Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario de la Samaritana: un estudio piloto – año 2012.
Autor: Ramírez Pereira, Jorge
Asesor: Ospina Nigris, Aydee Liliana (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La pancreatitis es una entidad que aumenta los requerimientos nutricionales del paciente. La nutrición  enteral intra gástrica aparece como alternativa a la terapia nutricional enteral avanzada y la nutrición  parenteral en pancreatitis aguda severa; Este estudio pretende describir la seguridad y tolerancia en  una serie de pacientes con pancreatitis aguda severa sometidos a nutrición intragastrica Se encontro  que La mayoría fueron mujeres (90%) y presentaron una edad media de 60.4 años (DE=14.36). En 7 (70%) de los pacientes se consideró la terapia intra gástrica como exitosa, en ellos el tiempo promedio en alcanzar una tolerancia adecuada de por lo menos el 60% del objetivo nutricional fue de 2.33 días (DE=0.66) a un promedio del objetivo de 76.71% (DE=5.19%) de las calorías propuestas como meta.  Los resultados del estudio aportan la evidencia inicial sobre la seguridad y viabilidad de la ruta gástrica del soporte metabolico en la pancreatitis severa de origen biliar.

Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda
severa en el Hospital Universitario de la
Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
Jorge Ramírez Pereira
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Especialización en Cirugía General
Bogotá D.C., Colombia
2013Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda
severa en el Hospital Universitario de la
Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
Jorge Ramírez Pereira
Código: 05598380
Trabajo presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director:
Dr. Carlos Manuel Zapata
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Especialización en Cirugía General
Bogotá D.C., Colombia
2013Agradecimientos
Al departamento de cirugía general del Hospital Universitario de la Samaritana, al
Dr. Carlos Zapata por su acompañamiento y orientación durante la realización del
estudio, al Dr. Víctor Hugo González, por su apoyo y asesoría estadística y
metodológica, al grupo de soporte metabolico y nutricional del Hosptial
Universitario de la Samaritana por su desinteresada colaboracion y a mi familia.A. INFORMACION GENERAL DEL PROYECTO
B.
Objetivos: Describir la seguridad y tolerancia en una serie de pacientes con pancreatitis aguda
severa sometidos a nutrición intragastrica con formulas nutricionales en el HUS.
Metodología: Estudio observacional, descriptivo, unicentríco, prospectivo y longitudinal
con un diseño de Serie de Casos.
En dicho estudio se describirán en términos de eficacia y seguridad los desenlaces
relacionados a la terapia de nutrición enteral intra gástrica en pancreatitis aguda severa.
Título: NUTRICIÓN INTRAGASTRICA EN PANCREATITIS AGUDA
SEVERA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA –
AÑO 2012
Investigador Principal:
(Dr.) Jorge Ramírez Pereira C.C. 91521458
(Dr.) Carlos Manuel Zapata C.C. 8705938
Departamento o División a la cual Correos electrónicos:
pertenece: Cirugía General jorgeramirezpereira@hotmail.com
caza0profesor@gmail.com
Dirección para correspondencia: Teléfono: 4077075Celulares: 317-
Carrera 8 No. 0 – 55. Oficina de cirugía 5153475 ó 3102333730
general.
Nombre del (los) Grupo(s) de Investigación: Cirugía General ‐
Hospital Universitario de la Samaritana.
Total de Investigadores (número): (2) Línea de Investigación:
Nutrición
Lugar de Ejecución del Proyecto: Duración del Proyecto (en meses):
Hospital Universitario de La Samaritana 6 meses
Tipo de Proyecto: Valor total del proyecto:
Estudio Observacional Descriptivo de $ 8´177.400
serie de casos.
Descriptores / Palabras claves: Nutrición enteral, pancreatitis severa.Resumen y Abstract VII
Resumen
La pancreatitis es una entidad que aumenta los requerimientos nutricionales del paciente. La nutrición
enteral intra gástrica aparece como alternativa a la terapia nutricional enteral avanzada y la nutrición
parenteral en pancreatitis aguda severa; Este estudio pretende describir la seguridad y tolerancia en
una serie de pacientes con pancreatitis aguda severa sometidos a nutrición intragastrica Se encontro
que La mayoría fueron mujeres (90%) y presentaron una edad media de 60.4 años (DE=14.36). En 7
(70%) de los pacientes se consideró la terapia intra gástrica como exitosa, en ellos el tiempo promedio
en alcanzar una tolerancia adecuada de por lo menos el 60% del objetivo nutricional fue de 2.33 días
(DE=0.66) a un promedio del objetivo de 76.71% (DE=5.19%) de las calorías propuestas como meta.
Los resultados del estudio aportan la evidencia inicial sobre la seguridad y viabilidad de la ruta
gástrica del soporte metabolico en la pancreatitis severa de origen biliar.
Palabras clave: Pancreatitis, intragástrica, nutrición, terapia
Abstract
Pancreatitis it´s disease that increases the nutritional needs of any given patient. Gastric nutrition
appears as a new alternative to the old enteral nutritional and the forgotten parenteral nutrition in acute
severe pancreatitis; This study pretends to describe the safety and tolerance of a series of patients
with severe acute pancreatitis who where given gastric nutrition. We found that most of the patients
where women (90%), with a median age of 60.4 years (SD=14.36). In 7 patients, the intra gastric
therapy was successful. In these patients, the time needed to achieve an adequate tolerance was 2,3
days (SD=0.66), with an average from the objective of 76.71% (SD=5.19%) of the proposed calories.
The results of the study give the initial evidence regarding safety and viability of the gastric route of the
metabolic support in severe acute pancreatitis.
Keywords: Pancreatitis, intragastric, nutrition, therapyContenido VIII
Contenido
Pág.
Resumen y abstract VII
Introducción 1
Pregunta de investigación 2
1. Planteamiento del problema 3
2. Justificación 5
3. Objetivos 7
3.1. General 7
3.2. Específicos 7
4. Marco teórico 9
5. Metodología propuesta 24
5.1 Diseño de estudio 24
5.2 Población 24
5.3 Criterios de inclusión 24
5.4 Criterios de exclusión 24
5.5 Variables 25
6. Cronograma de actividades 29
7. Resultados 31
8. Discusión 36
9. Declaración de conflictos 40
10. Conclusiones 41
Anexos 43
Referencias 49Introducción
La nutrición enteral intra gástrica aparece como alternativa a la terapia nutricional
enteral avanzada y la nutrición parenteral en pancreatitis aguda severa; su uso se
justifica en el frecuente posicionamiento de la punta de las sondas en la cavidad
gástrica y no post-pilórica, pero con similares resultados independiente de su
localización, de esta forma la descripción de una serie de casos con esta terapia
contrastado con controles de nutrición avanzada permitiría la construcción de
hipótesis sobre la efectividad de dicho tratamiento en esta devastadora
enfermedad.Pregunta de investigación
¿Cuáles son las caracteristicas de seguridad y efectividad en una serie de casos
de pancreatitis aguda severa sometidos a nutricion intra gastrica con formulas
nutricionales?
Aunque en un estudio de Serie de Casos no es necesario plantear una pregunta
de investigación, nuestro horizonte posterior es poder contestar si: ¿El uso de
nutrición intragastrica en pancreatitis aguda severa es tan segura y efectiva como
la nutrición yeyunal?1. Planteamiento del problema
La pancreatitis aumenta los requerimientos nutricionales, la nutrición enteral post-pilórica
temprana disminuye las tasas de reactivación y mejora el pronóstico vital, su uso intra-
gástrico podría presentar similar efectividad dado que solo 15% quedan post-pilóricas.2. Justificación
Es de vital importancia investigar el inicio de nutrición enteral intra-gástrica
tempranamente en Pancreatitis Aguda Severa (APACHE>8), dado la controversia
que plantea los buenos resultados (sobre morbi-mortalidad) asociados al inicio
precoz de nutrición enteral avanzada (post-pilórica) y la evidencia que ha
demostrado plenamente la difícil e inadecuada posición de la punta de la sonda
posterior al píloro, lo cual podría plantear el incipiente efecto deletéreo de la
nutrición con formula enteral en estomago y porciones iniciales del duodeno en
pacientes con esta enfermedad, y por lo contrario sustentar el beneficio de
emplearla temprana y agresivamente en dichos paciente críticos.3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Describir la seguridad y tolerancia en una serie de pacientes con pancreatitis
aguda severa sometidos a nutrición intragastrica con formulas nutricionales en el
HUS.
3.2 Objetivos específicos
 Comparar la seguridad y efectividad de la nutrición intragastrica contra la
nasoenteral
 Estimar descriptivamente la tasa de reactivación de la pancreatitis aguda con
la administración de nutrición intragastrica en esta serie de casos
 Calcular y comparar los costos medios en la serie de casos de nutricion
intragastrica y el tiempo de espera inherentes a la nutrición enteral.4. Marco teórico
Como es bien conocido, la pancreatitis es una entidad que aumenta los requerimientos
nutricionales del paciente(1), debido a que causa una gran respuesta inflamatoria local y
sistémica con la consecuente generación de hipermetabolismo e hipercatabolismo en el
organismo(2); si a esto le adicionamos que sus síntomas principales son dolor
abdominal, íleo y vómito, los cuales no van a permitir que exista una adecuada ingesta
oral y por lo tanto que el paciente por sí mismo no pueda suplir las necesidades
nutricionales, es indispensable tener en cuenta al soporte nutricional como parte de los
pilares fundamentales dentro del tratamiento de esta enfermedad(1-5).
Según los criterios de Atlanta aproximadamente el 75% (7)de las pancreatitis se
presentan en su forma leve con una mortalidad del 1%, contrario a las pancreatitis
agudas severas en las cuales la mortalidad oscila entre un 20 a 40%(6) y es
principalmente en éstas últimas donde las deficiencias nutricionales contribuyen a
aumentar la morbilidad y mortalidad.(7)
Durante muchos años se mantuvo la presunción de que la alimentación oral o incluso la
enteral era deletérea en el manejo de la pancreatitis al aumentar la secreción pancreática
exocrina(8), y así empeorar el proceso de auto digestión de la glándula pancreática, en
consecuencia el “reposo intestinal”(8, 9)era la premisa en el manejo de estos pacientes,
sin embargo en la actualidad el soporte nutricional en pancreatitis es considerado
primordial y no debemos olvidar que los objetivos que perseguimos entonces al iniciar un
soporte nutricional en la pancreatitis son(10, 11):
Disminuir la secreción pancreática
Tratar la desnutrición ya instaurada o prevenir su aparición en un escenario con
requerimientos nutricionales aumentados10 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
Modular la respuesta inflamatoria
Prevenir la aparición de complicaciones infecciosas.
Fisiopatología de la nutrición en pancreatitis
En la mayoría de los casos de pancreatitis aguda leve no hay secuelas en el estado
nutricional de los pacientes debido al poco efecto que ejerce sobre su metabolismo(12),
en cambio en la pancreatitis aguda severa se producen marcados cambios en el
metabolismo: hasta el 80% de los pacientes con pancreatitis severa se encuentran en un
estado catabólico favorecido por el dolor y la presencia de mediadores inflamatorios(13),
existe en ellos un aumento en el gasto energético en reposo, en la gluconeogenesis y en
el catabolismo proteico, alcanzando incluso pérdidas de nitrógeno de hasta 20-
40g/día.(3)
La desnutrición y el catabolismo proteico hallados en la pancreatitis pueden deberse a
períodos prolongados de ayuno o inadecuada ingesta oral, pues se ha comprobado que
después de transcurridos 5 días de ayuno se puede
encontrar desnutrición en pacientes con pancreatitis severa previamente sanos, lo cual
lleva a una disminución en el compartimiento proteico, retención de fluidos y alteración de
la función muscular, también que luego de 7 días de ayuno empeora el pronóstico, por lo
tanto esta conducta debe ser por completo abandonada(2).
Lípidos
En algunos pacientes con pancreatitis se encuentra aumento en las concentraciones
séricas de triglicéridos, colesterol y ácidos grasos libres; en ocasiones no es posible
diferenciar si estas alteraciones juegan un papel etiológico en esta entidad, pues es
conocido que la hipertrigliceridemia (generalmente niveles séricos de triglicéridos
>1000mg/dl) puede ser causante de pancreatitis aguda, o si son consecuencia de la
misma, ya que puede existir también una alteración en el metabolismo graso secundaria
a la sepsis , sin embargo la hiperlipidemia observada en la fase inicial de la pancreatitis
se resuelve ya en la fase de recuperación(11).Capítulo 11
Generalmente en pacientes con pancreatitis y NPT (nutrición parenteral) se administra
una cantidad normal de lípidos, alrededor del 30% de las calorías no proteicas, siendo de
mucha utilidad en aquellos con intolerancia a la glucosa ya que hace posible suministrar
menor cantidad de calorías en forma de carbohidratos (12-15).
Proteínas y aminoácidos
Son de gran importancia pues se debe recordar que el balance nitrogenado negativo está
asociado a peor pronóstico en pancreatitis (9). En la pancreatitis aguda severa el
requerimiento de calorías provenientes de proteínas aumenta hasta un 15 a 22% , siendo
necesario entonces suministrar de 1.2 a 1.5 g de proteínas por kilogramo de peso al día y
se ajusta de acuerdo al balance nitrogenado (12).
Carbohidratos
Son suministrados como fuente principal de energía reduciendo así la incidencia de
hiperlipidemia y de gluconeogenesis derivada del catabolismo proteico. Deben ser
administrados a una infusión máxima de 4mg/kg/min, valor que corresponde a la
velocidad de oxidación de la glucosa (10), pues a mayores velocidades pueden aparecer
hiperglicemia e hipercapnia que causen deterioro clínico en el paciente(7).
Constituyen aproximadamente el 50% de la energía administrada, debiendo ser
estrictamente monitorizado su uso pues puede aparecer hiperglicemia favorecida
además y alteración en la liberación de insulina por los por la resistencia a la insulina(9).
Van der Berghe y cols. evidenciaron que el adecuado control de glicemia con insulina
reduce la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda severa y puede ser aplicada
cada 6-8 horas o en infusión continua según cada caso (8).
Vitaminas y oligoelementos
Existe en un comienzo hipovolemia por secuestro de líquidos en el tercer espacio,
vómito, pérdidas por sonda naso gástrica e inadecuada ingesta, lo cual conduce a
presencia de alteraciones electrolíticas (3).
Se debe entonces realizar un adecuado aporte de líquidos que eviten la
hemoconcentración, teniendo en cuenta pérdidas sensibles e insensibles, presencia de
comorbilidades y concentraciones séricas de electrolitos, en general el aporte debe ser12 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
en promedio de 2500 a 3000cc/día. También ejercer una estricta vigilancia sobre los
valores séricos del calcio, pues la hipo calcemia es muy frecuente en la pancreatitis,
producida por el calcio no ionizado debido a la hipoalbuminemia(3-5).
Se administran también los requerimientos diarios de vitaminas y oligoelementos. En la
actualidad el aporte de antioxidantes como la metionina, selenio, vitaminas A, C y E ha
demostrado disminuir la inflamación y el dolor asociados a pancreatitis(1-4).
Respuesta inflamatoria sistémica en pancreatitis
El inicio de la inflamación se da dentro de la glándula al suscitarse un proceso de auto
digestión (1), dentro de los factores que precipitan la lesión inicial se han identificado:
Obstrucción al flujo de las secreciones pancreáticas, flujo retrógrado del contenido
duodenal dentro del conducto pancreático, cálculos en el colédoco con reflujo biliar en el
conducto pancreático, activación directa de la proteasa intracelular, lipólisis y generación
de ácidos grasos cito tóxicos secundarias a hipertrigliceridemia, además de toxicidad
generada por el etanol. (2)Cuando alguno de estos factores precipitantes se encuentra
presente dentro de la célula acinar se produce una cascada de eventos: activación de la
catepsina B, alteración en la señalización del calcio, activación del tripsinógeno,
activación de cimógenos, los cuales conllevan a lesión celular y la respuesta inflamatoria
sistémica se genera por la amplificación de la injuria de la célula acinar a través de la
liberación de citocinas, mediadores de la inflamación y el reclutamiento de células
inflamatorias(1-3).
La atrofia intestinal y el aumento de la permeabilidad que acompañan a la pancreatitis
por el no uso del tracto gastrointestinal también pueden perpetuar la respuesta
inflamatoria de diversas maneras(2):
Al permitir que las bacterias entren en contacto con el Tejido Linfoide Asociado al
Intestino y que se desencadene así una respuesta inmunitaria, pues se produce
activación directa de macrófagos involucrados en la respuesta inmune innata, así como
el aumento en la proliferación de linfocitos CD4 ayudadores que son estimulados en la
respuesta inmune adquirida.Capítulo 13
El ayuno reduce la proliferación de linfocitos antiinflamatorios, y la producción de IgA y la
contractilidad intestinal se encuentran d
isminuidas lo cual conlleva a sobre crecimiento bacteriano y a translocación bacteriana.
Todo lo anterior nos lleva a la conclusión de que si ya la pancreatitis está presente
debemos evitar que la respuesta inflamatoria se perpetué, ya no como se hacía en el
pasado con un excesivo énfasis en el reposo pancreático sino con un soporte nutricional
adecuado que disminuya la atrofia intestinal, que disminuya el riesgo de translocación
bacteriana lo cual a su vez reduce la aparición de endotoxemia sistémica (1-5).
Nutrición en pancreatitis severa
Dentro del manejo de la pancreatitis severa una adecuada reanimación hídrica con
abundantes líquidos y un oportuno inicio del soporte nutricional son determinantes para
optimizar los resultados finales en estos pacientes(11).
Se ha demostrado que así como para otras entidades que llevan al paciente a requerir
cuidado crítico como quemaduras y trauma severo, para la pancreatitis aguda severa
también existe un período de tiempo determinante en el cual el inicio temprano de
nutrición cambia el curso y pronóstico de la enfermedad(2).
En varios estudios prospectivos, randomizados y controlados se ha demostrado que el
inicio temprano de nutrición enteral disminuye las complicaciones asociadas a
infecciones, la estancia hospitalaria, reduce el tiempo de duración del soporte nutricional
y contribuye a la rápida resolución del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, así
como el retraso en el inicio de ésta aumenta el íleo y disminuye la tolerancia a la nutrición
entera(13).
Además en una serie de casos de 102 pacientes con pancreatitis aguda severa en los
cuales se inició en forma temprana la nutrición enteral (dentro los primeros 2 días) se
demostró una rápida resolución del íleo y se logró tolerancia a la alimentación en el 92%
de los casos, también se demostró que cuando se inició la nutrición enteral luego de 5
días hubo intolerancia en el 50% de los pacientes(9).14 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
Se considera que los efectos benéficos arriba mencionados se deben a que el tracto
gastrointestinal es el órgano inmunológico más grande del organismo, por lo tanto su uso
contribuye a modular todo el sistema inmune con unos mejores resultados para los
pacientes(16).
Nutrición enteral versus nutrición parenteral en pancreatitis
Como dentro de las complicaciones más graves de la pancreatitis aguda severa se
encuentra la pancreatitis necrotizante sobre infectada la cual alcanza tasas de mortalidad
hasta de un 50%, fue realizado un estudio (Universidad de China) en el que evaluaron la
efectividad de la nutrición enteral total versus la nutrición parenteral total en la prevención
de la infección en pacientes que cursaban con una pancreatitis necrotizante(8-11).
Fueron incluidos 107 pacientes en quienes se diagnosticó necrosis pancreática a través
de tomografía computarizada y niveles elevados de proteína C reactiva: mayores a
19.5mg/dl a las 48 horas del inicio de la enfermedad, los cuales se randomizaron para
recibir nutrición enteral o parenteral: A 54 pacientes se les suministró nutrición parenteral
total y a 53 nutrición enteral total, es importante anotar que como protocolo de la
institución donde fue realizado el estudio ambos grupos recibieron antibióticos
profilácticos (metronidazol y ciprofloxacina)(11).
A los alimentados con nutrición parenteral total (NPT) se les administró en infusión
continua 2000cc en 24 horas una solución que les aportaba 1.2g de proteína por
kilogramo de peso al día y a los que recibieron nutrición enteral total (NET) se les
suministró una mezcla elemental que contenía 1.5g de proteína por kilogramo de peso al
día, con igual aporte calórico en ambos grupos. Luego de esto se compararon las
complicaciones desarrolladas en cada uno de los grupos y los resultados fueron los
siguientes: 80% de los pacientes que recibieron NPT entraron en falla multiorgánica
mientras que sólo 21% del grupo alimentado con NET lo hicieron(11).Hubo necesidad de
realizar intervención quirúrgica en 80% de los pacientes con NPT y en 22% de los que
recibieron NET (p<0.05), desarrollaron infección y sepsis el 72% del grupo con NPT y el
23% de los alimentados con NET (p<0.05), la mortalidad fue del 43% en el grupo de NPT
y de 11% en los pacientes con NET (p<0.05).Por todo lo anterior este estudio concluyó
que la NET se asocia con disminución en las tasas de complicaciones, en la necesidadCapítulo 15
de realizar intervenciones quirúrgicas y en la mortalidad en pacientes que cursan con
pancreatitis necrotizante. Además que la NET es mejor en la prevención de infección de
la pancreatitis necrotizante comparada con la NPT(11).
Uno de los trabajos que mejores aportes ha hecho sobre el uso y los beneficios de la
NET sobre la NPT en pacientes con pancreatitis aguda grave es el de kalfarentzos y col.
Estos autores incluyeron 38 pacientes en quienes la gravedad de la pancreatitis se
definió por los criterios de APACHE II, Balthazar y valores de PCR. Los individuos que
habían recibido NET presentaron menor número de complicaciones sépticas (p < 0.01) y
de complicaciones generales (p < 0.05); no hubo diferencias significativas en el
requerimiento de antibióticos ni en la duración de la estancia hospitalaria. Nuevamente se
confirmó la diferencia en los costos de la NET y la NPT(6).
En otro estudio, un ensayo clínico controlado realizado en México (2003) se incluyeron
55 pacientes a quienes se les diagnosticó pancreatitis aguda grave con los siguientes
criterios: Presencia de 3 ó más criterios de Ransom, puntaje APACHE II de 8 o superior,
observación de necrosis pancreática en la tomografía abdominal. A estos se les inició
manejo con soluciones cristaloides, analgesia, protectores de la mucosa gástrica y
antibióticoterapia: (metronidazol y ciprofloxacina), además de soporte nutricional a
algunos con NET y a otros con NPT; la asignación a cada uno de los grupos fue en forma
aleatoria(4).
En el grupo nutrido a través de la vía enteral la NET utilizada se administró a través de
sonda nasoyeyunal posicionada bajo visión endoscópica, se suministró una fórmula a
base de péptidos (Peptamen) con una densidad calórica de 1kcal/ml, se inició a una
velocidad de infusión de 25ml/hora y se fue aumentando hasta alcanzar los
requerimientos totales en 48 horas. A los del grupo de NPT se les dio una mezcla 3:1
con el 50% de carbohidratos, 30% de lípidos: triglicéridos de cadena larga y triglicéridos
de cadena media, y 20% de proteínas con una relación de 100kcal/1g de nitrógeno.
Los resultados obtenidos en este estudio fueron los siguientes:
- Existieron complicaciones asociadas directamente al tipo de nutrición en un 18% de
los pacientes manejados con NPT (todas relacionadas con el catéter) y no se
encontró ninguna en el grupo que recibió NET.16 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
- La frecuencia de aparición de complicaciones asociadas a la pancreatitis fue
significativamente menor en el grupo con NET: 33%, comparado con 82% en los
pacientes con NPT. (p=0.000).
-
- La tasa de mortalidad fue del 21% en pacientes con NPT y del 11% en el grupo
manejado con NET, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.469).
- La administración de NET estuvo asociada a una menor estancia hospitalaria: 24.5 ±
7 días versus 37.37 ± 5 días con NPT (p=0.000).
-
- Con estos resultados los autores concluyeron que la nutrición enteral en pacientes
con pancreatitis aguda severa mostró menor número de complicaciones asociadas a
la dieta, menor morbilidad y menor costo que la nutrición parenteral(4).
-
En el 2004 fue realizado un metaanálisis comparando la seguridad y resultados clínicos
de nutrición enteral versus nutrición parenteral en pacientes con pancreatitis aguda(5).
Utilizando bases de datos como Embase, Cochrane y Medline se encontraron 117
artículos acerca del tema, de los cuales 6 fueron seleccionados por tratarse de ensayos
clínicos controlados. En los estudios elegidos fueron analizados en total 263 pacientes y
las variables medidas fueron: Complicaciones infecciosas, complicaciones no asociadas
a infección, necesidad de intervenciones quirúrgicas, duración de estancia hospitalaria y
mortalidad(5).
Los resultados mostraron que la nutrición enteral : NET estuvo asociada a una menor
incidencia de infecciones (RR 0.45-IC 95% 0.26 a 0.78, p=0.004), menor tasa de
intervenciones quirúrgicas (0.48 a 1.0, p=0.05), y disminución de la estancia hospitalaria
(en promedio 2.9 días: de 1.6 a 4.3, p<0.001), y que no hubo una diferencia
significativamente estadística en la mortalidad (RR 0.66, 0.32 a 1.37, p=0.3) o en las
complicaciones no infecciosas (RR 0.61, 0.31 a 1.22, p=0.16)(5).
Los efectos benéficos del soporte con NET se han asociado con una mayor capacidad de
este tipo de alimentación para modular la respuesta inflamatoria sistémica, para lograr la
disminución de endotoxinas plasmáticas y la translocación bacteriana a los sistemas
venoso portal, sistémico y a los ganglios mesentéricos así como a órganos como el
páncreas y el pulmón. Han sido medidos también los niveles séricos de proteína CCapítulo 17
reactiva y de citoquinas asplácnicas en pacientes con pancreatitis aguda severa,
encontrando valores inferiores en aquellos que reciben NET, y se ha demostrado un
menor costo con su uso en comparación con la NPT (2-6).
Tiempo de inicio de nutrición enteral en pancreatitis
Ha sido demostrado que no sólo la vía de administración de la nutrición se debe tener en
cuenta a la hora de iniciar un manejo integral de la pancreatitis, sino que el tiempo
transcurrido entre el diagnóstico de pancreatitis aguda severa y el inicio del soporte
nutricional juega un papel determinante en los resultados obtenidos en estos pacientes
(10).
En 2006 McClave y cols. realizaron una revisión sistemática de ensayos clínicos
controlados en la cual encontraron que los pacientes diagnosticados con pancreatitis
aguda severa se beneficiaron del inicio de nutrición enteral dentro de las 24 a 48 horas
de presentación de la enfermedad, al disminuir número y severidad de
complicaciones(14).
También podemos ver que en la revisión realizada por Marik PE se evidencia que
iniciando la NET dentro de las primeras 24 horas del ingreso al hospital se reducen las
complicaciones globales, la estancia hospitalaria y la mortalidad en pacientes con
pancreatitis aguda severa, luego de una adecuada reanimación hídrica y manejo del
dolor(13).
Vía de administración de net en pancreatitis
Esta es otra de las controversias que se han generado en torno al soporte nutricional en
la pancreatitis aguda severa, pues luego de haber tomado la decisión de iniciar NET en
una fase temprana de la enfermedad se debe determinar la vía mediante la cual se va a
suministrar.
Hasta hace poco tiempo prevalecía la teoría de que la alimentación enteral estaba
contraindicada en la pancreatitis aguda severa debido a que producía aumento en la
secreción exocrina del páncreas y de esta manera empeoraba el curso y pronóstico de
esta enfermedad. Hoy en día este concepto está totalmente rebatido y la polémica se ha18 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
centrado en la seguridad y efectividad de administrar dicho soporte por vía intragástrica y
no utilizando sondas avanzadas más allá del ligamento de Treitz (fig 1) (14).
Figura 1 Fluoroscopia evidenciando sonda nasoyeyunal
Kumar y cols. decidieron realizar un estudio prospectivo, randomizado y controlado, en el
cual compararon la NIG (nutrición intra gástrica ) con la NY (nutrición yeyunal) en el
contexto de pacientes con pancreatitis aguda severa(17).
Estos autores incluyeron en el estudio a 31 pacientes diagnosticados con pancreatitis
aguda severa: definida por la presencia de un puntaje APACHE mayor o igual a 8, y con
un puntaje de severidad por TAC abdominal (Tomografía Computarizada) mayor o igual a
7, en quienes iniciaron la NET dentro de las primeras 48 horas de su ingreso al hospital,
asignando en forma aleatoria a los pacientes al grupo de NIG (15 pacientes) o NY (16
pacientes). Ambos grupos recibieron una fórmula semi elemental a través de sondas
ubicadas en yeyuno o estómago bajo guía endoscópica.
Los resultados mostraron que no hubo diferencias significativas entre ambos grupos:
- En cada uno de los grupos 1 paciente tuvo recurrencia del dolor, pero sin aumento en
los niveles séricos de amilasa, ni otros criterios clínicos o paraclínicos que sugirieran
reactivación de la enfermedad.Capítulo 19
- La diarrea se presentó en 3 pacientes en el grupo con NY y en 4 pacientes en el
grupo que recibió NIG.
- En el grupo con alimentación intra gástrica 1 paciente requirió intervención quirúrgica
mientras 2 pacientes la necesitaron en el grupo con alimentación yeyunal.
- En ambos grupos al cabo de 5 días del inicio del soporte nutricional se habían
alcanzado las metas de aporte calórico.
- No se encontraron diferencias significativas entre el resultado final de los pacientes,
es decir en mortalidad, tasas de infección o en el tiempo de estancia hospitalaria
(p=0.76) entre los dos grupos.
- Con el propósito de evidenciar los efectos deletéreos que hasta el momento se le
habían atribuido a la NIG (nutrición intra gástrica) Eatock FC realizó en el 2005 un
estudio randomizado en el cual comparó la NIG con la NY, tomando 50 pacientes a
quienes se les diagnosticó pancreatitis aguda severa y en forma aleatorizada los
asignó a recibir NIG (27 pacientes) o NY (23 pacientes), en cada grupo midió los
valores séricos de proteína C reactiva, cuantificó el puntaje APACHE II y registró el
grado de dolor siguiendo la Escala Visual Análoga más los requerimientos de
analgésicos.
- Los resultados mostraron que no hubo diferencias estadísticamente significativas en
los valores séricos de proteína C reactiva, en el puntaje APACHE II, en la recurrencia
o persistencia del dolor luego de comparar los dos grupos y que la mortalidad fue
similar en ambos grupos: 5 pacientes en el grupo que recibió NIG y un total de 7
pacientes en el manejado con NY(1).20 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
Figura 2 Escanografia abdominal identificando sonda nasogastrica
Buscando aún mejores niveles de evidencia se realizó en 2008 un metaanálisis en el cual
se estudiaron los ensayos controlados randomizados desarrollados hasta ese momento
acerca de nutrición intra gástrica (fig. 2) versus nutrición yeyunal en pacientes con
pancreatitis aguda severa(16). Los resultados tuvieron un intervalo de confianza del 95%
y revelaron que en los cuatro estudios analizados con un total de 92 pacientes
alimentados con NIG el 16.9% (11 pacientes) desarrolló pancreatitis necrotizante
infectada, el 15.4% (10 pacientes) falla orgánica multí sistémica, la exacerbación del
dolor fue observada en el 4.3% de los pacientes y que la tolerancia a la alimentación fue
del 79.3%. Por todo esto concluye que los resultados con nutrición intra gástrica son
comparables a los que se han venido obteniendo con la nutrición yeyunal, y que no
empeora mortalidad (IC: 95%, RR: 0.77) y no causa intolerancia a la administración de la
nutrición (IC: 95%, RR: 1.09).(1)
Todos estos resultados nos deben llevar a pensar en que los pacientes se beneficiarían
dentro del tratamiento de la pancreatitis aguda severa del soporte nutricional dado porCapítulo 21
sonda naso gástrica, pues es de más fácil acceso, lo que conduce al inicio temprano de
la nutrición y en últimas disminuye los costos del manejo.
Fórmulas enterales
También ha existido discusión acerca del tipo de fórmula que se debe administrar en los
pacientes con pancreatitis aguda severa: elemental o polimérica, los que están a favor de
las primeras aseveran que con las de este tipo hay una mínima secreción pancreática y
que se absorben en forma adecuada en ausencia de enzimas pancreáticas, sin embargo
sus detractores afirman que como es en la parte proximal del intestino donde se absorbe
esto favorecería la atrofia de la mucosa intestinal y la translocación bacteriana(7).
En un estudio controlado, randomizado con 30 pacientes que fueron manejados con NET
(con sonda yeyunal), un grupo recibió nutrición con fórmula elemental y otro con fórmula
polimérica, los resultados evidenciaron que no hubo diferencias significativas entre estos
dos grupos en términos de tolerancia ( medida por dolor con escala visual análoga,
distensión abdominal y duración en días del manejo analgésico), absorción; pero si
encontró diferencia en la estancia hospitalaria la cual fue más corta en el grupo que
recibió fórmula elemental (23 días versus 27 días, p=0.006)(9).
Inmunonutrición en pancreatitis
Se ha hecho recientemente énfasis en las terapias nutricionales a las cuales se les
adiciona pro bióticos, ácidos omega 3, glutamina, arginina, basadas en que la infección
bacteriana es una de las complicaciones más severas de la pancreatitis muy
probablemente por sobre crecimiento bacteriano el cual se podría prevenir con pro
bióticos.Olah y cols (15). realizaron un estudio randomizado en el cual a un grupo
suministraban cultivos vivos de Lactobacillus plantarum (22 pacientes) y al otro
Lactobacillus inactivados (23 pacientes), todos los pacientes recibieron NET por medio
de sonda yeyunal, los resultados mostraron una reducción significativa en el número de
pacientes con complicaciones sépticas que requirieron manejo quirúrgico en el grupo que
recibió pro bióticos (p=0.046), en este grupo también se evidenció una disminución en la
estancia hospitalaria: 21.4 días versus 13.7 días, aunque ésta no alcanzó una diferencia
estadísticamente significativa, así mismo la incidencia de síndrome de respuesta22 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
inflamatoria sistémica y de falla orgánica múltiple fue menor en el grupo tratado con
cultivos vivos de Lactobacillus (p<0.05)(15).
Sin embargo en un reciente estudio randomizado, controlado, multícéntrico y doble ciego
realizado en 2008 por McClave SA(17) con el objetivo de evaluar los efectos de la
profilaxis con pro bióticos en pacientes con pancreatitis aguda severa (puntaje de
APACHE igual o mayor a 8, proteína C reactiva mayor a 150mg/l), 296 pacientes fueron
randomizados dentro de las 72 horas siguientes al inicio de su sintomatología la
administración de profilaxis con pro bióticos no logró disminuir el riesgo de
complicaciones y por el contrario se asoció con un elevado riesgo de mortalidad(17).
Estos pacientes recibieron unos una preparación con especies múltiples de pro bióticos
(152) y otros un placebo (144), administrados en forma enteral 2 veces al día durante 28
días. Los resultados fueron:
- Las complicaciones infecciosas ocurrieron en el 30% de los pacientes tratados con
pro bióticos y en el 28% de los que recibieron placebo (RR 1.06, IC: 95%).
- En el grupo con pro bióticos la mortalidad fue del 16% comparada con el 6% de
aquellos manejados con placebo (RR 2.53, IC: 95%) y se produjo isquemia intestinal
en 9 pacientes (8 de los cuales murieron) en el grupo tratado con pro bióticos y
ningún caso en el grupo con placebo. (p=0.004)(17).
Con respecto al uso de terapias inmunomoduladoras existen dos estudios llevados a
cabo, el primero en 2002 por Ockenga y cols(15)., en el cual randomizaron a 28
pacientes quienes cursaban con pancreatitis aguda severa en 2 grupos: uno que fue
tratado con NPT más glutamina y otro con NPT sola; los resultados mostraron
disminución en la duración de la terapia con NPT en aquellos que recibieron glutamina
(p<0.05) y un aumento significativo en los niveles de albúmina y linfocitos totales en este
mismo grupo comparado con el que no recibió glutamina. En el segundo hecho en 2007
se aleatorizaron 40 pacientes quienes tenían criterios de Ransom entre 2 y 4, a un primer
grupo se le administró NPT más glutamina (0.3g/kg/día) y al segundo NPT estándar,
aunque en varios parámetros nutricionales medidos no se logró demostrar diferencias
significativas, en los niveles séricos de transferrina los cuales aumentaron en un 11.7%
en el grupo que recibió glutamina y disminuyeron hasta en un 12.1% en el grupo control.Capítulo 23
Igualmente las tasas de complicaciones globales fueron menores en el grupo tratado
(10%) con respecto al grupo control (40%) p<0.05(15).5. Metodología propuesta
5.1 Diseño de Estudio
Estudio observacional, descriptivo, unicentríco, prospectivo y longitudinal con un
diseño de Serie de Casos.
5.2 Población
5.2.1 Población Blanco
Pacientes mayores de edad con pancreatitis aguda severa de origen biliar.
5.2.2 Población de Estudio (Serie de Casos)
Pacientes mayores de edad con pancreatitis aguda severa de origen biliar en el HUS año 2012.
5.3 Criterios de inclusión:
Mayores de edad, Con diagnostico clinico, paraclínico
o imagenologico de pancreatitis aguda de origen biliar, Puntaje de la escala APACHE II mayor de
8, Sometidos a nutricion enteral intragastrica,
5.4 Criterios de Exclusión:
Nutrición sin control radiológico de colocación post-pilórica de la sonda avanzada.Capítulo 25
5.5 Variables
Naturaleza y
Nombre de la Definición nivel de Nivel
variable operativa Relación medición operativo
Nombre e ID Name+ID Independiente Nominal
Edad cumplida en Cuantitativa Años
Edad años Independiente Continua Razón cumplidos
Cuantitativa
Peso En kilogramos Independiente Continua Razón Kg
Cualitativa
Ciudad o municipio Nominal
Origen de origen Independiente Dicotómica
Cualitativa
Clasificación Categórica Según
Apache Apache II Independiente Ordinal calificación
PCR al inicio de la Cuantitativa tipo
PCR Inicial terapia Independiente Razón Unidades
Presencia de dolor
al inicio de la CualitativaNominal 1:Si
Dolor al inicio terapia Confusión Dicotómica 0:No
Presencia de Cualitativa
diarrea al inicio de Nominal 1:Si
Diarrea al inicio la terapia Confusión Dicotómica 0:No
Tipo de Nutrición Formula nutricional Cualitativa
iniciada iniciada Independiente Nominal Tipo
Objetivo Calórico Objetivo calórico de Cuantitativa número de
Nutricional aporte nutricional Desenlace continua Razón calorías
Número de días en
Días en alcanzar alcanzar calorías Cuantitativa
calorías objetivo objetivo Desenlace continua Razón Días
Porcentaje de Porcentaje de
calorías objetivo calorías objetivo Cuantitativa
alcanzadas alcanzadas Desenlace Continua Razón %
Necesidad de
convertir la nutrición Cualitativa
de enteral a Nominal 1:Si
Conversión a NPT parenteral Desenlace Dicotómica 0:No
Presencia de
complicaciones con
la terapia intra Cualitativa
Complicaciones gástrica Dependiente Nominal Tipos
Necesidad de
intervención Cualitativa
Necesidad de quirúrgica por Nominal 0:No
cirugía complicación Dependiente Dicotómica 1:Si
Cualitativa
Nominal 0:No
Mortalidad Mortalidad Dependiente Dicotómica 1:Si26 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
Plan de Presentación de datos
1. Variables Nominales: serán descritas sus frecuencias y porcentajes.
2. Variables Categóricas: serán descritas sus frecuencias y porcentajes.
3. Variables Continuas tipo Razón: Medias Y Desviaciones Estándar;
Distribución.
Plan de análisis de datos
Se realizara evaluación cualitativa de las medidas resumen de cada variable, se
analiza su distribución por test no paramétrico, no realizaremos contraste de
hipótesis ni análisis bi-variado para hallar diferencias entre las mediciones dado el
origen de los datos y su naturaleza, consonantes a una evaluación transversal,
retrospectiva y no concurrente. Se construirán hipótesis alternas a partir de los
hallazgos y se desarrollaran nuevas preguntas de investigación con su
correspondiente tipo y diseño investigativo. Todos los hallazgos se debatirán con
la evidencia internacional en busca de debatir, controvertir o respaldar la
evidencia existente.
- Validez. Los sesgos estan relacionados a medicion no concurrentede
variables de poder epidemiologico para desenlaces evaluados. Fueron
tratados así:Sesgos de muestreo:Imposible de controlar por la baja
prevalencia de nutricion intra-gastrica en estos casos, por ello tomamos corte
transversal del año (2012) para evaluar evidencia disponible y representable
del HUS.
- Sesgos por olvido: Bajo descripción longitudinal de terapia nutricional.
- Sesgos por subjetividad o mis-clasificacion: Por operacioanlizacion de
variables.Capítulo 27
- Sesgos por confusión/ignorancia: Recoleccion por el mismo investigador
principal.
- Sesgos por analisis: Por protocolozacion de mediciones y analisis,
reconociendo las limitaciones presentes en esta investigación.
Confiabilidad:La medición prospectiva y concurrente de los casos incluidos,
independientes de ser o no ser expuestos, aseguran teóricamente la correcta
evaluación y consignación de datos en el CRF, la verificación de la calidad de los
datos inscritos se asegurara con doble lista chequeo enmascarada a la medición
de uno por cada diez casos. La determinación precisa de variablesmás la
generación de un CRF asociado a una matriz de datos cruzada especifica realiza
chequeo intrínseco a la hora de incluir los datos.
- Tamaño de Muestra y muestreo: No aplica.
- Instrumento de Medición y procedimiento de toma de datos (CRF -
Formato de recolección de datos): ver Anexo 1.Y Procedimiento de
recolección de datos.
Los casos serán tomados de los listados históricos del grupo de soporte
nutricional (año 2012), los datos de las variables operacionalizadas serán
extraídas de las historias clínicas físicas del archivo general del HUS. Las
variables ya sean demográficas, quirúrgicas o desenlace serán presentadas y
analizadas bajo el protocolo. Los datos extraídos de las historias clínicas serán
manejados confidencialmente, no se expondrá su origen y las tablas principales
serán establecidas con el número de historia clínica confirmada por doble
chequeo verbal. Los datos serán extraídos por los investigadores principales.
Ética: Dicho estudio es de tipo observacionaldescriptivo.Por sus características
metodológicas y temáticas se incluye en el grupo de investigaciones Sin28 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
Riesgo,basado en resolución 008430 del 04 de Octubre de 1993, Titulo 2,
Capitulo 1, Articulo 11, parágrafo a). Aseguraremos un trato confidente de la
información derivada de la intervención nutricional y clínica; consideramosque en
este proyecto usaremos información confidencial de la historia clínica en relación
a datos relacionados a su tratamiento médico que llevaran a la publicación de uno
o varios artículos de circulación nacional.
Solicitaremos autorización al comitétécnico del Hospital Universitario de la
Samaritana.6. Cronograma de actividades
Ver formato específico anexo.
Resultados de Productos.
1. Conocimiento:
 Referencia para mejorar guías de manejo nutricional para pacientes con
pancreatitis aguda severa.
 Implementación de técnicas nutricionales actuales con el mejor rango de
seguridad.
 Evaluación de efectos secundarios asociados a la práctica actual y alternativa.
 Referencia para un ensayo clínico comparando ambas técnicas.
2. Recurso Humano.
Fortalecer la experiencia del grupo de soporte nutricional del HUS.
3. Capacidad científica.
 Fortalecimiento de la prácticanutricional hospitalaria.
 Referencia bibliográfica para protocolosde nutrición.
 Guía para la generación de ensayos clínicos según observaciones.
4. Apropiación del conocimiento.
Mejores prácticas clínicas en el manejo de pancreatitis aguda severa.
Impactos:
 Mejoramiento de los protocolos de manejo de nutrición hospitalaria.30 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
 Incremento en la eficacia para el manejo nutricional en pancreatitis aguda
severa.
Estrategias de Comunicación: El estudio será presentado como articulo en la
Revista Colombiana de Cirugía, previa autorización de Hospital Universitario de la
Samaritana y la universidad Nacional.
Conformación del Grupo de Investigación: El grupo está conformado por un
residente de último año del posgrado en cirugía general de la Universidad
Nacional de Colombia en el Hospital Universitario de la Samaritana, y por un
docente instructor especialista en Cirugía General y subespecialista en la materia.
Dicho binomio se conjugo hace tres años, fecha a partir de la cual se ha
desarrollado el trabajo a la par de un continuo crecimiento metodológicoy
ejecutivo en propuestas de investigación.
Presupuesto:
(Se anexa Formato para Presentación de Presupuesto según HUS)7. Resultados
Se extrajeron diez registros de pacientes sometidos a Nutrición Enteral Intra-
Gástrica con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa de origen biliar en el
Hospital Universitario de la Samaritana durante el año 2012. Todas las variables
cuantitativas presentaron una distribución normal. La mayoría fueron mujeres
(90%) (n=9)y presentaron una edad media de 60.4 años (DE=14.36), su peso
medio fue de 70.9 Kg (DE=7.75) y en su totalidad fueron procedentes de
municipios de Cundinamarca.
Tabla 1. Tabla demográfica
Variable Frecuencia o Media Porcentaje o
Desviación Estándar
Genero (Femenino) 9/10 90%
Edad (Años) 60.4 14.36
Peso (Kg) 70.9 7.75
Apache de Ingreso 12 2.5
PCR al ingreso 207.1 74.23
Al ingreso presentaron un Apache II de 12 (DE=2.35) y una PCR media de
207.1 (DE=74.23). Se les inicio en un promedio de 4 días (DE=2.49)
nutrición intra gástrica con sonda oro o naso gástrica con un cálculo
objetivo de 30 a 35 Kcal por kilo de peso de Alitraq (en el 50% de casos) o32 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
Dieta Líquida Hipo grasa (en el otro 50%), el aporte promedio objetivo fue
de 2278 Kcal (DE=386.91).
Tabla 2. Mortalidad, y complicaciones.
Variable Frecuencia o Media Porcentaje o
Desviación Estándar
Mortalidad 2/10 20%
Incremento del Dolor 3/10 30%
durante la terapia
Diarrea 5/10 50%
Conversión a nutrición 3/10 30%
parenteral
Requerimiento de 2/10 20%
cirugía
En 7 (70%) de los pacientes se consideró la terapia intra gástrica como
exitosa, en ellos el tiempo promedio en alcanzar una tolerancia adecuada
de por lo menos el 60% del objetivo nutricional fue de 2.33 días (DE=0.66)
a un promedio del objetivo de 76.71% (DE=5.19%) de las calorías
propuestas como meta. La media del objetivo alcanzado antes de iniciar
vía oral fue del 86.71% (DE=5.03)
Durante la terapia 3 (30%) los pacientes presentaron dolor o incremento
del dolor, de la misma manera5 (50%) de los pacientes presentaron
diarrea.Solo en el 30% (n = 3) de los casos hubo necesidad de cambiar a
nutrición parenteral, 5 pacientes (50%) presentaron complicaciones
relacionadas a la enfermedad y en el 20% (n = 2) hubo necesidad de
llevarlos a cirugía; de hecho estos dos pacientes fallecieron por
complicaciones médicas relacionadas a la pancreatitis, siendo másCapítulo 33
importante la presencia de necrosis o síndrome de compartimento
abdominal como causas primordiales del deceso de estos sujetos.
El tiempo de hospitalización fue de 27.3 días (DE=27.16), pero al explorar
los días de hospitalización en el grupo de no mortalidad se halló que esta
correspondía a 18.87 días (DE=5.15) Vs. 61 días (DE=34).
Tabla 3. Complicaciones médicas.
Variable Frecuencia o Porcentaje o
Media Desviación
Estándar
Pseudoquiste pancreático 1/10 10%
Atelectasias 1/10 10%
Absceso hepático 1/10 10%
Necrosis pancreática 1/10 10%
Síndrome 1/10 10%
compartimental34 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
Figura 1.
Mortalidad relacionada al tipo de nutrición intra gástrica empleada.
Figura 2. Mortalidad relacionada a la media de la PCR al iniciar la terapia
intra gástrica.Capítulo 35
Se presentó mortalidad en 2 pacientes(20%). Dichos pacientes (1 mujer y 1
hombre) presentaban una edad promedio de 64.5 años (de=7.5) Vs 62.28 años
(DE=5.4), un peso medio de 68.5 Kg (DE=1.5) Vs 72.57 Kg (DE=3.3) y un Apache
de ingreso de 11.5 (DE=2.5) Vs 12.14 (DE=0.93); dichos valores no evidenciaron
diferencia clínica de relevancia. La PCR de ingreso en el grupo de mortalidad fue
325 (DE=25) Vs 189.14 (DE=12.12), lo cual sugiere que a mayor PCR:mayor tasa
de mortalidad y no necesariamente que la nutrición intra gástrica esté relacionada
a mortalidad. En dichos pacientes se les inicio la terapia en promedio al tercer día
(DE=1) Vs. 4.25 días (DE=0.95), lo cual solo se asocio con la administración de
Nutrición Alitraq y no con Dieta Líquida Hipograsa, en otras palabras para esta
serie de casos la administración de Alitraq en nutrición nutricional intra gástrica se
asocio a una mortalidad del 40%, mientras que la Dieta Líquida no presento
ningún deceso. De hecho en estos pacientes (los fallecidos) solo se alcanzo a
aportar hasta un 40% (DE=5.77) de las metas proyectadas.8. Discusión
Si bien el presente estudio fue desarrollado bajo una metodología netamente
descriptiva, su fuerte se inspira tanto en la exploración de una técnica
controvertida por los conocimientos previos, como en la concepción de hipótesis
para nuevos proyectos de investigación clínica, bastante valida por sus
repercusiones y probables beneficios para pacientes, instituciones y sistema
general de salud, (cada día con menos recursos tangibles).
El tratamiento de la pancreatitis aguda severa ha evolucionado desde una
aproximación agresiva quirúrgica hacia un abordaje conservador, en aquellos
pacientes en los cuales no hay evidencia de una sobreinfección pancreática. Sin
embargo esta patología permanece siendo una enfermedad impredecible y de
pobre pronostico. La implementación del soporte metabólico ha mostrado
disminución de la morbimortalidad. La ruta gastrointestinal es muy superior a la
parenteral(18). Sin embargo el uso de la nutrición intragástrica ha sido
prohibitiva, al considerar ser deletérea en el proceso inflamatorio agudo. Los
estudios de Eathock y Pandey(6) mostraron, inicialmente, como era posible el
uso de la vía oral en pacientes con pancreatitis aguda hasta en el 80% de los
casos.
Este estudio muestra como el uso de nutrición intra gástrica temprana es una
opción segura y efectiva en comparación a las otras opciones (nutrición avanzada
o parenteral). La infección pancreática, la sepsis y la disfunción orgánica múltiple
son complicaciones muy comunes en esta enfermedad. La duración de la falla
multiorgánica durante la primera semana es un indicador fuerte de morbi-Capítulo 37
mortalidad. En el presente estudio se observa como el inicio temprano de la
nutrición intra gástrica no refleja un aumento en este tipo de complicaciones y por
lo tanto en desenlaces desfavorables. Por el contrario, ayuda a disminuir el
tiempo de hospitalización.
La mayor y más temida complicación es la infección bacteriana. Se considera la
translocación bacteriana como el mecanismo fisiopatológico responsable de esto.
Se podría deducir de los resultados presentados que el inicio temprano de
nutrición intra gástrica podría preservar la permeabilidad intestinal, incluyendo la
duodenal, lo cual mantiene la barrera natural contra toxinas o patógenos que
agreguen morbilidad al estado patológico.
Existen marcadores de fase aguda como la interleuquina 6 y la proteína C
reactiva, las cuales en otros estudios se correlacionan con el riesgo de
complicaciones y muerte(19). En este estudio, se puede observar como los
casos en los cuales se produjo mortalidad, los niveles de PCR estaban más
elevados(20). Esto permite deducir que a mayores niveles de PCR, más
amplificada es la respuesta inflamatoria, y por lo tanto mayor riesgo de
mortalidad. De hecho, estudios hechos por Pearce et al(21)muestran como el
seguimiento con PCR se asocia al comportamiento de la enfermedad y no a la
respuesta a la nutrición intra gástrica. Por otro lado, se mostró que aunque los
valores de PCR eran muy elevados, la disminución de la mortalidad en el grupo
tratamiento era menor en comparación al grupo tratado de forma convencional.
Otro punto de interés es el tipo de nutrición, dado que a los pacientes que no
requerían ventilación mecánica, se les administraba el soporte por vía oral.
Actualmente no existen estudios con el suficiente peso estadístico que soporte o
niegue este abordaje(22). El estudio actual muestra que no hay diferencia entre
el uso de fórmulas artificiales (Alitraq) y las dietas especiales utilizadas. Al igual
que en estudios internacionales, liderados por Tiengou et al(23). Se observa que
a mayor compromiso multi-sistemico, mayor es el riesgo de mortalidad. Por eso38 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
es como se observa que los pacientes que requieren ventilación mecánica y por
ende, requieren soporte metabólico por vía enteral tienen mayor riesgo
mortalidad. Esto es simplemente el comportamiento errático e impredecible de la
enfermedad, y no un desenlace desencadenado por la terapéutica.
En el presente estudio, y al igual a los diseñados a gran escala(6), no hay
evidencia de exacerbación de la enfermedad tras el inicio de soporte metabólico
por vía enteral. La mayor ventaja de la ruta gástrica, es la simplicidad y la
aplicabilidad clínica, evitando los costos y el retraso de una endoscopia digestiva
alta para la ubicación de una sonda avanzada.
Los estudios realizados en pacientes con situaciones de estrés metabólico
similares, como los quemados; y los resultados del presente estudio muestran
como el inicio temprano (hasta las 24 o 48 horas) de ingreso al hospital mantiene
la barrera gastrointestinal indemne, aumentando la tolerancia y disminuyendo el
tiempo de íleo. Los estudios realizados por Windsor et al(24) Que se puede
administrar el 60% de los requerimientos metabólicos totales por esta vía, de
forma temprana y segura. Resultados que se reproducen en el presente estudio.
Otros resultados reproducidos en el estudio realizado en el HUS son la reducción
de los costos al sistema de salud en cuanto a hospitalización corta, menos uso de
nutrición parenteral y mejoría en el restablecimiento del tracto gastrointestinal(25).
La tolerancia de la nutrición intra gástrica es una condición altamente variable. El
estudio muestra que la ruta intra gástrica es tolerada, incluso en los pacientes
críticos, evitando ayunos prolongados que desencadenen en catabolismo proteico
y otros efectos desfavorables como la gluconeogenesis. La aparición de diarrea
se asocia más a la respuesta de la mucosa gastrointestinal a la respuesta
inflamatoria y no a una inadecuada absorción de las formulas entérales o dietas,
como se demuestra en los trabajos publicados por Greenwood et al(26).
Los resultados del estudio realizado en el estudio del Hosptial Universitario de la
Samaritana aportan la evidencia inicial sobre la seguridad y viabilidad de la rutaCapítulo 39
gástrica del soporte metabolico en la pancreatitis severa de origen biliar, dando
las bases para un estudio de tipo cohorte o incluso un ensayo clinico aleatorizado
que aporte un grado de evidencia de mayor fuerza estadistica.9. Declaración conflicto de intereses
Ninguno10. Conclusiones
En conclusión, el uso de nutrición intra gástrica temprana en el escenario de
los pacientes con pancreatitis aguda severa de origen biliar, es una ruta
potencialmente factible y segura, que no agrega riesgo de mortalidad,
complicaciones o incluso dolor. Hasta la fecha, no hay evidencia suficiente
que permita aportar una innovación mayor en el manejo de esta enfermedad.
Sin embargo el uso de esta ruta y los múltiples beneficios que se observaron
en el presente estudio permite abrir el horizonte hacía una investigación de
mayor envergadura, basado en la idea de una óptima relación costo-beneficio
de esta estrategia terapéutica, y para esto es necesario desarrollar estudios
de intervención o por lo menos cohortes prospectivas que evalúen la eficacia
y/o seguridad de dicha terapiaA. Anexo: Formato de recolección
de datos
Nutrición intragastrica en pancreatitis aguda severa en el
Hospital Universitario de la Samaritana – Año 2012
1- Nombre: ________________________________________.
2- Historia Clínica: ________________________.
3- Edad: ____.
4- Peso: ____.
5- Origen: ____.
6- APACHE II inicial: ____.
7- PCR inicial: ____.
8- Dolor al inicio: ____. Empeoramiento del dolor? ____.
9- Diarrea al inicio? ____.
10- Tipo de Terapia nutricional: ___________.
11- Calorías objetivo a restituir: ____.
12- Días en alcanzar calorías objetivo: ____.
13- Porcentaje de calorías objetivo alcanzadas: ____.
14- Conversión a nutrición parenteral (NPT)? ____. Día: ____.
15- Complicaciones con terapia intra-gástrica? ____.
16- Necesidad de cirugía por complicaciones? ____.
17- Mortalidad? ____.
Investigador: ____________________.
Fecha toma de datos: ____________________.
Verificación:
Día: ____________________, Verificador: Verificación: _________________B. Anexo: Algoritmo de protocolo46 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
DIAGNOSTICO DE
PANCREATITIS AGUDA
SEVERA DE ORIGEN
BILIAR
ESTABILIZACION
HEMODINAMICA
EVALUACION DEL
TRACTO COMPROMETID NUTRICION
GASTROINTESTINAL PARENTERAL
A
PACIENTE SIN
NO DIETA
VENTILACION
COMPROMETIDA ESPECIAL
MECANICA
Cabecera de la cama
elevada 30-45º
PACIENTE CON
CONTROL
VENTILACION Comprobar la posición
MECANICO
MECANICA de la sonda
(TOLERANCIA
) Lavados de la sonda cada
6 horas midiendo residuo
gástrico < o = 200 cc
FORMULA
NUTRICION
AL EVALUACION DE
STANDARD COMPLICACIONE
S Y/O
SI
NUTRICION
PARENTERA NO
REPOSO
INTESTINAL
TITULACION
DEL APORTE
REINICIO
CALORICO
NUTRICION
INTRAGASTRIC
A
OBJETIVO
CALORICO O
EVALUACION DE
COMPLICACIONE NO DESTETE DE
SI SY/O NO VM
SI
PROGRESO A
DIETA
STANDARDAnexo C.
PRESUPUESTO PARA DESARROLLO DEL PROYECTO DE INVESTIGACION
TITULO DEL PROYECTO: Nutrición intragastrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario de la Samaritana – Año 2012
DESCRIPCION TIEMPO PRESUPUESTO
% Tiempo JUSTIFICACION DEL
RECURSO Horas dedicadas a la
laboral Costo Costo Precio Presupuesto Financiado Financiado por PRESUPUESTO
HUMANO (Costos Unidades investigacion / TOTAL
Dedicado al Unitario Total Dto. Propio por el HUS otra Institución
Fijos) Persona
estudio
Protocolo, Datos,
JORGE RAMIREZ P. 1 50 96 30000 2880000 0 2880000 0 2880000 0
Analisis, Articulo
Protocolo, Datos,
CARLOS ZAPATA 1 50 96 35000 3360000 0 3360000 0 3360000 0
Analisis, Articulo
PERFIL
Total 1 6240000 6240000 0
MATERIALES
(Costos variables)
Tinta Impresora
1 150000 150000 150000 150000 0
Blanco y Negro
Resma de papel
2 10000 20000 20000 20000 0
para impresión
Caja de Esferos 1 10000 10000 10000 10000 0
Carpetas 2 10000 20000 20000 20000 0
Total 2 200000 0 200000 0
EQUIPOS (Costos
variables)
Datos, protocolo y
USB 1 50000 50000 0 50000 50000 0
articulo48 Nutrición intragástrica en pancreatitis aguda severa en el Hospital Universitario
de la Samaritana: Un estudio piloto – año 2012
Total 3 50000 0 50000 0
SERVICIOS
REQUERIDOS
Imágenes
0 0 0 0
Diagnosticas
Laboratorio 0 0 0 0
Total 4 0 0 0 0
GASTOS DE
DIVULGACION
Impresiones 0 0 0 0
0
Total 5 0 0 0 0
TOTAL BRUTO 6490000 0 6490000 0
IVA % 0,16 1038400 0 1038400 0
IMPREVISTOS 0,1 649000 0 649000 0
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TOTAL PRESUPUESTO $ 0 $ 8.177.400 $ 0
8.177.400
NOMBRE, APELLIDOS Y FIRMA DE LOS INVESTIGADORES QUE REALIZARON EL
FIRMA Y SELLO DE ACEPTACION DEL PRESUPUESTO POR PARTE DEL COMITÉ DE ETICA
PRESUPUESTO.
NOMBRES APELLIDOS FIRMA
JORGE RAMIREZ PEREIRA
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