Rendimiento diagnóstico de la ecografía 3d comparada con resonancia magnética, para la evaluación de incontinencia urinaria. Revisión sistemática
Autor: Medina Ramírez, Roger David
Asesor: Lozano Castillo, Alfonso Javier
Fecha: 2020-01-31
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La incontinencia urinaria es una condición subdiagnosticada. Su prevalencia aumenta con la edad y a cualquier edad es más de dos veces más frecuente en mujeres que en hombres.  Afecta del 50-84% de los ancianos en los servicios de cuidado crónico. En mujeres occidentales tiene una prevalencia de hasta el 38%, y aumenta con la edad. Para lograr un adecuado manejo de esta patología es importante evaluar de forma detallada la función y anatomía del piso pélvico de cada paciente. Hasta hace algunos años la resonancia magnética era el único estudio por imágenes diagnósticas con la capacidad de evaluar los músculos que compone el piso pélvico, que son primordiales para la continencia urinaria. Sin embargo su costo, escasa disponibilidad y contraindicaciones limitan su uso masivo en la práctica clínica. Con la introducción del ultrasonido de alta resolución y de los  traductores volumétricos a sido posible evaluar en tiempo real (4D) y de forma dinámica el  piso pélvico. Esta modalidad diagnóstica brinda información cualitativa y cuantitativa de la función de los músculos, y permite visualizar avulsiones y alteraciones anatómicas con una buena sensibilidad. 
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática del rendimiento diagnóstico del ultrasonido 3D por vía transperineal versus la resonancia magnética de pelvis, para la evaluación de alteraciones anatómicas en mujeres con incontinencia urinaria.

RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE LA
ECOGRAFÍA 3D COMPARADA CON
RESONANCIA MAGNÉTICA, PARA LA
EVALUACIÓN DE INCONTINENCIA
URINARIA. REVISIÓN SISTEMÁTICA.
Roger David Medina Ramírez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de imágenes diagnósticas
Bogotá, Colombia
2019RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE LA
ECOGRAFÍA 3D COMPARADA CON
RESONANCIA MAGNÉTICA, PARA LA
EVALUACIÓN DE INCONTINENCIA
URINARIA. REVISIÓN SISTEMÁTICA.
Roger David Medina Ramírez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
Doctor Alfonso Javier Lozano Castillo
Línea de Investigación:
Imagen Corporal.
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en Radiología e Imágenes Diagnósticas GRID.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de imágenes diagnósticas
Bogotá, Colombia
2019A mi esposa y a mi hijo.
A mis padres.Resumen y Abstract VII
Resumen
La incontinencia urinaria es una condición subdiagnosticada. Su prevalencia aumenta
con la edad y a cualquier edad es más de dos veces más frecuente en mujeres que en
hombres. Afecta del 50-84% de los ancianos en los servicios de cuidado crónico. En
mujeres occidentales tiene una prevalencia de hasta el 38%, y aumenta con la edad.
Para lograr un adecuado manejo de esta patología es importante evaluar de forma
detallada la función y anatomía del piso pélvico de cada paciente. Hasta hace algunos
años la resonancia magnética era el único estudio por imágenes diagnósticas con la
capacidad de evaluar los músculos que compone el piso pélvico, que son primordiales
para la continencia urinaria. Sin embargo su costo, escasa disponibilidad y
contraindicaciones limitan su uso masivo en la práctica clínica. Con la introducción del
ultrasonido de alta resolución y de los traductores volumétricos a sido posible evaluar en
tiempo real (4D) y de forma dinámica el piso pélvico. Esta modalidad diagnóstica brinda
información cualitativa y cuantitativa de la función de los músculos, y permite visualizar
avulsiones y alteraciones anatómicas con una buena sensibilidad.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática del rendimiento
diagnóstico del ultrasonido 3D por vía transperineal versus la resonancia magnética de
pelvis, para la evaluación de alteraciones anatómicas en mujeres con incontinencia
urinaria.
Palabras clave: Incontinencia urinaria, ultrasonido tridimensional, resonancia magnética,
piso pélvico, revisión sistemática.VIII Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
Urinary incontinence is an underdiagnosed condition. Its prevalence increases with age
and at any age is more than twice as frequent in women than in men. It affects 50-84% of
the elderly in chronic care services. In western women it has a prevalence of up to 38%,
and increases with age. To achieve an adequate management of this pathology it is
important to evaluate in detail the function and anatomy of the pelvic floor of each patient.
Until a few years ago, MRI was the only diagnostic imaging study with the ability to
evaluate the muscles that make up the pelvic floor, which are essential for urinary
continence. However, its cost, low availability and contraindications limit its massive use
in clinical practice. With the introduction of high resolution ultrasound and volumetric
probes it has been possible to evaluate the pelvic floor in real time (4D) and in a dynamic
way. This diagnostic modality provides qualitative and quantitative information on muscle
function, and allows visualization of avulsions and anatomical alterations with good
sensitivity.
The objective of this work is to perform a systematic review of the diagnostic performance
of 3D ultrasound by the transperineal window versus the magnetic resonance of the
pelvis, for the evaluation of anatomical alterations in women with urinary incontinence.
Keywords: Urinary Incontinence, Ultrasonography, Magnetic Resonance Imaging, Pelvic
Floor Disorders.Contenido IX
Tabla de contenido
1. Justificación 3
1.1 Pregunta de investigación 3
1.2 Objetivo general 4
1.3 Objetivos específicos 4
2. Diseño metodológico 5
2.1 Criterios de inclusión 5
2.1.1 Tipo de estudios 5
2.1.2 Prueba índice 5
2.1.3 Condición clínica objetivo 5
2.1.4 Estándar de referencia 5
2.2 Métodos de búsqueda para la identificación de estudios 6
2.2.1 Búsquedas electrónicas 6
2.2.2 Búsqueda adicional 6
2.3 Recolección de datos y análisis 6
2.3.1 Selección de los estudios 6
2.3.2 Extracción y manejo de los datos 6
2.3.3 Evaluación de la calidad metodológica 7
2.3.4 Análisis estadístico y síntesis de los datos 7
2.3.5 Investigación de heterogeneidad 7
3. Viabilidad del estudio 8
3.1 Presupuesto 8
3.2 Conflicto de intereses 8
4. Consideraciones éticas 9
5. Resultados 1
6. Discusión 7
7. Conclusiones y recomendaciones 13
7.1 Conclusiones 13
7.2 Recomendaciones 13Contenido X
Lista de figuras
Pág.
Figura 5-1: Diagrama de flujo PRISMA que muestra los estudios producto de la
búsqueda sistemática de literatura (incluyendo 7 estudios de la actualización en Marzo de
2019). Finalmente ningún artículo cumplió con los criterios de inclusión de la revisión
sistemática. 3
Figura 6-1:Planos medio sagitales de las imágenes obtenidas por RM en el estudio. En
la imagen de la derecha se muestra con las líneas cómo debe ser la planeación del plano
axial oblicuo orientado en el eje del piso pélvico. Esto lo hace comparable con las
imágenes obtenidas por ultrasonido 3D. ............................................................................ 9
Figura 6-2: Imagen de resonancia en plano axial oblicuo (paralelo al músculo
puborrectal) donde se realiza la medición del hiato elevador en sus dimensiones
anteroposterior, transverso y área. PB: hueso pélvico; U: uretra; V: vagina; R: recto; OI:
obturador interno. ............................................................................................................... 9
Figura 6-3:Imágenes obtenidas con ultrasonido 3D: A, plano mediosagital; B, vista
coronal; C, vista axial; D, reconstrucción volumétrica con grosor equivalente al grosor del
rectángulo en la imagen A. Bl: vejiga; EAS: esfínter anal externo; PB: hueso púbico; PR:
puborrectal; PV: pubovisceral; R: recto; U: uretra; V: vagina. .......................................... 10Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 5-1: Estudios seleccionados para evaluación en texto completo y el motivo de la
exclusiones de cada estudio. RM: resonancia magnética. US: ultrasonido. ...................... 3Introducción
El piso pélvico es una estructura compuesta por músculos y tejido conectivo. Su principal
función es servir de soporte y brindar estructuras de suspensión a los órganos pélvicos y
abdominales. Adicionalmente, tiene una participación importante en las funciones de
continencia urinaria. Se compone principalmente por el músculo elevador del ano, que
cubre la mayor parte de la pelvis. La anatomía del piso pélvico se puede dividir en 3
compartimentos: anterior (vejiga y uretra), medio (útero y vagina, ó próstata y vesículas
seminales) y posterior (recto, conducto anal y aparato esfinteriano) (1).
La incontinencia urinaria es una condición subdiagnosticada. Su prevalencia aumenta
con la edad y, a cualquier edad, es más de dos veces más frecuente en mujeres que en
hombres. Afecta del 50-84% de los ancianos en los servicios de cuidado crónico. La
incontinencia urinaria en mujeres occidentales tiene una prevalencia entre el 12% y el
38%, y va aumentando con la edad (2).
Se estima que una mujer tiene hasta un 19% de riesgo acumulado de requerir
tratamiento quirúrgico por incontinencia urinaria (3). Adicionalmente, con el
envejecimiento de la población, se espera que el número de cirugías de este tipo,
realizadas anualmente, se incremente de forma dramática.
El embarazo y el parto vaginal son los factores de riesgo más importantes para el
desarrollo de desórdenes del piso pélvico como la incontinencia urinaria (4). El
mecanismo que lleva a la disfunción de los músculos que soportan la pelvis se relaciona
con el aumento de la tensión que produce el útero grávido y los cambios hormonales,
que en conjunto generan remodelación del tejido conectivo. Adicionalmente, durante el
parto vaginal se producen lesiones traumáticas sobre el canal del parto y las estructuras
que componen el piso pélvico. Por otro lado, en los casos donde se requiere
instrumentación con fórceps o sistemas de ventosas, el trauma es aún mayor (5,6).2 Introducción
En cuanto a las manifestaciones clínicas de la enfermedad, se han descrito varios tipos
de incontinencia urinaria:
• De estrés: filtraciones de orina asociadas a aumento de la presión intra abdominal
por reírse, estornudar, toser, subir escaleras u otros esfuerzos físicos sobre la
cavidad abdominal y sobre la vejiga.
• De urgencia: filtración involuntaria de orina acompañada o precedida
inmediatamente por sensación de urgencia miccional.
• Mixta: combina síntomas de estrés y de urgencia.
• Funcional: es la incapacidad de sostener la orina debido a razones diferentes a
causas neurogénicas ó asociadas a disfunción del tracto urinario inferior (Ej.
Delirio, desórdenes psiquiátricos, infección urinaria, movilidad deteriorada ó
limitada) (7,8).
El diagnóstico de incontinencia urinaria se basa en un constructo que incluye (7):
• Historia clínica
• Examen físico
• Uroanálisis
• Estudios de imágenes diagnósticas para valorar el residuo postmiccional y la
anatomía del piso pélvico. Evaluación dinámica de la función del diafragma
pélvico.
• Cistoscopia y estudios de urodinamia en pacientes seleccionados
Hasta hace algunos años la resonancia magnética era el único estudio por imágenes
diagnósticas con la capacidad de evaluar los músculos que compone el piso pélvico, que
son primordiales para la continencia urinaria. Sin embargo su costo, escasa
disponibilidad y contraindicaciones han limitado su uso masivo en la práctica clínica.
El ultrasonido del piso pélvico con reconstrucción tridimensional por vía transperineal ó
translabial, es una prueba diagnóstica que puede ser equivalente a la resonancia
magnética, en la evaluación de pacientes con incontinencia urinaria.1. Justificación
Desde los años 80, se han utilizado diferentes aproximaciones ecográficas para la
evaluación por imágenes del tracto urinario inferior y del piso pélvico. Se ha investigado
la vía transabdominal, perineal, transrrectal, y transvaginal para evaluar mujeres con
incontinencia urinaria. Éstas técnicas permiten valorar la posición y el movimiento del
cuello de la vejiga y de los órganos que lo rodean, de forma dinámica, con la tos y con
maniobras de valsalava. Más recientemente con el aumento de la resolución lograda por
los equipos de ultrasonido, y con la introducción de transductores volumétricos con
reconstrucciones 3D, ha sido posible evaluar en tiempo real (4D) y de forma dinámica el
piso pélvico. Esta modalidad diagnóstica brinda información cualitativa y cuantitativa de la
función de los músculos, y permite visualizar avulsiones y alteraciones anatómicas y
funcionales con una buena sensibilidad (9,10). La vía transperineal o translabial, que se
usan para evaluar el piso pélvico tienen la ventaja de evitar la interposición significativa
de estructuras óseas u órganos con gas. El ultrasonido pélvico transperineal se ha
posicionado como una buena alternativa a la resonancia magnética, más económica,
más disponible, sin radiación ionizante y más accesible a las pacientes; con esta revisión
sistemática planeamos comparar el rendimiento diagnóstico de estas dos pruebas.
1.1 Pregunta de investigación
¿Cuál es el rendimiento diagnóstico del ultrasonido 3D comparado con resonancia
magnética, para la evaluación de alteraciones anatómicas en mujeres con incontinencia
urinaria?4 Título de la tesis o trabajo de investigación
1.2 Objetivo general
Evaluar el rendimiento diagnóstico del ultrasonido 3D por vía transperineal versus la
resonancia magnética de pelvis, para la evaluación de alteraciones anatómicas en
mujeres con incontinencia urinaria.
1.3 Objetivos específicos
• Evaluar el rendimiento del ultrasonido según los subgrupos:
o Características del operador (ejemplo: especialista en ginecología con
diferente grado de entrenamiento vs especialista en radiología)
o Tecnología usada (ejemplo: tipo de transductor ó equipo utilizado en el
examen)
o Técnica de exploración. (ejemplo: transvaginal, translabial, transperineal)
• Evaluar la concordancia entre el ultrasonido y la resonancia magnética de pelvis para
la evaluación de mujeres con alteración anatómica e incontinencia urinaria.2. Diseño metodológico
Previa autorización del protocolo de investigación por parte del comité de ética médica de
la institución, se llevó a cabo una revisión sistemática para resolver la pregunta de
investigación.
2.1 Criterios de inclusión
2.1.1 Tipo de estudios
Para efectos de esta revisión sistemática de pruebas diagnósticas, se incluyeron estudios
de corte transversal, series de casos prospectivas y retrospectivas, cohortes de pacientes
consecutivos en los que a todos los participantes se les haya realizado ultrasonografía
3D y resonancia magnética del piso pélvico. Se incluyeron estudios publicados desde el
año 1977 hasta la fecha, debido a que la primera resonancia magnética en humanos se
publicó en ese año. Sólo se incluyeron estudios en los que se podía extraer los datos de
verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos.
2.1.2 Prueba índice
Ultrasonografía 3D de piso pélvico.
2.1.3 Condición clínica objetivo
Incontinencia urinaria.
2.1.4 Estándar de referencia
Resonancia magnética del piso pélvico.6 Título de la tesis o trabajo de investigación
2.2 Métodos de búsqueda para la identificación de
estudios
2.2.1 Búsquedas electrónicas
Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos MEDLINE, Embase, Lilacs y
Cochrane Library usando una estrategia de búsqueda con los términos MeSH ó DeCS de
acuerdo a cada caso, en idioma inglés o español, desde el año 1977. Se excluyeron
ensayos clínicos aleatorizados por la naturaleza diagnóstica de la presente revisión.
Se usó la siguiente estrategia de búsqueda, y fue adaptada dependiendo de la base de
datos usada:
(("Urinary Incontinence"[Mesh] OR "Urinary Incontinence, Urge"[Mesh] OR "Urinary
Incontinence, Stress"[Mesh])) AND ("Ultrasonography"[Mesh] AND ("Magnetic
Resonance Imaging"[Mesh] OR "Magnetic Resonance Imaging, Cine"[Mesh]))
2.2.2 Búsqueda adicional
Se realizó una búsqueda manual en las referencias de los artículos seleccionados.
2.3 Recolección de datos y análisis
2.3.1 Selección de los estudios
Dos revisores, de manera independiente, aplicaron los criterios de selección a los títulos
y resúmenes identificados por la estrategia de búsqueda. Si ésta información no era
suficiente para incluir o excluir el estudio, se procedió a recuperarlo en texto completo.
Los desacuerdos se resolvieron por consenso, y en los casos necesarios se acudió a un
tercer revisor. Se incluyeron artículos en los idiomas inglés y español.
2.3.2 Extracción y manejo de los datos
Dos revisores de manera independiente extraerían la información de los estudios
seleccionados. Los desacuerdos se resolverían por discusión. En caso de persistir el¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 7
desacuerdo se acudiría a un tercer revisor para resolverlo. Los datos serían digitalizados
usando RevMan 5.3. Las características principales de los estudios serían resumidas en
una tabla. Los siguientes se consideron características principales para la extracción de
datos: criterios de selección, procedimiento de reclutamiento, escenario clínico, edad,
genero, experticia del operador, equipo utilizado, estándar de referencia, prevalencia de
incontinencia urinaria, verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y
falsos negativos.
2.3.3 Evaluación de la calidad metodológica
La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluaría usando la lista de chequeo
Quadas-2 para el riesgo de sesgo y la aplicabilidad. Dos revisores independientes
aplicarían la herramienta Quadas-2. Los desacuerdos serían resueltos por consenso o
por un tercer revisor. El resultado de la evaluación de calidad metodológica se
presentaría en una tabla resumiendo el número de estudios con bajo, alto ó riesgo no
claro de sesgo.
2.3.4 Análisis estadístico y síntesis de los datos
Se realizaría la extracción de los valores absolutos de verdaderos positivos, verdaderos
negativos, falsos positivos y falsos negativos para el diagnóstico de alteración funcional o
anatómica del piso pélvico en cada prueba usada, con el fin de agruparlos y construir la
tabla 2x2 y calcular sensibilidad y especificidad , IC 95%, y de ser posible se graficarían
los datos correspondientes a cada estudio en una gráfica de dispersión ROC.
2.3.5 Investigación de heterogeneidad
Para evaluar las fuentes de heterogeneidad potenciales se evaluaría el efecto de varios
factores en la exactitud diagnóstica del US: experiencia del operador, frecuencia del
transductor, tipo de transductor.3. Viabilidad del estudio
3.1 Presupuesto
El presente estudio fué financiado en su totalidad con recursos propios de los
investigadores.
3.2 Conflicto de intereses
Los autores no declararon conflicto de interés alguno.4. Consideraciones éticas
Este estudio se realizó bajo las políticas de investigación pública que constituye
los estándares para la investigación y se basa en principios de justicia, respeto,
no maleficencia, beneficencia, autonomía y capacidad. Se ajustó a la
normatividad internacional (particularmente la declaración de Helsinky) (11) y a
las pautas éticas para la investigación biomédica preparadas por el Consejo de
Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas “CIOMS” y la resolución
08430 de 1993 del ministerio de salud.
Este estudio tiene un diseño retrospectivo luego no realizó ninguna intervención o
modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o
sociales de los individuos por tanto es una investigación sin riesgo de acuerdo a
la resolución 08430 de 1993 del ministerio de salud de Colombia, artículo 11 (12).
Los datos fueron obtenidos de estudios previamente publicados, que cumplían los
criterios de inclusión y que contenían los datos para calcular sensibilidad y
especificidad para la resonancia magnética y para la ecografía 3D. Por lo anterior
este estudio no requería de consentimiento informado, bajo el amparo de las
“Pautas internacionales para la evaluación ética de los estudios epidemiológicos”
(13) y la resolución 08430 de 1993 del ministerio de salud de Colombia, artículo
16, parágrafo primero (12).
En cuanto a la confidencialidad, éste estudio no involucraba la revisión de
historias clínicas, ni tratamiento de datos de identificación de pacientes. Todos los
datos fueron almacenado on-line como documento Google docs al cual sólo
tuvieron acceso los autores.10 Título de la tesis o trabajo de investigación
Dado el diseño de la investigación no se consideraron dilemas éticos adicionales.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 1
5. Resultados
Como resultado de la búsqueda en bases de datos se obtuvieron 53 artículos de la estrategia
de búsqueda en MEDLINE, 234 en EMBASE, 0 en Cochrane Library y 15 en Scielo para un
total de 302 artículos. Se realizó búsqueda de duplicados y se encontraron 10 que fueron
eliminados. Finalmente 292 artículos fueron evaluados por título y resumen por dos autores de
forma independiente (Figura 5-1). Se seleccionaron 20 artículos para ser evaluados, los cuales
fueron recuperados en texto completo (Tabla 5-1). De esta evaluación se excluyó 1 artículo
escrito en chino y se seleccionaron de forma preliminar 2 artículos que se valoraron en mayor
detalle previo a la inclusión definitiva para extracción de datos. Se llevó a cabo una
actualización de la búsqueda en Marzo de 2019 encontrando 7 resultados adicionales de los
cuales se seleccionó un estudio para evaluación en texto completo. Este estudio no cumplía
con los criterios para llevarlo a la fase de extracción de datos, por lo que fue excluido.
En cuanto a los dos estudios preseleccionados para la extracción de datos, el artículo de
Vergeldt et. al. (14) fue un estudio prospectivo multicéntrico realizado en Holanda por un grupo
de investigadores compuesto por ginecólogos, radiólogos y un epidemiólogo. Este estudio
evaluó 139 mujeres de 9 hospitales que iban a ser llevadas a cirugía para corrección de
prolapso de órganos pélvicos, de las cuales algunas presentaban también incontinencia
urinaria. Los investigadores valoraron la biometría del complejo elevador del hiato pélvico en
reposo por medio de resonancia magnética y ultrasonido translabial con reconstrucción 3D. Sin
embargo, se excluyeron las pacientes a quienes se iba a realizar adicionalmente cirugía
concomitante de incontinencia urinaria, y los resultados no fueron separados de acuerdo al
estado de continencia urinaria por lo cual finalmente se excluyó éste artículo de la revisión
sistemática pues no se logró contar con los datos separados para el grupo de mujeres con
incontinencia urinaria.Figura 5-1: Diagrama de flujo PRISMA que muestra los estudios producto de la
búsqueda sistemática de literatura (incluyendo 7 estudios de la actualización en Marzo de
2019). Finalmente ningún artículo cumplió con los criterios de inclusión de la revisión
sistemática.
309 artículos
10 duplicados
299 evaluados por
título y resumen
21 evaluados en
texto completo
1 en chino 18 excluidos: no
excluido cumplen citerios de
inclusión
2 evaluados
detalladamente
Excluidos: no comparan
RM vs. US en todas las
mediciones
Tabla 5-1: Estudios seleccionados para evaluación en texto completo y el motivo de
la exclusiones de cada estudio. RM: resonancia magnética. US: ultrasonido.
Estudio seleccionado para evaluación en texto completo Motivo de la exclusión
Es una revisión de tema
sobre los avances en
Stoker J, Bartram CI, Halligan S. Imaging of the posterior pelvic
1. floor. Eur Radiol. 2002 (15) imágenes diagnósticas
del compartimento4 Título de la tesis o trabajo de investigación
posterior de la pelvis
La comparación se
Dietz HP, Hyland G, Hay-Smith J. The assessment of levator realiza con el examen
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ultrasound with magnetic resonance imaging for measurement of
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levator hiatal biometry at rest. Ultrasound Obs Gynecol.¡Error! El resultado no es válido para una tabla.apítulo 3 5
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Tunn R, Perucchini D. [Morphologic assessment for diagnosing Evalúa anatomía, no
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Los desenlaces no están
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19. 2002;45(2):239–48 (32) pacientes, solamente US
El segundo artículo preseleccionado fue el estudio de DeLancey et. al. (22) en al cual un
grupo de investigadores que incluyó ginecólogos, un ingeniero biomédico y un
bioestadístico evaluaron 80 mujeres primíparas con incontinencia y 80 mujeres control,6 Título de la tesis o trabajo de investigación
primíparas sin incontinencia. Fueron evaluadas con manometría para determinar la
presión de cierre uretral máximo, la fuerza del esfínter vaginal, se les realizó la prueba
“cotton swab test” para determinar el ángulo uretral en decúbito. Todas las pacientes
fueron sometidas a ultrasonido para valorar la movilidad del cuello vesical en reposo,
durante la tos y con la maniobra de valsalva. En resonancia magnética se valoró la
anatomía del esfínter urinario en cuanto a su grosor en varios segmentos y su longitud.
Este estudio comparó medidas y estructuras diferentes en US y RM por lo cual no fueron
comparables los resultados obtenidos con cada método de imagen. Por lo anterior, el
estudio no cumplió con el criterio de inclusión de comparar las mismas características en
US y RM, y fue excluido.
Finalmente, ninguno de los estudios encontrados en la búsqueda sistemática cumplió con
las características para ser incluido en la fase de extracción de datos.6. Discusión
La incontinencia urinaria es una problema de salud pública en la actualidad que afecta
predominantemente a mujeres en edad reproductiva y postmenopáusicas. Los factores
de riesgo más importantes para su desarrollo son el embarazo y el parto vaginal (33).
Actualmente el ultrasonido brinda una buena resolución y contraste de las estructuras
anatómicas, y ha sido utilizado durante más de una década por grupos de ginecólogos
como método de apoyo diagnóstico en el estudio de desórdenes del piso pélvico como el
prolapso de órganos pélvicos (34), las lesiones estructurales del esfínter anal (35,36) y la
incontinencia urinaria (37,38). Hasta el momento no se había realizado una revisión
sistemática que evaluara estudios comparando el ultrasonido 3D con la resonancia
magnética de pelvis en el diagnóstico de alteraciones funcionales y anatómicas del piso
pélvico en mujeres con incontinencia urinaria. Los estudios encontrados en la búsqueda
sistemática no comparaban mismas características anatómicas en ambos métodos de
diagnóstico por imagen por lo que sus resultados no fueron agrupables. En el proceso de
búsqueda de literatura para este estudio, se encontró una revisión sistemática que evaluó
la detección de avulsiones puboviscerales mediante RM y US por vía transperineal y su
relación con la presencia de disfunción del piso pélvico en mujeres (específicamente:
prolapso de órganos pélvicos, síntomas del piso pélvico y recurrencia del prolapso
posterior a la corrección quirúrgica). Esta publicación de Lammers et al (21) incluyó 21
estudios que cumplieron con los criterios de inclusión y como resultado encontraron que
existe una fuerte asociación estadística entre la presencia de avulsiones puboviscerales y
el prolapso de órganos pélvicos ó su recurrencia posterior a una corrección quirúrgica.
Por otro lado, los resultados fueron contradictorios al evaluar la relación entre avulsiones
puboviscerales y la presencia de síntomas urinarios o de disfunción anorrectal. Éste
estudio reafirma la utilidad de los dos métodos de diagnóstico para detectar avulsiones y
lesiones musculares o viscerales de los componentes del piso pélvico, y su relación con
el prolapso. Sin embargo no encuentra una clara relación entre las avulsiones y los
síntomas urinarios, lo cual evidencia el vacío de conocimiento existente en la literatura
médica y científica en este tópico, que era el objetivo de este trabajo.8 Título de la tesis o trabajo de investigación
Teniendo en cuenta que no se encontraron estudios en la literatura médica disponible
para dar respuesta a la pregunta de investigación planteada, se propone la movilidad del
cuello vesical como una de las características anatómico-funcionales que podrían ser
objeto de investigación por medio de US 3D y RM. La dinámica normal del piso pélvico
hace que el cuello vesical tenga un movimiento normal de descenso durante maniobras
de esfuerzo muscular como la tos o la maniobra de Valsalva. Sin embargo, el estudio de
De Lancey et. al. (22) demostró que durante la tos, en mujeres nulíparas continentes,
este movimiento es de 9.9mm (±5), en mujeres primíparas continentes es de 10.9mm
(±6.2) y en mujeres primíparas incontinentes es de 15.6mm (±6.2); aunque el movimiento
del cuello vesical es mayor en las mujeres con incontinencia, el rango de la movimiento
se sobrepone con el de las mujeres continentes. Esto puede ser secundario a que el
tamaño de la muestra no haya sido lo suficientemente grande para que el estudio tuviera
el poder estadístico para demostrar la diferencia entre los grupos. Sin embargo,
proponemos la movilidad del cuello vesical como una medición plausible en el grupo
clínico de interés, que puede ser realizada tanto en resonancia como en ultrasonido. La
medición en resonancia magnética debe ser realizada en decúbito por las características
propias del equipo de resonancia, y se propone que en ultrasonido también se realice en
decúbito para disminuir la variación y movimientos de las estructuras del piso pélvico
ejercidas por la gravedad durante la bipedestación (el estudio de De Lancey et. al. (22) lo
realizó en bipedestación). La medición de la movilidad del cuello vesical puede realizarse
durante la maniobra de valsalva y pidiendo a la paciente que tosa. En ultrasonido el
examen se realiza en tiempo real y es posible congelar la imagen y retroceder hasta el
punto de mayor descenso, sin embargo en resonancia las imágenes convencionales son
estáticas lo que genera limitación para valorar las estructuras en el punto de mayor
desplazamiento. No obstante, se han desarrollado protocolos de adquisición de
secuencias de cine-resonancia como las que se utilizan en resonancia cardiaca o
defecografía. El mismo protocolo de defecografía con cine-resonancia durante la tos y la
valsalva, serviría para valorar el descenso del cuello vesical.
Otra de las posibles estructuras que son susceptibles de medición por ambos métodos
diagnósticos es la biometría del hiato elevador, que puede realizarse tanto en el plano de
mínimas dimensiones en ultrasonido 3D transperineal y en resonancia de pelvis. El
estudio de Nardos et al (24) comparó la medición anatómica del hiato pélvico usando¡Error! El resultado no es válido para una tabla.apítulo 3 9
resonancia magnética 2D con planos sagitales y axiales oblicuos (Figura 6-1 y 6-2) vs.
ultrasonido 3D transperineal (Figura 6-3).
Figura 6-1:Planos medio sagitales de las imágenes obtenidas por RM en el estudio. En
la imagen de la derecha se muestra con las líneas cómo debe ser la planeación del plano
axial oblicuo orientado en el eje del piso pélvico. Esto lo hace comparable con las
imágenes obtenidas por ultrasonido 3D.
Figura 6-2: Imagen de resonancia en plano axial oblicuo (paralelo al músculo
puborrectal) donde se realiza la medición del hiato elevador en sus dimensiones10 Título de la tesis o trabajo de investigación
anteroposterior, transverso y área. PB: hueso pélvico; U: uretra; V: vagina; R: recto; OI:
obturador interno.
Figura 6-3:Imágenes obtenidas con ultrasonido 3D: A, plano mediosagital; B, vista
coronal; C, vista axial; D, reconstrucción volumétrica con grosor equivalente al grosor del¡Error! El resultado no es válido para una tabla.apítulo 3 11
rectángulo en la imagen A. Bl: vejiga; EAS: esfínter anal externo; PB: hueso púbico; PR:
puborrectal; PV: pubovisceral; R: recto; U: uretra; V: vagina.
Los investigadores encontraron que las mediciones realizadas con las imágenes de RM
son significativamente mayores que las obtenidas con US, lo cual también había sido
descrito previamente en el estudio de Kruger et al (39). Ellos proponen como una de las
posibles explicaciones para este hallazgo que pueden existir posibles variaciones en los
planos de adquisición de las imágenes axiales oblicuas en RM comparado con US, ó a
diferencias en la interpretación de los límites anatómicos en las imágenes sagitales. Para
resolver este inconveniente se propone que se realice dentro del protocolo de resonancia
magnética una adquisición 3D isotrópica que permita realizar reconstrucciones en planos
oblicuos para lograr mayor similitud con el plano adquirido en ultrasonido.12 Título de la tesis o trabajo de investigación
Las dimensiones del esfínter urinario también se proponen como objeto de medición y
comparación con las dos técnicas de imagen. En el estudio de DeLancey et al (22) se
midieron la longitud y el grosor del esfínter urinario en mujeres nulíparas, primíparas con
incontinencia y primíparas sin incontinencia. Sin embargo, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los 3 grupos; este hallazgo puede ser secundario a
una muestra insuficiente para lograr el poder estadístico necesario para demostrar la
asociación entre las variables. Adicionalmente, las medidas no fueron realizadas con
ultrasonido sino sólo en RM. Se propone la medición de la longitud y grosor del esfínter
vesical tanto en resonancia como en ultrasonido a través del uso de planos ortogonales
orientados con el eje del esfínter en ambas modalidades diagnósticas.
Por último, tanto la RM como el US 3D parecen ser métodos confiables para identificar
lesiones de los músculos que componen el complejo elevador del ano que a su vez hace
parte del piso pélvico entendido como unidad funcional. Se propone la determinación de
la existencia de lesiones del músculo elevador del ano, el cual cumple un rol primordial
en la función del piso pélvico y por ende en la continencia urinaria. En los casos en que
se determine la existencia de lesiones, se realizara una cuantificación determinando el
porcentaje de compromiso del perímetro del hiato elevador en el plano de mínimas
dimensiones. Varios estudios han utilizado las imágenes diagnósticas para el diagnóstico
de lesión muscular del piso pélvico (16,21,23,29,40), sin embargo, ninguno de los
artículos que han sido publicados en la literatura, han comparado el rendimiento de US
vs. RM para determinar la relación de la lesión muscular con el desenlace de
incontinencia urinaria.7. Conclusiones y recomendaciones
7.1 Conclusiones
Hacen falta estudios prospectivos y retrospectivos de diagnóstico que comparen las
mismas características morfológicas y funcionales en ultrasonido y resonancia
magnética, en mujeres con incontinencia urinaria
Se propone la realización de un estudio prospectivo de rendimiento diagnóstico para
evaluar si son comparables los dos métodos de diagnóstico
Las mediciones y determinaciones que se proponen realizar en ultrasonido y resonancia
son:
! Hipermovilidad uretral
! Descenso del cuello vesical
! Ángulo retrovesical mayor de 35º
! Tunelización uretral
! Paso del flujo urinario determinado mediante Doppler color o en cinerresonancia.
! Biometría del hiato elevador en el plano de mínimas dimensiones
! Medición del grosor y longitud del esfínter urinario
No se logró el objetivo de la revisión sistemática de realizar la comparación del
rendimiento diagnóstico del ultrasonido 3D con resonancia magnética de pelvis para el
diagnóstico de anomalías anatómicas, en mujeres con incontinencia urinaria, debido a
que los estudios existentes que incluyeron las dos modalidades diagnósticas, no
evaluaron características o mediciones iguales con ambos métodos.
7.2 Recomendaciones
Se recomienda la realización de un estudio prospectivo que determine las mediciones
propuestas previamente en las dos modalidades de imagen.A. Anexo: Protocolo prospectivo
RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE LA ECOGRAFÍA 3D COMPARADA CON
RESONANCIA MAGNÉTICA, PARA LA EVALUACIÓN DE INCONTINENCIA
URINARIA. PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN
ROGER MEDINA RAMÍREZ1, ALFONSO LOZANO CASTILLO2,3
PALABRAS CLAVE:
Incontinencia urinaria, ultrasonido tridimensional, resonancia magnética, piso
pélvico, revisión sistemática.
Términos MeSH: Urinary Incontinence, Ultrasonography, Magnetic Resonance
Imaging, Pelvic Floor Disorders.
1
Residente de radiología e imágenes diagnósticas. Universidad Nacional de Colombia
2
Profesor titular Departamento de radiología e imágenes diagnósticas. Universidad Nacional de Colombia.
3
Médico radiólogo Hospital Universitario Nacional de Colombia.16 Título de la tesis o trabajo de investigación
INTRODUCCIÓN
La incontinencia urinaria es una condición subdiagnosticada. Su prevalencia
aumenta con la edad y a cualquier edad es más de dos veces más frecuente en
mujeres que en hombres. Afecta del 50-84% de los ancianos en los servicios de
cuidado crónico. La incontinencia urinaria en mujeres occidentales tiene una
prevalencia entre el 12% y el 38%, y va aumentando con la edad (1).
El embarazo y el parto vaginal son los factores de riesgo más importantes para el
desarrollo de desórdenes del piso pélvico como la incontinencia urinaria y el
prolapso de los órganos pélvicos (2). El mecanismo que lleva a la disfunción de
los músculos que soportan la pelvis se relaciona con el aumento de la tensión que
produce el útero grávido y los cambios hormonales, que en conjunto generan
remodelación del tejido conectivo. Adicionalmente, durante el parto vaginal se
producen lesiones traumáticas sobre el canal del parto y las estructuras que lo
rodean y componen el piso pélvico. Por otro lado, en los casos donde se requiere
instrumentación con fórceps o sistemas de ventosas, el trauma es aún mayor
(3,4).
En cuanto a las manifestaciones clínicas de la incontinencia urinaria, se han
descrito varios tipos:Bibliografía 17
• De estrés: filtraciones de orina asociadas a aumento de la presión intra
abdominal por reírse, estornudar, toser, subir escaleras u otros esfuerzos
físicos sobre la cavidad abdominal y sobre la vejiga.
• De urgencia: filtración involuntaria de orina acompañada o precedida
inmediatamente por sensación de urgencia miccional.
• Mixta: combina síntomas de estrés y de urgencia.
• Funcional: es la incapacidad de sostener la orina debido a razones
diferentes a causas neurogénicas ó asociadas a disfunción del tracto
urinario inferior (Ej. Delirio, desórdenes psiquiátricos, infección urinaria,
movilidad deteriorada ó limitada) (5,6).
El diagnóstico de incontinencia urinaria se basa en un constructo que incluye (5):
• Historia clínica
• Examen físico
• Uroanálisis
• Estudios de imágenes diagnósticas para valorar el residuo postmiccional y
la anatomía del piso pélvico. Evaluación dinámica de la función del
diafragma pélvico.
• Cistoscopia y estudios de urodinamia en pacientes seleccionados
Hasta hace algunos años la resonancia magnética era el único estudio por
imágenes diagnósticas con la capacidad de evaluar los músculos que compone el18 Título de la tesis o trabajo de investigación
piso pélvico, que son primordiales para la continencia urinaria. Sin embargo su
costo, escasa disponibilidad y contraindicaciones limitan su uso masivo en la
práctica clínica.
Se propone que el ultrasonido del piso pélvico con reconstrucción tridimensional
por vía transperineal ó translabial, es una prueba diagnóstica que puede ser
equivalente a la resonancia magnética, posterior a la evaluación clínica de
pacientes con incontinencia urinaria.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.
¿Es comparable la ecografía 3D con la resonancia magnética, para la evaluación
de alteraciones anatómicas en mujeres con incontinencia urinaria?
OBJETIVO GENERAL:
Evaluar el rendimiento diagnóstico del ultrasonido 3D por vía transperineal versus
la resonancia magnética de pelvis, para la evaluación de alteraciones anatómicas
en mujeres con incontinencia urinaria.
DISEÑO METODOLÓGICOBibliografía 19
Previa autorización del protocolo de investigación por parte del comité de ética médica de
la institución, se llevará a cabo un estudio prospectivo de comparación de pruebas
diagnósticas en mujeres con incontinencia urinaria. A todas las pacientes se realizará
resonancia magnética (RM) del piso pélvico y ultrasonido 3D por vía transperineal (US)
que deberá ser realizado el mismo día ó durante los 5 días siguientes a la RM.
Tamaño de la muestra:
Se conformará 1 grupo de 51 mujeres (Anexo 1) de la consulta externa de ginecología
del Hospital Universitario Nacional de Colombia, con diagnóstico clínico de incontinencia
urinaria y sospecha de disfunción del piso pélvico, en quienes dentro de las opciones de
manejo se considere la intervención quirúrgica y requieran el estudio complementario con
imágenes diagnósticas.
Los resultados de la RM sumado al diagnóstico clínico serán considerados el constructo
diagnóstico que sirva de estándar de oro. El diseño del estudio será aprobado por el
comité de ética de la institución y a todas las pacientes se les solicitará el consentimiento
informado para la realización de los exámenes, previa explicación detallada de cada
estudio.20 Título de la tesis o trabajo de investigación
Protocolo de resonancia magnética (7):
Antes del estudio clínico, dos voluntarias sanas serán examinadas con nuestro protocolo
de resonancia del piso pélvico. Posteriormente las pacientes incluidas en el estudio serán
citadas para realizar el estudio de resonancia y el mismo día ó durante los próximos 5
días se practicará el estudio de ultrasonido 3D llevado a cabo por un médico radiólogo.
Las imágenes enfocadas al piso pélvico se realizarán con secuencias FFE dinámicas
(tabla 1), centradas en el eje del piso pélvico (figura 1).
Media hora antes de la RM, se pedirá a las pacientes que tomen jugo de piña ó agua
para reducir los posibles artefactos de susceptibilidad relacionados con el aire en el
intestino (8). Antes de comenzar el examen de RM, la vagina se llenará con un gel de
ultrasonido (10 ml) para detectar el descenso del compartimiento medio, y se pedirá a los
pacientes que realicen la maniobra de Valsalva y que tosan varias veces durante la
imagen dinámica. Los estudios se realizarán en un equipo de 1.5T (Multiva, Philips
Medical Systems, Best, Países Bajos) equipado con una antena de cuerpo de superficie.
Adicional a las imágenes dinámicas, en todos los pacientes, se realizarán secuencias
estáticas, anatómicas TSE T2 sagital, axial y coronal para visualizar trastornos
ginecológicos concomitantes (vóxel de 0.7 × 1,07 × 4 mm3, 4:03 min tiempo de
examen; TR / TE 2705 ms / 80 ms) de toda la pelvis femenina, así como dinámica sagital
(imágenes de la línea media de los tres compartimentos del piso pélvico) y secuencias
axiales FFE de la pelvis piso (nivel de la base de la vejiga)] para evaluar la debilidad delBibliografía 21
piso pélvico. Durante el examen dinámico se examinará el suelo pélvico en posición de
reposo y varias veces durante un esfuerzo máximo de maniobra de Valsalva y durante la
tos para determinar la magnitud del movimiento del cuello vesical y la presencia de
prolapsos asociados.
Figura1. Planos medio sagitales de las imágenes obtenidas por RM en el estudio. En la
imagen de la derecha se muestra con las líneas cómo debe ser la planeación del plano
axial oblicuo orientado en el eje del piso pélvico. Esto lo hace comparable con las
imágenes obtenidas por ultrasonido 3D.22 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 1. Características de adquisición de las imágenes dinámicas. Morakkabati 2008
Análisis de calidad de la imagen: El grado de artefactos debidos al movimiento será
analizado por dos lectores utilizando una escala de cinco puntos (análisis independiente
por cada revisor (9)). Se asignará un punto si no hay artefactos presentes. Se asignarán
dos puntos en caso de artefactos menores, tres puntos en caso de artefactos moderados,
cuatro puntos en caso de artefactos más fuertes (relevantes para el diagnóstico) y cinco
puntos en caso de artefactos graves (estudio no diagnóstico).
Además, ambos lectores evaluarán (análisis independiente) si se observan artefactos de
franja oscura ("bandas") en la región del suelo pélvico.
Para evaluar la precisión diagnóstica, cada radiólogo evaluará la debilidad del suelo
pélvico utilizando los criterios habituales de RM para el análisis del suelo pélvico (10–15)
(figura 2). Si las pruebas clínicas sugirieron debilidad del piso pélvico y la RM no tieneBibliografía 23
correlación, el diagnóstico clínico tendrá prelación sobre el resultado de la RM, y se hará
correlación con los hallazgos de ultrasonido con maniobras dinámicas.
Figura 2. Esquema de la línea media de la pelvis femenina que muestra los reparos
anatómicos y el músculo puborrectal. Fielding 2002.
Protocolo de ultrasonido 3D del piso pélvico:
Posterior a la realización de la RM, el mismo día o durante los 5 días siguientes, se
practicará el estudio de ecografía a todas las pacientes incluidas. También se obtendrán
datos básicos de historia demográfica y médica, se diligenciará un cuestionario validado
sobre la severidad de la incontinencia urinaria, con el apoyo del grupo de ginecología
(16). Inmediatamente después de estas mediciones clínicas, obtendremos imágenes 3D
del suelo pélvico. Todos los exámenes de ultrasonido serán adquiridos por el mismo24 Título de la tesis o trabajo de investigación
investigador y se realizarán utilizando un equipo Toshiba Aplio 300 equipado con un
transductor 3D de matriz curva (Toshiba Medical, Ōtawara, Tochigi, Japan). Las mujeres
se colocarán en posición supina con la vejiga vacía. El transductor se colocará en el
periné con una presión mínima en el plano medio sagital. Las imágenes serán adquiridas
con un ángulo de inclinación de aproximadamente 85 grados, un campo de visión
máximo de 70 grados en el plano sagital y una profundidad de 6,8 cm. Los datos de
volumen 3D serán obtenidos en reposo, en la contracción muscular máxima del piso
pélvico, y después del logro de la Valsalva máxima. También se obtendrán imagines con
grabación de clip de video, en plano sagital medial, durante la tos. Los datos de volumen
se almacenarán para su posterior interpretación. Si el investigador siente que la
contracción muscular del piso pélvico o Valsalva no es representativa, repite la
adquisición.
Los datos de volumen obtenidos se utilizarán para realizar mediciones de biometría.
Desde el plano de adquisición sagital, mediremos la longitud AP del hiato del elevador
como se describió por primera vez por Dietz et al (17). Reajustaremos los bordes del
cubo de la región de interés a su profundidad mínima, y luego giramos el cubo de la
región de interés para que sea paralela a la línea utilizada para medir la longitud AP del
elevador hiato. El volumen renderizado ahora está en el plano de dimensión hiatal
minima (mínimas dimensiones). Después del procesamiento posterior para mejorar los
matices y los contrastes, medimos la longitud AP, el ancho transversal y el área medial a
los bordes internos del músculo puborrectal desde el volumen renderizado según lo
descrito y validado por Dietz et al (figura 3). Esto se repite para los conjuntos de datos
de compresión muscular y de Valsalva. En las imágenes obtenidas durante la tos, seBibliografía 25
medirá la magnitud del desplazamiento del cuello vesical de acuerdo a la técnica
descrita por De Lancey et al (18), esta medición también será realizada en las imágenes
dinámicas del estudio de RM.
Figura 3. Imágenes obtenidas con ultrasonido 3D: A, plano mediosagital; B, vista coronal;
C, vista axial; D, reconstrucción volumétrica con grosor equivalente al grosor del
rectángulo en la imagen A. Bl: vejiga; EAS: esfínter anal externo; PB: hueso púbico; PR:
puborrectal; PV: pubovisceral; R: recto; U: uretra; V: vagina.
Análisis estadístico26 Título de la tesis o trabajo de investigación
Para el análisis estadístico, se realizará el cálculo de los valores medios y las
desviaciones estándar para las mediciones realizadas con RM y US.
El análisis de Bland-Altman (19) se utilizará para evaluar la diferencia entre las
mediciones de US Y RM comparado con la media. Se calculará el intervalo de confianza
del 95% para cada parámetro. Las gráficas de Bland-Altman se usarán para identificar
sesgos sistemáticos, con los límites de concordancia calculados agregando 2
desviaciones estándar al valor de la media. Con lo anterior se tomará como
estadísticamente significativo un valor de p igual o menor al 0.05%. Además, las medias
se compararán mediante la prueba t pareada, la cual se usa para comparar variables
obtenidas de un mismo sujeto de estudio.
Anexo 1. Cálculo de la muestra teniendo en cuenta una población aproximada de 60
pacientes con incontinencia que requieran estudio complementario con imágenes
diagnósticas, con una p de 0.05, intervalo de confianza del 95%.Bibliografía 27
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