Valor de la laparoscopia de estadificación en cáncer gástrico. Revisión de 111 casos Hospital Universitario de la Samaritana 2010-2011 e Instituto Nacional de  Cancerología 2010
Autor: Carvajal Patiño, Germán David
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El cáncer gástrico constituye una de las más importantes causas de muerte por tumores  malignos en ambos géneros, y es reconocido como una prioridad de salud pública.  Objetivos: presentar una descripción y análisis de los casos con diagnostico de  cáncer gástrico en el Instituto Nacional de Cancerología 2010 y el Hospital Universitario  de la Samaritana 2010 y 2011. Además, describir el uso de la laparoscopia como  herramienta en la estadificación y enfoque terapéutico del cáncer gástrico.  Metodología: se realiza un análisis de 111 casos clínicos en ambas instituciones,  partiendo de una base de datos establecida en cada servicio en el archivo de  historias clínicas. El análisis de los datos se realizó con el programa Excel y Stata 11.1  con análisis uni y bi variados. Conclusiones: en el Instituto Nacional de Cancerología el  uso de la laparoscopia de estadiaje no interviene ni determina la conducta  quirúrgica en el cáncer gástrico avanzado, tomándolo como una conducta opcional;  entre tanto en el Hospital Universitario de la Samaritana la laparoscopia de estadiaje es  una conducta que precede a la terapéutica. / Abstract. Gastric cancer is one of the leading causes of death from malignant tumors in both sexes,  and is recognized as a public health priority. Objectives: To provide a description and  analysis of cases diagnosed with gastric cancer in the National Cancer Institute 2010 and  Hospital University of the Samaritan 2010 and 2011. Also, describe the use of  laparoscopy as a tool in the staging and therapeutic approach to gastric cancer. Methodology: an analysis of 111 clinical cases in both institutions, from a database  established in each service in the patient record. The data analysis was performed using  Excel and Stata 11.1 with a univariate and bivariate analysis. Conclusions: In the National  Cancer Institute the use of staging laparoscopy does not intervene or determine the  surgical treatment in advanced gastric cancer, taking it as an optional behavior, among  both the University Hospital Samaritan staging laparoscopy is a behavior that precedes  surgical therapy.

Valor de la laparoscopia de estadificación en
cáncer gástrico. Revisión de 111 casos
Hospital Universitario de la Samaritana
2010-2011 e Instituto Nacional de
Cancerología 2010
Germán David Carvajal Patiño
Carlos Alberto Hernández Rincón
Universidad Nacional de Colombia
Unidad de Cirugía
Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2012II
VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO. REVISIÓN
DE 111 CASOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA 2010-2011 E INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGIA 2010
Valor de la laparoscopia de estadificación en
cáncer gástrico. Revisión de 111 casos
Hospital Universitario de la Samaritana
2010-2011 e Instituto Nacional de
Cancerología 2010
Germán David Carvajal Patiño
Carlos Alberto Hernández Rincón
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Cirujano General
Director:
Doctor Carlos Manuel Zapata Acevedo
Codirector:
Doctor Ricardo Oliveros Wilches
Doctor Héctor René Hazbón Nieto
Línea de Investigación:
Cáncer Gástrico
Universidad Nacional de Colombia
Unidad de Cirugía
Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2012A nuestros hijos, que son nuestro motivo de
vida. A nuestros padres que nos guían y
orientan. A nuestros hermanos amigos
fieles. Y, por supuesto, a nuestras mujeres
que nos brindan incondicional amor.Agradecimientos
En este largo camino de formación como cirujanos generales agradecemos el apoyo de
las múltiples personas que de una u otra manera siempre estuvieron pendientes de que
tuviéramos los lineamientos para ser los profesionales que somos.
En esta etapa de realización de tesis damos las gracias infinitas a nuestro director y
codirectores quienes guiaron este trabajo y nos dieron inspiración y fuerza en el análisis
de los casos de nuestros pacientes. (Doctor Carlos Zapata- Director- Cirujano General
Hospital Universitario de La Samaritana y Profesor Universidad Nacional y Codirectores
Doctor Ricardo Oliveros – Cirujano Gastro intestinal Instituto Nacional de Cancerología
Bogotá Doctor René Hazbón – Cirujano Laparoscopista y Profesor de la Universidad
Nacional de Colombia y Doctor Carlos Castañeda Medico Cirujano Universidad Nacional
de Colombia Msc en Economía quien dirigió el análisis estadístico del trabajo)·
Así mismo agradecemos a nuestros compañeros Liceth, Yesenia, Carlos Iván y Leopoldo
por esos momentos compartidos inolvidables.
Y a nuestros Profesores de Cirugía del Servicio del Hospital Universitario de la
Samaritana y a los profesores de Cirugía Gastro Intestinal del Instituto Nacional De
Cancerología y a los demás Profesores que participaron en este proceso de formación
en diversas áreas y establecimientos.
Por último a nuestros pacientes que son el alma de nuestra noble profesiónResumen y Abstract VII
Resumen
El cáncer gástrico constituye una de las más importantes causas de muerte por tumores
malignos en ambos géneros, y es reconocido como una prioridad de salud pública.
Objetivos: presentar una descripción y análisis de los casos con diagnostico de
cáncer gástrico en el Instituto Nacional de Cancerología 2010 y el Hospital Universitario
de la Samaritana 2010 y 2011. Además, describir el uso de la laparoscopia como
herramienta en la estadificación y enfoque terapéutico del cáncer gástrico.
Metodología: se realiza un análisis de 111 casos clínicos en ambas instituciones,
partiendo de una base de datos establecida en cada servicio en el archivo de
historias clínicas. El análisis de los datos se realizó con el programa Excel y Stata 11.1
con análisis uni y bi variados. Conclusiones: en el Instituto Nacional de Cancerología el
uso de la laparoscopia de estadiaje no interviene ni determina la conducta
quirúrgica en el cáncer gástrico avanzado, tomándolo como una conducta opcional;
entre tanto en el Hospital Universitario de la Samaritana la laparoscopia de estadiaje es
una conducta que precede a la terapéutica.
Palabras clave: laparoscopia, cáncer gástrico, estadificación, resecable,
irresecable, metástasis
Abstract
Gastric cancer is one of the leading causes of death from malignant tumors in both sexes,
and is recognized as a public health priority. Objectives: To provide a description and
analysis of cases diagnosed with gastric cancer in the National Cancer Institute 2010 and
Hospital University of the Samaritan 2010 and 2011. Also, describe the use of
laparoscopy as a tool in the staging and therapeutic approach to gastric cancer.VIII
VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO. REVISIÓN
DE 111 CASOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA 2010-2011 E INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGIA 2010
Methodology: an analysis of 111 clinical cases in both institutions, from a database
established in each service in the patient record. The data analysis was performed using
Excel and Stata 11.1 with a univariate and bivariate analysis. Conclusions: In the National
Cancer Institute the use of staging laparoscopy does not intervene or determine the
surgical treatment in advanced gastric cancer, taking it as an optional behavior, among
both the University Hospital Samaritan staging laparoscopy is a behavior that precedes
surgical therapy.
Keywords: Laparoscopy, gastric cancer, staging, resectable, unresectable
metastases.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................. VII
Lista de figuras ................................................................................................................... XI
Lista de tablas .................................................................................................................... XII
Abreviaturas ......................................................................................................................XIII
Introducción ......................................................................................................................... 1
1. Niveles de Evidencia .................................................................................................... 9
2. Prevención .................................................................................................................. 10
2.1 Prevención primaria ........................................................................................... 10
2.1.1 Recomendaciones sobre prevención primaria ...................................... 10
2.2 Prevención secundaria ...................................................................................... 12
2.2.1 Recomendaciones sobre prevención secundaria .................................. 13
3. Estadificación del Cáncer Gástrico .......................................................................... 15
3.1 Recomendaciones para la estadificación del Cáncer Gástrico ........................ 16
4. Laparoscopia .............................................................................................................. 17
4.1 Estadiaje en cáncer gástrico ............................................................................. 17
4.2 Técnica laparoscópica para estadiaje de cáncer gástrico ................................ 19
4.2.1 Hallazgos en laparoscopia de estadiaje ............................................... 26
4.3 Laparoscopia diagnostica extendida ................................................................. 27
4.4 Exactitud diagnostica de laparoscopia en cáncer gástrico ............................... 28
4.5 Implicaciones clínicas de la laparoscopia de estadiaje y protocolos
diagnósticos y terapéuticos .......................................................................................... 29
4.6 Otros desarrollos ............................................................................................... 34
4.6.1 Citología peritoneal ................................................................................. 34
4.6.2 Revisión laparoscópica .......................................................................... 35
5. Tratamiento del Cáncer Gástrico.............................................................................. 37
5.1 Tratamiento quirúrgico ...................................................................................... 37
5.2 Mucosectomía endoscópica .............................................................................. 38
5.3 Quimioterapia .................................................................................................... 38
5.4 Radioterapia ...................................................................................................... 39
5.5 Quimioradioterapia ............................................................................................ 39
5.6 Recomendaciones para el Tratamiento del Cáncer Gástrico ........................... 39X
VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
REVISIÓN DE 111 CASOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA 2010-2011
E INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA 2010
5.6.1 Tratamiento quirúrgico ........................................................................... 39
5.6.2 Estudio Anatomopatológico .................................................................... 41
5.6.3 Tratamientos adyuvantes ....................................................................... 42
5.6.4 Cuidados paliativos ................................................................................ 43
6. ANALISIS DESCRIPTIVO DE 111 CASOS DE CANCER GASTRICO EN DOS
INSTITUCIONES DE REFERENCIA DE COLOMBIA: INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGIA 2010 Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
2010 – 2011 ......................................................................................................................... 45
6.1 Discusión ........................................................................................................... 51
6.2 Seguimiento ....................................................................................................... 55
7. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................... 57
7.1 Conclusiones ..................................................................................................... 57
7.2 Recomendaciones ............................................................................................. 58
A. Anexo 1 ........................................................................................................................ 59
B. Anexo 2 ........................................................................................................................ 60
C. Anexo 3 ........................................................................................................................ 61
D. Anexo 4 ........................................................................................................................ 62
E. Anexo 5 ........................................................................................................................ 63
F. Anexo 6 ........................................................................................................................ 64
G. Anexo 7 ........................................................................................................................ 65
H. Anexo 8 ........................................................................................................................ 66
I. Anexo 9 ........................................................................................................................ 67
J. Anexo 10 ...................................................................................................................... 68
Bibliografía ......................................................................................................................... 75Contenido XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1: Posición de los Trocares en laparoscopia de estadiaje. (103) ................ 20
Figura 4-2: Evaluación laparoscópica de la pelvis (103) ............................................ 21
Figura 4-3: Evaluación laparoscópica de ganglios para aórticos (103) ...................... 22
Figura 4-4: Técnica para la disección laparoscópica del saco menor (103)………….23
Figura 4-5: Valoración hepática con ultrasonido laparoscópico (103) ....................... 24
Figura 4-6: Valoración hepática y gástrica con ultrasonido laparoscópico (103) ....... 25
Figura 4-7: Posibles hallazgos laparoscópicos (105) ................................................. 26
Figura 4-8: Posibles hallazgos laparoscópicos (105) ................................................. 26
Figura 4-9: Algoritmo 1 de tratamiento para cáncer gástrico; Conlon KC, Karpeh MS.
Laparoscopy and laparoscopic ultrasound in the staging of gastric cancer. Semin Oncol
1996; 23:347–351 ............................................................................................................... 31
Figura 4-10: Algoritmo 2 de tratamiento de cáncer gástrico Lowy AM, Mansfield PF,
Steven D, et al. Laparoscopic staging for gastric cancer. Surg 1996; 119:611–614 ........ 32
Figura 4-10: Algoritmo 3 de tratamiento de cáncer gástrico D’Ugo DM, Persiani R,
Caracciolo F, et al. Selection of locally advanced gastric carcinoma by preoperative
staging laparoscopy. Surg Endosc 1997; 11:1159–1162. ................................................. 32
Figura 6-1: Distribución por género de los 111 casos ...................................................... 45
Figura 6-2: Localización del tumor .................................................................................... 47
Figura 6-3: Tipo Histológico de las piezas patológicas de los 111 casos ........................ 49XII
VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
REVISIÓN DE 111 CASOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA 2010-2011
E INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA 2010
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Grados de recomendación (CEBM). .............................................................. 9
Tabla 1-2: Significado de los grados de recomendación. ............................................... 9
Tabla 6-1: Características generales de la muestra de 111 pacientes con cáncer
gástrico. Colombia 2010.2011. ........................................................................................... 46
Tabla 6-2: Características de los Tumores Gástricos en 111 pacientes. Colombia
2010-2011 …………………………………………………………………………………….47
Tabla 6-3: Síntomas reportados en los 111 pacientes con cáncer gástrico. Colombia
2010-2011. …………………………………………………………………………………….48
Tabla 6-4: OR (Razones de ODDS) para morbilidad y mortalidad posquirúrgica y la
realización de laparoscopia y cirugía con intención curativa. Cáncer gástrico. Colombia
2010-2011 ……………… .................................................................................................... 50Contenido XIII
Abreviaturas
Abreviatura Término
ESE Endosonografía endoscópica
RNM Resonancia nuclear magnética
TAC Tomografía axial computarizada
TEP Tomografía por Emisión de Positrones
BACAF Biopsia por aspiración con aguja fina
REM Resección mucosa endoscópica
INC Instituto Nacional de cancerología
HUS Hospital Universitario de la Samaritana
TNM Tumor, Nódulo, Metástasis
5 FU 5 Fluorouracilo
Medical Research Council Adjuvant Gastric
MAGIC
Infusional Chemotherapy
ECF Epirrubicina, Cisplatino y 5 Fluorouracilo
DCF Doxorrubicina, cisplatino y 5 Fluorouracilo
CF Cisplatino y 5 FluorouraciloIntroducción
En 1962, la Sociedad Japonesa de Endoscopía Gastroenterológica estableció el
concepto de Cáncer Gástrico Precoz, confinado a la mucosa o submucosa gástrica,
independiente del compromiso ganglionar. En general, independiente del compromiso
ganglionar, estos cánceres precoces progresan hacia estadios avanzados en el curso de
varios años, aunque también pueden tener un curso rápido. La pesquisa en estos
estadios alcanza la curación en la mayoría de los casos con sobrevidas muy altas. En los
casos avanzados la sobrevida promedio es de 6 meses. La sobrevida depende del grado
de profundidad y del compromiso ganglionar, y existe a su vez una correlación directa
entre ambos, a mayor profundidad, mayor compromiso ganglionar en distancia
Incidencia mundial
Las mayores incidencias se encuentran en Japón, Corea, China, Rusia, Europa del este,
Costa Rica, Chile, Colombia, Venezuela y Bolivia. En 2006, en los Estados Unidos hubo
21.860 casos nuevos y 11.430 muertes; en el mundo, 870.000 casos nuevos y 650.000
muertes. En general este tumor ocupa el cuarto lugar entre todos los cánceres en
hombres y el quinto en mujeres, con una incidencia global de 14,1 por 100000
habitantes y una mortalidad de 10,3 por 100000 (1,2).
Parece existir una disminución de la incidencia mundial por motivos no muy bien
establecidos, especialmente, de los tumores intestinales de localización distal. Esto
puede estar relacionado con el mejoramiento de las condiciones de vida, de la
conservación de alimentos y la refrigeración, y con la erradicación de Helicobacter pylori.
A pesar de todos los progresos científicos y tecnológicos, la letalidad se mantiene casi
igual y en los últimos 20 años no se ha encontrado una mejoría significativa en la
supervivencia. La excepción es Japón, país líder en el manejo de esta enfermedad (3).2 Introducción
Incidencia nacional
Según el Instituto Nacional de Cancerología, y el Instituto Agustín Codazzi, en los
últimos años (hasta 2004) en Colombia, se presentaron en promedio 26.000 muertes
anuales por cáncer, de las cuales, 5.200 correspondieron a cáncer gástrico. Durante
2006 la mortalidad por neoplasias malignas de órganos digestivos y peritoneales fue de
10.375 defunciones, por lo cual fue la cuarta causa; mientras tanto, para 2005 las
neoplasias agrupadas mostraron que el tumor maligno del estómago registró 4.540
defunciones, en una relación de 1,5 hombres a 1 en mujeres, según fuentes del DANE
(4). Los registros del Instituto Nacional de Cancerología (INC-ESE) (5) para 2008
registraron 140 defunciones por cáncer de estómago. En cuanto a la distribución de
nuevos casos de cáncer, para 2007 se confirmaron en el INC-ESE 380 nuevos casos,
por lo cual esta dolencia ocupó la quinta causa.
Mortalidad por cáncer en Colombia
El aumento del cáncer en Colombia se refleja al comparar las cifras actuales con las de
hace cuarenta años. En 1960 la mortalidad por cáncer en Colombia era de 3,7% y, en
2000, de 14,7%. Estas cifras pueden estar relacionadas con un mejor control de otras
enfermedades que producen mortalidad infantil, como la diarrea y las enfermedades
respiratorias, entre otras. (6,7)
Para el cirujano en formación los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor
frecuencia como parte del tratamiento son la gastrectomía subtotal y gastrectomía
total, con fines generalmente curativos; pero, eventualmente se debe ver
enfrentado a pacientes que inicialmente se presentan como candidatos a resección
quirúrgica y los hallazgos intraoperatorios le obligan a determinar algún tipo de
intervención o no según su criterio.
Generalmente en etapas avanzadas de la enfermedad la sintomatología es más florida
y en alguna medida hay que considerar que el manejo quimioterapéutico y
medicamentoso no sea suficiente para optimizar la calidad de vida de estosIntroducción 3
pacientes. Considerando las atenuantes desde el punto de vista nutricionales,
coomorbilidades y probable modificación o no en la expectativa de vida.
Para aquellas personas a quienes histológicamente se documenta enfermedad
neoplásica, se plantea el dilema ético de realizar alguna intervención ya sea resectiva
o derivativa, en aquellos quienes son rotulados como pacientes con criterios de
irresecabilidad.
Factores de riesgo
Se han identificado diversos factores de riesgo para este cáncer, la mayoría con
asociaciones de baja magnitud, que incluyen el tabaquismo (8,9) la ingesta de sal,
alimentos ahumados, nitritos y tocino (10, 11, 12, 13), o poseer parientes de primer
grado con historia de cáncer gástrico (14). También se vinculan a este cáncer los
estratos socioeconómicos bajos, el género masculino, la raza negra, la presencia de
adenomas gástricos, el grupo sanguíneo A, la anemia perniciosa, la gastritis atrófica, la
enfermedad de Menetrier, el síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y el
antecedente de gastrectomía parcial por lesiones benignas a lo menos 15 años antes. Un
estudio identificó además una fuerte asociación entre el consumo de carnes rojas (15) y
los cánceres gástricos con inestabilidad microsatelital. Es conocido también el hecho que
cuando personas de zonas de alto riesgo emigran a zonas de bajo riesgo, sus
descendientes presentan una incidencia de cáncer menor que sus progenitores. Sin
embargo, la asociación más estudiada en los últimos años es con la infección por
Helicobacter pylori (16, 17, 18), que ha sido demostrada de manera consistente (RR: ~2-
3) en diversas variedades de estudio y revisiones sistemáticas (19, 20, 21). La infección
induciría alteraciones histológicas en la mucosa gástrica que podrían ser precursores de
cáncer.
Dada la alta frecuencia de esta patología en nuestro medio y su alto impacto en la
morbimortalidad de quienes lo padecen, es importante determinar la realización de
un protocolo estandarizado que incluya la laparoscopia de estadiaje como
herramienta de ayuda diagnóstica, ya que, establece resecabilidad o irresecabilidad
para determinar manejo paliativo y/o avalar el concepto de inoperabilidad para
determinar otras conductas terapéuticas.4 Introducción
Es por esta razón que establecemos la importancia de describir el manejo del
cáncer gástrico en una institución de referencia en el tratamiento de esta patología
comparado con una institución de complejidad mayor sin grupo oncológico
institucional.
Reseña histórica
Los primeros indicios sobre su existencia aparecen consignados en jeroglíficos y papiros
del antiguo Egipto, 3.000 años a. C. Hipócrates, quien vivió en los años 460 a 370 a. C.,
describió por primera vez la enfermedad utilizando los términos carcinos y carcinoma, y
habló de su grave pronóstico, con propuesta de una teoría carcinogenética en la cual
planteaba que la enfermedad penetraba desde el exterior a través de la piel e infiltraba
los tejidos y órganos internos.
Galeno de Pérgamo (130-200 d. C.) coincidió con Hipócrates. Al final del primer milenio
(980-1037) apareció Avicena, el más eminente exponente de la medicina árabe del siglo
XI, quien creó la Enciclopedia médica de Avicena o Canon de Avicena, compendio muy
bien estructurado que incluía todo el conocimiento médico existente en la época de las
civilizaciones griegas y del islam, donde se encuentra una posible descripción de cáncer
gástrico.
La primera autopsia por esta enfermedad la hizo Antonio Benivieni en Italia, quien vivió
entre los años 1443 y 1502. El cadáver era el de un pariente llamado Antonio Bruno y la
autopsia se realizó por razones de beneficio público, se encontró que la abertura del
estómago se había cerrado y que este órgano se había endurecido en la parte inferior,
con el resultado de que nada podía pasar a través de él a los otros órganos y, así, la
muerte fue la inevitable consecuencia.
La tradición nos cuenta que en Japón muchos miembros de la familia del shogún
Tocugawa, que dominó el país en los siglos XVII, XVIII y XIX, fueron afectados por el
cáncer gástrico. El fundador de la dinastía que unificó el Japón en 1615, el primer shogún
Leyasu Tocugawa, murió de cáncer en 1616 y más recientemente, al comienzo de estaIntroducción 5
centuria, el famoso fundador de la compañía Mitsubishi, Yatarou Iwasaki, murió también
de esta enfermedad.
Al principio, la evolución del tratamiento quirúrgico fue limitada debido a los conceptos
filosóficos de la medicina tradicional. Sin embargo, después de 1916 los avances en la
investigación del cáncer gástrico en Japón fueron vertiginosos. En el siglo XX, Japón y
los países vecinos se convirtieron en líderes mundiales en su estudio.
La primera gran revisión estadística sobre incidencia y mortalidad se llevó a cabo en
Verona, Italia, en los años 1770 a 1839 y demostró que el cáncer gástrico era el más
común y mortal.
La mayor derrota de Napoleón Bonaparte no fue en Waterloo en 1815, sino la que perdió
con el cáncer gástrico y le causó la muerte en 1821 en Santa Helena. La autopsia fue
practicada por Antonmarchi a petición del propio Napoleón para saber la causa de su
enfermedad, ya que varios parientes suyos habían muerto por la misma causa. Su
estómago estaba lleno de material oscuro y en su interior se encontró una lesión
ulcerada de bordes indurados; el epiplón estaba indurado y los ganglios aumentados de
tamaño.
El 9 de abril de 1879, Jules Emile Pean hizo la primera gastrectomía; su paciente falleció
cuatro días después. El profesor Theodor Billroth realizó la primera gastrectomía subtotal
exitosa el 22 enero de 1881 a la paciente llamada Theresa Heller de 43 años. La
paciente sobrevivió cuatro meses y fue anestesiada por el Dr. Barbieri, quien utilizó una
mezcla de cloroformo, alcohol y éter.
En 1897 Karl Schlatter practicó en Zurich la primera gastrectomía total con esófago-
yeyunostomía a la paciente Anna Zandis, mujer de 56 años de edad que falleció 14
meses después por una recurrencia del tumor.
La primera gastrectomía subtotal por laparoscopia la practicó P. Goh en Singapur en
1992. Los buenos resultados de estas intervenciones fueron conocidos rápidamente y se
empezaron a replicar en todo el mundo.6 Introducción
En Colombia la primera gastroenteroanastomosis la hizo Emilio Robledo en Manizales,
en 1908, y la primera gastrectomía, Zolio Cuéllar Durán, profesor de cirugía de la
Universidad Nacional, muy posiblemente en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá, el
18 de agosto de 1909.
OBJETIVOS
1. Presentar una descripción de 111 casos con diagnostico de cáncer gástrico en
el Instituto de Nacional de Cancerología 2010 y el Hospital Universitario de la
Samaritana 2010 y 2011.
2. Aportar recomendaciones al equipo de salud sobre el abordaje y manejo del cáncer
gástrico, contribuyendo a disminuir su mortalidad mediante la detección de casos en
estadios más precoces.
3. Unificar criterios en la evaluación preoperatoria, valor de la laparoscopia de
estadiaje y manejo quirúrgico en el tratamiento del cáncer gástrico
4. Establecer un formato unificado de recolección de datos para los paciente con
diagnostico histológico de cáncer gástrico para apoyar el protocolo, favorecer la
recopilación de datos de las institución involucradas en el manejo de pacientes con
cáncer gástrico.Introducción 7
MÉTODOS
La metodología abarcó las siguientes etapas:
A. Identificación del problema de salud. Se realizó a partir de las orientaciones dadas
por el Doctor Carlos Manuel Zapata que tratan sobre el manejo integral del
cáncer gástrico.
B. Identificación de los escenarios clínicos y de las tecnologías disponibles en la
institución de salud Hospital Universitario de la Samaritana y el Instituto
Nacional de Cancerología.
C. Determinar intervenciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y otras
necesarias para el manejo del problema de salud.
D. Proceso de búsqueda bibliográfica, selección y análisis de estudios relevantes.
Esta fase tuvo por objetivo identificar revisiones sistemáticas actualizadas, y en
ausencia de ellas, estudios primarios del mejor nivel de calidad disponible.
Búsqueda bibliográfica: La búsqueda de la evidencia científica se realizó en Internet a
través de: MedLine, Cochrane, Ovid, Medline, Nature y grupos que hacen o compilan
guías de práctica clínica, además de la bibliografía opaca (o gris) en buscadores como
Google y del intercambio directo de información con expertos en el tema.
Criterios de inclusión:
1. Literatura científica que incluya protocolos y guías de práctica clínica en cada una
de las patologías.
2. Información en bases de datos electrónicas.
3. Rango de búsqueda: últimos diez años
4. Idiomas: inglés y español.
5. Los términos MeSH de cada patología oncológica serán: cáncer, gástrico,
laparoscopia, estadificación, resecabilidad, irresecabilidad, evaluación,
diagnóstico, manejo, tratamiento, seguimiento, opciones terapéuticas,
rehabilitación, soporte o cuidado paliativo.
E. Recopilación de información de las bases de datos de historias clínicas de
los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico en las instituciones
descritas.8 Introducción
F. Síntesis y fundamentos para desarrollar un protocolo preliminar de
consolidación de datos del paciente con cáncer gástrico para ser aprobado
por el grupo de trabajo interdisciplinario del departamento de cirugía del
Hospital Universitario de la Samaritana e Instituto Nacional de Cancerología, que
puede ser la base futuros análisis prospectivos y retrospectivos de datos.
La revisión de la literatura utilizó como referencia el documento PROTOCOLOS DE
MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER del instituto nacional de cancerología.
(Unidad de Gastroenterologia), disponible en www.incancerologia.gov, sección
Publicaciones. Protocolo de manejo del paciente con cáncer de estómago. Versión 1-
2009-2011. Actualizado noviembre del 2010. Protocolo elaborado por Dr. Ricardo
Oliveros Wilches Clínica de Gastroenterología Oncológica, líder. Et al.1. Niveles de Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de
internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de
Medicina de la Universidad McMaster de Canadá (22).
La propuesta por el Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se
tiene en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también
aquellas ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica.
Está disponible en www.cebm.net/levels_of_evidence. y se mantiene permanentemente
actualizada. (Ver Anexo 1)
Tabla 1-1: Grados de recomendación (CEBM).
Grado de Nivel de evidencia
Recomendación
A Estudios de nivel 1
B Estudios de nivel 2-3, o extrapolación de estudios de nivel 1.
C Estudios de nivel 4, o extrapolación de estudios de nivel 2-3
D Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel.
La extrapolación se aplica cuando nuestro escenario clínico tiene diferencias importantes respecto a la situación original
del estudio.
Tabla 1-2: Significado de los grados de recomendación.
Grado de Nivel de evidencia
Recomendación
A Extremadamente recomendable
B Recomendación favorable
C Recomendación favorable, pero no concluyente
D No se recomienda ni se desaprueba
En palabras de David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de
la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales” (23). En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de
la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la
evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (24).10 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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2. Prevención
2.1 Prevención primaria
Ensayos aleatorizados no han demostrado de manera concluyente la efectividad de la
suplementación alimentaria con antioxidantes, alfa tocoferol, beta caroteno, vitamina E,
vitamina C, multi vitaminas (25), ni ácido fólico, aunque éste último parece favorecer la
estabilización o reversión de la atrofia y la metaplasia en pacientes con gastritis atrófica
(26). Sobre el consumo de ajo, la evidencia que sugiere un efecto protector deriva de
estudios no experimentales y no puede considerarse definitiva (27).
Respecto al rol de la erradicación de Helicobacter Pylori para la prevención primaria del
cáncer gástrico, el beneficio observado es la no progresión o regresión de lesiones
previas consideradas preneoplásicas, pero no una reducción global de la incidencia del
cáncer (28, 29, 30).
2.1.1 Recomendaciones sobre prevención primaria
1. No se recomienda el uso rutinario de suplementos alimentarios para prevenir la
ocurrencia de cáncer gástrico. Nivel Evidencia 1.
2. Ciertos factores de riesgo para cáncer gástrico son comunes a otras formas de
cáncer y a otros tipos de patologías, por lo que, pese a la falta de evidencia
directa sobre el efecto que pudiera tener sobre la incidencia de cáncer gástrico,
se recomienda limitar la exposición a ellos, fomentando una dieta saludable,
aumentar el consumo de frutas y verduras, disminuir las grasas y la sal o los11
Prevención
alimentos preservados en ella, practicar actividad física y no fumar. Nivel
Evidencia 2.
3. Se recomienda la búsqueda de la infección por Helicobacter pylori en todo
paciente sometido a endoscopía, salvo que el examen sea normal o la mucosa
estudiada sólo presente lesión superficial mínima. Se recomienda erradicar la
infección cuando se asocie a úlcera duodenal, úlcera gástrica, gastritis
linfonodular, gastritis atrófica, linfoma, adenoma, cáncer gástrico, y en pacientes
que tienen parientes en primer grado con historia de cáncer gástrico. Nivel
Evidencia 1, 2, 3, 4.
La erradicación de Helicobacter pylori proporciona no solo un potencial mecanismo para
impedir la progresión de lesiones preneoplásicas y eventualmente prevenir el cáncer –
aunque este efecto no ha sido demostrado-, sino que además ofrece alivio o curación de
diversas otras patologías gástricas, por lo que su indicación debe entenderse en ese
contexto más amplio.
Se establecen como factores de riesgo que ameritan control y seguimiento endoscópico
(31):
 Infección por Helicobacter pylori
 Metaplasia intestinal como hallazgo endoscópico-biopsia
 Género masculino
 Tabaquismo
 Nutrición (aumento en el consumo de nitratos, disminución en el consumo de
frutas y verduras)
 Desnutrición
 Billroth II previo
 Atrofia Gástrica como hallazgo endoscopia-biopsia
 Pólipos adenomatosos gástricos12 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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2.2 Prevención secundaria
Si se revisan estudios clínicos observaciones indican que la mayoría de los pacientes
con cáncer gástrico precoz refieren síntomas de tipo dispéptico (dolor epigástrico leve
recurrente, pirosis, con o sin distensión abdominal, náuseas o vómitos), y no presentan
generalmente ningún síntomas de alarma (anemia, disfagia, pérdida de peso), siendo
indistinguibles de sujetos con afecciones benignas (32, 33, 34).
Por su parte, la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico avanzado presentan
síntomas de alarma como dolor abdominal recurrente, anemia, pérdida de peso, vómitos,
anorexia, y de acuerdo a la situación del tumor, disfagia o síndrome pilórico (35, 36).
En términos generales, el antecedente con mayor asociación, junto al grupo de edad
(>40 años), es el dolor epigástrico, que aumenta o disminuye con las comidas, que se
mantiene por más de 15 días y que no responde a las medidas terapéuticas simples
habituales, no farmacológicas, como el régimen de alimentación.
La esofagogastroduodenoscopia con biopsia es el método estándar para el diagnóstico
de cáncer gástrico. La técnica es altamente sensible cuando es realizada por
especialistas con experiencia, y permite detectar lesiones en estadios precoces.
En países como Japón y Corea el tamizaje poblacional masivo se ha aplicado con
relativo éxito y con reducción de la mortalidad, especialmente en hombres, pero a muy
alto costo. En Japón el programa detecta aproximadamente 1 caso por cada 800
pacientes examinados, la mitad de ellos en etapa temprana (esto último explica el
impacto sobre la mortalidad). (37, 38, 39, 40).
La propuesta de un estudio de tamizaje masivo y selectivo se ha visto empañado
por su escaso costo efectividad y limitaciones logísticas. Un tamizaje selectivo en
pacientes sintomáticos en Chile ha demostrado que es posible detectar
aproximadamente un caso de cáncer por cada 40-50 procedimientos endoscópicos (45),
identificando en los adultos (>40 años) sintomáticos, un 20% de los cánceres detectados
de esta forma son incipientes y el 60% son resecables. (41)13
Prevención
2.2.1 Recomendaciones sobre prevención secundaria
1. El método de elección para el diagnóstico de cáncer gástrico es la endoscopía
digestiva alta asociada a biopsia y estudio histológico. Nivel Evidencia 3.
2. Se recomienda el tamizaje selectivo en adultos sintomáticos como método de
detección precoz del cáncer gástrico. Nivel Evidencia 3.
3. Se recomienda realizar endoscopía digestiva alta en todo paciente Nivel
Evidencia 4:
a. ≥ 40 años, y
b. Epigastralgia de más de 15 días de duración, asociada o no a:
i. Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
ii. Anemia de causa no precisada.
iii. Baja de peso no aclarada.
iv. Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial.
v. Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
vi. Disfagia.
4. Se recomienda también la realización de endoscopía en los pacientes ≥ 40 años,
si poseen antecedente de: Nivel Evidencia 4
a. Gastrectomía hace más de 15 años.
b. Familiar directo con historia de cáncer digestivo.
La endoscopía posee algunos riesgos y la probabilidad de error diagnóstico, por lo que
debe realizarse bajo consentimiento informado del paciente.
Se recomienda que todo proceso sea realizado mediante métodos estandarizados
para asegurar su calidad y consistencia; además de las necesidades de capacitación del
recurso humano y del equipamiento.14 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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La conducta recomendada frente a lesiones benignas como úlcera gástrica deben recibir
tratamiento médico con erradicación del Helycobacter pylori, y control a las 6 semanas o
hasta alcanzar la cicatrización.
Una vez terminado el tratamiento se recomienda un control endoscópico anual. Los
pólipos son resecados endoscópicamente si es posible, y las lesiones submucosas
deben ser estudiadas hasta esclarecer el diagnóstico. Nivel Evidencia 1,2,3
La conducta recomendada frente a lesiones preneoplásicas y lesiones dudosas o
sospechosas de cáncer:
1. revisión de las placas junto con grupo de patólogos
2. control endoscópico e histológico con o sin erradicación previa de Helycobacter
pylori.
3. En lesiones preneoplásicas como adenomas, se recomienda la resección
endoscópica Nivel Evidencia 3,4
4. Cualquier lesión documentada debe ingresar a un proceso de estadificación
para definir tratamiento Nivel Evidencia 43. Estadificación del Cáncer Gástrico
La lesión neoplásica gástrica se puede clasificar de acuerdo a sus características
macroscópicas, histológicas, celulares y de grado de invasión, las cuales tienen valor
pronóstico y relevancia para la selección del tratamiento. (42, 43, 44, 45).
El pronóstico de la enfermedad tras la resección completa se relaciona fuertemente con
el estadío, y en particular con la infiltración de la serosa (Estadío T3) y el compromiso de
los ganglios linfáticos.
La tomografía computarizada tiene una sensibilidad y especificidad para determinar la
presencia de metástasis en hígado aproximadamente en un 72% y >85%
respectivamente (46, 47). Su capacidad de diferenciación entre T2 y T3 es del 73%, y
entre T1/T2 con T3/T4 es del 83%. (48).
TEP/RNM: son algo más sensibles que el TAC y la ecografía (46), pero no resultan costo
efectivas ni se ha demostrado que su utilización modifique significativamente el manejo
de los pacientes o su pronóstico.
Endosonografía endoscópica (ESE): su exactitud diagnóstica es de un 77%, con una
sensibilidad del 94% y una especificidad del 83% para la correcta clasificación del
estadío (49). Un meta análisis de 27 estudios primarios, muestra una alta efectividad del
ESE para diferenciar estadíos T1 y T2 de los estadíos T3y T4, así como un mejor
rendimiento que la tomografía computarizada(50). Su aplicación se ve limitado por
razones de disponibilidad y capacitación en la técnica Laparoscopia (ver capítulo 4).16 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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3.1 Recomendaciones para la estadificación del Cáncer
Gástrico
La estadificación macroscópica del cáncer gástrico se debe realizar mediante
clasificación japonesa en los cánceres incipientes, clasificación de Borrman en los
avanzados, y según clasificación TNM (Ver Anexo 2, 3, 4 y 5).
A ello debe sumarse la clasificación con base al tipo histológico (Lauren-Jarvi; OMS), el
grado de diferenciación celular y según su localización en tercio superior, medio o
inferior.
La estadificación preoperatoria tiene por objetivo principal establecer la operabilidad del
tumor, mediante la detección de metástasis hepáticas, peritoneales o a mayor distancia.
Se debe evaluar la presencia de metástasis hepáticas mediante TAC o ecografía como
exámenes de primera línea. Se recomienda realizar una radiografía simple de tórax inicial
a todos los pacientes.
La endosonografía no debe considerarse un examen de uso rutinario para la
estadificación del cáncer gástrico, pero si está disponible puede ser de utilidad en
cánceres tempranos, para diferenciar lesiones T1-T2 de tumores T3-T4.
En los pacientes con lesiones potencialmente resecables, la estadificación se completa
con la laparoscopia y el posterior estudio anatomopatológico.4. Laparoscopia
4.1 Estadiaje en cáncer gástrico
Jacobaeus, fue el primero en utilizar el término laparoscopia en 1911, señalo las enormes
implicaciones de la misma en el diagnóstico de enfermedades como cirrosis,
tuberculosis peritoneal y tumores metastásicos. Con los avances en video endoscopia y
la adición de la monitorización con monitores, las actuales técnicas de laparoscopia
utilizadas, mejoraron la imagen llevándola a la amplia aplicación en el diagnóstico de
malignidad abdominal. Una de las más importantes experiencias involucró el uso de la
laparoscopia para el estadiaje de neoplasias gástricas, el cual fue reportado por Gross y
colegas en 1984 en una serie de 46 casos. Este reporte fue seguido por muchos otros.
(105)
En el presente, un número de artículos publicados sugiere que la laparoscopia es capaz
de resolver la mayoría de los problemas relacionados con el estadiaje del cáncer
gástrico, dando la única oportunidad de selección exacta de pacientes en subgrupos en
base a la precisión del estadio clínico y pronostico específico, con la meta final de
individualizar tratamiento adaptándolo al estadio. Pero, aún existen asuntos
concernientes a las posibles implicaciones de la laparoscopia de estadiaje en malignidad
abdominal, dado que muchos autores han reportado el desarrollo de metástasis en el
puerto de laparoscopia y las siembras peritoneales después de la manipulación del
tumor.
En 1994 Nduka y colaboradores, enfocaron su atención en tres factores que pueden
estar involucrados en la patogénesis de las metástasis del puerto. Primero, el repetido
paso de instrumentos quirúrgicos a través de los trocares puede ser el responsable del
transporte de células tumorales exfoliadas. También, la errada manipulación prolongada
del tumor primario puede resultar en una incrementada probabilidad del proceso de18 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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exfoliación tumoral. Finalmente un potencial efecto directo del neumoperitoneo
(aerolización tumoral) también debe ser considerado. (105)
Artículos recientes, clarifican las controversias en este campo: estudios en animales
demuestran claramente que neumoperitoneo inducido por CO2 no representa un factor
de riesgo estadísticamente significativo de la metástasis del puerto. Caso aparte merece
mención, la mal colocación de trocares que pueden generar efecto chimenea por los
bordes externos del trocar y favorecer la implantación de las células por este mecanismo
y por mayor respuesta inflamatoria al tener que estar reposicionando el trocar y por ende
generar mayor trauma sobre el mismo sitio. (102,106)
Por otra parte Pearlstone y colaboradores reportan que la incidencia de metástasis del
puerto no tiene una diferencia estadísticamente significativa de las descritas en casos de
recurrencia local tumoral en heridas quirúrgicas después de cirugía abierta de
malignidades gastro intestinales, sugiriendo que es la biología tumoral y no la técnica
(manipulación o el neumoperitoneo) la culpable de la patogénesis de la implantación
tumoral en cualquier cicatriz quirúrgica.(105)
Se puede concluir que las metástasis del puerto y las siembras peritoneales de células
tumorales no deben representar un factor que limite la amplia aplicación de la
laparoscopia de estadiaje para las malignidades abdominales.
La adición de la laparoscopia de estadiaje en el manejo rutinario del cáncer gástrico
avanzado ha sido soportada por numerosos reportes que demuestran el aumento en la
detección de enfermedad metastásica sobre el estadiaje preoperatorio convencional
mientras disminuye la morbilidad, mortalidad y duración de estancias hospitalarias
asociadas a la laparotomía exploratoria. (100,101,102,103,104,105,106,107)
Dado que hay pocos pacientes que se presentan con síntomas agudos que requieran
una intervención quirúrgica de emergencia y con el advenimiento de nuevas y más
efectivas quimioterapias para cáncer gástrico, la necesidad de gastrectomía inmediata en
pacientes con enfermedad en estadio IV ha disminuido notablemente. Está bien
establecido que el cáncer gástrico típicamente puede presentarse con metástasis
peritoneales. Las modernas técnicas de imágenes a menudo se equivocan en la
detección pre quirúrgica de estos diminutos implantes. Algunos podrían argumentar que
estos pequeños implantes tampoco se ven en la laparotomía, llevando a desentender y aCapítulo 4 19
empeorar la expectativa de sobrevida posterior a una resección curativa. La
laparoscopia ha tomado un papel importante en la selección de pacientes y su
tratamiento apropiado basado en el estadio. En pacientes con cáncer gástrico temprano
confinado a la mucosa gástrica que no están en riesgo de tener enfermedad metastasica
M1, la laparoscopia puede facilitar la localización del primario, así como servir como
medio importante de terapia en pacientes seleccionados. En contraste con pacientes
occidentales que se pueden presentar con cáncer gástrico avanzado visible en la TAC.
(104)
El lavado peritoneal por laparoscopia puede identificar un subgrupo de pacientes M0 en
riesgo de recurrencia peritoneal temprana y muerte por la enfermedad. La utilidad clínica
de tener esta información no ha sido aún resuelta, pero estos pacientes son adecuados
candidatos para estrategias de tratamiento enfocadas a pacientes con alto riesgo y
tratamientos dirigidos a la cavidad peritoneal. (106)
En ausencia de significativa obstrucción en la salida gástrica o sangrado tumoral, la
laparoscopia debe preceder a una laparotomía completa o incluso luego de la
laparoscopia diagnostica continuar con una laparoscopia terapéutica teniendo en cuenta
la formación adecuada del cirujano.
El ultrasonido laparoscópico, si está disponible, puede sumar otra dimensión a la
laparoscopia de estadiaje, dado que permite mejor evaluación del hígado y nódulos
regionales. La laparoscopia es particularmente adecuada para evaluar cáncer gástrico
temprano y tumores avanzados de la pared posterior del estómago. (101,105)
4.2 Técnica laparoscópica para estadiaje de cáncer
gástrico
1. El procedimiento se realiza bajo anestesia general. El estomago y la vejiga se
deben canalizar con sonda naso gástrica y sonda Foley respectivamente según el
requerimiento del cirujano. En algunos casos solo se debe asegurar que le
paciente tenga una vejiga vacía solicitando que evacue previo a la entrada al
quirófano. Se debe minimizar la invasión del paciente que de hecho está
inmunosuprimido y solo se pasará sonda naso gástrica si hay aire importante que20 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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dificulte la evaluación de la cara posterior del estómago1. El abdomen se prepara
para una laparotomía completa
Figura 4-1: Posición de los Trocares en laparoscopia de estadiaje. (103)
2. La posición adecuada del Puerto es esencial. Idealmente una incisión peri
umbilical es utilizada para el puerto de la cámara. Entrar a la cavidad peritoneal
bajo visión directa arriba o abajo del ombligo es una forma segura y directa de
ingresar a la cavidad abdominal. Posteriormente se introduce el trocar de Hasson
y se insufla el neumoperitoneo, la presión de apertura debe estar entre 0-4mmhg
si el trocar esta bien puesto y el paciente adecuadamente relajado. Una vez la
resistencia al flujo de CO2 ha sido eliminada, el abdomen es inflado en una
máxima presión de 15mmHg, (103) pero la insuflación con aguja de Verres con
técnica cerrada es también utilizada sin mayores riesgos en hipocondrio izquierdo
2 a 3 cms debajo del reborde costal izquierdo con línea media clavicular1.
1 Recomendación realizada por el Dr. Héctor René Hazbon Nieto. Cirujano laparoscopista Profesor Cirugía
General Universidad Nacional de ColombiaCapítulo 4 21
Figura 4-2: Evaluación laparoscópica de la pelvis (103)
3. Con el paciente en posición supina, el laparoscopio es introducido y el abdomen
sistemáticamente examinado. Es controversial, realizar una evaluación de la
cavidad abdominal, iniciando en el cuadrante superior izquierdo dado que se ha
reportado que se puede favorecer siembras a otros sitios. Algunos autores
recomiendan que se debe evaluar sistemáticamente el área comprometida por
tumor en última instancia, y solo, una inspección inicial debe descartar
visualmente que haya una enfermedad avanzada y limitar en este caso la
duración del procedimiento diagnostico1.
El diafragma izquierdo, hígado, ligamento falciforme y estómago son
inspeccionados. El lado derecho del ligamento falciforme, la superficie hepática y
el hemidiafragma derecho son visualizados. El laparoscopio es volteado hacia el
cuadrante inferior derecho, inspeccionando la superficie peritoneal y el omento en
el camino hacia la pelvis y regresar hacia el hemidiafragma izquierdo. (103)
4. En ausencia de enfermedad M1, se prefiere colocar un puerto de 5 mms para
introducir la cánula de succión irrigación en caso de encontrar ascitis que debe
ser aspirada selectivamente para su estudio histoquimico1.
Se debe utilizar un set de instrumental de laparoscopia que permita y facilite una
adecuada manipulación y movilización de los órganos intra abdominales. El
lavado peritoneal es obtenido posicionando al paciente en Trendelenburg cuya22 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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agua ha pasado por la pelvis y el intestino delgado. Aproximadamente 100 cc de
solución salina son agitados en la pelvis y aspirados. Un mínimo de 30 cc es
retirado y enviado a citología. El paciente es posicionado a 180 grados y entonces
se repite el procedimiento en los cuadrantes superiores. (103)
Figura 4-3: Evaluación laparoscópica de ganglios para aórticos (103)
El mesenterio del intestino delgado y el mesocolon transverso son examinados
para implantes peritoneales, llevando el omento hacia cefálico. Se inspecciona si
hay presencia de nódulos grandes en la región infrarenal para aortica (estación
16B), esta es abordable alguna veces colocando al paciente en la posición de
trendelenburg y decúbito lateral derecho, facilitando la exposición del ligamento
de treitz. El retroperitoneo es abordado justo sobre la aorta para acceder a estos
nódulos. Esta no es una maniobra esencial si no hay adenopatías en esta área
identificados por TAC realizado de manera pre quirúrgica. (103)Capítulo 4 23
Figura 4-4: Técnica para la disección laparoscópica del saco menor (103)
5. El paciente se posiciona en Fowler y el lóbulo izquierdo del hígado se eleva sobre
el estómago. El tumor primario es valorado para ver la extensión de la
enfermedad. Puede utilizarse un puerto de 5mm en la línea media o en el
cuadrante superior izquierdo para asistir en la apertura, particularmente en
pacientes con paniculo adiposo importante que impida observar claramente el
ligamento gastrohepatico de lo contrario debe únicamente ser visualizado
externamente sin manipulación del epiplón gastro hepático1.
Para la evaluación de adenopatías celiacas y tumores localizados en la pared
posterior del estómago no es suficiente el posicionamiento previamente descrito y
requiere la movilización de otras estructuras. La resecabilidad es determinada
elevando el estomago y evaluando la relación del tumor con el páncreas y el
tronco celiaco realizando una apertura parcial del ligamento gastrocolico para
permitir el ingreso del CO2 y facilitar la visualización con el lente de laparoscopio
preferiblemente de visión angulada evaluando las posibles metástasis en el
tronco celiaco y asegurarnos que no hay penetración al pancreas1.24 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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Verdaderos implantes peritoneales deben ser claramente separados del tumor
primario y/o nódulos grandes para compararlos de la extensión serosa o extra
nodal. La decisión de explorar a través del ligamento gastro hepático o gastro
cólico depende de la localización de la lesión1.
Figura 4-5: Valoración hepática con ultrasonido laparoscópico (103)
6. Si se dispone de ultrasonido laparoscópico, la sonda es introducida dentro del
cuadrante superior derecho y el sensor es puesto sobre el segmento VIII del
hígado. La sonda es entonces llevada haciendo un barrido de ida y vuelta sobre la
superficie anterior y progresivamente movida de cefálico a caudal hasta completar
el examen del lóbulo derecho del hígado. El lóbulo izquierdo del hígado se
examina de una manera similar. (103)
Si hay lesiones hepáticas sospechosas se pueden biopsiar percutáneamente con
aguja tru-cut utilizando una guía ecografía. Si en este punto, no hay sospechas de
lesiones, la sonda se retira y se procede a continuar la resección quirúrgica
asistida por laparoscopia (convertido en una gesta terapéutica) si el
entrenamiento lo permite o por laparotomía1.Capítulo 4 25
Figura 4-6: Valoración hepática y gástrica con ultrasonido laparoscópico (103)
7. La exactitud del estadiaje del tumor primario es esencial cuando se ha
considerado algún tratamiento preoperatorio. La estadificación de la T y la N del
tumor primario puede ser determinado utilizando ultrasonido laparoscópico con
una exactitud similar al ultrasonido endoscópico. El estomago es llenado con 500
a 800 cc de solución salina vía sonda nasogástrica. Se debe evitar introducir aire
mientras se llena el estómago. La pared posterior puede tener imágenes muy
buenas con la sonda puesta en el estómago lleno de solución salina. La sonda de
ultrasonido típica de 7.5 MHz es puesta en el sector lateral del hígado izquierdo
para mejorar la calidad de la imagen de la pared anterior del estómago,
particularmente para tumores proximales.
Las sondas de alta frecuencia tienen longitudes focales cortas y pueden ser
puestas directamente en la pared gástrica con menos deterioro de la imagen. El
estómago es examinado desde la unión gastro esofágica hasta el píloro, tomando
nota de la arquitectura normal intramural.
El más profundo nivel de distorsión por el tumor es utilizado para determinar el
estadio T. Se coloca la sonda en el sector lateral izquierdo mejorando la
visualización del tronco celiaco. Nódulos hiperecogénicos son considerados como
sospechosos de metástasis contrario a los nódulos linfáticos que tienen un perfil
oval e hipoecogénico. (103)26 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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El cuidado post operatorio es similar al de cualquier otra cirugía abdominal mayor
con el énfasis puesto en la monitoria hemodinámica y pulmonar. Quizá la
complicación post operatoria más común de este procedimiento es la retención
urinaria que ocurre primariamente en hombres de 60 años de edad.
4.2.1 Hallazgos en laparoscopia de estadiaje
Figura 4-7: Posibles hallazgos laparoscópicos (105)
Carcinomatosis peritoneal Carcinomatosis del ligamento redondo
Figura 4-8: Posibles hallazgos laparoscópicos (105)
Infiltración tumoral extra serosa Infiltración tumoral extra serosaCapítulo 4 27
4.3 Laparoscopia diagnostica extendida
La laparoscopia diagnóstica extendida fue utilizada en 1995 por algunos autores que
participan en el grupo alemán de estudio de cáncer gástrico. Este incluía un laparoscopio
convencional para exploración peritoneal complementada por el empleo de
ultrasonografía laparoscopica para una mejor apreciación de páncreas, hígado y pared
gástrica.
Ya que la laparoscopia estándar es una modalidad bidimensional , la falta de sensación
táctil previene la detección de pequeñas lesiones intraparenquimatosas hepáticas y la
evaluación palpatoria de la etapa T del tumor primario, la ultrasonografía operatoria tiene
el potencial de cubrir esta deficiencia (sin embargo un laparoscopísta con experiencia
puede mejorar la sensibilidad táctil para sentir lesiones nodulares superficiales respecto
al cirujano que inicia su experiencia y es una de las razones para tener un entrenamiento
formal1). La ultrasonografía laparoscopica ha sido usada recientemente en enfermedades
benignas del tracto biliar y en el estadiaje de enfermedades malignas hepáticas y
pancreáticas.
Generalmente una punta flexible multifrecuencia (5 a 7.5 MHZ/ 6 a 10MHZ) con
capacidad de Doppler que cabe por un puerto de 12mm, es usado para ultrasonografía
laparoscópica , este método es usado para evaluar el tumor, evalúa el tamaño, el grado,
invasión vascular o linfática, su relación con estructuras contiguas y una evaluación
completa del hígado (101,102,105).
Las biopsias de una lesión metastásica sospechosa son tomadas por laparoscopia
directa o biopsia guiada por ecografía.
Feussner y colaboradores realizaron laparoscópia diagnóstica extendida en 111
pacientes con cáncer gástrico: en general la laparoscopia detallada más ultrasonografía
laparoscopica han cambiado el diagnóstico preoperatorio en el 46% de los pacientes (51
de 111) conduciendo a cambios en el manejo en el 40.5%. La ultrasonografía
laparoscopica demostró ser útil en la confirmación o exclusión de invasión o metástasis a
hígado que no se sospechaban; los autores concluyen que la ultrasonografía
laparoscópica puede formar una parte integral del diagnóstico laparoscópico.
(101,105,107)28 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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4.4 Exactitud diagnostica de laparoscopia en cáncer
gástrico
El papel clínico de la ultrasonografía y tomografía para el diagnóstico de cáncer gástrico
ha sido cuestionada debido a la baja significación que tiene para un estadiaje clínico : La
alta rata de falsos negativos para la tomografía ha sido confirmada por estudios
prospectivos.
Gross y colegas, reportan su experiencia con 46 pacientes con cáncer gástrico: la
enfermedad metastasica fue observada con laparosocopia en 27 de 46 casos (57%).
(105)
Possik y asociados evaluaron por medio del estadiaje laparoscópico en 360 pacientes
con cáncer gástrico, demostraron exactitud en el 89% para la detección de diseminación
peritoneal y 96% para metástasis hepáticas.
Más recientemente Kriplani y Kaipur desarrollaron un estadiaje laparoscópico
preoperatorio como un procedimiento separado en una serie de 40 pacientes quienes
fueron considerados con tumores resecables luego de la realización de ultrasonografía y
tomografía. La laparoscopia mostró la presencia de enfermedad metastasica sospechosa
en un 13% y no resecable, cáncer estadío T4 en un 27.5% de los pacientes con una
exactitud diagnostica del 92%. (105)
Lowy y asociados realizaron laparoscopia de estadiaje en 71 pacientes con cáncer
gástrico potencialmente resecable determinado por medio de tomografía: En 16 (23%) de
los pacientes la laparoscopia identificó enfermedad metastasica a distancia no detectable
por estadiaje y exploración quirúrgica convencional
Stell y colaboradores desarrollaron una comparación prospectiva de laparoscopia,
ultrasonografía y tomografía en el estadiaje de cáncer gástrico. Con respecto a la
detección de metástasis hepáticas reportaron una exactitud del 99% para laparoscopia
versus 76% y 79% respectivamente para ultrasonografía y tomografía: la sensibilidad por
laparoscopia fue del 96% comparado con 37% y 52% respectivamente para
ultrasonografía y tomografía. (102,107)Capítulo 4 29
La carcinomatosis peritoneal la exactitud fue del 94% para laparoscopia, 84% para
ultrasonografía y 81% para tomografía (sensibilidad del 69% por laparoscopia versus
23% y 8%para ultrasonografía y tomografía). (102,107)
Burke y colegas, estudiaron la laparoscopia en series consecutivas de 110 pacientes con
cáncer gástrico, Enfermedad metastasica fue demostrada en el 37% de pacientes en
quienes se consideraba tenían cáncer gástrico localizado por tomografía y
ultrasonografía endoscópica preoperatoria. La laparoscopia tiene una exactitud en el 94%
de los pacientes con enfermedad metastasica. Una sensibilidad del 84% y especificidad
del 100% fueron evidenciados en este estudio. Comparado con pacientes quien tuvieron
laparotomía exploratoria sólo durante el mismo periodo de tiempo la estadía
postoperatoria en el hospital fue significativamente inferior (1.4 días versus 6.5 días).
(105)
En 1997 se compararon prospectivamente el diagnóstico exacto preoperatorio con
ultrasonografía y tomografía respectivamente, en un estudio de series multicéntrico de 70
pacientes y más recientemente en 100 pacientes con cáncer gástrico.
En series posteriores se detectaron 21 metástasis no sospechadas en 100 pacientes
considerados clínicamente como M0. En cuanto a tumores localizados avanzados la
laparoscopia mostró una sensibilidad del 69.7% para T3 y un 89.6% para tumores T4 . La
laparoscopia mostró una exactitud del 100% para M, en el estadiaje TNM se evidenció
una exactitud del 72% comparado con 38% de ultrasonografía y tomografía.
En resumen, puede ser declarado que la laparoscopia es un procedimiento relativamente
sencillo, bien tolerado y seguro, sin embargo algunas controversias en el rol de la
laparoscopia todavía existen la mayoría de los reportes publicados sostienen que la
laparoscopia en una técnica avalada en el estadiaje de cáncer gástrico y confirma su
importante rol en la detección de enfermedad metastásica comparada con el estadiaje
preoperatorio. (100,101,102,103,104, 105,106,107).
4.5 Implicaciones clínicas de la laparoscopia de estadiaje
y protocolos diagnósticos y terapéuticos
A pesar del decline en su incidencia, el carcinoma gástrico permanece como uno de los
tumores malignos más comunes en el mundo.30 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
REVISIÓN DE 111 CASOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA 2010-2011 E
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En Europa y en Estados Unidos, la resección curativa es realizada en menos del 60% de
todos los cánceres gástricos, dado que muchos pacientes se presentan con enfermedad
metastasica y localmente avanzada.
La terapia quirúrgica todavía representa el tratamiento de elección en cáncer gástrico,
pero con tumores localmente avanzados, la cirugía sola parece tener alcanzados estos
límites en términos de tasas de curación y sobrevida a largo plazo.
Las opciones de tratamiento multimodal que preliminarmente mostraron resultados
prometedores, pero una precisa evaluación de estos tratamientos es estrictamente
dependiente de una exacta selección de los pacientes con un estadiaje confiable de la
extensión tumoral, compromiso linfonodal y el sitio de las metástasis a distancia.
A la fecha, la introducción de la video laparoscopia y del ultrasonido endoscópico han
modificado radicalmente los métodos de imagen convencionales para el estadiaje de
cáncer gástrico: la video laparoscopia ya ha mostrado considerablemente mejores
resultados en la detección de enfermedad metastasica no estadificada; la laparoscopia
pre operatoria en la prevención de exploración quirúrgica innecesaria ha sido evaluada
por reportes previamente discutidos, y ciertamente representa una poderosa herramienta
diagnóstica para evitar cirugías de abrir y cerrar, ya que la enfermedad metastasica no
debe ser resecada en ausencia de obstrucción y/o sangrado. (102,106)
Hay alguna evidencia de que la laparoscopia permite una estadificación más adecuada
de tumores extraserosos T3-T4 y a la fecha, una tarea crucial es asignada a la
laparoscopia preoperatoria; de hecho después de 30 años de estudios de tratamiento
adyuvante; se ha comprobado que los pacientes que se presentan con enfermedad
localmente avanzada pero resecable (T3-T4 y cualquier N, M0) tienen una baja
oportunidad de cura después de una resección quirúrgica completa seguido de un
régimen quimioterapéutico adyuvante. (101)
Por el contrario cuando un protocolo de tratamiento preoperatorio es aplicado, la utilidad
de la laparoscopia representa una herramienta útil para la selección del paciente,
descartando cualquier retraso inútil de cirugía en casos no avanzados. Un incrementadoCapítulo 4 31
número de instituciones alrededor del mundo recomiendan la realización de protocolos
de tratamientos neoadyuvantes para cáncer gástrico localmente avanzado, siempre que
la enfermedad tenga un adecuado estadiaje.
Algunos autores han publicado su decisión en diagramas de flujo en la selección de
pacientes para una posible participación en un estudio de quimioterapia neoadyuvante.
En cada uno de ellos, la laparoscopia diagnóstica juega un papel crucial (ver flujogramas
1,2,3) (105)
Figura 4-9: Algoritmo 1 de tratamiento para cáncer gástrico; Conlon KC, Karpeh MS.
Laparoscopy and laparoscopic ultrasound in the staging of gastric cancer.
Semin Oncol 1996; 23:347–351
Aún hoy en día se considera necesario futuros ensayos clínicos de tratamientos
neoadyuvantes para carcinomas gástricos resecables e irresecables.32 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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Figura 4-10: Algoritmo 2 de tratamiento de cáncer gástrico Lowy AM, Mansfield PF,
Steven D, et al. Laparoscopic staging for gastric cancer. Surg 1996;
119:611–614
Estas experiencias deben ser restringidas para estudios controlados que incluyan un
completo enrolamiento de casos seleccionados y homogéneos a través de una
constante aplicación de las modalidades de laparoscopia de estadiaje. (106)
Recientemente, algunos artículos se han enfocado en el impacto de la laparoscopia de
estadiaje en el proceso de decisión clínica, midiendo la tasa en la cual este
procedimiento altera el estadio clínico, determinando de esta manera un retroceso en la
estrategia de tratamiento.Capítulo 4 33
Figura 4-11: Algoritmo 3 de tratamiento de cáncer gástrico D’Ugo DM, Persiani R,
Caracciolo F, et al. Selection of locally advanced gastric carcinoma by
preoperative staging laparoscopy. Surg Endosc 1997; 11:1159–1162.
Se ha evaluado con qué frecuencia la laparoscopia diagnóstica modifica el estadiaje
clínico convencional (TNM) y su impactante consecuencia en las estrategias de
tratamiento para cáncer gástrico. En un subgrupo de 91 pacientes con cáncer gástrico
estadificados convencionalmente como M0 quienes fueron llevados pre terapéuticamente
a laparoscopia de estadiaje, los resultados de la modificación del estadio clínico T Y M
realizado por la laparoscopia fue de 58.2% del número total de pacientes.
Las metástasis no detectadas previamente fueron evidenciadas en 13.1% de los
pacientes y la T aumento de estadio en 32% y bajo en 13.1% de los pacientes. La
laparoscopia pre operatoria no provee hallazgos adicionales comparada con el estadio
clínico en 54%, pero modifico la estrategia terapéutica preoperatoria en 49 de 91
pacientes (53.8%), confirmando su crucial papel en el estadiaje del carcinoma gástrico.
(105, 106, 107)34 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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4.6 Otros desarrollos
4.6.1 Citología peritoneal
Burke y colaboradores han examinado el impacto terapéutico de la citología del lavado
peritoneal obtenido al tiempo que la laparoscopia de estadiaje. Los lavados de
laparoscopia fueron obtenidos de un consecutivo de 127 pacientes con cáncer gástrico.
Una correlación entre la extensión de la enfermedad y la prevalencia de una citología
positiva fue observada. Los pacientes que presentaban una enfermedad temprana (T1-
T2, M0) revelaban una citología negativa. En contraste el 10% de los pacientes con T3-
T4,M0 y 59% de los pacientes con estadiaje de la enfermedad M1 tenían citología
positiva. (105,106)
Notablemente en ausencia de enfermedad metastasica macroscópica, los pacientes con
citología positiva mostraron un pronóstico idéntico que aquellos con enfermedad
metastasica macroscópicamente evidente, los cuales mostraron citología positiva que
indicaba enfermedad metastasica microscópica peritoneal.
Ribeiro y colegas recientemente reportaron resultados similares en un estudio de 49
pacientes con cáncer gástrico quienes presentaron laparoscopia de estadiaje, el lavado
citológico fue realizado cuando la ascitis estaba ausente. En ausencia de carcinomatosis
peritoneal macroscópica, la citología fue positiva en un 29%., ésta fue correlacionada con
el grado de invasión, subtipos histológicos, clasificación de Borrmann y tumores estadio
IV.
Estos autores sugieren que la citología le ha adicionado sensibilidad al examen
laparoscópico y que realmente significa una adecuada estrategia terapéutica. Más
recientemente Bryan y colaboradores, evaluaron el impacto pronóstico del lavado
peritoneal en una serie de 88 pacientes a quienes se les realizó laparoscopia diagnóstica
por cáncer de esófago y estómago. En 11 pacientes libres de células peritoneales
tumorales la sobrevida media fue de 122 días, con sólo un paciente que sobrevivió más
de 1 año. Entre los pacientes que no mostraron células tumorales peritoneales libres, la
sobrevida media fue de 378 días; esta diferencia fue estadísticamente significativa. Estos
resultados llevan a los autores a concluir que la presencia de células tumorales
peritoneales libres representan una contradicción para una resección curativa. (102,106)Capítulo 4 35
4.6.2 Revisión laparoscópica
Es crucial establecer un criterio preciso de la respuesta del tumor luego del tratamiento
preoperatorio. En las series la quimioterapia de neoadyuvancia para pacientes con
carcinoma gástrico resecable avanzado localmente, la evaluación de la respuesta es
desarrollada preliminarmente por comparaciones morfométricas de imágenes anteriores
al tratamiento (endoscopia, tomografía y estadiaje laparoscópico) con imágenes
preoperatorias e intraoperatorias.
En tales circunstancias (enfermedad avanzada resecable) los objetivos primarios del
tratamiento multimodal son el incremento de la tasa de resección y la posibilidad de
incrementar la sobrevida, la revisión laparoscópica aplica a este grupo de pacientes.
Por otro lado, cuando la quimioterapia neoadyuvante es aplicada a tumores localmente
avanzados pero técnicamente irresecables, la revisión laparoscópica puede representar
un instrumento poderoso para descartar una exploración quirúrgica tardía innecesaria de
aquellos pacientes que no responden al tratamiento médico y no justifican una paliación
por estenosis o sangrado. (105, 106,107)5. Tratamiento del Cáncer Gástrico
5.1 Tratamiento quirúrgico
Es la principal modalidad de tratamiento en el cáncer gástrico (51, 52).
Disección ganglionar. Por muchos años se ha discutido la extensión de la resección
ganglionar (limitada o extendida) en casos potencialmente curables, no existe evidencia
concluyente sobre la mayor efectividad en términos de sobrevida o mayor seguridad de
un tipo de disección sobre el otro en estudios clínicos aleatorizados (53, 54, 55, 56,
57).
Por su parte, los estudios observacionales disponibles sugieren que los resultados de la
cirugía dependen de la curva de aprendizaje de quienes la realizan.
Gastrectomía total o parcial para lesiones del antro. Un Estudio clínico aleatoriazado y
otro ensayo no aleatorizado no demostraron mejor sobrevida con la gastrectomía total
comparada con la gastrectomía parcial para lesiones situadas en el antro gástrico (58,
59).
Esplenectomía y pancreatectomía parcial. Diversos estudios, incluyendo un estudio
clínico aleatorizado realizado en Chile, han demostrado que ambas técnicas se asocian
a mayor mortalidad sin mejoría en la sobrevida (60, 61, 62, 63, 64, 65).
Cirugía paliativa. En casos seleccionados de cáncer gástrico avanzado (metástasis a
distancia, metástasis peritoneales, metástasis de ganglios N4), la cirugía paliativa,
definida como aquella que deja el tumor en el paciente o realiza remoción incompleta de
éste, podría mejorar discretamente la sobrevida (±3 meses) y la calidad de vida de los
pacientes seleccionados (66).38 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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5.2 Mucosectomía endoscópica
Series de casos en Japón han descrito remisión del cáncer en cerca del 85% de los
pacientes tratados (cánceres precoces o superficiales de un tamaño no mayor a 20 o 30
mm). Esta técnica todavía no ha sido adoptada ampliamente en occidente.(67, 68, 69).
5.3 Quimioterapia
Quimioterapia adyuvante. Diversos metaanálisis de Estudios clínicos aleatorizados
demuestran que la quimioterapia postoperatoria ofrece resultados negativos o de dudosa
significación clínica (70,71, 72, 73, 74).
Quimioterapia intraperitoneal. Estudios clínicos aleatorizado que han evaluado la
efectividad de esta terapia han arrojado en general resultados negativos y sugieren que
puede asociarse a mayores tasas de complicaciones (75, 76, 77, 78).
Quimioterapia neoadyuvante. El ensayo MAGIC (79) en pacientes con tumores gástricos
y de la unión esófagogástrica operables, en que se comparó el régimen EFC (epirubicina,
cisplatino y 5-fluoruracilo en el pre y postoperatorio) contra cirugía sola, demostró mejor
sobrevida libre de enfermedad (HR=0,66) y sobrevida global a 5 años (36% vs 23%;
HR=0,75), sin compromiso de la morbimortalidad operatoria.
El efecto fue atribuíble especialmente a la fase preoperatoria de la quimioterapia. Pero el
análisis de subgrupos no demostró variación del efecto de la quimioterapía según el sitio
primario del tumor, edad, ni estado sintomático del paciente.
Quimioterapia en cáncer avanzado. Diversas combinaciones de drogas han mostrado
pequeños beneficios, con un 30%-50% de tasa de respuesta, y aumento de 3 hasta 6
meses de sobrevida (80, 81, 82) (hazard ratios combinados ≈0.4 en tres metaanálisis
publicados (83, 84, 85), al comparar quimioterapia con tratamiento de soporte exclusivo).
Los tratamientos combinados resultan superiores a la monoterapia, y lo mismo ocurre
con los tratamientos a base de tres drogas respecto de los de 2 drogas, aunque a
expensas de una mayor toxicidad. Los regímenes a base de FU en infusión continuaCapítulo 5 39
exhiben menos muertes por toxicidad que cuando la droga se administra en bolos(85, 86,
87).
5.4 Radioterapia
Radioterapia preoperatoria. Estudios clínicos aleatorizados que han evaluado la
efectividad de esta terapia no han demostrado que sea efectiva (88, 89, 90).
5.5 Quimioradioterapia
Quimioradioterapia neoadyuvante. A la fecha sólo se dispone de resultados de estudios
Fase I y II respecto a este tipo de tratamiento (91).
Quimioradioterapia adyuvante. El ensayo Fase III conocido como INT0116 aleatorizó 556
pacientes con cáncer gástrico y de la unión gastroesofágica operables, la mayoría con
compromiso nodal y extensión a serosa, a cirugía sola o cirugía más quimioradioterapia
postoperatoria. La sobrevida global promedio fue mejor en el grupo tratado (36 vs 27
meses), con un 32% de toxicidad moderada o severa (grados III y IV) y un 1% de
muertes asociadas a la quimioterapia. El efecto es atribuible especialmente a la
disminución de las recaídas locoregionales y por lo tanto a la radiación. En el estudio
más de la mitad de los pacientes fueron sometidos a una disección menor de D1. –
subóptima- y sólo en un 10% llegó a D2. Si bien el estudio no detectó diferencias de
sobrevida en los pacientes según el nivel de disección ganglionar, tampoco tenía poder
suficiente para evaluarlas (92).
5.6 Recomendaciones para el Tratamiento del Cáncer
Gástrico
5.6.1 Tratamiento quirúrgico
Criterios de Operabilidad
a) Estudio de diseminación preoperatorio que no demuestre metástasis a distancia.40 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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b) Resecciones no curativas, paliativas en pacientes en que no se pueda efectuar una
resección completa: sangrado, perforación y retención gástrica. Nivel de evidencia 4
Criterios de inoperabilidad (en pacientes electivos)
a) Rechazo de la cirugía por el paciente y /o familiar(es) a cargo.
b) Enfermedad grave concomitante que contraindique la cirugía.
c) R2: Existencia de metástasis hepáticas, peritoneales o a mayor distancia. Nivel de
Evidencia 4
Criterios de irresecabilidad
a) Adherencias tumorales firmes a grandes vasos y estructuras anatómicas vecinas
irresecables.
b) Adenopatías metastásicas de ubicación retropancreática, mesentérica o lumboaórticas
(N4, las que deberán ser confirmadas por biopsia contemporánea)
c) Metástasis peritoneales supra e inframesocólicas o carcinomatosis peritoneal.
d) Tumor de Krukemberg. Nivel de Evidencia 4
Indicaciones de gastrectomía subtotal
a) Cáncer incipiente: Antral, medio o superior (margen proximal libre de al menos 2 cm).
b) Cáncer avanzado: Antral de crecimiento lento, Bormann I a III localizado (margen
proximal de 5 cm).
c) En todos los casos se debe efectuar biopsia contemporánea de los bordes de
resección.
d) Preferentemente, reconstitución con gastroyeyuno anastomosis en Y de Roux. Nivel
de evidencia 3
Indicaciones de gastrectomía total
a) Cáncer incipiente alto o multifocal.
b) Cáncer avanzado: que no permita un margen libre de 5 cm entre borde superior y
cardias. Nivel de evidencia 3Capítulo 5 41
La gastrectomía se debe asociar a disección de N2 y no debe incluir esplenectomía ni
pancreatectomía parcial. Nivel de evidencia 1.
Indicaciones para resección endoscópica
a) Lesión elevada o plana no superior a 20 mm en su diámetro máximo.
b) Lesión deprimida no superior a 10 mm.
c) Sin cicatriz ulcerosa activa.
d) Adenocarcinoma bien diferenciado.
e) En casos seleccionados se pueden utilizar otras técnicas de ablación endoscópica.
Nivel de Evidencia 3
5.6.2 Estudio Anatomopatológico
El estudio histológico para la estadificación definitiva debe establecer lo siguiente:
a) Descripción del tipo macroscópico, localización y tamaño.
b) Profundidad de la invasión: mucosa (m), submucosa (sm), muscular propia (mp),
subserosa (ss), serosa (s).
c) Distancia de márgenes libres.
d) Tipo histológico.
e) Metástasis en ganglios linfáticos (N° de linfonodos comprometidos / N° de Linfonodos
disecados), informado por grupo linfático.
f) Permeación linfática y venosa.
g) Clasificaciones de Lauren Jarvis y OMS. Nivel de Evidencia 4
El resultado del tratamiento quirúrgico se puede clasificar en:
 R0 Sin tumor residual
 R1 Tumor residual microscópico
 R2 Tumor residual macroscópico Nivel de evidencia 4
La cirugía paliativa puede estar recomendada en pacientes seleccionados con cáncer
avanzado, por ejemplo, en casos de hemorragia digestiva masiva, síndrome pilórico, o
perforación. Nivel de Evidencia 342 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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5.6.3 Tratamientos adyuvantes
Esquema de quimioterapia perioperatoria para cáncer gástrico resecable (MAGIC) (79):
QT (ECF) neoadyuvante por tres ciclos, seguido de resección quirúrgica curativa, y
posteriormente, quimioterapia adyuvante por tres ciclos.
5-FU 200 mg/m2/día infusión continua por 3 semanas+cisplatino 60 mg/m2 día 1
Epirrubicina 50 mg/m2 día 1, cada 21 días.
Esquema de quimioterapia adyuvante (MACDONALD) (92)
1er ciclo
5-FU 425 mg/m2
Leucovorin 20 mg/m2 días 1 a 5.
Fase concomitante RT/QT a partir del día 28:
RT con 4500cGy por 5 semanas.
QT con 5-FU 400 mg/m2+leucovorin 20 mg/m2 días 1 a 4 de la primera semana
de RT, y días 1 a 3 de la quinta semana de RT.
1 mes después de terminada la RT:
2 ciclos de QT con 5-FU 425 mg/m2
Leucovorin 20 mg/m2 días 1 a 5 cada 4 semanas.
Esquemas de quimioterapia en tumores T4 o N3M0 irresecables; se consideran opciones
aceptables:
CF
Cisplatino 100 mg/m2 día 1+5
FU 1000 mg/m2/día infusión continua días 1 a 4, cada 28 días (93)
DCF
Docetaxel 75 mg/m2 día 1
Cisplatino 75 mg/m2 día 1
5-FU 750 mg/m2/día en infusión continua días 1 a 5, cada 21 días, soportadoCapítulo 5 43
con factor estimulante de colonias granulocíticas (94).
ECF
5-FU 200 mg/m2/día infusión continua por 3 semanas
Cisplatino 60 mg/m2 día 1
Epirrubicina 50 mg/m2 día 1, cada 21 días.
Esquemas de quimioterapia en enfermedad metastásica y recurrente:
EOX
Epirrubicina 50 mg/m2 día 1
Oxaliplatino 130 mg/m2 día 1
Capecitabina 625 mg/m2 VO BID continuo, cada 21 días (95).
ECF
DCF
CF
Oxaliplatino + 5-FU, o capecitabina
5-FU + leucovorin, o capecitabina
Quimioterapia + trastuzumab (para tumores HER2 positivo) (96).
5.6.4 Cuidados paliativos
Todos los pacientes que se encuentran fuera de alcance para tratamiento curativo deben
recibir cuidados paliativos y manejo del dolor.6. Análisis descriptivo de 111 casos de
cáncer gástrico en dos instituciones de
referencia de Colombia: Instituto Nacional de
Cancerología 2010 y Hospital Universitario
de la Samaritana 2010 – 2011
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico del
Hospital Universitario De La Samaritana 2010 – 2011 y del Instituto Nacional de
Cancerología 2010. Se identificaron 111 pacientes que fueron sometidos a procedimiento
quirúrgico por esta patología en el periodo de tiempo considerado. 88 casos (79,3%) se
identificaron en el Instituto nacional de cancerología y 23 casos (20,7%) en el Hospital
Universitario la Samaritana.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES
El 62,25% correspondían a pacientes hombres y 37,4% a mujeres (relación 1,6:1). La
edad promedio de diagnóstico es de 60,1 años (IC95%: 57,9-62,3). El 77,5% de los
pacientes tenía procedencia del área del altiplano cundiboyacense.
Figura 6-1: Distribución por género de los 111 casos
Distribución por género
0%
38%
62% M
F
(en blanco)46 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
REVISIÓN DE 111 CASOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA 2010-2011 E
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA 2010
En cuanto al antecedente personal o familiar de cáncer, el 33,3% de los pacientes lo
reportaron como positivo, sin embargo se observaron, diferencias estadísticamente
significativas entre hombres y mujeres: 23,2% (IC95%: 13-33%) en hombres y 50,0%
(IC95%: 34-66%) en mujeres.
Tabla 6-1: Características generales de la muestra de 111 pacientes con cáncer
gástrico. Colombia 2010.2011.
Variable Hombres Mujeres (n=42) Total (n=111)
(n=69)
Institución
INC (%) 52 (75%) 36 (86%) 88 (21%)
HUS (%) 17 (25%) 6 (14%) 23 (79%)
Edad (ED) 60,3 (11,1) 59,8 (13,0) 60,1 (11,8)
Antecedente familiar 23,2% (13- 50,0% (34-66%) 33,3% (24-42%)
Ca (IC 95%) 33%)
Procedencia
CUNDINAMARCA 23 (33,33%) 9 (21,43%) 32 (28,83%)
CASANARE 3 (4,35%) 2 (4,76%) 5 (4,5%)
TOLIMA 5 (7,25%) 6 (14,29%) 11 (9,91%)
BOYACA 9 (13,04%) 5 (11,9%) 14 (12,61%)
BOGOTA 23 (33,33%) 17 (40,48%) 40 (36,04%)
QUINDIO 1 (1,45%) 1 (0,9%)
META 2 (2,9%) 1 (2,38%) 3 (2,7%)
ARAUCA 1 (1,45%) 1 (0,9%)
GUAVIARE 1 (1,45%) 1 (0,9%)
NTE SANTANDER 1 (1,45%) 1 (0,9%)
PUTUMAYO 1 (2,38%) 1 (0,9%)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS CASOS DE CA GÁSTRICO
La distribución por estadios en que consultan los pacientes son: I: 4,5%; II 16,2%; III:
32,4% y IV: 41,4%. El 28,8% (32 pacientes IC95%: 20-37%) de los pacientes con cáncer
gástrico se presenta, al momento de diagnóstico, con lesión estenosante, de los cuales
solo el 18,8% (6 pacientes, IC95% 4-33%) reciben tratamiento preoperatorio.Capítulo 6 47
Figura 6-2: Localización del tumor
Localización del tumor
ANTRAL
5% 0% ANTROPILORICO
11%
5%
25%
4%1% CORPORAL
2%
27% CORPOROANTRAL
11%
9% CURVATURA MENOR
LINITIS
MASA ABDOMINAL COMPLEJA
EXTRINSECA GASTRICA
A todos los pacientes se le realizo estudios de extensión prequirúrgicos que incluían
EVDA, RX de tórax, TAC abdominal y de tórax. Los valores promedio de albúmina y
hemoglobina en sangre fueron de 3,19 g/dL (IC95% 3,0-3,4) y 11,7mg/dL (IC95%11,2-
12,2).
Tabla 6-2: Características de los Tumores Gástricos en 111 pacientes. Colombia
2010-2011
Variable Hombres Mujeres (n=42) Total (n=111)
(n=69)
Localización (%)
ANTRAL 16 (23,19%) 12 (28,57%) 28 (25,23%)
ANTROPILORICO 7 (10,14%) 5 (11,9%) 12 (10,81%)
CORPORAL 16 (23,19%) 14 (33,33%) 30 (27,03%)
CORPOROANTRAL 8 (11,59%) 2 (4,76%) 10 (9,01%)
CURVATURA 1 (1,45%) 1 (2,38%) 2 (1,8%)
MENOR
LINITIS 4 (5,8%) 1 (2,38%) 5 (4,5%)
MASA ABDOMINAL 1 (2,38%) 1 (0,9%)
COMPLEJA
ESXTRINSECA
PILORICO 3 (4,35%) 2 (4,76%) 5 (4,5%)
SUBCARDIAL 10 (14,49%) 2 (4,76%) 12 (10,81%)
UNION GE 4 (5,8%) 2 (4,76%) 6 (5,41%)48 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
REVISIÓN DE 111 CASOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA 2010-2011 E
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA 2010
Estadiaje
I 1 (1,45%) 4 (9,52%) 5 (4,5%)
II 12 (17,39%) 6 (14,29%) 18 (16,22%)
III 21 (30,43%) 15 (35,71%) 36 (32,43%)
IV 31 (44,93%) 15 (35,71%) 46 (41,44%)
Sin información 1 (1,45%) 1 (0,9%)
GIST 3 (4,35%) 2 (4,76%) 5 (4,5%)
Los síntomas más frecuentemente reportados en los pacientes con cáncer gástrico
fueron la epigastralgia (36%) el dolor abdominal (23%) y las melenas (12%).
Tabla 6-3: Síntomas reportados en los 111 pacientes con cáncer gástrico. Colombia
2010-2011.
Síntoma Conteo %
EPIGASTRALGIA 40 36,04
DOLOR ABDOMINAL 23 20,72
MELENAS 12 10,81
DISFAGIA 7 6,31
EMESIS 6 5,41
HEMATEMESIS 6 5,41
PIROSIS 6 5,41
PLENITUD POSTPRANDIAL 2 1,80
ABDOMEN AGUDO 1 0,90
ANOREXIA 1 0,90
ASINTOMATICO 1 0,90
ASINTOMATICO PREVENCION 2a 1 0,90
ASINTOMATICO HALLAZGO
INCIDENTAL 1 0,90
ASTENIA 1 0,90
DIARREA 1 0,90
MASA ABDOMINAL 1 0,90
OBSTRUCCION INTESTINAL 1 0,90Capítulo 6 49
Figura 6-3: Tipo Histológico de las piezas patológicas de los 111 casos
La presentación histológica más frecuente corresponde a la variante de tipo intestinal con
una representación del 50% de lo casos ( 56 pacientes) sin hallarse una asociación
estadisticamente significativa con relación a la institución y al genero
TRATAMIENTO DEL CÁNCER GASTRICO EN LOS 111 PACIENTES
La probabilidad de ser sometido a laparoscopia de estadiaje es 39 veces mayor en el
Hospital Universitario de la Samaritana con respecto al INC. En total 23 pacientes
(20,7%) fueron sometidos a este procedimiento, aunque este fue realizado más
frecuentemente entre los hombres (23%) que entre las mujeres (17%), no hay diferencias
estadísticamente significativas.
34 pacientes (30,6%) no fueron sometidos a intervención quirúrgica con finalidad
curativa, mientras que 38,7% fueron sometidos a cirugía curativa total y 30,6% a cirugía
curativa parcial. De los 77 pacientes sometidos a cirugía curativa el 62,3% reporta algún
tipo de compromiso nodal en el vaciamiento ganglionar. El promedio de muestreo de
resección quirúrgica ganglionar fue de 27 ganglios de los cuales en promedio se
detectaron positivos 8 en los que se sometieron a cirugía con intención curativa. El 20,7%
(23) de los pacientes fueron sometidos a cirugía paliativa.
El 21% de los pacientes que tenían información de bordes reportaban compromiso
tumoral microscópico. Al 27% de los pacientes se les reporta metástasis tumoral, sin
diferencias entre hombres y mujeres ni entre instituciones.50 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
REVISIÓN DE 111 CASOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA 2010-2011 E
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA 2010
De los 53 pacientes que tenían indicación de adyuvancia por tamaño tumoral,
vaciamiento ganglionar positivo y/o bordes tumorales microscópicamente comprometidos
el 79% efectivamente la recibió.
La morbilidad posquirúrgica fue de 14% en el total de pacientes. Sin embargo se
aprecian diferencias dependiendo si se sometieron a cirugía curativa con una morbilidad
de 13% (IC95% 5-20,1%), o a cirugía paliativa con morbilidad de 21,7% (3-40%), aunque
estas no son estadísticamente significativas.
Se presentaron 8 casos de mortalidad posquirúrgica temprana, que corresponde al 7%
del total de los casos. 5 casos en el grupo de cirugía curativa y 2 en el grupo de cirugía
paliativa. 1 caso se presentó en un paciente que no se definió el tipo de procedimiento
realizado.
Se evaluó la efectividad del tratamiento con base en la morbi-mortalidad en el periodo
pos-quirúrgico temprano (primeras 3 semanas luego de la cirugía curativa o paliativa). Se
hicieron modelos bivariados para estimar las razones de ODDS de las asociaciones
evaluadas, teniendo como exposición los diferentes procedimientos a los que fueron
sometidos los pacientes. Las razones de ODDS se interpretan como el riesgo de
desarrollar el evento de interés en los expuestos en relación a los no expuestos.
Tabla 6-4: OR (Razones de ODDS) para morbilidad y mortalidad posquirúrgica y la
realización de laparoscopia y cirugía con intención curativa. Cáncer gástrico. Colombia
2010-2011
Morbilidad Mortalidad
Laparoscopia vs No 0,87(IC95%; 0,14- 0,53(IC95%; 0,01-4,48)
Laparoscopia 3,6)
Qx curativa Vs No Qx curativa 0,7(IC95%; 0,21- 0,72(IC95%; 0,13-4,92)
2,58)
Estos análisis bivariados aunque en el valor puntual indican un efecto protector
(disminución de riesgo) para la laparotomía y la cirugía curativa asociado con la morbi-
mortalidad posquirúrgica, pues los OR son inferiores a 1, no son estadísticamente
significativos.Capítulo 6 51
6.1 Discusión
Dado el área de influencia de las instituciones mencionadas, se observa un porcentaje
significativamente mayor 77,5% del área del altiplano cundiboyacense en relación a otras
áreas del país sin poder ser extrapolado al ámbito epidemiológico nacional dado que no
hay un muestreo significativo de las otras regiones descritas.
En cuanto al motivo de consulta se aprecia que el síntoma más frecuente es el dolor
abdominal difuso y la epigastralgia sin correlacionarse con el rango de edad del paciente.
Llama la atención el hallazgos incidental de lesión neoplásica en paciente asintomático
en muy bajo porcentaje, lo cual se traduce en un diagnostico en estado avanzado de
enfermedad, no existiendo una política clara de tamizaje secundario o primario.
La manifestación clínica de sangrado digestivo no es significativa y se ve reflejado en
niveles de hemoglobina relativamente aceptables que no requieran intervención
terapéutica transfusional preoperatoria.
El tiempo de evolución de los síntomas correlacionados con la edad de diagnostico del
paciente es variable, pero pocos superan un periodo mayor a un año entre el inicio de los
síntomas y el diagnostico oncológico.
Se observa que los pacientes consultan en estadios avanzados de enfermedad 73,9%, lo
que determina una pobre prevención primaria, unos bajos índices de tamizaje secundario
y una alta morbilidad asociada.
Los protocolos institucionales para el diagnostico y estadificación de la enfermedad,
están claramente estandarizados y permiten establecer una pauta general de
tratamiento según estas variables. El valor de la laparoscópia no es discutible desde el
punto de vista teórico, las instituciones tienen protocolos instaurados para este
procedimiento (ver Anexos 6, 7,8 y 9 Protocolos INC y HUS).
Es notorio resaltar que el número de pacientes del Hospital Universitario de la
Samaritana fue mucho menor que el grupo de pacientes en el Instituto nacional de
Cancerología, pero, es evidente que la realización de laparoscopia de estadificación52 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
REVISIÓN DE 111 CASOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA 2010-2011 E
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA 2010
es un paso determinante en el Hospital Universitario de la Samaritana para definir el
tipo de tratamiento, ya que, modifica claramente la finalidad del procedimiento; ya
sea, con fines curativos o paliativos. Todo ello comparándose con uno de los
centros de referencia oncológico más grande del país donde la laparoscopia de
estadiaje forma parte opcional como estudio de estadificación.
Los grupos histológicos tiene un representante mayor en los tumores de tipo
intestinal comparado con otros tipos y subgrupos.
Comparativamente se puede establecer que la intervención en el grupo de pacientes del
Hospital Universitario de la Samaritana, permite referenciar a un centro oncológico con
una estadificación que incluye una evaluación laparoscópica con el fin de definir una
terapia neoadyuvante cuando no es posible una resección quirúrgica de la lesión.
Es claro que el grueso de pacientes ingresan a estos procedimientos quirúrgicos con un
estado nutricional comprometido, catalogados muchos de ellos en la valoración global
subjetiva como mal nutridos y reflejado en un valor objetivo como lo es la albúmina
igualmente en rangos de desnutrición severa crónica. Lo cual favorece que el tratamiento
de esta patología tenga menor tasa de éxito y para las intervenciones quirúrgicas da un
riesgo aumentado de morbilidad.
En cuanto a lo anterior, cabe anotar que los pacientes con desnutrición severa que van a
ser llevado a cirugía con intención curativa se repletan nutricionalmente, bien sea por vía
parenteral o enteral con el objetivo de disminuir el numero de coormorbilidades,
principalmente la dehiscencia o fuga anastomotica.
Paralelo, pero en casos claramente determinados, la realización de estudios
complementarios adicionales se ajustan a los hallazgos clínicos de la enfermedad
y su estadio con fines de determinar intención curativa o paliativa.
La localización de la lesión determina el tipo de procedimiento quirúrgico sea con
fines curativos o paliativos, siendo la gastrectomía total establecida para pacientes con
lesiones proximales y gastrectomía parciales para lesiones distales y en el algunosCapítulo 6 53
tumores del estroma gastrointestinal o tumor neuroendocrino localizados en un pequeño
segmento del estomago.
La experiencia acumulada en un gran volumen total y el número de intervenciones
realizadas en el grupo de pacientes del Instituto Nacional de Cancerología, permite
realizar en muchos casos resecciones curativas en pacientes clasificados en estadios
avanzados y que posiblemente eran programados con fines paliativos.
De la misma manera, el Instituto Nacional de Cancerología es un centro de referencia
que cuenta con servicios de oncología y radioterapia entre otros, que permite el
abordaje preoperatorio neoadyuvante y el seguimiento postquirúrgico paralelo con
otras subespecialidades y hace que sea más factible el manejo integral a un mismo
grupo poblacional, además, de realizar una recopilación de datos sistemática.
El acceso a la terapia neoadyuvante por diversos factores no descritos, entre ellos una
pobre red social, no disponibilidad del servicio de oncología en la institución
(Samaritana), no permiten establecer protocolos universalmente aceptados como
terapias que mejoren la expectativa de vida.
La literatura reporta realizar en los pacientes con estadios avanzados terapia
neoadyuvante, permitiendo disminución de los volúmenes tumorales, para
posteriormente ser llevados a resección inicialmente paliativas que mejoran la calidad de
vida de los pacientes e incluso en otros casos resecciones con intenciones curativas
cuyo valor en la sobrevida libre de enfermedad no está bien discriminado.
Se observa que a pesar de documentarse enfermedad en estadios avanzados se
plantea lograr una resección quirúrgica con intención de obtener una cirugía
curativa, la cual sobrepasa la finalidad de procedimientos con intención paliativa;
pero se observa, que el compromiso nodal y de bordes de sección positivos,
determina que muchos de estos casos no logren obtener una resección quirúrgica
para el control de la enfermedad.
En algunos otros casos estadificados como enfermedad avanzada e irresecable, se
plantea realizar terapia neoadyuvante, y al momento de realizar el procedimiento54 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
REVISIÓN DE 111 CASOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA 2010-2011 E
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los hallazgos intraoperatorios y posteriormente los hallazgos histopatológicos
establecen que el procedimiento logra fines curativos; y en un tercer grupo con
lesiones irresecables, tan solo se logra realizar un procedimiento derivativo paliativo.
Para lograr estadificar el tumor gástrico se requiere de una linfadenectomía de los grupos
ganglionares peri gástricos y de las cadenas peri vasculares adyacentes; se observa un
número significativamente alto en muchos de los casos referenciados estableciendo
disección ganglionar exhaustiva.
Es evidente que los pacientes con bordes positivos y compromiso ganglionar son
susceptibles de terapia adyuvante claramente establecida por las instituciones, además
de pacientes con tumores de alto riesgo histológico.
Los protocolos de terapia adyuvante o neoadyuvante descritos, son individualizados
observando una gran variedad de esquemas. Entre ellos el más frecuente el Mac Donald
consistente en terapia dual quimioterapia y radioterapia.
Es claro que para ambos grupos de pacientes las resecciones realizadas con fines
curativos se complementan de un adecuado seguimiento clínico, muchos de ellos desde
el punto de vista endoscópico e imagenológicos, sin poder establecer en este trabajo la
tasa de mortalidad a largo plazo en el grupo de paciente que se incluyen.
Como limitaciones del presente análisis se resaltan que el desenlace de mortalidad solo
fue considerado para los primeros 3 meses después de la cirugía, por lo que dicho
margen se puede ampliara para definir de una mejor forma la asociación con los
procedimientos evaluados, además el tamaño de la muestra, debido al número de
desenlaces, nos generan estimadores imprecisos de la asociación. Estos dos factores
son fundamentales para la determinación de los reales beneficios del uso de
laparoscopia en la mortalidad de pacientes con cáncer gástrico. Además el ajuste de los
estimadores por covariables potencialmente confusoras nos pueden aclarar las
asociaciones acá esbozadas. Se plantea a futuro aumentar en este grupo de pacientes el
periodo de seguimiento, para capturar mas eventos de desenlaces, principalmenteCapítulo 6 55
muerte posquirúrgica, y el uso de herramientas estadísticas más complejas como análisis
estratificados y análisis de sobrevivencia.
6.2 Seguimiento
Todos los pacientes tratados por cáncer gástrico deben ser sometidos a un seguimiento
programado cuyos objetivos son:
- El diagnóstico de recidivas
- El diagnóstico y manejo de complicaciones precoces o tardías derivadas del tratamiento
La evaluación clínica de seguimiento implica un control cada 3 meses con examen físico,
paraclínicos bioquímicos o imagenológicos, de acuerdo con criterio médico.
De rutina cada 6 meses: Tomografía computarizada contrastada de abdomen,
endoscopia de vías digestivas altas (categoría 4d) (79)
EVDA cada año, hasta los 5 años; y luego, de acuerdo con los síntomas, si la sobrevida
lo permite.
Estudios observacionales no han demostrado beneficio en los programas de
seguimiento en términos de sobrevida (97), o de detección temprana de complicaciones
o recurrencias (98), sin embargo, el seguimiento es considerado universalmente una
buena práctica médica, y sí existe evidencia de que produce efectos beneficiosos sobre
la calidad de vida en los pacientes oncológicos en general (99).
Indicadores de resultado recomendados:
- Sobrevida global a 5 años
- Sobrevida libre de enfermedad a 5 años
- Curvas de sobrevida
- Distribución de frecuencia de los distintos estados de avance del total de cánceres
gástricos detectados7. Conclusiones y recomendaciones
7.1 Conclusiones
Se realizo una descripción de casos clínicos de dos instituciones de Bogotá DC., y se
analizaron los datos en programas estadísticos sistematizados cuyos reportes
pueden servir de base para un estudio de supervivencia. Cada institución debería
responsabilizarse por mantener una base de datos para que posteriormente dicha
información sea analizada
El manejo del cáncer gástrico debe iniciar con prevención primaria y tamizaje con
el objetivo de realizar diagnósticos tempranos y evitar mayor morbilidad al momento
de intervenir.
En los casos con enfermedad avanzada el pilar del tratamiento es la cirugía
radical con intención curativa, y cuando se indique completar dicho tratamiento con
terapias paralelas como quimioterapia o radioterapia.
Cada institución según el nivel de complejidad y entrenamiento de los cirujanos,
debe realizar un protocolo en el que se incluya la laparoscopia, como una opción
o paso obligatorio para estadificar y realizar estudio de la enfermedad y de esta
manera enfocar al paciente en la terapia precisa indicada.
De esta manera, entre mayor sea el nivel de complejidad probablemente aumente
la necesidad de laparoscopia como una opción valiosa para precisar diagnostico de
enfermedad locoregional avanzada y a distancia, dada la capacidad de resecciones
oncológicas de dichas lesiones
En base a lo anterior se requieren posteriores análisis, para establecer si dichas
terapias, mejoran superviviencia y si definitivamente en instituciones de mayor nivel58 VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
REVISIÓN DE 111 CASOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA 2010-2011 E
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA 2010
se requiere o no la realización de laparoscopia de estadiaje con la consecuente
redirección del paciente hacia diferentes puntos del tratamiento.
Por último, basados en la descripción de los casos clínicos ya expuestos, se
logra tomar y analizar un importante número de variables para encasillar en un
protocolo, el cual idealmente debe ser llenado por las instituciones donde se
desarrollo el trabajo y que sirve a futuro para un análisis epidemiológico a nivel
nacional. Para tal fin, se realiza un formato el cual se entrega en los servicios
respectivos de cada institución y se anexa en este documento.
7.2 Recomendaciones
El Hospital Universitario de la Samaritana y el Instituto Nacional de Cancerología son
centros de atención de pacientes con cáncer gástrico, la propuesta es establecer un
algoritmo y un sistema de registro estandarizado para la institución.
Este registro debe dar cuenta del proceso diagnóstico y del tratamiento efectuado a cada
paciente, y de los desenlaces clínicos y efectos adversos observados en el corto y largo
plazo.
Además este sistema de registro permitirá realizar estudios y ensayos clínicos
prospectivos a futuro.
Utilizar como una gran herramienta diagnostica y de estadificación a la laparoscopia,
permitiéndole posicionarse como un estándar diagnostico institucional registrando de
manera sistemática una serie de datos establecidos, para este grupo de pacientes.A. Anexo 160
VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
REVISIÓN DE 111 CASOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA 2010-2011 E
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B. Anexo 2Anexos 61
C. Anexo 3
CLASIFICACION CIE -10
NEOPLASIA GASTRICA
_______________________________________________________________________________
Tumor maligno del cardias C160
Tumor maligno del fundus gástrico C161
Tumor maligno del cuerpo gástrico C162
Tumor maligno del antro pilórico C163
Tumor maligno del píloro C164
Tumor maligno de la curvatura
menor del estómago, sin otra especificación C165
Tumor maligno de la curvatura
mayor del estomago, sin otra especificación C166
Lesion de sitios contiguos al estómago C168
Tumor maligno del estómago,
parte no especificada C169
Carcinoma in situ del estómago D00262
VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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D. Anexo 4Anexos 63
E. Anexo 564
VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA 2010
F. Anexo 6
Protocolos de manejo del paciente con cáncer. Instituto nacional de
cancerología 2010. P351Anexos 65
G. Anexo 7
Protocolos de manejo del paciente con cáncer. Instituto nacional de cancerología 2010.
P35166
VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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H. Anexo 8
Protocolos de manejo del paciente con cáncer. Instituto nacional de
cancerología 2010. P351Anexos 67
I. Anexo 9
Guía protocolo de Manejo Hospital Universitario de La Samaritana Cáncer Gástrico 200568
VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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J. Anexo 10
GUIA CLINICA DE DIAGNOSTICO, ESTADIFICACION Y MANEJO
DEL PACIENTE CON NEOPLASIA GASTRICA
INSTITUCION____________________________________________________________
NOMBRE_______________________________________________________________
EDAD_________________ NATURAL________________
DEPARTAMENTO_____________
PROCEDENTE________________ EDAD DEL DIAGNOSTICO_____________
GRUPO SANGUINEO_______________ TELEFONO_________
CORREO_____________________
FECHA DE CONSULTA______________________
ANTECEDENTES MEDICOS_______________________________________________
ANTECEDENTES ONCOLOGICOS_________________________________________
TABAQUISMO SI__________ NO_________
SINTOMA PRINCIPAL________________________
TIEMPO DE EVOLUCION:_______________
SINTOMAS CONSTITUCIONALES ASOCIADOS SI___________ NO__________Anexos 69
ADENOPATIAS SI____________ NO___________
LOCALIZACION:__________________________
MASA PALPABLE SI______________ NO_____________
ONDA ASCITICA SI_____________ NO ______________
TACTO RECTAL INFILTRACION SI_________________ NO ___________
ONFALO INFILTRACION SI____________ NO____________
FOSFATASA ALCALINA _____________
RADIOGRAFIA DE TORAX DERRAME PLEURAL SI___________ NO _________
NODULO SI______________ NO ___________
CARDIOMEGALIA SI___________ NO ____________
OTRO HALLAZGOS SI____ NO_____
CUAL_________________
ESTUDIO LIQUIDO PLEURAL SI_____ NO_____
REPORTE____________________________
PARACENTESIS SI______ NO _________
REPORTE__________________________________
HEMOGLOBINA _____________
VALORACION GLOBAL SUBJETIVA
BIEN NUTRIDO________ RIESGO_______ MAL NUTRIDO___
ALBUMINA______________ TRANSFERRINA________________
ECOGRAFIA ABDOMINAL NODULOS SI ____ NO _____
ASCITIS SI_____ NO ______
ENGROSAMIENTO CAMARA GASTRICA
SI ___ NO_____
OTRO HALLAZGOS SI____ NO_____70
VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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CUAL_________________
ENDOSCOPIA VIAS DIGESTIVAS
TEMPRANO ______ TIPO I ____ II A___ II B___ II C___ III______
AVANZADO ______ BORMANN I___ II___ III____ IV___ V___
LOCALIZACION UNION SI ___ NO___
SIEWART I___ II_____ III_____
CUERPO _______ FUNDUS______
ANTRO_______ PILORO ______
LINITIS_______
ANTROCORPORAL ______
FUNDOCORPORAL ______
ESTENOSANTE SI_____ NO______
TRATAMIENTO __________________
POLIPO SI ___ NO____ YAMADA I ____ II____ III______
LESION SUBEPITELIAL SI___ NO____
BIOPSIA SI_______ NO____
TAC ABDOMINAL NODULOS SI ____ NO _____
ASCITIS SI_____ NO ______
ENGROSAMIENTO CAMARA GASTRICA
SI ___ NO_____
OTRO HALLAZGOS SI____ NO_____
CUAL_________________Anexos 71
TAC TORAX SI____ NO_____
DERRAME PLEURAL SI____ NO_____
NODULO PULMONAR SI____ NO_____
NODULO MEDIASTINAL SI _____ NO_____
COMPROMISO VASCULAR SI___ NO___
OTROS HALLAZGOS SI ___ NO ____
CUALES ___________________________________________
HISTOLOGIA
TIPO INTESTINAL___ DIFUSO___ LINFOMA____ GIST___
OTRO____ NO CLASIFICABLE____ NO DETERMINADO_____ NEGATIVO____
ESTADIO TEMPRANO: ECOENDOSCOPIA SI___ NO____
HALLAZGOS_________________________
REPLECION NUTRICIONAL SI______ NO _______
ENTERAL _____ PARENTERAL _____ MIXTA______
LAPAROSCOPIA
ULTRASONOGRAFIA LAPAROSCOPICA SI___ NO____
ASCITIS SI___ NO____ LAVADO PERITONEAL SI___ NO____
NODULO SI ____ NO____ LOCALIZACION______
MOVILIDAD GASTRICA SI____ NO____
INFILTRACION ORGANO ADYACENTE SI_____ NO_____ CUAL_____
CLASIFICACION CLINICA TNM T____ N____ M______72
VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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ECOENDOSCOPICA T_____ N____ M______
CIRUGIA
INTENCION CURATIVA SI____ NO______ LAPAROSCOPICA SI___ NO____
GASTRECTOMIA TOTAL _______
GASTRECTOMIA PARCIAL
CASI TOTAL_______
SUBTOTAL _______
CUÑA________
RESECCION ENDOSCOPICA
MUCOSA______
OTROS SI ____ NO_____
VAPORIZACION______ ARGON PLASMA______
INTENCION PALIATIVA SI____ NO_____ LAPAROSCOPICA SI____ NO_____
CUAL________________________
MORBILIDAD POS QUIRURGICA
SI ____ NO___
FISTULA SI ___ NO___ LOCALIZACION __________
COLECCIONES SI _____ NO_______ LOCALIZACION _____________
SANGRADO SI _____ NO___________ LOCALIZACIONAnexos 73
INFECCION SITIO OPERATORIO SI_____ NO_____
SUPERFICIAL_____ PROFUNDA_____ ESPACIO______
OTRAS SI______ NO_______
CUAL_________________________________________________
INICIO DE VIA ORAL – DIAS_____
NUTRICION ENTERAL POR SONDA AVANZADA SI_____ DIAS___ NO_______
ESTANCIA HOSPITALARIA______________________
NEOADYUVANCIA SI________ NO_______
PROTOCOLO _______________
CUMPLE SI___ NO_____
CAUSA FALLA _______________________
ADYUVANCIA SI________ NO_______
PROTOCOLO _______________
CONTRAINDICADO SI____ NO______
CUMPLE SI___ NO_____
CAUSA FALLA ________________________
REPORTE DEFINITIVO PIEZA QUIRURGICA
VACIAMIENTO NUMERO GANGLIOS _____
GANGLIOS +______ - _______
BORDES DE SECCION ________
MARCADORES SI_____ NO______ CUALES____________________
CLASIFICACION PATOLOLOGICA T_____ N_____ M_____74
VALOR DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACION EN CÁNCER GÁSTRICO.
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SEGUIMIENTO
EVDA _______________________ FECHA ________
TAC ABDOMINAL______________ FECHA ______
TAC TORAX __________________ FECHA_________
CONTROL CLINICO SI______ NO________ FECHA_______
SOBREVIDA 1 MES SI ____ NO____ HALLAZGOS______________________
3 MESES SI _____ NO_____HALLAZGOS______________________
6 MESES SI______ NO______ HALLAZGOS_____________________
12 MESES SI_____ NO_____ HALLAZGOS_________________
24 MESES SI______ NO_____ HALLAZGOS________________
48 MESES SI _______ NO______ HALLAZGOS_____________
60 MESES SI_____ N0_______ HALLAZGOS_______________
FECHA MORTALIDAD _____________
CAUSA MORTALIDAD ______________Bibliografía
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