Factores pronósticos asociados con desenlaces clínicos de los pacientes llevados a apendicectomía en el Hospital Universitario Nacional de Colombia: estudio de cohortes
Autor: Vega Sandoval, Carlos Augusto
Asesor: Junca Burgos, Edgar Germán
Fecha: 2020-02-10
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Background: the day of admission and the time of surgery in a surgical service can directly
influence clinical outcomes for patients undergoing appendectomy. The weekend effect
and the time of day of the surgery (day or night) should be evaluated as theoretical risk for
hospital stay, pre-surgical time, total hospitalization time and admission to intensive care
unit.
Methods: a retrospective cohort study that included 1505 patients taken to appendectomy
in a university hospital in the city of Bogota, Colombia. Univariate, bivariate and multivariate
epidemiological association analyzes were performed.
Results: In the retrospective cohort study, it was identified that, despite having a sufficient
and large sample of patients for the evaluation of hospital stay variables, there is no
statistically significant relationship that allows our population group to talk about the end
effect. during the week as a direct influence factor on total hospital stay (Coef 0.1216 p
0.569 95% CI -0.297 - 0.540), pre-surgical hospital stay (Coef 0.0029 p 0.862 95% CI -
0.0299 - 0.035), post-surgical hospital stay ( Coef 0.122 p 0.561 95% CI -0.290 - 0.535),
the time of surgery (Coef -2.060 p 0.390 95% CI -6.760 - -2.638) or admission to the
intensive care unit in patients undergoing appendectomy.
Conclusion: It was evidenced that there is no direct relationship between the weekend
effect with the total hospital stay, the pre-surgical hospital stay, the post-surgical hospital
stay and the admission to the intensive care unit. Operative time is significantly reduced
when patients are taken to surgery at night during the weekends (Coef -9.91 p &lt;0.1 95%
CI -13.84 - -5.980). Studies that systematically include mortality and postoperative
complications are required to determine better associations with the weekend effect and
the time of day of the surgical intervention.

FACTORES PRONÓSTICOS ASOCIADOS CON DESENLACES
CLÍNICOS DE LOS PACIENTES LLEVADOS A APENDICECTOMIA
EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA:
ESTUDIO DE COHORTES
Carlos Augusto Vega Sandoval
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2020FACTORES PRONÓSTICOS ASOCIADOS CON DESENLACES
CLÍNICOS DE LOS PACIENTES LLEVADOS A APENDICECTOMIA
EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA:
ESTUDIO DE COHORTES
Carlos Augusto Vega Sandoval
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director (a):
Doctor Edgar Germán Junca
Codirector (a):
Doctor Giancarlo Buitrago
Universidad Nacional deColombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2020IV Título de latesis o trabajo deinvestigación
A Carlos Andrés, que me otorgó la fortuna de
hacer lo mismo que él. Mi más grande
maestro:de la cirugía y de la vida.
Buscar un lugar del mundo sin odio; vivir
tranquilo: eliminar las tristezas, las mentiras,
las traiciones, no importa que nunca encuentre
el corazón, lo que ha buscado de verdad.
No importa el tiempo que ya es muy corto en
las ansías largas de vivir, cualquier minuto de
placer será sentido en realidad, si lleno el alma
de eternidad.
Gustavo Gutiérrez MaestreAgradecimientos
La conformación del Hospital Universitario Nacional ha representado un importante paso
para el desarrollo de la educación médica de la que hasta el momento es considerada la
mejor universidad de Colombia. Este trabajo de investigación busca enaltecer el significado
de tener nuevamente la oportunidad decontar uncentro de práctica que está no solamente
a la vanguardia de la tecnología actual, sino que cuenta con personal profesional de las
más alta calidad científica y humana.
Gracias a la unidad de cirugía del Hospital Universitario Nacional de Colombia y todo su
personal asistencia, principalmente en formación, logramos realizar la recolección de datos
de los pacientes llevados a apendicectomia entre elmayo de 2016y el año 2019.
A los tutores a cargo de mi trabajo, el Dr. German Junca y el Dr. Giancarlo Buitrago,
quienes amablemente dedicaron parte de su tiempo para evaluar con calma las
dificultades, dudas y aciertos de la realizaciónde este trabajo de grado.
AFlor y Adol, sin ellos y su inmejorablecompañía, apoyo, dedicación y amor incondicional,
este propósito hubiera sido casi imposible de cumplir.
A la vida, por permitirme ser lo que he soñado desde que eraunniño.Resumen y Abstract VII
Resumén
Background: el día de ingreso y la hora de cirugía en un servicio quirúrgico puede influir
directamente en desenlaces clínicos para pacientes que son operados de apendicectomia. El efecto
fin de semana y el momento de día de la cirugía (día o noche) deben ser evaluados como riesgo
teóricos para estancia hospitalaria, tiempo prequirúrgico, tiempo total de hospitalización e ingreso
a unidad de cuidado intensivo.
Métodos: estudio retrospectivo de cohortes donde s incluyeron 1505 pacientes llevados a
apendicectomia en unhospital universitario en la ciudad de Bogota, Colombia.Serealizaron análisis
de asociación epidemiológica de tipo univariado, bivariado y multivariado
Resultados:Enelestudioretrospectivode cohortes, se identificó que, a pesar de tener una muestra
de pacientes suficiente y amplia para la evaluación de las variables de estancia hospitalaria, no hay
una relación estadísticamente significativa que permita en nuestro grupo poblacional hablar del
efecto fin de semanacomo un factor de influencia directosobre la estancia hospitalaria total(Coef
0.1216 p 0.569 IC 95%-0.297-0.540),la estancia hospitalariaprequirúrgica(Coef 0.0029 p 0.862
IC 95%-0.0299-0.035), la estancia hospitalariapostquirúrgica(Coef 0.122 p 0.561 IC 95%-0.290
-0.535),eltiempo de cirugía(Coef-2.060 p 0.390 IC 95%-6.760--2.638)oelingreso a la unidad
de cuidados intensivos en pacientes operados de apendicectomia.
Conclusión: Se evidenció que no existe una relación directa entre el efecto fin de semana con la
estancia hospitalaria total, la estancia hospitalaria prequirúrgica, la estancia hospitalaria
postquirúrgica y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos. El tiempo operatorio se reduce de
forma significativa cuando los pacientes son llevados a cirugía en horas de la noche durante los
fines de semana(Coef-9.91 p<0,1 IC 95%-13.84--5.980). Se requieren estudios que incluyan de
forma sistémica la mortalidad y las complicaciones postoperatorias para determinar mejores
asociaciones con el efecto fin de semana yel momento del día de la intervención quirúrgica.
Palabras clave:Efecto fin de semana, apendicitis, apendicectomia, estancia hospitalaria.VII Título de latesis o trabajo deinvestigación
I
Abstract
Background:the day of admission and the time of surgery in a surgical service can directly
influence clinical outcomes for patients undergoing appendectomy. The weekend effect
and the time of day of the surgery (day or night) should be evaluated as theoretical risk for
hospital stay, pre-surgical time, total hospitalization time and admission to intensive care
unit.
Methods:a retrospective cohort study that included 1505 patients taken to appendectomy
in a university hospital in the city of Bogota, Colombia. Univariate, bivariate and multivariate
epidemiological association analyzes were performed.
Results:In the retrospective cohort study, it was identified that, despite having a sufficient
and large sample of patients for the evaluation of hospital stay variables, there is no
statistically significant relationship that allows our population group to talk about the end
effect. during the week as a direct influence factor on total hospital stay (Coef 0.1216 p
0.569 95% CI -0.297 - 0.540), pre-surgical hospital stay (Coef 0.0029 p 0.862 95% CI -
0.0299 - 0.035), post-surgical hospital stay ( Coef 0.122 p 0.561 95% CI -0.290 - 0.535),
the time of surgery (Coef -2.060 p 0.390 95% CI -6.760 - -2.638) or admission to the
intensive care unit in patients undergoing appendectomy.
Conclusion: It was evidenced that there is no direct relationship between the weekend
effect with the total hospital stay, the pre-surgical hospital stay, the post-surgical hospital
stay and the admission to the intensive care unit. Operative time is significantly reduced
when patients are taken to surgery at night during the weekends (Coef -9.91 p <0.1 95%
CI -13.84 - -5.980). Studies that systematically include mortality and postoperative
complications are required to determine better associations with the weekend effect and
the time of day of the surgical intervention.
Keywords:Weekend effect, appendicitis, appendectomy, hospital stay.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen.......................................................................................................................VII
Lista de tablas................................................................................................................X
Introducción....................................................................................................................1
1. Marco Téorico................................................................¡Error! Marcador no definido.
1.1 Epidemiología…………………………………………………………………………4
1.2 Diagnóstico……………………………………………………………………………5
1.3 Tratamiento……………………………………………………………………………7
1.4 Hiperbilirrubinemia y apendicitis………………………………………………… 7
1.5 Efecto 'fin de semana'…………………………………………………………… 10
1.6 Momento del día para realización de procedimiento……………………………11
2. Justificación.............................................................¡Error! Marcador no definido.12.
3. Objetivos............................................................... ¡Error! Marcador no definido.13
3.1 Objetivo General …………………………………………………………………..13
3.2 Objetivos Especificos………………………………………………………………13
4. Métodos.....................................................................¡Error! Marcador no definido.14
5. Resultados.................................................................¡Error! Marcador no definido.18
5.1 Analisis Descriptivo........................................................................................18
5.2 RAnalisis Multivariado–resultados clínicos...................................................19
6. Discusión…………………………………………………………………………………...20
7. Conclusiones………………………………………………………………………………22
8. Aspectos éticos…………………………………………………………………………..23
A. Anexo A:Escala de Alvarado modificada para apendicitis.....¡Error! Marcador no
definido.36
Bibliografía................................................................................................................3738X Título de la tesiso trabajo de investigación
Lista de tablas
Pág.
1. Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes
llevados a apendicectomia de Urgencia………………………………………30
2. Tabla 2. Análisis de regresión lineal para estancia hospitalaria en días en
modelo multivariado…………………………………………………………… 31
3. Tabla 3. Análisis de regresión lineal para estancia hospitalaria postquirúrgica
en días en modelo multivariado……………………………………………… 32
4. Tabla 4. Análisis de regresiónlineal para estancia hospitalaria prequirúrgica
en días en modelo multivariado………………………………………………..32
5. Análisis de regresión lineal para tiempo de cirugía en minutos en modelo
multivariado…………………………………………………………………… .34
6. Análisis de regresión lineal para ingreso a unidad de cuidado intensivo (UCI)
en modelo multivariado…………………………………………………………35Introducción
La apendicitis aguda es una entidad que representa un reto diagnóstico para el personal
médico quirúrgico. Habitualmente a través del abordaje inicial se logra realizar el enfoque
de la enfermedad, sin embargo, no en todos los casos se trata de un cuadro clínico florido
que permita dilucidar con claridad el origen de la enfermedad, lo que trae consigo la
realización de intervenciones quirúrgicas innecesarias, aumentando los riesgo de
morbimortalidad para los pacientes por complicaciones inherentes al acto quirúrgico y a la
estancia hospitalaria.
La apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo en adultos y en niños, la
primera causa de cirugía de urgencias entre los pacientes que consultan por dolor
abdominal agudo no traumático a los diferentes servicios de urgencias y consulta
prioritaria, lo que hace de esta patología un tema de importante relevancia clínica de forma
constante [1]. El riesgo en la vida de padecer apendicitis es de 8.6% para hombres y 6.7%
en mujeres. [2] Su incidencia aumenta durante la infancia y alcanza un pico de
presentación alrededor de los 10 a 30 años de edad, con un descenso posterior en su
frecuencia de aparición [3].
Este trabajo tiene como objetivos analizar los desenlaces clínicos de esta importante y
frecuente patología en un hospital universitario de la ciudad de Bogotá y así entender
factores asociados relevantes en su pronóstico y manejo.1.Marco Teórico
Descrita por el médico anatomista Berenngaro DaCarpi en al año de 1521, el apéndice
cecal y su inflamación aguda son el origen etiológico más frecuente para la realización de
intervenciones quirúrgicas de urgencia [1].La apendicitisaguda esun proceso inflamatorio
agudo, de carácter progresivo que compromete el apéndice cecal. El y tratamiento tardío
de esta entidad está directamente asociado con diagnóstico aumento en la perforación
apendicular, aumentando la morbi-mortalidad de los pacientes.
1.1Epidemiología:
La apendicitis aguda es una enfermedad común con riesgo de ser desarrollada de 7% a
8% durante toda la vida [4]. Aunque el tratamiento quirúrgico es bien tolerado por la
mayoría de los pacientes, está asociado con un riesgo de complicaciones postoperatorias
que ocurren entre el 2 y el 23% de los pacientes. Adicionalmente, múltiples estudios han
reportado que hasta el 3% de los pacientes que han sido llevados a apendicetomía por vía
abierta o laparoscópica, fueron readmitidos por obstrucción mecánica en el postoperatorio
[5].El dolor abdominal agudo es la razón más frecuente para consulta de emergencias en
cirugía general y sus dos entidades más frecuentes son: el dolor abdominal inespecífico y
la apendicitis. Entre los diagnósticos diferenciales más frecuentes se incluyen: enfermedad
diverticular del colón, apendagitis epiploica y emergencias ginecológicas como
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), quistes ováricos rotos, torsión ovárica y embarazo
ectópico [6].
El riesgo en la vida de padecer apendicitis es de 8.6% para hombres y 6.7% en mujeres.
[7]. Su incidencia aumenta durante la infancia y alcanza un pico de presentación alrededor
de los 10 a 30 años de edad, con un descenso posterior en su frecuencia de aparición [8].
Aunque es una patología cotidiana, la tasa global de apendicectomías negativas es de
aproximadamente del 10%. Aunque el tratamiento quirúrgico es bien tolerado por la4 Título de la tesiso trabajo de investigación
mayoría de los pacientes, está asociado con un riesgo de complicaciones postoperatorias
que ocurren entre el 2 y el 23% de los pacientes. Adicionalmente, múltiples estudios han
reportado que hasta el 3% de los pacientes que han sido llevados a apendicetomía por vía
abierta o laparoscópica, fueron readmitidos por obstrucción mecánica en el postoperatorio
[9].El dolor abdominal agudo es la razón más frecuente para consulta de emergencias en
cirugía general y sus dos entidades más frecuentes son: el dolor abdominal inespecífico y
la apendicitis.
Con el paso de los años y desde la primera descripción de apendicitis a finales del siglo
XIX, la incidencia de esta enfermedad ha incrementado a nivel mundial, alcanzando en los
últimos años un valor meseta para los países industrializados, mientras que países en vías
del desarrollo muestran incremento en sus casos por año. Lo que indica que factores
ambientales multifactoriales asociados al desarrollo, tales como la dieta baja en fibra, el
tabaquismo y la contaminación del aire sean los principales implicados en este incremento
estadístico [10].
La obstrucción luminal directa puede causar apendicitis, la cual habitualmente es
secundaria a un fecalito, hiperplasia folicular, o heces impactadas y en algunos casos
puntuales puede ser causada por tumores primarios del apéndice o del ciego. Aunque
varios agentes infecciosos son conocidos por estar relacionados o por exacerbar el cuadro
inflamatorio, la causa específica del proceso aún se encuentra desconocida [3]. La
apendicitis aguda es una entidad quirúrgica de vital importancia en el servicio de urgencias
debido a su alta incidencia y sus posibles complicaciones, las cuales pueden poner en
riesgo la vida del paciente o generar secuelas que disminuyen la expectativa y calidad de
vida. Existe un alto grado de exploraciones quirúrgicas negativas en los servicio de
urgencias secundarios a imprecisiones diagnósticas de dolor abdominal junto con un
aumento excesivo de admisiones a hospitalización de pacientes con dolor abdominal
inespecífico. Como resultado se disminuyen las camas de hospitalización, se realizanmás
intervenciones innecesarias, aumentan las complicaciones y disminuyen los recursos para
la salud [11].Capítulo 1 5
1.2 Diagnóstico
El diagnóstico de apendicitis aguda representa un desafío en los servicio de urgencias,
tanto como para el médico experimentado como para los residentes y especialistas en el
campo de la cirugía por sus múltiples presentaciones clínicas y el amplio espectro de
diagnósticos diferenciales directamente relacionados con la enfermedad. Las estrategias
modernas de diagnóstico están encaminadas en descartar o confirmar el diagnóstico de
apendicitis aguda, y de esta forma disminuir el número de apendicectomías negativas; y
adicionalmente estratificar la enfermedad en función más comúnmente de su severidad o
grado de complicación [3].
Existen múltiples herramientas que pueden hacer parte del enfoque diagnóstico; desde
paraclínicos, escalas diagnósticas predictoras e imágenes. Los biomarcadores son
importantes especialmente en los niños, las mujeres en edad fértil, y los pacientes de edad
avanzada cuando el diagnóstico es difícil[3]. Las escalas de puntuación están basadas en
su gran mayoría en un conjunto de signos, síntomas y pruebas de laboratorio. Todos y
cada uno de los signos clínicos de apendicitis por si solos tienen un valor predictivopobre,
sin embargo, en combinación, su capacidad predictiva es mucho más fuerte, aunque no
perfectamente preciso; estas escalas generalmente nos aportan información sobre el
riesgo o la probabilidad de cursar con apendicitis aguda, y nos ayudan en el enfoque
diagnóstico. La escala más ampliamente utilizada ha sido la escala de Alvarado, se
considera como una herramienta diagnóstica útil para descartar el diagnóstico de
apendicitis con una sensibilidad del 99% en hombres y 96% en mujeres sin embargo,
existen otras de reciente aparición que parecen ser útiles también [12-13-14]
La Respuesta Inflamatoria a la Apendicitis (AIR, por sus siglas en inglés) es una escala
multifactorial desarrollada para clasificar el riesgo de un paciente de padecer apendicitis a
través de siete (7) ítems diferentes estratificando un riesgo alto, intermedio y bajo de cursar
con la enfermedad. Los paciente con riesgo bajo pueden ser dados de alta con
recomendaciones generales, los paciente con riesgo alto deben ser evaluados de forma
inmediata por un cirujano en al ámbito de urgencias y los pacientes con riesgo intermedio
deben ser hospitalizados, observados y evaluados a través de una imagen diagnóstica.6 Título de la tesiso trabajo de investigación
En el estudio realizado por Kollar et al. la escala de Alvarado asigno una proporción mayor
de pacientes al grupo de alto riesgo en comparación con la escala AIR o la evaluación por
un cirujano experimentado. El porcentaje de los pacientes que no tenían apendicitis y
fueron correctamente asignados al grupo de bajo riesgo fue de 67% para el cirujano, 62%
para la escala AIR y 55% para la escala de Alvarado. Los paciente con alto riesgo, ninguno
fue clasificado como de bajo por ninguna de las dos escalas utilizadas. De los pacientes
que resultaron con alta probabilidad para apendicitis, la escala que mejor evaluó la
severidad de la enfermedad fue la AIR, los pacientes que cursaban con fases avanzadas
de apendicitis 48% fueron evaluadoscomo dealto riesgo, mientras que solo el 19% fueron
asignados a esta categoría por laescala de Alvarado y 25% por el cirujano experimentado,
señalando un mejor rendimiento diagnóstico [14]. En el estudio realizado por Kollar et al.
la escala de Alvarado asigno una proporción mayor de pacientes al grupo de alto riesgo
en comparación con la escala AIR o la evaluación por un cirujano experimentado. El
porcentaje de los pacientes que no tenían apendicitis y fueron correctamente asignados al
grupo de bajo riesgo fue de 67% para el cirujano, 62% para la escala AIR y 55% para la
escala de Alvarado. Los paciente con alto riesgo, ninguno fue clasificado como de bajo por
ninguna de las dos escalas utilizadas. De los pacientes que resultaron con alta probabilidad
para apendicitis, la escala que mejor evaluó la severidad de la enfermedad fue laAIR, los
pacientes que cursaban con fases avanzadas de apendicitis 48% fueron evaluados como
de alto riesgo, mientras que solo el 19% fueron asignados a esta categoría por la escala
de Alvarado y 25% por el cirujano experimentado, señalando un mejor rendimiento
diagnóstico [14].
Múltiples estudios radiológicos, tales como la ecografía y la tomografía computarizada han
sido usados de forma precisa y exitosa en el diagnóstico de la apendicitis aguda y sus
complicaciones. Sin embargo, en vista de que estosestudios requieren equipos especiales
y radiólogos experimentados, los cirujanos necesitan métodos más simples de diagnóstico
definitivo. Las imágenes diagnosticas hacen parte fundamental de la evaluación integral
del paciente con sospecha de apendicitis. La ecografía abdominal total (EAT) tiene una
sensibilidad de 75-90%, una especificidad de 86-100% y un valor predictivo positivo de 89
-93% en el diagnóstico de apendicitis aguda cuando el apéndice es visible y su gran
limitante es que es operador dependiente [15]. La Tomografía Axial Computarizada (TAC)
tiene una sensibilidad de 90-100%, una especificidad de 91 a 99% y un valor predictivo
positivo de 95%. Como ventaja adicional es útil en el diagnóstico de otras patologías deCapítulo 1 7
origen abdominal que son diagnóstico diferencial de apendicitis [16] [17]. Al realizar la
comparación entre el rendimiento de la escala de Alvarado y la toma de un TAC, los
hallazgos tomográfico y patológicos de los pacientes incluidos en el estudio de
Apisarnthanarak et Al se obtuvo como resultado una especificidad de alrededor del 95%,
pero una sensibilidad variable de entre el 15 y el 60% para apendicitis aguda [6]. La
tomografía de abdomen con contraste intravenoso tiene sensibilidad reportada de hasta
el 100% y una especificidad del 97,1 % y la tomografía de abdomen simple cuenta con
una sensibilidad entre 84% y el 96% y una especificidad del entre 93 y el 99 %; por lo
que eventualmente podríamos hacer uso del recurso sin contraste, como una alternativa
diagnóstica valida en aquellos pacientes que no puedan ser expuestos a los medios de
contraste [14]. Sin embargo, existen algunos factores que en nuestro medio pueden jugar
en contra como lo son la disponibilidad de recursos, los costos, horarios de disponibilidad
y hospitales de bajos recursos que constituyen una gran número en nuestro país. En los
pacientes de edad avanzada edad avanzada la tomografía nos brinda la alternativa y el
beneficio adicional de descartar malignidad ante la alta probabilidad de diagnósticos
diferenciales principalmente tumorales en este grupo etáreo. La resonancia magnética
tiene rendimiento similar a la tomografía de abdomen, sin embargo, sus costos son más
elevados y la disponibilidad del recurso representa un problema, puede ser considerada
en pacientes que no deben ser expuestos a radiación [3].
El diagnóstico en mujeres jóvenes constituye una población especial, debe incluir
generalmente prueba de embarazo, parcial de orina, ecografía transvaginal y valoración
por ginecología de ser preciso ante la mayor posibilidad de diagnósticos diferenciales. En
este grupo de pacientes la laparoscopia diagnóstica cumple un papel fundamental en el
abordaje inicial y manejo definitivo [3].
1.3. Tratamiento:
El tratamiento de la apendicitis aguda tradicionalmente ha sido quirúrgico, sin embargo,
durante los últimos años se han trabajado a través de diferentes estudios las indicaciones
del manejo médico para la apendicitis aguda no complicada y sus diferentes desenlaces.
Un meta-análisis que incluyó la revisión de ensayos clínicos controlados aleatorizados,
que compararon el manejo antibiótico con la apendicectomía ha demostrado que aunque8 Título de la tesiso trabajo de investigación
el tratamiento antibiótico puede tener éxito, presentan una tasa de fracaso a 1 año de
alrededor del 25-30% con necesidad de reingreso o cirugía; de esta forma se considera
que el manejo antibiótico inicial como estrategia de manejo puede ser eficaz, pero hay una
mayor probabilidad de recurrencia y por tanto es inferior a la apendicectomía tradicional,
por lo que hasta el momento la estrategia de tratamiento para la apendicitis aguda sigue
siendo la cirugía, como recomendación de estudios recientes y directriz del American
College of Surgeons, Society for Surgery of the Alimentary Tract y World Society of
Emergency Surgery [18-19-20-21].
Con respecto al momento de la cirugía, un meta-análisis de 11 estudios no aleatorios, que
incluyeron un total de 8858 pacientes, mostró que los retrasos en el hospital de 12 a 24
horas en pacientes seleccionados, no se asociaron con un mayor riesgo de perforación,
lo que permite un retraso o, más bien, un tiempo de observación más largo en pacientes
con signos equívocos; de esta forma se evitan las intervenciones nocturnas y se
aprovechan de una mejor forma la disponibilidad de recursos diurnos [3-8].
El abordaje quirúrgico en apendicitisaguda puedetener amplias opciones, desde la cirugía
abierta con sus distintos abordajes, la cirugía video –asistida o la laparoscopia. La
laparoscopia se puede hacer de manera segura en los niños y las personas obesas con
resultados favorables y un perfil de riesgo bajo; su disponibilidad y uso depende de la
experiencia y el acceso a los equipos especializados. Los resultados a corto plazo son
ligeramente mejores (incluyendo menos dolor postoperatorio, menor duración de la
estancia en hospitalaria, menor riesgo de infección del sitio operatorio y menor riesgo de
adherencias) pero no hay ninguna diferencia en los resultados a largo plazo en
comparación con la cirugía abierta [20] En los Estados Unidos la apendicectomía se realiza
por vía laparoscópica en el 60 a 80% de los casos, contando con hospitalización de 1 a 2
días y una tasa de complicaciones de 1 a 3% [3].
1.4. Hiperbilirrubinemia y apendicitis
Recientemente se ha considerado la bilirrubina sérica como un marcador de importancia
en el diagnóstico de apendicitis aguda por su estrecha relación con procesos infecciosos
sistémicos [22] [23] [24] [25] [26]. Sin embargo, no ha sidoevaluada como parte de alguna
de las escalas predictoras en el diagnóstico de apendicitis.Capítulo 1 9
El papel de la bilirrubina en el diagnóstico de apendicitis no ha sido estudiado por completo
y en la mayoría de los estudios se han enfocado en la hiperbilirubinemia y apendicitis
perforada. Sandstrom et Al encontraron que la hiperbilirrubinemia tiene una mayor
especificidad para distinguir entre pacientes con apendicitis aguda no perforada y
pacientes sin apendicitis con respecto al hemograma y la PCR (67% y 40%,
respectivamente). Para distinguir entre los pacientes con apendicitis aguda complicada y
apendicitis aguda simple, la hiperbilirrubinemia tiene una mayor especificidad (65%)
comparada con el hemograma y la PCR (37% y 23% respectivamente)[22].
Los niveles aumentados de bilirrubina son un marcador demostrado de respuesta
inflamatoria sistémica directamente relacionado con la afectación del sistema
reticuloendotelial hepático [1-27]. La colestasis inducida por inflamación es causada por
lipopolisacáridos o endotoxinas liberadas por bacterias gram negativas, aunque también
por algunas especies de bacterias gram positivas. Los lipopolisacáridos circulan a través
del sistema porto-entérico donde las células mononucleares del hígado responden
produciendo altos niveles de sustancias proinflamatorias, específicamente citoquinas. La
respuesta de las células hepáticas al mencionado estimulo es traducir señales
intracelulares que conllevan a la expresión alterada de transportadores transmembrana lo
que conlleva a que elhepatocito disminuya el número de transportadores involucrados en
la excreción y toma de ácidos biliares, lo que resulta en el deterioro de la formación de la
bilis, acumulándola en conjunto con otras toxinas. [21-28]
La fisiopatología del aumento de la bilirrubina en la apendicitis aguda no está del todo
esclarecida. No obstante, se cree que la inflamación y la infección del apéndice,
especialmente si se encuentra perforada, permiten a las bacterias entrar a la circulación
portal. Al llegar al parénquima hepático y si la carga es suficientemente alta para desborda
la capacidad de las células de Kupffer, puede ocurrir un grado de lesión en el hepatocito,
lo que se reflejará con un aumento en la bilirrubina. En el estudio realizado por Chambers
et Al. Lasmediciones de la bilirrubina sérica al ingreso del paciente demostraron ser útiles
en determinar el diagnóstico de apendicitis. Los resultados corroboran el uso de la
bilirrubina como un marcador de inflamación, gangrena y perforación cuando se usa
concomitantemente con otros marcadores de inflamación séricos como la PCR y el
Hemograma, alcanzando un valor predictivo positivo de hasta 74%. Por su parte,
recolectando información de diferentes estudios, el metaanálisis realizado por Giordano et
Al. concluye que, aunque la hiperbilirubinemia por sí sola no logra distinguir entre
apendicitis aguda complicada y no complicada, la bilirrubina sérica es de alguna forma un1 Título de la tesiso trabajo de investigación
0
predictor de perforación y por consiguiente puede ser un complemento para el proceso de
diagnóstico en los pacientes en los que se sospecha apendicitis [29].
1.5.Efecto ‘Fin de semana´
Publicaciones recientes de la literatura médica han presentado inquietudes respecto de las
posibles diferencias que pueden existir entre el tratamiento que reciben los pacientes
durante los fines de semana en comparación con los que son atendidos entre semana. Los
norteamericanos e ingleses han reportado aumento de la mortalidad en cirugía electiva
realizada durante el fin de semana, así como desenlaces inesperados en pacientes que
son admitidos de urgencias con posible patologíaquirúrgica [30]. Esta situación particular
ha sido denominada: el efecto fin de semana.
El efecto ´fin de semana´ está fundamentado en una hipótesis que plantea que los
pacientes que son intervenidos de cualquier forma, en un contexto médico - quirúrgico
durante los días de fin de semana tienen mayor probabilidad de sufrir complicaciones
secundarias a dicha intervención, entre las que se incluyen: la mortalidad, la estancia
hospitalaria prolongada y las infecciones. La apendicectomia es el procedimiento
quirúrgico de urgencias más realizado anualmente en Estados Unidos. En un estudio
retrospectivo en población pediátrica, logró evaluarse comparativamente el efecto fin de
semana la realización de apendicectomias abiertas o laparoscópicas y sus desenlaces,
encontrando que las apendicectomias abierta realizadas en días de semana tenían mayor
tasa de infección de la herida. Las apendicectomias abiertas realizadas durante el fin de
semana tienen mayor tasa de neumonía y mayor estancia hospitalaria, sin embargo, tienen
menos requerimiento de cuidado y hospitalización en casa. Las apendicectomias
laparoscópicas no tuvieron ninguna diferencia entre ambos grupos[31].
La información respecto del efecto fin de semana es inconsistente y está basada en una
variedad de desenlaces y procedimientos que hasta el momento no han generado una
explicación razonable para su existencia. En cohortes prospectivas analizadas se ha
logrado determinar que los pacientes con patologías como apendicitis, colecistitis o
peritonitis por cualquier causa son atendidos más prontamente, disminuyendo los
potenciales efectosdeletéreosque podría tener el efecto fin desemana[32].No obstante,
hay otros desenlaces que pueden ser evaluados de forma objetiva han sidoevaluadosenCapítulo 1 11
estudios como el de Serres et Al, donde el día de la apendicectomiainfluyó en la estancia
hospitalaria, aumentándola cuando los pacientes eran intervenidos durante el fin de
semana[33].
1.6 Momento del día para realización de procedimiento quirúrgico
El momento del día para la realización de la apendicectomia ha sido estudiado como un
factor directo para los desenlaces de pacientes llevados a este procedimiento. En un
estudio realizado recientemente se evidenció que los pacientes que están más enfermos
consultan frecuentemente por la noche, debido a que la mayor parte del día tienen
limitaciones para acudir al servicio de urgencias porrazones como: deficiencia en personal
de cuidado para sus hijos, asistencia al trabajo, falta de tiempo para autocuidado y tiempos
prolongados en el transporte público. Por otra parte, el diagnóstico en horas de la noche
suele ser más demorado, debido a que el médico de la sala de urgencias suele postponer
la evaluación por el cirujano hasta no tener documentado en alguna imagen la presencia
de apendicitis [34].
La literatura actual evidencia que el tiempo de realización de la cirugía fue
considerablemente mayor para los pacientes intervenidos durante el día. En el estudio,
realizado por Allaway et Al.no hubo diferencias estadísticamente significativas in tasas de
complicación entre las apendicectomias hechas en la noche y las apendicectomias hechas
en el día (10% vs 8.2%, respectivamente). Sin embargo, hubo una proporción superior de
pacientes con confirmación histopatológica de apendicitis aguda y de apendicitis
gangrenosa en los pacientes intervenidos durante lanoche[35].
En el estudio realizado por Patel et Al. el tiempo de la cirugía durante el díay elretraso en
más de 24 horas entre la consulta del paciente a urgencias y el inicio de la cirugía no se
encuentranasociadosa complicacionespostoperatorias[36].2.Justificación
La apendicitis aguda una patología de tal relevancia epidemiológica por su incidencia y
carga de la enfermedad a nivel mundial, y además, conforma dilemas y retos médicos a
diario para el cirujano general, es importante conocer y analizar las características
poblacionales y los factores asociados que generen cambios en el pronóstico, estancia,
costos y morbimortalidad de los pacientes que se atienden en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia (HUN). Este proyecto es de gran importancia para el Departamento
de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y para su
Hospital Universitario, y pretende convertirse en la cohorte prospectiva más grande del
país que evalúe esta enfermedad.3.Objetivos
3.1General:
1. Determinar los factores pronósticos asociados a la estancia hospitalaria de los pacientes
llevados a apendicectomía por el servicio de cirugía general en el HUN.
3.2Específicos:
3.2.1. Describir las características clínicas y sociodemográficas de lacohorte de pacientes
que son llevados a apendicectomía por parte del servicio de cirugía general del HUN.
3.2.2. Determinar el tiempo de estancia promedio de los pacientes incluidos en las
cohortes.
3.2.3. Determinar la incidencia de la mortalidad hospitalaria de los pacientes incluidos en
la cohorte.
3.2.4. Identificar los factores clínicos y sociodemográficos asociados a la mortalidad
hospitalaria de los pacientes incluidos en la cohorte.
3.2.5. Identificar los factores clínicos y sociodemográficos asociados a la mortalidad
hospitalaria de los pacientes incluidos en la cohorte.
3.2.6. Identificar los factores clínicos y sociodemográficos asociados a la incidencia de re-
hospitalización de los pacientes incluidos en la cohorte.
3.2.7. Determinar siel día de atención, evaluado como de fin de semana o noy la hora de
la cirugía(apendicectomia) influyecomo factor pronóstico de estancia hospitalaria, tiempo
quirúrgico e ingreso a unidad de cuidado intensivo de los pacientes incluidos en la cohorte.4.Métodos
4.1Tipo de estudio:
Estudio ambiespectivo de cohortes de los pacientes llevados a apendicectomía por el
servicio de cirugía general del HUN.
4.2Población
Todos los pacientes llevados a apendicectomía por el servicio de cirugía general del HUN
entre abril del año 2016 ynoviembredel año 2019 (o hasta completar la muestra estimada).
Se ensambló una cohorte dinámica, la cual esta conformada por el grupo de pacientes
adultos que son llevados a apendicectomía por el servicio de cirugía general del HUN.
4.2.1Criterios deinclusión:
1. Pacientes mayores de 18 años.
2. Pacientes que sean admitidos y operados de apendicectomia por el servicio de cirugía
general en el HUN.
3. Pacientes con datos de identificación completos al ingreso.
4.2.2Criterios de exclusión
1. Pacientes que no terminen la hospitalización en el HUN, es decir, pacientes que se
remitan del HUN a otra institución para continuar su hospitalización.
2. Pacientes que hayan sido intervenidos en otra institución y que sean remitidos al HUN
para nueva intervención.
4.2.3Cálculo de tamaño de muestra:
Teniendo en cuenta que se pretende determinar los factores pronósticos asociados con la
estancia hospitalaria, se realizarán modelos de regresión lineal multivariados que incluirán
todos los posibles predictores. De acuerdo a las simulaciones de Austin y Steyerberg [35]
se requieren solo 2 sujetos por cada una de las variables que se van a incluir en el modelo.18 Título de la tesiso trabajo de investigación
Se pretenden incluir al menos 30 variables, por lo que un tamaño de muestra de 60 sujetos
por variable sería adecuado para tener coeficientes de regresión con un sesgo relativo
menor al 10%.
De acuerdo con la estadística del servicio de cirugía (información de junio a diciembre de
2017), se están realizando 55 apendicectomías mensuales en promedio. Se espera incluir
al menos 800 pacientes para cada una de las cohortes en el escenario retrospectivo. Esto,
según la figura 1 (tomada de Austin y Steyerberg [37]), muestra que el error para 30
posibles factorespronósticoses menor al 99%.
Figura 1. Simulación para el cálculo de tamaño de muestra.
Imagen tomada de Austin y Steyerberg [37].
Con relación al objetivo de factores pronósticos asociados con mortalidad, se requerirán
modelos multivariados de regresión logística. Según Peduzzietal(JCE 1996) se requieren
al menos 5 eventos por variable a incluir (ojalá 10) para tener coeficientes de regresión
menos sesgados. Teniendo en cuenta que en promedio se realizan 50 apendicectomias
mensuales y que el período de observación que se pretende es de 36 meses, se esperan
tener cohortes de 1980 pacientes para la cohorte de apendicectomías y 1800 para laCapítulo (…) 19
cohorte de colecistectomías. Esperando una incidencia de mortalidad en apendicectomías
del 1% y en colecistectomías del 2%, se podrán incluir hasta 4 y 6 variables, en cada una
de las cohortes respectivamente.
El tamaño de muestra estimado para determinar los factores pronósticos asociados a la
estancia hospitalaria es suficiente para identificar los factores asociados a los costos desde
la perspectiva del tercer pagador.
4.3Variables a medir
Todas las variables a medir de los sujetos de investigación serán acordadas con los
especialistas de la Unidad de Cirugía General del Departamento de Cirugía del HUN. Para
esto se realizará un grupo focal que tendrá como objetivo determinar las variables aincluir
en el formulario. Adicionalmente se incluirán variables a partir de una revisión de literatura.
A pesar de lo anterior, a priori, se consideran los siguientes grupos de variables a medir:
4.3.1Variables de desenlace:
Estancia hospitalaria: se determinarán los días de estancia como la diferencia de la fecha
de egreso y la fecha de ingreso.
Infección de Sitio Operatorio: de acuerdo con los registros del comité de infecciones y
de la historia clínica, se registrarási el paciente hace una infección del sitio operatorio.
Otros desenlaces de interés: se identificarán otros desenlaces de interés como:
requerimiento de reintervenciones, requerimiento de ingreso a unidad de cuidados
intensivos,tiempo preoperatorio, tiempoquirúrgicoy otros.
4.3.2Variables de pronóstico:
Las variables de control estarán divididas en tres grupos:
Variables de ingreso: se identificarán variables sociodemográficas del individuo, motivo
de consulta, antecedentes clínicos y patológicos y diagnóstico de ingreso. En especial, se
incluirá la información del valor de bilirrubinas séricas reportadas por el laboratorio.
Variables de cirugía: se registrará la información relacionada con el procedimiento
quirúrgico, a partir de la descripción quirúrgica y de la información de la historia clínica.20 Título de la tesiso trabajo de investigación
Estas variables incluirán: día y hora de la cirugía (evaluados en fin de semana o no fin de
semana, incluyendo días festivos para el calendario de Colombia y día o noche,
dependiendo del momento de la intervención), tipo de cirugía, diagnóstico quirúrgico,
equipo encargado de la cirugía y de la anestesia,tiempo prequirúrgico, tiempo quirúrgico,
hallazgos intraoperatorios, hallazgos patológicos, anestesia administrada, etc.
Variables de la hospitalización: se registrará información de eventos durante la
hospitalización como: medicamentos administrados, pruebas diagnósticas realizadas,
requerimiento de reintervenciones, requerimiento de ingreso a unidad de cuidados
intensivos, requerimiento de nutrición suplementaria y otros.
4.4Procedimientos y recolección de información
A partir de los grupos de variables mencionados previamente, mediante revisión de
literatura y un grupo focal con cirujanos expertos, se seleccionaron y definieron las
variables que serán medidas a todos los pacientes. Se diseñó un formato de recolección
de datos en RedCap® que permitió alimentar una única base de datos con o sin internet.
Se realizóuna prueba piloto del formato y este se ajustóde acuerdo conlos resultados de
la prueba piloto.
Se evaluaron los criterios de elegibilidad de los pacientes mostrados previamente y se
registrará la información en tres momentos: 1. Cuando el paciente sea operado: en este
momento se registrará la información de ingreso y lo relacionado a la cirugía; 2. Cuando el
paciente egrese, se registrará la información del egreso, de lo encontrado durante la
hospitalización; y 3. Cuando el área administrativa realice la factura.
El formato será diligenciado por médicos en entrenamiento de cirugía, los cuales recibirán
una capacitación del coordinador del estudio (residente de IV año de cirugía general).
La información de RedCap® será exportada a un formato compatible con Stata. 15
4.5Análisis de información
Se realizarán tres tipos de análisis: i) descriptivos; ii) bivariados; y iii) multivariados de
asociación. Para los análisis descriptivos se presentarán las características
sociodemográficas y clínicas de los pacientes de la cohorte y los desenlaces descritos
previamente, utilizando medidas de tendencia central y de dispersión para las variables
continuas, de acuerdo al cumplimiento de los supuestos de distribución paramétrica (i.e.Capítulo (…) 21
promedios y desviaciones estándar) o no (i.e.medianas y rangos intercuartílicos) de estas
variables. Para las variables categóricas se presentarán frecuencias absolutas y relativas.
Para los análisis bivariados se realizaron comparaciones de los desenlaces propuestos de
acuerdo diferentes características de bases. Se compararon la incidencia de mortalidad
por grupos mediante pruebas Chi cuadrado o de Fisher (de requerirse de acuerdo al
número de eventos). La estancia hospitalaria y los costos asociados a la hospitalización
se compararon entre grupos mediante pruebas T de Student (si cumplen los supuestos
paramétricos de la distribución) o con pruebas de diferencias de rangos (si no se cumplen
los supuestos paramétricos de la distribución).
Los modelos multivariados serealizaronde acuerdo con eltipo de desenlaces y al tamaño
de muestra. Para los costos y el tiempo de estancia hospitalaria se realizaron modelos
multivariados de regresión lineal (con la log-linealización de los costos) cuando la muestra
complete al menos 800 pacientes en cada una de las cohortes. Las variables que se
incluyeron en el modelo fueron las que la literatura y los expertos seleccionaron como de
relevancia clínica, así como las que resulten significativas en los análisis bivariados. De
ser necesario, se realizarán transformaciones de variables y se evaluarán variables
modificadoras de efecto. Para cumplir con el objetivo de la evaluación de la bilirrubina
sérica como factor pronóstico de apendicitis perforada, se realizará un modelo de regresión
logística múltiple, el cual incluirá el valor de la bilirrubina sérica como un predictor de la
perforación y se ajustará por todas las variables pronósticas contenidas en la escala de
Alvarado. El desenlace será el diagnóstico intraoperatorio de perforación. A todos los
modelos se les realizarán las pruebas correspondientes de bondad de ajuste. Todos los
análisis se realizarán con Stata 14®. 165.Resultados
5.1Análisis Descriptivo
Durante el periodo comprendido entre mayo de 2016 y noviembre de 2019 se realizaron
en total 1615 Apendicectomias de urgencia en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia a pacientes mayores de 18 años. Se excluyeron de esta cohorte 110 pacientes,
debido a que no se encontraba la información completa de las variables necesarias para
realizar los respectivos análisis estadísticos para los desenlaces que se buscaba evaluar.
En la Tabla 1, se presentan las características sociodemográficas de los pacientes llevados
a apendicectomia de urgencias. La edad media en años fue de 35.4; el 41.4% % de los
pacientes eran mujeres. Teniendo en cuenta las variables establecidas por consenso entre
el grupo de cirujanos, se evaluaron los ítems de la escala de Alvarado modificada como
indicadores clínicos y paraclínicos en el desarrollo de la enfermedad. El dolor migratorio
se presentó en 1191 pacientes (80.6%), náuseas en 1206 (82.2%), anorexia en 450
(53.5%), fiebre en 425 (33.6%), irritación peritoneal en 1143 (77.1%), hipersensibilidad en
fosa iliaca derecha 1395 (96.4%) y leucocitosis de más de 12.000 en 1217 (87.5%). as
comorbilidades fueron evaluadas a través del índice de Charlson, donde 75 pacientes
(4.98%) tuvieron comorbilidades prequirúrgicas de importancia.
Los tiempos de hospitalización fueron divididos en 4 variables diferentes: la estancia total,
la estancia prequirúrgica y la estancia postquirúrgica se calcularon en días, mientras que
el tiempo quirúrgico fue calculado en minutos. Para la estancia total, que fue en promedio
de 2.39 días se tuvo en cuenta el momento de ingreso del paciente y el momento del
egreso. Parala estancia prequirúrgica que fue en promedio de 0.34 días se tuvo en cuenta
el momento en que el paciente ingresó al hospital hasta que fue intervenido
quirúrgicamente. Para la estancia postquirúrgica que fue en promedio de 2.04 días, se tuvo
en cuenta el tiempo que transcurrió desde el momento de la cirugía hasta el momento del24 Título de la tesiso trabajo de investigación
egreso. El tiempo de cirugía fue en promedio de 52.1 minutos y se tuvo en cuenta la hora
de inicio y la hora de finalización del procedimiento quirúrgico.
De todos los pacientes evaluados desde el momento en que se logró la aprobación en el
comité de ética del Hospital Universitario Nacional del proyecto de investigación con el
objetivo adicional de evaluar las bilirrubinas como factor pronóstico para apendicitis
perforada, solo el 34.3% de los pacientes se les tomo la muestra necesaria. Sinembargo,
no fue de forma sistemática y en un periodo de tiempo lineal y continuo, razón por la cual,
desde el punto de vista epidemiológico, esta información carece de validez debido al
tamañode la muestra y alta probabilidad de sesgos en la investigación.
De todos los pacientes incluidos en la cohorte 613 (40.7%) fueron intervenidos en días de
fin de semana, los cuales fueron definidos como aquellos en donde la fecha correspondiera
a viernes, sábado, domingo o lunes festivo teniendo en cuenta el calendario de cada año
en Colombia. Respecto del momento de la cirugía, se estableció que 949 pacientes
(63.05%) fueron intervenidos en horario nocturno, definido como el espacio de tiempo
comprendido entre las 7PM y las 7AM del día.Tabla 1.
El ingreso a la unidad de cuidado intensivo como desenlace ocurrió solamente en 20
pacientes de la cohorte (1.33%).Tabla 1.
5.2 Análisis Multivariado-Resultados Clínicos
Los análisis multivariados, hechos con regresión logística lineal para los pacientes
operados de apendicectomia en el Hospital Universitario Nacional evaluaron las variables
expuestas en la literatura y las consideradas por los investigadores como fundamentales
para los desenlaces estudiados. En los resultados se aprecia que existen variables que
influyen directamente sobre la estancia hospitalaria, el tiempo de cirugía y el ingreso a UCI,
a los cuales se les asigna la relevancia estadística por un valor de p<0,1.
Para la estancia hospitalaria total, la edad (Coef. 0.029 p<0,1 IC 95% 0.019 - 0.039), el
tiempo de evolución (Coef. 0.018 p<0,1 IC 95% 0.012 - 0.023), la hipersensibilidad en la
fosa iliaca derecha (Coef. -1.51 p<0,1 IC 95% -2-23 - -0-787), la leucocitosis (Coef. 0.713
p<0,1IC 95% 0.316-1.111)y las comorbilidades(Coef. 1.91 p<0,1 IC 95% 1.329 -2.5045)
tienen relevancia estadísticamente significativa . Tabla 2. Para la estancia hospitalariaAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 25
postquirúrgica, se incluyen la edad(Coef. 0.029 p<0,1 IC 95% 0.019-0.039), eltiempo de
evolución (Coef. 0.017 p<0,1 IC 95% 0.012 - 0.022), la leucocitosis (Coef. 0.729 p<0,1 IC
95% 0.336 - 1.121) y las comorbilidades (Coef. 1.905 p<0,1 IC 95% 1.326 - 2.484) como
factores que prolongan la estancia hospitalaria, mientras que lahipersensibilidad en la fosa
iliaca derecha (Coef. -1.455 p<0,1 IC 95% -2.17 - -0.740) reduce el tiempo de la estancia
postquirúrgica. Tabla 3. En la estancia prequirúrgica, solamente la irritación peritoneal
(Coef -0.02 p<0,1 IC 95% -0.314 - -0.233) disminuye el tiempo de hospitalización con
relación estadísticamente significativa. Tabla 4. El tiempo quirúrgico, tiene una reducción
estadísticamente significativa si las intervenciones quirúrgicas se realizan en horas de la
noche(Coef -9.91 p<0,1 IC 95% -13.84 --5.980)y aumenta según el tiempo de evolución
de la enfermedad(Coef-0.177 p<0,1 IC 95% 0.118-0.236). Tabla 5.
El ingreso a la unidad de cuidado intensivo fue un desenlace poco frecuente en el estudio
de esta cohorte, debido al tamaño de la muestra y a los sujetos de estudio, no logró
establecerse un OR directo y con significancia estadística para evaluar posibles factores
de riesgo relacionados paraeste evento en particular.26 Título de la tesiso trabajo de investigación
6.Discusión
La apendicectomia es la intervención quirúrgica que se hace con mayor frecuencia en los
servicio de urgencias alrededor del mundo y en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia. La literatura reciente ha querido evaluar en forma objetiva la influencia del fin
de semana y de la hora del procedimiento quirúrgico como un factor directamente
relacionado con múltiples desenlaces relacionados con esta enfermedad.Sinembargo,los
resultados no son del todo conclusivos y están basados en hipótesis principalmente
relacionadas con el estado de lospacientes al momento de consultar ylas características
del desempeño de los cirujanos durante los diferentes momentos del día.
Enelestudioretrospectivode cohortes, se identificó que, a pesar de tener una muestra de
pacientes suficiente y amplia para la evaluación de las variables de estancia hospitalaria,
no hay una relación estadísticamente significativa que permita en nuestro grupo
poblacional hablar del efecto fin de semana como un factor de influencia directo sobre la
estancia hospitalaria total (Coef 0.1216 p 0.569 IC 95% -0.297 - 0.540), la estancia
hospitalaria prequirúrgica (Coef 0.0029 p 0.862 IC 95% -0.0299 - 0.035), la estancia
hospitalariapostquirúrgica(Coef 0.122 p 0.561 IC 95%-0.290-0.535),eltiempo de cirugía
(Coef-2.060 p0.390 IC 95%-6.760--2.638)oelingreso a la unidad de cuidados intensivos
en pacientes operados de apendicectomia. Estos hallazgos son corcondantes estudios
realizados en otros países para el efecto fin de semana en relación con la estancia
hospitalaria en apendicectomia, aunque existió la limitante de no evaluar variables
directamente relacionadas con complicaciones postquirúrgicas o mortalidad, teniendo en
cuenta que no era el objetivo principal de la investigación.
Teniendo en cuenta los hallazgos de otros estudios realizados, y la selección de las
variables a estudiar por parte de grupo de investigadores, hay otros factores relacionadosAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 27
clínicamente con la apendicitis que han permitido discernir algunas relaciones causales
respecto de la estancia.El tiempo de evolución de la enfermedad, la edad, la presencia de
leucocitosis y las comorbilidades aumentan significativamente la estancia hospitalaria total
de los pacientes que son llevados a apendicectomia de urgencias. Por su parte, la
hipersensibilidad en la fosa iliaca derecha reduce el tiempo de estancia hospitalaria (Coef.
-1.455 p<0,1 IC 95% -2.17 - -0.740). El ingreso de los pacientes a la unidad de cuidado
intensivo no fue un desenlace directamente relacionado con las variables estudiadas en
esta investigación.
Un hallazgo interesante en nuestro estudio es que las cirugías hechas en horas de la
noches y durante el fin de semana reducen el 19.1% el tiempo operatorio en minutos lo
que nos hace pensar que es probable que la premura del cirujano y la estrategia de
atención en horas de la noche permite que los tiempos en el quirófano se reduzcan. Es de
vital importancia recalcar que en esta cohorte no se especifico si el cirujano en formación
(residente de cirugía) se desempeñó como cirujano durante las intervenciones de
apendicectomia.
El estudio tiene sus respectivas limitantes por su carácter ambiespectivo: la recolección
incompleta de todos los datos de la historia clínica, el seguimiento inconsistente de todos
los pacientes de la cohorte y no evaluar la mortalidad y las complicaciones postquirúrgicas
reducen la probabilidad de tener relaciones epidemiológicas más fehacientes para los
desenlaces de los pacientes intervenidos de apendicectomia como una urgencia. Es
necesaria la realización de estudios más rigurosos para evaluar los comportamientos
específicos de otras variables adicionales en nuestra población.28 Título de la tesiso trabajo de investigación
7.Conclusiones
En un estudio de cohorte retrospectivo en el que se incluyeron 1505 pacientes, se
evidenció que no existe una relación directa entre el efecto fin de semana con la estancia
hospitalaria total, la estancia hospitalaria prequirúrgica, la estancia hospitalaria
postquirúrgica y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos. El tiempo operatorio se
reduce de forma significativa cuando los pacientes son llevados a cirugía en horas de la
noche durante los fines de semana(Coef-9.91 p<0,1 IC 95%-13.84--5.980). Se requieren
estudios que incluyan de forma sistémica la mortalidad y las complicaciones
postoperatorias para determinar mejores asociaciones con el efecto fin de semana y el
momento del día de la intervención quirúrgica.Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 29
8.Aspectos Éticos
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos, resolución
8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según las categorías
de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se clasifica como: Sin
riesgo.
Este documento será sometido a revisión y aprobación por el comité de investigaciones y
ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y del HUN.
Este estudio se realizará de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que regulan la
ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la
Declaración de Helsinki. No se realizarán procedimientos que afecten la salud y/o
pronóstico de los sujetos de investigación, ni que modifiquen la conducta clínica del grupo
tratante. Toda la información será obtenida a partir de los registros clínicos.
Se garantizará la confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos se
salvaguardarán en el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
Finalmente, los investigadores tienen las habilidades técnicas requeridas para realizar el
estudio. Durante la preparación de una presentación oral, póster o manuscrito únicamente
se podrá acceder a los datos sin identificación para su revisión. No se compartirá
información identificable en ninguna publicación.
Se deben incluir tantos capítulos como se requieran; sin embargo, se recomienda que la
tesis o trabajo de investigación tenga un mínimo 3 capítulos y máximo de 6 capítulos
(incluyendo las conclusiones).30 Título de la tesiso trabajo de investigación
Tablas
.
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes
llevados a apendicectomia de Urgencia.
N 1505
Edad Media [DS] (años) 35.4 (13.2)
Sexo (no. [%] )
- Masculino 882 (58.6)
- Femenino 623 (41.4)
Dolor Migratorio (no. [%]) 1191 (80.6)
Nausea (no. [%]) 1206 (82.2)
Anorexia (no. [%]) 450 (53.5)
Fiebre (no. [%]) 425 (33.6)
Irritación Peritoneal (no. [%]) 1143 (77)
Hipersensibilidad FID (no. [%]) 1395 (96.4)
Leucocitosis ≥ 12.000 (no. [%]) 1217 (87.5)
Comorbilidades (no. [%]) 75 (4.98)
Estancia Total [DS] (días) 2.39 (2.48)
Estancia Prequirúrgica [DS] (días) 0.34 (0.32)
Estancia Postquirúrgica [DS] (días) 2.04 (2.43)
Tiempo Quirúrgico [DS] (minutos) 52.1 (27.1)
Fin de semana (no. [%])
- Si 613 (40.7)
- No 892 (59.3)
Cirugía Noche: 7PM- 7AM (no. [%])
- Si 949 (63.05)
- No 556 (36.9)
Ingreso a UCI (no. [%]) 20 (1.33)Tabla 2. Análisis de regresión lineal para estancia hospitalaria en días en modelo multivariado
Variable Coeficiente t P > |t| Intervalo de Confianza 95%
Fin de Semana 0.1216232 0.57 0.569 -0.297233 - 0.5404793
Cirugía en la Noche -0.1076842 -0.60 0.547 -0.4582022 - 0.2428338
Fin de Semana/ Noche 0.0774609 0.28 0.776 -0.4559781 - .6109
Edad 0.0299045 5.82 0.000 0.0198176 - 0.0399915
Mujer -0.0665351 -0.50 0.619 -0.3289417 - 0.1958716
Tiempo Evolución 0.0180601 6.75 0.000 0.0128118 - 0.0233084
Dolor Migratorio -0.0778188 -0.46 0.644 -0.4085566 - 0.252919
Nausea 0.1241584 0.73 0.464 -0.2084568 - 0.4567737
Irritación Peritoneal -0.1465189 -0.89 0.374 -0.4695338 - 0.1764961
Hipersensibilidad FID -1.512.548 -4.09 0.000 -2.237832 - -0.7872647
Leucocitosis 0.7139496 3.52 0.000 0.3160119 - 1.111887
Comorbilidades 1.917.098 6.40 0.000 1.329611 - 2.50458432 Título de la tesiso trabajo de investigación
Tabla 3. Análisis de regresión lineal para estancia hospitalaria postquirúrgica en días en modelo
multivariado
Variable Coeficiente t P > |t| Intervalo de Confianza 95%
Fin de Semana 0.1224631 0.58 0.561 -0.2904618 0.5353881
Cirugía en la Noche -0.0288061 -0.16 0.870 -0.3743607 0.3167484
Fin de Semana/ Noche 0.0787964 0.29 0.769 -0.4470889 0.6046817
Edad 0.0295728 5.83 0.000 0.0196287 0.039517
Mujer -0.0948278 -0.72 0.472 -0.3535186 0.1638631
Tiempo Evolución 0.0175952 6.67 0.000 0.0124212 0.0227692
Dolor Migratorio -0.0967597 -0.58 0.561 -0.4228141 0.2292948
Nausea 0.1413229 0.85 0.398 -0.1865823 0.4692282
Irritación Peritoneal 0.1126276 0.69 0.488 -0.2058133 0.4310685
Hipersensibilidad FID -1.455615 -3.99 0.000 -2.170628 -0.7406012
Leucocitosis 0.7292315 3.65 0.000 0.3369288 1.121534
Comorbilidades 1.905585 6.45 0.000 1.326417 2.484752Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 33
Tabla 4. Análisis de regresión lineal para estancia hospitalaria prequirúrgica en días en modelo
multivariado
Variable Coeficiente t P > |t| Intervalo de Confianza 95%
Fin de Semana 0.0029182 0.17 0.862 -0.0299366 0.0357731
Edad 0.0003778 0.58 0.562 -0.0008987 0.0016544
Mujer 0.0281768 1.66 0.096 -0.0050375 0.0613911
Tiempo Evolución 0.0004196 1.24 0.215 -0.0002445 0.0010837
Dolor Migratorio 0.0209078 0.98 0.327 -0.020963 0.0627786
Nausea -0.0192552 -0.90 0.370 -0.0613683 0.0228579
Irritación Peritoneal -0.2738645 -13.30 0.000 -0.314277 -0.233452
Hipersensibilidad FID -0.0632133 -1.35 0.177 -0.1550243 0 .0285976
Leucocitosis -0.0129166 -0.50 0.616 -0.0632892 0.0374559
Comorbilidades 0.0044832 0.12 0.906 -0.0698286 0.078794934 Título de la tesiso trabajo de investigación
Tabla 5. Análisis de regresión lineal para tiempo de cirugía en minutos en modelo multivariado
Variable Coeficiente t P > |t| Intervalo de Confianza 95%
Fin de Semana -2.060905 -0.86 0.390 -6.76024 2.63843
Cirugía en la Noche -9.913333 -4.95 0.000 -1384595 -5980714
Fin de Semana/ Noche 3.759.111 1.23 0.218 -2.225781 9.744004
Edad 0.1230298 2.13 0.033 0.0098597 0.2361998
Mujer 0.1737698 0.12 0.908 -2.770288 3.117828
Tiempo Evolución 0.1771187 5.9 0.000 0.1182359 0.2360016
Dolor Migratorio -0.6969892 -0.37 0.713 -4.407686 3.013707
Nausea -1.234.851 -0.65 0.516 -4.966612 2.496909
Irritación Peritoneal 0.7728882 0.42 0.676 -2.851162 4.396938
Hipersensibilidad FID -9.452.284 -2.28 0.023 -17.58957 -1.315001
Leucocitosis 5.309.838 2.33 0.020 0.8451965 9.77448
Comorbilidades 4.766.249 1.42 0.156 -1.825029 11.35753Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 35
Tabla 6. Análisis de regresión lineal para ingreso a unidad de cuidado intensivo (UCI) en modelo
multivariado
Variable OR Z P > |z| Intervalo de Confianza 95%
Fin de Semana 1.32 0.187
3.02744 .5848585 15.67113
Cirugía en la Noche 0.9650999 -0.05 0.963 .2153997 4.324138
Fin de Semana/ Noche -0.72 0.474
0.4644642 .0568197 3.796693
Edad 1.06236 3.59 0.000 1.027831 1.09805
Mujer 1.777.302 1.09 0.277 .6300802 5.013333
Tiempo Evolución 1.02693 3.57 0.000 1.01207 1.042009
Dolor Migratorio 0.1299716 -3.54 0.000 .0420473 .4017526
Nausea 0 .4838288 -1.29 0.198 .1603319 1.460036
Irritación Peritoneal 2.013.142 1.09 0.278 .5693672 7.117975
Hipersensibilidad FID -0.68 0.498
0.5393534 .0903274 3.22053
Leucocitosis 2.842.884 1.36 0.175 .6278985 12.87149
Comorbilidades 4.489.552 2.26 0.024 1.219543 16.52757Anexo 1: Escala de Alvarado modificada para
apendicitis aguda.
Escala de Alvaradomodificada
Puntaje
Dolor migratorio en FID 1
Anorexia 1
Nausea y vómito 1
Dolor en FID 2
Dolor de Rebote 1
Temperatura≥ 38,5°C 1
Leucocitocis 2
Rovsing, tos,hipersensibilidad 1
Tomado de: Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson J, Drake F. Acute appendicitis: modern
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