Caracterización del uso de catéter venoso central en la unidad de cuidados intensivos pediátrica del Hospital de la Misericordia durante enero a noviembre de 2013
Autor: Hoz Pastor, Alfredo Enrique  de la
Asesor: Vásquez Rojas, Rafael Antonio (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Los catéteres venosos centrales son indispensables en los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) principalmente para monitorización, administración de vasoactivos y toma de muestras.  Objetivo: Caracterizar el uso de catéter venoso central en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá.  Pacientes y métodos: pacientes menores de 18 años que ingresan a la UCI del Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá y se les coloca o traen un catéter venoso central, durante los meses de enero a noviembre de 2013. Estudio descriptivo, retrospectivo. Resultados: La tasa de infección relacionada a catéter fue 13,92/1000 días catéter, con 7,3 días promedio catéter, los gram negativos (80,49%) fueron los gérmenes más frecuentes, siendo Klebsiella pneumoniae el principal. El uso de inotrópicos, la administración de glóbulos rojos y la ventilación mecánica se observó en más del 85% de los pacientes con infección relacionada a catéter.

Caracterización del uso de catéter
venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del
Hospital de la Misericordia durante
enero a noviembre de 2013
Alfredo Enrique De la Hoz Pastor
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá DC, Colombia
2014Caracterización del uso de catéter
venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del
Hospital de la Misericordia durante
enero a noviembre de 2013
Alfredo Enrique De la Hoz Pastor
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Cuidado Intensivo Pediátrico
Director (a):
Doctor Luis Carlos Maya Hijuelos
Línea de Investigación:
Infecciones en UCI
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá DC, Colombia
2014Dedicatoria
A Dios que me dio la fortaleza necesaria en los
momentos más difíciles y me mostró el camino de la
victoria.
A mi esposa Jasmith quien con su amor y
paciencia me acompañó en este camino para cumplir
esta meta profesional importante en mi vida.
A mis hijos Julián y Alfredo que son mi
inspiración para tratar de hacer lo mejor por mis
pacientes.Agradecimientos
Al personal de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, atención al usuario, comité
de infecciones y Coordinación de Investigaciones de la Fundación Hospital de la
Misericordia quienes me brindaron su apoyo en alcanzar los objetivos trazados en esta
investigación.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: Los catéteres venosos centrales son indispensables en los pacientes que
ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) principalmente para monitorización,
administración de vasoactivos y toma de muestras.
Objetivo: Caracterizar el uso de catéter venoso central en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá.
Pacientes y métodos: pacientes menores de 18 años que ingresan a la UCI del Hospital
de la Misericordia de la ciudad de Bogotá y se les coloca o traen un catéter venoso
central, durante los meses de enero a noviembre de 2013. Estudio descriptivo,
retrospectivo. Resultados: La tasa de infección relacionada a catéter fue 13,92/1000 días
catéter, con 7,3 días promedio catéter, los gram negativos (80,49%) fueron los gérmenes
más frecuentes, siendo Klebsiella pneumoniae el principal. El uso de inotrópicos, la
administración de glóbulos rojos y la ventilación mecánica se observó en más del 85% de
los pacientes con infección relacionada a catéter.
Palabras clave: (Catéter venoso central, Infección relacionada a catéter, Infección
nosocomial)X Caracterización del uso de catéter venoso central en la Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátrica del Hospital de la Misericordia
Abstract
Introduction: Central venous catheters are indispensable in patients admitted to the
Intensive Care Unit (ICU) primarily for monitoring, administration of vasoactive and
sampling.
Objective: To characterize the use of central venous catheter in the intensive care unit of
Misericordia Hospital of Bogotá. .
Patients and Methods: Patients under 18 admitted to the ICU of the Hospital of Mercy of
Bogotá and were placed or bring a central venous catheter , during the months of
January to November 2013. Descriptive, retrospective . Study Results : The rate of
catheter-related infection was 13.92 / 1000 catheter days , average 7.3 days with catheter
, gram negative ( 80.49 % ) were the most common germs , being the main Klebsiella
pneumoniae . The use of inotropic agents , administration of red blood cells and
mechanical ventilation was observed in 85 % of patients with catheter-related infection
Keywords: (Central venous catheter, Catheter-related infections, Nosocomial
infections)Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de tablas .............................................................................................................. XIII
Introducción .................................................................................................................... 1
Objetivos .......................................................................................................................... 3
Justificación .................................................................................................................... 4
1. Marco Teórico ........................................................................................................... 5
1.1 Generalidades ................................................................................................. 5
1.2 Indicaciones y contraindicaciones .................................................................... 6
1.3 Técnica ............................................................................................................ 7
1.4 Canulación yugular interna .............................................................................. 8
1.5 Canulación vena subclavia .............................................................................. 9
1.6 Canulación vena femoral ................................................................................. 9
1.7 Complicaciones ............................................................................................... 9
1.8 Definiciones ................................................................................................... 10
1.9 Factores de riesgo ......................................................................................... 11
1.10 Manifestaciones clínicas ................................................................................ 13
1.11 Fisiopatología ................................................................................................ 13
1.12 Criterios diagnósticos..................................................................................... 14
1.13 Microorganismos más frecuentes .................................................................. 15
2. Metodología ............................................................................................................ 17
2.1 Tipo de estudio y diseño general ................................................................... 17
2.2 Población (Universo) ..................................................................................... 17
2.3 Criterios de inclusión ..................................................................................... 17
2.4 Criterios de exclusión..................................................................................... 18
2.5 Muestra ......................................................................................................... 18
2.6 Definición de variables ................................................................................... 19
2.7 Recolección de la información ....................................................................... 21
2.8 Plan de análisis.............................................................................................. 21
3. Resultados .............................................................................................................. 23
4. Discusión y conclusiones ..................................................................................... 31
5. Consideraciones éticas ......................................................................................... 37XII Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía .....................................................................................................................39Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 Características demográficas de la población (n=331)....................................... 24
Tabla 2. Infecciones asociadas a catéter central ............................................................ 25
Tabla 3. Otras variables y factores asociados a infecciones de catéter .......................... 27
Tabla 4. Descripción Bivariado Factores de riesgo ......................................................... 29Introducción
Los catéteres venosos centrales (CVC) son un insumo de gran importancia en los planes
de tratamiento de todos los pacientes críticos, en su mayoría para recibir fármacos
vasoactivos, nutrición parenteral, antibióticos por largo tiempo, extracción de muestras de
sangre para laboratorios o ser monitorizados hemodinámicamente, entre otras
indicaciones. Los niños por sus características propias (venas pequeñas y tortuosas,
evitar dolor de punciones repetidas) suelen ser de difícil acceso vascular y por ello los
catéteres centrales tienden a mantenerse por periodos de tiempo más largo, generando
así un mayor riesgo de aparición de complicaciones de tipo mecánico e infeccioso. Se
estima que aproximadamente entre un 40 – 46% de los catéteres venosos centrales tanto
en niños como en adultos pueden desarrollar complicaciones.1
Sin embargo, restringir el uso de catéter venoso central en una Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos (UCIP) puede conducir a retrasos en la administración de
tratamientos, incapacidad para proporcionar la nutrición parenteral con el aporte calórico
que necesita el paciente, así como, punciones adicionales para la extracción de muestras
de laboratorio.
Existen estudios que muestran que la punción venosa es una fuente importante de dolor
en los pacientes pediátricos hospitalizados2, así como, experiencias de dolor a temprana
edad generan efectos negativos duraderos en los niños, estos efectos varían a través de
una amplia gama pero afectan principalmente el desarrollo neurológico de un paciente, el
umbral del dolor, la forma de afrontar problemas y percepción del dolor3. Un dolor de este
tipo en la infancia se ha asociado con un adulto con miedo, dolor y rechazo a
tratamientos intrahospitalarios.
Teniendo en cuenta lo anterior, es imperativo planificar desde el principio del tratamiento
las necesidades de accesos venosos centrales para reducir al mínimo la cantidad de
punciones venosas a un paciente crítico pediátrico.2 Introducción
Por otro lado, Las infecciones asociadas al cuidado de la salud son el acontecimiento
adverso más frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos, afectando la seguridad
del paciente e impactando negativamente en la calidad de la atención4.
Por esto, las tasas de infecciones asociadas al catéter son un importante indicador de
calidad de la atención en las Unidades de cuidados Intensivos Pediátricas (UCIP). En
países como Estados Unidos y España, la incidencia de infecciones asociadas a catéter
(IAC) en medio intrahospitalario está entre 2,5 y 6,7 por 1000 días de catéter. En clínicas
y hospitales del Brasil y Latinoamérica con recursos tecnológicos, población y técnicas
utilizadas similares, las tasas de IAC son más altas y varían entre 1,6 y 44,6 casos por
1000 días de catéter5.
Datos para Colombia en este aspecto, existe un estudio realizado en una unidad de
cuidados intensivos de adultos, donde encontraron tasas de bacteriemia asociada a
catéter de 12,4 a 14,9 /1000 días catéter6 y en el boletín epidemiológico de la Secretaría
Distrital de Salud del 2010 reportó tasas de infección del torrente sanguíneo relacionada
a catéter en las UCI de Bogotá en el año 2010, así: UCI pediátrica 3,2 / 1000 días
catéter, UCI neonatal 2,9 / 1000 días catéter y UCI adulto 2,5 / 1000 días catéter7.
Las IAC están asociadas con un aumento de la morbilidad, mortalidad, tiempo de
hospitalización, complicaciones y costos de atención. En Estados Unidos, la mortalidad
atribuible varía entre 12 a 25% en paciente crítico, con un aumento de costos entre US$
3000 a US$ 561678.
Finalmente, en revisiones actuales de la literatura en miras de poder brindar una
disminución de las infecciones asociadas al cuidado de la salud y garantizar una óptima
seguridad a los pacientes en las UCIP, se han generados unos paquetes (bundles) de
recomendaciones, entre los cuales se destacan, una estricta higiene de manos,
antisepsia de la piel con Clorhexidina al 4%, valoración diaria del acceso vascular y
pronto retiro de ésta al terminar su indicación9, existe controversia en cuál es el sitio de
inserción ideal para disminuir la incidencia de IAC debido a que en la gran mayoría de las
recomendaciones se encuentra el evitar el acceso femoral por su alta probabilidad de
infección, pero en metaanálisis y revisiones sistemáticas recientes de la literatura en
pacientes adultos, muestran que no hay una diferencia significativa entre los tres accesos
venosos centrales (Yugular, Subclavio y femoral)10.Objetivos 3
Objetivos
Objetivo General
Caracterizar el uso de catéter venoso central en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá, durante el período comprendido entre
enero 2013 a noviembre 2013.
Objetivos Específicos
 Describir las características demográficas de los pacientes que hicieron parte del
estudio.
 Medir los días catéter de los pacientes que requieren un catéter venoso central y
estimar su promedio de duración.
 Determinar el sitio anatómico más frecuente de acceso para la inserción del
catéter venoso central.
 Medir y estimar la tasa de incidencia de infección relacionada a catéter venoso
central.
 Describir los gérmenes asociados a las infecciones relacionadas al uso de
catéter venoso central.
 Medir y estimar los porcentajes de pacientes con infección relacionada a catéter
venoso central que han recibido nutrición parenteral, transfusión de
hemoderivados, ventilación mecánica y uso de inotrópicos.4 Introducción
Justificación
La política de seguridad del paciente, pilar fundamental del Sistema de garantía de la
Calidad en Salud, tiene como objetivo prevenir eventos que puedan generar una
inadecuada atención del paciente y generar una mala percepción en la prestación del
servicio11. Por esta razón, conocer las complicaciones asociadas al cuidado de la salud
de la institución y más específicamente la frecuencia de presentación de infecciones
relacionada al uso de catéter venoso central y determinar la frecuencia de aparición de
algunos factores de riesgos descritos en la literatura que aumentan la aparición de este
tipo de infecciones.
Es fundamental para nosotros conocer la casuística con respecto al perfil epidemiológico
de las IAC, lo cual nos brindará herramientas importantes para poder elaborar estrategias
preventivas que impactarían en una disminución de la tasa de infecciones relacionadas al
uso de catéteres venosos centrales, reduciendo complicaciones y estancias prolongadas
de nuestros pacientes y con esto brindar una mayor seguridad en la atención y generar
mayor satisfacción en nuestra población; también serviría de base para el planteamiento
de futuros estudios analíticos prospectivos, promoviendo desde la investigación cambios
en las guías de manejo institucional y aportes nuevos al conocimiento científico.1. Marco Teórico
1.1 Generalidades
Los niños críticamente enfermos que requieren ingresar a una unidad de cuidados
intensivos pediátricos (UCIP) se encuentran vulnerables a adquirir una infección en el
hospital. Las defensas físicas normales del organismo tales como, la integridad de la piel,
el reflejo de la tos y la motilidad gástrica se encuentran debilitadas en el paciente crítico.
Teniendo en cuenta lo anterior, las infecciones asociadas al cuidado de la salud son más
frecuentes en este tipo de pacientes, las infecciones del torrente sanguíneo (28%),
neumonías asociadas al ventilador (21%) e infecciones urinarias (15%)12. La gran
mayoría de infecciones del torrente sanguíneo son bacteriemias relacionadas a catéter
que representan un 70% y el 30% restante son bacteriemias de origen desconocido13.
La inserción de un catéter venoso central es un procedimiento muy frecuente en la
actualidad dentro de nuestras UCIP, debido al incremento de pacientes críticos o que
requieren un monitoreo hemodinámico estricto. Sin embargo, todavía hay una cantidad
importante de probables complicaciones que nos deben hacer evaluar claramente la
indicación de la colocación de este acceso vascular y la vía de abordaje ideal para el
paciente en particular.
Los catéteres de inserción intravascular se pueden dividir según su localización en dos:
arteriales y venosos, pero para efectos de este estudio solo trataremos con los catéteres
venosos centrales, los cuales son definidos por el Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), como aquel dispositivo de acceso vascular que termina en el corazón
o en una gran vena del tórax14, existen diferentes tipos de catéter venoso central:6 Caracterización del uso de catéter venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital de la Misericordia
 Catéter venoso central no tunelizado: Es el más frecuentemente utilizado, se
introduce de forma percutánea en venas centrales (yugular interna, yugular externa,
femoral y subclavia).
 Catéter venoso central tunelizado: Son de inserción quirúrgica. La porción tunelizada
está en contacto con la piel y el anillo está ubicado en la salida, de tal manera que
induce el crecimiento del tejido adyacente evitando progresión de microorganismos.
 Catéter central de inserción periférica: Su colocación es a través de una vena
periférica (basílica, cefálica o radial accesoria), tiene la gran dificultad de necesitar
una vena de suficiente calibre para poder administrar volúmenes elevados de
líquidos. Además tiene menos incidencia de infecciones15.
 Catéter subcutáneo de implantación total: Este dispositivo se cubre por piel en su
superficie, baja incidencia de infección15.
1.2 Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones para la inserción de catéteres venosos centrales incluyen las siguientes:
 Necesidad de un acceso venoso fiable y duradero.
 Acceso venoso periférico inadecuado y requerimiento de múltiples infusiones en
forma simultánea.
 Administración de infusiones vasoactivas, nutrición parenteral y otros medicamentos
que requieran de un acceso venoso central principalmente usados en quimioterapia.
 Toma de muestras sanguíneas con frecuencia.
 Monitoreo de presión venosa central y saturaciones venosas de oxígeno.
 Instalación de catéter en la arteria pulmonar.
 Facilitar el acceso a determinadas modalidades de apoyo extracorpóreo tales como:
terapias de reemplazo renal continuo y aféresis, circulación extracorpórea (ECMO).1. Marco teórico 7
Las contraindicaciones del acceso venoso central no son absolutas y están
principalmente relacionadas con la colocación del catéter en sitios específicos con un
mayor riesgo de hemorragia, donde el sangrado es difícil de controlar, tales como la
subclavia, donde se debe evitar si es posible, debido a la incapacidad de hacer
hemostasia por compresión. En pacientes con traumatismo pélvico o intraabdominal, los
catéteres femorales pueden plantear un mayor riesgo. Los catéteres no deben ser
insertados en zonas de la piel que se encuentre con lesiones infectadas debido al riesgo
de colonización del dispositivo16.
1.3 Técnica
Los pacientes que ingresan a una UCIP varían mucho en edad y tamaño por lo cual el
intensivista debe tomar conciencia con respecto a las dimensiones de los accesos
venosos del paciente y sus relaciones anatómica principalmente con la arteria más
cercana. Los diámetros de las venas varían a través de los diferentes grupos etáreos y
pueden ser muy vulnerables a los daños durante la canulación, por eso la importancia de
escoger el diámetro adecuado del catéter a insertar. Actualmente, hay disponible
catéteres impregnados con antibióticos para disminuir el riesgo de infección asociada a
catéter17. Adecuada sedación y analgesia para el procedimiento proporcionan mayor
confort al paciente y seguridad para el intensivista debido a menor movimiento del
paciente, también, brindar anestesia local optimiza la reducción del dolor. Precauciones
de barrera completa, siempre deben ser utilizados en el momento de realizar el
procedimiento, tales como: gorros, tapabocas, bata y guantes estériles, estricto lavado de
manos, asepsia y antisepsia de una gran zona de la piel de la zona donde se va a
insertar el catéter, y un campo estéril lo suficientemente grande como para eliminar la
posibilidad de contaminación inadvertida de equipos y superficies estériles. La
desinfección con clorhexidina ha demostrado ser superior a la povidona en la
desinfección de la piel y con esto disminuir el riesgo de infección asociado a catéter7.
La mayoría de los catéteres venosos centrales colocados en la UCIP utilizan la técnica
de Seldinger18 independientemente del sitio escogido para insertar el dispositivo. Se
coloca una aguja introductora en la vena deseada mientras se aspira con una jeringa.
Este paso se puede facilitar mediante el uso de una ecografía con un transductor8 Caracterización del uso de catéter venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital de la Misericordia
especial diseñado para visualizar el vaso de interés19. Cuando la aguja está totalmente
dentro del lumen de la vena, la sangre fluye libremente dentro de la jeringa, la aguja debe
mantenerse en su lugar con una mano mientras la jeringa se desconecta con la otra
mano, la velocidad a la que la sangre fluye pasivamente de la aguja abierta depende del
calibre de esta y la presión venosa, sin embargo, obviamente no debe ser pulsátil. Un
alambre de guía con punta de J se inserta a través de la aguja y se hace avanzar en la
vena. La guía no debe tener resistencia o muy poca, si encuentra resistencia, no debe
continuar avanzando el cable. Si estos sucede, la aguja se debe reposicionar, cambiando
el ángulo o introduciéndola o retirándola un poco. Si se encuentra resistencia mientras se
retira la guía, la aguja y ésta deben ser retiradas como una unidad en lugar de
arriesgarse a romperla. Una vez la guía está bien adentro del lumen de la vena, se hace
una pequeña incisión adyacente a la aguja para agrandar el sitio de punción y acomodar
más fácilmente el dilatador y el catéter. A continuación la aguja introductora se retira con
cuidado a lo largo de la guía. Posteriormente, se procede al paso del dilatador a través
del alambre, lo suficiente como para dilatar todos los planos de tejido en el lumen de la
vena. El dilatador es retirado y el catéter se avanza a través de la guía hasta la posición
deseada. Finalmente, se retira el alambre guía, dejando solo el catéter, se debe probar el
retorno de la sangre por las vías del catéter y evaluar permeabilidad, para posteriormente
fijar el catéter con una seda atraumatica.
1.4 Canulación yugular interna
Varias técnicas pueden ser utilizadas para canular la vena yugular interna, para todos
estos el paciente debe estar en posición supina en ligera posición de Trendelenburg, con
un rollo de sabanas debajo de los hombros para extender el cuello y con la cara vuelta
hacia el lado contralateral. La técnica media o baja es la más utilizada, la aguja
introductora entra en la piel en el vértice del triángulo de Sedillot formado por la clavícula
y las cabezas de los músculos esternocleidomastoideo en un ángulo de 30° con respecto
a la piel dirigida hacia el pezón ipsilateral. Para el abordaje anterior, la aguja introductora
entra a la piel a lo largo del margen anterior del esternocleidomastoideo a mitad de
camino entre el haz mastoideo y el esternón y se dirige al pezón ipsilateral. El abordaje
posterior, la aguja entra a la piel a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo1. Marco teórico 9
a medio camino entre la apófisis mastoides y la clavícula, dirigiendo la aguja hacia la
horquilla esternal.20
1.5 Canulación vena subclavia
Coloque al paciente en decúbito supino en una ligera posición de Trendelenburg, se
coloca un rollo entre sus hombros, la aguja introductora entra en la piel inferior a la unión
del tercio medio y lateral de la clavícula y se dirige hacia la horquilla esternal. La aguja
pasa ligeramente inferior a la clavícula y entra en la vena subclavia20.
1.6 Canulación vena femoral
El paciente se coloca en posición supina ya sea plana o en ligera posición de
Trendelemburg inversa. Se coloca un rollo debajo de las caderas para levantarlas
ligeramente de la superficie de la cama. La pierna en el lado de la colocación del catéter
está ligeramente abducido y rotado hacia la cara externa. El pulso de la arteria femoral se
palpa justo distal al ligamento inguinal a mitad de camino entre la cresta iliaca anterior y
la sínfisis del pubis. La vena femoral es de aproximadamente 5mm medial a la arteria
femoral en lactantes y niños pequeños y aproximadamente 10mmm en adolescentes y
adultos. La aguja introductora entra a la piel de 1 a 2 cm distal al ligamento inguinal en un
ángulo de aproximadamente 30 grados con la superficie de la piel y en línea con el curso
de la vena, paralelas al eje del musculo20.
1.7 Complicaciones
Hasta un 20% de los pacientes a los cuales se les ha insertado un catéter venoso central
pueden presentar complicaciones de tipo mecánica o infecciosa, con respecto a las
mecánicas, estas las podemos clasificar en inmediatas, como son neumotórax,10 Caracterización del uso de catéter venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital de la Misericordia
hemotórax, punción arterial (hematoma) y mala posición del catéter; las tardías como
trombosis y obstrucción21.
Para efectos de nuestra investigación ampliaremos las complicaciones de tipo
infecciosas en los próximos apartes.
1.8 Definiciones
Uno de los principales problemas en la interpretación de la literatura sobre las
complicaciones infecciosas del uso de catéter venoso central es la diversidad de términos
y definiciones, que si no se tienen claros se prestan para mayores inconsistencias, por
esta razón tomaremos las definiciones formuladas por el CDC que se enumeran a
continuación22:
 Catéter colonizado: Crecimiento de más de 15 unidades formadoras de colonias
(UFC) en un cultivo semicuantitativo o de más de 1000 UFC en cultivo cuantitativo del
segmento proximal o distal del catéter en ausencia de síntomas clínicos
acompañantes y hemocultivos de sangre periférica negativos.
 Flebitis: Signos inflamatorios alrededor del punto de salida del catéter.
 Infección del lugar de salida: Eritema o induración hasta en los últimos 2 centímetros
(cm) de la salida del catéter, puede estar asociado a otros signos y síntomas de
infección, como fiebre o salida de pus por el lugar de salida del catéter, con o sin
evidencia de bacteriemia.
 Tunelitis: Inflamación, eritema o induración a más de 2 cm de la salida del catéter,
que sigue el trayecto subcutáneo de un catéter tunelizado, en ausencia de
hemocultivos positivos.
 Infección de la bolsa: Infección del lecho subcutáneo de un dispositivo de
implantación intravascular, con frecuencia asociado a inflamación, eritema o
induración del tejido de la bolsa, pudiendo haber ruptura espontánea y drenaje o
necrosis de la piel que recubre. Puede ocurrir con o sin bacteriemia asociada.1. Marco teórico 11
 Bacteriemia relacionada con catéter: sospecha de infección (fiebre, escalofríos,
leucocitosis inexplicable, hipotensión, taquicardia) y sin foco claro aparte del catéter
central, o signos de infección local alrededor del sitio de inserción, en combinación
con un cultivo positivo de un segmento del catéter y al menos un hemocultivo positivo
con el mismo patógeno. La muestra de sangre debe ser extraída de un lugar diferente
al catéter potencialmente infectado.
 Tromboflebitis séptica: Infección del trombo alrededor del dispositivo intravascular
con extensión a la vena canalizada. La bacteriemia o fungemia se mantiene a pesar
de la retirada del catéter.
Complicaciones a distancia: metástasis sépticas, como endocarditis u osteomielitis.
1.9 Factores de riesgo
Muchos estudios han analizado diversos factores que se piensan pueden aumentar o
disminuir el riesgo de una IAC. Datos del Sistema Nacional de vigilancia de Infecciones
Nosocomiales en los Estados Unidos, sugieren que la edad en un factor de riesgo, los
niños menores de 2 meses de edad están en mayor riesgo de adquirir una IAC23. El
consenso general es que también la enfermedad subyacente influye en adquirir una IAC.
La neutropenia por ejemplo ha demostrado que aumenta este riesgo. También la
Nutrición parenteral en diversos estudios ha resultado con una asociación con IAC, por lo
cual cualquier paciente que por su patología requiere un soporte nutricional parenteral,
tendrá la probabilidad aumentada de IAC24, otros factores que pueden aumentar este
riesgo incluyen la necesidad de ventilación mecánica, el ingreso a una unidad de
cuidados intensivos, infecciones preexistentes de otros orígenes y dispositivos
implantados existentes.
Un factor fuertemente asociado a IAC es el tiempo de permanencia del catéter,
lográndose establecer que accesos vasculares después de 7 días aumenta
significativamente este riesgo23, además del tipo de catéter y su colocación pueden
encontrarse asociados.12 Caracterización del uso de catéter venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital de la Misericordia
De igual forma, los catéteres implantables tienen menor riesgo de colonización con
bacterias que aquellos colocados de forma percutánea, probablemente porque existe un
camino más corto entre el lugar de entrada de la piel y una vena central. Otro tipo de
estudios han analizado el riesgo de catéteres monolumen frente a multilumen, la mayoría
han sido en paciente adulto y han encontrado un mayor riesgo en los multilumen, pero
existe un estudio que todavía sigue vigente del año 88 en pacientes pediátricos que no
encontró diferencias significativas en las tasas de infección entre estos dos tipos de
cateter25. Otro factor importante que puede generar un dilema es la manipulación
frecuente de las líneas, lo que también se puede considerar un factor de riesgo, por lo
tanto, la colocación de un catéter monolumen en un paciente que requiere múltiples
infusiones, algunas con incompatibilidad entre ellas, necesitando manipulación frecuente
de la línea puede generar mayores riesgos que el tener un catéter multilumen que se
pueda dejar sin tocar durante un tiempo más largo.
Otro ítem importante a tratar es el uso de catéteres venosos centrales impregnados con
antibióticos (rifampicina, minociclina, sulfaplata, clorhexidina) que han mostrado menores
tasas de colonización de catéteres que aquellos que no están impregnados, algo que si
es importante y es la recomendación dada por la colaboración Cochrane es que la
impregnación del antibiótico en el catéter venoso disminuye la colonización y la
bacteriemia asociada al catéter pero no disminuye la posibilidad de sepsis o la mortalidad
de estos pacientes26.
Uno de los factores de riesgos más controversial para la IAC es el sitio de inserción del
catéter, desde hace varios años, estudios en adultos generalmente consideran la
inserción subclavia como la de menor riesgo para este tipo de infecciones, seguida del
acceso yugular y luego femoral. En la actualidad hay una revisión sistemática de la
literatura donde reevalúan lo anteriormente mencionado y concluyen que estudios
recientes no encuentran diferencias significativas entre los tres sitios de inserción en la
tasa de infecciones asociadas a catéter10.1. Marco teórico 13
Finalmente, hay unos factores de riesgo descritos como propios del paciente, como son:
edades extremas (neonatos y ancianos), patologías que generan algún grado de
inmunosupresión (leucemias, diabetes), gran quemado o politraumatizados, paciente en
postquirúrgico de cirugía mayor y aquellos que reciben tratamiento con quimioterapia.
1.10 Manifestaciones clínicas
Estas manifestaciones pueden ser de tipo sistémico o locales. Las infecciones por catéter
de tipo local son la tunelitis, la infección del bolsillo, infección del punto de salida, y se
caracterizan frecuentemente por manifestaciones inflamatorias, incluyendo induración,
eritema, calor, dolor o sensibilidad alrededor de la salida del catéter. Estas infecciones
locales pueden existir independientemente de una infección relacionada a catéter de tipo
sistémica. Este último tipo de infecciones (sistémicas), deben considerarse cuando un
paciente con un catéter venoso central se presenta con bacteriemia o fungemia en
presencia de signos y síntomas de infección sistémica, tales como fiebre, escalofríos e
hipotensión en ausencia de hipovolemia o un evento cardíaco27. Por lo tanto, la IAC
puede ser diagnosticada por uno o varios hemocultivos positivos obtenidos de una vena
periférica, cuando no hay aparente fuente de una infección del torrente sanguíneo,
excepto el catéter28. Adicional a lo anterior, la Infectious Diseases Society of America
(IDSA) sugiere uno de los siguientes métodos microbiológicos para confirmar el
diagnóstico de IAC: a) cultivo de punta de catéter cuantitativo o semicuantitativa positivo,
b) hemocultivos positivos en simultanea extraídos del catéter venoso central y una vena
periférica con una relación de 5:1 o más (Central frente al periférico), c) diferencia en el
tiempo de positividad.
1.11 Fisiopatología
El primer paso en el desarrollo de la IAC es la colonización del catéter, esta puede ser
por flora de la piel y usualmente sucede en el momento de la inserción pero también en
el periodo posterior de permanencia del catéter, no necesariamente la colonización
puede llevar a bacteriemia, en adultos esto puede ser casi del 20% y en pediátricos14 Caracterización del uso de catéter venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital de la Misericordia
aproximadamente un 8%29 que es especialmente baja teniendo en cuenta el sistema
inmune inmaduro de los pacientes pediátricos de menos edad, aunque son muy pocos
datos confiables con los que contamos para poder tener claridad acerca de esos
porcentajes.
La superficie del catéter facilita la unión de las bacterias, y estas producen una biocapa
que las recubre y protege de los mecanismos con los que se defiende el organismo y de
los antibióticos. Las formas de colonización pueden ser:
 Intraluminal: las bacterias alcanzan el interior del catéter desde la conexión. Más
frecuente en catéteres de más de 8 días.
 Extraluminal: Los gérmenes cutáneos migran desde la piel hasta la superficie del
catéter, a través del manguito de fibrina que se forma en su colocación. Más
frecuente en catéteres de menos de 8 días.
 Hematógena: desde otro foco infeccioso a distancia por vía hemática colonizan el
catéter.
 Líquidos de infusión: aislamiento del germen a partir del líquido de infusión y sus
sistemas de suministro de fluidos30.
1.12 Criterios diagnósticos
(Tomados literalmente del documento de la Secretaria distrital de salud “Definiciones de
infecciones intrahospitalarias, microorganismos más frecuentes identificados y medidas
de prevención”)31
 Clínicos: Se debe sospechar IAC en los siguientes pacientes con:
 Catéter venoso central.
 Signos de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
 Sin otro foco de infección diferente al catéter que pueda explicar el SIRS.
 Microbiológicos:1. Marco teórico 15
 Hemocultivo periférico positivo (toma de muestra por punción venosa)
positivo. Y uno de los siguientes criterios:
 Caso 1: Infección local y aislamiento del mismo microorganismo en el
pus y en el hemocultivo.
 Caso 2: Cultivo positivo del catéter (por el método cuantitativo de Brun
– Buisoon: más de 1000 UFC/ml o por el método semicuantitativo de
Maki más de 15 UFC) y aislamiento del mismo microorganismo en el
hemocultivo periférico.
 Caso 3: La proporción de la concentración de microorganismos
(UFC/ml) del hemocultivo tomado a través del catéter con respecto a la
concentración de microorganismos (UFC/ml) de los hemocultivos
periféricos es superior o igual a 5. O el tiempo de positividad de los
hemocultivos tienen una diferencia de 2 horas o más entre el
hemocultivo tomado por el catéter y el hemocultivo tomado periférico.
 Caso 4: Signos clínicos de sepsis que no responden a la
antibioticoterapia (sin mejoría después de 72 horas), pero que
desaparece durante las 48 horas siguientes al retiro del catéter.
1.13 Microorganismos más frecuentes
La mayoría de las IAC son causados por gérmenes gram positivos de flora cutánea,
como son Estafilococo Aureus y Estafilococo coagulasa negativo. La incidencia de IAC
por E. Coagulasa negativo varía del 25 – 90%, dependiendo de la ubicación del catéter,
factores del huésped y otras circunstancias21. Para E. Aureus, la incidencia varía entre el
9,3% al 25%, es importante aclarar que unos datos son de hemocultivos y otros de
puntas de catéter. En este mismo informe encontraron gérmenes Gram negativos (25%),
enterococcus (10%) y cándida (9%). Las diferencias que encontraron son debidas
principalmente con el sitio de inserción del catéter, el tipo de Unidad De cuidados
Intensivos (Médica, quirúrgica o cardiovascular) y también a los agentes patógenos
propios de cada UCI21.16 Caracterización del uso de catéter venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital de la Misericordia
En nuestro medio, basado en estadística de la Secretaria Distrital de salud, la distribución
es de la siguiente manera31:
 Bacterias Gram positivas (73%): E. Coagulasa negativa 37%, S Aureus 13%,
Enterococcus spp 13%.
 Bacterias Gram negativas 19%: E. Coli 2%, Enterobacter spp 5%, Pseudomona
aeruginosa 4%, Klebsiella pneumoniae 3%.
Candida spp 8%.2. Metodología
2.1 Tipo de estudio y diseño general
Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivo.
2.2 Población (Universo)
 Población de referencia: Pacientes menores de 18 años que ingresan a una Unidad
de Cuidados Intensivos pediátricos en Colombia con un catéter venoso central.
 Población blanco: Pacientes menores de 18 años que ingresan a la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá y se les
coloca o traen un catéter venoso central.
 Población elegible: Pacientes menores de 18 años que ingresan a la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá y se les
coloca o traen un catéter venoso central, durante los meses de enero a noviembre de
2013.
 Población de estudio: Todos los pacientes menores de 18 años que ingresan a la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá
y se les coloca o traen un catéter venoso central, durante los meses de enero a
noviembre de 2013 y cumplan los criterios de inclusión y exclusión.
2.3 Criterios de inclusión
 Pacientes menores de 18 años.
 Pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la
Misericordia de la ciudad de Bogotá y se les coloca un catéter venoso central, o trae
catéter colocado en otra área del hospital.18 Caracterización del uso de catéter venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital de la Misericordia
 Pacientes ingresados durante los meses de enero a noviembre de 2013.
2.4 Criterios de exclusión
 Catéter venoso central colocado de forma extrainstitucional.
 Catéter venoso implantable.
 Catéter venoso central de inserción periférica.
 Paciente con dos catéteres venosos centrales de forma simultánea.
 Catéter de Mahurkar para terapia de reemplazo renal.
2.5 Muestra
En miras de obtener resultados altamente confiables que permitan ser generalizados a
personas que comparten características semejantes, pero que no intervinieron en el
presente estudio, no se realiza ninguna técnica de muestreo, debido a que se tomó el
100% de los pacientes que cumplieron con los criterios de admisión (inclusión y
exclusión) al presente estudio.2. Metodología 19
2.6 Definición de variables
NOMBRE DE LA DEFINICIÓN NATURALEZA Y NIVEL
VARIABLE OPERATIVA NIVEL DE OPERATIVO
MEDICIÓN
EDAD Número de meses Cuantitativa Edad_____
cumplidos continua
GÉNERO Caracteres Cualitativa nominal Femenino
sexuales Masculino
secundarios
DIAS CATETER Número de días Cuantitativo Días catéter___
con catéter venoso continuo
central
INFECCIÓN Criterio diagnóstico Cualitativa nominal Si___
ASOCIADA A positivo para No___
CATETER bacteriemia
asociada a catéter
DIAS DE Diferencia en días Cuantitativo Días UCIP___
HOSPITALIZACIÓN de la fecha de continuo
EN UCIP ingreso menos la
fecha de egreso.
NUTRICION Uso de nutrición Cualitativa nominal Si___
PARENTERAL parenteral en la No___
hospitalización en
la UCIP
DIAS DE NUTRICIÓN Número de días Cuantitativo Días NPT___
PARENTERAL con soporte continuo
nutricional
parenteral
TRANSFUSIÓN DE Administración de Cualitativa nominal Si___
GLÓBULOS ROJOS glóbulos rojos No___
durante la
hospitalización en
la UCIP a través
del catéter venoso
central
TIPO DE Diagnóstico al Cualitativa nominal Médico ____
DIAGNOSTICO DE momento del Quirúrgico ____
INGRESO ingreso del Traumático Qx___
paciente. Traumático no Qx_20 Caracterización del uso de catéter venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital de la Misericordia
NOMBRE DE LA DEFINICIÓN NATURALEZA Y NIVEL OPERATIVO
VARIABLE OPERATIVA NIVEL DE
MEDICIÓN
GERMEN Nombre del germen Cualitativa nominal
ETIOLÓGICO aislado en los Germen
pacientes con ___________
criterio positivo
para IAC en punta
de catéter o
hemocultivos.
SITIO DE Ubicación Cualitativa nominal Yugular Interna___
INSERCIÓN DEL anatómica de Yugular externa___
CATÉTER colocación del Subclavia ____
catéter Femoral _____
MORTALIDAD Paciente fallecido Cualitativa nominal SI ___
durante su NO ____
hospitalización en
la UCIP
VENTILACIÓN Requerimiento de Cualitativa nominal SI ___
MECÁNICA soporte ventilatorio NO ____
durante su estancia
en UCIP
INOTROPIA Requerimiento de Cualitativa nominal SI ___
soporte inotrópico NO ____
durante su estancia
en UCIP
administrado por el
catéter venoso
central
COMPLICACIÓN Complicaciones no Cualitativo nominal Oclusión ____
MECÁNICA infecciosas Trombosis ____
secundarias a la Embolismo ____
inserción y uso del Extravasación___
catéter venoso Neumotórax____
central. Hemotórax_____
Hematoma____
Pérdida de la guía o
parte de ella ___2. Metodología 21
2.7 Recolección de la información
Se utilizó como fuente principal el libro de ingresos y egresos que se lleva en la UCIP del
Hospital de la Misericordia, encontrándose los datos desde el mes de junio de 2013 en
adelante. Al no encontrar el libro de ingresos y egresos del primer semestre del año 2013
se solicitó a la Gerencia Científica a través de la Coordinación de investigación del
Hospital de la Misericordia la información de los ingresos de los meses de enero a junio
del 2013 para obtener los pacientes a investigar, adicionalmente se realizó una búsqueda
activa de pacientes con los censos diarios de pacientes que lleva a cabo la oficina de
Atención al usuario para complementar la información y recoger la información más
completa posible. Posteriormente se le aplico el formulario de recolección de datos
diseñado para tal fin y la información obtenida se tabuló en una base de datos realizada
en Microsoft Excel.
2.8 Plan de análisis
El análisis estadístico de la información se definirá de la siguiente forma:
 Se realizó una descripción de variables demográficas y clínicas, las variables
categóricas por medio de proporciones o distribución de frecuencias y las variables
continuas con medidas de localización y dispersión.
 Los resultados se exponen en tablas utilizando descriptores estadísticos como
medianas con sus mínimos y máximos, promedio y desviación estándar, o
proporciones según la naturaleza de cada variable.
 Análisis univariado y bivariado para conocer la distribución de todas las variables del
estudio y entre los infectados y no infectados para variables como trasfusiones,
nutrición parenteral, entre otras.
Los análisis se harán en el programa estadístico STATA versión 12.0.3. Resultados
Se revisaron los ingresos de pacientes a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
del Hospital de la Misericordia durante el periodo de enero a noviembre de 2013.
Ingresaron 552 pacientes, de estos 221 pacientes se excluyeron: 174 pacientes (31.52%)
no requirieron la inserción de un catéter venoso central durante su estancia, 10 (1.81%)
tenían de catéter implantable, 6 (1%) catéteres eran extrainstitucionales y 27 pacientes
(4.89%) por problemas con su número de identificación no se encontró información en el
sistema.
De los 331 pacientes que cumplieron con los criterios de admisión al estudio, se lograron
identificar la inserción de 403 catéteres que fueron la base de nuestra investigación.
Las características demográficas de la población estudio evidencian que no hay
diferencias importantes en el género de estos pacientes, 52% masculino frente a 48% del
sexo femenino. Los grupos etáreos se distribuyeron de la siguiente manera: 0 a 6 meses
57 pacientes (17.22%), 7 a 12 meses 91 pacientes (27.49%), 13 a 36 meses 64
pacientes (19,34%), 37 a 60 meses 38 pacientes (11.48%), 61 a 120 meses 64 pacientes
(19.34%), 121 a 180 meses 69 pacientes (20.85%) y más de 180 meses 20 (6.04%), con
una edad mediana de 36 meses con mínimo de 1 mes y el mayor de 204 meses (1724 Caracterización del uso de catéter venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital de la Misericordia
años). La mortalidad global de los pacientes del estudio fue de 15.1%, con un promedio
de días estancia en UCIP de 8.1. (Ver Tabla 1e Ilustración 1)
Tabla 1 Características demográficas de la población (n=331)
Variable n %
Masculino 173 52
Genero
Femenino 158 48
Mortalidad 50 15,1
Media DS
Estancia UCIP 8.1 días 7.1 días
Ilustración 1. Distribución % por grupos de edad
30% 27%
25%
21%
19% 19%
20% 17%
15%
11%
10%
6%
5%
0%
0 - 6 meses 7 - 12 13 - 36 37 - 60 61 - 120 121 - 180 Más de
meses meses meses meses meses 180 meses
Por otro lado, teniendo en cuenta los 403 catéteres evaluados en el presente estudio, se
obtuvo que 41 de éstos cumplieron con los criterios definidos para considerar una
infección relacionada a catéter, que representa un 10,17% de los dispositivos evaluados3. Resultados 25
y se determinó una tasa de infección del 13,92 por cada 1000 días catéter con un
promedio de días catéter venoso central de 7,3 días. (Ver Tabla 2)
Tabla 2. Infecciones asociadas a catéter central
Variable n %
# Infecciones de CVC 41 10.17
Días totales CVC 2944 días catéter
Media DS
Días promedio x catéter 7.3 días 5.9 días
13,92
TASA INFECCIÓN
Casos /1000 Días catéter
Los sitios de inserción se dividieron de la siguiente manera: Yugular interno 283
(70.22%), yugular externa 17 (4.22%), subclavio 79 (19.60%) y femoral 24 (5.96%). (Ver
Ilustración 2)26 Caracterización del uso de catéter venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital de la Misericordia
Ilustración 2 Distribución % por localización de catéter
5,96%
19,60% Yugular interno
Yugular externa
4,22% Subclavio
Femoral
70,22%
Las complicaciones mecánicas secundarias a la colocación del catéter fueron muy pocas,
menos del 3%, donde la más frecuente fue neumotórax en 5 casos (1.24%), hematomas
3 casos (0.74%), extravasación de líquidos y una pérdida parcial de la guía con un 0.25%
cada una de éstas complicaciones.
El uso de inotrópicos en la población de estudio fue del 59,55%, transfusiones de
glóbulos rojos en por lo menos una vez durante su estancia en UCIP fue del 62,28%,
administración de nutrición parenteral en un 28,78% y necesidad de ventilación mecánica
en el 70,72%. (Ver3. Resultados 27
Tabla 3)
Tabla 3. Otras variables y factores asociados a infecciones de catéter
VARIABLE n %
Médico 200 49.63
Quirúrgico 174 43.18
Tipo de diagnóstico
Traumático Qx 16 3.97
Traumático no Qx 13 3.23
Ninguna 393 97.52
Extravasación 1 0.25
Complicaciones por CVC Neumotórax 5 1.24
Hematoma 3 0.74
Pérdida de la guía 1 0.25
Ventilación mecánica 285 70.72
Nutrición parenteral 116 28.78
Transfusiones de glóbulos rojos 251 62.28
Uso de vasoactivos 240 59.55
De los 41 casos positivos para infección relacionada a catéter, el 80,49% fueron
infectados por gérmenes Gram negativos (n=33) donde la Klebsiella pneumoniae es la
más frecuente seguida de enterobacterias y pseudomonas, un 12,20% (n=5) por hongos
y solo 3 casos por bacterias Gram positivas (7,32%). (Ver Ilustración 3)28 Caracterización del uso de catéter venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital de la Misericordia
Ilustración 3. Distribución % Gérmenes asilados
5%
Estafilococo coagulasa negativo
Klebsiella pneumoniae
30%
25% Pseudomonas
Acinetobacter baumanii
Hongos
Enterobacter cloacae
8%
Otros germenes GRAM (-)
12%
13%
7%
Algunos factores de riesgo descritos en la literatura como importantes para la incidencia
de infección relacionada a catéter venoso central, se encontraron presentes en un
porcentaje importante en los pacientes con este tipo de infección, como lo fue la
ventilación mecánica, el uso de inotrópicos y la aplicación de glóbulos rojos, contrario a
esto el porcentaje de administración de NPT en estos pacientes está por debajo del
50%.(Ver Tabla 4)3. Resultados 29
Tabla 4. Descripción Bivariado Factores de riesgo
No infección de Infección de
CVC (n=362) CVC (n=41)
Variables
n % n %
Yugular interna 262 72.38 21 51.22
Yugular externa 16 4.42 1 2.44
Sitio de inserción
de cvc
Subclavia 63 17.4 16 39.02
Femoral 21 5.8 3 7.32
Ventilación mecánica 246 67.96 39 95.12
Nutrición parenteral 100 27.62 16 39.02
Transfusiones de glóbulos rojos 216 59.67 35 85.37
Uso de vasoactivos 204 56.35 36 87.8
*no se realizan estadísticos de prueba ya que la muestra no está calculada para encontrar relaciones.4. Discusión y conclusiones
El estudio recogió información de 552 pacientes de los cuales 331 se les coloco un nuevo
catéter en la unidad, 406 catéteres en total con 41 infecciones del torrente sanguíneo
asociada a catéter y una tasa de infección de 13.92 casos por 1000 días catéter.
Cuando miramos la distribución demográfica de la población el género de los pacientes
del estudio se distribuyó casi de manera similar entre hombres (52%) y mujeres (48%),
edad mediana de 36 meses y todos los rangos de edad y con un 75% de pacientes
menores de 5 años donde se concentra las ¾ partes de la población similar a lo
presentados por el grupo de Rosado y Colaboradores5 publicado en el 2013 de datos de
una UCIP en un Hospital Universitario de Brazil que muestra una distribucion de sexo
similar y la mayoria de su población en menores de 6 años.
En cuanto a la tasa de infección relacionada a catéter, estos datos son semejantes a los
reportados por el mismo grupo de Brazil5 con una tasa de 13,55 casos por 1000 días
cateter. Igualmente otro estudio por Rosenthal y colaboradores32 hecho en 86 unidades
de cuidados intensivos de 15 países en vías de desarrollo entre ellos Colombia,
Argentina, Perú, México y en otros del resto de continentes, que encontraron un tasa de
14,5 casos por 1000 días catéter, antes de la intervención que ellos evaluaron.32 Caracterización del uso de catéter venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital de la Misericordia
Es de anotar que las tasas de infección asociada a catéter en países desarrollados como
Estados Unidos puede tener tasas de infección mucho mas bajas, entre 1.8 a 5.2 por
cada 1000 días catéter33. Los países en vías de desarrollo como el nuestro tienen tasas
entre 3 – 4 veces superiores a países industrializados donde tiene mejores programas de
vigilancia y seguimiento de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, y donde
invierten enormes cantidades de dinero para tratar de disminuir estas infecciones, con
personal entrenado dedicado exclusivamente a la capacitación de todo el personal en
medidas de asepsia y antisepsia estrictas con cumplimientos de protocolos de paso de
cateter venoso central donde tienen la autoridad de suspender el procedimiento si no se
han cumplido a cabalidad paso a paso lo descrito en el proceso.
El sitio de inserción más utilizado en este estudio fue el yugular interno en casi las 2/3
partes de los catéteres evaluados, seguido en su orden del subclavio, femoral y yugular
externo, manteniendo datos similares en la mayoría de las UCI donde se evita la vía
femoral a pesar que hay revisiones sistemáticas en adultos recientes que muestran que
no existe diferencia entre los sitios de inserción yugular, sublcavio y femoral para
aumento de la incidencia de infecciones10. Esto probablemente se de por las
necesidades de monitoria adicionales.
Las complicaciones mecánicas fueron muy bajas (<3%) donde la más frecuente fue el
neumotórax, 3 casos en inserción subclavia y 2 en inserción yugular, es de anotar que
las complicaciones mecánicas son en gran medida asociadas a factores propios del4. Discusión y conclusiones 33
paciente (co-morbilidades, enfermedad de base y anatomía local) y en la experiencia del
médico en este tipo de procedimientos, se considera que se aumenta significativamente
el riesgo de complicación si el médico ha colocado menos de 50 cateteres venosos
centrales34 Cosideramos si se hiciera búsqueda activa de casos muy probablemente se
encontrarían muchos más. Por ejemplo en el caso de trombosis secundaria a colocación
de dispositivos venosos centrales la literatura muestra entre 33 – 67% de casos
confimados por eco dopler en pacientes con cateteres por más de una semana34,
adicional a lo anterior tambien el subregistro de este tipo de complicaciones en la historia
clínica de los pacientes y la poca cultura que se tiene en reportar los eventos adversos
que se pueden producir en el momento del procedimiento de colocación de cateteres
centrales.
Con respecto a la microbiología de los gérmenes que causaron los casos de infección
relacionada a catéter fueron en su mayoria (80,49%) gram negativos donde la klebsiella
pneumoniae (24,3%) se ubica en el primer lugar, seguido de pseudomonas (12,1%),
Acinetobacter Baumanii (7,3%), otros germenes gram negativo (29,2%), hongos (12,2%)
y gram positivos (7,32%), llama la atención que en la estadistica de la mayoría de los
países los germenes más frecuentes son los gram positivos21 principalmente estafilococo
coagulasa negativo, esto muy diferente a los hallazgos de nuestro estudio, pero tambien
encontramos que en el estudio de Rosado5 en que la distribución de los germenes
hallados fue de Gram negativos en un 58,6%, Gram positivos en un 27,6% y de hongos
en un 13,8%. Otro estudio realizado en Colombia en 35 unidades de cuidado intensivo de
adultos tambien fue más frecuente las bacterias gram negativas y casualmente la
Klebsiella pneumoniae (19,8%)35 fue el germen más frecuente, situación similar a
nuestros hallazgos.34 Caracterización del uso de catéter venoso central en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital de la Misericordia
Es de aclarar que a pesar que este estudio no está diseñado para mostrar asociaciones,
se describen algunos factores de riesgo que hay reportados en la literatura y que con
mayor frecuencia se encuentran en pacientes con infección relacionada a catéter como la
ventilación mecánica observada en el 95% de los pacientes infectados en este estudio, la
administración de por lo menos una unidad de glóbulos rojos (85%), y uso de soporte
inotrópico (87,8%). Estos factores nos sugieren mayor gravedad de los casos con
infección relacionada a catéter, en los cuales había requerimientos importantes de estas
medidas. Contrario a esto, el uso de nutrición parenteral (39%) en estos pacientes fue en
una proporción inferior a la referida en la literatura. En la revisión hecha por De Jonge21
acerca de los probables factores de riesgos asociados a la infección relacionada a
catéter, muestra que la enfermedad subyacente juega un rol importante en esta
predisposición, principalmente, si hablamos de pacientes inmunocomprometidos, además
factores como la ventilación mecánica, presencia de otra infección nosocomial, uso de
nutrición parenteral, que en nuestro caso no mostro una proporción importante en los
pacientes con infección relacionada a catéter.
Finalmente, a pesar que se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, donde la fuente
de información fue la revisión de historias clínicas y la calidad de los registros
probablemente no es la mejor, principalmente en la descripción detallada del
procedimiento de inserción de los catéteres venosos centrales con las posibles
complicaciones mecánicas que se pudieron dar y que además de esto no se registró una
escala de severidad de los pacientes que hicieron parte del estudio, debido a que de
forma retrógrada es más engorroso obtener los datos específicos para poder hacer la
puntuación de la severidad de los pacientes de una forma exacta, consideramos que este4. Discusión y conclusiones 35
estudio tiene grandes fortalezas como es el gran número de catéteres evaluados,
teniendo en cuenta que aproximadamente el 30% de los pacientes que ingresan a la
UCIP no se les inserta una accesos venoso central. Adicionalmente, el dato de la tasa de
infecciones asociadas a catéter con los gérmenes más frecuentemente asociados a
estas, nos invita de forma tácita a generar estrategias específicas de vigilancia y control
de disminución de infecciones asociadas al cuidado de la salud, principalmente el
asociado a dispositivos vasculares venosos que fue el propósito de nuestro estudio.
Teniendo en cuenta lo anterior, nuestra principal recomendación es instaurar de forma
prioritaria un paquete de medidas dirigidas a disminuir la tasa de infección relacionada a
catéter.5. Consideraciones éticas
De acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y en la
Resolución 008430 de octubre de 1993 del Ministerio de salud, y teniendo en cuenta
que esta investigación se clasificó en la categoría de investigación SIN RIESGO, basado
en que se trata de una investigación documental retrospectiva y en la cual no se realizará
ningún tipo de intervención o modificación intencionada de las variables fisiológicas,
sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio; y en cumplimiento
con los aspectos mencionados en el artículo 6 de la presente Resolución, este estudio se
cumplirá bajo todos los principios éticos.
Teniendo como referencia el Parágrafo primero del artículo 16 de la Resolución 8430 de
1993, Con respecto al consentimiento informado, se considera que no es indispensable
debido a que la investigación es considerada de riesgo mínimo.
Se mantendrá la confidencialidad de los pacientes.Bibliografía
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