Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
Autor: Ordóñez Díaz, Karen Melissa
Asesor: Cuervo Maldonado, Sonia Isabel (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La deficiencia de vitamina D es frecuente en la población con infección por VIH. El objetivo de esta revisión sistemática de la literatura fue evaluar los efectos no óseos de la deficiencia de vitamina D en esta población. Se realizó una búsqueda en bases de datos electrónicas y de literatura gris. Se realizó evaluación de riesgo de sesgos y graduación del nivel de evidencia de los estudios incluidos. Se incluyeron 17 estudios. Los efectos no óseos asociados con la deficiencia de vitamina D identificados fueron: mayor progresión a sida, mala respuesta inmunológica con la terapia antirretroviral, anemia, vaginosis bacteriana, ateroesclerosis, inflamación.

Efectos no óseos de bajos
niveles de vitamina D en
pacientes con infección por
VIH
Karen Melissa Ordóñez Díaz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina
Unidad de Infectología
Bogotá, Colombia
2014Efectos no óseos de bajos
niveles de vitamina D en
pacientes con infección por
VIH
Karen Melissa Ordóñez Díaz
Código: 272614
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito
parcial para optar al título de:
Especialista en Infectología
Director (a):
Dr. Carlos Arturo Álvarez Moreno
Codirector (a):
Dra. Sonia Isabel Cuervo Maldonado
Investigadores:
Dra. Odismar Andrea Hernández Borja
Dr. Hernando Guillermo Gaitán Duarte
Dr. Juan Pablo Alzate Granados
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina
Unidad de Infectología
Bogotá, Colombia
2014A mi familia y mis amigos que me
acompañaron y apoyaron en esta
etapa.Agradecimientos
Mará Teresa Vallejo Ortega, por su asesoría en el diseño del
protocolo y a Yolanda Vargas Pérez quien brindó asesoría respecto
a las acciones hormonales de la vitamina D.Contenido IX
Resumen
La deficiencia de vitamina D es frecuente en la población con
infección por VIH. El objetivo de esta revisión sistemática de la
literatura fue evaluar los efectos no óseos de la deficiencia de
vitamina D en esta población. Se realizó una búsqueda en bases de
datos electrónicas y de literatura gris. Se realizó evaluación de
riesgo de sesgos y graduación del nivel de evidencia de los
estudios incluidos. Se incluyeron 17 estudios. Los efectos no
óseos asociados con la deficiencia de vitamina D identificados
fueron: mayor progresión a sida, mala respuesta inmunológica con
la terapia antirretroviral, anemia, vaginosis bacteriana,
ateroesclerosis, inflamación.
Palabras clave: Vitamina D, VIH, avitaminosis.X Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
Abstract
Vitamin D deficiency is a frequent condition in HIV population.
The aim of this systematic review of the literature was to assess
the effects of low levels of vitamin D in non bone outcomes in HIV
population. We searched in electronic databases and other sources.
We assessed the risk of biases and the level of evidence of the
included studies. We included 17 studies. The main non bone
effects related to deficiency of vitamin D were: progression to
aids, inadequate recovery on CD4 count with antiretroviral
therapy, anemia, bacterial vaginosis, atherosclerosis,
inflammation.
Keywords: Vitamin D, HIV, avitaminosis.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ................................................................................................................................................................ IX
Lista de figuras .................................................................................................................................................. XIII
Abreviaturas……………………………………………………………………………………………………………………..XIV
Introducción ........................................................................................................................................................... 1
1. Objetivo ........................................................................................................................................................... 5
1.1 Objetivos específicos .................................... 5
2. Métodos .......................................................................................................................................................... 7
2.1 Pregunta de primera línea (Paciente – Intervención –
Comparación – Desenlace) ...................................... 7
2.2 – Criterios para considerar estudios para esta revisión .. 7
2.3 Métodos de búsqueda para identificación de los estudios .. 8
2.3.1. Selección de los estudios………………………………………………………………………..9
2.3.2. Manejo y extracción de los datos ………………………………………………….9
2.3.3. Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios
incluidos………………………………………………………………………………………………………………………………………11
2.3.4. Unidad de análisis………………………………………………………………………………………….13
2.3.5. Análisis de sensibilidad………………………………………………………………………….13
2.3.6. Manejo de datos ausentes………………………………………………………………………….13
3. Resultados ................................................................................................................................................... 15
3.1. Descripción de los estudios………………………………………………………………………….15
3.1.1. Características de los estudios incluidos ..……………………….15
3.1.2. Características de los estudios excluidos……………………………….32
3.1.3. Resultados de la búsqueda………………………………………………………………………..32
3.1.4. Estudios incluidos…………………………………………………………………………………………..33
3.1.5. Lugares de desarrollo de los estudios………………………………………..33
3.1.6. Fuentes de financiamiento………………………………………………………………………….34
3.1.7. Participantes………………………………………………………………………………………………………….35
3.1.8. Intervención/exposición……………………………………………………………………………….35
3.1.9. Medición de los desenlaces……………………………………………………………………….35
3.1.10. Duración de seguimiento…………………………………………………………………………….37
3.2. Riesgo de sesgos de los estudios incluidos………………………………..37
3.2.1. Selección………………………………………………………………………………………………………………..38XII Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
3.2.2. Detección.……………………………………………………………………………………………………………..38
3.2.3. Desempeño……………………………………………………………………………………………………..38
3.2.4. Reporte………………………………………………………………………………………………………………40
3.2.5. Otras posibles fuentes de sesgo…………………………………………….40
3.3. Efecto de la exposición………………………………………………………………………….40
3.3.1. Arterioesclerosis………………………………………………………………………………...40
3.3.2. Recuperación inmunológica……………………………………………………………..40
3.3.3. Progresión a sida y mortalidad………………………………………………..41
3.3.4. Fracaso virológico……………………………………………………………………………….42
3.3.5. Anemia……………………………………………………………………………………………………………..42
3.3.6. Vaginosis bacteriana…………………………………………………………………………….42
3.3.7. Inflamación…………………………………………………………………………………………………….42
3.3.8. Resistencia a la insulina……………………………………………………………..43
4. Conclusiones y recomendaciones ...................................................................................................... 455
4.1 Conclusiones .......................................... 455
4.2 Recomendaciones ............ ¡Error! Marcador no definido.5
5. Financiación…………………………………………………………………………………………………………………..46
Anexo A: Evaluación de sesgos Schema v4…………………………………………………………………………..47
Bibliografía ........................................................................................................................................................... 49Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1: Diagrama de flujo de selección de estudios ......................................... 33
Figura 3-2: Resumen de riesgo de sesgos…………………………………………………………….……38
Figura 3-3: Forest plot de comparación: pacientes con insuficiencia
de vitamina D comparado con pacientes con niveles normales de
vitamina D. Desenlace: progresión a sida………………………………………………………. 42
Figura 3-4: Forest plot de comparación: pacientes con insuficiencia
de vitamina D comparado con pacientes con niveles normales de
vitamina D. Desenlace: niveles de PCR…………………………………………………………….. 43
Figura 3-5: Forest plot de comparación: pacientes con insuficiencia
de vitamina D comparado con pacientes con niveles normales de
vitamina D. Desenlace: resistencia a la insulina……………………………….. 43XIV Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
Abreviaturas
IL Interleucina
iNK Natural Killer invariante
IFN Interferón
LDL Lipoproteína de baja densidad
PCR Proteína C reactiva
PPAR Receptor activado de proliferación de peroxisomas
RCT Receptor de células T
Th T helper
TNF Factor de necrosis tumoral
Treg T reguladoraContenido XVIntroducción
Descripción de la condición
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), descubierto en el
año 1984, (1,2) ha infectado más de 70 millones de personas, y
causado la muerte de aproximadamente 35 millones. La mayoría de
personas infectadas por el virus del VIH se encuentra en países en
vías de desarrollo, siendo África subsahariana la región con la
más alta prevalencia. (3) El informe de avance de lucha contra el
sida en Colombia presentado por el ministerio de la protección
social en 2012, reportó una prevalencia nacional de infección por
VIH del 0.52%. El grupo poblacional más afectado por edad fue el
grupo de 25-29 años (18.1%), seguido del grupo de 30 a 34 años
(16.3%). La tasa de mortalidad por sida para el año 2009 fue de
5,21 por 100.000 habitantes. Para el año 2009 la cobertura de
tratamiento antirretroviral fue del 80%.(4) Posterior a la
introducción de la terapia antirretroviral, la mortalidad de los
pacientes con infección por VIH por patologías oportunistas ha
disminuido. En países desarrollados, la expectativa de vida de los
pacientes con infección por VIH se ha aproximado a la de la
población general, (5) con un mayor desarrollo de patologías
crónicas como síndrome metabólico, diabetes mellitus 2,
dislipidemia, fragilidad, fracturas, cáncer y enfermedad coronaria
(6) (7–14). Entre los factores de riesgo para desarrollar estas
patologías se ha descrito la deficiencia de vitamina D. (8,15–18).
La vitamina D es esencial para el metabolismo del calcio y la
homeostasis ósea.(19) La deficiencia de vitamina D se ha asociado
con enfermedades cardiovasculares, metabólicas, inmunológicas y
neoplásicas.(20) Estudios en población con infección por VIH han
documentado aproximadamente un 70% de prevalencia de deficiencia
de vitamina D. Entre los factores de riesgo asociados a la
deficiencia de vitamina D se han descrito: obesidad, sedentarismo,
hipertensión arterial, raza no hispana, tratamiento
antirretroviral con efavirenz o ritonavir. (21) La deficiencia de
vitamina D se ha asociado con mayor riesgo de fractura y
osteoporosis en esta población, por lo que su suplencia se
recomienda para evitar estos desenlaces (22), sin embargo, existe
la incertidumbre sobre el impacto que pueda tener la deficiencia
de vitamina D sobre otros efectos no relacionados con el
metabolismo óseo. Entre los potenciales efectos no óseos del
déficit de vitamina D (metabólicos e inmunológicos) que podrían
impactar en el pronóstico de los pacientes con infección por VIH
se encuentra el desarrollo de resistencia a la insulina, mayor2 Introducción
riesgo de enfermedad coronaria, recuperación inadecuada del
recuento de linfocitos CD4 y mayor infección por tuberculosis.
Estos desenlaces podrían afectar negativamente la calidad de vida
y supervivencia de los pacientes, en especial, aquellos en terapia
antirretroviral y edad avanzada.(23–26) La realización de esta
revisión es importante porque permitirá resumir la evidencia
existente respecto a la importancia de diagnosticar la deficiencia
de la vitamina D en pacientes con infección por VIH no por el
impacto sobre los efectos óseos ya conocidos, sino por el impacto
que pueda tener por los efectos no asociados al metabolismo óseo.
Descripción de la intervención (exposición)
La acción hormonal de la vitamina D ha sido reconocida en el
metabolismo óseo, en el sistema inmune y en la diferenciación
celular(27). Sus bajos niveles se han relacionado con mayor
riesgo de fractura, disminución de fuerza muscular y en algunos
estudios mayor riesgo cardiovascular. Los niveles óptimos
recomendados de vitamina D para la población general se encuentra
entre 30-76 ng/ml. Los estudios realizados sobre niveles de
vitamina D en pacientes con infección por VIH han mostrado una
prevalencia importante de deficiencia (<30 ng/ml) y de
insuficiencia (<10 ng/ml), aproximadamente del 70.3%,
especialmente en pacientes con terapia antirretroviral(21,28). Es
reconocida la relación entre bajos niveles de vitamina D y efectos
óseos, así como los beneficios de su suplencia para disminuir la
progresión a osteoporosis y disminuir la incidencia de fracturas
en esta población (18)(29–32), sin embargo no es claro el
beneficio que pueda presentar el mantener niveles adecuados de
vitamina D en esta población, por lo que se requiere realizar esta
revisión para evaluar si la deficiencia de vitamina D se asocia a
efectos no relacionados con el metabolismo óseo en esta población.
Como trabaja la intervención
Vitamina D, metabolismo, bioquímica
La vitamina D se encuentra en dos formas principales: el
colecalciferol y el ergocalciferol. Estos precursores son
convertidos a 25 OH vitamina D en el hígado. Posteriormente la 25
OH vitamina D sufre una alfa hidroxilación por la 1 alfa
hidroxilasa renal y la CYP27B1 para quedar en su forma activa, la
1, 25 dihidroxivitamina D. La forma activa se une al receptor de
la vitamina D, el cual pertenece a la súper familia de receptores
nucleares. Este receptor forma un dímero con el receptor retinoide
X, el cual actúa sobre los elementos de respuesta a la vitamina D
modificando la transcripción de los genes blanco. Inicialmente los
genes identificados como blanco de la vitamina D fueron aquellos
relacionados con la absorción renal e intestinal de calcio.
Posteriormente, al identificarse la presencia del receptor enIntroducción 3
tejidos no relacionados con el metabolismo del calcio, se inició
el estudio de los efectos no óseos de la vitamina D.(27,33)
Vitamina D y sistema inmune
Los linfocitos T expresan la enzima CYP27B1, la cual convierte la
25 hidroxivitamina D a 1-25 dihidroxivitamina D. La expresión de
esta enzima es regulada positivamente por citocinas
proinflamatorias como el interferón (INF) gamma, y es regulada
negativamente por el mismo receptor de la vitamina D que induce la
expresión de la CYP24A1 la cual degrada el metabolito activo de la
vitamina D. La activación del receptor de las células T (RCT) por
antígenos, induce la expresión celular del receptor de la vitamina
D, la cual a su vez, optimiza la señalización del RCT, con lo que
se completa la activación del linfocito. Los linfocitos T
requieren para su expansión clonal la producción local de IL 2. El
receptor de la vitamina D, disminuye la transcripción de la IL 2,
controlando la respuesta inmunológica. Estudios en ratones con
inactivación del gen del receptor de la vitamina D, han encontrado
que en ausencia de la vitamina D, se presenta una menor
diferenciación de células reguladoras de la función de linfocitos
T como las iNK (Natural Killer invariante) y los linfocitos T
CD8/TCR mayor diferenciación de las células CD4 hacia el
fenotipo Th 17, y una menor diferenciación de las células
dendríticas presentadoras de antígeno hacia células inducibles
Treg. Estos cambios fenotípicos se han relacionado con una
respuesta inflamatoria aumentada y con mayor desarrollo de
autoinmunidad.(34) En pacientes con infección por VIH con bajos
niveles de vitamina D, se ha descrito en algunos estudios, una
menor recuperación en el recuento de linfocitos T CD4, a pesar de
un adecuado tratamiento antirretroviral. (31)
Vitamina D y enfermedad cardiovascular
La deficiencia de vitamina D es un factor de riesgo independiente
para enfermedad coronaria y mortalidad por enfermedad
cardiovascular.(35,36) Entre los mecanismos propuestos para
explicar esta asociación, se encuentra una disminución en la
activación del eje renina angiotensina aldosterona, así como una
disminución en la proliferación del músculo liso vascular y
disminución en la oxidación de LDL. (16)
Vitamina D y sensibilidad a la insulina
Niveles de vitamina D menores a 40 nmol/L se han relacionado con
menor sensibilidad a la insulina, mayor prevalencia de diabetes,
alteración en la glucemia en ayunas y síndrome metabólico. (7)
Entre los mecanismos de acción de la vitamina D sobre páncreas,
músculo esquelético y tejido adiposo, se encuentra una mayor
expresión del receptor de la insulina, aumento en los niveles de
PTH, hipocalcemia y activación del receptor PPAR .(37,38) Se han4 Introducción
realizado estudios para evaluar el efecto de suplencia de vitamina
D en pacientes prediabéticos, obesos y con baja exposición a la
luz solar. Los resultados han sido variables y la comparación de
los mismos ha sido compleja por la diferencia en la dosis de
suplencia utilizada, la duración del tratamiento y el diseño
metodológico de los estudios.(39) Entre los estudios diseñados
para evaluar el efecto de la suplencia con vitamina D y la
sensibilidad a la insulina, se encuentra el estudio de Mitri J.
2011, en el que se demostró una mejor función de la célula beta
posterior a la suplencia de colecalciferol. (40)
¿Por qué es importante la revisión?
Esta revisión es importante y necesaria ya que podrá resumir la
información existente en la literatura sobre los efectos no óseos
de la vitamina D en población con VIH con el fin de soportar una
recomendación sobre la medición y control de los niveles de esta
en los programas de atención para esta patología que permita
optimizar el control de complicaciones cada vez más frecuentes en
pacientes con terapia antirretroviral y mayor tiempo de exposición
a la enfermedad como patología cardiovascular, resistencia a la
insulina y desarrollo de tuberculosis.1. Objetivo
Evaluar los efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en
pacientes con infección por VIH.
1.1 Objetivos específicos
 Evaluar los efectos no óseos de bajos niveles de la
vitamina D en pacientes con infección por VIH de acuerdo a
presencia o ausencia de terapia antirretroviral.
 Describir los efectos no óseos según deficiencia o
insuficiencia de vitamina D2. Métodos
-Diseño: revisión sistemática de la literatura
2.1 Pregunta de primera línea (Paciente – Intervención –
Comparación – Desenlace)
• Pacientes: Personas con infección por VIH independientemente
de su edad, estadio de la enfermedad, género y tratamiento.
• Qué: Déficit de vitamina D.
• Comparado con: No déficit de vitamina D.
• Para qué: efectos no óseos (resistencia a la insulina,
enfermedad coronaria, recuperación inmunológica, tuberculosis)
2.2 Criterios para considerar estudios para esta revisión
–
 Criterio de elegibilidad
-Tipos de estudios: ensayos clínicos, cohortes, corte transversal,
casos y controles que haya descrito los efectos no óseos
relacionados con el déficit de vitamina D en pacientes con VIH
independientemente de año.
-Tipo de participantes: Personas con infección por VIH
independientemente de su edad, estadio de la enfermedad, género y
tratamiento.
-Tipo de intervenciones (exposición): Déficit de vitamina D
documentada como niveles inferiores a 30 ng/ml.
-Tipo de desenlaces: resistencia a la insulina, progresión a
sida, incremento en recuento de linfocitos CD4, calcificación
vascular, engrosamiento de la íntima carotídea.8 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
2.3 Métodos de búsqueda para identificación de los estudios
Se realizó la búsqueda en bases de datos electrónicas
especializadas disponibles en el Sistema Nacional de Bibliotecas
de la Universidad Nacional: Medline vía OVID, EMBASE, LILACS y la
Biblioteca de la Colaboración Cochrane (Bases Cochrane Library y
CENTRAL). Se emplearon términos MESH, EMTREE, palabras textuales
y operadores booleanos. Adicionalmente, se realizó búsqueda manual
en las referencias de los estudios encontrados – búsqueda en bola
de nieve.
Se consideraron para su inclusión en la revisión estudios en
inglés, español, portugués y francés.
Como proceso de búsqueda manual se realizó búsqueda de literatura
gris mediante contacto con investigadores expertos en el tema,
así como en resúmenes de congresos: CROI, AIDS, IOF.
La estrategia utilizada para la búsqueda en las bases de datos
electrónicas fue la siguiente:
MEDLINE (OVID) EMBASE (.com)
1. exp/HIV 1. 'Human immunodeficiency
2. exp /HIV-2 virus'/exp
3. exp/HIV-1 2. 'Human immunodeficiency
4. exp/HIV Infections virus 1'/exp
5. hiv.tw. 3. 'Human immunodeficiency
6. virus$.tw. virus 2'/exp
7. htlv$.tw. 4. 'Human immunodeficiency
8. lentivirus$.tw. virus infection'/exp
9. retrovirus.tw. 5. 'Human immunodeficiency
10. lav.tw. virus infected
11. immunodeficiency.tw. patient'/exp
12. (acquired adj5 6. hiv.tw.
immun$).tw. 7. virus$.tw.
13. (lymphadenopathy adj5 8. htlv$.tw.
associated).tw. 9. lentivirus$.tw.
10. retrovirus.tw.
14. exp/ Acquired 11. lav.tw.
Immunodeficiency Syndrome 12. immunodeficiency.tw.
15. AIDS.tw. 13. (acquired adj5
immun$).tw.
16. exp/ AIDS-Related 14. (lymphadenopathy adj5
Complex associated).tw.
17. (related adj5
complex).tw. 15. 'acquired immune
18. arc.tw. deficiency syndrome'/exp¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 9
16. aids:ab,ti
19. exp/Vitamin D OR
20. exp/ Vitamin D 17. 'AIDS related
Response Element complex'/exp
21. exp/ Vitamin D 18. (related adj5
Deficiency complex).tw. OR
22. (vitamin adj5 d).tw. 19. 'vitamin D'/exp
23. (avitaminosis adj5 20. 'vitamin D responsive
d).tw. element'/exp
24. calciferol.tw. 21. 'vitamin D
25. c?olecalciferol.tw. deficiency'/exp
26. OR 22. (vitamin adj5 d).tw.
27. AND 23. (avitaminosis adj5
d).tw.
24. calciferol.tw.
25. c?olecalciferol.tw.
26. OR
27. AND
2.3.1. Selección de los estudios
Una vez realizadas las búsquedas, se realizó la selección de los
artículos elegibles a través de la revisión de títulos y resúmenes
por parte de una investigadora (experto temático).
La verificación de los criterios de inclusión – exclusión para los
artículos elegibles se realizó de manera independiente por dos
investigadores (experto temático y experto metodológico). En los
casos en los que hubo dudas o discrepancia entre ambos, se
decidió su inclusión por consenso.
2.3.2. Manejo y extracción de los datos
Una vez seleccionados los estudios a incluir en la revisión, se
realizó la extracción de la información por medio de un formato
electrónico en Microsoft® Office Excel diseñado para tal fin.
Para el diseño del formato y la selección de los ítems a extraer
se tuvo en cuenta los criterios clínicos y metodológicos más
relevantes según las indicaciones descritas en el manual Cochrane
para revisiones sistemáticas de intervenciones(41). La información
extraída de los estudios fue la siguiente: metodología, población,
exposición, desenlace
Metodología
 Referencia bibliográfica.10 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
 País donde se desarrolló el estudio. Año del estudio y de la
publicación
 Diseño del estudio.
 Tiempo de realización del estudio.
 Objetivo del estudio.
 Aspectos éticos: Aprobación por comité de ética, declaración de
conflictos de interés, requerimiento de consentimiento –
asentimiento informado.
 Fuente de financiación informada.
 Evaluación del riesgo de sesgos.
Descripción de las poblaciones de los estudios incluidos:
 Características del sitio: (ambulatorios, hospitalizados,
hospital- día, programas nacionales)
 Información de las características basales de los
participantes. Criterios de inclusión – exclusión.
 Tiempo de seguimiento de los sujetos.
 Clasificación del estado clínico de la enfermedad por VIH.
 Presencia o ausencia de terapia antirretroviral.
 Tipo de tratamiento antirretroviral.
Descripción de la intervención de interés
 Medición del déficit de vitamina D (métodos de medición).
 Realización de suplencia de Vitamina D.
Medición de los desenlaces:
 Efecto no óseo evaluado: desarrollo de prediabetes (glicemia en
ayunas mayor a 100 menor a 126, HBA1C >5,8% pero <6.5%),
diabetes mellitus tipo 2(HBA1C >6.5%, glicemia en ayunas >126,
glicemia al azar >200)(42), progresión a sida, incremento en
recuento de linfocitos CD4 respecto a recuento al inicio de
tratamiento antirretroviral, calcificación vascular,
engrosamiento de la íntima carotidea en milímetros.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 11
 Número de pacientes incluidos.
 Número de pacientes con déficit de vitamina D.
 Número de pacientes con déficit de vitamina D con efectos no
óseos.
 Número de pérdidas al seguimiento.
 Estimador de asociación empleado.
 Número de pacientes con deficiencia de vitamina D con efectos
no óseos.
 Número de pacientes con insuficiencia de vitamina D con
efectos no óseos.
 Número de pacientes con deficiencia de vitamina D.
 Número de pacientes con insuficiencia de vitamina D.
Medidas del desenlace para análisis de subgrupos:
 Número de pacientes con deficiencia de vitamina D con terapia
antirretroviral.
 Número de pacientes con insuficiencia de vitamina D con
terapia antirretroviral.
 Número de pacientes con deficiencia de vitamina D con terapia
antirretroviral con efectos no óseos.
 Número de pacientes con insuficiencia de vitamina D con
terapia antirretroviral con efectos no óseos.
La información se tomó de los reportes de cada estudio. En caso de
no encontrar reporte de parte de la información, se contactó a
los autores por medio electrónico
2.3.3. Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos
Para los estudios experimentales aleatorizados, se emplearon los
criterios recomendados por la colaboración Cochrane para
evaluación de sesgos de selección, desempeño, detección,
seguimiento y publicación.
Para los estudios observacionales tipo casos y controles y
cohorte, se empleó la aproximación recomendada por el Grupo12 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
Nacional de Salud Pública de la Universidad de Sidney (Schema
cuarta versión).
La evaluación comprendió:
Dominio Ensayos clínicos No ECAs (Schema
aleatorizados (ECAs) - cuarta versión)(43)
criterios Cochrane(41)
Sesgo de selección Generación de la Muestreo,
secuencia de representatividad del
aleatorización muestreo respecto a
Ocultamiento. la población blanco,
criterios de
inclusión explícitos.
Sesgos de detección Cegamiento Evaluación objetiva,
Detección de reproducible y cegada
diferencias de los desenlaces de
significativas entre interés,
los grupos a comparar
Sesgos de desempeño Cegamiento Identificación y
manejo de posibles
variables de
confusión.
Descripción detallada
de los posibles
factores de
confusión, Ingreso de
los sujetos en el
mismo puntos
similares de su
enfermedad / factor
de riesgo.
Sesgo de reporte: Reporte selectivo de Reporte de
desenlaces. características de
los sujetos que
abandonaron el
estudio
Otras posibles Co-intervenciones Pertinencia del
fuentes de sesgo tiempo de seguimiento
realizado.
Escogencia apropiada
del método de
análisis estadístico.
Pérdidas en el Pérdidas en el
seguimiento seguimiento¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 13
2.3.4. Unidad de análisis
El análisis de la información compilada comprendió un componente
descriptivo y cuantitativo. Descripción de los estimadores como
valores individuales o agrupados por tipo de diseño (OR- RR o
valor p)
- Análisis descriptivo
Una vez extraída la información de los reportes de los estudios,
se procedió a crear categorías que permitieran agrupar los
estudios de acuerdo a sus aspectos metodológicos de población,
intervención y desenlaces.
-Análisis de subgrupos
De acuerdo a los hallazgos encontrados en los estudios incluidos
se consideraron como subgrupos:
1- Grado de deficiencia de vitamina D.
2.3.5. Análisis de sensibilidad
Según los hallazgos del análisis cuantitativo, se procedió a
realizar la determinación de estimadores agrupados de acuerdo al
riesgo de sesgos de los estudios incluidos (alto riesgo vs. Bajo
riesgo de sesgos)
Se consolidó de manera textual los aspectos relacionados con las
características clínicas y epidemiológicas de los estudios
incluidos.
2.3.6. Manejo de datos ausentes
Se contactó por medio electrónico a los autores en los casos de
información faltante. En las situaciones en las que no se obtuvo
respuesta del autor, se censuró esta información del análisis
cuantitativo.3. Resultados
3.1. Descripción de los estudios
3.1.1. Características de los estudios incluidos (ordenados por
identificación del estudio)
Identificación del estudio Adeyemi OM 2011 (44)
Métodos Diseño: corte transversal
Tiempo del estudio: 6 meses.
2007-2008.
Participantes Número: 754
Criterio de inclusión: Mujeres
que ingresaban al estudio WIHS
entre Octubre 2007 y Marzo de
2008 con medición de niveles de
Vitamina D y HOMA IR
Criterios de exclusión:
Diagnóstico confirmado de
diabetes mellitus. Estar en
embarazo, tener niveles extremos
de Vitamina D y HOMA IR.
Intervenciones Medición de vitamina D por
método de cromatografía /
Espectroscopia de masa
Desenlaces Medición de resistencia a la
insulina por medio del cálculo
del HOMA
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo No reportado No hubo cálculo de muestra
Evaluación Adecuadamente Se desconocía la exposición al
objetiva dirigida momento de la evaluación
metabólica.
Variables de Bien cubierta Se realizó análisis de regresión
confusión logística para control de
variables de confusión
Sesgo de No reportado No reporta si hubo pacientes que
reporte salieran del estudio.
Otras fuentes Bien cubierta Para el diseño del estudio el16 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
de sesgo tiempo de realización fue
suficiente
Pérdidas en el No aplica
seguimiento
Identificación del estudio Ansemant T 2013 (45)
Métodos Diseño: corte transversal
Tiempo del estudio: 3 meses.
Marzo a Junio de 2010.
Participantes Número: 241
Criterios de inclusión:
pacientes con infección por VIH
en terapia antirretroviral en
manejo ambulatorio.
Criterios de exclusión: No
describe.
Intervenciones Medición de vitamina D por
método de cromatografía líquida
Desenlaces Medición de marcadores de
inflamación: IL 6 y PCR.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo No reportado No hubo cálculo de muestra
Evaluación Adecuadamente Se desconocía la exposición al
objetiva dirigida momento de toma de las muestras.
Variables de Bien cubierta Se realizó análisis de regresión
confusión logística para control de
variables de confusión
Sesgo de No reportado No reporta si hubo pacientes que
reporte salieran del estudio.
Otras fuentes No dirigida En el estudio se encuentran
de sesgo pacientes con diferentes
estadios de la enfermedad VIH
Pérdidas en el No aplica
seguimiento
Identificación del estudio Aziz M 2013 (46)
Métodos Diseño: cohorte
Tiempo del estudio: 24 meses.
Participantes Número: 204
Criterios de inclusión:
Pacientes del estudio de cohorte
WIHS que tuvieran muestras del
conteo de CD4 antes del inicio
de terapia antirretroviral y
además tuvieran muestras para
medir niveles de vitamina D alCapítulo 3 17
inicio del reclutamiento,
muestras para CD4 a los meses
6,12 y 24.
Inicio del tratamiento
antirretroviral después del 1 de
mayo de 1996.
Criterios de exclusión:
Pacientes con datos incompletos
de las muestras o inicio de la
terapia antirretroviral antes de
Mayo 1 de 1996.
Intervenciones Medición de vitamina D por
método de cromatografía /
Espectroscopia de masa
Desenlaces Cambio en el recuento de CD4 con
el inicio de terapia
antirretroviral
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo No reportado No hubo cálculo de muestra
Evaluación Pobremente Se desconoce si el laboratorio
objetiva dirigida que procesó la citometría de
flujo era ciego respecto a la
exposición.
Variables de Bien cubierta Se realizó análisis de regresión
confusión logística para control de
variables de confusión
Sesgo de Bien cubierta El seguimiento fue completo.
reporte
Otras fuentes Bien cubierta El seguimiento de recuento CD4
de sesgo fue pertinente para el objetivo
a evaluar.
Pérdidas en el Bien cubierta No hubo pérdidas.
seguimiento
Identificación del estudio Branch AD 2013 (47)
Métodos Diseño: corte transversal
Tiempo del estudio: 32 meses.
Participantes Número: 144
Criterios de inclusión: co-
infección VIH VHC sin
tratamiento previo que
completaron 12 semanas de IFN
más ribavirina, genotipo VHC 1,
que aceptaron genotipificación
para IL28B.
Criterios de exclusión:
Procedencia asiática.18 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
Intervenciones Medición de vitamina D por
espectrometría.
Desenlaces Respuesta virológica al
tratamiento antiviral para
hepatitis C.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo No dirigida No describe muestreo.
Evaluación No dirigida Los investigadores que
objetiva analizaron los resultados
conocían la exposición.
Variables de Adecuadamente Se realizó ajuste por raza y por
confusión dirigida terapia con ritonavir.
Sesgo de No dirigida No describe si hubo alguna
reporte pérdida.
Otras fuentes Pobremente No hay pacientes sin deficiencia
de sesgo dirigida de vitamina D con el cual
comparar por lo que no se puede
evaluar realmente el efecto de
la deficiencia de Vitamina D en
la respuesta al manejo de
tratamiento para hepatitis C.
El tiempo de seguimiento para
evaluar la respuesta al
tratamiento de la hepatitis C
fue adecuado.
Pérdidas en el No aplica.
seguimiento
Identificación del estudio Choi AI 2011 (48)
Métodos Diseño: corte transversal
Tiempo del estudio: 1 semana
Participantes Número: 139
Criterios de inclusión: No los
especifica en los métodos.
Criterios de exclusión:
No los especifica en los
métodos.
Intervenciones Medición de vitamina D por
cromatografía líquida.
Desenlaces Medición del grosor de la íntima
de la carótida por medio de
ultrasonografía.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo No dirigida No describe muestreo.
Evaluación No dirigida Los investigadores no describenCapítulo 3 19
objetiva si el radiólogo que realizó la
medición desconocía la
exposición.
Variables de Adecuadamente Se realizó análisis multivariado
confusión dirigida para controlar factores
asociados con mayor riesgo
cardiovascular
Sesgo de No dirigida No describe si hubo alguna
reporte pérdida.
Otras fuentes No dirigida Las unidades de medición de la
de sesgo vitamina D varían en los
reportes de los resultados. No
se caracteriza la población
expuesta de la no expuesta, la
describen como un todo.
No describe cuáles fueron los
criterios de inclusión y
exclusión para participar en el
estudio.
Pérdidas en el No aplica .
seguimiento
Identificación del estudio El-Maouche D 2013 (49)
Métodos Diseño: corte transversal
Tiempo del estudio:2 años, 2007-
2009.
Participantes Número: 116
Criterios de inclusión:
Pertenecer a la clínica de
individuos coinfectados de VIH y
VHC en el periodo establecido,
contar con consentimiento
informado.
Criterios de exclusión:
Pacientes con falla renal
estimada por (GFR]<60
ml/min/1.73 m2)
Intervenciones Medición de vitamina D por
cromatografía/espectroscopia de
masa.
Desenlaces Fibrosis hepática.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo No dirigida No describe muestreo.
Evaluación Pobremente Desconocemos si el patólogo que
objetiva dirigida realizó la lectura de la biopsia
estaba ciego respecto a la
exposición
Variables de Bien cubierta Se realizó análisis de regresión20 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
confusión logística para control de
variables de confusión.
Sesgo de No dirigida No describe si hubo alguna
reporte pérdida.
Otras fuentes No dirigida No hubo pacientes sin
de sesgo deficiencia de vitamina D con
los cuales comparar, por lo que
el resultado del estudio puede
no ser reflejo de la exposición.
Pérdidas en el No aplica
seguimiento
Identificación del estudio French AL 2011 (50)
Métodos Diseño: corte transversal
Tiempo del estudio: 6 años
Participantes Número: 353 pacientes con VIH.
Criterios de inclusión: Pacientes
del estudio WIHS con muestras
para vitamina D y Vaginosis
bacteriana.
Criterios de exclusión:
Pacientes embarazadas al momento
de toma de la muestra de niveles
de vitamina D.
Intervenciones Medición de vitamina D por
cromatografía/espectrofotometría.
Desenlaces Vaginosis bacteriana.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo No dirigida No describe muestreo.
Evaluación Adecuadamente Al momento de realizar la
objetiva dirigida evaluación ginecológica se
desconocía la exposición.
Variables de Bien cubierta Se realizó análisis de regresión
confusión logística para control de
variables de confusión.
Sesgo de No dirigida No describe si hubo alguna
reporte pérdida.
Otras fuentes Bien cubierto No se identifican otras fuentes
de sesgo de sesgo.
Pérdidas en el No aplica.
seguimiento
Identificación del estudio Giacomet V 2013 (51)
Métodos Diseño: ensayo clínico
Tiempo del estudio: 12 mesesCapítulo 3 21
Participantes Número: 50.
Criterios de inclusión:
Pacientes con infección por VIH
menores de 30 años con niveles
de vitamina D menores a 30
ng/ml.
Criterios de exclusión:
Hiperparatiroidismo, raza negra,
suplencia con vitamina D en los
12 meses previos, uso de
tratamientos que alteren los
niveles de vitamina D en los 6
meses previos (excepto los
antirretrovirales), enfermedad
grave, afrodescendientes.
Intervenciones Suplencia con 100000 Unidades de
vitamina D cada 3 meses 4 dosis.
Medición de niveles de vitamina
D
Desenlaces Cambio en el imunofenotipo de
células T.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo Adecuadamente Describe el cálculo de tamaño de
dirigida muestra.
Evaluación Pobremente No hubo cegamiento por parte del
objetiva dirigida que administró el tratamiento
Variables de Adecuadamente En los criterios de exclusión se
confusión dirigida tuvo en cuenta los factores que
pueden afectar el desenlace
principal
Sesgo de Adecuadamente Se realizó análisis por
reporte dirigida intención de tratar, se
reportaron datos positivos y
negativos.
Otras fuentes Pobremente No todos los pacientes del grupo
de sesgo dirigida de la intervención alcanzaron
valores normales de vitamina D y
algunos del grupo de placebo
dejaron de estar en
insuficiencia por lo que los
resultados no son interpretables
Pérdidas en el Adecuadamente Se describe y no afecta el
seguimiento dirigida análisis.22 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
Identificación del estudio Havers F, 2014 (52)
Métodos Diseño: cohorte
Tiempo del estudio: 96 semanas.
Participantes Número: 250
Criterios de inclusión:
Pacientes HIV 1, mayores de 18
años, con CD 4 menor de 300
cel/ml
Criterios de exclusión:
Embarazo, enfermedades agudas,
comorbilidades agudas o serias y
anormalidades especificas de
laboratorio
Intervenciones Medición de vitamina D por
quimioluminiscencia.
Desenlaces Recuento de CD4 y control de
carga viral VIH en pacientes con
terapia antirretroviral
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo No dirigida No describe muestreo.
Evaluación Adecuadamente Al momento de realizar la
objetiva dirigida medición de carga viral y
citometría se desconocía la
exposición.
Variables de Bien cubierta Se realizó análisis de regresión
confusión logística para control de
variables de confusión.
Sesgo de Adecuadamente Buen manejo de datos ausentes.
reporte dirigida
Otras fuentes Bien cubierto No se identifican otras fuentes
de sesgo de sesgo.
Pérdidas en el Adecuadamente Seguimiento completo
seguimiento dirigida.
Identificación del estudio Kakalia S, 2011 (53)
Métodos Diseño: ensayo clínico
Tiempo del estudio: 9 meses.
Participantes Número: 53
Criterios de inclusión: Niños
entre 3 y 18 años de edad, con
infección por VIH sin fracaso
virológico ni inmunológico.
Criterios de exclusión:
Pacientes con cambio en la
terapia antirretroviral en los 6
meses previos, calcio séricoCapítulo 3 23
menor a 8 mg/dl.
Intervenciones No suplencia de vitamina D,
suplencia con 800 unidades día y
con 1600 unidades día. Medición
de niveles de vitamina D.
Desenlaces Recuento de CD4. Niveles de
vitamina D.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo Adecuadamente Describe el cálculo de muestra.
dirigida
Evaluación Pobremente El estudio no fue doble ciego.
objetiva dirigida
Variables de Adecuadamente Los pacientes incluidos tenían
confusión dirigida un control de la enfermedad VIH
similar, todos se encontraban en
terapia antirretroviral.
Sesgo de Adecuadamente Reporta datos positivos como
reporte dirigida negativos.
Otras fuentes Pobremente Se cambiaba el tratamiento
de sesgo dirigida durante la marcha del estudio,
no hubo cegamiento de la
intervención, no en todos los
expuestos se alcanzo niveles
adecuados de vitamina D por lo
que los resultados no son
interpretables, el tiempo de
seguimiento fue muy corto para
evaluar cambios significativos
en el recuento de linfocitos
CD4, los niños con insuficiencia
de vitamina D no se dejaron sin
tratamiento.
Pérdidas en el Adecuadamente Seguimiento completo
seguimiento dirigida.
Identificación del estudio Lai H, 2012 (54)
Métodos Diseño: corte transversal
Tiempo del estudio: 8 años.
Participantes Número: 674
Criterios de inclusión: Afro-
Americanos, con 25 años o
mayores, Infección VIH
Criterios de exclusión:
Enfermedad cardiovascular
conocida, Síntomas que puedan
corresponder con enfermedad
coronaria, Tasa de filtración
glomerular menor a 6024 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
ml/min/1.73 m2, Alergia al
contraste IV o Embarazo.
Intervenciones Medición de vitamina D por
quimioluminiscencia.
Desenlaces PCR serico, estenosis de las
arterias coronarias documentada
por medio de TAC.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo No dirigida No describe muestreo.
Evaluación Adecuadamente El radiólogo desconocía la
objetiva dirigida exposición.
Variables de Bien cubierta Se realizó análisis de regresión
confusión logística para control de
variables de confusión.
Sesgo de Adecuadamente Buen manejo de datos ausentes.
reporte dirigida
Otras fuentes Bien cubierto No se identifican otras fuentes
de sesgo de sesgo.
Pérdidas en el No aplica .
seguimiento
Identificación del estudio Legeai C, 2013 (55)
Métodos Diseño: cohorte.
Tiempo del estudio: 4 años.
Participantes Número: 355
Criterios de inclusión:
Pacientes con VIH de reciente
diagnostico (menos de un año)
sin tratamiento antirretroviral.
Criterios de exclusión:
No especifica.
Intervenciones Medición de vitamina D por
radioinmunoensayo.
Desenlaces Marcadores de inflamación,
función renal y resistencia a la
insulina.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo No dirigida No describe muestreo.
Evaluación Adecuadamente El personal del laboratorio
objetiva dirigida clínico desconocía la
exposición.
Variables de Bien cubierta Se realizó análisis
confusión multivariado.Capítulo 3 25
Sesgo de Pobremente No especifica manejo de datos
reporte dirigida ausentes.
Otras fuentes Pobremente No hay pacientes sin deficiencia
de sesgo dirigida de vitamina D con el cual
comparar por lo que el efecto de
la deficiencia de Vitamina D en
los efectos no óseos evaluados
puede estar subestimado.
Pérdidas en el Adecuadamente Seguimiento completo.
seguimiento dirigida.
Identificación del estudio Longenecker C, 2012 (56)
Métodos Diseño: ensayo clínico.
Tiempo del estudio: 12 semanas.
Participantes Número: 45
Criterios de inclusión:
Pacientes adultos con infección
por VIH, con niveles de vitamina
D < 20 ng/ml, carga viral VIH
50 copias/ml, terapia
antirretroviral en las 12
semanas previas al inicio del
estudio, deseo de recibir
suplemento de vitamina D.
Criterios de exclusión:
Embarazo o lactancia, diabetes,
tasa de filtración glomerular
menor a 50 ml/min/1.73 m2,
infección activa o enfermedad
inflamatoria, uso regular de
salicilatos, AINES, esteroides,
bifosfonatos y otros
tratamientos para osteoporosis,
uso de alcohol o drogas
ilícitas, transaminasas mayores
2.5 el límite superior en los 6
meses previos al ingreso al
estudio.
Intervenciones Suplencia con 4000 unidades de
vitamina D por 12 semanas.
Medición de niveles de vitamina
D.
Desenlaces Niveles de sTNFR-I, IL6, hs CRP,
Moleculas de adhesion
endotelial, intercelular soluble
-1, vascular 1, índice HOMA,
diámetro de la arteria braquial
medido por un transductor lineal
y un software de detección como
subrogado de disfunción26 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
endotelial
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo Adecuadamente Describe cálculo del tamaño de
dirigida la muestra y modo de realizar la
aleatorización.
Evaluación Adecuadamente Estudio doble ciego.
objetiva dirigida
Variables de Adecuadamente Se tuvieron en cuenta variables
confusión dirigida que afectan la función
endotelial.
Sesgo de Adecuadamente Reporta tanto datos positivos
reporte dirigida como negativos.
Otras fuentes Pobremente El tiempo de seguimiento fue muy
de sesgo dirigida. corto, los pacientes no
alcanzaron niveles adecuados de
vitamina D por lo que los
resultados no son interpretables
ya que no hubo realmente un
grupo con niveles suficientes de
vitamina D con el cual comparar.
Pérdidas en el Adecuadamente Se describen las pérdidas.
seguimiento dirigida
Identificación del estudio Mehta S, 2010 (57)
Métodos Diseño: cohorte.
Tiempo del estudio: 5.8 años.
Participantes Número: 884
Criterios de inclusión: Mujeres
embarazadas entre la semana 12 a
27, infectadas con VIH con
niveles de vitamina D
disponibles.
Criterios de exclusión:
No especifica.
Intervenciones Medición de vitamina D por
quimioluminiscencia.
Desenlaces Síndrome de desgaste e
infecciones respiratorias.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo Bien cubierta Se describe el muestreo en el
estudio original.
Evaluación Adecuadamente El estudio es doble ciego.
objetiva dirigida
Variables de Adecuadamente Se realizó análisis de regresión
confusión dirigida logística.Capítulo 3 27
Sesgo de Adecuadamente Especifica manejo de datos
reporte dirigida ausentes.
Otras fuentes Bien cubierta Adecuado tiempo de seguimiento,
de sesgo no se identifican otras fuentes
de sesgo.
Pérdidas en el Adecuadamente Seguimiento completo.
seguimiento dirigida.
Identificación del estudio Mehta S, 2011 (58)
Métodos Diseño: cohorte.
Tiempo del estudio: 70 meses.
Participantes Número: 884
Criterios de inclusión: Mujeres
embarazadas entre la semana 12 a
27, infectadas con VIH con
niveles de vitamina D
disponibles.
Criterios de exclusión:
Pacientes con VIH estadio 4.
Intervenciones Medición de vitamina D por
quimioluminiscencia.
Desenlaces Mortalidad, recuento de CD4,
anemia, progresión a sida.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo Bien cubierta Se describe el muestreo en el
estudio original.
Evaluación Adecuadamente El estudio es doble ciego.
objetiva dirigida
Variables de Adecuadamente Se realizó análisis de regresión
confusión dirigida logística.
Sesgo de Adecuadamente Especifica manejo de datos
reporte dirigida ausentes.
Otras fuentes Bien cubierta Adecuado tiempo de seguimiento,
de sesgo no se identifican otras fuentes
de sesgo.
Pérdidas en el Adecuadamente Seguimiento completo.
seguimiento dirigida.
Identificación del estudio Portilla J, 2014 (59)
Métodos Diseño: corte transversal
Tiempo del estudio: 1 año.
Participantes Número: 89.
Criterios de inclusión:
Consentimiento informado, mayor
o igual a 18 años, hombres, sin
ART previo, con ART efectivo28 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
(menos de 50 copias/ml) 2 NRTI
con PI, o NNRTI sin PI, sin
cambios en el tratamiento por lo
menos en 6 meses, sin uso de
calcio o Vitamina D.
Criterios de exclusión:
Diabetes mellitus, Hepatitis C,
enfermedad oportunista no
controlada, uso de drogas
ilícitas, enfermedades
psiquiátricas conocidas.
Intervenciones Medición de vitamina D por
quimioluminiscencia.
Desenlaces Engrosamiento de la carótida,
alteración de la glucemia,
marcadores de inflamación.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo No dirigida No describe muestreo.
Evaluación Adecuadamente El radiólogo desconocía la
objetiva dirigida exposición.
Variables de Bien cubierta Se realizó análisis de regresión
confusión logística para control de
variables de confusión.
Sesgo de Pobremente No hace referencia a manejo de
reporte dirigido datos ausentes.
Otras fuentes Bien cubierto No se identifican otras fuentes
de sesgo de sesgo.
Pérdidas en el No aplica.
seguimiento
Identificación del estudio Ross AC, 2011 (60)
Métodos Diseño: cohorte.
Tiempo del estudio: 4 años.
2005-2009
Participantes Número: 149 pacientes con VIH.
Criterios de inclusión: Muestras
de suero guardado en el momento
de la inclusión al estudio,
mayor o igual a 18 años, tener
al menos 24 semanas de
tratamiento antirretroviral al
momento del ingreso. Para el
grupo control de personas sanas,
fueron miembros de cuerpo de
salud o familiares de los
pacientes con auto reporte de suCapítulo 3 29
estado de salud y sin
enfermedades inflamatorias
agudas o recientes.
Criterios de exclusión:
Enfermedad cardiovascular
conocida, diabetes mellitus,
enfermedad oportunista
concurrente, enfermedad
inflamatoria aguda o
concurrente, o medicamentos que
alteren los marcadores de
inflamación (fue igual para el
grupo de los casos y el grupo
control).
Intervenciones Medición de vitamina D por
Elisa.
Desenlaces Engrosamiento de la carótida,
resistencia a la insulina,
marcadores de inflamación.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo No cubierta No describe muestreo.
Evaluación Adecuadamente Los que realizaron las
objetiva dirigida mediciones eran ciegos de la
exposición.
Variables de Adecuadamente Se realizó análisis de regresión
confusión dirigida logística.
Sesgo de Adecuadamente Especifica manejo de datos
reporte dirigida ausentes.
Otras fuentes Bien cubierta Adecuado tiempo de seguimiento,
de sesgo no se identifican otras fuentes
de sesgo.
Pérdidas en el Adecuadamente Estudio completo.
seguimiento dirigida.
Identificación del estudio Ross AC, 2012 (61)
Métodos Diseño: casos y controles.
Tiempo del estudio: 10 meses.
Participantes Número: 200 pacientes con VIH.
Criterios de inclusión:
pacientes entre 1 y 25 años con
infección por VIH tipo 1, con
más de un mes libre de
condiciones infamatorias agudas.
Criterios de exclusión:
Uso de medicación o condición
conocida que afecte la
inflamación.
Intervenciones Medición de vitamina D por30 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
Elisa.
Desenlaces Resistencia a la insulina,
marcadores de inflamación.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo Bien cubierta Se realizó cálculo de tamaño de
muestra.
Evaluación Adecuadamente Los que realizaron las
objetiva dirigida mediciones eran ciegos de la
exposición.
Variables de Adecuadamente Se realizó análisis de regresión
confusión dirigida logística.
Sesgo de Adecuadamente Especifica manejo de datos
reporte dirigida ausentes.
Otras fuentes Bien cubierta Adecuado tiempo de seguimiento,
de sesgo no se identifican otras fuentes
de sesgo.
Pérdidas en el Pobremente No se especifica si hubo
seguimiento dirigida pérdidas.
Identificación del estudio Terrier B, 2011 (62)
Métodos Diseño: corte transversal.
Tiempo del estudio: 72 meses.
Participantes Número: 189.
Criterios de inclusión: estar
en la cohorte del estudio
RIBAVIC ANRS HCO2, tener co-
infección VIH -VHC, No haber
recibido previamente interferón,
3 meses previos sin tratamiento
antirretroviral o con
tratamiento estable y tener
conteo de CD 4 mayor a 200.
Criterios de exclusión:
No tener muestras de suero
disponibles al inicio del
estudio.
Intervenciones Medición de vitamina D por
radioinmunoensayo.
Desenlaces Fibrosis hepática, respuesta
virológica al tratamiento de la
hepatitis C.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo No dirigida No describe cálculo del tamaño
de la muestra.
Evaluación Adecuadamente Los que realizaron lasCapítulo 3 31
objetiva dirigida mediciones eran ciegos de la
exposición.
Variables de Adecuadamente Se realizó análisis de regresión
confusión dirigida logística.
Sesgo de Adecuadamente Especifica manejo de datos
reporte dirigida ausentes.
Otras fuentes Pobremente No describe la fibrosis en
de sesgo dirigida. pacientes con niveles de
vitamina D mayores a 30. Puede
haber subestimación de la
magnitud del efecto de la
deficiencia de vitamina D
Pérdidas en el No aplica.
seguimiento
Identificación del estudio Vescini F, 2011 (63)
Métodos Diseño: cohorte.
Tiempo del estudio: 6.5 años.
Participantes Número: 1048.
Criterios de inclusión:
Pacientes con VIH sin
antirretrovirales que empezaban
su tratamiento.
Criterios de exclusión:
Pacientes con muestras con pobre
almacenamiento o material
insuficiente o que no fueron
localizadas o fueran el último
vial disponible para la medición
post inicio de tratamiento
antirretroviral.
Intervenciones Medición de vitamina D por
inmunoensayo.
Desenlaces Enfermedad cardiovascular,
diabetes mellitus, función
renal, marcadores de
inflamación.
Riesgo de sesgos
Sesgo Juicio del Descripción
autor
Muestreo Adecuadamente Describe cálculo del tamaño de
dirigida la muestra.
Evaluación Adecuadamente Los que realizaron las
objetiva dirigida mediciones eran ciegos de la
exposición.
Variables de Adecuadamente Se realizó análisis de regresión
confusión dirigida logística.
Sesgo de Adecuadamente Especifica manejo de datos
reporte dirigida ausentes.
Otras fuentes Adecuadamente No se identifican otras fuentes32 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
de sesgo dirigida. de sesgo.
Pérdidas en el Adecuadamente Se describen las pérdidas.
seguimiento dirigida
3.1.2. Características de los estudios excluidos (ordenados por
identificación del estudio)
Identificación del estudio Razón de exclusión
Falcão M da CB de A, 2012 (64) Entre los marcadores para
ateroesclerosis no está la
vitamina D.
Achhra AC, 2013 (65) Evalúa cambios de vitamina D en
la seroconversión pero no los
efectos no óseos de la
deficiencia de la vitamina D
Conesa-Botella A, 2010 (66) No evalúa efectos no óseos
Bang UC, 2012 (67) No evaluó pacientes en
insuficiencia de vitamina D. No
evaluó respuesta inmunológica
sino cambio de fenotipo de CD4.
Bang UC, 2010 (68) No evaluó efectos no óseos.
Castro-Sansores CJ, 2006 (69) No midieron vitamina D.
Friis H, 2008 (70) No realizado en VIH, no evalúa
directamente el efecto de la
vitamina D, describe la
prevalencia de la deficiencia.
Finkelstein JL, 2012 (71) Efectos no óseos evaluados en
niños, no en las maternas.
Friis H, 2013 (72) No evaluó efectos no óseos.
Mehta S, 2009 (73) Duplicado de Mehta S, 2010.
Sudfeld C, 2012 (74) No hay suficiente información
para analizar los resultados.
Adayemi OM, 2011 (75) No hay suficiente información
para analizar los resultados.
Hoffman R, 2013 (76) No hay suficiente información
para analizar los resultados.
Huff HF, 2012 (77) No hay suficiente información
para analizar los resultados.
Nunnari G, 2012 (78) No hay suficiente información
para analizar los resultados.
3.1.3. Resultados de la búsqueda.
La búsqueda original fue realizada en marzo de 2014 y una
actualización en julio de 2014. Se identificaron 4341
publicaciones y 35 resúmenes de congreso. En la evaluación deCapítulo 3 33
títulos y resúmenes inicial, se excluyeron 4222 publicaciones,
entre estas se encontraban 119 duplicados. De los 119 estudios y
35 resúmenes se realizó una segunda selección en la que se excluyó
los estudios que no evaluaron efectos no óseos de la vitamina D en
pacientes con VIH. Se revisó con texto completo 30 estudios y 5
resúmenes de congreso, de los cuales se incluyeron en la revisión
20. Ver figura 3-1.
Figura 3-1. Diagrama de flujo de selección de estudios
-EMBASE: 1509 publicaciones
-Medline: 2828 publicaciones
4341 publicaciones
identificadas en búsqueda, -Cochrane library: 1 publicación
35 resúmenes de congreso
-AIDS: 24 resúmenes
-CROI: 8 resúmenes
-119 duplicados
4376 títulos y 4222 publicaciones excluidas
resúmenes evaluados
119 estudios y 35
90 estudios y 30 resúmenes
resúmenes sobre la
excluidos por no responder
deficiencia de vitamina
pregunta PICO
D en pacientes con VIH
-5 estudios excluidos por no
30 estudios y 5 resúmenes
evaluar efectos no óseos
seleccionados para
evaluación texto completo
-2 excluidos por no evaluar
pacientes con deficiencia de
vitamina D.
-2 excluidos por no definir los
20 estudios incluidos en
niveles de vitamina D evaluados
la revisión
-6 resúmenes excluidos por no
contar con datos completos para
el análisis.34 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
3.1.4. Estudios incluidos.
Los 20 estudios que cumplieron los criterios de inclusión tuvieron
un total de 5937 pacientes.
3.1.5. Lugares de desarrollo de los estudios.
Los estudios fueron desarrollados en: Italia (Vescini F 2011 (63),
Giacomet V 2013 (51)), Estados Unidos (Ross AC 2011, Ross AC 2012,
Lai H 2012, Longenecker C 2012, Branch AD 2013, Choi 2011, French
AL 2011, Adeyemi OM 2011, El-Maouche D 2013, Aziz M 2013((41,43–
47,51,57,58)), Francia (Legeai C 2013, Terrier B 2011, Ansemant T
2013 (45,55,62)), España (Portilla J 2014(59)), multicéntrico -
Brasil, Haití, India, Malawi, Perú, Suráfrica, Tailandia, Zimbabwe
y Estados Unidos-(Havers F 2014(52)), Tanzania (Mehta S 2010 y
2011(54,55)), Canadá (Kakalia S 2011(50)).
3.1.6. Fuentes de financiamiento.
Los estudios incluidos recibieron financiamiento de: Agencia
nacional de Francia en investigación sobre sida y Hepatitis
Virales (Legeai C 2013(55)), Fundación de estudios Icona con
soporte de Abbot, Bristol - Myers Squibb, Gilead (Vescini F,
2011(63)), Agencia nacional de Francia en investigación sobre sida
y Hepatitis Virales y Schering & Plough (Terrier B 2011 (62)),
Becas de GlaxoSmithKline y del instituto de investigaciones de la
Universidad de Emory (Ross AC 2012(58)), National institutes of
health, Center for AIDS research at the university of California-
San Francisco, UCSF clinical and translational science institut,
national center for research resources (Choi 2011(48)), instituto
nacional de alergias y enfermedades infecciosas, instituto
nacional de salud infantil y desarrollo humano, instituto nacional
de cáncer, instituto nacional de abuso de drogas, instituto
nacional de sordera y otros problemas de la comunicación, el
centro nacional de investigación y centro de desarrollo de Chicago
para la investigación del sida (French AL 2011, Adeyemi OM 2011,
Aziz M 2013(44,46,50)), becas del instituto nacional de salud de
Estados Unidos y del centro nacional de investigación (El-Maouche
D 2013(49)), becas del instituto nacional de salud infantil y
desarrollo humano, centro internacional el Fogarthy y la escuela
de salud pública de la Universidad de Harvard (Mehta S 2010(57)).
Bristol -Myers Squibb, una beca del centro de estudios para la
investigación del sida, una beca del instituto nacional de salud
de Estados Unidos (Ross AC 2011(57)), fundación española para la
investigación y prevención del sida, instituto Carlos III,Capítulo 3 35
subdirección general de evaluación y fondo europeo de desarrollo
regional (Portilla 2014(59)), instituto americano de alergias y
enfermedades infecciosas, instituto nacional de salud de Estados
Unidos, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead
Sciences y GlaxoSmithKline (Havers F 2014(52)), becas del
instituto nacional del uso de drogas y el instituto nacional de
salud (Lai H 2012(51)), no refiere (Ansemant T 2013, Branch AD
2013(45,47)), Bristol-Myers Squibb, University Hospitals
Harrington-McLaughlin Heart and Vascular Institute, CWRU/UH center
for AIDS research (Longenecker C 2012(53)), Italian ministry of
health (Giacomet V 2013(51)), Canadian foundation for AIDS
research (Kakalia S 2011(50)).
3.1.7. Participantes.
Todos los pacientes incluidos tenían diagnóstico de infección por
VIH. 3809 (64,15%) se encontraban en tratamiento antirretroviral.
No se especificó el esquema de tratamiento antirretroviral usado
en todos los estudios.
3.1.8. Intervención/exposición.
En todos los estudios se realizó medición de niveles de vitamina
D. Los métodos utilizados fueron: Radioinmunoensayo (Legeai C
2013, Vescini F 2011, Terrier B 2011, Giacomet V 2013, Kakalia S
2011(48,52,59,60,50)), Elisa (Ross A 2011, 2012, Longenecker C
2012(58,57,53)), cromatografía líquida (Ansemant T 2013, Choi
2011, French AL 2011, Adeyemi OM 2011, El-Maouche 2013, Aziz M
2013(41,43,45–47,43)), espectrofotometría (Branch AD 2013, French
AL 2011(47,50)), espectroscopia (Adeyemi OM 2011, El-Maouche 2013,
Aziz M 2013(31,44,49)), quimioluminiscencia (Mehta S 2010,
Portilla J 2014, Havers F 2014. Lai H 2012(49,54,56,51)).
Tres estudios administraron suplencia de vitamina D a los
pacientes con bajos niveles de vitamina D. Longenecker C 2013(53)
administró 4000 unidades diarias de vitamina D3 por 12 semanas.
Giacomet V 2013(51) administró 100000 unidades de vitamina D3 cada
3 meses por 4 dosis, y Kakalia S 2011 (50)administró dos esquemas
de tratamiento uno por 800 unidades día y otro por 1600 unidades
día de vitamina D3.
3.1.9. Medición de los desenlaces.
Los desenlaces evaluados fueron: marcadores de inflamación,
fibrosis hepática, vaginosis bacteriana, resistencia a la
insulina, ateroesclerosis, recuperación inmunológica, progresión a36 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
sida, anemia, infecciones respiratorias, respuesta virológica al
tratamiento para hepatitis C y para el VIH, disfunción endotelial,
cambio de fenotipo de los linfocitos T.
Los marcadores de inflamación evaluados fueron: Inmunoensayo / Il
6 (1.6 pg/ml), TNF alfa (0.14 pg/ml), nefelometría: PCR mg/dl
(Legeai C 2013(55)), PCR, IL 6, TNF por inmunoensayo (Ross
2012(58)), IL 6, PCR (Ansemant 2013(45)), sTNFR-I, IL6 por
inmunoensayo enzimático y PCR ultrasensible por turbimetría
cinética IMMAGE, PAI -I (pg/l) (Portilla 2014(59)), PCR (Lai H,
2012(50)), sTNFR-I, IL6, PCR ultrasensible, moléculas de adhesión
endotelial, intercelular soluble -1, vascular 1 (Ross 2011,
Longenecker C 2012(57,53)).
La fibrosis hepática fue calificada según el sistema METEVIR para
fibrosis donde 0: No fibrosis y 4: Cirrosis. Se consideró positivo
para fibrosis 2,3 o 4 (El-Maouche D 2013(49)).
La vaginosis bacteriana fue diagnosticada según la presencia de
los criterios de Amsel (3 de 4 criterios) (French AL 2011(50)).
La resistencia a la insulina fue evaluada con el cálculo del
índice HOMA (glicemia en ayunas x insulina en ayunas/405) (Branch
AD 2013, Ross AC 2012, Adeyemi OM 2011, Ross AC 2011, Longenecker
C 2012(41,44,57,58,50)), insulina a Tiempo 0 min (mU/L) x Glucosa
a tiempo 0 (mmol/L) /22.5) en ayuno antes de la prueba de
tolerancia oral a la glucosa, prueba de tolerancia oral a la
glucosa (Legeai C 2013(55)), glicemia en ayunas (Vescini 2011,
Portilla 2014(59,63)).
La medición de ateroesclerosis se realizó así: medición por
ultrasonografía de 12 segmentos de la arteria carótida interna y
bifurcación derecha e izquierda (Choi 2011 (48)), seis mediciones
de la carótida derecha y seis de la carótida izquierda (Ross
2011(57)), Ultrasonido HITACHI EUB 5500HV de 7.5 MHz utilizando
los criterios de Manheim, medición bilateral en segmentos sin
placa aterosclerótica, el resultado fue el promedio aritmético de
los valores de las dos carótidas (Portilla 2014 (59)), Angiograma
por tomografía, con medición del calcio coronario y estimación del
porcentaje de estenosis (Lai H 2012 (54)).
La disfunción endotelial fue evaluada por cambio en el diámetro de
la arteria braquial medido por un transductor lineal y un software
de detección (Longenecker C 2012(56)).Capítulo 3 37
La enfermedad cardiovascular clínica (infarto agudo de miocardio,
ataque cerebro vascular, hipertensión arterial) fue evaluada por
Vescini F 2011 (60).
La recuperación inmunológica se evaluó como el cambio en el
recuento de linfocitos CD4 en presencia de terapia antirretroviral
(Aziz M 2013, Mehta S 2011, Havers F 2014, Kakalia S
2011(43,49,50,55)).
La progresión a sida se definió como disminución de recuento de CD
4 a menos de 200 células/mcl o desarrollo de una enfermedad
definitoria de sida, este desenlace fue evaluado por Mehta S 2010
y 2011, Aziz M 2013, Havers F 2014, Vescini F
2011(43,49,54,55,60).
La anemia se definió como hemoglobina menor a 10 gramos/dl (Mehta
S 2011(55)).
La respuesta virológica al tratamiento para la hepatitis C se
midió con carga viral (Branch AD 2013(47)).
La respuesta virológica al tratamiento antirretroviral se evaluó
con carga viral VIH (Havers F 2014(52)).
El inmunofenotipo de los linfocitos T se evaluó con citometría de
flujo (Giacomet V 2013(48)).
3.1.10. Duración de seguimiento.
Legeai C 2011(55) realizó un seguimiento de 1 año para evaluar
desenlaces, Vescini F 2011(60) realizó un seguimiento de 6.5 años,
Aziz M 2013(46) realizó un seguimiento de 24 meses, Mehta S
2010(57) realizó un seguimiento de 2 años, Havers F 2014(52)
realizó un seguimiento de 96 semanas, Longenecker C 2012(56)
realizó un seguimiento de 12 semanas, Giacomet V 2013(48) realizó
un seguimiento por 12 meses y Kakalia S 2011(50) realizó un
seguimiento por 6 meses.
3.2. Riesgo de sesgos de los estudios incluidos.
En la figura 3-2 se presenta un resumen de la evaluación del
riesgo de sesgos. Los detalles se encuentran especificados en las
tablas de características de los estudios incluidos.38 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
Figura 3-2. Resumen de riesgo de sesgos.
Sesgo de Sesgo de Sesgo de Sesgo Otras Pérdidas en
selección detección desempeño de fuentes el
reporte de seguimiento
sesgo
Choi - - + + - +
2011(48)
Branch AD - - + + - +
2013(47)
Legeai C - + + + - -
2013(55)
Vescini F + + + + + +
2011(60)
Terrier B - + + + - +
2011(62)
Ross A + + + + + +
2012(58)
Ansemant - + + + + +
T
2013(45)
French AL - + + + + +
2011(50)
Adeyemi - + + + + +
OM
2011(44)
El- - - + + + +
Maouche D
2013(49)
Aziz M - - + + + -
2013(46)
Mehta S + + + + + +
2010(57)
Mehta S + + + + + +
2011 (55)Capítulo 3 39
Ross A - + + + + +
2011(60)
Portilla - + + + + +
J
2014(59)
Havers F - + + + + -
2014 (52)
Lai H - + + + + +
2012(54)
Longenecker + + + + - +
C
2012(56)
Giacomet + - + + - +
V
2013(48)
Kakalia S + - + + - +
2011(53)
+ Bajo riesgo de sesgo
- Alto riesgo de sesgo
3.2.1. Selección
La selección de la muestra sólo fue especificada en 7 estudios
(Mehta S 2010, Ross A 2012, Vescini F 2011, Longenecker C 2012,
Giacomet V 2013, Kakalia S 2011(50,53,54,58,60,48)).
3.2.2. Detección
En 4 estudios no se especificó si los investigadores que
realizaron las mediciones de los efectos a evaluar estaban ciegos
de la exposición de los participantes del estudio (El-Maouche D
2013, Aziz M 2013, Choi 2011, Branch AD 2013 (46–49)).
3.2.3. Desempeño
En todos los estudios se aclara que los datos presentados se
encuentran completos, tanto en los de corte transversal como en
los de cohorte, excepto dos estudios que no especificaron si40 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
presentaron o no pérdidas (Havers F 2014, Aziz M 2013, Legeai C
2013(46,52,55)).
3.2.4. Reporte
No se evidenciaron reportes selectivos de desenlaces. Se
reportaron desenlaces tanto positivos como negativos.
3.2.5. Otras posibles fuentes de sesgo
Los estudios de Branch AD 2013(47), Terrier B 2011(59), Legeai C
2013(55), tienen como posible fuente de sesgo la no inclusión de
pacientes sin deficiencia de vitamina D, lo cual impide realizar
una adecuada evaluación del efecto de la deficiencia de la
vitamina en los efectos no óseos evaluados. En el estudio de Choi
2011(48), los resultados de las mediciones de vitamina D se
encuentran en unidades diferentes, además no se encuentra
disponible una tabla que permita evaluar las características de la
población expuesta y no expuesta. Los estudios de suplencia de
vitamina D no alcanzaron las metas de suplencia en los pacientes
tratados, no se realizó seguimiento suficiente para evaluar los
desenlaces no óseos y la falta de cegamiento en la asignación de
los tratamientos específicamente el estudio de Kakalia S 2011 (53)
les resta validez y no permite analizar adecuadamente los
resultados.
3.3. Efecto de la exposición
3.3.1. Arterioesclerosis.
Cuatro estudios evaluaron la presencia de arterioesclerosis en
pacientes con bajos niveles de vitamina D, por medio de la
medición del grosor de las arterias carótidas y presencia de
estenosis en arterias coronarias.
El estudio de cohorte de Ross A 2011(57), encontró una asociación
entre presentar mayor grosor de la carótida respecto a la media si
se tiene niveles de vitamina D menores a 10 ng/ml, con un OR 10.62
(IC 95% 1.37-82.34. P=0.02).
El estudio de Choi A 2011(48), de corte transversal, encontró un
mayor grosor de la carótida en los pacientes con niveles de
vitamina D menores a 10 ng/ml que aquellos que presentaban niveles
mayores a 30 ng/ml. P=0.021.Capítulo 3 41
El estudio de Portilla J. 2014(59), de corte transversal, que
también realizó medición del grosor de las carótidas, no encontró
asociación con bajos niveles de vitamina D.
El estudio de Lai H 2012(54), de corte transversal, encontró una
asociación entre estenosis significativa (mayor al 50%) de las
arterias coronarias medidas por tomografía, en pacientes con
niveles de vitamina D menores a 30 ng/ml, con un OR 2.28 (IC 95%
1.23-4.21).
El índice de heterogeneidad entre los estudios fue mayor al 90%.
3.3.2. Recuperación inmunológica.
Tres estudios de cohorte evaluaron la magnitud del cambio en el
recuento de linfocitos CD4 en pacientes con terapia
antirretroviral y bajos niveles de vitamina D.
En el estudio de Ross A 2011(57), se encontró que por cada cambio
en la desviación estándar de niveles de vitamina D, se presentaba
un cambio en el CD4 de 0.23, p=0.04.
En el estudio de Aziz M 2013(46), se encontró un OR 0.21 (IC 95%
0.05-0.91) entre tener CD4>200 si se presenta niveles de vitamina
D menores a 10 ng/ml.
En el estudio de Mehta S 2010(57) ni en el de Havers F 2014(52) se
encontró asociación entre recuperación inmunológica los niveles de
vitamina D.
El índice de heterogeneidad entre los estudios fue mayor al 90%.
3.3.3. Progresión a sida y mortalidad.
Dos estudios de cohorte evaluaron la progresión a sida y
mortalidad en pacientes con bajos niveles de vitamina D.
En el estudio de Mehta S 2010(57), se encontró un RR 1.25 (IC 95%
1.05-1.5, p=0.01) de progresión a sida en pacientes con niveles de
vitamina D menores a 10 ng/ml.
No se encontró en este mismo estudio, una asociación entre
mortalidad y bajos niveles de vitamina D.
En el estudio de Havers F 2014(52), se encontró un HR 2.13 (IC 95%
1.09-418) de progresión a sida o muerte.
El índice de heterogeneidad entre los estudios fue mayor al 90%.42 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
Figura 3-3. Forest plot de comparación: pacientes con
insuficiencia de vitamina D comparado con pacientes con niveles
normales de vitamina D. Desenlace: progresión a sida.
3.3.4. Fracaso virológico.
En el estudio de Havers F 2014(52), se encontró un HR 2.42 (IC 95%
1.33-4.41) de presentar fracaso virológico en presencia de niveles
de vitamina D menores a 30 ng/ml.
3.3.5. Anemia.
En el estudio de cohorte de Mehta S 2011(57), se encontró un HR
1.46 (IC 1.09-1.96, p=0.01) de presentar anemia grave definida
como Hb menor a 8.5 g/dl en presencia de niveles de vitamina D
menores a 10 ng/ml. En el mismo estudio, se encontró que la
asociación era mayor entre insuficiencia de vitamina D y anemia
microcítica HR 2.56 (IC 95% 1.72-3.79, p<0.01).
3.3.6. Vaginosis bacteriana.
En el estudio de corte transversal de French AL 2011(50), se
encontró una asociación entre la presencia de niveles de vitamina
D menores a 30 ng/ml y vaginosis bacteriana con un OR 3.12(IC 95%
1.16-8.38).
3.3.7. Inflamación.
Tres estudios, dos estudios de cohorte (Ross A 2012 y Ross A
2011(58,57)), y uno de corte transversal (Ansemant T 2013(45)),
evaluaron diferencias entre marcadores de inflamación entre
pacientes con y sin bajos niveles de vitamina D.
En el estudio de Ansemant T 2013, se encontró un mayor nivel de
IL6 en los pacientes con niveles de vitamina D menores a 10 ng/ml
con un OR 1.13 (IC 95% 1.05-1.25, p=0.02).Capítulo 3 43
En los estudios de Ross A, no se encontró asociación entre bajos
niveles de vitamina D y mayores niveles de marcadores
inflamatorios.
El índice de heterogeneidad entre los estudios fue mayor al 90%.
Figura 3-4. Forest plot de comparación: pacientes con
insuficiencia de vitamina D comparado con pacientes con niveles
normales de vitamina D. Desenlace: niveles de PCR.
3.3.8. Resistencia a la insulina.
Dos estudios de corte transversal (Adeyemi OM 2013, Ross AC
2011(41,57)), no encontraron una asociación entre bajos niveles de
vitamina D y marcadores de resistencia a la insulina.
El índice de heterogeneidad entre los estudios fue del 53%.
Figura 3-5. Forest plot de comparación: pacientes con
insuficiencia de vitamina D comparado con pacientes con niveles
normales de vitamina D. Desenlace: resistencia a la insulina.4. Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
Presentar bajos niveles de vitamina D es una condición frecuente
en la población con infección por VIH, independientemente de la
ubicación geográfica o terapia antirretroviral.
En la presente revisión sistemática de la literatura, se encontró
la descripción de varios efectos no óseos asociados a bajos
niveles de vitamina D, principalmente cuando estos niveles eran
inferiores a 10 ng/ml, es decir, en insuficiencia de vitamina D.
Los estudios realizados de suplencia de la vitamina D en población
con VIH desafortunadamente contaron con sesgos en la selección de
la población, seguimiento insuficiente, una dosificación baja de
la hormona que impidió obtener niveles normales de la misma, por
lo que no podemos concluir si la suplencia de la vitamina D
modifica el desenlace de efectos no óseos en esta población.
De los efectos no óseos encontrados en la revisión, los más
relevantes por la calidad de los estudios fueron los efectos de
falla virológica, recuperación inmunológica, progresión a sida y
anemia. Estos resultados fueron a partir de estudios de cohorte,
donde se evaluó como exposición los bajos niveles de vitamina D.
Los estudios transversales de evaluación de enfermedad carotídea y
estenosis de arterias coronarias sugieren una asociación entre la
arterioesclerosis y la insuficiencia de vitamina D, sin embargo el
diseño del estudio no nos permite realizar una asociación causal.
La falta de descripción en la mayoría de los estudios del esquema
de terapia antirretroviral no nos permitió realizar un análisis de
subgrupos para evaluar cual esquema de terapia antirretroviral se
asociaba más a bajos niveles de vitamina D.
La vitamina D tiene una acción hormonal reconocida a nivel de
diferentes sistemas además del óseo, por lo que en población
general es cada vez más fuerte la recomendación de mantener
niveles normales de la misma, especialmente por los efectos
antiinflamatorios, modulación de activación de linfocitos T,
mejoría en la función endotelial y resistencia a la insulina.
En población con VIH no contamos con estudios de buena calidad que
nos permita recomendar la toma sistemática de niveles de vitamina
D y realizar corrección de los mismos en búsqueda de obtener
beneficio en entidades asociadas a la infección, como por ejemplo
disminuir la probabilidad de fracaso virológico, inmunológico o
progresión a sida, sin embargo, debería considerarse evaluar los46 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
niveles y realizar corrección de los mismos para obtener los
beneficios no óseos no asociados exclusivamente a la infección por
VIH como por ejemplo enfermedad cardiovascular o metabólica en
caso de que para la población general se realice una recomendación
fuerte sobre la suplencia y mantenimiento de niveles adecuados
dada la mayor expectativa de vida de los pacientes con infección
por VIH y la más frecuente presentación de enfermedades crónicas
no asociadas a sida.
Los estudios incluidos en la revisión fueron a excepción de uno
realizados en adultos, por lo que los resultados no son
extrapolables a población pediátrica.
En ninguno de los estudios se describió el costo de la medición de
la vitamina D por lo que no podemos calcular cual sería el costo
de implementar esta intervención en un programa de atención de
pacientes con VIH.
Fuente de financiación:
El trabajo fue financiado por la dirección de investigación de la
Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá código Hermes 19005.
Presentación en congresos:
El trabajo fue presentado de forma oral en el IX encuentro de
investigación en enfermedades infecciosas en la ciudad de
Barranquilla el 15 de agosto de 2014.Bibliografía 47
Anexo: Evaluación de sesgos Schema v4
1. Estudios de Cohorte
 ¿Hay una descripción suficiente de los grupos y de la
distribución de los factores pronósticos que puedan
afectar el desenlace?
 ¿Los grupos fueron reclutados en un punto similar de la
enfermedad?
 ¿Está claramente definida la exposición?
 ¿Los grupos fueron comparables en la evaluación de
factores de confusión?
 ¿Hubo ajuste por los efectos de los factores de
confusión?
 ¿Hubo una relación dosis-respuesta entre la
intervención y el desenlace observado?
 ¿Hubo cegamiento a la exposición?
 ¿Hubo un seguimiento suficiente para que se presentara
el desenlace?
 ¿Qué proporción de la cohorte completó el seguimiento?
 Si hubo pérdidas, cuántas fueron en el grupo expuesto y
no expuesto.
2. Estudios casos y controles48 Efectos no óseos de bajos niveles de vitamina D en pacientes con infección por VIH
 ¿Es la definición de caso explícita y adecuada?
 ¿Se validaron los casos como enfermos?
 ¿Los controles fueron seleccionados de una población
representativa de la que fueron seleccionados los
casos?
 ¿Son comparables los casos y los controles respecto a
variables de confusión?
 ¿Se evaluaron las intervenciones y las exposiciones de
la misma forma en los casos que en los controles?
 ¿Hubo una tasa de respuesta definida?
 ¿Hubo tasas de no respuesta y razones de las mismas en
ambos grupos?
 ¿Es posible que haya efecto de sobrevaloración en los
casos? ¿Es posible que los controles hayan sido
seleccionados con base en factores relacionados con la
exposición?
 ¿Hubo un análisis estadístico apropiado?
3. Serie de casos
 ¿La población estudiada es una muestra representativa
de una población relevante?
 ¿Hay una descripción de criterios de inclusión?
 ¿Todos los individuos se encuentran en un punto similar
de la historia natural de la enfermedad?
 ¿El seguimiento fue suficiente para evaluar los
desenlaces?
 ¿Los desenlaces se evaluaron con criterios objetivos o
se realizó cegamiento?
 Si se realizó análisis de subgrupos, hubo una
descripción suficiente de los subgrupos así como de la
distribución de los factores pronósticos?Bibliografía 49
Bibliografía
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