Encuesta a dermatólogos en Colombia: diagnóstico y tratamientos de preferencia en pacientes con dermatitis atópica
Autor: Cardona Salazar, Marcela
Asesor: Castellanos Lorduy, Héctor José
Fecha: 2022-02-01
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Dermatología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La dermatitis atópica es una enfermedad inmunomediada cada vez más estudiada. El objetivo de este estudio es identificar los criterios diagnósticos, las escalas de clinimetría, los tratamientos de preferencia. Además, las causas de elección y cambio de terapia y el tiempo de espera para ver la respuesta terapéutica. Es un estudio observacional, descriptivo de corte transversal. Se hizo por medio de una encuesta virtual distribuida durante actividades académicas, previa realización de prueba piloto. Se encuestaron 68 dermatólogos, el 29.3% basa el diagnóstico según la clínica, seguido de los criterios de Hanifin y Rajka (23.08%). Las escalas clínimétricas más usadas son DLQI, EASI, y valoración clínica (29.85%). La primera línea terapéutica para la enfermedad leve son corticoesteroides de mediana potencia (52.31%). En segunda línea prefieren cambio de potencia del corticoesteroide (38.46%). Las principales causas de iniciar terapia sistémica son: 1. la clínica severa y 2. alteración severa de la calidad de vida. Para elegir terapia sistémica se tiene en cuenta la severidad clínica y la eficacia del medicamento según literatura. En la DA moderada-severa la primera opción es fototerapia (59.38%) y corticoesteroides sistémicos (25%). Como segunda opción ciclosporina (25%), fototerapia (18.75%), azatioprina (18.75%). Conclusiones: es el primer estudio en Latinoamérica al respecto. Se encontró que no hay consenso sobre el diagnóstico y manejo de la enfermedad. En algunos casos no se está esperando el tiempo necesario para ver una respuesta clínica. Aporta información única sobre el tratamiento de dermatitis atópica y sugiere realizar actividades académicas para unificar conceptos entre especialistas. (Texto tomado de la fuente).

Encuesta a dermatólogos en Colombia:
diagnóstico y tratamientos de preferencia en
pacientes con dermatitis atópica
Marcela Cardona Salazar
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina interna - dermatología
Bogotá, Colombia
2022Encuesta a dermatólogos en Colombia:
diagnóstico y tratamientos de preferencia en
pacientes con dermatitis atópica
Marcela Cardona Salazar
Tesis de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Dermatóloga
Director (a):
Doctor Héctor José Castellanos Lorduy
Codirectores:
Doctora Carolina Ivette Cortés Correa
Doctor Elkin Peñaranda
Línea de Investigación:
Enfermedades autoinmunes de la piel
Grupo de Investigación:
Der+
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina interna - dermatología
Bogotá, Colombia
2022Dedicatoria
A Dios por su fidelidad y respaldo en todo el camino.
A mi familia por el amor y apoyo incondicional.
A mis docentes por su paciencia y dedicación en la academia.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad
Nacional. «Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional
relacionada al respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi
trabajo original, excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales
de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,
he realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas
de citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con
derechos de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o
grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
________________________________
Marcela Cardona Salazar
31/01/2022Resumen
ENCUESTA A DERMATÓLOGOS EN COLOMBIA: DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTOS DE PREFERENCIA EN PACIENTES CON DERMATITIS
ATÓPICA
*Descripción:
La dermatitis atópica es una enfermedad inmunomediada cada vez más
estudiada. El objetivo de este estudio es identificar los criterios diagnósticos, las
escalas de clinimetría, los tratamientos de preferencia. Además, las causas de
elección y cambio de terapia y el tiempo de espera para ver la respuesta
terapéutica.
Es un estudio observacional, descriptivo de corte transversal. Se hizo por medio
de una encuesta virtual distribuida durante actividades académicas, previa
realización de prueba piloto.
Se encuestaron 68 dermatólogos, el 29.3% basa el diagnóstico según la clínica,
seguido de los criterios de Hanifin y Rajka (23.08%). Las escalas clínimétricas más
usadas son DLQI, EASI, y valoración clínica (29.85%). La primera línea
terapéutica para la enfermedad leve son corticoesteroides de mediana potencia
(52.31%). En segunda línea prefieren cambio de potencia del corticoesteroide
(38.46%). Las principales causas de iniciar terapia sistémica son: 1. la clínica
severa y 2. alteración severa de la calidad de vida. Para elegir terapia sistémica
se tiene en cuenta la severidad clínica y la eficacia del medicamento según
literatura. En la DA moderada-severa la primera opción es fototerapia (59.38%) y
corticoesteroides sistémicos (25%). Como segunda opción ciclosporina (25%),
fototerapia (18.75%), azatioprina (18.75%).
Conclusiones: es el primer estudio en Latinoamérica al respecto. Se encontró que
no hay consenso sobre el diagnóstico y manejo de la enfermedad. En algunos
casos no se está esperando el tiempo necesario para ver una respuesta clínica.
Aporta información única sobre el tratamiento de dermatitis atópica y sugiere
realizar actividades académicas para unificar conceptos entre especialistas.
Palabras clave: dermatitis atópica, encuesta, opciones terapéuticas, criterios
diagnósticos, adultos.Abstract
Survey of dermatologists in Colombia: diagnosis and preferred treatments in
patients with atopic dermatitis
*Description:
Atopic dermatitis is an increasingly studied immune-mediated disease. The
objective of this study is to identify the diagnostic criteria, the clinimetry scales, the
preferred treatments, the causes of selection and change of therapy and the
waiting time to see the therapeutic response.
It is an observational, descriptive cross-sectional study. It was done through a
virtual survey distributed during academic activities, after carrying out a pilot test.
A total of 68 dermatologists were surveyed, 29.3% based the diagnosis on the
clinic, followed by the Hanifin and Rajka criteria (23.08%). The most used
clinimetric scales are DLQI, EASI, and clinical assessment (29.85%). The first-line
treatment for mild disease is corticosteroids of medium potency (52.31%). For
second-line treatment, they prefer a change in corticosteroid potency (38.46%).
The main causes of starting systemic therapy are: 1. severe clinical symptoms and
2. severe quality of life impairment. To choose systemic therapy, the clinical
severity and the efficacy of the drug according to the literature are taken into
account. In moderate-severe AD, the first-line traetment is phototherapy (59.38%)
and systemic corticosteroids (25%). As a second option, cyclosporine (25%),
phototherapy (18.75%) and azathioprine (18.75%).
Conclusions: it is the first study in Latin America in this regard. We find there is no
consensus on the diagnosis and management of the disease. In some cases, they
are not waiting long enough to see a clinical response. It provides unique
information on the treatment of atopic dermatitis and suggests carrying out
academic activities to unify concepts among specialists.
Keywords: atopic dermatitis, survey, therapeutic options, diagnostic criteria,
adults.Contenido
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................. 11
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................................ 12
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................................... 13
JUSTIFICACION .................................................................................................................................. 14
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 15
GENERAL ........................................................................................................................................ 15
ESPECÍFICOS .................................................................................................................................. 15
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................................... 16
Epidemiología ................................................................................................................................ 16
Fisiopatología ................................................................................................................................ 16
Alteración en la barrera cutánea, composición lipídica y microbioma ..................................... 18
Desregulación inmune............................................................................................................... 18
Fase aguda vs crónica ................................................................................................................ 19
Dermatitis atópica intrínseca vs extrínseca .............................................................................. 19
Endotipos y fenotipos según etnias .......................................................................................... 20
Comorbilidades ............................................................................................................................. 20
Clínica ............................................................................................................................................ 21
Diagnóstico .................................................................................................................................... 23
Criterios de Hanifin y Rajka (Criterios de HR) ............................................................................ 23
Criterios del Grupo de Trabajo para el Diagnóstico de Dermatitis Atópica del Reino Unido ... 24
Criterios de La Academia Americana de Dermatología ............................................................ 24
Clinimetría ..................................................................................................................................... 27
Tratamiento ................................................................................................................................... 28
Medidas básicas ........................................................................................................................ 28
Tratamiento antiinflamatorio tópico ........................................................................................ 29
Fototerapia ................................................................................................................................ 30
Tratamiento sistémico............................................................................................................... 31
Estudios sobre tratamiento de dermatitis atópica en la práctica clínica .................................. 34
DISEÑO METODOLÓGICO .................................................................................................................. 35
TIPO DE ESTUDIO .......................................................................................................................... 35CÁLCULO DE LA MUESTRA ............................................................................................................ 35
CRITERIOS DE INCLUSIÓN .............................................................................................................. 35
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................................................. 35
METODOLOGÍA DEL ESTUDIO ....................................................................................................... 35
PLAN DE ANÁLISIS ......................................................................................................................... 36
ASPECTOS ÉTICOS .............................................................................................................................. 37
RESULTADOS ..................................................................................................................................... 38
VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS ............................................................................................... 38
Tabla 1. Número de años ejerciendo cómo especialista en dermatología ............................... 38
Tabla 2. Departamento del país donde realiza la mayor parte de su consulta dermatológica 39
Tabla 3. Régimen del sistema de salud al que pertenece la mayor parte de los pacientes
adultos (edad ≥ a 18 años) con diagnóstico de dermatitis atópica que atiende en su consulta.
................................................................................................................................................... 40
PREFERENCIA DE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ................................................................................ 40
Tabla 4. Para realizar el diagnóstico de Dermatitis atópica en pacientes adultos ¿Qué criterios
prefiere emplear? ...................................................................................................................... 40
PREFERENCIA DE ESCALAS DE CLINIMETRÍA ................................................................................. 41
Tabla 5. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica ¿Qué
escalas de clinimetría prefiere usar? ......................................................................................... 41
PREFERENCIA TERAPEUTICA DE PRIMERA LÍNEA .......................................................................... 41
Dermatitis atópica leve ............................................................................................................. 41
Tabla 6. Para el tratamiento de primera línea del paciente adulto con diagnóstico de
dermatitis atópica leve ¿Cuáles son las dos opciones de terapia tópica de su preferencia?
Primera opción. ......................................................................................................................... 42
Tabla 7. Para el tratamiento de primera línea del paciente adulto con diagnóstico de
dermatitis atópica leve ¿Cuáles son las dos opciones de terapia tópica de su preferencia?
Segunda opción. ........................................................................................................................ 42
Tabla 8. Durante la terapia tópica exclusiva del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿En cuánto tiempo espera ver un cambio clínico significativo para considerar realizar
cambio de terapia? (sin incluir terapia proactiva). ................................................................... 42
Tabla 9. En el paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica leve sin mejoría a la
terapia tópica de primera línea ¿Cuáles son las dos opciones de terapia de segunda línea de
su preferencia? Primera opción ................................................................................................ 43
Tabla 10. En el paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica leve sin mejoría a la
terapia tópica de primera línea ¿Cuáles son las dos opciones de terapia de segunda línea de
su preferencia? Segunda opción ............................................................................................... 43
Dermatitis atópica moderada a severa ..................................................................................... 43Tabla 11. ¿En su consulta atiende pacientes adultos con diagnóstico de dermatitis atópica
moderada a severa? .................................................................................................................. 43
Tabla 12. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica ¿En
qué casos considera el uso de medicamentos sistémicos no biológicos? mencione los 3 que
considere más importantes. Caso 1 .......................................................................................... 44
Tabla 13. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica ¿En
qué casos considera el uso de medicamentos sistémicos no biológicos? mencione los 3 que
considere más importantes. Caso 2 .......................................................................................... 44
Tabla 14. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica ¿En
qué casos considera el uso de medicamentos sistémicos no biológicos? mencione los 3 que
considere más importantes. Caso 3 .......................................................................................... 44
Tabla 15. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica
¿Qué factores tiene en consideración al momento de elegir un tratamiento sistémico?
mencione los 3 que considere más importantes. Primera opción............................................ 45
Tabla 16. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica
¿Qué factores tiene en consideración al momento de elegir un tratamiento sistémico?
mencione los 3 que considere más importantes. Segunda opción .......................................... 45
Tabla 17. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica
¿Qué factores tiene en consideración al momento de elegir un tratamiento sistémico?
mencione los 3 que considere más importantes. Tercera opción ............................................ 46
Tabla 18. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica
moderada a severa ¿Cuáles son las dos terapias de su preferencia? Primera opción ............. 46
Tabla 19. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica
moderada a severa ¿Cuáles son las dos terapias de su preferencia? Segunda opción ............ 47
Tabla 20. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica
severa ¿Qué factores tiene en consideración al momento de considerar el cambio de un
tratamiento sistémico no biológico a un tratamiento sistémico biológico? mencione los que
considere más importantes. Primer Factor .............................................................................. 48
Tabla 21. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica
severa ¿Qué factores tiene en consideración al momento de considerar el cambio de un
tratamiento sistémico no biológico a un tratamiento sistémico biológico? mencione los 3 que
considere más importantes. Segundo Factor........................................................................... 48
DISCUSIÓN ......................................................................................................................................... 50
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS...................................................................................................... 50
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ............................................................................................................ 51
ESCALAS DE CLINIMETRÍA ............................................................................................................. 52
PREFERENCIAS TERAPEUTICAS ...................................................................................................... 52
Dermatitis atópica leve ............................................................................................................. 52
Dermatitis atópica moderada a severa ..................................................................................... 54CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 58
ANEXOS ............................................................................................................................................. 60
Anexo 1 .......................................................................................................................................... 60
Anexo 2. Encabezado de la encuesta que incluye consentimiento informado. ........................... 67
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 68INTRODUCCIÓN
La dermatitis atópica es una enfermedad cutánea crónica y recurrente que se
caracteriza por lesiones eczematosas e intensamente pruriginosas en
distribuciones características según la edad. Compromete niños y adultos y puede
generar gran compromiso de la calidad de vida por lo que requiere tratamiento a
largo plazo y cambios en el estilo de vida. Hay múltiples opciones terapéuticas
según la severidad del cuadro; desde medicamentos tópicos, fototerapia,
medicamentos sistémicos no biológicos y biológicos. Cada uno de ellos tiene
indicaciones, contraindicaciones y tiempo esperado de acción los cuales deben
ser tenidos en cuenta para elegir la terapia de inicio, de mantenimiento y definir la
falta de respuesta ante un fármaco. Ante este panorama, se han creado diferentes
guías nacionales e internacionales que buscan apoyar la toma de decisiones del
clínico para aprovechar adecuadamente la escalera terapéutica y beneficiar al
paciente.
En este trabajo se busca identificar las preferencias de los dermatólogos en
Colombia al elegir el tratamiento para pacientes adultos con dermatitis atópica e
identificar causas de cambio de terapia, orden de priorización de estos, y barreras
generadas en el sistema que rodea al paciente para alcanzar una respuesta
clínica esperada.PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
Existen numerosos criterios diagnósticos para la dermatitis atópica, algunos
extensos que limitan su uso en la práctica diaria y asimismo hay diferentes escalas
clinimétricas que permiten definir el tipo de tratamiento requerido, pero necesarios
para objetivar la evolución en el tiempo. Cada terapia tiene indicaciones y tiempos
de acción diferentes que deben ser conocidos por el dermatólogo.
En Colombia no existe información sobre los criterios diagnósticos, las escalas de
clinimetría y el tratamiento que prefieren los dermatólogos en pacientes adultos
con dermatitis atópica en la práctica clínica real y la aplicación de las
recomendaciones de las guías nacionales e internacionales. Por lo que
consideramos de impacto poder conocer las preferencias en la atención de
pacientes adultos con diagnóstico de dermatitis atópica respecto a los criterios
diagnósticos, escalas de clinimetría y tratamientos.PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los criterios diagnósticos, las escalas de clinimetría y los tratamientos
de preferencia para pacientes adultos (con edad mayor o igual a 18 años) con
dermatitis atópica por parte de dermatólogos en Colombia en el año 2021?JUSTIFICACION
La dermatitis atópica es una enfermedad crónica e inflamatoria de la piel, que
presenta placas de eczema y prurito en pliegues, cara, manos, entre otros. Su
prevalencia viene en aumento, y aunque inicialmente se creía que era una
patología casi exclusiva de los niños, ahora se sabe que puede permanecer hasta
la edad adulta o iniciar de novo. Tiene un componente genético importante que,
asociado a disfunción de la barrera cutánea, lleva al desarrollo de placas
eritemato-descamativas en zonas características según la edad y acompañadas
por prurito cómo síntoma cardinal (1). Al ser una enfermedad crónica y recurrente
que puede llegar a comprometer la calidad de vida. Se han desarrollado guías de
práctica clínica a nivel mundial y nacional las cuales buscan que se tomen las
decisiones acertadas según el escenario. Esto no siempre se cumple debido a que
la decisión sobre el tratamiento está influenciado por la experiencia del médico
tratante y de las diferentes condiciones clínicas y sociales de cada paciente que
pueden no estar contempladas en las guías (2).
El estudio busca conocer las preferencias en la atención de pacientes adultos con
diagnóstico de dermatitis atópica respecto a los criterios diagnósticos, escalas de
clinimetría y tratamientos en la práctica clínica actual de especialistas en el país,
permitirá dar cuenta de la existencia de variabilidad clínica, la necesidad de
implementar estrategias de educación con el fin de mejorar el cumplimiento a las
recomendaciones dadas en guías de práctica clínica, plantear la necesidad de
actualizar dichas recomendaciones.
Por lo que este estudio de características descriptivas podrá ser el origen de
hipótesis para futuros estudios.OBJETIVOS
GENERAL
Describir las preferencias de los especialistas en dermatología que ejercen
actualmente en el país respecto a los criterios diagnósticos, las escalas de
clinimetría y tratamientos empleados en pacientes adultos (con edad mayor o igual
a 18 años) con dermatitis atópica.
ESPECÍFICOS
1. Realizar una caracterización sociodemográfica de los especialistas en
dermatología del país (años cómo especialista en dermatología, departamento
del país donde realiza consulta, atención actual a pacientes con dermatitis
atópica, el régimen en que con más frecuencia atienden pacientes con
dermatitis atópica).
2. Describir los criterios diagnósticos para dermatitis atópica en adultos
empleados con mayor frecuencia en la práctica clínica actual por especialistas
en dermatología en el país.
3. Describir las escalas de clinimetría para dermatitis atópica en adultos
empleados con mayor frecuencia en la práctica clínica actual por especialistas
en dermatología en el país.
4. Describir los tratamientos empleados con mayor frecuencia como primera línea
en la práctica clínica actual por especialistas en dermatología en el país para el
manejo de la dermatitis atópica en adultos.
5. Describir los tratamientos empleados con mayor frecuencia ante el fracaso o
progresión de la enfermedad, en la práctica clínica actual por especialistas en
dermatología en el país para el manejo de la dermatitis atópica en adultos.
6. Describir los factores para la elección y cambios de tratamiento por parte de
especialistas en dermatólogos en Colombia para el manejo de pacientes con
dermatitis atópica en adultos.MARCO TEÓRICO
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que
afecta gente de todas las razas y edades, se caracteriza por presentar placas
eritematosas y descamativas (eczematosas) asociadas a prurito (1).
Epidemiología
Es una enfermedad inflamatorias de la piel que afecta aproximadamente 13-30%
de niños y 3-10% de adultos en Estados Unidos (3)(4). Según encuestas, entre el
10-20% de adultos con DA cursan con enfermedad severa (1). La estadística
estimada mundial muestra que la prevalencia ha aumentado en las últimas
décadas en países industrializados (5). La incidencia en adultos mayores es
menor pero aun así viene en aumento (6).
El 80-90% de los casos son diagnosticados antes de los 5 años de vida y con
frecuencia es la primera enfermedad atópica que aparece, posterior a la cual se
pueden desarrollar la rinitis alérgica y/o el asma (5). Aproximadamente 53% de
casos resuelven antes de los 16 años. Del 9-24% de casos iniciarán de novo en la
adultez con un pico de incidencia entre los 20 y 40 años. Entre 20 y 30%
persistirán en la edad adulta, y 12.2% recurrirán después de haber presentado una
resolución aparentemente completa de la enfermedad (6).
En Colombia se describen prevalencias entre 5.7% y 16.1% que varía según la
ciudad. Además de una relación 2.5 a 9 veces mayor en el sexo masculino que en
el femenino (7).
Fisiopatología
Su etiología es multifactorial, interactúan factores genéticos, inmunológicos y
ambientales. La exposición a productos exógenos, la alteración de barrera
cutánea adquirida o heredada y la disregulación inmune en una persona con
predisposición genética lleva a manifestaciones clínicas de la enfermedad (5).Predisposición genética
La primera mutación genética descubierta, y hasta ahora el factor de riesgo
genético más importante en la población europea y asiática, es la mutación por
pérdida de función del gen FLG. Este gen se encarga de la producción de la
profilagrina que está compuesta por unidades repetidas de filagrina (FLG), se
encuentra guardada en gránulos de queratohialina de los queratinocitos del estrato
granuloso. Más adelante la FLG se cliva generando agregación de filamentos de
queratina y contribuyendo al aplanamiento de los corneocitos (8)(9). Además, su
degradación vía proteasas como caspasa-14, calpaina-1 e hidrolasa de bleomicina
degradan la filagrina en aminoácidos incluyendo histidina y glutamina que
posteriormente se metabolizan en ácido urocánico y ácido carboxilico-5-
pirrolidona, conocidos como el ¨factor humectante natural¨, que ayudan a la
acidificación del estrato córneo y a la protección contra radiación ultravioleta
(RUV). Esta acidificación favorece un ambiente adecuado para la formación de
ceramidas que son importantes en la composición de la matriz lipídica
intercelular(9).
Por lo tanto la mutación del gen FLG lleva a menor número de gránulos de
queratohialina, menos filagrina, y menos productos de su degradación, afectando
la acidificación del estrato córneo por la vía clásica previamente descrita, altera la
morfología de los corneocitos, no favorece el ambiente adecuado para la
producción de ceramidas, favoreciendo mayor exposición de microrganismos y
alérgenos a la piel(9). La penetrancia de la mutación es aproximadamente 40%
cuando hay un solo alelo afectado y 90% cuando dos alelos están mutados (10).
Los niños africanos y afroamericanos con dermatitis atópica no presentan con
tanta frecuencia la mutación por perdida de función de FLG, se ha planteado que
ellos pueden tener mutación del gen FLG2 que tiene una función similar a la
filagrina (9). Otros genes implicados son SPRR3, SPINK5, CLDN1, TMEM79 (8).Alteración en la barrera cutánea, composición lipídica y microbioma
Los cambios en la composición de lípidos del espacio intercelular en la capa
córnea hacen parte de la fisiopatología de la enfermedad. Normalmente los
cuerpos lamelares de los queratinocitos de la capa espinosa y granulosa
contienen lípidos importantes para la formación del estrato córneo previniendo la
pérdida excesiva de agua corporal e impidiendo la entrada de compuestos
externos (11). Su contenido es vertido al espacio extracelular de la capa córnea
donde se unen de manera termino-terminal entre ellas para formar hojas
alargadas de lípidos que rodean a los corneocitos. La composición de esta matriz
lipídica está en una relación 1:1:1 en radio molar de ceramidas, colesterol y ácidos
grasos libres principalmente saturados de cadena muy larga (11). Cualquier
cambio en la proporción de estos lípidos genera alteración de la barrera cutánea.
La piel lesional y no lesional de pacientes con dermatitis atópica tienen
disminución de estos lípidos, aumentando la permeabilidad del estrato córneo, la
pérdida transepidérmica de agua, y facilitando la entrada de alérgenos y
microorganismos. También tienen disminución de péptidos antimicrobianos
(algunos producidos en los cuerpos lamelares) como catelicidinas (LL-37) y beta-
defensinas, disminución de la variedad de la diversidad del microbioma y aumento
de la presencia de Staphylococcus, principalmente S. aureus que coloniza
coloniza al 90% de los pacientes con dermatitis atópica, además de disminución
de Streptococcus, Propinibacterium y Acinetobacter los cuales se restablecen al
dar tratamiento y disminuir el eczema (8)(12). La presencia de S. aureus
predomina en pacientes con enfermedad más severa y juega un papel importante
en el desarrollo de exacerbaciones, mientras que el S. epidermidis predomina en
enfermedad menos severa(12).
Desregulación inmune
Los queratinocitos responden a dos tipos de estímulos: a los factores externos
(defecto de barrera, proteasas, toxinas, estrés físico, hongos, S. aureus) y a los
factores internos (IL4, IL13, IL31) lo que lleva a un asa de coestimulación entre
células epiteliales y sistema inmune (13).La disfunción en la barrera cutánea por los cambios descritos y por el rascado
permite la entrada de antígenos. No se sabe exactamente por qué predomina la
respuesta tipo 2 pero se plantea una combinación de factores que, ante la
exposición a alérgenos, proteasas o agentes infecciosos, estimula a las células
epiteliales para liberar citoquinas tipo 2 como la linfopoyetina tímica estromal
(TSLP), IL33, factor estimulante de colonias-granulocitos macrófagos (GM-CSF) e
IL25; esto activa basófilos, células linfoides innatas tipo 2 (ILC2), células
dendríticas e inducen producción de más citoquinas tipo 2 (13)(8).
Las células presentadoras de antígeno (CPA) promueven el desarrollo de linfocitos
T helper 2 (LTh2) a partir de LT vírgenes. Los LTh2 producen IL4 que hace
regulación a la baja de la respuesta inmune tipo 1 y apoya al cambio de
inmunoglobulina por parte de los linfocitos B (LB) para que sea tipo IgE (14).
También producen IL13, ambas interleucinas comparten la subunidad IL4Rα de su
receptor y generan reducción de la expresión de moléculas requeridas para la
cornificación ( ejemplo: FLG, involucrina y loricrina) y producción de cuerpos
lamelares; pueden inducir la producción de calicreína por parte de los
queratinocitos promoviendo la descamación de corneocitos y empeorando la
pérdida transepidérmica de agua (14).
Fase aguda vs crónica
La dermatitis atópica es una enfermedad dinámica en el tiempo. Se ha encontrado
que en la fase aguda predomina la respuesta Th2, Th22 y Th17. Mientras que en
la fase crónica hay polarización hacia la respuesta Th1, Th2 y Th22 con aumento
de producción de Interferón gamma (IFNg), remodelación tisular y fibrosis (14)(15).
Dermatitis atópica intrínseca vs extrínseca
El fenotipo extrínseco es el clásico y más frecuente (80%), donde hay una alta
tasa de mutación del gen FLG, antecedente personal o familiar de atopia, niveles
elevados de eosinófilos e IgE, y tienen mayor respuesta inmune tipo 2 (16).
Mientras que el fenotipo intrínseco es el 20% de los casos, predomina en mujeres
en la edad adulta, no presentan mutación del gen FLG, la barrera cutánea no está
tan afectada, no tienen aumento de la IgE y no se asocian a atopia. Tienen mayorrespuesta inmune tipo Th1, Th17 y Th22, y comparten algunas vías en común con
la psoriasis como la IL22, IL36, IL36RN, CCL20 (16).
Endotipos y fenotipos según etnias
Los asiáticos tienen mayor cantidad de interleucinas tipo Th17 cómo la IL17A, IL19
y CCL20, tienen mayor hiperplasia epidérmica y paraqueratosis a la histología;
también tienen mayor cantidad de IL22 comparados con los europeos. Su función
de barrera no está tan afectada cómo los europeos, y tienen menor expresión de
citoquinas Th1 (16).
Los europeos no tienen activación de linfocitos Th17 pero si de LTh1. Los chinos
tienen alta expresión de citoquinas Th2, Th17/IL23 y Th17/Th22 (16).
Los afroamericanos tienen alta incidencia de dermatitis atópica con poca mutación
de FLG, mayor respuesta Th2 y Th22, esta última se asocia a más
hiperqueratosis, hiperplasia, proliferación de queratinocitos generando una
limitada respuesta al tratamiento (16).
Comorbilidades
Las comorbilidades más asociadas son las otras patologías atópicas: asma y rinitis
alérgica. El desarrollo de estas enfermedades en un orden específico se conoce
como marcha atópica, donde se desarrolla primero la dermatitis atópica,
posteriormente el asma y finalmente la rinitis alérgica. Se han realizado múltiples
estudios para confirmar la asociación entre estas enfermedades y algunos
sugieren una posible asociación entre dermatitis atópica de inicio antes del año y
medio de edad y asma con un OR 2.4, y de dermatitis atópica y rinitis alérgica a
los 12 años con un OR 4.32. Otros estudios no han encontrado asociación
suficiente sobre todo al aplicar criterios diagnósticos estrictos para las patologías
(17).
Se plantea que se ha sobreestimado la prevalencia y subestimando la complejidad
de la marcha atópica. Al hablar de la marcha atópica como el desarrollo de las 3
enfermedades, solo el 3.1% de pacientes la desarrollará mientras que si seincluyen pacientes con dermatitis atópica que desarrollen cualquiera de las otras
dos enfermedades este porcentaje aumenta a 10.5% (17).
Hay algunas características de los pacientes con dermatitis atópica que acarrean
más riesgo para desarrollar asma, entre esos se encuentran tener dermatitis
atópica extrínseca, inicio antes de los 2 años de edad, enfermedad moderada a
severa, que persista por más de tres años y tener mutaciones genéticas de FLG y
TSLP (17).
Algunos grupos incluyen la alergia alimentaria dentro de la marcha atópica, esta
puede ocurrir después de la dermatitis atópica y antes del asma. Los niños con
dermatitis atópica tienen seis veces más probabilidad de desarrollarla que los
controles sanos (18). Cuando se miden niveles de IgE específica para alimentos
se pueden detectar desde los primeros meses de vida y llegan a un pico en el
primer año de vida. Llama la atención que esto ocurra antes de empezar la
alimentación complementaria, lo que sugiere una sensibilización a los alimentos a
través de la piel inflamada (18). Además, se ha correlacionado el uso de cremas
que contienen maní o trigo con la alergia a estos mismos (18).
También tienen alteraciones del sueño tipo ansiedad para dormir, resistencia para
dormir, parasomnias, somnolencia diurna comparado con controles sanos (19).
Otras enfermedades se han asociado, aunque en múltiples ocasiones el OR
pierde significancia estadística al ajustar los datos con otras variables. Algunas de
estas enfermedades son obesidad, ataques cerebrovasculares, angina,
hipertensión arterial, enfermedad arterial periférica, linfomas (sobre todo linfoma
no Hodgkin en paciente inmunosuprimido), carcinoma basocelular, depresión,
ansiedad, ideación suicida, déficit de atención o hiperactividad, autismo,
conjuntivitis, queratitis, queratocono, entre otros (20).
Clínica
La clínica es altamente variable según la edad, etnia y severidad de la
enfermedad.Se caracteriza por tener exacerbaciones agudas de placas
eritematodescamativas, exudativas y pruriginosas sobre una piel seca (5). Con
frecuencia inician a temprana edad y tienen antecedente personal o familiar de
atopia (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica) (1).
Las lesiones varían según la edad, los lactantes presentan lesiones más agudas
con placas eritematosas y exudativas en mejillas, superficies extensoras de
extremidades y tronco, pero respeta el área del pañal (1). Los niños mayores de 2
años presentan lesiones más localizadas en áreas flexoras como fosas
antecubitales y poplíteas con áreas de liquenificación.
Los adolescentes y adultos tienen también predominio en flexuras, liquenificadas y
excoriadas, pueden tener compromiso de áreas localizadas como manos,
párpados y ¨cabeza y cuello¨, este último también compromete parte superior del
tronco, hombros y cuero cabelludo (1). En el adulto se debe diferenciar el que
debuta en la adultez y el que tiene un curso crónico o recurrente de una dermatitis
atópica de la infancia (6)(21). El que tiene un curso crónico persistente desde la
niñez es el más identificado y son aproximadamente 20-30% de los pacientes con
diagnóstico en edades tempranas, y el que debuta en la adultez es
aproximadamente 18.5% del total de casos de dermatitis atópica aunque es de
diagnóstico más difícil (6)(21). En general no hay diferencia significativa entre la
distribución de las lesiones de ambos grupos pero el segundo se asocia a menos
xerodermia, niveles de IgE normales y menor severidad (21)(22)(16).
Los adultos mayores de 60 años tienden a comprometer más la parte superior del
cuerpo, pero con el signo reverso de eczema liquenificado donde los pliegues no
se afectan, pero si sus alrededores. También pueden presentar eritema facial
refractario al tratamiento, signo de Hartoghe, eczema en el cuello, eczema
numular, eczema tipo prurigo nodular, eritrodermia, y mayor compromiso en
glúteos y genitales (23).Diagnóstico
Hay una amplia lista de criterios diagnósticos, los más mencionados son los de
Hanifin y Rajka de 1980, los del Grupo de Trabajo del Reino Unido de 1994 y los
de la Academia Americana de Dermatología del 2014.
Criterios de Hanifin y Rajka (Criterios de HR) (24)(4)
Requiere la presencia de tres criterios mayores y tres criterios menores.
Criterios mayores (debe haber tres presentes):
• Prurito
• Distribución y morfología típica (liquenificación en flexuras o
linearidad en adultos, compromiso facial y extensor en lactantes y
niños)
• Cuadro crónico o crónicamente recurrente
• Antecedente familiar o personal de atopia (dermatitis atópica, asma,
rinitis alérgica).
Criterios menores (debe haber tres o más presentes):
• Xerosis
• Ictiosis/hiperlinearidad palmar/queratosis pilaris
• Niveles séricos de IgE elevados
• Inicio a edad temprana
• Tendencia a infecciones cutáneas
• Eczema del pezón
• Queilitis
• Conjuntivitis recurrente
• Tendencia a dermatitis no específica de manos o pies
• Edad de inicio temprano
• Reactividad inmediata (tipo I) en pruebas cutáneas
• Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
• Queratocono• Cataratas anteriores subcapsulares
• Oscurecimiento orbitario
• Eritema facial/palidez facial
• Pliegues anteriores del cuello
• Prurito al sudar
• Intolerancia a la lana y solventes lipídicos
• Acentuación perifolicular
• Intolerancia a alimentos
• Curso influenciado por factores ambientales/emocionales
• Dermografismo blanco/blanqueamiento tardío a agentes colinérgicos.
Criterios del Grupo de Trabajo para el Diagnóstico de Dermatitis Atópica del Reino
Unido (25)
Tiene que estar presente el criterio obligatorio que es una condición pruriginosa en
la piel más tres de los siguientes criterios:
• Historia de compromiso de los pliegues como fosas antecubitales, fosas
poplíteas, delante de los tobillos o alrededor del cuello (incluyendo las
mejillas en los menores de 10 años)
• Una historia personal de asma o fiebre del heno (o historia de
enfermedad atópica en familiar de primer grado en el menor de 4 años)
• Historia de xerodermia generalizada en el último año
• Eczema flexural visible (o eczema que compromete las mejillas/frente y
la parte externa de las extremidades en menores de 4 años)
• Inicio antes de los 2 años (este no aplica si el niño es menor de 4 años).
Criterios de La Academia Americana de Dermatología (26)(10)
Característica esencial (deben estar presentes y son suficientes para el
diagnóstico):• Prurito
• Eczema (agudo, subagudo o crónico)
• Morfología típica y patrón específico para la edad
• Crónico o historia de recurrencia.
Características importantes (visto en la mayoría de los casos, son un
soporte adicional al diagnóstico):
• Edad temprana de inicio
• Atopia
• Historia familiar y/o personal
• Reactividad de inmunoglobulina E
• Xerosis
Características asociadas (ayudan a sugerir el diagnóstico de dermatitis
atópica, pero son muy inespecíficas para ser usadas como definición o
detección de dermatitis atópica en estudios de investigación y
epidemiológicos):
• Respuesta vascular atípica (ejemplo: palidez facial, dermografismo
blanco, blanqueamiento tardío)
• Queratosis pilaris/pitiriasis alba/hiperlinearidad palmar/ictiosis
• Cambios oculares/periorbitales
• Otros hallazgos regionales (ejemplo: cambios priorales/lesiones
periauriculares)
• Acentuación perifolicular/liquenificación/lesiones de prúrigo
Condiciones de exclusión (el diagnóstico de dermatitis atópica depende de
la exclusión de condiciones cómo):
• Escabiosis
• Dermatitis seborreica
• Dermatitis de contacto
• Ictiosis• Linfoma cutáneo de células T
• Psoriasis
• Dermatosis fotosensibles
• Enfermedades por deficiencia inmune
• Otras causas de eritrodermia
Una revisión sistemática del 2018 encontró que se usaron 10 diferentes criterios
diagnósticos entre los estudios aleatorizados controlados publicados del 2007 al
2016. Los criterios diagnósticos más usados fueron los de Hanifin y Rajka (65.4%)
seguidos por los criterios del Reino Unido (14.3%), los japoneses (6.7%), los de la
Academia Americana de Dermatología (6%), y los demás criterios en menor
porcentaje. Los criterios de HR predominaban en Asia, Europa, Norte América,
Australia y Sur América. Esta diferencia podría limitar la interpretación y
comparación de los resultados de los estudios, sin mencionar que muchos de ellos
no especifican qué criterios usaron para la definición de enfermedad (27).
En 2018 se publicó la Guía de práctica clínica (GPC) para el diagnóstico y
tratamiento de la dermatitis atópica en Colombia (28). Se recomienda realizar el
diagnóstico de dermatitis atópica cuando un niño o adulto presenta prurito en la
piel y tres o más de las siguientes:
• Dermatitis evidente en áreas de flexión, como los pliegues antecubitales
o fosas poplíteas. En niños menores de 24 meses: dermatitis visible en
las mejillas y/o áreas extensoras.
• Antecedente personal de dermatitis en área de flexión (o en niños
menores de 18 meses dermatitis en las mejillas y/o áreas extensoras).
• En los últimos 12 meses historia personal de xerosis.
• Antecedente personal de asma o rinitis alérgica (o antecedente de
atopia en un familiar de primer grado si el niño es menor de 4 años).
• Aparición de signos y síntomas antes de los 2 años (este criterio no
debe utilizarse en menores de 4 años).En caso de duda diagnóstica se deberá tomar biopsia de piel y se deben
considerar los diagnósticos diferenciales mencionados en los criterios de la
Academia Americana de Dermatología (28).
Clinimetría
Para objetivar la severidad de la enfermedad, el compromiso de la calidad de vida
y la respuesta al tratamiento se han desarrollado varias escalas. La GPC
recomienda usar la Puntuación de Dermatitis Atópica (SCORAD), Índice de
Gravedad y Área de Eczema (EASI), Medida de Eczema Orientado al Paciente
(POEM), y otras escalas para pediatría (28). Además, para la evaluación de la
calidad de vida en pacientes con patología dermatológica de 16 años o más se
recomienda el Índice de Calidad de Vida Dermatológico (DLQI).
El EASI da mayor importancia al área comprometida, evalúa área y severidad en
cuatro diferentes regiones del cuerpo, analiza el eritema, edema, liquenificación y
excoriación (29).
El SCORAD tiene un componente objetivo donde el evaluador reporta el área de
superficie corporal comprometida y los signos de severidad dando mayor
importancia a este último punto, haciéndolo más práctico para medir lesiones
localizadas (29). El otro componente es el subjetivo, donde el paciente reporta el
prurito y las alteraciones del sueño(29). El área comprometida la evalúa con la
regla de los nueve y analiza los cuatro componentes del EASI pero también la
exudación/costras y xerosis en piel no lesional. El resultado se clasifica en leve,
moderado y severo (29).
El IGA (Investigatos´s Global Assessments) es un instrumento ampliamente usado
en los estudios clínicos. Los criterios más usados en dermatitis atópica son el
eritema, pápulas/edema, secreción/humedad, costras. Es una de las escalas más
fáciles de realizar en consulta, pero no está estandarizada ni validada. Esto
dificulta la comparación entre estudios y clínicos (30).La Medida de Eczema Orientada al Paciente (POEM: Patient-Oriented Eczema
Measure) es una encuesta que el paciente debe llenar donde abarca los dominios
de prurito, alteración del sueño, secreción/humedad, agrietamiento, descamación,
xerosis/piel áspera. Tiene un estudio de validación(30).
El Índice de Calidad de Vida Dermatológico (DLQI: Dermatology Life quality Index)
tiene una consistencia interna buena, pero tiene poca capacidad de detectar
alteraciones de la salud mental y emocional del paciente. además, tiene poca
sensibilidad al cambio lo que dificulta notar la mejoría clínica en los pacientes
(31)(32). Aun así, es una escala de fácil aplicación que el paciente realiza en la
consulta.
La escala numérica del prurito está validada para estudios clínicos, pero no para el
uso clínico. A pesar de eso, se usa en la clínica por ser sencilla de usar y por qué
los valores se correlacionan con la severidad de la enfermedad (33).
Debido a que la dermatitis atópica, sobre todo la moderada y severa/muy severa,
se asocian a mayor prevalencia de ansiedad y depresión, algunos sugieren
realizar la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión-ansiedad (HADS-A:
Hospital Anxiety and Depression Scale-anxiety) y -depresión (HADS-D) (34).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es mejorar síntomas y tener control de la enfermedad a
largo plazo (1).
Este se define según la severidad, en general las dermatitis atópicas leves se
pueden controlar con las medidas básicas y tratamiento tópico. Los cuadros más
severos posiblemente requieran fototerapia y/o terapia inmunomoduladora (1).
Medidas básicas
Se debe evitar desencadenantes de las crisis centrado en cada paciente ya que
no hay recomendaciones basadas en evidencia para establecer medidasgeneralizables. Esto incluye irritantes como telas de lana o detergentes alcalinos,
factores climáticos, estrés psicológico, ciertos alimentos (1).
También, deben usar cremas hidratantes para restaurar la barrera cutánea. Estas
tienen diferentes componentes que las hace más emolientes, oclusivas o
humectantes los cuales se deben aplicar al menos 2 veces al día (1). No mejoran
el eczema por si solas, pero ayudan a disminuir el prurito, previenen
exacerbaciones, aumentan el tiempo entre exacerbaciones, y disminuyen la
cantidad de corticoide tópico cuando se usan en combinación (35).
Tratamiento antiinflamatorio tópico
Corticoesteroides tópicos
Los corticoesteroides tópicos son la primer línea terapéutica antiinflamatoria cómo
terapia reactiva donde se da manejo antinflamatorio, vienen de diferentes
potencias y en diferentes vehículos, la elección dependerá de la edad del
paciente, la severidad y localización de la lesión (36). Se debe iniciar el
tratamiento con los primeros síntomas de exacerbación y la resolución del prurito
es lo que mejor indica la buena respuesta (36). Los corticoides de baja potencia se
deben aplicar en paciente con cuadro leve, los de moderada potencia para
cuadros moderados y los de alta potencia para dermatitis atópicas severas (28).
En la cara y cuello se debe usar de baja potencia o por tiempo máximo de 5 días
se podrá usar de mediana potencia cuando el cuadro sea severo. También de
mediana potencia se podrá usar por tiempo máximo de 14 días para axilas e
ingles (28). Esto se hace de manera reactiva, lo que indica que al momento de la
exacerbación se da manejo antiinflamatorio.
Los efectos adversos locales son múltiples entre los que se encuentran la
presencia de púrpura, telangiectasias, atrofia, estrías, hipopigmentación,
erupciones acneiformes (37). La más frecuente es la atrofia cutánea. Con los
corticoides de alta potencia existe un riesgo de absorción sistémica e inhibición de
eje hipotálamo-hipófisis-adrenal el cual aumenta con el uso prolongado del
medicamento (38).Inhibidores de calcineurina tópicos
Hay dos inhibidores de calcineurina tópicos, pimecrolimus y tacrolimus, en
Colombia está disponible el segundo. Tienen eficacia similar a corticoesteroides
de baja y mediana potencia pero mayor costo y se asocian a más efectos
secundarios tipo ardor y prurito en el momento de la aplicación que los
corticoesteroides (39). Es la primera línea para el tratamiento de zonas sensibles
como los párpados, áreas ocluidas o que requieren tratamiento por periodos
largos. Y la segunda línea de antiinflamatorios tópicos en caso de no mejoría con
el corticoesteroide (28).
Al controlar el cuadro se puede iniciar terapia proactiva que es un tratamiento a
largo plazo con dosis bajas donde se busca controlar la enfermedad residual con
el uso mínimo de medicamentos antiinflamatorios tópicos (40)(36). Usualmente se
hace con corticoide tópico de mediana potencia una a dos veces por semana o
con inhibidor de calcineurina dos a tres veces por semana, este esquema requiere
una reevaluación a los tres a seis meses (28). Se justifica ya que los pacientes con
piel aparentemente sana persisten con alteraciones en la barrera e inflamación
subclínica (41).
Fototerapia
Fototerapia es usar la radiación ultravioleta (RUV) o la luz visible para tratar
diferentes enfermedades (42). Se han desarrollado luces artificiales que emiten
longitudes de onda seleccionadas del espectro electromagnético (42). Existen
varias modalidades de fototerapia que tienen efectos y alcanzan profundidades
distintas en la piel. Las más recomendadas para dermatitis atópica son la RUV B
de banda estrecha (UVB-NB) y la RUV-A1 (UVA1) (28)(36)(43). En general se
recomienda el uso de UVB-NB para el manejo de lesiones crónicas mientras que
de UVA1 para las lesiones agudas, aunque hay estudios que sugieren que UVA1
también genera buena respuesta en pacientes con lesiones crónicas (44).
Los principales efectos secundarios a corto plazo son la presencia de eritema,
prurito, quemaduras, en algunos casos exacerbación de las lesiones; y a largoplazo el daño actínico, foto envejecimiento, despigmentación y el más temido es el
cáncer de piel no melanoma sobre todo en fototerapia con UVA (45)(46).
Tratamiento sistémico
Dirigido a pacientes con enfermedad moderada a severa o que no respondieron a
líneas previas. Antes de iniciarlo es importante descartar linfoma cutáneo de
células T y contactantes (36). Hay dos grandes grupos de medicamentos: los de
acción rápida que incluye a la ciclosporina A y los corticoesteroides sistémicos; y
los de acción lenta que incluye al metotrexate (MTX), azatioprina (Aza), y
micofenolato mofetilo (MFM). Además, se incluye el dupilumab como primer
medicamento biológico para la enfermedad.
Corticoesteroides sistémicos
Aunque hay pocos estudios de su uso en dermatitis atópica, si hay consenso de
expertos donde recomiendan su uso limitado a algunas situaciones como ausencia
de otras opciones terapéuticas, puente a otras terapias sistémicas o fototerapia,
exacerbaciones agudas donde se requiere alivio inmediato (47). Esto es porque a
largo plazo los efectos adversos superan el beneficio. Debe hacerse un desmonte
lento ya que en caso contrario puede haber rebote (36).
Ciclosporina
Es considerada entre las opciones de primera línea para pacientes con
enfermedad severa. La media de mejoría a las 6 a 8 semanas es del 53%, su
inicio de acción al darse dosis altas es tan rápido como 2 semanas, pero así
mismo el 50% recae a las 2 semanas de suspenderlo (28). Requiere monitoreo de
función renal, perfil lipídico, ionograma y toma de presión arterial. Al igual que los
corticoesteroides sistémicos debe usarse como terapia puente para otros
medicamentos de acción lenta. En general su uso se recomienda por 1 año,
máximo 2 años (46).Los efectos secundarios más serios son nefrotoxicidad irreversible, hipertensión
arterial y cáncer de piel no melanoma (46). Por lo último es que algunas guías no
recomiendan su combinación con fototerapia por el riesgo aumentado de cáncer
de piel (28).
Metotrexato
Es una opción terapéutica para la dermatitis atópica moderada a severa y/o
refractaria a otros tratamientos, con pocos estudios a largo plazo, pero
prometedores. La dosis recomendada es entre 7.5-25mg/semana, requiere
asociación con suplemento de folato y seguimiento con hemograma y función
hepática antes y durante el tratamiento además de método de planificación familiar
ya que es teratogénico. Puede usarse concomitantemente con fototerapia (28). Su
máxima eficacia se ve a las 8 a 12 semanas de iniciado por lo cual puede requerir
tratamiento asociado en las primera semanas (36).
A dosis de 10-22mg/semana mejora el SCORAD en 42% a las 12 semanas y
mejora los índices de calidad de vida en 26% (48). Con una sobrevida pos-
medicamento (tiempo sin tratamiento inmunosupresor posterior a la terminación
del medicamento) de aproximadamente 12 meses vs 2 meses de ciclosporina
(49).
Azatioprina
Es otra opción terapéutica en casos severos o refractarios a otros tratamientos,
con efecto clínico visible a las 8 a 12 semanas. La dosis inicial es de 50 mg al día
en busca de efectos adversos idiosincráticos hepáticos, hematológicos o
gastrointestinales. De haber tolerancia en las primeras dos semanas se aumentará
la dosis paulatinamente hasta alcanzar 2-3mg/kg/día (28)(46).
Dosis de 1.5-2.5mg/kg/día tiene una mejoría del SCORAD en un 37% a las 12
semanas de uso (48). Lo que concuerda con otro estudio que mostró reducción
relativa del SCORAD de 39% a las 12 semanas y de 53% a los dos años (50).Micofenolato mofetilo
Es un medicamento restringido en nuestro país, pero es efectivo en dermatitis
atópica, la dosis usual es de 2 gr/día; el micofenolato sódico con cubierta entérica
también se usa a dosis de 1440mg/día. Este último es igual de efectivo que
ciclosporina A. Pueden dar efectos adversos gastrointestinales y hematológicos
pero en general son seguros pero teratogénicos (36).
Dupilumab
Primer medicamento biológico creado para la dermatitis atópica. Es un anticuerpo
monoclonal humano dirigido contra la porción IL-4R alfa del receptor de la IL4 e
IL13. Es recomendado para los pacientes con dermatitis atópica severa que no
responden a otras terapias (28). En Colombia está aprobado para adultos y niños
de 12 años o más. En adultos requiere dosis de carga de 600mg subcutáneos y
posteriormente 300mg subcutáneos cada 14 días por tiempo indefinido.
A las 16 semanas de tratamiento 51% de pacientes alcanzan un EASI75 al darse
tratamiento exclusivo con dupilumab (51). Al darse la misma dosis junto con
corticoesteroides tópicos y/o inhibidores de calcineurina tópica a necesidad se
alcanza un EASI75 a las 16 semanas en el 69% que es mantenido hasta por un
año (65%) (52). El 69% de pacientes con enfermedad severa, efectos
secundarios, contraindicación o falta de respuesta a ciclosporina A alcanzan un
EASI75 a las 16 semanas (53). Los principales efectos secundarios son
conjuntivitis e infecciones cutáneas.
De los tratamientos sistémicos únicamente los corticoesteroides y el dupilumab
están aprobados por la FDA, los demás son de uso off-label (54)(55). En Colombia
está aprobada la ciclosporina para el manejo de pacientes con dermatitis atópica
grave y el dupilumab (56).Estudios sobre tratamiento de dermatitis atópica en la práctica clínica
En la búsqueda realizada hasta la actualidad no se encontraron estudios sobre la
preferencia de tratamientos usados en adultos con DA. Europa, sobre todo el
Reino Unido, ha hecho algunas encuestas sobre este tema. En el 2020 se publicó
una encuesta sobre las prácticas en la prescripción de fototerapia y terapia
sistémica en pacientes con DA moderada a severa. En la primera línea de
tratamiento está la fototerapia (41.5%), seguido por cuidados básicos diarios
(39.3%) y terapia sistémica (26.6%). De segunda línea prefieren terapia sistémica
(49.8%) y fototerapia (38.4%) (57).
Dentro de los tratamientos sistémicos primera línea se encontraban la ciclosporina
(54.1%), corticoesteroides orales (32.6%) y metotrexate (30.7%). Mientras que
azatioprina y micofenolato mofetilo se elegían en menor frecuencia (5.5% y 1.8%
respectivamente). Y en segunda línea se encuentra metotrexate (40.8%),
azatioprina (30.7%) y ciclosporina (22.5%) (57).
También encontraron diferencias según los países estudiados. Por ejemplo, los
dermatólogos de Dinamarca e Irlanda tienden a prescribir más metotrexate de
primera línea (88% y 91% respectivamente), mientras que Países Bajos prefieren
un 87% el uso de ciclosporina como primera línea (57).En el año 2013, se realizó
una encuesta a dermatólogos del Reino Unido sobre el tratamiento de pacientes
adultos con dermatitis atópica moderada a severa. Allí encontraron que la
fototerapia es la modalidad terapéutica de preferencia de primera línea para este
grupo de pacientes mientras que los medicamentos sistémicos se elegían en un
36% (58).
De segunda línea el tratamiento sistémico fue elegido por la mayoría de
encuestados (49%). Y, de estos, La azatioprina fue la más escogida de los
medicamentos sistémicos, el más usado por los encuestados fue la azatioprina
(aproximadamente 45%) seguido de corticoesteroides orales (aproximadamente
40%) y ciclosporina (38%) (58).DISEÑO METODOLÓGICO
TIPO DE ESTUDIO
Observacional, descriptivo, de corte transversal.
CÁLCULO DE LA MUESTRA
De acuerdo con el tipo de estudio, el cual es de tipo no probabilístico, y a que la
muestra va a conveniencia del investigador, no requiere cálculo de muestra.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Dermatólogos graduados, que trabajen en Colombia, que acepten los términos y
condiciones de la encuesta, que respondan la encuesta completa hasta donde
corresponda.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Dermatólogos que actualmente no estén ejerciendo.
METODOLOGÍA DEL ESTUDIO
Para llevar a cabo el estudio se realizó una encuesta virtual mediante enlace para
acceder a la misma el cual será distribuido de manera masiva en el 1er Congreso
de Dermatología de Filiales y Capítulos Regionales ¨Porque AsocolDerma somos
Todos¨ realizado en marzo el 2021. Además, de distribuirse en diferentes
actividades académicas del gremio.
El enlace se dejará disponible para el diligenciamiento de la encuesta por un
tiempo de 6 meses. La encuesta fue diseñada teniendo en cuenta las
recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de las Guías de Práctica Clínica
actuales (28)(36). Ver Anexo 1.Se realizó la encuesta piloto para evaluar si las preguntas eran difíciles de
responder, confusas, difíciles de entender, molestas u ofensivas, o se proponen
formular de manera distinta.
PLAN DE ANÁLISIS
Las características socio demográficas serán resumidas por medio de estadísticos
descriptivos. Las variables categóricas se resumirán por medio de porcentajes y
las variables numéricas por medio de la media y la desviación estándar, o de la
mediana y el rango intercuartílico, dependiendo de las características de
distribución de la variable. Se analizará mediante el paquete estadístico Stata.
• Proporciones de preferencias estratificadas por la región geográfica, años
de experiencia, régimen de afiliación de los pacientes, etc.
o Intervalos de confianza del 95% para las proporciones de las
preferencias.ASPECTOS ÉTICOS
La autora del trabajo declara no tener ningún conflicto de interés en la realización
de esta investigación y tampoco ningún tipo de financiación. La presente
investigación se clasifica de acuerdo con la Declaración Internacional de Helsinki,
el informe Belmont y la Resolución Colombiana 008430 de 1993 del Ministerio De
Salud; Titulo II, Articulo 11, como una investigación sin riesgo, por tratarse de un
cuestionario sin ningún tipo de intervención, ni modificación en los participantes
del estudio. No se recolectarán datos críticos. Los datos recogidos serán migrados
a Excel y a Stata dónde estarán bajo custodia de los investigadores. No se usarán
datos de pacientes.
Requiere de la firma de consentimiento informado, el cual se realiza como la
primera pregunta del cuestionario, de no ser aceptado, la encuesta se termina en
ese punto. En caso de ser aceptado, la encuesta continua.
Para ver el encabezado dirigirse al Anexo 2.RESULTADOS
Durante el periodo comprendido entre el 26 de marzo al 26 de septiembre de 2021
se recogieron 68 encuestas, diligenciadas de manera anónima y a través del
enlace enviado durante las diferentes actividades académicas.
Únicamente 1 persona no aceptó los términos y condiciones por lo cual en total se
analizaron 67 encuestas.
VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS
El grupo de encuestados con mayor participación corresponde a los que tienen
más de 10 años ejerciendo como dermatólogos con un total de 47.76% (n=32),
seguido de los que tienen 3 a 5 años de graduados de la especialidad con un
16.43% (n=11), posteriormente 1 a 2 años de experiencia con un 13.43% (n=9) de
encuestas, menos de 1 año con 11.94% (n=8) y finalmente 6-10 años de
experiencia con 10.45% (n=7) (tabla 1).
Tabla 1. Número de años ejerciendo cómo especialista en dermatología
Los departamentos representados por parte de los encuestados corresponden en
orden de mayor a menor a Bogotá D.C. (72.73%, n=48), Antioquia (12.12%, n=9),
Valle del Cauca (9.09%, n=6), seguido por Cauca, Cundinamarca, Huila y Norte de
Santander con 1 participante por departamento (1.52% cada uno, n=1) (tabla 2).Tabla 2. Departamento del país donde realiza la mayor parte de su consulta
dermatológica
Únicamente el 2.99% (n=2) de encuestados no atiende pacientes con dermatitis
atópica. El 59.7% (n=38) atiende 6 o más pacientes adultos con dermatitis atópica
por mes, y el porcentaje restante atiende menos de 5 pacientes con la patología
en estudio por mes.
El régimen del sistema de salud más atendido por parte de los encuestados en
orden de frecuencia es el contributivo/subsidiado con un 55.38% (n=36), planes
voluntarios de salud (23.08%, n=15), atención particular (15.38%, n=10).
El segundo más atendido en orden de frecuencia es la atención particular con un
40% (n=26), planes voluntarios de salud (26%, n=17), afiliados al régimen
contributivo/subsidiado (18.46%, n=12) (tabla 3).Tabla 3. Régimen del sistema de salud al que pertenece la mayor parte de los
pacientes adultos (edad ≥ a 18 años) con diagnóstico de dermatitis atópica que
atiende en su consulta.
PREFERENCIA DE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El 29.23% (n=19) de encuestados basa su diagnóstico en la presentación clínica
de la enfermedad y no en criterios diagnósticos. Seguido por los criterios de
Hanifin y Rajka de 1980 y los criterios de la Academia Americana de Dermatología
de 2014, cada una con un 23.08% (n=15) de respuestas. En tercer lugar, se
encuentran los Criterios de la Guía de práctica clínica para el diagnóstico y
tratamiento de la dermatitis atópica en Colombia 2018 con un 20% (n=13) de
encuestados. Y, por último, se encuentran los criterios del Grupo de Trabajo para
el Diagnóstico de Dermatitis Atópica del Reino Unido (Williams) de 1994 (tabla 4).
Tabla 4. Para realizar el diagnóstico de Dermatitis atópica en pacientes adultos
¿Qué criterios prefiere emplear?PREFERENCIA DE ESCALAS DE CLINIMETRÍA
En esta pregunta se permitieron múltiples respuestas obteniendo la escala que
con mayor frecuencia usan en la práctica clínica es el DLQI 46.27% (n=31),
seguida por la escala EASI 38.81% (n=26) y en tercer lugar se encontró que
emplean la valoración clínica 29.85% (n=20). Otras escalas usadas son la escala
numérica del prurito 14.93% (n=10) y la escala IGA 2.99% (n=2).
Según los encuestados, no se hace uso de la escala SCORAD, HADS, ni otras
diferentes a las propuestas en la encuesta al momento de hacer la clinimetría de
los pacientes adultos con dermatitis atópica (tabla 5).
Tabla 5. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿Qué escalas de clinimetría prefiere usar?
PREFERENCIA TERAPEUTICA DE PRIMERA LÍNEA
Dermatitis atópica leve
Las dos primera opciones cómo terapias de primera línea en pacientes adultos
con dermatitis atópica leve son los corticoesteroides de mediana potencia 52.31%
(n=34) y los soft esteroides 26.15% (n=17) (tabla 6).
Las dos segundas opciones de primera línea del paciente adulto con diagnóstico
de dermatitis atópica leve son los inhibidores de calcineurina 70.77% (n=46) (tabla
7).Tabla 6. Para el tratamiento de primera línea del paciente adulto con diagnóstico
de dermatitis atópica leve ¿Cuáles son las dos opciones de terapia tópica de su
preferencia? Primera opción.
Tabla 7. Para el tratamiento de primera línea del paciente adulto con diagnóstico
de dermatitis atópica leve ¿Cuáles son las dos opciones de terapia tópica de su
preferencia? Segunda opción.
La mayoría de los dermatólogos encuestados esperan ver respuesta clínica
significativa a las 2 a 4 semanas de iniciado el tratamiento tópico (47.69%, n=31)
seguido de un tiempo de espera de 5-6 semanas (38.46%, n=25). Los demás
dermatólogos esperan 7 o más semanas para ver una respuesta clínica
significativa (13.85, n=9). Posterior a este tiempo consideran realizar cambio de
terapia (tabla 8).
Tabla 8. Durante la terapia tópica exclusiva del paciente adulto con diagnóstico de
dermatitis atópica ¿En cuánto tiempo espera ver un cambio clínico significativo
para considerar realizar cambio de terapia? (sin incluir terapia proactiva).
Ante la no mejoría clínica con la terapia tópica de primera línea, la mayoría de los
dermatólogos prefiere como primera opción aumentar la potencia del corticoide
tópico (38.46%, n=25), seguido de inicio de fototerapia en un 32.31% (n=21) e
inicio de medicamento sistémico no biológico (15.38%, n=10) (tabla 9).Como segunda opción, el 33.85% (n=22) inicia medicamento sistémico no
biológico seguido de fototerapia por el 27.69% (n=18) e inhibidor de calcineurina
tópico (20%, n=13). Una minoría opta por cambio de potencia de corticoide tópico
(12.31%, n=8), antibiótico tópico (3.08%, n=2) e inicio de medicamento sistémico
biológico (3.08%, n=2) (tabla 10).
Tabla 9. En el paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica leve sin
mejoría a la terapia tópica de primera línea ¿Cuáles son las dos opciones de
terapia de segunda línea de su preferencia? Primera opción
Tabla 10. En el paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica leve sin
mejoría a la terapia tópica de primera línea ¿Cuáles son las dos opciones de
terapia de segunda línea de su preferencia? Segunda opción
Dermatitis atópica moderada a severa
El 84.62% de los encuestados (n=55) atiende pacientes adultos con dermatitis
atópica moderada a severa (tabla 11).
Tabla 11. ¿En su consulta atiende pacientes adultos con diagnóstico de dermatitis
atópica moderada a severa?
Los dermatólogos encuestados consideran iniciar terapia sistémica no biológica en
estos 3 casos:El caso más importante mencionado por los encuestados para decidir iniciar el uso
de medicamentos sistémicos no biológicos es la presencia de una clínica severa
incluso sin haber pasado primero por terapia tópica (65.45%, n=36), seguido de la
alteración severa de calidad de vida sin importar la extensión clínica (50.91%,
n=28) y en tercer lugar se encuentra el fracaso a terapia tópica sin importar la
extensión clínica (40%, n=22) (Tabla 12, 13, 14).
Tabla 12. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿En qué casos considera el uso de medicamentos sistémicos no
biológicos? mencione los 3 que considere más importantes. Caso 1
Tabla 13. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿En qué casos considera el uso de medicamentos sistémicos no
biológicos? mencione los 3 que considere más importantes. Caso 2
Tabla 14. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿En qué casos considera el uso de medicamentos sistémicos no
biológicos? mencione los 3 que considere más importantes. Caso 3
El factor considerado más importante a tener en consideración al momento de
elegir un tratamiento sistémico es la severidad del cuadro clínico (52.73%, n=29)
(tabla 15).
En el segundo factor más importante a tener presente hay tres opciones
seleccionadas por igual número de encuestados con 9 respuestas en cada una
(16.36%) e incluye nuevamente la severidad del cuadro clínico, la eficacia delmedicamento según la literatura y la seguridad del medicamento según la
literatura. Estos tres abarcan el 49.08% de votos (n=27) (tabla 16).
El tercer factor que tienen presente los dermatólogos encuestados al momento de
seleccionar un tratamiento sistémico no biológico es la disponibilidad de tiempo del
paciente para asegurar una adecuada respuesta y seguimiento de este (23.64%,
n=13) (tabla 17).
Tabla 15. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿Qué factores tiene en consideración al momento de elegir un tratamiento
sistémico? mencione los 3 que considere más importantes. Primera opción
Tabla 16. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿Qué factores tiene en consideración al momento de elegir un tratamiento
sistémico? mencione los 3 que considere más importantes. Segunda opciónTabla 17. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿Qué factores tiene en consideración al momento de elegir un tratamiento
sistémico? mencione los 3 que considere más importantes. Tercera opción
Para el paciente adulto con dermatitis atópica moderada a severa el tratamiento
preferido como primera opción por los dermatólogos encuestados es la fototerapia
(59.38%, n=19), seguido por los corticoesteroides sistémicos (25%). Y en segunda
opción la preferida es la ciclosporina (25%) (tabla 18).
Tabla 18. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica moderada a severa ¿Cuáles son las dos terapias de su preferencia?
Primera opciónTabla 19. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica moderada a severa ¿Cuáles son las dos terapias de su preferencia?
Segunda opción
El tiempo en que se espera ver una respuesta clínica con el uso de cada terapia
sistémica no biológica según cada terapia:
• Fototerapia: el 75% de encuestados espera 4 u 8 semanas (37.5% para cada
opción de respuesta).
• Corticoides sistémicos: 53.13% espera ver respuesta a las 2 semanas de
iniciado el tratamiento.
• Ciclosporina: 34.38% espera ver respuesta clínica significativa a las 2 semanas
y 31.25% a las 4 semanas.
• Metotrexate/azatioprina: 46.88% espera 8 semanas para ver respuesta clínica
significativa y 25% espera 12 semanas. Ninguno espera más de 12 semanas.
De los dermatólogos encuestados, 18 (26.8%) emplean medicamentos biológicos
para el tratamiento de dermatitis atópica del adulto.
Los principales factores tenidos en cuenta para cambiar de terapia sistémica no
biológica a terapia sistémica biológica (dupilumab) son el fallo a un tratamiento
sistémico no biológico (55.56%, n=10) seguido por efectos secundarios o eventos
adversos (66.67%, n=12) (tabla 20 y 21).Tabla 20. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica severa ¿Qué factores tiene en consideración al momento de considerar el
cambio de un tratamiento sistémico no biológico a un tratamiento sistémico
biológico? mencione los que considere más importantes. Primer Factor
Tabla 21. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica severa ¿Qué factores tiene en consideración al momento de considerar el
cambio de un tratamiento sistémico no biológico a un tratamiento sistémico
biológico? mencione los 3 que considere más importantes. Segundo FactorDISCUSIÓN
En los últimos años se ha aumentado la investigación en enfermedades
inmunomediadas, este nuevo conocimiento ha llevado a un mayor diagnóstico de
dermatitis atópica, aumentando su relevancia y la necesidad de un conocimiento
amplio por parte del médico tratante. Esto para hacer un uso adecuado de
medicamentos y recursos que generen un impacto positivo en el desenlace clínico
del paciente y de los gastos para el sistema de salud. Hay un estudio colombiano
que muestra la respuesta que presenta este grupo de pacientes al ser tratados
según las guías establecidas por ese estudio durante dos años (59). Pero en la
búsqueda realizada son pocos los estudios que buscan mostrar las prácticas en la
vida real de los dermatólogos para el manejo de pacientes con dermatitis atópica.
Este es el primer estudio en Latinoamérica que se centra en conocer las prácticas
clínicas reales en el manejo de adultos con dermatitis atópica. Lo que abre un
nuevo panorama al identificar puntos clave de mejora de la atención de este grupo
de pacientes.
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
La encuesta fue respondida por dermatólogos que trabajan en Colombia, hubo
representación de los cinco grupos de años de experiencia. De los 32
departamentos de Colombia la mayoría trabajan principalmente en Bogotá D.C.
(72.73%), también hubo representación de Antioquia (12.12%), Valle del Cauca
(9.09%), Cauca, Cundinamarca, Huila y Norte de Santander.
La mayoría de los dermatólogos atienden pacientes afiliados al régimen
contributivo/subsidiado, seguido de planes voluntarios de salud y de atención
particular. Esto se correlaciona con los grupos poblacionales donde la mayoría delos pacientes tienen acceso al especialista por medio de su afiliación al sistema de
salud.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Se encontró que el 29.23% de los encuestados hace el diagnóstico de dermatitis
atópica basándose en la valoración clínica y no en criterios diagnósticos. En
segundo lugar, usan los Criterios de la academia Americana de Dermatología del
2014 y los criterios de Hanifin y Rajka. En tercer lugar, usan los criterios de la guía
de Práctica clínica colombiana y en menor número los Criterios del Grupo de
Trabajo del Reino Unido. Esto no es nuevo, la falta de uniformidad está presente
en todo el mundo y se evidencia con la heterogeneidad de criterios usados en los
estudios clínicos y el gran número de criterios donde al menos existen mínimo 11
validados y muchos otros no validados(24)(27). Incluso las guías colombianas no
se han unificado aún pues son la combinación de diferentes criterios de guías
internacionales.
Simpson y col. evaluaron la definición de dermatitis atópica en 102 estudios y
encontraron que los Criterios de Hanifin y Rajka se usaban en un 27%, y que un
19.6% se basaban en diagnóstico por parte del médico o del investigador sin un
criterio específico, similar a lo encontrado en nuestro estudio(60).
Al usar diferentes criterios diagnósticos en los estudios clínicos aleatorizados
puede generar inclusión de poblaciones con diferentes fenotipos, lo que lleva a
alteración de la validez externa (27). De los criterios mencionados en esta
encuesta, los que tienen validación son los Criterios de Hanifin y Rajka y los
criterios del Grupo de Trabajo para el Diagnóstico de dermatitis atópica del Reino
Unido. Los primeros con una sensibilidad de 93-96% y especificidad de 78-94%,
los segundos con 19 estudios de validación mostrando una sensibilidad de 10-
100% y especificidad de 89-99% (24).ESCALAS DE CLINIMETRÍA
Las escalas de clinimetría más usadas son EASI, DLQI, escala numérica del
prurito, pero casi un 30% de clínicos se basa únicamente en la valoración clínica.
Lo que dificulta dar un panorama objetivo y comparable entre observadores en el
tiempo. Esto cobra importancia cuando se tiene presente que las decisiones
terapéuticas y la evaluación de respuesta a tratamientos debe hacerse basado en
escalas clinimétricas. Durante la búsqueda de literatura no se encontraron
estudios que midieran la adherencia o preferencia de escalas clinimétricas en la
vida real. Con los resultados se muestra que la visión de la enfermedad por parte
del paciente y la esfera mental no son evaluadas con frecuencia en la práctica
clínica diaria. Esto puede deberse a la limitante del tiempo para cada consulta ya
que realizar cada escala de clinimetría consume tiempo; también puede ser por
falta de entrenamiento en realizar o analizar algunas de ellas puesto que algunas
son complejas o miden características de manera subjetiva (ej: eritema). Por eso
consideramos que es necesario buscar el motivo del poco uso de estas
herramientas e iniciar procesos educativos a los especialistas.
PREFERENCIAS TERAPEUTICAS
Dermatitis atópica leve
Para la dermatitis atópica leve, los dermatólogos encuestados usan como primera
opción terapéutica los corticoesteroides de mediana potencia y los soft esteroides
(también conocidos como corticoesteroides de cuarta generación). Y cómo
segunda opción prefieren los inhibidores de calcineurina. Las guías a nivel mundial
varían respecto a las indicaciones del uso de corticosteroides tópicos. La guía
colombiana indica que la dermatitis atópica leve debe manejarse con corticoides
de baja potencia, la moderada debe manejarse con corticoesteroides de moderada
potencia y la severa con corticoesteroides de alta potencia (28). Por otro lado, la
guía europea sugiere usar corticoesteroides clase II (corresponden a corticoides
de alta potencia) o según la localización, inhibidores de calcineurina, de manera
reactiva en dermatitis atópica leve(36). Esto sugiere que aun teniendo múltiples
guías de las cuales el dermatólogo puede apoyarse, no están siendoimplementadas. Sugerimos que se podría llevarse a cabo un estudio donde se
indague el motivo de la falta de adherencia a las guías, que podría ser por falta de
difusión de la información, falta de validez externa, entre otros.
En cuanto al tiempo esperado para ver una respuesta con el tratamiento tópico
instaurado, las preferencias fueron divididas, la mayoría de los dermatólogos
espera 2 a 4 semanas (47.69%) seguido de 5 a 6 semanas (38.46%) y en menor
cantidad esperan 7 o más semanas. Las guías no especifican cuánto tiempo se
debe esperar para ver una respuesta clínica pero si advierten que los
corticoesteroides de alta potencia deben usarse de 3 a 14 días (28)(36)(38). Otros
estudios de revisión muestran que las investigaciones sobre el tiempo en que se
emplean los corticoesteroides tópicos oscilan entre 1-4 semanas de uso sin incluir
la terapia proactiva (61). Y otros sugieren que en caso de no presentar mejoría
después de 10 a 14 días de uso se debe verificar que el paciente tenga adecuada
adherencia, descartar sobreinfección o considerar otros posibles diagnósticos (62).
Esto sugiere que el 52.31% de encuestados esperan más tiempo para ver una
respuesta y considerar cambio de terapia que lo propuesto en estudios,
prolongando el tiempo para escalar la terapia.
Cómo segunda línea terapéutica para la dermatitis atópica leve, el 38.46% de
encuestados prefiere cambiar de potencia de corticoesteroide y el 32.31% prefiere
iniciar fototerapia. Cómo segunda opción el 33.85% prefiere iniciar un
medicamento sistémico no biológico y el 27.69% fototerapia. La guía colombiana
sugiere que la fototerapia sea usada cuando hay fracaso ante la terapia tópica o
en dermatitis atópica moderada(28). Mientras que los medicamentos sistémicos no
biológicos, como azatioprina y metotrexate, se recomiendan para la dermatitis
atópica severa o refractaria a otros tratamientos como fototerapia(28). La guía
europea sugiere usar fototerapia para cuadros crónicos y no en crisis agudas de la
enfermedad por riesgo de exacerbarla; respecto a los medicamentos sistémicos
no biológicos sugiere que se inicien cuando no hay adecuada respuesta a
fototerapia o cuando el paciente requiere uso prolongado de corticoesteroides
tópicos en áreas extensas y así lograr disminuir la exposición al tópico(36). Laguía americana indica que la fototerapia se debe usar como segunda línea ante la
falla terapéutica al tratamiento tópico, y los medicamentos sistémicos no biológicos
deben usarse al no alcanzar respuesta clínica adecuada con el manejo tópico y la
fototerapia o ante un gran compromiso de calidad de vida (63).
En nuestro análisis se puede intuir que la fototerapia no fue primera opción debido
a que la cámara de fototerapia no es ofrecida por todas las Empresas Promotoras
de Salud (EPS). Y aún en una ciudad donde está la cámara disponible, muchos
pacientes no tienen la posibilidad de asistir dos a tres veces por semana durante
varios meses por limitantes de desplazamiento o laborales.
Dermatitis atópica moderada a severa
El 84.62% de encuestados atiende pacientes con dermatitis atópica moderada a
severa quienes consideran los tres principales factores para iniciar medicamento
sistémico no biológico en orden de mayor a menor frecuencia: clínica severa
(65.45%), alteración severa de la calidad de vida sin importar extensión clínica
(50.01%), el fracaso a la terapia tópica sin importar la extensión clínica (40%).
El primer factor que tienen presente la mayoría de los dermatólogos encuestados
para elegir el medicamento específico es la severidad de cuadro clínico (52.73%).
Para el segundo factor más importante casi la mitad de los especialistas coincide
en estos tres puntos: severidad del cuadro clínico, eficacia del medicamento según
la literatura y seguridad del medicamento según la literatura (26.36% para cada
uno). El tercer factor que más tienen presente es la disponibilidad de tiempo del
paciente ya sea para asistir a las citas de fototerapia que en general son de dos a
tres veces por semana, a realizar paraclínicos de control o asistir a las consultas
de control.
El tratamiento sistémico que prefieren los dermatólogos encuestados para tratar
pacientes adultos con dermatitis atópica moderada a severa es la fototerapia(59.38%) seguido de corticoesteroides sistémicos (25%). La preferencia de
fototerapia concuerda con una encuesta realizada en el Reino Unido sobre el
tratamiento en adultos con dermatitis atópica, allí la mayoría de dermatólogos
prefería usar fototerapia/PUVA (49%) como primera línea en pacientes con un
cuadro moderado a severo (58). También concuerda con la encuesta realizada en
Europa en el año 2020 donde 95 participantes (41.5%) prefería fototerapia (57).
La segunda opción para el tratamiento de este grupo de pacientes está dividida en
similar medida entre ciclosporina (25%), fototerapia (18.75%) y azatioprina
(18.75%). El 15.63% de encuestados prefieren de segunda opción el metotrexate,
este está descrito en guías nacionales e internacionales pero no está aprobado
por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) lo
cual genera limitaciones en la entrega del fármaco según el modelo de atención en
que se encuentren (64). En la encuesta realizada en el Reino Unido descrita
previamente, el 36% de dermatólogos prefería medicamentos sistémicos como
primera línea en dermatitis atópica moderada a severa (menos que fototerapia),
pero eran la primera opción como segunda línea (49%).
En nuestra encuesta se presentan resultados diferentes respecto a la preferencia
de los medicamentos sistémicos. Llama la atención que en el Reino Unido
prefieren la azatioprina seguida de corticoesteroides sistémicos, ciclosporina, y
metotrexate (58). Además, prefieren la azatioprina aun habiendo otros
medicamentos con mayor evidencia como la ciclosporina. Pero se encuentran
similitudes con la encuesta realizada en Europa donde cómo segunda opción para
dermatitis atópica moderada a severa prefieren terapia sistémica (49.8%) y
fototerapia (38.4%) (57). En la primera línea ellos prefieren ciclosporina (54.1%),
corticoesteroides orales (32.6%) y metotrexate (30.7%); en segunda línea
prefieren metotrexate (40.8%), azatioprina (30.7%), y ciclosporina (22.5%) (57).
Aunque la fototerapia es el tratamiento de primera línea de elección por los
encuestados para tratar dermatitis atópica moderada a severa, el 37.5% espera
ver un resultado clínico a las 4 semanas de uso pero según diferentes estudios los
resultados clínicos adecuados se ven después de 6 a 12 semanas realizando 2 a3 sesiones semanales (28)(65)(66)(44). El 56.25% espera entre 8 y 12 semanas lo
que es acorde con la literatura.
No hay estudios claros que indiquen qué dosis y cuánto tiempo deben ser usados
los corticoesteroides sistémicos, pero las guías y los consensos sugieren que se
usen por tiempo corto (47). El Task Force europeo del 2020 sugiere dar máximo
una dosis de 0.5mg/kg/día de metilprednisolona por 1-2 semanas con desmonte
durante 1 mes (36). En esta encuesta los dermatólogos que trabajan en Colombia
suelen esperar 2 semanas para ver la respuesta terapéutica (53.13%), el 25%
indica que no los ordena, y el 21.88% refiere que espera 4 semanas para ver la
respuesta.
La ciclosporina se caracteriza por presentar un inicio de acción rápido, puede
presentar mejoría incluso en las primeras dos semanas de uso y usualmente la
eficacia clínica máxima es a las 6 a 8 semanas de uso (67). Como resultado se
encontró que el 65.63% de dermatólogos encuestados espera 2 y 4 semanas para
ver la respuesta máxima del medicamento, el 6.25% espera 6 semanas y 28.13%
no la ordena. Este medicamento está aprobado por entes internacionales y por el
Invima. El no uso puede deberse a temor por los efectos secundarios temidos por
los especialistas como nefrotoxicidad irreversible, hipertensión arterial y cáncer de
piel no melanoma (46). Con estos resultados se puede considerar realizar
actividades educativas a los especialistas para fomentar el uso en los pacientes
que lo requieran y no tengan contraindicaciones.
El metotrexate y la azatioprina alcanzan su eficacia clínica máxima en 8-12
semanas y el 71.88% de los encuestados espera ese tiempo para definir la
respuesta al tratamiento. Llama la atención que 18.75% de encuestados espera
cuatro semanas lo que puede llevarlos a suspender el medicamento sin haber
llegado a su pico de respuesta, de esta manera limitar el arsenal terapéutico para
este grupo de pacientes.De los dermatólogos que atienden dermatitis atópica moderada a severa, el 32%
atiende pacientes que están recibiendo medicamentos biológicos (dupilumab).
Los estudios publicados sobre las preferencias de los dermatólogos para tratar
pacientes con dermatitis atópica no abarcan los factores que tienen en cuenta
para escalar a terapia biológica. En esta encuesta se encuentra que todos los
médicos intentan al menos un tratamiento sistémico no biológico ya que el primer
factor que tienen en consideración es haber fallado a 1 tratamiento sistémico
(55.56%) seguido de haber fallado a 2 tratamientos sistémicos (44.44%). Y el
segundo factor que tienen presente es haber presentado efectos secundarios o
eventos adversos (66.67%) seguido de presentar alteración severa y persistente
de la calidad de vida a pesar de tener mejoría clínica.CONCLUSIONES
A medida que aumentan los estudios de enfermedades inmunomediadas se ha
aumentado el número de pacientes con la enfermedad por mejoría del diagnóstico
por parte del médico. Esta encuesta permite ver un panorama sobre cómo los
dermatólogos que trabajan en Colombia abordan la enfermedad desde el
diagnóstico hasta el tratamiento según la severidad del cuadro. Pese a que hay
muchas guías internacionales y una nacional, no hay un consenso absoluto sobre
el manejo de la enfermedad. Donde sí se encuentra concordancia entre
dermatólogos y guías es en el tratamiento de primera línea para dermatitis atópica
leve.
Llama la atención que para varios tratamientos sistémicos no biológicos no se da
la espera adecuada para que alcance el punto máximo de respuesta lo que puede
generar suspensión del medicamento y cambio de terapia sin haber indicación.
Además, se muestra un porcentaje significativo de encuestados que no usa
ciclosporina para el tratamiento de dermatitis atópica moderada a severa a pesar
de estar aprobado por entidades regulatorias nacionales e internacionales y tener
suficiente evidencia para su uso. Sugerimos que, con los hallazgos, donde se ve
poca adherencia a las guías, se deben realizar nuevos estudios donde se busque
el motivo de algunas de las preferencias terapéuticas y promover educación
médica continuada sobre estos temas. Esto podría cambiar con procesos
educativos a los especialistas, para mejorar el acceso a terapias sistémicas.
Como limitaciones este estudio tiene una muestra pequeña respecto al número de
dermatólogos en Colombia y debido a que las encuestas no fueron enviadas de
manera aleatoria puede tener un sesgo de selección. Aun así, abre un panorama
antes no conocido en Colombia y en Latinoamérica sobre las decisiones de los
dermatólogos cuanto están ante pacientes adultos con dermatitis atópica.Teniendo en cuenta que gran parte de dermatólogos en Colombia hacen énfasis
en dermatología estética, en este estudio se tiene un número importante de
especialistas que atienden pacientes adultos con dermatitis atópica. Por lo cual
aporta información única sobre el uso de criterios diagnósticos, escalas de
clinimetría y preferencias terapéuticas en este grupo de pacientes.ANEXOS
Anexo 1
1. Número de años ejerciendo cómo especialista en dermatología
Menos de 1 año
1 a 2 años
3 a 5 años
6 a 10 años
Más de 10 años
2. Departamento del país donde realiza la mayor parte de su consulta
dermatológica
Se dará la opción en un desplegable con todos los departamentos de
Colombia.
3. Número aproximado de pacientes adultos (edad ≥ a 18 años) con
diagnóstico de dermatitis atópica que atiende en su consulta por mes
Ninguno
Menos de 5
6 a 10
11 o más
4. Régimen del sistema de salud al que pertenece la mayor parte de los
pacientes adultos (edad ≥ a 18 años) con diagnóstico de dermatitis atópica
que atiende en su consulta
1er régimen más atendido
Afiliados al régimen contributivo/subsidiado
Planes voluntarios de salud (plan complementario, medicina
prepagada, pólizas de salud)
Atención particular
Regímenes especiales (fuerzas militares, profesores, policía)
Vinculado
2do régimen más atendido
No aplica
Afiliados al régimen contributivo/subsidiadoPlanes voluntarios de salud (plan complementario, medicina
prepagada, pólizas de salud)
Atención particular
Regímenes especiales (fuerzas militares, profesores, policía)
Vinculado
5. Para realizar el diagnóstico de Dermatitis atópica en pacientes adultos
¿Qué criterios prefiere emplear?
Criterios de Hanifin y Rajka de 1980
Criterios del Grupo de Trabajo para el Diagnóstico de Dermatitis Atópica del
Reino Unido (Williams) de 1994
Criterios de la Academia Americana de Dermatología de 2014
Criterios de la Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de
la dermatitis atópica en Colombia 2018
Ninguno de los anteriores, lo hago según valoración clínica
6. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿Qué escalas de clinimetria prefiere usar?
EASI
SCORAD
DLQI
POEM
HADS
Escala numérica del prurito
IGA
Otra
Ninguna de los anteriores, empleo la valoración clínica
7. Para el tratamiento de primera línea del paciente adulto con diagnóstico de
dermatitis atópica leve ¿Cuáles son las dos opciones de terapia tópica de
su preferencia?
1era opción
Corticoesteroide de alta potencia
Corticoesteroide de mediana potencia
Inhibidor de calcineurina
Soft esteroide
Antibiótico tópico
2da opción
Corticoesteroide de alta potencia
Corticoesteroide de mediana potencia
Inhibidor de calcineurina
Soft esteroideAntibiótico tópico
8. Durante la terapia tópica exclusiva del paciente adulto con diagnóstico de
dermatitis atópica ¿En cuánto tiempo espera ver un cambio clínico
significativo para considerar realizar cambio de terapia? (sin incluir terapia
proactiva)
2 a 4 semanas
4 a 6 semanas
7 a 8 semanas
Más de 8 semanas
9. En el paciente adulto con diagnóstico de dermatitis atópica sin mejoría a la
terapia tópica de primera línea ¿Cuáles son las dos opciones de terapia de
segunda línea de su preferencia?
1era opción
Cambio de potencia de corticoesteroide tópico
Inhibidor de calcineurina tópico
Antibiótico tópico
Fototerapia
Medicamento sistémico no biológico
Medicamento sistémico biológico
2da opción
Cambio de potencia de corticoesteroide tópico
Inhibidor de calcineurina tópico
Antibiótico tópico
Fototerapia
Medicamento sistémico no biológico
Medicamento sistémico biológico
10. ¿En su consulta atiende pacientes adultos con diagnóstico de dermatitis
atópica moderada a severa?
Sí
No
11. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿En qué casos considera el uso de medicamentos sistémicos NO
biológicos? mencione los 3 que considere más importantes.
1er caso
Clínica severa (sin pasar antes por terapia tópica)Alteración severa de calidad de vida (sin importar extensión clínica)
Comorbilidades del paciente (ejemplo: asma severa, conjuntivitis,
etc)
Si fracasó a la terapia tópica (sin importar extensión clínica)
2do caso
Clínica severa (sin pasar antes por terapia tópica)
Alteración severa de calidad de vida (sin importar extensión clínica)
Comorbilidades del paciente (ejemplo: asma severa, conjuntivitis,
etc)
Si fracasó a la terapia tópica (sin importar extensión clínica)
3er caso
Clínica severa (sin pasar antes por terapia tópica)
Alteración severa de calidad de vida (sin importar extensión clínica)
Comorbilidades del paciente (ejemplo: asma severa, conjuntivitis,
etc)
Si fracasó a la terapia tópica (sin importar extensión clínica)
12. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿Qué factores tiene en consideración al momento de elegir un
tratamiento sistémico? mencione los 3 que considere más importantes.
1er factor
Velocidad de acción
Severidad del cuadro clínico
Antecedentes personales (ejemplo: hepatopatía, malignidad, etc)
Edad fértil
Eficacia del medicamento según literatura
Seguridad del medicamento según literatura
Posibilidad de usarlo por periodos prolongados
Disponibilidad de tiempo del paciente (ejemplo: para asistir a
fototerapia o a controles de laboratorios)
Acceso al tratamiento (ejemplo: disponibilidad de fototerapia en su
ciudad)
2do factor
Velocidad de acción
Severidad del cuadro clínico
Antecedentes personales (ejemplo: hepatopatía, malignidad, etc)
Edad fértil
Eficacia del medicamento según literatura
Seguridad del medicamento según literaturaPosibilidad de usarlo por periodos prolongados
Disponibilidad de tiempo del paciente (ejemplo: para asistir a
fototerapia o a controles de laboratorios)
Acceso al tratamiento (ejemplo: disponibilidad de fototerapia en su
ciudad)
3er factor
Velocidad de acción
Severidad del cuadro clínico
Antecedentes personales (ejemplo: hepatopatía, malignidad, etc)
Edad fértil
Eficacia del medicamento según literatura
Seguridad del medicamento según literatura
Posibilidad de usarlo por periodos prolongados
Disponibilidad de tiempo del paciente (ejemplo: para asistir a
fototerapia o a controles de laboratorios)
Acceso al tratamiento (ejemplo: disponibilidad de fototerapia en su
ciudad)
13. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica moderada a severa ¿Cuáles son las dos terapias de su
preferencia?
1era opción
Fototerapia
Corticoesteroide sistémico
Micofenolato mofetilo
Azatioprina
Metotrexate
Ciclosporina
Dupilumab
2da opción
Fototerapia
Corticoesteroide sistémico
Micofenolato mofetilo
Azatioprina
Metotrexate
Ciclosporina
Dupilumab14. Durante el tratamiento del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica ¿En cuánto tiempo esperaría ver una respuesta clínica significativa
empleando las siguientes opciones terapéuticas en monoterapia?
Fototerapia
No la ordeno/no hay disponibilidad en la ciudad
4 semanas
8 semanas
12 semanas
Más de 12 semanas
Corticoesteroide sistémico
No los ordeno
2 semanas
4 semanas
6 semanas
8 semanas
Ciclosporina
No la ordeno
2 semanas
4 semanas
6 semanas
8 semanas
Metotrexate/Azatioprina
No los ordeno
4 semanas
8 semanas
12 semanas
Más de 12 semanas
15. ¿En su atención a pacientes adultos con diagnóstico de dermatitis atópica
emplea medicamentos biológicos (dupilumab)?
Si
No
16. Durante la atención del paciente adulto con diagnóstico de dermatitis
atópica severa ¿Qué factores tiene en consideración al momento de
considerar el cambio de un tratamiento sistémico NO biológico a un
tratamiento sistémico biológico? mencione los que considere más
importantes.1er factor
Fallo a 1 tratamiento sistémico no biológico
Fallo a 2 tratamientos sistémicos no biológicos
Efectos secundarios / evento adverso
Presencia de comorbilidades (ejemplo: asma severa, conjuntivitis,
etc)
Alteración severa y persistente de la calidad de vida a pesar de
mejoría clínica
Considero el empleo de terapia biológica (sin pasar primero por
terapia sistémica no biológica)
2do factor
Fallo a 1 tratamiento sistémico no biológico
Fallo a 2 tratamientos sistémicos no biológicos
Efectos secundarios / evento adverso
Presencia de comorbilidades (ejemplo: asma severa, conjuntivitis,
etc)
Alteración severa y persistente de la calidad de vida a pesar de
mejoría clínica
Considero el empleo de terapia biológica (sin pasar primero por
terapia sistémica no biológica)Anexo 2. Encabezado de la encuesta que incluye
consentimiento informado.
Lo invitamos a realizar la siguiente encuesta dirigida a todos los especialistas en
Dermatología que ejercen actualmente en Colombia, la cual es realizada por el
grupo Derm+ del Hospital Universitario de la Samaritana (investigadores: Dr.
Héctor José Castellanos, Dra. Carolina Cortés, Dr. Elkin Peñaranda, Dra. Marcela
Cardona), cuyo objetivo es identificar en la práctica clínica diaria realizada por
especialistas en dermatología en el país los criterios diagnósticos, las escalas de
Clinimetría, y tratamientos de preferencia para pacientes adultos (edad ≥ a 18
años) con Dermatitis Atópica.
En caso de actualmente no realizar atención médica a pacientes adultos con
diagnóstico de dermatitis atópica lo invitamos a diligenciar las 3 primeras
preguntas de la encuesta, como información valiosa desde el punto de vista
académico.
Esta no es una encuesta de conocimientos, por lo que no hay respuestas
correctas o incorrectas, y le solicitamos cordialmente responder de la manera más
cercana a su realidad en la práctica clínica diaria. Le recordamos que la encuesta
es anónima por lo que invitamos a cada especialista a realizar la encuesta una
sola vez.
La información suministrada será empleada para fines académicos, los datos NO
serán entregados a la industria farmacéutica y la encuesta NO es patrocinada.
Para todas las preguntas debe considerar que se trata de pacientes adultos (edad
≥ a 18 años) que son adherentes a los cuidados de la piel atópica (ejemplo: baños
cortos, cremas corporales con la frecuencia adecuada, etc) y que evitan los
desencadenantes (ejemplo: cierta ropa, alimentos específicos, etc).
En caso de alguna duda favor comunicarse con Marcela Cardona Salazar al
celular xxx.
¿Acepta los términos y condiciones?BIBLIOGRAFÍA
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