Cefalosporinas de primera generación para el tratamiento de la infección urinaria alta complicada en adultos: Revisión sistemática de la literatura
Autor: Diaz, Candida
Asesor: Cortes, Jorge Alberto
Fecha: 2021
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La infección de vías urinarias (IVU) alta complicada es una causa importante de morbilidad infecciosa con requerimiento de hospitalización. Las cefalosporinas de primera generación son recomendadas para el manejo de pielonefritis por diferentes sociedades, sin embargo, el rol de estos medicamentos en las infecciones complicadas persiste sin explorarse completamente.  Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con cefalosporinas de primera generación en adultos con IVU alta complicada adquirida en la comunidad que requieran manejo hospitalario. Métodos: Se realizó una revisión sistemática de la literatura. La búsqueda de evidencia se realizó en las bases de datos MEDLINE vía Ovid, EMBASE, y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) en enero de 2021. Dos revisores de forma independiente realizaron la selección de referencias elegibles por título, resumen y posteriormente texto completo; extracción de datos y evaluación del riesgo de sesgos. Se presentaron los resultados como odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza del 95%. Resultados: Se identificaron seis ensayos clínicos aleatorizados para ser incluidos, con un total de 542 pacientes. No se identificaron diferencias con el uso de cefalosporinas de primera generación en comparación con otros antimicrobianos para los desenlaces de cura clínica, duración de la estancia hospitalaria y reinfección. En cuanto al desenlace de cura microbiológica, se evidenció un mayor chance de ocurrencia con el uso de otros grupos de antimicrobianos en 3 de los 6 estudios. Para el desenlace de recaída se identificó un mayor chance de recaída con el uso de cefalosporinas de primera generación en 2 de 4 estudios que evaluaron este desenlace. No se reportaron efectos adversos serios con el uso de cefalosporinas de primera generación en ninguno de los 3 estudios incluidos para este desenlace. El riesgo de sesgos de los estudios se valoró como moderado y alto, lo que condicionó la baja calidad de la evidencia para todos los desenlaces. Conclusiones: Las cefalosporinas de primera generación son antibióticos con una eficacia clínica similar a los comparadores. Podría existir una mayor riesgo de falla microbiológica con el uso de estos medicamentos. Los estudios incluídos son de hace más de  30 años por lo que su utilidad en las condiciones actuales de uso y resistencia podría ser limitada. Sería importante realizar estudios comparativos en los que se evalúe la real utilidad de estos medicamentos en este escenario. (Texto tomado de la fuente)

Cefalosporinas de primera generación para el tratamiento de la infección
urinaria alta complicada en adultos: Revisión sistemática de la literatura
Investigadora:
Dra. Cándida Díaz
Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia
Director:
Dr. Jorge Alberto Cortés
Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia
Colaboradoras:
Dra. Carolina Valderrama
Dra. Laura Nocua
Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina
Bogotá D. C, Colombia
2021
1TABLA DE CONTENIDOS
Pág.
RESUMEN…………………………………………………………………………………….. 3
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………... 5
OBJETIVO…………………………………………………………………………………….. 8
MÉTODOS…………………………………………………………………………………….. 8
RESULTADOS………………………………………………………………………………..15
DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………18
CONCLUSIONES……………………………………………………………………………..21
REFERENCIAS………………………………………………………………………………..22
TABLAS Y FIGURAS…………………………………………………………………………25
MATERIAL SUPLEMENTARIO……………………………………………………………..31
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES……………………………………………………...38
DECLARACIÓN DE INTERÉS……………………………………………………………….39
FUENTES DE FINANCIAMIENTO…………………………………………………………..39
2Cefalosporinas de primera generación para el tratamiento de la infección
urinaria alta complicada en adultos: Revisión sistemática de la literatura
RESUMEN
Introducción: La infección de vías urinarias (IVU) alta complicada es una causa
importante de morbilidad infecciosa con requerimiento de hospitalización. Las
cefalosporinas de primera generación son recomendadas para el manejo de pielonefritis
por diferentes sociedades, sin embargo, el rol de estos medicamentos en las infecciones
complicadas persiste sin explorarse completamente. Objetivo: Evaluar la eficacia y
seguridaddel tratamiento con cefalosporinas de primera generación en adultos con IVU
alta complicada adquirida en la comunidad que requieran manejo hospitalario. Métodos:
Se realizó una revisión sistemática de la literatura. La búsqueda de evidencia se realizó
en las bases de datos MEDLINE vía Ovid, EMBASE, y el Registro Cochrane Central de
Ensayos Controlados (CENTRAL) en enero de 2021. Dos revisores de forma
independiente realizaron la selección de referencias elegibles por título, resumen y
posteriormente texto completo; extracción de datos y evaluación del riesgo de sesgos. Se
presentaron los resultados como odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza del
95%.Resultados: Se identificaron seis ensayos clínicos aleatorizados para ser incluidos,
con un total de 542 pacientes. No se identificaron diferencias con el uso de cefalosporinas
de primera generación en comparación con otros antimicrobianos para los desenlaces de
cura clínica, duración de la estancia hospitalaria y reinfección. En cuanto al desenlace de
cura microbiológica, se evidenció un mayor chance de ocurrencia con el uso de otros
grupos de antimicrobianos en 3 de los 6 estudios. Para el desenlace de recaída se
identificó un mayor chance de recaída con el uso de cefalosporinas de primera generación
en 2 de 4 estudios que evaluaron este desenlace. No se reportaron efectos adversos
serios con el uso de cefalosporinas de primera generación en ninguno de los 3 estudios
incluidos para este desenlace. El riesgo de sesgos de los estudios se valoró como
moderado y alto, lo que condicionó la baja calidad de la evidencia para todos los
desenlaces. Conclusiones: Las cefalosporinas de primera generación son antibióticos
con una eficacia clínica similar a los comparadores. Podría existir una mayor riesgo de
falla microbiológica con el uso de estos medicamentos. Los estudios incluídos son de
hace más de 30 años por lo que su utilidad en las condiciones actuales de uso y
3resistencia podría ser limitada. Sería importante realizar estudios comparativos en los que
se evalúe la real utilidad de estos medicamentos en este escenario.
Palabras clave: pielonefritis aguda, infeccion de vias urinarias complicada, cefalosporinas
de primera generacion.
Effectiveness and safety of first-generation cephalosporins for treatment of upper
complicated urinary tract infection in adults: a systematic review
ABSTRACT
Introduction: Complicated upper urinary tract infection (UTI) is an important cause of
infectious morbidity requiring hospitalization. First-generation cephalosporins are
recommended for the management of pyelonephritis by different societies, however, the
role of these drugs in complicated infections remains unexplored. Objective: To evaluate
the efficacy and safety of treatment with first generation cephalosporins in adults with
complicated discharge acquired in the community that require hospital management.
Methods: A systematic review of the literature was carried out. The search for evidence
was performed in the databases MEDLINE via Ovid, EMBASE, and the Cochrane Central
Register of Controlled Trials (CENTRAL) in January 2021. Two reviewers independently
screened eligible references by title, abstract and subsequently text complete; data
extraction and assessment of risk of bias. The results were presented as odds ratio (OR)
with their 95% confidence intervals. Results: Six randomized clinical trials were identified
for inclusion, with a total of 542 patients. No differences were identified with the use of
first-generation cephalosporins compared to other antimicrobials for clinical cure
outcomes, length of hospital stay, and reinfection. Regarding the outcome of
microbiological cure, a greater chance of occurrence was evidenced with the use of other
groups of antimicrobials in 3 of the 6 studies. For the relapse outcome, a greater chance of
relapse was identified with the use of first-generation cephalosporins in 2 of 4 studies that
evaluated this outcome. No serious adverse effects were reported with the use of first
generation cephalosporins in any of the 3 studies included for this outcome. The risk of
bias of the studies was assessed as moderate and high, which conditioned the low quality
of the evidence for all outcomes. Conclusions: First-generation cephalosporins are
antibiotics with similar clinical efficacy to comparators. There could be an increased risk of
microbiological failure with the use of these drugs. The included studies are from more
4than 30 years ago, so their usefulness in the current conditions of use and resistance
could be limited. It would be important to carry out comparative studies in which the real
usefulness of these drugs in this scenario is evaluated.
Key words: acute pyelonephritis, complicated urinary tract infection, first generation
cephalosporins.
INTRODUCCIÓN
Descripción de la condición
La IVU adquirida en la comunidad sigue siendo una de las principales causas de
morbilidad de origen infeccioso en todo el mundo, con una prevalencia estimada del 0,7%
(1), siendo las mujeres en edad reproductiva el grupo principalmente afectado (2). Se
estima que entre el 50% y el 60% de las mujeres han tenido una infección urinaria en
algún momento de su vida (3). En una encuesta, el 10,8% de las mujeres informaron
haber tenido una infección del tracto urinario en los últimos 12 meses (4). En cuanto a la
población masculina, la presencia de la enfermedad prostática se configura como un
factor de riesgo en los mayores de 60 años.
Las IVUs se clasifican según el sitio anatómico en altas o bajas. Las IVU altas son
producidas por la invasión del parénquima renal por bacterias que ascienden a partir del
tracto urinario inferior. Las enterobacterias responsables (Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, etc) suelen invadir la vejiga y a partir de dicha localización, ascienden a
través de los uréteres hasta alcanzar la pelvis renal. Clínicamente se manifiestan con
síntomas inespecíficos como dolor lumbar, dolor en flancos, náuseas, emesis o fiebre (5).
Otra forma de clasificar las IVUs se fundamenta en la presencia o ausencia factores de
riesgo y condiciones clínicas asociadas, dividiéndolas en complicadas y no complicadas,
respectivamente. Las infecciones urinarias no complicadas ocurren en mujeres con vida
5sexual activa, pre menopáusicas, en las que no se identifica ninguna otra comorbilidad o
causa predisponente a las infecciones. Las IVUs complicadas son aquellas en las que
alguna comorbilidad favorece la aparición de la enfermedad y dificulta su tratamiento; aquí
se incluyen condiciones clínicas como la diabetes, la urolitiasis, laincontinencia urinaria, la
vejiga neurogénica, el efecto de la menopausia en las mujeres yalgunas alteraciones
anatómicas(6). Las infecciones en niños y en hombres se consideran como complicadas
ya que se asocian frecuentemente a alguna alteracion funcional o anatómica que favorece
la infección (7).
El agente etiológico más frecuente de la IVU alta esE. coli(56%-85%), seguido de otros
microorganismos comoProteusmirabilis, Klebsiella pneumoniae y Enterococcus faecalis.
En el caso de las infecciones complicadas se favorece la colonización por otro tipo de
enterobacteriales (Enterobacter spp, Citrobacter spp, etc.) yPseudomonas aeruginosa. Se
aísla E. coli como agente causal de las infeccionesen aproximadamente el90% de las
infecciones no complicadas y entre 60%- 70% de las infecciones complicadas(8) (9).
Descripción de la intervención y comparadores
Las decisiones terapéuticasestán enfocadas en la localización anatómica y la presencia o
no de factores de riesgo. Estos factores determinan el esquema de tratamiento y la
duración, siendo esta última más prolongada para las infecciones urinarias altas o
complicadas (10). Dependiendo del escenario clínico, las opciones disponibles son:
Fluroquinolonas, trimetoprim sulfametoxazol (TMP/SMX), nitrofurantoína, fosfomicina y
beta-lactámicos como las cefalosporinas (1).
El tratamiento antibiótico con cefalosporinasgenera una reducción considerable en el
número de coloniasbacterianas. Un estudio experimental modeló las curvas de letalidad
para deteminar la actividad in vitro de diferentes concentraciones de cefalexina frente a E.
coli, demostrando una reducción de 3 logaritmos en base 10 (Log10) de las UFC/ml
viables en un período de 2.5 horas (11). Así mismo, la reducción de la carga bacteriana se
correlaciona con una disminución de la respuesta inflamatoria y con la resolución de los
síntomas (5).
6Las cefalosporinas de primera generación son medicamentos de primera línea para el
tratamiento de IVU baja no complicada en varios consensos internacionales (12)(13) (14),
las cuales han demostrado un adecuado perfil de efectividad con tasas de cura clínica del
93.6% y cura microbiológica del 80.6% (15). Para el tratamiento de pielonefritis aguda no
complicada, este grupo farmacológico es recomendado por algunas sociedades como
manejo de primera línea, como es el caso de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network) (16), eISKRA (Intersectoral Coordination Mechanism for the Control of
Antimicrobial Resistance) (17), o como alternativa en el caso de IDSA (Infectious
Diseases Society of America) (14). En la literatura se reporta una experiencia clínica
favorable con el uso de cefalosporinas de primera generación en este escenario. Un
ensayo clínico que comparó ceftriaxona con cefazolina en 178 pacientes con pielonefritis
aguda en el embarazo, encontró que las tasas de curación clínica fueron de 94.3% para
cefazolina versus 96.7% para ceftriaxona sin diferencias estadísticamente
significativas(18). Para el caso de las IVU alta complicadas, la evidencia disponible del
uso clínico de cefalosporinas de primera generación es escasa y limitada a unos pocos
estudios realizados en su mayoría antes de la década de 1990, previo a la aparición de
nuevas moléculas con un espectro antimicrobiano más amplio. Las guías de práctica
clínica internacionales (12), favorecen en este escenario la administración empírica de
antibióticos como fluroquinolonas, combinaciones de beta lactámicos con inhibidores de
betalactamasas, aminoglucósidos y cefalosporinas de amplio espectro, sin embargo, con
un nivel de evidencia bajo.
¿De qué manera podría funcionar la intervención?
Es de conocimiento que las cefalosporinas se encuentran entre las clases antimicrobianas
más prescritas, debido a su amplio espectro de actividad, baja toxicidad, facilidad de
administración y perfil farmacocinético favorable. Se ha mencionado que en las IVU altas
al igual que las bajas, los microorganismos implicados en el desarrollo de la infección no
difieren entre ambas condiciones clínicas. A pesar de que las infecciones complicadas
pueden cursar con otro tipo de gérmenes más virulentos como Citrobacter spp o
Enterobacter spp, el principal agente etiológico implicado sigue siendo la E. coli
uropatogénica (60%- 70%)(1) (6).
7Aunque todas las cefalosporinas se consideran activas frente a Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis, la potencia de los fármacos de tercera y cuarta
generación es 10-100 veces mayor que la de las cefalosporinas de primera y segunda
generación, lo que se traduce en mayor daño colateral, colonización y selección de cepas
resistentes (19) (20). Teniendo en cuenta lo anterior, una opción terapéutica de utilidad en
este escenario podrían ser las cefalosporinas de primera generación, las cuales cuentan
con adecuada actividad bactericida contra los microorganismos gram positivos y gram
negativos más frecuentemente aislados en IVU, con la ventaja de generar una menor
inducción de resistencia antimicrobiana versus otros medicamentos de mayor espectro.
Como grupo farmacológico, las cefalosporinas son muy bien toleradas, y en comparación
con otros antimicrobianos, tienen un perfil de eficacia/toxicidad favorable(21). Sus
principales eventos adversos están relacionados con reacciones de hipersensibilidad, sin
embargo éstos se reportan en tan sólo 1%-3% de los pacientes, siendo reacciones
menores en su gran mayoría (19).
¿Por qué es importante realizar esta revisión?
En la actualidad las cefalosporinas de primera generación no se encuentran como
esquema terapéutico de primera líneaen el escenario de IVU alta y complicada, de
acuerdo con los consensos y guías internacionales publicadas en el área. Esto se debe
principalmente a la limitada evidencia científica disponible actualmente en la literatura, lo
que dificulta establecer una recomendación a favor o en contra de este grupo
farmacológico.
Como se ha mencionado previamente, el uso generalizado de antibióticos en la práctica
clínica ha contribuido al desarrollo de daño colateral, generando efectos adversos
ecológicos como lo son la selección, colonización o infección por microorganismos
multidrogorresistentes(22). A nivel poblacional, éste es un problema importante de salud
pública, ya que puede conllevar a un aumento de la morbilidad y mortalidadasociada a
estas infecciones (23). Por estas razones cobra relevancia la identificación y análisis de
estudios clínicos en los cuales se haya implementado la terapia con cefalosporinas de
primera generación para el tratamiento de la IVU alta complicada, con el propósito
delimitarel uso de medicamentos con mayor espectro antimicrobiano.
8OBJETIVO
Determinar a partir de la mejor evidencia disponiblela eficacia y la seguridaddel
tratamiento con cefalosporinas de primera generación en comparación con otros
regímenes de antibióticos en adultos inmunocompetentes con IVU alta
complicadaadquirida en la comunidad que requieran manejo hospitalario.
MÉTODOS
Tipos de estudios
Ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA).
Tipos de participantes
9Criterios de inclusión: Hombres o mujeres adultos (edad ≥ 18 años) con diagnóstico de
IVU alta complicada adquirida en la comunidad que requieran manejo hospitalario.
Criterios de exclusión:Edad menor de 18 años, IVU baja, gestación, inmunosupresión.
Tipos de intervenciones
Tratamiento antibiótico empírico con cefalosporinas de primera generación (independiente
de la dosis, frecuencia, vía de administración y duración del tratamiento). Dentro de los
antibióticos incluidos en este grupo se encuentran:
o Cefazolina
o Cefalotina
o Cefapirina
o Cefradina
o Cefalexina
o Cefadroxil
o Cefaglicina
Tipos de comparadores
Tratamiento antibiótico empírico con un antimicrobiano diferente a las cefalosporinas de
primera generación (independiente de la dosis, frecuencia, vía de administración y
duración del tratamiento).Dentro de los antibióticos incluidos en este grupo se encuentran:
o Quinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina, etc)
o Aminoglucósidos (amikacina, gentamicina, etc)
o Cefalosporinas de segunda generación (cefuroxime, cefaclor, cefotetán, cefoxitin,
etc)
o Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona, cefuroxime, ceftazidime,
cefoperazona, etc)
o Cefalosporinas de cuarta generación (Cefepime)
o Inhibidores de betalactamasas (ampicilina sulbactam, piperacilina tazobactam, etc)
10o Carbapenémicos (meropenem, ertapenem, imipenem, etc)
Tipos de medidas de desenlace
Desenlaces primarios
o Cura clínica: Definida como la mejoría de los síntomas urinarios y modulación de
los marcadores de respuesta inflamatoria después de 72 horas de instaurado el
tratamiento antimicrobiano.
o Cura microbiológica: Definida como un urocultivo tomado al finalizar el tratamiento
antimicrobianocon reporte negativo.
Desenlaces secundarios:
o Recidiva: Definida como la recurrencia de la infección que ocurre dentro de las
dos semanas posteriores a la finalización del tratamiento antimicrobiano para la
infección inicial y en la que se aísla el mismo microorganismo con igual perfil de
susceptibilidad antimicrobiana (3) (6)
o Reinfección: Definida como la recurrencia de la infección que ocurre después de
las dos semanas de finalizado el tratamiento antimicrobiano, con aislamiento de un
microorganismo diferente al identificado en la infección inicial. (3) (6)
o Días de estancia hospitalaria
o Efectos adversos serios.
o Mortalidad a 30 días.
o Reingreso hospitalario a 30 días.
Métodos de búsqueda para la identificación de estudios
Se elaboró una estrategia de búsqueda que permitiera identificar tantos ECAs como fuera
posible, incluyendo vocabulario controlado (Medical Subject Headings [MeSH], Emtree
[EMB]) y términos en texto libre (considerando variantes ortográficas, sinónimos,
acrónimos y truncadores), empleando etiquetas de campo, operadores booleanos y de
proximidad adaptados para cada motor de búsqueda, sin restricciones de idioma, ni otro
tipo de filtros.
11Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas:
 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), plataforma Ovid (inicio
hasta Enero 2021).
 MEDLINE, plataforma Ovid (inicio hasta Enero 2021).
 EMBASE (inicio hasta Enero 2021).
Búsqueda enotras fuentes
La búsqueda en bases de datos se complementó con:
 Búsqueda de registros de ensayos clínicos en:
o Portal de la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos
(ICTRP) de la OMS (http://apps.who.int/trialsearch/)
o ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov/).
 Revisión del listado de referencias bibliográficas de los estudios seleccionados
(“bola de nieve”).
Recolección y análisis de los datos
Selección de estudios
Dos autores (CDB y LNB) realizaron de forma independiente la revisión de los estudios
identificados con la estrategia de búsqueda, inicialmente mediante la revisión por título y
resumen y posteriormente por texto completo. Los desacuerdos se resolvieron por
consenso o mediante la participación de un tercer autor de la revisión (JAC).
Extracción y manejo de los datos
Se diseñó un formulario de extracción de datos y se probó su adecuada usabilidad, dos
autores (CDB y LNB) de forma independiente realizaron la extracción de los siguientes
datos de cada uno de los estudios incluidos. País donde se realizó el estudio, diseño del
estudio, fecha de desarrollo del estudio, criterios de inclusión y exclusión de los
participantes del estudio,Información de referencia de los participantes (número total y
número en cada uno de los grupos, edad, sexo, presencia de comorbilidades como
12diabetes mellitus, uso de sonda vesical, alteraciones anatómicas y/o funcionales de las
vías urinarias, postmenopausia, incontinencia urinaria), características de la intervención,
características del comparador (antimicrobiano, dosis, frecuencia vía de administración) y
características de los desenlaces evaluados.
13Evaluación del riesgo de sesgos de los estudios incluidos
Dos autores (CDB y CVR) realizaron de forma independientela evaluación del riesgo de
sesgo de cada uno de los estudios incluidos utilizando la herramienta de evaluación de
riesgo de sesgos de Cochrane para revisiones sistemáticas de intervención(RoB 1.0). Los
dominios evaluados fueron los siguientes:
o Generación de la secuencia aleatoria (sesgo de selección).
o Ocultamiento de la asignación (sesgo de selección).
o Cegamiento de los participantes y el personal (sesgo de desempeño).
o Cegamiento delevaluador del desenlace (sesgo de detección).
o Datos de desenlace incompletos (Sesgo de desempeño).
o Reporte selectivo (sesgo de reporte).
o Otros sesgos.
Para la evaluación del riesgo de sesgo global se aplicaron los criterios definidos por
Tramacere 2015, se consideró el ocultamiento de la asignación, el cegamiento del
evaluador deldesenlace y los datos de desenlace incompletos para clasificar cada estudio
en:
o Bajo riesgo de sesgo, cuando en los tres criterios se consideró un bajo riesgo de
sesgo
o Alto riesgo de sesgo, cuando en al menos un criterio se consideró un alto riesgo
de sesgo
o Riesgo de sesgo incierto, cuando en los tres criterios se consideró un riesgo de
sesgo incierto
o Riesgo moderado de sesgo, en el resto de casos.
Los desacuerdos se resolvieron por consenso o mediante la participación de un tercer
autor de la revisión (JAC).
Medidas del efecto del tratamiento
o Datos dicotómicos:
14Para datos dicotómicos se presentan los resultados como odds ratio (OR)
resumidos con sus intervalos de confianza del 95%.
o Datos continuos:
Para desenlaces continuos, se utilizaron la diferencia de medias (MD) si los
desenlaces fueron medidos de la misma forma entre los ensayos. Se utilizo la
diferencia de medias estandarizadas (SMD) para combinar los ensayos cuya
medida del mismo desenlace se hizo utilizando formas diferentes.
Temas de la unidad de análisis
La unidad de análisis fue el individuo con IVU alta complicada adquirida en la comunidad
con manejo hospitalario, y que había sido asignado a uno de los grupos de tratamiento.
Todos los grupos incluidos en cada uno de los ensayos fueron incluidos en la tabla de
“Características de los estudios incluidos”, con una descripción detallada de los grupos de
intervención relevantes para esta revisión, y solo se utilizaron estos grupos para el
análisis.
Manejo de datos faltantes
Cuando fue necesario se contactó a los investigadores para solicitar los datos faltantes.
Evaluación de la heterogeneidad
La heterogeneidad clínica se evaluó la mediante el análisis de la variabilidad entre los
estudios dada por diferencias en las características de los participantes, las
intervenciones, los comparadores y la forma de medición de los resultados evaluados. No
se abordó la heterogeneidad estadística en esta revisión, ya que no se combinaron los
datos de los estudios en un metanálisis.
Evaluación del sesgo de reporte
15Se planificó evaluar el sesgo de reporte medianteel análisis visual de la asimetría en el
gráfico de embudo y mediante los test específicos para datos continuos y datos
dicotómicos (Egger 1997, Harbord 2006), pero teniendo en cuenta la inclusión de menos
de 10 ensayos clínicos, no se realizaron estos análisis.
Síntesis de datos
No se realizó un metanálisis en esta revisión, ya que los participantes de los estudios, las
intervenciones y la forma de medición de los resultados evaluados no fueron lo
suficientemente homogéneas para un análisis agrupado. En cambio, presentamos una
descripción narrativa de los hallazgos de cada estudio para cada uno de los desenlaces.
Análisis de subgrupos
Se planificó explorar el impacto en la estimación del efecto de la intervención en función
de factores como el uso de sonda vesical, el sexo de los pacientes y el punto de corte
para definir resistenciao sensibilidad de los microorganismos aislados, pero el número de
ensayos clínicos incluidos y el número de participantes en cada uno de los estudios,
limitaron este enfoque.
Análisis de sensibilidad
Se planificó explorar el impacto del nivel de sesgo en la estabilidad de los hallazgos
mediante la realización de un análisis de sensibilidad (ensayos de riesgo bajo versus alto
o incierto), pero ninguno de los ensayos incluidos en el análisis se clasifico como de bajo
riesgo.
16Calificación de la calidad de la evidencia:
El enfoque GRADE especifica cuatro niveles de calidad (alta, moderada, baja y muy baja)
a partir de alta para el caso de los ECAs (24). La calidad de la evidencia de graduó
teniendo en cuenta:
 Riesgo de sesgos
 Inconsistencia de los resultados
 Evidencia indirecta
 Imprecisión de los resultados
 Sesgo de publicación
RESULTADOS
Resultados de la búsqueda
Se identificaron un total de 2301 referencias a partir de la búsqueda electrónica en bases
de datos y otras fuentes mencionadas. Después de la eliminación de los duplicados y la
tamización inicial por título y resumen, 74referencias fueron elegibles para la evaluación
de texto completo. De estos, se excluyeron en total 68 estudios: 31 por no encontrar
disponible el texto completo, 16 por estar en idiomas japonés, eslovaco o alemán, 11 por
no corresponder a ECAs, y 10 por no incluir la población, intervención o comparadores de
interés. Se identificron un total de 6 estudios que fueron incluidos en la presente revisión
sistemática (18) (19) (20) (21) (22) (23) como se muestra en el diagrama de flujo de
PRISMA (figura 1). En la tabla 1 se observan las características de los estudios incluídos.
Las características de los estudios excluidos se encuentran en la tabla 1suplementaria.
Estudios incluidos
Se incluyeron seis ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), para un total de 673
participantes (con sólo 542 participantes con IVU alta complicada). Los estudios se
llevaron a cabo en diferentes países: Un estudio en Canadá (18), tres estudios en Estados
Unidos (19) (20) (21) un estudio en Japón (22) y un estudio en Suiza (23). Dos de los
estudios incluyeron únicamente población masculina para un total de 108 participantes
(19) (21). En el resto de estudios se incluyeron tanto hombres como mujeres (18) (20)
(22) (23).
17La cefazolina fue la intervención de elección en cinco de los estudios, aunque la dosis,
frecuencia y vía de administración fue diferente en cada uno de los casos. Los
antimicrobianos empleados como comparadores fueron diferentes en cada estudio, y
aunque cefotaxime fue el antimicrobiano de elección en dos de los estudios, igualmente la
dosis, frecuencia y vía de administración fue diferente (Ver tabla 1).
Desenlaces primarios y secundarios
Cura clínica: Fue evaluada únicamente en dos de los estudios incluidos (18) (23). En el
estudio de Gurwith et al (18), se evidenció una cura clínica del 100% en el grupo de la
intervención (cefazolina) y en el grupo del comparador (cefoxitin), aunque no se especifica
la definición empleada para la medición de este desenlace. Igualmente, el estudio de
Sandberg et al (23), demostró un 38% de cura clínica para el grupo de la intervención
(cefadroxil) y en el grupo del comparador (norfloxacina), la cual fue evaluada dentro de 3
a 5 días posterior a finalizar la terapia antimicrobiana, sin especificar la definición
empleada para la medición de este desenlace. La calidad de la evidencia fue baja debido
a las limitaciones del riesgo de sesgo e imprecisión.
Cura microbiológica: Para este desenlace, obtuvimos información de los seis estudios
incluidos en el análisis (18) (19) (20) (21) (22) (23). El estudio de Hoyme et al (19)
demostró un 57% de cura microbiológica en los pacientes tratados con cefazolina versus
un 79% en el grupo tratado con cefamandol, evidenciando un efecto a favor de la
cefalosporina de segunda generación. El estudio de Gurwithet al (18) reportó una cura
microbiológica del 100% en ambos grupos (cefazolina y cefoxitin). De igual manera, los
estudios de Lea et al (20) y Madsen et al (21) no reportaron diferencias significativas entre
los participantes expuestos a la intervención (cefazolina) y al comparador (moxalactam o
cefotaxime) con un OR estimado de 1.05 (IC 95%, 0.16, 6.92) y de 0.60 (IC 95%, 0.16,
2.24), respectivamente. Por otra parte, el estudio de Ohkawa et al (22) demostró un
menor chance de cura microbiológica con el uso de cefazolina comparada con el uso de
cefotaxime OR 0.51 (IC 95%, 0.28, 0.94). Al igual que el estudio de Sandberg et al (23) en
el cual se compara norfloxacina con cefadroxil, OR 0.21 (IC 95%, 0.07, 0.61). (Figura 2).
Para todos los estudios, la forma de medir el desenlace fue un urocultivo con reporte
negativo, sin embargo, el momento de la medición es diferente entre los estudios o es un
18dato no reportado (ver tabla 1). La calidad de la evidencia fue baja debido a las
limitaciones del riesgo de sesgo e imprecisión.
Recidiva: Fue evaluada en cuatro de los estudios incluidos en el análisis (24) (25) (26)
(28) En el estudio de Hoyme et al (19) se evidenció un 34% de recidiva en el grupo de
cefazolina comparado con un 12% en el grupo de cefamandol, evidenciando un efecto a
favor de la cefalosporina de segunda generación. De manera similar, el estudio de
Sandberget al (23) evidenció un mayor chance de recidiva con el uso de norfloxacina
comparado con cefadroxil con un OR de 19.76 (IC 95%, 1.12, 349.44). En los estudios de
Lea et al (20) y Madsen et al (21) no hubo diferencias significativas entre la intervención y
el comparador con un OR de 0.95 (IC 95%, 0.14, 6.28) y de 0.46 (IC 95%, 0.08, 2.57)
respectivamente (Figura 3). Para todos los estudios, la definición del desenlace fue la
misma, coincidiendo en la temporalidad de la toma del urocultivo, excepto en el estudio de
Sandberget al (23) en el cual no se reporta el momento de medición de este desenlace.
La calidad de la evidencia fue baja debido a las limitaciones del riesgo de sesgo e
imprecisión.
Reinfección: Fue evaluada en cuatro de los estudios incluidos en el análisis (19) (20) (21)
(23). El estudio de Hoymeet al (24) reportó un 9% de reinfección para ambos grupos
(cefazolina comparado con cefamandol).Igualmente, en los estudios de Madsen et al (21)
y Sandberget al (23) no se presentaron diferencias significativas para este desenlace con
un OR estimado de9.82 (IC 95%, 0.98, 98.00) y de 3.13 (IC 95%, 0.13, 78.19),
respectivamente. Finalmente, en el estudio de Lea et al (20) no se reportaron eventos de
reinfección en ninguno de los dos grupos (cefazolina y moxalactam) (Figura 4). Para todos
los estudios, la definición del desenlace fue la misma, coincidiendo en la temporalidad de
la toma del urocultivo, excepto en el estudio de Sandberg et al (23) en el cual no se
reporta el momento de medición de este desenlace. La calidad de la evidencia fue baja
debido a las limitaciones del riesgo de sesgo e imprecisión.
Eventos adversos y eventos adversos serios: Este desenlace fue evaluado en tres de los
estudios incluidos en el análisis, sin reporte de eventos adversos serios en ninguno de
ellos. Los reportes de eventos adversos leves y moderados no se realizaron
exclusivamente para los participantes con IVU complicada, incluyendo pacientes con IVU
no complicada. Los estudios de Lea et al (20) y de Ohkawaet al (22) no evidenciaron
19diferencias significativas entre los grupos de intervención (cefazolina) y comparadores
(moxalactam o cefotaxime) en la ocurrencia de eventos adversos con un OR estimado de
0.50 (IC 95%, 0.21, 1.21) y de 0.98 (IC 95%, 0.31, 3.13) respectivamente. Por su lado, el
estudio de Sandberg et al (23) evidenció un mayor chance de eventos adversos con el
uso de cefadroxil comparado con norfloxacina con un OR estimado de 2.27 (IC 95%, 1.20,
4.28). (Figura 4). La calidad de la evidencia fue baja debido a las limitaciones del riesgo
de sesgo y evidencia indirecta
Días de estancia hospitalaria: Este desenlace fue reportado únicamente en el estudio de
Lea et al (20) con un promedio de 5.7 días de estancia hospitalaria para ambos grupos de
tratamiento (cefazolina y moxalactam). La calidad de la evidencia fue muy baja debido a
las limitaciones del riesgo de sesgo e imprecisión.
La mortalidad a 30 días no evaluada en ninguno de los estudios incluidos en el análisis,
así como el reingreso hospitalario a 30 días.
Riesgo de sesgos de los estudios incluidos
Se clasificaron cinco estudios de moderado riesgo de sesgo (18) (19) (21) (22) (23) y un
estudio de alto riesgo de sesgo (20). Ninguno de los estudios incluidos se consideró de
bajo riesgo de sesgo (Figura 6 y Figura 7). Los detalles de esta evaluación para cada uno
de los estudios se proporcionan en latabla 2 suplementaria.
DISCUSIÓN
En la presente revisión sistemática se identificaron seis ensayos clínicos que evaluaron
diferentes aspectos de la eficacia y la seguridad del uso de cefalosporinas de primera
generación para el tratamiento de pacientes adultos con infección urinaria complicada. En
los estudios identificados no se encontró que la cura clínica, la duración de la estancia
hospitalaria y la reinfección presentaran diferencias con el uso de cefalosporinas de
primera generación en comparación con otros grupos de antimicrobianos. En cuanto a la
cura microbiológica, se evidenció un mayor chance de ocurrencia de este desenlace con
el uso del comparador en 3 de los 6 estudios incluidos en el análisis (19) (22) (23). Por
otra parte, el uso de cefalosporinas de primera generación tuvo un mayor chance de
20recaída en 2 de 4 estudios que reportaron este desenlace (19) (23). No se reportaron
efectos adversos serios con el uso de cefalosporinas de primera generación en los 3
estudios que incluyeron esta información, (20) (22) (23) demostrando un adecuado perfil
de seguridad.
Hasta donde tenemos conocimiento, esta es la primera revisión sistemática que evalúa la
efectividad y seguridad de las cefalosporinas de primera generación para el tratamiento
de adultos con IVU alta complicada adquirida en la comunidad. Respecto al desenlace de
cura clínica nuestros resultados se encuentran en línea con la evidencia aportada por
estudios observacionales en pacientes con pielonefritis no complicada, como el estudio de
cohorte retrospectiva realizado por Hobbs et al. (24) en el cual se reporta la no inferioridad
de cefazolina comparada con ceftriaxona. Se contrastan estos resultados con la evidencia
reportada por otro estudio de cohorte retrospectiva el cual encontró un mayor riesgo de
falla terapéutica con el uso de TMP/SMX o de fluroquinolonas en comparación con
cefalosporinas (25). La evidencia aportada por estudios experimentales ha demostrado un
efecto favorecedor del uso de cefalosporinas de primera generación en pacientes con
pielonefritis no complicada; un ensayo clínico que comparó el uso de loracarbef con
cefaclor demostró efectividad y seguridad comparables entre ambos grupos (26), al igual
que otro ensayo clínico más reciente (27) en el que no se encontró una diferencia
significativa entre el uso de cefazolina en comparación con ceftriaxona. Lo anterior está
en relación con la recomendación incluida en guías de práctica clínica a favor del uso de
cefalosporinas de primera generación para los pacientes con pielonefritis aguda que
toleren la vía oral y no se encuentren gravemente enfermos (9) (10) (11) (12).
Los resultados obtenidos en esta revisión sistemática aportan información de interés
acerca del usode las cefalosporinas de primera generación para el tratamiento de
pacientes con pielonefritis complicada adquirida en la comunidad, sin embargo, no es
posible generar una conclusión respecto a su efectividad y seguridad, debido a varios
factores: Primero, la importante heterogeneidad clínica entre los estudios dada por
diferencias en las características de los participantes, las intervenciones y los
comparadores (tipo de antimicrobiano, dosis, frecuencia y vía de administración)así como
la forma de medición de los resultados evaluados, lo cual limitó la realización de un meta-
análisis de los resultados. Segundo, la escasa evidencia encontrada que sólo permitió la
inclusión de seis ensayos clínicos, para un total de 542 participantes. Tercero, el riesgo de
21sesgo de los estudios incluidos, que fue clasificado como incierto para la mayoría de los
estudios y moderado para uno de ellos.
Los estudios incluidos en el análisis se realizaron dentro del periodo comprendido entre
los años 1978 a 1990, época en la que los puntos de corte de susceptibilidad de los
enterobacterales a las cefalosporinas de primera generación eran superiores a los
recomendados actualmente por el Clinical and LaboratoryStandardsInstitute (CLSI) en su
última modificación del 2011 (28) así como por el
EuropeanComitteeonAntimicrobialSusceptibilityTesting EUCAST (EUCAST) en el 2019
(29). Adicionalmente, debido a la fecha de su realización, estudios como el de Gurwith et
al (18) y el de Hoyme et al. (19) -ambos realizados en 1978, utilizaron como medición de
la susceptibilidad antimicrobiana el diámetro de la zona de inhibición en mm mediante la
técnica de difusión en disco, lo cual limita la comparabilidad entre los diversos estudios.
Debido a las razones mencionadas, no es posible extrapolar totalmente dichos resultados
a la práctica clínica actual, lo cual denota la necesidad de reevaluar el beneficio del uso
de estos medicamentos en el escenario actual de resistencia. Un beneficio potencial del
uso de las cefalosporinas de primera generación sería la limitación del uso de moléculas
de más amplio espectro como las cefalosporinas de tercera generación en escenarios
específicos potenciales, como por ejemplo en pielonefritis complicada. Adicionalmente,
se podría reducir la selección ocasionada por el uso de medicamentos con mayor
espectro antimicrobiano. No es esperable que los desarrolladores estén interesados en
patrocinar dichos estudios clínicos, pero dado su potencial impacto para la sociedad y la
disponibilidad limitada de moléculas antimicrobianas nuevas, los institutos nacionales de
salud o los sistemas de salud estatales podrían estar interesados en su realización.
El estudio presenta algunas limitaciones; a pesar de realizar una búsqueda exhaustiva, no
fue posible revisar el texto completo de un número no despreciable de estudios
seleccionados inicialmente por título y resumen. Esto se debió principalmente a la fecha
de publicación de dichos estudios -entre 1978 y 1990- cuyas revistas no se encuentran
disponibles en la actualidad; desconocemos si esto pudo haber llevado a no incluir
estudios relevantes en el área. Otra limitación radica en el hecho de evaluar una condición
clínica tan específica como lo es la pielonefritis complicada adquirida en la comunidad en
adultos, lo que conlleva a criterios de inclusión estrictos y limitados a un número reducido
22de pacientes dentro del espectro de la IVU, contribuyendo a la obtención de un número
bajo de estudios para el análisis de los desenlaces evaluados.
CONCLUSIONES
Implicaciones para la práctica clínica
En síntesis, debido al riesgo de sesgos e imprecisión para varios de los desenlaces
analizados, los beneficios y/o daños del uso de las cefalosporinas de primera generación
para el tratamiento de IVU alta complicada comparado con otras opciones
antimicrobianas, deben ser analizados con precaución. Teniendo en cuenta que no se
encontraron diferencias en los desenlaces de cura clínica, reinfección y días de estancia
hospitalaria con el uso de cefalosporinas de primera generación comparado con otras
alternativas de mayor espectro antimicrobiano, y dado su perfil de seguridad en general
adecuado, podría postularse este grupo farmacológico como una terapia a considerar en
este escenario clínico, sin embargo, con una muy baja calidad de la evidencia.
Implicaciones para la investigación
Por el momento, el rol de las cefalosporinas de primera generación para el tratamiento de
pacientes con IVU alta complicada persiste sin explorarse completamente. En la presente
revisión, el estudio más reciente incluido en el análisis fue llevado a cabo hace más de 30
años, dentro de un periodo similar a los otros estudios incluidos, los cuales fueron
realizados con una calidad metodológica muy baja, con un riesgo moderado y alto de
sesgos e imprecisión entre algunos de los desenlaces descritos. Lo anterior sustenta la
necesidad de llevar a cabo estudios comparativos en los que se analice la eficacia y
seguridad de las cefalosporinas de primera generación como terapia empírica de primera
línea en pacientes con pielonefritis complicada para poder establecer una recomendación
acerca de su uso en este contexto.
REFERENCIAS
231. Tandogdu Z, Wagenlehner F. Global epidemiology of urinary tract infections.
CurrOpin Infect Dis. 2016;29(1):73-9.
https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000228.
2. Foxman B, Barlow R, D’Arcy H, et al. Urinary tract infection: self-reported incidence
and associated costs. Ann Epidemiol 2000; 10:509–515.
3. Johansen, T. E., Botto, H., Cek, M., Grabe, M., Tenke, P., Wagenlehner, F. M.,
&Naber, K. G. Critical review of current definitions of urinary tract infections and
proposal of an EAU/ESIU classification system. Int J Antimicrob Agents 2011; 38
Suppl, 64-70. doi:10.1016/j.ijantimicag.2011.09.009
4. Neal, D. E., Jr. Complicated urinary tract infections. Urol Clin North Am 2008;
35(1), 13-22; v. doi:10.1016/j.ucl.2007.09.010
5. Klein, R.D., Hultgren, S.J. Urinary tract infections: microbial pathogenesis, host–
pathogen interactions and new treatment strategies. Nat Rev Microbiol 18, 211–
226 (2020). https://doi.org/10.1038/s41579-020-0324-0
6. Kang, C.I., Kim J., Won Park D., Kim B., Ha U., (2018) Clinical Practice Guidelines
for the Antibiotic Treatment of Community-Acquired Urinary Tract Infections Infect
Chemother 2018;50:67-100
7. Kalpana Gupta, Thomas M. Hooton, Kurt G. Naber, Bjorn Wullt, Richard Colgan,
Loren G. Miller.. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of
Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the
Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology
and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases, Volume 52, Issue 5, 1 March
2011, Pages e103–e120, https://doi.org/10.1093/cid/ciq257
8. Menday AP. Comparison of pivmecillinam and cephalexin in acute uncomplicated
urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents. 2000;13(3):183-7.
http://doi.org/dqknmz.
9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (SIGN). Management of suspected
bacterial urinary tract infection in adults. Edinburgh: SIGN; 2012.
10. Skerk V, Andrasevic AT, Andrasevic S, Susic E, Dzepina AM, Madaric V, et al.
ISKRA guidelines on antimicrobial treatment and prophylaxis of urinary tract
infections-Croatian national guidelines. Lijec Vjesn. 2009;131(5-6):105-18.
11. National Institute for Health and Care Excellence (2018). Pyelonephritis (acute):
antimicrobial prescribing. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng111
2412. Consenso Argentino Intersociedades de Infección Urinaria 2018-2019 - Parte I.
Medicina (B Aires) 2020;80(3):229-240
13. Higgins_JP, Sterne_JA, Savovic_J, Page_MJ, Hróbjartsson_A, Boutron_I, et al. A
revised tool for assessing risk of bias in randomized trials. In: Chandler J,
McKenzie J, Boutron I, Welch V, editor(s). Cochrane Methods. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2016;(10 (Suppl 1)). (DOI: 10.1002/14651858.CD201601)
14. Tramacere I, Del Giovane C, Salanti G, D’Amico R, Filippini G. Immunomodulators
and immunosuppressants for relapsing-remitting multiple sclerosis: a network
metaanalysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. DOI:
10.1002/14651858.CD011381.pub2
15. Egger, M., Davey Smith, G., Schneider, M., & Minder, C. (1997). Bias in meta-
analysis detected by a simple, graphical test. BMJ, 315(7109), 629-634.
doi:10.1136/bmj.315.7109.629
16. Harbord, R. M., Egger, M., & Sterne, J. A. (2006). A modified test for small-study
effects in meta-analyses of controlled trials with binary endpoints. Stat Med, 25(20),
3443-3457. doi:10.1002/sim.2380
17. Guyatt, G., Oxman, A. D., Akl, E. A., Kunz, R., Vist, G., Brozek, J., . . .
Schunemann, H. J. (2011). GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence
profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol, 64(4), 383-394.
doi:10.1016/j.jclinepi.2010.04.026
18. M Gurwith, W Albritton, B Lank, G Harding, A Ronald. Prospective comparison of
cefoxitin and cefazolin in infections caused by aerobic bacteria. Antimicrob Agents
Chemother 1978 Feb;13(2):255-60.doi: 10.1128/AAC.13.2.255.
19. U Hoyme, P O Madsen. Cefamandole and cefazolin in the therapy of complicated
urinary tract infections. J Infect Dis 1978 May;137 Suppl:S100-S102. doi:
10.1093/infdis/137.supplement.s100.
20. A. Scott Lea, Arthur W. Sudan, Bruce A. Wood, Layne 0. Gentry. Randomized
Comparative Study of Moxalactam and Cefazolin in the Treatment of Acute Urinary
Tract Infections in Adults. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,
July 1982, p. 32-35 Vol. 22, No. 1
21. P O Madsen, P Iversen. Cefotaxime and cefazolin in the treatment of complicated
urinary tract infections: a comparative study. Clin Ther 1981;4(1):7-11.
2522. M Ohkawa, K Kuroda. A double-blind clinical trial of cefotaxime and cefazolin in
complicated urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 1980 Sep;6 Suppl
A:231-3. doi: 10.1093/jac/6.suppl_a.231.
23. T Sandberg, G Englund, K Lincoln, L G Nilsson. Randomised double-blind study of
norfloxacin and cefadroxil in the treatment of acute pyelonephritis. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 1990 May;9(5):317-23. doi: 10.1007/BF01973737.
24. Athena L. V. Hobbs, Katherine M. Shea, Mitchell J. Daley, R. Gordon Huth,
Theresa C. Jaso. Are first-generation cephalosporins obsolete? A retrospective,
non-inferiority, cohort study comparing empirical therapy with cefazolin versus
ceftriaxone for acute pyelonephritis in hospitalized patients. J Antimicrob
Chemother doi:10.1093/jac/dkw035
25. Shaylyn Vogler, Emily Pavich. Pyelonephritis treatment in the community
emergency department: Cephalosporins vs. first-line agents. Am J EmergMed
2018 Nov;36(11):2054-2057. doi: 10.1016/j.ajem.2018.08.016. Epub 2018 Aug 8.
26. D L Hyslop, W Bischoff. Loracarbef (LY163892) versus cefaclor and norfloxacin in
the treatment of uncomplicated pyelonephritis. Am J Med 1992 Jun 22;92(6A):86S-
94S. DOI: 10.1016/0002-9343(92)90614-h.
27. Azadeh Ebrahimzadeh, Seyed Alireza Saadatjoo, Azadeh Alipoor Tabrizi.
Comparing ceftriaxone and cefazolin for treatment of adult acute pyelonephritis; A
clinical trial. Iranian Journal of Clinical Infectious Diseases 2010;5(2):75-79 ©2010
IDTMRC, Infectious Diseasand Tropical Medicine Research Center
28. Clinical and Laboratory Standards Institutes. Performance standards for
antimicrobial susceptibility testing. Twentyfirst informational supplement.
M100eS21. Wayne, PA: CLSI; 2011.
29. EUCAST General Consultation on Enterobacterales breakpoints for Cefazolin
Consultation closed 8 November 2019.
26Figura 1: Diagrama de flujo de PRISMA
27Tabla 1: Características de los estudios incluidos en el análisis
Estudio Diseño del País Criterios de Criterios de Intervención Comparador Desenlaces
estudio inclusión exclusión evaluados
Gurwith Ensayo Canadá Sospecha de No definidos por Cefalosporina Cefalosporina Cura clínica a
1978 clínico infección con los autores de primera de segunda Cura
aleatorizado patógeno susceptible generación: generación tipo microbiológica b
a cefoxitin y Cefazolina 1 g cefamicina:
cefazolina. Total (n IV cada 12 Cefoxitin 2 g IV
=22 ) horas (n = 12) cada 8 horas (n
Pacientes con IVU Pacientes de la = 10)
alta complicada (n = intervención con Pacientes con
3) IVU alta IVU alta
complicada (n = complicada (n =
1) 2)
Hoyme Ensayo Estados Hombres con No definidos por Cefalosporina Cefalosporina Cura
1978 clínico Unidos infección de vías los autores de primera de segunda microbiológica b
controlado urinarias generación: generación: Recaída c
aleatorizado complicadaTotal (n = Cefazolina 500 Cefamandol 500 Reinfección d
65) mg IM cada 8 mg IM cada 8
horas (n = 32) horas (n = 33)
Lea 1982 Ensayo Estados Diagnóstico clínico Pacientes con Cefalosporina Cefalosporina Cura
clínico Unidos de pielonefritis aguda función renal de primera de tercera microbiológica b
controlado Total (n = 82) anormal generación: generación: Recaída c
aleatorizado Pacientes con IVU (creatinina en Cefazolina 1 g Moxalactam 500 Reinfección d
comparativo alta complicada (n = suero > 2.0 IV cada 12 mg IV cada 12 Eventos
27) mg/100 ml), horas (n = 41) horas (n = 41) adversos e
presencia de Pacientes de la Pacientes del
catéter de Foley intervención con comparador con
permanente, IVU alta IVU alta
obstrucción complicada (n = complicada (n =
completa del 15) 12)
tracto urinario,
abscesos
perinéfricos,
cálculos
coraliformes y
sitios distantes de
infección
Madsen Ensayo Estados Hombres con No definidos por Cefalosporina Cefalosporina Cura
1981 clínico Unidos infección de vías los autores de primera de tercera microbiológica b
controlado urinarias complicada generación: generación: Recaída c
aleatorizado Total (n = 43) Cefazolina 1000 Cefotaxime 500 Reinfección d
mg IM cada 8 mg IM cada 8
horas (n = 15) horas (n = 28)
Ohkawa Ensayo Japón Hombres y mujeres Edad menor de 16 Cefalosporina Cefalosporina Cura
1980 clínico con edad mayor o años. de primera de tercera microbiológica b
controlado igual a 16 años, con generación: generación: Eventos
aleatorizado diagnóstico de Cefazolina 4 g Cefotaxime 2 g adversos f
doble ciego infección de vías IV cada día (n = IV cada día (n =
urinarias alta 133) 131)
complicada con
condiciones clínicas
subyacentes.
Total (n = 264)
Sandberg Ensayo Suiza Hombres y mujeres Embarazo, sonda Cefalosporina Fluroquinolona: Cura clínica g
1990 clínico de 15 años o más urinaria a de primera Norfloxacina Cura
controlado con un diagnóstico permanencia, generación: 400 mg VO dos microbiológica b
aleatorizado presuntivo de hipersensibilidad Cefadroxil 1 g veces al día (n = Recaída c
doble ciego pielonefritis aguda conocida a VO dos veces al 97) Reinfección d
28multicéntrico (flanco dolor y / o quinolonas, día (n = 98) Pacientes con Eventos
coordinado dolor a la palpación cefalosporinas o Pacientes de la IVU alta adversos h
del ángulo costo- penicilinas, intervención con complicada (n =
vertebral y fiebre de alteración de la IVU alta 71)
38° C o escalofríos) función renal complicada (n =
que no requirieran (aclaramiento de 69)
tratamiento creatinina menor
antibiótico parenteral. de 30 ml/min),
Total (n = 197) enfermedad
Pacientes con IVU hepática
alta complicada (n =
140)
No definido por los autores. Urocultivo negativo después de finalizar el tratamiento. Urocultivo positivo
a: b: c:
con aislamiento del mismo microorganismo de la infección inicial tomado de 3-10 días después de finalizar el
tratamiento. Urocultivo positivo con aislamiento de un microorganismo diferente al de la infección inicial
d:
tomado de 3-10 días después de finalizar el tratamiento. Leucopenia menor de 4000 mm3, eosinofilia mayor
e:
del 5%, elevación de transaminasas y/o fosfatasa alcalina al menos 2 veces más alta que el valor basal,
prurito y tromboflebitis. Diarrea, sensación anormal en la boca, anemia, leucopenia, trombocitopenia,
f:
elevación de TGO, TGP, Fosfatasa alcalina, creatinina sérica, BUN sérico. Sin definición dada por los
g:
autores. Evaluada dentro de los 3 a 5 días después de instaurado el tratamiento antimicrobiano. Desórdenes
h:
gastrointestinales, vulvo-vaginitis, exantema, desórdenes del sistema nervioso central y otros.
Figura 2: Resultados de la cura microbiológica
29Figura 3: Resultados de recidiva
Figura 4: Resultados de reinfección
30Figura 5: Resultados de efectos adversos no serios
31Figura 6: Resumen del riesgo de sesgos: Juicio de los autores acerca del riesgo de
sesgos de cada factor para cada uno de los estudios incluidos.
32Figura 7: Riesgo de sesgos: Juicios de los autores acerca del riesgo de sesgos de
cada factor presentado como porcentajes de forma global entre los estudios
incluidos
MATERIAL SUPLEMENTARIO
Tabla 1 suplementaria: Características de los estudios excluidos
Estudio Razón de exclusión
Anonymous, 1970 No disponibilidad de texto completo
Anonymous, 1970 No disponibilidad de texto completo
Arakawa, S, 1986 Otras razones (idioma japonés)
Aubertin, J, 1985 No disponibilidad de texto completo
Badaró, R. 2002 Intervención no elegible
Bals M G 1975 No ECA
Bolgan A, 1975 No disponibilidad de texto completo
Breitfellner, G, 1973 No disponibilidad de texto completo
Casanova, P, 1975 No disponibilidad de texto completo
Cascio, G, 1974 No disponibilidad de texto completo
33Childs, S. J, 1984 No disponibilidad de texto completo
Comeri, G, 1973 No disponibilidad de texto completo
Cox, C. E., 1980 No disponibilidad de texto completo
Dzúriková, V, 1985 Otras razones (idioma eslovaco)
Dzúriková, V, 1976 Otras razones (idioma eslovaco)
Ebrahimzadeh, A, 2010 No población de interés
Echols, R, 1994 No disponibilidad de texto completo
Flores, E, 1982 No comparador de interés
Foord, R. D. No disponibilidad de texto completo
Fukatsu, H, 1990 Otras razones (Idioma japonés)
Gulati, P. D, 1977 No disponibilidad de texto completo
Hausman, M, 1980 No población de interés
Hausman, M, 1980 No comparador de interés
Hodson, A. H, 1972 No ECA
Hughes, S. P.F, 1974 No disponibilidad de texto completo
Hutschenreiter, G, 1977 No disponibilidad de texto completo
Imabayashi, K, 1979 Otras razones (Idioma japonés)
Ishigami, J, 1976 Otras razones (Idioma japonés)
Ishigami, J, 1979 Otras razones (Idioma japonés)
Iversen, P, 1981 No disponibilidad de texto completo
Johnson, S. E, 1972 No comparador de interés
Kamidono, S, 1982 Otras razones (Idioma japonés)
Kamidono, S, 1985 Otras razones (Idioma japonés)
Klimes, M, 1976 Otras razones (Idioma eslovaco)
Kumazawa, J, 1990 Otras razones (Idioma japonés)
34Leng, B, 1979 No disponibilidad de texto completo
Levy, J M, 1975 No disponibilidad de texto completo
Limson, B. M, 1972 No disponibilidad de texto completo
Lode, H, 1975 No ECA
Low, R. A.L, 1975 No población de interés
Mallo, N, 1980 No ECA
Marier 1983 No población de interés
Maurice, P. N, 1973 Otras razones (Idioma alemán)
McLean, P, 1973 No disponibilidad de texto completo
Naber, K. G, 1999 No ECA
Ogata, N, 1988 Otras razones (Idioma japonés)
Onodera, S, 1980 Otras razones (Idioma japonés)
Opitz, A, 1974 No disponibilidad de texto completo
Perkins R L, 1969 No ECA
Peters, H J, 1975 No disponibilidad de texto completo
Raz, R, 1996 No población de interés
Restivo, O, 1976 No disponibilidad de texto completo
Rimini, R, 1982 No disponibilidad de texto completo
Rohner, R, 1967 No disponibilidad de texto completo
Ruiloba, J, 1971 No ECA
Ruiloba, J, 1977 No comparador de interés
Santella, P. J, 1978 No ECA
Scholamd J F 1974 No ECA
Seiga, K, 1972 Otras razones (Idioma japonés)
Seika, K., 1972 Otras razones (Idioma japonés)
35Sheehan, G. J, 1985 No disponibilidad de texto completo
Stratford, B C, 1968 No ECA
Traissac, F J, 1974 No disponibilidad de texto completo
Tselentis J, 1983 No disponibilidad de texto completo
Ughy, E, 1977 No disponibilidad de texto completo
von Kobyletzki, D, 1979 No disponibilidad de texto completo
Wise, R, 1974 No ECA
Tabla 2 suplementaria: Evaluación del riesgo de sesgos de los estudios incluidos
en el análisis
Estudio: Marc Gurwith,William Albritton, Beverley Lank, Godfrey Harding, Allan Ronald.
Prospective Comparison of Cefoxitin and Cefazolin in Infections Caused by Aerobic
Bacteria. Antimicrob Agents Chemother. 1978 Feb; 13(2): 255–260.
Dominio Calificación Razón
Generación de la secuencia Bajo El paciente se asignaba en el brazo de
de aleatorización (sesgo de intervención o comparador de acuerdo
selección) con una tabla de asignación aleatoria
previamente generada.
Ocultamiento de la Incierto No información suficiente.
asignación (sesgo de
selección)
Cegamiento de los Incierto No se especifica si hubo o no cegamiento
participantes y del personal de los participantes y del personal.
(sesgo de desempeño)
Cegamiento de los Incierto No se especifica si hubo cegamiento de
evaluadores del resultado los evaluadores del resultado.
(sesgo de detección)
Datos de resultado Bajo No se reportaron pérdidas en este
incompletos (sesgo de estudio.
desgaste)
Reporte selectivo de los Incierto No se menciona la elaboración de un
resultados (sesgo de protocolo previo, por lo que no es claro si
notificación) los resultados publicados incluyeron todos
los resultados preespecificados.
Otros sesgos Bajo No se detectan otras fuentes de sesgos
relevantes diferentes a las descritas
previamente
36Riesgo de sesgo global Moderado No hubo información sobre el
ocultamiento de la asignación, ni sobre el
cegamiento de los evaluadores de los
desenlaces.
Estudio: Udo Hoyme, PaulO. Madsen. Cefamandole and Cefazolin in the Therapy of
Complicated Urinary Tract Infections. The Journal of Infectious Diseases, Volume 137,
Issue Supplement, May 1978, Pages S100–S102
Dominio Calificación Razón
Generación de la secuencia Incierto Se aleatorizaron pacientes para recibir la
de aleatorización (sesgo de intervención o el comparador, sin
selección) embargo, no describen el método de
aleatorización utilizado.
Ocultamiento de la Incierto No información al respecto
asignación (sesgo de
selección)
Cegamiento de los Incierto No hay datos acerca de si se realizó o no
participantes y del personal cegamiento de los participantes y del
(sesgo de desempeño) personal.
Cegamiento de los Incierto No hay datos acerca de si se realizó o no
evaluadores del resultado cegamiento de los evaluadores del
(sesgo de detección) resultado.
Datos de resultado Bajo No se reportaron pérdidas de pacientes.
incompletos (sesgo de
desgaste)
Reporte selectivo de los Incierto No se menciona la elaboración de un
resultados (sesgo de protocolo previo, por lo que no es claro si
notificación) los resultados publicados incluyeron todos
los resultados preespecificados.
Otros sesgos Bajo No se detectaron otras fuentes de sesgos
relevantes diferentes a las descritas
previamente
Estudio: A. Scott Lea, Arthur W. Sudan, Bruce A. Wood, Layne 0. Gentry. Randomized
Comparative Study of Moxalactam and Cefazolin in the Treatment of Acute Urinary Tract
Infections in Adults. Antimicrobial agents and chemotherapy, July 1982, p. 32-35 Vol.
22, No. 1
Dominio Calificación Razón
Generación de la secuencia Bajo Se aleatorizaron pacientes para recibir la
de aleatorización (sesgo de intervención o el comparador, por medio
selección) de una lista generada por un computador.
Ocultamiento de la Incierto No información al respecto
asignación (sesgo de
selección)
37Cegamiento de los Incierto No información al respecto
participantes y del personal
(sesgo de desempeño)
Cegamiento de los Incierto No información al respecto
evaluadores del resultado
(sesgo de detección)
Datos de resultado Alto Se menciona una pérdida en el
incompletos (sesgo de seguimiento de 5
desgaste) pacientes (41.6%) en el grupo
comparador
(moxalactam).
Reporte selectivo de los Incierto No se menciona la elaboración de un
resultados (sesgo de protocolo previo, por lo que no es claro si
notificación) los resultados publicados incluyeron todos
los resultados preespecificados
Otros sesgos Bajo No se detectaron otras fuentes de sesgos
relevantes diferentes a las descritas
previamente
Riesgo de sesgo global Alto No hubo información sobre el
ocultamiento de la asignación, ni sobre el
cegamiento de los evaluadores de los
desenlaces Se reportaron pérdidas
durante el seguimiento en el grupo del
comparador (41%).
Estudio: P O Madsen, P Iversen. Cefotaxime and cefazolin in the treatment of
complicated urinary tract infections: a comparative study. Clin Ther 1981;4(1):7-11.
Dominio Calificación Razón
Generación de la secuencia Incierto Se realizó aleatorizacion de los pacientes
de aleatorización (sesgo de para el brazo de cefotaxime o de
selección) cefazolina en una proporción de 2:1. Sin
embargo, no se describen los métodos
utilizados para generar la secuencia de
aleatorización.
Ocultamiento de la Incierto No hay información.
asignación (sesgo de
selección)
Cegamiento de los Incierto No se especifica si hubo o no cegamiento
participantes y del personal de los participantes y del personal.
(sesgo de desempeño)
Cegamiento de los Incierto No se especifica si hubo cegamiento de
evaluadores del resultado los evaluadores del resultado.
(sesgo de detección)
38Datos de resultado Bajo No se reportaron pérdidas en este
incompletos (sesgo de estudio.
desgaste)
Reporte selectivo de los Incierto No se menciona la elaboración de un
resultados (sesgo de protocolo previo, por lo que no es claro si
notificación) los resultados publicados incluyeron todos
los resultados preespecificados.
Otros sesgos Bajo No se detectan otras fuentes de sesgos
relevantes diferentes a las descritas
previamente.
Riesgo de sesgo global Moderado No hubo información sobre el
ocultamiento de la asignación, ni sobre el
cegamiento de los evaluadores de los
desenlaces
Estudio: Mitsuo Ohkawa, Kyoichi Kuroda. A double blind clinical trial of cefotaxime and
cefazolin in complicated urinary tract infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy
(1980) 6, Suppl. A, 231-233
Dominio Calificación Razón
Generación de la secuencia Incierto Se aleatorizaron pacientes para recibir la
de aleatorización (sesgo de intervención o el comparador, sin
selección) embargo, no describen el método de
aleatorización utilizado.
Ocultamiento de la Incierto No información al respecto
asignación (sesgo de
selección)
Cegamiento de los Bajo Se realizó cegamiento de los participantes
participantes y del personal y del personal.
(sesgo de desempeño)
Cegamiento de los Incierto No hay datos acerca de si se realizó o no
evaluadores del resultado cegamiento de los evaluadores del
(sesgo de detección) resultado.
Datos de resultado Bajo No se reportaron pérdidas de pacientes.
incompletos (sesgo de
desgaste)
Reporte selectivo de los Incierto No se menciona la elaboración de un
resultados (sesgo de protocolo previo, por lo que no es claro si
notificación) los resultados publicados incluyeron todos
los resultados preespecificados.
Otros sesgos Bajo No se detectaron otras fuentes de sesgos
relevantes diferentes a las descritas
previamente
Riesgo de sesgo global Moderado No hubo información sobre el
ocultamiento de la asignación, ni sobre el
cegamiento de los evaluadores de los
39desenlaces
Estudio: T. Sandberg, G. Englund, K. Lincoln, L.-G. Nilsson. Randomised Double-Blind
Study of Norfloxacin and Cefadroxil in the Treatment of Acute Pyelonephritis. Eur. J.
Clin. Microbiol. Infect Dis.,1990 May;9(5):317-23.
Dominio Calificación Razón
Generación de la secuencia Bajo Se asignaron los pacientes a cada brazo
de aleatorización (sesgo de mediante el uso de listas de aleatorización
selección) en bloques de cuatro en cada centro de
estudio.
Ocultamiento de la Bajo Los investigadores desconocían la
asignación (sesgo de asignación de los pacientes de cada
selección) brazo.
Cegamiento de los Bajo Se realizó un ensayo clínico doble ciego
participantes y del personal de los participantes y del personal
(sesgo de desempeño) mediante la técnica de “double dummy”
Cegamiento de los Incierto No información suficiente.
evaluadores del resultado
(sesgo de detección)
Datos de resultado Bajo 1 paciente en el grupo de la intervención
incompletos (sesgo de (0.98%) y 1 paciente en el grupo
desgaste) comparador (0.99%) no completaron el
tratamiento y fueron excluidos del análisis
de eficacia. No especifican la causa del
retiro.
Reporte selectivo de los Incierto No se menciona la elaboración de un
resultados (sesgo de protocolo previo, por lo que no es claro si
notificación) los resultados publicados incluyeron todos
los resultados preespecificados
Otros sesgos Bajo No se detectan otras fuentes de sesgos
relevantes diferentes a las descritas
previamente.
Riesgo de sesgo global Moderado No hubo información sobre el cegamiento
de los evaluadores de los desenlaces
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
JC escribió el primer protocolo y contribuyó en la redacción de los resultados y la
discusión. MCV realizó la estrategia de búsqueda de las referencias y contribuyó en el
asesoramiento metodológico,evaluación del riesgo de sesgos y análisis de resultados del
estudio. CDB realizó la selección de los estudios, extracción de datos, evaluación del
40riesgo de sesgos, redacción de los resultados y de la discusión. LNB realizó la selección
de los estudios y extracción de datos.
DECLARACIÓN DE INTERÉS
Ninguno
FUENTES DE FINANCIAMIENTO
Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá, Facultad de Medicina.
41