Caracterización clínica e imagenológica de pacientes con glioblastoma o astrocitoma anaplásico atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología durante el periodo enero 2007 – diciembre 2013
Autor: Vega Molina, Alejandro
Asesor: Eslava Schmalbach, Javier Hernando (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: describir las características clínicas, terapéuticas e imagenológicas de pacientes con gliomas de alto grado (glioblastoma y astrocitoma anaplásico).  Métodos: estudio observacional retrospectivo, tipo serie de casos, se incluirán pacientes, del Instituto Nacional de Cancerología (INC) entre enero de 2007 y diciembre de 2013, con diagnóstico patológico confirmado de glioblastoma y astrocitoma anaplásico; se hará revisión de la historia clínica, y las imágenes de resonancia magnética previa y posterior al tratamiento de estos pacientes.  Resultado: se incluyeron 73 pacientes, 66 con glioblastoma y 7 con astrocitoma anaplásico; la edad mediana de presentación fue de 50 años. La mayoría de los pacientes recibió tratamiento inicial extra institucional; el 51 % de quienes fueron inicialmente intervenidos quirúrgicamente extra institucional requirieron nueva intervención en el INC. En las imágenes, las características más comunes fueron la localización supratentorial, realce anular grueso y la presencia de necrosis para ambos tumores. En los pacientes que fueron seguidos con resonancia magnética (RM) posquirúrgica, únicamente en el 26 % de estos se logró una resección total o subtotal de acuerdo con los criterios morfológicos de las imágenes de resonancia magnética.  Discusión: la evaluación temprana de la respuesta en tumores de alto grado con resonancia magnética, es necesaria para evitar errores en la interpretación de los hallazgos en las imágenes. Las características clínicas, terapéuticas y de las imágenes fueron similares a las descritas en la literatura. El uso de técnicas avanzadas de resonancia tales como difusión cualitativa, espectroscopia y perfusión, son herramientas complementarias con potencial valor pronóstico al momento del diagnóstico y en el seguimiento.

Caracterización clínica e imagenológica de
pacientes con glioblastoma o astrocitoma
anaplásico atendidos en el Instituto Nacional
de Cancerología durante el periodo enero
2007 – diciembre 2013
Alejandro Vega Molina
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2016Caracterización clínica e imagenológica de pacientes con glioblastoma o
astrocitoma anaplásico atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología durante
el periodo enero 2007 – diciembre 2013.
Alejandro Vega Molina
Médico y cirujano
Residente de IV año de Radiología e Imágenes Diagnósticas Universidad Nacional de
Colombia
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
Dr. Alfonso Lozano, Radiólogo
Docente Departamento de Imágenes Diagnósticas Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2016V
Resumen
Objetivo: describir las características clínicas, terapéuticas e imagenológicas de pacientes
con gliomas de alto grado (glioblastoma y astrocitoma anaplásico).
Métodos: estudio observacional retrospectivo, tipo serie de casos, se incluirán pacientes,
del Instituto Nacional de Cancerología (INC) entre enero de 2007 y diciembre de 2013, con
diagnóstico patológico confirmado de glioblastoma y astrocitoma anaplásico; se hará
revisión de la historia clínica, y las imágenes de resonancia magnética previa y posterior al
tratamiento de estos pacientes.
Resultado: se incluyeron 73 pacientes, 66 con glioblastoma y 7 con astrocitoma anaplásico;
la edad mediana de presentación fue de 50 años. La mayoría de los pacientes recibió
tratamiento inicial extra institucional; el 51 % de quienes fueron inicialmente intervenidos
quirúrgicamente extra institucional requirieron nueva intervención en el INC. En las
imágenes, las características más comunes fueron la localización supratentorial, realce
anular grueso y la presencia de necrosis para ambos tumores. En los pacientes que fueron
seguidos con resonancia magnética (RM) posquirúrgica, únicamente en el 26 % de estos
se logró una resección total o subtotal de acuerdo con los criterios morfológicos de las
imágenes de resonancia magnética.
Discusión: la evaluación temprana de la respuesta en tumores de alto grado con resonancia
magnética, es necesaria para evitar errores en la interpretación de los hallazgos en las
imágenes. Las características clínicas, terapéuticas y de las imágenes fueron similares a
las descritas en la literatura. El uso de técnicas avanzadas de resonancia tales como
difusión cualitativa, espectroscopia y perfusión, son herramientas complementarias con
potencial valor pronóstico al momento del diagnóstico y en el seguimiento.
Palabras clave (DeCS): Glioblastoma; Imagen por Resonancia Magnética; Neoplasias
EncefálicasVII
Abstract
Objective: To describe the clinical, therapeutic and imaging features in patients with high-
grade gliomas (glioblastoma and anaplastic astrocytoma).
Methods: A case series of patients treated at the Instituto Nacional de Cancerología (INC),
with a confirmed diagnosis of glioblastoma and anaplastic astrocytoma, in the period from
January 2007 to December 2013, were included. Medical records and magnetic resonance
images were reviewed.
Result: 73 patients were included, 66 with glioblastoma and 7 with anaplastic astrocytoma;
the median age at presentation was 50 years. Most patients received previous external
treatment; half of the patients surgically intervened, must be brought to a new surgical
procedure. Most common features at images were the supratentorial location, thick ring
enhancement and the presence of necrosis for both tumors. In patients who were followed
by magnetic resonance imaging (MRI) postoperative, total or subtotal resection was
achieved in only 26 % of them, according to the morphological criteria of the MRI.
Discussion: Early response evaluation with MR in high-grade tumors is necessary to avoid
errors in the interpretation of imaging findings. The clinical, therapeutic and images findings
were similar to those described in the literature. Using advanced MR techniques such as
qualitative diffusion, spectroscopy and perfusion are complementary tools with potential
prognostic value at diagnosis and monitoring.
Keywords (MeSH): Glioblastoma; Magnetic Resonance Imaging; Brain NeoplasmsIX
Tabla de contenido
Resumen .......................................................................................................................... V
Abstract .......................................................................................................................... VII
Tabla de contenido .......................................................................................................... IX
Lista de tablas ................................................................................................................. XI
Lista de Figuras ............................................................................................................. XIII
1. Justificación ................................................................................................................ 1
2. Objetivos .................................................................................................................... 3
2.1 Objetivo general ....................................................................................................... 3
2.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 3
3. Metodología ............................................................................................................... 5
4. Marco Teórico .......................................................................................................... 15
4.1 Características generales de los tumores primarios del sistema nervioso central
de alto grado. ............................................................................................................... 15
4.1.1 Características epidemiológicas. ................................................................ 15
4.1.2 Características histopatológicas. ................................................................ 16
4.2 Características imagenológicas del glioblastoma y astrocitoma anaplásico. .......... 16
4.2.1 Glioblastoma multiforme. ................................................................................. 16
4.2.2 Astrocitoma anaplásico. ................................................................................... 17
4.3 Factores pronóstico en tumores gliales de alto grado. ....................................... 18
4.3.1 Histopatológicos ......................................................................................... 18
4.3.2 Clínicas y del tratamiento. .......................................................................... 18
4.3.3 Imágenes de resonancia magnética ........................................................... 18
4.4 Seguimiento y evaluación de la respuesta al tratamiento en gliomas de alto
grado. 19
5. Resultados ............................................................................................................... 21
6. Discusión.................................................................................................................. 29
7. Conclusiones ............................................................................................................ 31X
8. Bibliografía ............................................................................................................... 33
Anexo 1: Formulario de recolección. ............................................................................... 39XI
Lista de tablas
Tabla 1- Operacionalización de las variables. ................................................................... 6
Tabla 2 - Cronograma de actividades .............................................................................. 13
Tabla 3 - Características sociodemográficas y clínicas con diagnóstico patológico
confirmado de glioblastomas y astrocitomas anaplásicos en el Instituto Nacional de
Cancerología durante el periodo enero 2007 a diciembre 2013 (n=73). ......................... 22
Tabla 4 - Características imagenológicas de las lesiones en los pacientes con diagnóstico
patológico confirmado de glioblastoma y astrocitoma anaplásico en el Instituto Nacional
de Cancerología durante el periodo enero 2007 a diciembre 2013 (n=73). .................... 24XIII
Lista de Figuras
Figura 1 - Distribución de la localización de las lesiones en los pacientes con diagnóstico
patológico confirmado de glioblastoma y astrocitoma anaplásico en el Instituto Nacional
de Cancerología durante el periodo enero 2007 a diciembre 2013 (n=73). .................... 23
Figura 2 - Resección parcial. ........................................................................................... 25
Figura 3 - Resección subtotal. ......................................................................................... 26
Figura 4 - Resección Total. ............................................................................................. 271
1. Justificación
Los tumores gliales de alto grado constituyen el grupo de neoplasias primarias malignas
más común del sistema nervioso central. Aunque su diagnóstico definitivo se realiza
mediante el estudio de patología, las imágenes de resonancia magnética aportan
información relevante sobre la celularidad, neoangiogénesis y permeabilidad capilar,
aspectos relevantes para el diagnóstico y pronóstico de los pacientes. Además, es
fundamental en el seguimiento y evaluación de la respuesta al tratamiento, especialmente
en pacientes sometidos a manejo quirúrgico para determinar el grado de resección y con
ello el pronóstico de sobrevida global y libre de progresión. En la última década la mayor
disponibilidad local de equipos de resonancia, con un adecuado campo magnético, ha
permitido su mayor uso. No se cuentan con estudios en Colombia que determinen las
características clínicas, terapéuticas e imagenológicas de los pacientes con glioblastoma y
astrocitoma anaplásico; con el fin de conocer estos aspectos, se plateó el estudio en un
centro de referencia oncológica como lo es el Instituto Nacional de Cancerología (INC). Se
plantea realizar un estudio observacional descriptivo, tipo serie de casos, en pacientes
tratados en el INC, con el fin de generar un conocimiento relevante sobre las características
clínicas, terapéuticas e imagenológicas de este grupo de pacientes. Adicionalmente, los
resultados pueden ser base para el planteamiento de hipótesis y posteriores estudios
analíticos y prospectivos.3
2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Describir las características clínicas y radiológicas de pacientes con glioblastomas y
astrocitomas anaplásicos atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología durante el
periodo enero de 2007 a diciembre de 2013.
2.2 Objetivos específicos
 Describir las características sociodemográficas de los pacientes con glioblastomas o
astrocitomas anaplásicos en el momento del diagnóstico en el Instituto Nacional de
Cancerología durante el periodo enero de 2007 a diciembre de 2013.
 Caracterizar la presentación clínica y el estado funcional al momento del diagnóstico
de los pacientes a estudio.
 Identificar las principales características de las imágenes por Resonancia Magnética
(RM) cerebral, tales como tamaño, localización-extensión, necrosis, realce del tumor,
edema perilesional, tejido tumoral que no realza, y comportamiento en las series de
difusión en la población a estudio.
 Describir las diferentes opciones y estrategias terapéuticas empleadas para el
tratamiento en este grupo de pacientes.
 Caracterizar los cambios en imágenes de resonancia magnética una vez finalizado el
tratamiento quirúrgico.5
3. Metodología
Tipo de estudio
Observacional descriptivo tipo serie de casos.
Población
Pacientes con diagnóstico confirmado histopatológicamente de gliomas de alto grado
(glioblastoma o astrocitoma anaplásico) atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología
en el periodo enero de 2007 a diciembre de 2013.
Criterios de selección
Criterios de inclusión:
 Hombres y mujeres de cualquier edad.
 Pacientes con diagnóstico patológico confirmado de espécimen (biopsia, resección
subtotal o total), en el Instituto Nacional de Cancerología, de tumor astrocítico
maligno de alto grado (glioblastoma o astrocitoma anaplásico).
 Pacientes sometidos a algún tipo de tratamiento en el Instituto Nacional de
Cancerología, que permita el seguimiento imagenológico con RMN.
 Pacientes que cuenten con imágenes de resonancia magnética cerebral
pretratamiento.
Criterios de exclusión:
 Ausencia de información clínica que permita caracterizar al paciente
Fuente de la información
Como fuente de información de los casos fueron consultados los reportes de patología de
los especímenes quirúrgicos y biopsias de tumores primarios del sistema nervioso central,
de los cuales se extrajo aquellos con diagnóstico de tumores astrocíticos malignos de alto
grado evaluados en la institución. La información fue recolectada por uno de los
coinvestigadores en la historia clínica electrónica de los pacientes. Todas las imágenes
fueron evaluadas por un investigador con experiencia en la lectura de imágenes
diagnósticas. En el caso de pacientes en quienes se presentaron lesiones multifocales en
las imágenes de resonancia magnética, únicamente se evaluó el tumor con características
de mayor agresividad.6
Variables:
Tabla 1- Operacionalización de las variables.
Variable Definición Definición operacional Escala de
conceptual medición
Sociodemográficas
Fecha de Fecha en la cual el DD/MMM/AAAA No aplica
Nacimiento paciente nació.
Sexo Condición orgánica 1. Femenino Cualitativa
que define masculino nominal
2. Masculino
o femenino
Clínicas
Estado Funcional Valor en escala Calificación de Cualitativa
funcional de Karnofsky ordinal
Karnofsky al momento
del diagnóstico
Tipo de tumor Variedad histológica 1. Astrocitoma Cualitativa
determinada por anaplásico nominal
patología
2. Glioblastoma
Comorbilidades Enfermedad que 1. Hipertensión arterial Cualitativa
acompaña la entidad nominal
2. Diabetes
actual
3. EPOC
4. Insuficiencia renal
5. Ninguna
6. Otra - ¿Cuál?
Tratamiento Tratamiento realizado 1. Si Cualitativa
previo extra antes de su atención 2. No nominal
institucional en el INC
Tipo de Tipo de tratamiento 1. Cirugía Cualitativa
tratamiento realizado antes de su 2. Radioterapia nominal
3. Quimioterapia
previo extra atención en el INC
4. Otro ¿Cuál?
institucional
(selección múltiple)7
Variable Definición Definición operacional Escala de
conceptual medición
Características en la resonancia magnética al momento del diagnóstico
Localización Sitio de origen del 1. Lóbulo frontal Cualitativa
tumor identificado en derecho nominal
2. Lóbulo frontal
imágenes (selección
izquierdo
múltiple)
3. Lóbulo temporal
derecho
4. Lóbulo temporal
izquierdo
5. Lóbulo parietal
derecho
6. Lóbulo parietal
izquierdo
7. Lóbulo occipital
derecho
8. Lóbulo occipital
izquierdo
9. Cerebelo
10. Tallo cerebral
Diámetro mayor Medida del diámetro Medición en milímetros Cuantitativa
anteroposterior mayor en el eje discreta
anteroposterior del
tumor.
Diámetro mayor Medida del diámetro Medición en milímetros Cuantitativa
transverso mayor en el eje discreta
transverso del tumor.
Diámetro mayor Medida del diámetro Medición en milímetros Cuantitativa
longitudinal mayor en el eje discreta
longitudinal del tumor.
Volumen Producto de los Medición en centímetros Cuantitativa
diámetros longitudinal, cúbicos discreta
transverso y
anteroposterior.
Edema Presencia de edema 1. Si Cualitativa
peritumoral nominal
2. No
Compromiso de Presencia de 1. Si Cualitativa
la línea media alteración de las nominal
2. No
estructuras
localizadas en la línea8
Variable Definición Definición operacional Escala de
conceptual medición
media por edema o
extensión del tumor
Necrosis Presencia de tumor 1. Presente Cualitativa
que no realza, nominal
2. Ausente
hipointensa en T1 e
hiperintensa en T2, de
márgenes irregulares.
Realce Presencia de aumento 1. Presente Cualitativa
en la intensidad, de nominal
2. Ausente
manera homogénea,
de la señal en T1
posterior al contraste.
Realce en anillo Presencia de realce 1. Si Cualitativa
en la periferia del nominal
2. No
tumor, con morfología
circunferencial.
Morfología del Espesor del tejido 1. Delgado (< 3mm Cualitativa
realce en anillo tumoral que presenta homogéneo) ordinal
realce periférico.
2. Grueso (> 3mm o
nodular)
Tumor que no Presencia de región 1. Presente Cualitativa
realza hiperintensa en T2 e nominal
2. Ausente
hipointensa en T1,
con efecto de masa y
distorsión de la
arquitectura, sin
realce.
Lesiones Presencia de lesión 1. Presentes Cualitativa
satélites en área de edema nominal
2. Ausentes
adyacente al tumor de
mayor tamaño, sin
continuarse con este.
Multifocalidad Lesión (es), con o sin 1. Presente Cualitativa
realce, en otra región, 2. Ausente nominal
la cual no es contigua9
Variable Definición Definición operacional Escala de
conceptual medición
con la masa
dominante y está por
fuera del edema
perilesional.
Tratamiento
Tipo de Tipos de tratamientos 1. Cirugía Cualitativa
Tratamiento realizados en el INC 2. Radioterapia nominal
3. Quimioterapia
realizado en el (selección múltiple)
4. Otro ¿Cuál?
INC
Dosis de Dosis diaria en Cantidad en miligramos Cuantitativa
esteroides miligramos prescrita continua
de dexametasona
posterior al
diagnóstico.
Cirugía Resección quirúrgica 1. Total Cualitativa
con fin terapéutico o nominal
2. Parcial
diagnóstico para
glioma de alto grado.
3. Subtotal
Total: ausencia de
residuo tumoral.
Subtotal: disminución
mayor del 90 % visible
en imágenes de
resonancia magnética
posterior a la cirugía.
Parcial: disminución
menor del 90 % visible
en imágenes de
resonancia magnética
posterior a la cirugía.
Radioterapia Dosis de radioterapia Dosis total en Gray (Gy) Cuantitativa
total recibida continua
Quimioterapia Tipo de terapia 1. Temozolamida Cualitativa
sistémica como nominal
2. Bevacizumab
manejo antineoplásico10
Variable Definición Definición operacional Escala de
conceptual medición
suministrado al 3. Ninguna
paciente
4. Otro ¿Cuál?
Características en la resonancia magnética posterior al tratamiento quirúrgico
Diámetro mayor Medida del diámetro Medición en milímetros Cuantitativa
anteroposterior mayor en el eje discreta
anteroposterior del
tumor.
Diámetro mayor Medida del diámetro Medición en milímetros Cuantitativa
transverso mayor en el eje discreta
transverso del tumor.
Diámetro mayor Medida del diámetro Medición en milímetros Cuantitativa
longitudinal mayor en el eje discreta
longitudinal del tumor.
Volumen Producto de los Medición en centímetros Cuantitativa
diámetros longitudinal, cúbicos discreta
transverso y
anteroposterior.
Edema Presencia de edema 1. Si Cualitativa
peritumoral nominal
2. No
Compromiso de Presencia de 1. Si Cualitativa
la línea media alteración de las nominal
2. No
estructuras
localizadas en la línea
media por edema o
extensión del tumor
Necrosis Presencia de tumor 1. Presente Cualitativa
que no realza, nominal
2. Ausente
hipointensa en T1 e
hiperintensa en T2, de
márgenes irregulares.
Realce Presencia de aumento 1. Presente Cualitativa
en la intensidad, de nominal
2. Ausente
manera homogénea,11
Variable Definición Definición operacional Escala de
conceptual medición
de la señal en T1
posterior al contraste.
Realce en anillo Presencia de realce 1. Si Cualitativa
en la periferia del nominal
2. No
tumor, con morfología
circunferencial.
Morfología del Espesor del tejido 1. Delgado (< 3mm Cualitativa
realce en anillo tumoral que presenta homogéneo) ordinal
realce periférico.
2. Grueso (> 3mm o
nodular)
Tumor que no Presencia de región 1. Presente Cualitativa
realza hiperintensa en T2 e nominal
2. Ausente
hipointensa en T1,
con efecto de masa y
distorsión de la
arquitectura, sin
realce.
Lesiones Presencia de lesión 1. Presentes Cualitativa
satélites en área de edema nominal
2. Ausentes
adyacente al tumor de
mayor tamaño, sin
continuarse con este.
Multifocalidad Lesión (es), con o sin 1. Presente Cualitativa
realce, en otra región, 2. Ausente nominal
la cual no es contigua
con la masa
dominante y está por
fuera del edema
perilesional.
Plan de análisis estadístico
Las variables serán analizadas de forma descriptiva: la información de las variables
categóricas nominales y ordinales se resumirán mediante distribuciones de frecuencias
absolutas y relativas. Con respecto a las variables continuas se utilizarán medidas de12
tendencia central y medidas de dispersión. Se validará el supuesto de normalidad mediante
la prueba de Shapiro-Wilks de las variables cuantitativas.
Las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes serán distribuidas según
el tipo de tumor analizado (astrocitoma o glioblastoma), así como los tratamientos recibidos
por los pacientes.
Se realizaran comparaciones en forma de proporciones acerca de los cambios
imagenológicos entre la resonancia magnética durante el diagnóstico y la resonancia
magnética posterior al tratamiento quirúrgico en cada uno de los tumores estudiados.
Los datos serán digitados en un formulario online en Google Docs, posteriormente validado
en Microsoft Excel 2010 para luego ser exportado al paquete estadístico Stata 11®,
licenciado por el Instituto Nacional de Cancerología.13
Tabla 2 - Cronograma de actividades
Unidad de Tiempo: meses
Fase Etapa Actividades
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Carga de
actividades en Cargue de las actividades incluidas en el
el Sistema de cronograma de actividades en el módulo PS,
Gestión de con sus respectivos responsables
Proyectos SAP X X
Capacitación Capacitación del equipo de investigación en
del equipo de Buenas Prácticas Clínicas (BPC) y Sistema de
investigación Monitoria X X
Preparación
Organización del archivo del investigador
del archivo del X X
investigador Revisión y aprobación del archivo X X
Fase de
Pre- Elaboración de formatos para la recolección
de datos X X
estudio
Elaboración de Instructivos X X
Gestión de
Prueba piloto y ajustes de la metodología o los
datos
instrumentos * X X
Definición de bases de datos X X
Certificación de la gestión de datos X X
Organización Evaluación del sitio de investigación X X
del Sitio de
Aprobación del sitio de investigación
investigación X X
Conducción
Asistencia a reuniones de monitoria
del estudio X X
Emisión y
firma de Acta Elaboración y firma de acta de inicio
de Inicio X
Revisión de fuentes secundarias (historias
clínicas, bases de datos, registros fílmicos,
muestras de tejidos, registros imagenológicos
u otras) X X X X
Recolección Selección e inclusión de las unidades de
de información análisis X X X X
Recolección de los datos X X X X
Fase de
Ejecución Control de calidad de la información X X X X
Sistematización de la información X X X X
Validación de la base de datos y control de
calidad de la misma X X X X
Procesamiento Análisis estadístico de los datos y
de los datos diagramación de las salidas del análisis
(tablas, gráficos, esquemas, etc.) X
Interpretación y análisis de los resultados X
Conducción Asistencia a reuniones de monitoria X X X X X
del estudio Presentación de informes de avance al CEI X
Elaboración de manuscritos científicos X X X X
Sometimiento y aprobación de manuscritos
científicos. X X X X X
Cierre
Elaboración de Informe final técnico-científico
Técnico-
y ético X
Científico
Fase de Sometimiento y aprobación del informe final
Cierre (CEI). X
Asistencia a reuniones de monitoria X X X X
Cierre Disposición final de archivos X
Administrativo Disposición final base de datos X
CIERRE DEFINITIVO15
4. Marco Teórico
4.1 Características generales de los tumores primarios
del sistema nervioso central de alto grado.
4.1.1 Características epidemiológicas.
Los tumores primarios cerebrales y del sistema nervioso central corresponden en general
al 2 % de todos los tipos de cáncer, con una mayor frecuencia en menores de 20 años
representando el 10 al 15 % (1), y una incidencia global de 18,1-21,47 x 100.000
habitantes; los más comunes son tumores derivados de las meninges y la hipófisis,
seguidos en frecuencia por los neuroepiteliales; la incidencia de tumores malignos
neuroepiteliales es 6,61 x 100.0000, de estos el glioblastoma corresponde
aproximadamente al 45,6 % y el astrocitoma anaplásico al 6,1 % (2). Se calcula el costo
promedio de un paciente con este tipo de tumor en Europa es de € 21.590 (Euros) (1).
Entre 2010 y 2011 en el Instituto Nacional de Cancerología-ESE los tumores primarios del
sistema nervioso central correspondieron al 1,5-1,7 % del total de pacientes atendidos (3).
De acuerdo a la clasificación de la OMS los tumores del sistema nervioso central (SNC)
pueden ser divididos en 7 grandes grupos según el tejido del cual se deriven, estos son:
neuroepiteliales, nervios craneales y paraespinales, meninges, hematopoyético y linfomas,
células germinales, región selar y metástasis (4). A su vez los tumores neuroepiteliales
pueden originarse de varios tipos celulares siendo los astrocíticos los más comunes (5).
Además de esta clasificación se incluye el grado histológico el cual busca aproximarse al
comportamiento biológico del tumor, en una escala de I a IV, siendo los grado I lesiones
con bajo potencial proliferativo y posiblemente curables luego de resecarlos, y los grado IV
altamente malignos, mitóticamente activos, con necrosis, asociados a rápida evolución a
pesar del tratamiento, con desenlace fatal. El astrocitoma anaplásico y el glioblastoma
multiforme (GBM), son neoplasias grado III y IV respectivamente (4).
El glioblastoma afecta con mayor frecuencia a adultos mayores, con un pico de incidencia
entre la 5ta y 7ma década, es más común en hombres que mujeres 1,6 veces, y en
personas de raza blanca 2 veces más que raza negra (2). Pueden originarse a partir de
lesiones de menor grado histológico (astrocitomas grado II y III), sin embargo en más del16
90 % no se asocian a lesiones precursoras. Tienen un pobre pronóstico con una sobrevida
global a 5 años de 5-9,8 % y una sobrevida media de 12-16,9 meses (6–10).
El astrocitoma anaplásico, ocupa el cuarto lugar en frecuencia dentro de los gliomas
malignos, luego del GBM, astrocitoma difuso y gliomas malignos por lo demás no
específicos (2); puede originarse a partir de tumores astrocíticos grado II o surgir de novo;
similar al GBM tiene un pobre pronóstico con una sobrevida global a 5 años del 28 % y una
sobrevida media de 30 meses (11–13).
4.1.2 Características histopatológicas.
Los astrocitomas anaplásicos agrupan un grupo heterogéneo de tumores de infiltrativos y
márgenes mal definidos. Por histología se diferencian de los astrocitomas II por presentar
marcada hipercelularidad, atipia nuclear, pleomorfismo celular y división mitótica en las
células tumorales y algunos vasos; frecuentemente se observa degeneración quística y
hemorragias, pero ausencia de necrosis, la cual es característica típica del GBM (13,14).
El glioblastoma tiene un estroma altamente vascularizado con necrosis central,
presentando un aspecto heterogéneo macroscópicamente. Se caracteriza además por una
alta actividad mitótica y atipia celular, múltiples áreas de necrosis con estructuras celulares
en “pseudopalizada” formadas por células endoteliales con marcada proliferación y núcleos
hipercromáticos (14,15).
4.2 Características imagenológicas del glioblastoma y
astrocitoma anaplásico.
El diagnóstico definitivo es establecido por medio del análisis patológico. En el estudio
preoperatorio, las características en resonancia magnética (RM) pueden brindar una
aproximación al tipo histológico, grado tumoral y extensión de la lesión.
4.2.1 Glioblastoma multiforme.
El glioblastoma multiforme se presenta como una masa de gran tamaño
predominantemente supratentorial, aunque también pueden comprometer el tallo cerebral
y cerebelo; se localizan preferencialmente en la sustancia blanca, aunque no limitados allí;17
tienen área de necrosis central, paredes gruesas de tejido tumoral viable que realza
ávidamente con el contraste (realce en anillo), edema vasogénico extenso perilesional,
importante efecto de masa y marcada restricción de la difusión tisular por su gran
celularidad. Puede diseminarse a través de tractos de sustancia blanca, epéndimo,
leptomeninges, y excepcionalmente diseminación hematógena y linfática extracraneal (16–
18).
Los hallazgos en resonancia magnética convencional pueden tener similitud en otros tipos
de lesiones tales como: abscesos cerebrales (piógenos o por toxoplasma, entre otros),
necrosis por radiación, linfoma, metástasis necrosadas y lesiones desmielinizantes
tumefactas; las técnicas avanzadas de espectroscopia, perfusión y susceptibilidad
permiten estrechar la posibilidad diagnóstica. El glioblastoma se caracteriza en la
espectroscopia protónica por aumento significativo de la colina, descenso del n-
acetilaspartato, mioinositol y creatina; adicionalmente muestra aumento del lactato y lípidos
por necrosis, aunque la presencia de lípidos también se encuentra en el linfoma; por su
frecuente patrón infiltrativo difuso la elevación de la colina comúnmente se extiende fuera
de los márgenes aparentes del tumor (19–22). En las imágenes de perfusión se evidencia
aumento del volumen sanguíneo cerebral relativo (rCBV por sus siglas en inglés) debido a
la angiogénesis (21,22). En las imágenes ponderadas en susceptibilidad (SWI) se hallan
múltiples señales de susceptibilidad intralesionales, a diferencia de otras lesiones que
pueden imitar su apariencia como los abscesos piógenos y las metástasis necrosadas (23).
4.2.2 Astrocitoma anaplásico.
El astrocitoma anaplásico se localiza más frecuentemente en lóbulos frontal y temporal; la
diseminación del tumor a estructuras subcorticales y hemisferio contralateral es menos
común. En tomografía computarizada (TC) tiene aspecto heterogéneo con densidad mixta;
de forma habitual no realza con el medio de contraste, sin embargo puede presentar algún
grado de acumulación del contraste heterogéneo o nodular. El realce con morfología en
anillo puede indicar un área de trasformación a glioblastoma (14).
En la resonancia magnética tiene unos márgenes mal definidos, con señal heterogénea
hipointensa en las imágenes en T1, con intensidad de señal alta heterogénea en T2; el
edema peritumoral y los cambios quísticos son mejor visualizados en las imágenes con
información T2; pueden presentar gran efecto de masa por el tamaño tumoral o edema
perilesional marcado. El realce con el contraste puede ser variable, aunque es más
evidente que en el estudio tomográfico, usualmente es heterogéneo y focal, los quistes
pueden tener realce fuerte de las paredes. Pueden presentar diseminación a través de
tractos de sustancia blanca, ependimaria, por la piamadre y espacio subaracnoideo.
Presentan restricción a la difusión. Por su crecimiento infiltrativo y el patrón de diseminación18
conduce a destrucción de tractos de sustancia blanca, que pueden ser valorados por medio
de la tractografía (14). Adicionalmente presentan aumento moderado en los valores del
CVB y CBF. En espectroscopia los valores de Colina y creatinina aumentan, y disminuyen
el de n-acetilaspartato y el mioinositol (19,20).
4.3 Factores pronóstico en tumores gliales de alto grado.
4.3.1 Histopatológicos
Algunas características de histopatológicas han demostrado implicación en el pronóstico
sido el tipo y grado histológico del tumor, la presencia de componente oligodendroglial en
tumores astrocíticos, el índice de proliferación (Ki-67) celular, la presencia de necrosis e
invasión vascular, la metilación del gen promotor de la metilguanina-DNA metiltransferasa
(MGMT) y la presencia de algunos receptores como por ejemplo el receptor tirosin quinasa
c-Met, entre otros, se han relacionado con menores tasas de sobrevida (7,24–27).
4.3.2 Clínicas y del tratamiento.
Respecto a los factores clínicos asociados a un mejor pronóstico se encuentran la edad
del paciente por debajo de 40-65 años, el estado funcional al momento del diagnóstico,
determinado mediante el índice de Karnofsky (28,29). Uno de los factores más importantes
en la sobrevida libre de progresión y global de los pacientes es el grado de resección
tumoral, logrando resultados significativamente mejores cuando se obtiene resecciones
totales. Según el volumen de resección tumoral el resultado de la cirugía se subdivide en:
total (resección del 100 % de la lesión medible), subtotal (resección mayor del 90 % de la
lesión medible) y parcial (resección menor del 90 % de la lesión medible) (30,31). . El
tratamiento complementario con quimioterapia con temozolamida y/o bevacizumab, y la
radioterapia también aumentan, aunque en menor proporción frente al tipo de resección,
la sobrevida de los pacientes.
4.3.3 Imágenes de resonancia magnética
Además de la aproximación diagnóstica por medio de las imágenes de resonancia
magnética, existen características de los tumores de alto grado asociadas a una menor
sobrevida global y libre de progresión de los pacientes, tales como: presencia de necrosis,19
realce en anillo (especialmente grueso), compromiso de la línea media por el tumor,
lesiones satélites o multifocales (32,33). En el análisis de espectroscopia los valores altos
en las regiones 0,98 y 1,25, atribuibles a grupos metil y metileno de los lípidos y en parte a
la presencia de lactato, así como valores bajos en el pico 3.67 se asocian a una menor
sobrevida global. (34) Valores altos de rCBV y de K-trans, calculados en el análisis de la
perfusión, los cuales explican la angiogénesis tumoral y el grado de permeabilidad
endotelial respectivamente, han sido correlacionados a menores tasas de sobrevida
(35,36).
4.4 Seguimiento y evaluación de la respuesta al
tratamiento en gliomas de alto grado.
La valoración pos tratamiento de los gliomas de alto grado debe ser realizada mediante
resonancia magnética siguiendo los criterios de RANO (response assesment in neuro-
oncology). Los pacientes sometidos a cirugía, conviene realizarles control con RM,
idealmente en las primeras 48 horas pos intervención (37).
Las áreas de realce y el aumento de la intensidad de señal en el FLAIR, deben analizarse
en el contexto del manejo realizado a los pacientes, con el fin de evitar errores en su
interpretación. Entre las 48 a 72 horas posterior a la cirugía, la alteración de la
permeabilidad en la barrera hematoencefálica permite el paso de contraste lo cual hace al
realce un signo poco confiable de presencia de viabilidad tumoral; durante el tratamiento
de quimio-radioterapia y hasta 12 semanas una vez terminado el mismo, la diferenciación
entre los cambios inducidos por el tratamiento frente a la recurrencia o progresión tumoral
resultan difícil de realizar. Técnicas como la difusión, perfusión, espectroscopia y el PET
pueden ayudar en la diferenciación entre estos (38–41).21
5. Resultados
Según la base de datos del servicio de patología del Instituto Nacional de Cancerología,
entre enero de 2007 a diciembre de 2013, se analizaron 455 especímenes patológicos en
pacientes con diagnóstico confirmado de tumores primarios del sistema nervioso. De este
total de pacientes 151 fueron glioblastomas y 23 astrocitomas anaplásicos. Teniendo en
cuenta la definición de caso se incluyeron para este estudio 73 casos, de los cuales
correspondieron a 66 glioblastomas (90,4 %) y 7 (9,6 %) astrocitomas anaplásicos.
Las características sociodemográficas y clínicas de la población se presentan en la tabla
3. El promedio de edad de los pacientes fue 49,9 años (DE 15,7 años). La comorbilidad
más común fue la hipertensión arterial (n= 11). Los pacientes con una edad mayor a 65
años tuvieron un índice de Karnofsky al diagnóstico de 70 (RIQ 25), en comparación con
los paciente menores de 65 años (90 puntos, RIQ 20).
La localización y características de las lesiones de los pacientes con glioblastomas y
astrocitomas anaplásicos, en la resonancia magnética al ingreso se describen en la tabla
4 y figura 1.
Un 38,4 % de los pacientes recibieron tratamiento conjunto de cirugía, radioterapia y
quimioterapia, seguido de cirugía exclusiva (17,8 %), quimioterapia concomitante a
radioterapia (16,4 %) y cirugía con quimioterapia (6,9 %); solo un paciente recibió
radioterapia exclusiva y dos pacientes quimioterapia exclusiva. 62 pacientes recibieron
manejo con esteroides (dexametasona) con una mediana de 24 mg diarios (RIQ 8-24).
Del total de paciente llevados a cirugía (n=48) solo en 27 pacientes fue posible conocer el
tipo de resección por medio resonancia de control; el 74,1 % tuvo una resección parcial,
14,8 % resección total y 11,1 % resección subtotal. Un 51 % de los pacientes que recibieron
tratamiento quirúrgico extrainstitucional, requirieron una nueva intervención quirúrgica en
el instituto nacional de cancerología. Algunos ejemplos de los subtipos de resección se
muestran en las figuras 2, 3 y 4.
43 pacientes recibieron manejo complementario con radioterapia, con una mediana de
dosis de 60 Gy.
47 pacientes recibieron manejo con quimioterapia, 43,8 % temozolamida, 10,9 %
temozolamida con bevacizumab, en menor proporción carmustina (2,7 %), temozolamida
con bevacizumab e irinotecan (2,7 %) y temozolamida con carmustina (2,7 %). Solo un
paciente recibió bevacizumab e irinotecan.22
Tabla 3 - Características sociodemográficas y clínicas con diagnóstico patológico
confirmado de glioblastomas y astrocitomas anaplásicos en el Instituto Nacional de
Cancerología durante el periodo enero 2007 a diciembre 2013 (n=73).
Frecuencia
n (%)
Sexo
Masculino 39 (53,4)
Femenino 34 (46,6)
Grupo de edad
Menores de 65 años. 61 (83,6)
Mayores o iguales de 65 años 12 (16,4)
Estado Funcional
Menor o igual a 70 (IK) 20 (27,4)
Mayor a 70 53 (72,6)
Tratamiento previo extrainstitucional 65 (89,0)
Tipo de tratamiento extrainstitucional
Cirugía 58 (79,5)
Cirugía y radioterapia 2 (2,7)
Cirugía, radioterapia y quimioterapia 5 (6,9)
Ninguno 8 (10,9)23
Figura 1 - Distribución de la localización de las lesiones en los pacientes con diagnóstico
patológico confirmado de glioblastoma y astrocitoma anaplásico en el Instituto Nacional de
Cancerología durante el periodo enero 2007 a diciembre 2013 (n=73).
45% 42,5%
40%
36,9% 36,9%
35%
30%
25%
21,9%
20%
15%
10,9% 10,9% 10,9%
10% 8,2%
6,9%
4,1%
5%
0%
Frontal Frontal Temporal Temporal Parietal Parietal Occipital Occipital Cerebelo Tallo
derecha izquierda derecha izquierda derecha izquierda derecha izquierda (3) cerebral,
(31) (16) (27) (6) (27) (8) (8) (5) N. basales
(8)24
Tabla 4 - Características imagenológicas de las lesiones en los pacientes con diagnóstico
patológico confirmado de glioblastoma y astrocitoma anaplásico en el Instituto Nacional de
Cancerología durante el periodo enero 2007 a diciembre 2013 (n=73).
Frecuencia
n (%)
Volumen (centímetros cúbicos) mediana 40.8 (61,5)
(RIQ)
Edema perilesional 73 (100)
Compromiso de línea media 30 (41.1)
Necrosis 69 (94,5)
Realce homogéneo 3 (4,11)
Realce en anillo 68 (93,2)
Morfología del realce en anillo
Delgado 11 (15,1)
Grueso 57 (78,1)
Sin información 5 (6,9)
Tumor sin realce 12 (16,4)
Lesiones satélites 27 (36,9)
Lesiones multifocales 7 (9,6)25
Figura 2 - Resección parcial.
A B
C D
Paciente de 40 años con glioblastoma talámico y núcleo basal derecho. Las imágenes
FLAIR y T1 poscontraste prequirúrgicas (A y B) demuestran una lesión tumoral expansiva
con zonas de necrosis y realce anular grueso en el centro de la lesión, y leve edema
peritumoral. En el control posoperatorio 6 meses después (C y D) hay una leve disminución
del tamaño tumoral en la imagen FLAIR, pero con incremento en el número de lesiones
que realzan en forma anular al interior de la lesión y aumento de la señal T2 peritumoral.26
Figura 3 - Resección subtotal.
A BB
C D
Paciente de 51 años con GBM frontal derecho, quien fue intervenido inicialmente en otra
institución. El estudio de control (A y B) 2 meses posterior a la cirugía, muestra los cambios
posquirúrgicos con extensa afectación de la sustancia blanca y gran residuo tumoral que
presenta realce anular grueso, con volumen estimado de 23 cc, por lo cual fue necesaria
una nueva operación. En el estudio de control (C y D) 1 mes luego de la intervención, se
observa disminución en la hiperseñal T2 de la sustancia blanca, con pequeño residuo
tumoral que realza en el margen posterosuperior del lecho quirúrgico con volumen de 2 cc
(disminución > del 90 % respecto al estudio previo).27
Figura 4 - Resección Total.
A C E
A C E
B D F
B D F
Paciente de 41 años con GBM frontal derecho. Con residuo tumoral de cirugía inicial
externa (A y B), quien fue reintervenido en el INC con amplia resección frontal derecha (C
y D) sin evidencia de residuo tumoral que realce con el gadolinio y escasa hiperseñal T2
adyacente. En el seguimiento (E y F) 84 meses posterior a la segunda intervención, se
aprecia estabilidad de la hiperintensidad T2 sin signos de recidiva tumoral.29
6. Discusión
Este estudio demostró que la mitad de los pacientes intervenidos de forma extra
institucional requirieron una nueva cirugía en el INC. Distinto a lo publicado en algunas
series, el porcentaje de resección completa y subtotal en los pacientes operados en el INC
fue menor, y en conjunto representaron el 26 % (28,30,31,42); sin embargo, en un
importante número de pacientes correspondía a la segunda intervención quirúrgica por
residuo tumoral.
De acuerdo a la propuesta del grupo de trabajo para la evaluación de la respuesta en neuro
oncología (RANO) los pacientes llevados a cirugía idealmente deben ser evaluados con
resonancia magnética durante las primeras 48 horas posteriores a la intervención con el
fin de evaluar el grado de resección logrado. El compromiso tumoral de la sustancia blanca
en el T2-FLAIR, considerado como enfermedad no medible, resulta difícil de diferenciar de
los cambios propios del tratamiento por lo cual se debe seguir dichos cambios en el tiempo
(37). Solo en el 56 % de los pacientes llevados a cirugía en el INC, se contó con imágenes
de RM institucional en controles de mediano y largo plazo; únicamente en 2 casos se
realizó RM en las primeras 48 horas luego de la cirugía.
Los hombres fueron ligeramente más afectados que las mujeres y la edad promedio de
presentación cercana a los 50 años; el índice de Karnofsky fue mayor en los individuos
menores de 65 años. Aunque no se realizó evaluación de la sobrevida, factores como una
edad menor de presentación y un mayor valor en el índice funcional de Karnofsky, de
acuerdo a lo reportado por Stark y col. (28), y Ma y col. (29) se relacionan con mayor
sobrevida global.
La localización de los tumores fue principalmente supratentorial, con una dominancia en el
hemisferio derecho y mayor afección del lóbulo frontal. En el análisis de las imágenes de
resonancia la mayoría los tumores tipo glioblastoma presentaron características típicas
tales como: edema, necrosis y realce anular grueso, además un importante porcentaje
comprometían la línea media y presentaban lesiones satélites; la presencia de tumor que
no realzaba y el realce homogéneo tumoral fueron hallazgos menos frecuentes. Aunque el
número de pacientes con astrocitomas anaplásicos fue menor, una característica particular
fue que en su mayoría presentaron edema, necrosis, realce anular grueso y lesiones
satélites. De acuerdo a lo encontrado por Pope y col (32) las características relacionadas
con menor sobrevida en pacientes con glioblastomas incluyen la ausencia de tumor que
no realce, el edema peritumoral, y las lesiones satélites y multifocales. En cuanto a los
astrocitomas anaplásicos autores como Chaichana y col (33) y Ekici y col (43) reportan que
la presencia de necrosis y de realce tumoral son hallazgos que indican mayor agresividad
y se correlacionan con menor sobrevida.
Aunque no se dispuso en todos los pacientes de las imágenes de difusión para el análisis,
en los pacientes a quienes les fue realizado la difusión y el mapa de ADC se caracterizaron30
por presentar restricción. Higano y col (18) encontraron que el glioblastoma presentaba
valores de ADC inferiores al astrocitoma anaplásico, 0,834 x 10-3 mm2/seg vs 1,06 x 10-3
mm2/seg. Las imágenes de difusión tisular y el mapa de ACD resultan útiles para la
aproximación al grado tumoral, también ha demostrado correlación con la sobrevida en
pacientes con gliomas de alto grado (44), y adicionalmente en el seguimiento y evaluación
de la respuesta al tratamiento (45–47).
Otras técnicas avanzadas de resonancia como la espectroscopia y la perfusión no fueron
realizadas habitualmente a los pacientes del INC, por lo tanto no se incluyeron dentro del
análisis. La espectroscopia permite el análisis de los metabolitos y macromoléculas
presentes en los tumores; niveles altos de lípidos y lactato, y bajos de mioinositol
caracteriza a los tumores más agresivos (20,22). La perfusión evalúa indirectamente
parámetros como la neovascularización y el grado de permeabilidad endotelial, valores
altos de CBV relativo (por la sigla cerebral blood volumen) y de K-trans se asocian a
tumores de alto grado y menores tasas de sobrevida (35,36,48). En el seguimiento y
evaluación de la respuesta al tratamiento los cambios atribuibles a la radioterapia o al uso
de antiangiogénicos pueden simular tejido tumoral o por el contrario no ser visibles con el
contraste en las imágenes convencionales de resonancia; dichos escenarios de
“pseudoprogresión” o “pseudorespuesta” pueden ser mejor evaluados mediante técnicas
avanzadas (39,41,49).
El tratamiento complementario con quimioterapia y radioterapia conjunta se realizó en un
54 %. Similar a los esquemas de quimioterapia y dosis de radioterapia descritos en la
literatura (7,10,42,50), la temozolamida fue el principal medicamento empleado como
primera línea, seguido por la carmustina; agentes de segunda línea incluyeron
temozolamida, bevacizumab e irinotecan; la dosis mediana de RT fue de 60 Gy.
Este estudio presenta algunas limitaciones, en primer lugar se trató de un estudio
retrospectivo descriptivo en cual no se evaluó sobrevida global ni libre de progresión;
tampoco la adherencia a los tratamientos de quimioterapia o radioterapia. El manejo inicial
extra institucional y la evaluación con resonancia distante del tiempo quirúrgico pueden ser
factores de confusión en el análisis de los hallazgos en las imágenes y explicar el aparente
bajo porcentaje de resecciones completas y subtotales, asimismo las características de los
astrocitomas anaplásicos. Otra limitación fue no disponer de los estudios realizados fuera
del INC, asimismo en las imágenes institucionales de seguimiento no fueron realizadas de
manera habitual técnicas avanzadas de difusión, espectroscopia y perfusión.
Resulta importante establecer de forma temprana el grado de resección en los pacientes
con tumores gliales de alto grado, pues es el tratamiento que ha demostrado mayor tasa
de sobrevida global y libre de progresión, y la resonancia magnética aporta es una
herramienta fundamental para la evaluación de los tejidos. Se pueden plantear estudios
prospectivos sobre la evaluación de la respuesta al tratamiento con resonancia magnética
multiparamétrica (difusión cualitativa, espectroscopia, perfusión, entre otras técnicas) y
determinar factores pronósticos en los pacientes con este tipo de tumores tratados en el
Instituto Nacional De Cancerología.31
7. Conclusiones
Las características morfológicas en RM del grupo de pacientes fueron similares a las
descritas en la literatura del glioblastoma; sin embargo como hallazgo particular los
astrocitomas anaplásicos presentaron frecuentemente realce anular y necrosis
características típicas del GBM. La evaluación posquirúrgica tardía con RM puede inducir
a errores en la interpretación de los hallazgos, especialmente si no realizan imágenes
avanzadas como son la difusión, espectroscopia y perfusión; por lo tanto es aconsejable la
valoración posquirúrgica temprana, y en el seguimiento a mediano y largo plazo con
imágenes avanzadas, especialmente a los pacientes que han recibido tratamiento
complementario con quimioterapia y radioterapia concomitante, ya que pueden presentar
cambios de radionecrosis o disminución del realce con los agentes antiangiogénicos, que
simulan respectivamente persistencia-progresión de la enfermedad o respuesta parcial-
completa.
Pueden ser planteados estudios prospectivos que evalúen la utilidad pronóstica de las
técnicas avanzadas de resonancia en la evaluación prequirúrgica de este grupo de
pacientes, asimismo en la determinación de la respuesta al tratamiento, con el fin de
identificar las características propias en nuestro medio local, y propiciar la generación de
conocimiento en este campo.33
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Anexo 1: Formulario de recolección.40414243