Caracterización y curso clínico de los pacientes con diagnostico de carcinoma basocelular de bajo riesgo, llevados a criocirugía en el instituto nacional de cancerología entre enero de 2009 y agosto de 2012
Autor: Martínez Ibarra, Ana Cecilia
Asesor: Valero Halavy, Juan Javier (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción y objetivos: La criocirugía se ha planteado como una opción válida, y costo-efectiva en el manejo de carcinoma basocelular de bajo riesgo, teniendo en cuenta la elevada incidencia de este tipo de tumores en se hace necesario realizar un estudio analítico que permita determinar la respuesta en términos de recidiva o curación tumoral de los pacientes sometidos a dicho tratamiento en la población colombiana y correlacionarlo con lo encontrado en la literatura médica. Materiales y Métodos: se realizó una serie de casos retrospectiva. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de carcinoma basocelular de bajo riesgo con base en los criterios clínicos y patológicos según la clasificación del National Comprehensive Cancer Network versión I.2012 y las Guías de práctica clínica para el tratamiento el carcinoma basocelular de la Asociación Colombiana de Dermatología, tratados con criocirugía en el servicio de dermatología del Instituto Nacional de Cancerología entre enero de 2009 y agosto de 2012. Para el análisis de los datos se emplearon medidas de frecuencia absoluta y relativa, medidas de tendencia central y medidas de dispersión, según se tratara de variables cuantitativas o cualitativas. Se validó el supuesto de normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilks y la evaluación de la kurtosis y el grado de apuntalamiento de las variables cuantitativas.  Resultados: Se analizaron los datos recolectados de las historias clínicas de 105 pacientes, 37 hombres y 68 mujeres, con una edad promedio de 63 años y 67,6 años respectivamente, se categorizaron en uno o dos o más tumores, con un total de 155 tumores. Todos fueron sometidos a criocirugía y el 30% tuvo saucerización inmediatamente antes del procedimiento. El tipo histológico más frecuente fue el nodular 52,9%, y la localización más frecuente fue zona de alto riesgo en cabeza (Zona H) 59,4%. La curación clínica se presentó en el 98,7% de los pacientes, presentando recidiva tumoral dos pacientes de sexo masculino. El seguimiento de los pacientes fue de 1,7 a 58,1 meses con un promedio de 21,5 meses entre los pacientes que no tuvieron recidiva. En los pacientes que presentaron recaída esta se dio a los 17 y 22 meses. Es de esperar que si el seguimiento clínico de estos pacientes se prolonga en el tiempo el porcentaje de recidiva aumentará. Conclusión: según lo revisado por los autores este es el primer estudio realizado en Colombia acerca de los resultados de la criocirugía en el carcinoma basocelular de bajo riesgo. Los datos de curación clínica son similares a los reportados en la literatura, en los casos de recidiva tumoral la localización fue la zona H de la cabeza y se diagnosticó después de 1,4 años.

Caracterización y curso clínico de los pacientes con
diagnostico de carcinoma basocelular de bajo riesgo,
llevados a criocirugía en el Instituto Nacional de
Cancerología entre enero de 2009 y agosto de 2012
Dra. Ana Cecilia Martínez Ibarra
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
División Especializada en Dermatología
Bogotá, Colombia
2014Caracterización y curso clínico de los pacientes con
diagnostico de carcinoma basocelular de bajo riesgo,
llevados a criocirugía en el Instituto Nacional de
Cancerología entre enero de 2009 y agosto de 2012
Dra. Ana Cecilia Martínez Ibarra
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Dermatología
Director:
Dr. Álvaro Acosta Madiedo de Hart
Médico Universidad Nacional de Colombia, Dermatólogo Oncólogo Universidad
Javeriana Docente asociado, programa de posgrado en Dermatología, Universidad
Nacional de Colombia.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
División especializada en Dermatología
Bogotá, Colombia
2014A mi madre que con su ejemplo, apoyo y amor
me ha acompañado en el camino recorrido, a ella
debo todo lo que soy y seré.Instituciones:
Universidad Nacional de Colombia.
Carrera 30 No. 45-03, FACULTAD DE MEDICINA, Edificio 471 piso 5to
Departamento de Medicina.
Bogotá D.C (Colombia)
Instituto Nacional de Cancerología
Calle 1 Nr. 9-85
Bogotá D.C. (Colombia)
Tel:57(1)-3341111 Ext 3623
Correspondencia:
Ana Cecilia Martínez Ibarra. Universidad Nacional de Colombia,
Carrera 30 No. 45-03, FACULTAD DE MEDICINA, Edificio 471 piso 5to.,
Departamento de Medicina. Conmutador (57) (1) 3165000 extensión
15011 - 15012. Bogotá D.C.
E-mail: acmartinezi@unal.edu.co
Autorizo la publicación de mi dirección de correspondencia.Conflicto de intereses:
• No se declara ningún de conflicto de intereses por parte de los autores.
Conteo de palabras:
• Texto (8622) palabras.
• Resumen: (433) palabras.
Tablas y figuras:
• Tablas (4).
• Figuras (25)
Sección a la cual va dirigido el artículo:
• Artículo originalContenido
Pág
Agradecimientos ..………..………….………...………………………………………….....VIII
Resumen ..........................................................................................................................IX
Lista de Figuras .............................................................................................................XIII
Lista de tablas ................................................................................................................XV
Introducción ………………..………………..…………………………………………………..1
1. Marco Teórico...............................................................................................................3
1.1 Epidemiología ........................................................................................................3
1.2 Fisiopatogenia .......................................................................................................5
1.3 Factores de riesgo etiológicos ............................................................................6
1.3.1 Factores exposicionales .....................................................................................6
1.3.2 Características físicas .........................................................................................6
1.3.3 Genodermatosis....................................................................................................6
1.3.4 Inmunosupresión...................................................................................................7
1.4 Características clínicas.........................................................................................7
1.5 Características Histopatológicas.......................................................................11
1.6 Factores pronósticos...........................................................................................15
1.6.1 Factores clínicos..................................................................................................15
1.6.2 Factores histopatológicos..................................................................................16
1.7 Consideraciones generales sobre el tratamiento.........................................17
1.7.1 Métodos con control histológico de los márgenes...................................... 18
1.7.1.1 Cirugía micrográfica de Mohs..........................................................................18
1.7.1.2 Cirugía convencional..........................................................................................18
1.7.2 Métodos sin control histológico de los márgenes.........................................181.7.2.1 Curetaje y cauterización....................................................................................18
1.7.2.2 Criocirugía...........................................................................................................18
1.7.2.3 Radioterapia........................................................................................................19
1.7.2.4 Terapia tópica con Imiquimod.........................................................................20
1.8 Seguimiento.........................................................................................................21
1.9 Prevención...........................................................................................................22
2. Objetivos......................................................................................................................23
2.1 Objetivo general...............................................................................................23
2.2 Objetivos específicos..........................................................................................23
3. Metodología.................................................................................................................24
3.1 Diseño...................................................................................................................24
3.2 Criterios de inclusión..........................................................................................24
3.3 Criterios de exclusión..........................................................................................24
3.4 Definición y tipo de las variables......................................................................24
3.5 Recolección de datos..........................................................................................26
3.6 Análisis de los datos...........................................................................................27
3.7 Consideraciones éticas ......................................................................................27
4. Resultados...................................................................................................................29
4.1 Características demográficas.............................................................................29
4.2 Características clínicas e histopatológicas.......................................................31
5. Discusión.....................................................................................................................43
6.Conclusiones................................................................................................................47
A.Anexo: Formato de recolección de datos.................................................................48
7. Bibliografía...................................................................................................................51Agradecimientos
Agradezco al Instituto nacional de Cancerología por haber hecho posible la realización de
este trabajo de investigación y haber facilitado los procesos durante su planeación,
ejecución y conclusión.
Al Dr Álvaro Enrique Acosta Madiedo de Hart, , Profesor Asociado de la Universidad
Nacional de Colombia y Coordinador de la Clínica De Piel del Instituto Nacional de
Cancerología y por su acompañamiento durante mi residencia y en la elaboración de
este trabajo como Investigador Principal y a los Doctores Xavier Rueda, Dermatólogo
Oncólogo de la Clínica de Piel del Instituto Nacional de Cancerología y co - investigador,
y David Fernando López Daza, Epidemiólogo del Instituto y también co- investigador por
su invaluable aporte.IX
Resumen
Introducción y objetivos: La criocirugía se ha planteado como una opción válida, y costo-
efectiva en el manejo de carcinoma basocelular de bajo riesgo, teniendo en cuenta la
elevada incidencia de este tipo de tumores en se hace necesario realizar un estudio
analítico que permita determinar la respuesta en términos de recidiva o curación tumoral
de los pacientes sometidos a dicho tratamiento en la población colombiana y
correlacionarlo con lo encontrado en la literatura médica.
Materiales y Métodos: se realizó una serie de casos retrospectiva. Se incluyeron
pacientes con diagnóstico de carcinoma basocelular de bajo riesgo con base en los
criterios clínicos y patológicos según la clasificación del National Comprehensive Cancer
Network versión I.2012 y las Guías de práctica clínica para el tratamiento el carcinoma
basocelular de la Asociación Colombiana de Dermatología, tratados con criocirugía en el
servicio de dermatología del Instituto Nacional de Cancerología entre enero de 2009 y
agosto de 2012. Para el análisis de los datos se emplearon medidas de frecuencia
absoluta y relativa, medidas de tendencia central y medidas de dispersión, según se
tratara de variables cuantitativas o cualitativas. Se validó el supuesto de normalidad
mediante la prueba de Shapiro-Wilks y la evaluación de la kurtosis y el grado de
apuntalamiento de las variables cuantitativas.
Resultados: Se analizaron los datos recolectados de las historias clínicas de 105
pacientes, 37 hombres y 68 mujeres, con una edad promedio de 63 años y 67,6 años
respectivamente, se categorizaron en uno o dos o más tumores, con un total de 155
tumores. Todos fueron sometidos a criocirugía y el 30% tuvo saucerización
inmediatamente antes del procedimiento. El tipo histológico más frecuente fue el nodular
52,9%, y la localización más frecuente fue zona de alto riesgo en cabeza (Zona H)
59,4%. La curación clínica se presentó en el 98,7% de los pacientes, presentando
recidiva tumoral dos pacientes de sexo masculino. El seguimiento de los pacientes fue
de 1,7 a 58,1 meses con un promedio de 21,5 meses entre los pacientes que no tuvieron
recidiva. En los pacientes que presentaron recaída esta se dio a los 17 y 22 meses. EsX
de esperar que si el seguimiento clínico de estos pacientes se prolonga en el tiempo el
porcentaje de recidiva aumentará.
Conclusión: según lo revisado por los autores este es el primer estudio realizado en
Colombia acerca de los resultados de la criocirugía en el carcinoma basocelular de bajo
riesgo. Los datos de curación clínica son similares a los reportados en la literatura, en
los casos de recidiva tumoral la localización fue la zona H de la cabeza y se diagnosticó
después de 1,4 años.
Palabras clave: Carcinoma Basocelular; Criocirugía; Terapéutica; cáncer de piel.XI
Abstract
Introduction and objectives: Cryosurgery has been raised as a viable and cost-effective
option in the management of low-risk basal cell carcinoma, given the high incidence of
these tumors is necessary, in an analytical study, to determine the response in terms of
tumor recurrence or cure of patients undergoing such treatment in the Colombian
population and correlate it with the findings in the literature.
Materials and Methods: A retrospective case series was conducted, patients diagnosed
with low-risk basal cell carcinoma based on clinical and pathological criteria as the
classification of the National Comprehensive Cancer Network version I.2012 and clinical
practice guidelines for treating basal cell carcinoma of the Colombian Association of
Dermatology were included, all of them treated with cryosurgery in the dermatology
department of the Instituto Nacional de Cancerología between January 2009 and August
2012. For the analysis of the data measures of absolute and relative frequency, measures
of central tendency and dispersion measures were used, as were qualitative or
quantitative variables. The normality assumption is validated by the Shapiro-Wilks and
evaluation of the degree of kurtosis and shoring of quantitative variables.
Results: Data collected from the medical records of 105 patients, 37 men and 68 women
were analyzed, with an average age of 63 years and 67 years, respectively, were
categorized into one or two or more tumors, with a total of 155 tumors. All underwent
cryosurgery and 30% had shaving biopsy immediately before the procedure. The most
common histological type was nodular 52,9% and the most frequent location was high-
risk mask area of the face 59.4%. Clinical cure occurred in 98.7% of patients, two male
patients presented tumor recurrence. The clinical follow-up of patients was 1.7 to 58.1
months with an average of 21.5 months among patients who did not relapse, in patients
who relapsed this occurred at 17 and 22 months. It is hoped that if the clinical monitoring
of these patients is prolonged in time increase the recurrence rate.XII
Conclusion: as revised by the authors this is the first study in Colombia which evaluates
the results of cryosurgery in the low-risk basal cell carcinoma. Clinical cure data are
similar to those reported in the literature, in the two cases of tumor recurrence location
was the high-risk area of the face and were diagnosed after 1.4 years.
Keywords: Carcinoma, Basal Cell; Cryosurgery; Therapeutics; skin cancerXIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Carcinoma Basocelular Nodular...................................................................8
Figura 2. Carcinoma Basocelular Superficial...............................................................8
Figura 3. Carcinoma Basocelular Plano cicatricial.......................................................9
Figura 4. Carcinoma Basocelular Morfeiforme ..........................................................10
Figura 5. Carcinoma Basocelular Ulcus Rodens........................................................10
Figura 6. Carcinoma Basocelular Terebrante ...........................................................11
Figura 7. Carcinoma Basocelular Nodular, aspecto histológico (20).........................12
Figura 8. Carcinoma Basocelular Superficial, aspecto histológico 20)......................12
Figura 9. Carcinoma Basocelular Micronodular, aspecto histológico (20) ...............13
Figura 10. Carcinoma Basocelular Morfeiforme, aspecto histológico (20) ..................14
Figura 11. Carcinoma Basocelular Trabecular, aspecto histológico(20)......................14
Figura 12. Área Facial de Alto Riesgo (9)....................................................................16
Figura 13. Distribución de los pacientes por sexo.......................................................29
Figura 14. Distribución por tipo de aseguradora en Salud..........................................30
Figura 15. Distribución de los pacientes según procedencia geográfica.....................31
Figura 16. Distribución de los pacientes por número de tumores................................32
Figura 17. Distribución de los pacientes por localización del tumor............................33
Figura 18. Distribución de los pacientes por localización del tumor, un solo tumor...33
Figura 19. Distribución de los pacientes por localización del tumor, grupo de dos o
más tumores .............................................................................................34
Figura 20. Distribución global de los pacientes por tamaño del tumor .......................35
Figura 21. Distribución de los pacientes por tamaño del tumor, un solo tumor .........35
Figura 22. Distribución de los pacientes por tamaño del tumor, grupo de dos o más
tumores.......................................................................................................36
Figura 23. Distribución global de los pacientes por subtipo histológico......................37
Figura 24. Distribución de los pacientes por subtipo histológico, un solo tumor.........37XIV
Figura 25. Distribución de los pacientes por subtipo histológico, grupo de dos o más
tumores ......................................................................................................38
Figura 26. Distribución de los pacientes por tipo de complicación.............................39XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Distribución de los pacientes por edad.......................................................30
Tabla 2. Características sociodemográficas de la población a estudio....................40
Tabla 3. Características clínicas e histopatológicas de pacientes con diagnóstico de
carcinoma basocelular tratados con criocirugía....... ..................................41
Tabla 4. Complicaciones y secuelas de pacientes con diagnóstico de carcinoma
basocelular tratados con criocirugía............................................................42
Tabla 5. Distribución de pacientes según seguimiento............................................421
Introducción
Los tumores malignos de origen queratinocítico como el carcinoma escamocelular y el
carcinoma basocelular se constituyen como las neoplasias cutáneas más frecuentes a
nivel mundial originando un problema de salud pública por los elevados costos de su
diagnóstico, estudio, manejo y seguimiento1. De estos tumores el más frecuente es el
carcinoma basocelular, ejemplo de ello son los resultados del estudio de incidencia del
cáncer de piel no melanoma realizado en Estados Unidos en el 2006, en el que se
observa una cifra que duplica a la del carcinoma escamocelular2. De igual manera se
puede observar en los reportes de la Organización Mundial de la Salud en los cuales la
incidencia de carcinoma basocelular llega al triple en comparación con la de los demás
tumores de piel en los países evaluados3. En cuanto a las cifras locales, de acuerdo a
los datos suministrados por el servicio de Vigilancia Epidemiológica del Instituto Nacional
de Cancerología de Colombia, durante el año 2009 hubo 954 casos de cáncer de piel, en
el año 2010 hubo 1273 casos (de los cuales el carcinoma de células basales aporta 757
casos4) y en el año 2011 se registraron 1117 casos.
El carcinoma basocelular es una neoplasia de lento crecimiento, localmente invasiva, el
riesgo de mortalidad que acarrea es bajo y su morbilidad se deriva de la destrucción local
de tejidos, el manejo de primera línea lo constituye la resección local amplia con
márgenes oncológicos aunque existen otros tipos de abordaje tanto quirúrgicos como no
quirúrgicos5. Se ha observado que la criocirugía logra un porcentaje de curación
significativa con menor costo y morbilidad que otras técnicas como la cirugía
convencional6. Debido a la importancia creciente de esta patología, por ser la más
frecuente en lo referente a tumores de origen cutáneo y por los elevados costos de su
manejo, se hace necesario el desarrollo, implementación y estudio de múltiples opciones
de tratamiento que permitan una adecuada accesibilidad y adherencia por parte de los
pacientes. Este tipo de terapias deben ser de fácil manejo por parte de los médicos
tratantes y de las instituciones, buscando obtener porcentajes de morbilidad y curación
razonables frente al manejo quirúrgico convencional.2
La criocirugía como aproximación quirúrgica sin control histológico, posee extensos
antecedentes y ha sido estudiada frente a abordajes quirúrgicos con control histológico
de los márgenes. En las guías de práctica clínica para el tratamiento del carcinoma
basocelular en Colombia, se menciona que el porcentaje de curación con los diferentes
métodos de tratamiento es la siguiente: en la cirugía convencional el porcentaje de
curación en carcinoma basocelular primario es del orden de 92-95%, con la criocirugía el
porcentaje de curación de carcinoma basocelular de bajo riesgo está ente 95-97% y con
el doble electrocuretaje el porcentaje de curación a cinco años varia de 81,2% a 86,8%.
No se menciona específicamente el porcentaje de recaída del carcinoma basocelular de
bajo riesgo5. En un artículo más reciente Arguayo y cols6 señalan los siguientes datos
de recurrencia: en cirugía convencional entre 1.3 y 10% para carcinoma basocelular
primario, siendo mayores para los carcinomas infiltrativo y nodular, para aquellos
ubicados en cabeza (6,6%) y con tamaño mayor de 10 milímetros (9%). Y en cuanto a
métodos no quirúrgicos: en criocirugía la curación para el carcinoma basocelular de bajo
riesgo es de 95 a 97% y con el electrocuretaje es hasta del 97%. En México, se
desarrolló un estudio de respuesta a manejo de carcinoma basocelular con criocirugía y
electrocuretaje, con un total de 32 pacientes, reportando índices de curación del 97% y
en lo referente al resultado cosmético, éste demostró como complicación más frecuente
la presencia de una cicatriz hipocrómica en el 62% de los pacientes7. Otro estudio
desarrollado en la ciudad de la Habana, Cuba, acerca de la respuesta al manejo con
criocirugía en carcinomas basocelulares múltiples, demostró una respuesta total del 85%
y parcial del 15% con recidivas hasta del 10%8. Hasta el momento no se han realizado a
cabo estudios en instituciones colombianas que evalúen su respuesta.
El objetivo de este estudio fue determinar las características clínicas de la población de
pacientes con carcinoma basocelular de bajo riesgo que han sido llevados a criocirugía
como primera opción de manejo en el Instituto Nacional de Cancerología entre enero de
2009 y agosto de 2012, y evaluar su comportamiento luego de la criocirugía y su
respuesta clínica en términos de curación y recidiva tumoral.3
1. Marco teórico
La proliferación anormal de los queratinocitos tanto de la epidermis como de los anexos
cutáneos da lugar a un gran espectro de lesiones que varían desde el extremo benigno
como los acantomas hasta su contraparte maligna en la cual se encuentran tumores con
riesgo de metastásis como el carcinoma escamocelular o con potencial destructivo local y
deformidad importante como el carcinoma basocelular1.
Se han descrito variables del carcinoma basocelular con base tanto en sus
características clínicas como en sus rasgos histopatológicos, dentro de estas se
encuentran superficial, nodular, micronodular, infiltrativo, fibroepitelial y con diferenciación
anexial según la clasificación de la OMS1, mientras que otras clasificaciones incluyen
variantes clínicas como el ulcus rodens, plano cicatricial y morfeiforme y variantes
histopatológicas adicionales como el morfeiforme o el mixto 5,9,10.
Si bien el riesgo de mortalidad que acarrea el carcinoma basocelular es muy bajo y el
riesgo de metástasis menor a 1 por cada 10000 1,5, su potencial destructivo local no es
despreciable, cuando germina en la proximidad de estructuras vitales como el globo
ocular es necesario erradicarlo completamente a través de métodos que garanticen el
mayor porcentaje de curación conocida, esto es, la cirugía convencional con control de
márgenes post- quirúrgicos; por el contrario aquellos carcinomas basocelulares de bajo
potencial de recidiva tumoral y de destrucción local permiten abordajes terapéuticos
variados con métodos que no requieren control histológico posterior como la criocirugía
con o sin saucerización previa, el doble electrocuretaje y la utilización de agentes tópicos
o intralesionales 1,5,6,9.
1.1 Epidemiología
Los tumores de origen queratinocítico constituyen aproximadamente el 90% de todos los
tumores malignos de origen cutáneo y dentro de estos el carcinoma basocelular es el
más frecuente presentándose en el 70 % de los casos 1. Este grupo de tumores
representa un problema de salud pública a nivel mundial pese a su baja mortalidad, dada
su alta morbilidad y el consumo de recurso financieros durante su manejo. Si bien el4
costo por paciente afectado es significativamente menor que otros cánceres, su elevada
incidencia los pone muy por encima cuando de cifras globales se trata, en Estados
Unidos, por ejemplo, se convirtió en el quinto cáncer más costoso para el año 2006 1,2.,
es difícil calcular dicho impacto económico en Centroamérica y Suramérica ya que se
presenta un subregistro importante en países como Colombia, Argentina Perú o Brasil o
una ausencia total de registro en países como Venezuela y Uruguay 3,11
A nivel mundial Australia tiene la mayor incidencia de cáncer de piel no melanoma con
cifras de 1%-2% por 100,000 personas por año; en los países bajos se llevo a cabo un
estudio que demostró un alarmante incremento del 7% por año entre 1991 y 2007; en los
Estados Unidos la incidencia en el 2008 era cercana a 3.69 millones, incrementándose
casi el doble con relación con la última década13.
En cuanto a Latinoamérica, el informe de Incidencia de Cáncer en los cinco continentes
de la Agencia Internacional para la investigación en Cáncer, la Organización Mundial de
la Salud y la Organización Internacional de Registro del Cáncer de 2007 3 señala la
mayor incidencia de carcinoma basocelular en Brasil con 149 casos por 100000
habitantes hombres y 137 casos por 100000 habitantes mujeres y la menor incidencia en
Argentina con 12,9 casos por 100000 habitantes hombres y 9,5 casos por 100000
habitantes mujeres 3,11.
En Colombia se inicio el registro de cáncer de piel no melanoma en 1960 en la ciudad de
Cali el cual ha persistido en los informes posteriores de la Agencia Internacional para la
investigación en Cáncer 3,11, en el 2011 se publicó un estudio de incidencia de cáncer
de piel entre los años 2003 y 2007 con base en registros nacionales de diversa índole, en
dicho estudio se concluye que la tasa estimada de cáncer de piel en Colombia pasó de
23 casos por cada 100.000 habitantes en el año 2003 a 41 casos por 100.000 habitantes
en 2007, la razón varones :mujeres fue de 1,2:1, la tasa por franjas de edad se duplico´
por encima de los 60 años y los departamentos con la mayor incidencia fueron Bogotá
D.C., Antioquia, Cundinamarca y Boyacá. De acuerdo a esto la incidencia esperada de
cáncer de piel en Colombia para el año 2020 es de aproximadamente 102 casos por
100.000 habitantes12.5
El cáncer de piel no melanoma se constituye entonces, y a través de múltiples estudios a
nivel mundial, como una epidemia que requiere intervención tanto desde la prevención
primaria como en la generación de estrategias de manejo que disminuyan los costos de
tratamiento y rehabilitación12,13.
1.2 Fisiopatogenia
La radiación ultravioleta se ha implicado como factor principal en la génesis del
carcinoma basocelular, por el efecto deletéreo que ejerce sobre el ADN las células
queratinocíticas de la piel, pero se requiere además una respuesta defectuosa del
huésped a dicha radiación para que se generen los eventos que determinarán la
aparición del tumor 5,14.
La exposición a la radiación ultravioleta B (en el espectro de 290 – 320nm) induce la
formación de enlaces covalentes entre las bases pirimidínicas generando fotoproductos
como dímeros de ciclodipirimidina y lesiones que, de no ser reparadas, se tornan
mutagénicas; existen además polimorfismos de diversos genes fuertemente asociadas
a un incremento en la suceptibilidad a la radiación UV y a determinado fenotipo en el
individuo, tal es el caso del gen del receptor de melanocortina 1 (MC1R), asociado a
aumento del riesgo de carcinoma basocelular hasta 3,59 veces y a la presencia de más
de un tumor, el riesgo conferido por este gen tiende a ser mayor en los fototipos
oscuros14,15.
Mutaciones en los genes supresores tumorales p53 y PTCH, también como
consecuencia de la radiación ultravioleta, dan como resultado proteínas truncadas que
carecen de la capacidad reparadora de la proteína normal y elevan el riesgo de
carcinogénesis, se ha postulado que este factor puede contribuir al desarrollo de
carcinoma basocelular en individuos jóvenes. Otro factor etiológico es la presencia de
polimorfismo de genes implicados en la reparación de la escisión de nucleótidos causada
por la radiación UV, otros autores sugieren el rol del complejo de reparación del
rompimiento de doble cadena y de alteraciones de genes tales como E185Q en la
proteína p951, 14, 15,16.6
1.3 Factores de riesgo etiológicos
1.3.1 Factores exposicionales
La radiación ultravioleta proveniente de la luz solar es el factor más relevante implicado
en la etiología del cáncer de piel no melanoma, es por esto que la mayoría de los
tumores se desarrollan en la piel fotoexpuesta de cabeza y cuello5. Mientras que la
aparición de carcinoma escamocelular parece estar ligada con la exposición acumulativa,
la relación entre exposición y desarrollo de carcinoma basocelular parece ser más
compleja, se destacan la exposición recreacional durante la infancia y la adolescencia,
mientras que la exposición intermitente intensa genera el mismo riesgo que un grado
similar de exposición continua16,17.
El riesgo derivado de la exposición a arsénico a través de agua contaminada ha sido
estudiado en poblaciones del suroeste de taiwan desde 1960, este riesgo se comparte
con tumores de órganos sólidos como vejiga y pulmón pero no con melanoma17,19.
1.3.2 Características físicas
Algunas características fenotípicas del sujeto son factores de riesgo independientes para
el desarrollo de carcinoma basocelular, son estas el cabello rubio o rojizo, los ojos de
color azul o verde y la piel blanca 16,17. En nuestro concepto, en Colombia tenemos una
gran mezcla de razas y encontramos pacientes con piel oscura pero ojos claros y que
refieren intolerancia a la exposición solar (se queman con facilidad). Por este motivo y
por la carencia de estudios raciales y su correlación con el cáncer de la piel que no se
pueden emitir conceptos precisos para nuestra población.
1.3.3 Genodermatosis
Existen múltiples enfermedades hereditarias con predisposición al cáncer de piel no
melanoma. El síndrome de Gorlin Goltz es autosómico dominante, presenta mutación en
los genes PTCH1 y PTCH2, y se caracteriza por la presencia de múltiples carcinomas
basocelulares a edad temprana. En el síndrome de Rombo el gen mutado se desconoce,
se cree que el daño involucra vías de reparación del ADN y del ciclo celular, los tumores
se desarrollan en la edad adulta aunque su aparición está influenciada por factores7
exposicionales. El síndrome de Bazex-Dupre-Christol es una enfermedad dominante
ligada a X, presenta múltiples carcinomas basocelulares después de la primera década
aunque se han reportado casos de tumores en menores de 6 años. En el xeroderma
pigmentoso, heredado en forma autosómica recesiva, existe una mutación en genes que
codifican proteínas involucradas en las vías de reparación de la escisión de nucleótidos,
se caracteriza porque aparecen múltiples carcinomas escamocelulares y basocelulares
en individuos fotoexpuestos a una edad promedio de 8 – 9 años, el riesgo de malignidad
cutánea en esta patología se incrementa 1000 veces comparado con a población
general18,19.
1.3.4 Inmunosupresión
Los estados que producen inmunosupresión crónica como los derivados del manejo de
pacientes trasplantados, enfermedades reumatológicas, enfermedades autoinmunes y
SIDA se han establecido como factores de riesgo para la aparición de cáncer de piel no
melanoma, contrario a lo que ocurre en la población general, en la cual la relación
carcinoma basocelular: carcinoma escamocelular es 4:1, en este subgrupo la relación es
de aproximadamente 1:2, se cree que el virus del papiloma humano está involucrado en
la mayor incidencia de este tipo de cáncer. La prevalencia de cáncer de piel de origen
queratinocítico aumenta con la duración de la inmunosupresión17,19.
1.4 Características clínicas
El carcinoma basocelular puede originarse en cualquier sitio pero es más frecuente en
areas fotoexpuestas de cabeza y cuello, su incidencia aumenta con la edad siendo poco
común antes de la cuarta década de la vida5,19,20. Existen 6 tipos principales de
carcinoma basocelular según las características clínicas:
 Nodular: es la forma clásica, constituido por una pápula o nódulo de bordes bien
definidos, superficie lisa y perlada con telangiectasias en su superficie, puede presentar
ulceración o costra central 5, 198
Figura 1. Carcinoma basocelular nodular en vertiente nasal izquierda. Imagen del atlas
personal del autor.
 Superficial: se presenta como un parche o una placa descamativa, eritematosa,
con un borde que puede ser perlado y ulceraciones o costras en su superficie, se
presenta comúnmente en el tronco 5,19,20.
Figura 2. Carcinoma basocelular superficial. Lesión en dorso de 33 x 35cm. Imagen del
atlas personal del autor.9
Los tipos nodular y superficial pueden contener pigmento melánico que genere
coloración marrón, azul o negra a la lesión 19.
 Plano cicatricial: se observa clínicamente como una lesión con cicatriz central y
borde compuesto por pequeñas pápulas periféricas5.
Figura 3. Carcinoma basocelular plano cicatricial. Imagen del atlas personal del autor.
 Morfeiforme: también conocido como esclerosante, fibrosante o infiltrativo. Se
observa como una placa de color nacarado, indurada con bordes clínicos pobremente
definidos que puede ulcerarse5.10
Figura 4. Carcinoma basocelular morfeiforme. Imagen del atlas personal del autor.
 Ulcus rodens: es una úlcera con bordes clínicos mal definidos que pueden o no
ser indurados5.
Figura 5. Carcinoma basocelular ulcus rodens. Imagen del atlas personal del autor.11
• Terebrante: es la variante clínica más agresiva e infiltrante que invade y
destruye estructuras anatómicas a profundidad 5.
Figura 6. Carcinoma basocelular terebrante. Imagen del atlas personal del autor.
1.5 Características histolopatológicas
El carcinoma basocelular presenta características histológicas que lo definen, en cuanto
a su arquitectura los nidos tumorales tienen conexión clara con epidermis, sus células
son basófilas con una relación núcleo – citoplasma elevada, núcleos de tamaño pequeño
a mediano, ovales o elongados con cromatina condensada, tiene tasa mitótica y cuerpos
apoptóticos variables, retracción entre epitelio y estroma, fibroplasia y desmoplasia
estromal variable y respuesta inflamatoria conformada por linfocitos, histiocitos y células
plasmáticas20. Puede presentar diferentes patrones histológicos que le confieren mayor o
menor grado de agresividad, de acuerdo a estos se clasifica en:12
 Nodular: presenta nódulos tumorales circunscritos de diverso tamaño que se
localizan en la dermis, estos nódulos se constituyen por células neoplásicas
basaloides con un patrón de crecimiento expansivo, con empalizada periférica y
hendidura estromal5,20.
Figura 7. Carcinoma basocelular nodular, aspecto histológico20
 Superficial: este tipo de tumor se caracteriza por múltiples nidos tumorales de
células basaloides que se conectan con la epidermis y se extienden hasta la
dermis papilar superficial, con un grosor que no supera 1 milímetro5,20.
Figura 8. Carcinoma basocelular superficial, aspecto histológico20.13
 Micronodular: son nidos tumorales pequeños, de menos de 25 células,
redondeados que no presentan hendidura estromal, este tipo de tumor puede ser
circunscrito o disperso5,20. Dentro del protocolo de manejo del Instituto Nacional
de Cancerología se considera que los tumores micronodulares circunscritos
tienen un comportamiento pronóstico similar a los carcinomas basocelulares
nodulares, motivo por el cual se clasifican en el subgrupo de tumores de bajo
riesgo.
Figura 9. Carcinoma basocelular micronodular, aspecto histológico20.
 Morfeiforme o desmoplásico: presenta islas tumorales de pequeño tamaño,
alargadas y afiladas, dentro de un estroma denso, hipercelular, fibroso,
esclerosante y de aspecto cicatricial, este tipo de tumor es disperso con frente de
avance infiltrativo e infiltrado inflamatorio5,9,20.14
Figura 10. Carcinoma basocelular morfeiforme , aspecto histológico 20.
 Trabecular o infiltrativo: es un tumor difuso compuesto por espículas o trabéculas
elongadas e invasivas con bordes irregulares y un frente de avance infiltrativo5,20.
Figura 11. Carcinoma basocelular trabecular, aspecto histológico20.
 Mixto: es un carcinoma basocelular que presenta dos o más subtipos histológicos,
el comportamiento depende del más agresivo de estos5.15
1.6 Factores pronósticos
El porcentaje de metástasis en carcinoma basocelular es de 0,0028% a 0,55%, más
frecuente a nódulos linfáticos regionales, seguido de hueso, pulmón e hígado19, su
comportamiento biológico se relaciona tanto con sus características clínicas como con el
subtipo histopatológico, lo cual permite clasificarlo en tumor de alto o bajo riesgo de
recidiva tumoral y metástasis.
1.6.1 Factores clínicos:
 Subtipos clínicos: los tipos morfeiforme, plano cicatricial y ulcerado son de mal
pronóstico por su importante extensión subclínica tanto lateral como en
profundidad, el patrón terebrante es especialmente agresivo, de crecimiento
rápido e invasión profunda5.
 Carcinoma basocelular recidivante independiente del tratamiento primario9, son
particularmente difíciles de tratar los post radioterapia5.
 Tiempo de evolución prolongado: por el mayor riesgo de extensión tumoral e
invasión profunda5.
 Bordes clínicos mal definidos: se asocian a extensión subclínica importante5, 21.
 Localización anatómica: según la localización anatómica definida en las guías
2012 de National Comprehensive Cancer Network, el carcinoma basocelular se
clasifican en bajo, mediano y alto riesgo. Los zona de alto riesgo comprende los
tumores localizados en la llamada zona H (High risk) de la cara: región
centrofacial, parpádos, cejas, periorbital, nariz, labios (piel y bermellón), mentón,
mandíbula, piel preauricular y postauricular, oreja y sien, genitales, manos y pies.
El área de mediano riesgo o área M (Medium risk) comprende mejillas, frente,
cuero cabelludo y cuello, y el área de bajo riesgo o área L (Low risk) se limita a
tronco y extremidades 5,9, 21.
 Tamaño: se consideran de alto riesgo aquellos tumores que se ubican en la zona
H cuyo tamaño supera los 6 milímetros de diámetro, los ubicados en zona de16
mediano riesgo de más de 10 milímetros y los tumores de más de 20 milímetros
localizados en tronco y extremidades, es decir, área de bajo riesgo.
Se entiende entonces que el hecho de que un carcinoma basocelular se ubique en la
zona H no lo convierte en tumor de alto riesgo, para definir el pronóstico se debe tener
en cuenta además de la localización el tamaño. Es por esto que dentro de la población
objeto de estudio de la presente serie no se consideró como criterio de exclusión la
localización de la lesión en zona H.
Figura 12. Área Facial de Alto Riesgo9.
1.6.2 Factores histopatológicos:
 Patrón: el carcinoma basocelular nodular es de buen pronóstico por ser un tumor
circunscrito, el superficial puede tener una extensión subclínica lateral importante
pero no en profundidad, los tipos micronodular no circunscrito, morfeiforme y
trabecular tienen un patrón de crecimiento infiltrante y extensión subclínica lateral
y en profundidad importante5,9.
 Dispersión y frente de avance: los tumores circunscritos, es decir compuestos por
una masa de células compacta, con bordes laterales y profundos bien definidos,
se asocian a un buen pronóstico, si los lóbulos tumorales están muy separados
entre sí con limites laterales y profundos mal definidos, es decir difusos, es
considerado un tumor de mal pronóstico5.17
 Nivel de infiltración: cuando el tumor ha alcanzado en profundidad el tejido graso,
periostio o pericondrio se considera de mal pronóstico5.
 Invasión perineural: esta característica tumoral denota alto riesgo de agresividad
y recurrencia5,9.
Por lo anterior se considera de alto riesgo todo aquel carcinoma basocelular que
presente por lo menos una de las características de alto riesgo.
1.7 Consideraciones Generales sobre el Tratamiento
El objetivo del manejo del carcinoma basocelular es la cura oncológica y la máxima
preservación de la función y la estética, cada paciente es particular y se deben tener en
cuenta sus preferencias en el momento de elegir la modalidad terapéutica9.
El manejo quirúrgico es la opción más efectiva para lograr la erradicación tumoral en
carcinoma de alto riesgo, en pacientes de bajo riesgo existen diferentes alternativas no
quirúrgicas que deben ser consideradas cuando la resección está contraindicada o no es
práctica.
En el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia el protocolo de manejo para cáncer
de piel requiere que el cien por ciento de lo pacientes con dicho diagnóstico se sometan
a la evaluación por parte de la junta médico quirúrgica del servicio de dermatología
oncológica de la institución. En este proceso se revisan tanto los factores clínicos como
los histológicos, por medio de la observación directa de la placas de tejido, en conjunto
con el reporte generado por el servicio de patología del instituto y se clasifica el tumor
según su riego de recidiva para determinar el enfoque terapéutico apropiado .
En general el tratamiento se puede dividir en métodos con y sin control histológico de los
márgenes.18
1.7.1 Métodos con control histológico de los márgenes:
1.7.1.1 Cirugía micrográfica de Mohs
Es la opción de tratamiento en carcinoma basocelular invasivo, de gran tamaño,
resecado de forma incompleta, con factores histopatológicos agresivos, para aquellos
recurrentes, con invasión perineural, mal delimitados clínicamente y para los tumores
localizados en áreas donde es imprescindible conservar tejido sano5,9. Con la cirugía
micrográfica de Mohs se logran porcentajes de curación a cinco años de 99% en tumores
primarios y de 94,4% a 95% en recurrentes5,19,21.
1.7.1.2 Cirugía convencional
Es el método de elección en pacientes con carcinoma basocelular de alto riesgo, se debe
realizar cierre primario, por segunda intención o mediante injerto y evaluación
posoperatoria de márgenes9. La curación a cinco años para tumores primarios es de
98%21, En lo referente a su tamaño, la curación en tumores de cabeza de menos de seis
milímetros es de 97% en comparación con 92% en lesiones de seis o más milímetros19.
1.7.2 Métodos sin control histológico de los márgenes:
1.7.2.1 Curetaje y cauterización
Se considera dentro de la primera línea de manejo de carcinoma basocelular de bajo
riesgo localizado en áreas no pilosas9, con este método se ha reportado curación a cinco
años de 95%19.
1.7.2.2 Criocirugía
Esta modalidad terapéutica se reserva para los carcinomas que pueden ser clasificados
como de bajo riesgo, aunque también es una opción en pacientes que no son candidatos
quirúrgicos y para el manejo paliativo de tumores de alto riesgo. No existe una
estandarización del proceso en los diferentes reportes ya que algunas instituciones optan19
por un solo procedimiento mientras que otras, dentro de su protocolo, describen
intervenciones seriadas con intervalos variables. La criocirugía requiere adecuada
capacitación y es una técnica operador dependiente. En la literatura se encuentran
reportes de curación a cinco años de 95%19, mientras que otros autores describen
porcentajes de curación a cinco años de 99% en estudios de 1991 y 200421.
En el Instituto Nacional De Cancerología la criocirugía se efectúa en los pacientes
determinados por la junta médica. Después de la anestesia local, se procede a la
marcación dermatoscópica de los márgenes quirúrgicos del tumor según el subtipo
histológico, para tumores nodulares se deja un margen de cuatro milímetros y para los
superficiales de seis milímetros, luego se realizan dos ciclos de congelación –
descongelación con spray abierto, el tiempo de congelación varía entre treinta y
sesenta segundos, y el tiempo de descongelación esperado es de dos minutos, en caso
de que este tiempo de descongelación sea menor se procede a la realización de un
tercer ciclo de congelación. Con la criocirugía se busca que los márgenes de
congelación se extiendan entre uno y dos milímetros más allá de los márgenes
oncológicos marcados. Hace parte del protocolo de manejo definido por la junta que
siempre que exista tumor clínicamente evidente al momento de la intervención se realice
saucerización previa, buscando tratar la mínima enfermedad residual.
Es importante anotar que en el Instituto Nacional de Cancerología la criocirugía es una
técnica estandarizada, que se realiza de manera consistente en todos los pacientes y
siempre por el mismo operador.
1.7.2.3 Radioterapia
Es una opción indicada en pacientes con tumores localizados en sitios anatómicos de
difícil acceso, para aquellos que no son candidatos quirúrgicos o para tumores
irresecables9,19. Con este método se ha reportado recurrencia a cuatro años de 7,5%
y resultado cosmético catalogado como bueno en el 69% de los pacientes19.20
1.7.2.4 Terapia tópica con imiquimod
Según la FDA se reserva para el tratamiento del carcinoma basocelular de bajo riesgo
con lesiones superficiales localizadas en tronco, cuello o extremidades de adultos
inmunocompetentes19. El esquema de aplicación de cinco días a la semana por seis
semanas ha reportado aclaramiento histológico de 82% a las 12 semanas19.21
1.8 Seguimiento
Los pacientes con antecedente de cáncer de piel no melanoma requieren seguimiento
clínico con el fin de detecta tempranamente recidivas locales y nuevos tumores de piel.
Si bien el riesgo de recidiva es individual y se basa en el tipo de tumor y el manejo
realizado, se ha determinado que el primer año posterior al tratamiento de un carcinoma
basocelular primario el riesgo de presentar un nuevo tumor es de 17%, este riesgo
aumenta a 35% en los 3 primeros años y hasta 50% en cinco años, después de este
periodo el riesgo disminuye a 18%; también se ha determinado que después de
presentar un tumor de piel no melanoma la posibilidad de presentar melanoma es
superior comparado con la población general 5,9,21.22
1.9 Prevención
La radiación ultravioleta se considera el principal factor de riesgo en el desarrollo de
carcinoma basocelular, es por esto que la prevención primaria se basa en la protección
solar y en la disminución de la exposición solar desde temprana edad5,19, las campañas
publicitarias que apuntan a este fin logran una mayor conciencia en la necesidad de
protección solar pero sólo produce modificaciones conductuales transitorias19, de ahí la
necesidad de que sean constantes y repetitivas.
La prevención secundaria se basa en el auto examen de piel y la consulta médica
oportuna5.23
2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Determinar las características clínicas de la población de pacientes con carcinoma
basocelular de bajo riesgo, que han sido llevados a criocirugía en el Instituto
Nacional de Cancerología entre enero de 2009 y agosto de 2012, y su
comportamiento luego de la criocirugía para evaluar su respuesta clínica a dicho
manejo en términos de curación y recidiva tumoral.
2.2 Objetivos específicos:
• Describir las características clínicas e histopatológicas de pacientes con
diagnóstico de carcinoma basocelular que fueron tratados con criocirugía.
• Detectar y describir la presencia de complicaciones derivadas de la
intervención terapéutica en los pacientes con diagnostico de carcinoma
basocelular de bajo riesgo tratados con criocirugía.
• Determinar la frecuencia de cura tumoral posterior a la realización de
criocirugía con base en los parámetros clínicos de seguimiento en las
historias clínicas de los pacientes.
• Establecer la frecuencia de recidiva tumoral posterior a la realización de
criocirugía en los pacientes con carcinoma basocelular tratados en el
Instituto Nacional de Cancerología con base en los datos consignados en
las historias clínicas.24
3 Metodología
3.1 Diseño
Estudio descriptivo retrospectivo, tipo serie de casos. La población incluida fue
tratada con criocirugía en el periodo comprendido entre enero de 2009 y agosto de
2012 en el Instituto Nacional de Cancerología.
3.2 Criterios de inclusión
Pacientes con edad mayor o igual a 18 años que consultaron al Instituto Nacional
de Cancerología entre enero de 2009 y agosto de 2012 y fueron diagnosticados
con carcinoma basocelular de bajo riesgo a quienes se les realizó criocirugía como
tratamiento de primera línea.
3.3 Criterios de exclusión
Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de Genodermatosis y aquellos con
criocirugía realizada como tratamiento paliativo.
3.4 Definición y tipo de las variables
Edad (variable cuantitativa discreta): Edad en años al momento de realizado el
procedimiento terapéutico.
Sexo (variable cualitativa nominal).25
Tipo de asegurador de salud (variable cualitativa categórica): tipo de
aseguramiento en el cual se encuentra vinculado el sujeto a investigación ya sea
contributivo, subsidiado, particular, no asegurado o régimen especial.
Asegurador de salud (variable cualitativa categórica nominal): Nombre de la
empresa promotora de salud en la cual se encuentra afiliado el sujeto.
Sitio de vivienda actual (variable cualitativa categórica nominal): Lugar en el cual
los sujetos se asientan en el momento del estudio.
Número de tumores (variable cualitativa continua): Cantidad de tumores por
paciente intervenidos con criocirugía.
Localización (variable cualitativa categórica nominal): Sitio donde se localiza la
lesión. Se define: Cabeza zona H (high risk): Como el área comprendida en la
región facial central, parpados, cejas, periorbital, nariz, piel de labios y bermellón,
mentón, mandíbula, preauricular, postauricular, pabellón auricular, sien, genitales,
manos y pies. Cabeza zona M (medium risk): Como el áreas de mejillas, frente,
cuero cabelludo y cuello. Zona L (low risk): Tronco y extremidades.
Tamaño del tumor (variable cualitativa categórica ordinal): Medida en milímetros de
la lesión, tomando la mayor longitud de esta.
Tipo histológico (variable cualitativa categórica nominal): Patrón histopatológico
descrito en el reporte de patología del Instituto Nacional de Cancerología.
Saucerización (variable cualitativa categórica dicotómica): Obtención de una
biopsia de piel por afeitado, inmediatamente anterior a la criocirugía.
Fecha del tratamiento: Fecha en la cual se realizó la criocirugía.26
Curación clínica (Variable Cualitativa Categórica Dicotómica): Desaparición de los
signos clínicos que sugieran tumor durante el tiempo de seguimiento.
Fecha de curación: se toma la fecha de la última consulta a la que el paciente
asiste en la cual hay evidencia de curación clínica.
Recidiva tumoral (Variable Cualitativa Categórica Dicotómica): Hallazgos clínicos e
histológicos que indiquen reaparición de la lesión tumoral en el sitio previamente
tratado.
Fecha de recidiva: fecha del diagnóstico histopatológico que evidencia recidiva
tumoral.
Complicación (Variable Cualitativa Categórica Nominal): cualquier Hallazgo clínico
durante las consultas de control del sujeto que sugiera un resultado no deseado
para el paciente o medico tratante.
Secuelas (Variable Cualitativa Categórica Nominal): se evaluó la Temporalidad de
la complicación sea o no permanente.
3.5 Recolección de datos
Se realiza una revisión de las historias clínicas que cumplen los criterios de
inclusión y se diligencia un formulario en donde se registra la información de las
variables ya anotadas, posteriormente la información será verificada nuevamente
por una persona ajena al grupo de investigación confrontando los datos de las
historias clínicas con los datos recolectados para detectar posibles errores, esta
información se lleva a una base de datos en Excel® para su respectivo análisis
bioestadístico.27
3.6 Análisis de los datos
La información será analizada y presentada de forma descriptiva, gráfica y tabular.
El análisis descriptivo se realizará mediante medidas de frecuencia absoluta y
relativa en el caso de las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se
resumirá la información con medidas de tendencia central (promedios o medianas)
y medidas de dispersión (desviaciones estándar o rangos) según corresponda a la
normalidad en la distribución de cada variable. Se validará el supuesto de
normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilks y la evaluación de la kurtosis y el
grado de apuntalamiento de las variables cuantitativas. No se realizaran análisis
multivariados con la información encontrada.
La información clínica e histopatológica será tabulada por la presencia o no de
recidiva. Debido a que cada paciente puede contar con dos o más tumores
definidos en el protocolo, cada uno de ellos será analizados por separado según la
ubicación. Se describirá la frecuencia de recaídas de los pacientes que cuenten
como mínimo con un mes de seguimiento. No se realizará ningún tipo de análisis
de supervivencia relacionado con recaídas dado que los pacientes no han logrado
al menos cinco años de seguimiento como esta descrito en la literatura para
realizar una adecuada comparación. Todos los análisis estadísticos serán
realizados en el software STATA versión 11.0, registrado para el Instituto Nacional
de Cancerología.
3.7 Consideraciones éticas
Según el artículo 11 de la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de
Colombia, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y
administrativas para la investigación en salud, este estudio está considerado como
investigación sin riesgo, por tratarse de revisión de datos retrospectivos en donde
no habrá intervención alguna sobre los pacientes, conservando en todo momento28
su anonimato. De esta forma, todos los procedimientos de la investigación serán
efectuados por personas calificadas y competentes desde el punto de vista clínico
y metodológico, recayendo la responsabilidad del estudio en el investigador
principal, quien cuenta con los recursos técnicos y científicos para hacerlo
competente.
Este proyecto de investigación se presento al Comité de Investigación y Ética del
Instituto Nacional de Cancerología y se respetaron los principios para la
investigación en humanos enunciados en la declaración de Helsinki, Informe de
Belmont y legislación colombiana. Los resultados serán publicados en revistas de
índole académica y científica, preservando la exactitud de los mismos y haciendo
referencia a datos globales y no a pacientes particulares.29
4. Resultados
Se incluyeron en el estudio 105 pacientes con un total de 155 tumores, que
acudieron al Instituto Nacional de Cancerología durante el periodo comprendido
entre enero de 2009 y agosto de 2012, con diagnóstico de carcinoma basocelular
de bajo riesgo, que fueron tratados con criocirugía como primera opción
terapéutica.
4.1 Características demográficas
La mayoría de los pacientes eran mujeres (64,8%), quienes tenían una edad
promedio de 67,6 años, cuatro años superior a la edad promedio entre varones, se
observó un diagnostico de carcinoma basocelular más temprano en hombres con
una edad mínima de 26 años vs 34 años en mujeres, mientras que la edad máxima
al momento de diagnóstico varío sólo por 3 años siendo mayor en las mujeres (91
vs 88 años).
Figura 13. Distribución de los pacientes por sexo.30
Tabla 1. Distribución de los pacientes por edad.
Número de Edad Desviación Mínima Máxima
casos Promedio estándar
Hombres 37 63 12,7 26 88
Mujeres 68 67,6 11,7 34 91
Se estudió el tipo de aseguradora en salud encontrando que la mayoría de los
pacientes pertenecían al régimen contributivo (61%), seguido por los pacientes del
régimen subsidiado (28,6%), los vinculados (5,7%), los que acudían al instituto de
forma particular (3,8%) y finalmente un pequeño porcentaje que no poseía
información referente a su afiliación (0.9%).
Figura 14. Distribución por tipo de aseguradora en Salud31
En cuanto a la procedencia, la mitad de los pacientes fueron derivados de la ciudad
de Bogotá, seguidos por departamentos pertenecientes a la región cundiboyacense
territorio cubierto por el instituto Nacional de Cancerología (Cundinamraca 19,1%,
Boyacá 7,6%), y en menor porcentaje de otros departamentos como Meta (6,7%) y
Tolima (4,8%).
Figura 15. Distribución de los pacientes según procedencia geográfica.
4.2 Características clínicas e histopatológicas
Teniendo en cuenta que casi la tercera parta de los pacientes presentó más de un
tumor diagnosticado como carcinoma basocelular, se decidió categorizar el número
de tumores en uno o dos o más tumores, con el fin de describir diferencias entre
ellos. 74 pacientes presentaron un solo tumor (70,5%), 19 pacientes presentaron
dos tumores (18,1%), 9 pacientes presentaron tres tumores (8,6%), dos pacientes
tuvieron diagnóstico de cuatro tumores (1,9%) y un solo paciente se diagnosticó
con seis tumores (0,9%).32
Figura 16. Distribución de los pacientes por número de tumores.
En lo referente a localización de los tumores, en ambos grupos de pacientes el
lugar principal fue la zona H de la cabeza (59,4% en total, 31,6% correspondiente
al grupo de un solo tumor y 27,7% en el grupo de dos o más tumores), seguido por
la zona M (21,3% en total, con el mayor porcentaje en el grupo de dos o más
tumores 12,9% vs 8,4%), la zona L en tronco (16,8% correspondientes a 7,7% vs
9%) y la menor frecuencia de presentación fue en zona L en extremidades
(2,6%)distribuido por mitades en ambos grupos.33
Figura 17. Distribución de los pacientes por localización del tumor.
Figura 18. Distribución de los pacientes por localización del tumor, grupo de un
solo tumor.34
Figura 19. Distribución de los pacientes por localización del tumor, grupo de dos o
más tumores.
Al revisar el tamaño tumoral se determinó que la mayoría de las lesiones eran
menores a 6 milímetros y se localizaban en la zona H de la cabeza (44%) y la
zona M (16%). En total el 67% de los tumores fue menor a 6 milímetros (34,2% en
el grupo de un solo tumor vs 32,9% en el grupo de dos o más tumores), 20,7%
presentó un tamaño entre 6 y 10 milímetros (6,5% para los de un solo tumor y
14,2% para el grupo contrario), 11% tuvo tamaño entre 11 y 20 milímetros (7,1%
en los pacientes de un tumor vs 3,9% en dos o más tumores ) y sólo 2 tumores de
los pacientes con una lesión fueron mayores a 20 milímetros.35
Figura 20. Distribución global de los pacientes por tamaño del tumor.
Figura 21. Distribución de los pacientes por tamaño del tumor, grupo de un solo
tumor.36
Figura 22. Distribución de los pacientes por tamaño del tumor, grupo de dos o
más tumores.
En lo relativo al tipo histológico se tuvo en cuenta el reporte final dado por los
patólogos del Instituto Nacional de Cancerología y el concepto de la junta médica
del servicio de dermatología para la clasificación subsecuente. La mayoría de los
tumores fueron nodulares (52,9%), seguido por el subtipo superficial (23,9%) y el
mixto (23,2%). En el subgrupo de pacientes de un solo tumor la distribución fue:
nodular 23,9% (37), mixto 12,3% (19) y superficial 12,9% (20). En los pacientes
con dos o más tumores se presentaron los siguientes valores: nodular 29,1% (45),
superficial 11,6% (18) y mixto 10,3% (16). La variedad micronodular circunscrito
se presento siempre en asociación a los subtipos histológicos nodular o superficial,
no se encontraron tumores con este subtipo como único componente.37
Figura 23. Distribución global de los pacientes por subtipo histológico.
Figura 24. Distribución de los pacientes por subtipo histológico, pacientes con un
tumor.38
Figura 25. Distribución de los pacientes por subtipo histológico, grupo de dos o
más tumores.
Al evaluar la realización de saucerización previa a la cirugía se pudo determinar
que esta conducta se efectúo en la tercera parte de los casos.
Las complicaciones posteriores a la realización de criocirugía no fueron descritas
en el 35,5% de los casos, de las que se consignaron en la historia clínica se
encontraron en orden descendente: cicatriz hipopigmentada 32,3% (50), cicatriz
hipertrófica 11,6% (18), cicatriz hiperpigmentada 7,7% (12), cicatriz atrófica 6,5%
(10), cicatriz eucrómica en 2,6% (4), úlcera 1,3% (2) y cicatriz queloide 0,7% (1)¸
en 3 pacientes se reportaron múltiples secuelas. El 98% de las secuelas fue
permanente y el 2% temporal correspondiente a los casos de úlceras.39
Figura 26. Distribución de los pacientes por tipo de complicación
La curación clínica, se observó en la mayoría de los pacientes (98.7%) durante el
tiempo de seguimiento. Se presentaron dos recidivas (1,3%), ambos pacientes
masculinos (80 y 55 años), con diagnóstico de tumor primario en la zona H de la
cabeza, ambos nodulares y de menos de 6 milímetros de diámetro, no se realizó
saucerización en ninguna de las dos cirugías y la recidiva se presentó a los 518 y
679 días posteriores al tratamiento (1,4 y 1,8 años respectivamente).40
Tabla 2. Características sociodemográficas de la población a estudio.
Característica % (n)
Sexo Hombres 35,2 (37)
Mujeres 64,8 (68)
Edad* Hombres 63 años (DE 12,7) (26;88)
Mujeres 67,6 años (DE11,7)(34;91)
Tipo de asegurador Contributiva 6 1 , 0 ( 6 4 )
Subsidiada 28,6 (30)
Particular 3,8 (4)
Vinculado 5,7 (6)
Sin información 0.9 (1)
Sitio actual de vivienda Bogotá 49,5 (52)
Cundinamarca 19,1 (20)
Boyacá 7,6 (8)
Meta 6,7 (7)
Tólima 4,8 (5)
Otros 12,3 (13)
Número de tumores 1 70,5 (74)
2 18,1 (19)
3 8,6 (9)
4 1,9 (2)
6 0,9 (1)
* Expresada como media, desviación estándar (DE) y rango mínimo y
máximo entre paréntesis.41
Tabla 3. Características clínicas e histopatológicas de pacientes con
diagnóstico de carcinoma basocelular tratados con criocirugía.
Total Un solo Dos o
Característica % (n) tumor más
% (n) tumores
% (n)
Localización Zona H cabeza 59,4 (92) 31,6 (49) 27,7 (43)
Zona M 21,3 (33) 8,4 (13) 12,9 (20)
Zona L tronco 16,8 (26) 7,7 (12) 9,0 (14)
Zona L extremidades 2,6 (4) 1,3 (2) 1,3 (2)
Total 100,0(155) 49 (76) 51 (79)
Tamaño de Menor de 6 mm 67,1 (104) 34,2 (53) 32,9 (51)
tumor Entre 6,1 y 10mm 20,7 (32) 6,5 (10) 14,2 (22)
Entre 11 y 20mm 11,0 (17) 7,1 (11) 3,9 (6)
Mayor a 20mm 1,3 (2) 1,3 (2) - (-)
Total 100,0 49 (76) 51 (79)
(155)
Tipo Nodular 52,9 (82) 23,9 (37) 29,1 (45)
histológico Superficial 23,9 (37) 12,3 (19) 11,6 (18)
Mixto 23,2 (36) 12,9 (20) 10,3 (16)
Total 100,0 49 (76) 51 (79)
(155)
Biopsia por saucerización 30 (47) 14,2 (22) 16,1 (25)
Curación clínica 98,7 (153) 48,4 (75) 50,3 (78)
Recidiva tumoral 1,3 (2) 0,7 (1) 0,6 (1)42
Tabla 4. Complicaciones y secuelas de pacientes con diagnóstico de
carcinoma basocelular tratados con criocirugía.
Característica Total
% (n)
Complicaciones No descrito 35,5 (55)
Cicatriz hipopigmentada 32,3 (50)
Cicatriz hipertrófica 11,6 (18)
Cicatriz hiperpigmentada 7,7 (12)
Cicatriz atrófica 6,5 (10)
Cicatriz eucrómica 2,6 (4)
Úlcera 1,3 (2)
Cicatriz queloide Dos o 0,7 (1)
más complicaciones 2,2 (3)
Total 100,0 (156)
Secuelas Temporal 2,0 (2)
Permanente 98,0 (98)
Total 100,0 (100)
En lo relacionado con el seguimiento de los pacientes, este se ubico en un rango
de 1,7 a 58,1 meses con un promedio de seguimiento de 21,5 meses y DE de 13,4
entre los pacientes que no tuvieron recidiva, en los pacientes que presentaron
recaída esta se dio a los 17 y 22 meses.
Tabla 5. Distribución de pacientes según seguimiento.
Tiempo de seguimiento % N
Igual o menor a un año 29,4% 45
De 12,1 a 24 meses 34,6 53
De 24,1 a 36 meses 20,3 31
De 36,1 a 48 meses 13,1 20
De 48,1 a 60 meses 4 2,643
5. Discusión
El carcinoma basocelular es el tumor de piel no melanoma más frecuente a nivel
mundial, y es el cáncer más frecuente entre todos los cánceres en general en
Europa, Australia, Estados Unidos y Colombia 4,21, su incidencia ha aumentado
progresivamente en las últimas décadas hasta el punto de llegar a considerarse
una epidemia inminente13. En Colombia la incidencia de cáncer de piel pasó de 23
casos por cada 100.000 habitantes en el año 2003 a 41 casos por 100.000
habitantes en 2007 y de acuerdo a estas cifras la proyección esperada para el año
2020 es de aproximadamente 102 casos por 100.000 habitantes12.
En este estudio descriptivo de 105 pacientes con un total de 155 tumores
catalogados como carcinoma basocelular de bajo riesgo, se encontró una mayor
prevalencia en mujeres, 64,8%, con respecto a los hombres, este dato difiere de lo
reportado en diversas fuentes de literatura en las cuales el carcinoma basocelular
(sin discriminación por riesgo de recurrencia) es más frecuente en hombres en
países como Brasil (Goiania) con 149 casos por cien mil habitantes en hombres y
137 en mujeres, Argentina (Bahía Blanca) con 12,9 en hombres y 9,5 casos por
cien mil habitantes en mujeres y España (Navarra) 86,1 y 59,7 en hombres y
mujeres respectivamente3,11 . Estos resultados reflejan los datos del último anuario
estadístico del Instituto Nacional de Cancerología4 en el cual de los 1273 nuevos
casos de cáncer de piel, 757 fueron carcinomas de células basales y de estos 406
casos fueron mujeres (53,5%) y 351 fueron hombres (46,5).
La procedencia de la mayoría de los pacientes en la serie de casos correspondió a
la ciudad de Bogotá (49,5 %, n=52), en el último anuario estadístico del instituto
reportan un porcentaje menor, 20,5% de los pacientes con diagnóstico nuevo de
cáncer de piel procedían de esta ciudad.44
La edad de aparición del carcinoma basocelular en el presente estudio fue de 63
años en hombres (DE 12,7) , con una edad mínima de 26 y máxima de 88 años, y
67,6 años en mujeres (DE 11,7), con edades entre los 34 y 91 años. Esto
demuestra una aparición más temprana en hombres y un poco más precoz que la
edad de aparición típica reportada en la literatura, después de la cuarta década de
la vida10, 14, excepto para el carcinoma basocelular superficial que se cree más
frecuente en pacientes más jóvenes14. Si se comparan estos resultados con los
reportados en el último anuario estadístico del instituto4 se evidencia que de los
668 nuevos casos diagnosticados en hombres el 29,1% se presentó en mayores
de 75 años (177pacientes) al igual que en mujeres, 212 pacientes
correspondientes al 31,87%.
En cuanto a la localización del tumor se encontró una mayor incidencia de
carcinoma basocelular en cabeza y cuello (59,4%), el hecho de que este sea el
tumor que prevalece en el presente estudio coinciden con lo reportado en la
literatura mundial en la cual se relata que aproximadamente entre 80-85% de los
carcinomas basocelulares se generan en las áreas fotoexpuestas de cabeza y
cuello1,5,7,19,21, y con la literatura colombiana cuya incidencia en estas localizaciones
es de 87,5% como fue reportado por Sanchez G. y colaboradores en el 201122.
Teniendo en cuenta que la serie de casos se compone únicamente de pacientes
con carcinoma basocelular de bajo riesgo, se encontró que el subtipo histológico
más frecuente fue el nodular (52,9%), coincidiendo con la literatura en la que
ubican este tipo de tumores en primer lugar, con una frecuencia entre 60 –
80%1,7,10,20. El segundo lugar lo ocupó el subtipo superficial (23,9%) siendo un poco
superior a lo encontrado en la literatura revisada en la cual reportan una frecuencia
entre 10-15% 23, seguido por el mixto (23,2%).45
Entre las complicaciones derivadas de la criocirugía, en la presente serie se
encontró en primer lugar la hipopigmentación (32,3%), seguida por la cicatriz
hipertrófica (11,6%), en tercer lugar la cicatriz hiperpigmentada (7,7%) seguida por
la atrófica (6,5%) y la complicación menos frecuente fue la cicatriz queloide en
0,7% de los tumores. En un estudio realizado en Méjico por Guevara E. y García
C. publicado en 20017 se relata como consecuencia principal de la criocirugía en
carcinoma basocelular la cicatriz hipocrómica con un porcentaje superior al
presente, 62,1%, seguido por 5,5% de los casos que presentaron cicatriz atrófica,
es interesante el hecho de que los autores de dicho estudio no catalogan estas
secuelas como complicaciones sino como la respuesta esperada a la intervención.
En otras series se ha encontrado que esta complicación alcanza cifras aún
mayores (88%) siempre ubicándose en la primera posición en lo que a
complicaciones se refiere24 como se demostró en la serie de casos. Al comparar el
resultado cosmético de la criocirugía con el de la cirugía convencional en múltiples
series se ha determinado que es mejor en esta última21, 24. Si bien en la presente
serie de casos la variable como tal ha sido denominada “complicación” también es
bien sabido por los autores que este tipo de reacciones son como tal eventos
previsible derivados del proceso terapéutico, que se le explican al paciente
previamente y son de entero conocimiento por parte del dermatólogo oncólgo
tratante
Las curación se observó en el 98,7% de los pacientes durante el tiempo de
seguimiento, esta cifra coincide con múltiples reportes en la literatura mundial que
demuestran porcentajes de curación a cinco años de 95-97%5, 90-98,7%6, >95%19
y >99%25. En los dos estudios que se han realizado en países latinoamericanos se
observaron cifras de curación de 97% a cinco años en Méjico7 y 90% a dos años
en Cuba8. El porcentaje de curación obtenido en la presente serie de casos
corresponde a un tiempo de seguimiento mínimo de 1,7 meses y máximo de 58
meses, de esta forma se puede inferir que el porcentaje de curación sería menor si
el tiempo de seguimiento de todos los pacientes fuese mayor a cinco años.46
Se presentaron dos recidivas tumorales (1,3%), ambos pacientes de sexo
masculino con edades de 80 y 55 años, la localización de los tumores primarios fue
zona H de la cabeza, como se anotó anteriormente esta zona se considera la zona
de mayor riesgo de recidiva tumoral, el subtipo histológico de estos casos fue
nodular y el tamaño menor de 6 milímetros, no se realizó saucerización en
ninguna de las dos cirugías y la recidiva se presentó a los 518 y 679 días
posteriores al tratamiento (1,4 y 1,8 años respectivamente). Estos datos difieren
de la literatura en cuanto al tiempo de aparición de la recidiva, los reportes indican
que el mayor porcentaje de recidiva se da en el primer año posterior al
tratamiento1,5, por otra parte concuerda con otras series de casos en cuanto a la
localización indicando que la mayor recurrencia ocurre en tumores ubicados en la
zona de alto riesgo de cabeza, 6,6% vs 0,7% en otras localizaciones (Silverman y
cols), 0,86 Vs 0,44 (Griffiths y cols)6 y 3% vs 0% (Guevara y cols)7, la población
del presente estudio tuvo un seguimiento promedio de 21,5 meses con rango entre
1,7 y 58,1 meses, es de esperar que si el seguimiento se prolonga en el tiempo el
porcentaje de recidiva aumentará.
El presente trabajo muestra limitaciones por el hecho de ser retrospectivo, con
pacientes procedentes de una institución pública y con un tiempo de seguimiento
entre 1,7 y 58 meses, sus resultados no son extrapolables ya que relata la
experiencia de un solo centro con un solo operador. Así mismo se debe tener en
cuenta que los sujetos de estudio son de difícil seguimiento porque este depende
de múltiples factores como la accesibilidad al sistema de salud y la disponibilidad
de recursos económicos para asistir a las citas médicas de control.
Otra limitante es que no existen estudios similares en nuestra población con los
que se pueda comparar nuestro grupo.47
6. Conclusiones
La criocirugía se presenta como una opción de tratamiento económica y efectiva
con cifras de curación similares a las de la resección quirúrgica en pacientes con
carcinoma basocelular de bajo riesgo5,6,7,19,25.
En Colombia existen recursos humanos y técnicos adecuados para la realización
de criocirugía en carcinoma basocelular de bajo riesgo, se requiere la
estandarización de los criterios de clasificación en este tipo de tumores para
permitir un adecuado acceso a esta alternativa terapeútica por parte de los
pacientes.
Se observó que el diagnóstico de carcinoma basocelular se presenta incluso en
menores de 30 años lo cual hace necesario plantearse estrategias de prevención
primaria adecuadas para la población colombiana que deriven en una presentación
más tardía de la enfermedad en las próximas décadas.
De acuerdo al seguimiento realizado y al porcentaje de recidiva reportada en el
presente estudio se puede inferir que si la observación clínica de la población
estudiada es mayor a los 58 meses la proporción de recidiva aumentará, de allí la
importancia de continuar con la serie de casos en un futuro.
Esta serie puede servir como base para nuevos estudios prospectivos del
comportamiento de los pacientes tratados con criocirugía, ya que esta se plantea
como una alternativa terapéutica razonable y económica tanto para las
instituciones como para los dermatólogos y sus pacientes.
Hasta donde los autores conocen este es el primer estudio realizado en Colombia
acerca de las características y el curso clínico de los pacientes con diagnostico de
carcinoma basocelular de bajo riesgo llevados a criocirugía, se propone que con
base en la población estudiada y en los resultados obtenidos se retome la misma
línea de trabajo en un futuro para realizar un seguimiento a más largo plazo
determinando la proporción de curación y recidiva en un periodo mayor de tiempo.48
A. Formato de recolección de datos495051
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