Pacientes atendidos en la consulta de habilitación infantil de la Fundación Hospital la Misericordia, 1992-2008
Autor: Sánchez Callejas, Heiby Alexandra
Asesor: Valencia Valencia, Doris (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: describir en el grupo de pacientes atendido en la consulta de habilitación infantil características generales, morbilidad y discapacidad asociadas. Pacientes, materiales y métodos: estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal de 937 pacientes, edades entre 0-17 años, atendidos en consulta externa del servicio de habilitación infantil en la Fundación Hospital la Misericordia entre enero del 1992 y diciembre del 2008. Se utilizo información registrada en los formatos de historia clínica y evaluación establecidos por el servicio durante el periodo evaluado. Se determinaron variables de trabajo, de acuerdo a su importancia para la determinación de alteraciones del neurodesarrollo. Resultados: se evaluaron 937 formatos de historia clínica. Distribución por género fue 60,62% hombres y 39.38% mujeres. Distribución por grupo etario 57.52% de los pacientes fueron menores de 1 año, predominando el género masculino en la mayoría de los grupos etarios. Los antecedentes prenatales más frecuentes: 27.86% normales, 10.86% infección urinaria, 8.36% síndromes hipertensivos. Edad gestacional: 78.87% nacidos a término y 20.6% pretérminos, de los cuales 0.48% fueron pretérminos extremos; 59.55% de pacientes nacieron por parto vaginal, 31.8% por cesárea. Diagnósticos postnatales más frecuentes: secuelas encefalopatía hipóxico isquémica 16.33%, malformaciones del sistema nervioso central 13.66% y alto riesgo neurológico 10.35%. Diagnósticos de rehabilitación más frecuentes: alteración auditiva 18.04%, alteración mixta del neurodesarrollo 17.6% y alteración musculoesquelética en extremidades 16.9%. Se realizaron análisis adicionales para los pacientes prematuros. Conclusiones: el grupo de pacientes evaluado con alteraciones del neurodesarrollo, presenta antecedentes, características generales y morbilidad similares a los datos reportados en la literatura disponible. / Abstract. Objective: to describe general traits, morbidity and related disability in the group of patients that were attended in the children rehabilitation service. Patients, materials and methods: it is a retrospective, descriptive study with 937 patients between 0–17 years that were ambulatory evaluated in the children rehabilitation service of the Fundación Hospital de La Misericordia between January 1992 and December 2008. Information was taken from the clinical records that were used in the service during that period. Working variables were defined according its relevance in detecting neurodevelopment disorders. Results: nine hundred and thirty seven records were assessed. Gender distribution was 60.62% males and 39.38% females. Age distribution was 57.52% less than a year (mainly males in all age groups). Prenatal history was 27.86% without any prenatal history, 10.86% with urinary tract infection and 8.36% with hypertension. Gestational age was 78.87% in term, 20.6% preterm (0.48% extreme preterm); 59.55% normal delivery and 31.8% cesarean section delivery. The most common postnatal diagnoses were: hypoxic ischemic encephalopathy 16.33%, central nervous systems abnormalities 13.66% and neurologic risk 10.35%. The most common rehabilitation diagnoses were: hearing impairment 18.04%, neurodevelopment retardation 17.6% and musculoskeletal alterations in limbs 16.9%. Additional analyses for preterm patients were used. Concussions: patients assessed with neurodevelopment alterations had history, general traits and morbidity similar to available literature.

PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA DE HABILITACION INFANTIL
DE LA FUNDACIÓN HOSPITAL LA MISERICORDIA.
1992-2008
HEIBY ALEXANDRA SÁNCHEZ CALLEJAS
CÓDIGO 597931
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
2010PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA DE HABILITACION INFANTIL
DE LA FUNDACIÓN HOSPITAL LA MISERICORDIA.
1992-2008
HEIBY ALEXANDRA SÁNCHEZ CALLEJAS
CODIGO 597931
Trabajo de grado presentado para optar al título de ESPECIALISTA EN
MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
DIRIGIDO POR:
DORIS VALENCIA VALENCIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
Bogotá, 2010CONTENIDO
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO
1.2 OBJETIVO GENERAL
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.4 JUSTIFICACIÓN
1.5 POBLACIÓN
1.6 METODOLOGÍA
1.7 RECURSOS
1.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS
2. MARCO REFERENCIAL
3. RESULTADOS
3.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
3.2 ANTECEDENTES PRENATALES
3.3 CONDICIONES PERINATALES
3.4 DIAGNOSTICOS POSTNATALES
3.5 VALORACIÓN CLÍNICA
3.6 OTROS DIAGNÓSTICOS
4. DISCUSIÓN
5. CONCLUSIONES
6. RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOSRESUMEN
Objetivo. Describir en el grupo de pacientes atendido en la consulta de habilitación
infantil características generales, morbilidad y discapacidad asociadas.
Pacientes, materiales y métodos. Estudio descriptivo retrospectivo de corte
transversal de 937 pacientes, edades entre 0-17 años, atendidos en consulta
externa del servicio de habilitación infantil en la Fundación Hospital la Misericordia
entre enero del 1992 y diciembre del 2008. Se utilizo información registrada en los
formatos de historia clínica y evaluación establecidos por el servicio durante el
período evaluado. Se determinaron variables de trabajo, de acuerdo a su
importancia para la determinación de alteraciones del neurodesarrollo.
Resultados. Se evaluaron 937 formatos de historia clínica. Distribución por género
fue 60,62% hombres y 39.38% mujeres. Distribución por grupo etario 57.52% de
los pacientes fueron menores de 1 año, predominando el género masculino en la
mayoría de los grupos etarios. Los antecedentes prenatales más frecuentes:
27.86% normales, 10.86% infección urinaria, 8.36% síndromes hipertensivos.
Edad gestacional: 78.87% nacidos a término y 20.6% pretérminos, de los cuales
0.48% fueron pretérminos extremos; 59.55% de pacientes nacieron por parto
vaginal, 31.8% por cesárea. Diagnósticos postnatales más frecuentes: secuelas
encefalopatía hipóxico isquémica 16.33%, malformaciones del sistema nervioso
central 13.66% y alto riesgo neurológico 10.35%. Diagnósticos de rehabilitación
más frecuentes: alteración auditiva 18.04%, alteración mixta del neurodesarrollo
17.6% y alteración musculoesquelética en extremidades 16.9%. Se realizaron
análisis adicionales para los pacientes prematuros.
Conclusiones: El grupo de pacientes evaluado con alteraciones del
neurodesarrollo, presenta antecedentes, características generales y morbilidad
similares a los datos reportados en la literatura disponible.INTRODUCCIÓN
El auge de los últimos años en nuestro país de motivar la prevención como base
del funcionamiento del sistema de salud actual colombiano, ha provocado un
cambio en el manejo de pacientes pediátricos que presentan alteraciones en el
desarrollo neurológico esperado para la edad, y de aquellos clasificados muy
genéricamente como de alto riesgo neurológico.
En los últimos años se han elaborado nuevas leyes, normas y decretos
encaminados a la prevención, la detección temprana y el manejo interdisciplinario
para éste grupo de pacientes. Es así como en Colombia, la especialidad de
Medicina física y rehabilitación viene abriéndose campo en la implementación de
servicios y programas de atención temprana en alteraciones del neurodesarrollo;
campo que en otros países, aún latinoamericanos siguen siendo desarrollados por
otras especialidades (1).
El conocimiento de las características generales de los pacientes tratados en los
diferentes centros de referencia, crea las bases para la orientación de la atención,
el manejo y seguimiento; armonizando el ejercicio profesional y enriqueciendo la
experiencia del grupo médico.
Por lo anteriormente expuesto, el presente estudio se planteó como el primer
intento en caracterizar de manera general, un numeroso grupo de pacientes
atendido en los últimos 16 años, servicio de habilitación infantil establecido en la
Fundación Hospital de la Misericordia, en convenio académico con la Universidad
Nacional de Colombia; el cual enfatiza la atención de pacientes con alteraciones
en el neurodesarrollo.1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO
Es necesario establecer de manera objetiva las características generales de
los pacientes atendidos, evaluados y tratados en los servicios de habilitación
infantil; al igual que obtener datos estadísticos sobre factores de riesgo,
etiologías, comorbilidades, grados de compromiso funcional y las
discapacidades asociadas.
1.2 OBJETIVO GENERAL
Describir en el grupo de pacientes atendidos en el servicio de habilitación
pediátrica, sus características generales, morbilidad y discapacidad asociadas,
con el propósito de establecer datos objetivos que permitan posteriormente,
unificar criterios y métodos de evaluación, e implementar guías de manejo que
orienten a los profesionales que conforman el equipo de habilitación en la
análisis, manejo y seguimiento de los pacientes con el fin de mejorar su calidad
de vida.
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Establecer las características generales de los pacientes atendidos en el
servicio.
 Analizar el grado de compromiso neurológico de los pacientes mediante la
clasificación topográfica, características de tono y uso de escalas
establecidas por el servicio.
 Conocer la morbilidad asociada en los pacientes y sus frecuencias.
 Determinar los diagnósticos más frecuentemente derivados de la consulta
rehabilitación.
 Evaluar la calidad de los registros en los formatos de historia clínica usados
en el servicio.1.4 JUSTIFICACIÓN
La Fundación Hospital de la Misericordia fue fundado en 1897 como el primer
hospital pediátrico colombiano. Es una IPS de atención pediátrica especializada,
de referencia a nivel nacional, que atiende población entre los 0 y 17 años, de
todos los estratos socieoeconómicos, predominando estratos 1, 2 y 3; con
mayores convenios contractuales con empresas de salud de Bogotá,
Cundinamarca y Boyacá.
Dentro del amplio portafolio de servicio que presta la institución, el servicio de
habilitación infantil funciona hace más de una década, atendiendo pacientes
principalmente referidos de especialidades como pediatría, ortopedia,
neuropediatría, oncología, entre otros; teniendo como énfasis de su consulta la
prevención y detección temprana de alteraciones en el neurodesarrollo.
Debido a la alta referencia de pacientes al servicio de fisiatría infantil de mucha
partes del país, se hace necesario identificar las características generales de los
pacientes atendidos, los antecedentes relevantes a problemas del neurodesarrollo
y las patologías que más frecuentemente originan remisión al servicio; con el fin
de mejorar los registros, unificar métodos de evaluación y optimizar la toma de
decisiones y tratamientos.
1.5 POBLACIÓN
Para la realización del presente estudio, se incluyeron pacientes atendidos en la
consulta externa del servicio de habilitación infantil de la Fundación Hospital de la
misericordia entre enero de 1992 y diciembre del 2008, con edades entre 0 y 17
años, pertenecientes a todos los estratos socioeconómicos y procedentes de
Bogotá, Cundinamarca y otros lugares de referencia del país; a quienes se les
diligenció el formato de historia clínica y evaluación, establecido por el jefe del
servicio durante el período de tiempo estudiado.
1.6 METODOLOGÍASe realizo el presente estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, de corte
transversal. Se utilizó la información registrada en los formatos de historia clínica
y evaluación de primera consulta del servicio, empleados en el servicio durante el
tiempo estudiado; estableciéndose por la directora y autora del trabajo, los datos
de registro requeridos y las variables a manejar, teniendo en cuenta las de mayor
relevancia para la prevención y determinación de alteraciones en el
neurodesarrollo.
La información obtenida de la revisión de los formatos de historia clínica, fue
registrada y consolidada en una base de datos de Excel; posteriormente se realizó
una depuración de la misma, con lo cual se realizó la cuantificación de datos y
cruce de variables mediante tablas y gráficos dinámicos en Excel. Se elaboró un
análisis final de los resultados obtenidos.
1.7 RECURSOS
 Recursos humanos: Docente jefe del departamento, médicos residentes de
fisiatría rotantes por la unidad de habilitación infantil del hospital de la
Misericordia en los años evaluados.
 Recursos físicos: Servicio de consulta externa del Hospital de la
Misericordia, papelería de formatos de historias clínicas y de evaluación del
servicio de habilitación infantil.
1.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS
La población incluida en el presente estudio corresponde a menores de edad,
algunos con variado grado de discapacidad física y cognitiva, razón por la cual se
obtuvo autorización para la realización del mismo y uso de información de historias
clínicas por la Fundación Hospital de la Misericordia; adicionalmente, cuenta con
la aprobación del comité de ética médica de la Facultad de medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.Todos los pacientes que son atendidos en el servicio de rehabilitación infantil
cuentan con una autorización escrita y consentimiento informado firmado por los
padres o acudientes para la inclusión al programa de Habilitación Pediátrica de la
unidad.2. MARCO REFERENCIAL
El desarrollo infantil es un proceso gradual, progresivo, dinámico y complejo,
siendo el resultado de la interacción entre la maduración biológica, la interacción
social y experiencias específicas del aprendizaje. El desarrollo armónico de
nuestras estructuras neurológicas permiten que a través de la especialización
neuronal y la mielinización de las vías nerviosas, el nuevo ser humano vaya
adquiriendo habilidades perceptivas, motrices, cognitivas, lingüísticas y
sociales(10).
El desarrollo infantil presenta unas etapas en las cuales es mayor la vulnerabilidad
del sistema nervioso central (SNC) a las diferentes noxas que pueden
presentarse, ellas son: la etapa intrauterina (organogénesis e instauración de
primeras funciones) y los primeros tres años de vida. Las noxas que pueden
influenciar de forma desfavorable los procesos madurativos nerviosos son de
diversos tipos: factores genéticos de características predeterminadas o específicas
y factores ambientales tanto biológicos como psicosociales (13).
Desde el nacimiento hasta la edad adulta el SNC mantiene una constante
interrelación entre los procesos madurativos, su vulnerabilidad y los procesos de
plasticidad neuronal; del equilibrio de ésta relación va a depender el resultado
final del proceso madurativo. En los trastornos del neurodesarrollo las secuelas
permanentes van a depender de la severidad, el tipo y tiempo de exposición a una
noxa o varias noxas (9).
Los trastornos del neurodesarrollo están definidos como alteraciones significativas
del proceso de desarrollo neurológico, comprometiendo el avance del individuo
dentro de los parámetros de normalidad establecidos para la población. Es así
como la atención temprana, la detección del grado de compromiso y un manejo
idóneo y responsable, se convierten en las armas de la medicina para hacerle
frente a una potencial alteración neurológica permanente.La atención temprana consiste en conocer y establecer una serie de riesgos pre,
peri y postnatales, que hace al paciente pediátrico susceptible (de “alto riesgo
neurológico”; una vez establecidos los riesgos se deben instaurar estrategias y
acciones con el fin potenciar la plasticidad cerebral característica en los niños,
previniendo así alteraciones permanentes. Por otro lado, ante la evidencia de
alteraciones ya establecidas, se debe prever la aparición de complicaciones
asociadas que empobrezcan a largo plazo la calidad de vida del paciente.
Se deben tener claros, por supuesto, las definiciones de deficiencia y discapacidad
en el pacientes pediátrico, para poder orientar la intervención habilitadora. La
DEFICIENCIA se define como “ la carencia o mal funcionamiento de un órgano,
que se constata principalmente en el recién nacido (RN), y discapacidad es la
ausencia o restricción de cierta capacidad para hacer, sentir o expresar algo; por
tanto esta definición está más en consonancia con el desarrollo de funciones, y
por eso se manifiesta en edades posteriores a la neonatológica” (4).
La parálisis cerebral debe considerarse, más que como una entidad única, como
un grupo de síndromes que puede comprometer todos los aspectos del
neurodesarrollo, siendo predominante su la alteración de las habilidades motoras.
Se relaciona con alteraciones durante el proceso de desarrollo y debe
considerarse secuelar a lesiones permanente, claramente no progresivas, del SNC
(16). Se ha establecido su fuerte relación con varias entidades, siendo las más
importantes: la prematurez, el bajo peso al nacer, la hipoxia perinatal, noxas
infecciosas y metabólicas (8).3. RESULTADOS
Se determinaron 26 datos de historia clínica de importancia para el registro, se
incluyeron historias clínicas que tuvieran 15 o más de los datos definidos para
incluirse en la en base de datos. Se revisaron 1100 formatos de historias clínicas
de pacientes atendidos entre enero de 1992 a diciembre del 2008; luego de la
depuración de formatos se dejaron para el análisis estadístico 937 pacientes y 20
variables (ver Anexo 1).
3.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
Los formatos de historia clínica usados para análisis se tomaron de un período de
16 años (ver tabla 1), para efectos de análisis se agruparon en períodos de 4 años
así: 35.54% correspondieron al período 1992-1995, 27.96% a 1996-1999, 15.05%
a 2000-2003 y el 21.45% a 2004-2008.
Tabla 1. Distribución del grupo de pacientes por año de primera consulta en el servicio de
habilitación infantil Fundación HOMI
AÑO DE CONSULTA NÚMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
1992-1995 333 35.54
1996-1999 262 27.96
2000-2003 141 15.05
2004-2008 201 21.45
TOTAL 937 100
La distribución de los pacientes evaluados según el lugar de procedencia fue la
siguiente (ver tabla 2): Bogotá D.C el 70.12%, Tolima-Huila el 7.58%,
Cundinamarca 5.55%, Boyacá 4.91% y otros lugares de procedencia el 8,86%; sin
información el 2,99%.Tabla 2. Distribución del grupo de pacientes por lugar de procedencia.
LUGAR DE PROCEDENCIA NÚMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
BOGOTÁ D.C 657 70,12
OTROS LUGARES 83 8,88
TOLIMA-HUILA 71 7,58
CUNDINAMARCA 52 5,55
BOYACÁ 46 4,91
SIN INFORMACIÓN 28 2,99
TOTAL 937 100
Para el total de registros pacientes analizado (n=937), 568 pertenecían al género
masculino y 369 al género femenino, correspondiendo al 60,62% y 39.38%
respectivamente (Gráfico 1).
Gráfico 1. Distribución del grupo de pacientes por género
En la distribución por grupos etarios (ver tabla 3) el 57,52% de pacientes al
momento de la consulta era menor de 12 meses, 27,32% se encontraba en el
grupo de 13 a 24 meses, 5.34% tenía 25 a 36 meses, 2.24% 37 a 48 meses,
2.77% 49 a 60 meses y mayores de 60 meses correspondió al 4,80% de los
pacientes.Tabla 3. Distribución del grupo de pacientes analizado por grupos etarios.
GRUPO ETARIO NÚMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
Menores de 12 meses 539 57,52
13 a 24meses 256 27,32
25 a 36 meses 50 5.34
37 a 48 meses 21 2.24
49 a 60 meses 26 2.77
Mayores de 60 meses 45 4.8
TOTAL 937 100
Al realizarse la distribución de pacientes por género según los grupos etarios (ver
Gráfico 2) se evidenció un predominio del género masculino en la mayoría de los
grupos por edad.
Gráfico 2. Distribución de pacientes por género según el grupo etario.
3.2 ANTECEDENTES PRENATALES
En cuanto a los antecedentes prenatales en 655 pacientes (69.68%) se encontró
ésta información registrada, algunos con más de un antecedente prenatal derelevancia para el trabajo, con una ausencia de información en 282 formatos de
historia clínica (30.09%).
Respecto al grupo de pacientes en quien se encontró registro del dato (ver gráfico
3), 365 (55.73%) no registraban antecedentes patológicos durante la gestación;
290 (44.2%) registraban antecedentes prenatales de relevancia para riesgo
neurológico, siendo dentro de los 655 registros obtenidos los mas frecuentes: las
infecciones del tracto urinario en 30.69% (201 pacientes), síndromes hipertensivos
durante el embarazo 16.03% (105 pacientes) y sufrimiento fetal por diversas
causas con 16.03% (85 pacientes).
Gráfico 3. Distribución de frecuencias de antecedentes prenatales en el grupo de pacientes con
registro en formato de historia clínica. Se presentan los 10 más frecuentes. El dato desconocido
corresponde a pacientes adoptados o bajo custodia del Estado, en quien el acudiente no conoce
información, pero se encuentra registro en historia clínica.
3.3 CONDICIONES PERINATALES
En el grupo de pacientes el 739 nacieron a término (78,87%), 193 (20,6%)
nacieron antes de cumplir las 37 semanas de gestación; en 5 formatos no se
encontró dato (0.53%). Al realizarse la distribución de los registros por edad
gestacional en semanas al momento del nacimiento (ver gráfico 4) un 87.24%
nació entre la semana 37 a la 42, 11.96% nació antes de la semana 37 con 0.43%
tuvo un parto antes de la semana 27 de gestación; los registros en ésta variable
tuvieron un mayor porcentaje de ausencia de dato 4.8%.Con fines descriptivos se realizó el análisis de parto a término y pretermino según
género (ver gráfico 5), encontrandose predominio del género masculino en el
grupo de prématuros.
Gráfico 4. Distribución de los registros por edad gestacional en semanas al momento del
nacimiento.
Gráfico 5. Distribución de parto a término-pretérmino según género.
La forma de parto predominante en el grupo total de pacientes fue la vaginal sin
requerimiento de instrumentación correspondiendo a 59.55% (n=558), seguida del
31.8% nacidos por cesárea (n=298), 3.42% por parto vaginal instrumentado
(n=32), el 1.6% con información registrada como dato desconocido (n=15); en el
3.63% no se encontraba dato registrado (n=34).En la tabla 4 se presenta la distribución por peso al nacer del grupo de pacientes,
el mayor porcentaje de pacientes (60.41%) mostró un peso normal al nacer (entre
2500 y 3500grs), peso bajo (entre 1000 y 2499grs) correspondió al 18.04%,
extremos (menores de 1000grs) 1.81%, macrosomicos (mayor de 3500grs) el
2.77%, con información registrada como desconocida 0.85%; porcentaje de
pacientes sin información registrada 16.12%. Se realizó el análisis de frecuencias
de la variable adaptación neonatal dependiendo la necesidad de conducir o asistir
al paciente en el proceso, predominaron los pacientes que presentaron una
adaptación espontánea al nacer 51.23%, requerimiento de oxígeno 14.09% y
ventilación mecánica el 11.21%; un importante porcentaje de ausencia de resgistro
se dio para ésta variable 22.2% (ver tabla 5). Con fines descriptivos se realizó
cruce entre variables de peso al nacer y necesidad de oxígeno o ventilación
mecánica durante la adaptación neonatal, el gráfico 6 muestra la distribución de
frecuencias.
Tabla 4. Distribución del grupo de pacientes según peso al nacer.
PESO AL NACER NÚMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
NORMAL (2500-3500gr) 566 60,41
BAJO PESO (1000-2499gr) 169 18,08
NO INFORMACIÓN 151 16,12
MACROSOMÍA (mayor de 3500gr) 26 2,77
EXTREMOS (menores de 1000grs) 17 1,81
INFORMACIÓN DESCONOCIDA 8 0.85
TOTAL 937 100
Tabla 5. Distribución del grupo de pacientes según forma de adaptación neonatal.
ADAPTACIÓN NEONATAL NÚMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
ESPONTÁNEA 480 51,23
NO INFORMACIÓN 208 22,2
OXÍGENO 132 14,09
VENTILACIÓN MECÁNICA 105 11,21
INFORMACIÓN DESCONOCIDA 12 1,28
TOTAL 937 100Gráfico 6. Distribución en el grupo de pacientes de la forma de adaptación neonatal, según el
peso al nacer. Se tomaron los pacientes con datos de las dos variables.
3.4 DIAGNÓSTICOS POSTNATALES
Se tomaron en cuenta los registros de diagnósticos postnatales con relevancia
para alteraciones neurológicas (ver gráfico 7 muestra los 10 diagnósticos de
mayor frecuencia en el grupo de pacientes), encontrando en mayor frecuencia:
secuelas de encefalopatía hipóxico-isquémica 16.33%, malformaciones del SNC
16.01% y alto riesgo neurológico 10.35%.
Para el grupo de prematuros se realizó la distribución de diagnósticos postnatales
específico (ver gráfico 8), siendo los más frecuentes: las secuelas de
encefalopatía hipoxico isquémica 25.91% (n=50), PC 10.36% (n=20) y alto riesgo
neurológico como diagnóstico único 9.33% (n=18).Gráfico 7. Distribución de pacientes según diagnósticos postnatales. Se presentan los 10
diagnósticos de mayor frecuencia.
18,00% 16,33% 16,01%
16,00%
14,00%
12,00% 10,35%
10,00% 8,96%
8,11%
7,47%
8,00% 6,94% 6,51%
6,00% 5,02% 4,91%
4,00%
2,00%
0,00%
ENCEF. HIPOXICOISQ PERINATAL OTRAS MALFORMACIONES DEL SNC ALTO RIESGO NEUROLOGICO
SECUELAS MENINGITIS‐ENCEFALITIS SECUELAS INFECCIONES STROCHS HIPERBILIRR NEONATAL
SINDROME GENETICO NO INFORMACION PC
HIDROCEFALIA CONGENITA
Gráfico 8. Distribución de pacientes prematuros según diagnósticos postnatales. Se presentan los
10 diagnósticos de mayor frecuencia.
25,91%
10,36%
9,33%
8,29%
7,25% 6,74% 6,22% 5,70%
4,66% 4,15%
3,11%
3.5 VALORACIÓN CLÍNICA
Como parte de la evalución clínica que se realiza durante la consulta de
habilitación infantil se tuvieron en cuenta varias variables: valoración del tono
según método propuesto por Claudine Tison (17), la distribución topográfica del
compromiso motor, diagnóstico según edad neurológica vs. Cronológica porescala de Munich aplicada en niños con edad neurológica menor o igual a 12m y
diagnóstico de severidad de la alteración en el neurodesarrollo dado por el cálculo
del coeficiente de desarrollo, aplicado a todas las edades. Los gráficos 9, 10, 11 y
12 muestran las distribuciones por procentajes.
Gráfico 9. Distribución del grupo de pacientes según la clasificación del tono muscular por
hallazgos en la valoración inicial del servicio, por método de C. Tison.
3,95%
6,72%
35,54%
24,55%
29,24%
CAMBIANTE SIN INFORMACION NORMAL DISMINUIDO AUMENTO
Gráfico 10. Distribución del grupo de pacientes según la clasificación topográfica del compromiso
motor por hallazgos en la valoración inicial del servicio.Gráfico 11. Distribución del grupo de pacientes con edad neurológica menor o igual a 12meses
según el diagnóstico de la alteración en el neurodesarrollo, según escala de Munich.
Gráfico 12. Distribución del grupo de pacientes total según el grado de severidad del trastorno del
neurodesarrollo, calculado por el coeficiente de desarrollo.
Para fines de asociación y explorar los hallazgos de la evaluación clínica y con el
uso de instrumentos cualitativos y cuantitativos para neurodesarrollo, se realizaron
asociaciones de algunas variables. Se realizó la distribución de los pacientes
según la localización del compromiso motor, comparándola con los hallazgos en el
tono muscular; se calculó para el grupo de pacientes con registro de las dos
variables (ver gráfico 13). En los pacientes sin focalización motora al exámen
físico predominó el tono normal 25.46% (n=209), presentando alteraciones
inespecíficas del tono en un 35.81% (n=294); para los pacientes con paraparesia
predominó la hipotonía 2.07% (n=17); en pacientes con hemiparesia el tipo
espástico fue el de mayor porcentaje 8.89% (n=73); pacientes con cuadriparesia y
diplejia el tipo espástico fue el más frecuente, 12.79% (n=105) y 0.73% (n=6)
respectivamente.Gráfico 13. Distribución de los pacientes según la clasificación topográfica del compromiso motor,
comparándola con los hallazgos en el tono muscular. Se calculó para el grupo de pacientes con
registro de las dos variables.
0,12%
0,37%
DIPLEJIA 0,73%
0,12%
0,37%
2,80%
HEMIPARESIA 8,89%
1,34%
1,71%
6,46%
CUADRAPARESIA 12,79%
0,12%
0,24%
2,07%
PARAPARESIA 0,37%
0,24%
1,58%
20,22%
NORMAL 14,01%
25,46%
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00%
CAMBIANTE DISMINUIDO AUMENTADO NORMAL
3.6 OTROS DIAGNÓSTICOS
Se realizaron frecuencias de otros diagnósticos asociados a los diagnósticos de
riesgo neurológico (ver gráfico 14), en los pacientes evaluados que tenían registro
de ésta variable (40.76%, n=382); los que predominaron fueron: displasia y otras
patologías de cadera 32.72% (n=125), desnutrición crónica en 24.35% (n=93) y
microcefalia 24.35% (n=33).
Se evalúo la distribución del diagnóstico de epilepsia en el grupo de pacientes,
como variable aislada obteniendose que un 20.70% tenían diagnóstico de
epilepsia de diversos tipos (n=194); en el 0.64% no se encontró registro de ésta
información (n=6).
Se elaboró la distribución de diagnósticos derivados de la consulta de habilitación
infantil (ver gráfico 15), en el grupo de pacientes explorado con registro de la
información en ésta variable (91,56%, n=858), encontrando el mayor porcentaje
para alteraciones auditivas de varios tipos en el 18,04% de los pacientes (n=169),
seguido por alteraciones mixtas de neurodesarrollo en el 17,6% (n=151) y
alteraciones musculoesqueléticas en extremidades en el 16.9% (n=145).Gráfico 14. Distribución de los pacientes según diagnósticos asociados. Se calculó para los
pacientes con registro de la variable. Se presentan los 10 diagnósticos más frecuentes.
Gráfico 15. Distribución de los pacientes según diagnósticos derivados del servicio de habilitación
infantil. Se calculó para los pacientes con registro de la variable.4. DISCUSIÓN
En la evaluación y análisis general de la consulta de un servicio de habilitación es
difícil establecer un homogenización de pacientes y datos, si se tiene en cuenta el
espectro etiológico tan amplio que comprenden los trastornos del neurodesarrollo;
a pesar de esto, se debe considerar el haber logrado describir el grupo de
pacientes mediante variables importantes en el análisis de los pacientes con éstos
trastornos. Por otro lado, el número de total de pacientes evaluados fue grande,
al compararse con otros estudios realizados en servicios de rehabilitación infantil
de centros de referencia publicados (5, 6, 9, 10).
El estudio presenta limitaciones con respecto al nivel de evidencia de los
resultados, que son inherentes al de diseño y metodología, cuando se usa
información de pacientes atendidos en centros de referencia y no muestras
poblacionales; sin embargo no es despreciable el período de tiempo analizado y la
trayectoria de éste servicio en el ámbito nacional.
En el grupo de pacientes presentó un predominio del grupo etario menor de 1 año;
el género masculino también fue predominante en el grupo total de pacientes y en
la distribución por grupos etarios.
La mayor parte de los pacientes no presentaban antecedentes prenatales
relevantes. En los pacientes con antecedentes prenatales positivos las
condiciones más frecuentes fueron la infección del tracto urinario, los síndromes
hipertensivos y el sufrimiento fetal; hallazgos similares a los datos publicados por
otros autores (3, 5, 8, 9). La edad materna por encima de los 35 años de edad
durante la gestación, presentó una frecuencia de presentación relevante en el
grupo evaluado; éste antecedente se menciona en algunas publicaciones pero con
una menor representación en los grupos estudiados (5, 9,15, 16). Para nuestro
medio es importante evaluar como posible causa de ésta alta frecuencia, la
multiparidad en las mujeres, la cual es mucho mayor que en países
industrializados.Los diagnósticos postnatales más frecuentes fueron la encefalopatía hipoxico-
isquémica y malformaciones del SNC, predominio que se relaciona con la
literatura disponible (5, 6, 9, 15, 17); un tercer diagnóstico es el alto riesgo
neurológico que para efectos del estudio fue tomado como registrado en historia
clínica, sin embargo debe evaluarse para posteriores estudios los criterios
diagnósticos y de definición de caso para considerarlo como diagnóstico postnatal
aislado.
Respecto a las variables usadas para evaluación clínica, basadas en las
herramientas utilizadas en el servicio: en la clasificación topográfica de las
alteraciones motoras se encontró predominio de pacientes normales, pero al ser
relacionadas con la valoración del tono muscular, un porcentaje importante de
pacientes presentaba cambios inespecíficos del tono, lo que podría relacionarse
con el mayor porcentaje de pacientes pertenecientes a los grupos etarios menores
de 12 meses, considerándose como pacientes en el período de “duda”, en el cual
los hallazgos al examen físico no tienen un valor predictivo de persistencia del
trastorno luego de éste período (15,18). También debe tenerse en cuenta las
dificultades claras existentes para la evaluación de tono muscular en niños,
asociado a las diferencias interevaluador y en personas en entrenamiento con
experiencia escasa (médicos residentes). En el resto de pacientes predomino el
compromiso tipo cuadriparesia y hemiparesia espástica, lo que se correlaciona
con la literatura (4,5,8,12). La medida de coeficiente de desarrollo fue el
instrumento de registro más constante en el grupo de pacientes, con un
predominio de diagnóstico de trastornos del neurodesarrollo moderados, que por
ser una medida numérica podría considerarse información más objetiva; sin
embargo su valor pronóstico en edades tempranas es aún debatido.(2, 14, 18).
Las comorbilidades asociadas de mayor frecuencia fueron la desnutrición crónica
y las patologías de la cadera. La epilepsia estuvo presente en el 20.7% de los
pacientes, se han reportado frecuencias hasta el 42% (4, 5, 9).
Los diagnósticos derivados de la consulta de rehabilitación predominaron las
alteraciones auditivas y las alteraciones mixtas del neurodesarrollo,
relacionándose con lo reportado por otros autores; sin embargo la frecuencia fue
más alta en nuestra muestra, en otras series las alteraciones visuales han sido
más frecuentes (5, 9, 15). Lo anterior puede relacionarse con los protocolos de
tamizaje usados en el servicio de habilitación, con acceso y conocimientos deelectrofisiología que hace más constante la toma de estudios para descartar
hipoacusia. Por otro lado, las alteraciones musculoesqueléticas de columna y
extremidades tuvieron una frecuencia importante en el grupo de pacientes, lo cual
debe tenerse en cuenta para iniciar acercamientos entre los servicios de
habilitación y ortopedia infantil para unificar protocolos de manejo y seguimiento
en estos pacientes.
En los pacientes prematuros del grupo se evidenció un predomino el género
masculino con mayores frecuencias de requerimientos de adaptación neonatal
conducida y asistida; formas de adaptación a la vez asociadas con bajo peso al
nacer (menor de 2500gr) y haciéndose más evidente en los prematuros con pesos
menores de 1000grs. Lo anterior se correlaciona con datos bibliográficos. (7, 8,
4,5, 17, 18).
En los pacientes prematuros del grupo evaluado, los diagnósticos postnatales de
mayor frecuencia fueron la encefalopatía hipóxico-isquémica, PC y las
malformaciones del sistema nervioso central diferentes a la hidrocefalia; otros
autores han reportado la asociación de prematurez con encefalopatía hipóxico-
isquémica y mayor riesgo de secuelas neurológicas permanentes permanentes (4,
5, 17, 18).
.Este estudio abre muchos interrogantes para trabajos futuros, con diseños
metodológicos más estrictos, mejores definiciones de casos y evaluación de
patologías específicas.5. CONCLUSIONES
 El grupo de pacientes evaluado presenta múltiples factores pre, peri y
postnatales relacionadas con alteraciones del neurodesarrollo y alto riesgo
neurológico.
 El grupo de pacientes evaluado en la consulta externa de habilitación
infantil de la Fundación HOMI, durante el período de enero 1992 y
diciembre 2008, presenta características demográficas y generales
similares a las reportadas en la literatura disponible.
 A pesar de contar con formatos de historia clínica para la evaluación y
seguimiento de los pacientes, se presenta un subregistro importante en el
servicio.6. RECOMENDACIONES
• Estímular el conocimiento de las características generales de los pacientes
atendidos en los diferentes servicios y especialidades médicas sirve de
base para orientar la atención y manejo de los mismos.
• Implementar el uso de herramientas de evaluación y seguimiento en los
diferentes servicios, con el fin de unificar criterios y lograr datos objetivos de
las poblaciones atendidas en los diferentes centros de referencia que
realizan consulta de habilitación infantil.
• Analizar los criterios de selección de las variables a utilizar en los
instrumentos de evaluación, para incluir aquellas que tengan mayor
evidencia para prevención, evaluación, diagnostico temprano, toma
decisiones y seguimiento de los pacientes con alteraciones del
neurodesarrollo.
• Evaluar en el equipo de trabajo las posibles causas de subregistro de
información durante el ejercicio médico y buscar soluciones que estimulen
el diligenciamiento correcto y completo de los formatos de historia clínica.BIBLIOGRAFÍA
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18. Tison, C. Vigilancia neurológica durante el primer año de vida. Editorial
Masson 1998. MadridANEXOS
Anexo 1. Variables depuradas para análisis.
VARIABLES PARA ANÁLISIS OBSERVACIONES
1. Año de consulta
2. Prematurez
3. Género
4. Grupo etário
5. Procedencia
6. Edad gestacional al nacimiento
7. Manera de parto
8. Antecedentes prenatales
9. Peso al nacer
10. Adaptación neonatal
11. Diagnóstico por escala de En pacientes con edad neurológica
Munich menor o igual a 12 meses
12. Grado de severidad por Para todas las edades
coeficiente de desarrollo (CD)
13. Diagnóstico de epilepsia
14. Diagnósticos postnatales
15. Diagnósticos asociados
16. Diagnósticos de la consulta de
habilitación infantil