Epidemiologia y resultados diagnósticos en un grupo de pacientes con sospecha clínica de tuberculosis pleural, sometidos a evaluación con pruebas fenotípicas y moleculares en cuatro hospitales de la Ciudad de Bogotá, Colombia
Autor: Sierra Angulo, Hector Enrique
Asesor: Salazar Díaz, Luis Carlos (Thesis advisor)
Fecha: 2018-07-25
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El diagnóstico de Tuberculosis pleural (TBPL), constituye un reto diagnóstico para el clínico dado el bajo rendimiento o poca disponibilidad de pruebas tradicionales. A pesar de esto, pocos estudios describen el comportamiento de pruebas moleculares como alternativa diagnóstica en la práctica clínica.  En este estudio descriptivo de corte trasversal, se obtuvieron datos epidemiológicos y muestras de líquido pleural de 80 pacientes adultos con sospecha de tuberculosis pleural sometidos a pruebas fenotípicas (baciloscopia y cultivo), determinación de niveles de Adenosina desminase (ADA) y a múltiples pruebas moleculares (PCR- IS6110, GenotypeMTBDRplus 2.0, PCR multiplex IS6110-hsp65 y qPCR- IS6110) de forma simultánea y descritos en relación con datos epidemiológicos.  TBPL fue diagnosticada en 17 de 80 pacientes, más frecuentemente en hombres (82.4%), menores de 50 años (47.1%), pacientes con VIH (58.8%) y con antecedente de TB (35.3%). Cultivo y baciloscopia fueron positivos en 2 de 17 pacientes, ADA fue positivo en 8 de 17 pacientes y las pruebas moleculares en 10 de 17 pacientes. Adicionalmente 7 pacientes sin diagnóstico de TBPL presentaron resultado positivo para prueba molecular.  Existe utilidad de las pruebas moleculares en el diagnóstico diferencial del derrame pleural, permitiendo confirmación rápida y adecuada toma de decisiones clínicas.

Epidemiologia y resultados
diagnósticos en un grupo de
pacientes con sospecha clínica de
tuberculosis pleural, sometidos a
evaluación con pruebas fenotípicas
y moleculares en cuatro hospitales
de la Ciudad de Bogotá, Colombia.
Héctor Enrique Sierra Ángulo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2018Epidemiologia y resultados
diagnósticos en un grupo de
pacientes con sospecha clínica de
tuberculosis pleural, sometidos a
evaluación con pruebas fenotípicas
y moleculares en cuatro hospitales
de la Ciudad de Bogotá, Colombia.
Héctor Enrique Sierra Ángulo
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Directores:
Doctor Ricardo Sánchez Pedraza
Doctora Martha Isabel Murcia
Línea de Investigación:
Medicina Interna
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2018A mis padres,
Héctor Segundo Sierra y
Ana Rosa Angulo.Agradecimientos
A las Instituciones de Salud Participantes: Hospitales Simón Bolivar, Santa Clara, San
Ignacio, Clínica de la 100 y al personal por su invaluable ayuda. A la Universidad
Nacional de Colombia y al Doctor Nairo Cano por sus comentarios en la elaboración de
este escrito.Resumen y Abstract IX
Resumen
El diagnóstico de Tuberculosis pleural (TBPL), constituye un reto diagnóstico para el
clínico dado el bajo rendimiento o poca disponibilidad de pruebas tradicionales. A pesar
de esto, pocos estudios describen el comportamiento de pruebas moleculares como
alternativa diagnóstica en la práctica clínica.
En este estudio descriptivo de corte trasversal, se obtuvieron datos epidemiológicos y
muestras de líquido pleural de 80 pacientes adultos con sospecha de tuberculosis pleural
sometidos a pruebas fenotípicas (baciloscopia y cultivo), determinación de niveles de
Adenosina desminase (ADA) y a múltiples pruebas moleculares (PCR- IS6110,
GenotypeMTBDRplus 2.0, PCR multiplex IS6110-hsp65 y qPCR- IS6110) de forma
simultánea y descritos en relación con datos epidemiológicos.
TBPL fue diagnosticada en 17 de 80 pacientes, más frecuentemente en hombres
(82.4%), menores de 50 años (47.1%), pacientes con VIH (58.8%) y con antecedente de
TB (35.3%). Cultivo y baciloscopia fueron positivos en 2 de 17 pacientes, ADA fue
positivo en 8 de 17 pacientes y las pruebas moleculares en 10 de 17 pacientes.
Adicionalmente 7 pacientes sin diagnóstico de TBPL presentaron resultado positivo para
prueba molecular.
Existe utilidad de las pruebas moleculares en el diagnóstico diferencial del derrame
pleural, permitiendo confirmación rápida y adecuada toma de decisiones clínicas.
Palabras clave: Tuberculosis pleural, líquido pleural, baciloscopia, cultivo,
Genotype MTBDRplus, qPCR-IS6110, PCR-IS6110, PCR multiplex IS6110-hsp65.X Epidemiologia y resultados diagnósticos en un grupo de pacientes con sospecha
clínica de tuberculosis pleural, sometidos a evaluación con pruebas fenotípicas y
moleculares en cuatro hospitales de la Ciudad de Bogotá, Colombia.
Abstract
The diagnosis of pleural tuberculosis (PT) is a diagnostic for the clinician due to the poor
performance or limited availability of traditional tests. Despite this, few studies describe
the behavior of molecular testing as alternative diagnosis in clinical practice.
In this cross-sectional descriptive study, the epidemiological data and pleural fluid
samples were obtained from 80 adult patients with suspicion of pleural tuberculosis who
simultaneously underwent phenotypic tests (bacilloscopy and culture), determination of
levels of adenosine deminase (ADA) and multiple molecular tests (IS6110 PCR,
GenoType MTBDRplus 2.0, hsp65/IS6110 multiplex PCR and IS6110 qPCR) described in
relation to epidemiological data.
Seventeen out of the 80 patients were diagnosed with PT, more frequently in men
(82.4%) less than 50 years old (47.1%), patients with HIV (58.8%) and with TB history
(35.3%). Culture and bacilloscopy were positive in 2 of the 17 patients, ADA was positive
in 8 of the 17 patients and molecular tests in 10 out of 17 patients. In addition, 7 patients
without PT diagnosis had a positive molecular test result.
Molecular testing is useful in the differential diagnosis of pleural effusion, allowing rapid
confirmation and appropriate clinical decision-making.
Keywords: Pleural tuberculosis, pleural fluid, bacilloscopy, culture, GenoType
MTBDRplus, IS6110 qPCR, IS6110 PCR, hsp65/IS6110 multiplex PCR.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de tablas ............................................................................................................... XII
Lista de abreviaturas .................................................................................................... XIII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Métodos .................................................................................................................... 3
1.1 Tipo de estudio ................................................................................................ 3
1.2 Pacientes ......................................................................................................... 3
1.3 Extracción de datos epidemiológicos ............................................................... 4
1.4 Análisis cito-químico y niveles de ADA en líquido pleural ................................ 4
1.5 Métodos microbiológicos ................................................................................. 4
1.6 Métodos moleculares ....................................................................................... 4
1.7 Análisis estadístico .......................................................................................... 6
1.8 Conflictos de Interés ........................................................................................ 6
1.9 Financiación .................................................................................................... 6
2. Resultados ................................................................................................................ 7
2.1 Características epidemiológicas de pacientes en el estudio ............................ 7
2.2 Frecuencia y características de pacientes con TBPL ....................................... 8
2.3 Resultados de estudios diagnósticos en líquido pleural ................................. 11
3. Discusión ................................................................................................................ 15
Bibliografía .................................................................................................................... 19Contenido XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Características epidemiológicas principales de la población en el estudio. ...... 8
Tabla 2-2: Características epidemiológicas del grupo de pacientes con TBP (definida
como inicio de TTO empírico. ........................................................................................... 9
Tabla 2-3: Características fisicoquímicas de los líquidos pleurales de pacientes con
TBPL. .............................................................................................................................. 11
Tabla 2-4: Resultados de pruebas diagnósticas de pacientes con tuberculosis pleural en
relación con características epidemiológicas de importancia. ......................................... 12Contenido XIII
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
TB Tuberculosis
TBP Tuberculosis Pulmonar
TBPL Tuberculosis Pleural
OMS Organización Mundial de la Salud
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
ADA Adenosina desminaseIntroducción
La tuberculosis (TB) continúa siendo un problema global de salud pública. En el año
2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que se presentaron 10.4
millones de casos nuevos, de los cuales el 11% estaba coinfectado con el Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH); se presentaron 1.5 millones de muertes a causa de la
enfermedad, de las cuales 400.000 correspondieron a pacientes coinfectados con VIH
(1).
En Colombia en el 2015 se reportaron 12.918 casos de tuberculosis, de los cuales el
81,4% correspondió a TB pulmonar (TBP) y el restante 18.6% a formas extra pulmonares
(TBEP). Del total de casos informados 11.647 fueron casos nuevos para una incidencia
nacional de 24.2 casos/100.000 habitantes Entre las formas extra pulmonares la TB
pleural (TBPL) fue la más frecuente con el 36.3% del total de los casos de TBEP (2).
Dada la naturaleza paucibacilar de la TBPL, en la mayoría de los pacientes, los métodos
microbiológicos (cultivo, baciloscopia del líquido pleural), si bien son confirmatorios
presentan baja sensibilidad, lo que limita su utilidad en la práctica clínica (3–5). La
muestra considerada como patrón de oro para el diagnóstico de TBPL, por su
rendimiento (sensibilidad y especificad del 100%) es la biopsia pleural tomada por
videotoracoscopia (6), sin embargo es un procedimiento invasivo y no frecuentemente
disponible en nuestro medio. El diagnóstico, entonces se realiza mediante la combinación
de la sospecha clínica y la medición de biomarcadores (ADA e INF-gamma) con
adecuado rendimiento diagnóstico (7,8), sin embargo estas pruebas presentan falsos
positivos en casos de empiema, neoplasias y enfermedades reumatológicas (9,10).
Como alternativa diagnóstica están las pruebas basadas en la amplificación de ácidos
nucleicos, que han mostrado tener alta especificidad pero sensibilidad reportada limitada
y variable (11,12), por lo que su utilidad está dada cuando se realizan junto con otras
pruebas (13).2 Introducción
En este estudio se describen datos epidemiológicos y resultados de pruebas diagnósticas
de un grupo de pacientes con sospecha de TBP, sometidos a pruebas fenotípicas
(baciloscopia y cultivo), determinación de niveles de Adenosina desminase (ADA) y
pruebas moleculares (PCR- IS6110, GenotypeMTBDRplus 2.0, PCR multiplex IS6110-
hsp65 y qPCR- IS6110), con el objetivo de caracterizar los pacientes y explorar la
posible utilidad clínica de las pruebas.1. Métodos
1.1 Tipo de estudio
Estudio observacional descriptivo de corte transversal, con componente retrospectivo,
que incluyó la medición de las variables de la historia clínica, los resultados de laboratorio
y pruebas fenotípicas y moleculares de individuos atendidos en los Hospitales Simón
Bolívar, Santa Clara, San Ignacio, El Tunal y la Clínica General de la 100 de la ciudad de
Bogotá, en el periodo comprendido entre enero del 2014 hasta enero del 2016.
1.2 Pacientes
La población de estudio estuvo conformada por un total de 80 pacientes mayores de 18
años de edad, con derrame pleural tipo exudado linfocitico y/o sospecha clínica de
tuberculosis pleural (TBPL), captados en los 4 centros participantes. El proyecto fue
aprobado por los comités de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia y de las instituciones participantes. Los pacientes que aceptaron participar
en el estudio firmaron el consentimiento informado.
La definición de caso de TBPL se realizó de acuerdo clasificación previamente descrita
por Villegas et al (13) con base en los siguientes criterios:
 Tuberculosis Pleural (TBPL): pacientes con resultado positivo en métodos fenotípicos
(baciloscopia/cultivo) o confirmación histopatológica de estar disponible o pacientes
cuyo médico tratante consideró tuberculosis como diagnostico etiológico más
probable y decidió iniciar el tratamiento.
 No Tuberculosis pleural: pacientes con pruebas diagnósticas negativas (baciloscopia,
cultivo, ADA, y pruebas moleculares), o alguna positiva, pero que, según criterio
médico, no era el diagnóstico más probable y no se inició el tratamiento.4 Epidemiologia y resultados diagnósticos en un grupo de pacientes con sospecha
clínica de tuberculosis pleural, sometidos a evaluación con pruebas fenotípicas
y moleculares en cuatro hospitales de la Ciudad de Bogotá, Colombia.
1.3 Extracción de datos epidemiológicos
A todos los pacientes se les diligenció una encuesta junto con el consentimiento
informado, en donde se registraron los siguientes datos: síntomas clínicos (diaforesis
nocturna, tos, pérdida de peso, dolor pleurítico, hemoptisis, cefalea), edad, sexo, etnia,
antecedente de TB, cáncer, estatus de VIH, presencia de comorbilidades (diabetes,
enfermedades autoinmunes, consumo de sustancias psicoactivas), y tratamiento con
corticoides o biológicos antagonistas de TNF-alfa. Adicionalmente se revisaron historias
clínicas con el fin de determinar el diagnóstico y la evolución clínica de los pacientes
participantes.
1.4 Análisis cito-químico y niveles de ADA en líquido
pleural
Las muestras de líquido pleural para análisis de laboratorio se obtuvieron mediante
toracentesis diagnóstica a cargo de los centros participantes, los resultados de niveles de
ADA, LDH, proteínas, glucosa y recuento celular diferencial fueron facilitados por los
laboratorios clínicos de las Instituciones participantes en el estudio, de acuerdo a su
disponibilidad. La clasificación del líquido pleural como exudado linfocitico se realizó de
acuerdo a criterios previamente descritos (14,15). El punto de corte de niveles de ADA se
estableció en 40U/L (7)
1.5 Métodos microbiológicos
Baciloscopia y cultivo: a cada muestra previa centrifugación, se le realizo baciloscopia, y
cultivo en los medios sólidos Lowenstein-Jensen (LJ) y Stonebrink modificado p
semanalmente. También se utilizó el medio líquido MGIT, que fue incubado en el equipo
automatizado BACTEC-MGIT, por 4 semanas.
1.6 Métodos moleculares
Para la extracció
-Capítulo 1 5
-
moleculares: qPCR-IS6110 (Kit comercial Sacase), Genotype MTBDRplus2.0 (kit
comercial Hain) y las pruebas in-house: PCR multiplex hsp65-IS6110, PCR IS6110.
 PCR en tiempo real (qPCR-IS6110): Se efectuó con Kit comercial, Real Time
Amplification kit test for detection Mycobacterium tuberculosis complex (Sacase ref.
B15-50FRT), de acuerdo a las instrucciones del fabricante (SacaceBiotechnologies)
http://www.sacace.com/
 PCR multiplex hsp65- IS6110: fue estandarizada en el Laboratorio de Micobacterias,
según la descripción hecha por Bandyopadhyay, et al (16), brevemente se utilizaron
5′ -CTA GGT CGG GAC GGT GAG GCC AGG- ′ 5′ -CAT TGC
GAA GTG ATT CCT CCG GAT- ′ h 65 5′ -GTG GGC ATG
GTC GCA GAG AT- ′ 5′ -CTC GAT GCC CTC ACG GTT CA- ′
IS6110. El programa de amplificación comprendió un ciclo inicial de desnaturalización
(5 min a 85° C), seguido por 40 ciclos cada uno de 1 min a 94 °C, 1 min a 55 °C y 2
min a 72° C, con una extensión final de 10 min a 72 ° C y un periodo de post-
incubación final de 30 min a 4 °C. Como control positivo se usó ADN de la cepa
control H37Rv y un control negativo (agua destilada ultrapura). Los productos de la
PCR se corrieron en un gel de agarosa al 1%, coloreado con Syber Green y/o
bromuro de ethidio, y se visualizaron en el equipo de análisis y foto documentación
de geles Syngene.
 Prueba comercial GenoType®MTBDRplus2.0, se realizó de acuerdo a las
instrucciones del fabricante (HAIN) http://www.hain-lifescience.de/
 PCR IS6110: se realizó de acuerdo a la estandarización realizada en el Laboratorio
de Micobacterias de la Facultad de Medicina de la Universidad nacional de Colombia,
empleando los iniciadores INS 1 Y INS 2(17) (5'-CGTGAGGGCATCGAGGTGGC- ’
(5'-GCGTAGGCGTCGGTGACAAA-3') respectivamente.6 Epidemiologia y resultados diagnósticos en un grupo de pacientes con sospecha
clínica de tuberculosis pleural, sometidos a evaluación con pruebas fenotípicas
y moleculares en cuatro hospitales de la Ciudad de Bogotá, Colombia.
1.7 Análisis estadístico
La medición de las variables se realizó mediante exploración directa con el paciente y
revisión de la historia clínica. Esta información junto con los resultados fue almacenada
en una base de datos de Microsoft Access 2016® y transportada al programa Stata 13 ®
para el análisis estadístico. Este análisis fue de tipo descriptivo, utilizando medidas de
frecuencia y porcentajes.
1.8 Conflictos de Interés
Los autores declaramos que no tenemos conflictos de interés con los temas que se tratan
en este artículo.
1.9 Financiación
Este proyecto fue financiado por la División de investigación Sede Bogotá (DIB).
Universidad Nacional de Colombia, Código: 19335.2. Resultados
2.1 Características epidemiológicas de pacientes en el
estudio
Durante el periodo del estudio se ingresaron 80 pacientes en su mayoría hombres
(62.5%), pertenecientes al grupo etario de 41 a 63 años (41.25%), las comorbilidades
más frecuentes fueron: VIH 14 (17.5%), Diabetes mellitus 13 (16.3%), enfermedades
autoinmunes 11(13.8%), cáncer 10 (12.5%) e insuficiencia renal crónica 8 (10%). Los 11
pacientes con enfermedades autoinmunes se encontraban recibiendo terapia con
corticoides y ningún paciente estaba recibiendo manejo con antagonistas de TNF-alfa.
(Tabla 2-1).
Los síntomas más frecuentes en los pacientes con derrame pleural sospechoso de
tuberculosis fueron: tos (68.7%), dolor pleurítico (61.2%) y pérdida de peso no explicada
(53.7%). Síntomas típicos asociados a TB como la diaforesis nocturna y la hemoptisis,
solo estuvieron presentes en el 31.3% y 10.0% de los pacientes respectivamente (Tabla
2-1).
El registro de datos retrospectivo mediante la revisión de historias clínicas mostro que, 13
de los 80 pacientes en el estudio fallecieron (16.2%). Los casos ocurrieron más
frecuentemente dentro del grupo de los pacientes con TBP e infección por VIH con nueve
pacientes, los decesos fueron atribuidos a complicaciones infecciosas de la enfermedad,
los tres casos restantes se consideraron secundarios a presencia y progresión de
enfermedad neoplásica.8 Epidemiologia y resultados diagnósticos en un grupo de pacientes con sospecha
clínica de tuberculosis pleural, sometidos a evaluación con pruebas fenotípicas
y moleculares en cuatro hospitales de la Ciudad de Bogotá, Colombia.
Tabla 2-1: Características epidemiológicas principales de la población en el estudio.
Parámetro Total n:80
18-40 años 20 (25.0%)
Edad 41-63 años 33 (41.3%)
68-64 años 27 (33.7%)
Mujer 30 (37.5%)
Sexo
Hombre 50 (62.5%)
Hospital Simón Bolívar 40 (50.0%)
Hospital Santa Clara 26 (32.5%)
Centro de atención
Hospital Universitario San Ignacio 6 (7.5%)
hospitalaria
Hospital El Tunal 6 (3.8%)
Clínica General de la 100 2 (2.5%)
Tos 55 (68.7%)
Dolor pleurítico 49 (61.2%)
Pérdida de peso 43 (53.7%)
Síntomas más
Fiebre 25 (31.3%)
frecuentes
Diaforesis nocturna 25 (31.3%)
Dolor de cabeza 21 (26.2%)
Hemoptisis 8 (10.0%)
Diabetes 13 (16.3%)
Cáncer 10 (12.5%)
Comorbilidades Insuficiencia renal 8 (10.0%)
Artritis 11 (13.8%)
VIH 14 (17.5%)
2.2 Frecuencia y características de pacientes con TBPL
De los 80 casos registrados con sospecha de derrame pleural de origen tuberculoso, 17
(21.3%) fueron clasificados como Tuberculosis pleural y recibieron tratamiento por parte
de los médicos tratantes, el diagnóstico fue descartado en 63 (78.7%). Entre los 17
pacientes con diagnóstico de TBPL, la mayoría se presentaron en pacientes menores de
64 años, con mayor frecuencia en hombres con 14 de 17 pacientes (82.4%). ElCapítulo 2 9
diagnóstico de VIH (58.8%) y el antecedente de TB (35.3%) fueron las condiciones
previas más frecuentes (Tabla 2-2).
Tabla 2-2: Características epidemiológicas del grupo de pacientes con TBP (definida
como inicio de TTO empírico.
Antecedente
PTE Edad Género VIH Ingreso Egreso
TB
LES
3 64 F NO Neg Derrame pleural TBP en tto
izq.
Derrame pleural
8 31 M NO Pos izq. TBP en tto
Neumonía
Sepsis
Neumonía
15 58 M SI Pos pulmonar,
TB pulmonar
falleció
Sarcoma de
Cryptosporidiosis
16 31 M NO Pos Kaposi,
Neumonía
falleció
TBP
Diarrea, derrame
20 50 M SI Pos peritoneal en
pleural
tto
Derrame Pleural
22 53 M SI Neg izq. TBP en tto
Neumonía
Fiebre Neoplasia
24 45 M SI Pos Derrame pleural pulmonar,
izq. falleció
Fiebre TB meníngea
25 40 M SI Pos Derrame pleural y TBP en tto,
izq. falleció
Derrame Pleural
44 55 M SI Pos TBP en tto
izq.
Fiebre TBP en tto
51 20 F NO Neg Derrame pleural
der.10 Epidemiologia y resultados diagnósticos en un grupo de pacientes con sospecha
clínica de tuberculosis pleural, sometidos a evaluación con pruebas fenotípicas
y moleculares en cuatro hospitales de la Ciudad de Bogotá, Colombia.
Tabla 2-2: (Continuación)
Antecedente
PTE Edad Género VIH Ingreso Egreso
TB
Fiebre
51 20 F NO Neg Derrame TBP en tto
pleural der.
Neumonía Tuberculosis
52 27 M NO Pos Derrame pulmonar,
pleural der. TBP, falleció
Masa
pulmonar TBP, CA
53 60 M NO Neg Derrame pulmonar,
Pleural falleció
derecho.
Derrame
54 29 M NO Neg pleural TBP en tto
derecho.
Sepsis
Derrame
pulmonar,
57 65 M NO Neg pleural
TBP en tto,
tabicado
falleció
Meningitis
Diarrea por
58 42 M NO Pos Derrame cryptococo,
pleural izq. TBP en tto,
falleció
Masa
Mesotelioma
pulmonar
72 75 F SI Neg pulmonar,
Derrame
falleció
pleural der.
Derrame TBP en tto
pleural Sarcoma de
76 33 M NO Pos
bilateral Kaposi,
Diarrea fallecióCapítulo 2 11
2.3 Resultados de estudios diagnósticos en líquido
pleural
El estudio de líquido pleural, mostró que todos excepto, tres de los 17 pacientes con
diagnóstico clínico de TBPL, en el estudio tuvieron muestras compatibles con exudado
linfocitico, no fue posible obtener dato de recuento total leucocitario del líquido pleural en
cinco pacientes de los 17 pacientes, pero fue caracterizado como linfocitico en el registro
de historia clínica. Los niveles de ADA fueron positivos en ocho pacientes (47.1%),
negativos en seis y en tres no se tomó o no hubo registro del examen (Tabla 2-3).
Tabla 2-3: Características fisicoquímicas de los líquidos pleurales de pacientes con
TBPL.
Proteínas
1-3 gr/dl
Líquido GB %L %N LDH ADA
Relación
plasma/suero
TBP-3 801 88 7 390 4.4 35
TBP-8 193 85 15 245 3.74 9
TBP-15 ND* 89 9 271 1.8 19
TBP-16 2432 0 100 2700 3.6 61
TBP-20 15 100 0 3111 7.3 ND*
TBP-22 2900 54 46 345 4.3 61
TBP-24 640 10 90 365 4.1 14
TBP-25 ND* ND* ND* 1156 3.03 ND*
TBP-44 ND* 30 17 248 4.6 16
TBP-51 1936 90 10 651 5.4 86
TBP-52 2286 2 98 8563 3.7 97
TBP-53 9 100 0 1144 6.65 68
TBP-54 ND* 96 1 2637 5.2 ND*
TBP-57 5 100 0 52 2.0 10
TBP-58 921 96 4 3225 3.3 288
TBP-72 284 91 9 248 6.2 54
TBP-76 ND* ND* ND* 1042 5.2 65
Gris: resultados compatibles con exudado neutrofílico; Azul: valores positivos de ADA.12 Epidemiologia y resultados diagnósticos en un grupo de pacientes con sospecha
clínica de tuberculosis pleural, sometidos a evaluación con pruebas fenotípicas
y moleculares en cuatro hospitales de la Ciudad de Bogotá, Colombia.
Las pruebas fenotípicas resultaron positivas en solo tres de los 17 pacientes: dos
tuvieron resultado positivo tanto en baciloscopia como en cultivo y el otro solo fue positivo
para cultivo.
Al menos una de las cuatro pruebas moleculares realizadas a los líquidos pleurales fue
positivas en 10 de 17 pacientes (58.8%) con diagnóstico clínico de TBP. Las pruebas
qPCR-IS6110 y GenotypeMTBDRplus2.0 fueron los métodos que mostraron mayor
frecuencia de resultados positivos 10 de 17 (58.8%) y siete de 17 (41.2%)
respectivamente. En tanto que la PCR-IS6110 y la PCR multiplex (PCR IS6110-hsp65)
fueron positivas en cinco y dos de los 17 pacientes respectivamente.
Los resultados para pruebas moleculares y niveles de ADA en liquido pleural, fueron
positivos simultáneamente en seis de los 17 pacientes (35.2%). tres (23.5%) tuvieron
prueba de ADA negativa y qPCR IS-6110 positiva. Adicionalmente, cuatro pacientes
(23.5%) fueron clasificados como TBP y recibieron tratamiento a pesar de no tener
ninguna prueba diagnóstica positiva. Los resultados de las pruebas diagnósticas
realizadas, así como su relación con los datos epidemiológicos de importancia en el
grupo de pacientes con TB se resumen en la Tabla 2-4.
Tabla 2-4: Resultados de pruebas diagnósticas de pacientes con tuberculosis pleural en
relación con características epidemiológicas de importancia.
TBP Tipo de ADA qPCR GENO PCR PCR- Bk Cultivo§ Cáncer VIH
exudado+ IS6110 MX
3 L 35 Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg
8 L 9 Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos
15 L 19 Pos Pos Neg Neg Pos Pos Neg Pos
16 N 61 Pos Pos Neg Neg Neg Pos Pos Pos
20 L ND* Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos
22 L 61 Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos Neg
24 N 14 Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos
25 ND* ND* Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Pos
44 L 16 Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg PosCapítulo 2 13
Tabla 2-4: (Continuación)
51 L 86 Pos Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg
52 N 97 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Pos
53 L 68 Pos Neg Pos Neg Neg Neg Pos Neg
54 L ND* Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg
57 L 10 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg
58 L 288 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Pos
72 L 54 Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos Neg
76 L 65 Pos Neg Neg Pos Pos Pos Pos Pos
Pos: positivo; Neg: Negativo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa qPCR: PCR en tiempo
real; GENO: GenotypeMTBDRPLUS2.0; PCR-MX: PCR multiplex (IS6110-hsp65), BK:
baciloscopia ;VIH: Virus de inmunodeficiencia humana § Cultivo en medio sólido y liquido
+linfocitico (L) 0 neutrofilico (N), * Líquido pleural coagulado/no se realizó examen. Resaltado
gris: pacientes con ADA negativo y prueba molecular positiva.
Entre los 63 pacientes considerados como no TBP se presentaron siete pacientes
resultados positivos para qPCR-IS6110 y nueve resultados positivos para ADA. las
pruebas se presentaron positivas de forma simultánea en cuatro pacientes y dos
pacientes tenían resultado positivo para prueba molecular y negativo para ADA.3. Discusión
En el presente estudio se describen las características epidemiológicas, clínicas y en
mayor detalle, los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas a las muestras de
líquido pleural, en una población de pacientes con sospecha de TBPL en la ciudad de
Bogotá. El análisis de este grupo de pacientes muestra que la etiología tuberculosa de
derrame pleural fue del 21%, este valor que es relativamente alto comparado con
reportes de EEUU del 3.9% (18) pero nos ubica prácticamente, al mismo nivel de
lugares como España donde TBPL constituye del 9 al 19% de los derrames pleurales
(5,19) e inferior a la frecuencia reportada en regiones de mayor prevalencia como África
e India con 30% y hasta 80% respectivamente (3,4,14). En esta serie, sin embargo, este
valor puede estar sobreestimado dado que se hizo búsqueda activa de los pacientes, al
seleccionar no solo aquellos con líquido pleural compatible con exudado linfocitico, sino
también a aquellos con sospecha clínica de TB.
La sintomatología, las características clínicas y las comorbilidades descritas en este
estudio no son diferentes de los valores reportados en anteriores series de pacientes
(5,20) y se compone de una población que consideramos es representativa de la
ocupación normal de un servicio de medicina interna, sugiriendo que la forma de
presentación clínica, los grupos en riesgo y la demografía no son diferentes con respecto
a nuestro medio.
El análisis cito-químico de líquido pleural en esta serie, mostró dos pacientes con líquidos
compatibles con exudado neutrófilico, si bien esta presentación de TBPL no es típica,
ocurre hasta en el 9.5% de los pacientes y típicamente cursa con mayor carga bacilar
(21–23). Consecuentemente con lo anterior, nuestros pacientes arrojaron múltiples
resultados positivos en las pruebas diagnósticas realizadas incluyendo cultivo.16 Epidemiologia y resultados diagnósticos en un grupo de pacientes con sospecha
clínica de tuberculosis pleural, sometidos a evaluación con pruebas fenotípicas
y moleculares en cuatro hospitales de la Ciudad de Bogotá, Colombia.
En concordancia con lo reportado en la literatura previa, observamos poca utilidad de las
pruebas fenotípicas microbiológicas, para establecer diagnostico por fuera del grupo de
los pacientes con VIH+ (14,24). Adicionalmente, a pesar de reportes previos, que
sugerían mejor desempeño diagnóstico, no hubo beneficio aparente del uso de cultivo en
medio líquido versus cultivo sólido (20,25).
Nuestros datos muestran una importante heterogeneidad entre las diferentes pruebas
moleculares a la hora de detectar pacientes con TBP, si bien cierto grado era esperable
de acuerdo a resultados de un metanalisis previo (11), el número de pacientes
detectados por las diferentes técnicas moleculares vario de forma significativa. Así, PCR
multiplex (IS6110-hsp65) presento una capacidad de detección muy por debajo de lo
esperado para los valores de sensibilidad reportados previamente por otros autores
(16,26). La PCR convencional(PCR IS6110) si bien no detecto gran número de pacientes
en este estudio, se encuentra dentro de los valores esperados al compararse con los
resultados del subgrupo de pacientes con TBP probable del estudio de Villegas et al (13).
En contraste, el número de resultados positivos obtenidos mediante la técnica de PCR en
tiempo real (qPCR-IS6110), sugiere una mejor capacidad de esta prueba para detectar
casos positivos, similar a lo reportado por Rosso et al en su estudio en Brasil (27). A
nuestro conocimiento este es el primer estudio en realizar y registrar resultados en liquido
pleural, para la prueba comercial Genotype MTBDRplus2.0 por lo que no hay forma de
obtener datos comparativos. Si las diferencias observadas entre las diferentes pruebas
moleculares y en relación con los reportes en la literatura, obedecen a factores
intrínsecos a la prueba (umbral de detección de ADN o eficiencia de iniciadores) o a
factores externos (degradación, volumen insuficiente, inadecuada preparación de la
muestra) es algo que requiere más estudios (28).
Interesantemente, los resultados de 3 de los 17 pacientes (23.4%) clasificados como TBP
y 2 pacientes en el otro grupo, mostraron niveles de ADA por debajo del punto de corte
de 40U/L con prueba molecular positiva. Si bien existe la posibilidad de degradación de la
muestra origen del resultado negativo, Datos similares han sido reportados por los
autores de dos estudios recientes que plantean, como hipótesis, una disminución en losCapítulo 3 17
niveles de actividad enzimática de ADA en líquido pleural en relación a variables como,
edad avanzada y estatus de fumador activo de los pacientes (29,30). Algo que
consideramos no tendría ningún efecto probable sobre las pruebas moleculares dado que
estas están basadas en la detección de DNA bacteriano y no en la medición indirecta de
actividad enzimática.
Finalmente, y como mostramos en los resultados, el diagnóstico de tuberculosis pleural,
fue descartado en un número no despreciable de pacientes con resultados de laboratorio
altamente sugestivos del mismo. Consideramos que estos resultados evidencian una
realidad de la práctica clínica de muchos de nuestros centros hospitalarios, donde ante la
no disponibilidad inmediata de estos resultados, solo la clínica del paciente y el criterio
médico, dirigen la toma de decisiones, aumentando así la probabilidad de incurrir en
errores diagnósticos.
Este estudio tiene varias limitaciones, a saber, la no posibilidad de comparar los
resultados de líquido pleural con resultados histopatológicos que hubiera permitido refinar
la clasificación diagnóstica, la ausencia de datos debido a sub-registro en las historias
clínicas en los centros participantes. Adicionalmente, el número limitado de la muestra no
permite efectuar una aproximación precisa para la medición de las características
operativas de las pruebas diagnósticas utilizadas.
En conclusión, este estudio proporciona datos sobre las características clínicas y las
principales pruebas diagnósticas disponibles en la actualidad para el abordaje del
paciente con derrame pleural y sospecha de TBP. Aporta además, información valiosa al
debate acerca de la inclusión de pruebas moleculares de forma rutinaria en la práctica
clínica, brindando al clínico herramientas adicionales para la toma de decisiones clínicas.Bibliografía
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