsina (62% vs. 85%,
p=0.039) y menor frecuencia de desenlace no favorable al egreso en el grupo de colforsina
(34% vs. 66%, p=0.032). El tercer estudio comparó de forma aleatoria tres
concentraciones diferentes de papaverina; la concentración al 0.4% tuvo mayor porcentaje
de mejoría neurológica comparado con la concentración 0,8-2% (44% vs. 6%, p<0.02), la
mejoría angiográfica fue superior en el tratamiento con papaverina al 0.4% comparado con
las concentraciones 0,1-0,2% y 0,8-2% (p<0.05), finalmente, los eventos adversos fueron
mayores en el grupo que recibió papaverina con una concentración de 0.8-2% (p<0.005)
comparado con las concentraciones 0,1-0,2% y 0,4%. El riesgo de sesgo fue moderado-
serio en los estudios no aleatorios y no claro en el estudio aleatorizado.
Tres estudios (125 pacientes) evaluaron los tipos de angioplastia con balón, el número de
sesiones de la terapia combinada (angioplastia con balón + IIAV) y la terapia con stent. El
primer estudio comparó la angioplastia con balón complaciente versus no complaciente sin
hallar asociaciones estadísticamente significativas. El segundo estudio comparó el número
de sesiones de la terapia endovascular combinada (ATP + IIAV), esto fue dos sesiones
versus tres a seis sesiones, sin encontrar diferencias significativas. El tercer estudio
comparó diferentes secuencias de terapia con stent; un grupo recibió vasodilatador previo
al uso de stent recuperable y el otro grupo recibió manejo con stent recuperable previo a
la administración del vasodilatador sin encontrar diferencias significativas. El riesgo de
sesgo fue moderado - crítico.Capítulo 4 47
Finalmente, los resultados sobre la seguridad de la terapia endovascular no evidenciaron
un aumento de los eventos adversos en ninguno de los grupos de comparación, excepto
el mayor riesgo de complicaciones en concentraciones altas de papaverina comparado con
concentraciones menores.
Los eventos adversos reportados en los pacientes que recibieron infusión de vasodilatador
intraarterial incluyeron: oclusión vascular embolica/espástica, inestabilidad hemodinámica,
arritmias cardiacas, hipertensión endocraneana y déficit neurológico focal transitorio.
Los eventos adversos observados en la angioplastia con balón incluyeron resangrado del
aneurisma cerebral, ruptura del hardware y oclusión arterial. No se hallaron diferencias
significativas respecto a eventos adversos en los grupos de comparación.
4.2 Exhaustividad y aplicabilidad de la
evidencia
Aunque realizamos una búsqueda exhaustiva para recuperar todos los estudios publicados
y no publicados, esta revisión sistemática incluyó estudios con riesgo de sesgo moderado-
crítico, en consecuencia, baja confianza en la estimación del efecto. Además, en muchos
casos, los datos fueron incompletos y algunos de los resultados clínicos importantes no
fueron informados. Por ejemplo, la mayoría de los estudios incluidos no evaluó el estado
funcional a largo plazo que da cuenta del impacto global de la intervención, por otro lado,
ningún estudio evaluó la calidad de vida ni los costos asociados con la atención. La
definición de algunos desenlaces (por ejemplo, mejoría angiográfica) presentó gran
variabilidad entre los estudios.
La aplicabilidad de la evidencia en la población objetivo (pacientes con vasoespasmo
cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea aneurismática) es limitada dado que los
estudios recuperados presentaron importante heterogeneidad en sus contextos clínicos,
las definiciones de caso y los diseños metodológicos.
Las intervenciones analizadas en esta revisión podrían ser implementadas con cautela en
ciertos entornos clínicos; sin embargo, requieren personal entrenado, anestesia local o48 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
general, dispositivos biomédicos apropiados, equipos de imágenes diagnósticas e
infraestructura que permita la ejecución terapia endovascular.
4.3 Calidad de la evidencia
Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios contralados no aleatorizados mediante el
instrumento ROBINS-I como bajo (0%), moderado (42%), serio (42%) y crítico (16%). El
riesgo de sesgo del ensayo clínico controlado y aleatorizado fue no claro según el
instrumento de la Colaboración Cochrane. Por tanto, la confianza en la estimación del
efecto fue muy baja, es probable que el verdadero efecto sea sustancialmente diferente.
La confianza es muy baja debido a las limitaciones de los estudios (falta de control de los
factores de confusión, sesgo de selección, falta de cegamiento en la evaluación de los
desenlaces y el riesgo de reporte selectivo), al tiempo que se documentaron algunos
resultados imprecisos (pocas pacientes y eventos). No fue posible evaluar el riesgo de
sesgo de publicación ya que hubo muy pocos estudios incluidos en cada comparación.
4.4 Riesgos potenciales en el proceso de
revisión
Teníamos inquietudes sobre el sesgo de publicación. El sesgo de publicación es una
posibilidad debido al número limitado de estudios para cada comparación. Otra limitación
importante de esta revisión sistemática es el sesgo de medición de los estudios,
especialmente cuando los autores de los estudios evaluaban los desenlaces
subjetivamente. Finalmente, aunque se realizó una búsqueda exhaustiva, no todos los
estudios reportaron resultados en la mayoría de los desenlaces de importancia clínica; más
aún, las diferencias reportadas como significativas en esta revisión se originaron a partir
de pocos estudios, con un alto número de resultados imprecisos. Por lo tanto, estos
resultados deben interpretarse con cautela.5. Conclusiones
5.1 Implicaciones para la práctica
Debido al riesgo de sesgo, la imprecisión y la heterogeneidad de muchos de los resultados
que se evaluaron en esta revisión, los efectos positivos y negativos de la terapia
endovascular en comparación con la terapia médica deben considerarse con cautela
(Anexo 4). La frecuencia de eventos adversos fue baja y no parece ser diferente entre la
terapia médica y la terapia endovascular, riesgo de sesgo moderado a crítico.
La evidencia de algunos de los resultados que muestran que la infusión intraarterial de
vasodilatador es superior al tratamiento estándar en términos del desenlace funcional a los
3 meses y el desenlace de vasoespasmo angiográfico, tienen riesgo de sesgo moderado.
Al comparar los efectos de diferentes vasodilatadores, la papaverina parece ser superior
al nimodipino por presentar menor mortalidad y mayor tasa de mejoría angiográfica.
Comparado con la colforsina, la papaverina presentó peor desenlace funcional al egreso y
mayor frecuencia de infarto cerebral durante el seguimiento. La calidad de la evidencia de
los estudios que evaluaron los diferentes vasodilatadores tuvo un riesgo de sesgo
moderado a serio.
La comparación entre diferentes opciones de terapia endovascular no muestra diferencias
significativas entre la infusión intraarterial de vasodilatador y la angioplastia con balón. Con
riesgo de sesgo moderado a crítico.50 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
5.2 Implicaciones para la investigación
Se necesitan experimentos clínicos controlados de alta calidad sobre el tratamiento para
los pacientes con vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea, en
particular que comparen la terapia endovascular con el tratamiento estándar. La
investigación a futuro debe centrarse en evitar el riesgo de sesgo particularmente en la
asignación y selección de los grupos de intervención, el incumplimiento del principio de
intención a tratar y el informe selectivo. Los estudios por desarrollar deberán informar
resultados clínicos importantes tales como: desenlace funcional a largo plazo, eventos
adversos, la necesidad de intervenciones adicionales, la satisfacción del paciente con el
tratamiento administrado, la rentabilidad de la intervención, entre otros.A. Anexo 1: Escalas y clasificación
de pacientes incluidos
Escala de desenlace de Glasgow (EDG)
Desenlace no favorable : categorías 1, 2 o 3 (67,68)
Tabla 5-1: Escala de desenlace de Glasgow.
Categoría Definición
1. Muerte Lesión severa o muerte sin recuperación de la conciencia
2. Estado vegetativo Daño severo con estado prolongado de alteración de la
persistente conciencia y perdida de funciones mentales superiores
3. Discapacidad severa Lesión severa con necesidad permanente de ayuda para
las actividades de la vida diaria
4. Discapacidad moderada No necesidad de asistencia en las actividades de la vida
diaria, la ocupación es posible, pero puede requerir
equipamientos especiales
5. Discapacidad leve Daño leve con déficit neurológico y psicológico menor
Escala de resultados de Glasgow Ampliada (ERG-A)
Desenlace no favorable : categorías 1, 2, 3 o 4 (67,68)
Tabla 5-2: Escala de resultados de Glasgow Ampliada.
Categoría Definición
1. Muerte
2. Estado vegetativo Condición de inconsciencia con respuestas reflejas
persistente únicamente, pero con períodos de apertura espontánea
de los ojos
3. Discapacidad grave. Nivel Totalmente dependiente para las actividades básicas de
inferior la vida diaria (ABVD).
4. Discapacidad grave. Nivel Dependiente para las ABVD, pero capaz de quedarse
superior solo en casa más de 8 horas al día. Es incapaz de viajar
o realizar compras sin ayuda.52 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
5. Discapacidad moderada. Independiente para las ABVD, pero incapaz de trabajar
Nivel inferior y/o participar en actividades sociales y de ocio, y/o con
tensiones a nivel familiar o con amistades debido a
problemas neuropsicológicos.
6. Discapacidad moderada. Independiente para ABVD. Pueden trabajar, pero con
Nivel superior capacidad de trabajo reducida: cambio en sus
responsabilidades, reducción en el horario, etc. También
pueden presentar reducción importante en las actividades
sociales y de ocio, y/o tensiones frecuentes debido a
problemas neuropsicológicos.
7. Buena recuperación. Totalmente independiente para las ABVD y capaz de
Nivel inferior trabajar al mismo nivel previo al TCE. Puede presentar
leve restricción en las actividades sociales, ciertas
tensiones ocasionales a nivel familiar y/o déficits
neuropsicológicos menores.
8. Buena recuperación Nivel No presenta ningún tipo de déficit o discapacidad
superior relacionada con el daño cerebral o, si lo hay, no afecta al
funcionamiento normal de su vida diaria.
Escala de Rankin Modificado (ERm)
Desenlace no favorable : categorías 4, 5 o 6 (69).
Tabla 5-3: Escala de Rankin Modificado.
Categoría Definición
0 Asintomático
1 Sin discapacidad significativa
2 Discapacidad leve
3 Discapacidad moderada
4 Discapacidad moderadamente grave
5 Discapacidad grave
6 MuerteAnexo. Escalas y clasificación de pacientes incluidos 53
Escala de Fisher
Evaluada mediante CT (38)
Tabla 5-4: Escala de Fisher.
Categoría Definición
Grado I No hay hemorragia detectable en TC
Grado II Hemorragia subaracnoidea difusa, sin coágulos
localizados y capa vertical < 1 mm
Grado III Hemorragia subaracnoidea con coágulos localizados o
capa vertical > = 1 mm
Grado IV Hemorragia intraparenquimatosa o intraventricular, en
ausencia de hemorragia subaracnoidea con coágulos
localizados o capa vertical > = 1 mm
Escala de Hunt & Hess
Evaluada al ingreso (39).
Tabla 5-5: Escala de Hunt & Hess.
Categoría Definición
Grado 0 Aneurisma no roto
Grado 1 Asintomático, o leve cefalea y rigidez nucal
Grado 2 Cefalea o rigidez de nuca moderada o severa, o paresia
de par craneal
Grado 3 Somnoliento o confuso o con focalización neurológica
leve
Grado 4 Estuporoso o déficit neurológico moderado, o severo
Grado 5 Coma profundo. Moribundo, con insuficiencia de los
centros vitales y rigidez extensora54 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos
Evaluada al ingreso (39).
Tabla 5-6: Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos.
Categoría Definición
Escala de Glasgow Presencia de defecto motor
Grado I 15 puntos No
Grado II 13-14 puntos No
Grado III 13-14 puntos Sí
Grado IV 7-12 puntos Puede o no tener
Grado V 3-7 puntos Puede o no tenerB. Anexo 2: Estrategia de búsqueda
MEDLINE (R) <1946 to April Week 4 2020>
1 exp subarachnoid hemorrhage/ (21096)
2 ((subarachnoid$ or arachnoidal$) adj3 (h?emorrhag$ or h?ematoma or bleed$ or
blood)).tw. (22733)
3 1 or 2 (28017)
4 vasospasm, intracranial/ (3187)
5 (((brain or cerebr$ or intracranial) adj3 spasm) or vasospasm or angiospasm or
vasoconstriction).tw. (35169)
6 4 or 5 (35586)
7 3 and 6 (5629)
8 endovascular procedures/ (18125)
9 vascular surgical procedures/ (30901)
10 ((((blood adj3 vessel) or vascular) adj3 (repair or reconstruct$ or surg$)) or
angiosurgery).tw. (20252)
11 (endovasc$ adj3 (procedure or surg$ or treatment$ or repair)).tw. (23548)
12 angioplasty/ or angioplasty, balloon/ or stents/ or dilatation/ (92556)
13 (((balloon or transluminal) adj3 angioplasty) or (artery adj3 dilatation) or stent$ or
dilat$).tw. (217849)
14 exp vasodilator agents/ or exp phosphodiesterase inhibitors/ or dantrolene/ (457814)
15 (vasodilat$ or (vasoactive adj3 antagon$) or vasorelaxant$ or IAVI).tw. (64752)
16 (calcium adj3 (inhib$ or antagon$ or block$)).tw. (42814)
17 (acetylcholine or adenosine or adrenomedullin or alprostadil or amiodarone or
amlodipine or amrinone or bencyclane or bepridil or betahistine or bradykinin or carvedilol
or celiprolol or chromonar or cilostazol or colforsin or cromakalim or cyclandelate or56 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
dantrolene or diazoxide or dihydroergocristine or dihydroergocryptine or dilazep or
diltiazem or dipyridamole or dyphylline or enoximone or ergoloid mesylates or erythritol or
erythrityl tetranitrate or fasudil or felodipine or fenoldopam or flunarizine or hexobendine or
hydralazine or iloprost or isosorbide dinitrate or isoxsuprine or isradipine or kallidin or khellin
or lidoflazine or mibefradil or milrinone or minoxidil or molsidomine or moxisylyte or nafronyl
or nebivolol or niacin or nicardipine or nicergoline or nicorandil or nifedipine or nimodipine
or nisoldipine or nitrendipine or nitroglycerin or nitroprusside or nonachlazine or nylidrin or
oxprenolol or oxyfedrine or papaverine or pentaerythritol tetranitrate or pentoxifylline or
perhexiline or phenoxybenzamine or pinacidil or pindolol or polymethyl methacrylate or
prenylamine or propranolol or sildenafil citrate or simendan or sodium azide or suloctidil or
tadalafil or theobromine or theophylline or thiouracil or tolazoline or trapidil or trimetazidine
or vardenafil dihydrochloride or verapamil or vincamine or xanthinol niacinate).tw. (369118)
18 or/8-17 (942566)
19 7 and 18 (1911)
20 exp subarachnoid hemorrhage/dt [Drug Therapy] (1403)
21 brain vasospasm/dt [Drug Therapy] (0)
22 20 or 21 (1403)
23 19 or 22 (3003)
24 randomized controlled trial.pt. (504191)
25 controlled clinical trial.pt. (93615)
26 randomized.ab. (411665)
27 placebo.ab. (187040)
28 randomly.ab. (282000)
29 trial.ab. (430105)
30 groups.ab. (1745117)
31 or/24-30 (2543514)
32 23 and 31 (832)
Embase
No. Query Results Results Date
#35. #23 AND #34 1,070 2 May 2020
#34. #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30 OR 2,424,089 2 May 2020Anexo. Estrategia de búsqueda 57
#31 OR #32 OR #33
#33. assign*:ab,ti OR allocat*:ab,ti 532,031 2 May 2020
#32. trial:ti 302,767 2 May 2020
#31. placebo*:ab,ti OR sham:ab,ti 419,690 2 May 2020
#30. (cross-over:ab,ti OR cross:ab,ti) AND over:ab,ti 205,644 2 May 2020
OR crossover:ab,ti
#29. ((singl* OR doubl* OR tripl* OR trebl*) NEAR/5 241,866 2 May 2020
(blind* OR mask*)):ab,ti
#28. random*:ab,ti OR rct:ab,ti OR rcts:ab,ti 1,532,344 2 May 2020
#27. 'single blind procedure'/de OR 'triple blind 38,794 2 May 2020
procedure'/de
#26. 'double blind procedure'/de 171,671 2 May 2020
#25. 'crossover procedure'/de 62,681 2 May 2020
#24. 'randomized controlled trial'/de OR 'randomized 773,780 2 May 2020
controlled trial (topic)'/de
#23. #19 OR #22 5,846 2 May 2020
#22. #20 OR #21 3,608 2 May 2020
#21. 'brain vasospasm'/dd_dt 1,715 2 May 2020
#20. 'subarachnoid hemorrhage'/exp/dd_dt 2,220 2 May 2020
#19. #7 AND #18 3,528 2 May 2020
#18. #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR 1,280,987 2 May 2020
#15 OR #16 OR #17
#17. ((acetylcholine:ab,ti OR adenosine:ab,ti OR 106,057 2 May 2020
adrenomedullin:ab,ti OR alprostadil:ab,ti OR amiodarone:ab,ti OR amlodipine:ab,ti OR
amrinone:ab,ti OR bencyclane:ab,ti OR bepridil:ab,ti OR betahistine:ab,ti OR
bradykinin:ab,ti OR carvedilol:ab,ti OR celiprolol:ab,ti OR chromonar:ab,ti OR
cilostazol:ab,ti OR colforsin:ab,ti OR cromakalim:ab,ti OR cyclandelate:ab,ti OR
dantrolene:ab,ti OR diazoxide:ab,ti OR dihydroergocristine:ab,ti OR
dihydroergocryptine:ab,ti OR dilazep:ab,ti OR diltiazem:ab,ti OR dipyridamole:ab,ti OR
dyphylline:ab,ti OR enoximone:ab,ti OR ergoloid:ab,ti) AND mesylates:ab,ti OR
erythritol:ab,ti OR (erythrityl:ab,ti AND tetranitrate:ab,ti) OR fasudil:ab,ti OR58 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
felodipine:ab,ti OR fenoldopam:ab,ti OR flunarizine:ab,ti OR hexobendine:ab,ti OR
hydralazine:ab,ti OR iloprost:ab,ti OR (isosorbide:ab,ti AND dinitrate:ab,ti) OR
isoxsuprine:ab,ti OR isradipine:ab,ti OR kallidin:ab,ti OR khellin:ab,ti OR
lidoflazine:ab,ti OR mibefradil:ab,ti OR milrinone:ab,ti OR minoxidil:ab,ti OR
molsidomine:ab,ti OR moxisylyte:ab,ti OR nafronyl:ab,ti OR nebivolol:ab,ti
OR niacin:ab,ti OR nicardipine:ab,ti OR nicergoline:ab,ti OR nicorandil:ab,ti
OR nifedipine:ab,ti OR nimodipine:ab,ti OR nisoldipine:ab,ti OR nitrendipine:ab,ti
OR nitroglycerin:ab,ti OR nitroprusside:ab,ti OR nonachlazine:ab,ti OR nylidrin:ab,ti
OR oxprenolol:ab,ti OR oxyfedrine:ab,ti OR papaverine:ab,ti OR
(pentaerythritol:ab,ti AND tetranitrate:ab,ti) OR pentoxifylline:ab,ti OR
perhexiline:ab,ti OR phenoxybenzamine:ab,ti OR pinacidil:ab,ti OR pindolol:ab,ti
OR polymethyl:ab,ti) AND methacrylate:ab,ti OR prenylamine:ab,ti OR
propranolol:ab,ti OR (sildenafil:ab,ti AND citrate:ab,ti) OR simendan:ab,ti
OR (sodium:ab,ti AND azide:ab,ti) OR suloctidil:ab,ti OR tadalafil:ab,ti
OR theobromine:ab,ti OR theophylline:ab,ti OR thiouracil:ab,ti OR tolazoline:ab,ti
OR trapidil:ab,ti OR trimetazidine:ab,ti OR (vardenafil:ab,ti AND
dihydrochloride:ab,ti) OR verapamil:ab,ti OR vincamine:ab,ti OR (xanthinol:ab,ti
AND niacinate:ab,ti)
#16. (calcium NEAR/3 (inhib* OR antagon* OR 57,277 2 May 2020
block*)):ab,ti
#15. vasodilat*:ab,ti OR ((vasoactive NEAR/3 90,384 2 May 2020
antagon*):ab,ti) OR vasorelaxant*:ab,ti OR
iavi:ab,ti
#14. 'vasodilator agent'/exp OR 'phosphodiesterase 672,712 2 May 2020
inhibitor'/exp OR 'dantrolene'/de
#13. (((balloon OR transluminal) NEAR/3 380,471 2 May 2020
angioplasty):ab,ti) OR ((artery NEAR/3
dilatation):ab,ti) OR stent*:ab,ti OR
dilat*:ab,ti
#12. 'angioplasty'/de OR 'percutaneous transluminal 144,562 2 May 2020
angioplasty'/de OR 'stent'/de OR 'dilatation'/de
#11. (endovasc* NEAR/3 (procedure OR surg* OR 41,300 2 May 2020Anexo. Estrategia de búsqueda 59
treatment* OR repair)):ab,ti
#10. ((blood OR vessel OR vascular) NEAR/3 (repair OR 57,211 2 May 2020
reconstruct* OR surg*)):ab,ti
#9. 'vascular surgery'/de OR angiosurgery:ab,ti 38,468 2 May 2020
#8. 'endovascular surgery'/de 24,569 2 May 2020
#7. #3 AND #6 9,170 2 May 2020
#6. #4 OR #5 50,537 2 May 2020
#5. (((brain OR cerebr* OR intracranial) NEAR/3 48,579 2 May 2020
spasm):ab,ti) OR vasospasm:ab,ti OR
angiospasm:ab,ti OR vasoconstriction:ab,ti
#4. 'brain vasospasm'/de 7,168 2 May 2020
#3. #1 OR #2 48,960 2 May 2020
#2. ((subarachnoid* OR arachnoidal*) NEAR/3 34,493 2 May 2020
(h$emorrhag* OR h$ematoma OR bleed* OR
blood)):ab,ti
#1. 'subarachnoid hemorrhage'/exp 44,038 2 May 2020C. Anexo 3: Características de los estudios incluidos
Tabla 5-7: Resumen de los estudios incluidos.
Desfavorable Desfavorable Infarto Mejoría Mejoría Eventos
Estudio largo plazo corto plazo Mortalidad cerebral neurol. angio. Estancia adversos Exposición Control Muestra R de S
Aburto
2012 x x x ATP IIAV 30 Serio
Andereggen IIAV+ ATP IIAV + ATP
2017 x x x x # # 83 Crítico
Bele
2015 x x x x x IIAV MED 41 Moderado
Besheli
2017 x x x IIAV MED 115 Serio
Coenen
1998 x IAV ATP 69 Moderado
Crespy
2018 x x x IIAV MED 101 Serio
Elayoubi
2013 x IIAV MED 18 Serio62 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Elliott
1998 x x x x IIAV ATP 52 Crítico
Elsayed
2006 IIAV ATP 22 -
Frontera
2011 x x IIAV IIAV + ATP 92 Crítico
Goel
2016 x x x IIAV MED 53 Serio
Hosmann
2018 x x IIAV IIAV + ATP 77 Serio
Katoh
1999 x x x x ATP / IIAV MED 72 Moderado
Kerz
2012 x x x x x IIAV IIAV 30 Serio
Kerz
2016 x IIAV IIAV + ATP 47 Moderado
Khatri
2011 x x x IIAV + ATP MED 146 Moderado
Kwon
2018 x x x x x IIAV + Stent Stent + IIAV 12 Moderado
Miley
2011 x x x ATPc ATPnc 30 Serio
Mortimer
2014 x x x x x IIAV + ATP MED 80 Crítico
Nakamura
2013 x x x x IIAV MED 31 Serio
Oskouian ATP / IIAV
2002 x x IIAV +ATP 45 SerioAnexo. Características de los estudios incluidos 63
Polin
1998 x x IIAV MED 93 Moderado
Polin
2000 x IIAV + ATP MED 121 Moderado
Sokolowski IIAV + ATP
2017 x x ATP / IIAV 159 Moderado
Suzuki
2012 x x x x IIAV IIAV 133 Moderado
Sawada
2012 x x x IIAV IIAV 31 Unclear64 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Tabla 5-8: Riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados.
Estudio D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 Global
Aburto 2012 Serio Bajo Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Serio
Andereggen 2017 Crítico Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Crítico
Bele 2015 Moderado Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado
Besheli 2017 Serio Moderado Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Serio
Coenen 1998 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado
Crespy 2018 Serio Bajo Bajo Bajo Serio Bajo Moderado Serio
Elayoubi 2013 Serio No information No information No information No information Bajo Moderado Serio
Elliott 1998 Serio Bajo Bajo Crítico Bajo Moderado Moderado Crítico
Frontera 2011 Crítico Crítico Serio Serio Bajo Bajo Moderado Crítico
Goel 2016 Serio Bajo Serio Bajo Bajo Moderado Moderado Serio
Hosmann 2018 Serio Bajo Bajo Serio Moderado Bajo Moderado Serio
Katoh 1999 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado
Kerz 2012 Serio Bajo Bajo Bajo Bajo Serio Moderado Serio
Kerz 2016 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado
Khatri 2011 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado
Kwon 2018 Serio Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado
Miley 2011 Serio Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Serio
Mortimer 2014 Crítico Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Crítico
Nakamura 2013 Serio Bajo Moderado Bajo Bajo Moderado Moderado SerioAnexo. Características de los estudios incluidos 65
Oskouian 2002 Serio Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Serio
Polin 1998 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado
Polin 2000 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado
Sokolowski 2017 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado
Suzuki 2012 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado66 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Tabla 5-9: Descripción de las intervenciones.
Estudio Descripción de la intervención Descripción de la comparación
Aburto 2012 Nimodipiono Diluida solución salina hasta 0.200 mg dosis 1200 mg Balón complaciente - no anticoagulación
1-2 Sesiones Nimodipino 2.5 mg por vaso sanguíneo, Balón no 3-6 sesiones Nimodipino 2.5 mg por vasosangíneo, Balón no especifica tipo ni
Andereggen 2017 especifica tipo ni anticoagulación anticoagulación
Infusión continua Nimodipino 0.5-1.2 mg/h + heparina, según respuesta
Bele 2015 por DTC, PBTO2, CBF + Terapia triple H Terapia triple H según respuesta por DTC, PBTO2, CBF
Besheli 2017 Nicardipino 1-15mg +- Milrinone 5-15mg Terapia triple H + Nimodipino oral
Papaverina intraarterial, no refiere dosis, se administró a las 15 horas de Angioplastia con balón, no refiere si anticoagularon o el tipo de balón, a las 21 horas
Coenen 1998 los síntomas de los síntomas
Milrinone IA 8-24 mg + Milrinone 1 mcg/kg/min 14 días + Angioplastia Milrinone 1 mcg/kg/min +- bolos 8 mg 7 Días +- angioplastia o IIAV según criterio
Crespy 2018 mecánica si fallan dos IIAV clínico
Elayoubi 2013 Milrinone IA +- angioplastia con balón Paciente con o sin vasoespasmo que no recibieron milrinone
Elliott 1998 Papaverina IA 300 mg por vaso sanguíneo, no anticoagulación Balón de angioplastia de baja presión, anticoagulación
Papaverina (13 ptes) 75 mg dosis inicial máx 300 mg por territorio; Verapamilo (46
Frontera 2011 Balón Silica Commodore posterior a IIAV ptes) dosis inicial 5 mg máx 30 mg por territorio
Goel 2016 Nimodipino IA 1-3 mg máx 6 mg Nimodipino oral + PAS 150-150
Papaverina + ATP, no especifica el tipo de balón, solo en caso de vasoespasmo
Hosmann 2018 Papaverina IA dosis media 252 +- 191 mg severo
Katoh 1999 Papaverina IA 40-160 mg Hemodilución hipervolemica e hipertensiva
Katoh 1999 Balón Silicone Hemodilución hipervolemica e hipertensiva
Katoh 1999 Papaverina IA 40-160 mg Silicone balloon
Kerz 2012 Papaverina IA 300-600 mg Nimodipino IA 1-1.5mg
Kerz 2016 Nimodipino IA 1.5 mg por territorio, dosis de 2.5 mg por paciente Balón que no sobreinflaAnexo. Características de los estudios incluidos 67
Angioplastia con balón complaciente/no complaciente +- vasodilatador
Khatri 2011 (nicardipino, verapamilo, sulfato de magnesio) Hipervolemia hipertensión
Kwon 2018 1. Nicardipino IA 2-3 mg, seguido de 2. Stent recuperable, con heparina 1. Stent recuperable, seguido de 2. Nicardipino IA 2-3 mg, con heparina
Miley 2011 Balón complaciente, heparina Balón no complaciente, heparina
Mortimer 2014 Balón complaciente, heparina o IIAV Verapamilo 10-15 mg o Papaverina Nimodipino IV 20 mcg/kg/h , PAS 140-160, hidratación
Nakamura 2013 Fasudil 30 mg a 3mg/min selectivo Fasudil IV + Edarabon IV
Oskouian 2002 Papaverina IA 0.3% 60-360 mg Balón complaciente de baja presión
Polin 1998 Papaverina 90mg/100mL hasta 300 mg/100 mL Igual dosis de tirilizad + nimodipino 60 mg oral
Polin 2000 Angioplastia con balón +- IIAV papaverina Igual dosis de tirilizad + nimodipino 60 mg oral
Sokolowski 2017 Papaverina Verapamil IA Angioplastia + heparina
Sokolowski 2017 Angioplastia + heparina Terapia endovascular combinada
Suzuki 2012 1 mL papaverina 4% diluida en 19 mL de SSN a ua tasa 2 mg/min 4 mg colforsina diluida en 100mL ssn 0.15 mg/min68 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Tabla 5-10: Definición de los desenlaces.
Estudio Desenlace Descripción
Aburto 2012 Desfavorable largo plazo 1 año
Aburto 2012 Desfavorable largo plazo 3 meses
Aburto 2012 Mortalidad 1 año
Aburto 2012 Infarto No especifica momento de evaluación de infarto, ni quien lo evalúa, ni si es ciego
Andereggen 2017 Desfavorable largo plazo Último seguimiento 11 +- 6.3, 2-22 meses, desfavorable rankin 3-6
Andereggen 2017 Mortalidad Último seguimiento 11 +- 6.3, 2-22 meses, rankin 6
Andereggen 2017 Infarto Al egreso, no especifica quien lo evaluó, no dice si fue ciego
Relacionadas con el procedimiento, disecciones arteriales 1 en exp 5 en control, 1 requirio stent, 1 paciente
Andereggen 2017 Eventos adversos pseudoaneurisma sitio punción
Bele 2015 Desfavorable largo plazo GOS a los 6 meses 1-3
Bele 2015 Desfavorable corto plazo Egreso GOS 1-3
Bele 2015 Mortalidad 6 meses
Bele 2015 Infarto TC al egreso, interpretada por un neuroradiologo independiente
Relacionadas con el procedimiento, 1 oclusión que se revascularizó, 1 oclusion embolica espastica revascularizo,
complicaciones generales pneumonia o falla cardiaca, sin diferencia. No signos de sepsis, cultivos de punta cateter
Bele 2015 Eventos adversos estéril, no sangrados por heparina.
Besheli 2017 Desfavorable corto plazo Reportaron la mediana de GOS
Besheli 2017 Mortalidad Durante la hospitlización
Besheli 2017 Infarto Durante la hospitlización
Coenen 1998 Recuperación neurológica Evaluación con mGCS, d1 d4, no refiere si fue ciego o independiente
Crespy 2018 Desfavorable largo plazo ERm 1 Año - llamada telefónica al paciente, familiar, médico tratante
Crespy 2018 Mortalidad Apatentemente al año, causas de muerte: hic, infarto cerebral,
Crespy 2018 Eventos adversos Incluyeron: requerimiento vasopresor, arritmia cardiaca, hipokalemia, inestabilidad hemodinámica, choque cardiogénico
Elayoubi 2013 Mejoría angiográfica Los cambios en el diámetro arterial fueron evaluados por todos los revisores (8 RADIOLOGOS)
Elliott 1998 Desfavorable corto plazo unfavorable = severely disabled, vegetative, or dead.
Elliott 1998 Mejoría angiográfica Al momento del tratamiento inicialAnexo. Características de los estudios incluidos 69
Elliott 1998 Eventos adversos Resangrado
Hospital discharge disposition was dichotomized as poor (expired, discharged to a nursing home or subacute care facility)
Frontera 2011 Desfavorable corto plazo vs. good (discharged to home, an acute rehabilitation facility, or home with a health aide).
GOS and modified Rankin Scale at discharge and at 3 month. The outcome was divided into two groups: favourable
Goel 2016 Desfavorable largo plazo (GOS 4–5, modified Rankin scale 0–3) and unfavourable (GOS 1–3, modified Rankin scale 4–5)
GOS and modified Rankin Scale at discharge and at 3 month. The outcome was divided into two groups: favourable
Goel 2016 Desfavorable corto plazo (GOS 4–5, modified Rankin scale 0–3) and unfavourable (GOS 1–3, modified Rankin scale 4–5)
Goel 2016 Recuperación neurológica The clinical status was assessed every few hours in either group.
Hosmann 2018 Infarto TC 10 días posterior a la intervención, evaluadores ciegos a la intervencion, por territorios
Hosmann 2018 Mejoría angiográfica Positivo si hay dilatacion del vaso por territorio, si mejoro mas de una categoria
Katoh 1999 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Katoh 1999 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Serios los transitorios fueron: PPV: Alteracion estado conciencia 36%, elevacion presion arterial 14%, postura de
Katoh 1999 Eventos adversos decerebración 7%, desviación mirada conjugada 7%, taquicardia 7%, sudoración 7%, nausea 7%
Katoh 1999 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Kerz 2012 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Kerz 2012 Mortalidad Estancia hospitalaria
Kerz 2012 Infarto CT 4-14 Días post hsa - 2 autores no ciegos
Kerz 2012 Mejoría angiográfica Evaluación de 6 vasos: reportan mejoria por cada vaso
Kerz 2016 Eventos adversos Oclusión arterial, diseccion, infarto cerebral
Khatri 2011 Desfavorable corto plazo Al egreso con Erm, evaluado por un investigador ciego
Khatri 2011 Mortalidad Al año de seguimiento
Kwon 2018 Desfavorable corto plazo ERm al egreso
Kwon 2018 Recuperación neurológica Angriografía de control a las 24 horas, no especifica si ciego o independiente
Kwon 2018 Mejoría angiográfica Angriografía de control a las 24 horas, no especifica si ciego o independiente
Kwon 2018 Eventos adversos Ninguna complicación con déficit permanente, oclusion vaso, ruptura vaso
Miley 2011 Infarto TC un evaluador ciego
Miley 2011 Desfavorable corto plazo ER m egreso
Miley 2011 Mortalidad Mortalidad70 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Miley 2011 Eventos adversos Ruptura de vasos o disección arterial
Mortimer 2014 Desfavorable largo plazo EDG, ERm por evaluadores independientes 3MESES
Mortimer 2014 Desfavorable corto plazo EDG, ERm por evaluadores independientes
Mortimer 2014 Eventos adversos Evento trombo-embólico
Nakamura 2013 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Nakamura 2013 Infarto TC
Nakamura 2013 Eventos adversos Convulsiones
Nakamura 2013 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Nakamura 2013 Infarto TC
Nakamura 2013 Eventos adversos Convulsiones
Oskouian 2002 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Oskouian 2002 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Oskouian 2002 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Polin 1998 Desfavorable largo plazo GOS 3 Meses ciego
Polin 1998 Infarto CT evaluadores ciegos
Polin 2000 Desfavorable largo plazo GOS 3 Meses ciego
Sokolowski 2017 Desfavorable corto plazo ERm egreso 3-6 Desenlace pobre
Sokolowski 2017 Mejoría angiográfica Reperfusion se definió como mejoría mayor al 50% de la esteosis
Sokolowski 2017 Desfavorable corto plazo ERm egreso 3-6 Desenlace pobre
Sokolowski 2017 Mejoría angiográfica Reperfusion se definió como mejoría mayor al 50% de la esteosis
Sokolowski 2017 Desfavorable corto plazo ERm egreso 3-6 Desenlace pobre
Sokolowski 2017 Mejoría angiográfica Reperfusion se definió como mejoría mayor al 50% de la esteosis
Suzuki 2012 Desfavorable corto plazo Erm egreso
Suzuki 2012 Infarto RM
Suzuki 2012 Mortalidad egresoAnexo. Características de los estudios incluidos 71
Tabla 5-11: Efecto del tratamiento.
N N Evento Evento OR
Estudio Desenlace Exposición Descripción Control Descripción Exp Cont Exp Cont P DM Valor IC Inf IC Sup Reporte autor
Desfavorable
Aburto 2012 largo plazo IIAV Nimodipino ATP 22 8 5 3 0,64 OR 0,49 0,06 4,38
Desfavorable
Aburto 2012 largo plazo IIAV Nimodipino ATP 22 8 10 4 1,00 OR 0,83 0,12 5,79
Aburto 2012 Mortalidad IIAV Nimodipino ATP 22 8 3 3 0,30 OR 0,26 0,03 2,71
Aburto 2012 Infarto IIAV Nimodipino ATP 22 8 21 8 1,00 OR 1,20 0,02 26,20
Andereggen Desfavorable
2017 largo plazo IIAV+ATP 1-2 Sesiones IIAV+ATP 3-6 sesiones 52 31 21 13 1,00 OR 0,94 0,35 2,56
Andereggen
2017 Mortalidad IIAV+ATP 1-2 Sesiones IIAV+ATP 3-6 sesiones 52 31 7 9 0,09 OR 0,38 0,11 1,34
Andereggen OR 1.28 IC 95%
2017 Infarto IIAV+ATP 1-2 Sesiones IIAV+ATP 3-6 sesiones 49 31 18 17 0,16 OR 0,48 0,17 1,31 (0.66–2.46) P=.469
Andereggen Eventos
2017 adversos IIAV+ATP 1-2 Sesiones IIAV+ATP 3-6 sesiones 51 31 1 5 0,03 OR 0,10 0,00 1,01
Desfavorable
Bele 2015 largo plazo IIAV Nimodipino Médico 21 20 5 15 0,00 OR 0,10 0,02 0,52
Desfavorable
Bele 2015 corto plazo IIAV Nimodipino Médico 21 20 16 18 0,41 OR 0,36 0,03 2,61
Bele 2015 Mortalidad IIAV Nimodipino Médico 21 20 2 7 0,05 OR 0,20 0,02 1,30
Bele 2015 Infarto IIAV Nimodipino Médico 21 20 9 15 0,04 OR 0,25 0,07 0,95
Eventos
Bele 2015 adversos IIAV Nimodipino Médico 21 20 2 0 0,26 OR 5,26 0,24 116,57
Besheli Desfavorable Nicardipino media media
2017 corto plazo IIAV +- Milrinone Médico 22 93 2,6 1 0,00 DM 1,60 na na P<0.001
Besheli Nicardipino
2017 Mortalidad IIAV +- Milrinone Médico 22 93 0 3 1,00 OR 0,57 0,03 11,53
Besheli Nicardipino
2017 Infarto IIAV +- Milrinone Médico 22 93 2 0 0,04 OR 22,80 1,05 493,11
Estancia
Besheli hospitalaria en Nicardipino
2017 UCI IIAV +- Milrinone Médico 22 93 18 12.2 0,00 DM 5,80 P<0.001
Coenen Recuperación
1998 neurológica IIAV Papaverina ATP 31 38 12 11 0,45 OR 1,55 0,57 4,24 P=0,.2578
Crespy Desfavorable
2018 largo plazo IIAV Milrinone Médico 24 77 8 18 0,42 OR 1,64 0,60 4,45
Crespy
2018 Mortalidad IIAV Milrinone Médico 24 77 4 2 0,03 OR 7,50 1,28 43,93
Crespy Eventos
2018 adversos IIAV Milrinone Médico 24 77 12 35 0,34 OR 1,20 0,48 3,0072 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Elayoubi Mejoría
2013 angiográfica IIAV Milrinone Médico 72 72 65 8 0,00 OR 74,29 25,44 216,89
Desfavorable
Elliott 1998 corto plazo IIAV Papaverina ATP 13 39 5 13 0,75 OR 1,25 0,34 4,59
Elliott 1998 Mortalidad IIAV Papaverina ATP 13 39 0 1 1,00 OR 0,95 0,04 24,77
Mejoría
Elliott 1998 angiográfica IIAV Papaverina ATP 13 39 13 39 1,00 OR 1,00 na na
Eventos
Elliott 1998 adversos IIAV Papaverina ATP 13 39 0 1 1,00 OR 0,95 0,04 24,77
Frontera Desfavorable OR 0.6, 95% CI
2011 corto plazo IIAV + ATP IIAV Papaverina 33 59 OR 0.2–1.7, P = 0.351
Frontera Mejoría
2011 angiográfica IIAV + ATP IIAV Papaverina 33 59 33 52 0,05 OR 9,57 0,53 173,14
Desfavorable
Goel 2016 largo plazo IIAV Nimodipino Médico 36 13 13 6 0,53 OR 0,66 0,18 2,38
Desfavorable
Goel 2016 corto plazo IIAV Nimodipino Médico 39 14 28 10 1,00 OR 1,02 0,26 3,94
Recuperación
Goel 2016 neurológica IIAV Nimodipino Médico 39 14 28 6 0,10 OR 3,39 0,96 12,06
Hosmann
2018 Infarto IIAV Papaverina IIAV+ATP 63 14 16 5 0,51 OR 0,61 0,18 2,10
Hosmann Mejoría
2018 angiográfica IIAV Papaverina IIAV+ATP 63 14 19 7 0,21 OR 0,43 0,13 1,40
Desfavorable
Katoh 1999 corto plazo IIAV Papaverina Médico 4 40 4 19 0,11 OR 9,92 0,50 196,41
Katoh 1999 Mortalidad IIAV Papaverina Médico 4 40 1 5 0,46 OR 2,33 0,20 27,03
Desfavorable
Katoh 1999 corto plazo ATP Médico 12 40 6 19 1,00 OR 1,11 0,30 4,02
Katoh 1999 Mortalidad ATP Médico 12 40 0 5 0,58 OR 0,26 0,01 5,01
Recuperación
Katoh 1999 neurológica IIAV Papaverina ATP 4 12 1 7 0,57 OR 0,24 0,02 3,01
Eventos
Katoh 1999 adversos IIAV Papaverina ATP 4 12 0 0 1,00 OR 1,00 na na
Desfavorable
Katoh 1999 corto plazo IIAV Papaverina ATP 4 12 4 6 0,23 OR 9,00 0,40 203,30
Katoh 1999 Mortalidad IIAV Papaverina ATP 4 12 1 0 0,25 OR 10,71 0,35 325,25
Desfavorable
Kerz 2012 corto plazo IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 15 15 7 5 0,71 OR 1,75 0,40 7,66
Kerz 2012 Mortalidad IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 15 15 0 5 0,04 OR 0,10 0,01 0,,65
Kerz 2012 Infarto IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 15 15 8 10 0,71 OR 0,58 0,14 2,46Anexo. Características de los estudios incluidos 73
Mejoría
Kerz 2012 angiográfica IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 138 210 83 69 0,00 OR 3,22 2,09 4,94
Estancia 28,3 +- 26,2 +-
Kerz 2012 hospitalaria IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 15 15 13,2 11 DM 2,10 -6,60 10,80
Eventos
Kerz 2016 adversos IIAV Nimodipino IIAV+ATP 26 21 0 4 0,03 OR 0,09 0,01 0,70
Desfavorable OR 0,61 IC 95%
Khatri 2011 corto plazo IIAV + ATP Médico 57 89 19 40 0,17 OR 0,62 0,32 1,22 0,27-1,39
OR 0,63 IC 95%
Khatri 2011 Mortalidad IIAV + ATP Médico 57 89 13 28 0,35 OR 0,65 0,31 1,37 0,25-1,55
Estancia
Khatri 2011 hospitalaria IIAV + ATP Médico 57 89 15 17 na na na na na P=0,32
Desfavorable IIAV + Stent +
Kwon 2018 corto plazo Stent Nicardipino IIAV Nicardipino 5 7 2 2 1,00 OR 1,60 0,16 16,48
IIAV + Stent +
Kwon 2018 Mortalidad Stent Nicardipino IIAV Nicardipino 5 7 0 0 na na na na na
Recuperación IIAV + Stent +
Kwon 2018 neurológica Stent Nicardipino IIAV Nicardipino 5 7 3 6 0,52 OR 0,28 0,02 3,60
Mejoría IIAV + Stent +
Kwon 2018 angiográfica Stent Nicardipino IIAV Nicardipino 14 39 10 32 0,45 OR 0,53 0,12 2,36
Eventos IIAV + Stent +
Kwon 2018 adversos Stent Nicardipino IIAV Nicardipino 5 7 1 2 1,00 OR 0,66 0,05 8,32
OR 1.7 IC 95%
Miley 2011 Infarto ATP ATP 34 51 7 5 0,21 OR 2,41 0,70 8,31 (0.51-5.8) P=.39
Desfavorable
Miley 2011 corto plazo ATP ATP 10 20 6 5 0,11 OR 4,29 0,91 20,20
Miley 2011 Mortalidad ATP ATP 10 20 2 4 1,00 OR 1,00 0,15 6,46
Eventos
Miley 2011 adversos ATP ATP 10 20 0 0 na na na a na
Mortimer Desfavorable
2014 largo plazo IIAV + ATP Médico 17 63 1 11 0,44 OR 0,41 0,09 1,81
Mortimer Desfavorable
2014 corto plazo IIAV + ATP Médico 17 63 9 28 0,59 OR 1,40 0,48 4,08
Mortimer
2014 Mortalidad IIAV + ATP Médico 17 63 0 2 1,00 OR 0,28 0,01 8,36
Mortimer Estancia 27,1 +- 21,5 +-
2014 hospitalaria IIAV + ATP Médico 17 63 3,6 3,4 na DM 5,60 3,69 7,51 P=0.392
Estancia
Mortimer hospitalaria en 20,2 +- 12,3 +-
2014 UCI IIAV + ATP Médico 17 63 2,7 2,4 na DM 7,90 6,49 9,31 P<0.0001
Mortimer Eventos
2014 adversos IIAV + ATP Médico 17 63 1 0 0,21 OR 110,60 0,92 13320,66
Nakamura Desfavorable
2013 corto plazo IIAV Fasudil Médico 10 11 5 8 0,39 OR 0,40 0,07 2,2374 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Nakamura
2013 Mortalidad IIAV Fasudil Médico 10 11 0 3 0,21 OR 0,12 0,01 1,31
Nakamura
2013 Infarto IIAV Fasudil Médico 10 10 6 8 0,63 OR 0,40 0,06 2,61
Nakamura Eventos
2013 adversos IIAV Fasudil Médico 10 11 1 0 0,48 OR 8,17 0,16 413,39
Nakamura Desfavorable
2013 corto plazo IIAV Fasudil Médico 9 11 7 8 1,00 OR 1,29 0,18 9,38
Nakamura
2013 Mortalidad IIAV Fasudil Médico 9 11 4 3 0,64 OR 2,05 0,34 12,39
Nakamura
2013 Infarto IIAV Fasudil Médico 10 10 6 8 0,63 OR 0,40 0,06 2,61
Nakamura Eventos
2013 adversos IIAV Fasudil Médico 10 11 3 0 0,09 OR 10,31 0,95 112,35
Oskouian Desfavorable
2002 corto plazo IIAV Papaverina ATP 12 20 5 8 1,00 OR 1,07 0,25 4,49
Oskouian Recuperación
2002 neurológica IIAV Papaverina ATP 12 20 6 9 1,00 OR 1,21 0,30 4,98
Oskouian Desfavorable
2002 corto plazo IIAV Papaverina IIAV+ATP 20 13 8 5 1,00 OR 1,06 0,26 4,35
Oskouian Recuperación
2002 neurológica IIAV Papaverina IIAV+ATP 20 13 9 8 0,48 OR 0,53 0,13 2,08
Oskouian Desfavorable
2002 corto plazo ATP IIAV+ATP 12 13 5 5 1,00 OR 1,14 0,24 5,46
Oskouian Recuperación
2002 neurológica ATP IIAV+ATP 12 13 6 8 0,70 OR 0,64 0,14 3,00
Desfavorable
Polin 1998 largo plazo IIAV Papaverina Médico 31 62 17 27 0,38 OR 1,57 0,66 3,69
Polin 1998 Infarto IIAV Papaverina Médico 20 54 17 41 0,53 OR 1,70 0,49 5,85
Desfavorable
Polin 2000 largo plazo ATP +- IIAV Médico 38 83 18 33 0,44 OR 1,36 0,63 2,96
Sokolowski Desfavorable Papaverina
2017 corto plazo IIAV Verapamil ATP 100 11 85 8 0,38 OR 2,45 0,46 13,15 P=0.429
Sokolowski Mejoría Papaverina
2017 angiográfica IIAV Verapamil ATP 56 11 52 11 1,00 OR 0,29 0,02 4,28
Sokolowski Desfavorable
2017 corto plazo ATP IIAV+ATP 11 39 8 31 0,69 OR 0,68 0,14 3,36 P=0.429
Sokolowski Mejoría
2017 angiográfica ATP IIAV+ATP 11 35 11 35 na na na na na P=1
Sokolowski Desfavorable
2017 corto plazo IIAV IIAV+ATP 100 39 85 31 0,32 OR 1,49 0,55 4,01 P=0.429
Sokolowski Mejoría
2017 angiográfica IIAV IIAV+ATP 56 35 52 35 0,29 OR 0,19 0,02 1,44
Suzuki Desfavorable P=0.032 Buen
2012 corto plazo IIAV Papaverina IIAV Colforsina 27 29 18 10 0,03 OR 3,54 1,25 10,01 desenlace Colf vsAnexo. Características de los estudios incluidos 75
PPV OR 5.61 (IC
95% 1.54-20.43)
Suzuki
2012 Infarto IIAV Papaverina IIAV Colforsina 27 29 23 18 0,05 OR 3,18 0,98 10,29 P=0.039
Suzuki Eventos
2012 adversos IIAV Papaverina IIAV Colforsina 27 29 0 0 na na na na na
Suzuki
2012 Mortalidad IIAV Papaverina IIAV Colforsina 27 29 4 0 0,05 OR 8,27 1,19 67,41D. Anexo 4: Tabla de resumen de resultados (GRADE)
Pregunta: terapia endovascular comparado con manejo médico para el vasoespasmo cerebral en pacientes con hemorragia subaracnoidea.
Comparación: terapia endovascular versus terapia médica.
Bibliografía: (42,44,62,47,49,50,53,54,58,60,61).
Evaluación de la certeza № de pacientes Efecto
Certeza Importancia
№ de Diseño del Riesgo de Evidencia Terapia Relativo Absoluto
Inconsistencia Impresición Otras consideraciones Manejo médico
estudios estudio sesgo indirecta endovascular (95% IC) (95% IC)
Desenlace no favorable a largo plazo (seguimiento: rango 3 meses a 12 meses; evaluado con: ERG, ERm)
6 estudios muy serio serio no serio serio 62/167 (37.1%) 110/318 (34.6%) no estimable - CRÍTICO
observacionales
Mortalidad
7 estudios muy serio serio no serio serio 24/176 (13.6%) 50/393 (12.7%) no estimable - CRÍTICO
observacionales78 Tratamiento endovascular versus estándar para el vasoespasmo cerebral
Evaluación de la certeza № de pacientes Efecto
Certeza Importancia
№ de Diseño del Riesgo de Evidencia Terapia Relativo Absoluto
Inconsistencia Impresición Otras consideraciones Manejo médico
estudios estudio sesgo indirecta endovascular (95% IC) (95% IC)
Desenlace no favorable a corto plazo (al egreso; evaluado con: ERG, ERm)
6 estudios muy serio serio no serio serio 94/169 (55.6%) 123/237 (51.9%) no estimable - CRÍTICO
observacionales
Infarto cerebral en imagen (tardío)
4 estudios serio serio no serio serio 40/83 (48.2%) 64/177 (36.2%) no estimable - CRÍTICO
observacionales
Eventos adversos
4 estudios muy serio no serio no serio muy serio 19/82 (23.2%) 35/171 (20.5%) no estimable - CRÍTICO
observacionales
Mejoría angiográfica
1 estudios muy serio no serio no serio no serio 65/72 (90.3%) 8/72 (11.1%) no estimable - CRÍTICO
observacionales
IC: intervalo de confianza; ERG: escala de resultados de Glasgow; ERm: escala de Rankin modificada.Bibliografía
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