Caracterización de la estructura de dominios del síndrome maníaco
Autor: Rangel Urrea, Óscar René
Asesor: Sánchez Pedraza, Ricardo (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El síndrome maníaco es una estructura sindromática cuya definición diagnóstica se basa en supuestos que jerarquizan algunos síntomas particulares. Existen evidencias que sugieren que dicha jerarquización es cuestionable y que los factores que componen el síndrome pueden agruparse en dominios que permitirían entender el síndrome como un estado de activación más que como un estado de alteración del afecto. Este estudio pretende, mediante la aplicación del método de ecuaciones estructurales, caracterizar la estructura del síndrome maníaco, estableciendo la composición de los dominios del mismo, así como la eventual relación existente entre ellos. / Abastract. Manic is a syndromatic structure whose definition diagnosis is based on assumptions that nest some particulars. There is evidence to suggest that the ranking is questionable and that the factors of the syndrome can be grouped into domains that would understand the syndrome as a state of activation rather than an altered affect. This study seeks, through the application of structural equation method to characterize the structure of manic, establishing the composition of domains in the same, and the possible relationship between them.

CARACTERIZACIÓN DE LA ESTRUCTURA DE DOMINIOS DEL SÍNDROME
MANÍACO
INVESTIGACIONES EN CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA
Bogotá, 2010CARACTERIZACIÓN DE LA ESTRUCTURA DE DOMINIOS DEL SÍNDROME
MANÍACO
ÓSCAR RENÉ RANGEL URREA
CÓDIGO 597782
Trabajo de grado presentado para optar al título de Psiquiatra
DIRIGIDO POR
RICARDO SÁNCHEZ PEDRAZA
Médico psiquiatra, MSc en Epidemiología Clínica
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA
Bogotá, 2010DEDICATORIA
A las personas que conviven y le hacen frente día día con la enfermedad mentalAGRADECIMIENTOS
A los familiares y amigos que directa e indirectamente fueron apoyo y ayuda
durante mi proceso de especialización.TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 7
1 MARCO DE REFERENCIA .............................................................................. 9
1.1 Reseña ....................................................................................................... 9
1.2 Historia ........................................................................................................ 9
1.2.1 Antes de Kraepelin ............................................................................. 10
1.2.2 La locura maniacodepresiva de Kraepelin ......................................... 12
1.2.3 La nueva era bipolar ........................................................................... 13
1.3 Estado del arte .......................................................................................... 13
2 INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL ESTUDIO ............................................... 17
2.1 Justificación .............................................................................................. 17
2.2 Objetivo general ........................................................................................ 17
2.3 Objetivos específicos ................................................................................ 17
2.4 Metodología .............................................................................................. 18
2.4.1 Lugar de ejecución ............................................................................. 18
2.4.2 Diseño ................................................................................................ 18
2.4.3 Características de la muestra ............................................................. 19
2.4.4 Análisis ............................................................................................... 19
2.5 Impacto esperado ..................................................................................... 20
3 RESULTADOS ............................................................................................... 21
3.1 Descriptivo ................................................................................................ 21
3.2 Análisis estadístico ................................................................................... 22
3.2.1 Escalamiento multidimensional .......................................................... 22
3.2.2 Análisis factorial - Stata ...................................................................... 25
3.2.3 Ecuaciones estructurales - LISREL .................................................... 27
4 DISCUSIÓN .................................................................................................... 325 CONSIDERACIONES ÉTICAS ....................................................................... 34
ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................................. 36
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ............................................................................... 37
ANEXO. ESCALA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL PARA MANÍA (EMUN) ..... 38
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 42INTRODUCCIÓN
Los trastornos del estado de ánimo son las entidades psiquiátricas con mayor
prevalencia y morbimortalidad, junto con los trastornos de ansiedad, en nuestro
país. Dentro de estas, el episodio maníaco como componente nuclear del
trastorno del estado de ánimo bipolar constituye uno de los más importantes. Su
prevalencia en la población general se ha estimado entre el 1,3% y el 1,6%, y en
nuestro medio alcanza hasta el 2%, cifra que podría ser mayor, teniendo en
cuenta que en muchos casos estados atenuados de la enfermedad (hipomanía)
pueden ser subdiagnosticados. La mortalidad asociada a esta entidad es tres
veces mayor que la de la población general, dado el involucramiento en conductas
peligrosas, y que hasta el 25% de pacientes diagnosticados hace intentos de
suicidio.
Su caracterización semiológica surge de descripciones clásicas realizadas por
psiquiatras como Kraepelin, en las cuales se plantearon las bases sobre las cuales
se ha estructurado la sintomatología que actualmente se acepta, pero que
progresivamente ha sido modificada, hasta el punto de desconocerse la
continuidad planteada originalmente entre depresión y manía, así como la
posibilidad de que los síntomas afectivos no sean el eje central del síndrome. En
consecuencia, aunque se haya buscado claridad en la delimitación sintomática de
los diferentes síndromes, se ha polarizado su tipificación, lo cual ha conllevado
una simplificación del síndrome que excluye variaciones de presentaciones no tan
frecuentes, y ello causa confusión diagnóstica con algunos trastornos psicóticos y,
por tanto, dificultades para definir las mejores opciones terapéuticas.
Actualmente se considera el síndrome maníaco como una entidad cíclica, que,
como parte del trastorno del estado de ánimo bipolar, alterna episodios de
depresión y de manía, con períodos de remisión. Su caracterización, incluida
dentro de los sistemas de clasificación DSM IV-R y CIE-10 como trastorno del
estado de ánimo, establece como síntoma cardinal del episodio maníaco el afecto
expansivo, elevado o irritable, el cual siempre debe estar presente y acompañado
de por lo menos tres síntomas adicionales relacionados con alteraciones del
pensamiento, conducta motora, sueño y conducta sexual, que determinan un
deterioro y compromiso social y funcional, el cual, en ocasiones, exige un manejo
intrahospitalario. En consecuencia, para la nosología vigente, la manía y la
depresión son consideradas como polos opuestos de un mismo proceso, a pesar
de presentarse hasta en el 40% de los casos, con manifestaciones simultáneas
7que configuran estados intermedios, y que en su forma más extrema se reconocen
como episodio mixto, pero que conforman el llamado espectro bipolar propuesto
por varios autores.
Por esta razón, y buscando precisar posibles subtipos, estados intermedios de la
enfermedad y validez jerárquica de los síntomas afectivos, se ha definido la manía
como un síndrome más que como un síntoma de un trastorno en particular, con lo
cual se intenta establecer su validez como constructo sintomático mediante
métodos estadísticos de análisis factorial.
El presente estudio tuvo como objetivo determinar los dominios que caracterizan al
síndrome maniaco, establecer el peso de los diferentes síntomas y afinar sus
criterios diagnósticos, mediante la realización de un análisis factorial confirmatorio.
Para esto se utilizó un instrumento validado en nuestro país para la medición del
síndrome maníaco.
81 MARCO DE REFERENCIA
1.1 Reseña
Tomando como punto de partida la evolución histórica del concepto de
enfermedad maniaco depresiva, se discute el tema de los diferentes tipos de
trastornos bipolares. Profundizando en esta cuestión, también se discute el
problema de la validez de la dicotomía bipolar/unipolar y el de la delimitación de
los trastornos del estado de ánimo, tradicionalmente denominados endógenos. El
reparto tipológico de los trastornos bipolares sigue, pues, en el centro de las
reflexiones actuales. Éstas constituyen el objetivo de numerosos trabajos de
investigación que se refieren a las formas de evolución y a las formas clínicas de
los trastornos bipolares que, hasta el momento, no se consideraban
verdaderamente bipolares, por ejemplo, los estados mixtos. Los sistemas actuales
de clasificación han tenido en cuenta estos estudios. A veces, esto ha conducido a
incluir trastornos previamente considerados esquizofrénicos o esquizoafectivos en
el espectro maniacodepresivo.
El síndrome maníaco es una estructura sindromática cuya definición diagnóstica
se basa en supuestos que jerarquizan algunos síntomas particulares. Existen
evidencias que sugieren que dicha jerarquización es cuestionable y que los
factores que componen el síndrome pueden agruparse en dominios que
permitirían entender el síndrome como un estado de activación más que como un
estado de alteración del afecto. Para un mejor entendimiento de lo anteriormente
expuesto es necesario realizar un recorrido en los tiempos modernos del trastorno
bipolar.
1.2 Historia
Es cierto que el trastorno bipolar constituye un campo notable de investigaciones
no solamente bibliográficas, sino también de archivos, para los eruditos deseosos
de reminiscencias clínicas y nosológicas. No fue antes de 1850 cuando los
médicos reconocieron en el hecho de la alternancia entre la manía y la melancolía
un tipo mórbido particular y le dieron un nombre. Las observaciones reunidas o
publicadas anteriormente revisten un valor ejemplar para estudiar no sólo la
manera de describir el fenómeno, sino también la de interpretarlo.
91.2.1 Antes de Kraepelin
Antigüedad y era clásica
Hipócrates ya explicó que “en las enfermedades melancólicas, los desplazamiento
de la bilis negra hacen temer este género de enfermedades: la apoplejía, el
espasmo, la locura”. Areteo de Capadocia (siglo I) hizo de la melancolía un primer
grado de la manía y puso en evidencia la posible sucesión de estados. Alejandro
de Tralles (siglo IV) señala que en los casos de la melancolía crónica, la manía
puede aparecer en forma de ataques periódicos o intermitentes. No obstante, fue
hasta el siglo XVII cuando se hizo patente la alternancia maníaco / melancólica. El
médico ingles T. Willis (1622 – 1675) observa, por primera vez, la sucesión
repetida de ambos estados.
En el siglo XVIII, J. B. Morgagni (1682 – 1771) también compara los dos estados:
“Frecuentemente, vais a ver que los médicos no saben si deben llamar
melancólico o maníaco al mismo enfermo que, habrá tenido, de vez en cuando,
alternativas de taciturnidad y temor, de locuacidad y de audacia”. En 1765, A. C.
Lorry (1726 – 1783) destaca en su obra sobre la melancolía que la manía
solamente es un resultado de esta última.
Primeros autores europeos
En la segunda edición de su tratado (1809), P. Pinel (1745 – 1826) constata la
posible alternancia de las dos formas mórbidas. J. Dubuisson (1770 – 1836)
advierte que los síntomas propios de la melancolía se pueden manifestar entre los
ataques de manía periódica.
J. E. D. Esquirol (1772 – 1840) señala las alternancias entre la manía y la
melancolía en varios pasajes de sus artículos. Además, emplea por primera vez,
los términos “período” y “ataque”. Para él, la manía y la melancolía indicaban
respectivamente un delirio general y un delirio parcial triste, por consiguiente dos
formas mórbidas antinómicas “estos dos estados opuestos no podrían existir
simultáneamente.
10El belga J. Guislain (1797 – 1860) anota en su Tratado sobre las frenopatías
(1833) que “la melancolía sigue a veces a la manía; más a menudo, la manía se
presenta en el curso de la melancolía. El alemán W. Griesinger (1817 – 1868)
califica, por primera vez, de “ciclo” a la “transición de la melancolía a la manía y la
alternancia de estas dos formas”.
La locura de doble forma y la locura circular
Los primeros artículos verdaderamente innovadores de J. Baillarger (1809 – 1890)
y J. P. Falret (1794 – 1870) confirieron a los términos manía y melancolía una
acepción mucho más restrictiva que en el pasado, cercana a su significado actual.
En 1851 J. P. Falret describe una “forma circular de las enfermedades mentales”,
insistiendo ya sobre la alternancia excitación / inhibición.
En 1854 J. Baillarger da la definición de un “género de locura caracterizado por
dos períodos regulares, uno de depresión y otro de excitación”. Posteriormente J.
P. Falret describe una “alternancia regular de la manía y la melancolía” que “se
suceden mayoritariamente durante toda la vida”, y no, como J. Baillarger, dos
períodos eventualmente aislados en la existencia del sujeto.
La sintomatología diametralmente opuesta de cada uno de los períodos, maníaco
y melancólico, es detallada especialmente en los campos de la ideación, el estado
de ánimo y le comportamiento. Es aquí donde se sitúa la aportación magistral de
J. P. Falret, quien es reconocido como el “origen del concepto de enfermedad
afectiva bipolar”.
A. Ritti (1844 – 1920), en su Tratado clínico de la locura de doble forma, integra
una serie de formas clínicas nuevas: estado mixtos, ciclos rápidos, tipos
estacionales, asociaciones melancolía / hipomanía (futuro trastorno bipolar II).
111.2.2 La locura maniacodepresiva de Kraepelin
Es bien sabido que E. Kraepelin es entre otras cosas, creador de la locura
maniacodepresiva. Habla del “paso decisivo del estudio sintomático al estudio
clínico de la locura”. Expone como característica evolutiva primordial de la locura
maniacodepresiva la alternancia de trastornos que revelan una inhibición o
excitación de las funciones mentales, afectadas total o parcialmente. Esta
alternancia se realiza por sucesión de ataques de “tonalidad” opuesta. Estos
trastornos y estos ataques se transforman muy fácilmente el uno en el otro.
El estado de ánimo no es, en ningún caso, para E. Kraepelin, un concepto
nosográfico, no existe ninguna enfermedad que esté caracterizada exclusivamente
por una perturbación del estado de ánimo. Define la depresión como la aparición
de una inhibición que alcanza los diferentes sectores de la vida psíquica, entre los
que están el estado de ánimo, la voluntad y el pensamiento. Del mismo modo, la
manía es la aparición de una excitación que afecta diversas funciones psíquicas.
La excitación y la inhibición pueden asociarse entre sí o afectar un sector de la
vida psíquica y dejar otros intactos, como sucede en los estados mixtos. La misma
locura maniacodepresiva no se concibe como si fuese un trastorno del estado de
ánimo, sino como un trastorno global que afecta las diferentes esferas de la vida
psíquica. Por el contrario, los trastornos del estado de ánimo pueden observarse
en numerosas enfermedades, entre ellas la esquizofrenia.
No existe un límite tajante entre el estado maníaco y el estado depresivo, unidos
en una especie de continuum por los estados mixtos, sea en la forma de estados
transicionales entre la depresión y la manía, sea en forma de estados
independientes, constituidos por una mezcla de los signos fundamentales de la
locura maniacodepresiva. Los estados maníacos son raros y son más numerosos
los estados mixtos. No existe razón suficiente que permita individualizar los
ataques de locura maniacodepresiva en relación con los trastornos observados en
los períodos situados entre los ataques, puesto que, frecuentemente los ataques
no son más que la amplificación cuantitativa de los trastornos existentes.
La locura maniacodepresiva, para E. Kraepelin, no es una enfermedad del estado
de ánimo y no agrupa únicamente los cuadros clásicos de la manía y la
melancolía, sean éstos más o menos intensos (disforia / hipomanía); no se
sobreentiende tampoco una periodicidad ni una ciclicidad especial, que son, en
cualquier caso, imposibles de prever. Para E. Kraepelin, la manía (en la medida en
12que no sea confundida con otros cuadros del tipo agitación catatónica) certifica la
existencia de una locura maniacodepresiva. Además, considera que las
manifestaciones maníacas y depresivas no son opuestas, sino muy emparentadas
entre sí. También explicó la existencia de un subgrupo caracterizado por la
aparición de cuadros depresivos recurrentes, pero con excitación momentánea
posterior.
1.2.3 La nueva era bipolar
El concepto del espectro bipolar es un concepto heurístico con raíces en la
tradición clínica descriptiva, y está validado por una nueva ola de estudios que
demuestran la alta prevalencia de las formas subumbral, así como de estudios de
agregación familiar, estudios de los descendientes de alto riesgo, análisis de
monocigotos discordantes y estudios moleculares de vinculación.
El concepto de espectro bipolar aparece por primera vez en un estudio del año
1977 sobre el curso de los pacientes ciclotímicos ambulatorios (Akiskal y col.
1977). El seguimiento posterior de estos pacientes reveló la aparición (en orden
creciente de frecuencia) de episodios maníacos, hipomaníacos y depresivos, así
como de ciclación por antidepresivos, que generó “evidencia de un espectro
ciclotímico – bipolar”. Este estudio es una de las razones por las cuales la
clasificación del trastorno bipolar del DSM – IV es un continuum de severidad
descendente desde bipolar I, II, NOS y los trastornos ciclotímicos. Sin embargo, el
término espectro se evita en dicho manual.
El espectro clínico hoy está expandido a los tipos I (maniacodepresivo o bipolar I),
II (bipolar II), III (hipomanía asociada con los antidepresivos) y IV (depresión en
hipertímicos) (Akiskal y Pinto, 1999). Éstos son los fenotipos prototípicos
propuestos, adecuados para las investigaciones clínicas y genéticas.
1.3 Estado del arte
Los síndromes son agrupaciones artificiales que efectúa el clínico para predecir la
respuesta a una intervención o para determinar la evolución de un paciente. En
general, agrupan un conjunto de categorías relacionadas entre sí. El síndrome
13refleja la característica multifactorial del fenómeno salud / enfermedad y el
desconocimiento de una etiología precisa, si es que ésta existe.
Las categorías que agrupa un síndrome deben ser medidas de una manera
adecuada, dependiendo de las cualidades que éstas posean. Si en un síndrome
hay leucocitosis, esto implica efectuar la medición con una técnica de laboratorio
específica; si hay fiebre debe disponerse de un instrumento especial para medir la
temperatura. Si hay hepatomegalia se requiere desarrollar una habilidad de
palpación y percusión para poder medirla. De tal modo, la construcción del
síndrome implica haber hecho mediciones en diferentes categorías. Estas
categorías se denominan dominios, niveles, factores o campos (1).
En Psiquiatría los diferentes dominios de un síndrome suelen ser medidos con una
misma técnica, básicamente centrada en la comunicación verbal. En algunos
casos, para afinar la observación, se utilizan escalas de medición. Hasta la fecha,
es excepcional utilizar técnicas de laboratorio o instrumentos especiales para
medir un determinado dominio.
Un primer paso para determinar el mejor método para medir un dominio es
establecer la estructura factorial de los síndromes. Probablemente, a nivel de los
trastornos afectivos, es en los cuadros depresivos donde se han hecho mayores
aportes (2), lo cual se ha reflejado en el establecimiento de subtipos diagnósticos
con diferentes características y pronóstico (3,4).
Los reportes sobre la estructura factorial del síndrome maníaco son escasos y se
realizan dentro de procesos de validación de escalas de medición. Los resultados
de estos análisis no son uniformes, lo cual puede estar reflejando características
diferentes de las poblaciones examinadas, o particularidades de los instrumentos
utilizados en la medición. Aunque el análisis factorial es un procedimiento
recomendado en la validación y desarrollo de escalas de medición (5,6), llama la
atención que entre los instrumentos para evaluación de manía son pocos los que
incluyen en su proceso de desarrollo un análisis de dominios (7). Entre ellos
pueden contarse La Escala de evaluación administrada por el clínico para manía
(CARS-M) (8), la Escala del estado interno (ISS) (9) y el Inventario de autorreporte
para manía (10). En la construcción de la CARS-M se realizó un análisis de
componentes principales que reveló la presencia de dos factores: manía y
psicosis. En el desarrollo de la ISS se aplicaron los algoritmos para análisis
factorial de componentes principales y se utilizó la rotación ortogonal varimax,
14resultando los siguientes cuatro factores: índice de depresión, bienestar,
activación y conflicto percibido (5). Para el Inventario de autorreporte para manía
se desarrolló un análisis factorial rotado que produjo dos factores: euforia y
disforia.
En Colombia, la literatura disponible en salud mental incluye un trabajo que
permite ubicar una aproximación a la caracterización factorial del síndrome,
sugiriendo que el mismo consiste básicamente en un estado de activación, más
que de alteración del afecto (11).
Para la realización del presente trabajo se utilizará como base la Escala de
evaluación de manía de la Universidad Nacional de Colombia (EMUN). Este es un
instrumento con el que se tiene amplia experiencia en la evaluación de pacientes
con enfermedad bipolar en el departamento de Psiquiatría de la Universidad
Nacional de Colombia, no solo para la valoración inicial, sino para el seguimiento
de pacientes hospitalizados (12). (Anexo).
La determinación de dimensiones subyacentes que den cuenta de la mayor parte
de variabilidad en las mediciones se realiza con técnicas de análisis factorial y de
ecuaciones estructurales (13). Estos procedimientos permiten entender con la
mayor parsimonia posible qué es lo que los datos están midiendo, así se pueden
identificar las dimensiones que los datos están representando y eventualmente los
patrones de relación de tales dimensiones (14).
Otro estudio que realiza análisis factorial en encuestas EMUN aplicadas a
población colombiana (Romero, Sánchez, 2009) que encontró que los dominios
representados fueron similares al estudio preliminar, en el que se validó la escala
EMUN (39), así como al de otros autores como Klahr, Disalver, González-Pinto,
Akiskal y Meyer, donde se obtuvo la activación motora como el factor de mayor
peso del síndrome maníaco.
Estos resultados son contradictorios con lo hasta ahora definido por los sistemas
de clasificación vigentes, donde se considera como eje central del diagnóstico del
síndrome maníaco los síntomas afectivos, que en nuestro trabajo resultan
teniendo menos peso dentro de los factores constitutivos de síndrome, al ser
superados por la activación motora.
15Con la obtención de los síntomas depresivos como uno de los factores
constitutivos del síndrome maníaco, se sugiere la presencia simultánea de
síntomas afectivos maníacos y depresivos dentro de un mismo episodio, con lo
cual se vislumbra la posibilidad, ya hace tiempo descrita, de conformar un
continuum de enfermedad donde la separación categórica entre los polos
opuestos manía / depresión no es tan clara ni definitiva; menos aún, si se
contempla que ninguno de los síntomas afectivos conforma el factor de mayor
peso en el diagnóstico.
162 INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL ESTUDIO
2.1 Justificación
El síndrome maníaco es una de las estructuras clínicas más estables en
psiquiatría. Su descripción por parte de autores del siglo XIX (Falret, Baillarger) se
fundamenta en una estructura circular que oscila entre períodos de manía y
depresión. Posteriormente Kraepelin introduce un concepto evolutivo y plantea la
existencia de una continuidad o mezcla entre los dos polos clásicamente descritos.
Las clasificaciones posteriores generan una jerarquización de los síntomas,
dándole una importancia central a los de tipo afectivo, aunque sin una justificación
precisa. Estudios más recientes han cuestionado tal jerarquización de síntomas.
Lo anterior muestra que la construcción del síndrome se ha fundamentado
básicamente en criterios descriptivos, pero que ha tenido poco en cuenta la forma
en que se agrupan sistemáticamente los síntomas en los pacientes.
Conocer de manera más precisa la estructura de síntomas del síndrome, así como
la posible relación entre estructuras de dominios latentes, sería un aporte de gran
valor, pues suministra al clínico una herramienta diagnóstica que, hasta la fecha,
no está disponible.
2.2 Objetivo general
Establecer las características de la estructura factorial y los patrones de relación
de tales dimensiones del síndrome maníaco en un grupo de pacientes con
enfermedad bipolar activa en episodio maníaco.
2.3 Objetivos específicos
1. Efectuar una medición del síndrome maníaco mediante la aplicación de una
escala específica a un grupo de pacientes maníacos.
2. Efectuar una descripción de los síntomas maníacos en este grupo de
pacientes.
173. Realizar un análisis mediante métodos de ecuaciones estructurales para
detectar la estructura factorial y la direccionalidad de los diferentes dominios
del síndrome en ese grupo de pacientes.
2.4 Metodología
2.4.1 Lugar de ejecución
Hospital Santa Clara, Distrito Capital Bogotá, Clínica de Nuestra Señora de la Paz,
Distrito Capital Bogotá.
2.4.2 Diseño
Para el logro de los objetivos propuestos se consideraron los siguientes pasos:
Detección de pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar, episodio actual
maníaco o mixto. La fuente de los pacientes se ubicó en los servicios de urgencias
y consulta externa de los sitios ya mencionados. Los pacientes en quienes
inicialmente se realizó diagnóstico de trastorno bipolar fueron valorados de nuevo
por dos psiquiatras clínicos para verificar el acuerdo sobre el diagnóstico DSM-IV
de trastorno bipolar I, episodio actual maníaco o mixto. Sólo los pacientes en
quienes los dos clínicos realizaron estos diagnósticos ingresaron en el estudio.
Aplicación del instrumento de medición a cada uno de estos pacientes, extrayendo
la información de la historia clínica, previo consentimiento verbal para participar en
el estudio. Cada medición fue el resultado de la valoración por parte de dos
clínicos con experiencia en diagnóstico y manejo de trastornos bipolares.
Recolección de la información: los datos inicialmente en medio físico fueron
transportados a un formato de base de datos. Para el análisis estadístico de los
datos, se realizó la exportación a los programas Stata y LISREL.
182.4.3 Características de la muestra
Población blanco: Pacientes con trastorno afectivo bipolar, actualmente en
episodio maníaco, hipomaníaco o mixto.
Población de estudio: Pacientes que acudieron a urgencias o a consulta externa
de la unidad de salud mental de las instituciones mencionadas, por presentar
trastorno bipolar actualmente con episodio maníaco, hipomaniaco o mixto.
Criterios de inclusión: Aceptar participar en el estudio y tener entre 18 y 55 años
de edad.
Criterios de exclusión: Imposibilidad de completar la evaluación psiquiátrica debido
a no colaboración, extrema agitación o compromiso del estado de conciencia del
paciente.
2.4.4 Análisis
Tamaño de la muestra: Para el análisis de ecuaciones estructurales se toma un
número total de pacientes correspondiente a la recomendación de disponer de al
menos diez pacientes por variable. Este mismo tamaño de muestra resulta
adecuado para el análisis factorial, de acuerdo con lo planteado por Steiner (6).
Para asegurar la calidad de los estimadores recolectó un número total de 404
pacientes.
Análisis estadístico: Se efectuó con los paquetes estadísticos Stata 10 y LISREL.
Estadísticas descriptivas de los síntomas presentes en la población utilizada para
el estudio, evaluados mediante la escala EMUN, se utilizaron mediciones de
localización y de frecuencia para caracterizar a los pacientes utilizados en el
presente estudio.
19Análisis factorial de componentes principales. Para el procesamiento de los datos
se utilizará el procedimiento "factor" del programa estadístico Stata.
Evaluación de la consistencia interna del instrumento de medición mediante el alfa
de Cronbach.
Análisis de ecuaciones estructurales, se realizó con el programa LISREL. Se
especificaron y estimaron varios modelos que dan cuenta de los patrones de
covarianza y de eventual direccionalidad entre las variables observadas y latentes.
Variables consideradas en el análisis
 Sexo: medido como masculino o femenino.
 Edad: medida como número de años cumplidos en el momento de la
evaluación.
 Diagnóstico psiquiátrico según esquema DSM-IV, eje I.
 Tiempo de evolución de la enfermedad bipolar en años.
 Puntaje en cada ítem de la escala EMUN.
2.5 Impacto esperado
Mejorar la calidad del diagnóstico psiquiátrico y por ende la calidad del manejo que
reciben los pacientes.
203 RESULTADOS
3.1 Descriptivo
Durante el período comprendido entre noviembre de 2007 y noviembre de 2009 se
incluyeron en el estudio 404 pacientes. La media de edad (± DE) fue de 37 años (±
12,7 años), mediana de 38 rango entre 17 y 75, y el mayor número de pacientes
(el 60,2%) fue de sexo femenino (n=243). En cuanto a la distribución por
diagnósticos, el más frecuente fue el trastorno afectivo bipolar, episodio actual
maníaco grave con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo (211
pacientes), el cual correspondió al 52,23%, y que sumado a los otros diagnósticos
de episodio maníaco, alcanzaron el 93,81% en la muestra evaluada (Tabla 1).
Diagnóstico N % Acum
maniaco grave psicosis congruente 211 52.23 52.23
maniaco grave sin psicosis 89 22.03 74.26
maniaco moderado 39 9.65 83.91
maniaco grave psicosis no congruente 27 6.68 90.59
maniaco leve 13 3.22 93.81
I hipomaniaco 12 2.97 96.78
mixto grave sin psicosis 6 1.49 98.27
II hipomaniaco 2 0.50 98.76
mixto leve 2 0.50 99.26
mixto moderado 2 0.50 99.75
mixto grave con psicosis 1 0.25 100.00
TOTAL 404 100
Tabla 1. Distribución según diagnóstico del episodio actual
En relación con el puntaje de la escala, este presentó una distribución normal
(pruebas de sesgoapuntalamiento y Shapiro - Wilks no significativas. El ítem que
alcanzó el mayor puntaje en promedio, fue disminución de la necesidad de dormir,
con mediana de 4, seguido por euforia, urgencia de pensamiento, fuga de ideas,
grandiosidad, hiperactividad, aumento de energía, distractibilidad, aumento de
sociabilidad y compromiso del juicio, todas con mediana de 3. A su vez, los ítems
con menor puntaje fueron afecto depresivo e ideación depresiva, con mediana de
210 e irritabilidad, aumento de la voz, hiperbulia y aumento del deseo sexual, con
mediana de 2 (Tabla 2).
Síntoma Mediana Min Máx
Euforia 3 0 5
Irritabilidad 2 0 5
Afecto depresivo 0 0 5
Urgencia de pensamiento 3 0 5
Fuga de ideas 3 0 5
Aumento de la voz 2 0 4
Grandiosidad 3 0 5
Ideación depresiva 0 0 5
Hiperactividad 3 0 5
Aumento de energía 3 0 5
Hiperbulia 2 0 5
Disminución de sueno 4 0 5
Aumento de sexualidad 2 0 5
Distractibilidad 3 0 5
Sociabilidad 3 0 5
Juicio 3 0 5
Tabla 2. Puntaje en ítems de la escala
3.2 Análisis estadístico
3.2.1 Escalamiento multidimensional
Con el nombre de escalamiento multidimensional se conoce un conjunto de
técnicas que persiguen como objetivo la representación de datos a través de la
construcción de una configuración de puntos, cuando se conoce una determinada
información sobre proximidades entre objetos.
En las técnicas de escalamiento multidimensional, el primer requisito trata con los
conceptos de objeto / estímulo y de similaridad / disimilaridad /distancia y el
segundo requisito se refiere al procedimiento para alcanzar una configuración de
puntos que refleje las similaridades observadas o percibidas. Los términos objeto y
22estímulo se usan de manera intercambiable. Realmente un objeto es simplemente
una cosa, un individuo o un evento, mientras que estímulo se refiere al objeto
percibido, o sea, a la percepción del objeto.
Las medidas de semejanza, como una aplicación de valores numéricos que
permiten expresar numéricamente el vínculo existente entre estímulos, son aquí
de importancia capital. Los conceptos de similaridad, disimilaridad y distancia,
como medidas de semejanza, poseen propiedades específicas que deben tenerse
en cuenta. (Linares (1990)).
A través de algún estadístico conveniente se mide la bondad de ajuste entre las
distancias de la configuración y las disparidades. Existen diferentes definiciones
de este estadístico, pero la mayoría surge de la definición del llamado índice de
esfuerzo (en inglés: STRESS).
El resultado final del análisis es entonces las coordenadas de los n objetos en las
p dimensiones. Estas coordenadas pueden usarse para elaborar un gráfico que
muestre cómo están relacionados los objetos. Lo ideal sería encontrar una buena
solución en menos de tres dimensiones, pero esto no es siempre posible.
Los valores de s-stress para las cuatro dimensiones que podrían representarse
según la escala original fueron: 0.0568 - 0.0447 - 0.0423 - 0.0412. La mejoría del
s-stress fue de 0.01207 para el paso de una a dos dimensiones, y solo de 0.0024
para el paso de dos a tres dimensiones. Estos hallazgos sugieren que la solución
más eficiente es la de dos dimensiones. Adicionalmente, los valores de RSQ
fueron 0.9873 para la solución de tres dimensiones y 0,9750 para la de dos
(Ilustración 1); este hallazgo también apoya la selección de la solución
bidimensional. (Se presenta el gráfico de la solución tridimensional solo con fines
ilustrativos (Ilustración 2)).
23Modelo de distancia Euclídea
grandiosidad
1
irritabilidad
sueno
depresion
ide_depre hiperbulia hiperactividad
energia
juicio
2 0 fuga
n
ó urgencia
is n voz distractil
e
m sociabilidad
iD
euforia
-1
sexualidad
-2
-4 -3 -2 -1 0 1 2
Dimensión 1
Ilustración 1. Escalamiento multidimensional – Solución bidimensional
Modelo de distancia Euclídea
1.0 irritabilidad grandiosidad
depresion
sueno
0.5 ide_depre
hiperbulia
hiperactividad energia
0.0 urgenciajuicio
2 n voz fuga
ó sociabilidad
is-0.5 distractil
n
e
m euforia
iD-1.0
-1.5
sexualidad
-2.0
-4 D-2 imens0 2 1.0 0 D.5 im0 e.0 ns-0 i. ó5 n-1 3.0-1.5
ión 1
Ilustración 2. Escalamiento multidimensional – Solución tridimensional
24Las medidas de bondad de ajuste correspondientes al procedimiento PROXCAL
para la solución bidimensional fueron las siguientes (valores de estrés más
cercanos a cero indican mejor ajuste, valores de dispersión explicada y de
coeficiente de Tucker cercanos a uno indican mejor ajuste):
Estrés bruto normalizado: 0.00876
Estrés I: 0.0936
Estrés II: 0.1599
Estrés S: 0.0084
Dispersión explicada: 0.9912
Coeficiente de congruencia de Tucker: 0.9956
De acuerdo con los anteriores criterios de ajuste se considera que la solución
bidimensional es apropiada. El componente central del síndrome está constituido
por un estado de activación (síntomas que quedan dentro del círculo). Euforia,
depresión e irritabilidad no son centrales en el síndrome.
3.2.2 Análisis factorial - Stata
Los resultados de las pruebas de factorizabilidad de la matriz de ítems resultaron
satisfactorios (prueba de esfericidad de Bartlett: χ2 = 907,1 (120); p= 0,000.
Prueba de KMO = 0,72.) Al evaluar el gráfico de sedimentación y la varianza
acumulada, se determinó que la mejor solución factorial se lograba con cuatro
factores (mostraba los mayores cambios de inercia en el gráfico y explicaba una
varianza total de más del 95%.). Se realizó un análisis de las estructuras
factoriales mediante tres alternativas: solución inicial, solución rotada ortogonal
(varimax) y solución rotada oblicua (promax), todas ellas desarrolladas con un
método de máxima verosimilitud.
La solución que ofreció la mejor interpretación fue la oblicua (Tabla 3). La Tabla 4
presenta la estructura factorial en términos de ítems de la escala. Como puede
verse, los dominios que se configuran pueden denominarse afectivo, cognoscitivo,
depresivo y, por último, activación. El dominio relacionado con activación es el que
explica la mayor cantidad de varianza del síndrome.
25Las correlaciones entre los factores resultantes de la rotación oblicua son
discretas (la mayor se da entre los factores dos y cuatro, con un coeficiente de
0,534, y la menor, entre los factores uno y tres, con un coeficiente de -0,091).
Síntoma Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Unicidad
Euforia -0.619 0.273 0.068 0.148 0.479
Irritabilidad 0.657 0.114 -0.004 0.192 0.466
Afecto depresivo 0.029 0.118 -0.944 -0.027 0.178
Urgencia de pensamiento -0.179 0.911 -0.206 -0.139 0.387
Fuga de ideas -0.016 0.699 -0.007 -0.073 0.565
Aumento de la voz 0.110 0.498 0.085 0.127 0.600
Grandiosidad 0.015 -0.137 0.073 0.596 0.698
Ideación depresiva 0.028 0.013 -0.980 0.148 0.079
Hiperactividad 0.184 0.244 0.030 0.459 0.546
Aumento de energía 0.027 0.037 0.021 0.743 0.406
Hiperbulia -0.112 -0.261 -0,175 0.834 0.460
Disminución de sueno 0.114 0.189 -0.101 0.456 0.664
Aumento de sexualidad 0.287 0.139 0.055 0.270 0.784
Distractibilidad 0.058 0.452 0.229 0.081 0.593
Sociabilidad -0.128 0.154 0.171 0.453 0.604
Juicio -0.006 0.069 -0.075 0.700 0.476
Tabla 3. Valores de las cargas factoriales. Solución rotada oblicua (Promax),
cuatro factores
Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4
Afectivo Cognoscitivo Depresivo Activación
 Irritabilidad  Urgencia de  Afecto depresivo  Hiperbulia
 Euforia pensamiento  Ideación depresiva  Aumento energía
 Aumento de  Fuga de ideas  Juicio
sexualidad  Aumento de la voz  Grandiosidad
 Distractibilidad  Hiperactividad
 Disminución de
sueño
 Sociabilidad
Tabla 4. Conformación de los factores del síndrome maníaco
263.2.3 Ecuaciones estructurales - LISREL
La técnica del modelo de ecuaciones estructurales se considera una extensión de
varias técnicas multivariables como la de regresión múltiple, el análisis factorial
principalmente y el análisis de senderos. El modelo de ecuaciones estructurales
abarca una familia entera de modelos conocidos por muchos nombres, entre ellos
análisis de la estructura de covarianza, análisis de variable latente y análisis
factorial confirmatorio.
Se caracterizan por dos elementos:
1. Estimación de relaciones de dependencias múltiples y cruzadas
2. Capacidad de representar conceptos no observados en estas relaciones y
tener en cuenta el error de medida en el proceso de estimación.
La diferencia más observable entre los sistemas de ecuaciones estructurales y las
otras técnicas de análisis multivariables es la capacidad de analizar relaciones
para cada subconjunto de variables. Además de permitir interrelaciones entre
algunas variables de estos subconjuntos.
Los sistemas de ecuaciones estructurales permiten, además de estimar relaciones
múltiples, introducir conceptos o variables latentes al análisis, mientras que las
interrelaciones establecidas fortalecen las correlaciones utilizadas. De esta
manera se pueden realizar estimaciones más precisas de los coeficientes
estructurales.
Alguna e la terminología específica que hay que tener presente corresponde al
significado de variables observadas, que son las que se miden empíricamente y se
representan simbólicamente mediante letras latinas (p.e. X e Y) y gráficamente
mediante cajas. Las variables latentes son los constructos no observados, los
cuales se definen en base a los anteriores. Simbólicamente se representan
mediante letras griegas (p.e. β y ζ) y gráficamente mediante círculos. Las variables
latentes como mínimo han de ejercer una influencia (emitir una flecha).
27Para cada modelo se requiere la verificación de una serie de índices de ajuste que
dan cuenta de la exactitud de los supuestos del modelo especificado para
determinar si el modelo es correcto y sirve como aproximación al fenómeno real
precisando así su poder de predicción. Los tomados en cuenta en el presente
estudio fueron los siguientes:
 RMSEA (Raíz media cuadrática del error de estimación) (Browne y Cudeck,
1993), cuyo valor debe ser menor de 0,05 para un correcto ajuste de los
datos
 GFI (Índice de bondad de ajuste) (Jöreskog y Sörbom, 1989), cuyo valor
debe ser mayor a 0,95 y entre más cercano a uno refleja un mayor ajuste
 CFI (Índice comparativo de ajuste) ), cuyo valor debe ser mayor a 0,95 y
entre más cercano a uno refleja un mayor ajuste
 RMR (Promedio de residuos), cuyo valor menor de <0,05 refleja un
adecuado ajuste.
Modelos de primer orden – Análisis factorial confirmatorio
Se contrastan modelos sobre la estructural factorial o forma en que se agrupa un
conjunto de variables manifiestas, las cuales reflejan variables latentes. El modelo
de primer orden resultante del análisis de los datos del presente estudio se
muestra en la Ilustración 3.
28Ilustración 3. Modelo confirmatorio que evalúa la solución factorial
ordinal de cuatro dominios - Ajuste de covarianzas entre errores
según índices de modificación
Los índices de bondad de ajuste son los siguientes:
RMSEA: 0,040 (VR <0,05)
GFI: 0,99 (VR >0,95)
CFI: 0,99 (VR >0,95)
RMR: 0,040 (<0,05)
Los cuatro índices de ajuste son adecuados, lo que refleja que el modelo es una
muy buena aproximación al fenómeno real.
29Modelos de segundo orden – Modelos estructurales
Reflejan relaciones causales entre variables latentes tanto de tipo independiente
como dependiente. Por medio de este método es posible encontrar direccionalidad
o causalidad entre variables. En el actual estudio se formulan varios modelos
hipotéticos, evaluándose la bondad de ajuste de cada uno.
El primero de estos modelos (Ilustración 4) corresponde a uno en el la activación
motora y cognoscitiva son primarias y junto con el afecto generan desajuste social.
Ilustración 4. Modelo de segundo orden en donde la activación motora y
cognoscitiva y la disregulación del afecto son primarias - Ajuste de covarianzas
entre errores según índices de modificación
Los índices de bondad de ajuste son los siguientes:
RMSEA: 0,063 (VR <0,05)
GFI: 0,98 (VR >0,95)
CFI: 0,98 (VR >0,95)
RMR: 0,063 (<0,05)
30Los índices de ajuste no son adecuados, lo que refleja que el modelo no es una
buena aproximación al fenómeno real.
El segundo modelo (Ilustración 5) muestra que la activación física y cognoscitiva
generan disregulación de afecto y esto alteración social.
Ilustración 5. Modelo de segundo orden en donde la activación motora y
cognoscitiva son primarias - Ajuste de covarianzas entre errores según índices de
modificación
Los índices de bondad de ajuste son los siguientes:
RMSEA: 0,12 (VR <0,05)
GFI: 0,92 (VR >0,95)
CFI: 0,88 (VR >0,95)
RMR: 0,13 (<0,05)
Los índices de ajuste no son adecuados, lo que refleja que el modelo no es una
buena aproximación al fenómeno real.
314 DISCUSIÓN
Dentro de la población obtenida, el promedio de edad fue de 37 años, el cual es
un poco mayor al promedio de edad reportado en la literatura para las fases
iniciales de la enfermedad, lo cual, pensamos, puede estar asociado al tipo de
instituciones en las cuales se recolectó la muestra, ya que en estas se atiende a
pacientes predominantemente crónicos, cuyas enfermedades han cursado por
varios años, y el motivo de hospitalización, en general, corresponde a recaídas y
agudización de crisis afectivas.
A pesar de ser una patología de igual frecuencia en ambos géneros, la mayoría de
pacientes obtenidos en el presente trabajo fueron mujeres (el 60.2%). El
diagnóstico más frecuente fue el de episodio maníaco, incluyendo sus diferentes
especificadores (93.81%), lo cual es atribuible a que este constituye el motivo de
hospitalización más frecuente en unidades de salud mental de pacientes que
padecen trastorno afectivo bipolar.
Respecto a los síntomas, el ítem que mayor puntaje tuvo fue el correspondiente a
la disminución de la necesidad de dormir, el cual, a pesar de no ser específico
para episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos, creemos que puede
considerarse como un marcador importante para tener en cuenta en el proceso
psicoeducativo de prevención y detección temprana de crisis afectivas.
En relación con los resultados del análisis factorial confirmatorio, se encontró que
los dominios representados fueron similares a estudios preliminares, uno primero
en el que se validó la escala EMUN (39) y el segundo en el que se realizó análisis
factorial confirmatorio no ordinal, así como al de otros autores como Klahr,
Disalver, González-Pinto, Akiskal y Meyer, donde se obtuvo la activación motora
como el factor de mayor peso del síndrome maníaco. Estos resultados son
contradictorios con lo hasta ahora definido por los sistemas de clasificación
vigentes, donde se considera como eje central del diagnóstico del síndrome
maníaco los síntomas afectivos, que en nuestro trabajo resultan teniendo menos
peso dentro de los factores constitutivos de síndrome, al ser superados por la
activación motora.
32Con la obtención de los síntomas depresivos como uno de los factores
constitutivos del síndrome maníaco, se sugiere la presencia simultánea de
síntomas afectivos maníacos y depresivos dentro de un mismo episodio, con lo
cual se vislumbra la posibilidad, ya hace tiempo descrita, de conformar un
continuum de enfermedad donde la separación categórica entre los polos
opuestos manía-depresión no es tan clara ni definitiva; menos aún, si se
contempla que ninguno de los síntomas afectivos conforma el factor de mayor
peso en el diagnóstico.
Consideramos que los hallazgos obtenidos constituyen un aporte clínico de
importancia, por cuanto suministran información que puede ser de utilidad para
ampliar y ajustar los criterios diagnósticos del síndrome maníaco establecidos en
los sistemas de clasificación en la práctica clínica diaria. Sin embargo, creemos
que se deben realizar más trabajos dentro de la misma línea de investigación, en
los cuales se incluyan pacientes con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar
reciente o en sus fases iniciales, pues, como ya se comentó previamente, la
población estudiada fue en su mayoría crónica, lo cual implica que ha sido tratada
con múltiples medicaciones, incluyendo antipsicóticos, los cuales pueden alterar la
expresión o modulación afectiva, y ello puede ser un factor de sesgo que debe
tenerse en cuenta en este estudio.
Por medio de la técnica de ecuaciones estructurales se encuentra que el modelo
de factores propuestos, refleja muy buena aproximación al fenómeno real. Se
propone la formulación de nuevas hipótesis que propongan posibles interacciones
y direccionalidad entre los dominios, con el fin de ser sometidas a análisis
estructural evaluar la posible relación entre los dominios encontrados en este
síndrome.
335 CONSIDERACIONES ÉTICAS
La realización del presente trabajo se adecua a las recomendaciones para
investigación biomédica de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica
Mundial. Según el decreto 8430 del Ministerio de Salud, se considera esta
investigación como de bajo riesgo. Los procedimientos de la investigación fueron
efectuados por personas calificadas y competentes desde el punto de vista clínico.
La responsabilidad del estudio recae en el investigador principal, quien cuenta con
los recursos técnicos y científicos para hacerlo clínicamente competente. No se
plantean dilemas irresolubles de conflicto de intereses para los investigadores.
Ninguno de los pacientes evaluados fue sometido a intervenciones
experimentales; la práctica de las evaluaciones implicó explorar sistemáticamente
aspectos que de manera regular se exploran en una consulta psiquiátrica
convencional; tampoco implicó erogaciones económicas extras para los pacientes
ni una inversión exagerada de su tiempo. En el proyecto no se plantea
configuración de grupos que impliquen riesgos exclusivos para sus participantes,
ni fueron sometidos a intervenciones experimentales.
Para que un paciente fuera incluido en el presente estudio, fue indispensable que
lo hiciera de manera voluntaria previa información y aclaración de dudas sobre las
características de la investigación, proceso realizado por el investigador principal.
En todo momento de la investigación se tomaron las medidas necesarias para
respetar la privacidad del paciente (los datos del trabajo se mantendrán
custodiados a través del acceso restringido y el uso de códigos para respetar
privacidad).
Cualquier condición médica adicional detectada durante la evaluación fue tratada
conforme a los protocolos establecidos en las instituciones tratantes.
Los resultados serán publicados en revistas de índole académica y científica,
preservando la exactitud de los mismos y haciendo referencia a datos globales y
no a pacientes particulares.
34Este proyecto de investigación fue presentado al Comité de Investigación y Ética
de la facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y al Comité de
Investigación y Ética de la Clínica Nuestra Señora de La Paz.
35ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución según diagnóstico del episodio actual ………………..…….. 21
Tabla 2. Puntaje en ítems de la escala ……………………………………………… 22
Tabla 3. Valores de las cargas factoriales. Solución rotada oblicua (Promax),
cuatro factores …………………………………………………………………………. 26
Tabla 4. Conformación de los factores del síndrome maníaco …………………… 26
36ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Escalamiento multidimensional – Solución bidimensional ................ 24
Ilustración 2. Escalamiento multidimensional – Solución tridimensional ................ 24
Ilustración 3. Modelo confirmatorio que evalúa la solución factorial ordinal de
cuatro dominios - Ajuste de covarianzas entre errores según índices de
modificación ........................................................................................................... 29
Ilustración 4. Modelo de segundo orden en donde la activación motora y
cognoscitiva y la disregulación del afecto son primarias - Ajuste de covarianzas
entre errores según índices de modificación ......................................................... 30
Ilustración 5. Modelo de segundo orden en donde la activación motora y
cognoscitiva son primarias - Ajuste de covarianzas entre errores según índices de
modificación ........................................................................................................... 31
37ANEXO. ESCALA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL PARA MANÍA (EMUN)
Fecha________________ Ciudad________________________________________________________
Nombre del paciente________________________________________________HC#_______________
Diagnóstico DSMIV___________________________________________________________________
Nombre del clínico que aplica la escala ___________________________________________________
Institución (clínica u hospital) ___________________________________________________________
1. Afecto eufórico:
Presencia de uno o más períodos claramente diferentes del estado basal, que duran más de una hora, en los cuales el paciente está
muy alegre o exageradamente optimista, sin que tenga que ver con circunstancias externas ni con uso de sustancias.
0. Ausente.
1. Aumento dudoso o de significación clínica cuestionable.
2. Aumento leve pero definitivo, se siente animado, se ve simpático.
3. Aumento moderado, alegría y ánimo exagerados ante las circunstancias, bromea y ríe frecuentemente pero su afecto puede
cambiar ante situaciones no alegres.
4. Aumento grave, está casi todo el tiempo eufórico, claramente desproporcionado a las circunstancias, casi no se modifica
ante situaciones no alegres.
5. Aumento extremo, permanentemente riendo y gritando, sin relación aparente con el entorno.
Ha tenido periodos en los cuales se sienta muy contento, sin que esto tenga que ver con uso de alcohol o
de otra sustancia?
Ha sentido como si todo le saliera perfecto y tal como usted lo desea?
Los familiares o amigos creen que está exageradamente alegre?
Cuánto duró usted así?
2. Afecto irritable:
Presencia de uno o más períodos claramente diferentes del estado basal, que duran más de una hora, en los cuales el paciente está
muy irritable o de mal genio, sin que tenga que ver con circunstancias externas ni con uso de sustancias.
0. Ausente.
1. Aumento dudoso o de significación clínica cuestionable.
2. Aumento leve, algo argumentativo, expresa fácilmente fastidio o desagrado a los demás, ocasionalmente irritable durante la
entrevista.
3. Aumento moderado, algunos temas lo irritan demasiado, fácilmente insulta o maldice, puede ser necesario limitarle las
visitas, frecuentemente irritable durante la entrevista pero se le puede calmar.
4. Aumento grave, ocasionalmente agresivo, irritable de manera excesiva y desproporcionada, puede romper objetos, no tolera
la entrevista porque fácilmente se pone irritable, puede requerir contención física.
5. Aumento excesivo, fácilmente violento contra objetos y personas.
Se ha sentido malgeniado o irritable? qué tan seguido?
Nota que la gente lo saca de casillas con facilidad? qué tan seguido?
Ha notado que tiene discusiones o peleas más frecuentemente que antes? qué tan seguido?
3. Afecto depresivo:
Sentimientos de tristeza, aburrimiento, desgano, incapacidad de disfrutar, pesimismo, que no tienen que ver con uso de
sustancias ni con circunstancias externas .
0. Ausente.
1. Aumento dudoso o de significación clínica cuestionable.
2. Se evidencian sentimientos de tristeza solamente cuando se interroga al paciente.
3. El paciente espontáneamente reporta sentimientos de tristeza.
4. La tristeza del paciente es evidente no solo a nivel verbal sino a nivel no verbal.
385. El paciente prácticamente lo único que comunica tiene que ver con su tristeza.
Ha tenido períodos en los que se siente triste, aburrido, o sin esperanzas?
Ha tenido periodos en los cuales no puede disfrutar nada?
Qué tanto le han durado?
4. Urgencia del pensamiento:
Producción de ideas de manera continua o excesiva.
0. Ausente.
1. Aumento dudoso o de significación clínica cuestionable.
2. Aumento leve, está algo más hablador que lo normal.
3. Aumento moderado, habla fluidamente sobre uno o varios temas, con pocas interrupciones espontáneas, el paciente por si
mismo para de hablar, se le puede interrumpir.
4. Aumento grave, habla permanentemente sobre múltiples temas, si uno lo deja no para de hablar, es difícil interrumpirle.
5. Aumento marcado, habla sin parar de múltiples temas, imposible interrumpirle.
5. Fuga de ideas:
Paso de un tema a otro que la mayoría de las veces está relacionado y que no suele hacer perder la continuidad del pensamiento.
0. Ausente.
1. Aumento dudoso o de significación clínica cuestionable.
2. Leve, hasta en uno de cuatro temas se va por las ramas pero no pierde el hilo, la velocidad del pensamiento está algo
aumentada.
3. Moderada, hasta en un tercio de los temas que trata durante la entrevista se va por las ramas, hay tendencia a perder el hilo
del pensamiento, es necesario recordarle al paciente el tema que inicialmente estaba tratando y el paciente puede volver a
retomarlo, la velocidad del pensamiento está claramente aumentada.
4. Marcada, por lo menos en la mitad de los temas el paciente se va por las ramas, el paciente pierde el hilo del pensamiento
con facilidad y hay que ayudarle mucho para que pueda retomar el tema que inicialmente estaba tratando, sus ideas surgen a
gran velocidad.
5. Grave, el paciente no puede terminar un tema sin haberse ido por las ramas, su discurso se hace ininteligible y difícil de
seguir, no puede retomar el tema inicial a pesar de los esfuerzos del entrevistador, las ideas surgen permanentemente y a gran
velocidad.
6. Intensidad de la voz:
Volumen de la voz, qué tan fuerte habla el paciente.
0. Ausente.
1. Aumento dudoso o de significación clínica cuestionable.
2. Habla más alto pero sin llegar a estar alborotado.
3. Voz que se escucha a distancia, está algo alborotado.
4. Vocifera, su voz se escucha a gran distancia, alborota, canta.
5. Chilla, grita o hace ruido de otra manera pues se ha quedado ronco.
7. Grandiosidad:
Aumento de la autoestima y exageración de las capacidades, atributos o posesiones.
0. Ausente.
1. Aumento dudoso o de significación clínica cuestionable.
2. Leve, su autoestima está aumentada y exagera sus capacidades. pero sus creencias no están muy alejadas de la realidad,
puede aceptar la confrontación con la realidad.
3. Moderada, el aumento de la autoestima es claramente desproporcionado con las circunstancias reales, es difícil que acepte
la confrontación con la realidad.
4. Grave, ideas delirantes de grandeza que no actúa.
5. Extrema, ideas delirantes de grandeza que actúa.
Se siente usted más seguro de usted mismo que antes?
Usted es una persona especialmente importante o con poderes, capacidades o riquezas especiales?
Tiene alguna misión especial en esta vida?
Tiene algún tipo de relación especial con Dios?
8. Ideas depresivas:
Ideas de minusvalía, culpa, desesperanza, desamparo, muerte, enfermedad, aniquilación.
0. Ausente.
391. Presencia dudosa o de significación clínica cuestionable.
2. Leve, hay ideas depresivas que no están muy alejadas de la realidad, puede aceptar la confrontación con la realidad.
3. Moderada, las ideas depresivas son claramente desproporcionadas con las circunstancias reales, es difícil que acepte la
confrontación con la realidad.
4. Ideas depresivas delirantes que no se actúan.
5. Ideas delirantes de grandeza que se actúan.
Ha sentido que usted ya no es capaz de hacer las cosas como las hacía antes?
Se siente culpable por algo que ha sucedido?
Siente que está demasiado pesimista?
Cree que tiene alguna enfermedad grave o que mejor sería estar muerto?
Cree que el mundo próximamente se va a acabar?
9. Hiperactividad motora:
Hiperquinesia. Conducta motora incrementada sin relación con sustancias ni medicaciones
0. Ausente.
1. Aumento dudoso o de significación clínica cuestionable.
2. Leve, caminadera ocasional, le cuesta trabajo quedarse quieto en la silla.
3. Moderada, caminadera frecuente, no se puede quedar sentado.
4. Grave, casi siempre está moviéndose o caminando.
5. Extrema, movimiento continuo o agitación constante, hay que inmovilizarlo.
10. Excesiva energía:
El paciente se siente con más fuerza y energía y experimenta poco o ningún cansancio.
0. Ausente.
1. Aumento dudoso o de significación clínica cuestionable.
2. Leve, aumento en el nivel de actividad que no le causa dificultades y que incluso puede ser productivo.
3. Moderado, está claramente más activo que lo normal y no muestra suficientes signos de cansancio, tiene interferencias
ocasionales con su funcionamiento.
4. Grave, está mucho más activo que lo usual y no muestra signos de fatiga, tiene claras interferencias con su funcionamiento.
5. Extremo, tiene que estar activo todo el día y no muestra ningún signo de fatiga.
Se ha sentido con más energía que lo usual para hacer las cosas?
Percibe que puede estar trabajando todo el día y que no se cansa?
11. Excesivo involucramiento en actividades:
Hiperbulia o ánimo emprendedor. Parte voluntaria de la conducta motora.
0. Ausente.
1. Aumento dudoso o de significación clínica cuestionable.
2. Busca participar en algunas actividades adicionales a las habituales (máximo 2) que teóricamente podría cumplir con
facilidad.
3. Busca participar en algunas actividades adicionales a las habituales (más de 2, menos de 4) y por lo menos una de ellas es
difícil de cumplir.
4. Busca participar en algunas actividades adicionales a las habituales (más de 2, menos de 4) y por lo menos una de ellas es
imposible de cumplir.
5. Busca participar en más de 4 actividades adicionales a las habituales y la mayoría de ellas son imposibles de cumplir.
Qué cosas nuevas ha buscado hacer diferentes a las que normalmente hace?
Alguno de los nuevos planes es difícil de cumplir? por qué?
12. Disminución de la necesidad de dormir:
Diferenciarlo de insomnio.
0. Ausente.
1. Duerme hasta una hora menos que lo normal.
2. Duerme hasta 2 horas menos que lo normal.
3. Duerme hasta 3 horas menos que lo normal.
4. Duerme hasta 4 horas menos que lo normal.
5. 4 ó más horas de sueño menos que lo normal.
Cuántas horas duerme normalmente?
Cuántas horas está durmiendo ahora?
40Siente ganas de dormir en algún momento del día?
13. Incremento de energía sexual:
Conducta sexual incrementada pero en general no extraña.
0. Ausente.
1. Aumento dudoso o de significación clínica cuestionable.
2. Leve. El paciente flirtea discretamente pero en mayor grado que lo habitual en él.
3. Moderado. El paciente flirtea abiertamente.
4. Grave. Flirtea excesivamente, viste en forma provocativa.
5. Extremo. Ocupado en la sexualidad en forma completa e inapropiada.
14. Distractibilidad:
El paciente fácilmente se distrae con estímulos externos sin importancia.
0. Ausente.
1. Aumento dudoso o de significación clínica cuestionable.
2. Leve, presente pero sin interferir con sus tareas ni su conversación.
3. Moderada, interfiere un poco con la conversación o con sus tareas.
4. Grave, interfiere frecuentemente con la conversación o sus tareas.
5. Extrema, el paciente es incapaz de mantener la atención en la conversación o en alguna tarea.
15. Excesiva sociabilidad:
Contacto interpersonal y social incrementados.
0. Ausente.
1. Aumento dudoso o de significación clínica cuestionable.
2. Ligeramente entrometido. Opina sin que se le pregunte.
3. Moderadamente entrometido y con ganas de discutir, algo impertinente.
4. Dominante, da órdenes, dirige, pero se mantiene en contacto con el entorno.
5. Extremadamente dominante y manipulador, sin contacto con el entorno.
16. Pobre juicio:
El paciente se comporta de manera imprudente, comete indiscreciones, no mide las consecuencias de sus actos:
0. Ausente.
1. Aumento dudoso o de significación clínica cuestionable.
2. Leve pero definitivo, comete imprudencias menores que llaman la atención pero que son infrecuentes o poco graves (llama
demasiado por teléfono, se viste llamativamente, revela algunos secretos...)
3. Moderado. Se involucra en tareas para las cuales no está preparado, no mide adecuadamente sus gastos o hace inversiones
riesgosas, es abiertamente imprudente.
4. Grave. Se involucra frecuentemente en actividades riesgosas, hace inversiones o gastos claramente absurdos que lo dejan en
importantes dificultades económicas.
5. Participación permanente y continua en actividades altamente peligrosas o antisociales, sin tener en cuenta las graves
consecuencias.
Ha hecho alguna cosa que le haya causado problemas a usted o a su familia?
Ha dicho cosas que antes no se le hubiera ocurrido ni mencionar?
Le gusta el peligro? qué cosas peligrosas ha hecho?
Cómo ha manejado sus inversiones?
41BIBLIOGRAFÍA
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