Adaptación y validación en Colombia del addenbrooke’s cognitive examination-revisado (ACE-R) en pacientes con deterioro cognoscitivo leve y demencia
Autor: Ospina García, Natalia Alexandra
Asesor: Gutiérrez Rincón, Óscar Fernando (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: El Addenbrooke‘s Cognitive Examination - revisado (ACE-R) es una  prueba multidominio que tiene alta sensibilidad y especificidad para la detección de deterioro cognoscitivo leve y demencia en estadios tempranos. Es ampliamente usada en el mundo. En Colombia existen pocas pruebas para la detección temprana de demencia. Se requieren instrumentos validados con el rigor metodológico para conservar las propiedades del instrumento original y que se adapten a las particularidades de nuestra población.  Objetivos: Adaptar y validar el ACE-R en la población colombiana y obtener una versión con equivalencia trans-linguistica y cultural. Establecer el punto de corte, sensibilidad y especificidad de la prueba. Dotar al país de un test de tamización de disfunción cognitiva, que evalúe múltiples dominios, de fácil aplicación, bajo costo y confiable que permita la detección temprana de deterioro cognoscitivo y demencia en la población colombiana.  Metodología: Se aplicaron las escalas: ACE R, MMSE, GDS. Se realizó evaluación neurológica, neuropsicológica (protocol CERAD) y diagnóstico por consenso. Se realizó validez de apariencia en dos reuniones de expertos y en una prueba inicial con 32 sujetos; validez de constructo mediante análisis factorial exploratorio, validez de criterio mediante un coeficiente de correlación de Spearman. Se midió la homogeneidad y consistencia interna a través del coeficiente alfa de Cronbach. Se utilizó curva ROC para punto de corte y establecer sensibilidad y especificidad de la prueba.  Resultados: Se evaluaron 184 sujetos con una edad promedio de 67 años (DE 13.5), escolaridad promedio de 10 años (DE 5.1). 67 (36.4%) sujetos tenían demencia, 43 (23.37%) DCL, y 74 (40.23%) fueron controles. La validez de constructo de acuerdo al análisis factorial exploratorio mostró que los factores principales se agruparon en dos dominios: memoria y lenguaje, además se evidenció que ningún ítem estuvo sobre-correlacionado. La consistencia interna fue adecuada con un alfa de Cronbach de 0.90. La validez de criterio concurrente determinada por el coeficiente de Spearman fue de 0.88 con el MMSE (p  0,000) y de -0.88 con el GDS (p  0,000). El mejor punto de corte según la curva ROC fue de 87 puntos con una sensibilidad de 92.72% y una especificidad de 90.54%.  Conclusiones: El ACE-R se adaptó translinguistica y culturalmente en población colombiana, el proceso de validación siguió un proceso metodológico que hace fiable la prueba para el uso en participantes sanos, enfermos con DCL y demencia. El ACE-R Col es una herramienta con alta sensibilidad y especificidad que permite un diagnóstico temprano de la demencia.

Adaptación y Validación en Colombia del
Addenbrooke’s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro
Cognoscitivo Leve y Demencia
Natalia Alexandra Ospina García
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C Colombia
2015Adaptación y Validación en Colombia del
Addenbrooke’s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro
Cognoscitivo Leve y Demencia
Natalia Alexandra Ospina García
Código: 05599183
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Neurología Clínica
Director:
Dr. Rodrigo Pardo Turriago
Profesor asociado Unidad de Neurología
Línea de Investigación:
Deterioro Cognoscitivo y Demencias
Grupo de Investigación:
Grupo Interdisciplinar en Demencias
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2015Pocos días después descubrió que tenía dificultades para recordar casi todas las cosas del
laboratorio. Entonces las marcó con el nombre respectivo, de modo que le bastaba con leer la
inscripción para identificarlas. Cuando su padre le comunicó su alarma por haber olvidado
hasta los hechos más impresionantes de su niñez, Aureliano le explicó su método, y José
Arcadio Buendía lo puso en práctica en toda la casa y más tarde la impuso en todo el pueblo.
Con un hisopo entintado marcó cada cosa con su nombre: mesa, silla, reloj, puerta, pared,
cama, cacerola. Fue al corral y marcó los animales y las plantas: vaca, chivo, puerca, gallina,
yuca, malanga, guineo. Poco a poco, estudiando las infinitas posibilidades del olvido, se dio
cuenta de que podía llegar un día en que se reconocieran las cosas por sus inscripciones,
pero no se recordara su utilidad. Entonces fue más explícito. El letrero que colgó en la cerviz
de la vaca era una muestra ejemplar de la forma en que los habitantes de Macondo estaban
dispuestos a luchar contra el olvido: Esta es la vaca, hay que ordeñarla todas las mañanas
para que produzca leche y a la leche hay que hervirla para mezclarla con el café y hacer café
con leche. Así continuaron viviendo en una realidad escurridiza, momentáneamente capturada
por las palabras, pero que había de fugarse sin remedio cuando olvidaran los valores de la
letra escrita.
Gabriel García Márquez.
Cien años de Soledad.Resumen y Abstract VII
Resumen
Introducción: El Addenbrooke‘s Cognitive Examination - revisado (ACE-R) es una
prueba multidominio que tiene alta sensibilidad y especificidad para la detección de
deterioro cognoscitivo leve y demencia en estadios tempranos. Es ampliamente usada
en el mundo. En Colombia existen pocas pruebas para la detección temprana de
demencia. Se requieren instrumentos validados con el rigor metodológico para conservar
las propiedades del instrumento original y que se adapten a las particularidades de
nuestra población.
Objetivos: Adaptar y validar el ACE-R en la población colombiana y obtener una versión
con equivalencia trans-linguistica y cultural. Establecer el punto de corte, sensibilidad y
especificidad de la prueba. Dotar al país de un test de tamización de disfunción cognitiva,
que evalúe múltiples dominios, de fácil aplicación, bajo costo y confiable que permita la
detección temprana de deterioro cognoscitivo y demencia en la población colombiana.
Metodología: Se aplicaron las escalas: ACE R, MMSE, GDS. Se realizó evaluación
neurológica, neuropsicológica (protocol CERAD) y diagnóstico por consenso. Se realizó
validez de apariencia en dos reuniones de expertos y en una prueba inicial con 32
sujetos; validez de constructo mediante análisis factorial exploratorio, validez de criterio
mediante un coeficiente de correlación de Spearman. Se midió la homogeneidad y
consistencia interna a través del coeficiente alfa de Cronbach. Se utilizó curva ROC para
punto de corte y establecer sensibilidad y especificidad de la prueba.
Resultados: Se evaluaron 184 sujetos con una edad promedio de 67 años (DE 13.5),
escolaridad promedio de 10 años (DE 5.1). 67 (36.4%) sujetos tenían demencia, 43
(23.37%) DCL, y 74 (40.23%) fueron controles. La validez de constructo de acuerdo al
análisis factorial exploratorio mostró que los factores principales se agruparon en dos
dominios: memoria y lenguaje, además se evidenció que ningún ítem estuvo sobre-
correlacionado. La consistencia interna fue adecuada con un alfa de Cronbach de 0.90.
La validez de criterio concurrente determinada por el coeficiente de Spearman fue de
0.88 con el MMSE (p < 0,000) y de -0.88 con el GDS (p < 0,000). El mejor punto de
corte según la curva ROC fue de 87 puntos con una sensibilidad de 92.72% y una
especificidad de 90.54%.
Conclusiones: El ACE-R se adaptó translinguistica y culturalmente en población
colombiana, el proceso de validación siguió un proceso metodológico que hace fiable la
prueba para el uso en participantes sanos, enfermos con DCL y demencia. El ACE-R Col
es una herramienta con alta sensibilidad y especificidad que permite un diagnóstico
temprano de la demencia.
Palabras Clave: Deterioro cognoscitivo leve, demencia, Tamización, ACE R,
Colombia.VIII Adaptación y Validación en Colombia del Addenbrooke‘s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia
Abstract
Introduction: The Addenbrooke's Cognitive Examination - Revised (ACE-R) is a
multidomain test has high sensitivity and specificity for detection of mild cognitive
impairment and dementia in early stages. It is widely used in the world. In Colombia there
are a few test for detecting early dementia, for this reason the validation with
methodological rigor to preserve the properties of the original instrument and the
adaptation to the peculiarities of our population instruments are required.
Objectives: To adapt and validate the ACE-R in Colombian population and get a version
with trans-linguistic and cultural equivalence. Finding the cutoff point, sensitivity and
specificity of the test. Provide the country with a screening test of cognitive dysfunction, to
assess multiple domains, easy application, low cost and reliable to allow early detection
of cognitive decline and dementia in our population.
Methods: The scales were applied: R ACE, MMSE, GDS. All patients had neurological
evaluation, neuropsychological protocol (CERAD) and diagnosis was made by
consensus. Face validity was performed in two expert meetings and an initial trial with 32
subjects; construct validity was made using exploratory factor analysis, criterion validity
using a Spearman correlation coefficient. Homogeneity and internal consistency was
measured by Cronbach's alpha coefficient. ROC curve was used to establish cutoff and
sensitivity and specificity of the test.
Results: 184 subjects with an average of 67 years (SD 13.5), schooling of 10 years (SD
5.1), were evaluated. 67 (36.4%) subjects had dementia, 43 (23.37%) MCI, and 74
(40.23%) were controls. Construct validity according to exploratory factor analysis
showed that the main factors were grouped in two domains: memory and language. No
item was over-correlated. Internal consistency was adequate with a Cronbach's alpha of
0.90. The concurrent criterion validity determined by the Spearman correlation coefficient
was 0.88 with the MMSE (p <0.000) and -0.88 with the GDS (p <0.000). The best cutoff
point for our population according to the ROC curve was 87 points with sensitivity of
92.72% and specificity of 90.54%.
Conclusions: The ACE-R was linguistic and culturally adapted. Also was validated in our
population in healthy participants and patients with MCI and dementia. The ACE R- Col is
a tool with high sensitivity and specificity that allows early diagnosis of dementia.
Keywords: Mild Cognitive Impairment, dementia, screening, ACE R, Colombia.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ VII
Lista de tablas ............................................................................................................... XII
Aabreviaturas ................................................................................................................ XII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Revisión de literatura .................................................................................................. 3
1.1 Epidemiologia de la Demencia ........................................................................... 3
1.2 Enfermedad de Alzheimer .................................................................................. 4
1.2.1 Definición .......................................................................................................... 4
1.2.1 Fisiopatología .................................................................................................. 5
1.2.2 Diagnóstico ...................................................................................................... 6
1.3 Evaluación Cognoscitiva en Demencia ............................................................... 8
1.4 Addenbrooke‘s Cognitive Examination Revised ACE-R ................................... 9
2. Objetivos .................................................................................................................... 13
2.1 Objetivo Principal .................................................................................................. 13
2.2 Objetivos Secundarios .......................................................................................... 13
3. Diseño y metodología ............................................................................................... 15
3.1 Tipo de estudio ..................................................................................................... 15
3.2 Muestra ................................................................................................................. 15
3.3 Lugar .................................................................................................................... 15
3.4 Sujetos .................................................................................................................. 15
3.4.1 Criterios de Inclusión ....................................................................................... 16
3.4.2 Criterios de exclusión ...................................................................................... 16
3.5 Protocolo de atención ........................................................................................... 16
3.5.1 Evaluación Clínica ........................................................................................... 16
3.5.2 Mediciones ...................................................................................................... 17
3.6 Análisis estadístico ............................................................................................. 18
3.6.1. Características demográficas ......................................................................... 18
3.6.2 Adaptación ...................................................................................................... 18
3.6.3 Validez de apariencia ...................................................................................... 18
3.6.4 Validez de constructo ...................................................................................... 18
3.6.5 Validez de criterio concurrente ........................................................................ 19
3.6.6 La confiabilidad ............................................................................................... 19
3.6.7 Sensibilidad y Especificidad ............................................................................ 19X Adaptación y Validación en Colombia del Addenbrooke‘s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia
4. Consideraciones éticas .............................................................................................21
4.1 Aprobación del estudio .......................................................................................... 21
4.2 Confidencialidad .................................................................................................... 22
4.3 Retiros ................................................................................................................... 22
5. Resultados..................................................................................................................23
5.1 Adaptación del ACE R ........................................................................................... 23
5.1.1 Selección de la escala .....................................................................................23
5.1.2 Comunicación a los autores .............................................................................23
5.1.3 Adaptación lingüística y cultural .......................................................................23
5.1.4. Pruebas preliminares ......................................................................................27
5.1.5 Retro traducción ...............................................................................................29
5.2 Validación del ACE R ........................................................................................ 29
5.2.1 Características Generales ..............................................................................29
5.2.2 Validez de Constructo ......................................................................................30
5.2.3 Validez de Criterio ............................................................................................31
5.2.4 Consistencia interna .......................................................................................32
5.2.5 Sensibilidad y Especificidad .............................................................................32
6. Limitaciones ...............................................................................................................33
7. Discusión ....................................................................................................................35
8. Conclusiones .............................................................................................................36
Bibliografía .....................................................................................................................37
Anexos : Ver archivo Carpeta adjuntaContenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 Biomarcadores .................................................................................................... 7
Tabla 2 Criterios Diagnósticos DCL y Demencia tipo Alzheimer ....................................... 7
Tabla 3 Tamización de DCL y Demencia.......................................................................... 9
Tabla 4 Resultados de Categorías semánticas por frecuencias de familiaridad ............. 25
Tabla 5 Resultados Prueba piloto, MMSE, ACE R y sus dominios en 32 sujetos ........... 28
Tabla 6 Características demográficas ............................................................................ 29
Tabla 7 Análisis de factores…………..………………………………………………………..30
Tabla 8 Análisis de factores según Varimax ................................................................... 31
Tabla 9 Correlación de Spearman .................................................................................. 31Contenido XII
Abreviaturas
ACE Addenbrooke‘s Cognitive Examination
ACE R Addenbrooke‘s Cognitive Examination revisado
AMPA α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor
βA Beta amiloide
BDNF Brain-derived neurotrophic factor
CT Tomografia Computarizada
DCL Deterioro Cognitivo leve
DE Desviación estándar
DTA Demencia tipo Alzheimer
EA Enfermedad de Alzheimer
FDG Fluoro desoxiglucosa
FNT Factor de Necrosis tumoral
IL 1 Interleucina 1
IL 2 Interleucina 2
IRM Imagen Resonancia Magnetica
LCR Liquido cefaloraquídeo
MMSE Mini-mental state examination
MOCA Montreal Cognitive Assessment
NGF Nerve growth factor
NMDA N-metil de aspartato
PPA proteína precursora de amiloide
PET Tomografia por emision de Positrones
SPECT Tomografia computarizada por emisión de fóton simple
SNC Sistema nervioso centralIntroducción
Los avances en el cuidado de la salud del siglo pasado han contribuido al envejecimiento
de la población mundial, lo cual ha incrementado la prevalencia de enfermedades
asociadas a la longevidad como la demencia1. Aunque la demencia se asocia con la
edad, esta no hace parte del envejecimiento, es un síndrome crónico de naturaleza
progresiva causado por una variedad de enfermedades cerebrales que afectan varios
dominios cognoscitivos y producen una alteración en las actividades de la vida diaria2.
La demencia es una de las mayores causas de discapacidad y dependencia entre la
gente mayor, generando un impacto no solo sobre quien la padece sino sobre la familia,
sociedad y economía, por tanto debería ser considerada un problema de salud pública y
ocupar una agenda importante en cada país1.
A nivel mundial se han realizado diversos estudios que resaltan la importancia de
desarrollar herramientas válidas, confiables y sencillas, para la evaluación y detección
temprana de deterioro cognoscitivo. La tamización cognitiva, es el primer paso en la
identificación de las demencias, y provee la oportunidad de seleccionar los pacientes
potenciales que recibirán manejo3,4. La validación de escalas ampliamente utilizadas en
el ámbito internacional, puede resultar más eficiente, económico, y útil que el diseño de
nuevos instrumentos. Sin embargo para la utilización de escalas diseñadas en paises con
lenguas y culturas diferentes se requiere un proceso de adaptación al idioma, contenido y
condiciones culturales, lo cual hace necesario la validación en las nuevas condiciones
para establecer la fiabilidad en los nuevos grupos poblacionales en los que se aplicará el
instrumento5.
El Addenbrooke‘s Cognitive Examination revisado (ACE-R) (ANEXO A) es una
actualización del test ACE, su versión en inglés demostró una alta sensibilidad y
especificidad para detectar disfunción cognitiva en pacientes con demencias6. En
algunos países de habla hispana como Argentina7, España8, Peru9, entre otros y en
multiples paises con lenguas y culturas diferentes, ha demostrado ser útil en la detección2 Introducción
temprana de trastornos cognoscitivos comparado con pruebas actualmente utilizadas
como el Minimental test (MMSE), dado que este mide con mayor profundidad cada
dominio cognoscitivo10. Además ha demostrado ser útil en la diferenciación de demencia
tipo Alzheimer de demencia Frontotemporal6.
En Colombia existen pocos instrumentos validados, por lo que se recurre a versiones en
el idioma original o a traducciones lingüísticas poco sólidas, sin el rigor metodológico que
permitan conservar sus propiedades, por lo anterior es importante adaptar y validar una
prueba de uso mundial en nuestra población, con el fin de que este proyecto tenga un
impacto en la detección temprana de deterioro cognitivo y demencia, facilite la realización
de estudios que permitan comparar poblaciones en el ámbito nacional e internacional.1. Revisión de literatura
1.1 Epidemiologia de la Demencia
La prevalencia de demencia según el último reporte de la OMS (2012) es de 35.6
millones de personas y las proyecciones indican que este número continuará creciendo,
particularmente en los países en transición demográfica como Colombia y en países del
grupo de bajos y medianos ingresos per cápita. Las estimaciones indican que cada 20
años se duplica este número. Se espera que para el 2030 existan 65.7 millones y en el
2050 cerca de 115.4 millones de personas afectadas. El número total de nuevos casos
podría ser de 7.7 millones, lo que implica un nuevo caso cada 4 segundos1.
Actualmente el 57.7% de las personas con demencia viven en países con ingresos per
cápita bajos y medios como Colombia y se estima que esta proporción se incremente a
63.4% en 2030 y 70.5% en 2050. En América Latina este incremento puede llegar a ser
hasta de un 134-146%. El costo mundial actual de la enfermedad es de 604 billones de
dólares siendo en los países con altos ingresos mayor el costo social, mientras en países
de bajo y mediano ingreso per cápita es mayor el costo del cuidado informal (cuidado
provisto por la familia)1.
La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencias, cerca del 60-
70% de los casos, seguida por demencia vascular, demencia asociada a Parkinson y
Demencia Frontotemporal. En EA 2-9% de los pacientes inician antes de los 65 años, sin
embargo la prevalencia se dobla por cada 5 años después de los 65 años11,12. En
Europa la prevalencia de demencia es 6.4%, para enfermedad de Alzheimer 4.4% y es
más alta por grupos etarios (0.8% 65-69 años y de 28.5% en mayores de 90 años)11.
En Colombia la expectativa de vida al nacer es de 76.3 años para mujeres y 69 años
para hombres según datos del DANE del 200513. Actualmente no existen datos
estadísticos confiables sobre demencia y enfermedad de Alzheimer. Según los datos de
EPINEURO, en el cual se estudiaron poblaciones mayores de 50 años, se encontró una4 Adaptación y Validación en Colombia del Addenbrooke‘s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia
prevalencia general para demencias del 1.3% y en mayores de 70 años de 3.04%14, en
otras poblaciones como Neiva se encontró una prevalencia en mayores de 60 años hasta
del 23%15.
1.2 Enfermedad de Alzheimer
1.2.1 Definición
La (EA) es una enfermedad neurodegenerativa, en la que ocurren múltiples alteraciones
patológicas a nivel cerebral. Se ha implicado al acumulo de beta-amiloide como uno de
los procesos fisiopatológicos más importantes12. La enfermedad se ha dividido en tres
fases:
Fase pre-sintomática en la cual los individuos tienen cambios patológicos de
la EA, pero son cognitivamente normales16.
La segunda fase es un pródromo de la enfermedad de Alzheimer,
comúnmente conocida como deterioro cognitivo leve (DCL), la cual se
caracteriza por el inicio de síntomas cognitivos tempranos, (típicamente
alteraciones para recordar cosas nuevas y en memoria episódica) pero sin
cumplir criterios para demencia, aunque la alteración es reconocida por el
paciente, los cuidadores y las pruebas neuropsicológicas son anormales, no
hay alteración importante a nivel funcional 16,17.
La fase final de la evolución es la demencia, (Demencia tipo Alzheimer, DTA)
definida como alteración de múltiples dominios cognitivos, con pérdida de la
función16, caracterizada usualmente por un desorden amnésico progresivo
con subsecuente aparición de alteración en otros dominios cognoscitivos
como habilidades viso-espaciales, lenguaje, funciones ejecutivas, cambios
comportamentales y neuropsiquiátricos, que finalmente alteran la función
social y las actividades de la vida diaria. Sin embargo la presentación inicial
puede ser atípica, con síndromes corticales focales no amnésicos, tales como
afasia progresiva no fluente, afasia logopenica y atrofia cortical posterior 18.Revisión de literatura 5
1.2.1 Fisiopatología
La primera descripción de la enfermedad de Alzheimer fue realizada en 1906 por Alois
Alzheimer quien reportó el caso de su paciente Auguste Deter quien clínicamente
presentaba una demencia profunda y desde el punto de vista patológico una gran atrofia
cerebral con la presencia de dos estructuras anormales, que denominó placas neuríticas
y ovillos neurofibrilares, lesiones que hoy son los signos neuropatológicos utilizados para
establecer el diagnostico post mortem de la enfermedad19,20.
A mediados de los años ochenta se descubrió la naturaleza química de las placas,
constituidas fundamentalmente por un péptido de 40 a 42 aminoácidos denominado beta-
amiloide (βA). El βA se genera a partir de una proteína integral de membrana, la proteína
precursora de amiloide (PPA), por la acción de dos enzimas la beta secretasa y gamma
secretasa. Este péptido a su vez es aclarado por la nefrilisina y la proteína degradadora
de insulina. Se ha postulado un desequilibrio entra la producción y aclaramiento del beta-
amiloide como un factor desencadenante de la enfermedad12. Desde 1992 la hipótesis de
la cascada beta-amiloide de John Hardy21 ha sido el eje central de la investigación de la
enfermedad. Sin embargo otros estudios sugieren que el acumulo del beta-amiloide,
probablemente corresponda al resultado de la enfermedad y no a su causa22.
Los ovillos neurofibrilares formados por depósitos intracitoplasmáticos de proteína tau
hiperfosforilada son otra característica de la enfermedad. La proteína Tau en condiciones
normales estabiliza y promueve el ensamble de los microtúbulos así como el transporte
vesicular; los acúmulos helicoidales de esta proteína, promueven citotoxicidad, apoptosis
y autofagia. La taupatia ocurre tanto en la enfermedad de Alzheimer como en otras
enfermedades neurodegenerativas, sin embargo a diferencia de otras en las que se han
identificado mutaciones, en la DTA no se ha identificado una mutación específica12.
La formación de placas neuríticas y ovillos neurofibrilares han sido asociadas con la
reducción en el número de sinapsis producto de un imbalance entre factores que
promueven la potenciación sináptica y la depresión a largo término. Se han encontrado
alteraciones en la expresión de neurotransmisores, factores neurotróficos (BDNF, NGF),
sinaptofisina y receptores especialmente N-metil de aspartato (NMDA), α-amino-3-
hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor (AMPA), muscarinicos y nicotínicos6 Adaptación y Validación en Colombia del Addenbrooke‘s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia
de acetilcolina y en el metabolismo del calcio12. También han sido asociadas a disfunción
mitocondrial, generación de radicales libres y activación de la microglia con producción
de citoquinas como IL1, IL6 y FNT alfa23, lo cual contribuye a la perdida de sinapsis,
perdida neuronal, gliosis y atrofia cerebral características de la enfermedad16.
Las hipótesis sobre la etiología de la enfermedad de Alzheimer más ampliamente
aceptada sigue siendo la cascada beta amiloide propuesta por John Hardy21. Sin
embargo los mecanismos y la etiología aún no están completamente claros.
Probablemente esta es una enfermedad multifactorial en la que intervienen factores
genéticos, epigenéticos y ambientales, lo que lleva a plantear la posibilidad de que los
mecanismos descritos hasta hoy, sean solo la expresión de mecanismos más complejos
que aún no conocemos22.
1.2.2 Diagnóstico
Históricamente la EA ha sido conceptualizada como una entidad clínico-
patológica, lo cual requiere un fenotipo clínico y ciertas características
neuropatológicas. Por esta razón el diagnóstico de la enfermedad dada la
imposibilidad de realizar patología in vivo, se ha hecho en términos
probabilísticos24. Los criterios iniciales fueron propuestos por Mc Khann en 1984
basados en las características clínicas y reservando el diagnóstico definitivo para
la confirmación patológica25. Estos criterios han sido recientemente sometidos a
revisión incluyendo en ellos el aporte de los biomarcadores identificados en las
imágenes estructurales y funcionales y en el líquido cefaloraquídeo. Estos
nuevos criterios adoptan el criterio de una entidad clínico-biológica, incorporando
evidencia biológica in vivo e incluyendo las fases previas a la aparición de la
demencia. Así, se abordó la enfermedad como un continuum dinámico 26,27.
Biomarcadores
Los biomarcadores son variables que pueden medirse en vivo e indican
características específicas relacionados con los cambios patológicos de la
enfermedad. En la EA, se han utilizado hallazgos en imágenes (IRM, FDG
PET, PET amiloide) y líquido cefaloraquideo (βA42 disminuido y proteínaRevisión de literatura 7
tau aumentada). En los nuevos criterios diagnósticos, se incluyeron los
cinco marcadores nombrados anteriormente y fueron agrupados en
marcadores de depósito de amiloide y marcadores de degeneración 28.
Tabla 1.
Tabla 1. Biomarcadores en Enfermedad de Alzheimer
Marcadores acumulación Aβ42 Marcadores Neurodegeneración
Aβ42disminuido en LCR Proteína Tau y Tau fosforilada
Aumentada LCR
PET amiloide (aumento de PET fluorodesoxiglucosa
captación) (disminución captación)
IRM estructural (atrofia)
Tabla 2. Criterios Diagnósticos DCL y DTA
Categoría Probabilidad de Marcadores Marcadores
Diagnostica etiología EA y deposito Aβ Neurodegeneración
Biomarcador
Probable EA
Basado en criterios No informativo Indeterminado Indeterminado
Clínicos
Con niveles de Intermedio Indeterminado Positivo
evidencia Alta Positivo Positivo
Evidencia Proceso
fisiopatológico
Posible EA
(Atípica)
Basado en criterios No informativo Indeterminado Indeterminado
clínicos Alta Positivo Positivo
Evidencia proceso
fisiopatológico
Demencia similar Baja Negativo Negativo
a EA8 Adaptación y Validación en Colombia del Addenbrooke‘s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia
Categoría Probabilidad de Marcadores Marcadores
Diagnostica etiología EA y deposito Aβ neurodegeneración
Biomarcador
DCL núcleo de No informativo Indeterminado Indeterminado
criterios clínico
DCL debido EA Intermedio Positivo Indeterminado
intermedia
Probabilidad
DCL debido a EA Alta Positivo Positivo
alta probabilidad
DCL debido a Bajo Negativo Negativo
similar EA
1.3 Evaluación Cognoscitiva en Demencia
La valoración cognoscitiva objetiva mediante pruebas debe ser realizada en todos
los pacientes. Es importante evaluar integralmente todos los dominios cognoscitivos y
establecer el diagnóstico diferencial. Las pruebas de tamización se utilizan para realizar
una evaluación global e identificar los pacientes con posible diagnóstico de demencia o
deterioro cognoscitivo leve, que de acuerdo a la historia clínica, características del
síndrome y concepto neurológico, necesitaran una valoración formal neuropsicológica
para aclarar dudas especialmente en aquellos casos en los que la enfermedad se
encuentra en estadios tempranos o existen dudas24,29.
El MMSE creado por Folstein en 1975, fue la primera prueba de tamización en
demencias, citada en más de 13000 ocasiones en la literatura30. Sin embargo presenta
algunos inconvenientes: los paciente con alto nivel intelectual muestran efecto techo,
tiene poco valor para detectar deterioro cognitivo leve y limitada capacidad para
reconocer alteraciones en otros dominios cognitivos31. En Colombia Rosselli y cols.
realizaron un estudio poblacional encontrando que esta prueba es adecuada en sujetos
con niveles altos de escolaridad y en casos de defectos cognoscitivos importantes, pero
es inapropiada para la evaluación de sujetos con niveles educativos limitados o deterioro
cognoscitivo leve32. Pese a esto, por su fácil aplicación y validación en múltiples países,Revisión de literatura 9
sigue siendo el estándar de oro y una herramienta válida para el diagnóstico y
seguimiento de la enfermedad.
En la actualidad existen varias herramientas de tamización (tabla 3). Se han realizado
revisiones sistemáticas3,4,10,33 para evaluar y comparar el rendimiento diagnóstico de las
pruebas. La prueba ideal debe ser de corta duración y evaluar integralmente la función
cognitiva. Dentro de estas pruebas las que han demostrado tener una sensibilidad y
especificidad superior al 85% para detectar demencia y DCL y diferenciarlo de
voluntarios saludables son las pruebas multidominio ACE-R (Addenbrooke's Cognitive
Examination—Revised)y MoCA (Montreal Cognitive Assessment).6,10,33
Tabla 3. Tamización den DCL y Demencia
Screening Test Sensibilidad Especificidad
MMSE 80-85% 70-86%
ACE R 94% 89%
MoCA 90% 90%
Clock drawing test 97% ---
Mini Cog 76% 89%
1.4 Addenbrooke’s Cognitive Examination Revised
ACE-R
El ACE-R es una prueba multidominio que evalúa aspectos claves de la cognición, sin la
necesidad de realizar pruebas especializadas por un equipo entrenado, es de fácil
administración y de corta duración (entre 15 a 20 minutos)6,10. Inicialmente el ACE fue
creada en Cambridge por Mathuranath et al. Como un instrumento que permitiera una
valoración cognitiva de manera global y la detección temprana de demencia no solo tipo
Alzheimer sino Fronto temporal, Cuerpos de Lewy, entre otras. El test inicialmente
incorporaba el MMSE y evaluaba 5 Dominios: orientación (10), atención (8), memoria
(35), fluencia verbal (14), lenguaje (28), y visuospacial (5) con un puntaje total de 10035.10 Adaptación y Validación en Colombia del Addenbrooke‘s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia
El estudio evalúo 266 sujetos, 129 sanos y 139 pacientes. Los pacientes fueron
seleccionados por la revisión de expedientes de 210 pacientes que asistieron a la Clínica
de Memoria Cambridge entre Junio de 1996 y octubre de 1998. Se aplicó una evaluación
clínica, radiológica (SPECT scan, CT o IRM), laboratorio y pruebas neuropsicológicas
(Inventario Neuropsiquiátrico, Inteligencia de Weschler para adultos Scale-Revised,
Wechsler Memory Scale-Revised, Naming Test, la Figura Rey Compleja y Test de
Fluidez Verbal Test). El diagnóstico se realizó por consenso entre un neurólogo senior y
psiquiatra, utilizando todos los resultados clínicos y de las evaluaciones. Hubo
verificación del diagnóstico en 70 casos que fueron sometidos a autopsia35. El estudio
mostró una sensibilidad de 93% y especificidad de 71% con un punto de corte en 88 y
una sensibilidad de 82% y especificidad de 96% con un punto de corte de 83. La
Fiabilidad de la ACE se midió en términos de consistencia interna mediante el coeficiente
alfa de Cronbach, que fue de 0,78.
El ACE fue inicialmente utilizado en Cambridge donde se diseñó, sin embargo por su
reproducibilidad y fiabilidad ha sido adoptado en países de los cinco continentes10. La
amplia experiencia clínica permitió identificar fortalezas y debilidades, lo cual llevó a
modificar la prueba, y en el 2006 se publicó la versión revisada ACE R, los cambios de
diseño se llevaron a cabo para hacer la prueba más fácil de administrar, facilitar el uso
transcultural y para aumentar la sensibilidad6. El ACE-R se agrupa en 5 dominios
cognitivos para un puntaje total de 100. Los cinco dominios son: atencion/orientacion,
fluencia, lenguaje, memoria y función visuospacial. El primer objetivo de este estudio fue
demostrar que los cambios podrían mejorar la sensibilidad y especificidad para la
detección de demencia y validar la escala para uso clínico.
Un total de 241 sujetos participaron, los cuales fueron divididos según el diagnóstico en
varios grupos: enfermedad de Alzheimer (n 67), demencia frontotemporal (n 55),
demencia de Cuerpos de Lewy (n 20), deterioro cognitivo leve (n = 36) y un grupo
control (n = 63). Los pacientes fueron evaluados en las clínicas cognitivas del Hospital de
Addenbrooke entre mayo 2004 y marzo de 2005. Los sujetos fueron incluidos en el
estudio si tenían una valoración dentro de los últimos 90 días, y fueron excluidos si
presentaban enfermedad psiquiátrico (depresión, esquizofrenia), la evidencia de una
demencia mixta (por ejemplo, DTA y demencia vascular), y que la causa de deterioro
cognoscitivo fuera diferente a enfermedad neurodegenerativa. Los criterios utilizadosRevisión de literatura 11
para la selección de pacientes para el estudio fueron similares a los utilizados para la
validación de la primera versión por Mathuranath et al., 2000. Los resultados mostraron
que el ACE R tiene un alta confiabilidad (alfa cronbach 0.8), una sensibilidad de 94% y
especificidad del 89% con un punto de corte de 886.
Estos hallazgos han sido reproducidos en varios países del mundo como Argentina7,
España8, Perú9, Brasil36, Alemania37,38, Francia39, Persia40, Japon41, Italia42, entre otros lo
cual hace del ACE y ACE R test cognitivos, que han sido mundialmente probados con
gran aceptación para uso clínico e investigación.2. Objetivos
2.1 Objetivo Principal
Adaptar y validar el Addenbrooke‘s Cognitive Examination-Revised (ACE-R) en población
colombiana en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia.
2.2 Objetivos Secundarios
Dotar al país de una prueba de tamización cognitiva, que evalúe múltiples dominios,
fácil aplicación, confiable y de bajo costo.
Establecer la sensibilidad, especificidad y el punto de corte para nuestra población.3. Diseño y metodología
3.1 Tipo de estudio
Estudio descriptivo correlacional de corte transversal, para evaluación de tecnología
diagnostica tipo validación de prueba psicométrica.
3.2 Muestra
El tamaño de la muestra se determinó por un muestreo no probabilístico por
conveniencia, tomando como parámetro 5 sujetos por ítem, para un total de 115.
ajustando con un 9% de posibles pérdidas equivale a 125. Para la validez de criterio con
un poder del 80%, para detectar una correlación de 0.4, usando hipótesis a dos colas con
un nivel de significación de 0.05, el tamaño de muestra mínimo requerido es de 46
(cálculos efectuados con el programa Epidat 4.0®). Dado que la eficiencia relativa de la
correlación de Spearman, en comparación con la de Pearson, es de 0.91, se debe hacer
la corrección para que la potencia se adecúe al cálculo del coeficiente de Spearman,
incluir 4 unidades más, es decir que se requiere de 50 participantes.
3.3 Lugar
Instituto de Genetica (Grupo de trabajo interdisciplinario en demencias), Universidad
Nacional de Colombia.
3.4 Sujetos
Pacientes adultos residentes en Colombia que asistieron para detección de DCL o
demencia y participantes sanos.16 Adaptación y Validación en Colombia del Addenbrooke‘s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia
3.4.1 Criterios de Inclusión
Hombres y mujeres mayores de 30 años, a quienes se les realizó consentimiento
informado, diagnóstico por consenso de DCL y demencia de acuerdo a los criterios
validados internacionalmente
o Criterios de DCL (Petersen et al. 1999, Alberta et al. 2011)
o Criterios Demencia tipo Alzheimer. (McKhann et al. 1984, McKhann et al. 2011)
o Criterios de Demencia Fronto temporal (Gorno-Tempini et al. 2011)
o Criterios Demencia por Cuerpos de Lewy (Mc Keith et al. 2005)
o Criterios Demencia Vascular (Philip B. Gorelick, 2011)
3.4.2 Criterios de exclusión
o Analfabetismo
o Trastornos perceptivos visuales, auditivos o motores, que imposibiliten la
evaluación.
o Trastornos psiquiátricos.
o Retardo mental.
o Secuelas de trauma cráneo-encefálico.
o Abuso de sustancias psicoactivas.
3.5 Protocolo de atención
3.5.1 Evaluación Clínica
Se Evaluaron los pacientes y sujetos voluntarios que asistieron a consulta del grupo
interdisciplinar en demencias en el instituto de Genética de la Universidad Nacional de
Colombia, los pacientes recibieron una primera evaluación realizada por el grupo de trabajo
conformado por un neurólogo, residentes de neurología y estudiantes de medicina.
Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, y no tenían criterios de exclusión
fueron invitados a participar en el estudio, se realizó una explicación y el consentimientoDiseño y metodología 17
informado diseñado para este fin y aprobado por el comité de ética de la facultad de
medicina.
Todos los pacientes recibieron una evaluación clínica neurológica. Para lo cual se utilizó
el protocolo de atención (Anexo C) que se utiliza en general para los pacientes que
asisten a evaluación al grupo interdisciplinar en demencias, que contiene datos de
identificación del individuo, demográficos, clínicos, comorbilidades y tratamientos.
Posteriormente se aplicaron las escalas de MMSE (anexo D) y ACE-R-Col (Anexo B).
En una segunda evaluación los pacientes no los sujetos sanos, fueron valorados por el
grupo de Neuropsicología, donde se les aplicó el protocolo CERAD validado en
Colombia48.
En una tercera evaluación se realizó el diagnóstico por consenso, de acuerdo a las
evaluaciones previas y los criterios validados internacionalmente:
o Criterios de DCL27 (Petersen et al. 1999, Alberta et al. 2011)
o Criterios Demencia tipo Alzheimer25,26. (McKhann et al. 1984, McKhann et al. 2011)
o Criterios de Demencia Fronto temporal43,44 (Gorno-Tempini et al. 2011)
o Criterios Demencia por Cuerpos de Lewy45 (Mc Keith et al. 2005)
o Criterios Demencia Vascular46 (Philip B. Gorelick, 2011)
3.5.2 Mediciones
Se aplicaron simultáneamente:
o ACE R (prueba que se validó)6.
o MMSE, Ampliamente utilizado como prueba de tamización cognoscitiva, actualmente
prueba de oro y validado en población Colombiana32.
o GDS, Se utilizó para medir la severidad de la demencia47. (Anexo E)
o Evaluación neurológica, protocolo grupo interdisciplinar en demencias UNAL
o Evaluación neuropsicológica, protocolo CERAD48
o Diagnóstico por consenso.18 Adaptación y Validación en Colombia del Addenbrooke‘s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia
3.6 Análisis estadístico
El software usado en el análisis estadístico fue Stata® 12.0
3.6.1. Características demográficas
Se realizó un análisis de las características generales de la población en los grupos DCL,
demencia y sanos, para ello se utilizó para la comparación de variables continuas la
prueba ANOVA dado que la comparación fue en más de dos grupos y para la
comparación de las variables categóricas se utilizó el test de Chi cuadrado.
3.6.2 Adaptación
Se realizó mediante doble traducción y retro traducción por expertos en neurología y
neuropsicología con el manejo de los dos idiomas implicados (inglés, español). Se
realizó análisis de tipificación de palabras con el fin de conocer la frecuencia de uso de
acuerdo a categorías semánticas, esto permitió conocer que palabras son de alto, medio
o bajo uso en la población Colombiana y ajustar la prueba de acuerdo a estos resultados.
Adicionalmente la adaptación tuvo la asesoría de expertos en lingüística,
neuropsicología, neurología y los autores de la prueba original. Se contó con la
autorización de los autores de la prueba con el fin de seguir las buenas prácticas de
investigación.
3.6.3 Validez de apariencia
Se evaluó el instrumento en dos reuniones de expertos y mediante una prueba
exploratoria con 32 sujetos.
3.6.4 Validez de constructo
Se realizó un análisis factorial exploratorio, como estrategia de extracción de factores se
utilizaron los siguientes criterios: Eigenvalue >1, test Barlett y prueba Kaiser-Meyer-Olkin.
Para mejorar la interpretabilidad de los factores se aplicaron técnicas de rotación
ortogonal de Varimax49,50.Diseño y metodología 19
3.6.5 Validez de criterio concurrente
Se aplicó simultáneamente la escala ACE-R, Minimental Test (MMSE) y Global
deterioration Scale (GDS) y se evaluó mediante un coeficiente de correlación de
Spearman51.
3.6.6 La confiabilidad
Se medió mediante la homogeneidad y consistencia interna a través del coeficiente alfa
de Cronbach50.
3.6.7 Sensibilidad y Especificidad
Los valores de sensibilidad, especificidad y punto de corte fueron determinados mediante
la curva ROC y el índice de Youden50.4. Consideraciones éticas
Este protocolo de investigación se realiza bajo las condiciones estipuladas en la
Declaración de Helsinki y en por el ministerio de salud de la República de Colombia, que
en ejercicio de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por el Decreto 2164
de 1992 y la Ley 10 de 1990, publica la Resolución Nº 008430 de 1993, el 4 de Octubre
de 1993, donde se cataloga este estudio como de riesgo mínimo, pues es un estudio
observacional que no supone procedimientos biológicos o modificaciones de
tratamientos. La validación de esta prueba cuenta con el permiso de los autores de la
prueba original quienes además de dar la autorización han proporcionado asesoría en la
adaptación del test.
Este estudio se realizó bajo los principios de respeto, dignidad, autonomía, justicia, no
maleficencia y beneficencia, ademas se tuvo en cuenta el derecho de las personas a
elegir participar o no en el estudio. Se realizó consentimiento informado y se contestaron
todas las preguntas que los sujetos tuvieran sobre el desarrollo del estudio.
Se garantizó a todos los pacientes la mejor atención médica posible, las mismas
posibilidades de participar en el estudio bajo iguales condiciones, y en caso de no
aceptar su participación, continuaron recibiendo igual atención y tratamiento médico.
Integridad científica. Este protocolo es original, en nuestro conocimiento no existen
estudios previos publicados de validación del ACE R en Colombia. No existe ningún
conflicto de interés en el desarrollo de este estudio por parte de los investigadores.
4.1 Aprobación del estudio
El protocolo y el formato de consentimiento informado fueron presentados en el comité
de ética de la investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia. Fue aprobado en acta de evaluación no 101-14 de 06 Noviembre de 2014.22 Adaptación y Validación en Colombia del Addenbrooke‘s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia
4.2 Confidencialidad
Los nombres y datos personales de los pacientes permanecerán guardados de
manera confidencial por parte del grupo de investigación.
4.3 Retiros
Los pacientes son libres de dejar el estudio en cualquier momento sin que esto
cause alteración alguna en la atención de su salud. Los datos de los pacientes
que se retiren no serán utilizados en el análisis.5. Resultados
5.1 Adaptación del ACE R
5.1.1 Selección de la escala
El primer paso para decidir adaptar esta escala fue una cuidadosa selección, para esto
se realizó una búsqueda en la literatura y se revisaron otros instrumentos utilizados
ampliamente para tamización de deterioro cognoscitivo entre estos el Minimental State
Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MOCA), CAM COG, MINI COG,
Clock Drawing Test, GP COG, ACE y ACE R. Luego se realizó una reunión con un grupo
de expertos (14 de marzo del 2012) conformado por neurólogos, geriatras,
neuropsicólogos y residentes de neurología, para evaluar la utilidad de la adaptación y la
validación de esta escala, allí se analizaron los aspectos psicométricos de la prueba, los
estudios de validación original y de otros países, se comparó con otros instrumentos
diseñados para el mismo fin; en esta reunión se consideró que el ACE R es una prueba
psicométricamente robusta que parece medir de manera integral el síndrome complejo
de deterioro cognoscitivo a través de su estructura de dominios y que es importante para
el país contar con la validación de este instrumento.
5.1.2 Comunicación a los autores
Desde el comienzo del proceso se comunicó a los autores el interés de validar la prueba,
se consultó con ellos las dudas acerca del sentido conceptual que cada ítem persigue y
finalmente se obtuvo su aprobación para la validación del ACE –R en Colombia.
5.1.3 Adaptación lingüística y cultural
Se realizaron dos traducciones literales de manera independiente para luego revisar
las diferencias y dificultades. Luego estas fueron revisadas por el grupo de24 Adaptación y Validación en Colombia del Addenbrooke‘s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia
adaptación que estuvo conformado por un neurólogo, una neuropsicóloga y un
residente de neurología, todos con bilingüismo y experiencia en validación de
escalas, el equipo además contó con la asesoría de dos expertos en lingüística (Dra.
Marisol Moreno y Dra Mary Luz Camargo).
Se analizaron los procesos de adaptación en otros países como Brasil, Argentina,
Alemania, Italia, España, Japón, Persia y Turquía. Países con idiomas y culturas
diferentes al test original, se prestó especial atención a las dificultades y la forman en
que resolvieron dichos inconvenientes.
Para la adaptación de nuestro test se conservaron las categorías o claves
semánticas. Los cambios en las palabras se realizaron con base en una encuesta
realizada a 70 personas entre los 18 y 80 años. Se diseñó una base de datos con las
respuestas dadas por los participantes en forma espontánea, al preguntarles por
palabras pertenecientes a 17 categorías supra ordinadas. Posteriormente se realizó
un análisis estadístico del porcentaje de cada palabra según las categorías
semánticas, donde se clasificaron según los rangos de familiaridad (alta, media y
baja). Con base en este procedimiento, se efectuaron algunas modificaciones del test.
A continuación mostramos los resultados parciales del análisis de tipificación de
palabras por rangos de familiaridad (alta, media, baja). (Aquí se muestran solo las
palabras que se utilizaron para la modificación de algunos ítems del test). Tabla 4.Resultados 25
Tabla 4. Resultados de Categorías semánticas por frecuencias de familiaridad para
realizar las modificaciones en los dominios de Atención, Memoria y Lenguaje.
De acuerdo a los Dominios del ACE R, a continuación se describirán cuales dominios e
ítems fueron modificados y cuál fue la estrategia utilizada:
o En el Dominio de Atención y Orientación se realizaron modificaciones al ítem de
registro de las tres palabras de acuerdo a los resultados obtenidos en el análisis de
tipificidad de palabras. Las palabras que incluimos fueron Manzana, Balón y Llave.
En este dominio no hubo otras modificaciones.
o En el Dominio de Memoria se modificó el ítem de la dirección de acuerdo al análisis
de tipificación de palabras para esas categorías y de acuerdo a la manera en cómo
se utiliza de manera convencional y generalizada las direcciones en nuestro país. En
este dominio también se modificaron las preguntas de memoria retrograda, de
manera que estas fueran acordes al promedio de escolarización en adultos y
ancianos de nuestra población y que fueran de conocimiento de la población general,
para que realmente pudiéramos evaluar el recobro de esta información y así evitar un
sesgo por desconocimiento.
o En el dominio de Fluidez no se realizaron cambios.26 Adaptación y Validación en Colombia del Addenbrooke‘s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia
o En el dominio de lenguaje se dejaron igual los ítems de comprensión, repetición de
palabras y escritura, debido a que no habían diferencias lingüísticas ni culturales
significativas respecto a la prueba original.
o Se realizaron cambios en el ítem de lectura de frases, las cuales al ser traducidas
literalmente al español perdían su propósito lingüístico, por tal razón se cambiaron por
frases ya ampliamente utilizadas en otras pruebas validadas en Colombia como el
MMSE y el CERAD: ‗Si no bajo, entonces usted suba‘ y ‗El hombre camina por la calle‘.
o Adicionalmente en el ítem de nominación se realizaron cambios en los dibujos. Estos
fueron hechos teniendo en cuenta que muchos de los dibujos utilizados en el test
original para la población británica son desconocidos en nuestra población por ser un
país sin estaciones y de una cultura diferente. Animales como el pingüino, el canguro,
el rinoceronte, no son del conocimiento de la población general de acuerdo al análisis
de tipificación de palabras. Incluirlos significaba que la prueba no evaluara realmente
dificultades en nominación o dificultades semánticas sino desconocimiento. Por tal
razón se realizaron modificaciones de acuerdo al análisis de tipificación de palabras
por categorías semánticas y por frecuencias de familiaridad de acuerdo a la
evaluación realizada en una muestra de 70 personas de nuestra población. Para ello
se dividió el test de nominación de acuerdo a la familiaridad de palabras de la
siguiente manera: de los doce dibujos, cuatro dibujos pertenecieron a palabras de
alta familiaridad, cuatro a familiaridad media y cuatro a familiaridad baja, esta
metodología permite que el test tenga dibujos de fácil, intermedio y difícil
reconocimiento de acuerdo a la frecuencia de uso en nuestra población, por tal razón
en nuestra prueba aparecen dibujos diferentes a los del original como el león, cerdo,
gallina, guitarra y pala. No fueron modificados el lápiz, reloj, camello, cocodrilo, ancla,
corona y acordeón. Esto fue consultado con el grupo de validación del ACE R. es
importante anotar que estos cambios fueron también realizados en otros países con
idiomas y culturas diferentes como Persia, Japón y Brasil.
o En el Ítem de comprensión y asociaciones semánticas relacionado con el test de
nominación del ACE R, se realizaron cambios acordes a las modificaciones, tratando
además de dar un grado diferente de dificultad con cada pregunta, así de menor a
mayor dificultad se utilizaron las siguientes preguntas: Cual es un ave de corral? ,Resultados 27
Cual es un animal felino?, Señale cuál se asocia con la monarquía?, Señale cuál se
relaciona con la náutica o navegación?
o En el Ítem de lectura tuvimos dificultades importantes, dadas que en la prueba
original, se utilizan palabras irregulares que en la lengua inglesa generan una
disociación fonema-grafema, lo que genera un mayor grado de dificultad. Para
nosotros fue difícil realizar la adaptación debido a que en nuestro idioma son muy
pocas las palabras que tienen disociación fonema-grafema y en general las palabras
se pronuncian tal como se escriben, por esta razón consultamos a varios expertos en
lingüística con quienes analizamos las estrategias de otros países con diferentes
lenguas en donde tampoco existen palabras irregulares, algunas de las soluciones
que encontramos en otros países fueron: Argentina que es un país de lengua
española utilizó palabras como Jazz, Lasagna, Jean, hippie, Jumbo las cuales no son
originales de la lengua española pero están inmersas en su cultura y cumplen con el
reto fonológico propuesto por la prueba original. Nosotros utilizamos estas palabras
en una prueba piloto encontrando que su lectura era deficiente en adultos mayores
sanos, por lo cual decidimos inicialmente cambiarlas a palabras con algún grado de
complejidad en su pronunciación y en el reconocimiento de letra pero que fueran
nativas de la lengua, por tal razón después de un consenso de expertos conformado
por neurólogos, lingüistas y neuropsicólogos escogimos las siguientes palabras:
Hectárea, Agüita, Acceso, Éxito, Aquello. Con estas palabras en una prueba piloto
realizada con 32 pacientes encontramos que había una mejor discriminación entre
sanos y enfermos. Por esta razón estas palabras no se modificaron y son las que
actualmente estamos utilizando en nuestro proceso de validación.
o En el dominio de habilidades visoespaciales no fue necesario realizar adaptaciones.
5.1.4. Pruebas preliminares
Inicialmente cuando obtuvimos una primera versión del ACE R, se realizó una prueba
piloto con 12 individuos, después de esta tuvimos que cambiar los ítems de memoria
retrograda porque estas preguntas puntuaban de manera negativa aun en individuos
sanos, y la razón fue el desconocimiento de las respuestas por la escolaridad. En el ítem de
lectura tuvimos que cambiar las palabras utilizadas por el ACE argentino y las palabras28 Adaptación y Validación en Colombia del Addenbrooke‘s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia
inicialmente propuestas por nuestro grupo de adaptación ya que no parecían discriminar
adecuadamente. En el test de nominación no encontramos necesidad de modificaciones. De
esta prueba surgió la idea de adicionar algunas explicaciones acerca de cómo realizar la
puntuación, al final de cada ítem para hacer la evaluación más fácil, rápida.
Luego se realizó una prueba con 32 pacientes entre Julio de 2012 a Septiembre de 2012,
(Tabla 5.) en la que participaron en total 32 personas: 11 pacientes con diagnóstico de
demencia, 10 pacientes con deterioro cognitivo leve y 11 controles sanos, en las cuales
encontramos los siguientes hallazgos:
Tabla 5. Resultados Prueba piloto, MMSE, ACE R y sus dominios en 32 sujetos.
Durante la realización de esta prueba piloto pudimos determinar que el tiempo de
aplicación del test es aproximadamente de 16.33 minutos, similar al descrito en la prueba
original, y en otras poblaciones. Además se evaluó cualitativamente la facilidad de
aplicación del instrumento y el entendimiento de los ítems por parte de los evaluadores,
no encontrándose dificultades significativas. Por tal razón no se realizaron otras
modificaciones a la prueba.
Estos resultados finalmente fueron presentados ante un grupo de expertos, donde se
consideró que el test parece evaluar los que se pretende y que debía seguir con el
proceso de validación.Resultados 29
5.1.5 Retro traducción
Se realizó retro traducción a la prueba que obtuvimos después del proceso nombrado
anteriormente, por un experto en neurología con bilingüismo. En general la prueba no
tenía diferencias significativas respecto a la original en su estructura de dominios e ítems,
las diferencias encontradas fueron principalmente aquellas necesarias para lograr una
adaptación cultural y lingüística. Esta prueba fue enviada al grupo de autores de la
prueba original, quienes la revisaron y su única anotación fue respecto a las palabras
irregulares (al ser traducidas al inglés estas no eran irregulares), se envió una
justificación y no hubo otros desacuerdos.
5.2 Validación del ACE R
5.2.1 Características Generales
Se evaluaron 184 sujetos con una edad promedio de 67 años (DE 13.5), escolaridad
promedio de 10 años (DE 5.1). 121 (65.7%) fueron mujeres. 110 (59.7%) sujetos tenían
algún deterioro cognoscitivo, de estos 67 (36.4%) tenían demencia y 43 (23.37%) DCL.
74 (40.23%) fueron controles. Ver tabla 4. Los resultados de las pruebas MMSE, ACE R
y los subdominios tuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes
grupos.
Tabla 6. Características Demográficas
Comparación(cid:9)de(cid:9)datos(cid:9)demográficos,(cid:9)MMSE,(cid:9)ACE-R(cid:9)total(cid:9)y(cid:9)el(cid:9)sub-puntuaciones(cid:9)en(cid:9)grupo(cid:9)control,(cid:9)DCL,(cid:9)Demencia(cid:9)
n184,(cid:9)Desviacion(cid:9)estándar(cid:9)DE(cid:9)(),(cid:9)(Datos(cid:9)Mediana,(cid:9)Promedio(cid:9)y(cid:9)%)(cid:9)
Control(cid:9)(n(cid:9)74)(cid:9) DCL(cid:9)(n(cid:9)43)(cid:9) Demencia(cid:9)(n(cid:9)67)(cid:9) P(cid:9)valores(cid:9)
(cid:9) Variables(cid:9) (Anova(cid:9)y(cid:9)Chi2)(cid:9)
Edad(cid:9)(cid:9) (cid:9) 60.0(cid:9)(13.7)(cid:9) (cid:9)70.9(cid:9)(10)(cid:9) (cid:9) 74.8(cid:9)(8.9)(cid:9) 0.018(cid:9)
Sexo,(cid:9)mujeres(cid:9)%(cid:9) 78%(cid:9) 60%(cid:9) 56%(cid:9) 0.016(cid:9)
Escolaridad(cid:9)(años)(cid:9) 12.9(cid:9)(4.0)(cid:9) 8.2(cid:9)(4.8)(cid:9) 8.1(cid:9)(5.1)(cid:9) 0.0018(cid:9)
MMSE(cid:9) 28.8(cid:9)(1.4)(cid:9) 26.3(cid:9)(2.3)(cid:9) 21.2(cid:9)(4.8)(cid:9) 0.00001(cid:9)
ACER(cid:9)(cid:9) 93.8(cid:9)(4.9)(cid:9) 79.1(cid:9)(8.9)(cid:9) 59.6(cid:9)(14.6)(cid:9) 0.00001(cid:9)
GDS(cid:9)100%(cid:9)rango(cid:9) 1(cid:9) 2,3(cid:9) 4,5,6(cid:9) 0.00001(cid:9)
Atención(cid:9) 17.5(cid:9)(0.8)(cid:9) 16.5(cid:9)(1.5)(cid:9) 13.0(cid:9)(3.4)(cid:9) 0.00001(cid:9)
Memoria(cid:9) 24.2(cid:9)(2.0)(cid:9) 18.8(cid:9)(4.1)(cid:9) 11.9(cid:9)(5.4)(cid:9) 0.00001(cid:9)
Fluidez(cid:9) 11.8(cid:9)(2.2)(cid:9) 8.1(cid:9)(2.9)(cid:9) 4.7(cid:9)(3.2)(cid:9) 0.00001(cid:9)
Lenguaje(cid:9) 25.1(cid:9)(1.22)(cid:9) 23.4(cid:9)(2.8)(cid:9) 20.1(cid:9)(3.7)(cid:9) 0.00001(cid:9)
Visoespacial(cid:9) 15.1(cid:9)(1.4)(cid:9) 12.2(cid:9)(2.9)(cid:9) 10.0(cid:9)(3.6)(cid:9) 0.00001(cid:9)
(cid:9)30 Adaptación y Validación en Colombia del Addenbrooke‘s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia
5.2.2 Validez de Constructo
Se realizó mediante el análisis factorial exploratorio, la cual es una técnica de reducción de
datos, mediante la cual las variables o ítems se agrupan en factores de acuerdo a la varianza,
mediante la estrategia Eigenvalue > 1. Se consideraron el test Bartlett el cual fue
estadísticamente significativo (p = 0.000), y el test de Kaiser-Meyer-Olkin que indicó que la
muestra fue adecuada para el análisis factorial de la escala (KMO = 0.837), (se considera que
la muestra es adecuada con un KMO entre 0.7-1). Teniendo en cuenta que los datos
cumplieron criterios para poder realizar el análisis factorial se prosiguió con este,
encontrándose en la correlación de matriz que ningún ítem estuvo sobrecorrelacionado y los
resultados del análisis factorial exploratorio mostraron que las variables se agruparon en dos
factores: memoria y lenguaje, con adecuados factores de carga y una vez se aplicó la prueba
de rotación ortogonal, los resultados fueron consistentes.
Tabla 7. Análisis Factorial
Análisis(cid:9)de(cid:9)Carga(cid:9)de(cid:9)Factores(cid:9)con(cid:9)varianza(cid:9)única(cid:9)
(cid:9)Factor(cid:9)1(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9) (cid:9)Factor(cid:9)2(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9) (cid:9)
Variable(cid:9)(cid:9) (Memoria)(cid:9) (Lenguaje)(cid:9) Uniqueness(cid:9)
Orientacion(cid:9) 0.799(cid:9) 0.3426(cid:9)
Registro(cid:9) (cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)0.5359(cid:9) 0.6689(cid:9)
Atención(cid:9)(cid:9) (cid:9) 0.5365(cid:9) 0.6737(cid:9)
Recobro(cid:9)1(cid:9) 0.7072(cid:9) (cid:9) 0.4947(cid:9)
M(cid:9)Anterograda(cid:9) 0.6663(cid:9) (cid:9) 0.5488(cid:9)
M(cid:9)Retrograda(cid:9) 0.8077(cid:9) (cid:9) 0.3411(cid:9)
Recobro(cid:9)2(cid:9) 0.7816(cid:9) (cid:9) 0.3809(cid:9)
Reconocimiento(cid:9) 0.6907(cid:9) (cid:9) 0.5098(cid:9)
Fluidez(cid:9) (cid:9)
Fonológica(cid:9) 0.7613(cid:9) 0.4032(cid:9)
Fluidez(cid:9) (cid:9)
semantica(cid:9) 0.8524(cid:9) 0.2731(cid:9)
Comprension(cid:9)1(cid:9) (cid:9) 0.9879(cid:9)
Comprension(cid:9)2(cid:9) (cid:9) 0.3383(cid:9) (cid:9) 0.8635(cid:9)
Escritura(cid:9) 0.4994(cid:9) (cid:9) 0.7421(cid:9)
Repeticion(cid:9)palabras(cid:9) (cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)0.5266(cid:9) 0.6474(cid:9)
Repeticion(cid:9)
Frases(cid:9) (cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)0.4753(cid:9) 0.6841(cid:9)
Nominación(cid:9) (cid:9) 0.6913(cid:9) 0.5214(cid:9)
Comprension(cid:9)3(cid:9) 0.7136(cid:9) (cid:9) 0.4585(cid:9)
Lectura(cid:9) (cid:9) 0.9459(cid:9) 0.9459(cid:9)
Pentagonos(cid:9) (cid:9) 0.3827(cid:9) 0.8445(cid:9)
Cubo(cid:9) 0.5919(cid:9) (cid:9) 0.6355(cid:9)
Reloj(cid:9) 0.7512(cid:9) (cid:9) 0.4355(cid:9)
Perceptuales(cid:9)1(cid:9) 0.46(cid:9) (cid:9) 0.737(cid:9)
Perceptuales(cid:9)2(cid:9) 0.5766(cid:9) (cid:9) 0.6499(cid:9)
*No(cid:9)representativo(cid:9)si(cid:9)en(cid:9)<(cid:9)0.3(cid:9) (cid:9)
(cid:9) (cid:9) (cid:9)Resultados 31
Tabla 8. Análisis Factorial por Rotación según test de Varimax Ortogonal.
Factores(cid:9)de(cid:9)Carga(cid:9)Rootados(cid:9)de(cid:9)acuerdo(cid:9)a(cid:9)test(cid:9)de(cid:9)Varimax(cid:9)
Factor(cid:9)1(cid:9) (cid:9)Factor(cid:9)2(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)
Variable(cid:9)(cid:9) (Memoria)(cid:9) (Lenguaje)(cid:9) Uniqueness(cid:9)
Orientacion(cid:9) 0.8107(cid:9) 0.3426(cid:9)
Registro(cid:9) (cid:9) 0.5615(cid:9) 0.6689(cid:9)
Atención(cid:9)(cid:9) (cid:9) 0.5003(cid:9) 0.6737(cid:9)
Recobro(cid:9)1(cid:9) 0.7099(cid:9)(cid:9) 0.4947(cid:9)
M(cid:9)Anterograda(cid:9) 0.6454(cid:9)(cid:9) 0.5488(cid:9)
M(cid:9)Retrograda(cid:9) 0.7859(cid:9)(cid:9) 0.3411(cid:9)
Recobro(cid:9)2(cid:9) 0.7863(cid:9)(cid:9) 0.3809(cid:9)
Reconocimiento(cid:9) 0.7001(cid:9)(cid:9) 0.5098(cid:9)
Fluidez(cid:9) (cid:9)
Fonológica(cid:9) 0.7324(cid:9) 0.4032(cid:9)
Fluidez(cid:9) (cid:9)
semantica(cid:9) 0.8398(cid:9) 0.2731(cid:9)
Comprension(cid:9)1(cid:9) (cid:9) 0.9879(cid:9)
Comprension(cid:9)2(cid:9) 0.357(cid:9)(cid:9) 0.9879(cid:9)
Escritura(cid:9) 0.4795(cid:9)(cid:9) 0.8635(cid:9)
Repeticion(cid:9)palabras(cid:9) (cid:9) 0.5623(cid:9) 0.6474(cid:9)
Repeticion(cid:9)Frases(cid:9) 0.5155(cid:9) 0.6841(cid:9)
Nominación(cid:9) 0.6794(cid:9) 0.5214(cid:9)
Comprension(cid:9)3(cid:9) 0.7327(cid:9)(cid:9) 0.4585(cid:9)
Lectura(cid:9) (cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)0,9459(cid:9) 0.9459(cid:9)
Pentagonos(cid:9) (cid:9) 0.3928(cid:9) 0.8445(cid:9)
Cubo(cid:9) 0.6031(cid:9)(cid:9) 0.6355(cid:9)
Reloj(cid:9) 0.7445(cid:9)(cid:9) 0.4355(cid:9)
Perceptuales(cid:9)1(cid:9) 0.4892(cid:9)(cid:9) 0.737(cid:9)
Perceptuales(cid:9)2(cid:9) 0.5901(cid:9)(cid:9) 0.6499(cid:9)
*No(cid:9)representativo(cid:9)si(cid:9)en(cid:9)<(cid:9)0.3(cid:9) (cid:9)
(cid:9) (cid:9)
5.2.3 Validez de Criterio
La validez de criterio concurrente determinada por el coeficiente de Spearman fue de
0.88 con el MMSE (p < 0,000) y de -0.88 con el GDS (p < 0,000) con un coeficiente de
correlación negativo que demuestra que los valores del ACE-R disminuyen a medida que
la severidad de demencia medida con el GDS aumenta.
Tabla 9. Coeficiente de Spearman
Correlación(cid:9)Spearman(cid:9)
ACE(cid:9)R(cid:9) (cid:9) MMSE(cid:9) (cid:9) GDS(cid:9) (cid:9) P(cid:9)valor(cid:9)
(cid:9) ACE(cid:9)R(cid:9) 1(cid:9)
MMSE(cid:9) 0.8894(cid:9) 1(cid:9)(cid:9) (cid:9) 0.00(cid:9)001(cid:9)
GDS(cid:9) -0.8838(cid:9) 1(cid:9)(cid:9) 0.00001(cid:9)
(cid:9) (cid:9)32 Adaptación y Validación en Colombia del Addenbrooke‘s Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R) en pacientes con Deterioro Cognoscitivo Leve y Demencia
5.2.4 Consistencia interna
La consistencia interna fue adecuada con un alfa de Cronbach de 0.90.
5.2.5 Sensibilidad y Especificidad
El mejor punto de corte según la curva ROC fue de 87 puntos con una sensibilidad de
92.72% y una especificidad de 90.54%.
Grafico 1. Curva ROC6. Limitaciones
No se realizaron pruebas inter observador, sin embargo esta prueba ha sido
probada en múltiples países con buenos resultados lo cual la hace reproducible.
Adicionalmente se estimó que aplicar la prueba dos veces por diferente evaluadores
en el caso de un test que pretende evaluar funciones cognitivas, puede generar
sesgos de memoria. Sin embargo debe considerarse como una limitante del
estudio.
No se realizó test-retest (sensibilidad al cambio), dado que en principio la prueba no
se diseñó para seguimiento, sino para tamización cognoscitiva.
En la población evaluada hubo un predominio del sexo femenino, lo cual puede
explicarse dado que las mujeres tienen una mayor expectativa de vida, son más
colaboradoras al decidir participar en un estudio de investigación y consultan más
cuando hay quejas cognoscitivas que los hombres.
Hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, especialmente en
el grupo control, lo que puede explicarse porque los voluntarios sanos que
participaron además de esposos fueron hijos, sin embargo estas diferencias pueden
ayudar a discriminar mejor sanos de enfermos. Por esta misma razón la escolaridad
fue más alta en el grupo control.
Este estudio puede tener sesgo de selección, por ser un centro de apoyo al
diagnóstico y tratamiento de enfermedades que afectan la cognición, este efecto
también se debe a que el muestreo fue por conveniencia como se ha hecho en los
demás estudios. Adicionalmente puede tener sesgo de medición, dado que algunas
de las escalas fueron aplicadas por diferentes clases de evaluadores, lo que
incrementa el riesgo de mediciones erróneas.7. Discusión
El ACE R es una prueba de tamización cognoscitiva que evalúa de manera integral la
cognición, es de fácil aplicación, corta duración y ha sido probada en múltiples países
con resultados similares. El presente estudio muestra que la adaptación del ACE R-Col
siguió un proceso cuidadoso para obtener una versión con equivalencia translinguística y
cultural, que se acercara a la realidad de los pacientes con deterioro cognoscitivo y
demencia en la población colombiana, sin afectar las propiedades psicométricas de la
prueba original.
La validación de la versión Colombiana del ACE R siguió un proceso metodológico
riguroso mediante el análisis de su estructura factorial y consistencia interna, que
mostraron que los ítems y dominios se correlacionan entre si, no son redundantes y se
agruparon principalmente en los dominios de memoria y lenguaje. Adicionalmente tiene
una validez de criterio concurrente con otros instrumentos como el GDS y el MMSE.
El ACER-Col es una herramienta útil para la detección de deterioro cognitivo leve y
demencia incluso en estadios tempranos. La versión en inglés propone dos puntos de
corte (82 y 88), el estudio presente identificó un punto de corte de 87 (sobre 100), con el
cual la prueba tiene una buena sensibilidad y especificidad, estos resultados son
consistentes con los estudios de validación realizados en otros países. Por las razones
anteriores, consideramos que el ACE R se adapta a las necesidades de nuestra
población y es válida para su uso estandarizado en la práctica clínica y en investigación.8. Conclusiones
El ACE-R se adaptó translinguistica y culturalmente y se validó a la población
colombiana en participantes sanos, enfermos con DCL y Demencia.
Se realizó traducción y retrotraducción del ACE R desde su versión original en
inglés, de tal manera que se ajustó la fiabilidad de la prueba en español en
Colombia sin afectar la fiabilidad del contenido.
Se contó con la autorización formal de los autores de la prueba original a fin de
cumplir con las buenas prácticas de investigación.
La validación del ACE R - COL, siguió un riguroso protocolo metodológico que
incluyó la identificación de los factores que componen la escala, validez de
constructo, criterio y confiabilidad.
El ACE R Col es una herramienta con alta sensibilidad y especificidad que
permite un diagnóstico temprano de la demencia.
Proponemos el ACE R-Col como una herramienta en la práctica clíica y en
investigación.Bibliografía
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