Consenso guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de infección de vías urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
Autor: Perdomo Parrado, Diego Armando
Asesor: Mockus Sivikas, Ismena Ona (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Mediante un proceso de adaptación de guías de práctica clínica se seleccionaron y evaluaron guías de infección de vías urinarias en mujeres premenopáusicas. Se identificaron tres guías de alta calidad. Con base en la evidencia y las recomendaciones aportadas por estas guías se realizó un consenso para realizar recomendaciones para personal de salud (médicos, personal de laboratorio y enfermeras) sobre el diagnóstico de las infecciones urinarias (cistitis y pielonefritis), tratamiento de la cistitis, tratamiento de la pielonefritis y prevención de la recurrencia.

Consenso guías de práctica clínica sobre
diagnóstico y tratamiento de infección de
vías urinarias no complicada de la
comunidad en mujeres
Diego Armando Perdomo Parrado
Renán Alberto Morales Abaunza
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C.
2014Consenso guías de práctica clínica sobre
diagnóstico y tratamiento de infección de
vías urinarias no complicada de la
comunidad en mujeres
Diego Armando Perdomo Parrado
Código: 05599172
Renán Alberto Morales Abaunza
Código: 05599170
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director
Dr. Jorge Alberto Cortés Luna
Codirector
Dr. Carlos Alvares
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C.
2014Resumen y Abstract V
Resumen
Mediante un proceso de adaptación de guías de práctica clínica se seleccionaron y
evaluaron guías de infección de vías urinarias en mujeres premenopáusicas. Se
identificaron tres guías de alta calidad. Con base en la evidencia y las recomendaciones
aportadas por estas guías se realizó un consenso para realizar recomendaciones para
personal de salud (médicos, personal de laboratorio y enfermeras) sobre el diagnóstico
de las infecciones urinarias (cistitis y pielonefritis), tratamiento de la cistitis, tratamiento
de la pielonefritis y prevención de la recurrencia.
Palabras claves: Infección de vías urinarias no complicada, mujeres premenopáusicas,
tratamiento cistitis aguda, pielonefritis aguda, prevención.
Abstract
Through a process of adaptation of clinical practice guidelines were selected and
evaluated guidelines about urinary tract infection in premenopausal women. Three guides
with high quality were identified. Based on the evidence and the recommendations
provided by these guides consensus was performed to make recommendations for health
personnel (doctors, laboratory staff and nurses) on the diagnosis of urinary tract
infections (cystitis and pyelonephritis), cystitis treatment, pyelonephritis treatment and
prevention of recurrence.
Keywords: urinary tract infection, premenopausal women, treatment, acute cystitis, acute
pyelonephritis, prevention.Contenido
Pág.
Resumen ...............................................................................................................................V
1. Justificación .................................................................................................................. 1
2. Objetivos de la guía...................................................................................................... 3
3. Aspectos clínicos abordados por la guía .................................................................. 5
3.1. Pacientes diana .......................................................................................................... 5
3.2. Usuarios diana ........................................................................................................... 5
4. Metodología ................................................................................................................... 7
4.1 Equipo de desarrollo de la guía (EDG) y participantes en el consenso ............... 7
4.2. Revisión de la literatura ............................................................................................. 7
4.3. Desarrollo del contenido ............................................................................................ 8
4.3.1. Consenso Delphi en tiempo real ............................................................................ 8
4.3.2. Fuerza de Recomendaciones ................................................................................. 9
4.4. Procedimiento de difusión y actualización de la guía ............................................... 9
5. Resumen ejecutivo de las recomendaciones ......................................................... 10
5.1 Recomendaciones para el diagnóstico de la cistitis y pielonefritis no complicada ... 10
5.2. Recomendaciones para el tratamiento de la cistitis no complicada ....................... 11
5.3. Recomendaciones para el tratamiento de la pielonefritis no complicada ..................... 11
6. Resúmenes de la evidencia y recomendaciones ................................................... 15
6.1. ¿Cuál es la estrategia diagnóstica de la cistitis no complicada y pielonefritis no
complicada? .................................................................................................................... 15
6.2. ¿Cuál es la estrategia de tratamiento de la cistitis aguda no complicada? .......... 19
6.3. ¿Cuál es la estrategia de tratamiento de la cistitis aguda no complicada? ............ 24
6.4. ¿Cuáles son las estrategias de prevención de las recurrencias en mujeres
premenopaúsicas? .......................................................................................................... 27
7. Actualización .................................................................................................................. 32
8. Financiamiento y declaración de conflicto................................................................. 33
Anexos: ............................................................................................................................... 35
Bibliografía ......................................................................................................................... 411. Justificación
La infección de vías urinarias bajas y altas no complicadas es un diagnóstico
frecuente en mujeres jóvenes premenopáusicas. Datos epidemiológicos han descrito
que la mitad de las mujeres habrán reportado al menos un episodio de infección
urinaria1, y que el 25% tendrá un episodio recurrente después de la primera
infección2. En la mayoría de los casos para el diagnóstico de las infecciones no se
requieren pruebas diagnósticas adicionales a una anamnesis dirigida. Un tratamiento
apropiado contribuye a la curación clínica y microbiológica, y también a prevenir la
reinfección3. Se sabe que existe variabilidad en el grado de resistencia a los
antibióticos entre las distintas zonas del país4-11. Por ello, es importante realizar un
tratamiento antibiótico racional para evitar la selección de cepas resistentes y los
potenciales fracasos terapéuticos, basado en el conocimiento de los microorganismos
más frecuentemente asociados a las infecciones de vías urinarias altas y bajas no
complicadas y la sensibilidad que éstos presentan a los antibióticos más utilizados para
su tratamiento según la epidemiologia local. De esta manera se podrá recomendar el
tratamiento empírico más adecuado, así como proponer y homogeneizar un uso racional
de los antibióticos basado en la evidencia científica.
De todo ello surge la necesidad de crear un documento que facilite el abordaje de las
infecciones urinarias no complicadas en la mujer pre menopáusica en la práctica
asistencial diaria, desde su diagnóstico, tratamiento y prevención de recurrencias con el
fin de que se homogenice la pauta de actuación de los diferentes especialistas que tratan
estas infecciones en la mujer. Cabe recordar que el juicio clínico del médico basado en
una adecuada historia clínica y examen físico son la base de un ejercicio médico y no es
remplazado por las guías.2. Objetivos de la guía
Los objetivos de esta guía son: adaptar guías de alta calidad metodológica para el
tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas en la mujer, basados en el
mayor nivel de evidencia posible, con las modificaciones necesarias según el contexto
epidemiológico local; generar recomendaciones y unificar criterios, a nivel hospitalario,
en las recomendaciones diagnósticas, terapéuticas y de prevención de la infección de
las vías urinarias no complicada en mujeres; disponer de una guía de tratamiento
empírico de las infecciones urinarias no complicadas en la mujer, avalada por distintas
asociaciones y sociedades médicas y que pueda ser asumida por los diferentes
profesionales de la salud del ámbito hospitalario: contribuir a reducir la variabilidad de la
práctica clínica en una patología tan frecuente en mujeres del grupo de edad objetivo de
la guía; contribuir al uso racional y eficiente de las pruebas diagnósticas; proporcionar
elementos de concientización para que los tratamientos se realicen de la forma más
adecuada posible por parte de los profesionales y de las pacientes; y contribuir al uso
racional, adecuado y seguro de los antibióticos, y consecuentemente al uso eficiente de
los mismos, evitando tratamientos incorrectos y la aparición de resistencias innecesarias.3. Aspectos clínicos abordados por la guía
Los aspectos clínicos abordados por la guía incluyen el diagnóstico clínico y paraclínico
de la infección de vías urinarias bajas y altas no complicadas, el tratamiento para la
cistitis aguda no complicada, el tratamiento para la pielonefritis aguda no complicada y
las estrategias de prevención de la infección de vías urinarias.
3.1. Pacientes diana
Las pacientes diana son las mujeres con cistitis o pielonefritis no complicada, definidas
como aquella infección urinaria que ocurre en personas que tienen un tracto urinario
normal, sin alteraciones funcionales o anatómicas, sin historia reciente de
instrumentación (sondaje, uretrocistoscopia) y cuyos síntomas se presentan confinados
en la vejiga (cistitis) o con sintomatología sistémica asociada (principalmente fiebre) y
dolor lumbar (pielonefritis). Las pacientes diana presentan una edad comprendida entre
los 16 años y edad de presentación de la menopausia como límite de edad máxima.
Se excluyen de estas recomendaciones a la población en edad pediátrica (menores de
15 años), las mujeres posmenopaúsicas, las mujeres con criterios para infección de vías
urinarias complicada, las mujeres en gestación, las pacientes con uso de catéteres
vesicales, la población masculina y las infecciones del tracto urinario diferentes a cistitis
o pielonefritis.
3.2. Usuarios diana
Todo profesional médico y paramédico que diagnostique o trate infecciones de las vías
urinarias no complicada de la comunidad en mujeres: médicos generales, médicos
Internistas, infectólogos, nefrólogos, ginecólogos, urólogos, médicos de urgencias,
médicos familiares, profesionales de laboratorio clínico (microbiólogos, bacteriólogos) y
personal de enfermería.Resumen ejecutivo de las recomendaciones 7
4. Metodología
4.1 Equipo de desarrollo de la guía (EDG) y participantes
en el consenso
El equipo de desarrollo de la guía es parte de la Universidad Nacional de Colombia y
tiene formación en medicina interna, infectología, urología y microbiología; contó con la
participación de otros miembros de la comunidad académica, miembros representantes
de la Asociación Colombiana de Infectología, la Asociación Colombiana de Medicina
Interna y prestadores de servicios de salud (Colsanitas).
4.2. Revisión de la literatura
Para la realización de la búsqueda bibliográfica se contó con la colaboración de una
documentalista independiente, quien realizó una búsqueda sistemática en diversas
fuentes, según una estrategia diseñada previamente. En una primera etapa las
búsquedas fueron restringidas a guías de práctica clínica. Los criterios de inclusión
fueron mujeres adultas con Infección de vías urinarias en la comunidad no complicada,
excluyendo pacientes con sonda vesical permanente y los términos de búsqueda
utilizados fueron “urinary tract infections”, “lower urinary tract infections”, “upper urinary
tract infections”y “practice guidelines”, seleccionados del diccionario de terminología
MeSH. Se obtuvieron 130 referencias que fueron evaluadas por el EDG que identificó 28
guías que fueron evaluadas. Al obtener los textos completos, 19 correspondían a guías
de práctica clínica y las restantes a revisiones o algoritmos de tratamiento.
Se calificaron las guías obtenidas mediante la herramienta AGREE II.12 Posterior a la
calificación inicial, se realizó calificación de la guía: “Infecciones del tracto urinario bajo
en adultos y embarazadas: consenso para el manejo empírico”13 (publicada por la8 Consenso guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
Asociación Colombiana de Infectología). Posterior a calificación, las guías de mayor
calidad seleccionadas fueron:
International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated
Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society
of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.14
SIGN 88 - Management of suspected bacterial urinary tract
infection in adults.15
ISKRA guidelines on antimicrobial treatment and prophylaxis of urinary tract infections –
Croatian national guidelines.16
Se extrajeron de las guías seleccionadas las recomendaciones que respondían las
preguntas clínicas. Se realizó una búsqueda de las referencias que sustentaban las
recomendaciones emitidas y se construyeron las tablas de evidencia para las guías
IDSA14 e ISKRA16. Se obtuvo comunicación directa con el grupo SIGN, que aportó las
tablas de evidencia utilizadas para la realización de las guías correspondientes.
4.3. Desarrollo del contenido
4.3.1. Consenso Delphi en tiempo real
En un segundo momento, y con base en los resultados de la revisión sistemática, se
desarrolló un consenso Delphi en tiempo real17-20. El grupo elaborador, liderado por un
especialista en enfermedades infecciosas y dos médicos residentes de tercer año de la
especialidad de Medicina Interna, seleccionaron e invitaron a los profesionales de la
salud: infectólogos, urólogo, nefrólogo, médico internista y microbióloga a participar en la
reunión de consenso.
El grupo elaborador formuló las preguntas que fueron puestas a consideración del grupo
de expertos como la base de las recomendaciones. Conforme a las indicaciones de
RAND/UCLA, se utilizó una escala ordinal de nueve categorías para calificar cada una de
las recomendaciones formuladas. Teniendo en cuenta esto, cada una de las preguntas
propuestas se calificó como recomendada (apropiada), contraindicada (inapropiada) o
dentro de un nivel de incertidumbre, de acuerdo al valor de la mediana de las respuestasMetodología 9
de los expertos. Además, se presentó la información del grado de acuerdo (consenso)
con los resultados de los rangos de respuesta a cada una de las preguntas. Esta
calificación fue basada en el método descriptivo propuesto por Sánchez y
colaboradores21. Finalmente, si después de tres rondas no existió consenso, se
determinó la recomendación de acuerdo con el resultado de la última ronda. Al final, se
enunciaron las recomendaciones según los resultados del consenso.
4.3.2. Fuerza de Recomendaciones
La evidencia para cada una de las recomendaciones se categorizó según la escala del
Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford, para estudios sobre tratamiento,
prevención, etiología y complicaciones. Se utilizó la categorización según la escala del
Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford también para estudios de
diagnóstico59 (ver tabla 1 y 2).
4.4. Procedimiento de difusión y actualización de la guía
Siendo la primera edición de la Guía y con el fin de alcanzar el máximo grado de
cumplimiento de los objetivos de esta GPC, así como contribuir a alcanzar las mayores
niveles de calidad en la práctica asistencial en torno a las infecciones no complicadas del
tracto urinario en la mujer en el escenario del Hospital Universitario, se publica el
presente documento en la revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia para su difusión con el objetivo de facilitar su acceso a los profesionales de
la salud implicados.
La participación de miembros de diferentes ramas de la medicina y sociedades científicas
en sus diferentes niveles permitió al equipo de desarrollo tener en cuenta las posibles
barreras organizativas potenciales que la aplicación de las recomendaciones de esta
guía podía presentar, lo cual ha sido valorado a la hora de determinar las formas de
implantación y difusión de esta guía. Se propone actualizar la presente guía en un plazo
no mayor de 3 años.Resumen ejecutivo de las recomendaciones 10
5. Resumen ejecutivo de las recomendaciones
5.1 Recomendaciones para el diagnóstico de la cistitis
y pielonefritis no complicada
No se considera necesario realizar estudios diagnósticos adicionales a los criterios
clínicos en pacientes mujeres sanas premenopáusicas que presentan un primer episodio
con tres o más de los síntomas clásicos de infección del tracto urinario. (Grado de
recomendación B – Nivel de evidencia 3a).
Explorar otros diagnósticos y considerar el examen pélvico en las mujeres con síntomas
de picazón o flujo vaginal. (Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 3a).
Realizar Gram de orina sin centrifugar en mujeres premenopáusicas por lo demás sanas
que presentan ≤ 2 síntomas de infección del tracto urinario sin síntomas de picazón o
flujo vaginal. (Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 3a).
Utilice las tiras reactivas para guiar las decisiones de tratamiento en mujeres pre
menopáusicas por lo demás sanas que presentan ≤ 2 síntomas de infección del tracto
urinario sin síntomas de picazón o flujo vaginal y Gram de orina sin centrifugar negativo.
(Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 2a).
Considerar la posibilidad de pielonefritis en pacientes que presentan síntomas o signos
de infección urinaria y que tienen fiebre o dolor lumbar. (Grado de recomendación D –
Nivel de evidencia 5).
Los cultivos de orina son recomendables para:
I) Las pacientes con pielonefritis aguda (sospecha).Resumen ejecutivo de las recomendaciones 11
II) Las pacientes cuyos síntomas no se resuelven o se repiten después de la finalización
del tratamiento.
III) Las pacientes que se presentan con síntomas atípicos en sospecha de cistitis.
IV) Las pacientes con al menos un episodio previo en el último año.
V) Las pacientes que hayan recibido tratamiento antibiótico en los últimos 6 meses por
cualquier causa
(Grado de recomendación C – Nivel de evidencia 4).
5.2. Recomendaciones para el tratamiento de la cistitis
no complicada
Se recomienda el uso de nitrofurantoina 100 mg vía oral cada 12 horas por 5 días como
primera opción de tratamiento. (Grado de recomendación A – Nivel de evidencia 1b)
Como alternativa se recomienda el uso de fosfomicina 3 g vía oral dosis única. (Grado de
recomendación A – Nivel de evidencia 1b)
Otras alternativas de tratamiento son amoxicilina-clavulanato 1 g cada 12 horas por 7
días o cefalexina 1 g vía oral cada 12 horas por 7 días. (Grado de recomendación B –
Nivel de evidencia 2b)
No hay recomendación a favor o en contra del uso empírico de trimetoprim-
sulfametoxazol en este escenario. (Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 2b)
No se recomienda el uso empírico de fluoroquinolonas para el tratamiento empírico de la
cistitis aguda. (Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 3b)
5.3. Recomendaciones para el tratamiento de la
pielonefritis no complicada
Se recomienda para pacientes con tratamiento ambulatorio12 Consenso guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
Como primera opción el tratamiento con cefalexina 1 g vía oral cada 12 horas. (Grado de
recomendación B – Nivel de evidencia 2b)
Como alternativa amoxicilina-clavulanato 1 g/250 mg vía oral cada 12 horas. (Grado de
recomendación B – Nivel de evidencia 2b)
Como alternativa se propone también cefuroxima-axetil 500 mg vía oral cada 12 horas.
(Grado de recomendación A – Nivel de evidencia 1c)
Se recomienda para pacientes con tratamiento hospitalario
Se recomienda como primera opción cefazolina 2 g intravenosa cada 8 horas. (Grado de
recomendación A – Nivel de evidencia 1b)
Como alternativa se recomienda el uso de ampicilina-sulbactam 3 g intravenoso cada 6
horas o amikacina 15 mg/Kg en dosis única diaria (puede requerir ajuste en falla renal).
(Grado de recomendación A – Nivel de evidencia 1b)
El tratamiento antibiótico deberá dirigirse según el perfil de sensibilidad y se propenderá por
el paso a vía oral y alta temprana. (Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 3b)
No se recomienda el tratamiento empírico con fluoroquinolonas, este solo se recomienda
para ser usado de forma ambulatoria, según sensibilidad del microorganismo aislado.
(Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 3b)
La duración del tratamiento debe ser de 10 días; en caso de evolución favorable y
urocultivo negativo, se deberá continuar el antibiótico seleccionado inicialmente. (Grado
de recomendación B – Nivel de evidencia 3b)
En caso de urocultivo negativo y ausencia de uso reciente de antibióticos considere otros
diagnósticos. (Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 3b)Resumen ejecutivo de las recomendaciones 13
5.4. Recomendaciones para la profilaxis de las
infecciones urinarias recurrentes
No considerar en las mujeres con recurrencia el uso de los productos de arándano para
reducir la frecuencia de infecciones. (Grado de recomendación A – Nivel de evidencia
1a).
En las pacientes con recurrencia uno de los siguientes regímenes profilácticos se puede
recomendar:
 Se recomienda toma de profilaxis después de la relación sexual (en pacientes con 3
episodios de IVU no complicada en el último año asociados a la actividad sexual).
(Grado de recomendación A – Nivel de evidencia 1b).
La profilaxis post coital incluye ¼ o ½ de la dosis terapéutica:
Nitrofurantoína 50-100 mg por vía oral.
TMP / SMX 80/400 mg por vía oral.
Cefalexina 250 mg por vía oral.
Las fluoroquinolonas deben ser reservadas para el tratamiento de las infecciones
sintomáticas y ser usado sólo excepcionalmente
 En pacientes con dos o más episodios el año sin factores de riesgo se recomienda
una de las siguientes alternativas:
A. Profilaxis: Ingesta continúa de la dosis profiláctica cada noche o tres veces por
semana dependiendo del agente antibiótico seleccionado. (Grado de
recomendación A – Nivel de evidencia 1a).
La profilaxis, según antibiograma, debe durar 6 meses o más, e incluye ¼ o ½ de la dosis
terapéutica:
Nitrofurantoína 50-100 mg por vía oral (SOLO PARA USO DIARIO).
TMP / SMX 80/400 mg por vía oral.14 Consenso guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
Cefalexina 250 mg por vía oral.
Las fluoroquinolonas y la fosfomicina deben ser reservadas para el tratamiento de las
infecciones sintomáticas y solo usarse excepcionalmente.
O
B. Autodiagnóstico y tratamiento: Se recomienda la automedicación con antibióticos
durante 3-7 días según las conclusiones del anterior cultivo urinario y el éxito del
tratamiento durante la última infección urinaria (en pacientes con ≤ 2 episodios de IU no
complicada en el último año). (Grado de recomendación A – Nivel de evidencia 1b).Resumen ejecutivo de las recomendaciones 15
6. Resúmenes de la evidencia y
recomendaciones
6.1. ¿Cuál es la estrategia diagnóstica de la cistitis no
complicada y pielonefritis no complicada?
Síntomas de Infección urinaria
La probabilidad de bacteriuria en mujeres por lo demás sanas que acuden a su médico
de cabecera con síntomas de infección urinaria aguda se estima entre un 50%. Si están
presentes disuria y frecuencia urinaria, entonces la probabilidad de infección del tracto
urinario se incrementa a más de 70%; en ausencia de síntomas como flujo o irritación
vaginal esta probabilidad aumenta a 90% y el tratamiento empírico está indicado, sin
requerir de exámenes adicionales, excepto en los casos que se indique urocultivo, por
otras causas (ver más adelante, indicaciones de urocultivo)22. Se consideran síntomas
clásicos de infección del tracto urinario: disuria, frecuencia de la micción, dolor supra
púbico, urgencia y hematuria. El algoritmo se muestra en la figura 1.
Recomendación
No se considera necesario realizar estudios diagnósticos adicionales a los criterios
clínicos en pacientes mujeres sanas premenopáusicas que presentan un primer
episodio con tres o más de los síntomas clásicos de infección del tracto urinario
(Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 3a).
Si hay presencia de flujo vaginal, la probabilidad de bacteriuria disminuye. Se deben
considerar diagnósticos alternativos como enfermedades de transmisión sexual (ETS) y
vulvovaginitis, debido a Candida u otros microorganismos, y el examen pélvico está16 Consenso guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
indicado. Una revisión sistemática de estudios de diagnóstico encontró que la presencia
de flujo vaginal o irritación vaginal reduce sustancialmente la probabilidad de infección
del tracto urinario, a alrededor del 20%22.
Recomendación
Explorar otros diagnósticos y considerar el examen pélvico en las mujeres con
síntomas de picazón o flujo vaginal (Grado de recomendación B – Nivel de
evidencia 3a).
Gram de orina sin centrifugar
La coloración de Gram se ha empleado como prueba de tamización en el diagnóstico de
la infección de vías urinarias. La técnica utilizada en la mayoría de los laboratorios y
estudios es la de la orina total sin centrifugar, en la cual se considera como criterio de
positividad el hallazgo de una o más bacterias por campo de inmersión, lo cual se ha
correlacionado con urocultivos con más de 10⁵ unidades formadora de colonias (ufc) por
mL. La sensibilidad y especificidad de esta prueba varían del 65% al 94%, y del 75% al
98%, respectivamente23,24.
Sin embargo para las mujeres que experimentan síntomas de infección del tracto
urinario, un menor número de unidades formadoras de colonias pueden también reflejar
bacteriurias significativas. Un estudio que comparó muestras por aspirado supra púbico
contra especímenes de mitad del chorro urinario encontró que el mejor criterio
diagnóstico en este grupo de mujeres (sintomáticas) fue de más de 10² ufc / ml
(sensibilidad 95 %, especificidad 85 %)25.
En mujeres con probabilidades intermedias de infección urinaria (50%), es decir aquellas
con dos o menos de los síntomas clásicos de infección urinaria, la presencia de un Gram
de orina sin centrifugar positivo aumenta la probabilidad de infección urinaria con
urocultivo positivo (10⁵ ufc/mL) alrededor del 95%. No obstante la negatividad de la
prueba no logra disminuir la probabilidad de infección urinaria en mujeres sintomáticas,
dado que la sensibilidad para identificar bacteriurias significativas (10⁵ ufc/mL) en este
grupo de mujeres es solo del 51%.Resúmenes de la evidencia y recomendaciónes 17
Para la toma de la muestra de orina se recomienda seguir las instrucciones del “Manual
para la toma de muestras para análisis microbiológico” de la Secretaría Distrital de Salud
de Bogotá, D.C.Dirección de Salud Pública, 2008 26.
Recomendación
Realizar Gram de orina sin centrifugar en mujeres pre menopáusicas por lo demás
sanas que presentan ≤ 2 síntomas de infección del tracto urinario sin síntomas de
picazón o flujo vaginal (Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 3a).
Tira reactiva para nitritos y esterasa leucocitaria
Un meta–análisis resume los datos de precisión diagnóstica de la prueba de tira reactiva
para nitrito y esterasa leucocitaria como predictores de infección bacteriana del tracto
urinario según el cultivo cuantitativo (prueba de referencia). El estudio valoró cuatro
categorías de pruebas: nitritos positivos solamente; esterasa leucocitaria (EL) positiva
solamente; valor positivo de la prueba con cualquiera de los resultados positivos (tira
reactiva positiva si nitrito o EL, o ambos son positivos) y resultado positivo con ambas
pruebas positivas (tira reactiva positiva sólo si tanto el nitrito y EL son positivos). El
estudio encontró que la interpretación de la prueba con cualquiera de los resultados
positivos es significativamente más precisa que la prueba de EL o nitrito solas
(sensibilidad: 75% especificidad: 82%)27.
Las tiras reactivas sólo están indicadas para las mujeres que tienen signos y síntomas
mínimos y cuya previa probabilidad de infección del tracto urinario está en el rango
intermedio (alrededor de 50 %). Cuando está presente un solo síntoma o signo, una
prueba con tira reactiva positiva (EL o nitritos) se asocia con una alta probabilidad de
bacteriuria (80 %) y una prueba negativa se asocian con mucha menor probabilidad (en
torno al 20 %).
Aunque la probabilidad de infección del tracto urinario se reduce a menos de un 20% con
una prueba negativa, la infección del tracto urinario no se puede excluir en mujeres
sintomáticas, el juicio clínico se debe utilizar para decidir si se debe obtener orina para18 Consenso guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
un cultivo o invitar al paciente a una visita de control, si los síntomas persisten o
empeoran. El algoritmo en la figura 1 ilustra la secuencia de pruebas diagnósticas.
Recomendación
Utilice las tiras reactivas para guiar las decisiones de tratamiento en mujeres pre
menopáusicas por lo demás sanas que presentan ≤ 2 síntomas de infección del
tracto urinario sin síntomas de picazón o flujo vaginal y Gram de orina sin
centrifugar negativo (Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 2a).
La presencia de dolor lumbar o fiebre aumenta la probabilidad de infección de vías
urinarias altas alta y se debe considerar el cultivo de orina así como los riesgos clínicos
asociados con aumento en el fracaso del tratamiento. Se considera una recomendación
de expertos basados en guías y revisiones, pues no se dispone de evidencia fuerte que
haya valorado su rendimiento en el contexto diagnóstico de la pielonefritis14,28.
Recomendación
Considerar la posibilidad de pielonefritis en pacientes que presentan síntomas o
signos de infección urinaria y que tienen fiebre o dolor lumbar (Grado de
recomendación D – Nivel de evidencia 5).
Urocultivo
El criterio para determinar la presencia de bacteriuria significativa se estableció a partir
de los primeros trabajos comparando muestras de aspirado supra púbico con las
obtenidas de mitad del chorro urinario en mujeres que sufren infección de vías urinarias
altas aguda o que tenían bacteriurias asintomáticas durante el embarazo29. Una sola
muestra de mitad del chorro urinario positiva determina de forma fiable la presencia de
una infección urinaria con un valor de 10⁵ ufc / ml en el 80 % de los casos estudiados,
con dos muestras mejora su sensibilidad a 95 %. Para las mujeres que experimentan
síntomas de la infección del tracto urinario, un menor número de unidades formadoras de
colonias pueden también reflejar bacteriurias significativas ( al menos 10² ufc / ml ) con
una sensibilidad del 95% y especificidad del 85%.25Resúmenes de la evidencia y recomendaciónes 19
El consenso estuvo de acuerdo en considerar la realización de urocultivo en aquellos
casos donde hubiera probabilidad de complicaciones, falla terapéutica, dudas sobre el
diagnóstico, recurrencias, exposición previa a antibióticos y pielonefritis.
Recomendación
Los cultivos de orina son recomendables para:
I) Las pacientes con pielonefritis aguda (sospecha).
II) Las pacientes cuyos síntomas no se resuelven o se repiten después de la
finalización del tratamiento.
III) Las pacientes que se presentan con síntomas atípicos en sospecha de cistitis.
IV) Las pacientes con al menos un episodio previo en el último año.
V) Las pacientes que hayan recibido tratamiento antibiótico en los últimos 6 meses
por cualquier causa
(Grado de recomendación C – Nivel de evidencia 4).
6.2. ¿Cuál es la estrategia de tratamiento de la cistitis
aguda no complicada?
Evidencia y recomendaciones de las guías identificadas
Las diferentes guías revisadas14-16 realizan recomendaciones acerca de la elección del
antibiótico y la duración del tratamiento, en general estas recomiendan la nitrofurantoina
como el antibiótico de elección en el tratamiento de la cistitis aguda no complicada, con
una duración que varía entre 3 días como el tiempo más corto, hasta 7 días; en general
se asume que a mayor tiempo de tratamiento existe más probabilidad de erradicar
bacterias del tracto genital que posteriormente pueden infectar el tracto urinario y por lo
tanto generar reinfecciones. En el consenso se determinó que la duración óptima es la de
5 días, dado que aunque esquemas cortos pueden llevar a reinfecciones, los esquemas
largos llevan a menor cumplimiento, por lo , que se decide entonces un esquema
intermedio en duración. Las diferentes guías sustentan esta recomendación en estudios
de adecuada calidad metodológica, en los cuales se ha comparado la nitrofurantoina con
medicamentos como el trimetoprim-sulfametoxazol30, mostrando tasas de curación clínica
del 84% versus 79%, respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas en20 Consenso guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
un estudio en 338 mujeres30. También hay un estudio comparando con ciprofloxacina y
trimetoprim-sulfametoxazol en 531 mujeres, las cuales fueron asignadas a uno de estos
tres medicamentos, donde E. coli fue el microorganismo más frecuentemente aislado y
las tasas de erradicación bacteriológica fueron de 88% para ciprofloxacina, 93% para
trimetoprim-sulfametoxazol y 86% para nitrofurantoina, sin diferencias estadísticamente
significativas31. Incluso la nitrofurantoina ha sido evaluada contra placebo, dado que se
considera que en la mayoría de los casos la cistitis es autorresolutiva, aunque es claro
que el objetivo del tratamiento es el de disminuir la duración de los síntomas, disminuir la
incapacidad asociada y disminuir las recurrencias, el artículo en mención mostró que el
número necesario a tratar respecto al placebo para lograr la curación clínica fue 4.432
Las guías hacen mención del uso de fosfomicina como alternativa, (aunque algunas
recomiendan este agente como primera elección) para el tratamiento de la cistitis aguda
no complicada, este agente presenta la facilidad de su administración en una sola dosis,
además que su uso no genera resistencia cruzada contra otros antibióticos. Su eficacia
ha sido establecida en estudios que lo comparan con trimetoprim, mostrando tasas de
curación microbiológica del 83% para ambos antibióticos33; otro estudio mostró tasas de
remisión clínica del 83% para fosfomicina y 81% para ciprofloxacina y tasas de
erradicación bacteriológica del 83% para fosfomicina y 78% para ciprofloxacina, sin
diferencias estadísticamente significativas34. En un estudio en 749 pacientes se comparó
el uso de nitrofurantoina vs. fosfomicina, donde las tasas de curación clínica fueron de
86% y 78% respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas35
Los beta-lactámicos han sido utilizados frecuentemente en el tratamiento de la cistitis
aguda, pero algunos como el caso de la amoxicilina, han entrado en desuso por
presencia de resistencia a este antibiótico en los micro-organismos aislados, además no
se encuentran ensayos clínicos recientes que evalúen su eficacia, dado que la gran
mayoría están enfocados en la evaluación de fluoroquinolonas. La evidencia sugiere que
pueden presentar una eficacia similar a los otros antibióticos discutidos, pero al ser
comparado con las fluoroquinolonas estas últimas son más efectivas, como en un estudio
donde se compara amoxicilina-clavulanato contra ciprofloxacina, donde la curación
clínica fue observada en el 58% de las mujeres tratadas con amoxicilina-clavulanato y del
77% de las mujeres tratadas con ciprofloxacina. La hipótesis por parte de los autores
para explicar este hallazgo, es la menor capacidad de la amoxicilina-clavulanato para
erradicar la presencia de E. coli a nivel vaginal36.Resúmenes de la evidencia y recomendaciónes 21
Otros beta-lactámicos han presentado tasas de eficacia similar al ser comparados con
fluoroquinolonas como es el caso de la cefuroxima axetil, que al ser comparado con
ofloxacina, mostró tasas de curación y mejoría clínica del 84.8% versus 95.2%
respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas37.
En Europa el uso de pivmecilinam oral está recomendado para el tratamiento de la cistitis
aguda no complicada, basado en estudios que lo comparan con otras terapias eficaces
como es el caso de trimetoprim-sulfametoxazol o fluoroquinolonas, este medicamento no
está disponible en nuestro medio, por lo que no puede recomendarse su uso. Al evaluar
la literatura se encontró un estudio que comparo el uso de pivmecilinam con cefalexina,
este último si disponible en nuestro medio, en 216 pacientes que recibieron alguna de las
dos terapias, se lograron tasas de curación clínica de 95.3% para pivmecilinam y 93.6%
para cefalexina, como también, tasas de éxito bacteriológico de 89.7% para pivmecilinam
y 80.6% para cefalexina, sin diferencias estadísticamente significativas38, estos
resultados indican que la cefalexina es comparable al pivmecilinam en término de
desenlaces clínicos y microbiológicos.
El uso de trimetoprim-sulfametoxazol está recomendado por las guías de las diferentes
sociedades revisadas14-16, esto basado en múltiples estudios que muestran eficacia
clínica entre el 80 y 90%, las cuales son similares a los antimicrobianos con los que ha
sido comparado31,33.Aunque es de anotar que este antibiótico ha sido evaluado en
lugares con resistencia mayores del 20%, donde su eficacia cae a menos de un 50%. En
un estudio realizado en Israel, el 71% de las pacientes tratadas con trimetoprim-
sulfametoxazol presentaban un microorganismo sensible a este antibiótico y un 29%
tenían un microorganismo resistente, la tasa de curación microbiológica fue alcanzada en
el 86% de las pacientes con cepas sensibles y en el 42% de las pacientes con cepas
resistentes39. Los datos epidemiológicos locales indican que la resistencia a este
antibiótico son cercanas al 50% (ver arriba) pero se debe aclarar, que estos son tomados
de urocultivos, lo que indica que se realizan en pacientes con indicación para la toma del
mismo, es decir sospecha de pielonefritis, uso previo de antibióticos o en caso de
recurrencia, por lo que corresponde a población seleccionada y por lo tanto se
desconoce la prevalencia de resistencia a este agente en pacientes con cistitis aguda no
complicada y en ausencia de factores de riesgo para la presencia de resistencia.22 Consenso guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
Las fluoroquinolonas han sido evaluadas ampliamente en las ultimas décadas para el
tratamiento de la cistitis aguda no complicada, siendo incluso el antibiótico de referencia
en diferentes ensayos clínicos y comparadas con antibióticos del mismo grupo
farmacológico40,41 y de otros grupos también31,34,37,42, las guías IDSA14, recomiendan su
uso basados en estos estudios, las guías SIGN15 no emiten esta recomendación, y las
guías ISKRA16 consideran evitar su uso por resistencia local cercana al 10% y en caso de
usarlas, no usar por más de 3 días. En nuestro medio donde la resistencia local se
encuentra alrededor del 25% sería pertinente no recomendar su uso, pero además,
estudios de seguimiento, han comprobado el daño colateral (resistencia antibiótica
cruzada con otros grupos farmacológicos) que se genera con el uso de fluoroquinolonas,
lo que ha llevado al uso restringido de estos antibióticos.
Existen barreras para la implementación de las recomendaciones, dado que algunos
medicamentos se encuentran por fuera del plan obligatorio de salud (POS).
Específicamente, fosfomicina y amoxacilina- clavulanato, no se encuentran en el POS
para uso en infección urinaria. Por otro lado, el uso de cefalexina requiere dosificaciones
de 1 gramo, lo que significa el uso de dos cápsulas por dosis, lo que podría limitar el
cumplimiento de las pacientes a los esquemas recomendados.
Basados en la evidencia ya descrita, se decidió en el consenso, recomendar el uso de
nitrofurantoina como primera elección de tratamiento para la cistitis aguda no complicada
en mujeres premenopaúsicas. Como alternativa se propone el uso de fosfomicina, por
los resultados de estudios que muestran que es una alternativa eficaz y además,
presenta un esquema fácil de administración que puede mejorar el cumplimiento al
mismo.
Se deja como alternativa el uso de amoxicilina-clavulanato, cefalexina y cefuroxima, dada
la menor evidencia del uso de estos agentes, en algunos casos siendo inferiores a las
fluoroquinolonas, y en otros de eficacia similar a los agentes contra los cuales fueron
comparados.
El consenso no logro emitir una recomendación acerca del uso de trimetoprim-
sulfametoxazol, se sometió a dos sesiones de votación y dado que no hubo acuerdo, se
decidió no emitir recomendación a favor o en contra, esto justificado por el hecho deResúmenes de la evidencia y recomendaciónes 23
desconocer la prevalencia local de la resistencia a este agente en población con cistitis
aguda no complicada en ausencia de factores de riesgo para resistencia antibiótica.
Además el consenso no recomienda el uso de fluoroquinolonas, esto basado en la
resistencia local y principalmente en la generación de resistencia cruzada contra otros
antimicrobianos, lo cual es un problema de salud pública de gran magnitud. Es
importante anotar que el uso de cualquier antimicrobiano debe limitarse a los pacientes
en los que exista una probabilidad importante de infección urinaria y se recomienda hacer
un uso racional de estos medicamentos, ajustando de acuerdo a los datos de resistencia
localmente identificados aquí.
Recomendación
Se recomienda el uso de nitrofurantoina 100 mg vía oral cada 12 horas por 5 días
como primera opción de tratamiento. (Grado de recomendación A – Nivel de
evidencia 1b)
Como alternativa se recomienda el uso de fosfomicina 3 g vía oral dosis única.
(Grado de recomendación A – Nivel de evidencia 1b)
Otras alternativas de tratamiento son amoxicilina-clavulanato 1 g cada 12 horas por
7 días o cefalexina 1 g vía oral cada 12 horas por 7 días. (Grado de recomendación
B – Nivel de evidencia 2b)
No hay recomendación a favor o en contra del uso empírico de trimetoprim-
sulfametoxazol en este escenario. (Grado de recomendación B – Nivel de evidencia
2b)
No se recomienda el uso empírico de fluoroquinolonas para el tratamiento empírico
de la cistitis aguda. (Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 3b)24 Consenso guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
6.3. ¿Cuál es la estrategia de tratamiento de la cistitis
aguda no complicada?
Las diferentes guías revisadas14-16, difieren en sus recomendaciones acerca del
tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada. Las guías de la IDSA recomiendan
como primera elección de tratamiento el uso de fluoroquinolonas en el contexto
ambulatorio u hospitalario. Como medida adicional, las guías de la IDSA recomiendan
administrar una dosis única de antibiótico parenteral como una fluoroquinolona,
ceftriaxona o un aminoglucósido. Las guías SIGN recomiendan como primera elección el
uso de amoxicilina-clavulanato o ciprofloxacina. Ambas asociaciones descartan el uso de
trimetoprim-sulfametoxazol para el tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada
por el riesgo de fracaso terapéutico.
Las guías de la ISKRA diferencian dos escenarios posibles, el escenario ambulatorio y el
hospitalario, e indica que los pacientes que presenten alguno de los siguientes hallazgos:
postración, fiebre mayor a 38.5oC, retención urinaria, imposibilidad de la ingesta oral de
antibióticos e indicación para la hidratación parenteral, deberán recibir tratamiento
intrahospitalario. Para el tratamiento ambulatorio recomiendan como primera opción el
uso de amoxicilina-clavulanato y como alternativas el uso de cefalosporinas de segunda
o tercera generación y por último, ciprofloxacina. En el escenario hospitalario esta
sociedad recomienda amoxicilina-clavulanato, a la cual recomiendan adicionar
gentamicina en casos severos, como alternativas, la misma gentamicina como único
antibiótico, cefalosporinas de segunda y tercera generación y, por último, ciprofloxacina.
Existen múltiples estudios que han demostrado la eficacia de las fluoroquinolonas para el
tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada, mostrando tasas de curación y
erradicación clínica alrededor de 80 a 90%43,44, siendo recomendadas por esta razón por
la IDSA como primera elección de tratamiento. En nuestro medio y considerando la
prevalencia de resistencia local (ver arriba) y el riesgo de generar resistencia cruzada con
otros antimicrobianos, el consenso no recomienda su uso empírico y solo deberían ser
utilizadas una vez se conozca el perfil de susceptibilidad y en el contexto ambulatorio
preferiblemente.Resúmenes de la evidencia y recomendaciónes 25
Los beta-lactámicos son recomendados por algunas sociedades con la primera línea de
tratamiento, como es el caso de SIGN15 e ISKRA16, o como alternativa, como es el caso
de IDSA14. La evidencia reciente que soporte su uso es menor a la que existe acerca del
uso de fluoroquinolonas, la gran mayoría de estudios con cefalosporinas de primera
generación o con amino-penicilinas, son antiguos. Entre algunos de los revisados, se
encontró un ensayo clínico que comparo ceftriaxona con cefazolina en 178 pacientes con
pielonefritis en el embarazo, las tasas de curación clínica fueron de 94.3% para
cefazolina versus 96.7% para ceftriaxona, sin diferencias estadísticamente
significativas45. A pesar de que este estudio está hecho en población que no hace parte
del objetivo de esta guía, estos datos son importantes porque demuestran la eficacia de
dos beta-lactámicos en el tratamiento de la pielonefritis aguda.
Otras cefalosporinas usadas incluyen el cefixime oral, el cual fue comparado con
ceftriaxona, en un estudio donde las pacientes recibieron una dosis de ceftriaxona 1 g IV,
de forma inicial, y posteriormente continuaban con ceftriaxona o cefixime, las tasas de
curación clínica fueron del 91% y 92% para ambos grupos respectivamente46. Otras
cefalosporinas como el ceftibuten, también han sido evaluadas, mostrando tasas de
eficacia clínica cercanas al 85%47. Aunque algunos de estos medicamentos no están
disponibles en nuestro medio, los estudios descritos demuestran que algunos beta-
lactámicos son opciones terapéuticas eficaces para el tratamiento de la pielonefritis
aguda no complicada.
Una revisión del año 201248, hace recomendaciones de tratamiento similares a las
emitidas por la IDSA, propone como alternativas el uso de beta-lactámicos aunque no
especifica cual recomienda utilizar. Además las diferentes publicaciones proponen el uso
de aminoglucósidos: gentamicina o amikacina, basados principalmente en bajas tasas de
resistencia local y propiedades farmacológicas, siendo recomendadas como co-
adyuvantes en presentaciones severas o como alternativas terapéuticas como único
fármaco.
Basados en los datos presentados, el consenso recomienda usar como primera opción
en el contexto ambulatorio el uso de cefalexina y como alternativas el uso de amoxicilina-
clavulanato o cefuroxima-axetil. En el escenario hospitalario, se recomienda el uso de26 Consenso guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
cefazolina como primera opción y se propone como alternativas el uso de ampicilina-
sulbactam o amikacina.
Se recomienda que una vez se conozcan los resultados, la terapia antibiótica deberá
dirigirse, según el perfil de sensibilidad del germen aislado y la evolución clínica, y la
duración de tratamiento debe ser de 10 días, se debe procurar el paso temprano a la vía
oral y el alta temprana.
En caso de que el urocultivo sea negativo, siendo el uso previo de antibióticos la causa
principal, deberá continuarse el antibiótico seleccionado de forma empírica, hasta
completar 10 días, si la evolución es favorable. En caso de que no exista uso previo y el
urocultivo sea negativo, deberán plantearse diagnósticos diferenciales, como son otras
patologías del tracto urinario (por ejemplo, patología litiásica) u otras patologías intra-
abdominales (patología biliar, anexos, apendicitis).
Se reconocen limitaciones para la implementación de estas recomendaciones: Algunos
medicamentos no se encuentran incluídos en el listado de medicamento POS, como la
amoxicilina-clavulanato y la cefuroxima-axetil. Por otro lado, se ha desestimulado el uso
de aminoglucósidos, basado en el riesgo de falla renal, cuya probabildad en esta
población es baja.
Recomendación
Se recomienda para pacientes con tratamiento ambulatorio
Como primera opción el tratamiento con cefalexina 1 g vía oral cada 12 horas.
(Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 2b)
Como alternativa amoxicilina-clavulanato 1 g/250 mg vía oral cada 12 horas. (Grado
de recomendación B – Nivel de evidencia 2b)
Como alternativa se propone también cefuroxima-axetil 500 mg vía oral cada 12
horas. (Grado de recomendación A – Nivel de evidencia 1c)
Se recomienda para pacientes con tratamiento hospitalarioResúmenes de la evidencia y recomendaciónes 27
Se recomienda como primera opción cefazolina 2 g intravenosa cada 8 horas.
(Grado de recomendación A – Nivel de evidencia 1b)
Como alternativa se recomienda el uso de ampicilina-sulbactam 3 g intravenoso
cada 6 horas o amikacina 15 mg/Kg en dosis única diaria (puede requerir ajuste en
falla renal). (Grado de recomendación A – Nivel de evidencia 1b)
El tratamiento antibiótico deberá dirigirse según el perfil de sensibilidad y se
propenderá por el paso a vía oral y alta temprana. (Grado de recomendación B –
Nivel de evidencia 3b)
No se recomienda el tratamiento empírico con fluoroquinolonas, este solo se
recomienda para ser usado de forma ambulatoria, según sensibilidad del
microorganismo aislado. (Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 3b)
La duración del tratamiento debe ser de 10 días; en caso de evolución favorable y
urocultivo negativo, se deberá continuar el antibiótico seleccionado inicialmente.
(Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 3b)
En caso de urocultivo negativo y ausencia de uso reciente de antibióticos
considere otros diagnósticos. (Grado de recomendación B – Nivel de evidencia 3b)
6.4. ¿Cuáles son las estrategias de prevención de las
recurrencias en mujeres premenopaúsicas?
Para determinar la actitud diagnóstico-terapéutica de las infecciones urinarias recurrentes
(IUR) es fundamental la clasificación de las infecciones urinarias en recidivas y
reinfecciones, lo cual se realiza mediante el análisis de los urocultivos practicados
previamente.
Las recidivas o recaídas representan aproximadamente el 20% de las IUR y se presentan
generalmente en las primeras 2 semanas tras la aparente curación de la infección
urinaria (IU) y son debidas a la persistencia de la cepa original (es decir, en los28 Consenso guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
urocultivos detectaremos el mismo microoorganismo con un patrón de sensibilidad
antimicrobiana idéntico).49
Las reinfecciones representan el 80% de las IUR y son nuevas infecciones causadas por
cepas diferentes (bien especies diferentes o bien por la misma especie, generalmente
E.coli, pero con un patrón de sensibilidad diferente). Las reinfecciones suelen producirse
más tardíamente (generalmente más de 2 semanas tras la infección urinaria inicial) y se
observan fundamentalmente en mujeres jóvenes, en las cuales suelen estar relacionadas
con la actividad sexual, en mujeres posmenopáusicas, en relación al déficit estrogénico
y en pacientes con patología uroginecológica subyacente, generalmente en relación a
incontinencia urinaria o presencia de residuo postmiccional.50
La Infección urinaria recurrente en general se refiere a 2 ó más infecciones en seis
meses ó 3 ó más infecciones en un año. Se considera que la mayoría de las
recurrencias corresponden a nuevas infecciones, aunque es posible la presencia de un
foco persistente (por ejemplo por prostatitis crónica).51
Los consejos clásicos de orinar con frecuencia, realizar una micción posterior al coito y
el cambio en los hábitos higiénicos a menudo fracasan en estas pacientes y en la
actualidad hay evidencia de que en mujeres con infección urinaria recurrente no son
eficaces48,52, sin embargo, esto no significa que no puedan ser útiles en pacientes con
episodios aislados.
6.4.1. Productos de arándano
El efecto preventivo de los arándanos no es debido a su actividad antimicrobiana, ni a su
capacidad de acidificación de la orina, que es insuficiente, sino a la capacidad que tiene
las proantocianidinas (PAC) y en concreto las de tipo A de inhibir, de forma dosis-
dependiente la adhesión bacteriana.
Aunque existen mecanismos biológicos plausibles para tal efecto, los estudios clínicos
hasta la fecha no han demostrado definitivamente su eficacia en la prevención de la
cistitis no complicada recurrente. Un meta análisis de Cochrane actualizado incluyó los
datos de 24 estudios y concluyó que los productos de arándano no redujeronResúmenes de la evidencia y recomendaciónes 29
significativamente la incidencia de infección urinaria sintomática en mujeres con
recurrencias (RR 0,74, IC del 95%: 0,42 a 1,31).53
No considerar en las mujeres con recurrencia el uso de los productos de
arándano para reducir la frecuencia de infecciones. (Grado de recomendación A –
Nivel de evidencia 1a).
6.4.2 Profilaxis antibiótica
La profilaxis antibiótica continua reduce las tasas de infección urinarias recurrentes en
80%. En un metanálisis realizado en el 200454 de 11 estudios (varios de ellos incluían
tanto pacientes pre menopáusicas como posmenopáusicas) se evaluaron métodos
profilácticos mediante la administración de antibióticos comparados con placebo,
administrados durante 6 a 12 meses. Como conclusión del estudio se observa que la
profilaxis antibiótica continua (con ½ comprimido de cotrimoxazol, 200 mg de
norfloxacino, 250 mg de ciprofloxacino, 100 mg de trimetoprim, o 50-100 mg de
nitrofurantoína o dosis bajas de cefalexina) reduce significativamente las tasas de IUR,
aunque las tasas de abandonos por dificultad de cumplimiento o efectos adversos son
elevadas (5-20%). En estudios comparativos no se ha podido demostrar la superioridad
de una pauta antibiótica frente a otra.
Se ha sugerido que la profilaxis reduce las recurrencias por 3 mecanismos: disminuyendo
la concentración de enterobacterias a nivel fecal, esterilizando la orina de forma
intermitente o a través de inhibir la adhesión bacteriana como sucede tras la
administración de nitrofurantoina o fosfomicina trometamol.
Se recomienda administrar la profilaxis por la noche. En la actualidad, se prefiere
reservar la utilización de quinolonas como antibióticos profilácticos, por el riesgo a
incrementar la resistencia a las mismas, así como por aumentar el riesgo de padecer
infecciones por microorganismos multiresistentes (beta lactamasas de espectro
extendido o Staphylococcus aureus meticilino resistente).30 Consenso guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
Con base en los estudios, la duración de la profilaxis antibiótica será de entre 6 y 12
meses. Antes de instaurar la profilaxis se deberá completar el tratamiento del episodio
agudo.
Diversos estudios aleatorizados han demostrado que la profilaxis antibiótica posterior al
coito55,56 reduce significativamente las infecciones urinarias recurrentes en mujeres
jóvenes sexualmente activas, en un porcentaje similar a la profilaxis continua. De las
distintas opciones disponibles, no se recomienda la utilización de quinolonas para evitar
el desarrollo de resistencias a las mismas. La profilaxis se administra durante 6-12
meses.
Los estudios de autotratamiento se han realizado fundamentalmente en mujeres
premenopáusicas, las cuales, si tienen un nivel intelectual adecuado, se auto
diagnostican correctamente la cistitis en más del 90% de los casos. El auto tratamiento
dirigido previamente por el médico (en caso de infección urinaria se deja prescrito el
antibiótico que ha de tomar si presenta síntomas claros de infección urinaria) según las
conclusiones del anterior cultivo urinario y el éxito del tratamiento durante la última
infección urinaria, debe aplicarse sólo en mujeres con IUR documentadas previamente,
en pacientes motivadas con una buena relación médico-paciente, en las cuales la
paciente tenga la posibilidad de consultar con un facultativo si la infección de orina no
mejora en 48 horas57,58
Profilaxis antibiótica
En las pacientes con recurrencia uno de los siguientes regímenes profilácticos se
puede recomendar:
1. La toma de profilaxis después de la relación sexual (en pacientes con 3
episodios de IVU no complicada en el último año asociados a la actividad sexual).
(Grado de recomendación A – Nivel de evidencia 1b).
La profilaxis posterior al coito incluye la toma de ¼ o ½ de la dosis terapéutica:
Nitrofurantoína 50-100 mg por vía oral.Resúmenes de la evidencia y recomendaciónes 31
Trimetoprim / sulfametoxazol 80/400 mg por vía oral.
Cefalexina 250 mg por vía oral.
Las fluoroquinolonas deben ser reservadas para el tratamiento de las infecciones
sintomáticas y ser usado sólo excepcionalmente
2. En pacientes con dos o más episodios el año sin factores de riesgo se
recomienda una de las siguientes alternativas:
A. Profilaxis: ingesta continúa de la dosis profiláctica cada noche o tres veces por
semana dependiendo del agente antibiótico seleccionado. (Grado de
recomendación A – Nivel de evidencia 1a).
La profilaxis, según antibiograma, debe durar 6 meses o más, e incluye ¼ o ½ de la
dosis terapéutica:
Nitrofurantoína 50-100 mg por vía oral (solo para uso diario).
TMP / SMX 80/400 mg por vía oral.
Cefalexina 250 mg por vía oral.
Las fluoroquinolonas y la fosfomicina deben ser reservadas para el tratamiento de
las infecciones sintomáticas y solo usarse excepcionalmente.
O
B. Autodiagnóstico y tratamiento: se recomienda la automedicación con
antibióticos durante 3 a 7 días según las conclusiones del anterior cultivo urinario
y el éxito del tratamiento durante la última infección urinaria (en pacientes con
hasta 2 episodios de IU no complicada en el último año). (Grado de recomendación
A – Nivel de evidencia 1b).Resumen ejecutivo de las recomendaciones 32
7. Actualización
El grupo de consenso recomienda la revisión y actualización de la actual guía cada 3
años.8. Financiamiento y declaración de conflicto
La presente guía fue financiada por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia. Las visiones e intereses del agente financiador no han influenciado las
recomendaciones finales. Todos los coordinadores y co-autores de esta GPC han
realizado y firmado una declaración de conflicto de interés. Ninguno de los participantes
declaró conflictos de intereses con compañías de diagnóstico o tratamiento de la
infección urinaria.Anexos:
Flujogramas de tratamiento
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de infección de vías urinarias en la paciente con tres o
más de los síntomas clásicos.36 Consenso guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
Figura 2. Algoritmo diagnóstico de infección de vías urinarias en la paciente con dos o
menos de los síntomas clásicos.Anexos 37
Tablas de niveles de evidencia
Tabla 1. Categorización de las recomendaciones de tratamiento y prevención según el
Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford59.38 Consenso guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
Anexos
infección de vías urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
Tabla 2. Categorización de las recomendaciones de diagnóstico según el Centro de
Medicina basada en evidencia de Oxford59.Anexos 39
Tabla 3. Antibióticos, dosis e indicaciones.
Tabla medicamentos recomendados
Antibiótico Dosis y vía de Duración Indicación
administración
Nitrofurantoina 100mg vía oral cada 12 5 días Cistitis no complicada
horas
Fosfomicina 3 g vía oral Dosis Cistitis no complicada
única
Amoxicilina- 1 g vía oral cada 12 horas 7 días /10 Cistitis no complicada/
clavulanato días pielonefritis no
complicada
Cefalexina 1 g vía oral cada 12 horas 7 días /10 Cistitis no complicada/
días pielonefritis no
complicada
Cefuroxima- 500mg vía oral cada 12 10 días Pielonefritis no
axetil horas. complicada
Cefazolina 2 g intravenosa cada 8 10 días Pielonefritis no
horas complicada
Ampicilina- 3 g intravenoso cada 6 10 días Pielonefritis no
sulbactam horas complicada
Amikacina 15 mg/Kg en dosis única 10 días Pielonefritis no
diaria complicada
*Betalactàmicos y aminoglucósidos deben ajustarse a la función renal del paciente.
**Nitrofurantoina contraindicada en CrCl <50mL/minuto.
*** La dosis para profilaxis incluye ¼ o ½ de la dosis terapéutica de los antibióticos
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