“Vólvulo del sigmoide”
Autor: García Casilimas , Guihovany Alberto
Asesor: Galeano Tapias, Adriana Catalina (Thesis advisor)
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El vólvulo del colon es la rotación axial de un segmento del intestino lleno de aire sobre su mesenterio estrecho, los sitios más comunes de volvulación son el colon sigmoide, el ciego y el colon transverso. En el presente artículo se exponen y analizan los factores que influyen en el desarrollo del vólvulo del sigmoide con énfasis en el Área Andina, así como en la epidemiología y las opciones terapéuticas, y se presenta un algoritmo de manejo para el vólvulo del sigmoide. / Abstract. Volvulus of the colon is the axial rotation of a segment of air-filled bowel on its close mesentery, the most common sites of volvulus are the sigmoid colon, cecum and transverse colon. This article describes and analyzes the factors that influence the development of sigmoid volvulus with emphasis in the Andean Area, as well as the epidemiology and treatment options, and presents an algorithm for the management of Sigmoid Volvulus.

VÓLVULO DEL SIGMOIDE
GUIHOVANY ALBERTO GARCÍA CASILIMAS
CÓDIGO 05 – 597738
Trabajo de grado presentado para optar al título de
Especialista en Cirugía General
DIRIGIDO POR:
DR. CARLOS MANUEL ZAPATA ACEVEDO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
Bogotá, 2011UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Sede Bogotá
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
VÓLVULO DEL SIGMOIDE
Guihovany Alberto García Casilimas
Código 05 – 597738
Dr Carlos Manuel Zapata Acevedo
2011AGRADECIMIENTOS
Agradezco inmensamente a Dios, a nuestro Señor Jesucristo y al Espíritu
Santo por darme una familia maravillosa, una mujer espectacular, y un grupo
de profesores sin igual… ellos son los verdaderos gestores, los que están
conmigo en el día a día, con los que rio y lloro, con los que sueño, con los que
emprendo, a los que amo.
A mi papá, mi mamá y mi hermana, por ser una verdadera motivación, por
ayudarme renacer en más de una ocasión... a Anita mi real amor y fuente de
inspiración, y a su mamá María por su cariño, nobleza y apoyo.
A mi profesora de Medicina Social María del Pilar Díaz por mostrarme en su
momento el camino y a mi profesor de Semiología e Infectología Carlos
Saavedra por enseñarme a ser médico… nunca me cansaré de darles las
gracias.
A la Universidad Nacional de Colombia, por su alma, por su esencia, por su
misión, porque sin ella jamás hubiera logrado ser quien soy hoy, y al Hospital
Universitario de la Samaritana, una institución maravillosa y única que atiende
a las personas más pobres y vulnerables, gracias por permitirme ser parte de
esa gran escuela que sigue haciendo historia.
Finalmente quiero hacer un reconocimiento a la Unidad de Cirugía General de
la Universidad Nacional de Colombia y al Departamento de Cirugía del Hospital
Universitario de la Samaritana, en especial a los Doctores Rincón, Caicedo,
Castro, Casallas, Guevara, Lozano, Sánchez, Junca, Cruz, Zapata, Marulanda,
Demner, Girón, Roa, Martínez, Prieto, Beltrán, García, Díaz y Salamanca, y a
todos aquellos docentes (que son más de 70) que me guiaron de su mano para
poder llegar a lo que soy hoy, un Cirujano General.TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN…………………………………………….................................. 6
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………….. 7
3. OBJETIVOS………………………………………………………………... 8
3.1 GENERAL……………………………………………………………… 8
3.2 ESPECÍFICOS………………………………………………………… 8
4. DEFINICIÓN……………………………………………………………….. 9
5. CLASIFICACIÓN DEL VÓLVULO DEL SIGMOIDE…………………… 10
6. ETIOLOGÍA…………………………………………………………………. 11
6.1 DOLICOMEGACOLON ANDINO……………………………………. 11
6.2 MESOCOLONITIS RETRÁCTIL…………………………………….. 11
6.3 FACTORES DIETARIOS……………………………………………... 12
6.4 VÓLVULO DEL SIGMOIDE Y EMBARAZO………………………… 12
7. EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………… 13
8. DIAGNÓSTICO……………………………………………………………… 15
9. TRATAMIENTO……………………………………………………………… 18
9.1 MANEJO NO QUIRÚRGICO…………………………………………... 18
9.1.1 Consideraciones especiales………………………………………… 19
9.2 MANEJO QUIRÚRGICO……………………………………………….. 20
9.2.1 Manejo quirúrgico no resectivo………………………………… 21
9.2.2 Manejo quirúrgico resectivo……………………………………. 22
10. COMPLICACIONES………………………………………………………. 24
11. COMENTARIO……………………………………………………………... 25
12. CONCLUSIONES………………………………………………………….. 26
13. ALGORITMO DE MANEJO DEL VÓLVULO DEL SIGMOIDE……….. 28DECLARACIÓN DE NO CONFLICTO DE INTERÉS……………………… 29
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………. 30RESUMEN
El vólvulo del colon es la rotación axial de un segmento del intestino lleno de
aire sobre su mesenterio estrecho, los sitios más comunes de volvulación son
el colon sigmoide, el ciego y el colon transverso. En el presente artículo se
exponen y analizan los factores que influyen en el desarrollo del vólvulo del
sigmoide con énfasis en el Área Andina, así como en la epidemiología y las
opciones terapéuticas, y se presenta un algoritmo de manejo para el vólvulo del
sigmoide.
Volvulus of the colon is the axial rotation of a segment of air-filled bowel on its
close mesentery, the most common sites of volvulus are the sigmoid colon,
cecum and transverse colon. This article describes and analyzes the factors
that influence the development of sigmoid volvulus with emphasis in the Andean
Area, as well as the epidemiology and treatment options, and presents an
algorithm for the management of Sigmoid Volvulus.
Palabras clave: Vólvulo del sigmoideo, devolvulación, sigmoidopexia,
sigmoidectomía, colostomía.
Key words: Sigmoid volvulus, devolvulation, sigmoidopexy, sigmoidectomy,
colostomy.INTRODUCCIÓN
El vólvulo del colon es la rotación axial de un segmento del intestino lleno de
aire sobre su mesenterio estrecho, los sitios más comunes de volvulación del
colon son el sigmoide, el ciego y el colon transverso, que corresponden a los
segmentos móviles del mismo. Existen factores necesarios, predisponentes y
precipitantes para la formación de un vólvulo los cuales son expuestos y
analizados en el presente artículo. En el área Andina el vólvulo del sigmoide es
más frecuente en hombres del área rural y mayores de 60 años, diferente a
otras áreas endémicas como Turquía. La cirugía es el pilar de manejo del
vólvulo del sigmoide. El diagnóstico temprano, y el grado de isquemia y
necrosis intestinal tienen influencia directa en la morbilidad y la mortalidad, al
igual que en el tipo de procedimiento quirúrgico requerido. Se presentan y
analizan las opciones terapéuticas quirúrgicas resectivas y no resectivas, y se
presenta un algoritmo de manejo para el vólvulo del sigmoide.
73. OBJETIVOS
3.1 GENERAL
1. Realizar un artículo de revisión del vólvulo del sigmoide.
3.2 ESPECÍFICOS
1. Revisar la definición y clasificación del vólvulo del sigmoide.
2. Presentar los factores que influyen en el desarrollo del vólvulo del
sigmoide y su relación con los habitantes del área Andina.
3. Exponer la epidemiología mundial del vólvulo del sigmoide y compararla
con la del mundo occidental y la del área Andina.
4. Presentar las opciones terapéuticas para el vólvulo del sigmoide.
5. Presentar de un algoritmo de manejo para el vólvulo del sigmoide
basado en la revisión.
84. DEFINICIÓN
El vólvulo del colon sigmoide es la rotación axial de un segmento del intestino
lleno de aire sobre su mesenterio estrecho1,2,3 el cual casi nunca ocurre cuando
el colon está lleno con heces sólidas2. Se produce cuando hay una elongación
gradual y dilatación del colon sigmoide con la subsecuente torsión entorno al
eje del mesenterio, desarrollando bridas entre los segmentos intestinales
involucrados4. El vólvulo del sigmoide generalmente produce obstrucción y
oclusión vascular mesentérica temprana1, comprometiendo el flujo sanguíneo
del colon llevando a isquemia tisular, hipoxia y necrosis5, con la subsecuente
perforación y peritonitis4.
95. CLASIFICACIÓN DEL VÓLVULO DEL SIGMOIDE
Los vólvulos del colon se producen a nivel de sus segmentos móviles, es decir,
el ciego, el colon transverso, y el colon sigmoide2. En orden de frecuencia, los
sitios más comunes de volvulación del colon son el sigmoide, el ciego y el colon
transverso respectivamente1,2. En cuanto al vólvulo del sigmoide, estos pueden
ser primarios (cuando ocurren como resultado de una malrotación congenita
del intestino) o secundarios (cuando ocurren por la rotación del colon sigmoide
redundante entorno a su meso estrecho, por torsión del mismo alrededor de
una banda o entorno a un estoma)1. También se puede clasificar en
complicado y no complicado en cuanto a la presencia o no de signos de
necrosis1,2.
106. ETIOLOGÍA
Varios factores interactúan para la formación de un vólvulo del sigmoide1,2,4,6,
los cuales se pueden dividir en factores necesarios, factores predisponentes y
factores precipitantes. El factor necesario es el colon sigmoide redundante con
un mesocolon de base estrecha2. Los principales factores predisponentes en
nuestro medio son la mesocolonitis retráctil, y una entidad recientemente
descrita para el área andina denominada el Dolicomegacolon Andino (DCMA)6.
La ingesta copiosa de alimentos fermentables6, el uso excesivo de laxantes y
catárticos, el embarazo y la presencia de masa pélvica, constituyen los
principales factores precipitantes para la formación del vólvulo4,6,7.
6.1 DOLICOMEGACOLON ANDINO
Los andinos que viven sobre los 3,000 metros de altura tienen el colon de
mayor longitud y diámetro que los habitantes que viven en menores altitudes,
ésta característica adquirida se denomina Dolicomegacolon Andino (DCMA)6.
El DCMA tiene diversas particularidades anatómicas, clínicas, radiológicas,
histológicas y serológicas que lo diferencian del megacolon chagásico6. Se
cree que un factor importante en el desarrollo del DCMA es la menor presión
atmosférica en la altura, y de acuerdo a la ley física de Boyle y Mariotte la
expansión de los gases intraluminales podría influir en el incremento de las
dimensiones intestinales6. La principal complicación del Dolicomegacolon
Andino es el vólvulo, siendo raro la presencia de fecalomas6, a diferencia de la
principal complicación del megacolon chagásico la cual es el fecaloma y en
menor proporción el vólvulo6.
6.2 MESOCOLONITIS RETRACTIL
La mesocolonitis aproxima el segmento proximal y distal del asa sigmoidea,
favoreciendo su torsión6. Las características macroscópicas de la mesocolonitis
retráctil están representadas por una serie de bandas blanquecinas
esclerosadas, que irradian del eje longitudinal del meso hacia los bordes
intestinales. En algunos casos el mesocolon esta difusamente engrosado y las
bandas esclerosadas son anchas, a manera de bridas6. Estas bandas “arrugan”
al mesocolon, aproximan ambas mitades del asa sigmoidea, particularmente el
área proximal y distal, adoptando la forma de “doble cañón de escopeta”. Estas
modificaciones retráctiles, hacen parte de los factores predisponentes para la
volvulación del asa sigmoidea6, como está demostrado en una serie de
vólvulos sigmoideos intervenidos quirúrgicamente en Perú, donde el 90% de
los vólvulos estaban asociados a diversos grados de mesocolonitis retráctil, y el
18% de ellos con una mesenteritis severa6.
116.3 FACTORES DIETARIOS
El alto contenido de fibra dietaria inhibiría el fenómeno histológico denominado
elastogénesis, induciendo, a los largo de los años, el megacolon6. Según
diversos estudios en el área andina, la ingesta copiosa de alimentos ricos en
carbohidratos, de fácil fermentación, como los tubérculos, constituye un factor
precipitante de la torsión intestinal6. Existen estudios en el Perú que
demuestran que la mayoría de los pacientes con vólvulo son atendidos durante
las épocas de cosecha y siembra, períodos en los que precisamente se
incrementa el consumo de éste tipo de alimentos6.
6.4 VOLVULO DEL SIGMOIDE Y EMBARAZO
La obstrucción intestinal durante la gestación ocurre entre 1 en 66 y 1 en 1500
embarazos8. Luego del sindrome adherencial, el vólvulo del sigmoide es la
segunda causa más común de obstrucción intestinal durante el embarazo,
comprometiendo el 25% al 44% de todos los casos8. Esto es debido a que
durante la gestación, el útero grávido puede desplazar el colon sigmoide
redundante fuera de la pelvis, predisponiendo a la torsión del colon8, y más del
75% de los casos ocurren durante el tercer trimestre8.
Con cierta frecuencia, la distensión abdominal y la impactación fecal están
asociadas con el embarazo, y esto asociado a la incapacidad de realización de
radiografías en la mujer gestante, a menudo hace que el diagnóstico de vólvulo
del sigmoide sea de manera tardía8.
127. EPIDEMIOLOGÍA
El vólvulo del sigmoide es una causa común de obstrucción intestinal y es la
tercera causa más común de obstrucción del intestino grueso en el mundo
occidental9. Es la forma más común de vólvulo en el tracto gastrointestinal, y es
responsable del 50 – 75% de las obstrucciones del intestino grueso a nivel
mundial3,4,7. Sin embargo, existen diferencias en los países desarrollados, por
ejemplo, el vólvulo origina menos de 10% de las obstrucciones intestinales en
Estados Unidos, pero se ha señalado que en algunas partes de Irán y Rusia
causa 55% de estos trastornos2.
El vólvulo cecal representa el 22 – 33% de los casos, y el vólvulo del colon
transverso representa el 2 – 4% de los vólvulos colónicos estando el ángulo
esplénico involucrado en menos del 1% de los casos3,7.
En términos generales, el vólvulo del sigmoide ocurre usualmente en el
paciente anciano mientras que el vólvulo del ciego se ha visto más
comúnmente en el paciente joven3. En el área Andina, el vólvulo de sigmoide
es una emergencia frecuente y representa mas del 50% de todas las
obstrucciones intestinales6. Se presenta más frecuentemente en hombres
(75%), mayores de 60 años y campesinos agricultores del medio rural6. La
diferencia de géneros en el vólvulo de sigmoide estaría relacionada a la
diferencia de volúmenes de la cavidad abdominal6, ya que en la mujer su
conformación anatómica es más amplia y la pared abdominal es más laxa o
distensible (asociada a múltiples embarazos), lo cual no facilitaría una torsión
intestinal6.
En áreas endémicas como Turquía, la incidencia del vólvulo del sigmoide es
alta en personas jóvenes y saludables por que ellos tienen una dieta rica en
fibra4, sin embargo, en el mundo occidental afecta principalmente a pacientes
hospitalizados y de edad avanzada, quienes frecuentemente presentan otras
enfermedades asociadas que aumentan el riesgo quirúrgico4,9, por lo que se
puede decir que el vólvulo del sigmoide en nuestro medio afecta usualmente a
pacientes con muy alto riesgo quirúrgico9.
A pesar de los adelantos médicos, la mortalidad del vólvulo del sigmoide
mantiene aún índices altos, relacionados con la edad avanzada de los
pacientes y sus enfermedades asociadas, adicional a que frecuentemente los
pacientes llegan al cirujano de manera tardía debido a que una gran proporción
habita en el área rural, lo cual condiciona que al momento de la intervención el
colon se encuentre en un estado avanzado de isquemia intestinal6.
En países en desarrollo como Turquía, los casos subagudos y agudos
fulminantes generalmente tienen admisión tardía, requiriendo cirugía de
urgencia inmediata. Los índices de mortalidad están sobre el 33% para los
casos de gangrena, dependiendo de la duración de los síntomas4.
13En el mundo occidental la edad media de presentación es de 57,9 años10,
siendo más frecuente en hombres 75 a 83,2%6,11. Tiene una mortalidad global
de 3,84%11, la cual difiere si el paciente es llevado a cirugía de manera electiva,
5,9%11, pero cuando requiere cirugía de urgencia la mortalidad llega a ser tan
elevada como del 40%11. Al momento del procedimiento quirúrgico, se
encuentra el intestino gangrenado entre el 7,89%11, y el 26%12, dependiendo
del tiempo entre el inicio de los síntomas, y la realización del procedimiento
quirúrgico. Existen estudios que reportan que, al momento de la realización de
la laparotomía, el índice de intestino viable es del 74,3%4. En cuanto a la
recurrencia, un estudio de pacientes operados con sigmoidopexia encontró que
ésta fue del 100%11.
148. DIAGNÓSTICO
Los pacientes con vólvulo del sigmoide generalmente tienen un antecedente de
episodios previos de dolor y distensión abdominal2. El cuadro clínico constituye
el de una obstrucción intestinal mecánica presentando dolor abdominal cólico,
distensión, estreñimiento intenso o ausencia de flatos y deposición2. El examen
físico es importante para valorar el grado de distensión abdominal, el
timpanismo, la defensa abdominal, los ruidos intestinales y el tipo de cicatriz
abdominal si tiene antecedente quirúrgico13.
La duración de los síntomas pueden estar entre las 10 horas y los 5 días,
existiendo una relación significativa entre la duración de los síntomas y el tipo
de procedimiento quirúrgico requerido4. El vólvulo puede resultar en la
formación de un asa cerrada obstruida con oclusión vascular mesentérica
temprana. Estos pacientes experimentan un grado de dolor abdominal
desproporcionado a los hallazgos al examen físico3.
En todo paciente con cuadro de obstrucción intestinal, el grado de distensión
puede dar indicios acerca de la localización de la obstrucción, debido a que la
distensión es mayor en las obstrucciones distales. Las hernias y la distensión
son frecuentemente difíciles de valorar en el paciente obeso. El tacto rectal es
mandatorio en pacientes quienes no tienen antecedente de cirugía reciente en
busca de signos de malignidad como causa de la obstrucción13.
Para el vólvulo del sigmoide, 85% de los pacientes presentan dolor abdominal y
signos clínicos de obstrucción intestinal, y 81% de los pacientes presentan
distensión abdominal severa y defensa abdominal4. En cuanto a los ruidos
intestinales, el 47% de los pacientes presentan ruidos intestinales metálicos, y
el 31% presentan ruidos intestinales disminuídos o ausentes4, por lo que se
considera que las manifestaciones clínicas del vólvulo colónico son
inespecíficas (episodios agudos o recurrentes de dolor abdominal, distensión,
vómito y sepsis en los casos graves). Debido a estos síntomas inespecíficos, la
valoración adecuada de los hallazgos imagenológicos son importantes para
llegar a un diagnóstico temprano7.
La presencia de leucocitosis, fiebre o signos clínicos de irritación peritoneal
sugieren la presencia de gangrena intestinal2, lo cual constituye una urgencia
quirúrgica y empeora el pronóstico2. Aunque los pacientes con emergencias
intrabdominales pueden tener fiebre, algunos con sepsis severa pueden estar
hipotérmicos. El hemograma y el ácido láctico ayudan a la identificación de la
isquemia aunque éstos nunca son sensibles ni específicos para la isquemia
mesentérica13.
El diagnóstico del vólvulo se ha realizado tradicionalmente a través de la
radiografía abdominal y la fluoroscopia. La ecografía puede ser utilizada en la
valoración de una malrotación en la población pediátrica. La Tomografía con
técnica de multidetector es recientemente la modalidad preferida para la
15evaluación de las patologías obstructivas abdominales agudas. El vólvulo se
puede apreciar mejor cuando la imagen está perpendicular al eje de la rotación
intestinal7.
La radiografía simple de abdomen es prácticamente diagnóstica del vólvulo de
sigmoide, debido a que las imágenes del asa intestinal distendida (atrapada por
la torsión) son características: “grano de café”, “flor de lis”, “sol radiante”,
“cabezas de cobra”, entre otras6. En términos generales, el sigmoideo
distendido se ve como un asa en salchicha en forma de “U” invertida, y con
frecuencia se observa una línea densa que corre inferiormente hasta el punto
de torsión2. En un estudio, se realizaron radiografías de abdomen simple en el
92% de los pacientes pero los hallazgos radiográficos clásicos de vólvulo del
sirmoide fueron encontrados en el solo en el 63% de estos pacientes4.
Los signos radiográficos más vistos en el vólvulo del sigmoide incluyen:
Distensión del colon sigmoide con adelgazamiento de las haustras, imagen de
“U” invertida apuntando a la izquierda o derecha de los cuadrantes superiores,
el signo de “grano de café” o del “tubo doblado”, la distensión del colon
proximal e intestino delgado con el recto colapsado, o el “signo de exposición
del norte” que describe una distención del sigmoide cefálico al colon
transverso. Una reducción abrupta del calibre del intestino en el área de
transición recto sigmoidea se ve como un “pico” o también descrito como el
signo de “as de espadas”, el signo de “sacacorchos” o de engrosamiento de la
pared puede ser demostrado en la fluoroscopia7.
Los signos encontrados en la tomografía son similares a los radiográficos
convencionales. El punto de transición, con el asa aferente y eferente forman
un “pico” y la torsion vascular también puede ser demostrada7.
El enema de contraste hidrosoluble o con bario puede diagnosticar un vólvulo
del sigmoide, pero no debe efectuarse en quienes se sospecha gangrena por el
riesgo de perforación2. La columna de bario se detiene en la obstrucción y toma
forma de huso hasta un punto (deformación en “pico de pájaro”). Es posible
que el vólvulo se reduzca mediante este el examen2.
El diagnóstico temprano es esencial para prevenir el desarrollo de necrosis y
sus secuelas, el desarrollo de peritonitis y sepsis5. La hipoxia tisular y la
necrosis pueden no tener una presentación clara, especialmente en estados
tempranos de su desarrollo5.
Existen métodos novedosos para la determinación temprana de hipoxia tisular
a nivel del colon5. El flujómetro laser doppler ha sido usado para la medición
del flujo sanguíneo en varios órganos. La aplicación más común es
intraoperatoriamente en el tracto gastrointestinal, para prevenir la colitis
isquémica postoperatoria durante la cirugía de aorta abdominal5. El Flujómetro
laser Doppler, puede ser confiable y cuantificable al valorar el flujo sanguíneo
colónico a través de la medida del número de eritrocitos que fluyen a través de
la microcirculación de la mucosa en un compartimiento espacial definido. Se
han realizado estudios con este método para diagnosticar la isquemia del colon
16en pacientes con vólvulo del sigmoide5, encontrando una identificación
satisfactoria de la necrosis transmural, sin embargo se requieren estudios
comparativos con la ecoendoscopia doppler para el diagnóstico temprano de la
isquemia en pacientes con vólvulo del sigmoide.
179. TRATAMIENTO
Basados en los datos obtenidos de la historia clínica y del examen físico,
asociado a los datos epidemiológicos y a un alto índice de sospecha, el médico
general debe tener una certeza diagnóstica superior al 90%, por lo que no debe
demorar la instauración del manejo inicial y la valoración urgente por cirugía
general a la espera de otros estudios diagnósticos los cuales se pueden
solicitar simultáneamente.
En pacientes que requieren intervenciones quirúrgicas de emergencia, el
manejo de las comorbilidades médicas significativas requiere una rápida
coordinación entre el cirujano, el anestesiólogo y el equipo médico primario. En
cirugías no electivas urgentes, el médico que realiza la atención primaria es
quien tiene el papel más importante13.
El manejo de la obstrucción intestinal requiere su identificación temprana, una
atención hidroelectrolítica cuidadosa al igual que la determinación del momento
más apropiado para llevar el paciente a una intervención quirúrgica3. El manejo
inicial del paciente con vólvulo del sigmoide, debe consistir en la reanimación
con objetivos, propuesta por Rivers, y se puede intentar la colocación de una
sonda rectal para descompresión, en tanto se obtiene la valoración por el
especialista.
Los pacientes que requieren procedimientos quirúrgicos urgentes o de
emergencia con desarreglos metabólicos requieren intervenciones rápidas.
Estos desarreglos comúnmente son producto de deficiencias de perfusión y
choque. Como el choque puede ser hipovolémico en el caso de los paciente de
trauma, séptico en el caso de isquemia intestinal o multifactorial, siempre se
debe tener en cuenta y prevenir la isquemia y disfunción miocárdica, por lo que
la recomendación mundial actual es el manejo de estos pacientes basados en
guías de manejo temprano de la sepsis incluyendo la reanimación dirigida con
objetivos13.
El manejo específico del vólvulo del sigmoideo se divide en manejo quirúrgico y
manejo no quirúrgico, dependiendo de la condición clínica del paciente, y a su
vez, el manejo quirúrgico está dividido en resectivo y no resectivo, en cuanto a
si se realiza o no la resección del colon sigmoideo, sin embargo, debido a la
falta de estudios prospectivos aleatorizados, el manejo específico del vólvulo
del sigmoide continúa siendo controversial4.
9.1 MANEJO NO QUIRÚRGICO
El vólvulo agudo puede ser inicialmente manejado no quirúrgicamente en la
mayoría de los pacientes9. Uno de los primeros intentos para reducir el vólvulo,
es insertando una sonda rectal suave más allá del punto del mismo, la cual
18puede proporcionar una descompresión espectacular1,2. Las bases del
tratamiento inicial no quirúrgico del vólvulo de sigmoide son la descompresión
abdominal, mediante la evacuación del contenido intraluminal proximal y la
reposición de la rotación colónica sobre su eje para restaurar la circulación
sanguínea enteral1,6.
Puede también intentarse inicialmente la colocación de enemas evacuantes en
posición genupectoral o la devolvulación transrectal con la ayuda de un
rectosigmoidoscopio rígido, si el paciente no tiene signos de irritación peritoneal
ni de necrosis intestinal6, por que de lo contrario se correría el riesgo de
perforación.
La devolvulación con un equipo de rectosigmoidoscopia flexible permite evaluar
el estado de la mucosa del asa injuriada, adicional a que puede abordar
segmentos más proximales, por ejemplo es útil en caso de vólvulo cecal,
además permite compensar y preparar adecuadamente a los pacientes para la
intervención quirúrgica electiva6. El tratamiento único por colonoscopia tiene un
índice de recurrencia del 40 al 50% por lo que se prefiere durante la misma
hospitalización llevar al paciente a cirugía electiva7.
Si el paciente no presenta signos de irritación peritoneal ni sospecha de
necrosis intestinal se practica una sigmoidoscopia de urgencia2. Los reportes
indican un éxito de destorsión del 60 al 70% usando un equipo flexible y 40% o
menos con un equipo rígido6, por lo que la obstrucción intestinal causada por el
vólvulo del sigmoide es frecuentemente resuelta mediante devolvulación
endoscópica, sin embargo, la terapéutica principal es quirúrgica11, debido a que
los índices de recurrencia después de una reducción no quirúrgica pueden ser
superiores al 40% o 55%2,6, o incluso del 90%9.
Si se tiene éxito en la reducción del vólvulo se estabiliza al enfermo, se prepara
el intestino mecánicamente y se reseca de manera electiva el sigmoide2. La
falta de éxito para destorcerlo endoscópicamente, un exudado sanguinolento o
pruebas de isquemia de la mucosa indican estrangulamiento o gangrena2, por
lo que si se encuentran, la sigmoidoscopia se suspende y el paciente debe ser
llevado a procedimiento quirúrgico de urgencia2.
Si se sospecha gangrena o el paciente tiene signos de irritación peritoneal no
se debe intentar reducirlo no quirúrgicamente por el riesgo de perforación,
siendo necesaria una exploración quirúrgica urgente2. Los principales factores
de riesgo para gangrena son: Edad mayor de 60 años, presencia de choque o
historia previa de vólvulo12.
9.1.1 Consideraciones especiales
El vólvulo crónico o recurrente representa una condición donde varios
episodios de vólvulo del sigmoide agudo ocurren y son manejados de modo
conservador en repetidas ocasiones9. Mientras una descompresión
19endoscópica o incluso radiológica con enema de contraste constituye el inicio
del manejo agudo, los episodios recurrentes usualmente requieren intervención
quirúrgica como manejo definitivo9. Debido al alto índice de recurrencia, junto
con la morbilidad y mortalidad, el vólvulo crónico requiere un reparo quirúrgico
electivo9. El procedimiento mas comúnmente realizado involucra la resección
del sigmoide con eliminación del colon redundante y flotante9, sugiriendo
incluso una colectomía subtotal como prevención de la recurrencia9.
Recientemente, los procedimientos no quirúrgicos han sido sugeridos como
manejo del vólvulo del sigmoide recurrente en pacientes con alto riesgo
quirúrgico y usualmente con baja expectativa de vida9. Usando las técnicas
utilizadas para la colocación de tubos percutáneos de gastrostomía
endoscópica (PEG), estos procedimientos incluyen análisis endoscópicos para
identificar el asa del sigmoide y asistir la aproximación del asa a la pared
abdominal9. Se puede optar por la sigmoidopexia endoscópica percutánea,
previa limpieza intestinal con soluciones orales y profilaxis antibiótica, siguiendo
los mismos principios de la gastrostomía percutánea6. Las técnicas
endoscópicas requieren al menos de sedación conciente para facilitar el confort
durante el procedimiento9. Un estudio reporta el caso de un paciente de 96
años que presentó vólvulo del sigmoide recurrente, inoperable por alto riesgo
cardíaco, siendo manejado por sigmoidopexia guiada por TAC, usando dos
tubos de gastrostomía para fijar el colon sigmoide a la pared abdominal. El
procedimiento fue bien tolerado por el paciente9.
Estas técnicas endoscópicas e imagenológicas pueden ser paliativas o
definitivas, y dependen del tipo de paciente y sus complicaciones, muchos
cirujanos devolvulan el paciente mediante métodos no quirúrgicos y luego
preparan al paciente para una intervención quirúrgica electiva6.
9.2 MANEJO QUIRÚRGICO
El tiempo de la intervención quirúrgica de emergencia es un tema crítico en la
sobrevida, y la reanimación con objetivos iniciada en urgencias debe continuar
intraoperatoriamente por el grupo de anestesia. Sin embargo, en ciertos casos
aún es controvertido el tiempo apropiado para llevar a cirugía a un paciente
luego de iniciada la reanimación con objetivos en términos de desenlace y
mortalidad13.
En el ambiente ideal, tratamiento quirúrgico del vólvulo del sigmoideo consiste
en una preparación colónica adecuada y una resección con anastomosis
primaria2, sin embargo, el tratamiento quirúrgico de urgencia debe guiarse por
la condición general del paciente y el estado del asa colónica en el acto
quirúrgico6. Durante una intervención quirúrgica de urgencia en un intestino no
preparado suele ser necesario resecar el colon sigmoide o el intestino no viable
y hacer una colostomía tipo Hartmann2.
20El tipo de procedimiento quirúrgico depende significativamente del tiempo de
duración de los síntomas4, y la mortalidad depende de la presencia o no de
intestino gangrenado2. El procedimiento quirúrgico adecuado depende del
estado general del paciente, de la viabilidad del intestino, de la presencia de
perforación y peritonitis y de la experiencia del cirujano4,6.
Otros procedimientos quirúrgicos novedosos como la sigmoidopexia
percutánea, sigmoidectomía laparoscópica y la mesosigmoidoplastia son
revisados, tienen indicaciones precisas, y necesitan series mas amplias para
valorarlos mejor6.
9.2.1 Manejo quirúrgico no resectivo
Si el paciente al momento del procedimiento quirúrgico presenta intestino no
viable, no hay discusión en cuanto a la necesidad de resección, sin embargo,
para casos en los que se encuentra colon viable, se han descrito
procedimientos quirúrgicos no resectivos, los cuales incluyen la
mesosigmoidoplastia (remodelación del mesocolon sigmoide) o colopexia
(fijación del colon a la pared abdominal con bandas, por ejemplo Gore-Tex
strips)9. Estas técnicas quirúrgicas son atractivas para los casos de colon
viable, debido a que no requiere la elaboración de una anastomosis que pueda
filtrar, ni lleva al paciente a la morbilidad adicional de una colostomía, sin
embargo, los procedimientos quirúrgicos no resectivos para vólvulo del
sigmoide presentan altos índices de recurrencia4.
La mesosigmoplastia (remodelación del mesocolon sigmoideo) corrige la
retracción del mesocolon (mesocolonitis retráctil). Se realiza una incisión
transversal del mesosigmoides, que se amplia en forma de “Y” en su raiz, de
esta manera se alejan las areas proximal y distal del asa sigmoidea6. Es una
interesante alternativa quirúrgica no resectiva y podría ser útil como parte del
tratamiento del vólvulo de sigmoides en casos muy seleccionados (pacientes
de edad avanzada, de alto riesgo quirúrgico y baja expectativa de vida) debido
a que es una técnica sencilla y se realiza rápidamente, además no se practica
ninguna apertura del intestino, lo que evita la contaminación del abdomen. Se
necesitan series amplias para calificar las bondades de la mesosigmoplastia,
pero es evidente la importancia del mesosigmoides en desarrollo de la torsión
intestinal6.
Otras técnicas no resectivas de fijación como la colocolopexia o
extraperitonealización se aplican raramente, y algunos no las aconsejan por
sus altos índices de recurrencia y mortalidad6.
219.2.2 Manejo quirúrgico resectivo
Luego de su descripción por Pringle, Halsted y Schroeder, se ha demostrado
que el concepto de sobrevida puede ser mejorado a través del control de daños
controlando la hemorragia y la contaminación, seguido de reanimación en
unidad de cuidados intensivos con posterior retorno a la sala de operaciones
para completar los procedimientos13.
La resección es necesaria si se está desarrollando gangrena4. Luego de la
resección del sigmoide, el cirujano debe tener en cuenta muchos factores para
decidir entre la realización de un estoma y la realización de una anastomosis,
teniendo en cuenta el diámetro entre los segmentos proximal y distal del
intestino. La seguridad de una anastomosis puede disminuir en el caso de una
diferencia significativa de los diámetros. La anastomosis entre dos segmentos
de diferente diámetro puede ser técnicamente difícil y comprometer la irritación
sanguínea de la misma4.
En pacientes en buen estado general con el asa volvulada sin alteraciones
significativas (no isquemia ni gangrena) se procede a la desvolvulación,
sigmoidectomía y anastomosis término-terminal en un solo tiempo6. La
popularidad de la anastomosis primaria se ha incrementado recientemente y
ahora es reconocida como una alternativa segura para el tratamiento del
vólvulo del sigmoide, sin embargo, puede llevar a contaminación bacteriana4.
Un estudio reporta un índice de dehiscencia del 4,55%4.
En los pacientes en mal estado general y asa colónica gangrenada se realiza la
desvolvulación, sigmoidectomía y colostomía en tipo Paul Mickulicz (en cañón
de escopeta), pero si el asa sigmoidea con gangrena se extiende hasta los
límites con el recto se practica la desvolvulación, sigmoidectomía y colostomía
tipo Hartmann6.
Usando una estricta selección de los casos con asa colónica gangrenada y
aplicando la estrategia antes mencionada, los índices de mortalidad se pueden
descender de cifras encima del 50% al 20%6.
A pesar de que existe una indicación clara acerca de la realización de
colostomía en pacientes con gangrena y perforación, en un estudio, esta solo
se realizó en el 71,4% de los casos4. Raveenthiran comparó la anastomosis
primaria en pacientes con gangrena vs colon viable y no encontró diferencia
significativa en el tiempo de estancia hospitalaria, el índice de fuga de
anastomosis o mortalidad. En contraste, otro estudio encontró un índice de
deshiscencia de anastomosis del 30% en los pacientes con gangrena y
perforación llevados a anastomosis primaria4. Hacen falta estudios
prospectivos aleatorizados que valoren dicho aspecto.
La desvolvulación, sigmoidectomía y colostomia es la mejor alternativa en
pacientes con gangrena y perforación4, sin embargo, hay que tener en cuenta
que requieren un segundo tiempo quirúrgico para el cierre de la colostomía4.
22Para los pacientes en los que se logra la devolvulación endoscópica inicial y
posteriormente son llevados a cirugía electiva, la sigmoidectomía asistida por
laparoscopia luego de la descompresión exitosa del colon puede ser un buen
tratamiento para un grupo seleccionado de pacientes en términos de
minimización de complicaciones quirúrgicas y corto tiempo de convalecencia14,
permite una analgesia postoperatoria simple, estancia hospitalaria corta y una
reincorporación mas rápida a sus labores6.
2310. COMPLICACIONES
Las complicaciones están relacionadas con la edad avanzada de los pacientes
y el tiempo de evolución de la enfermedad, que a su vez está directamente
asociado con la isquemia y la perforación7. El estadio de isquemia o gangrena
incrementa significativamente la morbilidad y mortalidad postquirúrgica6.
Los signos imagenológicos de complicaciones y mal pronóstico incluyen edema
de la pared, líquido libre, hemorragia de la pared intestinal, neumatosis y
peritonitis7.
En términos globales, la tasa de mortalidad está alrededor del 14 – 21% en la
ausencia de necrosis y del 53% si está presente la necrosis7. Las
complicaciones pulmonares son la morbilidad más frecuente y la infección de la
herida es la complicación quirúrgica más frecuente10,2%4. Los pacientes que
son llevados a resección y anastomosis primaria tienen un índice de
dehiscencia del 4,55%4. A todos los pacientes que presentan dehiscencia de la
anastomosis se les debe realizar colostomía tipo Hartmann4. Las
complicaciones del estoma son más frecuentes en los pacientes que presentan
gangrena o perforación4.
Los índices de mortalidad son del 4,4% para el procedimiento de Hartman,
5,5% para los pacientes llevados a resección y anastomosis primaria y del
7,5% para los pacientes llevados posteriormente a cierre de colostomía4.
Otra de las complicaciones consiste en la recurrencia del vólvulo del sigmoideo.
Chung et al reportaron que el 50% de los pacientes luego de la descompresión,
rechazaron el tratamiento quirúrgico definitivo, presentando recurrencia en el
86% de los casos4. Bak and Boley encontraron un índice de mortalidad del 6%
en los casos de resección y anastomosis primaria y 30% de índice de
mortalidad en los casos de recurrencia4.
2411. COMENTARIO
El tratamiento exitoso del vólvulo del sigmoide está relacionado con un
diagnóstico temprano y una intervención adecuada. En algunos casos, cuando
se presenta alguna enfermedad asociada o desordenes psiquiátricos, la
dificultad en el diagnóstico no es poco frecuente, incluso si los hallazgos al
examen físico sugieren el diagnóstico4.
Existen tratamientos alternativos para el vólvulo del sigmoide, por los altos
índices de morbilidad y mortalidad que se presentan en la cirugía de
emergencia. Los tratamientos no quirúrgicos como la distorsión por tubo rectal,
enema, o rectosigmoidoscopia, pueden preferirse para pacientes
seleccionados, pero los índices de éxito son bajos. Incluso si la intervención es
exitosa, el índice de recurrencia es tan alto como del 40%4.
La descompresión endoscópica o radiológica sin cirugía posterior está
reservada para pacientes que no toleran ningún tipo de resección electiva.
Durante el tratamiento no quirúrgico, el cirujano debe asegurarse de la
viabilidad intestinal. Cuando falla el tratamiento no quirúrgico, está indicada una
intervención quirúrgica urgente. Las técnicas quirúrgicas no resectivas como la
sigmoidopexia y la mesosigmoidoplastia han sido descritas y sólo pueden ser
usadas en casos de intestino viable, sin embargo, por su alto índice de
recurrencia, éstas técnicas no son recomendadas salvo para casos muy
seleccionados. Si el colon sigmoide está isquémico, la resección de
emergencia es la única opción de tratamiento. La descompresión debe ser
seguida de una resección electiva del sigmoide, anastomosis cuando sea
posible, mejorando el descenlace quirúrgico en casos de vólvulo del sigmoide
no complicado4.
Anteriormente, la resección del sigmoide comprometido más colostomía y
cierre de la colostomía en un segundo tiempo quirúrgico era el tratamiento
estandar para el vólvulo del sigmoide. Las ventajas de este procedimiento
incluyen bajo índice de recurrencia, la ausencia de una anastomosis con el
consecuente riesgo de un absceso intrabdominal o sepsis y una recuperación
temprana. Sin embargo, estos pacientes presentan dificultades en cuanto a los
cuidados de la colostomía, deteriorando su independencia, y los pacientes
ancianos o debilitados son más propensos a las complicaciones de la
colostomía4. Durante la última década, la resección del sigmoide y anastomosis
ha aumentado su popularidad basados en sus buenos resultados. A pesar de
los resultados exitosos, sin embargo, algunos cirujanos son todavía renuentes
a realizar anastomosis primaria para el vólvulo del sigmoide por el riesgo de
infección. El lavado intraoperatorio del colon es realizado por algunos cirujanos
para disminuír el conteo bacteriano intraluminal4. Nyam et al compararon la
descompresión vs la descompresión mas irrigación colónica sin encontrar
diferencias en el conteo bacteriano4. Es preferible la no realización de la
irrigación colónica debido al aumento del tiempo quirúrgico adicional a que es
más difícil el control del contenido fecal líquido4.
2512. CONCLUSIONES
El vólvulo del sigmoide es una causa frecuente de obstrucción intestinal,
variando su frecuencia y edad de presentación según el área donde sea
estudiada.
Independiente del área endémica, es indudable el papel que desempeñan los
factores dietarios y la mesocolonitis retractil en el desarrollo del vólvulo del
sigmoide.
Para el área andina existen estudios muy interesantes que documentan la
relación del vólvulo del sigmoide con la altura y la ingesta de alimentos
fermentables, que asociado a factores anatómicos como el diámetro de la
pelvis y la distensibilidad de la pared abdominal, harían que se presentara con
mayor frecuencia en hombres mayores de 65 años habitantes del área rural,
los cuales generalmente tienen comorbilidades asociadas lo cual aumentaría el
riesgo quirúrgico y empeoraría el pronóstico.
El vólvulo intestinal es una emergencia gastrointestinal que puede ser vista en
un grupo poblacional amplio. Debido a las manifestaciones clínicas
inespecíficas, la tomografía abdominal con reconstrucción tridimensional juega
un papel importante en la identificación de signos de volvulación como la
torsión vascular y el punto de transición. El diagnóstico temprano es crítico para
prevenir las complicaciones.
La cirugía está recomendada al momento de la admisión inicial en los casos de
vólvulo del sigmoide. El objetivo de la cirugía es el tratamiento urgente de la
obstrucción y prevenir la recurrencia removiendo el colon sigmoide dilatado
elongado4.
La devolvulación no quirúrgica es el tratamiento inicial del vólvulo del sigmoide.
Los pacientes con gangrena o peritonitis requieren cirugía de urgencia. En
cuanto al manejo quirúrgico, la resección y anastomosis primaria es el primer
paso, y puede ser realizado con una morbimortalidad aceptable si el paciente
se encuentra estable y si la anastomosis se encuentra libre de tensión.
Procedimientos no resectivos tienen un alto índice de recurrencia por lo que no
se recomiendan4,12. En pacientes con buen estado general, con intestino viable,
sin perforación ni peritonitis, el procedimiento de Hartmann con resección del
sigmoide, alivia la obstrucción con un índice aceptable de morbilidad y
mortalidad4.
Existen estudios diagnósticos como el flujómetro láser doppler y la
ecoendoscopia doppler que podrían predecir de manera temprana el
sufrimiento intestinal, sin embargo hacen falta estudios aleatorizados para
casos de vólvulo del sigmoide.
26El manejo quirúrgico del vólvulo del sigmoide recurrente contituye la mejor
forma de prevención de la recurrencia. Sin embargo, en pacientes de edad
avanzada y múltiples comorbilidades puede constituir un alto riesgo quirúrgico.
La colocación de tubos de sigmoidopexia asistidos por TAC, o procedimientos
quirúrgicos no resectivos pueden constituir una alternativa de intervención de
bajo riesgo quirúrgico para el paciente9.
Una intervención quirúrgica temprana puede salvar una vida, y la agresividad
de la misma dependerá del paciente y su enfermedad específica, requiriendo
una comunicación abierta entre el equipo de salud, el paciente y sus familiares.
2713. ALGORITMO DE MANEJO DEL VÓLVULO DEL SIGMOIDE
El algoritmo diagnóstico debe ser enfocado en la clasificación de la obstrucción
así como en la determinación de la probabilidad de isquemia.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
SOSPECHA DE VÓLVULO DEL SIGMOIDE
(HC y EF, Hombre, Edad > 60 años, área Andina)
No
Si
(continuar estudio)
(Estabilizar, reanimación con
objetivos, estudios paraclínicos, Rx
abdomen simple, Valoración por
Cirugía General)
Sonda Rectal y
Sigmoidoscopia
Flexible de Urgencia
No Sufrimiento de Asas, Necrosis
y/o Perforación
* Endoscopia láser doppler
(Signos de irritación peritoneal,
vs ecoendoscopia doppler? fiebre, acidosis metabólica,
leucocitosis)
Devolvulación
exitosa
Sigmoidoscopia no
realizable, imposibilidad
Si
de devolvulación o
Signos de Sufrimiento
Estabilización y
de Asas, Necrosis y/o
preparación Laparotomía
Perforación
urgente
Cirugía Electiva No sufrimiento de Asas, No Necrosis, No
Laparoscópica Perforación
Sigmoidectomía y Anastomosis
Primaria
Sufrimiento de Asas, Necrosis y/o
Perforación
Sigmoidectomía y Colostomía tipo
Mikulicz
Sufrimiento de Asas, Necrosis y/o Perforación +
Compromiso Unión Rectosigmoidea
Sigmoidectomía y Colostomía tipo
Hartmann
28DECLARACIÓN DE NO CONFLICTO DE INTERÉS
Se declara que el autor no tiene conflicto de interés, ni relaciones personales o
comerciales que influyan inapropiadamente en el juicio investigativo ni en la
preparación del manuscrito.
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