Desenlaces asociados a reanimación volumétrica temprana en postoperatorio de cirugía abdominal
Autor: Siabato Moreno, Ronald Rencey
Asesor: Caminos Pinzon, Jorge Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2017
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción:  en  la  resucitación  con  fluidos  la  literatura  se  ha  enfocado  especialm  ente  en  la   comparación  de  cristaloides  isotónicos  y  albúmina,    realizado  múltiples  revisiones  sistemáticas   con  resultados  divergentes  al  comparar  la  mortalidad  en  estos  grupos,  se  plantea  como  posible   causa  la  falta  de  categorización  de  los  subgrupos  de  pa  cientes  críticamente  enfermos  y  la  no   inclusión  total    de  las  variables  que  pudiesen  afectar  los  resultados.   Objetivo:  Caracterizar  las   variables  de  reanimación  temprana  en  la  población  sometida  a  cirugía  abdominal  que  ingresa  a   UCI  con  inestabilidad  hemod  inámica  y  e  specialmente  respecto  al  uso  líquidos  de  expansión   volumétrica  entre  ellos  solución  hipertónica  y  albúmina.   Materiales  y  métodos:     El  presente   trabajo  es  un  estudio  descriptivo  tipo  corte  transversal  donde  se  evalúan    a  90  pacientes  en   postopera  torio    de    cirugía    abdominal    con    inestabilidad    hemodinámica    que    ingresaron   tempranamente  a  Unidad  de  Cuidado  intensivo  de  los  hospitales  de  la  samaritana  durante  dos   años y universitario nacional durante un año, teniendo como objetivo principal caracterizar   las  variables de reanimación en términos de desenlaces hemodinámicos, de perfusión tisular, renal y   de  Apache   II   en  las   primeras  24  horas  de   ingreso  a  la   Unidad  de  Cuidado   Intensivo.   Conclusiones:  se  obtuvieron  los  mejores  desenlaces  tanto  en  el  intraopera  torio  como  en  el   postoperatorio  con  el  uso  de  cristaloides  isotónicos  únicamente,  desenlaces  negativos    tanto   hemodinámicos  como  renales  en  quienes  se  usaron  cristaloides  isotónicos  más  soluciones   hipertónicas;  la  causa  más  frecuente  de  ingreso  fue  la  seps  is  de  origen  abdominal  y  los   desenlaces  renales  más  desfavorables  en  el  grupo  de  pacientes  que  cursaron  con  obstrucción   intestinal.

Desenlaces asociados a reanimación volumétrica temprana en postoperatorio de cirugía
abdominal
Ronald Rencey Siabato Moreno
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Ciencias de la salud, Departamento de posgrados
Bogotá D.C, Colombia
2017ii
Desenlaces asociados a reanimación volumétrica temprana en postoperatorio de cirugía
abdominal
Ronald Rencey Siabato Moreno
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de: Cirujano General
Tutor:
Dr. Oscar Guevara Cruz – Cirujano Hepato-biliar
Docente Universidad Nacional de Colombia
Línea de Investigación:
Unidad de Cuidado Intensivo
Grupo de Investigación:
CIRHUS
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Ciencias de la salud, Departamento de posgrados
Bogotá D.C, Colombia
2017Dedicatoria iii
A maestros y Tutores:
Por ser modelos de sabiduría, en estos años de proceso de aprendizaje, por su desinteresada y
generosa labor de trasmisión de conocimiento con entusiasmo y amor. Gracias por sus acertados
consejos y sugerencias para que este trabajo se hiciera realidad.
A mis amigos y compañeros de trabajo:
Por una ayuda incondicional y desinteresada con la cual me ayudaron a cumplir mis
aspiraciones y mis metas.
Dedicatoria especiales ha:
Hospital Universitario De La Samaritana
Hospital Universitario Nacional
Dr Oscar Guevara: Director De Tesis
Dr Alexander Sanchez: Tutor Académico Uci Hus
Dra Maria Teresa Ospina: Uci Hus
Jefe Claudia Romero: Uci Hus
Antonio Cuesta: Residente Cirugía General Unal
Juan F. Morantes: Md. Interno Hus
Andrea Perez: Md. Interno Hus
Raul Quintanilla: Md. Interno Hus
Sandra Rodriguez: Md Interno HusResumen iv
Introducción: en la resucitación con fluidos la literatura se ha enfocado especialmente en la
comparación de cristaloides isotónicos y albúmina, realizado múltiples revisiones sistemáticas
con resultados divergentes al comparar la mortalidad en estos grupos, se plantea como posible
causa la falta de categorización de los subgrupos de pacientes críticamente enfermos y la no
inclusión total de las variables que pudiesen afectar los resultados. Objetivo: Caracterizar las
variables de reanimación temprana en la población sometida a cirugía abdominal que ingresa a
UCI con inestabilidad hemodinámica y especialmente respecto al uso líquidos de expansión
volumétrica entre ellos solución hipertónica y albúmina. Materiales y métodos: El presente
trabajo es un estudio descriptivo tipo corte transversal donde se evalúan a 90 pacientes en
postoperatorio de cirugía abdominal con inestabilidad hemodinámica que ingresaron
tempranamente a Unidad de Cuidado intensivo de los hospitales de la samaritana durante dos
años y universitario nacional durante un año, teniendo como objetivo principal caracterizar las
variables de reanimación en términos de desenlaces hemodinámicos, de perfusión tisular, renal y
de Apache II en las primeras 24 horas de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo.
Conclusiones: se obtuvieron los mejores desenlaces tanto en el intraoperatorio como en el
postoperatorio con el uso de cristaloides isotónicos únicamente, desenlaces negativos tanto
hemodinámicos como renales en quienes se usaron cristaloides isotónicos más soluciones
hipertónicas; la causa más frecuente de ingreso fue la sepsis de origen abdominal y los
desenlaces renales más desfavorables en el grupo de pacientes que cursaron con obstrucción
intestinal.
Palabras clave: cristaloides isotónicos, albúmina, soluciones hipertónicas, inestabilidad
hemodinámica, Apache II, Sepsis de origen abdominal.Abstract v
Introduction: in the resuscitation with fluids the literature has focused especially on the
comparison of isotonic crystalloids and albumin, carried out multiple systematic reviews with
divergent results when comparing the mortality in these groups, the possible lack of
categorization of the subgroups of critically ill patients and the total non-inclusion of variables
that could affect the results. Objective: Characterize the variables of early resuscitation in the
population undergoing abdominal surgery that enters the ICU with hemodynamic instability and
especially regarding the use of volumetric expansion fluids including hypertonic solution and
albumin. Materials and methods: The present work is a descriptive cross-sectional study where
90 patients are evaluated in post-operative abdominal surgery with hemodynamic instability who
entered the intensive care unit of the hospitals of the Samaritan woman for two years and the
national university during an early period.year, with the main objective of characterizing the
Resuscitation variables in terms of hemodynamic outcomes, tissue perfusion, renal and Apache
II in the first 24 hours of admission to the Intensive Care Unit. Conclusions: the best outcomes
were obtained both intraoperatively and postoperatively with the use of isotonic crystalloids
only, negative hemodynamic and renal outcomes in those who used isotonic crystalloids plus
hypertonic solutions; The most frequent cause of admission was sepsis of abdominal origin and
the most unfavorable renal outcomes in the group of patients who had intestinal obstruction.
Key words: isotonic crystalloids, albumin, hypertonic solutions, hemodynamic instability,
Apache II, sepsis of abdominal originTabla de Contenidos vi
Lista de Ilustraciones .................................................................................................................... x
1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1
2. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ................................................................................ 4
2.1. Justificación .................................................................................................................... 4
2.2. Marco Teórico ................................................................................................................. 4
3. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 10
3.1. Objetivo General ........................................................................................................... 10
3.2. Objetivo Especifico ...................................................................................................... 10
3.3. Aspectos Éticos ................................................................................................................. 10
3.4. DISEÑO METODOLÓGICO ....................................................................................... 11
3.4.1. Tipo de Estudio ..................................................................................................... 11
3.4.2. Determinación De La Muestra .............................................................................. 11
3.4.3. Criterios De Inclusión ........................................................................................... 11
3.4.4. Criterios De Exclusión .......................................................................................... 11
3.5. Plan De Análisis ............................................................................................................ 12
4. RESULTADOS................................................................................................................. 12
4.1.1. Variables Preoperatorio ........................................................................................ 13
4.1.2. Variables Intraoperatorio ...................................................................................... 18
4.1.3. Variables Postoperatorio 24h ................................................................................ 26
4.1.4. Líquidos administrados por Grupo Etáreo ............................................................ 28
4.1.5. Flujo Grama Proceso de Análisis De los Desenlaces ........................................... 38
4.1.6. Desenlaces Hemodinámicos ................................................................................. 39
4.1.6.1 Soporte Hemodinámico Vasopresor Inotrópico.................................................... 39
4.1.7. Desenlaces de perfusión ........................................................................................ 53
4.1.8. Desenlaces En El Perfil Renal .............................................................................. 54
4.1.9. Apache II Según Líquidos Administrados .................................................................... 56
4.1.10. Apache II Según Etiología ............................................................................................ 60
4.1.11. Necesidad de Re- intervención ..................................................................................... 64
4.1.12. Mortalidad en las primeras 24 Horas ........................................................................... 64
5. DISCUSIÓN ..................................................................................................................... 656. CONCLUSIONES ............................................................................................................ v6i9i
7. ANEXOS .......................................................................................................................... 70
8. RECOMENDACIONES ................................................................................................... 74
9. LISTA DE REFERENCIAS ............................................................................................. 75Lista de tablas viii
Tabla 1. Distribución por grupo etáreo ......................................................................................... 13
Tabla 2. Distribución por grupos etáreos según la OMS .............................................................. 13
Tabla 3. IMC según la OMS ......................................................................................................... 15
Tabla 4. Distribución porcentual según etiología de ingreso. ....................................................... 16
Tabla 5. Distribución según etiología infecciosa .......................................................................... 17
Tabla 6. Tiempo quirúrgico por intervalos ................................................................................... 19
Tabla 7. Líquidos administrados en la población general ............................................................. 20
Tabla 8. Hemoderivados en la población general ......................................................................... 21
Tabla 9. Soporte hemodinámico en la población general ............................................................. 22
Tabla 10. Cristaloides isotónicos con soporte hemodinámico ...................................................... 23
Tabla 11. Cristaloides y Solución Hipertonica con Soporte Hemodinamico ............................... 24
Tabla 12 Gasto Urinario................................................................................................................ 25
Tabla 13. Liquidos Administrados en el POP 24H ....................................................................... 26
Tabla 14. Hemoderivados POP 24H ............................................................................................ 27
Tabla 15. Cristaloides + Grupo Etáreo POP 24H ......................................................................... 28
Tabla 16. Cristaloides + Albumina + Grupo Etáreo POP 24H ..................................................... 29
Tabla 17. Cristaloides + Solución Hipertonica + Grupo Etáreo POP 24H ................................... 31
Tabla 18. Cristaloides + Solución Hipertonica + Albumina + Grupo Etáreo . ............................. 32
Tabla 19. Líquidos Administrados Por Etiología De Ingreso - Sepsis de Origen Abdominal ..... 33
Tabla 20. Líquidos Administrados por Etiología de Ingreso - Trauma ........................................ 34
Tabla 21. Líquidos Administrados por Etiología de Ingreso - Obstrucción Intestinal ................. 35
Tabla 22. Líquidos Administrados Por Etiología De Ingreso - Oncologicos No Terminales ...... 36
Tabla 23. Líquidos administrados por etiología de ingreso - Otros diagnosticos ......................... 37
Tabla 24. Soporte hemodinamico (vasopresor e inotropico) ........................................................ 39
Tabla 25. Cristaloides + Soporte Hemodinamico POP 24H ......................................................... 40
Tabla 26. Cristaloides + S.H + Soporte Hemodinamico POP 24H ............................................. 41
Tabla 27. Cristaloides + albúmina + soporte hemodinámico pop 24h ......................................... 43
Tabla 28. CI +SH +Albúmina + Soporte hemodinámico en POP 24h ......................................... 44
Tabla 29. CI + SH + albúmina + soporte hemodinámico POP 24h .............................................. 45
Tabla 30. Soporte hemodinámico por grupo etáreo ...................................................................... 46Tabla 31. Líquidos administrados + presión arterial media en POP 24h...................................... 4i6x
Tabla 32. Cristaloides + PAM en POP 24h .................................................................................. 47
Tabla 33. CI +SH + presión arterial media POP 24h .................................................................... 48
Tabla 34. PAM a las 24h en el grupo de CI + Albúmina ............................................................. 49
Tabla 35. PAM a las 24h en el grupo de CI + SH + Albúmina .................................................... 50
Tabla 36. líquidos administrados en pacientes con BE < (-5) ..................................................... 53
Tabla 37. Líquidos administrados en pacientes con lact > 2 ........................................................ 53
Tabla 38. líquidos administrados en pacientes con GU ≥ 0.5 ....................................................... 54
Tabla 39. Desenlace Renal GU ≥ 0.5 según Etiología ................................................................ 55Lista de Ilustraciones x
Ilustración 1Distribución por grupo etáreo ................................................................................... 13
Ilustración 2 Distribución por grupos etáreos según la OMS ....................................................... 14
Ilustración 3Peso Estimado. .......................................................................................................... 14
Ilustración 4 Talla ........................................................................................................................ 15
Ilustración 5 IMC según la OMS .................................................................................................. 16
Ilustración 6 Distribución porcentual según etiología de ingreso ................................................. 17
Ilustración 7Distribución según etiología infecciosa .................................................................... 18
Ilustración 8 Tiempo quirúrgico por intervalos ........................................................................... 19
Ilustración 9 Distribución Porcentual de Líquidos administrados en la población general .......... 20
Ilustración 10 Distribución porcentual de Hemoderivados en la población general .................... 21
Ilustración 11Distribución porcentual de Soporte hemodinámico en la población general ......... 22
Ilustración 12Distribución Porcentual de Cristaloides isotónicos con soporte hemodinámico .... 23
Ilustración 13 Distribución porcentual de Cristaloides y Solución Hipertonica con Soporte
Hemodinamico ...................................................................................................................... 24
Ilustración 14 Distribución Porcentual de cristaloide + albumina + solución hipertonica con
soporte hemodinámico ......................................................................................................... 25
Ilustración 15 Distribución Porcentual de Gasto Urinario ............................................................ 26
Ilustración 16. Distribución porcentual de Liquidos Administrados en el POP 24H ................... 27
Ilustración 17 Distribución porcentual de Hemoderivados POP 24H .......................................... 28
Ilustración 18 Distribución porcentual de Cristaloides + Grupo Etáreo POP 24H....................... 29
Ilustración 19 Distribución porcentual de Cristaloides + Albumina + Grupo Etáreo POP 24H .. 30
Ilustración 20 Distribución Porcentual de Cristaloides + Solución Hipertonica + Grupo Etáreo
POP 24H ............................................................................................................................... 31
Ilustración 21 Distribución porcentual de Cristaloides + Solución Hipertonica + Albumina +
Grupo Etáreo ......................................................................................................................... 32
Ilustración 22 Distribución Porcentual de Líquidos Administrados Por Etiología De Ingreso -
Sepsis de Origen ................................................................................................................... 33
Ilustración 23 Distribución porcentual de Líquidos Administrados por Etiología de Ingreso -
Trauma .................................................................................................................................. 34Ilustración 24 Distribución porcentual por Líquidos Administrados por Etiología de Ingreso - xi
Obstrucción Intestinal ........................................................................................................... 35
Ilustración 25 Distribución Porcentual por Líquidos Administrados Por Etiología De Ingreso -
Oncologicos No Terminales ................................................................................................. 36
Ilustración 26 Distribución porcentual Líquidos administrados por etiología de ingreso - Otros
diagnosticos........................................................................................................................... 37
Ilustración 27 Flujo Grama Proceso de Análisis De los Desenlaces ....................................... 38
Ilustración 28 Distribución porcentual Soporte hemodinamico (vasopresor e inotropico) .......... 40
Ilustración 29 Distribució porcentual de Cristaloides + Soporte Hemodinamico POP 24H ........ 41
Ilustración 30 Distribución porcentual Cristaloides + S.H + Soporte Hemodinamico POP 24H 42
Ilustración 31Distribución porcentual de Cristaloides + albúmina + soporte hemodinámico pop
24h......................................................................................................................................... 43
Ilustración 32 Distribución porcentual de CI +SH +Albúmina + Soporte hemodinámico en POP
24h......................................................................................................................................... 44
Ilustración 33Distribución porcentual por CI + SH + albúmina + soporte hemodinámico POP 24h
............................................................................................................................................... 45
Ilustración 34 Distribución porcentual Soporte Hemodinamico por grupo Etáreo ...................... 46
Ilustración 35 Líquidos administrados + presión arterial media en POP 24h .............................. 47
Ilustración 36 Distribución porcentual de Cristaloides + PAM en POP 24h ................................ 48
Ilustración 37Distribución porcentual de CI +SH + presión arterial media POP 24h .................. 49
Ilustración 38 Distribución porcentual de PAM a las 24h en el grupo de CI + Albúmina ........... 50
Ilustración 39 Dusttribución porcentual de PAM a las 24h en el grupo de CI + SH + Albúmina 51
Ilustración 40 desenlaces hemodinámicos: etiología de ingreso según la pam ............................ 52
Ilustración 41desenlaces hemodinámicos: tiempo quirúrgico según la pam ................................ 52
Ilustración 42Distribución porcentual por líquidos administrados en pacientes con GU ≥ 0.5 ... 54
Ilustración 43Desenlace Renal GU ≥ 0.5 según Etiología .......................................................... 55
Ilustración 44 Apache II con administración de cristaloides ....................................................... 56
Ilustración 45 Apache II con administración de cristaloides + solución hipertonica ................... 57
Ilustración 46 Apache II con administración de cristaloides + albumina ..................................... 58
Ilustración 47 Apache II con administración de cristaloides + solución hipertonica+ albumina 59
Ilustración 48 Apache II en pacientes con sepsis de origen abdominal ........................................ 60Ilustración 49Apache II en pacientes con trauma ......................................................................... x6i1i
Ilustración 50 Apache II en pacientes obstrucción intestinal....................................................... 62
Ilustración 51Apache II en pacientes oncologícos no terminales ................................................. 631
1. INTRODUCCIÓN
La terapia con fluidos en pacientes críticamente enfermos ha sido objeto de
múltiples estudios donde se pretende comparar su utilidad según el tipo de líquidos
(cristaloides isotónicos, coloides o soluciones hipertónicas), cantidad utilizada óptima, los
efectos secundarios de cada uno de ellos, su costo efectividad y la necesidad específica de
acuerdo a la etiología de ingreso.
Existe importante información que compara específicamente a los cristaloides isotónicos
vs albúmina, y menos información respecto al uso de soluciones hipertónicas en
reanimación temprana, es así como cronológicamente los estudios más relevantes
encontrados fueron los siguientes:
-1999 Choi et al: metanálisis 17 trabajos (n=814): donde no se encontró diferencia en la
mortalidad ni en la incidencia de edema pulmonar al comparar cristaloides y coloides en
pacientes en estado crítico.
-2001 Wilkes et al: metanálisis 55 estudios (n=3500): sin diferencia al comparar CI con
albúmina
-2003 Cochrane Injuries Group Albumin Reviwers: 31 estudios aleatorizados
(n=1519), agrupados en hipovolemia, quemaduras e hipoalbulinemia, encontrando un
riesgo relativo de mortalidad de 1.52 en el grupo tratado con albúmina respecto al tratado
con CI.2
-2005 Guías de práctica clínica en Colombia-reunión de consenso: una revisión
bibliográfica multidisciplinaria donde se arrojaron recomendaciones en torno a la terapia
de fluidos en pacientes clínicamente enfermos
-2014 Estudio SAFE (n=6997): donde se evaluó la mortalidad a los 28 días en dos
grupos de pacientes a quienes se les administró albúmina 4% vs CI (SSN al 0.9%), no
encontrando diferencia en la mortalidad.
Frente a la ambigua información que favorece al uso de cristaloides isotónicos
exclusivamente como terapia inicial y menos favorablemente al uso de expansores de
plasma, así como a la no claridad en los criterios de uso de estos últimos se consideró
como objetivo del presente estudio sentar un precedente ajustado a nuestra población en
cuanto a la pertinencia de expansores de plasma como parte de la estrategia de
resucitación temprana en pacientes en postoperatorio de cirugía abdominal que curssen
con inestabilidad hemodinámica. Como no existen estudios previos en este sentido en la
geografía nacional ni latinoamericana se planteó como estudio inicial un diseño de tipo
descriptivo tipo corte transversal con la intención de caracterizar las variables más
determinantes desde el punto vista hemodinàmico, de perfusión tisular, renal y de escalas
de mortalidad.
Los alcances del presente estudio nos permitirá caracterizar la frecuencia de presentación
de causas de ingreso más relevante en la población estudiada, que podrían representar lo3
que sucede en la geografía nacional toda vez que en el caso del HUS es un sitio de
referencia de varias zonas del país.
Se reconocen como limitaciones en el presente estudio la no medida de algunas variables
planteadas en el diseño inicial dado que no fueron registradas en la historia clìnica tales
como la talla en aproximadamente un 15%, el lactato en un 27%, la presión
intrabdominal, la presión venosa central, gasimetria seriada a las 2 horas y a las 6 horas
luego del ingreso a UCI.
Finalmente cabe resaltar que la aplicabilidad del presente estudio radica en la posibilidad
de nuevas preguntas de investigación a ser desarrolladas de acuerdo a nuestra condición
socio económica, lo que realmente nos afecta (etiopatogenia) y la pertinencia de guias
locales basadas en experiencias propias.4
2. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los desenlaces observados en la reanimación volumétrica temprana con
cristaloides isotónicos, coloides y soluciones hipertónicas en postoperatorio inmediatos
de cirugía abdominal?
2.1. Justificación
La terapia de resucitación en pacientes en postoperatorio temprano de cirugía abdominal
no se encuentra estandarizada, ni se encuentran en la literatura recomendaciones claras al
respecto en cuanto a la utilización de cristaloides o coloides ya sea en infusión continua o
en bolos, así mismo con el uso de solución hipertónica, en el presente estudio se pretende
evaluar cuales son las principales variables de seguimiento en la población expuesta a
líquidos endovenosos especialmente con solución hipertónica y albúmina en reanimación
temprana de pacientes en postoperatorio de cirugía abdominal
2.2. Marco Teórico
La terapia de resucitación en pacientes no se encuentra estandarizada, ni se encuentran en
la literatura recomendaciones claras al respecto, sin embargo ha sido ampliamente
estudiada la utilización de cristaloides o coloides ya sea en infusión continua o en bolos,
por ejemplo el estudio FEAST, donde se evalúan posibles efectos adversos como el caso
del edema intersticial en ambas terapias que se relaciona con un aumento significativo de
la mortalidad (1-5)5
La sepsis se caracteriza por la disfunción endotelial vascular que conduce a fugas de
líquido desde el espacio intravascular hacia el compartimiento extravascular, este
fenómeno favorece la vasodilatación periférica y por ende la disminución en la capacidad
de transporte y de oxigenación de los tejidos, la hipoperfusión tisular favorece
fenómenos de muerte y apoptosis celular, este conglomerado de aspectos se puede
agrupar dentro de la definición de choque séptico; la persistencia de esta condición es la
que favorece la aparición del fracaso orgánico el cual se ve directamente relacionado con
un aumento de la mortalidad.(2-4-11)
Dentro de los diferentes aspectos que permiten evidenciar el estado celular y por ende
calcular el daño secundario a la hipoxia se cuentan factores como la presión arterial
media y la disminución de la saturación venosa central de oxigeno (ScvO2) asociados al
aumento en los requerimientos de dosis de terapia vasoconstrictora. El tratamiento
primario de este escenario es la reanimación oportuna con líquidos asociada a terapia
farmacológica de tipo inotrópicos / vasopresores los cuales buscan optimizar la
precarga cardiaca y por ende mejorar el estado de perfusión tisular. Sin embargo dentro
de esta terapia es importante recalcar que existe un desconocimiento sobre las
recomendaciones respecto al uso de coloides vs cristaloides y su dosis optima en la
terapia de resucitación inicial para optimizar la precarga cardiaca y la perfusión
orgánica. Sin embargo la campaña de Survivor Sepsis, recomienda el empleo de
cristaloides o coloides asociados al empleo de glóbulos rojos en casos en los que se
documenta hipo perfusión persistente. (9)
Pocos estudios a nivel mundial hablan sobre la diferencia entre cristaloides y coloides en
resucitación temprana de sepsis y choque séptico, Rochwerg et all en un estudio de
cohorte de seguimiento de pacientes de UCI en el cual excluye los pacientes que se
encuentran en un estado post operatorio, concluye que el uso de soluciones con contenido
alto en iones de cloro presentan mayor complicaciones respecto a otra tipo de soluciones
entre las cuales llama la atención la alta incidencia de nefrotoxicidad en estos pacientes.
(3-10-12)6
Uno de los principales estudios que evalúa la mortalidad entre el uso de estas dos terapias
es el estudio SAVE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) realizado en 19 meses en
7000 pacientes comparando SSN al 0.9% (3501 pacientes) vs Albúmina (3499 pacientes)
expone que no existe diferencia en la mortalidad evaluada a 28 días.(6-8) Sin embargo en
una revisión sistemática de la literatura de ensayos clínicos donde se comparó la
mortalidad y morbilidad (necesidad de terapia de reemplazo renal) de cristaloides,
albúmina y hidroxietil starch (HES) identificando 13 metanálisis y demostrando un Odds
Radio de 0.9 entre cristaloides y albúmina, 1.25 entre cristaloides y HES y 1.4 entre
albúmina y HES. La probabilidad de que la albúmina esté asociada a mayor
supervivencia fue del 96.4% seguido de cristaloide con 3.6% y probabilidad despreciable
con HES (1-2-3).
Datos recolectados en estados unidos sugieren que las infecciones que progresan a sepsis
alcanzan hasta una incidencia de 200 a 300 casos por cada 100.000 habitantes,
relacionándose con un aumento en mortalidad hasta del 20% y progresión de un choque
séptico hasta en el 40 % de los casos evaluados; sin embargo estos datos son no se
pueden extrapolar al continente sur americano por el poco registro epidemiológico que se
tiene de la región.(12)
En contradicción con el uso de sustitutos de plasma como la albúmina para lograr un
volumen de plasma supranormal sostenido o para reducir el edema tisular, se plantea una
nueva teoría consistente en el módelo del glucocalix y la ecuación de Starling modificada
(Figuras 1 y 2). Levick Y Michel proponen que el pequeño sistema de poros de la
membrana semipermeable transvascular es la capa de glucocalix endotelial que cubre las
hendiduras intercelulares endoteliales separando el plasma de una región protegida de
espacio de subglucocalix que es casi libre de proteínas y donde la presión osmótica
coloidal (COP) del subglucocalix (π sg) reemplaza a la presión osmótica coloidal (COP)
intersticial (π is) como determinante del flujo transcapilar (Jv); ya previamente Adamson
et al habían demostrado que el efecto de π is sobre el intercambio fluido transvascular es7
mucho menos de lo previsto por la ecuación estándar de Starling. Las proteínas del
plasma incluyendo la albúmina escapan por una gran cantidad de poros que son los
responsables del aumento del Jv hecho observado en las etapas tempranas de la
inflamación y un lugar susceptible de intervención farmacológica. El 40% de la albúmina
total del cuerpo es intravascular, en la inflamación la proporción de albúmina
intravascular disminuye y la extravascular aumenta, la medida de la rata de escape de
albúmina a los tejidos (TCERA) que es un índice de permeabilidad vascular normalmente
es del 5% de la albúmina plasmática por hora, pero este valor se puede duplicar durante
una cirugía e incluso aumentar al 20% o más en choque séptico.
La ecuación de Starling modificada y el modelo de Glucocalix nos indica que la
diferencia de concentración de proteínas transendoteliales regulará el Jv después de la
reanimación con albumina pero la nula absorción impedirá cualquier beneficio
significativo para el volumen intravascular, esto explica algunas observaciones clínicas:
la hipoalbulinemia es un marcador de gravedad y un predictor de complicaciones en
pacientes quirúrgicos pero su tratamiento no ofrece ningún beneficio. En SDRA se
disminuyen las concentraciones de transferrina y albúmina pero tampoco la
administración de albúmina ofrece ninguna mejoría. En un estudio con pacientes
postquirúrgicos con lesión pulmonar aguda se encontró que la reanimación con sustitutos
de plasma empeoraron la compliance pulmonar en comparación con solución salina
isotónica.
Finalmente esta nueva teoría plantea que la albúmina no tiene ninguna ventaja sobre la
solución salina isotónica cuando la presión capilar o presión transendotelial es baja y
teniendo en cuenta que el espacio del Glucocalix es una estructura frágil y se rompe por
la rápida infusión de fluidos, hiperglicemia, cirugía y sepsis, y requiriere para su
protección de π sg baja, plantea inquietud sobre la pertinencia del manejo con sustitutos
de plasma (13)8
FIGURA 2.
Tomado de Woodcock T.E, Woodcock T.M. Revised Starling equation and the glycocalyx
model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid
therapy. British Journal of Anaesthesia 108 (3): 384–94 (2012)9
En el caso de pacientes en cirugía abdominal mayor con abdomen abierto bien sea por
cirugía de control de daños, sepsis abdominal severa, síndrome compartimental,
isquemia intestinal o pérdida de la pared abdominal (fascitis necrotizante), es un aspecto
difícil el manejo temprano la administración de líquidos, donde se intenta el equilibrio
entre el rendimiento cardíaco frente a al control de un posible edema visceral o
retroperitoneal; tradicionalmente se planteaba en estos casos una reanimación enérgica
con una excesiva cantidad de volumen además de productos sanguíneos, con volúmenes
de infusión de 10 L durante las primeras 6 a 12 horas, sin embargo, esto puede llevar a la
sobrecarga de volumen y al aumento de riesgo de Síndrome de compartimental
abdominal, edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda, estudios
recientes han encontrado una asociación entre la infusión restringida de fluidos
cristaloides o meta de balance hídrico negativo neto con tasas de mejoría del cierre
primario de pared abdominal (14,15,16,17).10
3. OBJETIVOS
3.1.Objetivo General
Caracterizar las variables de reanimación temprana (primeras 24 horas) en la población
sometida a cirugía abdominal que ingresa a UCI con inestabilidad hemodinámica y
especialmente respecto al uso líquidos de expansión volumétrica entre ellos solución
hipertónica y albúmina
3.2.Objetivo Especifico
 Describir variables clínicas por sistemas {cardiovasculares (PAM), respiratorias
(PAFI), perfil renal (gasto urinario, creatinina), balance de líquidos, osmolaridad
 Describir marcadores paraclínicos
 Describir comportamiento temporal de índices de perfusión tisular
 Describir la frecuencia de uso de vasopresores
 Describir la frecuencia de reintervención quirúrgica en las primeras 24 horas
 Describir índices de severidad: APACHE ingreso y a las 24h
3.3. Aspectos Éticos
Según la Resolución 8430/1993 parágrafo 1 del Art 16, es un estudio sin riesgo,
autorizado por el comité de ética del HUS según acta No. 03 del 19 de Marzo del 2015
En el caso de investigaciones con riesgo menor al mínimo, el Comité de Etica en
Investigación de la institución investigadora, por razones justificadas, podrá
autorizar11
3.4. DISEÑO METODOLÓGICO
3.4.1. Tipo de Estudio
Estudio descriptivo tipo corte transversal
que el Consentimiento Informado se obtenga sin formularse por escrito y tratándose de
investigaciones sin riesgo, podrá dispensar al investigador de la obtención del mismo.
3.4.2. Determinación De La Muestra
Población de pacientes en postoperatorio inmediato de cirugía abdominal que ingresan
con inestabilidad hemodinámica a UCI de las instituciones Hospital Samaritana de
Diciembre del 2015 a Diciembre del 2017 y Hospital universitario Nacional de
Diciembre del 2016 a Diciembre el 2017, realizando seguimiento de variables de
desenlace.
3.4.3. Criterios De Inclusión
 Pacientes mayores de 18 años
 Pacientes con diagnóstico de Postoperatorio inmediato (primeras 24h) de cirugía
abdominal que ingresen a Unidad de Cuidado Intensivo con inestabilidad
hemodinámica
3.4.4. Criterios De Exclusión
 Trauma Craneoencefálico
 Mujer embazada
 Peritonitis primaria
 Estado terminal12
3.5. Plan De Análisis
 Se ingresarón los pacientes consecutivamente que cumplierón con los criterios de
inclusión: noventa (n=90) de los cuales 52 correspondieron a HUS y 48 al HUN
 Depuración de base de datos
 Análisis univariado de variables: medidas de tendencia central, dispersión,
gráficos de variables e histogramas.
4. RESULTADOS
4.1. Variables
 Variables En El Preoperatorio: Género, Edad, Peso, IMC, Diagnóstico de
ingreso
 Variables En El Intraoperatorio: Tiempo quirúrgico, Líquidos administrados,
Líquidos eliminados, Tipo de líquidos, Gasto urinario, Uso de vasopresores e
inotrópicos
 Variables En El Postoperatorio: Variables hemodinámicas, Indices de
perfusión, APACHE II13
4.1.1. Variables Preoperatorio
Tabla 1. Distribución por grupo etáreo
HOMBRE n = 44
MUJER n = 46
Ilustración 1Distribución por grupo etáreo
Tabla 2. Distribución por grupos etáreos según la OMS
ADULTO JOVEN 18-40 a n = 18
ADULTO MADURO 41-64 a n = 29
ADULTO MAYOR > 65 a n = 4314
Ilustración 2 Distribución por grupos etáreos según la OMS
Ilustración 3Peso Estimado.15
Ilustración 4 Talla
.
INDICE DE MASA CORPORAL SEGÚN LA OMS
La cual se obtuvo del 85.5% de la información desde las encuestas (77 respuestas de 90)
Evidenciando:
Media: 25.8 kg/m²
Valor máximo: 66 kg/m²
Valor mínimo: 15.62 kg/m²
Tabla 3. IMC según la OMS
Insuficiencia
Normal 18.5 - Sobrepeso 25 - Obesidad GI Obesidad G Obesidad
ponderal (<
24.9 29.9 30-34.9 II 35-39.9 GIII > 40
18.5)
n= 3 n= 46 n= 24 n= 3 n=1 n=016
Ilustración 5 IMC según la OMS
Tabla 4. Distribución porcentual según etiología de ingreso.
Sepsis De Origen Abdominal 66% (N=60)
Trauma Abdominal 10% (N=9)
Obstrucción Intestinal 8.9% (N=8)
Oncológicos No Terminales 8.9% (N=8)
Otros 5.5% (N=5)17
Ilustración 6 Distribución porcentual según etiología de ingreso
Tabla 5. Distribución según etiología infecciosa
Etiología Infecciosa N
Colecistitis 16
Perforación Intestinal 15
Apendicitis 11
Enfermedad Diverticular 5
Complicada
Absceso Hepatico 4
Ulcera Gàstrica Perforada 3
Otras Patologias
618
Ilustración 7Distribución según etiología infecciosa
4.1.2. Variables Intraoperatorio
TABLA 8 TIEMPO QUIRUGICO.
MEDIANA: 150 minutos
VALOR MÁX: 450 minutos
VALOR MÍN: 20 minutos19
Tabla 6. Tiempo quirúrgico por intervalos
TQX n
1 H 9
1-2 H 31
2-3 H 27
3-5 H 15
> 5 H 8
Ilustración 8 Tiempo quirúrgico por intervalos20
Tabla 7. Líquidos administrados en la población general
LÍQUIDOS ADMINISTRADOS n
CRISTALOIDES 67
CRISTALOIDES + HIPERTONICA 12
CRISTALOIDE + ALBUMINA 4
CRISTALOIDES + HIPERTONICA + ALBUMINA 5
OTROS 2
TOTAL 90
Ilustración 9 Distribución Porcentual de Líquidos administrados en la población general21
Tabla 8. Hemoderivados en la población general
Glóbulos Rojos 13
Plasma 2
Plaquetas 1
Glóbulos R + Plasma 1
Glóbulos R + Plaquetas 1
Sin Hemoderivados 72
Total 90
Ilustración 10 Distribución porcentual de Hemoderivados en la población general22
Tabla 9. Soporte hemodinámico en la población general
SOPORTE n
Vasopresor 48
Inotrópico 1
Vs + Intro 6
Sin Soporte 35
Ilustración 11Distribución porcentual de Soporte hemodinámico en la población general23
Tabla 10. Cristaloides isotónicos con soporte hemodinámico
SOPORTE HEMODINÁMICO n
Vasopresor (Vs) 30
Inotrópico (Inot) 1
Vs + Inot 4
Sin Soporte 32
Total 67
Ilustración 12Distribución Porcentual de Cristaloides isotónicos con soporte
hemodinámico24
Tabla 11. Cristaloides y Solución Hipertonica con Soporte Hemodinamico
SOPORTE HEMODINÁMICO n
VASOPRESOR 10
INOTRÓPICO 0
VS + INTRO 0
SIN SOPORTE 2
TOTAL 12
Ilustración 13 Distribución porcentual de Cristaloides y Solución Hipertonica con
Soporte Hemodinamico25
Ilustración 14 Distribución Porcentual de cristaloide + albumina + solución
hipertonica con soporte hemodinámico
Tabla 12 Gasto Urinario
GASTO URINARIO n
76
GU ≥ 0.5 cc/kg/h
GU < 0.5 cc/kg/h 13
No cuantificado 1
TOTAL 9026
Ilustración 15 Distribución Porcentual de Gasto Urinario
4.1.3. Variables Postoperatorio 24h
Tabla 13. Liquidos Administrados en el POP 24H
Cristaloides isotónicos (CI) 70% (n= 63)
CI + Albúmina 15.5% (n=14)
CI + Sol. Hipertónica 7.7% (n=7)
CI + Sol Hipertónica+ Albúmina 6.6% (n=6)27
Ilustración 16. Distribución porcentual de Liquidos Administrados en el POP 24H
Tabla 14. Hemoderivados POP 24H
Glóbulos Rojos (GR) 71% (n=15)
Plasma 5% (n=1)
Plaquetas 5% (n=1)
GR + Plasma 14% (n=3)
GR + Plaquetas 5% (n=1)28
Ilustración 17 Distribución porcentual de Hemoderivados POP 24H
4.1.4. Líquidos administrados por Grupo Etáreo
Tabla 15. Cristaloides + Grupo Etáreo POP 24H
EDAD n
18-40 Años 13
41- 64 Años 20
> 65 Años 30
TOTAL 6329
Ilustración 18 Distribución porcentual de Cristaloides + Grupo Etáreo POP 24H
Tabla 16. Cristaloides + Albumina + Grupo Etáreo POP 24H
EDAD n
18 - 40 Años 1
41 - 64 Años 6
> 65 Años 7
TOTAL 1430
Ilustración 19 Distribución porcentual de Cristaloides + Albumina + Grupo Etáreo POP
24H31
Tabla 17. Cristaloides + Solución Hipertonica + Grupo Etáreo POP 24H
EDAD n
18 - 40 Años 2
41 - 64 Años 2
> 65 Años 3
TOTAL 7
Ilustración 20 Distribución Porcentual de Cristaloides + Solución Hipertonica + Grupo
Etáreo POP 24H32
Tabla 18. Cristaloides + Solución Hipertonica + Albumina + Grupo Etáreo .
EDAD n
18 - 40 Años 2
41 - 64 Años 1
> 65 Años 3
TOTAL 6
Ilustración 21 Distribución porcentual de Cristaloides + Solución Hipertonica +
Albumina + Grupo Etáreo33
Tabla 19. Líquidos Administrados Por Etiología De Ingreso - Sepsis de Origen
Abdominal
LÍQUIDOS ADMINISTRADOS n
CI 45
CI + SH 3
CI + ALBUMINA 8
CI + SH + ALBUMINA 4
TOTAL 60
Ilustración 22 Distribución Porcentual de Líquidos Administrados Por Etiología De
Ingreso - Sepsis de Origen34
Tabla 20. Líquidos Administrados por Etiología de Ingreso - Trauma
LÍQUIDOS ADMINISTRADOS n
CI 4
CI + SH 2
CI + ALBÚMINA 2
CI + SH + ALBÙMINA 1
TOTAL 9
Ilustración 23 Distribución porcentual de Líquidos Administrados por Etiología de
Ingreso - Trauma35
Tabla 21. Líquidos Administrados por Etiología de Ingreso - Obstrucción Intestinal
LÍQUIDOS ADMINISTRADOS n
CI 6
CI + SH 1
CI + ALBUMINA 0
CI + SH + ALBUMINA 1
TOTAL 8
Ilustración 24 Distribución porcentual por Líquidos Administrados por Etiología de
Ingreso - Obstrucción Intestinal36
Tabla 22. Líquidos Administrados Por Etiología De Ingreso - Oncologicos No
Terminales
LÍQUIDOS ADMINISTRADOS n
CI 4
CI + SH 1
CI + ALBUMINA 3
CI + SH + ALBUMINA 0
TOTAL 8
Ilustración 25 Distribución Porcentual por Líquidos Administrados Por Etiología De
Ingreso - Oncologicos No Terminales37
Tabla 23. Líquidos administrados por etiología de ingreso - Otros diagnosticos
LÍQUIDOS ADMINISTRADOS n
CI 4
CI + SH 0
CI + ALBUMINA 1
CI + SH + ALBUMINA 0
TOTAL 5
Ilustración 26 Distribución porcentual Líquidos administrados por etiología de ingreso -
Otros diagnosticos38
4.1.5. Flujo Grama Proceso de Análisis De los Desenlaces
Ilustración 27 Flujo Grama Proceso de Análisis De los Desenlaces39
4.1.6. Desenlaces Hemodinámicos
4.1.6.1 Soporte Hemodinámico
Vasopresor
Inotrópico
Tabla 24. Soporte hemodinamico (vasopresor e inotropico)
SOPORTE HEMODINÁMICO n
Vasopresor (VS) 58
Inotrópicos (INOT) 2
VS + INOT 7
Sin soporte 23
TOTAL 9040
Ilustración 28 Distribución porcentual Soporte hemodinamico (vasopresor e inotropico)
Tabla 25. Cristaloides + Soporte Hemodinamico POP 24H
SOPORTE HEMODINÁMICO n
VASOPRESOR 38
INOTRÓPICO 2
VS+INOT 3
SIN SOPORTE 20
TOTAL 6341
Ilustración 29 Distribució porcentual de Cristaloides + Soporte Hemodinamico POP
24H
Tabla 26. Cristaloides + S.H + Soporte Hemodinamico POP 24H
SOPORTE HEMODINÁMICO n
VASOPRESOR 6
INOTRÓPICO 0
VS + INOT 0
SIN SOPORTE 1
TOTAL 742
Ilustración 30 Distribución porcentual Cristaloides + S.H + Soporte Hemodinamico
POP 24H43
Tabla 27. Cristaloides + albúmina + soporte hemodinámico pop 24h
SOPORTE HEMODINÁMICO n
VASOPRESOR 10
INOTRÓPICO 0
VS+INOT 3
SIN SOPORTE 1
TOTAL 14
Ilustración 31Distribución porcentual de Cristaloides + albúmina + soporte
hemodinámico pop 24h44
Tabla 28. CI +SH +Albúmina + Soporte hemodinámico en POP 24h
SOPORTE HEMODINÁMICO n
VASOPRESOR 4
INOTRÓPICO 0
VS+INOT 1
SIN SOPORTE 1
TOTAL 6
Ilustración 32 Distribución porcentual de CI +SH +Albúmina + Soporte hemodinámico
en POP 24h45
Tabla 29. CI + SH + albúmina + soporte hemodinámico POP 24h
SOPORTE HEMODINÁMICO n
VASOPRESOR 4
INOTRÓPICO 0
VS+INOT 1
SIN SOPORTE 1
TOTAL 6
Ilustración 33Distribución porcentual por CI + SH + albúmina + soporte hemodinámico
POP 24h46
Ilustración 34 Distribución porcentual Soporte Hemodinamico por grupo Etáreo47
Ilustración 35 Líquidos administrados + presión arterial media en POP 24h
Tabla 30. Cristaloides + PAM en POP 24h
PAM n
61
PAM ≥ 65
PAM < 65 2
TOTAL 6348
Ilustración 36 Distribución porcentual de Cristaloides + PAM en POP 24h
Tabla 31. CI +SH + presión arterial media POP 24h
PAM n
PAM ≥ 65 5
PAM < 65 2
TOTAL 749
Ilustración 37Distribución porcentual de CI +SH + presión arterial media POP 24h
Tabla 32. PAM a las 24h en el grupo de CI + Albúmina
PAM n
13
PAM ≥ 65
PAM < 65 1
TOTAL 1450
Ilustración 38 Distribución porcentual de PAM a las 24h en el grupo de CI + Albúmina
Tabla 33. PAM a las 24h en el grupo de CI + SH + Albúmina
PAM n
5
PAM ≥ 65
PAM < 65 1
TOTAL 651
Ilustración 39 Dusttribución porcentual de PAM a las 24h en el grupo de CI + SH +
Albúmina52
Ilustración 40 desenlaces hemodinámicos: etiología de ingreso según la pam
Ilustración 41desenlaces hemodinámicos: tiempo quirúrgico según la pam53
4.1.7. Desenlaces de perfusión
Tabla 34. líquidos administrados en pacientes con BE < (-5)
CRISTALOIDES 27% (17/63)
CRISTALOIDES + SOL HIPERTÓNICA 57% (4/7)
CRISTALOIDES + ALBÚMINA 50% (7/14)
CRISTALOIDES + SOL HIPERTÓNICA + ALBÚMINA 16.7% (1/6)
TOTAL 32% (29/90)
Tabla 35. Líquidos administrados en pacientes con lact > 2
CRISTALOIDES 14% (9/63)
CRISTALOIDES + SOL HIPERTÓNICA 57% (4/7)
CRISTALOIDES + ALBÚMINA 21% (3/14)
CRISTALOIDES + SOL HIPERTÓNICA + ALBÚMINA 16.6% (1/6)
TOTAL 18.8% (17/90)54
4.1.8. Desenlaces En El Perfil Renal
Tabla 36. líquidos administrados en pacientes con GU ≥ 0.5
CRISTALOIDES 87% (55/63)
CRISTALOIDES + HIPERTÓNICA 57% (4/7)
CRISTALOIDES + ALBÚMINA 71% (10/14)
CRISTALOIDES + HIPERTÓNICA + ALBÚMINA 100% (6/6)
TOTAL 83% (75/90)
Ilustración 42Distribución porcentual por líquidos administrados en pacientes con GU ≥
0.555
4.1.8.1. Desenlace renal según Etiología
Tabla 37. Desenlace Renal GU ≥ 0.5 según Etiología
Sepsis abdominal 96%
(n= 54/56)
Trauma abdominal 88%
(n= 7/8)
Oncológicos no terminales 100%
(n=10/10)
Obstrucción intestinal 12% (n=2/17)
Ilustración 43Desenlace Renal GU ≥ 0.5 según Etiología56
4.1.9. Apache II Según Líquidos Administrados
Ilustración 44 Apache II con administración de cristaloides57
Ilustración 45 Apache II con administración de cristaloides + solución hipertonica58
Ilustración 46 Apache II con administración de cristaloides + albumina59
Ilustración 47 Apache II con administración de cristaloides + solución hipertonica+
albumina60
4.1.10. Apache II Según Etiología
Ilustración 48 Apache II en pacientes con sepsis de origen abdominal61
Ilustración 49Apache II en pacientes con trauma62
Ilustración 50 Apache II en pacientes obstrucción intestinal63
Ilustración 51Apache II en pacientes oncologícos no terminales64
4.1.11. Necesidad de Re- intervención
TOTAL 9 PACIENTES (10%)
 Grupos etáreos más frecuentes:
 Adulto mayor = 5
 Adulto maduro = 4
 Etiología:
 Trauma abdominal=2
 Apendicitis=1
 Cáncer=1
 Perforación intestinal=1
 Absceso hepático=1
 Enf diverticular =1
 Pancreatitis=1
 Aneurisma aorta=1
 Sin soporte hemodinámico=1 (apendicitis)
4.1.12. Mortalidad en las primeras 24 Horas
TOTAL 3 PACIENTES (3%)
 Grupos etáreos:
 Adulto mayor = 1
 Adulto maduro = 1
 Adulto jóven=165
 Líquidos utilizados:
 Cristaloides =2
 (Cristaloides +Albumina) =1
 Etiología:
 Ulcera gástrica perforada=1
 Isquemia mesentérica=1
 Obstrucción intestinal con perforación=1
Nota: Soporte hemodinámico en todos los pacientes.
5. DISCUSIÓN
En el manejo con fluidos en pacientes en estado crítico los desenlaces
principalmente esperados a ser evaluados son los hemodinámicos, de perfusión
tisular, renales y la correlación con el APACHE II a las 24h.
Para el seguimiento adecuado de tales desenlaces se categorizaron las variables
cronológicamente en aras determinar en qué medida afectaron los resultados, es así
como antes de la cirugía se tomaron como variables más representativas el género
donde no hubo mayor diferencia, la edad ordenada por grupos etáreos según la
OMS, siendo los adultos mayores los más afectados, y la causa de ingreso a UCI
que se agrupó según su frecuencia de presentación y acorde a lo descrito por la
literatura para poder establecer alguna comparación. El grupo de pacientes con
sepsis de origen abdominal son los que con que más ingresan a la UCI y de estos
pacientes la perforación intestinal es el subgrupo más preponderante en la mayoría
de citaciones de la literatura, esto concuerda con los resultados arrojados donde la
causa más frecuente de ingreso a UCI fue la colecistitis (27%), seguida de la
perforación intestinal (25%) en el grupo de pacientes que cursaron con sepsis de
origen abdominal que a su vez fue la etiología más frecuente (66%) respecto a66
otras causas de ingreso tales como trauma abdominal, obstrucción intestinal y
patología oncológica no terminal.
Al evaluar los resultados de las variables más determinantes en el transoperatorio
los líquidos más utilizados fueron los cristaloides, en una quinta parte se utilizaron
hemoderivados (20%), la necesidad global de soporte hemodinámico fue de hasta
el 39% y fue el grupo de quienes se les administró cristaloides isotónicos
únicamente los que requirieron menos soporte hemodinámico (48% sin soporte)
distinto a quienes se les administró albúmina donde todos necesitaron este apoyo,
por otro lado, no se observó que el tiempo utilizado en cirugía genere alguna
diferencia en cuanto a desenlaces hemodinámicos según una PAM en metas al
ingreso respecto a las 24 horas,
En el estudio de las variables a las 24 horas del postoperatorio los resultados
arrojaron que el tipo de líquidos más utilizados fueron los cristaloides isotónicos
donde se utilizó menos soporte hemodinámico y de preferencia casi total en el
subgrupo de pacientes con obstrucción intestinal, contrariamente al grupo de
albúmina que fue donde más se usó este recurso (necesidad de soporte
hemodinámico en las primeras 24 horas del postoperatorio). En cuanto a la
administración de líquidos por grupos etáreos igualmente los cristaloides fueron lo
más usados preponderantemente en adultos mayores, sin embargo se observa como
dato interesante un distribución casi homogénea en los diferentes grupos etáreos
cuando se emplearon soluciones hipertónicas. La necesidad de soporte
hemodinámico también fue mayor en los pacientes adultos mayores seguido de
adultos maduros.
Las soluciones hipertónicas aparte de ser utilizadas homogéneamente en los
diferentes grupos etáreos y en el trauma abdominal fueron las que peores
desenlaces hemodinámicos (PAM < 65 mmHg en el 29%), en perfusión tisular
(BE < (-5) en el 57% y Lactato > 2 en el 57%) y perfil renal tuvieron. Sin
pretender establecer causalidad, se podría llegar a pensar que contrario a lo67
recomendado en la literatura en el caso de trauma abdominal es de elección la
administración de Lactato de Ringer (CI), además de estar descrito como efecto
secundario al uso de soluciones hipertónicas la nefrotoxicidad.
Como se mencionó previamente en el grupo de pacientes que ingresaron a la UCI
con diagnóstico de obstrucción intestinal se usaron preferentemente cristaloides
isotónicos, así mismo en este grupo fue en el que se observó un peor desenlace
renal respecto a las otras etiologías (GU fuera de metas en el 88%), de estos
resultados se podría pensar que un posible causa fuera la gran administración de
CI, recordando que cuando se administran estas soluciones tan solo el 25% se
queda a nivel intravascular y el resto pasa al intersticio favoreciendo en el caso del
abdomen un aumento de la presión intrabdominal con el riesgo de un síndrome
compartimental abdominal y por ende la alteración de la función renal.
En los desenlaces de perfusión según el tipo de líquidos administrados se observa
que los mejores resultados se dieron en los grupos de CI y de CI más soluciones
hipertónicas más albúmina de forma equiparable tanto en BE <(-5) como en
Lactato > 2 , si bien no se logró tomar este último resultado en todos los pacientes.
El Apache II se eligió como escala de mortalidad porque se ajustaba al tipo de
estudio, actuando como predictor independiente de mortalidad y toda vez que se
puede medir inmediatamente, en comparación por ejemplo con el SOFA, donde se
realiza una evaluación secuencial por sistemas teniendo una elevada sensibilidad y
especificidad a partir de las 48 horas teniendo mayor utilidad en el pronóstico más
que como predictor de mortalidad. Se tuvo en cuenta para discriminar la
información referente al apache II los intervalos definidos en la literatura (<15
predictor mortalidad en el 15%, 15-20 predictor en el 25%, 21-25 predictor en el
40% y apache II > 25 predictor de mortalidad en más del 53%), los resultados del
presente estudio se observó que los puntos de corte donde hubo mejoría del
Apache II al ingreso respecto a las 24 horas en el caso del tipo de líquidos
administrados mayor a 20 cuando se usaron CI y CI más albúmina, y de 15-2068
cuando se usaron soluciones hipertónicas solas o en combinación con albúmina; en
el caso de sepsis de origen abdominal el punto de corte fue de 15-20 y no se
presentó mejoría en el Apache II en los pacientes con trauma abdominal.
La necesidad de re intervención se dio tan solo en el 10% siendo el trauma
abdominal la causa más frecuente 2% (2 pacientes), esto como algo no esperado
obliga a evaluar de acuerdo a lo expuesto previamente a consolidar que en este
grupo específicamente se deberían utilizar cristaloides isotónicos exclusivamente.
Si bien no es el objeto del presente estudio evaluar la mortalidad posquirúrgica
porque debería medirse a los 28 días, se registraron el total de pacientes que
fallecieron en las primeras 24 horas de ingreso a UCI.69
6. CONCLUSIONES
Los líquidos administrados más utilizados en cuidado intensivo fueron los
cristaloides isotónicos y la decisión de uso de coloides en el presente estudio
estuvo sujeta a criterio médico según cada caso con un porcentaje similar al
dispuesto en la literatura (10-40%)
La causa más frecuente de ingreso a UCI luego de POP cirugía abdominal estuvo
en el grupo de sepsis de origen abdominal y a su vez dentro de esta el subgrupo
más frecuente fue secundario a colecistectomía seguido de perforación intestinal.
Al 73% de los pacientes se les tomó niveles de Lactato (n=66), sin embargo con la
información obtenida se de estos valores de lactato se observó una tendencia
similar en los desenlaces renales con respecto a los niveles de base exceso < (-5).
El tiempo quirúrgico no se correlacionó con los desenlaces hemodinámicos
medidos a partir de la PAM
La necesidad de soporte hemodinámico en el intraoperatorio se contempló más
rápidamente. En obstrucción intestinal se observó cómo desenlace renal una mayor
cantidad de pacientes con GU fuera de metas. En el grupo de Soluciones
hipertónicas exclusivamente se observó menor necesidad de soporte
hemodinámico respecto a albúmina, peores desenlaces en PAM≥65 (75%) y peor
desenlace renal (57%). El Apache II se eligió como escala predictora de
mortalidad porque se ajustaba bien al estudio y el punto de corte más frecuente de
15 a 20 correspondió a lo descrito en la literatura.
Limitaciones del estudio: por su carácter no es posible concluir sobre causalidad
respecto a si los coloides o albúmina o soluciones hipertónicas mejoraban el70
pronóstico, pero si nos permiten describir como se están manejando nuestros
pacientes respecto a los líquidos.
7. ANEXOS
7.1. ANEXO. Aprobación Comité De Ética71
7.2. ANEXO 2. Formato Recolección de Datos
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ESTUDIO DESENLACES
ASOCIADOS EN REANIMACIÓN VOLUMÉTRICA TEMPRANA EN
POSTOPERATORIO CIRUGÍA ABDOMINAL
FECHA
INSTITUCION: _______________________________________________________
NOMBRE: _____________________________ HISTORIA CLÍNICA:
_______________
FECHA DE NACIMIENTO ______ ___ ___ EDAD: ________ SEXO:
_________
FECHA Y HORA DE INGRESO A UCI: ____________________
PESO ESTIMADO
Mujeres (Altura de rodilla x 1.09) + (Circunferencia del brazo x 2.68) – 65.51 =
_______
Hombres (Altura de rodilla x 1.10) + (Circunferencia del brazo x 3.07) – 75.81 =
_______
Alltura de rodilla: distancia desde tuberosidad tibial anterior hasta talon
Circunferencia del brazo: tomada mitad del brazo
TALLA _____ IMC _____
DIAGNOSTICOS:
________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
NO Volume
Hora
Líquidos utilizados SI n
Tiempos s
Solución salina normal
Tiempo de suspensión
0.9%
de vasopresor
Lactato de Ringer
Solución salina al 7.5 %
_______________
Solución salina al 3%
_______________
Albúmina
_______________
Glóbulos rojos 1ras 24h
Plasma 1ras 24h
Tiempo de suspensión
Plaquetas 1ras 24h
de inotrópicos
Crioprecipitados 1ras 24h
__________________
Balance de líquidos
Líquidos administrados72
Variables SI NO Líquidos eliminados
Necesidad de reintervención Gasto urinario en 24h
quirúrgica en primeras 24 horas Osmolaridad
Mortalidad en 24 horas
Administración de Albúmina en
24 horas previas
VALOR VALOR A LAS VALOR A LAS VALOR A LAS
Variables Reanimación INGRESO 2 H 6 H 24 H
PAM (mmHg)
PVC (mmHg)
Gases arteriales
SatO2
PAFI
Extracción O2
pH
HCO3
PCO2
BE
Lactato
Gases venosos
Saturación venosa O2
Lactato mmol/l
PIA
PCR
Leucocitos
Eosinofilos
Monocitos
Hemoglobina X X
Hematocrito
Plaquetas
Tiempo protrombina
T. Parcial X X
tromboplastina
INR
Bun
Creatinina X X
Sodio
Potasio X X
Cloro73
Albúmina
Dopamina (dosis)
Noradrenalina (dosis)
Adrenalina (dosis)
Dobutamina (dosis)
Vasopresina (dosis)
APACHE X X
Intraoperatorio SI NO
Requerimiento de
vasopresor
________________
Requerimiento de
inotrópicos
NO Volume
Líquidos utilizados SI n
Solución salina normal
0.9%
Lactato de Ringer
Solución salina al 7.5 %
Albúmina
Glóbulos rojos 1ras 24h
Plasma 1ras 24h
Plaquetas 1ras 24h
Crioprecipitados 1ras 24h74
__________________
Balance de líquidos
Líquidos administrados
Líquidos eliminados
Gasto urinario en 24h
Osmolaridad
8. RECOMENDACIONES
Al observar los resultados en el grupo de pacientes que ingresaron con obstrucción
intestinal sería interesante plantear futuros estudios donde se determine la
reanimación volumétrica previa al ingreso a salas de cirugía y su repercusión en
los desenlaces en el postoperatorio inmediato en aras de determinar un tipo o
cantidad ideal de líquidos
Por otro lado también se deriva como posible brazo del presente estudio una
comparación a partir de un diseño prospectivo de la medida de base exceso vs
lactato como parámetros de perfusión tisular así como la medida de la presión
intrabdominal limite ajustada a nuestra población para evitar síndrome
compartimental abdominal.75
9. LISTA DE REFERENCIAS
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