Vasopresores para la profilaxis de la hipotensión materna asociada a anestesia espinal para cesárea – estudio observacional
Autor: Velásquez Granados, Diego Armando
Asesor: Amador Gutierrez, José Armando (Thesis advisor)
Fecha: 2017-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: ANTECEDENTES: La hipotensión arterial asociada a anestesia espinal para  cesárea es una de las complicaciones más frecuentes de la anestesia obstétrica, su  prevención y tratamiento se fundamentan en la administración de fenilefrina o  efedrina, medicamentos con limitaciones de disponibilidad en Colombia, por lo que  su manejo ha debido basarse en el uso de medicamentos poco estudiados en este  contexto.  MÉTODOS: El Hospital la Victoria sede Instituto Materno Infantil, cuenta con un  protocolo de anestesia espinal para cesárea, que incluye la administración de  vasopresores para la prevención y tratamiento de la hipotensión. Se realizó un  estudio observacional descriptivo que muestra el comportamiento hemodinámico y  los desenlaces de las pacientes tratadas con este protocolo, durante los primeros  cinco meses de su implementación.  RESULTADOS: Se revisaron 76 historias clínicas, correspondientes a 24 pacientes  del grupo de etilefrina (E) y 26 en los grupos de fenilefrina (F) y dopamina (D), en el  grupo E persistió una alta frecuencia de hipotensión arterial con alta incidencia de  efectos adversos. El grupo F mostro buena efectividad en la prevención de  hipotensión, con bradicardia como principal efecto adverso. El grupo D presento una  disminución aceptable en la frecuencia de hipotensión.  CONCLUSIONES: Fenilefrina tuvo una efectividad similar a la reportada en la  literatura con la misma dosis pero con una mayor frecuencia de eventos adversos.  La etilefrina en infusión puede no ser la mejor elección para la prevención de  hipotensión asociada a anestesia espinal para cesárea. La dopamina podría ser una  buena opción en este escenario. Se requieren estudios de mejor calidad  metodológica que confirmen estos hallazgos.

VASOPRESORES PARA LA
PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN
MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA
ESPINAL PARA CESÁREA – ESTUDIO
OBSERVACIONAL
Diego A Velásquez Granados
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad Especializada en Anestesiología
Bogotá, Colombia
2017VASOPRESORES PARA LA
PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN
MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA
ESPINAL PARA CESÁREA – ESTUDIO
OBSERVACIONAL
Diego A Velásquez Granados
Trabajo de investigación presentado como requisito para la obtención
del título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director
Pedro José Herrera Gómez. MD
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad Especializada en Anestesiología
Bogotá, Colombia
2017“It is through education that the daughter of a peasant can become a doctor,
that the son of a mine worker can become the head of the mine”
Madiba (1918-2013)
Nullius in verbaEste trabajo de investigación y el título que trae consigo es dedicado:
A la Universidad Nacional de Colombia por brindarme una formación integral, de alta
calidad, al lado de grandes maestros y espectaculares compañeros
A mis profesores que han luchado contra innumerables contrariedades para mantener un
programa de postgrado de alta calidad abierto para la formación de profesionales
integrales y enfocados en la construcción de una sociedad más equitativa
A todos aquellos que en el diario vivir han aportado de una u otra forma a mi formación
como médico y como anestesiólogo
A mis pacientes por darme cada día la oportunidad de ser mejor
A mis amigos por ser la luz en los senderos oscuros
A mis padres porque a pesar de las dificultades siempre me han apoyado en la búsqueda
de mis sueños
A mi hermano por creer en mí aun en los tiempos en que yo no lo hagoVII VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
Agradecimientos
Al profesor Pedro Herrera por su admirable dedicación con el desarrollo de este
trabajo, a Julián González y Efraín Troncoso por guiar la construcción del proyecto,
a Héctor González, Lorena Fierro y Alejandra Valencia por su entrega en la
implementación. Al Hospital la Victoria sede Materno - Infantil por permitir la
realización de este trabajo en sus instalaciones.IX VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
Resumen
ANTECEDENTES: La hipotensión arterial asociada a anestesia espinal para
cesárea es una de las complicaciones más frecuentes de la anestesia obstétrica, su
prevención y tratamiento se fundamentan en la administración de fenilefrina o
efedrina, medicamentos con limitaciones de disponibilidad en Colombia, por lo que
su manejo ha debido basarse en el uso de medicamentos poco estudiados en este
contexto.
MÉTODOS: El Hospital la Victoria sede Instituto Materno Infantil, cuenta con un
protocolo de anestesia espinal para cesárea, que incluye la administración de
vasopresores para la prevención y tratamiento de la hipotensión. Se realizó un
estudio observacional descriptivo que muestra el comportamiento hemodinámico y
los desenlaces de las pacientes tratadas con este protocolo, durante los primeros
cinco meses de su implementación.
RESULTADOS: Se revisaron 76 historias clínicas, correspondientes a 24 pacientes
del grupo de etilefrina (E) y 26 en los grupos de fenilefrina (F) y dopamina (D), en el
grupo E persistió una alta frecuencia de hipotensión arterial con alta incidencia de
efectos adversos. El grupo F mostro buena efectividad en la prevención de
hipotensión, con bradicardia como principal efecto adverso. El grupo D presento una
disminución aceptable en la frecuencia de hipotensión.
CONCLUSIONES: Fenilefrina tuvo una efectividad similar a la reportada en la
literatura con la misma dosis pero con una mayor frecuencia de eventos adversos.
La etilefrina en infusión puede no ser la mejor elección para la prevención de
hipotensión asociada a anestesia espinal para cesárea. La dopamina podría ser una
buena opción en este escenario. Se requieren estudios de mejor calidad
metodológica que confirmen estos hallazgos.X VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA –
ESTUDIO OBSERVACIONALXI VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
PALABRAS CLAVE:
 Anestesia obstétrica
 Hipotensión arterial
 Vasopresores
 Dopamina
 Fenilefrina
 Etilefrina
 Estudio observacional [tipo de publicación]XII VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
Abstract
BACKGROUND: Arterial hypotension associated with spinal anesthesia for
cesarean section is one of the most frequent complications of obstetric anesthesia,
its prevention and treatment are based on the administration of phenylephrine or
ephedrine medicines not available in Colombia, so its management has been based
in the use of medicines little studied.
METHODS: The Hospital la Victoria – Instituto Materno Infantil has a spinal
anesthesia protocol for cesarean section which includes the administration of
vasopressors for prevention and treatment of hypotension. A descriptive
observational study is carried out showing the hemodynamic behavior and the
outcomes of the patients which were administered this protocol during the first five
months of its implementation.
RESULTS: A total of 76 clinical histories were reviewed, corresponding to 24
patients in the etilefrin group (E) and 26 in the phenylephrine (F) and dopamine (D)
groups, in group E the frequency of hypotension was high with a high incidence of
Adverse effects. The F group showed good effectiveness in the prevention of
hypotension, with bradycardia as the main adverse effect. Group D presented an
acceptable decrease in the frequency of hypotension.
CONCLUSIONS: Phenylephrine had an effectiveness similar to that reported in the
literature with the same dose but with a higher frequency of adverse events. Etilefrine
in infusion may not be the best choice for the prevention of hypotension associated
with spinal anesthesia for cesarean section, dopamine might be a good choice in
this scenario. Studies of better methodological quality are required to confirm these
findings.XIII VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA
CESÁREA – ESTUDIO OBSERVACIONAL
KEYWORDS
 Obstetric anesthesia
 Arterial Hypotension
 Vasopressors
 Dopamine
 Phenylephrine
 Etilefrine
 Observational Study [Publication Type]XIV VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA
CESÁREA – ESTUDIO OBSERVACIONAL
Tabla de contenido
Introducción ........................................................................................................................................ 1
1. Planteamiento del problema ...................................................................................................... 2
1.1. Descripción de la condición ................................................................................................. 2
1.2. Descripción de la intervención ............................................................................................ 2
1.3. Funcionamiento de la intervención .................................................................................... 4
1.4. Justificación ......................................................................................................................... 5
2. Objetivos ..................................................................................................................................... 6
2.1. Objetivo principal ................................................................................................................ 6
2.2. Objetivos secundarios ......................................................................................................... 6
3. Métodos ...................................................................................................................................... 8
3.1. Población de estudio ........................................................................................................... 8
3.2. Criterios de elegibilidad....................................................................................................... 8
3.3. Identificación de historias clínicas ....................................................................................... 9
3.4. Recolección de datos ........................................................................................................... 9
3.5. Desenlaces ........................................................................................................................... 9
3.5.1. Desenlace Primario ..................................................................................................... 9
3.5.2. Desenlaces Secundarios .............................................................................................. 9
3.6. Comité de ética ................................................................................................................. 10
3.7. Análisis ............................................................................................................................... 10
4. Resultados ................................................................................................................................. 12
4.1. Características demográficas ............................................................................................ 13
4.2. Condiciones perioperatorias ............................................................................................. 14
4.3. Desenlaces maternos ........................................................................................................ 15
4.4. Desenlaces neonatales ...................................................................................................... 16
4.5. Comportamiento hemodinámico ...................................................................................... 16
4.6. Uso de vasopresores ......................................................................................................... 17
6. Conclusiones.............................................................................................................................. 22
7. Bibliografía ................................................................................................................................ 23XVI VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA
CESÁREA – ESTUDIO OBSERVACIONAL
Índice de figuras
Figura 4-1 Proceso de selección de historias clínicas ....................................................... 12
Índice de tablas
Tabla 4 - 1 Características demográficas de la materna y del recién nacido ............... 13
Tabla 4 - 2 Condiciones perioperatorias ................................................................................ 14
Tabla 4 - 3 Desenlaces Maternos ............................................................................................. 15
Tabla 4 - 4 Desenlaces neonatales .......................................................................................... 16
Tabla 4 - 5 Comportamiento Hemodinámico......................................................................... 17
Tabla 4 - 6 Uso de vasopresores .............................................................................................. 171 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA –
ESTUDIO OBSERVACIONAL
Introducción
La cesárea (CS) es uno de los procedimientos quirúrgicos más realizados en el
mundo. La tasa de nacimientos por cesárea varía entre países; se estima en el 15%
el promedio global(1), el cual viene aumentando de forma considerable en las
últimas décadas(2). En Colombia se aproxima al 45%, lo que equivale a 300.000
procedimientos quirúrgicos al año(3).
La mayoría de las pacientes son llevadas a cesárea bajo anestesia regional, con el
propósito de evitar el riesgo asociado al manejo de la vía aérea en la gestante, y de
disminuir el paso transplacentario de medicamentos al recién nacido que implica la
anestesia general(4). La anestesia espinal es de fácil administración, rápido inicio y
permite un mejor manejo del dolor postoperatorio, que la ha hecho la técnica de
elección en los diferentes países y circunstancias(5,6).
La realización del procedimiento quirúrgico requiere que el bloqueo sensitivo
alcance en nivel T5 (7,8), lo que implica el bloqueo simultáneo del sistema nervioso
autónomo simpático, la subsiguiente vasodilatación arterial y venosa en los
segmentos comprometidos, el bloqueo de las fibras cardioaceleradoras y la
bradicardia consecuente(9). Por otro lado, la compresión aortocava por el útero
grávido reduce el retorno venoso y por consiguiente la precarga cardiaca(10),
condiciones que se traducen en disminución del gasto cardiaco e hipotensión
arterial(11).2 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA –
ESTUDIO OBSERVACIONAL
1. Planteamiento del problema
1.1. Descripción de la condición
No se tiene una definición estandarizada de hipotensión materna asociada a la
anestesia espinal para cesárea, la más usada se refiere a una disminución de la
presión arterial sistólica superior al 20% de la basal(12), con la cual la incidencia
puede alcanzar el 90%(12).
La hipotensión materna está asociada con una alta incidencia de náusea y vómito
intra y postoperatorio(13,14). En los casos de hipotensión severa se pueden
presentar alteraciones del estado de conciencia y aspiración pulmonar subsecuente
del contenido gástrico, con las severas complicaciones asociadas (15,16). La
hipotensión materna disminuye el flujo útero-placentario con la subsecuente
bradicardia, hipoxia y acidemía fetales (17) cuyas consecuencias negativas, en el
fruto de la gestación, a largo plazo, están por determinarse.
1.2. Descripción de la intervención
Se han estudiado diferentes opciones para el tratamiento y la profilaxis de la
hipotensión, todas enfocadas en su fisiopatología: desplazamiento uterino para
evitar la compresión aortocava(18), líquidos endovenosos para aumentar la
precarga y vasopresores para mejorar la precarga mediante vasoconstricción
venosa y la postcarga por vasoconstricción arterial e inotrópicos para revertir el
efecto del bloqueo simpático cardiaco(19).
El uso de desplazamiento uterino, y los líquidos endovenosos han demostrado
efectividad limitada en la prevención y manejo de esta entidad(18,20–22).3 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA –
ESTUDIO OBSERVACIONAL
En los vasopresores e inotrópicos se fundamenta la prevención y manejo de la
hipotensión arterial asociada a la anestesia espinal para cesárea, los dos
medicamentos con mayor evidencia clínica y los recomendados por las guías de
práctica clínica son la efedrina y la fenilefrina(23).
Efedrina es un agonista adrenérgico dual, con predominio beta, que aumenta la
presión arterial por incremento del volumen sistólico y en menor proporción por
aumento de la resistencia, lo que se consideró benéfico para la circulación
placentaria(14).
La fenilefrina es un agonista adrenérgico alfa puro que aumenta la presión arterial
por incremento de las resistencias vasculares(24). Es el medicamento más efectivo
para la prevención y tratamiento de esta entidad(25) y ha demostrado ser superior
a la efedrina en los desenlaces fetales, (24,26) y maternos, náusea y vómito
intraoperatorios(25).
En Colombia se presentan dificultades de disponibilidad de estos fármacos; la
fenilefrina, que es el medicamento de elección, se encuentra listada entre los
medicamentos vitales no disponibles(27,28) y la efedrina se ha tornado de difícil
consecución desde la promulgación de normas sobre la fabricación, distribución y
venta de precursores para la producción de metanfetaminas(29). Estos problemas
de disponibilidad han resultado en una muy baja frecuencia de utilización profiláctica
de éstos fármacos y en el uso de medicamentos como la etilefrina que no poseen
el nivel de evidencia para el tratamiento de esta condición1.
Dados los inconvenientes anotados y la importancia de la prevención y el manejo
de esta entidad, por su alta incidencia y morbilidad, se desarrolló un protocolo2 en
1 1 Un estudio de corte transversal mostro que solo el 80% de los anestesiólogos que administran anestesia raquídea para
cesárea usan vasopresores, únicamente el 23% de forma profiláctica y el medicamento más utilizado es etilefrina (54%),
superando a efedrina (23%) y fenilefrina (18%).
Estudio ganador del primer puesto del concurso de exhibición y exposición de poster en el XXXI Congreso Colombiano de
Anestesiología y Reanimación.
2 Anexo numero 14 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA –
ESTUDIO OBSERVACIONAL
el Hospital la Victoria ESE– Sede Materno Infantil de la ciudad de Bogotá, para la
administración profiláctica de etilefrina y dopamina, medicamentos ampliamente
usados y de buena disponibilidad, pero con menor nivel de evidencia en este
contexto; o fenilefrina en caso de haber disponibilidad.
1.3. Funcionamiento de la intervención
La etilefrina es un medicamento agonista adrenérgico α y β (30), por acción directa
e indirecta(31), cuya actividad vasopresora es seis veces superior a la de la
efedrina(32), aumenta el gasto cardiaco a dosis bajas y las resistencias periféricas
con dosis elevadas(33). Hay evidencia en un modelo animal gestante sobre la
efectividad y seguridad del manejo de la hipotensión arterial inducida por anestesia
espinal(34). Existe una adecuada respuesta hemodinámica materna y fetal con la
administración de etilefrina, inclusive superior a efedrina(32). En el contexto clínico
se ha encontrado efectividad y seguridad equivalentes, cuando se compara con
efedrina(35) y fenilefrina(36).
La dopamina es un medicamento ampliamente disponible, tiene actividad en los
receptores dopa, y alfa y beta adrenérgicos, los que responden de manera variable
según la dosis; predominantemente beta con dosis bajas.(37). En el contexto de
hipotensión arterial materna asociada a anestesia espinal se ha demostrado, en
modelos animales, corrección de las anormalidades cardiovasculares consecutivas
al bloqueo neuroaxial (38), La dopamina ha demostrado ser efectiva en la profilaxis
de hipotensión, cuando se compara con cristaloides(39) y efectividad similar cuando
se compara con efedrina(40)5 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA –
ESTUDIO OBSERVACIONAL
1.4. Justificación
La creciente frecuencia de cesáreas en nuestro país, la alta incidencia de
hipotensión asociada a este procedimiento, constituir la Universidad Nacional y el
Hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil, su centro de practica en
anestesia obstétrica, abanderados en la búsqueda de soluciones a los problemas
nacionales, en este caso del bienestar de la materna y del recién nacido, hacen que
la investigación en este tema sea prioritaria, por lo cual reviste enorme interés
evaluar el comportamiento hemodinámico y los desenlaces materno fetales con este
tipo de intervenciones, y así determinar la necesidad de eliminar, cambiar o adaptar
las conductas de los anestesiólogos, lo cual sólo es posible mediante el análisis de
la información que proveen las historias clínicas de estas pacientes.6 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA –
ESTUDIO OBSERVACIONAL
2. Objetivos
2.1. Objetivo principal
Describir el comportamiento hemodinámico de las pacientes llevadas a cesárea bajo
anestesia espinal y profilaxis para la hipotensión con etilefrina, dopamina, y
fenilefrina.
2.2. Objetivos secundarios
 Describir la presencia o ausencia de efectos adversos fetales (apgar bajo, pH
bajo, base déficit elevada) con la administración de etilefrina, dopamina, y
fenilefrina, como profilaxis para la hipotensión materna.
 Describir la presencia o ausencia de efectos adversos maternos con la
administración de etilefrina, dopamina, y fenilefrina como profilaxis para la
hipotensión materna.
 Describir la utilidad de etilefrina, dopamina, y fenilefrina como profilaxis para
la hipotensión materna en la prevención de nausea y vomito intra y post
operatorio.8 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA –
ESTUDIO OBSERVACIONAL
3. Métodos
Estudio observacional retrospectivo descriptivo sobre el comportamiento
hemodinámico de gestantes llevadas a cesárea bajo anestesia raquídea y profilaxis
para la hipotensión con diferentes vasopresores.
3.1. Población de estudio
Pacientes ASA II, con edad gestacional mayor a 35 semanas, llevadas a cesárea
categoría NICE 3 o 4, bajo anestesia raquídea y protocolo para profilaxis de
hipotensión arterial.
3.2. Criterios de elegibilidad
Se revisaron las historias clínicas de las pacientes que cumplían los siguientes
criterios de inclusión:
 Gestantes mayores de 14 años
 ASA II
 Cesárea categoría NICE 3 y 4
 Gestación mayor de 35 y menor de 42 semanas
 Anestesia raquídea
 Haber recibido etilefrina, dopamina o fenilefrina en infusión como profilaxis
para la hipotensión materna asociada a anestesia raquídea.
Se descartaron las historias clínicas de las pacientes que presentan los siguientes
criterios de exclusión:
 Haber requerido conversión a anestesia general9 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA –
ESTUDIO OBSERVACIONAL
3.3. Identificación de historias clínicas
Se revisaron las historias clínicas de las pacientes gestantes que fueron llevadas a
cesárea bajo anestesia espinal y se les administro profilaxis para hipotensión arterial
con infusión de dopamina, etilefrina o fenilefrina en el período comprendido entre el
1 de septiembre de 2014 y el 31 de enero de 2015. Se aplicaron los criterios de
inclusión y exclusión mencionados.
3.4. Recolección de datos
Los datos demográficos y médicos de la madre se recuperaron de la valoración pre
anestésica, del registro anestésico se obtuvieron los datos correspondientes al
comportamiento hemodinámico durante el perioperatorio. De la historia del recién
nacido se tomaron los datos correspondientes a bienestar. Se construyó una base
de datos en Excel 2013.
3.5. Desenlaces
3.5.1. Desenlace Primario
Presencia de hipotensión materna, definida como disminución de la PAS por debajo
del 20% de la basal.
3.5.2. Desenlaces Secundarios
 Hipertensión reactiva: aumento de la PAS superior al 20% de la basal.
 Necesidad de cambios en las infusiones para el manejo de hipotensión
arterial.10 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
 Necesidad de cambios en las infusiones para el manejo de hipertensión
arterial.
 Presentación de Bradicardia (FC < 50 lpm)
 Presentación de Taquicardia (FC >100 lpm).
 Presentación de acidosis neonatal definida como un pH de arteria umbilical
menor a 7.0 y/o base déficit mayor de 12 mmol/L
 Presentación de APGAR bajo (menor de 7) al minuto, 5 minutos y 10 minutos.
 Presentación de náusea intraoperatoria
 Presentación de vómito intraoperatorio
3.6. Comité de ética
El presente de este estudio fuero revisado y aprobado por los Comités de Ética en
Investigación de la Universidad Nacional de Colombia (Acta de evaluación N° 018
– 175 – 15) y del Hospital La Victoria. Como solo se obtuvieron datos anónimos y
no se realizaron cambios en conductas no fue requerido consentimiento informado.
3.7. Análisis
El análisis estadístico de los datos se realizó con Excel 2013. Las variables
cualitativas se presentan en forma de proporciones y números absolutos y las
variables cuantitativas se presentan en forma de promedios y desviación estándar
en caso de distribuirse normalmente, en caso contrario se presentan en forma de
medianas y rangos intercuartílicos.
.12 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
4. Resultados
El proceso de selección de las historias clínicas se describe en la figura 4-1. De las
77 historias clínicas elegibles de pacientes a las que se les aplico el protocolo de
vasopresores para profilaxis y manejo de hipotensión arterial asociada a anestesia
espinal una historia fue excluida porque requirió conversión a anestesia general
durante el procedimiento quirúrgico por anestesia espinal fallida.
Figura 4-1 Proceso de selección de historias clínicas
Identificadas
Cesáreas sept 2014 – ene 2015
Total
 Septiembre 113
 Octubre 116
 Noviembre 82
 Diciembre 91
 Enero 92
Elegibles
Cumple criterios de selección
77 Historias clínicas
Descartados
Cumple criterios de exclusión
1 Historia clínica
Seleccionadas
Total: 76 Historias Clínicas
 Septiembre 19
 Octubre 24
 Noviembre 16
 Diciembre 12
 Enero 5
 Dopamina
 Etilefrina
 Fenilefrina13 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
4.1. Características demográficas
Las características demográficas de las pacientes se muestran en la tabla 4-1. El
número de pacientes con cada vasopresor fue similar. La indicación quirúrgica más
común fue cesárea previa siendo aproximadamente tres cuartas partes en cada
grupo. Todas las gestaciones fueron a término, con adecuado desarrollo intrauterino
según la clasificación de Capurro.
Tabla 4 - 1 Características demográficas de la materna y del recién nacido
Etilefrina Fenilefrina Dopamina
Característica (N= 24) (N=26) (N= 26)
Edad - Años 26 +/- 10 22 +/- 8 24 +/-6
Peso – Kg 73 +/- 14 75 +/- 14 72 +/- 8
Edad gestacional - Semanas 39 +/- 1 39 +/- 1 39 +/- 1
Formula gestacional
G 3 +/- 2 2 +/- 1 2 +/- 0
P 0 +/- 0 0 +/- 0 0 +/- 0
C 1 +/- 1 1 +/- 0 1 +/- 0
A 0 +1 0 +1 0 +/- 0
Indicación (%)
Cesárea previa 18 (75) 20 (77) 20 (77)
Desproporción cefalo-pelvica 4 (17) 1 (4) 1 (4)
Mala presentación fetal 0 (0) 2 (8) 3 (12)
Inducción fallida 1 (4) 1 (4) 1 (4)
Otros 1 (4) 2 (8) 1 (4)
Peso Neonatal (DE) 3260 +/-375 3109 +/- 394 3241 +/-375
Edad gestacional por Capurro
(RI) 39 +/- 1 39 +/- 1 39 +/- 114 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
4.2. Condiciones perioperatorias
En la tabla número 4.-2 se encuentran los datos de las condiciones perioperatorias
de las pacientes, casi todas las pacientes del grupo de etilefrina tuvieron bloqueo
sensitivo T5 o superior, mientras en los grupos de fenilefrina y dopamina solo el
65% logro este nivel. Dos pacientes del grupo de etilefrina y fenilefrina y una
paciente del grupo de dopamina requirieron analgesia complementaria, siendo la
más usada fentanil 50 μg intravenosos dosis única.
En los tres grupos el uso de líquidos endovenosos fue similar. En siete pacientes
del grupo de etilefrina, y seis del grupo fenilefrina y dopamina no se encontraron
datos con respecto al sangrado durante el procedimiento quirúrgico. En los
pacientes que tenían datos en ninguno se reporta un sangrado mayor a 1000 ml.
Tabla 4 - 2 Condiciones perioperatorias
Etilefrina Fenilefrina Dopamina
Característica (N= 24) (N=26) (N= 26)
Nivel Bloqueo sensitivo (%)
T1-T3 9 (38) 6 (23) 5 (19)
T4-T5 13 (54) 11 (42) 12 (46)
T6-T8 2 (8) 9 (35) 9 (35)
Prurito (%) 13 (52) 15 (58) 13 (50)
Requerimiento analgesia
complementaria (%) 2 (8) 2 (8) 1 (4)
1545 +/-
LEV (DE) 280 1495 +/- 309 1451 +/- 191
Característica A (N= 17) B (N=20) C (N= 20)
Sangrado (DE) 583 +/- 150 705 +/- 173 725 +/- 12115 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
4.3. Desenlaces maternos
En la tabla número 4-3 se encuentran los resultados de los desenlaces maternos.
El desenlace principal que fue frecuencia de hipotensión arterial, como subrogado
de la efectividad de la profilaxis, muestra que el grupo de la etilefrina presenta la
mayor frecuencia de este desenlace, mientras que el de la fenilefrina es el que
menos lo presenta y el de la dopamina se ubica en un valor intermedio.
Tabla 4 - 3 Desenlaces Maternos
Etilefrina Fenilefrina Dopamina
Característica (N= 24) (N=26) (N= 26)
Hipotensión materna (%) 16 (67) 5 (20) 9 (34)
Hipertensión reactiva (%) 7 (30) 11 (42) 1 (4)
Bradicardia (%) 0 (0) 14 (54) 5 (19)
Taquicardia (%) 15 (62) 3 (12) 5 (19)
Arritmias (%) 0 (0) 1 (4) 0 (0)
Nausea intraoperatoria (%) 2 (8) 3 (12) 3 (12)
Vomito intraoperatorio (%) 0 (0) 0 (0) 1 (4)
En el grupo de la etilefrina se encuentra una frecuencia muy alta (97%) de pacientes
con presión arterial sistólica por fuera de la meta hemodinámica del 20% de la basal
peri basal; con un 67% de hipotensión y un 30% de hipertensión reactiva. Este
grupo, además, exhibe una alta frecuencia de taquicardia (67%). El grupo de la
fenilefrina mostró la menor frecuencia de hipotensión, la más alta de hipertensión
reactiva y de bradicardia y el porcentaje menor de taquicardia. El grupo de la
dopamina presento una frecuencia intermedia de hipotensión arterial, la frecuencia
de hipertensión reactiva fue mucho menor que en los otros dos grupos, con un
porcentaje de alteraciones de la frecuencia cardiaca menor que en los otros dos
grupos, presentándose tanto taquicardia como bradicardia.16 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
Solamente se presentó un episodio de arritmias correspondiente a extrasístoles
ventriculares ocasionales en el grupo de fenilefrina que desaparecieron con la
suspensión del medicamento.
La incidencia de nausea intraoperatoria fue similar entre grupos, solo se presentó
un caso de vomito intraoperatorio en el grupo de dopamina.
4.4. Desenlaces neonatales
En la tabla número 4-4 se puede observar los resultados de los desenlaces
neonatales, ningún recién nacido presento acidosis neonatal, la incidencia de
alteración en la base déficit fue mayor en el grupo de etilefrina. Se presentaron
casos de neonatos con alteraciones en el APGAR en todos los grupos en la
medición al minuto, un solo caso en el grupo de dopamina a los cinco minutos,
ningún caso a los 10 minutos.
Tabla 4 - 4 Desenlaces neonatales
Etilefrina Fenilefrina Dopamina
Característica (N= 24) (N=25) (N= 26)
pH < 7 0/24 (0) 0/24 (0) 0/23 (0)
Base deficit > 12 4/24 (16) 2/24 (8) 2/23 (8)
Apgar < 7
1 min 1/24 (4) 1/24 (4) 2/26 (8)
5 min 0/24 (0) 0/24 (0) 1/26 (4)
10 min 0/24 (0) 0/24 (0) 0/26 (0)
4.5. Comportamiento hemodinámico17 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
En la tabla número 4-5 se puede observar el comportamiento hemodinámico. Los
tres grupos fueron similares en cuanto a la presión arterial y la frecuencia cardiaca
de base. El grupo de etilefrina tendió a presentar presiones arteriales mínimas
menores y frecuencias cardiacas máximas mayores que los otros dos grupos. Las
frecuencias cardiacas mínimas del grupo de fenilefrina fueron las más bajas entre
los grupos.
Tabla 4 - 5 Comportamiento Hemodinámico
Etilefrina (N= Fenilefrina Dopamina
Característica 24) (N=26) (N= 26)
Presión arterial sistólica basal 114 +/19 115 +/- 17 119 +/- 15
Frecuencia cardiaca basal 83 +/-16 77 +/- 19 82 +/- 15
Presión arterial sistólica máxima 130 +/-12 131 +/- 23 122 +/- 14
Presión arterial sistólica mínima 86 +/- 14 99 +/- 20 99 +/- 15
Frecuencia cardiaca mínima 70 +/- 11 50 +/- 15 62 +/- 15
Frecuencia cardiaca máxima 105 +/-11 84 +/- 19 87 +/- 21
Rangos intercuartilicos
4.6. Uso de vasopresores
En la tabla número 4-6 se encuentran los datos correspondientes al manejo de
vasopresores. En los grupos de fenilefrina y dopamina las dosis máximas fueron
iguales a la inicial o levemente superiores en la mayoría de casos. La etilefrina
requirió un mayor número de aumentos en la infusión para yugular la hipotensión.
La infusión de fenilefrina debió suspenderse en más de la cuarta parte de pacientes
por hipertensión reactiva. En todos los pacientes fue efectivo el aumento de la
infusión de medicamento para tratamiento de hipotensión. El grupo de dopamina no
requirió ni disminución de la infusión ni suspensión por hipertensión refractaria.
Tabla 4 - 6 Uso de vasopresores18 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
Etilefrina Fenilefrina Dopamina
Característica (N= 24) (N=26) (N= 26)
Infusión máxima mcg/kg/min 4 +/- 2 0.3 +/- 0 3 +/- 1
Numero de cambios por Hipotensión 1 +/- 2 0 +/- 1 1 +/- 1
Numero de cambios por Hipertensión 0 +/- 0 0 +/- 1 0 +/- 0
Necesidad de suspensión 3/24 (12,5) 7/24 (27) 0/26 (0)
Inefectividad 0/24 (0) 0/25 (0) 0/25 (0)19 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
5. Discusión
No obstante que la hipotensión arterial asociada a anestesia espinal para cesárea
ha sido un tema intensamente discutido desde hace varias décadas(41–43), y que
en la actualidad existe un nivel adecuado de evidencia para realizar
recomendaciones que permiten su prevención y tratamiento, la falta de
disponibilidad de vasopresores ha forzado emplear medicamentos poco estudiados,
o que no se realicen intervenciones totalmente justificadas. En condiciones
normales debería haber una adecuada disponibilidad de estos medicamentos en
las instituciones proveedoras del cuidado de la salud de las gestantes, máxime
considerando que la salud materno-infantil figura entre los objetivos de desarrollo
del milenio(44). Sin embargo, dado que los esfuerzos no han dado resultado
esperado, se hace necesario realizar estudios con los medicamentos disponibles,
que orienten las decisiones sobre su correcta utilización.
La etilefrina es un medicamento de amplia disponibilidad en Colombia, circunstancia
que lo ha hecho el más usado para el tratamiento de la hipotensión en este
contexto. Aun así, hasta ahora están siendo publicados los estudios que evalúan su
efectividad como tratamiento, y no se cuenta con evidencia sobre su capacidad para
prevenir esta complicación. Este estudio encontró que a una dosis de 3 mcg/kg/min
existe heterogeneidad en la respuesta; por un lado falta de la misma y por el otro
una respuesta excesiva, con una alta frecuencia de alteraciones hemodinámicas
secundarias. La diferencia en frecuencia de hipotensión en este grupo, con respecto
a los de dopamina y fenilefrina, podría explicarse, parcialmente, por el mayor
número de pacientes con bloqueo sensitivo alto. Sin embargo, en un escenario
clínico cabe esperar una alta frecuencia de esta eventualidad, por lo cual, en la
práctica, sus efectos deberían ser similares.
La dopamina es un medicamento con muy buena disponibilidad cuyo empleo ha
decaído como consecuencia de estudios en choque, que muestran mayor riesgo de20 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
complicaciones cardiovasculares, en particular arritmias(45). Es importante
destacar, que el escenario en el que se administra a las maternas bajo anestesia
regional, es diferente: un corazón sano, sin los efectos adversos asociados a la
hipoperfusión tisular propia del choque que facilita dichas complicaciones.
Este estudio sugiere que una infusión de dopamina de 3 μg/kg/min tiene una
efectividad aceptable para la prevención de hipotensión arterial asociada a
anestesia espinal para cesárea, con una muy buena respuesta a pequeñas
variaciones en la tasa de infusión para tratamiento de la misma una vez instaurada,
con una baja incidencia de complicaciones.
La efectividad con fenilefrina son similares a los reportados con esta dosis en la
literatura (46), con bradicardia asociada, sin embargo se presentó una frecuencia
mayor de hipertensión reactiva que obligó a suspender la infusión. Se podría
considerar modificación de la dosis del protocolo de infusión con el objetivo de
disminuir los efectos adversos asociados.
El APGAR y la medición de gases en el cordón umbilical han sido usados en la
mayoría de los estudios sobre vasopresores en maternidad, como método para
evaluar el bienestar del neonato y como predictores de desenlaces a corto y largo
plazo (47,48). El APGAR y el pH de la sangre arterial en el cordón umbilical,
evaluado a los cinco minutos, son los mejores predictores de desenlaces adversos
(49–51). En el presente estudio no se observaron diferencias marcadas en dichos
desenlaces, se presentó sólo un caso de alteración del APGAR al quinto minuto en
el grupo de dopamina, no hubo casos de pH por debajo de 7.0. Las alteraciones en
el déficit de base fueron similares entre los grupos y probablemente no son
significativas.
La frecuencia de náusea intraoperatoria fue pequeña y similar entre los grupos.
Sólo se presentó un caso de vómito intraoperatorio. Esta baja incidencia puede ser
atribuida a la efectividad de todos los medicamentos tanto para la prevención, como21 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
para el tratamiento una vez se presenta la hipotensión, la cual es uno de los
principales determinantes de estas dos complicaciones.
Los estudios observacionales retrospectivos permiten el desarrollo de hipótesis a
partir del análisis de los datos obtenidos de los registros realizados en el pasado.
La calidad de los estudios depende de la fidelidad de dichos registros. En el
presente estudio la recolección de los datos fue realizada, por los residentes del
programa de postgrado en Anestesiología y Reanimación de la Universidad
Nacional, de forma estricta lo que hace confiable la información recolectada y los
resultados expuestos.
A partir de los resultados obtenidos en el presente estudio se podría sugerir la
realización de estudios de mejor calidad metodológica con etilefrina y dopamina en
profilaxis; probablemente se debería realizar los estudios de etilefrina en bolos y no
en infusiones, ya que de esa forma se han realizado los estudios de tratamiento. En
el caso de Dopamina seria plausible según los resultados del presente estudio
iniciar la profilaxis con infusión de 4 µg/kg/min.22 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
6. Conclusiones
La etilefrina, el medicamento más usado en Colombia para el tratamiento de la
hipotensión arterial asociada a anestesia espinal para cesárea, no parece ser la
mejor opción cuando se emplea como profilaxis, por lo menos no en infusión a las
dosis usadas en el presente estudio.
La dopamina, un medicamento con alta disponibilidad, puede ser una opción
efectiva para la profilaxis de la hipotensión en el contexto que nos ocupa, la dosis
usada en este estudio, tiene una efectividad aceptable y un buen perfil de
seguridad, por lo que, una vez demostrada su efectividad y seguridad en estudios
de mejor calidad metodológica, quedarían por realizar los que establezcan la dosis
con mejor relación efectividad/seguridad.
Fenilefrina tuvo una efectividad similar a la reportada en la literatura, con la misma
dosis pero con una mayor frecuencia de eventos adversos. Se podría considerar
modificación de la dosis del protocolo de infusión con el objetivo de disminuir los
efectos adversos asociados.
Del presente trabajo surge la necesidad de estudios clínicos controlados
aleatorizados que permitan establecer la efectividad y seguridad de la etilefrina y la
dopamina, como medicamentos para la profilaxis de hipotensión arterial asociada a
anestesia espinal para cesárea.23 VASOPRESORES PARA LA PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN MATERNA ASOCIADA A ANESTESIA ESPINAL PARA CESÁREA
– ESTUDIO OBSERVACIONAL
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