Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
Autor: Bolaños Camacho, Ximena Esperanza
Asesor: Ruiz Ospina, Edicson
Fecha: 2020
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad neuromuscular que afecta la neurona motora del asta anterior de la médula espinal y causa destrucción progresiva de la misma, llevando a debilidad y atrofia muscular, que puede comprometer la calidad de vida de quienes la padecen. Es importante por el deterioro funcional y el grado de discapacidad que genera. Objetivo: Describir las características clínicas y funcionales de los pacientes con atrofia muscular espinal valorados en el Instituto Roosevelt de la ciudad de Bogotá. Diseño: Es un estudio cualicuantitativo y descriptivo retrospectivo. Población y muestra: 42 pacientes con diagnóstico molecular de atrofia muscular espinal tipos infantiles, con datos completos en base de datos de la Institución. Métodos: Se realizó un análisis de datos de los pacientes valorados en el Instituto Roosevelt entre los años 2009 y 2019 con diagnóstico molecular de atrofia muscular espinal, evaluados con las escalas de Hammersmith Expandida y Revisada o con la escala CHOP INTEND. Resultados: Se encontró 11,9% de pacientes con AME tipo I, 38,1% de AME tipo II, y 50% de AME tipo III; la principal mutación (64,25%) fue deleción homocigota en el exón 7 del gen SMN1; no se correlacionó con el tipo funcional. Los pacientes con AME tipo I tienen dependencia funcional completa. Se observó una alta frecuencia de pérdida funcional severa en los pacientes con AME tipo III que no deambulan, correlacionado con la media de los puntajes obtenidos en las escalas de Hammersmith revisada y expandida. Se encontró una relación directa entre el puntaje en las escalas funcionales y el nivel de independencia.

Caracterización funcional de pacientes con
Atrofia Muscular Espinal valorados en
instituto de rehabilitación de Bogotá,
Colombia, entre los años 2009 a 2019
Ximena Esperanza Bolaños Camacho
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2020Caracterización funcional de
pacientes con Atrofia Muscular
Espinal valorados en instituto de
rehabilitación de Bogotá, Colombia,
entre los años 2009 a 2019
Ximena Esperanza Bolaños Camacho
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación, Docente UAB Departamento de
Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia, Edicson Ruiz Ospina
Línea de Investigación:
Habilitación Pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2020IV Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados en
instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
A mi familia y amigos.Resumen y Abstract V
Resumen
La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad neuromuscular que afecta la
neurona motora del asta anterior de la médula espinal y causa destrucción progresiva de
la misma, llevando a debilidad y atrofia muscular, que puede comprometer la calidad de
vida de quienes la padecen. Es importante por el deterioro funcional y el grado de
discapacidad que genera. Objetivo: Describir las características clínicas y funcionales de
los pacientes con atrofia muscular espinal valorados en el Instituto Roosevelt de la ciudad
de Bogotá. Diseño: Es un estudio cualicuantitativo y descriptivo retrospectivo. Población y
muestra: 42 pacientes con diagnóstico molecular de atrofia muscular espinal tipos
infantiles, con datos completos en base de datos de la Institución. Métodos: Se realizó un
análisis de datos de los pacientes valorados en el Instituto Roosevelt entre los años 2009
y 2019 con diagnóstico molecular de atrofia muscular espinal, evaluados con las escalas
de Hammersmith Expandida y Revisada o con la escala CHOP INTEND. Resultados: Se
encontró 11,9% de pacientes con AME tipo I, 38,1% de AME tipo II, y 50% de AME tipo III;
la principal mutación (64,25%) fue deleción homocigota en el exón 7 del gen SMN1; no se
correlacionó con el tipo funcional. Los pacientes con AME tipo I tienen dependencia
funcional completa. Se observó una alta frecuencia de pérdida funcional severa en los
pacientes con AME tipo III que no deambulan, correlacionado con la media de los puntajes
obtenidos en las escalas de Hammersmith revisada y expandida. Se encontró una relación
directa entre el puntaje en las escalas funcionales y el nivel de independencia.
Palabras clave: Atrofia muscular espinal, gen de supervivencia de la motoneurona (SMN),
dependencia funcional, movilidad, escalas funcionales.VI Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados en
instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
Abstract
Spinal muscular atrophy (SMA) is a neuromuscular disease that affects the motor neuron
of anterior horn of spinal cord and causes progressive destruction of it, leading to muscle
weakness and atrophy, which can compromise the quality of life of those who suffer from
it. It is important because of the functional deterioration and the degree of disability it
generates. Objective: Describe the clinical and functional characteristics of patients with
spinal muscular atrophy assessed at the Roosevelt Institute in Bogotá city. Design: It is a
qualitative quantitative and retrospective descriptive study. Population and sample: 42
patients with molecular diagnosis of spinal muscular atrophy, childhood types, with
complete data in the Institution database. Methods: An analysis of data from patients
assessed at the Roosevelt Institute between 2009 and 2019 was performed with molecular
diagnosis of spinal muscular atrophy, evaluated with Hammersmith Scales Expanded and
Revised or with CHOP INTEND scale. Results: 11.9% of patients with SMA type I, 38.1%
of SMA type II, and 50% of SMA type III were found; the main mutation (64.25%) was
homozygous deletion in exon 7 of the SMN1 gene; It was not correlated with the functional
type. Patients with SMA type I have complete functional dependence. A high frequency of
severe functional loss was observed in patients with SMA type III who do not wander,
correlated with the average of the scores obtained in the revised and expanded
Hammersmith scales. A direct relationship was found between the score on the functional
scales and the level of independence.
Keywords: Spinal muscular atrophy, motor neuron survival gene (SMN), functional
dependence, mobility, functional scales.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... V
Lista de figuras ................................................................................................................ 1
Lista de tablas ................................................................................................................. 2
Introducción..................................................................................................................... 3
1. Justificación ............................................................................................................. 5
2. Problema de Investigación ...................................................................................... 7
2.1 Formulación del problema ............................................................................... 7
2.2 Planteamiento del problema ............................................................................ 7
3. Objetivos ................................................................................................................... 8
3.1 Objetivo general............................................................................................... 8
3.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 8
4. Marco Referencial .................................................................................................. 10
4.1 Marco teórico ................................................................................................. 10
4.1.1 Definición y epidemiología .................................................................. 10
4.1.2 Genética.............................................................................................. 11
4.1.3 Clasificación y descripción clínica ....................................................... 12
4.1.4 Diagnóstico ......................................................................................... 15
4.1.5 Evaluaciones funcionales (clinimetría) ................................................ 16
4.1.6 Tratamiento ......................................................................................... 18
4.2 Marco histórico .............................................................................................. 21
4.3 Estado del arte en Latinoamérica .................................................................. 22
5. Diseño Metodológico ............................................................................................. 24
5.1 Tipo de estudio .............................................................................................. 24
5.2 Población y muestra ...................................................................................... 24
5.2.1 Universo .............................................................................................. 24
5.2.2 Población ............................................................................................ 24
5.2.3 Muestra ............................................................................................... 24
5.2.4 Unidades de estudio ........................................................................... 25
5.2.5 Criterios de inclusión ........................................................................... 25
5.2.6 Criterios de exclusión .......................................................................... 25
5.3 Instrumentos .................................................................................................. 25
5.4 Consideraciones éticas .................................................................................. 25VIII Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
5.4.1 Consentimiento ................................................................................... 26
5.5 Procedimientos.............................................................................................. 26
6. Presupuesto ........................................................................................................... 27
7. Cronograma de actividades .................................................................................. 28
8. Resultados ............................................................................................................. 29
8.1 Perfil sociodemográfico ................................................................................. 30
8.2 Perfil patológico ............................................................................................. 33
8.3 Perfil funcional ............................................................................................... 35
8.3.1 Atrofia muscular espinal tipo I ............................................................. 35
8.3.2 Atrofia muscular espinal tipos II y III .................................................... 36
8.3.3 Evaluaciones de seguimiento ............................................................. 48
9. Discusión................................................................................................................ 50
10. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 55
10.1 Conclusiones ................................................................................................. 55
10.2 Recomendaciones ......................................................................................... 56
Bibliografía .................................................................................................................... 57Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Selección de la muestra .............................................................................29
Figura 2: Correlación de la escala Hammersmith versión revisada con el nivel de
independencia para la movilidad. ....................................................................................38
Figura 3: Correlación de la escala Hammersmith versión expandida con el nivel de
independencia para la movilidad. ....................................................................................39
Figura 4: Escala revisada del Hammersmith y movilidad en la casa..........................41
Figura 5: Escala revisada del Hammersmith y movilidad en la calle ..........................42
Figura 6: Escala expandida del Hammersmith y movilidad en la casa .......................44
Figura 7: Escala expandida del Hammersmith y movilidad en la calle .......................45
Figura 8: Cambio en el método de movilidad de la casa a la calle ............................472
Introducción
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Distribución de la muestra por Género .......................................................... 30
Tabla 2: Distribución de la muestra por Edad .............................................................. 31
Tabla 3: Procedencia. ................................................................................................. 31
Tabla 4: Escolaridad ................................................................................................... 32
Tabla 5: Características generales pacientes AME ..................................................... 33
Tabla 6: Clasificación de Atrofia Muscular Espinal ...................................................... 34
Tabla 7: Clasificación genética de AME ...................................................................... 34
Tabla 8: Relación tipo de AME con número de copias de gen SMN2 .......................... 35
Tabla 9: Características de los pacientes con AME tipo I ............................................ 36
Tabla 10: Características generales de los pacientes con AME tipo II y tipo III .......... 37
Tabla 11: Escala revisada del Hammersmith y movilidad en la casa ......................... 40
Tabla 12: Escala revisada del Hammersmith y movilidad en la calle ......................... 41
Tabla 13: Escala expandida del Hammersmith y movilidad en la casa ...................... 43
Tabla 14: Escala expandida del Hammersmith y movilidad en la calle ...................... 44
Tabla 15: Cambio en el método de movilidad de la casa a la calle. ........................... 46
Tabla 16: Relación entre Escala de Hammersmith Revisada y Prueba de marcha en 6
minutos. 483
Introducción
Introducción
La atrofia muscular espinal es una enfermedad neuromuscular que causa destrucción
progresiva de la neurona motora inferior, llevando a debilidad muscular y atrofia, causantes
de diferentes grados de discapacidad. Esta patología es la enfermedad neuromuscular
más frecuente, y la segunda enfermedad autosómica recesiva en niños; con diversas
características clínicas que requieren intervención por equipos multidisciplinarios.
Esta patología ha sido poco estudiada en Latinoamérica, en la literatura se encuentran
principalmente reportes de casos, y 2 estudios descriptivos en Chile y Colombia, en
pacientes con sospecha clínica de atrofia muscular espinal, en algunos casos sin4
Introducción
confirmación genética de la enfermedad; describiendo diferentes características de la
presentación clínica o paraclínica y las complicaciones ocasionadas por la patología.
De allí, la importancia de evaluar las características de los pacientes con confirmación
genética con los que se cuenta en la Institución; además, de tener una descripción
epidemiológica que pueda abstraerse a la situación del país. Como centro de referencia
en enfermedades neuromusculares, el Instituto Roosevelt es ideal para recolectar datos
representativos de estos pacientes; con el fin de presentar información actualizada que
sea útil en cuanto a las características de estos pacientes, el diagnóstico y seguimiento de
los mismos.1. Justificación
La atrofia muscular espinal es una enfermedad neuromuscular que afecta la neurona
motora del asta anterior de la médula espinal y causa destrucción progresiva de la misma.
Recientemente ha cobrado importancia por el hallazgo más frecuente de nuevos casos, el
deterioro funcional y el grado de discapacidad que genera, además del advenimiento de
nuevas terapias farmacológicas que pueden modificar el curso de la enfermedad y que son
de alto costo. Esta patología ha sido poco abordada debido a su baja prevalencia en
relación con otras enfermedades, aunque está dentro de las enfermedades
neuromusculares más comunes en la infancia, lo que justifica su estudio. Con el
advenimiento de nuevos medicamentos que buscan frenar el desarrollo de la enfermedad,
y de la terapia génica, se hace necesaria una mayor comprensión de los cambios clínicos
que esta enfermedad puede ocasionar en los pacientes, para lograr un adecuado
seguimiento, evaluar el impacto de los tratamientos y guiar su formulación adecuada.2. Problema de Investigación
2.1 Formulación del problema
Las características del examen motor de los pacientes con Atrofia Muscular Espinal
permiten establecer un perfil funcional y realizar seguimiento de la evolución de la
enfermedad y de la respuesta a las diferentes estrategias de tratamiento.
2.2 Planteamiento del problema
La atrofia muscular espinal es una enfermedad neuromuscular que afecta la neurona
motora inferior y causa destrucción progresiva de la misma, ocasionando debilidad
muscular y atrofia, que en ocasiones puede ser severa y comprometer de forma importante
la calidad de vida de quienes la padecen. Es la principal causa de muerte por enfermedad
autosómica recesiva después de la fibrosis quística, aunque se encuentra
subdiagnosticada como causa de muerte en neonatos. Recientemente ha cobrado
importancia por el aumento en la frecuencia de su diagnóstico, el deterioro funcional y el
grado de discapacidad que genera en los pacientes, así como por la búsqueda de
medicamentos modificadores del curso de la enfermedad, ya que hasta el momento no se
cuenta con tratamiento etiológico o suficiente evidencia para protocolizar el uso de los
medicamentos disponibles. Esta patología ha sido poco abordada debido a su baja
prevalencia en relación con otras enfermedades; sin embargo, con el advenimiento de
nuevos medicamentos que buscan frenar el desarrollo de la enfermedad, se hace
necesaria una mayor comprensión de los cambios clínicos que esta enfermedad puede
ocasionar en los pacientes; con el fin de evaluar el impacto de los nuevos tratamientos y
poder verificar su efectividad. Además, hasta el momento en Colombia se han realizado
principalmente descripciones de casos aislados, sin contar hasta el momento con un
trabajo que se desarrolle con una muestra del tamaño de la recopilada en la Institución.8 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Describir las características clínicas encontradas en los pacientes con atrofia muscular
espinal valorados en el Instituto Roosevelt de la ciudad de Bogotá, teniendo en cuenta su
clasificación y momento de diagnóstico.
3.2 Objetivos específicos
- Revisar la base de datos de pacientes con diagnóstico molecular confirmado de atrofia
muscular espinal recolectada en el Instituto Roosevelt.
- Determinar los perfiles epidemiológicos y sociodemográficos de los pacientes con
diagnóstico de atrofia muscular espinal que han acudido a la Institución.
- Describir las características clínicas de los pacientes con atrofia muscular espinal
registrados en la base de datos desde el año 2009 hasta el 30 de septiembre de 2019.
- Detallar las características funcionales de los pacientes con atrofia muscular espinal
registrados en la base de datos desde el 31 de julio de 2017 hasta el 30 de septiembre
de 2019, mediante las siguientes escalas funcionales: The Children's Hospital of
Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders (CHOP INTEND) en los pacientes
con atrofia muscular espinal tipo I, la Escala de Hammersmith versión Revisada, y la
escala Hammersmith Functional Motor Scale Expanded (HFMSE) en individuos con
atrofia muscular espinal tipos II y III. Adicionalmente el Six Minute Walking Test (6MWT)
se considerará como medida de desempeño funcional en pacientes con atrofia
muscular espinal tipo 3 que aún conserven la capacidad de marcha.
- Calcular la frecuencia de complicaciones asociadas a la patología de base en los
pacientes ingresados en la base de datos.9
- Correlacionar los resultados de las pruebas funcionales Hammersmith revisada, CHOP
INTEND y HFMSE con los tipos de atrofia muscular espinal de los pacientes en la base
de datos.
- Describir la evolución de los pacientes con diagnóstico de atrofia muscular espinal de
acuerdo a las pruebas funcionales realizadas.10 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
4. Marco Referencial
4.1 Marco teórico
4.1.1 Definición y epidemiología
La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad neuromuscular autosómica recesiva
que ocasiona la degeneración de la neurona motora del asta anterior en tallo cerebral y
médula, teniendo como resultado debilidad y atrofia muscular simétrica de predominio
proximal (1,2,3,4).
Se presenta en 1 de cada 6000 a 10000 nacidos vivos, y se considera la segunda causa
de muerte por enfermedad autosómica recesiva letal, por detrás de la fibrosis quística
(3,5,6,7,8); además, se calcula una tasa de portadores de entre 1/35 a 1/50 (3). Esta tasa
de portador varía en los grupos étnicos, siendo más frecuente en la población caucásica,
seguida por la asiática (9).
Se han llevado a cabo diferentes esfuerzos, en los países desarrollados, por agrupar y
estudiar las diferentes características genéticas y clínicas de los pacientes con esta
patología, teniendo en cuenta también los aspectos paraclínicos, gracias a lo cual se
cuenta con los datos epidemiológicos en que se basan la mayoría de estudios (7).
En Hispanoamérica se encuentran pocos estudios relacionados a esta enfermedad que
contengan datos epidemiológicos propios. En España en 2014 se hizo una revisión de
casuística encontrando una incidencia similar (1/10000 nacidos vivos), la mayoría de los11
casos con genética típica y predominio de la AME tipo I (70,3%) (10). Según Zárate et al
(6), la incidencia en México es de 0.5-1/25,000 nacimientos y sólo existen reportes de
casos aislados. Por otra parte, en Cuba en 2009 se realizó un estudio retrospectivo
encontrando como forma de AME más frecuente la tipo II (58%) (11).
4.1.2 Genética
La atrofia muscular espinal hace referencia a un grupo amplio de enfermedades
hereditarias en que se encuentra degeneración de la neurona motora con debilidad
muscular y atrofia con diferentes grados de afectación, que dan lugar a diferentes
clasificaciones; sin embargo, el nombre genérico es dado principalmente al grupo de
enfermedades asociadas a la mutación (principalmente deleción homocigota) a nivel del
gen de supervivencia de la motoneurona (SMN) que es la más común (aproximadamente
95% de los casos) (12). Este gen se ubica en el brazo largo del cromosoma 5 (5q11.1-
13.3), y en el 95% de los casos presenta mutaciones a nivel de los exones 7 y 8 de dicho
gen (6,13,14,3,15). Existen otros genes que se han asociado a diferentes tipos de atrofia
muscular espinal, 13 identificados hasta 2011, que intervienen en diferentes funciones
celulares referidas a metabolismo y transporte axonal (12).
La proteína codificada por el gen SMN1 parece estar involucrada en varias funciones
esenciales para la célula (metabolismo del ARN, su procesamiento y empalme) y otras que
tienen que ver más específicamente con la supervivencia de las neuronas motoras alfa
(apoptosis, transporte axonal) (10,16).
El gen de SMN está presente en múltiples copias en el genoma humano, una telomérica
(SMN1) y varias copias centroméricas (SMN2), que se diferencian entre sí por cinco
nucleótidos (6,12,3). El gen SMN2 es un gen parálogo, el cual lleva a la producción de una
proteína truncada inestable (SMN 7) que es similar a la proteína de supervivencia de la
motoneurona; tiene tendencia a un ensamblaje génico alternativo (alternative splicing)
durante la transcripción del ARNm, lo cual ocasiona que sólo produzca un 10% de la
proteína SMN funcional, por lo cual no llega a compensar la pérdida de la proteína
codificada por SMN1 cuando hay alteración en este gen (6,3,17,12,16,15).12 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
Dentro del estudio genético de la enfermedad se ha conjeturado sobre la relación entre el
número de copias del gen SMN2 y la presentación clínica de la enfermedad, por lo que se
considera que modifica la gravedad de la misma, teniendo menos copias aquellos que
tienen la forma de la enfermedad más severa (13,3,17,12,18,19). En esta propiedad se
han basado los principales estudios que buscan tratamiento etiológico, considerando que
limitar el splicing alternativo puede llevar a aumentar la cantidad de proteína funcional
(17,18).
4.1.3 Clasificación y descripción clínica
En general, los pacientes con atrofia muscular espinal comparten una debilidad muscular
en general simétrica, de predominio proximal, que ocasiona disbalance muscular (4); y que
posteriormente genera deformidades por contracturas, cifoescoliosis y alteraciones de la
marcha en quienes logran desarrollarla, además de complicaciones respiratorias y de la
deglución según la afectación muscular.
La atrofia muscular espinal asociada al cromosoma 5q se ha clasificado en diferentes tipos,
de acuerdo con la edad de inicio de la enfermedad y la función motora máxima alcanzada;
el Consenso Internacional sobre AME la clasifica de la siguiente manera (10,16,9):
 Atrofia espinal tipo 0 (forma prenatal):
Es la forma más severa, usualmente los niños fallecen en el período postnatal, entre los 2
y 6 meses de edad. Puede haber síntomas durante el embarazo dados por disminución de
los movimientos fetales hacia las semanas 30-32, los niños suelen presentar artrogriposis,
debilidad de la musculatura facial e hipotonía evidente al nacimiento (2,20).
Sin embargo, Talbot y Tizzano en su artículo de 2017, clasifican este tipo de atrofia como
AME tipo 1A, teniendo como forma más severa una manifestación antenatal con muerte
prenatal o supervivencia por pocas semanas (18,20,19).
 Atrofia muscular espinal tipo I (enfermedad de Werdnig-Hoffmann) (2,4,20):13
Es el tipo más común según varias series, representa aproximadamente el 50% de los
pacientes. Clásicamente, se manifiesta como debilidad muscular grave antes de los seis
meses de edad, los bebés presentan al nacimiento tono muscular muy disminuido además
de la debilidad muscular, incapacidad para el control de la cabeza, poco movimiento
espontáneo, alteraciones en los patrones de respiración, pobre succión y problemas de
alimentación; y posteriormente se evidencia alteración notable en el neurodesarrollo. Otros
síntomas que se han documentado incluyen fasciculaciones en lengua, temblores y
calambres.
En estos pacientes, la debilidad suele ser más proximal que distal, generalmente con
mayor debilidad en miembros inferiores que en los superiores; los reflejos tendinosos están
ausentes y no hay alteración de la sensibilidad. También se suelen encontrar contracturas
leves, principalmente en rodillas. Se presenta respiración paradójica, por preservación de
la funcionalidad del diafragma asociado a debilidad de músculos intercostales. La
implicación de las motoneuronas bulbares a menudo produce fasciculación de la lengua,
mala succión y deglución.
Se puede subdividir en 3 subtipos (18,21,15,22): El subtipo A, ya mencionado; el subtipo
B, con presentación clínica antes de los 3 meses, con pobre o nulo control cefálico; y el
subtipo C, que se presenta entre los 3 y 6 meses de edad y que puede lograr el control
cefálico.
La neumonía por aspiración y otras complicaciones de la vía aérea son la principal causa
de morbi-mortalidad. El pronóstico de estos pacientes suele ser malo, con una expectativa
de vida rara vez mayor a los 2 ó 3 años, no logran sedente y muy raramente realizan control
cefálico, el cual es pobre. El aspecto intelectual en general, no presenta alteraciones (2,4).
 Atrofia muscular espinal tipo II (enfermedad de Dubowitz) (2,21,20,15):
Suele comenzar entre los 6 y 18 meses de vida, aunque previamente puede presentarse
hipotonía; los pacientes logran la capacidad de sentarse sin apoyo, pero la mayoría no
adquieren la bipedestación independiente y su neurodesarrollo se estanca. Además de la
hipotonía, otros signos clínicos están dados por reflejos músculo tendinosos ausentes o
disminuidos, frecuente temblor fino de predominio en miembros superiores (mayor en los
dedos), contracturas articulares y cifoescoliosis. Estos signos pueden ocurrir en los
primeros años de vida en los pacientes más graves. También puede observarse deglución
débil y problemas respiratorios; la debilidad progresiva de los músculos respiratorios puede14 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
ser muy severa. La expectativa de vida es variable, en general entre la adolescencia y la
tercera o cuarta década de vida.
La atrofia muscular espinal tipo II también puede ser dividido en subtipos 2A y 2B según la
capacidad de conservar la sedestación, la cual se pierde en el subtipo 2A (18).
 Atrofia muscular espinal tipo III (enfermedad de Kugelberg-Welander) (2,21,20,15):
Es una forma más leve con inicio más tardío, hacia los 18 meses de edad. Son pacientes
que en general, logran realizar deambulación independiente, presentan alteraciones
articulares por sobreuso, escoliosis que se presenta de forma más tardía, reflejos
miotendinosos variables (ausentes o disminuidos), marcada debilidad proximal, atrofia de
la cintura escapular y protuberancia abdominal. Suelen presentar deterioro de la marcha
con caídas frecuentes y dificultad para subir y bajar escaleras. La sobrevida en general
llega a la edad adulta, y algunos pueden tener una expectativa de vida normal.
En la literatura se han sugerido 2 subgrupos basándose en la probabilidad de caminar por
10 años y de perder la deambulación sobre los 40 años: AME tipo IIIa, con inicio de la
enfermedad antes de los 3 años, y AME tipo IIIb, que inicia más allá de esa edad. El primer
grupo tiende a perder la marcha más rápidamente, pero en general ambos grupos logran
tener buena calidad de vida.
 Atrofia muscular espinal tipo IV o del adulto:
Es una enfermedad de curso más leve, que generalmente inicia hacia los 30 años y tiene
una expectativa de vida normal. Los primeros síntomas incluyen dificultad para subir
escaleras y levantarse de la silla; se pueden asociar debilidad muscular, temblores y
espasmos (2). Generalmente se sospechan en personas con alteraciones motoras leves y
hermano con AME de un tipo más severo. Habitualmente no requieren uso de elementos
de ayuda para la marcha, y logran llegar a la vejez sin perder la marcha ni tener
alteraciones respiratorias ni de deglución (21,18).15
4.1.4 Diagnóstico
Se puede enfocar el diagnóstico en las etapas preconcepcional, antenatal y postnatal. La
consejería genética en el caso del estudio preconcepcional en población susceptible para
realizar la búsqueda de pacientes portadores, ha dado buenos resultados; sin embargo,
no es de fácil acceso y no se encuentran reportes de su realización en Colombia. Por otra
parte, en el período antenatal ante la sospecha o presencia de antecedentes sugestivos,
es posible el estudio en busca del número de copias del gen SMN1 (9).
En el diagnóstico postnatal, como parte del enfoque para el diagnóstico de atrofia muscular
espinal, las características clínicas son muy importantes para establecer la sospecha,
además de un minucioso interrogatorio sobre los antecedentes perinatales y familiares del
paciente (13,21). Posteriormente, el médico tratante puede apoyarse en métodos
paraclínicos para la confirmación de esta sospecha clínica. En el caso de la AME, los
estudios complementarios pueden incluir laboratorios (enzima creatinfosfoquinasa o CK),
biopsia de músculo, pruebas moleculares (estudio cromosómico), imágenes diagnósticas
(como evaluación de las alteraciones anatómicas y deformidades) y electrodiagnóstico
(neuroconducciones y electromiografía) (13).
 Biopsia muscular: Se puede encontrar atrofia de fibras musculares estriadas difusas,
fibras aisladas hipertróficas, atrofia muscular neurogénica y datos de denervación y
degeneración (13,14,15).
 Pruebas genéticas: El diagnóstico definitivo se realiza mediante pruebas genéticas
moleculares en sangre para el panel SMN 1 y 2; en primera instancia se intenta buscar
la deleción ya descrita que corresponde a la presentación más frecuente. Si no se logra
identificar dicha deleción, en un segundo paso se realiza la secuenciación completa
del gen para verificar alguna mutación de novo. La detección de una deleción
homocigota de, por lo menos, el exón 7 de SMN1, constituye una herramienta para el
diagnóstico de AME que alcanza una sensibilidad cercana a 95% y una especificidad
de 99% (6,3,9,21).
 Laboratorio: La medición de niveles séricos de CK puede revelar niveles elevados en
los casos más graves (13), hasta 4 veces por encima de su valor normal (15); no
obstante, no se aproximan a aquellos presentes en las distrofias.
 Electrodiagnóstico: En las neuroconducciones se pueden encontrar potenciales de
acción muscular compuesto (CMAP) de amplitud reducida o incluso normal, así como16 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
ausencia de respuesta de ondas F, con mayores cambios en los tipos I y II; en mucha
menor medida, se han encontrado alteraciones en las respuestas sensitivas (23). En
la electromiografía, se observan hallazgos compatibles con denervación aguda
(agudos positivos o fibrilaciones) o reinervación crónica (unidades motoras de gran
amplitud y larga duración); también se puede encontrar actividad de inserción
prolongada y reclutamiento reducido (14,15).
4.1.5 Evaluaciones funcionales (clinimetría)
Algunas escalas de evaluación de la función motora han demostrado ser de utilidad para
el examen y seguimiento de la evolución de los pacientes con atrofia muscular espinal, y
su uso ha cambiado a lo largo del estudio de esta enfermedad en el mundo. Inicialmente
se realizó principalmente la medición de la función motora gruesa mediante Motor Function
Measure (MFM), y posteriormente se han incluido escalas más detalladas que permitan
una mejor descripción de los alcances motores de los pacientes con atrofia muscular
espinal. La finalidad de la medición objetiva de la función motora es la evaluación de la
historia natural de la atrofia muscular espinal en estudios clínicos, y en la actualidad, su
utilidad para evaluar la respuesta a los nuevos tratamientos e intervenciones que se están
estudiando. En las revisiones se ha protocolizado el uso de algunas pruebas funcionales
según el tipo de atrofia muscular espinal; considerando para la AME tipo I la escala de
CHOP-INTEND, y para los pacientes que logran sedente (II y III) la escala de Hammersmith
(19,24); por lo que se mencionan a continuación:
 Escala Infantil de Hammersmith:
Está diseñado para ser un método simple y fácilmente evaluable para la evaluación motora
de pacientes de 2 meses a 2 años de edad; ha pasado por diferentes etapas en su
desarrollo, teniendo en cuenta diferentes ítems que se han incluido progresivamente
(25,26,22). La versión definitiva incluye 3 secciones que contienen 26 ítems que evalúan
diferentes aspectos de la función neurológica, así:
- Sección 1: Examen neurológico que evalúa la función, la postura, los movimientos, el
tono y los reflejos.17
- Sección 2: Hitos del desarrollo (control cefálico, sedente, agarre voluntario, capacidad
para patear, rolados, gatear, pararse y caminar).
- Sección 3: Evaluación del comportamiento (estado de conciencia, estado emocional,
orientación social).
Con los estudios en individuos sanos se logró determinar que, a los 12 meses,
aproximadamente el 90% de ellos era capaz de mantener el control cefálico, lograr pinza
de agarre, jugar con los pies y realizar rolados. Un 79% fue capaz de sentarse sin ayuda y
un 51% fue capaz de caminar. Hacia los 18 meses un 90% lograba el bípedo y marcha sin
ayuda. Los hitos motores rara vez se adquieren en la AME de inicio infantil. Los bebés con
los síntomas más severos de AME (inicio temprano) pueden mostrar una puntuación de 0
en los 8 ítems de la Sección 2 del HINE. Así pues, la parte 2 de la Escala Infantil de
Hammersmith (HINE-2) ha demostrado ser una importante herramienta para el
seguimiento de pacientes con AME, ya que permite observar la progresión incremental de
los hitos motores y la comparación con los bebés de desarrollo típico (27,26), además de
ser un instrumento corto y de fácil aplicación (22).
 Hammersmith Functional Motor Scale - Expanded (HFMSE) (28,24):
Es una medida que se ha utilizado en varios ensayos clínicos para evaluar la función
motora de individuos con atrofia muscular espinal de inicio tardío (tipos II y III). El HFMSE
incluye 13 ítems clínicamente relevantes de la Medida de Función Motora Gruesa
relacionadas con posturas en decúbito, rolados, gatear, arrodillarse, pararse, caminar,
correr y saltar. El examen tiene 33 elementos que se califican en una escala de 0-2. El
puntaje total varía de 0 a 66, con puntajes más bajos que indican una función motora más
pobre. Se ha validado esta escala para pacientes con atrofia muscular espinal con otras
escalas, como la GMFM y el Functional Rating Score (29). Así mismo se ha validado su
contenido, la concordancia con las habilidades del paciente con atrofia muscular espinal
teniendo en cuenta la experiencia de los cuidadores y su utilidad en el estudio de estos
pacientes (30).
Los individuos con AME de inicio tardío (Tipo II y Tipo III) pueden mostrar una disminución
progresiva en los puntajes HFMSE. En un estudio de historia natural de AME, aquellos de
inicio tardío disminuyeron en 0,56 puntos en la puntuación HFMSE durante 12 meses. Sin
embargo, en otro estudio de individuos (n = 79) con inicio tardío, la función motora
disminuyó en una forma no lineal (31).18 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
 Revised Hammersmith Scale (RHS) (24):
La Escala Revisada de Hammersmith es una herramienta de evaluación que permite
evaluar la función motora gruesa en pacientes con atrofia muscular espinal tipos II y III, se
realizaron dos versiones a partir de la escala de Hammersmith Expandida hasta definir la
versión final. Incluye ítems relacionados como llevar las manos a la cabeza sentados,
levantar la cabeza en decúbito prono, gateo, de pie, marcha y subir escalones. Se
comprobó una buena confiabilidad intra e inter observador y un buen nivel de desempeño.
Como consenso se busca además su correlación con la Escaña de Hammersmith
Expandida y otras escalas para evaluación de la función motora en miembro superior (31).
 Children's Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders (CHOP-
INTEND Scale) (27,24):
Es otra herramienta utilizada para evaluar las habilidades motoras de los bebés con AME,
y se usa en estudios clínicos como elemento de validación de los resultados de otras
escalas. Se ha demostrado que es válido para la evaluación de niños con edades
comprendidas entre 3,8 meses y más de 4 años; incluye 16 ítems, utilizados para evaluar
las habilidades motoras, con un puntaje total oscila entre 0-64, siendo los puntajes más
bajos aquellos con mayor severidad clínica.
4.1.6 Tratamiento
La atrofia muscular espinal no tiene tratamiento etiológico. Teniendo en cuenta su carácter
progresivo, el manejo se ha enfocado en buscar medicamentos que retrasen la
degeneración neuronal, así como en hacer prevención y tratamiento precoz de las posibles
complicaciones que pueden sobrevenir.
Existen diferentes tipos de intervenciones, desde el manejo farmacológico con el fin de
disminuir el avance de la enfermedad, pasando por los medicamentos para tratar las
complicaciones que van surgiendo con el deterioro de la enfermedad, hasta las diferentes
medidas no farmacológicas que buscan disminuir las complicaciones o retrasar su
aparición, mejorar la funcionalidad y brindar calidad de vida. Con el fin de orientar las19
intervenciones en estos pacientes, el SMA Care Group realizó un trabajo de consenso con
diferentes directrices que condensó en guías de manejo publicadas en 2018, que permiten
un mejor enfoque de estos pacientes (32,33).
Aunque el tratamiento debe ser dirigido a los diferentes cambios y complicaciones que se
dan en los diferentes tipos de la enfermedad, hay algunos aspectos en común como son
(14,19):
- Manejo de secreciones respiratorias (esencial en formas severas).
- Manejo profiláctico y terapéutico de las infecciones respiratorias (antibioticoterapia
profiláctica en formas severas).
- Prevención de contracturas y deformidades.
- Promoción de la deambulación.
- Kinesiterapia motora y respiratoria destinada a preservar fuerza muscular y función
ventilatoria.
- Asistencia ventilatoria.
- Consejo genético a la familia.
 Tratamiento farmacológico:
En principio, se buscan medicamentos que protejan las neuronas motoras del asta anterior
de la medula espinal y la potenciación del SMN2 (13,17,34). Se han utilizado
medicamentos como riluzole (que actúa inhibiendo receptores de glutamato), gabapentina
e inhibidores de la histona deacetilasa, que pueden aumentar la producción del SMN2 así
como de las proteínas, histonas y factores de transcripción; también se han propuesto la
hidroxiúrea y ácido valpróico con este propósito (13,35), los cuales no han mostrado ser
efectivos a pesar de los datos preclínicos prometedores (2,17). Así pues, las opciones
terapéuticas se enfocan en aumentar los niveles de proteína SMN por dos métodos,
modulando la transcripción y splicing de SMN2 mediante oligonucleótidos antisentido
(nusinersen), y reemplazando el gen SMN1 mediante terapia génica (17). El Nusinersen
(Spinraza), aprobado por la FDA el 23 de diciembre de 2016 y posteriormente por la
Agencia de Medicinas Europea (EMA) (2), es un oligonucleótido antisentido modificado
resistente a nucleasas que se une a una secuencia específica dentro del pre-ARN
mensajero de las copias de SMN2, y de esta manera modifica el empalme de este ARN
para promover la expresión de proteína SMN de longitud completa y funcional (36).
Respecto a esta molécula, los estudios que se han realizado son contradictorios, y aunque20 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
se han observado resultados con mejoría de los hitos motores en pacientes diagnosticados
antes de los 6 meses de edad, no hay resultados conclusivos respecto a los pacientes
diagnosticados después de esa edad (2). Así pues, el uso de nusinersen ha planteado un
dilema ético; pues es un medicamento que, a pesar de haber sido aprobado, tiene estudios
insuficientes sobre su beneficio y es un medicamento de altísimo costo, y aunque mostró
mejoras en alcance de hitos motores, no se han mostrado diferencias significativas en
sobrevida global ni libre de ventilación asistida. Se encuentran en marcha múltiples
estudios clínicos principalmente en fases I y II que trabajan con nusinersen, así como otros
fármacos como olesoxime, Ampyra, RO6885247, LM1070 y otras moléculas que hasta el
momento no han dado resultados prometedores o tienen estudios contradictorios
(17,35,34). Otra aproximación al tratamiento de esta enfermedad es el desarrollo de
terapias de reemplazo génico que ha demostrado mediana eficacia (35).
 Manejo ortésico:
Los pacientes con atrofia muscular espinal tipo I pueden ser requerir sistemas de
posicionamiento y que aumenten la movilidad, así como el uso de Ortesis que disminuyan
las deformidades articulares (32). Los niños con AME tipo II, que logran el sedente pero
no el bípedo, se pueden beneficiar del uso de ortesis largas o bipedestadores en casos
seleccionados; principalmente con el fin de mantener arcos de movilidad; ya que sólo un
pequeño porcentaje conseguirá realizar marcha con ortesis. En la AME tipo III, en la cual
todos los niños alcanzan la marcha aunque ocurre pérdida de la capacidad de
deambulación hacia la adolescencia, es importante prolongar el período de bipedestación
y marcha, como medida preventiva de otras complicaciones (4,19). También es importante
el manejo ortésico en la escoliosis en niños con AME tipo II que la desarrollan de forma
temprana, así como el uso de elementos de posicionamiento (31,4,32).
 Terapia física:
Los pacientes con AME suelen desarrollar deformidades secundarias a contracturas, de
aparición más temprana y formas más severas según el tipo (principalmente en tipos I y
II). Las deformidades suelen ocurrir en flexión, en miembros inferiores principalmente en
rodillas, y en miembros superiores, primero en hombros y posteriormente en codos;21
también suelen presentarse contracturas en pronación del antebrazo y muñecas con
desviación cubital (4). Con el fin de prevenir la aparición de deformidades articulares y
disminuir su impacto funcional, se considera necesario instaurar un programa terapéutico
enfocado a la conservación de los arcos de movilidad y la elasticidad muscular mediante
basado en movilizaciones pasivas, tratamiento postural y férulas de uso nocturno
(4,24,32).
 Tratamiento quirúrgico:
En los casos de deformidades severas y cifoescoliosis se ha propuesto su manejo
quirúrgico. En general, lo ideal es retrasar la cirugía; el paciente candidato es aquel que
tiene una curva escoliótica con ángulo de Cobb mayor a 40° y rápidamente progresiva,
requiriendo estudio previo de la función pulmonar; y se han demostrado beneficios
respecto al dolor, la estética y la calidad de vida (4,32).
4.2 Marco histórico
Según Martínez et al (13), los primeros reportes de la enfermedad se hicieron a finales del
siglo XVIII, en 1890 y 1891 por el neurólogo austríaco Guido Werdnig (1844-1919), de la
Universidad de Viena, con los trabajos: Reporte de un caso de distrofia muscular con
hallazgos positivos en la medula espinal y Dos casos de atrofia muscular hereditaria
progresiva en edad temprana con bases neurológicas; quien mencionó las características
clínicas de la forma más severa. Al siguiente año, el neurólogo alemán Johann Hoffmann
(1850-1919), de la Universidad de Heidelberg, introdujo el término “atrofia muscular
espinal”, y describió la enfermedad en niños de una misma familia que compartían rasgos
clínicos (37,13); más tarde introduciría al concepto de la enfermedad las calificaciones de
progresiva y crónica. Posteriormente a esta forma grave de la enfermedad se la llamó
enfermedad de Werdnig-Hoffmann, en referencia a quienes estudiaron primero sus
características.22 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
En 1954 y 1956, Eric Kugelberg y Lisa Welander en Suecia, describieron la primera serie
de una forma menos severa, de inicio tardío posterior a la edad de adquisición de la marcha
(entre los 12 y 17 años), y de evolución lenta, que recibió el nombre de enfermedad de
Kugelberg-Welander (3,37).
A principios de la década de los 60s, Byers y Banker propusieron la clasificación de la
atrofia muscular espinal en tres formas, con base en la severidad de la enfermedad y la
edad de inicio de los síntomas como una forma de establecer el pronóstico (13).
En 1978, V. Dubowitz propuso una clasificación que se basa en la capacidad del niño para
mantenerse sentado, de pie o caminar sin ayuda; prescindiendo de la clasificación por
edades. La primera es la forma grave en la que el niño no logra el control cefálico y es
incapaz de mantenerse sentado sin ayuda; en la forma intermedia, es capaz de
mantenerse sentado sin ayuda, pero no de mantenerse en pie ni caminar, y en la forma
leve, puede mantenerse en pie o caminar (6).
En 1990 se determinó la posición del locus de AME en el genoma humano; y en 1995, la
doctora Judith Melki, neuropediatra e investigadora del Instituto de Salud e Investigación
Médica (INSERM) de Francia, localizó la lesión genética que produce la enfermedad (5,37).
Hacia 1997, se hizo la observación de que la cantidad de copias de SMN2 se relaciona
con la gravedad del cuadro clínico (3).
4.3 Estado del arte en Latinoamérica
En América Latina son pocas las investigaciones que se pueden encontrar respecto a la
atrofia muscular espinal, siendo la mayoría de ellas reportes de casos. Así, Zárate et Al (6)
reportan un caso de atrofia muscular espinal tipo I en una paciente de 6 meses de edad
en México, con confirmación molecular de deleción a nivel de los exones 7 y 8 del SMN1;
y se encuentran otros reportes de casos, principalmente provenientes de México (6,14),
Cuba, Colombia (13) y Chile (3). En este último, que se realizó en Chile en el año 2011, se
hizo una revisión retrospectiva de una cohorte de 26 pacientes de población pediátrica, de23
los cuales se clasificaron como AME tipo I 15,4%, AME tipo II 42,3% y AME tipo III 42,3%;
en su mayoría con deleciones de los exones 7 y 8 del gen SMN1. En Medellín, se realizó
otro estudio descriptivo publicado en 2016, con 29 pacientes de los cuales 6 tenían
confirmación genética, en este estudio el tipo de AME más frecuente fue el tipo II (62%)
(38).24 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
5. Diseño Metodológico
5.1 Tipo de estudio
El presente estudio es de tipo cualicuantitativo y descriptivo.
5.2 Población y muestra
5.2.1 Universo
El universo es el conjunto de pacientes con diagnóstico de atrofia muscular espinal.
5.2.2 Población
La población es el conjunto de pacientes con diagnóstico molecular de atrofia muscular
espinal.
5.2.3 Muestra
La muestra está constituida por los pacientes con diagnóstico molecular de atrofia
muscular espinal, que han sido valorados en el Instituto Roosevelt y se encuentran en su
base de datos.25
5.2.4 Unidades de estudio
La unidad muestral es cada paciente cuyos datos se encuentren en la base de datos
referida.
5.2.5 Criterios de inclusión
Paciente con diagnóstico de atrofia muscular espinal de tipos I, II y III, con confirmación
genética de la enfermedad, cuyos datos estén completos en el formato de la base de datos
de Atrofia muscular espinal del Instituto Roosevelt.
5.2.6 Criterios de exclusión
Paciente en quien se haya descartado diagnóstico de atrofia muscular espinal, que carezca
de confirmación molecular, o cuya información esté incompleta en el formato de la base de
datos de Atrofia muscular espinal del Instituto Roosevelt.
5.3 Instrumentos
Se utilizaron los datos recolectados en las bases de datos de Filemaker de pacientes con
atrofia muscular espinal, en el Instituto Roosevelt; además, se empleó el programa SPSS
versión 24.0 para el análisis de datos.
5.4 Consideraciones éticas
La medicina como toda ciencia necesita de la investigación sea ésta cuantitativa o
cualitativa para contribuir al conocimiento de todos los aspectos relacionados con las
diferentes patologías y los procesos de salud – enfermedad, en la búsqueda de disminuir
el sufrimiento humano y propugnar por mejorar la calidad de vida de la comunidad. Para
lograr este objetivo, el investigador tiene que conciliar dos posiciones: Por un lado, debe
avanzar en la búsqueda de nuevos conocimientos para ponerlos al servicio del hombre;
pero al mismo tiempo tiene que estar atento a defender a ese hombre que no es un objeto
de investigación, sino el fin y el sentido de la misma.26 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
El estudio que se realizará está basado en la descripción de las características
epidemiológicas, clínicas y funcionales de los individuos con diagnóstico de atrofia
muscular espinal, con el fin de servir como punto de referencia para la evaluación y
seguimiento de los pacientes con dicho diagnóstico; luego, se considera una investigación
sin riesgo, según la resolución 8430 de 1993. En ningún momento se abusará de la
información proporcionada para otros fines; además, se salvaguardará la identidad de los
participantes.
5.4.1 Consentimiento
Por tratarse de un estudio de tipo retrospectivo y clasificado como sin riesgo, no requiere
de consentimiento informado para la utilización de los datos recolectados con fines de
investigación.
5.5 Procedimientos
 Generación de idea de investigación.
 Búsqueda bibliográfica.
 Planeación de anteproyecto.
 Aprobación de anteproyecto por los diferentes estamentos de la Institución de origen
de los datos (Instituto Roosevelt) y de la Institución de educación superior (Universidad
Nacional) que avalan el proyecto, después de las correcciones a que haya lugar.
 Tabulación y análisis de los datos.
 Conclusiones y socialización de los resultados.27
6. Presupuesto
Se tendrán en cuenta los recursos económicos, el recurso humano y logístico para la
realización del estudio.
Fuentes de Financiación Total
Rubros
Personales Otras fuentes
Recursos humanos $ 150000 X $ 150000
Infraestructura física No X No
Equipos $ 50000 X $ 50000
Materiales $ 100000 X $100000
Transportes $ 400000 X $400000
Bibliografía $ 50000 X $50000
Otros No X
Total $ 750000 $ 750000
Dedicación horas / semana Duración (meses) Valor total
Investigador 8 horas 8 64 horas
Director - - -
Asesor 4 horas 8 32 horas28 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
7. Cronograma de actividades
Actividad Responsable Períodos de ejecución Presupuesto
Generación de idea Noviembre de 2018 a Recursos
Investigador
de investigación enero de 2019 humanos
Búsqueda Noviembre de 2018 a Bibliografía y
Investigador
bibliográfica Noviembre de 2019 materiales
Planeación de Noviembre de 2018 a Equipos, recursos
Investigador
anteproyecto enero de 2019 humanos
Aprobación de
Recursos
anteproyecto por la
humanos,
Institución de origen Investigador Enero a marzo de 2019
materiales,
y la Universidad
equipos
Nacional.
Recolección y Recursos
Marzo a Septiembre de
organización de Investigador humanos,
2019
datos materiales.
Tabulación y análisis Recursos
Septiembre a Octubre
de datos. Investigador humanos,
de 2019
materiales.
Conclusiones y Recursos
socialización de los Investigador Octubre de 2019 humanos,
resultados. materiales, viajes29
8. Resultados
Los registros tomados de las bases de datos del Instituto Roosevelt de pacientes con
Atrofia Muscular Espinal fueron un total de 155, realizados entre octubre de 2008 hasta
septiembre de 2019; en los cuales se encontraron diferentes pruebas funcionales: Las
escalas de Hammersmith Revisada y Expandida, que son las de mayor interés en este
momento por ser el punto de referencia con las que se han realizado los estudios recientes
sobre Atrofia Muscular Espinal, se empezaron a aplicar en julio de 2017.
De este grupo de registros, se excluyeron aquellos en los que no se tuviera confirmación
molecular de la enfermedad, los que tuvieran atrofia muscular espinal no 5q, y los registros
anteriores a 2009; obteniendo 118 registros restantes, correspondientes a 45 pacientes.
Figura 1: Selección de la muestra30 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
Teniendo en cuenta que la funcionalidad en el paciente con AME se evalúa actualmente
con escala de Hammersmith para pacientes tipos II y III, se tomaron los pacientes que
tenían esta evaluación tanto en la versión revisada como en la expandida; mientras que
los pacientes con enfermedad de Werdnig - Hoffmann fueron evaluados con la escala
CHOP INTEND; para un total de 42 pacientes.
8.1 Perfil sociodemográfico
La muestra que se trabajó en el estudio está compuesta por 42 personas con diagnóstico
de atrofia muscular espinal, con edades entre 1,2 y 53,7 años al momento de la primera
evaluación, de las cuales el 54,7% son de género masculino. La muestra tiene una
distribución asimétrica de edad, un 76,2% de los pacientes tiene edades por debajo de los
16,3 años; y sólo el 4,8% de ellos es mayor de 31,6 años.
En la distribución por tipos funcionales, se evidencia una media de edad de 4,8 para
aquellos con AME tipo I, 8,2 para los de tipo II y 15,6 para los pacientes con AME tipo III,
con mayor dispersión de la muestra para estos últimos.
Por otro lado, en cuanto a la distribución de género por tipo, todos los pacientes con AME
tipo I de la muestra son de género masculino, los de tipo II lo son en una proporción 7/9 y
en los de tipo III en proporción 11/10.
Tabla 1: Distribución de la muestra por Género
Género Frecuencia Porcentaje % Acumulado
Femenino 19 45,24% 45,24%
Masculino 23 54,76% 100,0%
Total 30 100,0% 100,0%31
Tabla 2: Distribución de la muestra por Edad
Edad (años) Frecuencia Porcentaje % Acumulado
1,2 - 8,7 23 54,76% 54,76%
8,8 - 16,3 9 21,43% 76,19%
16,4 - 23,9 6 14,29% 90,48%
24 - 31,5 2 4,76% 95,24%
31,6 - 39,1 1 2,38% 97,62%
39,2 - 46,7 0 0,00% 97,62%
46,8 - 54,3 1 2,38% 100,0%
Total 42 100,0% 100,0%
Tabla 3: Procedencia.
Frecuencia Porcentaje % Acumulado
Cundinamarca 19 45,24% 45,24%
Bolívar 2 4,76% 50%
Meta 3 7,14% 57,14%
Sucre 1 2,38% 59,52%
Atlántico 3 7,14% 66,66%
Risaralda 1 2,38% 69,04%
Guajira 2 4,76% 73,8%
Caldas 3 7,14% 80,94%
Santander 1 2,38% 83,32%
Huila 1 2,38% 85,7%
Valle 2 4,76% 90,46%
Cauca 1 2,38% 92,84%
Córdoba 3 7,14% 100%
Total 42 100,0% 100,0%32 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
Los pacientes de la muestra proceden de diferentes partes del país, principalmente del
departamento de Cundinamarca (45,2%), en su mayor porcentaje de la ciudad de Bogotá
(40,5% del total). También acudieron a valoración pacientes de otras partes del país, con
predominio de la costa atlántica (11 pacientes, 26,2%), seguidos por los del eje cafetero (5
pacientes, 11,9%).
También, 11,9% de los pacientes no se encuentran escolarizados, pertenecientes a los
tipos funcionales I y II; el 52,4% de los pacientes evaluados se encuentra cursando primaria
o niveles menores de escolaridad, de los cuales 47,8% pertenecen a los tipos II y III. Un
14,3% de los pacientes han alcanzado niveles de escolaridad técnica o profesional, la
mayoría pertenecientes a atrofia muscular espinal tipo III.
Tabla 4: Escolaridad
Frecuencia Porcentaje % Acumulado
Ninguna 5 11,90% 11,90%
Preescolar 10 23,81% 35,71%
Primaria 12 28,57% 64,28%
Secundaria 9 21,43% 85,71%
Técnico 2 4,76% 90,47%
Profesional 4 9,52% 100,0%
Total 42 100,0% 100,0%
En la siguiente tabla se resumen los datos sobre las características sociodemográficas de
la muestra de pacientes con atrofia muscular espinal:33
Tabla 5: Características generales pacientes AME
Total AME tipo I AME tipo II AME tipo III
Edad a 11,5 (10,3) 4,8 (3,8) 8,2 (6,7) 15,6 (12,0)
Sexo masc b 23 (54,7) 5 (11,9) 7 (16,7) 11 (26,2)
Procedencia b
Cundinamarca 19 (45,2) 1 (2,3) 6 (14,3) 12 (28,6)
Costa Atlántica 11 (26,2) 2 (4,8) 6 (14,3) 3 (7,1)
Eje cafetero 5 (11,9) 1 (2,3) 1 (2,3) 3 (7,1)
Otros 7 (16,7) 1 (2,3) 3 (7,1) 3 (7,1)
Escolaridad b
Ninguna 5 (11,9) 3 (7,1) 2 (4,8) 0
Preescolar 10 (23,8) 1 (2,3) 6 (14,3) 3 (7,1)
Primaria 12 (28,6) 1 (2,3) 5 (11,9) 6 (14,3)
Secundaria 9 (21,4) 0 2 (4,8) 7 (16,7)
Técnico 2 (4,8) 0 0 2 (4,8)
Universitario 4 (9,5) 0 1 (2,3) 3 (7,1)
(a) Media (DE). (b) Frecuencia (%).
8.2 Perfil patológico
Se tuvo en cuenta el diagnóstico clínico de la enfermedad de acuerdo al nivel de función
motora; encontrando en el registro pacientes pertenecientes a los tipos I, II y III;
encontrando que un 11,9% de ellos tiene diagnóstico de Atrofia Muscular Espinal tipo I, un
38,1% padece de Atrofia Muscular Espinal tipo II, y un 50% de tipo III. Se tuvo en cuenta
también si los pacientes de tipo III son ambulantes o han perdido la capacidad de marcha;
de los pacientes con atrofia muscular espinal tipo III, el 57,14% aún conservan el patrón
de marcha.34 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
Tabla 6: Clasificación de Atrofia Muscular Espinal
Tipo Frecuencia Porcentaje % Acumulado
AME I 5 11,90% 11,90%
AME II 16 38,10% 50,0%
AME III no ambulante 9 21,43% 71,43%
AME III ambulante 12 28,57% 100,0%
Total 42 100,00% 100,0%
En relación con el diagnóstico genético, el 64,25% de los pacientes se encontraron con
deleción homocigota en el exón 7 del gen SMN1, seguido por la deleción homocigota en
los exones 7 y 8, con un porcentaje del 23,8%. No se encontró asociación entre el tipo
funcional de atrofia muscular espinal y la clase de mutación encontrada.
Tabla 7: Clasificación genética de AME
Diagnóstico Total
AME tipo I AME tipo II AME tipo III
Clasificación Deleción 4 (9,5%) 10 (23,8%) 13 (30,95%) 27
genética homocigota exón 7
SMN1
Deleción 1 (2,4%) 5 (11,9%) 4 (9,5%) 10
homocigota exones
7 y 8 SMN1
Heterocigoto exón 8, 0 1 (2,4%) 3 (7,1%) 4
deleción homocigota
exón 7
Deleción 0 0 1 (2,4%) 1
heterocigota exón 7
Total 5 16 21 4235
En cuanto al número de copias del gen SMN, a 5 pacientes no se le había realizado esta
prueba; en los 37 pacientes restantes se observó mayor número de copias en lo pacientes
tipo II y III, pero la asociación no es estadísticamente significativa.
Tabla 8: Relación tipo de AME con número de copias de gen SMN2
Diagnóstico Total
AME tipo I AME tipo II AME tipo III
Número de 1 0 0 1 (2,7%) 1
copias SMN2 2 1 (2,7%) 5 (13,5%) 6 (16,2%) 12
3 3 (8,1%) 8 (21,6%) 10 (27%) 21
4 0 1 (2,7%) 2 (5,4%) 3
Total 4 14 19 37
En cuanto a la presencia de genes moduladores, sólo se encontraron reportados en 4
pacientes, 2 de ellos con deleción en gen NAIP en pacientes con AME tipo II y III; deleción
en otros exones del gen SMN1 en un paciente con AME tipo III y un paciente con AME tipo
I, con reporte de varias mutaciones tanto en el gen NAIP como en otros exones de los
genes SMN1 y SMN2.
8.3 Perfil funcional
8.3.1 Atrofia muscular espinal tipo I
La valoración funcional de los pacientes con atrofia muscular espinal tipo I se realizó de
manera independiente, ya que por su rango de edad se les evalúa con la escala CHOP
INTEND. Se encontraron 5 pacientes con enfermedad de Werdnig – Hoffmann, con
hallazgos funcionales resumidos en la siguiente tabla:36 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
Tabla 9: Características de los pacientes con AME tipo I
AME tipo I
Nivel de independenciaa
Ninguno 5 (100)
Comorbilidades esqueléticasa
Cirugía de miembros inferiores 0
Escoliosis (>40o) 1 (20)
Cirugía de columna 0
Luxación de caderas 0
Contractura de miembros superiores sin deformidad 1 (20)
Contractura de miembros superiores con deformidad 1 (20)
Contractura de miembros inferiores sin deformidad 1 (20)
Contractura de miembros inferiores con deformidad 2 (40)
Uso de BPAP/CPAPa 2 (40)
Traqueostomíaa 1 (20)
Gastrostomíaa 1 (20)
Chop Intendb 10,6 (10,2)
(a) Frecuencia (%). (b) Media (DE).
Todos los pacientes tienen dependencia funcional completa. Un paciente (20%) cursa
además con limitación para sus patrones de respiración y deglución con requerimiento de
traqueo y gastrostomía, así como con deformidades esqueléticas y escoliosis mayor o igual
a 40°. A ninguno de los pacientes se les ha realizado intervenciones quirúrgicas para
corrección de deformidades axiales o apendiculares.
8.3.2 Atrofia muscular espinal tipos II y III
Los pacientes con atrofia muscular espinal tipos II y III sumaron un total de 37 pacientes;
se tuvo en cuenta si los pacientes con AME tipo III conservan o no la marcha para describir
las características generales. Así, se encontraron 16 pacientes con atrofia muscular espinal
tipo II, 9 con tipo III que no deambulan y 12 con atrofia muscular espinal tipo III que aún
conservan la marcha.37
La siguiente tabla resume los hallazgos funcionales de estos pacientes.
Tabla 10: Características generales de los pacientes con AME tipo II y tipo III
AME tipo II AME III no AME tipo III
ambulatorio ambulatorio
Edada 1,2 - 25,1 6,7 - 53,7 4,3 - 26,7
Sexo masculinob 7 (18,9) 5 (13,5) 6 (16,2)
Nivel de independenciab
Ninguno 4 (10,8) 6 (16,2) 0
Rolar 6 (16,2) 1 (2,7) 0
Se arrastra sobre nalgas 2 (5,4) 1 (2,7) 0
Gateo 4 (10,8) 1 (2,7) 0
Muletas/caminador 0 0 1 (2,7)
Camina independiente 0 0 11 (29,7)
Comorbilidades esqueléticasb
Escoliosis (>40o) 3 (8,1) 1 (2,7) 0
Cirugía de columna 4 (10,8) 4 (10,8) 1 (2,7)
Luxación de caderas 7 (18,9) 2 (5,4) 0
Uso de BPAP/CPAPb 3 (8,1) 3 (8,1) 1 (2,7)
Hammersmithc
Revisado 11,8 (8,9) 9,6 (7,0) 43,9 (11,7)
Expandido 15,8 (11,8) 11,1 (10,4) 44,8 (9,9)
(a) Rango. (b) Frecuencia (%). (c) Media (DE).
Dentro de estos datos, se observó una alta frecuencia de pérdida funcional severa en los
pacientes con AME tipo III que no deambulan, con un total de 6 sobre 9 pacientes
pertenecientes a este grupo, lo cual se correlaciona con la media de los puntajes obtenidos
en las escalas de Hammersmith revisada y expandida. También es de anotar la diferencia
en la frecuencia de deformidades esqueléticas, necesidad de cirugía de columna y
trastorno respiratorio con requerimiento de uso de CPAP/BPAP en los grupos de pacientes
con atrofia muscular espinal tipo II y tipo III no deambulante, con respecto a los del tipo III38 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
que conservan la marcha. De estos últimos, sólo 1 de 12 pacientes requiere uso de ayudas
para la marcha.
 Nivel de independencia:
Los niveles de independencia que se tuvieron en cuenta para este análisis incluyen los
siguientes: Ninguno, rolar, se arrastra sobre nalgas, gateo, muletas/caminador y camina
independiente. Se analizó la correlación entre estos niveles de independencia y los
puntajes obtenidos en las escalas de Hammersmith en sus versiones revisada y
expandida, encontrando una relación directa de manera que a mayor puntaje en las
escalas funcionales se encuentran mejores niveles de independencia; lo cual se observa
en las siguientes gráficas.
Figura 2: Correlación de la escala Hammersmith versión revisada con el nivel de
independencia para la movilidad.
0= dependencia total; 1= rolar; 2= se arrastra sobre nalgas; 3= gateo; 4=
muletas/caminador; 5= camina independiente39
También se observa que puntajes mayores a 30 en la escala de Hammersmith revisada y
más de 40 en la expandida, se correlaciona con deambulación independiente.
Figura 3: Correlación de la escala Hammersmith versión expandida con el nivel de
independencia para la movilidad.
0= dependencia total; 1= rolar; 2= se arrastra sobre nalgas; 3= gateo; 4=
muletas/caminador; 5= camina independiente
 Movilidad:
En este aparte, se tuvo en cuenta la movilidad en la casa y en la calle, su relación con las
escalas de Hammersmith revisada y expandida, y los cambios en la movilidad de los
pacientes entre estos dos ámbitos.40 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
- Correlación de la escala Hammersmith revisada con la movilidad en la casa:
El puntaje obtenido en la escala de Hammersmith revisada se correlaciona con el nivel de
movilidad dentro del hogar, encontrando mayores puntajes en aquellos que caminan solos
o requieren apoyarse en las paredes, aunque se encuentra mayor dispersión en los datos
en relación con los demás niveles de movilidad, con algunos datos extremos. También se
observa la menor dispersión de los datos en el ítem de movilidad cargado por un adulto,
seguido por las opciones de maneja silla motorizada y empujado en coche o silla. Esta
distribución se observa mejor en la gráfica.
Tabla 11: Escala revisada del Hammersmith y movilidad en la casa
N Media DE Mediana Mínimo Máximo Percentil Percentil
total 25 75
Arrastre o 7 20,6 5,9 21,0 9,0 26,0 18,0 26,0
gateo en el
piso
Autopropulsa 2 6,0 5,7 6,0 2,0 10,0 2,0 10,0
silla
Camina solo 9 48,7 8,7 49,0 31,0 60,0 45,0 54,0
Cargado por 3 10,7 2,1 10,0 9,0 13,0 9,0 13,0
un adulto
Empujado en 3 12,0 5,3 10,0 8,0 18,0 8,0 18,0
coche o silla
Maneja silla 10 5,0 5,1 4,5 ,0 17,0 1,0 6,0
motorizada
Se agarra de 3 29,7 6,4 27,0 25,0 37,0 25,0 37,0
paredes41
Figura 4: Escala revisada del Hammersmith y movilidad en la casa
- Correlación de la escala Hammersmith revisada con la movilidad en la calle:
Tabla 12: Escala revisada del Hammersmith y movilidad en la calle
N Media DE Mediana Mínimo Máximo Percentil Percentil
25 75
Camina 8 49,1 9,2 51,0 31,0 60,0 44,5 55,5
solo
Camina 1 37,0 . 37,0 37,0 37,0 37,0 37,0
sostenido
de un adulto42 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
Tabla 12: (Continuación)
N Medi DE Median Mínim Máxim Percentil Percenti
a a o o 25 l 75
Cargado por 3 25,7 1,5 26,0 24,0 27,0 24,0 27,0
un adulto
Empujado 1 16,7 10, 13,0 8,0 45,0 9,0 21,0
en silla 5 0
Maneja silla 1 4,3 4,9 3,5 ,0 17,0 1,0 5,0
motorizada 0
Nuevamente se observa correlación entre los altos puntajes en la escala de Hammersmith
(mayor a 31 puntos) y el lograr caminar solo o con apoyo, con valores asimétricos y
dispersos; mientras que los pacientes que requerían ser cargados por un adulto para
movilizarse en la calle presentan puntajes entre 23 y 27 con una media de 26 y una
desviación estándar de 1,5 que demuestra la distribución menos dispersa de todos los
datos.
Figura 5: Escala revisada del Hammersmith y movilidad en la calle43
- Correlación de la escala Hammersmith expandida con la movilidad en la casa:
Tabla 13: Escala expandida del Hammersmith y movilidad en la casa
N Media DE Mediana Mínimo Máximo Percentil Percentil
total 25 75
Arrastre o 7 28,0 7,9 30,0 13,0 35,0 22,0 35,0
gateo en el
piso
Autopropulsa 2 7,5 6,4 7,5 3,0 12,0 3,0 12,0
silla
Camina solo 9 48,0 9,3 52,0 31,0 59,0 43,0 53,0
Cargado por 3 15,3 3,1 16,0 12,0 18,0 12,0 18,0
un adulto
Empujado en 3 14,3 5,9 12,0 10,0 21,0 10,0 21,0
coche o silla
Maneja silla 10 5,3 6,3 3,0 ,0 19,0 2,0 5,0
motorizada
Se agarra de 3 35,3 3,5 35,0 32,0 39,0 32,0 39,0
paredes
En esta distribución se observan hallazgos similares a los hallados con la escala revisada,
en general con menor dispersión de los datos y medias más altas, aunque persisten
algunos datos extremos.44 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
Figura 6: Escala expandida del Hammersmith y movilidad en la casa
- Correlación de la escala Hammersmith expandida con la movilidad en la calle:
Los datos obtenidos son similares a los de la escala revisada, con desviaciones estándar
en general menores, y valores de media y mediana mayores.
Tabla 14: Escala expandida del Hammersmith y movilidad en la calle
N Media DE Mediana Mínimo Máximo Percentil Percentil
25 75
Camina solo 7 48,0 10,3 52,0 31,0 59,0 40,0 58,0
Camina 1 39,0 . 39,0 39,0 39,0 39,0 39,0
sostenido de
un adulto
Cargado por 2 32,5 3,5 32,5 30,0 35,0 30,0 35,0
un adulto
Empujado 15 21,4 10,3 18,0 10,0 43,0 12,0 31,0
en silla
Maneja silla 10 4,2 5,5 2,5 ,0 19,0 2,0 5,0
motorizada45
Figura 7: Escala expandida del Hammersmith y movilidad en la calle
 Cambios en la movilidad:
También se tuvo en cuenta la posible variación existente entre la movilidad en el hogar y
en la calle, encontrando que un 90% de los pacientes que en casa realizan marcha
independiente o utilizan silla motorizada, conservan la capacidad para movilizarse en la
calle de la misma manera. Sin embargo, de los pacientes que en casa podían movilizarse
agarrándose de paredes o muebles, un 33,3% logró marcha en la calle con apoyo en un
adulto, un porcentaje similar requirió ser movilizado en silla heteropropulsada y el
porcentaje restante necesitó ser cargado.46 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
Tabla 15: Cambio en el método de movilidad de la casa a la calle.
Calle Total
Camina Camina Carga Empujado Maneja
solo sin sostenid do por por adulto silla
agarrarse o de un un en coche o motoriz
de nada adulto adulto silla ada
Casa Arrastre 0 0 2 5 0 7
o gateo 0,0% 0,0% 28,6 71,4% 0,0% 100,0
% %
Autoprop 0 0 0 1 1 2
ulsa silla 0,0% 0,0% 0,0% 50,0% 50,0% 100,0
%
Camina 8 0 0 1 0 9
solo 88,9% 0,0% 0,0% 11,1% 0,0% 100,0
%
Cargado 0 0 0 3 0 3
por un 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 100,0
adulto %
Empujad 0 0 0 3 0 3
o en silla 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 100,0
%
Maneja 0 0 0 1 9 10
silla mo- 0,0% 0,0% 0,0% 10,0% 90,0% 100,0
torizada %
Se aga- 0 1 1 1 0 3
rra de 0,0% 33,3% 33,3 33,3% 0,0% 100,0
paredes/ % %
muebles
Total 8 1 3 15 10 37
21,6% 2,7% 8,1% 40,5% 27,0% 100,0
%47
Los pacientes que son movilizados en silla en casa y los que son cargados, requirieron
silla de ruedas heteropropulsada para movilizarse en la calle, así como el 71,4% de los
pacientes que en casa podían movilizarse arrastrándose o gateando en el suelo.
Finalmente, el 50% de quienes pueden autopropulsar su silla de ruedas en casa, se
moviliza en la calle en silla motorizada. Estos cambios se ilustran más fácilmente en la
siguiente figura.
Figura 8: Cambio en el método de movilidad de la casa a la calle
 Prueba de marcha en 6 minutos en pacientes tipo 3 ambulantes:
Se revisaron los datos de los pacientes ambulantes que tuvieran prueba de marcha en 6
minutos, encontrando que, de los 12 pacientes, 9 tenían distancia recorrida y sólo 4 tenían
otros datos sobre la prueba. La media de distancia recorrida de los 9 pacientes48 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
mencionados fue de 255,6 metros, con una desviación estándar de 147,8; con valores
extremos de 80 y 492 metros. No se encontró relación entre el puntaje de la escala de
Hammersmmith revisada y el desempeño en distancia recorrida en el test de marcha en 6
minutos.
Tabla 16: Relación entre Escala de Hammersmith Revisada y Prueba de marcha en
6 minutos.
Distancia recorrida (metros)
80 124 154 180 278 366 446 492 Total
Hammersmith 25 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Revisado 31 0 0 0 1 0 0 0 0 1
37 0 1 0 0 0 0 0 0 1
45 0 0 0 1 0 0 0 0 1
46 0 0 0 0 0 0 0 1 1
49 0 0 0 0 1 0 0 0 1
53 0 0 0 0 0 1 0 0 1
54 0 0 1 0 0 0 0 0 1
60 0 0 0 0 0 0 1 0 1
Total 1 1 1 2 1 1 1 1 9
8.3.3 Evaluaciones de seguimiento
De los 42 pacientes incluidos en el análisis de datos, a 16 se les realizó más de una
valoración, encontrando diferencias según el tipo funcional. En cuanto a nivel de
independencia, sólo un paciente de los 16 tuvo cambios en su nivel a lo largo de los 2 años
de seguimiento con escala de Hammersmith, pasando del gateo en las dos primeras
valoraciones, a ninguno en las restantes seis; esta paciente tiene diagnóstico de AME tipo
II. Sin embargo, las dos últimas valoraciones se han realizado después de iniciar
administración de oligonucleótido antisentido, y en ellas se ha observado un ligero aumento
en la puntuación obtenida en las escalas de Hammersmith revisada y expandida.49
Sin embargo, de los 16 pacientes que tienen seguimiento con las escalas estudiadas, sólo
6 tienen 3 o más valoraciones, con diferentes intervalos de tiempo; lo cual no permite inferir
un patrón evolutivo; la cantidad de pacientes con seguimientos es insuficiente para mostrar
una tendencia.50 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
9. Discusión
El estudio de las características clínicas y funcionales de la atrofia muscular espinal cobra
cada vez más importancia, teniendo en cuenta que se diagnostica más frecuentemente y
que en este momento se encuentran en estudio diferentes opciones farmacológicas que
podrían tener un impacto importante en la historia natural de la enfermedad, y a largo plazo,
en la funcionalidad del paciente, su entorno familiar y en el sistema de salud. Los pacientes
que hicieron parte de este estudio tenían un amplio rango de edad y se encontraban en
diferentes momentos de la evolución de la misma, y se encontraron datos de evaluaciones
posteriores de algunos de ellos, lo que puede ser importante en el seguimiento de la
respuesta a las diferentes intervenciones que pueda requerir el paciente.
Respecto al aspecto sociodemográfico, los reportes de caso que se han realizado
principalmente son de pacientes menores de 3 años con síntomas severos y atrofia
muscular espinal tipo I, y en los dos estudios de cohorte los pacientes han tenido una edad
máxima de 18 años, en este último caso como parte de los criterios de inclusión (38). En
el caso del presente estudio, el rango de edad de los pacientes es amplio, abarcando a
pacientes con edades mayores (hasta 53,7 años), pero con diagnóstico de uno de los 3
tipos de inicio infantil. El porcentaje de sexo masculino fue de 54,7%, a diferencia del
estudio de cohorte realizado en Colombia por Hernán Valencia y colaboradores en 2016
(38), pero coincidente con el estudio multicéntrico de Chile (3) y un análisis de casuística
en la Unidad de Pediatría del Hospital Materno Infantil en Málaga (España) en 2014 (10).
Además, se tuvo en cuenta el origen geográfico de los pacientes, encontrando como
principal lugar de origen la ciudad de Bogotá y el departamento de Cundinamarca en
45,2%; con un porcentaje importante de otros pacientes que acudieron a la institución de
referencia procedentes de otras zonas del país como el eje cafetero y la Costa Atlántica;51
es posible con estos datos tener un mejor perfil de la distribución de la enfermedad en
Colombia, aunque haría falta un estudio con mayor cobertura con otros centros de
referencia para lograr un panorama más exacto.
Como parte del desempeño de estos pacientes, es importante anotar que de los pacientes
con AME tipo III, un 14,3% ha alcanzado un nivel técnico o universitario de formación,
mientras que sólo un 11,9% de los pacientes no han sido escolarizados, principalmente
pacientes con AME tipo I o menores de 3 años de edad.
Por otra parte, en los artículos relacionados con la atrofia muscular espinal consideran
como tipo más frecuente la enfermedad de Werdnig – Hoffmann; sin embargo, en este
estudio se encontró una distribución diferente en cuanto a la frecuencia de casos de cada
tipo de atrofia muscular espinal, encontrando la AME tipo I en 11,9% de los casos, y con
mayor frecuencia la AME tipo III en un 50%. En las cohortes en Latinoamérica se han
encontrado datos similares en cuanto al porcentaje de la enfermedad de Werdnig –
Hoffmann, pero no hay tendencia hacia la prevalencia de los otros 2 tipos de inicio infantil;
por ejemplo, en el estudio realizado en Medellín en 2016 reportan una frecuencia de este
tipo funcional de 62% (38). Esto puede deberse a características de acceso al centro de
referencia, así como al volumen de pacientes en edad pediátrica que pueden ser valorados
y seguidos en el tiempo, y probablemente a condiciones asociadas a la afiliación al sistema
de salud, que dificulta el acceso a servicios especializados y a seguimiento por los grupos
de especialistas. También, con la ventaja de tener mayor cantidad de pacientes con atrofia
muscular tipo III con edades mayores, se pudo observar que el 57% de estos aún conserva
el patrón de marcha, sin ser posible determinar en estos casos la relación entre este hecho
y el tiempo de evolución de la enfermedad, dado que fue un análisis retrospectivo en que
no se tuvo acceso a los pacientes para definir la historia natural de la enfermedad y poder
establecer una correlación temporal.
La confirmación molecular de la atrofia muscular espinal fue importante en la selección de
casos en este estudio, encontrando como principal mutación la deleción homocigota del
exón 7 en un 64% de los pacientes en todos los tipos de atrofia muscular espinal de inicio
infantil, mientras que la deleción de los exones 7 y 8 que es la más común en otras
publicaciones ocupa el segundo lugar en frecuencia; sin embargo, más acorde a cohorte
europea de Chabanon y colaboradores, que refieren este hallazgo en la totalidad de sus52 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
pacientes (8), así como en una revisión de 5 casos realizada en México en 2012 (39). Otras
mutaciones compuestas son mencionadas en otros artículos de revisión, aunque en la
casuística únicamente se han mencionado en el reporte del estudio de España, en que
además incluyeron un caso de atrofia muscular espinal con distrés respiratorio (10); a
diferencia de este conjunto de pacientes en que se encuentran otros perfiles genéticos y
se analizó exclusivamente la atrofia muscular espinal asociada a cromosoma 5q. Por otra
parte, el estudio del número de copias del gen SMN2 no se realiza en todos los casos, y
en este estudio no se encontró una correlación entre el número de copias y el fenotipo de
la enfermedad; a pesar de que en gran cantidad de artículos han mencionado la menor
gravedad de la presentación clínica según la presencia de mayor cantidad de copias de
SMN2 (12,15,16,18,9,40,21,35). En una cohorte europea, sin embargo, sí se observa
mayor número de copias en pacientes tipo III, pero no establecen la correlación para
determinar su significancia (8). Los estudios realizados en Hispanoamérica no lograron
obtener el número de copias de SMN2 para buscar establecer una relación que confirme
este hallazgo reportado en la literatura. Además, en el presente estudio se encontró la
acumulación de mutaciones en algunos genes modificadores predeterminados que han
estado surgiendo en la literatura (40), de los cuales se encontraron 3 en un mismo paciente
con atrofia muscular espinal tipo I, así como otras mutaciones en diferentes exones del
gen SMN1, que podría estar en relación con la gravedad del cuadro como sugiere la
literatura (41); sin embargo, al no tener una mayor cantidad de pacientes en quienes se
hayan estudiado estos genes, no es posible buscar una asociación que confirme los
hallazgos previos de la importancia del análisis de estos genes modificadores como
predictores de severidad de la presentación clínica. Por otra parte, en los estudios
consultados se encontró principalmente la búsqueda de la correlación entre la severidad
del fenotipo y el número de copias de SMN2, con resultados en ocasiones contradictorios;
aunque se han mencionado otros genes modificadores, escasos estudios han buscado
confirmar dicha relación (40).
La evaluación clínica y el estudio de la historia natural de la enfermedad hicieron parte de
algunos de los aspectos evaluados por otros autores; en especial, destaca un estudio
europeo prospectivo en que tuvieron en cuenta pacientes con atrofia muscular espinal tipos
II y III, estudiando diferentes aspectos clínicos (estado actual, hospitalizaciones,
complicaciones) y paraclínicos de la enfermedad (función pulmonar y muscular), así como53
la evaluación genética y funcional de estos pacientes (8); sin embargo, la evaluación
funcional de sus pacientes se realizó con la escala de Motor Function Measure (MFM),
además de otras medidas funcionales como el test de marcha en 6 minutos y escalas de
evaluación en miembro superior, a diferencia del presente estudio.
En cuanto a la evaluación funcional, se estudió por separado a los 5 pacientes con atrofia
muscular tipo I con la escala de CHOP INTEND, encontrando una puntuación media de
10,6 con una desviación estándar mayor a 10; en un bajo porcentaje (20%) se encontraron
deformidades esqueléticas, de predominio apendicular, pero en ninguno se ha requerido
manejo quirúrgico de las mismas. Así mismo, uno de los cinco pacientes ha requerido
traqueo y gastrostomía. Teniendo en cuenta la severidad de la afectación en este tipo de
atrofia muscular espinal, se esperarían más alteraciones como las descritas; sin embargo,
la pequeña cantidad de pacientes con enfermedad de Werdnig – Hoffmann no permite
establecer una frecuencia de complicaciones extrapolable a otros pacientes con la misma
enfermedad.
La evaluación funcional de los pacientes con AME tipo II y III se realizó con las versiones
revisada y expandida de la evaluación motora de Hammersmith, y dentro de los datos
recopilados llama la atención la similitud funcional entre los pacientes tipo II y los tipo III no
ambulantes; llegando en un alto porcentaje a una pérdida funcional severa en estos
pacientes, lo cual se correlaciona con la media de los puntajes obtenidos en las escalas
de Hammersmith revisada y expandida y con la presencia de alteraciones esqueléticas y
complicaciones respiratorias. En las cohortes mencionadas en Latinoamérica, se realizó
una descripción de las características clínicas de los pacientes evaluados sin la aplicación
de escalas formales, así como de los resultados paraclínicos obtenidos, obteniendo un
panorama general pero no cuantificado de los hallazgos motores de estos pacientes. El
presente estudio describe además de los niveles funcionales, la relación estrecha entre los
puntajes obtenidos en las escalas descritas y las modalidades de movilidad tanto en la
calle como en casa, así como los cambios que requieren los pacientes para cambiar de
uno de estos ambientes a otro. Tampoco se encontraron estudios en la región con
seguimiento funcional en el tiempo de forma cuantificada, lo cual es una herramienta
importante para lograr protocolizar con mayor respaldo científico las diferentes
intervenciones a realizar en estos pacientes, en especial con la nueva generación de
fármacos que modifican el curso de la enfermedad. En este caso se encontraron algunos54 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
cambios funcionales importantes en los pacientes con AME tipo 2; sin embargo, la muestra
no es suficiente, por lo cual se hace importante la realización de estudios con un
seguimiento constante a largo plazo a una mayor cantidad de pacientes, que permita
extrapolar dichos hallazgos para lograr cada vez un mejor abordaje de los pacientes.55
10. Conclusiones y recomendaciones
10.1 Conclusiones
La atrofia muscular espinal es una patología que, por sus diferentes características clínicas
y su carácter degenerativo, ha recibido cada vez mayor atención, en especial por el
deterioro funcional que genera y sus implicaciones para la familia, la sociedad y el sistema
de salud.
Dentro de este panorama, el papel de la Fisiatría es fundamental, dado que está
involucrada desde la sospecha clínica, la evaluación, el diagnóstico y el manejo a corto y
largo plazo de las complicaciones, además de la responsabilidad de la implementación
progresiva de protocolos orientados al manejo farmacológico y al seguimiento funcional de
estos pacientes para lograr la mejor calidad de vida para ellos y sus familias.
Es importante en toda investigación el interés que se pueda suscitar por parte de las
diferentes áreas de la salud que intervienen en el manejo de estos pacientes, para lograr
una mejor articulación de los servicios orientados a la atención de estos pacientes. El
conocimiento de la evolución de la atrofia muscular espinal, de sus implicaciones
funcionales y de movilidad y de las posibles complicaciones que se van a encontrar a56 Caracterización funcional de pacientes con Atrofia Muscular Espinal valorados
en instituto de rehabilitación de Bogotá, Colombia, entre los años 2009 a 2019
medida que la patología avanza permite anticiparse, disminuir el impacto de dichos
cambios en el paciente y preparar a la familia para las posibles complicaciones que puedan
surgir.
Es importante dentro de la evaluación de los pacientes con sospecha clínica de atrofia
muscular espinal el diagnóstico molecular, que pueda más adelante ser objeto de análisis
que brinden una mejor orientación y correlación con el fenotipo encontrado en ellos, y que
oriente el enfoque terapéutico del grupo de trabajo de rehabilitación. Los datos obtenidos
pueden lograr un diagnóstico más temprano de la enfermedad, la probable inclusión en
grupos de tratamiento y la mitigación del impacto del deterioro funcional de los pacientes.
Con los datos obtenidos se puede concluir la necesidad de estudios con mayor cantidad
de pacientes y que evalúen otros aspectos como factores predictores del tiempo de pérdida
de hitos motores desde el diagnóstico funcional o el diagnóstico precoz, así como estudios
que indiquen la prevalencia e incidencia de la enfermedad en Colombia y sus diferentes
regiones.
10.2 Recomendaciones
Como aspectos a trabajar en futuras investigaciones, es importante la realización de
estudios multicéntricos que permitan analizar mejor la epidemiología de nuestro país, así
como un seguimiento en el tiempo para establecer mejor historia natural y respuesta a las
diferentes intervenciones, así como documentar la pérdida de hitos motores.Bibliografía
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