Flebotomía terapéutica en pacientes con neumopatía crónica: estudio observacional de un grupo de  pacientes atendidos en un banco de sangre a 2600 m.s.n.m.
Autor: Bautista Toloza, Leonardo
Asesor: Orjuela Falla, Guillermo Andres (Thesis advisor)
Fecha: 2015-07-16
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Analizar las características demográficas, la presentación  clínica básica y parámetros hematimétricos de los pacientes sometidos a flebotomía terapéutica en un banco de sangre de referencia ubicado a 2600 m.s.n.m.  Materiales y métodos: Estudio observacional retrospectivo - de pacientes a quienes se les realizó el procedimiento de flebotomía terapéutica en el periodo de 2011 a 2014  en el Banco nacional de Sangre de la Cruz roja Colombiana sede Bogotá. A continuación, se aplicó un análisis de estadística descriptiva para las variables demografías, clínicas y paraclínicas.   Resultados: Se atendieron 296 pacientes con neumopatía crónica en el periodo estudiado, con la realización de 693 procedimientos. 75% se realizaron en hombres. Se evidenció una proporción de tabaquismo del 50% con una relación 9 a 1 hombre mujer. 81.86% presenta algún grado de sobrepeso-obesidad. No se registró diferencia en la cifra/concentración media de hemoglobina en los análisis realizados por variables. No se reportan reacciones adversas de forma inmediata a la flebotomía.   Conclusión: El perfil clínico de los pacientes estudiados abre varios interrogantes en torno a las causas subyacentes de poliglobulia. Se requieren de estudios prospectivos para determinar con precisión los diagnósticos diferenciales en el enfoque de los pacientes poliglobúlicos en nuestra población.

Flebotomía terapéutica en pacientes con neumopatía
crónica: Estudio observacional de un grupo de pacientes
atendidos en un banco de sangre a 2600 m.s.n.m.
Leonardo Bautista Toloza MD.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina
Departamento de medicina interna
Julio – 2015Flebotomía terapéutica en pacientes con neumopatía
crónica: Estudio observacional de un grupo de pacientes
atendidos en un banco de sangre a 2600 m.s.n.m.
Leonardo Bautista Toloza MD.
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar por el título
de:
Especialista en medicina interna.
Director:
Dr. Nairo Cano Arenas MD.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina
Departamento de Medicina interna
Julio – 2015III | R e s u m e n y A b s t r a c t
Resumen
Objetivo: Analizar las características demográficas, la presentación clínica básica
y parámetros hematimétricos de los pacientes sometidos a flebotomía terapéutica
en un banco de sangre de referencia ubicado a 2600 m.s.n.m.
Materiales y métodos: Estudio observacional retrospectivo - de pacientes a
quienes se les realizó el procedimiento de flebotomía terapéutica en el periodo de
2011 a 2014 en el Banco nacional de Sangre de la Cruz roja Colombiana sede
Bogotá. A continuación, se aplicó un análisis de estadística descriptiva para las
variables demografías, clínicas y paraclínicas.
Resultados: Se atendieron 296 pacientes con neumopatía crónica en el periodo
estudiado, con la realización de 693 procedimientos. 75% se realizaron en
hombres. Se evidenció una proporción de tabaquismo del 50% con una relación 9
a 1 hombre mujer. 81.86% presenta algún grado de sobrepeso-obesidad. No se
registró diferencia en la cifra/concentración media de hemoglobina en los análisis
realizados por variables. No se reportan reacciones adversas de forma inmediata
a la flebotomía.
Conclusión: El perfil clínico de los pacientes estudiados abre varios interrogantes
en torno a las causas subyacentes de poliglobulia. Se requieren de estudios
prospectivos para determinar con precisión los diagnósticos diferenciales en el
enfoque de los pacientes poliglobúlicos en nuestra población.R e s u m e n y A b s t r a c t | IV
Palabras clave.
Flebotomía terapéutica, poliglobulia, hiperviscosidad, neumopatía, altura,
tabaquismo, banco de sangre.
Abstract
Objective: To analyze the demographic characteristics, basic clinical presentation
and hematimetric parameters of patients who underwent therapeutic phlebotomy at
a reference blood bank in Bogotá, Colombia
Materials and Methods: A retrospective and observational study was carried out
to analyze demographic, clinical and paraclinical data from patients who underwent
therapeutic phlebotomy at the blood bank. Data was collated from clinical charts,
including all patients who had one or more phlebotomy sessions from 2011 to
2014. –A descriptive statistical analysis for the variables of interest was then
applied.
Results: A total of 296 patients with chronic lung disease were treated with 693
procedures, being 75% performed in men. Smoking prevalencewas50% among all
patients, with a ratio 9:1 male:female. Overweight-obesity, at any level, was seen
in 81.86% of patients. After groups comparison by variable of interest, no
difference in mean hemoglobin was detected. No immediate adverse reactions
after phlebotomy were reported.
Conclusion: The clinical profile of the studied patients, raises several questions
about the underlying causes of polycythemia. Prospective studies are required toV | R e s u m e n y A b s t r a c t
appropriately determine the differential diagnoses affecting polycythaemic patients
in our population, allowing better choices for their treatment.
Key words.
Therapeutic phlebotomy, polycythemia, hyperviscosity, chronic lung disease, blood
bank.Contenido
Pág.
Resumen ………………………………………………………………………………..…………III
Lista de Gráficas …………………………………………………………………….………....VII
Lista de Tablas …………………………………………………………………………………VIII
Introducción ………………………………………………………….……………….…..……... 1
1. Materiales y Métodos ………………………………………………………..…………... 13
1.1 Diseño del estudio …………………………………………………..…………… 13
1.2 Participantes …………………………………………………………..………….. 13
1.3 Flebotomía terapéutica ……………………………………..………………….. 13
1.4 Recolección de los datos ……………………………………..………..………. 14
1.5 Variables de interés ………………………………………………..……..……… 15
1.6 Análisis de datos ……………………………………………..………………….. 15
1.7 Consideraciones éticas …………………………………………………………. 16
1.8 Cronograma de actividades ……………………………………………..…….. 17
1.9 Patrocinio …………………………………………………..……………..……….. 18
2. Resultados ……………………………………………………………….…….………….. 19
3. Discusión …………………………………………………………..…………...…………. 28
4. Conclusiones y recomendaciones ……………………………………………………. 32
4.1 Conclusiones …………………………………………..……………….………… 32
4.2 Recomendaciones …………………………………………………..…………… 32
A. Anexo: Formato de registro de datos ………………………………………..………. 34
B. Anexo: Variables …………………………………………..…………………...………… 35
Bibliografía ………………………………………………………….………………...………... 38VII | C o n t e n i d o
Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 1: Distribución de los valores de hemoglobina en pacientes con algún grado de
neumopatía crónica candidatos a flebotomía terapéutica ………………………………..… 23
Gráfica 2: Comparación promedio de síntomas con respecto al número de
procedimientos realizados …………………………………………………………………...… 24
Gráfica 3: Representación esquemática de los diagnósticos diferenciales a considerar en
un paciente con poliglobulia a 2600 m.s.n.m. SHO - Síndrome de hipoventilación
obesidad, SAHOS – Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño. Eritrocitosis
excesiva, enfermedad de Monge o mal crónico de montaña. Neumopatía crónica y
poliglobulia asociada al tabaquismo activo
………………………………………………………………… 31F l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | VIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Valores de hemoglobina (Hb) y Hematocrito (HCTO) ajustados para la el
incremento de la altura. Aplicable a hombres y mujeres ……………………………….……. 4
Tabla 2: Indicaciones terapéuticas de la flebotomía y condiciones y metas propuestas ... 7
Tabla 3: Variables de interés investigativo, demográficas, clínicas y paraclínicas …..…. 15
Tabla 4: Diagnósticos de la población a quienes se indicó flebotomía durante el periodo
2011 a 2014 …………………………….................…………………………………………… 19
Tabla 5: Características demográficas de los pacientes a quienes se les realizó el
procedimiento de flebotomía terapéutica con diagnóstico de neumopatía crónica ….….. 20
Tabla 6: Prevalencia de comorbilidades de los pacientes con neumopatía crónica a
quienes se les realizó flebotomía terapéutica ……………………………...………………... 20
Tabla 7: Síntomas de los pacientes con neumopatía crónica a quienes se realiza
flebotomía terapéutica ……..…………………………………………………………………… 21
Tabla 8: Flebotomía terapéutica agrupada en el número de sesiones realizadas por
paciente ………………………………………………………………………………………..… 22
Tabla 9: Relación entre número de síntomas de hiperviscosidad con concentración de
hemoglobina …………..………………………………………………………………………… 25
Tabla 10: Relación entre número de sesiones de flebotomía y concentración de
hemoglobina .................................................................................................................… 25
Tabla 11: Relación entre IMC y concentración de Hb, y distribución por género ……….. 26IX | C o n t e n i d o
Tabla 12: Relación entre el antecedente de combustión a biomasa con sexo y valores de
hemoglobina promedio …………………………………………….…………………………... 27
Tabla 13: Relación entre el antecedente de tabaquismo con sexo y valores de
hemoglobina promedio …………………………………………….…………………………… 27Introducción
Recuento histórico de la flebotomía terapéutica
El hombre, a lo largo de la historia, siempre ha pretendido, para conservar su
salud, eliminar del torrente circulatorio aquellos “malos humores o toxinas”
responsables de la enfermedad. La concepción médica de la antigüedad
declaraba que la composición de la sangre era la responsable de la enfermedad o
de la salud, reconociendo a la sangre como el transportador de materiales tóxicos
o humores dañinos. En consecuencia, la flebotomía (del griego Phlebos = vena y
temnein = cortar), que tuvo su origen en Egipto y Grecia, se utilizó con fidelidad y
entusiasmo durante más de 2500 años (1). Tratar la mayoría de las enfermedades
con sangrías fue tan popular en el Renacimiento como la utilización de la aspirina
en el siglo XX. Tal fue su popularidad, que el segundo texto médico impreso por
Gutenberg en 1462 fue el calendario de las sangrías (2).
Esta práctica se constituyó en una de las principales controversias médicas a lo
largo de la historia de la Medicina, ya que por un lado, la tradición milenaria de la
práctica la hacía mantenerse como una de las más utilizadas, pero por otro, la
evidencia mostraba resultados más perjudiciales que benéficos. Ejemplo de esto
es el incontable número de muertes asociadas directamente a la hemorragia
masiva secundaria a esta práctica, incluidas personalidades como George
Washington, Mozart, el papa Inocencio VIII y varios miembros de la realeza
europea (3).
Aunque inicialmente considerada una panacea, las indicaciones de la flebotomía
han venido reduciéndose con el paso del tiempo. Con el advenimiento de laF l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 2
medicina basada en la evidencia, se ha limitado el número de eventos en los
cuales se aplica como estrategia terapéutica. Su definición más reciente se centra
en aquella técnica que utiliza la extracción de sangre con fines diagnósticos y
terapéuticos (4). Para el momento actual, se sigue realizando en pacientes que
padecen de poliglobulia y manifestaciones clínicas de hiperviscosidad,
secundarias frecuentemente a ciertos tipos de neumopatía crónica (5).Otras
patologías menos comunes, en las cuales se indica flebotomía son la policitemia
vera, la sobrecarga de hierro por hemocromatosis y la porfiria cutánea tarda (4,5).
Neumopatías, hiperviscosidad y flebotomía terapéutica
Aquellas neumopatías que se han relacionado con poliglobulia incluyen: la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la neumopatía asociada a la
obesidad conocida como el síndrome de obesidad-hipoventilación (SHO). Para el
caso del síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) la
evidencia es controversial. En un estudio con una muestra poblacional mayor a
2.700.000 pacientes, se logró demostrar al SAHOS como un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de poliglobulia secundaria con una fuerza de
asociación (OR) de 5.9 CI 95% (Intervalos de confianza) (5.64-6.17) (6). Por otro
lado, Solmaz y colaborares desarrollaron en el año 2014 un trabajo observacional
que contradice lo anterior, donde a través de estudios observacionales en una
población de 355 pacientes con diagnóstico de SAHOS, los análisis de regresión
logística no logran demostrar que los pacientes con esta condición tengan de
forma asociada un mayor conteo en los parámetros hematimétricos. Los autores
concluyen de forma tajante que no existe asociación alguna entre padecer de
SAHOS y el desarrollo de poliglobulia secundaria (7).
La EPOC se define como una limitación al flujo aéreo persistente, generalmente
progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria exagerada tanto de las vías
aéreas como del parénquima pulmonar (8), en Colombia, llega a tener una3 | I n t r o d u c c i ó n
prevalencia de 8.9% en población mayor de 40 años, según el estudio Prepocol
(9). El SAHOS se define como la presencia de somnolencia diurna, ronquidos,
apneas durante el sueño –como mínimo 5 por hora– o de 15 episodios de apnea
por hora, que no se acompañen del resto de síntomas. El colapso continuo de la
vía aérea favorece la presentación de fragmentación del sueño, hipoxemia (con
poliglobulia compensatoria), hipercapnia, incremento de la presión intratorácica e
incremento de la actividad simpática. Se han descrito tasas de prevalecía mundial
de la enfermedad del 2 al 4 % de la población general (10). La hipoventilación
asociada a obesidad favorece un estado de hipoxemia crónica con repercusión en
múltiples niveles como lo es el sistema cardiovascular, metabólico respiratorio y
hematológico, con ello se presentan problemas como hipertensión arterial
sistémica y pulmonar, cor pulmonar, y poliglobulia secundaria (11,12).
La hipoxemia que resulta de las neumopatías crónicas induce una elevación
compensatoria de los parámetros hematimétricos que alteran la viscosidad de la
sangre. Se ha determinado que por arriba de ciertos valores, alrededor de 5 cps
(centipoises –unidad de medida de la viscosidad de un fluido-), se empiezan a
presentar una serie de síntomas característicos de la alteración de la reología
sanguínea que incluyen los siguientes: sangrado por mucosas y alteraciones
visuales; síntomas neurológicos como vértigo, diplopía, mareos, ataxia, perdida de
la visión, tinnitus, cefalea, convulsiones y disestesias, entre otros. Todo lo anterior,
constituye el complejo sintomático del denominado síndrome de hiperviscosidad,
entidad nosológica no bien establecida, de historia natural y pronóstico
prácticamente desconocidos y a la cual, le apunta, al menos desde el punto de
vista teórico y fisiopatológico, la intervención terapéutica de la flebotomía.
Se han determinado otras causas de síndrome de hiperviscosidad, dentro de las
cuales se mencionan la macroglobulinemia de Waldeström, el mieloma múltiple, la
policitemia vera, y ciertas leucemias que al presentar una sintomatología
semejante, refuerzan el concepto de su existencia como síndrome específico (13).F l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 4
Respuesta normal de los parámetros hematimétricos a la altura
La concentración media de hemoglobina cambia con respecto a la altitud, ejemplo
de ello son los estudios adelantados en mujeres de la región andina con un
incremento estadísticamente significativo de acuerdo a una mayor altitud, así, a
150 m.s.n.m. se reporta un valor de hematocrito promedio de 38,17% que
comparado con una altura de aproximadamente 2327 m.s.n.m revelan una
diferencia estadísticamente significativa, esta última con un hematocrito promedio
de 43.2% (14). En los bancos de sangre, un punto muy importante a tener en
cuenta a la hora de aceptar un donante es el valor mínimo de hemoglobina, para
lo cual el Instituto Nacional de Salud, basado en las recomendaciones de la
organización mundial de la salud (OMS), determina que a nivel del mar el valor
mínimo para una mujer no gestante es de 12 g/dl y hombres 13 g/dl, con ajustes
de acuerdo a la altura como se muestra en la Tabla 1 (15,16).
Altitud (metros) Incremento de la Hb (g/dl) Incremento del HCTO (%)
<1000 0 0
1000 +0.2 +0.5
1500 +0.5 +1.5
2000 +0.8 +2.5
2500 +1.3 +4.0
3000 +1.9 +6.0
3500 +2.7 +8.5
Tabla 1. Valores de hemoglobina (Hb) y Hematocrito (HCTO) ajustados para la el incremento de la altura. Aplicable a
hombres y mujeres. Tomado de (15).
En el mismo documento se hace referencia al valor máximo de hemoglobina para
un donante elegible, siendo este de 16.5 g/dl y 18.5g/dl para mujeres no gestantes
y hombres, respectivamente, o un valor superior al percentil 99 de acuerdo a la
altura (17).5 | I n t r o d u c c i ó n
Respuesta anormal de los parámetros hematimétricos a la altura
La altura favorece una atmosfera con menor disponibilidad de oxígeno, ante lo
cual el organismo humano ha desencadenado una serie de procesos fisiológicos
que buscan compensar la hipoxia relativa del ambiente. Dentro de estas
condiciones se conoce el sistema de retroalimentación negativa que ejerce una
mayor síntesis de Eritropoyetina (EPO) por parte de las células yuxtaglomerulares
del riñón generando mayor síntesis de precursores eritroides, siendo los
responsables de las cifras diferenciales y ajustadas por altitud. (Tabla 1). Este
mecanismo de compensación no siempre funciona de forma adecuada y las
alteraciones en este sistema de conjunción entre la atmosfera, el riñón y la médula
ósea, llegan a generar una condición caracterizada por poliglobulia franca (HB >21
g/dl) conocida en el nombre de eritrocitosis excesiva, mal crónico de montaña o
enfermedad de Monge (18).
El mal crónico de montaña afecta a personas que viven a altitudes superiores a los
2500 m.s.n.m, y se estima que cerca de un 5% a 10% de las personas que viven a
gran altura llegan a desarrollar esta condición clínica. Sus características clínicas
son hipoxemia severa, síntomas neurológicos como dolor de cabeza, tinnitus,
fatiga, somnolencia, alteraciones en el sueño y la memoria (Complejo sintomático
con marcada similitud al síndrome de hiperviscosidad previamente expuesto).
Una de sus más serias complicaciones es la hipertensión pulmonar con desarrollo
de falla cardiaca derecha en la fase final de la enfermedad (19). Dentro de las
opciones de tratamiento se contempla la posibilidad de disminuir los síntomas con
la práctica de flebotomía con o sin reposición isovolumétrica, sin embargo, el pilar
de tratamiento es el descenso de la altura.
Poliglobulia del fumador
En los diagnósticos diferenciales que se establecen al estudiar un paciente con
poliglobulia, se considera una forma asociada al tabaquismo activo, donde se ha
evidenciado que las personas con este hábito tienen niveles más elevados de losF l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 6
parámetros hematimétricos. A esta condición se le conoce como eritrocitosis del
fumador y alcanza hasta el 5% de los pacientes con algún grado de poliglobulia
(20). En población latina, un estudio realizado en Asunción- Paraguay, determinó
que niveles más elevados de hemoglobina en donantes de sangre de sexo
masculino, se asociaba de manera positiva con el antecedente de tabaquismo
activo, y entre estos, el consumir más de 10 cigarrillos al día incrementaba los
conteos eritrocitarios respecto a quienes consumían menos de 10cigarrillos al día.
(21).
Flebotomía terapéutica, técnica y metas propuestas
A continuación se presentan reportes de la literatura que intentan dar respuesta a
algunos de los interrogantes clínicamente relevantes en relación con la flebotomía
terapéutica.
En la literatura se describen esquemas para tratar la policitemia vera donde se
establecen volúmenes de extracción de 450 ml diarios hasta llegar a metas de
hematocrito de 40%, con sesiones próximas cada mes o cada dos meses de
acuerdo a las cifras de hematocrito de control del paciente. Se debe aclarar que
estas metas propuestas no son unificadas y al respecto se han realizado trabajos
que buscan determinar el valor de hematocrito que se relacione con los mejores
resultados clínicos. Al respecto, Pearson Y cols (22) logran demostrar que
mantener un hematocrito a un nivel menor de 45% se asocia con una menor
incidencia de eventos trombóticos. Sin embargo, se debe aclarar que en la
policitemia vera existen otras condiciones disparadoras de los procesos
trombóticos como lo es la presencia de la mutación JAK2 V617F entre otros (23).
En un trabajo más reciente realizado por Di Nisio y cols (24), no encuentran
correlación entre el nivel de hematocrito y la tasa de episodios trombóticos y de
mortalidad en los pacientes con policitemia vera. Por otro lado, en un ensayo
clínico realizado por Marchioli y cols (25,26) logran demostrar que los pacientes7 | I n t r o d u c c i ó n
con policitemia vera que mantienen un hematocrito menor a 45% presentan una
tasa significativamente menor de muertes de origen cardiovascular y de episodios
trombóticos mayores. Los eventos cardiovasculares se documentaron en 4.4% de
los pacientes a quienes se les realizó la intervención comparada con una tasa de
mortalidad de 10.9% de los pacientes con HTCO mayor a 45%
En la Tabla 2 se resumen algunas de las indicaciones para la realización de
flebotomía terapéutica, incluyendo los parámetros tenidos en cuenta para iniciar la
terapia y algunas de las metas que se esperan con la misma (27,28).
Enfermedad Indicación
Policitemia Vera Mantener hematocrito <45%
Cuando se presenta hematocrito >70%
Neumopatía crónica
o Cor Pulmonar
Eritrocitosis relativa Mantener hematocrito <45%
Semanalmente, hasta inducir
Hemocromatosis
deficiencia de hierro.
Tabla 2. Indicaciones terapéuticas de la flebotomía y condiciones y metas propuestas. Modificado de (23).
Estudios básicos y flebotomía terapéutica
Dayton y cols (29) practican un estudio doble ciego donde se tomó a un total de
18 pacientes con diagnóstico de poliglobulia secundaria a neumopatía crónica. A
11 de ellos se le extrajo el 10% de la volemia y a los otros 7 un procedimiento
simulado de extracción. Dentro de los resultados se determinó que 8 de los
pacientes verdaderamente flebotomizados refirieron mejoría sintomática subjetiva
(72.7%), mientras que ninguno de los pacientes en quienes no se realizó la
extracción refirió mejoría (P<0,005). Aquellos pacientes que presentaron mejoría
tenían un mayor hematocrito de base y evidencia clínica de falla cardiaca
congestiva. Sin embargo, a pesar de los anteriores datos aportados por estos
investigadores, al estudiar índices de fisiología respiratoria, no hubo mejoría en los
síntomas de obstrucción de la vía aérea, de la retracción pulmonar elástica, del
intercambio de gases o de la tolerancia al ejercicio. Si bien es un estudio deF l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 8
características básicas, los desenlaces clínicos apuntan a una mejoría sintomática
y la metodología de los autores se centra en una medición a un intervalo de
tiempo determinado, sin un seguimiento clínico estricto que nos permita
determinar su verdadero impacto, o el requerimiento en la continuidad de la
misma. Con lo anterior, no se puede concluir que la flebotomía en este tipo de
paciente no llegue a tener un pronóstico favorable, pues el diseño del estudio no lo
permite.
En otro trabajo realizado por Chetty y cols (30) se propuso determinar los efectos
de la flebotomía en relación a la tolerancia al ejercicio, así como la funcionalidad
cardiaca en términos de fracción de eyección, tanto del ventrículo derecho como
del izquierdo, al estudiar los anteriores determinantes en condiciones de reposo y
ejercicio. A una muestra de diez pacientes con diagnóstico de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y poliglobulia secundaria (Hematocrito promedio 62
+/-3%), se le realizaron el número de procedimientos de flebotomía terapéutica
necesarias para llevar el hematocrito (HCTO) alrededor de 50%.En este momento
se realizaron las mediciones mencionadas para realizar el comparativo posterior al
procedimiento. Tanto el consumo de oxigeno máximo (VO2), como la carga de
trabajo máxima (Watts) aumentaron significativamente con el ejercicio post-
flebotomía (P<0.05). Sin embargo, las mediciones en el reposo no demostraron
mayor diferencia. Los autores concluyeron que esta ganancia en la tolerabilidad al
ejercicio se puede deber a un aumento del gasto cardiaco no evidenciado con las
mediciones que ellos se propusieron practicar. Vale la pena resaltar que las
mediciones se realizan con un solo procedimiento, y no se tiene en cuenta planes
de seguimiento efectivo a este grupo de pacientes. Lo anterior se aleja de la
realidad clínica, donde el paciente que es candidato a flebotomía pocas veces
requiere de una sola intervención. Por tal razón, las metas a perseguir en estos
pacientes probablemente tendrán un impacto clínico más tardío con respecto al
tiempo de medición propuesto en este estudio.9 | I n t r o d u c c i ó n
Wade y cols (31) desarrollaron un trabajo donde se buscó determinar el flujo
sanguíneo cerebral, el transporte cerebral de oxígeno y la viscosidad sanguínea
pre y postflebotomìa en 12 pacientes con poliglobulia secundaria a enfermedad
pulmonar hipóxica. El HCTO promedio fue de 61.3 % y 49.5% pre y post
flebotomía, respectivamente. Inicialmente describieron que tanto el flujo sanguíneo
cerebral como el transporte cerebral de oxígeno fueron significativamente mayores
en la población intervenida con respecto a un grupo de 20 pacientes poliglobúlicos
pero con función pulmonar normal. Cuatro de los pacientes referían episodios de
confusión y otros dos se quejaban de cefalea; los seis pacientes refirieron mejoría
sintomática significativa después de disminuir el HCTO por medio de la flebotomía.
Sin embargo, el transporte de oxígeno no tuvo cambios significativos después del
procedimiento, mientras que la viscosidad de la sangre disminuyó
significativamente (p<0.001) y el flujo sanguíneo cerebral aumento en un 21%
(p<0.01). A pesar de ello, como conclusión del trabajo no se pudo demostrar una
correlación entre un aumento del transporte cerebral de oxígeno y la mejoría
sintomática referida. El análisis de aplicación clínica del estudio anterior, nos
revela algunas limitaciones. Por un lado, la muestra de pacientes es muy reducida
y las mediciones que se plantean desde el punto de vista hemodinámico no tienen
inferencia en la práctica médica; adicionalmente, se insiste en la crítica
previamente realizada acerca de la intervención terapéutica en un solo momento,
sin llegar a cuestionar los beneficios con las intervenciones seriadas.
Flebotomía terapéutica y aproximación clínica
Un reporte de caso realizado por Tripathy y cols (32,) describe la historia de un
paciente masculino de 58 años de edad, con antecedente de fumador pesado,
EPOC, cor pulmonale y poliglobulia secundaria (HCTO 64%), quien entra en paro
cardiorrespiratorio durante un procedimiento quirúrgico menor asociado a celulitis
y edema escrotal. Después de una maniobra de reanimación exitosa, el paciente
desarrolló dependencia a la ventilación mecánica invasiva, problema que puede
conllevar a múltiples complicaciones y que representa mayor gravedad enF l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 10
pacientes con EPOC. Como los numerosos intentos de destete resultaron
insatisfactorios, el equipo médico tratante decidió practicar 2 sesiones de
flebotomía terapéutica con el fin de extraer el 10% del total de la volemia. Cuatro
horas después de este procedimiento, se logra hacer el destete sin
complicaciones, además, el paciente posteriormente refiere mejoría sintomática
significativa del complejo sintomático de hiperviscosidad.
Si bien la poliglobulia severa o sintomática en estas enfermedades ha venido
siendo manejada por medio de la flebotomía terapéutica, sus beneficios no han
sido evaluados con certeza en este grupo de pacientes. Por ello, se hace
necesario recabar información que nos permita determinar sus indicaciones reales
(como terapia puente a la oxigenoterapia vs. terapia indefinida) su eficacia y
seguridad a corto y largo plazo (tasa de complicaciones, morbilidad y mortalidad
asociada a su realización). También es relevante definir las variables del
procedimiento con respecto al volumen a extraer y la frecuencia de realización, su
indicación, las metas a perseguir con respecto a control sintomático vs.
parámetros hematimétricos.
Neumopatías y anemia
Otras observaciones que vale la pena resaltar, son aquellas donde se ha
evidenciado a la anemia como factor de riesgo para presentar desenlaces de
complicación en pacientes con neumopatía crónica. Dentro de ellos se presenta
un trabajo reciente realizado por Chambellan y cols (33), quienes describieron el
comportamiento en mortalidad de acuerdo a los parámetros hematimétricos en
2,524 pacientes con neumopatía crónica oxigeno-requiriente. Dentro de los
hallazgos a tener en cuenta, se destaca en los análisis de regresión logística al
hematocrito como factor para sobrevida, ingreso hospitalario y duración de la
hospitalización. En estos pacientes, la proporción de sobrevida a tres años fue tan
solo de 23% cuando el Hcto era menor a 35%, y de 70% cuando el hematocrito se11 | I n t r o d u c c i ó n
encontraba por arriba de 55% (P<0,05). De manera conclusiva, se determina que
un hematocrito bajo, se asoció de manera significativa con una mayor mortalidad.
Asociándose de forma positiva a las observaciones que se describen en el trabajo
anterior, un trabajo realizado por Cote y cols (34) corrobora que la anemia es un
factor de riesgo independiente para presentar reducción de la capacidad funcional
global y aumento en la disnea. De manera llamativa los autores de este trabajo
determinaron que los pacientes con poliglobulia compensatoria presentaban
disnea en una menor proporción (objetivada por la medición del Medical Research
Council - MRC).
Planteamiento del problema
Con las anteriores consideraciones, se llega a exponer la problemática de la
flebotomía terapéutica, donde aún hoy, a pesar de ser una técnica milenaria y
ampliamente utilizada alrededor del mundo,, no se cuenta con la claridad absoluta
con respecto a condiciones propias de la intervención como son: la indicación
verdadera de la realización de la flebotomía, el porcentaje o volumen de sangre a
extraer, el número de sesiones de la misma, las metas de los parámetros
hematimétricos a perseguir (normalidad terapéutica), el requerimiento de
reposición hídrica y las formas de determinar su efectividad, entre otros.
Colombia no es ajena a este vació de conocimiento. Sin embargo, en sus
hospitales y áreas asistenciales extrahospitalarias, se siguen realizando
flebotomías terapéuticas como intervención para un número no despreciable de
condiciones patológicas, con el agravante de no contar con información acerca de
las indicaciones precisas, basadas en estudios de alto rigor académico. Tampoco
conocemos el impacto en tasas de sobrevida, ni mucho menos índices de calidad
de vida en estos pacientes.F l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 12
De otro lado, existe la dificultad de no contar con un valor definido para el límite
máximo “normal” para hemoglobina y hematocrito a la altura de Bogotá - Colombia
(2600 m.s.n.m), a partir del cual se podría considerar poliglobulia.
Con el presente trabajo se pretende conocer el perfil epidemiológico de los
pacientes que en la ciudad de Bogotá D.C – Colombia, son enviados por su
médico tratante a la realización de la flebotomía terapéutica, teniendo como
diagnóstico de base algún tipo de neumopatía crónica. A partir de los hallazgos
evidenciados, se conformó un grupo de investigación constituido por personal de
los servicios asistenciales de medicina interna y personal del servicio de banco de
sangre y medicina transfusional, en el que se propone un estudio de seguimiento
en estos pacientes en donde a través de un abordaje más sistemático y con un
alto rigor científico y académico se llegue a responder fehacientemente las
indicaciones más ajustadas de la flebotomía terapéutica así como los beneficios y
perjuicios hasta la fecha desconocidos.1. Materiales y Métodos
1.1 Diseño del estudio
Se condujo un estudio retrospectivo, observacional, de pacientes neumópatas
crónicos sometidos a flebotomía terapéutica (una o múltiples sesiones) en un
centro de referencia. Se analizó la indicación del procedimiento en términos del
volumen solicitado, el número de sesiones y su periodicidad. Para la
caracterización de los eventos, las variables de interés recolectadas incluyeron la
información demográfica, antecedentes médicos, síntomas, parámetros clínicos y
la determinación de la concentración de hemoglobina previa al procedimiento.
1.2 Participantes
Entre enero de 2011 a diciembre de 2014, todos los pacientes con neumopatía
crónica referidos al Banco Nacional de Sangre de la Cruz Roja Colombiana
(Bogotá) para flebotomía terapéutica, fueron incluidos en el estudio. Los
diagnósticos compatibles con neumopatía crónica incluyeron: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y síndrome de apnea obstructiva del sueño. Todos
los participantes firmaron un consentimiento informado autorizando el
procedimiento.
1.3 Flebotomía Terapéutica
El procedimiento de venopunción y extracción se encuentra estandarizado en la
institución. Brevemente, una vena superficial del antebrazo del paciente, quienF l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 14
previamente se ubica sentado en una silla, es canalizada con una aguja recta de
calibre 16 (1.6mm), la cual está adosada a una bolsa plástica de recolección de
sangre con capacidad para 500cc. La bolsa se dispone cerca del nivel del suelo,
sobre un dispositivo automatizado para su agitación y pesaje, que permite además
estimar el volumen recolectado en tiempo real.
Los pacientes referidos para el procedimiento son inicialmente evaluados por un
médico o una enfermera profesional del banco de sangre, quienes diligencian un
formato estándar de procedimiento, realizan un examen físico básico y determinan
la concentración de hemoglobina a través de la misma técnica que se utiliza para
los donantes de sangre. La determinación utiliza una muestra de
aproximadamente 10uL de sangre capilar, obtenida por punción de los pulpejos de
un dedo del donante/paciente. La determinación se realiza utilizando un
espectrofotómetro avanzado (sistema HemoCue® Hb 301) que arroja el resultado
en menos de 10 segundos.
1.4 Recolección de los datos
Los registros de los procedimientos son almacenados exclusivamente en medio
físico en el archivo general del banco de sangre (anexo 1). Se obtuvo acceso a
dichos registros manteniendo la anonimización de los datos. Fue necesario
hallarlos y organizarlos para posteriormente trasladar la información allí contenida
a una matriz digital, diseñada con el propósito de recopilar y analizar
exclusivamente los datos de interés. Todos los participantes firmaron un
consentimiento informado previo a la realización del procedimiento, donde se
autoriza la utilización de sus datos en temas de investigación.
Los registros de los pacientes fueron diligenciados por el médico o enfermero de la
sala de procedimientos del Banco de Sangre. Como primera medida, se constata
la formulación del procedimiento por el médico tratante, el tipo de flebotomía
solicitado y el diagnostico de base; seguidamente, se diligencia cada una de las
partes del formato, que se componen de la identificación del paciente, los15 | M a t e r i a l e s y M é t o d o s
síntomas referidos en el momento actual, los antecedentes asociados y los signos
vitales previos, durante y posterior a la realización de la flebotomía.
Dentro de las variables analizadas se destacan las consignadas en la tabla 3,
detalladas con mayor detenimiento en el anexo 2.
Como criterio de elegibilidad para la realización del presente estudio, se determinó
el diagnóstico por el cual se realizaba el procedimiento de la flebotomía
terapéutica, donde exclusivamente fueron incluidos aquellos pacientes que
presentaban algún tipo de neumopatía crónica no especificada, de conformidad
con lo expresado por el médico que refirió el paciente para la realización del
procedimiento.
1.5 Variables de interés
Tabla 3. Variables de interés investigativo, demográficas, clínicas, paraclínicas, IMC: Índice de masa corporal.
La redacción del documento se realizó con base a la iniciativa STROBE
(StrengtheningtheReporting of Observationalstudies in Epidemiology – Reforzando
el Reporte de los Estudios Observacionales en Epidemiología) (35).
1.6 Análisis de datosF l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 16
La información recolectada, fue almacenada en una base de datos diseñada en el
programa Microsoft Excel 2013.Posteriormente los datos fueron mirados para
análisis alsoftwareSPSS - StatisticalPackageforthe Social Sciencesversión 19).
Para la descripción de las características demográficas, clínicas y paraclínicas se
utilizaron variables categóricas, como frecuencias absolutas y relativas.
Las variables continuas se describieron usando medidas de tendencia central
(medias aritméticas y medianas), de posición (cuartiles) y de dispersión
(desviación estándar). Se calcularon los intervalos de confianza para cada una de
las medidas.
1.7 Consideraciones éticas
De acuerdo con los principios establecidos en Pautas CIOMS (Pautas éticas
internacionales para la investigación biomédica en seres humanos – ginebra 2002)
y a la resolución 008430 de octubre 4 de 1993 y en cumplimiento con los aspectos
mencionados en el Artículo 6 de la presente resolución, éste estudio se desarrolló
conforme a los siguientes criterios:
1. Teniendo en cuenta la resolución 008430 de 1993 del ministerio de salud de
Colombia, la cual representa la normatividad científica y técnica para la
investigación en salud, este estudio corresponde a un estudio SIN RIESGO, ya
que se realizó la recolección de información a partir de la revisión de las
historias clínicas de los pacientes que cumplieron con los criterios del estudio.
De igual manera, con esta investigación, prevaleció el respecto, la dignidad, la
protección de los derechos, seguridad y bienestar de la información de cada
uno de los participantes.
2. Con el desarrollo del presente proyecto no se pretendió realizar alguna
intervención y el grupo de investigadores se comprometió a entregar un
informe final a la institución en donde se desarrollaron las actividades. De igual17 | M a t e r i a l e s y M é t o d o s
manera en caso de que el protocolo requiriera alguna modificación sustancial
del contenido, sería informado al comité de ética y a la institución.
3. A toda la información que fue recolectada a partir del desarrollo de esta
investigación, se le garantizó la confidencialidad del manejo de los datos. Se
certificó el manejo codificado de los reportes y la custodia de la base de datos.
4. Es importante aclarar que en ningún momento la información suministrada por
la institución, o la autorización de acceso a sus registros clínicos, servirá para
establecer medidas de carácter legal o para fines de auditoria, se garantizó el
manejo de manera confidencial por parte del personal que participó en el
desarrollo de la investigación.
5. A la institución cooperante se le reconocerá su participación en el estudio y se
le dará crédito en cualquier publicación parcial o final que se realice con la
información.
1.8 Cronograma de actividades
- Octubre a diciembre de 2014.
Construcción de la base de datos de los pacientes con neumopatía crónica a
quienes se les realiza flebotomía terapéutica en el banco nacional de sangre de la
cruz roja colombiana sede Bogotá.
- Enero a marzo de 2015.
Análisis de los resultados
- Marzo a mayo de 2015.
Construcción de documento y presentación a comité de ética.
- Junio a julio de 2015.
Presentación a comité y par evaluador, envió a publicación.F l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 18
1.9 Patrocinio
El presente trabajo no requirió de patrocinio para su ejecución.2. Resultados
Durante el periodo de estudio, correspondiente a los años 2011 – 2014, se registró
la realización de un total de 1036 procedimientos en 386 pacientes, de los cuales
el 79.53% fueron hombres. Se evidenciaron diferentes grupos de indicaciones
para el procedimiento, apreciándose que más del 75% de los pacientes atendidos
presentan diagnóstico clínico de neumopatía crónica (ver tabla -5). Adelante se
presenta la distribución por condiciones patológicas en las cuales se realiza la
flebotomía terapéutica (Tabla 4).
Diagnóstico Frecuencia Porcentaje
Neumopatía 296 76,68%
Hemocromatosis 70 18,13%
Policitemia Vera 8 2,07%
Otros 12 3,11%
TOTAL 386 100,00%
TABLA 4 – Diagnósticos de la población a quienes se indicó flebotomía durante el periodo 2011 a 2014.
Del grupo de pacientes con diagnóstico clínico de neumopatía, se describen la
distribución por sexo, correspondiendo las cuatro quintas partes a hombres, de
igual manera se presenta la distribución por grupos etarios donde se determina
que la mayor proporción de procedimientos se realiza en los pacientes en el rango
de edad de 45 a 74 años. Las características demográficas de los 296 pacientes
sometidos al procedimiento con diagnóstico de neumopatía se encuentran en la
Tabla 5.F l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 20
Características N (%)
Sexo
Hombre 241 (81.4%)
Mujer 55 (18.6%)
Edad H 60.49 años (28 – 94 años)
M 60.77 años (32 – 87 años)
<30 años 1 (0.34%)
30-44 años 26 (8.78%)
45-59 años 110 (37.16%)
60-74 años 125 (42.23%)
>75 años 34 (11.49%)
TABLA 5. Características demográficas de los pacientes a quienes se les realizó el procedimiento de flebotomía
terapéutica con diagnóstico de neumopatía crónica.
Con respecto a los antecedentes, se decidió tomar de los registros de valoración
de primera vez los datos aportados por el evaluador inicial. Se puede constatar
que la mitad de los pacientes presentan algún grado de tabaquismo activo. De
igual forma se encontró un alto porcentaje de hipertensión, la tercera parte de los
pacientes refirió exposición a la combustión de biomasa (cocinar con leña), en
algún momento de su vida. Con respecto al antecedente de diabetes, se
encuentran prevalencias esperadas para la población colombiana, y bajas
prevalencias de enfermedad cardiovascular (Tabla 6).
Comorbilidad / Multimorbilidad N (%)
Tabaquismo 148 (50%)
HTA 143 (48.3%)
Combustión de biomasa 88 (29.7%)
Dislipidemia 88 (29.7%)
Diabetes 33 (11.1%)
Cardiopatía 25 (8.4%)
IAM 8 (2.7%)
ACV 4 (1.3%)
TABLA -6. Prevalencia de comorbilidades de los pacientes con neumopatía crónica a quienes se les realizó
flebotomía terapéutica.21 | R e s u l t a d o s
La prevalencia de los síntomas posiblemente asociados a hiperviscosidad, se
tomó con respecto al número de procedimientos y no del total de los pacientes. Lo
anterior, en aras de disminuir el efecto de subregistro de los formatos, pero
también teniendo en consideración los cambios dinámicos de la sintomatológica
de acuerdo al nivel de hemoglobina en un mismo paciente.
Se pudo determinar que en el 36.49% de los registros, no se encontró ningún
síntoma.
De los síntomas que se interrogan, aparecen reportados en proporciones
decrecientes: cefalea, somnolencia, parestesias, tinnitus y eritromelalgia. Con
una menor prevalencia se reportó vértigo, fosfenos y dolor precordial. Otros
síntomas que se indagaron correspondieron a una apreciable presentación de
disnea, tos, edema y ortopnea (Tabla – 7).
Síntomas atribuibles a hiperviscosidad N (%)
Cefalea 197 (28.8%)
Somnolencia 179 (26.2%)
Parestesias 155 (22.6%)
Tinnitus 115 (16.8%)
Eritromelalgia 113 (16.5%)
Vértigo 89 (13%)
Fosfenos 75 (10.9%)
Dolor precordial 46 (6.7%)
Otros síntomas reportados
Disnea 161 (23.2%)
Tos 120 (17.3%)
Edema de MMII 110 (15.8%)
Ortopnea 69 (9.9%)
TABLA 7. Síntomas de los pacientes con neumopatía crónica a quienes se realiza flebotomía terapéutica.
Para esta población de 296 pacientes, se registraron un total de 693
procedimientos, lo cual revela una tasa promedio de 2.34 procedimientos por
paciente durante el periodo de estudio.F l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 22
Un análisis más detallado permitió determinar que del total de la población con
neumopatía crónica a la que se realizó la intervención, cerca de tres cuartas
partes presentó solo 1 procedimiento y cerca de la décima parte requirió hasta 4 o
más procedimientos, con un máximo de 10 procedimientos en 1 solo paciente
durante el periodo de análisis. En la Tabla 8 se muestra la distribución de acuerdo
al número de procedimientos.
Procedimientos Pacientes Porcentaje
1 211 71,28%
2 35 11,82%
3 21 7,09%
4 23 7,77%
5 1 0,34%
6 4 1,35%
10 1 0,34%
TOTAL 296 100,00%
TABLA 8. Flebotomía terapéutica agrupada en el número de sesiones realizadas por paciente.
Al analizar los parámetros hematimétricos, se pudo observar el valor de
hemoglobina promedio (tomado previo al procedimiento) el cual fue de 19.59 g /dl
(14.4 g / dl – 25 g / dl) para hombres y de 19.2 g/dl (15.8 g / dl – 23.3 g / dl) para
las mujeres. En conformidad con lo presentado en la tabla 1, se puede determinar
que los valores de hemoglobina previos a la flebotomía se encontraron 5.3 g/dl y
5.9 g/dl por encima del límite superior del rango fisiológico ajustado para la altura,
para hombres y mujeres respectivamente. También se evidenció que ningún
paciente con niveles de hemoglobina normal ajustado para la altura fue tributario a
la flebotomía, puesto que en hombres el valor mínimo es de 14.4 g/dl y en mujeres
de 15.8 g/dl. La distribución de los valores de hemoglobina en el grupo de
pacientes estudiados se muestra en la gráfica 1.23 | R e s u l t a d o s
Grafica N° 1. Distribución de los valores de hemoglobina en pacientes con algún grado de neumopatía crónica
candidatos a flebotomía terapéutica.
Con respecto a la técnica de flebotomía realizada se encontró que el volumen
extraído varió en el rango de 200 cc a 600 cc por procedimiento, siendo la vasta
mayoría de 500 cc (89.9%), a tan solo un paciente se le realizó una flebotomía de
600 CC. Con lo anterior se aprecia que el volumen de extracción va de la mano
de los niveles de hemoglobina promedio, así como de la estabilidad clínica de
estos pacientes que permitió realizar extracciones sin reposición de fluidos.
El 100% de los procedimientos fue exitoso, lográndose extraer el volumen
programado, lo cual contrasta con la práctica diaria de la clínica donde posterior a
múltiples punciones el volumen extraído es algo menor que lo propuesto. Ello
obedece seguramente a la estandarización de la técnica y a los materiales
óptimos para la realización de la intervención por parte de un servicio como el que
presta el banco de sangre.F l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 24
En los pacientes en quienes se realiza más de un procedimiento se pudo constatar
que los rangos de frecuencia entre un procedimiento a otro varían de forma
significativa. Así, se aprecia que los intervalos van de un día a 180 días. La gran
mayoría de los pacientes se ubica en el intervalo de cada 7 días (28.96%),
siguiendo el intervalo de cada 14 días el 10.23%.
Grafica - 2. Comparación promedio de síntomas con respecto al número de procedimientos realizados.
Los síntomas de hiperviscosidad, obedecen a alteraciones de la reología que per
se, presentan un alto dinamismo y es por ello que se decide cuestionar a los
pacientes en cada procedimiento antes de realizar la intervención. De igual
manera, esta revisión enfocada podría en algún momento dado ser un control de
la respuesta clínica que los pacientes tienen posterior a la realización de la
flebotomía. De hecho como lo evidencia la gráfica 2, que compara el número de
síntomas con el número de procedimientos de extracción, se nota que hay una
tendencia a disminuir el número de síntomas de poliglobulia conforme se avanza
en un mayor número de flebotomías, con una elevación posterior que nos hace
interrogar una mayor prevalencia de estos síntomas en pacientes con un mayor
requerimiento de flebotomía versus la limitación de tomar un sobreregistro al
sumar los síntomas de los pacientes un mayor número de flebotomías.25 | R e s u l t a d o s
# Síntomas de hiperviscosidad Promedio concentración hemoglobina (g/dL)
0 19,42
1 19,33
2 18,93
3 20,33
4 19,81
5 19,15
6 19,37
7 20,3
8 19,6
TABLA 9. Relación entre número de síntomas de hiperviscosidad con concentración de hemoglobina.
# Sesiones de flebotomía Promedio concentración hemoglobina (g/dL)
1 19,37
2 19,45
3 19,99
4 19,94
5 25
6 21,3
10 19,3
TABLA 10. Relación entre número de sesiones de flebotomía y concentración de hemoglobina.
Al analizar la asociación entre la concentración de hemoglobina y el número de
signos o síntomas de síndrome de hiperviscosidad, no se encontró ninguna
asociación que nos hable de una condición de linealidad entre el número de
síntomas y la concentración de la hemoglobina (tomada previa a la realización de
la intervención) (Tabla 9). En cambio, si se encontró una tendencia a establecerse
una asociación positiva entre el número de sesiones que se practicaron a los
pacientes y la concentración de hemoglobina (Tabla 10).
De los 693 procedimientos realizados en pacientes con neumopatía crónica, sólo
estuvo indicada la reposición de líquidos en 9 procedimientos (1,29% del total de
procedimientos) con 9 pacientes diferentes (3,04% del total de pacientes). No seF l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 26
reportaron reacciones adversas a la realización de la flebotomía terapéutica de
forma inmediata.
IMC(Kg/m2) Hb (g/dL) No. Pacientes Masculino Femenino
< 25 19.66 (16.1 – 23.4) 47 (18.14%) 41 (87.23%) 6 (12.76%)
25 a 29.9 19.07 (13.5 – 25) 113 (43.6%) 93 (82.3%) 20 (17.7%)
30 – 34.9 19.9 (14.7 – 24.8) 60 (23.16%) 51 (85%) 9 (15%)
35 – 39.9 20.48 (16.7 – 24) 29 (11.19%) 19 (65.51%) 10 (34.48%)
40 – 44.9 20.26 (19 – 21.5) 8 (3.08%) 4 (50%) 4 (50%)
> 45 19.65 (19.3 – 20) 2 (0.77%) 0 (0%) 2 (100%)
TOTAL NA 259 208 51
Tabla 11. Relación entre IMC y concentración de Hemoglobina, y distribución por género. (36)
En los parámetros antropométricos que se recogieron se presentó una limitación
para los datos del índice de masa corporal (IMC), dado que solo se obtuvo el
registro completo para 259 pacientes (Tabla 11). Dentro de este grupo poblacional
se pudo determinar que ninguno de ellos llegó a tener algún grado de desnutrición,
con tan solo un paciente que presentó un IMC de 17.7 Kg/m2.Solo una quinta
parte de los pacientes tiene un IMC en rango normal, con cuatro quintas partes
que se localizan en el rango de sobrepeso (43.6%) – obesidad (38.2%), y dentro
de las categorías de esta última se presenta un predominio del obesidad grado I y
II para el sexo masculino con una posterior inversión de la proporción para los
rangos de obesidad mórbida donde predomina el sexo femenino.
Las variables de presión arterial tomadas previas a la realización de la
intervención no revelaron variabilidades importantes y la gran mayoría de los datos
consignados demuestran pacientes en rangos de presión arterial normal y estadio
I. De otra forma, estos datos pueden revelar un control previo de la presión arterial
antes de someter a un paciente con cifras de presión arterial en rango no
controlado previo a la realización del procedimiento.27 | R e s u l t a d o s
Las tablas 12 y 13 demuestran la relación entre los factores de riesgo para
enfermedad pulmonar crónica, donde se establece un antecedente de exposición
a la combustión de biomasa con una proporción de pacientes masculinos del
66.25% y una mayor proporción correspondiente al 89.36% en el grupo de los
pacientes con tabaquismo. No se observaron diferencias significativas en los
conteos de la hemoglobina con las variables analizadas.
Combustión
Masculino (n) Hb(g/dL) Femenino(n) Hb(g/dL)
Biomasa (n)
80 53 (66.25%) 19.54 27 (33.75%) 19.26
Tabla 12. Relación entre el antecedente de combustión a biomasa con sexo y valores de hemoglobina promedio.
Tabaquismo
Masculino (n) Hb(g/dL) Femenino(n) Hb(g/dL)
(n)
141 126 (89.36%) 19.6 15 (10.63%) 19.8
Tabla 13. Relación entre el antecedente de tabaquismo con sexo y valores de hemoglobina promedio.3. Discusión
En el presente estudio se muestra un análisis de la serie más grande de pacientes
con neumopatía crónica e indicación de flebotomía terapéutica en Colombia. De
forma llamativa se encontró un gran número de procedimientos, seguramente
favoreciendo esta alta frecuencia, su bajo costo y la sencillez de la técnica. De
forma llamativa, es un procedimiento que se realiza predominantemente en el
género masculino, posibles causas, tabaquismo, sobrepeso, una mayor
prevalencia de mal de montaña crónico y desde luego una mayor prevalencia de
neumopatía crónica.
Al analizar las condiciones por las cuales se remiten los pacientes para la
realización de la intervención, se logra determinar que tres cuartas partes de los
procedimientos se realizan en pacientes con algún tipo de neumopatía, lo cual en
parte, justifica concentrar los esfuerzos de su evaluación en este grupo de
pacientes.
En la caracterización de los pacientes a quienes se les realizó el procedimiento de
flebotomía terapéutica, se logró determinar que se mantiene la tendencia de
predominio masculino en la población estudiada, siendo esta relación 4 a 1,
hombre mujer. Entre los 45 a 74 años, se concentra alrededor del 80% del total de
los procedimientos.
Más de la tercera parte de los pacientes están en el grupo etario de menos de 60
años, considerándose este hallazgo como una disociación entre lo esperado para
los pacientes con neumopatía crónica como la EPOC, donde los pacientes a
quienes se les indica flebotomía son de mayor edad a lo encontrado en el
presente estudio. Con lo anterior, consideramos entonces, que de base estos29 | D i s c u s i ó n
pacientes puedan tener una patología grave donde no se ha descrito su pronóstico
y compromiso en su estilo de vida, seguramente con otro perfil clínico diferente al
clásicamente conocido de la EPOC. La apnea del sueño, el tabaquismo activo, el
síndrome de hipoventilación obesidad y el mal de montaña crónica, pudieran ser
patologías que explicaran este hallazgo.
El hecho de que un 50% de los pacientes presenta algún grado de tabaquismo
activo, sugiere el planteamiento de dos condiciones, ellas son, neumopatía crónica
obstructiva y poliglobulia asociada a tabaquismo. En concordancia con lo anterior,
el resto de la población que no tiene este factor de riesgo, pudiera tener entonces
otras condiciones patológicas de base como lo son, la apnea del sueño,
hipoventilación obesidad, exposición a combustión de biomasa, el mal de montaña
crónico y otras condiciones ocupacionales y ambientales.
Existe una alta prevalencia de pacientes con antecedente de hipertensión arterial
que sobrepasa la esperada para la población general (37), lo anterior puede ser
explicado por las condiciones comorbidas propias de los pacientes objetos de
estudio, donde se aprecia una mayor carga de enfermedad. Dentro de los
causales puede ser una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad, también
como manifestación clínica de hiperviscosidad secundaria a su eritrocitosis. Cabe
aclarar que la etiología de la enfermedad hipertensiva en estos contextos clínicos
es difícil de determinar pues pueden ser fenómenos asociados a las condiciones
de síndrome de hipoventilación alveolar, SAHOS y obesidad.
Al analizar los síntomas de la población estudiada, se puede apreciar que más del
30% de los pacientes están totalmente asintomáticos. El cuadro clínico es
bastante heterogéneo e inespecífico: son síntomas que pueden ser habituales en
la población general, por neumopatía asociada o corresponder efectivamente a la
hiperviscosidad. La revisión de los registros sugiere que los pacientes son
remitidos a flebotomía bien por sus síntomas, o por los niveles de hemoglobina.
Con respecto al número de procedimientos efectuados por paciente, se evidencia
que si bien alguna pequeña proporción de pacientes presenta cierta periodicidad,F l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 30
en la gran mayoría solo se efectuó un procedimiento durante el periodo de estudio.
Las explicaciones pueden estar relacionadas con el pobre seguimiento o control
habitual en nuestro modelo de salud, o bien a que la flebotomía se utilizó como
terapia de choque esperando una respuesta a mediano y largo plazo a otro tipo de
intervenciones terapéuticas.
Las hemoglobinas previas al procedimiento están evidentemente elevadas y no
obedecen al efecto fisiológico de aclimatación a la altura de la ciudad de Bogotá.
Lo anterior implica necesariamente que los pacientes flebotomizados
corresponden a enfermos con condiciones que se asocian a incremento de la
masa eritrocitaria cualquiera que sea su fisiopatología.
El perfil antropométrico en este grupo de estudio nos revela una marcada
prevalencia de sobrepeso y obesidad, que difiere del fenotipo de los pacientes
con neumopatía crónica. De hecho, se demuestra que 4 de cada 5 pacientes se
encuentra con algún grado de sobrepeso u obesidad, lo que lleva a cuestionarse
sobre la presencia de otras etiologías subdiagnosticadas, como el SAHOS o el
SHO, que contribuyan al estado clínico de estos pacientes.
Los factores de riesgo exposicional clásicamente conocidos en población
colombiana para el desarrollo de neumopatía crónica correspondieron al
tabaquismo y a la exposición a la combustión de biomasa (exposición al humo de
la leña). En el análisis de estos, se precisa una mayor proporción hombre mujer de
9 a 1 para el consumo de tabaco correspondiente con las observaciones
realizadas en población colombiana previamente (9).
Dentro de estas observaciones vale la pena recalcar que la mitad del total de los
pacientes estudiados presentan consumo de tabaco y la cuarta parte antecedente
de exposición activa a la combustión de biomasa, donde se debe considerar a
condiciones exposicionales como agentes etiológicos. Lo anterior gracias a que no
necesariamente se encuentran en el grupo etario, ni fenotípico del paciente con
EPOC.31 | D i s c u s i ó n
A partir de la revisión bibliográfica y el desarrollo de este estudio, es posible
proponer a varias condiciones etiológicas para tener en cuenta en el enfoque
clínico de un paciente con poliglobulia, las cuales se representan en la gráfica 3.
Grafica 3. Representación esquemática de los diagnósticos diferenciales a considerar en un paciente con
poliglobulia a 2600 m.s.n.m. SHO - Síndrome de hipoventilación obesidad, SAHOS – Síndrome de apnea hipopnea
obstructiva del sueño. Eritrocitosis excesiva, enfermedad de Monge o mal crónico de montaña. Neumopatía crónica
y poliglobulia asociada al tabaquismo activo.4. Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
Con la presente investigación se demuestra que la flebotomía terapéutica persiste
en el tiempo y que en la actualidad se realiza en un número considerable de
pacientes con diferentes condiciones patológicas tributarias de su realización. Sin
embargo, al determinar que una tercera parte de estos pacientes son
verdaderamente asintomáticos, consideramos que las indicaciones por las cuales
estos son remitidos para la realización de la intervención, no son de total
conocimiento del médico tratante y están indicadas mayoritariamente por los
valores de hemoglobina y hematocrito. Tampoco se percibe una intención del
médico tratante por una valoración posterior a la intervención, la cual vemos en
parte reflejada en una muy baja tasa de repetición del procedimiento.
El perfil clínico de los pacientes a quienes se les realizó la flebotomía terapéutica
es diferente al consignado en la literatura médica del paciente con neumopatía
crónica exclusiva, abriendo la posibilidad de considerar otras condiciones
etiológicas supremamente interesantes para el clínico como lo es el SAHOS, el
SHO, la eritrocitosis del fumador y por último el mal crónico de montaña, bien
documentado en poblaciones que viven a una altura mayor de 2500 m.s.n.m. En
este estudio todos los pacientes procedían de la ciudad de Bogotá, ubicada por
encima de este umbral de altitud.
4.2 Recomendaciones33 | C o n c l u s i o n e s y R e c o m e n d a c i o n e s
A partir de este trabajo, se propone realizar estudios prospectivos, que nos
permitan identificar la seguridad y eficacia de la flebotomía terapéutica en el corto
y largo plazo, así como la realización de paraclínicos y pruebas necesarias para
determinar las prevalencias de cada una de las condiciones patológicas
previamente anunciadas y hasta el momento desconocidas en nuestra población.COD 11-­‐001-­‐1
NIT 899.999.025-­‐3
Av. 68 # 66B-­‐31 Bogotá D.C
A. ANEXO: Formato de registro de datos
HISTORIA CLÍNICA PARA FLEBOTOMÍA TERAPÉUTICA
DATOS GENERALES FECHA:
Nombre:
Numero de Identificación: Edad: Género:
Domicilio: Teléfono:
EPS: Medico tratante:
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
REVISION POR SISTEMAS (Marque con una X) Amplíe la información si lo considera necesario
Edema MMII Dolor Precordial Cefalea
Ortopnea Parestesias Vértigo
Disnea Grado Tos Tinnitus
Somnolencia Eritromelalgía Fosfenos
ANTECEDENTES (Marque X) Amplíe la información si lo considera necesario
Tabaquismo Cardiopatía Infarto A. M. Hemocromatosis H.T.A
Humo leña EPOC E. cerebrovascular Diabetes Dislipidemia
USO DE MEDICAMENTOS (nombre y dosis)
FO.DO.571
Versión 3
Vigencia Octubre 2010F l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a c r ó n i c a :
E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s a t e n d i d o s e n
u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 2
EXAMEN FISICO
TA FC FR HB PESO TALLA
Fascies pletórica Roncus / sibilancias Pigmentación Ocre Disnea Cianosis
Hepatoesplenomegalia Uñas en vidrio de reloj Edema en MMII – Grado Varices MMII
PARACLINICOS
♦
♦
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1. 2. 3.
CONDUCTA
Flebotomía SI NO # SESIONES FRECUENCIA
VOLUMEN A EXTRAER:
500 ml 300 ml Reposición de líquidos
Paciente estable Severamente sintomático Severamente sintomático
Bajo riesgo de reacción adversa Riesgo moderado de reacción adversa Alto riesgo de reacción adversa
Paciente refractario Indicación medica
Peso < 50 Kgr EPOC o cardiopatía con Hb > 20g/dl
EPOC o Cardiopatía con Hb > 20g/dl
Firma de quien Diligencia:CONSENTIMIENTO INFORMADO
1. Yo, , identificado (a) como aparece al pie de mi
firma, declaro que he sido informado (a) por el Banco Nacional de Sangre de la Cruz Roja
Colombiana, sobre los objetivos y los riesgos del procedimiento denominado flebotomía terapéutica y
que he comprendido la información que se me ha suministrado, por lo cual, en forma
libre autorizó al doctor (a)
y/o el enfermero (a) , quienes laboran al servicio del Banco Nacional de Sangre de la Cruz Roja Colombiana, para que me sea realizado el procedimiento denominado flebotomía terapéutica, que ha sido ordenado por mi medico (a)
, con RM y teléfono
2. Declaro que he sido advertido en el sentido que la práctica del procedimiento de flebotomía
terapéutica que requiero, es una actividad de medio y que por esta razón no se pueden garantizar los
resultados del mismo.
3. Autorizo a que el producto recolectado, el cual habitualmente se dispone como desecho biológico,
pueda ser utilizado anónimamente para mejora/desarrollo del servicio, investigación éticamente
aprobada o propósitos educativos.
4. Certifico que he leído y entendido el presente documento en su integridad, y que he tenido la
oportunidad de recibir explicaciones satisfactorias por parte de la (s) persona (s) por mi
autorizadas, con respecto a los riesgos por él (ellos) advertidos y al contenido del presente
documento.
5. NOTA: en el caso que el paciente no tenga la capacidad para otorgar el consentimiento, las
manifestaciones de este contenidas en el presente documento se entienden por hechas por la
persona responsable que lo representa y en relación con el paciente correspondiente, para cuyos
efectos se suscribe.
Firma del paciente:
Nombre y firma del responsable del paciente:
FLEBOTOMÍA
TIPO DE BOLSA: HORA INICIO:F l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 4
VOLUMEN EXTRAIDO: HORA TERMINACIÓN:
SIGNOS VITALES INICIO DURANTE 15 MINUTOS DESPUÉS
TENSIÓN ARTERIAL
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
CONDICION DEL PACIENTE AL EGRESO
FIRMA ENFERMERO(A) QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO:5 | A n e x o s
B. Anexo: Variables
VARIABLES DEFINICIÓN ESCALA / MEDICIÓN POSIBILIDADES
Variables demográficas
Edad Años de vida del paciente (Calculada a Cuantitativa continua Mayor a 18 años.
partir de fecha de ingreso menos la
fecha de nacimiento).
Sexo Sexo biológico del paciente Dicotómica Masculino
Femenino
Variables tomadas del formato de entrevista del BNSCRC
Tabaquismo active Fumador en los últimos 30 días Dicotómica Si o No
Antecedente de hipertensión arterial Diagnóstico previo por médico tratante. Dicotómica Si o No
Antecedente de diabetes mellitus tipo 2 Diagnóstico previo por médico tratante Dicotómica Si o No
Antecedente de falla cardiaca Diagnostico por historia clínica falla Dicotómica Si o No
cardiaca
Antecedente de enfermedad coronaria Diagnostico por historia clínica Dicotómica Si o No
enfermedad coronaria
Antecedente de dislipidemia Diagnostico por Historia clínica / Dicotómica SI o No
Médico tratante
Antecedente de ACV (Ataque Diagnostico por historia clínica de Dicotómica Si o No
cerebrovascular) enfermedad
Variables clínicas
Oxigenorequiriente Pacientes con uso domiciliario de Dicotómica Si o No
Oxigeno
Disnea Sensación de dificultad respiratoria Dicotómica Si o No
objetivada por el paciente
Eritromelalgia Sensación de dolor tipo ardor en Dicotómica Si o No
palmas y plantas objetivada por el
paciente
Somnolencia Sensación de adormecimiento referida Dicotómica Si o No
por el paciente
Tinnitus Sensación de escuchar ruidos de Dicotómica Si o No
timbre agudo, en ausencia de fuentes
FO.DO.571
Versión 3
Vigencia Octubre 2010F l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
a t e n d i d o s e n u n b a n c o d e s a n g r e a 2 6 0 0 m . s . n . m . | 6
sonoras, referidas por el paciente.
Fosfenos Sensación de destellos luminosos, Dicotómica Si o No
referidos por el paciente
Parestesias Sensación de Dicotómica Si o No
hormigueo/adormecimiento localizado
referido por el paciente
Dolor torácico Presencia de dolor torácico en las Dicotómica Si o No
últimas 24 horas
Tos Dicotómica Si o No
Edema de MMII Presencia de hinchazón de los Dicotómica Si o No
miembros inferiores referidas por el
paciente y objetivadas por el
entrevistador.
Cefalea Sensación de dolor de cabeza global Dicotómica Si o No
referido por el paciente
Ortopnea Dificultad respiratoria precipitada por el Dicotómica Si o No
decúbito supino
Vértigo Sensación de presentar sintomatología Dicotómica Si o No
rotacional referida por el paciente.
Frecuencia cardiaca Latidos por minute Cuantitativo discreta 60 – 140
Frecuencia Respiratoria Respiraciones por Minuto Cuantitativo discreta >12 – 24
Presión arterial Milímetros de mercurio Cuantitativo discreta TAS TAD TAM
Índice de masa corporal Peso/ talla en metros al cuadrado Cuantitativa continua
Peso Kilogramos Cuantitativa continua >60 kg
Talla Centímetros Cuantitativa continua >145 cms
Variables paraclínicas
Hemoglobina Cuantitativa continua g/dl (>13 – 25)7 | A n e x o s
FO.DO.571
Versión 3
Vigencia Octubre 2010F l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
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Versión 3
Vigencia Octubre 2010F l e b o t o m í a t e r a p é u t i c a e n p a c i e n t e s c o n n e u m o p a t í a
c r ó n i c a : E s t u d i o o b s e r v a c i o n a l d e u n g r u p o d e p a c i e n t e s
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FO.DO.571
Versión 3
Vigencia Octubre 2010