Cuidado de enfermería en salud mental a personas afectadas por la violencia  con diagnostico de trastorno bipolar / Nursing care in mental health for people affected by violence with a diagnosis of bipolar disorder
Autor: Gomez Barrera, Leidi Marcela
Asesor: Guerrero Gamboa, Nidia Sandra (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La siguiente monografía, tiene como objetivo generar una metodología de intervención de enfermería a la persona afectada por la violencia con diagnostico de trastorno bipolar, desde los conceptos teóricos de Betty Neuman y Peplau, en torno a la identificación de necesidades prioritarias para el manejo y estabilización de su afectividad a nivel bio-psico-social. El desarrollo metodológico se orienta en describir el proceso de intervención de enfermería para el manejo de los elementos estresantes con base en: relaciones de ayuda, el cual contiene las áreas de orientación, identificación, explotación, resolución y sostenimiento; consulta de enfermería, en la cual se interviene de manera holística a la persona; y finalmente la orientación, que busca establecer un vinculo primario para detectar de forma mediata los riesgos y los elementos estresantes a los que se enfrenta la persona afectada. Como resultado se busca aumentar el posicionamiento académico de enfermería entorno al ejercicio individual, donde por medio de indicadores de impacto relacionados con la demanda de consultas, la demanda de urgencias, la demanda de hospitalizaciones y los periodos de estancia hospitalaria, se verificara la costo efectividad de la intervención de enfermería a este nivel poblacional. / Abstract:  this monograph aims to generate a methodology for nursing intervention to the person affected by violence with a diagnosis of bipolar disorder, from the theoretical concepts of Betty Neuman and Peplau, around the identification priority needs for the management and stabilization of their affection at bio-psycho-social. The methodological development is focused on describing the process of nursing intervention for the management of stressors based on: helping relationships, which contains the areas of guidance, identification, exploitation, resolution and maintenance, nursing consultation in which is involved in a holistic manner to the person, and finally the orientation, which seeks to establish a primary link to mediate detection of risks and stressors faced by the affected person. The result is to increase nursing academic positioning around the individual exercise, where by means of impact indicators related to the demand for consultations, emergency demand, the demand for hospitalization and periods of hospitalization, the cost-effectiveness is verified nursing intervention at this level of population.

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL A PERSONAS
AFECTADAS POR LA VIOLENCIA CON DIAGNOSTICO DE
TRASTORNO BIPOLAR
LEIDI MARCELA GOMEZ BARRERA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
TRABAJO DE GRADO PARA ASPIRAR AL TITULO DE ENFERMERA
BOGOTÁ D.C.
JUNIO DE 2010CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL A PERSONAS
AFECTADAS POR LA VIOLENCIA CON DIAGNOSTICO DE
TRASTORNO BIPOLAR
LEIDI MARCELA GOMEZ BARRERA
TRABAJO DE GRADO PARA ASPIRAR AL TITULO DE ENFERMERA
ASESOR
GLORIA ESTELLA URBANO
DOCENTE ACADEMICO ESPECIALISTA EN SALUD MENTAL
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
BOGOTÁ D.C.
JUNIO DE 2010
2NOTA DE ACEPTACION
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
PRESIDENTE DEL JURADO
_____________________________________________
_____________________________________________
JURADO 1
_____________________________________________
JURADO 2
3A mis padres quienes me enseñaron
a perseverar por mis sueños, a mi familia por su apoyo,
a mis docentes quienes plantaron en mí la sabiduría
para aportar con conocimiento en el cuidado de la sociedad, y a
Dios por generar amor hacia mi vocación.
4TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................8
JUSTIFICACION.....................................................................................................................9
OBJETIVOS ..........................................................................................................................10
1. IDENTIFICACION DEL PROBLEMA ...........................................................................11
2. DELIMITACIÓN DE LA POBLACION ..........................................................................12
3. MARCO DE REFERENCIA...........................................................................................13
4. MARCO CONCEPTUAL ...............................................................................................19
4.1 Influencia de la deprivación psicoafectiva para el desarrollo de desordenes
mentales ............................................................................................................................19
4.2 Violencia y su impacto en el desarrollo de desorden bipolar ................................22
4.3 Mecanismos fisiológicos de adaptación en el desorden bipolar ...........................27
4.3.1 Características genéticas en el desorden bipolar 27
4.3.2 Características bioquímicas en el desorden bipolar 29
4.3.3 Características neuroendocrinas en el desorden bipolar 31
4.3.4 Características neuropsicológicas en el desorden bipolar 37
4.4 Características comportamentales del desorden bipolar ......................................41
4.4.1 Relación del desorden bipolar con otras características de
comportamiento 45
5. FORMAS DE CUIDADO DESDE ENFERMERIA AL PACIENTE CON TRASTORNO
BIPOLAR AFECTADO POR LA VIOLENCIA .....................................................................48
5.1 Antecedentes teóricos ............................................................................................48
5.2 Teoría general de sistemas desde enfermería ......................................................49
55.3 Modelos de enfermería en salud mental................................................................52
5.4 Estudios de intervención en desorden bipolar - una mirada desde Pollack ........55
6. MODELOS UTILIZADOS EN LA METODOLOGIA DE INTERVENCIÓN EN PERSONAS
CON DESORDEN BIPOLAR AFECTADAS POR LA VIOLENCIA ....................................60
6.1 Hildegar Peaplau- Modelo de relaciones interpersonales .....................................60
6.2 Betty Neuman- Modelo de sistemas ......................................................................65
7. METODOLOGIA DE INTERVENCION .........................................................................71
7.1 Desarrollo del proceso............................................................................................71
7.2 Conceptos principales ............................................................................................75
7.3 Objetivo del cuidado al paciente con trastorno bipolar ..........................................76
7.4 Roles en el proceso de intervención ......................................................................77
7.4.1 Rol de la persona afectada por la violencia con diagnóstico trastorno
bipolar 77
7.4.2 Rol de la familia 78
7.4.3 Rol de enfermería 79
8. RELACIÓN DE AYUDA INICIAL ..................................................................................81
8.1 Fase de orientación ................................................................................................81
8.2 Fase de identificación .............................................................................................83
8.2.1 Proceso de identificación de necesidades 84
8.2.2 Proceso de valoración 85
8.3 Fase de explotación ............................................................................................ 100
8.3.1 Plan de intervención 100
8.3.2 Análisis conjunto de prioridades 101
8.3.3 Planeación del cuidado 102
68.3.4 Ejecución del plan de cuidado 102
8.4 Fase de resolución .............................................................................................. 105
8.4.1 Identificación con el medio 106
8.4.2 Aprovechamiento del medio 106
8.4.3 Primera inclusión de la familia 106
9. FASE DE SOSTENIMIENTO ..................................................................................... 109
9.1 Sostenimiento tipo previsivo................................................................................ 109
9.2 Sostenimiento tipo preventivo ............................................................................. 109
9.3 Segunda inclusión de la familia........................................................................... 110
10. CONSULTA DE ENFERMERÍA................................................................................. 112
11. ORIENTACIÓN ........................................................................................................... 114
11.1 Orientación individual .......................................................................................... 114
11.2 Orientación familiar.............................................................................................. 114
12. DETERMINACIÓN DE INDICADORES DE IMPACTO............................................. 115
13. CONCLUSIONES ....................................................................................................... 116
14. RECOMENDACIONES .............................................................................................. 117
15. BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................... 118
16. ANEXOS ..................................................................................................................... 125
7INTRODUCCIÓN
La salud según la OMS es “un estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”; este concepto
es importante puesto que de allí parte la identificación del área de salud mental
como un pilar fundamental para la intervención integral del ser humano, buscando
incrementar la posibilidad de adaptación de una persona para el bienestar
individual y social de una población.
Por lo anterior, es importante resaltar como el desarrollo epidemiológico en torno a
los grupos de enfermedades mas prevalentes a nivel mundial ha tenido un cambio
importante, donde las enfermedades mentales se ubican dentro de los cinco
primeros puestos, encabezando dentro de este subgrupo los trastornos afectivos;
desde este punto nace un interés hacia la identificación de cómo la intervención de
enfermería a un grupo de personas afectadas por la violencia con diagnostico de
trastorno bipolar, puede ayudar a sobrellevar los elementos estresantes y
favorecer la estabilización de los procesos afectivos.
Es así como, se busca desde enfermería realizar una intervención oportuna,
efectiva y eficaz, al identificar las necesidades de este grupo de personas, para
posterior a ello y basados en las teorías de identificación de elementos
estresantes (en este caso eventos de violencia) como lo trabaja Betty Neuman, y
de relación enfermero- paciente junto con la priorización de necesidades a
intervenir trabajado por HIldegard Peaplau, generar procesos de readaptación al
entorn, desarrollando un bienestar integral y permitiendo una continuidad dentro
de los procesos Bio-Psico-Sociales y Familiares en estas personas.
8JUSTIFICACION
El reconocimiento del acto de cuidado desde enfermería se basa en: “una
comunicación y relación interpersonal humanizada entre el profesional de
enfermería y el ser humano, sujeto de cuidado, la familia o grupo social, en las
distintas etapas de la vida, situación de salud y entorno. Implica un juicio de valor y
un proceso dinámico y participativo para identificar y dar prioridad a las
necesidades y decidir el plan de cuidado de enfermería, con el propósito de
promover la vida, prevenir la enfermedad, intervenir en el tratamiento, en la
rehabilitación y dar cuidado paliativo con el fin de desarrollar, en lo posible, las
potencialidades individuales y colectivas” 1 Partiendo del anterior principio, se
busca brindar un aporte al área de salud mental desde el proceso de enfermería,
puesto que tras buscar en bases de datos como MEDLINE, OVID, SCIELO, y la
revista NURSING, no se ha encontrado evidencia clara de la aplicación conjunta
de los modelos de Peplau y Neuman entorno a la satisfacción de las necesidades
de las personas afectadas por la violencia con diagnostico de trastorno bipolar.
Es así como también se puede dar inicio a un campo de independencia disciplinar,
basándonos en la teoría de Peaplau quien habla de cuatro mecanismos básicos
para la relación enfermero- paciente: 1. Orientación, 2. Identificación, 3.
Exploración, 4. Resolución y adjuntando el proceso de sostenimiento, junto con la
teoría de Neuman quien identifica como los elementos estresantes alteran las
líneas de resistencia, favoreciendo un análisis que facilita la identificación de
riesgos y ayuda a construir mecanismos de defensa para adquirir una estabilidad
mental, beneficiando un nivel costo efectivo de intervención a este grupo de
personas.
1 Tribunal Nacional ético de Enfermería, ley 266 de 1996. Capitulo II, del acto de cuidado de
enfermería. Pag 15.
9OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Generar una metodología de intervención de enfermería a la persona afectada por
la violencia con diagnostico de trastorno bipolar, desde los conceptos teóricos de
Betty Neuman y Hildegard Peplau, entorno a la identificación de necesidades
prioritarias para el manejo y estabilización de su afectividad a nivel bio-psico-
social.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Analizar los factores a nivel fisiológico, psicológico y comportamental del
proceso de violencia dentro del desarrollo del trastorno bipolar.
Establecer los conceptos específicos de aplicación dentro de la metodología
de intervención de enfermería al paciente con trastorno bipolar afectado por
la violencia.
Integrar los conceptos de enfermería de Neuman y Peplau entorno a la
atención al paciente con trastorno bipolar afectado por la violencia.
Desarrollar el proceso de enfermería integral restableciendo la salud física y
mental de la persona con trastorno bipolar afectada por la violencia.
101. IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
La presente monografía tiene como fin plantear una metodología de atención de
enfermería entorno a la persona con afectada por la violencia con diagnostico de
trastorno bipolar, generando una serie de pasos específicos a realizar
continuamente en el tiempo, buscando mejorar su estado bio-psico-social.
También es importante a nivel de la profesión de enfermería la profundización en
un nuevo campo de acción, puesto que diversos estudios se han basado en la
caracterización de signos y síntomas para hallar una clasificación patológica más
precisa, pero en cuanto al campo de la salud mental, se ha olvidado intervenir
directamente dentro del aspecto integral individual, Familiar y social, lo cual se
debe convertir en objetivo de enfermería para satisfacer las necesidades de estas
personas, por medio de una intervención guiada, según los modelos de enfermería
de Hildegard Peaplau (relación enfermera paciente) y Betty Newman (manejo de
factores estresantes e identificación de necesidades), favoreciendo la aparición de
una serie de mecanismos adaptativos al medio lo que da como resultado un
manejo efectivo de este trastorno.
.
112. DELIMITACIÓN DE LA POBLACION
En este trabajo se busca plantear una metodología de intervención a la persona
con trastorno bipolar que halla sido afectada por la violencia, partiendo de la
identificación de factores estresantes negativos y positivos en la niñez (factores
sociales de la gestación hasta la finalización de la adolescencia) para identificar su
resultado dentro de los procesos afectivos en la adultez (personas entre 20 a 60
años).3. MARCO DE REFERENCIA
La salud mental en la actualidad, según la OMS esta definida como “un
estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias
capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede
trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución
a su comunidad”2, partiendo de este concepto es de gran interés abarcar al
ser humano como un todo integral mente – cuerpo, y establecer una
intervención asertiva desde las distintas áreas de la salud en pro de
coadyuvar en la adaptación a los procesos individuales, sociales y
ocupacionales, teniendo como objetivo principal alcanzar un nivel de
autoconciencia, inteligencia e individualización humana, que permita
interactuar al ser humano con su medio y con su Yo.
Es desde este punto, nace el interés de identificar como desde el área de
enfermería se puede contribuir al desarrollo de los procesos humanos
(individuales, sociales, económicos, políticos y culturales), partiendo desde
la identificación de factores que vulneran la autonomía del ser humano y
coartan su libertad, como personas viviendo en pobreza extrema, niños y
adolescentes que sufren interrupciones en el proceso educativo, personas
traumatizadas por violencia, emigrantes, desplazados y refugiados, población
indígena; y hechos de riesgo que pueden sufrir, como desempleo y
desintegración social, estigmatización frecuente, exposición a violación de
derechos humanos, deficiencia en la respuesta a la necesidad de apoyo
2 Vinculo Web: Pagina de la OMS. [publicación en línea] 2009. Disponible
en:http://www.who.int/features/qa/62/es/index.html. consultado en [10/03/2010]-
13social, e intervención, local, flexible y comprensiva3. Todas estas
características, confluyen directamente en un concepto general “la violencia”.
La violencia es un hecho que trae como antecedente histórico un
autoritarismo, explicado según René Girard, desde la necesidad del ser
humano para apoderarse de los desarrollos contextuales, políticos y sociales,
partiendo desde una justificación religiosa hallar razón metafísica a todos los
comportamientos personales y sociales del hombre; en conclusión esta
hipótesis plantea la necesidad del ser humano para evadir una culpa dando
como resultado la violencia, lo que origina la intervención de un tercer
estamento superior (en este caso es el gobierno), que actúa como mediador
para ajusticiar las conductas no moralistas y violentas del hombre.4 Es así
como el hombre guiado por el estado ha aceptado el manejo de sus recursos
personales (por medio de leyes), económicos (por medio de leyes de
intercambio), y sociales (por el establecimiento de políticas) para un fin
general, el bienestar social; pero tras la búsqueda de este bienestar social,
se ha generado un choque importante entre civilizaciones y procesos de
adaptación, lo cual ha repercutido sobre la identidad y cultura del hombre, lo
cual generar una incertidumbre en el diario vivir del ser humano, debido a
nuevos acontecimientos que exigen un proceso adaptativo evolutivo,
olvidando el proceso de adaptación actual; pues bien, este hecho se puede
analizar concretamente desde el sistema de transformación del mundo, “la
globalización” que ha traído según Anthony Giddens la aparición de una
“sociedad pos tradicional” afectando el contexto evolutivo del ser humano
por medio de: “1) La universalización de la comunicación y el transporte, y
sobre todo de la economía, que afecta a los hábitos locales de vida los
3 Prieto R, Adriana. Salud Mental: Situación y Tendencias. Revista Salud Pública. Volumen
4. Pág. 74-88. 2002
4 Girard René. La violencia y lo sagrado. ED Anagrama. 2009.
14cuales pasan a tener consecuencias universales. 2) La emergencia de un
orden con nuevas tradiciones en las que las viejas, como el
fundamentalismo, no tienen cabida. Y 3) una necesidad social de reflexión,
para poder sobrevivir en un mundo que requiere no sólo más compromiso y
conocimiento sino también más autonomía y flexibilidad”5; estos tres hechos
evidencian la transformación de un ser auto sostenible y autónomo, por un
ser que crea mecanismos de defensa sobre el mundo que lo “absorbe”; estos
mecanismos generan cambios de personalidad que terminan en la aparición
súbita de mentales.
Justamente la evidencia actual nos indica que epidemiológicamente la
tendencia del área de salud mental se enfoca hacia un aumento en la carga
global patológica, y va en un deterioro significativo; es así de acuerdo al
reporte de salud mundial de 1997 se especifica la prevalencia de las
enfermedades mentales, ubicando a los trastorno afectivos en el primer
lugar con un 21.3%, de donde se evidencia la prevalencia del trastorno
bipolar tipo I de 1.2% y el tipo II de 0.5%.6 En América latina el panorama no
cambia significativamente, pero los trastornos afectivos se centran en la
depresión mayor, lo cual se puede correlacionar como uno de los signos del
trastorno bipolar, es así como en conjunto se evidencia una responsabilidad
de las enfermedades mentales por trastornos afectivos del 8,2% en la carga
de los AVAD (años de vida ajustados por discapacidad), y del 33,2% en los
5 Cahiers de psichologie politique. De la globalización del mundo a la globalización de la
mente. [publicación en línea] 2008. Disponible en:
http://lodel.irevues.inist.fr/cahierspsychologiepolitique/index.php?id=170. Consultado en
[20/03/10]
6 Jaminson D, Creese A, Prentice T, Et al. Informe sobre la salud en el mundo, cambiar la
situación. Ginebra. Worl Health Organization; 1999.
15YLD (años vividos con discapacidad).7 Se estima que para el año 2020 se va
a producir un cambio significativo en estas cifras y se espera que los
trastornos psiquiátricos sean responsables del 20,9% de la carga total de
enfermedad y que la depresión mayor alcance el segundo lugar entre todos
los trastornos considerados8. En Colombia, el impacto de los desordenes
mentales muestra una prevalencia donde alrededor 8 de cada 20
colombianos presentaron trastornos psiquiátricos alguna vez en la vida, en
los últimos 12 meses; es así como en lo que concierne al desorden bipolar se
clasifica en los trastornos del estado de ánimo así:
Tabla 1. Prevalencia del trastorno bipolar en Colombia. 2004.
Tomado de: Posada, J. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados
preliminares del Estudio nacional de salud mental. Revista Colombiana de Psiquiatría. vol.
XXXIII, No. 3. 2004.
En general, el desorden bipolar presenta un aumento considerable en
Colombia, donde las cifra indican que el 2% de las enfermedades mentales
son por esta causa, y relacionándolo directamente con los desordenes
7 Murray CJ, López AD. The global burden of disease: a comprehensive assessment of
mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Boston: Harvard University Press; 1996.
8 Vicente, B. Prevalencia de trastornos psiquiátricos en Latinoamérica: revisión crítica.
Revista colombiana de psiquiatría. vol.34 no.4. 2005
16depresivos evidenciamos un mayor factor de riesgo, puesto que su
prevalencia es del 13.9%, lo que incide en un aumento de este trastorno.9
El desorden bipolar, esta definido como un trastorno psicoafectivo en el
cual la persona presenta estados depresivos, maniacos o mixtos;10
actualmente presenta una prevalencia, según las estadísticas colombianas
del año 2003, de 2.1% en hombres y 1.5% en mujeres según la clasificación
DSM-IV, pero debemos tener en cuenta el porcentaje representativo de los
trastornos depresivos que es del 8.6% en hombre y 14.9% en mujeres,
debido a la tendencia de bipolaridad. Este análisis conjunto refleja una
tendencia al aumento, debido a las condiciones de tipo psicoafectivo, que
favorecen a su presentación, estos son:
Género: investigaciones indican que las mujeres tiene un riesgo con
respecto a los hombres de 3/1 a 2/1.
Edad: jóvenes mayor riesgo (20 - 40 años)
Historia Familiar: con familiares bipolares, trastornos depresivos o
maniacos.
Eventos estresantes de la vida: mayor riesgo asociado con eventos
estresantes negativos.
En general estas condiciones las podemos resumir en:
Historia de genética familiar
9 Posada, J. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados preliminares
del Estudio nacional de salud mental. Revista Colombiana de Psiquiatría. vol. XXXIII, No. 3.
2004.
10 Dr. Prof. Stingo Néstor. trastorno bipolar. Curso Superior de Medico Especialista en
Psiquiatría. julio 2004
17Eventos estresantes negativos en la infancia
En conclusión, esta evidencia teórica nos brinda un indicador de análisis e
intervención de la relación mente cuerpo en el desorden bipolar,
evidenciando como los factores estresantes negativos producen cambios que
modifican el nivel genético, químico, endocrino y anatómico normal; y
psicológicamente se ocasiona una modificación en la identidad del “YO” y del
sentimiento de intimidad, dando paso a un desajuste en el sentido del amor,
convirtiendo la mente humana en un luchador que se enfoca en combatir la
complejidad de los avances para no dejarse ganar por la misma sociedad.
Finalmente estas circunstancias son en conjunto, la evidencia entorno a la
necesidad de intervención holística desde el área de enfermería a personas
con desorden bipolar.
184. MARCO CONCEPTUAL
4.1 Influencia de la deprivación psicoafectiva para el desarrollo de
desordenes mentales
El desarrollo psicosocial es “el proceso de transformaciones que se dan en
una interacción permanente del niño o niña con su ambiente físico y social;”11
esta interacción son los pilares para la formación de caracteres
comportamentales a del individuo dentro de la sociedad, generando
capacidades adaptativas que favorecen el los procesos de “autoconfianza,
autoestima, seguridad, capacidad de compartir y amar, e incluso las
habilidades intelectuales y sociales”12. Es así como diversas investigaciones,
han facilitado el hallazgo de factores determinantes para el correcto
desarrollo psicosocial el cual va a ser concluyente para la aparición de
trastornos a nivel mental, ya sean de origen comportamental, afectivo, de
personalidad y demás, que alteran la funcionalidad del hombre dentro del
medio ambiente y su supervivencia; bien, para generar una comprensión
metodológica, se ha planteado una división de los factores que influyen a
nivel personal en la vida del infante para el éxito en las relaciones sociales:
Ambiente cultural
La estructura social de las personas se fundamenta en la creación de
vínculos familiares con características culturales definidas por una
historia, lo cual favorece la creación de normas para facilitar la
11 Vinculo WEB: UNICEF. [Publicación en línea] 2007. Disponible en:
www.unicef.org/colombia/pdf/ManualDP.pdf. Consultado en: [17/05/10]
12 IBID
19comprensión de los seres humanos a un entorno que requiere de
comportamientos específicos para no alterar los procesos sociales
pero ¿Qué sucede cuando hay una ruptura de los procesos
organizativos y se infringen las normas?; se ha visto una
descomposición de las características generales del niño en cuestión
al origen étnico, composición familiar, nivel educativo y productivo,
necesidades de formación, factores de estrés tales como la vivienda
deficiente, mantenimiento inadecuado procesos de diálogo social, las
relaciones difíciles entre padres e hijos, y demás, lo cual ha creado la
aparición de una serie de conductas que irrumpen dentro de los
procesos culturales, transformando las costumbres por una serie de
actos que vulneran el desarrollo personal de los individuos
pertenecientes a una comunidad, es así como la conformación de
vínculos familiares atípicos o comportamientos inadecuados, el déficit
de oportunidades de desarrollo personal e intelectual, y la ruptura de
relaciones, generan una discriminación social al niño dependiente de
su medio, llevando al desarrollo de mecanismos de defensa, los
cuales pueden llegar a desajustar su bienestar mental.
Vinculo afectivo
La familia es la fuente principal de manifestaciones de bienestar y
equilibrio emocional, es así como cualquier vulneración sentimental
genera mecanismos de compensación que conllevan a desajustes
personales y por ende sociales. Diversos estudios plantean como este
vínculo se desarrolla entorno al apego, característica fundamental
dentro de las relaciones del niño con su familia, lo cual facilita
sentimientos de seguridad, pero en caso contrario a largo plazo se
evidenciara como la carencia de este medio (apego) ocasiona
desajustes relacionales; es así como este factor influye directamente
20en la capacidad para generar relaciones en la adultez y amortiguar el
impacto de sucesos estresantes que pueden influir en un círculo
vicioso que conlleve, en el individuo que fue protagonista en este
desequilibrio, a la aparición de trastornos mentales desde tempranas
edades.13
Problemas socio-económicos
Leventhal y Brooks-Gunn dentro de sus estudios psicosociales han
hallado diversos14 indicadores que facilitan el desarrollo psicosocial del
ser humano desde la infancia estos son: la falta de recursos
institucionales en cuanto a salud y educación, las relaciones sociales
entre padre e hijos, la transferencia o influencia familiar dentro de los
procesos productivos de los menores, y la carencia de normas. Estos
indicadores han favorecido la configuración comportamental del ser
humano en todos sus vínculos personales y con el contexto, lo cual ha
favorecido en el planteamiento de hipótesis que desarrollan como la
internalización de los problemas del medio bio-psico-social, pueden
generar una serie de conductas que arrojan como resultado una serie
de desajustes sociales, afectivos, de comportamiento y mentales en el
ser humano. 15
En conclusión, se evidencia como todo acto que conlleve a una modificación
del medio en el cual se desarrolla un individuo, puede favorecer la aparición
13 Stephen Stansfeld. Social position, early deprivation and the development of attachment.
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. Vol 43. 2008.
14 Bowlby J. Attachment and loss. Vol 1. Attachment. Basic Books, New York. 1969
15 Sijmen A.Reijneveld. Area deprivation and child psychosocial problems. A national cross-
sectional study among school-aged children. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. Vol 40.
2005.
21de mecanismos compensadores que generan desajustes en el estado mental
de la persona involucrada en el proceso de desarrollo psicoafectivo,
ocasionando una ruptura relacional de la persona con su medio.
4.2 Violencia y su impacto en el desarrollo de desorden bipolar
Teniendo en cuenta como el desarrollo psicosocial del ser humano, esta
enmarcado en la actualidad por factores estresantes que recaen en eventos
de violencia, podemos hallar una implicación importante de estos dentro de
la comunidad. Es así como los actos violentos que afronta la sociedad actual
a nivel intra e inter personal, se han identificado como factor influyente dentro
de los procesos de adaptación social del ser humano; es así como diversos
factores estresantes negativos (propiciados por eventos violentos), pueden
generar en etapas tempranas del desarrollo desestabilizaciones en el
comportamiento, lo cual se transforma en estímulos crónicos que propician
transformaciones neuroendocrinas y por ende la aparición de desordenes
afectivos, como es el caso del desorden bipolar.
La violencia se ha visto como “una interacción de los rasgos de personalidad
a diversos estímulos en el medio ambiente”. Según Monahan en 1986, la
violencia esta asociada demográficamente en los adultos hombres y en
estratos socioeconómicos bajos, mostrando un pico en la adolescencia y a
los 20 años; este estudio también demostró otros predisponentes como el
bajo índice de escolaridad, el alcoholismo y la inestabilidad laboral. 16
16 Theodore B. Feldmann, M.D. Bipolar Disorder And Violence. Psychiatric Quarterly, Vol. 72,
No. 2, 2001.
22Tabla 2. factores personales y situacionales que contribuyen a la
violencia
1. Las declaraciones sobre violencia y conducta violenta anterior.
2. Historia de enfermedad mental, drogas o abuso de alcohol.
3. Historial delictivo, con especial atención a los crímenes violentos.
4. El nivel socioeconómico y la estabilidad en el empleo.
5. El grado de aprobación social y cultural de la conducta violenta en
una persona y el ambiente familiar violento.
6. La disponibilidad de armas.
7. El estado mental actual.
8. Las fantasías sobre el comportamiento agresivo.
9. Las ideas delirantes de tipo paranoide, de grandeza, o agresividad.
10. Alucinaciones auditivas, especialmente de un tipo de comando.
11. Factores de estrés en curso en otros ámbitos de la vida de la persona.
12. El grado de reconocer la responsabilidad personal para la creación de
la situación de conflicto.
13. La capacidad para discutir o desarrollar estrategias de resolución de
conflictos.
14. El grado de satisfacción por las consecuencias de las amenazas
verbalizadas.
Tomado de: Theodore B. Feldmann, M.D. BIPOLAR DISORDER AND VIOLENCE.
Psychiatric Quarterly, Vol. 72, No. 2, 2001.
Es importante tener en cuenta que todo acto de “violencia interpersonal, ya
sea física, sexual o psicológica, no es simplemente un síntoma o una
manifestación psicopatológica, sino más bien un fenómeno recíproco e
23interactivo que surge en el contexto de las relaciones sociales”17
(Angermeyer, Cooper y Link, 1998). Lenore Walker en 1979, desarrollo la
teoría del ciclo de la violencia en la cual se describen las fases que afrontan
los miembros de una comunidad y que continúan una vía cíclica afectando
diversas generaciones (fases: aumento de tensión, episodio agudo de
agresión y tregua)18; es así como las experiencias negativas afectan
directamente el comportamiento de las personas involucradas en el conflicto,
hasta el punto de alterar los mecanismos psicológicos de defensa y
desarrollar desordenes de comportamiento, como es el caso del desorden
bipolar.
Actualmente hay pocos estudios que evidencian una correlación directa de
los trastornos psiquiátricos y los índices de violencia presentados por las
personas diagnosticadas con desordenes de comportamiento a tempranas
edades, pero la evidencia indica que las experiencias adversas generan a
largo plazo alteraciones en la conducta desarrollando signos claros de
depresión y manía; por ejemplo, los hijos de individuos que presentan
desordenes de personalidad se desarrollan en un contexto inestable y
vulnerable, y pueden resultar afectados en el desarrollo psicosocial, al tener
que adaptarse a comportamientos atípicos que generan roles inconsistentes
con la edad. También, un comportamiento evidente que genera aumento de
estrés y probabilidad de riesgo dentro de los menores, es el abuso verbal o
físico, ya que puede provocar conductas auto lesivas impulsivas que
17 Karin Arbach y Antonio Andrés Puey. valoración del riesgo de violencia en enfermos
mentales con el hcr-20. Universidad de Barcelona. Septiembre , número 3 VOL-28 , 2007.
18 Consultado en abril 12 de 2010: http://www.alianzaportusderechos.org/media_files/
download/violencia.pdf.
24conllevan a intentos de suicidio, y en edad adulta ocasionan inicios mas
rápidos y súbitos de los signos y síntomas de los desordenes afectivos.19
Otra variable encontrada, es la relación de los eventos positivos y el nivel de
dependencia de los individuos que presentan estos desordenes, debido a
que los factores estresantes generan un aumento en la vulnerabilidad y por
ende una respuesta depresiva o ansiosa mayor con relación a un grupo de
control.20
Las variables psicosociales son predictivas dentro de la sintomatología
depresiva y maniaca del desorden bipolar, enfocándose de la siguiente
forma:
1. La depresión, un estudio longitudinal de 149 participantes con
trastorno bipolar I, muestra como los acontecimientos vitales
negativos, predicen aumentos en los síntomas depresivos durante
varios meses, incluso después de el control (Johnson et al., 2004);
igualmente dos estudios basados en sintomatología de estudiantes
antecedentes hipomaníacos o depresivos encontraron que los
acontecimientos vitales negativos predicen aumentos en los síntomas
depresivos sólo entre los estudiantes con un estilo cognitivo negativo
(Reilly-Harrington, y Whitehouse, 1999).
2. La manía, los factores estresantes graves han sido promotores de una
amplia gama de resultados físicos y psiquiátricos, incluyendo los
episodios de la esquizofrenia; varios estudios han mostrado como las
19 Weili Lu, Ph.D. Correlates of Adverse Childhood Experiences Among Adults With Severe
Mood Disorders. psychiatric services. September 2008 Vol. 59 No. 9.
20 Ostiguy, Caroline S. Chronic stress and stressful life events in the offspring of parents with
bipolar disorder. Journal of Affective Disorders. Vol 114. Pag 74-84. 2009.
25personas con desorden bipolar se pueden centrar en la información
amenazante generando como mecanismo de defensa actos maniacos,
en un análisis más amplio de 1565 admisiones en un hospital
psiquiátrico (Kessing, Agerbob y Mortensenb 2004) encontraron que la
muerte de una madre o un hermano es un episodio común antes de la
admisión por manía, caracterizada por un tipo de muerte como lo es el
suicidio; a pesar de ello no se ha encontrado una asociación directa
con respecto al incremento de los síntomas maniacos posterior a un
evento negativo, pero si se ha identificado que muchos pacientes al
identificar el peligro desarrollan signos maniacos evitando así el
impacto en sus vidas.21
El impacto de estas experiencias negativas dentro del contexto bipolar se
puede dar a entender directamente por medio de los procesos de estrés que
se generan, puesto que se puede conceptualizar como el resultado de un
desequilibrio percibido entre las demandas y la capacidad de los individuos
para hacerles frente.22 La mayoría de la literatura empírica sobre la relación
entre estrés y depresión se ha centrado en estresores episódicos, de
contenido negativo o indeseable, llegando a la conclusión de que tanto el
número como la gravedad del estresor se relacionan con el inicio de un
episodio depresivo (Hammen, 2005);23 por tanto es importante la
identificación de los factores estresantes en los jóvenes que tienen historia
familiar de desordenes afectivos, ya que estos episodios favorecen la
21 Sheri L. Johnson. Life events in bipolar disorder: Towards more specific models. University
of Miami, United States. Clinical Psychology Review 25 (2005) 1008–1027.
22 Caroline S. Ostiguy. Chronic stress and stressful life events in the offspring of parents with
bipolar disorder. Journal of Affective Disorders. Vol 114 (2009) 74–84.
23 Carmelo Vázquez. Modelos cognitivos de la depresión: Su aplicación al estudio de las
fases tempranas. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. 2008
26desestabilización del comportamiento lo que desembocaría en la aparición
súbita de este tipo de desordenes.
4.3 Mecanismos fisiológicos de adaptación en el desorden bipolar
La evidencia científica, ha proporcionado estudios científicos entorno a la
aclaración de los procesos fisiológicos generados por de desorden bipolar;
estos estudios se han basado en modelos de animales, estudios bioquímicos
a seres humanos, tomografía axial computarizada y estudios postmorten de
pacientes diagnosticados. De igual forma la base de la identificación de estos
desajustes tiene un objetivo particular, el cual es identificar la relación que
tienen los factores estresantes y los mecanismos compensadores biológicos
entorno al desarrollo de patologías mentales, en este caso se enfocara en el
desorden bipolar.
4.3.1 Características genéticas en el desorden bipolar
El reciente desarrollo de la genética molecular y en especial de los estudios
de ligamiento (linkage), ofrecieron grandes esperanzas de encontrar un gen
asociado a la etiopatogenia de la bipolaridad. Sin embargo, tras numerosos
estudios, no ha sido posible identificar con precisión las bases genéticas de
este trastorno. No obstante lo anterior, existe evidencia confiable que asigna
al componente genético un rol central en esta patología. Dicha evidencia
proviene de estudios familiares, de adopción y en gemelos mono y
dicigóticos. De esta forma, se ha demostrado que los familiares de primer
grado de pacientes bipolares tendrían una probabilidad de un 8% de
desarrollar la enfermedad y que la concordancia en gemelos monocigotos
versus dicigotos sería de un 61% vs un 23% respectivamente. A pesar de la
aplicación de complejas aproximaciones matemáticas, no ha sido posible
27identificar un modelo de herencia único que explique la forma de distribución
del trastorno bipolar en las numerosas familias estudiadas. igualmente, a
partir de los estudios de ligamiento, tampoco ha sido posible identificar
localizaciones cromosómicas que se asocien, de un modo replicable, al
trastorno bipolar. Las siguientes son algunas de las localizaciones
cromosómicas para las cuales existen trabajos de ligamiento con resultados
contradictorios: Xq28, 11p15, Xq27, 5q35, 21q22, 12q23, 18p, 18q, 16p13 y
4p16 24 25 26 27 28 29.
Es así como, estudios entorno a la plasticidad neuronal generada por los
factores estresantes, brindan evidencia de un mediador de la plasticidad
sináptica, llamado BDNF, el cual posee un efecto sobre la regulación
(disminuyéndola tres veces) del RNAm en el hipocampo, ocasionando una
diminución en la trascripción III y IV de este factor; en conjunto, también se
ha encontrado un polimorfismo en el gen BDNF, en el cual se sustituye una
valina por una metionina en el codón 66, disminuyendo su secreción,
generando (según lo visto en modelos de ratones) una anormal arborización
24 Kelsoe JR (2003) Arguments for the genetics basis of the bipolar spectrum. Journal Affect
Disord, 73:183-197
25 Rush AJ (2003) Toward an understanding of bipolar disorder and its origin. J Clin
Psychiatry, 64 (suppl6):4-8
26 Andreasen NC et al. (1987) Familial rates of affective disorder. A report from the National
Institute of Mental Health Collaborative Study. Arch Gen Psychiatry, 44:461-469
27 Ackenheil M (2001) Neurotransmitters and signal transduction processes in bipolar
affective disorders: a synopsis. Journal Affect Disord, 62: 101-111
28 Baron et al. (1987) Genetic linkage between X-chromosome markers and bipolar affective
illness. Nature, 326:289-292
29 Reich T, Clayton P.J (1969) Family history studies: genetics of mania. Am. J. Psychiatry,
125: 1358-1369
28dendrítica, lo cual se evidencia por una remodelación generada por procesos
de estrés. 30
En conclusión, el desorden bipolar se ha hallado como un desorden
multigénico, es decir su desarrollo se debe a la implicación de múltiples
genes candidatos que en unión favorecen la aparición de este desorden,
entre ellos encontramos G72/DAOA, DISC1, NRG1, TPH2, BDNF, 5-HTT,
and DAT1.31
4.3.2 Características bioquímicas en el desorden bipolar
Diversos avances entorno a la bioquímica molecular apuntan a una
disfunción de mecanismos intracelulares dentro del desorden bipolar, estos
incluyen sistemas de segundos mensajeros, las vías del AMPc,
Fosfatidilinositol (PIP2), el calcio intracelular y la integración de estos
componentes dentro de la neuroplasticidad:32
En cuanto al sistema de segundos mensajeros, implicado en la
transmisión de la información de la sinapsis hasta el núcleo de la
célula, se encuentra mediado por un proceso intermedio denominado
segundos mensajeros, como el adenosin monofosfato ciclico (AMPc) y
fosfatidilinositol (PIP2), este proceso permite a las subunidades de la
porteina G (a, b, g), la activación por la unión a receptores específicos
como los noradrenérgicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos,
colinérgicos e histaminérgicos, estos receptores pueden tener efectos
30 Kapczinski, Flavio. Brain derived neurotrophic factor and neuroplasticity in bipolar disorder.
Expert reviews. Revista Neurother. Vol 8. Pág. 1101-1113. 2008.
31 Ibid
32 Benício Noronha Frey. Neuropathological and neurochemical abnormalities in bipolar
disorder. Revista Brasileña de Pisquiatria. 2004; vol 26(3). Pag 180-188.
29estimulantes o inhibitorios, modulando así el flujo entre iones y
controlando la actividad de diversas enzimas efectoras; es de especial
interés este mecanismo en el desorden bipolar ya que Young et al,
fueron los primeros en reportar un aumento en los niveles G las
cortezas frontal, temporal y occipital.
Una de las proteínas efectoras regulada por proteínas G es adenilato
ciclasa (AC), una enzima que cataliza la formación de AMPc, un
importante segundo mensajero, de trifosfato de adenosina (ATP). Una
de las principales funciones de AMPc es la activación de otra enzima,
una proteína quinasa dependiente de AMPc (PKA), la cual integra a
largo plazo las alteraciones en la neurotransmisión. Varios estudios
han demostrado un significativo incremento de la actividad de AC
basal y su alteración puede estar asociada a una disfunción directa
del AMPc, y una disminución del AC se asocia al tratamiento con litio
de este desorden, al estado depresivo y eutímico.
El fosfatidilinositol (PIP2) es el resultado de la activación de proteínas
efectoras de la fosfolipasa C, el cual forma dos segundos mensajeros
importantes: el diglicerol y el trifosfato de inositol (este ultimo libera
Ca++ al ser activado y libera proteína quinasa C- PKC); esta vía es
relevante ya que estudios post morten evidencian un aumento en las
proteínas G y la actividad de las proteínas efectoras de la fosfolipasa
C en la corteza occipital de los paciente bipolares, igualmente la PKC
es una enzima importante en la vía PIP2, actuando sobre la
regulación de la excitabilidad neuronal, la liberación de
neurotransmisores, expresión génica y la plasticidad sináptica,
evidenciado tras un estudio post-mortem que muestra aumento
significativo de la actividad PKC en la corteza frontal de los pacientes
bipolares.
30El calcio es un regulador de la plasticidad sináptica, la supervivencia y
la muerte celular, e interactúa como señalador en las vías del AMPc y
el PIP2. Su papel fundamental dentro del desorden bipolar, se basa
en un aumento basal de sus niveles, activando la PKC y disminuyendo
la actividad de la PKA en los fiobroblastos, por tanto se disminuye el
AMPc desestabilizando los receptores IP3 y por ende disminuyendo la
integración de alteraciones en la neurotransmisión.
La regulación de la expresión génica y la neuroplasticidad tiene una
correlación importante con un aumento de la actividad de las proteínas G y
AMPc y vías PIP2, donde, a través de la regulación de síntesis de ADN,
donde regulan la expresión de genes capaces de cumplir funciones de
proliferación y apoptosis. En el desorden bipolar se ha estudiado un
importante factor de transcripción, el CREB, que es una proteína situada en
el núcleo de la célula (inactivada), y es activada por proteínas quinasas como
PKA, una vez sucedido este proceso el CREB promueve la producción de
RNAm para enlazar un sitio diana, donde puede formar nuevas proteínas que
alteran la estructura o función cerebral.33
4.3.3 Características neuroendocrinas en el desorden bipolar
Las características hormonales dentro del desorden bipolar, son complejas,
puesto que los hallazgos reportados apuntan a que la fisiopatología del
Trastorno bipolar sería extraordinariamente compleja y dependiente de
múltiples interacciones neuroquímicas y neuro-endocrinológicas. La gran
variabilidad sintomática de esta patología ha dificultado su estudio
33 Ibid.
31etiopatogénico. Así, más del 90% de las alteraciones biológicas bien
replicadas corresponden a marcadores de estado (alteraciones sólo
detectables durante los episodios sintomáticos). A continuación
mencionaremos los sistemas biológicos más frecuentemente involucrados
(Tabla I)34 35.
Tabla 3. Alteraciones neuroquímicas y endocrinas asociadas a la
fisiopatología del trastorno afectivo bipolar.
Tomado de: Yarema Bezchlibnyk, L Trevor Young. The neurobiology of bipolar disorder:
focus on signal transduction pathways and regulation of gene expression. Can J Psychiatry,
Vol 47. 2002
Existe escasa evidencia directa en relación al compromiso neurofuncional
implicado en la patogenia del TAB. Sin embargo, una serie de modelos
teóricos diseñados a partir de hallazgos clínicos y experimentales permiten
hipotetizar las neuro-vias más probablemente comprometidas. El modelo
actualmente más vigente relacionado a la neuro-biología de la afectividad fue
propuesto por Cummings en 1993 e involucra una serie de estructuras
34 Ackenheil M Neurotransmitters and signal transduction processes in bipolar affective
disorders: a synopsis. Journal Affect Disord. Vol 62. 2001.
35 Yarema Bezchlibnyk, L Trevor Young. The neurobiology of bipolar disorder: focus on
signal transduction pathways and regulation of gene expression. Can J Psychiatry, Vol 47.
2002
32cortico-sub-corticales, donde destaca la participación de corteza pre-frontal,
estriado y tálamo (tabla I). Estudios descriptivos detallados han revelado las
alteraciones psicopatológicas más destacadas relacionadas con lesiones
selectivas de diversos componentes del circuito general de la afectividad
(Tabla II). Será en estas estructuras donde con mayor probabilidad se
encontraría el sustrato funcional en bipolaridad. El neurobiólogo F. Varela ha
propuesto el modo de suceder más comprensivo de los fenómenos afectivos.
Su hipótesis es ampliamente conocida como “sincronía neuronal e
integración a gran escala”. El fundamento central de esta teoría describe el
funcionamiento de los fenómenos mentales como no direccionales, en lo que
se ha llamado “propiedades emergentes”. Así, todo momento afectivo
emergería a partir de la acción simultánea de redes neuronales
sincronizadas en una escala de milisegundos. De acuerdo a este modelo
teórico, solamente la acción sincrónica de una serie de estructuras neuro-
anátomo-funcionales determinará la emergencia de un momento afectivo.
Por consiguiente, alteraciones en cualquier segmento de un circuito afectivo
sincrónico, determinarán un cuadro clínico con características
psicopatológicas similares.
Tabla 4. Correlacion clinica de las ateracines neuro-anatomicas
selectivas.
33Tomado de: Yarema Bezchlibnyk, L Trevor Young. The neurobiology of bipolar disorder:
focus on signal transduction pathways and regulation of gene expression. Can J Psychiatry,
Vol 47. 2002
De igual forma se ha hallado una relación con factores estresantes, la cual es
la base para la descripción de las vías de autorregulación:
Eje hipotalámico-hipofisiario-tiroideo: las hormonas de este eje son
TRH, TSH, triyodotironina y tiroxina. la literatura evidencia como
incrementos y descensos en T3 y T4 lo que genera sintomatología
depresiva y aparición de anticuerpos antitiroideos.
Eje hipotálamo – hipofisiario- adrenal: los trastornos relacionados con
el desorden bipolar son la hipercortisolemia, frecuente en la fase
depresiva; aumento de metabólitos de cortisol en orina; CRF mediada
hacia el incremento por serotonina, noradrenalina y acetilcolina, y
descendida por GABA, se afecta por la modificación de sus
receptores en el sistema pre y post sinápticos en el sistema límbico,
ocasionada por factores estresantes externos que aumentan la
producción de CRF, lo que estimula la producción de ACTH y cortisol.
Eje hipotalámico- hipofisiario- gonadal: se relaciona directamente con
los procesos post parto en un periodo de tiempo de dos semanas,
esto se explica por el brusco descenso de los niveles de estrógenos
que disminuyen la respuesta neuronal a la dopamina, sensibilizando
estos receptores (dopa) mesolímbicos, lo que ocasiona una
hiperactividad dopaminérgica y como consecuencia manía. 36
36 Vieta, E. trastornos bipolares. Ed Springer – Verlag Iberica. Barcelona. 1997.
34En conjunto la respuesta a factores estresantes, modifican las
concentraciones hormonales a nivel tiroideo, adrenal y gonadal, alterando la
neurotransmisión de la siguiente forma:
Neurotransmisión dopaminérgica: El ácido homovalínico (AHV),
metabólito principal de la dopamina, se ha encontrado en altas
concentraciones en el LCR de pacientes maníacos y en bajas
concentraciones en la depresión.
Neurotransmisión noradrenérgica: un aumento en la concentración de
noradrenalina y de su metabolito, 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol
(MHPG), en orina y líquido cefalorraquídeo indica que el gasto de
noradrenalina y MPHG es mayor en la manía que en la depresión, y
pueden aparecer valores más altos en la depresión unipolar frente a
la bipolar.
Neurotransmisión serotoninérgica: En la depresión y en la manía hay
baja actividad serotoninérgica central (estudios metabolitos en el LCR
y mecanismos de acción del litio). La serotonina y su metabolito (5-
HIAA) se han observado en concentraciones disminuidas. Estudios
has mostrado aumento en la densidad de los receptores 2 de
serotonina en las plaquetas y el cerebro de pacientes deprimidos, que
podría ser causado para adaptarse a la disminución del nivel de
serotonina en la sinapsis.
Neurotransmisión colinérgica: Parece existir un aumento de la
acetilcolina en la fase depresiva y un descenso en la fase maníaca.
35Neurotransmisión gabaérgica: al parecer la transmisión se encuentra
disminuida en el desorden bipolar.37
Finalmente, Los estudios en Neuro-SPECT y trastorno bipolar plantean una
metodología homogénea, reportando hallazgos replicables. Estos trabajos
coinciden en al menos dos conceptos centrales: 1) Los hallazgos hasta ahora
reportados involucran a regiones de interés ubicadas en corteza frontal,
región sub-genual, cingulado anterior y giro temporal superior; No existiendo
estudios bien replicados en relación a estructuras sub-corticales y 2) Los
hallazgos encontrados parecen ser dependientes del estado clínico
predominante durante la fase de adquisición y, por lo tanto, corresponderían
a marcadores de estado de la enfermedad. Los estados de ánimo hasta
ahora estudiados corresponden a las fases de depresión o manía, no
existiendo estudios durante las fases de remisión sintomática o estado de
eutimia. El reducido interés en estudiar detalladamente los períodos de
remisión sintomática, parece ser uno de los factores que ha impedido
localizar marcadores de rasgo en el funcionamiento cerebral de pacientes
bipolares. En la tabla III se describen algunos de los estudios en neuro-
SPECT de acuerdo a los hallazgos reportados y la técnica utilizada 38 39 40 41
42 43.
37 Vinculo Web: Bipolar. [Publicación en línea]. Disponible en:
http://www.bipolarneuro.com/trastorno-bipolar/etiologia-del-trastorno- bipolar.html. consultado
en [20/05/10].
38 O’Connell RA et al. Single Photon Emission computed tomography (SPECT) with IMP-123
in the differential diagnosis of psychiatric disorders. J Neuropsychiatry Clin Neurosc, 1989
39 Delvenne V et al. Regional cerebral blood flow in patients with affective disorders. Journal
Psychiatry, 1990
40 Rubin E et al. Regional cerebral blood flow in mood disorders: IV. Comparison of mania
and depression. Psychiatry. 1995
41 Ito et al. Hypoperfusion in the limbic system and prefrontal cortex in depression: SPECT
with anatomic standarization technique. J Nucl Med. Vol 37. 1996
364.3.4 Características neuropsicológicas en el desorden bipolar
Diversos estudios estructurales de neuro-imagen has demostrado una
disminución estructural cerebral, en aéreas especificas, que tienen relación
directa con el desarrollo afectivo y comportamental del ser humano. En el
estrés se evidencia un efecto importante sobre la neurogénesis (plasticidad
cerebral) de zonas de relevancia para modular la conducta (células gliales,
hipocampo, corteza pre frontal, amígdala, entre otras)44:
Figura 1. Alteraciones estructurales y funcionales que se producen
como consecuencia del estrés y/o una depresión grave.
Tomado de: Eberhard Fuchs. Neurogénesis en el cerebro adulto: relación con el estrés y la
depresión. Laboratorio de Neurobiología Clínica, German Primate Center, Alemania. 2008.
42 Bonne O et al. Cerebral hypoperfusion in medication resistant, depressed patients
assessed by Tc99HMPAO SPECT, J Affect Disord. Vol 41. 1996
43 Tutus A et al. Changes in regional cerebral blood flow demonstrated by single photon
emission computed tomography in depressive disorders: comparison of unipolar vs bipolar
subtypes. Psychiatry. Vol 83. 1998.
44 Eberhard Fuchs. Neurogénesis en el cerebro adulto: relación con el estrés y la depresión.
Laboratorio de Neurobiología Clínica, German Primate Center, Gotinga, Alemania. 2008.
37En principio según Ongur et al, reportaron una disminución significativa de
41,2% en la densidad de las células gliales en la corteza prefrontal
subgeniana, zona 24a de Brodmann, debido a la asociación local en la toma
de decisiones, la planificación y la regulación del estado de animo, su
manifestación mas significativa es entorno al procesamiento emocional de los
estímulos; igualmente se ha encontrado una asociación indirecta con la
disminución en un 19% de la densidad glial de la subcapa de la corteza
prefrontal dorsolateral, zona 9 del área de Brodmann, acompañado de un
aumento de células de gran núcleo, lo que genera una disfunción cognitiva
global; en contraste, otros estudios han demostrado una disminución de esta
sustancia en la corteza cingulada anterior, con prevalencia de lado izquierdo.
La significancia de la disminución de células gliales tiene que ver con su
papel en la regulación de la homeostasis energética del sistema nervioso
central, por medio de la recaptación de la glucosa y la fosforilación durante la
actividad neuronal; además, participan en el desarrollo, mantenimiento y
remodelación de las conexiones sinápticas, mediante la liberación de
factores tróficos y la regulación de glutamato sináptico, así, los resultados de
la reducción en la densidad de células gliales puede resultar en una
disminución del número de sinapsis funcionales en desorden bipolar.45,46,47
45 Benício Noronha Frey. Neuropathological and neurochemical abnormalities in bipolar
disorder. Revista Brasileña de Pisquiatria. 2004; vol 26(3). Pag 180-188.
46 Sherwood, Brown. Trastorno bipolar. Clinicas psiquiátricas de Norteamerica. Ed MASSON.
Vol 28. Número 2. 2005.
47 Jimenez, Mercedes. Características neuropsicologicas del trastorno bipolar I. articulo de
revison. Revista colombiana de psiquiatría. Vol XXXII. Numero 4. 2003.
38Otras investigaciones aportan relevantes hipótesis entorno a una implicación
directa neurológica del desorden bipolar en otras estructuras cerebrales:48,49
El hemisferio derecho, se encuentra en una disfunción debido a
hallazgos entorno al déficit en el funcionamiento viso-espacial o en los
resultados respecto al consciente intelectual.
Lóbulos temporales, se plantea que en la circunvolución temporal
superior (habla, lenguaje y procesamiento fonológico/auditivo), se
generan disminuciones como aumentos significativos de los
volúmenes.
El lóbulo frontal, presenta una asociación directa con los procesos de
memoria, ocasionando en el desorden bipolar un déficit de la memoria
en el componente episódico.
El hipocampo, junto con la amígdala, la corteza fronto-orbital y el
cíngulo anterior forman parte de un circuito implicado en la información
y creación de memoria emocional declarativa, y tras un hallazgo se
evidencia que en el lado derecho del hipocampo (memoria
declarativa), hay una reducción significativa de su volumen, pero no es
muy clara ni evidente su implicación debido a que esta área es
afectada por procesos neurotóxicos o aumento de glucocorticoides por
el estrés crónico.
48 Sherwood, Brown. Trastorno bipolar. Clinicas psiquiátricas de Norteamerica. Ed MASSON.
Vol 28. Número 2. 2005.
49 Op Cit., Jimenez, Mercedes.
39La amígdala recibe estímulos frontales y temporales, posee
conexiones hacia la zona límbica (hipocampo, corteza entorrial, tálamo
y neocortex) se cree que allí se origina la memoria emocional (miedo,
ansiedad, disforia), en el desorden bipolar se evidencia un aumento
(relacionado con el aumento del flujo sanguíneo cerebral y el
metabolismo de la glucosa) o disminución importante.
Los ganglios basales, compuesto por el núcleo caudado, el putamen y
el globo pálido, están conectados a la zona límbica y la región cortical,
así que una interrupción (aumento o disminución del tamaño) en sus
circuitos alteran la regulación del estado de animo.
El tálamo, es una “filtro” entre la región subcortical y cortical, en su
núcleo anterior se conecta con el hipocampo y la circunvolución
cingulada, el núcleo medio dorsal es una aferencia subcortical de la
corteza pre frontal, y el núcleo dorso medial permite la transmisión
serotoninérgica; pocos estudios evidencian una disminución (niños) o
aumento (adultos) con desorden bipolar.
El Cerebelo y la vermis, implicado en la regulación motriz, vestíbulo
ocular, integración cognitiva y modulación del estado de ánimo, se
encuentra asociado directamente con las vías conductoras límbicas, lo
cual genera signos directos con el trastorno bipolar tras la disminución
de su volumen.
El tallo cerebral, es el punto de conexión entre las asociaciones y la
corteza cerebeloza, e implica lazos neurales entre el núcleo rojo, la
oliva inferior y el núcleo dentado; lo mas importante de esta estructura
es el locus coeruleus (región anatómica en el tallo cerebral involucrada
en la respuesta al pánico y al estrés debido al incremento en la
40producción de noradrenalina), el cual aumenta en su densidad
neuronal.
Los ventrículos, se asocian a este trastorno debido al incremento del
tamaño del tercer ventrículo y del ventrículo lateral.
El cuerpo calloso, conecta los dos hemisferios cerebrales y permite
funciones de comunicación inter hemisférica favoreciendo los
procesos cognitivos, por tanto se presenta una disminución en cuanto
al área y en la intensidad de la señal de comunicación.
La glándula pituitaria, se ha evidenciado según Axelson et al., 1992 y
Paríante et al., 2005, como un aumento en el volumen de la hipófisis
es directamente proporcional a un aumento en la hiperactividad del eje
hipotalámico hipofisario adrenal lo que genera un desbalance de
corticotropas (producción corticotropina); es así como se altera la
secreción hormonal y por ende el control de las mismas sobre
diversas funciones orgánicas.50
4.4 Características comportamentales del desorden bipolar
El trastorno bipolar se caracteriza por presentar estados emocionales
inusualmente intensos que se producen en períodos distintos llamados
"episodios de estado de ánimo." Un estado demasiado alegre o demasiado
excitado se llama un episodio maníaco, y un estado muy triste y desesperado
50 Tsutomu Takahashi. Increased pituitary volume in patients with established bipolar
affective disorder. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. Vol 33.
Pag 1245–1249. 2009.
41se llama un episodio depresivo.51 Es así, como las manifestaciones mas
frecuentes según la enfermera psiquiatra J Sue Cook 52son:
Tabla 5. Características del comportamiento en el trastorno bipolar
DEPRESION MANIA
Al inicio hay manifestaciones de Al inicio hay manifestaciones de
dependencia. independencia total.
Sentimientos de tristeza y desvalía y Sentimientos de euforia, exuberantes y
culpa. enérgicas
Las personas en un inicio tienden a Interacciones efusivas y no pueden
evadir las interacciones sociales y en el controlar el impulso de interactuar con
estado depresivo mayor se genera una todos los que este a su alrededor.
retirara total de cualquier actividad
social.
La productividad laboral inicia un Al inicio aumentan la productividad
proceso de descenso, lo cual genera que laboral, lo que lleva al reforzamiento
51 Vinculo WEB: National Institute of Mental Health [publicacion en linea] 2009. Disponible
en: http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder/complete-index.shtml.
consultado en [2/04/2010]
52 COOK, J, FONTAINE, K. Enfermería Psiquiatrica. ED Interamericana. Mc GRAW-Hill.
1996. Madrid.
42en el estado depresivo marcado, las positivo de la personalidad, lo que
interacciones sean dolorosas. contribuye al aumento del amor propio
respecto al poder, generando la
aparición del episodio maniaco donde la
productividad desciende.
Visión de incompetencia para realizar Visión de competencia para realizar
todas las actividades. todas las actividades.
Son incapaces de amar y cuidarse. No requieren de amor debido a que se
autosatisfacen.
Filiación como una exigencia. Descenso de la necesidad de filiación.
Perdida de vínculos emocionales e Sienten poco reconocimiento de que no
insatisfacciones en las relaciones. se han sentido así de eufóricos y
maravillosos.
Hay intelectualmente auto desprecio y Intelectualmente hay una evaluación
autoacusación, adjudicación de errores exagerada de si mismo tendiente al
que no le corresponden. perfeccionismo. Autoconfianza.
Distorsión corporal, su pensamiento se Sobrevaloración exagerada llevando a la
centra en las partes del cuerpo que no le comparación de figuras o bellezas
agradan. famosas.
43Aceptan las negativas y recriminaciones. No aceptan recriminaciones, responden
con brusquedad.
De igual forma hay otra presencia comportamental del trastorno bipolar,
definida como estado mixto. Los estados mixtos son una serie de manía
mixta y depresión mixta que tienen una respuesta insatisfactoria al
tratamiento, un mayor riesgo de conducta suicida, una evolución de la
enfermedad inestable o grave y una relación con traumatismo craneal u otros
problemas neurológicos. Así mismo, los estados mixtos al parecer no se
presentan en forma fortuita, sino que tienden a recidivar según el tipo en los
individuos susceptibles. Estas propiedades indican que la susceptibilidad a
los estados mixtos puede estar relacionada con una o más de características
preexistentes, posiblemente genéticas, que influyen en la evolución de la
enfermedad y la respuesta al tratamiento; consecuencias de haber
experimentado muchos episodios, o efectos de complicaciones del trastorno
bipolar como toxicomanía o traumatismo craneal. 53
En general la relevancia que tiene el conocer estos estados de
comportamiento, influye directamente en la forma que el profesional del área
de la salud debe intervenir a este tipo de pacientes, puesto que una mirada
integral puede arrojar como resultado la identificación de una serie de
necesidades prioritarias, las cuales una vez tratadas favorecen el cuadro
patológico del paciente y su posterior readaptación a los procesos
personales y sociales que se veían afectados.
53 Alan C. Swann, Joel L. Steinberg, Marijn Lijffijt, F. Gerard Moeller. World Psychiatry (Ed
Esp). continum de estados mixtos depresivos y maníacos en los pacientes con trastorno
bipolar: medición cuantitativa y manifestaciones clínicas. diciembre del 2009.
444.4.1 Relación del desorden bipolar con otras características de
comportamiento
Es importante destacar como dentro de las distintas áreas de la salud aun no
se han identificado correctamente las características diagnosticas del
desorden bipolar, es así como se ha hallado una relación importante con
otros tipos de desordenes, dejando un espacio para la determinación
patológica errónea y por ende una intervención inadecuada, como se
evidencia a continuación:
Asociación con el diagnostico del desorden bipolar en niños y
adolescentes: las manifestaciones presentadas comúnmente en los
adolescentes y los niños suelen confundirse como episodios normativos
según la etapa de desarrollo por la que cursen, es así como en
preescolares el trastorno se enmarca dentro de las reacciones
emocionales exageradas, cambios en el nivel de actividad, síntomas
depresivos menores, cuadros de pataletas, pesadillas y un cuadro de
labilidad afectiva. En los adolescentes se evidencian síntomas
comúnmente marcados dentro de este trastorno como la euforia, elación,
paranoia y delirios de grandeza.54
Asociación del desorden bipolar con el trastorno de personalidad: muchos
autores refieren que muchas personas diagnosticadas con desorden de
personalidad han presentado sintomatología asociativa con el desorden
bipolar tipo II, esto es importante debido a que muchas veces el
tratamiento administrado a esta población no es eficiente y presenta
54 Rodrigo Muñoz Tamayo, Médico Psiquiatra de Niños y Adolescentes. Jefe Depto de Salud
Mental Clínica Reina Sofia. trastorno bipolar en niños y adolescentes. Revista colombiana de
psiquiatría. Vol. XXVIII, No. 2, 1999.
45errores, lo que favorece la aparición de recaídas y signos de
complicaciones del trastorno bipolar como lo es la depresión. Según
Hirschfeld sugiere que el desorden de personalidad se presenta con
estados depresivos mixtos como: períodos de disforia, irritabilidad, fatiga
extrema, pensamiento acelerado, la ansiedad, ataques de pánico, las
obsesiones y los impulsos suicidas, características importantes del
desorden bipolar tipo II, por ende el autor nos sugiere la identificación de
una nueva clasificación del desorden bipolar, “el espectro bipolar”, lo que
nos puede dar garantías que esta población diagnosticada con el tiempo
desarrollara un tipo de desorden bipolar mas especifico frecuentemente II
(I poco frecuente), lo cual nos permitirá realizar una intervención mas
especifica dentro de esta población, garantizando que el tratamiento es
adecuado y por tanto su efectividad entorno al manejo de este desorden
en la población favoreciendo su adaptación.55
Asociación de trastornos de comportamiento alimenticios con el desorden
bipolar: En pacientes bipolares es importante reconocer la asociación de
un conjunto de trastornos alimenticios importantes con relación a su
sintomatología, es así como la presencia de depresión (depresiones de
invierno en TB II) se caracterizan por un aumento en la ingesta de
carbohidratos, también el deseo de los hidratos de carbono se ha
asociado a un déficit en serotonina; los trastornos en las depresiones
atípicas presentan un cierto grado de similitud fenomenológica con
bulimia sus síntomas se dan especialmente debido a la existencia de
pérdida de control en el comportamiento de comer; otro de los trastornos
de la conducta alimentaria que puede se observa en pacientes con
trastorno bipolar es el trastorno alimentario compulsivo, el cuadro clínico
55 Chandra A Magill. Canadian Journal Psychiatry. el límite entre el desorden de
personalidad y el trastorno bipolar. conceptos y desafíos. . Vol 49, No 8, August 2004.
46de este trastorno se caracteriza por episodios recurrentes de atracones
con sensación y manifestaciones de conducta de falta de control sobre
ellos (comer muy rápido), hasta notar una sensación desagradable de la
plenitud, la ingesta de grandes cantidades de alimentos sin sentir la
sensación de hambre, y un profundo malestar que sigue a cada exceso.56
Riesgo de suicidio en el desorden bipolar: Entre los pacientes bipolares
existe una elevada mortalidad por suicidio. La tasa de suicidios es entre
un 10% y 15%. Existen indicios de que los pacientes bipolares intentan el
suicidio más precozmente que los unipolares en el curso de un episodio
concreto.57
Abuso de sustancias en el desorden bipolar: hay una asociación genética
con el uso de sustancias psicoactivas, lo cual aumenta el riesgo de
padecer desorden bipolar a tempranas edades y favorece un desequilibrio
entre la aparición de los estados maniacos depresivos aumentando la
probabilidad de generar episodios de intento de suicidio.58
56 C. Torrenta, E. Vietaa, J. Crespob. Et all escala barcelona de desorden alimenticio bipolar
(beds)- autoaplicacion de la escala para desordenes alimenticios en pacientes con trastorno
bipolar. Aptas españolas de psiquiatría. volumen 32, año 2004
57 Op Cit. Alan C.
58 E Jane Daltona, Tasha D Cate Cartera, et all. riesgo de suicidio en pacientes con trastorno
bipolar un rol de comorbilidad por el uso de sustancias. revista de desordenes bipolares.
2003: volumen 5.
475. FORMAS DE CUIDADO DESDE ENFERMERIA AL PACIENTE CON
TRASTORNO BIPOLAR AFECTADO POR LA VIOLENCIA
5.1 Antecedentes teóricos
Cuidar es una actividad humana que se define como una relación y un
proceso cuyo objetivo va más allá de la enfermedad,59 es así como este acto
tiene su origen desde la disciplina de enfermería, la cual ha fundamentado su
razón disciplinar en brindar a partir de la comunicación y relación
interpersonal humanizada entre el profesional y el ser humano, una atención
de calidad que implica una visión hacia el paciente como persona única, que
posee necesidades, requiere de atención oportuna a nivel personal
(autoestima, autoconcepto, autovalia), familiar (rol de padre o madre,
hemana (o), hija (o), abuala (o) o tía (o)), o social (amiga (o) perteneciente a
un grupo), y que tiene derechos y deberes entorno a los niveles políticos y
económicos. Es así como estos conceptos se han ido integrando
históricamente desde Florence Nightingale, quien brinda los principios del
arte de cuidar, hasta teoristas modernas.
Es importante ver como la historia del cuidado se ha centrado en integrar
una serie de procesos que permitan definir el acto de cuidado, generar
teorías, tecnologías y conocimientos actualizados, para orientar la
intervención de enfermería de manera oportuna, eficiente y con base en
estándares de calidad que permitan ayudar en la resolución de necesidades
del ser humano. En cuanto al área de salud mental (área de interés en este
59 De la Cuesta, BC. El cuidado del otro: desafíos y posibilidades. Investigación y Educación
en Enfermería. 2007.
48trabajo), se hace necesario identificar como la necesidad de generar cambios
disciplinares a partir del año 1985,60 lo cual hace que enfermería retome
conocimientos teórico- científicos, formulando nuevas propuestas de
intervención integral al paciente psiquiátrico y a su familia. Es así como
retoman teorías conceptuales, que enriquecen el área de salud mental y la
intervención del personal de enfermería en el paciente psiquiátrico.
5.2 Teoría general de sistemas desde enfermería
El concepto se sistema nace desde la interrelación de características como61:
1. dotados de ciertas propiedades, atributos o valores;
2. que están en relaciones directas o indirectas de interdependencia
o acoplamiento;
3. que cumplen unas funciones definidas, y
4. que están implicados en la producción de un resultado del conjunto
del sistema, por lo menos en su mantenimiento.
La TGS, identifica como el ser humano está inmerso un subconjunto de
sistemas que interaccionan directamente sobre él, generando cambios
positivos o negativos en su bienestar, lo que a largo plazo va a afectar su
entorno.
60 Rojas, Milvia. Atención de enfermería a paciente con afecciones psiquiátricas. Ed Ciencias
Médicas. La Habana. 2007
61 Kozier B, Erb G, Blais K. Conceptos y temas en la práctica de la enfermería. 2ª ed.
México: McGraw-Hill; 1995
49Figura 2. Teoría general de sistemas
Tomado de: Vinculo WEB: Ministerio de salud de Nicaragua. [Publicación en línea].
Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/ELSERHUMANO
YLASALUD.pdf. Consultado en [16/05/10].
Desde enfermería, la intervención se fundamenta en cambiar una situación
estresante, introduciendo un tipo de variable positiva (intervención de
enfermería fundamentada en conceptos científicos), lo cual va a cambiar y
mejorar la situación funcional de la persona y de su entorno.62 Esta teoría63
es la base fundamental de la creación de las teorías de enfermería que
buscan generar conceptos específicos entorno al desarrollo de conceptos
meta paradigmáticos, que son el primer componente de la estructura
jerárquica del conocimiento contemporáneo de enfermería, y se basan en dar
62Vinculo WEB: ministerio de salud de Nicaragua. [publicación en línea]. Disponible en:
http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/elserhumanoylasalud.pdf. Consultado en
[16/05/10]
63
Las teorías son un conjunto de conceptos interrelacionados que permiten describir,
explicar y predecir el fenómeno de interés para la disciplina.
50una dirección investigativa y practica disciplinar, es así como se plantean los
conceptos meta paradigmáticos64:
Persona-Salud
Persona-ambiente
Salud-enfermería
Persona ambiente y salud
Los anteriores conceptos son la base de los modelos en enfermería actuales
64 Jacqueline Fawcett. Análisis and Evaluation of Contemporary Nursing Knowledge. Nursing
Models and Theories. Davis Company Philadelphia. Cap 1. Traducción Edilma de
Reales.2000
515.3 Modelos de enfermería en salud mental
Tabla 6. Teorías de enfermería en salud mental
ENFERMERA MODELO CONCEPTO PRINCIPAL
Intervención de enfermería desde una mirada
interpersonal.
Hildegard Peplau Modelo de relaciones interpersonales
Psicoanálisis.
Proceso de enseñanza aprendizaje del paciente.
Modelo del núcleo, el cuidado y la
Lydia Hall Único punto de cuidado comprende el aspecto
curación
corporal personal. Deja de lado contexto.
Doroty Johnson Modelo de sistemas conductuales Persona como un sistema compuesto de
subsistemas dependientes. Concepto de estrés y
52tensión.
Conformación de la teoría de auto cuidado, déficit
Dorotea Orem Teoría general de la enfermería de auto cuidado y teoría de sistemas. Participación
directa del paciente en el cuidado.
Factor principal el estrés, el cual relaciona con el
Betty Neuman Modelo de sistemas
contexto del individuo, e involucra a la enfermera
como principal interventor.
Capacidad de la persona para generar mecanismos
Calista Roy Modelo de adaptación
de adaptación, la enfermera es facilitadora.
Función de enfermería como Sustituta: Compensa
Virginia Henderson Definición de enfermería
lo que le falta al paciente. Ayudante: Establece las
intervenciones clínicas. Compañera: Fomenta la
53relación terapéutica con el paciente y actúa como
un miembro del equipo de salud.
Enfermera como pensador lógico, retoma el
Modelo de relaciones reciprocas en el
Jean Orlando proceso de enfermería y la participación del
paciente y la enfermera
paciente.
Tomado de: Etxebeste, A. Modelos teóricos de enfermería aplicados a salud mental. Enfermera psiquiatra. Jornadas
de enfermería en salud mental. Hospital psiquiátrico San Juan de Dios. Mondragón. 2005.
545.4 Estudios de intervención en desorden bipolar - una mirada desde
Pollack
Se evidencia como la aplicación de diversas teorías y modelos de enfermería
ha facilitado a muchos enfermeros introducir una serie de modelos para la
intervención en este tipo de pacientes, puesto que el rol de una enfermera en
la consulta se debe enfocar en la capacidad que tiene la persona para
establecer una respuesta de afrontamiento eficaz y un plan de acción
entorno al restablecimiento de la salud mental.
Es así, como la identificación de modelos de atención eficaces que permitan
ayudar al paciente, permiten plantear correctamente la anterior propuesta, un
ejemplo de ello es Pollack, quien desarrollo estudios de intervención de
enfermería en el desorden bipolar entre los años 1993-2006; estos estudios
generan como resultado intervenciones basadas en la autogestión de
comportamiento, entendiéndose como la capacidad del individuo para
integrar y regular su enfermedad dentro de las actividades de la vida diaria.
Esta integración de autogestión permite identificar cinco áreas importantes a
intervenir: la comprensión del trastorno, las relaciones con los demás, la
gestión de la vida cotidiana, la relación con el yo y la vida en sociedad.
Desde los anteriores conceptos, se identificaron las necesidades más
frecuentes de los pacientes (Pollack 1995), los cuales son:
Superar la negación
Integrar los tratamientos a la cotidianidad
Mantener concentración en actividades
Aprender a tomar decisiones
Gestionar los procesos económicos, políticos, sociales, familiares e
individuales.
55Mejorar el auto concepto
Brindar información e indicar donde hallar.
Educar al paciente y a la familia simultáneamente
Es así como enfermería puede contribuir desde la formación de un círculo de
apoyo que brinde seguridad y apoyo, establezca límites y permita la
construcción de relaciones y de comunicación, facilitando la integración de
conceptos que favorezcan la protección del paciente y su familia en relación
con el entorno; y en caso de peligro o amenaza se pueden generar
estrategias de observación, establecimiento de calma, apoyo, neutralidad,
firmeza, establecimiento de límites, reducción de estímulos extremos y
evaluación de riesgos de suicidio o lesiones auto infringidas.65
Igualmente, diversos estudios brindan una correlación entre los problemas
más prevalentes en los pacientes con desorden bipolar, la identificación de
necesidades y el énfasis que debe tener la intervención de enfermería, así:
Taba 7 .Revisión de los problemas en pacientes, deseos expresados y
intervenciones actuales mencionadas en entrevistas con CPNs.
PROBLEMAS EN PACIENTES DESEOS EXPRESADOS INTERVENCIONES ACTUALES
1. Negación(no aceptación) de Estado de mal humor eutimico Accesibilidad por enfermeros
la enfermedad
2. Problemas sociales Manejo voluntario de la Información y educación
enfermedad
3. Problemas relacionados con Calidad de vida Soporte y orientación
el trabajo
4. Problemas en relaciones Aceptar que se tiene una Planes de acción
enfermedad crónica
5. Inestabilidad en el humor Entendiendo la enfermedad Monitoreo en el uso de
medicamentos
6. Problemas con las Adherencia al tratamiento Tabla de vida
65 Goossens, Peter J.J. Nursing processes used in the treatment of patients with bipolar
disorder. International Journal of Mental Health Nursing. Vol16. Pág. 68–177. 2007.
56actividades cotidianas
7. Integración de la enfermedad Estructuras sanas para Orientación familiar
en si mismo actividades diarias
8. Aislamiento social Competencia social Promover el contacto con otros
pacientes
9. Estigmatización Verdades en el tratamiento Incremento de la motivación por el
tratamiento
10. Incertidumbre Diagnostico apropiado Incremento en la estructura de las
actividades diarias
11. Conocimiento insuficiente de Monitoreo de los síntomas
la enfermedad
12. Problemas relacionados con Incremento en la habilidad para
medicación resolver problemas
13. Problemas financieros Intervención en caso de crisis
14. Duelo por la pérdida de un Prevención
familiar
15. Bajo autoestima Terapia en el comportamiento
cognitivo
16. Eventos de la vida Educación de otros
17. Adicciones Orientación en una reanudación
laboral
18. Desordenes del sueño Orientación en caso de embarazo
19. Problemas de vivienda
20. Ansiedad
21. Estrés
22. Incumplimiento en el
tratamiento
Tomado de: Goossens, Peter J.J. Nursing processes used in the treatment of patients with
bipolar disorder. International Journal of Mental Health Nursing. Vol16. Pág. 68–177. 2007
Finalmente, las características resaltadas en la tabla anterior, permiten
concluir Intervenciones más eficaces de enfermería entorno a una consulta
oportuna y eficaz, basada en la siguiente metodología:
Accesibilidad y cercanía: significa interactuar con el paciente
directamente para entablar confianza, y así permitir la expresión de
sentimiento. La característica de la intervención de enfermería debe
ser basada en: atención, igualdad, claridad, seguridad, calma.
57Información y educación: se enseña acerca del trastorno bipolar, los
síntomas, las características, y los resultados; en el ámbito de la
psicoterapia se enfatiza en: gráficos vida (Denicoff et al., 2000), planes
de acción, auto-informes, lineamiento legales, medios de información y
el contacto con asociaciones. La característica se la intervención de
enfermería se debe basar en: información oportuna, estructurada y en
conjunto (brindar información a la familia).
Apoyo y asesorías: se basa en ayudar a estructurar a los usuarios su
vida cotidiana, y orientar sobre los estilos de vida saludables. La
característica se la intervención de enfermería se debe basar en:
orientación asertiva basada en conocimientos teóricos y guía
interdisciplinaria.
Desarrollo de planes de acción: se describen los eventos
desencadenantes, los factores estresantes, los factores que generan
vulnerabilidad, los factores de protección, signos de alerta temprana
para el desarrollo de inestabilidad y las intervenciones personales
para recuperar la estabilidad. La característica se la intervención de
enfermería se debe basar en: enseñanza de técnicas y respuestas a
las preguntas como ¿En qué circunstancias las recaídas se producen?
¿Cuáles fueron las primeras señales para el paciente o familia? ¿Qué
hacer para prevenir la inestabilidad del estado de ánimo? Y ¿Cuáles
son los objetivos, y estos se desarrollaron con éxito?
Seguimiento del uso de medicamentos: se debe guiar al paciente
entorno a la importancia de la evaluación periódica médica, exámenes
de control y toma de medicamentos.
58Educación conjunta persona-familia: esto permite reducir su angustia o
subjetiva carga de los procesos familiares, y alterar sus creencias
acerca de una posible relación entre las interrupciones en sus vidas
anteriores y la enfermedad del paciente (Reinares y cols. 2004).
Seguimiento y control: Es importante reconocer que los programas de
enfermería deben tener un enfoque multidisciplinario para el
tratamiento y el cuidado de pacientes con un trastorno bipolar, lo que
favorece un estudio de seguimiento integral en pro del bienestar de los
pacientes.66
En conclusión, este modelo de atención de enfermería permite plantear un
mecanismo eficaz de intervención a este tipo de pacientes, donde por medio
de la comunicación, se permite identificar una serie de necesidades que,
dentro de una mirada integral, se pueden intervenir afianzando los vínculos
personales, familiares y sociales.
66 Goossens, Peter J.J. The Nursing of Outpatients with a Bipolar Disorder: What Nurses
Actually Do. Archives of Psychiatric Nursing, Vol. 22, No. 1. Pág. 3–11. February, 2008.
596. MODELOS UTILIZADOS EN LA METODOLOGIA DE INTERVENCIÓN
EN PERSONAS CON DESORDEN BIPOLAR AFECTADAS POR LA
VIOLENCIA
La intervención de enfermería en el desorden bipolar se fundamenta en la
relación de comunicación que tiene la enfermera (o) con el paciente y la
identificación de las necesidades prioritarias para generar planes de auto
cuidado, y así favorecer el estado mental, físico y emocional de las personas
con trastornos mentales; los modelos67 que intervienen directamente son:
6.1 Hildegar Peaplau- Modelo de relaciones interpersonales
Define que "la enfermería es un instrumento educativo, una fuerza de
maduración que apunta a promover en la personalidad el movimiento de
avance hacia una vida creativa, constructiva, productiva, personal y
comunitaria", así mismo permitió la incorporación de los sentimientos y
acontecimientos psicológicos a las intervenciones de enfermería. Así, dentro
de su metodología plantea un esquema secuencial de las habilidades de una
enfermera competente.68
67 Representación conceptual de la realidad. Configuración ideal que representa de
manera simplificada una teoría. (Arantxa Etxebeste, enfermera psiquiátrica)
68 Peplau, H. relaciones interpersonales en enfermería. Un marco de referencia
conceptual para la enfermería psicodinamica. Ed SALVAT EDITORES. Barcelona.
1392
60Figura 3. Disposición secuencial para la maduración de habilidades
necesarias para la enfermería profesional competente.
Peplau, H. relaciones interpersonales en enfermería. Un marco de referencia conceptual
para la enfermería psicodinamica. Ed SALVAT EDITORES. Barcelona. 1392
Su modelo se basa en la intervención de enfermería desde la psicodinamia,
la cual exige comprender la conducta propia para comprender la conducta
del otro, identificando necesidades en las cuales se puede aplicar como
intervención los principios de las relaciones humanas. 69
Igualmente plantea en su primera publicación “Relaciones Interpersonales En
Enfermería, 1952” las fases de la relación enfermera paciente: 70
69 Marriner, T. Modelos y teorías en enfermería. Sexta edición. Ed EL SEVIER. 1994.
70Op cit, Peplau, H.
61Figura 4. Fases en la relación enfermera paciente.
Peplau, H. relaciones interpersonales en enfermería. Un marco de referencia conceptual
para la enfermería psicodinamica. Ed SALVAT EDITORES. Barcelona. 1392
1. Orientación: Durante la fase de orientación, el individuo tiene una
necesidad percibida y busca asistencia profesional. La enfermera
ayuda al paciente a reconocer y entender su problema.
2. Identificación: La enfermera facilita la exploración de los sentimientos
para ayudar al paciente a sobrellevar la enfermedad.
3. Explotación: El paciente intenta sacar el mayor beneficio posible de
lo que se le ofrece a través de la relación.
624. Resolución: Las antiguas metas se van dejando gradualmente de
lado medida que se adoptan otras nuevas.
También describe varias funciones de la enfermería (concretamente seis):
71
1. Función de persona recurso: ofrece información específica que ayuda
a la persona para facilitarle la comprensión su problema y su nueva
situación.
2. Función desconocida: brinda información sin previo acercamiento con
el paciente, es inherente a los procesos afectivos de las personas que
interviene.
3. Función de liderazgo: guía y desarrolla pautas de acción en pro de la
mejoría del estado psico afectivo de los usuarios.
4. Función de enseñante (combina todas las funciones): maneja con
habilidad todos los conceptos profesionales, facilitando el
conocimiento de las personas que interviene.
5. Función consejera: escucha activamente al paciente cuando este
repasa los acontecimientos que anteceden la consulta y que lo
llevaron a la búsqueda de ayuda profesional.
6. Función de sustituta/o: el paciente puede asignar a la enfermera – o
ciertos roles, en donde la enfermera le ayuda a re experimentar y
examinar sentimientos generados en relaciones anteriores.
A demás analizo cuatro experiencias psicobiologicas que obligan a
desarrollar respuestas constructivas o destructivas frente a: 72
1. Necesidad
71 IBID
72 Op cit, Marriner, T
632. Frustración
3. Conflicto
4. Ansiedad
Su desarrollo dentro de los conceptos meta paradigmáticos se fundamentan
al definirlos así: 73
Persona: un individuo, no incluye a familias, grupos ni comunidades.
Es un organismo que se esfuerza por reducir la ansiedad que generan
las necesidades.
Salud: movimiento dirigido de la personalidad hacia una vida creativa,
constructiva, productiva, personal y en comunidad; esta consta de un
proceso interpersonal.
Entorno: no hay definición exacta, pero incluye el tener en cuenta la
cultura y los valores del paciente.
Enfermería: “es un instrumento educativo, una fuerza de maduración
que apunta a promover en la personalidad el movimiento de avance
hacia una vida creativa, constructiva, productiva, personal y
comunitaria"
En conclusión este modelo nos brinda las bases metodológicas para integrar,
las diversas intervenciones de enfermería por medio del modelo de
comunicación personal con el paciente, pero también es importante hallar la
aplicación de este modelo con la familia o las personas mas cercanas
socialmente de las personas que cursan con un trastorno bipolar.
73 IBID
646.2 Betty Neuman- Modelo de sistemas
Teorista que contribuyo en la implementación de la teoría general de
sistemas dentro de un modelo para enfermería, este modelo refleja es interés
disciplinar ah intervenís por medio de una mirada holística teniendo en
cuenta las influencias ambientales sobre la salud. Señala como los eventos
estresante puede transformar la percepción de las personas, por ende
enfermería debe intervenir por medio del establecimiento de objetivos con el
paciente para priorizar las necesidades.
Este modelo se organiza alrededor de la reducción de tensión, se ocupa
primordialmente de los efectos y de las reacciones ante la tensión, en el
desarrollo y mantenimiento de la salud. Define los conceptos
metaparadigmaticos como:74
Enfermería: Neuman decía que la enfermera debía cuidar a la
persona en todos los aspectos que le influyesen y que las enfermeras
éramos uno de éstos aspectos, ya que la influencia de nuestros
cuidados y nuestro humor hacía mejorar o no a un paciente.
Persona: La persona es el cliente receptor de nuestros cuidados
puede ser un individuo, una familia u otro grupo, o una comunidad, es
un conjunto de cinco variables interrelacionadas:
o Variables fisiológicas: función y estructura corporal.
o Variables psicológicas: procesos mentales y relaciones.
o Variables socioculturales: funciones sociales y culturales.
74 IBID
65o Variables del desarrollo: procesos vitales del desarrollo.
o Variables espirituales: aspectos de la espiritualidad en una línea
secuencial que va desde la falta completa de conciencia o la
negación consciente hasta un nivel de desarrollo elevado de
comprensión espiritual. 75
Salud: Para Neuman la salud y la enfermedad es un dinamismo que
está en cambio constante, donde el bienestar indica una estabilidad
de necesidades básicas, dicho literalmente por ella “un bienestar o
una estabilidad óptimas indican que las necesidades totales del
sistema están satisfechas. El cliente se encuentra en un estado
dinámico, ya sea de bienestar o enfermedad (…)”
Entorno: Se define como los factores internos y externos que rodean
a la persona influyéndole directamente siendo un fenómeno dinámico
de continua interacción con la persona. Hay tres tipos de entorno
según Betty el interno, el externo y el creado.
o interno: Este entorno es intrapersonal e incluye todas las
interacciones internas del paciente, pudiendo alterar su estado
psicológico y, como consecuencia físico
o externo: Éste es también llamado interpersonal y se basa en
todas las acciones que ocurren en el exterior del cliente, a su
alrededor
o creado: Se crea de forma inconsciente como modo de
protección y a consecuencia de las variables del entorno. Éste
es intrapersonal y dinámico e influye siempre en el paciente.
75 Vinculo Web, Diccionario. [Publicación en línea]. Disponible en:
http://www.diccionariotaber.com/content.php. Consultado en [16/05/10].
66Esquematización del modelo de Neuman desde los
metaparadigmas en enfermería
Figura 5. Esquema Neuman cliente
Figura 6. Esquema Neuman ambiente
67Figura 7. Esquema Neuman salud.
También tiene en cuenta todos los componentes del sistema e identifica
conceptos como: visión integral, sistema abierto, entorno, entorno cerrado,
bienestar y enfermedad, sistema-cliente, elementos estresantes, grado de
reacción, prevención como intervención y reconstitución.
a) Visión integral: el modelo es un sistema dinámico y abierto.
b) Sistema abierto: intercambio de energía de la información en una
organización compleja.
o Función o proceso: sistema de intercambio que utiliza recursos
mara moverse hacia la estabilidad y la integración.
68o Entrada y salida: es la materia, energía e información que se
intercambian con el cliente y su entorno.
c) Sistema cliente: la interacción que se genera entre el individuo y los
factores externos que generan estrés.
o Línea de resistencia: que en mayor o menor medida puede
verse afectada, aunque necesita de mecanismos
compensatorios para ser restaurada por el grado de reacción
de sus recursos para adaptarse a los elementos estresantes,
además de poder tener un resultado anticipado y de los
objetivos. Para defenderse utilizara factores personales:
Intrapersonales, Interpersonales, Externos.
o La línea normal de defensa: marca la normalidad del sistema,
es una línea muy variable, pero es la principal, correspondiendo
al estado de bienestar, y a la que le afectan muchos factores
estresantes tanto positivos como negativos, de forma continua
o aguda.
o Línea flexible de defensa (externa): Es más una línea
preventiva del sistema, que utiliza el sistema de prevención
primaria descrito por Neuman.76
d) Elementos estresantes: estímulos de tensión dentro de los límites
del sistema cliente.
o Fuerzas intrapersonales: interior, como respuestas
condicionadas.
76 Ibid
69o Fuerzas interpersonales: respuestas entre uno o más
individuos, con las expectativas del rol.
o Fuerzas extrapersonales: se dan exteriormente, como fuerzas
económicas.
e) Prevención: acciones que ayudan a que el cliente retenga la
estabilidad del sistema.
o Prevención primaria: dado por conocimiento en la valoración del
problema. Reduce la probabilidad de encontrarse con el
elemento estresante.
o Prevención secundaria: es una detección precoz y un
tratamiento de los síntomas.
o Prevención terciaria: es la readaptación y reeducación para
prevenir futuros problemas.
f) Reconstitución: post tratamiento, representa estabilidad del sistema.
En conclusión Neuman, nos brinda los principales supuestos para
correlacionar el impacto del entorno y de los elementos estresantes dentro
de las personas que cursan por un estado de trastorno bipolar, y en este
caso aplica debido a la búsqueda del impacto de factores de violencia en la
niñez.
707. METODOLOGIA DE INTERVENCION
En el trastorno bipolar, la identificación de necesidades es fundamental para
generar metodologías que permitan exteriorizar los problemas más
relevantes que afectan la esfera personal, familiar y social de los pacientes
que padecen lo padecen; es en este punto donde enfermería es protagonista
y facilitador en el camino para la resolución de los procesos de crisis, por
medio de la detección oportuna de riesgos y búsqueda conjunta de planes
que tengan en cuenta las necesidades e integren pasos eficaces para lograr
un estado de estabilidad afectiva.
7.1 Desarrollo del proceso
El proceso de intervención de enfermería a la persona afectada por la
violencia con trastorno bipolar, se basa en el concepto de atención en el
cuidado integral, que puede ser en la fase aguda, de seguimiento y de
sostenimiento o mantenimiento.
El la fase aguda se atiende la urgencia apoyada especialmente en la
orientación e identificación con algunos apoyos que faciliten el
aprovechamiento, con el fin de facilitar el manejo de la crisis.77
La segunda fase que denominaremos como seguimiento, se enfocara a
facilitar a la persona en lo importante, o sea la comprensión y
reconocimiento de las secuelas de la exposición a elementos estresantes
que pudieron ser generados entre otras, por la violencia a la que pudo estar
77 Urbano, Gloria. Ideas de conocimiento entorno a la experiencia práctica. Consultado
[12/06/2010}
71expuesta la persona en etapas anteriores; la intervención en este caso se
soportara especialmente en la identificación y aprovechamiento teniendo un
alto componente de relación de ayuda, enfocada a la elaboración del duelo,
la culpa, el miedo o resentimientos que vulneran permanentemente a la
persona llevándola en ocasiones a repetir situaciones que la exponen una y
otra vez a los elementos estresantes que la disparan en las crisis.78
Finalmente se enfocará en el sostenimiento o mantenimiento de la
integralidad de la persona, enfocada a facilitar la preparación para nuevas
situaciones como las crisis evolutivas o situacionales, haciendo énfasis en la
orientación en forma previsiva y preventiva que le permita a la persona crear
nuevo entornos favoreciendo los procesos de respuesta a los elementos
estresantes que puedan darse por las crisis situacionales o evolutivas, tanto
propias como del entorno.79
Lo anterior, se soporta en la relación de ayuda donde la persona y la
enfermera (o) establecen una interacción comunicativa, en la que mediante
un encuentro persona a persona se facilita el conocimiento del otro
protagonista del manejo o no de los elementos estresantes; sin perder de
vista su propia situación, con el fin de disminuir el riesgo de trasferencia y
contratransferencia, que se puede dar en los momentos de crisis, de
seguimiento o sostenimiento.
Es así como, el proceso de acercamiento del paciente debe basarse en el
desarrollo de cada una de las pautas de comunicación anteriormente
nombradas, destacando que enfermería en cada una de estas, busca que el
usuario se convierta en un ser auto competente al reconocer los diversos
78 Ibíd.
79 Ibíd.
72estados anímicos a los que se enfrenta, los elementos que exacerban su
estado afectivo y los actos con los cuales puede estabilizar su conducta o
puede reconocer los recursos que tiene a su alcance para hacer uso de ellos,
en pro de llevar un proceso que facilite el aprovechamiento en la intervención
de sostenimiento.
Es importante aclarar que la persona afectada por la violencia con
diagnostico de trastorno bipolar, la podemos encontrar en la fase aguda, de
estabilización y de sostenimiento; en cualquiera de las fases inicialmente se
hará la consulta de valoración de enfermería ya sea desde patrones de
enfermería (M. Gordon) o Dominios Funcionales (propuestos por la división
taxonómica NANDA), claro esta con una serie de ajustes que brinden una
visión integral de valoración de la persona manteniendo siempre presente los
elementos estresantes que están o pueden incidir en exacerbación del
estado bipolar.
73Urbano, Gloria. Esquema de intervención en enfermería. Desarrollado tras la experiencia practica. 2010.
747.2 Conceptos principales
Esta nueva metodología de intervención se basa en la aplicación de
conceptos básicos que permiten guiar una metodología de intervención
entorno al cuidado de enfermería, facilitando la resolución de necesidades de
las personas que cursan con un trastorno bipolar, y que tiene como
antecedente factores estresantes de violencia, lo cual contribuyo a la
descompensación afectiva a nivel personal, familiar, social y productiva;
estos son:
Cuidado de enfermería: el cuidado de enfermería es el acto que se
da a partir de la comunicación y relación interpersonal y humanizada
entre el profesional de enfermería y el ser humano, sujeto de cuidado,
la familia o grupo social, en las distintas etapas de la vida, situación de
salud y entorno. 80, parte de una programación de la intervención
soportada especialmente el la consulta de enfermería.
Salud mental: es “un estado de bienestar en el cual el individuo es
consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones
normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y
es capaz de hacer una contribución a su comunidad”81
Personas afectadas por la violencia: son las personas que en
edades tempranas afrontaros una serie de estímulos estresantes, lo
cuales fueron propiciados por el medio, manifestadas en forma física,
80 Ley 266 de 1996. Por la cual se dictan las disposiciones en materia de responsabilidad
deontológica para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia.
81 Op cit. Vinculo Web: OMS
75o psicológica, afectando a largo plazo su esfera mental. De igual
forma, al tener una interacción con las figuras significativas (familiares
encargados de su cuidado, amigos e imágenes autoritarias)
propiciadoras de estrés, se generan como mecanismos de defensa
acciones en búsqueda de evadir el autoritarismo del mundo, las reglas
impuestas y el mandato por medio de un ser superior.82
Consulta de enfermería: es un espacio terapéutico que ofrece la
enfermera(o) manteniendo una comunicación asertiva con las
personas a fin de conocer sus necesidades (a nivel físico, de
personalidad, anímico, psicológico o social) generadas por elementos
estresantes que pueden alterar su salud y su capacidad de cuidado,
para determinar las acciones de enfermería hacia su cuidado o
promover su cuidado, con el fin de facilitar la recuperación de su
“bienestar o una estabilidad óptimas indican que las necesidades
totales del sistema están satisfechas.”83
Personas afectadas por la violencia con Diagnostico de Trastorno
bipolar: son personas que en uno a más momentos de la vida se han
visto expuestas a la violencia, y presentan alteraciones en su estado
de ánimo depresivo, maniaco o mixto.84
7.3 Objetivo del cuidado al paciente con trastorno bipolar
Establecer una metodología de intervención de enfermería, en común
acuerdo con el sujeto de atención que cursa con trastorno bipolar,
82 Idea extraída de Rene Girard
83 Neuman
84 Op cit. Dr. Prof. Stingo Néstor
76entorno a la identificación de necesidades prioritarias para el manejo y
estabilización de su afectividad a nivel bio-psico-social.
7.4 Roles en el proceso de intervención
Los factores estresantes en la vida del ser humano, ocasionan movimientos
a nivel del espacio personal, familiar y social, lo que conlleva a la generación
de mecanismos de re adaptación desajustando la cotidianidad y por ende
favoreciendo la aparición de formal afectivas y comportamentales
inadecuadas de acuerdo a las reglas establecidas culturalmente y
socialmente; es en este punto donde enfermería basa su intervención en:
7.4.1 Rol de la persona afectada por la violencia con diagnóstico
trastorno bipolar
La persona afectada por la violencia con trastorno bipolar, o sea que en las
etapas tempranas o sometidas a situaciones desastrosas producto de la
violencia debe estar de acuerdo al consultar al personal profesional de
enfermería, debido a que la aceptación es la base para la intervención,
también se debe tener claro el desarrollo metodológico con base en la
participación activa, donde él o ella, van a ser los principales interventores
dentro de las opciones de mejoramiento en las esferas de desarrollo, e
igualmente van a participar en la creación de planes que tengan como
objetivo resolver las necesidades a nivel físico y psicológico, dirigiendo
siempre cualquier acto hacia la estabilidad psicoafectiva (figura 8).
77Figura 8. Rol de la persona afectada por la violencia con diagnóstico
trastorno bipolar
7.4.2 Rol de la familia
La familia de la persona que cursa con un trastorno bipolar, o que afronta
una serie de situaciones que llevan a dinámicas especiales, debe facilitar
espacios de autoanálisis de funciones y roles frente al proceso de
afrontamiento patológico de su familiar, basado en modelos de autogestión
en donde se debe buscar una evaluación especializada de la función familiar
permitiendo, la creación de acciones de cuidado en pro de disminuir los
eventos estresantes para promover las interrelaciones del vinculo afectivo y
la participación como red fundamental de apoyo que tiene como papel
principal, convertirse en un medio para la readaptación personal y social de
su familiar, puesto que se convierten en la primera alternativa de ayuda en
los momentos de crisis, y en el puente con la sociedad; igualmente todo el
proceso de entendimiento entorno al comportamiento y los cambios físicos,
debe estar mediado por un proceso de aprendizaje, puesto que al conocer
cuáles son los factores que propiciaron la aparición del trastorno, los
antecedentes históricos y personales, se facilita un apoyo eficaz, donde todo
acto decisivo familiar que afecte al individuo, va a conllevar a una respuesta
psicológica de estabilidad o inestabilidad. Es así como la familia debe estar
atenta y participar de forma activa en todos los planes generados por su
78familiar para proporcionar instrumentos que ayuden a resolver las
necesidades y fortalecer los vínculos en todas las esferas del desarrollo
humano (figura 9).
Figura 9. Rol de la familia
7.4.3 Rol de enfermería
La enfermera (o) es el profesional encargado de facilitar en la persona con
trastorno bipolar, el medio para la identificación de necesidades que alteran
el estado de bienestar promoviendo la participación activa para creación de
planes que guíen diversos actos entorno a la solución de necesidades; es así
como se convierte en un personal activo que escucha y proporciona la
comprensión del porque se presentan los cambios emocionales y como se
puede llegar a una estabilidad de estos, por medio de la expresión de
sentimientos que ayuden a identificar riesgos a corto y largo plazo,
manejando de esta forma los factores estresantes, e igualmente involucrando
a la familia como puente de una realidad e identificador primario de
problemas (una vez habiendo instruido a la familia en aspectos conceptuales
patológicos), lo cual mejora la calidad de vida en cada uno de los
protagonistas de intervención. También la enfermera no debe dejar de lado
79los aspectos conceptuales en la intervención de enfermería y aplicar en la
consulta de enfermería, un conjunto de conocimientos a nivel físico,
psicológico, familiar, social y productivo, para identificar el camino adecuado
hacia la obtención de estabilidad en estos procesos humanos.
Finalmente el principio de intervención debe basarse en dejar de lado el
nombre de la patología, puesto que debe estar basado en la identificación de
una persona que necesita cuidado, el cual manifiesta mediante mecanismos
de compensación fisiológicos que alteran su relación con el medio, es así
como enfermería reitera su mirada holística, identificando necesidades,
facilitando medios que las resuelvan y realizando seguimiento hasta alcanzar
el bienestar deseado a nivel personal, familiar, social y productivo (Figura
10).
Figura 10. Rol de enfermería
808. RELACIÓN DE AYUDA INICIAL
Para la intervención y el cuidado de enfermería se establecen una serie de
formas de intervención con base en los procesos de relación enfermera (o)
persona planteados por Peplau, como son: fase de orientación, fase de
identificación, fase de explotación y fase de resolución; estas fases son
incluidas dentro de las relaciones de ayuda a nivel del cuidado directo, en la
consulta terapéutica de enfermería y en la orientación a la familia, descritas a
continuación:
8.1 Fase de orientación
El primer contacto es fundamental para la aceptación del paciente y su
familia en el programa de intervención, allí la enfermera debe transmitir
amistad y confianza para que de este modo pueda comunicar la intensión de
la consulta, dejando claro que ellos mismos son el hilo conductor del proceso
de intervención, y posterior a ello brindando un conocimiento del objetivo, el
proceso de desarrollo, los aspectos personales y familiares entorno a los
cuales se van a trabajar.
Teniendo en cuenta que la primera impresión que la enfermera (o) brinda al
usuario determina la continuidad del proceso de intervención, se debe
entablar una relación de apoyo y ayuda, facilitando el intercambio de
conocimientos desde la primera consulta, la cual da el inicio de una serie de
procesos de enfermería entorno al bienestar integral, aquí la enfermera debe
iniciar el conocimiento de la persona por medio de una entrevista
individualizada, donde se permita la expresión libre se sentimientos y
pensamientos, teniendo en cuenta que esto datos darán partida al proceso
de intervención, se debe analizar el aspecto personal, familiar y cultural, para
81guiar los vínculos comunicativos que se generaran a partir de ese momento,
iniciando el reconocimiento de los problemas que afectan la esfera de
desarrollo.
Igualmente, en este proceso la enfermera brinda apoyo para facilitar el
reconocimiento por parte de la persona, acerca de las principales
necesidades que lo llevan a la consulta como pueden ser: sentimientos de
minusvalía, falta de apoyo, ansiedad, no identificación con el yo, efecto
dentro de la familia, mecanismos de ayuda para la solución de necesidades,
actos de riesgo, etc; aquí la enfermera debe atender de manera inmediata la
necesidad principal o manejar la crisis, por medio de acciones que faciliten a
la persona la expresión de miedos y percepciones de sí mismo y de los
demás, y en segunda estancia se debe crear una esfera en la cual de
manera individualizada se adquiera conciencia de lo que está sucediendo,
desarrollando una conducta de cooperación, por medio del ofrecimiento de
información precisa que facilite la comprensión del problema, mediante la
escucha del paciente mientras él manifiesta los acontecimientos que han
antecedido el curso del trastorno. 85
En esta fase también es importante describir a la familia como un contexto,
puesto que ellos son las personas que ayudan a comprender la dinámica de
desarrollo del trastorno en el tiempo, aquí son los facilitadores para que la
persona afectada por la violencia con diagnostico de trastorno bipolar, pueda
vincular a su vida una nueva red de apoyo y ayuda, como lo es enfermería
desde la consulta.
Finalmente, es importante dentro de la primera atención, guiar la consulta
para el inicio de una primera etapa de introspección y autoanálisis,
85 Ibid
82comprendiendo la importancia que trae para la vida, la guía de un profesional
para liberar la energía derivada de la tensión y ansiedad, sentimientos
principales del usuario que cursa por un trastorno bipolar; y una vez iniciado
este proceso, se debe verificar que los usuarios respondan de manera
positiva a las personas que les brindan ayuda mediante un consentimiento, lo
cual provee al profesional un punto de partida para iniciar a indagar la
historia personal y familiar.86
Figura 11. Relación de enfermería – orientación
8.2 Fase de identificación
Es importante tener en cuenta que el conocimiento obtenido por parte la
persona y su familia de la situación que altera la integralidad física,
86 Ibid
83psicológica y mental, es importante para obtener una respuesta asertiva a la
propuesta enfermería para intervenir en la estabilización del estado psico
afectivo del usuario; en este punto la persona siente que pertenece a un
grupo que contribuirá al manejo y solución de sus necesidades, es autónoma
al permitir que la enfermera (o) sea un medio para expresar sus sentimientos,
puesto que siente que la experiencia que guía su proceso reorientara su
estado y facilitara el fortalecimiento de elementos positivos de su
personalidad. En general los sentimientos de invalidez, inseguridad y
desamparo se transforman en sentimientos de dignidad, valía y humildad, lo
cual propende en la identificación que adquieren los usuarios con el
profesional, manifestando las expectativas sobre la manera de afrontar el
problema.
Este intercambio de concepciones puede generar 3 formas de respuesta del
paciente ante la intervención de enfermería, adoptando roles de participación
e interdependencia, independencia o aislamiento y dependencia, es así
como la enfermera (o) debe mediante el uso de su formación profesional,
aprender a hacer uso de la relación terapéutica que se establece, guiando
toda conducta hacia el reconocimiento de las facultades y destrezas de cada
parte, lo cual facilitara un acercamiento efectivo para dar paso a la
identificación de necesidades en pro del desarrollo de la personalidad.87
8.2.1 Proceso de identificación de necesidades
La relación inicial que se ha formado entre la enfermera (o), el paciente y su
familia, es el inicio para el proceso de identificación de necesidades en el
paciente que cursa con trastorno bipolar, el cual se debe basar en la
87 Ibid
84metodología de entrevista, puesto que se facilita la intimidad y comodidad del
usuario para la expresión de dudas y valoración de aspectos
comportamentales, intelectuales y socioculturales; igualmente es importante,
tener en cuenta que este tipo de usuarios tienden a cansarse fácilmente por
mantener durante periodos largos una misma dinámica, entonces se debe
generar un espacio de tiempo razonable para realizar la historia de
enfermería, desarrollándola entre las dos o tres sesiones iníciales.
Este proceso debe comenzar desde una valoración integral de la persona, la
cual debe contener una estructuración dada por los dominios de enfermería,
los cuales que facilitan la caracterización de los procesos vitales y
problemas de salud, reales o potenciales, obteniendo una serie de datos
relevantes (físicos, psíquicos, sociales, y del entorno), que faciliten el análisis
del comportamiento, contribuyendo a la identificación de factores que alteran
o mejoran la salud, calidad de vida y al potencial humano.88
8.2.2 Proceso de valoración
El proceso de valoración e la fase de identificación es vital para generar una
visión integral de las necesidades a las que se enfrenta la persona que ha
sido afectada por la violencia y ahora es diagnosticada con trastorno bipolar.
Teniendo en cuenta que este trastorno altera la imagen corporal e
inestabilidad la funcionalidad de los sistemas, se hace necesaria la
valoración desde:
88 Vinculo web: Consejo general de enfermería. Patrones funcionales de Marjory Gordon.
[Publicación en línea]. http://www.nipe.enfermundi.com/futuretense_cs/ccurl/NIPE/pd f/
patrones_funcionales_mgordon.pdf. [consultado en marzo 15 de 2010]
858.2.2.1 Historia personal por ciclo
La historia por ciclo vital es importante debido a que se puede evaluar el
desarrollo del ser humano a nivel físico, cognoscitivo, emocional y social;
pero especialmente en este caso, permite determinar las situaciones de
violencia a que se ha visto expuesta la persona, en varias o algunas fases de
su desarrollo, generando marcas de sufrimiento difíciles de superar, las
cuales requieren de un tratamiento en el tiempo, para que la persona las
logre elaborar o evitar nuevas formas de maltrato, mas si afronta un estado
bipolar.
Dentro de las etapas de; periodo prenatal y nacimiento, infancia (dos
primeros años), niñez temprana (3 a 5 años), niñez intermedia (de los 6 a 11
años), adolescencia (de los 12 a los 19 años), juventud (de los 20 a los 30
años), edad madura (entre los 31 y 59 años). Es así como se desarrolla el
siguiente esquema de evaluación, teniendo en cuenta la siguiente
descripción:89(ver anexo 1)
Periodo prenatal: comprende el periodo entre la concepción y antes
del nacimiento o, periodo en el cual influyen todos los factores
genéticos para el desarrollo físico del ser humano. En la que pudo la
madre verse expuesta a estados de estrés, que van a generar
alteraciones neuroendocrinas, por el permanente estado de alerta
ante las condiciones a que esta expuesta o la vivencia misma de
preñez.
89 RICE, Phillip. El desarrollo humano, estudio del ciclo vital. Segunda edición. ED. Person.
Madrid. 2000.
86Nacimiento, momento esencial de la vida, que requiere de especial
cuidado de quienes rodean a la parturienta, para disminuir el riesgo de
partos prolongados que pongan en peligro el desarrollo neurológico
del niño y la salud de la madre, o afectando su estado emocional,
incrementado la vulnerabilidad a estados depresivos, o un
resentimiento hacia su hijo, ante el sufrimiento en el momento del
parto.
Infancia: es la etapa en la cual no se diferencia entre el adentro y el
afuera, entre el otro y el si mismo, se establecen las relaciones
objétales, siendo la madre o quien hace la crianza, el primer objeto de
amor. Circunstancia que facilitara o no transitar la etapa oral, anal y
fálica, de la que habla Freud o yendo más allá, como lo indica Klein,
quien considera las primeras relaciones objétales los cimientos de la
seguridad básica. En ella se desarrolla la motricidad, así como la
capacidad sensorial y de lenguaje, se genera un apego con la familia
desarrollando una serie de sentimientos positivos o negativos entorno
a su contexto; se dan las bases de independencia y desarrollo de
personalidad.
Niñez temprana: Periodo de grandes descubrimientos, avances en la
independencia, reconocimiento de nuevos objetos de amor, dándose
un rápido crecimiento cognoscitivo, físico y lingüístico, se empieza a
desarrollar el auto concepto y la identidad con adquisición de roles de
genero, y hay aumento de las relaciones sociales con sus pares.
Niñez intermedia: Hay un ligero desprendimiento de los primeros
objetos de amor y reconocimiento de los pares, búsqueda del
reconocimiento, se tiende a la laboriosidad, hay avances notables a
nivel cognoscitivo, se genera un proceso de ajuste al contexto por
87medio del desarrollo de mecanismos sociales y de apoyo con su
familia; se crean pautas para el desarrollo de la personalidad. El riesgo
se da por el maltrato muchas veces escudado en la necesidad de
educar, exigencias superiores a la capacidad del niño o niña, o
simplemente la violencia por la violencia.
Adolescencia: Etapa de grandes cambios, que ha llevado a
estudiosos como Carvajal quien establece tres etapas puberal, nuclear
y juvenil, con las crisis que las acompañan la de identidad, autoridad
y sexual. Se le considera un proceso de transición entre la niñez y la
vida adulta, hay un desarrollo a nivel sexual, un procesamiento mental
formal, una evolución social que involucra como protagonistas a sus
pares (teniendo en cuenta que las relaciones se basan en los
comportamientos adquiridos a nivel familiar), hay dependencia y
vinculo social para el desarrollo de la personalidad.
Juventud: se deben cumplir retos y metas entorno al desarrollo
profesional, emocional y competitivo; se toman decisiones para la
creación de una familia, se consolida el desarrollo sexual y emocional.
Edad madura: es un periodo de confort, puesto que se han alcanzado
todas las metas laborales o se han re orientado, aquí a nivel familiar
se presenta la etapa de nido vacio, hecho importante para el
desarrollo personal y en pareja, es el disfrute y goce por la vida, un
punto de máxima responsabilidad a nivel personal, social y laboral.
888.2.2.2 Valoración de la historia familiar
El proceso de acercamiento de la enfermera (o) con la familia de la persona
que cursa con trastorno bipolar, debe seguir un carácter de interacción
grupal, puesto que se busca complementar datos dentro de la valoración
realizada al individuo y obtener una caracterización familiar que permita
contextualizar un proceso histórico, es así como, la base de esta interacción
va a ser la entrevista, puesto que los resultados van a facilitar la
identificación de necesidades de la persona tratada y de su núcleo.
Partiendo de este acercamiento, se debe tener en cuenta un proceso de
preludio entorno al conocimiento de los participantes, en el cual se determine
la finalidad de la intervención del profesional de enfermería en el manejo de
su familiar y se brinde, comprensión con respecto a la meta propuesta, la
cual involucra a todos los miembros de la familia y en parte a las personas
con las que hay una interacción social mas cercana; es así como se inicia
una serie de pasos, donde el entrevistador por medio las preguntas que
faciliten complementar la información obtenida desde el comienzo, pueda
identificar miedos, angustias, temores y necesidades entorno al proceso
patológico por el que cursa el núcleo familiar. (Ver anexo 2)
Inicio de un proceso - una entrevista de tipo circular
El objetivo de este tipo de entrevista es favorecer el intercambio de
opiniones libres entorno al estado de la persona y el impacto que este
evento patológico ha tenido; aquí se busca generar una metodología
en donde el integrante de la familia que desee participar en este
proceso lo puede hacer sin restricción, teniendo en cuenta el respeto
por la intimidad y la confidencialidad que trae este tipo de intervención;
89con base en esto, la enfermera (o) propiciara espacios de
comunicación por medio de un dialogo directo, en donde cada uno de
los contribuyentes cooperara con su criterio acerca de la problemática,
analizará e iniciará a identificar las necesidades prioritarias de la
familia, brindando el punto de partida para la creación de planes que
conlleven al equilibrio psico dinámico del individuo con su contexto.90
8.2.2.3 Dominios funcionales de enfermería
El análisis en la valoración por patrones de enfermería permite generar una
metodología de valoración desde la integralidad de la persona, es así como
se busca mediante la caracterización de los dominios funcionales identificar
los elementos estresantes que afectan al usuario o las necesidades
prioritarias que refleja al ver una alteración en el manejo personal de alguno
de los siguientes patrones (ver anexo 3):
Dominio 1: Promoción de la salud
o Clase 1: Toma de conciencia de la salud Reconocimiento del
bienestar y funcionamiento normal
o Clase 2: Manejo de la salud Identificación, control, realización e
integración de actividades para mantener la salud y el bienestar
Dominio 2 Nutrición
o Clase 1: Ingestión Introducción a través de la boca de alimentos y
nutrientes en el cuerpo
90 LOURO. I, INFANTE, O. DE LA CUESTA, D. y otros. Manual para la intervención en salud
familiar. Ed Ciencias Médicas. La Habana. 2002.
90Dominio 3 Eliminación
o Clase 1: Sistema urinario Procesos de excreción y secreción de
orina
o Clase 2: Sistema gastrointestinal Expulsión y excreción de
productos de desecho del intestino
o Clase 3: Sistema integumentario Proceso de secreción y excreción
a través de la piel
Dominio 4 Actividad/reposo
o Clase 1: Reposo/sueño Sueño, descanso, tranquilidad o
inactividad
o Clase 2: Actividad/ejercicio Movimiento de partes del cuerpo
(movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones
frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia
o Clase 3: Equilibrio de la energía Estado de armonía dinámica entre
el aporte y el gasto de recursos
Dominio 5 Percepción/cognición
o Clase 1: Atención Disponibilidad mental para percatarse de algo u
observar
o Clase 2: Orientación Conciencia del tiempo, el espacio y las
personas
o Clase 3: Sensación/percepción Recepción de información visual,
auditiva, gustativa, olfatoria, táctil y cinestésica a través de los
sentidos, así como la comprensión de tales datos que conduce a la
identificación, asociación y patrón de reconocimiento
91o Clase 4: Cognición Uso de la memoria, el aprendizaje,
pensamiento, solución de problemas, abstracción, juicio,
introspección, capacidad intelectual, cálculo y lenguaje
o Clase 5: Comunicación Enviar y recibir información verbal y no
verbal
Dominio 6 Autopercepción
o Clase 1: Autoconcepto Percepción o percepciones sobre la
totalidad del propio ser
o Clase 2: Autoestima Valoración de la propia valía personal,
significación, capacidad y éxito
o Clase 3: Imagen corporal Imagen mental del propio cuerpo
Dominio 7 Rol/relaciones
o Clase 1 Roles de cuidador Patrones de conducta socialmente
esperados de las personas que brindan cuidados sin ser
profesionales de la salud
o Clase 2: Relaciones familiares Asociaciones de personas
relacionadas biológicamente o por elección propia
o Clase 3: Desempeño del rol Calidad del funcionamiento de
acuerdo con los patrones socialmente esperados
Dominio 8 Sexualidad
o Clase 1: Identidad sexual Forma de ser una persona específica
respecto a la sexualidad o el género
o Clase 2: Función sexual Capacidad o habilidad para participar en las
actividades sexuales
92o Clase 3: Reproducción Cualquier proceso por el que se producen
nuevos individuos (personas)
Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés
o Clase 1: Respuesta postraumática Reacciones tras un trauma
físico o psicológico
o Clase 2: Respuestas de afrontamiento Procesos para manejar el
estrés ambiental
o Clase 3: Estrés neurocomportamental Respuestas conductuales
que reflejan la función nerviosa y cerebral
Dominio 10 Principios vitales
o Clase 1: Valores Identificación y jerarquización de los objetivos
finales o modos de conducta preferidos
o Clase 2: Creencias Opiniones, expectativas o juicios sobre actos,
conductas o instituciones consideradas verdaderas o poseedores de
un valor intrínseco.
o Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias
Congruencia o equilibrio entre los valores, las creencias y las
acciones
Dominio 11 Seguridad/protección
o Clase 2: Lesión física Lesión o daño corporal
o Clase 3: Violencia Empleo de una fuerza o poder excesivos de
modo que provoque lesión o abuso
o Clase 4: Peligros ambientales Fuentes de peligro en el entorno
93Dominio 12 Confort
o Clase 1: Confort físico Sensación de bienestar o comodidad
o Clase 2: Confort ambiental Sensación de bienestar o comodidad
en el propio entorno
o Clase 3: Confort social Sensación de bienestar o comodidad en las
situaciones sociales
Dominio 13 Crecimiento/desarrollo
o Clase 1: Crecimiento Aumento o mejora de las dimensiones físicas
o madurez de los sistemas corporales
o Clase 2: Desarrollo Logro, falta de logro o pérdida de las tareas de
desarrollo
948.2.2.4 Diagnósticos de enfermería
Una vez el paciente se ha identificado con la enfermera (o), y puede
reconocer y comprender las relaciones interpersonales de la situación, en
este punto del proceso, el profesional se convierte en una persona
conocimiento y líder, donde analiza cada uno de los aspectos evaluados
socializándolos, generando una identificación conjunta de necesidades en los
aspectos donde se halla déficit y creando conjuntamente planes que
permitan una estabilidad a nivel bio psico social y familiar en las personas.91
En este punto la enfermera (o) se debe preguntar lo siguiente:
o ¿En que áreas tiene la persona la mayor dificultad de
funcionamiento?
o ¿Cuál es el principal interés de la persona y su familia entorno a
esta necesidad identificada?
o ¿Qué problemas define el usuario como prioritarios?
o ¿Cuáles son los objetivos que se deben establecer entorno a
las necesidades?
o ¿Que diagnósticos de enfermería prioritarios se deben
establecer?
o ¿Qué resultados se esperan tras la intervención en el cuidado?
Igualmente es importante identificar como los diversos elementos estresantes
vivenciados desde la estructura básica individual van a proporcionar un
impacto a nivel intra - inter o extra personal, lo cual va a generar un impacto
primario en el bienestar atacando las líneas de resistencia, iniciando desde
la línea flexible de defensa que involucra todas las acciones preventivas
91 Op Cit., Peplau
95que ha realizado la persona y la familia para manejar riesgos y crisis, pero
cuando estos actos preventivos no tiene impacto se llega a la línea normal de
defensa en donde se generan mecanismos de defensa que compensen las
perdidas o disfunciones ocasionadas por los factores estresantes, y
finalmente, cuando ninguno de estas líneas ha evitado el ataque
descompensador se utiliza el ultimo recurso, la línea de resistencia, donde la
adaptación creada anteriormente se puede fortalecer o caer, generando
impacto dentro de los aspectos afectivos, de personalidad y relacionales la
persona afectada. Pero tras el impacto ocasionado, queda una opción de
trabajo para restablecer la función del sistema, este es el uso de redes
externas donde se generan una serie de intervenciones especificas que
pueden aumentar la resistencia de las líneas de defensa, generando una
destrucción o manejo de las fuerzas estresantes de forma positiva, dando
como resultado un equilibrio entorno al bienestar, donde la energía es
obtenida tras un proceso de retroalimentación positiva con el medio.92
En general, cada una de las partes involucradas en este proceso debe
aportar ideas entorno a los sucesos que están estresando o han estresado
su proceso vital a nivel individual y familiar, comunicar las dudas en donde el
profesional de forma pedagógica brindara apoyo, asesoría y conocimientos
necesarios para entender el ¿Por qué?, ¿Cómo?, ¿Cuándo?, y ¿Para que?
de las manifestaciones afectivas y comportamentales evidenciadas, lo cual
de acuerdo a Pollack93, se clasifican en:
1. Negación (no aceptación) de la enfermedad
2. Problemas sociales
3. Problemas relacionados con el trabajo
92 Op Cit., Diccionario
93 Op cit. Pollack
964. Problemas en las relaciones
5. Inestabilidad en el humor
6. Problemas con las actividades cotidianas
7. Integración de la enfermedad en si mismo
8. Aislamiento social
9. Estigmatización
10. Conocimiento insuficiente de la enfermedad
11. Problemas relacionados con medicación o consumo de sustancias
12. Problemas financieros
13. Duelos no resueltos
14. Baja autoestima
15. Eventos estresantes normativos y no normativos
16. Adicciones
17. Problemas de sueño
18. Ansiedad o Estrés94
Todo este conjunto genera una descompensación a nivel de las barreras de
defensa, lo que nos lleva a generar una serie diagnósticos de enfermería,
mediante los cuales se clarifican conceptos para pensar entorno a los
elementos estresantes a tener en cuenta que están incidiendo en el estado
de los dominios funcionales, para determinar los diagnósticos de enfermería
que faciliten la proyección en la fase de explotación. A continuación se
enuncian algunos de los diagnósticos establecidos por NANDA95:
94 Op cit. Diccionario
95 SPARKS, Sheila, et all. Diagnósticos de enfermeros: definiciones y clasificaciones. Ed
Elsevier. 2005-2006.
97Diagnósticos de enfermería
1. Manejo inefectivo del 20. Trastorno de la imagen
régimen terapéutico corporal
2. Deterioro del mantenimiento 21. Cansancio del rol de
del hogar cuidador
3. Desequilibrio nutricional por 22. Deterioro parental
defecto o exceso 23. Interrupción de los procesos
4. Estreñimiento familiares
5. Deterioro del patrón del 24. Procesos familiares
sueño disfuncionales
6. Deterioro en la movilidad 25. Desempeño inefectivo del
física rol
7. Déficit en la capacidad de 26. Deterioro de la interacción
diversión social
8. Fatiga 27. Patrón sexual inefectivo
9. Déficit de auto cuidado 28. Síndrome de estrés
10. Desatención 29. Temor
11. Fallo de la comunicación 30. Ansiedad
12. Conocimientos deficientes 31. Negación ineficaz
13. Confusión 32. Duelo disfuncional
14. Trastorno en los procesos 33. Deterioro de la adaptación
de pensamiento 34. Afrontamiento inefectivo
15. Deterioro de la memoria 35. Afrontamiento familiar
16. Trastorno de la identidad incapacitante
personal 36. Afrontamiento defensivo
17. Impotencia 37. Conflicto de decisiones
18. Desesperanza 38. Deterioro de la religiosidad
19. Baja autoestima 39. Riesgo de lesión
9840. Riesgo de violencia dirigida a otros
41. Riesgo de violencia auto dirigida
42. Riesgo de suicidio
43. Riesgo de intoxicación
44. Dolor
45. Aislamiento social
46. Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo
Nota: estos diagnósticos son solo el enunciado, puesto que por la
individualidad del paciente los factores relacionados y evidenciados varían
dependiendo del estado del proceso.
Figura 12. Valoración de enfermería –identificación
998.3 Fase de explotación
El papel de enfermería en esta fase se orienta a facilitar mediante el
asesoramiento del profesional, quien busca activar la capacidad funcional de
resistencia individual con el apoyo familiar ante los elementos estresantes,
para crear o fortalecer las líneas de defensa las cuales proporcionan la base
para afrontar los elementos estresantes o superar las secuelas de crisis
anteriores no resueltas que afectan el bienestar de la persona. De acuerdo a
Pollack96, este asesoramiento permite a la persona trabajar entorno a:
1. Superar la negación
2. Integrar los tratamientos a la cotidianidad
3. Mantener concentración en actividades
4. Aprender a tomar decisiones
5. Gestionar los procesos económicos, políticos, sociales, familiares e
individuales.
6. Mejorar el auto concepto
7. Brindar información e indicar donde hallar.
8. Educar al paciente y a la familia simultáneamente
8.3.1 Plan de intervención
El plan de intervención se basa en todos los actos mediante los
cuales, la enfermera(o) identifica las necesidades de uno de los
sujetos de cuidado (persona), y en la interacción las analiza y
retroalimenta los procesos realizados, facilitando el cuidado, aplicando
los diversos aportes a su vida y adquiriendo como resultado
bienestar y equilibrio de la persona con su medio.
96 Op cit. Pollack
100El proceso de enfermería entorno a las intervenciones que se deben realizar
a la persona que posee trastorno bipolar, posterior a la identificación de
necesidades prioritarias, debe poseer una serie de características que
faciliten involucrar dentro de este proceso al individuo y su familia, generando
diversas alternativas de solución entorno a una problemática o factor de
estrés, buscando como resultado adquirir una estabilidad física, psicológica y
social (ver anexo 4).
8.3.2 Análisis conjunto de prioridades
Una vez priorizados los factores estresantes e identificados los diagnósticos
desde enfermería, se debe analizar con la persona y su familia la facilidad
que tienen al reconocer sus dificultades y aceptar la participación de terceros
para guiar actividades en pro del buen funcionamiento de los sistemas en los
que se relacionan. Es en este punto donde la enfermera(o) profesional debe
generar procesos asertivos de comunicación, puesto que se inicia a indagar
a profundidad sobre los orígenes históricos familiares y personales que
llevaron a las manifestaciones comportamentales que manifiestan ese tipo de
necesidad; aquí se debe tener en cuenta la individualidad y el sentido ético
que representa la confidencialidad, puesto que se buscara profundizar en el
antecedente histórico, el ¿por qué? y ¿para qué se genera? este tipo de
necesidad.
La participación en el descubrimiento de estos antecedentes, representa un
punto crítico en el manejo del paciente con este trastorno, puesto que se
puede llegar a ocasionar la aparición de una serie de respuestas agresivas,
inapropiadas o evasivas que redireccionen los avances hacia un proceso de
introspección que reprime sentimientos dañinos, aumentado el cuadro
patológico y agudizando un tipo de manifestaciones inapropiadas con el
medio; es así, como el personal profesional deberá ser cuidadoso con el
101manejo de la información y el tipo de preguntas o la forma de formularlas,
puesto que la susceptibilidad está a flor de piel con este tipo de personas,
ocasionando un abandono inicial de la consulta.
8.3.3 Planeación del cuidado
La planeación de actividades que cronológicamente establecidas favorezcan
la resolución de necesidades, es el eje central de la consulta de enfermería,
debido a que el plan de acción es la guía mediante la cual se revalora con el
paciente, la ejecución de una serie de movimientos en pro de la
estabilización las fuerzas disruptivas que permitan un incremento del
bienestar favoreciendo la correcta utilización de la energía disponible hacia el
autocontrol.
Aquí es fundamental tener en cuenta que el usuario es el propio creador de
su plan de cuidado y la enfermera(o) es la guía y orientadora dentro de este
proceso, donde plantea en un inicio los puntos esenciales y básicos a
mejorar, las posibles actividades y la persona complementa las actividades a
realizar, los tiempos y la forma de evaluación, debido a que el proceso debe
estar auto motivado por el protagonista de la intervención. Así se plantea un
modelo de planeación, ejecución y evaluación metodológico, la cual ira en
cada análisis realizado por patrón.
8.3.4 Ejecución del plan de cuidado
La ejecución tiene que ver con la aplicación de todas las actividades
planteadas, esta se debe realizar mediante:
Esquema de psicoterapia breve : El planteamiento de unas actividades
específicas a realizar en fase aguda exige por parte del grupo
102involucrado, una serie de parámetros en tiempo que facilite la evaluación
del proceso e implementar planes de mejora en el caso que no se estén
cumpliendo de forma satisfactoria sino que, estén generando mayores
factores estresantes dentro de la interacción inter intra y extra personal;
por ello es importante dejar claro unas escalas determinadas de tiempo
donde se retroalimentara el proceso llevado hasta ese punto; el esquema
de psicoterapia breve permite analizar mediante cinco pasos el
establecimiento de “sujeciones de relación” y de identificación del
problemas, que permiten tres aspecto fundamentales en la intervención:
a. La comunicación.
b. Cambios estructurales.
c. La elaboración:97
Igualmente podemos plantear en síntesis una retroalimentación en escalas
de tiempo, la cual es una medida que proporciona al profesional recursos
de análisis por medio de los cuales, se puede ver el impacto que tienen las
actividades en la cotidianidad del individuo y su familia, el esquema para
evaluar el proceso de ejecución se desarrolla así:
97 BELLAK Y SMALL. Psicoterapia breve y de emergencia. Segunda edición. Novena
reimpresión. Mexico. 2004.
103Figura 13. Retroalimentación en escalas de tiempo
INTERIORIZACION DE LA
ACTIVIDAD
Retroalimentación
ACTIVIDAD MEJORADA PROCESO DE
EJECUCION
TIEMPO
Retroalimentación
ACTIVIDAD INICIAL
Figura 14. Planeación de la intervención de enfermería – explotación
1048.4 Fase de resolución
Teniendo en cuenta que el Trastorno Bipolar, tiende en ocasiones a
presentar picos, generalmente, asociados a explosión a elementos
estresantes ya sean intrapersonales, interpersonales y extrapersonales,
posiblemente desde la fisiología del estrés pueden darse los estímulos para
una nueva crisis, mas sin embargo al contar con el acompañamiento de la
enfermera en su cuidado, va a facultar, un alto aprovechamiento de formas
para afrontar el estrés, disminuyendo la severidad de las crisis. Una vez
alcanzada la interiorización de la actividad, es importante evaluar los
cambios físicos y psicológicos que genero en el patrón intervenido por medio
de la revaloración de este en la persona y su familia; en este punto se
evidenciara un resultado de equilibrio entre las esferas de interacción del ser
humano, donde se establece un fortalecimiento de las líneas de defensa
evitando un impacto de desequilibrio tras la influencia de elementos
estresantes que se puedan presentar por crisis evolutivas o situacionales.
Esto favorece la resolución de conflictos interpersonales que lleva a la
satisfacción de necesidades, donde las acciones se adaptan nuevamente a
las metas que se formularon desde un comienzo; aquí se resalta la
integración de la enfermedad a la cotidianidad de forma positiva, puesto que
hay una estabilización del desequilibrio permitiendo la interacción con el
medio personal, ambiental, social y productivo, lo que se traduce en una
relación de apoyo que proporciona satisfacción de las necesidades,
permitiendo el crecimiento personal para la liberación de tensiones y
fortalecimiento de la personalidad. Es así como al integral el proceso de
resolución debemos trabajar en:
1058.4.1 Identificación con el medio
La identificación de la persona con antecedente de violencia
diagnosticada con trastorno bipolar con el medio es importante, puesto
que al poder fortalecer las líneas de defensa, logra incluirse dentro de
los procesos sociales, fortalecer aun mas la línea creada de defensa
tras la intervención de enfermería, defendiendo así su estructura
básica, permitiendo que cada interacción retroalimente los procesos
adaptativos, manejando de forma adecuada los elementos
estresantes, y transformarlos en elementos positivos que van a
permitir a largo plazo un equilibrio con el sistema.
8.4.2 Aprovechamiento del medio
El aprovechar los recursos que el medio brinda como compensación
para fortalecer los mecanismos de comunicación, es vital, puesto que
facilita adquirir conciencia de los elementos estresantes, analizar sus
orígenes y generar intervenciones que ayuden a minimizar su efecto
dentro del bienestar y la cotidianidad, dando como resultado un
mecanismo de retroalimentación positiva con el sistema, lo que
permite acoplar nuevos engranajes (acciones) que estabilizan el
estado afectivo de la persona.
8.4.3 Primera inclusión de la familia
La realización de un análisis de las necesidades identificadas a nivel
del núcleo familiar, son otra forma de realizar un trabajo conjunto para
la estabilización familiar; puesto que es primordial identificar el rol de
la familia dentro del proceso de ejecución de necesidades, es por eso
que el profesional debe servir de guía y puente para propiciar interés
106por parte cada uno de los miembros entorno a la participación de
actividades, favoreciendo así el equilibrio funcional grupal,
favoreciendo el autoanálisis y la evaluación de resultados.
En esta etapa del proceso la familia (como contexto) es el principal
medio que tiene la enfermera(o) para verificar que las intervenciones
planteadas se estén llevando a cabo de manera eficiente, lo que
facilita un acople con el medio y nuevas situaciones de manejos de los
elementos estresantes.
Figura 15. Intervención de enfermería – resolución
ESTRES
ESTRES
ESTRES
MEDIO
AMBIENTE
ESTRES
Control y seguimiento
El transcurso del tiempo genera que nuevos factores estresantes
intervengan para desestabilizar los mecanismos de defensa generados,
puesto que por la interacción continua con el medio ambiente van a
107aparecer exigencias de re adaptación, obligando al planteamiento de
metas nuevas y acciones que permitan calificar el desempeño de cada
persona en su sociedad (ver anexo 5). Es así como revaloración
periódica de la persona y su familia que ha iniciado el proceso de cuidado
con el personal de enfermería es de vital importancia, puesto que allí se
analizan cambios negativos o positivos y las formas de adaptación
personal, familiar y social; entonces la intervención del profesional debe
continuar con el proceso de acompañamiento por medio de:
o Consulta de enfermería: Es el espacio por medio del cual el
profesional de enfermería realiza intervenciones de comunicación
asertiva con la persona que posee una desestabilización en las
líneas de defensa, lo que favorece la inclusión de elementos
estresantes a su vida, desestabilizando la estructura básica dando
como resultado una carencia de bienestar; es aquí entonces,
donde se facilita un análisis que genera nuevas pautas de
mejoramiento por medio de las cuales se logra un equilibrio
psicodinamico con el medio, dando como resultado un
afrontamiento eficaz en contra de nuevos factores estresantes, lo
que permite dar continuidad al proceso de estabilización y
sostenimiento.
o Seguimiento telefónico: por medio de este recurso se busca dar
continuidad al proceso de readaptación con el medio, esto facilita
tener un contacto continuo con la persona y su familia para evaluar
las intervenciones planteadas logrando así verificar el estado inter-
intra y extra personal y la asertividad de la intervención.
1089. FASE DE SOSTENIMIENTO
En esta fase se busca garantizar un crecimiento de las líneas normales de
defensa, al brindar ayuda para la identificación de elementos estresantes,
incorporando mecanismos a nivel previsivo y preventivo que contribuyan a la
mejoría de los estados re adaptativos de la persona con su medio, es así
como se busca brindar una serie de conocimientos que desarrollen los
siguientes tipos de conducta:
9.1 Sostenimiento tipo previsivo
La persona debe adquirir conocimiento entorno a los elementos que le
generan riesgo en la estabilidad psicodinamica, aquí aprende a identificar de
forma temprana los elementos estresantes que pueden llegar a
desestabilizar su bienestar, lo que le ayuda a buscar ayuda de forma
temprana, interviniendo de forma mas asertiva el proceso y ayudando a crear
nuevas líneas de defensa mas fuertes que protejan su estructura básica.
9.2 Sostenimiento tipo preventivo
La persona debe aprender a reconocer los factores que alteran su bienestar,
para así generar conductas entorno a:
Prevención primaria: una vez se valoriza el elemento estresante y se
analiza el efecto dentro de la vida, la persona crea actos que evitan el
acercarse o incrementar el efecto en su vida, por medio de ejercicios
de relajación o búsqueda de grupos de ayuda que fortalecen su
sentido de decisión y por tanto sus líneas de defensa.
109Prevención secundaria: al ubicar el elemento estresante la persona
prevee el riesgo desestabilizador sobre su bienestar, así que genera
mecanismos defensivos que le protegen de un mayor impacto, hasta
el punto de manejar adecuadamente la desestabilización.
Prevención terciaria: la persona aprende de los elementos estresantes
que desestabilizaron su defensa, y genera nuevos cambios
personales, ya sea por medio de la búsqueda de ayuda o
fortalecimiento de eventos positivos que contribuyan a iniciar un nuevo
proceso de reconocimiento y búsqueda de bienestar.
9.3 Segunda inclusión de la familia
La familia se convierte en un medio para identificar de forma primaria la
desestabilización de la persona, analizar en conjunto los factores que
exacerbaron el desequilibrio y ubicar dentro de un nuevo proceso a su
familiar para comenzar el proceso de intervención que genere nuevas
intervenciones para la estabilización con el medio y el fortalecimiento a nivel
intre-inter y extra personal.
110Figura 16. Sostenimiento con el medio
ESTRES
ESTRES
ESTRES
MEDIO AMBIENTE
ESTRES
11110. CONSULTA DE ENFERMERÍA
Por medio de la consulta de enfermería se facilitan mecanismos compensadores
que ayuden a resolver el desequilibrio del medio y se proteja la estructura básica
elementos estresantes, por medio de intervenciones mas eficaces que faciliten el
análisis y colaboren el desarrollo de acciones previsivas o preventivas en la
primera fase, para luego, en la fase de seguimiento mediante la identificación,
aprovechamiento y fortalecimiento de las líneas de defensa se aumente la fuerza
de las líneas de resistencia, lo que contribuye al fortalecimiento integral del estado
relacional de la persona con el medio.
Igualmente, en la consulta se realiza un enfoque de sostenimiento, el cual es
continuo en un tiempo indeterminado, lo cual brinda elementos necesarios para
reconocer crisis situacionales y evolutivas de forma temprana, con el fin de
disminuir el negativismo de los estresores, mejorando y aumentando la respuesta
individual de defensa al choque con el medio.
Finalmente esta consulta propiciara el encuentro de la persona con su estado
inter-intra y extra personal, favoreciendo de nuevo un proceso de sostenimiento
que debe tener un seguimiento continuo e indeterminado.Figura 17. Proceso de intervención en la consulta de enfermería
11311. ORIENTACIÓN
La orientación es la forma mediante la cual la enfermera (o) puede establecer un
vinculo para detectar de forma mediata los riesgos y los elementos estresantes a
los que se enfrenta la persona afectada por la violencia con diagnostico de
trastorno bipolar. Así se busca facilitar una serie de conocimientos que permitan
la recuperación y mantenimiento de su cuidado integral, estos conocimientos se
darán a nivel:
11.1 Orientación individual
Se busca generar en la persona acciones previsivas para identificar los riesgos a
los que se enfrenta y que le llevará a estar expuesto a elementos estresantes que
desestabilizara su auto cuidado, en este punto la persona es autónoma y
desarrolla un nuevo fortalecimiento de sus líneas de resistencia y defensa.
11.2 Orientación familiar
La familia entendida como un contexto, debe tener nociones teóricas entorno al
estado afectivo que aflige a su familiar, es entonces donde la enfermera (o)
interviene como medio transmisor de conocimientos entorno al porque, para qué,
como y que hacer, al enfrentar un proceso agudo. Una vez aclaradas las dudas
podemos decir que la familia es el hilo que guía al profesional entorno a la
adaptación inmediata y mediata de la persona con su contexto.
11412. DETERMINACIÓN DE INDICADORES DE IMPACTO
Mediante la consulta de enfermería se buscara evaluar una serie de indicadores
de impacto que permitan establecer la efectividad de la intervención, esto con el
fin de evidenciar de forma costo efectiva una ayuda dentro de la mejora en los
procesos de calidad en la atención de las personas que han sido afectadas por la
violencia y son diagnosticadas con trastorno bipolar.
Justamente esta determinación del impacto, favorece al evidenciar el beneficio
que trae para la persona la intervención de enfermería en el área de salud mental,
concluyendo como de manera independiente la profesión, puede colaborar en la
mejoría de un proceso interdisciplinario, facilitando la re adaptación de las
personas con el medio intra-inter y extra personal. Es así como se plantean los
siguientes indicadores de impacto:
Demanda de consulta
Demanda en servicios de urgencia.
Demanda en hospitalizaciones.
Periodo de instancia hospitalaria.
11513. CONCLUSIONES
El anterior trabajo logra desarrollar una metodología de intervención de enfermería
a la persona con trastorno bipolar afectada por la violencia, partiendo desde una
revisión sistemática en revistas indexadas y bases de datos donde se extrajera el
contenido conceptual de la correlación de esta entidad patológica con el fenómeno
de la violencia o también llamados factores estresantes, los cuales van a generar
un desajuste psico emocional en la salud mental.
De igual forma se estableció una búsqueda detallada, la cual esta resumida en la
tabla 6, sobre las teorías de enfermería que son mas influyentes en el campo de
salud mental, encontrando que las teoristas mas representativas en este tema, y
de interés para el desarrollo de este trabajo, son Peplau y Neuman, quienes se
destacaron en al hallar formas efectivas de acercamiento con la persona que
cursa por un desajuste en su estado mental y, en identificar como una serie de
factores estresantes pueden desestabilizar un sistema complejo de bienestar,
alterando el nivel de socialización a nivel inter e intra personal del ser humano.
Finalmente se logro integrar toda la búsqueda bibliografía entorno a la creación de
una metodología basada en los parámetros de Neuman y Peplau en cuanto a
salud mental, generando una serie de pasos específicos que permiten crear una
secuencia de intervención al paciente con trastorno bipolar afectado por la
violencia, identificando necesidades prioritarias, analizando el contexto de
desarrollo a nivel bio- psico- social, planeando una serie de intervenciones en
común acuerdo con la persona y realizando un seguimiento al proceso de
readaptación emocional, comportamental y social, para dirigir una serie de roles
que faciliten la interacción con el contexto.14. RECOMENDACIONES
La anterior monografía se plantea como un primer paso para facilitar el
planteamiento teórico de una metodología de intervención de enfermería a
personas con trastorno bipolar afectadas por la violencia, por lo cual se
recomienda en un corto plazo facilitar un segundo paso de desarrollo entorno a la
aplicación del presente desarrollo metodológico en un grupo de personas con las
características poblacionales descritas.
Es así como este avance, busca incentivar dentro de los futuros profesionales de
enfermería la aplicación disciplinar independiente, donde por medio de una
consulta especializada en salud mental, se pueda guiar y re orientar todo el
proceso de cuidado que requiere este grupo poblacional buscando obtener una
adaptación bio-psico-social, y restablecimiento de su salud mental.
11715. BIBLIOGRAFIA
Ackenheil M (2001) Neurotransmitters and signal transduction processes in
bipolar affective disorders: a synopsis. Journal Affect Disord, 62: 101-111
Ackenheil M Neurotransmitters and signal transduction processes in bipolar
affective disorders: a synopsis. Journal Affect Disord. Vol 62. 2001.
Alan C. Swann, Joel L. Steinberg, Marijn Lijffijt, F. Gerard Moeller. World
Psychiatry (Ed Esp). continum de estados mixtos depresivos y maníacos en
los pacientes con trastorno bipolar: medición cuantitativa y manifestaciones
clínicas. diciembre del 2009.
Andreasen NC et al. (1987) Familial rates of affective disorder. A report from
the National Institute of Mental Health Collaborative Study. Arch Gen
Psychiatry, 44:461-469
Baron et al. (1987) Genetic linkage between X-chromosome markers and
bipolar affective illness. Nature, 326:289-292
BELLAK Y SMALL. Psicoterapia breve y de emergencia. Segunda edición.
Novena reimpresión. Mexico. 2004.
Benício Noronha Frey. Neuropathological and neurochemical abnormalities
in bipolar disorder. Revista Brasileña de Pisquiatria. 2004; vol 26(3). Pag
180-188.
Benício Noronha Frey. Neuropathological and neurochemical abnormalities
in bipolar disorder. Revista Brasileña de Pisquiatria. 2004; vol 26(3). Pag
180-188.
Bonne O et al. Cerebral hypoperfusion in medication resistant, depressed
patients assessed by Tc99HMPAO SPECT, J Affect Disord. Vol 41. 1996
Bowlby J. Attachment and loss. Vol 1. Attachment. Basic Books, New York.
1969
118C. Torrenta, E. Vietaa, J. Crespob. Et all escala barcelona de desorden
alimenticio bipolar (beds)- autoaplicacion de la escala para desordenes
alimenticios en pacientes con trastorno bipolar. Aptas españolas de
psiquiatría. volumen 32, año 2004
Cahiers de psichologie politique. De la globalización del mundo a la
globalización de la mente. [publicación en línea] 2008. Disponible en:
http://lodel.irevues.inist.fr/cahierspsychologiepolitique/index.php?id=170.
Consultado en [20/03/10]
Carmelo Vázquez. Modelos cognitivos de la depresión: Su aplicación al
estudio de las fases tempranas. Facultad de Psicología. Universidad
Complutense de Madrid. 2008
Caroline S. Ostiguy. Chronic stress and stressful life events in the offspring
of parents with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders. Vol 114
(2009) 74–84.
Chandra A Magill. Canadian Journal Psychiatry. el límite entre el desorden
de personalidad y el trastorno bipolar. conceptos y desafíos. . Vol 49, No 8,
August 2004.
Consultado en abril 12 de 2010:
http://www.alianzaportusderechos.org/media_files/ download/violencia.pdf.
COOK, J, FONTAINE, K. Enfermería Psiquiatrica. ED Interamericana. Mc
GRAW-Hill. 1996. Madrid.
De la Cuesta, BC. El cuidado del otro: desafíos y posibilidades.
Investigación y Educación en Enfermería. 2007.
Delvenne V et al. Regional cerebral blood flow in patients with affective
disorders. Journal Psychiatry, 1990
Dr. Prof. Stingo Néstor. trastorno bipolar. Curso Superior de Medico
Especialista en Psiquiatría. julio 2004
119E Jane Daltona, Tasha D Cate Cartera, et all. riesgo de suicidio en
pacientes con trastorno bipolar un rol de comorbilidad por el uso de
sustancias. revista de desordenes bipolares. 2003: volumen 5.
Eberhard Fuchs. Neurogénesis en el cerebro adulto: relación con el estrés y
la depresión. Laboratorio de Neurobiología Clínica, German Primate Center,
Gotinga, Alemania. 2008.
Girard René. La violencia y lo sagrado. ED Anagrama. 2009.
Goossens, Peter J.J. Nursing processes used in the treatment of patients
with bipolar disorder. International Journal of Mental Health Nursing. Vol16.
Pág. 68–177. 2007.
Goossens, Peter J.J. The Nursing of Outpatients with a Bipolar Disorder:
What Nurses Actually Do. Archives of Psychiatric Nursing, Vol. 22, No. 1.
Pág. 3–11. February, 2008.
Ito et al. Hypoperfusion in the limbic system and prefrontal cortex in
depression: SPECT with anatomic standarization technique. J Nucl Med.
Vol 37. 1996
Jacqueline Fawcett. Análisis and Evaluation of Contemporary Nursing
Knowledge. Nursing Models and Theories. Davis Company Philadelphia.
Cap 1. Traducción Edilma de Reales.2000
Jaminson D, Creese A, Prentice T, Et al. Informe sobre la salud en el
mundo, cambiar la situación. Ginebra. Worl Health Organization; 1999.
Jimenez, Mercedes. Características neuropsicologicas del trastorno bipolar
I. articulo de revison. Revista colombiana de psiquiatría. Vol XXXII. Numero
4. 2003.
Kapczinski, Flavio. Brain derived neurotrophic factor and neuroplasticity in
bipolar disorder. Expert reviews. Revista Neurother. Vol 8. Pág. 1101-1113.
2008.
120Karin Arbach y Antonio Andrés Puey. valoración del riesgo de violencia en
enfermos mentales con el hcr-20. Universidad de Barcelona. Septiembre ,
número 3 VOL-28 , 2007.
Kelsoe JR (2003) Arguments for the genetics basis of the bipolar spectrum.
Journal Affect Disord, 73:183-197
Kozier B, Erb G, Blais K. Conceptos y temas en la práctica de la enfermería.
2ª ed. México: McGraw-Hill; 1995
Ley 266 de 1996. Por la cual se dictan las disposiciones en materia de
responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de enfermería
en Colombia.
LOURO. I, INFANTE, O. DE LA CUESTA, D. y otros. Manual para la
intervención en salud familiar. Ed Ciencias Médicas. La Habana. 2002.
Marriner, T. Modelos y teorías en enfermería. Sexta edición. Ed EL
SEVIER. 1994.
Murray CJ, López AD. The global burden of disease: a comprehensive
assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk
factors in 1990 and projected to 2020. Boston: Harvard University Press;
1996.
O’Connell RA et al. Single Photon Emission computed tomography (SPECT)
with IMP-123 in the differential diagnosis of psychiatric disorders. J
Neuropsychiatry Clin Neurosc, 1989
Ostiguy, Caroline S. Chronic stress and stressful life events in the offspring
of parents with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders. Vol 114. Pag
74-84. 2009.
Peplau, H. relaciones interpersonales en enfermería. Un marco de
referencia conceptual para la enfermería psicodinamica. Ed SALVAT
EDITORES. Barcelona.
121Posada, J. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios:
resultados preliminares del Estudio nacional de salud mental. Revista
Colombiana de Psiquiatría. vol. XXXIII, No. 3. 2004.
Prieto R, Adriana. Salud Mental: Situación y Tendencias. Revista Salud
Pública. Volumen 4. Pág. 74-88. 2002
Reich T, Clayton P.J (1969) Family history studies: genetics of mania. Am.
J. Psychiatry, 125: 1358-1369
Representación conceptual de la realidad. Configuración ideal que
representa de manera simplificada una teoría. (Arantxa Etxebeste,
enfermera psiquiátrica)
RICE, Phillip. El desarrollo humano, estudio del ciclo vital. Segunda edición.
ED. Person. Madrid. 2000.
Rodrigo Muñoz Tamayo, Médico Psiquiatra de Niños y Adolescentes. Jefe
Depto de Salud Mental Clínica Reina Sofia. trastorno bipolar en niños y
adolescentes. Revista colombiana de psiquiatría. Vol. XXVIII, No. 2, 1999.
Rojas, Milvia. Atención de enfermería a paciente con afecciones
psiquiátricas. Ed Ciencias Médicas. La Habana. 2007
Rubin E et al. Regional cerebral blood flow in mood disorders: IV.
Comparison of mania and depression. Psychiatry. 1995
Rush AJ (2003) Toward an understanding of bipolar disorder and its origin. J
Clin Psychiatry, 64 (suppl6):4-8
Sheri L. Johnson. Life events in bipolar disorder: Towards more specific
models. University of Miami, United States. Clinical Psychology Review 25
(2005) 1008–1027.
Sherwood, Brown. Trastorno bipolar. Clinicas psiquiátricas de Norteamerica.
Ed MASSON. Vol 28. Número 2. 2005.
Sijmen A.Reijneveld. Area deprivation and child psychosocial problems. A
national cross-sectional study among school-aged children. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol. Vol 40.
122SPARKS, Sheila, et all. Diagnósticos de enfermeros: definiciones y
clasificaciones. Ed Elsevier. 2005-2006.
Stephen Stansfeld. Social position, early deprivation and the development of
attachment. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. Vol 43. 2008.
Theodore B. Feldmann, M.D. Bipolar Disorder And Violence. Psychiatric
Quarterly, Vol. 72, No. 2, 2001.
Tsutomu Takahashi. Increased pituitary volume in patients with established
bipolar affective disorder. Progress in Neuro-Psychopharmacology &
Biological Psychiatry. Vol 33. Pag 1245–1249. 2009.
Tutus A et al. Changes in regional cerebral blood flow demonstrated by
single photon emission computed tomography in depressive disorders:
comparison of unipolar vs bipolar subtypes. Psychiatry. Vol 83. 1998.
Urbano, Gloria. Ideas de conocimiento entorno a la experiencia práctica.
Consultado [12/06/2010}
Vicente, B. Prevalencia de trastornos psiquiátricos en Latinoamérica:
revisión crítica. Revista colombiana de psiquiatría. vol.34 no.4. 2005
Vieta, E. trastornos bipolares. Ed Springer – Verlag Iberica. Barcelona.
1997.
Vinculo Web, Diccionario. [Publicación en línea]. Disponible en:
http://www.diccionariotaber.com/content.php. Consultado en [16/05/10].
Vinculo WEB: National Institute of Mental Health [publicacion en linea]
2009. Disponible en: http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-
disorder/complete-index.shtml. consultado en [2/04/2010]
Vinculo Web: Bipolar. [Publicación en línea]. Disponible en:
http://www.bipolarneuro.com/trastorno-bipolar/etiologia-del-trastorno-
bipolar.html. consultado en [20/05/10].
Vinculo web: Consejo general de enfermería. Patrones funcionales de
Marjory Gordon. [Publicación en línea].
http://www.nipe.enfermundi.com/futuretense_cs/ccurl/NIPE/pd f/
123Vinculo Web: enfermería Hispana. Apuntes de enfermería. Elaborado por:
ANDRADE, Rosa, ACUÑA, Rita. Facultad de enfermería de la UASLP
[Publicación en línea]. http://
apuntesenfermeria.iespana.es/.../VALORACION_NEUROLOGICA.doc.
[consultado en marzo 15 de 2010]
Vinculo Web: Foros Hispavista. Enfermería. [Publicación en línea].
http://foros.hispavista.com/enfermeria/443/75335/m/perdidas-insensibles-/.
[consultado en marzo 15 de 2010]
Vinculo Web: Pagina de la OMS. [publicación en línea] 2009. Disponible
en:http://www.who.int/features/qa/62/es/index.html. consultado en
[10/03/2010]-
Vinculo WEB: UNICEF. [Publicación en línea] 2007. Disponible en:
www.unicef.org/colombia/pdf/ManualDP.pdf. Consultado en: [17/05/10]
Weili Lu, Ph.D. Correlates of Adverse Childhood Experiences Among Adults
With Severe Mood Disorders. psychiatric services. September 2008 Vol. 59
No. 9.
Yarema Bezchlibnyk, L Trevor Young. The neurobiology of bipolar disorder:
focus on signal transduction pathways and regulation of gene expression.
Can J Psychiatry, Vol 47. 2002
Vinculo WEB: ministerio de salud de Nicaragua. [publicación en línea].
Disponible en:
http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/elserhumanoylasalud.pdf.
Consultado en [16/05/10]
12416. ANEXOS
Anexo 1. VALORACION POR CICLO VITALAnexo 2. PERCEPCIÓN DE LA FAMILIA CON RESPECTO A CADA UNO DE LOS ACONTECIMIENTOS
IMPORTANTES (CRISIS NORMATIVAS Y CRISIS NO NORMATIVAS)
126Anexo 3. VALORACIÓN FÍSICA Y MENTAL POR PATRONES DE
ENFERMERÍA
I. Antecedentes personales y familiares
o Nombre
o Edad
o Sexo
o Historia Clínica
o Procedente de
o Estado civil
o Ocupación
o Religión
o Afiliado a
o Cuidador principal:
o MOTIVO DE CONSULTA:
o DIAGNÓSTICO (si viene remitido de especialista)
o ANTECEDENTES
 Familiares
 Personales
 Quirúrgicos
 Traumáticos
 Tóxicos
 Farmacológicos
 Alérgicosa) Dominio 1: Promoción de la salud
I. Clase 1: Toma de conciencia de la salud Reconocimiento del bienestar y
funcionamiento normal:
 ¿Quien le parece una persona importante?
 ¿Siente que puede desarrollar su trabajo o sus funciones sociales
adecuadamente?
 ¿Se siente enfermo ahora mismo?
 ¿Cómo percibe su estado de salud?
 ¿Ha cambiado su rol familiar?
 ¿Su familia lo apoya igual o lo discrimina?
 ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo?
II. Clase 2: Manejo de la salud Identificación, control, realización e
integración de actividades para mantener la salud y el bienestar:
 ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol
en exceso, consume drogas?
 ¿Siente necesidad de tener un hábito diferente a los demás para
sentirse bien?
 ¿Cree que alguna acción o actividad que realiza ahora le esta
provocando daño a usted o a su familia?
 ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los
profesionales sanitarios?
 ¿Ha estado o está expuesto a prácticas de riesgo?
 ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de
estudio por alteraciones en su salud en los últimos tiempos?98
98 Op Cit., COOK, J.
128b) Dominio 2 Nutrición
I. Clase 1: Ingestión Introducción a través de la boca de alimentos y
nutrientes en el cuerpo:
 ¿Qué tipo de alimentos consume a diario?
 ¿Cómo se siente al consumir alimentos?
 ¿Come solo o en compañía de alguien? ¿Quién? ¿Por qué?
 ¿Cómo es su horario de alimentoació?
 ¿Como ha cambiado su apetito?
 ¿Evita comidas, incluso siendo consiente de ello?
 ¿Cuánta comida ingiere al día?, ¿tiene una dieta de 24
horas?, descríbala.
 ¿Cuánto liquido bebe al día?
 ¿Cuánto peso ha ganado o perdido?, ¿en cuanto tiempo?
 ¿Cual es su comida favorita?99
c) Dominio 3 Eliminación
-Datos objetivos
o Valoración física
 Medidas antropométricas:
Peso: ___ Talla: ___ IMC: ___
o Características
 Boca: Dientes ____________________________________
Prótesis ______________________________________
99 Ibid
129Alteraciones dentales ____________________________
 Mucosa: oral___________ oftálmica _________
Señale el tipo de alteración con las siguientes convenciones, con la respectiva
caracterización al frente:
Cicatrices: _______________________________________________
Eritema: _________________________________________________
Equimosis: _______________________________________________
Petequias: _______________________________________________
Ulcera: __________________________________________________
Flictena: _________________________________________________
Escaras: _________________________________________________
Otras: especificar __________________________________________
I. Clase 1: Sistema urinario Procesos de excreción y secreción de orina
 ¿Cuántas veces orina en el día?
 ¿Siente algún tipo de impedimento para orinar?
 ¿Siente la necesidad de orinar el otro lugar diferente al
baño?
 ¿No se siente cómodo al orinar? ¿Por qué?
II. Clase 2: Sistema gastrointestinal Expulsión y excreción de productos
de desecho del intestino
130 ¿Presenta algún tipo de estreñimiento?
 ¿Presenta diarrea?
 ¿Siente incomodidad al defecar? ¿Por que?
 ¿Siente placer al defecar? ¿Por qué?
III. Clase 3: Sistema integumentario Proceso de secreción y excreción a
través de la piel
 ¿En que momentos suda?
 ¿Aumenta la sensación de sudor ante el miedo? ¿Qué clase
de miedo? ¿Por qué?
d) Dominio 4 Actividad/reposo
I. Clase 1: Reposo/sueño Sueño, descanso, tranquilidad o inactividad
 Describa los modelos normales de sueño (antes de la
enfermedad y después):
 ¿Tiene dificultades para dormirse?
 ¿Se despierta durante la noche?
 Hábleme de los sueños que tiene:
 ¿Cuándo se despierta se siente cansado y sin fuerzas?
 ¿Toma siesta?
 ¿Cuánto sueño cree que necesita?
 ¿Cuántas horas duerme en el día?, ¿Cuantas horas duerme
en la noche?
 ¿Tiene pesadillas?, descríbalas:
131 ¿Toma alguna sustancia para dormir?100
II. Clase 2: Actividad/ejercicio Movimiento de partes del cuerpo
(movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones
frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia
o Valoración física:
Característica de ruidos cardiacos: _________________________
Característica ruidos respiratorios: _________________________
Signos vitales: PA: _____________ PAM: ___________ FC:
_____________ FR: _____________ SatO2: __________
o Capacidad para realizar actividades de la vida diaria
MODERADAMENTE
ACTIVIDAD INDEPENDIENTE DEPENDIENTE
DEPENDIENTE
Se moviliza (cama, silla,
deambulación)
Higiene (baño, acicalado)
Eliminación urinaria e
intestinal
Alimentación
Prevención de riesgos
Interacción social
Uso de recursos
adecuadamente (salud,
economía, etc)
Análisis de prioridades: __________________________________________
100 Ibid
132 ¿Ha habido algún cambio en su nivel de actividad?
 ¿Como ejercita sus responsabilidades de trabajo/hogar?
 ¿Cuales son sus actividades de ocio?
 ¿Qué tipo de exigencia de actividades hay en usted?
 ¿Tiene dificultades para hacer actividades diarias?
 ¿Se cansa fácilmente?
 ¿Qué tipo de actividades le cansan?
 ¿Tiene un alto nivel de energía?
 ¿Tiene dificultades en sentirse tranquilo?101

III. Clase 3: Equilibrio de la energía Estado de armonía dinámica entre el
aporte y el gasto de recursos
 ¿Siente fatiga o se altera emocionalmente cuando piensa en
algo específico, o ante la presencia de algún acontecimiento,
algún objeto o alguna persona?
 ¿Al ir caminando y tropezarse con algo o alguien se siente
perturbado?
 ¿Tiene algún hábito para equilibrar su energía? ¿Cuál? ¿Por
qué decidió iniciar este proceso?
e) Dominio 5 Percepción/cognición
o Valoración física
Función cerebral:
 Aspecto y conducta
 Habla y lenguaje
 Estado anímico
101 Op Cit., COOK, J.
133 Procesos mentales y contenido del pensamiento
 Capacidades cognoscitivas
 Coordinación dedo nariz
 Movimientos alterantes102
Valoración de nervios craneales103
 I. OLFATORIO
 II. OPTICO (agudeza, campos visuales, uso de lentes)
 III. MOTOR OCULAR COMUN ( movimiento de ojos y
párpados, respuesta pupilar a la luz acomodación)
 IV. TROCLEAR ( movimiento de ojos)
 V. TRIGEMINO ( sensitivo y motor: )
 VI. MOTOR OCULAR EXTERNO ( movimiento de ojos)
 VII. FACIAL ( sensitivo y motor)
 VIII. ACUSTICO ( función vestíbular,y audición)
 IX. GLOSOFARINGEO ( sensitivo motor, deglución y fonación ,
reflejo nauseoso)
 X. VAGO ( sensitivo y motor)
 XI. ESPINAL (motor)
 XII. HIPOGLOSO ( músculos que mueven la lengua)
Valoración de la función motora104
 Fuerza (IIII), reflejos (profundos: Bicipital, tricipital, rotuliano, de
Aquiles, supinador largo. Superficiales: abdominal, cremasterino)
ausente o presente → tono (++++).
102 Vinculo Web: enfermería Hispana. Apuntes de enfermería. Elaborado por: ANDRADE, Rosa,
ACUÑA, Rita. Facultad de enfermería de la UASLP [Publicación en línea]. http://
apuntesenfermeria.iespana.es/.../VALORACION_NEUROLOGICA.doc. [consultado en marzo 15 de
2010]
103 Ibid
104 Op Cit. Enfermería hispana
134 Fasciculaciones (○), temblores (*)
Valoración de la función sensitiva105
I. Clase 1: Atención Disponibilidad mental para percatarse de algo u
observar
 ¿Puede concentrarse fácilmente? Ó ¿Qué actividades realiza
para poder concentrarse?
 ¿Siente la necesidad de evadirse a sí mismo cuando esta
concentrado?
 ¿Evade la realización de algún tipo de actividad? ¿Por qué?
 ¿Siente miedo al observar o prestar atención a algo o alguien?
 ¿oye voces?, ¿Qué dicen?
 ¿Qué sentimientos tiene cuando oye o ve las cosas? 106
II. Clase 2: Orientación Conciencia del tiempo, el espacio y las
personas
105 Ibid
106 Op Cit., COOK.
135 ¿Sabe el día, fecha, hora, lugar, ciudad y país en el que
estamos?
 ¿Sabe con quien vive, donde?
 ¿Reconoce las personas que los quieren o lo aprecian?
III. Clase 3: Sensación/percepción Recepción de información visual,
auditiva, gustativa, olfatoria, táctil y cinestésica a través de los
sentidos, así como la comprensión de tales datos que conduce a la
identificación, asociación y patrón de reconocimiento
 Tacto ligero
 Sentido de la posición
 Vibración
 Estereognosia (habilidad para reconocer formas de objetos por
tacto)
 Grafestesia (percepción de escritura de palabras sobre la piel)
 Localización de puntos107
IV. Clase 4: Cognición Uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento,
solución de problemas, abstracción, juicio, introspección, capacidad
intelectual, cálculo y lenguaje
 ¿Le parece que sus pensamientos van lentos o rápidos?
 ¿Tiene dificultad en recordar lo que estaba diciendo o lo que
iba a decir?
 ¿Le es difícil memorizar?
 ¿Puede realizar la siguiente operación: 25+30-15+10-25?
107 Ibid
136 Imagine que se encuentra en un incendio, solo, y sin nadie
que lo escuche, usted no quiere perder sus cosas personales
(las que le brindan seguridad, y tiene que salvar a una
persona a quien usted quiere mucho, ¿que hace?
 Repita: cama, pared, mesa, lápiz, foto
V. Clase 5: Comunicación Enviar y recibir información verbal y no verbal
 ¿Se comunica asertivamente?
 ¿Con quién le gusta hablar?
 ¿Le es fácil hablar con las demás personas?
f) Dominio 6 Autopercepción
I. Clase 1: Autoconcepto Percepción o percepciones sobre la
totalidad del propio ser
 ¿Cómo describiría su nivel de autoconfianza?
 Exprese los éxitos vividos
 Exprese fracasos vividos
 ¿Siente que gusta a los otros?
 ¿Siente que controla su vida?
 ¿Se siente desamparado?
 ¿Cómo evaluaría su vida pasada?
 ¿Necesita hacer las cosas perfectamente?
 ¿Cómo describiría las metas de su comportamiento?
 ¿Cómo le valoran los demás?
 ¿Critica a otros mucho?
 ¿Qué significan la crítica y el rechazo?
 ¿En que grado evalúa las situaciones como buenas o malas?
137 ¿Piensa en las consecuencias antes de tomar una decisión?
 ¿Siente dificultad para tomar decisiones?
II. Clase 2: Autoestima Valoración de la propia valía personal,
significación, capacidad y éxito
 ¿Que cualidades de si mismo le gustan?
 ¿Cuánta aprobación necesita de los demás?
 ¿Que le gustaría cambiar de si mismo?
 ¿Con que frecuencia se siente rechazado por otros?
 ¿Esta inconforme con su personalidad o aspecto físico?
 ¿Cómo siente su realización personal hasta ahora?
 ¿Qué metas tiene planteadas a corta, mediano y largo plazo?
 ¿Ha cumplido todo lo que se ha propuesto?
III. Clase 3: Imagen corporal Imagen mental del propio cuerpo
 ¿Qué le gusta más de su cuerpo?
 ¿Qué no le gusta de su cuerpo?
 ¿Ha cambiado su cuerpo de alguna manera?
 ¿Cómo percibe su cuerpo?
 ¿Cuánto tiempo pasa pensando en su cuerpo?
 ¿Cómo describiría su apariencia general?108
108 Ibid
138g) Dominio 7 Rol/relaciones
I. Clase 1 Roles de cuidador Patrones de conducta socialmente
esperados de las personas que brindan cuidados sin ser
profesionales de la salud
 ¿Qué retroalimentación le deja desempeñar su rol?
 ¿En que grado obtiene flexibilidad para la realización de su rol?
 ¿Necesita de otros a su alrededor para sentirse seguro?
 ¿De que forma necesita a otros?
 ¿Se cuida y cuida en sus relaciones actuales?
 ¿Quien vive en su casa?
 ¿Cómo son las relaciones con las personas que convive?
 ¿Hace amigos fácilmente?
 ¿Cuántos amigos tiene actualmente?
 ¿Qué grupos o sitios le gusta visitar?, ¿Cómo se siente allí?
 ¿Con quien se comunica más fácilmente?
 ¿Con quien tiene problemas?
 ¿Con quien se la lleva bien?
 ¿En que áreas de su vida tiene dificultad para compartir con
otros?
 ¿Con que claridad se puede comunicar durante la crisis?109
II. Clase 2: Relaciones familiares Asociaciones de personas
relacionadas biológicamente o por elección propia
 ¿Disfruta haciendo cosas con otros?
 ¿Bajo que condiciones le gusta estar solo?
109 Ibid
139 ¿Bajo que condiciones le gusta estar acompañado?
 ¿Se siente aislado de los demás?
 ¿Cuales son las fuentes de conflicto con otros?
 ¿Cómo aborda las diferencias con los demás?
 ¿Qué tipo de atenciones requiere de su familia y amigos?
 ¿Qué roles y responsabilidades asume en su familia?
III. Clase 3: Desempeño del rol Calidad del funcionamiento de acuerdo
con los patrones socialmente esperados
 Realice familiograma y ecomapa
140h) Dominio 8 Sexualidad
Antecedentes
 Inicio de menarquía o torarquia: _____________________
 Mujeres : Problemas reproductivos
Uso de métodos anticonceptivos
Ginecológicos: G_ P_ V_ C_ A_
Características menstruales
Abortos
I. Clase 1: Identidad sexual Forma de ser una persona específica
respecto a la sexualidad o el género
 ¿En que género se clasifica?
 ¿Qué piensa de las personas de su mismo género?
 ¿Qué piensa de las personas de su mismo género?
II. Clase 2: Función sexual Capacidad o habilidad para participar en las
actividades sexuales
 ¿Ha tenido relaciones sexuales?
 ¿Qué tipo de relaciones sexuales ha tenido?
 ¿Con que frecuencia realiza o realizaba una actividad sexual?
 ¿Eran o son una fuente de disfrute y satisfacción para usted?
 ¿Como es su deseo sexual?, ¿Ha presentado cambios?,
¿Cuales?
 ¿Ha comentado con su pareja el cambio en el deseo?
 ¿Ha explorado sus genitales? ¿Qué significado le inspiran?
141III. Clase 3: Reproducción Cualquier proceso por el que se producen
nuevos individuos (personas)
 Mujeres: ¿Realización de autoexamen de seno?
 Hombres: ¿Realización de autoexamen de testículo?110
 ¿Qué concepto tiene de las relaciones sexuales? ¿Para que
son?
 ¿Qué piensa de la concepción?
 ¿Ha tenido alguna crisis que implique no concebir? ¿La
decisión fue tomada por usted, por otros o fue por causa
natural? ¡Cuando sucedió esto? ¿Bajo que circunstancias
tomo la decisión?
i) Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés
I. Clase 1: Respuesta postraumática Reacciones tras un trauma físico
o psicológico
 ¿Qué tipo de perdidas ha tenido últimamente?
 ¿Qué significan estas perdidas para usted?
 ¿Cómo ha manejado las perdidas?
 ¿Qué tipo de actos violentos ha afrontado?
 ¿Bajo que condiciones llora?
 ¿Qué motivos ocasionan el llanto?
II. Clase 2: Respuestas de afrontamiento Procesos para manejar el
estrés ambiental
110 Ibid
142 ¿Qué espera que será el resultado de la enfermedad?
 ¿Qué espera para el futuro de su vida?
 ¿Qué objetivos tiene para el futuro?
 ¿Cuánto esfuerzo le tomara cambiar su situación?
 ¿Se siente esperanzado?
 ¿Qué actos esta dispuesto a realizar para cambiar el curso de
su vida?
III. Clase 3: Estrés neurocomportamental Respuestas conductuales que
reflejan la función nerviosa y cerebral
 ¿Cómo describe su humor, en general?
 ¿Tiene cambios de humor?
 ¿Bajo que condiciones experimenta enfado?
 ¿Bajo que condiciones experimenta ansiedad?
 ¿Qué tipo de cosas le acusan frustración?
 ¿De que forma ha invertido o gastado dinero recientemente?
 ¿Usa algún tipo de medicamento o sustancia para controlar el
estrés?
 ¿Que personas o persona siente que le proporciona apoyo
para salir de las dificultades?111
j) Dominio 10 Principios vitales
I. Clase 1: Valores Identificación y jerarquización de los objetivos
finales o modos de conducta preferidos
 ¿Qué es prioridad en su vida?
111 Ibid
143 ¿Qué valor positivo lo caracteriza?
 ¿Qué valor negativo lo caracteriza?
 ¿Qué valores encuentra en su familia?
 ¿Qué valores han guiado su actuar en la vida?
II. Clase 2: Creencias Opiniones, expectativas o juicios sobre actos,
conductas o instituciones consideradas verdaderas o poseedores de
un valor intrínseco.
 ¿Pertenece a algún tipo de religión?
 ¿Siente algún tipo de vínculo espiritual?
 ¿Hay alguna práctica que le facilite sobrellevar la enfermedad?
 ¿Qué piensa de Dios o en quien cree?
III. Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias
Congruencia o equilibrio entre los valores, las creencias y las
acciones
 ¿Qué tipo de cosas le hacen sentir culpable?
 ¿Cuánto tiempo pasa al día, pensando en fracasos o culpas?
 ¿Dónde espera estar dentro de un mes, seis meses, un año?
 ¿Como se describirá cuando cumpla sus objetivos?
 ¿Qué necesita hacer para lograr sus objetivos?
 ¿Quién lo puede ayudar?
 ¿Qué espera del personal de enfermería?112
112 Ibid
144k) Dominio 11 Seguridad/protección
I. Clase 2: Lesión física Lesión o daño corporal
 ¿Siente que alguien le hace daño?
 ¿Siente que algo de su cuerpo sobra?
 ¿Le sobra algo físico?
 ¿Le falta algo físico?
 ¿Ha realizado algo para quitarse algo que le sobra o para
agregar algo que le falta?
II. Clase 3: Violencia Empleo de una fuerza o poder excesivos de
modo que provoque lesión o abuso
 ¿Ha sido expuesto a algún tipo de violencia? ¿Dónde?
¿Cuándo? ¿Quién?
 ¿Se siente vulnerado frente a alguien o algún objeto?
 ¿Siente que le debe hacer daño al alguien? ¿A quien? ¿Por
qué? ¿Cómo lo haría?
 ¿Se haría daño a si mismo? ¿Cómo? ¿Por qué?
III. Clase 4: Peligros ambientales Fuentes de peligro en el entorno
 ¿Qué objeto o ambiente le hace daño?
 ¿Qué ambiente le desagrada?
 ¿Qué sustancias nocivas conoce?
 ¿Utilizaría algún tipo de sustancias nocivas hacia alguien o
hacia usted?
145l) Dominio 12 Confort
I. Clase 1: Confort físico Sensación de bienestar o comodidad
 ¿Siente deseo de sentir dolor?
 ¿Se autogeneraría dolor?
 ¿Le generaría dolor a otros?
 ¿Reconoce diferencia entre el dolor físico y mental?
 ¿Qué tipo de dolor siente?
II. Clase 2: Confort ambiental Sensación de bienestar o comodidad en
el propio entorno
 ¿Se siente cómodo con su entorno? ¿Qué le molesta? ¿Qué
haría para que le dejará de molestar?
III. Clase 3: Confort social Sensación de bienestar o comodidad en las
situaciones sociales
 ¿Se siente a gusto con las personas que lo rodean?
 ¿Lo intimidan las personas que lo rodean? ¿Quién?
 ¿Puede afrontar el contacto con la sociedad o con un grupo de
personas? ¿Se aísla?
 ¿Cómo se siente solo?
 ¿Cómo se siente acompañado?
m) Dominio 13 Crecimiento/desarrollo
I. Clase 1: Crecimiento Aumento o mejora de las dimensiones físicas o
madurez de los sistemas corporales
146 ¿Realiza algún acto para hacer que crezca algo de su imagen
física o psicológica?
 ¿Minimiza algo de su imagen o de su personalidad? ¿De que
forma?
II. Clase 2: Desarrollo Logro, falta de logro o pérdida de las tareas de
desarrollo
 ¿Siente que actúa según su edad?
 ¿Siente que su rol se desarrolla por obligación?
 ¿Cree que los demás deben pensar como usted?
 ¿Cree que los demás deben actuar como usted?
 Dibuje su cuerpo
 Dibújese a usted en la vida cotidiana
 Dibuje a su familia
 Dibuje como sería mejor su vida, ¿Qué desea? ¿Qué haría?
147Anexo 4. METODOLOGÍA DE PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN DE INTERVENCIONESANEXO 5. CONTROL Y SEGUIMIENTO DE PROCESOS DE INTERVENCIÓN
149