Factores de riesgos para apnea obstructiva del sueño residual, posterior a adenoamigdalectomía en pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores, en HOMI Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia en el año 2015 a 2019
Autor: Delgado Salgado, Kelly Johana
Asesor: Marrugo Pardo, Gilberto Eduardo
Fecha: 2021-08-23
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Otorrinolaringología
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivos/Hipótesis: Determinar factores de riesgo para apnea obstructiva del sueño residual (AOS) en pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores,  posterior a adenoamigdalectomía (AT). 
Diseño del estudio: Estudio tipo cohorte retrospectiva.
Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los niños con AOS que tenían AT  en un hospital infantil de atención terciaria. Los niños con comorbilidades mayores fueron excluidos. Datos demográficos, clínicos y polisomniograficos fueron recolectados para determinar aquellos que se comportaban como factores de riesgo para AOS residual. 
Resultados: Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de 592 pacientes en el análisis principal. La incidencia de AOS residual fue del 26.7%. Los datos informaron que este desenlace se presentó con más frecuencia en los pacientes sin antecedente de amigdalitis a repetición, clasificación Friedman tipo II, diagnóstico de AOS prequirúrgico por polisomnografía (PSG), importante hipertrofia de adenoides y amígdalas grado III (P&lt;0.05). Mediante un análisis multivariado se pudo identificar factores que están relacionados con este resultado como son: no tener antecedente de amigdalitis a repetición (p= 0.005), Friedman IV (p= 0.003), diagnostico prequirúrgico de AOS por PSG (p= 0.000) e IAH prequirúrgico severo con corte desde 11.5/h (p= 0.022) con tendencia en hipoapneas. Se identificó que los pacientes que fueron intervenidos con solo adenoidectomía tenían 2.46 veces más probabilidad de AOS residual frente a los que se les realizo adenoamigdalectomía (p=0.03). Se describió una tendencia a aumentar la probabilidad de desarrollo de AOS residual con un mayor grado de hipertrofia adenoidea y una propensión a disminuir este desenlace con un mayor grado de hipertrofia amigdalina. Adicionalmente a mayor nadir prequirúrgico (≥ 83%) menor probabilidad de presentar AOS residual (p= 0.004). 
Conclusiones: Este trabajo muestra algunas características importantes de los pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores en los que se puede tener un resultado no satisfactorio después de la cirugía y se describen claros factores de riesgo para este desenlace. 
Palabras clave: apnea obstructiva del sueño residual, niños sin comorbilidades mayores, adenoamigdalectomía. (Texto tomado de la fuente)

Factores de riesgos para apnea obstructiva del sueño residual, posterior a
adenoamigdalectomía en pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores,
en HOMI Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia en el año 2015 a 2019
Kelly Johana Delgado Salgado
Investigador Principal
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Otorrinolaringología
Bogotá, Colombia
2021Factores de riesgos para apnea obstructiva del sueño residual, posterior a
adenoamigdalectomía en pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores,
en HOMI Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia en el año 2015 a 2019
Kelly Johana Delgado Salgado
Investigador Principal
Tesis o trabajo de investigación presentada (o) como requisito parcial para
optar al título de:
Especialista en Otorrinolaringología
Director:
Dr. Gilberto Eduardo Marrugo Pardo
Profesora titular, Departamento Otorrinolaringología.
Línea de Investigación:
Apnea obstructiva del sueño en pediatría
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Otorrinolaringología
Bogotá, Colombia
2021
2Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad
Nacional. «Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional
relacionada al respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi
trabajo original, excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales
de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,
he realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas
de citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos
de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes
porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
Kelly Johana Delgado Salgado
23/08/2021
3RESUMEN
Factores de riesgos para apnea obstructiva del sueño residual, posterior a
adenoamigdalectomía en pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores,
en HOMI Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia en el año 2015 a 2019.
Objetivos/Hipótesis: Determinar factores de riesgo para apnea obstructiva del
sueño residual (AOS) en pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores,
posterior a adenoamigdalectomía (AT).
Diseño del estudio: Estudio tipo cohorte retrospectiva.
Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los niños con AOS que tenían AT
en un hospital infantil de atención terciaria. Los niños con comorbilidades mayores
fueron excluidos. Datos demográficos, clínicos y polisomniograficos fueron
recolectados para determinar aquellos que se comportaban como factores de riesgo
para AOS residual.
Resultados: Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de 592 pacientes
en el análisis principal. La incidencia de AOS residual fue del 26.7%. Los datos
informaron que este desenlace se presentó con más frecuencia en los pacientes sin
antecedente de amigdalitis a repetición, clasificación Friedman tipo II, diagnóstico
de AOS prequirúrgico por polisomnografía (PSG), importante hipertrofia de
adenoides y amígdalas grado III (P<0.05). Mediante un análisis multivariado se pudo
identificar factores que están relacionados con este resultado como son: no tener
antecedente de amigdalitis a repetición (p= 0.005), Friedman IV (p= 0.003),
diagnostico prequirúrgico de AOS por PSG (p= 0.000) e IAH prequirúrgico severo
con corte desde 11.5/h (p= 0.022) con tendencia en hipoapneas. Se identificó que
los pacientes que fueron intervenidos con solo adenoidectomía tenían 2.46 veces
más probabilidad de AOS residual frente a los que se les realizo
adenoamigdalectomía (p=0.03). Se describió una tendencia a aumentar la
probabilidad de desarrollo de AOS residual con un mayor grado de hipertrofia
adenoidea y una propensión a disminuir este desenlace con un mayor grado de
hipertrofia amigdalina. Adicionalmente a mayor nadir prequirúrgico (≥ 83%) menor
probabilidad de presentar AOS residual (p= 0.004).
Conclusiones: Este trabajo muestra algunas características importantes de los
pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores en los que se puede tener un
resultado no satisfactorio después de la cirugía y se describen claros factores de
riesgo para este desenlace.
Palabras clave: apnea obstructiva del sueño residual, niños sin comorbilidades
mayores, adenoamigdalectomía.
4ABSTRACT
Risk factors for residual obstructive sleep apnea, after adenotonsillectomy in
pediatric patients without major comorbidities, in HOMI Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia from 2015 to 2019.
Objectives / Hypothesis: To determine risk factors for residual obstructive sleep
apnea (OSA) in pediatric patients without major comorbidities, after
adenotonsillectomy (AT).
Study design: Retrospective cohort study.
Methods: The medical records of children with OSA who had TA in a tertiary care
children's hospital were reviewed. Children with major comorbidities were excluded.
Demographic, clinical, and polysomniographic data were collected to determine
those that behaved as risk factors for residual OSA.
Results: During the study period, a total of 592 patients were included in the main
analysis. The incidence of residual OSA was 26.7%. The data reported that this
outcome occurred more frequently in patients without a history of recurrent tonsillitis,
Friedman classification type II, preoperative diagnosis of OSA by polysomnography
(PSG), significant hypertrophy of adenoids and tonsils grade III (P <0.05). Through
a multivariate analysis it was possible to identify factors that are related to this result,
such as: not having a history of recurrent tonsillitis (p = 0.005), Friedman IV (p =
0.003), pre-surgical diagnosis of OSA by PSG (p = 0.000) and Severe presurgical
AHI with cut from 11.5 / h (p = 0.022) with a tendency towards hypopnea. It was
identified that patients who underwent adenoidectomy alone were 2.46 times more
likely to have residual OSA compared to those who underwent adenotonsillectomy
(p = 0.03). A tendency to increase the probability of development of residual OSA
with a greater degree of adenoid hypertrophy and a tendency to decrease this
outcome with a greater degree of tonsillar hypertrophy was described. Additionally,
the higher the pre-surgical nadir (≥ 83%), the lower the probability of presenting
residual OSA (p = 0.004).
Conclusions: This work shows some important characteristics of pediatric patients
without major comorbidities in whom an unsatisfactory result can be had after
surgery and clear risk factors for this outcome are described.
Key words: residual obstructive sleep apnea, children without major comorbidities,
adenotonsillectomy.
5Contenido
Pág.
Introducción...........................................................................................................7
Materiales y Métodos............................................................................................ 8
Resultados…......................................................................................................... 9
Discusión….......................................................................................................... 16
Conclusiones........................................................................................................ 19
Referencias Bibliograficas.................................................................................. 20
6Introducción
En los niños con apnea obstructiva del sueño (AOS), la cirugía del anillo de waldeyer
se ha invocado como el tratamiento de elección para resolver su patología (1) con
una mejoría objetiva en cuanto al nivel de ronquido, apneas observadas y
disminución del índice de apnea-hipoapnea total (IAH) así como un aumento en la
saturación de oxígeno y disminución de los despertares (2-4). A pesar de estos
beneficios, hay un grupo de la población pediátrica que persiste con AOS después
de la intervención quirúrgica, lo cual se conoce como AOS residual o persistente y
ocurre en un 21% a 75% de los casos, cifras que varían dependiendo de la
comorbilidad y criterios utilizados para su definición (3,5).
En la literatura actual existe información sobre aquellos factores que conducen al
fracaso después de la cirugía, el cual es más frecuente en niños con comorbilidades
como obesidad, síndrome de Down, asma, rinitis severa o anomalías
craneofaciales, neurológicas o del desarrollo (1,3, 5-7). Sin embargo, existe una
población de niños sin estas características donde la adenoamigdalectomía
igualmente no es 100% efectiva en resolver la AOS y siguen indistintamente
expuestos a las consecuencias de la misma, como son los efectos perjudiciales en
el comportamiento, deterioro en el funcionamiento cognitivo, bajo rendimiento
académico, deterioro de la función cardiopulmonar y detrimento del crecimiento
somático (8,9); siendo escasos los estudios que evalúan este último grupo de niños
ya que la mayoría incluye pacientes que presentan mínimo obesidad dentro de sus
antecedentes. Es así como solo algunos autores como Mitchell y col, Baroody y col
han informado dentro de sus resultados en niños con AOS con peso normal, que la
severidad del IAH es un factor de riesgo para AOS residual. (2,10) Además, Mitchell
y col. también informaron que un Tiempo total de sueño (TST) mayor a 5 minutos
con niveles de CO2 mayor de 50 mm Hg se asoció fuertemente con AOS persistente
(2). Hasta la fecha, las características clínicas, demográficas y polisomnográficas
que predicen eficazmente la AOS residual en niños sin estas comorbilidades
mayores no están claramente establecidas.
Por tales razones, el objetivo del presente estudio es determinar si existen factores
de riesgo para AOS residual en niños sin ninguna comorbilidad mayor, posterior a
adenoamigdalectomía en un hospital de atención terciaria, teniendo en cuenta que
la identificación de los mismos es fundamental al permitir a los médicos
individualizar el tratamiento y asegurarse de que los niños sean seguidos
adecuadamente en el posoperatorio.
7Materiales y Métodos
El presente es un estudio observacional analítico, del tipo cohorte retrospectiva con
direccionalidad hacia delante basado en pacientes pediátricos con AOS residual sin
comorbilidades mayores que cumplieron con los criterios de selección (tabla 1) y
que fueron llevados a adenoamigdalectomía en la Fundación Hospital Infantil de la
Misericordia ubicada en la ciudad de Bogotá entre enero de 2015 a diciembre de
2019.
Para la selección de los pacientes se definió como AOS residual por diagnostico a
través de polisomnografía (PSG) posquirúrgica aquellos que presentaron un IAH
total residual mayor de 2/h según concepto de la Sociedad Americana del Sueño y
en ausencia de dicho estudio, se definió este desenlace desde el punto de vista
clínico según concepto de la tercera edición de la Clasificación Internacional de
Trastornos del Sueño (ICSD-3) como la persistencia de los síntomas típicos de la
AOS (ronquidos fuertes o apneas presenciadas, sueño no reparador, somnolencia
diurna, fatiga o insomnio, despertar con una sensación de jadeo o asfixia) luego de
al menos 3 meses posterior a la adenoamigdalectomía.
Se definió como comorbilidades mayores aquellos pacientes que presentaban
malformaciones craneofaciales, asma, obesidad (índice de masa corporal en el
Percentil 95 o superior), rinitis severa, enfermedades genéticas, trastornos
neuromusculares, enfermedades de depósito o del desarrollo.
Tabla 1. Criterios de Selección
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Pacientes menores de 18 años Pacientes que presenten comorbilidades
mayores
Diagnóstico de AOS residual por clínica o Otro procedimiento quirúrgico de cirugía
polisomnografía (PSG) multinivel para AOS como cirugía nasal,
cirugía del paladar, cirugía de la lengua,
cirugía de amígdalas linguales y cirugía de
laringe
Procedimiento quirúrgico: Adenoidectomía, Técnica intracapsular para amigdalectomía
amigdalectomía o adenoamigdalectomía
Perdida de seguimiento posquirúrgico
La recolección de la información se realizó mediante la búsqueda de historias
clínicas en el registro clínico del hospital que tenían como diagnostico código CIE
10 G473. Se revisó por cada paciente incluido la historia pre quirúrgica, la
8descripción quirúrgica y la totalidad de controles posquirúrgicos que estaban
disponibles en la base de datos. Toda la información fue consignada mediante
sistema de doble entrada de datos, mediante tabulación por los investigadores y
consolidación en una sola tabla si la información fue coincidente. En caso contrario
los investigadores de manera conjunta revisaron las historias correspondientes para
realizar las respectivas correcciones.
Análisis estadístico
Los datos fueron incorporados en el software estadístico Stata/SE. Las variables
categóricas se presentaron en proporciones y analizadas para el desenlace de
interés AOS residual con chi cuadrado. Las variables continuas se expresaron como
mediana (RIQ) o promedios (DE) dependiendo de la distribución de los datos, la
cual fue evaluada con la prueba de shapiro willk. Se identificaron las diferencias
para cada variable entre los pacientes que presentaron AOS residual y los que no,
empleando para esto pruebas paramétricas y no paramétricas según la naturaleza
de los datos. Se determinó la incidencia y riesgo relativo para las variables de
interés.
Se planteó un análisis de regresión logística de acuerdo a la verificación de la
proporcionalidad de la función del riesgo para definir dentro de las variables
estudiadas cuales se comportan como factores de riesgo para el desarrollo de AOS
residual, para lo que se planteó un modelo ajustado por edad, IMC y sexo. Se
consideró asociaciones significativas aquellas con un valor de P menor a 0.05. Se
realizó un análisis de subconjunto de 206 pacientes con los datos disponibles,
donde se identificaron variables resultado de polisomnografía prequirúrgica que se
describieron mediante medidas de tendencia central según la naturaleza de los
datos y se planteó un modelo de regresión logística posterior a la confirmación de
distribución anormal de las variables a incluir que se transformaron en terciles, este
modelo se ajustó por edad, IMC, sexo, tipo de cirugía, hipertrofia de amígdalas,
hipertrofia de adenoides, tipo de diagnóstico, clasificación de Friedman e historia de
amigdalitis a repetición.
Los análisis estadísticos se llevaron a cabo empleando el paquete estadístico
Stata/SE 64.
Resultados
Durante el periodo de estudio correspondiente a los años 2015-2019, posterior a la
aplicación de los criterios de selección se encontraron un total de 592 pacientes que
se incluyeron en el análisis principal.
9Dentro de las características demográficas, la edad promedio fue de 5.6 años (rango
1-16 años, DE 2.89). La mayoría de los individuos evaluados fueron de sexo
masculino (62.1%) y el 94% de la población provenía de la ciudad de Bogotá con
un bajo porcentaje de pacientes de otras regiones cercanas.
Respecto a las características clínicas se describe la media para el IMC de 16.19
(rango 11.3-26.7, DE 2.05); el 90.5% de los pacientes con el diagnóstico de AOS
fueron llevados a adenoamigdalectomía como tratamiento quirúrgico; mientras que
al 4,2% y 5,3% se les realizó adenoidectomía o amigdalectomía respectivamente.
Adicionalmente se encontró que la hipertrofia de las adenoides grado I, II, III y IV
fue identificada al diagnóstico en el 7.8%, 24.66%, 30,7% y 36,8% de la población
total de estudio. En el grupo de individuos con AOS residual la hipertrofia de
adenoides grado IV fue la más frecuente y en el grupo sin SAOS residual
frecuencias similares se encontraron entre la hipertrofia grado III y IV (Gráfica 1).
En relación a la hipertrofia de las amígdalas, aquellas calificadas como grado III
fueron los casos de mayor frecuencia tanto en hombres como en mujeres,
correspondiendo a 308 pacientes (52%) de la población total de estudio, esta mayor
frecuencia también se observó en paciente con AOS residual. En este sentido la
hipertrofia de amígdalas grado I, II y IV se identificó en 3,2%, 8,6% y 36,2%
respectivamente de la población total de estudio; la mayoría pacientes sin AOS
residual tenían hipertrofia de amígdalas grado III y IV (Gráfica 2). Adicionalmente el
85.6% de la población no tenían diagnóstico de amigdalitis a repetición.
10Gráfica 1. Porcentaje de cada grado de hipertrofia de adenoides por grupo de SAOS residual
y no SAOS residual
Se identificaron diferencias por grupo respecto a AOS residual y aquellos individuos
sin este diagnóstico, estas diferencias estaban relacionadas con la presentación de
amigdalitis a repetición, el tamaño de las adenoides, el tamaño de las amígdalas, el
tipo de cirugía, la clasificación de Friedman y tipo de diagnóstico, como lo muestran
los datos de la Tabla 2. Siendo más frecuente la AOS residual en pacientes sin
antecedente de amigdalitis a repetición, con mayor grado de hipertrofia de
adenoides, con amígdalas clasificadas como grado III, clasificación Friedman tipo II
y con diagnóstico de AOS por polisomnografía. No hubo diferencias en relación al
sexo, procedencia y posición del ronquido (Tabla 2).
11Gráfica 2. Porcentaje de cada grado de hipertrofia de amígdalas por grupo de SAOS residual
y no SAOS residual
La incidencia de AOS residual se calculó en 26.7%. La mayoría de los pacientes
con AOS residual tenían un diagnóstico inicial hecho con polisomnografía
prequirúrgica (91.8%), frente a solo el 8.2% a quienes se les diagnóstico AOS por
clínica.
En relación al análisis multivariado se identificó la probabilidad de riesgo en un
modelo ajustado por edad, IMC y sexo para desarrollo de AOS residual y se
encontró que aquellos pacientes sin antecedente de amigdalitis a repetición tenían
mayor probabilidad de AOS residual frente a los que tenían este antecedente según
historia clínica (p= 0.005); así también se evidenció un riesgo incrementado de
presentar este desenlace en aquellos en quienes se realizó el diagnóstico de AOS
prequirúrgico por polisomnografía frente a los que se diagnosticaron solamente por
clínica (p=0.000). Respecto al tipo de cirugía se identificó que los pacientes que
fueron intervenidos con adenoamigdalectomía tenían menor probabilidad del
desenlace frente a los que solamente se les realizo adenoidectomía (p=0.03). La
clasificación de Friedman tipo IV mostro un riesgo incrementado en 12.42 veces de
presentar SAOS residual frente a aquellos con clasificación tipo I (p= 0.003) (Tabla
3).
12Tabla 2. Pacientes con y sin SAOS residual por características sociodemográficas y clínicas
Variable SAOS residual Sin SAOS residual N p valor
†
N (%) (%)
Sexo 0.81
Femenino 61 (38.6%) 163 (37.6%)
Masculino 97 (61.4%) 271 (62.4%)
Ciudad de procedencia 0.29
Bogotá 146 (92.4%) 411 (94.7%)
Fuera de Bogotá 12 (7.6%) 29 (5.3%)
Tipo de cirugía 0.04
Adenoamigdalectomía 139 (87.9%) 397 (91.5%)
Adenoidectomía 12 (7.6%) 13 (3.0%)
Amigdalectomía 7 (4.5%) 24 (5.5%)
Amigdalitis a repetición 0.00
No 147 (93.0%) 360 (82.9%)
Si 11 (7.0%) 74 (17.1%)
Tamaño de adenoides 0.00
Grado I 11 (7.0%) 35 (8.1%)
Grado II 30 (19.0%) 116 (26.7%)
Grado III 40 (25.3%) 142 (32.7%)
Grado IV 77 (48.7%) 141 (32.5%)
Tamaño de amígdalas 0.00
Grado I 7 (4.4%) 12 (2.8%)
Grado II 30 (18.9%) 21 (4.8%)
Grado III 82 (52.0%) 226 (52.1%)
Grado IV 39 (24.7%) 175 (40.3%)
Clasificación de 0.008
Friedman
Tipo I 24 (15.2%) 88 (20.2%)
Tipo II 65 (41.1%) 178 (41.1%)
Tipo III 26 (16.5%) 72 (16.5%)
Tipo IV 7 (4.4%) 2 (0.5%)
Sin datos 36 (22.8%) 94 (21.7%)
Posición del ronquido 0.27
Supino 3 (1.9%) 16 (3.7%)
Todas 155 (98.1%) 418 (96.3%)
Tipo de diagnóstico
prequirúrgico 145 (91.8%) 223 (51.4%) 0.00
Polisomnografía 13 (8.2%) 211 (48.6%)
Clínica
† P valores < 0.05
Otras variables evaluadas como el tamaño de las adenoides, el tamaño de las
amígdalas, estas últimas aunque mostraban una disminución en la probabilidad de
desarrollo de SAOS residual con un mayor grado de hipertrofia tuvieron una p >0.05,
de la misma manera no hubo asociación en la probabilidad aumentada de AOS
residual en relación a la posición del ronquido. (Tabla 3)
13Tabla 3. Asociación entre SAOS residual según características clínicas de una población
pediátrica. Resultados en OR (IC 95%).
Variable OR P IC 95%
†
Tipo de cirugía
Adenoamigdalectomía Ref
Adenoidectomía 2.46 0.03 1.07-5.65
Amigdalectomía 1.36 0.65 0.54-3.38
Amigdalitis a repetición
Si Ref
No 2.69 0.005 1.32-5.06
Tamaño de adenoides
Grado I Ref
Grado II 0.67 0.34 0.30-1.53
Grado III 0.66 0.26 0.30-1.46
Grado IV 1.21 0.63 0.56-2.61
Tamaño de amígdalas
Grado I Ref
Grado II 2.69 0.08 0.88-8.45
Grado III 0.73 0.53 0.27-1.96
Grado IV 0.46 0.14 0.17-1.27
Clasificación de
Friedman
Tipo I Ref
Tipo II 1.23 0.45 0.72-2.12
Tipo III 1.23 0.52 0.65-2.36
Tipo IV 12.43 0.003 2.36-65.49
Sin datos 1.22 0.51 0.67-2.24
Posición del ronquido
Supino Ref
Todos 2.27 0.21 0.64-8.05
Tipo de diagnóstico
Por Clínica Ref
Por polisomnografía 10.57 0.000 5.79-19.33
†Modelo ajustado por edad, IMC y sexo
En el análisis de un subconjunto de 206 pacientes en los cuales se disponía de los
datos clínicos, se describieron variables resultado de la polisomnografía como se
observan en la Tabla 4. Se describe medianas de IAH prequirúrgico para 115
pacientes con resolución de SAOS en 11.8/h (rango 1.1-61.8, rango intercuartílico
12.1) y para 91 pacientes del subgrupo con SAHOS residual 24/h (rango 2.7-118,
rango intercuartílico 22.7) como lo muestra la gráfica 3.
14Tabla 4. Descripción de variables de polisomnografía prequirúrgica en subgrupo de 206
pacientes.
Variable Mediana (min-max) Rango intercuartílico
Índice apnea/hipoapnea total (IAH) 15.4 (1.1-118) 16.7
prequirúrgico
Número de apneas centrales/día 8 (0-431) 28
Número de apneas obstructivas/día 8 (0-353) 25
Número de hipoapneas/día 59 (0-333) 70
Nadir prequirúrgico 78 (20-91) 13
Gráfica 3. Diagrama de caja y bigotes de IAH pre quirúrgico por resolución de SAOS
Respecto al subgrupo de análisis se encontraron asociaciones en relación a la
probabilidad de AOS residual aumentadas con el IAH total prequirúrgico,
categorizado en terciles, observando que aquellos con IAH total en 2do y 3er tercil
tienen de 2.51 y 10.45 veces mayor riesgo de tener SAHOS residual frente a
aquellos cuyo IAH total se encontraba en el 1er tercil, respectivamente (p<0.05),
esto en un modelo ajustado por edad, IMC, sexo, tipo de cirugía, hipertrofia de
amígdalas, hipertrofia de adenoides, tipo de diagnóstico e historia de amigdalitis a
repetición (Tabla 5). Así también a mayor número de apneas centrales y de apneas
obstructivas, mayor probabilidad de presentar el desenlace en la comparación del
mayor tercil frente al menor tercil de la medición.
15El número de hipoapneas al día en las mediciones prequirúrgicas mostro una
probabilidad 4.2 veces mayor de desarrollo de AOS residual en el grupo de
pacientes con números de 88-333/día (mayor tercil) comparado con aquellos con
valores menores (1er tercil), (p=0.000). Adicionalmente a mayor nadir prequirúrgico
menor probabilidad de presentar el desenlace. (Tabla 5).
Tabla 5. Asociación entre parámetros prequirúrgicos en polisomnografía y SAHOS residual
en un subconjunto de análisis (N= 206).
Variable OR P IC 95%
†
Índice apnea/hipoapnea total (IAH)
prequirúrgico (x/h)
1er tercil (1.1-11.3) Ref
2do tercil (11.5-21.8) 2.51 0.022 1.15-5.51
3er tercil (22-118) 10.45 0.000 4.45-24.61
Número de apneas centrales
(x/día)
1er tercil (0-3) Ref.
2do tercil (4-22) 0.71 0.38 0.34-1.50
3er tercil (24-432) 2.62 0.007 1.29-5.28
Número de apneas obstructivas
(x/día)
1er tercil (0-3) Ref
2do tercil (4-20) 1.22 0.58 0.59-2.47
3er tercil (21-353) 2.85 0.005 1.37-5.92
Número de hipoapneas (x/día)
1er tercil (0-36) Ref
2do tercil (37-87) 1.42 0.341 0.69-2.93
3er tercil (88-333) 4.21 0.000 1.99-8.90
Nadir prequirúrgico (%)
1er tercil (20-74) Ref
2do tercil (75-82) 0.49 0.043 0.25-0.98
3er tercil (83-91) 0.32 0.004 0.15-0.70
†Modelo ajustado por edad, IMC, sexo, tipo de cirugía, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de adenoides, tipo de diagnóstico,
clasificación de Friedman e historia de amigdalitis a repetición
Discusión
En el presente estudio podemos informar de los pacientes operados para AOS un
poco más de la cuarta parte presentaron AOS residual. Es un dato que llama la
atención pues estamos seleccionando a un grupo de pacientes sin comorbilidades
mayores y expuestos a una cirugía que requiere anestesia general y su
posoperatorio es especialmente molesto para el pequeño paciente y su familia.
Los datos nos muestran que esta situación se puede presentar con más frecuencia
en los pacientes sin antecedente de amigdalitis a repetición, clasificación Friedman
tipo II, diagnóstico de AOS prequirúrgico por PSG, importante hipertrofia de
16adenoides y amígdalas grado III (P<0.05). No hubo diferencias en relación al sexo,
procedencia y posición del ronquido. Siendo la primera vez que tengamos
conocimiento que se describe en la literatura las características clínicas y
demográficas en esta población pediátrica sin comorbilidades mayores.
Al momento de determinar aquellos factores que están relacionados con este
desenlace de AOS residual en nuestra población de estudio encontramos mediante
un análisis multivariado ajustado por edad, IMC y sexo; que aquellos pacientes sin
antecedente de amigdalitis a repetición tenían mayor probabilidad de AOS residual
frente a los que tenían este antecedente según historia clínica (p= 0.005), siendo
este el primer estudio que describe este factor de riesgo. Una explicación plausible
está basada en el estudio realizado por Huang y col quienes reportaron dentro de
sus resultados que la respuesta inflamatoria innata es más activa en las amígdalas
hipertróficas simples en comparación con las amígdalas hipertróficas con infección
recurrente, lo anterior se concluyó luego de que estos autores examinaron entre
otros el estado inflamatorio de las amígdalas que se extrajeron quirúrgicamente en
niños con hipertrofia de amígdalas palatinas y diferentes manifestaciones clínicas
dividiéndolos en 3 grupos: 1) grupo de control; 2) grupo de hipertrofia de amígdalas
y 3) grupo de hipertrofia de amígdalas combinado con infección recurrente,
observando que en el grupo con hipertrofia amigdalina hubo una mayor expresión
de marcadores inflamatorios (IL-1β, NF-κB e IL-7) y aumento de la vía de
señalización COX-2 / PGE2 / EP4 que participa en la respuesta inflamatoria (11).
Este proceso inflamatorio puede persistir aun después de la adenoamigdalectomía
lo que podría explicar en parte la persistencia de la AOS como lo reporto Yu-Shu
Huang y col quienes realizaron un estudio prospectivo en niños entre los 4 y los 12
años con AOS antes y después de la cirugía y fueron comparados con un grupo
control informando que los niños con AOS persistente no tenían todos los niveles
de citocinas normalizados particularmente IL-23 y HS-PCR (12).
Respecto al tipo de cirugía se identificó que los pacientes que fueron intervenidos
con solo adenoidectomía tenían 2.46 veces más probabilidad de AOS residual frente
a los que se les realizo adenoamigdalectomía (p=0.03). Este factor de riesgo puede
variar según la características de la población pediátrica como lo reporto KA
Domany, E Dana, R Tauman y col quienes tomaron 515 niños con AOS con IAH
total > 5 que fueron sometidos a adenoidectomía o adenoamigdalectomía y
reevaluados después de aproximadamente 41 meses para AOS residual utilizando
el cuestionario pediátrico del sueño( PSQ); y reportaron que no hubo diferencia en
la tasa de fallas entre adenoidectomía y adenoamigdalectomía para niños que no
eran obesos con IAH <10 y tenían amígdalas pequeñas (<3); sin embargo los niños
con IAH ≥ 10 y / o el tamaño de las amígdalas ≥ 3 mostraron una mayor tasa de
fracaso después de la adenoidectomía en comparación con la
17adenoamigdalectomía (20% versus 9,8% con p = 0,028) (13). Por su parte Chorney
and Zur mediante un estudio de revisión de serie de casos de 71 menores de 3,5
años con amígdalas palatinas pequeñas (1 o 2) con adenoides grandes (3 o 4) y
AOS documentada con PSG describieron que la adenoidectomía puede mejorar la
AOS en los niños con una edad promedio de 2 años; sin embargo, una edad más
joven (menores de 1.5 años) predijo la necesidad de una amigdalectomía posterior
(14). Por lo tanto, la adenoidectomía sola es un factor de riesgo para AOS residual
en algunos niños y no podemos por ende generalizar el resultado obtenido en el
presente estudio, se requieren de estudios prospectivos aleatorizados para definir
a los niños que pueden beneficiarse de la adenoidectomía sola y aquellos en los
que es poco probable que la misma tenga éxito.
La clasificación de Friedman tipo IV mostro un riesgo incrementado de presentar
AOS residual frente a aquellos con clasificación tipo I (p= 0.003), hallazgo que ya
ha sido anteriormente descrito en la literatura (5, 15)
También se evidenció que los pacientes diagnosticados prequirúrgicamente con
PSG tenían un OR de 10.57 veces de presentar AOS residual comparados con los
diagnosticados prequirúrgicamente mediante la clínica (p=0.000); resultado hasta
ahora no reportado en la bibliografía. Una explicación posible es que el PSG se
solicita más en niños sin claras indicaciones quirúrgicas o con síntomas muy
severos. Se debe considerar que solo la minoría de los pacientes con AOS residual
tenían un diagnóstico inicial hecho por clínica (8.2%).
En nuestros resultados a medida que aumenta el grado de hipertrofia adenoidea
aumenta el riesgo de AOS residual aunque con una P > 0.05, cuya explicación
puede estar basada en que a mayor tejido adenoideo mayor posibilidad que queden
restos obstructivos en la nasofaringe y/o exista un recrecimiento de los mismos.
Con respecto al tamaño de las amígdalas, se observó una propensión a la
disminución en la probabilidad de desarrollo de AOS residual con un mayor grado
de hipertrofia.
La severidad del IAH prequirúrgico se ha demostrado como un factor para AOS
residual en múltiples estudios de niños con comorbilidades (1,3,6,15); siendo
escasamente descrito en población sin estos antecedentes (2,7,10), como lo es
nuestro estudio que describe como factor de riesgo para este desenlace un IAH total
a partir de 11.5/h en un subgrupo de 206 pacientes en un modelo ajustado por edad,
IMC, sexo, tipo de cirugía, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de adenoides, tipo
de diagnóstico e historia de amigdalitis a repetición. Asimismo a mayor número de
apneas centrales, apneas obstructivas e hipoapneas por día, mayor riesgo de
18presentar el desenlace (p<0.05), con una tendencia de mayor probabilidad de
presentar AOS residual en aquel dependiente de hipoapneas.
Adicionalmente a menor nadir prequirúrgico mayor probabilidad de presentar AOS
residual. Resultado que se ya sido reportado en la literatura por Ron B. Mitchell y
col quienes informaron que un NADIR menor a 90% se comportaba como factor de
riesgo para AOS residual (P 0.02) (2); aunque a diferencia de dicho autor en
nuestros resultados el punto de corte es menor de 83% (P 0.004).
Las limitaciones del estudio actual incluyen además de las ya descritas, aquellas
inherentes al diseño del estudio retrospectivo, además no todos los pacientes tenían
datos completos de PSG antes y después de la adenoamigdalectomía.
En resumen, este trabajo muestra algunas características importantes de los
pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores en los que se puede tener un
resultado no satisfactorio después de la cirugía y se describen claros factores de
riesgo para este desenlace reportados por primera vez en el presente estudio lo que
hace que sea sumamente valioso y aporte nueva información a la literatura actual.
Se abre un campo de investigación sobre el mejor tratamiento en este grupo de
pacientes, tanto con la sospecha prequirúrgica de su posible resultado o la evidencia
postoperatoria del mismo. Desde la medicina de precisión se debe buscar la
respuesta terapéutica en este grupo de pacientes.
Conclusiones
Nuestros hallazgos sobre los factores de riesgo asociados a AOS residual en una
población pediátrica sin ningún tipo de comorbilidad mayor como no tener
antecedente de amigdalitis a repetición, Friedman IV, diagnostico prequirúrgico de
AOS por PSG e IAH prequirúrgico severo con corte desde 11.5/h con tendencia en
hipoapneas son beneficiosos en asesorar a los cuidadores sobre los resultados de
la adenoamigdalectomía y determinar la necesidad de un seguimiento clínico y
polisomnografico estrecho en esta población que cumplan con uno o más de estos
criterios, crucial para prevenir las complicaciones asociados a dicha patología.
La adenoidectomía sola es un factor de riesgo para AOS residual que puede variar
según las características de la población pediátrica.
Se describió una tendencia a aumentar la probabilidad de desarrollo de AOS
residual con un mayor grado de hipertrofia adenoidea y una propensión a disminuir
este desenlace con un mayor grado de hipertrofia amigdalina.
Adicionalmente a mayor nadir prequirúrgico (≥ 83%) menor probabilidad de
presentar AOS residual.
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