Validación de la escala DSES (Daily Spiritual Experience Scale) en español para Colombia
Autor: Jojoa Pumalpa, Luis Alexander
Asesor: Chaparro Garzón, Orlando (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Tanto en pacientes mentales, crónicos y con cáncer, el tratamiento se ha enfocado en  desenlaces como la estabilización, control de riesgos, respuesta tumoral, nivel de dolor, la  toxicidad asociada al tratamiento o la supervivencia libre de la enfermedad. Sin embargo,  el cuidado integral del paciente implica la atención de aspectos funcionales y psicosociales  que se ven afectados tanto por la enfermedad como por su tratamiento. Uno de estos  aspectos, sugerido tanto por los profesionales como por los pacientes en estado avanzado  de la enfermedad, es el de la espiritualidad y el bienestar espiritual, por lo que la evaluación  de intervenciones que se enfoquen en la espiritualidad de los pacientes requiere de una  definición y de una medición rigurosa y válida de este constructo, en otros contextos e  idiomas se han desarrollado escalas para su medición, pero hasta este momento no se  han sometido a estudios de validación en Colombia por lo que se requiere de un estudio  de sus propiedades psicométricas antes de su aplicación en nuestro contexto.  Los resultados estadísticos preliminares muestran una adecuada validez en nuestro  medio. Los análisis completos serán publicados en una revista indexada especializada,  razón por la cual no se exponen en su totalidad en esta tesis.

Validación de la escala DSES (Daily
Spiritual Experience Scale) en
español para Colombia
Luis Alexander Jojoa Pumalpa
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, D.C., Colombia
2014Validación de la escala DSES (Daily
Spiritual Experience Scale) en
español para Colombia
Luis Alexander Jojoa Pumalpa
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Psiquiatra
Director (a):
Dr. Ricardo Sánchez Pedraza
Línea de Investigación:
Validación de escalas
Grupo de Investigación:
Investigación en clínica psiquiátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Bogotá, D.C., Colombia
2014A mi familia, consanguínea y de afiliaciónAgradecimientos
Agradecemos a la Dra. Lynn Underwood, autora de la escala; a la Universidad Nacional
de Colombia, al Instituto Nacional de Cancerología, al Hospital de la Victoria ESE entidades
participantes y especialmente a las personas que con su participación hicieron posible esta
validaciónResumen y Abstract IX
Resumen
Tanto en pacientes mentales, crónicos y con cáncer, el tratamiento se ha enfocado en
desenlaces como la estabilización, control de riesgos, respuesta tumoral, nivel de dolor, la
toxicidad asociada al tratamiento o la supervivencia libre de la enfermedad. Sin embargo,
el cuidado integral del paciente implica la atención de aspectos funcionales y psicosociales
que se ven afectados tanto por la enfermedad como por su tratamiento. Uno de estos
aspectos, sugerido tanto por los profesionales como por los pacientes en estado avanzado
de la enfermedad, es el de la espiritualidad y el bienestar espiritual, por lo que la evaluación
de intervenciones que se enfoquen en la espiritualidad de los pacientes requiere de una
definición y de una medición rigurosa y válida de este constructo, en otros contextos e
idiomas se han desarrollado escalas para su medición, pero hasta este momento no se
han sometido a estudios de validación en Colombia por lo que se requiere de un estudio
de sus propiedades psicométricas antes de su aplicación en nuestro contexto.
Los resultados estadísticos preliminares muestran una adecuada validez en nuestro
medio. Los análisis completos serán publicados en una revista indexada especializada,
razón por la cual no se exponen en su totalidad en esta tesis.
Palabras clave (DeCS): Espiritualidad, Religión, Estudio de validación, Cáncer
Abstract
In mental, chronic and cancer patients, treatment has focused on outcomes as stabilization
, risk control , tumor response , pain level, treatment-related toxicity or disease -free survival
. However, comprehensive patient care involves the care and psychosocial functional
aspects that are affected by both the disease and its treatment. One of these aspects
suggested by both professionals and patients in advanced stages of the disease, is the
spirituality and spiritual well-being , so the evaluation of interventions that focus on the
spirituality of patients requires a definition and a rigorous and valid measure of this
construct. In other contexts and languages have been developed measurement scales, butX Título de la tesis o trabajo de investigación
until now have not been subjected to validation studies in Colombia so it requires a study
of its psychometric properties before their application in our context.
Preliminary results show an adequate statistical validity in our setting. The full analysis will
be published in a specialized indexed journal, then not set out in full in this thesis.
It is therefore recommended for use in both clinical and population studies
Keywords (MeSH): Spirituality, Religion, Validation Studies, CancerContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XIV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
1.1 Epidemiología .................................................................................................. 3
1.1.1 Cáncer .................................................................................................. 3
1.1.2 Enfermedades crónicas ......................................................................... 3
1.1.3 Enfermedad mental ............................................................................... 3
1.2 Definición de espiritualidad .............................................................................. 3
1.3 Enfermedad crónica y su relación con la espiritualidad .................................... 4
1.4 Medición del dominio de espiritualidad-religiosidad ......................................... 6
1.5 Escala DSES Daily Spiritual Experience Scale ................................................ 6
1.5.1 Propiedades psicométricas de la escala ............................................... 8
1.5.2 Resultados de la DSES ......................................................................... 9
2. Metodología ............................................................................................................ 11
2.1 Diseño del estudio ......................................................................................... 11
2.1.1 Validez de la escala ............................................................................ 11
2.1.2 Confiabilidad de la escala ................................................................... 11
2.1.3 Sensibilidad al cambio de la escala ..................................................... 11
2.2 Hipótesis estadísticas .................................................................................... 12
2.2.1 Pregunta de investigación ................................................................... 12
2.2.2 Validez de contenido ........................................................................... 12
2.2.3 Validez de criterio convergente ........................................................... 12
2.2.4 Confiabilidad test retest ....................................................................... 12
2.2.5 Consistencia interna ............................................................................ 12
2.2.6 Sensibilidad al cambio ......................................................................... 12
2.3 Definición de sujetos de estudio .................................................................... 13
2.3.1 Población ............................................................................................ 13
2.3.2 Criterios de Elegibilidad ....................................................................... 13
2.3.3 Tamaño de la muestra ........................................................................ 13
2.3.4 Estrategia de muestreo ....................................................................... 14
2.4 Descripción de la intervención ....................................................................... 14
2.5 Procedimiento ................................................................................................ 15XII Título de la tesis o trabajo de investigación
2.5.1 Adaptación cultural de la escala DSES ............................................... 15
2.5.2 Aplicación de las escalas DSES y FACIT-SP...................................... 15
2.5.3 Aplicación de la escala DSES para la evaluación de la confiabilidad test-
retest 16
2.5.4 Aplicación de la escala DSES para la evaluación de la sensibilidad al
cambio 16
2.5.5 Análisis de las propiedades psicométricas de la escala DSES ........... 16
2.6 Plan de análisis ............................................................................................. 16
2.6.1 Descripción de la muestra de participantes ......................................... 16
2.6.2 Determinación de las propiedades psicométricas de la escala ........... 16
3. Resultados ............................................................................................................. 19
3.1 Análisis descriptivo ........................................................................................ 19
3.2 Análisis Factorial ........................................................................................... 23
3.3 Propiedades psicométricas de la escala ........................................................ 23
4. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 25
4.1 Conclusiones ................................................................................................. 25
4.2 Recomendaciones ......................................................................................... 25
A. Anexo: Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido ................................ 27
Bibliografía .................................................................................................................... 29Contenido XIII
Lista de figuras
Figura 3-1: Distribución de la población por género ........................................................ 19
Figura 3-2: Distribución de la población por ocupación ................................................... 19
Figura 3-3: Distribución de la población por estrato socioeconómico .............................. 20
Figura 3-4: Distribución de la población por escolaridad ................................................. 21
Figura 3-5: Distribución de la población por religión ....................................................... 21
Figura 3-6: Distribución de la población por tipo de paciente .......................................... 21
Figura 3-7: Distribución de la población por tipo de enfermedad .................................... 22
Figura 3-8: Soluciones no gráficas al Scree test ............................................................. 23Contenido XIV
Lista de símbolos y abreviaturas
Símbolos
No se usan
Abreviaturas
Abreviatura Término
DSES Daily Spiritual Experience Scale
ECNT Enfermedades Crónicas No TrasmisiblesIntroducción
El aumento de la edad promedio de la población colombiana facilita la aparición de
enfermedades crónicas y de cáncer, que asociado a una mejor detección de la enfermedad
mental han modificado los perfiles epidemiológicos de la población. Tanto en pacientes
mentales, crónicos y con cáncer, el tratamiento se ha enfocado en desenlaces como la
estabilización, control de riesgos, respuesta tumoral, nivel de dolor, la toxicidad asociada
al tratamiento o la supervivencia libre de la enfermedad. Sin embargo, el cuidado integral
del paciente implica la atención de aspectos funcionales y psicosociales que se ven
afectados tanto por la enfermedad como por su tratamiento. Uno de estos aspectos,
sugerido tanto por los profesionales como por los pacientes en estado avanzado de la
enfermedad, es el de la espiritualidad y el bienestar espiritual. Algunos estudios han
demostrado que las creencias y el sentirse bien espiritualmente influyen en el control del
dolor, disminuye el desarrollo de depresión e ideaciones suicidas y favorece el incremento
de marcadores biológicos protectores.
Debido a la importancia reconocida de la espiritualidad en la evolución de estas
condiciones se han desarrollado diversas intervenciones psicoterapéuticas enfocadas en
potenciar estos efectos benéficos. La medición de los niveles de espiritualidad es necesaria
entonces para la detección de pacientes candidatos y evaluar la calidad de estas
alternativas terapéuticas. Aunque han sido desarrolladas escalas que permiten la
evaluación de este constructo, en la búsqueda de la literatura no se encontró alguna que
haya sido validada en nuestro país.
Por esta razón, es conveniente llevar a cabo la validación en nuestro país de una escala
para medir la espiritualidad que ya haya sido empleada en diversos estudios, en diferentes
tipos de pacientes y en distintos países, y que haya mostrado en todas ellas resultados
consistentes.1. Marco teórico
1.1 Epidemiología
1.1.1 Cáncer
Para nuestro país, Globocan en el año 2008 reportó cifras importantes sobre cáncer: en
cuanto a la incidencia corregida por edad de 160,8 por 100000 hombres al año y 144,1 por
100000 mujeres /año, y en cuanto a mortalidad 97,5 por 100000 hombres /año y 81,7 por
100000 mujeres/año[1].
1.1.2 Enfermedades crónicas
Las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) consideradas como tales para la
OMS son las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión, la diabetes mellitus, las
enfermedades respiratorias y metabólicas, siendo estas la principal causa de muerte y
discapacidad a nivel mundial. Colombia está en un periodo de transición característico de
los países en desarrollo se caracteriza por un cambio de modelo de atención a las
enfermedades infecciosas a las enfermedades crónicas, lo que conlleva a la sobrecarga
de un sistema de salud ineficiente y en donde aún las intervenciones en prevención son
inadecuadas. Actualmente se puede apreciar un aumento importante en la mortalidad por
las ECNT, llegando a contar con un 62,6% del total, seguido por las muertes de causa
externa (23,9%) y las otras causas un 11,3%.
1.1.3 Enfermedad mental
Es conocido que la enfermedad mental como un todo es considerado actualmente un
problema de salud pública, dado que se espera que represente a 2020 el 15% de la carga
total de enfermedad del mundo[2]. En Colombia el panorama se muestra similar, pues ya
en el Estudio Nacional de Salud Mental del año 2003 mostraba que la prevalencia de
enfermedad mental para la población en edad productiva (18 a 45años) era del 40,1% en
toda la vida, 16% en el último año y 7,3% en el último mes, representados así: Los
trastornos de ansiedad en un 19,5%, trastornos del estado de ánimo con un 13,3%, los
trastornos por control de impulsos 9,3% y los relacionados con el consumo de sustancias
psicoactivas 9,4%[3].
1.2 Definición de espiritualidad
A pesar del reconocimiento de la importancia de la espiritualidad en el ser humano, no hay
una definición universalmente aceptada que proporcione la base para la comparación de4 Validación de la escala DSES (Daily Spiritual Experience Scale) en español para
Colombia
intervenciones encaminadas a su mejoría así como para la elaboración de instrumentos
para su medición.
El concepto de espiritualidad es multidimensional; En una búsqueda en literatura
relacionada con la salud llevada a cabo por Unruh y cols[4 ]se pudo definir que en general
son siete los temas abordados por los diferentes investigadores: relación con un Dios, un
ser espiritual o una realidad más grande que el yo; negación de sí mismo; trascendencia o
conexión no relacionada con un ser superior; algo existencial no relacionado con el mundo
material; significado y propósito de la vida; fortaleza de vida de la persona; o alguna
combinación de las anteriores definiciones. Bekelman y cols[5] han sugerido que el
concepto debería abarcar aspectos como conformidad derivada de la fé de las personas,
grado en que la relación con un poder mayor ha sido interiorizada, bienestar existencial,
sentido de significado, paz o bienestar. Tal vez el punto en común de casi todas las
definiciones es que la espiritualidad está relacionado con la búsqueda de un significado en
la vida[6,7, 8] o de la presencia de la fé, que es entendida como una creencia en algo
externo al psiquismo, como un poder trascedente, no siendo necesario que corresponda
al concepto de un dios y por lo tanto no se subvenciona a una religión[9]; inclusive algunos
autores sugieren que la espiritualidad sería una dimensión de la persona, mientras que la
religión es un constructo sociocultural[10] que en una de sus facetas aborda asuntos
espirituales[11].
1.3 Enfermedad crónica y su relación con la espiritualidad
Tradicionalmente el cuidado en salud del paciente mental, crónico, y oncológico se ha
orientado a la estabilización del cuadro y al manejo de los síntomas. Sin embargo aspectos
psicosociales son igualmente importantes en el origen y cuidado integral de estos tal como
fue propuesto por el modelo biopsicosocial de Engel[11[ pero el escenario del cuidado
paliativo incentivó el abordaje del bienestar espiritual de los pacientes[12], hecho que fue
avalado por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos quien identificó las dimensiones
física, psicológica, espiritual y práctica-funcional como las más importantes dentro del
cuidado al final de la vida[13], por lo cual los distintos grupos de expertos han recomendado
la creación de guías para discutir temas espirituales y religiosos con pacientes
terminales[14] así como la inclusión de capítulos sobre espiritualidad en libros de texto
sobre cuidado paliativo[15].
Tal vez una de las limitantes que se han puesto por parte del personal de salud para ser
más proactivos en la búsqueda de la salud espiritual de sus pacientes es la confusión entre
espiritualidad y religiosidad, que son constructos diferentes pues mientras la religiosidad
es la sujeción a un sistema normativo y de creencias relacionado con un credo particular,
la espiritualidad es el reconocimiento de una esfera superior y trascendente a la vida
terrenal, y que además integra muchas de las cualidades no materiales de los individuos
cuyo fin fundamental es la búsqueda de un propósito fundamental[16[. Por esta confusión
y en aras de mantener el respeto que se debe a los demás en su libertad religiosa, prefieren
obviar esos temas y relegan el bienestar espiritual al dominio de los capellanes de losMarco teórico 5
hospitales o de los guías religiosos de los pacientes[17] o a especialistas de medicinas
complementarias y/o alternativas[18].
Es conocido que los pacientes expresan el deseo de que sus necesidades e inquietudes
espirituales específicas sean reconocidas[19] y exploradas por el personal médico[20] y
que su bienestar espiritual es una dimensión importante de su tratamiento. En una
encuesta de pacientes ambulatorios con cáncer de la ciudad de Nueva York se pudo
determinar que los pacientes cuyas necesidades espirituales no estaban siendo
satisfechas dieron calificaciones inferiores a la calidad de atención médica recibida[21].
Dentro de los aspectos más llamativos de la espiritualidad de los pacientes con
enfermedades graves está la optimización de los mecanismos de afrontamiento[ 22 ]lo cual
se cree está relacionado con la búsqueda de nuevos significados[23], el reemplazo del
temor a lo desconocido con la esperanza[13], menor ansiedad respecto a la muerte[24] y
el restablecimiento de un sentido de normalidad en sus vidas[25]. La pérdida de estas
condiciones y del significado de la vida son las causas más importantes para solicitar
suicidio asistido en pacientes con enfermedad terminal[26].
Dada la importancia de incluir aspectos espirituales en el cuidado integral de pacientes con
enfermedades graves, se han desarrollado intervenciones terapéuticas encaminadas a
estimular el bienestar espiritual en estos pacientes. Estas intervenciones tradicionalmente
se han enfocado en el estadio terminal de las enfermedades, aun cuando se conoce que
las inquietudes espirituales surgen en cualquier momento, inclusive desde el
diagnóstico[27]. El reconocer la importancia de estas inquietudes y su tratamiento facilita
las vías de comunicación entre los pacientes, sus familiares y el médico. También se ha
demostrado que el bienestar espiritual es una variable relacionada con desenlaces de tipo
psicosocial y médico, por ejemplo Romero y cols[28] encontraron que la espiritualidad
predijo un menor desajuste psicológico y un aumento la calidad de vida en mujeres con
cáncer de seno.
Dentro de los estudios más significativos para medir los resultados de una intervención en
espiritualidad encontramos los de Yalom, Spiegel y cols [29] quienes evaluaron una
psicoterapia de grupo de un año de duración enfocada en aspectos existenciales, disminuir
el estrés emocional y mejorar la calidad de vida y encontraron una reducción significativa
en la escala de medición de alteraciones del ánimo. Lee y cols[30] evaluaron en 82
pacientes una intervención sobre el desarrollo del sentido de la vida en encontrando
diferencias con respecto al grupo no intervenido en los tópicos de optimismo, autoestima
y auto suficiencia. Chochinov y cols[31] realizaron una intervención enfocada en la
dignidad en pacientes oncológicos terminales , encontrando en la valoración posterior
valores positivos en el sentido de la dignidad, el propósito de la vida y la voluntad de vivir.
Kissane y cols[32] en una intervención de psicoterapia de grupo cognitivo-existencial en
pacientes con cáncer de mama reportaron una mejoría en niveles de reducción de
ansiedad y satisfacción. Los investigadores del Memorial Sloan Kettering Cancer Center
desarrollaron una intervención en espiritualidad basada en los principios de logoterapia
(terapia centrada en el significado) a la cual denominaron psicoterapia de grupo centrada6 Validación de la escala DSES (Daily Spiritual Experience Scale) en español para
Colombia
en el sentido de la vida, cuya eficacia fue evaluada en un ensayo clínico aleatorizado que
mostró mejoría en bienestar espiritual, sentido de significado, disminución en la ansiedad
y deseo de muerte[33].
En cuanto a la enfermedad crónica son llamativas las relaciones entre desenlace y la
espiritualidad, que se ha estudiado en la actividad inmunológica, la enfermedad
cardiovascular y respiratoria[34], cerebrovascular, neurológica y en el dolor. En salud
mental llaman la atención las relaciones positivas de resultado entre la espiritualidad y
esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar, ansiedad y depresión[35], adicciones y suicidio,
así como delincuencia y violencia[36].
1.4 Medición del dominio de espiritualidad-religiosidad
Entre los instrumentos psicométricamente validos que se han elaborado para la medición
de la espiritualidad-religiosidad se encuentra el Systems of Beliefs Inventory/SBI
conformado por dos subescalas que miden las prácticas y creencias religiosas y
espirituales y el soporte social derivado de ellas, se desarrolló inicialmente para pacientes
oncológicos aunque se puede aplicar a personas con otro tipo de enfermedades[37]. La
escala SPIRIT evalúa creencias espirituales, espiritualidad personal, integración con una
comunidad espiritual y prácticas ritualizadas, así como restricciones[38]. La escala FICA
hace una evaluación de fe y de creencias, espiritualidad, apoyo espiritual de la comunidad
y de la forma en que los pacientes abordan sus necesidades espirituales[39]. La escala
FACIT-Sp aborda la espiritualidad desde dos dimensiones, significado de la vida y fe y
hace parte de las escalas elaboradas por la Functional Assessment Illness Therapy[40]
para la evaluación de la calidad de vida en pacientes con cáncer. La Multidimensional
Measure of Religiousness/Spirituality es una escala de 38 ítems que evalúa cuánto afectan
o no a la salud los siguientes factores: las experiencias espirituales diarias, el significado,
los valores, las creencias, el perdón, las prácticas religiosas privadas, el afrontamiento
espiritual-religioso, el apoyo religioso, la historia espiritual-religiosa, el compromiso, la
organización religiosa y la preferencia religiosa[41]. The Spirituality Scale (SS) es un
instrumento que busca medir las creencias, intuiciones, opciones de modo de vida, las
prácticas y los rituales representativos de la dimensión espiritual humana. Ha sido
diseñada, además, para evaluar el efecto de programas de intervención espiritual[42].
Como vemos, existen variados instrumentos con la capacidad de medir el dominio
religiosidad-espiritualidad, pero en la actualidad se han encontrado restricciones al uso de
los mismos basados en las creencias individuales acerca de la definición de espiritualidad-
religiosidad. Es por esto que se propuso por parte de Underwood y Teresi la escala “Daily
Spiritual Experience Scale”[43] cuyas ventajas exponemos a continuación.
1.5 Escala DSES Daily Spiritual Experience Scale
Daily Spiritual Experience Scale (DSES) es una escala de 16 ítems diseñada para evaluar
la percepción que tiene un individuo de las experiencias habituales diarias con lo
trascendente, el grado en que los sentimientos y experiencias espirituales internos puedenMarco teórico 7
constituir una parte integral de la vida diaria de la persona y en última instancia, para
examinar la relación de estos factores con la salud y el bienestar. Los ítems tratan de medir
las experiencias en vez de creencias particulares o conductas, por lo tanto no se limitan a
las experiencias religiosas en particular, esto quiere decir que los eventos que se reflejan
en DSES puede ser provocada por un contexto religioso o por otros acontecimientos de la
vida diaria o por la historia religiosa de la persona o creencias religiosas o espirituales
propias.
Incluye constructos como el respeto, la gratitud, piedad, sentido de conexión con lo
trascendente y el amor compasivo; la sensibilización al discernimiento-inspiración y un
sentido de paz interior. Originalmente desarrollada para evaluar la espiritualidad en
estudios en salud, su uso se ha extendido a otras áreas tales como las ciencias sociales,
la evaluación de programas, consejería, tratamientos para adicciones y en organizaciones
religiosas. Por sus características se ha incluido en estudios longitudinales de salud y en
la United States General Social Survey (encuesta social general). Tiene publicaciones de
su validez psicométrica en los idiomas inglés, español, francés, portugués, alemán y
mandarín. Se ha traducido a 21 lenguajes incluido hindú, hebreo y árabe. Se ha aplicado
con éxito en variedad de culturas y situaciones. Todas estas características han hecho que
se use en más de 70 estudios publicados de categoría internacional.
La ventaja más importante en su uso es la capacidad de hacer una superposición de los
conceptos de religión-espiritualidad, lo que ha facilitado que su aplicación sea cómoda
entre los más diversos escenarios. La laxitud en las definiciones de espiritualidad y
religiosidad hace que las posibilidades individuales para su estudio compliquen la
aplicación delos instrumentos. Por ejemplo, se conoce que para algunas personas que se
reconocen como religiosas, la palabra espiritualidad puede contener elementos de
“etereidad y nueva era”, o para personas con alto sentido de espiritualidad la religiosidad
puede implicar la sujeción a normas y deberes, lo que estaría en contravía de la “libertad”
uno de los principios de la espiritualidad. Dado que la DSES mide más experiencias que
creencias o conductas su aplicación es más fácil en poblaciones indicadas.
En su desarrollo se empleó a fondo una cantidad importante de información que provino
de varias ramas del conocimiento: teología, religión comparativa, ciencias sociales, una
revisión amplia de las escalas disponibles y de entrevistas a autoridades en temas de
religión-espiritualidad. Se aplicaron múltiples estudios preliminares y se obtuvieron
conceptos de personas y grupos que estudian estos temas. Estos estudios se adelantaron
gracias a los convenios con la Organización Mundial de la Salud, que facilitó su aplicación
en los más diversos contextos sociales, culturales, económicos, educativos, sociales y
políticos. En lo posible se diseñaron las preguntas de manera que fueran fáciles de
contestar y no implicaran un análisis amplio de los sistemas de creencias individuales44.
En cuanto a la estructuración de la escala, la autora solicita de manera explícita que las
palabras de las preguntas se deben mantener en lo posible concordantes con la versión
original en inglés especialmente cuando se trate de traducciones o adaptaciones. Esto8 Validación de la escala DSES (Daily Spiritual Experience Scale) en español para
Colombia
dado que los cambios pueden influir de manera importante en los resultados
estadísticos[45].
Algunos autores consideran que la introducción presente al inicio de la escala facilita la
aceptación por parte del paciente al permitir el cambio de la palabra “Dios” con otra palabra
o idea que le recuerdo lo divino o santo. En algunas situaciones particulares se permitió la
utilización de otros identificadores diferentes a Dios, tales como “Alá” en países de gran
influencia islámica, o “creador” en comunidades aborígenes americanas.
Son 16 ítems en la escala original y en algunos casos se ha autorizado la adaptación de 6
ítems utilizada en los estudios poblaciones americanos[46]. La escala evalúa las
experiencias espirituales diarias por lo que las posibles respuestas están dadas en
frecuencias, lo que ha mostrado en evaluaciones en la escala original y en traducciones
es que las categorías son apropiadas y discriminantes[47].
La escala no tiene costos de derechos de uso, pero si requiere de registro y autorización
por parte del autor lo que permite un seguimiento y un intercambio de conocimiento por
otros grupos.
1.5.1 Propiedades psicométricas de la escala
Para los parámetros estadísticos originales remitiremos al lector al estudio original del autor
43. Es importante tener en cuenta que los resultados dependen de las asunciones hechas
y los parámetros poblacionales y las bases de datos utilizadas. El mismo autor reporta
entonces los siguientes datos[44]: El alfa de Chronbach para la escala en inglés y en las
diversas traducciones ha sido consistentemente alta, desde 0,89 hasta 0,95, esta última
en los estudios adelantados en las encuestas sociales estadounidenses. Los test de
correlación de Pearson dieron resultados test-retest para 2 días de 0,85. Se ha descrito a
los resultados de la escala como estables en el tiempo y con alta consistencia interna.
También ha demostrado su utilidad en valorar cambios en el tiempo acorde a las
condiciones del individuo o a programas de intervención basados en espiritualidad o
religiosidad.
En cuanto a su estructura factorial los diferentes estudios originales y las adaptaciones
transculturales a diversos idiomas mostraron un único factor con análisis de componentes
principales y un alfa de Chronbach alto (entre 0,97 en mandarín a 0,91 en español
mexicano). Se han realizado diversos estudios de análisis factorial confirmatorio, lo que ha
mostrado que se trata de un modelo unifactorial, aunque desde el inicio de la aplicación de
la escala se ha mostrado que los ítems 13 y 14 (amor compasivo) tienen una carga
estadística más débil [48]. Otros grupos sugieren la presencia de 2 factores, denominados
“teístico” y “no teístico” [49], pero los resultados no fueron mejores al enfoque
monofactorial.
DSES también mostró sensibilidad al cambio, tanto en situaciones de variabilidad temporal
propia del ser humano así como en el control de intervenciones; en este último caso losMarco teórico 9
cambios se mostraron estables en el tiempo (2 días, 1 semana y 6 meses)[44]. Al respecto
se tiene una experiencia interesante en donde las intervenciones indirectas también fueron
detectadas por la escala [50].
1.5.2 Resultados de la DSES
Existen más de 70 estudios que han demostrado la aplicabilidad de la escala, gracias al
seguimiento que hacer el autor de la aplicación de la escala[44], se puede conocer con
qué variables está correlacionada de manera estadísticamente significativa, entre las
cuales encontramos: salud física, mental, dolor, soporte social del enfermo, bienestar,
estilos de vida saludables, procesos de curación y rehabilitación, estrés, salud ocupacional
y enfermedad profesional, burn-out y fatiga crónica, estabilidad relacional y apoyo en
momentos de crisis, sociabilidad, duelo, adicciones y manejo de las mismas, también se
evidenció relación positiva con emociones humanas tales como felicidad, autoestima,
optimismo, satisfacción con la vida, bienestar psicológico y correlación negativa con
ansiedad, depresión, estrés, soledad. Todos estos estudios mostraron resultados similares
independientes de la edad, sexo, religión, nivel socioeconómico y educativo así como
origen cultural.
DSES también se ha mostrado de utilidad en el caso de validación de otras escalas51 o el
desarrollo de las mismas [52]2. Metodología
2.1 Diseño del estudio
Este es un estudio de validación de escalas que se llevó a cabo según la teoría clásica de
test. Se determinaron las siguientes propiedades psicométricas de la escala:
2.1.1 Validez de la escala
(cid:1) Validez de contenido
Determina si la muestra de ítems que conforman la escala es representativa del
universo de ítems que pueden medir el constructo de interés [53, 54].
(cid:1) Validez de criterio convergente
Determina si los puntajes obtenidos con la aplicación de la escala correlacionan
con los puntajes obtenidos con la aplicación de otra escala que mide el mismo
constructo[53].
2.1.2 Confiabilidad de la escala
(cid:1) Confiabilidad test retest
Mide el grado de correlación de los datos obtenidos en la aplicación de la escala
en dos momentos separados en el tiempo[53,55].
(cid:1) Consistencia interna de la escala
Determina el grado de correlación entre los ítems de la escala, es decir, el grado
de homogeneidad de los ítems dentro de la escala[56].
2.1.3 Sensibilidad al cambio de la escala
Examina si la escala detecta cambios en el constructo subyacente que se está midiendo o
si detecta efectos de un tratamiento[53].12 Validación de la escala DSES (Daily Spiritual Experience Scale) en español para
Colombia
2.2 Hipótesis estadísticas
2.2.1 Pregunta de investigación
¿Cuáles son las propiedades psicométricas de la escala DSES en español aplicada a
pacientes colombianos?
2.2.2 Validez de contenido
(cid:1) Hipótesis nula: No existe colinealidad entre los ítems de la escala DSES
(cid:1) Hipótesis alterna: Existe colinealidad entre los ítems de la escala DSES.
2.2.3 Validez de criterio convergente
(cid:1) Hipótesis nula: No existe correlación entre los puntajes obtenidos en la escala
DSES y la escala FACIT-Sp
(cid:1) Hipótesis alterna: Existe correlación positiva entre los puntajes obtenidos en la
escala DSES y la escala FACIT-Sp
2.2.4 Confiabilidad test retest
(cid:1) Hipótesis nula: No existe correlación entre los puntajes obtenidos en la escala
DSES en una primera y una segunda aplicación de la escala.
(cid:1) Hipótesis alterna: Existe correlación entre los puntajes obtenidos en la escala DSES
en una primera y una segunda aplicación de la escala.
2.2.5 Consistencia interna
(cid:1) Hipótesis nula: No existe una correlación (homegeneidad) entre los ítems de la
escala DSES
(cid:1) Hipótesis alterna: Existe una correlación (homegeneidad) entre los ítems de la
escala DSES
2.2.6 Sensibilidad al cambio
(cid:1) Hipótesis nula: No existen diferencias entre los puntajes obtenidos en la escala
DSES antes y después de la aplicación de una intervención que fomente la
espiritualidad
(cid:1) Hipótesis alterna: Existen diferencias entre los puntajes obtenidos en la escala
DSES antes y después de la aplicación de una intervención que fomente la
espiritualidadMetodología 13
2.3 Definición de sujetos de estudio
2.3.1 Población
(cid:1) Población blanco
Conformada por pacientes con enfermedad mental, crónica no transmisible y
cáncer, hispano parlantes, de nacionalidad colombiana.
(cid:1) Población de estudio
Conformada por pacientes con enfermedad mental, crónica no transmisible y
cáncer, hispano parlantes, de nacionalidad colombiana , mayores a 18 años de
edad, estables en sus patologías; quienes consultaron a las instituciones con
convenio docente asistencial con la Universidad Nacional de Colombia
2.3.2 Criterios de Elegibilidad
Criterios de Inclusión
• Tener nacionalidad colombiana
• Ser hispano parlante
• Tener 18 años de edad o más
• Tener enfermedad mental, crónica no transmisible y cáncer
Criterios de exclusión
• Tener deterioro cognoscitivo.
• Ser analfabeta.
• Tener alteraciones sensoriales.
2.3.3 Tamaño de la muestra
Para la evaluación de cada una de las propiedades psicométricas de la escala se calculará
el tamaño de muestra requerido así:
(cid:1) Validez de contenido
El análisis factorial confirmatorio, que se llevará a cabo por medio de ecuaciones
estructurales, requiere de una muestra no menor de 300 pacientes, razón por la
cual se empleó una muestra de 360 pacientes mínimo[57, 58].
(cid:1) Validez de criterio convergente
Asumiendo un error tipo I de 0.05, un poder de 0.80, un valor del coeficiente de
correlación poblacional igual a 0.45 para la hipótesis alterna y un valor del
coeficiente de correlación igual a 0 para la hipótesis nula, por medio del programa
StudySize 2.0.4® se estimó un tamaño de la muestra de 50 pacientes.
(cid:1) Confiabilidad test retest
Asumiendo un error tipo I de 0.05, un poder de 0.80, un valor del coeficiente de
correlación y concordancia de Lin[62] igual a 0.8 para la hipótesis alterna, y un14 Validación de la escala DSES (Daily Spiritual Experience Scale) en español para
Colombia
valor del coeficiente de correlación y concordancia de Lin igual a 0,6 para la
hipótesis nula, por medio del programa StudySize 2.0.4® se estima un tamaño de
la muestra de 35 pacientes.
(cid:1) Consistencia interna
Asumiendo un error tipo I de 0.05, un poder de 0.80, un valor del coeficiente de
correlación alfa de Cronbach igual 0.8 para la hipótesis alterna y un valor del
coeficiente de correlación alfa de Cronbach igual a 0,7 para la hipótesis nula, y
teniendo en cuenta que la escala de espiritualidad tiene 16 ítems, por medio del
programa StudySize 2.0.4® se estima un tamaño de la muestra de 300 pacientes.
(cid:1) Sensibilidad al cambio
Asumiendo un error tipo I de 0.05, un poder de 0.80 el programa Stata 11.1®
calculó un tamaño de muestra de 50 pacientes.
Aunque el análisis de este ítem se realizará asumiendo dependencia entre las
observaciones, el cálculo del tamaño de muestra se realiza asumiendo independencia
debido a la facilidad en su cálculo y a la disponibilidad en diferentes paquetes estadísticos.
Se debe tener en cuenta que este supuesto (independencia) exige un mayor número de
sujetos a incluir, lo que garantiza el número adecuado para el análisis final.
2.3.4 Estrategia de muestreo
Para la evaluación de la validez y la confiabilidad se llevó a cabo un muestreo no aleatorio,
por conveniencia, de manera secuencial, seleccionando los pacientes según su
disponibilidad.
Para la evaluación de la sensibilidad al cambio será seleccionada una muestra aleatoria
de los pacientes quienes participaron en una intervención que fomentó la espiritualidad.
Se aplicó la escala en la línea de base (antes de la intervención) y en la evaluación pos
tratamiento (2 meses después de la última sesión de la intervención).
2.4 Descripción de la intervención
La escala DSES está diseñada para ser autoadministrada pero también puede ser
administrada en formato de entrevista. Si es auto administrada debe pedirse a los
pacientes leer las instrucciones en la parte superior de la escala y una vez haya seguridad
de que las han entendido bien, se les pedirá responder cada uno de los ítems sin saltar
alguno de ellos. Si consideran que no es aplicable en su caso deben responder la opción
que más se asemeje.
Para llevar a cabo su calificación se hará según las guías dadas por el autor, sumando las
categorías de cada ítem. Una puntuación mayor implica una mayor espiritualidad.Metodología 15
Si hay datos perdidos se pueden ponderar multiplicando el número de ítems en la escala
por el puntaje obtenido y dividendo este producto entre el número de ítems respondidos.
Esto es aceptable cuando más del 50% de los ítems fueron respondidos dentro de cada
escala.
2.5 Procedimiento
El proceso de validación de las escalas se llevó a cabo en las siguientes etapas:
2.5.1 Adaptación cultural de la escala DSES
Siguiendo las guías para la adaptación cultural de la EORTC-QLQ[59,60] se realizó la
adaptación con autorización de la autora por medio de los siguientes pasos
(cid:1) Realización de dos traducciones al español de la versión en Inglés de la escala, a
cargo de dos traductores hablantes nativos del español quienes puedan entender
la versión en inglés.
(cid:1) Realización de una traducción conciliada sobre la base de las anteriores
traducciones.
(cid:1) Traducción de la versión conciliada al inglés por dos traductores hablantes nativos
de inglés.
(cid:1) Revisión del reporte por la autora
Una vez se completó la traducción, se realizó un estudio piloto con 15 pacientes hispano
parlantes de nacionalidad colombiana a quienes se les aplicó la versión de traducción
enviada por parte de la autora y con quienes se completó un formato con sus opiniones
acerca de los siguientes aspectos:
• Dificultad de la respuesta
• Generación de confusión en quien responde
• Dificultad para entender el ítem
• Características ofensivas o incómodas del ítem
• Opciones de plantear el ítem de manera diferente.
El resultado de este estudio piloto se envió a la autora para su revisión, luego de lo cual se
ajustó la traducción final
2.5.2 Aplicación de las escalas DSES y FACIT-SP
Se diseñó un formato para ser aplicado a los participantes del estudio el cual se convino
entre los traductores y los investigadores. La aplicación de los instrumentos fue
coordinada por el tutor y el investigador principal.
Se aplicaron las dos escalas a la muestra para la evaluación de validez de contenido y de
criterio concurrente. La aplicación de la escala será realizada por el investigador principal
y por asistentes de investigación en los servicios de consulta externa del Instituto Nacional
de Cancerología y los servicios de consulta externa de psiquiatría de la Universidad
Nacional de Colombia y de consulta externa de medicina interna y psiquiatría del Hospital
La Victoria ESE.16 Validación de la escala DSES (Daily Spiritual Experience Scale) en español para
Colombia
El orden en que se aplicarán las escalas varió en forma aleatoria.
2.5.3 Aplicación de la escala DSES para la evaluación de la
confiabilidad test-retest
Se llevó a cabo 7 días después de la primera evaluación. Los pacientes fueron contactados
por vía telefónica para la realización del retest. Algunos de ellos asistieron a una nueva
consulta en ese lapso de tiempo, por lo que se les aplicó la escala personalmente.
2.5.4 Aplicación de la escala DSES para la evaluación de la
sensibilidad al cambio
Se aplicó la escala 2 meses después de la última sesión de una intervención que fomentó
la espiritualidad, la cual se condujo dentro de un ensayo clínico controlado y se diseñó para
ser ejecutada en 8 sesiones durante 2 meses.
2.5.5 Análisis de las propiedades psicométricas de la escala DSES
Se construyó una base de datos en el programa Microsoft Office Access ®, sobre esta se
procedió a la realización de cada uno de los pasos contemplados en el apartado
correspondiente al plan de análisis.
2.6 Plan de análisis
2.6.1 Descripción de la muestra de participantes
Las características clínicas de la muestra de participantes y las características socio
demográficas se presentan por medio de estadísticos descriptivos. Las variables
categóricas se resumirán por medio de proporciones y las variables continuas por medio
de la media y la desviación estándar. Se determinó si hay diferencias en la muestra de
participantes en alguna de las variables clínicas o socio demográficas por medio de la
prueba de asociación χ2. Estos análisis se llevaron a cabo con el paquete estadístico
STATA 11.1®.
2.6.2 Determinación de las propiedades psicométricas de la escala
(cid:1) Validez de contenido
El análisis factorial confirmatorio se llevó a cabo por medio de ecuaciones
estructurales. Teniendo en cuenta la naturaleza ordinal de los puntajes de los
ítems dados en escala tipo Likert, se utilizaron métodos de estimación que
manejaron correlación policórica y matrices de covarianza asintótica. Estas
matrices se generaron con el programa PRELIS® que es el preprocesador del
programa LISREL®. El modelo que se evaluó fue el de primer orden, de acuerdo a
la estructura propuesta en la validación original del instrumento. Para la
construcción de los modelos se utilizó como método de estimación el de mínimosMetodología 17
cuadrados ponderados, asumiendo que los datos no tienen distribución normal.
Para decidir sobre la calidad del ajuste de los modelos se utilizaron como criterios
la razón de χ2 (grados de libertad), los índices de ajuste no normalizados, los
índices de ajuste comparativos y la raíz de la media del error cuadrático de la
aproximación61.
(cid:1) Luego se calcularon los estadísticos descriptivos (media, desviación, rango,
asimetría y kurtosis) para las puntuaciones de la escala total y para las
puntuaciones de cada uno de los factores encontrados. Estos análisis se llevaron
a cabo con el paquete estadístico STATA 11.1®.
(cid:1) Validez de criterio concurrente
Dos escalas que miden el mismo constructo se aplicaron en forma concurrente a la
misma muestra de pacientes. Además de la escala DSES e utilizó la escala FACIT-
SP40. Se determinó esta validez por medio de un coeficiente de correlación (de
Pearson o de Spearman dependiendo de si los datos se distribuyen o no
normalmente). Se asumió un error tipo I de 0.05. Estos análisis se llevaron a cabo
con el paquete estadístico STATA 11.1®.
(cid:1) Confiabilidad test retest
Para calcularla se aplicó la escala en dos momentos, separados por un periodo no
mayor a siete días a la misma muestra de pacientes. Se calculó por medio del
coeficiente de concordancia y correlación de Lin62. Se asumió un error tipo I de
0.05. Estos análisis se llevaron a cabo con el paquete estadístico STATA 11.1®.
(cid:1) Consistencia interna
Para calcular la consistencia interna se utilizó el coeficiente alfa de Cronbach. Se
asumirá un error tipo I de 0.05. Estos análisis se llevaron a cabo con el paquete
estadístico STATA 11.1®.
(cid:1) Sensibilidad al cambio
Se llevó a cabo un análisis de cambio, asumiendo un error tipo I de 0.05. Estos
análisis se llevaron a cabo con el paquete estadístico STATA 11.1®.
(cid:1) Comparación en puntuaciones en la escala entre grupos
Se determinó si existen diferencias en la escala entre los grupos de participantes
definidos de acuerdo al tipo de enfermedad y la pertenencia a un credo religioso,
así como el sexo y otras variables sociodemográficas, estos análisis se llevaron a
cabo asumiendo un error tipo I de 0.05, con el paquete estadístico STATA 11.1®.3. Resultados
3.1 Análisis descriptivo
Se entrevistaron en total a 700 personas, y se distribuyeron de la siguiente manera: Género
Figura 3-1, Ocupación Figura 3-2, estrato socioeconómico Figura 3-3, escolaridad Figura
3-4, religión Figura 3-5, tipo de paciente Figura 3-5, tipo de enfermedad Figura 3-6. Como
vemos en las figuras, la población es representativa de la distribución poblacional esperada
para las 3 condiciones estudiadas: población de enfermedad crónica, mental y oncológica.
Figura 3-1: Distribución de la población por género
Género
Masculino
43%
Fermenino
57%
Masculino Fermenino
Figura 3-2: Distribución de la población por ocupación20 Validación de la escala DSES (Daily Spiritual Experience Scale) en español para
Colombia
Ocupación
Otra
Estudiante 2% Hogar
12% 17%
Jubilado
14%
Empleado
20%
Independiente
17%
Cesante
18%
Hogar Empleado Cesante Independiente Jubilado Estudiante Otra
Figura 3-3: Distribución de la población por estrato socioeconómico
Estrato socioeconómico
5 6 Sin dato
1% 2% 2%
1
4
21%
7%
3
31%
2
36%
1 2 3 4 5 6 Sin datoResultados 21
Figura 3-4: Distribución de la población por escolaridad
Escolaridad
Ninguna
5%
Profesional
11%
Primaria
36%
Técnica
12%
Secundaria
36%
Primaria Secundaria Técnica Profesional Ninguna
Figura 3-5: Distribución de la población por religión
Otra Religión Judía
Ninguna 1% 0%
6% No responde
0%
Cristiana
16%
Católica
77%
Católica Cristiana Ninguna Otra Judía No responde
Figura 3-6: Distribución de la población por tipo de paciente22 Validación de la escala DSES (Daily Spiritual Experience Scale) en español para
Colombia
Tipo de paciente
Hospitalizado
10%
Ambulatorio
90%
Ambulatorio Hospitalizado
Figura 3-7: Distribución de la población por tipo de enfermedad
Tipo de enfermedad
Orgánico
19%
Salud mental
17%
Oncológico
64%
Oncológico Salud mental OrgánicoResultados 23
3.2 Análisis Factorial
Se analizarán 3 factores según los criterios de valores propios > 1 y del análisis paralelo,
tal como se visualiza en la figura 3-8
Figura 3-8: Soluciones no gráficas al Scree test
3.3 Propiedades psicométricas de la escala
Se evaluaron según la descripción de los procedimientos realizados elementos tales como
la validez de contenido, validez de criterio concurrente, confiabilidad test retest,
consistencia interna, sensibilidad al cambio, cambios a la comparación en puntuaciones
en la escala entre grupos, resultados que mostraron datos similares a la escala original
[43, 44, 45] y que se darán a conocer en un artículo en revista científica indexada
especializada y estarán disponibles una vez se publiquen, no pudiendo ser editados en
este documento por razones de confidencialidad, pero estarán disponibles para su
consulta a solicitud en la dirección de correo electrónico lajojoap@unal.edu.co.4. Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
Al hacer un análisis integral de la escala y su aplicabilidad en nuestro medio encontramos
que se corresponde con las características psicométricas de la escala en su idioma
original[43, 44, 45], conservando su validez de contenido, validez de criterio concurrente,
Validez de contenido, confiabilidad test retest, consistencia interna, sensibilidad al cambio,
tampoco mostró cambios a la comparación en puntuaciones en la escala entre grupos. Por
lo tanto se puede concluir que la escala se ha validado para nuestro idioma y nuestro
medio. Aunque la población de estudio fue clínica, por el tamaño de la muestra y las
características de la misma, se infiere que se puede utilizar en contextos poblacionales
generales.
4.2 Recomendaciones
Ante su utilidad para medir un constructo complejo, se recomienda su utilización en
estudios descriptivos poblacionales, en investigaciones cuantitativas, cualitativas y mixtas.
Se considera además que puede mejorar las condiciones de atención a la población
general y clínica al demostrar estadísticamente una relación entre bienestar integral con
respuesta a tratamiento y calidad de vida.A. Anexo: Escala DSES (Daily
Spiritual Experience Scale) en
español para Colombia
ESCALA PARA EVALUAR EXPERIENCIA ESPIRITUAL DIARIA (DSES)
INSTRUCCIONES: El listado que aparece a continuación incluye aspectos que usted puede
o no experimentar. Por favor, considere con qué frecuencia usted tiene esa experiencia, y
trate de no tener en cuenta si usted siente que debería o no tenerla. Algunos de estos
aspectos incluyen la palabra “Dios”. Si no se siente cómodo (a) con esta palabra, por favor
sustitúyala por otra que traiga a su mente la idea de lo que es divino, espiritual o santo
para usted.
Muchas Todos La Alguno De vez Nunca
veces los días mayorí s días en o casi
durante a de los cuando nunca
el día días
1. Siento la presencia de Dios
2. Siento una conexión con todo lo que es
vida
3. Durante la alabanza, o en otras
ocasiones al conectarme con Dios, siento
alegría que me aleja de mis
preocupaciones diarias
4. Encuentro fortaleza en mi religión o
espiritualidad.
5. Encuentro consuelo en mi religión o
espiritualidad.
6. Siento profunda paz o armonía interior
7. Le pido a Dios ayuda en medio de las
actividades diarias
8. Me siento guiado por Dios en medio de
las actividades diarias28 Validación de la escala DSES (Daily Spiritual Experience Scale) en español
para Colombia
9. Siento el amor que Dios me tiene,
directamente
10. Siento el amor que Dios tiene por mí a
través de otros
11. Me siento tocado espiritualmente con
la belleza de la creación
12. Me siento agradecido por mis
bendiciones
13. Cuido a otros desinteresadamente
14. Acepto a los demás incluso cuando
hacen cosas que pienso que están mal
15. Deseo estar muy cerca de Dios o unido
a la presencia divina
De ninguna Algo cerca Muy cerca Lo más cerca
manera posible
16. En general, ¿qué tan cerca se siente
de Dios
Reproducida con permiso de © Lynn G. Underwood, Underwood, Lynn G. (2006) Ordinary
Spiritual Experience: Qualitative Research, Interpretive Guidelines, and Population
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