Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autor: Castañeda Castillo, Luisa María
Asesor: Neira, Fabian Enrique
Fecha: 2020-10-20
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Proponemos recomendaciones de diagnóstico y manejo del accidente cerebrovascular isquémico para el Hospital Universitario Nacional de Colombia basados en la mejor evidencia disponible, destacando la importancia de la organización, especificación del rol de cada actor y el control del tiempo, con el objetivo de brindar a nuestros pacientes la mejor calidad, oportunidad y eficiencia en su atención. Se propone implementar recomendaciones basadas en las Guías del Ministerio de Salud de 2015, del Royal College of Physicians de Londres y de la American Heart/Stroke Association del 2019 evaluadas por los autores de alta calidad según la calificación AGREE II. Adicionalmente, para complementar y actualizar algunas de estas recomendaciones en temas críticos preestablecidos, realizamos una búsqueda sistemática de la literatura en diferentes bases de datos, bajo la modalidad resumen de revisiones sistemáticas, obteniendo 16 artículos de alta calidad evaluados mediante la herramienta ROBIS, de los cuales se generaron recomendaciones condicionales (sujetas a constante actualización) en las que se apoya el uso de terapia endovascular en ventana ampliada (24 horas), la realización de trombectomía mecánica con o sin terapia puente (trombolisis IV) y así mismo, aunque la calidad de la evidencia en el ACV de fosa posterior es baja, se propone brindarle a estos pacientes manejo endovascular, siempre que sea prudente y esté indicado. En cuanto a los dispositivos y técnicas de trombectomía mecánica, la evidencia favorece el uso de Stent Retrievers de segunda generación, sin embargo, existe la posibilidad que técnicas como ADAPT puedan brindar eficiencia y seguridad en el manejo de esta patología.

Recomendaciones para el
diagnóstico y manejo del ACV
isquémico agudo en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Luisa María Castañeda Castillo
José Santander Rosales Manjarrez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2020Recomendaciones para el
diagnóstico y manejo del ACV
isquémico agudo en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Luisa María Castañeda Castillo
José Santander Rosales Manjarrez
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Especialista en Neurología
Directores:
Doctores Fabián Enrique Neira y Rodrigo Pardo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2020A mis abuelos y a mi mamá, Antonio, Sara y
Bárbara, por su amor incondicional, las risas,
su sonrisa, mi infancia, por esto y por todo,
gracias.
Luisa M. Castañeda
A las letras y vida de Aldo Rosales y al noble espíritu
médico de Eduardo Rosales, que con todos aquellos
colegas; héroes y tristemente mártires, nos fueron
robados por estos difíciles tiempos…
Ahora viviendo en nuestros corazones, saben lo
mucho que los extrañamos, más aún, que nunca
serán olvidados; gracias por tanto.
José Santander Rosales ManjarrezDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Luisa María Castañeda Castillo
Fecha 20/10/2020Agradecimientos
A nuestros directores de trabajo de grado, los doctores Fabián Neira y Rodrigo Pardo,
profesores de Radiología y Neurología, por su amabilidad y liderazgo, pero resaltando de
manera especial su pasión e interés en el área. Son, con respeto, un ejemplo sui generis
de un perfecto docente.
Al doctor Alfonso Lozano, por su cariño y constante disposición para enriquecer nuestro
aprendizaje.
Al doctor Jaiver Macea y Javier Amaya, su paciencia es inmensa, pero su apoyo fue de
lejos más grande aún.
A los doctores y amigos, Orlando Lamadrid, Nicolás Plata, David Ruska, Andrés Donado,
Miguel Aranda y Juan Diego Buriticá, por su disposición y aporte en cada momento; no
hará falta decirles que quizá aprendimos de ellos más de lo que creen, sin duda son y
serán excelentes colegas, de los que nuestra profesión necesita y a veces carece.Resumen y Abstract IX
Resumen
Proponemos recomendaciones de diagnóstico y manejo del accidente cerebrovascular
isquémico para el Hospital Universitario Nacional de Colombia basados en la mejor
evidencia disponible, destacando la importancia de la organización, especificación del rol
de cada actor y el control del tiempo, con el objetivo de brindar a nuestros pacientes la
mejor calidad, oportunidad y eficiencia en su atención. Se propone implementar
recomendaciones basadas en las Guías del Ministerio de Salud de 2015, del Royal College
of Physicians de Londres y de la American Heart/Stroke Association del 2019 evaluadas
por los autores de alta calidad según la calificación AGREE II. Adicionalmente, para
complementar y actualizar algunas de estas recomendaciones en temas críticos
preestablecidos, realizamos una búsqueda sistemática de la literatura en diferentes bases
de datos, bajo la modalidad resumen de revisiones sistemáticas, obteniendo 16 artículos
de alta calidad evaluados mediante la herramienta ROBIS, de los cuales se generaron
recomendaciones condicionales (sujetas a constante actualización) en las que se apoya
el uso de terapia endovascular en ventana ampliada (24 horas), la realización de
trombectomía mecánica con o sin terapia puente (trombolisis IV) y así mismo, aunque la
calidad de la evidencia en el ACV de fosa posterior es baja, se propone brindarle a estos
pacientes manejo endovascular, siempre que sea prudente y esté indicado. En cuanto a
los dispositivos y técnicas de trombectomía mecánica, la evidencia favorece el uso de
Stent Retrievers de segunda generación, sin embargo, existe la posibilidad que técnicas
como ADAPT puedan brindar eficiencia y seguridad en el manejo de esta patología.
Palabras clave: accidente cerebrovascular isquémico, manejo endovascular,
trombectomía mecánica, trombolisis intravenosa y terapia puente.X Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Abstract
We propose recommendations for the diagnosis and management of ischemic stroke for
the National University Hospital of Colombia based on the best available evidence,
highlighting the importance of organization, specifying the role of each actor and time
management, with the aim of providing our patients the best quality, opportunity and
efficiency in their care. It is proposed to implement recommendations based on the Guides
of the Ministry of Health of 2015, the Royal College of Physicians of London and the
American Heart / Stroke Association of 2019 evaluated by the high-quality authors
according to the AGREE II rating. In addition, to complement and update some of these
recommendations on pre-established critical issues, we conducted a systematic search of
the literature in different databases, under the summary modality of systematic reviews,
obtaining 16 high-quality articles evaluated using the ROBIS tool, of which conditional
recommendations were generated (subject to constant updating) that support the use of
endovascular therapy in an extended window (24 hours), the performance of mechanical
thrombectomy with or without bridging therapy (IV thrombolysis) and likewise, although the
quality of the evidence in posterior fossa stroke is low, it is proposed to provide these
patients with endovascular management, provided it is prudent and indicated. Regarding
mechanical thrombectomy devices and techniques, the evidence favors the use of second-
generation Stent Retrievers, however, there is the possibility that techniques such as
ADAPT can provide efficiency and safety in the management of this pathology.
Keywords: stroke, endovascular treatment, mechanical thrombectomy, intravenous
thrombolysis and bridging therapyContenido XIContenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... IX
Lista de diagramas ........................................................................................................ XV
Lista de tablas ............................................................................................................... XVI
Lista de Símbolos y abreviaturas .............................................................................. XVIII
Introducción ...................................................................................................................... 1
1. Justificación y Marco Teórico .................................................................................. 5
1.1 Definición .............................................................................................................. 6
1.2 Epidemiología ....................................................................................................... 7
1.3 Accidente cerebrovascular isquémico .................................................................. 7
1.3.1 Manifestaciones clínicas y sindromes vasculares ............................................ 9
1.3.2 Trombolisis intravenosa .................................................................................. 10
1.3.3 La era de la terapia endovascular ................................................................... 12
1.3.4 Contexto actual ............................................................................................... 13
2. Objetivos y Población ............................................................................................. 17
2.1 Objetivo general ................................................................................................. 17
2.2 Objetivos especifícos .......................................................................................... 17
2.3 Población objeto ................................................................................................. 17
3. Metodología .............................................................................................................. 21
3.1 Pregunta de investigación .................................................................................. 22
3.2 Selección de desenlaces .................................................................................... 23
3.3 Búsqueda de información ................................................................................... 24
3.4 Tamización, selección y extracción .................................................................... 30
3.5 Sintesis de la evidencia ...................................................................................... 31
3.5.1 Evaluación de riesgo de sesgo – Guías de Práctica Clínica .......................... 34
3.5.2 Evaluación de riesgo de sesgo – Revisiones Sistemáticas ............................ 34
3.5.3 Resultados ...................................................................................................... 43
Técnicas de trombectomía mecánica efectivas y seguras en el manejo del ACVi 49
4. Recomendaciones para el abordaje y manejo del ACV ....................................... 59
5. Rol de los actores en la atención ........................................................................... 79
5.1 Abordaje clínico .................................................................................................. 79
5.2 Diagnóstico por imágenes .................................................................................. 93XIV Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
96
5.3 Manejo endovascular ............................................................................................ 100
6. Conclusiones ............................................................................................................ 108
A. Anexo: Calificación AGREE II y herramienta ROBIS ......................................... 113
B. Anexo: Evaluación de la calidad de la evidencia – GRADE .............................. 114Contenido XV
Lista de diagramas
Pág.
Diagrama 3-1: Diagrama PRISMA ............................................................................... 33
Diagrama 4-1: Algoritmo para el manejo y abordaje inicial del ACV…………………… 59
Diagrama 4-2: Flujograma de atención del ACVi en el HUNC …………………………. 75Contenido XVI
Lista de tablas
Tabla 1-1: Elementos característicos de los síndromes clínicos vasculares 9
Tabla 3-1: Alcance del informe técnico, según la pregunta de investigación en
estructura PICOT para la población mayor de 18 años. 22
Tabla 3-2: Reporte de búsqueda electrónica de literatura MEDLINE. 24
Tabla 3-3: Reporte de búsqueda electrónica de literatura LILACS. 26
Tabla 3-4: Reporte de búsqueda electrónica de literatura en EMBASE. 26
Tabla 3-5: Reporte de búsqueda electrónica de literatura en Cochrane Central Register
of Controlled Trials. 27
Tabla 3-6: Reporte de búsqueda electrónica de literatura Cochrane Database of
Systematic Reviews. 29
Tabla 3-7: Revisiones sistemáticas excluidas 35
Tabla 3-8: Revisiones sistemáticas incluidas 42
Tabla 3-9: Riesgo de sesgo de las revisiones sistemáticas incluidas 42
Tabla 3-10: Características principales de las revisiones sistemáticas incluidas 52Contenido XVII
Tabla 3 - 11: Recomendaciones según la evidencia encontrada 57
Tabla 4-1: Evaluación y acciones del primer respondedor 60
Tabla 4-2: Evaluación aplicable tanto a nivel intra como extrahospitalario 61
Tabla 4-3: Evaluación especializada y toma de neuroimágenes 62
Tabla 4-4: Aplicación escala de Rankin modificada 63
Tabla 4-5: Escala del National Institute of Health Stroke Scale. 64
Tabla 4-6: Acciones posteriores a establecer presencia o no de hemorragia. 67
Tabla 4-7: Criterios de exclusión acorde al tiempo de evolución de los síntomas. 69
Tabla 4-8: Tratamiento antihipertensivo en pacientes no trombolizados 71
Tabla 4-9: Tratamiento antihipertensivo en pacientes que serán trombolizados 72
Tabla 5-1: Diagnósticos diferenciales del ACVi. 79
Tabla 5-2: Manejo de cifras tensionales elevadas en candidato a reperfusión. 84
Tabla 5-3: Criterios de elegibilidad para trombolisis IV con Alteplasa. 85
Tabla 5-4: Manejo de la hemorragia intracraneal sintomática y el angioedema que
ocurren dentro de las primeras 24 horas de la administración IV de Alteplasa. 89
Tabla 5-5: Las características básicas de un protocolo para la tomografía de cráneo
simple. 93
Tabla 5-6: Las características básicas de un protocolo para la tomografía de cráneo
simple. 96
Tabla 5 -7: Protocolo en resonancia magnética para ACVi 99Contenido XVIII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
AHA American Heart Association
ACV Accidente cerebrovascular
ACVi Accidente cerebrovascular isquémico
T.E Terapia endovascular
T.M Trombectomía mecánica
RM
Resonancia magnética
DWI Difusión
ECA Ensayo clínico aleatorizado
GPC Guía de práctica clínica
TC Tomografía computarizada
angioTC Angiotomografía
mRS Escala de Rankin modificadaContenido XIXIntroducción
La enfermedad cerebrovascular representa una de las tres primeras causas de
morbimortalidad en nuestro país (1). En los últimos años la rápida detección, junto con un
apropiado manejo clínico y endovascular, han modificado de manera importante los
escenarios de atención de estos pacientes y han producido mejoría evidente en los
resultados clínicos, lo que se traduce en mejoría en los puntajes de sobrevida,
funcionalidad y calidad de vida. Se hace necesaria la implementación y socialización de
recomendaciones adaptadas al Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUNC), que
permitan establecer una ruta integral de atención, con tiempos preestablecidos y metas de
oportunidad para todos los pacientes. Se establece el flujograma de la ruta de atención
para el manejo de los ACVi en el HUNC, el papel de cada servicio y proponemos los
indicadores de gestión institucional.
A la fecha el HUNC no cuenta con un documento que permita abordar esta patología de
manera sistemática, estudios previos como el de Rodriguez y sus colaboradores en su
artículo publicado en el 2015 (2), evidencian cómo se produce una mayor activación del
código ACV cuando se tienen recomendaciones que le permitan a los profesionales de la
salud guiarse y organizarse para mejorar la oportunidad en la atención de los pacientes,
mostrando impacto también en la eficacia y seguridad de las estrategias empleadas para
su manejo. En nuestra institución no se han establecido por completo las pautas para
generar estas rutas de atención integral, por la Acreditación que se busca como Hospital
Universitario requiere una construcción de alta calidad, la cual está actualmente en
proceso, por tanto, traemos una propuesta basada en los requisitos metodológicos
planteados por la Dirección Científica del HUNC, basada en una revisión de revisiones
para la generación de las recomendaciones posteriormente expuestas; estas generadas
bajo la luz de la mejor y mas novedosa evidencia clínica posible.2 Introducción
La metodología empleada se centró en la implementación de las recomendaciones
propuestas en tres Guías de Práctica Clínica, las Guías del Ministerio de Salud de 2015
(1) , las Guías del Royal College of Physicians de Londres (3) y las Guías de la American
Heart/Stroke Association del 2019 (4), las cuales fueron evaluadas mediante la
herramienta AGREE II y consideradas de alta calidad dada su aplicabilidad, pertinencia y
consideración de los diferentes ámbitos clínicos en los que se presentan los pacientes, así
como, su costo - efectividad y adaptabilidad en el contexto Colombiano y sobretodo en el
contexto del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Al analizar las recomendaciones, evidenciamos puntos críticos, que han estado sometidos
a constantes actualizaciones y que dada la constante lluvia de nuevas investigaciones
ameritan un estudio exhaustivo mediante una búsqueda en la literatura. Es así como se
identificaron cinco puntos de interés:
1. Manejo endovascular para ACVi en ventana ampliada, definida como cuadro clínico
mayor a 6 horas hasta 24 horas de evolución.
2. Eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica con terapia puente (trombolisis
intravenosa)
3. Eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica directa
4. Manejo del ACV de circulación posterior
5. Efectividad y seguridad de las técnicas y dispositivos para TM.
La metodología empleada fue la propuesta en el Manual Cochrane V 6.1 (5) para
revisiones sistemáticas de intervenciones, en su capítulo V, en donde hacen referencia a
los resúmenes de revisiones, cuya unidad de búsqueda, inclusión y análisis son las
revisiones sistemáticas, que se realizan para responder preguntas y tomar decisiones
sobre el tratamiento o intervenciones en la atención médica. Es así cómo se construyeron
los términos de búsqueda para las bases de datos MEDLINE, Embase, Cochrane
Database of Systematic Reviews, LILACS y Cochrane Central Register of Controlled Trials
- CENTRAL, una vez adaptados los términos de búsqueda a cada base de datos, sin
restricción de lenguaje y con limitación a los estudios publicados en los últimos cinco años
(2015 - 2020), era del manejo endovascular para ACV, se seleccionaron por dos revisores
independientes con la herramienta Rayyan® como apoyo, los artículos que cumplían los
criterios de inclusión preestablecidos, de estos estudios se leyó el texto completo yIntroducción 3
finalmente se incluyeron 16 artículos, que respondían a las preguntas clínicas para
actualizar las recomendaciones.
Finalmente, al construir las recomendaciones se tuvo en cuenta la necesidad de una
estrategia clara de implementación, especificando el rol de los actores en la ruta de
atención, ya que la formulación de recomendaciones no es en sí misma garantía de uso
en la práctica clínica o de una mejoría en los resultados de salud esperados. La
implementación de las recomendaciones de una guía es un claro ejemplo de transferencia
de conocimiento (6), objeto principal de una institución como el HUNC.1. Justificación y Marco Teórico
En la actualidad existe una sólida evidencia que apoya el uso de la reperfusión IV, sin
embargo, recientemente los datos de los nuevos ensayos clínicos muestran el beneficio
de la terapia endovascular (T.E), siendo relativamente nuevos los estudios que apoyan su
uso. Además, apoyándonos en las recomendaciones de las principales guías de manejo
del ACV derivadas directamente de esos mismos ECAs. Se debe anotar que precisamente,
por la novedad en la evidencia, esta aún carece de validación local, así como estudios fase
IV y revisiones sistemáticas para crear recomendaciones confiables de tratamiento. Entre
estos estudios encontramos el MR CLEAN (7) que dio pie para las intervenciones dentro
de las primeras 6 horas, el DEFUSE III (8) que soporta evidencia de una ventana para T.E
hasta de 16 horas en pacientes seleccionados por imágenes de perfusión y RM-DWI.
Finalmente se encuentra el DAWN (9) que demostró beneficio con ventanas de hasta 24
horas, haciendo énfasis en estudios por difusión y la discrepancia clínico-radiológica.
Hemos considerado realizar una revisión sistemática basada en temas que son objeto aún
de investigación y que han publicado o tienen en curso estudios de alta calidad que podrían
brindar información adicional, sustentados precisamente en esta nueva evidencia, con el
objetivo de dar recomendaciones con la mejor evidencia disponible, analizada de manera
crítica y contextualizada a la realidad de nuestro país y sobretodo al HUNC, con respecto
a:
Beneficio y seguridad del manejo endovascular en ACV isquémico de ventana
extendida
Efectividad y seguridad de la trombectomía mecánica con o sin terapia puente
(trombolisis IV)
Beneficio y seguridad manejo endovascular en fosa posterior
Efectividad y seguridad de las distintas técnicas y dispositivos existentes para la
realización de T.E6 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Esto reviste vital importancia ya que, en nuestra institución (HUNC), existe la disponibilidad
del recurso humano y tecnológico para la realización de T.E, que nos permite abrirle las
puertas a un grupo poblacional que exige respuestas terapéuticas inmediatas,
organizadas, prudentes y eficaces. Por el momento el HUNC no cuenta con servicio de
urgencias, en este sentido, estos pacientes que cursan con un ACVi son aquellos que por
lo general llegan remitidos con infartos cerebrales producto de obstrucciones proximales y
con ventanas mayores a 6 horas. Esperando emular los buenos resultados funcionales y
de seguridad de estudios previos, pretendemos que esta revisión sea una base y soporte
para guiar este tipo de intervención en nuestra institución, así como en otras con potencial
de recursos, siempre teniendo en cuenta lo devastadora que puede resultar el ACV, tanto
para el sistema de salud como para el paciente y sus años de productividad (10).
1.1 Definición
El Accidente cerebrovascular es definido como la muerte celular del cerebro, la médula
espinal y/o la retina (11), con una duración de la disfunción neurológica superior a 24 horas
desde la aparición de los síntomas o independientemente del tiempo, si desencadena la
muerte del paciente. El ACV comprende un grupo variado de síndromes que son
consecuencia de una lesión en el cerebro originada por la alteración del flujo sanguíneo.
Los más frecuentes son de origen arterial que a su vez pueden ser isquémicos (80% de
los casos) o hemorrágicos, donde se incluye la hemorragia parenquimatosa y la
subaracnoidea (1). Los países en vía de desarrollo son cada vez más vulnerables a la
carga del ACV, por esto su estudio y adecuado manejo, pueden llevar a reducciones en la
morbi-mortalidad del ACV que podrían asociarse a un importante impacto para la sociedad
colombiana.
Antes de abordar los diferentes elementos del ACV isquémico agudo, es importante
destacar su clasificación, diseñada por la diversidad de mecanismos fisiopatológicos, ésta
que además de tener puros fines académicos, para el clínico, se ha vuelto de gran utilidad
en el abordaje y tratamiento de la entidad (12). Para destacar encontramos la clasificación
del TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) que parte desde una potencial
base fisiopatológica y es usada desde los noventas hasta la actualidad para enfocar laCapítulo 1 7
pesquisa vascular (13,14), aunque hasta el 24-40% de los pacientes con ACV se quedan
sin la identificación de una causa específica (12). Esta clasificación describe seis grupos
para establecer la etiología del ACVi: aterosclerosis de grandes arterias
(embolia/trombosis), oclusión de pequeños vasos (lacunar), cardioembolismo, misceláneo,
trastornos de coagulabilidad o hematológicos y el último grupo de causa idiopática.
1.2 Epidemiología
El ACV es una entidad heterogénea desde el punto de vista clínico y fisiopatológico, que
genera una carga mundial con grandes costos sociales y económicos (1). Según lo
reportado por el Global Burden of Disease en el 2016, después de la cardiopatía isquémica,
los infartos cerebrales fueron la segunda causa de muerte a nivel mundial, con 2.7 millones
de fallecimientos. También se ubica en el segundo lugar en cuanto a años de vida
ajustados a discapacidad con 116.4 millones (10). Se ha documentado una incidencia
anual creciente en países en vía de desarrollo, evidenciando que la carga de mortalidad
en Colombia por enfermedad vascular cerebral ha presentado un porcentaje de cambio
entre el 2007 y el 2017 de aproximadamente 16.5% (15).
En nuestro país, de acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Salud, la mortalidad
por ACV se encuentra dentro de las principales causas de decesos, presentando en el año
2016 una tasa de 30,76 muertes por 100.000 habitantes. Por departamentos, la mayor
mortalidad está en Valle del Cauca, Caldas, Tolima, Risaralda, Quindío, Sucre y Boyacá;
con tasas por encima de 35 muertes por 100.000 habitantes. Se estima que la prevalencia
de la enfermedad cerebrovascular en nuestro país oscila entre 1.4 a 19.9 casos por 1.000
habitantes ajustada por edad y género (1).
1.3 Accidente cerebrovascular isquémico
La lesión cerebral isquémica se da por una cascada de eventos que lleva a la muerte
celular por depleción de energía. El tejido nervioso es especialmente vulnerable a la8 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
disminución del aporte de oxígeno por su alta tasa metabólica y pobre reserva energética
(no tiene la capacidad de almacenar glucógeno). Una vez el flujo sanguíneo se interrumpe,
la lesión será irreversible después de aproximadamente 5 minutos, estableciéndose
completamente el daño tisular en las primeras 48 a 72 horas(1, 16). Posterior a la oclusión
arterial cerebral, un núcleo parenquimatoso central de baja perfusión estará rodeado por
un área disfuncional, con alteraciones iónicas y metabólicas, que conservan la integridad
estructural (área de penumbra)(1). Dependiendo de la tasa de flujo sanguíneo residual y
la duración de la isquemia, la penumbra finalmente se incorporará al infarto si no se logra
la reperfusión. La probabilidad de un desenlace desfavorable aumenta con la edad, el
tamaño del infarto, la falta de vasos colaterales, y la coexistencia de enfermedades como
la diabetes mellitus(17).
La penumbra es el principal objetivo del esfuerzo del equipo de salud. Para esto, el ACV
isquémico (ACVi) se abordará de manera clínica y endovascular (en los escenarios que
sean pertinentes). Por tanto, se adaptaron las Guías del Ministerio de Salud del 2015, las
cuales no incluyen los nuevos avances en el manejo endovascular del ACVi, cambios que
ya fueron incluidos dentro de las últimas Guías Americanas del 2019, basadas en estudios
de gran impacto y alta calidad metodológica como el DAWN y el DEFUSE 3(4). Esta
evidencia amplía las opciones de tratamiento y mejora el pronóstico de muchos pacientes
que generalmente llegan más allá de las 4.5 horas de ventana usuales para el manejo,
como pacientes del área rural y pacientes con ACVi del despertar.
Lograr estos objetivos terapéuticos requiere de equipos de atención en enfermedad
cerebrovascular entrenados desde el manejo prehospitalario hasta el equipo de terapia
endovascular. Se ha establecido mediante análisis de costo efectividad que la terapia
endovascular junto con el manejo multidisciplinario ya descrito, mejora los costos en la
atención de salud de estos pacientes. Así lo demuestra el estudio publicado por Wolfgang
y colaboradores, donde evaluaron mediante un modelo de Markov con datos de Estados
Unidos, el impacto de esta terapia, demostrando un incremento de la efectividad en 2.61
QALYs (Quality Adjusted Life Year), presentando mayor beneficio en los pacientes
mayores de 79 años; es decir, aumentando casi a tres años más de vida útil con buena
calidad de vida (18).Capítulo 1 9
1.3.1 Manifestaciones clínicas y sindromes
vasculares
En el ACV la isquemia usualmente presenta unos claros síndromes clínicos acorde al
territorio arterial comprometido. Se debe caracterizar la temporalidad e inicio de los
síntomas, así como datos que orienten a una etiología cardioembólica y de especial
importancia la presencia de cervicalgia y trauma reciente que podría estar asociado a la
disección de gran vaso cervical; esta condición contraindica de forma absoluta la terapia
trombolítica IV. Como se mencionó previamente la realización de la escala del NIHSS es
imperativa y útil por tratarse de un examen neurológico abreviado y dirigido (19).
Tabla 1-1: Elementos característicos de los síndromes clínicos vasculares.
TERRITORIO VASCULAR HALLAZGOS
Arteria Carótida Interna 1. Hemiparesia y hemianestesia densa (Facio – braquio – crural)
contralateral
2. Alteración del estado de conciencia
3. Síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis, enoftalmos, rubor
facial).
4. Amaurosis Fugax (como AIT previo)
5. Heminegligencia contralateral
6. Alteraciones del lenguaje (en hemisferio dominante)
7. Desviación forzada de la mirada hacia el lado de la lesión
8. Síntomas retroquiasmáticos (hemianopsia homónima
contralateral)
Arteria Cerebral Media 9. Hemiparesia y hemianestesia contralateral de predominio Facio –
braquial
10. Alteración del estado de conciencia (en porción proximal M1 – M2)
11. Alteración del lenguaje – afasia (en hemisferio dominante)10 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
12. Desviación forzada de la mirada hacia el lado de la lesión
13. Síntomas retroquiasmáticos (hemianopsia homónima
contralateral) – principalmente en lesiones proximales M1 – M2
Arteria Cerebral Anterior 14. Hemiparesia y hemianestesia contralateral de predominio crural
15. Incontinencia esfinteriana (por lesiones bilaterales)
16. Desviación forzada de la mirada hacia el lado de la lesión
17. Síntomas disejecutivos (abulia, apatía, mutismo, desinhibición)
Arteria Cerebral Posterior 18. Alteración del estado de conciencia (por compromiso talámico)
19. Amnesia retrógrada (por compromiso mesial temporal)
20. Síntomas retroquiasmáticos (hemianopsia homónima contralateral
pura o con preservación de visión macular, cuadrantopsias, etc)
21. Síntomas cruzados de compromiso piramidal y de pares
oculomotores (por compromiso de ramas perforantes
mesencefálicas)
Sistema Vertebro – Basilar 22. Alteración del estado de conciencia (por compromiso de tallo)
23. Desviación forzada de la mirada hacia el lado contrario de la lesión
24. Niveles sensitivos cruzados (cara ipsilateral y cuerpo contralateral)
25. Síntomas cruzados de compromiso piramidal y de pares craneales
(motor piramidal contralateral y pares ipsilaterales)
26. Síntomas cerebelosos
27. Síndrome de Horner
1.3.2 Trombolisis intravenosa
Podríamos decir que las recomendaciones modernas y en gran parte vigentes del
tratamiento trombolítico IV, nacen en Diciembre de 1995 con la publicación del clásico
ensayo clínico NINDS-2 (20), demostrando en la segunda parte de su ejecución datos
claros de beneficio funcional del tratamiento con t-PA a los 3 meses (mRS 0-2), (OR= 1.7;
IC 95%= 1.1 - 2.6; P = 0.019), pero en la otra cara de la moneda encontrado, un no
despreciable riesgo de 6.4% de hemorragia intracraneal sintomática (sICH) para el grupoCapítulo 1 11
tratado. Sin embargo, este fue un gran avance y oportunidad para los pacientes con
enfermedad cerebrovascular. Casi un año después se logra la aprobación de la FDA de la
terapia de reperfusión IV con Alteplasa en pacientes selectos y una ventana 3 horas;
decisión tomada principalmente por los desenlaces del estudio. Durante 10 años; desde
1998 a 2008, surgieron varios ensayos (ECASS-1/2/3, ATLANTIS-A/B y EPITHET), de los
cuales solo el ECASS-3 (21) emuló con sólidos resultados estadísticos el beneficio en la
eficacia de la terapia Trombolítica IV entre 3-4.5 horas (22). Adicionalmente en 2010 Lees
y cols. (23) con su análisis combinatorio y bajo determinados criterios de selección,
insinúan también moderados beneficios de efectividad de la Trombolisis IV en pacientes
con el periodo extendido de ventana (3 - 4.5 horas), especialmente si la administración de
Alteplasa era temprana; preferiblemente con un tiempo puerta/rt-PA máximo de una hora.
Sin embargo, fueron necesarios este último trabajo, los resultados del ECASS-III y las
publicaciones del registro SITS-ISTR (24) para que la AHA en 2009 recomendara,
“prematura” pero confiablemente la Trombolisis IV con una ventana de hasta 4.5 horas.
Incluso en mayores de 80 años, en Europa persistía aún en el 2011 este último grupo
poblacional (≥ 80 años) excluido de “las 4.5 horas” por las recomendaciones de la EMEA,
quien, como su homólogo americano, posteriormente da el aval de la terapia trombolítica
con esa extensión de ventana (≤ 4.5 h).
En la actualidad seguimos usando el mismo protocolo de Bolo (10%) e infusión (90%) de
Alteplasa con dosis totales de 0.9 mg/kg de peso en 1 minuto y 60 minutos
respectivamente; esta recomendación de una dosis fraccionada (Bolo + Infusión) es
extrapolada de estudios pivotales en los años 80s que demostraron mayores tasas de
reinfarto, requerimiento de angioplastia coronaria y dosis adicionales de rt-PA con una
única dosis (25). Por este motivo, los ensayos clínicos en la neurología vascular no
proponen, por seguridad y ética, cambios en estos esquemas. Explicaciones de este
fenómeno se han planteado, se sugiere que está relacionado con fenómenos
farmacodinámicos en el clivaje enzimático que convierte el Plasminógeno en Plasmina,
encargada de la ruptura de la malla de Fibrina, piedra angular y molecular de los coágulos
(26). En la actualidad, las más importantes guías recopilan información que soporta de12 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
forma segura la trombolisis hasta las 4.5 horas (3,4), incluyendo mayores de 80 años,
buscando soporte científico que permita generar recomendaciones más incluyentes en el
amplio espectro de la Enfermedad Cerebrovascular.
Aunque al día de hoy no se conocen todos los íntimos aspectos farmacodinámicos del
Alteplasa, esta no es una condición que invalide su claro efecto terapéutico ni el gran
aporte que ha significado a la Neurología vascular, promoviendo su exponencial
crecimiento científico, facilitando la experimentación e incluso el desarrollo de nuevas
moléculas con perfiles más seguros y efectivos; como ejemplo el Tenecteplase, restringido
principalmente al campo de la Cardiología; pero que también ha demostrado exitosos
desenlaces de seguridad y efectividad en la noxa isquémica cerebral (27).
1.3.3 La era de la terapia endovascular
El desarrollo de la terapia endovascular empieza poco después de que la FDA en 1996
aprobara el Alteplasa en el contexto del ACV isquémico con un modesto y pero efectivo
tiempo de ventana de 3 horas. En la incansable búsqueda de ampliar la ventana de tiempo,
son diseñados años después los estudios PROACT I (28) y II, este último quien después
de una exitosa primera fase pretendía demostrar la efectividad del tratamiento intra-arterial
endovascular con la molécula Prouroquinasa (r-ProUK) diseñada por el laboratorio Abbott
con una ventana de hasta 6 horas (29). Pese a los buenos resultados en los 186 pacientes
aleatorizados con obstrucciones proximales de M1, con desenlaces más laxos de la escala
de Rankin modificada a los 90 días (<2), la FDA no aprueba la r-ProUK por el pequeño
tamaño muestral del mismo y sus discretos resultados respecto al control, que en ese
entonces era la heparina IV (30). Sin embargo, a este ensayo el campo del
intervencionismo endovascular le debe mucho, por ser el primero en plantear un nuevo
desenlace que sería clave en ensayos siguientes, ya que permite una mínima discapacidad
funcional y con esto menos rigidez en los resultados de eficacia. Además, trae consigo el
sustrato para una nueva era de desarrollos en dispositivos destinados a terapia mecánica
endovascular.
En la búsqueda del desarrollo de un manejo más alejado de trombolíticos y con esto menor
riesgo de sangrado con iguales o mejores resultados de efectividad, son propuestos otrosCapítulo 1 13
dispositivos; entre estos el MERCI, que se deriva de un dispositivo en forma de
sacacorchos inicialmente diseñado para la recuperación de objetos extraños de la
circulación cerebral, el cual es posteriormente llevado al campo vascular con el ensayo
clínico homónimo, en el que se obtuvieron fabulosos resultados en la mejoría funcional a
los 90 días, pero mostrando una importante tasa de mortalidad, criticada por la mesa de
trabajo de la FDA, pero mitigada por la evidencia proporcionada donde se demuestran los
altos índices de mortalidad per se en obstrucciones vasculares proximales. Se consigue
así, un gran paso y la aprobación por la FDA del dispositivo de primera generación MERCI
Retriever, para el manejo del ACV agudo por obstrucción proximal arterial y una ventana
temporal ampliada hasta de 8 horas (30). Durante los primeros años salieron a la luz
múltiples ensayos clínicos dedicados a demostrar beneficios de la terapia endovascular y
otras modalidades de dispositivos, la mayoría de estos fallidos. Solo hasta el 2005-2006
los intervencionistas, de manera experimental inician con el uso de dispositivos utilizados
en enfermedad coronaria, con la función de recuperar el trombo sin dejar Stent en el vaso,
es así como nace la época de los dispositivos de segunda generación o “stentrievers”, con
dos dispositivos principalmente (Solitaire® y Trevo®) y rápidamente se diseñan 6 ensayos
clínicos; el primero de estos es el MR CLEAN que mostró un atractivo Número Necesario
a Tratar (NNT) de 3:4, además presentando impecables desenlaces de seguridad,
haciendo incluso que los demás estudios terminara prematuramente por su análisis interino
que demostró exitosos resultados de efectividad (31). Esto abrió las puertas al mundo de
la trombectomía mecánica, técnica usada y recomendada por la AHA como clase I con
niveles A de evidencia para el tratamiento del ACV isquémico con obstrucción arterial
proximal.
1.3.4 Contexto actual
Gracias a un robusto legado de evidencia favor de la terapia endovascular, que a finales
de 2015 nos dejaron los estudios MR CLEAN (31), SWIFT PRIME (32), EXTEND-IA (33),
ESCAPE (34) y REVASCAT (35), se favorece el diseño y ejecución de estudios que son
los pilares de la terapia con ventana extendida actuales.
Es importante mencionar algunas enseñanzas (36) de estos ensayos clínicos relacionadas
con:14 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
▪ Edad: que por sí sola no es un criterio para excluir a un paciente del beneficio en
la terapia endovascular. Pese a que muchos estudios determinan un límite
superior de edad, otros como el MR CLEAN, EXTEND-IA y ESCAPE no colocan
una barrera en este aspecto; encontrando riesgos absolutos de mortalidad del
24% en el grupo de los no tratados contra un 20% en los intervenidos.
▪ Escalas de severidad: dentro de los criterios de inclusión para el IMS III, se
encontraban el puntaje del NIHSS, sin corroborar previamente anatomía vascular
y ubicación del trombo en el lecho arterial cerebral. Se cree que este fue uno de
los factores determinantes en los neutrales resultados del estudio, esto soportado
por análisis Post-hoc donde se demuestra el beneficio de los pacientes que
tuvieron previamente imagen contrastada. Esta lección es aprendida y subsanada
en los estudios MR CLEAN y ESCAPE donde se requiere una obstrucción
proximal para el ingreso al estudio. De esto se aprende que las escalas para medir
la severidad del infarto no son regla para discriminar a un paciente del tratamiento
endovascular.
▪ Ventana terapéutica: Se establece en estos estudios una ventana de tiempo de 6
horas, sin embargo, el estudio ESCAPE muestra beneficios de hasta 12 horas.
▪ Rapidez y adecuado flujo de trabajo: Los resultados siguen siendo concluyentes
en el beneficio neto de la terapia trombolítica IV (si es aplicable) debería ser de 30
minutos como máximo después de llegar al centro de atención y el MR CLEAN
nos comprueba un neto beneficio en pacientes llevados a trombectomía
independiente del resultado de recanalización en la trombolisis IV. Sin embargo,
es bien conocido que, en el contexto del ataque cerebrovascular isquémico, el
porcentaje de pacientes con obstrucción de gran vaso, que se benefician de
terapia endovascular es menor al 10% (37). Con beneficios en la funcionalidad
muy evidentes, obligándonos a poder captar este potencial tipo de pacientes,
saber qué modalidades de imágenes realizar y tomar una rápida decisión como
parte de un equipo respondedor rápido en ACV.
DEFUSE III y DAWNCapítulo 1 15
Estos ensayos clínicos abren infinitas posibilidades terapéuticas para pacientes con
tiempos mayores a 6 horas del déficit neurológico; con ventanas de hasta 16 y 24 horas
respectivamente (8, 9). Se basan en la selección de pacientes con imágenes de perfusión
y difusión en relación con la severidad clínica. Las recomendaciones de estos ensayos y
revisiones derivadas así como de guías de manejo serán expuestas en secciones
posteriores.2. Objetivos y Población
2.1 Objetivo general
Generar una ruta de atención integral institucional para el manejo del ataque
cerebrovascular isquémico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia para
aplicación inmediata (2020).
2.2 Objetivos especifícos
Generar recomendaciones de atención para el manejo del accidente cerebrovascular
isquémico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia basados en la mejor evidencia
disponible.
Actualizar las recomendaciones sobre el manejo endovascular en ACVi para su
implementación en el HUNC.
Establecer el papel de cada servicio en la atención del paciente en la ruta de atención
integral del paciente con ACVi.
2.3 Población objeto
Este trabajo está dirigido al manejo de la patología cerebrovascular isquémica aguda en la
población mayor de 18 años atendida en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Una de las principales poblaciones beneficiadas serían los casos incidentes de ACVi
intrahospitalarios, tempranamente detectados, los cuales se ha demostrado ser
subdiagnosticados por retraso en su detección y consecuente tratamiento (37). Esta ruta
de atención integral será aplicada por todo el personal, incluyendo auxiliares clínicos,
enfermería, médicos hospitalarios y especialidades clínicas y quirúrgicas, con especial
responsabilidad e interés para los servicios de Neurología clínica, Medicina Interna,
Neurocirugía y Radiología (incluyendo tecnólogos, lectura e intervencionismo).18 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
El HUNC es un hospital de alta complejidad, de cuarto nivel, que ofrece atención integral
por múltiples especialidades médico – quirúrgicas y brinda mediante su convenio docencia
– servicio con la Universidad Nacional de Colombia, la oportunidad de entrenamiento en
posgrado ya que cuenta con el talento humano, los recursos diagnósticos y terapéuticos
para el abordaje exitoso de ésta y otras patologías. Adicionalmente, en el marco de las
políticas públicas en salud se busca crear una red de apoyo, diagnóstico y manejo de estos
pacientes, mostrando la capacidad y calidad con la que cuenta el HUNC para llevar a cabo
esta tarea.
Los médicos calificados para el abordaje de estos pacientes deben familiarizarse con los
siguientes aspectos:
▪ Los valores y preferencias de los pacientes.
▪ El contexto social y económico de Colombia, de nuestra ciudad Bogotá y del
Hospital Universitario Nacional de Colombia como institución prestadora de
Servicios de Salud
▪ Conocimiento de la anatomía y fisiopatología del ACV.
▪ Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento y los procedimientos planteados
en el presente protocolo.
▪ Valoración pre y post procedimiento, monitoreo y manejo del paciente ante
potenciales complicaciones.
▪ Farmacología de los medicamentos (trombolíticos, antiagregantes,
anticoagulantes, antihipertensivos y para sedación, entre otros), así como, de los
medios de contraste y tratamiento de reacciones adversas.19
apítulo 3
▪ Uso apropiado del fluoroscopio, tomógrafo, resonador y otros equipos
imagenológicos que puedan ser usados durante el procedimiento guiado por
imágenes.
▪ Conocimiento de los principios de protección radiológica, riesgos de la radiación
ionizante, y los requerimientos de monitoreo de radiación que se deben aplicar en
el paciente y en el personal a cargo.20 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia21
apítulo 3
3. Metodología
La formulación de las recomendaciones se generó a través del análisis de calidad de Guías
de Práctica Clínica y una búsqueda sistemática en la literatura para aquellos puntos que
se consideraron críticos y que han estado en constante actualización (terapia endovascular
en ventana ampliada, necesidad de terapia puente, trombectomía mecánica directa,
manejo endovascular en fosa posterior y los diferentes dispositivos y técnicas de
trombectomía), teniendo como unidad de búsqueda revisiones sistemáticas, se empleó la
metodología Resumen de Revisiones Sistemáticas, propuesta en el capítulo V del Manual
de Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones (5), con el fin de responder
preguntas y tomar decisiones sobre el tratamiento o intervenciones en la atención médica,
específicamente en este tema.
Aunque los resúmenes a menudo presentan evidencia de dos o más revisiones
sistemáticas de diferentes intervenciones para la misma afección o población, rara vez
deben usarse para hacer inferencias sobre la efectividad comparativa de múltiples
intervenciones, por lo tanto, se formularon preguntas con el fin de evaluar y buscar la
evidencia de la eficacia y seguridad de esos temas previamente establecidos, sin
compararlos necesariamente con la terapia médica estándar. En este tipo de metodología,22 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
se da la posibilidad que las revisiones incluidas para la descripción de las
recomendaciones tengan los mismos estudios primarios, esto recibe el nombre de
revisiones superpuestas, como el propósito es presentar y describir el cuerpo actual de
evidencia de las revisiones sistemáticas sobre este tema, se considera que puede ser
apropiado incluir los resultados de todas las revisiones sistemáticas relevantes,
independientemente de la superposición de estudios primarios incluidos en cada una de
ellas (5), sobretodo teniendo en cuenta, que es una patología considerada urgencia vital,
por tanto la disponibilidad de evidencia con ECAs será limitada.
3.1 Pregunta de investigación
Las preguntas de investigación fueron elaboradas por los autores considerando la
estructura PICOT que se muestra en la Tabla 3-1.
Tabla 3-1: Alcance del informe técnico, según la pregunta de investigación en
estructura PICOT para la población mayor de 18 años.
Población Pacientes con diagnóstico de ACV isquémico mayores de 18 años.
Intervención Terapia endovascular (trombectomía mecánica)
Comparadores Manejo estándar de ACV – trombolisis intravenosa (rt-PA)
Desenlaces ❏ Funcionalidad (mRS) en la actividad diaria a 90 días (importancia
10)
❏ Mortalidad a 90 días (importancia 10)
❏ Efectos adversos y complicaciones del manejo endovascular
(importancia 10)
Tipo de estudio Revisiones sistemáticas de la literatura.
Considerando la información presentada en la Tabla 3-1, se formularon las siguientes
preguntas:23
apítulo 3
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la terapia endovascular en ventana ampliada
(hasta 24 horas) para el tratamiento del ACVi?
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la trombectomía mecánica con terapia
puente con trombolisis intravenosa para el tratamiento del ACVi?
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la trombectomía mecánica directa para el
tratamiento del ACVi?
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la terapia endovascular en el manejo del
ACVi de circulación posterior?
¿Qué técnicas de trombectomía mecánica han mostrado ser efectivas y seguras
en el manejo del ACVi?
3.2 Selección de desenlaces
Para la selección de los desenlaces se empleó la metodología propuesta en el Manual
Metodológico del IETS (38). Para determinar cuáles desenlaces eran considerados como
críticos se utilizó un espacio participativo que tuvo en cuenta la opinión de los expertos en
ACV del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Criterios de elegibilidad
Los criterios de inclusión de los estudios incluidos fueron:
Pacientes que diagnóstico de ACV isquémico mayores de 18 años24 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Terapia endovascular con trombectomía mecánica previa trombolisis intravenosa
Terapia endovascular con trombectomía mecánica como tratamiento único (es
decir, sin terapia puente con trombolisis IV)
Manejo endovascular como manejo de ACV en pacientes con cuadro superior a 6
horas de evolución
Revisiones sistemáticas
Guías de Práctica Clínica
Artículos publicados entre el 2015 y 2020
No restricción de idioma
Se excluyeron: revisiones sistemáticas que evaluaran los mismos artículos primarios,
estudios que no especificaron el tipo de manejo endovascular realizado, conclusiones
ambiguas o no pertinentes para la guía basada en la evidencia, artículos con alto riesgo
de sesgo, así como, artículos con recomendaciones que no se ajustaran a la disponibilidad
de recursos del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
3.3 Búsqueda de información
Para la búsqueda de información se consultaron las siguientes bases de datos, según los
establecido en el manual metodológico del Instituto de evaluación tecnológica en Salud
(IETS) para la evaluación de eficacia y seguridad de tecnologías en salud (38):
MEDLINE (plataforma Ovid o PubMed).
EMBASE (Elsevier).
Cochrane Database of Systematic Reviews (plataforma Ovid).
LILACS (Biblioteca Virtual en Salud - BVS, interfaz iAHx).
Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL (plataforma Ovid)25
apítulo 3
A continuación, se presentan las estrategias de búsqueda en las bases MEDLINE (Tabla
3-2), LILACS (Tabla 3-3), EMBASE (Tabla 3-4), Cochrane Central Register of Controlled
Trials (Tabla 3-5) y Cochrane Database of Systematic Reviews (Tabla 3-6). Estas
estrategias fueron adaptadas para cada base de datos como se muestra en las tablas
correspondientes.
Tabla 3-2: Reporte de búsqueda electrónica de literatura MEDLINE
Tipo de búsqueda Revisión Sistemática
Base de datos MEDLINE
Plataforma PUBMED
Fecha de búsqueda 02 de Mayo de 2020
Rango de fecha de búsqueda 02 de Mayo - 30 de Septiembre
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Año de publicación: Desde 2020 a 2015, humanos.
Estrategia de búsqueda ("stroke"[MeSH Terms] OR "stroke"[All Fields] OR "strokes"[All
Fields] OR "stroke s"[All Fields] OR ("brain ischaemia"[All Fields]
OR "brain ischemia"[MeSH Terms] OR ("brain"[All Fields] AND
"ischemia"[All Fields]) OR "brain ischemia"[All Fields]) OR
("infarction, posterior cerebral artery"[MeSH Terms] OR
("infarction"[All Fields] AND "posterior"[All Fields] AND
"cerebral"[All Fields] AND "artery"[All Fields]) OR "posterior
cerebral artery infarction"[All Fields] OR ("infarction"[All Fields]26 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
AND "posterior"[All Fields] AND "cerebral"[All Fields] AND
"artery"[All Fields]) OR "infarction posterior cerebral artery"[All
Fields]) OR ("brain stem infarctions"[MeSH Terms] OR
("brain"[All Fields] AND "stem"[All Fields] AND "infarctions"[All
Fields]) OR "brain stem infarctions"[All Fields]) OR ("infarction,
middle cerebral artery"[MeSH Terms] OR ("infarction"[All Fields]
AND "middle"[All Fields] AND "cerebral"[All Fields] AND
"artery"[All Fields]) OR "middle cerebral artery infarction"[All
Fields] OR ("infarction"[All Fields] AND "middle"[All Fields] AND
"cerebral"[All Fields] AND "artery"[All Fields]) OR "infarction
middle cerebral artery"[All Fields]) OR ("infarction, anterior
cerebral artery"[MeSH Terms] OR ("infarction"[All Fields] AND
"anterior"[All Fields] AND "cerebral"[All Fields] AND "artery"[All
Fields]) OR "anterior cerebral artery infarction"[All Fields] OR
("infarction"[All Fields] AND "anterior"[All Fields] AND
"cerebral"[All Fields] AND "artery"[All Fields]) OR "infarction
anterior cerebral artery"[All Fields])) AND ("endovascular
procedures"[MeSH Terms] OR ("endovascular"[All Fields] AND
"procedures"[All Fields]) OR "endovascular procedures"[All
Fields] OR ("radiography, interventional"[MeSH Terms] OR
("radiography"[All Fields] AND "interventional"[All Fields]) OR
"interventional radiography"[All Fields] OR ("radiography"[All
Fields] AND "interventional"[All Fields]) OR "radiography
interventional"[All Fields]) OR ("thrombectomy"[MeSH Terms]
OR "thrombectomy"[All Fields] OR "thrombectomies"[All Fields])
OR ("embolectomy"[MeSH Terms] OR "embolectomy"[All Fields]
OR "embolectomies"[All Fields]) OR ("balloon
embolectomy"[MeSH Terms] OR ("balloon"[All Fields] AND
"embolectomy"[All Fields]) OR "balloon embolectomy"[All
Fields]) OR ("mechanical thrombolysis"[MeSH Terms] OR
("mechanical"[All Fields] AND "thrombolysis"[All Fields]) OR
"mechanical thrombolysis"[All Fields])) AND ("thrombolytic
therapy"[MeSH Terms] OR ("thrombolytic"[All Fields] AND
"therapy"[All Fields]) OR "thrombolytic therapy"[All Fields] OR
("tissue plasminogen activator"[MeSH Terms] OR ("tissue"[All
Fields] AND "plasminogen"[All Fields] AND "activator"[All
Fields]) OR "tissue plasminogen activator"[All Fields]))
Referencias obtenidas 1286
Tabla 3-3: Reporte de búsqueda electrónica de literatura LILACS.
Tipo de búsqueda Revisión Sistemática
Base de datos LILACS
Plataforma BIREME27
apítulo 3
Fecha de búsqueda 02 de Mayo de 2020
Rango de fecha de búsqueda 02 de Mayo - 30 de Septiembre
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Año de publicación: Desde 2020 a 2015.
Estrategia de búsqueda (tw:((tw:(Accidente Cerebrovascular)) OR (tw:(Isquemia
Encefálica)) OR (tw:(Infarto)) OR (tw:(Arteria Cerebral
Posterior)) OR (tw:(Infartos del Tronco Encefálico)) OR
(tw:(Infarto de la Arteria Cerebral Media)) OR (tw:(Infarto de la
Arteria Cerebral Anterior)))) AND (tw:((tw:(Procedimientos
Endovasculares )) OR (tw:(Radiografía Intervencional)) OR
(tw:(Trombectomía)) OR (tw:(Embolectomía)) OR
(tw:(Embolectomía con Balón)) OR (tw:(Trombolisis Mecánica
)))) AND (tw:((tw:(Terapia Trombolítica)) OR (tw:(Activador de
Tejido Plasminógeno))))
Referencias obtenidas 891
Tabla 3-4: Reporte de búsqueda electrónica de literatura en EMBASE.
Tipo de búsqueda Revisión Sistemática
Base de datos EMBASE
Plataforma ELSEVIER28 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Fecha de búsqueda 02 de Mayo de 2020
Rango de fecha de búsqueda 02 de Mayo - 30 de Septiembre
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Año de publicación: Desde 2020 a 2015.
Estrategia de búsqueda ((stroke or "brain ischemia" or "posterior cerebral artery
infarction" or "brain stem infarctions" or "middle cerebral artery
infarction" or "anterior cerebral artery infarctions") and
("endovascular procedures" or " interventional radiography" or
thrombectomy or embolectomy or "balloon embolectomy" or
"mechanical thrombolysis") and ("thrombolytic therapy" or
"tissue plasminogen activator")).af.
Referencias obtenidas 1687
Tabla 3-5: Reporte de búsqueda electrónica de literatura en Cochrane Central Register
of Controlled Trials.
Tipo de búsqueda Revisión Sistemática
Base de datos Cochrane Central Register of Controlled Trials
Plataforma Biblioteca Cochrane
Fecha de búsqueda 02 de Mayo de 2020
Rango de fecha de búsqueda 02 de Mayo - 30 de Septiembre
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Año de publicación: Desde 2020 a 2015.29
apítulo 3
Estrategia de búsqueda ID Search
#1 MeSH descriptor: [Stroke] explode all trees
#2 MeSH descriptor: [Brain Ischemia] explode all trees
#3 MeSH descriptor: [Infarction, Posterior Cerebral Artery]
explode all trees
#4 MeSH descriptor: [Brain Stem Infarctions] explode all
trees
#5 MeSH descriptor: [Infarction, Middle Cerebral Artery]
explode all trees
#6 MeSH descriptor: [Infarction, Anterior Cerebral Artery]
explode all trees
#7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6
#8 MeSH descriptor: [Endovascular Procedures] explode
all trees
#9 MeSH descriptor: [Radiography, Interventional] explode
all trees
#10 MeSH descriptor: [Thrombectomy] explode all trees
#11 MeSH descriptor: [Embolectomy] explode all trees
#12 MeSH descriptor: [Balloon Embolectomy] explode all
trees
#13 MeSH descriptor: [Mechanical Thrombolysis] explode all
trees
#14 #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13
#15 MeSH descriptor: [Thrombolytic Therapy] explode all
trees30 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
#16 MeSH descriptor: [Tissue Plasminogen Activator]
explode all trees
#17 #15 or #16
#18 #7 and #14 and #17
Referencias obtenidas 71
Tabla 3-6: Reporte de búsqueda electrónica de literatura Cochrane Database of
Systematic Reviews.
Tipo de búsqueda Revisión Sistemática
Base de datos Cochrane Database of Systematic Reviews
Plataforma Biblioteca Cochrane
Fecha de búsqueda 02 de Mayo de 2020
Rango de fecha de búsqueda 02 de Mayo - 30 de Septiembre
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Año de publicación: Desde 2020 a 2015.
Estrategia de búsqueda ID Search
#1 MeSH descriptor: [Stroke] explode all trees
#2 MeSH descriptor: [Brain Ischemia] explode all trees
#3 MeSH descriptor: [Infarction, Posterior Cerebral Artery]
explode all trees
#4 MeSH descriptor: [Brain Stem Infarctions] explode all
trees31
apítulo 3
#5 MeSH descriptor: [Infarction, Middle Cerebral Artery]
explode all trees
#6 MeSH descriptor: [Infarction, Anterior Cerebral Artery]
explode all trees
#7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6
#8 MeSH descriptor: [Endovascular Procedures] explode
all trees
#9 MeSH descriptor: [Radiography, Interventional] explode
all trees
#10 MeSH descriptor: [Thrombectomy] explode all trees
#11 MeSH descriptor: [Embolectomy] explode all trees
#12 MeSH descriptor: [Balloon Embolectomy] explode all
trees
#13 MeSH descriptor: [Mechanical Thrombolysis] explode all
trees
#14 #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13
#15 MeSH descriptor: [Thrombolytic Therapy] explode all
trees
#16 MeSH descriptor: [Tissue Plasminogen Activator]
explode all trees
#17 #15 or #16
#18 #7 and #14 and #17
Referencias obtenidas 232 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
3.4 Tamización, selección y extracción
Las referencias fueron seleccionadas mediante la evaluación de títulos y resúmenes por
dos revisores de forma independiente (LC y OL), empleando la herramienta Rayyan® como
apoyo (39). Los desacuerdos fueron resueltos por un tercer evaluador (JR). En caso de
duda sobre el cumplimiento de los criterios de elegibilidad, se revisó el texto completo del
estudio para orientar la decisión. Posteriormente, los mismos revisores realizaron de
manera independiente, la lectura de texto completo de estas referencias preseleccionadas
con el fin de confirmar que cumplieran tanto con los criterios de inclusión, como con los
criterios de exclusión previamente establecidos y los desacuerdos fueron resueltos por un
tercer evaluador, se utilizó un formato en Excel estandarizado para el registro de los
artículos potencialmente incluídos. Los estudios no recuperados en texto completo al
momento de la publicación del reporte de evaluación se excluyeron. Los estudios
seleccionados fueron socializados con los expertos temáticos para su análisis.
Como se propone en el Manual metodológico para la elaboración de evaluaciones de
efectividad clínica, seguridad y validez diagnóstica de tecnologías en salud los hallazgos
fueron extraídos a partir de los estudios con menor riesgo de sesgo, se consideró además
el diseño del estudio (que verdaderamente fueran revisiones sistemáticas), que evaluaran
los comparadores y desenlaces de interés previamente establecidos. En el caso de
revisiones sistemáticas similares en términos de desenlaces y comparadores, se eligió la
de mejor calidad metodológica.
La evaluación de la calidad de los estudios incluidos se llevó a cabo acorde al diseño de
cada estudio, para las Guías de práctica clínica se utilizó la herramienta AGREE II (40) y
para las revisiones sistemáticas de la literatura, la herramienta ROBIS (41). El equipo de
trabajo se dividió de tal forma, que cada estudio potencialmente incluido, fuera evaluado
por dos revisores independientes, con un tercer revisor para resolver desacuerdos.
Posteriormente, se realizó un perfil de evidencia aplicando la metodología GRADE, para33
apítulo 3
cada una de las recomendaciones propuestas. En el caso de revisiones sistemáticas que
informaran las evaluaciones GRADE, los datos se extrajeron directamente en las
recomendaciones generadas en dicho estudio, para aquellas en las que no se implementó
esta metodología fue necesario realizar la evaluación de la calidad de la evidencia a partir
de la información de la revisión sistemática en cuestión o de sus estudios primarios.
3.5 Sintesis de la evidencia
La búsqueda incluyó un total de cinco bases de datos, el resultado inicial de la búsqueda
bibliográfica obtuvo un resultado inicial de 3965 documentos. De estos, se encontraron
1286 en MEDLINE, 891 en LILACS, 1687 EMBASE, 71 en Cochrane Central Register of
Controlled Trials - CENTRAL, 2 en Cochrane Database of Systematic Reviews, y se
obtuvieron adicionalmente 28 artículos más de búsqueda en literatura gris. De las 3965
referencias identificadas inicialmente, se eliminaron 2354 duplicados, de las 1611
restantes, se excluyeron 1500 en el tamizaje realizado por título y resumen.
De las 111 referencias restantes que fueron evaluadas en versión de texto completo dado
que cumplían con los criterios de inclusión, se excluyeron 2 porque los desenlaces no
concordaban con los planteados, 49 porque no correspondían a revisiones sistemáticas (la
mayoría eran estudios observacionales, ECAs, análisis de subgrupos de ECAs o eran
protocolos para realizar ensayos clínicos o revisiones sistemáticas), 10 porque las
comparaciones no concordaban con las de la RS, 1 estudio porque no se ajustaba a la
disponibilidad de recursos del Hospital Universitario Nacional, otro estudio porque no se
logró la recuperación del texto completo y 3 porque otras RS incluidas en el análisis34 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
evaluaban resultados y comparaciones similares y de forma adicional, incluían los mismos
estudios primarios. De las 45 referencias restantes, se excluyeron 29 que tuvieron un
riesgo de sesgo alto posterior a evaluarlos con la herramienta ROBIS.
Finalmente, se incluyeron 16 RS, de estas 15 tuvieron un bajo riesgo de sesgo y una
revisión con un riesgo de sesgo poco claro, todas tenían en cuenta los comparadores
preestablecidos y evaluaron los desenlaces de interés planteados, si bien algunas tienen
los mismos estudios primarios, se consideraron relevantes para la formulación de las
recomendaciones. Ver diagrama PRISMA (Diagrama 3-1) (42).
Diagrama 3-1: Diagrama PRISMA35
apítulo 336 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
3.5.1 Evaluación de riesgo de sesgo – Guías de
Práctica Clínica
Los beneficios potenciales de las guías son tan buenos como la calidad de las guías
mismas, teniendo esto en cuenta las GPC fueron evaluadas mediante la herramienta
AGREE II, que es una herramienta que evalúa el rigor metodológico y la transparencia con
la cual se elaboran las mismas, tiene en cuenta seis dominios (alcance y objetivo,
participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad de la presentación,
aplicabilidad e independencia editorial), que son calificados de 1 a 7 siendo siete el máximo
puntaje (40). Se incluyeron para la implementación de recomendaciones las Guías del
Ministerio de Salud de 2015, las Guías del Royal College of Physicians de Londres y las
Guías de la American Heart/Stroke Association del 2019, las cuales al ser evaluadas por
los autores en los primeros cuatro dominios y el sexto dominio recibieron una calificación
alta (superior a 5, la mayoría entre 6 y 7), así mismo, para las tres Guías encontramos
algunas deficiencias en los criterios para monitorización y auditoría del quinto dominio y en
la consideración de recursos para las GPC de la AHA y las londinenses, sin embargo, en
el puntaje Global de calificación de cada una, recibieron un puntaje alto por que todos los
demás aspectos considerados en los diferentes dominios habían sido tenidos en cuenta.
Ver anexo A.
3.5.2 Evaluación de riesgo de sesgo – Revisiones
Sistemáticas
La evaluación de riesgo de sesgo, como lo expusimos anteriormente, fue realizada
utilizando la herramienta ROBIS, ésta fue diseñada para evaluar específicamente
revisiones sistemáticas, tiene en cuenta cuatro dominios principales en los que se
establecen las preocupaciones en cuanto a los métodos de los criterios de elegibilidad de
los estudios, la metodología para la identificación y selección de estudios (restricciones,
bases de datos, búsquedas adicionales, selección por dos autores), la recolección de datos37
apítulo 3
y la evaluación de estudios (evaluación de riesgo de sesgo, formato de extracción,
recolección de resultados relevantes) y el último dominio, la síntesis y resultados
(evaluación de la heterogeneidad, solidez de los resultados). Cada dominio fue calificado
como preocupación alta o baja de riesgo de sesgo, es así, como en este estudio, se
excluyeron aquellas que tenían dos o más dominios con preocupación alta de riesgo de
sesgo, para nuestra sorpresa la mayoría de revisiones sistemáticas carecen de una
metodología adecuada, sobre todo, a la hora de evaluar precisamente el riesgo, otro de
los aspectos en que se documentaban fallas metodológicas fue al realizar la búsqueda en
las diferentes bases de datos y hablar de la heterogeneidad y solidez de los estudios que
incluyeron. Finalmente, se incluyeron las revisiones sistemáticas que tenían un bajo riesgo
de sesgo. Tuvimos un caso especial, con una de las revisiones sistemáticas publicada en
el 2019, cuyo autor principal fue Snelling, la cual fue calificada como riesgo de sesgo poco
claro, esta revisión fue incluída, dado que el reporte de sus resultados tenía una buena
metodología, pero existía poca claridad en la manera de realizar la búsqueda en bases de
datos, no había mención del tema, adicionalmente, se consideró relevante por los estudios
que analizaba que son los recientemente publicados, ensayos clínicos aleatorizados que
han cambiado el paradigma del manejo del ACVi, por tanto, dada su pertinencia e
importancia se decidió finalmente incluir para el análisis de resultados. Ver anexo B.
Tabla 3-7: Revisiones sistemáticas excluidas
Autores Año Título Razón de
exclusión
MacIsaac, R. 2015 A collaborative sequential meta-analysis of individual Diseño
patient data from randomized trials of endovascular inadecuado
therapy and tPA vs. tPA alone for acute ischemic stroke:38 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
ThRombEctomy And tPA (TREAT) analysis: statistical
analysis plan for a sequential meta-analysis performed
within the VISTA-Endovascular collaboration
Osanai y 2015 Acute endovascular reperfusion therapy in ischemic Alto riesgo de
cols. stroke: a systematic review and meta-analysis of sesgo
randomized controlled trials
Prabhakaran 2015 Acute stroke intervention: a systematic review. Alto riesgo de
y cols. sesgo
Saposnik y 2015 Added Benefit of Stent Retriever Technology for Acute Diseño
cols. Ischemic Stroke: A Pooled Analysis of the NINDS tPA, inadecuado
SWIFT, and STAR Trials
Berkhemer y 2015 A randomized trial of intraarterial treatment for acute Diseño
cols. ischemic stroke. inadecuado
Raychev y 2015 Determinants of Intracranial Hemorrhage Occurrence Diseño
cols. and Outcome after Neurothrombectomy Therapy: inadecuado
Insights from the Solitaire FR With Intention For
Thrombectomy Randomized Trial
Sardar y 2015 Endovascular therapy for acute ischaemic stroke: a Alto riesgo de
cols. systematic review and meta-analysis of randomized sesgo
trials
Campbell y 2015 Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Diseño
cols. Perfusion-Imaging Selection inadecuado
Broderick y 2015 Endovascular Therapy Is Effective and Safe for Patients Diseño
cols. With Severe Ischemic Stroke: Pooled Analysis of inadecuado
Interventional Management of Stroke III and Multicenter
Randomized Clinical Trial of Endovascular Therapy for
Acute Ischemic Stroke in the Netherlands Data
Yarbrough y 2015 Endovascular Thrombectomy for Anterior Circulation Alto riesgo de
cols. Stroke: Systematic Review and Meta-Analysis sesgo
Chen y cols. 2015 Endovascular vs. medical management of acute Alto riesgo de
ischemic stroke sesgo
Zheng y cols. 2015 Imaging-Based Patient Selection and Endovascular Mismos
Therapy of Ischemic Stroke: A Stratified Meta-Analysis estudios
primarios
Singer y 2015 Mechanical recanalization in basilar artery occlusion: Diseño
cols. the ENDOSTROKE study inadecuado
Goyal y cols. 2015 Randomized assessment of rapid endovascular Diseño
treatment of ischemic stroke. inadecuado
Albers y 2015 Relationships Between Imaging Assessments and Diseño
cols. Outcomes in Solitaire With the Intention for inadecuado
Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for
Acute Ischemic Stroke
Grech y cols. 2015 Stent-based thrombectomy vs. intravenous tissue Alto riesgo de
plasminogen activator in acute ischaemic stroke: A sesgo
systematic review and meta-analysis39
apítulo 3
Saver y cols. 2015 Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. Diseño
t-PA alone in stroke. inadecuado
Bendszus y 2015 Thrombectomy in patients ineligible for iv tPA (THRILL) Diseño
cols. inadecuado
Jovin y cols. 2015 Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in Diseño
ischemic stroke. inadecuado
Goyal y cols. 2016 Analysis of Workflow and Time to Treatment and the Diseño
Effects on Outcome in Endovascular Treatment of Acute inadecuado
Ischemic Stroke: Results from the SWIFT PRIME
Randomized Controlled Trial
Menon y 2016 Analysis of Workflow and Time to Treatment on Diseño
cols. Thrombectomy Outcome in the Endovascular Treatment inadecuado
for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke
(ESCAPE) Randomized, Controlled Trial
Mocco y 2016 Aspiration Thrombectomy After Intravenous Alteplase Diseño
cols. vs. Intravenous Alteplase Alone inadecuado
Liu y cols. 2016 Efficacy and Safety of Mechanical Thrombectomy in Alto riesgo de
Treating Acute Ischemic Stroke: A Meta Analysis sesgo
Phan y cols. 2016 Endovascular therapy including thrombectomy for acute Alto riesgo de
ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis sesgo
with trial sequential analysis
Goyal y cols. 2016 Endovascular thrombectomy after large-vessel Alto riesgo de
ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient sesgo
data from five randomised trials
Grigoryan y 2016 Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke Due Alto riesgo de
cols. to Tandem Occlusions: Large Multicenter Series and sesgo
Systematic Review
Ferrante y 2016 Endovascular treatment vs. intravenous thrombolysis No se pudo
cols. alone for ischaemic stroke: a meta-analysis of recuperar
randomised controlled trials texto completo
Falk-Delgado 2016 Improved clinical outcome 3 months after endovascular Alto riesgo de
y cols. treatment, including thrombectomy, in patients with sesgo
acute ischemic stroke: a meta-analysis
Seners y 2016 Incidence and Predictors of Early Recanalization After Desenlace
cols. Intravenous Thrombolysis: A Systematic Review and inadecuado
Meta-Analysis40 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Dippel y 2016 Influence of device choice on the effect of intra-arterial Diseño
cols. treatment for acute ischemic stroke in MR CLEAN inadecuado
(Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular
Treatment for Acute Ischemic Stroke in the
Netherlands).
Calvin y cols. 2016 Intra-arterial revascularization therapy for basilar artery Alto riesgo de
occlusion-a systematic review and analysis sesgo
Al-Ajlan y 2016 Intra-Arterial Therapy and Post-Treatment Infarct Diseño
cols. Volumes: Insights From the ESCAPE Randomized inadecuado
Controlled Trial
Albers y 2016 Ischemic core and hypoperfusion volumes predict infarct Diseño
cols. size in SWIFT PRIME inadecuado
Bracard y 2016 Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase Diseño
cols. vs. alteplase alone after stroke (THRACE): a inadecuado
randomised controlled trial
Tsivgoulis y 2016 Mechanical Thrombectomy Improves Functional Alto riesgo de
cols. Outcomes Independent of Pretreatment With sesgo
Intravenous Thrombolysis
Health 2016 Mechanical Thrombectomy in Patients With Acute Alto riesgo de
Quality Ischemic Stroke: A Health Technology Assessment sesgo
Ontario
Vagal y cols. 2016 Multimodal CT Imaging: Time to Treatment and Diseño
Outcomes in the IMS III Trial inadecuado
Campbell y 2016 Safety and efficacy of solitaire stent thrombectomy: Alto riesgo de
cols. individual patient data meta-analysis of randomized sesgo
trials
Touma y 2016 Stent retrievers for the treatment of acute ischemic Alto riesgo de
cols. stroke: a systematic review and meta-analysis of sesgo
randomized clinical trials.
Fransen y 2016 Time to Reperfusion and Treatment Effect for Acute Diseño
cols. Ischemic Stroke: A Randomized Clinical Trial inadecuado
Saver y cols. 2016 Time to treatment with endovascular thrombectomy and Alto riesgo de
outcomes from ischemic stroke: a meta-analysis. sesgo
Mulder y 2016 Treatment in patients who are not eligible for Diseño
cols. intravenous alteplase: MR CLEAN subgroup analysis inadecuado
Coutinho y 2017 Combined Intravenous Thrombolysis and Diseño
cols. Thrombectomy vs. Thrombectomy Alone for Acute inadecuado
Ischemic Stroke: A Pooled Analysis of the SWIFT and
STAR Studies
Geurts y 2017 COOLIST (Cooling for Ischemic Stroke Trial): A Diseño
cols. Multicenter, Open, Randomized, Phase II, Clinical Trial inadecuado
Lapergue y 2017 Effect of endovascular contact aspiration vs. stent Diseño
cols. retriever on revascularization in patients with acute inadecuado
ischemic stroke and large vessel occlusion: the ASTER
randomized clinical trial41
apítulo 3
Menjot de 2017 Efficacy of Stent-Retriever Thrombectomy in Magnetic Diseño
Champfleur y Resonance Imaging vs. Computed Tomographic inadecuado
cols.
Perfusion-Selected Patients in SWIFT PRIME Trial
(Solitaire FR With the Intention for Thrombectomy as
Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic
Stroke)
Muir y cols. 2017 Endovascular therapy for acute ischaemic stroke: the Diseño
Pragmatic Ischaemic Stroke Thrombectomy Evaluation inadecuado
(PISTE) randomised, controlled trial
Phan y cols. 2017 Endovascular Thrombectomy Alone vs. Combined with Alto riesgo de
Intravenous Thrombolysis sesgo
Vidale y cols. 2017 Endovascular Treatment of Ischemic Stroke: An Alto riesgo de
Updated Meta-Analysis of Efficacy and Safety sesgo
Tan y cols. 2017 Endovascular Treatment vs. Intravenous Thrombolysis Mismos
for Acute Ischemic Stroke: a Quantitative Review and estudios
Meta-Analysis of 21 Randomized Trials primarios
Yoo y cols. 2017 Impact of Thrombus Length on Outcomes After Intra- Diseño
Arterial Aspiration Thrombectomy in the THERAPY Trial inadecuado
Church y 2017 Number needed to treat for stroke thrombectomy based Desenlace
cols. on a systematic review and meta-analysis inadecuado
Meurer y 2017 Rapid Systematic Review: Intra-Arterial Thrombectomy Alto riesgo de
cols. ("Clot Retrieval") for Selected Patients with Acute sesgo
Ischemic Stroke
Kurowski y 2017 Safety of Endovascular Intervention for Stroke on Diseño
cols. Therapeutic Anticoagulation: Multicenter Cohort Study inadecuado
and Meta-Analysis
Wang y cols. 2017 Streamlining Workflow for Endovascular Mechanical Diseño
Thrombectomy: Lessons Learned from a inadecuado
Comprehensive Stroke Center
Logallo y 2017 Tenecteplase vs. alteplase for management of acute Diseño
cols. ischaemic stroke (NOR-TEST): a phase 3, randomised, inadecuado
open-label, blinded endpoint trial
Wyszomirski 2017 Treatment of acute basilar artery occlusion: Systematic Alto riesgo de
y cols. review and meta-analysis sesgo
Ryu y cols. 2017 Utility of perfusion imaging in acute stroke treatment: a No se ajusta a
systematic review and meta-analysis la42 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
disponibilidad
de recursos
del HUN
Zhao y cols. 2018 Clinical treatment efficiency of mechanical Comparador
thrombectomy combined with rhPro-UK thrombolysis for inadecuado
acute moderate/severe cerebral infarction
Wannamaker 2018 Computed Tomographic Perfusion Predicts Poor Diseño
y cols. Outcomes in a Randomized Trial of Endovascular inadecuado
Therapy
Xu y cols. 2018 Different doses of tenecteplase vs. alteplase in Comparador
thrombolysis therapy of acute ischemic stroke: evidence inadecuado
from randomized controlled trials
Griessenauer 2018 Endovascular Mechanical Thrombectomy in Large- Alto riesgo de
y cols. Vessel Occlusion Ischemic Stroke Presenting with Low sesgo
National Institutes of Health Stroke Scale: Systematic
Review and Meta-Analysis
Jansen y 2018 Endovascular treatment for acute ischaemic stroke in Diseño
cols. routine clinical practice: prospective, observational inadecuado
cohort study (MR CLEAN Registry)
Román y 2018 Imaging features and safety and efficacy of Alto riesgo de
cols. endovascular stroke treatment: a meta-analysis of sesgo
individual patient-level data
Haesebaert y 2018 Improving access to thrombolysis and inhospital Diseño
cols. management times in ischemic stroke: a stepped-wedge inadecuado
randomized trial.
Nagel y cols. 2018 Mechanical Thrombectomy in Patients With Milder Diseño
Strokes and Large Vessel Occlusions inadecuado
Thomalla y 2018 MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Diseño
cols. Time of Onset inadecuado
Gautheron y 2018 Outcome After Reperfusion Therapies in Patients With Diseño
cols. Large Baseline Diffusion-Weighted Imaging Stroke inadecuado
Lesions: A THRACE Trial (Mechanical Thrombectomy
After Intravenous Alteplase vs. Alteplase Alone After
Stroke) Subgroup Analysis
Nogueira y 2018 Penumbra Separator 3D Investigators. Safety and Diseño
cols. efficacy of a 3-dimensional stent retriever with inadecuado
aspiration-based thrombectomy vs. aspiration-based
thrombectomy alone in acute ischemic stroke
intervention: a randomized clinical trial.
Roaldsen y 2018 Recanalisation therapies for wake-up stroke Alto riesgo de
cols. sesgo
Liu y cols. 2018 Safety of Recanalization Therapy in Patients with Acute Comparador
Ischemic Stroke Under Anticoagulation: A Systematic inadecuado
Review and Meta-Analysis43
apítulo 3
Barral y cols. 2018 Stent retriever thrombectomy for acute ischemic stroke: Mismos
A systematic review and meta-analysis of randomized estudios
controlled trials, including THRACE primarios
Tsivgoulis y 2018 Successful Reperfusion With Intravenous Thrombolysis Alto riesgo de
cols. Preceding Mechanical Thrombectomy in Large-Vessel sesgo
Occlusions
Campbell y 2018 Tenecteplase vs. alteplase before endovascular Diseño
cols. thrombectomy (EXTEND-IA TNK): A multicenter, inadecuado
randomized, controlled study
Campbell y 2018 Tenecteplase vs. Alteplase before Thrombectomy for Diseño
cols. Ischemic Stroke inadecuado
Glynn y cols. 2019 A systematic review of the clinical effectiveness of Alto riesgo de
emergency endovascular therapy using mechanical sesgo
thrombectomy in acute ischaemic stroke: implications
for service delivery
Janssen y 2019 Effect of Workflow Improvements in Endovascular Comparador
cols. Stroke Treatment inadecuado
Liebeskind y 2019 eTICI reperfusion: defining success in endovascular Diseño
cols. stroke therapy inadecuado
Wollenweber 2019 Functional Outcome Following Stroke Thrombectomy in Diseño
y cols. Clinical Practice inadecuado
Rosso y 2019 Impact of infarct location on functional outcome Comparador
cols. following endovascular therapy for stroke inadecuado
Rao y cols. 2019 Ischemic Core and Hypoperfusion Volumes Correlate Diseño
With Infarct Size 24 Hours After Randomization in inadecuado
DEFUSE 3
Provost y 2019 Magnetic Resonance Imaging or Computed Diseño
cols. Tomography Before Treatment in Acute Ischemic Stroke inadecuado
Young-Saver 2019 Magnitude of Benefit of Combined Endovascular Diseño
y cols. Thrombectomy and Intravenous Fibrinolysis in Large inadecuado
Vessel Occlusion Ischemic Stroke
Campbell y 2019 Penumbral imaging and functional outcome in patients Alto riesgo de
cols. with anterior circulation ischaemic stroke treated with sesgo
endovascular thrombectomy vs. medical therapy: a
meta-analysis of individual patient-level data44 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Tomasello y 2019 Procedural approaches and angiographic signs Diseño
cols predicting first-pass recanalization in patients treated inadecuado
with mechanical thrombectomy for acute ischaemic
stroke
Li y cols. 2019 Prognostic Value of Clot Burden Score in Acute Comparador
Ischemic Stroke after Reperfusion Therapies: A inadecuado
Systematic Review and Meta-Analysis
Goyal y cols. 2019 Rapid Alteplase Administration Improves Functional Comparador
Outcomes in Patients With Stroke due to Large Vessel inadecuado
Occlusions
Rizvi y cols. 2019 Redefining 'success': a systematic review and meta- Comparador
analysis comparing outcomes between incomplete and inadecuado
complete revascularization
Shu y cols. 2019 Stent Retriever Thrombectomy Potentially Increases the Alto riesgo de
Recanalization Rate, Improves Clinical Outcome, and sesgo
Decreases Mortality in Acute Basilar Occlusion: A
Systematic Review and Meta-Analysis
Liu y cols. 2019 The different clinical value of susceptibility vessel sign in Comparador
acute ischemic stroke patients under different inadecuado
interventional therapy: A systematic review and meta-
analysis
Suzuki y 2019 The randomized study of endovascular therapy with vs. Diseño
cols. without intravenous tissue plasminogen activator in inadecuado
acute stroke with ICA and M1 occlusion (SKIP study)
Yang y cols. 2020 Endovascular Thrombectomy with or without Diseño
Intravenous Alteplase in Acute Stroke inadecuado
Yang y cols. 2020 Endovascular treatment or general treatment: how Alto riesgo de
should acute ischemic stroke patients choose to benefit sesgo
from them the most?: A systematic review and meta-
analysis
Martins y 2020 Thrombectomy for Stroke in the Public Health Care Diseño
cols. System of Brazil inadecuado
Jang y cols. 2020 Thrombolysis in Cerebral Infarction Grade 2C or 3 Comparador
Represents a Better Outcome than 2B for Endovascular inadecuado
Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke: A Network
Meta-Analysis
Tabla 3-8: Revisiones sistemáticas incluidas
Autores Año Título
Badhiwala y 2015 Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: A Meta-
cols. analysis45
apítulo 3
Grech y cols. 2016 An efficacy and safety comparison between different stentriever
designs in acute ischaemic stroke: a systematic review and meta-
analysis.
Pan y cols. 2016 Effects of endovascular therapy on acute ischemic stroke:An
updated meta-analysis of randomized controlled trials
Rodrigues y 2016 Endovascular treatment vs. medical care alone for ischaemic stroke:
cols. systematic review and meta-analysis
Bush y cols. 2016 Endovascular Treatment with Stent-Retriever Devices for Acute
Ischemic Stroke: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
Kennedy y cols. 2016 Meta-Analysis of Local Endovascular Therapy for Acute Ischemic
Stroke
Phan y cols. 2016 Outcomes of endovascular treatment of basilar artery occlusion in
the stent retriever era: a systematic review and meta-analysis
Mistry y cols. 2017 Mechanical Thrombectomy Outcomes With and Without Intravenous
Thrombolysis in Stroke Patients: A Meta-Analysis
Caranfa y cols. 2018 Mechanical endovascular therapy for acute ischemic stroke: An
indirect treatment comparison between Solitaire and Penumbra
thrombectomy devices
Lindekleiv y 2018 Percutaneous vascular interventions vs. intravenous thrombolytic
cols. treatment for acute ischaemic stroke
Sheng y cols. 2019 Aspiration Thrombectomy for Posterior Circulation Stroke: A
Systematic Review and Meta-Analysis
Pan y cols. 2019 Comparative efficacy and safety of bridging strategies with direct
mechanical thrombectomy in large vessel occlusion: A systematic
review and meta-analysis
Kaesmacher y 2019 Direct mechanical thrombectomy in tPA-ineligible and -eligible
cols. patients vs. the bridging approach: a meta-analysis
Katsanos y 2019 Intravenous thrombolysis prior to mechanical thrombectomy in large
cols. vessel occlusions
Liu y cols. 2019 Is Direct Endovascular Treatment as an Alternative of Bridging
Therapy in Acute Stroke Patients with Large Vessel Occlusion?
Snelling y cols. 2019 Extended Window for Stroke Thrombectomy
Tabla 3-9: Riesgo de sesgo de las revisiones sistemáticas incluidas46 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autores Año Dominio 1 Dominio 2 Dominio 3 Dominio 4 Riesgo de
sesgo en la
revisión
Badhiwala y 2015 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Grech y 2016 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Pan y cols. 2016 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Rodrigues y 2016 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Bush y cols. 2016 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Kennedy y 2016 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Phan y cols. 2016 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Mistry y 2017 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Caranfa y 2018 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Lindekleiv y 2018 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Sheng y 2019 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Pan y cols. 2019 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Kaesmacher 2019 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
y cols.
Katsanos y 2019 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Liu y cols. 2019 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Snelling y 2019 Bajo Poco claro Bajo Bajo Poco claro
cols.
Dominio 1 = Preocupaciones respecto a la especificación de los criterios de elegibilidad de los estudios
Dominio 2 = Preocupaciones respecto a los métodos usados para identificar o seleccionar los estudios
Dominio 3 = Preocupaciones respecto a los métodos usados para recolectar los datos y evaluar los estudios
Dominio 4 = Preocupaciones respecto a la síntesis y resultados
3.5.3 Resultados
A octubre de 2020, incluimos en esta revisión 16 revisiones sistemáticas publicadas en las
diferentes bases de datos, de las que se resumen las principales características (título y
autor principal de la revisión, número de estudios incluidos, número de pacientes incluidos,
intervenciones y comparadores, resultados principales y limitaciones).47
apítulo 3
Basados en la pregunta PICOT, inicialmente se formularon unas preguntas de interés, las
cuales responderemos según los resultados de nuestro estudio y así mismo, se adjuntarán
las tablas de evidencia cada recomendación según la metodología GRADE. Ver Anexo C.
§ Efectividad y seguridad de la terapia endovascular en ventana ampliada (de hasta
24 horas) para el tratamiento del ACVi
Para abordar la ventana ampliada en el manejo endovascular, encontramos inicialmente
el trabajo de Badhiwala y sus colaboradores de 2015 (43), en donde se incluyeron 8
ensayos con 2423 pacientes, su objetivo fue determinar la asociación entre la
trombectomía mecánica endovascular y los resultados clínicos en pacientes con ACV
isquémico agudo, con una ventana ampliada de hasta 12 horas, demostraron por medio
de un meta-análisis que la terapia endovascular se asoció con un beneficio de tratamiento
en todos los puntajes mRS (OR, 1,56; IC del 95%, 1,14-2,13; P = 0,005), para la efectividad
como tal de la intervención evaluaron la independencia funcional a los 90 días, la cual fue
alcanzada por 557 pacientes de 1293 en el grupo de T.E vs. 351 de 1094 en el grupo de
manejo médico estándar (OR, 1,71; IC del 95%, 1,18-2,49; P = .005). En cuanto a la
seguridad, no hubo diferencias significativas en las tasas de hemorragia intracraneal
sintomática a 90 días (OR, 1,12; IC del 95%, 0,77-1,63; P = 0,56) o mortalidad por todas
las causas a este mismo lapso de tiempo (OR, 0,87; IC del 95%, 0,68-1,12; P = 0,27).
Recientemente en 2019 y tras la esperada publicación de los resultados de DAWN y
DEFUSE-III; Snelling B. y cols. (44) presentan un trabajo donde se evalúan estos dos
principales ECAs sobre T.E con ventana entre 6-24 horas. Aunque solo son dos estudios,
se entiende que son los únicos disponibles que cumplen ese requisito temporal de la
ventana terapéutica con obstrucción de gran vaso. Reúnen 388 pacientes en total; 199 en
el grupo intervenido y 189 con tratamiento médico estándar (controles). Como desenlaces48 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
primarios estaban clásicamente la funcionalidad a 90 días, tasa de revascularización
(criterio angiográfico), mortalidad y tasa de hemorragias intracraneales. Los resultados de
los datos angiográficos obtienen una tasa de éxito (flujo TICI 2b-3) en el 82% (164) de los
pacientes distribuidos entre ambos estudios. Estos últimos datos reflejados en desenlaces
clínicos estadísticamente significativos con un evidente beneficio en la funcionalidad (mRS
0-2) a los 90 días del 46.7% en el grupo intervenido y del 15% en el grupo control (OR=
5.01; IC 95%= 3.07-8.17; P= 0.38). Respecto a la mortalidad no se evidenciaron diferencias
estadísticamente significativas entre los dos grupos (OR= 0.71; IC 95%= 0.34-1.02; P=
0.14). Respecto a la tasa de sangrado cerebral, tampoco se evidenció una diferencia
estadísticamente significativa (OR= 1.67; IC 95%= 0.64-4.35; P= 0.29). No menos
importantes son los datos agrupados; en los pacientes >80 años persiste el efecto
favorable respecto a funcionalidad en el grupo llevado a T.E (OR 5.65; IC 95%=1.44-2-12;
P=0.001). Como grupos de ACV estratificados tenemos un beneficio funcional para el
grupo de T.E en la rama del despertar (OR= 8.74; IC95%= 3.87-19.75; P < 0.00001) y en
los que se conocía el tiempo de inicio de síntomas (OR= 5.08; IC 95%=2.04-12.65), no es
este el caso en el grupo en el que el tiempo de inicio era desconocido (OR= 1.64; IC 95=
0.17-16.04; P= 0.67). Con estos resultados queda claro el beneficio de la T.E más allá de
6 horas en pacientes con especificados criterios clínico/radiológicos. Sin embargo se debe
tener en cuenta que aunque los dos ensayos tienen una rigurosa metodología y bajo riesgo
de sesgos, no están exentos de limitaciones; una de ellas fue la finalización temprana de
ambos ECAs, en el caso del DAWN por los evidentemente superiores resultados del grupo
intervenido, los cuales fueron observados en uno de los análisis interinos del ensayo, así
como en el DEFUSE-III por exigencia del Instituto Nacional de Salud (NIH) tras la
publicación de los datos del DAWN recién comentados. También es importante mencionar
algunas violaciones del protocolo que sucedieron en relación con los dispositivos usados
en la T.E; con un número de tres y cinco para el DAWN y el DEFUSE-III, respectivamente.
§ Efectividad y seguridad de la trombectomía mecánica con terapia puente con
trombolisis intravenosa para el tratamiento del ACVi
En 2016 Rodrigues F y cols. publican una R.S/Metanálisis donde evalúan los
beneficios de te la T.E vs. la terapia médica estándar, logran resultados benéficos hasta
una ventana temporal de 6 horas para la T.E. Incluyen 10 estudios con un total de 292549
apítulo 3
pacientes; 1564 para el grupo intervenido y 1361 en el grupo control. Encuentran en el
análisis por subgrupos diferencias estadísticamente significativas a favor de la T.E, con un
OR 1.56; IC 95% 1.38 – 1.35, sin embargo, esto no se reflejó en diferencias significativas
en las tasas de mortalidad con un OR= 0.86; IC 95%= 0.69 – 1.06). Esto abre las puertas
de los ensayos clínicos y metanálisis nuevos que logran conseguir mejores resultados.
Presenta algunas fallas relacionadas con la fuente indirecta de los pacientes, además
existía para la época una importante heterogeneidad entre las técnicas para la T.E, el
diseño “etiqueta abierta” de los ensayos y el nulo seguimiento `posterior a los pacientes.
Por otro lado, en el metanálisis de Kennedy y sus colaboradores realizado en el 2016
(47), analizaron 11 ensayos clínicos en los cuales los pacientes con trombectomía
mecánica directa no presentaban diferencias significativas en términos de funcionalidad a
90 días (OR= 1.453; 95% IC, 0.597 a 3.540; P> 0.05), mortalidad o hemorragia sintomática
en ambos brazos (P> 0.05) al compararlos con la terapia médica estándar. También, se
analizaron los ensayos en donde realizó trombectomía mecánica con trombolisis IV,
encontrando mejoría en el resultado funcional a 90 días (OR= 1.930; 95% IC, 1.351 a
2.757; P< 0.001), sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la
mortalidad o presencia de hemorragia sintomática en ambos brazos (P> 0.05).
Posteriormente, la revisión sistemática realizada por Mistry y cols. publicada en el 2017
(46), que incluyó 13 estudios, muestra que al comparar el uso de trombectomía mecánica
+ trombolisis IV con trombectomía mecánica sola, el uso de terapia puente demostró una
mejoría significativa en la menor tasa de mortalidad (OR, 0.71; IC 95%, 0.55 - 0.91),
recuperación funcional evaluada como mejoría en la mRS (OR, 1.27; IC 95%, 1.05 - 1.55)
y tasa de recanalización (OR, 1.46; IC 95%, 1.09 - 1.96), sin encontrar diferencias
estadísticamente significativas en las tasas de hemorragia intracraneal sintomática (OR,
1.11; IC 95%, 0.69 - 1.77). No obstante, la interpretación de estos resultados requiere50 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
cautela, ya que los pacientes que recibieron terapia endovascular en los estudios incluidos
no fueron aleatorizados para recibir trombolisis IV, por lo tanto, ambas poblaciones poseen
diferencias que no fueron tenidas en cuenta.
Mas recientemente Katsanos y cols. en una revisión sistemática publicada en el 2019
(45), en donde incluyeron 38 estudios con 11.798 pacientes con una edad media de 68
años, posterior a realizar un análisis ajustado a factores de posible confusión, concluyen
que la terapia puente se asoció de forma independiente con una mayor probabilidad de
independencia funcional a los 3 meses con mRs de 0 a 2 (OR ajustada = 1,55, IC del 95%
= 1,26-1,91) y menores probabilidades a 3 meses de mortalidad (OR ajustado = 0,80, IC
del 95% = 0,66-0,97) en comparación con la trombectomía mecánica directa. Los dos
grupos no difirieron en la presencia de hemorragia intracraneal sintomática (OR ajustado
= 0,87, IC del 95% = 0,61-1,25).
Pan, X. y cols. en el 2019 (48), realizan una revisión sistemática con 25 artículos y
concluyen que existe beneficio funcional en el grupo con terapia puente (RR=1.21, 95%
CI=1.13–1.30), mejores tasas de reperfusión (RR= 1.09, 95% CI=1.02–1.15) y menor tasa
de mortalidad (RR=0.74, 95% CI= 0.66 – 0.83); mostrando resultados estadísticamente
significativos. También se observa que no existen diferencias respecto a la incidencia de
sangrado intracerebral entre los dos grupos (RR=0.95, 95% CI=0.76–1.17). Evidentemente
recomiendan futuros ECA que evalúen estas estrategias de forma directa.
§ Efectividad y seguridad de la trombectomía mecánica directa para el tratamiento del
ACVi
En la revisión sistemática realizada por Liu y cols., publicada en el 2019 (49), cuyo objetivo
fue determinar de manera integral la eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica
directa, analizaron 13 estudios con 3302 pacientes, de estos aquellos que fueron
sometidos a trombectomía mecánica directa tenían una probabilidad similar de lograr un
buen resultado funcional a los 90 días (RR = 0.93, intervalo de confianza del 95% = 0.85 -
1.01, P = 0.094), sin cambios en la mortalidad a los 90 días (RR = 1,1, IC del 95% = 0.91-
1,33, P = 0.33) vs. pacientes que recibían terapia puente con trombolisis IV; además,
aunque no hubo diferencias en la tasa de hemorragia intracraneal sintomática, el riesgo de51
apítulo 3
hemorragia intracraneal fue menor en el grupo de trombectomía mecánica directa (RR =
0.76, IC 95% = 0.60 - 0.95, P = 0.02).
En otra revisión sistemática, que analizó 20 estudios con 5279 pacientes, realizada por
Kaesmacher y cols. y publicada en el 2019 (50), haciendo la aclaración que la calidad
de la evidencia respecto a este tema es baja, reportan en su artículo que no se observó
evidencia que las tasas de reperfusión exitosa difirieran en los pacientes con trombectomía
directa vs. trombolisis intravenosa más manejo endovascular (OR 0,93; IC del 95%: 0,68
a 1,28), sin embargo, es importante rescatar que esto se refería a los hallazgos
imagenológicos de reperfusión y que al valorar los resultados funcionales, los pacientes
con trombectomía mecánica directa tendieron a tener tasas más bajas de independencia
funcional y tuvieron mayores probabilidades de un desenlace fatal en comparación con los
pacientes con terapia puente (sOR 0,78; IC del 95%: 0,61 a 1,01 y sOR 1,45, 95%). % IC
1,22 a 1,73). Estos estudios tenían como limitación que al grupo de intervención con
trombectomía mecánica directa entraban pacientes con un perfil basal inferior que los que
entraban al grupo control, que en general al ser elegibles para trombolisis también tenían
menos comorbilidades. Al considerar los estudios con un sesgo de selección más bajo, los
datos sugirieron que la trombectomía mecánica directa podría ofrecer una seguridad y
eficacia comparables a la trombolisis previa a la trombectomía mecánica.
Contrario a estas conclusiones, un año atrás en el 2018, Lindekleiv y cols. (51), en su
metanálisis plantearon el objetivo de evaluar la efectividad y la seguridad de las
intervenciones vasculares percutáneas (trombectomía mecánica directa) en comparación
con el tratamiento trombolítico intravenoso para el manejo de ACVi. Tras el tamizaje de
8627 artículos con una selección final de 4 ECAs con 450 pacientes aleatorizados,
mostraron que la intervención vascular percutánea no mejoró la proporción de participantes52 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
con un buen resultado funcional (mRS de 0 a 2, RR 1,01, IC del 95%: 0,82 a 1,25, p = 0,92
) y que hubo un aumento no significativo en la proporción de participantes que murieron en
el grupo de intervención vascular percutánea (RR 1,34; IC del 95%: 0,84 a 2,14; p = 0,21)
en comparación con el grupo control, concluyendo de esta manera, que la T.E directa no
es superior al tratamiento trombolítico intravenoso. Sin embargo, resaltan de forma
cautelosa que la diferencia en la media de la mRS al final del seguimiento fue “ligeramente”
mejor en el grupo de T.E (OR, -0.43; 95% IC, 0.81 - 0.04; P= 0.4).
Pan C y sus colaboradores, en el trabajo que publicaron en el 2016 (52), en donde
analizaron 13 estudios multicéntricos con 3269 pacientes, concluyen que se obtiene mejor
desenlace funcional (mRS) usando terapia endovascular, tanto para los subgrupos con
T.M + terapia puente como para los que tenían pacientes sometidos a trombectomía
mecánica directa (OR, 1.70; 95% CI, 1.32–2.19; P < 0.0001), con menor tasa de mortalidad
(OR, 0.77; 95% CI, 0.60–0.98; P = 0.03) a los 90 días, sin encontrar diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a incidencia de hemorragia intracraneal
sintomática (OR, 1.18; 95% CI, 0.73–1.91; P = 0.50) al compararlo con manejos con IVT o
terapia estándar únicamente.
§ Efectividad y seguridad de la terapia endovascular en el manejo del ACVi de
circulación posterior
El trabajo de Phan K, y cols. 2015 (53), nace de la inequidad respecto a la cantidad de
evidencia en de la T.E, la cual abundaba para obstrucciones en la circulación anterior lo
contrario para la posterior. Basan su revisión en 17 ECAs en los cuales fueron
trombolizados de forma IV (0-88%) e IA (0-38); casi que cubriendo toda la población
evaluada. Obtienen resultados benéficos de recanalización exitosa (80.0% (95% CI 70.7%
- 88.0%; I2=80.28%; p<0.001) y buena funcionalidad a los 90 días (42.8%; 95% CI 34.0%
- 51.8%; I2=61.83%; p=0.002). Respecto a las complicaciones relacionadas con el
procedimiento, obtienen una incidencia del 10% complicaciones hemorrágicas
intracraneales se obtiene una incidencia del 10% (95% CI 3.7% - 18.3%; I2=61.05%;
p=0.017) y una incidencia de complicaciones hemorrágicas intracerebrales del 6.8% (95%
CI 3.5% - 10.8%; I2=37.99%; p=0.08). Se logra concluir entonces que la trombectomía con53
apítulo 3
S. Retrievers logra buenos resultados angiográficos y mejor funcionalidad en pacientes
con ACV por obstrucciones de la arteria Basilar, sin embargo, recomiendan ensayos
futuros; con diseños prospectivos que fortalezcan la evidencia al evaluar adicionalmente
un buen seguimiento a largo plazo.
Este año, tras las dudas y discrepante evidencia respecto a dispositivos con método
ADAPT para obstrucciones arteriales en fosa posterior Shen K. y Thong M. realizaron una
gran revisión sistemática/metanálisis de ECAs (54), filtrando a pacientes con obstrucciones
vasculares posteriores manejadas con alguno de los dos métodos disponibles. Se
incluyeron 17 estudios con un total de 163 pacientes y evaluaron desenlaces de efectividad
clínico-angiográficos (mortalidad, TICI, mRS) y seguridad (ICH), con resultados favorables
para la T.E en general pero sin encontrar diferencias estadísticas en la funcionalidad entre
ambos líneas de tratamiento; con una tasa de mortalidad de 26.71% (95% CI 19.35%–
34.71%), en funcionalidad a 90 días (mRS) 0–2 con 36.71% (95% CI 32.02%–41.52%), y
recanalización exitosa del 89.26% (95% CI 83.12%–94.31%). Curiosamente inclinando la
balanza para ADAPT respecto a desenlaces angiográficos, pero sin lograr una
equivalencia en la evaluación clínica. Esta revisión además de rescatar el mecanismo
ADAPT, insinúa podría ser de elección en obstrucciones proximales en fosa posterior y
sugiere un potencial orden temporal; primero ADAPT y después S. Retrievers en caso de
ser fallido el primer método.
Técnicas de trombectomía mecánica efectivas y seguras en el manejo del ACVi
El estudio publicado en el 2016 por Bush y cols. (55), tenía como objetivo proporcionar
un estimación general de la eficacia del tratamiento endovascular utilizando54 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
predominantemente dispositivos de segunda generación (Stents Retrievers), para esto
evaluaron 5 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 1287 pacientes, demostrando
que los pacientes que recibían terapia endovascular con estos dispositivos tenían 2,2
veces más probabilidades de un mejor resultado funcional a 90 días en comparación a
aquellos que recibían tratamiento médico estándar, sin verse asociación con el aumento
en la mortalidad o la hemorragia intracerebral sintomática. Los efectos del tratamiento
fueron similares independientemente del sexo o la edad del paciente, la gravedad del
accidente cerebrovascular o la presencia de cambios isquémicos tempranos en los
estudios de imagen.
Entonces en 2018, el trabajo realizado por Caranfa et al., (56) nace en una atmósfera de
numerosa y novedosa evidencia científica sobre terapias de reperfusión; principalmente
compuesta por ECAs que evaluaron la T.E + IVtPA vs. IVtPA (Terapia Endovascular +
Trombolisis IV vs. Trombolisis IV sola), pero que al mismo tiempo carece de ensayos
clínicos con una evaluación directa “cabeza a cabeza” entre dispositivos usados para la
T.E que tuviesen distintos mecanismos funcionales. Así pues, para su estudio “enfrentaron”
los mas utilizados a la fecha; Solitaire® y Penumbra®, con una comparación indirecta
ajustada de múltiples tratamientos entre distintos ECAs pero con elementos terapéuticos
comunes (uso de IVtPA) que permiten el anclaje y vuelven metodológicamente válida la
evaluación entre Solitaire® + IVtPA y Penumbra® + IVtPA. Realizan una revisión
sistemática en las principales bases de datos desde 2005 hasta 2017, seleccionando ECAs
de ACV isquémico que compararon la T.E + IVtPA vs. IVtPA y contrastando cambios de
la mRS a 90 días; este como Outcome primario. Se incluyeron los tres ensayos más
importantes hasta la fecha; SWIFT PRIME y EXTEND-IA para el Solitaire (S. Retriever) y
el THERAPY con dispositivo Penumbra (ADAPT). Obtienen una muestra total de 374
pacientes, los cuales fueron trombolizados con ventana de 4.5 horas y llevados a la T.E
entre 5 y 6 horas tras el inicio de los síntomas. El resultado obtenido sugirió no existir
diferencia entre alguno de los dos métodos en lo funcionalidad respecta (mRS a 90 días),
con un modesto OR de 0.99 y un IC95% incluyendo la unidad 0.42 - 2.34. Es importante
mencionar que en ese momento aún no teníamos los resultados de dos grandes ECA que
trataban de evaluar los dos métodos de T.E con desenlaces angiográficos y clínicos,
respectivamente el ASTER y COMPASS; el primero favoreciendo al grupo de los S.55
apítulo 3
Retrievers sin embargo, no encontrando diferencias en la evaluación clínico-funcional
como uno de sus desenlaces secundarios, esta última conclusión volviéndose sólida en
2019 tras los resultados del COMPASS. Estos resultados plantean que hasta la fecha
ambos métodos de trombectomía pueden ser usados de forma segura e igualmente eficaz
para la Terapia Endovascular en el contexto del ACV isquémico antes de las 6 horas y con
el uso previo de Trombolisis IV.
Otro de los estudios que tuvo como objetivo principal evaluar aspectos técnicos de la
trombectomía mecánica comparando dispositivos, fue el realizado por Grech y cols. (57),
publicado en el 2016, quienes tenían como objetivo evaluar las tasas de recanalización y
los resultados funcionales a largo plazo de los dispositivos Solitaire® y Trevo®, en esta
revisión sistemática incluyeron 20 estudios, con un total de 972 pacientes, en el análisis
estadístico no hubo diferencias significativas en el resultados funcional (mRS menor o igual
a 2) ni la mortalidad a los 3 meses. Para ambos dispositivos el perfil de seguridad fue
bueno.56 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Tabla 3-10: Características principales de las revisiones sistemáticas incluidas
Autores Título Año E.I* (n) Intervención Comparador Resultado principal Limitaciones
Terapia endovascular en ventana ampliada hasta 24 horas para el manejo de ACV
Mejor funcionalidad, sin Variabilidad en el diseño y el
cambios en la mortalidad informe de los ensayos
Badhiwala y Trombectomía Manejo médico
Endovascular Thrombectomy for 2015 8 2423 o tasas de hemorragia incluidos. La mayoría de los
cols. mecánica estándar
Acute Ischemic Stroke: A Meta- intracraneal sintomática. ensayos incluídos tenían
analysis ventana de hasta 6 horas
Evidente mejoría - Finalización temprana de
funcional (mRS 0-2) sin los ECAs incluidos
Snelling y Extended Window for Stroke Trombectomía Manejo médico
2019 2 388 diferencias entre el riesgo
cols. Thrombectomy mecánica >6 h, estandar
- 8 violaciones al protocolo
de sangrado cerebral
entre ambos estudios
Trombectomía mecánica con terapia puente con trombolisis intravenosa para el manejo de ACV
Tratamiento Independencia funcional Hetereogeneidad del tipo de
Endovascular treatment vs.
Trombectomia médico a los 90 dias en el grupo intervenciones
Rodrigues y medical care alone for ischaemic
2016 10 2925 mecánica + IVrt- estándar intervenido (mRS)
cols. stroke: systematic review and
Fallas en el seguimiento de
PA incluyendo IVrt-
meta-analysis
los pacientes
PA
Mayor probabilidad de Estudios observacionales,
Intravenous thrombolysis prior to independencia funcional con riesgo de sesgo de
Katsanos y T.M con terapia
mechanical thrombectomy in 2019 38 11798 T.M directa y menor mortalidad a 90 selección
cols. puente
large vessel occlusions días con la terapia
puente57
apítulo 3
Menor mortalidad, mayor Los pacientes que se
Mechanical Thrombectomy
funcionalidad y tasas de sometieron a T.M en estos
Mistry y Outcomes with and Without T.M con terapia
2017 13 3553 T.M directa recanalización con estudios no fueron
cols. Intravenous Thrombolysis in puente
terapia puente. aleatorizados para recibir
Stroke Patients: A Meta-Analysis
trombolisis IV.
Mejor resultado funcional
en T.M con terapia
Algunos estudios no
Meta-Analysis of Local T.M directa o puente, sin cambios
Kennedy y Manejo médico discriminaban entre terapia
Endovascular Therapy for Acute 2016 11 2510 con terapia significativos en la
cols. estándar endovascular farmacológica
Ischemic Stroke puente mortalidad o presencia
y trombectomía mecánica.
de hemorragia craneal
sintomática
- Alto riesgo de sesgo de
Comparative efficacy and safety
La terapia puente con
publicación.
of bridging strategies with direct
T.M directa tiene efecto
mechanical thrombectomy in
positivo en la - Exclusividad del ingles en
large vessel occlusion: A T.M directa +
Pan y cols. 2019 25 5927 T.M directa funcionalidad, mortalidad la inclusión de estudios.
systematic review and meta- IVtPA (<4.5 h)
y reperfusión. Sin efectos
analysis
en tasa de sangrado
cerebral.58 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Trombectomía mecánica directa para el manejo de ACV
Similar probabilidad de Estudios observacionales y
Is Direct Endovascular Treatment
Trombectomía buen resultado funcional algunos pacientes que
as an Alternative of Bridging T.M con terapia
Liu y cols. 2019 13 3302 mecánica a los 90 días, sin fueron sometidos a T.M
Therapy in Acute Stroke Patients puente
directa cambios en la mortalidad directa no eran elegibles
with Large Vessel Occlusion?
a los 90 días. para terapia puente
Estudios con alta
heterogeneidad, pacientes
no comparables (aquellos no
elegibles para trombolisis
tenían más comorbolidades),
La T.M directa puede pacientes que
Direct mechanical thrombectomy
T.M + Terapia ofrecer un perfil de reperfundieron exitosamente
Kaesmacher in tPA-ineligible and -eligible
2019 20 5279 T.M directa puente con seguridad y eficacia con la trombolisis antes de la
y cols. patients vs. the bridging
trombolisis IV comparable a la T.M con T.M no fueron
approach: a meta-analysis
terapia puente
incluídos en muchos
estudios en el grupo de
terapia puente (restandole
un beneficio potencial a la
misma)
La T.E es superior en
cuanto a proporcionar
Terapia
Effects of endovascular therapy una mejoría funcional y Incluyeron datos de estudios
endovascular Trombolisis IV o
Pan C y on acute ischemic stroke:An reducir la tasa de no aleatorios o
2016 13 3269 (T.M directa o tratamiento
cols. updated meta-analysis of mortalidad a 90 días, sin retrospectivos, con riesgo de
T.M con terapia estándar
randomized controlled trials aumentar el riesgo de sesgo de selección
puente)
hemorragia intracraneal
sintomática59
apítulo 3
Percutaneous vascular La T.E directa no es
interventions vs. intravenous superior que la
Terapia No hubo cegamiento del
Lindekleiv y thrombolytic treatment for acute trombolisis IV en el
2018 4 450 endovascular Trombolisis IV médico tratante ni de los
cols. ischaemic stroke manejo del ACVi,
(T.M directa) participantes
principalmente en el
resultado funcional.
Terapia endovascular en el manejo de ACVi de circulación posterior
- Se incluyeron
- Completa
relativamente pocos
recanalización
pacientes para el numero de
Outcomes of endovascular
estudios.
treatment of basilar artery - Buenos resultados
Stent
Phan y cols. occlusion in the stent retriever 2016 17 491 T.M directa funcionales (mRS a 90
Retrievers) - Heterogeneidad de
era: a systematic review and dias)
definiciones y algunos
meta-analysis
criterios de inclusión
- Bajo riesgo de sangrado
menores entre los distintos
en grupo intervenido
estudios
- Recanalización mas
- Baja calidad y resulta en
Shen y cols. Aspiration thrombectomy for 2020 17 970 ADAPT Stent Retrievers efectiva, favoreciendo
los estudios evaluados
posterior circulation stroke: A ADAPT60 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
systematic review and meta- - Sin diferencias en la - Heterogeneidad no
analysis. mortalidad ni mRS a 90 resuelta entre los estudios
dias. (I2) ≥50%
- Por ser indirecto el método
de obtención de los datos,
faltaron algunos datos
(ASPECTS, circulación
posterior, etiología del ACV)
Técnicas de trombectomía mecánica
Los Stents Retrievers
tienen un buen perfil de
An efficacy and safety seguridad, entre los
comparison between different T.M con un T.M con un dispositivos Solitaire® y
Grech y Diseño de los estudios
stentriever designs in acute 2016 20 972 dispositivo Stent dispositivo Trevo® no hubo
cols. incluidos, solo 2 eran ECAs
ischaemic stroke: a systematic Retriever alternativo diferencias significativas
review and meta-analysis. en el resultado funcional,
mortalidad y hemorragia
intracraneal sintomática
Mejor funcionalidad en
T.M con
aquellos que recibían T.E
Endovascular Treatment with dispositivos de
con los dispositivos de No cegamiento a la
Stent-Retriever Devices for Acute segunda Manejo médico
Bush y cols. 2016 5 1287 segunda generación, sin intervención en ninguno de
Ischemic Stroke: A Meta-Analysis generación estándar
afectar mortalidad o los ensayos
of Randomized Controlled Trials (Stent
tasas de hemorragia
Retrievers)
intracraneal sintomática
Caranfa y Mechanical endovascular therapy T.E con S.
2018 3 580 T.E con Solitaire No existen diferencias Datos indirectos
cols. for acute ischemic stroke: An Penumbra
entre los desenlaces
indirect treatment comparison61
apítulo 3
between Solitaire and Penumbra funcionales, mortalidad ni Poco número de artículos y
thrombectomy devices complicaciones pacientes62 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Tabla 3 - 11: Recomendaciones según la evidencia encontrada
Problema clínico Abordaje Evidencia (artículos incluídos) Recomendación
Realización de Terapia Está indicada la T.E en pacientes
endovascular en pacientes con con ACV en ventana ampliada +
Badhiwala JH, et al. 2015.
ACV en ventana ampliada (> 6 trombolisis IV.
horas hasta 24 horas)
Snelling B, et al. 2019
En el Hospital Universitario Nacional de
Colombia se realiza terapia endovascular
Realización de Terapia Es indicada la T.E incluso en Liu et al., 2019
a aquellos pacientes con cuadro clínico
endovascular directa vs. terapia pacientes no candidatos a
Kaesmacher et al, 2019 menor de 24 horas y compromiso arterial
puente trombolisis IV.
proximal de circulación anterior y de la
Pan, 2016
arteria basilar, indistintamente si se logró
administrar trombolítico endovenoso (45,
46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54).
La T.E con trombolisis intravenosa
muestra mayor tasa en
Katsanos et al, 2019
independencia funcional y
mortalidad a 90 días que la
Mistry et al, 2019
trombectomía mecánica directa.
Kennedy et. al. 2016
Pan X, et al. 201963
apítulo 3
Lindekleiv et al, 2018.
Beneficio de la Terapia La T.E de ACV en circulación Phan K, et al. 2015
endovascular en ACV de posterior está indicada en
Shen K, et al. 2019
circulación posterior pacientes selectos.
Técnicas y dispositivos de La mayoría de la evidencia Caranfa, 2018 Se realizará la trombectomía mecánica
trombectomía mecánica para el favorece el uso de Stents
con dispositivos Stents Retrievers (55, 56,
Bush, 2016
manejo de ACV Retrievers, sin diferencias entre
57)
Solitaire® y Trevo®
Grech, 201564 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
4. Recomendaciones para el abordaje y
manejo del ACV
Se realizará el abordaje del paciente desde su ingreso hospitalario o en el contexto de un
paciente hospitalizado, desde la identificación de los síntomas de focalización neurológica,
exponiendo de manera cronológica el manejo clínico y terapéutico correspondiente.
En términos generales las metas del tiempo recomendadas incluyen:
● Tras la detección de síntomas, la evaluación por un médico debe estar dentro
de los primeros 10 minutos después de activar el código ACV, incluyendo la
orden para la toma del TC de cráneo simple o RM cerebral, si se trata de un
ACVi del despertar (DWI, FLAIR, Eco de gradiente).
● La evaluación por el equipo especializado de Neurología y la obtención de las
imágenes deben realizarse en los primeros 20 minutos.
● La interpretación de las imágenes debe realizarse en los primeros 45 minutos.
● De ser candidato, el paciente debe recibir idealmente la terapia trombolítica
dentro de la primera hora de detección del evento (ventana máxima de 4.5
horas), así mismo, debe definirse si el paciente es candidato a trombectomía
mecánica.Capítulo 4 65
Diagrama 4-1: Algoritmo para el manejo y abordaje inicial del ACVi.
Esquema realizado por los autores del protocolo.
IDENTIFICACIÓN DE LA FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA. ACTIVACIÓN DEL
CÓDIGO ACV. Primeros 10 min.
Paso 1 - Inmediato
Lo primordial es que todo el equipo pueda reconocer los signos y síntomas de un ACVi
agudo e identificar su tiempo de inicio. La escala FAST por sus siglas en inglés (Face, Arm,
Speech, Time) resulta muy útil en servicios que no están relacionados activamente con
pacientes neurológicos (58).
Se debe evaluar:
1. Face → Debilidad facial
2. Arm → Caída del brazo
3. Speech → Habla66 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
4. Tiempo de inicio
Paso 2. Activar el código ACV - Minuto 0.
El grupo de enfermería se encargará de notificar al médico tratante y al grupo de respuesta
rápida la activación del código ACV, sincronizando el traslado del paciente y la prioridad
para obtención de imágenes.
Paso 3. Valoración inicial del paciente - primeros 10 minutos.
Paso 3.1. Aplicable para el entorno extrahospitalario.
Para el primer médico que responde al llamado, será vital la realización de estas acciones:
Tabla 4-1: Evaluación y acciones del primer respondedor.
Evaluación Acción
Definir y reconocer los signos Asegurar estabilidad con la evaluación ABC (vía aérea,
de un ACVi. respiración y circulación). Administrar O2 si lo requiere.
Verificar la orientación. Preguntar nombre del departamento, donde está, la fecha
actual, fecha de nacimiento y eventos actuales; en caso de ser
correctos, se pueden obtener datos acerca de historia de
convulsiones, glucometría, duración de los síntomas, asimetría
motora, estado de hospitalización actual.
Identificar la última vez que Fijar y precisar el momento en que el paciente fue visto normal
fue visto con normalidad o en por última vez, en caso de aparecer al despertar se toma el
su estado neurológico de tiempo en que estuvo alerta y orientado.
base.Capítulo 4 67
Considerar traslado a centro Debe realizarse rápidamente.
especializado en
ACV/notificar al equipo
encargado.
Evaluar el estado neurológico Contar con el testigo de un familiar sobre la última vez que fue
mientras se transporta al visto con normalidad, verificar nuevamente niveles de glucosa.
paciente.
Tabla 4-2: Evaluación aplicable tanto a nivel intra como extra-hospitalario.
Acciones
Evaluar estado hemodinámico, asegurar la vía aérea, evaluar la ventilación y los signos vitales.
Administrar O2 solo en caso de tener una saturación menor a 94%.
Obtener dos accesos venosos (calibre 16 - 18); uno para medicación y toma de muestras, otro
en caso de requerir administración de contraste.
Tomar muestras para hemograma, tiempos de coagulación y glucosa sérica; tratar la
hipoglucemia <60 mg/dL. Administrar Tiamina si el paciente es alcohólico o desnutrido.
Evaluación neurológica detallada con la escala NIHSS (59).
Dar la orden para la toma de neuroimágenes (TC de cráneo simple - Angiotomografía de cráneo
y cuello/RM cerebral).
Obtener un ECG de 12 derivaciones buscando arritmias en agudo.68 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Nunca se debe retrasar la toma de la imagen para realizar el ECG. Recordando que este último
solo busca potenciales arritmias con riesgo embolígeno, así como isquemia miocárdica
concomitante y no infrecuente. Se debe recordar también que durante el ACVi aumenta el
riesgo de arritmias letales por la descarga simpática asociada.
Recomendación Fuerte a Favor ; Certeza en la Evidencia Baja ⊕⊕oo
Paso 4. Aplicación escala NIHSS y adquisición de las imágenes diagnósticas por
tomografía. 20 min.
Tabla 4-3: Evaluación especializada y toma de neuroimágenes
Acciones
Revisar la historia del paciente, tanto los antecedentes como la causa de su hospitalización
actual. Precisar la última vez que fue visto con normalidad.
Realizar un examen físico detallado.
Realizar un examen neurológico preciso, caracterizando aún más el puntaje de la escala de
NIHSS. Recomendación Fuerte a Favor ; Certeza en la Evidencia Bajo ⊕⊕oo
Evaluación del estado funcional previo y actual con la escala modificada de Rankin (mRS)
Recomendación Fuerte a Favor ; Certeza en la Evidencia Alto ⊕⊕⊕⊕
Adquisición de tomografía de cráneo simple. Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la
Evidencia Alto ⊕⊕⊕⊕Capítulo 4 69
Adquisición de Angiotomografía de cráneo y cuello. Recomendación Fuerte a Favor; Certeza
en la Evidencia Alto ⊕⊕⊕⊕
Solicitar laboratorios adicionales según sospecha clínica: electrolitos, BUN, creatinina, función
hepática, panel de tóxicos, alcoholemia, prueba de embarazo (si es mujer con potencial
reproductivo) y/o gases arteriales.
Tabla 4-4: Aplicación escala de Rankin modificada
Escala de Rankin modificada*
Nivel Grado de incapacidad
0 - Asintomático
1 - Muy leve Pueden realizar tareas y actividades habituales, sin limitaciones
Incapacidad para realizar algunas actividades previas, pero pueden
2 - Leve
valerse por sí mismos sin necesidad de ayuda.
3 - Moderada Requieren algo de ayuda, pero pueden caminar solos
Dependientes para actividades básicas de la vida diaria, pero sin
4 - Moderadamente
necesidad de supervisión continuada (necesidades personales sin
grave
ayuda)
5 - Grave Totalmente dependientes. Requieren asistencia continuada.
6 - Muerte
* van Swieten JC, et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke. 1988
May;19(5):604-7.
La lectura del TC de cráneo simple se debe realizar por medio de un informe estructurado
en donde se reporte la presencia de la isquemia cerebral en la escala ASPECTS (Alberta
Stroke Programme Early CT Score), si el paciente tiene un puntaje de 6 o superior, es70 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
candidato a manejo con reperfusión (trombolisis IV). Se realizará una Angiotomografía de
cráneo y cuello, para establecer el nivel de obstrucción y documentar la existencia de
compromiso proximal es decir carótida interna, ramas proximales de la cerebral media M1
y M2, así como, de la arteria cerebral anterior las ramas A1 - A2 y de la arteria basilar, esto
con el fin de establecer la posibilidad de brindarle al paciente manejo endovascular. La
interpretación de este estudio debe estar disponible 15 minutos posterior a su realización.
En pacientes sin nefropatía conocida se podrá realizar la Angiotomografía de vasos
cerebrales y cervicales, si cumplen con otros criterios para la trombectomía mecánica, sin
toma previa de creatinina en suero (4).
Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕⊕oo.
Tabla 4-5: Escala del National Institute of Health Stroke Scale. Adaptación
original.
Función Valoración Fecha/Hora Fecha/Hora Fecha/Hora Fecha/Hora
1.a. Nivel de 0 0 0 0
Conciencia
Somnolencia. 1 1 1 1
Obnubilación. 2 2 2 2
Coma. 3 3 3 3
1.b. Nivel de Ambas respuestas 0 0 0 0
Conciencia: correctas.
1 1 1 1
preguntas
Una respuesta
verbales.
2 2 2 2
correcta.
¿Qué fecha es
Ninguna respuesta
hoy?
correcta.
¿Qué edad tiene?Capítulo 4 71
1.c. Nivel de Ambas respuestas 0 0 0 0
Conciencia: correctas.
1 1 1 1
órdenes
Una respuesta
motoras.
2 2 2 2
correcta.
Cierre los ojos y
Ninguna respuesta
luego ábralos.
correcta.
Cierre la mano,
luego ábrala.
2. Mirada Normal. 0 0 0 0
conjugada:
Paresia parcial. 1 1 1 1
seguimiento
voluntario, reflejo
Paresia total o 2 2 2 2
oculocefálico.
desviación forzada.
3. Campos Normal. 0 0 0 0
visuales:
Hemianopsia parcial. 1 1 1 1
confrontación.
Hemianopsia completa. 2 2 2 2
Ceguera bilateral. 3 3 3 3
4. Paresia facial Normal. 0 0 0 0
Paresia leve (asimetría 1 1 1 1
al sonreír).
Paresia total de
2 2 2 2
músculo facial inferior.
Paresia total de
músculo facial inferior y
3 3 3 3
superior.72 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
5. Paresia de Mantiene la posición 0 0 0 0
Extremidades 10”.
1 1 1 1
Superiores: se
Claudica en menos de
explora 1º el MS
10” sin llegar a tocar la
no parético,
cama.
levantar a 45º en
2 2 2 2
decúbito, 90º
Claudica y toca la cama
sentado. No se
en menos de 10”.
evalúa fuerza
distal. 3 3 3 3
Hay movimiento pero
no vence la gravedad.
El 9 no se
contabiliza.
Parálisis completa.
4 4 4 4
Extremidad
9 9 9 9
amputada/inmovilizada.
6. Paresia de Mantiene la posición 5”. 0 0 0 0
Extremidades
Claudica en menos de 1 1 1 1
Inferiores: se
5” sin llegar a tocar la
explora 1º el MI no
cama.
parético. Levantar
a 30º.
2 2 2 2
Claudica y toca la cama
en menos de 5”.
El 9 no se
contabiliza.
Hay movimiento pero
3 3 3 3
no vence la gravedad.
Parálisis completa.
4 4 4 4
Extremidad
amputada/inmovilizada.
9 9 9 9
7. Ataxia de las Normal. 0 0 0 0
extremidades:
Ataxia en una 1 1 1 1
prueba dedo-
extremidad.
nariz, talón-rodilla.
2 2 2 2
Si déficit motor
Ataxia en dos
impide medir= 0
extremidades.
pts.Capítulo 4 73
8. Sensibilidad: si Normal. 0 0 0 0
hay obnubilación,
Hipoestesia leve o 1 1 1 1
evaluar retirada al
moderada.
dolor. Si el déficit
es bilateral o hay
Anestesia.
coma= 2 pts.
2 2 2 2
9. Lenguaje: si Normal. 0 0 0 0
está en coma= 3
Afasia leve o 1 1 1 1
pts.
moderada.
2 2 2 2
Si hay anartria,
Afasia grave o
explorar por
3 3 3 3
inentendible.
escritura.
Afasia global o coma.
10. Disartria Normal. 0 0 0 0
Leve, se le puede 1 1 1 1
entender.
2 2 2 2
Grave, ininteligible o
anartria.
9 9 9 9
Intubado, no puntúa.
11. Extinción - Normal. 0 0 0 0
Negligencia -
Inatención/Extinción en 1 1 1 1
Inatención
una modalidad.
Inatención/Extinción en
2 2 2 2
más de una modalidad.
TOTAL
DECISIÓN TERAPÉUTICA DEL ESPECIALISTA (rt-PA vs. otras medidas) 45- 60
minutos.74 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Durante los primeros 45 minutos, el especialista debe definir la presencia de isquemia o
hemorragia Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕⊕oo, así
como, se debe disponer de la lectura oficial del TC de cráneo. Recomendación Fuerte a
Favor; Certeza en la Evidencia Alto ⊕⊕⊕⊕.
Tabla 4-6: Acciones posteriores a establecer presencia o no de
hemorragia intracraneal.
Tomar esas acciones en caso de tener Tomar estas acciones en caso de no tener
hemorragia. hemorragia.
Clarificar que el paciente no es candidato a Verificar si el paciente se beneficia del
terapias de reperfusión. tratamiento con rt-PA.
Consultar a Neurología o Neurocirugía. Revisar la lista de chequeo para trombolisis IV.
Considerar la remisión a lugar con Repetir NIHSS.
experiencia.
Paso 5. Trombolisis intravenosa y tratamiento farmacológico. 60 minutos.
Paso 5.1. Si el paciente es candidato a reperfusión con rt-PA, se deben discutir con el
mismo (de ser posible) o con los familiares, los principales riesgos y beneficios de su
administración; siendo la hemorragia intracraneal el principal y más devastador resultado
(1).
Evitar el tratamiento anticoagulante y antiagregante 24 horas después de administrar rt-PA
y posteriormente solo hasta tener un control tomográfico a las 24 horas postrombolisis.Capítulo 4 75
Tabla 4-7: Criterios de exclusión acorde al tiempo de evolución de los síntomas.
Tomado y adaptado de Pigretti y cols. (60).
Criterios de exclusión de trombolisis en ventana dentro de las 3 horas de iniciado los
síntomas
❖ Hemorragia en TC de cerebro
❖ Historia previa de hemorragia intracerebral
❖ Trauma de cráneo moderado o grave en los últimos 3 meses o ACV post-TCE en período
intrahospitalario
❖ ACV isquémico en los últimos 3 meses
❖ Tumor de cerebro intra-axial, aneurismas cerebrales rotos o MAV
❖ Síntomas y signos sugestivos de HSA
❖ Cirugía intracerebral o intra-espinal dentro de los últimos 3 meses
❖ Evidencia de hemorragia interna activa
❖ Sangrado activo gastrointestinal con alteración estructural maligna o sangrado dentro de
los últimos 21 días
❖ Glucemia 185 mmHg o TAD > 110 mmHg a pesar del tratamiento antihipertensivo
❖ Diátesis hemorrágica conocida incluyendo, pero no limitada a:
o INR > 1.5-1.7 o TTP > 15 segundos sobre el límite superior
o Uso de heparina de bajo peso molecular a dosis profilaxis o tratamiento en las
últimas 24 horas
o Uso actual de inhibidores directos de la trombina (Dabigatrán) o del factor Xa
(Apixabán, Rivaroxabán)
Criterios de exclusión adicionales de 3 a 4.5 horas
Absolutos:
❖ NIHSS > 25
❖ Compromiso extenso del infarto con > 1/3 del territorio de la ACM
Relativos
❖ Edad > 80 años
❖ Uso de anticoagulantes orales independientemente del INR76 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
❖ Antecedentes de ACV previo y diabetes mellitus
Criterios de exclusión relativos (estas condiciones pueden aumentar el riesgo de una
evolución no favorable pero no necesariamente son contraindicaciones al tratamiento). Se
debe considerar riesgo-beneficio en estos casos
§ Hipodensidad franca en extensas regiones (no hay evidencia para identificar el umbral del
límite de extensión)
§ Síntomas menores o rápida mejoría de los síntomas de manera espontánea (excepto
presencia de afasia o déficit menor incapacitante)
§ Punción arterial en sitio no compresible
§ Convulsión con estado postictal presenciada al inicio del ACVi (se indica rt-PA en caso de
convulsiones probables secundarias al ACV y no a un estado postictal)
§ Cirugía mayor o trauma grave dentro de los últimos 14 días (CRM, cesárea, biopsia de
órgano)
§ Sangrado mayor en sitio quirúrgico
§ Hemorragia digestiva o del tracto urinario dentro de los últimos 21 días
§ Trauma mayor dentro de los últimos 14 días
§ Infarto agudo de miocardio transmural izquierdo en los últimos 3 meses
§ Presencia de aneurismas gigantes no rotos
§ Embarazo: considerar cuando la gravedad del ACVi excede el riesgo de sangrado uterino
§ Postparto temprano (< 14 días): Seguridad no establecida (consultar urgente con un
Obstetra o Neonatólogo.
Otras condiciones donde se debe evaluar costo beneficioCapítulo 4 77
❖ NIHSS < 5
❖ Punción lumbar dentro de los 7 días
❖ Pericarditis aguda
❖ Diálisis peritoneal
❖ Alteración hepática o renal
❖ Retinopatía hemorrágica diabética u otra condición oftalmológica hemorrágica
❖ Tromboflebitis séptica o fístula arteriovenosa ocluida en sitio infectado evidente
❖ Expectativa de vida menor a 1 año o comorbilidades graves
❖ Masaje cardíaco 10 días previos
❖ Menorragia activa
❖ Anemia grave o shock
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Alto ⊕⊕⊕⊕.
En caso de no ser candidato al tratamiento trombolítico, está indicada la administración de
ASA 100 mg VO cada día como monoterapia antiagregante, mientras se estudia el evento
(1).
Aquellos pacientes que cursan con un ACV isquémico y que se encuentran
hiperglicémicos, tienden a tener peores desenlaces clínicos, sin embargo, no existe
evidencia directa que el control glicémico activo mejore estos mismos desenlaces. Se debe
considerar la administración IV o SC de insulina en aquellos pacientes en los cuales la
glicemia central es mayor a 200 mg/dL(1).
Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Muy Baja ⊕ooo.
Paso 6. Manejo antihipertensivo
En aquellos pacientes que son candidatos a trombolisis, se requiere un estricto control de
las cifras de TA con el fin de disminuir el riesgo de sangrado (1).
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Muy Bajo ⊕ooo.
Debe haber un control estricto de la presión arterial, dado que su variabilidad se asocia a
peor resultado neurológico (4).78 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕⊕oo
Tabla 4-8: Tratamiento antihipertensivo en pacientes que no serán trombolizados.
Nivel de TA (mmHg) Tratamiento
Vigilancia. Tratar otros síntomas paralelos (cefalea, dolor, náuseas,
TAS ≤220 o TAD ≤120
urgencia miccional). Tratar complicaciones (hipertensión
intracraneal, crisis convulsivas e hipoglucemia).
TAS > 220 o TAD 121 Labetalol (bolos) 10 - 20 mg IV en 1 - 2 minutos; se puede repetir o
- 140 doblar la dosis cada 10 minutos hasta un máximo de 300 mg
Nicardipino (si está disponible) 5 mg/h IV en infusión como dosis
inicial. Se puede continuar y titular hasta conseguir el efecto deseado
sobre la TA aumentando 2.5 mg/h cada 5 minutos hasta un máximo
de 15 mg/h, buscando una reducción entre el 10-15 % de la TA.
Diastólica > 140 Nitroprusiato 0.5 mcg/kg/min en infusión con un monitoreo continuo
de la TA.
Con metas de reducir entre un 10-15% de la TA.
Tabla 4-9: Tratamiento antihipertensivo en pacientes que serán trombolizados.
Antes de la trombolisis Tratamiento
TAS >185 mmHg o TAD Labetalol (bolos) 10 a 20 mg IV en 1-2 minutos; se puede repetir
>110 mmHg una vez.
Durante la trombolisisCapítulo 4 79
Monitorizar la TA Verificar la TA cada 15 minutos por 2 horas, después cada 30
minutos por 6 horas y finalmente cada 4 horas por 16 horas.
TAD >140 mmHg Nitroprusiato 0.5 mcg/kg/min en infusión y titular hasta metas de
TA.
TAS >230 mmHg o TAD Labetalol 10 mg IV en 1-2 minutos, pueden repetir o duplicar la
121-140 mmHg dosis cada 10 minutos hasta un máximo de 300 mg o iniciar
después de la dosis inicial el goteo entre 2-8/mg/min.
Nicardipino 5 mg/h IV en infusión, titulando esta dosis inicial hasta
lograr el efecto en la TA aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos
para un máximo de 15 mg/h; si la TA no se logra controlar con
Nicardipino, se debe considerar uso de Nitroprusiato.
TAS 180 - 230 mmHg o Labetalol 10 mg IV en 1-2 minutos, repitiendo la dosis si es
TAD 105 - 120 mmHg requerido cada 10-20 minutos; con una dosis máxima de 300 mg.
También se puede administrar la dosis inicial en infusión y ajustar
el goteo a 2-8 mg/min.
Paso 7. Determinación de estudios adicionales - Resonancia Magnética - 60 minutos.
Pacientes con cuadro clínico mayor de 6 horas o ACV del despertar.
Una vez diagnosticada la obstrucción proximal, si el paciente tiene menos de 6 horas de
inicio de los síntomas se procede inmediatamente a realizar el manejo endovascular. Pero
si el paciente tiene más de 6 horas de evolución de los síntomas y menos de 24 horas, se
realizará un protocolo ACV de Resonancia Magnética (DWI, FLAIR y GRE) o TC de
perfusión para definir si es candidato a trombectomía mecánica (61).
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕⊕oo.80 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
En los pacientes que tienen un ACVi del despertar, se realizará el protocolo por resonancia
magnética acortado para ACV, para determinar aquellos que se beneficiarán de la
administración del trombolítico intravenoso o manejo endovascular.
Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Moderada ⊕⊕⊕o.
TERAPIA ENDOVASCULAR - 60 a 90 minutos.
En el Hospital Universitario Nacional de Colombia se realiza terapia endovascular a
aquellos pacientes con ACVi, cuadro clínico menor de 24 horas y compromiso arterial
proximal de circulación anterior (Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia
Alto ⊕⊕⊕⊕) y de la arteria basilar, indistintamente si se logró administrar trombolítico
endovenoso (45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54).
Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Moderada ⊕⊕⊕o.
Paso 8. Trombectomía mecánica.
El paciente y el familiar, si está disponible, deben ser informados adecuadamente del
procedimiento con sus beneficios y probables complicaciones. Una vez firmado el
consentimiento informado, el paciente debe ser trasladado a la sala de angiografía. La
valoración de sedación y/o anestesia general debe ser realizada por el especialista en
anestesiología.
Se realizará la trombectomía mecánica con dispositivos Stents Retrievers, inicialmente
empleando la técnica SOLUMBRA (55, 56, 57).
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Alto ⊕⊕⊕⊕.Capítulo 4 81
Se acepta el abordaje mediante la técnica ADAPT de aspiración directa (62), en
situaciones especiales donde no sea viable o donde no se logre recanalización satisfactoria
con la técnica SOLUMBRA.
Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕⊕oo.
El objetivo final es la reperfusión del vaso con flujo anterógrado con clasificación TICI
(Thrombolysis In Cerebral Infarction) modificada (TICIm) 2b o 3 para maximizar la
probabilidad de un buen resultado clínico funcional.
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Alto ⊕⊕⊕⊕.
Diagrama 4-2: Flujograma de atención del ACVi en el HUNC
MANEJO POST TROMBOLISIS Y TROMBECTOMÍA MECÁNICA (1,3,4).
Durante las primeras 24 horas posteriores a la realización de la terapia, con el fin de estar
atentos a complicaciones tempranas, el paciente deberá ser trasladado a una sala de
monitorización continua de constantes vitales, en la unidad de cuidado intermedio o
intensivo, según lo requiera.82 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
● Oxígeno Suplementario. Mantener saturación de oxígeno en límites normales.
Manejo de la vía aérea y ventilación mecánica si se presenta depresión a nivel del
estado de conciencia o disfunción bulbar.
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕ooo.
● Manejo de Tensión Arterial. Corregir hipotensión e hipovolemia.
En pacientes con TA >220/120 sin manejo trombolítico o trombectomía mecánica
y sin comorbilidades que requieran corrección inmediata, se reducirá tensión
arterial un 15% en primeras 24 horas desde inicio del cuadro.
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕ooo.
● Temperatura. Identificar focos de fiebre o hipertermia y manejar con antipiréticos.
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕ooo.
● Glicemia.
o Corregir hipoglicemia (glucosa sérica <60 mg/dl).
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕ooo.
o Manejo de hiperglicemia con metas entre 140 y 180 mg/dl para prevenir
complicaciones (monitoreo posterior para prevenir hipoglicemia).
Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕ooo.
● Evaluación de Disfagia. Tamizaje de disfagia por servicio de fonoaudiología
previo a iniciar vía oral para prevención de broncoaspiración. Se recomienda uso
de estimulación física como terapia deglutoria.
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Muy Baja ⊕ooo.
● Nutrición. Iniciar nutrición enteral en los primeros 7 días. Si presenta alteración de
la deglución uso de sonda nasogástrica en primera semana, considerar
gastrostomía percutánea si persisten >2-3 semanas.
Considerar suplementos nutricionales en pacientes desnutridos o con riesgo de
desnutrición.
● Profilaxis TVP. En paciente con compromiso de movilidad se recomienda
tromboprofilaxis con compresión neumática intermitente.
No se recomienda uso de medias de compresión elásticas.Capítulo 4 83
● Tamizaje Psiquiátrico. Para trastorno depresivo en pacientes post ACV, en caso
de diagnóstico confirmado se recomienda manejo con antidepresivo orales
● Piel. Se recomienda seguimiento del estado e integridad de la piel con escala
Braden sobretodo en pacientes con compromiso de movilidad o secuelas motoras.
Minimizar fricción y puntos de presión, mantener adecuada hidratación, evitar
humedad, realizar rotación intermitente y buena higiene de la piel para minimizar
aparición de úlceras por presión.
● Rehabilitación. Se recomienda iniciar rehabilitación física para mejorar la
independencia funcional, la movilidad, el equilibrio y la velocidad de la marcha en
las primeras 72 horas. Evaluar la presencia de déficit visual, compromiso de
actividades diarias, comunicativas o de funcionalidad previo al egreso.
Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Moderada ⊕⊕⊕o.84 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
5. Rol de los actores en la atención
Para efectos prácticos los actores en la ruta de atención de los pacientes que cursan con
esta patología se dividirán en tres grupos:
Abordaje clínico: por parte del servicio de Neurología, Medicina Interna, médicos
hospitalarios, otros especialistas, jefes de enfermería y auxiliares clínicos
Diagnóstico imagenológico: Neuroradiología, tecnólogos y auxiliares de
Radiología
Manejo endovascular: en los casos en los que esté indicado, intervendrán los
servicios de Radiología intervencionista y Neurocirugía.
5.1 Abordaje clínico
El paciente una vez recibido en la Institución deberá ser evaluado en consulta prioritaria o
si es un paciente hospitalizado, será evaluado por el grupo tratante en piso y de entrada
se realizará FAST, esta escala será socializada y se brindará un entrenamiento básico que
facilite su uso de manera homogénea.
Abordaje inicial
En el ACV isquémico, la característica pivote es la pérdida súbita de una función cerebral
focal. Sin embargo, existen múltiples entidades con una presentación relativamente similar.Capítulo 5 85
Adicionalmente el paciente que cursa con un ACVi presenta otras complicaciones
potencialmente serias, por lo tanto, su evaluación además de rápida debe ser amplia.
Es parte fundamental de la estabilización clínica la evaluación de los signos vitales, la
permeabilidad de la vía aérea y la circulación. En los casos de un compromiso importante
del estado de alerta; se pierden los reflejos de tallo protectores de la vía aérea, por lo que
asegurarla, es un acto primordial. También en los casos de infartos extensos, conversiones
hemorrágicas o excepcional compromiso bilateral, el inminente aumento de la presión
intracraneal provoca síntomas como emesis, alteración de patrón ventilatorio u obstrucción
muscular de la vía respiratoria.
En la siguiente tabla se pueden observar algunos diagnósticos diferenciales que deben
tenerse en cuenta en cada paciente en particular.
Tabla 5-1: Diagnósticos diferenciales del ACVi. Tomado de Vilela(63).
Aura migrañosa
Crisis epiléptica con paresia postictal (parálisis de Todd), afasia o heminegligencia
Tumores del SNC o abscesos
Déficits funcionales (trastorno conversivo)
Encefalopatía hipertensiva
Trauma cráneo-encefálico
Enfermedades mitocondriales (MELAS)
Esclerosis múltiple
PRES (encefalopatía posterior reversible)
RCVS (síndromes de vasoconstricción cerebral reversible)86 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Patología del cordón espinal (mielopatía compresiva, fístula AV dural espinal.
Hematoma subdural
Síncope
Infección sistémica
Alteraciones metabólicas (hipoglucemia, intoxicación exógena)
Amnesia global transitoria
Encefalitis
Encefalopatía de Wernicke
Anamnesis y examen físico general.
Es de vital importancia determinar el inicio de los síntomas en el ACV isquémico, ya que
este es el principal determinante de elegibilidad para el tratamiento. Para aquellos
pacientes que no pueden precisar la temporalidad de los síntomas, se debe indagar por la
última vez que fueron vistos con normalidad en su estado neurológico de base (16). Para
aquellos pacientes candidatos a trombolisis IV (≤ 4.5 horas) o trombectomía mecánica (≤
24 horas) la historia debe ser precisa, pero sin llegar a retrasar su tratamiento.
Concomitantemente, se deben identificar las potenciales contraindicaciones de su manejo
y realizar la escala clínica del NIHSS, la cual tiene utilidad en la clasificación de la
severidad, monitorización durante la trombolisis y sospecha de obstrucción arterial
proximal (1,3,4).
Se deben identificar síntomas que puedan sugerir la presencia de una hemorragia
subaracnoidea o sangrado intracerebral (cefalea en trueno, sin claros elementos focales).
Se debe interrogar sobre el uso de terapia anticoagulante. Estos síntomas pueden ser
útiles para una búsqueda activa de entidades hemorrágicas, diferenciarlas de un evento
isquémico solo por la clínica tiene resultados vagos e imprecisos; por lo tanto, es imperativo
siempre la realización de neuroimágenes (TC o RM).Capítulo 5 87
El examen general debe incluir una evaluación del cuello y región retro-orbitaria en
búsqueda de soplos, así como la palpación de pulsos cervicales y extremidades. También
se deben examinar los ruidos pulmonares (broncoespasmo, estridor o sobrecarga). La piel
arroja datos de entidades con potencial cardioembólico como la endocarditis infecciosa,
émbolos de colesterol, púrpura, equimosis o evidencia de sitios de punción arterial, así
como recientes procedimientos quirúrgicos con la evaluación de la herida quirúrgica. El
examen de la retina con la oftalmoscopia brinda datos valiosos como la presencia de
papiledema, embolismos de la retina (endocarditis, colesterol). La evaluación superficial
del cráneo nos puede mostrar estigmas de trauma y si hay laceraciones en lengua puede
haber ocurrido una crisis epiléptica. Si existe sospecha de caída reciente, se debe
inmovilizar el cuello hasta descartar lesiones óseas de las vértebras cervicales. La
exploración de las extremidades puede arrojar datos de embolismo sistémico, procesos
infecciosos de tejidos blandos, trombosis venosa periférica; esta última obligando a
preguntar por uso de terapia anticoagulante (16).
Examen neurológico
En el ACV la isquemia usualmente presenta unos claros síndromes clínicos acorde al
territorio arterial comprometido. Se debe caracterizar la temporalidad e inicio de los
síntomas, así como datos que orienten a una etiología cardioembólica y de especial
importancia la presencia de cervicalgia y trauma reciente que podría estar asociado a la
disección de gran vaso cervical; esta condición contraindica de forma absoluta la terapia
trombolítica IV. Como se mencionó previamente la realización de la escala del NIHSS es
imperativa y útil por tratarse de un examen neurológico abreviado y dirigido (59).
Paraclínicos
Tanto la TC de cráneo simple y la RM cerebral están indicadas, el uso de contraste en la
primera dependerá de la sospecha de una obstrucción proximal u otros diferenciales. Si no
está disponible el contraste, el estudio debe realizarse sin este medio (1,4,61).88 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Adicionalmente posterior a la obtención de imágenes se realizarán, si están
disponibles(1,3,4):
● Electrocardiograma de 12 derivaciones con tira de ritmo si se detecta arritmia
concomitante.
● Hemograma completo
● Troponinas.
● Tiempos de coagulación e INR.
● Tiempo parcial de tromboplastina y otros estudios de la coagulación.
Se debe aclarar que en ningún momento estos estudios van a retrasar el inicio de la
trombolisis. Solo en caso de sospechar una clara contraindicación (antecedente de
alteraciones de la coagulación, sospecha de disección o hemorragia activa).
En selectos casos podrían resultar de utilidad los siguientes estudios:
● Electrolitos, BUN y Creatinina
● Función hepática
● Panel de tóxicos - Alcoholemia
● Prueba de embarazo (si es mujer con potencial reproductivo)
● Gases arteriales en caso de sospechar hipoxemia
● Punción lumbar en caso de alta sospecha de HSA con TC de cráneo negativa.
Se debe tener en cuenta que la realización de la PL contraindica el tratamiento
trombolítico y que en caso de una sospecha clínica de HSA la terapia
trombolítica está completamente contraindicada
Manejo farmacológico específico del paciente con diagnóstico de ACV
Una vez establecido el diagnóstico, debe evaluarse la severidad del cuadro, para lo cual
se recomienda la escala NIHSS. Esta herramienta es un buen predictor de morbimortalidad
a corto y mediano plazo, además de establecer pronóstico a largo plazo de la funcionalidadCapítulo 5 89
del paciente. A todo lo anterior, y como ya se mencionó anteriormente, se adiciona el
manejo general del paciente crítico con especial atención en el ABC, además de la
regulación de comorbilidades como la DM2 y la HTA. Respecto a la última, la guía
americana de la AHA/ASA para Stroke del 2018 y su actualización de 2019, indican
recomendaciones para el control de la presión arterial en pacientes elegibles para terapia
con trombolisis.
Manejo de la presión arterial
El manejo de la presión arterial en el ACVi aguda dependerá de su naturaleza; si es
isquémico o hemorrágico (1). El proceso de hipertensión en el ACVi obedece a una
respuesta sistémica simpática que preserva la nutrición cerebral en el momento agudo
(64). De allí que las recomendaciones para el control de la hipertensión no sean agresivas
como otras entidades y que necesariamente el ACVi nunca debe ser considerada ni
clasificada dentro del algoritmo de las emergencias hipertensivas.
Objetivos y metas de presión arterial (PA)
Se deben tener ciertas consideraciones, dándole una especial importancia al paciente que
será llevado a terapia trombolítica IV. En estos casos asegurándonos que las cifras de TA
previas a la infusión de Alteplasa, sean menores a 185/110 mmHg. Además, que después
de realizada la trombolisis, se deben mantener valores no mayores a 180/105 mmHg.
Para aquellos pacientes que no serán llevados a terapia trombolítica IV, la hipertensión no
debe ser tratada, a menos que los valores superen los 220 mmHg de PAS o 120 mmHg
de PAD. Se recomienda un descenso paulatino y cuidadoso del 15% de las cifras de TA
durante las primeras 24 horas posterior al ACV isquémico. Se deben reiniciar los
antihipertensivos orales entre las 24-48 horas de iniciado el cuadro, en tanto la capacidad
deglutoria no contraindique su administración por vía oral y sólo en aquellos casos con
cifras de PA mayores a 140/90 mmHg. Se debe contar con una agresiva y continua90 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
monitorización de la TA para evitar estados de hipotensión que puedan empeorar la noxa
isquémica.
Elección del antihipertensivo.
En caso de requerir un descenso de la PA durante las primeras 24 horas y especialmente
para lograr objetivos seguros a la terapia trombolítica IV; la administración del
medicamento debe ser parenteral. Aunque no existen datos directos que asocien
determinado antihipertensivo con mejores resultados, se recomiendan aquellos fácilmente
titulables como el Labetalol, disponible en nuestro medio.
Tabla 5-2: Manejo de cifras tensionales elevadas en paciente candidato a
terapia de reperfusión.
Pacientes elegibles para terapia de reperfusión de emergencia con PA >185/110 mmHg
Labetalol 10-20 mg IV en 1-2 min, repetir 1 vez.
Nicardipino 5 mg/h IV, aumentar 2.5 mg/h hasta máximo 15 mg/h y continuar cuando se logre PA meta.
**Si no se logra descenso de PA < 185/110 mmHg, no se debe administrar Alteplasa. Si se logran metas,
deben mantenerse así las primeras 24 horas tras administrado el rt-PA.
Monitorizar PA cada 15 min las primeras 2 horas de inicio de reperfusión, luego cada 30 min por
6 horas y luego cada hora por 16 horas.
Si PAS >180-280 mmHg o PAD >105-120 mmHg
Labetalol 10 mg IV y continuar infusión a 2-8 mg/min.
Nicardipino y Clevidipine a misma dosis.Capítulo 5 91
Si no se controla o PAD >140 mmHg, considerar Nitroprusiato.
Terapia trombolítica
La dosis de Alteplasa IV (Actilyse® - Boehringer Ingelheim) recomendada es de 0.9 mg/kg
hasta máximo 90 mg para pasar en 60 min, con administración inicial del 10% de la dosis
en bolo en menos de 1 minuto y en los 59 minutos siguientes el resto de la dosis. Este
tiempo inicial de un minuto es útil para identificar potenciales reacciones de
hipersensibilidad que puedan desencadenar colapso de la vía respiratoria por angioedema,
como amenaza a la volemia en un shock anafiláctico. El tiempo de ventana ideal en
paciente con un momento de inicio de los síntomas bien establecido es de 4.5 horas y su
administración realizarse lo más pronto posible, teniendo en cuenta la relación tiempo-
dependiente de su efectividad. Algunos centros y la AHA recomiendan un tiempo no mayor
a 1 hora entre la identificación del ACV y el inicio de la trombolisis IV (1,4).
Tabla 5-3: Criterios de elegibilidad para trombolisis IV con Alteplasa.
Indicaciones
Inicio ≤ 3 h A dosis establecidas y en todo paciente que cumpla con criterios médicos.
3 h - Stroke Severo A pesar del mayor riesgo de conversión hemorrágica, hay beneficio clínico
comprobado en pacientes con ACV severo tras administración de rt-PA.
3 h - Stroke moderado Se recomienda, en especial en pacientes con síntomas discapacitantes.
3 - 4.5 h Puede ser administrado en el grupo de pacientes que cumplan con criterios
clínicos.92 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
3 - 4.5 h - Edad Puede ser administrado en pacientes ≤ 80 años, sin antecedente de DM2 o
ACV previo, con NIHSS ≤ 25, no uso de anticoagulantes orales y no
evidencia de isquemia en más de ⅓ del territorio de la Cerebral Media
(ASPECTS).
HTA - Glucemia basal Se recomienda la administración en pacientes con PA <180/110 mmHg y
glucemia > 50 mg/dL.
Antiagregantes Alteplasa se debe administrar en pacientes con uso previo de 1 o más
antiagregantes (ASA, Clopidogrel), puesto que el beneficio supera un
aumento probable del riesgo para hemorragia intracraneal sintomática.
Recomendaciones Adicionales: deben ser considerados bajo criterio
del profesional tratante
3 - 4.5 h - Edad Alteplasa puede ser una opción en pacientes ≥ 80 años.
3 - 4.5 h - DM y/o ACV En ventana de 3 a 4.5 horas, rt-PA puede ser igual de efectivo que el que
previo se presenta de 0 a 3 horas en pacientes con antecedente de diabetes y
previo ACV.
3 - 4.5 h - ACVi severo No es claro el beneficio del rt-PA en paciente con NIHSS >25 puntos en
dicha ventana.
3 - 4.5 h - ACVi moderado Es una opción razonable en pacientes con NIHSS ≤ 25 puntos, con
síntomas leves a moderados pero discapacitantes.
ACV del despertar o de Se recomienda rt-PA a dosis estándar en pacientes con tiempo no definido
tiempo indefinido o ACV del despertar si tiene compromiso de menos de ⅓ del territorio de la
cerebral media en MRI de difusión y no evidencian cambios en FLAIR.Capítulo 5 93
Discapacidad preexistente No hay evidencia de que la presencia de una discapacidad previa genere
mayor riesgo de hemorragia intracraneal, pero sí puede relacionarse con
peor pronóstico y mortalidad.
Convulsiones asociadas No contraindican la administración de Alteplasa.
Glucemia Pacientes con valores < 50 mg/dL o >400 mg/dL, requieren normalización
antes de administrar rt-PA.
Punción lumbar El rt-PA sigue siendo de elección en pacientes en quienes se ha realizado
punción lumbar en los últimos 7 días.
Punción arterial No hay evidencia a favor o en contra de administrar rt-PA en pacientes en
quienes se haya realizado procedimientos en vasos no compresibles.
Trauma mayor o cirugía Debe tenerse en cuenta el riesgo beneficio en pacientes que hayan cursado
reciente con trauma mayor en los últimos 14 días, sin compromiso craneal.
Sangrado GI o En pacientes con historia de sangrado gastrointestinal o genitourinario
genitourinario sigue siendo recomendable administrar rt-PA. Sin embargo, se contraindica
en pacientes con sangrado GI en los últimos 21 días.
Disección arterial cervical Si hay evidencia de que el ACV se debe a una disección cervical,
extracraneal, se indica rt-PA en las primeras 4.5 h.[2]
Disección arterial No hay evidencia que soporte o contraindique el uso en caso de ACV por
intracraneal disección intracraneal.
Aneurisma cerebral no Se sugiere administrar Alteplasa en pacientes con aneurisma < 10 mm, no
roto roto y no asegurado, el riesgo no supera el beneficio. No hay evidencia
definitiva en aneurismas >10 mm gigantes.94 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Malformaciones Se recomienda administración de rt-PA en ACV severo, el beneficio de
arteriovenosas pronóstico neurológico supera el riesgo de sangrado.
Microhemorragias Se recomienda el uso de rt-PA en paciente con evidencia de 10 o menos
cerebrales micro hemorragias evidenciadas en MRI. Cuando existen más de 10, debe
haber evidencia de que el beneficio supera el riesgo elevado de sangrado.
Inhibidores de No hay evidencia a favor del uso de rt-PA junto con Tirofibán o Eptifibatide.
Glicoproteína IIb/IIIa
Neoplasia intracraneal No contraindica el uso de Alteplasa. Se considera mayor beneficio por
extra-axial pronóstico.
IAM en curso o reciente El uso de Alteplasa en pacientes con ACV e IAM concomitante puede ser
razonable, realizando manejo de reperfusión miocárdica después. En caso
de pacientes con IAM en los últimos 3 meses, puede ser razonable y
superar el riesgo.
Pericarditis Se recomienda trombolisis en ACV severo para mejorar pronóstico. No es
clara la evidencia en ACV leve o moderado.
Trombo intraventricular Se recomienda la administración de Alteplasa dado que mejora el
pronóstico en pacientes con trombo cardiaco concomitante.
Malignidad sistémica La evidencia no es contundente. Pacientes con malignidad y pronóstico de
vida razonable (>6 meses), pueden beneficiarse de Alteplasa si no cursan
con contraindicaciones como coagulopatías, cirugía reciente o historia de
sangrado mayor.
Embarazo Puede administrarse Alteplasa en casos de ACV moderado y severo. No se
ha establecido seguridad en postparto temprano (<14 días).Capítulo 5 95
Condiciones En pacientes con antecedente de retinopatía diabética hemorrágica u otra
oftalmológicas retinopatía hemorrágica, debe valorarse el riesgo de mayor pérdida visual
contra el beneficio y pronóstico neurológico.
Anemia falciforme No contraindica el uso de rt-PA.
Al momento de elegir la terapia trombolítica en un paciente que cursa con ACV dentro de
ventana terapéutica, sin contraindicaciones para la misma, se debe tener en cuenta que,
a pesar de tener bajo riesgo, los eventos adversos pueden presentarse. Por lo tanto, el
clínico tratante debe estar capacitado para el manejo oportuno de las complicaciones más
frecuentes asociadas a la trombolisis, a saber, la hemorragia intracraneal sintomática y el
angioedema.
Tabla 5-4: Manejo de la hemorragia intracraneal sintomática y el angioedema que
ocurren dentro de las primeras 24 horas de la administración IV de Alteplasa.
Manejo de hemorragia intracraneal sintomática
Sospechar si el paciente presenta hipertensión súbita, cefalea severa, náusea o vómito o empeoramiento
del estado neurológico. Suspender infusión de Alteplasa.
Hemograma completo, PT, PTT con INR, niveles de Fibrinógeno y hemoclasificación.
TC de cráneo simple de emergencia.
Crioprecipitados (con factor VIII), 10 UI en infusión en 10-30 min. Repetir si fibrinógeno < 150 mg/dL.96 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Ácido tranexámico 1000 mg IV infusión en 10 min Ó Ácido épsilon-aminocaproico 4-5 g IV en 1 hora,
luego 1 g cada hora hasta control de sangrado. Alternativas en caso de no disponibilidad de
Crioprecipitados o declinación por familiares o por el mismo paciente.
Manejo conjunto con neurocirugía y hematología.
Manejo de soporte, control de PAM, glucosa, temperatura, perfusión cerebral.
Manejo de angioedema orolingual
Mantener y manejar vía aérea.
Si se limita a labios y lengua, probablemente no requerirá IOT. Caso contrario a cuando compromete
laringe, paladar, orofaringe o piso de la boca.
Se prefiere intubación fibróptica por menos riesgo de trauma y sangrado.
Descontinuar la infusión de Alteplasa y suspender IECA.
Metilprednisolona 125 mg IV.
Difenhidramina 50 mg IV.
Ranitidina 50 mg IV o Famotidina 20 mg IV.
Si sigue incrementando, administrar epinefrina al 0.1%, 0.3 mL SC o 0.5 mL nebulizado.
Icatibant, antagonista selectivo del receptor B2 de bradiquininas, 30 mg SC en área abdominal, repetir
cada 6 horas hasta 3 dosis.
Inhibidor de C1 esterasa derivado de plasma a 20 UI/kg.Capítulo 5 97
Manejo de soporte.
Pese a la evidencia en favor del uso de Alteplasa, contra sus probables efectos
secundarios, múltiples estudios recomiendan evitar su uso en pacientes con
manifestaciones neurológicas no discapacitantes, con un NIHSS < 5, puesto que en estos
casos el beneficio no es significativo y se puede exponer a los pacientes a riesgos
probablemente innecesarios. Se debe tener en cuenta que el uso de HBPM 24 horas antes,
contraindica la terapia trombolítica, esto es de especial importancia para aquellos
pacientes con ACV intrahospitalario e incluye tanto anticoagulación como dosis de
tromboprofilaxis. Sin embargo, en pacientes previamente anticoagulados con Warfarina el
uso del Alteplasa es seguro en caso de tener un INR 1.7 o un TP < 15 s.
Siendo la Alteplasa el fibrinolítico más aceptado por su ventana terapéutica y disponibilidad
en los centros de atención, no es la única opción para el manejo del paciente con ACV. Si
no se dispone de Alteplasa, se puede utilizar Tenecteplasa a dosis de 0.25 mg/kg hasta
una dosis máxima de 25 mg. Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Baja
⊕⊕oo.
Ahora bien, en cuanto al manejo de soporte de un paciente con ACV, es imperativo discutir
la terapia antiagregante y anticoagulante. Ensayos clínicos han demostrado que existe
beneficio en la administración de ácido acetilsalicílico a dosis de 160 a 300 mg entre las
primeras 24 a 48 horas, sin un mayor riesgo significativo de sangrado. Aunque en múltiples
instituciones se prefiere esperar 24 horas para iniciar ASA en aquellos casos trombolizados
con Alteplasa. Por lo demás, no se prefiere Ticagrelor sobre Aspirina y los inhibidores de
la glicoproteína IIb/IIIa no tienen un claro beneficio establecido a la fecha, estando el
Abciximab contraindicado por posibles efectos adversos. Se aclara además que la
antiagregación no reemplaza la terapia trombolítica o endovascular si está indicada.98 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
El uso de anticoagulación plena con HBPM como terapia puente para mejorar el pronóstico
del paciente no está indicada, por el contrario puede aumentar el riesgo de sangrado. El
uso de profilaxis con HPBM postrombolisis está indicada 24 horas después en caso de que
el paciente se encuentre postrado o tenga riesgo de evento trombótico venoso
concomitante y no se cuente con terapias mecánicas intermitentes.
5.2 Diagnóstico por imágenes
La finalidad de la neuroimagen es optimizar la selección de pacientes para una
determinada terapia, ya sea para manejo trombolítico intravenoso y/o endovascular con
trombectomía mecánica. Partimos de la base de la importancia del tiempo, es aquí donde
el valor de la imagen depende directamente de la información obtenida y el tiempo
empleado.
1. Tomar el TC de cráneo simple dentro de los primeros 20 minutos de la activación
del código ACV.
2. La lectura del TC de cráneo simple debe estar disponible a más tardar 45 minutos.
3. Una vez establecido el compromiso isquémico se categoriza por medio del
ASPECTS, si el paciente tiene un puntaje de 6 o superior, se realizará
angiotomografía de cráneo y cuello. Esto debe realizarse durante la primera hora
de la admisión del paciente o de la identificación de los síntomas en el paciente
hospitalizado.
4. La lectura del angioTC de cráneo y cuello debe estar disponible 15 minutos
después de su realización.
5. Si se determina que el nivel de obstrucción es proximal se procederá realizar el
manejo endovascular.Capítulo 5 99
6. La terapia endovascular será realizada según la técnica SOLUMBRA, también se
acepta realizar la trombectomía mecánica con la técnica ADAPT.
Tomografía de cráneo simple y Angiotomografía de cerebro - cuello
A todo paciente con sospecha de ACV se le debe tomar un TC cerebral simple dentro de
los primeros 20 minutos de su llegada al Hospital, antes de iniciar cualquier terapia. El
resultado debe generarse en los primeros 45 minutos posterior a activación del código
ACV.
Si el paciente tiene menos de 24 horas de iniciados los síntomas de focalización
neurológica y presenta un ASPECTS de 6 o superior, se llevará a angiotomografía de
cerebro y cuello. El propósito de la angiotomografía es determinar el nivel de obstrucción,
ya sea proximal o distal, con el fin de establecer qué pacientes son candidatos a terapia
endovascular.
En el Hospital Universitario Nacional de Colombia se dispone de un tomógrafo TOSHIBA
de 80 filas de detectores, antes de que el paciente llegue, el equipo debe estar preparado
para cuando el paciente esté en la sala con el inyector preparado con 125 mL de contraste
yodado no iónico (300mg de medio yodado por mililitro) y 50 mL de SSN. Previo retiro de
elementos metálicos y firma del consentimiento informado explicando el procedimiento y
las posibles complicaciones de la administración del medio de contraste, se procede a
tomar la neuroimagen localizando la cabeza a 30º de flexión de manera simétrica (paralelo
a la línea canto - meatal) en el posicionador cefálico con el Gantry sin inclinación
Tabla 5-5: Las características básicas de un protocolo para la tomografía
de cráneo simple.100 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Parámetro Valor
Scout View Base de cráneo – vértex
FOV: 25 x 27 cm
Grosor de corte 2.5 mm
Plano de referencia Línea canto – meatal (20º) /Planum esfenoidale/Paladar duro (paralelo)
Kvp / mA 120 kVp/200 mA
Tiempo de rotación 0,75 s
El primer paso es adquirir la secuencia localizadora
(ver imagen a continuación).
Imagen 5-1: Scout view (localizador) para TC de cráneo
simple. Los planos paralelos empleados para la
realización de los cortes incluyen como referencia el
plano cantomeatal con inclinación de 20°, el planum
esfenoidal y el plano entre el paladar duro y el opistion.
Imagen producida en el Hospital Universitario Nacional
de Colombia. Tomógrafo multicorte de 80 filas de
detectores. Toshiba.
Realizada la adquisición de la imagen se evaluarán los siguientes aspectos:
- Descartar hemorragia o proceso simulador de ACV
- Determinar la presencia de compromiso isquémico de los diferentes territorios
vasculares, se debe emplear la escala ASPECTS de la Universidad de Alberta.Capítulo 5 101
Para esto se tendrán en cuenta dos cortes principalmente, uno a nivel de los
núcleos de la base donde se visualicen los tálamos y otro de localización superior
a nivel de los ventrículos laterales.
Esquema realizado por los autores del protocolo.
C: cabeza del núcleo caudado.
CI: capsula interna.
L: lentiforme.
I: insula.
M1: región cortical anterior de la ACM.
M2: región cortical lateral del ribete insular.
M3: región cortical posterior de la ACM.
M4: región cortical anterior de la ACM, 2 cm por encima de M1.
M5: región cortical lateral, 2 cm por encima de M2.
M6: región cortical posterior de la ACM, 2 cm por encima de M3.102 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
En pacientes elegibles para la administración de agentes trombolíticos, dado que el
beneficio de la terapia depende del tiempo, el tratamiento debe iniciarse tan rápido como
sea posible y no debe retrasarse por alguna imagen adicional.
La Angiotomografía de cerebro y cuello se realizará con la administración de medio de
contraste yodado no iónico (300 mg/mL), el protocolo incluye la realización de una
secuencia localizadora que comprende el cayado aórtico hasta el vértex.
Tabla 5-6: Las características básicas de un protocolo para la tomografía
de cráneo simple.
Parámetro Valor
FOV 24 cm, que incluya: Cayado de la aorta hasta el vértex del
cráneo.
Grosor de corte 0.625 mm
Pitch 1:1
Kilovoltaje – Miliamperaje 120 kVp – Automático 200-400 mAs
Tiempo de rotación 0,4 s
Volumen de contraste yodado no 60 mL, seguido de bolo de 30 ml de Solución salina normal
iónico (300 mL de medio yodado (SSN).
por mL)
Bolus tracking en aorta ascendente cuando se alcance 70 UH
Velocidad de inyección
4 mL/sCapítulo 5 103
Reconstrucciones -Reconstrucciones en los planos coronal, axial y sagital.
-Reconstrucción de máxima intensidad de señal (MIP) 10 x 3
mm.
-Reconstrucciones 3-D por medio de la técnica de sombreado
de volumen de superficie (en inglés Shaded Surface Display
Volumen Rendering –SSVRT-) que facilita la detección de
variantes anatómicas, determinar el sitio de oclusión en las
arterias mayores y sus ramas, y estudiar las colaterales.
Protocolo de angio TC cerebral de única fase. Imagen modificada de (61)
Secuencia localizadora para AngioTCMD cerebral. Se incluye desde el
cayado aórtico hasta el vértex. Tomógrafo multicorte de 80 filas de
detectores. Toshiba.
Se podría realizar, adicionalmente, perfusión cerebral para evaluar la discordancia entre el
volumen cerebral total y el volumen cerebral funcional, con el fin de determinar los
pacientes candidatos a terapia endovascular según el porcentaje de circulación colateral.
Además de medir el CBV (Volumen total de sangre en volumen cerebral determinado
mL/100gr) y el CBF (Volumen de sangre perfundiendo un volumen de tejido cerebral por
unidad de tiempo mL/100gr/ min), se debe medir el TTP ( índice de tiempo entre el basal y
el pico de realce), y el TTM (tiempo promedio de tránsito de la sangre en un volumen
cerebral determinado en segundos), los cuales se esperan encontrar elevados.
En pacientes sin nefropatía conocida se podrá realizar la angiotomografía de vasos
cerebrales y cervicales, si cumplen con otros criterios para la trombectomía mecánica, sin
toma previa de creatinina en suero. Múltiples estudios han analizado el riesgo de nefropatía104 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
inducida por medio de contraste en personas sin antecedentes renales, encontrando que
este es relativamente bajo. El tomar creatinina en suero puede retrasar la trombectomía
mecánica.
Pacientes con oclusión proximal y más de 6 horas del inicio de síntomas
Cuando se determina oclusión proximal, pero el paciente tiene más de 6 horas de evolución
de los síntomas y menos de 24 horas, se realizará igualmente TAC simple de cráneo y
angioTAC inmediato si el ASPECTS es mayor a 6, se complementará con el protocolo ACV
de resonancia magnética o TC de perfusión para definir si es candidato a trombectomía
mecánica.
El protocolo de ACV de RM incluirá imágenes en difusión (DWI) para detectar cambios
isquémicos tempranos, FLAIR y secuencias de eco gradiente, para detectar hemorragia
intracraneal. El DWI es la secuencia recomendada en la selección de pacientes para
trombectomía en ventana tardía. Podrá practicarse como estudio alternativo examen de
perfusión por TC que también permite evaluar el área de penumbra rescatable.
Se aplicarán los criterios propuestos por los estudios DAWN y DEFUSE 3 para los
pacientes candidatos a trombectomía mecánica, teniendo en cuenta que si llega a realizar
resonancia magnética, se evaluará en el DWI un volumen estimado de infarto de 70 mL o
menor, lo cual es requisito para poder realizar el manejo endovascular .
Consideraciones especiales - ACV del despertar
En los pacientes que tienen un ACV del despertar, en quienes se desconoce el tiempo de
evolución de los síntomas, se realizará el protocolo por resonancia magnética para
determinar aquellos que se beneficiarán de la administración del trombolítico intravenoso
o manejo endovascular.Capítulo 5 105
Se evaluará en búsqueda de lesiones DWI positivas y FLAIR negativas. Considerando
menor a 4,5 horas aquellos con DWI positivas y un FLAIR negativo; estos obteniendo el
potencial beneficio de la trombolisis IV.
Tabla 5 -7: Protocolo en resonancia magnética para ACV.
NC: Número de cortes. DIR: Dirección de la adquisición (A/P: Anteroposterior. D/I: Derecha-izquierda. FOV: Campo de visión.
GRO: Grosor de corte en milímetros. TR: Tiempo de repetición. TE: Tiempo de eco. AVG: Número de promedios. FLIP:
Ángulo de flipaje. SAT: Saturación/Supresión grasa. FAT: Supresión grasa. TI: Tiempo de inversión en milisegundos. TM:
Tamaño de matriz. RES%: Resolución en porcentaje. BW: Ancho de banda.
5.3 Manejo endovascular
En el Hospital Universitario Nacional de Colombia se realiza terapia endovascular a
aquellos pacientes con compromiso arterial proximal indistintamente si se logró administrar
trombolítico endovenoso (45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54). Se realizará la
trombectomía mecánica con la técnica SOLUMBRA como primera elección, también se
acepta el uso de la técnica ADAPT.
Es de anotar que la presencia de factores de riesgo para el uso de rt-PA no contraindica
el manejo endovascular mediante técnica con aspiración (ADAPT), uso de Retriever para
captura y extracción mecánica del trombo o técnica mixta (SOLUMBRA). Técnicas sin uso
de rt-PA, se realizarán como único manejo en todo paciente posterior a la ventana de 4.5
horas. Previo a esto, podrá o no usarse rt-PA sin perjuicio de la práctica de trombectomía
mecánica. La evidencia indica que hay poco rendimiento del uso de solo rt-PA en106 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
oclusiones proximales que son las que tienen peor pronóstico, por lo que en esta situación
siempre deberá practicarse trombectomía mecánica.
En oclusiones de vasos distales en pacientes que llegan en ventana terapéutica para
manejo de trombolisis endovenosa el único manejo a realizar es el uso de rt-PA, sin
embargo se podrá practicar estudio angiográfico para determinar eventual causa probable
de embolismo por enfermedad carotídea aterosclerótica o disección. Según la
actualización de las guías AHA/ASA para el año 2019, debe ser prioritario el enfoque del
paciente para ser dirigido a la terapia endovascular.
La evidencia favorece el uso de los Stents Retrievers, recientemente se ha visto que la
técnica ADAPT, brinda también eficiencia y seguridad en el manejo de esta patología, esta
técnica ha sido ampliamente aceptada mediante la evidencia, como en el caso del ensayo
clínico aleatorizado ASTER (Aspiration vs. Stent Retriever for Successful
Revascularization), el cual comparó la técnica en 8 centros de ACV en 381 pacientes con
asignación aleatoria entre aspiración vs. stent retriever (65). Este ensayo clínico demostró
que la técnica ADAPT presenta una revascularización exitosa en el 85% de los pacientes
vs. el 83% de los pacientes tratados con stent Retriever, sin diferencias estadísticamente
significativas (P= 0.53).
Después de la punción femoral, se introduce un catéter guía grande (Penumbra Neuron
088 Max), hasta el bulbo carotídeo. Posteriormente se avanza un catéter de aspiración,
elegido de acuerdo con la anatomía del paciente y el sitio de oclusión vascular (Penumbra
JET7 que, ha mostrado tener significativa mayor flexibilidad y diámetro interno mayor sin
aumento significativo en el diámetro externo en relación con catéteres previos. Se
dispondrá también en caso de trombos distales a M2 y M3 de catéter de aspiración MAX
3), colocándolo proximalmente al trombo, generalmente con técnica triaxial utilizando un
microcatéter (Velocity, Penumbra Inc.) y una micro guía (Synchro, Striker Neurovascular),
el cual luego se retira para comenzar la aspiración con la bomba de aspiración Penumbra.
En el protocolo de atención al paciente con ACV, inicialmente las imágenes diagnósticas y
la condición clínica del paciente deben ser evaluadas por el equipo de ACV y el equipo deCapítulo 5 107
terapia endovascular para definir cuáles pacientes se beneficiarán de la terapia
endovascular.
Posteriormente el paciente y familiar si está disponible deben ser informados
adecuadamente del procedimiento con sus beneficios y probables complicaciones. Una
vez firmado el consentimiento informado, el paciente debe ser trasladado a la sala de
angiografía para la adecuada preparación en decúbito supino. La valoración de sedación
y/o anestesia general debe ser realizada por el especialista en anestesiología.
Con todos los requerimientos previos, el médico neurointervencionista procederá a evaluar
qué acceso vascular es el ideal para el abordaje del paciente, el cual, generalmente es la
arteria femoral. Este acceso se puede realizar mediante reparos anatómicos con la técnica
de Seldinger o bajo visión ecográfica.
Todos los pacientes serán atendidos con las medidas de precaución para la contingencia
de COVID-19 con lavado de manos clínico por 60 segundos (según protocolo de OMS)
previo al inicio de la atención, uso de tapabocas N95 por parte del examinador. Estas
medidas serán realizadas hasta que lo determine la reglamentación del ministerio.
Posteriormente la utilización de los equipos de protección personal (EPP) serán aplicados
como lo determina el departamento de epidemiología del hospital.
El grado de recanalización y reperfusión será valorado con la escala TICI modificada por
sus siglas en inglés (Thrombolysis in Cerebral Ischemia), con la siguiente clasificación (66):
● Grado 0: sin perfusión
● Grado 1: reperfusión anterógrada más allá de la oclusión inicial, pero llenado de la
rama distal limitado con reperfusión distal escasa o lenta
● Grado 2a: reperfusión anterógrada de menos de la mitad (< 50%) de la arteria
ocluida
● Grado 2b: reperfusión anterógrada de más de la mitad (> 50%) del territorio
isquémico de la arteria previamente ocluida108 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
● Grado 3: reperfusión anterógrada completa del territorio isquémico de la arteria
previamente ocluida, con ausencia de oclusión visualizada en todas las ramas
distales
El objetivo final es la reperfusión del vaso con flujo anterógrado clasificado TICI 2b o 3, que
se logra con esta técnica en más del 80%.
Dentro de las complicaciones establecidas existen la lesión vascular, la fragmentación del
trombo con embolización distal y oclusión de territorios vasculares previamente libres, los
cuales se pueden presentar del 12 al 24% de los casos. Así mismo, se puede presentar
re-estenosis del stent cuando se ha implantado permanentemente, donde se recomienda
el uso de anticoagulación con esquemas más agresivos con dosis de carga de inhibidor
del factor IIB/IIIA.
Consideraciones especiales - Estudios clínicos que avalan la trombectomía
mecánica y la ventana ampliada para manejo endovascular del ACV isquémico.
Acorde a las recomendaciones de guías de la AHA y Canadienses, así como los datos
derivados de estudios MR CLEAN, DAWN y DEFUSE recomendamos tener en cuenta
como factores fundamentales el tiempo del evento, el NIHSS inicial y los hallazgos en las
neuroimágenes, para convocar al equipo de intervencionismo y la potencial realización de
terapia intravascular.
En las primeras 6 horas: Se sugiere realizar la selección de pacientes basados en los
criterios usados en el ensayo clínico MR CLEAN (7):
● Diagnóstico clínico de ACV agudo.
● Un valor de NIHSS mayor o igual a 6.
● En valores de NIHSS menores a 6, con un déficit neurológico
incapacitante (afasia ó hemianopsia.)
● En TC simple, un puntaje de ASPECTS mayor o igual a 6.
● TC o RM que descarten hemorragia aguda.Capítulo 5 109
● Obstrucción intracraneana de la carótida interna en su segmento
intracraneal distal, ó de M1 ó segmento M2 de la arteria cerebral media.
Segmentos A1 ó A2. Demostrados ya sea por angioTC, angioRM ó
angiografía por sustracción digital.
● Edad mayor a 18 años.
Es de aclarar que la guías de la AHA/ASA recomiendan que en pacientes sin un déficit
residual previo (mRS menor o igual a 1) podrían ser llevados a trombectomía. Además,
dejan la puerta abierta a pacientes con NIHSS <6 y ASPECTS < 6 a discreción del clínico.
Entre 6 y 24 horas: En este tipo de pacientes, será importante valorar la última vez que fue
visto en su estado neurológico basal y la disponibilidad de imágenes avanzadas, ya que
su selección estará basada en los criterios de inclusión de los estudios DAWN (9) y
DEFUSE III (8).
Para criterios DEFUSE III (entre 6-16 horas):
● NIHSS ≥6.
● Discapacidad leve, mRS ≤2
● Obstrucción cervical o intracraneal de ACI; obstrucción de ACM M1
(angioTC; angioRM).
● Un desacople específico en imágenes de perfusión por TC o RM,
definidos como
o Volumen del infarto < 70 ml
o Relación entre el infarto y el volumen completo de la zona
hipoperfundida >1.8.
o Volumen recuperable (Volumen hipoperfundida – área infartada)
> 15 ml.
o Edad entre los 18 y los 90 años.
Para criterios DAWN (hasta 24 h):
● Trombolisis IV fallida o contraindicada.110 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
● NIHSS mayor o igual a 10.
● Sin discapacidad previa (mRS menor o igual a 1)
● Infarto menor al territorio de irrigación de la ACM (TC/RM DWI)
● Oclusión intracraneal de ACI o ACM M1
● Discrepancia clínico-radiológica acorde a la edad:
o Edad ≥ 80 años: NIHSS ≥10 y un volumen del infarto <21 mL
o Edad <80 años: NIHSS 10 - 19 y un volumen del infarto <31 mL
● Edad <80 años: NIHSS ≥20 y un volumen del infarto <51 mL
SEDACIÓN Y ANESTESIA
Se dejará a consideración del equipo de anestesiología el tipo de sedación o anestesia
general que requiera el paciente, según su condición clínica.
No se practicará ningún tipo de procedimiento sin el apoyo anestesiológico adecuado.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
6. Explicar las razones de la realización del procedimiento.
7. Explicar las alternativas al procedimiento.
8. Explicar los riesgos del procedimiento.
9. Firma de consentimiento informado.
EQUIPO
Se dispondrá como aparece claramente descrito en la descripción de actividades de los
insumos indicados para cada procedimiento, incluyendo medios de contraste, agujas,
sistemas introductores, guías, balones. De igual manera se dispone en la sala de los
elementos terapéuticos e insumos necesarios para el manejo inmediato de las
complicaciones que se puedan presentar.Capítulo 5 111
1. Tomógrafo multidetector de 80 canales.
2. Resonador 1.5 Tesla.
3. Angiógrafo y sala de angiografía
4. Utensilios para lavado quirúrgico y ropas.
5. Administración de analgesia local.
6. Instrumentos cortopunzantes (agujas, catéteres y microcatéteres).
7. Instrumentos Tubulares (guías, microguías)
8. Registro de intervención y morbilidad que permita entre otros generar indicadores.
CÓDIGOS CUPS
Procedimiento Código
Diagnóstico
Tomografía computada de cráneo simple 879111
Tomografía computada de vasos (cabeza y cuello) 879901
Resonancia magnética de cerebro1 883101
Resonancia magnética con perfusión* 883904
Terapéutico
Ecografía Doppler como guía en colocación de catéteres 882840
Arteriografía vertebral bilateral selectiva con carótidas
panangiografía 874133
Trombectomía de vasos intracraneales por vía endovascular 380105
1. Protocolo abreviado con DWI y ADC, FLAIR y SWI.
* Dependiendo de hallazgos en protocolo abreviado de RM112 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de ColombiaCapítulo 5 113
6. Conclusiones
Tratar de conseguir recomendaciones claras y precisas en el contexto de la Enfermedad
Cerebrovascular ha sido de gran complejidad para los grupos encargados de desarrollar
guías de manejo, por la gran cantidad de estudios en la literatura no es posible encontrar
grupos con condiciones de partida similares. Más aún el control del sesgo por el
cegamiento ante determinada intervención (para el clínico y el paciente) en condiciones
tan críticas se vuelve una tarea retadora, disminuyendo así la calidad de los Metanálisis y
Revisiones sistemáticas disponibles. También es importante recalcar que, aunque no es
completamente novedosa, la Terapia Endovascular solo recientemente encuentra
resultados que logran reflejar una asociación estadística benéfica para cierto grupo de
pacientes y con seguridad para su realización. Es este tipo de intervención, la que amplía
la ventana terapéutica, potencialmente librando de complicaciones hemorrágicas y
contribuyendo a mejores desenlaces funcionales en nuestros pacientes.
Dentro de nuestra búsqueda destacamos trabajos pioneros como el de Badhiwala y cols.
(2015), el cual brinda evidencia de la eficacia de la Terapia endovascular con los clásicos
desenlaces de independencia funcional (mRS 0-2 a los 90 días) sin embargo, no demostró
diferencias en la tasa de eventos hemorrágicos intracraneales, ni en la mortalidad 90 días
posteriores respecto al tratamiento médico estándar. En el 2016 casi un año después,
Rodrigues y cols., con un trabajo muy escrutado, basado en los principales ECA hasta la
fecha y con una moderada-alta calidad de su evidencia; demuestran que la Terapia
Endovascular comparada con el tratamiento médico estándar, con una ventana de hasta114 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
8 horas puede ser igual de efectiva que las clásicas 6 horas en lo que a desenlaces de
independencia funcional a 90 días (mRS 0-2) respecta. Tampoco logrando diferencias
significativas en la tasa de mortalidad a 3 meses ni en episodios de sangrado intracraneal.
Vemos que antes de los estudios de ventana extendida (DAWN y DEFUSE), la evidencia
sobre la T.E es de buena calidad y genera soluciones más allá de la trombolisis IV; esta
que, por su naturaleza farmacológica, requiere para su administración ser relativamente
estricta en su selección, estrechando la franja de potenciales beneficiarios de esta terapia.
Respecto a las terapias de reperfusión en la vasculatura de fosa posterior debemos
comentar que especialmente para el intervencionista, requiere un profundo conocimiento
tanto de la anatomía (cid:1)normal(cid:2) como de las frecuentes variantes anatómicas. Tampoco
se pueden realizar extrapolaciones (de la circulación anterior) acerca de los mecanismos
encargados de modular localmente su hemodinamia, ya que distan de forma considerable
en su naturaleza. No resulta difícil intuir cuales son los factores asociados a este
heterogéneo comportamiento de la hemodinamia cerebral; encontrando en la literatura
mención especial los (cid:1)estrechamientos(cid:2) que sufre el S.N.C en su punto más crítico, el
Tallo cerebral, sitio donde ocurren los más elementales relevos sensitivo/motores y que
contiene los núcleos obligatoriamente responsables de las funciones cardiovasculares y
respiratorias indispensables para la vida. Adicionalmente y casi como el recordatorio de
una (cid:1)deuda(cid:2) evolutiva adquirida de nuestra especie; se hipotetiza que ciertas
características desventajosas de la regulación hemodinámica en la fosa posterior podrían
estar en relación con los cambios (cid:1)más recientes(cid:2) padecidos por parte de la estructura
ósea más caudal (hueso occipital y base del cráneo) en el contexto de un sistema vascular
que debe re-adaptarse a unas nuevas condiciones anatómicas y posturales; irónicamente
indispensables para nuestros primeros ancestros bípedos.
Es de esperar entonces que la evidencia disponible sea limitada; especialmente al intentar
comparar los desenlaces funcionales de eventos cerebrovasculares anteriores yCapítulo 5 115
posteriores, así como definir el tipo de técnicas y dispositivos recomendados (ADAPT vs.
S. Retriever).
Vuelve más compleja su evaluación el hecho de que la FDA y la AHA recomendaron solo
el uso de S. Retriever para la terapia endovascular. Sin embargo, estas recomendaciones
derivan de la escasez de rigurosos ensayos clínicos en el campo endovascular y casi que
nula evidencia comparando directamente los métodos disponibles. Hasta el 2018 solo
contábamos con el ECA homónimo del grupo ASTER, en el que, aunque se comparan de
forma directa ambos dispositivos, su desenlace primario era puramente angiográfico;
siendo desfavorable para ADAPT, pero sin encontrar diferencias en elementos de la
evaluación clínica. Con estos resultados la AHA (cid:1)cruzada de brazos(cid:2) solo pudo
recomendar la terapia endovascular con S. Retrievers, sin embargo, por los datos de
seguridad y eficacia derivados del ASTER se vuelve éticamente posible el diseño del
primer ECA que compara las dos técnicas pero teniendo la evaluación clínica/funcional
como desenlace primario. Este fue el COMPASS (67), cuyos resultados estuvieron
disponibles solo hasta el 2019. Este ECA alcanzó significancia estadística con un diseño
de (cid:1)no inferioridad(cid:2) respecto a la funcionalidad a 90 días (mRS 0-2), considerando de
forma cuidadosa y prudente, una tendencia a la equivalencia en la balanza para los dos
tipos de técnicas. Este panorama motiva el diseño de una gran revisión
sistemática/metanálisis de ECAs, filtrando a pacientes con obstrucciones vasculares
posteriores manejadas con alguno de los dos métodos disponibles. Se incluyeron 17
estudios con un total de 163 pacientes y evaluaron desenlaces de efectividad clínico-
angiográficos (mortalidad, TICI, mRS) y seguridad (ICH); con resultados favorables para la
T.E en general pero sin encontrar diferencias estadísticas en la funcionalidad entre ambos
líneas de tratamiento, curiosamente inclinando la balanza para ADAPT respecto a
desenlaces angiográficos pero sin lograr una equivalencia en la evaluación clínica. Esta
revisión además de rescatar el mecanismo ADAPT, insinúa podría ser de elección en
obstrucciones proximales en fosa posterior y sugiere un potencial orden temporal ADAPT
→ S. Retrievers en caso de ser fallido el primer método.116 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Sin duda, es la ventana extendida hasta 24 horas, la protagonista reciente en el campo de
la terapia endovascular y nace de la mano con el desarrollo tecnológico de las
Neuroimágenes y la posibilidad de una evaluación objetiva del fenómeno isquémico con
Perfusión por TC y Difusión en RM. Para el 2019 entonces Snelling B. y cols. realizan una
RS de los dos ECA precursores de la llamada ventana extendida (DAWN/DEFUSE-III),
corroborando la hipótesis del beneficio de una ventana entre 6 horas y 24 horas; siempre
respetando los criterios de selección (clínicos e imagenológicos) descritos en cada uno de
los ensayos, los cuales son explorados y descritos de forma precisa y detallada en las
recomendaciones de este trabajo.
En el 2019 con los trabajos de Pan, X., y cols. y Liu M. surge controversia respecto a la
terapia trombolítica previa trombectomía y tras una exhaustiva revisión nos muestran el
potencial beneficio de este orden (trombolisis → trombectomía), pero sin llegar a ser una
camisa de fuerza y más bien acorde a la disponibilidad del recurso humano y tecnológico
de cada institución.
Es de anotar que todos los ensayos mencionados hasta el momento puedan generar
inseguridad en algunos clínicos, por los desenlaces de seguridad hallados (y así ocurrió),
sin embargo recalcamos que el contexto para su uso es complejo, riesgoso y con
potenciales malos pronósticos por la naturaleza de lo que enfrentamos. Entonces
invitamos a que cada uno de nosotros tome decisiones racionales, individualizadas y sobre
todo consentidas para cada caso en particular, siempre contrastando con los mejores datos
que la evidencia actual nos brinda, la cual hemos plasmado con esfuerzo y cariño en este
trabajo, esperando su aceptación y adherencia.Capítulo 5 117118 Título de la tesis o trabajo de investigación
A. Anexo: Calificación AGREE II y
herramienta ROBIS
Calificación AGREE II para las Guías de Práctica Clínica, se adjunta documento en formato
Excel.
Herramienta ROBIS para la evaluación del riesgo de sesgo de las revisiones sistemáticas
que fueron analizadas en texto completo, se adjuntan documentos en formato Word.119
B. Anexo: Evaluación de la calidad
de la evidencia – GRADE
Evaluación de la calidad de las recomendaciones mediante la metodología GRADE, se
adjuntan documentos en formato Word y PDF.Bibliografía
1. Ministerio de Salud y Protección Social C, IETS, Universidad Nacional de Colombia.
Guía de práctica clínica de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del episodio
agudo de ataque cerebrovascular isquémico, en población mayor de 18 años.
Sistema General de Seguridad Social en Salud - Colombiano [Internet]. 2015.
Available from:
http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_acv/GPC_ACV_
Version_Final_Completa.pdf.
2. Rodríguez Campello, A., Cuadrado Godia, E., Giralt Steinhauer, E., Rodríguez
Fernández, E., Domínguez, A., Romeral, G., Muñoz, E., & Roquer, J. (2015).
Detecting in-hospital stroke: Assessment of results from a training programme for
medical personnel. Neurologia (Barcelona, Spain), 30(9), 529–535.
https://doi.org/10.1016/j.nrl.2014.06.003
3. National Guideline Centre (UK). (2019). Stroke and transient ischaemic attack in
over 16s: diagnosis and initial management. National Institute for Health and Care
Excellence (UK).
4. Powers, W. J., Rabinstein, A. A., Ackerson, T., Adeoye, O. M., Bambakidis, N. C.,
Becker, K., Biller, J., Brown, M., Demaerschalk, B. M., Hoh, B., Jauch, E. C., Kidwell,
C. S., Leslie-Mazwi, T. M., Ovbiagele, B., Scott, P. A., Sheth, K. N., Southerland, A.
M., Summers, D. V., & Tirschwell, D. L. (2019). Guidelines for the Early
Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018
Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke, 50(12), e344–e418.
https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211
5. Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA
(editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.1122 Título de la tesis o trabajo de investigación
(updated September 2020). Cochrane, 2020. Available from
www.training.cochrane.org/handbook.
6. Pardo Turriago, Rodrigo. (2015). Guía de práctica clínica para el diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación del episodio agudo de ataque cerebrovascular en
población mayor de 18 años: de las recomendaciones a su implementación. Acta
Neurológica Colombiana, 31(4), 462-467. Retrieved October 19, 2020, from
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
87482015000400016&lng=en&tlng=es.
7. Berkhemer, O. A., Fransen, P. S., Beumer, D., van den Berg, L. A., Lingsma, H. F.,
Yoo, A. J., Schonewille, W. J., Vos, J. A., Nederkoorn, P. J., Wermer, M. J., van
Walderveen, M. A., Staals, J., Hofmeijer, J., van Oostayen, J. A., Lycklama à
Nijeholt, G. J., Boiten, J., Brouwer, P. A., Emmer, B. J., de Bruijn, S. F., van Dijk, L.
C., … MR CLEAN Investigators (2015). A randomized trial of intraarterial treatment
for acute ischemic stroke. The New England journal of medicine, 372(1), 11–20.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1411587
8. Albers, G. W., Marks, M. P., Kemp, S., Christensen, S., Tsai, J. P., Ortega-
Gutierrez, S., McTaggart, R. A., Torbey, M. T., Kim-Tenser, M., Leslie-Mazwi, T.,
Sarraj, A., Kasner, S. E., Ansari, S. A., Yeatts, S. D., Hamilton, S., Mlynash, M.,
Heit, J. J., Zaharchuk, G., Kim, S., Carrozzella, J., … DEFUSE 3 Investigators
(2018). Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion
Imaging. The New England journal of medicine, 378(8), 708–718.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1713973
9. Nogueira, R. G., Jadhav, A. P., Haussen, D. C., Bonafe, A., Budzik, R. F., Bhuva,
P., Yavagal, D. R., Ribo, M., Cognard, C., Hanel, R. A., Sila, C. A., Hassan, A. E.,
Millan, M., Levy, E. I., Mitchell, P., Chen, M., English, J. D., Shah, Q. A., Silver, F.
L., Pereira, V. M., … DAWN Trial Investigators (2018). Thrombectomy 6 to 24 Hours
after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. The New England journal
of medicine, 378(1), 11–21. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1706442
10. GBD 2016 Stroke Collaborators (2019). Global, regional, and national burden of
stroke, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study
2016. The Lancet. Neurology, 18(5), 439–458. https://doi.org/10.1016/S1474-
4422(19)30034-1Bibliografía 123
11. Sacco, R. L., Kasner, S. E., Broderick, J. P., Caplan, L. R., Connors, J. J., Culebras,
A., Elkind, M. S., George, M. G., Hamdan, A. D., Higashida, R. T., Hoh, B. L., Janis,
L. S., Kase, C. S., Kleindorfer, D. O., Lee, J. M., Moseley, M. E., Peterson, E. D.,
Turan, T. N., Valderrama, A. L., Vinters, H. V., … Council on Nutrition, Physical
Activity and Metabolism (2013). An updated definition of stroke for the 21st century:
a statement for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke, 44(7), 2064–2089.
https://doi.org/10.1161/STR.0b013e318296aeca
12. Lee SH. (2017) Pathophysiology of Ischemic Stroke. In: Park J. (eds) Acute
Ischemic Stroke. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-10-0965-
5_1
13. Adams, H. P., Jr, Bendixen, B. H., Kappelle, L. J., Biller, J., Love, B. B., Gordon, D.
L., & Marsh, E. E., 3rd (1993). Classification of subtype of acute ischemic stroke.
Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute
Stroke Treatment. Stroke, 24(1), 35–41. https://doi.org/10.1161/01.str.24.1.35
14. Chung, J. W., Park, S. H., Kim, N., Kim, W. J., Park, J. H., Ko, Y., Yang, M. H., Jang,
M. S., Han, M. K., Jung, C., Kim, J. H., Oh, C. W., & Bae, H. J. (2014). Trial of ORG
10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) classification and vascular territory of
ischemic stroke lesions diagnosed by diffusion-weighted imaging. Journal ofthe
American Heart Association, 3(4), e001119.
https://doi.org/10.1161/JAHA.114.001119
15. Tomado de actualización del Informe Internacional sobre Enfermedades no
Transmisibles adEC, Organización Mundial de la Salud, 2017:
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-
(cvds).
16. Demaerschalk, B. M., Kleindorfer, D. O., Adeoye, O. M., Demchuk, A. M., Fugate,
J. E., Grotta, J. C., Khalessi, A. A., Levy, E. I., Palesch, Y. Y., Prabhakaran, S.,
Saposnik, G., Saver, J. L., Smith, E. E., & American Heart Association Stroke
Council and Council on Epidemiology and Prevention (2016). Scientific Rationale
for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic
Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke, 47(2), 581–641.
https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000086124 Título de la tesis o trabajo de investigación
17. Chen, R., Ovbiagele, B., & Feng, W. (2016). Diabetes and Stroke: Epidemiology,
Pathophysiology, Pharmaceuticals and Outcomes. The American journal of the
medical sciences, 351(4), 380–386. https://doi.org/10.1016/j.amjms.2016.01.011
18. Kunz, W. G., Hunink, M. G., Dimitriadis, K., Huber, T., Dorn, F., Meinel, F. G., Sabel,
B. O., Othman, A. E., Reiser, M. F., Ertl-Wagner, B., Sommer, W. H., & Thierfelder,
K. M. (2018). Cost-effectiveness of Endovascular Therapy for Acute Ischemic
Stroke: A Systematic Review of the Impact of Patient Age. Radiology, 288(2), 518–
526. https://doi.org/10.1148/radiol.2018172886
19. Pandian J. D. (2015). Manifestations of stroke. The Indian Journal of Medical
Research, 141(6), 849–850.
20. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group
(1995). Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The New England
journal of medicine, 333(24), 1581–1587.
https://doi.org/10.1056/NEJM199512143332401
21. Hacke, W., Kaste, M., Bluhmki, E., Brozman, M., Dávalos, A., Guidetti, D., Larrue,
V., Lees, K. R., Medeghri, Z., Machnig, T., Schneider, D., von Kummer, R.,
Wahlgren, N., Toni, D., & ECASS Investigators (2008). Thrombolysis with alteplase
3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. The New England journal of medicine,
359(13), 1317–1329. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804656
22. Röther, J., Ford, G. A., & Thijs, V. N. (2013). Thrombolytics in acute ischaemic
stroke: historical perspective and future opportunities. Cerebrovascular diseases
(Basel, Switzerland), 35(4), 313–319. https://doi.org/10.1159/000348705
23. Lees, K. R., Bluhmki, E., von Kummer, R., Brott, T. G., Toni, D., Grotta, J. C., Albers,
G. W., Kaste, M., Marler, J. R., Hamilton, S. A., Tilley, B. C., Davis, S. M., Donnan,
G. A., Hacke, W., ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group,
Allen, K., Mau, J., Meier, D., del Zoppo, G., De Silva, D. A., … Byrnes, G. (2010).
Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated
pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet
(London, England), 375(9727), 1695–1703. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(10)60491-6
24. Wahlgren, N., Ahmed, N., Dávalos, A., Hacke, W., Millán, M., Muir, K., Roine, R.
O., Toni, D., Lees, K. R., & SITS investigators (2008). Thrombolysis with alteplase
3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. LancetBibliografía 125
(London, England), 372(9646), 1303–1309. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(08)61339-2
25. Tebbe, U., Tanswell, P., Seifried, E., Feuerer, W., Scholz, K. H., & Herrmann, K. S.
(1989). Single-bolus injection of recombinant tissue-type plasminogen activator in
acute myocardial infarction. The American journal of cardiology, 64(8), 448–453.
https://doi.org/10.1016/0002-9149(89)90419-0
26. Hoylaerts, M., Rijken, D. C., Lijnen, H. R., & Collen, D. (1982). Kinetics of the
activation of plasminogen by human tissue plasminogen activator. Role of fibrin.
The Journal of biological chemistry, 257(6), 2912–2919.
27. Logallo, N., Novotny, V., Assmus, J., Kvistad, C. E., Alteheld, L., Rønning, O. M.,
Thommessen, B., Amthor, K. F., Ihle-Hansen, H., Kurz, M., Tobro, H., Kaur, K.,
Stankiewicz, M., Carlsson, M., Morsund, Å., Idicula, T., Aamodt, A. H., Lund, C.,
Næss, H., Waje-Andreassen, U., … Thomassen, L. (2017). Tenecteplase vs.
alteplase for management of acute ischaemic stroke (NOR-TEST): a phase 3,
randomised, open-label, blinded endpoint trial. The Lancet. Neurology, 16(10), 781–
788. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30253-3
28. del Zoppo, G. J., Higashida, R. T., Furlan, A. J., Pessin, M. S., Rowley, H. A., &
Gent, M. (1998). PROACT: a phase II randomized trial of recombinant pro-
urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. PROACT
Investigators. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Stroke, 29(1), 4–11.
https://doi.org/10.1161/01.str.29.1.4
29. Furlan, A., Higashida, R., Wechsler, L., Gent, M., Rowley, H., Kase, C., Pessin, M.,
Ahuja, A., Callahan, F., Clark, W. M., Silver, F., & Rivera, F. (1999). Intra-arterial
prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized
controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA, 282(21),
2003–2011. https://doi.org/10.1001/jama.282.21.2003
30. Smith, W. S., & Furlan, A. J. (2016). Brief History of Endovascular Acute Ischemic
Stroke Treatment. Stroke, 47(2), e23–e26.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.010863
31. Fransen, P. S., Beumer, D., Berkhemer, O. A., van den Berg, L. A., Lingsma, H.,
van der Lugt, A., van Zwam, W. H., van Oostenbrugge, R. J., Roos, Y. B., Majoie,
C. B., Dippel, D. W., & MR CLEAN Investigators (2014). MR CLEAN, a multicenter
randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the126 Título de la tesis o trabajo de investigación
Netherlands: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 15, 343.
https://doi.org/10.1186/1745-6215-15-343
32. Saver, J. L., Goyal, M., Bonafe, A., Diener, H. C., Levy, E. I., Pereira, V. M., Albers,
G. W., Cognard, C., Cohen, D. J., Hacke, W., Jansen, O., Jovin, T. G., Mattle, H.
P., Nogueira, R. G., Siddiqui, A. H., Yavagal, D. R., Baxter, B. W., Devlin, T. G.,
Lopes, D. K., Reddy, V. K., … SWIFT PRIME Investigators (2015). Stent-retriever
thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. The New England
journal of medicine, 372(24), 2285–2295. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1415061
33. Campbell, B. C., Mitchell, P. J., Kleinig, T. J., Dewey, H. M., Churilov, L., Yassi, N.,
Yan, B., Dowling, R. J., Parsons, M. W., Oxley, T. J., Wu, T. Y., Brooks, M.,
Simpson, M. A., Miteff, F., Levi, C. R., Krause, M., Harrington, T. J., Faulder, K. C.,
Steinfort, B. S., Priglinger, M., … EXTEND-IA Investigators (2015). Endovascular
therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. The New England
journal of medicine, 372(11), 1009–1018. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1414792
34. Goyal, M., Demchuk, A. M., Menon, B. K., Eesa, M., Rempel, J. L., Thornton, J.,
Roy, D., Jovin, T. G., Willinsky, R. A., Sapkota, B. L., Dowlatshahi, D., Frei, D. F.,
Kamal, N. R., Montanera, W. J., Poppe, A. Y., Ryckborst, K. J., Silver, F. L., Shuaib,
A., Tampieri, D., Williams, D., … ESCAPE Trial Investigators (2015). Randomized
assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. The New England
journal of medicine, 372(11), 1019–1030. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1414905
35. Jovin, T. G., Chamorro, A., Cobo, E., de Miquel, M. A., Molina, C. A., Rovira, A.,
San Román, L., Serena, J., Abilleira, S., Ribó, M., Millán, M., Urra, X., Cardona, P.,
López-Cancio, E., Tomasello, A., Castaño, C., Blasco, J., Aja, L., Dorado, L.,
Quesada, H., … REVASCAT Trial Investigators (2015). Thrombectomy within 8
hours after symptom onset in ischemic stroke. The New England journal of
medicine, 372(24), 2296–2306. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1503780
36. Campbell, B., Donnan, G. A., Lees, K. R., Hacke, W., Khatri, P., Hill, M. D., Goyal,
M., Mitchell, P. J., Saver, J. L., Diener, H. C., & Davis, S. M. (2015). Endovascular
stent thrombectomy: the new standard of care for large vessel ischaemic stroke.
The Lancet. Neurology, 14(8), 846–854. https://doi.org/10.1016/S1474-
4422(15)00140-4
37. Cohen, D. L., Kearney, R., Griffiths, M., Nadesalingam, V., & Bathula, R. (2015).
Around 9% of patients with ischaemic stroke are suitable for thrombectomy. BMJ
(Clinical research ed.), 351, h4607. https://doi.org/10.1136/bmj.h4607Bibliografía 127
38. Moreno, M., Mejía, A., & Castro, H. (2014). Manual para la Elaboración de
Evaluaciones Económicas en Salud. Instituto de Evaluaciones Económicas - IETS.
https://doi.org/10.13140/2.1.4034.3049
39. Mourad Ouzzani, Hossam Hammady, Zbys Fedorowicz, and Ahmed Elmagarmid.
Rayyan — a web and mobile app for systematic reviews. Systematic Reviews
(2016) 5:210, DOI: 10.1186/s13643-016-0384-4.
40. EDO, S., Carcamo, C., Jimenez, C., LEÓN, D. R., GIL, D. R., TURRIAGO, D. R.,
Piscoya, A., ITURRIOZ, D. R. A., ALONSO, D. R., & TORRES, D. R. A. (2009).
INSTRUMENTO AGREE II. INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN DE GUÍAS
DE PRÁCTICA CLÍNICA. Consorcio AGREE Mayo de 2009.
41. Whiting, P., Savović, J., Higgins, J. P., Caldwell, D. M., Reeves, B. C., Shea, B.,
Davies, P., Kleijnen, J., Churchill, R., & ROBIS group (2016). ROBIS: A new tool to
assess risk of bias in systematic reviews was developed. Journal of clinical
epidemiology, 69, 225–234. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.06.005
42. Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D. G., & PRISMA Group (2009).
Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA
statement. PLoS medicine, 6(7), e1000097.
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000097
43. Badhiwala, J. H., Nassiri, F., Alhazzani, W., Selim, M. H., Farrokhyar, F., Spears,
J., Kulkarni, A. V., Singh, S., Alqahtani, A., Rochwerg, B., Alshahrani, M., Murty, N.
K., Alhazzani, A., Yarascavitch, B., Reddy, K., Zaidat, O. O., & Almenawer, S. A.
(2015). Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: A Meta-analysis.
JAMA, 314(17), 1832–1843. https://doi.org/10.1001/jama.2015.13767
44. Snelling, B., Mccarthy, D. J., Chen, S., Sur, S., Elwardany, O., Sheinberg, D. L.,
Yavagal, D. R., Peterson, E. C., & Starke, R. M. (2019). Extended Window for
Stroke Thrombectomy. Journal of neurosciences in rural practice, 10(2), 294–300.
https://doi.org/10.4103/jnrp.jnrp_365_18
45. Katsanos, A. H., Malhotra, K., Goyal, N., Arthur, A., Schellinger, P. D., Köhrmann,
M., Krogias, C., Turc, G., Magoufis, G., Leys, D., Ahmed, N., Khatri, P., Goyal, M.,
Alexandrov, A. V., & Tsivgoulis, G. (2019). Intravenous thrombolysis prior to
mechanical thrombectomy in large vessel occlusions. Annals of neurology, 86(3),
395–406. https://doi.org/10.1002/ana.25544128 Título de la tesis o trabajo de investigación
46. Mistry, E. A., Mistry, A. M., Nakawah, M. O., Chitale, R. V., James, R. F., Volpi, J.
J., & Fusco, M. R. (2017). Mechanical Thrombectomy Outcomes With and Without
Intravenous Thrombolysis in Stroke Patients: A Meta-Analysis. Stroke, 48(9), 2450–
2456. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.017320
47. Kennedy, S. A., Baerlocher, M. O., Baerlocher, F., Socko, D., Sacks, D., Nikolic, B.,
Wojak, J. C., & Haskal, Z. J. (2016). Meta-Analysis of Local Endovascular Therapy
for Acute Ischemic Stroke. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR,
27(3), 307–21.e2. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2015.11.053
48. Pan, X., Liu, G., Wu, B., Liu, X., & Fang, Y. (2019). Comparative efficacy and safety
of bridging strategies with direct mechanical thrombectomy in large vessel
occlusion: A systematic review and meta-analysis. Medicine, 98(14), e14956.
https://doi.org/10.1097/MD.0000000000014956
49. Liu, M., & Li, G. (2019). Is Direct Endovascular Treatment as an Alternative of
Bridging Therapy in Acute Stroke Patients with Large Vessel Occlusion?. Journal of
stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke
Association, 28(3), 531–541.
https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.10.007
50. Kaesmacher, J., Mordasini, P., Arnold, M., López-Cancio, E., Cerdá, N., Boeckh-
Behrens, T., Kleine, J. F., Goyal, M., Hill, M. D., Pereira, V. M., Saver, J. L., Gralla,
J., & Fischer, U. (2019). Direct mechanical thrombectomy in tPA-ineligible and -
eligible patients vs. the bridging approach: a meta-analysis. Journal of
neurointerventional surgery, 11(1), 20–27. https://doi.org/10.1136/neurintsurg-
2018-013834
51. Lindekleiv, H., Berge, E., Bruins Slot, K. M., & Wardlaw, J. M. (2018). Percutaneous
vascular interventions vs. intravenous thrombolytic treatment for acute ischaemic
stroke. The Cochrane database of systematic reviews, 10(10), CD009292.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD009292.pub2
52. Pan, C., Liu, N., Lian, L., Xu, F., Zhu, S., & Tang, Z. (2016). Effects of endovascular
therapy on acute ischemic stroke:An updated meta-analysis of randomized
controlled trials. Neurology India, 64(6), 1160–1168. https://doi.org/10.4103/0028-
3886.193792
53. Phan, K., Phan, S., Huo, Y. R., Jia, F., & Mortimer, A. (2016). Outcomes of
endovascular treatment of basilar artery occlusion in the stent retriever era: aBibliografía 129
systematic review and meta-analysis. Journal of neurointerventional surgery, 8(11),
1107–1115. https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2015-012089
54. Sheng, K., & Tong, M. (2020). Aspiration Thrombectomy for Posterior Circulation
Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Asian journal of neurosurgery,
15(2), 251–261. https://doi.org/10.4103/ajns.AJNS_151_19
55. Bush, C. K., Kurimella, D., Cross, L. J., Conner, K. R., Martin-Schild, S., He, J., Li,
C., Chen, J., & Kelly, T. (2016). Endovascular Treatment with Stent-Retriever
Devices for Acute Ischemic Stroke: A Meta-Analysis of Randomized Controlled
Trials. PloS one, 11(1), e0147287. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0147287
56. Caranfa, J. T., Nguyen, E., Ali, R., Francis, I., Zichichi, A., Bosco, E., Coleman, C.
I., Baker, W. L., & Kohn, C. G. (2018). Mechanical endovascular therapy for acute
ischemic stroke: An indirect treatment comparison between Solitaire and Penumbra
thrombectomy devices. PloS one, 13(3), e0191657.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0191657
57. Grech, R., Pullicino, R., Thornton, J., & Downer, J. (2016). An efficacy and safety
comparison between different stentriever designs in acute ischaemic stroke: a
systematic review and meta-analysis. Clinical radiology, 71(1), 48–57.
https://doi.org/10.1016/j.crad.2015.09.011
58. Berglund, A., Svensson, L., Wahlgren, N., von Euler, M., & HASTA collaborators
(2014). Face Arm Speech Time Test use in the prehospital setting, better in the
ambulance than in the emergency medical communication center. Cerebrovascular
diseases (Basel, Switzerland), 37(3), 212–216. https://doi.org/10.1159/000358116
59. Lyden, P., Brott, T., Tilley, B., Welch, K. M., Mascha, E. J., Levine, S., Haley, E. C.,
Grotta, J., & Marler, J. (1994). Improved reliability of the NIH Stroke Scale using
video training. NINDS TPA Stroke Study Group. Stroke, 25(11), 2220–2226.
https://doi.org/10.1161/01.str.25.11.2220
60. Demaerschalk, B. M., Kleindorfer, D. O., Adeoye, O. M., Demchuk, A. M., Fugate,
J. E., Grotta, J. C., Khalessi, A. A., Levy, E. I., Palesch, Y. Y., Prabhakaran, S.,
Saposnik, G., Saver, J. L., Smith, E. E., & American Heart Association Stroke
Council and Council on Epidemiology and Prevention (2016). Scientific Rationale
for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic
Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart130 Título de la tesis o trabajo de investigación
Association/American Stroke Association. Stroke, 47(2), 581–641.
https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000086
61. de Lucas EM, Sánchez E, Gutiérrez A, Mandly AG, Ruiz E, Flórez AF, Izquierdo J,
Arnáiz J, Piedra T, Valle N, Bañales I, Quintana F. CT protocol for acute stroke: tips
and tricks for general radiologists. Radiographics. 2008 Oct;28(6):1673-87. doi:
10.1148/rg.286085502. PMID: 18936029.
62. Turk, A. S., Frei, D., Fiorella, D., Mocco, J., Baxter, B., Siddiqui, A., Spiotta, A.,
Mokin, M., Dewan, M., Quarfordt, S., Battenhouse, H., Turner, R., & Chaudry, I.
(2018). ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke
thrombectomy. Journal of neurointerventional surgery, 10(Suppl 1), i4–i7.
https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2014-011125.rep
63. Vilela P. (2017). Acute stroke differential diagnosis: Stroke mimics. European
journal of radiology, 96, 133–144. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2017.05.008
64. Boulanger, J. M., Lindsay, M. P., Gubitz, G., Smith, E. E., Stotts, G., Foley, N.,
Bhogal, S., Boyle, K., Braun, L., Goddard, T., Heran, M., Kanya-Forster, N., Lang,
E., Lavoie, P., McClelland, M., O'Kelly, C., Pageau, P., Pettersen, J., Purvis, H.,
Shamy, M., … Butcher, K. (2018). Canadian Stroke Best Practice
Recommendations for Acute Stroke Management: Prehospital, Emergency
Department, and Acute Inpatient Stroke Care, 6th Edition, Update 2018.
International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society,
13(9), 949–984. https://doi.org/10.1177/1747493018786616
65. Lapergue, B., Blanc, R., Gory, B., Labreuche, J., Duhamel, A., Marnat, G.,
Saleme, S., Costalat, V., Bracard, S., Desal, H., Mazighi, M., Consoli, A.,
Piotin, M., & ASTER Trial Investigators (2017). Effect of Endovascular
Contact Aspiration vs. Stent Retriever on Revascularization in Patients With
Acute Ischemic Stroke and Large Vessel Occlusion: The ASTER
Randomized Clinical Trial. JAMA, 318(5), 443(cid:1)452.
https://doi.org/10.1001/jama.2017.9644
66. Zaidat, O. O., Yoo, A. J., Khatri, P., Tomsick, T. A., von Kummer, R., Saver,
J. L., Marks, M. P., Prabhakaran, S., Kallmes, D. F., Fitzsimmons, B. F.,
Mocco, J., Wardlaw, J. M., Barnwell, S. L., Jovin, T. G., Linfante, I., Siddiqui,
A. H., Alexander, M. J., Hirsch, J. A., Wintermark, M., Albers, G., … STIR
Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) Task Force (2013).Bibliografía 131
Recommendations on angiographic revascularization grading standards for
acute ischemic stroke: a consensus statement. Stroke, 44(9), 2650–2663.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.001972
67. Turk, A. S., Siddiqui, A., Fifi, J. T., De Leacy, R. A., Fiorella, D. J., Gu, E.,
Levy, E. I., Snyder, K. V., Hanel, R. A., Aghaebrahim, A., Woodward, B. K.,
Hixson, H. R., Chaudry, M. I., Spiotta, A. M., Rai, A. T., Frei, D., Almandoz,
J. E. D., Kelly, M., Arthur, A., Mocco, J. (2019). Aspiration thrombectomy vs.
stent retriever thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion
(COMPASS): a multicentre, randomised, open label, blinded outcome, non-
inferiority trial. The Lancet, 393(10175), 998(cid:1)1008.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30297