Costos hospitalarios directos y sus predictores en la atención del Lupus Eritematoso Sistémico, en un hospital de Bogotá
Autor: Cabrera Agudelo, Paula Andrea
Asesor: Peñaranda Parada, Édgar Alfonso
Fecha: 2022
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El objetivo del presente estudio fue definir los costos directos del lupus eritematoso sistémico (LES) asociados a la estancia hospitalaria y sus predictores. Se realizó un estudio de costo enfermedad de pacientes con diagnóstico de LES, cuantificando los costos con una técnica de micro costeo de abajo hacia arriba. Se incluyeron un total de 346 pacientes (456 ingresos hospitalarios) desde agosto del 2016 hasta abril del 2022. Predominó el sexo femenino con una mediana de edad de 37 años y una mediana de tiempo de evolución de la enfermedad de 24 meses. El 26,32% tuvo ingreso a la unidad de cuidados intensivos y el 21% tuvo reingreso hospitalario, con una mortalidad total del 4,6%. Los pacientes ingresaron por flare o exacerbación lúpica (71,87%), infección (33,85%), eventos trombóticos (10,55%), descompensación de patología crónica por daño de la enfermedad (14,25%) y eventos adversos (8,13%). Los índices de actividad fueron altos y muy altos en un 61,86%. En los ingresos predominó el compromiso renal (34,56%), hematológico (18,35%) y neurológico (14,07%). Los costos asociados a la estancia hospitalaria en pacientes hospitalizados con LES fueron de COP $17.200.000 en promedio (DS $36.400.000) con una mediana de COP $7.197.262 (RIQ COP $2.600.000). Las variables predictoras de costos fueron: educación, tiempo de evolución de la enfermedad y diagnóstico de novo, índice de cronicidad de la enfermedad, la presencia de nefropatía lúpica, tipo y días de estancia hospitalaria, compromiso de órgano principal, reingreso a los 30 días, flare lúpico, condición de egreso y uso tanto de plasmaféresis como de Rituximab. (Texto tomado de la fuente)

Costos hospitalarios directos y sus
predictores en la atención del Lupus
Eritematoso Sistémico, en un hospital
de Bogotá
Paula Andrea Cabrera Agudelo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022Costos hospitalarios directos y sus
predictores en la atención del Lupus
Eritematoso Sistémico, en un hospital
de Bogotá
Paula Andrea Cabrera Agudelo
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
Dr. Édgar Alfonso Peñaranda Parada
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2022A mis padres, hermanas y Mauricio.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre: Paula Andrea Cabrera Agudelo
Fecha 02/08/2022Agradecimientos
Al Dr. Édgar Peñaranda Parada, Profesor Asistente del departamento de Medicina Interna
de la Universidad Nacional, por su acompañamiento continuo y sus invaluables
enseñanzas.
A Natalia Losada, médica y estudiante de la Maestría de Epidemiología de la Universidad
Nacional de Colombia, por su incansable asesoría epidemiológica. Por su contribución a
la realización del análisis estadístico.Resumen y Abstract 6
Resumen
Costos hospitalarios directos y sus predictores en la atención del Lupus
Eritematoso Sistémico, en un hospital de Bogotá
El objetivo del presente estudio fue definir los costos directos del lupus eritematoso
sistémico (LES) asociados a la estancia hospitalaria y sus predictores. Se realizó un
estudio de costo enfermedad de pacientes con diagnóstico de LES, cuantificando los
costos con una técnica de micro costeo de abajo hacia arriba. Se incluyeron un total de
346 pacientes (456 ingresos hospitalarios) desde agosto del 2016 hasta abril del 2022.
Predominó el sexo femenino con una mediana de edad de 37 años y una mediana de
tiempo de evolución de la enfermedad de 24 meses. El 26,32% tuvo ingreso a la unidad
de cuidados intensivos y el 21% tuvo reingreso hospitalario, con una mortalidad total del
4,6%. Los pacientes ingresaron por flare o exacerbación lúpica (71,87%), infección
(33,85%), eventos trombóticos (10,55%), descompensación de patología crónica por daño
de la enfermedad (14,25%) y eventos adversos (8,13%). Los índices de actividad fueron
altos y muy altos en un 61,86%. En los ingresos predominó el compromiso renal (34,56%),
hematológico (18,35%) y neurológico (14,07%). Los costos asociados a la estancia
hospitalaria en pacientes hospitalizados con LES fueron de COP $17.200.000 en promedio
(DS $36.400.000) con una mediana de COP $7.197.262 (RIQ COP $2.600.000). Las
variables predictoras de costos fueron: educación, tiempo de evolución de la enfermedad
y diagnóstico de novo, índice de cronicidad de la enfermedad, la presencia de nefropatía
lúpica, tipo y días de estancia hospitalaria, compromiso de órgano principal, reingreso a
los 30 días, flare lúpico, condición de egreso y uso tanto de plasmaféresis como de
Rituximab.
Palabras clave: Costo enfermedad, Lupus Eritematoso Sistémico, predictores.Contenido 7
Abstract
Direct medical costs and their predictors in the care of Systemic Lupus
Erythematosus, in a hospital in Bogotá
The objective of the study was to define the inpatient costs of Systemic Lupus
Erythematosus (SLE) and its predictors. We develop a cost illness study of patients
diagnosed with SLE, with a detailed clinical description. Costs were quantified using a
bottom-up micro-costing technique through the hospital's billing system. A total of 346
patients (456 hospital admissions) were included from August 2016 to April 2022. The
female sex prevailed with an age of 37 years and a disease time duration of 24 months.
26,32% had admission to the intensive care unit and 21% readmission, with a mortality rate
of 4,6%. Patients were admitted due to lupus flare (71,87%), infection (33,85%), thrombotic
events (10,55%), decompensation of underlying chronic pathology (14,25%), adverse
event (8,13%). Activity rates were high and extremely high in 61,86% of the admissions.
Renal involvement (34,56%), hematological (18,35%) and neurological (14,07%) was
common. The costs associated with hospital stay in hospitalized patients with SLE were
COP $17.200.000 on average (SD $36.400.000) with a median of COP $7.197.262 (IQR
COP $2.600.000). The predictive variables of costs were education, time of evolution of
the disease and de novo diagnosis, chronicity index, the presence of lupus nephritis, type
and days of hospital stay, main organ involvement, readmission after 30 days, lupus flare,
discharge condition and use of both plasmapheresis and Rituximab.
Keywords: inpatient costs, Systemic Lupus Erythematosus, predictors.Contenido 8
Contenido
Pág.
1. Lupus eritematoso sistémico como enfermedad crónica de alto costo .............. 3
1.1 Contextualización clínica .................................................................................... 3
1.2 Costos y LES ..................................................................................................... 4
2. Estudios económicos y su importancia ................................................................. 7
2.1 Métodos económicos ......................................................................................... 7
2.2 Tipos de evaluaciones económicas .................................................................... 8
2.3 Estudios de costo enfermedad ........................................................................... 8
2.4 Tipos de costos ................................................................................................ 10
3. Aspectos metodológicos ....................................................................................... 11
3.1 Justificación ...................................................................................................... 11
3.2 Pregunta de investigación ................................................................................ 12
3.3 Objetivos .......................................................................................................... 12
3.3.1 Objetivo general............................................................................................. 12
3.3.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 12
3.4 Materiales y métodos ....................................................................................... 13
3.4.1 Diseño ........................................................................................................... 13
3.4.2 Población y lugar ........................................................................................... 13
3.4.3 Criterios de inclusión ..................................................................................... 13
3.4.4 Criterios de exclusión..................................................................................... 13
3.4.5 Tamaño de muestra y tipo de muestreo ......................................................... 13
3.4.6 Recolección de la información ....................................................................... 14
3.5 Caracterización de la población........................................................................ 14
3.5.1 Características demográficas ......................................................................... 14
3.5.2 Características clínicas .................................................................................. 15
3.6 Evaluación económica ..................................................................................... 18
3.6.1 Tipo de estudio de costos .............................................................................. 18
3.6.2 Costos médicos directos ................................................................................ 18
3.6.3 Identificación del evento generador de costo ................................................. 18
3.6.4 Cuantificación del evento generador de costo ............................................... 19
3.6.5 Valoración del evento generador de costo ..................................................... 20
3.6.6 Unidad de medida .......................................................................................... 20
3.7 Consideraciones bioéticas ................................................................................ 21
4. Resultados .............................................................................................................. 23Contenido 9
4.1 Resultados clínicos .......................................................................................... 23
1.1 Resultados de costos ....................................................................................... 38
1.2 Modelo lineal generalizado mediante el uso de ecuaciones de estimación
generalizada ............................................................................................................... 40
5. Discusión ................................................................................................................ 43
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 50
6.1 Conclusiones .................................................................................................... 50Contenido 10
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1: Edad de los pacientes 23
Figura 4-2: Tiempo de evolución de la enfermedad 25
Figura 4-3:Días de estancia hospitalaria 26
Figura 4-4: Tiempo de evolución de los síntomas 27
Figura 4-5: SLEDAI 2K 28
Figura 4-6: Distribución de costos. 39Contenido 11
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Variables sociodemográficas. 14
Tabla 3-2: Variables clínicas 15
Tabla 3-3: Categorización de eventos generadores de costos. 19
Tabla 4-1: Características demográficas 24
Tabla 4-2: Características de la estancia hospitalaria 26
Tabla 4-3: Causas de hospitalización 27
Tabla 4-4: Compromiso de órgano principal 28
Tabla 4-5: Severidad del flare lúpico 29
Tabla 4-6: Compromiso de órgano principal en flare lúpico 29
Tabla 4-7: Dominios del flare lúpico 30
Tabla 4-8: Síntomas en los flares lúpicos 31
Tabla 4-9: Descripción clínica de infecciones 33
Tabla 4-10: Descripción de eventos trombóticos 34
Tabla 4-11: Manejo farmacológico 34
Tabla 4-12: Índice de daño SLICC/ACR 35
Tabla 4-13: Compromiso orgánico crónico 36
Tabla 4-14: Nefropatía lúpica 37
Tabla 4-15: Número de eventos trombóticos 37
Tabla 4-16: Comorbilidades autoinmunes 38
Tabla 4-17: Otras comorbilidades 38
Tabla 4-18: Costos por tipo de servicio 39
Tabla 4-19: Modelo lineal generalizado mediante el uso de ecuaciones de estimación
generalizada 41Contenido 12Introducción
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune de carácter
multisistémico y con un amplio rango de manifestaciones clínicas, que afecta
predominantemente población joven femenina. Su comportamiento es variable, con
épocas de exacerbación aguda que requieren intervenciones multimodales
agresivas (1,2). Como consecuencia de la inflamación sostenida y no controlada,
además de los efectos adversos farmacológicos, muchos pacientes acumulan, a lo
largo de los años daño crónico incapacitante e irreversible (1–3). Se ha demostrado
que el LES aumenta de manera considerable la mortalidad y reduce la expectativa
de vida de los pacientes que la padecen cuando se les compara con la población
general (3,4).
El LES genera una importante carga en morbimortalidad, con un alto impacto
económico tanto para los sistemas de salud como para la sociedad (3,4). En
consecuencia, los sistemas de salud, que cuentan con recursos limitados para las
amplias necesidades de la población, requieren metodologías que les permitan un
uso racional y eficiente de los recursos (3,4).
En la literatura están reportados estudios de costo enfermedad en Norte América
(5–12), Europa (13–17), Asia (18–22), Australia (23), además de revisiones
sistemáticas internacionales (24,25), siendo escasa la evidencia para países en
desarrollo de América Latina y en especial para Colombia (26–28). En el contexto
colombiano se requieren estudios de costo enfermedad, especialmente para
patologías complejas de alta carga, que evalúen las variables clínicas y
económicas y su impacto en un sentido integral, para orientar los recursos del
sistema de salud hacia los mejores desenlaces posibles.Introducción 2
El presente análisis es un estudio de costo enfermedad, que emplea métodos de
la evaluación económica en salud para tener una aproximación al consumo de
recursos dentro de la atención hospitalaria del LES, desde la perspectiva de tercer
pagador, enmarcada en una caracterización clínica detallada que permita definir
sus predictores.
Dado lo anterior, sería esta la base para la creación de una clínica de LES
enmarcada en un modelo de excelencia para la atención dentro del ámbito
hospitalario. Desde la perspectiva de país, este estudio es el primer eslabón para
la creación de evidencia sobre el costo de tecnologías en salud innovadoras dentro
de un marco de sostenibilidad, que guíen políticas en salud que maximicen los
impactos positivos y minimicen los costos. Finalmente, todos los esfuerzos tienen
como objetivo impactar positivamente en los desenlaces clínicos de los pacientes,
mejorando su calidad de vida y reduciendo la carga de la enfermedad.1. Lupus eritematoso sistémico como
enfermedad crónica de alto costo
1.1 Contextualización clínica
El LES es una enfermedad crónica de carácter autoinmune que afecta el tejido conectivo
(1,2). Tiene un origen multi-genético y multifactorial con compromiso sistémico de tipo
heterogéneo y perfiles inmunológicos diferenciales que definen unas manifestaciones
clínicas diversas, con curso clínico, severidad y pronósticos distintivos (1,2).
Epidemiológicamente, a nivel global tiene una incidencia que varía desde 0,3 a 31,5 por
100.000 personas por año y una prevalencia desde 3,2 a 517,5 casos por 100.000
personas por año, afectando predominantemente a la población entre los 19 y 45 años,
raza no blanca y mujeres (1). Se estima que en Colombia entre el 2012 y 2016 se
identificaron 41.804 casos, estimando una prevalencia de 8,77 casos por 10.000
habitantes (29). Afectó en mayor medida a mujeres en edad fértil, con una prevalencia
concentrada en el grupo entre los 45 y 49 años y una razón mujer: hombre de 8,07:1 (29).
El LES compromete el sistema inmune en su totalidad. Las células B y T hiper reactivas
producen anticuerpos dirigidos contra los antígenos antinucleares (1,2); de esta manera,
el depósito de inmunocomplejos impide la degradación de desechos apoptóticos, lo que a
su vez desencadena una activación inmunológica sistémica sostenida o intercalada
durante las exacerbaciones lúpicas (1,2). La acumulación progresiva del daño es función
de la actividad propia de la enfermedad en estadios iniciales, donde la inflamación genera
compromiso orgánico progresivo en el tiempo que cambia irreversiblemente la integridad
y función del órgano afectado; ello sumado a los efectos del tratamiento y comorbilidades
en estadios avanzados de la enfermedad (malignidad, aterosclerosis e infecciones) tienen
correlación directa con la alta morbimortalidad (1,2).Lupus eritematoso sistémico como enfermedad crónica de alto costo 4
Las manifestaciones clínicas usualmente inician entre los 26 y los 38 años, con un amplio
abanico de posibilidades que incluyen desde compromiso cutáneo hasta falla orgánica que
amenaza la vida; pasando por afección articular, fatiga, disfunción cognitiva, enfermedad
renal crónica en varios estadios, trombosis catastrófica, complicaciones durante el
embarazo y enfermedad cardio y cerebrovascular (1,2).
Por su complejidad, las estrategias empleadas para reducir la carga inflamatoria requieren
una aproximación multidisciplinar a través de blancos terapéuticos diversos, dentro de los
que se incluyen antiinflamatorios no esteroides (AINES), antimaláricos, inmunosupresores,
citotóxicos y terapia biológica en casos refractarios (1,2). Se requiere un diagnóstico
temprano, estratificación de la severidad, definición e identificación del aumento de la
actividad, que en su conjunto guíen el uso adecuado de los fármacos y demás tecnologías
en salud para la inducción rápida de la remisión, la prevención de las exacerbaciones y el
control de las comorbilidades (1–3).
Los avances en el tratamiento inmunosupresor multimodal de estos pacientes, incluyendo
el advenimiento de fármacos biológicos, han logrado mejorar sustancialmente la sobrevida
a diez años de los pacientes con esta patología, pasando de 63,2% en 1950 hasta llegar
al 95% en la era moderna (1). Sin embargo, la terapia continúa siendo inefectiva y limitada
para frenar los cambios longitudinales continuos e inexorables de la enfermedad, que
llevan a un aumento en la mortalidad, de hasta cinco veces con respecto a la población
general y una reducción en su sobrevida de 12 años (2,3).
Se reconoce que factores como la raza negra e hispana, la pobreza, el bajo nivel educativo,
la falta de aseguramiento en salud, el pobre soporte social y la baja adherencia al
tratamiento; así como de factores exposicionales, ambientales y laborales profundizan los
desenlaces negativos de la enfermedad (3).
1.2 Costos y LES
Las diversas manifestaciones físicas y neurocognitivas tienen repercusión en la
morbimortalidad, estatus funcional, discapacidad, calidad de vida relacionada con la salud
y desempeño del trabajo remunerado y no remunerado. Todo ello impone una importanteLupus eritematoso sistémico como enfermedad crónica de alto costo 5
carga tanto sobre los pacientes como en el sistema de salud y la sociedad en general,
implicando un alto consumo de recursos.
La media de costos anuales directos por paciente va desde US $2.214 a US $16.875; para
pacientes con LES severo el costo varía entre US $13.869 y US $56.882 con un máximo
de US $71.334 para enfermos con nefritis lúpica (3); en el caso colombiano el costo directo
por año por paciente es de US $2.355 anuales (26).
El LES es una enfermedad de alto costo relacionada con hospitalizaciones frecuentes por
incremento de la actividad de la enfermedad, el daño crónico acumulado y complicaciones
propias de la terapia (4). Se estima que cada año hasta un 24% de los pacientes requiere
hospitalización (6). En Estados Unidos se reportan 140.000 admisiones hospitalarias
anualmente, 45% de éstas fueron readmisiones, ocupando el LES el sexto lugar dentro de
las causales de rehospitalización (6). Se estima que el costo de hospitalización por
paciente con LES en Estados Unidos representa el 50% de los costos directos, con un
valor aproximado entre US $20.934 y US$ 51.808,41. Estos costos son directamente
proporcionales a la severidad de la enfermedad, disfunción orgánica, exacerbaciones,
altos índices de actividad, duración de la enfermedad y uso de corticoides. Los costos de
los pacientes con nefritis lúpica exceden seis veces los costos que la población general,
mientras que los costos en pacientes con LES severo son tres veces superiores a los del
LES leve (6).
A pesar de la dificultad metodológica para cuantificar los costos indirectos, se estima que
estos gastos derivados de la pérdida o disminución de la productividad son responsables
de una proporción importante del impacto económico del LES, con un costo medio indirecto
anual entre US $2.239 y US $35.540 (3,5). Los costos indirectos pueden ser hasta cuatro
veces mayores en comparación a los costos directos, reconociendo que la enfermedad
afecta preferencialmente a las mujeres en edad laboralmente activa (3). Además, se
calcula que entre el 15 y 51% de los pacientes no son laboralmente activos después de 2
a 15 años del diagnóstico, con niveles de empleabilidad del 17 al 47% menores,
comparado con la población general (5). Ahora, en caso de permanecer laboralmente
activos, las exacerbaciones lúpicas y las lesiones orgánicas disminuyen su productividad,
aumentando el ausentismo y presentismo (5). Estas mismas limitaciones ademásLupus eritematoso sistémico como enfermedad crónica de alto costo 6
comprometen su desempeño en actividades de la vida diaria, afectando también el trabajo
no remunerado (3,5).
La pérdida laboral contribuye a aumentar los costos indirectos e intangibles a través de la
disminución de la socialización, pérdida de la autoestima, capacidad reducida para dar
apoyo económico a personas dependientes, acceso limitado a beneficios empresariales
como aseguramiento en salud e incapacidad para ahorro pensional (3). Desde la
perspectiva humanística, estudios previos han descrito que la calidad de vida asociada a
la enfermedad es pobre en pacientes con LES, incluso comparado con otras enfermedades
reumáticas, pues tienen salud física y mental, vitalidad, funcionamiento social y emocional
reducidos (3).2. Estudios económicos y su importancia
2.1 Métodos económicos
La evaluación económica adopta métodos y principios de la medicina basada en la
evidencia, la economía, la epidemiología clínica, la estadística, la investigación clínica, la
farmacología y las ciencias sociales para el análisis de los costos y los beneficios clínicos
(30,31). Así mismo, establece la relación entre los resultados positivos y negativos de una
intervención en términos económicos y en salud, para la priorización de diversas
tecnologías en salud dentro de la práctica clínica, basándose en el concepto de una
prescripción costo efectiva (30,31).
Esta área del conocimiento surge como consecuencia de la escasez de recursos
disponibles para satisfacer la creciente demanda de servicios de salud (30). El
envejecimiento poblacional, la cronificación de la enfermedad, la innovación en tecnologías
y el mayor acceso a los servicios de salud, aumentan la demanda y ponen un reto a los
sistemas de salud, las instituciones prestadoras, los investigadores y el personal de salud
(30).
Los métodos económicos evalúan los resultados obtenidos y los medios necesarios para
lograrlos, teniendo en cuenta el costo de oportunidad, beneficio al que se renuncia cuando
los recursos se direccionan a otra iniciativa. Además, son una herramienta para gestionar
los recursos hacia aquellas intervenciones con mayores beneficios terapéuticos con la
inversión empleada (30,31). Esto implica la búsqueda de iniciativas con máximo beneficio,
asumiendo una inversión aceptable y un costo oportunidad mínimo con el menor impacto
sobre el sistema, las instituciones y la sociedad (30,31).
Se define el desarrollo de nuevas opciones de tratamiento en términos de valores
terapéuticos añadidos frente a opciones ya existentes, y si ese valor se justifica en términosEstudios económicos y su importancia 8
de eficiencia y costo de oportunidad para su incorporación. Este análisis implica como
condición basal eficacia y seguridad al menos equivalentes y, por tanto, dicha eficiencia es
el paso final en la investigación clínica (30,31).
2.2 Tipos de evaluaciones económicas
Existen evaluaciones económicas parciales que se limitan al análisis de los costos o los
resultados de las intervenciones (30). En contraste, los estudios completos comparan
múltiples alternativas terapéuticas en términos de costo y beneficio (30). Ahora, Mientras
el costo siempre se mide en unidades monetarias, el beneficio tiene diferentes unidades
de medida de las cuales dependerá el tipo de estudio a realizar (30).
Estudios parciales:
▪ Costo enfermedad en los que se cuantifican los costos relacionados con una
patología índice (30).
▪ Análisis de impacto presupuestario en los que se cuantifican costos relacionados
con la introducción de tecnologías terapéuticas (30).
Estudios completos:
▪ Costo efectividad donde el desenlace se mide en resultados clínicos de interés (30).
▪ Costo utilidad donde el desenlace mide la expectativa y calidad de vida en una
variable compuesta llamada año de vida ajustado por calidad ganado (30).
▪ Costo beneficio donde los resultados clínicos se traducen en términos monetarios
(30).
▪ Costo consecuencia en los que se miden desenlaces monetarios y clínicos (30).
2.3 Estudios de costo enfermedad
Los estudios de costos son un tipo de estudio económico específico parcial que
proporcionan una mirada detallada a la carga de la enfermedad sobre la sociedad, los
sistemas de salud y las comunidades (30).
Los investigadores reconocen, identifican, miden y valoran la importancia de un proceso
de enfermedad específico, para ofrecer información relevante en términos de los recursosEstudios económicos y su importancia 9
empleados y su distribución, así como la obligación impuesta tanto a nivel social como
individual (30).
Lo anterior, incluye el impacto en términos de incidencia/prevalencia, morbimortalidad,
longevidad, calidad de vida, aspectos financieros como gastos directos e indirectos, que
resultan de la pérdida de productividad, muerte prematura o discapacidad derivada de la
enfermedad (30). Esta información permite definir las mejores estrategias para abordar un
problema de salud en términos clínicos, hospitalarios y comunitarios y así reducir costos
(30).
Estos estudios se pueden desarrollar desde múltiples perspectivas: social, sistemas de
salud, administradores, pagadores, gobiernos y pacientes (30). Esta dependerá del agente
que hará uso de la información generada para la toma de decisiones (30).
Los enfoques esenciales para la estimación de costos incluyen: incidencia y prevalencia
(30). El primero hace referencia a la recolección de datos desde el inicio de la enfermedad
hasta su desenlace; en contraste, el último define a los costos generados en un lapso
establecido (30).
La metodología para la estimación de costos directos de arriba hacia abajo en la que se
estiman los gastos del sistema de salud como totalidad y luego se analiza su distribución
por grupos de patologías (30). En contraposición, la metodología de abajo hacia arriba
hace el cálculo del gasto a partir de los costos unitarios (30).
Por último, para la aproximación a los costos indirectos se pueden aplicar diversos
métodos, a nombrar el de capital humano y de fricción de costos como los más utilizados
(30). En el método del capital humano define la pérdida económica de cada individuo a
través de las ganancias futuras que deja de aportar de acuerdo con su salario como medida
de productividad laboral (30).
Sin embargo, se deben reconocer las limitaciones de dichos estudios, dado que, al ser de
carácter parcial, no se incluye comparador ni desenlaces de importancia, por tanto, suEstudios económicos y su importancia 10
utilidad para la toma de decisiones es cuestionada. Sus métodos son variables y en
algunos casos difícilmente comparables (30).
A pesar de ello, los estudios de costos de enfermedad son elementos vitales para valorar
la realidad económica en salud en vista de que establecen las bases para la evaluación e
implementación de diversas tecnologías en salud. Tienen un impacto positivo para generar
políticas en salud pública y así mismo permiten optimizar el uso de recursos hospitalarios,
reducir de los costos de atención en salud, cerrar desigualdades en el sector y afectar
positivamente los resultados en salud de los pacientes (30).
2.4 Tipos de costos
Los costos de la enfermedad pueden ser categorizados en directos, indirectos e intangibles
(30). Los costos directos, a su vez, se dividen en costos médicos y no médicos; estos
comprenden costos directos cuantificables destinados a la prevención, diagnósticos y
tratamiento de la enfermedad índice, así como la rehabilitación y cuidados paliativos (30).
En contraste, los no médicos son aquellos gastos del bolsillo del paciente o su
familia/amigos, no financiados por el sistema de salud. Están en relación con transporte,
cambios de infraestructura en el hogar, cuidados informales y aquellos destinados para
trámites legales (30).
Los costos indirectos hacen referencia a las pérdidas económicas asociadas a la
disminución de la capacidad productiva del individuo derivada de la baja actividad laboral,
tanto remunerada como no remunerada, como en el hogar y cuidado de los hijos, bien sea
por incapacidad o muerte prematura. También, se incluye la pérdida productiva de
familiares y allegados involucrados (30).
Por último, los costos intangibles son los concernientes a la pérdida de bienestar y la
disminución de la calidad de vida que impactan tanto al paciente como a su grupo familiar
e incluyen factores tales como el dolor, sufrimiento, ansiedad y preocupación (30).3. Aspectos metodológicos
3.1 Justificación
Por su complejidad y baja incidencia, el impacto global del LES permanece pobremente
entendida. Estudios de costo enfermedad han sido desarrollados al largo del mundo,
especialmente en países desarrollados de Norte América (5–12), Europa (13–17), Asia
(18–22) y Australia (23). Sin embargo, la carga socioeconómica de la enfermedad en
países en desarrollo no está claramente dilucidado, como poca información disponible (26–
28).
El presente estudio es necesario y pertinente para la elaboración de un marco descriptivo
y cuantitativo sobre el impacto socioeconómico de la enfermedad, en términos de costos
directos en el contexto hospitalario, para así, definir políticas institucionales para la
atención de estos pacientes, en el entorno de la creación de una Clínica de LES.
El LES dentro de las enfermedades reumatológicas presenta la mayor disparidad en
desenlaces de acuerdo con la calidad en atención y su integración en el sistema de salud
(3). Dentro del sistema, la calidad en la atención implica la identificación de factores
potencialmente modificables que están asociados a la mejoría en los desenlaces en salud
(32). Esto incluye cuidados preventivos, monitorización específica de morbilidad asociada
y autocuidado efectivo en todo el espectro de la enfermedad en un marco de atención no
fragmentado (32).
Es así, como la Clínica de Lupus ofrece un marco normativo que permite estandarizar la
atención encaminada a la mejoría continua, la organización de un modelo financiero, una
infraestructura tecnológica y capital humano altamente especializado que permita dar y
recibir atención coordinada con parámetros basados en evidencia. Esto ha demostrado
potencial para reducir hospitalizaciones, disminuir costo y mejorar la calidad del cuidadoAspectos metodológicos 12
en patologías crónicas como el LES, lo que trae beneficio directo a los pacientes, el hospital
y los aseguradores en salud (32).
A nivel país, el estudio brinda un marco de referencia propio a las particularidades del
contexto colombiano, permitiendo un mejor entendimiento de nuestras dinámicas
económicas y retos, para adaptar las respectivas recomendaciones.
Se requieren estudios económicos como herramienta para la asignación informada y
eficiente de recursos en salud y por tanto para la financiación de tecnologías en salud que
maximicen los beneficios (30). Los análisis económicos de patologías crónicas de alto
impacto como el LES tienen valor y son requeridos para la toma de decisiones clínicas y
para la formulación de políticas en salud, que permitan cerrar la brecha entre la
disponibilidad tecnológica y económica, reduciendo el impacto social e individual de la
patología (30).
3.2 Pregunta de investigación
¿Cuáles son los costos médicos directos y sus predictores en pacientes hospitalizados
por LES en el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN)?
3.3 Objetivos
3.3.1 Objetivo general
Identificar los costos directos médicos y sus predictores en pacientes hospitalizados con
diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico en el Hospital Universitario Nacional.
3.3.2 Objetivos específicos
▪ Realizar un análisis descriptivo de las características clínicas y sociodemográficas
de los pacientes hospitalizados por LES en el HUN
▪ Identificar los costos directos médicos derivados de la estancia hospitalaria de
pacientes con diagnóstico LES en el HUN.
▪ Describir la contribución de cada tipo de costo al valor total de recursos
consumidos.Aspectos metodológicos 13
▪ Identificar los predictores del costo de la enfermedad.
3.4 Materiales y métodos
3.4.1 Diseño
Estudio observacional retrospectivo económico, tipo costo enfermedad.
3.4.2 Población y lugar
Pacientes hospitalizados con diagnóstico de LES en el HUN entre el 01 de agosto de 2016
y 28 de abril de 2022.
3.4.3 Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico establecido de LES hospitalizados en el HUN en el periodo
comprendido entre el 01 de agosto de 2016 y 28 de abril de 2022 que contaran con
cuatro o más criterios SLICC 2012 (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) o
tuvieran diagnóstico histopatológico de nefritis lúpica.
3.4.4 Criterios de exclusión
▪ Pacientes con diagnóstico de LES hospitalizados en el HUN que no se tuviesen
disponibilidad de la historia clínica en el sistema electrónico institucional.
▪ Paciente con diagnóstico de LES hospitalizados en HUN por causas no
relacionadas.
▪ Paciente con diagnóstico de LES hospitalizados en HUN para infusión de
medicamentos.
3.4.5 Tamaño de muestra y tipo de muestreo
Se hizo la recolección de los pacientes mediante muestreo por conveniencia de manera
consecutiva hasta alcanzar el tamaño de muestra.Aspectos metodológicos 14
Para el cálculo de tamaño de muestra se realizó un análisis para una prueba de R cuadrado
para regresiones lineales múltiples. El R cuadrado utilizado se identificó en la literatura de
estudios similares al presente, con una estimación de 0.08, un alpha de 0.05, un poder de
0.8 para15 variables y un tamaño de muestra de 230 pacientes. Además, se realizó un
análisis de sensibilidad en el que se varió el número de covariables a ajustar y el R
cuadrado ajustado, ya que otros estudios reportaron un R cuadrado mayor. Se calculó un
tamaño de muestra de 156 pacientes con el menor número de variables a ajustar y el
mayor R cuadrado ajustado y 283 pacientes para el escenario opuesto.
3.4.6 Recolección de la información
Se identificaron las variables pertinentes para desarrollar el estudio de costo enfermedad
en las historias clínicas disponibles del sistema electrónico (HOSVITAL) del HUN y los
datos financieros de la institución.
3.5 Caracterización de la población
3.5.1 Características demográficas
Para la caracterización demográfica se identificaron las variables definidas en la tabla 3-
1.
Tabla 3-1: Variables sociodemográficas.
Variable Definición Escala medición Nivel operativo
Edad en años cumplidos según calculado a partir de la
Cuantitativa
Edad fecha de nacimiento hasta el día del ingreso a la Valor absoluto
continua
hospitalización.
Cualitativa
Género Género sexo escrito en el documento de identidad. Masculino o femenino
dicotómica
Básica primaria
Básica secundaria
Posgrado
Media técnica
Escolaridad Cualitativa Media académica
Nivel educativo alcanzado.
nominal No definido
Prescolar
Profesional
Técnica profesional
TecnológicaAspectos metodológicos 15
Tabla 3-1: (Continuación)
Variable Definición Escala medición Nivel operativo
Tipo de afiliación al sistema de seguridad social en Cualitativa Subsidiado
Régimen de afiliación
Colombia. nominal Contributivo
Aliansalud
Compensar
Sura
Sanitas
Unisalud
Cualitativa Salud Total
EPS Empresas promotoras de salud.
nominal Nueva EPS
Medisalud
Servisalud San José
Capital salud
Coomeva
Famisanar
3.5.2 Características clínicas
Para la caracterización clínica de la enfermedad se incluyeron las siguientes variables
definidas en la tabla 3-2.
Tabla 3-2: Variables clínicas
Variable Definición Escala medición Nivel operativo
Exacerbación lúpica
Constitucional
Renal
Músculo esquelético
Mucocutáneo
Pulmonar
Cardiovascular
Neuropsiquiátrico
Hematológico
Gastrointestinal
Infecciones
Motivo de hospitalización Causa principal que justifica la estancia hospitalaria. Cualitativa nominal Respiratoria
Urinaria
Cutánea
Gastrointestinal
Neurológica
Evento trombótico
Arterial
Venoso
Evento adverso
Descompensación de patología crónica
Otra
Definida como un compromiso activo en los dominios
renal, neurológico, cardiovascular o respiratorio,
definido por el índice de actividad British Isles Lupus Cualitativa
Severidad Leve o severa
Assessment Group (BILAG) y requerimiento de dicotómica
prednisolona o equivalente de >7.5 mg/día y/o
inmunosupresores.Aspectos metodológicos 16
Tabla 3‑2: (Continuación).
Variable Definición Escala medición Nivel operativo
Tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la Cuantitativa
Duración de la enfermedad Valor absoluto (meses)
enfermedad. continua
Tiempo desde el inicio de la Cuantitativa
Tiempo transcurrido desde el inicio de la recaída. Valor absoluto (días)
recaída continua
Índice de actividad de la enfermedad valorada a través Cuantitativa
Actividad Valor absoluto
SLEDAI 2K. continúa
General/constitucional
Fiebre
Pérdida de peso
Adenopatías
Mucocutáneo
Alopecia
Fotosensibilidad
Rash malar
Lupus subagudo/crónico
Livedo reticularis
Fenómeno Raynaud
Úlceras mucosas
Vasculitis
Oculares
Xeroftalmia
Epiescleritis/escleritis
Neurológico
Cefalea lúpica
Convulsiones
Síndrome confusional
Depresión
Vasculitis
Accidente cerebrovascular
Neuropatía
Musculoesquelético
Artralgias
Mialgias
Compromiso orgánico durante la exacerbación lúpica.
Dominio con actividad Cualitativa nominal Miositis
Definir si solo usar criterios de SLEDAI 2K.
Artritis
Cardiovascular
Derrame pericárdico
Miocarditis
Respiratorias
Derrame pleural
Hemorragia pulmonar
Neumonitis lúpica
Renal
Síndrome nefrótico
Lesión renal aguda
Enfermedad renal crónica
GNRP
Nefritis lúpica
Hematológico
Leucopenia
Trombocitopenia
Anemia hemolítica
Anemia
Leucocitosis
Linfopenia
Microangiopatías trombóticas
Trombocitopenia
Digestivas
Xerostomía
Serositis peritoneal
Diarrea crónicaAspectos metodológicos 17
Tabla 3‑2: (Continuación).
Variable Definición Escala medición Nivel operativo
Systemic Lupus International Collaborating Clinics
Nivel de daño de la Cuantitativa
[SLICC]/American College of Rheumatology [ACR] Valor absoluto
enfermedad discreta
Damage Index [SDI] score
Ocular
Neuropsiquiátrico
Renal
Afectación de órgano definido por los criterios de
Pulmonar
Systemic Lupus International Collaborating
Cardiovascular
Dominios con daño de la Clinics/American College of Rheumatology.
Cualitativa nominal Gastrointestinal
enfermedad
Malignidad
Musculoesquelético
Vascular periférico
Endocrino
Piel
Nefritis lúpica Diagnóstico histopatológico Cualitativa nominal Clase I, II, III, IV, IV
Número de eventos trombóticos venosos (trombosis Cuantitativa
Eventos trombóticos Valor absoluto
venosa profunda y tromboembolismo pulmonar) discreta
Síndrome antifosfolípido
Síndrome de Sjögren
Enfermedades autoinmunes Esclerosis sistémica
Enfermedades del tejido conectivo asociadas a LES. Cualitativa nominal
asociadas Miopatía Inflamatoria
Vasculitis por ANCA
Hepatitis autoinmune
Cualitativa
Readmisiones Readmisiones antes de 30 días posterior al egreso. Sí o no
dicotómica
Cualitativa
Diagnóstico de novo Pacientes con diagnóstico previo de LES. Sí o no
dicotómica
Cualitativa
Adherencia al tratamiento Adherencia a tratamiento ambulatorio. Sí o no
dicotómica
Antimaláricos
Corticoides
< 7.5 mg
> 7.5mg - < 30mg
> 30mg
Biológicos
Rituximab
Cualitativa Inmunomoduladores
Tratamiento Manejo farmacológico.
dicotómica Azatioprina
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Leflunomida
Micofenolate mofetil
Metotrexate
Plasmaféresis
Inmunoglobulina
Estancia en la unidad de cuidados intensivos o Cualitativa
Tipo de estancia UCI o pisos
hospitalización general. dicotómica
Cualitativa
Condición de egreso Estado al momento del egreso hospitalario. Vivo o muerto
dicotómicaAspectos metodológicos 18
3.6 Evaluación económica
3.6.1 Tipo de estudio de costos
De acuerdo con el marco de horizonte temporal, se realizó un estudio basado en
prevalencia retrospectiva, en la cual se midieron los costos generados por los ingresos
hospitalarios de un grupo de pacientes con diagnóstico de LES durante el periodo
comprendido entre el 01 de agosto del 2016 y 28 del abril de 2022.
La perspectiva utilizada dentro del proceso de costeo fue la del tercer pagador de salud o
las empresas aseguradoras.
Se tuvieron en cuenta costos totales, en los que se identificaron tanto costos generados
por la enfermedad como por comorbilidad y edad por cada ingreso hospitalario, sin
población control.
3.6.2 Costos médicos directos
Se aplicó la técnica de microcosteo de abajo hacia arriba, con una valoración de los costos
generados por cada paciente recopilado en estudio, de acuerdo con los recursos
consumidos en el periodo de hospitalización.
3.6.3 Identificación del evento generador de costo
Se tomaron los pacientes identificados y seleccionados en la base de datos, para la
cuantificación de todos los eventos generadores de costos de mayor relevancia. En la tabla
3-3 se clasifican los eventos generadores de costo incluidos en el presente estudio, de
acuerdo con lo reportado por la literatura en estudios económicos en población similar (33).Aspectos metodológicos 19
Tabla 3-3: Categorización de eventos generadores de costos.
Evento generador Definición Ejemplo
Medicina interna
Reumatología
Costo de valoración y seguimiento
Salario de los profesionales Neurología
intrahospitalario por especialidades médico-
sanitarios Infectología
quirúrgicas.
Nefrología
Neumología
Biopsia
Diálisis
Procedimientos médico-
Procedimientos invasivos realizados. Implantación de líneas centrales
quirúrgicos
Toracentesis
Paracentesis
Electroencefalogramas
Pruebas diagnósticas complementarias, Potenciales evocados
Pruebas complementarias
excluyendo imágenes o pruebas bioquímicas. Electromiografías
Electrocardiogramas
Tomografías
Resonancias
Exámenes radiológicos Ayudas diagnósticas imagenológicas.
Ecografías
Radiografías
Bioquímicas generales
Hemograma
Función renal
Pruebas hepáticas
Proteinuria en 24 horas
Pruebas de química sanguínea realizadas
Pruebas bioquímicas Bioquímica de inmunidad
durante estancia hospitalaria.
Anti-ENAs
Anti-dsDNA
Complemento
Perfil antifosfolípido
Bioquímicas especializadas
Antimaláricos
Corticoides
Biológicos
Fármacos empleados en el manejo de
Inmunomoduladores
Medicamentos exacerbaciones en el transcurso de la
Inmunoglobulina
hospitalización.
Plasmaféresis
Analgésicos
Antibióticos
Días de estancia hospitalaria Días totales de estancia hospitalaria. Días totales de hospitalización
Unidad de glóbulos rojos o plaquetas
Soporte transfusional Recursos consumos en terapia transfusional. Procesamiento
Transfusión
Terapia respiratoria
Terapia física
Terapias Manejo de rehabilitación integral.
Terapia ocupacional
Fonoaudiología
Material de sutura
Consumo de todo tipo de materiales y
Jeringas
Insumos recursos para la prestación del servicio de
Sondas
salud.
Medios de contraste
3.6.4 Cuantificación del evento generador de costo
Se cuantificó el número de cada uno de los eventos generadores de costos identificados
en el sistema electrónico de facturación del hospital.Aspectos metodológicos 20
3.6.5 Valoración del evento generador de costo
Se utilizó como fuente de información para el costo de los eventos generadores las tarifas
precisadas por el HUN.
3.6.6 Unidad de medida
Se tomó como unidad de medida el peso colombiano (COP). Se realizó un ajuste temporal,
a partir de la inflación presente desde el 2016 al 2022, para ajustar los costos de cada año
a los costos actuales. Se escogió como año base el 2022 y se transformaron todos los
valores al valor monetario de dicho año, de acuerdo con el Índice de Precios al Consumidor
(IPC) para el año correspondiente del ingreso hospitalario.
Además, se realizó la conversión de COP a dólares americanos (USD) de acuerdo con el
promedio de la Tasa Representativa del Mercado (TRM) en los meses de mayo y junio,
con un valor COP $3.884,72.
1.1 Análisis de datos
La tabulación de la información se realizó bajo la matriz de información en Excel que
incluyó la información de las variables previamente definidas. La matriz fue importada al
programa Stata (34), para su posterior análisis estadístico.
Inicialmente se realizó un análisis univariado de las variables sociodemográficas, clínicas
y de desenlace de los pacientes. Para las variables cuantitativas, se valoró la normalidad
mediante métodos gráficos con diagramas de cajas y bigotes e histogramas y la prueba
estadística Shapiro Wilk de evaluación de normalidad. En caso de que la variable tuviese
una distribución normal o que fuera una variable simétrica, se calculó la media y la
desviación estándar, y en tanto contara con una distribución diferente a la distribución
normal se calculó la mediana y el rango intercuartílico. Para las variables cualitativas se
describieron las frecuencias absolutas y relativas.
Adicionalmente, se realizó un análisis disgregado de los costos asociados a la atención de
los pacientes con LES. Se ejecutó un análisis de datos en panel, dada la presencia deAspectos metodológicos 21
medidas repetidas y de autocorrelación. Se efectuó un modelo lineal generalizado
mediante el uso de ecuaciones de estimación generalizada, usando una distribución
gamma, una función de enlace log y una correlación intercambiable.
Para la selección de variables se estableció inicialmente un modelo con todas las variables
recolectadas que tuvieron una importancia clínica en costos según la percepción de los
investigadores. Se eliminaron las variables que tuvieran correlación con otras variables,
según el contexto clínico y por valores de VIF mayores de 5. Se excluyeron de manera
progresiva las variables que en el modelo tuviesen valores p mayores a 0,2 valorando
continuamente el modelo de regresión mediante los valores de los coeficientes y los
valores p. Una vez descartadas las variables con valores p mayores a este valor, se
eliminaron aquellas variables con valores p mayores a 0,15 y después aquellas con valores
p mayores a 0,05, repitiendo los pasos descritos anteriormente.
Si se consideraba que la variable tenía relevancia clínica o en costos en el contexto de los
pacientes con LES y no debía ser eliminada, se preservó en el modelo, así como aquellas
variables categóricas en la cual al menos una categoría tuviese un valor p menor a 0,05.
Posterior a la selección de variables se obtuvo un modelo reducido con las variables
predictoras de los costos totales asociados a la atención de los pacientes hospitalizados
por LES en el HUN.
3.7 Consideraciones bioéticas
De acuerdo con el artículo 11 de la resolución 8430 del 4 de octubre de 1993 del Ministerio
de Salud de Colombia o el documento que lo reemplace (en discusión por el Congreso
Nacional), por el cual se establece las normas científicas, técnicas y administrativas para
la investigación en salud, se estipula estudios de investigación sin riesgo a estudios que
emplean métodos de investigación documental en los que no se realiza ningún tipo de
intervención a la población estudiada. El presente estudio al ser un estudio observacional
retrospectivo no presenta riesgo para la salud de las personas y por tanto tiene mínimos
conflictos éticos.Aspectos metodológicos 22
Para la extracción y análisis de datos de historia clínica se contó con el aval tanto del
comité de ética de la Universidad Nacional de Colombia como del Hospital Universitario
Nacional de Colombia.4. Resultados
4.1 Resultados clínicos
Para la descripción clínica del presente análisis se incluyeron 356 pacientes, que cumplían
con los criterios SLICC 2012 de lupus eritematoso sistémico o tenían diagnóstico
histopatológico de nefritis lúpica, en el margen temporal establecido entre agosto de 2016
hasta abril de 2022, correspondiente a un total de 456 ingresos hospitalarios. Se
excluyeron sólo ingresos hospitalarios por motivos no relacionados, especialmente
hospitalizaciones por motivos quirúrgicos o para aplicación de medicamentos.
El sexo femenino fue predominante, representando el 83,37%, con una razón mujer a
hombre de 5:1. La mediana de edad de los pacientes en el momento del ingreso al HUN
fue de 37 años con un rango intercuartílico de 26.91, con un mínimo de 16 años y un
máximo de 83 años como se muestra en la figura 4-1.
Figura 4-1: Edad de los pacientes
El 98,55% de los pacientes fueron nacionales y el 1,45% (n=5) extranjeros. El 94,96% de
los pacientes atendidos pertenecían al régimen contributivo y sólo el 2,63% al subsidiado,Resultados 24
siendo el principal asegurador Sanitas en un 76,54%, seguido de Sura con un 7,24% y
Compensar con un 5,92%.
El nivel educativo en gran proporción fue básica secundaria y profesionales, constituyendo
el 36,13% (n=125) y 25,14% (n=87) respectivamente, seguido de nivel técnico (14,15%) y
en menor medida por no definido (11,27%), básica primaria (7,8%), y tecnológica (4,05%).
Muy pocos pacientes estuvieron en el límite inferior o superior de escolaridad: tres
pacientes con preescolar y dos pacientes con posgrado. Las características
sociodemográficas de los pacientes se muestran en la tabla 4-1.
Tabla 4-1: Características demográficas
Variable No. (%)
Mujer 285 (82.37)
Tipo de seguridad social
Contributivo 433 (94.96)
Subsidiado 12 (2.63)
Otro 11 (2.41)
Asegurador
Sanitas 349 (76.54)
Sura 33 (7.24)
Compensar 27 (5.92)
Aliansalud 12 (2.63)
Nueva EPS 9 (1.97)
Salud total 8 (1.75)
Otras 18 (3.94)
Nivel educativo
Básica secundaria 125 (36.13)
Profesional 87 (25.14)
Técnica 49 (14.15)
No definido 39 (11.27)
Básica primaria 27 (7.80)
Tecnológica 14 (4.05)
Preescolar 3 (0.87)
Posgrado 2 (0.58)
La mediana del tiempo de evolución de la enfermedad para el momento del ingreso fue de
24 meses (IQR 70), con un tiempo máximo de 43 años (516 meses) y un mínimo de un
mes para el diagnóstico de novo, que fue el caso de 114 (32.95%) pacientes como se
denota en la figura 4-2.Resultados 25
Figura 4-2: Tiempo de evolución de la enfermedad
El 73.68% (n=336) de los ingresos transcurrieron en pisos, mientras que 26.32% (n=120)
presentaron estancia en la unidad de cuidados intensivos. La mortalidad en el presente
estudio fue del 4,6%, para un total de 19 pacientes fallecidos.
El número de ingresos hospitalarios por pacientes fue de un ingreso mínimo y seis ingresos
como máximo, presentando la gran mayoría un ingreso hospitalario (78,32%); seguido por
un 15,32% (n=53) de los casos que tuvieron dos ingresos hospitalarios. En menor medida
los pacientes tuvieron tres o más ingresos hospitalarios (6,36%) y tan solo dos pacientes
con 5 o 6 ingresos. El 9,43% (n=43) de los pacientes reingresaron antes de los 30 días
después del egreso. La mediana de estancia hospitalaria en días por ingreso fue de 9, con
un máximo de 370, teniendo la gran mayoría de pacientes estancias menores a 20 días
como se observa en la figura 4-3. En la tabla 4-2 se describen las características de la
estancia hospitalaria.Resultados 26
Figura 4-3: Días de estancia hospitalaria
Tabla 4-2: Características de la estancia hospitalaria
Variable No.
Tipo de estancia
Pisos 336 (73.68)
UCI 120 (26.32)
Condición de egreso
Vivo 386
Muerto 19 (4.6)
Número de ingresos por paciente
1 271 (78.32)
2 53 (15.32)
3 12 (3.47)
4 8 (2.31)
5 1 (0.29)
6 1 (0.29)
Reingreso a los 30 días 43 (9.43)
Total de ingresos hospitalarios 456
La mediana del tiempo de evolución de síntomas fue de 8 días, con un rango intercuartílico
de 16 días, con un mínimo de 0 y un máximo de 360 días como se consigan en la figura 4-
4. Los motivos de hospitalización, como se detalla en la tabla 4-3, fueron múltiples y no
excluyentes en muchos de los casos, siendo el motivo más frecuente el flare o
exacerbación lúpica para un 71,87% (n=327) de los casos, seguido de procesos
infecciosos para un 33,85% (n=154). En proporciones similares los pacientes presentaron
eventos trombóticos o descompensación de patologías crónicas como resultado del daño
acumulado de la enfermedad, representando un 14,25% (n=65) y 10,5% (n=48)Resultados 27
respectivamente. Por último, el 8,13% (n=37) presentaron eventos adversos y otros
motivos de hospitalización, lo que incluyó cefaleas tensionales y hemorragias de vías
digestivas. En 15 (3,28%) ingresos los pacientes tuvieron concurrentemente flare lúpico,
infección y enfermedad trombótica.
Figura 4-4: Tiempo de evolución de los síntomas
Tabla 4-3: Causas de hospitalización
Causa de hospitalización No. (%)
Flare lúpico 327 (71.87)
Infección 154 (33.85)
Evento trombótico 48 (10.55)
Descompensación de patología crónica 65 (14.25)
Efecto adverso 37 (8.13)
Otro 32 (7.02)
Respecto al compromiso de órgano, como se describe en la tabla 4-4, el principal afectado
fue el renal con un 28,51% (n=130) de los pacientes, seguido por el hematológico y el
sistema nervioso casi en la misma medida, con un 13,60% (n=62) y 13,16% (n=60)
respectivamente. El sistema cardiovascular (9,43%) y mucocutáneo (9,21%) también se
vieron frecuentemente comprometidos. En menor medida se alteraron el sistema
respiratorio, osteomuscular, gastrointestinal y seroso; fue inusual encontrar afectación
ocular, constitucional y ginecológica como órgano blanco principal.Resultados 28
Tabla 4-4: Compromiso de órgano principal
Órgano blanco principal No. (%)
Renal 130 (28.51)
Hematológico 62 (13.60)
Nervioso 60 (13.16)
Cardiovascular 43 (9.43)
Mucocutáneo 42 (9.21)
Respiratorio 36 (7.89)
Osteomuscular 31 (6.8)
Gastrointestinal 22 (4.82)
Serosas 19 (4.17)
Ocular 3 (0.66)
Ginecológico 3 (0.66)
No adherencia 3 (0.66)
Constitucional 2 (0.44)
El SLEDAI 2K total para los 456 ingresos hospitalarios fue de 8 como mediana, con rango
intercuartílico de 15 y con un mínimo de 0 y un máximo de 47, con una distribución no
normal como se detalla en la figura 4-5.
Figura 4-5: SLEDAI 2K
La distribución de severidad de acuerdo con el SLEDAI 2K para los pacientes
hospitalizados por flare lúpico se detalla en la tabla 4-5. Uno de cada tres ingresos
hospitalarios (34,95%) presentó una alta o muy alta (27,05%) severidad de la enfermedad.
Aproximadamente uno de cada cuatro ingresos tuvo una actividad leve (17,02%) o
moderada (19.45%) de la enfermedad. Por último, cinco ingresos por flare lúpico tuvieronResultados 29
SLEDAI 2K de 0. Ahora, con respecto a la severidad definida como un compromiso activo
en los dominios renal, neurológico, cardiovascular o respiratorio con requerimiento de
prednisolona o equivalente de >7.5 mg/día y/o inmunosupresores, 255 ingresos (77,51%)
fueron clasificados como severos.
Tabla 4-5: Severidad del flare lúpico
SLEDAI 2K categorizado No. (%)
Sin actividad (SLEDAI=0) 5 (1.52)
Actividad leve (SLEDAI=1 - 5) 56 (17.02)
Actividad moderada (SLEDAI=6 - 10) 64 (19.45)
Actividad alta (SLEDAI=11 - 19) 115 (34.95)
Actividad muy alta (SLEDAI≥20) 88 (26.91)
Severidad No. (%)
Leve 74 (22.63)
En el compromiso de órgano principal durante los flares lúpicos, como se expone en la
tabla 4-6, predominó el renal con 113 pacientes (34,56%); seguido del hematológico con
60 (18,35%) y neurológico con 46 (14,07%) de los pacientes afectados. Los sistemas
mucocutáneo y musculoesquelético condicionaron el ingreso en 27 (8,26%) y 30 (9,17%)
pacientes respectivamente.
Tabla 4-6: Compromiso de órgano principal en flare lúpico
Órgano No. (%)
Renal 113 (34.56)
Hematológico 60 (18.35)
Nervioso 46 (14.07)
Mucocutáneo 27 (8.26)
Osteomuscular 26 (7.95)
Serosas 19 (5.81)
Respiratorio 12 (3.67)
Cardiovascular 11 (3.36)
Musculoesquelético 4 (1.22)
Gastrointestinal 3 (0.92)
Constitucional 2 (0.61)
No adherencia 2 (0.61)
Ocular 2 (0.61)
Uno de cada tres pacientes tuvo daño renal y/o articular, para un 32,02% y 28,51%
respectivamente, como se describe en la tabla 4-7. El sistema hematológico (22,59%),Resultados 30
mucocutáneo (21,05%) y seroso (18,20%) también se vieron deteriorados con moderada
frecuencia, mientras que fue menos habitual definir afectación neuropsiquiátrica, pulmonar
o constitucional.
Tabla 4-7: Dominios del flare lúpico
Síntomas del flare No. (%)
lúpico
Constitucionales 36 (7.89)
Renal 146 (32.02)
Articular 130 (28.51)
Mucocutáneo 96 (21.05)
Seroso 83 (18.20)
Neuropsiquiátrico 51 (11.18)
Pulmonar 26 (5.70)
Hematológico 103 (22.59)
Las manifestaciones clínicas por sistemas se detallan en la tabla 4-8. Para los síntomas
constitucionales, los pacientes manifestaron fiebre (17,11%) y en menor magnitud pérdida
de peso y adenopatías. El compromiso musculoesquelético fue preponderante,
especialmente a nivel articular; siendo las artralgias y artritis habituales (39,04% y 27,41%,
respectivamente). En contraste, el muscular fue infrecuente, afectando a 43 pacientes
(9,43%).
Las alteraciones cutáneas fueron variadas e incluyeron: alopecia, fotosensibilidad,
Raynaud y vasculitis. Las más frecuentes fueron: el rash malar (12,72%) y las úlceras
orales y nasales (13,86%). En contraposición, las manifestaciones oculares fueron
excepcionales en el estudio, con pocos casos de xeroftalmia, escleritis/epiescleritis, vitritis
y neuritis óptica.
Dentro de la afectación tanto pulmonar como cardiaca, lo habitual fue la presencia de
compromiso seroso, tanto derrame pleural (16,67%) como pericárdico (10,75%).
Problemas cardiovasculares y pulmonares serios, haciendo referencia a miocarditis y
hemorragia alveolar fueron singulares, con siete (1,54%) y 14 (3,07%) casos
respectivamente.Resultados 31
El deterioro renal se manifestó como nefritis en el 30,48% de los casos. El síndrome
nefrótico y la lesión renal aguda fueron también marcadores de daño renal en el 11,40% y
13,82%. Menos común, se encontraron 29 (6,36%) casos de glomerulonefritis rápidamente
progresiva.
Se describió reiteradamente compromiso a nivel del sistema hematológico por citopenias
de alguna de las líneas celulares: anemia (30,26%), leucopenia (17,98%) y
trombocitopenia (13,63%). Los compromisos severos fueron más escasos, haciendo
referencia a 45 casos de anemias hemolíticas, y excepcionales para cuatro casos de
microangiopatías trombóticas.
Además, fue insólito encontrar compromiso neurológico, que se presentó en el siguiente
orden de frecuencia; convulsiones, síndrome confusional agudo, vasculitis, neuropatía,
cefalea, psicosis y depresión, con prevalencias entre el 4,82% como máximo hasta 0,88%
como mínimo.
Por último, las manifestaciones gastrointestinales fueron raras, siendo la más prevalente
la diarrea con siete casos (1,54%), cinco (1,10%) casos de xerostomía y cuatro (0.88%) de
hepatitis autoinmune.
Tabla 4-: Síntomas en los flares lúpicos
Órgano afectado No. (%)
Síntomas constitucionales
Pérdida de peso 30 (6.58)
Fiebre 78 (17.11)
Adenopatías 15 (3.29)
Otra 7 (1.54)
Musculoesquelético
Artralgias 178 (39.04)
Artritis 125 (27.41)
Mialgias 43 (9.43)
Miositis 8 (1.75)Resultados 32
Tabla 4-8: (Continuación).
Órgano afectado No. (%)
Mucocutáneo
Alopecia 41 (8.99)
Fotosensibilidad 40 (8.77)
Rash malar 58 (12.72)
Lupus subagudo/crónico 16 (3.51)
Livedo reticularis 1 (0.22)
Úlceras 63 (13.86)
Fenómeno de Raynaud 18 (3.95)
Vasculitis 29 (6.36)
Otra 23 (5.04)
Ocular
Xeroftalmia 8 (1.75)
Escleritis/epiescleritis 3 (0.66)
Vitritis 1 (0.22)
Neuritis óptica 2 (0.44)
Otra 1 (0.22)
Pulmonares
Derrame pleural 76 (16.67)
Hemorragia alveolar 14 (3.07)
Neumonitis lúpica 8 (1.75)
Otra 3 (0.66)
Cardiovascular
Derrame pericárdico 49 (10.75)
Miocarditis 7 (1.54)
Otra 2 (0.44)
Renales
Síndrome nefrótico 52 (11.40)
Lesión renal aguda 63 (13.82)
GNRP 29 (6.36)
Nefritis lúpica 139 (30.48)
Otra 3 (0.66)
Neurológica
Síndrome confusional 10 (2.19)
Vasculitis 10 (2.19)
Psicosis 5 (1.10)
Convulsiones 22 (4.82)
Neuropatía 10 (2.19)
Cefalea 9 (1.97)
Depresión 4 (0.88)Resultados 33
Tabla 4-8: (Continuación).
Gastrointestinal
Xerostomía 5 (1.10)
Serositis 3 (0.66)
Diarrea 7 (1.54)
Enteropatía perdedora de proteínas 1 (0.22)
Hepatitis autoinmune 4 (0.88)
Otra 5 (1.10)
Hematológicas
Anemia hemolítica 45 (9.87)
Anemia 138 (30.26)
Leucopenia 82 (17.98)
Leucocitosis 6 (1.32)
Linfopenia 160 (35.09)
Trombocitopenia 62 (13.63)
Microangiopatía trombótica 4 (0.88)
Las infecciones también fueron motivo recurrente de hospitalización, afectando a 156 de
los (34,21%) ingresos; de los cuales, la infección respiratoria fue la más prevalente con un
total de 60 ingresos (13,16%), seguido por las infecciones del tracto urinario para 43
ingresos (9,43%). La frecuencia de bacteriemias, infecciones de piel y tejidos blandos y
gastrointestinales fueron similares (6,36%, 6,58% y 6,15%, respectivamente). Las
infecciones neurológicas en cambio fueron escasas con sólo 4 ingresos. Los tipos de
infección encontrados en el estudio se describen en la tabla 4-9.
Tabla 4-9: Descripción clínica de infecciones
Tipo de infección No. (%)
Respiratoria 60 (13.16)
Gastrointestinal 28 (6.14)
Urinaria 43 (9.43)
Piel y tejidos blandos 30 (6.58)
Neurológica 4 (0.88)
Bacteriemia 29 (6.36)
Otra 8 (1.75)
Los eventos trombóticos se presentaron en 54 pacientes (11,84%), como se enumera en
la tabla 4-10. Las oclusiones arteriales fueron un 2,63% (12 casos total, incluyendo
trombosis de la retina, mesentérica, infartos de miocardio y cerebrales) y las venosas unResultados 34
10,95% de los ingresos, distribuidas en proporciones casi iguales para embolia pulmonar
como trombosis venosa profunda (5,26% vs. 5,7%, respectivamente).
Tabla 4-10: Descripción de eventos trombóticos
Episodios trombóticos No. (%)
Arterial 12 (2.63)
Embolismo pulmonar 24 (5.26)
Trombosis venosa profunda 26 (5.70)
Las intervenciones farmacológicas se describen en la tabla 4-11. Los corticoides fueron la
intervención terapéutica más empleada, alcanzando un uso del 90.13%, que fueron en
análoga proporción dosificados por vía oral o intravenosa (50% vs. 40.13%). Las dosis
aplicadas fueron comúnmente > 7.5 mg/día (80,7%) y > 30 mg/día (55,04%). Los
antimaláricos, como la cloroquina e hidroxicloroquina, fueron el segundo fármaco con
mayor uso dentro del estudio con un 80,04% (n=365).
Para los inmunomoduladores, el uso de ciclofosfamida fue preponderante con un 24,84%
(n=113), seguido por la azatioprina y el micofenolato (20,8% y 13,41%, respectivamente).
En menor frecuencia se utilizó el metotrexato y menos comúnmente la ciclosporina. Otras
terapias descritas fueron la inmunoglobulina y la plasmaféresis (2,42% vs. 2,64%).
Finalmente, de las terapias biológicas disponibles sólo se recurrió al Rituximab en 19
ingresos (4,18%).
Tabla 4-11: Manejo farmacológico
Fármacos No. (%)
Corticoides
Ninguno 45 (9.87)
Oral 228 (50.00)
Pulsos 183 (40.13)
Dosis de prednisolona
Ninguna 44 (9.65)
< 7.5 mg día 44 (9.65)
7.5 - 30 mg día 117 (25.66)
> 30 mg 251 (55.04)
Antimaláricos 365 (80.04)Resultados 35
Tabla 4-11: (Continuación).
Fármacos No. (%)
Inmunomoduladores
Ciclofosfamida 113 (24.84)
Micofenolato 61 (13.41)
Azatioprina 95 (20.88)
Metotrexate 36 (7.91)
Ciclosporina 2 (0.44)
Inmunoglobulina 11 (2.42)
Plasmaféresis 12 (2.64)
Otro 7 (1.54)
Rituximab 19 (4.18)
El compromiso crónico se detalla en las tablas 4-12 y 4-13. El 65,03% de los pacientes no
exhibieron daño crónico, medido con el índice de daño mediante la escala SLICC/ACR.
Los pacientes que ostentaron compromiso crónico en su gran mayoría tuvieron puntajes
de uno, dos o tres: 15,61% (n=54), 8,09% (n=28) y 7,51% (n=26) respectivamente. Fueron
inusuales los índices de daño elevados (>4) con un total de 13 pacientes.
El principal órgano afectado por compromiso crónico fue el pulmonar con 84 pacientes
(24,29%); esto dado por la alta incidencia de hipertensión (10,40%) y fibrosis pulmonar
(4,34%). El compromiso renal y cardiovascular (13,59% vs. 13,3%) estuvieron presentes
en frecuencias equiparables. En proporción similar, a nivel renal el marcador de daño fue
la proteinuria > 3.5 gramos/24 horas, la disminución de tasa de filtración glomerular < 50%
y la enfermedad renal crónica estadio terminal. Por último, los órganos afectados de
manera crónica con menor frecuencia fueron el neurológico y musculoesquelético.
Tabla 4-12: Índice de daño SLICC/ACR
Índice No. (%)
0 225 (65.03)
1 54 (15.61)
2 28 (8.09)
3 26 (7.51)
4 7 (2.02)
5 3 (0.87)
6 3 (0.87)Resultados 36
Tabla 4-13: Compromiso orgánico crónico
Compromiso de órgano No. (%)
Cardiovascular 46 (13.3)
Pericarditis 4 (1.16)
Infarto agudo del miocardio
1 8 (2.31)
2 1 (0.29)
Cardiomiopatía 21 (6.07)
Enfermedad valvular 12 (3.47)
Compromiso renal, No. (%) 47 (13.59)
1 (proteinuria > 3.5 gramos/24 horas o disminución de TFG < 50%) 23 (6.65)
2 (proteinuria > 3.5 gramos/24 horas y disminución de TFG < 50%) 2 (0.58)
3 (enfermedad renal estadio terminal) 22 (6.36)
Pulmonar 84 (24.29)
Pulmón encogido 2 (0.58)
Fibrosis pulmonar 15 (4.34)
Hipertensión pulmonar 36 (10.40)
Infarto pulmonar 4 (1.16)
Neurológico 27 (7.81)
Accidente cerebrovascular
1 12 (3.47)
> 2 2 (0.58)
Mielitis transversa 1 (0.29)
Alteración cognitiva o psicosis mayor 4 (1.16)
Convulsiones con requerimiento de terapia > 6 meses 8 (2.31)
Musculoesquelético 16 (4.64)
Artritis erosiva o deformante 1 (0.29)
Trombosis venosa con inflamación, ulceración o estasis venosa 4 (1.16)
Pérdida significativa de tejido por enfermedad vascular periférica 1 (0.29)
Necrosis avascular 5 (1.45)
Osteoporosis con fractura o colapso vertebral 5 (1.45)
Endocrino/exocrino 6 (1.74)
Diabetes 2 (0.58)
Insuficiencia pancreática con requerimiento de reemplazo enzimático o pseudoquiste 1 (0.29)
Como se detalla en la tabla 4-14, la nefropatía lúpica afectó a la mitad de los pacientes
tanto durante la estancia o previo al ingreso hospitalario. Los hallazgos histopatológicos
fueron desconocidos en un 14,45% (n=50); para los pacientes con histopatología
documentada, la clase IV fue sobresaliente con 91 pacientes (26,30%) comprometidos.
Subsiguientemente, los pacientes revelaron nefropatía clase V (347%) y III (2,60%).Resultados 37
Inusuales fueron la nefropatía clase IV/V, III/IV y II, con frecuencias del 1,73%, 0,87% y
0,58% respectivamente.
Tabla 4-14: Nefropatía lúpica
Clase No. (%)
Clase II 2 (0.58)
Clase III 9 (2.60)
Clase III/IV 3 (0.87)
Clase IV 91 (26.30)
Clase IV/V 6 (1.73)
Clase V 12 (3.47)
Desconocido 50 (14.45)
Sin nefritis 173 (50%)
La enfermedad tromboembólica se manifestó como trombosis venosa profunda en 49
paciente y en 35 como embolismo pulmonar, siendo la gran mayoría eventos únicos. Pocos
pacientes presentaron tres o más eventos trombóticos y hasta un máximo de 5 eventos
como se detalla en la tabla 4-15.
Tabla 4-15: Número de eventos trombóticos
Enfermedad tromboembólica No. (%)
Trombosis venosa profunda 49 (14.16)
1 31 (8.96)
2 17 (4.91)
3 1 (0.29)
Embolismo pulmonar 35 (9.83)
1 28 (8.09)
2 4 (1.16)
3 1 (0.29)
5 1 (0.29)
El 34,84% de los pacientes padecían algún tipo de comorbilidad autoinmune (n=124),
principalmente el síndrome antifosfolípido (22,54%), seguido de síndrome de Sjögren
(8,38%). En menor medida se encontró artritis reumatoide, esclerosis sistémica, vasculitis
ANCA y hepatitis autoinmune como comorbilidades, lo que se describe en la tabla 4-16.Resultados 38
Tabla 4-16: Comorbilidades autoinmunes
Patologías autoinmunes No. (%)
Comorbilidades autoinmunes 124 (34.84)
Síndrome antifosfolípido 78 (22.54)
Síndrome de Sjögren 29 (8.38)
Artritis reumatoide 14 (4.05)
Esclerosis sistémica 10 (2.89)
Vasculitis ANCA 3 (0.87)
Hepatitis autoinmune 3 (0.87)
La hipertensión estuvo presente en 105 pacientes (30,35%). Las comorbilidades
adicionales, excluyendo patologías autoinmunes e hipertensión arterial, fueron inusuales,
dado que un 62,72% (n=217) de los pacientes no presentaron ningún tipo de enfermedad
adicional como se relata en la tabla 4-17. Los pacientes que manifestaron comorbilidades,
en su gran mayoría fue sólo una en el 25,43% de los casos, mientras que un mayor número
de patologías (dos hasta 6) fue excepcional. Respecto a la adherencia, el 93,93% de los
pacientes tomaba sus medicamentos en casa.
Tabla 4-17: Otras comorbilidades
Número de comorbilidades No. (%)
0 217 (62.72)
1 88 (25.43)
2 24 (6.94)
3 10 (2.89)
4 4 (1.16)
5 2 (0.58)
6 1 (0.29)
Hipertensión arterial 105 (30.35)
1.1 Resultados de costos
Los costos asociados a la estancia hospitalaria en pacientes internados con LES fueron
de COP $17.200.000 en promedio (DS $36.400.000) con una mediana de COP $7.197.262
COP (RIQ COP $2.600.000), con un mínimo de COP $325.703 máximo de COP
$385.000.000, como se muestra en la figura 4-6.Resultados 39
Figura 4-6: Distribución de costos.
Los medicamentos fueron el costo más elevado representando el 30% del total, seguido
por el costo de hospitalización con un 19%. Los insumos y las pruebas bioquímicas
tuvieron un gasto intermedio similar de 14% y 13% respectivamente. Por último, en menor
medida los costos estuvieron representados por los procedimientos, el soporte
transfusional, las imágenes y el salario de los profesionales de salud, como se muestra en
la tabla 4-18.
Tabla 4-18: Costos por tipo de servicio
Tipo de servicio Costo %
Medicamentos $ 2.272.688.896 30
Costo de hospitalización $ 1.463.502.976 19
Insumos $ 1.085.910.528 14
Pruebas bioquímicas $ 1.003.803.584 13
Procedimientos $ 531.415.776 7
Soporte transfusional $ 506.132.064 7
Imágenes $ 407.811.936 5
Salario $ 336.949.568 4
Terapias $ 63.103.880 1
Pruebas complementarias $ 17.465.090 0,2
Total $ 7.688.784.298 100Resultados 40
1.2 Modelo lineal generalizado mediante el uso de
ecuaciones de estimación generalizada
A continuación, se presentan los resultados del modelo lineal mediante el uso de
ecuaciones de estimación generalizada usando una distribución gama, una función de
enlace log y una correlación cambiable con datos en panel, que dada la presencia de
medidas repetidas y de la presencia de autocorrelación se utilizaron para la identificación
de los predictores de costos directos médicos de los pacientes con diagnóstico de LES
atendidos en hospitalización en el HUN.
Las variables que predicen los costos de atención de los pacientes con LES, como se
detalla en la tabla 4-19, fueron: educación, tiempo de evolución de la enfermedad y
diagnóstico de novo, índice de cronicidad de la enfermedad, la presencia de nefropatía
lúpica, tipo (UCI o pisos) y días de estancia hospitalaria, compromiso de órgano principal,
reingreso a los 30 días, flare lúpico, condición de egreso (vivo o fallecido) y uso tanto de
plasmaféresis como de Rituximab.
Respecto a las variables sociodemográficas, el nivel de escolaridad fue el único predictor
identificado, con un costo total de atención 58,2% menor en las personas con posgrado
comparadas con las personas con educación de básica primaria, ajustado por el resto de
las variables.
El tiempo de evolución de la enfermedad y el diagnóstico de novo fueron dos variables que
tuvieron consecuencias dispares en los costos de los pacientes hospitalizados con LES.
Por cada día adicional de evolución de la enfermedad, el costo total de la atención del
paciente hospitalizado por LES en el HUN disminuyó un 0,09%, mientras que el costo total
de atención de los pacientes con diagnóstico de novo de LES fue 39% mayor, ajustado por
el resto de las variables.
La carga de la enfermedad, dada por el índice de cronicidad de SLICC/ACR, también fue
predictora de los costos, dado que por cada punto adicional de la escala aumentó en 8%
el costo total de atención, ajustada por el resto de las variables. La presencia de nefropatía
lúpica, tanto como marcador de actividad como de cronicidad, aumentó los costos en un
22% en comparación con los pacientes sin nefropatía lúpica, ajustada por el resto de las
variables.Resultados 41
Las características de estancia hospitalaria identificadas como variables predictoras de los
costos estuvieron en estrecha relación con la hospitalización en la unidad de cuidados
intensivos, los días totales de hospitalización, la condición de egreso (vivos o fallecidos) y
los reingresos. El ingreso a la unidad de cuidados intensivos aumentó los costos en un
75% comparada con los pacientes que permanecieron en pisos, ajustado por el resto de
las variables. Además, por cada día adicional de estancia tanto en pisos como en UCI el
costo total de atención aumentó un 4%, ajustado por el resto de las variables.
El costo de pacientes que reingresaron a los 30 días fue 24% mayor con respecto a los
que no, mientras que para los pacientes que egresaron vivos es un 44,4% menor en
comparación con los pacientes que egresan muertos, ajustado por el resto de las variables.
Las características clínicas que impactaron mayormente los costos estuvieron en relación
tanto con el motivo de hospitalización como con el órgano afectado y las terapias
instauradas. El flare lúpico incrementó los costos en un 43%; mientras que, para
compromiso orgánico, los pacientes con afectación osteomuscular fueron 36,93% menos
costosos en comparación a los pacientes con compromiso renal, ajustado por el resto de
las variables.
Las terapias inmunomoduladoras instauradas que fueron variables predictoras de mayor
costo fueron la plasmaféresis y el Rituximab, incrementando el valor de la hospitalización
un 78% y 107% respectivamente, ajustado por el resto de las variables.
Tabla 4-19: Modelo lineal generalizado mediante el uso de ecuaciones de estimación
generalizada
Costo exp (b) p-value [95% intervalo de
confianza]
Sexo 0.983 0.842 0.831 - 1.163
Edad 1.002 0.285 0.998 - 1.007
Tipo de estancia
UCI 1.753 0 1.482 - 2.072
Nivel educativo
Básica secundaria 1.064 0.623 0.83 - 1.364
Posgrado 0.417 0.023 0.197 - 0.885
Media técnica 0.982 0.917 0.69 - 1.396
Media académica 1.277 0.324 0.786 - 2.077
No definido 1.128 0.421 0.841 - 1.515
Prescolar 0.888 0.683 0.502 - 1.57Resultados 42
Tabla 4-19: (Continuación.)
Profesional 1.049 0.729 0.801 - 1.374
Técnica profesional 1.087 0.6 0.795 - 1487
Tecnológica 0.925 0.642 0.667 - 1.284
EPS
Compensar 1.173 0.495 0.742 - 1.853
Sura 1.47 0.089 0.943 -2.29
Sanitas 1.285 0.196 0.879 - 1.879
Otras 1.52 0.089 0.938 - 2.464
Mucocutáneo 0.925 0.546 0.717 - 1.192
Musculoesquelético 0.631 0.001 0.476 - 0.835
Nervioso 1.098 0.39 0.887 - 1.36
Ocular 1.412 0.368 0.666 - 2.99
Respiratorio 1.246 0.117 0.946 - 1.64
Serosas 0.808 0.204 0.581 - 1.123
Tiempo de evolución de la enfermedad 0.999 0.033 0.998 - 1
Reingreso a los 30 días 1.238 0.046 1.004 - 1.528
Tiempo de evolución del flare 0.998 0.053 0.996 - 1
Flare lúpico 1.433 0 1.193 - 1.721
Infección 1.144 0.078 0.985- 1.329
Índice de cronicidad SLICC/ACR 1.081 0.002 1.028 - 1.136
Nefritis lúpica 1.221 0.015 1.04 - 1.432
Diagnóstico de novo 1.394 0 1.185 - 1.641
Condición al egreso 0.556 0.001 0.396- 0.78
Inmunoglobulina 1.498 0.082 0.951 - 2.361
Plasmaféresis 1.781 0.007 1.173 - 2.706
Terapia biológica 2.071 0 1.462 - 2.934
Estancia 1.041 0 1.038 - 1.045
Constante 3528342.7 0 1806801.6 - 6890187.85. Discusión
El LES es un patología compleja y multisistémica con una alta carga de enfermedad
acumulada, dada por exacerbaciones agudas y actividad inflamatoria persistente, por lo
tanto, con un alto impacto económico para el sistema de salud (35). El presente estudio
evaluó los costos médicos directos asociados a la hospitalización de pacientes lúpicos y
sus predictores, justificado en la escasez de información al respecto, especialmente en
países en desarrollo como Colombia.
Se incluyeron 346 pacientes, correspondientes a 456 ingresos hospitalarios, mujeres en
su gran mayoría, con una mediana de edad de 37 años. Las variables demográficas fueron
similares con estudios de costo enfermedad a nivel internacional con un promedio de edad
de 40 años y una representación porcentual de mujeres entre 88,4% y 100% (24).
Una diferencia encontrada fue el tiempo de evolución de la enfermedad, que en otras
cohortes epidemiológicas varió entre 8.6 y 13.7 años, a diferencia de los dos años de
evolución de la presente población (24). En ese sentido, uno de cada tres pacientes tuvo
diagnóstico de novo. La carga de la enfermedad medida con el índice de cronicidad de
SLICC/ACR, así como el número de comorbilidades, excluyendo la hipertensión arterial y
el síndrome antifosfolípido, fueron bajas en comparación con el índice de cronicidad hasta
de 1,8 reportado en la literatura (24). Esto se traduce en costos directos ligados a la
agudización clínica y en mucha menor medida a la cronicidad y comorbilidad para el
presente análisis.
Respecto a las características clínicas de las exacerbaciones lúpicas en el presente trabajo
fueron elevadas las tasas de afectación de órganos que amenazaban la vida. En ese orden
de ideas, el compromiso renal (34,56%), hematológico (18,35%) y neurológico (14,07%)
estipularon ingresos hospitalarios en proporciones elevadas. Las exacerbaciones de
origen mucocutáneo y articular fueron poco frecuentes, siendo motivo de ingreso en 8,26%
y 9,17% respectivamente, en contraste con el contexto ambulatorio donde estas
prevalecen (36). Consecuentemente, la valoración de las exacerbaciones tanto conDiscusión 44
SLEDAI 2K como BILAG, resultaron en altos índices de severidad para el 61,86% de los
ingresos.
Los costos médicos directos asociados a la estancia hospitalaria de pacientes con LES en
el HUN fueron de COP $17.200.000 (USD $4.427,6) en promedio (DS COP $36.400.000)
con una mediana de COP $7.197.262 (USD $1.852,71) (RIQ $2.600.000 COP), con una
variabilidad, siendo tan baja como COP $325,703 (USD $83,84) y hasta de COP
$385.000.000 COP (USD $99.106,24).
Los anteriores costos son elevados cuando se les compara con indicadores económicos
nacionales; tanto así que el gasto de una hospitalización para un paciente con LES
representa el 83% de producto interno bruto per cápita, que para el 2020 fue de USD
$5.332,77 (37). Si se toma como referencia el gasto en salud per cápita para el 2019, que
de acuerdo con el Banco Mundial fue de USD $495,33, el costo de un ingreso hospitalario
en pacientes lúpicos fue 8.93 veces superior (38). Por último, el valor de un ingreso
hospitalario por LES representa 17,37 y 18,54 veces la unidad de pago por capitación, que
es el valor anual reconocido por el gobierno por cada uno afiliados al sistema, para el
régimen contributivo (COP $989.712), y subsidiado (COP $927.723) respectivamente (39).
En los estudios internacionales se ha reportado una utilización de recursos médicos
directos para la atención en LES entre USD $2.214 a US$16.875 (mediana de USD $2.056
- $3.049), siendo el de manejo intrahospitalario el más elevado, que en promedio fue entre
USD $960 y $7.013 (24,25). De acuerdo con lo reportado por Zhu et al. (21) los pacientes
con exacerbaciones lúpicas tienen costos intrahospitalarios entre USD $2.425 hasta
$11.737 en promedio (mediana de $3.469 USD) al año, alcanzando costos tan elevados
como USD $26.680 USD (mediana de USD $15.385 USD) por ingreso hospitalario según
lo reportado por Anandarajah et al. (6); es decir, que el gasto se concentra en la población
que requiere hospitalización, representando el ingreso hospitalario en este estudio entre
90% y 60% de los costos médicos directos anuales reportados para la atención de
pacientes con lupus a nivel internacional, tomando como referencia las medianas. Además,
el costo promedio en este análisis constituyó el 53,38% del costo máximo del manejo
intrahospitalario anual por exacerbaciones lúpicas. Dichos valores además resultan
elevados si se considera que un porcentaje no despreciable de los pacientes tienen
múltiples ingresos (21,68%).Discusión 45
El costo de los pacientes hospitalizados con LES en otras cohortes es alto respecto a
población control, con un aumento sostenido y significativo en el tiempo. Li et al. (9) en un
seguimiento de costos directos totales de la enfermedad a cinco años, definieron un costo
al primer año de USD $16.089, con un incremento anual del 16%, logrando valores hasta
de USD $23.860, siendo USD $3.800 y $8.200 más costosos en comparación con
pacientes referencia sin LES emparejados de acuerdo con un puntaje de propensión (9).
Ahora, la información para el contexto colombiano es limitada, con información de estudios
disponibles con una importante variabilidad metodológica no comparable, pero
complementaria. Matoma et al. (27) realizaron una aproximación teórica tipo caso de los
costos en el ámbito colombiano durante 18 meses de acuerdo con el tipo de protocolo
aplicado para el tratamiento de la nefritis lúpica. Los costos generados se estimaron en
COP $137.021.665 (USD $35.271,95) para el protocolo NIH y COP $68.329.189 (USD
$17.589,21) para el protocolo Eurolupus (27). El análisis de los resultados del trabajo de
Matoma et al. (27), refleja el costo total que pueden alcanzar los pacientes incluidos en el
presente estudio, dado que se puede comparar la gravedad del compromiso orgánico tipo
nefritis lúpica, alcanzando valores incluso más elevados para afectación de los sistemas
neurológico y hematológico severo tipo microangiopatías trombóticas. De esta estimación,
se concluye que los costos de pacientes lúpicos severos en Colombia son muy elevados
con respecto pacientes sin compromiso renal.
Prada et al. (26) midieron los costos directos anuales, tanto intrahospitalarios como
ambulatorios del LES en el sistema de salud colombiano, que en promedio total fueron de
USD $2.355, siendo el costo para el manejo intrahospitalario de USD $1.395. Esto
demostró un costo inferior al calculado tanto para el presente análisis como para los
estudios de referencia internacionales.
El costo médico directo intrahospitalario reportado en este análisis se considera alto
referente a la literatura nacional y equiparables con la internacional. Esto en relación con
características de la población en términos de severidad, compromiso de órgano blanco y
el impacto multisistémico de la patología. Se incluyeron pacientes en el contexto
intrahospitalario exclusivamente, con ingresos por patologías autoinmunes de alta
complejidad.Discusión 46
Se ha definido en la literatura médica que los costos de LES están determinados por
características clínicas, dado por el grado de actividad, severidad y cronicidad como reflejo
de la inflamación total de la enfermedad (24,25). Se ha demostrado que el compromiso,
tanto agudo como crónico de órganos mayores está asociado al incremento tanto de costos
directos como indirectos (24,25).
Se reconoce que las exacerbaciones lúpicas no sólo son un motivo importante de
hospitalización, que en el presente estudio fue de 71,87%, sino que son un factor decisivo
en los desenlaces clínicos, el daño acumulado, la morbimortalidad y por tanto los costos
directos (21).
Los pacientes que tienen exacerbaciones lúpicas incurren en costos tres veces más
elevados si se les contrasta con pacientes quienes vienen en remisión, dado por el
incremento en las valoraciones ambulatorias, pruebas diagnósticas, número de visitas a
urgencias, manejo intrahospitalario y días de estancia hospitalaria (21). Asimismo, los
pacientes con exacerbaciones severas, de múltiples órganos o con compromiso renal o
neuropsiquiátrico generan mayor gasto que aquellos pacientes con compromiso de órgano
único o leve (21). Esta tendencia se mantuvo en esta población donde el flare lúpico fue
un predictor de costos, incrementándolos en un 43% comparado con procesos infecciosos
o eventos trombóticos.
El grado de severidad de la exacerbación clínica, medido a través de la hospitalización en
unidad de cuidados intensivos, estancias prolongadas, condición de egreso vivo o
fallecido, reingreso a los 30 días y uso de terapia inmunosupresora de alta intensidad, fue
predictor de mayores costos intrahospitalarios. La estancia en la unidad de cuidados
intensivos aumentó los costos en un 75%, mientras que por cada día adicional de estancia
el valor proporcional fue un 4% mayor. Los costos también se incrementaron en pacientes
que reingresaron en un 24% y para los que fallecieron en un 44,4%.
Las terapias inmunosupresoras predictoras de alto costo fueron la plasmaféresis y la
terapia biológica con Rituximab, incrementando el valor en un 78% y 107%
respectivamente. Esto se puede atribuir a la severidad de la exacerbación, dado que la
indicación clínica de estos tratamientos se limita a compromiso orgánico serio en pacientes
críticos. En la interpretación se debe considerar el alto costo intrínseco de estas terapias,
especialmente la biológica, como factor decisivo directo en el incremento de los costos.Discusión 47
Se debe resaltar que en el presente estudio no se encontró que el grado de actividad de
la enfermedad medido a través de las escalas SLEDAI 2K y BILAG, como un factor
predictor de costo según el puntaje de la escala misma, esto ajustado tanto para la variable
continua como categorizada. Un comportamiento similar se demostró en el estudio de Zhu
(21), donde no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los costos
entre los pacientes con exacerbaciones leves en comparación con las severas. Este
hallazgo puede reflejar la incapacidad de las escalas para identificar y categorizar de
manera precisa la severidad de la enfermedad. El SLEDAI 2K por ejemplo, no puntúa para
pacientes con compromiso hematológico, que es un promotor de costos por el grado de
severidad y uso de terapia inmunosupresora de alta intensidad. Por otra parte, la severidad
definida por BILAG tiende a sobreestimarla en términos de ajuste de terapia y uso de
corticoides a altas dosis, lo cual fue frecuente en caso de compromisos orgánicos leves a
moderados, lo que no se vería reflejado en los costos.
La fluctuación característica del LES hace que sea insuficiente la medición de la actividad
en un momento único como el reflejo exacto y preciso del proceso de la enfermedad. Por
tanto, se requiere la cuantificación de los costos en los episodios de remisión y
exacerbación como mejor marcador de severidad de la actividad; además, sería este el
fundamento del principio de costo efectividad en términos de lo que cuesta mantener al
paciente controlado vs en actividad.
Es de remarcar que la presencia de nefritis lúpica resulta buen marcador de actividad y
cronicidad, estando asociado a una mayor inversión de recursos (9,10,21). Pelletier et al.
(10) compararon la utilización de recursos en salud de pacientes con nefritis lúpica,
definiendo que estos enfermos se hospitalizan más, tienen estancias hospitalarias
prolongadas, usan más ayudas diagnósticas y tienen mayor número de infusiones
intravenosas. Los costos de las nefritis lúpicas fueron 252% y 146% superiores respecto a
los pacientes que no tenían daño renal (9). Li et al. (9) precisaron que los pacientes con
nefritis lúpica cuestan el doble al primer año, siendo más costosos los pacientes con
enfermedad renal terminal, que llegan a superar los USD $106.982 anuales. En
contraposición, los pacientes sin nefritis lúpica costaron entre 17 y 30% menos (9).
En el presente estudio, a través del modelo multivariado, se observó el compromiso renal
como predictor de costos. Las exacerbaciones osteomusculares presentaron un gastoDiscusión 48
36,93% menor con respecto a los pacientes con afección renal. Asimismo, la presencia
actual o histórica de nefropatía lúpica aumentó los costos en un 22%. Lo anterior es de
remarcar dada su alta prevalencia en la muestra analizada, con 50% de los pacientes
afectados.
En cuanto al daño acumulado, resultado tanto de las exacerbaciones lúpicas como de la
actividad inflamatoria persistente, no sólo se asocia a peores desenlaces clínicos sino a un
aumento significativo del costo (12). Bell et al. en un estudio manifestaron que las
exacerbaciones lúpicas antes del daño crónico instaurado fueron menos severas
comparadas con las exacerbaciones posterior a ello. Esto denotaría que la severidad
clínica y la carga de enfermedad como daño acumulado, se relaciona con un mayor uso
de recursos (12).
Yeo et al. (23) evaluaron el nivel de actividad de la enfermedad y su relación con los costos,
encontrando un aumento del 41.7% del gasto en caso de compromiso de órgano definido
por el índice de cronicidad SLICC/ACR; en contraste, mantener más del 50% del tiempo
con baja actividad de la enfermedad tuvo una reducción de los costos del 25,9% (23). La
carga de la enfermedad, dada por el índice de cronicidad de SLICC/ACR, también fue un
predictor de los costos en este estudio, dado que por cada punto adicional de la escala
aumentó en 8% el costo total de atención.
Respecto al tiempo de evolución de la enfermedad los estudios han definido datos
contradictorios (22); en algunos casos como en la presente investigación, a mayor tiempo
de evolución de la enfermedad menores los costos médicos. Es decir, que por cada día
adicional desde el inicio de la enfermedad, el costo total de la atención del paciente
hospitalizado por LES disminuyó un 0,09%, mientras que el costo total de atención de los
pacientes con diagnóstico de novo de LES fue 39% mayor comparado con los pacientes
que ya tenían diagnóstico.
La asociación inversa entre duración de la enfermedad y costos pudiera estar explicada
por el elevado consumo de recursos en relación con exacerbaciones lúpicas y altos niveles
de actividad, que afectan a pacientes más jóvenes con una duración más corta desde el
debut de la patología. En contraste, los pacientes con diagnóstico previo ya son
beneficiarios de terapia inmunosupresora que limita la actividad de la enfermedad.Discusión 49
Definiendo las variables predictoras de costos, los estudios de costo enfermedad son el
fundamento para el diseño y planificación de intervenciones costo efectivas en un marco
de excelencia para el cuidado clínico. En el presente análisis resalta que las
exacerbaciones lúpicas, así como el daño orgánico crónico suponen un enorme costo. En
ese sentido, el objetivo máximo de la Clínica de LES sería lograr el control de la
enfermedad, reduciendo la inflamación crónica residual y previniendo nuevas
exacerbaciones, a través de un seguimiento clínico cercano e intervenciones terapéuticas
multimodales, que demuestren beneficio clínico y económico.
Cabe resaltar que el presente análisis tuvo limitaciones, puesto que incluir sólo los costos
directos asociados a la estancia hospitalaria excluyó los costos indirectos e intangibles,
que como se ha confirmado por la literatura también son importantes, superando incluso
los costos directos.
Adicionalmente, el estudio se vio limitado por la presencia de un sesgo de selección, dado
que, al haber incorporado pacientes con mayor severidad, sobreestimó los costos y por
tanto se alejó de la realidad cotidiana de otros centros hospitalarios de menor complejidad
que no son sitios de referencia. Dada las condiciones sociodemográficas, clínicas y
terapéuticas particulares resulta difícil predecir la generalización de estos hallazgos a otras
poblaciones con LES, que incluyen una diversidad de perfiles clínicos con disparidades
raciales, económicas y sociales.6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
Dado todos los análisis precedentes, se concluye que los pacientes con LES se
hospitalizan de manera frecuente tanto por exacerbaciones lúpicas como por procesos
infecciosos, eventos trombóticos y descompensación de patología crónicas resultado del
daño de la enfermedad. Característicamente, las exacerbaciones lúpicas fueron de alta
severidad con un compromiso orgánico vital para los sistemas renal, hematológico y
neurológico. El uso de recursos intrahospitalarios asociados fue elevado, con una alta
carga sobre el sistema de salud y la economía nacional.
A pesar de la imprecisión de los costos en la literatura internacional, introducida por
diferencias metodológicas y reflejada en una manifiesta variabilidad, la comparación de los
costos reportados son equiparables y representan una proporción elevada de los costos
directos del manejo intrahospitalario de las exacerbaciones lúpicas.
Se ha definido que los costos de LES están determinados por características clínicas en
relación con la severidad y cronicidad como reflejo de la magnitud de la actividad
inflamatoria total (24,25). Esta correlación se mantuvo en el presente estudio y pudo
evidenciarse que las variables que predicen los costos de pacientes hospitalizados con
LES ajustadas por el resto de las variables fueron: el flare o exacerbación lúpica, la mayor
carga y la severidad de la enfermedad, medidas por tipo de compromiso orgánico, estancia
en UCI, reingreso, uso de terapia inmunomoduladora agresiva y el fallecimiento.
El análisis no evidenció correlación entre los predictores de costo y el grado de actividad
de la enfermedad o índice de severidad medidos por escalas; esto puede ser reflejo de la
complejidad de dicha patología, su carácter multisistémico, fluctuante y compromiso
crónico inexorable, con una imposibilidad de las escalas clínicas para reproducir laConclusiones y recomendaciones 51
complejidad de dichas interacciones (4,6,25). La valoración integral de los costos en LES
representa un reto mayor, por lo que la medición de los recursos consumidos y el impacto
económico de forma estática resultan en una visión parcial que apenas se acerca a la
realidad (25).
Reconociendo estas limitaciones, los estudios de costo enfermedad son una herramienta
valiosa como primera aproximación en la búsqueda de intervenciones costo efectivas, que
demuestran que controlar la actividad de la enfermedad en términos de número de
exacerbaciones lúpicas y la inflamación continua residual, reduce la alta carga económica
atribuible al daño acumulado y al compromiso de órganos mayores.Bibliografía
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