Creación de una colección de imágenes de patología del cuello uterino para la Red RENATA
Autor: Suárez Ramos, María del Pilar
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La telepatología se define como el proceso de histopatología diagnóstica a partir de imágenes digitales vistas en una pantalla, reemplazando al microscopio de luz convencional. Su aplicación ha permitido crear bases con imágenes disponibles para procesos de educación e investigación.    El creciente número de colecciones de imágenes digitales, ha llevado a la necesidad de crear un sistema que facilite la búsqueda y la recuperación de las mismas a partir de una base de datos  mediante el uso de términos semánticos.  El trabajo conjunto con el área de telemedicina de la Facultad de Medicina de la  Universidad Nacional de Colombia, ha permitido implementar a la red nacional RENATA, como una  herramienta fundamental para el desarrollo de diferentes sistemas de Telemedicina en el país, mediante la construcción de  un banco de imágenes de patología cervical benigna y maligna, realizando anotaciones que resalten los aspectos histológicos determinantes en el diagnóstico patológico. / Abstract. Telepathology is the process of diagnostic histopathology performed on digital images viewed on a display screen rather than by conventional glass slide light microscopy. Its implementation has created databases with images available for educational and research processes.   The growing number of collections of digital images has led to the need to create a system to facilitate search and retrieval of them from a database using semantic terms.  Working together with the area of telemedicine of the School of Medicine of the National University of Colombia, we have implemented a national network RENATA, as a fundamental tool for the development of different systems of telemedicine in the country, by building an image collection of benign and malignant cervical disease, making annotations highlighting histological determinants for the pathological diagnosis.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA
CREACCIÓN DE UNA COLECCIÓN DE IMÁGENES DE PATOLOGIA DEL
CUELLO UTERINO PARA LA RED RENATA
María del Pilar Suárez Ramos
Residente IV de Patología Anatómica y Clínica
Tutora: Dra. Lucia Roa Peña
Profesora Asistente
Enero de 2011
Bogotá – ColombiaCONTENIDO
MARCO TEÓRICO……………………………………………………………….3-19
Telepatología…………………………………………………………………..….3-16
Anotación de imágenes digitales………………………………………............16-17
Patología del cérvix………………………………………………….…..……...17-19
JUSTIFICACIÓN……………………………………………….…………..........20-21
OBJETIVOS…………………………………………………………….…………22
MATERIALES Y MÉTODOS……………………………….……………………23-30
RESULTADOS…………………………………………………….……………...30
CONCLUSIÓN……………………………………………………………………31
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………….………..………32-36MARCO TEORICO
TELEPATOLOGIA
El campo de la informática y las telecomunicaciones ha tenido un avance
considerable y está presente casi en todas las actividades humanas, incluyendo
las ciencias médicas; esta fusión se ha denominado telemedicina y se ha definido
como un „„rápido acceso a la experticia médica a distancia por medio de
telecomunicaciones y de tecnología de informática, sin importar la ubicación del
paciente‟‟ o como “el uso de telecomunicaciones para el diagnóstico médico y el
cuidado del paciente”. Hay que resaltar que además del diagnóstico y tratamiento,
la telemedicina tiene aplicabilidad en los procesos de educación e investigación.
(19, 10, 25)
La patología con el rápido avance de la biotecnología y la biología molecular ha
venido cambiando su enfoque tradicional e igualmente se ha
(10, 21, 22, 25)
desarrollado su aplicación con el uso de herramientas informáticas, dando origen
a la telepatología.
1. Definición:
La telepatología constituye una subespecialidad de la telemedicina y es
(21)
definida como un proceso de histopatología diagnóstica a partir de imágenes
digitales vistas en una pantalla, reemplazando al microscopio de luz convencional
con láminas de vidrio. Implica usualmente la transmisión electrónica de las
imágenes a un sitio remoto para su lectura
(1, 2, 4, 7, 9, 25)
2. Historia:
A pesar de que los primeros experimentos en transmisión de imágenes se hizo en
el campo de la Tele-radiología en 1953, la primera demostración de telepatología
se dio 1973 con imágenes estáticas en blanco y negro de un frotis de sangre
periférica y medula ósea transmitidas vía satélite, desde un barco en Brasil a
Washington
(4).
El termino “telepatología” se acuñó por primera vez en 1986 en una nota editorial
de la revista Human Pathology. Posteriormente en la misma revista, en 1991
Nordrum, realizó la primera descripción del uso de la telepatología en un servicio
3de congelación intraoperatoria, con implementación de un sistema hibrido
dinámico y de almacenamiento y reenvío
(26).
Con la producción masiva de computadores personales en la mitad de los años
90s se redujeron los costos y el uso de la telepatología se expandió rápidamente
siendo adoptada en 1991 por el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas
(4),
de América (AFIP)
(27).
En 1997, el Human Pathology publicó el reporte de Halliday y colaboradores, de
la Universidad de Arizona, con la primera práctica internacional de interconsulta
entre los países de EEUU, China y México, en la que se usaron imágenes
estáticas y un sistema de audio para la discusión de los casos, lográndose una
concordancia del 96.5% para diagnósticos clínicamente importantes. Los
diagnósticos discordantes se debieron a la selección inapropiada de los campos
histológicos por los patólogos remisores, así como a la tendencia a subestimar
algunos casos por parte de los patólogos receptores.
(6, 28).
Dunn y colegas en el departamento del Centro Médico de Veteranos de
Wisconsin, en el 2001, lograron la conexión entre 8 hospitales mediante un
microscopio robótico, con un sistema híbrido dinámico y de almacenamiento -
reenvío. El sistema también fue empleado para autopsias y teleconferencias
(3).
En el mismo año, el departamento de patología de la Universidad de Arizona inició
los servicios de segunda opinión en varios hospitales rurales con el uso de un
sistema robótico (Apollo Telemedicine, Fairfax, VA)
(1, 3,6).
En el campo de la educación, se considera que la telepatología ha transformado la
enseñanza de la medicina en EEUU en los últimos años, al tomar el modelo de
laboratorio de lámina virtual para los estudiantes de pregrado.
Actualmente, además de los estudios de nuevas tecnologías para optimizar los
procesos, ha surgido un interés especial en lograr la estandarización de los
mismos y en aclarar las implicaciones legales y de regulación
(1, 2,7)
3. Tipos de sistemas:
3.1.1 Telepatología estática: es también conocida como pasiva o método de
(14,17)
„„almacenamiento y reenvío‟‟, y se basa en la captura de imágenes digitales, con
su posterior transmisión electrónica de modo asincrónico (11), para que un
patólogo a distancia haga el diagnóstico La forma más básica consiste
(2, 4, 5, 9, 11).
en la toma de fotografías con una cámara digital y su envío a través de correo
electrónico. La mayor ventaja es su bajo costo y el uso del internet como medio
de transmisión. Sin embargo, la mayor desventaja está en la posibilidad de error
diagnóstico por un inadecuado muestreo Otra desventaja es que las
(2, 11, 40).
imágenes son de gran tamaño, ya que es importante que tengan alta resolución y
esto dificulta el envío de las mismas.
43.1.2 Telepatología dinámica o activa: es más sofisticada y consiste en la
trasmisión de imágenes en tiempo real desde un microscopio de luz a distancia
El microscopio puede ser manejado a distancia por el patólogo, usando un
(14,17).
control robótico que le permite desplazarse libremente por la imagen, enfocar y
cambiar de aumentos, en forma muy similar al uso de un microscopio
convencional. Se considera que la patología dinámica, aún siendo de baja
resolución, ofrece 3 ventajas sobre la patología estática: la transferencia de más
imágenes al patólogo que realiza la interpretación diagnóstica, provee información
con relación a los diferentes aumentos, y por ultimo existe una mejor resolución
espacial y lógica entre la visión de imágenes .
(11)
La principal desventaja está en el costo de los equipos y la ausencia de
compatibilidad universal entre sistemas Otra desventaja está en el
(2, 5, 11)
requerimiento de la presencia de un técnico para el posicionamiento de la lamina
deseada en el microscopio y la digitalización discontinua de la lámina
(5).
García realizó una comparación entre 3 sistemas comerciales para telemedicina
dinámica y encontró que el sistema Aperio fue muy eficiente en imágenes
panorámicas. El sistema Aurora fue especialmente eficiente a bajas
magnificaciones (10×) y no encontró diferencia con magnificaciones mayores (20×
y 40×) y el Olympus tuvo la interfase más amigable. El autor concluyó que la
escogencia del sistema se debe amoldar a las necesidades y recursos del usuario
(16).
Los estudios que han determinado exactitud en ambos sistemas, han encontrado
que la patología dinámica en tiempo real muestra mejores resultados que la
patología estática, pero esta última continua siendo el método más utilizado
(11, 28,
. Las imágenes estáticas tienen una exactitud del 68.8% al 95.0% y las
32)
dinámicas entre un 86.0 a 96.4% En general se considera que la
(11, 28, 32).
exactitud diagnóstica es al menos 3 a 5% mayor con una imagen dinámica que
con una estática.
Se han realizado estudios en los que las imágenes estáticas son adquiridas por un
patólogo con experiencia en los criterios diagnósticos de la entidad estudiada, con
lo cual la exactitud aumenta a un 96 - 99%. Esto demuestra la importancia de
(11,33)
la adecuada selección de los campos para lograr un adecuado diagnóstico
(28, 33,
34,36).
3.1.3 Sistemas híbridos: combinan características de los sistemas estático y
dinámico siendo posible captar y transmitir imágenes estáticas al inicio de
(2, 5, 11),
una sesión dinámica, lo que reduce el tiempo de manejo del microscopio robótico
y el tiempo de consulta al patólogo receptor, aunque el tiempo del patólogo
remisor puede prolongarse al requerir la captura de imágenes Zhou
(2, 4, 5, 11).
5introdujo en el 2001 un sistema que proveía la transmisión simultánea de la
microscopia en tiempo real e imágenes estáticas, con una resolución de 1.520 x
1.144 pixeles y que permitía la comunicación tanto visual, como auditiva. El
sistema tenía un costo aproximado entre 30,000 y 40,000 dólares
(11).
3.1.4 Microscopía virtual: Surgió en la década de los 90s y consiste en la
digitalización completa del tejido de las láminas histológicas. Inicialmente uno de
los grandes inconvenientes que presentó era que la adquisición de una lámina
completa podía tardar varias horas. Para tratar de mejorar este inconveniente en
los años 1999 y 2000 se creó en Inglaterra un sistema de procesamiento con una
velocidad de 8 a 10 minutos por lamina y en el año 2004 en la universidad de
(2)
Arizona se desarrolló un microscopio matricial (Dmetrix), el cual consta de 80
microscopios miniaturizados (10 × 8 lentes) dispuestos en una matriz, con un
sistema de ejes multiópticos, con lo que se redujo el tiempo de procesamiento a
58 segundos por 2.25 cm2 de tejido
(1, 2, 10).
Otro gran inconveniente de la microscopia virtual es que se generan archivos de
gran tamaño, que pueden alcanzar hasta 1.5 Gb , por lo que requiere servidores
(10)
con gran capacidad de almacenamiento y que las imágenes sean guardadas en
formatos comprimidos sin pérdida de la información.
Actualmente los sistema de cuarta generación (lámina virtual) son
comercializados por más de 30 compañías en Asia, EEUU y Europa .
(1)
La lámina es completamente digitalizada y almacenada, permitiendo la consulta
por varios usuarios y la exploración de toda la superficie del tejido, haciendo
además cambios en la magnificación.
Con una adecuada compresión de la imagen se alcanzaría un tamaño de 500MB,
permitiendo la selección de algunas laminas virtuales para almacenar, sin
embargo la consideración de almacenar todos los casos puede llevar a un
incremento ostensible de los costos
(5)
La telepatología robótica tiene 3 sistemas comerciales tradicionales. El sistema de
Bacus Laboratories Inc. Slide Scanner (BLISS) es el sistema comercial más
antiguo y maneja un microscopio robótico, con Windows PC y la imagen digital es
la suma de cientos de cuadros de imágenes a un tamaño y resolución espacial
definida. Ofrece además transferencia de imágenes digitales a través de internet y
un software cuantitativo para inmunohistoquímica de láminas virtuales. Nikon ha
reducido el costo de la microscopia digital con la introducción de una gama de
cámaras digitales compactas. El sistema ofrecido inicialmente por esta compañía
permitía ver la lámina en el televisor o a través de internet y junto con Bacus
crearon un sistema de scanner de láminas. El sistema de DMetrix ya mencionado,
tiene una notable preservación del detalle nuclear y la imagen es indistinguible de
6la lámina tradicional observada al microscopio, convirtiéndose en el mejor sistema
disponible actualmente
(22).
4. Elementos y procesos
El procesamiento de imágenes incluye pasos “preimágenes” (preparación de la
muestra, coloración), formación de la imagen óptica por un sensor (cámara) y
pasos post-procesamiento de la información digital (compresión, transmisión por
red de telecomunicaciones y reproducción de la imagen)
4.1 Procesamiento de imágenes:
La imagen del microscopio de luz debe ser capturada y convertida a una forma
electrónica. Las dos formas más comunes de captura son la cámara de video y las
cámaras digitales. Ambas se adaptan al microscopio de luz a través de una
cabeza trinocular en un arreglo rectilíneo de elementos sensibles a la luz -
dispositivos de carga acoplada (charge-coupled device - CCD) o CMOS
(complementary metal oxide semiconductor). Cada elemento en este arreglo
corresponde a un punto o „pixel‟ en la imagen final y cada uno contiene
información sobre su color y brillo.
En las cámaras, la información digital de los elementos del CCD es transferida
directamente en forma digital al PC. Su limitación está en la trasferencia de datos;
un CCD simple puede tener al menos [1000] 1000 elementos, por lo que una imagen
a color puede tener al menos un megabyte de información. Para producir una
imagen con movimiento sin interrupciones, requeriría una transferencia de datos
de 20 MB/segundo, superando la capacidad de la mayoría de computadores
personales, por esto las cámaras digitales usan imágenes miniatura “pre-vista”
para selección de imágenes y no trasmiten eficientemente a alta resolución.
Las videocámaras transfieren datos en forma análoga. La variación de intensidad
de cada línea del CCD es convertida en un voltaje que varía en el tiempo. Esta
señal se usa directamente en un televisor, pero requiere conversión a un formato
digital para su almacenamiento en el PC y para su transmisión por internet.
Entonces, para tomar una imagen a alta resolución, una cámara digital puede ser
una excelente opción y para imágenes en movimiento lo más indicado es una
videocámara
(9)
4.2 Calidad de la imagen:
Con el crecimiento de la tecnología, las imágenes digitales pueden ser capturadas
y vistas con niveles aceptables de resolución espacial y de color. Se han realizado
varios experimentos para definir las características mínimas necesarias para la
adquisición de imágenes de alta resolución sin comprometer el diagnóstico
7patológico Se requiere de más estudios, que permitan la
(1, 4, 26, 28, 29).
estandarización de la calidad y del formato de las imágenes
(4).
Doolittle investigó la resolución de color mínima requerida para el diagnóstico del
patólogo, encontrando que imágenes con color de 8-bit y de 24-bit no podían ser
diferenciadas entre sí. Las imágenes de 8-bit fueron obtenidas al usar un
algoritmo de reducción de color adaptativo, que comprime el tamaño de las
imágenes transmitidas sin sacrificar su calidad
(41).
4.3 Medios de transmisión:
El incremento de resolución está implicado a un incremento de costos y requiere
de un sistema de alta eficiencia para transmitir la información Las líneas
(9, 10, 12).
telefónicas estándar transmiten información análoga y tienen un límite de 56 K bits
por segundo. Se pueden usar para transmitir imágenes estáticas simples por e-
mail, sin la posibilidad de transmitir imágenes dinámicas.
La telefonía digital, aunque de mayor costo, ofrece una mayor velocidad de
transmisión (128 kbps) y es de fácil y rápida instalación. Sin embargo para usar un
sistema dinámico se necesita de 2 o más líneas
(9, 10,12).
Las líneas telefónicas de transferencia asincrónica ofrecen mayor velocidad (25–
622 Mbps) pero dentro de sus limitaciones está su baja disponibilidad y el costo.
En áreas muy remotas la comunicación satelital podría ser empleada y gozaría de
gran rapidez, pero es de muy alto costo.
La mayoría de los sistemas actuales usan el internet, siguiendo los protocolos
internacionalmente acordados; TCP/IP para trasferencia de datos por internet,
compresión de imágenes estáticas con JPEG, compresión de imágenes en
movimiento y sonidos con MPEG y h.323 y protocolos relacionados con
videoconferencia. Una imagen aceptable comprimida (250 kb en formato JPEG),
requiriere de banda ancha para su transmisión, especialmente si se emplea
telepatología dinámica con control robótico, lo cual se constituye en una barrera
para su uso en varias partes del mundo.
Una conexión de internet T1 puede ser rápida (máximo 1.5 Mbps) pero su
velocidad varía con el tráfico y puede tener problemas de seguridad y
confidencialidad cuando los datos del paciente son transmitidos en una red
abierta.
4.4 Computador e interfaz:
Se considera que un computador con un procesador de 400-MHz, 128 Mb de
RAM, un sistema operativo como Windows 98 o más reciente, es el mínimo
adecuado para el uso de un sistema convencional.
8La interface en la cual el sistema se presenta al telepatólogo es crítica para su
éxito, ésta debe ser intuitiva y semejarse al microscopio de luz. En las etapas
iníciales de la telepatología, la transmisión de imágenes sin referir el origen del
espécimen era común, lo que dificultaba la identificación del área del espécimen
examinado y su relación con otras áreas. Actualmente la interfaz incluye una
imagen panorámica, señalando las áreas de amplificación con recuadros
(2,12).
Otro avance en la interfaz es la disposición de herramientas incluyendo la
anotación de imágenes y su almacenamiento para auditoria o asuntos médico
legales
(12).
4.5 Recurso humano:
La telepatología es adaptable al concepto de “producción en línea” de la medicina
de laboratorio, considerando las estrategias de centralización de la dirección y la
administración, optimización de la costo efectividad y establecimiento de un
estándar en patología y servicio de laboratorio
(3)
4.5.1 Aceptación:
La telemedicina, posterior a un periodo de rápido crecimiento, se encuentra en un
periodo transicional en el que la técnica está siendo integrada dentro de los
servicios de diagnóstico general y sólo está siendo usada por un grupo pequeño
de patólogos Con la caída paulatina de barreras como lo son el avance en la
(9).
creación de hardware, software, mejoría en los sistemas de comunicación y caída
de los costos, es evidente según Furness, que el mayor obstáculo para su
implementación está en la resistencia personal y organizacional para cambiar a un
nuevo modelo de trabajo
(9,18).
En el Reino Unido se aplicó un cuestionario a 500 histopatólogos afiliados al Royal
College of Pathologists encontrándose que el 64% manejan cámara digital en sus
microscopios, pero sólo el 12% tienen elementos de equipo de telepatología. 30%
de los patólogos usaron imágenes digitales en presentaciones electrónicas al
menos una vez al año y sólo 24% ha usado la telepatología en situaciones
diagnósticas. Se encontró que la resistencia de algunos patólogos está asociada a
un bajo nivel de entrenamiento y de conocimiento del funcionamiento.
(19)
En la China se refiere que el uso de la telepatología es muy limitado por dudas en
su exactitud, el alto costo relativo del equipo y problemas de incompatibilidad entre
los sistemas comerciales disponibles
(20).
4.5.2 Proceso diagnóstico:
El proceso del diagnóstico en patología con el microscopio de luz ha sido poco
estudiado, pero la telepatología ha permitido realizar análisis objetivos sobre este
aspecto El modelo dinámico se ha encontrado muy similar al proceso
(14).
9diagnóstico con un microscopio de luz y en contraste el proceso relacionado con el
modelo estático difiere significativamente
(13, 14)
Tsuchihashi encontró que la aproximación a un diagnostico envuelve 2 aspectos:
la detección de un hallazgo que constituye la clave diagnóstica y la especificación
de la caracterización del hallazgo sospechado. Se reconocieron 3 tipos de
aproximación para realizar diagnósticos: la primera aproximación o “spotting”
consiste en una imagen microscópica a bajo poder de magnificación usada en la
mayoría de casos para confirmar o caracterizar un tumor
(14).
La segunda aproximación “meshing” consiste en escanear a mayor magnificación
la imagen en cuadrados para formar una red, relacionada con la confirmación de
la presencia o ausencia de signos y es más usada como el paso inicial en la
valoración de márgenes quirúrgicos en casos de malignidad.
La tercera aproximación es una combinación de las anteriores y es empleada en
lesiones con diagnósticos difíciles – tumores heterogéneos, valoración de
márgenes quirúrgicos negativos y confirmación o descarte de metástasis.
4.5.3 Tiempo:
Se requiere que para lograr aceptación, la telepatología sea una técnica tiempo
eficiente, que no interrumpa los patrones normales de trabajo Se sabe que el
(4).
tiempo empleado en mirar una lámina convencional usando telepatología dinámica
es mayor y es recomendable que el patólogo remitente esté presente al
momento de la interpretación por parte del receptor para aprovechar la
oportunidad educacional que ofrece el sistema
(1, 2, 3, 6, 10, 12, 13, 15).
Se ha documentado en diferentes estudios realizados que el tiempo
(13, 20, 30, 31)
empleado en la solución de casos referidos es menor a medida que el patólogo
adquiere experiencia en el manejo del sistema, incluso igualando el tiempo
empleado con microscopia convencional Xinxia Li propone como causas de la
(30).
demora en telemedicina el menor tamaño del campo de vista del monitor, la
pobre calidad de la imagen, el cambio del foco al manipular el sistema y la
reducción de la velocidad de transmisión por internet
(20).
Estos estudios demuestran la importancia de la experiencia con microscopia
robótica e imágenes de video y se considera de importancia familiarizar en forma
temprana a los residentes con este tipo de imágenes Para lograr un adecuado
(4).
aprendizaje y experiencia, es recomendable trabajar entre 250 a 500 casos
(3).
105. Modelos de práctica de telepatología:
La escogencia e implementación de un sistema de telepatología debe ser basado
en las demandas operacionales, soportadas por una estructura tecnológica que
garantice un servicio confiable y eficiente, usando la experiencia del hospital en la
adquisición de imágenes digitales y su almacenamiento
(5)
5.1 Modelo de práctica subespecializada (SSP):
Implementado en la AFIP con un grupo numeroso de especialistas organizados en
secciones. Los casos son cargados dentro de un servidor y disponibles vía intranet
en los computadores de los patólogos. El tiempo de espera para el resultado está
en el rango de 1 a 4 horas, con un alto nivel de exactitud. Esta institución es
reconocida internacionalmente en caso de requerimiento de segundas opiniones.
5.2 Modelo de práctica de Triage de casos (CPT):
Este modelo reduce en forma efectiva, el requerimiento de patólogos
subespecialistas en un servicio. La primera descripción fue hecha en el programa
de telemedicina de Arizona En este programa el patólogo examina la galería
(35).
de imágenes, resuelve los casos que están a su alcance y remite los casos
difíciles al subespecialista.
Bhattacharyya reportó una resolución inmediata del 66% de los casos e
interconsulta en el, 34%, incluyendo los casos que requerían de una segunda
opinión sin solicitud expresa a un experto
(36).
5.3 Modelo de grupo de práctica Virtual (VGP):
Consiste en la utilización de un modelo robótico de microscopios o procesadores
virtuales de láminas conectados a un servidor. Los casos son distribuidos vía
World Wide Web y se avisa al patólogo por celular o beeper. El teleconsultante
tiene un código y acceso al registro medico electrónico, tiene control del
microscopio robótico y produce un informe anexándolo directamente al registro del
paciente
(37)
6. Aplicaciones y ventajas:
Con la introducción de la telepatología se ha reconocido un fortalecimiento en los
siguientes aspectos: incrementa la calidad de servicio ofrecida a los pacientes
gracias a la segunda opinión cualificada, fomenta el discutir y compartir casos de
interés incrementando el aprendizaje y permite obtener material científico
permanente y disponible fácilmente Con el sistema VISN las aplicaciones son
(6).
múltiples abarcando el campo de la patología anatómica y quirúrgica con su uso
11en congelaciones, diagnósticos de rutina, consultas clínicas, autopsias y
conferencias de especialistas. En el campo de la patología clínica se destaca la
interpretación de electroforesis de proteínas (suero y orina), inmunoelectroforesis,
microbiología (gram, cultivos) y enseñanza a distancia
(3)
La utilización de la telemedicina puede dar beneficios económicos considerables,
teniendo en cuenta la superación de las dificultades geográficas, la mejora en la
oportunidad del servicio por complejidad y por tiempo de lectura y el
aprovechamiento en las diferencias horarias
(3).
6.1 Exactitud diagnóstica y control de calidad:
Se han realizado numerosos estudios sobre la exactitud diagnóstica y variabilidad
intra e interobservador usando la telepatología Los sistemas de
(1, 2, 3, 6, 20, 38).
comparación han variado a causa de: la complejidad creciente en el campo de
(1)
la patología, el gran número de patologías, el limitado campo de servicios
(2)
disponibles por telepatología en el presente; la variedad de tecnologías y un
(3)
amplio rango de especificaciones de sistemas disponibles, la inexperiencia de la
(4)
mayoría de los patólogos con las imágenes digitales y telepatología. Con la
tecnología actualmente disponible es probable que la exactitud diagnóstica sea
influenciada menos por la visión de una imagen digital, pero si más directamente
relacionada con la experiencia del telepatólogo
(20)
Reportes nacionales de exactitud diagnóstica en los Estados Unidos empleando
microscopia de luz convencional indican una tasa de error con una discrepancia
significativa del 1 a 2 % con variaciones dadas por la calidad de la lámina, revisión
prospectiva o retrospectiva, etc. La concordancia diagnóstica en telepatología en
diferentes estudios se encuentra entre el 91 al 97% dándose
(6, 32, 20),
discrepancias diagnósticas mayores en un 1.5% de los casos y discrepancias
menores en un 3.0% Callas refirió que los casos con alto nivel de variabilidad
(6).
interobservador; concretamente lesiones melanocíticas borderline, eran más
susceptibles de producir errores diagnósticos
(32).
La telepatología, entonces, requiere estar sujeta a todos los elementos asociados
a la consulta histopatológica, incluyendo la generación de un reporte escrito,
control de calidad, aseguramiento de la calidad de todos los procesos de
microscopia de luz, la recepción e interpretación de la información por el paciente
y si es requerida, la consulta con los médicos tratantes
(1)
El uso potencial de la telepatología para hacer control de calidad fue reconocido
tempranamente. Inició con el uso de imágenes estáticas en sitios rurales para la
revisión de diagnósticos hechos por los patólogos de estas instituciones en
Arizona. De las ventajas reconocidas para soportar el control de calidad son: la
evaluación en tiempo real de los diagnósticos encontrados, el reporte al patólogo
12referente por teléfono o fax y la oportunidad de requerimiento de material para la
realización de pruebas específicas adicionales
(6).
Graham resalta que más allá de la concordancia diagnóstica, los estudios
realizados tienen interés en las implicaciones a futuro para los patólogos,
refiriéndose a cambios profundos en la producción del diagnóstico del patólogo al
médico tratante, cambios en el modelo de patología como una red de servicios de
salud y el desarrollo profesional de patólogos subespecialistas
(6)
6.2 Segundas opiniones:
Mecanrelli divide las segundas opiniones en dos grupos: segundas opiniones en
tiempo real asociadas a congelaciones y segundas opiniones en láminas
histológicas o citológicas que requieren interpretación compleja
(5).
6.2.1 Congelación intraoperatoria:
La aplicación más implementada en varios países, ha sido la de congelaciones
intraoperatorias, contando con buena exactitud diagnóstica. Se reconocen como
limitaciones para su uso la no familiarización con los equipos y el método (imagen
electrónica, resolución, selección del campo, inhabilidad para manipular la lámina
y tiempo de retraso)
(18).
Actualmente se prefiere la microscopia robótica con imágenes en tiempo real por
su rapidez y mayor exactitud El sistema robótico de almacenamiento y reenvío
(20).
también ha sido usado pero prolonga los tiempos de anestesia
(2)
Nordrum reportó su experiencia en diagnóstico de congelaciones usando un
sistema hibrido con 32 líneas telefónicas, gastando un tiempo promedio de 15
minutos por caso.
Becker evaluó un sistema hibrido para congelaciones de neurocirugía. El tiempo
de referencia de un caso fue de 16 minutos y el patólogo receptor tardó un
promedio de 7.5 minutos en interpretarlo
(39).
Wen-Yih Liang realizó un estudio retrospectivo encontrando que en el 92% de los
casos se dio un diagnóstico correcto y 74% de los casos recibieron un
diagnóstico más preciso que la impresión original. El tiempo de espera para dar el
diagnóstico estuvo entre 3 y 14.2 minutos
(17).
6.2.2 Segunda opinión en casos complejos:
La utilización de la telepatología en la resolución de casos complejos ha sido
estudiada usando sistemas estáticos y dinámicos. Los niveles de concordancia
diagnóstica han sido aceptables y ofrece la ventaja de reducir de manera
(33, 40, 8)
13significativa el tiempo de respuesta al ser comparado con el envío de las láminas
por correo
(40).
6.3 Acceso a técnicas no disponibles en laboratorios pequeños:
Otro uso en los últimos años ha sido la aplicación de la telemedicina para facilitar
el acceso a técnicas y tecnologías no disponibles comúnmente, permitiendo que
grandes laboratorios centralizados presten el servicio a instituciones menores. Las
limitaciones entonces no dependerían de los recursos de la institución, esto se
traduce en una elevación de los estándares de cuidado del paciente, dando a
todos los patólogos la oportunidad de manejar la tecnología disponible
(4)
O´Malley comenta el modelo del US LABS (California) aplicando la tecnología de
digitalización de láminas para la interpretación de tinción de inmunohistoquímica y
el análisis de imágenes La universidad de Arizona ha implementado un modelo
(4).
de inmunohistoquímica automatizada, permitiendo la visualización de la lámina
por internet y el anexo del resultado al reporte electrónico del caso
(2)
6.4 Proceso de centralización:
Con la actual tendencia a la optimización de los recursos y a la reducción de
costos, surge la necesidad de desarrollar estrategias en el campo de la patología y
del laboratorio clínico. Estas incluyen mejoramiento de la productividad del equipo
de trabajo, la adopción de nuevas tecnologías que reduzcan la intervención
manual y la adopción de mejores prácticas
(12).
La centralización es un proceso ligado al concepto de producción en línea que ha
tenido aplicabilidad en el campo del laboratorio clínico, pero que ha tenido
limitaciones en la patología anatómica. Estas podrían ser superadas considerando
la aparición de la telepatología, que junto a las nuevas técnicas de procesamiento,
reducen el tiempo de procesamiento y permiten optimizar los tiempos de espera
(22)
6.5 Enseñanza:
El desarrollo de bases de datos con anotación de imágenes fácilmente
suministradas a los estudiantes, inicialmente en CD-ROM y actualmente por
(19)
internet, ocurre como respuesta a las nuevas necesidades de herramientas de
aprendizaje. Las características de esta herramienta son el almacenamiento y
administración en un banco de datos, facilidad de transmitir imágenes recuperadas
a través de redes y la recepción y visualización de las imágenes de forma
individual o grupal
(25)
El uso del internet tiene gran potencial por su versatilidad y múltiples aplicaciones
En el campo de la enseñanza el doctor Fred Dee, de la Universidad de Iowa,
(19).
se ha destacado por la conceptualización, desarrollo, evaluación y enseñanza de
14la patología con láminas virtuales, convirtiéndole en una herramienta amigable
(1).
En la universidad de Arizona igualmente se está manejando un modelo de
patología hibrida en el cual se involucra a los residentes y estudiantes para la
revisión de casos diarios remitidos por otras instituciones
(6).
Góngora refiere el uso de la telemedicina como herramienta para la educación
continua, reportando la experiencia de patólogos latinoamericanos en Argentina y
su experiencia con un sistema dinámico en congresos de láminas virtuales y
resalta la participación activa y los test de autoevaluación como la mejor
herramienta para la educación médica continua en telepatología
(15).
Se han demostrado excelentes resultados para patología en países
tercermundistas como la India. Con la abertura del colegio de telemedicina en el
instituto de de Ciencias Médicas de Sanjay Gandhi Post Graduate Institute of
Medical Sciences at Lucknow, el primero en este tipo en el país, la telepatología
se augura un futuro promisorio con el tiempo
(10)
7. Limitaciones de la telemedicina:
Se ha sugerido que con la telepatología existe una tendencia a subgraduar
algunas lesiones neoplásicas Los carcinomas caracterizados por invasión de
(23).
células sueltas pueden ser difíciles de diagnosticar. Igualmente algunos patólogos
pueden tener dificultades en identificar mitosis atípicas en el monitor de video. La
alta variabilidad interobservador está bien documentada en el campo de la
displasia gastrointestinal y esta discordancia también está dada en
(23)
enfermedades inflamatorias de la piel, tanto en la patología rutinaria y como en la
telepatología
(1).
La identificación de microorganismos como H. pylori y cocos gram negativos
puede dificultarse. Estos problemas están relacionados a la resolución del monitor
de video y los estudios al respecto son difíciles de generalizar, debido a la
diferencia de tecnologías evaluadas.
Callas recomienda el uso de diagnósticos preliminares en telepatología en las
siguientes situaciones: diagnóstico de áreas con reconocida variabilidad
interobservador, cuando el consultante tenga algún grado de duda sobre la
presencia o ausencia de la lesión en cuestión y cuando hay una experticia
insuficiente en el campo de la telepatología como medio diagnóstico
(32).
Como se mencionó antes, los precios de los equipos de telepatología pueden ser
una barrera para el acceso a esta tecnología, pero estos varían
considerablemente dependiendo del tipo de sistema. En la literatura se describen
varios sistemas con una resolución de imágenes aceptable y un bajo costo relativo
(24).
158. Aspectos legales
La metodología de consulta de casos a expertos nacionales e internacionales sin
la limitación de posibles pérdidas o demoras en la entrega de los bloques y
láminas, es uno de los principales beneficios con el uso de la telepatología,
además, puede proveer protección médico legal al evitar la posibilidad de errores
diagnósticos Las imágenes podrían ser adjuntadas en los reportes y aún
(4).
dentro del registro medico electrónico.
En cuanto al ejercicio de la telepatología, el 58% de los histopatólogos en el Reino
Unido tienen dudas acerca de las implicaciones medicolegales en su práctica
(19).
Igualmente en EEUU han surgido dificultades en su aplicación por la variabilidad
en la jurisdicción de los diferentes estados y el requerimiento o no de licencia para
ejercerla. En Europa para evitar estas barreras se ha propuesto que la práctica de
la telepatología sea asignada al sitio del practicante y no del paciente
(7).
ANOTACIÓN DE IMAGENES:
El creciente número de colecciones de imágenes digitales en diferentes campos
de la ciencia ha llevado a la necesidad de crear un sistema que facilite la
búsqueda y la recuperación de las imágenes a partir de una base de datos
mediante el uso de términos semánticos. La anotación manual de imágenes puede
proveer un alto nivel de abstracción, sin embargo es subjetiva, requiere de mucho
tiempo en su realización y es altamente costosa. Los sistemas de anotaciones
automáticas (etiquetado automático) asignan automáticamente los metadatos en
forma de subtítulos o palabras clave a una imagen digital, son relativamente
sencillos y económicos, pero puede limitar su descripción, limitando sus
aplicaciones
(45, 46, 47).
El Digital Notebook System es una aplicación que simplifica el proceso de
anotación. Consiste en un cuaderno digital para biólogos que manejan colecciones
de imágenes desde sus computadores y fue creado con el fin de cerrar la brecha
entre el microscopio y la base de datos, permitiendo organizar de manera eficiente
la información.
Esta herramienta admite la creación de metadatos en un gran volumen de
imágenes usando dominios de conocimiento que evitan al usuario la realización
de tareas repetitivas. El sistema de ingreso de metadatos es completamente
adaptable a las necesidades específicas de una imagen y a través de un
documento XML, puede editar el archivo de configuración que almacena la
información sobre los campos de los metadatos que son necesarios, así como los
valores comunes y por defecto.
16Este sistema tiene un explorador de archivos que facilita la navegación de
conjuntos de imágenes en carpetas separadas. Puede además leer archivos
JPEG, TIFF, PNG y almacena los metadatos en un archivo XML que acompaña la
imagen.
El Digital Notebook permite el envío por FTP de archivos al servidor y la
integración automática de las imágenes y sus metadatos con el sistema de base
de datos BISQUE (Bio-Image Semantic Query User Environment). También
permite la impresión de los metadatos para mantener registros físicos.
Con el objetivo de facilitar la organización, la búsqueda y la recuperación de las
imágenes adquiridas se puede emplear un tesauro, que consiste en una lista de
términos empleados para representar los contenidos, los cuales son
interrelacionados bajo relaciones jerárquicas, de equivalencia y asociativas.
El tesauro consta de una lista de términos descriptores, ordenados en forma
alfabética, temática y jerárquica y puede constar de definiciones de los mismos
para facilitar su selección.
El término Encabezados de Temas Médicos (Medical Subject Headings – MESH)
es el nombre de un amplio vocabulario terminológico controlado para
publicaciones de artículos y libros de ciencia y es el sistema de recuperación de la
base de datos de Medline. Este sistema podría ser aplicado para la organización
de las bases de información obtenidas por telemedicina, lo que facilitaría su
utilización por parte de los usuarios que accedan a las mismas.
PATOLOGIA DEL CERVIX UTERINO:
La patología del cérvix es uno de los retos más comunes a los que el patólogo se
enfrenta diariamente, considerando la alta incidencia y prevalencia de
enfermedades asociadas a este sitio anatómico y la dificultad diagnóstica que
estas ofrecen
(49).
El cuello uterino está revestido por epitelio escamoso estratificado no
queratinizante y un epitelio cilíndrico simple. La unión escamocolumnar, el sitio
donde ambos epitelios confluyen está sujeta constantemente a influencias
hormonales y su localización varia con la edad, siendo una zona sujeta a múltiples
insultos inflamatorios y oncogénicos
(42, 43)
17El cáncer cervical es una de las neoplasias más comunes en las mujeres a nivel
mundial La mayoría de carcinomas se encuentran relacionados con la
(49, 50, 51).
infección por el virus del papiloma humano (VPH) y un 70% de los mismos son
causados por los tipos de VPH de alto riesgo 16 y 18. El VPH infecta
preferencialmente las células basales de la zona de transformación cervical,
permaneciendo en un estado latente. Su activación causa replicación viral y
displasia del epitelio.
La lesión intraepitelial de bajo grado (LEIBG) / neoplasia cervical intraepitelial I
(NIC I) está caracterizada por atípia coilocítica y en el caso de NIC I se encuentra
atipia nuclear mínima en el tercio inferior del epitelio La mayoría de estas
(43).
lesiones regresan espontáneamente en 1 año y solo un 15% progresan a una
lesión de alto grado. Como diagnósticos diferenciales para una LEI BG se deben
considerar patologías no neoplásicas como epitelio escamoso maduro
glicogenado, epitelio atrófico, epitelio metaplásico con cambios reactivos y
patologías neoplásicas como LEI de alto grado.
La lesión intraepitelial de alto grado (LEI AG)/ neoplasia cervical intraepitelial II y III
se caracteriza por la presencia de características displásicas en los dos tercios
(NIC II) o en todo el espesor del epitelio (NIC III). La progresión de una lesión de
menor grado hacia una de alto grado no siempre es gradual y se puede encontrar
aparición de lesiones de alto grado sin provenir directamente de una lesión de bajo
grado Dentro de los diagnósticos diferenciales para una lesión de alto
(42, 43, 44).
grado se encuentra la atipia de reparación, cambios por radioterapia, atrofia,
metaplasia escamosa inmadura, metaplasia transicional y entidades neoplásicas
como LEI BG y carcinoma escamocelular invasivo.
El Adenocarcinoma in situ (AIS) es menos común que las lesiones intraepiteliales
escamosas y puede no ser detectado antes del desarrollo de un adenocarcinoma
invasivo. Se encuentra asociado a infección por VPH en al menos 90% de los
casos y puede coexistir con LEI o carcinoma escamocelular en un 50% de los
casos Dentro de sus rasgos histológicos se encuentran la preservación de la
(43)
arquitectura, con la presencia de núcleos hipercromáticos, grandes y
estratificados, mitosis y apoptosis. Entre los diagnósticos diferenciales se
encuentra la atipia reactiva-reparativa, reacción de Arias–Stella, atipia por
radiación, endometriosis, metaplasia tubárica y epitelio del segmento uterino
inferior.
El adenocarcinoma cervical consta de varios tipos histológicos, dentro de los
cuales la variante mucinosa ocupa en 60% de los casos, seguido por el carcinoma
endometrioide. Los diagnósticos diferenciales incluyen la hiperplasia
microglandular y lesiones neoplásicas como el AIS, el adenocarcinoma
endometrial endometrioide y el mucinoso.
18Otros tipos menos comunes de adenocarcinoma son: villoglandular, de células
claras, seroso, mesonéfrico y de desviación mínima, este ultimo de difícil
diagnóstico y que puede ser confundido con glándulas endocervicales normales,
Tunnel cluster, hiperplasia glandular endocervical lobular, quistes de Naboth
profundos y otros tipos de adenocarcinoma.
Se puede concluir entonces que ciertas condiciones no patológicas (atrofia, tunnel
cluster, restos mesonéfricos, reacción de Arias-Stella, etc.), condiciones patologías
benignas (cervicitis, pólipos) y entidades neoplásicas pueden ser confundidas. La
importancia en la realización de un diagnóstico adecuado se encuentra en el
manejo diferente que se le da a cada entidad y en las implicaciones que éste tiene
para la vida de la paciente. Múltiples estudios han mostrado que la
reproducibilidad intra e interobservador en diagnósticos de lesiones cervicales es
subóptima, por lo que es fundamental tener presentes los criterios diagnósticos
para cada patología, así como las herramientas que pueden ayudar a esclarecer el
caso.
19JUSTIFICACION
La patología del cérvix es de alto interés, ya que constituye un problema de salud
pública en Latinoamérica y el Caribe. Con el advenimiento de nuevas tecnologías
en el campo de la informática y de las telecomunicaciones, se hace necesario
implementar estas herramientas al servicio de la formación académica y
profesional.
CONTEXTO:
El cáncer de cérvix constituye el segundo cáncer más común en las mujeres y se
ubica en la séptima posición a nivel mundial. En el año 2000, se calculó que
habría 470.606 casos nuevos y 233.372 defunciones por carcinoma cervico-
uterino por año
(49, 50, 51).
Más del 80% de los casos se presentan en países subdesarrollados y en vía de
desarrollo. En Colombia en el año 2001 se presentaron 5901 casos nuevos y
2339 defunciones, estimándose una tasa de incidencia de 32.9 y una tasa de
mortalidad de 13.7 por 100.000 habitantes siendo la segunda causa más
(51),
frecuente de cáncer (11.7%), después del cáncer de glándula mamaria (23.4%)
Por este motivo nos inclinamos a seleccionar a la patología del cérvix para la
(52).
toma de imágenes digitales y la realización de anotaciones.
El grupo de investigación Bioingenium de la Universidad Nacional de Colombia
conjuntamente con el Centro internacional de Física (CIF), la Universidad del Valle
y el Centro Extremeño de Tecnologias Avanzadas (CIEMAT) han trabajado en el
diseño y desarrollo de una gran colección de imágenes histopatológicas
disponibles en la red RENATA, algunas de las cuales tienen diferentes
anotaciones pertinentes a cada caso. Estas imágenes fueron capturadas en el
desarrollo del proyecto “Sistema para la Recuperación por Contenido en un Banco
de Imágenes Médicas”. El acceso a estas imágenes se realiza mediante un
sistema de búsqueda por contenido, desarrollado por el grupo de investigación
Bioingenium de la Universidad Nacional, el cual se encuentra en funcionamiento
en la red (http://informed.unal.edu.co/bimed/), permitiendo a los profesores,
estudiantes y profesionales en el área de la salud, explorar las imágenes a través
de su búsqueda por características histológicas y detalles citológicos, similitud de
colores, texturas y bordes, entre otros (ilustración 1).
(48)
20• Bioingenium–UNAL
• Centro internacional de Física (CIF)
• Universidad del Valle
• Centro Extremeño de TecnologiasAvanzadas
(CIEMAT) Profesores
• RENATA estudiantes
profesionales de la salud
Diseño y desarrollo de colección de imágenes
histopatologicas*
Búsqueda por características
histológicas y detalles
citológicos, similitud de
colores, texturas y bordes,
Bioingenium–desarrollo de sistema
entre otros
de búsqueda por contenido
http://informed.unal.edu.co/bimed/
Ilustración 1
21OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Construir un banco de imágenes de patología cervical benigna y maligna
realizando anotaciones que resalten los aspectos histológicos determinantes en el
diagnóstico patológico, en conjunto con el área de telemedicina de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, contribuyendo a la
implementación de la red RENATA, como una herramienta fundamental para la
utilización de diferentes sistemas de Telemedicina en el país.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Estandarizar en conjunto con Telemedicina los requerimientos básicos para la
adquisición de las imágenes digitales
Utilizar la herramienta digital Notebook para realizar las anotaciones semánticas
pertinentes a los casos fotografiados.
Contribuir a la educación de estudiantes de pregrado y postgrado de medicina
permitiendo su acceso a diversos ejemplos histológicos de patología del cérvix con
rasgos variables tanto intrínsecos como extrínsecos, a través de la red RENATA
(http://informed.unal.edu.co/bimed/)
22MATERIALES Y METODOS
Búsqueda y selección de casos de especímenes de cuello uterino del archivo del
departamento de patología de la Universidad Nacional de Colombia entre los años 2000
a 2010
Clasificación de los casos según las diferentes categorías diagnósticas.
Revisión y selección de las láminas histológicas con mejor representación de las
características histopatológicas propias de cada patología para la toma de
fotografías.
Homogenización de los parámetros para la toma de imágenes digitales.
Adquisición de imágenes digitales de cada caso, que incluye una fotografía
panorámica a la lámina seleccionada (2X) y fotografías de áreas de interés en
aumentos de 10X y 40X
Selección de términos que permitan realizar la búsqueda de imágenes de manera
eficiente por el usuario.
Realización de las anotaciones pertinentes sobre las características
histopatológicas encontradas en cada caso, con su respectiva marcación en la
imagen digital utilizando el programa Digital Notebook.
La Selección de descriptores se realizó a través de una búsqueda en la U.S.
National Library of Medicine a partir del MeSH (Medical Subject Headings) y de
términos comúnmente empleados en textos de ginecopatología, seleccionándose
los siguientes términos:
Enfermedades urogenitales femeninas:
Enfermedades cervicales uterinas:
Encabezamiento Cuello del Útero
MeSH
Definición Porción del útero entre la parte más baja del istmo y la vagina que forma el
canal cervical
Términos asociados Cérvix del Útero, Cérvix Uterino, Cuello Uterino, unión escamocolumnar,
Unión escamoglandular, zona de transformación.
23Encabezamiento Enfermedad cervical uterina
MeSH
Definición Enfermedad inflamatoria = cervicitis uterina
Términos asociados Proceso patológico del cervix uterino.
Endocervicitis, infección viral, infección bacteriana, infección por hongos.
Encabezamiento Erosión Cervical uterina
MeSH
Definición perdida o destrucción de la capa epitelial del cérvix uterino
Términos asociados Erosión cervical, erosión cervical uterina
Encabezamiento Displasia cervical uterina
MeSH
Definición Desarrollo anormal de células epiteliales escamosas inmaduras del cuello
uterino.
Es un término usado para describir cambios citológicos premalignos en el
epitelio cervical.
Estas células no atraviesan la membrana basal.
Términos asociados Displasia cervical, Neoplasia cervical intraepitelial (NIC), neoplasia cervical
uterina, lesión escamosa intraepitelial (lie), condiloma, coilocitos.
Encabezamiento Neoplasia cervical Uterina
MeSH
Definición Tumores o cáncer del cervix uterino
Términos asociados Cáncer de Cérvix , Cáncer del Cérvix , Cáncer del Cérvix Uterino, neoplasia
cervical, cáncer cérvix, neoplasia cérvix, cáncer cervical uterino , carcinoma
escamocelular, adenocarcinoma.
24La realización de las anotaciones pertinentes, con su respectiva marcación en la
imagen digital se está realizando con el programa Digital Notebook.
El sistema permite la búsqueda y la selección del archivo que contiene el caso
sobre el que se trabajara. Una vez seleccionado se muestra el nombre de las
imágenes que lo componen.
Se selecciona la imagen y en la pantalla aparece una vista miniatura de la misma.
Se llenan los espacios correspondientes a los metadatos previamente
seleccionados y adaptados por parte del grupo de telemedicina y patología
(nombre del patólogo, colección a la cual pertenece el caso, número del caso,
tinción, magnificación) y se realiza una descripción general con base a lo
observado en la imagen (ilustración 2)
Ilustración 2
25En la parte inferior de la pantalla se encuentra una opción llamada “anotación
grafica”, si se considera pertinente para la imagen, se pulsa sobre la barra.
Aparece una nueva pantalla mostrando la imagen y en la parte izquierda se
encuentra un menú para seleccionar diversas herramientas que permiten la
anotación de las características a resaltar (ilustración 3).
Ilustración 3
26Se selecciona la herramienta que se adapte mejor al elemento que se desee
resaltar. En este caso se seleccionaron círculos para marcar la presencia de
disqueratocitos y una línea a mano libre para seleccionar coilocitos (ilustración 4).
Ilustración 4
27Se selecciona propiedades sobre cada anotación y aparece un cuadro que
contiene características modificables de la herramienta (grosor, color) y un espacio
en blanco destinado para realizar la descripción del hallazgo marcado (ilustración
5).
Ilustración 5
28Una vez realizadas las anotaciones se pulsa “salvar” y OK, devolviéndose a la
ventana original, de donde se puede seleccionar otra imagen, así hasta terminar
las anotaciones requeridas.
La información es guardada en un formato bmp.bix, adyacente a la imagen
respectiva, en la carpeta de la cual proviene (ilustración 6).
Ilustración 6
29RESULTADOS
Se encontraron en el archivo de Patología de la Facultad de Medicina 7960 casos
correspondientes a patología del cérvix uterino. Se seleccionaron 146 casos y se
tomaron las fotografías correspondientes. 57 casos correspondieron a lesión
intraepitelial de alto grado (36 con diagnóstico de NIC III y 21 con diagnóstico de
NIC II), 56 casos tienen diagnóstico de lesión intraepitelial de bajo grado (39 de los
cuales tienen diagnóstico de NIC I). 8 casos tienen diagnóstico de
adenocarcinoma y 2 casos de carcinoma escamocelular. 38 casos corresponden
a cervicitis crónica aislada o en asociación a otras patologías. 4 casos representan
ejemplos de metaplasia escamosa y 2 corresponden a atrofia.
Se inició la realización de una prueba piloto de 14 casos con sus respectivas
anotaciones para cada fotografía tomada, para verificar la aplicabilidad de la
herramienta.
30CONCLUSIÓN
Las fotografías digitales para telepatologia requieren una calidad de alta resolución
y el proceso de su adquisición debe ser estandarizado previamente, en conjunto
por el patólogo que adquiere la imagen y el grupo de ingenieros de telemedicina
para lograr los parámetros requeridos.
Se requiere de la selección adecuada de los términos semánticos con los que se
permitirá la realización de la búsqueda de imágenes, para permitir su fácil acceso
por parte de los usuarios.
El proyecto liderado actualmente por la Universidad Nacional de Colombia, en
convenio con otras instituciones y junto con la red RENATA ha permitido explorar
un campo de alto interés y aplicabilidad con la introducción del sistema de
anotación de imágenes histológicas como herramienta en la educación virtual
tanto para estudiantes de pre y postgrado como para patólogos graduados y le
ofrece la posibilidad al Departamento de Patología de la Universidad Nacional de
incursionar en la aplicación de la telepatología para la futura resolución de casos
a distancia.
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