Prevalencia y factores de riesgo para desarrollar hipertensión ocular y glaucoma posterior a queratoplastia penetrante
Autor: González Pérez, Lina Marcela
Asesor: Rey Serrano, Gustavo Enrique (Thesis advisor)
Fecha: 2020-01-22
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Determinar la prevalencia y los factores asociados con el desarrollo de hipertensión ocular y glaucoma, en los pacientes sometidos a queratoplastia penetrante, en la Clínica de Ojos de la ciudad de Bogotá.  Método: Se realizo un estudio retrospectivo de corte transversal, y se analizaron 130 ojos de pacientes sometidos a queratoplastia penetrante, en la clínica de Ojos de la ciudad de Bogotá, entre enero de 2015 y agosto de 2018. Se obtuvieron datos demográficos y clínicos, y se determinó mediante análisis bivariado, los factores de asociación y la prevalencia de la patología a estudio.  Resultados: Prevalencia de hipertensión ocular del 27,69% y glaucoma del 10%. Edad promedio 48,93 ± 18,63 años; frecuencia de presentación mayor en  hombres (61.5%). Los factores de asociación estadísticamente significativos fueron el sexo masculino (PR 2.59), presencia de sinequias anteriores periféricas (PR 1.83), antecedente de trauma (PR 2.16), QPP previa (PR 2.10) y falla del injerto (PR 2.04). El glaucoma post-QPP únicamente tuvo asociación estadísticamente significativa la queratopatía bullosa (PR 2.76).   Conclusiones: La hipertensión ocular y el glaucoma tuvieron alta prevalencia posterior a queratoplastia penetrante, y los factores de asociación fueron similares a los reportados en otros estudios internacionales. Conocer estos factoes, permite enfocar la vigilancia y tratamiento en estos pacientes para evitar la ceguera por daño del nervio óptico o del injerto corneal.

PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR HIPERTENSIÓN OCULAR Y
GLAUCOMA POSTERIOR A QUERATOPLASTIA
PENETRANTE
Lina Marcela González Pérez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Oftalmología
Bogotá, Colombia
2019PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR HIPERTENSIÓN OCULAR Y
GLAUCOMA POSTERIOR A QUERATOPLASTIA
PENETRANTE
Lina Marcela González Pérez
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Oftalmología
Director:
Doctor Gabriel Enrique Ortiz Arismendi
Médico Oftalmólogo, Especialista en Glaucoma
Codirector:
Doctor Crisanto de Jesús Moreno
Médico Oftalmólogo, Especialista en Córnea y Segmento Anterior
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Oftalmología
Bogotá, Colombia
2019Dedicado a mis padres y a mi hermano, porque con su amor y apoyo constante, el
camino ha sido más fácil.
A Dios que me ha dado lo que mi corazón anhela.Agradecimientos
Al Doctor Fabio Aurelio Rivas, médico epidemiólogo, por su constante disposición para
orientarme en el análisis estadístico, y revisión del escrito.
A la Universidad Nacional de Colombia, mi alma mater, le debo absolutamente toda mi
formación profesional, y a cada uno de mis docentes, que han dejado en mí no sólo
conocimiento y amor por la oftalmología, si no ejemplo de vida.Resumen y Abstract V
Resumen
Objetivo: Determinar la prevalencia y los factores asociados con el desarrollo de
hipertensión ocular y glaucoma, en los pacientes sometidos a queratoplastia penetrante,
en la Clínica de Ojos de la ciudad de Bogotá.
Método: Se realizo un estudio retrospectivo de corte transversal, y se analizaron 130 ojos
de pacientes sometidos a queratoplastia penetrante, en la clínica de Ojos de la ciudad de
Bogotá, entre enero de 2015 y agosto de 2018. Se obtuvieron datos demográficos y
clínicos, y se determinó mediante análisis bivariado, los factores de asociación y la
prevalencia de la patología a estudio.
Resultados: Prevalencia de hipertensión ocular del 27,69% y glaucoma del 10%. Edad
promedio 48,93 ± 18,63 años;; frecuencia de presentación mayor en hombres (61.5%).
Los factores de asociación estadísticamente significativos fueron el sexo masculino (PR
2.59), presencia de sinequias anteriores periféricas (PR 1.83), antecedente de trauma (PR
2.16), QPP previa (PR 2.10) y falla del injerto (PR 2.04). El glaucoma post-­QPP
únicamente tuvo asociación estadísticamente significativa la queratopatía bullosa (PR
2.76).
Conclusiones: La hipertensión ocular y el glaucoma tuvieron alta prevalencia
posterior a queratoplastia penetrante, y los factores de asociación fueron similares
a los reportados en otros estudios internacionales. Conocer estos factoes, permite
enfocar la vigilancia y tratamiento en estos pacientes para evitar la ceguera por
daño del nervio óptico o del injerto corneal.
Palabras clave:
Queratoplastia penetrante, Hipertensión ocular, Glaucoma, Presión intraocular, Ceguera.Abstract
Objective: To determine the prevalence and factors associated with the development of
ocular hypertension and glaucoma, in patients undergoing penetrating keratoplasty, in the
Eye Clinic of the city of Bogotá.
Method: A retrospective cross-­sectional study was conducted, and 130 eyes of patients
undergoing penetrating keratoplasty were analyzed at the Eye Clinic in Bogotá, between
January 2015 and August 2018. Demographic and clinical data were obtained, and it was
determined by bivariate analysis, the association factors and the prevalence of the
pathology under study.
Results: Prevalence of ocular hypertension of 27.69% and glaucoma of 10%. Average age
48.93 ± 18.63 years;; higher frequency of presentation in men (61.5%). Statistically
significant association factors were male sex (PR 2.59), presence of peripheral anterior
synechiae (PR 1.83), history of trauma (PR 2.16), prior penetrating keratoplasty (PR 2.10)
and graft failure (PR 2.04). Post-­ penetrating keratoplasty glaucoma only had statistically
significant association with bullous keratopathy (PR 2.76).
Conclusions: Ocular hypertension and glaucoma had a high prevalence after penetrating
keratoplasty, and the association factors were similar to those reported in other
international studies. Knowing these factors, allows focusing surveillance and treatment in
these patients to avoid blindness due to damage of the optic nerve or corneal graft.
Keywords: Penetrating keratoplasty, Ocular hypertension, Glaucoma, Intraocular
pressure, Blindness.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... V
Abstract ....................................................................................................................... VI
Lista de figuras .......................................................................................................... IX
Lista de tablas .............................................................................................................. X
Lista de abreviaturas ................................................................................................ XI
Introducción .................................................................................................................. 1
1. Marco Teórico ........................................................................................................ 2
1.1 Epidemiología ................................................................................................ 2
1.2 Etiología ......................................................................................................... 3
1.3 Factores de riesgo ........................................................................................ 3
1.4 Diagnóstico .................................................................................................... 4
1.5 Tratamiento.................................................................................................... 5
2. Justificación ........................................................................................................... 6
3. Objetivos ................................................................................................................. 7
3.1 Objetivo General. .......................................................................................... 7
3.2 Objetivos específicos. ................................................................................... 7
4. Metodología ............................................................................................................ 8
4.1 Tipo y diseño general del estudio ................................................................ 8
4.2 Población objeto ............................................................................................ 8
4.3 Selección y cálculo de la muestra ............................................................... 8
4.4 Análisis de datos y control de calidad ......................................................... 8
4.5 Definición de variables ................................................................................. 9
4.6 Definiciones ................................................................................................... 9
4.7 Criterios de inclusión .................................................................................. 10
4.8 Criterios de Exclusión ................................................................................. 10
4.9 Duración del estudio ................................................................................... 10
5. Consideraciones éticas ...................................................................................... 11
5.1 Normatividad ............................................................................................... 11VIII
5.2 Riesgos y Beneficios .................................................................................. 11
5.3 Confidencialidad .......................................................................................... 11
5.4 Declaración de Conflicto de Intereses ...................................................... 12
6. Resultados ............................................................................................................ 13
7. Discusión .............................................................................................................. 17
8. Conclusiones ....................................................................................................... 21
Bibliografía................................................................................................................... 22Contenido IX
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Razones de prevalencia de HTO para las variables estudiadas con sus
respectivos IC95%.............................................................................................................15
Figura 2. Razones de prevalencia de Glaucoma para las variables estudiadas con
sus respectivos IC95%.......................................................................................................16Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Variables de medición especificadas según su tipo y valor de medición………. 9
Tabla 2. Datos Demográficos de Referencia del Paciente………………………..………..13
Tabla 3. Indicaciones para Queratoplastia Penetrante……………………………......……14Contenido XI
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
CFN Capa de Fibras Nerviosas
CVC Campo Visual Computarizado
HTO Hipertensión Ocular
OCT Tomogrfía de Coherencia Óptica
PIO Presión Intraocular
SAP Sinequias Anteriores Periféricas1
Introducción
La hipertensión ocular (HTO) y el glaucoma son complicaciones observadas con frecuencia
después de queratoplastia penetrante (QPP), siendo el glaucoma la principal causa de
ceguera y un factor de riesgo importante para falla del injerto.
Los pacientes que reciben trasplante corneal y mantienen presión intraocular (PIO)
controlada, presentan mayor supervivencia del injerto, en comparación con los pacientes
con PIO no controlada a pesar del tratamiento médico y quirúrgico preoperatorio y
postoperatorio. El seguimiento de los pacientes sometidos a QPP debe incluir el control
estricto de la PIO, para detectar oportunamente la hipertensión ocular y el glaucoma, iniciar
precozmente el tratamiento y evitar o lentificar la pérdida visual.
La prevalencia de HTO y glaucoma después de QPP se ha reportado entre 10 y 50% en
diferentes estudios, en Colombia no hay investigaciones que permitan establecer su
frecuencia en nuestra población. Conocer la epidemiología local y los factores de riesgo
de HTO y glaucoma después de QPP, puede contribuir a un mejor manejo y pronóstico de
este grupo de pacientes en nuestro medio.2 Prevalencia y factores de riesgo para desarrollar hipertensión ocular y glaucoma
posterior a queratoplastia penetrante
Marco Teórico
La queratoplastia penetrante tiene una alta tasa de éxito en el tratamiento de la ceguera
corneal adquirida (1), sin embargo, las complicaciones posquirúrgicas, pueden causar
alteraciones de la agudeza visual, como la falla del injerto y el astigmatismo, aunque estas
complicaciones no limitan el potencial visual del ojo;; el glaucoma, una de las
complicaciones más temibles después de QPP, además de causar falla del injerto corneal,
provoca un daño irreversible del nervio óptico (2,3). El glaucoma es la principal causa de
ceguera permanente pero potencialmente evitable, y la principal causa de pérdida
irreversible de la visión post-­queratoplastia (4). Incluso en ausencia de trasplante de
córnea, los pacientes con glaucoma presentan recuento de células endoteliales corneales
más bajas, tanto en casos de ángulo abierto como de ángulo cerrado.
1.1 Epidemiología
En 1969, Irvin y Kaufman describieron por primera vez el aumento de la presión intraocular
(PIO) después de queratoplastia penetrante (5). Los diferentes reportes de aumento de
presión intraocular en la literatura médica se encuentran en un rango entre 10 y 50% (6,7).
En el postoperatorio temprano la incidencia ha sido reportada entre 9% y 31%, y en
postoperatorio tardío entre 18% y 35% (8). Goldberg et al, reportaron incidencias de HTO
entre 45% y 52% en ojos con más de un injerto corneal y el 71% de los pacientes con
glaucoma pre-­existente desarrollaron presión elevada en el postoperatorio temprano (9).
Kirkness informó mayor incidencia de glaucoma en pacientes sometidos a QPP por
perforación (10), probablemente por la inflamación que conlleva a sinequias anteriores
periféricas (SAP) y cierre angular. Otros estudios han reportado incidencia alta de
glaucoma post-­QPP en los pacientes mayores y en los que sufrieron traumatismos
oculares (11).3
1.2 Etiología
Los pacientes sometidos a QPP tienen riesgo de desarrollar glaucoma debido a diversos
factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. La etiología del glaucoma
secundario a QPP es multifactorial, incluyendo distorsión del ángulo con colapso de la
malla trabecular, la técnica de sutura, el uso de sustancias viscoelásticas, la formación de
SAP, la inflamación postoperatoria, y el uso de esteroides. El edema y la inflamación
comprometen la función de la malla trabecular, un iris flácido y atrófico puede conducir a
formación de SAP, que se pueden prevenir con sutura de iris o iridoplastia.
Los factores que agravan la distorsión del ángulo incluyen las suturas ajustadas, los puntos
de sutura muy amplios, el tamaño del trépano más grande, el diámetro corneal del receptor
más pequeño y el aumento del grosor corneal periférico (12).
El trabéculo requiere un soporte anterior dado por la Descemet, y uno posterior dado por
el cuerpo ciliar-­cristalino. Una teoría propuesta por Zimmerman et al, postula que después
del trasplante corneal, el soporte mecánico de la malla trabecular se encuentra alterado
(13). En los pacientes afacos, el soporte posterior está relajado, y con la QPP se relaja el
soporte anterior originando un colapso parcial de la malla trabecular. De esta manera se
podría explicar la alta incidencia de glaucoma en los pacientes afacos sometidos a QPP,
en comparación con los pacientes fáquicos.
1.3 Factores de riesgo
Los factores de riesgo preoperatorios para desarrollar HTO y glaucoma post-­QPP, son la
queratopatía bullosa afáquica/pseudofaquica, el glaucoma preexistente, la perforación, el
trauma, el leucoma adherente, la edad avanzada y la queratoplastia previa (6).
El glaucoma preexistente es uno de los factores de riesgo más importantes, y puede
generar falla del injerto por daño endotelial inducido por presión directa que causa
descompensación corneal. El “Collaborative Corneal Transplantation Studies Research
Group” (14), reportó que los pacientes con antecedente de glaucoma tenían tasas de falla
del injerto del 47%, en comparación con el 30% de los pacientes sin glaucoma, y en el
“Australian Corneal Graft Registry” (15), el 11% de las fallas del injerto correspondían a4 Prevalencia y factores de riesgo para desarrollar hipertensión ocular y glaucoma
posterior a queratoplastia penetrante
pacientes con glaucoma. Sin embargo, estos dos estudios podrían subestimar los datos,
ya que se realizaron en pacientes de alto riesgo para desarrollar falla del injerto. Otro
estudio que excluyó los pacientes de alto riesgo, reportó tasas de falla del 29% en
pacientes con glaucoma, en comparación del 11% de pacientes sin glaucoma (16).
Los tratamientos de glaucoma, tanto médicos como quirúrgicos, se han asociado con falla
del injerto. Los medicamentos tópicos aumentan las células inflamatorias en el tejido
limbar, lo que puede predisponer a rechazo inmunológico del injerto, y los conservantes,
como el cloruro de benzalconio, pueden inducir reacción inflamatoria (17).
El recuento endotelial disminuye con la cirugía intraocular, los implantes por ejemplo,
pueden causar disminución del recuento si hay contacto directo de los mismos con el
endotelio corneal, y los antimetabolitos pueden ser tóxicos para el endotelio. Con los
tratamientos quirúrgicos se puede alterar transitoriamente la barrera hemato acuosa, lo
cual puede predisponer a rechazo del injerto. Así, los efectos del glaucoma en los injertos
corneales son numerosos, el daño endotelial corneal puede ocurrir ya sea por el propio
glaucoma o por su tratamiento (18–21).
Otro factor de riesgo importante en el periodo postoperatorio de QPP es el uso prolongado
de esteroides tópicos para profilaxis contra el rechazo del injerto corneal. Se ha
correlacionado el uso de esteroides con la elevación de la PIO, dado que estos inhiben la
degradación del material de matriz extracelular en la malla trabecular, lo que genera
aumento en la resistencia al flujo de humor acuoso y elevación de la PIO, sobre todo en
pacientes respondedores a esteroides. Los aumentos informados en la PIO varían
ampliamente, desde un 2% hasta un 73% de los casos (20).
1.4 Diagnóstico
Dada la alta tasa de falla del injerto causada por glaucoma, los pacientes que serán
sometidos a QPP deben recibir una evaluación prequirúrgica para glaucoma. Este
diagnóstico preexistente debe tenerse en cuenta durante el asesoramiento quirúrgico,
puesto que los pacientes con este antecedente tienen más probabilidades de tener5
aumento de la PIO en el postoperatorio y de desarrollar falla del injerto, en comparación
con los ojos sin antecedentes de glaucoma.
Debe realizarse una evaluación completa del glaucoma post-­QPP, que incluye
paquimetría, tonometría, examen del nervio óptico y pruebas de campo visual
computarizado (CVC) (17). Las evaluaciones del nervio óptico no siempre son posibles, y
los campos visuales se afectan por la claridad y el resultado refractivo del injerto. Las
mediciones de presión intraocular (PIO) en estos ojos no han sido estandarizadas, y el
método de medición puede no registrarse.
1.5 Tratamiento
El diagnóstico y tratamiento del glaucoma después de la QPP puede ser muy difícil en las
mejores circunstancias.
La mayoría de los pacientes que desarrollan glaucoma post -­ QPP, responden a la terapia
médica inicial (8), aunque según lo reportado en algunos estudios, aproximadamente el
35% de los casos necesitan más de 2 medicamentos para lograr el adecuado control de la
PIO. Se deben tener en cuenta los posibles efectos adversos de los fármacos, el más
importante, la falla del injerto corneal, dado que se ha encontrado mayor incidencia de falla
con el uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica, los análogos de las prostaglandinas,
o los adrenérgicos (17).
El tratamiento quirúrgico se realiza en casos de difícil manejo con PIO farmacológicamente
no controlada. De acuerdo con los datos reportados por Stewart et al. la supervivencia del
injerto corneal es significativamente mayor en pacientes tratados con medicamentos
(73%), en comparación con los pacientes tratados quirúrgicamente (63%)(22).
Se practican cirugías filtrantes en aproximadamente 66% y procedimientos
ciclodestructivos en 16% de los casos (23). El éxito del manejo quirúrgico se evalúa por el
control de la PIO, la transparencia del injerto y la recuperación de la agudeza visual.6 Prevalencia y factores de riesgo para desarrollar hipertensión ocular y
glaucoma posterior a queratoplastia penetrante
Justificación
La visión es un sentido esencial para la calidad de vida del ser humano, pues le facilita la
realización de funciones vitales y le permite explorar y disfrutar de su entorno. Así que la
responsabilidad más importante del oftalmólogo es prevenir, detectar y tratar las
condiciones que pongan en riesgo la integridad de la función visual.
El glaucoma es la enfermedad que provoca el mayor número de casos de ceguera
irreversible en el mundo, por lo tanto una de las prioridades en pacientes sometidos a QPP,
debe ser prevenir su aparición o progresión una vez establecida la enfermedad.
En Colombia la prevalencia de ceguera es del 3% con la catarata como primera causa y el
glaucoma en segundo lugar. Los datos epidemiológicos en el país son escasos, y faltan
estudios que caractericen la población que desarrolla glaucoma posterior a QPP, los
factores de riesgo, la incidencia, la prevalencia de la entidad y la eficacia de las diversas
modalidades de tratamiento. El interés central de nuestro estudio es responder las
siguientes preguntas:
P1. ¿Cuáles son los factores de nuestra población en estudio, que se asocian con el
desarrollo de hipertensión ocular y glaucoma?
P2. ¿Cuál es la prevalencia de hipertensión ocular y glaucoma en el grupo de pacientes
en estudio?7
Objetivos
1.6 Objetivo General.
Determinar los factores de asociación con el desarrollo de HTO y glaucoma, en los
pacientes sometidos a QPP, en la Clínica de Ojos de la ciudad de Bogotá, en el periodo
comprendido entre enero de 2015 y agosto de 2018.
1.7 Objetivos específicos.
● Determinar la prevalencia de HTO y glaucoma después de QPP en nuestra
población
● Determinar los diagnósticos preoperatorios de QPP relacionados con el desarrollo
de HTO y glaucoma.
● Identificar los pacientes con antecedente de glaucoma preexistente o queratoplastia
previa.
● Describir las características demográficas de los pacientes con diagnóstico de HTO
y glaucoma posterior a QPP.8 Prevalencia y factores de riesgo para desarrollar hipertensión ocular y glaucoma
posterior a queratoplastia penetrante
Metodología
1.8 Tipo y diseño general del estudio
Estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal, que comprende el periodo de enero
de 2015 a agosto de 2018.
1.9 Población objeto
Pacientes sometidos a queratoplastia penetrante y a seguimiento en la Clínica de Ojos de
Bogotá, Colombia.
1.10 Selección y cálculo de la muestra
Se calculó un tamaño de muestra de 78 pacientes, con una frecuencia esperada del 30%
y nivel de confianza de 95%.
Dada la posibilidad de ampliar el tamaño de la muestra para obtener resultados más
confiables, se incluyó un total de 130 pacientes.
1.11 Análisis de datos y control de calidad
Se revisó cada una de las historias clínicas de los pacientes trasplantados, y se construyó
una base de datos utilizando Microsoft Excel. Una vez tabulados los datos, se excluyeron
los pacientes con datos incompletos y aquellos con preexistencia de la patología a estudio.
Con la base de datos final se realizó el análisis bivariado de las variables con el programa
estadístico Epi Info v5.3, y se elaboraron las tablas de resultados para su reporte.9
1.12 Definición de variables
Las variables se definen según los factores de riesgo sociodemográficos y clínicos,
establecidos en la literatura. (Tabla 1).
Tabla 1. Variables de medición especificadas según su tipo y valor de medición.
TIPO DE
VARIABLE VALOR/CATEGORIA
VARIABLE
Edad Cuantitativa 18 a 60, > 60 años
Género Cualitativa Femenino/Masculino
Presión intraocular Cuantitativa De 9 a 21, > 21 mmHg
Queratocono -­
Queratopatía vesicular -­
Patología que condujo al trasplante
Cualitativa Queratitis herpética
corneal
Leucoma -­ Distrofia
corneal -­ Trauma
Sinequias anteriores periféricas Cualitativa Si o No
Leucoma adherente previo al
Cualitativa Si o No
trasplante
Antecedente de glaucoma preexistente Cualitativa Si o No
Antecedente de trauma Cualitativa Si o No
Antecedente de úlceras corneales y/o
Cualitativa Si o No
perforación
Antecedente de queratoplastia previa Cualitativa Si o No
1.13 Definiciones
Definimos hipertensión ocular (HTO) a la presión intraocular mayor a 21 mmHg, y
glaucoma secundario a queratoplastia penetrante a la presencia de neuropatía óptica
glaucomatosa, demostrada por clínica en pacientes con relación excavación disco mayor
o igual a 0.5, presión intraocular mayor o igual a 40 mmHg, disminución de la capa de
fibras nerviosas (CFN) en tomografía de coherencia óptica (OCT) del nervio óptico, daño
glaucomatoso en campos visuales o aumento de la excavación en ecografía ocular.10 Prevalencia y factores de riesgo para desarrollar hipertensión ocular y glaucoma
posterior a queratoplastia penetrante
1.14 Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico de trasplante corneal tipo queratoplastia penetrante, atendidos
en la Clínica de Ojos de la ciudad de Bogotá, desde enero de 2015 a agosto de 2018.
1.15 Criterios de Exclusión
● Menores de 18 años.
● Pacientes sometidos a queratoplastia lamelar o queratoplastia téctonica.
● Pacientes con datos incompletos en la historia clínica.
● Pacientes con reportes de medición digital de la presión intraocular.
● Pacientes con hipertensión ocular o glaucoma preexistente.
1.16 Duración del estudio
El estudio se llevó a cabo en un periodo de 18 meses, tiempo que incluyó revisión
bibliográfica, elaboración del anteproyecto, valoración por el comité de ética, recolección
de la muestra, tabulación de los datos, análisis estadístico, estructuración del trabajo final
con los resultados obtenidos, discusión y conclusiones.11
Consideraciones éticas
1.17 Normatividad
De acuerdo con la Resolución N°8430 de 1993, en la cual se establecen las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, esta investigación se
clasifica como INVESTIGACION SIN RIESGO, dado que, de acuerdo a la metodología
empleada, no se realiza ninguna intervención a los pacientes incluidos en el estudio.
Además, no se emitirán conceptos sobre conductas o tratamientos empleados para cada
paciente.
1.18 Riesgos y Beneficios
No se espera ningún riesgo para los pacientes de este estudio, dado la metodología
empleada para el desarrollo de este.
Se espera que los resultados de este estudio permitan establecer una base importante en
nuestro país, sobre el seguimiento y manejo de esta entidad clínica, mediante la creación
de recomendaciones según la evidencia clínica, que le permita a nuestro gremio orientar
el seguimiento y manejo de pacientes con esta entidad.
1.19 Confidencialidad
De acuerdo con la Ley 1581 de 2012, por la cual se dictan las disposiciones generales
para la protección de datos personales, el manejo de la información personal consignada
en el instrumento de investigación será restringido al equipo investigador, y no podrá ser
utilizada para fines diferentes a la investigación;; en ningún momento será utilizada con
fines comerciales o económicos.12 Prevalencia y factores de riesgo para desarrollar hipertensión ocular y glaucoma
posterior a queratoplastia penetrante
No se recolectará información personal distinta a las variables definidas en el estudio y al
número de identificación del paciente;; el nombre no será incluido en la base de datos.
1.20 Declaración de Conflicto de Intereses
El autor declara que no existen conflictos de intereses con el desarrollo de este estudio, ni
hay relación con empresas o instituciones afines al sistema de salud.13
Resultados
Se practicaron 210 trasplantes de córnea en la Clínica de Ojos de Bogotá entre enero de
2015 y agosto de 2018. Se excluyeron 80 registros, de 14 pacientes que tenían
antecedente de hipertensión ocular o glaucoma, y 66 pacientes que no cumplieron con los
demás criterios mencionados previamente, dejando un total de 130 registros para analizar.
El promedio de edad de los pacientes en el estudio fue de 48,93 ± 18,63 años, de 90
pacientes menores de 60 años, 27 (30%) desarrollaron elevación de la PIO en el
postoperaratorio, mientras que, de 40 pacientes mayores de 60 años, sólo 9 (22.5%)
tuvieron elevación de la PIO.
Tabla 2. Datos Demográficos de Referencia del Paciente.
No
Población Total HTO/Glaucoma,
Características HTO/Glaucoma,
130 (100%) 36 (27.7%)
94 (72.3%)
Edad, N (%), media (DS) 48.93 ± 18.63
<60 90 (69.2) 63 (67) 27 (75)
>60 40 (30.8) 31 (33) 9 (25)
Sexo, N (%)
Masculino 80 (61.5) 51 (54.2) 29 (80.5)
Femenino 50 (38.5) 43 (45.8) 7 (19.5)
PIO, media (DS) 18.2 ± 7.2 14.1 ± 3.4 28.4 ± 6.3
Hallazgos Clínicos, N (%)
Rechazo corneal 36 (27.7) 23 (24.5) 13 (36.1)
Falla del injerto corneal 16 (12.3) 6 (6.4) 6 (16.7)
QPP previa 25 (19.2) 13 (13.8) 12 (33.3)
Tratamiento N (%)
Medicamentos 33 (25.4) 0 (0) 33 (91.7)
Cirugía 3 (2.3) 0 (0) 3 (8.3)
PIO, Presión Intraocular;; QPP, Queratoplastia penetrante.14 Prevalencia y factores de riesgo para desarrollar hipertensión ocular y
glaucoma posterior a queratoplastia penetrante
De los pacientes sometidos a QPP, 80 fueron hombres (61.5%) y 50 mujeres (38.5%).
Veintinueve hombres (36.3%), y siete mujeres (14%), desarrollaron aumento de la PIO;; la
prevalencia de HTO fue mayor en hombres que en mujeres (RP 2.5893, IC: 1.2281-­
5.4593), sin embargo, no fue estadísticamente significativo para glaucoma.
En la población estudiada, el 27.7% de los pacientes presentaron rechazo del injerto, y
12.3% hicieron falla del injerto. Además, 19.2% tenían QPP previa.
El porcentaje de ojos post-­injerto que no tuvieron elevación de la PIO por encima del límite
normal fue del 72.31% (94 pacientes), con una PIO media de 14.1 ± 3.4 mmHg;; la
frecuencia de HTO fue de 27.69% (36 pacientes) de los cuales 36.11% (13 pacientes)
desarrollaron Glaucoma, con una prevalencia en la población estudiada del 10%, y con
PIO media de 28.4 ± 6.3 mmHg. (Tabla 2).
Las indicaciones para la QPP incluyeron queratocono (27.69%), opacidad corneal
(24.62%), queratopatia vesicular (14.62%), trauma ocular (10.00%), falla del injerto
(9.23%), úlcera corneal (9.23%), queratitis herpética (3.08%), y distrofias hereditarias
(1.54%) (Tabla 3).
Tabla 3. Indicaciones para Queratoplastia Penetrante
Pacientes: n=130
Indicación para QPP
(%)
Trauma 13 10,00
Queratopatia Vesicular 19 14,62
Queratitis Herpetica 4 3,08
Ulcera Corneal 12 9,23
Queratocono 36 27,69
Cicatriz Corneal 32 24,62
Falla Injerto Corneal 12 9,23
Distrofias Hereditarias 2 1,54
QPP, Queratoplastia Penetrante15
Figura 1. Razones de prevalencia de HTO para las variables estudiadas con sus
respectivos IC95%.
Los análisis bivariados mostraron algunos factores asociados significativamente con
aumento de la PIO post QPP. La presencia de SAP (RP 1.8333, IC95%: 1.0215 -­ 3.2905),
trauma (RP 2.1562, IC95%: 1.2667 -­ 3.6703), QPP previa (RP 2.1, IC95%: 1.2256 -­
3.5981), y falla del injerto (RP 2.0357, IC95: 1.1328 -­ 3.6584), (Figura 1). La queratopatía
vesicular fue el único factor asociado estadísticamente significativo, con glaucoma post16 Prevalencia y factores de riesgo para desarrollar hipertensión ocular y
glaucoma posterior a queratoplastia penetrante
QPP (RP 2.7, IC95%: 1.36 -­ 5.5688). El queratocono y la queratitis herpética, arrojaron ser
factores no asociados con elevación de la PIO (RP=0), (Figura 2).
Queratopatía!bullosa!
!
Figura 2. Razones de prevalencia de Glaucoma para las variables estudiadas con sus
respectivos IC95%.
La HTO y el glaucoma post QPP se manejó con medicación tópica, en 33 ojos (91.7%), y
3 ojos (8.3%) con glaucoma de difícil control de la PIO se manejaron con cirugía, dos con
válvula para glaucoma, y un ojo con trabeculectomía más implante de válvula de glaucoma.
(Tabla 2).17
Discusión
Una de las complicaciones más comunes de la QPP es el aumento de la PIO y del
desarrollo del glaucoma, que si no se diagnostica y se trata de manera oportuna, causa
daño irreversible de la capa de fibras nerviosas y daño del endotelio corneal trasplantado,
con la subsecuente falla del injerto (6). Este estudio retrospectivo aporta información sobre
la prevalencia de HTO y glaucoma post-­QPP en pacientes sin antecedente de estas
patologías, en un centro oftalmológico de la ciudad de Bogotá -­ Colombia;; es el primer
estudio que analiza la asociación entre diferentes factores y la ocurrencia de HTO y
glaucoma post-­QPP en Colombia. Aunque la mayoría de los hallazgos obtenidos son
compatibles con el conocimiento actual del problema, debe tenerse en cuenta que el
diseño transversal del estudio permite determinar asociaciones, pero no permite evaluar
relación de causalidad. La medición de la PIO se dificulta por irregularidad o edema corneal
en el posoperatorio inmediato o temprano, y puede influir en la exactitud de las mediciones,
factor compartido por la mayoría de los estudios de este tipo.
La prevalencia de glaucoma post-­QPP varía según la literatura entre el 10 y el 50% de los
ojos, según el valor de corte de la PIO utilizado en cada estudio, valores que concuerdan
con nuestros hallazgos de HTO en el 27.69% de los casos, de los cuales el 36.11%
desarrolló glaucoma (9,10,12,22,23). La media de PIO en los pacientes que desarrollaron
HTO y/o glaucoma, fue de 28.4 ± 4.6 mmHg.
El género masculino se asoció con mayor prevalencia de HTO, hallazgo que puede estar
influenciado por la mayor frecuencia en hombres, de patologías como el trauma, con 30%
vs 6% en mujeres, o el queratocono, también más frecuente en el sexo masculino, e incluso
la posible menor adherencia al tratamiento médico y al seguimiento, aunque para
glaucoma no se hallaron asociaciones estadísticamente significativas.18 Prevalencia y factores de riesgo para desarrollar hipertensión ocular y
glaucoma posterior a queratoplastia penetrante
Diferentes estudios reportan la edad del paciente como factor altamente variable, lo que
no permite proyectar una tendencia consistente al analizarlos en conjunto, Wu y Xu en su
revisión sistemática no la incluyen como un factor de riesgo significativo (7,9,24,25).
Nuestro estudio no halló diferencias significativas entre pacientes jóvenes y mayores.
La formación progresiva de SAP impide el adecuado flujo de drenaje del humor acuoso
por la malla trabecular, y genera aumento de la PIO a largo plazo (26,27). Karadag y
Simmons informaron un riesgo aumentado para glaucoma en presencia de SAP (26,28).
Nuestros hallazgos muestran asociación estadísticamente significativa entre la presencia
de SAP y el desarrollo de HTO, lo que respalda la teoría sobre aumento de presión
intraocular por distorsión angular causada por el trasplante (28), pero no hubo asociación
entre SAP y desarrollo de glaucoma, lo que sugiere un buen control de la HTO con terapia
tópica hipotensora.
Los pacientes con inflamación severa del segmento anterior previo al trasplante, por
ejemplo, por úlceras corneales, tienen mayor riesgo de HTO y glaucoma en el
postoperatorio según diferentes estudios (26). Yildirim y colaboradores, informaron mayor
prevalencia de HTO en ojos con antecedente de úlcera corneal (29), dato que no coincide
con los hallazgos de nuestro estudio, posiblemente porque los pacientes incluidos fueron
trasplantados luego de la resolución del cuadro inflamatorio.
Los pacientes con QPP por trauma ocular, tuvieron mayor prevalencia de HTO en el
análisis univariado, en comparación con las demás patologías que condujeron al
trasplante, aunque sin asociación significativa con glaucoma, similar a lo reportado en las
investigaciones de Huber, Kirkness y Yildirim (10,23,29).
La falla del injerto corneal fue mayor en pacientes HTO y glaucoma, hallazgo que
concuerda con los estudios de Preiss, Aldave, Steward y Reinhard (3,16,30,31);; se debe
considerar lo antes mencionado en relación al daño endotelial por elevaciones de la
presión intraocular, que en nuestro estudio también se presenta con mayor frecuencia en
pacientes que presentaron HTO al compararlos con los que evolucionaron con PIO normal.19
Varios autores han informado que el edema corneal está asociado con aumento de la PIO
y glaucoma post-­QPP (6,7,9,17,22,28), en nuestro grupo de estudio no pudimos confirmar
esta asociación
El antecedente de queratoplastia previa se asoció como positivamente con el desarrollo de
HTO, pero no de glaucoma, a diferencia de estudios como los de Wagoner y Haddadin que
repostan mayor frecuencia de glaucoma post-­QPP en pacientes con antecedente de
queratoplastia previa (6,7).
En cuanto a patologías como queratocono y queratitis herpética, no encontramos
asociación estadísticamente significativa para HTO, hallazgo que concuerda con
publicaciones que informan riesgo significativamente menor de glaucoma post-­QPP, como
Yildirim y colaboradores que encontraron glaucoma en 20% en pacientes con queratocono
y otras distrofias corneales, comparado con 36 a 42% en pacientes con QPP por otras
indicaciones (29). Por otra parte, en su revisión sistemática, Wu y Xu encuentran un OR
de 1.08 (0.49 -­ 2.35) para la asociación de glaucoma post-­QPP en pacientes con queratitis
herpética tomando datos de 4 estudios clínicos (24). En otros estudios como el de Sihota
y colaboradores, únicamente se encontró un paciente con previo diagnóstico de
queratocono y glaucoma post-­QPP entre 79 casos positivos (22). Esta misma tendencia
se encontró en otros múltiples estudios, atribuyendo diagnóstico previo queratocono u
otras distrofias como factores relativamente protectores contra el glaucoma post-­QPP
(9,25,32). Estos resultados se explican probablemente debido a una mayor profundidad de
la cámara anterior en pacientes con queratocono y otras distrofias corneales, por otra
parte, en pacientes con queratitis herpética puede explicarse por la eficacia de la terapia
médica, la cual disminuye la inflamación intraocular y puede reducir el riesgo de desarrollar
glaucoma secundario.
En pacientes con diagnóstico de queratopatía bullosa tampoco obtuvimos asociaciones
con HTO, pero sí para daño del nervio óptico por glaucoma, presentado en el 80% de los
pacientes hipertensos oculares con este diagnóstico previo. Para Yildrim e investigadores
la queratopatía bullosa representó un riesgo significativo, con una incidencia del 36% para
desarrollo de glaucoma post-­QPP (29). Asimismo, Wu y Xu hallaron un OR de 2.00 (1.46
-­ 2.74) analizando 11 estudios con un acumulado de 5195 pacientes (24).20 Prevalencia y factores de riesgo para desarrollar hipertensión ocular y
glaucoma posterior a queratoplastia penetrante
La mayoría de los estudios han documentado la preexistencia del glaucoma como un factor
de riesgo alto para elevación de la PIO por encima de 21 mmHg en el postoperatorio
(33,34). Wu y Xu analizaron 10 estudios clínicos con un total de 3214 pacientes,
encontrando un OR de 5.50 (2.86 -­ 10.58) (24). Simmons y col. informaron una prevalencia
de glaucoma cuatro veces mayor en pacientes con este antecedente (28). En nuestro
estudio sólo un paciente con historia de glaucoma tuvo elevación de la PIO, aunque estos
pacientes fueron excluidos para evitar sesgos de selección.
Nuestros resultados soportan la necesidad de seguimiento de los pacientes a largo plazo
para hacer intervenciones oportunas, y tratar de evitar el daño de las células ganglionares
de la retina y del endotelio del injerto corneal. La mayoría de nuestros pacientes se
manejaron con hipotensores tópicos, que evitaron el daño del nervio óptico en el 63.89%
de los ojos tratados. Los casos que no respondieron a los hipotensores tópicos se
sometieron a trabeculectomía o inserción de implante para glaucoma. El conocimiento de
los factores asociados, es útil para monitorear e intervenir tempranamente a estos
pacientes de pacientes, y prevenir o minimizar el daño asociado con la HTO.
Por ser éste el primer estudio de seguimiento sobre HTO y glaucoma post-­QPP en nuestro
país, suministra información sobre la epidemiología local y los factores de riesgo asociados
con el aumento de PIO y el desarrollo de glaucoma posterior a la cirugía.
Las limitaciones incluyen además de su naturaleza retrospectiva, la imposibilidad de
determinar causalidad por ser un estudio transversal. Además, como algunos casos no
tenían registro de la PIO por las condiciones de la córnea que impedían una toma precisa,
pueden generarse sesgos por posible subestimación de la PIO en las primeras semanas
del postoperatorio;; los casos de edema corneal pueden originar sobreestimación de la PIO,
y no se realizó corrección paquimétrica, pues se ha demostrado que los cambios en la
biomecánica corneal influyen en las lecturas de la PIO. Todos los pacientes del estudio
recibieron tratamiento con corticoides tópicos durante el seguimiento, que pueden generar
o contribuir al aumento de la PIO en pacientes susceptibles (35,36).21
Conclusiones
La HTO y el glaucoma se presentan con alta frecuencia posterior a QPP. El conocimiento
de los factores asociados puede ayudar a evitar o limitar la aparición de HTO y/o glaucoma
en el postoperatorio, mejorando las tasas de éxito de la QPP y la recuperación visual de
los pacientes trasplantados. Los pacientes sometidos a QPP requieren seguimiento
postoperatorio regular y cuidadoso, y en presencia de PIO elevada, instaurar tratamiento
agresivo y oportuno, para evitar o minimizar el daño del nervio óptico y del injerto corneal.22 Prevalencia y factores de riesgo para desarrollar hipertensión ocular y
glaucoma posterior a queratoplastia penetrante
Bibliografía
1. Fasolo A, Frigo AC, Böhm E, Genisi C, Rama P, Spadea L, et al. The CORTES
study: corneal transplant indications and graft survival in an Italian cohort of patients.
Cornea [Internet]. 2006;;25(5):507–15. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16783137
2. Tan DTH, Janardhanan P, Zhou H, Chan Y-­H, Htoon HM, Ang LPK, et al. Penetrating
keratoplasty in Asian eyes: the Singapore Corneal Transplant Study. Ophthalmology
[Internet]. 2008;;115(6):975-­982.e1. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18061267
3. Price MO, Thompson RW, Price FW. Risk factors for various causes of failure in
initial corneal grafts. Arch Ophthalmol (Chicago, Ill 1960) [Internet].
2003;;121(8):1087–92. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12912684
4. Muñoz B, West SK, Rubin GS, Schein OD, Quigley HA, Bressler SB, et al. Causes
of Blindness and Visual Impairment in a Population of Older Americans: The
Salisbury Eye Evaluation Study. Arch Ophthalmol [Internet]. 2000;;118(6):819–25.
Available from:
http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archopht.118.6.819
5. Irvine AR, Kaufman HE. Intraocular Pressure Following Penetrating Keratoplasty.
Am J Ophthalmol [Internet]. 1969;;68(5):835–44. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4900892
6. Haddadin RI, Chodosh J. Corneal transplantation and glaucoma. Vol. 29, Seminars
in Ophthalmology. Informa Healthcare;; 2014. p. 380–96.23
7. Wagoner MD, Ba-­Abbad R, Al-­Mohaimeed M, Al-­Swailem S, Zimmerman MB.
Postoperative complications after primary adult optical penetrating keratoplasty:
Prevalence and impact on graft survival. Cornea. 2009 May;;28(4):385–94.
8. Foulks GN. Glaucoma Associated with Penetrating Keratoplasty. Ophthalmology.
1987;;94(7):871–4.
9. Goldberg DB, Schanzlin DJ, Brown SI. Incidence of increased intraocular pressure
after keratoplasty. Am J Ophthalmol. 1981;;92(3):372–7.
10. Kirkness CM, Moshegov C. Post-­keratoplasty glaucoma. Eye. 1988;;2(1):S19–26.
11. Chien AM, Schmidt CM, Cohen EJ, Rajpal RK, Sperber LTD, Rapuano CJ, et al.
Glaucoma in the immediate postoperative period after penetrating keratoplasty. Am
J Ophthalmol. 1993;;115(6):711–4.
12. Ayyala RS. Penetrating Keratoplasty and Glaucoma. Surv Ophthalmol [Internet].
2000 Sep [cited 2019 Oct 2];;45(2):91–105. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0039625700001417
13. Zimmerman TJ, Krupin T, Grodzki W, Waltman SR. The Effect of Suture Depth on
Outflow Facility in Penetrating Keratoplasty. Arch Ophthalmol. 1978;;96(3):505–6.
14. Maguire MG, Stark WJ, Gottsch JD, Stulting RD, Sugar A, Fink NE, et al. Risk
Factors for Corneal Graft Failure and Rejection in the Collaborative Corneal
Transplantation Studies. Ophthalmology. 1994;;101(9):1536–47.
15. The Australian Corneal Graft Registry. 1990 to 1992 report. Aust N Z J Ophthalmol
[Internet]. 1993 May [cited 2019 Oct 2];;21(2 Suppl):1–48. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8333942
16. Reinhard T. The influence of glaucoma history on graft survival after penetrating
keratoplasty. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 1997;;235(9):553–7.
17. Greenlee EC, Kwon YH. Graft failure: III. Glaucoma escalation after penetrating
keratoplasty. Int Ophthalmol. 2008 Jun;;28(3):191–207.24 Prevalencia y factores de riesgo para desarrollar hipertensión ocular y
glaucoma posterior a queratoplastia penetrante
18. Nguyen NX, Küchle M, Martus P, Naumann GO. Quantification of blood-­-­aqueous
barrier breakdown after trabeculectomy: pseudoexfoliation versus primary open-­
angle glaucoma. J Glaucoma [Internet]. 1999 Feb [cited 2019 Oct 4];;8(1):18–23.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10084270
19. Topouzis F, Coleman AL, Choplin N, Bethlem MM, Hill R, Yu F, et al. Follow-­up of
the original cohort with the Ahmed glaucoma valve implant. Am J Ophthalmol. 1999
Aug;;128(2):198–204.
20. Ficker LA, Kirkness CM, Steele ADM, Rice NSC, Gilvarry AME. Intraocular surgery
following penetrating keratoplasty: The risks and advantages. Eye.1990;;4(5):693–7.
21. Abbott RL, Forster RK. Clinical Specular Microscopy and Intraocular Surgery. Arch
Ophthalmol. 1979;;97(8):1476–9.
22. Sihota R, Sharma N, Panda A, Aggarwal HC, Singh R. Post-­penetrating keratoplasty
glaucoma: Risk factors, management and visual outcome. Aust N Z J Ophthalmol.
1998;;26(4):305–9.
23. Huber KK, Maier AKB, Klamann MKJ, Rottler J, Özlügedik S, Rosenbaum K, et al.
Glaucoma in penetrating keratoplasty: Risk factors, management and outcome.
Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013 Jan;;251(1):105–16.
24. Wu S, Xu J. Incidence and risk factors for postpenetrating keratoplasty glaucoma: A
systematic review and meta-­Analysis. Vol. 12, PLoS ONE. Public Library of Science;;
2017.
25. França ET, Arcieri ES, Arcieri RS, Rocha FJ. A study of glaucoma after penetrating
keratoplasty. Cornea. 2002;;21(3):284–8.
26. Karadag O, Kugu S, Erdogan G, Kandemir B, Eraslan Ozdil S, Dogan OK. Incidence
of and risk factors for increased intraocular pressure after penetrating keratoplasty.
Cornea. 2010 Mar;;29(3):278–82.
27. Kirkness CM, Ficker LA. Risk factors for the development of postkeratoplasty
glaucoma. Cornea. 1992;;11(5):427–32.25
28. Simmons RB, Stern RA, Teekhasaenee C, Kenyon KR. Elevated intraocular
pressure following penetrating keratoplasty. Trans Am Ophthalmol Soc [Internet].
1989 [cited 2019 Oct 15];;87:79–91;; discussion 91-­3. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2562533
29. Yildirim N, Gursoy H, Sahin A, Ozer A, Colak E. Glaucoma after Penetrating
Keratoplasty: Incidence, Risk Factors, and Management. J Ophthalmol.
2011;;2011:1–6.
30. Aldave AJ, Rudd JC, Cohen EJ, Rapuano CJ, Laibson PR. The role of glaucoma
therapy in the need for repeat penetrating keratoplasty. Cornea [Internet]. 2000 Nov
[cited 2019 Oct 4];;19(6):772–6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11095048
31. Stewart RMK, Jones MNA, Batterbury M, Tole D, Larkin DFP, Kaye SB. Effect of
glaucoma on corneal graft survival according to indication for penetrating
keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2011;;151(2).
32. Sekhar GC, Vyas P, Nagarajan R, Mandal AK, Gupta S. Post-­penetrating
keratoplasty glaucoma. Indian J Ophthalmol [Internet]. 1993 Dec [cited 2019 Oct
20];;41(4):181–4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8005650
33. Sharma A, Sharma S, Pandav SS, Mohan K. Post penetrating keratoplasty
glaucoma: cumulative effect of quantifiable risk factors. Indian J Ophthalmol
[Internet]. 2014 May [cited 2019 Dec 8];;62(5):590–5. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24881607
34. Sandhu S, Petsoglou C, Grigg J, Veillard AS. Elevated intraocular pressure in
patients undergoing penetrating keratoplasty and descemet stripping endothelial
keratoplasty. J Glaucoma. 2016;;25(4):390–6.
35. Razeghinejad MR, Katz LJ. Steroid-­induced iatrogenic glaucoma. Vol. 47,
Ophthalmic Research. 2012. p. 66–80.
36. Maurino V, Aiello F. Glaucoma risks in advanced corneal surgery. In: Progress in
brain research. 2015. p. 271–95.26 Prevalencia y factores de riesgo para desarrollar hipertensión ocular y
glaucoma posterior a queratoplastia penetrante