Diseño y elaboración de manual de disecciones de colgajos de perforantes de miembro inferior
Autor: Barrera Novoa, Carlos Fabián
Asesor: Montealegre Gómez, Giovanni Esteban
Fecha: 2021-01-26
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Plástica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La obra “Manual de Colgajos de Perforantes de Miembro Inferior” es el resultado de un formidable esfuerzo de investigación literaria, permanentes disecciones anatómicas, y un registro detallado de las correlaciones encontradas durante las disecciones y los procedimientos quirúrgicos, dejando un detallado resumen de los principales tipos de colgajos de perforantes que pueden llegar a ser utilizados en un escenario reconstructivo de la extremidades inferiores, permitiendo igualmente que cirujanos plásticos tanto en formación como expertos que quieran profundizar en el conocimiento anatómico y de la técnica quirúrgica, puedan tener una guía detallada que les permita alcanzar las habilidades y destrezas quirúrgicas en el uso de estos colgajos de perforantes, específicamente usados en muslo, pierna y pie.

DISEÑO Y ELABORACIÓN DE
MANUAL DE DISECCIONES DE
COLGAJOS DE
PERFORANTES DE MIEMBRO
INFERIOR
Carlos Fabián Barrera Novoa
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Salud, Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina
Bogotá, Colombia
2021DISEÑO Y ELABORACIÓN DE
MANUAL DE DISECCIONES DE
COLGAJOS DE
PERFORANTES DE MIEMBRO
INFERIOR
Carlos Fabián Barrera Novoa
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Director:
Dr. Giovanni Esteban Montealegre G.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Fs. Cirugía de Mano y Microcirugía
Línea de Investigación:
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Grupo de Investigación:
PLASTICUN
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Salud, Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina
Bogotá, Colombia
2021DEDICATORIA
A mis hijos Valentina y Jerónimo, quienes
fueron mi fuente de inspiración en estos 4 años, y
quienes tuvieron la fortaleza y la paciencia durante
este tiempo, en el cual la distancia y el tiempo
prolongado sin vernos eran inevitables. El tiempo
que nos alejamos habrá sido una inversión para
disfrutar de mejores momentos. El amor, la fuerza de
voluntad y los propósitos claros permitieron que
llegara al final de este camino, con los logros
alcanzados y cumpliendo con los objetivos trazados.
Los amo, y espero dar el mejor ejemplo para sus
vidas y para su formación personal y profesional.
Con gran cariño y amor, su padre…
Carlos Fabián Barrera Novoa, Md.
Especialista en Cirugía Plástica Y
Reconstructiva
Universidad Nacional de Colombia
Bogotá, Enero de 2021.Agradecimientos
A mis padres Aura, Carlos, y a mis hermanos por todo el apoyo antes y durante la
especialización, fueron un pilar muy importante para lograr mis sueños.
A mis hijos Valentina y Jerónimo, que durante todo el tiempo de formación me brindaron
su corazón, su cariño y su amor a pesar de las adversidades.
Al Dr. Giovanni Montealegre, que confió en mí, en las capacidades académicas y en este
importante proyecto apoyándolo desde el inicio.
A mi compañero, amigo, hermano… Daniel Restrepo, con quién inicié este proceso de
formación en cirugía plástica, compartimos alegrías, felicidad, tristezas; y con quién me
senté a hablar de la importancia de este proyecto, recibiendo un gran apoyo de su parte
en la dura fase inicial.
A Dauris Ortega, amiga y compañera de pregrado, especialista en cirugía general y
excelente ilustradora gráfica, con quien invertimos horas de estudio y revisión para la
realización de las imágenes e ilustraciones del presente manual.
A Carolina Cristancho, gran amiga y excelente ser humano, quién me apoyó en momentos
de fatiga y me proporcionó consejos para mejorar como persona, ser humano y profesional.
A cada uno de mis compañeros de la especialidad que me ayudaron durante las
disecciones y la toma del registro fotográfico. Los llevo en el corazón.
A Diana Bel, especialista en medicina legal y ciencias forenses, quien me ayudó en este
proceso con el acceso a los especímenes cadavéricos para realizar las respectivas
disecciones anatómicas. Mil gracias de corazón.
Al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), quienes
escucharon la propuesta y por medio del convenio interinstitucional con la Universidad
Nacional de Colombia aprobaron el trabajo para la realización de las disecciones en sus
instalaciones, permitiendo el acceso a los especímenes cadavéricos cumpliendo con todas
las normas vigentes y protocolos de bioseguridad.
Por último, y con el corazón en la mano y el ojo entre lágrimas, a mi Universidad Nacional
de Colombia, que facilitó todos los medios, convenios y accesos a los conocimientos para
formarme como cirujano plástico y que hoy me permite exponer al público el resultado final
de este gran proyecto. Profundo agradecimiento a mi alma mater.Resumen y Abstract IX
Resumen
Los colgajos de perforantes son una técnica reconstructiva descrita hace
aproximadamente 4 décadas, con una evolución progresiva tanto en la técnica quirúrgica
como en el detalle anatómico y rápidamente fue adoptada por los diferentes grupos de
cirugía plástica a nivel mundial para ser usada como una herramienta que permite la
cobertura de diferentes regiones anatómicas basado en la irrigación de los vasos
perforantes que emergen de diferentes vasos fuentes para proporcionar la vascularización
a segmentos de piel específicos y que por medio de sus anastomosis, permite que con un
solo vaso perforante dé soporte vascular a grandes segmentos de piel y tejidos
compuestos como fascia, músculo, nervio, y hueso.
La obra “Manual de Colgajos de Perforantes de Miembro Inferior” es el resultado de un
formidable esfuerzo de investigación literaria, permanentes disecciones anatómicas, y un
registro detallado de las correlaciones encontradas durante las disecciones y los
procedimientos quirúrgicos, dejando un detallado resumen de los principales tipos de
colgajos de perforantes que pueden llegar a ser utilizados en un escenario reconstructivo
de la extremidades inferiores, permitiendo igualmente que cirujanos plásticos tanto en
formación como expertos que quieran profundizar en el conocimiento anatómico y de la
técnica quirúrgica, puedan tener una guía detallada que les permita alcanzar las
habilidades y destrezas quirúrgicas en el uso de estos colgajos de perforantes,
específicamente usados en muslo, pierna y pie.
Palabras clave: Colgajo de Perforantes, Disección Cadavérica, Cirugía
Reconstructiva.X DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS DE
PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Abstract
Perforator flaps are a reconstructive technique described approximately 4 decades ago,
with a progressive evolution both in the surgical technique and the anatomical detail, and
it was quickly adopted by the different plastic surgery groups worldwide to be used as a
tool that allows the coverage of different anatomical regions based on the irrigation of the
perforating vessels that emerge from different source vessels to provide vascularization to
specific skin segments and that, through its anastomosis, allows a single perforating vessel
to provide vascular support to large segments of skin and composite tissues such as fascia,
muscle, nerve, and bone.
The work "Manual of Lower Limb Perforator Flaps" is the result of a formidable effort of
literary research, permanent anatomical dissections, and a detailed record of the
correlations found during dissections and surgical procedures, leaving a detailed summary
of the main types of perforator flaps that can be used in a reconstructive scenario of the
lower extremities, also allowing plastic surgeons both in training and experts who want to
deepen their anatomical knowledge and surgical technique, to have a detailed guide that
allow to achieve surgical skills and abilities in the use of these perforator flaps, specifically
used in the thigh, leg and foot.
Keywords: Perforator flap, Cadaveric dissection, Reconstructive surgery.Contenido XI
Contenido
Pag
Lista de Figuras ............................................................................................................. XVI
Lista de Fotografías .................................................................................................... XVIII
Lista de Tablas .............................................................................................................X XV
Lista de Abreviaturas...................................................................................................X XVI
Introducción ...................................................................................................................... 1
TÉCNICA PARA DISECCIONES ANATÓMICAS EN ESPÉCIMEN CADAVÉRICO. .................................. 2
PROTOCOLO PARA TINCIÓN DE VASOS: ........................................................................................ 4
PROTOCOLO PARA REGISTRO FOTOGRÁFICO: ............................................................................... 4
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS....................................................................................................... 6
CAPÍTULO 1: COLGAJOS DE PERFORANTES ............................................................... 9
1.1. EVOLUCIÓN DE LA ANATOMÍA VASCULAR Y EL ESTUDIO DE LA PERFUSIÓN CUTÁNEA
ENFOCADA A LOS COLGAJOS DE PERFORANTES. ........................................................................... 9
1.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COLGAJOS DE PERFORANTES. ....................................................... 12
1.3. DEFINICIÓN: ..................................................................................................................... 14
1.4. CLASIFICACIÓN: ................................................................................................................ 14
1.5. NOMENCLATURA: ............................................................................................................ 16
CAPÍTULO 2: COLGAJOS DE PERFORANTES DERIVADAS DEL BRAZO
DESCENDENTE DE LA ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL LATERAL. .................... 19
2.1. ALTP: COLGAJO DE PERFORANTES ANTEROLATERAL DEL MUSLO. ................................. 19
2.2. VARIANTES DEL COLGAJO ALTP. ...................................................................................... 30
2.3. AMTP: COLGAJO DE PERFORANTES ANTEROMEDIAL DEL MUSLO. ................................. 37
CAPÍTULO 3: COLGAJO DE PERFORANTES DEL TENSOR DE LA FASCIA LATA -
FLTP. ............................................................................................................................. 55
3.1. INTRODUCCIÓN: ............................................................................................................... 55XII Título de la tesis o trabajo de investigación
3.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ................................................................................................. 56
3.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN [36,38]: .............................................. 57
3.4. GUÍA DE DISECCIÓN [36,38,39]: ....................................................................................... 58
3.5. CONSEJOS ÚTILES: ............................................................................................................ 64
CAPÍTULO 4: COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA CIRCUNFLEJA ILIACA
SUPERFICIAL – SCIP. ................................................................................................... 69
4.1. INTRODUCCIÓN: ............................................................................................................... 69
4.2. ANATOMÍA PERTINENTE [40,42]:..................................................................................... 70
4.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN [26,40]: .............................................. 71
4.4. GUÍA DE DISECCIÓN (27): ................................................................................................. 73
4.5. CONSEJOS ÚTILES: ............................................................................................................ 77
CAPÍTULO 5: COLGAJO DE PERFORANTES DE LA REGIÓN MEDIAL Y
POSTEROMEDIAL DEL MUSLO - PMTP. ...................................................................... 85
5.1. INTRODUCCIÓN: ............................................................................................................... 85
5.2. CONSIDERACIONES DEL DISEÑO, VASCULARIZACIÓN Y NOMENCLATURA: .................... 86
5.3. ANATOMIA PERTINENTE: ................................................................................................. 87
5.4. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN: ........................................................... 90
5.5. GUÍA DE DISECCIÓN: ........................................................................................................ 91
5.6. CONSEJOS ÚTILES: ............................................................................................................ 95
CAPÍTULO 6: COLGAJOS DE PERFORANTES DE LAS ARTERIAS GENICULAR
SUPEROMEDIAL (SMGP) Y GENICULAR SUPEROLATERAL (SLGP). ...................... 105
6.1. SMGP: COLGAJO DE PERFORANTES BASADO EN LA ARTERIA GENICULAR
SUPEROMEDIAL. ........................................................................................................................ 105
6.1.1. INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................... 105
6.1.2. ANATOMIA PERTINENTE: ........................................................................................... 106
6.1.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN: ..................................................... 108
6.1.4. GUÍA DE DISECCIÓN [55,56]: ...................................................................................... 109
6.1.5. CONSEJOS ÚTILES: ...................................................................................................... 112
6.2. SLGP: COLGAJO DE PERFORANTES BASADO EN LA ARTERIA GENICULAR SUPERIOR
LATERAL. .................................................................................................................................... 113
6.2.1. INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................... 113
6.2.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ........................................................................................... 114Contenido XIII
6.2.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN: ..................................................... 115
6.2.4. GUÍA DE DISECCIÓN [57,58]: ...................................................................................... 116
6.2.5. CONSEJOS ÚTILES: ...................................................................................................... 119
CAPÍTULO 7: COLGAJOS DE PERFORANTES DE LA ARTERIA SURAL. ................. 127
7.1. COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA SURAL MEDIAL (SMP). ............................. 127
7.1.1. INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................... 127
7.1.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ........................................................................................... 128
7.1.3. COLGAJO SURAL MEDIAL (SMP) DE FLUJO ANTERÓGRADO. ..................................... 129
• PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN: ............................................................. 129
• GUÍA DE DISECCIÓN: .......................................................................................................... 130
• CONSEJOS ÚTILES: .............................................................................................................. 134
7.2. COLGAJO FASCIOCUTÁNEO SURAL DE FLUJO DISTAL: ................................................... 135
7.2.1. INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................... 135
7.2.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ........................................................................................... 136
7.2.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN: ..................................................... 137
7.2.4. GUÍA DE DISECCIÓN: .................................................................................................. 137
7.2.5. CONSEJOS ÚTILES: ...................................................................................................... 142
7.3. VARIACIONES TÉCNICAS: ................................................................................................ 143
7.3.1. COLGAJO ADIPOFASCIAL: ........................................................................................... 143
CAPÍTULO 8: COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA TIBIAL ANTERIOR -
ATAP. ............................................................................................................................149
8.1. INTRODUCCIÓN: ............................................................................................................. 149
8.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ............................................................................................... 150
8.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN [26,69,70]: ....................................... 152
8.4. GUÍA DE DISECCIÓN [26,69,70,71]: ................................................................................ 153
8.5. CONSEJOS ÚTILES: .......................................................................................................... 158
CAPÍTULO 9: COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA TIBIAL POSTERIOR –
PTAP. ............................................................................................................................165
9.1. INTRODUCCIÓN: ............................................................................................................. 165
9.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ............................................................................................... 166
9.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN [26,74,76]: ....................................... 169XIV Título de la tesis o trabajo de investigación
9.4. GUÍA DE DISECCIÓN [26,74,76]: ..................................................................................... 170
9.5. CONSEJOS ÚTILES: .......................................................................................................... 174
9.6. VARIACIONES: ................................................................................................................ 175
9.6.1. COLGAJO EN QUIMERA: ............................................................................................. 175
9.6.2. COLGAJO CON FLUJO PUENTE O “FLOW THROUGH”: ............................................... 175
9.6.3. COLGAJO PTAP EXTENDIDO: ...................................................................................... 175
CAPÍTULO 10: COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA PERONERA - PAP. 181
10.1. INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................... 181
10.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ........................................................................................... 182
10.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN [81,82]: ........................................ 184
10.4. GUÍA DE DISECCIÓN [81,83]: ...................................................................................... 184
10.5. CONSEJOS ÚTILES: ...................................................................................................... 191
CAPÍTULO 11: COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA DORSAL PEDIA -
DPAP. ........................................................................................................................... 197
11.1. INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................... 197
11.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ........................................................................................... 198
11.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN: ..................................................... 200
11.4. GUÍA DE DISECCIÓN: .................................................................................................. 201
11.5. VARIACIONES DEL COLGAJO DPAP: ........................................................................... 205
11.5.1. COLGAJO NEUROTIZADO PARA PRESERVACIÓN SENSITIVA. ..................................... 205
11.5.2. COLGAJO OSTEOCUTÁNEO. ....................................................................................... 205
11.5.3. COLGAJO DPAP DE FLUJO DISTAL. ............................................................................. 206
11.6. CONSEJOS ÚTILES: ...................................................................................................... 207
CAPÍTULO 12: COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA PLANTAR MEDIAL –
MPAP. .......................................................................................................................... 217
12.1. INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................... 217
12.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ........................................................................................... 218
12.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN: ..................................................... 220
12.4. GUÍA DE DISECCIÓN: .................................................................................................. 221
12.5. VARIACIONES: ............................................................................................................ 227
12.5.1. COLGAJO DE PERFORANTES PLANTAR MEDIAL DE FLUJO DISTAL. ............................ 227Contenido XV
12.6. CONSEJOS ÚTILES: ...................................................................................................... 229
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................. 243
13.1. Conclusiones. ............................................................................................................. 243
13.2. Recomendaciones. ..................................................................................................... 244
Bibliografía .................................................................................................................... 253Contenido XVI
Lista de Figuras
Pág.
Fig. 1-1. Área de cobertura lograda con 4 tipos de colgajos de perforantes .................... 13
Fig. 1-2. Representación esquemática de la clasificación de los diferentes tipos de vasos
perforantes ...................................................................................................................... 15
Fig. 2-1. Anatomía vascular del muslo. ........................................................................... 20
Fig. 2-2. Esquema vascular de los vasos femorales y la ACFL ....................................... 23
Fig. 2-3. Parámetros anatómicos para diseño del colgajo ALT ........................................ 24
Fig. 2-4. Arcos de rotación del colgajo ALTP .................................................................. 28
Fig. 2-5. Esquema de colgajo en quimera originado del BD-ACFL .................................. 31
Fig. 2-6. Arcos de rotación ALTP-fr ................................................................................. 36
Fig. 2-7. Perforosoma y suplencia vascular del colgajo AMTP. ....................................... 38
Fig. 3-1. Anatomía vascular de la ACFL y sus ramas perforantes ................................... 56
Fig. 3-2. Parámetros para marcación del colgajo FLTP ................................................... 58
Fig. 4-1. Anatomía vascular pertinente de la región inguinal ........................................... 70
Fig. 4-2. Esquema y reparos anatómicos para diseño de colgajo SCIP .......................... 72
Fig. 4-3. Esquema de colgajo SCIP elevado con su pedículo vascular ........................... 72
Fig. 5-1. Anatomía pertinente del muslo para el colgajo PMTP ....................................... 87
Fig. 5-2. Anatomía vascular de la región medial del muslo.............................................. 88
Fig. 5-3. Guía para diseño del colgajo PMT .................................................................... 90
Fig. 5-4. Número de perforantes en la cara medial del muslo ......................................... 90
Fig. 6-1. Anatomía vascular del colgajo SMGP ............................................................. 107
Fig. 6-2. Parámetros para marcación del colgajo SMGP ............................................... 108
Fig. 6-3. Anatomía vascular de las arterias geniculares ................................................ 114
Fig. 6-4. Parámetros para marcación del colgajo SLGP – muslo vista anterolateral ...... 115
Fig. 7-1. Anatomía pertinente cara posterior de pierna derecha. ................................... 128
Fig. 7-2. Opciones de diseño para marcación del colgajo SMP (flujo anterógrado). ...... 130
Fig. 7-3. Elevación de colgajo SMP - vista posterior pierna derecha. ............................ 131
Fig. 7-4. Anatomía vascular posterolateral del colgajo SMP de flujo distal. ................... 136
Fig. 7-5. Elevación de colgajo SMP de flujo distal. ........................................................ 138
Fig. 7-6. Elevación de colgajo sural adipofascial de flujo distal. .................................... 143
Fig. 8-1. Recorrido vascular pierna derecha .................................................................. 150
Fig. 8-2. Anatomía vascular de la pierna ....................................................................... 151
Fig. 8-3. Representación de la marcación del borde anterior del peroné, eje usado para
centralizar del diseño del colgajo ATAP ........................................................................ 153Contenido XVII
Fig. 8-4. Anatomía vascular del colgajo ATAP pierna derecha ......................................155
Fig. 9-1. Anatomía vascular pertinente de la ATP ..........................................................167
Fig. 9-3. Perforantes del colgajo PTAP – pierna izquierda, vista medial ........................171
Fig. 10-1. Anatomía vascular de pierna derecha ...........................................................182
Fig. 10-2. Anatomía vascular de la AP en corte axial de pierna derecha .......................183
Fig. 10-3. Opciones de transposición del colgajo PAP tomando la arteria fuente ..........191
Fig. 11-1. Anatomía vascular pertinente del dorso del pie. ............................................198
Fig. 11-2. Opción de diseño para marcación del colgajo DPAP. ....................................201
Fig. 11-3. Elevación inicial del colgajo DPAP ................................................................202
Fig. 11-4. Elevación del colgajo DPAP y sus arcos de rotación estándar. .....................203
Fig. 11-5. Colgajo DPAP con preservación sensitiva .....................................................205
Fig. 11-6. Colgajo DPAP variante osteocutánea. ...........................................................206
Fig. 11-7. Colgajo DPAP de flujo distal. .........................................................................207
Fig. 12-1. Anatomía pertinente plantar ..........................................................................218
Fig. 12-2. Opción de diseño para marcación del colgajo MPAP. ...................................220
Fig. 12-3. Elevación de colgajo plantar medial de flujo anterógrado. .............................221
Fig. 12-4. Colgajo MPAP Tipo I .....................................................................................227
Fig. 12-5. Colgajo MPAP Tipo II ....................................................................................228
Fig. 12-6. Colgajo MPAP Tipo III ...................................................................................229Contenido XVIII
Lista de Fotografías
Pag
Foto 2-1. Correlación anatómica de la Fig. 2-1 para los vasos femorales ....................... 21
Foto 2-2. Vista AP de Angiografía del muslo derecho ..................................................... 23
Foto 2-3. Marcación convencional de colgajo ALT .......................................................... 24
Foto 2-4. Elevación lateral subfascial del colgajo ALTP .................................................. 26
Foto 2-5. Exposición de vasos perforantes del colgajo ALTP .......................................... 26
Foto 2-6. Disección intramuscular y proximal de la perforante a través del músculo ....... 27
Foto 2-7. Disección intramuscular de la perforante del BD-ACFL ................................... 27
Foto 2-8. Elevación del colgajo ALTP pediculado ........................................................... 28
Foto 2-9. Representación del alcance y cobertura del colgajo de perforantes ALTP ....... 28
Foto 2-10. Marcación de colgajo ALTP usando el sistema ABC ...................................... 29
Foto 2-11. Finalización de la incisión en borde lateral del colgajo ALTP-fr ...................... 34
Foto 2-12. Elevación medial subfascial de colgajo ALTP mostrando el sistema ABC...... 34
Foto 2-13. Disección del pedículo vascular del ALTP-fr .................................................. 35
Foto 2-14. Close-up disección intramuscular de BD-ACFL en músculo vasto lateral ...... 35
Foto 2-15. Potenciales zonas de cobertura del colgajo ALTP-fr ...................................... 36
Foto 2-16. Marcación borde lateral del colgajo AMTP - Muslo Izquierdo ......................... 40
Foto 2-17. Marcación completa del colgajo AMTP - Muslo izquierdo .............................. 40
Foto 2-18. Disección intramuscular de RIn-ACFL en músculo recto femoral ................... 41
Foto 2-19. Disección de la RIn-ACFL a través del músculo recto femoral ....................... 41
Foto 2-20. Disección de recorrido vascular de la perforante hasta el vaso fuente ........... 42
Foto 2-21. Opciones de cobertura del colgajo AMTP ...................................................... 42
Foto 2-22. Identificación de perforantes del colgajo AMTP ............................................. 43
Foto 2-23. Emergencia cutánea de las perforantes del colgajo AMTP ............................ 44
Foto 2-24 y Foto 2-25. Imagen preoperatoria y del tumor post-resección. ....................... 45
Foto 2-26 y Foto 2-27. Defecto de peritoneo anterior por compromiso tumoral y defecto
de cobertura cutánea en pared anterior del abdomen. .................................................... 46
Foto 2-28 y Foto 2-29. Elevación de colgajo ALTP pediculado, y transposición por túnel
subcutáneo. .................................................................................................................... 46
Foto 2-30 y Foto 2-31. La fascia muscular del ALTP se usó para reconstruir defecto
peritoneal. ....................................................................................................................... 47
Foto 2-32. Resultado final posoperatorio. ........................................................................ 47
Foto 2-33. Brida mento-cervical anterior. Foto 2-34. Diseño de colgajo AMT. ................. 48
Foto 2-35 y Foto 2-36. Identificación de la perforante a nivel del septum intermuscular .. 49Contenido XIX
Foto 2-37. Colgajo AMT con pedículo seccionado y listo para anastomosis microvascular
en región cervical. .......................................................................................................... 49
Foto 2-38. Anastomosis TT de la rama innominada de la ACFL a tronco tirolinguofacial
izquierdo. ........................................................................................................................ 50
Foto 2-39 y Foto 2-40. Resultado final posoperatorio. .................................................... 50
Foto 2-41 y Foto 2-42. Imágenes en POP inmediato de resección de osteosarcoma con
márgenes oncológicos. ................................................................................................... 51
Foto 2-43. Molde de impresión 3D para formar neo-rótula en cemento quirúrgico .......... 52
Foto 2-44. Injerto de fascia lata con neo-rótula moldeada y fija ...................................... 52
Foto 2-45 y Foto 2-46. Reconstrucción de mecanismo extensor de la rodilla y elevación
del colgajo ALT-fr ........................................................................................................... 52
Foto 2-47 y Foto 2-48. Colgajo ALT-fr elevado y transpuesto al defecto de cobertura .... 53
Foto 3-1. Diseño de colgajo FLTP en muslo derecho ..................................................... 58
Foto 3-2. Disección inicial suprafascial de colgajo FLTP ................................................ 59
Foto 3-3. Disección de colgajo FLTP. (Muslo derecho) .................................................. 60
Foto 3-4. Disección intramuscular de colgajo FLTP. (Muslo derecho) ............................ 60
Foto 3-5. Disección intramuscular de colgajo FLTP. (Muslo derecho). Proximal............. 61
Foto 3-6. Disección intramuscular de colgajo FLTP. (Muslo derecho). Profundización
intramuscular del pedículo .............................................................................................. 61
Foto 3-7. Close-Up disección de las 3 subramas del brazo transverso de ACFL ............ 62
Foto 3-8. Disección del pedículo vascular del colgajo FLTP ........................................... 62
Foto 3-9. Diagrama de reparos anatómicos para el pedículo del colgajo FLTP .............. 63
Foto 3-10. Elevación del colgajo FLTP ........................................................................... 63
Foto 3-11. Transposición y opciones de cobertura del colgajo FLTP .............................. 64
Foto 3-12. Preoperatorio de carcinoma de mama derecha en cuadrante superoexterno. 65
Foto 3-13. Angio-TAC con reconstrucción 3D identificando la emergencia de la perforante
del músculo TFL y marcación del colgajo FLTP. ............................................................ 66
Foto 3-14. Diseño en dirección transversa en el tercio proximal del muslo ..................... 66
Foto 3-15 y Foto 3-16. Disección de la perforante del colgajo FLTP ............................... 66
Foto 3-17. Sección del pedículo vascular del colgajo FLTP y traslado para reconstrucción
de mama derecha .......................................................................................................... 67
Foto 3-18. Anastomosis TT con la a. mamaria interna. ................................................... 67
Foto 3-19 y Foto 3-20. Resultado final 6 meses postoperatorio. ..................................... 67
Foto 4-1. Marcación de colgajo SCIP ............................................................................. 72
Foto 4-2. Incisión de bordes del colgajo SCIP ................................................................ 74
Foto 4-3. Disección en plano suprafacial del colgajo SCIP ............................................. 74
Foto 4-4. Elevación del colgajo SCIP ............................................................................. 75
Foto 4-5. Disección proximal del pedículo vascular del colgajo SCIP ............................. 75
Foto 4-6. Close-up del pedículo vascular del colgajo SCIP ............................................ 76
Foto 4-7. Opciones de cobertura del colgajo SCIP. ........................................................ 76
Foto 4-8, Foto 4-9 y Foto 4-10. Fotos preoperatorias del tumor mandibular. .................. 78
Foto 4-11. Extensión intraoral del tumor. ........................................................................ 79
Foto 4-12 y Foto 4-13. POP resección de carcinoma escamocelular en boca ................ 79
Foto 4-14. Pieza quirúrgica de resección del tumor. ....................................................... 80XX Título de la tesis o trabajo de investigación
Foto 4-15 y Foto 4-16. POP inmediato reconstrucción mandibular con colgajo
vascularizado de cresta iliaca y fijación de carga soportada con plana Unilock™ ........... 80
Foto 4-17 y Foto 4-18. POP de reconstrucción mandibular, cobertura interna y de tejidos
blandos cervicales con colgajo SCIP. ............................................................................. 81
Foto 4-19. TAC de cara con reconstrucción 3D – Control POP 1 semana. ..................... 81
Foto 4-20 y Foto 4-21. TAC de mandíbula 3D – Control POP 1 semana. ........................ 82
Foto 4-22. Dehiscencia POP ........................................................................................... 82
Foto 4-23. Manejo con desbridamiento y avance de colgajos locales. ............................ 82
Foto 4-24 y Foto 4-25. Control 10 meses POP................................................................ 83
Foto 4-26. Control intraoral 10 meses POP ..................................................................... 83
Foto 5-1. Marcación de colgajo PMTP ............................................................................ 92
Foto 5-2. Disección inicial del colgajo PMTP ................................................................... 92
Foto 5-3. Elevación inicial del colgajo PMTP ................................................................... 93
Foto 5-4. Disección intramuscular de pedículo vascular .................................................. 93
Foto 5-5. Close-Up Disección intramuscular de pedículo vascular .................................. 94
Foto 5-6. Opciones de cobertura de colgajo PMTP pediculado ....................................... 94
Foto 5-7. Imágenes preoperatorias de la región perineal ................................................ 96
Foto 5-8. Melanoma del introito vaginal........................................................................... 96
Foto 5-9. Diseño preoperatorio de colgajo PMTP ............................................................ 96
Foto 5-10. Disección del colgajo PMTP .......................................................................... 97
Foto 5-11. Elevación y transposición del colgajo PMTP al defecto de cobertura
hemivulvar derecho. ........................................................................................................ 97
Foto 5-12. POP inmediato reconstrucción de hemivulva derecha con colgajo PMTP. ..... 98
Foto 5-13. Seguimiento POP a 6 meses ......................................................................... 98
Foto 5-14. Imagen de control POP 6 meses del canal vaginal e himen reconstruidos. .... 99
Foto 5-15. POP inmediato revisión de colgajo PMTP post-adelgazamiento .................... 99
Foto 5-16. Imagen preoperatoria del carcinoma escamocelular vulvo-perineal. ............ 100
Foto 5-17. POP inmediato de resección del tumor ........................................................ 101
Foto 5-18. Close-up del introito vaginal post-resección tumoral e histerectomía total.... 101
Foto 5-19. Elevación de ambos colgajos posteromediales de los muslos para
reconstrucción vulvoperineal ......................................................................................... 102
Foto 5-20. Reconstrucción de la pared posterior del neo-canal vaginal ........................ 102
Foto 5-21. Rafia de ambos colgajos (pared posterior y anterior) para creación del nuevo
canal vaginal. ................................................................................................................ 103
Foto 5-22. POP inmediato de reconstrucción vulvo-perineal. ........................................ 103
Foto 5-23. Control POP 6 meses. ................................................................................. 104
Foto 6-1. Angiografía de rodilla derecha – vista anteroposterior ................................... 106
Foto 6-2. Parámetros para marcación del colgajo SMGP .............................................. 108
Foto 6-3. Disección suprafascial muslo izq - vista medial .............................................. 110
Foto 6-4. Close-up perforantes proximales del colgajo SMGP ...................................... 110
Foto 6-5. Disección del vaso perforante del colgajo SMGP ........................................... 111
Foto 6-6. Elevación del colgajo SMGP .......................................................................... 111
Foto 6-7. Opciones de cobertura del colgajo SMGP...................................................... 112
Foto 6-8. Parámetros para marcación del colgajo SLGP ............................................... 115Contenido XXI
Foto 6-9. Elevación de proximal a distal del colgajo SLGP ............................................117
Foto 6-10. Disección del pedículo del colgajo SLGP .....................................................117
Foto 6-11. Close-Up del pedículo del colgajo SLGP ......................................................118
Foto 6-12. Opciones de cobertura del colgajo SLGP .....................................................118
Foto 6-13 y Foto 6-14. Radiografías 10 meses posterior a trauma en mano. ................120
Foto 6-15. TAC de muñeca: necrosis avascular del polo proximal del escafoides. ........121
Foto 6-16. Área donante para toma de colgajo de cóndilo femoral ................................121
Foto 6-17. Abordaje palmar para resección de necrosis avascular del escafoides ........121
Foto 6-18. Disección de cóndilo femoral ........................................................................122
Foto 6-19. Disección de rama articular de la a. genicular superomedial. .......................122
Foto 6-20 y Foto 6-21. Rama articular y colgajo óseo de cóndilo femoral medial. .........122
Foto 6-22. Imagen de escafoides posterior a curetaje de pseudoartrosis ......................123
Foto 6-23. Fijación de colgajo óseo de cóndilo femoral .................................................123
Foto 6-24 y Foto 6-25. Rx de control 10 meses POP.....................................................123
Foto 6-26 y Foto 6-27. TAC de muñeca 11 meses postoperatorio .................................124
Foto 6-28 y Foto 6-29. TAC de muñeca 11 meses postoperatorio .................................124
Foto 6-30, Foto 6-31 y Foto 6-32. Control POP 10 meses. ............................................125
Foto 6-33 y Foto 6-34. Control POP 10 meses. .............................................................126
Foto 7-1. Opciones de diseño para marcación del colgajo SMP (flujo anterógrado). .....130
Foto 7-2. Elevación de colgajo SMP de flujo anterógrado .............................................132
Foto 7-3. Colgajo SMP elevado .....................................................................................132
Foto 7-4. Colgajo SMP elevado – Disección del pedículo vascular................................133
Foto 7-5. Close-up colgajo SMP elevado.......................................................................133
Foto 7-6. Opciones de cobertura del colgajo SMP de flujo anterógrado. .......................134
Foto 7-7. Parámetros para marcación del colgajo SMP de flujo distal ...........................137
Foto 7-8. Abordaje inicial de colgajo SMP de flujo distal ................................................139
Foto 7-9. Disección fasciocutánea del pedículo del colgajo SMP de flujo distal .............139
Foto 7-10. Elevación y transposición del colgajo SMP de flujo distal .............................140
Foto 7-11. Close-up elevación del colgajo .....................................................................140
Foto 7-12. Opciones de cobertura en la cara lateral de la pierna y el pie con el colgajo
SMP de flujo distal. ........................................................................................................141
Foto 7-13. Opciones de cobertura en la cara medial de la pierna y el píe con el colgajo
SMP de flujo distal. ........................................................................................................141
Foto 7-14 y Foto 7-15. Imágenes preoperatorias del defecto de cobertura en dorso del
piederecho ....................................................................................................................144
Foto 7-16 y Foto 7-17. Transoperatorio colgajo SMP adipofascial de flujo distal ...........145
Foto 7-18. Transposición del colgajo SMP adipofascial de flujo distal a dorso del pie. ..145
Foto 7-19 y Foto 7-20. Transposición del colgajo SMP adipofascial a la zona del defecto
en dorso del pie y cubierto con injertos de piel. .............................................................146
Foto 7-21 y Foto 7-22. Resultado POP a 2 meses. .......................................................146
Foto 7-23 y Foto 7-24. Imagen preoperatoria del tumor en pie izquierdo. ......................147
Foto 7-25. Defecto de cobertura de la cara medial de tobillo y pie post-resección .........147
Foto 7-26. Imagen del tumor resecado. .........................................................................147
Foto 7-27. Elevación de colgajo sural de flujo distal ......................................................148XXII Título de la tesis o trabajo de investigación
Foto 7-28. Transposición para cobertura de la región perimaleolar medial del pie ........ 148
Foto 7-29. Resultado final postoperatorio. ..................................................................... 148
Foto 8-1. Parámetros para marcación de colgajo ATAP ................................................ 153
Foto 8-2. Elevación del borde lateral del colgajo ATAP en plano suprafascial .............. 154
Foto 8-3. Disección de perforantes de la ATA ............................................................... 156
Foto 8-4. Disección de perforantes de la ATA ............................................................... 156
Foto 8-5. Close-Up de disección del pedículo vascular de la ATA ................................ 157
Foto 8-6. Arcos de movimiento de colgajo ATAP de perforantes proximales ................ 157
Foto 8-7 y Foto 8-8. Imagen del defecto pos-MOHS en dorso del pie derecho y elevación
del colgajo ATAP .......................................................................................................... 159
Foto 8-9 y Foto 8-10. Transposición del colgajo ATAP para defecto en dorso del pie ... 160
Foto 8-11. Toma de injerto de tendón plantaris ............................................................. 160
Foto 8-12. Toma de fascia profunda ............................................................................. 160
Foto 8-13. Reconstrucción del tendón del m. flexor hallucis longus y retináculo flexor .. 160
Foto 8-14 y Foto 8-15. Postoperatorio inmediato. ......................................................... 161
Foto 8-16, Foto 8-17 y Foto 8-18. Resultado final 3 meses postoperatorio. .................. 161
Foto 8-19. Imagen del defecto en pierna izquierda en cara anterior de la tibia .............. 162
Foto 8-20. Defecto en pierna izquierda en cara anterior de la tibia (vista lateral) .......... 163
Foto 8-21 y Foto 8-22. Resultado en el POP inmediato ................................................ 163
Foto 9-1. Opciones de diseño para el colgajo PTAP ..................................................... 169
Foto 9-2. Marcación de colgajo PTAP basado en perforantes distales .......................... 171
Foto 9-3. Abordaje inicial del colgajo PTAP por borde anterior. .................................... 172
Foto 9-4. Close-Up de Foto 9-3. .................................................................................... 172
Foto 9-5. Perforantes distales del colgajo PTAP. .......................................................... 173
Foto 9-6. Arcos de movimiento probables del colgajo PTAP ......................................... 173
Foto 9-7 y Foto 9-8. Defecto de cobertura en cara posterior del tobillo ......................... 177
Foto 9-9, Foto 9-10 y Foto 9-11: Imágenes preoperatorias ........................................... 178
Foto 9-12 y Foto 9-13. Postoperatorio inmediato .......................................................... 178
Foto 9-14. Postoperatorio inmediato vista posterior ...................................................... 179
Foto 9-15. Vista posterolateral ...................................................................................... 179
Foto 9-16. Vista anterolateral. ....................................................................................... 179
Foto 9-17 y Foto 9-18. Control postoperatorio 1 mes – vista anterior y posterior. .......... 180
Foto 9-19 y Foto 9-20. Control postoperatorio 1 mes – vista medial y lateral. ............... 180
Foto 10-1. Parámetros para marcación - pierna derecha, vista lateral. ......................... 184
Foto 10-2. Abordaje inicial del colgajo PAP por el reborde posterior ............................. 185
Foto 10-3. Emergencia de perforantes del colgajo PAP ................................................ 186
Foto 10-4. Apertura de fascia muscular alrededor de los vasos perforantes ................. 186
Foto 10-5. Disección de perforantes de la AP por el septum intermuscular posterior .... 187
Foto 10-6. Close-up de foto 10-5 .................................................................................. 187
Foto 10-7. Incisión del reborde contralateral (reborde anterior) del colgajo PAP ........... 188
Foto 10-8. Incisión circunferencial y elevación del colgajo PAP – Parte A ..................... 188
Foto 10-9. Incisión circunferencial y elevación del colgajo diseñado - Parte B .............. 189
Foto 10-10. Disección del septum intermuscular posterior ............................................ 189
Foto 10-11. Colgajo PPAP elevado – pierna derecha, vista lateral. ............................... 190Contenido XXIII
Foto 10-12. Opciones de cobertura con colgajo de PAP. ..............................................190
Foto 10-13, Foto 10-14 y Foto 10-15. Herida en talón posterior al trauma. ....................192
Foto 10-16, Foto 10-17 y Foto 10-18. Herida limpia y posterior a desbridamientos .......193
Foto 10-19, Foto 10-20 y Foto 10-21. Elevación de colgajo PAP pediculado, y
transposición sobre defecto en talón. ............................................................................193
Foto 10-22, Foto 10-23 y Foto 10-24. Control POP a las 48 horas. ...............................194
Foto 10-25. Resultado final 2 meses postoperatorio. .....................................................194
Foto 10-26 y Foto 10-27. Resultado final 2 meses postoperatorio .................................195
Foto 10-28 y Foto 10-29. Resultado final 2 meses postoperatorio .................................195
Foto 11-1. Abordaje inicial de colgajo DPAP .................................................................203
Foto 11-2. Colgajo DPAP con unión osteocutánea al segundo metatarsiano ................204
Foto 11-3. Elevación de colgajo DPAP en variante osteocutáneo .................................204
Foto 11-4. Herida por arma de fuego en mano derecha ................................................209
Foto 11-5. Rx de POP inmediato posterior a fijación inicial de fracturas ........................209
Foto 11-6 y Foto 11-7. Imágenes intraoperatorias de defecto de cobertura ...................210
Foto 11-8. Diseño de colgajo DPAP osteocutáneo en dorso de pie derecho. ................210
Foto 11-9. Elevación de colgajo DPAP osteocutáneo. ...................................................211
Foto 11-10 y Foto 11-11. Colgajo DPAP osteocutáneo liberado ....................................211
Foto 11-12. Colgajo DPAP anastomosado y fijado del segmento óseo al defecto del
segundo metacarpiano. .................................................................................................212
Foto 11-13, Foto 11-14 y Foto 11-15. POP inmediato de reconstrucción de primera
comisura, región tenar y defecto óseo ...........................................................................212
Foto 11-16 y Foto 11-17. Control radiológico con fluoroscopia intraoperatoria ..............213
Foto 11-18, Foto 11-19 y Foto 11-20. Control 2 meses POP. ........................................213
Foto 11-21 y Foto 11-22. Imagen preoperatoria con defecto de cobertura y exposición de
MOS en dorso del halux. ...............................................................................................214
Foto 11-23 y Foto 11-24. Hallazgos intraoperatorios, lavado y desbridamiento y fijación
de fractura con tutor externo. .........................................................................................215
Foto 11-25. Doppler de la perforante de la primera a. metatarsiana. .............................215
Foto 11-26. Incisión y liberación periférica del colgajo DPAP. .......................................215
Foto 11-27. Identificación de primera a. metatarsiana, disección de área pedicular. .....216
Foto 11-28. Avance y fijación del colgajo DPAP. ...........................................................216
Foto 11-29. Resultado final 4 meses postoperatorio. .....................................................216
Foto 12-1. Opción de diseño para marcación del colgajo MPAP. ..................................220
Foto 12-2. Disección inicial del colgajo MPAP ...............................................................222
Foto 12-3. Close-up Disección inicial del colgajo MPAP ................................................222
Foto 12-4. Close-up Disección inicial del colgajo MPAP ................................................223
Foto 12-5. Disección inicial del colgajo MPAP - vista medioplantar. ..............................223
Foto 12-6. Avance en disección del colgajo MPAP - vista medioplantar ........................224
Foto 12-7. Elevación inicial del colgajo MPAP - vista medial .........................................224
Foto 12-8. Elevación inicial del colgajo MPAP - vista plantar .........................................225
Foto 12-9. Elevación inicial del colgajo MPAP - vista medial. ........................................225
Foto 12-10. Elevación completa del colgajo MPAP - vista medial ..................................226
Foto 12-11. Opciones de cobertura col colgajo MPAP ...................................................226XXIVT ítulo de la tesis o trabajo de investigación
Foto 12-12. Transposición del colgajo MPAP para cobertura del talón. ........................ 226
Foto 12-13, Foto 12-14 y Foto 12-15. Defecto en talón del pie derecho. ....................... 230
Foto 12-16. Disección del paquete neurovascular plantar medial del pie derecho ........ 231
Foto 12-17. Diseño del colgajo MPAP en el arco plantar .............................................. 231
Foto 12-18. Elevación del colgajo MPAP y disección del pedículo vascular .................. 232
Foto 12-19 y Foto 12-20. Anastomosis término-terminal del colgajo MPAP a la ATP .... 232
Foto 12-21, Foto 12-22 y Foto 12-23. Postoperatorio inmediato logrando la cobertura del
defecto con el colgajo MPAP e injertos de piel. ............................................................. 233
Foto 12-24, Foto 12-25 y Foto 12-26. Resultado en la primera semana de control ....... 234
Foto 12-27. Evolución del área donante del colgajo POP ............................................. 235
Foto 12-28 y Foto 12-29. Imágenes preoperatorias posterior a optimización de lecho .. 236
Foto 12-30 y Foto 12-31. Intraoperatorio de colgajo MPAP ........................................... 237
Foto 12-32. Elevación del colgajo MPAP. ..................................................................... 238
Foto 12-33. Control postoperatorio 10 días – vista posterior. ........................................ 238
Foto 12-34 y Foto 12-35. Control postoperatorio 10 días – vista medial y lateral. ......... 239
Foto 12-36 y Foto 12-37. Control postoperatorio mes y medio ...................................... 239
Foto 12-38. Control postoperatorio mes y medio – vista medial. ................................... 240
Foto 12-39 y Foto 12-40. Control postoperatorio 2 meses – vista posterior y plantar. ... 240
Foto 12-41. Control postoperatorio 2 meses – vista anterior. ........................................ 241
Foto 12-42. Control postoperatorio 2 meses – vista posterior. ...................................... 241
Foto 12-43 y Foto 12-44. Control postoperatorio 2 meses – vista medial y lateral. ........ 242Contenido XXV
Lista de Tablas
Pag
Tabla 1: Historia de los Colgajos de Perforantes. .......................................................... 10
Tabla 2. Ejemplos de abreviación y terminología correcta para los colgajos de
perforantes. .................................................................................................................... 16Contenido XXVI
Lista de Abreviaturas
AP: Arteria perforante
AB: Antibiótico
CP(s): Colgajo(s) de perforante(s)
CL(s): Colgajo(s) libre(s)
dlc: de los casos
INMLCF: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses
Fig: Figura
mmc: Metil-metacrilato
MOS: Material de osteosíntesis
MTF: Articulación metatarsofalángica
PS: Perforante septocutánea
ALTP: Antero-lateral thigh perforator flap (Colgajo de perforantes antero-lateral
del muslo)
ALTP-fr: Antero-lateral thigh perforator flap (Colgajo de perforantes antero-lateral
del muslo) de flujo reverso
AMTP: Antero-medial thigh perforator flap (Colgajo de perforantes antero-medial
del muslo)
FLTP: Fascia latae tensor perforator flap (Colgajo de la perforante del músculo
tensor de la fascia lata)
SCIP: Superficial circumflex iliac artery perforator flap (Colgajo de perforantes de
la arteria circunfleja iliaca superficial)
SMGP: Superomedial genicular perforator flap (Colgajo de perforantes de la a.
genicular superomedial)
SLGP: Superolateral genicular perforator flap (Colgajo de perforantes de la a.
genicular superolateral)Contenido XXVII
SMP: Sural medial perforator flap (Colgajo de perforantes de la a. sural medial)
SP-fr: Sural perforator flap (Colgajo de perforantes de la a. sural) de flujo reverso.
ATAP: Anterior tibial artery perforator flap (Colgajo de perforantes de la a. tibial
anterior)
PTAP: Posterior tibial artery perforator flap (Colgajo de perforantes de la a. tibial
posterior)
PAP: Peroneus artery perforator flap (Colgajo de perforantes de la a. peronea)
DPAP: Dorsal pedis artery perforator flap (Colgajo de perforantes de la a. dorsal
pedia)
MPAP: Medial plantar artery perforator flap (Colgajo de perforantes de la a. plantar
medial)
AFC: Arteria femoral común
AFS: Arteria femoral superficial
AFP: Arteria femoral profunda
ACFL: Arteria circunfleja femoral lateral
ACIS: Arteria circunfleja iliaca superficial
ACIP: Arteria iliaca circunfleja profunda
AEIP: Arteria epigástrica inferior profunda
AEIS: Arteria epigástrica inferior superficial
AGD: Arteria genicular descendente
AGSM: Arteria genicular superomedial
AGSL: Arteria genicular superolateral
APo: Arteria poplítea
ASM: Arteria sural medial
ASL: Arteria sural lateral
ATP: Arteria tibial posterior
ATA: Arteria tibial anterior
AP: Arteria peroneaXXVT ítulo de la tesis o trabajo de investigación
ADP: Arteria dorsal pedia
APM: Arteria plantar medial
APL: Arteria plantar lateral
TFL: Músculo tensor de la fascia lata
RF: Músculo recto femoral
GM: Músculo glúteo mayor
S: Músculo sartorio
AL: Músculo aductor largo
AM: Músculo aductor magnus.
BA-ACFL: Brazo ascendente de la ACFL
BD-ACFL: Brazo descendente de la ACFL
BT-ACFL: Brazo transverso de la ACFL
RIn-ACFL: Rama innominada de la ACFL
BS-ACIS: Brazo superficial de la ACIS
RA: Rama ascendente
RT: Rama Transversa
RD: Rama descendente
RFB: Rectus femoral branch (arteria brazo recto femoral de la ACFL)
VF: Vena femoral.
EIAS: Espina iliaca anterosuperior
BLR: Borde lateral de la rótula
BSLR: Borde supero-lateral de la rótula
TP: Tubérculo del pubis
TT: Termino-terminal
TAC: Tomografía axial computarizada
POP: PostoperatorioIntroducción
Los defectos de cobertura en el miembro inferior son eventos frecuentes que en muchas
ocasiones compromete zonas especiales de flexo-extensión, zonas de apoyo con soporte
de carga, o se asocia a exposición de tejido muscular, vasculo-nervioso o hueso, que al
mantenerse sin cobertura pueden ser susceptibles de desecación y daño permanente; en
otras ocasiones el trauma es de alta energía con una afección severa de la extremidad,
asociado a fracturas múltiples en el cuál el compromiso de los tejidos blandos no permite
la cobertura inicial de sistemas o placas de osteosíntesis, por lo cual es necesario del
diseño y la posterior movilización de segmentos de tejido compuesto como coadyuvante
en el manejo integral del trauma del miembro inferior. Diferentes especialistas del
programa de cirugía plástica de la Universidad Nacional de Colombia han realizado
manuales de disecciones anatómicas describiendo diferentes tipos de colgajos tanto en
miembro superior como en miembro inferior, dando al médico especialista y/o residente en
formación una herramienta que le permite estudiar y practicar diferentes opciones
terapéuticas de cobertura con colgajos locales y a distancia [1], Empero la evolución en
técnicas quirúrgica tal cual son los colgajos de perforantes y los colgajos transpuestos por
técnica microvascular, así como el desarrollo de nuevas tecnologías entre las cuales están
la magnificación óptica y los microscopios quirúrgicos, permiten al cirujano plástico
disponer de un arsenal de opciones quirúrgicas a su alcance, que con el adecuado
entrenamiento y curva de formación quirúrgica logrará aumentar la tasa de éxitos en la
cobertura de defectos corporales disminuyendo los riesgos y/o complicaciones quirúrgicas.
El advenimiento del uso de los colgajos de perforantes como una opción de manejo con
disminución de la morbilidad del área donante y la preservación de la función motora de la
extremidad, son la base para plantear un manual de disecciones en miembro inferior
exclusivamente basados en arterias perforantes y sus perforosomas, describiendo las
técnicas pertinentes para el diseño y elevación de los colgajos de perforantes, la cual se
estructuró por medio de descripciones anatómicas guiadas con ilustraciones gráficas,2 Introducción
imágenes diagnósticas y disecciones anatómicas paso a paso que muestran el diseño y el
proceso de disección hasta lograr la elevación y la transposición completa del colgajo.
Además, se proporciona una serie de “consejos útiles” o recomendaciones que permiten
al lector disponer de múltiples herramientas para tomar decisiones quirúrgicas pertinentes
con cada caso durante la elevación de dichos colgajos. Estas recomendaciones se basan
en los hallazgos de las disecciones anatómicas, en la experiencia de los procedimientos
quirúrgicos y en los casos clínicos sustentados tanto por el autor, como por el editor,
docentes y egresados del programa de cirugía plástica de la Universidad Nacional de
Colombia, en las cuales se muestra el uso de los colgajos de perforantes para alcanzar no
solo la cobertura de defectos en miembro inferior, sino en regiones corporales adyacentes
y a distancia al ser usados en ocasiones como colgajos libres por técnica microvascular.
La técnica de disección de arterias perforantes es una técnica atribuida a los modernos
colgajos libres. La tendencia actual de realizar la disección intramuscular de las perforantes
para proveer una longitud extra al pedículo está ganando popularidad en cómo permite
una versatilidad en las reconstrucciones locales [2]. Los colgajos de perforantes son una
opción moderna, que permiten plantear opciones reconstructivas menos mórbidas que
otras técnicas reconstructivas pueden proveer, preservando así el funcionamiento
muscular y la anatomía del trayecto de la arteria y vena(s) perforantes. Igualmente es una
técnica que requiere de un proceso de aprendizaje adecuado para disminuir el riesgo de
compromiso vascular y la potencial pérdida parcial o total del colgajo [3], llegando con el
tiempo y la practica quirúrgica a una adecuada disección y preservación de las estructuras
anatómicas por donde discurre el vaso perforante.
TÉCNICA PARA DISECCIONES ANATÓMICAS EN ESPÉCIMEN
CADAVÉRICO.
Para la realización de cada una de las disecciones anatómicas de los colgajos pediculados
de perforantes, se realizó un proceso de revisión del estado del arte, planeamiento,
ejecución y posterior revisión de resultados y correcciones según fue necesario. Para cada
una se ejecutó de la siguiente manera:Introducción 3
- Definir tipo de colgajo, pedículo dominante que da el soporte vascular y zona del
miembro inferior para realizar la disección.
- Posicionar el espécimen cadavérico de manera que permita tener un acceso
adecuado tanto para la elevación del colgajo, como para la identificación de la(s)
perforante(s) que lo irrigan, y posteriormente la identificación y disección del
pedículo vascular.
- Disección del vaso fuente, oclusión proximal (o distal según sea el caso) de la
arteria y canalización del vaso arterial usando una catéter siliconado del mayor
calibre posible que no genere daño o perforación del vaso.
- Preparación de solución para tinción endovascular según protocolo establecido a
base de metil-metacrilato.
- Elevación del colgajo, identificación de perforantes y reparos anatómicos, disección
del vaso perforante y vaso fuente.
- Se identifican los arcos de rotación del colgajo con base a la longitud de la
perforante, de tal manera que no quede tenso su pedículo vascular.
- Se plantearon opciones de manejo y/o cubrimiento de defectos según los arcos de
rotación previamente identificados.
- Se realizó registro fotográfico del proceso de disección, elevación y opciones de
cobertura. Se tomaron los registros fotográficos con el mismo protocolo para todos
los casos, el cual se describe más adelante.
- Cierre del área donante con sutura sintética, y cubrimiento de espécimen
cadavérico para disposición de este por parte del Instituto Nacional de Medicina
Legal y Ciencias Forenses (INMLCF).4 Introducción
PROTOCOLO PARA TINCIÓN DE VASOS:
Después de realizar una revisión literaria [24,25] y pruebas piloto para tinción vascular
(usando tinción a base de látex, metil-metacrilato (mmc) y polímero gelatinizado), se
encontró que el mejor resultado para la tinción de las arterias perforantes desde el vaso
fuente hasta la perforante del pedículo del CP fue con el uso de mmc. La mezcla que mejor
logró la tinción de perforantes es:
- 9 partes de solvente de mmc.
- 3 partes de polímero de mmc.
- 1 parte de tintura (tinta china)
Con esta relación descrita se logró una tinción efectiva de las perforantes, permitiendo
realizar una identificación adecuada del recorrido vascular de las perforantes hasta su
ingreso a nivel subdérmico durante las pruebas piloto. Así mismo, se hicieron pruebas
piloto para la coloración. Se realizaron pruebas con color rojo, negro y azul. El mejor
resultado para identificar la perforante se logró con el color azul, favoreciendo la
identificación y diferenciación de las estructuras adyacentes.
PROTOCOLO PARA REGISTRO FOTOGRÁFICO:
Cámaras fotográficas:
- Nikon D5200, modo macro, ISO 800, flash, ajuste de imagen con zoom óptico,
prioridad obturador, lente 18-55mm.
- Cámara de Smartphone IPhone 7 Plus, flash, y zoom óptico 1.5-2x para corrección
de la sobrexposición.Introducción 5
La toma del registro fotográfico se ejecutó de manera estandarizada, realizando el mismo
proceso con cada disección. Así, las imágenes obtenidas fueron de las mismas
características en el registro y calidad, considerándose aptas para el uso posterior en la
edición y elaboración del manual. El protocolo efectuado fue:
- Centralización del colgajo en objetivo de la cámara.
- Uso de flash estándar activado (incorporado en cámara) en todas las fotografías
registradas.
- Uso de fondo azul con campos quirúrgicos desechables, manteniendo parámetros
anatómicos que permitan identificar la región de la extremidad y el sentido de
orientación en la que se está realizando la elevación del colgajo.
- Marcación de parámetros anatómicos sobre la extremidad, que pueden ser usados
como guía anatómica, los cuales se realizarán con marcador de tinta indeleble
durante el diseño del CP.
- Uso de señalizadores para la identificación de vasos arteriales, venosos y
perforantes (vessel loops, señaladores de polietileno azul, o papel impermeable
azul).
Colgajos de perforantes descritos:
- CP de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral (ALTP).
- CP de la rama innominada de la arteria circunfleja femoral lateral (AMTP).
- CP de la rama descendente de la arteria cirfunfleja femoral lateral, de flujo reverso
(ALTP-fr).
- CP de la rama transversa de la arteria circunfleja femoral lateral – Tensor de la
Fascia Lata (FLTP).
- CP de la arteria circunfleja iliaca superficial (SCIP).
- CP de la arteria genicular superomedial (SMGAP).6 Introducción
- CP de la arteria genicular superolateral (SLGAP).
- CP de la arteria sural medial (SMP).
- CP de la arteria sural de flujo reverso (SMP-fr).
- CPs de la arteria peronea (PAP).
- CPs de la arteria tibial posterior (PTAP).
- CPs de la arteria tibial anterior (ATAP).
- CP de la arteria dorsal pedia (DPAP)
- CP de la arteria plantar medial (MPAP)
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS.
En consideración con la normatividad vigente para la realización de estudios científicos, y
basados en la resolución 8430 del 4 de octubre de 1993, del ministerio de la protección
social de Colombia, que regula la investigación en humanos en nuestro país, después de
autoevaluar los alcances y beneficios de la investigación, y comparándolo con los riesgos
generados para la población a estudio basado en el Art. 11, se establece que la
clasificación de la investigación se encuentra en la categoría:
• Investigación con Riesgo Mínimo: La ejecución del proyecto se realiza mediante
disecciones anatómicas en especímenes cadavéricos en medicina legal (INMLCF),
previo aval y autorización de la institución, sin afectar la identificación ni la
privacidad de los especímenes cadavéricos, sin poner en riesgo la salud de
personas ni pacientes.
Uno de los dilemas éticos potencialmente evocados durante el estudio es el manejo de la
identidad del espécimen cadavérico, el cual ya se encuentra protocolizado por parte de las
instituciones que disponen de dichos cuerpos. Adicionalmente, las disecciones realizadas
son en miembro inferior, las cuales no exponen en ningún momento la identidad del
cadáver.Introducción 7
Debido al tipo de investigación, no es requerida la realización de consentimientos
informados, y tampoco hay riesgo de afección de la privacidad.
El manejo y la disposición de los especímenes cadavéricos fue realizado por el Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), quienes son los encargados
de manejar la información personal, así como de hacer la recepción y la disposición de los
cadáveres previo, durante y después a la realización de las disecciones anatómicas. Por
disposición de la normatividad de ambas instituciones, se realizó las respectivas
autorizaciones para las disecciones anatómicas, como para el registro y publicación de
imágenes que se tomaron para el presente manual, los cuales fueron aprobados por el
comité de ética de la Universidad Nacional de Colombia según acta Nº 012-197l-18 y por
la subdirección científica y la dirección regional del INMLCF según acta de inicio Nº 2019-
A-06. (Ver Anexo C).CAPÍTULO 1: COLGAJOS DE PERFORANTES
1.1. EVOLUCIÓN DE LA ANATOMÍA VASCULAR Y EL
ESTUDIO DE LA PERFUSIÓN CUTÁNEA ENFOCADA
A LOS COLGAJOS DE PERFORANTES.
La anatomía vascular corporal ha sido muy bien estudiada desde siglos atrás, se conoce
de los estudios que realizó Manchot a finales del siglo XIX (y reimpreso en 1983)
identificando los vasos perforantes cutáneos y asignándoles el correspondiente territorio
vascular [4]. Posteriormente Michael Salmon en 1930 retoma el trabajo de Manchot pero
esta vez aplicando el principio junto con la tecnología emergente de rayos-X, el cual fue
publicado en Francés en 1936 y republicado en inglés en 1987 [5], y posteriormente se
realizó la descripción de la distribución vascular a través de los tejidos blandos superficiales
y profundos gracias a los estudios realizados por Taylor & Palmer publicados en 1987,
donde retomando la aplicación de técnicas de tinción radiolúcidas en especímenes
cadavéricos, realizaron la descripción de la irrigación cutánea por vasos perforantes
directos e indirectos en diferentes regiones corporales, así como la región de tejido que
alcanzaba a ser irrigado por dicha perforante, de donde nace el concepto de “angiosoma”
[6], posteriormente Behan logró describir más a profundidad como estos vasos perforantes
cutáneos estaban conectados entre las diferentes regiones corporales por medio de
anastomosis vasculares que permitían perfundir segmentos de tejido de mayor tamaño
que el irrigado por su territorio vascular por medio de “vasos de choque” [7], y Saint-Cyr y
cols. emiten el concepto de “Perforosoma” asignando segmentos de piel específicos según
las perforantes cutáneas emergentes de cada vaso fuente [8]. Estos conceptos continúan
siendo estudiados, hasta el punto en el que se habla de microperforantes fasciocutáneas
ubicuas gracias a los estudios realizados por O.J. Gómez [9], en los cuales se describe la
movilización de grandes segmentos cutáneos adheridos a su lecho vascular por pedículos10 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
fasciocutáneos aleatorizados de hasta el 5%, definiendo el concepto de “área pedicular”.
La evolución de los colgajos de perforantes y microperforantes se resume en la tabla 1.
Tabla 1: Historia de los Colgajos de Perforantes.
► 1889: Identifica perforantes cutáneas - Manchot (re-impreso 1983).
► 1936: Mapeo de suplencia vascular muscular y cutánea. - Salmon. (re-impreso 1987).
► 1972: Vasos del sistema axial del integumento pueden - Behan.
suplir regiones adyacentes a los vasos axiales.
“Vasos de Choque”.
► 1973: Concepto de “Angiotoma”. - Behan.
► 1984 y 1987: Concepto de “Angiosoma” - Taylor& Palmer - Cormack& Lamberty
► 2003: Colgajo diseño curvo trapezoideo (Keystone flap) - Behan
► 2009: Concepto de “Perforosoma” - Saint-Cyr y cols.
► 2019: Concepto de “Área pedicular” - Gómez y cols.
► 2021: Concepto de “Microperforantes Ubicuas” - Gómez y cols.
Los colgajos basados en perforantes permiten preservar la función del músculo a través
del que pasan, y ganar un largo y valioso pedículo manteniendo así la anatomía funcional
normal. Esta técnica quirúrgica también tiene ventaja cuando los vasos receptores están
enfermos o cuando la reconstrucción microquirúrgica es considerada “de riesgo”.
La reconstrucción en la extremidad inferior de los defectos de tejidos blandos, incluyendo
la exposición de tejidos sensibles como tendón, hueso o estructuras neurovasculares son
un procedimiento desafiante. Los colgajos libres han sido el gold standar en el tratamiento
hasta la implementación de los colgajos de perforantes (CP). Su estudio inició debido a
que el patrón de los colgajos locales aleatorizados en las piernas no era lo suficientemente
confiable, e igualmente son inseguros para el cubrimiento de grandes zonas de defecto.
[2,10]
Aunque los CPs para reconstrucción en miembro inferior son usados con mayor frecuencia
en adultos, el uso en población pediátrica ha mostrado igualmente buenos resultados.
Como lo describe Ö.B. Zalp y cols., en un estudio retrospectivo en reconstrucción de
miembros inferiores en población menor de 15 años con 7 pacientes reportando una
supervivencia del colgajo del 100% en niños [3]. La versatilidad de los CPs permite
adicionalmente, realizar la disección completa del pedículo vascular y convertir un colgajo
pediculado en un colgajo libre en caso de ser requerido, tomando el segmento de tejido deCapítulo 1 11
los miembros inferiores y llevándolo para cobertura en otras áreas corporales a través de
la transferencia y la fijación por técnicas microquirúrgicas, como lo expone K.D. Wolff y
cols., al exponer su experiencia en 131 casos de transferencia con técnica microquirúrgica
de colgajos de perforantes del miembro inferior para cobertura de defectos intraorales, en
el cual la tasa de éxito fue mayor del 90% al igual que la satisfacción postoperatoria de los
pacientes. [10].
Otro de los beneficios obtenidos de la ejecución del estudio y de las disecciones
anatómicas es la identificación de técnicas quirúrgicas que puedan disminuir el riesgo de
sufrimiento de los CPs. Uno de los ejemplos es el uso del colgajo sural, el cual es un
colgajo neuroadipofacial vascularizado por la perforante de la arteria sural, el cual puede
ser elevando junto con una perforante de la arteria tibial posterior aumentando su
viabilidad. Z. Chi y cols. muestran los resultados de la aplicación de modificaciones a la
técnica en 12 pacientes. Sugieren 4 modificaciones a la técnica con el objetivo de
incrementar la probabilidad de sobrevida del colgajo [12]:
1. Diseñar una gran incisión exploratoria en forma de “Z”, en vez de la tradicional
incisión recta o una pequeña hoja fasciocutánea. Se diseña un colgajo triangular
con previa verificación de la perforante debajo del triángulo.
2. Identificación de perforantes a través de disecciones subcutáneas. Identificando el
vaso más largo y más grueso, disecando cuidadosamente el vaso hasta llegar al
vaso fuente que lo irriga. Se incluye la fascia de base distal.
3. El eje del colgajo fue diseñado a lo largo del nervio sural. El componente
neurovascular del nervio sural y las uniones cutáneas contribuyen a incrementar
la vascularización.
4. Se enfoca en el cierre del área donante sin injertos, por medio de la identificación
de una perforante frecuentemente consistente a nivel medial para realizar un
colgajo y rotándolo para cubrir el defecto, mejorando el resultado de la cicatriz
cutánea del área donante.12 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
1.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COLGAJOS DE
PERFORANTES.
Las descripciones iniciales de colgajos de perforantes en 1989 por Koshima y Soeda
usando colgajos musculocutáneos con una isla de piel basada en la arteria epigástrica
inferior para la reconstrucción de defectos que comprometen la ingle y el piso de la lengua
[13] han alcanzado avances significativos en el entendimiento de los colgajos de
perforantes y la anatomía vascular, llegando a reportarse a los CPs con una confiablidad
vascular comparable con los colgajos musculocutáneos, pero limitando la morbilidad sobre
el área donante evitando la toma del músculo. [14]
La técnica de disección de arterias perforantes es atribuida a los modernos colgajos libres.
Esta tendencia está ganando popularidad debido a la disección intramuscular de la
perforante para proveer longitud extra al pedículo y como permite una versatilidad en las
reconstrucciones locales. Se podría decir, que los CPs son el resultado de la evolución
natural de los colgajos locoregionales reconstructivos, con la adición de la confianza y el
refinamiento que da la visualización de la anatomía vascular. [2,14,15]
Podríamos hablar de los beneficios que proporcionan los CPs al manejo de defectos de
cobertura en cirugía plástica [15]:
- Con el colgajo cerca del lado del defecto, los CPs pueden potencialmente
ejecutarse bajo bloqueo regional, reduciendo la necesidad de transferirlo a centros
especializados para monitoreo postquirúrgico, como es requerido en microcirugía.
- Son menos voluminosos, ofreciendo mejor resultado estético.
- Se piensa que pueden tener menos riesgo asociado que un colgajo libre (CL) al no
ser requerida una anastomosis microquirúrgica.
- Ofrece una reconstrucción comparable “similar” al área de defecto, con mejor
textura y color de piel con el área receptora [2].
- Comparados con los colgajos locales usados para miembro inferior, los CPs al no
requerir anastomosis microquirúrgica del pedículo vascular, requieren de menor
tiempo quirúrgico, con mayor ahorro de vasos.Capítulo 1 13
- Así mismo, y considerando los beneficios previamente descritos, habrá una
disminución de la morbilidad del área donante [3].
Sin embargo, los CPs no son ejecutados con regularidad por todos los cirujanos
reconstructivos. Según Wong y cols., describen que usando 4 diferentes tipos de CPs un
cirujano plástico podría seguramente reconstruir la mayoría de los defectos desde la rodilla
hasta el talón. Usando un software de análisis de imágenes, evaluaron los límites de uso
de los CPs basados en 4 colgajos frecuentemente usados. Realizaron una cohorte
retrospectiva en el Chan Gun Memorial Hospital en China evaluando 61 casos de
reconstrucción en miembros inferiores con CPs, encontrando que al usar colgajos de
perforantes de las arterias: brazo descendente de la ACFL, medial sural, tibial posterior y
peronea, lograban cubrir hasta un 75% de la superficie de la extremidad inferior [2]. Así
mismo, complementando el arsenal de los colgajos de perforantes disponibles para un
cirujano reconstructivo y describiendo las técnicas más adecuadas, se consideraría que se
puede dar un amplio portafolio de opciones de cobertura en miembro inferior.
Fig. 1-1. Área de cobertura lograda con 4 tipos de colgajos de perforantes pediculados (tomado de Wong JK,
Deek N, Hsu CC, et al. Versatility and "flap efficiency" of pedicled perforator flaps in lower extremity
reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg) [2]14 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
1.3. DEFINICIÓN:
Un CP puede ser definido como la transferencia de un tejido vascularizado basado en una
perforante cutánea (directa, septocutánea o musculocutánea) [15,16]. Las perforantes
individuales son bastante variables, pero los vasos fuente subyacentes y la suplencia
vascular regional (angiosoma) son bastantes consistentes. En 2002, Se realiza un
consenso internacional en el cual se efectúa una revisión y consenso de expertos
internacionales sobre la clasificación de los vasos perforantes aplicable a los diferentes
tipos de colgajos, en el cual participaron especialistas en el área como los Drs. Koen,
Koshima, FC-Wei, entre otros, y se establecieron las siguientes actualizaciones en las
definiciones de un colgajo de perforantes [16]:
- Definición 1: Un colgajo de perforantes es un colgajo que consta de piel y/o grasa
subcutánea. Los vasos que suministran sangre al colgajo son perforantes
aisladas. Estas perforantes pueden pasar a través o entre los tejidos profundos
(principalmente músculos).
- Definición 2: Una perforante muscular es un vaso sanguíneo que atraviesa el
músculo para suministrar la piel.
- Definición 3: Una perforante septal es un vaso sanguíneo que atraviesa sólo a
través del tabique para suministrar la piel suprayacente.
1.4. CLASIFICACIÓN:
En las últimas décadas ha habido muchos intentos por proveer un esquema de
clasificación moderna para los colgajos cutáneos. El sistema simple es describir todos los
colgajos de piel como si tuvieran una perforante cutánea directa, septocutánea o
musculocutánea [16,17,18]. Sin embargo, muchos autores han publicado otros conceptos
de suplencia vascular de los colgajos de piel que puede llevar a confusiones. Según Wei
FC y Mardini S [22], una de las clasificaciones que fue capaz de contraer los diferentes
tipos de clasificaciones fue la de Cormack & Lamberty, dentro de un sistema tripartito que
incluye los colgajos cutáneos directos, musculocutáneos y fasciocutáneos [17], los cuales
se basan en el tipo de vascularización de los vasos perforantes que dan el soporte
vascular. Nakajima y cols. también realizó una clasificación de las perforantes subfasciales
en 6 patrones vasculares [23], pero aunque es una descripción muy aguda y precisa sobreCapítulo 1 15
el objetivo principal de cada vaso y su recorrido en los tejidos profundos, los consensos
internacionales consideran que no es necesario una clasificación tan compleja desde el
punto de vista quirúrgico, por tal razón en el consenso internacional del 2002 se establecen
que los colgajos de perforantes deben denominarse según si el origen de su perforante es
muscular o septal, además, debe nombrarse un colgajo de perforante después de la arteria
o los vasos nutricios y no después del músculo subyacente. Si hay potencial para cosechar
múltiples solapas (colgajos) de perforantes de un vaso, el nombre de cada colgajo debe
basarse en su región anatómica o músculo. Así mismo, considerando la importancia del
plano quirúrgico en los tejidos profundos, se sugirió una clasificación en 5 tipos de vasos
perforantes (ver figura 2) [16]:
Fig. 1-2. Representación esquemática de la clasificación de los diferentes tipos de vasos perforantes. 1)
Perforantes directos que perforan solo la fascia profunda; 2) Perforantes musculares indirectas que irrigan
predominantemente tejidos subcutáneos; 3) Perforantes musculares indirectas que irrigan
predominantemente el músculo pero tienen ramas secundarias a la tejidos subcutáneos; 4) Perforantes
perimisiales indirectas que viajan dentro del perimisio entre las fibras musculares antes de perforar el fascia
profunda; 5) Perforantes septales indirectas que viajan a través del tabique intermuscular antes de perforar la
fascia profunda.16 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
1.5. NOMENCLATURA:
El sistema de nomenclatura para describir los colgajos de perforantes fue descrito acorde
con el vaso fuente (ej. Circunfleja Femoral Lateral, LCF de sus siglas en inglés); es
requerido de una arteria perforante (AP), o septocutánea (S), y el músculo atravesado por
la perforante (ej. Tensor de la Fascia Lata, “tfl” de sus siglas en inglés). Así, un colgajo de
muslo anterolateral superior podría ser LCFAP-tfl [19]. Los nombres de los colgajos de
perforantes usados en el presente manual usarán la nomenclatura internacional que se
deriva de sus siglas en inglés (ej. CP anterolateral del muslo es denominado como colgajo
ALT, el cual proviene de sus nombre en inglés: Antero-Lateral Thigh) (Tabla 2).
Tabla 2. Ejemplos de abreviación y terminología correcta para los colgajos de perforantes.
ABREVIACIÓN NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO ARTERIA NUTRICIA
DEL DEL COLGAJO (EN DEL COLGAJO EN
COLGAJO INGLÉS) ESPAÑOL
Colgajos de perforantes musculares
DIEP Deep inferior epigastric Perforante de la arteria Vasos epigástricos
perforator epigástrica inferior inferiores profundos
profunda
TDAP Thoracodorsal artery Perforante de la arteria Vasos toracodorsales
perforator toracodorsal
SGAP Superior gluteal artery Perforante de la arteria Vasos glúteos superiores
perforator glútea superior
IGAP Inferior gluteal artery Perforante de la arteria Vasos glúteos inferiores
perforator glútea inferior
IMAP Internal mammary artery Perforante de la arteria Vasos mamarios internos
mamaria interna
perforator
GP Gracilis perforator Perforante del músculo Vasos circunflejos
grácilis femorales mediales
TFLP Tensor fasciae latae Perforante del músculo Brazo transverso de la
perforator tensor de la fascia lata ACFL
ALTP Anterolateral thigh Perforante anterolateral Vasos del brazo
perforator del muslo descendente de la ACFL
AMTP Anteromedial thigh Perforante anteromedial Vasos de la rama
perforator del muslo innominada del brazo
descendente de la ACFLCapítulo 1 17
Tabla 2. (Continuación…)
SAP Sural artery perforator Perforante de la arteria Vasos surales
sural
PTAP Posterior tibial artery Perforante de la arteria Vasos tibiales posteriores
perforator tibial posterior
ATAP Anterior tibial artery Perforante de la arteria Vasos tibiales anteriores
perforator tibial anterior
Colgajos de perforantes septales
RAP Radial artery perforator Perforante de la arteria Vasos radiales
radial
AP Adductor perforator Perforante del músculo Vasos circunflejos
aductor del muslo femorales mediales
AMTP Anteromedial thigh Perforante anterolateral Vasos de la rama
perforator del muslo innominada del brazo
descendente de la ACFL
(si la perforante discurre
solo en el septum)
ALTP Anterolateral thigh Perforante anteromedial Vasos del brazo
perforator del muslo descendente de la ACFL
(si la perforante discurre
solo en el septum)
* Modificado de Blondeel PN, Van Landuyt KH, Monstrey SJ, et al. The "Gent" consensus on perforator flap
terminology: preliminary definitions. Plast Reconstr Surg. 2003 Oct;112(5):1378-83. [16]CAPÍTULO 2: COLGAJOS DE PERFORANTES
DERIVADAS DEL BRAZO DESCENDENTE DE
LA ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL
LATERAL.
2.1. ALTP: COLGAJO DE PERFORANTES
ANTEROLATERAL DEL MUSLO.
2.1.1. INTRODUCCIÓN:
En 1984, Song y cols. introducen el colgajo anterolateral del muslo (ALTP) basado en las
perforantes septocutáneas del brazo descendente de la arteria circunfleja femoral lateral
[19]. En 1991 Zhou y cols. evaluaron los resultados utilizando este colgajo para la
reconstrucción en diferentes regiones corporales. En 1993 Koshima y cols. reportaron 22
de reconstrucción de defectos en cabeza y cuello utilizando este colgajo. Desde entonces,
el colgajo ALT ha ganado popularidad como colgajo de tejidos blandos para reconstrucción
de defectos tanto regionales como a distancia. Estudios iniciales en cadáveres indicaban
que la mayoría de las perforantes cutáneas eran septocutáneas más que
musculocutáneas. Estudios recientes y series de casos indican que la mayoría de los vasos
cutáneos son predominantemente perforantes musculocutáneos más que septocutáneos
[22]. Con el avance en el desarrollo de los colgajos de perforantes la técnica de disección
intramuscular es ampliamente usada. Así, el colgajo ALTP rápidamente ganó importancia
y fue referente en los colgajos de perforantes. FC Wei y cols. se destacaron por popularizar
este colgajo y considerarlo un colgajo ideal para transferencia de tejidos [20].20 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Ha sido ampliamente reportado como “caballo de batalla” en procedimientos
reconstructivos, frecuentemente usado para cubrir defectos en cabeza y cuello, miembro
inferior y aún para reconstrucción mamaria [11,22] con la capacidad de proveer músculo,
fascia, piel, o cualquiera de estos componentes. Así mismo, es usado en procesos
reconstructivos grandes y pequeños, simples y complejos, con excelentes resultados y
mínima morbilidad del área donante [20,23] y en la función de la extremidad inferior. Aún
así, su adopción permanece precavida por las llamativas “variaciones anatómicas” que son
notorias en este colgajo [20]. Para aprovechar su potencial, es fundamental conocer muy
bien su anatomía vascular. En 2017, RK Smith y cols. realizaron una revisión sistemática
con 23 estudios, que incluían 1251 muslos, encontrando un promedio de perforantes entre
1,15 a 4,26, con ausencia de perforantes del 5,4% [21]; un valor no despreciable y muy
importante para tener en cuenta al momento de planear un colgajo ALTP.
2.1.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
a) b)
Fig. 2-1. Anatomía vascular del muslo. a) Angio-TAC de muslo derecho, vista mediolateral. Se observa la
ACFL posterior a su origen de la arteria femoral profunda (AFP), de donde emergen la rama innominada y la
rama descendente. b) Ilustración de las ramas terminales de la ACFL, incluyendo la rama descendente que
perfunde al colgajo ALT. Línea punteada: Corte sagital del muslo, de la imagen observada en la fig. 1a.CAPÍTULO 2 21
c)
Fig. 2-1. (Continuación…). c) Corte axial de Angio-TAC de muslos a nivel del tercio proximal: Se resalta el
recorrido septocutáneo de la perforante del BD-ACFL desde su origen en la ACFL en el muslo derecho. BD:
Brazo descendente. ACFL: Arteria circunfleja femoral lateral. AFS: Arteria femoral superficial. AFP: Arteria
femoral profunda.
Foto 2-1. Correlación anatómica de la Fig. 2-1 para los vasos femorales del muslo derecho. AFC: Arteria
femoral común. AFP: Arteria femoral profunda. AFS: Arteria femoral superficial. ACFL: Arteria circunfleja
femoral lateral. BT-ACFL: Brazo transverso de la ACFL. BD-ACFL: Brazo descendente de la ACFL. RIn-
ACFL: Rama innominada del brazo descendente de la ACFL.22 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
IRRIGACIÓN:
Pedículo dominante: Perforante septocutánea (80%) o miocutánea de la rama
descendente de la ACFL
Pedículos menores: Perforantes del brazo transverso de la ACFL.
Vaso fuente: Arteria femoral profunda.
Vena: Dos venas concomitantes acompañan al brazo descendente de la ACFL, para
drenar a la vena safena mayor.
Longitud del vaso: Promedio 12cm.
Diámetro del vaso: 2mm.
Recorrido vascular: Después de salir de la ACFL, La rama descendente entra a la fascia
profunda a través de la cara medial del músculo vasto lateral. La mayoría de las perforantes
cutáneas perforan el m. vasto lateral, así, la disección en muchas ocasiones incluye
también segmentos de músculo o disecar los vasos a través del músculo. Menos común,
las perforantes son puramente septocutáneas, y esto es más común en el tercio proximal
del muslo (Figura 2 Y Foto 2).
INERVACIÓN: Nervio cutáneo femoral lateral (L2-L3). Emerge por debajo del ligamento
inguinal, aprox. 1cm medial a la EIAS. Donde se divide en dos brazos, anterior y posterior.
El brazo anterior viaja por debajo del tensor de la fascia lata por aprox. 10cm, donde perfora
la fascia e inerva la piel del muslo anterolateral. El brazo posterior perfora variablemente
más proximal y lateral la fascia lata, inervando la cara lateral del muslo.CAPÍTULO 2 23
Fig. 2-2. Esquema vascular de los vasos femorales y la ACFL: Esquema en vista AP. Foto 2-2. Vista AP de
Angiografía del muslo derecho: Se observa el origen vascular de la ACFL a nivel de la AFP, su correlación
con vasos femorales y sus ramas terminales.
2.1.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN (Fig. 3,
Foto 3 y 10):
- Dibujar una línea recta desde la espina iliaca anterosuperior (EIAS) hasta el borde
supero-lateral de la rótula (BSLR).
- Identificar el punto medio de la línea
- Dibujar un circulo con 3cm de radio (6 cm de diámetro) centrado en el punto
medio de la línea, en el cual debe localizarse una de las perforantes del colgajo
ALT.
- Si no es muy grueso el colgajo dermograso, el cirujano puede palpar el septum
muscular entre el músculo vasto lateral y recto femoral para guiar la ubicación del
círculo y así encontrar con mayor facilidad las perforantes septocutáneas del
colgajo en caso de existir.
- El tamaño del colgajo puede ser de 9 a 10cm de ancho para logar un cierre
primario y sus dimensiones pueden llegar a ser hasta de 25 x 35cm con una sola
perforante, pero en el segundo caso el cierre requerirá injertos de piel.24 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Fig. 2-3. Parámetros anatómicos para diseño del colgajo ALT. Línea negra punteada: Eje longitudinal para el
diseño del colgajo desde la EIAS hasta el BSLR. Línea negra continua: Diseño del colgajo (hasta 10 cm de
ancho para cierre primario). Línea azul punteada: Opción de resección adicional en extremos cefálico y
caudal para evitar orejas de perro. Foto 2-3. Marcación convencional de colgajo ALT. EIAS: Espina Iliaca
anterosuperior. BSLR: Borde Supero-Lateral de la Rótula. Las perforantes se encuentran con mayor
frecuencia en el cuadrante inferolateral del círculo diseñado a la mitad del eje entre la EIAS y BSLR.
2.1.4. GUÍA DE DISECCIÓN:
- Una incisión en el borde medial de la marcación es hecha hasta llegar a la fascia
(la incisión lateral es menos frecuente, pero es una opción según la posición del
paciente en la mesa de mayo). En ese punto se decide si se incide la fascia o no,
según sea el plano del colgajo suprafascial o subfascial. (Foto 4 y 11)
- La disección debe continuar lateral hacia el septum entre los músculos recto
femoral y vasto lateral hasta identificar las perforantes emergentes del septum.
(Foto 5)
- Retraer el recto femoral para exponer los vasos del septum.CAPÍTULO 2 25
- Visualizar el brazo descendente de ACFL dentro del septum, que puede estar
perforando la cara más medial del m. vasto lateral. (Foto 6)
- Si la perforante es septocutánea y dominante, la disección se simplifica, pero si es
musculocutánea y perfora el vasto lateral, se debe hacer una disección
intramuscular con precaución. (Foto 6)
- Continuar con la disección cuidadosa del recorrido vascular ligando las colaterales
para el vasto lateral con liga-clips vasculares.
- Una vez emerge de la cara posterior del vasto lateral, la disección continúa similar
a las perforantes septocutáneas. (Foto 7)
- Puede incorporarse un segmento muscular si el cirujano no desea disecar la
perforante, pero limita un poco la longitud del pedículo por la distancia de su
recorrido intramuscular.
- También se pueden aprovechar las ramas colaterales para el músculo Vasto lateral
independizando el vaso perforante que emerge del BD-ACFL hacia el músculo para
usarlo como un colgajo en quimera, en caso de requerirse, y disponer del colgajo
con un segmento muscular y otro cutáneo (o fasciocutáneo según se haya elevado
inicialmente el colgajo ALT).
- La disección continúa hacia proximal, ligando las colaterales del BD-ACFL con clips
vasculares hasta identificar su origen en la ACFL proximal a la AFP. (Foto 8)
- Se realiza la transposición del colgajo ALT pediculado, el cual permite la cobertura
de la cara anterior y medial del muslo, región inguinal, glútea y abdominal según
sea requerido. (Figura 4 y Foto 9)
- Luego, se realiza la tunelización subcutánea hasta llegar a la zona del defecto.
- Se pasa el colgajo y su pedículo vascular a través del túnel, con cuidado, para evitar
lesión o compresión del pedículo.26 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-4. Elevación lateral subfascial del colgajo ALTP. Muslo derecho, polo cefálico a la izquierda de la
imagen.
Foto 2-5. Exposición de vasos perforantes del colgajo ALTP: Indicador azul: Perforantes emergiendo del
septum intermuscular entre el vasto lateral y el recto femoral. Muslo derecho, polo cefálico a la izquierda de
la imagen.CAPÍTULO 2 27
Foto 2-6. Disección intramuscular y proximal de la perforante a través del músculo vasto lateral. Muslo
derecho, polo cefálico a la izquierda de la imagen. BD-ACFL: Brazo descendente de la ACFL. TFL: Tensor de
la fascia lata.
Foto 2-7. Disección intramuscular de la perforante del BD-ACFL: Disección a través del músculo Vasto
lateral hasta su origen en el BD-ACFL. Muslo derecho, polo cefálico a la izquierda de la imagen. ACFL:
Arteria circunfleja femoral lateral, BD-ACFL: Rama descendente de la ACFL.28 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-8. Elevación del colgajo ALTP pediculado: Elevación con dos perforantes seguido de la
disección intramuscular a través del Vasto lateral hasta su origen en el BD-ACFL. ACFL: Origen de la arteria
circunfleja femoral lateral, BD-ACFL: Rama descendente de la ACFL.
Fig. 2-4. Arcos de rotación del colgajo ALTP. Foto 2-9. Representación del alcance y cobertura del colgajo
de perforantes ALTP pediculado.CAPÍTULO 2 29
2.1.5. CONSEJOS ÚTILES:
- Al momento de plantear un colgajo de ALTP, hay que tener en cuenta los
componentes tisulares (piel, grasa, fascia, músculo) que son requeridos para lograr
el objetivo reconstructivo.
- En caso de múltiples tipos de tejido, un colgajo pediculado podría no ser adecuado,
y requerir la transformación a colgajo libre (con su respectiva variación en quimera).
- Es útil anticipar la longitud del pedículo vascular requerido para alcanzar el defecto
de cobertura.
- La primera perforante (perforante A) da una longitud promedio de 10cm, y el brazo
descendente con perforantes musculocutáneas tiende a tener una longitud
promedio de 13-15cm (perforante B o C).
- Con tantas variaciones posibles, es imperativo tener un plan de salvavidas o
respaldo anticipado en caso que los vasos no estén.
- Tener presente el sistema ABC para el patrón de localización de las perforantes es
de gran ayuda. La perforante B es la más consistentemente presente cerca al punto
medio del eje longitudinal del colgajo. La perforante A es proximal y la perforante C
es distal. La distancia entre cada perforante en promedio es de 5 cm. (Foto 10)
Foto 2-10. Marcación de colgajo ALTP usando el Sistema ABC. EIAS: Espina Iliaca anterosuperior. BSLR:
Borde Supero-Lateral de la Rotula.30 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
2.2. VARIANTES DEL COLGAJO ALTP.
2.2.1. COLGAJO ALTP DELGADO O ULTRADELGADO:
Cuando un colgajo se requiere delgado para cobertura, o necesita ser plegado, se puede
considerar el adelgazamiento del colgajo. La incisión es similar a la disección subfascial,
pero la disección se hace hasta la fascia sin incluirla y continúa sobre la fascia (es decir,
suprafascial) en dirección a la cara lateral del muslo. Envuelve más sangrado y la disección
debe realizarse con mayor cuidado. Los nervios cutáneos pueden permanecer en posición
dentro de la fascia. Una vez el vaso es identificado, se realiza una incisión de la fascia
muscular a lado y lado de la emergencia de la perforante y se continua la disección
cuidadosa del vaso hasta identificar su trayecto, el cual es el mismo que cuando se
identifica el vaso por vía subfascial. Luego, se amplia la incisión de la fascia según sea
requerida para continuar con la disección del vaso de manera retrograda por vía
intramuscular o por el septum intermuscular hasta que la longitud y el calibre del vaso
deseado son obtenidos, o hasta identificar el origen del BD-ACFL en la AFP [26].
2.2.2. COLGAJO EN QUIMERA:
Cuando se habla de colgajos en quimera, se refiere a aquellos colgajos que se elevan de
la misma área donante, obteniendo 2 o más colgajos que tienen los pedículos vasculares
originados en el mismo vaso fuente y que irrigan diferentes segmentos tisulares (piel, piel
y fascia, músculo, hueso, etc.). Estos colgajos son apropiados para la reconstrucción de
defectos complejos principalmente después de la resección oncológica de tumores de
cabeza y cuello, ya que permiten la reconstrucción “parte por parte” del defecto, usando
colgajos separados para la reconstrucción de la mucosa intraoral y de la piel extraoral,
preparando de la misma área donante los diferentes colgajos (2 o más), lo que permite
realizar una sola anastomosis vascular [27].CAPÍTULO 2 31
Fig. 2-5. Esquema de colgajo en quimera originado del BD-ACFL. Se obtiene 1 colgajo cutáneo y 1 colgajo
muscular del BD-ACFL, además 1 colgajo cutáneo de la rama innominada del BD-ACFL, para un total de 3
segmentos de tejido originados del mismo vaso fuente, la ACFL.
2.2.3. COLGAJO ALTP-rf: COLGAJO DE PERFORANTES
ANTEROLATERAL DEL MUSLO DE FLUJO REVERSO.
Descrito por Zhang en 1990, el patrón de flujo de este colgajo es bien conocido y
compromete el sistema de irrigación del colgajo ALTP por la rama descendente de la
arteria circunfleja femoral lateral, la cual mantiene un calibre grueso hacia distal hasta
realizar una anastomosis distal con la art. genicular superolateral o con la arteria femoral
profunda, lo que hace posible un colgajo de flujo reverso. El diseño del colgajo se realiza
más distal, y la elevación se hace de manera similar al ALT regular. Provee un colgajo32 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
pediculado para cobertura de la rodilla y tercio superior de la pierna, y un área donante
satisfactoria. [26,28,31]
El colgajo ALT-rf puede llegar a ser tan útil para los procesos reconstructivos del miembro
inferior, sobre todo en heridas complejas de la rodilla y del tercio proximal de la pierna,
donde la calidad de los vasos receptores para transferencia libre no es adecuada, o
simplemente no están. En el trabajo realizado por Wong y cols. es el segundo colgajo
pediculado que más utiliza para la reconstrucción de miembro inferior en un 26% (16/61
colgajos), superado solo por el colgajo de la perforante de la arteria peronea (26/61).
Aunque difiere de los valores descritos en la literatura mundial, ya que de los colgajos de
perforantes usados para la reconstrucción del miembro inferior cerca del 90%
corresponden al colgajo basado en la perforante de la a. tibial posterior. Uno de los sesgos
potenciales que se describe está relacionado con la experiencia y el nivel de complejidad
del centro de referencia donde se manejan estas lesiones [2]. Con la descripción de este
tipo de colgajo, los parámetros anatómicos y la técnica de disección se busca que el
cirujano lo integre en su arsenal de opciones reconstructivas.
• PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:
Ver parámetros de colgajo ALT (Fig. 3, Foto 3 y 10).
• GUÍA DE DISECCIÓN [26,31]:
- Localización de perforantes por Doppler.
- El colgajo de piel es basado en la perforante distal (Perforante C del sistema ABC).
- La incisión medial continua bajo la fascia profunda.
- Disección subfascial hasta identificar las perforantes, según el sistema ABC (Foto
10 a 12).
- Lateral a la incisión es localizada las perforantes de la rama descendente de la
ACFL.
- Si las perforantes salen del brazo transverso de la ACFL, el colgajo debe elevarse
como colgajo libre.CAPÍTULO 2 33
- Luego, el diseño final lateral del colgajo es marcado, y en la porción lateral del
colgajo se completa la incisión (Foto 11) y continúa la disección de la perforante a
través del vasto lateral.
- Un clamp temporal se coloca en el brazo descendente de la ACFL para confirmar
la perfusión del colgajo por parte de la perforante distal (perforante C) y su
anastomosis distal con la a. genicular superolateral o con la AFP.
- El colgajo es entonces liberado en su origen, a nivel de la división entre la rama
descendente con la rama transversa de la ACFL.
- Se continúa la disección distal de la rama descendente, la cual tiene un trayecto
intramuscular que continua dentro del vasto lateral, hasta que se logre obtener una
longitud adecuada para el punto de giro (o Pivote). (Foto 13 y 14)
- Se realiza la transposición del colgajo a la zona del defecto de cobertura. (Figura 6
y Foto 15)
- Cuando una sobre descarga venosa adicional es requerida, se realiza la
transposición anterior de la vena safena por vía abierta o tunelizado por vía
subcutánea; el pedículo proximal del colgajo es rotado hacia distal y se realiza la
anastomosis de la vena de mayor calibre a la safena mayor.
• CONSEJOS ÚTILES [2, 26, 31]:
- La insuficiencia arterial es poco frecuente en este tipo de colgajos.
- La complicación más frecuente está dada por la congestión venosa (del 6% hasta
50%), el cual se ha demostrado responde adecuadamente al manejo con una sobre
descarga venosa (logrando una adición de drenaje fisiológico anterógrado,
disminuyendo el riesgo de congestión venosa y mejorando la viabilidad). La
decisión de la descarga se recomienda si se observa congestión venosa sobre la
mesa quirúrgica.
- El riesgo de congestión venosa disminuye cuando el colgajo es más pequeño.
- Manteniendo una conexión 6 cm por encima de la rótula, la arteria genicular
superolateral no necesita ser disecada o visualizada.34 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-11. Finalización de la incisión en borde lateral del colgajo ALTP-fr: Colgajo diseñado con sistema de
perforantes ABC. Posterior a identificar la perforante, se completa la incisión lateral e inferior para continuar
con la elevación del colgajo.
Foto 2-12. Elevación medial subfascial de colgajo ALTP mostrando el sistema de perforantes ABC. TFL:
Tensor de la Fascia Lata. A, B y C: perforantes para el colgajo ALTP.CAPÍTULO 2 35
Foto 2-13. Disección del pedículo vascular del ALTP-fr: Disección distal del vaso perforante a través del
vasto lateral, perfundiendo el colgajo por medio de 2 vasos perforantes identificados por el sistema ABC. BD-
ACFL: Brazo descendente de la ACFL. AGSL (indicador azul): A. genicular superolateral. C y B: perforantes
de BD-ACFL al colgajo ALTP.
Foto 2-14. Close-up de foto 13 - Disección intramuscular de BD-ACFL en músculo vasto lateral: El calibre del
vaso es progresivamente menor entre más lejos se ubica el punto de giro. BD-ACFL: Brazo descendente de
la ACFL. AGSL: A. genicular superolateral. Línea punteada: Anastomosis entre BD-ACFL y AGSL.36 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Fig. 2-6. Arcos de rotación ALTP-rf. Foto 2-15. Potenciales zonas de cobertura del colgajo ALTP-fr: Se
puede dar cobertura en la cara medial y lateral del muslo, así como la rodilla y tercio proximal anterior de la
pierna.CAPÍTULO 2 37
2.3. AMTP: COLGAJO DE PERFORANTES
ANTEROMEDIAL DEL MUSLO.
2.3.1. INTRODUCCIÓN:
Durante el planeamiento de un colgajo ALTP, cuando no se logra encontrar una señal
Doppler significativa en el septum lateral, el borde medial del músculo recto femoral
debería ser igualmente investigado, porque algunos pacientes tienen un sistema que es
más dominante medialmente. El colgajo AMTP fue descrito inicialmente por Song y cols.
en 1984, realizando una descripción anatómica del pedículo vascular dado por la rama
innominada de la ACFL y planteado como opción quirúrgica como colgajo libre de tipo
delgado [29]. También fue descrita la combinación de ALTP y AMTP para reconstrucción
de defectos compuesto de cabeza y cuello por Koshima y cols. en 1993. La combinación
ALTP/AMTP consiste en 2 componentes de piel separados, cada uno con un pedículo
vascular independiente el cuál puede ser trazado de regreso a un tronco común del brazo
descendente de ACFL [30].
El colgajo AMTP está apenas adyacente al colgajo ALTP, pero su anatomía no es aún bien
entendida. Es mejor descrito como un colgajo suplido por un brazo saliente de la rama
descendente de la ACFL, algunos autores lo describen irrigado de la rama innominada y
otros de una rama llamada brazo recto femoral (RFB de sus siglas en inglés) [30,33]. Sin
embargo, la anatomía del RFB y su vascularización en la piel no es clara. JM Sun y cols.
en su estudio en 14 muslos de especímenes cadavéricos disecaron la totalidad de
perforantes que irrigaban la cara anterolateral del muslo, encontrando un total de 56
perforantes, de las cuales 39 suplían el colgajo ALT y 17 suplían el colgajo AMT, la mayoría
de tipo musculo cutáneo (92,9%) y con un pequeño trazo intramuscular a través del recto
femoral [11].
2.3.2. ANATOMÍA PERTINENTE.
IRRIGACIÓN: (Ver Figuras 1 y 7)
Pedículo dominante: Perforante de la rama innominada del brazo descendente de la
ACFL.38 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Venas: Venas concomitantes a la perforante innominada, que drena a la vena safena
mayor.
Longitud del pedículo: 12cm.
Vaso fuente: Arteria femoral profunda.
Recorrido vascular: De la ACFL sale el brazo descendente, y de ésta emerge la rama
innominada, para dar la perforante al segmento anteromedial del muslo. Pasa medial al m.
recto femoral y da ramas de suplencia a los músculos vasto media, sartorio, recto femoral
y al territorio de piel que está ubicado más anteriormente. Esta rama descendente
innominada puede ser observada recorriendo medialmente al músculo sartorio; éste corre
paralelo 2-3cm en frente y lateral a la arteria femoral. El punto de salida de la perforante
cutánea es generalmente el tercio medio del muslo, en el estrecho espacio triangular
intermuscular formado por los músculos sartorio, recto femoral y vasto medial [26,30,33].
INERVACIÓN: Rama del nervio cutáneo femoral anterior.
Fig. 2-7. Perforosoma y suplencia vascular del colgajo AMTP.CAPÍTULO 2 39
2.3.3. GUÍA DE DISECCIÓN [30,33]:
- Marcación habitual del eje longitudinal para el colgajo ALT. Identificación del punto
medio del eje.
- El diseño habitual del colgajo debe moverse más medial, y centrase sobre el
músculo recto femoral. Una guía para ejecutar la búsqueda de la perforante es
localizar el septum entre el músculo sartorio y el recto femoral.
- Localización de perforantes por Doppler.
- Iniciar la incisión por el borde lateral del colgajo, a 1 - 1.5 cm de la línea de
marcación AP (Foto 15). Llegar hasta la fascia y considerar incidirla cuando el plano
de disección es subfascial, o dejar intacto si el plano es suprafascial.
- Continuar la disección del colgajo en plano suprafascial o subfascial en dirección
medial hasta identificar la(s) perforante(s). una vez identificadas se completa el
diseño del colgajo. (Foto 16)
- Se completa la incisión circunferencial del colgajo, y la elevación desde los bordes
medial y lateral hasta identificar la emergencia de las perforantes a través de la
fascia o el septum intermuscular.
- Se realiza la disección a través del septum o intramuscular según el recorrido de la
perforante (la disección intramuscular puede ser más fácil que el ALT porque la
capa muscular es más delgada.) hasta identificar el origen de la ACFL en la AFP.
(Fotos 17, 18 y 19)
- En caso de tener un origen en la AFS, el pedículo vascular será más corto. Pero
igualmente permite un desplazamiento como colgajo de perforantes.
- Transposición del colgajo para cobertura medial, superior o lateral del muslo. (Foto
20)40 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-16. Marcación borde lateral del colgajo AMTP - Muslo Izquierdo. Basado en el diseño del eje
longitudinal del ALT, se dibuja una línea 1 – 1,5 cm hacia medial. BSLR: Borde superolateral de la rótula,
EIAS: Espina iliaca anterosuperior.
Foto 2-17. Marcación completa del colgajo AMTP - Muslo izquierdo. Una vez identificadas las perforantes
(puntos azules) del AMTP por el abordaje lateral, se define la extensión medial y se completa el diseño.CAPÍTULO 2 41
Foto 2-18. Disección intramuscular de RIn-ACFL en músculo recto femoral: RIn-ACFL: Brazo Innominado de
la ACFL. P: Perforantes del colgajo AMTP.
Foto 2-19. Disección de la RIn-ACFL a través del músculo recto femoral: ACFL: a. circunfleja femoral lateral.
RIn-ACFL: Rama Innominada. BD-ACFL: Brazo descendente, BT-ACFL: Brazo transverso, BA-ACFL: Brazo
ascendente. P: Perforantes del colgajo AMTP. FP: Femoral Profunda.42 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-20. Disección de recorrido vascular de la perforante hasta el vaso fuente: ACFL: a. circunfleja femoral
lateral. RIn-ACFL: Rama Innominada. BD-ACFL: Brazo descendente, BT-ACFL: Brazo transverso. AFC: A.
femoral común, AFS: A. femoral superficial. AFP: A. femoral profunda. P: Perforantes del colgajo AMTP.
Foto 2-21. Opciones de cobertura del colgajo AMTP: Diferentes áreas en el muslo medial, superior y lateral,
así como periné con potencial de cobertura con el colgajo AMTP.CAPÍTULO 2 43
2.3.4. CONSEJOS ÚTILES: [30,33]
- Iniciar la disección de lateral a medial (inverso a la disección del ALTP), hasta
identificar las perforantes (Foto 21), dejando así la marcación en piel del punto de
emergencia lo que permite definir mejor las dimensiones del colgajo AMTP en su
porción medial (Foto 22).
- La mayor longitud se obtiene al ligar la ACFL en su origen de la AFP (Foto 19).
- Aunque la anatomía del AMTP sigue estando en debate, Xu y cols. encontraron
que todos los pedículos vasculares eran de la rama innominada de la rama
descendente de la ACFL.
- En ocasiones, la irrigación por parte de la arteria innominada está ausente. En estos
casos la irrigación usualmente está dada por una perforante musculocutánea de la
femoral superficial, que atraviesa el musculo sartoria hasta irrigar el mismo
segmento de piel anterior del muslo. En este caso, el colgajo AMTP puede ser
usado como colgajo de perforantes con un pedículo vascular de 5cm.
- Si el colgajo AMTP no puede ser tomado, el más conocido colgajo ALTP puede ser
usado sin más incisiones.
Foto 2-22. Identificación de perforantes del colgajo AMTP: A través de la incisión lateral, se eleva el borde
del colgajo y se identifican las perforantes, en este caso emergen del septum intermuscular.44 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-23. Emergencia cutánea de las perforantes del colgajo AMTP: Una vez identificadas las perforantes
se marca la emergencia en la piel (puntos azules) para completar el diseño y posterior elevación.CAPÍTULO 2 45
CASO CLÍNICO Nº 1 – COLGAJO ALTP
Paciente femenina 46 años con diagnóstico de Sarcoma Pleomórfico de pared
abdominal recidivante y antecedente de trombosis de la a. iliaca común derecha.
Se realiza resección por parte de cirugía de seno y tejidos blandos con
reconstrucción del defecto en peritoneo anterior y del defecto de cobertura cutánea
con colgajo pediculado fasciocutáneo ALTP.
Cortesía: Dra. María Ángela Gómez
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de mano y microcirugía reconstructiva
Foto 2-24 y Foto 2-25. Imagen preoperatoria y del tumor post-resección.46 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-26 y Foto 2-27. Defecto de peritoneo anterior por compromiso tumoral y defecto de cobertura cutánea
en pared anterior del abdomen.
Foto 2-28 y Foto 2-29. Elevación de colgajo ALTP pediculado, y transposición por túnel subcutáneo.CAPÍTULO 2 47
Foto 2-30 y Foto 2-31. La fascia muscular del ALTP se usó para reconstruir defecto peritoneal.
Foto 2-32. Resultado final posoperatorio.48 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 2 – COLGAJO LIBRE AMT
Paciente femenina 53 años, antecedente de quemadura por flama a los 30 años,
manejo con injertos de piel de espesor parcial con posterior brida mento-cervical
anterior. Se realiza liberación de la contractura cervical, resección de brida
cicatricial y reconstrucción con colgajo AMT por técnica microvascular.
Cortesía: Dr. Carlos López
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en microcirugía reconstructiva
Foto 2-33. Brida mentocervical anterior. Foto 2-34. Diseño de colgajo AMT.CAPÍTULO 2 49
Foto 2-35 y Foto 2-36. Identificación de la perforante a nivel del septum entre el músculo recto femoral (RF)
y vasto medial (VM). La perforante discurre en el septum intermuscular hasta llegar a la rama descendente
de la ACFL.
Foto 2-37. Colgajo AMT con pedículo seccionado y listo para anastomosis microvascular en región cervical.50 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-38. Anastomosis TT de la rama innominada de la ACFL a tronco tirolinguofacial izquierdo.
Foto 2-39 y Foto 2-40. Resultado final posoperatorio.CAPÍTULO 2 51
CASO CLÍNICO Nº 3 – COLGAJO ALTP-fr
Paciente masculino 33 años con diagnóstico de osteosarcoma de la rótula
derecha. Es sometido a resección de rótula y tendon con márgenes oncológicos
por parte de ortopedia y se realiza reconstrucción del tendón con injerto de fascia
lata + cobertura del defecto con colgajo ALT de flujo reverso. La rótula se sustituyó
con una prótesis de cemento solidificada en un molde de impresión 3D. Dicha
protesis se infectó, requirió lavado y retiro, pero el injerto de tendón y el colgajo
permanecieron intactos y vitales, con una rehabilitación completa de la extremidad
que permitió la deambulación posterior del paciente.
Cortesía: Dr. David A. Duque
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Foto 2-41 y Foto 2-42. Imágenes en POP inmediato de resección de osteosarcoma con márgenes
oncológicos.52 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-43. Molde de impresión 3D para formar neo-rótula en cemento quirúrgico. Foto 2-44. Injerto de fascia
lata con neo-rótula moldeada y fija
Foto 2-45 y Foto 2-46. Reconstrucción de mecanismo extensor de la rodilla y elevación del colgajo ALT-rf.
En el polo superior está el colgajo ALT-fr previo a su transposición, y en la región anterior de la rodilla la
reconstrucción del mecanismo extensor con injerto de fascia lata y la prótesis de rótula en cemento.CAPÍTULO 2 53
Foto 2-47 y Foto 2-48. Colgajo ALT-fr elevado y transpuesto al defecto de cobertura en la cara anterior de la
rodilla y tercio distal del muslo. Se observa el cierre primario del área donante en la cara lateral del muslo.CAPÍTULO 3: COLGAJO DE PERFORANTES
DEL TENSOR DE LA FASCIA LATA - FLTP.
3.1. INTRODUCCIÓN:
El colgajo derivado de la perforantes del músculo tensor de la fascia lata (FLTP de sus
siglas en inglés) fue descrito para cobertura de defectos en la región trocantérica como
colgajo musculocutáneo por F. Nahai y cols. en 1978, utilizando los principios de los
colgajos musculocutáneos pediculados descritos para la época y basado en la irrigación
de la piel subyacente por las arterias perforantes, e inclusive usándolo como colgajo de
perforante en isla basado en la rama terminal de la arteria circunfleja femoral lateral (ACFL)
y como colgajo libre [34].
Posteriormente Koshima y cols. en 2001 describe el uso del colgajo libre basado en la
perforante del músculo tensor de la fascia lata (TFL) sin componente muscular, proveniente
de la rama transversa del sistema de la ACFL, describiendo una mínima morbilidad del
área donante, y preservando la función del TFL [35], y los estudios realizados por Ishida y
cols. en 2005 evidenció que los colgajos FLTP estaban perfundidos también por la rama
ascendente de la ACFL [36], concordando con los hallazgos descritos por Gosain y cols.
quienes en 2002 realizó estudios en cadáveres, los cuales evidenciaron que el tercio
proximal de la cara lateral del muslo estaba perfundido por perforantes de la ACFL, el tercio
medio por perforantes de la a. femoral profunda (AFP), y que el tercio distal de la piel de
la fascia lata estaba irrigada a través de la a. genicular superolateral (AGSL) rama de la a.
poplítea [37,39]. El uso de un colgajo cutáneo FLTP evita el uso del componente muscular,
el cual se desempeña como estabilizador de la cadera y ayuda en la función del cuádriceps
femoral. Al preservar la musculatura local, resultando en la reducción de las secuelas
funcionales sobre todo en aquellos que tienen potencial de recuperación de la
deambulación [36].56 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
3.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
Fig. 3-1. Anatomía vascular de la ACFL y sus ramas perforantes. EIAS: espina iliaca anterosuperior, S: m.
sartorio, GM: m. glúteo máximo, TFL: m. tensor de la fascia lata, RF: m. recto femoral. ACFL: a. circunfleja
femoral lateral, BA: brazo ascendente. BT: brazo transverso, BD: brazo descendente, Línea punteada:
división del BT-ACFL en sus tres ramas.
IRRIGACIÓN [26,39]:
Pedículo dominante: Perforante de la rama transversa y/o perforante de la rama
ascendente de la a. circunfleja femoral lateral.
Vaso fuente: Arteria femoral profunda.
Vena: Venas concomitantes a la rama transversa que drenan a la vena safena mayor.
Longitud del vaso: 9,59 +/- 2,16 cm.
Diámetro del vaso: 0,5 – 1mm a nivel de la fascia profunda, 3mm a nivel del vaso
fuente.Capítulo 3 57
Recorrido vascular: El brazo transverso de la ACFL es el principal vaso que irriga el
músculo TFL y tres ramas se derivan de éste e irrigan la porción anteromedial del músculo.
De éstas 3 ramas, La porción proximal es irrigada por la rama ascendente, la rama media
irriga la porción media del músculo como una perforante muscular y penetra la fascia
cubriendo la porción cutánea del TFL y La rama inferior termina irrigando el tercio distal del
músculo. Estas tres ramas intramusculares envían varias perforantes al borde anterior del
músculo dentro de la piel superpuesta.
3.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN
[36,38]:
- Con el paciente en decúbito supino, se identifican los puntos:
A) EIAS: Espina iliaca anterosuperior.
B) BLR: Borde lateral de la rótula (o patela).
C) Pubis.
D) Trocánter mayor del fémur.
- La unión de los puntos A y B darán origen al eje X, y la unión del punto C y D al
eje Y.
- Se traza un rectángulo de aproximadamente 8x4cm lateral al eje X con los
siguientes reparos:
1) Borde medial: Línea del eje X.
2) Borde lateral: Borde anterior de la prominencia trocantérica, aprox. a 8cm del eje
X.
3) Borde superior: a 5cm en dirección cefálica del eje Y.
4) Borde inferior: a 5cm en dirección caudal del eje Y.
- Se divide este rectángulo en 4 porciones iguales.
- Según los hallazgos de Powers y cols. en 2019 de estudios angiográficos en 59
muslos, el mayor porcentaje de perforantes se ubican en los dos cuadrantes
laterales aprox. a 10cm caudal de la EIAS y 8cm lateral del eje X [38].
- El colgajo diseñado debe incluir este rectángulo como punto de giro. En esta área
se identificarán en la mayoría de las oportunidades a las perforantes cutáneas del
colgajo FLTP. (Figura 2)58 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Fig. 3-2. Parámetros para marcación del colgajo FLTP. Foto 3-1. Diseño de colgajo FLTP en muslo derecho.
P: punto de emergencia de perforante, ACFL: a. circunfleja femoral lateral, EIAS: Espina iliaca
anterosuperior, BLR: Borde lateral de la rótula.
3.4. GUÍA DE DISECCIÓN [36,38,39]:
- Marcación de parámetros anatómicos según se indicó previamente, garantizando
que el rectángulo quede incluido en el punto de giro de la marcación del colgajo.
(Figura 2 y Foto 1)
- Se incide la piel por el borde medial, hasta el plano fascial sin incluirlo.
- El colgajo se eleva en un plano subcutáneo suprafascial hasta identificar el (los)
vaso (s) perforantes que serán utilizados como pedículo vascular. (Foto 2)
- Después de la identificación de los vasos, se completa la incisión sobre el borde
lateral del colgajo y es elevado.Capítulo 3 59
- Si se requiere un arco de rotación amplio, se debe incidir la fascia muscular para
continuar con la disección intramuscular de la perforante, por encima del tronco de
la ACFL.
- La perforante en su trayecto puede atravesar el m. recto femoral, el m. tensor de la
fascia lata y el septum intermuscular lateral. (Foto 3, 4)
- Si la longitud requerida del pedículo es mayor, se puede realizar la disección
intramuscular hasta su origen a nivel del brazo transverso de la ACFL. Durante este
proceso se va ha requerir la miotomía de los músculos tensor de la fascia lata, vasto
lateral, recto femoral y en ocasiones sartorio. (Foto 5,6, 7 y 8)
- Se realiza la transposición del colgajo para cubrir defectos del tercio superior, cara
anterior, o cara anterolateral del muslo. También puede ser usado para defectos en
la región inguinal. (Foto 9 y 10)
- La zona donante puede ser cerrado primario en la mayoría de las veces.
Foto 3-2. Disección inicial suprafascial de colgajo FLTP: Abordaje desde el borde medial. (muslo derecho,
cara lateral). Círculos punteados: Perforantes y orificios de salida a través de la fascia profunda, ACFL:
Arteria cirfunfleja femoral lateral, BA: Brazo ascendente, BT: Brazo transverso. Perforantes: RA: Rama
ascendente, RT: Rama transversa, RD: Rama descendente.60 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 3-3. Disección de colgajo FLTP. (Muslo derecho). Se liberan las perforantes de la fascia profunda e
inicia la disección proximal musculocutánea. TFL: m. tensor de la fascia lata. ACFL: A. cirfunfleja femoral
lateral, BT: Brazo transverso. Perforantes: RA: Rama ascendente, RT: Rama transversa, RD: Rama
descendente.
Foto 3-4. Disección intramuscular de colgajo FLTP. (Muslo derecho). Disección proximal musculocutánea.
TFL: m. tensor de la fascia lata. ACFL: A. cirfunfleja femoral lateral, BT: Brazo transverso. Perforantes: RA:
Rama ascendente, RT: Rama transversa, RD: Rama descendente.Capítulo 3 61
Foto 3-5. Disección intramuscular de colgajo FLTP. (Muslo derecho). Disección proximal musculocutánea,
miotomías requeridas para llegar hasta origen de la perforante. TFL: M. tensor de la fascia lata. ACFL: Arteria
cirfunfleja femoral lateral, BT: Brazo transverso, Líneas translucidas: continuidad de recorrido muscular.
Foto 3-6. Disección intramuscular de colgajo FLTP. (Muslo derecho). Profundización intramuscular del
pedículo para llegar hasta el vaso origen. TFL: M. tensor de la fascia lata, ACFL: Arteria cirfunfleja femoral
lateral, BT: Brazo transverso. Perforantes: RA: Rama ascendente, RT: Rama transversa, RD: Rama
descendente.62 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 3-7. Close-Up de foto 3-6. Disección de las 3 subramas del brazo transverso de ACFL: Disección a
través de los músculos TFL y Vasto lateral.
Foto 3-8. Disección del pedículo vascular del colgajo FLTP. Disección intramuscular posterior a miotomías,
hasta identificar origen del pedículo. AFS: A. femoral superficial, AFP: A. femoral profunda, ACFL: A.
cirfunfleja femoral lateral, BA: Brazo ascendente. BT: Brazo transverso, BD: Brazo descendente. Perforantes:
RA: Rama ascendente, RT: Rama transversa, RD: Rama descendente.Capítulo 3 63
Foto 3-9. Diagrama de reparos anatómicos del recorrido vascular para el pedículo del colgajo FLTP. TFL: M.
tensor de la fascia lata, ACFL: A. cirfunfleja femoral lateral, BA: Brazo ascendente. BT: Brazo transverso, BD:
Brazo descendente. Perforantes: RA: Rama ascendente, RT: Rama transversa, RD: Rama descendente.
Foto 3-10. Elevación del colgajo FLTP. Se observan las 3 sub-ramas del brazo transverso de la ACFL
ingresando al colgajo. ACFL: A. cirfunfleja femoral lateral, BT: Brazo transverso.64 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 3-11. Transposición y opciones de cobertura del colgajo FLTP: Cobertura de la región inguinal, tercio
anterosuperior y tercio mediolateral del muslo.
3.5. CONSEJOS ÚTILES:
- Usualmente no se requiere dividir nervios o fibras musculares para elevar el colgajo
TFL. En caso que se requiera un pedículo vascular más largo, la disección
intramuscular será necesaria según la ubicación y el tamaño del defecto.
- Dependiendo del lugar donde se realice el diseño del colgajo FLTP y de su
dimensión, las perforantes y el pedículo vascular podría depender del brazo
ascendente o el brazo transverso de la ACFL, o por ambas. La mayoría de las
veces la suplencia vascular provendrá del brazo transverso y sus sub-ramas.
- En pacientes con lesiones recurrentes (Ej. úlceras por presión trocantéricas en
paciente con limitación permanente de la movilidad) no es recomendado su uso, y
otro tipo de colgajos locales o musculocutáneos deben ser planteados.
- El diseño transverso del colgajo puede permitir que el colgajo pueda ser perfundido
a nivel medial por perforantes de la a. circunfleja iliaca superficial, y en la cara
lateroposterior por perforantes de la a. glútea mayor.Capítulo 3 65
CASO CLÍNICO Nº 4 – COLGAJO LIBRE FLT
Paciente femenina 52 años, con antecedente de lupus eritematoso sistémico, y
laparotomía exploratoria por peritonitis primaria en la adolescencia, con diagnóstico
de adenocarcinoma de mama derecha. Se realiza mastectomía preservadora de
piel, y reconstrucción con colgajo libre basado en la perforante del TFL del muslo
izquierdo.
Cortesía: Dr. Carlos López
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en microcirugía reconstructiva
Foto 3-12. Imagen preoperatoria. Carcinoma de la mama derecha en cuadrante superoexterno.66 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 3-13. Angio-TAC con reconstrucción 3D identificando la emergencia de la perforante del músculo TFL y
marcación del colgajo FLTP. Foto 3-14. Diseño en dirección transversa en el tercio proximal del muslo,
extendiéndose por la cara anterior, lateral y posterior.
Foto 3-15 y Foto 3-16. Disección de la perforante del colgajo FLTP e identificación de su emergencia
musculocutánea en la cara posterior del musculo TFL.Capítulo 3 67
Foto 3-17. Sección del pedículo vascular del colgajo FLTP y traslado para reconstrucción de mama derecha.
Foto 3-18. Anastomosis TT con la a. mamaria interna.
Foto 3-19 y Foto 3-20. Resultado final 6 meses postoperatorio.CAPÍTULO 4: COLGAJO DE PERFORANTES
DE LA ARTERIA CIRCUNFLEJA ILIACA
SUPERFICIAL – SCIP.
4.1. INTRODUCCIÓN:
El origen del colgajo SCIP es el colgajo inguinal, uno de los colgajos más antiguos descritos
junto con el Dorsal ancho y el tensor de la fascia lata [41]. Descrito inicialmente en 1972
por McGregor & Jackson para defectos de cobertura en mano como un colgajo peninsular
en 2 tiempos [43]. Su evolución natural llevó a que el mismo colgajo se utilizara como
colgajo libre por técnica microvascular en 1973 por Daniel & Taylor [44]. Como tal el colgajo
SCIP fue descrito inicialmente en 2004 por Koshima y cols. realizando la descripción
anatómica y su aplicación clínica como colgajos pediculados y libres en 10 pacientes [40].
Aunque se puede considerar como una evolución del colgajo inguinal, Koshima lo describió
como un colgajo que está nutrido solamente por un vaso perforante del sistema iliaco
circunflejo superficial con un segmento corto de pedículo vascular de 3-4 cm y no por todo
un sistema vascular como puede ser en el caso del colgajo inguinal [40].
Zubler y cols en 2021 realizaron disecciones anatómicas de 21 colgajos a los cuales les
tomaron TAC con reconstrucción 3D usando tinción radiopaca endovascular, describiendo
que el brazo profundo de la ACIS es considerablemente más largo ((9.1 vs. 6.6 cm, p <
0.01) y permite diseños de colgajos más grandes (202 vs. 112 cm2, p < 0.01) [45].
Aunque se ha descrito para cobertura como colgajo local o por técnica microvascular, el
colgajo SCIP presenta muchas ventajas en relación a disminución de morbilidad en el área
donante, adecuado grosor del colgajo, y la posibilidad de ser usado como colgajo libre
[40,41,46]. Por otra parte, el uso como colgajo de perforantes en hélice (propela) ha ido
creciendo, desde unos pocos casos iniciales hasta la serie de 72 casos descritos por
Boissière y cols. en 2019, mostrando la versatilidad del colgajo SCIP para reconstrucciones70 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
locales o regionales como colgajos en hélice, ya sea usándolo solo o combinado con otros
colgajos [42].
4.2. ANATOMÍA PERTINENTE [40,42,47]:
Fig. 4-1. Anatomía vascular pertinente de la región inguinal. VL: m. vasto lateral, RF: m. recto femoral, S: m.
sartorio, AL: m. aductor largo, AM: m. aductor magnus, G: m. grácilis.
IRRIGACIÓN:
Pedículo dominante: A. circunfleja iliaca superficial (ACIS).
Vaso fuente: A. femoral común (AFC).
Vena: Venas concomitantes del sistema ACIS que drenan a la vena safena, o
directamente a la vena femoral.
Longitud del vaso: Corto; desde 1,5 hasta 4cm.Capítulo 4 71
Diámetro del vaso: 0,5 – 1,5mm.
Recorrido vascular: La ACIS y sus venas concomitantes tienen un brazo superficial y uno
profundo. El brazo superficial de la ACIS se origina de la AFC y discurre
superolateralmente para acercarse a la espina iliaca anterosuperior (EIAS), este brazo se
localiza proximal sobre la fascia profunda del m. sartorio y distal en el tejido adiposo
subcutáneo, dando unas pocas perforantes de 0,3 a 0,5mm de diámetro en la porción
media de la región inguinal. El brazo profundo del sistema de la ACIS también se origina
de la arteria y vena femoral, y continúa su recorrido en dirección superolateral bajo la fascia
profunda del m. sartorio, a través del ligamento inguinal. Después de penetrar la fascia
profunda en el borde lateral del músculo sartorio, el brazo profundo entra a la capa
suprafascial para dar varias perforantes (entre 0,5 a 0,8mm de diámetro) en la región
anterolateral de la región inguinal. Los extremos terminales de los brazos superficial y
profundo de la ACIS algunas veces se anastomosan con perforantes del sistema iliaco
circunflejo profundo (ACIP), sistema epigástrico inferior profundo (AEIP) y con el sistema
circunflejo femoral lateral (ACFL). Salmon describió que algunas de las perforantes
terminales de la ACIS atravesaban también los nodos linfáticos inguinales [5], planteando
una opción para la transferencia de nodos linfáticos vascularizados para el manejo del
linfedema en miembros superiores e inferiores.
4.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN
[26,40]:
- Las perforantes dominantes de los brazos superficial y profundo de la ACIS se
localizan usualmente en un punto 3cm medial de la EIAS, donde atraviesa el curso
de la ACIS. El diseño del colgajo debe incluir este punto en la cresta iliaca.
- Identificar el pulso femoral en el triangulo femoral para saber el origen del pedículo.
Es una depresión visible por debajo del ligamento inguinal limitado así:
Superior: ligamento inguinal.
o
Lateral: Borde medial del m. sartorio.
o
Medial: Borde lateral del aductor longus.
o
- Trazar una línea media entre el tubérculo del pubis y la EIAS, la cual coincide con
el ligamento inguinal.72 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
- Es ideal que el eje longitudinal del colgajo siga la misma dirección para facilitar el
cierre del área donante. Se diseña el borde superior del colgajo 3cm por encima y
paralelo a la línea trazada entre la EIAS y el tubérculo del pubis. El borde inferior
del colgajo se dibuja a 6cm y paralelo a esta misma línea.
Fig. 4-2. Esquema y reparos anatómicos para diseño de colgajo SCIP. Foto 4-1. Marcación de colgajo SCIP.
EIAS: Espina iliaca antero-superior, TP: tubérculo del pubis. RF: m. recto femoral, S: m. sartorio, AL: m.
aductor largo.
Fig. 4-3. Esquema de colgajo SCIP elevado con su pedículo vascular. TFL: m. tensor de la fascia lata, RF: m.
recto femoral, S: m. sartorio, AL: m. aductor largo, AM: m. aductor magnus.Capítulo 4 73
4.4. GUÍA DE DISECCIÓN (27):
- Marcación de parámetros anatómicos según se indicó previamente (Figura 2 y Foto
1), garantizando que el punto de emergencia de las perforantes 3 cm medial a la
EIAS este dentro del colgajo.
- Aunque el recorrido vascular es constante, el uso de Doppler en la marcación
preoperatoria puede ayudar a mejorar la precisión en la disección de las
perforantes.
- La incisión del colgajo puede realizarse por el borde inferior o superior, a través de
la cual se identificarán los brazos superficial y profundo de la ACIS.
- Se debe identificar la longitud del pedículo vascular con que se dispone.
- Se continua la disección suprafascial del colgajo SCIP, y la disección en
profundidad siguiendo la perforante dominante. Se debe incluir la vena
concomitante que discurre por el tejido adiposo subcutáneo.
- Una vez se finaliza la disección de la perforante y del sistema de la ACIS, se
completa la incisión sobre el otro borde del colgajo y es elevado (Foto 2 a 6).
- Identificar la perforante dominante (superficial o profunda) (Foto 3 y 4).
- Se realiza la transposición del colgajo para cubrir defectos del tercio superior del
muslo en su cara anterior y medial. También puede ser usado para defectos en la
región inguinal, perineal y región inferior del abdomen (Foto 7).
- La zona donante puede ser cerrado primario en la mayoría de las ocasiones.74 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 4-2. Incisión de bordes del colgajo SCIP. Se identifica con el señalador azul el recorrido de la perforante
del BS de la ACIS. ACIS: A. circunfleja iliaca superficial, BS: Brazo superficial, Sombra amarilla: Ligamento
inguinal.
Foto 4-3. Disección en plano suprafascial del colgajo SCIP. Se identifican 2 perforantes provenientes del
brazo superficial de la ACIS. ACIS: A. circunfleja iliaca superficial, BS: Brazo superficial, LI: Ligamento
inguinal (a trasluz de la fascia profunda.)Capítulo 4 75
Foto 4-4. Elevación del colgajo SCIP: Colgajo plegado hacia caudal. Se observan las 2 perforantes
ingresando por el tejido subcutáneo al colgajo SCIP. ACIS: A. circunfleja iliaca superficial, BS: Brazo
superficial.
Foto 4-5. Disección proximal del pedículo vascular del colgajo SCIP. Se observan las ramas superficial y
profunda de la ACIS. ACIS: A. circunfleja iliaca superficial, BS: Brazo superficial, BP: Brazo profundo, AFC:
A. femoral común, VF: V. femoral, S: Sartorio, LI: Ligamento inguinal.76 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 4-6. Close-up del pedículo vascular del colgajo SCIP. AEIS: A. Epigástrica Inferior Superficial, ACIS: A.
circunfleja iliaca superficial, BS: Brazo superficial, BP: Brazo profundo, AFC: A. femoral común, VF: V.
femoral, S: M. Sartorio,
Foto 4-7. Opciones de cobertura del colgajo SCIP.Capítulo 4 77
4.5. CONSEJOS ÚTILES:
- No necesita una gran profundización ni grandes disecciones para identificar el
pedículo vascular.
- EL colgajo SCIP da la posibilidad de adelgazarlo por lipectomía en caso de requerir
un colgajo delgado.
- Para Identificar la perforante dominante (superficial o profunda), se puede realizar
con ayuda de un clamp vascular, ubicándolo de manera alternante en cada brazo
de la ACIS y observar cual proporciona mejor perfusión.
- Este colgajo permite usar una vena de mayor longitud usando las que hacen parte
del sistema de drenaje venoso a la vena femoral.
- En caso de ser usado como colgajo libre, es importante que el cirujano tenga
presente que se requiere una curva de entrenamiento en anastomosis
microquirúrgicas de vasos menores de 1mm de diámetro.
- Como lo describe Koshima y cols. [40], cuando el brazo superficial es grande y
largo, el brazo profundo es usualmente corto y pequeño.
- En algunas ocasiones el brazo superficial esta ausente, y solo se encuentra el
brazo profundo, que es largo y de mayor tamaño.78 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 5 – COLAGJO SCIP LIBRE
Paciente de 65 años con diagnóstico de carcinoma escamocelular de mandíbula.
Es sometida a resección y vaciamiento ganglionar por cirugía de cabeza y cuello
con posterior reconstrucción usando doble colgajo libre: un colgajo de creasta
iliaca derecha vascularizada para reconstrucción del defecto mandibular, y un
colgajo SCIP libre para reconstrucción del piso de la boca, mucosa oral y defectos
de tejidos blandos en cuello. Presenta dehiscencia POP perioral que es manejada
con curaciones y posterior desbridamiento y avance de colgajos locales.
Resultado postoperatorio con estabilidad mandibular e integridad de cobertura
interna y externa.
Cortesía: Dr. David Duque - Dra. Diana Martínez
Especialistas en Cirugía Plástica y Reconstructiva.
Foto 4-8, Foto 4-9 y Foto 4-10. Fotos preoperatorias del tumor mandibular.Capítulo 4 79
Foto 4-11. Extensión intraoral del tumor.
Foto 4-12 y Foto 4-13. POP inmediato de resección de carcinoma escamocelular incluyendo piso de boca,
osteotomía de mandíbula bigonial y vaciamiento ganglionar.80 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 4-14. Pieza quirúrgica de resección del tumor.
Foto 4-15 y Foto 4-16. POP inmediato reconstrucción mandibular con colgajo vascularizado de cresta iliaca
y fijación de carga soportada con placa Unilock™. Se observa en el polo inferior el colgajo SCIP listo para
cobertura interna y de tejidos blandos cervicales. Anastomosis TT de cresta iliaca a la a. lingual, anastomosis
TT del colgajo SCIP a la a. tiroidea superior.Capítulo 4 81
Foto 4-17 y Foto 4-18. POP de reconstrucción mandibular, cobertura interna y de tejidos blandos cervicales
con colgajo SCIP.
Foto 4-19. TAC de cara con reconstrucción 3D – Control POP 1 semana.82 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 4-20 y Foto 4-21. TAC de mandíbula con reconstrucción 3D – Control POP 1 semana.
Foto 4-22. Dehiscencia POP. Foto 4-23. Manejo con desbridamiento y avance de colgajos locales.Capítulo 4 83
Foto 4-24 y Foto 4-25. Control 10 meses POP.
Foto 4-26. Control intraoral 10 meses POP. Se observa una adecuada cobertura interna con el colgajo SCIP,
cubriendo el colgajo vascularizado de cresta iliaca y la placa de osteosíntesis.CAPÍTULO 5: COLGAJO DE PERFORANTES
DE LA REGIÓN MEDIAL Y POSTEROMEDIAL
DEL MUSLO - PMTP.
5.1. INTRODUCCIÓN:
El uso de colgajos de la cara medial del muslo se describe desde 1947 por Conway y cols.
para el cubrimiento de ulceras por presión [48,49]. Con el advenimiento de los colgajos
musculocutáneos, los colgajos de piel de la cara medial del muslo han sido basados
tradicionalmente en la unidad musculocutánea del grácilis. Cormack y Lamberty en 1985 y
1986 reportan en sus investigaciones, que la piel de la cara medial del muslo recibe
perfusión de diferentes perforantes dentro de las cuales están: vasos cutáneos directos de
la a. pudenda externa, a. pudenda interna, vasos septocutáneos de la a. femoral
superficial, perforantes de la a. femoral profunda influyendo la a. circunfleja femoral medial
(ACFM) y perforantes musculocutáneas del compartimento aductor [17,18]. En 1990
Hallock describe el uso del colgajo fasciocutáneo de la cara medial del muslo para la
cobertura de defectos escrotales con base en arcos anastomóticos fasciomusculares [50].
En 2001 Argrigiani y cols. describen la transferencia de piel de la región medial y posterior
del muslo, tanto por técnica pediculada como libre, para el cubrimiento de defectos.
Realizan disecciones en 20 cadáveres y su posterior experiencia clínica en 25 pacientes
[51].
En 2015 Scaglioni y cols. basado en los estudios de Hallock, describen el manejo de
defectos de cobertura escrotal con colgajos de perforantes de la cara posteromedial del
muslo (PMTP) perfundido por perforantes musculocutáneas del Aductor Magnus [52] así
como el uso del colgajo PMTP por técnica libre para la reconstrucción de defectos en
cabeza y cuello [53]. y en 2016 describe una serie de 8 casos de reconstrucciones de86 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
defectos en miembro inferior por técnica libre, e identificando en la mayoría de los casos
colgajos vascularizados por perforantes musculocutáneas. Actualmente, se describe que
el colgajo PMTP es vascularizado principalmente por perforantes musculocutáneas o
septocutáneas provenientes de la arteria femoral profunda o de la arteria circunfleja
femoral medial (ACFM) [54].
5.2. CONSIDERACIONES DEL DISEÑO,
VASCULARIZACIÓN Y NOMENCLATURA:
Durante la revisión literaria se pudo concluir que hay múltiples descripciones de artículos
que hablan de abordajes similares en la región medial y posteromedial del muslo, y al
revisar cada uno de ellos, aunque se describen con epónimos distintos, la anatomía
vascular es similar (si no idéntica) en la mayoría de los casos. Ejemplo de estas
descripciones son el colgajo de perforantes del aductor magnus, el colgajo de perforantes
de la pudenda externa, o el colgajo posteromedial del muslo. El diseño y la forma del
colgajo puede ser el mismo para cada uno de los colgajos descritos, y la localización de
las perforantes descritas por cada autor se encuentran en la misma región anatómica.
Dichas perforantes se encuentran aproximadamente entre 5 a 10cm del pliegue perineal
en sentido caudal, siguiendo una línea recta hacia el cóndilo medial. Diseñando una
circunferencia con diámetro de 2-3cm alrededor de este punto, se podrán encontrar la
mayoría de perforantes en la mitad posterior, por detrás del grácilis, emergiendo en su
mayoría desde el músculo aductor magnus. Scaglioni y cols. describen 3 tipos de
emergencia de perforantes [53]:
- Variante tipo A: Emergencia de la perforante septocutánea por debajo del m.
grácilis. La mayoría de los casos la perforante se origina de la ACFM o de la a.
femoral superficial.
- Variante tipo B: Emergencia de la perforante musculocutánea a través del músculo
aductor magnus. La mayoría de los casos la perforante se origina de la a. femoral
profunda, o de la ACFL.
- Variante tipo C: Emergencia de la perforante septocutánea entre el músculo
aductor magnus y el músculo semimembranoso. La mayoría de los casos la
perforante se origina de la a. femoral profunda.Capítulo 5 87
a
b
a b)
c
Fig. 5-1. Anatomía pertinente del muslo para el colgajo PMTP. a) Anatomía vascular de perforantes y vasos
fuentes para el colgajo PMTP. Líneas punteadas: corte axial de la imagen b, T: tubérculo del pubis. b) Corte
axial del muslo: Recorrido de perforantes y sus variaciones para el colgajo PMTP. Amarillo: m. grácilis,
Verde: m. aductor magnus, Purpura: m. semimembranoso. a, b y c: perforantes para colgajo PMTP.
(modificado de Scaglioni y cols. [53])
5.3. ANATOMIA PERTINENTE:
Estas arterias perforantes musculocutáneas representan la terminación del primer brazo
medial de la arteria femoral profunda, de la ACFM, y menos frecuente de la femoral
superficial o de la pudenda externa, con una longitud y calibre suficiente para soportar
colgajos cutáneos de mayores dimensiones que el colgajo musculocutáneo de grácilis,
permitiendo colgajos de hasta 35 x 25 cm [51].88 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Fig. 5-2. Anatomía vascular de la región medial del muslo.
IRRIGACIÓN [50,53]:
Pedículo dominante: Primer perforante medial de la art. femoral profunda.
Pedículos menores:
- Perforantes provenientes de la ACFM.
- Perforantes de la a. femoral superficial.
- Perforantes de la a. pudenda externa.
- Perforantes de la a. pudenda interna.Capítulo 5 89
Vaso fuente: Arteria femoral profunda en el 90% de los casos (dlc), la ACFM en un 15%
dlc, y a. femoral superficial en 5% dlc. La a. pudenda externa e interna son menos
frecuentes, y se describe su hallazgo en colgajos con diseño más superomediales, ya sean
de predominio anterior o posterior respectivamente.
Vena: Venas concomitantes que drenan a la vena safena mayor, la cual se desplaza en el
tejido graso subcutáneo, por encima de la fascia profunda.
Longitud del vaso: Promedio 8cm.
Diámetro del vaso: 0,8 – 1,1mm. (2mm en su origen)
Recorrido vascular: Posterior a la bifurcación de la arteria femoral común en sus brazos
superficial y profundo, la AFP ingresa al compartimiento posterior del muslo y se divide en
brazos mediales y laterales. Los brazos laterales (usualmente 3) perforan la inserción del
musculo aductor magnus en la línea áspera del fémur, para alcanzar el compartimiento
lateral. Los brazos mediales se originan aproximadamente al mismo nivel de los brazos
laterales y entran al compartimento aductor. El primer brazo medial se origina
aproximadamente a 8 cm del pliegue inguinal, el cual tiene un recorrido musculocutáneo y
emerge a piel en un recorrido posteromedial entre el aductor magnus y aductor brevis,
saliendo por el borde posterior del músculo grácilis en su porción proximal, y presentando
una amplia red de anastomosis vasculares con perforantes cutáneas provenientes de los
músculos grácilis, bíceps femoral, semimembranoso y brazos cutáneos de la art. pudenda
externa e interna.
INERVACIÓN:
- Este es un colgajo sensitivo, debido a que el nervio ilioinguinal acompaña la a.
pudenda externa hasta el segmento proximal de la cara medial del muslo.
- Los dos tercios distales del muslo medial están inervados por el nervio cutáneo
femoral medial. Si la sensación cutánea distal es requerida, se debe hacer una
disección retrograda del nervio hasta su origen en el nervio femoral.90 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
5.4. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:
La perforante del colgajo PMTP está localizada aproximadamente 2cm por detrás del borde
posterior del m. grácilis, y 8cm distal del pliegue inguinal [51].
Fig. 5-3. Guía para diseño del colgajo PMT. Reparos anatómicos para el diseño de colgajo PMTP.
Fig. 5-4. Número de perforantes en la cara medial del muslo. Medida tomada desde pliegue inguinal
hacia caudal. (modificado de Scaglioni y cols. [53])Capítulo 5 91
5.5. GUÍA DE DISECCIÓN:
- El paciente debe estar en supino, con abducción del muslo y flexión de la rodilla.
- Identificar el borde anterior y posterior del m. grácilis, los cuales se pintan sobre la
piel del paciente. Posteriormente delimitar el recorrido de los músculos aductor
longus y aductor magnus, ya que serán referencia para identificar la emergencia de
las perforantes.
- Identificación del pliegue inguinal en su unión hasta el tubérculo del pubis. A partir
de éste, se traza una línea recta hasta la inserción del semimembranoso en el
cóndilo medial. Se miden 8 a 10 cm en dirección caudal por el borde inferior del
grácilis (Foto 1).
- Luego se marca un punto hacia posterior, a 2 cm del borde posterior del grácilis.
Este será el punto de referencia de emergencia de las perforantes del aductor
magnus (Foto 1).
- Continuar con la identificación de las perforantes con ayuda de un Doppler manual.
- El borde anterior del colgajo estará delimitado por el borde anterior del grácilis.
- El borde posterior del colgajo puede extenderse hacia posterior, alcanzando
dimensiones de hasta de 35cm de largo x 25cm de ancho.
- Incisión por el borde anterior y distal hasta plano suprafascial.
- Disección cuidadosa en plano subfascial hacia posterior y de distal a proximal hasta
Identificar la emergencia de las perforantes, las cuales en su mayoría son
musculocutáneas, pero también pueden ser septocutáneas en su mayoría entre el
grácilis y el aductor magnus.
- Disección intermuscular a través de músculo aductor magnus y desplazando el
sartorio hacia anterior.
- Se continua el trayecto de la perforante realizando la disección intermuscular
precavida y liberándolo de sus adherencias a la fascia muscular y tejido conectivo
circundante, hasta identificar su origen en la a. femoral profunda, o en la ACFM.92 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 5-1. Marcación de colgajo PMTP. Línea verde punteada: Pliegue inguinal con extensión perineal.
Círculo rojo: Zona de mayor concentración de perforantes. Punto rojo: Emergencia de la perforante. Flechas
azules: Coordenadas para búsqueda de perforante. g: Músculo grácilis. Línea verde continua: Diseño del
colgajo.
Foto 5-2. Disección inicial del colgajo PMTP: Abordaje por borde anterior. P-APE: Perforante de la a.
pudenda externa, P-AFP: Perforante de la a. femoral profunda, P-ACFM: Perforante de la a. circunfleja
femoral medial.Capítulo 5 93
Foto 5-3. Elevación inicial del colgajo PMTP: La perforante de la a. pudenda externa fue seccionada, P-AFP:
Perforante de la a. femoral profunda, línea azul traslucida: v. safena mayor.
Foto 5-4. Disección intramuscular de pedículo vascular: P-AFP: Primera Perforante de la a. femoral
profunda, AFP: a. femoral profunda, Línea azul desvanecida: v. safena mayor.94 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 5-5. Close-Up Disección intramuscular de pedículo vascular. Vessel loops están separando segmento
proximal y distal de la a. femoral profunda. En el punto medio se observa la emergencia de la primera
perforante para el colgajo PMTP, con su vena concomitante.
Foto 5-6. Opciones de cobertura de colgajo PMTP pediculado: Transposición del colgajo para cobertura
anterosuperior y anteroinferior del muslo, incluyendo defectos escrotales y perineales.Capítulo 5 95
5.6. CONSEJOS ÚTILES:
- La posición del paciente puede facilitar la disección. Realizar el procedimiento en
decúbito lateral puede favorecer la disección del colgajo, pero también depende de
requerimientos reconstructivos. Otra posición favorable para el cirujano es en
posición de litotomía, usualmente es más útil cuando se requiere más de un equipo
quirúrgico.
- En colgajos de medio a gran tamaño, se recomienda realizar el diseño vertical, para
lograr el cierre primero de la mayor parte del área donante.
- Iniciar la disección por el borde anterior y distal del diseño del colgajo.
- La incisión posterior del colgajo se recomienda hacer hasta que la disección
completa de la perforante se haya realizado.
- Desplazar el músculo sartorio hacia anterior para facilitar la disección anatómica.
- Se recomienda mantener adherido el colgajo a la piel circundante en el polo
superior de rutina. Ayuda a evitar tensión sobre la perforante durante la disección
y en caso de no encontrar una adecuada perforante o de lesionarse
accidentalmente, se podrá dar un opción de salvamento basado en perforantes de
la pudenda interna.
- Al igual que otros colgajos de perforantes, se puede realizar la elevación de
segmentos de músculo aductor magnus para elevar como colgajo musculocutáneo,
o como colgajo en quimera.96 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 6 – COLGAJO PMTP
Paciente femenino de 55 años con diagnóstico de melanoma vulvar derecho. Se
realiza vulvectomía unilateral y vaciamiento ganglionar por el servicio de seno y
tejidos blandos, con posterior defecto de mucosa vaginal, labios mayor y menor
unilateral derecho. Se realiza cobertura con un colgajo PMTP basado en la a.
pudenda interna derecha, logrando cobertura vaginal interna y externa estable.
Cortesía: Dra. Catalina Muñoz
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía plástica oncológica
Foto 5-7. Imágenes preoperatorias de la región perineal. Foto 5-8. Melanoma del introito vaginal.
Foto 5-9. Diseño preoperatorio de colgajo PMTP. Diseño basado en a. pudenda interna derecha. T:
Tuberosidad isquiática, X y punto: Perforantes de la a. pudenda interna.Capítulo 5 97
Foto 5-10. Disección del colgajo PMTP. Se observa el defecto de cobertura de la hemivulva derecha
posterior a resección de melanoma.
Foto 5-11. Elevación y transposición del colgajo PMTP al defecto de cobertura hemivulvar derecho.98 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 5-12. POP inmediato de reconstrucción de la hemivulva derecha con colgajo PMTP. El área donante
permitió cierre primario.
Foto 5-13. Seguimiento POP a 6 meses. Se observa la adecuada reconstrucción perineal y vulvar. El colgajo
esta un poco bultoso, por lo cual se programó para adelgazarlo.Capítulo 5 99
Foto 5-14. Imagen de control POP 6 meses del canal vaginal e himen reconstruidos.
Foto 5-15. POP inmediato revisión de colgajo PMTP post-adelgazamiento. Se observa un periné simétrico y
un adecuado resultado funcional y estético de la región vulvoperineal reconstruida.100 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 7 – COLGAJO PMTP
Paciente de 44 años con diagnóstico de carcinoma escamocelular de vagina.
Para el manejo integral se realizó vulvectomía, histerectomía total y vaciamiento
ganglionar por via abdominal por parte del servicio de ginecología oncológica.
Para la reconstrucción vaginal y perineal se realizó un colgajo peninsular basado
en el eje axial de la a. pudenda interna para el lado derecho y un colgajo PMTP
basado en la perforante de la a. pudenda externa para el lado izquierdo, con
ambos se reconstruyó la neo-vagina y el defecto perineal.
Cortesía: Dra. Catalina Muñoz
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía plástica oncológica
Foto 5-16. Imagen preoperatoria del carcinoma escamocelular vulvoperineal.Capítulo 5 101
Foto 5-17. POP inmediato de resección del tumor. Se observa el defecto de cobertura vulvoperineal, con una
compresa debajo del peritoneo. Al lado derecho el diseño del colgajo peninsular y al lado izquierdo el diseño
del colgajo PMTP.
Foto 5-18. Close-up del introito vaginal post-resección tumoral e histerectomía total.102 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 5-19. Elevación de ambos colgajos posteromediales de los muslos para reconstrucción vulvoperineal.
Se observa que el colgajo derecho es de tipo peninsular fijo en su cara posterior. El izquierdo se elevó como
colgajo de perforantes.
Foto 5-20. Rafia de ambos colgajos para la reconstrucción de la pared posterior del neo-canal vaginal. El
colgajo PMTP izquierdo se tunelizó para llegar el defecto de cobertura.Capítulo 5 103
Foto 5-21. Rafia de ambos colgajos (pared posterior y anterior) para creación del nuevo canal vaginal.
Foto 5-22. POP inmediato de reconstrucción vulvoperineal.104 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 5-23. Control POP 6 meses.CAPÍTULO 6: COLGAJOS DE PERFORANTES
DE LAS ARTERIAS GENICULAR
SUPEROMEDIAL (SMGP) Y GENICULAR
SUPEROLATERAL (SLGP).
6.1. SMGP: COLGAJO DE PERFORANTES BASADO EN
LA ARTERIA GENICULAR SUPEROMEDIAL.
6.1.1. INTRODUCCIÓN:
El sistema de la arteria genicular superomedial y la arteria genicular descendente suplen
diferentes estructuras de la cara medial del fémur distal, dentro de los que se encuentra el
periostio y cartílago del cóndilo medial del fémur. [55] Su pedículo vascular también irriga
piel circundante, musculo y tendón permitiendo la creación de colgajos óseos compuestos
vascularizados. Fue usado por Masquelet en 1988 como colgajo de periostio,
posteriormente Doi y cols. lo modificaron para incluir cortical y periostio para el manejo de
las no-uniones del escafoides [22] y recientemente su anatomía fue estudiada con
precisión por H. Yamamoto y cols. en 2010 describiendo la constancia en la irrigación del
cóndilo femoral medial y su uso potencial como injerto óseo vascularizado en mal-unión y
no-unión de fracturas de miembro superior, inferior y mandíbula entre otros [55].
El colgajo cutáneo fue estudiado inicialmente en la década de los 90 por Hayashi &
Maruyama, quienes propusieron el uso de un colgajo cutáneo y fasciocutáneo para el
cubrimiento de defectos alrededor de la rodilla [56], basado en los estudios Yamamoto que
mostraban una irrigación constante del 89% para la a. genicular descendente (AGD) y del
100% para la a. genicular superomedial (AGSM) [55].106 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
6.1.2. ANATOMIA PERTINENTE:
Foto 6-1. Angiografía de rodilla derecha – vista anteroposterior. Se observa la emergencia de la rama
genicular medial y sus dos ramas: condilar medial (articular) y cutánea.
IRRIGACIÓN:
Pedículo dominante: Perforante de la arteria genicular superomedial (AGSM).
Vaso fuente: Arteria genicular descendente 60% y arteria poplítea 40%. (Figura 2)
Vena: venas concomitantes que drenan a la vena safena.
Longitud del vaso: Promedio 6-8cm (hasta 15cm).
Diámetro del vaso: 1 – 2mm (promedio 1,3mm).Capítulo 6 107
Recorrido vascular: El origen de la AGSM puede ser tanto de la arteria genicular
descendente (AGD) rama de la a. femoral superficial (AFS), así como de la arteria poplítea
rama igualmente de la AFS. Posteriormente la AGSM recorre bajo los músculos
semimembranoso y semitendinoso, pasando a través del espacio entre los tendones del
vasto medial y el aductor magnus, y luego va a alcanzar la fascia profunda apenas proximal
al cóndilo medial del fémur. La perforante cutánea de la AGSM termina en pequeños vasos
que forman un rico plexo fascial para conectarse con los vasos de la AFS que emergen de
los bordes del sartorio (Figura 1). El punto donde la perforante cutánea de la AGSM penetra
la fascia profunda oscila entre 1,5 – 5cm (promedio 3,8cm) de la superficie articular de la
rodilla [56], y la distancia hasta el origen varía según el vaso fuente, es decir, si el vaso
fuente es la AGD la distancia del pedículo será aprox. 13,5 -15cm, pero si el vaso se origina
directamente de la a. poplítea, la longitud será de aprox. 5-6cm [55].
Fig. 6-1. Anatomía vascular del colgajo SMGP. Vista medial del muslo, con el recorrido vascular de la a.
genicular descendente proveniente de la a. femoral superficial.108 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
6.1.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:
La isla cutánea se diseña en el aspecto medial del tercio distal del muslo. El polo distal del
colgajo puede cubrir la piel sobre el cóndilo medial del fémur para incluir la perforante
cutánea de la AGSM. El eje del colgajo se diseña a lo largo de la mitad inferior del sartorio,
el cual es idéntico a la línea que une el cóndilo femoral medial con el punto medio del
ligamento inguinal. El polo proximal del colgajo puede extenderse con seguridad más allá
del punto medio del muslo.
Fig. 6-2 y Foto 6-2. Parámetros para marcación del colgajo SMGP. RF: recto femoral, G: grácilis, CM:
cóndilo medial, M: punto medio del ligamento inguinal, P: emergencia de la perforante - punto de pivote.Capítulo 6 109
6.1.4. GUÍA DE DISECCIÓN [55,56]:
- Identificar los parámetros anatómicos previamente descritos y diseñar el colgajo
SMGP según el área de defecto. (Figura 2 y Foto 2)
- Iniciar la elevación del colgajo desde el polo proximal y por el borde medial.
- Incidir piel, tejido celular subcutáneo, hasta identificar la fascia muscular.
- La disección puede realizarse en plano suprafascial o subfascial según el grosor y
las características requeridas para la cobertura. Este colgajo posee un panículo
adiposo lo suficientemente vascularizado, por lo cual se describirá la disección en
plano suprafascial.
- Continuar la disección con bisturí frío, despacio y con precaución hasta identificar
las perforantes, las cuales oscilan en cantidad de 3 a 5. La perforante más distal se
derivada de la AGSM, rama de la AGD (o de la poplítea 40%). Las proximales son
perforantes de la AFS. (Foto 3)
- Se realiza una ventana en la fascia muscular en sentido cefálico y caudal al punto
de salida de la perforante para facilitar la disección proximal de la perforante. (Foto
4)
- Disección de la perforante que puede ser septocutánea o musculocutánea. En la
segunda opción requiere una disección intramuscular con precaución. (Foto 5)
- Identificar la anastomosis entre ambas geniculares superiores, y ligar distalmente
para permitir mayor movilidad del pedículo vascular. (Foto 6)
- Identificar y ligar con hemoclips LT 100 y 200 las perforantes de AGD para los
músculos recto femoral y vasto medial, igualmente se debe ligar la rama articular
de la AGD para permitir la elevación del colgajo y su posterior transposición. Si es
requerido, también se ligará la rama longitudinal.
- Disecar el pedículo vascular de la AGD hasta su origen en la AFS o en al a. poplítea
según sea su pedículo vascular.
- En este punto, se puede realizar la transposición del colgajo para la cobertura del
defecto en rodilla, tercio proximal de la pierna o cara anterolateral del muslo. (Foto
7)
- El defecto del área donante se puede cerrar primario sin requerimiento de injertos
de piel en la mayoría de los casos.110 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 6-3. Disección suprafascial muslo izq. - vista medial. Se observan las perforantes del colgajo SMGP. P-
AGSM: perforantes de la a. genicular superomedial, P-AFS: perforantes de la a. femoral superficial, NS: n.
safeno.
Foto 6-4. Close-up perforantes Foto 6-3. Perforantes proximales del colgajo SMGP. P-AFS: perforantes de la
AFS, NS: nervio safeno. AP-AFS: anastomosis entre perforantes de la AFS, Línea punteada: foramen de
salida de las perforantes a través de la fascia muscular, Flechas continuas: vector para ampliación de los
forámenes de salida para disecar las perforantes.Capítulo 6 111
Foto 6-5. Disección del vaso perforante del colgajo SMGP (muslo izq. - vista medial). AGD: a. genicular
descendente, RA-AGD: Rama articular de la a. AGD, RC-AGD: Rama cutánea de la a. AGD, P-AGSM:
Perforante de la AGSM, P-AFS-G: perforante muscular de la AFS y paquete neurovascular para el m.
grácilis.
Foto 6-6. Elevación del colgajo SMGP. Una vez el pedículo de la AGSM es identificado, se diseca hasta su
origen en la AFS. Para lograr elevar el colgajo se debe ligar y separar en su porción distal a nivel de la rama
articular de la AGD (Figura 4) y en la anastomosis entre la AGSM y la AGSL. AGD: a. genicular descendente,
NS: Nervio safeno, RC-AGD: Rama cutánea de la AGD.112 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 6-7. Opciones de cobertura del colgajo SMGP (Muslo izquierdo - vista medial). Alcance de cobertura en
muslo, rodilla y tercio proximal de pierna. Línea punteada: Diseño del colgajo.
6.1.5. CONSEJOS ÚTILES:
- Las perforantes de la AFS emergen proximal a lo largo de los bordes del músculo
sartorio, y las perforantes de la AGD y la AGSM emergen distal.
- Iniciar la disección del colgajo de medial a lateral. Aunque ésta perforante tiene una
regularidad en su emergencia, se recomienda no incidir la cara lateral del diseño
hasta una vez sea identificada la perforante que será usada como pedículo
vascular.
- Durante la disección intramuscular se identificará varias perforantes musculares,
las cuales requieren una disección cuidadosa evitando lesionar el pedículo
vascular. En caso que la disección sea muy dispendiosa o se vea en riesgo la
vascularización del colgajo, se puede elevar con un segmento muscular que incluya
el vaso perforante.
- La suplencia vascular preferida para el colgajo es la perforante de la AGD porque
tiene un pedículo más largo (hasta 13-15 cm) y el diámetro interno es mayor que el
de la AGSM, ideal en caso de requerirse como colgajo libre por técnica
microvascular.Capítulo 6 113
- La AGD se divide en tres ramas: una rama musculocutánea, una rama articular y
una rama cutánea (safena), que permite el diseño de colgajos compuestos o tipo
quimera.
- Antes de seccionar la anastomosis con la arteria genicular superolateral, se puede
realizar una prueba de clampeo alternante y observar la perfusión por ambos
pedículos vasculares y definir el punto de pivote según la perforante que evidencie
mejor perfusión al colgajo en relación al lugar del defecto.
6.2. SLGP: COLGAJO DE PERFORANTES BASADO EN
LA ARTERIA GENICULAR SUPERIOR LATERAL.
6.2.1. INTRODUCCIÓN:
Podría considerarse que Baek fue el primero que describió el uso de un colgajo lateral del
muslo basado en un pedículo distal. En sus disecciones anatómicas describió anastomosis
libres entre la tercera perforante de la femoral profunda y ramas de la art. poplítea. El
pedículo vascular descrito estaba basado en la tercera perforante de la art. femoral
profunda y la isla cutánea cubría el tercio medio de la cara lateral del muslo a lo largo del
septum intermuscular, y en 1983 lo describe como opción microquirúrgica para el
cubrimiento de defectos en cabeza y cuello [57]. Basado en éstos estudio, se describió
posteriormente el colgajo de perforantes de la a. genicular superior lateral por Hayashi &
Maruyama en 1990 realizando disecciones en cadáveres y aplicando los hallazgos en
humanos desde 1987, planteando una opción reconstructiva para defectos de cobertura
en rodilla, describiendo así una irrigación vascular constante en el tercio distal del muslo
en su cara lateral, basado en la perforante originada de la art. poplítea y planteando la
posibilidad de un cierre primario del área donante sin requerimiento de injertos de piel [58].114 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
6.2.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
Fig. 6-3. Anatomía vascular de las arterias geniculares. Se observa la emergencia de la a. genicular
superolateral y sus anastomosis con la rama descendente de la ACFL y con la a. genicular superomedial.
IRRIGACIÓN:
Pedículo dominante: Perforante de la arteria genicular superolateral (AGSL)
Vaso fuente: Arteria poplítea 80% y arteria sural 20%
Vena: venas concomitantes que drenan a la vena femoral.
Longitud del vaso: Promedio 6-8cm
Diámetro del vaso: 1 – 2mm (promedio 1,2mm)
Recorrido vascular: La AGSL se origina de la a. poplítea (80% dlc) o de la a. sural (20%
dlc), y continua su curso superolateral dando brazos para los músculos vasto lateral, bíceps
femoral y para la articulación de la rodilla. Después de recorrer el espacio intermuscular
entre el vasto lateral y la cabeza corta del bíceps femoral, la AGSL penetra la fascia
profunda (o el tracto iliotibial) apenas proximal al cóndilo lateral del fémur. El punto donde
la perforante cutánea de la AGSL penetra la fascia profunda oscila entre 30 a 80 mmCapítulo 6 115
(promedio 50mm) desde la superficie de la articulación de la rodilla. Frecuentemente se
anastomosa con la red patelar, la perforante lateral de la a. femoral profunda (más
frecuente), las perforantes musculocutáneas de la a. poplítea, y con perforantes
musculocutáneos o septocutáneos de la rama descendente de la a. circunfleja femoral
lateral.
6.2.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:
La isla de piel es diseñada en la cara lateral del segmento inferior del muslo. El borde distal
del colgajo puede cubrir la piel sobre el cóndilo lateral del fémur para incluir la emergencia
cutánea de la perforante de la AGSL. El borde proximal puede extenderse con seguridad
hasta el punto medio entre el trocánter mayor y el cóndilo lateral del fémur. El punto donde
la perforante cutánea de la AGSL penetra la fascia profunda se marcará aprox. a 50 mm
desde la superficie articular de la rodilla (+/- 20mm)
Fig. 6-4 y Foto 6-8. Parámetros para marcación del colgajo SLGP – muslo vista anterolateral. VL: vasto
lateral, CCBF: cabeza corta del bíceps femoral, TFL: tensor de la fascia lata, TIT: tracto iliotibial, RF: recto
femoral, CL: cóndilo lateral, R: rótula, O: origen de la perforante, P: paso de perforante por la fascia profunda.116 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
6.2.4. GUÍA DE DISECCIÓN [57,58]:
- Se realiza la marcación del colgajo según los parámetros indicados previamente
(Figura 4 y Foto 8).
- La incisión se inicia sobre el extremo proximal por piel, tejido celular subcutáneo
hasta llegar al plano de disección por la capa de tejido areolar laxo sobre la fascia
profunda y continuar en dirección distal. (Foto 9)
- Esta zona tiene vascularización de diferentes perforantes; proximalmente por
perforantes de la rama descendente de la ACFL, en el tercio medio por perforantes
de la AFP y distalmente por perforantes de la a. poplítea (Foto 9).
- Aprox. 10 cm arriba de la articulación de la rodilla la disección debe ser llevada por
debajo del tracto iliotibial para proteger la disección del septum intermuscular entre
el vasto lateral y la cabeza corta del bíceps femoral.
- El pedículo vascular puede ser identificado justo arriba del cóndilo lateral del fémur
basado en la perforante de la a. poplítea.
- La perforante atraviesa la fascia profunda en su emergencia, por lo que se requiere
incidir la fascia hacia proximal y distal para continuar su disección septocutánea o
musculocutánea entre el vasto lateral y la cabeza corta del bíceps femoral. (Foto
11)
- Al continuar la disección se apreciarán las anastomosis entre la a. poplítea y las
ramas terminales de la a. femoral profunda (principalmente con la tercera
perforante). En este punto se puede realizar una prueba de clampeo para definir
cual se deja como pedículo vascular, y se continua su disección hasta el vaso
fuente (femoral profunda o poplítea). (Foto 12)
- Con el pedículo disecado, el colgajo es elevado y transferido al defecto vigilando la
perfusión mientras se ubica en el área receptora.
- El arco de rotación alcanza el tercio distal del muslo, la rodilla, la fosa poplítea y el
tercio proximal de la pierna, con excepción de la cara medial de estas zonas.Capítulo 6 117
Foto 6-9. Elevación de proximal a distal del colgajo SLGP. VL: vasto lateral, TFL: tensor de la fascia lata, RF:
recto femoral. P-BD-ACFL: Perforantes de la rama descendente de la ACFL, P-AFP: Perforantes de la AFP,
P-APo: perforantes de la a. poplítea.
Foto 6-10. Disección del pedículo del colgajo SLGP. Para elevar el colgajo se seccionó la anastomosis
patelar distalmente. TFL: tensor de la fascia lata, CL: cóndilo lateral, P-AFP: perforante de la AFP, A-APo:
anastomosis entre la perforante distal de la arteria femoral profunda y la a. poplítea, CCBF: cabeza corta del
bíceps femoral, AGSL: a. genicular superior lateral, P-AGSL: Perforante de la AGSL.118 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 6-11. Close-Up del pedículo del colgajo SLGP. TFL: tensor de la fascia lata, CL: cóndilo lateral, P-AFP:
perforante de la AFP, A-APo: anastomosis entre la perforante distal de la arteria femoral profunda y la a.
poplítea, AGSL: a. genicular superior lateral.
Foto 6-12. Opciones de cobertura del colgajo SLGP (muslo derecho – vista lateral). Se observa la cobertura
en tercio distal del muslo, rodilla y tercio proximal de la pierna. No indicado en defectos de la cara medial.Capítulo 6 119
6.2.5. CONSEJOS ÚTILES:
- En el extremo distal se puede encontrar más de una perforante, la elección de
cual usar como punto de giro puede definirse por test de clampeo alternante o
termografía. Según la mejor perfusión obtenida y el lugar del defecto de cobertura
se definirá cual perforante es óptima para transponer.
- Comparativamente con el colgajo SMGP, el SLGP tiene un pedículo vascular más
corto, haciéndolo más susceptible a congestión o isquemia, por lo cual, puede
llegar a ser necesario la disección a través del tracto iliotibial o por debajo del
tensor de la fascia lata para garantizar una mayor longitud del pedículo y menor
riesgo de torsión vascular.
- Los colgajos menores a 10cm de ancho pueden lograr cierre primario del área
donante con excelentes resultados estéticos y funcionales. En caso de defectos
mayores, el requerimiento de injertos de piel no afecta el desempeño funcional del
muslo o la rodilla.120 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 8 – COLAGJO SMGP
Paciente masculino 22 años, quien hace 1 año presenta trauma en mano derecha
en extensión mientras juega futbol, con posterior dolor persistente e incapacitante
en la muñeca y disminución de fuerza. Realizan radiografía con fractura del polo
proximal del escafoides. Manejo inicial con inmovilización con persistencia de los
sintomas, por lo cual se decide realizar manejo de la pseudoartrosis del escafoides
con colgajo libre de condilo femoral, logrando manejar la pseudoartrosis y
recuperar la altura del escafoides, con disminución de los sísntomas.
Cortesía: Dr. David F. Duque R.
Especialistas en Cirugía Plástica y Reconstructiva.
Foto 6-13 y Foto 6-14. Radiografías 10 meses posterior a trauma en mano.Capítulo 6 121
Foto 6-15. TAC de muñeca 1 año posterior al trauma que evidencia necrosis avascular del polo proximal del
escafoides.
Foto 6-16. Área donante para toma de colgajo de cóndilo femoral - muslo izquierdo. Foto 6-17. Abordaje
palmar para resección de necrosis avascular del escafoides izquierdo.122 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 6-18. Disección de cóndilo femoral. Foto 6-19. Disección de rama articular de la a. genicular
superomedial.
Foto 6-20 y Foto 6-21. Rama articular y elevación de colgajo óseo de cóndilo femoral medial.Capítulo 6 123
Foto 6-22. Imagen de escafoides posterior a curetaje de pseudoartrosis. Foto 6-23. Fijación de colgajo óseo
de cóndilo femoral con pedículo vascular; anastomosis termino-terminal a rama palmar de la a. radial.
Foto 6-24 y Foto 6-25. Rx de control 10 meses POP.124 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 6-26 y Foto 6-27. TAC de muñeca 11 meses postoperatorio – corte coronal. Se observa el adecuado
proceso de consolidación del cóndilo femoral en donde estaba el foco de pseudoartrosis del escafoides fijado
con un tornillo canulado sistema 2,4mm.
Foto 6-28 y Foto 6-29. TAC de muñeca 11 meses postoperatorio – corte axial. Se observa el adecuado
proceso de consolidación del cóndilo femoral en donde estaba el foco de pseudoartrosis del escafoides fijado
con un tornillo canulado.Capítulo 6 125
Foto 6-30, Foto 6-31 y Foto 6-32. Control POP 10 meses.126 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 6-33 y Foto 6-34. Control POP 10 meses.CAPÍTULO 7: COLGAJOS DE PERFORANTES
DE LA ARTERIA SURAL.
7.1. COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA
SURAL MEDIAL (SMP).
7.1.1. INTRODUCCIÓN:
El potencial uso de los tejidos fasciocutáneos y musculocutáneos de la porción medial de
la pierna fue descrita inicialmente por Taylor & Daniels en 1975 en disecciones cadavéricas
[61], pero fue Pontén en 1981 quién describió el colgajo sural fasciocutáneo como opción
de cobertura principalmente alrededor de la rodilla [62] considerándose la introducción del
colgajo sural medial de flujo anterógrado. Cavadas et al. describió por primera vez el
colgajo de perforantes de la arteria sural medial (SMP) en 2001 y destacó sus principales
ventajas, incluido su pedículo largo, su naturaleza delgada y flexible, y un sitio donante
bien oculto que a menudo se puede cerrar principalmente con un déficit funcional mínimo
[59]. Desde entonces, varias instituciones han adoptado el colgajo sural para varias
indicaciones, incluidos defectos traumáticos y oncológicos. Sin embargo, los estudios
primarios en este colgajo han sido limitados en tamaño y alcance, principalmente
presentando pequeñas series de casos o describiendo la anatomía del colgajo.
Aunque los estudios realizados son valiosos para reforzar la versatilidad y confiabilidad del
colgajo de la perforante de la a. sural medial, aún no se ha investigado a fondo la literatura
sobre sus características y resultados. Daar y cols. en 2019 realizan un metanálisis
incluyendo 35 estudios con 526 colgajos, donde describe la versatilidad por ser un colgajo
delgado, flexible con un pedículo largo, y lo considera un nuevo caballo de batalla para
defectos de extremidades, inclusive como colgajo microvascular para defectos de cabeza128 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
y cuello [60]. Su pedículo vascular puede estar dado tanto por la a. sural medial que emerge
directamente de la a. poplítea o por la a. sural lateral menos frecuente.
7.1.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
Fig. 7-1. Anatomía pertinente cara posterior de pierna derecha.
IRRIGACIÓN [26]:
Pedículo dominante: Perforantes de la a. sural medial (ASM) o la a. sural lateral (ASL).
Pedículos menores:
- Perforantes de la arteria peronea y de la arteria tibial posterior.
- Perforantes fasciocutáneas de la cara posterior de la pierna (provenientes de
perforantes septocutáneas de la a. peronea, que son típicamente 3 a 6, supliendo
el sistema de la a. sural superficial).Capítulo 7 129
- Perforantes neurocutáneas de la vasa nervorum del nervio sural en el colgajo de
flujo distal.
Vaso fuente: Arteria Poplítea.
Vena: Cuando la isla de piel es tomada intacta, el retorno venoso ocurre por el plexo
subdérmico y los vasos de drenaje son:
- Venas concomitantes acompañantes de todos los vasos perforantes de la ASM o
la ASL.
- En el colgajo de flujo distal, la mayoría del drenaje se realiza por medio de la vena
safena menor.
Longitud del pedículo vascular: 10.1 cm +/- 6.6cm. En general, se puede cosechar
pedículos vasculares de 3cm en el colgajo sural medial de flujo anterógrado y de 10 a 15cm
en el colgajo sural de flujo distal.
Diámetro del vaso: 1,4cm
Recorrido vascular: La arteria sural puede emerger directamente de la a. poplítea, o de
la a. sural lateral. Continúa descendiendo en compañía del n. sural lateral alcanzando la
fascia profunda aproximadamente 5cm por debajo del pliegue poplíteo. El pedículo
desciende de la fosa poplítea entre la cabeza del músculo gastronemio y la fascia profunda
y cruza inferiormente, superficial al músculo gastronemio, para dar entre 1 a 3 perforantes.
INERVACIÓN: La sensibilidad del colgajo está dada por el n. sural medial (S1-S2), rama
del n. tibial dentro de la fosa poplítea. Éste cursa con la vena safena menor y con arterias
cutáneas.
7.1.3. COLGAJO SURAL MEDIAL (SMP) DE FLUJO
ANTERÓGRADO.
• PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:130 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
- La isla de piel se diseña en la cara posterior de la pierna desde la fosa poplítea a
la porción media, dependiendo de las necesidades reconstructivas, en el tercio
superior de la pierna.
Fig. 7-2 y Foto 7-1. Opciones de diseño para marcación del colgajo SMP (flujo anterógrado).
• GUÍA DE DISECCIÓN:
- Localización del pedículo y su recorrido guiado por Doppler transcutáneo. Es una
ayuda importante debido a la variabilidad del recorrido del pedículo vascular.
- Marcación del colgajo en la cara posterior de la pierna, en su tercio proximal. (Foto
1)
- Incisión distal de los bordes del colgajo a través de piel y la fascia profunda.
- Identificación de la vena safena menor y el n. sural, los cuales son posteriormente
seccionados. Ambas estructuras son incluidas en la elevación del colgajo. (Foto 2)
- Continuar la disección en plano subfascial entre la fascia profunda y los músculos
gastronemios medial y lateral subyacentes. (Foto 3)Capítulo 7 131
- La disección debe continuarse de manera cuidadosa a medida que se aproxima a
la fosa poplítea, hasta identificar la entrada de la arteria sural medial o lateral de
manera superficial dentro de la fascia profunda. (Foto 3 Y 4)
- La elevación se continúa hasta que se logra un pedículo y arco de rotación lo
suficientemente largo que permita el cubrimiento del defecto. (Foto 5 Y 6)
Fig. 7-3. Elevación de colgajo SMP - vista posterior pierna derecha.132 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 7-2. Elevación de colgajo SMP de flujo anterógrado. La disección subfascial inicia desde el polo distal.
VSM: v. safena menor, P-ASM: perforante de la a. sural medial, VN-NCSL: vasa nervorum del nervio cutáneo
sural lateral.
Foto 7-3. Colgajo SMP elevado. Se observa el nervio sural y vena safena menor incluidos en la fascia
profunda incluida, así como las perforantes que lo irrigan en la base del colgajo. P-ASM: perforante de la a.
sural medial, P-ASL: perforante de la a. sural lateral, P-AP: perforante proximal de la a. peronea.Capítulo 7 133
Foto 7-4. Colgajo SMP elevado – Disección del pedículo vascular. Colgajo de flujo anterógrado, irrigado por
perforantes de la a. sural lateral. VSM: v. safena menor, P-ASL: perforante de la a. sural lateral.
Foto 7-5. Close-up colgajo SMP elevado. Elevación de colgajo SMP irrigado por la ASL y disección de los
vasos fuentes a nivel de la fosa poplítea. VSM: v. safena menor, P-ASL: perforante de la a. sural lateral.134 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 7-6. Opciones de cobertura del colgajo SMP de flujo anterógrado.
• CONSEJOS ÚTILES:
- La elevación en el colgajo SMP de flujo anterógrado se inicia de distal a proximal.
- Según el tamaño del defecto, se debe tener precaución en el borde lateral con el
nervio peroneo común.
- Si el tamaño del colgajo requerido no es largo, la base del colgajo puede diseñarse
un poco mas ancha.
- Una vez de disecan las perforantes (de las ASM y ASL), se puede elegir la
perforante que mejor perfunde el colgajo. El recorrido de la ASM tiene un trayecto
más superficial después de atravesar y emerger del m. sural medial, que puede
facilitar su disección.
- Se recomienda preservar las perforantes musculocutáneas que provienen de la a.
tibial posterior o de la a. peronea y que pasan a través de la cabeza del gastronemio
medial, hasta que se logre identificar la perforante principal del colgajo SMP y su
vaso fuente (arteria poplítea). (Foto 3 a 5)Capítulo 7 135
- Esta zona posee bastante tejido linfático y tejido graso, pudiendo aumentar la
complejidad quirúrgica, requiriendo mayor tiempo de cirugía para llevar a cabo una
disección precavida del colgajo SMP de flujo anterógrado y sus perforantes.
- En concordancia con Daar y cols. [60], el colgajo SMP requiere una curva de
aprendizaje distinta. La disección intramuscular puede ser tediosa, la detección de
pequeñas perforantes puede requerir incremento de la atención operatoria y las
perforantes tienen una importante variación en su emergencia entre pacientes.
7.2. COLGAJO FASCIOCUTÁNEO SURAL DE FLUJO
DISTAL:
7.2.1. INTRODUCCIÓN:
El potencial uso de los tejidos fasciocutáneos y musculocutáneos de la porción medial de
la pierda fue descrita inicialmente por Taylor & Daniels en 1975 como resultados de sus
estudios en disecciones cadavéricas [61], pero fue Pontén en 1981 quién describió el
colgajo sural fasciocutáneo como opción de cobertura principalmente alrededor de la
rodilla [62], 2 años después Donski and Fogdestram mostraron el colgajo sural distal de la
región sural como opción de cobertura en miembro inferior [63]. Masquelet y cols. (1992)
acotó el termino “colgajo neurocutáneo en isla” y describió el colgajo neurocutáneo sural
[64]. posteriormente Hasegawa y cols. (1994), Oberlin y cols. (1995) y Rajacic y cols.
(1996), describen colgajos de la región posterior de la pierna correspondiendo a colgajos
de base distal fascio-neuro-venocutáneos perfundidos por la arteria sural y vena safena
menor. Ellos observaron que la mayoría del flujo venoso retornaba primero al tronco de la
vena safena menor [65].
En 1995 Li y cols. demostraron las anastomosis entre la arteria sural y las perforantes
septocutáneas de la arteria peronea en disecciones cadavéricas. En 2001, Lefourn et al.,
Al. Qattan and Mueller et al. describieron un colgajo fasciomuscular, en el cual una hoja
del gastronemio fue incluida en la arteria sural el cual pasa profundo entre las dos cabezas
del gastronemio para mejor vascularización [65]. Durante los últimos 25 años, este colgajo
neurocutáneo ha sido producto de muchas modificaciones en su toma y elevación,
minimizando el daño del área donante. Las recientes descripciones de los colgajos de
perforantes han redefinido la indicación del colgajo sural de flujo distal y permite un mejor136 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
entendimiento de la fisiología vascular de los colgajos neurocutáneos como el sural [66].
El uso más común de este colgajo es para defectos del tercio distal de la pierna, tobillos,
talón y pie; sin sacrificar cualquiera de las arterias principales de la extremidad distal.
7.2.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
Fig. 7-4. Anatomía vascular posterolateral del colgajo SMP de flujo distal.
IRRIGACIÓN [26]:
Ver descripción vascular colgajo SMP de flujo anterógrado.Capítulo 7 137
7.2.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:
- La isla de piel se diseña en la cara posterior de la pierna en cualquier punto a nivel
de los dos tercios superiores de la pierna.
- El punto de giro del colgajo debe estar al menos a 5 a 7 cm encima del maléolo
lateral para mantener las anastomosis con las perforantes de la arteria peronea.
Foto 7-7. Parámetros para marcación del colgajo SMP de flujo distal. Línea punteada: diseño del colgajo y de
incisión distal en la pierna, Línea amarilla: recorrido de nervio sural, eje del pedículo del colgajo.
7.2.4. GUÍA DE DISECCIÓN:
- Incisión de los bordes del colgajo según el diseño y la ubicación del colgajo.
- Elevación de la isla de piel, la cual se inicia distalmente hasta la fascia profunda,
excepto en la cara distal del diseño. (Foto 8)138 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
- Identificación del pedículo vascular conformado por de la vena safena menor y el
n. sural en el borde distal, estas estructuras son incluidas en la elevación del
colgajo.
- Continuar la disección en plano subfascial manteniendo un ancho del pedículo de
al menos 2cm para mantener el nervio sural y la corta vena safena. (Foto 9)
- La disección debe continuarse de manera cuidadosa a medida que se dirige
distalmente, conservando al menos 5 A 7 cm por encima del maléolo lateral, hasta
que se logra un pedículo y arco de rotación suficientes para lograr el cubrimiento
del defecto distal. (Foto 10)
- Se realiza la transposición del colgajo hasta el defecto de cobertura. (Foto 10 – 13)
- Tunelización del pedículo, libre de tensión o presión que puedan comprometer la
perfusión del pedículo.
- Cobertura del área donante con injerto de piel parcial.
Fig. 7-5. Elevación de colgajo SMP de flujo distal.Capítulo 7 139
Foto 7-8. Abordaje inicial de colgajo SMP de flujo distal. La incisión se realiza en la cara proximal del colgajo.
Se observa el n. cutáneo sural medial y la v. safena menor.
Foto 7-9. Disección fasciocutánea del pedículo del colgajo SMP de flujo distal. El abordaje en piel se realizó
en forma de signo menor “<” para facilitar el cierre de los colgajos cutáneos. El ancho del pedículo debe estar
entre 2-3 cm.140 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 7-10. Elevación y transposición del colgajo SMP de flujo distal. Elevación del colgajo incluyendo la
fascia de los gastronemios hasta 5 a 7cm proximal al maléolo lateral, donde será el punto de giro para el
pedículo vascular.
Foto 7-11. Close-up elevación del colgajo. Se observa la vasa nervorum del n. sural medial, así como la
perforante fasciocutánea proveniente de la arteria peronea. P-AP: Perforante fasciocutánea de la a. peronea
para el colgajo sural. VN-NCSM: vasa nervorum del nervio cutáneo sural medial.Capítulo 7 141
Foto 7-12. Opciones de cobertura en la cara lateral de la pierna y el pie con el colgajo SMP de flujo distal.
Foto 7-13. Opciones de cobertura en la cara medial de la pierna y el píe con el colgajo SMP de flujo distal.142 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
7.2.5. CONSEJOS ÚTILES:
- La elevación en el colgajo SMP de flujo distal, a la inversa del colgajo de flujo
anterógrado, se inicia de proximal a distal. (Foto 8)
- Tener precaución al momento de incidir el borde distal del colgajo, preservando el
plexo fasciocutáneo y dejando el pedículo lo suficientemente ancho y garantizar la
preservación del nervio sural y la v. safena menor.
- Chi Z y cols. recomiendan realizar la incisión para el abordaje en la cara posterior
de la pierna en “S itálica” o en signo menor “<” o mayor “>”, de manera que permita
movilizar mejor los colgajos para el cierre del defecto del área donante [12].
- Este colgajo puede recibir contribuciones de la a. maleolar lateral y de la a.
calcáneo lateral. Igualmente puede recibir tributarias de la a. tibial posterior, las
cuales se identifican 10cm proximal al maléolo medial, pasando entre la tibia y el
m. soleus proximalmente y entre el flexor digitorum longus y el m. soleus
distalmente.
- Se puede usar un Doppler para identificar las perforantes distales de la a. peronea,
y así seleccionar mejor el punto de giro.
- Si se preserva la piel, el plexo subdérmico puede proporcionar una fuente adicional
para el drenaje venoso.
- Puede aumentarse la descarga del drenaje venoso, realizando la anastomosis de
la v. sural menor a una vena del lecho receptor, disminuyendo así el riesgo de
congestión vascular del colgajo.
- La elevación bajo torniquete y visión magnificada con lupas puede facilitar y mejorar
la precisión durante la elevación del colgajo.Capítulo 7 143
7.3. VARIACIONES TÉCNICAS:
7.3.1. COLGAJO ADIPOFASCIAL:
Esta variante puede ser realizada cuando no es requerido un soporte cutáneo para apoyo,
pero se requiere el suficiente tejido blando para la cobertura, dejando la piel en su lugar
elevando los colgajos por plano subcutáneo, llevando solo el tejido adipofascial. Por lo
demás, la técnica es similar al colgajo sural de flujo distal [26].
Fig. 7-6. Elevación de colgajo sural adipofascial de flujo distal.144 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 9 – COLGAJO SAP DE FLUJO DISTAL ADIPOFASCIAL
Paciente masculino 24 años, involucrado en accidente de transito presentando
múltiples fracturas abiertas de metatarsos en pie derecho Gustillo-Anderson IIIB.
Manejo inicial con fijación percutánea, lavados, cubrimiento AB, desbridamientos
y uso de sistema de presión negativa. Una vez se controló el edema y se descartó
infección asociada, se planteó cobertura con un colgajo SAP adipofascial de flujo
distal con perforantes de la ATP identificadas a 5 cm con doppler. La cobertura
requirió el uso de injertos de piel de espesor parcial sobre el pedículo vascular.
En el área donante se reposicionó el colgajo cutáneo. El postoperatorio a 2 meses
muestra una cobertura estable sobre las fracturas de los metatarsianos reducidas.
Cortesía: Dra. Rocío Ramírez
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Foto 7-14 y Foto 7-15. Imágenes preoperatorias del defecto de cobertura en dorso del pie derecho – vista
anterior y medial.Capítulo 7 145
Foto 7-16 y Foto 7-17. Transoperatorio colgajo SMP adipofascial de flujo distal. Se observa la disección del
colgajo de piel en plano subcutáneo y debajo el colgajo adipofascial de flujo distal elevado.
Foto 7-18. Transposición del colgajo SMP adipofascial de flujo distal a la zona del defecto en dorso del pie.146 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 7-19 y Foto 7-20. Transposición del colgajo SMP adipofascial a la zona del defecto en dorso del pie y
cubierto con injertos de piel.
Foto 7-21 y Foto 7-22. Resultado POP a 2 meses.Capítulo 7 147
CASO CLÍNICO Nº 10 – COLGAJO SMP DE FLUJO DISTAL
Paciente masculino 32 ños con diagnóstico de condrosarcoma inframaleolar en cara
medial del pie izquierdo. Se realizó manejo con resección local amplia con márgenes
oncológicas y reconstrucción con colgajo SMP de flujo distal.
Cortesía: Dr. David Duque R.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Foto 7-23 y Foto 7-24. Imagen preoperatoria del tumor en pie izquierdo.
Foto 7-25. Defecto de cobertura de la cara medial de tobillo y pie post-resección. Foto 7-26. Imagen del
tumor resecado.148 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 7-27. Elevación de colgajo sural de flujo distal. Foto 7-28. Transposición para cobertura de la región
perimaleolar medial del pie izquierdo.
Foto 7-29. Resultado final postoperatorio.CAPÍTULO 8: COLGAJO DE PERFORANTES
DE LA ARTERIA TIBIAL ANTERIOR - ATAP.
8.1. INTRODUCCIÓN:
El colgajo de perforantes basado en la arteria tibial anterior (ATAP) es una opción de
cobertura para múltiples defectos en miembro inferior, tanto para defectos proximales a
nivel de la rodilla, o para defectos distales de la pierna y el pie por medio de colgajos de
perforantes de flujo reverso, o basado en las perforantes distales de arteria tibial anterior.
Los defectos en el tobillo es uno de los retos más difíciles para los cirujanos
reconstructivos, los cuales a menudo van acompañados de exposición de tendones y tejido
óseo. Por esta razón, iniciar con el manejo habitual de la escalera reconstructiva usando
injertos de piel no son una opción de cobertura, y los colgajos locales y aleatorizados son
limitados por la poca movilidad de la piel en esta región del cuerpo. Los colgajos
fasciocutáneos basados en la ATA, arteria tibial posterior (ATP) y arteria peronea (AP) han
sido usados con este objetivo [67]. El uso de colgajos basados en la ATA tienen como
desventaja el sacrificio de una de las principales arterias para la perfusión de la pierna,
además de la deformidad en el área donante y en el contorno de la pierna. Los colgajos
de perforantes pueden evitar este problema al elevarse sin sacrificar una arteria principal,
y permiten versatilidad en sus diseños y componentes como por ejemplo los colgajos
adipofasciales, cutáneos y fasciocutáneos (los cuales incluyen los colgajos en diseño
Keystone) [68].150 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
8.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
b
a
b c)
Fig. 8-1. Recorrido vascular pierna derecha. a) Angio-TAC - corte coronal: ramas terminales de la a. poplítea;
la primera corresponde a la a. tibial anterior, la segunda es la a. tibial posterior y la última la a. peronea.
Línea punteada: corte axial. b) Esquema de corte axial de la pierna a nivel del tercio medio. c) Angio-TAC -
corte axial: correlación del recorrido de cada una de las ramas terminales de la pierna.Capítulo 8 151
a) b)
Fig. 8-2. Anatomía vascular de la pierna: a) Vista AP de la disección vascular profunda. Obsérvese el
trayecto de la a. tibial anterior y sus ramas terminales. línea discontinua: trayecto arterial por la cara posterior
de la pierna. b) Angiografía de pierna derecha. Se observa la emergencia de la a. tibial anterior en primer
orden, seguido de la a. tibial posterior y la a. peronea.
IRRIGACIÓN [22,26]:
Pedículo dominante: Perforantes de arteria tibial anterior (ATA).
Pedículos menores:
- Perforantes de la arteria peronea superolateral, rama de la arteria tibial anterior.
- Perforantes de la arteria peronea inferolateral, rama de la arteria tibial anterior.
Vaso fuente: Arteria tibial anterior, rama de la arteria poplítea.
Vena: Venas concomitantes de la ATA (incluyendo concomitantes de sus ramas peronea
superolateral e inferolateral), las cuales se unen con las venas concomitantes de la ATP
para formar la vena poplítea.152 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Longitud del vaso: variable. Desde 2cm en pedículo proximal hasta 12 cm en pedículo
distal (flujo reverso).
Diámetro del vaso: Promedio 3mm (1,5 -5mm).
Recorrido vascular: La ATA es la primera rama terminal de la arteria poplítea, la cual
emerge distal al músculo poplíteo y superficial al músculo tibial posterior. Pasa a través de
la membrana interósea para discurrir en el compartimento anterior entre el extensor
hallucis longus (lateral) y el músculo tibial anterior (medial). Lateralmente es acompañado
por la rama profunda del nervio peroneo, la cual entra al compartimento anterior a nivel de
la cabeza del peroné. A nivel del tobillo, pasa profundamente al retináculo, a medio camino
entre ambos maléolos y es cruzado de lateral a medial por el tendón del extensor hallucis
longus.
INERVACIÓN: El nervio peroneo común discurre subcutáneamente a nivel de la cabeza
del peroné, donde pasa alrededor del cuello y se divide en la rama superficial y profunda.
La rama peronea profunda continua su recorrido en el compartimento anterior inervando
su musculatura y proporcionando sensibilidad a la primera comisura del pie.
8.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN
[26,69,70]:
- El recorrido de la arteria tibial anterior corresponde a una línea que une un punto
2,5cm distal en la cara medial del peroné y un punto medio entre los maléolos en
su cara anterior.
- Dibujar una línea desde el borde anterior de la cabeza del peroné al borde anterior
del maléolo lateral.
- Si el diseño es basado en la perforante peronea inferolateral, la isla es centrada en
el tercio medio y distal de la pierna.
- Si se desea una rotación más proximal, la isla se centra sobre las perforantes de la
arteria peronea superolateral, en la unión entre el tercio medio y proximal.Capítulo 8 153
Foto 8-1. Parámetros para marcación de colgajo ATAP: Marcación en pierna derecha del Eje de la ATA y
borde anterior del peroné. Se ejemplifica la marcación de 4 tipos de colgajos ATAP, según la emergencia de
sus perforantes; blanco: basado en perforante proximal (PP), negro: Basado en PP o perforante media (PM),
amarillo: Basado en PM o perforante distal (PD), y azul: Basado en PDs. Fig. 8-3. Representación de la
marcación del borde anterior del peroné, eje usado para centralizar del diseño del colgajo ATAP y buscar la
emergencia de las perforantes.
8.4. GUÍA DE DISECCIÓN [26,69,70,71]:
- Diseño y marcación del colgajo proximal o distal, según el arco de rotación
deseado. (Foto 1 y Figura 3)
- Incidir el borde lateral del colgajo diseñado, el cual debe estar al menos 1cm lateral
a la superficie anterior de la tibia.
- Incisión sobre los músculos peroneos hasta la fascia crural. Si se desea, puede ser
elevado en plano suprafascial. (Foto 2)
- Disección de posterior a anterior identificando el septum intermuscular, el cuál
separa el compartimento anterior del compartimento lateral de la pierna. (Figura 4)154 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
- Disección roma y cuidadosa entre el músculo tibial anterior (medial) y el tendón del
extensor hallucis longus y extensor digitorum longus (laterales) de medial a lateral
hasta identificar la ATA. (Fotos 3-5)
- Una vez disecado el pedículo vascular, se realiza la transposición del colgajo ATAP
sobre el área de defecto, dependiendo si es de basado en perforantes proximales
(Foto 6), distales o de flujo reverso.
Foto 8-2. Elevación del borde lateral del colgajo ATAP en plano suprafascial – pierna derecha, vista lateral:
Se observa las fascia muscular de y la emergencia de las perforantes por el septum intermuscular entre el m.
tibial anterior y los músculos peroneo longus y extensor digitorum longus.Capítulo 8 155
a
b c
Fig. 8-4. Anatomía vascular del colgajo ATAP pierna derecha: a) Abordaje Inicial por el borde lateral del
colgajo ATAP, el cual continúa por el borde anterior y luego la disección en plano subfascial hasta identificar
las perforantes. b) Angio-TAC de pierna – vista anterolateral: observe la emergencia de la a. tibial anterior, y
las perforantes emergente cutáneas y musculocutáneas proximales y c) las perforantes distales.156 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 8-3. Disección de perforantes de la ATA entre el músculo tibial anterior y los músculos peroneos –
pierna derecha, vista anterolateral. ATA: a. tibial anterior, VPP-ATA: vena concomitante de la perforante
proximal de la ATA, PP: perforante proximal. PM: perforante media.
Foto 8-4. Disección de perforantes de la ATA entre el músculo tibial anterior y los músculos peroneos -
pierna derecha, vista anterolateral. ATA: a. tibial anterior, VPP-ATA: vena concomitante de la perforante
proximal de la ATA, PP: perforante proximal. PM: perforante media.Capítulo 8 157
Foto 8-5. Close-Up de disección del pedículo vascular de la ATA. ATA: a. tibial anterior, VPP-ATA: vena
concomitante de la perforante proximal de la ATA, PP: perforante proximal. PM: perforante media.
Foto 8-6. Esquema de arcos de movimiento y opciones de cobertura con colgajo ATAP basado en
perforantes proximales – pierna derecha, vista lateral.158 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
8.5. CONSEJOS ÚTILES:
- El colgajo puede transferirse dentro de un bolsillo subcutáneo. A nivel del tobillo,
la piel, la dermis y tejido celular subcutáneo pueden ser tan delgados que no
permiten la creación del túnel, por lo cual se debe considerar incidir la piel con
diseño en “z” o “s” itálica sobre el pliegue de flexión para evitar contracturas en
flexión que comprometan la movilidad y la recuperación postoperatoria.
- Se debe contemplar el cierre con injertos de piel para disminuir la tensión sobre los
tejidos y favorecer la perfusión del colgajo.
- El colgajo ATAP permite arcos de rotación hacia proximal o distal. Es importante
considerar la ubicación del diseño previo al abordaje quirúrgico según la zona y el
tamaño del defecto de cobertura, ya sea proximal (rodilla) o distal en la pierna,
tobillo y pie.Capítulo 8 159
CASO CLÍNICO Nº 11 – COLGAJO ATAP
Paciente masculino 44 años con masa de crecimiento progresivo en dorso del pie
derecho, diagnóstico de Dermatofibrosarcoma Protuberans. Se realiza manejo
incial con resección local por cirugía micrografica de mohs y reconstrucción del
defecto con un colgajo de perforantes ATAP movilizado en hélice.
Cortesía: Dra. María Ángela Gómez
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de mano y microcirugía reconstructiva
Foto 8-7 y Foto 8-8. Imagen del defecto pos-MOHS en dorso del pie derecho y elevación del colgajo ATAP.
La perforante tomada como pedículo vascular está en el tercio distal.160 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 8-9 y Foto 8-10. Transposición del colgajo ATAP para cobertura del defecto en dorso del pie.
Foto 8-11. Toma de injerto de tendón plantaris. Foto 8-12. Toma de fascia profunda. Foto 8-13.
Reconstrucción del tendón del m. flexor hallucis longus y del retináculo flexor con injertos de fascia y tendón.Capítulo 8 161
Foto 8-14 y Foto 8-15. Postoperatorio inmediato.
Foto 8-16, Foto 8-17 y Foto 8-18. Resultado final 3 meses postoperatorio.162 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 12 – COLGAJO ATAP EN DISEÑO KEYSTONE
Paciente masculino 23 años, involucrado en accidente de transito en motocicleta,
con herida por avuslión en cara anterior de la pierna a nivel del tercio medio.
Posterior defecto de cobertura. Se realiza colgajo ATAP en diseño Keystone tipo II
logrando adecuada cobertura del defecto.
Cortesía: Dra. Rocio Ramírez
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Foto 8-19. Imagen del defecto en pierna izquierda en cara anterior de la tibia después de lavado y
desbridamiento, con exposición ósea, vista lateral. Se marca el borde anterior del peroné y se identifica las
perforantes de la ATA con Doppler para definir el área pedicular del colgajo Keystone.Capítulo 8 163
Foto 8-20. Defecto en pierna izquierda en cara anterior de la tibia (vista lateral) después de lavado y
desbridamiento, con exposición ósea.
.
Foto 8-21 y Foto 8-22. Resultado en el POP inmediato, logrando cobertura del defecto y cierre primario
del área donante.CAPÍTULO 9: COLGAJO DE PERFORANTES
DE LA ARTERIA TIBIAL POSTERIOR – PTAP.
9.1. INTRODUCCIÓN:
El colgajo PTAP fue descrito inicialmente por Amarate y cols. en 1986 como un colgajo
fasciocutáneo de base distal basado en las perforantes de la a. tibial posterior (ATP). En
1992 Lees y Townsend describen la realización de un colgajo fascial pediculado y
perfundido por perforantes de la ATP basado en los principios de los colgajos
fasciocutáneos descritos por Cormack y Lamberty en 1984 [72]. El mismo año (1992)
Koshima y cols. basados en el estudio previo de colgajos PTAP por técnica libre, describen
los diferentes tipos de perforantes que emergen de la arteria tibial posterior; descritas como
de tipo septocutáneas, musculocutáneas y periosteocutáneas [73]. Nirajan en 2009 reportó
que adicionalmente a las perforantes descritas por Koshima, hay vasos perforantes que
suplen el tendón de Aquiles y posteriormente continúan su trayecto perforante hacia la piel,
a los cuales llamó “tendinocutáneos”. Basado en éstas perforantes se plantea la posibilidad
de elevar colgajos cutáneos locales para la cobertura de hueso o tendón expuesto de las
piernas [74,75]. Hoy en día, el colgajo PTAP se considera parte del arsenal reconstructivo
para el manejo de heridas complejas del segmento inferior de la pierna, talón y pie, debido
a la constancia de las perforantes distales y el buen calibre de los vasos. Además, este
colgajo puede ser avanzado, como girado en hélice (llamados en inglés “propeler flap”)
[76], así como también se describe elevación de colgajos adipofasciales con buenos
resultados en la cobertura de defectos del tercio distal de la pierna [77].166 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
9.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
a
b) c)
Fig. 1. Recorrido vascular ATP pierna derecha. a) Angio-TAC de corte coronal: Ramas terminales de la a.
poplítea; la primera corresponde a la ATA, la segunda es la ATP y la última la AP. Línea punteada: corte
axial. b) Esquema corte axial de la pierna a nivel del tercio medio. Se observa la emergencia de la perforante
de la ATP. c) Angio-TAC, corte axial: correlación del recorrido de cada una de las ramas terminales
vasculares de la pierna.Capítulo 9 167
a b
Fig. 9-1. Anatomía vascular pertinente de la ATP. Vista posterior de la pierna, disección profunda. Se
observa el recorrido de la ATP en el plano profundo del compartimento posterior de la pierna. línea punteada:
recorrido arterial por la cara anterior. Fig. 9-2. Angiografía de pierna derecha. Se observa la emergencia de la
ATA en primer orden, seguido de la ATP y la AP.
IRRIGACIÓN [74]:
Pedículo dominante: Perforantes de arteria tibial posterior (ATP).
Pedículos menores: perforantes fasciocutáneos de patrón aleatorio provenientes del
plexo fascial.
Vaso fuente: Arteria tibial posterior (ATP), rama del tronco tibioperoneo, rama de la arteria
poplítea.
Vena:
- venas concomitantes de las perforantes que drenan a las concomitantes de la
arteria tibial posterior para formar la vena poplítea.168 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
- Secundariamente hay un drenaje venoso cutáneo a lo largo del sistema de la
safena mayor o de la safena menor, las cuales pueden ser útiles para aumentar la
descarga venosa en caso de ser insuficiente.
Longitud del vaso: 4cm (rango 2 a 6 cm)
Diámetro del vaso: 1,5mm (rango 1-2mm)
Recorrido vascular: La ATP es la rama más larga de las ramas terminales de la a.
poplítea. Esta se origina apenas distal al anillo formado en el músculo sóleo y se inclina
medialmente a medida que desciende en el compartimento posterior de la pierna. En su
tercio superior la ATP es profunda, pero en su tercio inferior es superficial, recorriendo
entre el flexor digitorum longus y el flexor hallucis. En la articulación del talo, pasa profundo
al retináculo flexor, a medio camino entre el maléolo medial y el tubérculo medial del
calcáneo. Luego profundo al aductor hallucis se divide en las arterias plantares medial y
lateral.
La ATP da perforantes cutáneas a la cara anteromedial y posterior de la pierna. En el tercio
superior de la pierna los vasos perforantes que predominan son musculocutáneos y
periostio cutáneos, mientras en el tercio inferior las perforantes son más septocutáneas
directas, y sobre la cara medial del tendón de Aquiles son más tendinocutáneas. La ATP
también tiene ramas maleolar y calcánea que dan vasos cutáneos directos, las cuales
distribuyen 4 perforantes fasciocutáneas largas, las cuales emergen entre el flexor
digitorum longus y el soleus, los cuales también dan vasos al periostio sobre la superficie
anterior de la tibia, dividiéndose en ramas anterior y posterior (Figura 2a). Estos se
anastomosan con vasos de la ATA sobre la tibia y con los brazos perforantes sobre la cara
posterior y medial de la pierna.
En la cara medial de la pierna, se forman tres vasos perforantes, los cuales se localizan
aproximadamente entre 9-12cm, 17-19cm y 22-24cm de la punta del maléolo medial
INERVACIÓN: el nervio cutáneo en la cara anteromedial de la pierna es el n. safeno largo.
Adicionalmente, hay brazos del nervio sural que inervan la cara posterior de la pierna.Capítulo 9 169
9.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN
[26,74,76]:
- El área donante se extiende en la cara anterior de la pierna al borde anterior de la
tibia y en la cara posterior de la pierna a la línea media.
- Con base en la anatomía vascular de la ATP, es posible el diseño de colgajos
grandes para rotar incluso logrando giros en hélice (de 90 hasta 180 grados),
realizar avances tipo V-Y, o avance-rotación como en el diseño tipo Keystone para
evitar injertos en el área donante.
- El diseño del colgajo se debe centrar sobre una línea recta por detrás del borde
posterior de la tibia, idealmente basado en las perforantes más distales evitando
así la disección intramuscular cuando se diseña en los dos tercios proximales. Así
mismo, se puede contemplar el diseño proximal cuando se requieren colgajos en
quimera o colgajos libres compuestos.
- El mayor alcance del colgajo de perforantes de la ATP se logra con un diseño en
que la emergencia de la perforante se deje en posición excéntrica. (Foto 1)
a
Foto 9-1. Opciones de diseño para el colgajo PTAP – pierna izquierda, vista medial. Línea punteada amarilla:
basado en perforantes proximales, Línea punteada azul: basado en perforantes medias, Línea punteada
blanca: basado en perforantes distales.170 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
9.4. GUÍA DE DISECCIÓN [26,74,76]:
- Diseño y marcación del colgajo idealmente en el tercio distal de la pierna, según el
arco de rotación deseado, guiado por Doppler. Se recomienda que uno de los
bordes del colgajo coincida con el defecto de la pierna. (Foto 2)
- Cuando se prevé el requerimiento de un pedículo vascular largo, se recomienda
ubicar la perforante de manera excéntrica en el colgajo, para lograr un mayor
alcance en la cobertura. (Foto 1 y 2)
- Elevación de la extremidad y ubicación de torniquete neumático, al menos 150
mm/Hg por encima de la TAM del paciente.
- Incidir el borde anterior del colgajo hasta la fascia profunda, la cual se incide y se
eleva con el colgajo. (Foto 3)
- Continuar la disección hacia inferior y posterior de manera precavida, manteniendo
la valoración constante de las perforantes identificadas por Doppler.
- Usualmente se identifican 2 o 3 perforantes alrededor de la perforantes escogida,
las cuales se deben mantener en lo posible. (Foto 4 y 5) Una vez se haya elevado
el colgajo se clampean las perforantes circunvecinas a la perforante escogida.
Luego se procede a completar la incisión del colgajo.
- Se libera el torniquete y se verifica la perfusión del colgajo. Si es satisfactoria se
ligan y secciona las perforantes clampeadas.
- Si no es satisfactoria, se deja en observación por 15 a 20 min y se revalora. En
caso de continuar con congestión o hipoperfusión, se liberará progresivamente una
a una cada perforante clampeada revalorando la perfusión del colgajo. Una vez
mejore, se preservará esta perforante como pedículo vascular del colgajo.
- Se completa la elevación del colgajo y se realiza la transposición del colgajo PTAP
sobre el área de defecto. (Foto 6)
- Según el tamaño del defecto, el área donante se podrá cerrar de manera primaria,
o con injertos de piel.
- Se recomienda adicionar drenes en el lecho receptor para evitar trombosis en el
periodo postoperatorio.Capítulo 9 171
Fig. 9-3. Perforantes del colgajo PTAP – pierna izquierda, vista medial. Perforantes emergiendo de la cara
posteromedial de la pierna, provenientes de la ATP.
Foto 9-2. Marcación de colgajo PTAP basado en perforantes distales – pierna izquierda, vista medial. Línea
azul punteada: borde posterior de la tibia. Punto y Cruz: Posición excéntrica de las perforantes, lo que
permite mayores arcos de rotación del colgajo.172 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 9-3. Abordaje inicial del colgajo PTAP por borde anterior. Se observan 2 perforantes distales. Líneas
azul punteadas: bordes de la tibia, Línea verde punteada: borde anterior de m. sóleo, ATP: arteria tibial
posterior, PD: perforante distal.
Foto 9-4. Close-Up de Foto 9-3. ATP: arteria tibial posterior, PD: perforante distal.Capítulo 9 173
Foto 9-5. Perforantes distales del colgajo PTAP.
Foto 9-6. Arcos de movimiento probables del colgajo PTAP. El alcance de colgajo depende de la perforante
elegida como punto de giro y de la posición excéntrica de la perforante.174 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
9.5. CONSEJOS ÚTILES:
- No es prudente sacrificar el vaso mayor (ATP) de la pierna, solo en ocasiones
especiales donde los 3 vasos de la pierna estén intactos y cuando no hay otras
opciones disponibles.
- La mayoría de las perforantes son septocutáneas, lo que simplifica la disección
quirúrgica. Es importante ayudarse con la localización Doppler preoperatoria.
- Un avance del colgajo, como el logrado en el tipo V-Y, puede ser mejor opción para
lograr la cobertura del defecto comparado con una rotación en hélice.
- En los colgajos en hélice, como se rota un promedio entre 90 a 180 grados, para
evitar el pinzamiento u oclusión de la vena o la perforante se recomienda liberar de
su fijación a la fascia profunda.
- La longitud del pedículo puede ser mayor con una cuidadosa disección
intramuscular en el segmento medio y proximal de la pierna.
- Se pueden usar segmentos de venas subcutáneas para dar una sobre-descarga
venosa cuando hay inconvenientes con el drenaje o congestión venosa, y
anastomosarla a una vena local.
- Aunque en principio el colgajo será perfundido por los vasos perforantes, se
recomienda mantener la fascia adherida al colgajo. Esto permite que, en caso de
haber sufrimiento cutáneo en los segmentos distales, la fascia puede mantenerse
viable, cruenta y con opción de injertar.
- El colgajo puede incluir segmentos de músculo sóleo o de tibia, proporcionando la
opción de un colgajo compuesto o en quimera.
- Algunos autores [74] recomiendan que, en caso de presentar isquemia o
congestión posterior a la transposición del colgajo, se debe retornar el colgajo a su
lecho al menos por 1 semana esperando que se cumplan los fenómenos vasculares
de diferimiento para intentar salvar el colgajo.Capítulo 9 175
9.6. VARIACIONES:
9.6.1. COLGAJO EN QUIMERA:
Durante la elevación del colgajo PTAP es posible tomar un pequeño segmento de músculo
sóleo, hueso tibial e inclusive parte del tendón de Aquiles. El segmento muscular es útil
para la cobertura en defectos con osteomielitis crónica para obliterar la cavidad del hueso.
También puede ser usado un segmento de tendón de Aquiles para unir brechas existentes
en el trayecto del tendón de Aquiles (autoinjerto tendinoso). En este caso, el segmento
cutáneo es visualizado por perforantes musculocutáneas, periostiocutáneas o
tendinocutáneas.
9.6.2. COLGAJO CON FLUJO PUENTE O “FLOW THROUGH”:
Un segmento de la ATP puede ser incluida en el colgajo en caso de ser elevado y usado
por técnica libre, y así ser usado como puente en un defecto arterial del lecho receptor o
para mejorar la unión del vaso receptor cuando la arteria o vena receptoras son largas. En
este tipo de procedimiento se necesita sacrificar la ATP. Si el segmento de la ATP es
menor de 1 cm, el segmento proximal de la ATP puede avanzarse y realizarse una
anastomosis primaria.
9.6.3. COLGAJO PTAP EXTENDIDO:
Rara vez, cuando el defecto de cobertura tiene grandes dimensiones sobre el pie, y el
paciente no es candidato para una transferencia libre de tejido, y además conserva una
perfusión adecuada de los tres vasos de la pierna, un gran colgajo fasciocutáneo que se
extiende desde el maléolo medial hasta 5 cm por debajo de la rodilla puede ser elevado
para la cobertura del defecto en el dorso del pie. El ancho será desde el borde anterior de
la tibia hasta una línea media en la cara medial de la pierna. El colgajo es elevado con su
perforante cutánea directa, la cual emerge aproximadamente a la mitad de la pierna. Se
procede a disecar la perforante hasta la ATP y se liga ésta en su segmento proximal.
Continua la disección de la ATP distal y la elevación del colgajo incluyendo las perforantes,
y el punto de giro será el maléolo medial. Con este tipo de colgajo se logra la cobertura
completa del pie, tanto dorso como planta, pero se sacrifica igualmente la ATP. Está176 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
contraindicado en pacientes con cualquier tipo de vasculopatía periférica o en accidentes
de transito de alta velocidad, dado que la circulación colateral (que permite la viabilidad del
colgajo por flujo reverso) usualmente está comprometida.Capítulo 9 177
CASO CLÍNICO Nº 13 – COLGAJO PTAP
Paciente masculino 6 año, con trauma por atrapamiento de la pierna izquierda
con la cadena de una motocicleta, con avulsión de tejidos blandos en el tercio
distal de la pierna, en su cara posterior. Manejo inicial con lavados,
desbridamientos y cubrimiento AB. Una vez optimizado el lecho cruento, se
observa un defecto de cobertura de aproximadamente 6 x 8 cm con exposición
del tendón de Aquiles. Se realizó cobertura del tendon y del defecto con un
colgajo PTAP basado en perforantes distales de la ATP.
Cortesía: Dr. Giovanni E. Montealegre G.
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de mano y microcirugía reconstructiva
Foto 9-7 y Foto 9-8. Defecto de cobertura en cara posterior del tobillo con exposición del tendón de Aquiles.
Fotos de ingreso del sitio de remisión 3 días posterior al manejo inicial con lavado y desbridamiento.178 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 9-9, Foto 9-10 y Foto 9-11: Imágenes preoperatorias. Se ha optimizado los tejidos blandos y el edema
previo al manejo quirúrgico. Diseño del colgajo PTAP basado en perforante distal. Punto: perforante media.
Cruz: Perforante distal.
Foto 9-12 y Foto 9-13. Postoperatorio inmediato vista medial y posteromedial.Capítulo 9 179
Foto 9-14. Postoperatorio inmediato vista posterior. Foto 9-15. Vista posterolateral. Foto 9-16. Vista
anterolateral.180 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 9-17 y Foto 9-18. Control postoperatorio 1 mes – vista anterior y posterior.
Foto 9-19 y Foto 9-20. Control postoperatorio 1 mes – vista medial y lateral.CAPÍTULO 10: COLGAJO DE PERFORANTES
DE LA ARTERIA PERONERA - PAP.
10.1. INTRODUCCIÓN:
El concepto de colgajos de perforantes para el miembro inferior descrito inicialmente en
1992 por Koshima y cols. basado en el estudio anatómico de la arteria tibial posterior
propuso una mejor opción de cobertura para las piernas [73], disminuyendo la morbilidad
que se obtenía con los colgajos musculocutáneos o fasciocutáneos que eran utilizados con
anterioridad. El soporte vascular que proporciona las perforantes de la arteria peronea a la
cara lateral de la pierna fue descrito por Cheng YL y cols. en 1984 [78] y posteriormente
por Wei y cols. en 1994 [79] en su trabajo de reconstrucción de defectos compuestos de
mandíbula con colgajos osteocutáneos de peroné. Con base en los estudios previos de los
colgajos de perforantes cutáneos y osteocutáneos de la AP, en 2011 Lu TC y cols.
describen la versatilidad del colgajo PAP denotando que el colgajo PAP permite una mayor
adaptabilidad porque suple una área mayor y tiene un soporte vascular arterial
permanente. [80]. Aunque la transferencia libre de tejido permite dar salvamento a la
extremidad inferior, el entendimiento de los colgajos de perforante colgajos locales provee
opciones con mayores beneficios costo-efectivos para el cubrimiento de extremidades
traumatizadas.182 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
10.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
a b
Fig. 10-1. Anatomía vascular de pierna derecha. a) - vista posterior. b) Correlación con Angio-TAC de pierna
derecha – corte coronal.
IRRIGACIÓN [22,81]:
Pedículo dominante: Perforantes distales de la arteria peronea (AP).
Pedículo menor: Perforante proximal y media de la arteria peronea.
Vaso fuente: Arteria peronea, rama de la arteria tibial posterior (ATP).
Vena: Venas concomitantes de la arteria peronea.
Longitud del vaso: Promedio 4,3cm (3,1-5,5 cm).
Diámetro del vaso: Promedio 1,1mm (0,8-1,5mm).
Recorrido vascular: La AP emerge de la ATP sobre la superficie del músculo tibial
posterior, distal a la emergencia de la arteria tibial anterior. Desciende posterior y distal al
peroné en el compartimento posterior profundo y termina sobre la superficie lateral delCapítulo 10 183
calcáneo como la arteria calcánea lateral. Las perforantes son predominantemente
emergentes del tercio inferior de la pierna, recorriendo dentro del septum intermuscular
entre los compartimentos lateral y posterior superficial (Figura 2), e irrigando la isla cutánea
correspondiente al colgajo osteocutáneo de peroné. Las perforantes ubicadas 5cm arriba
de la cara lateral del calcáneo tienen anastomosis con los vasos surales, dando soporte al
colgajo sural de flujo reverso.
INERVACIÓN: La inervación motora de los músculos del compartimento lateral proviene
del nervio peroneo superficial el cual se origina del nervio peroneo común, e inicialmente
recorre profundo al músculo peroneo longus en el segmento proximal de la pierna, y luego
llega a ser superficial más distalmente como los nervios cutáneos medial e intermedio
dorsal.
Fig. 10-2. Anatomía vascular de la AP en corte axial de pierna derecha. Se observa la emergencia de la
perforante de la AP entre el compartimento lateral y el posterior superficial. Línea azul punteada:
compartimentos de la pierna.184 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
10.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN
[81,82]:
- Identificar y marcar el borde posterior del peroné.
- La marcación de la emergencia de las perforantes puede ayudarse con la
identificación por medio de Angio-TAC y/o Doppler manual.
- La mayor densidad de perforantes se encuentra en el tercio distal, pero igualmente
se puede pedicular basado en la perforante proximal, la cual emergen en promedio
en la unión entre el tercio proximal y el tercio medio [relación promedio 0,32 (0,26-
0,46)/1]. (Foto 1)
- Realizar un test de pinzamiento inicial para identificar la extensión potencial del
área donante con opción de cierre primario.
Foto 10-1. Parámetros para marcación - pierna derecha, vista lateral.
10.4. GUÍA DE DISECCIÓN [81,83]:
- Se realiza la incisión inicial del colgajo por el borde anterior o posterior de la
marcación, avanzando hasta la fascia muscular. En este punto, el cirujano definirá
el plano de disección, el cual puede ser suprafascial o subfascial. (Foto 2)
- El plano subfascial puede garantizar un mejor aporte vascular, el cual se logra al
incidir la fascia muscular, y continuar avanzando la disección en plano subfascial.Capítulo 10 185
- Identificar con precaución la emergencia de las perforantes. En el caso de las
perforantes septocutáneas, las perforantes viajan a través del septum
intermuscular posterior (entre los músculos peroneos y sóleo) (Foto 3). En el caso
de las perforantes musculocutáneas, éstas viajan a través del músculo sóleo.
- Posterior a la identificación de los vasos perforantes, se realiza la disección
alrededor de la emergencia (en caso de realizarse la disección en plano
suprafascial, se incide la fascia en dirección cefálica y caudal) para liberarla (Foto
4) y continuar su disección en dirección a la arteria peronea (Foto 5 y 6).
- Luego, se continua la incisión en el borde contralateral del diseño marcado para
seguir con la elevación del colgajo. En este punto, se puede observar perforantes
emergentes tanto por el borde anterior como por el borde posterior del m. peroneus
longus (Foto 7). En ese momento se debe decidir cual es la mejor opción de los
vasos perforantes como irrigación principal del colgajo (Foto 8).
- Una vez se determine la longitud adecuada del pedículo vascular para realizar el
cubrimiento del defecto, se verifica la perfusión del colgajo valorando el sangrado
del borde del colgajo.
Foto 10-2. Abordaje inicial del colgajo PAP por el reborde posterior. Observe la emergencia de las
perforantes a nivel del septum intermuscular posterior. PL: m. Peroneus Longus.186 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 10-3. Emergencia de perforantes del colgajo PAP. Hay mayor número de perforantes en el tercio distal.
PL: peroneus longus. AP: arteria peronea. PP: perforantes proximales. PM: perforantes medias. PPAP:
perforante de la arteria peronea proximal.
Foto 10-4. Apertura de fascia muscular alrededor de los orificios de emergencia de los vasos perforantes en
la fascia muscular (línea punteada). Se observa el recorrido de ramas perforantes intrafasciales (Flecha
blanca). AP: arteria peronea. PP: perforantes proximales. PM: perforantes medias.Capítulo 10 187
Foto 10-5. Disección de perforantes de la AP por el septum intermuscular posterior. AP: arteria peronea. PP:
perforantes proximales. PM: perforantes medias.
Foto 10-6. Close-up de foto 10-5. Se observa las anastomosis verdaderas entre perforantes tanto en plano
suprafascial como en el plano subcutáneo. AP: arteria peronea. PP: perforantes proximales. PM: perforantes
medias.188 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 10-7. Incisión del reborde contralateral (reborde anterior) del colgajo PAP. Se observa la emergencia de
perforantes por el septum intermuscular anterior y posterior. PL: peroneus longus.
Foto 10-8. Incisión circunferencial y elevación del colgajo PAP – Parte A. Se preservaron las perforantes del
septum intermuscular anterior. AP: arteria peronea. PP: perforantes proximales. PM: perforantes medias.Capítulo 10 189
Foto 10-9. Incisión circunferencial y elevación del colgajo diseñado - Parte B. Se observan en el fondo las
estructuras que recorren el septum intermuscular anterior. AP: arteria peronea. PP: perforantes proximales.
PM: perforantes medias.
Foto 10-10. Disección del septum intermuscular posterior. A nivel proximal se observan perforantes muscular
y osteomuscular de la arteria peronea. AP: arteria peronea.190 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 10-11. Colgajo PPAP elevado – pierna derecha, vista lateral.
Foto 10-12. Opciones de cobertura con colgajo de PAP.Capítulo 10 191
a b
Fig. 10-3. Opciones de transposición del colgajo PAP tomando la arteria fuente. a) Colgajo PAP de flujo
proximal. b) Colgajo PAP de flujo reverso, dado por las anastomosis calcáneas con la a. tibial anterior.
10.5. CONSEJOS ÚTILES:
- Durante la elevación del colgajo, se puede incluir la AP en caso que se requiere
una gran movilización o transposición del colgajo. Así mismo, se puede elevar como
colgajo de flujo anterógrado o de flujo reverso (Figura 3).
- Cuando existan dudas para elegir la perforante que perfunda el colgajo, se puede
realizar prueba de clampeo, verificando cual vaso proporciona mejor perfusión.
Algunos autores (Dr. Montealegre) describen el uso de cámaras termográficas
como ayuda al momento de seleccionar el vaso perforante.
- Las perforantes de la AP suelen realizar un recorrido septocutáneo con mayor
frecuencia por el borde posterior del peroneo longus (septum intermuscular
posterior), y con menor frecuencia por el borde anterior (septum intermuscular
anterior) (Foto 7), lo cual es importante tener en cuenta como opción de
planeamiento o salvamento en caso de incidir o lesionar accidentalmente la
perforante elegida para la perfusión del colgajo.192 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 14 – COLGAJO PAP EN HÉLICE
Paciente masculino 5 años, involucrado en accidente de transito en motocicleta
como parrillero, con trauma por aplastamiento y abrasión del talón del pié derecho.
Manejo inicial con lavado y desbridamientos seriados con posterior defecto de
cobertura del talón. Se realiza cobertura del defecto con un colgajo de perforantes
distales PAP el cual se gira en hélice.
Cortesía: Dr. Giovanni Montealegre
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de mano y microcirugía reconstructiva
Foto 10-13, Foto 10-14 y Foto 10-15. Herida en talón posterior al trauma.Capítulo 10 193
Foto 10-16, Foto 10-17 y Foto 10-18. Herida limpia y posterior a desbridamientos seriados, 1 semana post-
trauma.
Foto 10-19, Foto 10-20 y Foto 10-21. Elevación de colgajo PAP pediculado, y transposición sobre defecto
en talón.194 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 10-22, Foto 10-23 y Foto 10-24. Control POP a las 48 horas.
Foto 10-25. Resultado final 2 meses postoperatorio.Capítulo 10 195
Foto 10-26 y Foto 10-27. Resultado final 2 meses postoperatorio – vista medial y lateral.
Foto 10-28 y Foto 10-29. Resultado final 2 meses postoperatorio – vista anterior y posterior.CAPÍTULO 11: COLGAJO DE PERFORANTES
DE LA ARTERIA DORSAL PEDIA - DPAP.
11.1. INTRODUCCIÓN:
Como se ha descrito en capítulos anteriores, los defectos distales del pie son difíciles de
reconstruir con tejidos locales debido a que la laxitud cutánea y la movilidad de los tejidos
de este segmento corporal son limitados [84]. El colgajo dorsal pedio fue inicialmente
descrito por McCraw y Furlow en 1975, el cual se planteó como un colgajo pediculado en
isla, que posteriormente en 1976 Robinson lo aplicó con objetivos reconstructivos como
colgajo libre [85]. Solo en 1987 fue utilizado como un colgajo pediculado de flujo distal para
cubrir defectos igualmente distales en el pie, especialmente después de la amputación del
halux u otros dígitos del pie [86]. En 1991 Lai y cols. reportaron el uso de un colgajo
adipofascial volteado de pedículo distal, basado en la perforante de la a. dorsal pedia,
planteando una opción de manejo reconstructivo que proporcionaba tejido de similares
características al área receptora, con una anatomía vascular confiable, y proporcionando
mejores resultados funcionales y estéticos [84,87,88]. Así mismo, se ha descrito el uso del
colgajo basado en la a. dorsal pedia para la cobertura de defectos en talón, así como en
la cara posterior del tobillo (sobre el tendón de Aquiles), describiendo un arco de rotación
amplio, aporte vascular confiable, y que puede ser usado también como colgajo con
preservación sensitiva. Se considera que, aunque el colgajo DPAP no es un procedimiento
de uso común, es útil para la cobertura de defectos en las áreas descritas del tobillo y pie
[89], incluso algunos autores describen cobertura de defectos del tercio distal de la pierna
con el colgajo pediculado DPAP [90].198 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
11.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
Fig. 11-1. Anatomía vascular pertinente del dorso del pie.
IRRIGACIÓN [25,84]:
Pedículo dominante: Arteria dorsal pedia (ADP).
Pedículos menores: Primera a. metatarsiana dorsal y perforante plantar profunda, ramas
de la ADP.
Vaso fuente: Arteria tibial anterior (ATA).
Venas: El colgajo drena por sistemas venosos superficiales y profundos:
- El sistema profundo drena en 2 colaterales de la ADP, las cuales drenan a las
concomitantes de la ATA, pero pocas veces es usado como medio de drenaje
venoso.
- El sistema superficial drena al arco venoso dorsal del pie localizado en el tejido
subcutáneo distal, el cual drena en dos venas; una medial y una lateral. La venaCapítulo 11 199
medial será la vena safena mayor a nivel del maléolo medial, la cual es considerada
como un tracto de drenaje más confiable.
Longitud del pedículo vascular: Variable; desde 5 hasta 25 cm considerando la
composición del pedículo:
- Primera arteria metatarsiana dorsal: 5 cm.
- Arteria dorsal pedia: 4-6 cm.
- Segmento distal de la a. tibial anterior: 5-10 cm.
Diámetro del vaso: 2 a 3 mm a nivel proximal (ATA), y aproximadamente 1,1 mm a nivel
de la primera a. metatarsiana dorsal.
Recorrido vascular: La ATA cursa sobre la cara anterior del tobillo emergiendo debajo
del retináculo extensor como la ADP. En este punto se desplaza entre el extensor hallucis
longus medialmente y el extensor digitorum longus lateralmente. Distalmente la ADP pasa
debajo del tendón del extensor digitorum brevis deslizándose hacia el halux,
proporcionando suplencia vascular por medio de la arteria tarsal lateral. Entre las bases
del primer y segundo metatarsianos se divide en la primera a. metatarsiana dorsal y la a.
plantar profunda. La primera a. metatarsiana dorsal cursa distalmente en el primer espacio
interóseo para después dar las ramas digitales de la cara lateral del halux y de la cara
medial del segundo dígito. El recorrido y ramificación vascular puede ser variable.
Usualmente se encuentra superficial al primer músculo interóseo dorsal, pero puede
encontrarse también profundo a este. Al nivel de las cabezas metatarsianas, se ramifica
en la rama comunicante distal, el cual se profundiza entre las cabezas metatarsianas para
comunicarse con la primera arteria metatarsiana plantar, la cual puede estar ausente hasta
en un 14% de los individuos.
INERVACIÓN: Se inerva de nervios superficiales y profundos ramas del n. peroneo
profundo. La rama profunda (L4-L5) inerva una pequeña área sobre el dorso del primer
espacio interdigital. La rama superficial (L4-S1) inerva la mayoría de la región dorsomedial
del pie. El n. peroneo superficial pasa entre los músculos extensor digitorum longus y
peroneus brevis antes de dividirse bajo el retináculo extensor, punto en el cual se divide
en sus ramas medial y lateral.200 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
11.2.1. VARIACIONES EN EL ORIGEN DE LA ARTERIA DORSAL
PEDIA:
La DPA se origina de la a. tibial anterior en el 83% de los casos (dlc), y en el 17% dlc
presenta localizaciones atípicas en su origen así:
Variante Tipo A: 3% dlc emerge como una perforante de la a. peronea.
Variante Tipo B: 1,5% dlc la a. tibial anterior se desvía lateralmente a la posición de la a.
peronea.
Variante Tipo C: 0,5% dlc emerge de una confluencia de la a. tibial anterior y de vasos
perforantes de la a. peronea.
Variante Tipo D: 12% dlc esta ausente.
Así mismo, también se describen 3 tipos de variaciones en la primera a. metatarsiana
dorsal:
Variante Tipo A (superficial): 50% dlc la arteria se encuentra superficial al primer músculo
interóseo dorsal.
Variante Tipo B: 40% dlc emerge de una perforante profunda que se profundiza o entra
al primer músculo interóseo dorsal, la cual llega a superficializarse entre las cabezas del
primer y segundo metatarsianos.
Variante Tipo C: 10% dlc puede desaparecer casi completamente. Así, la perfusión del
halux y del segundo dígito estará dependiendo de la primera a. metatarsiana plantar.
11.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:
- El colgajo DPAP es diseñado en la cara medial del dorso del pie.
- El tamaño de la isla puede llegar a ser hasta de 8 x 10 cm, y la punta distal llega a
ser menos confiable por el tamaño pequeño de las perforantes.Capítulo 11 201
Fig. 11-2. Opción de diseño para marcación del colgajo DPAP.
11.4. GUÍA DE DISECCIÓN:
- Localización del pedículo y su recorrido guiado por Doppler transcutáneo.
- Identificación del llenado venoso del dorso del pie y marcación de su recorrido hacia
proximal (este proceso se puede realizar previo al ingreso a salas de cirugía con el
paciente en bipedestación para facilitar la vasodilatación venosa).
- Elevación de la extremidad, expresión venosa y elevación de torniquete neumático,
aproximadamente 150 mm/Hg por encima de la tensión arterial media.
- Incisión distal de los bordes del colgajo a través de piel, bajando hasta identificar la
primera a. metatarsiana dorsal.
- Disección cuidadosa del colgajo hacia proximal preservando la integridad vascular
del pedículo (el cual va adherido al colgajo). Se podrá identificar el n. peroneo
profundo en el primer espacio digital, así como las ramas del n. peroneo superficial
en el segundo, tercer y cuarto espacios digitales.
- Continúa la disección proximal profundo a la primera a. metatarsiana dorsal, sobre
el vientre del primer músculo interóseo. El plano de disección es profundo al tendón
del extensor hallucis brevis y superficial al peritenon de los tendones extensores
cortos, el cual será indispensable para mantener un lecho receptor para la
cobertura posterior con injerto de piel en el lecho del área donante.202 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
- El tendón del extensor hallucis brevis es elevado con el colgajo y puede ser
incorporado o descartado según el requerimiento del defecto de cobertura.
- La disección continúa proximal hasta la base del primer metatarsiano, punto donde
se identifica la rama perforante profunda de la ADP.
- Continua la incisión cutánea por el borde medial para identificar la vena safena
mayor y su drenaje proveniente del arco venoso dorsal del colgajo.
- En este punto se puede ver claramente la ramificación de la a. dorsal pedia en la
primera a. metatarsiana dorsal y la rama perforante plantar profunda.
Cuidadosamente se debe ligar y seccionar la rama perforante plantar profunda para
permitir continuar con la elevación del colgajo llevando consigo la primera a.
metatarsiana dorsal.
- Se continua la incisión cutánea lateral hasta completar la delimitación del colgajo,
y se continua la disección periférica.
- Para lograr aumentar la longitud del pedículo vascular, se debe incidir el retináculo
extensor para incluir un segmento distal de la ATA, según la longitud requerida para
alcanzar la zona del defecto de cobertura.
- El segmento proximal del extensor hallucis brevis que se elevó con el colgajo, se
secciona proximalmente en el punto donde cruza el extensor digitorum longus para
el segundo dedo.
Fig. 11-3. Elevación inicial del colgajo DPAP. Un segmento del m. EHB va adherido al colgajo DPAP para
poder continuar con la disección proximal del pedículo.Capítulo 11 203
Fig. 11-4. Elevación del colgajo DPAP y sus arcos de rotación estándar.
Foto 11-1. Abordaje inicial de colgajo DPAP. Se observa la disección proximal de la ADP.204 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 11-2. Colgajo DPAP con unión osteocutánea al segundo metatarsiano. Se observa el colgajo plegado, y
la fascia adherida al periostio del 2º metatarsiano.
Foto 11-3. Elevación de colgajo DPAP en variante osteocutáneo, tomando el 2º metatarsiano adherido al
colgajo. Se observa en el pedículo vascular la ADP y 2 venas cutáneas dorsales.Capítulo 11 205
11.5. VARIACIONES DEL COLGAJO DPAP:
11.5.1. COLGAJO NEUROTIZADO PARA PRESERVACIÓN
SENSITIVA.
El colgajo DPAP con preservación sensitiva se logra realizando una disección idéntica al
colgajo DPAP estándar, pero teniendo un cuidado especial al disecar y preservar el tronco
principal del n. peroneo superficial a nivel proximal según la longitud requerida del colgajo.
Fig. 11-5. Colgajo DPAP con preservación sensitiva. Se debe preservar el tronco nervioso del n. peroneo
superficial durante la disección proximal.
11.5.2. COLGAJO OSTEOCUTÁNEO.
Para el diseño de este colgajo, la isla de piel usualmente es más pequeña y se centra
sobre el dorso del segundo metatarsiano. Las perforantes de la primera a. metatarsiana
dorsal penetran al hueso medialmente proporcionando 6 a 8cm de hueso vascularizado
dependiendo del tamaño del pie del paciente. La incisión distal y medial es realizada y así
se identifica el primer músculo interóseo dorsal y su brazo comunicante distal. La
separación del tendón del extensor hallucis longus es realizada como se describió
previamente. Se eleva la primera a. metatarsiana dorsal incluyendo toda la porción medial
del primer músculo interóseo dejándolo adherido en el eje longitudinal del segundo
metatarsiano, esto preservará las perforantes óseas.206 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Luego se procede a realizar la incisión lateral preservando el arco venoso dorsal. La
disección se continua medialmente sobre el tercer metatarsiano, y los tendones extensores
para el segundo dedo son divididos. El ligamento transverso metatarsiano profundo es
dividido entre el segundo y el tercer dedo, y entre el segundo y el halux para permitir la
movilización del hueso del segundo metatarsiano. Se continúa la disección proximal para
disecar el pedículo tal y como se explicó en la técnica estándar hasta lograr la longitud
deseada del pedículo. La cápsula de la segunda articulación metatarsofalángica puede ser
abierta para movilizar la porción distal del segundo metatarsiano. El segmento proximal
será dividido a nivel de la metáfisis. En caso que la articulación MTF sea requerida, la
capsula articular se mantendrá intacta y se puede realizar una osteotomía a través de la
diáfisis de la falange proximal. (Foto 3 y Figura 6)
Fig. 11-6. Colgajo DPAP variante osteocutánea.
11.5.3. COLGAJO DPAP DE FLUJO DISTAL.Capítulo 11 207
El diseño de este colgajo se basa sobre el vaso perforante profundo de la primera a.
metatarsiana y puede ser usado para cubrir heridas o amputaciones distales. En este caso,
la disección se inicia proximalmente identificando la ADP debajo del retináculo extensor.
Se continua la disección distalmente hasta identificar la bifurcación de la ADP en la
perforante plantar profunda y la primera a. metatarsiana dorsal más superficial. Se procede
a ocluir la ADP con un clamp por 15 a 20 min para valorar la adecuada perfusión
proveniente de la circulación plantar. Si el colgajo no se pone congestivo o isquémico, se
procede a ligar la ADP y elevar el colgajo de flujo distal.
Fig. 11-7. Colgajo DPAP de flujo distal.
11.6. CONSEJOS ÚTILES:208 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
- Previo a decidir el uso del colgajo DPAP, se debe valorar la adecuada perfusión
colateral del pie por parte de la ATP.
- La preservación sensitiva del colgajo DPAP es una opción cuando el pedículo
vascular no es largo, sus arcos de rotación no son extensos, o cuando es utilizado
como colgajo libre.
- El colgajo puede ser llevado con músculo para favorecer la perfusión del colgajo, y
en caso de ser usado para la cobertura de estructuras tendinosas como en el
tendón de Aquiles, favorecerá la cicatrización del tendón.
- En caso de uso como colgajo libre en mano, el tendón puede conservarse con fines
reconstructivos como injerto de tendón.Capítulo 11 209
CASO CLÍNICO Nº 15 – COLGAJO DPAP OSTEOCUTÁNEO
Paciente femenina 32 años, con herida por arma de fuego en mano derecha. Con
pérdida de tejidos en zona III y IV de flexores del primero al cuarto dedo, con
fracturas múltiples en metacarpianos y defecto óseo del segundo metacarpiano.
Se realiza manejo inicial con lavado, desbridamiento y estabilización percutánea
de las fracturas, y posterior reconstrucción del defecto de cobertura con colgajo
DPAP osteocutáneo reconstruyendo el segundo metacarpiano con el segmento
óseo del segundo metatarsiano adherido al colgajo DPAP.
Cortesía: Dr. GIOVANNI E. MONTEALEGRE G.
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de mano y microcirugía reconstructiva.
Dr. CAMILO SEPULVEDA
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en microcirugía reconstructiva.
Foto 11-4. Herida por arma de fuego en mano derecha posterior a manejo inicial con lavado, desbridamiento
y fijación inicial percutánea. Foto 11-5. Rx de POP inmediato posterior a fijación inicial de fracturas con
clavos de Kirschner.210 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 11-6 y Foto 11-7. Imágenes intraoperatorias de defecto de cobertura, defecto óseo en segundo
metacarpiano, pérdida de tendones y de tejidos blandos de la mano derecha en la región tenar y zona III-IV
de flexores del primer al cuarto dígito.
Foto 11-8. Diseño de colgajo DPAP osteocutáneo en dorso de pie derecho.Capítulo 11 211
Foto 11-9. Elevación de colgajo DPAP osteocutáneo. Se observa la apertura del retináculo extensor para
lograr la máxima longitud del pedículo vascular.
Foto 11-10 y Foto 11-11. Colgajo DPAP osteocutáneo liberado del vaso fuente y sus venas. Se observa la
ADP y 2 venas concomitantes, además del segmento óseo del segundo metatarsiano en la porción distal del
colgajo.212 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 11-12. Colgajo DPAP anastomosado a la a. radial, y con fijación del segmento óseo al defecto del
segundo metacarpiano.
Foto 11-13, Foto 11-14 y Foto 11-15. POP inmediato de reconstrucción de primera comisura, región tenar y
defecto óseo de segundo metacarpiano con colgajo osteocutáneo DPAP.Capítulo 11 213
Foto 11-16 y Foto 11-17. Control radiológico con fluoroscopio intraoperatorio de fijación del segmento del
segundo metatarsiano para reconstrucción de segundo metacarpiano de la mano derecha.
Foto 11-18, Foto 11-19 y Foto 11-20. Control 2 meses POP.214 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 16 – COLGAJO DPAP EN DISEÑO KEYSTONE
Paciente masculino 49 años involucrado en accidente de transito, trauma por
aplastamiento en pie derecho con fractura abierta de 1 a 4 falanges proximales,
manejo con lavados y desbridamientos múltiples, posterior reducción abierta y
fijación interna. A las 6 semanas presenta exposición del MOS, requiriendo retiro
del MOS a los 2 meses con defecto de cobertura en el dorso del halux y
exposición ósea, por lo cual ortopedia realiza fijación de la fractura con tutor
externo. Posteriormente se realiza cobertura del defecto con colgajo DPAP en
diseño Keystone. Presenta sufrimiento cutaneo parcial del extremo distal sobre el
dorso del halux manejado con curaciones por 3 semanas y cierre por segunda
intención logrando la cobertura del defecto.
Cortesía: Dr. Oswaldo J. Gómez D.
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía craneofacial y maxilofacial
Foto 11-21 y Foto 11-22. Imagen preoperatoria con defecto de cobertura y exposición de MOS en dorso del
halux.Capítulo 11 215
Foto 11-23 y Foto 11-24. Hallazgos intraoperatorios, lavado y desbridamiento y fijación de fractura con tutor
externo.
Foto 11-25. Doppler de la perforante de la primera a. metatarsiana. Foto 11-26. Incisión y liberación
periférica del colgajo DPAP.216 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 11-27. Identificación de primera a. metatarsiana, disección de área pedicular. Foto 11-28. Avance y
fijación del colgajo DPAP.
Foto 11-29. Resultado final 4 meses postoperatorio.CAPÍTULO 12: COLGAJO DE PERFORANTES
DE LA ARTERIA PLANTAR MEDIAL – MPAP.
12.1. INTRODUCCIÓN:
El colgajo de flujo anterógrado basado en la arteria plantar medial (MPAP) fue inicialmente
descrito por Mir en 1954 como un colgajo cruzado del pie [91], posteriormente Shanahan
y Gingrass en 1979 describen el colgajo medial plantar con inervación sensitiva para
cobertura de defectos del talón, y en 1981 Harrison y Morgan describen el colgajo plantar
medial en isla, el cual se popularizó y fue ganando interés desde entonces [92]. Este
colgajo presenta particular interés por su plasticidad, ya que puede ser usado como colgajo
pediculado (tanto de flujo anterógrado como de flujo distal) o como colgajo libre, cubriendo
virtualmente todas las necesidades fundamentales en la reconstrucción plantar (tejido
similar, confiabilidad y potencial de sensibilidad). En caso de trauma o resecciones locales
amplias, el territorio vascular podría ponerse en peligro, y por tal razón es mandatorio un
entendimiento claro de las variaciones anatómicas y de las conexiones anastomóticas,
aunque aún falta un esquema claro y entendible de las conexiones vasculares dorso-
plantares y de las perforantes cutáneas [91].
Considerando que la reconstrucción del talón, tobillo y regiones distales del pie son un reto
reconstructivo debido a la pobre circulación cutánea, la delicada circulación linfática y las
estructuras específicas de esta área, es el colgajo MPAP junto con el colgajo sural de flujo
distal las principales opciones reconstructivas para defectos de cobertura en pie [92]. Las
zonas de soporte de carga de la planta del pie pueden dividirse en talón, región plantar
lateral y plantar del antepie, excluyendo la región medial del pie (arco plantar) la cual es
considerada una reserva para la reconstrucción de áreas particulares del pie que requieran
sensibilidad y piel gruesa [93]. Hoy en día, se considera que el colgajo MPAP es muy
confiable, siendo un estándar de referencia para la reconstrucción plantar [94].218 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
12.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
Fig. 12-1. Anatomía pertinente plantar. Se describen los brazos anastomóticos con la a. dorsal pedia (1º, 2º y
3º brazos del sistema plantar medial)
IRRIGACIÓN [26, 91-96]:
Pedículo dominante: Arteria plantar medial (APM).
Pedículos menores: Perforantes miocutáneas del abductor hallucis y flexor digitorum
brevis, ramas de la APM.
Vaso fuente: Arteria tibial posterior (ATP).
Venas: Venas concomitantes de la a. plantar medial y a. tibial posterior.
Longitud del pedículo vascular: Variable; desde 2 hasta 12 cm.
Diámetro del vaso: 1,85 +/- 0,6mm en la rama superficial de la a. plantar medial y 1,4 +/-
0,4mm en rama profunda.
Recorrido vascular: La APM es rama de la ATP, pasa a través del túnel del tarso (el cual
esta cerca del músculo abductor hallucis) y luego se divide en la a. plantar medial y lateral.
Perforantes de la APM discurren a través del septum intermuscular entre el abductorCapítulo 12 219
hallucis y el flexor digitorum brevis dando soporte vascular al arco plantar. A nivel de la
articulación talo-navicular la APM se divide en 2 sistemas, superficial (APMs) y profundo
(APMp), aproximadamente a 3 +/- 0,5 cm del origen de la APM. Después, los vasos
plantares mediales se anastomosan con la primera arteria metatarsiana plantar y se
comunica con la a. dorsal pedia y con al arco plantar profundo por medio de la primera,
segunda y tercera arterias metatarsianas.
Yang y cols. describen como a través del recorrido de la APM en la planta del pie, sin
diferenciar entre superficial o profunda, da un promedio de 1 a 3 perforantes septocutáneas
a lo largo del septum fascial intermuscular, las cuales son base del colgajo MPA y del
colgajo de perforantes de la a. plantar medial (MPAP) descrito por Koshima y cols. en 2003
y 2007.
INERVACIÓN: Nervio plantar medial, L4-L5, siendo una de las ramas terminales del nervio
tibial, y entra al pie con los vasos plantares mediales.
12.2.1. CONEXIONES ANASTOMÓTICAS DE LA ARTERIA
PLANTAR MEDIAL:
Según Gullier y cols., existen 5 tipos de anastomosis de la APM para tener en cuenta al
momento de planear el diseño del colgajo, en especial cuando se plantea de posibilidad
de reconstrucción con un colgajo MPAP de flujo distal. La rama superficial de la APM se
divide en si mismo en ramas terminales colaterales que son variables, estableciendo
uniones anastomóticas con otros sistemas. Según la frecuencia de aparición de dichas
anastomosis, se pueden clasificar en [45]:
Anastomosis tipo 1: En 45% de los casos (dlc), la APMs se dirige hacia el halux y forma
la a. digital medial del halux, y ocasionalmente la a. digital lateral del halux.
Anastomosis tipo 2: A pesar de la gran cantidad de variaciones observadas (27-100%
dlc) una conexión anastomótica esta presente entre la APMs y la primera arteria
metatarsiana plantar, rama que emerge del arco plantar profundo. Attinger y cols. la
describen como la “anastomosis cruzada”, algunas veces llamada a. transversa del dedo
gordo.220 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Anastomosis tipo 3: Según la literatura, entre un 15% (Haven) y un 66% dlc (Masquelet)
hay ramas terminales superficiales hacia el halux y ramas profundas que suplen el segundo
o tercer dedo, cruzando así el arco plantar a través de la primera y segunda a.
metatarsianas.
Anastomosis tipo 4: Anastomosis directas entre la APMs y el arco plantar profundo en un
10 a 20%.
Anastomosis tipo 5: Es la más rara, trata de la conexión entre la APMp y el arco plantar
profundo, entre 5-12%.
12.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:
- El colgajo MPAP se extiende distalmente desde la cabeza del primer metacarpiano,
proximalmente hasta el punto medio del talón, y envuelve medial y lateral por
completo la piel del arco plantar (región del píe que no esta sometido a cargas).
Fig. 12-2 y Foto 12-1. Opción de diseño para marcación del colgajo MPAP.Capítulo 12 221
12.4. GUÍA DE DISECCIÓN:
- Localización del pedículo y su recorrido guiado por Doppler transcutáneo.
- Incisión distal de los bordes del colgajo a través de piel, bajando hasta atravesar la
fascia plantar y exponiendo le flexor digitorum brevis y el abductor hallucis
medialmente. (Foto 2 a 6)
- Los dos músculos son separados en un punto proximal a la articulación
metatarsofalángica del halux para exponer los vasos y nervios plantares mediales.
(Foto 6 y 7)
- El pedículo vascular es dividido, según se planee como colgajo de flujo anterógrado
o de flujo distal. (Figura 3 a 6)
- Si es de flujo anterógrado la disección continua proximal hacia el calcáneo con el
pedículo vascular en el centro del colgajo.
- La disección es profunda a la fascia plantar todo el tiempo.
- El nervio plantar medial puede ser separado de distal a proximal, el cual preserva
la sensación del colgajo y de la porción distal del medio pie, y disminuyendo la
morbilidad del área donante. (Foto 8)
- La disección del pedículo continua proximal hacia la tuberosidad del calcáneo.
(Foto 9 y 10)
- Para colgajo de flujo distal, se describirá más adelante en este capítulo.
Fig. 12-3. Elevación de colgajo plantar medial de flujo anterógrado.222 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-2. Disección inicial del colgajo MPAP. la incisión inicia de anterior a posterior y por debajo de la
fascia plantar.
Foto 12-3. Close-up Disección inicial del colgajo MPAP. Disección de anterior a posterior y por debajo de la
fascia plantar. ADPC: arterias para los nervios digitales propios y colaterales.Capítulo 12 223
Foto 12-4. Close-up Disección inicial del colgajo MPAP. Se observan las perforantes provenientes del las a.
digitales plantares comunes. Cuando se plantea un colgajo MPAP de flujo distal se debe preservar el septum
intermuscular adherido a la APM, para garantizar la perfusión del colgajo.
Foto 12-5. Disección inicial del colgajo MPAP - vista medioplantar. Se observan las perforantes provenientes
del las a. digitales plantares comunes, y en la cara medial la perforante proveniente de la rama superficial de
la APM.224 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-6. Avance en disección del colgajo MPAP - vista medioplantar. Las perforantes de las a. digitales
plantares comunes fueron seccionadas, solo se conservó las le septum intermuscular prevenientes de la
APM.
Foto 12-7. Elevación inicial del colgajo MPAP - vista medial. Se observa las ramas superficial y profunda de
la APM elevadas con el septum intermuscular, adheridos al colgajo MPAP.Capítulo 12 225
Foto 12-8. Elevación inicial del colgajo MPAP - vista plantar. Se observa la emergencia del paquete
neurovascular plantar medial con sus las ramas arteriales superficial y profunda. Además, la miotomía del m.
abductor hallucis para continuar la disección proximal.
Foto 12-9. Elevación inicial del colgajo MPAP - vista medial. Se observa el vaso fuente (ATP), y la división en
la APM y APL. La APM se divide así en las ramas superficial y profunda, que van adheridas al colgajo MPAP.226 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-10. Elevación completa del colgajo MPAP - vista medial. Se libera el colgajo de la fascia plantar,
manteniéndolo perfundido por la APM. Se observa el vaso fuente (ATP) acompañado de una vena
concomitante, así como su división en la APM y la APL. La APM va adherida al colgajo MPAP.
Foto 12-11. Opciones de cobertura col colgajo MPAP. Foto 12-12. Transposición del colgajo MPAP para
cobertura del talón.Capítulo 12 227
12.5. VARIACIONES:
12.5.1. COLGAJO DE PERFORANTES PLANTAR MEDIAL DE
FLUJO DISTAL.
El colgajo MPAP de flujo distal ha sido menos estudiado que el colgajo de flujo
anterógrado, pero permite ser elevado en pacientes que conservan la suplencia vascular
distal. La información en literatura es limitada, pero las descripciones reconstructivas
plantean al colgajo MPAP de flujo distal como una opción de cobertura para diferentes
áreas distales de la planta del pie, como el halux, primer metacarpiano, y articulación
metatarsofalángica, permitiendo dar cobertura con tejido de las mismas características que
el colgajo MPAP de flujo anterógrado, y con mínimas secuelas evidentes en el área
donante [94].
Según Bonte y cols., se describen 3 tipos de colgajos MPAP de flujo distal, según el soporte
vascular del colgajo [94]:
Tipo I: MPAP de flujo distal con ligadura proximal antes de la división plantar.
Descrito por Martín y cols. y luego por Oberlin y cols., describieron un colgajo de flujo distal
con ligadura de la a. tibial posterior antes de la división de las dos arterias plantares (medial
y lateral), posteriormente la a. medial plantar es disecada en bloque y puede ligarse
distalmente, para permitir un avance en V-Y que inclusive podría cubrir el dorso del halux
y mantiene la perfusión del colgajo por la anastomosis con la a. plantar lateral.
Fig. 12-4. Colgajo MPAP Tipo I: Colgajo de flujo distal con ligadura proximal antes de la división plantar.228 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Tipo II: MPAP de flujo distal con ligadura de la arteria plantar medial, después de la
división plantar.
En este tipo de colgajo, el pedículo plantar medial es campeado y seccionado
proximalmente después de la división en las dos arterias plantares. La suplencia vascular
del colgajo está dada por la comunicación con la primera arteria metatarsiana, sirviendo
como punto de giro para movilizar el colgajo, y formando comunicaciones con los brazos
superficiales de las arterias de los tres primeros espacios inter-metatarsianos. Así, el
soporte vascular estará garantizado por el arco plantar profundo a través de la a. plantar
lateral y la a. dorsal pedia. Los colgajos en hélice (también llamados colgajos en propela)
pueden llegar a presentar congestión venosa.
Fig. 12-5. Colgajo MPAP Tipo II: Colgajo de flujo distal con ligadura de la a. plantar medial después de su
división.
Tipo III: MPAP de flujo distal con perforantes fasciocutáneas de la MPA y pedículos
metatarsianos.
En 2004, Coruh describió el colgajo MPAP de flujo distal basado en vasos perforantes
fasciocutáneos de la a. plantar medial que atraviesan el septum intermuscular o por los
pedículos inter-metatarsianos (incluyendo la APM del halux). El colgajo debe ser disecado
previo a su transferencia sin incluir el componente del septum intermuscular, haciendo la
disección un poco larga y delicada.Capítulo 12 229
Fig. 12-6. Colgajo MPAP Tipo III: Colgajo de flujo distal basado en perforantes fasciocutáneas de la APM y
de los pedículos metatarsianos.
12.6. CONSEJOS ÚTILES:
- La planeación del pedículo vascular (anterógrado o de flujo distal) es un punto
importante para tener en cuenta previo al procedimiento quirúrgico, lo cual permite
definir en tipo de perforante que se usará para la perfusión del colgajo MPAP.
- En los colgajos MPAP de flujo distal, la rama APM debe ser ligada por 10 a 15
minutos antes de la ligadura proximal, lo cual permite confirmar si la vascularización
reversa es posible.
- La vascularización entre los ejes vasculares del pie puede ser verificada con
ecografía Doppler previo al procedimiento, ante la sospecha de compromiso
vascular prequirúrgico. Durante el procedimiento quirúrgico, la ubicación de las
perforantes puede ser guiada por un Doppler manual.
- En el segmento distal del colgajo, los nervios colaterales digitales son superficiales
a la disección del pedículo vascular, y según el tamaño de la isla cutánea, en la
mayoría de las ocasiones requerirá neurotomía y neuroanastomosis para lograr
una adecuada disección del septum fasciocutáneo y sus perforantes.
- Cuando se requiere un colgajo MPAP de flujo anterógrado, con un pedículo
vascular largo, se debe hacer miotomía del abductor hallucis para continuar con la
disección del pedículo vascular, hasta su origen en la ATP.
- Si las perforantes proximales de la APM son musculocutáneas, se puede tomar el
músculo abductor hallucis junto con la isla cutánea para favorecer la perfusión
vascular del colgajo.230 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 17 – COLGAJO LIBRE DE MPAP.
Paciente masculino 27 años, involucrado en accidente en motocicleta, con trauma
por avulsión y abrasión en región talar del pie derecho. Manejo inicial con múltiples
lavados y desbridamientos hasta optimizar el lecho cruento. Se decide realizar
cobertura de esta zona de soporte de carga en la región talar con un cogajo libre
MPAP por técnica microvascular del pie contralateral, y en las zonas que no
soportan carga se manejan con injertos de piel. Se logra así la cobertura completa
con un segmento de piel con tejido adipofascial de similares caracteristicas a piel
plantar óptima para que esta región del pie soporte el peso corporal.
Cortesía: Dr. David F. Duque R.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Foto 12-13, Foto 12-14 y Foto 12-15. Imagen preoperatoria del defecto en talón del pie derecho.Capítulo 12 231
Foto 12-16. Disección del paquete neurovascular plantar medial del pie derecho. Se identifican los vasos
receptores (tibial posterior) para el colgajo MPAP.
Foto 12-17. Diseño del colgajo MPAP en el arco plantar (zona de no soporte de carga) en el pie izquierdo.232 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-18. Elevación del colgajo MPAP y disección del pedículo vascular del pie izquierdo.
Foto 12-19 y Foto 12-20. Anastomosis término-terminal del colgajo MPAP a la ATP del pie derecho.Capítulo 12 233
Foto 12-21, Foto 12-22 y Foto 12-23. Postoperatorio inmediato logrando la cobertura del defecto con el
colgajo MPAP e injertos de piel.234 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-24, Foto 12-25 y Foto 12-26. Resultado en la primera semana de control postoperatorio.Capítulo 12 235
Foto 12-27. Evolución del área donante del colgajo POP, con integración del injerto de piel.236 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 18 – COLGAJO MPAP PIE DERECHO
Paciente masculino 32 años, involucrado en accidente en motocicleta, con herida
y sección del tendón de Aquiles derecho y reconstrucción por ortopedia. Posterior
infección de sitio operatorio, necrosis de colgajos locales y exposición de tendón.
Se realiza manejo inicial con lavados, desbridamientos y cubrimiento AB, y
posterior cobertura del tendón de Aquiles con colgajo MPAP e injertos de piel
parcial.
Cortesía: Dr. Oswaldo J. Gómez D.
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía craneofacial y maxilofacial
Foto 12-28 y Foto 12-29. Imágenes preoperatorias posterior a optimización de lecho cruento con lavados y
desbridamientos.Capítulo 12 237
Foto 12-30 y Foto 12-31. Intraoperatorio de colgajo MPAP. Se observa el defecto de cobertura y el diseño
del colgajo MPAP con las dimensiones intraoperatorias (11,5 x 6 cm).238 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-32. Elevación del colgajo MPAP.
Foto 12-33. Control postoperatorio 10 días – vista posterior.Capítulo 12 239
Foto 12-34 y Foto 12-35. Control postoperatorio 10 días – vista medial y lateral.
Foto 12-36 y Foto 12-37. Control postoperatorio mes y medio – vista posterior y plantar.240 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-38. Control postoperatorio mes y medio – vista medial.
Foto 12-39 y Foto 12-40. Control postoperatorio 2 meses – vista posterior y plantar.Capítulo 12 241
Foto 12-41. Control postoperatorio 2 meses – vista anterior.
Foto 12-42. Control postoperatorio 2 meses – vista posterior.242 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-43 y Foto 12-44. Control postoperatorio 2 meses – vista medial y lateral.CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
13.1. Conclusiones.
Los defectos de cobertura en el miembro inferior son una patología frecuente, secundario
a traumas derivados de actividades deportivas, accidentes de transito y accidentes
laborales. La complejidad de estos defectos dependerá de la energía y el mecanismo del
trauma, así como de las comorbilidades de base del paciente. Igualmente, es prioritario
que el cirujano reconstructivo pueda proporcionar una opción de cobertura estable y
duradera que permita al paciente una recuperación pronta, así como una rehabilitación
temprana y en lo posible recuperar la deambulación y locomoción.
Los colgajos de perforantes son el resultado evolutivo de la investigación tanto en el área
de perfusión cutánea y de tejidos blandos, así como de la búsqueda de opciones
reconstructivas que den una cobertura estable y disminuyan la morbilidad del área
donante. Indiscutiblemente proporcionan múltiples y diferentes opciones al cirujano
reconstructivo para que disponga de ellos en la reconstrucción de los defectos en los
miembros inferiores según cada caso clínico en particular.
Estos tipos de colgajos no son indiferentes a complicaciones, los cuales van de la mano
del conocimiento pertinente de la anatomía, el entrenamiento y la curva de aprendizaje
quirúrgico, el estado vascular de la extremidad, así como de las comorbilidades de base
del paciente. Todas ellas en conjunto se deben tener en cuenta al momento de decidir
utilizar un colgajo de perforantes como opción reconstructiva en el miembro inferior, de244 Título de la tesis o trabajo de investigación
esta manera se le puede proporcionar al paciente una excelente opción reconstructiva con
un bajo riesgo de morbilidad.
La revisión literaria de los colgajos de perforantes, las disecciones anatómicas con tinción
endovascular, la revisión de imágenes de angiografía y angio-TAC, y la correlación con
casos clínicos descritos en esta obra literaria permite al cirujano plástico encontrar una
herramienta completa que le permitirá actualizar sus conocimientos y técnica quirúrgica
para alcanzar resultados reconstructivos de excelente calidad con baja morbilidad del
paciente.
13.2. Recomendaciones.
El conocimiento pertinente de la anatomía del miembro inferior es un requerimiento estricto
para la realización de los colgajos de perforantes, debido a que el recorrido vascular, la
emergencia de las perforantes por segmentos de tejido compuestos (septocutáneo,
musculocutáneo, fasciocutáneo, osteocutáneo, y sus variaciones), su anastomosis con
otros sistemas vasculares pertenecientes a diferentes angiosomas o perforosomas, la
longitud del pedículo vascular, las características visco-elásticas del tejido perilesional y
circundante a la periferia del área donante, así como la capacidad del cirujano para
modificar y adaptar el plan quirúrgico según los hallazgos intraoperatorios y las variaciones
anatómicas características de la anatomía humana, ponen a prueba la habilidad y destreza
quirúrgica del cirujano plástico en cada escenario reconstructivo, y esta suele incrementar
con el aumento de la complejidad del defecto y de la etiología de base.
No obstante, con el desarrollo progresivo de la curva de aprendizaje quirúrgico y el
entrenamiento en la ejecución de colgajos de perforantes, se abre un abanico de
posibilidades reconstructivas, que, junto con el adecuado criterio médico, plantearán la
solución a diferentes retos en la reconstrucción del miembro inferior con una baja tasa de
complicaciones y de morbilidad para el paciente.Anexo A: Colaboradores.
Dibujos e ilustraciones gráficas:
Dra. Dauris Johanna Ortega Niño, Md.
Especialista en Cirugía General
Universidad del Bosque
Artista e Ilustradora gráfica
Colaboración del INMLCF y elección de especímenes cadavéricos:
Dra. Diana Bel Rivas Caicedo
Residente especialización en medicina legal y ciencias forenses.
Universidad Nacional de Colombia
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
CASOS CLÍNICOS:
Capítulo 2:
Dr. María Ángela Gómez
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en Microcirugía Reconstructiva y Cirugía de Mano
Dr. Carlos López
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en Microcirugía Reconstructiva
Dr. David F. Duque R.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva246 Título de la tesis o trabajo de investigación
Capítulo 3:
Dr. Carlos López
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en Microcirugía Reconstructiva
Capítulo 4:
Dr. David F. Duque R.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Dra. Diana C. Martínez
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Capítulo 5:
Dra. Catalina Muñoz
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Supraespecialista en Cirugía Plástica Oncológica
Capítulo 6:
Dr. David F. Duque R.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Capítulo 7:
Dr. Rocío Ramírez
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Dr. David F. Duque R.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Capítulo 8:
Dr. María Ángela Gómez
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en Microcirugía Reconstructiva y Cirugía de Mano
Dr. Rocío Ramírez
Especialista en Cirugía Plástica y ReconstructivaAnexo A. Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido 247
Capítulo 9:
Dr. Giovanni E. Montealegre G.
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en Microcirugía Reconstructiva y Cirugía de Mano
Capítulo 10:
Dr. Giovanni E. Montealegre G.
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en Microcirugía Reconstructiva y Cirugía de Mano
Dr. Rocío Ramírez
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Capítulo 11:
Dr. Giovanni E. Montealegre G.
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en Microcirugía Reconstructiva y Cirugía de Mano
Dr. Camilo Sepúlveda
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en microcirugía reconstructiva
Dr. Oswaldo J. Gómez Díaz
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de cráneo y maxilofacial
Capítulo 12:
Dr. David F. Duque R.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Dr. Oswaldo J. Gómez Díaz
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de cráneo y maxilofacial248 Título de la tesis o trabajo de investigación
Anexo B: Portada del Manual.Anexo C: Acta de aprobación para disecciones y
registro fotográfico en especímenes cadavéricos
por parte del INMLCF.
Página 1/4250 Título de la tesis o trabajo de investigación
Página 2/4Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 251
Página 3/4252 Título de la tesis o trabajo de investigación
Página 4/4Bibliografía
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