Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
Autor: García Serrano, Lina María
Asesor: Gonzalez Carreño, José Manuel (Thesis advisor)
Fecha: 2016-11
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: actualizar la guía: “Guía de Práctica Clínica para Microcirugía Endodóntica”, a  través de un proceso sistemático riguroso, para beneficiar a: estudiantes aspirantes al  título de especialistas en endodoncia, especialistas del área de Endodoncia, instituciones  prestadoras de servicios especializados y a todos aquellos pacientes sometidos al  procedimiento de ME, para la estandarización del procedimiento de ME con calidad y  eficacia. Metodología: Se realizó la conformación del GDG y la formulación de preguntas  clínicas tipo PICO y PECOT. Las bases de datos utilizadas, ScienceDirect, PubMed, Trip  database, las palabras claves verificables en DeCS, y MeSH. La valoración de la literatura  se realizó con los lineamientos de SIGN y AMSTAR, posteriormente se evaluó de la calidad  de la evidencia mediante la herramienta GRADE y la formulación de las recomendaciones  Resultados: Actualización de la Guía de práctica clínica en Microcirugía Endodóntica.  Conclusiones: Gracias a la unificación de los procedimientos clínicos de la ME, es posible  disminuir la variabilidad en la práctica de ME, de esta manera se evalúa de manera objetiva  y con bases de buena evidencia los resultados del procedimiento quirúrgico, mejorando el  pronóstico del tratamiento.

Actualización de la Guía de Práctica
Clínica de Microcirugía Endodóntica
Lina María García Serrano
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología, Posgrado de Endodoncia
Bogotá, Colombia
2016Actualización de la Guía de Práctica
Clínica de Microcirugía Endodóntica
Lina María García Serrano
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Endodoncísta
Directora:
Odontóloga. Endodoncísta. Claudia Carmiña Garcia Guerrero
Codirector:
Odontólogo. Endodoncísta. José Manuel González Carreño
Línea de Investigación:
Pronostico en Endodoncia
Grupo de Investigación:
Invendo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología, Posgrado de Endodoncia
Bogotá, Colombia
2016Dedicatoria
A Dios por acompañarme en este camino y
nunca soltarme la mano.
Con todo mi amor a mis papas por ser mi
horizonte, mi fuerza y roca en este momento
tan importante de mi vida, por apoyarme
siempre sin importar nada, ustedes son mi
todo y este logro también es de los tresAgradecimientos
Gracias infinitas a los doctores Claudia García y José Manuel González por confiar en mi
para la realización de este proyecto, por dedicar su valioso tiempo de trabajo para la
construcción de esta Guía, y por motivarme día a día de querer ser una mejor profesional.
.Resumen y Abstract IX
Resumen
Objetivo: actualizar la guía: “Guía de Práctica Clínica para Microcirugía Endodóntica”, a
través de un proceso sistemático riguroso, para beneficiar a: estudiantes aspirantes al
título de especialistas en endodoncia, especialistas del área de Endodoncia, instituciones
prestadoras de servicios especializados y a todos aquellos pacientes sometidos al
procedimiento de ME, para la estandarización del procedimiento de ME con calidad y
eficacia. Metodología: Se realizó la conformación del GDG y la formulación de preguntas
clínicas tipo PICO y PECOT. Las bases de datos utilizadas, ScienceDirect, PubMed, Trip
database, las palabras claves verificables en DeCS, y MeSH. La valoración de la literatura
se realizó con los lineamientos de SIGN y AMSTAR, posteriormente se evaluó de la calidad
de la evidencia mediante la herramienta GRADE y la formulación de las recomendaciones
Resultados: Actualización de la Guía de práctica clínica en Microcirugía Endodóntica.
Conclusiones: Gracias a la unificación de los procedimientos clínicos de la ME, es posible
disminuir la variabilidad en la práctica de ME, de esta manera se evalúa de manera objetiva
y con bases de buena evidencia los resultados del procedimiento quirúrgico, mejorando el
pronóstico del tratamiento.
PALABRAS CLAVE: “Guía de Práctica Clínica como asunto”, “microcirugía”,
“Endodoncia”, “Revisiones sistemáticas de Literatura”, “Meta-análisis”X Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
Abstract
Objective: To update the guideline "Clinical Practice Guideline for Microsurgery
Endodontic" through a rigorous systematic process to benefit: students aspiring the title of
specialists in endodontics, specialists in the area of Endodontics, institutions providing
specialized services and all patients undergoing the procedure of ME, for standardization
of the procedure of ME with quality and efficiency. Methodology: GDG establishment and
formulating clinical questions PICO and PECOT type was performed. The databases
used,were ScienceDirect, PubMed, Trip database, LILACS, verifiable keywords in DeCS
and MeSH. The assessment of the literature was conducted with the guidelines of SIGN
and AMSTAR subsequently we evaluated the quality of the evidence by the GRADE tool
and for the formulation of recommendations Results: Updating Clinical Practice Guidelines
in Endodontic Microsurgery. Conclusions: Thanks to the unification of clinical procedures
of ME, it is possible to reduce variability in the ME practice, in that way the results of the
surgical procedure are evaluated objectively and with bases of good evidence, improving
the prognosis of treatment
Keywords: Practice Guidelines as Topic”, “Microsurgery”, “Endodontics”, “Systematic
literature reviews”, “meta-analysis”Contenido XI
Contenido
Pág.
Agradecimientos .......................................................................................................... VII
Resumen ........................................................................................................................ IX
Abstract........................................................................................................................... X
Lista de figuras ............................................................................................................ XIV
Lista de tablas .............................................................................................................. XV
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XVI
Glosario....................................................................................................................... XVII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Estado de la cuestión teórica .................................................................................. 4
1.1 Guías de Práctica Clínica GPC .......................................................................... 4
2. Objetivo General ....................................................................................................... 7
2.1 Objetivos específicos ......................................................................................... 7
3. Alcance ..................................................................................................................... 9
4. Población .................................................................................................................. 9
5. Diseño metodológico ............................................................................................... 9
5.1 Fase de iniciación............................................................................................. 11
5.1.1 Selección del tópico y priorización del tema ................................................... 11
5.2 Conformación del Grupo Desarrollador de Guías (GDG).................................. 11
5.2.1 Funciones del GDG ....................................................................................... 12
5.3 Elaboración de las preguntas clínicas para el desarrollo de la GPC ................. 12
5.4 Socialización de las preguntas clínicas ante el GDG ........................................ 14
5.5 Definición y graduación de los desenlaces ....................................................... 15
5.6 Búsqueda sistemática de la literatura ............................................................... 16
5.6.1 Criterios de legibilidad.................................................................................... 17
5.7 Mecanismo de selección .................................................................................. 17
5.8 Calificación de los artículos seleccionados ....................................................... 18
5.9 Calidad de la evidencia .................................................................................... 19
5.10 Formulación de las recomendaciones .............................................................. 21XII Actualización de la Guía d Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
5.10.1 Puntos de buena práctica .............................................................................. 22
6. Elaboración del documento GPCME .................................................................... 23
6.1 Pregunta 1 ........................................................................................................ 23
6.1.1 Introducción clínica ........................................................................................ 23
6.1.2 Evidencia clínica ............................................................................................ 23
6.1.3 Ecuación de búsqueda .................................................................................. 25
6.1.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la evidencia .................. 26
6.1.5 De la evidencia a la recomendación .............................................................. 26
6.2 Pregunta 2 ........................................................................................................ 27
6.2.1 Introducción clínica ........................................................................................ 27
6.2.2 Evidencia clínica ............................................................................................ 28
6.2.3 Ecuación de búsqueda .................................................................................. 30
6.2.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la evidencia .................. 31
6.2.5 De la evidencia a la recomendación .............................................................. 31
6.3 Pregunta 3 ........................................................................................................ 33
6.3.1 Introducción clínica ........................................................................................ 33
6.3.2 Evidencia clínica ............................................................................................ 34
6.3.3 Ecuación de búsqueda .................................................................................. 35
6.3.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la evidencia .................. 36
6.3.5 De la evidencia a la recomendación .............................................................. 36
6.4 Pregunta 4 ........................................................................................................ 37
6.4.1 Introducción clínica ........................................................................................ 37
6.4.2 Evidencia clínica ............................................................................................ 38
6.4.3 Ecuación de búsqueda .................................................................................. 39
6.4.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la evidencia .................. 40
6.4.5 De la evidencia a la recomendación .............................................................. 40
6.5 Pregunta 5 ........................................................................................................ 41
6.5.1 Introducción clínica ........................................................................................ 41
6.5.2 Evidencia clínica ............................................................................................ 42
6.5.3 Ecuación de búsqueda .................................................................................. 43
6.5.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la evidencia .................. 44
6.5.5 De la evidencia a la recomendación .............................................................. 44
6.6 Pregunta 6 ........................................................................................................ 45
6.6.1 Introducción clínica ........................................................................................ 45
6.6.2 Evidencia clínica ............................................................................................ 46
6.6.3 Ecuación de búsqueda .................................................................................. 47
6.6.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la evidencia .................. 47
6.6.5 De la evidencia a la recomendación .............................................................. 48
6.7 Pregunta 7 ........................................................................................................ 49
6.7.1 Introducción clínica ........................................................................................ 49
6.7.2 Evidencia clínica ............................................................................................ 51
6.7.3 Ecuación de búsqueda .................................................................................. 53
6.7.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la evidencia .................. 53
6.7.5 De la evidencia a la recomendación .............................................................. 54
6.8 Pegunta 8 ......................................................................................................... 54
6.8.1 Introducción clínica ........................................................................................ 55
6.8.2 Evidencia clínica ............................................................................................ 55
6.8.3 Ecuación de búsqueda .................................................................................. 56
6.8.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la evidencia .................. 56
6.8.5 De la evidencia a la recomendación .............................................................. 56Contenido XIII
6.9 Pregunta 9 ....................................................................................................... 57
6.9.1 Introducción clínica ........................................................................................ 57
6.9.2 Evidencia clínica ............................................................................................ 57
6.9.3 Ecuación de búsqueda .................................................................................. 58
6.9.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de evidencia ...................... 58
6.9.5 De la evidencia a la recomendación .............................................................. 58
6.10 Pregunta 10...................................................................................................... 59
6.10.1 Introducción clínica ........................................................................................ 59
6.10.2 Evidencia clínica ............................................................................................ 60
6.10.3 Ecuación de búsqueda .................................................................................. 60
6.10.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de evidencia ...................... 61
6.10.5 De la evidencia a la recomendación .............................................................. 61
6.11 Pregunta 11...................................................................................................... 63
6.11.1 Introducción clínica ........................................................................................ 63
6.11.2 Ecuación de búsqueda .................................................................................. 64
6.11.3 Diagrama de flujo para la tamización y selección de evidencia ...................... 64
6.11.4 De la evidencia a la recomendación .............................................................. 64
7. Cuantificación del impacto de la práctica de ME en los pacientes con EPP ..... 65
8. Derechos de autor .................................................................................................. 66
9. Conflictos de intereses .......................................................................................... 67
10. Financiación de la GPCME .................................................................................... 67
11. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 68
11.1 Conclusiones .................................................................................................... 68
11.2 Recomendaciones ............................................................................................ 68
Anexo: encuesta tipo cerrada para pacientes sometidos a ME ................................. 71
Bibliografía .................................................................................................................... 73Contenido XIV
Lista de figuras
Pág.
Ilustración 1: Algoritmo sobre las fases para la actualización de la GPCME a 2016 ....... 10
Ilustración 2: Formato de opinión socialización de preguntas clínicas ............................. 15Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Clasificación de la importancia de los desenlaces ............................................ 16
Tabla 2: Herramienta AMSTAR ...................................................................................... 18
Tabla 3: Herramienta SIGN ............................................................................................ 19
Tabla 4: Significado de los 4 niveles de evidencia según GRADE .................................. 20
Tabla 5: Factores que determinan la calidad de la evidencia .......................................... 20
Tabla 6: Fuerza de la recomendación ............................................................................ 21Contenido XVI
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
A Measurement Tool to Assess Systematic
AMSTAR
Reviews
ECCA Estudios clínicos controlados Aleatorizados
EPP Enfermedad periapical postratamiento
GDG Grupo desarrollador de guías
GPC Guía de práctica clínica
Guía de práctica clínica de microcirugía
GPCME
endodóntica
Grading of Recommendations Assessment,
GRADE
Development and Evaluation
MA Meta análisis
ME Microcirugía endodóntica
Posgrado de endodoncia de la facultad de
PEFOUN
odontología de la Universidad Nacional
RSL Revisiones sistemáticas de la literatura
The Scottish Intercollegiate Guidelines
SIGN
NetworkContenido XVII
Glosario
Acceso quirúrgico: Apertura elaborada a través del tejido blando y el hueso al rededor
del diente para exponer los tejidos radiculares y periradiculares
Analgesia: ausencia de sensibilidad al dolor. Define en particular el alivio del dolor sin
pérdida del conocimiento.
Analgésico: agente farmacológico usado para reducir la sensibilidad al dolor
Anestesia: la perdida de sensibilidad o sensación como resultado de un agente
anestésico para permitir procedimientos de diagnóstico y tratamiento
Antibióticos: sustancias solubles derivadas de un molde o una bacteria para inhibir el
crecimiento de otros microorganismos
Biopsia: remoción de tejido para examen histológico y diagnostico
Colgajo mucoperióstico: colgajo que involucra una incisión intrasulcular horizontal e
incluye el epitelio único a la encía, mucosa alveolar y periostio
Cone Beam-Computed Tomographt (CBCT): Imagen tridimensional computarizada de
diagnóstico para evaluar dientes y estructuras de soporte
Cripta ósea: cavidad ósea formada o modificada en el hueso durante cirugía
periradicular
Curetaje: procedimiento quirúrgico para remover tejido infectado o reactivo y/o material
extraño alrededor de la raíz
Endodoncia basada en la evidencia: La integración de la mejor evidencia de la
investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente.
Estudio doble ciego: estudio en el que ni el paciente ni el investigador sabe si los
pacientes que recibieron el tratamiento, de los intereses o el tratamiento de control; es el
diseño de investigación clínica más riguroso, puesto que, además de la asignación
aleatoria de los sujetos que reduce el riesgo de sesgo, se puede eliminar el efecto
placebo, lo cual es un reto adicional a la validez de un estudio.X Actualización de la Guía d Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
VII
I
Etiología: factores implicados en la causa de una enfermedad; puede ser local o
sistémica
Fistula: Una vía de comunicación anormal entre dos órganos internos o de una
superficie epitelial alineados a otra superficie epitelial; No un conducto sinusal.
Guía de atención integral (GAI): comprenden tres productos: la GPC basada en la
evidencia, la evaluación económica, y el análisis del impacto presupuestal
Hemostasia: el proceso (o agente) donde es controlado el sangrado
Hiperalgesia: sensación aumentada de dolor aumentada de una reacción inflamatoria
Injerto: una pieza de tejido vivo o un material sintético puesto en contacto con tejidos
afectados para reparar el defecto o suplir una deficiencia en ese tejido
Meta análisis: proceso estadístico comúnmente utilizado con revisiones sistemáticas;
implica la combinación de los análisis estadísticos y resume los resultados de varios
estudios individuales en un análisis.
Nivel de evidencia: sistema de clasificación usando en la práctica basada en la
evidencia para describir la fuerza de los resultados en un ensayo clínico o un estudio de
investigación
Obturación retrograda: material restaurativo colocado en la preparación retrograda
durante cirugía apical o implante intencional
Opinión de expertos: Resumen de, la opinión del individuo experimentado. Esto tiene
una validez estadística de bajo nivel.
Preparación retrograda: cavidad creada para recibir la obturación retrograda durante la
cirugía apical
Quiste: Una cavidad patológica forrada de epitelio que puede contener, material semi-
sólido o líquido restos celulares; quistes orales y periorales con frecuencia clasifican
como, tejidos blandos odontogénico no odontogénicos, y pseudoquistes
Regeneración ósea: neo formación de tejido óseo que puede ocurrir ya sea en la
estructura ósea o en su superficie
Regeneración tisular guiada: técnica de barrera que usa materiales como colágeno
para regenerar la pérdida de estructuras periodontales.
Sulfato de calcio [CaSO4]: material absorbible usado en cirugía apical como barrera en
procedimientos de regeneración tisular guiada; puede ser usado en seco o mezclado
como material hemostáticoContenido XIX
Sulfato férrico: [Fe2(SO4)3]: agente hemostático acidoIntroducción
En endodoncia, la enfermedad periapical post tratamiento endodóntico (EPP), se reconoce
como el desarrollo o la persistencia de enfermedad periapical posterior a un tratamiento
endodóntico (1). La prevalencia de la EPP, después del tratamiento endodóntico ortógrado,
está reportada entre el 33% y 60% (2,3).
Estudios recientes, en una población Colombiana, registran una incidencia del 49% (4).
Ante estos porcentajes, la especialidad de Endodoncia reconoce a la cirugía apical como
alternativa terapéutica para la EPP, cuando el retratamiento endodóntico resulta
desfavorable o es imposible de realizar (3). A partir de 1990, el avance científico y
tecnológico de la cirugía apical brinda una perspectiva contemporánea, reconocida como
microcirugía endodóntica (ME) (5).
Sin embargo, la heterogeneidad en los métodos de medición y evaluación, sumado a la
dificultad para establecer una uniformidad en la realización del procedimiento (6), han
disminuido la capacidad de demostrar en la evidencia, la efectividad de la ME como una
alternativa terapéutica, para el tratamiento de la EPP.
Según la normatividad presente, dentro del Sistema Nacional de Salud, bajo el Artículo
029 del 2011, que corresponde a los decretos 34401-5 y 34401-6 de 1994, del Ministerio
de la Protección Social en Colombia, se determina que: “el procedimiento de apicectomía
de dientes uniradiculares, incluido relleno y el procedimiento apicectomía de dientes
multiradiculares, incluido el relleno”, está contemplado dentro del plan obligatorio de salud.
Sin embargo, la aplicación de dicho procedimiento queda sujeta a los convenios de
captación establecidos por las entidades prestadoras del servicio, procedimiento el cual es
exclusivo para el manejo de odontología especializada. De igual manera dicho
procedimiento no implica ser realizado por especialistas en endodoncia, ya que la ley lo
incluye en el campo de la Cirugía Oral, por lo que se entiende puede ser realizado por
Cirujanos Orales y Maxilofaciales.2 Introducción
De otro lado, al no ser considerado un procedimiento vital para la salud y supervivencia del
paciente, puede o no, ser autorizado por parte de las prestadoras de servicio, aún bajo el
efecto de las tutelas.
Una vez el especialista, certifica clínica y radiográficamente, la presencia de la EPP junto
a la necesidad terapéutica de ME, para mantener el diente en boca, la aplicación del
procedimiento debe llevarse a cabo.
Esta confusión en referencia al acceso de atención y promoción del procedimiento de ME,
requiere por parte de la especialidad, establecer una propuesta que reduzca la variabilidad
en la práctica microquirúrgica. Involucrando a los ejecutores del procedimiento, es decir
los especialistas en endodoncia, a homogenizar la evaluación del resultado, a la
implementación del beneficio tecnológico y a la estandarización de la práctica en ME,
reconocida actualmente como la técnica microquirúrgica moderna.
A pesar de las consideraciones económicas, en referencia al gasto asistencial, es
indispensable priorizar en criterios de eficacia, seguridad y eficiencia, al momento de
implementar diferentes intervenciones sanitarias (7).
En general, los estudios de pronóstico reconocen un resultado exitoso entre un 78% y un
92%(5,8,9), de cicatrización periapical, con ausencia de signos y síntomas clínicos y sin
evidencia de patologías periapicales en las imágenes diagnósticas utilizadas (10). Cuando
se realiza el procedimiento de ME.
Una Guía de Práctica Clínica (GPC) se reconoce como “un conjunto de recomendaciones
desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar
decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones
diagnósticas y terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o
una condición clínica específica” (11,12).
En referencia a la prestación de un servicio asistencial, el desarrollo de una GPC, estará
amparado bajo los parámetros estatales y las resoluciones correspondientes, propuestas
por el Ministerio de Salud y de Protección Social, bajo Resolución 412 de 2000 por la cual
se establece: “Todas las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda
inducida y de obligatorio cumplimiento diseñaran o adoptaran, las normas técnicas y guíasIntroducción 3
de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección
temprana, junto con la atención de enfermedades de interés en salud pública”(13).4 Introducción
1. Estado de la cuestión teórica
1.1 Guías de Práctica Clínica GPC
Para reducir la variabilidad del procedimiento de ME es importante tener una base de alta
validez y evidencia, por lo que es necesario la elaboración de una GPC las cuales son las
recomendaciones desarrolladas sistemáticamente con el fin de guiar tanto a profesionales
de la salud como a pacientes para tomar la mejor decisión en cuanto a opciones
diagnósticas y terapéuticas en el momento de abordar un problema de salud o una
condición clínica específica” (11, 12).
Al utilizar GPC en la práctica profesional se pueden obtener ciertas ventajas como (14):
1) Ayudar al profesional de la salud y a sus pacientes a mantener una continua
actualización acerca de las nuevas alternativas terapéuticas de ciertas patologías.
2) Al aplicarlas, permiten observar mejores resultados en el tratamiento de los
pacientes cuando estas tienen una metodología estructurada.
3) Son un soporte legar para los profesionales de la salud ante cualquier tipo de
demanda
4) Tienen la capacidad de asistir a los médicos, odontólogos y pacientes en la toma
de decisiones
A nivel mundial se puede registrar, la existencia de documentos guía, orientados en la
práctica de cirugía endodóntica pero, a la fecha, son pocos los documentos elaborados
que soportan la práctica de cirugía en la especialidad de endodoncia. Para realizar una
búsqueda exhaustiva de las GPC se consideran ciertos organismos recopiladores como:
“National Guideline Clearinghouse” (NGC) (15), La Agencia para la investigación y la
Calidad en Salud, “Agency for Healthcare Research and Quality” (AHRQ) (16) y por ultimo
“Trip DataBase” (17)
Los documentos encontrados en referencia al tema “Cirugía Endodóntica” fueron:Introducción 5
• “Protocolos y Guías de Práctica Clínica en Cirugía Bucal” Elaborados por la
Sociedad Española de Cirugía Bucal. Año 2005 (18).
• “Quality Guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European
Society of Endodontology” de la Sociedad Europea de Endodoncia”. Año 2006 (19).
• “Guidelines for Surgical Endodontics” de la Facultad de Cirugía Dental, Royal
College of Surgeons of England (FDSRCS). Año 2012 (20).
• “Guide to Clinical Endodontics” de la Sociedad Americana de Endodoncia. Año
2013 (21).
Con respecto a la existencia de guías nacionales, que sustenten la práctica en ME, se
incluye un documento desarrollado hacia el año 2013, por el PEFOUN, titulado:
“ACTUALIZACIÓN Y ADAPTACIÓN DE UNA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN CIRUGÍA
APICAL PARA EL POSGRADO DE ENDODONCIA” (22), documento preliminar
considerado la base metodológica y teórica fundamental, para el desarrollo del presente
documento.
Conscientes de la heterogeneidad publicada en los estudios de ME y la velocidad con la
que aparece y se acumula nueva evidencia científica, el Posgrado de Endodoncia de la
Facultad de Odontología de la Universidad Nacional (PEFOUN), propone reunir a expertos
en el tema para desarrollar un documento validado metodológicamente, reconocido como
la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica (GPCME), con la capacidad de
sustentar con la mejor evidencia reciente, valida y relevante, el tratamiento de la EPP a
través del procedimiento de ME, que refleje las preferencias de los profesionales en salud,
permitiendo la toma de decisiones más acertadas para cumplir con las necesidades de los
pacientes (23-25), que requieran la práctica de la ME. Reconociendo al documento de la
Guía como punto de apoyo.2. Objetivo General
Conscientes de los avances en la técnica quirúrgica, el objetivo de elaborar una GPC en
ME fue determinar, a la luz de la evidencia reciente, los mejores estándares que
fundamenten la práctica y calidad del procedimiento de ME, como tratamiento eficaz de la
EPP.
2.1 Objetivos específicos
1. Elaborar las preguntas clínicas en formato PICO y PECOT, ante el comité de
expertos, considerado como el grupo desarrollador de la Guía de Microcirugía
Endodóntica.
2. Actualizar el documento central de la guía con la información obtenida a partir
de la evidencia disponible, apoyados en Revisiones Sistemáticas de la
Literatura (RSL) y meta análisis (MA) elaborados a partir de ensayos clínicos
controlados aleatorizados (ECCA), estudios clínicos de cohorte, estudios
clínicos de casos y controles, estudios clínicos observacionales longitudinales,
para dar respuesta a las preguntas clínicas relevantes elaboradas para la
actualización de la Guía, reduciendo la variabilidad en la práctica clínica de la
ME.
3. Analizar de manera cualitativa el impacto que generó la práctica del
procedimiento en los pacientes con EPP, sometidos a ME en el Posgrado de
endodoncia de la FOUN, mediante la aplicación de un instrumento tipo
encuesta cerrada diseñado para el desarrollo de la guía.
4. Por último establecer una ruta para la socialización de las recomendaciones
producto del desarrollo de la Guía ante expertos y ante la comunidad de
endodoncístas en general.3. Alcance
El documento finalizado, podrá difundirse e implementarse, entre las facultades de
odontología, los posgrados de Endodoncia, los expertos y especialistas vinculados con la
Asociación Colombiana de Endodoncia, instituciones prestadoras de servicios
especializados y en particular, a todos aquellos pacientes que consulten a los centros de
referencia especializados para acceder al tratamiento de ME como única opción
terapéutica de la EPP.
4. Población
Pacientes adultos con diagnóstico de EPP e indicación terapéutica de ME
5. Diseño metodológico
Adaptación de Algoritmo sobre las fases para la actualización de la GPCME a 2016 (26).10 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
Ilustración 1: Algoritmo sobre las fases para la actualización de la GPCME a 2016
Tomado y adaptado de: Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica
Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Colombiano11
5.1 Fase de iniciación
5.1.1 Selección del tópico y priorización del tema
El PEFOUN ha realizado la estandarización del procedimiento clínico de ME mediante la
elaboración de un documento previo llamado “GUÍA PRACTICA CLINICA EN CIRUGIA
APICAL PARA EL POSGRADO DE ENDODONCIA DE LA FOUN” (22), para aplicarlo en
el desarrollo de investigaciones en cirugía apical y en la práctica clínica. Dados los avances
científicos en el campo de la cirugía apical con el advenimiento de la tecnología aplicada
a la endodoncia como la utilización del microscopio en este tratamiento y la velocidad con
la que aparece y se acumula nueva evidencia científica, se crea la necesidad de realizar
una actualización de la GPC anteriormente mencionada por lo que se decide realizar la
“ACTUALIZACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA EN MICROCIRUGIA
ENDODONTICA”
5.2 Conformación del Grupo Desarrollador de Guías
(GDG)
El equipo desarrollador estuvo compuesto por profesionales de primera línea con
experiencia y reconocimiento en el tema objeto de la Guía (Endodoncistas – Estudiantes
de Posgrado de Endodoncia). Se contó con la participación de expertos en metodología y
el desarrollo de GPC (Epidemiólogos, expertos en investigación cualitativa), quienes
contribuyeron con el diseño y elaboración de las preguntas que soportan las
recomendaciones del documento.
De igual manera el grupo desarrollador de la guía (GDG) contó con la participación de
pacientes con diagnóstico previo de EPP y sometidos al procedimiento clínico de ME que
participan aún del programa de Mantenimiento y control del PEFOUN.
Líder del proyecto: CLAUDIA GARCÍA (CG) Y JOSE MANUEL GONZALEZ (JMG).
Estudiante líder: LINA MARIA GARCÍA (LMG) estudiante del posgrado de endodoncia
FOUN.
Coautores: DIANA CAROLINA LARA (DCL) desarrolladora del documento novo.
MAURICIO RODRIGUEZ (MR) metodología del desarrollo. Epidemiólogo.12 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
Profesionales clínicos: JAVIER NIÑO (JN), JULIO CESAR AVENDAÑO (JCA), FREDDY
JORDÁN (FJ), SARA QUIJANO (SQ). Especialistas en endodoncia.
Residentes Primer y Segundo año de Endodoncia. Segundo semestre 2015.
Profesores FOUN: MARIA CLAUDIA NARANJO (MCN), DAIRO JAVIER MARIN (DJM),
expertos clínicos en el diseño de metodologías aplicadas.
Revisores externos: Miembros de la asociación colombiana de endodoncia y seccionales
que decidan participar.
Pacientes: Todos aquellos quienes han recibido como opción de tratamiento para la EPPE
la ME y que hagan parte de la fase de mantenimiento y control posterior al procedimiento
de ME.
5.2.1 Funciones del GDG
• Realizar una búsqueda exhaustiva de la literatura disponible sobre el tema
y posteriormente realizar un análisis crítico.
• Debatir, sobre la evidencia disponible o la ausencia de ésta, de tal modo
que se excluya el riesgo de sesgo por los intereses, experiencias o
conocimientos personales de cada integrante del GDG.
Se realizó la selección de los miembros del GDG por el parte de los Líderes del Proyecto
CG, JMG y LMG, de acuerdo a su experiencia clínica en la realización del procedimiento
de ME, en la habilidad de cada miembro para la realización de una lectura crítica de la
evidencia científica y fundamentalmente profesionales con alto interés y compromiso en el
proyecto, para trabajar de manera grupal con objetivos bien definidos.
5.3 Elaboración de las preguntas clínicas para el
desarrollo de la GPC
A partir de los objetivos y del alcance de la guía se planteó la formulación de una lista de
preguntas a desarrollar, que tuvieran la capacidad de abordar los puntos más importantes,
enfocados a dar recomendaciones para el tratamiento de ME. Se construyeron varias
preguntas genéricas las cuales, fueron luego convertidas en formato de preguntas PICO y
PECOT13
La metodología de preguntas clínicas tipo PICO (pacientes-intervención-comparación-
resultados) y PECOT (Población, Exposición, Comparación, Outcome (Desenlace, en
inglés), y Tiempo), permiten la formulación de una pregunta qua incluya siempre en ella,
los aspectos de la población que se analiza, la exposición o intervención que se pretende
evaluar, la comparación que se utiliza para evaluar los efectos de la intervención y el
tiempo en el que se evalúa el desenlace.
Este formato, elaboró 11 preguntas clínicas estructuradas, para conducir la búsqueda
bibliográfica y la formulación de las recomendaciones de la GPCME (26, 27).
PREGUNTA 1:
Cuáles son los principales signos y síntomas clínicos y radiográficos de la EPP.
PREGUNTA 2:
En dientes con diagnóstico clínico de EPP, como considerar la práctica exclusiva de ME
como tratamiento indicado.
PREGUNTA 3:
PARTE A ¿En pacientes ASA I, II con indicación de ME, cuál es el efecto anestésico
obtenido cuando se utilizan dos soluciones anestésicas diferentes; Articaína al 4% o
Lidocaína al 2%?
PARTE B ¿En pacientes ASA I, II con indicación de ME, cuál es el efecto hemostático,
obtenido con una solución anestésica, cuando se varía la concentración del
vasoconstrictor?
PREGUNTA 4:
¿En pacientes con indicación de ME, de qué manera la fuente e intensidad de luz y
magnificación utilizada en un procedimiento de ME, influye en el resultado (estimado en
éxito o fracaso) del procedimiento?
PREGUNTA 5:
¿Qué beneficios intraoperatorios y postoperatorios en términos de Hemostasia / No
Hemostasia, suceden durante el procedimiento quirúrgico ME, ante el uso o no de agentes
hemostáticos?14 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
PREGUNTA 6:
Tomando en cuenta los resultados reportados en la cicatrización post quirúrgica, cuando
se utiliza Agregado de Trióxido Mineral (MTA®) como material retrobturador, ¿qué efecto,
representaría el uso de otro tipo de material, tipo; [Intermediate Restorative Material
(IRM®), RETROPLAST, ácido etoxibenzoico (Súper EBA™)] sobre el resultado de la ME
(en términos de éxito o fracaso)?
PREGUNTA 7:
¿De qué manera la utilización de técnicas de regeneración e injertos óseos o membranas,
proveen una mejor cicatrización, medida en reducción del tiempo y el éxito de un
procedimiento en ME?
PREGUNTA 8:
¿Tiene efecto el uso de medicación antibiótica prequirúrgica, sobre el control de la
infección y complicaciones post quirúrgicas en pacientes ASA I y II?
PREGUNTA 9:
¿Tiene algún efecto, el uso de medicación analgésica/antinflamatoria prequirúrgica, sobre
el control del dolor después de la ME?
PREGUNTA 10:
¿Tiene algún efecto indirecto sobre la bondad de la planeación de la ME, la utilización de
imágenes prequirúrgicas Cone-Bean Computed Tomography (CBCT) (en términos de
resultado?
PREGUNTA 11:
¿De qué manera la evaluación al 1 año se considera un predictor del proceso de
cicatrización a mayores tiempos de evaluación?
5.4 Socialización de las preguntas clínicas ante el GDG
El día 29 de noviembre del año 2015 se realizó la socialización de las preguntas clínicas
ante el GDG para legitimar el proceso de confiabilidad y poder implementar la GPCME.15
Ese día se le entregó a cada participante del GDG un formato de opinión para realizar una
evaluación, donde se revisaron y comentaron cada una de las preguntas propuestas,
logrando una corrección acertada previa a la búsqueda sistemática de la Literatura
Ilustración 2: Formato de opinión socialización de preguntas clínicas
5.5 Definición y graduación de los desenlaces
Los desenlaces en salud son las variables o las medidas utilizadas para cuantificar el
impacto o el resultado esperado de una intervención en salud, La importancia relativa de
los desenlaces varía de acuerdo al entorno y a la perspectiva de los actores del sistema
de salud, es decir los pacientes y los profesionales de salud. (28-30)
Se realizó la formulación de los desenlaces que el GDG consideró importantes para la
evaluación de la ME, donde se incluyó la visión de los pacientes, mediante la participación
en este paso de dos pacientes con diagnóstico previo de EPP los cuales habían recibido
el tratamiento de ME en el PEFOUN.
De esta manera se detectaron de todos los desenlaces posibles aquellos más importantes,
con base en la clasificación recomendada por el sistema Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (31),
según el cual los desenlaces pueden ser:
 Críticos (aquellos que son claves para la toma de decisiones),16 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
 Importantes no críticos (aquellos que son de importancia en varios aspectos pero
no son críticos en la toma de decisiones)
 No importantes (no son importantes, y por ello, se recomienda no incluirlo en la
toma de decisiones).
Según el sistema GRADE (31) las variables de resultado se clasifican en una escala de 9
puntos según su importancia para los pacientes y clínicos. De esta manera el GDG clasifico
la importancia de los desenlaces.
Tabla 1: Clasificación de la importancia de los desenlaces
De esta manera el efecto anestésico, el control del dolor, el control de infecciones, el efecto
hemostático y el éxito o fracaso del tratamiento se clasificaron como desenlaces críticos
para el tratamiento de ME y la reducción del tiempo de cicatrización se clasifico como
importante no crítico.
5.6 Búsqueda sistemática de la literatura
El líder del grupo de revisión (CG), y el estudiante líder (LMG), organizaron la búsqueda
electrónica durante Octubre de 2015 a Octubre de 2016, en las Bases de datos: Science
Direct, MEDLINE vía PUBMED, EMBASE vía OVID, LILACS, SCIELO vía BIREME, Trip
Data base. Con alta sensibilidad en la estrategia de búsqueda específica para identificar
RSL, MA, ECCA, estudios clínicos de cohorte, estudios clínicos de casos y controles,
estudios clínicos observacionales longitudinales. Adicionalmente se revisaron las tablas de
contenido de las principales revistas relacionadas con el tema de investigación:
“International Endodontic Journal, Journal of Endodontics, Journal Dental Research,
Quintaessence International, Clínicas Odontológicas de Norteamérica, e International17
Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral
Radiology and Endodontology.
5.6.1 Criterios de legibilidad
5.5.1.1 Criterios de Inclusión
 RSL
 MA
 ECCA
 Revisiones donde se pueda verificar la aplicación del procedimiento de
microcirugía endodóntica según criterios de Kim & Kratchman 2006 (5).
 Revisiones que incluyan criterios definidos de elegibilidad, recolección de los
datos.
 Revisiones que incluyan criterios definidos de elegibilidad, análisis del efecto.
5.5.1.2 Criterios de Exclusión
 Estudios in vitro
 Estudios en animales
 Artículos cuya versión completa no pudo ser recuperada.
5.7 Mecanismo de selección
El líder de la investigación (CG) exploró, la ecuación de búsqueda por cada pregunta en
las bases de datos seleccionadas y en un primer tamizaje por título, se incluyeron los
abstracts a evaluar, según la correspondencia a las preguntas formuladas. Los resúmenes
obtenidos, fueron revisados de manera independiente por cada uno de los investigadores
clínicos (CG) y (LMG), para decidir si cumplían los criterios. Las diferencias entre los
evaluadores fueron resueltas por acuerdo entre los dos. Conformada la lista de resúmenes18 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
a ser incluidos y analizados, fueron recuperados en texto completo para su lectura y
análisis de forma independiente por parte de los investigadores clínicos, para definir su
inclusión o exclusión
5.8 Calificación de los artículos seleccionados
Una vez identificados los artículos se realizó una evaluación cuidadosa por parte de los
investigadores principales y de esta manera poder determinar la metodología, la calidad, y
los aspectos que podían sesgar los resultados. Se seleccionó la herramienta A
Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) (32), para calificar RSL y
MA. Y la herramienta The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (33), para la
evaluación de ECCA y demás estudios analizados.
Tabla 2: Herramienta AMSTAR19
Tabla 3: Herramienta SIGN
5.9 Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia la podemos definir como la confianza que se puede depositar
en los resultados que arroja la literatura científica para apoyar una recomendación es decir,
cuando existe una alta confianza en que el efecto verdadero está cerca del efecto estimado
(26). Una vez seleccionado cada artículo incluido en el análisis, se consignó la calidad de
la evidencia, mediante la herramienta GRADE (31).
La calidad de la evidencia se define como:
 Calidad alta: cuando tenemos confianza alta en que el efecto verdadero está cerca
del efecto estimado
 Calidad moderada: cuando tenemos confianza moderada en el efecto estimado,
pero hay alguna posibilidad de que sea substancialmente diferente20 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
 Calidad baja: cuando la confianza en el efecto estimado es limitada, y por lo tanto,
el efecto verdadero puede llegar a ser substancialmente diferente del efecto
estimado
 Calidad muy baja: cuando tenemos poca confianza en el efecto estimado, es
probable que el efecto verdadero sea substancialmente diferente al efecto
estimado. (26)
Tabla 4: Significado de los 4 niveles de evidencia según GRADE (31)
Tabla 5: Factores que determinan la calidad de la evidencia
FACTORES QUE PERMITEN BAJAR LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Limitaciones en el diseño o ejecución de los estudios ↓ 1 ó 2 grados
(riesgo de sesgos)
Inconsistencia entre los resultados de diferentes estudios ↓ 1 ó 2 grados
Disponibilidad de evidencia indirecta ↓ 1 ó 2 grados
Imprecisión de los estimadores del efecto ↓ 1 ó 2 grados
Sospecha de sesgo de publicación ↓ 1 grado
FACTORES QUE PERMITEN AUMENTAR LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Magnitud del efecto importante ↓ 1 ó 2 grados21
Gradiente dosis-respuesta ↓ 1 grado
Impacto de las variables de confusión plausibles ↓ 1 grado
5.10 Formulación de las recomendaciones
Las recomendaciones son afirmaciones explícitas que orientan a los profesionales de la
salud y a los pacientes en la toma de decisiones informadas sobre la atención sanitaria
más apropiada, seleccionando las opciones preventivas, diagnósticas y/o terapéuticas más
adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica (26).
Las recomendaciones están soportadas en el efecto del procedimiento de ME, para dientes
con EPP en la cicatrización y erradicación del proceso infeccioso.
Nuevamente con la herramienta GRADE (31) y bajo los principios de: Calidad de la
Evidencia, Balance Riesgo / Beneficio, y la percepción del paciente ante el procedimiento.
Existe una relación directa entre la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones. Es claro que entre mayor sea la calidad, mayor será la probabilidad de
emitir una recomendación fuerte. Sin embargo, en ausencia estudios de alta y moderada
calidad pueden surgir recomendaciones fuertes, teniendo en cuenta los demás aspectos
mencionados (7)
El día 26 de Octubre de 2016 se realizó una reunión de consenso con expertos clínicos
externos miembros de diferentes sociedades científicas y el GDG, con el fin de emitir las
recomendaciones respectivas. En el caso de no haber encontrado evidencia disponible
para responder una pregunta, o esta era baja o muy baja, se estableció un consenso entre
todos los expertos con base a su experiencia clínica, para tomar una decisión al interior
del GDG. En casi la totalidad de las ocasiones se alcanzó fácilmente un consenso sobre
la recomendación a emitir y no hubo necesidad de realizar votaciones.
Tabla 6: Fuerza de la recomendación
FUERZA DE LA RECOMENDACION SIGNIFICADO
FUERTE A FAVOR Las consecuencias deseables claramente
sobrepasan las consecuencias
indeseables22 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
SE RECOMIENDA HACERLO
DEBIL A FAVOR Las consecuencias deseables
probablemente sobrepasan las
consecuencias indeseables
SE SUGIERE HACERLO
DEBIL EN CONTRA Las consecuencias indeseables
probablemente sobrepasan las
consecuencias deseables
SE SUGIERE NO HACERLO
FUERTE EN CONTRA Las consecuencias indeseables
claramente sobrepasan las
consecuencias deseables
SE RECOMIENDA NO HACERLO
PUNTO DE BUENA PRACTICA Practica recomendada, basada en la
experiencia clínica del Grupo
Desarrollador de la Guía
5.10.1 Puntos de buena práctica
Se consideran puntos de buena práctica clínica, cuando existe un obvio balance en el que
los efectos deseables superan los efectos indeseables y no se considera necesaria la
conducción de estudios que respalden dicha acción, las cuales se originan del “sentido
común clínico” de los expertos que participan en el desarrollo de la guía. (26)23
6. Elaboración del documento GPCME
6.1 Pregunta 1
Cuáles son los principales signos y síntomas clínicos y
radiográficos de la EPP.
6.1.1 Introducción clínica
La EPP, está representada por una patología periapical persistente, recurrente o
emergente no resuelta, en dientes no vitales, una vez finalizado un tratamiento
endodóntico previo (9).Los responsables directos de la infección endodóntica persistente,
son microorganismos altamente patógenos resistentes al momento de la preparación
químico-mecánica del conducto radicular, con características propias para adaptarse por
largos periodos de tiempo, en el interior de conductos radiculares obturados (34).
La periodontitis apical es un desorden inflamatorio crónico de los tejidos periradiculares
causada por agentes etiológicos de origen endodóntico. La EPP, ocurre cuando el
tratamiento de la periodontitis apical no ha eliminado adecuadamente la infección
intraradicular. Los problemas que llevan a una EPP incluyen: control aséptico inadecuado,
pobre diseño de la cavidad de acceso, conductos no tratados e instrumentación
inadecuada. La periodontitis apical puede persistir como una radiolucidez asintomática,
debido a la complejidad del sistema de conductos radiculares.
Durante el año 1990, se realizaron una serie de investigaciones que destacaron ciertos
factores biológicos como: una infección intraradicular persistente; infección extraradicular
generalmente en forma de actinomicosis periapical; reacciones a cuerpos extraños;
acumulación de cristales de colesterol que irritan los tejidos periapicales los cuales pueden
conducir a una radiolucidez asintomática, que aparece o persiste postratamiento (35).
6.1.2 Evidencia clínica
La periodontitis apical algunas veces se desarrolla sin ningún síntoma sugestivo para el
paciente, es por eso que las radiografías juegan un papel esencial en el diagnóstico de la
enfermedad. (36)24 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
El termino radiolucidez periapical persistente posterior a un tratamiento endodóntico, se
aplica en dientes que no presentan signos radiográficos de cicatrización ósea, los cuales
podrían ser evaluados por periodos entre 4 o 5 años (37), ante la ausencia de signos o
síntoma clínicos, Friedman en el 2005 (38), lo definió como “diente funcional”.
Histológicamente, esta condición EPP, correspondería a una periodontitis apical crónica,
por infección microbiana intraconducto, una infección extraradicular (39) o un quiste
periapical verdadero o como reacción a cuerpo extraño (35).
Existen diferentes métodos para identificar la presencia de PAP:
 Examen clínico: Signos de Dolor, inflamación intraoral y extraoral y/o la
presencia de un tracto sinuoso en mucosa intraoral.
 Test clínicos positivos ante las pruebas de percusión, palpación y movilidad.
 Examen del estado periapical: se debe realizar un análisis radiográfico o
tomográfico que correlacione los hallazgos clínicos para determinar el
diagnostico periapical el fracaso del tratamiento endodóntico. (40)
La detección de patologías periapicales con imágenes diagnósticas, depende
estrictamente de la sensibilidad de la prueba. Rangos entre 57.1% y 78% (41-43) o de
93% a 100%(44-46), han sido registrados para imágenes bidimensionales o
tridimensionales respectivamente.
Para confirmar la presencia de la EPP (40), la presencia de al menos dos signos o
síntomas clínicos/radiográficos o tomográficos se hace necesaria. Acorde con Weissman
et al. (47) en el 2015, el síntoma clínico comúnmente reportado por los pacientes fue la
inflamación, seguido de sensibilidad a la masticación. Estos hallazgos clínicos estaban
correlacionados con la presencia de radiolucidez apical en todos los casos. Contrario la
ausencia de inflamación, se asoció a un 26% de dientes con radiolucidez apical
identificada. Las pruebas de percusión son consideradas una técnica razonablemente
fiable para la identificación de la inflamación en el espacio del ligamento periodontal (48).
Sin embargo, la estandarización es escasa y los resultados positivos no son específicos
para la patología endodóntica. Klausen et al (49) reportaron una sensibilidad de 0.70 y una
especificidad de 0.51 para el signo clínico, “sensibilidad a la percusión”, como una prueba
de diagnóstico de periodontitis apical. De otro lado, una respuesta positiva a la prueba de
mordida es muy sugerente de inflamación periapical, o de los tejidos de soporte (48). La25
palpación en la zona apical de la raíz, puede indicar inflamación periapical, relativamente
avanzada y / o la presencia de infección.
Signos como, la movilidad y la profundidad de la bolsa periodontal, son fácilmente
cuantificables, a diferencia de las pruebas de percusión, palpación y de mordida, las
cuales dependen exclusivamente de la respuesta individual de cada paciente. Sin
embargo, desde el punto de vista del diagnóstico endodóntico, estas pruebas proporcionan
información relevante, respecto a los cambios en las estructuras de soporte (48).
6.1.3 Ecuación de búsqueda
Apical pathosis AND diagnosis
OR OR
Apical periodontitis AND Radiographic
OR OR
Periapical radiolucidency AND Signs and symptoms26 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
6.1.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la
evidencia
6.1.5 De la evidencia a la recomendación
¿Cuáles son los principales signos y síntomas clínicos y radiográficos de la
EPP?
RECOMENDACION No. RESUMEN
FUERTE A FAVOR 1 El termino radiolucidez periapical persistente posterior a
un tratamiento endodóntico, se aplica en dientes que no
presentan signos radiográficos de cicatrización ósea, los
cuales podrían ser evaluados por periodos entre 4 o 5
años
SIGN: 4
FUERTE A FAVOR 2 Signos de Dolor, inflamación intraoral y extraoral y/o la
presencia de un tracto sinuoso en mucosa intraoral.
Test clínicos positivos ante las pruebas de percusión,
palpación y movilidad.
Examen del estado periapical: se debe realizar un
análisis radiográfico o tomográfico que correlacione los27
hallazgos clínicos para determinar el diagnostico
periapical el fracaso del tratamiento endodóntico.
SIGN 4
FUERTE A FAVOR 3 Para confirmar la EPP la presencia de al menos dos
signos o síntomas clínicos/radiográficos o tomográficas
se hace necesaria.
SIGN 4
FUERTE A FAVOR 4 Signos como, la movilidad y la profundidad de la bolsa
periodontal, son fácilmente cuantificables, a diferencia
de las pruebas de percusión, palpación y de mordida,
las cuales dependen exclusivamente de la respuesta
individual de cada paciente. Sin embargo, desde el
punto de vista del diagnóstico endodóntico, estas
pruebas proporcionan información relevante, respecto
a los cambios en las estructuras de soporte.
SIGN 4
6.2 Pregunta 2
En dientes con diagnóstico clínico de EPP, como considerar la
práctica exclusiva de ME como tratamiento indicado
6.2.1 Introducción clínica
Una vez instaurado el agente etiológico, la EPP, se hace evidente a través de signos y
síntomas clínicos, asociados a las alteraciones del tejido periapical observables en
imágenes diagnósticas disponibles (10). Así, el fracaso de un tratamiento endodóntico
ortógrado, registra una prevalencia variable entre el 30% y el 60% (50-52), según28 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
diferentes poblaciones observadas. Estudios recientes, en una población Colombiana,
registran un 49% de incidencia (4).
En endodoncia, ante la prevalencia de la EPP, la cirugía apical aparece como una
alternativa, cuando el retratamiento endodóntico resulta desfavorable o es imposible de
realizar (3).
A partir de 1990, el avance científico y tecnológico de la cirugía apical brinda una
perspectiva contemporánea, reconocida como microcirugía endodóntica (ME) (5), cuyas
tasas de éxito reportadas, se encuentran entre el 78% (53) y el 92% (6), porcentajes que
soportan la validez de la ME, como procedimiento clínico para aumentar la supervivencia
en dientes con EPP.
6.2.2 Evidencia clínica
 Según la condición histopatológica del tejido periapical.
Nair et al., (54),durante sus análisis histológicos determinaron como un 52% de las lesiones
de origen endodóntico, fueron epitelializadas (55, 56), sin embargo solamente un 15 %
fueron considerados quistes verdaderos, cerrados al conducto radicular o en comunicación
directa (54,56). Acorde a los expertos, es probable que los quistes de carácter cerrado
requieran un tratamiento quirúrgico adicional al tratamiento ortógrado (54, 57, 58, por lo
tanto, desde el punto de vista netamente patológico aproximadamente un 10% de todas
las lesiones periapicales requieren ser tratadas quirúrgicamente.
 Acorde con la presencia de errores intraoperatorios del tercio apical.
La presencia de eventos adversos no deseables en tercio apical durante la preparación
biomecánica, registra diferentes valores de frecuencia, acorde con la población analizada;
escalones 26% (59), subobturaciones 23.3% (59), sobreobturaciones del 15.3%(59) al
18.2% (60), falta de homogeneidad en la obturación 27.3%-50.9% (59), transporte del
foramen 8.7% (59), zipping 2% (60) y separación de instrumentos 1.1%(60). Es claro que
ante la presencia de un accidente intraoperatorio del tercio apical, se interrumpe el curso
normal del tratamiento endodóntico, y un 23% de los casos (61), han sido asociados al29
fracaso del tratamiento. Ante la imposibilidad de acceder adecuadamente a la totalidad
del conducto radicular, es probable que se amerite un abordaje quirúrgico para el
tratamiento de la EPP (59,60).
 Desde el punto de vista anatómico.
En ocasiones, la complejidad de la anatomía del conducto radicular no permite que
la terapia endodóntica no quirúrgica sea exitosa en un 100% (5). La presencia de
dilaceraciones (98% en incisivos laterales superiores)(62), itsmos presentes
comúnmente del 30% al 50% de los casos en raíces mesiales de molares
superiores (63) y del 80% en raíces mesiales de molares inferiores(63) y múltiples
ramificaciones del conducto radicular frecuentes en un 93% en el tercio apical (64),
dificultan el acceso y la remoción adecuada de irritantes locales al interior del
conducto radicular, factores que han sido relacionados con el fracaso del
tratamiento endodóntico ortógrado, promoviendo la presencia de EPPE, generando
de igual manera la necesidad de realizar un abordaje directo a los tejidos
periapicales a través de ME.
 Desde el punto de vista microbiológico.
La periodontitis apical tiene una etiológica polimicrobial y las comunidades
bacterianas varían significativamente de un sujeto a otro. (65-67), las bacterias
alojadas en zonas de difícil acceso y localización anatómica del conducto radicular,
se encuentran fuera de alcance del sistema de defensa y de antibióticos
administrados sistémicamente (68). Ha sido demostrado cómo con la preparación
quimicomecánica del conducto radicular alcanza solamente un 65% de la
superficie total del tratamiento (69), perpetuando en un porcentaje de los dientes
tratados endodónticamente la presencia de EPP, indicando nuevamente la práctica
de ME para el control de la infección intraconducto.
 Desde el punto de vista restaurativo.
La presencia de restauraciones definitivas que impidan el acceso directo al
conducto radicular, hacen necesario el abordaje quirúrgico hacia el tejido periapical
en casos donde se registre la persistencia de enfermedad periapical. El clínico está
en la obligación de realizar un balance costo- beneficio, ante la opción terapéutica
del control de la enfermedad periapical. En muchos casos la repetición de30 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
restauraciones coladas o la remoción de retenedores intraradiculares, podrían
ocasionar no solamente un daño adicional en la estructura dental remanente, sino
que también un costo adicional innecesario para el paciente (5).
Adicionalmente el registro de atención a pacientes al interior de las clínicas de posgrado y
pregrado, durante el segundo semestre del año 2014 en la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional (FOUN), confirmó cómo un 75%, de los dientes tratados
endodónticamente son restaurados con retenedores intra radiculares (70).
Considerando estas condiciones, coincidimos en la reflexión descrita por Kim y
Kratchman (8) ¿por qué la ME en general no es considerada por la comunidad
odontológica como una práctica clínica frecuente y necesaria como alternativa
terapéutica ante la EPPE, para mantener el diente en boca ?
6.2.3 Ecuación de búsqueda
Persistent apical periodontitis AND Microsurgery
OR OR
Apical periodontitis AND Endodontic surgery
OR OR
Periapical radiolucidency AND Apical microsurgery31
6.2.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la
evidencia
6.2.5 De la evidencia a la recomendación
¿En dientes con diagnóstico clínico de EPP, como considerar la práctica
exclusiva de ME como tratamiento indicado?
RECOMENDACION No. RESUMEN
DEBIL A FAVOR 5 Según la condición histopatológica del tejido
periapical.
Acorde a los expertos, es probable que los quistes de
carácter cerrado requieran un tratamiento quirúrgico
adicional al tratamiento ortógrado por lo tanto, desde el
punto de vista netamente patológico aproximadamente
un 10% de todas las lesiones periapicales requieren
ser tratadas quirúrgicamente.
SIGN 432 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
Punto de Buena ✔ Se recomienda realizar estudio histopatológico a todas
Práctica las lesiones presentes posterior al tratamiento de ME
FUERTE A FAVOR 6 Acorde con la presencia de errores intraoperatorios
del tercio apical.
Ante la imposibilidad de acceder adecuadamente a la
totalidad del conducto radicular, es probable que se
amerite un abordaje quirúrgico para el tratamiento de la
EPP.
SIGN 4
FUERTE A FAVOR 7 Desde el punto de vista anatómico.
En ocasiones, la complejidad de la anatomía del
conducto radicular no permite que la terapia
endodóntica no quirúrgica sea exitosa en un 100%, por
lo que se hace necesario una intervención quirúrgica si
el tratamiento endodóntico convencional no resuelve la
patología.
SIGN 4
FUERTE A FAVOR 8 Desde el punto de vista restaurativo.
La presencia de restauraciones definitivas que impidan
el acceso directo al conducto radicular, hacen
necesario el abordaje quirúrgico hacia el tejido
periapical en casos donde se registre la persistencia de
enfermedad periapical. El clínico está en la obligación
de realizar un balance costo- beneficio, ante la opción
terapéutica del control de la enfermedad periapical. En
muchos casos la repetición de restauraciones coladas
o la remoción de retenedores intraradiculares, podrían
ocasionar no solamente un daño adicional en la
estructura dental remanente, sino que también un costo
adicional innecesario para el paciente
SIGN 433
6.3 Pregunta 3
PARTE A ¿En pacientes ASA I, II con indicación de ME, cuál es
el efecto anestésico obtenido cuando se utilizan dos soluciones
anestésicas diferentes; Articaína al 4% o Lidocaína al 2%?
PARTE B ¿En pacientes ASA I, II con indicación de ME, cuál es
el efecto hemostático, obtenido con una solución anestésica,
cuando se varía la concentración del vasoconstrictor?
6.3.1 Introducción clínica
El propósito principal de las soluciones anestésicas en la odontología clínica, en particular
en el campo de la endodoncia, es lograr un efecto anestésico local. En cirugía endodóntica,
sin embargo, la anestesia local tiene dos propósitos diferentes: anestesia y hemostasia (5)
La lidocaína es un anestésico del tipo amino-amida introducido en el mercado desde 1948,
descrito como el anestésico local más utilizado en la práctica dental (71). La composición
química de la Lidocaína consiste en Clorhidrato de lidocaína (Acetamida, 2-(dietilamino)-
N-(2,6-dimetilfenil)-monoclorhidrato, monohidratado) y Epinefrina (-1,2-bencenodiol,4-[1-
hidroxi-2-[metilamino]etil)). El efecto de la Lidocaína, sobre tejido blando ha sido reportado
durante un espacio de tiempo de 3-5 horas (71).
Por otro lado, la articaína, introducida en el mercado hacia 1976, para posteriormente
ingresar en el mercado Norteamericano hacia el año 2000. Ya para el año 2007, la
Articaína se reconoce como el segundo anestésico más utilizado en la práctica dental (72).
La composición química de la articaína contiene un anillo de tiofeno único, a diferencia del
anillo de benceno propio de los anestésicos locales tipo amida. Esta diferencia química,
permite mayor difusión de la solución anestésica a través de la membrana lipídica del
epineurio, lo que explicaría un efecto más rápido y eficaz en comparación con lidocaína.
Adicionalmente, la razón por la cual los anestésicos locales son utilizados en combinación
con un vasoconstrictor de tipo adrenérgico (Epinefrina), es la capacidad del vasoconstrictor
para disminuir en tiempo, la absorción sistémica del anestésico, logrando prolongar su34 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
acción e intensidad del bloqueo (73), esta propiedad se potencializa con el efecto del
vasoconstrictor para el control del sangrado intraoperatorio durante el procedimiento
quirúrgico, mejorando las condiciones de visualización durante las cirugías orales (74-76).
6.3.2 Evidencia clínica
 PARTE A:
En una revisión sistemática y un meta-análisis realizado por Kung, J. et al (77) en el 2015
con puntuación AMSTAR 10/11, donde se comparó la eficacia de la articaína y la lidocaína
en la reducción del dolor y la incidencia de eventos adversos, se concluye: como, el uso
de articaína para una infiltración suplementaria después del bloqueo anestésico
mandibular con Lidocaína, resultó ser significativamente 3.55 veces mayor que la
lidocaína, sin embargo, no se registró diferencia ante el efecto anestésico de la articaína
comparado con la Lidocaína al ser utilizados como bloqueo anestésico individual
mandibular o maxilar.
 PARTE B:
En un estudio aleatorizado, controlado, clínico doble-ciego (78) realizado en el año 2007
por Moore PA et al. (SIGN 1+), se comparó el efecto hemostático de la Articaína al 4%
según la concentración del vasoconstrictor.
Epinefrina; al 1:100000 (GRUPO A100) y al 1:200000 (GRUPO A200), administrada
intraoralmente para inducir anestesia maxilar. Los volúmenes del anestésico requeridos
para la cirugía no fueron estadísticamente diferentes: 4.1 ± 1.2ml para el GRUPO A100 y
4.1 ± 1.3ml para el GRUPO A200 (3 cárpulas aproximadamente). Igualmente, ambas
formulaciones fueron 100% exitosas en referencia al efecto anestésico suficiente,
requerido durante la cirugía.
La visualización del campo quirúrgico fue evaluada en 7 categorías cualitativas definidas
como: 1= muy poco clara, 2= moderadamente poco clara, 3= ligeramente poco clara, 4=
ni claro ni poco claro, 5= ligeramente claro, 6= moderadamente claro, 7= muy claro.
Los resultados determinaron como el GRUPO A100, demostró en un 83.3% de los casos
un nivel de hemostasia en las categorías 5, 6 y 7, contrario para el GRUPO A200,35
solamente un 59.5% de los casos registraron un nivel de hemostasia en las categorías 5,6
y 7.
Los anteriores resultados fueron estadísticamente significativos (P = 0.0075).
Adicionalmente, se recolectó el volumen de perdida sanguínea media estimado durante el
procedimiento encontrando cómo para el GRUPO A 100 un volumen de 54.9ml fue
registrado. Para el GRUPO A200 en volumen recolectado correspondió a 70.2ml,
confirmando la disminución del sangrado al aumentar la concentración del vasoconstrictor.
Conclusión estadísticamente significativa (P = 0.0175).
Lo anterior implica que en pacientes que puedan tolerar una alta cantidad de epinefrina
(ASA I y ASA II), la concentración del vasoconstrictor disminuye el flujo sanguíneo,
mejorando las condiciones de hemostasia durante la cirugía (78).
6.3.3 Ecuación de búsqueda
Systematic review AND lidocaine
OR OR
Meta-analisys AND articaine
OR OR
Periodontal surgery AND Hemostasis36 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
6.3.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la
evidencia
6.3.5 De la evidencia a la recomendación
¿En pacientes ASA I, II con indicación de ME, cuál es el efecto anestésico
obtenido cuando se utilizan dos soluciones anestésicas diferentes; Articaína al
4% o Lidocaína al 2%?
RECOMENDACION No. RESUMEN
FUERTE A FAVOR 9 Se recomienda el uso de Articaína sobre la Lidocaína
como refuerzo en la zona quirúrgica ya que mejora la
condición quirúrgica (efecto anestésico) durante el
procedimiento, brindando mayor tranquilidad para el
clínico y el paciente
Calidad de la evidencia: Moderada ꚚꚚꚚՕ37
¿En pacientes ASA I, II con indicación de ME, cuál es el efecto hemostático,
obtenido con una solución anestésica, cuando se varía la concentración del
vasoconstrictor?
RECOMENDACION No. RESUMEN
FUERTE A FAVOR 10 Se recomienda el uso de altas concentraciones de
vasoconstrictor en pacientes ASA I y ASA II, la
concentración del vasoconstrictor disminuye el flujo
sanguíneo, mejorando las condiciones de hemostasia
durante la cirugía, (tratamiento predecible).
Calidad de la evidencia: Muy Alta ꚚꚚꚚꚚ
6.4 Pregunta 4
¿En pacientes con indicación de ME, de qué manera la fuente e
intensidad de luz y magnificación utilizada en un procedimiento
de ME, influye en el resultado (estimado en éxito o fracaso) del
procedimiento?
6.4.1 Introducción clínica
La microcirugía es definida como un procedimiento quirúrgico que aborda estructuras
complejas y de menor tamaño, con ayuda de instrumentos de magnificación y luz.
Permitiendo al operador mayor precisión para detección y tratamiento de los cambios
patológicos durante el abordaje al tejido periapical. Lo anterior mejora el acceso y las38 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
condiciones del procedimiento, favoreciendo la conservación de los tejidos involucrados
durante el procedimiento. Uno de los desarrollos más significativos en endodoncia ha sido
el uso del microscopio quirúrgico para la cirugía endodóntica (64, 79-83)
El microscopio quirúrgico ofrece importantes beneficios para la microcirugía endodóntica:
1. El campo quirúrgico puede ser inspeccionado a alta magnificación y lograr identificar y
magnificar pequeños pero importantes detalles anatómicos como canales laterales.
Además se puede examinar la integridad radicular con mejor precisión para evaluar
fracturas, perforaciones u otros signos de daño.
2. Remoción precisa y completa de tejido afectado
3. La distinción entre el tejido óseo y el tejido dental puede ser determinada con mayor
precisión.
4. A alta magnificaciones la osteotomía puede hacerse de menor tamaño (3-4 mm) y esto
ayuda a una mejor cicatrización
5. Se reduce el estrés ocupacional y físico ya que el uso de microscopio quirúrgico requiere
de una posición más ergonómica. (5)
6.4.2 Evidencia clínica
Estudio Tipo de Microsc Microsco Endosc Endosc Uso de Cx AMST
estudio opio vs pio vs opio vs opio vs Microsco tradicio AR
lupas endosco lupas visión pio nal
pio dcta
Setzer et Meta- - - - - Tasa de Tasa d 8/11
al. análisis éxito éxito
(2012) 93.52% 88.09%
(83) (95% CI, (95%
0.8889– CI,
0.9816) 0.8455
–
0.9164)
.
Tsesis Meta- (P= (P= (P= - - - 10/11
et al análisis 0.005) 0.417) 0.010)
(2013)
(3)
Del Revisió 1 año: 1 año: 1 año: 7/11
Fabro et n RR 1.13 RR RR
(95% CI 0.83 0.3939
al. sistemá 0.25– (95% (95%
(2010) tica 5.19) CI CI
0.13– 0.11–
(84) 4 años: 5.44)
RR 1.55 1.41)
(95% CI 4 años:
Tasa
0.28– RR
8.62) 0.81 de
éxito:
(95%
Tasa de endosc
CI
éxito: opio:
0.12–
91.1%
5.26)
Endosc
opio:
Tasa
1 año:
de
Visión
90%
éxito:
directa
4 años: Endos
: 82.9%
89.7% copio:
Microsc
1 año:
opio:
93.1%
1 año:
4 años:
91.4% 92.3%
4 años:
93.3% Lupas:
1 año:
91.7%
4 años:
90.5%
Von Arx Meta- (OR = 10/11
et al. análisis 2.43;
(2010) 95%
CI,
(85)
0.99-
5.97; p
= 0.05)
6.4.3 Ecuación de búsqueda
microsurgery AND magnification
OR OR
Endodontic surgery AND Systematic review
OR OR
apical surgery AND Meta-analisys40 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
6.4.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la
evidencia
6.4.5 De la evidencia a la recomendación
¿En pacientes con indicación de ME, de qué manera la fuente e intensidad de luz
y magnificación utilizada en un procedimiento de ME, influye en el resultado
(estimado en éxito o fracaso) del procedimiento?
RECOMENDACION No. RESUMEN
FUERTE A FAVOR 11 Se recomienda el uso de microscopio en la práctica
microquirúrgica moderna ya se evidencian tasas de
éxito del 93.3% a los 4 años de seguimiento.
Calidad de la evidencia: Moderada ꚚꚚꚚՕ
FUERTE A FAVOR 12 Se recomienda el uso de lupas quirúrgicas en la
práctica de ME, ya que mediante el uso de estas se
registra una tasa de éxito del 90%
Calidad de la evidencia: Moderada ꚚꚚꚚՕ
DEBIL A FAVOR 13 Se sugiere el uso de endoscopio, ya que con su alta
magnificación, provee una mejor identificación de41
microestructuras y puede mejorar la obturación
retrograda evitando microfiltración
Calidad de la evidencia: Moderada ꚚꚚꚚՕ
IDENTIFICACION DE BARRERAS: En Colombia el endoscopio no es de uso rutinario
para la realización de microcirugía endodóntica.
6.5 Pregunta 5
¿Qué beneficios intraoperatorios y postoperatorios en términos
de Hemostasia / No Hemostasia, suceden durante el
procedimiento quirúrgico ME, ante el uso o no de agentes
hemostáticos?
6.5.1 Introducción clínica
Un control adecuado del sangrado es esencial en orden de asegurar el éxito de la cirugía
periapical, ya que, mejora la visualización del campo quirúrgico, disminuye el tiempo del
acto quirúrgico, mejora la inspección de las estructuras, facilita la preparación de la cavidad
retrograda, y es necesaria para la colocación de la mayoría de materiales de obturación
retrograda, factores importantes los cuales afectan el pronóstico de la ME. Adicionalmente,
un correcto control del sangrado disminuye la pérdida de sangre durante la cirugía, así
como, el sangrado posoperativo y la inflamación posoperativa (86, 87)
Se han utilizado diferentes agentes para garantizar una correcta hemostasia en el
procedimiento de cirugía apical y así, controlar el sangrado de capilares y pequeños vasos
sanguíneos, tales como, sulfato férrico, epinefrina, cera ósea, cloruro de aluminio o sulfato
de calcio; sin embargo no existe un consenso en la literatura acerca de cuál es el agente
hemostático ideal (88).
 EPINEFRINA:
La epinefrina es un agente simpaticomimético, el cual actúa como un antagonista de los
receptores α y β adrenérgicos (89). Induce la vasoconstricción al unirse al receptor α1, y
vasodilatación al unirse al receptor β2, la epinefrina principalmente se comporta como un
vasoconstrictor potente en la cavidad oral (5,90,91). Ha sido recomendada como un agente
hemostático efectivo en cirugía endodóntica. Vy et al. Reportaron una hemostasia exitosa
en 39 de 42 casos de cirugía periradicular con la aplicación de epinefrina (92)42 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
 SULFATO FERRICO:
El sulfato férrico es un compuesto químico. Ha sido ampliamente utilizado en el campo
odontológico como agente hemostático en el momento de realizar impresiones para
prótesis fijas, pulpotomias y en cirugía periradicular (93). El sulfato férrico es fácil de
aplicar, lo que le da una alta ventaja como agente hemostático. Cuando es aplicado en un
punto sangrante, inmediatamente el sulfato férrico forma un coagulo de color oscuro-pardo
sin necesidad de realizar una presión adicional y la hemostasia se puede mantener hasta
5 minutos (94,95).
 SULFATO DE CALCIO:
Kim and Rethnam reportaron la utilidad del sulfato de calcio como un agente hemostático
local durante el procedimiento de ME EN 1997 (94). Resaltaron su excelente
biocompatibilidad y reabsorbilidad como sus grandes ventajas y recomendaron su
aplicación cuando el tamaño de la cripta ósea periapical era de un mayor tamaño (5).
6.5.2 Evidencia clínica
En el presente año Clé-Ovejero A, et al. Con puntuación AMSTAR 6/11 Realizaron una
revisión sistemática donde se evaluó cuál era el agente hemostático más efectivo y seguro
para el control del sangrado en pacientes sometidos a ME (96).
Técnicas hemostáticas Efectividad (%) Efectos adversos p (p<0.05)
Colágeno 16.7% No afecta presión 0.753 (presión sanguínea
sanguínea ni ritmo S)
cardiaco 0.337 (presión sanguínea
D)
0.062 (ritmo cardiaco)43
Colágeno-vasoconstrictor 92.9% No afecta presión 0.753 (presión sanguínea
sanguínea ni ritmo S)
cardiaco
0.337 (presión sanguínea
D)
0.062 (ritmo cardiaco)
Cloruro de aluminio - No aumenta el dolor 0.32
postop.
Aumenta inflamación
postop
No afecta la tasa de éxito
Apósitos de vasoconstrictor - No aumenta dolor ni 0.32
inflamación
No afecta tasa de éxito
Sulfato de calcio 100% - 0.0056
Tapón de gasa 30% - 0.0056
Sulfato férrico 60% - 0.0056
En un estudio controlado aleatorizado realizado por Menendez-Nieto I, et al (97) (SIGN
2+). En el 2016, se comparó la eficacia hemostática obtenida con el uso de gasas
impregnadas con epinefrina versus el uso de cloruro de aluminio.
Técnica Hemostasia Valor de P
hemostática adecuada
Gasa impregnada 52.1% (P < .05)
con epinefrina
Cloruro de aluminio 72.5% (P < .05)
6.5.3 Ecuación de búsqueda
Hemostatic agents AND microsurgery
OR OR44 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
Hemostasis AND Apical surgery
OR
AND Periapical surgery
6.5.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la
evidencia
6.5.5 De la evidencia a la recomendación
¿Qué beneficios intraoperatorios y postoperatorios en términos de Hemostasia
/ No Hemostasia, suceden durante el procedimiento quirúrgico ME, ante el uso o
no de agentes hemostáticos??
RECOMENDACION No. RESUMEN
DEBIL A FAVOR 14 Se sugiere el uso de sulfato de calcio y esponjas de
colágeno + epinefrina ya que han probado tener una
mayor efectividad en el control del sangrado con un
100% y un 92.9% respectivamente.
Calidad de la evidencia: Baja ꚚꚚՕՕ45
Punto de Buen ✔ Se recomienda el uso de gasas impregnadas con
Practica vasoconstictor, disminuyendo costos
FUERTE EN 15 No se recomienda el uso de cloruro de aluminio para el
CONTRA control de hemostasia en cirugía apical ya que si no se
toman ciertas precauciones a la hora de la remoción
se pueden producir reacciones a cuerpo extraño.
Calidad de la evidencia: Moderada ꚚꚚꚚՕ
6.6 Pregunta 6
Tomando en cuenta los resultados reportados en la cicatrización
post quirúrgica, cuando se utiliza Agregado de Trióxido Mineral
(MTA®) como material retrobturador, ¿qué efecto, representaría
el uso de otro tipo de material, tipo; [Intermediate restorative
material (IRM®) RETROPLAST, Súper EBA, EndoSequence® BC
Root Repair Material) sobre el resultado de la ME (en términos de
éxito o fracaso)?
6.6.1 Introducción clínica
En cirugía endodóntica es esencial no solo la remoción del irritante pero también la
prevención del ingreso de irritantes remanentes del sistema de conductos radiculares en
los tejidos periapicales. Para prevenir el sobrecrecimiento bacteriano, un material de
retroobturación debería tener estabilidad dimensional, adherencia a las paredes del
conducto, resistencia a la reabsorción, resistencia a la humedad y debe ser
incompatible/no toxico para promover la cicatrización de los tejidos periapicales.
El MTA, tiene una alta popularidad entre los odontólogos ya que presenta una habilidad de
selle superior y presenta una alta biocompatibilidad. Pero también presenta ciertas
desventajas como son la dificultad para la manipulación y su alto costo. Adicionalmente
requiere un largo tiempo de fraguado lo cual puede deteriorar sus propiedades físicas en
caso de contaminación con sangre antes del fraguado (98). Debido a esas desventajas, el
IRM y el Súper EBA, aún son ampliamente utilizados como materiales de retroobturación.46 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
6.6.2 Evidencia clínica
Estudio Tipo de MTA SUPE IRM RETRO Endo AMSTA SIGN
estudio R PLAST Sequenc R
EBA e BC
Kim et al. ECA Tasa Tasa - 1+
(2016) de de
éxito éxito:
(99)
:
-
1 año:
1 93.1%
-
año:
4
95.6
años:
%
89.9%
4
años
:
(P=
91.6
.8)
%
Lindeboom et ECA Tasa Tasa - +1
al (2005) de de
-
éxito éxito:
(100)
:
-
1 año:
1 86%
año:
92%
(P>.0
5)
Song. et al ECA Tasa Tasa - +1
de de
(2010) éxito éxito: - -
:
(101)
1 año:
1
93.1%
año:
95.6
%
Von Arx et al. Meta- Tasa Tasa Tasa Tasa de 10/11
(2010) análisis de de de éxito:
éxito éxito: éxito:
(85) 80%
:
69.8% 71.6
91.4 % IC 95%
IC (72.6
%
95% IC 86.2)
IC (64.4- 95%
95% 74.9)47
(85.9 (66.2 -
-95.2) 76.6)
Yazdi et al Estudio Tasa de -
prospectiv éxito:
(102).
o clínico
78%
Shinbori, N. Estudio Tasa de -
et al. (2015) retrospecti éxito:
vo 92.0%
(103)
6.6.3 Ecuación de búsqueda
microsurgery AND Meta-analysis
OR OR
Apical surgery AND MTA
OR
Retrofilling materials AND Root-end filling materials
6.6.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la
evidencia48 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
6.6.5 De la evidencia a la recomendación
Tomando en cuenta los resultados reportados en la cicatrización post quirúrgica,
cuando se utiliza Agregado de Trióxido Mineral (MTA®) como material
retroobturador, ¿qué efecto, representaría el uso de otro tipo de material, tipo;
[Intermediate restorative material (IRM®), RETROPLAST, Súper EBA,
EndoSequence® BC Root Repair Material) sobre el resultado de la ME (en
términos de éxito o fracaso)?
RECOMENDACION No. RESUMEN
FUERTE A FAVOR 16 Se recomienda para el proceso de retroobturación
tanto el uso de cemento MTA como el de Súper EBA
ya que han mostrado una tasa de éxito de 91.6% y
89.9% respectivamente a un seguimiento de 4 años sin
diferencia estadísticamente significativa entre ellos.
Calidad de la evidencia: Muy alta ꚚꚚꚚꚚ
FUERTE A FAVOR 17 Se recomienda el uso exclusivo de MTA para realizar
obturación de la cavidad retrograda ya que presenta
una tasa de éxito a 1 año de 91.4%, en comparación
con Súper EBA que al año presento una tasa de éxito
de 69.8%, IRM 71.6% de éxito año y RETROPLAST
que mostró una tasa de éxito del 80% al ser evaluado a
1 año.
Calidad de la evidencia: Moderada ꚚꚚꚚՕ
FUERTE EN 18 No se recomienda el uso de RETROPLAST para
CONTRA realizar obturación de cavidad retrograda en
Microcirugía endodóntica ya que presenta tasas de
cicatrización bajas como del 78%.
Calidad de la evidencia: Baja ꚚꚚՕՕ
FUERTE A FAVOR 19 Se recomienda el uso de Endosequence BC para
realizar obturación de cavidad retrograda en
Microcirugía endodóntica ya que presenta una tasa de
cicatrización del 92.0%.49
Calidad de la evidencia: Baja ꚚꚚՕՕ
IDENTIFICACION DE BARRERAS:
 En Colombia no se comercializan fácilmente los cementos de retroobturación:
Súper EBA, RETROPLAST y EndoSecuence BC. No presentan registro INVIMA
 El cemento EndoSequence BC aumentaría los costos del tratamiento quirúrgico
6.7 Pregunta 7
De qué manera la utilización de técnicas de regeneración e
injertos óseos o membranas, proveen una mejor cicatrización,
medida en reducción del tiempo y el éxito de un procedimiento
en ME?
6.7.1 Introducción clínica
La regeneración se define como la reproducción o reconstrucción del tejido perdido y la
restauración de varias funciones de tejidos y órganos humanos dañados (104). En
endodoncia, la regeneración en SE ME considera cuando: (I) se requiere acelerar la
cicatrización apical, (II) se observan defectos óseos de gran magnitud, que comprometen
en buena parte la integridad de las corticales (105).
Al respecto, la ingeniería de tejidos, conjuga la ciencia biológica y la ingeniería para
desarrollar sustitutos biológicos que restauran, mantienen o mejoran la función tisular (1),
mediante la utilización de, células aisladas o substitutos de células como partes de
reposición celular, biomateriales acelulares capaces de inducir regeneración tisular o la
combinación de células y biomateriales (106, 107).
En general, los procedimientos regenerativos en cirugía periapical incluyen; barreras de
membrana, reposición ósea análoga, moléculas de señalización o factores de crecimiento,
que en cierta medida, promueven el crecimiento de tejido circundante y aceleran el proceso
de la cicatrización tisular (108).50 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
QUE TIPO DE DEFECTOS SE CONSIDERAN:
 Lesiones periapicales mayores a 1 cm pero limitada al área periapical
 Lesión de lado a lado: la lesión ha erosionado la corteza lingual/palatina
(con o sin erosión de la corteza bucal), defecto de “túnel”
 Lesiones con componente periodontal como lesiones apicomarginales, con
una denudación completa de la superficie radicular vestibular (109)
 Lesiones de 4 paredes
TIPO DE REGENERACION
 Barreras de membrana: La utilización de membranas (reabsorbible o no
reabsorbible), como barreras físicas en la terapia regenerativa, se justifica
por el hecho de prevenir la migración marginal del epitelio gingival y células
del tejido conectivo en una superficie radicular denudada, una vez se ha
reposicionado el colgajo, el objetivo será favorecer la adherencia de células
mesenquimales a la superficie radicular comprometida. (110-113)
 Injertos óseos: conocidos como “reposición análoga ósea” (haloinjerto,
xenoinjerto, aloplásica), cuyas propiedades osteogénicas/osteoinductoras,
pueden en un momento dado actuar como mantenedores de espacio (114-
116)
EVALUACION DE LA REGENERACION
La naturaleza del proceso exacto de la regeneración de los tejidos periapicales, posterior
a la utilización de materiales de regeneración tisular en ME, no es totalmente clara. A pesar
de que las imágenes diagnósticas demuestren evidencia de cicatrización y recuperación
tisular en apical, es difícil estimar la calidad exacta del tejido neo formado. Es claro que el
análisis histológico, podría ser el gold estándar que determine la verdadera regeneración
del tejido periapical, sin embargo, éticamente este proceso no es viable en casos de
normalidad. Por lo tanto la evaluación en ME, está soportada estrictamente en parámetros
clínicos, radiográficos y tomográficos (117).51
6.7.2 Evidencia clínica
En una revisión sistemática y meta-análisis realizado en el año 2011 por Tsesis, et al (118),
con puntuación AMSTAR 10/11, donde se evaluó la influencia de regeneración tisular
guiada (RTG) en el resultado del tratamiento endodóntico quirúrgico.
Se observó una tendencia a de mejores resultados con la aplicación de técnicas de RTG,
sin embargo, los resultados obtenidos no fueron estadísticamente significativos, tanto en
los estudios basados en dientes (OR = 0.49; 95% CI, 0.13–1.88; P = .30) como en un
análisis basado en pacientes (OR = 0.48; 95% CI, 0.12–1.86; P = .29).
En los casos de RTG, las lesiones pequeñas mostraron una tendencia de mejor
cicatrización que las lesiones grandes (P=.06). En el grupo control, las lesiones pequeñas
cicatrizaron mejor que las lesiones grandes (P=.006).
Tanto para las lesiones pequeñas como las grandes, los casos tratados con RTG
cicatrizaron mejor que los casos sin RTG (P = .005 and P = .001, respectivamente) (118).
El análisis del tipo de lesión revelo que para las lesiones de lado a lado, los casos tratados
con RTG alcanzaron mejores resultados que los casos control (P=.02), en cambio en los
casos de cuatro paredes el uso de RTG no tuvieron una ventaja significativa (P=.27).
ESTU TIPO USO Lesione Lesione Lesione Lesione Lesion Lesione AMST
DIO DE DE s s s s es de s de 4 AR
ESTU RTG pequeña pequeñ pequeñ grande lado a paredes
DIO VS NO s vs as vs as con s con lado + + RTG
USO lesiones lesione RTG vs RTG vs RTG vs vs sin
grandes s sin RTG sin RTG sin RTG
+ RTG grande RTG
s sin
RTG
Tsesis, RSL y Estudio Lesiones Lesione Lesione Lesione Lesione No tuvo 10/11
et al MA s pequeña s s con s s + RTG ventaja
(2011) basado s pequeñ RTG grandes alcanza significa
s en mostraro as cicatriza con ron tiva
(118),
dientes n una cicatriza ron RTG mejores (P=.27).
: (OR = tendenci ron mejor cicatriza resultad
0.49; a de mejor que sin ron os que
95% mejor que las RTG (P mejor sin RTG
CI, cicatriza lesiones = .005) que sin (P=.02)
0.13– ción que grandes RTG (P
1.88; P las (P=.006 = .001)
= .30 lesiones )52 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
Estudio grandes
s (P=.06).
basado
s en
pacient
es:
OR =
0.48;
95%
CI,
0.12–
1.86; P
= .29
En un meta-análisis realizado en el 2015 por Deng, Y, et al. (119) , donde evaluaron el
efecto de técnicas de regeneración, con puntuación AMSTAR 8/11. Se encontró un
resultado significativamente mejor en el grupo donde combinaban membranas más
reposición análoga ósea (RR: 0.41, 95% CI: 0.22-0.77, P: 0.005) y en el grupo donde solo
se realizó reposición análoga ósea (RR: 0.48, 95% CI: 0.23-0.98, P: 0.04), en cambio no
se encontró efecto benéfico en el grupo donde solo se colocó injerto de membrana (RR:
0.59, 95% CI: 0.29-1.17, P: 0. 13). El uso de técnicas de regeneración afectan
favorablemente el resultado de las lesiones periapicales de lado a lado (RR: 0.38, 95% CI:
0.18-0.84, P: 0.02) y lesiones de gran tamaño (≥10 mm) (RR: 0.52, 95% CI: 0.28-0.97, P:
0.04), en cambio no hubo un efecto benéfico al usar técnicas de regeneración para las
lesiones de 4 paredes (RR: 0.54, 95% CI: 0.27-1.07, P: 0.08).
Autor Tipo Membran Reposici Injerto Lesion Lesion Lesion AMST
del de as + ón de es de es de es de 4 AR
estud estud reposició análoga membra lado a ≥10 parede
io io n análoga ósea na lado + mm + s +
ósea RGT RGT RGT
Deng MA (RR: (RR: (RR: (RR: (RR: (RR: 8/11
, Y, et 0.41, 0.48, 0.59, 0.38, 0.52, 0.54,
al 95% CI: 95% CI: 95% CI: 95% 95% 95%
(2015 0.22- 0.23- 0.29- CI: CI: CI:
) 0.77, P: 0.98, P: 1.17, P: 0.18- 0.28- 0.27-
0.005) 0.04) 0. 13). 0.84, 0.97, 1.07,
P: 0.0253
. P: P:
(119) 0.04), 0.08).
6.7.3 Ecuación de búsqueda
microsurgery AND regeneration techniques
OR OR
Apical surgery AND Guided Tissue Regeneration
OR
Periapical surgery AND regeneration
6.7.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la
evidencia54 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
6.7.5 De la evidencia a la recomendación
¿De qué manera la utilización de técnicas de regeneración e injertos óseos o
membranas, proveen una mejor cicatrización, medida en reducción del tiempo y
el éxito de un procedimiento en ME?
RECOMENDACION No. RESUMEN
FUERTE EN 20 No se recomienda el uso de técnicas de regeneración
CONTRA tisular guiada en pacientes sometidos a ME
Calidad de la evidencia: Moderada ꚚꚚꚚՕ
Punto de Buena ✔ No se recomienda uso de regeneración tisular guiada
Practica en lesiones de menor tamaño. Ya que se puede
obtener el mismo resultado sin usarlas y además, la
RTG aumenta el costo del procedimiento
FUERTE EN 21 No se recomienda el uso de técnicas de regeneración
CONTRA tisular guiada en pacientes sometidos a ME cuando
presentan lesiones de cuatro paredes.
Calidad de la evidencia: Moderada ꚚꚚꚚՕ
DEBIL EN CONTRA 22 No se sugiere el uso de membranas + injertos óseos o
el uso único de injertos óseos en pacientes sometidos
a ME.
Calidad de la evidencia: Moderada ꚚꚚꚚՕ
FUERTE EN 23 No se recomienda el uso único de membranas como
CONTRA regeneración tisular guiada en paciente sometidos a
ME
Calidad de la evidencia: Moderada ꚚꚚꚚՕ
6.8 Pegunta 8
Tiene efecto el uso de medicación antibiótica prequirúrgica,
sobre el control de la infección y complicaciones post
quirúrgicas en pacientes ASA I y II?55
6.8.1 Introducción clínica
El advenimiento de los antibióticos resultó en una disminución significativa en la incidencia
de las infecciones que amenazan la vida e inician una nueva era en la terapia de
enfermedades infecciosas.
El uso preoperativo/o posoperativo de antibióticos es una rutina básica en la planeación
de una cirugía endodóntica. La justificación para usar terapia antibiótica es basada en el
concepto de que la causa primaria de la lesión periradicular es bacteriana y que la
intervención quirúrgica puede resultar en una infección bacteriana sobreimpuesta en el
área quirúrgica.
Una evaluación acerca de la administración de antibióticos entre los miembros de la
Sociedad Americana de Endodoncia (AAE), mostró que el 37% de los Endodoncistas
prescriben rutinariamente antibióticos para realizar cirugías endodónticas. Sin embargo el
uso de antibióticos para la prevención de infecciones posoperatorias es controversial. (120)
En un artículo más reciente, Longman et al. En el año 2000 (121), establecieron que no
hay evidencia de que la profilaxis antibiótica dada a pacientes sanos sometidos a cirugía
endodóntica tenía un efecto benéfico.
6.8.2 Evidencia clínica
En una meta-análisis realizada en el año 2010 por Von Arx et al (85) donde se evaluó la
tasa de cicatrización en pacientes sometidos a cirugías endodónticas los cuales habían
sido tratados con medicación antibiótica. No se evidencio diferencia significativa para las
tasas de cicatrización con o sin el uso de medicación antibiótica previa (OR = 0.66; 95%
CI, 0.32-1.36; p =0.27).
En un estudio controlado aleatorizado doble ciego realizado por Lindeboom JAH et al. (120)
en el año 2005, se evaluó el uso de clindamicina profiláctica para la prevención de
infecciones en pacientes sometidos a cirugía endodóntica, se identificaron 2 infecciones
en el grupo de pacientes que estaban bajo el uso de clindamicina (1.6%; intervalo de
confianza 95 (CI): 0.48–4.72) y en el grupo placebo se identificaron 4 infecciones (3.2%;
95 CI: 0.42–1.33) (P = 0.448).56 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
6.8.3 Ecuación de búsqueda
Microsurgery AND Preoperative antibiotics
OR OR
Apical surgery AND antibiotics
oral surgery AND
6.8.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de la
evidencia
6.8.5 De la evidencia a la recomendación
¿Tiene efecto el uso de medicación antibiótica prequirúrgica, sobre el control de
la infección y complicaciones post quirúrgicas en pacientes ASA I y II?
RECOMENDACION No. RESUMEN
FUERTE EN 24 No se sugiere el uso de medicación antibiótica pre
CONTRA quirúrgica en pacientes con indicación de ME ya que
no se evidencia diferencia estadísticamente57
significativa para las tasas de cicatrización y la
medicación pre operativa no provee efectos clínicos
adicionales en infecciones posoperativas.
Calidad de la evidencia: Moderada ꚚꚚꚚՕ
6.9 Pregunta 9
Tiene algún efecto, el uso de medicación
analgésica/antinflamatoria prequirúrgica, sobre el control del
dolor después de la ME
6.9.1 Introducción clínica
La inflamación, el dolor y los hematomas, aparecen como como consecuencia de cualquier
intervención quirúrgica (122). Durante el procedimiento de cirugía endodóntica se
presenta un proceso de inflamación subsecuente, el cual induce a la sensibilización de los
nociceptores locales. La acumulación de mediadores activos como histamina, serotonina,
sustancia P, conduce a un edema neurogénico e induce una hiperalgesia primaria (123).
En cirugía oral la hiperalgesia primaria es el resultado de una sensibilización periférica de
los receptores de la mucosa y del periostio por un rango de mediadores inflamatorios como
las prostaglandinas. La hiperalgesia secundaria sigue la sensibilización central de las
neuronas del núcleo del trigémino y las estructuras supraespinales. Se puede observar
hiperalgesia en el paso del tiempo, sin embargo, la hiperalgesia primaria es observada un
par de horas después de la injuria.
Estudios recientes han demostrado un papel importante de las prostaglandinas en el
sistema nervioso central y en los nervios periféricos (124). Los medicamentos que inhiben
la producción de prostaglandinas pueden prevenir tanto la hiperalgesia primaria como la
secundaria, y de esta manera, se reduce el dolor posoperativo.
6.9.2 Evidencia clínica
En un estudio triple ciego controlado aleatorizado realizado por L. Aznar-Arasa et al.
(125) En 2012, se compararon los efectos analgésicos y antiinflamatorios de la58 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
administración preoperatoria y posoperatoria de ibuprofeno después de la remoción
quirúrgica de terceros molares impactados. Se obtuvo como resultado que la toma
preoperatoria de ibuprofeno no reduce el dolor, la inflamación facial y el trismus
comparado con la administración posoperatoria.
6.9.3 Ecuación de búsqueda
Microsurgery AND Preoperative analgesic
OR OR
Apical surgery AND analgesic
oral surgery AND Postoperative pain
6.9.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de
evidencia
6.9.5 De la evidencia a la recomendación
¿Tiene algún efecto, el uso de medicación analgésica/antinflamatoria
prequirúrgica, sobre el control del dolor después de la ME?59
RECOMENDACIÓN No. RESUMEN
FUERTE EN 25 No se recomienda la administración pre quirúrgica de
CONTRA ibuprofeno ya que no reduce el dolor, inflamación facial
y trismus en comparación con su administración
posoperativa.
Calidad de la evidencia: Moderada ꚚꚚꚚՕ
6.10 Pregunta 10
Tiene algún efecto indirecto sobre la bondad de la planeación de
la ME, la utilización de imágenes pre quirúrgicas CBCT (en
términos de resultado)?
6.10.1 Introducción clínica
Con el adviento de los nuevos conceptos y prácticas de cirugía endodóntica, los dientes
pueden ser preservados utilizando microcirugía endodóntica que combine la magnificación
e iluminación que provee el microscopio con el uso debido de los microinstrumentos (5) .
Sin embargo la cirugía endodóntica puede ser percibida como un procedimiento de difícil
acceso debido a que el operador debe aproximarse la mayoría de veces a estructuras
anatómicas para así, localizar, limpiar y retroobturar el conducto radicular (126)
La tomografía computarizada es un método que provee información clínica relevante la
cual no es fácil de obtener mediante el uso de radiografías convencionales. Esto es
principalmente debido al hecho que la tomografía computarizada provee una imagen en 3
dimensiones de las estructuras anatómicas y al proceso patológico (127).60 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
La tomografía computarizada ha sido usada para la planeación de cirugías endodónticas,
esta imagen en 3 dimensiones permite el estudio de la relación de los ápices radiculares a
las estructuras anatómicas como lo son el canal mandibular, el foramen mentonero, y el
seno maxilar. También, el uso de tomografía computarizada permite un análisis de la
comparación ósea (128) y la evaluación de cambios anatómicos en las raíces y el sistema
endodóntico (127). Algunas lesiones apicales solo son detectables por la tomografía
computarizada, siendo indetectables por la radiografía convencional. (129)
6.10.2 Evidencia clínica
En una revisión sistemática y meta análisis realizada por Leonardi Dutra K et al (130) en
el 2015, se evaluó la precisión diagnostica de las radiografías convencionales y las
imágenes en CBCT. Como resultado se observó mediante 4 artículos que las imágenes
en CBCT reportan una sensibilidad del 90.66% al 100%
Las imágenes en CBCT poseen la habilidad de evaluar el área de interés en 3
dimensiones, eliminando de esa manera la superposición de imágenes, la cual es
inherente en las radiografías convencionales. Las imágenes presentadas en CBCT
permiten evaluar de forma independiente cada raíz con sus estructuras circundantes, así
mismo, permiten una medida más precisa. (131)
El uso de la tecnología de CBCT en la planeación prequirúrgica endodóntica, permite
evaluar la localización de la lesión, la posición de las raíces dentro del hueso y la
proximidad de estructuras vitales incluyendo, el nervio alveolar inferior, el foramen
mentonero, el seno maxilar y la cavidad nasal (132-134)
6.10.3 Ecuación de búsqueda
Microsurgery AND CBCT
OR OR
Apical surgery AND Diagnostic accuracy
oral surgery AND61
6.10.4 Diagrama de flujo para la tamización y selección de
evidencia
6.10.5 De la evidencia a la recomendación
Tiene algún efecto indirecto sobre la bondad de la planeación de la ME, la
utilización de imágenes pre quirúrgicas CBCT (en términos de resultado)?
RECOMENDACION No. RESUMEN
FUERTE A FAVOR 26 Se recomienda el uso de imágenes de CBCT pre
quirúrgicas ya que dichas imágenes reportan una
excelente sensibilidad del 90.66%–100%.
Calidad de la evidencia: Moderada ꚚꚚꚚՕ
FUERTE A FAVOR 27 El uso de la tecnología CBCT en la planeación pre
quirúrgica, permite la evaluación de la localización de la
posición de la lesión, la posición de las raíces en el
hueso y la proximidad de las estructuras vitales62 Actualización de la Guía de Práctica Clínica de Microcirugía Endodóntica
incluyendo el nervio alveolar inferior, foramen
mentonero, seno maxilar y cavidad nasal
Calidad de la evidencia: Muy Baja ꚚՕՕՕ
Punto de Buena ✔ El uso de imágenes CBCT permiten determinar la
Practica predictibilidad del tratamiento de ME, para obtener
mejores resultados6.11 Pregunta 11
De qué manera la evaluación al 1 año se considera un predictor
del proceso de cicatrización a mayores tiempos de evaluación?
6.11.1 Introducción clínica
Tanto la heterogeneidad en los métodos de medición y evaluación como el carácter
multifactorial que define los resultados del tratamiento microquirúrgico y la dificultad que
existe en el proceso de establecer esquemas efectivos de seguimiento (135), se
convierten en un desafío para los investigadores en el área para demostrar la efectividad
del procedimiento de ME como un acercamiento confiable para mantener los dientes en la
cavidad oral
Existen diferentes reportes que establecen la relación que se establece entre los factores
clínicos y el resultado de la ME (3,85). De hecho, el estado del soporte óseo (53), el tamaño
de la lesión apical (5), la presencia de dolor preoperativo (53, 136), el tipo y calidad de la
obturación retrograda (53, 137), así como la calidad de la restauración coronal (53,
135,136). Son una base importante en el proceso de cicatrización apical.
Posterior a un tratamiento cirugía endodóntica, con la ayuda de microscopio endodóntico,
se observó que un 97% de los dientes tratados cicatrizaron completamente con la
evaluación radiográfica al control del 1 año, con un promedio de cicatrización de 7
meses. Las lesiones de mayor tamaño,>10 mm, cicatrizaron en 11 meses (80).
Debido a la poca evidencia disponible para responder la pregunta, se estableció un
consenso con el GDG y los expertos temáticos externos y representantes de sociedades
científicas para la toma de decisión.64 Título de la tesis o trabajo de investigación
6.11.2 Ecuación de búsqueda
microsurgery AND Preoperative analgesic
OR OR
Apical surgery AND analgesic
oral surgery AND Postoperative pain
6.11.3 Diagrama de flujo para la tamización y selección de
evidencia
6.11.4 De la evidencia a la recomendación
De qué manera la evaluación al 1 año se considera un predictor del proceso de
cicatrización a mayores tiempos de evaluación?
RECOMENDACION No. RESUMEN
Punto de Buena ✔ La evaluación a 1 año se considera un corto plazo para
Practica observar signos y síntomas favorables que puedan
predecir un tratamiento exitoso.Conclusiones 65
La resolución de la lesión depende de varios factores
como el tamaño de la lesión, factores sistémicos del
paciente y la dinámica oclusal del paciente que pueden
cambiar el resultado obtenido inicialmente y la
predictibilidad del tratamiento se puede alterar.
Se recomienda una evaluación mayor a dos años para
valorar el éxito del tratamiento.
Se recomienda crear conciencia a los pacientes de la
necesidad del control para la evaluación del éxito o
fracaso del tratamiento de ME.
7. Cuantificación del impacto de la práctica de
ME en los pacientes con EPP
Gracias a la creación de la línea de Pronóstico del Posgrado de Endodóncia de la
Universidad Nacional se realizó la implementación de la Guía “GUIA DE PRÁCTICA
CLINICA EN CIRUGIA APICAL PARA EL POSGRADO DE ENDODONCIA DE LA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA” a
partir del año 2013.
A su vez se implementó el uso de una herramienta tipo encuesta cerrada para valorar el
impacto del tratamiento de microcirugía endodóntica en los pacientes con enfermedad
periapical posterior a un tratamiento endodóntico (Ver anexo de encuesta).
En la clínica de pronóstico, se realizaron controles a los pacientes que habían sido
sometidos a tratamiento de ME, en el PEFOUN, a quienes se les hizo entrega de la
encuesta, esta pretende evaluar: la atención del residente de endodoncia, la calidad de las
instalaciones, la percepción del paciente durante el procedimiento y después del
procedimiento.66 Título de la tesis o trabajo de investigación
Los resultados de la evaluación de la encuesta son los siguientes:
 El 92.3% de los pacientes reportaron como excelente la claridad en la información
obtenida y un 7.6% la reportó como regular
 El 92.3% de los pacientes reportaron como excelente la calidad en la atención y el
7.6% la reportó como buena
 El 92.3% de los pacientes reportaron como excelente el tiempo en consulta y el
7.6% lo reportaron como bueno
 El 100% de los pacientes reportaron como excelente el tiempo de espera antes de
la intervención, la limpieza y aseo del consultorio y la dotación de aparatos
odontológicos e instrumental
 El 84.6% de los pacientes no sintió dolor durante el procedimiento quirúrgico
después de aplicada la anestesia y el 15.3% refirió sentir dolor después de aplicar
la anestesia
 El 92.3% de los pacientes reportaron que les fue explicado los posibles efectos
secundarios y el 7.6% reporta lo contrario
 El 100% de los pacientes reportaron que les fue entregado por escrito las
indicaciones y cuidados posquirúrgicos y la formulación de medicamentos
 El 23.1% de los pacientes reportaron inflamación facial y el 76.9% reportaron lo
contrario
 El 84.6% de los pacientes reportaron mejoría en sus dientes después del
procedimiento y el 15.3% reportó lo contrario.
8. Derechos de autor
Los derechos patrimoniales de esta obra pertenecen al Posgrado de Endodoncia de la
Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia.,Conclusiones 67
9. Conflictos de intereses
INTERES INTERES INTERES NO INTERES
ECONOMICO ECONOMICO ECONOMICO ECONOMICO
PERSONAL NO PERSONAL PERSONAL PERSONAL DE
UN FAMILIAR
CLAUDIA NO NO NO NO
GARCIA
LINA GARCIA NO NO NO NO
JOSE M. NO NO NO NO
GONZALES
JAVIER NIÑO NO NO NO NO
FREDDY NO NO NO NO
JORDAN
SARA NO NO NO NO
QUIJANO
JULIO CESAR NO NO NO NO
AVENDAÑO
Todos los integrantes del GDG, aceptan no tener conflictos de intereses, para cumplir con
los roles establecidos para el desarrollo del documento.
10. Financiación de la GPCME
El desarrollo de la presente guía fue apoyado bajo la convocatoria “CONVOCATORIA
ESTIMULO A LA INVESTIGACIÓN FACULTAD DE ODONTOLOGÍA 2016 1er. Corte”
Fecha: primer semestre del año 201668 Título de la tesis o trabajo de investigación
11. Conclusiones y recomendaciones
11.1 Conclusiones
 La construcción de la GPCME permitió elaborar el conjunto de recomendaciones
definidas por la búsqueda sistemática de la evidencia disponible y la participación
de expertos temáticos externos y representantes de sociedades científicas para la
buena práctica de la ME como alternativa terapéutica para la EPP
 La inclusión de un GDG para la elaboración de preguntas clínicas en formatos
PICO o PECOT, permitió definir los mejores desenlaces para cuantificar el efecto
deseado en cada pregunta
 Temáticas como el uso de hemostáticos, la utilización de materiales para
regeneración y los tiempos de evaluación aún generan controversia entre los
expertos y difícilmente no lograron ser sustentados a partir de la evidencia científica
disponible
 La aplicación de un instrumento tipo encuesta, en los pacientes considerados
beneficiarios del procedimiento ME, determinó que la práctica de la ME mejoró en
un 84.6% la condición dental por la cual consultaron, sin embargo, el 15.3% reportó
lo contrario.
 La estandarización del procedimiento de ME en el posgrado de endodoncia de la
FOUN favoreció en un 84.6% de satisfacción entre la comunidad de pacientes que
recibieron un tratamiento de ME para la EPP
 La inclusión de los pacientes durante el desarrollo del documento permitió
reconocer sus expectativas posición y percepción frente a la condición clínica EPP
y su alternativa terapéutica ME.
11.2 Recomendaciones
 Se recomienda difundir e implementar la GPCME de una manera eficaz en las
clínicas de la FOUN, en la clínica del PEFOUN, entre las facultades de odontología
del país, los posgrados de Endodoncia, ante endodoncístas adscritos a la Sociedad
Colombiana de Endodoncia y pacientes que requieran el tratamiento de ME.Conclusiones 69
 Una vez reconocido el documento de ME conscientes de un tiempo de apropiación
del documento por parte de las comunidades cuantificar el impacto obtenido en
referencia al resultado, una vez los profesionales en salud hayan implantado el
procedimiento como tratamiento indicado ante la EPP.
 Teniendo en cuenta la rapidez con la que aparece nueva evidencia se recomienda
realizar actualizaciones periódicas de 3 años de la GPCME.
 Se recomienda seguir implementando el instrumento tipo encuesta a los pacientes
que han sido sometidos a ME, para conocer el impacto que tiene la aplicación que
tiene la GPCME en el PEFOUN.Anexo: encuesta tipo cerrada para
pacientes sometidos a ME
Querido Paciente,
Gracias por su visita. Rellenar esta encuesta le llevará 5-10 minutos y nos ayudará a proveer mejor
cuidado para el futuro.
Por favor, valore del 1 al 10 los siguientes aspectos del procedimiento quirúrgico donde 1 es
"inaceptable" y 10 es "Excelente":
1. Atención del residente de endodoncia
 Claridad en la información ofrecida
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Calidad en la atención 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Tiempo de consulta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Tiempo de espera antes de la intervención 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Instalaciones
 Limpieza y aseo del consultorio
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Dotación suficiente de aparatos odontológicos e
instrumental 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Durante el procedimiento quirúrgico
 Sintió dolor durante el procedimiento quirúrgico, después de aplicada la
SI NO
anestesia72 Título de la tesis o trabajo de investigación
 Se le explicaron los posibles efectos secundarios (dolor, inflamación)
SI NO
4. Después del procedimiento quirúrgico
 Se le entregó por escrito las indicaciones y cuidados pos quirúrgicos SI NO
 Le formularon medicamentos para el manejo del dolor
SI NO
 Se le inflamó la cara
SI NO
 Sintió mejoría en sus dientes después del procedimiento quirúrgico SI NOBibliografía
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