Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 meses en pacientes adultos con enfermedad renal crónica en hemodiálisis en una unidad renal de Bogotá
Autor: Diaz Martinez, Angela Johanna
Asesor: Camacho Moreno, German (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública en crecimiento, que genera gran morbilidad y mortalidad, se estima que en Colombia hay 38000 personas con ERC y la principal causa de muerte es la enfermedad cardiovascular. La presión de pulso y el índice tobillo brazo son dos herramientas estudiadas en muchas poblaciones que han mostrado ser útiles para predecir eventos y mortalidad cardiovascular, adicionalmente se perfila el índice de presión de pulso como el indicador más útil de la relación entre las propiedades de los vasos y el volumen de eyección.  Objetivo: Estimar el poder predictivo a los 6 meses del índice tobillo brazo (ITB) y el índice de presión de pulso (IPP) para eventos y muerte cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis.  Metodología: Se realizó un estudio de prueba pronóstica en una cohorte dinámica tomando pacientes de una unidad renal de Bogotá, a quienes se midió en el primer contacto ITB antes de sesión de hemodiálisis e IPP al terminar la sesión; posteriormente se hizo seguimiento a los 6 meses a través de visita a unidad renal, visita a domicilio y/o contacto telefónico; se revisaron las historias clínicas y certificados de defunción de los pacientes que tuvieron algún desenlace.  Resultados: Se analizaron datos de 104 pacientes. Se encontró ITB promedio 1.12 +/- 0,26 (0,58-1,79) e IPP promedio 0,45 +/- 0,08 (0,31-0,66). La incidencia de mortalidad por todas las causas fue 6,7 casos /100 personas, mortalidad cardiovascular 3,8 casos/100 personas y eventos cardiovasculares 9,6 casos/100 personas. El tamaño de la muestra y el tiempo de seguimiento aún es insuficiente para demostrar relación de alguno de los indices con los desenlaces estimados. Se encontró que ambos indices tienen coeficientes de correlación de concordancia de LIN muy favorables que indican buena reproducibilidad para mediciones de un mismo día y de días diferentes.

“Medición del índice tobillo brazo y medición índice de
presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6
meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en una unidad renal de Bogotá”
Ángela Johanna Díaz Martínez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016“Medición del índice tobillo brazo y medición índice de
presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6
meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en una unidad renal de Bogotá”
Angela Johanna Díaz Martínez
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
Dr. Jorge de Jesus Cantillo Turbay
Línea de Investigación:
“Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores
de mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 meses en pacientes
adultos con enfermedad renal crónica en hemodiálisis en una unidad renal de Bogotá”
Grupo de Investigación:
Riesgo Cardiovascular de Colciencias
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016Dedicatoria
A mis padres y mis hermanos, en especial a
Alexander, que ha sido mi más grande apoyo; a Juan
David que con su amor y paciencia me han ayudado
en este camino. A todos mis profesores y mi
Universidad que me han ayudado a formarme no solo
en el aspecto profesional sino también en el personal.Agradecimientos
Agradezco a Carlos Camargo, Cristian Piedrahita compañeros y amigos que participaron
en este proyecto, también a Miguel Ruiz y Angela Salaza, estudiantes de pregrado por su
colaboración en la realización del estudio, mediciones y revisión de historias clínicas.
Agradezco al Hospital Occidente de Kennedy, a mi profesor, tutor y director de la unidad
renal de esa institución; el Dr. Jorge Cantillo por su ayuda y por permitirme realizar la
investigación en esta unidad renal.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública en
crecimiento, que genera gran morbilidad y mortalidad, se estima que en Colombia hay
38000 personas con ERC y la principal causa de muerte es la enfermedad cardiovascular.
La presión de pulso y el índice tobillo brazo son dos herramientas estudiadas en muchas
poblaciones que han mostrado ser útiles para predecir eventos y mortalidad
cardiovascular, adicionalmente se perfila el índice de presión de pulso como el indicador
más útil de la relación entre las propiedades de los vasos y el volumen de eyección.
Objetivo: Estimar el poder predictivo a los 6 meses del índice tobillo brazo (ITB) y el índice
de presión de pulso (IPP) para eventos y muerte cardiovascular en pacientes con
enfermedad renal crónica en hemodiálisis.
Metodología: Se realizó un estudio de prueba pronostica en una cohorte dinamica
tomando pacientes de una unidad renal de Bogotá, a quienes se midió en el primer
contacto ITB antes de sesión de hemodiálisis e IPP al terminar la sesión; posteriormente
se hizo seguimiento a los 6 meses a través de visita a unidad renal, visita a domicilio y/o
contacto telefónico; se revisaron las historias clínicas y certificados de defunción de los
pacientes que tuvieron algun desenlace.
Resultados: Se analizaron datos de 104 pacientes. Se encontró ITB promedio 1.12 +/-
0,26 (0,58-1,79) e IPP promedio 0,45 +/- 0,08 (0,31-0,66). La incidencia de mortalidad por
todas las causas fue 6,7 casos /100 personas, mortalidad cardiovascular 3,8 casos/100
personas y eventos cardiovasculares 9,6 casos/100 personas. El tamaño de la muestra y
el tiempo de seguimiento aún es insuficiente para demostrar relación de alguno de los
indices con los desenlaces estimados. Se encontró que ambos indices tienen coeficientes
de correlación de concordancia de LIN muy favorables que indican buena reproducibilidad
para mediciones de un mismo dia y de días diferentes.
Palabras clave: Índice de presión de pulso, Índice tobillo brazo, Enfermedad renal crónica,
mortalidad cardiovascular, eventos cardiovasculares, hemodiálisis.X Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is a public health issue in growth that produce
high morbility and mortality. There are an estimated of 38000 people with CKD in Colombia
and the main cause of death is the cardiovascular disease. The pulse pressure and the
ankle brachial index are two studied tools in different populations than have proven be
useful, predicting cardiovascular events and mortality.; the pulse pressure index is
emerging as a more helpful indicator of the relationship between the properties of the
vessels and stroke volumen.
Objectives: to estimate the predictive power at 6 months of the pulse pressure index (PPI)
and ankle brachial index (ABI) for cardiovascular events and death, in patients with chronic
kidney disease on hemodyalisis.
Methodology: A prospective study taking patients from one dyalisis unit in Bogota, in the
first visit we will measure ABI before dyalisis and PPI at the end of the session, then tey
were followed at 6 months through visit to renal unit, home visit and telephone contact, the
medical records and death certificates were reviewed in the outcomes.
Results: 104 patients were analyzed. We found mean ABI 1.12 +/- 0,26 (0,58-1,79) and
mean PPI 0,45 +/- 0,08 (0,31-0,66). The incidence of all cause mortality was 6,7 cases
/100 people, cardiovascular mortality 3,8 cases/100 people and cardiovascular events 9,6
cases/100 people. The sample size and the follow up time are still insufficient to prove
relation of any of the index with the estimated outcomes. It was found that both index have
good Lin’s concordance correlation coefficient, which indicate good reproducibility for each
day and different days.
Keywords: pulse pressure index, ankle brachial index, chronic kidney disease,
cardiovascular mortality, cardiovascular events, hemodyalisisContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... IX
Lista de figuras .............................................................................................................. XIII
Lista de tablas ............................................................................................................... XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................. XV
Introducción ....................................................................................................................... 1
1. Justificación ............................................................................................................... 3
2. Indices derivados de la presión arterial y enfermedad renal crónica ................... 5
2.1 Morbilidad y mortalidad en pacientes con ERC ................................................ 6
2.2 Indice tobillo brazo (ITB) ................................................................................... 6
2.3 Presión de pulso ................................................................................................ 8
2.4 Limitantes de presión de pulso (PP) e índice de presión de pulso (IPP) .......... 9
3. Metodología .............................................................................................................. 11
3.1 Objetivos.......................................................................................................... 11
3.1.1 Objetivo general ................................................................................... 11
3.1.2 Objetivos específicos ............................................................................ 11
3.2 Hipótesis o pregunta de investigación ............................................................. 12
3.3 Criterios de inclusión y exclusión .................................................................... 12
3.3.1 Criterios de inclusión ............................................................................ 12
3.3.2 Criterios de exclusión ........................................................................... 13
3.4 Muestra ............................................................................................................ 13
3.5 Metodología y cronograma .............................................................................. 13
3.6 Definición de variables .................................................................................... 14
3.6.1 Evento cardiovascular mayor no fatal: ................................................. 14
3.6.2 Infarto agudo de miocardio: .................................................................. 14
3.6.3 Angina inestable: .................................................................................. 14
3.6.4 Accidente cerebrovascular: .................................................................. 14
3.6.5 Accidente isquémico transitorio: ........................................................... 15
3.6.6 Evento de falla cardiaca: ...................................................................... 15
3.6.7 Disección aortica aguda: ...................................................................... 15
3.6.8 Isquemia critica arterial de una extremidad .......................................... 15
3.6.9 Mortalidad Cardiovascular .................................................................... 15
3.6.10 Muerte por cualquier causa .................................................................. 15
3.6.11 Indice tobillo brazo ................................................................................ 16XII Título de la tesis o trabajo de investigación
3.6.12 Presión de pulso ................................................................................... 16
3.6.13 Indice de presión de pulso .................................................................... 16
3.7 Procedimientos y recolección de la información ............................................. 16
3.8 Analisis estadistico .......................................................................................... 17
3.9 Calibración de los equipos .............................................................................. 18
4. Consideraciones éticas ........................................................................................... 19
5. Resultados ................................................................................................................ 20
6. Presupuesto.............................................................................................................. 25
7. Discusión y conclusiones ....................................................................................... 26
A. Anexo 1: cuestionario inicial .................................................................................. 29
B. Anexo 2: Visita de seguimiento .............................................................................. 33
A. Anexo 3: Consentimiento informado ..................................................................... 35
Bibliografía ....................................................................................................................... 39Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. coeficiente de correlación de concordancia de Lin de IPP entre
mediciones del dia 2 …………………………………………………………………………. 22
Figura 2. Coeficiente de correlación de concordancia de Lin de ITB para
mediciones del dia 2………………………………………………………………………….. 22
Figura 3. Coeficiente de correlación de concordancia de Lin de ITB para
mediciones de 2 días diferentes…………………………………………………………….. 23Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Caracteristicas principales de la población ………………………………………20
Tabla 2. Tratamiento de comorbilidades principales………………………………………. 21
Tabla 3. Incidencia de Mortalidad y eventos cardiovasculares…………………………... 23
Tabla 4. Presupuesto …………………………………………….…………………………... 25Contenido XV
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
ERC Enfermedad renal crónica
IPP Indice Presión de pulso
ITB Indice Tobillo Brazol
PP Presion de Pulso
CKD Chronic Kidney Disease
PPI Pulse pressure index
ABI Ankle brachial index
HTA Hipertensión arterial
TFG Tasa de filltración glomerular
ACV Accidente cerebro vascular
IAM Infarto agudo de miocardio
D Distensibilidad
PAS Presión arterial sistólica
PAD Presión arterial diastólica
AIT Accidente isquémico transitorio
VPP Valor predictivo positivo
VPN Valor predictivo negativo
DM Diabetes mellitus
PTH Paratohormona
FCI Formato de consentimiento informado
SCA Sindrome coronario agudoIntroducción
La enfermedad renal crónica (ERC) es una enfermedad de alto impacto en la esfera
personal y social, implica para el paciente gran morbilidad biopsicosocial y le genera a la
sociedad costos muy elevados siendo mayor en quienes requieren terapia de reemplazo
renal; actualmente se calcula en Colombia 38000 personas tienen ERC y más de la mitad
de estas personas mueren por causas cardiovasculares, esto sumado a los eventos
cardiovasculares no fatales que deterioran la calidad de vida y aumentan los costos en
salud hacen que la enfermedad cardiovascular en los pacientes con ERC sea un punto
primordial para la evaluación y manejo de estos pacientes.
El riesgo cardiovascular es mayor en los pacientes que se encuentran en diálisis y en este
grupo el riesgo es heterogéneo pues depende de otros factores como diabetes mellitus,
hipertensión arterial (HTA), eventos cardiovasculares previos y ateroesclerosis.
Los pacientes en diálisis tienen una mortalidad 10 a 1000 veces más alta que los individuos
sanos. Se ha estimado una mortalidad por eventos cardiovasculares de alrededor del 50%
en los pacientes en diálisis(1–3)
La elevación del colesterol LDL, de los triglicéridos, de la lipoproteína(a) y de la Apo C III,
alteraciones presentes en los pacientes con ERC, favorecen la aterogénesis y son factores
proinflamatorios. Otros factores de riesgo, como las alteraciones del metabolismo calcio-
fósforo, las calcificaciones vasculares, la hipertrofia ventricular y la uremia, se han
relacionado con el aumento en los eventos cardiovasculares, adicionales a los factores de
riesgo cardiovasculares tradicionales(4,5)
En Colombia, se estima que existen 38000 pacientes con ERC(6). Según datos del Fondo
Colombiano de Enfermedades de alto Costo para 2013: 28.880 pacientes se encontraban
en ERC terminal y en 2007 se calculaba que casi 18.000 pacientes se encontraban en
terapia de reemplazo renal; de estos, alrededor de 12.000 en hemodiálisis. Los últimos
informes de 2013 reportan en Colombia 22.926 pacientes en diálisis, registrados en las
unidades renales del país, de los cuales 16.029 se encuentran en hemodiálisis y 3.132 de
estos en Bogotá(7).2 Introducción
En pacientes con ERC que se encuentran en hemodiálisis la incidencia de síndrome
coronario agudo es aproximadamente 3,6 – 8 % por año(8,9), el riesgo de ACV se eleva 3
meses después del inicio de hemodiálisis y puede ser tan alto como 20 por 100 personas
año pero en otros registros se han encontrado datos de 2 – 3 % anual(10). Para 2013, la
mortalidad en los pacientes con Enfermedad renal crónica estadio 5 se calculó en 8,1%,
mostrando un descenso con respecto a años anteriores(11). En los pacientes en
hemodiálisis la mortalidad anual fue de alrededor el 14%, la mitad de esta por eventos
cardiovasculares. La sobrevida a 5 años en estos pacientes es de alrededor el 50%.
El índice tobillo brazo (ITB) se define como el cociente entre la presión arterial sistólica
maleolar y la presión arterial sistólica en el brazo. El índice tobillo brazo se ha considerado
un indicador de grado de isquemia de la extremidad y recientemente varios estudios han
demostrado que los pacientes con ITB<0.9 tienen un mayor riesgo cardiovascular, mayor
frecuencia de ateroesclerosis difusa y una más alta mortalidad cardiovascular y por todas
las causas(12,13). Otros estudios también encontraron mayor incidencia de morbi-
mortalidad cardiovascular en pacientes con ITB>1.4(12,14).
La presión de pulso (PP) se obtiene al restarle a la presión arterial sistólica la diastólica,
es un indicador indirecto de la relación entre el gasto cardiaco y las propiedades de las
arterias, principalmente la distensibilidad (D) -entendida esta como el cambio en el volumen
por cambio en la presión- y la resistencia del sistema arterial, la PP es directamente
proporcional al volumen sistólico e inversamente proporcional a la D, por lo cual un
aumento en PP obedece a aumento de volumen sistólico y/ o disminución de D(15).
Algunos estudios han mostrado que la presión de pulso (PP) es mejor predictor de eventos
cardiovasculares que la presión arterial sistólica o diastólica, incluso en pacientes con
niveles de tensión arterial sistólica elevados(16,17). El índice de presión de pulso (IPP) es
el cociente entre la presión de pulso y la presión arterial sistólica, se ha propuesto su uso
dadas las limitantes que tiene la PP
Este es el análisis de la recolección de datos de los pacientes de una renal crónica a 6
meses de seguimiento, del estudio “Medición del índice tobillo brazo y medición índice de
presión de pulso como predictores de mortalidad cardiovascular y eventos
cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos con enfermedad renal
crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá”(18).1. Justificación
La enfermedad renal crónica es una de las principales enfermedades crónicas del adulto,
confiere gran riesgo cardiovascular siendo la principal causa de muerte en esta población.
La presión de pulso y el índice tobillo brazo han mostrado predecir los eventos
cardiovasculares y la muerte de origen cardiovascular en muchas poblaciones, entre ellas
en los pacientes con ERC, aún en pacientes con hemodiálisis; todos estos estudios han
sido realizados en poblaciones europeas, asiáticas o de Norte América, no contamos con
estudios en población Colombiana.
El índice de presión de pulso es una herramienta de reciente aparición y aunque no hay
estudios que relacionen esta medida con desenlaces cardiovasculares parece ser más
adecuado para evaluar la distensibilidad vascular(19) y por lo tanto podría tener mayor
asociación con eventos cardiovasculares.
El presente estudio tiene como objetivo evaluar si estas dos herramientas – ITB e IPP-
juntas o por separado pueden determinar la población de más alto riesgo cardiovascular
dentro de los pacientes en hemodiálisis, esto sería muy útil para identificar pacientes que
tienen un mayor riesgo de presentar estos eventos a mediano plazo y por lo tanto requieren
un seguimiento más estrecho.
La medición de ambas variables es técnicamente fácil de realizar, económica y rápida. Si
demostramos su utilidad la medición del índice tobillo brazo y de presión de pulso
constituirían herramientas costo efectivas en la clasificación de riesgo del paciente en
hemodiálisis.2. Indices derivados de la presión arterial y
enfermedad renal crónica
La Enfermedad renal crónica (ERC) se define según los consensos internacionales como
la documentación durante al menos 3 meses de una tasa de filtración glomerular menor a
60 mL/min/1.73m2, o la presencia de alguna evidencia de lesión renal, ya sea histológica,
evaluada por biopsia renal, imagenológica, en estudio de ultrasonografía o por alteración
en el sedimento urinario (20,21).
La enfermedad renal crónica se ha considerado un equivalente de enfermedad
cardiovascular, por el riesgo de muerte cardiovascular y desenlaces adversos en la
población en estadíos avanzados. En estudios poblacionales, la ERC se configura por sí
misma como un factor de riesgo cardiovascular independiente y tan poderoso como otros
factores bien reconocidos como la diabetes o la hipertensión arterial(22).
La elevación del colesterol LDL, de los triglicéridos, de la lipoproteína(a) y de la Apo C III,
alteraciones presentes en los pacientes con ERC, favorecen la aterogénesis y son factores
proinflamatorios. Otros factores de riesgo, como las alteraciones del metabolismo calcio-
fósforo, las calcificaciones vasculares, la hipertrofia ventricular y la uremia, se han
relacionado con el aumento en los eventos cardiovasculares, adicionales a los factores de
riesgo cardiovasculares tradicionales(4,5).
Los pacientes en diálisis tienen una mortalidad 10 a 1000 veces más alta que los individuos
sanos. Se ha estimado una mortalidad por eventos cardiovasculares de alrededor del 50%
en los pacientes en diálisis(1–3).
En Colombia, se estima que existen 38000 pacientes con ERC(6). Según datos del Fondo
Colombiano de Enfermedades de alto Costo para 2013: 28.880 pacientes se encontraban
en ERC terminal y en 2007 se calculaba que casi 18.000 pacientes se encontraban en
terapia de reemplazo renal; de estos, alrededor de 12.000 en hemodiálisis. Para 2010, el6 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como
predictores de mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores
a 6 meses en pacientes adultos con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
en una unidad renal de Bogotá
número de pacientes en diálisis se estimó en 24.500, con una prevalencia de 538,46
pacientes por millón de habitantes. La incidencia es de alrededor el 5%(23,24). Los últimos
informes de 2013 reportan en Colombia 22.926 pacientes en diálisis, registrados en las
unidades renales del país, de los cuales 16.029 se encuentran en hemodiálisis y 3.132 de
estos en Bogotá(7).
2.1 Morbilidad y mortalidad en pacientes con ERC
Los pacientes con ERC presentan mayor riesgo de eventos cardiovasculares, esto se
evidencia no solo en aquellos que se encuentran en hemodiálisis, incluso en los estadios
iniciales se ha encontrado una relación lineal de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) y
la incidencia de eventos cardiovasculares. En un estudio publicado en el año 2004 se
encontró que la incidencia de eventos cardiovasculares por 100 personas/año según la
tasa de filtración glomerular era; > 60 ml/min/1.73m2: 2.11, entre 45 – 59 ml/min/1.73m2:
3.65 entre 30 – 44 ml/min/1.73m2: 11. 29, entre 15 – 29 ml/min/1.73m2: 21.8 y cuando la
TFG era menor de 15 ml/min/1.73m2: 36.6 (25).
En pacientes con ERC que se encuentran en hemodiálisis la incidencia de síndrome
coronario agudo es aproximadamente 3,6 – 8 % por año(8,9), el riesgo de ACV se eleva 3
meses después del inicio de hemodiálisis y puede ser tan alto como 20 por 100 personas
año pero en otros registros se han encontrado datos de 2 – 3 % anual(10) .
Para 2013, la mortalidad en los pacientes con Enfermedad renal crónica estadio 5 se
calculó en 8,1%, mostrando un descenso con respecto a años anteriores(11). En los
pacientes en hemodiálisis la mortalidad anual fue de alrededor el 14%, la mitad de esta por
eventos cardiovasculares. La sobrevida a 5 años en estos pacientes es de alrededor el
50%.
2.2 Indice tobillo brazo (ITB)
El índice tobillo brazo (ITB) se define como el cociente entre la presión arterial sistólica
maleolar y la presión arterial sistólica en el brazo. Para su determinación es necesario
disponer de un doppler con una frecuencia de 5 y 10 Mhz y un manguito para la toma¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 7
manual de la presión arterial. La determinación de la presión arterial se realiza a nivel de
la arteria braquial en ambos brazos y en ambos pies, habitualmente a nivel de la arteria
tibial posterior y de la arteria pedia dorsal. Se recomienda que antes de realizar la medición
el paciente debe haber permanecido en decúbito supino por al menos 5 minutos, luego
buscar con el transductor la zona que produce el sonido más audible y llevar la presión del
manquito al menos 20 mmHg por encima de la presión arterial sistólica braquial(26). El
índice tobillo brazo se ha considerado un indicador de grado de isquemia de la extremidad
y recientemente varios estudios han demostrado que los pacientes con ITB<0.9 tienen un
mayor riesgo cardiovascular, mayor frecuencia de ateroesclerosis difusa y una más alta
mortalidad cardiovascular y por todas las causas(12,13). Otros estudios también
encontraron mayor incidencia de morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes con
ITB>1.4(12,14).
El Dr W. Schuyler Jones y su equipo usaron los datos del programa Life Line Screening
con 3.696.778 participantes referidos desde el año 2003 hasta el 2008; completaron un
cuestionario y se les realizo medición de ITB bilateral y encontraron que un ITB <0.9 se
asoció con mayor posibilidad de presentar IAM (OR ajustado 1.67, 95% IC 1.63-1.71) y
ACV (OR 1.77, 95% IC 1.72-1.82) ambos con p<0.001. El ITB >1.4 también se asoció con
mayor probabilidad de IAM (OR 1.19, 95% IC 1.14-1.24), ACV (OR 1.30, 95% IC 1.22-
1.38), e IAM/ACV (OR 1.22, 95% IC 1.17-1.27), todos con valor de p <0 .001(12).
El Dr Fu-An Chen y su grupo en Taiwan evaluaron ITB como predictor de eventos
cardiovasculares y desenlaces renales, este último definido como duplicación del valor de
creatinina o inicio de diálisis. Después de un promedio de 13 meses de seguimiento, el
grupo con ITB bajo tuvo un desenlace renal compuesto más pobre (OR 2.719, p=0.015) y
una mayor incidencia de eventos cardiovasculares (OR 3.260, p=0.001)(27).
Un estudio realizado en Portugal con 219 pacientes en hemodiálisis (60% hombres y 20%
diabéticos) evaluó el ITB y las calcificaciones vasculares. 41% de los pacientes tenían ITB
<0.90, 19% ITB> 1.3 Y 40% ITB normal; durante el seguimiento por 28.9 meses se reportó
una mortalidad por todas las causas de 23% y mortalidad cardiovascular de 13%(28). El
HR ajustado de asociación de mortalidad por todas las causas y un ITB<0.9 fue 3.9
(p<0.001) y 2.7 con ITB>1.3 (p 0.038).También se encontró asociación de mortalidad
cardiovascular con ITB <0.90 (HR 7.2 p=0.002) y con ITB>1.3 (HR 5.2, p=0.028). Un
seguimiento a más largo plazo, por 8.8 años, de 86 pacientes en hemodiálisis a quienes8 Medición del índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como
predictores de mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores
a 6 meses en pacientes adultos con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
en una unidad renal de Bogotá
se les realizo medición de ITB entre 2001 y 2003 mostró un HR de 1.67 (IC95% 1.18-2.28)
para mortalidad en pacientes con ITB<0.90 a través de análisis univariado; el análisis
multivariado de Cox también identificó el ITB <0.90 como un predictor independiente de
mortalidad(29).
2.3 Presión de pulso
La presión de pulso (PP) se obtiene al restarle a la presión arterial sistólica la diastólica,
es un indicador indirecto de la relación entre el gasto cardiaco y las propiedades de las
arterias, principalmente la distensibilidad (D) -entendida esta como el cambio en el volumen
por cambio en la presión- y la resistencia del sistema arterial, la PP es directamente
proporcional al volumen sistólico e inversamente proporcional a la D, por lo cual un
aumento en PP obedece a aumento de volumen sistólico y/ o disminución de D(15).
La PP puede verse modificada por múltiples factores entre ellos la edad por la disminución
de las fibras elásticas y el aumento de fibras colágenas, la frecuencia cardiaca por el
retraso en la unión entre ondas anterógradas y retrogradas, el sitio de toma de la tensión
arterial dado que la PP central sufre un proceso de amplificación haciéndose mayor en
arterias periféricas(15). Este fenómeno de amplificación se presenta frecuentemente en
sujetos jóvenes y va disminuyendo conforme se va envejeciendo(16).
La relación entre PP y eventos cardiovasculares es bidireccional ya que en un paciente
con ateroesclerosis instaurada tendrá disminución de la distensibilidad, aumento de la
velocidad de onda pico y por ende aumento en la presión de pulso, pero por otra parte
parece también que la presión de pulso elevada per se puede producir disfunción endotelial
crónica, conocido factor de riesgo para enfermedad cardiovascular(15). Así, la presión de
pulso puede ser manifestación de un proceso ateroesclerótico que puede incluir grandes
vasos y arterias coronarias pero también puede propiciar daño a través de estrés crónico
sobre la pared, que generará sobreexpresión del proceso ateroesclerótico, la presión de
pulso elevada también condiciona aumento de la poscarga, por lo tanto del trabajo
ventricular izquierdo y todas las consecuencias deletéreas que esto trae.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 9
Algunos estudios han mostrado que la PP es mejor predictor de eventos cardiovasculares
que la presión arterial sistólica o diastólica, incluso en pacientes con niveles de tensión
arterial sistólica elevados(16,17).
La PP generalmente esta aumentada en el paciente con enfermedad renal crónica en
hemodiálisis por aumento de la rigidez arterial y ondas retrogradas tempranas. Se han
realizado estudios en este grupo, tanto en enfermedad terminal como en estadios más
tempranos, buscando desenlaces como eventos cardiovasculares, mortalidad
cardiovascular y progresión de la enfermedad renal(30).
En un estudio publicado en el 2002 en JAMA que incluyo más de 37.000 pacientes en
hemodiálisis se encontró que la presión de pulso aumentada estaba asociada de manera
independiente a mortalidad cardiovascular (edad -elevándose 2.1 mmHg la PP por cada
década-, diabetes mellitus, raza blanca, género femenino, tiempo en diálisis - siendo mayor
la PP conforme aumenta el tiempo en diálisis- y niveles elevados de calcio y fosforo). En
este estudio la elevación de 10 mmHg en PP representaba un aumento en 12 % en
mortalidad cardiovascular(31).
2.4 Limitantes de presión de pulso (PP) e índice de
presión de pulso (IPP)
Las limitantes de la presión de pulso son: primero, la variación de tensión arterial en un
sujeto a distintas horas del día y entre días por lo que la presión de pulso también lo hace;
segundo una PP de 60 la tiene un sujeto con TA 160/100 y también uno con TA 140/80,
pero este valor posiblemente no exprese la misma distensibilidad en ambos sujetos ya que
la D tiene un componente dinámico y a mayor tensión arterial habrá menor compliance y
mayor fuerza de retroceso elástico, es por esto que se ha propuesto el uso de un índice
en el cual ajusta la PP a la tensión arterial sistólica para de esta manera intentar sobrepasar
estas posibles fuentes de error(19). Índice de presión de pulso (IPP)= PP/ PAS
El índice de PP dará un resultado de 0 a 1, los valores más cercanos a 0 con una presión
de pulso menor en relación la tensión arterial sistólica hablaran de mayor distensibilidad
vascular, contrario sucede en los valores más cercanos a 1 que se hallaran en sujetos con
distensibilidad vascular reducida(19).
.3. Metodología
3.1 Objetivos
3.1.1 Objetivo general
Determinar las características operativas (sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo) del índice tobillo brazo y el índice de presión de pulso
en la predicción de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad cardiovascular
a 6 meses, en pacientes con enfermedad renal crónica en programa de
hemodiálisis en una unidad renal de Bogotá.
3.1.2 Objetivos específicos
§ Describir las características demográficas y comorbilidades de la población en
estudio.
§ Cuantificar la reproducibilidad en la medición del índice tobillo brazo e índice de
presión de pulso en el grupo de pacientes en estudio.
§ Determinar la incidencia de Infarto agudo de miocardio, angina inestable,
accidente cerebrovascular, disección aortica, falla cardiaca e isquemia critica
de una extremidad, en la población en estudio a 6 meses.
§ Determinar la mortalidad por causa cardiovascular y por cualquier causa en el
grupo de pacientes en estudio a los 6 meses.
§ Explorar si es necesario ajustar el índice tobillo brazo y el índice de presión de
pulso según edad y sexo.
§ Determinar el mejor punto de corte del índice de presión de pulso para predecir
eventos y mortalidad cardiovascular a 6 meses en la población estudiada.
§ Determinar el mejor punto de corte del índice tobillo brazo para predecir eventos
y mortalidad cardiovascular a 6 meses en la población estudiada.12 Título de la tesis o trabajo de investigación
3.2 Hipótesis o pregunta de investigación
¿Cuáles son las características operativas (sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo) del índice tobillo brazo y el índice de presión de pulso en la predicción
de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad cardiovascular a 6 en pacientes con
enfermedad renal crónica en programa de hemodiálisis en una unidad renal de Bogotá?
Población:
Pacientes con enfermedad renal crónica en programa de hemodiálisis por al menos 3
meses.
Población de estudio:
Pacientes con enfermedad renal crónica en programa de diálisis en la unidad renal del
Hospital Occidente de Kennedy.
3.3 Criterios de inclusión y exclusión
3.3.1 Criterios de inclusión
§ Paciente mayor de 18 años.
§ Pacientes que autoricen su participación en el estudio a través de la firma del
consentimiento informado
§ Paciente con diagnóstico de enfermedad renal crónica, definido por
la documentación durante al menos 3 meses de una tasa de filtración
glomerular menor a 60 mL/min/1.73m2 (calculada por formula de CKD-Epi) o la
presencia de alguna evidencia de lesión renal, ya sea histológica, evaluada por
biopsia renal, imagenológica, en estudio de ultrasonografia o por alteración en
el sedimento urinario.
§ Paciente que se encuentra en plan de hemodiálisis crónica, por al menos tres
meses, con frecuencia de diálisis de al menos 3 veces por semana.
§ Paciente debe haber iniciado hemodialisis al menos 3 meses antes.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 13
3.3.2 Criterios de exclusión
§ El paciente tiene antecedente de: VIH/SIDA, cáncer, endocarditis infecciosa,
Cirrosis ChildPugh C, Falla cardiaca Estadio D.
§ Pacientes en protocolo de trasplante renal o en plan de cambio
a Diálisis peritoneal.
§ Paciente quien al momento de la inclusión al estudio tiene diagnóstico previo
de enfermedad arterial periférica o ha sido sometido a revascularización
arterial periférica quirúrgica o percutánea.
§ Paciente quien al momento de la inclusión al estudio tiene diagnóstico de
Infección activa de tejidos blandos, lesión vascular arterial en extremidades,
o edema severo, que no permita la medición del índice tobillo brazo o índice
de presión de pulso en ambos hemicuerpos.
§ Pacientes con evento cardiovascular dentro de los 30 días previos a la
inclusión al estudio.
§ Paciente quien al momento de la inclusión al estudio se encuentra
hospitalizado por cualquier causa.
3.4 Muestra
Se realizó el calculo de la muestra usando Epidat 4.0, buscando una potencia del 93%,
sensibilidad 93%, especificidad 89%, P<0.05 (error alfa del 5%), para una incidencia de
eventos al menos del 20% y con una precision del intervalo de confianza del 95% que
oscile entre el 9 al 10%, resultando en un minimo de 118 pacientes.
Muestreo:
Consecutivo.
3.5 Metodología y cronograma
Se realizó un estudio de prueba pronostica anidado en una cohorte dinamica prospectiva
de pacientes de la Unidad renal del Hospital Occidente de Kennedy que cumplieran los
criterios previamente establecidos. El estudio se realizó en 2 fases: recolección de datos y
medición de los ITB e IPP y la evaluación de desenlaces a los 6 meses.14 Título de la tesis o trabajo de investigación
Al ingreso al estudio se tomaron datos del paciente, su historia clínica (Ver Anexo 1) y se
midió en dos días diferentes previo y posterior a diálisis el ITB y el IPP, estos se tomaron
en dos ocasiones como se describirá adelante.
A todos los pacientes que ingresaron al estudio se les siguió a los 6 meses con visita
directa a la unidad de diálisis, entrevista al paciente y/o familiares, en caso que el paciente
no estuviera en la unidad de diálisis se obtuvo información por vía telefónica o directamente
con visita al domicilio, se recolectó la información a través de un nuevo formato (Anexo 2).
Los desenlaces se verificaron a través de revisión de historia clínica siempre que estuvo
disponible, cuando no fue posible se recurrió a epicrisis y entrevista a familiares.
3.6 Definición de variables
3.6.1 Evento cardiovascular mayor no fatal:
El grupo investigador o el médico tratante haciendo una revisión de la historia clínica definió
que el paciente curso con(32):
• Infarto agudo de miocardio, angina inestable, ACV, accidente isquémico transitorio,
disección aortica, falla cardiaca, isquemia crítica arterial de una extremidad.
3.6.2 Infarto agudo de miocardio:
Cuadro clínico compatible asociado a troponina por encima del percentil 99 o cambios
electrocardiográficos dados por aparición de una elevación significativa del segmento ST
o bloqueo completo de rama izquierda nuevo(32).
3.6.3 Angina inestable:
Dolor isquémico o equivalente a este que dura más de 10 minutos en reposo o se presenta
con un patrón en aumento sin evidencia de elevación de biomarcadores(32).
3.6.4 Accidente cerebrovascular:
Evento agudo de déficit neurológico acompañado por evidencia imagenológica de infarto
o hemorragia en el cerebro(32).¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 15
3.6.5 Accidente isquémico transitorio:
Evidencia de disfunción neurológica focal causada por isquemia en cerebro, sin
documentación de infarto en imagenologia(32).
3.6.6 Evento de falla cardiaca:
Consulta a un servicio médico con un diagnostico principal de falla cardiaca con síntomas
nuevos o empeoramiento de síntomas previos como sobrecarga de volumen, disnea,
disminución de tolerancia al ejercicio, alteración de la perfusión a un órgano y signos al
examen físico como estertores pulmonares, edema periférico, ascitis, reflujo
hepatoyugular, aumento de peso asociado a retención de líquidos(32).
3.6.7 Disección aortica aguda:
Cuadro clínico sugestivo; dolor torácico, dolor dorsal, disnea, alteración de la perfusión y
evidencia imagenológico de la formación de la disección(33).
3.6.8 Isquemia critica arterial de una extremidad
Disminución súbita de la perfusión de una extremidad evidenciada por tomografía
ultrasonografía, doppler o angiografía.
3.6.9 Mortalidad Cardiovascular
El grupo investigador o el médico tratante haciendo una revisión de la historia clinica
definirá que la muerte fue secundaria a(32):
• Infarto agudo de miocardio, muerte súbita, accidente cerebro vascular, muerte
súbita, disección aortica, falla cardiaca, isquemia crítica arterial.
3.6.10 Muerte por cualquier causa
Muerte sin importar cuál sea la etiología, reúne muerte cardiovascular, muerte no
cardiovascular y muerte de origen no determinado(32).16 Título de la tesis o trabajo de investigación
3.6.11 Indice tobillo brazo
Se determinó a través de un doppler con frecuencias entre 8 – 10 Mhz el cociente entre la
mayor presión arterial sistólica maleolar medida en arteria tibial posterior y la mayor presión
arterial sistólica braquial ipsilateral de dos mediciones realizadas en cada extremidad. En
caso que el paciente tuviera fistula arterio venosa en alguna extremidad superior se
tomaron dos mediciones del hemicuerpo contralateral.
3.6.12 Presión de pulso
La presión de pulso se obtendrá restando a la presión arterial sistólica la presión arterial
diastólica, tomadas con esfigmomanómetro con el paciente en posición sentada.
3.6.13 Indice de presión de pulso
Cociente presión de pulso/presión arterial sistólica.
3.7 Procedimientos y recolección de la información
Antes de ingresar a sala de hemodiálisis y posterior a haber obtenido el consentimiento
informado para participar en el estudio, a través de la anamnesis y la revisión de la historia
clínica de la institución se diligenció formato (Anexo 1), en el que se indagò sobre datos de
identificación, domicilio, números de contacto del paciente, parámetros de diálisis,
antecedentes médicos y laboratorios más recientes disponibles en la historia clínica del
paciente. En seguida se realizó la medición del índice tobillo brazo, teniendo en cuenta las
recomendaciones de la AHA de la siguiente manera(34):
Durante los primeros 10-30 minutos de la sesión de hemodiálisis, con el paciente en
decúbito supino, relajado, la cabeza y los talones apoyados se realizó la medición del
índice tobillo brazo; el paciente no debia haber fumado al menos 2 horas antes de la
medición. El ancho del brazalete debia cubrir al menos el 40% de la circunferencia de la
extremidad. El paciente debia permanecer inmóvil durante la medición de la presión. Para
la medición de la presión en el tobillo el borde inferior del brazalete debe estar al menos 2
cm por encima del borde superior del maléolo medial. Usando gel sobre el sensor de un
doppler de 8-10-MHz, este se ubicó en el área de pulso con un ángulo de 45-60° con¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 17
respecto a la superficie de la piel. El transductor se movia hasta escuchar la señal más
clara. El brazalete se inflaba progresivamente hasta 20 mmHg por encima del nivel de
desaparición de la señal y entonces se desinflaba lentamente para detectar el nivel de
presión de señal de reaparición de flujo. El nivel máximo de presión del brazalete es 300
mmHg; si el flujo aún era detectable, el brazalete se debia desinflar rápidamente para evitar
dolor. La detección de flujo sanguíneo braquial durante la medición de presión en el brazo
también se hizo mediante el doppler. La medición se hizo de manera secuencial en el
sentido contrario a las manecillas del reloj, de la siguiente manera: brazo derecho, tibial
posterior derecho, tibial posterior izquierdo y brazo izquierdo, para calcular el ITB se tomó
la mayor tensión sistólica de los miembros superiores y la menor tensión sistólica de
miembros inferiores, el proceso se repitió en sentido contrario iniciando en miembro
superior izquierdo, en caso de haber discordancia en la medición que implica una
diferencia mayor a 10 mmHg se hizo una tercera ronda iniciando por brazo derecho.
En los últimos 30 minutos de la sesión de hemodiálisis se midió la presión arterial en dos
ocasiones en el miembro superior izquierdo por método auscultatorio y se calculó el índice
de presión de pulso. Si el paciente tenia contraindicación –fistula, lesión- para la toma del
ITB o presión de pulso se obtuvieron las mediciones del hemicuerpo contralateral. El índice
tobillo brazo y la presión de pulso se repitieron a los dos días; de esta manera se obtuvieron
2 a 3 ITB y 2 IPP de cada dia de medición y en total 4 a 6 ITB y 4 IPP de cada paciente. A
los 6 meses a través de entrevista directa en la unidad de diálisis o telefónicamente se
determino si se presentó alguno de los eventos ya definidos como desenlace y se confirmó
por medio de la historia clínica.
3.8 Analisis estadistico
Para describir las caracteristicas de la población se calcularon medidas de frecuencia y de
tendencia central, asi para variables continuas se calcularon medias con desviacion
estandar y porcentajes para variables categoricas. Tomando como Gold Standard la
frecuencia de cada desenlace (mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular
o eventos cardiovasculares mayores) y como prueba pronostica el ITB y el IPP promedio
del primer dia se construyeron curvas ROC para Sensibilidad, especificidad, se buscó el
valor predictivo positivo y negativo y el mejor punto de corte de ambos indices. Para
cuantificar la reproducibilidad de los indices se calculó el coeficiente de correlación de18 Título de la tesis o trabajo de investigación
concordancia de Lin. La incidencia de los eventos y mortalidad se calculó como numero
de eventos ocurridos por cada 100 personas en 6 meses. Las comparaciones entre medias
y frecuencias se hicieron mediante pruebas t student y X2 respectivamente. Se tuvo en
cuenta nivel de significancia del 5%
3.9 Calibración de los equipos
Los tensiometros, estetoscopios y el doppler vascular cuentan con certificado de calidad y
calibración del fabricante con validez por un año. Se realizó prueba piloto con diez
pacientes que incluyó diligenciar el formato de datos clinicos y la medición de los índices.4. Consideraciones éticas
Este estudio fue realizado cumpliendo los principios éticos de la Declaración de Helsinki
(59° Asamblea General de WMA, Seúl, Octubre de 2008), ISO 14155:2011, las Directrices
de ICH-GCP, el protocolo de estudio y todos los requerimientos éticos y de protección de
la información normativa aplicable, además de las regulaciones locales para Colombia que
apliquen a la ejecución de Estudios Clínicos.
Teniendo en cuenta las normas técnicas establecidas en la Resolución N° 008430 de 1993
del Ministerio de Salud, durante el desarrollo de esta investigación prevaleció el respeto a
la dignidad, protección de los derechos, privacidad, seguridad y bienestar de cada uno de
los participantes. Se solicitó a cada participante consentimiento informado, el cual
expresaba claramente los riesgos del estudio. El estudio para su realización contó con la
aprobación del proyecto por parte del Comité de Ética en Investigación del Hospital
Occidente de Kennedy y el Comité de Ética de la Universidad Nacional de Colombia.
Según esta misma Resolución este estudio se considera una investigación con riesgo
mínimo, prospectivo en el que se realizaron procedimientos comunes del examen físico, y
los paraclínicos de los pacientes fueron revisados de la historia clínica registrada en la
institución.
Los investigadores del estudio, en presencia de 2 testigos imparciales, dieron información
al paciente con el fin de obtener el consentimiento informado de participación en el estudio.
Se le explicó al paciente de manera cuidadosa los procedimientos, el calendario de
seguimiento y todos los beneficios y riesgos potenciales.
Luego de este proceso, el paciente (o representante legal) firmó el formulario de
consentimiento informado (FCI) aprobado mediante el estudio del sitio de acuerdo con el
Comité de Ética (EC) antes de la inclusión del paciente. El FCI contenia todos los
elementos requeridos por las normas locales y de Buenas Prácticas Clínicas. Anexo (3)20 Título de la tesis o trabajo de investigación
5. Resultados
Se recolectaron datos de 118 pacientes en la Unidad renal del Hospital Occidente de
Kennedy, de los cuales 3 personas no permitieron segunda medición, 2 pacientes durante
el seguimiento fueron excluidos por cambiar a dialisis peritoneal y 9 pacientes se perdieron
durante el seguimiento. A continuacion en la tabla No. 1 se describen las principales
caracteristicas de la población estudiada y sus comorbilidades.
Tabla 1. Caracteristicas principales de la población
Característica
Sexo Femenino 36 (34.6%)/ Masculino 68 (65.38)
Edad (años) 53 +/- 14 (18-82)
Peso (Kg) 64 +/- 11 (39.7-102)
Etiología de ERC Glomérulo nefritis 1 (0.96%)
HTA 55 (52.88%)
DM 28 (26,9%)
Otros 20 (19.23%)
No conocida 13 (12.5%)
HTA + DM 12 (11.54%)
Hb (g/dL) 11.25 +/- 1.74 (7.4-14.8)
PTH (pg/mL) 798.07 +/- 614.63 (12-1970)
Comorbilidades HTA 96 (92,3%)
DM2 32 (31,7%)
Enfermedad coronaria 18 (17.8%)
Dislipidemia 37 (35.6%)Capítulo (…) 21
Tabaquismo Activo 9(8.82%)
Extabaquismo 22 (21.57%)
Accidente cerebro vascular 2(1.94%)
Indice Tobillo Brazo. 1.12 +/- 0.26 (0.58-1.79)
promedio
Indice Presión de Pulso. 0.45 +/- 0.08 (0.31-0.66)
promedio
La tabla 2 describe los principales tratamientos medicos más relievantes que recibian los
pacientes al ingreso al estudio y la tabla No. 3 muestra la incidencia de mortalidad y
eventos cardiovasculares mayores..
Tabla 2. Tratamiento de comorbilidades principales
Tratamiento DM Insulina 27 (25.9%)
Metabolismo Calcio-Fosforo Calcio Carbonato 43 (41,3%)
Calcitriol 12 (11,5%)
Paricalcitol 24 (23%)
Quelantes de fosforo 16 (15,38)
Tratamiento anemia Eritropoyetina 88 (84,6%)
Hierro 78 (75%)
Otros 7 (6,7%)
Hierro + Eritropoyetina 67 (64,4%)
Tratamiento dislipidemia Estatinas 26 (25,2%)
Fibratos 6 (5,83%)
La reproducibilidad de ambos indices fue favorable tanto en la comparacion de las
mediciones del mismo dia como entre dias diferentes, de manera que el coeficiente de Lin
para reproducibilidad de mediciones entre días diferentes del IPP fue 0.8 y para mediciones
del mismo día fue 0.77 (Figura 1). El ITB mostró aun mayor reproducibilidad para
mediciones en un mismo dia (coeficiente de Lin 0.9) y similar reproducibilidad al IPP para
mediciones de diferente dia (Coeficiente de Lin 0.4-0.78) (Figuras 2 y 3).22 Título de la tesis o trabajo de investigación
Figura 1. coeficiente de correlación de concordancia de Lin de IPP entre mediciones del
dia 2
Figura 2. Coeficiente de correlación de concordancia de Lin de ITB para mediciones del
dia 2Capítulo (…) 23
Figura 3. Coeficiente de correlación de concordancia de Lin de ITB para mediciones de 2
días diferentes.
Tabla 3. Incidencia de Mortalidad y eventos cardiovasculares
Desenlaces
Mortalidad por todas las causas 6.7 casos/100 personas (7)
Mortalidad cardiovascular 3.8 casos/100 personas (4)
Eventos cardiovasculares 9.6 casos/100 personas (10)
ACV 0.96 casos/100 personas (1)
AIT 0.96 casos/100 personas (1)
Falla cardiaca 3.84 casos/100 personas (4)
IAM 3.84 casos/100 personas (4)24 Título de la tesis o trabajo de investigación
El calculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo
negativo (VPN) no fue posible dado que el tamaño de muestra y tiempo de seguimiento no
son suficientes para determinarlos. Para el desenlace Mortalidad por todas las causas se
encontró como mejor punto de corte para ITB 0,94-1,16, y para IPP 0,42, ambos con
especificidad del 100%, sensibilidad del 0%, y un valor predictivo negativo de 93,27%. Para
mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares se encontró un solo punto de corte
por lo que clinicamente no es significativo y el IPP se obtuvo como mejr posible un punto
de corte mas bajo 0,38.6. Presupuesto
Para este proyecto contamos con $10.000.000 asignados por la Universidad Nacional de
Colombia a través de la convocatoria del programa nacional de proyectos para el
fortalecimiento de la investigación, la creación y la innovación en posgrados de la
universidad nacional de colombia 2013-2015, para lo cual los co-investigadores Carlos
Camargo Molano y Angela Diaz Martinez hacemos parte del grupo de investigación en
RIESGO CARDIOVASCULAR de COLCIENCIAS, dirigido por el Dr.Guillermo Mora. El
dinero restante fue aportado por los investigadores. Se anexa presupuesto de la
investigación.
Tabla 5. Presupuesto
Rubro Descripción Valor
Servicios Técnicos Apoyo administrativo $ 2.000.000
Apoyo para recolección $ 4.000.000
de datos
Creación de bases de $ 3.000.000
datos y análisis
estadístico
Materiales y suministros Papelería $ 500.000
Equipos Doppler de 10 MHZ $ 2.100.000
Tensiómetros
Fonendoscopios
Total $11.600.00026 Título de la tesis o trabajo de investigación
7. Discusión y conclusiones
Las caracteristicas de los pacientes en seguimiento no difiere mucho de la de otros
estudios, aunque definitivamente el porcentaje de fumadores activos (8.82%) es menor a
la reportada en otros estudios de pacientes con enfermedad renal cronica y en hemodilisis
que están alrededor del 20%; los niveles de paratohormona (PTH) son menores en
promedio y la media de la edad en esta unidad renal es menor a la registrada en otros
estudios(28,35,36). La hipertensión arterial es causa y consecuencia en la enfermedad
renal crónica, en este estudio el 93% de los pacientes tiene diagnostico de hipertensión
arterial (HTA), sin embargo está fue la causa de la enfermedad renal crónica solo en el
53% de los casos. El porcentaje de pacientes con diabetes mellitus (DM), otro factor de
riesgo cardiovascular clásico, es similar al de otras poblaciones estudiadas.
Este estudio, el cual hace parte del proyecto de investigación titulado: “Medición del índice
tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de mortalidad
cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en pacientes adultos
con enfermedad renal crónica en hemodiálisis en dos unidades renales de Bogotá”, analiza
los desenlaces cardiovasculares que se presentaron despues de 6 meses de seguimiento
en una parte de la población de estudio, por lo anterior el tamaño de muestra analizado y
el tiempo de seguimiento son insuficientes para determinar el poder de estos indices para
predecir eventos cardiovasculares o mortalidad, tampoco fue posible determinar el mejor
punto de corte o evaluar si alguno de los hacer analisis multivariado con alguno de los
factores de riesgo clasico, el sexo o la edad(18). Es necesario hacer seguimiento a un
mayor número de pacientes por un mayor periodo de tiempo. Sin embargo la mortalidad
por todas las causas reportada para esta unidad es casi el doble a la reportada en otros
estudio de seguiemiento como el del Dr Chen, que cuenta con una población mucho más¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 27
grande y un mayor tiempo de seguimiento(35). En esta población ambos indices
demostraron ser mediciones reproducibles tanto en el mismo dia, como interdiario, sin
embargo estos datos corresponden a concordancia intraobservador, no se hizo analisis
interobservador pues siempre fue la misma persona quien hizo las mediciones 1 y 2 de
cada paciente.
Este estudio tiene varias limitaciones entre las que se encuentra el pequeño tamaño de
muestra, el corto tiempo de seguimiento; además solo cuenta con medición de los indices
en un momento de la enfermedad; sin embargo es el primero que evalúa el poder de estos
indices para predecir eventos cardiovasculares en población colombiana y busca validar
el indice presión de pulso, que es tecnicamente más facil de medir, como predictor de
riesgo cardiovascular. Se espera que al completar el estudio con más pacientes y por más
tiempo se encuentre una mayor correlacion con mortalidad y eventos cardiovasculares.A. Anexo 1: cuestionario inicial
Codigo: _ _ _
1. Nombre: _________________________ 2. Identificación: ___________
3. Teléfonos: ______________________
4. Dirección:____________________________________________________
5. Edad: ____________ 6. Peso (kg): ____________
7. Talla: _____ 8. Estrato socioeconómico: ______
9. Género: (0) M (1) F
10. Unidad Renal: (0) Kennedy (1) Olaya
11. Lateralidad: (0) Derecho (1) Zurdo
12. Raza: (0) otros (1) Latinos (2) Negro (3) Caucásicos.
13. Horario sesión hemodiálisis: ____________
14. Tiempo que lleva en diálisis (meses completos): __________
15. Modo diálisis (0) Hemodiálisis (1) Diálisis peritoneal.
16. Acceso para diálisis: (0) Catéter temporal (1) Catéter permanente
(2) Fistula A-V (3) Catéter peritoneal
17. Duración de diálisis (horas): _______ 18. Kt/V___________
19. Protocolo trasplante: (0) No (1) Si30 Título de la tesis o trabajo de investigación
20. Infección por VIH (0) No (1) Si
21. HTA: (0) No (1) Si.
22. DM2 (0) No (1) Si
23. Enfermedad coronaria (0) No (1) Si
24. Revascularización (0) No (1) Si
25. ACV (0) No (1) Si
26. Dislipidemia (0) No (1) Si
27. Tabaquismo: (0) Nunca fumo (1) Extabaquismo (2) Tabaquismo activo
28. Cáncer: (0) No (1) Antecedente (2) Cáncer actualmente
29. Enfermedad Arterial Periférica: (0) No (1) Si
30. Etiología ERC: (0) No Conocida (1) Nefropatía Diabética
(2) HTA (3) Glomerulonefritis (4) Otros
31. Medicamentos (0) No tratamiento (1) IECAS
Antihipertensivos (2) ARA2 (3) Calcio-Antagonistas
(4) Clonidina (5) Prazosin (6) Otros
32. Medicamentos DM2: (0) No Tratamiento (1) Insulinas (2) Otros
33. Medicamentos: (0) Ninguno (1) Calcio
Metabolismo Ca-P (2) Calcitriol (3) Paricalcitol
(4) Quelantes Del P (5) Otros
34. Tratamiento anemia (0) Ninguno (1) Hierro
(2) Eritropoyetina (3) Otros
35. Tratamiento. (0) No (1) Estatinas
Dislipidemia (2) Fibratos (3) Otros
36. Paratiroidectomia (0) No (1) Si.Anexo A. Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido 31
37. Calcio: ______ 38. PTH _______
39. Fósforo: ______ 40. Fosfatasa Alcalina ________
41. HbA1c: ______ 42.Hb _______
43. Sodio: ______ 44.Potasio _______
45. Cloro: ______ 46. TFG (CKD-EPI) ____________
47. Albuminuria _______
48. Lesiones en extremidades que no permitan la medición: (0) No (1) Si
49. Día1
Ronda 1 Ronda 2 Ronda 3
MSD
MSI
MID
MII
50. Día 2
Ronda 1 Ronda 2 Ronda 3
MSD
MSI
MID
MII
51. Presión de pulso
Ronda 1 Ronda 2
TAS dia 1
TAD dia 1
TAS dia 2
TAD dia 2
____________________ ___________________
Firma Revisor Firma VerificaciónB. Anexo 2: Visita de seguimiento
CODIGO: __ __ __
1. Nombre _______________________________ 2. Identificación. ___________
3. Mortalidad Todos Los Eventos (0) NO (1) SI
4. Mortalidad CV (0) NO (1) SI
5. Fecha del Evento _____________
6. Eventos CV Mayores No Fatales:
No eventos (0) SCA (1) ACV Isquémico (2) Diseccion Aortica (3) TEP (4) Falla Cardíaca
(5) Arritmias (6) Isquemia Crítica Arterial (7)
7. Fecha del evento __________A. Anexo 3: Consentimiento
informado
1. RESUMEN Y PROPÓSITO DEL ESTUDIO
Los pacientes que tienen enfermedad renal crónica (ERC) tienen muchos cambios en las
arterias y en la función del corazón que les aumenta el riesgo de presentar infartos en el
corazón, cerebro o en las extremidades y pueden fallecer por estas causas.
No todos los pacientes con ERC presentarán estas complicaciones y para los médicos es
importante evaluar quienes presentan mayor riesgo de estas complicaciones para poder
adoptar estrategias con el objetivo de disminuir el riesgo y brindar una mayor vigilancia.
El índice tobillo brazo es una relación entre la tensión arterial medida en el brazo y en el
tobillo y el índice de presión de pulso es una relación entre la tensión arterial sistólica y
diastólica, en otras poblaciones han mostrado que las personas que tiene alterado estos
índices tienen mayor riesgo de presentar infartos en el corazón, cerebro y de fallecer.
El Departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional de Colombia llevará a
cabo un estudio en el Hospital Occidente de Kennedy y en CEDIT LTDA para evaluar si
estos dos índices en los pacientes en hemodiálisis pueden indicar cuales pacientes tienen
mayor riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares.
Si estos dos índices logran identificar a los pacientes de alto riesgo, podrán ser usados en
la práctica médica diaria en los pacientes en hemodiálisis para de esta manera ofrecer
tratamientos encaminados a disminuir las complicaciones.
El estudio que actualmente se está desarrollando tiene como nombre: “Medición del
índice tobillo brazo y medición índice de presión de pulso como predictores de
mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores a 6 y 12 meses en
pacientes adultos con enfermedad renal crónica en hemodiálisis en dos unidades
renales de Bogotá”
El grupo de investigadores que forman parte del estudio está conformado por profesionales
de la salud y un docente, investigadores de la Universidad Nacional de Colombia, siendo
los Investigadores principales: Dr. Jorge de Jesús Cantillo Turbay de la Universidad
Nacional de Colombia, Edificio 471 Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia Cra 30 no 45-03, Telefono: 312 3794537, Angela Johana DíazMartínez y Carlos
Andrés Camargo Molano, investigadores de la Universidad Nacional de Colombia.36 Título de la tesis o trabajo de investigación
2. INFORMACIÓN SOBRE EL ESTUDIO
Es importante mencionar que su participación es totalmente voluntaria, y que en caso en
que se niegue a hacerlo no existirá ninguna sanción ni cambio en la calidad de atención a
la que usted es merecedor. En caso aceptar su participación de manera voluntaria y sin
remuneración alguna, usted debe cumplir con los siguientes requisitos:
• El paciente debe tener al menos 18 años de edad.
• El paciente (o tutor legal) comprende los requisitos, aprueba los
procedimientos del estudio y da su consentimiento informado por escrito
antes de que las pruebas específicas o procedimientos del estudio se lleven
a cabo
• El paciente está dispuesto a cumplir con todos los protocolos requeridos y
las evaluaciones de seguimiento
• El paciente tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica, definido por
la documentación durante al menos 3 meses de una tasa de filtración
glomerular menor a 60 mL/min/1.73m2 (calculada por formula de CKD-Epi)
o la presencia de alguna evidencia de lesión renal, ya sea histológica,
evaluada por biopsia renal, imagenológica, en estudio de ultrasonografia o
por alteración en el sedimento urinario.
• Paciente se encuentra en plan de Hemodiálisis crónica, con frecuencia de
diálisis de al menos 3 veces por semana.
Adicionalmente, el paciente será excluido del estudio si presenta alguno de los
siguientes:
• El paciente tiene antecedente de: VIH/SIDA, cáncer, endocarditis
infecciosa, Cirrosis ChildPugh C, Falla cardiaca Estadio D.
• El paciente no desea participar en el estudio
• Pacientes en protocolo de trasplante renal o en plan de cambio
a Diálisis peritoneal ambulatoria continua.
• Paciente quien al momento de la inclusión al estudio tiene diagnóstico previo
de Enfermedad arterial periférica o ha sido sometido a revascularización
arterial periférica quirúrgica o percutánea.
• Paciente con diagnóstico de alteración renal aguda
• Paciente quien al momento de la inclusión al estudio tiene diagnóstico activo
de Infección de tejidos blandos, lesión vascular arterial reciente, o edema
severo, que no permita la medición del Índice tobillo brazo.
• Pacientes con evento cardiovascular mayor dentro de los 30 días previos a
la inclusión al estudio.
• Paciente quien al momento de la inclusión al estudio se encuentra
hospitalizado por cualquier causa.Bibliografía 37
3. PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
Al inicio de la sesión de diálisis se realizará una encuesta y se medirá con un
esfingomanómetro (tensiómetro) la presión arterial sistólica y diastólica, adicionalmente a
través de un doppler mediremos la tensión arterial de los brazos y los tobillos, de esta
manera obtendremos todos los datos iniciales necesarios, al final de la sesión de diálisis
se tomara la tensión arterial dos veces en los brazos y las mediciones se repetirán en un
segundo día. Adicionalmente, se tomarán datos de la historia clínica referentes a la historia
de la enfermedad, y se tomarán los registros de los laboratorios tomados como parte del
seguimiento rutinario de la Unidad Renal. No se tomarán muestras de sangre adicionales
como parte de este estudio.
Posteriormente haremos un seguimiento clínico a los 6 y 12 meses directamente en la
unidad renal o a través de visita al domicilio y en última instancia por vía telefónica, donde
se realizarán preguntas referentes al estado de salud del paciente.
4. RIESGOS
Hasta la fecha no hay riesgos documentados por los procedimientos a realizar.
5. COSTOS
Este estudio no tendrá ningún costo para los pacientes que acepten participar.
6. CONFIDENCIALIDAD
No se tomaran los datos de identificación de los pacientes incluidos en este estudio para
la publicación de resultados; los datos obtenidos de cada medición serán informados a
cada uno de los pacientes.
7. DERECHOS
Usted tiene derecho a consultar detenidamente con los investigadores responsables u
otros investigadores así como con sus familiares y amigos, antes de inscribirse
definitivamente en este estudio. Al finalizar el estudio usted recibirá información acerca del
progreso y los resultados de la investigación.
8. PERSONAR A CONTACTAR:
Y si tiene preguntas adicionales o desea hacer una consulta puede comunicarse con
cualquiera de los médicos o profesionales que le otorgaron el presente consentimiento.38 Título de la tesis o trabajo de investigación
CERTIFICADO DE CONSENTIMIENTO
Como paciente Yo ______________________________, Identificado con CC
__________________ y/o mi representante legal ____________________________,
identificado con CC __________________________, certifico que he leído y comprendido
la hoja de información y he obtenido respuestas por parte del investigador responsable a
todas mis preguntas e inquietudes y he recibido suficiente información sobre el objetivo y
propósito de este estudio. He recibido una copia de este consentimiento informado.
Sé que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme en el momento que lo desee,
sin necesidad de dar explicaciones y sin que se vea afectada mi atención en el servicio o
en el hospital.
Fecha: ____________________
Firma: _________________________________
Nombre Legible Voluntario o Representante legal: ____________________________
Identificación: __________________________ Teléfono: ______________________
TESTIGO 1.
Firma: ___________________________________
Nombre Legible: _______________________________
Identificación: _______________________Teléfono: ______________________
Parentesco: ___________________
Nombre quien diligencia el documento: _________________________________
Cédula: ___________________
Teléfono: __________________
_________________________
Investigador Principal
CC: Fecha:Bibliografía 39
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