Factores asociados al proceso de cicatrización como resultado final de microcirugía endodóntica: evaluación con tomografía de haz cónico “entre 12 y 24 meses”
Autor: Suarez Rueda, Luis Carlos
Asesor: García Guerrero, Claudia Carmiña (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción  La cirugía apical, es considerada la alternativa terapéutica, ante la enfermedad periapical  persistente cuando el retratamiento endodóntico resulta desfavorable o es imposible de llevar a  cabo.  A partir de 1990, el avance científico y tecnológico de la cirugía apical, brinda una perspectiva  contemporánea, reconocida como microcirugía endodóntica (ME), práctica que ha generado una  nueva visión sobre los factores clínicos pre, intra y post-operatorios, que son la base del  desarrollo de las investigaciones en pronóstico para microcirugía en las últimas décadas, con  resultados de éxito para ME entre el 78% y 97%.  Objetivo  Describir los factores asociados al proceso de cicatrización, posterior al tratamiento de  microcirugía apical, mediante evaluación con tomografía de haz cónico, en pacientes del  Posgrado de Endodoncia de la Universidad Nacional de Colombia (PEFOUN) en un periodo de  seguimiento entre 12 y 24 meses.  Metodología  Estudio observacional, descriptivo, prospectivo, con seguimiento entre 12 y 24 meses, con  muestreo por conveniencia, en pacientes pertenecientes al Posgrado de Endodoncia de la  Facultad de Odontología Universidad Nacional de Colombia PEFOUN, quienes recibieron como  tratamiento indicado microcirugía apical desde el 2012 hasta al 2013. La muestra incluyó 56  dientes en 49 pacientes. El resultado del proceso de la cicatrización, medido bajo comparación  tomográfica de la evolución, pre y postquirúrgica, del tamaño de la lesión periapical, éste  resultado, se correlacionó con los factores clínicos seleccionados. Para el análisis estadístico, los  resultados fueron agrupados, dentro de las categorías de cicatrización y lo que representaba cada  factor pre, intra y post quirúrgico. Las asociaciones de las variables en respuesta al proceso de  cicatrización fueron analizadas individualmente y ajustadas mediante un modelo de regresión  lineal múltiple.  Resultados  De los 56 dientes observados un 64.3% (36 dientes) se localizaron en la categoría cicatrización  completa, 19.6 % (11 dientes), se ubicaron en la categoría en proceso o cicatrizando y por último  un 16.1 %, (9 dientes), se ubicaron en la categoría de fracaso.  El modelo de regresión múltiple, reconoció significancia p0.05, para los factores “rango de  edad”, y “posición del diente”, como únicas variables explicativas del proceso de cicatrización.  Conclusiones  La estandarización de la técnica determinó un 83.9% de éxito posterior a ME.  Este trabajo manifiesta que los factores pronósticos, rangos de edad menor a 45 años y la  ubicación del diente, en el maxilar inferior, están relacionados con el éxito del tratamiento de  ME.  La evaluación de la segunda cohorte, determinó que los tiempos de cicatrización entre 1 año o 2  no presentan diferencia significativa.

Factores asociados al proceso de cicatrización como
resultado final de microcirugía endodóntica:
evaluación con tomografía de haz cónico
“entre 12 y 24 meses”.
Luis Carlos Suarez Rueda
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología, Posgrado de Endodoncia
Bogotá, Colombia
2014Factores asociados al proceso de cicatrización como resultado
final de microcirugía endodóntica: evaluación con tomografía de
haz cónico entre “12 y 24 meses”.
Luis Carlos Suarez Rueda
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Endodoncia
Director:
Dr. Dairo Javier Marín Zuluaga PhD
Codirectora:
Odontóloga Endodoncista, Dra. Claudia Carmiña García Guerrero
Línea de Investigación:
Pronóstico en Endodoncia
Grupo de Investigación:
Gerodontología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología, Posgrado de Endodoncia
Bogotá, Colombia
2014AGRADECIMIENTOS
Agradezco a mis padres, por el apoyo, la fuerza y la motivación prestada día a día que sin el apoyo
de ellos y de dios no alcanzaría todas mis metas.
A la Dra. Claudia García G. por su “paciencia” y dedicación
Al Dr. José Manuel González por su “confianza”, dedicación y sobre el apoyo que a prestado en
mí, que fue la fuerza requerida para lograr todo lo que he realizado en el posgrado.
Y finalmente a mis amigas y amigo del posgrado, y los docentes de la Facultad.VII
RESUMEN
Introducción
La cirugía apical, es considerada la alternativa terapéutica, ante la enfermedad periapical
persistente cuando el retratamiento endodóntico resulta desfavorable o es imposible de llevar a
cabo.
A partir de 1990, el avance científico y tecnológico de la cirugía apical, brinda una perspectiva
contemporánea, reconocida como microcirugía endodóntica (ME), práctica que ha generado una
nueva visión sobre los factores clínicos pre, intra y post-operatorios, que son la base del
desarrollo de las investigaciones en pronóstico para microcirugía en las últimas décadas, con
resultados de éxito para ME entre el 78% y 97%.
Objetivo
Describir los factores asociados al proceso de cicatrización, posterior al tratamiento de
microcirugía apical, mediante evaluación con tomografía de haz cónico, en pacientes del
Posgrado de Endodoncia de la Universidad Nacional de Colombia (PEFOUN) en un periodo de
seguimiento entre 12 y 24 meses.
Metodología
Estudio observacional, descriptivo, prospectivo, con seguimiento entre 12 y 24 meses, con
muestreo por conveniencia, en pacientes pertenecientes al Posgrado de Endodoncia de la
Facultad de Odontología Universidad Nacional de Colombia PEFOUN, quienes recibieron como
tratamiento indicado microcirugía apical desde el 2012 hasta al 2013. La muestra incluyó 56
dientes en 49 pacientes. El resultado del proceso de la cicatrización, medido bajo comparación
tomográfica de la evolución, pre y postquirúrgica, del tamaño de la lesión periapical, éste
resultado, se correlacionó con los factores clínicos seleccionados. Para el análisis estadístico, los
resultados fueron agrupados, dentro de las categorías de cicatrización y lo que representaba cada
factor pre, intra y post quirúrgico. Las asociaciones de las variables en respuesta al proceso de
cicatrización fueron analizadas individualmente y ajustadas mediante un modelo de regresión
lineal múltiple.
Resultados
De los 56 dientes observados un 64.3% (36 dientes) se localizaron en la categoría cicatrización
completa, 19.6 % (11 dientes), se ubicaron en la categoría en proceso o cicatrizando y por último
un 16.1 %, (9 dientes), se ubicaron en la categoría de fracaso.VIII
El modelo de regresión múltiple, reconoció significancia p<0.05, para los factores “rango de
edad”, y “posición del diente”, como únicas variables explicativas del proceso de cicatrización.
Conclusiones
La estandarización de la técnica determinó un 83.9% de éxito posterior a ME.
Este trabajo manifiesta que los factores pronósticos, rangos de edad menor a 45 años y la
ubicación del diente, en el maxilar inferior, están relacionados con el éxito del tratamiento de
ME.
La evaluación de la segunda cohorte, determinó que los tiempos de cicatrización entre 1 año o 2
no presentan diferencia significativa.IX
ABSTRACT
INTRODUCTION
Apical surgery, is considered to be a therapeutic alternative, for the periapical disease persistent
when the Endodontic retreatment is unfavorable or impossible to carry out.
Since 1990, the scientific and technological advancement of the apical surgery, provides a
contemporary perspective, recognized as endodontic microsurgery (ME), practice that has
generated a new vision on the pre, intra and post-operative clinical factors, that are the basis of
the development research in prognosis for microsurgery in recent decades, with successful
results for ME between 78% and 97%.
Objective
Describe the factors associated with the healing process, after treatment of apical microsurgery
through evaluation with tomography of cone beam, in patients of the Endodontic graduate of the
National University of Colombia (PEFOUN) in a follow-up period between 12 and 24 months.
Methodology
Study observational, descriptive, prospective, with follow-up between 12 and 24 months, with
sampling by convenience, in patients belonging to the posgraduate of Endodontics of the Faculty
of dentistry University national of Colombia PEFOUN, who received as apical microsurgery
treatment since 2012 until 2014 . The sample included 56 teeth in 49 patients. The result of the
process of healing, measured under tomographic comparison of evolution, pre and post-surgery,
the size of the periapical lesion, this result, correlated with the selected clinical factors. For the
statistical analysis, the results were grouped, among the categories of healing and representing
each factor pre, intra and post-surgical. The associations of the variables in response to the
healing process were analyzed individually and adjusted using a multiple linear regression model.
Results
Of 56 observed teeth 64.3 % (36 teeth) was located in the category complete healing, 19.6 % (11
teeth), was located in the category in process or cicatrized and finally 16.1 %, (9 teeth), were
located in the failure category.
The model of multiple retrogression, recognize significance p<0.05, for the factors “range of age”,
and “position of the tooth”, as only explanatory variables of the process of healing.
Conclusions
The standardization of the technique determined 83.9 % of success later to ME.
This work shows that the factors prognosis, ranges of age (less to 45 years) and place of the
tooth, (lower jaw), they are related to the success of the treatment of ME.
The evaluation of the second cohort, it determined that the healing times between 1 or 2 year do
not present significant difference.X
KEYWORDS:
Apicoectomy, Prognostic factor, Microsurgery, Computed Tomography, Periapical periodontitis.
Apecectomia, Factores Pronósticos, Microcirugía, Tomografía Computarizada, Periodontitis
apical.XI
CONTENIDO
Agradecimientos ...................................................................................................................... V
Resumen ............................................................................................................................... VII
Abstract .................................................................................................................................. IX
Keywords: ..................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Contenido ............................................................................................................................... XI
Lista de figuras ...................................................................................................................... XIII
Lista de cuadros .................................................................................................................... XIV
Lista de tablas ........................................................................................................................ XV
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................................ XVI
Introducción ............................................................................................................................ 1
1. Justificación ...................................................................................................................... 3
2. Marco teórico ................................................................................................................... 5
2.1 Generalidades .................................................................................................................. 5
2.2 Factores pronósticos ......................................................................................................... 8
2.2.1 Factores pre quirúrgicos.............................................................................. 9
2.2.2 Factores Intra-quirúrgicos ......................................................................... 11
2.2.3 Factores post-quirúrgicos .......................................................................... 11
2.3 Instrumentos de evaluación ............................................................................................ 11
2.3.1 evaluacion imagenológica ……………………………………………………………………………12
2.3.2 Evaluación clínica ......................................................... ¡Error! Marcador no definido.4
2.3.3 Categorización de la lesión periapical……………………….………………16
3. Objetivos ........................................................................................................................ 17XII
3.1 Objetivo general ............................................................................................................. 17
3.2 Objetivos específicos………………………………………………………………………………………….……………..17
4. Diseño Metodológico ...................................................................................................... 19
4.1 Tipo de estudio .................................................................................................... 19
4.2 Población y Muestra ............................................................................................ 19
4.3 Criterios de Inclusión y Exclusión .......................................................................... 19
4.3.1 Criterios de inclusión: ............................................................................... 19
4.3.2 Criterios de exclusión ................................................................................ 20
4.4 Selección y Operacionalización de las Variables .................................................... 20
4.4.1 Variables dependientes ............................................................................ 20
4.4.2 Variables independientes………………………………………….…………………………………….20
4.5 Etapas del desarrollo del Procedimiento .............................................................. 22
4.5.1 Obtención de la muestra y calibración del observador ............................... 22
4.5.2 Valoración clínica y registro ...................................................................... 22
4.5.3 Examen tomográfico inicial ....................................................................... 22
4.5.4 Procedimiento Quirúrgico ......................................................................... 25
4.5.5 Fase de control y recuperación de la muestra ............................................ 26
4.5.6 Examen Tomográfico de control a 12 y 24 meses ....................................... 27
4.5.7 Valoración clínica y registro del formato de control ................................... 27
4.6 Recursos Humanos Físicos y Financieros ............................................................... 27
5. Resultados ..................................................................................................................... 29
6. Discusión: ....................................................................................................................... 34
7. Conclusiones y recomendaciones .................................................................................... 38
8. Anexos ........................................................................................................................... 39
A. Anexo 1: consentimiento informado ......................................................................... 39
B. Anexo 2: consentimiento informado ......................................................................... 41
C. Anexo 3: aprobación de comité de ética .................................................................... 42
D. Anexo 4: formato de registro y control post-quirúrgico .............................................. 43
Bibliografía ............................................................................................................................ 45XIII
LISTA DE FIGURAS
Pag
Figura 1 Cicatriz apical o radiolucidez residual 6
Figura 2 Periapical Índex (PAI) 13
Figura 3 CBCT PAI 14
Figura 4 Toma de medidas en CBCT 23
Figura 5 generación de cortes y medición 23
Figura 6 Diámetro mayor de la zona más hipodensa periapical 24
Figura 7 Perímetro de la zona más hipodensa observable en la vista axial 24
Figura 8 Procedimiento de ME, elevación del colgajo 25
Figura 9 Procedimiento de ME, corte del tercio apical 26XIV
LISTA DE CUADROS
Pag
Cuadro 1 diferencias entre el Enfoque Quirúrgico Tradicional y la ME 5
Cuadro 2 estudios previos y hallazgos en relación con éxito o fracaso 7
Cuadro 3 Factores pre, intra y post quirúrgicos 8
Cuadro 4 Periapical Índex (PAI) 12
Cuadro 5 CBCT PAI 13
Cuadro 6 Criterios clínicos de éxito y fracaso para cirugía endodóntica. 15
Cuadro 7 Criterios clínicos y radiográficos de reparación apical. 16
Cuadro 8 Clasificación de la cicatrización. Friedman et al en el 2005 16XV
LISTA DE TABLAS
Pag
Tabla 1 Tabla de contingencia y distribución de las variables 30
Tabla 2 Ajuste del modelo factores inherentes al paciente. 31
Tabla 3 Contrastes de la razón de verosimilitud en factores inherentes al 31
paciente.
Tabla 4 Factores con mayor significancia inherentes al paciente. 32
Tabla 5 Información del ajuste del modelo de factores intra-quirúrgicos. 32
Tabla 6 Ajuste de la razón de verosimilitud de factores Post-operatorios 32
Tabla 7 Información del ajuste del modelo de factores Post-operatorios 33
Tabla 8 Ajuste de la razón de verosimilitud de factores Post-operatorios 33XVI
LISTA DE SÍMBOLOS Y ABREVIATURAS
SÍMBOLO TÉRMINO DEFINICIÓN
Sv Sievert Dosis de radiación absorbida por la materia viva. Es
equivalente a un julio entre kilogramo (J kg-1).
KV Kilovoltaje Diferencia de potencial aplicada entre al cátodo y el
ánodo de un tubo de rayos X para generar el choque de
electrones con el ánodo y producir fotones de rayos X.
Ma Miliamperios Amperaje de escasa intensidad, aplicado al filamento en
un tubo de rayos X, para su calentamiento, liberando así
electrones.
S Segundo Unidad de tiempo en el Sistema Internacional de
Unidades, el Sistema Cegesimal de Unidades y el Sistema
Técnico de Unidades.
µm Micrómetro Unidad de longitud equivalente a una millonésima parte
de un metro.
g Gramo Unidad principal de masa del Sistema Cegesimal de
unidades.
mm Milímetros Es la unidad principal de masa del Sistema Cegesimal de
Unidades.INTRODUCCIÓN
El fracaso endodóntico primario, se relaciona con la persistencia de signos y síntomas clínicos y/o
radiográficos que ameriten una segunda intervención endodóntica(1, 2). La prevalencia de la
periodontitis apical post endodoncia es relativamente alta y muestra índices de fracaso entre el
30% y 65%(2). Esta situación presenta dos alternativas clínicas para ser solucionada; La primera
en ser considerada será el retratamiento ortógrado y/o posterior a unos criterios clínicos
establecidos (anexo 3) y aceptados por el paciente, la intervención quirúrgica, como segunda
elección; el objetivo será mantener la estabilidad del diente en función y controlar la infección(3).
La cirugía apical se considera un procedimiento clínico que compromete el abordaje directo de
los tejidos periapicales(4), para sellar apicalmente el conducto radicular y eliminar el tejido
patológico. En la actualidad, requiere de alta destreza clínica y del desarrollo de un alto nivel
tecnológico(5-7). En cuanto al resultado final de la cirugía endodóntica, hacia el año 2010 se
reportan valores de éxito entre el 37% y 97%(4). Rangos disímiles y amplios, posiblemente
asociados con la evolución tecnológica y el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica, tan
diferente entre una década y otra (5). Esta diferencia, dificulta el análisis comparativo entre los
estudios, junto a la imposibilidad de cuantificar los resultados quirúrgicos. Para superar esta
heterogeneidad de las pruebas, es necesario obtener la ''mejor'' evidencia para tomar las
decisiones quirúrgicas más acertadas en referencia a la atención de los pacientes (6).
A partir de 1990, el avance científico y tecnológico de la cirugía apical, brinda una perspectiva
contemporánea, reconocida como microcirugía endodóntica (ME) (5); práctica que ha generado
una nueva visión sobre los factores clínicos pre, intra y post-operatorios, que son la base del
desarrollo de las investigaciones en pronóstico para ME en las últimas décadas y soportan los
resultados de los estudios clínicos más recientes, reconociendo un éxito para la ME entre el 78% y
97% (2, 3, 5) .
El resultado de la ME, se ha definido por la observación clínica, junto a la evaluación
imagenológica de la zona periapical (8). Rud et al (9), proponen un sistema de clasificación para
evaluar el resultado posquirúrgico, correlacionando hallazgos radiográficos, con la observación
histológica (9). Con lo anterior se definieron cuatro grupos dependientes del estado cicatrizal del
tejido apical: cicatrización completa, incompleta, incierta e insatisfactoria (9). Posteriormente,
hacía 1987 Molven et al. (10), Definen cada categoría en sub grupos separados, con ayudas
visuales y radiográficas, que permiten al clínico establecer las diferencias entre cada categoría.
La utilización de imágenes diagnósticas como las radiografías periapicales, forma parte integral de
la evaluación pre y pos quirúrgica. Sin embargo, las limitaciones de la imagen bidimensional,2
ampliamente soportadas en la literatura científica (11), la pueden hacer insuficiente en la
detección de pérdidas óseas patológicas apicales en estadíos iniciales de la enfermedad.
En las últimas décadas, la imagen diagnóstica en tercera dimensión se introduce a la endodoncia
como una herramienta no invasiva para el diagnóstico de patologías y la evaluación de la
morfología radicular. Así, la tomografía de haz cónico (CBCT), puede brindar al clínico
herramientas valiosas en el desarrollo y evaluación del tratamiento endodóntico, con la
posibilidad de controlar factores de riesgo que pueden afectar el resultado del mismo (12-15).
Actualmente el CBCT, se considera el Gold Estándar de las pruebas imagenológicas (16), por su
alta definición y exactitud en la medición de áreas anatómicas. Lo que facilita su aplicación en los
estudios que evalúan el resultado final del tratamiento quirúrgico en endodoncia.
Del Fabbro y cols. en 2013 (7), analizan los factores determinantes del resultado de ME,
seleccionados por estudios preliminares, al respecto los categoriza en pre, intra y post quirúrgicos
(17).
Von Arx et al. (18), evalúan la influencia individual de varios factores sobre el pronóstico de la
cirugía endodóntica, mediante la elaboración de un meta análisis con una revisión de la literatura
publicada desde 1980 hasta el 2007 (18). Como factores pre operatorios, se reportan diferencias
significativas entre dientes anteriores inferiores, asociados a mejor tasa de éxito al compararlos
con los resultados de los molares inferiores(7). La edad, sexo y tamaño de la lesión apical no
presentaron diferencias significativas en el resultado final(19).
Los principales factores intra-operatorios reportados en la literatura, asociados al resultado de la
cirugía apical, son: el material de obturación retrograda y el tipo de magnificación utilizada (7);
donde el Mineral Trióxido Agregado [MTA], tiene la mayor asociación con el éxito sin diferencias
estadísticamente significativas con el Ácido Súper Etóxi Benzoico [Súper EBA](20). La obturación
retrograda con cementos a base de Óxido de Zinc y Eugenol reforzados con polímeros [IRM] o por
el contrario ausencia de material obturador dejando la gutapercha como único selle, se
relacionan con tasas muy bajas de reparación(4). En cuanto al uso de magnificación no existe
diferencia significativa entre el microscopio y el endoscopio, pero las lupas si están relacionadas
con tasas de éxito menores(7). Por otra parte, no existe un registro exacto de factores
postoperatorios que puedan influir en el resultado quirúrgico(20).
Con la elaboración del presente estudio, se pretendió determinar la influencia de los diferentes
factores, pre, intra y pos quirúrgicos, en el proceso de cicatrización como resultado del
tratamiento de ME realizada en pacientes del Posgrado de Endodoncia de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional de Colombia (PEFOUN), 12 y 24 meses después de
realizado el procedimiento, mediante la utilización de imágenes en CBCT.1. JUSTIFICACIÓN
La preservación del diente natural, debe considerarse como el principal objetivo de las
especialidades odontológicas. Después de todo, cuando todo está dicho y hecho, los dientes
naturales son siempre la mejor alternativa, ante cualquier sustitución artificial. Actualmente,
existe una tendencia en considerar la extracción dental y la colocación de implantes, como una
opción rápida y económica, sin tomar en cuenta, la alteración psicosocial que la carencia dental a
nivel estético y funcional, pueda significar(21). La posición de los pacientes, ante las diferentes
opciones terapéuticas, está condicionada a la inversión económica, al tiempo requerido para la
realización del procedimiento y al dolor que esto pueda generar.
El estudio nacional de Salud Bucal, ENSAB III (22) , registró, que 77% de las personas entre 12 y
69 años, considera que los dientes, deben durar toda la vida, siendo más frecuente esta
convicción en las mujeres que en los hombres; el 14% de las personas refiere un límite de años
para la duración de los dientes en boca y el 9% de la población manifiesta que no sabe hasta qué
edad le deben durar los dientes, siendo este desconocimiento considerablemente mayor en la
zona rural y en las personas mayores de 55 años(22).
La odontología moderna debe responder con evidencia clínica a las necesidades de la población,
sin embargo, elegir los tratamientos endodónticos, como alternativa para mantener el diente en
boca o la exodoncia, para la colocación de implantes es un dilema clínico que no ha sido
totalmente resuelto.
La prevalencia de periodontitis apical, posterior al tratamiento endodóntico primario ha sido
evaluada en rangos variables del 20% al 30%(23), es recomendable el reconocimiento de la ruta
de posibilidades terapéuticas, con el retratamiento ortógrado, la cirugía apical, la exodoncia o la
posterior colocación de implantes. Alternativas de tratamiento con indicaciones particulares,
aceptadas por los pacientes y recomendadas por los clínicos(21-23).
El PEFOUN, en su objetivo de formar especialistas, altamente competentes para adaptarse a la
creciente renovación tecnológica a su disposición, pretende la formación integral de un recurso
humano calificado, en el tratamiento de patologías periapicales y particularmente en la atención
a pacientes que requieran como opción terapéutica la cirugía apical. Por ésta razón el PEFOUN,
desarrolló dos estudios preliminares a la realización de esta investigación. El primero, la
“Actualización y adaptación de una guía de práctica clínica en cirugía apical para el posgrado de
endodoncia” (24, 25), documento base que describe paso a paso el procedimiento micro
quirúrgico, sustentado en una revisión de la literatura, validada por la evidencia clínica. En el
segundo trabajo, se evaluó el resultado final de ME, realizada en el PEFOUN, mediante la
utilización de imágenes en CBCT, en un periodo de seguimiento de 12 meses. En este estudio se
correlacionaron los hallazgos clínicos pre y postquirúrgicos (dolor, sensibilidad a la percusión y
movilidad), con la evolución del tamaño de la lesión(25). Los resultados de este estudio preliminar4
determinaron un porcentaje de cicatrización del 92% (25). El desarrollo de los estudios
anteriormente mencionados, permitió:
• La estandarización del procedimiento para ME.
• La conformación de una base de datos con registro de imágenes tomográficas y
radiográficas para las fases pre y pos quirúrgicas de control y mantenimiento.
Por lo tanto con la información recolectada, el desarrollo de la presente investigación se hizo
necesaria, para evaluar los factores pre quirúrgicos, intra quirúrgicos y post quirúrgicos (4, 7, 19,
26) que potencial y significativamente están asociados al proceso de cicatrización 12 y 24 meses
después de ME. Así mismo, La elaboración de esta investigación pretendió dar continuidad a la
línea de pronostico en ME, aportando resultados que soporten la técnica en ME, como parte del
árbol de decisiones clínicas para mantener el diente en boca, como una alternativa posible ante la
persistencia de enfermedad post endodoncia.2. MARCO TEÓRICO
2.1 Generalidades
El objetivo universal de un tratamiento de endodoncia es prevenir o curar la periodontitis apical
causada por la infección en los sistemas radiculares de los dientes afectados(27). Clásicamente, el
resultado de los procedimientos de tratamiento de conducto radicular ha sido medido por los
signos y síntomas que indican la evolución del proceso de cicatrización de las patologías de origen
endodóntico(28), por lo tanto la mayoría de las revisiones sistemáticas publicadas, han
investigado los factores pronósticos específicos para la resolución de los signos clínicos y
radiológicos de la enfermedad periapical(28).
Los avances tecnológicos, han sido determinantes en la planeación y el desarrollo de los
procedimientos clínicos y la cirugía endodóntica no ha sido la excepción. La complejidad de la
anatomía del sistema de conductos radiculares sólo ha podido superarse con el uso del
microscopio y fuentes de luz, sumado a la implementación de instrumentos microquirúrgicos, y
ultrasónicos(5, 7). En el pasado la cirugía endodóntica era practicada bajo una pobre
visualización, junto a la utilización de materiales biológicamente inestables(29). Actualmente se
considera la ME, como el procedimiento quirúrgico que se realiza sobre una estructura de
pequeño tamaño, dificultad de acceso y gran complejidad, apoyado en el uso de magnificación, lo
que permite al operador el desarrollo de procedimientos quirúrgicos con mayor precisión,
centrados en la remoción exclusiva de lesiones patológicas, respetando las estructuras
anatómicas normales(5). El cuadro No. 1, presenta las características de la cirugía endodóntica
tradicional y de la ME.
Cuadro 1. diferencias entre el Enfoque Quirúrgico Tradicional y la ME(5).
Cirugía tradicional Micro cirugía
Tamaño de la Osteotomía Aprox. 8 – 10 mm 3-4 mm
Angulo de Corte 45° - 65° 0° - 10°
Inspección de la superficie radicular Nunca Siempre
cortada
Identificación de istmos y tratamiento Imposible Siempre
Retro preparación Rara vez dentro del conducto Siempre dentro del
conducto
Instrumental de Retro preparación Fresas Puntas ultrasónicas
Retrobturación Amalgama MTA, SUPER EBA,
RETROPLAST
Sutura 4x0 5x0 ó 6x0
monofilamento
Remoción de sutura 7 días post operatorios 2-3 días post
operatorios
Tasa de éxito (mayor a 1 año) 40 – 90% 85-96.8%6
El resultado endodóntico satisfactorio se define por la normalidad total, de criterios clínicos
(ausencia de signos y síntomas) y radiográficos (ausencia de radiolucidez). La terminología
utilizada por los autores puede ser estricta o indulgente(30), dependiendo de, si permiten la
utilización de estadios intermedios o no, y a menudo hace referencia a "reparación completa,
relacionada con "éxito” y a la “reparación incompleta” relacionada con “fracaso”; términos
ambiguos y categorías que están sujetas a la interpretación y calibración del observador (31).
La categoría "incompleta" incluye, la descripción de lesiones menores, tipo cicatriz apical o
radiolucidez residual. Esta categoría fue definida inicialmente por Rud y Andreasen en 1972(9), y
retomada por Molven en 1996 (31), quien la definió como “el patrón de cicatrización radiográfica
después de la cirugía periapical que difiere de la observada después del tratamiento endodóntico
conservador y que se caracteriza por una disminución de la rarefacción ósea periapical con un
contorno irregular, que se extiende angularmente en el espacio periodontal. La rarefacción puede
estar situada asimétricamente en relación con el ápice con o sin trabeculado óseo visible. Además
puede incluir la formación de una lámina dura alrededor del ápice, que separa la rarefacción del
diente involucrado” (31). (Figura 1)
Figura 1. Cicatriz apical o radiolucidez residual
La definición de éxito o fracaso endodóntico, continúa siendo motivo de controversia, ya que tres
aspectos referentes al proceso de cicatrización deben ser tomados en cuenta. Clínico; “éxito” es
un diente sin síntomas(8); radiográfico; “éxito” es la resolución de la radiolucidez periapical (30) e
histológico (32) “éxito” es el restablecimiento de una estructura celular normal en ausencia de
células inflamatorias(19).
Los estudios han pretendido evaluar el resultado del tratamiento quirúrgico en endodoncia entre
éxito y fracaso, considerando variables asociadas al proceso de resolución o cicatrización en
diferentes intervalos de tiempo (Cuadro 2)(25).
más, entre el 5% y el 25%, las tasas de éxito podrían variar entre el 69% y el 89% (33-38), lo que
implicaría que el resultado posterior a la microcirugía apical, podría estar sobreestimado(39).
En un estudio longitudinal que evalúa el resultado de la microcirugía apical, los autores reportan
una tasa de éxito del 84% como resultado de la primera cohorte que realizó la evaluación a un
año, y una tasa final de éxito del 76% con un periodo de seguimiento de cinco años(39).7
Cuadro 2. estudios previos y hallazgos en relación con éxito o fracaso(25)
Estudio Diseño Número de Reparación Tiempo de Factores que determinan el éxito o
Pacientes completa Evaluación fracaso
Rubinstein y PCS Ɨ 94 90% 6 meses a 4 La resolución de la lesión apical.
Kim, 1999 años
Zuolo, Ferreira, PCS Ɨ 114 61.3% a 1 1-4 años Estandarizar un protocolo quirúrgico
Gutmann JL. año estricto.
2000 75% a 4 años Técnicas contemporáneas en ME
Chong et al, 2003 RCT ǂ 122 53% 1 -2 años MTA mejores tasas de éxito
Taschieri et al, RCT ǂ 53 93% 1 año Tipo de diente, presencia de poste y
2006 uso de endoscopio.
von Arx et al, PCS Ɨ 106 83,8% 1 año Sintomatología previa, el tamaño de
2007 la lesión y el material de retro
obturación
Christiansen et RCT ǂ 25 96% 1 año Material de obturación retrogrado,
al, 2009 mejor para MTA
Taschieri y Del CCT* 30 82.8% 1 año Tipo de lesión.
Fabbro, 2008 RTG para grandes defectos.
Barone C, Dao MA** 134 74% 4- Obturación endodóntica ortógrada
TT, Basrani BB, 10años inadecuada muy largo o muy corto,
Wang N, Pacientes mayores de 45 años.
Friedman S. 2010 Criptas óseas mayores a 10 mm
Song M, Young J RCS ¶ 491 90% 1 año La densidad y el material de la retro
2011 obturación y tipo de diente
Song M, Shin SJ, PCS Ɨ 54 Re cirugía 6 meses – 2 Técnica inadecuada, inhabilidad para
Kim E 2011. 92,9% años controlar la anatomía apical.
Materiales de retro obturación.
Setzer, MA** NA 88.09% 1- 5 años El uso de magnificación es altamente
Karabucak B, Kim significativo dientes posteriores.
S.
2012
Von Arx T 2012 PCS Ɨ 191 83,8% a 1 1 – 5 años Nivel óseo meso-distal altura de la
año Y 75,9% cresta, mayor a 3mm desde la UAC.
a los 5 años MTA Material de retrobturación.
Villa-Machado PCS Ɨ 154 83,6% 1-16 años Presencia de sintomatología
PA, Botero- preoperatoria. Pobre calidad de la
Ramírez X , restauración coronal. Bisel
Tobón-Arroyave pronunciado a nivel de resección
2013 radicular. Calidad de retro obturación
Tsesis I, Rosen E, MA** NA 89% 1 año Tipo de material de retro obturación
Del fabro M. (MTA)
2013
Jeen-Nee Lui, PCS Ɨ 243 78.5 1 – 2 años Sexo, tipo de diente, y profundidad al
Nah-Nah Chenn. sondaje preoperatoria.
2014
*CCT: Ensayo Clínico Controlado ƗPCS: Estudio Clínico Prospectivo ǂRCT: Ensayo Clínico Aleatorizado ¶RCS: Estudio
clínico retrospectivo **MA: metanálisis El éxito para ME está reportado en periodos de evaluación de uno y dos años,
hasta el 94% (7, 18). Considerando, una recidiva de periodontitis apical posquirúrgica a 3 años de evaluación o8
2.2 Factores pronósticos
Los Factores en ME, se han definido en tres categorías: pre-quirúrgicos, intra-quirúrgicos y post-
quirúrgicos(27). Varios autores y entre ellos uno de los más influyentes, Thomas von Arx en el
2012(18), detalla claramente cada uno de estos factores (cuadro 3).
Cuadro 3. Factores pre, intra y post quirúrgicos
Variable 1-año de seguimiento 5-años de seguimiento
n cicatrizo % n cicatrizo %
Total 191 160 83.8 170 129 75.9
Edad
<45 años 60 54 90.0 56 44 78.6
≥45 años 131 106 80.9 114 85 74.6
Sexo
Hombre 85 68 80.0 76 54 71.1
Mujer 106 92 86.8 94 75 79.8
Fumar
No 139 116 83.5 123 97 78.9
Sí 52 44 84.6 47 32 68.1
Tipo de Diente
anteriores 54 46 85.2 52 43 82.7
superiores
premolares 42 35 83.3 34 27 79.4
superiores
Molares superiores 24 22 91.7 23 16 69.6
Dientes anteriores 6 6 100 2 1 50.0
inferiores
premolares 13 10 76.9 12 10 83.3
inferiores
Molares inferiores 52 41 78.8 47 32 68.1
Dolor pre
Ausente 109 97 89.0 98 76 77.6
Presente 82 63 76.8 72 53 73.6
Signos
Ausente 114 101 88.6 103 77 74.8
percusión 30 25 83.3 23 19 82.6
tracto sinusal 47 34 72.3 44 33 75.0
Tamaño de la lesión
Sin lesión 17 16 94.1 16 14 87.5
≤5 mm 104 90 86.5 91 74 81.3
> 5 mm 70 54 77.1 63 41 65.1
Nivel de la cresta ósea
Mesial y distal ≤3 148 123 83.1 133 104 78.2
mm9
Mesiales o 24 21 87.5 20 16 80.0
distales> 3 mm
Mesial y distal> 3 19 16 84.2 17 9 52.9
mm
Punto apical de la obturación del conducto radicular
0-2 mm del ápice 123 103 83.7 108 84 77.8
> 2 mm del ápice 44 39 88.6 41 30 73.2
Más allá del ápice 24 18 75.0 21 15 71.4
Núcleo
Ausente 63 53 84.1 53 41 77.4
Presente 128 107 83.6 117 88 75.2
Cirugía previa
No 173 146 84.4 154 118 76.6
Sí 18 14 77.8 16 11 68.8
Antibióticos
No prescrita 72 64 88.9 62 51 82.3
Prescrita 119 96 80.7 108 78 72.2
Material de retro obturación
Súper EBA 55 42 76.4 49 33 67.3
ProRoot MTA 51 46 90.2 44 38 86.4
Retroplast 85 72 84.7 77 58 75.3
Cicatrización postoperatoria
Sin incidentes 174 148 85.1 156 120 76.9
Complicaciones 17 12 70.6 14 9 64.3
2.2.1 Factores pre-quirúrgicos
Como factores pre-quirúrgicos se consideran características individuales e inherentes a cada
paciente tales como edad, sexo, tipo de diente y tamaño de la lesión; hábitos; presencia de signos
clínicos que indiquen dolor (dolor espontáneo, percusión); y signos clínicos de tracto sinusal.
Signos radiográficos, tales como tamaño de la lesión periapical, nivel de la cresta ósea, límite
apical de la obturación endodóntica, y restauración final (7, 39).
En cuanto a la edad y el sexo, Zuolo et al.(40), Entre otros (20, 30, 40, 41), refieren no encontrar
diferencias significativas cuando se considera la edad y el sexo. Friedman et al. (6). Determinaron
mayor porcentaje de éxito (85%) para pacientes mayores de 45 años. Por el contrario, Minju et
al,(26). Reportaron un éxito mayor (84%), para el rango de pacientes entre 20 y 40 años,
comparado con 64% a mayor edad(26). Referente al sexo, Von Arx et al y Minju et al y,(18, 42),
muestran tasas de éxito más bajas en hombres que en mujeres, sin embargo estos resultados no
se consideran estadísticamente significativos.10
Para el factor tipo de diente, Jeen-Nee Lui et al, (19), en el 2014, al evaluar 243 cirugías en un
periodo de dos años no encontraron diferencia significativa entre dientes anteriores y posteriores
o en dientes maxilares o mandibulares .
Con respecto al tamaño de la lesión apical y los tiempos de cicatrización, Kim y cols (42),
determinaron que existe una relación directa entre el tamaño de la destrucción ósea y la
velocidad de la cicatrización a 12 meses, reportando, que lesiones con tamaños menores a 5mm
completaron el proceso de cicatrización posterior a ME en 6.4 meses; de otro lado, para lesiones
de 6mm a 10mm, el periodo de cicatrización se contempló en 7,25 meses y para lesiones mayores
a 10mm el periodo de reparación se reportó en 11 meses (9). Esto confirma que la velocidad de
cicatrización, es directa en referencia al tamaño, pero pasados los primeros 12 meses posteriores
al procedimiento, el proceso de cicatrización se completa independientemente al tamaño inicial.
Confirmando lo anterior, Martínez et al (25), reportaron que lesiones de 10,5mm, presentaron
una reducción porcentual similar en el perímetro, que lesiones de 40,3 mm en el mismo periodo
de evaluación (12 meses). Adicionalmente, cuando se observó previamente destrucción o
expansión de la cortical, 12 meses después de la ME se observó la completa cicatrización de la
cavidad ósea y del proceso cortical (25), los autores opinan que este factor no se considera
significativo para la cicatrización completa durante el primer año de evaluación(18).
En cuanto a la presencia de signos clínicos de dolor pre quirúrgico, von Arx et al, (39),
determinaron que el signo clínico dolor fue el factor más significativo para el proceso de
cicatrización en la evaluación a 12 meses. De otro lado Martínez et al (25), confirmaron una
asociación positiva entre la presencia o ausencia de sintomatología clínica (signos/síntomas) con
la disminución o aumento en el perímetro de la lesión(25).
Para el factor tipo de restauración final (resina, amalgama, corona o núcleo) se observa un mejor
pronóstico positivo del 77% para las obturaciones definitivas, versus un 67% cuando se coloca
una restauración temporal (4, 20).
Para definir los aspectos más relevantes en relación Biomecánica y Microcirugía endodóntica, Von
Arx y cols. (20), Destacaron como predictor de la estabilidad post quirúrgica; el nivel de la cresta
ósea, determinado radiográficamente desde la unión amelo cemental, hasta la porción más
superior que conforma la cresta alveolar. Por lo tanto una distancia < a 3mm determina
resultados post quirúrgicos entre 78.2% - 83.3% vs 52.9% - 16.7% para situaciones con
disminución de la cresta > a 3mm(20).
Un análisis de elemento finitos, publicado en el 2014 (43), que simulaba dientes con patologías
periapicales y apicectomías, determinó que los valores de recepción de carga por parte del diente
simulado, aumentaban al disminuir la longitud radicular con la apicectomía, posteriormente estos
valores se nivelaban al cicatrizar el tejido apical. Demostrando que una alteración en la longitud
radicular, la cual no debe considerarse biomecánicamente desapercibida, principalmente a los 12
meses posteriores a la cirugía endodóntica(43).
En referencia a la altura de la cresta, la conclusión más relevante, demostró que la pérdida de la
altura crestal desde 1 - 3 mm incrementaba los valores de recepción de carga mecánica, aún más11
que al perder longitud radicular en 4mm a 6mm con la apicectomía (43), hallazgos que dan
relevancia al concepto de relación corono radicular y estabilidad mecánica.
2.2.2 Factores Intra-quirúrgicos
Entre los factores predictores Intra-quirúrgicos, inherentes a la técnica, los autores reconocen:
apicectomía, en referencia a la longitud y ángulo del bisel, diseño y realización de la cavidad para
obturación retrograda, material de retro obturación y la calidad de la retrobturación retrograda
evaluada radiográficamente (44), los cuales están fuertemente asociados a la causa primaria de
fracaso quirúrgico (26).
En cuanto al grado de bisel para ME, 0° a 10° es lo recomendable, para realizar una cavidad de
obturación retrograda centrada al eje longitudinal de la raíz, minimizando el número de túbulos
dentinales expuestos, que permitan la invasión bacteriana al interior del conducto (5). La
eliminación o minimización del ángulo de bisel es uno de los beneficios más importantes de la
ME.
En referencia al material de retro-obturación, el MTA proyecta la mejor tasa de cicatrización
(91,4%), en comparación con el súper EBA 69.8% y el ionómero de vidrio (51,2%)(18). Von Arx et
al (18), demostraron que el material ProRoot MTA fue superior en periodos mayores de
observación, que el Súper EBA con porcentajes de éxito entre el 87% y el 67% respectivamente
(18).
La calidad de la retro-obturación descrito por Villa et al 2013 (45), se consideró como un factor
definitivo para el éxito de la ME. Reportando valores de 77.8 % cuando la retro-obturación es
adecuada en comparación con un 5.8% cuando es inadecuada.
2.2.3 Factores post-quirúrgicos
A pesar, que Von Arx en el año 2012 (39), clasificó los factores para la evaluación de
procedimiento en pre, intra y post-quirúrgicos, para la categoría de factores post-quirúrgicos no
hay evidencia en la literatura de resultados asociados.
2.3 Instrumentos de evaluación
2.3.1 Evaluación Imagenológica
La interpretación de cicatrización varía de un individuo a otro; en algunas personas se hace
evidente radiográficamente en pocos meses, mientras que en otros puede transcurrir un año o
más para que se restablezca el patrón óseo normal(18, 20, 46, 47). Se han reportado casos que
han necesitado hasta 10 años para evidenciar imagenológicamente, la resolución completa de la12
lesión (17, 39). Debe recordarse que el proceso de cicatrización in vivo va muy por delante de lo
que se observa en la imagen radiográfica (46, 47).
Gran parte de los estudios publicados en cirugía endodóntica, utilizan la imagen radiográfica para
determinar el éxito o fracaso (19). A pesar de esto, la evaluación radiográfica está sujeta a una
gran variedad de interpretaciones que permiten la diferencia de opinión y el desacuerdo entre
diferentes observadores e incluso con el mismo observador dependiendo desde el punto que lo
observe(48).
La radiografía periapical, se ha definido como un método acertado para la detección de la
periodontitis apical, la planificación del tratamiento y el seguimiento posterior a cada
procedimiento endodóntico (11, 32, 49). Sin embargo con la implementación del CBCT (50), (11),
se ha reportado una sensibilidad del 100% en la observación de la zona periapical, en
comparación con una radiografía convencional (80%)(51).
Para la cualificar las zonas radiolúcidas periapicales, Orstavik en 1986 (27), basado en un estudio
realizado por Bryfnolf en 1978 (52), desarrolla lo que se conoce como índice periapical (periapical
índex) PAI(27) (Cuadro 4), Este índice es reconocido aun en la actualidad como un sistema
cualitativo, para la evaluación radiográfica de la periodontitis apical(7), el cual consiste en una
escala ordinal de cinco categorías que van desde la ausencia de enfermedad a la periodontitis
severa (Figura 2).
Cuadro 4. Periapical Índex (PAI) (27).
1. Estructuras periapicales normales
2. Leves cambios en la estructura ósea
3. Cambios en la estructura ósea y alguna pérdida mineral
4. Periodontitis apical con área radiolúcida bien definida
5. Periodontitis apical severa con signos de exacerbación
Figura 2. Periapical Índex (PAI).13
Dadas las limitaciones de la radiografía convencional para la evaluación de patologías periapicales
y la disponibilidad de modalidades emergentes de imágenes en tres dimensiones, el desarrollo de
nuevos índices periapicales parece ser una necesidad(53).
Estrela et al 2008 (53), desarrollaron un Índice periapical para imágenes tomográficas de haz
cónico (CBCT PAI), basado en los criterios iniciales establecidos por Orstavik en 1986(27),
aplicando los parámetros para interpretación de imágenes en tres dimensiones, en dos vistas
definidas como Coronal y Sagital (53). El CBCT PAI (Cuadro 5), toma como referencia para la
medición el punto de la imagen hipodensa donde se aprecia la mayor extensión de la lesión,
utilizando un sistema de puntuación de 0 – 5 (6 puntos), con la adición de dos variables que
registran la expansión del hueso cortical por expansión tisular (E) y la perforación de hueso
cortical (D)(Figura 3)(53).
Cuadro 5. CBCT PAI (53).
0 Estructuras óseas y periapicales intactas
1 Diámetro de radiolucidez apical de ˃ 0.5–1 mm
2 Diámetro de radiolucidez apical de ˃ 1–2 mm
3 Diámetro de radiolucidez apical de ˃ 2–4 mm
4 Diámetro de radiolucidez apical de ˃ 4–8 mm
5 Diámetro de radiolucidez apical de ˃ 8 mm
5E Expansión de la cortical ósea periapical
5D Destrucción de la cortical ósea periapical
Figura 3. CBCT PAI(53).14
2.3.2 Evaluación clínica
La evaluación clínica incluye signos y / o síntomas o pérdida de la función, sensibilidad a la
percusión o palpación, malestar subjetivo, movilidad y formación de fístula (25, 26).
Las pruebas de percusión son consideradas, una técnica razonablemente fiable para la
identificación de la inflamación en el espacio del ligamento periodontal(25, 54). Sin embargo, la
estandarización es escasa y los resultados positivos no son específicos para la patología
endodóntica(25). Klausen et al. (55), reportaron una sensibilidad de 70% y una especificidad de
51% para la “percusión”, (55). De otro lado, el signo “palpación” en la zona apical de la raíz,
puede indicar inflamación periapical, relativamente avanzada y / o la presencia de infección(56).
Signos como, la “movilidad”, son cuantificables, a diferencia de las pruebas de percusión y
palpación, las cuales dependen exclusivamente de la respuesta individual de cada paciente(19,
57). Sin embargo, desde el punto de vista del diagnóstico endodóntico, estas pruebas
proporcionan información relevante, respecto a los cambios en las estructuras de soporte(19).
2.3.3 Categorización de la lesión periapical
Una evaluación integral del resultado de la Cirugía Endodóntica en general, debe tener en cuenta
los signos y síntomas clínicos, asociados a la observación mediante imágenes diagnósticas, de la
zona periapical, para identificar el proceso de cicatrización (58).
La observación clínica – radiográfica, utilizada para clasificar éxito o fracaso endodóntico, tiene
su origen en los estudios, ya clásicos, de Rud y col en 1972 (9) y Molven et al en 1986 (10), los
cuales evaluaron la conexión que existe entre los hallazgos clínicos, histológicos e
imagenológicos. Los autores, proponen una clasificación para valorar la cicatrización periapical
posterior a cirugía endodóntica, con un periodo de evaluación postoperatoria, mínimo de un año
(9). Esta clasificación, basada en el grado de reparación apical (completa, incompleta, incierta e
insatisfactoria)(9, 31), concreta la evaluación de los resultados, describiendo adicionalmente, la
relación entre sintomatología clínica y los hallazgos imagenológicos (46).
Gutmman et al. 1994, definen tres categorías para establecer criterios clínicos de éxito y fracaso
para cirugía endodóntica, categorizando la presentación clínica post quirúrgica (Cuadro 6)(48).15
Cuadro 6. Criterios clínicos de éxito y fracaso para cirugía endodóntica.
ÉXITO 1. Ausencia de sensibilidad a la percusión o
CLÍNICO palpación
2. Movilidad dental normal
3. Ausencia de sinusitis o parestesia
4. Ausencia de tracto fistuloso o bolsa periodontal
5. Funcionalidad dental durante al menos dos años
6. Ausencia de signos de infección o inflamación
7. Ausencia de dolor
8. Dientes adyacentes con respuesta normal
9. Coloración normal de tejidos blandos
1. Sintomatología esporádica, no reproducible
2.Sensación de presión
CLÍNICAMENTE
3. Dolor a percusión, palpación o masticación en
CUESTIONABLE
grado leve
4. Molestia a la presión con la lengua
5. Inflamación agregada (sinusitis)
6. Uso ocasional del analgésicos
1. Síntomas persistentes
2. Presencia de tracto fistuloso
FRACASO
3. Dolor a la percusión y/o palpación
CLÍNICO
4. Evidencia de fractura radicular, irreparable
5. Excesiva movilidad y enfermedad periodontal
progresiva
6. Pérdida de función del diente16
Posteriormente a estas clasificaciones Los criterios integrales establecidos por Von Arx y Kurt en
1998(59), han sido considerados como una clasificación cuantitativa del resultado de la cirugía
endodóntica, ya que los autores asignan porcentajes al proceso de cicatrización, otorgándole un
valor numérico al resultado final, basados en la interpretación clínica y radiográfica convencional
(Cuadro 7).
Cuadro 7. Criterios clínicos y radiográficos de reparación apical. (59).
ÉXITO Cuando la regeneración ósea fue mayor al 90% y la puntuación
de dolor es de 0 (en una escala de 0 a 3).
MEJORÍA Cuando la regeneración ósea se encuentra en un 50% - 90% y el
dolor y la escala de criterios clínicos lo clasifica como 0.
FRACASO Cuando la regeneración ósea fue menor del 50% o si hay
presencia se síntomas clínicos (igual o mayor a 1).
Friedman et al. en el 2005(30) establecieron tres categorías (cicatrizado, cicatrizando y fracaso),
asociando la observación clínica con la radiográfica, validando su uso en la actualidad (cuadro 8).
Cuadro 8. Clasificación de la cicatrización. Friedman et al. en el 2005.
CICATRIZADO: Características clínicas (ausencia de signos y
síntomas) y radiográficas(sin radiolucidez residual)
apariencia de normalidad(30).
CICATRIZANDO O radiolucidez reducida combinada con normalidad
EN PROCESO: clínica, en períodos de seguimiento de menos de
cuatro años, Esto es consistente con la definición de
la curación 'incierta'(10).
ENFERMEDAD Persistencia de radiolucidez una expresión de la
PERSISTENTE: periodontitis apical, con signos y síntomas clínicos, o
la presencia de síntomas incluso cuando el aspecto
radiográfico es normal (30).17
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo general
Describir los factores asociados al proceso de cicatrización, posterior al tratamiento de
microcirugía apical, mediante evaluación con tomografía de haz cónico, en pacientes del PEFOUN
en un periodo de seguimiento entre 12 y 24 meses.
3.2 Objetivos específicos
1. Identificar si el tipo de diente sometido a microcirugía endodóntica se considera un factor
pre-quirúrgico determinante en el proceso de cicatrización apical.
2. Observar la relación de los factores pre-quirúrgicos edad y sexo con el resultado del
tratamiento.
3. Establecer si el diagnóstico periapical previo y el tamaño de la lesión, se consideran un
factor pre-quirúrgico determinante en el proceso de cicatrización apical posterior a la
microcirugía endodóntica.
4. Reconocer si la selección del material retrobturador [MTA, súper EBA] se considera un
factor intra-quirúrgico condicionante del proceso de cicatrización apical, posterior a la
microcirugía endodóntica.
5. Determinar si el grado de bisel realizado durante el procedimiento quirúrgico en la
apicectomía, puede ser considerado un factor intra-quirúrgico condicionante del proceso
de cicatrización apical, posterior a la microcirugía endodóntica.
6. Determinar si el tipo de restauración considerando adhesiva, corona completa metal
porcelana y retenedor intra-radicular o corona completa en metal porcelana sin
retenedor intra-radicular pueden ser condicionantes del proceso de cicatrización.4 DISEÑO METODOLÓGICO
4.1 Tipo de estudio
Se desarrolló un estudio observacional, descriptivo, longitudinal prospectivo, “entre 12 y
24 meses”.
4.2 Población y Muestra
Un investigador calibrado, valoró clínica y radiográficamente a 49 pacientes inscritos en el
PEFOUN, quienes recibieron como tratamiento de elección la ME, por fracaso de un
tratamiento endodóntico ortógrado, según criterios de Rud et al(9), los cuales requirieron
como prueba diagnóstica inicial y de control a “12 y 24 meses” un examen en tomografía
de haz cónico CBCT, durante el periodo comprendido entre febrero del 2012 a octubre
2014. Un total de 49 pacientes y 56 dientes conformaron la muestra final por
conveniencia, cumpliendo los criterios de inclusión para la participación en el estudio.
Esta cohorte se caracterizó por la correlación paciente-diente- factores pronósticos y
cicatrización apical.
4.3 Criterios de Inclusión y Exclusión
4.3.1 Criterios de inclusión:
 Pacientes inscritos en el PEFOUN, con dientes con formación radicular completa, que
presentaran lesiones apicales persistentes, con manifestación de signos y síntomas
clínicos que indicaran fracaso de un tratamiento endodóntico ortógrado y que requieran
como alternativa terapéutica la microcirugía endodóntica, según criterios de Rud et al(9).
 Pacientes sin contraindicaciones médicas especiales para la realización de un
procedimiento de microcirugía endodóntica según criterios ASA-I o ASA -II (60).
 Pacientes inscritos en el PEFOUN, a los que se realizó previamente un procedimiento de
ME basado en la GUIA “Actualización y adaptación de una guía de práctica clínica en
cirugía apical para el posgrado de endodoncia” (24) y que mantuvieran su diente en boca,
los cuales debían tener como prueba diagnóstica inicial un CBCT.
 Pacientes con aceptación y firma de consentimiento informado (Anexo 1), previa
instrucción de un folleto explicativo (Anexo 2). Estos documentos fueron diseñados para20
esta investigación y aprobados por el comité de ética de la FOUN, Acta No. CIE 008-14
(Anexo 3).
4.3.2 Criterios de exclusión
 Pacientes embarazadas.
 Pacientes con antecedente de trauma dentó alveolar en el diente analizado.
 Pacientes con presencia de fractura vertical en el diente objeto de estudio.
 Pacientes con tratamiento actual de ortodoncia.
 Dientes con presencia de perforación en zona de furcación.
 Dientes con lesión endo periodontal combinada.
4.4 Selección y Operacionalización de las Variables
4.4.1 Variables dependientes
Cicatrización de la lesión periapical evaluada con:
1. La diferencia del perímetro de la lesión apical, realizada mediante medidas comparativas
entre el examen CBCT pre y post-quirúrgico, sobre la vista axial, registrando la diferencia
del valor encontrado en el examen tomográfico inicial, menos el valor encontrado en el
examen tomográfico de control a 12 y 24 meses (25).
2. La herramienta CBCT PAI, se utilizó, con el registro de medidas comparativas entre el
examen CBCT pre y post-quirúrgico, sobre las vistas coronal y sagital, que el programa
permite (55).
4.4.2 Variables independientes
Pre-quirúrgicas
1. Grupo A: Inherentes al paciente
A. Tipo de Diente.
• Anteriores
• Premolares
• Molares
B. Posición del diente
• Superior
• inferior21
C. Sexo.
• Femenino
• Masculino
D. Edad.
• 24 a 50 años
• Mayor de 50 años
E. Restauración.
• Adhesivas
• Corona individual
• Núcleo y corona
2. Grupo B: Inherentes a la enfermedad
A. Tamaño previo de la lesión (CBCT-PAI).
• 0 – 5E
• 5D
B. Diagnóstico inicial.
• PAA
• PAC
• APC
• APA
Intra-quirúrgicas
1. Material de retro-obturación.
• MTA
• Súper EBA
2. Tipo y angulación del bisel durante la apicectomía.
• 0° a 10°
• 11° a 20°
• Mayor de 20°
Post-uirúrgicas
1. Tiempo de evaluación:
• 1 año
• Mayor de 2 años22
4.5 Etapas del desarrollo del Procedimiento
4.5.1 Obtención de la muestra y calibración del observador
Un investigador calibrado, valoró clínica y radiográficamente a 66 pacientes, inscritos en el
PEFOUN, con evidencia de fracaso de un tratamiento endodóntico ortógrado, según criterios
de Rud et al(9). Que requerían como única opción terapéutica, un procedimiento de ME. Los
pacientes que participaron en el estudio, fueron valorados mediante una prueba diagnóstica
inicial y de control a 12 y 24 meses (CBCT). Un total de 49 pacientes y 56 dientes,
conformaron la muestra final. Se realizó la calibración de un observador (LCS) especializado
en la lectura y toma de mediciones correspondientes y manejo del software (CS 9000 3D
Extraoral Imaging System Versión 3.2.12 de la casa Carestream Health®).
Consideraciones éticas
El protocolo para la realización de esta investigación fue aprobado por el Comité de Ética de
la FOUN según la resolución 8430 y las guías CIOMS de 2002, mediante el Acta N° CIE-
00814(Anexo 3).
4.5.2 Valoración clínica y registro
Se realizó el diligenciamiento de la historia clínica institucional, consignando datos personales
del paciente, anamnesis e historia de la enfermedad actual, donde se evaluaron
características clínicas como, dolor espontáneo y dolor a la percusión vertical, signos clínicos
consignados en el registro para el análisis de resultados, además de factores como edad,
sexo, diente restauración y diagnóstico inicial. Se solicitó el examen tomográfico CBCT
específico para el diente afectado, para continuar con el análisis de la patología y planeación
quirúrgica(24).
4.5.3 Examen tomográfico inicial
 Se ordenó un examen previo en CBCT, para cada uno de los dientes que se sometieron al
procedimiento quirúrgico, analizados, bajo las técnicas de estandarización recomendadas
por el fabricante (KODAK 9000 3D, Care Stream Health ®). Con un campo de visión Field
of View (FOV) limitado al área de estudio, de 35 x 61 mm, vóxel isotrópico de 90 micras,
con estándar de 75 KV y 10mA y un rango entre 5 a 10s de exposición (dependiente de la
localización del diente), con una dosis de 185 mSv, acorde con los estándares propuestos
por la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP), bajo el principio
ALARA(61).
 Utilizando el software (CS 9000 3D Extraoral Imaging System Versión 3 2.1.3 de la casa
Carestream Health®), se realizó la medición la lesión apical, por parte del observador
(LCS) especializado para la toma de las medidas correspondientes, colocando el set de
integración de imágenes a 90 micras o 2,1 mm según la agrupación de los datos que23
permitió observar mejor la zona radiolúcida apical, mediante el MPR (reformato
multiplanar) ortogonal, correspondiente al corte oblicuo que permite la navegación
teniendo en cuenta el eje dental individual y no el eje del paciente (Figura 4).
Figura 4. Toma de medidas en CBCT.
 Se utilizó la vista sagital dentro del corte oblicuo, para determinar los ejes de visualización
mediante la ubicación del plano morado que determinó el eje longitudinal del diente,
según la anatomía particular.
 Una vez ubicado el eje de cada diente, se inició la medición con la herramienta
multimedidas, de la radiolucidez apical para las vistas coronal y sagital.
 Con la herramienta de generación de cortes y la medición en la pestaña de revisión se
dejó un registro en la galería de cada una de las medidas valoradas de la siguiente
manera (Figura 5):
Figura 5. Generación de cortes y la medición.24
 Para las vistas Coronal y Sagital, se tomó como referencia el diámetro mayor de la zona
hipodensa periapical (correspondiente a la patología periapical), máxima distancia
horizontal categorizada como ancho y la máxima distancia corono apical categorizada
como largo, (meso-distal en el corte coronal y buco–lingual en el corte sagital) utilizando
como unidad de medida milímetros (mm) (Figura 6).
Figura 6. Diámetro mayor de la más hipodensa periapical.
 Una vez obtenido cada valor en mm se clasificó la lesión inicial en la categoría del PAI
para CBCT para las vistas coronal y sagital, según los criterios de Estrela(53).
 Posteriormente, se determinó el perímetro de la circunferencia que correspondió a la
zona más hipodensa observable en la vista axial, localizada en el punto horizontal exacto
de mayor longitud, establecido en la vista coronal de la lesión apical (ancho). La
herramienta utilizada para la medición del perímetro se reconoce como polyline, el
software reconoce esta medición en unidades de milímetros (mm) (Figura 7).
Figura 7. Perímetro de la zona más hipodensa observable en la vista axial.25
 Cada medida fue repetida en tres oportunidades para cada vista, a intervalos de tiempo
semanales, estandarizados con idénticas condiciones de visualización.
 Los resultados fueron almacenados mediante tablas en archivos digitales con el programa
Microsoft Excel (Microsoft® versión 2010).
4.5.4 Procedimiento Quirúrgico
Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por un especialista y docente del
Posgrado de Endodoncia, previamente calibrado en la técnica (CG), según la guía “Actualización y
adaptación de una guía de práctica clínica en cirugía apical para el posgrado de endodoncia” (24),
desarrollada en la FOUN.
 Se realizaron procedimientos de asepsia y antisepsia de acuerdo a las normas
establecidas por la FOUN.
 Después de haber seleccionado y corroborado el diente donde se realizaría la cirugía
apical, se anestesió la zona con lidocaína al 2% + epinefrina 1:80000 o epinefrina al
1:50.000. El número de cárpulas varió de 4 a 6 dependiendo de la zona a anestesiar(24).
 Se realizó un colgajo de espesor total con diseño acorde a la anatomía y localización del
diente a tratar (Figura 8).
Figura 8. Procedimiento de ME, elevación del colgajo.
 Se realizó la osteotomía necesaria para la ubicación del ápice radicular, teniendo
precaución de no afectar el tercio apical.
 Una vez se encontró expuesto el ápice del diente a tratar, se tomó la muestra de un
mínimo de tres milímetros del tercio apical. El corte del tercio apical se realizó con fresa
zecrya (Denstply® Maillefer) nueva para cada caso, utilizando pieza de mano de alta
velocidad con la refrigeración adecuada. Todo esto con el uso de magnificación
Microscopio (D&D Magnificación: entre 8.5x/13.5x con lente de objetivo de F250mm y
ocular de 12.5x); campo de visión: 65.0/42.0/26.0/16.0/10.4; rango de la focalidad fina:
12 mm, manual, iluminación: Fuente de luz: 2 lámparas halógenas 150W/15V con cable
de fibra óptica, campo de visión: 50 mm (con lente de objetivo F250 mm)(Figura 9)(24).
 Se realizó la retro preparación mediante punta ultrasónica No. S1, S2 (Denstply®
Maillefer) a 3 mm de profundidad, hemostasia del campo operatorio con medios
mecánicos.26
 Luego se retro-obturó con [Ácido SuperEtóxi Benzoico [Súper EBA; Harry J. Bosworth,
Skokie, IL], Mineral Trióxido Agregado [MTA]), preparados y manipulados según
indicaciones del fabricante.
 Finalmente se reposicionó el colgajo se adosó bajo presión y se suturó con sutura tipo
monofilamento, 4-0 ó 5 -0 (Prolene Johnson&Johnson ®) según el caso(24).
Figura 9. Procedimiento de ME, corte del tercio apical.
Una vez se realizó el procedimiento de microcirugía endodóntica, el paciente ingreso a la fase de
control, con la entrega de un folleto informativo diseñado para esta investigación (Anexo 2)
donde se explicó de manera sencilla, el objeto de la fase de control; los intervalos de tiempo
necesarios para el registro de los controles clínicos y radiográficos; las diferentes etapas a las que
sería sometido durante el desarrollo de la investigación, así como los números de contacto de los
investigadores.
4.5.5 Fase de control y recuperación de la muestra
Utilizando las bases de datos del PEFOUN y mediante comunicación escrita vía correo electrónico
y telefónico se localizaron los pacientes, a los que se les había realizado el procedimiento de
microcirugía apical, como parte del control clínico y quirúrgico establecido en la guía
“Actualización y adaptación de una guía de práctica clínica en cirugía apical para el posgrado de
endodoncia” del PEFOUN (24).
Se definieron los controles clínicos y radiográficos, a intervalos de tiempo: los controles clínicos se
realizaron entre tres y cinco días para el retiro de sutura, 15 días para el primer control, una
tercera visita a un mes, una cuarta visita entre tres y seis meses. Posteriormente se realizó un
control clínico y tomográfico al primer y segundo año, hasta completar el periodo establecido
para el estudio de 24 meses. Durante la realización de los controles, los registros clínicos y
radiográficos fueron consignados en un instrumento diseñado por esta investigación para la
recolección de los datos posquirúrgicos (Anexo 4).27
4.5.6 Examen Tomográfico de control a 12 y 24 meses
La imagen fue obtenida con las mismas condiciones y características del examen preliminar.
Obteniendo esta imagen estandarizada, a un tamaño de vóxel de 90 µɱ, se realizó la medición la
lesión apical, por parte del observador (LCS), mediante el software (CS 9000 3D Extraoral Imaging
System Versión 3 2.1.3 de la casa Carestream Health®), con las mismas características evaluadas
en el examen previo.
4.5.7 Valoración clínica y registro del formato de control
El formato de control estuvo diseñado para consignar según lo reportado en la historia clínica, un
resumen de los hallazgos pero-operatorios, intra-operatorios y post-operatorios además de la
comparación de los exámenes tomográficos y clínicos, y de la determinación del proceso de
reparación (Anexo 4).
 Una vez recolectados los datos clínicos y factores pronósticos a evaluar y tomadas las
mediciones pos quirúrgicas, se realizó la comparación de las mediciones pre-quirúrgicas
para la posterior clasificación de cada diente, según las categorías establecidas por
Friedman SJ (30), de acuerdo al grado de cicatrización (cicatrizó, en proceso o
cicatrizando y fracasó).
 Los datos fueron almacenados nuevamente mediante tablas en archivos digitales con el
programa Microsoft Excel, (Microsoft® versión 2010) y se entregaron los resultados para
el proceso estadístico.
 Se dejó el anexo de control en la historia clínica y se le informó al paciente el resultado
hasta el momento del proceso de cicatrización.
4.6 Recursos Humanos Físicos y Financieros
Propiedad Intelectual: Los derechos de autor del trabajo de investigación son propiedad
exclusiva de la Universidad Nacional de Colombia, dichos resultados podrán ser publicados en
revistas nacionales e internacionales según así lo considere conveniente la Universidad
Nacional de Colombia y en estos casos debe ser mencionada.
Los autores del proyecto serán: el residente del posgrado de Endodoncia Luis Carlos Suarez
Rueda. Director Dr. Dairo Javier Marín Zuluaga. Codirectora Dra. Claudia Carmiña García
Guerrero.3. RESULTADOS
Un procedimiento de ME fue practicado a un total de 81 dientes, pertenecientes a 72 pacientes
con evidencia clínica y radiográfica de fracaso del tratamiento endodóntico ortógrado en el
PEFOUN. Para la fase de control, 25 dientes en total no ingresaron al estudio. En 12 casos, los
pacientes no dieron su aprobación para realizar el control tomográfico, para 9 pacientes no
coincidían los datos de localización consignados en la historia clínica y cuatro pacientes se
trasladaron de ciudad. Al final, la muestra estuvo conformada por un total de 49 pacientes y 56
dientes con seguimiento post quirúrgico a 12 y 24 meses.
Como variable dependiente, de tipo cualitativo y ordinal, se consideró la cicatrización periapical
determinada mediante la comparación de la herramienta CBCT PAI y perímetro de la lesión
apical, observadas en las tomografías pre y post cirugía a intervalos de 12 y 24 meses después.
Tres categorías, seleccionadas para el análisis estadístico según criterios de Friedman S et al. (30).
1. Cicatrizó
2. En proceso o cicatrizando
3. Fracaso.
De los 56 dientes observados un 64.3% (36 dientes) se localizaron en la categoría cicatrización
completa, 19.6 % (11 dientes, se ubicaron en la categoría en proceso o cicatrizando y por último
9 dientes que representaron un 16.1 % se ubicaron en la categoría de fracaso.
Como variables independientes los factores clínicos seleccionados se ubicaron tres subgrupos;
Pre operatorios, (inherentes al diente y al paciente), intra operatorios, post operatorios (Tabla 1)
(30).
Como prueba estadística, un análisis de regresión logística multinomial con intervalo de confianza
del 95%, fue la prueba a seleccionar.30
Tabla 1. Tabla de contingencia y distribución de las variables
N Porcentaje marginal
Factores Pre-quirúrgicos:
Inherentes al paciente:
Tipo de diente Anterior 28 50.0%
Premolar 17 30.4%
Molar 11 19.6%
Posición del diente Inferior 10 17.9%
Superior 46 82.1%
Edad > a 50 años 22 39.3%
< o = a 50 años 34 60.7%
Sexo Femenino 35 62.5%
Masculino 21 37.5%
Restauración Adhesiva 12 21.4%
Corona independiente 11 19.6%
Núcleo y corona 33 58.9%
Inherentes a la enfermedad
Diagnóstico inicial APA 5 8.9%
APC 16 28.6%
PAA 17 30.4%
PAS 18 32.1%
CBCT-PAI 0 – 5E 42 75.0%
5D 14 25.0%
Factores Intra-quirúrgicos
Material de Retro obturación MTA 18 32.7%
Súper EBA 37 66.3%
Sin material de retro obturación 1 1.0%
Bisel 0 a 10° 21 38.2%
11 a 20° 13 23.6%
> De 20° 21 38.2%
Factores Post-quirúrgicos
Tiempo 12 meses 17 30.4%
> de 12 meses 39 69.6%31
Al observar las variable pre-quirúrgicas y al ajustar el modelo de regresión logística, consideró
que para los factores denominados (inherentes al diente) por lo menos una de las variables
consideradas, fue estadísticamente significativa (valor p <5%) (Tabla 2).
Tabla 2. Ajuste del modelo factores inherentes al paciente.
El análisis de los resultados demostró que las variables “posición del diente y rangos de edad”, se
comportaron con grado de significancia (Tabla 3). Es decir, se consideran explicativas del proceso
de cicatrización.
Tabla 3. Contrastes de la razón de verosimilitud en factores inherentes al paciente.
La variable rango de edad con valor p=0.002 determinando que pacientes menores o iguales a 45
años, p=0.002 presentan una probabilidad de18.59 veces más de cicatrizar, en referencia al
grupo representado por los mayores de 45 años (Tabla 4).
Adicionalmente, el modelo de regresión, determinó que la posición del diente (maxilar inferior),
presentó una probabilidad de cicatrización 0.010 veces más de cicatrizar en referencia a los
dientes operados en el maxilar superior (Tabla 4).32
Tabla 4. Factores con mayor significancia inherentes al paciente.
Para los factores intra-operatorios analizados como variables explicativas del proceso de
cicatrización (Tabla 1), el modelo de regresión logística no reportó significancia para los factores
observados p>0.05 (Tabla 5 y 6).
Tabla 5. Información del ajuste del modelo de factores intra-quirúrgicos.
Tabla 6. Ajuste de la razón de verosimilitud de factores Post-operatorios33
Igualmente al analizar las variables post-quirúrgicas (Tabla 1), con el análisis de regresión logística
la variable tiempo de observación, es decir 12 y 24 meses no presentó diferencia significativa
sobre la cicatrización (p > 0.05) (Tabla 7 y 8).
Tabla 7. Información del ajuste del modelo de factores Post-operatorios
Tabla 8. Ajuste de la razón de verosimilitud de factores Post-operatorios34
4. DISCUSIÓN:
Se desarrolló un estudio observacional, descriptivo prospectivo, con seguimiento a 12 y 24 meses,
en 81 dientes, pertenecientes a 72 pacientes sometidos a ME, por fracaso del tratamiento
endodóntico ortógrado.
En el proceso de rellamada de la muestra, se controló al 77.7 %, de los pacientes inicialmente
operados, lo que significó una tasa de atrición del 22.3%, comparable con lo reportado en
estudios con periodos de observación similares, como los de Barone et al., Wang et al., y
Rubinstein (4, 36, 41), quienes presentaron porcentajes de atrición 22%, 49% y 35%
respectivamente. Cabe anotar que en comparación con el estudio elaborado por Martínez y col
en la FOUN(25), la tasa de atrición disminuyó en 11% lo que determina la fuerza que recobra el
programa de mantenimiento para ME, instaurado en la línea de pronóstico del PEFOUN.
El proceso de cicatrización se evalúo mediante el uso de imágenes tomográficas CBCT, pre y post
quirúrgicas, para correlacionar la evolución de la zona más hipodensa correspondiente a la
patología periapical. Como herramientas de comparación se utilizaron el CBCT PAI propuesto por
Estrela et al. en el 2008(51), y la medida del perímetro que permite el software, implementada
por Martínez et al. en el 2013(25). Con lo anterior se pudo determinar, que la imagen tomográfica
es capaz de cuantificar el proceso de cicatrización, de manera estandarizada y tridimensional,
(vistas sagital, axial y coronal), mediante mediciones 1:1, sin la superposición de estructuras
anatómicas que interfieran en la medición (16). Lo anterior corresponde a lo descrito por Paula-
Silva et al. en el 2009(16).
La unidad de estudio reconocida fue diente, así para dientes multiradiculares, si se observaba
persistencia de la patología periapical en alguna de las raíces esta era considerada fracaso.
Tres categorías de cicatrización se utilizaron para la clasificación de la muestra según los criterios
de Friedman et al (30). De los 56 dientes observados un 64.3% (36 dientes) se localizó en la
categoría “cicatrización completa”, 19.6 % (11 dientes) se ubicó en la categoría “en proceso o
cicatrizando” y por último 9 dientes que representaron un 16.1 % se ubicaron en la categoría de
“fracaso”.
Cabe anotar que el 19.6 % de los dientes localizados en la categoría “en proceso o cicatrizando”,
no presentaron asociación de signos ni síntomas clínicos, la justificación de pertenecer a la
segunda categoría está soportada en la reducción del tamaño de la zona hipodensa (patología
periapical), pero sin observar una cicatrización completa. Considerando el periodo de evaluación
y tomando en cuenta los estudios de Molven et al. Y de Friedman et al. (30) (31), los dientes
clasificados en ésta categoría podrían considerarse como dientes funcionales; si clínicamente se35
observan asintomáticos; lo que se esperaría es que con mayores tiempos de evaluación
completaran el ciclo de la cicatrización y se reubicaran en la primera categoría, “Cicatrizados”. A
esta situación clínica Molven et al. (10). La califica como “Potencialmente exitosos”.
Por lo tanto si se globalizara, este resultado se podría decir que el porcentaje de éxito, para
dientes sometidos a ME en la FOUN, a un periodo de evaluación de 24 meses, fue del 83.6%, lo
que correspondería al porcentaje reportado por Von Arx et al. Y Setzer et al. en el 2012 (18, 62),
con un 85% y 88% de éxito respectivamente. Sin embargo, es necesario aumentar los tiempos de
observación para asegurar no sobreestimar las tasas de cicatrización.
Al evaluar cada factor de estudio, las variables pre-quirúrgicas inherentes al paciente, como,
sexo, tipo de diente y tipo de restauración coronal, no presentaron diferencias significativas
según el análisis estadístico. Al respecto, autores como, Barone C et al., Von Arx et al. Y Zuolo et
al. (4, 20, 40), Reportan de igual manera no encontrar diferencias significativas entre la condición
“hombre, mujer”. Por el contrario, Von Arx et al. Y Minju et al. (18, 26), Refieren tasas de éxito
más bajas para hombres que para mujeres. A pesar que no es clara la razón que soporta esta
afirmación, Ng et al. en el 2009 (58), determinaron que las tasas más altas en mujeres por lo
general se asocian a una participación mayoritaria en el total de la muestra, afirmación que
corresponde a lo encontrado en la presente investigación con un porcentaje de participación de
62.5% en mujeres vs 37.5% para hombres. Sin embargo en el análisis multivariado el sexo no se
consideró una variable significativa.
En referencia al tipo de dientes, operativamente, se podría identificar una diferencia en el
abordaje quirúrgico entre anteriores y posteriores; sin embargo no se estableció una asociación
entre el tipo de diente y el proceso de cicatrización, coincidiendo con Jeen-Nee Lui et al., Von arx
et al., Zuolo et al y Song et al. (19, 20, 40, 44).
El tipo de restauración, se ha considerado a través del tiempo, como factor determinante del
éxito endodóntico, Von Arx et al. (18, 39), Sin embargo, los resultados en las investigaciones
determinan lo contrario, es decir, que el resultado post quirúrgico es dependiente del
procedimiento endodóntico y no de la condición de la restauración (7).
En la presente investigación, los factores “edad y posición del diente” se asocian fuertemente con
la cicatrización de la ME. Así, pacientes menores o iguales a 45 años, presentan una probabilidad
de cicatrizar 18.59 veces más que el grupo mayor de 45 años. Estos datos no concuerdan con lo
reportado por Friedman et al. (30), Quienes determinaron mayor porcentaje de éxito (85%) para
pacientes mayores de 45 años. Sin embargo, si se encuentra relación con lo reportado por, Minju
et al. en el 2011(26), quienes reportaron un éxito mayor (84%) para el rango de pacientes entre
20 y 40 años, comparado con 64% a mayor edad (30). De otro lado, Zuolo et al., en el 2000 y Von
Arx et al., en el 2012(39, 40), no encontraron diferencias estadísticamente significativas con
respecto a los rangos de edad.
El factor, “posición del diente”, se encontró significativamente asociado con la cicatrización;
concluyendo que los dientes localizados en el maxilar inferior presentan una probabilidad de
cicatrización 0.010 veces más en referencia a los dientes superiores; datos que se relacionan con
el estudio de Von arx et al., en el 2014 (20), donde encontraron que al operar a 271 pacientes, los
dientes inferiores tenían un 97% de éxito comparado con el 85% de los dientes superiores.
Contrario a lo anterior, Hong Li et al., en el 2014(63), encontraron que los dientes superiores
tuvieron un 93% de éxito con respecto al 75% de dientes inferiores. Desde otro punto de vista,36
Del Fabro et al. (7), En el 2013 y Jeen-Nee Lui et al. (19) En el 2014, no reportan diferencias
estadísticamente significativas, entre la cicatrización y la posición dental (superior e inferior).
Estas diferencias nos permiten determinar que es importante realizar un seguimiento a periodos
mayores de evaluación para reconfirmar los presentes hallazgos.
Para el tamaño de la lesión, lo determinado en la evaluación a 12 meses, coincide con en el
estudio preliminar realizado por Martínez et al. (25), Donde lesiones con perímetros de 10.5mm,
cicatrizaron completamente al igual que lesiones con un perímetro de 40.3mm, al completar 12
meses, aunque la velocidad de la reparación si se relacionó directamente con el tamaño; Este
resultado coincide con De Fabro et al., Von arx et al. Y Hong Li et al., (7, 20, 63) .
Friedman et al. (30), En el 2010 reportan un 82% de éxito para lesiones menores de 5 mm, a
diferencia de un 68% para lesiones mayores. Una posible explicación puede relacionarse con dos
factores que no se tomaron en cuenta durante la evaluación del estudio de Toronto; la técnica
para cirugía apical, no se había estandarizado en ME, por otra parte, la utilización de las
imágenes en CBCT, como instrumento de valoración utilizado por nosotros, permite mayor
precisión en la descripción de los resultados.
Para las variables Intra-quirúrgicas (Angulo del bisel y Material de retro-obturación), no se
reportaron diferencias.
Según el Angulo del bisel durante la apicectomía, Villa et al(45), en el 2010 observaron alta
correlación entre los grados de angulación durante el corte, presentando un 60.8% de éxito, para
ángulos menores de 10°, en comparación con un 22.8% de éxito para ángulos mayores de 10°. En
el presente trabajo los valores de la angulación se encontraron en el rango de 0° a 10°, de 11° a
20° y mayores de 20°, ajustados por una técnica en ME estandarizada, que permitió disminuir el
grado de variación(24).
En referencia al material retro-obturador, tanto el MTA como el Súper EBA, han sido
considerados materiales de obturación retrógrada con buenas propiedades para obtener el selle
apical. Autores como Von arx et al. (20) en el 2010, refieren que el MTA proyecta la mejor tasa de
cicatrización (91,4%), en comparación con el súper EBA (69.8%), además este mismo autor
demostró en el 2012 (39), que ProRoot MTA fue superior (86%) al Súper EBA (67%). Al respecto
una evaluación mayor a tres años podría aportar resultados más concluyentes en referencia al
material de retro-obturación. Del Fabro en el 2013 y Minyu en el 2012 (7, 42), no encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre estos dos materiales, coincidiendo con los datos
reportados en la presente investigación.
En La variable Tiempo de control el análisis estadístico no determinó diferencia entre el proceso
evaluado a 12 o a 24 meses. Kim et al. (26), Sugieren una posibilidad del 94% de cicatrización
después de la microcirugía endodóntica, sin embargo, esta conclusión se apoya exclusivamente
en estudios a corto plazo (1 - 2 años). Este resultado puede ser sobre-estimado teniendo en
cuenta el riesgo del 5% al 25% de la regresión de la patología apical que se informa en el meta
análisis de Del Fabbro at al. (7), Después de tres o más años de la cirugía apical.
Para la presente investigación la variable post quirúrgica, “Tiempo” de evaluación mostró
porcentajes de éxito (83.9%), similares con el periodo de evaluación a un año, (85%) presentado
por Martínez et al. (25) Sin embargo, Rubinstein en el 2002 (36), encontró que el 91,5% de los37
dientes que se evaluaron como cicatrizados después de un año de observación se mantuvieron
estables al final del período de seguimiento mayor de tres años.38
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La estandarización de la técnica determinó un 83.9% de éxito posterior a ME con periodos de
evaluación a dos años.
Nuestro trabajo manifiesta que los factores pronósticos, rangos de edad menor a 45 años y la
ubicación del diente, en el maxilar inferior, están relacionados con el éxito del tratamiento de ME.
La evaluación de la segunda cohorte, determinó que los tiempos de cicatrización entre un año o
dos, no presentan diferencias significativas.
Cabe anotar la tasa de atrición disminuyó en 11% lo que determina la fuerza que recobra el
programa de mantenimiento para ME, instaurado en la línea de pronóstico endodóntico, lo que
justifica continuar con el programa de control y mantenimiento.
Como recomendación, se determina aumentar el tiempo de observación para la muestra
seleccionada, para tener resultados a más largo plazo.
La utilización de un Modelo de regresión logística con un alto número de variables analizadas, no
permitió observar un comportamiento más fuerte de las variables explicativas, para futuros
estudios se recomienda seleccionar las variables más contundentes observadas en el presente
trabajo y en los antecedentes de la literatura para establecer modelos estadísticos más
parsimoniosos que disminuyan el porcentaje de error.6. ANEXOS
A. Anexo 1: Consentimiento informado
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Proyectos de Investigación:
“Factores asociados al proceso de cicatrización como resultado final de microcirugía
endodóntica: evaluación con tomografía de haz cónico en pacientes del posgrado de
endodoncia de la Universidad Nacional de Colombia durante un periodo de seguimiento entre
12 y 24 meses.”
Persona a cargo: Luis Carlos Suarez Rueda
Director: Claudia García Guerrero
Bogotá, _________________ de 2013
Paciente: __________________________________________________________
Identificación del paciente: ____________________
La siguiente es una invitación a participar en los proyectos de investigación antes mencionados,
razón por la cual es importante que lea con atención el presente documento. La participación en
los proyectos es de carácter voluntario; mediante este documento se explican los objetivos del
proyecto de investigación; luego de leerlo si tiene alguna duda al respecto o note que no tiene
claro algún aspecto pregunte a las personas o director a cargo, y luego de ser aclaradas en caso
de aceptar participar en el proyecto, usted deberá firmar el documento.
Los objetivos de estos proyectos son en primer lugar valorar la relación que existe entre el nivel
de obturación del tratamiento endodóntico y el fracaso del mismo. En segundo lugar establecer la
relación existente entre la presencia de los signos y síntomas clínicos, posterior a la cirugía
endodóntica, con la disminución en el tamaño de la lesión apical y su influencia en la
cicatrización, después de 24 meses de realizado el procedimiento quirúrgico requerido según el
diagnóstico inicial establecido y Estudiar los factores significativamente asociados al proceso de
cicatrización posterior al tratamiento de microcirugía apical, mediante la evaluación con
tomografía de haz cónico, en pacientes del posgrado de endodoncia de la Universidad Nacional
de Colombia con un periodo de seguimiento 24 meses40
Se realizará un examen clínico inicial, donde sus datos personales y de identificación serán
obtenidos, posterior a verificar todos los criterios y determinar que su caso tiene una indicación
de cirugía apical, se realizará la toma de una radiografía periapical (de la zona del diente estudio),
con esta imagen se analizarán factores básicos relacionados con su diagnóstico, posteriormente
se le solicitará la obtención de una imagen diagnóstica adicional denominada ConeBeam, que
debe ser tomada en el centro de Imágenes Diagnósticas de la FOUN, con el posgrado de
endodoncia de la Universidad Nacional, en el cual se consiguió la reducción en el costo final del
examen tomado.
La imagen obtenida a través del ConeBeam, posee mayor exactitud, para la evaluación del caso y
adecuado desarrollo de su procedimiento quirúrgico y sus controles posteriores, cabe anotar,
que actualmente este examen se requiere como prueba diagnóstica de rutina previa a
procedimientos de cirugía endodóntica.
Posteriormente se programará la fecha de su sesión quirúrgica.
La toma de estas imágenes radiográficas es considerada como un procedimiento diagnóstico de
rutina en el campo odontológico y en este estudio se realizarán, bajo las normas y estándares
internacionales para la seguridad del paciente.
El procedimiento de cirugía apical, junto con todas las indicaciones y complicaciones se
encuentra consignadas en el documento de consentimiento informado de la cirugía, se tomarán
las medidas pertinentes con el fin de proteger la muestra desde el momento en que es obtenida
hasta que se lleva a cabo su procesamiento.
Posterior al procedimiento quirúrgico, en la clínica del posgrado de Endodoncia, se realizaran los
controles periódicos estipulados bajo estándares internacionales, a los 12 y 24 meses. El control
clínico y radiográfico se complementará con la toma de imágenes diagnosticas tipo - ConeBeam.
Examen que para el procedimiento de control anual, no tendrá ningún costo para usted y si le
dará tranquilidad con el resultado que se obtenga.
En caso de participar en el estudio los investigadores responsables del mismo tendrán acceso a su
historia médica y odontológica. Las muestras y la información serán manejadas de forma
confidencial por los autores del proyecto. Toda la información será procesada por estudiantes y
profesores de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia; la cual ha
otorgado autorización para que la investigación se lleve a cabo. Los resultados de este proyecto
de investigación serán publicados y estarán disponibles para investigaciones futuras, pero su
nombre o identificación no serán revelados, además logrando con ello un aporte importante en el
área de pronóstico de la Endodoncia.
Usted puede realizar todas las preguntas que desee en relación con el estudio, de la misma forma
que la participación en este estudio es voluntaria, asimismo puede renunciar a participar en él,
sin perjuicio del desarrollo de sus procedimientos terapéuticos.
Usted nos puede contactar en los siguientes números telefónicos:
Luis Carlos Suarez rueda (301-2601408)
Yo, __________________________identificado con Doc. Identificación No. ________________
acepto participar en la presente investigación después de conocer el objetivo de mi contribución
en la misma y declaro que tengo resueltas todas mis inquietudes.
En constancia firmo
________________________
Documento de identidad41
B. Anexo 2: Folleto informativo42
C. Anexo 3: Aprobación de comité de ética43
D. Anexo 4: Formato de registro y control post-quirúrgicoBibliografía
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