Control de perfil metabólico en población ambulatoria diabética tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio 3
Autor: Abella Pinzón, Jorge Armando
Asesor: Galeano Tapias, Adriana Catalina (Thesis advisor)
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo. Evaluar las características del perfil metabólico y comorbilidades en una población diabética con enfermedad renal estadio 3 del área de consulta externa y valorar los porcentajes de éxito en el cumplimiento de metas terapéuticas según guías internacionales y posterior seguimiento de 6 a 12 meses para evaluar el mantenimiento  de dichos objetivos.  Metodología. Se evaluaron 180 pacientes diabéticos tipo 2 ambulatorios mayores de 18 años en el área de consulta externa, con depuración de creatinina calculada entre 30 y  60 mil/min con realización de seguimiento clínico y paraclínico entre 6 a 12 meses  Resultados. Al primer corte los porcentajes de control fueron:HbA1c 50%, índice de masa corporal(IMC) menor o igual a 24kg/mt2 en 43%, 39% presentaba cifras de tensión  arterial en metas. En el perfil lipídico se encontró adecuado control en el 61%, 35%, 48% , 38% y 22% respectivamente para colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos, colesterol HDL en el subgrupo de mujeres y colesterol HDL en el subgrupo de hombres.  Al seguimiento entre 6 a 12 meses se encontró que el porcentaje de mantenimiento de metas fue del 58% para HbA1c, 87% para IMC, 48% para tensión arterial, 80% para  colesterol total, 24% para colesterol LDL, 63% para triglicéridos y 70% para colesterol HDL diferenciado por sexo. Las únicas intervenciones asociadas estadísticamenteal  control metabólico fueron la utilización de insulina NPH o de sulfonilureas.  Conclusiones: Nuestra población presenta un control metabólico inadecuado que generará impacto en desenlaces de morbimortalidad que son prevenibles con las  adecuadas estrategias terapéuticas. / Abstract. Objetive. To evaluate the metabolic characteristics and comorbidities in a diabetic out patients group with chronic renal disease stage 3 and realize the success in achieving metabolic control goals according to international guidelines. Six to 12 months later reevaluate the same goals to determinate the capacity of keeping metabolic goals.  Methods. 180 out-patients of diabetic mellitus type 2 group 18 years old or older, at office medical care, with creatinine depuration between 30 and 60ml/min, and medical follow up within 6 and 12 month with clinical and laboratory evaluation  Results. In first evaluation we realize achieving of metabolic goals in: HbA1c 50% of patients, body mass index(BMI) equal or below 24 kg/mt2 43%, 39% with blood pressure  in goals accoding to diabetic diasease. The proportion of patients with adecuate lipids goals are 61%, 35%,48%, 38% and 22% in order for total cholesterol, LDL cholesterol,  triglycerides, HDL cholesterol in females and HDL colesterol in males. At 6 to 12 months follow up the proportion of keeping goals was: HbA1c 58%, BMI 87%, blood  pressure 48%, total cholesterol 80%,LDL cholesterol 24%,triglycerides 63% and HDL cholesterol according to sex 70%.The only interventions with statistical significance for  metabolic control were treatment with insulina NPH or sulphonylureas.  Conclusions: Our people have an inadecuate metabolic control allowing a high impact in the appearance of associated morbidities related to diabetes. The last could be prevented with achieving metabolic goals with adecuate therapy

Control de perfil metabólico en población
ambulatoria diabética tipo 2 con enfermedad
renal crónica estadio 3
Jorge Armando Abella Pinzón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2012Control de perfil metabólico en población
ambulatoria diabética tipo 2 con enfermedad
renal crónica estadio 3
Jorge Armando Abella Pinzón
Código: 05598426
Tesis o Trabajo de Investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de: Especialista en Medicina Interna
Director:
Dr. Jaime Arturo Hernandez Ruiz. Profesor Titular del Departamento de Medicina Interna
Universidad Nacional de Colombia
Asesor:
Dr. Germán Augusto Gallego Vega . Epidemiologo IPS. Virrey Solis
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2012Agradecimientos
Agradezco al Dr. Jaime Hernández y al Dr. Germán Gallego por su valiosa colaboración
y apoyo para la realización del presente proyecto investigativo
Agradezco a mi madre y a mi familia el apoyo cada día durante el camino que me llevo a
realizar y finalizar este proyectoResumen y Abstract V
Resumen
Control de perfil metabólico en población ambulatoria
diabética tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio 3
Metabolic profile control in diabetic type 2 out-patients
with renal chronic disease stage 3
Objetivo. Evaluar las características del perfil metabólico y comorbilidades en una
población diabética con enfermedad renal estadio 3 del área de consulta externa y
valorar los porcentajes de éxito en el cumplimiento de metas terapéuticas según guías
internacionales y posterior seguimiento de 6 a 12 meses para evaluar el mantenimiento
de dichos objetivos.
Metodología. Se evaluaron180 pacientes diabéticos tipo 2 ambulatorios mayores de 18
años en el área de consulta externa, con depuración de creatinina calculada entre 30 y
60 mil/min con realización de seguimiento clínico y paraclínico entre 6 a 12 meses
Resultados. Al primer corte los porcentajes de control fueron:HbA1c 50%, índice de
masa corporal(IMC) menor o igual a 24kg/mt2 en 43%, 39% presentaba cifras de tensión
arterial en metas. En el perfil lipídico se encontró adecuado control en el 61%, 35%,
48% , 38% y 22% respectivamente para colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos,
colesterol HDL en el subgrupo de mujeres y colesterol HDL en el subgrupo de hombres.
Al seguimiento entre 6 a 12 meses se encontró que el porcentaje de mantenimiento de
metas fue del 58% para HbA1c, 87% para IMC, 48% para tensión arterial, 80% para
colesterol total, 24% para colesterol LDL, 63% para triglicéridos y 70% para colesterol
HDL diferenciado por sexo. Las únicas intervenciones asociadas estadísticamenteal
control metabólico fueron la utilización de insulina NPH o de sulfonilureas.
Conclusiones: Nuestra población presenta un control metabólico inadecuado que
generará impacto en desenlaces de morbimortalidad que son prevenibles con las
adecuadas estrategias terapéuticas
Palabras clave: Diabetes mellitus, metabólico, HbA1c, tensión arterial, perfil lipídicoVI Control de perfil metabólico en población ambulatoria diabética tipo 2 con
enfermedad renal crónica estadio 3
Abstract
Objetive. To evaluate the metabolic characteristics and comorbidities in a diabetic out
patients group with chronic renal disease stage 3 and realize the success in achieving
metabolic control goals according to international guidelines. Six to 12 months later
reevaluate the same goals to determinate the capacity of keeping metabolic goals.
Methods. 180 out-patients of diabetic mellitus type 2 group 18 years old or older, at office
medical care, with creatinine depuration between 30 and 60ml/min, and medical follow up
within 6 and 12 month with clinical and laboratory evaluation
Results. In first evaluation we realize achieving of metabolic goals in: HbA1c 50% of
patients, body mass index(BMI) equal or below 24 kg/mt2 43%, 39% with blood pressure
in goals accoding to diabetic diasease. The proportion of patients with adecuate lipids
goals are 61%, 35%,48%, 38% and 22% in order for total cholesterol, LDL cholesterol,
triglycerides, HDL cholesterol in females and HDL colesterol in males. At 6 to 12
months follow up the proportion of keeping goals was: HbA1c 58%, BMI 87%, blood
pressure 48%, total cholesterol 80%,LDL cholesterol 24%,triglycerides 63% and HDL
cholesterol according to sex 70%.The only interventions with statistical significance for
metabolic control were treatment with insulina NPH or sulphonylureas.
Conclusions: Our people have an inadecuate metabolic control allowing a high impact in
the appearance of associated morbidities related to diabetes. The last could be prevented
with achieving metabolic goals with adecuate therapy
Key words: Diabetes mellitus, metabolic,HbA1c, blood pressure, lipidsContenido VII
Contenido
Pág.
Resumen V
Lista de tablas VIII
Abreviaturas IX
Introducción 1
1. Justificación 3
2. Objetivos 5
2.1 Objetivo General 5
2.2 Objetivos Específicos 5
3. Marco Teórico 7
4. Metodología 11
5. Análisis Estadístico 14
6. Resultados 15
7. Discusión 23
Conclusiones 29
Bibliografía 31Contenido VIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Características de la población 16
Tabla 2. Fármacos para control glicémico utilizados en pacientes en la primera
Evaluación 17
Tabla 3. Fármacos antihipertensivos utilizados por pacientes en la primera
Evaluación 17
Tabla 4. Fármacos hipopemiantes utilizados por pacientes en la primera
Evaluación 18
Tabla 5. Comapración de valores de perfil metabólico en el 1º y 2º control 19
Tabla 6. Análisis multivariado de intervenciones para control glicémico 20
Tabla 7. Análisis multivariado de intervenciones para control de cifras tensionales 21
Tabla 8. Análisis multivariado de intervenciones para control de cifras de colesterol
Total 21
Tabla 9. Análisis multivariado de intervenciones para control de cifras de colesterol
LDL 21
Tabla 10. Análisis multivariado de intervenciones para control de cifras de colesterol
HDL 22
Tabla 11. Análisis multivariado de intervenciones para control de cifras de
triglicéridos 22Contenido IX
Abreviaturas
ADA : American Diabetes Asociation
ARA II: Antagonistas del receptor de angiotensina II
Art: artículo
CHOD-PAP: Colesterol oxidasa enzimatico
CG: Cockroft-Gault
Col.: colesterol
Cols: Colaboradores
DDPIV: Dipeptil-peptisasa IV
dL: decilitro
DM T2: Diabetes Mellitus Tipo 2
DS: Desviación estandar
HbA1c: Hemoglobina Glicosilada
HDL: Lipoproteinas de alta densidad
IC: Intervalo de confienza
IECAs: Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
IMC: Indice de Masa Corporal
JNC VII: Séptimo Reporte del Comité Nacional para la Prevención, Detección,
Evaluación, Tratamiento de la Presión Arterial Alta
Kg: kilogramo
LDL: Lipoproteinas de baja densidad
mg: miligramos
mil: milimetros
min: minuto
mmHg: milimetros de mercurio
m2: metro al cuadrado
NCEP-ATPIII: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
NDR: National Diabetes Register
O.R: odds ratioX Control de perfil metabólico en población ambulatoria diabética tipo 2 con
enfermedad renal crónica estadio 3
TAD: Tensión Arterial Diastólica
TAS: Tension Arterial Sistólica
VLDL: Lipoproteinas de muy baja densidadIntroducción
La Diabetes mellitus tipo 2 (DM T2) se encuentra dentro de los trastornos del
metabolismo de carbohidratos que más impacto representa para nuestra sociedad no
solo por la carga emocional y patológica que crea en el individuo, sino también por los
altos costos sociales y económicos que implica, dada la amplia variedad de
complicaciones que se dan a consecuencia de la inadecuada tamización y manejo.
Esto último se relaciona con las circunstancias inherentes a nuestro sistema de salud, a
la falta de entendimiento que cada individuo tiene sobre su enfermedad y las limitaciones
para adherirse a las recomendaciones del médico tratante.
La DM T2 presenta una creciente incidencia en el mundo entero, con aproximadamente
170 millones de personas afectadas en todo el mundo, con lo que se espera que las
sociedades con grupos poblacionales en transición o que ya han invertido su pirámide
poblacional presenten cada vez mayor cantidad de individuos con importantes
complicaciones por esta entidad (1). Estos pacientes tienen de 2-4 veces más riesgo de
presentar enfermedad coronaria y arterial periférica, su mortalidad ante un evento
coronario se incrementa en un 57% comparado con pares no diabéticos, aumenta en 15
veces la posibilidad de amputación no traumática de miembros inferiores.
Adicionalmente se multiplica en 4 veces la probabilidad de presentar un evento
cerebrovascular y es la segunda causa de ceguera, después del glaucoma (2). Dado el
panorama ya expuesto, es fundamental que los esfuerzos se concentren en la
prevención primaria. Sin embargo ante el masivo crecimiento de población con esta
patología o con estados “pre-diabéticos” cobra máxima vigencia iniciar esquemas
terapéuticos tanto farmacológicos como no farmacológicos que limiten la aparición de
complicaciones tanto macro vasculares como microvasculares.1. Justificación
Se indispensable conocer nuestro diagnóstico poblacional en lo referente al control de
factores de riesgo metabólico en la población diabética tipo 2 y nuestra capacidad
terapéutica ya sea farmacológica o no para incidir en estos mismos, debido al alto
impacto en morbibortalidad que estos factores ejercen sobre los individuos afectados
El conocer esta información permitirá estructurar planes de salud y de prevención más
acordes con nuestra situación epidemiológica y generar un mayor impacto benéfico
sobre la morbimortalidad de este grupo de pacientes.2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Determinar en una población de pacientes con enfermedad renal crónica estadio 3
secundaria a diabetes el porcentaje de pacientes que cumple las metas de control
metabólico.
2.2 Objetivos Específicos
1. Determinar la proporción de pacientes en metas de hemoglobina glicosilada según
las guías actuales de manejo de la ADA 2011(26)y el tratamiento de base.
2. Determinar en el subgrupo de hipertensos la proporción de pacientes en metas de
cifras tensionales según las guías actuales de manejo de la ADA 2011 (26) y del
Séptimo Reporte del Comité Nacional para la Prevención, Detección,
Evaluación, Tratamiento de la Presión Arterial Alta (JNC VII) (27)y el tratamiento
de base.
3. Determinar en el subgrupo de dislipidemicos la proporción de pacientes en metas de
perfil lipídico según estratificación del riesgo cardiovascular de acuerdo a las guías
actuales de manejo de la ADA 2011 (26) y NCEP-ATPIII (28) y el tratamiento de
base.
4. Realizar seguimiento de esta cohorte de pacientes entre 6 y 12 meses para
determinar el porcentaje de pacientes que continua o abandona el grupo de
adecuado control metabólico, de acuerdo a los parámetros de las organizaciones
internacionales.
5. Evaluar en el seguimiento de los pacientes los grupos terapéuticos con mayor
impacto en el control metabólico3. Marco teórico
La DM T2 es el trastorno del metabolismo de los carbohidratos mas común y posee la
capacidad de generar complicaciones tanto agudas como crónicas con un alto impacto
de morbimortalidad en el paciente. Dentro de ellas, la nefropatía diabética es una de las
más devastadoras siendo una de las principales causas de enfermedad renal crónica y
de requerimiento de soporte dialítico.
A pesar de que aun no hay adecuada evidencia que apoye la disminución de eventos
macrovasculares en DM T2 con el manejo actual normoglicemiante(3, 4, 5), si hay
evidencia creciente del potencial de estas terapias para disminuir la progresión de la
microalbuminuria y de allí el deterioro de la función renal (5, 6, 7).
Aproximadamente el 23% de los pacientes con DM T2 desarrollan enfermedad renal
crónica estadio 3, con progresión de forma variable de acuerdo a la tasa de
excreción de albumina evidenciada y el grado de lesión estructural glomerular (7, 8).
En general los pacientes diabéticos presentan una mayor perdida de tasa de
filtración glomerular comparada con sus pares no diabéticos (en promedio de 5ml/min
año vs 1.5ml/min año ). Se ha evidenciado que dicho descenso está influenciado por
las variables ya mencionadas y adicionalmente por otras como los niveles de presión
sistólica, la hemoglobina glicosilada, la edad, el tabaquismo, el sexo, la circunferencia
abdominal y la hemoglobina (7, 9). El soporte científico actual aún es controversial sobre
el beneficio del manejo de algunos de estos factores sobre la progresión de la
enfermedad renal, como lo son el control glicémico estricto, tensional y del perfil lipídico
(7, 8, 9). No obstante estos factores de riesgo no son exclusivos para el deterioro de la
función renal, sino que inciden sobre otros descenlaces cardiovasculares
macrovasculares como infarto agudo de miocardio fatal y no fatal, revascularizacion
coronaria, no coronaria y eventos cerebrovasculares (10).8 Control de perfil metabólico en población ambulatoria diabética tipo 2 con
enfermedad renal crónica estadio 3
A pesar de lo ya expuesto,el alcance de metas en lo referente al perfil metabólicoes
relativamente pobre de acuerdo a estudios europeos recientes, alcanzándose alrededor
del 50% en cuanto a hemoglobina glicosilada, del 26 - 40 % en cifras tensionales, del
53% en colesterol total, 55% en colesterol-LDL, sin mencionar que el porcentaje de
pacientes que no alcanza una adecuada reducción de peso es alarmante siendo hasta
del 86% la población diabética con sobrepeso en el estudios europeos (11, 12). Es
escasa la informacion acerca las tasas de control metabólico en nuestra población.
Villegas y cols., en Medellín en el año 2006, reportaron incidencias de hipertensión
arterial aproximadamente del 69%, de dislipidemia del 98%, con metas de control en
colesterol LDL, trigliceridos y colesterol HDL del 14%, 37% y 47% respectivamente y de
hemoglobina glicosilada tan solo de un 43%, con un hallazgo importante de subregistro
de datos en las historias clínicas lo que indudablemente genera limitaciones para la
determinación de datos reales (13) La evidencia actual también apoya que el adecuado
control de estas variables de riesgo puede disminuir la aparición de eventos
cardiovasculares y cerebrales impactando en la morbimortalidad de este grupo
poblacional (14).
El armamentario terapéutico existente en la actualidad es amplio para manejar los
pacientes diabéticos y sus múltiples comorbilidades metabólicas. Sin embargo a lo
largo de los ultimos 20 años se ha podido demostrar el peso de ciertas intervenciones en
desenlaces de morbilidad en este grupo poblacional. Desde hace alrededor de dos
décadas se conoce que el control estricto de los niveles de glicemia, inicialmente
evaluado en el estudio DCCT (15) en pacientes diabéticos tipo 1 y posteriormente en el
estudio UKPDS (16) en pacientes diabéticos tipo 2 se asoció a una menor incidencia de
descenlaces microvasculares. Sin embargo hasta el momento no se ha podido demostrar
claramente que dicha intervención mejore resultados macrovasculares (3, 4), salvo
excepciones muy puntuales evidenciadas con el uso de la metformina, que ha
demostrado beneficio en morbilidad-mortalidad global en esta población (18,19). Dichos
beneficios se evidencian tanto en la terapéutica temprana con insulina como con otros
medicamentos orales (17,18, 20). La hipertensión es un factor de riesgo fundamental
para el desarrollo de descenlaces adversos en esta población y son múltiples los
medicamentos antihipertensivos con los que se cuenta en este momento. Sin embargo
la literatura médica mundial recomienda la utilización de ciertos grupos farmacológicos
por su comprobada utilidad en la progresión del daño a órganos blanco y que se reflejaCapítulo 3 9
como disminución en desenlaces microvasculares y macrovasculares. Dentro de estos
medicamentos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los
bloqueadores del receptor de angiotensina II y los diuréticos son los que cuentan con el
mejor soporte científico acerca de su impacto(21, 22, 23)
Metabólicamente el paciente diabético sufre importantes cambios en su perfil lipídico que
lo exponen a serias complicaciones cardiovaculares: 1. Incremento de la liberación de
ácidos grasos libres a partir del tejido adiposo, 2. Aumento en la concentración de ácidos
grasos libres a nivel hepático, 3. Incremento en la produccion hepática de VLDL y ésteres
de colesteril, 4. Producción de lipoproteinas ricas en triglicéridos y una disminución en el
aclaramiento de éstas por la lipoproteina lipasa conllevan a hipertrigliceridemia, 5.
Derivación del metabolismo de la produccion de HDLs, a la producción de VLDLs
mediado por la hipertrigliceridemia y la vía de las proteínas de transferencia de ésteres
de colesteril, 6. Defectos funcionales en HDLs que disminuyen su potencial de prevenir
la oxidacion de LDLs, 7. Aumento en la producción de VLDLs que incrementan la
transferencia de colesterol a LDLs, lo que induce un aumento en la concentración de
LDLs de baja densidad (2). Estas alteraciones representan un importante potencial
proaterogénico que incide en el riesgo de eventos cardiovaculares mayores,
constituyéndose en un claro factor de riesgo portencialmente modificable en dicha
población. Es clara la evidencia científica sobre los beneficios de la modificación del
perfil lipídico en pacientes con alto riesgo cardiovascular no diabéticos lo cual es todavía
mas contundente en la población diabética. En este momento se identifica a la mayoría
de esta población como un grupo de alto riesgo cardiovascular comparable al grupo no
diabético con enfermedad cardiovascular instaurada (24).El potencial terapéutico de los
actuales medicamentos ha logrado disminuirlos eventos coronarios mayores (infarto
fatal y no fatal) en un 27%, eventos cerebrovasculares en un 25%, revascularización
coronaria en un 17% y se ha encontrado una disminución global en dichos eventos de
hasta un 33% en el subgrupo sin ningún tipo de enfermedad cardiovascular conocida
(25).
Dado lo anteriores importante lograr un adecuado cumplimiento de las metas
terapéuticas y es fundamental poder mantenerlas en el tiempo. Las distintas sociedades
internacionales han generado guías en consonancia con la evidencia actual para lograr
ciertas metas en el perfil metabólico de los pacientes con el objetivo de optimizar la10 Control de perfil metabólico en población ambulatoria diabética tipo 2 con
enfermedad renal crónica estadio 3
protección contra las complicaciones derivadas de la diabetes incluyendo la nefropatía
diabética y otras complicaciones macrovasculares (26, 27, 28). El propósito de nuestra
investigación es lograr conocer como es el panorama en nuestra ciudad sobre el
control de metas del perfil metabólico en pacientes diabéticos ambulatorios quienes ya
presentan deterioro de la función renal y se encuentran más proclives a su avance,
como lo son los pacientes en estadio 3 y valorar la progresión de su control a través
del tiempo.4. Metodología
De forma observacional en una población conocida de aproximadamente 2500
pacientes diabéticos mayores de 18 años, en una IPS de consulta externa ambulatoria
entre enero del 2010 y junio del 2011, se determinará la presencia de enfermedad renal
crónica estadio 3 mediante el cálculo de la depuración de creatinina con la fórmula de
Cockroft-Gault (CG) y se definirá como muestra a estudiar los individuos que presentes
valores entre 30 y 60ml/min. En la muestra incluida se determinarán las características
de base del grupo definidas como: edad, depuración de creatinina (teniendo en cuenta
que como criterio de inclusión deben presentar una depuración de creatinina medida por
CG entre 60 y 30 ml/min) con medición de niveles de creatinina por técnica de Jaffe
punto final, peso, índice de masa corporal, antecedentes de tabaquismo, enfermedad
coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad microvascular (definida como
diagnóstico de neuropatía diabética clínicamente evidenciada y reportada historia clínica
o de retinopatía definida por examen oftalmológico, pie diabético por historia clínica),
niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) evaluada por técnica de
inmunoturbidimetría, perfil lipídico completo definido como niveles de colesterol total y
triglicéridos por técnica de colesterol oxidasa enzimatico (CHOD-PAP), colesterol HDL
por técnica de detergente acelerador específico, colesterol LDL calculado con la ecuación
de Friedewald si el valor de triglicéridos es menor a 400mg/dl, en caso de niveles de
triglicéridos mayores a 400mg/dl se requerirá medición directa de niveles de colesterol
LDL, registro de tensiones arteriales sistólicas y diastólicas. Los datos mencionados de
captarán a partir de la información consignada en la historia clínica sistematizada. Se
determinará el porcentaje de pacientes con HbA1c dentro de las metas definidas por la
ADA 2011(26)como menor a 7.0%, el porcentaje en metas de cifras tensionales definidas
por el JNCVII (27)yADA2011 como tensión arterial sistólica menor de 130mmHg y
tensión arterial diastólica menor a 80 mmHg y el porcentaje que de acuerdo a su
estratificación de riesgo cardiovascular se encuentre en metas de perfil lipídico definido
por NCEP-ATPIII (28) y ADA 2011como colesterol LDL menor a 100 mg/dL en12 Control de perfil metabólico en población ambulatoria diabética tipo 2 con
enfermedad renal crónica estadio 3
pacientes sin enfermedad coronaria conocida y menor de 70 mg/dL en pacientes con
enfermedad coronaria conocida, colesterol HDL mayor a 50mg/dl para mujeres y mayor
de 40mg/dl para hombres, triglicéridos menor a 150mg/dl. También se registrarán los
medicamentos utilizados para el control de glicemia, hipertensión arterial y dislipidemia.
Se tomará como punto de corte inicial la fecha de la primera recolección de datos y se
seguirá dicha cohorte de forma prospectiva realizando una segunda recolección de
datos entre 6 a 12 meses después de acuerdo con la disponibilidad de paraclínicos y
evaluaciones médicas del paciente. Con la información del primer corte se evaluarán las
características de base del grupo de pacientes y se evaluara el porcentaje de pacientes
diabéticos con hipertensión y/o dislipidemia con cumplimiento o no de metas metabólicas
de acuerdo a las guías de manejo de diabetes de ADA 2011, JNCVII, NCEP-ATP III y se
definirán los distintos porcentajes de utilización de medicamentos en los grupos
farmacológicos ya mencionados. Seis a 12 meses después del primer corte de datos se
realizará una segunda recolección de información en el mismo grupo y se evaluará el
porcentaje de pacientes que continúan en metas en cada una las tres alteraciones
metabólicas ya definidas y el porcentaje de individuos que en el corte inicial se
encontraban fuera de metas y lograron ingresar al grupo de control metabólico para el
segundo corte de información. Por último se evaluará el impacto de las distintas
estrategias farmacéuticas en lograr las metas de control metabólico.
Dada la naturaleza de la investigación, la labor de la adquisición de datos sin
requerimiento de muestras de laboratorio básico o especializado, no requerimiento de
imágenes diagnosticas y el análisis estadístico, no se requiere financiamiento. La
información a evaluar se tomara a partir de la historia clínica, sin generar influencia
sobre el grupo médico tratante, sin solicitud de exámenes paraclínicos adicionales y sin
realizar ninguna modificación en el esquema terapéutico del paciente. Por lo anterior no
requiere realización de consentimiento informado (Ministerio de Salud, República de
Colombia. Investigación sin riesgos. Resolución 8430 de 1993, art 16, Parágrafo
primero.).
Los datos obtenidos servirán de base para conocer el potencial de complicaciones que
nuestra población diabética presentará a corto y largo plazo. Nos permitirá realizar
comparaciones con investigaciones similares en el ámbito nacional e internacional y
realizar el diagnóstico poblacional acerca de la capacidad terapéutica de nuestrosCapítulo 13
servicios de salud en el control de la patología a estudio y sus factores de riesgo. Nos
brindara la posibilidad de diseñar intervenciones que optimicen el impacto de los
servicios de salud en esta patología y en sus complicaciones.5. Análisis estadístico
Los resultados de las variables continuas investigadas se expresan en forma de medias y
medianas mas o menos una desviación estándar (medidas de tendencia central) y las
variables discretas mediante frecuencias. La comparación entre las distribuciones de
variables continuas se realizó mediante la prueba de t student y la comparación entre las
frecuencias de variables discretas se realizó mediante una prueba de chi cuadrado (X2) o
mediante la prueba de probabilidad exacta de Fisher con significancia estadística si
p<0.05. La evaluación del efecto de los distintos tratamiento se evaluó mediante una
regresión logística multivariada considerando significancia estadística si p<0.05. Todos
los datos se ingresaron en el paquete de Microsoft Excel y posteriormente en el
programa SPSS para el análisis estadístico.6. Resultados
Se revisó la base de datos de los pacientes con DM T2 seguidos ambulatoriamente en
la IPS Salud Total desde el 1º enero del 2010 hasta 15 junio 2011 y se identificaron
361 pacientes mayores de 18 años, con depuración de creatinina calculada entre
30ml/min y 60 ml/min y que tuvieran en dicho rango de tiempo solicitud en la base de
datos de hemoglobina glicosilada inicial y una de control entre 6 y 12 meses después.
De los 361 pacientes identificados inicialmente solo 180 contaron con los reportes de
dichos laboratorios para ser incluidos en el análisis.
Las características de base se consignan en la tabla 1. Dentro de la distribución por
géneros se encuentra que las mujeres representan la mayoría de la población evaluada
constituyendo el 66.5%, mientras que los hombres son el 33.5% del total. La media de
edad es de 72.9 +/- 8.7 años. El índice de masa corporal (IMC) promedio es de 25.59
+/- 3.23 kg/mt2 . En la evaluación de la función renal calculada mediante la ecuación de
Cockroft-Gault, la depuración de creatinina promedio fue de 49.77 +/- 8.17 ml/min.
Las características de base del perfil metabólico del grupo se muestran en la tabla 1. Se
observa que la HbA1c promedio es de 7.5 +/- 1.66%, con un valor mínimo de 5.2% y un
máximo de 17.4% y una mediana de 7.1%, lo que indica que solo el 50% de los
pacientes presentan HbA1c igual o inferior 7.1%. El 84.8% de la población estudiada
presenta hipertensión arterial, encontrándose como valor promedio de tensión arterial
sistólica (de toda la población incluyendo los no hipertensos) de 124.9 +/- 14 mmHg y
de tensión arterial diastólica de 75.25 +/- 9 mmHg. Se encontró dislipidemia definida
por historia clínica y/o parámetros del perfil lipídico en 91.9% de los pacientes
estudiados y tan solo el 70,3% se encontraban en algún tratamiento. Los medicamentos
utilizados en cada una de las patologías se relacionan en las tablas 2 a 4.16 Control de perfil metabólico en población ambulatoria diabética tipo 2 con
enfermedad renal crónica estadio 3
Características Promedio/Medias (DS)
Numero de pacientes 180
Edad (años) 72.9 (8.7)
Sexo
Femenino 66.5%
Masculino 33.5%
Depuración de creatinina (ml/min) 49.77 (8.17)
Peso (kg) 61.9 (8.98)
IMC (kg/m2) 25.6 (3.23)
25 - 29 48%
>=30 9.1%
HbA1c % 7.5 (1.66)
Hipertensión Arterial 84.8%
TAS (mmHg) 124.9 (14)
TAD (mmHg) 75.25 (9)
Dislipidemia 91.9%
Col. Total (mg/dL) 188.75 (41.2)
Col. LDL (mg/dL) 122.2 (33.3)
Col. HDL (mg/dL) 42 (11.3)
HDL- hombres (mg/dL) 39.8 (12.1)
HDL- mujeres (mg/dL) 43.2 (10.7)
Triglicéridos (mg/dL) 172.14 (89.2)
Tabaquismo 23.9%
Falla cardiaca 5.6%
Enfermedad coronaria 9.1%
Enfermedad cerebrovascular 4.1%
Retinopatía diabética 6.1%
Pie diabético 1.5%
Tabla 1. Características de base de la poblaciónCapítulo 17
Fármacos para Diabetes Porcentaje de pacientes
Sulfonilureas 39.6%
Biguanidas 71.1%
Tiazolidinedionas 0.5%
Inhibidores de DDPIV 1.5%
Inhibidores de alfa glucosidasas 0%
Agonistas de Incretinas 0%
Insulina
NPH 21.8%
Cristalina 2%
Análogos 0%
Tabla 2. Fármacos para control glicémico utilizados por los pacientes en la primera
evaluación.
Antihipertensivos Porcentaje de pacientes
IECAs 36%
ARA II 49.7%
Calcioantagonistas 36.5%
Betabloqueadores 19.8%
Diurético tiazidicos 38.1%
Diurético de Asa 9.1
Bloqueador alfa-2 central 2%
Bloqueador alfa-1 postsinaptico 3%
Tabla 3. Fármacos antihipertensivos utilizados por los pacientes en la primera
evaluación.18 Control de perfil metabólico en población ambulatoria diabética tipo 2 con
enfermedad renal crónica estadio 3
Hipolipemiantes Porcentaje de pacientes
Estatinas 56%
Fibrato 13.7%
Acido nicotínico 0%
Tabla 4. Fármacos hipolipemiantes utilizados por los pacientes en la primera
evaluación.
En la evaluación del perfil metabólico de los pacientes se encontró en el primer corte de
recolección de datos que solo un 1% de la población estudiada tiene IMC inferior a 18,
un 48% presenta sobrepeso (IMC entre 25 y 29.9) y un 9.1% obesidad (IMC>30). Se
evidenció que el 45.2% de los pacientes tenía HbA1c igual o menor a 7.0% y en el
grupo de pacientes hipertensos tan solo el 39% de los pacientes se encontraba dentro de
las metas esperadas para su patología. En cuanto a perfil lipídico el 61% de los
pacientes presentaba colesterol total dentro de las metas, 35% en lo que respecta a
colesterol LDL y 48% respectivamente en triglicéridos. El HDL se diferenció en cuanto a
sexo, encontrándose que el 22% de las mujeres y el 38% de los hombres cumplían
metas de niveles de colesterol HDL. En el subgrupo de pacientes con enfermedad
coronaria conocida se encontró que solo el 13% cumple la meta de colesterol LDL menor
de 70mg/dl. En la evaluación de comorbilidades se observa que en la historia clínica
había registrado el antecedente de tabaquismo en el 24%, de falla cardiaca en el 5.6%,
de enfermedad coronaria en el 9.1%, de enfermedad cerebrovascular en el 4.1%, de
retinopatía diabética en el 6.1% y de pie diabético en el 1.5% de los pacientes.
Seguimiento a 6 meses y un año
De forma global cuando se compara las características de partida con el segundo corte
de recolección de la información se evidencia que el IMC medio de la población es de
25.65 +/- 3.18 kg/mt2, con una diferencia de solo de -0.06 kg/mt2 con respecto a la
evaluación inicial (IC 95%: -0.889 - 4.536, p= 0.315). La depuración de creatinina
estimada en el control de la población estudiada es de 49.43 ml/min con una diferencia
de -0.34 ml/min con respecto a los datos iniciales (IC95%: -0.96 – 2.114, p= 0.054). LaCapítulo 19
HbA1c promedio en el control fue de 7.5% con una diferencia con respecto a la inicial de
0.1% (IC 95% : 0.02 – 0.186, p=0.538). La tensión arterial sistólica en el control fue de
125.8 con una diferencia al inicio de 0.9 mmHg (IC95%: -1.578 – 3.292, P=0.488). La
tensión arterial diastólica de control fue de 75.25 mmHg con una diferencia con la inicial
de 1.03 mmHg (IC95%: -2.629 – 0.398). En cuanto al perfil lipídico tampoco se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los valores al inicio y al
seguimiento, tabla 5.
En el segundo control de los pacientes se encontró que tan solo el 58% de ellos
continuaba con cifras de HbA1c dentro de metas, y que de los pacientes no controlados
25% ingreso a las metas establecidas (p<0.05).Al seguimiento el 87% de los pacientes
con IMC normal continuaban en dicho rango, un 11% mostraron sobrepeso y un 1%
obesidad; de los clasificados con sobrepeso inicialmente, al seguimiento un 12% se
encontraban con IMC normal, un 85% continuaba con sobrepeso y un 4% con obesidad;
y de los inicialmente clasificados con obesidad se encontró que al control 41% tenían un
IMC normal, 0% en sobrepeso y 58% continuaba con obesidad (p<0.05).
Variable 1º control 2º Control *p IC95% para la
diferencia
IMC (Kg/mt2) 25.59 25.65 0.315 -0.889 - 4.536
Depuración de 49.77 49.43 0.054 -0.96 – 2.114
creatinina(ml/min)
HbA1c (%) 7.5 7.6 0.538 0.02 – 0.186
TAS (mmHg) 124.9 125.8 0.488 -1.579 – 3.292
TAD (mmHg) 75.25 76.28 0.216 -2.629 – 0.598
Col. Total (mg/dl) 188.8 194.1 0.467 -7.119 – 3.276
Col. LDL (mg/dl) 122.2 119.2 0.111 -0.889 – 8.536
Col. HDL (mg/dl) 42.1 41.7 0.267 -2.182 – 0.607
Triglicéridos(mg/dl) 172.1 166.7 0.05 0.005 – 22.589
Tabla 5. Comparación de valores de perfil metabólico en el 1º y 2º control
*valor estadísticamente significativo p<0.0520 Control de perfil metabólico en población ambulatoria diabética tipo 2 con
enfermedad renal crónica estadio 3
Con respecto al control de tensión arterial solamente el 48% continuaba controlado al
segundo corte y de los no controlados se logra control tensional en el 26% (p=0.002). En
la evaluación del colesterol total el porcentaje de pacientes que continúan en metas es
del 80% y los que se encontraban fuera de metas e ingresan a ellas son del 28%
(p<0.05). El control del colesterol LDL descendió a un 24% del grupo inicial clasificado
como controlado y un 28% de los no controlados alcanzaron control, sin embargo dicha
diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.584). En el control del colesterol
HDL diferenciado por sexo tan solo un 70% continuó con un adecuado control y un 18%
de los no controlados entro a metas (p<0.05). En el control de triglicéridos el 63%
continuó controlado y 22% de los no controlados entró a metas (p<0.05). En el subgrupo
de pacientes con enfermedad coronaria se encontró que el control disminuyo en un 50%
(tan solo 2 pacientes controlados en el primer control y uno en el segundo control),
siendo esta diferencia no estadísticamente significativa (p=0.524).
Se evaluaron los distintos tratamientos farmacológicos y su impacto en el control
metabólico mediante un análisis multivariado evidenciándose que la única intervención
que presentó significancia en el seguimiento de 6 meses a un año fue el manejo con
sulfonilureas en el control de HA1c con un OR de 3.6 a favor del control (IC 95%: 1.713
– 7.403, p=0.001) y la utilización de insulina NPH con un OR de 5.9 (IC95%: 2.46 –
13.981, p<0.05) indicando que dichas intervenciones aumentan la posibilidad de un
adecuado control glicémico. Ninguna de las otras intervenciones en el análisis
multivariado demostró significancia estadística, Tablas 6, 7 y 8.
Intervención §O.R *p IC95%
Dieta 0.1 0.999 0.121 – 0.121
Sulfonilurea 3.6 0.001 1.713 – 7.405
Biguanidas 1.8 0.137 0.826 – 4.013
Insulina NPH 5.9 0.00 2.46 – 13.981
Tabla 6. Análisis multivariado de intervenciones para control glicémico. En la presente
tabla no se incluyen agonistas de incretinas, inhibidores de DDP o insulina cristalina por
un numero insuficiente de individuos para realización de cálculo estadístico
§O:R: odds ratio
* Valor estadísticamente significativo p<0.05Capítulo 21
Intervención §O.R *p IC95%
IECA 1.1 0.769 0.489 – 2.632
ARA II 0.4 0.30 0.150 – 0.907
Calcioantagonistas 1.3 0.437 0.66 – 2.615
Betabloqueadores 1.7 0.217 0.733 – 3.918
Diureticostiazidicos 2.6 0.016 1.198 – 5.683
Diureticos de Asa 1.8 0.282 0.605 – 5.623
Bloqueadores alfa 1.6 0.402 0.523 – 5.025
Tabla 7. Análisis multivariado de intervenciones para control de cifras tensionales.
§O:R: odds ratio
* Valor estadísticamente significativo p<0.05
Intervención §O.R *p IC95%
Estatinas 1.2 0.667 0.589 – 2.287
Fibratos 1.0 0.949 0.301 – 3.605
Tabla 8. Análisis multivariado de intervenciones para control de cifras de
colesterol total.
§O:R: odds ratio
* Valor estadísticamente significativo p<0.05
Intervención §O.R *p IC95%
Estatinas 0.6 0.256 0.303 – 1.375
Fibratos 3.3 0.271 0.392 – 28.239
Tabla 9. Análisis multivariado de intervenciones para control de cifras de
colesterol LDL.
§O:R: odds ratio
* Valor estadísticamente significativo p<0.0522 Control de perfil metabólico en población ambulatoria diabética tipo 2 con
enfermedad renal crónica estadio 3
Intervención §O.R *p IC95%
Estatinas 0.8 0.665 0.406 – 1.778
Fibratos 4.0 0.20 0.478 – 33.893
Tabla 10. Análisis multivariado de intervenciones para control de cifras de
colesterol HDL ajustado a genero (Hombres HDL> 40mg/dl y mujeres
HDL>50mg/dl).
§O:R: odds ratio
* Valor estadísticamente significativo p<0.05
Intervención §O.R *p IC95%
Estatinas 0.9 0.798 0.492 – 1.725
Fibratos 2.5 0.189 0.634 – 10.031
Tabla 11. Análisis multivariado de intervenciones para control de cifras de
triglicéridos.
§O:R: odds ratio
* Valor estadísticamente significativo p<0.057. Discusión
El objetivo primario de nuestra investigación fue el identificar el porcentaje de población
diabética con enfermedad renal y alto riesgo de progresión, como lo es el grupo con
depuración de creatinina entre 30 y 60ml/min, que se encontraban dentro de las metas
de perfil metabólico, basados en los lineamientos de las guías internacionales para el
tratamiento de dicha patología. Vemos que este grupo poblacional ya expresa signos
evidentes de compromiso microvascular y macrovascular, con caídas de la filtración
glomerular en promedio de hasta 5ml/min/año (29, 30) y en algunas series hasta un 20%
mas rápido cuando se compara con pacientes diabéticos tipo 2 con depuraciones de
creatinina mayores de 60mil/min, sin embargo en nuestra evaluación no se observa una
disminución significativa de la tasa de filtración posiblemente debido al corto tiempo de
seguimiento cuando la comparamos con estudios como el de Christensen y cols. y de
Rossling y cols., donde dichos cambios se aprecian a seguimientos de 10 años y con
diferencias significativas en las curvas de caída de la TFG a partir del segundo año (9,
29). El perfil metabólico es un factor determinante en la aparición de desenlaces
cardiovasculares y en la progresión de la función renal(7) y en nuestro estudio se
evidenció que la mayoría de pacientes presentaban asociada a la diabetes hipertensión
arterial y dislipidemia en un 84% y 92% respectivamente. En un estudio observacional
realizado en la ciudad de Medellín se encontró cifras similares para la prevalencia de
dislipidemia con un 98%, sin embargo tan solo un 68% fue identificado como hipertenso
(13). Cuando se revisa la literatura mundial se encuentran prevalencias de hipertensión
en población ambulatoria diabética de entre 74% en la base de batos italiana SFIDA
(survey of risk factors in Italian diabetic subjects (12) y de hasta el 90% de acuerdo al
NDR (Swedish National Diabetes Register)(11), sin embargo este último dato no es
claro dado que este estudio no reporta exactamente el antecedente de hipertensión
sino la utilización de antihipertensivo en el escenario de pacientes diabéticos con24 Control de perfil metabólico en población ambulatoria diabética tipo 2 con
enfermedad renal crónica estadio 3
enfermedad coronaria quienes pueden utilizar algunos grupos de antihipertensivos para
protección renal y cardiovascular.
Al evaluar los niveles de HbA1c se observa que el 45% de los pacientes se encuentran
en las metas definidas por Asociación Americana de Diabetes, que es concordante con
la literatura evidenciando porcentajes de control glicémico basado en este mismo
parámetro en el 54% en el registro sueco NDR, del 51% en el registro italiano y del 44%
en el estudio de Villegas y cols., en Medellín. Lo anterior evidencia que nuestra
población presenta niveles de control glicémico similares a los datos mundiales lo que
sugiere que las estrategias de control farmacológico y no farmacológicos utilizadas en
las distintas latitudes tienen un impacto similar a nivel de la población objetivo.
El sobrepeso y la obesidad se constituyen en un factor de riesgo primordial tanto en
desenlaces macrovasculares como en los microvasculares, dada su asociación cada vez
mas clara con disfunción endotelial y el deterioro de la función renal a largo plazo (31).
Encontramos que el porcentaje con índices de masa corporal en rango de sobrepeso y
de obesidad fue del 48% y 9.1% respectivamente, lo que indica que mas de la mitad de
la población se expone a un claro factor de riesgo metabólico modificable con las
adecuadas intervenciones médicas y no médicas. Las observaciones internacionales
revelan en el registro NDR que solo el 13% de la población presenta IMC menores a
25 kg/mt2, estando el 40% de la población en rango de obesidad y el restante 47% en el
rango de sobrepeso. A nivel nacional en datos ya comentados en la ciudad de Medellín
se encuentra que el 74.3% de la población diabética en dicho estudio presentan IMC
mayor de 25 kg/mt2. Lo anterior solo confirma la pandemia mundial que representa el
sobrepeso-obesidad y obviamente los factores subyacentes a el como los malos hábitos
nutricionales y el sedentarismo.
La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo para morbimortalidad
cardiovascular y desenlaces microvasculares, para el cual se cuenta con un importante
armamentario terapéutico encaminado a lograr metas de control tensional. Sin embargo
a pesar de lo anterior se encuentra que de forma global solamente el 39% se encontraba
dentro de las metas de tensión arterial y cuando se realiza la diferenciación entre
tensiones sistólica y diastólica se encuentran porcentajes de control del 64% y 50%
respectivamente. Comparado con otras bases de datos nacionales de encuentra queCapítulo 25
dicho control solo alcanza el 45% para tensión sistólica y el 36% para tensión diastólica
(13). Evaluando las información internacional encontramos que en la base de datos
italiana del estudio SFIDA se encuentran porcentajes de control sistólico y diastólico del
30% y del 69% respectivamente. La base de datos de NDR revela porcentajes de
control sistólico en 42% y diastólico en el 82%. Lo anterior revela una amplia variabilidad
que puede ser explicada de varias formas como por ejemplo los puntos de corte de
tensión arterial que el estudio de Villegas y cols., fue de 140mmHg para la tensión
sistólica y de 80mmHg para la tensión diastólica generarían porcentajes de control aún
mas bajos que los reportados. La base de datos italiana incluye en su población grupos
de pacientes hipertensos sin tratamiento lo que induciría disminución de porcentajes
de control al no tener ninguna medicación para ese fin. A pesar de que las tasas de
utilización de antihipertensivos en estas distintas cohortes de pacientes son de alrededor
del 80 - 90% (11,12,14) cabe recalcar el mal control tensional de este grupo de
pacientes lo que se vera reflejado en la aparición de complicaciones micro y
macrovasculares.
En la evaluación del perfil lipídico llama la atención la baja tasa de control de parámetros
siendo tan solo del 35% para el LDL en la población general, observando de hecho que
cae a 13% cuando tenemos en cuenta metas mas estrictas por debajo de 70mg/dl para la
población con enfermedad coronaria de base (24), con unos niveles promedio de
122.2±33.3 mg/dl lo cual se encuentra por encima de los limites establecidos para
lograr disminuciones significativas en desenlaces cardiovasculares mayores en esta
población. En lo respectivo al HDL diferenciando metas con respecto al sexo se
encuentra que solo el 22% de las mujeres y el 38% de los hombres cumple metas de
control metabólico. Estos resultados son similares a los encontrados por Villegas y cols.,
en Medellín, sin embargo en este último estudio se encuentran porcentajes aún mas
bajos de hasta el 13% de control para el LDL y del 47% para HDL, teniendo en cuenta
que los autores no diferencian limites de HDL entre hombres y mujeres. En el registro
NDR se observa que el porcentaje de control de LDL es de igual forma bajo con LDL
menor 100mg/dl solo en el 48% y por debajo de 70mg/dl tan solo en el 16% y de HDL
diferenciado por sexo en un 50%. Este panorama es alarmante dado que dicho registro
se basó en población con antecedente de enfermedad coronaria conocida. Sin embargo
cuando se siguen estas poblaciones a largo plazo se observa que alcanzar metas de
perfil lipídico a nivel mundial continua siendo un reto que con el tiempo se ha26 Control de perfil metabólico en población ambulatoria diabética tipo 2 con
enfermedad renal crónica estadio 3
optimizado como se puede comprobar en esta misma base de datos donde se
evidencia que en el seguimiento a 3 años se logra las metas 65%, 29%, 59% para
colesterol LDL menor de 100mg/dl, LDL menor de 70mg/dl y HDL diferenciado por
sexo respectivamente. Esta misma tendencia se puede identificar en otros estudios como
el DCCT/ EPIC (32) en el que se sigue a 16 años la corte original de estudio DCCT(15)
en población diabética Tipo 1 y que a pesar de no ser nuestra población objetivo permite
observar que los niveles de LDL se logran disminuir a través del tiempo, encontrando
medias de colesterol LDL de 110 ±28 mg/dl al inicio del seguimiento y posteriormente
medias de 97.4±30 mg/dl a 16 años. Una tendencia similar se observa con respecto al
colesterol HDL con datos al inicio de50.8±12.3 mg/dl y al seguimiento de 61.0±18.7
mg/dl (32). Sin embargo en nuestro caso no fue posible observar un cambio
estadísticamente significativo en los parámetros del perfil lipídico entre el primer y el
segundo corte de información, posiblemente por el corto tiempo de seguimiento de
nuestra población a estudio. Es importante destacar que a pesar del diagnostico de
dislipidemia, tan solo un 70% de los pacientes se encuentran en tratamiento
hipolipemiante, con tasas similares a las halladas en países europeos de alrededor del
59% a 85%(11, 33). Todo esto constituyendo una alarma para generar políticas
medicas y sociales que permitan una mejor tamización de este grupo poblacional e
induzcan un tratamiento activo y dinámico durante el tiempo de este factor de riesgo
potencialmente modificable.
Cabe mencionar los porcentajes variables de mantenimiento de metas durante el
seguimiento que en el caso de la hemoglobina glicosilada fue del 58%, 48% para tensión
arterial, en el perfil lipídico fue del 80%, 24%, 70% y 63% para colesterol total, LDL,
HDL y triglicéridos respectivamente. Estos datos implican una perdida importante de
terreno en el control metabólico de los pacientes que va en detrimento de futuras
complicaciones micro y macrovasculares que podrían ser potencialmente prevenibles si
se adoptan medidas estrictas y adecuadas para el control de los factores de riesgo
modificables. Es importante anotar que en el seguimiento de esta población las únicas
intervenciones que demostraron de forma significativa impacto en el control metabólico
fueron los medicamentos para el control de la diabetes. De estos últimos solo la
terapéutica con insulina NPH y con sulfonilureas, que para nuestra población se
representó de forma absoluta por glibenclamida, fueron estadísticamente significativos
para control de la HbA1c. Esto ultimo es acorde con la literatura donde se evidencia queCapítulo 27
la utilización de sulfonilureas o el adicionar insulina NPH optimiza el control glicémico en
pacientes diabéticos tipo 2 a largo plazo (34, 35). Es de resaltar que no logramos
evidenciar cambios estadísticamente significativos en el control glicémico con las
medidas dietarias ni con la metformina, a diferencia de los referentes mundiales donde
se definen estas dos conductas como pilares en el manejo del paciente diabético (18, 36,
37). Ante el escaso éxito de las distintas terapias sobre el control de parámetros
metabólicos se considera que posiblemente se puede deber al corto seguimiento del
grupo estudiado que en nuestro caso fue de tan solo 6 meses a un año a diferencia de
los estudios prospectivos que evalúan dichos desenlaces en seguimientos entre 5 y 15
años aproximadamente (18, 25, 32, 36, 38) .
Es llamativo evidenciar en las historias clínicas las prevalencias de complicaciones micro
y macro vasculares que presentan los pacientes, con presencia de solo un 5.6% de
pacientes con falla cardiaca, 9.1% con enfermedad coronaria, 4.1% con enfermedad
cerebro vascular, 6.1% con retinopatía diabética y 1.5% con pie diabético. Cuando se
evalúan bases de datos internacionales se encuentra prevalencias de enfermedad
coronaria de entre el 12% al 30% y de enfermedad cerebro vascular del 9% (38, 39), la
retinopatía diabética se encuentra hasta en 32% de los pacientes en estudios de
prevalencia en Suráfrica (40) y de pie diabético de entre 11% a18% en estudios de
prevalencia europeos y del medio oriente con tasas de neuropatía diabética de base de
entre el 11 al 41% (41, 42). Nuestros resultados son notoriamente disímiles con respecto
a los hallazgos internacionales posiblemente por utilizar como población de estudio
individuos solo con enfermedad renal estadio 3 sin incluir los estadios 3, 4 o 5 quienes
serian los individuos con la mayor prevalencia de dichas complicaciones. Igualmente hay
que tener en cuenta el subregistro de información en nuestras bases de datos que de
acuerdo al estudio de Villegas y cols., ya nombrado alcanza hasta el 62% para el estudio
oftalmológico de retinopatía (13). Lo anterior hace fundamental que los sistemas de salud
cuenten con los adecuados algoritmos de tamización para las distintas complicaciones
micro y macro vasculares y optimizar los mecanismos de prevención y de seguimiento8. Conclusiones
Se logra inferir que aún distamos de un adecuado control de los factores de riesgo
metabólicos en la población diabética, lo cual se constituye un indicador negativo y que
deja a esta población ante un gran riesgo de complicaciones tanto micro como
macrovasculares. A mediano y largo plazo estas últimas generarán una creciente carga
patológica y social para este grupo de pacientes y también una importante carga
económica para los servicios de salud, por lo cual es indispensable idear e implementar
las medidas correctivas adecuadas para evitar dichos desenlaces.Bibliografía
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