Descripción de las características de la atención y  desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de  vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de  cancerología 2009 - 2017
Autor: Cardona Gaviria, Hernán
Asesor: Rodriguez Alvarez, Carolina (Thesis advisor)
Fecha: 2019
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: el cáncer de vesícula biliar constituye una patología que, pese a tener una baja incidencia, implica un reto diagnóstico y terapéutico, aunado a una alta morbimortalidad. Esta patología, que en algunos países alcanza proporciones epidémicas,    desencadena un problema de salud pública. En Colombia no disponemos de estadísticas claras al respecto  Objetivo: realizar un estudio retrospectivo observacional (series de casos) de los pacientes con diagnóstico de cáncer de vesícula biliar que acudieron al Instituto Nacional de Cancerología, cuyo seguimiento se llevó a cabo desde el 2009 hasta el 2017 con la  finalidad de establecer un estudio enfocado a la población colombiana.  Resultados: se identificaron múltiples variables, como la edad (rango de 29 a 93 años, con una media de 65 años). Así mismo, el sexo femenino se identificó con una proporción del 82. 29% de los casos. Es de resaltar que el diagnóstico incidental constituye la mayor proporción de los casos (64.58%) en relación con un diagnóstico que por lo general es tardío y con síntomas que son similares a la patología biliar benigna. Esto además en correlación directa con un estadio avanzado a la enfermedad (62.58%) en estadio IV.  Además, en un gran porcentaje de los pacientes la atención se da como manejo secundario (42.71%), siendo este un centro de referencia a nivel nacional. La oportunidad de tratamiento, definida como el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el tratamiento  en la institución (con un tiempo en un rango entre 0 y 1934 días, con una media de 239.5 días). Así mismo, el tratamiento más frecuentemente ejecutado en la institución fue la quimioterapia (70.65%). En cuanto al tratamiento quirúrgico, la resección R0 fue la obtenida en gran parte de las cirugías (46.55%). El resultado de la patología mayoritariamente fue de grado moderadamente diferenciado (35.94%). En un alto porcentaje de los pacientes, se presentaron lesiones metastásicas (78.84%) con mayor frecuencia identificadas a nivel hepático (72.48% de los casos). Como herramienta diagnóstica, en los últimos tiempos se ha venido utilizando el PET scan como herramienta de estadificación (12.9% de los pacientes del estudio) pero resaltan limitantes como el  costo y posibilidad de acceso al mismo

Descripción de las características de la atención y
desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de
cancerología 2009 - 2017
Hernán Cardona Gaviria
Universidad Nacional de Colombia.
Facultad de Medicina.
Departamento de cirugía.
Especialización en cirugía general.
Bogotá D.C.
2019Descripción de las características de la atención y
desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de
cancerología 2009 - 2017
Hernán Cardona Gaviria
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
1. Especialista en Cirugía General
Director:
Dr. Oscar Alexander Cruz Guevara
Docente Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia.
Facultad de Medicina.
Departamento de cirugía.
Especialización en cirugía general.
Bogotá D.C.
2019DEDICATORIA
A Lucía Marín Echeverri, mi compañera de
viaje en este largo camino, con su bondad,
amor y compresión que fueron el aliento del
día a día. La enseñanza de perseverar y seguir
adelante en este proyecto de vida.
A mis padres por su entrega y sacrificio en
entregar lo mejor de ellos, para que pudiese
salir adelante durante la carrera y la
especialización. Su apoyo incondicional,
desde la distancia.AGRADECIMIENTOS
Un proyecto de investigación, que requiere el apoyo de un sinnúmero de personas. Al Dr
Oscar Guevara, promotor de la idea que ahora se traslada a un proyecto de investigación,
con el planteamiento del problema y tema central de investigación. A la dra Maria Teresa
Vallejo que sin su ayuda no hubiese sido posible llevar a cabo todo el trabajo en el Instituto
Nacional de Cancerología. A Juan Carlos Cajiao, monitor del proyecto, por las amplias
jornadas y horas entregadas a favor del desarrollo del mismo. A la dra Helena Facundo,
cirujana adscrita a la institución, por la que siento gran admiración, su apoyo durante las
fases iniciales del mismo.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: el cáncer de vesícula biliar constituye una patología que, pese a tener una
baja incidencia, implica un reto diagnóstico y terapéutico, aunado a una alta
morbimortalidad. Esta patología, que en algunos países alcanza proporciones epidémicas,
desencadena un problema de salud pública. En Colombia no disponemos de estadísticas
claras al respecto
Objetivo: realizar un estudio retrospectivo observacional (series de casos) de los
pacientes con diagnóstico de cáncer de vesícula biliar que acudieron al Instituto Nacional
de Cancerología, cuyo seguimiento se llevó a cabo desde el 2009 hasta el 2017 con la
finalidad de establecer un estudio enfocado a la población colombiana.
Resultados: se identificaron múltiples variables, como la edad (rango de 29 a 93 años,
con una media de 65 años). Así mismo, el sexo femenino se identificó con una proporción
del 82. 29% de los casos. Es de resaltar que el diagnóstico incidental constituye la mayor
proporción de los casos (64.58%) en relación con un diagnóstico que por lo general es
tardío y con síntomas que son similares a la patología biliar benigna. Esto además en
correlación directa con un estadio avanzado a la enfermedad (62.58%) en estadio IV.
Además, en un gran porcentaje de los pacientes la atención se da como manejo
secundario (42.71%), siendo este un centro de referencia a nivel nacional. La oportunidad
de tratamiento, definida como el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el tratamiento
en la institución (con un tiempo en un rango entre 0 y 1934 días, con una media de 239.5
días). Así mismo, el tratamiento más frecuentemente ejecutado en la institución fue la
quimioterapia (70.65%). En cuanto al tratamiento quirúrgico, la resección R0 fue la
obtenida en gran parte de las cirugías (46.55%). El resultado de la patología
mayoritariamente fue de grado moderadamente diferenciado (35.94%). En un alto
porcentaje de los pacientes, se presentaron lesiones metastásicas (78.84%) con mayor
frecuencia identificadas a nivel hepático (72.48% de los casos). Como herramienta
diagnóstica, en los últimos tiempos se ha venido utilizando el PET scan como herramientaX Descripción de las características de la atención y desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de cancerología 2009 - 2017
de estadificación (12.9% de los pacientes del estudio) pero resaltan limitantes como el
costo y posibilidad de acceso al mismo.
Palabras clave: (cáncer de vesícula biliar, Instituto Nacional de Cancerología,
diagnóstico incidental).Contenido XI
Abstract
Introduction: gallbladder cancer is a pathology that has a lower incidence but it remains
a diagnostic and therapeutic challenge, and high morbidity and mortality problem. This
pathology, in some countries, accounts epidemic proportions and it represents a public
health issue. In Colombia, we do not have clear statistics about it.
Objectives: to do a retrospective observational (cases and series) cohort with a follow up
of eight years (2009-2017) of gallbladder cancer patients from “Instituto Nacional de
Cancerología” in order to establish a study that is focused on colombian population.
Results: multiple variables have been identified, such as age (ranging From 29 to 93 years
old with a 65 year average). Likewise, female sex is present in 82.29% of cases. Incidental
diagnosis accounts a biggest proportion (64.58%) with a late diagnosis and similar biliary
benign symptoms. Advanced disease stage is frequent, (IV stage in 62.58%). In 42.71% of
patients, they received secondary level attention (national reference center). Treatment
opportunity time is the time between diagnosis and institutional treatment (0 and 1934 days,
average of 239.5 days). Likewise, the most frequent treatment was chemotherapy
(70.65%). Surgical treatment, with a R0 resection was obtained in 46.55%. The most
surgical result obtained was moderately differentiated (35.94%). In 78.84% of patients,
metastatic lesions were identified, mainly hepatic lesions. PET Scan was a staging tool
(12.9% of cohort), but some restrictions were present such as high cost and difficult
accessibility
Keywords: Gallbladder cancer, Instituto Nacional de Cancerología, incidental
diagnosisContenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XV
1. Marco teórico…………………………………………………………………………………. 1
1.1. Epidemiología …………………………………………………….……………...…....1
1. 2. Factores de riesgo ............................................................................................ 2
1.3 Diagnóstico …………………………………………………………………………. 4
1.4 Estadificación ……………………………………………………………………….. 5
1.5 Tratamiento ………………………………………………………………………….. 7
2. Justificación ……………………………………………………………………………………………………………………… 9
3. Objetivos .................................................................................................................... 11
3.1 Objetivo general ............................................................................................... 11
3.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 11
4. Materiales y métodos …………………………………………………………………….. 12
4.1. Tipo de estudio ………………………………………………………………….. 12
4.2. Determinación de la muestra ………………………………………………….. 12
4.3. Criterios de elegibilidad ………………………………………………………,. 12
4.3.1. Criterios de inclusión ………………………………………………… 12
4.3.2. Criterios de exclusión ……………………………………………….. 12
4.4. Variables……….………………………………………………………………….. 12
4.4.1 Plan de análisis ………………………………………………………………… 15XIV Título de la tesis o trabajo de investigación
4.5 Metodología del informe y divulgación de los resultados de investigación
4.6 Presupuesto …………………………………………………………….....15
4.7. Aspectos éticos …………………………………………………………..15
5. Resultados …………………………………………………………………………………...17
6. Discusión ……………………………………………………………………………………. 28
7. Conclusiones ……………………………………………………………………………….. 31
8. Bibliografía ………………………………………………………………………………….. 33Contenido XV
Lista de figuras
Pág.
Gráfica 1: Años cumplidos. ...................................................................................... 17
Gráfica 2: Distribución por sexo …………………………………………………………. 18
Gráfica 3. Tipo de detección de la enfermedad …………………………………………18
Gráfica 4. Fecha del diagnóstico (parcial o completa) …………………………………19
Gráfica 5.0. Tamaño tumoral ………………………………………………………………. 20
Gráfica 5.1. Tamaño tumoral (agrupado) ………………………………………………... 20
Gráfica 6. Número de ganglios linfáticos ……………………………………………… 21
Gráfica 7. Metástasis a distancia ………………………………………………………. 22
Gráfica 8. Estadio clínico o patológico del cáncer de vesícula biliar ………………. 23
Gráfica 9. Tipo de atención institucional ………………………………………………. 24
Gráfica 10. Tipo de tratamiento inicial …………………………………………………… 25
Gráfica 11. Grado de resecabilidad del tratamiento quirúrgico primario ……………. 25
Gráfica 12. Grado histológico de la patología …………………………………………… 26
Gráfica 13. Sitios de metástasis …………………………………………………………… 271. Marco teórico
1.1 Epidemiología: el cáncer del árbol biliar incluye el cáncer de conductos intrahepáticos,
vía biliar extrahepática y de la vesícula biliar. Estos adenocarcinomas se originan del
epitelio biliar, dentro de lo cual el cáncer de la vesícula biliar es el más común (A. Wernberg
& D. Lucarelli, 2014). La presencia de cálculos biliares es el principal factor de riesgo
identificado para el cáncer de vesícula biliar (Hsing, Gao, & Han, Gallstones and the risk of
biliary tract cancer: a populationbased study in China, 2007). Existe un estimado de 10.310
casos nuevos de cáncer de vesícula biliar y vía biliar extrahepática en el 2013. Constituye
el sexto cáncer más frecuente del tracto gastrointestinal. Existen múltiples variaciones de
la incidencia a nivel mundial. Europa del norte y central, India y Chile presentan una
incidencia mayor comparada con EEUU (A. Wernberg & D. Lucarelli, 2014). En Suramérica
también hay variaciones, con más alta incidencia a nivel de Bolivia, Ecuador (Mehrotra,
2016). Las tasas de incidencia en Chile son más de 25 por cada 100.000 en mujeres y 9
por cada 100.0000 en hombres. Todas estas poblaciones comparten una alta prevalencia
de colelitiasis e infección por Salmonella, ambos reconocidos como factores de riesgo para
el cáncer de vesícula biliar (Lazcano Ponce, Miquel , & Muñoz, 2001). Las tasas en EEUU
son de 0.9 y 0.5 por cada 100.000 en mujeres y hombres, respectivamente. La incidencia
del cáncer de vesícula biliar incrementa con la edad, con un promedio de edad de 65 años.
A pesar de que la incidencia en EEUU ha disminuido, en los últimos 30 años esta ha
aumentado en los pacientes jóvenes en la población colombiana (Kiran, Pokala, & Dudrick,
2007). Existe una fuerte predilección del cáncer en las mujeres respecto a hombres, con
una relación de 1.3 a 3.5: 1. Dentro de los factores reproductivos se halla la edad temprana
de la menarquía (aumento de 3 veces), multiparidad y la posmenopausia. Además, el
cáncer de vesícula biliar es más común en caucásicos que en la raza negra (Scott, Carroll,
& Cogliano, 1999).
En Colombia disponemos de algunas estadísticas al respecto, se expone una incidencia
de ambos sexos de 2.8 por cada 100.000 habitantes y diferencial para mujeres de 3.5 por2 Marco teórico
cada 100.000 habitantes. En cuanto a la mortalidad se refiere de 2 por cada 100.000
habitantes (para ambos sexos) y 2.5 por cada 100.000 en mujeres (Guevara Cruz).
1.2. Factores de riesgo: múltiples factores de riesgo han sido identificados, en lo que
resalta la inflamación crónica de la vesícula biliar.
Cálculos biliares: presentes en el 70 a 90% de los pacientes con cáncer de vesícula biliar
(Hsing, Gao, & Han, 2007), por lo que es uno de los factores más fuertes para el desarrollo
de cáncer de vesícula biliar. A pesar esta relación, la incidencia global en pacientes con
colelitiasis sólo es del 0.5 al 3% (Carriaga & Henson, 1995). El riesgo es mayor con cálculos
de mayor tamaño (cálculos mayores a 3 cm incrementan el riesgo 10 veces más
comparados con aquellos menores a 1 cm) (Misra, Chaturvedi, Misra, & Sharma , 2003) y
la duración de la colelitiasis (particularmente mayores de 40 años)
Vesícula en porcelana: es una manifestación poco común de la colecistitis crónica que es
caracterizada por calcificación intramural de la pared de la vesícula biliar. Está asociada
con colelitiasis en más del 95% de los casos. La tasa de incidencia de pacientes con cáncer
de vesícula biliar con vesícula en porcelana varía en rangos desde 0 hasta 60%, con
estudios más recientes con un aproximado de 2 a 3% (Mehrotra, 2016).
Pólipos de vesícula biliar: son un sobre crecimiento de la mucosa de la vesícula biliar, que
generalmente se hallan como hallazgos ecográficos incidentales o después de una
colecistectomía. Estos son clasificados como benignos o malignos, los pólipos benignos
son clasificados como no neoplásicos (colesterol e inflamatorios, adenomiomas) o
neoplásicos (adenomas, leimiomas) (Mehrotra, 2016). La lesión benigna más común es el
adenoma, un tumor glandular compuesto de células epiteliales del tracto biliar. No está
claro si los pólipos adenomatosos constituyen una lesión pre maligna o con qué frecuencia
estos progresan a carcinoma. Los pólipos en general no cursan en pacientes con
colelitiasis por lo que la inflamación crónica es generalmente ausente (Wistuba, Miquel, &
Albores Saavedra, 1999). Los pólipos más grandes son más proclives a desarrollar focos
de cáncer invasivo.
Colangitis primaria esclerosante: el estado inflamatorio crónico en la colangitis
esclerosante primaria es un factor de riesgo para el desarrollo de masas en la vesícula
biliar. En un estudio de 286 pacientes, 6% de los casos se documentaron masas en la
vesícula biliar, de los cuales el 56% de ellos eran cáncer de vesícula biliar (Said, Glaumann,Marco teórico 3
& Bergquist, 2008). Es por esto que se recomienda un tamizaje anula con ultrasonido en
estos pacientes (Mehrotra, 2016).
Infección crónica:
Salmonella: en áreas endémicas, aproximadamente del 1 al 4% de los pacientes infectados
son portadores crónicos de Salmonella Typhi. Múltiples estudios y meta análisis sugieren
la asociación entre la infección crónica y el riesgo elevado de cáncer la vesícula biliar. La
infección crónica sucede más frecuentemente en pacientes con colelitiasis, por lo que se
piensa que los cálculos constituyen un nido potencial para la infección crónica (Mehrotra,
2016)
Helicobacter: la colonización por Helicobacter del epitelio del árbol biliar (en especial H.
bilis) se ha implicado en la patogénesis de la enfermedad de la vesícula biliar incluyendo
el cáncer de la vesícula biliar (basados en la detección de citotoxinas y proteínas de
superficie), pero requiere mayor clarificación (Murata, Tsuji, & Tsujii , 2004).
Quistes biliares congénitos: los quistes biliares congénitos son dilataciones quísticas,
únicas o múltiples, que involucran conductos biliares (intra o extrahepáticos), y que pueden
ser congénitos o adquiridos. Una unión pancreatobiliar anómalo se presenta en el 70% de
los pacientes con quistes biliares. Así mismo, se han asociado con un riesgo incrementado
de cáncer, especialmente el colangiocarcinoma (Mehrotra, 2016). En una revisión de 1983,
la incidencia de cáncer fue de 0.7% en pacientes menores de 10 años, 6.8% en pacientes
de 11 a 20 años de edad y 14.3% en pacientes mayores de 20 años (Voyles, Smadja,
Shands, & Blumgart , 1983). La incidencia puede ser tan alta como el 50%, en pacientes
ancianos.
Anormalidad de la unión pancreatobiliar: la unión pancreatobiliar anómala constituye una
variación anatómica rara donde el conducto pancreático drena en el conducto colédoco,
resultando en un conducto común largo (más de 2 cm) que predispone al reflujo
pancreático hacia el árbol biliar (la unión ductal se encuentra por fuera del esfínter de Oddi):
activación de enzimas proteolíticas, alteración de la composición de la bilis, daño del
epitelio biliar, inflamación, distensión ductal y formaciones de quistes (Mehrotra, 2016). El
cáncer de vesícula biliar es la neoplasia maligna más común vista en pacientes con unión
pancreatobiliar anómala (sin quiste de vía biliar), por lo que se recomienda la
colecistectomía profiláctica.4 Marco teórico
Medicamentos: algunas drogas se han asociado con la carcinogénesis biliar, como la
metildopa, anticonceptivos orales e isoniacida (Brodén & Bengtsson, 1980).
Exposición a carcinógenos: un riesgo incrementado se ha descrito en pacientes que
trabajan en industria del petróleo, papel, químicos, zapatos e industrias de fibra de acetato
de celulosa.
Obesidad: ha sido asociada con un incremento en el riesgo de cáncer de vesícula biliar
(Calle, Rodriguez , Walker Thurmond, & Thun, 2003)
Glicemia alta: hay una asociación modesta entre diabetes y el riesgo de cáncer de la
vesícula biliar, pero esta relación puede estar mediada por la obesidad y el mayor riesgo
de desarrollar colelitiasis ( Shebl, Andreotti, & Rashid, 2010). En un estudio sueco
prospectivo, se incluyeron 70832 adultos suecos, con un seguimiento por 13 años,
hombres y mujeres estuvieron en mayor riesgo de desarrollar cáncer de vesícula biliar
(Odds Ratio para dos o más porciones de 200 ml/día de bebidas azucaradas comparadas
con no consumo fue de 2.24%, 95% IC (1.024 – 4.89).
Sexo: a nivel mundial, la incidencia de cáncer de vesícula biliar es normalmente el doble
en mujeres respecto a hombres. En Noruega, con una incidencia global baja, se presenta
una razón mujer: hombre de 2, 0.4 por cada 100.000 vs 0.2 por cada 100000,
respectivamente. En Chile, con una alta incidencia, la relación de mujeres a hombre es 2.7
(25.3 por cada 100.000 vs 9.3 por cada 100.000, respectivamente). A pesar de que el sexo
femenino es un factor de riesgo para el desarrollo del cáncer de vesícula biliar, esto se ha
relacionado con una alta incidencia de colelitiasis en mujeres (A. Wernberg & D. Lucarelli,
2014).
1.3. Diagnóstico: la mayoría de los casos se diagnostican cuando se hallan en fases
avanzadas de la enfermedad, pues generalmente es una patología asintomática. La
sospecha radica en pacientes con estudios prequirúrgicos con colelitiasis y engrosamiento
de la pared vesicular, requiriendo estudios complementarios (Muratore, Polastri , &
Capussotti, 2000). La ultrasonografía constituye una de las herramientas iniciales en el
diagnóstico permitiendo identificar engrosamiento de la pared vesicular, masa al interior de
la vesícula o en su lecho vesicular, sin embargo, presenta baja sensibilidad (85%) y no
permite estadificación completa, en general. En cuanto a la TAC abdominal presenta mejor
sensibilidad y especificidad, con limitación para lesiones de pequeño tamaño. LesionesMarco teórico 5
sospechosas constituye pólipos mayores a 10 mm, vesícula en porcelana, engrosamiento
difuso de la pared vesicular o lesiones con efecto de masa ( Box & Edge, 1999). En la RMN
aparece como una masa hipo o isointensa o como un engrosamiento en T1 en relación
con el hígado y usualmente hiperintensa y pobremente definida en secuencias T2
(Rodríguez Fernández, y otros, 2006).
El diagnóstico del cáncer de vesícula biliar como hallazgo incidental se define como el
primero diagnosticado durante el examen patológico de la vesícula biliar, también
denominado como cáncer inaparente, oculto, subclínico o no sospechado (Behari &
Kapoor, 2013).
Se han identificado algunos factores de riesgo como la elevación del CA 19-9 combinado
con el antígeno carcinoembrionario y/o el CA 125, la atrofia vesicular con la vesícula en
porcelana, cálculos mayores a 3 cm, engrosamiento focal mayor a 5 mm y un pólipo mayor
a 1.2 cm (Qiao Zhu, y otros, 2015). Otros estudios tienen la posibilidad de indicar
pronóstico, como el CA 19-9 (peor sobrevida).
1.4. Estadificación: el estadio se determina por el sistema TNM (tumor-ganglios-
metástasis). La distribución metastásica se produce por vía linfática, vascular, neural,
intraperitoneal, intraductal y por contigüidad.
Es por esto que se requiere un estudio extensivo para definir acertadamente el estadio
tumoral con énfasis particular en la detección de metástasis a distancia (Petrowsky, y otros,
2006). Las modalidades diagnósticas incluyen el ultrasonido, la tomografía axial
computada de abdomen, la resonancia nuclear magnética, la colangiografía por
resonancia nuclear magnética y técnicas más invasivas como la colangiografía retrógrada
endoscópica o la colangiografía transhepática percutánea. En contraste con estas técnicas
de imagen, la tomografía con emisión de positrones suministra información metabólica
acerca del tumor más que información o localización anatómica de la lesión. Esta técnica
permite identificar una alta concentración de glucosa en las células tumorales, las cuales
son marcadas con (18F) 2-fluoro-2-deoxi-D-glucosa, FDG) el cual es transportado por los
transportadores de glucosa (GLUT) al interior de la célula con altas tasas de fosforilación
(a 6 FDG) y bajas tasas de defosforilación con acumulación de 6 FDG, visualizado en el
PET SCAN.6 Marco teórico
El desarrollo del PET scan ha ofrecido una nueva opción diagnóstica a través de la
visualización de la actividad metabólica del tumor además de una mejor localización
anatómica; con una alta sensibilidad (75-80%) en detectar cáncer de la vesícula biliar
(Petrowsky, y otros, 2006)
Clasificación TNM para cáncer de vesícula biliar:Marco teórico 7
Tomado de: Colegio Americano de cirujanos, Chicago, Illinois. La fuente original de esta información es la
AJCC, octava edición (2017).
1.5. Tratamiento:
Quirúrgico: alrededor de la mitad de los cáncer de la vesícula biliar son diagnosticados
patológicamente después de la colecistectomía para lo que se presume como enfermedad
benigna (Edge, Byrd, & Compton, 2010).
Cuando el diagnóstico es incidental o conocido de forma preoperatoria, la resección
completa de toda la enfermedad es el objetivo de cualquier procedimiento oncológico.
Lastimosamente, incluso con una terapia de resección agresiva, las tasas de resección R0
generalmente permanecen sub óptimas. Shih y colaboradores reportaron tasas de
resección R0 del 85% en pacientes con re exploración y diagnóstico incidental y sólo del
25% en pacientes con exploración primaria (no incidental). Esto se correlaciona con la
mejor supervivencia en pacientes con diagnóstico incidental de la enfermedad (Pawlik,
Gleisner, & Vigano, 2007).
El tratamiento depende esencialmente del estadío de la enfermedad. El Tis (carcinoma in
Situ) y el T1a (Tumor invade la lámina propia), se encuentran tratados una vez realizada
la colecistectomía. El pronóstico para Tis y T1a es bueno, con 85 a 100% de curación
después de la colecistectomía (D’Angelica, Dalal, & DeMatteo, 2009).8 Marco teórico
El T1b (Tumor invade la capa muscular) y T2 (Tumor invade el tejido conectivo
perimuscular sin extensión más allá de la serosa o en el hígado), requieren una resección
en cuña o una colecistectomía extendida para aumentar la supervivencia (con un margen
de 2 cm y una linfadenectomía regional). Los casos de pacientes con cáncer de vesícula
biliar estadio I (T1a y T1b), se verían beneficiados en términos de sobrevida al asociar una
linfadenectomía portal. Los tumores avanzados T2 Y T3 con ganglios positivos (N1)
requiere colecistectomía radical con resección hepática subsegmentaria (segmentos IVB
y V más linfadenectomía regional del ligamento hepatoduodenal, de la arteria hepática
común y de los ganglios retropancreáticos) (Uribe M., Heinet, Brito , & Bravo, 2013)
En los estadios T4 en general no se realiza cirugía (Qiao Zhu, y otros, 2015).
Tratamiento adyuvante: existe una escasez de evidencia de alta calidad que soporte el
tratamiento adyuvante en el cáncer de la vesícula biliar, por lo que los pacientes deben ser
orientados a participar en ensayos clínicos que avalen nuevas estrategias. Uno de estos,
el ACTICCA el cual está operando en Europa (Piehler & Crichlow, 1978).
El tratamiento adyuvante estaría indicado en pacientes con resección completa mayor o
igual a T2 o con márgenes positivos. No hay un consenso frente al tratamiento adyuvante
óptimo. Dado las altas tasas de recurrencia distal, especialmente después de la resección
completa del cáncer, se prefieren seis meses de quimioterapia sola (Bhoomi & Tanios,
2016). La selección de la droga (gemcitabine, fluorouracilo, gemcitabine más
fluoropirimidina) es empírica. Una alternativa sería la combinación concomitante de una
fluoropirimidina y quimioradioterapia más 4 meses de quimioterapia sistémica
(particularmente en pacientes con márgenes positivos). Para pacientes que recibieron
quimio radioterapia y quimioterapia adyuvante, la integración óptima de la
quimioradioterapia y la quimioterapia aún en incierta. En general, es preferible iniciar con
la quimioterapia primero basado en el supuesto de se podría evitar la radioterapia en
pacientes que están destinados a desarrollar lesiones metastásicas a distancia (y que no
se beneficiarían de la misma) (A. Wernberg & D. Lucarelli, 2014).2. Justificación
El cáncer de vesícula biliar es una patología, que pese a su baja incidencia en la población
general colombiana, constituye un reto diagnóstico y terapéutico, dado su alta mortalidad
(supervivencia global no superior al 10% a los cinco años (Roa, y otros, 1994)). Su
diagnóstico se presenta generalmente en fases tardías de la enfermedad, dado que se
presenta como una enfermedad cuyos síntomas son inespecíficos y de difícil diferenciación
respecto a la patología biliar benigna. En Colombia se ha estimado una incidencia para
ambos sexos de 2.8 por cada 100.000 habitantes y diferencial para mujeres de 3.5 por
cada 100.000 habitantes, con una mortalidad de 2 por cada 100.000 habitantes (para
ambos sexos) y 2.5 por cada 100.000 en mujeres (Guevara Cruz).
Esta patología ofrece un reto diagnóstico y terapéutico. El diagnóstico generalmente
sucede en fases avanzadas de la enfermedad; su presentación se da en casos como
diagnóstico incidental (pacientes llevado a colecistectomía con diagnóstico de cáncer al
ser valorada la muestra por el patólogo), diagnóstico realizado por imágenes (reporte por
ecografía, tomografía o resonancia nuclear magnética de abdomen o tomografía con
emisión de positrones) o como parte del estudio de un síndrome biliar obstructivo con
diagnóstico de cáncer de vesícula biliar. El tratamiento más importante es el quirúrgico,
enfocado en fases tempranas de la enfermedad y el único que puede brindar una mejor
supervivencia a largo plazo, especialmente en estadios tempranos de la enfermedad. En
tumores confinados a la lámina propia o muscular (con márgenes negativos) se puede
brindar observación. Aquellos que avanzan más allá de la lámina propia o muscular se
debe evaluar con estudios de imagen (resonancia nuclear magnética o TAC abdominal
multifásico, además de consideración de laparoscopia de estadificación para valorar
resecabilidad y así llevar a resección hepática, linfadenectomía y reconstrucción de vía
biliar). En casos de irresecabilidad se indica tratamiento sistémico (gemcitabine/cisplatino,
fluropirimida con o sin radiación). Un modelo de análisis y decisión realizado por Markov
enfocado en pacientes con tumores T1b sugiere que la re – resección está asociada con10 Descripción de las características de la atención y desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de cancerología 2009 - 2017
una mejor tasa de supervivencia a 5 años (87.5% vs 61.3%) y el número de años fue mayor
en pacientes más jóvenes, sin importar el sexo (Abramson, Pandharipande, Ruan, &
Whang), sin que haya evidencia sobre la mortalidad asociada a cada estadio de la
enfermedad o asociado a la modalidad diagnóstica utilizada.
Así mismo, dado que el pilar del tratamiento se enfoca en el tratamiento quirúrgico, se
establece la importancia de una pronta atención y valoración para manejo respectivo. Se
desconoce cuál es el tiempo promedio de atención entre el diagnóstico y el manejo
definitivo, cuya atención se enfoca en centros de atención especializada como el Instituto
Nacional de Cancerología. Se deben determinar aquellas variables que están impactando
en el retraso de una atención oportuna y así intervenir tempranamente en la evolución de
la enfermedad. En Chile, por ejemplo, existe un programa de prevención que se basa en
la realización de colecistectomías “profilácticas” en pacientes entre 35 y 49 años de edad
portadores de colelitiasis asintomáticas, programa que ha iniciado desde el 2006, con la
idea de disminuir el número de casos que se presentan de cáncer de vesícula biliar (de
Aretxabala, Benavides, & Roa, 2016).
Por medio del presente trabajo se describirán las características de la atención y
desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de vesícula biliar atendidos en el Instituto
Nacional de Cancerología entre 2009 y 2017, que permita identificar variables
epidemiológicas en la población colombiana, así como los factores que influyen en la
sobrevida y los determinantes de un diagnóstico tardío o falta de atención oportuna en la
población.3. Objetivos
3.1. Objetivo general
Definir el número de casos de cáncer de vesícula biliar en el lapso del 2009 al 2017,
caracterizando las variables demográficas y estadío de la enfermedad de la población con
cáncer de vesícula biliar atendida en el INC
3.2. Objetivos específicos
• Describir el manejo médico o quirúrgico que reciben los pacientes con cáncer de
vesícula biliar en el instituto nacional de cancerología
• Establecer el lapso de seguimiento de la población afectada en el instituto nacional
de cancerología
• Describir las características demográficas de los pacientes
• Clasificar de los estadios de la enfermedad (estadio TNM) en cada paciente según
información suministrada en la historia clínica
• Determinar el tiempo promedio transcurrido los casos de hallazgo incidental, entre
la cirugía de colecistectomía y la consulta en el INC.12 Descripción de las características de la atención y desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de cancerología 2009 - 2017
4. Materiales y métodos
4.1. Tipo de estudio
Estudio retrospectivo observacional de tipo serie de casos
4.2. Determinación de la muestra
Pacientes consecutivos con diagnóstico de cáncer de vesícula biliar diagnosticados en el
INC o extra institucional entre los años 2009 y 2017
4.3. Criterios de elegibilidad
4.3.1. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años, que ingresen al instituto
nacional de cancerología con diagnóstico (por imágenes sugestivas o reporte de patología)
de cáncer de vesícula biliar, entre el 1 de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre del 2017
4.3.2. Criterios de exclusión: Pacientes con diagnósticos dudoso o no claro de cáncer de
vesícula biliar
4.4. Variables:
Variable Tipo de Indicador Unidad de medida Fuente de
Variable información
Edad Cuantitativa, Desde fecha Años cumplidos Historia clínica
Continua de nacimiento
a fecha de
firma de
consentimiento
informado.Sexo Categórica, Sexo del F M Historia clínica
Nominal paciente.
Tipo de Cualitativa Incidental SI NO Historia
diagnóstico Nominal Masa Clínica
abdominal
Ictericia
Dolor
abdominal
Otro
Estadio de la Cualitativa Clasificación TX, T0, T1, T1a, Historia
enfermedad Ordinal TNM T1b, T2, T2a, T2b Clínica
T3, T4.
NX, N0, N1, N2,
N3.
MX, M0, M1.
Estadio Cualitativa Clasificación 0, I, II, III y IV Historia clínica
ordinal TNM (estadio
clínico o
patológico)
Tipo de Cualitativa El INC atendió Manejo primario Historia clínica
atención Nominal al paciente Manejo secundario
institucional para primer Sin manejo
manejo o
remitido
(continuación
de manejo)
Fecha del Cuantitativa, Fecha en la Fecha (día, mes, Historia clínica
primer manejo discreta que consulta el año)
paciente al
INC, por
primera vez
Oportunidad de Cuantitativa, Número de Número de días Historia clínica
tratamiento Discreta días que
inicial transcurren
entre el
diagnóstico
hasta la
primera
atención
Tipo de Cualitativa, Manejo médico Cirugía primaria Historia clínica
tratamiento nominal o quirúrgico, o Cirugía de re
inicial expectante resección
(observación) Quimioradioterapia
en el INC Radioterapia14 Descripción de las características de la atención y desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de cancerología 2009 - 2017
Quimioterapia
Grado de Categórica, El grado de R0 Historia clínica
resecabilidad nominal resección, R1
del tratamiento según reporte R2
quirúrgico de patología Sin información
Grado Categórica Según el Bien diferenciado Historia clínica
histológico de la nominal reporte de la Moderadamente
patología patología diferenciado
Mal diferenciado
Sin información
Presentó Categórica Si en algún Si Historia clínica
metástasis nominal momento de la No
enfermedad se
documentan
lesiones
metastásicas
Sitio de Cualitativa Los sitios de Hígado Historia clínica
metástasis nominal metástasis del Ganglios
cáncer de retroperitoneales
vesícula biliar Pulmón
Peritoneo
Vía biliar
extrahepática
Páncreas
Duodeno
Cerebro
Otros (mencionar
cuál)
Desconocido
PET SCAN Cualitativa, Fue realizado Si Historia clínica
Nominal PET SCAN No
durante
seguimiento
PET SCAN Cualitativa, Si el resultado Sí Historia clínica
positivo Nominal del estudio fue No
positivo para
lesiones
sugestivas de
compromiso
secundario
Recaída Cualitativa, Si después de Sí Historia clínica
nominal una resección Nocompleta (R0) No aplica
se documenta
una recaída
tumoral
Enfermedad Cualitativa, Si después de Sí Historia clínica
residual Nominal una cirugía de No
re resección se
identifica
muestra
tumoral
Plan de análisis: Se realizará un análisis descriptivo de acuerdo a la naturaleza de la
variable. Para variables nominales y ordinales se estimarán frecuencias absolutas y
relativas, para variables cuantitativas se estimarán de acuerdo a su distribución medidas
de tendencia central y dispersión. No se proponen análisis exploratorios adicionales. Para
el análisis de la información, se usará el programa estadístico Stata versión 11.
La información de mayor relevancia constituye los casos que han ingresado en el período,
la distribución por estadío, frecuencia de los tratamientos y el tiempo entre la
colecistectomía y la consulta en el INC en los pacientes que habían tenido colecistectomía
previa.
4.5. Metodología del informe y divulgación de los resultados de investigación:
Su difusión sería como artículo de investigación y sería entregada en una revista nacional
indexada
4.6. Presupuesto
PRESUPUESTO ESTIMADO
Dedicación tiempo
ITEM Costo Financiación
(horas/día)
Talento
humano 1 0 Universidad nacional
Materiales 0 Universidad Nacional
Equipos 0 Universidad Nacional
Servicios 0 Universidad Nacional
Divulgación 0 Universidad Nacional16 Descripción de las características de la atención y desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de cancerología 2009 - 2017
Total 0 Universidad Nacional
4.7. Aspectos éticos
Riesgo según la resolución 8430 de 1993: investigación de riesgo mínimo
Confidencialidad de la información de los pacientes si utiliza historias clínicas y/o bases de
datos: los datos recolectados no presentan algún riesgo para los pacientes.
Los datos serán recolectados por los investigadores, encargados además de conocer los
resultados correspondientes. Solo ellos podrán acceder a la información y no podrán
utilizarla con otros fines que no sean los académicos. Se protegerá la identidad de los
pacientes y en ningún momento la difusión de los resultados permitirá identificar
individualmente a algún paciente.5. Resultados
Se realizó una búsqueda de información de los pacientes que cumplían los criterios de
inclusión del estudio, en el Instituto Nacional de Cancerología, mediante la utilización del
programa SAP para ingreso a las historias clínicas respectivas. El lapso de tiempo de
seguimiento de estos pacientes va desde el año 2009 hasta el año 2017.
Se obtuvo una base de datos compuesta por 198 registros. El rango de edad fue desde
los 29 hasta los 93 años, con una media de 65 años, una mediana de 65 años, una
desviación estándar de 11.4 y un rango intercuartílico de 56 a 74
Gráfica 1. Edad (años cumplidos)
Respecto a la variable sexo, la gran mayoría la muestra de estudio corresponde al sexo
femenino (158 pacientes del estudio) que corresponde al 82.29%. Del sexo masculino
corresponden a 34 pacientes (17.71% de la población).18 Descripción de las características de la atención y desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de cancerología 2009 - 2017
Gráfica 2: distribución por sexo
En cuanto a la detección de la enfermedad, en un gran porcentaje se presentó como
diagnóstico incidental (aquel resultado de cáncer diagnosticado al momento del estudio
histopatológico, cuando se presumía como patología biliar benigna), correspondiendo a
124 pacientes (64.58%). En segundo lugar, el diagnóstico a través de documentación al
examen físico corresponde al 5.21% de los casos (10 pacientes). La ictericia como síntoma
principal al momento del diagnóstico se presentó en 17 pacientes (8.85%) mientras que el
dolor abdominal, en 39 de ellos (20.31%). Otros síntomas en un porcentaje muy bajo (2
pacientes, 1.04%).Resultados 19
Gráfica 3. Tipo de detección de la enfermedad
La fecha del diagnóstico fue completa en 157 pacientes (81.8%) mientras que se
documentó como una fecha parcial (sin especificación completa de mes y/o día) en 35
pacientes (18.2%)
Gráfica 4. Fecha del diagnóstico (parcial o completa)
Clasificación TNM:
En cuanto a la clasificación del TNM, respecto al tumor (T), el carcinoma in situ presenta
un porcentaje de 4.17 del total de la población (8 pacientes).
La clasificación T1 corresponde 11.46% de los pacientes (22 pacientes), a su vez
subdivididos en las categorías T1a (6.77%, 5 pacientes) y T1b (8.33%, 16 pacientes). Uno
de ellos en el grupo estándar de T1 (0.52%).
El estadio T2 tuvo un valor significativo del 20.83% (40 pacientes), en el sub grupo T2a
pertenecía el 6.77% (13 pacientes) y el T2b el 12.5% (24 pacientes), y 3 pacientes sin
especificar alguna de esta sub categorización (1.56%, referidos como T2).20 Descripción de las características de la atención y desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de cancerología 2009 - 2017
El estadio T3 constituye el 27.08% de los pacientes (52 pacientes), en tanto el T4
corresponde al 13.02% (25 pacientes). También se documentó valor que no pudo ser
determinado (Tx) en 22.92 (44 pacientes).
Tumor (T)
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
Tis T1 T1a T1b T2 T2a T2b T3 T4 Tx
Tamaño tumoral (T)
Gráfica 5.0. TumorResultados 21
27,08%
20,83% 22,90%
11,46%
13,02%
4,17%
Tis
T1
T2
T3
T4
Tx
Tamaño tumoral (T)
Gráfica 5.1. Tamaño tumoral (agrupado)
Clasificación del número de ganglios linfáticos: la categoría Nx se lleva el mayor
porcentaje (62.5%, 120 pacientes). La categoría N0 corresponde al 16.15% (31
pacientes), N1 al 14.58% (28 pacientes) y N2 al 6.25% (12 pacientes)
Gráfica 6. Número de ganglios linfáticos22 Descripción de las características de la atención y desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de cancerología 2009 - 2017
Clasificación de las metástasis: el 17.19% de los pacientes no se pudo determinar si
había evidencia de metástasis al momento del diagnóstico (Mx, 33 pacientes). No se
identificaron lesiones a distancia en el 35.94% de los pacientes (69) pero sí en el 45.31%
(87 pacientes). No se pudo obtener datos en 3 pacientes (1.56%)
Estadio M
50,00%
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Mx M0 M1 Sin datos
Estadio M
Gráfica 7. Metástasis a distancia
Estadio de la enfermedad: el estadio clínico o patológico se pudo determinar en 155
pacientes: estadio 0 el 4.52%, estadio I el 7.10%, estadio II el 3.23%, el estadio III el
22.58% y el estadio IV el 62.58% de los pacientes.Resultados 23
PORCENTAJE DE PACIENTES
Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
4%
7%
3%
23%
63%
Gráfica 8. Estadio clínico o patológico del cáncer de vesícula biliar
Tipo de atención institucional: resalta en este apartado que la una proporción
significativa de los pacientes fueron remitidos de otras instituciones, en lo que se conoce
como manejo secundario (42.71%, 82 pacientes). En sí, sólo el 5.21% de los pacientes
recibieron el manejo por primera vez en la institución (10 pacientes).
Es de reconocer que los pacientes “sin manejo” corresponden a pacientes atendidos en la
institución pero que no fueron llevados a cirugía, quimioterapia, radioterapia o
quimioradioterapia; además de aquellos que continuaron manejo médico expectante u
observacional.24 Descripción de las características de la atención y desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de cancerología 2009 - 2017
Tipo de manejo institucional
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Manejo primario Manejo secundario Sin manejo
Tipo de manejo institucional
Gráfica 9. Tipo de atención institucional
Oportunidad de tratamiento inicial (en días): la oportunidad de tratamiento (definida
como el lapso de tiempo desde el momento del diagnóstico hasta el tratamiento, tuvo un
rango de días desde 0 hasta 1934 días, con una media de 239.5 días, una mediana de 122
días, una desviación estándar de 320.6 y un rango intercuartílico de 77 a 251 días. Así
mismo la mediana del tratamiento médico fueron 112 días (IC95% 89.32 a 231.1). La
mediana tratamiento quirúrgico: 124 días (104.5 a 180.3). Valor P suma de rangos (no
pareada): 0.63
Tipo de tratamiento inicial: el tipo de tratamiento instaurado en la institución se estableció
en diversas variables, como la cirugía primaria (8 pacientes, 8.70%), la cirugía de re
resección (23 pacientes, 25%), quimioradioterapia (7 pacientes, 7.61%), radioterapia (3
pacientes, 3.26%), quimioterapia (65 pacientes, 70.65%).Resultados 25
Tipo de tratamiento inicial
Cirugía primaria Cirugía de re resección Quimioradioterapia Radioterapia Qumioterapia
Gráfica 10. Tipo de tratamiento inicial
Grado de resecabilidad
50,00%
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
R0 R1 R2
Grado de resecabilidad
Gráfica 11. Grado de resecabilidad del tratamiento quirúrgico primario26 Descripción de las características de la atención y desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de cancerología 2009 - 2017
Grado de resecabilidad del tratamiento quirúrgico primario: de los pacientes que
fueron sometidos a cirugía y se pudo determinar el grado de resección, el 46.55% de los
pacientes fueron llevados a R0 (27 pacientes), el 44.83% de los pacientes fue llevado a
R1 (26 pacientes) y a R2 el 8.62% (5 pacientes).
Grado histológico de la patología: El 20.83% de los pacientes (40) tuvieron un reporte
de patología definido como bien diferenciado. El 35.94% de los pacientes tuvo un reporte
de patología determinado como moderadamente diferenciado (69 pacientes) y mal
diferenciado el 14.06% de ellos (27). No se pudo obtener datos al respecto en 56 (29.17%)
Reporte patología
Sin datos
Mal diferenciado
Moderadamente diferenciado
Bien diferenciado
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00%
Reporte patología
Gráfica 12. Grado histológico de la patología
Sitio de metástasis: se pudieron documentar lesiones metastásicas en 149 pacientes del
estudio (78.84%), con un sitio mayor de lesiones a nivel hepático (108 pacientes, 72.48%)
y ganglios retroperitoneales (53 pacientes, 35.57%). Otros sitios menos frecuentes son elResultados 27
pulmón (21 pacientes, 14.09%), peritoneo (49 pacientes, 32.89%), vía biliar extrahepática
(23 pacientes, 15.44%), duodeno (14 pacientes, 9.40%) y páncreas (13 pacientes, 8.72%).
Otros sitios de metástasis se presentaron en 13 pacientes (8.72%).
Sitios de metástasis (n: 149)
Higado Ganglios retroperitoneales Pulmón
Peritoneo Vía biliar extrahepática Duodeno
Páncreas Otros
Gráfica 13. Sitios de metástasis
PET-FDG TAC: esta herramienta diagnóstica se utilizó en el 12.93% de la muestra del
estudio (19 pacientes) y no se utilizó en 128 pacientes (87.07%). En la sub población que
se utilizó la herramienta, el resultado positivo
N=19
PET-FDG TAC Si: 19 (12.93%)
positivo
No: 128
(87.07%)
Recaída: se pudo hacer seguimiento a 45 pacientes respecto a si presentaron recaída en
algún momento, de ellos, el 73.33% (33 pacientes) si la presentaron, en tanto el 26.67%
no se documentó (12 pacientes)28 Descripción de las características de la atención y desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de cancerología 2009 - 2017
6. Discusión
El cáncer de la vesícula biliar es una patología que presenta una alta incidencia en algunos
países de la región, en especial en Chile, Ecuador y Bolivia. Uno de los principales
inconvenientes de esta patología es que el diagnóstico por lo general se realiza de forma
tardía y en muchos casos de forma incidental.
La clínica o manifestaciones iniciales pueden simular con facilidad una patología biliar
benigna (colelitiasis con colecistitis) que finalizan en una colecistectomía, y el diagnóstico
ulterior en la pieza de patología; o en fases más avanzadas de la enfermedad, debutando
con un síndrome biliar obstructivo con un pronóstico aún más sombrío.
En Colombia se ha descrito una incidencia del 3% en el diagnóstico de adenocarcinoma
de vesícula biliar en las piezas quirúrgicas (Ayala, Rangel , & Ascencio, 2006), pero no hay
estudios considerables que hablen de la epidemiología de esta patología en nuestro país.
La importancia de ello radica en conocer si hay beneficio de realizar intervenciones que
puedan a llegar a ser costo efectivas en la población (colecistectomías profilácticas en
mujeres mayores de 40 años, por ejemplo) o estudios de tamizajes en poblaciones de alto
riesgo.
En nuestro estudio se evidenció un rango de edad lo suficientemente amplio, que iba desde
los 29 hasta los 93 años, con una media de 65 años (y una mediana de 65 años), en
correlación con otros estudios que relatan una mayor incidencia a partir de esta edad. Así
mismo, el sexo femenino constituye una gran proporción en la muestra del estudio (un
82.29%), con una relación mujer: hombre de 4.64 a 1 (datos que también se correlacionan
con estadísticas previas) (Mehrotra, 2016).
El Instituto Nacional de Cancerología al ser un centro de referencia de cuarto nivel, llegan
en su mayoría pacientes remitidos de otra institución (que ya han sido intervenidos
quirúrgicamente en otro hospital) lo que explicaría tan alta frecuencia en el diagnóstico
incidental (diagnóstico por estudio histopatológico realizado en la pieza quirúrgica después
de una colecistectomía, con intención inicial de resolver una patología biliar benigna)
llegando a un porcentaje del 64.58%. Esto a su vez demuestra la importanciaResultados 29
epidemiológica que puede tener un diagnóstico incidental, dado que gran parte de los
pacientes enfermos cursarán con un estadio avanzado de la enfermedad, en donde la
cirugía pueda no tener tanta relevancia y aún con un tratamiento con quimio o radioterapia,
que impacten significativamente en la morbimortalidad.
Además, es de considerar aquellos pacientes que con un diagnóstico realizado por
patología, puedan escapar de una revisión de la misma con su médico tratante (olvido del
paciente, no asistir a la cita de control postoperatoria, barreras administrativas) que dilaten
el proceso de atención de la enfermedad. En un 20.31% de los pacientes el diagnóstico se
dio con base en sintomatología como el dolor abdominal, el cual es imposible de discernir
respecto a un cólico biliar común, finalizando en gran parte en colecistectomías realizadas
por personal no experto para el manejo de patología biliar maligna. Además, en un
porcentaje considerable de los pacientes (8.85%) el síntoma inicial se trató de la ictericia,
en pacientes con síndrome biliar obstructivo secundario a compromiso loco regional
importante y en estadio avanzado de la enfermedad.
Así mismo, respecto al estadio clínico o patológico de la enfermedad (clasificación TNM),
respecto al tamaño tumoral la categoría T3 fue la más frecuente (tumor que perfora la
serosa o invade directamente órganos o estructuras vecinas) en un 27.08% de los casos,
que de entrada ya condicionan un procedimiento de una hepatectomía subsegmentaria
(con o sin colecistectomía radical, según sea el caso) más una linfadenectomía regional,
en caso de tratarse con intención curativa. Respecto al estadio de los ganglios (N) no fue
posible la identificación en su mayoría (62.50%) de los ganglios comprometidos por el
tumor. Es de reconocer que gran parte de las piezas quirúrgicas no es posible identificar
la integridad de la vesícula biliar (fragmentada o sin orientación anatómica), o aspectos
importantes de la disección (como el ganglio cístico, raramente disecado y enviado en la
patología); o estudios de imagen preoperatorios que favorezcan la estadificación regional.
También, respecto a la evidencia de metástasis al momento del diagnóstico (M) se
presentaron en el 45.31% de los pacientes. Por lo anterior, bajo el análisis estadístico, en
el 62.58% de los pacientes se englobaron en un estadio IV de la enfermedad.
El problema radica que además de ser un diagnóstico de predominio incidental y en
estadios avanzados, el tratamiento obtenido en la institución se presenta mucho tiempo
después del diagnóstico inicial, con una media de 239.5 días. Podemos aludir este retraso
en el diagnóstico a las barreras del sistema de salud, un reporte de patología tardío o
diferido en su lectura, pacientes de áreas remotas con difícil acceso al sistema de salud (o
escasos recursos económicos) o la oportunidad de acceso a un centro de excelencia para
el manejo del cáncer.
El tratamiento ofertado en la institución fue en gran parte de los pacientes (70.65%) la
quimioterapia, sin diferenciar en el estudio de tratarse con intención adyuvante o paliativa
(podemos inferir, que dado que la mayoría se tratan de estadios avanzados de la
enfermedad, se trata más de intención paliativa). La cirugía (inicial) con intención curativa
realizada en el Instituto Nacional de Cancerología se presentó en el 8.70% de los casos,
dado que en su mayoría se trata de diagnósticos realizados de forma extrainstitucional y30 Descripción de las características de la atención y desenlaces clínicos de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar atendidos en el instituto nacional de cancerología 2009 - 2017
remitidos para un segundo manejo. Así mismo, la quimioradioterapia y la radioterapia no
desempeñaron un valor significativo en el tratamiento de estos pacientes (7.61% y 3.26%,
respectivamente).
Llamativamente se presentó valores altos de resección R0 y R1 (46.55 y 44.83% de los
casos que se pudo identificar), en discordancia con otros estudios que hablan de un mayor
porcentaje de resección R2.
El grado de patología que más se pudo identificar fue el moderadamente diferenciado
(35.94%) con identificación de metástasis en un gran porcentaje de los pacientes (78.84%,
sin discernir si se trata al momento del diagnóstico o de progresión de la enfermedad), con
sitio de metástasis más frecuente hacia el hígado (72.48%) y ganglios retroperitoneales
(35.57%).
Dentro de las herramientas diagnósticas que se revisaron en el estudio, está en PET Scan,
que se utilizó en un porcentaje bajo de los pacientes (12.93%), con limitantes previamente
expuestas: costo económico, barreras administrativas, disponibilidad del mismo y que aún
no se ha estandarizado en qué pacientes se requiere el mismo.7. Conclusiones
 La incidencia de esta patología aumenta con la edad (punto de corte a partir de los
65 años), es más frecuente en el sexo femenino y se ha relacionado con múltiples
factores, los más importantes en relación a alguna condición que genere
inflamación crónica, como lo es la colelitiasis con colecistitis o la salmonelosis.
También se reportan tasas de incidencia variable en el mundo, con altas incidencias
en Suramérica (Chile, Ecuador y Bolivia); además de diferencias inter raciales
(caucásicos son más proclives respecto a la raza negra).
 El cáncer de vesícula biliar constituye una patología con baja incidencia, pero con
altos costos de su tratamiento para el sistema de salud
 El diagnóstico, por lo general, se realiza de forma tardía y cuya posibilidad de
tratamiento está limitado a la quimioterapia, en gran parte de los casos
 En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza de forma incidental, durante
el análisis patológico de la pieza quirúrgica posterior a la colecistectomía.
 Se deben acortar los tiempos requeridos para una atención integral del paciente
afecto por esta patología, dado su rápida evolución y alta morbimortalidad.
 Se deberían realizar estudios de impacto económico respecto al tamizaje en grupos
de alto riesgo de padecer cáncer de vesícula biliar (mayores de 65 años, mujeres,
caucásicas o mestizas, provenientes de zona de cordillera)
 Apoyar la formación de base de datos que permita la búsqueda activa de pacientes
con diagnóstico incidental de cáncer de vesícula biliar, que permitan acortar el lapso
desde el diagnóstico hasta el tratamiento respectivo.8. Bibliografía
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21.Bibliografía
La bibliografía es la relación de las fuentes documentales consultadas por el investigador
para sustentar sus trabajos. Su inclusión es obligatoria en todo trabajo de investigación.
Cada referencia bibliográfica se inicia contra el margen izquierdo.
Existen múltiples formatos de citación y bibliografía por lo cual se está en libertad de usar
cualquier norma bibliográfica de acuerdo con lo acostumbrado por cada disciplina del
conocimiento. En esta medida es necesario que la norma seleccionada se aplique con
rigurosidad. Se recomienda el uso de gestores bibliográficos como Mendeley, Zotero, etc.
A continuación se lista algunas instituciones que brindan parámetros para el manejo de las
referencias bibliográficas:
Institución Disciplina de Vínculos y ejemplos
aplicación
Modern Language Literatura, artes y MLA.org
Association (MLA) humanidades. Biblioteca.udg.es/Info_General/Guies/Cites/ML
A.asp (reglamento).
Liunet.edu/Cwis/Cwp/Library/Workshop/CitML
A.htm Ejemplos
American Ambito de la salud APAStyle.org.
Psychological (psicología, medicina) y Biblioteca.udg.es/Info_General/Guies/Cites/Cit
Association (APA) en general en todas las ar_Llibres.asp (reglamento).
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Chicago/Turabian humanidades. BedfordStMartins.com/Hacker/Resdoc/History/
Footnotes.htm (Reglamento I) o
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(Reglamento II).
liunet.edu/cwis/cwp/library/workshop/citchi.htm
(ejemplos de la universidad de Chicago)
liunet.edu/cwis/cwp/library/workshop/citchi.htm
Liunet.edu/Cwis/Cwp/Library/Workshop/Citchi.
htm (ejemplos de las reglas de Turabian)38 Título de la tesis o trabajo de investigación
AMA (Asociación Ambito de la salud HealthLinks.Washington.edu/hsl/StyleGuides/
Médica de los (psicología, medicina) AMA.htm (manual de estilo de la AMA, que
Estados Unidos) sirve de estándar para las disciplinas que se
ocupan de medicina, salud y ciencias
biológicas).
Liunet.edu/Cwis/Cwp/Library/Workshop/CitAM
A.htm (ejemplos).
Vancouver Todas las disciplinas Fisterra.com/Recursos_Web/Mbe/Vancouver.a
sp (estilo de Vancouver 2000).
Council of Science En la actualidad abarca Scientific Style and Format: The CSE Manual
Editors (CSE) diversas ciencias. for Authors, Editors, and Publishers. 7th ed.
2008. The Ohio State University Libraries.
(ejemplos del estilo)
National Library of En el ámbito médico y, NLM.NIH.gov
Medicine (NLM) por extensión, en NLM.NIH.gov/Pubs/Formats/RecommendedFo
(Biblioteca Nacional ciencias. rmats.html (formatos recomendados)
de Medicina)
Manual Todas las disciplinas Patrias, K.: National Library of Medicine
recommended formats for bibliographic citation.
Bethesda (Maryland, EE. UU.): National Library
of Medicine (Reference Section), 1991.
Pequeño manual Todas las disciplinas Manual de Fichas Bibliograficas
sobre fichas
bibliográficas
Harvard System of Todas las disciplinas Disponibles en:
Referencing Guide http://libweb.anglia.ac.uk/referencing/harvard.h
tm
JabRef y KBibTeX Todas las disciplinas Herramientas de LateX para la gestión de
referencias bibliográficas.