Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis
Autor: Lopez Atehortua, David Felipe
Asesor: Cortes Correa, Carolina Ivette (Thesis advisor)
Fecha: 2018-01-29
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción:   La  hernia  de  la  pared  abdominal  es  un  patología  muy  frecuente,   siendo  la  región  inguinal  la    localización  más  frecuente,  alrededor  del  75%.    A   finales  del  siglo  XX  con  el  advenimiento  de  la  laparoscopia  para  realización  de   múltiples  procedimientos  a  nivel  abdominal,  aparecen  las  técnicas  para  manejo   de la hernia inguinal. En este estudio reportamos los resultados de 24 reparos de   hernia  inguinal por laparoscopia usando la técnica trans  abdominal pre  -  peritoneal   sin fijación de la prótesis entre Septiembre de 2015 y Septiembre de 2017  .  Objetivo:  Presentar nuestros resultados con respecto a  la tasa de recurrencia   y dolor crónico  .  Materiales y métodos:  Estudio descriptivo observacional dond  e se analizaron   los  resultados  en  cuanto  a  dolor  posoperatorio  crónico  y  recurrencia  de  24   pacientes  sometidos  a  corrección  de  herida  inguinal  de  forma  laparoscópica,   por  técnica  TAPP  sin  fijación  de  la  malla.  Todos  los  procedimientos  se   realizaron bajo anestesia general, colocando mallas de baja densidad de 15x12   cm sin fijación de ésta. Promedio de seguimiento  457 días.  Resultados:  Se presentaron 2 casos de recurrencia (8,3%) ambos en hombres   mayores  de  45  años, presenciamos 1  caso de  dolor  crónico  en  re  poso  (4,2%)   en  una  mujer  menor  de  45  años  y  4  casos  de  dolor  crónico  con  el  esfuerzo   (16,6%) siendo más frecuente en mujeres mayores de 45 años.  Conclusiones:   La  herniorrafia  inguinal  por  laparoscopia  técnica  TAPP  sin   fijación  de  la  prótesis  es  un  procedim  iento   con  bajas  tasas  de  dolor  crónico   posoperatorio  .   La   recurrencia   en   nuestros   casos   fue   más   alta   que   las   reportadas en la literatura.

I
Experiencia y resultados preliminares
en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la
prótesis.
David Felipe López Atehortúa
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de cirugía
Especialización en cirugía general
Bogotá D.C.
2018II
Experiencia y resultados preliminares
en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la
prótesis.
David Felipe López Atehortúa
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director:
Dr. Héctor René Hazbón Nieto MD.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de cirugía
Especialización en cirugía general
Bogotá D.C.
2018III
Dedicatoria
A mi madre.IV
Agradecimientos
Al Dr. Héctor René Hazbón Nieto, profesor adscrito del servicio de cirugía
general del Hospital Universitario Nacional de Colombia, de quién provino la
idea de realizar este estudio.
A mi madre, por su apoyo emocional durante éste tiempo de arduo trabajo.VI
Resumen
Introducción: La hernia de la pared abdominal es un patología muy frecuente,
siendo la región inguinal la localización más frecuente, alrededor del 75%. A
finales del siglo XX con el advenimiento de la laparoscopia para realización de
múltiples procedimientos a nivel abdominal, aparecen las técnicas para manejo
de la hernia inguinal. En este estudio reportamos los resultados de 24 reparos de
hernia inguinal por laparoscopia usando la técnica transabdominal pre-peritoneal
sin fijación de la prótesis entre Septiembre de 2015 y Septiembre de 2017.
Objetivo: Presentar nuestros resultados con respecto a la tasa de recurrencia
y dolor crónico.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo observacional donde se analizaron
los resultados en cuanto a dolor posoperatorio crónico y recurrencia de 24
pacientes sometidos a corrección de herida inguinal de forma laparoscópica,
por técnica TAPP sin fijación de la malla. Todos los procedimientos se
realizaron bajo anestesia general, colocando mallas de baja densidad de 15x12
cm sin fijación de ésta. Promedio de seguimiento 457 días.
Resultados: Se presentaron 2 casos de recurrencia (8,3%) ambos en hombres
mayores de 45 años, presenciamos 1 caso de dolor crónico en reposo (4,2%)
en una mujer menor de 45 años y 4 casos de dolor crónico con el esfuerzo
(16,6%) siendo más frecuente en mujeres mayores de 45 años.
Conclusiones: La herniorrafia inguinal por laparoscopia técnica TAPP sin
fijación de la prótesis es un procedimiento con bajas tasas de dolor crónico
posoperatorio. La recurrencia en nuestros casos fue más alta que las
reportadas en la literatura.
Palabras claves: .hernia inguinal, laparoscopia, dolor crónico, no fijación,
recidiva.VII
Abstract
Introduction: The hernia of the abdominal wall is a very frequent pathology,
being the inguinal region the most frequent location, around 75%. In the late
twentieth century with the advent of laparoscopy to perform multiple
procedures at the abdominal level, techniques for management of inguinal
hernia appear. In this study we report the results of 24 inguinal hernia repairs
by laparoscopy using the transabdominal pre-peritoneal technique without
fixation of the prosthesis between September 2015 and September 2017.
Objective: Present our results regarding the recurrence rate and chronic
pain.
Materials and methods: Observational descriptive study where the results
were analyzed in terms of chronic postoperative pain and recurrence of 24
patients undergoing laparoscopic correction of inguinal hernia, by TAPP
technique without mesh fixation. All procedures were performed under
general anesthesia, placing low density mesh of 15x12 cm without fixing it.
Average follow-up 457 days.
Results: There were 2 cases of recurrence (8.3%) both in men older than 45
years, we observed 1 case of chronic pain at rest (4.2%) in a woman younger
than 45 years and 4 cases of chronic pain with the effort (16.6%) being more
frequent in women older than 45 years.
Conclusions: Inguinal herniorrhaphy by laparoscopic TAPP technique
without fixation of the prosthesis is a procedure with low rates of chronic
postoperative pain. Recurrence in our cases was higher than those reported
in the literature.
Key words: Inguinal hernia, laparoscopy, chronic pain, no fixation,
recurrence.VIII
Contenido
RESUMEN ................................................................................................................. VI
ABSTRACT ............................................................................................................... VII
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................... X
LISTA DE TABLAS .................................................................................................... XI
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 12
2. JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.................................... 13
3. OBJETIVOS .......................................................................................................... 14
4. MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 15
4.1 Historia ..................................................................................................... 16
4.2 Epidemiología ........................................................................................... 17
4.3 Etiología ................................................................................................... 18
4.4 Técnica quirúrgica .................................................................................... 19
4.4.1 Abiertas ..................................................................................................... 19
4.4.2 Laparoscópicas ......................................................................................... 21
4.4.3 Resultados de los abordajes ..................................................................... 22
5. DISEÑO METODOLÓGICO .................................................................................. 24
5.1 Tipo de estudio ......................................................................................... 24
5.2 Criterios de elegibilidad ............................................................................ 24
5.2.1 Criterios de inclusión ................................................................................. 24
5.2.2 Criterios de exclusión ................................................................................ 24
5.3 Tamaño de la muestra.............................................................................. 25
5.4 Variables .................................................................................................. 25
5.5 Recolección de datos ............................................................................... 27IX
5.6 Análisis de la información ......................................................................... 27
6. HIPÓTESIS ........................................................................................................... 28
7. CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................................................. 29
8. CRONOGRAMA ................................................................................................... 30
9. PRESUPUESTO ................................................................................................... 31
10. RESULTADOS ......................................................................................... 32
11. DISCUSIÓN ............................................................................................. 35
12. CONCLUSIONES ..................................................................................... 37
13. RECOMENDACIONES ............................................................................ 38
14. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................ 39X
Lista de figuras
Figura No. 1 Porcentaje de pacientes según IMC.................................................................... 33XI
Lista de tablas
Tabla No. 1 Prevalencia de cirugía de hernias en diversos países .............................. 18
Tabla No. 2 Clasificación ASA ...................................................................................... 26
Tabla No. 3 Clasificación del Índice de Masa Corporal ................................................ 26
Tabla No. 4 Cronograma de trabajo. ............................................................................ 30
Tabla No. 5 Características de la muestra. ................................................................... 32
Tabla No. 6 Complicaciones posoperatorias ................................................................ 33
Tabla No. 7 Características de los casos de dolor crónico ........................................... 34
Tabla No. 8 Características de los casos de recidivas ................................................. 34
Tabla No. 9 Porcentaje de recidivas publicadas .......................................................... 36
Tabla No. 10 Porcentaje de dolor posoperatorio publicados ........................................ 3612 Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis.
1. Introducción
La hernia de la pared abdominal es una patología humana que existe desde la aparición
de ésta raza en la tierra, siendo la región inguinal la de localización más frecuente,
alrededor del 75%. Las hernias inguinales son más comunes personas del género
masculino y aquellas de raza blanca. Han sido múltiples las formas que se han
reportado para corregirlas desde 1560 AC hasta la actualidad, como simples bragueros,
hasta múltiples procedimientos quirúrgicos abiertos inicialmente sin prótesis pero que
lastimosamente presentaban altas tasas de recidiva y dolor crónico. Después aparecen
las técnicas con malla, las cuales demostraron una mejoría marcada en la tasa de
recidivas, pero que continuaban siendo dolorosas.
A finales del siglo XX con el advenimiento de la laparoscopia para realización de
múltiples procedimientos a nivel abdominal , se inició un cambio el manejo de la hernia
inguinal, pues aparecieron las técnicas mínimamente invasivas, que demostraron
mejores resultados al compararlos con técnicas abiertas en cuanto al dolor posoperatoria
y el tiempo de reinicio de la actividad laboral. Desde entonces se ha descrito varias
técnicas video asistidas para su tratamiento, siempre siguiendo la recomendación de uso
malla.
En este estudio reportamos nuestra experiencia en la tratamiento de la hernia inguinal
por vía laparoscópica por técnica pre-peritoneal por vía transabdominal (TAPP) con
prótesis sin fijación de ésta última, analizando la tasa de recurrencia y dolor crónico
postoperatorio, para compararlas con la literatura disponible actual.13
Justificación y planteamiento del problema
2. Justificación y planteamiento del
problema
Al revisar la literatura médica colombiana, no se encuentran publicaciones
recientes que analicen el dolor posoperatorio ni la recurrencia seguida de las
herniorrafias inguinales, ni que comparen las diferentes técnicas quirúrgicas.
Se encuentra una revisión sistemática en una publicación nacional pero que
no hace referencia a estudios en población colombiana. (Rev Colomb Cir.
2012;27:202-212).
A nivel mundial con la aparición de la técnica laparoscópica tomaron
importancia en los resultados quirúrgicos el dolor posoperatorio en reposo y
durante actividad, calidad de vida, tiempo de incapacidad y retorno a la vida
laboral, pero también se dispararon los costos de la intervención, que se han
logrado sopesar con la disminución de costos sociales.
Una de los pasos quirúrgicos donde se aumentan los costos y el tiempo
operatorio es la fijación de la prótesis. Debido a múltiples artículos
internacionales que valoran con resultados favorable la no fijación, y por otro
lado al tener en cuenta el entorno económico y social de nuestro país, se
decide aplicar dicha técnica y valorar su efectividad en cuanto a recurrencia y
dolor posoperatorio en nuestro medio, sabiendo su influencia en disminución
de costos y tiempo quirúrgico.14 Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis.
3. Objetivos
OBJETIVO GENERAL
 Evaluar eficacia de la técnica TAPP sin fijación de la prótesis en cuanto
a recurrencia
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Evaluar incidencia de dolor crónico.
 Comparar nuestros resultados con la literatura disponible
.15
Marco teórico
4. Marco teórico
Una hernia se define según el diccionario de la Real Academia española en su
23° versión como la “Protrusión o salida de parte de un órgano, como el intestino,
de la estructura anatómica que normalmente la fija”(1). Las hernias inguinales son
aquellas que protruyen a través del canal inguinal, y pueden ser de etiología
adquirida o congénita; se pueden clasificar como directas o indirectas según el
sitio del defecto anatómico y teniendo en cuenta su ubicación con respeto a
ciertas estructuras (2).
El canal inguinal es un conducto de aproximadamente 4 ms que transcurre en
sentido anterior e inferomedial desde la espina iliaca anterior superior hasta el
pubis, tiene forma de cono y se inicia en la cara más profunda de la pared
abdominal donde existe un hiato en la fascia transversalis por donde discurre el
cordón espermático en hombres y el ligamento redondo en las mujeres, dicho
hiato es conocido como anillo inguinal interno o profundo. El límite anterior del
canal está conformado por la aponeurosis del musculo oblicuo mayor abdominal
el cual en su porción más anterior y medial forma el anillo inguinal externo o
superficial. El límite superior está formado por la llamada área conjunta el cual es
la unión de las fibras de los músculos oblicuo menor y transverso la cual termina
uniéndose a la vaina de los rectos abdominales. El límite posterior está
conformado por la fascia transversalis una delgada capa de tejido areolar que
cubre la cara posterior del musculo transverso del abdomen. Y por último el límite
inferior está conformado por el ligamento inguinal en su porción anterior y en la
posterior por la cintilla iliopubiana. Por la cara posterior del conducto discurren los
vasos epigástricos inferiores que se originan en los vasos iliacos externos y tiene
sentido superomedial hasta ingresar a la vaina de los rectos detrás del músculo
recto abdominal para anastomosarse con los vasos epigástricos superiores que16 Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis.
son las ramas terminales de los vasos mamarios internos. Dichos vasos
epigástricos inferiores nos ayudan a clasificar las hernias en directas en
indirectas, las primeras son las mediales a éstos y las segundas las laterales, es
decir, las primeras ocurren a través de la fascia transversalis y las últimas
protruyen por el anillo inguinal profundo (3-5).
4.1 Historia
Las hernias de la pared abdominal han estado junto al ser humano desde su
origen. La primera referencia sobre una hernia fue encontrada en el papiro de
Ebers escrito en 1560 AC, y lo definen como “un tumor en los genitales, en el que
se mueven los intestinos. Su historia sobre estudio e intentos de tratamiento
puede iniciarse desde Hipócrates en el siglo IV AC, está fase se conoce
descripciones anatómicas, en el cual se realizaron múltiples estudios en
cadáveres así como cientos de procedimientos los cuales fueron infructuosos,
desde corte de piel y contenido herniario, desconociendo su contenido, lo que
pudo llevar a muchas muertes hasta aplicación de medicamentos esclerosantes a
nivel inguinal (6-10).
La segunda etapa comienza con Eduardo Bassini en el siglo XIX, también
conocida como la época de las técnicas anatómicas en las que podemos
encontrar múltiples procedimientos descritos pero que en general consistían en
refuerzo de la pared posterior del canal inguinal y del anillo inguinal profundo, con
altas tasas de reproducción. En ésta época podemos encontrar técnicas tan
conocidas como Marcy (6-10).
La tercera época la cual se inicia aproximadamente a mediados del siglo XX
donde empezaron a aparecer técnicas con excelentes resultados, apareciendo
ahora una disputa entre la mejor vía de acceso, las anteriores descritas por
Schouldice, Bassini, etc y la posterior descrita por Nyhus. Durante esta época17
Marco teórico
aparecen en Francia las primeras técnicas descritas con colocación de malla
sintética con excelentes resultados, pero no es hasta los 80s con Irving
Lichtenstein y Stoppa, siendo el primero el cual crea y difunde el término “libre de
tensión”. Además difundiéndose que no se requiere sección del saco, si no que
tan solo devolviéndolo a la cavidad y colocándole una barrera protésica se
obtienen excelentes resultados (6-10).
La cuarta época, la cual es el principio de nuestro estudio, es la del inicio de la
laparoscopia, iniciándose en las épocas de los 90s con las descripciones de Ger
(en perros), Schultz, Corbitt, y Filipi (11-14). Posterior a lo cual se han
presentado técnicas con excelentes resultados, dentro de las que tenemos la
totalmente extraperitoneal (TEP), transabdominal preperitoneal (TAPP) , cierre del
anillo interno (anilloplastia), tapones de malla y técnicas con malla onlay. Las dos
primeras usan el principio descrito por Stoppa de colocar la malla en el espacio
preperitoneal (15).
4.2 Epidemiología
La patología herniaria en más común en la región inguinal sumando
aproximadamente un 75% de todos los casos, y es mucho más frecuente en
hombres que en mujeres, realizándose aproximadamente 90% de correcciones
en hombres. Además la incidencia es bimodal con dos picos, durante el primer
año y después de los 40 años, al igual que es más frecuente en el lado derecho,
al parecer por falta de obstáculos anatómicos como ocurre en el lado izquierdo
donde está el sigmoide (3). Los hombres tienen 25 veces más probabilidad de
tener una hernia inguinal que las mujeres, siendo la indirecta las más frecuente
sin importar el género con una relación de 2:1 en los hombres (4).
La hernia inguinal es una patología muy frecuente y su reparación quirúrgica es
uno de los procedimientos más realizados en el mundo por parte de los cirujanos18 Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis.
generales (25). No se encontraron estudios sobre la incidencia o prevalencia de
ésta enfermedad en Colombia. Pero se reportan en la tabla No.1 la prevalencia
de cirugía reportada de hernias inguinales en algunos países.
Tabla No. 1 Prevalencia de cirugía de hernias en diversos países
País Tasa por 100000/ Habitantes
Chile 136 (26)
EEUU 280(27)
Reino Unido 200(28)
Australia 180(29)
4.3 Etiología
Las hernias inguinales pueden de ser de etiología congénita o adquirida, se cree
que las de los adultos son todas de etiología adquirida pero ésta teoría aún
permanece en controversia, como lo encontraron Jiang y colaboradores donde
según su estudio sugieren que las hernias directas en adultos tiene componente
congénito por la presencia de células musculares lisas, que solo deben
encontrarse en la túnica vaginalis, es decir hay persistencia del conducto
peritoneovaginal, la cual se conoce como la causa de la hernia indirecta en niños.
(3,4,30).
Existen múltiples factores se asocian con las hernias inguinales, pero el
denominador común es la debilidad de la pared abdominal, la al parecer permite
la aparición de dicho defecto cuando se aumenta la presión intra- abdominal, sea
constante o temporal (3). Cooper en 1827 relacionó las hernias con la tos crónica,19
Marco teórico
obesidad, constipación, embarazo, ascitis e hipertrofia prostática. Hoy en día se
reconocen como fuertes factores relacionados dentro de los cuales se encuentran
los siguientes:
- Defectos congénitos del sistema conectivo
- Tabaquismo
- Aneurismas intraabdominales
- Esfuerzo físico
- Carga repetido de elementos pesados, etc.
4.4 Técnica quirúrgica
Describimos técnicas más usadas actualmente:
4.4.1 Abiertas
4.4.1.1 Técnica de Lichtenstein (Vía anterior con malla)
El nombre de éste procedimiento fue acuñado por el Dr. Irving Lichtenstein,
iniciando su realización en el año 1984 en el “Lichtenstein Hernia Institute”,
haciendo popular el término libre de tensión, basándose en la teoría de
degeneración del piso del canal y teniendo en cuenta la idea tradicional de sutura
tensa , siendo su primer reporte realizándose con anestesia local(16).
- Incisión en forma oblicua en entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo
del pubis
- Sección del tejido celular subcutáneo, fascia de Camper y Scarpa hasta la
aponeurosis del oblicuo mayor.
- Sección de la aponeurosis del oblicuo mayor (Límite anterior del canal inguinal),
previa ubicación del canal logrando exposición de todo el conducto y de su
contenido
- Identificar saco herniario y disecarlo de los elementos del cordón
- El saco se puede seccionar alto, invertir o suturar
- Colocación de malla fijándose con puntos separados de material no absorbible20 Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis.
al tubérculo del pubis, tracto iliopubiano y área conjunta con previa apertura de la
malla para paso de los elementos, formando el neo anillo inguinal profundo
- Cierre de aponeurosis con material absorbible y piel. (17- 19).
4.4.1.2 Técnica de Nyhus (Vía preperitoneal con malla)
El plano preperitoneal fue inicialmente usado en los clásicos procedimientos de
Bassini y Hastled , pero no fue sino hasta 1920, cuando Cheatle realizó la primera
herniorrafia preperitoneal por vía transabdominal , ingresando por vía mediana.
Pero la más importante contribución hecha en el siglo XX fue por P.G. McEvedy
quien realizaba una sutura del recto abdominal al ligamento de inguinal y
pectíneo, pero por incisión vertical; ésta última incisión fue reemplaza por
transversa (la mitrad de la incisión de Pfannenstiel). Pero fue en 1957 cuando
Nyhus y colaboradores reportaron su experiencia en el tratamiento de las hernias
por vía preperitoneal a través de incisión mediana y colocando prótesis de alcohol
polivinílico (20-23).
La técnica usada actualmente consiste en:
-Incisión transversa más o menos 2 cm por encima del ligamento inguinal es
decir, a nivel de la espina iliaca anterosuperior 2 cm mediales
- Sección del tejido celular subcutáneo, Fascia de Camper y Scarpa hasta la
aponeurosis de la pared abdominal
- Sección de la aponeurosis hasta la unión de éstas con la vaina de los rectos
(punto de Mercy), por donde se ingresa al espacio preperitoneal lateral o de
Bogros, el cual se diseca hasta identificar el ligamento pectíneo.
- Identificación del saco herniario y disección del cordón espermático, igualmente
se puede proseguir con ligadura alta, invaginación o corte del saco
-Aplicación de malla no absorbible en el espacio de Bogros fijándolo a la espina
del pubis y ligamento pectíneo con 3 a 5 puntos de sutura no absorbible.
- Sutura de aponeurosis y piel (18,19, 24)21
Marco teórico
4.4.2 Laparoscópicas
4.4.2.1 Transabdominal Preperitoneal (TAPP)
Se realiza la preparación usual con la asepsia, se requieren 3 trocares,
instrumental de laparoscopia y preferiblemente un lente de 30°.
- Mediante la técnica deseada (Hasson, cerrada o agua de Verres) para
neumoperitoneo se inserta trocar de 10 mm a nivel umbilical
- Bajo visión directa y evitando lesión vascular se implanta 1 trocar a cada lado de
5 mm en la línea medio clavicular aproximadamente 2-3 cm por debajo del
ombligo.
- Con uso de electro bisturí se realiza sección del peritoneo parietal para exponer
el espacio de Bogros, éste debe realizarse desde la espina iliaca anterosuperior
hasta el ligamento umbilical medial, es importan realizar una adecuada exposición
de los espacios para permitir adecuada extensión y parietalización de la malla, así
como permitir la visualización de las referencias anatómicas.
- Disección del saco herniario con maniobras de tracción contra-tracción y
seccionando tejido areolar con electrobisturí.
- Despliegue de la malla, adecuada extensión y fijación con grapas absorbibles
evitando el triángulo del dolor y de Doom
- Cierre del defecto peritoneal idealmente con sutura continúa.
- Retiro de neumoperitoneo y cierre de pared de manera convencional. (32, 33).
4.4.2.2 Totalmente extraperitoneal (TEP)
Igual que la TAPP se realiza con 3 trocares, pero se realiza sin ingresar a la
cavidad abdominal.
- Incisión infraumbilical, se incide la fascia anterior del recto, se desplazan las
fibras musculares medialmente hasta visualizar la vaina posterior del recto. Por22 Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis.
este trayecto se introduce un balón de disección que se para disecar la cavidad
preperitoneal, espacio que luego se mantiene con un trocar de Hasson para la
insuflación de CO2 a una presión de 8-10 mmHg.
- Colocación de 2 trocares de 5 mm en línea media con los que se realizará la
disección. El primero se introduce a nivel suprapúbico y el otro en la mitad entre
los 2 trocares ya posicionados.
- Disección cuidadosa hasta identificar las referencias anatómicas.
- Por medio de los 2 trocares de 5 mm se realiza identificación y disección del
saco herniario, utilizando maniobras de tracción-contratracción.
- Colocación de una prótesis y despligue con cubrimiento del espacio de Bogros,
la malla debe sobrepasar el ligamento de Cooper en 2-3 cm-
- Fijación de la malla con grapas absorbibles en el ligamento de Cooper y otro
latero-externo en el músculo recto.
- Retiro del CO2 y cierre de las heridas de manera convencional (33, 34)
4.4.3 Resultados de los abordajes
La corrección abierta presenta una recurrencia según varios estudios entre 2 –
5% en seguimientos a largo plazo siempre y cuando se use una prótesis (35-37).
Además se ha demostrado que no hay diferencias significativas en la técnica
abierta realizada (38,39).
Según varios artículos y revisiones sistemáticas faltan aún evidencia que
demuestre ventajas del abordaje totalmente extraperitoneal sobre el
transabdominal, pues ambos procedimientos han mostrado similares resultados
en cuanto a la calidad de vida, recurrencias, reinicio de labores y dolor crónico
(40,41). En términos de costos, el abordaje TEP es más barato que el TAPP, pero
ambos abordajes laparoscópicos son más costosos que la cirugía abierta
hablando de gastos directos, pero en costos sociales fueron equivalentes, pues la
productividad social fue mejor en los abordajes laparoscópicos ya que los23
Marco teórico
pacientes retoman más rápido las actividades (42).
Un importante estudio publicado en el 2004, nivel 1A, con una población de
estudio de 1983 pacientes, con un seguimiento de 2 años concluyó que con el
abordaje laparoscópico se disminuye la incidencia de dolor crónico (43-44) y se
regresa a las actividades más rápidamente. Pero también tuvo resultados en
contra de la laparoscopia, pues reportó mayores complicaciones, mayor
recurrencia (siendo mayor en hernias primarias, pero en recurrentes se obtuvo
resultados equivalentes). Además al comparar resultados en procedimientos
realizados por cirujanos con más de 250 correcciones laparoscópicas se
obtuvieron resultados similares al compararlos con el abordaje abierto, lo que
puede nos puede sugerir que las complicaciones ocurren más frecuentemente
mientras se realiza la curva de aprendizaje (42).
Al comparar complicaciones menores como la infección del sitio operatorio, el
hematoma y el seroma se demostró que es marcadamente menor su incidencia
en los abordajes laparoscópicos. Además debe tenerse en cuenta que la
laparoscopia se asoció con mayor tiempo quirúrgico y mayores complicaciones
como lesiones de grandes vasos e intestinales, sin embargo, dichas lesiones
puede ser atribuibles a la curva de aprendizaje (41).
Para la hernia bilateral hay suficiente evidencia que demuestra que el abordaje
laparoscópico es el de mejores resultados (41,45), así como en las reproducidas
operadas por vía anterior (46-47).24 Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis.
5. Diseño metodológico
5.1 Tipo de estudio
Estudio retrospectivo observacional analítico.
Población
Universo: personas operadas en la ciudad de Bogotá en el periodo
comprendido entre el 01 de octubre 2015 al 30 de septiembre de 2017.
Población: personas operadas por la UNIDAD CIRUGIA DE INVASIÓN
MÍNIMA, en el periodo comprendido entre el 01 de octubre 2015 al 30 de
septiembre de 2017.
Muestra: personas mayores de edad operadas en la UNIDAD CIRUGIA DE
INVASIÓN MÍNIMA de una hernia inguinal por laparoscopia, en el periodo
comprendido entre el 01 de octubre 2015 al 30 de septiembre de 2017.
5.2 Criterios de elegibilidad
5.2.1 Criterios de inclusión
Incluir criterios de inclusión como:
- Pacientes mayores de 18 años.
- Pacientes que se les realizó corrección quirúrgica de hernias inguinales
con prótesis, técnica TAPP sin fijación de la malla, cirugía de manera
electiva o de urgencias con anestesia general, entre el 01 de octubre de
2015 y el 30 de septiembre de 2017.
5.2.2 Criterios de exclusión
- Pacientes que se les realizó procedimiento por otras técnicas o fijación de
la malla.
- Paciente menores de edad.
- Pacientes que requirieron conversión quirúrgica a técnica abierta.25
Diseño metodológico
5.3 Tamaño de la muestra
No se realizó el cálculo del tamaño de la muestra, debido a que se incluyeron
todos los pacientes mayores de edad operados de hernias inguinales por
técnica TAPP sin fijación de la prótesis, en el periodo de tiempo comprendido
entre el 01 de octubre 2015 al 30 de septiembre de 2017.
5.4 Variables
Entre las variables de exposición se tendrán en cuenta las siguientes: sexo, edad,
duración de cirugía, comorbilidades (clasificación ASA), tipo de procedimiento,
dolor posoperatorio crónico y recurrencia de la hernia.
1) IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: Número de identificación
2) GENERO: 0 – masculino y 1 – femenino
3) EDAD: < 40 años y > 40 años
4) COMORBILIDADES Se clasificación según la recomendada por The
American Society of Anesthesiologists (ASA). (Tabla No2.).
5) DOLOR POSOPERATORIO CRÓNICO (persistente posterior a 3
meses del procedimiento):
En reposo 0 – SI y 1 – NO
Con el esfuerzo 0 – SI y 1 – NO
6) RECURRENCIA: 0 – SI y 1 – NO
7) COMPLICACIONES
Seroma 0 – SI y 1 – NO
Hematoma 0 – SI y 1 – NO
Infección del sitio operatorio 0 – SI y 1 – NO
8) IMC (peso/talla2): Tabla No 2.26 Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis.
Tabla No. 2 Clasificación ASA
Definición Ejemplos
I Paciente sano Vida saludable, no fumador, no o mínimo de alcohol
II Paciente con enfermedad Enfermedades leves sin limitaciones funcionales
sistémica leve sustantivas. Los ejemplos incluyen (pero no se
limitan a): fumador actual, bebedor social de
alcohol, embarazo, obesidad (30> IMC <40), DM /
HTA bien controlada, enfermedad pulmonar leve
III Paciente con enfermedad Limitaciones funcionales sustantivas; Una o más
sistémica severa enfermedades moderadas a severas. Los ejemplos
incluyen (pero no se limitan a): DM o HTA mal
controlada, EPOC, obesidad mórbida (IMC ≥ 40),
hepatitis activa, dependencia o abuso de alcohol,
marcapasos implantado, reducción moderada de la
fracción de eyección, ERC sometido a diálisis
programada regularmente, prematuro PCA <60
semanas, historia (> 3 meses) de IM, ACV, o CAD /
stents
IV Paciente con enfermedad Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a):
sistémica severa que es reciente (<3 meses) IM, CVA, o CAD / stents,
una amenaza constante isquemia cardíaca continua o disfunción valvular
grave, reducción severa de la fracción de
para la vida
eyección, sepsis, CID, IRA o ERC que no se
someten regularmente diálisis programada
V Paciente moribundo que Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a):
no se espera que aneurisma abdominal / torácico roto, traumatismo
masivo, hemorragia intracraneal con efecto de masa,
sobrevida sin la operación
intestino isquémico ante una patología cardíaca
significativa o disfunción mult-orgánica sistema
VI Paciente declarado en
muerte cerebral
Fuente: ASA (48).
Tabla No. 3 Clasificación del Índice de Masa Corporal
IMC en kg/m2 Clasificación
<18,5 Desnutrición
18,5 – 24,5 Peso normal
25,0 – 29.9 Sobrepeso
30,0 – 34,9 Obesidad grado I
35,0 – 29,9 Obesidad grado II
≥ 40 Obesidad grado III o mórbida
Fuente: WHO (49).27
Diseño metodológico
5.5 Recolección de datos
La recolección de datos se realizará a través de registros administrativos de la
UNIDAD CIRUGIA DE INVASIÓN MÍNIMA de donde se tomará la muestra y se
recogerá información de variables demográficas y antecedentes médicos.
Posteriormente se diseñará una ficha de recolección de información que incluirá
las variables previamente descritas. A partir de la historia clínica se diligenciará
la ficha mencionada para cada caso.
Posteriormente se hará seguimiento por vía telefónica del paciente, previa
autorización verbal, para valorar las variables descritas previamente a analizar.
5.6 Análisis de la información
Se realizó a partir de una base de datos creada en el Software Epi Info 7 (Versión
7.1.5.2 Junio 2015) del CDC Centro para el Control y la Prevención de
Enfermedades de los Estados Unidos y avalado por la Organización Mundial de la
Salud OMS sobre los datos demográficos, clínicos y terapéuticos obtenidos de las
historias clínicas, con análisis de frecuencia y cruce de variables generando datos
estadísticos descriptivos en tablas y gráficas en conjunto con el software para
estadística y gráficos de WORD de Microsoft Office 365.28 Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis.
6. Hipótesis
El uso de no fijación de la malla es un procedimiento seguro en cuanto a tasa de
recidiva.
El no uso de fijadores puede tener la misma o menor tasa de dolor que los pacientes
con fijación de la prótesis.29
Consideraciones éticas
7. Consideraciones éticas
De acuerdo con el Artículo 11 de la resolución 8430 de 1993, este estudio se
encuentra incluido entre la categoría de investigaciones sin riesgo, ya que
emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y no se
realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables
biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en
el estudio.
En todas las circunstancias se protegerá la privacidad del individuo sujeto de
investigación, la base de datos de manejará de forma confidencial, por parte de
los investigadores y a cada sujeto se le asignará un número válido únicamente
durante el desarrollo del estudio y que no corresponderá al número de
identificación del paciente.
En cuanto al consentimiento informado para la participación del estudio, por
tratarse este de una investigación sin riesgo, no se exige el diligenciamiento de
este.
Este estudio se realizará de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y
otras regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que
regulan la ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su
origen en la Declaración de Helsinki.
Los participantes de esta investigación declaramos no tener conflictos de
interés relacionados con los asuntos o temáticas inherentes al estudio a
realizar.30 Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis.
8. Cronograma
Tabla No. 4 Cronograma de trabajo.
2017 2018
ACTIVIDAD
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sept Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun
Recolección de información
Análisis estadístico
Elaboración del documento final
Publicación de resultados31
Presupuesto
9. Presupuesto
SERVICIO VALOR EN PESOS COLOMBIANOS
Pago de matrícula de postgrado 5´200.000
periodos de 01 de febrero de 2017 al
31 de Enero de 2018
Beca Crédito Icetex para el año 2017 16’380.000
Honorarios Dr. Hector Hazbón, 70.000 Por hora*
Profesor Tutor para 12 meses
Honorarios Dr. Giancarlo Buitrago MD, 70.000 por hora *
MSc, PhD, asesor epidemiológico,
durante 12 meses
Computador HP para recolección de 1´200.000
datos
Costo seguimiento telefónico 300.000
TOTAL 40’480.000
*Valores estimados, no se cuenta en el momento con valor exacto32 Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis.
10. Resultados
La herniorrafia inguinal por laparoscopia técnica TAPP sin fijación de la malla se
realizó en 24 pacientes, lográndose realizar seguimiento a la muestra completa
(Tabla No 5.), todas bajo anestesia general. En un periodo comprendido entre el
01 de octubre de 2015 al 30 de septiembre de 2017, con un seguimiento
promedio de 457 días.
En la clasificación de las hernias, las del grupo unilateral primaria fue el tipo más
común (91,6%), seguidos por el grupo bilateral primaria y recaída unilateral (4,2%
para cada uno); no hubo pacientes con recaída bilateral en el presente estudio.
Tabla No. 5 Características de la muestra.
Muestra total n = 24
Hombre (%) 15 (62,5%)
Mujer (%) 9 (37,5%)
Edad en años al momento del procedimiento
58 ±15.77
(promedio ± DE)
Primaria unilateral 22 (91,6%)
Recaída unilateral 1 (4,2%)
Primaria bilateral 1 (4,2%)
Recaída bilateral 0 (0%)
Comorbilidades
Hipertensión arterial esencial 7 (29,2%)
Diabetes Mellitus 2 (8,3%)
EPOC 2 (8,3%)
Prostatismo 0 (0%)
Hipotiroidismo 1 (4,2%)
Endometriosis 1 (4,2%)
Clasificación ASA
I 17 (70,8%)
II 7 (29,2%)
III 0 (0%)
IV 0 (0%)
Fuente: Elaboración propia.
No se presentaron casos que requirieran conversión a cirugía abierta, tampoco de33
Resultados
re-intervenciones por complicaciones tempranas (sangrado o hematoma).
Referente a las complicaciones, no hubo ningún caso de infección del sitio
operatorio, 1 (4,2%) caso presentó seroma, 2 (8,3%) casos tuvieron hematoma
inguinal que fueron manejados medicamente, 2 (8.3%) casos documentaron
recidiva de la hernia, 1 (4,1%) caso sufrió dolor post-operatorio por más de 3
meses en reposo y 4 (16,7%) casos con el esfuerzo (Tabla 6.).
Tabla No. 6 Complicaciones posoperatorias
Tipo de complicación n = 24
Infección 0 (0%)
Hematoma 2 (8,3%)
Seroma 1 (4,2%)
Recidiva 2 (8,3%)
Dolor crónico en reposo 1 (4,2%)
Dolor crónico con el esfuerzo 4 (16,7%)
Fuente: Elaboración propia
Por el lado el lado del peso de los pacientes de la muestra, se clasificación según
la Índice de Masa Corporal (IMC) y sus diferentes tipos según la OMS (Tabla 2.).
El peso promedio de la muestra fue de 69,9 ± 11,6, y al separarlos por grupos 11
(45,8%) casos se clasificación como peso normal, 10 (41,7%) casos como sobre
peso y 3 (12,5%) casos como obesidad grado I. No se realizó procedimientos en
personas con obesidad grado II o III (Figura No 1.).
Figura No. 1 Porcentaje de pacientes según IMC
Figura No 1. Porcentaje de pacientes según IMC
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Peso Normal Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad III
Fuente: Elaboración propia34 Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis.
Las características de los casos de dolor crónico y recidiva son descritas a
continuación:
Tabla No. 7 Características de los casos de dolor crónico
Caso Dolor Dolor Edad Sexo ASA Lateralidad Re- IMC
Reposo Esfuerzo (años) intervención
1 SI SI 32 F I DERECHA NO 19,7
2 NO SI 63 M II DERECHA NO 24,6
3 NO SI 75 F II IZQUIERDA NO 29,2
4 NO SI 62 F II DERECHA NO 30,7
Fuente: Elaboración propia
Tabla No. 8 Características de los casos de recidivas
Caso **Edad Sexo ASA Lateralidad Re-intervención IMC
1 56 M I IZQUIERDA NO 25,1
2 70 M II IZQUIERDA NO 24,3
Fuente: Elaboración propia35
Discusión
11. Discusión
La primera descripción de la herniorrafia inguinal por laparoscopia fue hecha por
Ger et al. (50) en 1990, ésta consistió en el cubrimiento del defecto con malla. A
inicios de los noventas Arregui et al. y McKernan et al describieron las técnicas
TAPP y TEP respectivamente (51-52). En 2010, en la reunión de la asociación
europea de cirugía endoscópica donde se reunieron 100 cirujanos, se concluyó
que la técnica de herniorrafia por laparoscopia más usada es la TAPP (53), y en
las últimas guías de la sociedad internacional de endohernia se concluyó que no
hay diferencias en cuanto a seguridad y efectividad entre estos 2 tipos de
abordajes (54).
En un estudio prospectivo aleatorizado, se comparó por el procedimiento por
técnica TAPP en 263 pacientes sin fijación y 273 con fijación de la prótesis,
concluyendo que no hay diferencia estadísticamente significativa en cuanto a
dolor posoperatorio y recurrencia (0 vs 0,6%, p=0,09) (55). Iguales resultados
fueron vistos en estudios usando la técnica TEP para el manejo de la hernia
inguinal (56-58). En la serie de Kapiris S et al. (59) de 104 pacientes sometidos a
procedimiento por técnica TAPP se presentó una recidiva (1%) que requirió
reparo por vía abierta y fue asociada a defecto herniario > 5 cm, ocurriendo
dentro de los primeros casos, posterior a lo cual los autores continuaron
realizando fijación con 4 tackers cuando evidenciaban defectos de tamaño ≥ a
5cm, describiendo 9 casos en su serie que requirieron uso de fijadores; uno de
éstos pacientes (1%) presentó dolor posoperatorio por más de 1 mes.
En la literatura disponible colombiana se encontró un artículo que documentaba
los resultados de 92 procedimientos por técnica TAPP con fijación de la prótesis,
reportando un dolor posoperatorio en 6,4% y recidiva del 3,2% de los pacientes
(60).
La seguridad en cuanto a recidiva de la hernia posterior al procedimiento sin
fijación de la prótesis en nuestra serie de casos (8,3%) se puede poner en duda,
ya que se ubica de alta frecuencia con respecto a los rangos descritos por otros
autores (Tabla No 9.), sin embargo hay que tener en cuenta que nuestro reporte
aún cuenta con una pequeña muestra para tomar conclusiones definitivas.
Al comparar los resultados encontramos que el dolor crónico en reposo en
nuestros casos (4,2%) de herniorrafia inguinal por técnica TAPP sin fijación de la
malla se encuentra dentro del rango reportado por la literatura, con tasas entre 4-
5% (Tabla No 10.) (60-66).36 Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis.
Tabla No. 9 Porcentaje de recidivas publicadas
Tipo de % recidiva (número de
Estudio
reparo casos/muestra)
Hazbon et al. (60) TAPP 3.2% (3/92)
Liem et al. (69) TEP 4.9% (24/487)
Schultz et al. (70) TAPP 1.04 (26/2500)
Kapiris et al. (59) TAPP 0% (0/104)
Soltés et al.(71) TAPP 0.93% (188/20004)
Vãrcus et al. (68) TAPP 2.17% (1/46)
Smith et al. (72) TAPP 0% (0/263)
Fuente: Elaboración propia.
Tabla No. 10 Porcentaje de dolor posoperatorio publicados
Estudio Tipo de % dolor crónico en reposo
reparo (número de casos/muestra)
Hazbon et al. (60) TAPP 6,4% (6/92)
Aasvang et al. (61) NE* 2,5% (5/198)
Neumayer et al.(67) TEP 9.8% (97/989)
Vãrcus et al. (68) TAPP 2.17% (1/46)
Liem et al. (69) TEP 4.9% (24/487)
Kapiris et al. (59) TAPP 1% (1/104)
Fuente: Elaboración propia.
* No especifican.37
Conclusiones
12. Conclusiones
Se presentó recurrencia de hernia inguinal en un 8,3% de la población
evaluada, una tasa alta al compararla con las de otros autores. Sin embargo
basado en las series mundiales descritas, se puede concluir que hay
evidencia que reporta equivalencia con respecto a la recidiva herniaria,
entre el uso y no uso de fijadores. También debe tenerse en cuenta la
pequeña muestra evaluada donde un solo caso representa un porcentaje
alto.
En cuanto al dolor crónico nuestros resultados fueron congruentes con la
literatura publicada, secundando los resultados de otros ensayos clínicos que
mostraron ausencia de diferencia estadísticamente significativa entre el uso o
no de fijación de la prótesis.
Debido a nuestra pequeña muestra no se pueden tomar conclusiones
epidemiológicas validas, empero se recomienda tener en cuenta las
recomendaciones actuales de las sociedades internacionales en relación a
cuando usar fijadores y en especial tamaño de la malla para así obtener
resultados favorables.
Los datos obtenidos a partir de este estudio permitirán hacer análisis
preliminares acerca de la seguridad de la no fijación, y podrán sentar las
bases para otros estudios que quieran demostrar los beneficios en cuanto a
costos de no usar fijadores.38 Experiencia y resultados preliminares en herniorrafias inguinales por
laparoscopia (TAPP) sin fijación de la prótesis.
13. Recomendaciones
 Considerar variables de interés en el momento pre e intraoperatorio,
tales como: dolor pre-quirúrgico, tamaño del defecto, para evaluar el
riesgo de presentar algún evento adverso en el posoperatorio como los
expuestos en el presente estudio.
 Registrar en la historia clínica la información de manera más detallada
de todos los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, de
forma puntual, precisa y completa, para así al momento de basarnos
en ellas para realizar análisis estadísticos, estos sean de calidad
epidemiológica.
 Son muchos los cirujanos realizando procedimientos de hernias por
laparoscopia, es importante realizar seguimiento de sus pacientes y
publicar sus resultados, para que de esta forma se secunden o refuten
nuestros resultados, para poder generar recomendaciones apoyadas
en la mejor evidencia científica disponible, para el tratamiento
quirúrgico de las hernias inguinales por técnicas laparoscopias.
 Con base en los resultados de los ensayos clínicos internacionales, se
recomienda corregir las hernias inguinales por técnicas laparoscópicas
sin uso de fijadores, de ésta forma se disminuirán costos para el
sistema de salud de nuestro país y podrían convertirse en la primera
línea de manejo de dicha patología de la pared abdominal.39
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