Descripción de 60 casos de lepra indeterminada del Instituto nacional de salud de Colombia. Serie de casos
Autor: Castillo González, Diana Patricia
Asesor: Rodríguez Toro, Gerzaín (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La lepra Indeterminada corresponde a la forma inicial de la  enfermedad clínicamente detectada, su diagnóstico es un reto tanto para el clínico  como para el patólogo, ya que sus manifestaciones clínicas son inespecíficas y  los hallazgos histopatológicos claves pueden ser difíciles de identificar. Sin  embargo el diagnóstico de Lepra en su estado Indeterminado impacta en la  disminución de la transmisibilidad de la enfermedad y en una menor discapacidad.  Objetivo: Describir las características clínicas e histopatológicas de casos de  Lepra Indeterminada en la población colombiana, incluyendo el estado de las  fibras nerviosas intraepidérmicas utilizando el marcador de  inmunohistoquímica PGP 9.5. Metodología: Estudio descriptivo. Se estudiaron  las características clínicas e histopatológicas de 60 casos de Lepra Indeterminada  y se realizó estudio de inmunohistoquímica con PGP 9.5 a 40 casos de Lepra  Indeterminada para valorar las fibras nerviosas intraepidérmicas.  Resultados: Se encontró que las características clínicas e histopatológicas de  Lepra Indeterminada en población colombiana son similares a las de la población  mundial. Se confirmó una disminución de las fibras nerviosas intraepidérmicas y  dérmicas en casos de LI, con el estudio de inmunohistoquímica con PGP 9.5.

DESCRIPCIÓN DE 60 CASOS DE LEPRA INDETERMINADA DEL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DE COLOMBIA. SERIE DE
CASOS
DIANA PATRICIA CASTILLO GONZÁLEZ, MD.,
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá, Colombia
2016DESCRIPCIÓN DE 60 CASOS DE LEPRA INDETERMINADA DEL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DE COLOMBIA. SERIE DE
CASOS
DIANA PATRICIA CASTILLO GONZÁLEZ
Trabajo de grado como requisito parcial para optar al título de
Especialista en Patología Anatómica y Clínica
Director:
Doctora Viviana Arias
Codirector:
Doctor Gerzaín Rodriguez Toro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá, Colombia
2016Resumen
Introducción: La lepra Indeterminada corresponde a la forma inicial de la
enfermedad clínicamente detectada, su diagnóstico es un reto tanto para el clínico
como para el patólogo, ya que sus manifestaciones clínicas son inespecíficas y
los hallazgos histopatológicos claves pueden ser difíciles de identificar. Sin
embargo el diagnóstico de Lepra en su estado Indeterminado impacta en la
disminución de la transmisibilidad de la enfermedad y en una menor discapacidad.
Objetivo: Describir las características clínicas e histopatológicas de casos de
Lepra Indeterminada en la población colombiana, incluyendo el estado de las
fibras nerviosas intraepidérmicas utilizando el marcador de
inmunohistoquímica PGP 9.5. Metodología: Estudio descriptivo. Se estudiaron
las características clínicas e histopatológicas de 60 casos de Lepra Indeterminada
y se realizó estudio de inmunohistoquímica con PGP 9.5 a 40 casos de Lepra
Indeterminada para valorar las fibras nerviosas intraepidérmicas.
Resultados: Se encontró que las características clínicas e histopatológicas de
Lepra Indeterminada en población colombiana son similares a las de la población
mundial. Se confirmó una disminución de las fibras nerviosas intraepidérmicas y
dérmicas en casos de LI, con el estudio de inmunohistoquímica con PGP 9.5.
Palabras claves: Lepra Indeterminada, neuropatía de fibra pequeña, PGP 9.5.Abstract
Introduction: Indeterminate leprosy is the initial form of the disease clinically
detected, the diagnosis is a challenge for both the clinician and the pathologist
considering that clinical manifestations are nonspecific and the Histopathological
key discoveries can be difficult to identify. However, diagnosis of leprosy in
Indeterminate state impact on the reduction of the transmissibility of the disease
and less disability. Objective: Describe the clinical and histopathological features
of Indeterminate leprosy cases in Colombian population, including the status of
intraepidermal nerve fibers using immunohistochemical marker PGP 9.5.
Methodology: descriptive study. Clinical and histopathological features of 60
cases of Indeterminate leprosy were studied and immunohistochemical
analysis was performed with PGP 9.5 to 40 cases of Indeterminate leprosy to
assess intraepidermal nerve fibers. Results: We found that the clinical and
histopathological features of Indeterminate leprosy in Colombian population are
similar to those of the world population., A decrease of intraepidermal and dermal
nerve fibers was confirmed in cases of Indeterminate leprosy by the study using
PGP 9.5 immunohistochemistry.
Keywords: Indeterminate Leprosy, small fiber neuropathy, PGP 9.5.CONTENIDO
Resumen
1. Introducción
2. Planteamiento del Problema
3. Justificación
4. Objetivos
4.1 Objetivo General
4.2 Objetivos Específicos
5. Marco Teórico
5.1 Definición
5.2 Epidemiología
5.3 Historia de la Lepra
5.4 Historia de la Clasificación de la Lepra
5.5 Fisiopatología
5.6 Marcador PGP 9.5 y estudio de las Fibras Nerviosas
Intraepidérmicas
5.7 Biopsias de piel y el Método para cuantificar las fibras
nerviosas Intraepidérmicas
5.8 Manifestaciones Clínicas
5.9 Hallazgos Histopatológicos
6. Metodología
6.1 Población
6.2 Criterios de Inclusión
6.3 Criterios de Exclusión
6.4 Selección de casos y diagnóstico6.5 Estudio de Inmunohistoquímica con el marcador PGP 9.5
7. RESULTADOS
8. DISCUSIÓN
9. ANEXOS
a. Anexo 1: Tabla con variables sociodemográficas y clínicas a
evaluar.
b. Anexo 2: Tabla con variables histopatológicas a evaluar.
c. Anexo 3: Tabla de hallazgos a evaluar con el marcador de PGP 9.5.
d. Anexo 4: Carta de Aprobación del proyecto, por comité de ética
Instituto Nacional de Salud.
8. BibliografíaRESUMEN EJECUTIVO
INTRODUCCIÓN: La lepra Indeterminada (LI) corresponde a la forma inicial de la
enfermedad detectada clínicamente. Su diagnóstico es un reto tanto para el clínico,
quien requiere de un alto grado de sospecha pretest, como para el patólogo, en
quien es fundamental cierto grado de experiencia y el poder contar con una
biopsia de piel de buena calidad y profundidad; situación que ha llevado a que el
diagnóstico de Lepra a nivel mundial se realice tardíamente, aumentando la
morbilidad, discapacidad y transmisión de la enfermedad. Es por esto que la
Organización Mundial de Salud promueve el diagnóstico de Lepra Temprana.
OBJETIVO: Describir las características clínicas e histopatológicas de casos de
Lepra Indeterminada en población colombiana.
METODOLOGIA:
 Diseño: Serie de Casos
 Población: Pacientes con diagnóstico de Lepra Indeterminada con biopsia de
piel leídas en el Instituto Nacional de Salud (INS) .
 VARIABLES (ANEXO 1, 2 y 3):
VARIABLES CUANTITATIVAS : edad, tiempo de evolución, número de
lesiones en piel, número de zonas del cuerpo afectadas, número de fibras
nerviosas intraepidérmicas/ mm .
VARIABLES CUALITATIVAS: Género, procedencia, tipo de Alteración de la
sensibilidad, motivo de consulta, localización de las lesiones, alteraciones en la
epidermis, tipo de Infiltrado inflamatorio, localización del nervio afectado en la
biopsia de piel, presencia de infiltrado perivascular, presencia de infiltrados en
anexos, presencia de tejido celular subcutáneo, presencia de infiltrado
inflamatorio en tejido celular subcutáneo.ANÁLISIS DESCRIPTIVO: Media, desviación estándar y proporciones.
RESULTADOS ESPERADOS
 Describir las características sociodemográficas de pacientes con Lepra
Indeterminada en población Colombiana.
 Correlación de los hallazgos clínicos e histopatológicos de casos de Lepra
Indeterminada en población Colombiana con el actual estado del arte.
 Describir el estado de la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas y en
anexos, en pacientes con Lepra Indeterminada.1. INTRODUCCIÓN
La Lepra es una enfermedad crónica, infectocontagiosa, curable, que produce
incapacidad física permanente si su diagnóstico no se hace precozmente;
pertenece al grupo de las enfermedades olvidadas según la Organización Mundial
de la Salud (OMS), por presentarse en poblaciones pobres, quienes presentan
factores comunes como desnutrición, hacinamiento, mala higiene personal y de la
vivienda, exposición a piso de tierra y exposición a aguas estancadas1,2.
La lepra Indeterminada (LI) corresponde a la forma inicial de la enfermedad
clínicamente detectada; para su diagnóstico es necesario una adecuada
correlación clínico-histopatológica. Los criterios diagnósticos varían según la
fuente, sin embargo en general se acepta como LI: la presencia de una o pocas
máculas hipopigmentadas o eritematosas, con o sin alteración neurológica y la
demostración de la presencia de un infiltrado linfohistiocitario neural y/o perineural
en los filetes nerviosos de la dermis profunda, hay ausencia de bacilos acido
alcohol resistentes en la mayoría de casos (paucibacilar) 3,4. Su diagnóstico es un
reto tanto para el clínico, quien requiere de un alto grado de sospecha pretest, ya
que su presentación es similar a otras dermatosis como dermatitis atópica,
pitiriasis alba, tiña corporis entre otras, y para el patólogo, en quien es
fundamental cierto grado de experiencia y el poder contar con una biopsia de piel
de buena calidad y profundidad.
En Colombia entre el 2012 y el 2014 se han diagnosticado 1282 casos nuevos de
Lepra, siendo la mayoría multibacilares (65%). Hasta la actualidad se desconoce
las características sociodemográficas, clínicas e histopatológicas de población
colombiana con Lepra Indeterminada 5.
Los estudios más recientes de lesiones neurales en lepra en modelos animales y
humanos, han demostrado que las fibras aferentes no mielinizados y sus células
de schwann en piel, están implicadas en la neuropatía precoz de la lepra 6,7.La pérdida de la sensibilidad táctil, mediada por fibras nerviosas de tipo A-beta
mielinizadas gruesas, es precedida por la pérdida de la sensibilidad térmica
mediadas por fibras A-delta mielinizadas delgadas y fibras de tipo C no
mielinizadas delgadas8.
El estudio inmunohistoquímico con el marcador pan-neural PGP 9.5 permite
evaluar la estructura y densidad de fibras nerviosas delgadas relacionadas
sensibilidad térmica, por lo que hace a la biopsia de piel fundamental en el estudio
de pacientes con Lepra temprana 9.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
La Lepra es una enfermedad infectocontagiosa que afecta la piel y nervios
periféricos. El compromiso neural causa un incremento en la morbilidad y
discapacidad física permanente. Ante esta situación la Organización Mundial de
Salud se propuso como objetivo en este quinquenio, promover el diagnóstico
temprano de la Lepra, con el fin de evitar mayor discapacidad y disminuir el
número de pacientes transmisores de la enfermedad. En Colombia en los últimos
dos años se han diagnosticado 1282 casos nuevos de Lepra, y de estos menos
del 40% corresponden a Lepra temprana5. El diagnóstico de Lepra temprana, es
decir Lepra Indeterminada, presenta cierto grado de dificultad para el personal de
salud, ya que las manifestaciones clínicas pueden imitar otras dermatosis y los
hallazgos histológicos claves para el diagnóstico pueden ser difíciles de identificar
10,1.
Este proyecto busca describir, por primera vez, las características demográficas,
clínicas e histopatológicas de pacientes con Lepra Indeterminada en población
colombiana.3. JUSTIFICACIÓN
La Lepra Indeterminada es la forma de presentación temprana de la lepra, sin
embargo es con frecuencia pasada por alto por pacientes y personal de salud
debido a que sus manifestaciones clínicas y hallazgos histológicos son de tal
sutileza4, que no son fácilmente reconocibles, perdiéndose la oportunidad de
realizar un diagnóstico y tratamiento precoz para poder lograr una menor
transmisibilidad de la enfermedad y menor discapacidad, objetivos claves, fijados
en las últimas guías de la Organización Mundial de la Salud para el mejoramiento
de la estrategia global para reducir la carga de la enfermedad debido a la Lepra
(2010-2015).
Por lo que consideramos que este estudio aportará datos demográficos y
hallazgos histológicos de casos de lepra indeterminada en población colombiana
y además describirá el estado de las fibras nerviosas intraepidérmicas por medio
del marcador de inmunohistoquímica PGP 9.5, basándonos en el modelo de
neuropatía de fibra nerviosa pequeña que según algunos artículos se presenta en
estadios iniciales de Lepra11,12.4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Describir las características clínicas e histopatológicas de casos de Lepra
Indeterminada del Instituto Nacional de Salud de Colombia.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Describir las características sociodemográficas de la población
colombiana con Lepra Indeterminada.
2. Describir las manifestaciones clínicas mas frecuentes de los pacientes
con Lepra Indeterminada.
3. Describir los hallazgos histológicos de casos de Lepra Indeterminada en
población colombiana.
4. Describir el estado de la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas
en casos de Lepra Indeterminada utilizando el marcador de
inmunohisquímica PGP 9.5.5. MARCO TEORICO
5.1 DEFINICIÓN DE LEPRA INDETERMINADA
La Lepra es una enfermedad crónica, infectocontagiosa, curable, que produce
incapacidad física permanente si su diagnóstico no se hace precozmente13,
pertenece al grupo de las enfermedades olvidadas según la Organización Mundial
de la Salud (OMS), por presentarse en poblaciones pobres, quienes presentan
factores comunes como desnutrición, hacinamiento, mala higiene personal y de la
vivienda, exposición a piso de tierra y exposición a aguas estancadas2.
Causada por el bacilo acido alcohol resistente, Mycobacterium leprae, su
virulencia aunque baja es dada por las propiedades antigénicas de la pared
celular en especial por el Glicolípido fenólico I el cual es el componente de la capa
más externa de la pared, el bacilo mide entre 1 y 8 μm de longitud por 0,2 a 0,5
μm de ancho, no ha sido posible cultivarlo in vitro, sin embargo en 1960 C.
Shepard realizó los primeros estudios in vivo utilizando como modelo animal el
cojinete plantar del ratón lo que permitió confirmar que se trataba de un bacilo
intracelular obligatorio, con crecimiento muy lento en medio microaerofílico, se
desarrolla a un pH bajo y a una temperatura alrededor de los 30ºC. En 1971, W.F.
Kirchheimer y E.E. Storrs demostraron que el armadillo de nueve bandas es un
hospedero natural para la M. Leprae, lo que permitió ampliar los estudios
inmunológicos y bioquímicos, llevando al descubrimiento del glicolípido fenólico
específico de M. Leprae por J.P. Brennan y W.W. Barrow en 1980 y permitiendo
su uso en pruebas como el ELISA y la aglutinación de partículas de gelatina14,7.
Es capaz de producir neuropatía periférica severa con secuelas irreparables si no
se hace un diagnóstico temprano, afectando piel, nariz, ojos, tracto respiratorio
superior, manos, pies, músculo estriado, algunos huesos pequeños, testículos y
riñones; únicamente el 10% de las personas infectadas desarrollarán laenfermedad, ya que se requiere unas condiciones para su desarrollo como: una
susceptibilidad inmunológica del huésped, magnitud del inóculo y necesidades
básicas insatisfechas, como previamente se nombró. La transmisión es a partir de
un paciente bacilífero sin tratamiento, por piel y mucosa nasal, el periodo de
incubación va de pocos meses a incluso a más de 20 años2, razón por la cual en
los objetivos establecidos para los años 2010-2015, por la OMS para el control de
la Lepra, no se encuentra su erradicación si no todos los esfuerzos están dirigidos
a una detección temprana de la enfermedad, es decir hacer más diagnóstico de la
Lepra en fase indeterminada, que es considerada el inicio de la enfermedad.
5.2 EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia mundial de la lepra registrada a finales de 2012 fue 189 018 casos
y el número de nuevos casos para el mismo año fue de 232 857 en comparación
con 226 626 en 2011. Las estadísticas mundiales muestran que 220 810 (95%)
de los nuevos casos de lepra fueron reportados en 16 países y sólo el 5% de los
nuevos casos son del resto del mundo. Los países endémicos continúan siendo:
Angola, Bangladesh, Brasil, China, República Democrática del Congo, Etiopía,
India, Indonesia, Madagascar, Mozambique, Myanmar, Nepal, Nigeria, Filipinas ,
Sudán del Sur, Sri Lanka, Sudán y la República Unida de Tanzania.
Sin embargo las cifras indican que la lepra poco a poco está esta disminuyendo.
La meta para el 2015 es disminuir los nuevos casos de pacientes con
discapacidad grado 2 a un tercio de la reportada en el 2010 (0,23 por 100 000
habitantes).
Colombia logró hace más de 10 años la meta propuesta por la OMS de tasas de
prevalencia menor a 1/10 000 habitantes, sin embargo en los últimos años
nuevamente el número de casos nuevos ha ido aumentando para el 2012 se
reportaron 379 casos nuevos y en el 2013 461 nuevos casos, además en las
estadísticas publicadas para el año 2012, 11 departamentos (Arauca, NorteSantander, Huila, Vichada, Amazona, Cesar, Magdalena, Santander, Tolima,
Caqueta, Quindío) de 27, reportaron tasas de incidencia mayor a 1/10 000.
La Lepra Indeterminada alcanza una incidencia del 70% en países endémicos, y
30% se diagnostica en niños5,1.
5.3 HISTORIA DE LA LEPRA
La evidencia sobre el origen de la Lepra se basa en los escritos que dejaron
diferentes civilizaciones y en las lesiones encontradas en restos óseos. Al parecer
un escrito chino, el Neiching (4000 AC) de Huang Ti, describe el colapso del
puente nasal, y corresponde a la primera reseña de la enfermedad.
Hoy se acepta que los primeros casos de lepra aparecieron en Asia - India y
China- por lo menos cinco centurias antes de Cristo; que con el regreso, tras la
invasión a la parte norte de la India, de las huestes de Alejandro Magno, en el s. IV
a. C. la enfermedad se introdujo a Grecia y al norte de África; con el regreso de
las ejércitos de Pompeyo del Medio Oriente a Roma en el s. I a. C. la lepra se
dispersó a Italia, a la Galia y a Iberia, que tras las incursiones de los vikingos por
la ruta del río Volga, entre los siglos IX y XI, hasta Bagdad, capital del imperio
Abásida, ella llegó al norte de Europa ; que con las Cruzadas, realizadas entre los
siglos XI y XIII la enfermedad hizo mayor presencia en Europa; que con los viajes
de portugueses y españoles, y sus esclavos negros esta enfermedad penetró al
Hemisferio Occidental, América, y que con la navegaciones a Australia y Oceanía
ella terminó generalizándose por todo el mundo.
En la historia de la Lepra, es fundamental comprender como desde el inicio hasta
la actualidad se ha estigmatizado al paciente con esta enfermedad siendo
inevitablemente aislados y muchas veces castigados.
En el libro Levítico del Antiguo Testamento de la Biblia, escrito 1.500 años a.C, se
expresa el temor y asco que sobre ciertas enfermedades de la piel tenía el pueblo
judío. “Cuando tenga uno en su carne alguna mancha escamosa, o un conjunto deellas, o una mancha blanca, brillante, y se presente así en la piel la plaga de la
zara’ath (o tsara’ath), será llevado a Aarón, sacerdote. o a uno de sus hijos,
sacerdotes. El sacerdote examinará la plaga de la piel de la carne...el sacerdote
recluirá al enfermo por siete días y pasado este término lo examinará de nuevo....
Todo el tiempo que le dure la zara’ath será inmundo. Es impuro y habitará solo;
fuera del campamento tendrá su morada”.
En Europa durante le Edad Media la expulsión de la comunidad de los enfermos
que se consideraban tenían lepra tenía lugar por la denominada separatio
leprosorum en una capilla lateral, separada de la nave principal. Esta ceremonia
religiosa difería poco del oficio de difuntos. Al enfermo después de echarle tres
paladas de tierra se le consideraba muerto. A partir de ese momento el enfermo se
le prohibía relacionarse con personas sanas, se le obligaba a llevar vestidos grises,
a pedir limosna, a señalar su presencia con una matraca o campanilla, a colocarse
en contra del viento al encontrarse con personas sanas, y para obtener agua de
las fuentes o quebradas se le obligaba a usar unos recipientes y/o cucharas y a no
meter las manos en aquellas. A los enfermos de lepra se les prohibió casarse y se
les obligó a divorciarse, y al cónyuge del enfermo, se le prohibió, aunque estuviese
sano, contraer de nuevo matrimonio.
En el II siglo D.C. el médico griego, Areteo de Capadocia, hace la primera
descripción en la literatura europea sobre lo que el llamó, usando un término
empleado por los árabe, la elefantiasis, y así en los primero escritos esta
enfermedad recibió varios nombres; sin embargo se cree que la enfermedad debe
su nombre a la ciudad griega de Lepreos cuyos habitantes al verse afectados por
este mal erigieron allí un templo a Zeus-Leukakios (lepra blanca). En el siglo XII,
los hombres de las cruzadas afectados por la enfermedad, crean una orden
religiosa militar bajo la advocación de San Lázaro para el cuidado de los leprosos,
y designaron a la lepra con el nombre de mal de San Lázaro y las casas para su
cuidado fueron llamadas Lazaretos.Es en el siglo IV D.C. donde la idea de los Lazaretos como un espacio próximo al
mar y construido expresamente para recibir a los enfermos que se encontraban en
observación o cuarentena en las embarcaciones, entra en auge y se inicia la
construcción de un gran número de casas en toda Europa para leprosos, llegando
a finales del siglo XIII a 19.000 casas. Además de casas se crean hospitales
destinados únicamente a la atención de los leprosos. Para el siglo XVI la mayoría
habían sido cerrados debido a la disminución en el número de enfermos de lepra
al parecer como consecuencia de las catástrofes demográficas como la peste,
mejoría de las condiciones de vida, y a otros factores como un mejor diagnóstico
médico y a un incremento de los enfermos por tuberculosis.
En el año de 1860 el médico francés Pierre Paul Broca comprobó con el estudio
de los cráneos en un antiguo cementerio de leprosos que estos no presentaban
alteraciones leprosas si no que las lesiones encontradas correspondían a otras
enfermedades15,2.
5.4 HISTORIA DE LA CLASIFICACIÓN DE LA LEPRA
La lepra es una de las enfermedades infecciosas más antiguas, y esto es basado
en textos como el libro indio, llamado ¨Susrutha Samhita, escrito en el año 600
antes de Cristo, en donde ya se reconocía como una enfermedad con dos
presentaciones clínicas, una designada con el nombre de “Kshtha” que
correspondía a la forma de lepra lepromatosa, y otra con el nombre de “Rat vakta”
que correspondía a las formas neurales. Cientos de años después, se desconocía
aún la etiología de la enfermedad, sin embargo persistía el reconocimiento de dos
formas muy diferentes de la misma enfermedad; en 1819, Robinson nombra a las
dos espectros de la enfermedad como mácula tuberculosa y la lepra anéstesica. Al
iniciarse la época científica del estudio de la lepra, Danielssen y Boeck llaman
nodular y anéstesica las dos formas clínicas y son usadas en la clasificación,
describiendo que frecuentemente se presentan formas mixtas. Es en 1862 cuando
Rudolph Virchow describe el granuloma lepromatoso con la célula que lleva sunombre, conservando las mismas dos formas en la clasificación, pero
renombrandolas así: la lepra cutánea y la lepra nerviosa. En 1873 Armauer
Hansen descubre el bacilo, y en 1919 K. Mitsuda ajusta e interpreta la prueba de
la lepromina, demostrando por primera vez el espectro inmunológico de la Lepra.
Luego en 1895 Hansen y Looft mantienen la misma clasificación, con la única
variante de llamar mácula anestésica a la llamada anéstesica de los autores
anteriores. Leioir las nombra lepra sistematizada tegumentaria, lepra
sistematizada nerviosa y lepra mixta o completa.
En 1938 , se lleva a cabo el congreso internacional del Cairo, donde se adopta la
clasificación en tres tipos: Lepromatoso, nervioso y mixto, el nervioso con tres
variedades: neural tuberculoide, neural simple y neural anestésica. Fue a partir de
este congreso del Cairo donde leprólogos argentinos y brasileños continuaron
estudiando el tema y reajustaron la clasificación que fue publicada en 1939 como
la Clasificación Sudamericana, que comprendía los dos tipos polares
Lepromatoso y Tuberculoide y uno intermedio, el tipo Incaracterístico. En 1946, en
la Segunda Conferencia Panamericana , en Río de aneiro, se propuso el uso de
la clasificación Sudamericana y se discutió ampliamente el termino más adecuado
para nombrar el tipo intermedio o no característico y se sugirieron los siguientes 9
términos : incaracterístico, atípica, inespecífica, indefinida, intermediaria,
inflamatoria simple, innominada, evolutiva e indiferenciada. Esta clasificación con
estos tres tipos, también distinguía 5 variedades para el tipo lepromatoso, 3 para
el incaracterístico, y 4 para el tuberculoide . Fue aprobado por unanimidad, y fue
llamada clasificación Panamericana.
En el V congreso Internacional de Lepra en 1948 en La Habana, se adopto esta
clasificación como Clasificación Internacional adicionando dos cambios, el “tipo”
incaracterístico será “grupo” y se lo llamaría indeterminado. Y se considero la LI
una forma de Lepra transitoria, inestable, negativa para bacilos usualmente y con
resultados variables con la prueba de lepromina.Luego de los diferentes intentos de clasificación ya mencionados, el sexto
congreso Internacional de Lepra en 1953, en Madrid, recomendó establecer dos
tipos polares, lepromatosa y tuberculoide, y dos grupos, indeterminada y dimorfa.
Ya entendiendo que es una enfermedad infecciosa y que según la respuesta
inmunológica del huésped, dará lugar a las diferentes manifestaciones clínicas, en
1962, Ridley y Jopling unifican las características bacteriológicas, inmunológicas,
histológicas y clínicas, con el fin de predecir la respuesta al tratamiento, pronóstico
y riesgo de presentar reacciones, y realizan la clasifican que lleva su nombre, y
que hasta la actualidad se utiliza; en la primera versión de la clasificación, ellos
incluyen a la lepra indeterminada como un tipo de lepra, sin embargo para 1966 la
LI se saco de la clasificación ya que se considero que correspondía a una lesión
temprana, que no se había determinado y por lo tanto no se podía clasificar. En la
clasificaciónde Ridley y Jopling, en los extremos se encuentran los tipos polares:
tuberculoide – tuberculoide (TT) y lepromatoso- lepromatosa (LL), entre ellos está
el grupo intermedio: dimorfo tuberculoide (BT), dimorfo-dimorfo (BB), y dimorfo
lepromatoso (BL)2,16,17,4,18.
TT BT BB BL LL
a , en 1 81, con el fin de instaurar los regímenes de terapia multidroga,
introdujo una nueva terminología basada en los hallazgos bacteriológicos:
pacientes multibacilares (MB) y paucibacilares (PB) . En 1997 la OMS para facilitar
el uso de la clasificación en áreas rurales, definió paucibacilar con única lesión,
paucibacilar con 2 a 5 lesiones y multibacilar: más de 5 lesiones.PAUCIBACILAR MULTIBACILAR
Rifampicina 600 mg una vez Rifampicina 600 mg una vez
al mes al mes
Dapsona 100mg/ día Clofazimina 300mg una vez
Duración 6 meses al mes y 50 mg día
Dapsona 100 mg día
Duración 12 meses
5.5 FISIOPATOLOGIA DE LA LEPRA INDETERMINADALa Lepra es el mejor modelo de neuropatía inflamatoria estudiado. La respuesta
inflamatoria y el proceso regenerativo reactivo afecta los troncos nerviosos al igual
que las fibras nerviosas terminales cutáneas, produciendo síntomas motores,
autonómicos y en la sensibilidad 13.
En todos los tipos de Lepra incluido la LI, se ha demostrado compromiso temprano
de la inervación cutánea, siendo las neuropatías de fibra pequeña predominantes
en estadios tempranos (LI), mientras que el compromiso de fibras nerviosas
grandes son comprometidas en estadios tardíos 19.
Mycobacterium leprae tiene tropismo por el sistema nervioso periférico donde
infecta las células de schwann y eventualmente el endotelio, este tropismo es
atribuido a la unión entre el Glicolípido PGL-1 del bacilo al complejo formado por la
molécula distroglican α de las células de chwann y el dominio G de la cadena α2
de la laminina2, localizada en la lámina basal extracelular. La colonización de los
nervios periféricos puede también ser mediado por la unión de M. Leprae al
receptor Erb2 de la neuregulina-17.
Los estudios más de lesiones neurales en lepra en modelos animales y humanos,
han demostrado que las fibras aferentes no mielinizados y sus células de schwann
en piel, están implicadas en la neuropatía precoz de la lepra. La pérdida de la
sensibilidad táctil, mediada por fibras nerviosas de tipo A-beta mielinizadas
gruesas, es precedida por la pérdida de la sensibilidad térmica mediadas por fibras
A-delta delgadas y fibras de tipo C no mielinizadas delgadas7,6,13.
Por lo tanto para el diagnóstico de Lepra Indeterminada es necesario la valoración
de la sensibilidad térmica; en la práctica clínica esta valoración se realiza por
medio de dos técnica: la primera y mas frecuentemente utilizada es con tubos de
agua caliente y fría, sin embargo esta técnica es demorada y difícil de estandarizar,
y la segunda, la cual es considerada el método gold standard, es la prueba de
sensibilidad cuantitativa ( quantitative sensory test QST), pero para esta se
requiere del equipo electrónico, es costosa y operador dependiente 20,21,22.5.6 MARCADOR PGP 9.5 Y ESTUDIO DE LAS FIBRAS NERVIOSAS
INTRAEPIDÉRMICAS
La existencia de una inervación rica en la epidermis y dermis papilar fue sugerida
en el año 1868 por Paul Langerhans, sin embargo no fue sino hasta 1990 donde
se demostró su existencia usando el marcador de Inmunohistoquímica PGP 9.5,
una proteína citoplasmática neural de ubiquitina hidrolasa terminal carboxil
transportada por el componente "lento" de transportadores axonales del sistema
nervioso periférico tanto en fibras mielinizadas y no mielinizadas que se
encuentran dermis y epidermis. El estudio inmunohistoquímico con el marcador
pan-neural PGP 9.5 permite evaluar la estructura y densidad de estas fibras, por
lo que hace a la biopsia de piel fundamental en el estudio de pacientes con Lepra
temprana21,23,24,25,26,28.
Las fibras nerviosas intraepidérmicas (FNIE) surgen de los filetes nerviosos
dérmicos luego de atravesar la unión dermoepidérmica y perder las células de
schwann, estas fibras nerviosas "desnudas" corren por toda la epidermis
linealmente sin alcanzar el estrato córneo, presentando ramificaciones y ligera
ondulación en su trayecto. La densidad de las FNIE disminuye de proximal a distal
en el cuerpo, siendo mas alta en las regiones para vertebrales que en las
extremidades. La razón de esta distribución es desconocida. Al parecer la
densidad de las FNIE disminuye con la edad, pero este hallazgo aún no esta
confirmado. Las FNIE están involucradas en la transmisión del dolor y temperatura,aunque probablemente cumplan otras funciones aún no exploradas. La mayoría
de ellos son nocioceptivos y presentan comunicación con las células de
Langerhans y los queratinocitos, sugiriendo la existencia de una compleja red
células-nervio 21,28.
La pérdida temprana del dolor y de la sensación térmica al igual que de la
sudoración, han sido reconocidos como signos tempranos de neuropatía en
pacientes con lepra. Estudios en biopsias de piel de pacientes con lepra, utilizando
el marcador PGP 9.5 han logrado demostrar una disminución o ausencia completa
de las fibras nerviosas intraepidérmicas 11,19,20,21,29.
5.7 BIOPSIA DE PIEL Y MÉTODO PARA CUANTIFICAR LAS FIBRAS
NERVIOSAS INTRAEPIDÉRMICAS
La recomendación de las Guías de la Federación Europea de la Sociedad
Neurológica/ Sociedad del Nervio Periférico acerca del uso de biopsias de piel en
el diagnóstico de neuropatía de fibra pequeña30, para el conteo de FNIE, sugieren
realizar la biopsia utilizando un punch de piel de 3mm, previa colocación de
anestesia local, no requiere sutura por lo general, con una curación completa en
una semana. En esta biopsia se obtiene representación de epidermis y dermis
superficial (papilar y reticular). Se realiza idealmente dos métodos de
inmunotinción, uno es inmunohistoquímica con microscopia de luz y la otra
inmunofluorescencia con o sin microscopía confocal, que permite reconstrucción
de imágenes tridimensionales.
Usando microscopia de luz se recomienda congelar el tejido, realizar 3 cortes de
50 micras, realizar la inmunohistoquímica con PGP 9.5. Contar el número de fibras
nerviosas en toda la longitud de la epidermis e idealmente por medio de un
software computarizado calcular el número de fibras por milímetro ( FNIE/mm)
30.También hay estudios que respaldan el uso de la inmunohistoquímica con PGP
9.5 para el conteo de FNIE, en bloques de parafina 20,21,22.5.8 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA LEPRA INDETERMINADA
Se presenta como una o pocas
máculas hipopigmentadas o
eritematosas, de distribución
asimétrica, la sensibilidad usualmente
intacta aunque se puede presentar
alteración neurológica, afectándose
temperatura y dolor, la anhidrosis y/o
alopecia es rara, no hay
engrosamiento de los nervios2,18.
5.9 CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS DE LA LEPRA
INDETERMINADA
• Infiltrado linfohistiocitarios perineurales en la dermis profunda
• Engrosamiento neural de filetes del límite dermohipodérmico o subcutáneo,
con penetración de linfocitos, y macrófagos al nervio.
• Engrosamiento del perineuro.
• Infiltrados linfohistiocitarios perivasculares, perifoliculares y perisudoríparos
leves.
• La baciloscopia es generalmente negativa y en las biopsias de piel se
pueden observar escasos bacilos aislados en el interior de las células de
Schwann o en el infiltrado perineural , con series que reportan su presencia
en un 42% de las biopsias2,4,10,26,27..6. METODOLOGIA
6.1 POBLACIÓN:
Pacientes con Diagnóstico de Lepra Indeterminada por biopsia de piel,
leídas en el Instituto Nacional de Salud en los años comprendidos de 1990
a 2000.
6.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Casos que se diagnosticaron como LI en biopsias de piel en el
Instituto Nacional de Salud, que contaran con las láminas de HyE, el
bloque de parafina y el informe histopatológico con datos clínicos
de la remisión.
• Confirmación del diagnóstico histopatológico de LI por grupo
investigador ( Dermatopatóloga con mas de 10 años de experiencia y
residente de Patología de último año).
6.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
• Casos con ausencia de criterios histológicos de Lepra Indeterminada.
• Casos de pacientes con LI, con antecedente conocido de diabetes
mellitus (neuropatía de fibra pequeña).6.4 SELECCIÓN DE CASOS Y DIAGNÓSTICO DE LEPRA:
Previa aprobación del comité de ética del INS (ANEXO 4), instituto científico
técnico de referencia nacional en el campo de salud pública, se realizó una
búsqueda en el archivo de los casos de LI. De la búsqueda se obtuvieron
107 casos de LI, los cuales habían sido leídos por patólogos del servicio
entre ellos un dermatopatólogo. De estos únicamente 81 casos contaban
con láminas, bloques de parafina y reporte quirúrgico. A estos 81 se les
realizó nuevos cortes y se revisaron por parte del grupo investigador
(residente de patología de último año y un dermatopatólogo de mas de 10
años de experiencia), encontrando que sólo 60 casos cumplían con los
criterios histológicos para el diagóstico de LI, teniendo en cuenta la
clasificación de Ridley y Jopling.
Por lo tanto se seleccionaron estos 60 casos para realizarles coloración de
Ziehl–Neelsen y recolectar en una tabla de EXCEL 2013 los datos
sociodemográficos, clínicos e histopatológicos (Anexo 1 y 2).
Posteriormente se escogieron al azar, 40 casos de Lepra Indeterminada,
para realizarles estudio de Inmunohistoquímica con el marcador PGP 9.5,
con el fin de realizar la descripción de la densidad de fibras nerviosas
intraepidérmicas (Anexo 3), según la guía Europea para el estudio de
Neuropatía de Fibra Nerviosa pequeña en biopsias de piel.
6.5 ESTUDIO DE INMUNOHISTOQUÍMICA
Para el estudio de inmunohistoquímica se realizaron cortes a 7 micras en
láminas cargadas. Se utilizó el equipo BenchmarK EX de Ventana,
usando el kit de detección UltraView Universal DAB (ref 760 500 Ventana) .
Este utiliza un cóctel de anticuerpos secundarios anti Ig G y M de ratón yconejo marcados con la enzima peroxidasa . El complejo se visualizo con
un sustrato de peróxido de hidrógeno y cromógeno de Tetrahidrocloruro de
3,3'diaminobencidina (DAB) que produce un precipitado marrón oscuro
fácilmente detectable mediante microscopía óptica. Se realizó una
contratinción con Hematoxilina de Gill modificada (ref 760 2021 Ventana)
por 4 min y la adición de una solución acuosa de carbonato de litio
tamponado, Bluing Reagent (ref 760 2037 Ventana) por 2 min para cambiar
el matiz de la hematoxilina a un color azul. Lo anterior previo proceso de la
eliminación de la parafina de las muestras de tejido mediante la
combinación de calor, una solución detergente suave, EzPrep (ref 950 102
Ventana) y mezcla vorticial por 60 min y un pretratamiento del tejido con
una solución tampón Tris, Cell conditioning solution CC1 (ref 950 124
Ventana) por 30 minutos y la incubación de los tejidos con el anticuerpo
primario PGP 9.5 (RTU PGP 9.5 Novocastra) por 20 minutos a 25 C.
Finalmente se deshitrataron las muestras en pasos sucesivos de etanol y
aclararon en xilol y se colocó laminilla con citoresina.
Para la cuantificación de la reactividad de las fibras nerviosas de los anexos
dérmicos, con el marcador PGP 9.5, se utilizo un sistema de 4
puntuaciones:
0+: ausencia en la marcación (negativo)
1+: Marcación en puntos, no formación de fibras
2+: Intermedia entre 1+ y 3+
3+: marcación en fibras rodeando la totalidad de la glándulas o en todo el
músculo erector del pelo
Con respecto a la cuantificación de la reactividad de las fibras nerviosas
Intraepidérmicas con el marcador PGP 9.5, Se utilizo únicamente 2
puntuaciones:1. Positivo: presencia de fibras nerviosas que atraviesan la unión
dermoepidérmica
2. Negativo: no hay presencia de fibras
En los casos positivos se contaron el número de fibras nerviosas
intraepidérmicas por campo de 40x, que corresponde a 0,5 mm de longitud.
Se utilizaron 10 casos controles (Pieles sin LI, ni neuropatía de fibra
pequeña), provenientes pieles de especímenes de amputación del Instituto
Nacional de Cancerología.7. RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DEMOGRÁFICAS
La población estudiada consta de 60 casos de Lepra Indeterminada, de los cuales
29 corresponden a hombres (48,3%) y 31 a mujeres (51,7%) (ver gráfico # 1). El
promedio de edad es de 36 años cumplidos (±1DS 18 años), las edades mínima y
máxima son 9 y 75 años, respectivamente. Utilizando la fórmula de Sturges, se
dividió la población en siete clases, con una amplitud de 10 años cada una. Los
resultados muestran que el 28,6% (16/56) de los casos de Lepra Indeterminada,
tienen edades entre los 29 y 38 años, el 19,6% (11/56) están entre los 9 y 18 años
y en tercer lugar encontramos el intervalo de 19 a 28 años con el 16,1% (9/56) del
total de casos; los intervalos o clases restantes, incluyen a menos del 13% de la
población. Al analizar los datos, encontramos que se encontraban bastante
dispersos, por lo cual fueron calculados tres percentiles como medidas de posición,
obteniendo que el 25% de la población con Lepra Indeterminada tiene 20,5 años o
menos, el 50% tiene 34 años o menos y el 75% tiene 52,5 años (Ver Gráfica #2 y
Tabla #1).
En cuanto a la edad según el sexo, tenemos que los promedios de edad son muy
similares, 36,2 años para los hombres y 35,9 para las mujeres. Igual hallazgo
tenemos en la desviación estándar. La gráfica Boxplot, permite apreciar la
comparación de la variable edad entre los dos grupos. La razón H:M es 1:1 (Ver
Gráfica #3).
Con respecto a la procedencia, los departamentos con mayor número de casos
estudiados en el INS, son: Bolívar y Santander, cada uno con 20,3% (12/59),
seguidos por Atlántico con el 18,6% (11/59), Cesar con 11,9% (7/59) y Norte de
Santander con 10,2% (6/59). Los demás departamentos tienen menos del 10% de
la población, es decir, cuentan con menos de seis casos (Ver Gráfico # 4) .El 57,6% (34/59) de los casos de lepra indeterminada, según el registro
consignado en la historia clínica disponible, consultó por alguna lesión en la piel,
acompañada de alteración neurológica. El 35,6% (21/59) consultó exclusivamente
por lesión o lesiones en piel y el 6,8% (4/59) por alguna forma de alteración
neurológica (Ver Gráfica # 5).
En solo 34 casos se contaba con la información del tiempo de evolución de las
lesiones y/o la alteración neurológica existente al momento de hacer la historia
clínica. Encontramos que en general, era de 25,1 meses en promedio, en los
hombres se encontró un tiempo promedio de evolución más largo, 34,8 meses,
frente a 15,3 meses en las mujeres. El lapso de tiempo de evolución en meses
para esta población es de 1 a 120 meses en los hombres y de 2 a 72 meses en las
mujeres. (Ver Gráfico # 6 y Tabla # 2).
Para el procesamiento de los datos relacionados con las áreas del cuerpo
afectadas por Lepra Indeterminada, se establecieron nueve categorías, como se
aprecia en Gráfica # 7 . Se aclara, que ningún caso presentó compromiso de las
manos. El área más afectada, en el grupo de estudio fueron las extremidades
superiores con 44% (22/50) de los casos, le siguen las extremidades inferiores con
38% (19/50); en tercer lugar está el área torácica con 18% (9/50) y en cuarto lugar
la región lumbar con 16% . Las demás áreas, tienen menos del 10% (menos de 5
casos) de casos cada una.
Si distribuimos la variable según el sexo de cada paciente, obtenemos que en las
mujeres existen ciertas áreas afectadas con mayor frecuencia respecto a los
hombres. Esas áreas son las extremidades superiores 41,9% (13/31), cabeza y
cuello 9,7% (3/31), glúteos 12,9% (4/31) y pies 6,5%(2/31). Los hombres, tienen
mayor afectación de la región lumbar 17,2% (5/29) en comparación con las
mujeres. Para el resto de áreas las proporciones encontradas son bastante
similares (Ver Gráfica # 8).
También fue cuantificado el número de áreas corporales afectadas por lepra
indeterminada, obteniendo un promedio de 1,5 áreas corporales afectadas (±1DS0,9). El 74,1% (40/54) de los pacientes tenían una sola área corporal afectada
por la enfermedad. El 13% (7/54) tenía dos áreas afectadas y el 7,4% (4/54) tres
áreas afectadas (Ver Gráfico # 9).
El 69,2% (27/39) de los pacientes con Lepra Indeterminada, presentaban una
única lesión en piel, el 15,4% (6/39) dos lesiones y un 7,7% (3/39) presentaban
cuatro lesiones, según registro en historia clínica. También se determinó que el
7,7% restante, no presentaba lesiones en piel. (Ver Gráfica # 10)
Dentro del grupo de pacientes a estudio, se evidenciaron dos tipos de lesiones
neurológicas predominantes: hipoestesia y anestesia, con proporciones de 44,1%
(26/59) y 35,6% (21/59) respectivamente. Les sigue en orden descendente, la
ausencia de alteración neurológica con 16,9% (10/59) y un pequeño grupo de
casos con disestesia (2/59). ( Ver gráfico # 11).
RESULTADOS DE LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS
Una adecuada representación del tejido celular subcutáneo (TCS) se encontró
presente en el 61,66% (31/60) de las biopsias de piel estudiadas, acompañado de
infiltrado inflamatorio en el 10% (6/60) de los casos y sin infiltrado inflamatorio en
el 41,7% (25/60) de ellos. En el 48,3% (29/60) de las biopsias el TCS estuvo
ausente. (Ver Gráfico # 12).
Los nervios afectados por la enfermedad a estudio, se localizaron en la D.R.
Media y profunda en el 23,3% (14/60) de los casos, en la D.R. Media, profunda y
la unión dermo-hipodérmica en el 18,3% (11/60) y en la D.R. Media en el 16,7%
(10/60) de los pacientes, principalmente. En cuarto lugar de frecuencia se
encontraron compromiso únicamente del filete nervioso localizado en la unión
dermo-hipodérmica con el 15% (9/60). Las demás ubicaciones, tienen
proporciones menores o iguales al 10% del total del grupo a estudio. ( Ver Gráfica
# 13)En el 100% de los casos se encontró un infiltrado inflamatorio perivascular
superficial. En lo que respecta a la presencia de infiltrados en anexos, se encontró
que predominan en dos anexos: ecrino con 40% (24/60) y ecrino y folicular con
36,7% (22/60). En tercer lugar está ecrino, folículo y músculo erector con 15%
(9/60) y por último ecrino y músculo erector con 8,3% (5/60). Es importante anotar
que no todas las muestras contaban con representación de los tres tipos de
anexos (folículo piloso, glándulas ecrinas y músculo erector del pelo) (Ver Gráfico
# 14).
En cuanto al tipo de infiltrado encontrado en las biopsias de piel estudiadas,
sobresale Linfocitos e histiocitos con el 56,7% (34/60) de la población estudiada.
En segundo y tercer lugar se encuentran Linfocitos e histiocitos epitelioides con
21,7% (13/60) y linfocitos con 13,3% (8/60) respectivamente. (Ver Gráfico # 15).
La coloración de ZN practicada a los casos de lepra indeterminada, arrojó un
resultado predominantemente negativo, como se puede ver en el Gráfico # 16,
únicamente el 13,3% (8/60) de los casos estudiados se observaron presencia de
bacilos acido alcohol resistentes, los cuales se encontraban en escasa cantidad,
localizados en los filetes nerviosos e infiltrado perineural, con dos casos donde los
bacilos se encontraron adicionalmente en folículo piloso en un caso y en el otro en
glándulas ecrinas.
HALLAZGOS DEL ESTUDIO DE INMUNOHSTOQUÍMICA CON PGP 9.5
De los 40 casos de Lepra Indeterminada escogidos al azar para realización de
marcación con PGP 9.5, hubo 2 casos donde el tejido se desprendió por completo
en el procesamiento y un caso donde la epidermis se doblo por lo que no fue
posible valorar las FNIE en estos tres últimos casos; por lo que el grupo de estudio
quedo compuesto por 37 pacientes, el 54,1% (20/37) son mujeres y el 45,9%
(17/37) Hombres; la relación H:M es 0,9:1 que aproximado es de 1:1. Para éste
cálculo se excluyó un caso en que el sexo no fue encontrado en la historia clínica.
(Ver Gráfico # 17).Las características clínicas y demográficas son comparables a los de la población
general. (Ver Tabla # 3)
Cada caso de LI contaban con tres o mas cortes por lámina, únicamente 3 casos
tenían tan solo dos cortes. Se contaron en cada corte el número de fibras
intraepidérmicas, por campo de 40x, que corresponde a una longitud de 0,5mm
(Bio Ed). Se observó que no hay diferencias en el promedio de FNIE si se tiene en
cuenta los primeros tres cortes vs todos los cortes. En el primer corte el 77,8% de
los casos de LI tienen ausencia completa de fibras nerviosas intraepidérmicas y el
22,2% presentaron presencia de fibras con un promedio de 2,6 fibras en 17,6
campos, lo que pasado a longitud en milímetros corresponde a 0.3 fibras
nerviosas intraepidérmicas en 1mm. En el segundo corte el 77,8% de los casos de
LI tienen ausencia completa de fibras nerviosas intraepidérmicas y el 19,4%
presentaron presencia de fibras con un promedio de 2,5 fibras en 18,2 campos,
en milímetros corresponde a 0.3 fibras nerviosas intraepidérmicas en 1mm. En el
tercer corte 73,1% de los casos de LI continúan con ausencia completa de fibras
nerviosas intraepidérmicas y el 26,9% presentaron presencia de fibras con un
promedio de 2,65 fibras en 16,3 campos, lo que pasado a longitud en milímetros
corresponde igualmente a 0.3 fibras nerviosas intraepidérmicas en 1mm. (Ver
Tabla # 4)
En cuanto al grupo control, en el primer corte se observo un promedio de 23,3
FNIE en 23,5 campos, lo que corresponde a 2 FNIE/ 1 mm de longitud. En el
segundo corte hubo un promedio de 31,5 fibras en 26 campos, lo que equivale a
2,5 FNIE / 1 mm. Y en el tercer corte el promedio fue de 40 FNIE en 22,6 campos,
lo que corresponde a 3,5 FNIE / 1 mm de longitud (Ver tabla # 5 y 6). Hubo un
caso con ausencia de fibras nerviosas intraepidérmicas y en músculo erector del
pelo, con disminución de fibras en región periglandular.
El estado de las fibras nerviosas perianexiales tanto en los casos de LI como en
los controles fue estudiado, encontrando que en un 16,2% de los casos de LI
había ausencia de glándulas ecrinas en los cortes valorados, en un 37,8% de los
casos la marcación de las fibras nerviosas en glándulas ecrinas fue negativa (0+),en un 18,9% la marcación fue fuerte formando fibras (3+), en un 16,2% la
marcación fue en puntos discontinuos sin formar fibras (1+), en un 2,7% la
marcación se considero intermedia (2+) y en el 5,4% de los casos se encontró
marcación dual con áreas con tinción de 0+ y áreas de 3+ en el mismo corte (Ver
Gráfica 18). Con respecto a los casos controles un 90 % la marcación fue fuerte
formando fibras (3+) y en el 10 % ( un caso) la marcación se consideró intermedia
(2+) (Ver gráfica # 19).
En el Gráfico # 20 se resume el resultado del estado de las fibras nerviosas en el
músculo erector del pelo en casos de LI. La marcación fue fuerte y formando fibras
(3+) en un 32,4%, fue negativa en un 24,3% (0+), tinción de PGP 9.5 en puntos sin
formar fibras en un 13,5% (1+) y en 5,4% de los casos se encontró marcación
dual con áreas con tinción de 0+ y áreas de 3+ en el mismo corte. En los casos
control se observó en un 80 marcación fuerte y en fibra (3+), en un 10% marcación
ausente (0+) y en un caso (10%) no hubo músculo erector del pelo en la muestra
examinada (Ver Gráfico # 21)GRÁFICAS
GRÁFICA # 1
DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE PACIENTES CON LEPRA INDETERMINADA
51,7
52,0
51,0
50,0
49,0 48,3
48,0
47,0
46,0
Hombre Mujer
GRAFICA # 2
EDAD EN AÑOS DE PACIENTES CON LEPRA INDETERMINADA (%)
28,6
30,0
25,0
19,6
20,0
16,1
15,0 12,5
10,7
10,0 7,1
5,4
5,0
0,0
9 a 18 19 a 28 29 a 38 39 a 48 49 a 58 59 a 68 69 a 78GRÁFICA # 3
EDAD EN AÑOS DE PACIENTES CON LEPRA INDETERMINADA EN RELACIÓN AL GÉNERO.
GRÁFICO # 4
PROCEDENCIA DE CASOS DIAGNOSTICADOS CON LEPRA INDETERMINADA
25
20,3 20,3
20 18,6
15
11,9
10,2
10
6,8
5 3,4 3,4
1,7 1,7 1,7
0
*n=59GRÁFICA # 5
MOTIVO DE CONSULTA DE CASOS CON LEPRA INDETERMINADA
70
57,6
60
50
40 35,6
30
20
6,8
10
0
Lesión de piel Alteración neurológica Ambos
*n=59
GRÁFICO # 6
TIEMPO DE EVOLUCIÓN POR GÉNEROGRÁFICA # 7
ÁREA DEL CUERPO COMPROMETIDAS (%)
50
44
45
38
40
35
30
25
18
20 16
15
8 8 8
10 6
4
5
0
*n=50
GRÁFICA # 8
ÁREAS DEL CUERPO COMPROMETIDAS POR LEPRA INDETERMINADA SEGÚN GÉNERO (%)
45,0 41,9
40,0
35,0 31,0 31,0 32,3
30,0
25,0
20,0 16,1 17,2
15,0 13,8 12,9
9,7 9,7
10,0 6,9 6,5 6,5
3,4 3,43 ,2 3,4
5,0
0,0
0,0
Hombres MujeresGRÁFICA # 9
NÚMERO DE ÁREAS CORPORALES COMPROMETIDAS POR LEPRA INDETERMINADA (%)
80 74,1
70
60
50
40
30
20 13
7,4
10 3,7
1,9
0
1 2 3 4 5
*n=54
GRÁFICO # 10
NÚMERO DE LESIONES EN PIEL EN CASOS DE LEPRA INDETERMINADA (%)
80
69,2
70
60
50
40
30
15,4
20
7,7 7,7
10
0
Ninguna Una Dos Cuatro
*n=39GRÁFICO # 11
TIPO DE ALTERACIÓN NEUROLÓGICA PRESENTE EN CASOS DE LEPRA INDETERMINADA
(%)
50 44,1
40 35,6
30
16,9
20
10
3,4
0
Anestesia Disestesia Hipoestesia Ausente
*n=59
VER GRÁFICA # 12
PRESENCIA DE TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO EN LAS BIOPSIA DE CASOS DE LEPRA
INDETERMINADA (%)
60
48,3
50
41,7
40
30
20
10
10
0
Ausente Presente sin infiltrado Presente con infiltrado
inflamatorio inflamatorioGRÁFICA # 13
LOCALIZACIÓN DE LOS FILETES NERVIOSOS COMPROMETIDO EN LEPRA
INDETERMINADA (%)
D.R. Media y Profunda 23,3
D.R. Media, Profunda y Unión DH 18,3
D.R. Media 16,7
Unión Dermo-Hipodermis (DH) 15
D.R. Profunda y Unión DH 10
D.R. Profunda 10
D.R. Superficial, Media y Unión DH 3,3
Tejido Celular Subcutáneo 1,7
D.R. Media y Unión DH 1,7
0 5 10 15 20 25
GRÁFICO # 14
INFILTRADO INFLAMATORIO PERIANEXIAL EN CASOS DE LEPRA INDETERMINADA (%)
45
40
40 36,7
35
30
25
20
15
15
8,3
10
5
0
Ecrino Ecrino y folicular Ecrino y músculo Ecrino, folículo y
erector músculo erectorGRÁFICO # 15
TIPO DE INFILTRADO INFLAMATORIO EN BIOPSIA DE LEPRA INDETERMINADA
56,7
60
50
40
30
21,7
20 13,3
10 5
1,7 1,7
0
Linfocitos Linfocitos e Linfocitos e Linfocitos e Linfocitos, Linfocitos,
histiocitos histiocitos histiocitos histiocitos y histiocitos y
epitelioides vacuolados eosinófilos células
plasmáticas
GRÁFICO # 16
RESULTADO DE LA COLORACIÓN DE ZIEHL NEELSEN
100,0 86,7
80,0
60,0
40,0
13,3
20,0
0,0
Positivo NegativoGRÁFICO # 17
DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO EN PACIENTES CON LEPRA INDETERMINADA ESCOGIDOS
PARA PGP 9.5 (%)
56 54,1
54
52
50
48
45,9
46
44
42
40
Mujer Hombre
*LI= Lepra Indeterminada
GRÁFICA # 18
ESTADO DE LAS FIBRAS PERIGLANDULARES EN LI (%)
40,0% 37,8%
35,0%
30,0%
25,0%
18,9%
20,0%
16,2% 16,2%
15,0%
10,0%
5,4%
5,0% 2,7% 2,7%
0,0%
Ausentes Ausentes + Fibras Fuerte y Intermedio No No tejido
Fuerte y ausentes, formando glándulas
formando f solo fibras
marcacióGRÁFICA # 19
ESTADO DE LAS FIBRAS NERVIOSAS PERIGLANDULARES EN LI VS CONTROLES(%)
100
90
90
80
70
60
50
37,8
40
30
18,9
16,2 16,2
20
10
10 5,4 2,7 2,7
0 0 0 0 0
0
Ausentes Ausentes + Fibras Fuerte y Intermedio No No tejido
Fuerte y ausentes, formando glándulas
formando f solo fibras
marcació
Lepra Indeterminada Piel normal
GRÁFICA # 20
ESTADO DE LAS FIBRAS NERVIOSAS DEL MÚSCULO ERECTOR DEL PELO
EN (%)
35,0% 32,4%
30,0%
24,3% 24,3%
25,0%
20,0%
15,0% 13,5%
10,0%
5,4%
5,0%
0,0%
Ausentes Ausentes + Fuerte y No hay fibras, No músculo
Fuerte y formando fibras solo marcación erector
formando fGRÁFICA # 21
ESTADO DE LAS FIBRAS NERVIOSAS DEL MÚSCULO ERECTOR DEL PELO EN CASOS DE LI
VS CONTROLES (%)
90
80
80
70
60
50
40 32,4
30 24,3 24,3
20 13,5
10 10
10 5,4
0 0
0
Ausentes Ausentes + Fuerte y No hay fibras, No músculo
Fuerte y formando fibras solo marcación erector
formando f
Lepra Indeterminada Piel normal
TABLA # 1
EDAD
Edad* General Hombres Mujeres
Promedio 36 36,2 35,9
Desv.Estándar 18 19,4 16,7
Mínimo 9 9 11
Máximo 75 75 71
*n=54 casos
TABLA # 2
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
Meses
Evolución* General Hombres Mujeres
Promedio 25,1 34,8 15,3
P25 4 6 4
P50 7,5 12 7P75 27 60 24
*n=34 casos
TABLA # 3
CARACTERISTICAS DE LOS CASOS DE LEPRA INDETERMINADA MARCADOS CON PGP 9.5
Hombres Mujeres
Variable (n) (n) Todos (n)
Sexo* 45,9 (17) 54,1 (20) 100 (37)
Procedencia**
Atlántico 11,1 (4) 8,3 (3) 19,4 (7)
Bolívar 11,1 (4) 8,3 (3) 19,4 (7)
Cauca 0(0) 8,3 (3) 8,3 (3)
Cesar 8,3 (3) 8,3 (3) 16,7 (6)
Norte Santander
2,8 (1) 8,3 (3) 11,1 (4)
Santander 13,9 (5) 2,8 (1) 16,7 (6)
Boyacá 0 (0) 5,6 (2) 5,6 (2)
Sucre 0 (0) 2,8 (1) 2,8 (1)
Motivo de consulta*
Lesión de piel 13,5 (5) 21,6 (8) 35,1 (13)
Alteración neurológica 5,4 (2) 0 (0) 5,4 (2)
Ambos 27,0 (10) 32,4 (12) 59,5 (22)
Zonas afectadas***
Cabeza y cuello 2,9 (1) 5,7 (2) 8,6 (3)
Tórax 2,9 (1) 11,4 (4) 14,3 (5)
Ext.Superior 14,3 (5) 28,6 (10) 42,9 (15)
Abdomen 0 (0) 2,9 (1) 2,9 (1)
Dorso 5,7 (2) 5,7 (2) 11,4 (4)
Reg.Lumbar 0 (0) 2,9 (1) 11,4 (4)
Glúteo 0 (0) 8,6 (3) 8,6 (3)
Ext.Inferior 22,9 (8) 20,0 (7) 42,9 (15)
Pie 0 (0) 5,7 (2) 5,7 (2)
Alteración neurológica*
Anestesia 18,9 (7) 18,9 (7) 37,8 (14)
Disestesia 0 (0) 2,7 (1) 2,7 (1)
Hipoestesia 21,6 (8) 21,6 (8) 43,2 (16)
Ausente 5,4 (2) 10,8 (4) 16,2 (6)Localización nervios afectados*
D.R. Media 5,4 (2) 8,1 (3) 13,5 (5)
D.R. Profunda 5,4 (2) 5,4 (2) 10,8 (4)
D.R. Media y Profunda 16,2 (6) 13,5 (5) 29,7 (11)
Unión Dermo-epidérmica (DE) 5,4 (2) 5,4 (2) 10,8 (4)
D.R. Profunda y Unión DE 5,4 (2) 5,4 (2) 10,8 (4)
D.R. Media, Profunda y Unión DE 10,8 (4) 10,8 (4) 21,6 (8)
Tejido Celular Subcutáneo 0 (0) 2,7 (1) 2,7 (1)
Infiltrados en anexos*
Ecrino 16,2 (6) 16,2 (6) 32,4 (12)
Ecrino y folicular 13,5 (5) 27,0 (10) 40,5 (15)
Ecrino y músculo erector 5,4 (2) 5,4 (2) 10,8 (4)
Ecrino, folículo y músculo erector 10,8 (4) 5,4 (2) 16,2 (6)
Tejido Celular Subcutáneo*
Ausente 16,2 (6) 29,7 (11) 45,9 (17)
Presente sin infiltrado inflamatorio 21,6 (8) 16,2 (6) 37,8 (14)
Presente con infiltrado inflamatorio 8,1 (3) 8,1 (3) 16,2 (6)
Zielh-Nilsen*
Positivo 5,4 (2) 8,1 (3) 13,5 (5)
Negativo 40,5 (15) 45,9 (17) 86,5 (32)
Tipo de Infiltrado*
Linfocitos 2,7 (1) 8,1 (3) 10,8 (4)
Linfocitos e histiocitos 18,9 (7) 40,5 (15) 59,5 (22)
Linfocitos e histiocitos epitelioides 21,6 (8) 2,7 (1) 24,3 (9)
Linfocitos, histiocitos y eosinófilos 0 (0) 2,7 (1) 2,7 (1)
Linfocitos, histiocitos y células
plasmáticas 0 (0) 2,7 (1) 2,7 (1)
Fibras glándulas*
Ausentes 18,9 (7) 18,9 (7) 37,8 (14)
Ausentes + Fuerte y formando fibras 2,7 (1) 2,7 (1) 5,4 (2)
No hay fibras, solo marcación con
puntos 8,1 (3) 8,1 (3) 16,2 (6)
Fuerte y formando fibras 8,1 (3) 10,8 (4) 18,9 (7)
Intermedio 2,7 (1) 0 (0) 2,7 (1)
No glándulas 5,4 (2) 10,8 (4) 16,2 (6)
No tejido 0 (0) 2,7 (1) 2,7 (1)
Fibras músculo erector*Ausentes 13,5 (5) 10,8 (4) 24,3 (9)
Ausentes + Fuerte y formando fibras 5,4 (2) 0 (0) 5,4 (2)
Fuerte y formando fibras 10,8 (4) 21,6 (8) 32,4 (12)
No hay fibras, solo marcación con
puntos 5,4 (2) 8,1 (3) 13,5 (5)
No músculo erector 10,8 (4) 13,5 (5) 24,3 (9)
*37 casos **36 casos ***35 casos
TABLA # 4
NÚMERO DE FIBRAS INTRAEPIDÉRIMICAS EN CASOS DE LEPRA
INDETERMINADA
Número de Promedio
campos por de # FNIE % Con fibras
corte por corte (n) Sin fibras (n)
# de campos en
el 1° corte*
≤ 10 2,7 2,8 (1) 16,7 (6)
11 a 20 4,6 11,1 (4) 38,9 (14)
21 a 30 2,8 8,3 (3) 19,4 (7)
31 a 40 0 0,0 (0) 2,8 (1)
Total 2,6 22,2 (8) 77,8 (28)
# de campos en
el 2° corte*
≤ 10 0 0,0 (0) 1 6,7 (6)
11 a 20 2,5 11,1 (4) 38,9 (14)
21 a 30 2,8 8,3 (3) 16,7 (6)
31 a 40 0 0,0 (0) 8,3 (3)
Total 2,5 19,4 (7) 77,8 (29)
# de campos en
el 3° corte**
≤ 10 0 0,0 0,0
11 a 20 2,8 19,2 (5) 53,8 (14)
21 a 30 2,7 7,7 (2) 15,4 (4)
31 a 40 0 0,0 3,8 (1)
Total 2,5 26,9 (7) 73,1 (19)
*36 casos **26 casosTABLA # 5
NÚMERO DE FIBRAS NERVIOSAS INTRAEPIDÉRMICAS POR MILÍMETRO EN
CASOS DE LEPRA INDETERMINADA VS CONTROLES.
1 CORTE 2 CORTE 3 CORTE
CASOS LI 0,3/mm 0,3/mm 0,3/mm
CONTROL 2/mm 2,5/mm 3,5/mm
TABLA # 6
NÚMERO DE FIBRAS NERVIOSAS INTRAEPIDÉRMICAS POR CORTE EN
CASOS DE LEPRA INDETERMINADA VS CONTROLES
Promedio Fibras Lepra
Piel sana
nerviosas Indeterminada*
1° corte 2,6 21,3
2° corte 2,5 31,5
3° corte 2,5 40,7FOTOS
Fig. 1. Piel de pacientes con LI. En panorámica de 4x se observa patrón de infiltrado
inflamatorio perivascular y perianexial superficial y profundo, asociado a infiltrado perineural.
Fig. 2. Piel de casos de LI. Filetes nerviosos engrosados, con infiltrado
inflamatorio linfohistiocitario, localizados en dermis reticular profunda y unión
dermoepidérmicacon infiltradoFig. 3. Piel casos de LI. Infiltrado linfohistiocitario perineural.
a b c
Fig. 4. Piel casos de LI, coloración de Ziehl Neelsen.. Presencia de escasos bacilos acido alcohol resistentes en
Folículo piloso (a), nervio (b) e infiltrado perineural(c).0 1
+ +
2+ 3
+
Fig. 5. Piel, glándulas ecrinas. Inmunoreactividad con el marcador
PGP 9.5.
Fig. 6. Inmunomarcación de 3+ con PGP 9.5, en Glándulas ecrinas de
casos controles .3+ 3+
0+ 3+
Fig. 7. Inmunomarcación con PGP 9.5 en músculo piloerector de
casos controles.
Fig. 8. Piel, Inmunoreactividad con PGP 9.5 en fibras nerviosas
intraepidérmicas en casos de control8. DISCUSIÓN
En esta serie de casos de pacientes con Lepra Indeterminada encontramos que
los hallazgos clínicos e histopatológicos de la población del INS de Colombia
estudiada se correlacionan con lo reportado en la población mundial. La mayoría
de casos eran provenientes de las regiones de Bolívar y Santander cada uno con
20,3% (12/59), regiones que en Colombia tradicionalmente son áreas de Alta
incidencia de la enfermedad. Son pacientes jóvenes (36 años en promedio), con
una relación de hombre a mujer de 1:1. El principal motivo de consulta fue lesión
en piel asociado a alteración neurológica en un 57,6% (34/59), seguido por lesión
en piel únicamente con 35,6% (21/59) y alteración neurológica sin lesión en piel
en un 6,8% (4/59). El tiempo de evolución al momento del diagnóstico es de 25,1
meses en promedio. De los 39 casos en que se tenía el dato del número de
lesiones en piel, todos presentaron menos de 5 lesiones. Las áreas del cuerpo
mas afectadas fueron las extremidades superiores con 44% (22/50) seguido por
las extremidades inferiores con un 38% (19/50), sin lograr demostrar diferencias
según el género. El tipo de alteración neurológica mas frecuente, cuando se
presentaba, fue hipoestesias en un 44,1% (26/59), seguido por anestesia en un
35,6% (21/59).
A nivel histopatológico el patrón visto en todos los casos, corresponde a un
infiltrado inflamatorio perivascular y perianexial superficial y profundo, asociado a
un infiltrado perineural de predominio en filetes nerviosos localizados en dermis
reticular media y profunda en un 23,3%(14/60) y seguido por filetes nerviosos
localizados en la dermis reticular media, profunda y la unión dermo hipodérmica en
el 18,3% (11/60) y solo en la dermis reticular media en un 16,7% (10/60). Estos
filetes nerviosos con su perineuro se observaron engrosados, algunos de ellos con
un engrosamiento concéntrico (en cebolla). El tipo de infiltrado encontrado
predominantemente en el 56,7% de las biopsias estaba constituido por linfocitos e
histiocitos, seguido por linfocitos e histiocitos epitelioides en un 21,7%, este últimotipo de célula característicamente encontrado en la Lepra tuberculoide, lo que
puede indicar un posible inicio de viraje a este tipo de Lepra.
Estos mismos hallazgos histológicos han sido descritos en literatura mundial como
infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perianexial, perivascular y perineural de
filetes nerviosos localizados en la dermis 2,3,4,16,18. Nosotros encontramos en
relación al infiltrado inflamatorio perianexial, que el 100% de los casos
presentaban compromiso de las glándulas ecrinas, seguido por compromiso de los
folículos pilosos y el músculo erector del pelo, aunque no en todos los casos se
contaba con la presencia de los tres anexos para su evaluación. Este dato no
había sido descrito previamente.
La coloración de Ziehl Neelsen fue positiva para bacilos acido alcohol resistente
en un 13,3%, los cuales se visualizaron en escasa cantidad en los filetes nerviosos
dérmicos e infiltrado perineural, sin embargo hubo dos casos con donde los
bacilos se localizaban en el folículo piloso en un caso y en el otro caso en
glándulas ecrinas. La presencia de bacilos en LI ya había sido reportada por V N
Sehgal quien encontró pocos bacilos en nervio, músculo piloerector o en la zona
subepidérmica 18 y Stanley G. hace énfasis en la necesidad de hacer múltiples
cortes y demorar alrededor de una hora para encontrar uno o muy pocos bacilos
en los nervios 4.
Con respecto al estudio de inmunohistoquímica con el marcador PGP 9.5,
confirmamos que es posible realizar el conteo de FNIE en muestras de parafina,
utilizando solo 3 cortes, aunque es necesario estandarizar la técnica, ya que
únicamente esta estandarización para biopsias de piel congeladas30. El estudio
mostró una ausencia de FNIE en el 76,2% de los casos de Lepra Indeterminada
con un promedio de 0,3 FNIE / mm vs ausencia de FNIE en el 10% (1/10) de los
casos controles con un promedio de 2,7 FNIE / mm. Evidenciando una ausencia y
disminución de las fibras nerviosas intraepidérmicas en los casos de LI, hallazgo
que había sido ya confirmado en los diferentes tipos de Lepra (tuberculoide,
borderline y lepromatosa) 11,19,20,21,29, pero no había sido estudiada en casos
exclusivos de LI. Sin embargo llama la atención el caso control con ausencia deFNIE, el cual también presentó ausencia en fibras nerviosas en el músculo
piloerector, y disminución de las fibras periglandulares, lo que resalta la necesidad
de realizar estudios adicionales que involucren un mayor número de controles e
idealmente estudios que permitan obtener un valor promedio de FNIE normales
según la localización y el género en población colombiana.
En la valoración de las fibras nerviosas dérmicas periglandulares, también se
evidenciaron diferencias en las dos poblaciones; una tinción fuerte formando fibras
(3+) fue observada en el 18,9% de los casos de LI vs un 90% de los casos
controles, el otro 10% de los casos controles mostró tinción intermedia (2+), por el
contrario el resto de los casos de LI presentaron marcación de 0+ y 1+ en un
37,8% y 16,2% respectivamente. Similares hallazgos se observaron en las fibras
nerviosas del músculo piloerector, con una mayor diferencia vista en la marcación
de 3+ encontrada en un 32,4% de los casos de LI vs 80% de los casos controles.
Hubo un caso de LI donde se observo marcación dual con áreas con tinción de 0+
y áreas de 3+ en el mismo corte tanto en las fibras nerviosas periglandulares como
en las del músculo piloerector, lo que indica que el compromiso de fibras nerviosas
puede no ser uniforme en la misma biopsia. Hay estudios que describen la
disminución de las fibras nerviosas dérmicas con el marcador PGP 9.5 en
pacientes con Lepra19,20,21,29,, pero estos estudios no han detallado por
puntuaciones el estado de las fibras nerviosas periglandulares y en músculo
piloerector en casos específicos de LI, como se hizo en este estudio.
Este estudio aunque presenta algunas debilidades, ya analizadas previamente, en
la muestra utilizada para el estudio de inmunohistoquímica, abre la puerta para la
realización de mas estudios con el fin de validar la utilidad del uso del marcador
PGP 9.5 en el conteo de fibras nerviosas intraepidérmicas en casos LI en bloques
de parafina, como herramienta diagnóstica, lo cual tendría beneficios además de
facilitar el diagnóstico histopatológico, también permitiría el estudio de biopsias
superficiales que no incluyan tejido celular subcutáneo y que no cuenten con
representación de filetes nerviosos para su valoración, ya que pasaríamos a
valorar el estado de las fibras nerviosas intraepidérmicasANEXO 1 (Datos demográficas y clínicas)
ANEXO 2 (Datos histopatológicos)
ANEXO 3 (Características a evaluar con el marcador PGP 9.5)ANEXO 49. BIBLIOGRAFÍA
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