Alteraciones del comportamiento y la conducta en niños y adolescentes con enfermedad atópica
Autor: Guerra Ortiz, Juan Carlos
Asesor: Restrepo Gualteros, Sonia María (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Evaluación e identificación de síntomas relacionados con alteraciones del comportamiento y la conducta referidos por padres en pacientes con atopia severa entre los 6-15 años, atendidos en la consulta de neumología pediátrica de la Fundación Hospital La Misericordia.  Materiales y Métodos: Estudio descriptivo. Aplicación del Child Behavior Checklist(CBCL) 6-18 de Achenbach, tomando como puntos de corte positivos calificaciones ≥P93 en las subescalas y/ó puntuación ≥ 40 en la prueba global.  Resultados: Se realizaron 48 evaluaciones de las cuales 16 fueron positivas con puntaje 40 y 27 fueron positivas para síntomas que corresponde al 33% y al 57% respectivamente de la población estudiada.  Conclusiones: Hay un registro elevado de indicadores de malestar e interferencia en los pacientes con enfermedad atópica severa, tendiendo estos síntomas en común el aumento de la actividad. Se recomienda la ampliación de estudios para a través de otras herramientas verificar cuántos de estos niños presentan alteración del comportamiento.

1
“ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES CON ENFERMEDAD ATOPICA”
JUAN CARLOS GUERRA ORTÍZ
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
20132
“ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA
CONDUCTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON
ENFERMEDAD ATOPICA”
JUAN CARLOS GUERRA ORTÍZ
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito
parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Dr. Rafael Vázquez
Colaboración:
Dra. Sonia Restrepo Gualteros
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, 20133
Agradecimientos
A MI DIRECTOR: DR. RAFAEL VASQUEZ MD. PSIQUIATRA INFANTIL
Por su paciencia, valiosos aportes y enseñanzas, elementos claves para la culminación
de este proyecto.
A MI COLABORADORA: DRA. SONIA MARIA RESTREPO GUALTEROS
MD. NEUMOLOGA PEDIATRA
Por el acompañamiento, disposición de colaboración permanente e interés en este
trabajo.
A TODOS MIS COMPAÑEROS
Por su apoyo e impulso constante.4
Contenido
Página
Agradecimientos
Resumén
Summary
1. Introducción……………………………………………………………………………………10
2. Marco teórico…………………………………………………………………………………..12
3. Justificación……………………………………………………………………………………18
3.1 Pregunta de Investigación……………………………………………………………….18
4. Objetivos……………………………………………………………………………………….21
4.1 General………………………………………………………………………………………..21
4.2 Específicos………………………………………………………………………………..21
5. Metodología……………………………………………………………………………………22
5.1 Tipo de Estudio……………………………………………………………………………22
5.2 Población Objeto………………………………………………………………………….22
5.3Tamaño de la muestra……………………………………………………………………22
5.4 Criterios de inclusión……………………………………………………………………..22
5 5 Criterios de exclusión…………………………………………………………………….23
5.6 Definiciones operacionales…………………………………………………………….23
5.7 Instrumentos y Materiales……………………………………………………………....24
5.8 Procedimiento metodológico…………………………………………………………….28
6. Resultados……………………………………………………………………………………..305
Página
7. Discusión……………………………………………………………………………………….42
8. Conclusiones…………………………………………………………………………………..44
9.. Anexos…………………………………………………………………………………………45
Anexo 1. CBCL 6-18…………………………………………………………………………..45
Anexo 2. Consentimiento informado…………………………………………………………47
Anexo 3. Base de datos……………………………………………………………………….49
10. Bibliografia……………………………………………………………………………………506
Lista de figuras
Página
Gráfico 1. Características modelo dimensional de evaluación……………………………...25
Gráfico 2. Dimensiones evaluadas a través del CBCL 6-18………………………………...27
Gráfico 3. Hand scoring profile para calificación de cuestionario…………………………..29
Gráfico 4. Distribución por sexo de la muestra……………………………………………….30
Gráfico 5. Distribución de la muestra por edades…………………………………………….31
Gráfico 6. Niños contest positivo para síntomas……………………………………………..35
Gráfico 7. Niñas con test positivo para síntomas……………………………………………..35
Gráfico 8. Puntuaciones positivas por sub-escalas…………………………………………..36
Gráfico 9. Evaluación sub-escala Comportamiento agresivo……………………………….37
Gráfico 10. Evaluación sub-escala aislamiento/depresión…………………………………..38
Gráfico 11. Evaluación sub-escala Ansiedad-Depresión…………………………………….39
Gráfico 12. Evaluación sub-escala problemas socialse……………………………………..40
Gráfico 13. Evaluación sub-escala Problemas de atención…………………………………417
Lista de tablas
Página
Tabla 1. Clasificación del Asma según guías GINA 2006…………………………………...23
Tabla 2. Fiabilidad CBCL 6-18………………………………………………………………….28
Tabla 3. Consistencia interna CBCL 6-18……………………………………………………..28
Tabla 4. Tests con puntuación positiva………………………………………………………31
Tabla 5. Test positivo distribuido por sexo…………………………………………………….32
Tabla 6. Síntomas positivos DSM orientados de mayorfrecuencia………………………..33
Tabla 7. Evaluación positiva para Sub-Escalas………………………………………………35
Tabla 8. Evaluación sub-escala comportamiento agresivo………………………………….37
Tabla 9. Sub–escala comportamiento agresivo por sexo…………………………………..37
Tabla 10. Evaluación sub-escala asilamiento depresión…………………………………….38
Tabla 11. Sub–escala aislamiento depresión por sexo……………………………………..38
Tabla 12. Evaluación sub-escala ansiedad/depresión……………………………………….39
Tabla 13. Sub–escala ansiedad/depresión…………………………………………………...39
Tabla 14. Evaluación sub-escala problemas sociales……………………………………….40
Tabla 15. Sub–escala problemas sociales……………………………………………………40
Tabla 16. Evaluaciónsub-escala problemas de atención…………………………………41
Tabla 17. Sub–escala problemas de atención……………………………………………….418
Resumen
Objetivo: Evaluación e identificación de síntomas relacionados con alteraciones del
comportamiento y la conducta referidos por padres en pacientes con atopia severa
entre los 6-15 años, atendidos en la consulta de neumología pediátrica de la
Fundación Hospital La Misericordia.
Materiales y Métodos: Estudio descriptivo. Aplicación del Child Behavior
Checklist(CBCL) 6-18 de Achenbach, tomando como puntos de corte positivos
calificaciones ≥P93 en las subescalas y/ó puntuación ≥ 40 en la prueba global.
Resultados: Se realizaron 48 evaluaciones de las cuales 16 fueron positivas con
puntaje >40 y 27 fueron positivas para síntomas que corresponde al 33% y al 57%
respectivamente de la población estudiada.
Conclusiones: Hay un registro elevado de indicadores de malestar e interferencia
en los pacientes con enfermedad atópica severa, tendiendo estos síntomas en
común el aumento de la actividad. Se recomienda la ampliación de estudios para a
través de otras herramientas verificar cuántos de estos niños presentan alteración
del comportamiento.
Palabras clave: atopía, asma, rinitis, child behavior checklist, salud mental,
trastornos del comportamiento.9
Summary
Objective: Evaluation and identification of symptoms related with behavior
problems referred by parents of subjects between the ages of 6-15 years with
severe atopic disease, seen in the ambulatory service of pediatric neumology of the
Misericordia Hospital..
Materials and Methods: Descriptive study. Application of the Child behavior
checklist (CBCL) 6-18 of Achenbac , considering as positive cut points punctuations
≥p93 in each of the sub scales and/or punctuations ≥40 in total test evaluation.
Results: Of 48 evaluations,16 were positive in the total punctuation and 27 were
positive for symptoms subscale punctuation, corresponding to a 33% and 57%
respectively of the total studied population.
Conclusions: There is a high record of indicators for discomfort and interference
between families with children who have severe atopic disease, having in common
symptoms related with increase of activity. We recommend the development of
studies trying to determine how many of these children really have a behavior
disease.
Key Words: Atopy, Asthma, Rhinitis, Chlid Behavior Checklist, Mental Health,
Behavior Problems.10
1.Introducción
La enfermedad atópica es la patología crónica más frecuente en la edad pediátricaa nivel
mundial. Al hablar de atopia nos referimos a entidades como el Asma, Rinitis Alérgica y
Dermatitis Alérgica, todas con bases fisiopatológicas similares y las cuales no son
excluyentes, por el contrario la presencia de una aumenta exponencialmente el riesgo de
padecer las otras, encontrando asociaciones tan altas por ejemplo de hasta un 90 -95%
entre asma y rinitis alérgica[12].
El Asma es la que mayor interés ha despertado probablemente por su mayor impacto en
el estado de salud de los pacientes y compromiso funcional, si bien retomando lo
expuesto en el primer párrafo al hablar de asma casi se puede afirmar que están
implícitas las demás. Se calcula por ejemplo que el ASMA afecta a por lo menos 300
millones de personas a nivel mundial, convirtiéndose desde hace ya varios años en un
serio problema de salud pública. Al revisar la literatura se encuentran diferencias amplias
de la prevalencia en la edad entre 1-18 años, tan altas como 18,8% reportada en
Colombia [18], o del 9,5% en el resumen de 2012 del CDC para Estados Unidos [19].
Extrapolado de estudios en adultos en donde es clara la asociación entre enfermedades
crónicas y problemas de salud mental, se ha despertado el interés de buscar esa misma
asociación en la población pediátrica, más cuando en las ultimas 2 décadas ha habido un
aumento muy significativo en la prevalencia de estas enfermedades en especial el asma
y la rinitis alérgica, convirtiéndose en verdaderos problemas de salud pública.
Es por esto que desde hace varios años se despertó el interés de estudiar la posible
asociación y comorbilidad que hay entre enfermedades de curso crónico y problemas
mentales en pediatría, impulsados en su mayoría por ramas de la medicina con
importante influencia de las ciencias sociales y humanas como la psiquiatría y psicología,
habiendo resultados variables pero que generalmente muestran una asociación positiva
con diferencias significativas en comparación con grupos de control, tanto para síntomas
de comportamiento y conducta “internalizantes” como “externalizantes”[13], aclarando
que estos síntomas denotan características sintomáticas y no necesariamente la
presencia de un trastorno.11
Al obtener los datos sobre los síntomas y analizarlos, es importante darles a estos un
valor en cuanto al grado de compromiso funcional que estos producen dentro del
desempeño en los distintos contextos sociales del paciente, siendo esperable que si
estas conductas escapan a la media esperada para esa edad tengan repercusión.
La importancia de todo lo anterior radica en que de asociarse síntomas de alteración del
comportamiento y la conducta en el curso clínico de la enfermedad atópica, muy
seguramente va a ver un impacto psicosocial negativo no solo en los pacientes sino en
sus familias, favoreciendo por un lado la no adherencia al tratamiento con el riesgo de la
exacerbación de los síntomas[14] y por el otro, el deterioro en la relación y funcionalidad
de los pacientes con los subsistemas en el que se desarrolla como el hogar, escuela y
comunidad entre otros[16], aumentando el riesgo de situaciones adversas como fracaso
escolar, disfunción familiar y en el peor de los casos conductas de riesgo como
vandalismo, consumo de alcohol y sustancias psicoactivas entre otras.[20]12
2.Marco teórico
Se estima que aproximadamente que entre un 8 - 15% de los niños(as) y adolescentes
padecen de algún tipo de enfermedad crónica, según datos estadísticos de estudios
realizados en países industrializados. Todo esto a consecuencia no solo del avance que
ha habido en el tratamiento de las enfermedades, sino también como en el caso de la
atopia, al desarrollo industrial que ha llevado a modificaciones medioambientales las
cuales están claramente involucradas en la incidencia y prevalencia de este tipo de
patología.
Al revisar datos de diferentes países, es llamativo ver como en la mayoría sino todos, se
hace referencia al Asma como la patología crónica más frecuente en la edad pediátrica,
con una prevalencia que oscila entre un 9.5 -18% similar a la reportada en nuestro país,
habiéndose prácticamente duplicado esta cifra en los últimos 20 años, dando cuenta de
aproximadamente 350 millones de casos para todas las edades.
En este punto es importante recalcar lo mencionado en apartes anteriores donde se
resaltaba que el hecho de padecer cualquier enfermedad atópica aumentaba el riesgo de
padecer otra, habiendo asociaciones tan altas de hasta un 80% por ejemplo entre Rinitis
Alérgica y Asma, por lo cual los datos estadísticos anteriormente mencionados casi
aplican para las demás (Rinitis, Dermatitis).
Desde hace muchos años está demostrado que las enfermedades crónicas aumentan el
riesgo de padecer problemas de salud mental, la mayoría de estos datos obtenidos de
estudios realizados en adultos. Sin embargo, esta asociación había sido muy poco
explorada en la población pediátrica posiblemente por el bajo reporte de patologías
crónicas en este grupo. Pero en las ultimas 2 décadas se ha despertado un especial
interés por buscar la asociación entre enfermedades orgánicas y mentales, tratando de
extrapolar los hallazgos obtenidos en los adultos, secundario al hecho que la prevalencia
de estas ha aumentado en una forma importante en la edad pediátrica, y aquí no
solamente se hace referencia al Asma , Rinitis y Dermatitis sino a otras enfermedades
como la Insuficiencia renal crónica, diabetes, migraña, epilepsia, Lupus y Artritis entre
otras. Por ser las patologías atópicas las más frecuentes, son las que mayor interés han13
despertado y por lo tanto de la que mayor recursos bibliográficos se pueden hallar en las
fuentes de información como las bases de datos y bibliotecas.
En la literatura se encuentran resultados contradictorios acerca de si hay o no asociación
entre la patología atópica y los problemas de salud mental, tal vez todo esto relacionado
por la diversidad de métodos que existen para evaluar estas alteraciones, las diferentes
técnicas de diagnóstico para hacer referencia a enfermedad atópica (Médico, referido por
padres, etc) y también el gran número de variables que pueden afectar los resultados
como etnia, estrato socioeconómico, edad, estructura familiar y otras comorbilidades
asociadas entre otras.
Clásicamente al evaluar las alteraciones del comportamiento y la conducta se han
dividido en 2 grandes grupos : internalizantes y externalizantes (Achenbach), los cuales
pueden ser evaluadas a través de múltiples herramientas, entre las que se encuentran la
CBCL (Child Behavior Checlist) obra del mismo autor y que ha tenido múltiples
actualizaciones a través del tiempo tratando de aproximarse cada vez más a los
resultados obtenidos con el DSM-IV y CIE-10, con traducción además a mas de 80
idiomas que habla de su universal aceptación y aplicación como herramienta de
tamización.
En el meta-análisis de Pinquart y Shen (2011)[27], con el objetivo de medir el riesgo de
presentar alteraciones del comportamiento y ánimo en pacientes con enfermedades
crónicas, se analizaron los datos obtenidos de 51,422 pacientes pediátricos hasta los 18
años con diagnóstico de estas ( Artritis, Diabetes, Asma, Migraña, Epilepsia, Enfermedad
renal crónica entre otras), siendo el Asma el grupo más grande (13,793 – 26%). Los
resultados mostraron asociación positiva en general para alteraciones del
comportamiento y la conducta (g=.42), para síntomas internalizantes (atención, sociales,
pensamiento, ansiedad/depresión,aislamiento) (g=.47); siendo menor para síntomas
externalizantes (agresividad, conducta delincuente) (g=.22) donde en 10 de las
patologías evaluadas , incluida el Asma, se demostró asociación.
Es importante enumerar que al analizar los resultados obtenidos a través de laaplicación
de herramientas de tamización, se ha encontrado en general una mayor puntuación y
asociación cuando se aplican los cuestionarios a padres y maestros, siendo un poco más
baja al aplicarlos a los mismo pacientes como en el caso del YSR, en el cual sin14
embargo también se ha encontrado mayor referencia de síntomas relacionados con
alteraciones del comportamiento al compararlos con grupos de control.
Con los datos referidos anteriormente no se puede dejar de preguntar que tanto impacto
pueden tener todo esto en el desempeño de los pacientes sobre todo en el ámbito
escolar siendo este el sitio donde pasan la mayor parte de su tiempo y siendo el
rendimiento escolar una de los principales formas de medición del éxito de los niños, no
solo por parte de los padres sino de la sociedad en general. En un estudio realizado en
Canadá [26] por la división de salud del departamento de estadística se evaluó el impacto
que podría tener el asma en el desempeño escolar, evaluándose una población cercana
a los 9,000 niños entre los 7-15 años, encontrándose un riesgo aumentado para la
limitación en el desarrollo de actividades, ausentismo escolar y menor puntuación en
tests para las matemáticas y la lectura; el cual fue directamente proporcional al grado de
severidad de la enfermedad.
Al revisar las guías de manejo y protocolos de la patología atópica es común
encontrarnos con detalladas descripciones sobre epidemiología, fisiopatología,
diagnóstico, tratamiento y pronóstico, pero en general no se hace mención sobre
comorbilidades no orgánicas asociadas a estas, por todo lo anterior nace el interés de
realizar un abordaje desde una perspectiva diferente de los niños con enfermedades
crónicas con el fin de evaluar la repercusión que estas tienen en el campo de la salud
mental y psicosocial.
A continuación se hace una breve descripción de los trastornos del comportamiento y la
conducta los cuales a través de la herramienta de tamización CBCL 6-18 pueden ser
objeto de identificación, los cuales abarcan un amplio grupo cuadros clínicos con
características clínicas bien definidas que en ocasiones pudieran estar presentes en más
de una patología específica, de ahí que se ha encontrado alta comorbilidad entre estos
trastornos. Es importante en este punto aclarar que la CBCL 6-18 es una prueba de
tamización y no una prueba diagnóstica.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Es considerada una patología de causa neurobiológica heterogénea, caracterizada por la
presencia persistente de síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad antes de15
los 7 años, de una forma más marcada de lo usual para esa edad, los cuales se
presentan en más de un ambiente social. Reportado en la literatura con una prevalencia
entre el 5-6% en la edad escolar.
Partiendo del hecho que se considera como una enfermedad neurobiológica es muy
importante tener en cuenta que en esta interactúan tanto características propias de cada
individuo ya sea genéticas o adquiridas, que junto a la interacción como ser social de este
individuo en diferentes ambientes van a determinar o no la manifestación de las
características clínicas del trastorno.
Se han descrito algunos factores tanto prenatales, perinatales y postnatales que estarían
relacionados con la expresión de estos genes, como por ejemplo la prematurez, el bajo
peso al nacer, tabaquismo materno durante la gestación y otros como el TCE e
infecciones del SNC (meningitis, encefalitis), además se mencionan algunos factores
externos como situaciones de stress de la madre durante la gestación y la exposición de
los menores a situaciones de stress que podrían favorecer la aparición de las
manifestaciones clínicas y expresión de los genes.
El diagnóstico del TDAH es un diagnóstico clínico. Se considera necesario para su
diagnóstico el cumplimiento de los criterios enumerados en el DSM-IV o el CIE-10, ambos
de los cuales valoraran síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad, siendo un
poco más estricto los criterios del CIE-10 por lo cual su aplicación da prevalencias más
bajas sin embargo de las diagnosticadas corresponden a las formas más graves o
sintomáticas diagnosticadas por el DSM-IV. Así mismo existen cuestionarios
estandarizadas que son utilizados como pruebas de tamización para generar una
sospecha diagnóstica del trastorno el cual tendría que ser corroborado al aplicar las
pruebas previamente enunciadas, entre estos tests tenemos el CBCL, Conners y
Vanderbilt , solo por nombrar algunos, que tienen la ventaja de poder ser de fácil
aplicación al alcance de padres y profesores.
Existen 3 subtipos de TDAH: Inatento, Subtipo combinado o mixto que es el más común y
subtipo hiperactivo/impulsivo que es el menos frecuente.16
Trastornos Disruptivos
Constituyen una de las principales consultas por motivos no somáticos en la consulta de
atención primaria de pediatría, caracterizados por comportamientos contrarios a los de
otras personas y las normas establecidas con el consecuente deterioro de la relación en
distintos contextos como familia, colegio y social entre otros, aumentando el riesgo de
bajo rendimiento escolar y conductas de riesgo como consumo de sustancias
psicoactivas.
Su prevalencia general oscila aproximadamente en un 5%, siendo más frecuente en el
sexo masculino y edad adolescente con media de edad de 11 años.
Dentro de este grupo se encuentran el Trastorno oposicional desafiante y el Trastorno
disocial (trastorno de conducta).
El primero más común con prevalencia del 3-5%, se caracteriza por: mal temperamento,
discusión con adultos/autoridad, negativa a cumplir con las responsabilidades, molestar y
burlarse de otros, vengativo, se enoja con facilidad. E l segundo más complejo con una
prevalencia menor entre un 1-3% se caracteriza por conductas que vulneran los derechos
de los demás y rompen con las normas aceptadas y establecidas en ocasión causando
daño a otros y a la propiedad ajena.
Depresión/Distimia
Este demostrado que los niños (as) desde etapas tan tempranas como los 3 años pueden
presentar síntomas de un trastorno del estado de ánimo similar a la de una persona
adulta con manifestaciones y expresiones distintas del mismo. Dentro de las principales
características están:
 Cambio significativo en el peso
 Fatiga o pérdida de energía
 Baja autoestima
 Perdida de interés por actividades
 Sentimiento excesivo de culpabilidad17
 Dificultad para mantener la atención y concentración
 Sensación de minusvalía
 Aislamiento
 Alteraciones del hábito del apetito
 Alteraciones del patrón del sueño
En los adolescentes son más frecuentes los dos últimos. También es importante de
destacar el alto grado de asociación con otras comorbilidades psiquiátricas presentes en
un 40-90%, siendo los más frecuentes los trastornos de ansiedad, trastornos disruptivos y
consumo de sustancias psicoactivas.18
3.Justificación
3.1 Pregunta deInvestigación
¿Existenmanifestaciones mentales enla enfermedad atópica? Una visión más allá de la
alergia.
Varios trabajos han buscado la asociación entre enfermedades crónicas y problemas de
salud mental, con resultados variables algunos con resultados positivos y otros sin
hallazgos de asociación significativos, tal vez esto explicado por los diferentes métodos
utilizados en la realización de los estudios. Combs-orme y Helflinen (2002)[13] mediante
su estudio transversal en una muestra de 965 pacientes entre los 4-18 años ,
demostraron la mayor asociación entre enfermedades crónicas y problemas en salud
mental en comparación con grupo sano de control (43% vs 30%), resultados obtenidos a
través de entrevistas con padres, dato significativo teniendo en cuenta los resultados del
estudio de Sourander y Helstelä(1999)[4] donde se halló que en la búsqueda de
problemas del comportamiento y la conducta aplicando escalas de evaluación a padres
vs pacientes, en el primero se pueden subvalorar los síntomas, habiendo mayor reporte
de los mismos en la medición a los segundos. Reforzando esto, lo observado en la
práctica clínica donde no es usual que los pacientes adolescentes accedan a servicios de
salud mental no por su propia voluntad sino generalmente por solicitud de sus padres o
impulsados por terceros, cuando los síntomas son más marcados y generalmente está
establecido cierto grado de compromiso funcional.
De todo lo anterior surge la recomendación de diversas asociaciones y grupos de trabajo
sobre la importancia de articular los servicios de atención primaria de pediatría junto con
los de salud mental, con el objetivo de hacer una búsqueda activa de problemas
mentales en pacientes con enfermedades crónicas y viceversa.19
Esto ha despertado la atención de otros autores a nivel mundial sobre todo en Europa y
Norte América, habiendo también hay escasos registros en poblaciones con condiciones
socioeconómicas más similares a la nuestra como en Brasil donde Fontes y col[9],
buscaron síntomas comportamentales y emocionales a través de la aplicación del CBCL
en 2 grupos de pacientes entre los 4-16 años, el grupo de estudio con diagnóstico de
Dermatitis Atópica y el segundo grupo control, encontrando importantes diferencias en los
resultados con mayor registro para síntomas de ansiedad, agresividad , depresión y
quejas somáticas como las principales así como una evidencia de menor participación en
actividades sociales.
Sin embargo los hallazgos en diferentes estudios han sido inconsistente como en el caso
de Alati, O´Callaghan y cols(2005), donde hubo relación de asma con mayor riesgo de
desarrollar problemas interiorizados mas no exteriorizados [8].
En el trabajo de Klinnert y McQuaid(2000) se pone de manifiesto como los pacientes con
asma, principalmente no controlada con mayor severidad de los síntomas, tienen menor
capacidad de resilencia y adaptación a situaciones estresantes, con mayor riesgo de
llevar relaciones interpersonales conflictivas en distintos escenarios sociales como la
familia, colegio y compañeros entre otros; además de poca tolerancia al fracaso con el
consecuente bajo rendimiento escolar[2].
Las patologías incluidas dentro del grupo de enfermedades atópicas son susceptibles de
tratamiento no solo farmacológico si no preventivo para el control de síntomas, es
fundamental además la participación activa de la familia para garantizar una adecuada
adherencia de las recomendaciones médicas, pues pacientes menores de edad
difícilmente se apersonaran del manejo de su enfermedad, ya habiéndose demostrado
como los problemas de salud mental tanto en pacientes como padres de niños(as) con
asma es factor de riesgo para la persistencia de síntomas sibilantes y peor estadio
funcional, no solo por menor adherencia a tratamiento sino también por el aumento de
marcadores inflamatorios asociado a eventos estresantes, así como de aumentar en 2
veces el riesgo de hospitalizaciónes por la exacerbación de los síntomas[23][6], con el
consecuente incremento en el uso de servicios de salud y aumento del gasto público
derivado de estos[15].
Al ser la atopía la principal patología crónica en la edad pediátrica y con todo lo que se ha
mencionado en párrafos anteriores es vital el abordaje de estos pacientes y sus familias a20
través de un modelo de atención multidisciplinaria en busca de una participación más
activa de estos que permitan un mejor conocimiento de la patología, todo esto en pro de
lograr una mejor adherencia a los tratamientos y recomendaciones formuladas para
finalmente prevenir complicaciones y comorbilidades.
Según el DANE en su publicación postcensal del 2009, la estimación poblacional para el
año 2010 en Colombia de personas entre los 6 -17 años fue de 10,2 millones
aproximadamente. Cifra no despreciable teniendo en cuenta que en este rango de edad
la prevalencia de enfermedades como el Asma pudiera alcanzar cifras tan altas como del
18,8% en algunas ciudades, que a grueso modo nos daría un total de 1,9 millones de
potenciales pacientes con Asma u otras enfermedades atópicas.
Por todo esto se hace necesario la realización de una evaluación psicopatológica de
pacientes pediátricos con enfermedad atópica en nuestro medio, que permita evaluar la
condición actual de estos en materia de salud mental, a su vez permitiendo validar y
comparar los resultados con los obtenidos en otros estudios, que de manera solida y
objetiva permitan formular conclusiones y recomendaciones aplicables a nuestra
sociedad en base al modelo de salud actual.21
4. Objetivos
4.1General:
El objetivo principal del presente estudio es describir la presencia o no de síntomas
relacionados con alteraciones del comportamiento, informados por los padres y/o
cuidadores, en pacientes entre los 6-17 años con diagnóstico de atopia severa atendidos
en la consulta de neumología pediátrica del Hospital de la Misericordia.
4.2 Específicos:
 Valorar el grado de afectación subjetiva y objetiva del desempeño de los
pacientes en distintos entornos como hogar, colegio y comunidad a través de la
valoración realizada por los padres y/o cuidadores.
 Describir los síntomas con mayor frecuencia de reporte entrre los pacientes con
test positivo.
 Comparar los datos obtenidos con los reportados enla literatura científica.22
5. Metodología
5.1 Tipo de estudio
El estudio será observacional de corte transversal
5.2 Población objeto
La población objeto del estudio son niños(as) entre los 6 - 17 años con diagnóstico de
Asma atendidos en el servicio de neumología pediátrica de la Fundación Hospital de la
Misericordia.
El estudio no contara con grupo de control debido a que el objetivo principal del mismo no
es comparar, sino realizar un diagnóstico del estado de salud mental de pacientes
pediátricos con enfermedad crónica en este casoenfermedad atópica (Asma y Rinitis).
5.3 Tamaño de la muestra
En total se realizaron 51 encuestas de los cuales 3 no fueron válidas debido al no
diligenciamiento completo de los datos , por lo cual no fueron tenidas en cuenta para el
análisis de los datos.
5.4 Criterios de Inclusión
Los participantes incluidos fueron pacientes entre las edades de los 6-17 años con
diagnóstico de Asma. Para considerarse como válido el diagnóstico, este debió estar
realizado o respaldado por el servicio de neumología pediátrica.23
5.5 Criterios de exclusión
Pacientes con comorbilidades crónicas como discapacidad física, déficit cognitivo
asociado a síndromes genéticos*, trastornos generalizados del desarrollo,
enfermedad renal crónica, Lupus eritematoso sistémico, Artritis reumatoidea,
Diabetes mellitus, Epilepsia etc.
*(Síndrome de Down (trisomía 21), Sd Prader-Willi etc.
5.6 Definiciones operacionales
El diagnóstico de Asma y Rinitis alérgica, está definida por la clasificación de las guías
GINA y ARIA respectivamente (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación del Asma según guías GINA 2006
(“ Tomado de Guía de bolsillo para el manejo y prevención del asma en niños , iniciativa
global para asma, actualización 2006”).24
Clasificación Rinitis Alérgica(Estudio ARIA revisión 2010)
 Duración:
Intermitente: Síntomas presentes menos de 4 días a la semana por menos de 4
semanas.
Persistente: Síntomas presentes al menos 4 veces a la semana por al menos 4 semanas.
 Severidad
Leve: No están presentes ninguno de los siguientes.
Moderado/severo: Al menos uno de los siguientes:
1. Alteración del sueño
2. Alteración en el desempeño de actividades diarias, deportivas o recreación.
3. Alteración en el desempeño escolar y/o laboral.
4. Percepción de la patología como un problema.
5.7 Instrumentos y materiales
Como instrumento de evaluación se empelara la escala de evaluación psicopatológica
CBCL ( Child Behavior Check List) de Achenbach, cuestionario para padres y/o
cuidadores, el cual debe ser diligenciado por los mismos sin límite de tiempo, y será
entregado de vuelta al personal médico participante del estudio. Se estima requerir de
aproximadamente entre 25 – 30 minutos para el diligenciamiento del mismo, el cual es el
estimado por el proveedor.
Para el diligenciamiento del cuestionario, se debe contar primero con la firma del
consentimiento informado por parte de los padres y/o cuidadores de los pacientes, con
acceso a la información suministrada en los mismos únicamente para el personal
incorporado en el estudio tanto para la recolección como para el análisis de los datos,
garantizando la confidencialidad de los mismos.25
Descripción del instrumento
Dentro de los métodos de evaluación en psicopatología y psiquiatría infantil destacan dos
modelos, el médico-categorico como el DSM-IV y el CIE-10 y el psicométrico-dimensional
como el CBCL. La gran diferencia entre estos consiste en que el primero parte de la
definición de un trastorno y de ahí inicia la búsqueda de síntomas ( modelo top – down)
para finalmente clasificar los problemas como presentes o ausentes (excluyente). El
segundo grupo en cambio parte de la búsqueda de síntomas para intentar llegar al
problema que pudiera encajar dentro de un trastorno, generalmente a través de la
realización de listados que son diligenciados por los mismos pacientes, padres,
cuidadores, profesores etc, permitiendo recoger información de distintos contextos
(gráfico 1). Una ventaja de este último es su sencillez, sin la necesidad de un vasto
entrenamiento en el campo, permitiendo llegar al diagnóstico partiendo de la evaluación
de conductas y síntomas, haciéndolos ideales como pruebas de tamización.
Gráfico 1. Características modelo dimensional de evaluación
(“Tomado de Escalas DSM del CBCL y YSR en niños y adolescentes que acuden a
consulta en servicios de salud mental, Bellaterra2009”)26
La CBCL hace parte de el “ Achenbach System of empirically Based Assesment
(ASEBA)”como un método de tamización para la evaluación psicopatológica del paciente
pediátrico con formularios diseñados para los rangos de edad entre los 1 ½ - 5 años y 6 -
18 años , este último el implementado en este estudio. Es una herramienta que permite la
evaluación a través de una serie de ítems (síntomas) en total 113, la cual está diseñada
para ser diligenciada por los padres del paciente, con nivel educativo mínimo de básica
primaria, aunque también puede ser administrado oralmente por el entrevistador
registrando las respuestas obtenidas, en un tiempo no mayor de 25 a 30 minutos.
Este instrumento permite evaluar de forma muy dirigida síntomas relacionados con
problemas del comportamiento y la conducta divididos en 2 grandes grupos así:
Interiorizados ( ansiedad/depresión, aislamiento, quejas somáticas) y exteriorizados (
conducta romper-normas, conducta agresiva) y los generales (problemas sociales,
problemas de atención y problemas de pensamiento).
Se escogió la CBCL 6-18 de Achenbach, ya que es un instrumento que se encuentra
vigente desde el año de 1978, y por lo mismo ha sido el de mayor difusión y aplicación en
el mundo no solo como método de tamizaje en la práctica clínica sino como referencia en
la literatura científica en el campo de la investigación, habiendo sido transcrito ya más de
60 idiomas y validado en poblaciones alrededor de los 5 continentes.
Con la información obtenida se puede: obtener una línea de base del funcionamiento del
niño(a), identificar problemas y desviaciones que requieren de evaluación más detallada,
valorar el grado de intensidad de los síntomas, realizar seguimiento, valorar el efecto de
tratamientos e intervenciones realizadas y aproximarse a un diagnóstico incluido en el
DSM-IV (Gráfico 2).27
Gráfico 2. Dimensiones evaluadas a través del CBCL 6-18
(“Tomado de Escalas DSM del CBCL y YSR en niños y adolescentes que acuden a
consulta en servicios de salud mental, Bellaterra 2009”)
Propiedades estadísticas del Instrumento
Fiabilidad
Fiabilidad test-retest realizado a través de coeficiente de correlación de Pearson, total
escala de 0.84 (Tabla 2).
Consistencia interna
Consistencia interna evaluada a través del coeficiente alfa de Cronbach, que muestra una
elevada consistencia para los ítems y escalas evaluadas (Tabla 3):
Validez
Instrumento que puede discriminar eficientemente a través de puntuación por Percentiles
o T score entre Población clínica y Población general.28
Tabla 2. Fiabilidad CBCL 6-18 Tabla 3. Consistencia interna CBCL 6-18
Tomado de : “Testing the 8-syndrome structure of the child behavior checklist in
30 societies. Journal of clinical child and adolescent psychology, vol.36, N°3,
405-417”.
5.8 Procedimiento metodológico
Los datos utilizados en este estudio provienen de la aplicación del instrumento de
evaluación “CBCL 6-18” (Anexo 1) que se realizó a pacientes de la consulta de
neumología pediátrica de la Fundación Hospital de la Misericordia, en el período
comprendido entre junio y septiembre de 2013. Los tests en físico fueron analizados e
interpretados según las recomendaciones del proveedor a través de la herramienta “hand
scoring profile for CBCL 6-18” (gráfico 3), cuya calificación esta anexa a cada prueba
individual en físico.29
Gráfico 3. Hand scoring profile para calificación de cuestionario
Tomado de: “Electronic manual for the ASEBA school age forms & profiles, An integrates
system of multi-informant assessment, ACHENBACH T. RESCORLA L”
Instrumento de evaluación del CBCL 6-18 recomendado por el proveedor, construida y
normatizada a través de los resultados obtenidos de la evaluación de una muestra
compuetsa por niños(as) no referidos a unidades de salud mental “sanos”.
Posterior a la calificación vamos a obtener valores numéricos enteros para cada una de
las 8 sub-escalas evaluadas, los cuales deben ser ubicadso en su correspondiente
columna según 2 subgrupos por edades 6-11 años y 12-18 años. El puntaje obtenido
debe quedar ubicado en uno de 3 rangos posibles: menor de percentil p93, entre
percentil p93 y p97 y mayor a percentil p97. Los datos clínicamente significativos son los
2 últimos ( p93-p97 y >p97), indicando que estos pacientes tienen puntuaciones mayores
que la obtenida en el 93% de la muestra utilizada para la construcción de la escala.333000
666...RRReeesssuuullltttaaadddooosss
LLLaaasss eeennncccuuueeessstttaaasss aaapppllliiicccaaadddaaasss eeennn lllaaa cccooonnnsssuuullltttaaa dddeee nnneeeuuummmooolllooogggíííaaa pppeeedddiiiááátttrrriiicccaaa dddeee LLLaaa FFFuuunnndddaaaccciiióóónnn
HHHooossspppiiitttaaalll lllaaa MMMiiissseeerrriiicccooorrrdddiiiaaa eeennn eeelll pppeeerrríííooodddooo dddeee jjjuuunnniiiooo ––– ssseeeppptttiiieeemmmbbbrrreee dddeee 222000111333 cccooorrrrrreeessspppooonnndddeee aaa lllaaa dddeee
uuunnn tttoootttaaalll dddeee 555333,,, rrreeeaaallliiizzzaaadddaaa eeennn uuunnn nnnúúúmmmeeerrrooo iiiggguuuaaalll dddeee pppaaaccciiieeennnttteeesss... DDDeee eeessstttaaasss eeessscccuuueeessstttaaasss fffuuueeerrrooonnn
aaannnaaallliiizzzaaadddaaasss 444888 dddeeebbbiiidddooo aaa qqquuueee 555 dddeee eeellllllaaasss nnnooo cccuuummmpppllliiieeerrrooonnn cccooonnn lllooosss rrreeeqqquuuiiisssiiitttooosss nnneeeccceeesssaaarrriiiooosss pppaaarrraaa
sssuuu pppooosssttteeerrriiiooorrr aaannnááállliiisssiiisss dddaaadddooo pppooorrr eeerrrrrrooorrreeesss eeennn eeelll dddiiillliiigggeeennnccciiiaaammmiiieeennntttooo dddeee lllaaasss mmmiiisssmmmaaasss...
LLLooosss dddaaatttooosss ooobbbttteeennniiidddooosss pppooosssttteeerrriiiooorrreeesss aaa lllaaa pppuuunnntttuuuaaaccciiióóónnn iiinnndddiiivvviiiddduuuaaalll pppooorrr sssuuubbb eeessscccaaalllaaasss dddeee cccaaadddaaa
pppaaaccciiieeennnttteee aaa tttrrraaavvvééésss dddeeelll hhhaaannnddd ssscccooorrriiinnnggg ppprrrooofffiiillleee ssseee rrreeecccooopppiiilllaaarrrooonnn eeennn uuunnnaaa bbbaaassseee dddeee dddaaatttooosss (((AAAnnneeexxxooo 111))),,,
eeennn lllaaa cccuuuaaalll aaapppaaarrreeeccceeennn oootttrrrooosss dddaaatttooosss dddeeemmmooogggrrráááfffiiicccooosss cccooommmooo eeedddaaaddd yyy ssseeexxxooo...
EEElll ssseeexxxooo ppprrreeedddooommmiiinnnaaannnttteee eeennn lllaaa mmmuuueeessstttrrraaa fffuuueee eeelll mmmaaassscccuuullliiinnnooo cccooonnn uuunnn 666000...444%%% dddeeelll tttoootttaaalll (((nnn===222999))),,,
mmmiiieeennntttrrraaasss eeelll ssseeexxxooo fffeeemmmeeennniiinnnooo dddiiiooo cccuuueeennntttaaa dddeeelll 333999...666%%% dddeeelll tttoootttaaallldddeee lllaaa mmmuuueeessstttrrraaa (((nnn===111999)))... (((GGGrrráááfffiiicccooo 444)))
40
30
20 6600..44%%
TToottaall:: 4488
10 39.6%
0
MMaaccuulliinnoo:: 2299 Femenino: 19
GGGrrráááfffiiicccooo 444... DDDiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn pppooorrr ssseeexxxooo dddeee lllaaa mmmuuueeessstttrrraaa
EEElll tttoootttaaalll dddeee lllaaa mmmuuueeessstttrrraaa aaannnaaallliiizzzaaadddaaa nnn===444888,,, cccooommmppprrreeennndddeee aaa pppaaaccciiieeennnttteeesss cccooonnn uuunnn rrraaannngggooo dddeee eeedddaaaddd
mmmííínnniiimmmaaa dddeee 666 aaañññooosss yyy eeedddaaaddd mmmáááxxxiiimmmaaa dddeee 111555 aaañññooosss,,, dddooonnndddeee lllaaa eeedddaaaddd ppprrrooommmeeedddiiiooo dddeee lllooosss
pppaaarrrtttiiiccciiipppaaannnttteeesss fffuuueee dddeee 888...888 aaañññooosss,,, cccooonnn uuunnnaaa mmmeeedddiiiaaannnaaa dddeee 888... LLLaaa mmmuuueeessstttrrraaa tttiiieeennneee dddiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn
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GGGrrráááfffiiicccooo 555... DDDiiissstttrrriiibbbuuuccciiióóónnn dddeee lllaaa mmmuuueeessstttrrraaa pppooorrr eeedddaaadddeeesss
12
10
8
6
4
2
0
6a 7a 88aa 9a 10a 11a 12a 13a 14a 1155aa
LLLaaa eeevvvaaallluuuaaaccciiióóónnn tttoootttaaalll dddeeelll ttteeesssttt eeesss cccooonnnsssiiidddeeerrraaadddaaa cccooommmooo pppooosssiiitttiiivvvaaa cccooonnn uuunnn pppuuunnntttaaajjjeee iiiggguuuaaalll ooo mmmaaayyyooorrr aaa
444000 ((( ssseeegggúúúnnn rrreeecccooommmeeennndddaaaccciiiooonnneeesss dddeee lllooosss aaauuutttooorrreeesss)))... LLLooo cccuuuaaalll iiinnndddiiicccaaa qqquuueee lllaaasss fffaaammmiiillliiiaaasss ooo cccuuuiiidddaaadddooorrreeesss
dddeee eeessstttooosss nnniiiñññooosss nnnooo sssooolllooo pppeeerrrccciiibbbeeennn dddiiifffiiicccuuullltttaaadddeeesss eeennn eeelll cccooommmpppooorrrtttaaammmiiieeennntttooo dddeeelll sssuuujjjeeetttooo eeevvvaaallluuuaaadddooo
sssiiinnnooo qqquuueee tttaaammmbbbiiiééénnn eeesssttteee ppprrroooddduuuccceee aaalllgggúúúnnn gggrrraaadddooo dddeee iiinnnttteeerrrfffeeerrreeennnccciiiaaa,,, ooo ssseeeaaa qqquuueee dddeeemmmaaannndddaaa mmmaaayyyooorrr
aaattteeennnccciiióóónnn dddeee lllooo hhhaaabbbiiitttuuuaaalll,,, cccooonnnsssuuummmeeeeeennneeerrrgggíííaaa ooo ppprrroooddduuuccceee pppeeerrrtttuuurrrbbbaaaccciiióóónnn (((tttaaabbblllaaa 444)))...
TTTaaabbblllaaa 444... TTTeeessstttsss cccooonnn pppuuunnntttaaajjjeee tttoootttaaalll pppooosssiiitttiiivvvooo (((>>>444000)))
TTEESSTT PPUUNNTTAAJJEE MMAAYYOORR 4400 TToottaall
NNiiññooss NN==1111 NN==2299
NNiiññaass NN==55 NN==1199
TTOOTTAALL NN== 1166 1166//4488
3333%%32
A su vez, de los evaluados, 16 sujetos obtuvieron un puntaje mayor de 40,
correspondiente al 33%de la muestra evaluada, distribuidos de la siguiente manera:
11/16 niños (69%) y 5/16 niñas (31%). A su vez del total de niños evaluados el 37,9%
tuvieron test positivo, mientras que en las niñas fue del 26,3% (tabla 5).
Tabla 5. Test Total Positivo > 40 por Sexo
TEST PUNTAJE MAYOR 40 Total
Niños N=11 N= 16 68,70%
Niñas N=5 N= 16 31,30%
TOTAL N= 16 100%
TEST PUNTAJE MAYOR 40 Total
Niños N=11 N=29 37,90%
Niñas N=5 N=19 26,30%
TOTAL N= 16 N=48
A los cuestionarios que fueron positivos, se les realizo un análisis detallado de los 13
ítems incluidos para determinar cuáles fueron los que tuvieron una mayor frecuencia de
marcación con puntaje de 2 y lo que se evidencio fue lo siguiente:
10 Ítems con mayor frecuencia de reporte
1. Discute Mucho(ítem 3)
2. Es demasiado dependiente o apegado a algunos adultos(ítem 11)
3. Se pone celoso fácilmente(ítem 27)
4. No se puede quedar quieto es muy inquieto(ítem 10)33
5. Es nervioso, tenso(ítem 45)
6. Habla demasiado(ítem 93)
7. Es demasiado ansioso o tiene mucho miedo(ítem 50)
8. Pelea Mucho (ítem 37)
9. Llora mucho(ítem 14)
10.Tiene rabietas o mal carácter (ítem 95) y No se puede concentrar o prestar
atención por mucho tiempo (ítem 8).
De lo anterior es interesante ver como todos los ítems atrás enumerados tiene en común
que hacen referencia a síntomas relacionados con el aumento de la actividad como:
Nerviosismo, inquietud e irritabilidad entre otros, en concordancia con la evaluación
orientada por síntomas DSM orientados(tabla 6).
Síntomas DSM Ansiedad Oposicional/Desafiante Afectivo Deficit atencíón/ Hiperactividad
1 3
2 11
3 10
4 45
5 93
6 50
7 37
8 14
9 95
10 8
10 86
Tabla 6. Síntomas DSM orientados34
Ahora bien, si analizamos los tests no por puntuación total sino por subescalas, de los 48
participantes, n=27 fueron positivas para síntomas lo que corresponde a un 56% de la
muestra analizada. (Tabla 4). Tomadas como positivas aquellas con puntuaciones dentro
de los rangos p93-p97 y mayor a p97.
De los 29 niños evaluados n=19 tuvieron test positivo que corresponde a un 62% de
participantes de sexo masculino con síntomas, a su vez las niñas n=9 con prueba positiva
corresponde a un 47.4% de participantes de sexo femenino con síntomas (tabla 7).
SINTOMAS %
Niños 18 / (29) 62%
Niñas 9 / (19) 47.4%
Niños/Total 18 / (27) 67%
Niñas/Total 9 / (27) 33%
N=27 56%
Tabla 7. Evaluaciones positivas para síntomas en alguna de las 8 sub-escalas.
De las 27 evaluaciones o tests positvos para síntomas, n=18 son niños y n=9 son niñas,
lo que corresponden a un 67% y 33% respectivamente del subgrupo (test positivo para
síntomas). (gráfico 6 y 7).35
Gráfico 6. Niños con test positivo para síntomas
20
Total Niños: 29
10
0
No Síntomas Síntomas (18/29)
(11/29)
Gráfico 7. Niñas con test positivo para síntomas
20
Total Niñas: 19
10
0
No Síntomas Síntomas (9/19)
(10/19)
El 56% de la muestra total estudiada tuvo la evaluación positiva para síntomas, siendo la
sub-escala “comportamiento agresivo” la que tuvo mayor frecuencia de presentación con
un total de n=15 pacientes, que corresponde a un 31.25% de la población, seguido por la
sub-escala “aislamiento/depresión” con n=14 para un 29,2%. La sub-escala que reportó
menor porcentaje fue la de problemas de pensamiento con un 3% (n=1). A continuación
se exponen los resultados por sub –escalas. (Gráfico 8)36
Gráfico 8. Puntuaciones positivas por sub-escalas
El gráfico muestra como todas las sub-escalas fueron positivas tanto para síntomas
externalizantes (comportamiento agresivo, conducta romper normas), interiorizantes (
aislamiento/depresión, ansiedad/depresión, quejas somáticas) y otros (Atención, etc.)
Los resultados por sub-escalas mostraron distintas tendencias con positividad para
síntomas cuyos resultados se individualizan a continuación, aclarando que únicamente se
expondrán las primeras 5 por considerarlas de mayor significancia e importancia clínica
dado su alto porcentaje de referencia, por lo tanto no aparecerán gráficas ara las sub-
escalas quejas somáticas, Conducta romper normas y Problemas de pensamiento.37
Sub-escala Comportamiento agresivo
En la sub-escala comportamiento agresivo se encontró prueba positiva para síntomas en
n=15, lo que corresponde a un 31.25 % de la muestra (tabla 8 y gráfico 9). De los 15
pacientes con test positivo, n=9 son niños y n62 son niñas para un 60 % y 40% de la
muestra respectivamente. (tabla 9)
Tabla 8. Evaluación sub–escala comportamiento agresivo
Sub Escala Compoprtamiento Agresivo
No síntomas 33
p 93-97% 12
> p97% 3
TOTAL 48
Tabla 9. Sub-escala comportamiento agresivo positiva por sexo
Síntomas (Rango Clínico) %
Niños 9 60%
Niñas 6 40%
TOTAL 15 100%
Gráfico 9. Evaluación sub-escala Comportamiento agresivo
25
20
15
Niños Niñas
10
5
0
No Síntomas: 68.75% Síntomas: 31.25%38
Sub-escala aislamiento/depresión
En la sub-escala aislamiento/depresión se encontró prueba positiva para síntomas en
n=14, lo que corresponde a un 29.2 % de los encuestados (tabla 10 y gráfico 10). De los
14 pacientes con test positivo, n=11 son niños y n=3 son niñas para un 78.5 % y 21.5,%
de la muestra positiva respectivamente (Tabla 11).
Tabla10. Evaluación sub–escala aislamiento depresión
Sub Escala Aislamiento/Depresión
No Síntomas 34
p 93-97% 8
> p97% 6
TOTAL 48
Tabla 11. Sub-escala aislamiento/depresión positiva por sexo
Síntomas(Rango Clínico) %
Niños 11 78.5%
Niñas 3 21.5%
TOTAL 14 100%
Gráfico 10. Evaluación sub-escala aislamiento/depresión
20
15
10
Niños Niñas
5
0
No Síntomas: 70.8 % Síntomas: 29.2 %39
Sub- escala ansiedad/depresión
En la sub-escala ansiedad/depresión se encontró prueba positiva para síntomas en n=13,
lo que corresponde a un 27% de los participantes (tabla 12 y gráfico 11). De los 13
pacientes con test positivo, n=8 son niños y n=5 son niñas para un 61.5% y 38.5,% de la
muestra positiva respectivamente (Tabla13).
Tabla 12. Resultados evaluación sub-escala ansiedad/depresión
SUB ESCALA ANSIEDAD/DEPRESION
No síntomas 35
p 93-97% 6
> p97% 7
TOTAL 48
Tabla 13. Sub-escala ansiedad/depresión positiva por sexo
Síntomas (Rango Clínico) %
Niños 8 61. 5
Niñas 5 38.5
TOTAL 13 100%
Gráfico 11. Evaluación sub-escala ansiedad/depresión
30
20
Niños
10 Niñas
0
No Síntomas: 72.9% Síntomas: 27%40
Sub-escala Problemas sociales
En la sub-escala problemas/sociales se encontró prueba positiva para síntomas en n=13,
lo que corresponde a un 27 % de la muestra (tabla 14 y gráfico 12). De los 9 pacientes
con test positivo, n=10 son niños y n=3 son niñas para un 76,9 % y 23,1,% de la muestra
respectivamente. (Tabla 15)
Tabla 14. Evaluación sub –escala problemas/sociales
Sub Escala Problemas Sociales
No Síntomas 35
p 93-97% 10
> p97% 3
TOTAL 48
Tabla 15. Sub-escala problemas sociales positiva por sexo
Síntomas (Rango Clínico) %
Niños 10 76.9%
Niñas 3 23.1%
TOTAL 13 100%
Gráfico 12. Evaluación sub-escala problemas sociales
20
15
Niños Niñas
10
5
0
No Síntomas: Síntomas: 27.1%
72.9%41
Sub-escala Problemas de atención
En la sub-escala problemas de atención se encontró prueba positiva para síntomas en
n=9, lo que corresponde a un 18.8 % de la muestra (tabla 16 y gráfico 13). De los 9
pacientes con test positivo, n=7 son niños y n=2 son niñas para un 78 % y 22% de la
muestra respectivamente (Tabla 17).
Tabla 16. Evaluación sub –escala problemas de atención
Sub Escala Problemas Atención
No síntomas 39
p 93-97% 6
> p97% 3
TOTAL 48
Tabla 17. Sub-escala problemas de atenciónpositiva por sexo
Síntomas (Rango Clínico) %
Niños 7 78%
Niñas 2 22%
TOTAL 9 100%
Gráfico 13. Evaluación sub-escala Problemas de atención
25
20
15
Niños
10
Niñas
5
0
No Síntomas: Síntomas: 18.8%
81.2%42
7.Discusión
La medicina es una ciencia y un arte que está en continua evolución, la cual requiere de
continua revisión y actualización por parte de los profesionales de la salud para poder
estar a la vanguardia de los avances y así poder brindar a los pacientes la mejor de las
alternativas para el diagnóstico y tratamiento de sus problemas.
En las últimas 2-3 décadas se ha despertado especial interés en los programas de
atención primaria, promoción y prevención en la edad pediátrica, pues se ha podido
demostrar como muchas de las enfermedades de la edad adulta especialmente las
crónicas son el resultado de problemas que empezaron en la infancia, todo esto
preocupando mucho a los sistemas de salud pues son las que mayor costo generan.
La enfermedad atópica es la patología crónica más frecuente en la edad pediátrica como
se expuso en apartes anteriores con reportes de cifras de prevalencia para asma y rinitis
tan altos como del 18-25% en algunas poblaciones.
Para estas como para la mayoría de enfermedades crónicas no se dispone de
tratamientos curativos sino de intervenciones con el objetivo de controlar la enfermedad y
prevenir en lo posible sus exacerbaciones y complicaciones, siendo trascendental lograr
una adecuada adherencia tanto del paciente como de su familia a las estrategias de
manejo para lograr así resultados exitosos. Existen muchas variables algunas
modificables y otras en cambio no, que pueden afectar la adecuada adherencia de los
pacientes y sus familias al manejo, y fue precisamente ese uno de los objetivos
principales de este trabajo de investigación donde se busco la presencia de comorbilidad
en el área de la salud mental de los pacientes.
De acuerdo con los datos obtenidos, se obtuvo una prueba positiva con puntuación total
mayor o igual a 40 en 16 de los sujetos evaluados lo cual corresponde a un 33% dela
muestra , valor no despreciable, y para síntomas en alguna de las sub-escalas
evaluadas en n= 29 de los pacientes, queriendo esto decir que presentaron una
puntuación mayor que el 93% que la muestra de referencia, o sea que el 56% de los
padres refirieron la presencia de síntomas relacionados con alteraciones del
comportamiento y la conducta en sus hijos.43
Las puntuación positiva en alguna de las sub-escalas, fue más común en el sexo
masculino con un 62.4% contra un 47,4% de las niñas evaluadas, similar a lo reportado
en la literatura, siendo en este punto importante resaltar que hasta un 50% de los
pacientes tuvo positiva la puntuación en más de una sub-escala, bastante más elevada
en relación con lo descrito en la literatura donde reportan asociaciones entre estas de
hasta un 30% [20],
De las sub-escalas evaluadas en la que se obtuvo un mayor reporte positivo fue la de
comportamiento agresivo con un 31,25% relacionada en el caso del manual DSM-IV con
el trastorno oposicional desafiante, luego siguen en orden de frecuencia las sub-escalas
aislamiento/depresión 29,2% y ansiedad/depresión 27% las cuales están relacionadas en
el caso del DSM-IV con problemas afectivos y problemas de ansiedad respectivamente,
seguida por la sub-escalas de problemas de atención con un 18.8%, relacionada en el
DSM-IV con déficit de atención y problemas de hiperactividad.
Las sub-escalas con menor porcentaje de positividad fueron las de conducta romper
normas 6% relacionada en el DSM-IV con problemas de conducta y por ultimo problemas
de pensamiento 2%. Esta ultima sub-escala solo fue positiva en un niño de 6 años,
registro que al ser revisado de forma detallada muestra positividad en múltiples sub-
escalas y en el ítem n°9 donde se indaga acerca de no poderse quitar de la mente ciertos
pensamientos describen: “las agresiones de los compañeros del colegio anterior” en
relación posiblemente con ser víctima de bullying.
Por el tipo de estudio y la herramienta de evaluación utilizada, solo se puede describir la
presencia o no de síntomas relacionados con alteraciones del comportamiento referidos
por padres, sin embargo es importante tener claro que en este estudio no buscamos
realizar el diagnóstico de enfermedades sino que se aplico una prueba de tamización
que en ningún momento remplaza a instrumentos como el DSM IV y/o CIE-10, por lo que
un resultado positivo solo justificaría y soportaría la posibilidad de realizar una evaluación
más exhaustiva por parte por de profesionales más entrenados en el área.44
8. Conclusiones
1. Hay un registro elevado de indicadores de malestar e interferencia en la población
general que justifica la ampliación de estudios.
2. Los síntomas con mayor reporte por parte de los padres tiene en común que
están relacionados con el aumento de la actividad ( Irritabilidad, Nerviosismo,
Inquietud).
3. En base a los resultados se recomienda una completa anamnesis en la revisión
por sistemas de todos los pacientes con diagnóstico de enfermedad atópica,
buscando síntomas que sugieran la posibilidad de problemas de adaptación,
socialización y desempeño.
4. En caso de encontrar problemas en algunas de las áreas anteriormente citadas,
estaría justificado la aplicación de una herramienta ágil y efectiva de tamización
en busca de alteraciones del comportamiento como por ejemplo la CBCL 6-18,
pudiendo ser aplicados otros instrumentos que estén diseñados y validados para
tal fin.
5. Como se aplicó una herramienta de tamización y no de diagnóstico sería
interesante poder determinar en estos pacientes cuantos cumplen criterios para
enfermedad a través de otros estudios.
6. Es importante despertar el interés de otros para seguir investigando en el tema,
con la participación no solo de médicos sino de otros profesionales del área salud
que pueden aportar muchas ideas y experiencias.
7. El aumento en la incidencia de enfermedades crónicas en pediatría como por
ejemplo el asma, haría desbordar la capacidad de atención especializada en
todos los pacientes, por lo cual se deben fortalecer los programas de atención
primaria en aspectos como la promoción , prevención y diagnóstico temprano.45
9. Anexos
Anexo 1. CBCL 6-18
Acontinuaciónhayunalistadeítemsquedescribenalosniños(as)yjóvenes.Paracadaítemquedescribeasuhijoahorao
durantelosúltimos6meses,marqueelnúmero 2 si lafrasedescribeasuhijo(a) siempreomuyamenudo.Marqueel
número1si lafraselo(a)describeenciertaformaoalgunasveces.Marqueelnumero0siladescripciónconrespectoasu
hijo(a)noescierta.Porfavorcontestetodaslaspreguntasenlamejorformaposibleinclusivesialgunadeellasparecenno
aplicarseasuhijo(a).
0=Noescierto 1=Enciertaformaóalgunasveces 2= Siempreocasisiempre
0 1 2 1. Actúa como si fuera mucho menor que su edad 0 1 2 31. Tiene miedo que pueda pensar o hacer algo malo
0 1 2 2. Padece de alergias 0 1 2 32. Piensa que tiene que ser perfecto
0 1 2 3. Discute mucho 0 1 2 33. Siente y se queja de que nadie lo quiere
0 1 2 4. Padece de Asma 0 1 2 34. Siente que los demás lo quieren perjudicar o
0 1 2 5. Se comporta como si fuera del sexo opuesto fastidiar.
0 1 2 6. Hace deposiciones fuera del baño 0 1 2 35. Se siente inferior y como que no vale la pena
0 1 2 7. Es presumido, engreído 0 1 2 36. Se lastima accidentalmente con muchafrecuen-
0 1 2 8. No se puede concentrar o prestar atención por ciapropenso a accidentarse
mucho tiempo 0 1 2 37. Pelea mucho
0 1 2 9. No se puede quitar de la mente ciertospensami- 0 1 2 38. Los demás lo fastidian o se burlan de él a menudo
entos, esta obsesionado (Describa) ___________ 0 1 2 39. Se junta con niños/muchachos que se meten en
_______________________________________ problemas
0 1 2 10. No se puede quedar quieto, es muy inquieto 0 1 2 40. Oye sonidos o voces que otros que están con él
0 1 2 11. Es demasiado dependiente o apegado aalgu- no oyen(describa) _________________________
nos adultos. 0 1 2 41. Es impulsivo, actúa sin pensar
0 1 2 12. Se queja de que se siente solo 0 1 2 42. Le gusta estar solo
0 1 2 13. Parece confundido o parece como si estuviera 0 1 2 43. Dice mentiras o engaña
en las nubes. 0 1 2 44. Se muerde las uñas
0 1 2 14. Llora mucho 0 1 2 45. Es nervioso, tenso
0 1 2 15. Es cruel con los animales 0 1 2 46. Tiene movimientos nerviosos, tics (describa) _____
0 1 2 16. Es agresivo, cruel o malo con los demás ________________________________________
0 1 2 17. Sueña despierto, se pierde en sus pensamientos 0 1 2 47. Le dan pesadillas
0 1 2 18. Se hace daño deliberadamente a si mismo 0 1 2 48. No le cae bien a otros niños o muchachos
0 1 2 19. Exige mucha atención 0 1 2 49. Padece de estreñimiento
0 1 2 20. Destruye sus propias cosas 0 1 2 50. Es demasiado ansioso o tiene mucho miedo
0 1 2 21. Destruye las pertinencias de sus familiares o de 0 1 2 51. Se siente mareado(a)
los otros niños 0 1 2 52. Se siente culpable por cualquier cosa
0 1 2 22. Es desobediente en la casa 0 1 2 53. Come demasiado
0 1 2 23. Es desobediente en el colegio 0 1 2 54. Se cansa demasiado
0 1 2 24. No come bien 0 1 2 55. Pesa demasiado, tiene exceso de peso
0 1 2 25. No se lleva bien con otros niños 0 1 2 56. Tiene problemas físicos de causa desconocida:
0 1 2 26. No parece sentirse culpable después de portarse a. Dolores o molestias
mal b. Dolores de cabeza
0 1 2 27. Se pone celoso fácilmente c. Ganas de vomitar
0 1 2 28. Come o bebe cosas que no son comestibles d. Problemas con los ojos (describa) ___________
(Diga que come) _________________________ e. Brotes o irritación en la piel
0 1 2 29. Tiene miedo a ciertas situaciones, animales o f. Dolores de estomago
lugares. Describa ________________________ g. Vómitos
0 1 2 30. Le da miedo ir a la escuela 0 1 2 57. Aleja ala gente físicamente46
0 1 2 58. Se mete los dedos en la nariz, se aruña la piel u 0 1 2 90. Dice malas palabras o usa lenguaje obsceno
otras partes del cuerpo 0 1 2 91. Habla de querer matarse
0 1 2 59. Juega con sus partes genitales en público 0 1 2 92. Habla o camina cuando está dormido (Describa)
0 1 2 60. Juega demasiado con sus genitales _________________________________________
0 1 2 61. Su rendimiento escolar es bajo 0 1 2 93. Habla demasiado
0 1 2 62. Es torpe, no tiene mucha coordinación 0 1 2 94. Se burla mucho de los demás
0 1 2 63. Prefiere jugar con niños/muchachos mayores que 0 1 2 95. Tiene rabietas o mal carácter
él 0 1 2 96. Piensa demasiado sobre temas sexuales
0 1 2 64. Prefiere jugar con niños/muchachos menores que 0 1 2 97. Amenaza a otros
él 0 1 2 98. Se chupa el dedo
0 1 2 65. Se rehúsa a hablar 0 1 2 99. Se preocupa demasiado por la limpieza y orden
0 1 2 66. Repite ciertos actos una y otra vez. (describa). 0 1 2 100. No duerme bien (Describa) _______________
_____________________________________ 0 1 2 101. Falta a la escuela sin motivo
0 1 2 67. Se fuga de su casa 0 1 2 102. Es poco activo, lento o le falta energía
0 1 2 68. Grita mucho 0 1 2 103. Se muestra infeliz, triste o deprimido
0 1 2 69. Es muy reservado, se calla todo 0 1 2 104. Es ruidoso o charlatán
0 1 2 70. Ve cosas que otros que están con él no ven. 0 1 2 105. Toma alcohol o usa drogas (Describa) ______
(Describa). ___________________________ _____________________________________
0 1 2 71. Es muy vergonzoso 0 1 2 106. Comete actos de vandalismo como destruir
0 1 2 72. Prende fuegos (describa) _________________ ventanas, romper objetos, etc.
0 1 2 73. Tiene problemas sexuales (Describa) 0 1 2 107. Se orina en la ropa durante el día
______________________________________ 0 1 2 108. Se orina en la cama
0 1 2 74. Le gusta lucirse, llamar la atención o hacerse él 0 1 2 109. Se queja mucho o se lamenta mucho
gracioso 0 1 2 110. Desearía ser del sexo opuesto
0 1 2 75. Es muy tímido 0 1 2 111. Es retraído, no se relaciona con los demás
0 1 2 76. Duerme menos que la mayoría de los niños y/ó 0 1 2 112. Se preocupa demasiado por todo
muchachos 0 1 2 113. Agregue cualquier otro problema que su hijo(a)
0 1 2 77. Duerme más que la mayoría de los niños durante tenga y no se encuentre en la lista _________
el día o la noche.(describa) _________________ _____________________________________
0 1 2 78. Se unta o juega con excrementos _____________________________________
0 1 2 79. tiene problemas para hablar o pronunciar pala- _____________________________________
bras(describa) __________________________
0 1 2 80. Se queda fijo mirando al vacio
0 1 2 81. Roba objetos en la casa
0 1 2 82. Roba fuera de la casa
0 1 2 83. Almacena o guarda cosas que no necesita
(describa) _____________________________
0 1 2 84. Se comporta de una manera extraña (Describa)
______________________________________
0 1 2 85. Tiene ideas raras (Describa). _______________
______________________________________
0 1 2 86. Es testarudo, mal humorado de mal genio o
Irritable
0 1 2 87. Su estado de ánimo y humor cambia de forma
brusca sin causa
0 1 2 88. Refunfuña mucho
0 1 2 89. Es desconfiado, recelos47
Anexo 2. Consentimiento informado
Trabajo de investigación:
“ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA CONDUCTA EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES CON ENFERMEDAD ATOPICA”
Mi nombre es Juan Carlos Guerra Ortíz, poseo el título de médico cirujano y actualmente
curso el programa de postgrado para aspirar al título de Médico Pediatra en la
Universidad Nacional de Colombia. Como parte del programa de estudios estoy llevando
a cabo un estudio en pacientes con diagnóstico de Asma, Rinitis y/o Dermatitis alérgicas
con el fin de evaluar la presencia de alteraciones del comportamiento y la conducta en
esta población pediátrica.
Si en este momento usted está leyendo este documento es porque su hijo(a) o el menor
a su custodia es candidato para participar en el presente estudio y me gustaría contar con
su apoyo.
La participación en el estudio consta de la realización de un cuestionario con datos
generales acerca del paciente y su entorno familiar, así como de una serie de preguntas
abiertas y otras de selección en relación a hábitos y comportamiento.
El tiempo estimado para el diligenciamiento del cuestionario es de aproximadamente 20-
25 minutos.
La realización del presente estudio está aprobada y avalada por el comité de ética del
Hospital Fundación de la Misericordia, y todos los datos obtenidos del mismo son
confidenciales, además su nombre y el del menor nunca aparecerán referenciados en
ningún aparte del estudio. Como se mencionó anteriormente su participación es
voluntaria y la decisión de continuar en el mismo la puede cambiar en cualquier momento
de la duración del mismo.
Gracias por tomarse el tiempo de leer el presente documento, agradeciendo de antemano
su apoyo y participación.48
He leído y entendido la información contenida en el presente documento, así mismo he
tenido la oportunidad de preguntar y resolver mis inquietudes con los responsables del
estudio.
Entiendo que la información suministrada es de tipo confidencial, la cual será utilizada
para el desarrollo de un estudio llevado a cabo por estudiantes y profesores de la
Universidad Nacional de Colombia, cuyo reporte final será en forma escrita.
Se me explico que puede cambiar de opinión y decidir no participar del estudio en
cualquier momento del desarrollo del mismo.
Entiendo que mi nombre y el del niño(a) no aparecerán mencionados en el estudio.
Entiendo que la participación es voluntaria y en caso de participar soy libre de responder
la/las preguntas y datos solicitados.
Después de haber leído y entendido la información he decidido participar:
SI / NO
Nombre: ____________________________________________________
Firma: _______________________________________________________
Fecha: _____________________________
Juan Carlos Guerra Ortiz
CC 13748087 RM 25-056349
Anexo 3. Base de datos
% 05P 49P 88P 96P 26P 26P 49P 88P 69P 96P 05P 05P 39P 96P 68P 79P> 57P 85P 05P 45P 69P 87P 39P 85P 59P 79P> 79P> 05P 45P 05P 69P 49P 88P 39P 57P 57P 45P 96P 49P 85P 29P 59P 88P 26P 96P 39P 68P 68P
otneimatropmoC
ovisergA
1 31 01 6 5 5 31 01 61 6 2 1 21 6 9 22 7 4 2 3 61 8 21 4 41 71 72 2 3 2 51 41 01 21 7 7 3 6 31 4 11 41 01 5 6 21 9 9
% 45P 05P 57P 75P 36P 05P 57P 36P 57P 05P 36P 05P 05P 05P 36P 79P> 36P 36P 57P 57P 19P 57P 05P 45P 19P 36P 79P> 05P 05P 45P 48P 76P 45P 45P 75P 06P 05P 05P 05P 05P 45P 77P 05P 76P 05P 79P 57P 36P
samroN
atcudnoC
repmoR 1 0 3 1 2 0 3 2 3 0 2 0 0 0 2 11 2 2 3 3 5 3 0 1 5 2 7 0 0 1 4 3 1 1 1 2 0 0 0 0 1 4 0 3 0 7 3 2
% 06P 05P 06P 56P 35P 56P 17P 35P 67P 35P 06P 35P 35P 06P 17P 28P 17P 35P 35P 56P 49P 28P 06P 35P 67P 67P 49P 05P 05P 06P 67P 98P 06P 56P 56P 17P 05P 35P 56P 05P 67P 67P 35P 05P 05P 19P 17P 35P
samelborP nóicnetA
3 1 3 4 2 4 5 2 6 2 3 2 2 3 5 7 5 2 2 4 01 7 3 2 6 6 01 1 1 3 6 9 3 4 4 5 1 2 4 0 6 6 2 1 1 9 5 2
% 19P 09P 68P 05P 05P 87P 56P 56P 05P 35P 35P 05P 56P 87P 56P 19P 87P 68P 05P 56P 79P> 56P 35P 05P 79P> 35P 79P> 56P 05P 05P 79P> 05P 05P 05P 96P 35P 05P 87P 35P 17P 87P 79P> 05P 05P 56P 59P 56P 05P
samelborP otneimasneP
5 4 4 0 0 3 2 2 0 1 1 0 2 3 2 5 3 4 0 2 7 2 1 0 8 1 01 2 0 0 8 0 0 0 2 1 0 3 1 5 3 9 0 0 2 6 2 0
% 08P 98P 69P 55P 48P 08P 08P 69P 78P 08P 16P 45P 48P 16P 08P 79P> 48P 16P 48P 49P 59P 17P 79P> 17P 49P 49P 79P> 16P 55P 17P 69P 78P 08P 08P 09P 78P 55P 78P 39P 77P 48P 09P 17P 59P 16P 48P 39P 08P
samelborP selaicoS
4 5 9 1 5 4 4 9 6 4 2 1 5 2 4 11 5 2 5 7 8 3 11 3 7 7 41 2 1 3 9 4 4 4 5 4 1 6 7 3 5 5 3 7 2 5 7 4
% 06P 79P> 79P> 05P 69P 09P 79P> 59P 69P 58P 58P 056P 59P 05P 77P 58P 19P 59P 59P 77P 59P 58P 77P 58P 19P 77P 79P> 05P 05P 06P 77P 59P 05P 05P 05P 68P 76P 58P 77P 79P> 19P 79P> 06P 59P 06P 69P 59P 77P
ocitamoS
1 6 8 0 6 4 8 5 6 3 3 0 5 0 2 3 4 5 5 2 5 3 2 3 4 2 41 0 0 1 2 5 0 0 0 3 1 3 2 9 4 7 1 5 1 6 5 2
% 79> 59P 49P 56P 56P 78P 69P 78P 78P 49P 97P 56P 49P 56P 05P 49P 78P 97P 05P 56P 56P 97P 49P 05P 78P 79P> 79P> 05P 56P 05P 78P 05P 05P 56P 06P 76P 05P 78P 97P 06P 05P 59P 56P 57P 97P 79P> 79P> 49P
/otneimalsiA nóiserpeD
8 7 5 1 1 3 5 3 3 4 2 1 4 1 0 4 3 2 0 1 1 2 4 0 3 7 6 0 1 0 3 0 0 1 1 2 0 3 2 1 0 7 1 3 2 8 6 4
% 09P 79> 79 57P 28P 49P 09P 59P 79> 57P 06P 06P 49P 57P 57P 79P 28P 28P 05P 88P 79> 55P 79P> 57P 59P 06P 79P> 28P 05P 55P 59P 06P 55P 28P 06P 55P 55P 88P 57P 06P 09P 79P> 57P 55P 06P 57P 88P 88P
>
/dadeisnA nóiserpeD
7 01 11 4 5 8 7 9 21 4 3 3 8 4 4 01 5 5 1 6 21 2 31 4 9 3 02 5 1 2 9 3 2 5 3 2 2 6 4 3 7 21 4 2 3 4 6 6
SITINIR
IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS ON IS IS IS IS IS IS IS ON IS ON IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS
AMSA
IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS IS
OXES csaM meF csaM csaM meF meF csaM csaM meF csaM csaM csaM csaM meF csaM csaM meF meF meF csaM meF csaM meF meF csaM csaM csaM csaM csaM meF csaM csaM csaM meF meF csaM meF csaM meF csaM meF csaM meF csaM csaM csaM csaM meF
DADE soña6 soña41 soña9 soña21 soña8 soña6 soña9 soña7 soña01 soña5 soña9 soña7 soña8 soña9 soña7 soña6 soña9 soña6 soña9 soña8 soña8 soña9 soña7 soña8 soña7 soña11 soña6 soña6 soña21 soña01 soña8 soña21 soña6 soña7 soña51 soña51 soña21 soña7 soña8 soña21 soña6 soña31 soña7 soña41 soña11 soña7 soña6 soña750
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