Relación entre el ayuno preoperatorio prolongado y la sensación de malestar general en cirugía ambulatoria
Autor: Ramos Amézquita, Martín Hernando
Asesor: Alzate Granados, Juan Pablo (Thesis advisor)
Fecha: 2019-01-13
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Resumen    El ayuno preoperatorio es esencial en la seguridad de los pacientes, sin embargo, es frecuente que los pacientes ingresen a cirugía con tiempos excesivamente prolongados, lo cual también puede asociarse a desenlaces negativos metabólicos, psicológicos y en la experiencia global del perioperatorio.    Se realizó un estudio observacional analítico prospectivo de cohorte en el Hospital Universitario de la Universidad Nacional (HUN). Fueron incluidos pacientes mayores de edad programados para cirugía no cardíaca de ingreso ambulatorio y que requirieron algún tipo de anestesia. El objetivo principal fue analizar la relación entre el ayuno preoperatorio prolongado y la sensación de malestar general; además, se evaluó su relación con las sensaciones de malestar específicas (sed, hambre y nausea), el grado de adherencia a la guía de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA 2017) y las recomendaciones que recibieron los pacientes en relación con el ayuno preoperatorio.    Un total de 133 pacientes fueron incluidos en el estudio. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el tiempo de ayuno y las sensaciones de malestar general (p=0.70), sed (p=0.79), hambre (p=0.95) ni nausea (p=0.46).   Además, se estimó una adherencia global a la guía ASA 2017 de 14.3%, comportamiento similar obtenido por grupos de alimentos (bebidas claras 16.7%, lácteos 18.2%, harinas 14.6%, Carnes 16.2%, fritos 20%).  La mayoría de las veces las recomendaciones fueron dadas de manera verbal, sin explicarse la importancia del ayuno y por el grupo de anestesiología, siendo la recomendación más frecuente, la de mantener el ayuno de 8 horas para todos los grupos de alimentos.    No se encontró asociación entre el tiempo de ayuno y las sensaciones de malestar general, sed, hambre ni nausea. Además, la mayoría de los pacientes presentan tiempos de ayuno excesivamente prolongados, con una muy pobre adherencia a las guías de ayuno preoperatorio internacionales.    Palabras clave: Ayuno preoperatorio, adherencia, malestar general, medicina perioperatoria.

Relación entre el ayuno preoperatorio
prolongado y la sensación de
malestar general en cirugía
ambulatoria
Martín Hernando Ramos Amézquita
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad especializada de Anestesiología
Bogotá, Colombia
2019Relación entre el ayuno preoperatorio
prolongado y la sensación de
malestar general en cirugía
ambulatoria
Martín Hernando Ramos Amézquita
Trabajo de investigación presentado como requisito para
grado como especialista en
Anestesiología y Reanimación
Director:
Dr. David A Rincón Valenzuela
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad especializada de Anestesiología
Bogotá, Colombia
2019A mi familia, conmigo siempre.IV
Resumen
El ayuno preoperatorio es esencial en la seguridad de los pacientes, sin embargo, es
frecuente que los pacientes ingresen a cirugía con tiempos excesivamente prolongados,
lo cual también puede asociarse a desenlaces negativos metabólicos, psicológicos y en la
experiencia global del perioperatorio.
Se realizó un estudio observacional analítico prospectivo de cohorte en el Hospital
Universitario de la Universidad Nacional (HUN). Fueron incluidos pacientes mayores de
edad programados para cirugía no cardíaca de ingreso ambulatorio y que requirieron algún
tipo de anestesia. El objetivo principal fue analizar la relación entre el ayuno preoperatorio
prolongado y la sensación de malestar general; además, se evaluó su relación con las
sensaciones de malestar específicas (sed, hambre y nausea), el grado de adherencia a la
guía de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA 2017) y las recomendaciones que
recibieron los pacientes en relación con el ayuno preoperatorio.
Un total de 133 pacientes fueron incluidos en el estudio. No se encontró asociación
estadísticamente significativa entre el tiempo de ayuno y las sensaciones de malestar
general (p=0.70), sed (p=0.79), hambre (p=0.95) ni nausea (p=0.46).
Además, se estimó una adherencia global a la guía ASA 2017 de 14.3%, comportamiento
similar obtenido por grupos de alimentos (bebidas claras 16.7%, lácteos 18.2%, harinas
14.6%, Carnes 16.2%, fritos 20%).
La mayoría de las veces las recomendaciones fueron dadas de manera verbal, sin
explicarse la importancia del ayuno y por el grupo de anestesiología, siendo la
recomendación más frecuente, la de mantener el ayuno de 8 horas para todos los grupos
de alimentos.
No se encontró asociación entre el tiempo de ayuno y las sensaciones de malestar general,
sed, hambre ni nausea. Además, la mayoría de los pacientes presentan tiempos de ayuno
excesivamente prolongados, con una muy pobre adherencia a las guías de ayuno
preoperatorio internacionales.
Palabras clave: Ayuno preoperatorio, adherencia, malestar general, medicina
perioperatoria.V
Abstract
Preoperative fasting is essential for patients’ safety, however, it is a common finding that
patients are being operated with excessively prolonged times, this can be associated with
negative metabolic, psychological and global perioperative experience outcomes.
An observational analytical prospective cohort study was conducted at National University’s
Hospital (HUN). We included patients older than 18 years, outpatients admission,
scheduled for non-cardiac surgery, and that required any type of anesthesia. The primary
end point was analyze the association between prolonged preoperative fasting and general
malaise. The key secondary end points incluided, analizing the association with specific
discomfort sensations (thirst, hunger and nausea), the degree of adherence to the
American Society of Anesthesiology’s Guidelines (ASA 2017) and the preoperative
fasting’s recommendations that patients were gived.
A total of 133 patients were enrolled in the study. No statistically significant association was
found between fasting time and the sensations of general malaise (p = 0.70), thirst (p =
0.79), hunger (p = 0.95) neither nausea (p = 0.46). In addition, the global adherence to the
ASA 2017’s Guidelines was 14.3%, finding that was similar by food groups (clear liquids
16.7%, milk derivatives 18.2%, cereal derivatives 14.6%, meat 16.2%, fried food 20%).
The mayority of recommendations were given verbally, without explaining the importance
of fasting and by anesthesiology´s team. The most frequent recommendation was fasting
8 hours for all food groups.
No association was found between fasting time and general malaise, thirst, hunger neither
nausea. In addition, mayority of patients have excessively prolonged fasting times, with
poor adherence to preoperative fasting international guideline´s.
Key words: Preoperative fasting, adherence, malaise, perioperative medicine.VI
Contenido
Pág.
Resumen IV
Lista de figuras VII
Lista de tablas VIII
Introducción 1
1. Marco teórico 3
1.1 Vaciamiento gástrico 4
1.1.1 Líquidos 4
1.1.2 Sólidos 4
1.1.3 Leche materna y fórmulas 5
1.2 Retraso en el vaciamiento gástrico 5
1.3 Aspiración pulmonar 6
1.4 Ayuno preoperatorio prolongado 6
1.5 Guías de ayuno preoperatorio 7
1.6 Guía de ayuno preoperatorio de la ASA 2017 8
1.6.1 Recomendaciones para evaluación preoperatoria 9
1.6.2 Ayuno preoperatorio para líquidos claros 9
1.6.3 Ayuno preoperatorio de leche materna y de fórmulas 10
infantiles
1.6.4 Ayuno preoperatorio a sólidos y leche no humana 10
2. Planteamiento del problema 11
3. Pregunta de investigación 13
4. Objetivos 14
4.1 Objetivo general 14
4.2 Objetivos específicos 14
5. Métodos y estructura general 15
5.1 Sujetos y objetos de investigación 18
5.1.1 Criterios de inclusión 18
5.1.2 Criterios de exclusión 18
5.2. Muestra 19
5.3 Hipótesis 19
6. Análisis 20
7. Resultados 22
8. Discusión 37
9. Anexos 42
9.1 Formato digital del cuestionario 42
10. Bibliografía 46VII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Relación entre las variables de exposición, confusión y el desenlace 21
Figura 2. Flujograma del estudio 22
Figura 3. Sexo 24
Figura 4. Escolaridad 24
Figura 5. Especialidad quirúrgica 25
Figura 6. Tipo de anestesia recibida 25
Figura 7. Tiempo de ayuno 26
Figura 8. Dia de última comida 27
Figura 9. Cantidad de grupos de alimentos incluidos en última comida 27
Figura 10. Grupos de alimentos incluidos en la última comida 28
Figura 11. Personal que explicó la información del ayuno 29
Figura 12. Explicación de la importancia del ayuno 29
Figura 13. Forma en que recibió información del ayuno 30
Figura 14. Recomendación bebidas claras 31
Figura 15. Recomendación lácteos 31
Figura 16. Recomendación comida ligera 32
Figura 17. Recomendación carne/fritos 32
Figura 18. Malestar general 33
Figura 19. Sed 33
Figura 20. Hambre 34
Figura 21. Nausea 34
Figura 22. Sensaciones de malestar según tiempo de ayuno 35
Figura 23. Adherencia a la guía de la ASA 2017 36VIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Recomendaciones de ayuno mininas establecidas por la guía de la ASA 10
2017.
Tabla 2. Descripción de las variables incluidas en el estudio. 15
Tabla 3. Definiciones de tiempos de ayuno en relación con los grupos 18
alimentarios
Tabla 4. Características demográficas de la muestra 23
Tabla 5. Características del ayuno 26
Tabla 6. Características de la información recibida con relación al ayuno 28
preoperatorio
Tabla 7. Recomendación recibida según los grupos de alimentos 30
Tabla 8. Sensaciones de malestar 33
Tabla 9. Adherencia global y según grupos de alimentos (Guía ASA 2017) 361
Introducción
Cada año en el mundo se realizan más de 300 millones de intervenciones
quirúrgicas(1), con una tendencia a incrementar en todas las regiones,
independientemente del contexto económico local(1,2). El ayuno preoperatorio es
considerado una de las practicas fundamentales durante el perioperatorio, siendo
su objetivo principal disminuir el riesgo de aspiración pulmonar y sus potenciales
complicaciones(3).
Desde 1990, año en que la Sociedad Canadiense de Anestesiología publica las
primeras pautas de ayuno, diversas sociedades científicas a nivel global se han
pronunciado en el tema, y actualmente la mayoría coinciden de manera casi
unánime en sus recomendaciones para los distintos subgrupos de alimentos (3–9).
A pesar de lo anterior, en la práctica clínica es frecuente que los pacientes lleguen
a los procedimientos quirúrgicos con tiempos de ayuno preoperatorio
prolongado(10), lo cual podría asociarse con desenlaces negativos sobre variables
biológicas (mayor respuesta al estrés quirúrgico, estado catabólico aumentado,
resistencia a la insulina) psicológicas (niveles mayores de ansiedad) y en la
experiencia global de los pacientes (sensaciones de malestar general(11–14).
El objetivo principal de este estudio es analizar la relación entre el ayuno
preoperatorio prolongado y la sensación de malestar general en pacientes
programados para cirugía ambulatoria del Hospital Universitario Nacional de
Colombia (HUN); además, se evalúa su relación con sensaciones de malestar2
específicas, como sed, hambre y nausea. Por último, se describe el grado de
adherencia a la guía más reciente de la Sociedad Americana de Anestesiología
(ASA) y las recomendaciones que están recibiendo los pacientes en relación con
el ayuno preoperatorio.3
1. Marco teórico
La aspiración pulmonar en relación con la anestesia ha sido descrita tanto en
cirugía de urgencia como en programada. En un intento por disminuir esta
complicación, inicialmente se desarrollaron pautas de ayuno preoperatorio rígidas,
que teóricamente reducirían la regurgitación y la aspiración pulmonar y la
consecuente lesión pulmonar, neumonía e incluso muerte(15).
A lo largo del tiempo, las sociedades de anestesiología han ido modificando dichas
pautas de ayuno preoperatorio y actualmente se aceptan las guías basadas en la
evidencia. Entre los beneficios potenciales esperados con la implementación de
estos lineamientos, se destacan(3,15,16):
• Prevención o reducción de la aspiración pulmonar perioperatoria.
• Reducción de las complicaciones asociadas con la aspiración pulmonar (Ej.
neumonía, neumonitis química, síndrome de dificultad respiratoria aguda,
morbimortalidad perioperatoria).
• Disminución del riesgo de deshidratación o hipoglucemia.
• Mayor satisfacción del paciente.
• Evitar retrasos y cancelaciones.
Durante el ayuno, la reserva de glicógeno en hígado y musculo es movilizada y
degradada a carbohidratos simples para su uso energético. Más de la mitad de
estos depósitos de glicógeno son utilizados durante el ayuno nocturno y este
consumo es presumiblemente mayor durante el intraoperatorio. Como resultado de4
lo anterior, los niveles de insulina se ven aumentados y el metabolismo es
predominantemente catabólico, lo cual es determinante en la recuperación
postquirúrgica(17–20). También se han visto implicadas otras hormonas
intermediarias en esta respuesta al estrés quirúrgico con resistencia a la insulina,
tales como catecolaminas, cortisol, glucagón y hormona del crecimiento(21).
1.1 Vaciamiento gástrico
1.1.1 Líquidos
En condiciones normales el vaciamiento gástrico de líquidos es determinado por el
gradiente de presión entre estómago y duodeno, el volumen, la densidad calórica,
el pH y la osmolaridad del líquido gástrico.
El vaciamiento gástrico de agua y otros líquidos no calóricos sigue una curva
exponencial rápida con un tiempo medio de 10 minutos. El tiempo de vaciamiento
medio para los líquidos no grasos es de 15-20 minutos. Inicialmente los fluidos con
glucosa se vacían más lentamente, pero tras 90 minutos esta diferencia es
despreciable(15).
1.1.2 Sólidos
El vaciamiento gástrico de sólidos es más complejo. Se inicia alrededor de 1 hora
tras la comida y en aproximadamente 2 horas, el 50% de los alimentos sólidos ha
pasado al duodeno. Este tránsito intestinal depende de la cantidad de comida
ingerida y el tipo de nutriente. Se describe una fase que depende de la cantidad de
digestión física o trituración necesaria para romper las partículas sólidas a ≤ 1 mm
de diámetro, de manera que puedan vaciarse por el píloro, y otra fase exponencial
de vaciamiento dependiente del tipo de nutriente (las grasas se vacían más
lentamente que las proteínas o los hidratos de carbono)(15).5
1.1.3 Leche materna y fórmulas
El vaciamiento gástrico de leche materna en neonatos a término y lactantes
requiere al menos 3 horas. Los prematuros tienen un vaciamiento gástrico un poco
más lento, y la leche de vaca se vacía más lentamente que la leche materna. El
vaciamiento gástrico de las fórmulas varía con el contenido de estas, existiendo
una gran variabilidad entre las proporciones y sus componentes(15).
1.2 Retraso en el vaciamiento gástrico
El vaciamiento gástrico puede verse enlentecido en las siguientes condiciones(15):
• Dolor y uso de opiáceos.
• Enfermedades sistémicas (Ej. diabetes mellitus).
• Compromiso mecánico gastrointestinal (Ej. tumor u obstrucción).
• Consumo de cigarrillo.
• Consumo de psicotóxicos (Ej. derivados cannabinoides, alcohol en altas dosis).
• Dispepsia funcional.
• Embarazo (primer trimestre, trabajo de parto).6
1.3 Aspiración pulmonar
Se define la aspiración pulmonar perioperatoria como la aspiración del contenido
gástrico tras la inducción de la anestesia, durante el procedimiento o en el
postoperatorio inmediato(3).
La restricción de la ingesta de sólidos y líquidos previa a la anestesia es esencial
en la seguridad del paciente, como método para disminuir el riesgo de regurgitación
del contenido gástrico. Al inducir la anestesia hay una depresión de los reflejos de
deglución y tos; el grado del compromiso depende del nivel de anestesia, pero
podría llegar a la supresión completa de los reflejos laríngeos y faríngeos, que
habitualmente protegen la vía aérea, lo que conlleva a un riesgo aumentado de
aspiración pulmonar en caso que se presente regurgitación o vómito(15,22).
1.4 Ayuno preoperatorio prolongado
Los estudios que han evaluado el volumen y pH gástrico de los pacientes con
ayuno desde media noche del día previo, han demostrado que estos ayunos
prolongados no garantizan una cavidad gástrica vacía ni tampoco reducen la acidez
del líquido gástrico(23,24).
Una revisión sistemática realizada por la base de datos Cochrane sobre el ayuno
preoperatorio en adultos para prevenir complicaciones perioperatorias concluye
que no hubo evidencia para demostrar que un ayuno de líquidos más corto
produzca un mayor riesgo de aspiración, regurgitación o morbilidad comparado con
la pauta estándar de ayuno desde media noche del día anterior; además, la no
restricción de agua preoperatoriamente resultó en volúmenes gástricos
significativamente menores que en aquellos que siguieron un ayuno estándar y
resultó beneficioso en términos de la sensación de sed(25).
La evidencia es clara en demostrar los beneficios del abordaje multidisciplinario y
organizado de los protocolos de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)(26); uno7
de sus puntos clave es reducir el estrés quirúrgico de los pacientes, al permitir la
toma de líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía, lo que disminuye la
sensación de malestar(27).
1.5 Guías de ayuno preoperatorio
Unir la evidencia científica con la aplicación práctica es lo más importante para
mejorar la calidad del cuidado y la seguridad del paciente.
Las guías de práctica clínica son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente
con el objetivo de facilitar la toma de decisiones del médico sobre el cuidado del
paciente en condiciones clínicas específicas, con base en la mejor evidencia
científica disponible. También sirven como herramienta importante para manejar y
garantizar la calidad, la costo-efectividad, y las auditorías del personal médico(15,28).
En 1883, Lister recomendó que los pacientes deberían beber líquido claros
aproximadamente 2 horas antes de la cirugía(29). Durante los siguientes 80 años en
los libros guía relacionados con ayuno preoperatorio, recomendaron ayuno entre 2
a 3 horas para líquidos y 4 a 6 horas para comidas ligeras de fácil digestión; sin
embargo, en la década de los años 60, la mayoría de libros de referencia cambiaron
su recomendación hacia el ayuno preoperatorio a partir de la media noche del día
previo, sin evidencia científica que soportara dicha afirmación(22).
En 1990 una guía de la Sociedad Canadiense de Anestesiología (CSA)
recomendaba al menos 5 horas de ayuno(22). En 1999 la Sociedad Americana de
Anestesiología (ASA) publica la primera guía de ayuno preoperatorio con pautas
de ayuno de 6 horas para sólidos de fácil digestión y 2 horas para líquidos claros
en pacientes sanos de cirugía electiva(30); al siguiente año, la CSA adopta las
mismas directrices(31).
A la fecha existen múltiples guías desarrolladas por distintos grupos de revisión,
que coinciden de manera casi unánime en las recomendaciones de ayuno para8
líquidos claros, sólidos y leche materna. Se destacan las de la Sociedad de
Anestesiólogos del Reino Unido e Irlanda(4), Sociedad Canadiense de
Anestesiología(5), Sociedad Alemana de Anestesiología y Cuidados Intensivos(6),
Sociedad Escandinava de Anestesiología(32), Sociedad Europea de
Anestesiología(7), Sociedad Francesa de Anestesiología y Reanimación(8) y más
recientemente, la de la Sociedad Americana de Anestesiología (actualizada en el
primer semestre de 2017)(3).
1.6 Guía de ayuno preoperatorio de la ASA 2017
El propósito de la guía de la ASA es establecer lineamientos para la práctica clínica
en relación con el ayuno preoperatorio y el uso de agentes farmacológicos que
reduzcan el riesgo de aspiración pulmonar y las complicaciones relacionadas con
la aspiración pulmonar perioperatoria(3).
Entre las estrategias para mejorar la calidad y la eficiencia del cuidado anestésico
se incluyen medidas para aumentar la satisfacción del paciente, evitar los retrasos
y las cancelaciones quirúrgicas, disminuir la deshidratación y la hipoglicemia
derivada del ayuno prolongado, y en ultimas, incidir en la morbilidad perioperatoria
de manera positiva(3).
La población diana de la guía incluye pacientes sanos de todas las edades
programados para cirugía electiva, sin incluirse aquellas intervenciones que no
requieren uso de anestesia o que solo son intervenidos bajo esquemas de
anestesia local, ya que en este caso los reflejos protectores de la vía aérea superior
no se ven afectados(3).
Puede que la guía no aplique o deba ser modificada en paciente con
comorbilidades o condiciones que afecten el vaciamiento y/o volumen gástrico tales
como: embarazo, obesidad, diabetes, hernia hiatal, enfermedad por reflujo
gastroesofágico, íleo, obstrucción intestinal, intervenciones de urgencia o uso de9
sonda enteral de nutrición. Las anteriores situaciones pueden incrementar la
probabilidad de regurgitación y aspiración pulmonar(3).
1.6.1 Recomendaciones para evaluación preoperatoria
En la evaluación preoperatoria se recomienda revisar la historia clínica previa,
realizar un examen físico y siempre evaluar los factores de riesgo para
regurgitación y aspiración pulmonar tales como: clasificación de riesgo de la ASA,
edad, sexo, tipo de cirugía, enfermedad por reflujo gastroesofágico, disfagia,
desordenes metabólicos (Ej. Diabetes mellitus) y otros trastornos asociados a
compromisos en la motilidad gastrointestinal. Además, se debe informar a todos
los pacientes acerca de los requerimientos de ayuno, su razón e importancia de
manera clara y suficiente(3).
El día de la cirugía, previo al paso a la sala de intervención, se debe verificar la
adherencia a los requerimientos de ayuno(3).
1.6.2 Ayuno preoperatorio para líquidos claros
En la literatura científica hay varios ensayos clínicos controlados aleatorizados que
demuestran mejores resultados clínicos, cuando se mantiene la toma de líquidos
claros entre 2 a 4 horas comparado con ayunos mayores a 4 horas. Entre los
desenlaces estudiados se encuentran un menor contenido gástrico (<25ml) con
mayor pH (>2.5) y menos sensación de sed(3).
Recomendación: ayuno para líquidos claros mayor o igual a 2 horas antes de
procedimientos electivos que requieran anestesia general, regional, sedación o
analgesia(3).10
1.6.3 Ayuno preoperatorio de leche materna y de fórmulas
infantiles
La literatura es insuficiente para evaluar el efecto del momento de la ingestión de
de la leche materna y de las fórmulas infantiles en la incidencia perioperatoria de
aspiración, volumen gástrico, pH, o emesis / reflujo(33–35).
Recomendación: Se puede ingerir la leche materna hasta 4 horas y las de fórmulas
infantiles hasta 6 horas antes de los procedimientos electivos que requieren
anestesia general, anestesia regional, o sedación(3).
1.6.4 Ayuno preoperatorio a sólidos y leche no humana
La evidencia actual es insuficiente para evaluar el efecto del momento de la
ingestión de sólidos y leche no humana en la incidencia perioperatoria de
aspiración o emesis / reflujo, sin embargo, el consenso de expertos de la guía
afirma que se puede tomar líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía, ingerir
una comida ligera o toma de leche no humana hasta 6 horas antes y en caso de
tratarse de productos fritos o carnes, el tiempo de ayuno debería prolongarse a 8
horas o más.
Las recomendaciones anteriores aplican para todos los procedimientos electivos
que requieren anestesia general, anestesia regional y/o sedación (ver tabla 1)(3).
Tabla 1. Recomendaciones de ayuno mininas establecidas por la guía de la ASA
2017.
Alimento/Bebida Periodo mínimo de ayuno
Bebidas claras 2 horas
Leche humana 4 horas
Leche de fórmula 6 horas
Leche no humana 6 horas
Comida ligera 6 horas
Carnes/Fritos 8 horas11
2. Planteamiento del problema
Actualmente, el manejo perioperatorio debe ser integral e incluir no solo aspectos
que incidan en la mortalidad, sino también en los determinantes de la morbilidad y
la satisfacción de los pacientes. Como se mencionó previamente, la evidencia es
amplia en demostrar que el ayuno prolongado fuera de las recomendaciones de las
guías, no se relaciona con un acto anestésico más seguro, sin embargo, sí se
asocia con cambios metabólicos y potenciales experiencias de satisfacción
negativas en relación con la sed, hambre, malestar general, náuseas, dolor y
ansiedad(3,10,36).
A pesar de la disponibilidad de guías, el cambio en la práctica clínica ha sido lento,
y una proporción importante de pacientes persistentemente llegan con tiempos
prolongados de ayuno, lo que podría ser explicado por múltiples factores
relacionados con el paciente y/o el direccionamiento de las recomendaciones
dadas en el perioperatorio(10,15).
Estudios en dos hospitales de Estados Unidos reportan ayuno preoperatorio para
líquidos entre 6 a 11 horas y 11 a 14 horas para sólidos(37,38). Una encuesta a
anestesiólogos alemanes reporta que solo un 34% se adhieren completamente a
las guías de ayuno preoperatorio(39).
De acuerdo a una búsqueda no sistemática de la literatura hasta Julio de 2018 en
las bases de datos Pubmed, EMBASE, Cochrane y Google scholar, no se
encontraron estudios que analizaran esta problemática en Colombia y por tanto los12
hallazgos de esta investigación podrían contribuir en la tomar decisiones e incidir
en beneficio de los pacientes.13
3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la relación entre el ayuno preoperatorio prolongado y la sensación de
malestar general en pacientes programados para cirugía ambulatoria?
- P: Pacientes ≥ 18 años programados para cirugía de ingreso ambulatorio.
- I : Ayuno preoperatorio prolongado.
- C: Ayuno preoperatorio no prolongado.
- O: Sensación de malestar general.14
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo general
• Analizar la relación entre el ayuno preoperatorio prolongado y la sensación de
malestar general en pacientes programados para cirugía ambulatoria.
4.2 Objetivos específicos
• Analizar la relación entre el ayuno preoperatorio prolongado y las sensaciones
de hambre, sed y náuseas.
• Evaluar la adherencia a la guía de la ASA 2017 de ayuno preoperatorio en
paciente programados para cirugía ambulatoria en el HUN.
• Describir la información que están recibiendo los pacientes acerca del ayuno
preoperatorio.15
5. METODOS Y ESTRUCTURA GENERAL
Después de la revisión y aprobación por el Comité de ética de la Universidad
Nacional de Colombia, se realizó este estudio observacional analítico prospectivo
de cohorte en el HUN. Los pacientes incluidos fueron entrevistados
inmediatamente antes de su traslado a la sala de cirugía, por personal medico
(residentes de anestesiología) con conocimiento amplio y suficiente de los
objetivos, metodología y desarrollo de la investigación. Se recolecto información
relacionada con el ayuno preoperatorio y las distintas sensaciones de malestar
general y específicas (sed, hambre, nausea), estas últimas a través del uso de
escalas visuales análogas. Las variables incluidas se describen en la tabla 2.
Tabla 2. Descripción de las variables incluidas en el estudio.
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Fuente de
Tipo de Medida
# Variable Definición Nivel operativo la
variable resumen
variable
Fecha de Fecha en que se
Historia
1 intervención va a operar el N/A Texto (dd/mm/aaaa) N/A
clínica
quirúrgica paciente
Hora
Hora
preoperatoria en Texto
2 entrevista N/A N/A N/A
que se entrevista (HH:MM)
preoperatoria
el paciente
Nombre completo
Nombre como aparecen
3 N/A Texto N/A Paciente
completo en el documento
de identidad16
Numero de
cedula como
aparece en el Cualitativa
4 Identificación Texto N/A Paciente
documento de Nominal
identidad (sin
puntos ni comas)
Tiempo de vida
Número entero
en años al Cuantitativa Promedio
5 Edad 18-100 Paciente
momento la discreta ± DE
(años)
entrevista.
Como aparezca
Cualitativa Proporción
6 Sexo en el documento 0. Femenino, 1. Masculino Paciente
Nominal (%)
de identidad
Ultimo logro
0. Primaria, 1. Secundaria,
académico Cualitativa Proporción
7 Escolaridad 2. Pregrado, 3. Posgrado o Paciente
completo Nominal (%)
mayor, 4. Otro
alcanzado
0. Cirugía general, 1.
Cirugía vascular, 2. Cirugía
plástica, 3.
Gastroenterología, 4.
Especialidad Ginecología, 5.
Especialidad quirúrgica que va Cualitativa Neurocirugía, 6. Proporción
8 Paciente
quirúrgica a intervenir el Nominal Oftalmología, 7. Ortopedia (%)
paciente y traumatología, 8.
Otorrinolaringología, 9.
Urología, 10. Otra
especialidad no
especificada
Modalidad de 0. Anestesia general, 1.
intervención Anestesia regional
Tipo de Cualitativa Proporción Historia
9 anestésica a neuroaxial, 2. Anestesia
anestesia Nominal (%) clínica
realizar en el regional periférica, 3.
paciente Sedación
AYUNO PREOPERATORIO DEL PACIENTE
Selección de
Alimentos
grupos de 0. Bebidas claras, 1.
incluidos en Cualitativa Proporción
10 alimentos Lácteos, 2. Harinas, 3. Paciente
la última nominal (%)
incluidos en la Carne, 4. Productos fritos
comida
última comida
Fecha en que el
paciente
Fecha de
11 consumió N/A Texto (dd/mm/aaaa) N/A Paciente
última comida
alimentos por
última vez
Hora en que el
paciente
Hora de Texto
12 consumió N/A N/A Paciente
última comida (HH:MM)
alimentos por
última vez
INFORMACIÓN RECIBIDA EN RELACIÓN CON EL AYUNO PREOPERATORIO
Bebidas Recomendación Cualitativa 0. Noche anterior, 1. Proporción
13 Paciente
claras recibida en nominal Mañana cirugía, 2. 2 (%)17
relación con la Horas, 3. 6 Horas, 4. 8
hora de su última Horas, 5. Ninguna
toma permitida.
Recomendación
0. Noche anterior, 1.
recibida en
Cualitativa Mañana cirugía, 2. 2 Proporción
14 Lácteos relación con la Paciente
nominal Horas, 3. 6 Horas, 4. 8 (%)
hora de su última
Horas, 5. Ninguna
toma permitida.
Recomendación
0. Noche anterior, 1.
recibida en
Cualitativa Mañana cirugía, 2. 2 Proporción
15 Comida ligera relación con la Paciente
nominal Horas, 3. 6 Horas, 4. 8 (%)
hora de su última
Horas, 5. Ninguna
toma permitida.
Recomendación
0. Noche anterior, 1.
recibida en
Cualitativa Mañana cirugía, 2. 2 Proporción
16 Carne/Fritos relación con la Paciente
nominal Horas, 3. 6 Horas, 4. 8 %
hora de su última
Horas, 5. Ninguna
toma permitida.
Haber recibido
información
Importancia
acerca de la Cualitativa Proporción
17 ayuno 0. No, 1. Si Paciente
importancia del Nominal (%)
preoperatorio
ayuno
preoperatorio
Personal de salud
0. Anestesiólogo, 1.
Personal de que informó al Cualitativa Proporción
18 Cirujano, 2. Enfermera, 3. Paciente
salud paciente acerca nominal (%)
No se le informó
del ayuno
Forma en que se
Forma de entregó la Cualitativa 0. Verbal, 1. Escrita, 2. No Proporción
19 Paciente
información información, en nominal se le informó (%)
caso de aplicar
EXPERIENCIA ACTUAL EN RELACIÓN CON EL AYUNO PREOPERATORIO
Severidad de la
Número entero
Malestar sensación al Cuantitativa Promedio
20 1-10 Paciente
general momento de la discreta ± DE
(severidad)
entrevista
Severidad de la
Número entero
sensación al Cuantitativa Promedio
21 Sed 1-10 Paciente
momento de la discreta ± DE
(severidad)
entrevista
Severidad de la
Número entero
sensación al Cuantitativa Promedio
22 Hambre 1-10 Paciente
momento de la discreta ± DE
(severidad)
entrevista
Severidad de la
Número entero
sensación al Cuantitativa Promedio
23 Náusea 1-10 Paciente
momento de la discreta ± DE
(severidad)
entrevista18
Los grupos a comparar fueron definidos de acuerdo al tiempo de ayuno y a los
alimentos y/o líquidos incluidos en la última comida. En caso de incluir más de un
grupo de alimentos, se clasificarían teniendo en cuenta los límites de ayuno del
grupo alimentario que requiera más tiempo (tabla 3).
Tabla 3. Definiciones de tiempos de ayuno en relación con los grupos alimentarios
Ayuno
Alimento/Bebida Adherente Extendido Extendido extremo
(Hrs) (Hrs) (Hrs)
Bebidas claras 2 - 4 4 - 6 >6
Lácteos 6 - 9 9 - 12 >12
Harinas 6 - 9 9 - 12 >12
Carnes 8 - 12 12 - 16 >16
Fritos 8 - 12 12 - 16 >16
Los datos se ingresaron mediante un formato electrónico de acceso restringido y
diseñado específicamente para la presente investigación, facilitando así el
almacenamiento, confidencialidad y posterior análisis estadístico. (Ver anexo 1).
5.1 Sujetos y objetos de investigación
5.1.1 Criterios de inclusión
• Edad mayor o igual a 18 años.
• Evento quirúrgico de ingreso ambulatorio.
• Intervención quirúrgica programada no cardíaca.
• Requerimiento de 1 o más de los siguientes: anestesia general, anestesia
regional periférica, anestesia neuroaxial y/o sedación.
5.1.2 Criterios de exclusión
• Deseo de no participar en el estudio.
• Estado de embarazo actual.19
• Deficiencias neurocognitivas que impidan la compresión del estudio.
• Haber recibido preparación preoperatoria intestinal.
• Paciente portador de gastrostomía.
5.2 Muestra
Se determinó un muestreo por conveniencia, reclutándose en total 136 pacientes
entre 11/Enero/2018 a 09/Junio/2018, de los cuales 3 fueron excluidos por
presentar ayuno corto.
5.3 Hipótesis
Se plantearon la hipótesis nula (H0) y la hipótesis alterna (H1) de la siguiente
manera:
- H0: No hay diferencia entre los pacientes con ayuno prolongado y no prolongado
en relación con la sensación de malestar general.
- H1: Sí hay diferencia entre los pacientes con ayuno prolongado y no prolongado
en relación con la sensación de malestar general.20
6. ANÁLISIS
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa Wizard para Mac
(versión 1.9). Las variables cualitativas (nominales y ordinales) se presentan en
forma de proporciones y números absolutos y las variables cuantitativas (continuas
y discretas), en forma de promedios y desviación estándar en caso de distribuirse
normalmente; de lo contrario, se presentan en forma de medianas y rangos
intercuartílicos.
Las medidas de resumen de las variables continuas con distribución normal se
comparan mediante t de Student, y aquellas que no tengan distribución normal, se
analizan con pruebas no paramétricas (Kruskal-Wallis y Mann-Whitney) a fin de
evaluar diferencias entre los grupos.
En el caso de las variables cualitativas, las diferencias entre grupos se evaluaron
mediante Chi2 o una prueba exacta de Fisher según sea necesario. Los resultados
fueron considerados estadísticamente significativos cuando se obtuvo un valor de
p< 0,05.21
En caso de encontrarse asociación entre la variable primaria (ayuno preoperatorio
prolongado) y el desenlace primario (malestar general), se calcularía el Odds Ratio
crudo y ajustados mediante el uso de una regresión múltiple. Lo anterior teniendo
en cuenta la relación entre las variables de exposición, confusión y desenlace (Ver
Figura 2).
Figura 1. Relación entre las variables de exposición, confusión y el desenlace22
7. RESULTADOS
El estudio culminó después de recolectar datos de 136 pacientes. Fueron excluidos
3 pacientes por presentar ayuno corto. Para el análisis estadístico se incluyeron
133 pacientes, que fueron asignados al grupo adherente (n=19), ayuno extendido
(n=49) y ayuno extendido extremo (n=65) (figura 2).
Figura 2. Flujograma del estudio23
Entre las características demográficas (tabla 4), la única variable con diferencias
estadísticamente significativas fue la escolaridad, con una mayor proporción de
pacientes con grados de escolaridad de posgrado o superior en el grupo adherente
(Figura 3,4,5,6).
Tabla 4. Características demográficas de la muestra
Grupo 3
Grupo 1 Grupo 2
Extendido
Variable Adherente Extendido p
extremo
N (%) (n=19) N (%) (n=49)
N (%) (n=65)
Edad (años) 46.3 (± 17.3 DE)* 48.9 (± 17.1 DE)* 49.2 (± 17.0 DE)*
Sexo masculino 10 (52.6) 21 (42.9) 27 (41.5) 0.686
Escolaridad
- Primaria 1 (5.3) 11 (22.4) 10 (15.4)
- Secundaria 4 (21.1) 18 (36.7) 22 (33.8)
- Universitario 4 (21.1) 9 (8) 22 (33.8) 0.016
- Posgrado o mayor 5 (26.3) 5 (10.2) 5 (7.7)
- Técnico 4 (21.1) 7 (14.3) 3 (4.6)
- Tecnólogo 1 (5.3) 4 (8.2) 3 (4.6)
Especialidad quirúrgica
- Cirugía general 4 (21.1) 8 (16.3) 14 (21.5)
- Cirugía vascular 0 (0) 6 (12.2) 4 (6.2)
- Cirugía plástica 0 (0) 1 (2) 0 (0)
- Gastroenterología 0 (0) 0 (0) 4 (6.2)
- Ginecología 0 (0) 1 (2) 5 (7.7)
0.496
- Neurocirugía 0 (0) 0 (0) 2 (3.1)
- Oftalmología 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- Ortopedia 4 (21.1) 9 (18.4) 10 (15.4)
- Otorrinolaringología 5 (26.3) 8 (16.3) 11 (16.9)
- Urología 4 (21.1) 8 (16.3) 7 (10.8)
- Otra especialidad 2 (10.5) 8 (16.3) 8 (12.3)
Tipo de anestesia+
- General 15 (78.9) 33 (67.3) 50 (76.9)
- Regional neuroaxial 2 (10.5) 15 (30.6) 11 (16.9) 0.451
- Regional periférica 0 (0) 1 (2) 1 (1.5)
- Sedación 2 (10.5) 1 (2) 3 (4.6)
*Promedio – Desviación estándar
+ La suma de porcentajes puede resultar mayor a 100 puesto que un paciente puede haber recibido más de
una técnica anestésica24
Figura 3. Sexo
Figura 4. Escolaridad25
Figura 5. Especialidad quirúrgica
Figura 6. Tipo de anestesia recibida
El promedio de horas de ayuno en el grupo adherente, extendido y extendido
extremo fue 9.65, 13.45 y 15.89 horas respectivamente. La mayoría de los
pacientes en los grupos extendido y extendido extremo consumió su última comida
el día previo a la cirugía (95,9 y 88% respectivamente) mientras que los del grupo
adherente la mayoría la consumió el mismo día (52.6%). El promedio de alimentos
incluidos fue de 2 a 3 en los tres grupos siendo las bebidas claras y las harinas los
mayormente incluidos (tabla 5, figura 7,8,9,10).26
Tabla 5. Características del ayuno
Grupo 3
Grupo 1 Grupo 2
Extendido
Variable Adherente Extendido p
extremo
N (%) (n=19) N (%) (n=49)
N (%) (n=65)
<
Tiempo (horas) 9.65 (± 0.80)+ 13.45 (± 0.45)+ 15.89 (1.02)+
0.001
Dia de última comida
<
- Dia previo 9 (47.4) 47 (95.9) 61 (88)
0.001
- Mismo día 10 (52.6) 2 (4.1) 4 (12)
Cantidad de alimentos
incluidos en última 2 (±0,8 DE)+ 3 (±0.8 DE)+ 2 (±0.8 DE)+
comida
Alimentos incluidos
en última comida*
- Bebidas claras 14 (73.3) 38 (77.6) 50 (76.9)
- Lácteos 4 (21.1) 8 (16.3) 10 (15.4)
- Harinas 14 (73.7) 40 (81.6) 42 (64.6)
- Carne 11 (57.9) 40 (81.6) 17 (26.2)
- Productos fritos 2 (10.5) 6 (12.2) 2 (3.1)
+ Promedio – Desviación estándar
* La suma de porcentajes puede resultar mayor a 100 puesto que un paciente puede haber recibido más de
una técnica anestésica
Figura 7. Tiempo de ayuno27
Figura 8. Dia de última comida
Figura 9. Cantidad de grupos de alimentos incluidos en última comida28
Figura 10. Grupos de alimentos incluidos en la última comida
En todos los grupos, fue el anestesiólogo quien con mayor frecuencia dio la
información con relación al ayuno preoperatorio, sin embargo, en el grupo
extendido y extendido extremo no se informo en un 18,4 y 20% respectivamente.
En los 3 grupos las recomendaciones fueron dadas principalmente en forma verbal
y la mayoría de las veces no se explicó la importancia del ayuno (tabla 6, figuras
11,12,13).
Tabla 6. Características de la información recibida en relación al ayuno preoperatorio
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Variable Adherente Extendido Extendido extremo
N (%) (n=19) N (%) (n=49) N (%) (n=65)
Personal que explicó
información*
- Anestesiólogo 18 (94.7) 32 (65.3) 36 (55.4)
- Cirujano 1 (5.3) 5 (10.2) 14 (21.5)
- Enfermera 1 (5.3) 3 (6.5) 8 (12.3)
- No se le informó 0 (0) 9 (18.4) 13 (20.0)
Explicación de la
importancia
- Si se explicó 7 (36.8) 15 (30.6) 22 (33.8)
- No se explicó 12 (63.2) 34 (69.4) 43 (66.2)29
Forma en que recibió
las recomendaciones
- Verbal 18 (94.7) 39 (79.6) 48 (73.8)
- Escrita 1 (5.3) 1 (2.0) 0 (0)
- Verbal y Escrita 0 (0) 1 (2.0) 4 (6.2)
- No se le informó 0 (0) 9 (18.4) 13 (20.0)
* La sumatoria de porcentajes puede resultar mayor a 100 puesto que un paciente puede haber recibido
información de más de un personal de salud
Figura 11. Personal que explicó la información del ayuno
Figura 12. Explicación de la importancia del ayuno30
Figura 13. Forma en que recibió información del ayuno
Con relación al tiempo de ayuno según el tipo de alimento, la recomendación más
frecuente en los tres grupos comparados fue la de mantener un ayuno de 8 horas
independientemente de las características de los alimentos (tabla 7, figura
14,15,16,17).
Tabla 7. Recomendación recibida según los grupos de alimentos
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Variable Adherente Extendido Extendido extremo
N (%) (n=19) N (%) (n=49) N (%) (n=65)
Bebidas claras
- Noche anterior 1 (5.3) 11 (22.4) 17 (26.2)
- Mañana cirugía 2 (10.5) 1 (2.0) 1 (1.5)
- 2 Horas 0 (0) 0 (0) 2 (3.1)
- 6 Horas 2 (10.5) 3 (6.1) 2 (3.1)
- 8 Horas 11 (57.9) 26 (53.1) 24 (36.9)
- Ninguna información 3 (15.8) 8 (16.3) 19 (29.2)
Lácteos
- Noche anterior 1 (5.3) 11 (22.4) 16 (24.6)
- Mañana cirugía 1 (5.3) 1 (2.0) 0 (0)
- 2 Horas 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- 6 Horas 1 (5.3) 2 (4.1) 2 (3.1)
- 8 Horas 11 (57.9) 27 (55.1) 25 (38.5)
- Ninguna información 5 (26.3) 8 (16.3) 22 (33.8)
Comida ligera
- Noche anterior 2 (10.5) 11 (22.4) 18 (27.7)31
- Mañana cirugía 1 (5.3) 1 (2) 0 (0)
- 2 Horas 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- 6 Horas 2 (10.5) 1 (2) 2 (3.1)
- 8 Horas 13 (8) 28 (57.1) 27 (41.5)
- Ninguna información 0(0) 8 (16.3) 18 (27.7)
Carne/Fritos
- Noche anterior 1 (5.3) 11 (22.4) 17 (24.6)
- Mañana cirugía 0 (0) 1 (2.0) 0 (0)
- 2 Horas 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- 6 Horas 1 (5.3) 1 (2.0) 2 (3.1)
- 8 Horas 13 (68.4) 28 (57.1) 26 (40)
- Ninguna información 4 (21.1) 21 (32.3) 21 (32.3)
Figura 14. Recomendación bebidas claras
Figura 15. Recomendación lácteos32
Figura 16. Recomendación comida ligera
Figura 17. Recomendación carne/fritos
Al analizar la relación entre las sensaciones de malestar general, sed, hambre y
nausea con el tiempo de ayuno, no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas (tabla 8, figura 18,19,20,21,22).33
Tabla 8. Sensaciones de malestar
Grupo 3
Grupo 1 Grupo 2
Extendido
Adherente Extendido
Variable extremo p
Promedio (±DE) Promedio (±DE)
Promedio (±DE)
(n=19) (n=49)
(n=65)
Malestar general 0.47 (± 0.56) 0.79 (± 0.57) 0.87 (± 0.45) 0.70
Sed 3.26 (± 1.54) 2.71 (± 0.91) 3.03 (± 0.84) 0.79
Hambre 3.579 (± 1.80) 3.28 (± 1.07) 3.32 (± 0.91) 0.95
Náusea 0 (± 0) 0.16 (± 0.25) 0.41 (± 0.47) 0.46
Figura 18. Malestar general
Figura 19. Sed34
Figura 20. Hambre
Figura 21. Nausea35
Figura 22. Sensaciones de malestar según tiempo de ayuno
Al evaluar el grado de adherencia a la guía ASA 2017, el 14.3% de los pacientes
tuvo una adherencia global a todas las recomendaciones, comportamiento muy
similar al detallar la adherencia por grupos de alimentos donde el grado de
adherencia estuvo por debajo del 20% en todas las categorías (tabla 9, figura 23).36
Tabla 9. Adherencia global y según grupos de alimentos (Guía ASA 2017)
Grupo 1 Grupo 2
Variable Adherente No adherente
N (%) N (%)
Global (n=133) 19 (14.3) 114 (85.7)
- Bebidas claras (n=102) 14 (16.7) 88 (86.3)
- Lácteos (n=22) 4 (18.2) 18 (81.8)
- Harinas (n=96) 14 (14.6) 82 (85.4)
- Carnes (n=68) 11(16.2) 57 (83.8)
- Fritos (n=10) 2 (20) 8 (80)
Figura 23. Adherencia a la guía de la ASA 201737
8. DISCUSION
Garantizar el cumplimento de las recomendaciones mínimas de tiempo de ayuno
es fundamental en la seguridad de los pacientes, sin embargo, el ayuno
preoperatorio prolongado también puede causar complicaciones médicas graves
y/o asociarse a sensaciones de malestar que entorpecen la experiencia global de
los pacientes durante el transoperatorio.
En este estudio no se encontró asociación entre el tiempo de ayuno y las
sensaciones de malestar general, sed, hambre ni nausea, lo cual es contrario a lo
que otros autores han reportado. Hausel et al(40), aleatorizaron 252 paciente
programados para cirugía abdominal electiva en tres grupos: el primero recibió una
solución de carbohidratos, el segundo placebo (agua saborizada) y el tercero ayuno
convencional desde la noche anterior a la cirugía; Los dos primeros grupos
recibieron la intervención en la mañana de la cirugía. Durante el preoperatorio el
grupo de ayuno convencional reportó mayores niveles de cansancio, hambre, sed,
debilidad y dificultad para concentrarse. Yildiz et al(10), aleatorizaron 60 pacientes
programados para cirugía abdominal electiva y encontraron que los que recibían
una solución de carbohidratos 2-3 horas antes de la cirugía, tenían menos malestar
general, sed, hambre y debilidad, en comparación con un ayuno convencional. En
otro estudio, Hausel et al(41), aleatorizaron 172 paciente programados para
colecistectomía laparoscópica y concluyen que aquellos con ayuno desde el día
anterior presentan una mayor incidencia de nausea y vomito postoperatorio a las
12 y 24 horas en comparación con aquellos que recibieron una solución de
carbohidratos 2 horas antes de la cirugía.38
Dado que no se encontró asociación entre la variable primaria (ayuno preoperatorio
prolongado) y el desenlace primario (malestar general), no fue posible calcular
Odds Ratio crudo ni ajustado mediante regresión múltiple.
Al comparar las características demográficas en los tres grupos, el único factor con
diferencia estadísticamente significativa fue la escolaridad (p=0.016), con una
proporción mayor de pacientes en el grupo adherente con grados de escolaridad
superior a posgrado (26.3%); una posible explicación a este comportamiento podría
ser que las personas con grados superiores de estudio adquieren herramientas no
solo desde el punto de vista técnico de su profesión, sino también habilidades que
facilitan una mayor comprensión, seguimiento y retención de las recomendaciones
dadas. Otros autores han intentado buscar factores asociados al ayuno prolongado
y no han encontrado correlación con la edad, sexo, ASA, estado nutricional ni tipo
de hospital (público o privado); sin embargo, si hay asociación positiva con el tipo
de patología quirúrgica (benigna o maligna) y con las políticas de ayuno del hospital
(tradicional o liberal)(42).
Desde el año 2001 se vienen implementando a nivel mundial el desarrollo de los
protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) como un abordaje
multidisciplinario que busca disminuir las complicaciones postoperatorias, la
estancia hospitalaria, el reingreso y los costos de atención. Entre sus estrategias
está la de promover la ingesta de soluciones de carbohidratos 2 horas antes de la
cirugía, lo que ha demostrado reducir la respuesta al estrés quirúrgico, la
resistencia a la insulina (hasta un 50%) y favorecer un estado menos catabólico
(43–45). Un estudio demostró que las reservas de glicógeno hepático y muscular
se agotan después de 12 horas de ayuno y que se reponen tras 2 horas de la toma
de una solución con carbohidratos(46). Llama la atención los prolongados tiempos
de ayuno en nuestra cohorte, con un promedio en el grupo adherente, extendido y
extendido extremo de 9.6, 13.4 y 15.9 horas por lo que una proporción elevada de
pacientes están siendo llevados a cirugía sin estar en las mejores condiciones39
metabólicas. De manera similar, Aguilar-Nascimento et al(42) a través de un estudio
multicéntrico en 16 hospitales de Brasil con 3715 pacientes, reportan un promedio
de 12 horas, de los cuales el 79.7% tuvo un ayuno mayor a 8 horas y el 46.2% más
de 12 horas; Breuer et al(39) evaluaron 784 pacientes en un hospital universitario
alemán, y encuentran promedios de 10 horas para líquidos y 15 horas para sólidos.
Es posible que esto sea resultado tanto de factores relacionados con la atención
médica, como del paciente, entre los cuales podrían estar preconceptos de una
falsa mayor seguridad con tiempos de ayuno prolongado, miedo a cancelaciones
y/o supresión del apetito por ansiedad(47).
En relación con la información recibida acerca del ayuno preoperatorio, esta fue
dada principalmente por el anestesiólogo, y en la mayoría de los casos, de manera
verbal sin explicarse la importancia de éste en los tres grupos, lo cual sugiere que
la forma en que se transmite la información y la falta de explicación de su
importancia no son determinantes significativos en el tiempo de ayuno, sin
embargo, esto es opuesto a lo reportado por Falconer et al(47) quienes describen
un mayor tiempo de ayuno cuando las instrucciones no son dadas de manera
escrita.
Es llamativo que en nuestro estudio, la recomendación más frecuente recibida fue
mantener el ayuno de 8 horas para todos los alimentos y líquidos, hallazgo similar
al obtenido por Breuer et al(39) donde solo el 10% de los pacientes recibió las pautas
de ayuno apropiadas. Es probable que esto sea debido a la falta de una guía
institucional en el hospital donde se llevó a cabo el estudio. Se ha reportado que,
del personal de salud en contacto con el paciente durante el perioperatorio,
alrededor del 90% de los anestesiólogos, el 41% de los cirujanos y 33% de
enfermería conocen las ultimas recomendaciones de las guías de ayuno, siendo
los primeros los más dispuestos a ponerlas en práctica; entre las principales
barreras para su implementación, está el temor a poner en mayor riesgo al paciente
y la posibilidad de disminuir la flexibilidad en su jornada de trabajo(39).40
Actualmente existen múltiples guías de ayuno preoperativo a nivel global, con
recomendaciones similares entre ellas, que pretenden homogeneizar el actuar
médico a fin de brindar seguridad y a la vez, evitar tiempos de ayuno excesivamente
prolongados y/o cancelaciones innecesarias, sin embargo, es bien sabido que su
implementación no es óptima(47). En nuestro estudio se determinó el grado de
adherencia a la guía ASA 2017 en 14.3% teniendo en cuenta el límite inferior
propuesto por la guía y estableciendo los límites superiores bajo un sustento
fisiológico de manera arbitraria(3) (ver tabla 3). Pareciera ser que el problema no
solo radica en la disponibilidad de la información, sino también en factores
organizacionales interdisciplinarios que faciliten la transmisión y adopción de las
pautas en la práctica diaria(48).
Entre las limitaciones de este estudio están el llevarse a cabo en un solo centro
médico y que la mayor parte de la información fue obtenida a partir de la entrevista
a los pacientes, lo cual trae consigo un posible sesgo de memoria, principalmente
en los tópicos relacionados con las características de las recomendaciones
recibidas del ayuno. Por otro lado, los resultados solamente podrían ser
extrapolados a poblaciones de características similares a la estudiada quedando
por fuera eventos no ambulatorios, menores de edad, cirugía cardíaca y mujeres
en estado de embarazo.
Por último, es posible que la asociación encontrada entre el grado de escolaridad
y el grupo adherente se trate de un falso positivo, y que la ausencia de asociación
entre las variables relacionadas con la información recibida sean falsos negativos,
a razón de que el estudio no fue diseñado con estos objetivos y por tanto se hace
necesario el desarrollo de otras investigaciones para aclarar estos puntos.
En conclusión, no hay asociación entre el tiempo de ayuno y las sensaciones de
malestar general, sed, hambre ni nausea. Además, la mayoría de los pacientes
están llegando a cirugía con tiempos de ayuno excesivamente prolongados, con
una muy pobre adherencia a las guías de ayuno preoperatorio internacionales, por41
lo que se hace necesario realizar estudios que investiguen las posibles causas
relacionadas con la atención médica y con el paciente.42
9. ANEXOS
9.1 Formato digital del cuestionario43444546
10. BIBLIOGRAFIA
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