Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en el manejo de los pacientes con cáncer gástrico avanzado en un hospital de tercer nivel. Bogotá – Colombia
Autor: Villada, Milton César
Asesor: Amaya Arias, Ana Carolina (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: A pesar de estar la laparoscopia de estadiaje validada como una herramienta indispensable en el manejo de los pacientes con cáncer gástrico avanzado, no existe hasta ahora un análisis de la experiencia propia para el Hospital Universitario de La Samaritana. Conocer las características de la población atendida en la institución así como los resultados de la laparoscopia de estadiaje, permitirá determinar el impacto de esta técnica en el manejo. Se revisaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico avanzado atendidos por el servicio de cirugía general entre Junio de 2012 y Octubre de 2016, a quienes se realizó endoscopia digestiva alta con toma de biopsias para confirmación histopatológica, y estudios de extensión incluidas valoración nutricional, pre-anestésica, Tomografía Axial Contrastada de abdomen y Laparoscopia de Estadiaje. Se obtuvo un total de 60 pacientes a quienes se pudo realizar una revisión completa de las variables; 58.3% de estos con intención inicial de cirugía curativa tuvieron cambio terapéutico basado en los hallazgos de la laparoscopia y 53.3% del total al final se evitaron una laparotomía innecesaria. En una gran proporción de pacientes se observó una baja identificación por imágenes de metástasis y/o carcinomatosis, corroborado por la laparoscopia de estadiaje. Se obtiene una estadística institucional propia que demuestra la importancia de la realización de la laparoscopia de estadiaje. Los resultados son similares a los reportados en la literatura mundial, con una frecuencia de cambio de plan terapéutico hacia el extremo superior del rango.

UTILIDAD DE LA LAPAROSCOPIA DE
ESTADIAJE EN EL MANEJO DE LOS
PACIENTES CON CÁNCER GÁSTRICO
AVANZADO EN UN HOSPITAL DE
TERCER NIVEL. BOGOTÁ – COLOMBIA
Milton César Villada
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía General
Bogotá, Colombia
2016UTILIDAD DE LA LAPAROSCOPIA DE
ESTADIAJE EN EL MANEJO DE LOS
PACIENTES CON CÁNCER GÁSTRICO
AVANZADO EN UN HOSPITAL DE
TERCER NIVEL. BOGOTÁ – COLOMBIA
Milton César Villada
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director:
Doctor Carlos Manuel Zapata Acevedo
Línea de Investigación:
Cáncer Gástrico
Grupo de Investigación:
Cirugía General
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía General
Bogotá, Colombia
2016Dedico
A mi madre, por el apoyo
A mis profesores, por el entrenamiento
A mis pacientes, por la experienciaAgradecimientos
Al doctor Carlos Manuel Zapata Acevedo, cirujano general del Hospital Universitario de
La Samaritana (HUS) y gestor del proyecto, quien me permitió participar en él y llevarlo a
culminación. A Marlene Ordoñez Pereira, Gestora de Investigación del HUS por su
enorme colaboración en darle forma al producto final y lograr su aprobación.Resumen y Abstract IX
Resumen
A pesar de estar la laparoscopia de estadiaje validada como una herramienta
indispensable en el manejo de los pacientes con cáncer gástrico avanzado, no existe
hasta ahora un análisis de la experiencia propia para el Hospital Universitario de La
Samaritana. Conocer las características de la población atendida en la institución así
como los resultados de la laparoscopia de estadiaje, permitirá determinar el impacto de
esta técnica en el manejo. Se revisaron las historias clínicas de pacientes con
diagnóstico de cáncer gástrico avanzado atendidos por el servicio de cirugía general
entre Junio de 2012 y Octubre de 2016, a quienes se realizó endoscopia digestiva alta
con toma de biopsias para confirmación histopatológica, y estudios de extensión
incluidas valoración nutricional, pre-anestésica, Tomografía Axial Contrastada de
abdomen y Laparoscopia de Estadiaje. Se obtuvo un total de 60 pacientes a quienes se
pudo realizar una revisión completa de las variables; 58.3% de estos con intención inicial
de cirugía curativa tuvieron cambio terapéutico basado en los hallazgos de la
laparoscopia y 53.3% del total al final se evitaron una laparotomía innecesaria. En una
gran proporción de pacientes se observó una baja identificación por imágenes de
metástasis y/o carcinomatosis, corroborado por la laparoscopia de estadiaje. Se obtiene
una estadística institucional propia que demuestra la importancia de la realización de la
laparoscopia de estadiaje. Los resultados son similares a los reportados en la literatura
mundial, con una frecuencia de cambio de plan terapéutico hacia el extremo superior del
rango.
Palabras clave: cáncer gástrico; avanzado, estadificación, manejo quirúrgico,
laparoscopia de estadiaje, manejo paliativo.X Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico
Abstract
Despite of being validated as an essential tool in the management of patients with
advanced gastric cancer, up to now there is no analysis of the own experience with
staging laparoscopy for the Universitary Hospital of La Samaritana. Knowing the features
of the population dealt with in the institution as well as the results from the staging
laparoscopy carried out, will allow to determine this technique´s impact on management.
The clinical charts of the patients with diagnosis of advanced gastric cancer dealt with by
the general surgery department between June 2012 and October 2016 were reviewed, all
of whom had upper endoscopy and biopsies taken for histopathological confirmation, and
complementary studies including nutritional and anesthetic assessment, abdominal
Contrast Tomography and Staging Laparoscopy carried out. A total of 60 patients were
found to whom a full review of variables could be carried out; 58.3% of these with initial
intention of curative surgery had a therapeutic change based on the findings during
laparoscopy and 53.3% from the total at the end were spared of an unnecessary
laparotomy. In a big proportion of patients a low identification of metastases and/or
carcinomatosis by imaging was observed, confirmed by the staging laparoscopy. An own
institutional statistics was obtained which demostrates the importance of carrying out the
staging laparoscopy. The results are similar to the ones reported in the literature
worlwide, with a frequency in change of therapeutic plan towards the superior end of the
range.
Keywords: gastric cancer; avanced, staging, surgical management, staging
laparoscopy, palliative management.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Justificación .................................................................................................................... 1
1. Objetivos ................................................................................................................... 3
1.1 Objetivo principal ............................................................................................. 3
1.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 3
2. Marco teórico ............................................................................................................ 5
2.1 Introducción ..................................................................................................... 5
2.2 Cáncer gástrico en Colombia ........................................................................... 7
2.3 Valoración imagenológica del cáncer gástrico ............................................... 10
2.4 Laparoscopia diagnóstica (de estadiaje) en malignidad gástrica .................... 11
3. Metodología ............................................................................................................ 17
3.1 Tipo de estudio .............................................................................................. 17
3.2 Determinación de la muestra ......................................................................... 17
3.3 Criterios de inclusión ..................................................................................... 17
3.4 Criterios de exclusión..................................................................................... 17
3.5 Recolección de datos .................................................................................... 18
3.6 Aspectos técnicos .......................................................................................... 18
3.7 Técnica de laparoscopia ................................................................................ 18
3.8 Plan de análisis.............................................................................................. 19
3.9 Metodología del informe y divulgación de resultados ..................................... 20
3.10 Aspectos éticos.............................................................................................. 20
4. Resultados .............................................................................................................. 21
4.1 Características Clínicas ................................................................................. 21
4.2 Tomografía Axial Computarizada ................................................................... 23
4.3 Resultados de la Laparoscopia ...................................................................... 24
5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 27
5.1 Conclusiones ................................................................................................. 27
5.2 Recomendaciones ......................................................................................... 28
Bibliografía .................................................................................................................... 29XII Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástricoContenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Incidencia anual para hombres 2007 - 2011. ........................................... 8
Figura 2: Incidencia anual para mujeres 2007 - 2011…………………………………9
Figura 3: Hallazgos de la tomografía axial computarizada………………………….24
Figura 4: Resumen de hallazgos de la laparoscopia de estadiaje………………….25
Figura 5: Impacto de la laparoscopia de estadiaje…………………………………...26Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Estadificación del cáncer gástrico. ............................................................... 6
Tabla 2: Características clínicas de los pacientes…………………………………..… 22Justificación
El Hospital Universitario de La Samaritana (HUS) de Bogotá, es una institución de tercer
nivel y de referencia del departamento de Cundinamarca, la cual atiende pacientes
procedentes tanto del departamento como de otros territorios nacionales, en su mayoría
zonas rurales, con características demográficas y de la enfermedad tumoral gástrica
propias y diferentes de las encontradas en pacientes de la capital; en su mayoría se trata
de pacientes con estadios más avanzados de la enfermedad, con múltiples
comorbilidades e importante deterioro de su función.
Se conoce solo un estudio de caracterización de estos pacientes, realizado en el año
2010 por parte del servicio de Gastroenterología, en 259 pacientes atendidos en el
hospital con diagnóstico histológico de Adenocarcinoma Gástrico, obtenido mediante
endoscopia digestiva alta y biopsia, durante los años 2004 – 20091. Los resultados
mostraron una mayor afectación de hombres con una relación 1.4:1, con rango de edad
de 22 a 94 años y promedio de edad para mujeres y hombres de 65.8 y 66.2 años,
respectivamente. La mayoría (97%) correspondió a cánceres avanzados, siendo las
clasificaciones morfológicas Borrmann III (72,2%) y Borrmann IV (16,6%) las más
frecuentes.
En cuanto a la laparoscopia de estadiaje, a pesar de estar esta ya validada a nivel
mundial como herramienta indispensable en el manejo de los pacientes con cáncer
gástrico avanzado e intención de cirugía curativa, y de existir múltiples estudios sobre el
tópico, no hay hasta ahora una experiencia o estadística propia para el HUS. Existe un
estudio compartido2, realizado en el año 2012, en el cual se caracterizaron 111 pacientes
con diagnóstico de cáncer gástrico en el Instituto Nacional de Cancerología (88 casos;
79,3%) y el Hospital Universitario de la Samaritana (23 casos; 20,7%) aplicando la
laparoscopia como herramienta para la estadificación y el enfoque terapéutico. Los
hombres fueron la mayoría (62,25%) de los pacientes, y la mayoría fueron estadios
avanzados, 32,4% estadio III y 41,4% estadio IV. De resaltar, todos los pacientes del2 Justificación
Hospital de la Samaritana fueron sometidos a laparoscopia de estadiaje (20.7% del total).
Los demás datos son cifras compartidas, 77 pacientes (69.4%) fueron intervenidos y a 34
pacientes (30,6%) se les evitó la laparotomía, cifra que se encuentra acorde con la
estadística mundial. En el estudio no se define a cuantos pacientes del HUS se les
cambió el plan terapéutico basado en los hallazgos de la laparoscopia.
Conocer las características de la población con atendida en la institución así como los
resultados de la realización de la laparoscopia de estadificación, permitirá determinar el
impacto de esta técnica en el manejo, visto en la disminución de estancia hospitalaria,
complicaciones postquirúrgicas y uso de atenciones innecesarias, reflejado en ahorro
económico y la pronta derivación de estos pacientes al manejo siguiente más adecuado.
Aun cuando el volumen de pacientes con esta enfermedad atendidos en la institución es
mucho más bajo que el de Bogotá, como lo reflejan las estadísticas nacionales sobre
incidencia y mortalidad, esto hace que el estudio se realice en una población mejor
identificada y con una atención más adecuada. Así mismo, por tratarse de una institución
de formación de postgrado en cirugía general, se convierte en el sitio ideal para realizar
este tipo de procedimientos, y sus resultados importantes para el continuado desempeño
e instrucción de los futuros profesionales en el manejo adecuado de la patología
cancerosa gástrica.1. Objetivos
1.1 Objetivo principal
Describir cual ha sido la utilidad de la Laparoscopia de Estadiaje en el manejo de los
pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico avanzado, atendidos en el Hospital
Universitario de La Samaritana de Bogotá, durante los años 2012 – 2016.
1.2 Objetivos específicos
 Recolectar la experiencia práctica del servicio de Cirugía General del Hospital
Universitario de La Samaritana de los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico
avanzado, a quienes se les realizó laparoscopia de estadiaje.
 Conocer las condiciones clínicas relevantes (estado nutricional, riesgo anestésico y
quirúrgico, estadio tumoral) para el manejo de los pacientes con cáncer gástrico
avanzado atendidos en el Hospital Universitario de la Samaritana.
 Determinar las variables sociodemográficas de los pacientes con cáncer gástrico
avanzado atendidos en el Hospital Universitario de La Samaritana de Bogotá.
 Determinar la frecuencia y el impacto del cambio terapéutico en base a los hallazgos
arrojados por la laparoscopia de estadiaje en pacientes con intención de cirugía
curativa.
 Comparar los resultados obtenidos por laparoscopia de estadiaje con los obtenidos
por imagenología, específicamente la Tomografía Axial Computarizada (TAC), en los
pacientes con cáncer gástrico avanzado.4 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástricoMarco teórico 5
2. Marco teórico
2.1 Introducción
Globalmente, el cáncer gástrico permanece como la segunda causa de muerte
relacionada al cáncer. La incidencia varía sustancialmente alrededor del mundo, con las
tasas más altas (>20 por 100.000 habitantes) presentándose en Japón, China, Europa
Oriental y Sur América. En contraste, las tasas más bajas (<10 por 100.000 habitantes)
se encuentran en Norte América, Asia del Sur, África del Norte y del Este, Australia y
Nueva Zelanda3.
Cuando el diagnóstico de cáncer gástrico se hace estadio temprano, como se definió en
1962 por la Sociedad Japonesa de Endoscopia y Gastroenterología, aquél que se
encuentra confinado a la mucosa o submucosa gástrica, independiente del compromiso
ganglionar, se logra alcanzar la curación en la mayoría de los casos, con supervivencias
muy altas; en los casos avanzados, por el contrario, la supervivencia promedio es de tan
solo 6 meses4. Como se reportó en la Séptima Edición de la Clasificación TNM de la
AJCC5 (Tabla 1) la sobrevida a 5 años de los pacientes con enfermedad avanzada es
bastante pobre.
El diagnóstico de cáncer gástrico temprano varía sustancialmente entre el mundo
Occidental y el Oriental, donde el tamizaje temprano e intenso es estándar. Las tasas de
incidencia (por 100.000) varían desde 10.9 en hombres y 5.0 en mujeres en los Estados
Unidos, a 65.9 en hombres y 25.9 en mujeres en Corea. En Japón, aproximadamente el
50% de los tumores gástricos se diagnostican temprano; en contraste, sólo del 5% al
10% de casos en los Estados Unidos son diagnosticados temprano3. Colombia comparte6 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico
la no tan prestigiosa situación entre los países con las tasas de incidencia más altas de
enfermedad tumoral gástrica, junto a Japón, Corea, China, Singapur, Bielorusia, Rusia,
Costa Rica y Chile3, 4.
Estadificación T N M Supervivencia a 5 años (%)
Estadio 0 Tis N0 M0 -
Estadio IA T1 N0 M0 70.8
Estadio IB T2 N0 M0 57.4
T1 N1 M0 -
Estadio IIA T3 N0 M0 45.5
T2 N1 M0 -
T1 N2 M0 -
Estadio IIB T4a N0 M0 32.8
T3 N1 M0 -
T2 N2 M0 -
T1 N3 M0 -
Estadio IIIA T4a N1 M0 19.8
T3 N2 M0 -
T2 N3 M0 -
Estadio IIIB T4b N0 o N1 M0 14.0
T4a N2 M0 -
T3 N3 M0 -
Estadio IIIC T4b N2 o N3 M0 9.2
T4a N3 M0 -
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 4.0
Tabla 1. Estadificación del Cáncer Gástrico. Adaptado de Washington K. 7th edition of the AJCC
cancer staging manual: stomach. Ann Surg Oncol 2010;17(12):3077–9.
En nuestro país, en aproximadamente la mitad de los pacientes con cáncer gástrico, el
diagnóstico se realiza cuando la enfermedad se encuentra en los estadios más
avanzados4. Esta situación es similar a la de los Estados Unidos y el mundo occidental,
en donde al menos el 25% de los pacientes tienen enfermedad metastásica al momento
del diagnóstico, y más del 60% de estos se clasifican como estadios III o IV, con una
supervivencia global a 5 años de tan sólo del 14 al 20%, mientras que en Japón, con
tasas más altas de presentación, la sobrevida alcanza hasta el 45%6. Existen incluso
reportes de otros países de hasta el 73% de supervivencia en algunas instituciones7.Marco teórico 7
La estadificación pre-quirúrgica de los pacientes con cáncer gástrico tiene como objetivo
principal identificar los pacientes con posibilidad de resecar el tumor completamente con
bordes libres de enfermedad, como método de curación definitiva, mediante la detección
de metástasis hepáticas, peritoneales o a mayor distancia8, ascitis o carcinomatosis. Los
estudios no invasivos no son tan eficaces para realizar esto, así que al momento de
realizar una laparotomía, se descubren hasta un 20 a 30% de lesiones no diagnosticadas
previamente9. Son entonces carcinomas con criterios de irresecabilidad aquellos en los
que se encuentra evidencia de tumor local o regionalmente avanzado, con ganglios
linfáticos nivel 3 o 4 altamente sospechosos de compromiso tumoral o confirmados por
biopsia, invasión de estructuras vasculares mayores, metástasis a distancia o siembras
peritoneales8 y citología peritoneal positiva para células malignas3, 10.
2.2 Cáncer gástrico en Colombia
Las estadísticas colombianas muestran un puesto notoriamente privilegiado en el
escalafón para el cáncer gástrico. Así mismo, aunque a nivel mundial ha venido en
disminución, la mortalidad global anual en Colombia por este tipo de cáncer mostró un
ligero pero sostenido incremento durante los decenios finales del siglo 20, para declinar
levemente durante el primer decenio del siglo 21 y estabilizarse en el último decenio11.
De acuerdo a las estadísticas del Instituto Nacional de Cancerología, en su reporte del
quinquenio 2007 – 2011 en Colombia12, se registró una incidencia anual de 3.613 nuevos
casos de cáncer gástrico en hombres, para una tasa de 16,3 por 100.000 habitantes, con
una mortalidad de 2.767 casos para una tasa de 12,5 por 100.000 habitantes, mientras
que las mujeres presentaron una incidencia de 2.767 en el mismo periodo, tasa de 10.3,
y mortalidad de 1.770 casos, tasa de 7.8.
Los departamentos con mayor incidencia y mortalidad fueron Bogotá, Antioquia y Valle
del Cauca, como se muestra en las Figuras 1 y 2; los departamentos no incluidos
tuvieron una incidencia menor al 1%. A nivel nacional, el cáncer gástrico fue el segundo
tumor diagnosticado en hombres, luego del de próstata, pero el primero en mortalidad.
En mujeres fue el cuarto, luego del de mama, cérvix y colon y recto, pero el segundo en
mortalidad, después del de mama. A nivel del departamento de Cundinamarca se reportó8 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico
una incidencia anual de 235 y 144 casos para hombres y mujeres, respectivamente, y
una mortalidad observada de 181 y 110 casos. Para hombres, así como a nivel nacional,
el cáncer gástrico fue también el segundo tumor en frecuencia luego del de próstata, y el
primero en mortalidad. En mujeres pasó a ser el tercero en frecuencia, después de los de
mama y cérvix, y a ser el primero en mortalidad.
Las cifras reportadas por el Instituto Nacional de Cancerología para el quinquenio 2002 a
2006, mostraron que sólo en la ciudad de Bogotá se registraron 725 casos en hombres
con una tasa de 22,4 por 100000 habitantes, mientras que para las mujeres fueron 518
casos con una tasa de 14,8. Para el resto del departamento de Cundinamarca, los
hombres afectados fueron 306 con una tasa de 27,3 y las mujeres 196 con una tasa de
17,513.
INCIDENCIA ANUAL CÁNCER GÁSTRICO EN COLOMBIA 2007 - 2011
POR DEPARTAMENTOS (HOMBRES)
BOGOTÁ
59 - 1.6% 38 - 1% ANTIOQUIA
53 - 1.5%
VALLE
37 - 1% CUNDINAMARCA
80 - 2.2%
NARIÑO
112 - 3.1% 92 - 2.5% TOLIMA
SANTANDER
125 - 3.5% BOYACÁ
614 - 20%
135 - 3.7% CAUCA
HUILA
138 - 3.8% 453 - 12.5% NORTE DE SANTANDER
CALDAS
158 - 4.4% RISARALDA
QUINDÍO
164 - 4.5%
META
170 - 4.7% 401 - 11% ATLÁNTICO
BOLÍVAR
185 - 5% 186 - 5% 235 - 6.5% CAQUETÁ
Figura 1. Incidencia anual estimada 2007 – 2011 en Colombia para hombres, por departamentos
en orden descendente de frecuencia. Fuente: Incidencia, mortalidad y prevalencia de cáncer en
Colombia, 2007-2011, Instituto Nacional de Cancerología, 2015.Marco teórico 9
INCIDENCIA ANUAL CÁNCER GÁSTRICO EN COLOMBIA 2007 - 2011
POR DEPARTAMENTOS (MUJERES)
BOGOTÁ
40 - 33 - 1.4% ANTIOQUIA
51 - 2.2%
1.7% 29 - 1.2% VALLE
51 - 2.2% CUNDINAMARCA
65 - 2.8% 25 - 1% SANTANDER
NARIÑO
CAUCA
72 - 3%
BOYACÁ
72 - 3% 417 - 18% NORTE DE SANTANDER
92 - 4% TOLIMA
CALDAS
98 - 4.2% 322 - 14% RISARALDA
HUILA
100 - 4.3%
281 - QUINDÍO
ATLÁNTICO
107 - 4.6% 12%
META
117 - 5% BOLÍVAR
124 - 5.3% 144 - 6% MAGDALENA
Figura 2. Incidencia anual estimada 2007 – 2011 en Colombia para mujeres, por departamentos
en orden descendente de frecuencia. Fuente: Incidencia, mortalidad y prevalencia de cáncer en
Colombia, 2007-2011, Instituto Nacional de Cancerología, 2015.
Un estudio publicado en 201211 reportó que de un total de 196.324 defunciones
registradas en Colombia, el Cáncer Gástrico ocupó el sexto lugar con 4.549 muertes,
precedido por causas como el infarto agudo de miocardio, homicidios, enfermedad
pulmonar crónica, infecciones respiratorias agudas y complicaciones de la diabetes
mellitus. Se tuvieron 291 casos de mortalidad por cáncer gástrico en el departamento de
Cundinamarca. Este estudio analizó un total de 43.759 registros de defunción de la base
del DANE por Cáncer Gástrico, arrojando como resultado que las tasas crudas de
mortalidad por esta patología entre los años 2000 y 2009 estuvieron entre 9,72 y 10,73
casos por 100000 habitantes, con el año 2000 de mayor y el año 2009 el de menor.
Al comparar el comportamiento según el departamento de residencia habitual en el
período estudiado, se encontró que los departamentos con las tasas más altas y que
estuvieron entre los cinco primeros puestos en la mayoría de años estudiados fueron
Caldas, Boyacá, Risaralda, Cauca y Quindío. De resaltar que Nariño, Tolima, Huila, Norte
de Santander y Valle del Cauca tuvieron también altas tasas de mortalidad por cáncer
gástrico, superiores a 10 por 100000 habitantes11.10 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico
Se observan en todas las publicaciones de la incidencia y mortalidad por cáncer gástrico
en Colombia unas tasas mayores en las regiones montañosas del país. Una posible
explicación para esta diferencia entre regiones en incidencia y mortalidad puede
atribuirse a la infección por H. pylori. Se ha observado que la incidencia de cáncer
gástrico es 25 veces más alta en las montañas andinas que en las costas pacífica y
caribe. La infección por H. pylori y el cáncer gástrico son muy frecuentes en las zonas
andinas, pero en las costas Atlántica y Pacífica la infección es muy frecuente pero el
cáncer gástrico es raro. Este fenómeno se ha llamado “el enigma colombiano”, similar a
lo que se observa por ejemplo en África. Para este fenómeno se propone como causal la
alta prevalencia de helmintiasis intestinal en la costa, indicando que dicha infestación
modifica la respuesta inmunitaria contra el H. pylori y puede disminuir el riesgo de cáncer.
Se ha visto a través de ensayos clínicos con quimioprevención contra H. pylori que a los
6 años de seguimiento se registra una disminución de la frecuencia de lesiones
precancerosas14.
2.3 Valoración imagenológica del cáncer gástrico
La estadificación pre-quirúrgica tiene por objetivo principal establecer las posibilidades de
operar con éxito el tumor, demostrando la ausencia de metástasis, ya sean hepáticas,
peritoneales, o a mayor distancia4.
La tomografía Axial Computarizada (TAC) es hasta el momento la modalidad
imagenológica primaria para el estudio y la estadificación de la mayoría de las
malignidades gastrointestinales y la detección de la enfermedad metastásica intra-
abdominal, con una tasa de exactitud del 85%. Sin embargo, a pesar de estar
continuamente mejorando y de ser la mejor modalidad radiológica para las metástasis
hepáticas, la TAC no tiene el poder de detectar de forma rutinaria las lesiones menores
de 0.5 cm, y es además notoriamente insensible para la detección de enfermedad
peritoneal, con una capacidad de detección de tan solo el 50%. Tiene también serias
limitaciones para la estadificación tumoral (T) y nodal (N). La TAC sub-estadifica un gran
porcentaje de tumores primarios mientras sobre-estadifica otros. No es tampoco sensible
ni específica para la enfermedad nodal. Para el estudio y estadificación de ciertos
tumores gastrointestinales, la angiografía, el ultrasonido endoscópico, la resonanciaMarco teórico 11
nuclear magnética y la tomografía por emisión de positrones pueden ser valiosos cuando
se usan en combinación con la TAC, pero como estudios imagenológicos individuales
permanecen muy inferiores a la TAC sola6, 15, 16.
Algunos reportes muestran una sensibilidad de la TAC para determinar el estado nodal
que varía del 50% al 95% y una especificidad entre el 40% y el 99%3. Otros, refieren que
la sensibilidad de la TAC para la detección de metástasis a ganglios linfáticos es muy
baja (24-48%), pero que para las metástasis hepáticas es lo suficientemente alta (52-
96%) para ser útil en el diagnóstico. Los mismos reportes indican una alta especificidad
de la TAC para metástasis tanto linfáticas (89-100%) como hepáticas (98-100)17.
Debido a lo anterior, recientemente se ha cuestionado el papel clínico de la endoscopia y
la TAC para el diagnóstico de cáncer gástrico debido a la baja exactitud de estos medios
en la estadificación clínica; la alta tasa de falsos negativos para la TAC ha sido
confirmada por estudios prospectivos y algunos autores han apuntado a que las
endoscopias y los TAC negativos no excluyen completamente la posibilidad de
malignidad peritoneal o hepática18.
2.4 Laparoscopia diagnóstica (de estadiaje) en
malignidad gástrica
La observación de que aún en pacientes sin evidencia de alto riesgo quirúrgico existe
una morbilidad peri y postoperatoria de hasta el 26%, la cual se incrementa con la
presencia de múltiples factores de riesgo, y así mismo la mortalidad, reafirma la
importancia de realizar una estadificación completa y adecuada, que incluya la
laparoscopia, para identificar a los pacientes que no se beneficien de una resección,
incluso paliativa. Se reporta en la literatura la identificación de enfermedad
macrometastásica hasta en un 16% de pacientes y micrometastásica en un 7% adicional.
Así mismo, aplicando esta estadificación y la predicción de morbimortalidad, se puede
definir la secuencia terapéutica más apropiada, en el caso de pacientes con alto riesgo,
que pueden beneficiarse de una terapia adyuvante inicial, la cual se atrasaría por
presentación de una importante morbilidad postoperatoria19.12 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico
Para el cáncer gástrico, la cirugía continúa siendo el tratamiento primario cuando existe
una intención curativa, en aquellos casos que son clasificados como resecables. La
resección completa con márgenes adecuados es el principio quirúrgico, en el cual se
recomienda un margen proximal de al menos 3 cm para los tumores T2 o mayores con
un patrón de crecimiento expansivo, mientras para los de patrón infiltrativo se
recomiendan por lo menos 5 cm20. El objetivo es obtener márgenes negativos o libres de
enfermedad tumoral (R0); Sin embargo, en aproximadamente el 50% de los carcinomas
locales o regionales este objetivo no se logra4. La resección gástrica limitada, aún con
márgenes positivos, es aceptada en ciertas circunstancias para el tratamiento paliativo en
el cáncer gástrico no extirpable, así como también lo es la derivación con gastro-
yeyunostomía, cuando hay presencia de síntomas obstructivos4.
Dado que es importante e imperativo valorar el compromiso locorregional de la
enfermedad tumoral gástrica, especialmente en pacientes con enfermedad localmente
avanzada y con intención de cirugía curativa, se recomienda actualmente la realización
de la laparoscopia de estadiaje con estudio de citología del líquido peritoneal. La citología
positiva está asociada con estadios T más altos y compromiso ganglionar más extenso, y
es una de las herramientas de estadificación preoperatoria disponibles más exacta. El
muestreo de lavados peritoneales para la detección citológica de células malignas se
incorporó en el sistema de estadificación japonés en 1998. La justificación fue provista
por múltiples estudios que revelaron que la citología positiva se asociaba con
diseminación peritoneal y era un factor pronóstico independiente de pobre resultado. Un
paciente con citología positiva es ahora clasificado con enfermedad estadio IV3, 10 y con
el más reciente cambio en los criterios de la AJCC, los Estados Unidos han adoptado el
sistema japonés; la citología peritoneal positiva se considera ahora enfermedad
metastásica (M1). Por tanto, la laparoscopia de estadiaje con citología peritoneal antes
de la resección es parte del trabajo inicial y puede potencialmente evitarle al paciente una
laparotomía innecesaria en algunos casos3. Se ha reportado el hallazgo de metástasis
peritoneales en el momento de la laparotomía en el 25% al 35% de los casos, motivo por
el cual se ha tenido que cambiar el plan y la intención del tratamiento15 con las
respectivas implicaciones emocionales sobre el paciente y sus familiares.
La estadificación laparoscópica puede ofrecer la oportunidad de visualizar depósitos
metastásicos de pequeños volúmenes, de detectar siembras peritoneales, y junto aMarco teórico 13
ayudas como el ultrasonido laparoscópico y la citología peritoneal, determinar
precisamente la resecabilidad del tumor y la curabilidad. También se pueden tomar
biopsias de lesiones hepáticas indeterminadas, ganglios linfáticos sospechosos, y en
algunas situaciones específicas, del tumor primario. En el evento de que se encuentre
con casos de enfermedad metastásica, pueden realizarse procedimientos paliativos por
la misma vía laparoscópica, en un solo tiempo. Como cualquier modalidad de estadiaje,
el uso de la laparoscopia es más apropiado cuando su resultado afectará el manejo. La
decisión de su uso estará por lo tanto afectada también por factores institucionales tales
como la disponibilidad de terapias neoadyuvantes y la calidad de las imágenes
radiológicas.
Durante la década de los 70s, los primeros estudios demostraron la habilidad y
capacidad de la laparoscopia para diagnosticar metástasis ocultas y evitar laparotomías
innecesarias16, 21, 22.
En la década de los 80s, otros estudios23, 24 continuaron analizando el impacto de la
laparoscopia en el cáncer gástrico, encontrando evidencia de irresecabilidad en alrededor
del 59% de los pacientes al aplicar esta herramienta y sólo una pequeña proporción de
estos requirieron procedimientos de derivación paliativa antes de su muerte, por tanto
evitando una laparotomía innecesaria entre el 52 y el 58% de los pacientes. La
laparoscopia fue acertada 96% del tiempo en diagnosticar enfermedad metastásica al
hígado en pacientes con cáncer esofágico y gástrico.
Durante la década de los 90s, la habilidad de la laparoscopia para identificar enfermedad
metastásica oculta no detectada por la TAC fue también revisada en un número
importante de estudios25 - 29. En ellos se identificó enfermedad metastásica entre el 24% y
el 40% de pacientes con enfermedad previamente clasificada como localizada por
estudios radiográficos. La TAC tuvo comparativamente la peor capacidad para detectar
metástasis ganglionares y peritoneales. El cambio terapéutico basado en los hallazgos
de la laparoscopia estuvo entre el 24% y el 40%. Más del 80% de los pacientes sin
evidencia de enfermedad metastásica por laparoscopia en estas series procedieron
inmediatamente a la resección, y al menos a una tercera parte de los pacientes se les
evitó la realización de una laparotomía. Aún más, para todos los pacientes estadificados
laparoscópicamente con enfermedad metastásica en estos estudios a los que no se les14 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico
realizó resección paliativa, menos del 1% llegó a requerir una laparotomía posterior para
paliación. Estos pacientes, cuya expectativa de vida es en general menor de 6 meses
aproximadamente, pueden ser paliados adecuadamente con otras modalidades, como la
quimioterapia y/o la radioterapia, y se benefician de evitar completamente una
gastrectomía con disminución significativa de la estancia hospitalaria y sus
complicaciones.
Estudios más recientes8, 18, 30 - 51, realizados en la década 2000 – 2010 y años posteriores,
algunos de ellos revisiones de la literatura y meta-análisis8, 18, 36, han corroborado los
hallazgos obtenidos previamente, exaltando el papel de la laparoscopia por sus
resultados cada vez más sorprendentes, a medida que se mejoran las técnicas
operatorias y se implementan protocolos adecuados. Es a partir de este momento
cuando se empieza a estudiar el uso de la citología de líquido peritoneal como
herramienta adjunta a la laparoscopia32, 34, 43, 48, 49 y a proponer protocolos para su
implementación. Entre los hallazgos citados, del 12.5% al 48% de los pacientes se
evitaron una laparotomía innecesaria por hallazgos de metástasis, con una exactitud
diagnóstica del 90% al 95.5%, una sensibilidad del 88% al 100% y una especificidad del
84% al 100%. Algunos estudios incluso abordaron la laparoscopia de re-estadiaje47, 51 en
pacientes a los cuales se les evitó la laparotomía inicialmente y fueron enviados a
neoadyuvancia. Los resultados fueron impresionantes: tan solo del 5.5% al 8% de estos
pacientes pudieron ser llevados a laparotomía y resección luego de la re-estadificación.
La estadificación laparoscópica tiene un mayor valor en aquellos pacientes con tumores
grandes; en el paciente asintomático con enfermedad localmente avanzada, la
identificación de enfermedad metastásica le puede permitir evitar la laparotomía del todo,
mientras que el paciente sintomático con enfermedad metastásica puede ser un
candidato a paliación laparoscópica. A los pacientes con enfermedad localmente
avanzada sin enfermedad metastásica se les puede ofrecer quimioterapia pre-quirúrgica
(neoadyuvante) o pueden ser llevados a cirugía con intención curativa inmediatamente,
según los algoritmos propuestos desde la década de 199052, 53.
La laparoscopia es un procedimiento seguro, de bajo riesgo, que puede realizarse como
intervención en una sola etapa con resección, con un mínimo riesgo añadido para el
paciente a quien se le realiza posteriormente una laparotomía, y sin riesgo adicional paraMarco teórico 15
aquellos a quienes se les practica una resección por vía completamente laparoscópica.
Mientras tanto, existen múltiples beneficios de no realizar una laparotomía, los cuales
incluyen y no están limitados a, evitar el retraso en el inicio de la quimioterapia de
pacientes con enfermedad metastásica y una expectativa de vida limitada.16 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástricoMarco teórico 17
3. Metodología
3.1 Tipo de estudio
Descriptivo, de corte transversal.
3.2 Determinación de la muestra
Todos los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico avanzado admitidos en el
Hospital Universitario de la Samaritana con plan terapéutico de cirugía con intención
curativa, durante el periodo de Junio de 2012 a Octubre de 2016.
3.3 Criterios de inclusión
Pacientes con datos de historia clínica completa y estudios de extensión como
endoscopia digestiva alta, histopatología y Tomografía Axial Computarizada de abdomen,
presentados para realización de laparoscopia de estadiaje en junta quirúrgica del
Hospital Universitario de la Samaritana, y que esta se haya autorizado y llevado a cabo.
3.4 Criterios de exclusión
Pacientes con malignidad intra-abdominal o del tracto gastrointestinal diferente a
Adenocarcinoma Gástrico; aquellos en quienes los datos de la historia clínica relevantes18 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico
no estuvieron disponibles para el estudio; pacientes a quienes no se les autorizó o en
quienes no se realizó la laparoscopia de estadiaje.
3.5 Recolección de datos
Revisión de historias clínicas electrónicas previamente identificadas y extracción de datos
relevantes para el estudio. Se implementó un formato de recolección electrónico tipo
Excel, diseñado originalmente por el gestor de la idea del estudio y asesor metodológico,
Dr. Carlos Manuel Zapata Acevedo.
3.6 Aspectos técnicos
El estudio imagenológico se realizó en su totalidad utilizando el equipo de Tomografía
Axial Computarizada Multicortes (64 cortes) General Electric Lightspeed VCT disponible
en el Hospital de la Samaritana, el cual cuenta con tecnología multitarea en tiempo real
Xtream FX, para adquirir hasta 182 cortes por segundo mediante 64 cortes contiguos por
rotación, con un espesor de corte de 0.625 mm y una resolución de 0.35 mm, para
máxima resolución isotrópica y reconstrucción en 3D. Los estudios de tórax, abdomen y
pelvis se realizan con una cobertura de 60 cm de anatomía en tan solo 4.6 s, con una
velocidad horizontal alcanzada de hasta 100 mm/s y resistencia de peso de hasta 227
Kg.
3.7 Técnica de laparoscopia
La técnica de la laparoscopia de estadiaje ha sido ampliamente descrita en textos de
cirugía general y laparoscópica y en varios ensayos publicados en la literatura18, 54 - 57,
con algunas variaciones según la época, la evolución y la disponibilidad de la tecnología
en diferentes escenarios.
Las indicaciones para su realización se resumen en: pacientes con cáncer gástrico T3 o
T4 sin evidencia de metástasis a ganglios linfáticos o a distancia en las imágenes pre-
quirúrgicas de alta calidad.Marco teórico 19
Las contraindicaciones (absolutas y relativas) son: Cáncer Gástrico complicado por
obstrucción, hemorragia o perforación en necesidad de cirugía paliativa, pacientes con
cáncer gástrico estadio temprano (T1 o T2) quienes deberían proceder a resección
quirúrgica sin necesidad de laparoscopia, o adherencias abdominales superiores severas
de cirugía previa que puedan impedir el procedimiento.
La técnica recomendada, en términos generales, es la siguiente: El paciente se ubica en
la posición supina y se establece el neumoperitoneo. Se recomienda un laparoscopio de
30 grados a través de un puerto umbilical. La inspección completa de la cavidad
peritoneal ayuda a evaluar la presencia de metástasis hepáticas o peritoneales. Si no se
descubre enfermedad metastásica, entonces se eleva el lóbulo lateral izquierdo del
hígado para exponer el estómago entero. Los nódulos perigástricos a lo largo de las
curvaturas mayor y menor son inspeccionados y biopsiados de ser necesario.
Adicionalmente, los ligamentos porta-hepático y gastro-hepático se inspeccionan
cuidadosamente. Seguido, el mismo tumor gástrico se inspecciona para invasión extra-
serosa e infiltración a estructuras circundantes. Si el tumor es posterior, entonces debe
accederse al saco menor para ganar visualización apropiada. Si está presente, el líquido
ascítico es aspirado y enviado a citología. En ausencia de ascitis, los lavados
peritoneales se obtienen instilando 200 cc de Solución Salina en la cavidad peritoneal,
posicionando luego al paciente en Trendelenburg y removiendo el intestino delgado de la
pelvis, agitando el líquido en la pelvis y aspirándolo, recuperando al menos 30 cc para
envío a citología. Posteriormente el paciente se coloca plano y se repite el proceso en
los cuadrantes superiores derecho e izquierdo, de los espacios subdiafragmáticos
bilaterales54 - 57.
3.8 Plan de análisis
Tabulación de las variables cualitativas y cuantitativas. Comparación de resultados de
pruebas de estadiaje (TAC abdominal vs Laparoscopia). Frecuencia de cambio
terapéutico. Análisis estadístico de los resultados.20 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico
3.9 Metodología del informe y divulgación de resultados
Se presentará un informe completo por escrito y en formato electrónico al final del
estudio, el cual incluirá los aspectos más relevantes. Los resultados de este estudio se
publicarán en revista médica indexada, se presentarán en el Congreso Nacional de
Cirugía y participarán en la próxima convocatoria al premio Jorge E. Cavalier del HUS
2017.
3.10 Aspectos éticos
Por tratarse de un estudio observacional, en el que la información se obtiene en su mayoría de
los registros en las historias clínicas de los pacientes, sin intervención directa hacia ellos, se puede
clasificar como una investigación sin riesgo según los parámetros de la resolución 8430 del año
1993 del ministerio de salud. Se preservará el anonimato de la información suministrada en las
historias clínicas de cada participante en la investigación, de acuerdo con lo establecido en el
artículo 8 de dicha resolución. Dado que se utilizarán los datos de las historias clínicas y se
mantendrá el anonimato de las mismas, no se requiere el uso de consentimiento informado para
la divulgación de estos.4. Resultados
Se revisaron los archivos electrónicos de las historias clínicas de los pacientes con
diagnóstico de cáncer gástrico avanzado atendidos por el servicio de cirugía general del
Hospital Universitario de La Samaritana, en el periodo comprendido entre Junio de 2012
y Octubre de 2016.
Se encontraron un total de 60 pacientes a quienes se pudo realizar una revisión completa
de las variables incluidas en el formato de recolección de datos. Todos los pacientes
contaron con realización de endoscopia digestiva alta y toma de biopsias para estudio
histopatológico previo, con posterior realización de estudios de extensión que incluyeron
valoración nutricional, valoración pre-anestésica, Tomografía Axial Contrastada de
abdomen y Laparoscopia de Estadiaje.
4.1 Características Clínicas
De los 60 casos analizados (ver Tabla 2), 41 (68.3%) correspondieron al sexo masculino
mientras 19 (31.7%) al sexo femenino, para una relación de 2.15:1.
La edad promedio de todos los pacientes fue de 64.4 años, con rango de edades entre
31 y 86 años. Para el sexo masculino, la edad promedio fue de 64.9 años, rango 39 a 86
años, y las mujeres 63.3 años, rango 31 a 82 años. Solo 3 pacientes tuvieron menos de
40 años (5% del total), 1 hombre y 2 mujeres.
Todos los pacientes presentaron enfermedad localmente avanzada, con una clasificación
endoscópica (Borrmann) de Tipo I: 3 pacientes (5%), Tipo II: 3 pacientes (5%), Tipo III:
40 pacientes (66.7%) y Tipo IV: 14 pacientes (23.3%).22 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico
En cuanto a la histología tumoral, 20 (33.3%) correspondieron a tipo Intestinal, 17
(28.3%) a tipo Difuso, 3 (5%) a histología Mixta y los restantes 20 (33.3%) obtuvieron un
reporte de adenocarcinoma ya fuera infiltrante, moderadamente, mal o pobremente
diferenciado sin especificar tipo intestinal o difuso. Seis pacientes (10%) presentaron
localización del tumor en la unión gastroesofágica (Siewert III).
La Valoración Global Subjetiva reportó un estado nutricional categoría A en 2 pacientes
(3.33%), categoría B en otros 2 (3.33%) pacientes, mientras la mayoría, 56 pacientes
(93.33%) presentó un grado alto de desnutrición (categoría C).
VARIABLE NÚMERO PORCENTAJE
Pacientes 60 100
Género
Masculino 41 68 .3
Femenino 19 31.7
Edad (años) (Promedio) (Rango)
Global 64.4 31 - 86
Hombres 64.9 39 - 86
Mujeres 63.3 31 - 82
Valoración Nutricional (VGS)
A 2 3.3 3
B 2 3.33
C 56 93.33
Borrmann
Tipo I 3 5
Tipo II 3 5
Tipo III 40 66.7
Tipo IV 14 23.3
Histología
Intestinal 20 33 .3
Difuso 17 28.3
Mixto 3 5
Infitrante / mal diferenciado 20 33.3
Riesgo Anestésico
ASA 1 0 -
ASA 2 21 35
ASA 3 38 63.3
ASA 4 1 1.6
Tabla 2. Características clínicas de los pacientes.Resultados 23
La valoración pre-anestésica reportó que 38 pacientes (63.3%) tenían un riesgo ASA 3,
21 pacientes (35%) un ASA 2, 1 paciente (1.6%) ASA 4 y ningún paciente ASA 1.
4.2 Tomografía Axial Computarizada
En el estudio pre-quirúrgico con Tomografía Axial Computarizada se reportó que 34 de
los 60 pacientes (56.6%) no presentaba ningún signo de extensión de la enfermedad más
allá del estómago. De estos, al ser llevados a laparoscopia, se encontró que solo 16
(26.7%) evidentemente se encontraban libres de enfermedad metastásica.
Un paciente (1.66%) tuvo un reporte de Trombosis Portal, el cual fue diagnosticado como
irresecable por presentar adherencias a páncreas y retroperitoneo.
A 4 pacientes (6.66%) se les reportó ascitis como único hallazgo en la TAC. Todos
resultaron con carcinomatosis en la laparoscopia.
A 21 pacientes (35%) solo se les reportó adenopatías en diferentes localizaciones. De
estos, 15 (71.4%) se encontraron adheridos y/o con carcinomatosis, por lo cual se
consideraron inoperables / irresecables, mientras los otros 6 (28.6%) resultaron negativos
para extensión o con solo hallazgo de ganglios aumentados perigástricos lo cual no fue
criterio de irresecabilidad y fueron llevados a cirugía (Figura 3).24 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico
REPORTE DE HALLAZGOS DE LA TAC
1 (1.6%)
4 (6.6%)
NO EXTENSIÓN
ADENOMEGALIAS
21 (35%)
34 (56.6%) ASCITIS
TROMBOSIS
Figura 3. Hallazgos de importancia reportados en TAC de los pacientes con Cáncer Gástrico.
4.3 Resultados de la Laparoscopia
Basado en los hallazgos arrojados por la laparoscopia de estadiaje (ver figuras 4 y 5),
hubo un cambio terapéutico en 35 (58.33%) de los 60 pacientes con cáncer gástrico
avanzado e intención curativa por medio de cirugía. A 19 de ellos (31.66%) se les
documentó carcinomatosis, 15 (25%) presentaron lesiones infiltrantes o adheridas
firmemente a otras estructuras vitales o vecinas lo cual los determinó irresecables y uno
de ellos (1.66%) fue técnicamente limitado por severo proceso adherencial en abdomen
superior por cirugía previas; dada la condición clínica, el estado avanzado y la dificultad,
se incluyó en el grupo no resecable. 23 pacientes (65.7%) fueron hombres y 12 (34.3%)
mujeres.
En 6 pacientes (10%) se documentaron adenomegalias principalmente perigástricas, lo
que no contraindicó la gastrectomía, y 19 pacientes (31.6%) se encontraron
completamente negativos para extensión de la enfermedad.
De los 35 pacientes a quienes se les cambió el plan terapéutico, 3 (8.57%) fueron
eventualmente llevados a cirugía paliativa para derivación, por presentar signos y
síntomas de obstrucción al tracto de salida gástrico. Los tres fueron hombres.Resultados 25
Así, al final, a un total de 32 pacientes (53.3%) se les evitó una laparotomía innecesaria
con sus posibles complicaciones y fueron remitidos a manejo paliativo o neoadyuvante.
De los restantes 25 pacientes (41.6%) en quienes se planteó manejo quirúrgico curativo,
tres (12%) eventualmente no fueron intervenidos, uno por presentar deterioro de su
condición general y dos más declinaron la propuesta ofrecida. Los tres fueron remitidos a
valoración oncológica.
De los 6 pacientes con tumor de la unión gastroesofágica, solo uno pudo ser llevado a
cirugía curativa. Los otros cinco presentaron enfermedad diseminada con carcinomatosis
extensa.
En cuanto a la citología del líquido peritoneal, esta se realizó en 45 pacientes (75%),
mientras que a 15 pacientes (25%) no se les tomó. Ninguno de los bloques celulares
realizados retornó positivo para células malignas. A pesar de esto, ni la realización de
muestreo de líquido peritoneal ni su resultado influyeron en la decisión de suspender o
continuar con el plan terapéutico.
HALLAZGOS EN LA LAPAROSCOPIA
1 (1.6%)
6 (10%)
CARCINOMATOSIS
19 (31.6%) ADHERIDO / INFILTRANTE
NEGATIVO
19 (31.6%)
ADENOMEGALIAS
LIMITADO
15 (25%)
Figura 4. Resumen de los hallazgos de mayor importancia en la laparoscopia de estadiaje de los
pacientes con Cáncer Gástrico.26 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico
IMPACTO DE LA LAPAROSCOPIA
3 (5%)
NO LAPAROTOMÍA
CIRUGÍA PALIATIVA
22 (36.6%)
CIRUGÍA CURATIVA
32 (53.3%) DECLINARON
3 (5%)
Figura 5. Impacto de la laparoscopia de estadiaje en los pacientes con Cáncer Gástrico avanzado
del Hospital Universitario de La Samaritana.
Comparando los resultados reportados por la TAC contra lo hallado en la laparoscopia de
estadiaje, encontramos que:
 15 pacientes reportados como sin signos de extensión de la enfermedad, resultaron
inoperables o irresecables.
 15 pacientes con reporte de solo adenomegalias, resultaron inoperables o
irresecables.
 4 pacientes con reporte de ascitis como único hallazgo, resultaron con extensa
carcinomatosis.
 1 paciente con reporte de trombosis portal se encontró firmemente adherido al
retroperitoneo.
 Sólo 25 pacientes con reporte de no extensión o sólo adenomegalias resultaron
verdaderamente libres de enfermedad metastásica y pudieron ser operados.5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
Los resultados del presente estudio son concordantes y similares a los obtenidos en el
estudio realizado previamente por el departamento de Gastroenterología1, donde los
hombres se ven más afectados que las mujeres, con una relación mayor de 2:1, así
como la presentación macroscópica del tumor, Borrmann tipo III en más del 65% de los
casos, seguido del tipo IV cerca al 25%. Igualmente, se observan unas características
adversas de los pacientes: adultos mayores, con múltiples comorbilidades y de mayor
riesgo anestésico / quirúrgico, enfermedad tumoral más avanzada y estado nutricional
altamente deteriorado en su mayoría.
Al comparar nuestros resultados con los reportados en la literatura mundial, podemos
observar que estos son similares a aquellos, aunque con una frecuencia de cambio de
plan terapéutico ubicada hacia el extremo superior del rango reportado. Así, el 58.3% de
nuestros pacientes con intención inicial de cirugía curativa luego de la estadificación por
los hallazgos de la TAC, tuvieron un cambio terapéutico basado en los hallazgos de la
laparoscopia y 53.3% del total de los pacientes al final se evitaron una laparotomía
innecesaria (no terapéutica) y sus posibles morbilidades asociadas.
Se observó una baja identificación por imágenes (TAC) de metástasis y/o carcinomatosis,
corroborado por la laparoscopia de estadiaje, con cambio de plan terapéutico en una
gran proporción de casos. Esto también es consistente con lo reportado en la literatura
mundial.
Por medio del presente estudio se obtiene una estadística institucional propia, aunque
reconociendo que la muestra evaluada no es del tamaño suficiente para conferirle un28 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico
poder significativo. A pesar de esto, se reconoce con los resultados obtenidos la
importancia que tiene la laparoscopia de estadiaje en el estudio de los pacientes con
cáncer gástrico avanzado e intención de cirugía curativa, cómo impactan los hallazgos
obtenidos con esta técnica y las consecuencias de la modificación de los manejos en el
bienestar de los pacientes y en la calidad del sistema de salud.
A pesar de la no realización sistemática ni la incorporación de los resultados de la
citología peritoneal en el algoritmo de manejo, se destaca su constante incorporación en
los casos más recientes, con una tendencia a continuar, lo que mejorará los resultados
en el futuro.
5.2 Recomendaciones
Firmemente apoyamos la realización de este paso en el proceso de selección de
pacientes y animamos al Hospital Universitario de La Samaritana, así como a las demás
instituciones de salud, a fomentar su uso rutinario en los protocolos de atención y a
mejorar estos cada día.Bibliografía
1. Martínez J, Garzón M, Lizarazo J, y cols. Características de los pacientes con cáncer
gástrico del departamento de Cundinamarca, remitidos al Hospital Universitario de la
Samaritana entre los años 2004 y 2009. Rev Col Gastroenterol/25 (4) 2010:344 – 348.
2. Carvajal G, Hernández C, Zapata C. Valor de la Laparoscopia de Estadificación en Cáncer
Gástrico. Revisión de 111 casos Hospital Universitario de la Samaritana 2010-2011 e
Instituto Nacional de Cancerología 2010. 2012.
3. Patel S, Kooby D. Gastric Adenocarcinoma Surgery and Adjuvant Therapy. Surg Clin N
Am 91 (2011) 1039–1077.
4. López H, Ospina J, Rubiano J, Rey M. Guía Clínica Cáncer Gástrico, Guías de Manejo en
Cirugía. Asociación Colombiana de Cirugía, Bogotá D.C., 2009.
5. Washington K. 7th edition of the AJCC cancer staging manual: stomach. Ann Surg Oncol
2010;17(12):3077–9.
6. MacFadyen B, et al. Laparoscopic Surgery of the Abdomen. Springer, 2004: 513-518.
7. Ahn HS, Lee HJ, Yoo MW, et al. Changes in clinicopathological features and survival after
gastrectomy for gastric cancer over a 20-year period. Br J Surg 2011;98(2):255–60.
8. Torregroza M, Guarnizo C. Enfoque Terapéutico del Cáncer Gástrico. Revisión de la
Literatura. Rev Colomb Cancerol 2011; 15(1): 30-39.
9. Rodriguez O. Estadificación del cáncer por laparoscopia. Gac Méd Caracas v.109 n.3
Caracas mar. 2001.
10. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd
English edition. Gastric Cancer (2011) 14:101–112.
11. Daza D. Cáncer Gástrico en Colombia entre 2000 y 2009. 2012.
12. Pardo C, Cendales R. Incidencia, mortalidad y prevalencia de cáncer en Colombia, 2007-
2011. Primera Edición. Bogotá D.C. Instituto Nacional de Cancerología, 2015, v.1.
13. Pardo C, Cendales R. Atlas de Mortalidad por Cáncer en Colombia. Bogotá D.C. Instituto
Nacional de Cancerología, 2010.
14. Correa P, Cáncer gástrico: una enfermedad infecciosa. Rev Colomb Cir. 2011;26:111-117.
15. Yeo C. J, Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 7th Ed. 2013.
16. Townsend C, Beauchamp R, Evers B, Mattox K. Sabiston Textbook of Surgery, 19th Ed.
2012.
17. Yahima K, Handa T, et al. Clinical and diagnostic significance of preoperative computed
tomography findings of ascites in patients with advanced gastric cáncer. The American
Journal of Surgery 192 (2006) 185–190.
18. D’Ugo D, Pende V, et al. Laparoscopic Staging of Gastric Cancer: An Overview. J Am Coll
Surg Vol. 196, No. 6, June 2003, 965-974.
19. Bartlett E, Roses R, Kelz R, et al. Morbidity and mortality after total gastrectomy for gastric
malignancy using the American College of Surgeons National Surgical Quality
Improvement Program database. Surgery 2014, v156, n2, 298-304.30 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico
20. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. Published
Online: 14 May 2011.
21. Sugarbaker P, Wilson R. Using Celioscopy to Determine Stages of Intra-abdominal
Malignant Neoplasms. Arch Surg 1976; 111: 41-44.
22. Bleiburg H, Rozencweig M, Mathieu M, et al. The Use of Peritoneoscopy in the Detection
of Liver Metastases. Cancer 1978; 41: 863-867.
23. Gross E, Bancewicz J, Ingram G. Assessment of gastric cancer by laparoscopy. British
Medical Journal 1984;288:1577.
24. Shandall A, Johnson C. Laparoscopy or scanning in oesophageal and gastric carcinoma?
British Journal of Surgery. 1985;72:449-51.
25. Stell D, Carter C, Stewart I, Anderson J. Prospective Comparison of Laparoscopy,
Ultrasonography and Computed Tomography in the Staging of Gastric Cancer. Br J Surg
1996; 83: 1260-1262.
26. Conlon K, Minnard E. The Value of Laparoscopic Staging in Upper Gastrointestinal
Malignancy. The Oncologist 1997;2:10-17.
27. Burke E, Karpeh M, Conlon K, Brennan M. Laparoscopy in the Management of Gastric
Adenocarcinoma. Ann Surg 1997; 225(3): 262-267.
28. Asencio F, Aguiló J, Salvador J, Villar A, et al. Video-Laparoscopic Staging of Gastric
Cancer: A Prospective Multicenter Comparison with Noninvasive Techniques. Surg
Endosc 1997; 11: 1153-1158.
29. McCulloch P, Johnson M. Laparoscopic Staging of Gastric Cancer is Safe and Affects
Treatment Strategy. Ann R Coll Surg Engl. 1998; 80: 400-402.
30. Tschmelitsch J, Weiser M, Karpeh M. Modern Staging in Gastric Cancer. Surgical
Oncology 2000, 9: 23-30.
31. Yano M, Tsujinaka T, et al. Appraisal of Treatment Strategy by Staging Laparoscopy for
Locally Advanced Gastric Cancer. World J. Surg. 24, 1130–1136, 2000.
32. Fielding J, Bryan R, Cruickshank N, et al. Laparoscopic peritoneal lavage in staging gastric
and oesophageal cáncer. EJSO 2001; 27: 291–297.
33. Lavonius M, Gullichsen R, Salo S. Staging of Gastric Cancer. A Study with Spiral
Computed Tomography, Ultrasonography, Laparoscopy, and Laparoscopic
Ultrasonography. Surgical Laparoscopy, Endoscopy, & Percutaneous Techniques 2002 vol
12 N°2: 77-81.
34. Conlon K, McMahon R. Minimally Invasive Surgery in the Diagnosis and Treatment of
Upper Gastrointestinal Tract Malignancy. Annals of Surgical Oncology, 9(8):725–737.
35. Blackshaw G, Barry J, Edwards P, Allison M, et al. Laparoscopy Significantly Improves the
Perceived Preoperative Stage of Gastric Cancer. Gastric Cancer 2003; 6: 225-229.
36. Brennan M. Current Status on Gastric Cancer Surgery: A Review. Gastric Cancer 2005; 8:
64-70.
37. Brennan M, Lefkowitz R, et al. Selection of patients with gastric adenocarcinoma for
laparoscopic staging. The American Journal of Surgery 191 (2006) 134–138.
38. De Graaf G, Ayantunde A, et al. The role of staging laparoscopy in oesophagogastric
cancers. EJSO 33 (2007) 988-992.
39. Song K, Kim J, Kim S. Staging Laparoscopy for Advanced Gastric Cancer: Is it Also Useful
for the Group Which Has an Aggressive Surgical Strategy? World J Surg 2007; 31: 1228-
1233.Bibliografía 31
40. Nakagawa S, Nashimoto A, Yabusaki H. Role of Staging Laparoscopy with Peritoneal
Lavage Cytology in the Treatment of Locally Advanced Gastric Cancer. Gastric Cancer
2007; 10: 29-34.
41. Muntean V, Mihailov A, Iancu C, Toganel R, et al. Staging Laparoscopy in Gastric Cancer:
Accuracy and Impact on Therapy. J Gastrointestin Liver Dis 2009; 18(2): 189-195.
42. Mahadevan D, Sudiman A, et al. Laparoscopic Staging in Gastric Cancer: An Essential
Step in Its Management. J Min Acc Surg 2010; 6(4): 111-113.
43. Shimizu H, Imamura H, et al. Usefulness of Staging Laparoscopy for Advanced Gastric
Cancer. Surg Today (2010) 40:119–124.
44. Tsuchida K, Yoshikawa T, et al. Indications for Staging Laparoscopy in Clinical T4M0
Gastric Cancer. World J Surg (2011) 35:2703–2709.
45. Karanicolas P, Elkin E, Jacks L. Staging Laparoscopy in the Management of Gastric
Cancer: A Population-Based Analysis. J Am Coll Surg 2011 vol 213 N°5: 644-651.
46. Burbidge S, Mahady K, Naik K. The role of CT and staging laparoscopy in the staging of
gastric cáncer. Clinical Radiology 68 (2013) 251-255.
47. Cardona K, Zhou Q, et al. Role of Repeat Staging Laparoscopy in Locoregionally
Advanced Gastric or Gastroesophageal Cancer after Neoadjuvant Therapy. Ann Surg
Oncol (2013) 20:548–554.
48. Frattini F, Rausei S, et al. Prognosis and treatment of patients with positive peritoneal
cytology in advanced gastric cáncer. World J Gastrointest Surg 2013 May 27; 5(5): 135-
137.
49. Yoon H, Lee D. New approaches to gastric cancer staging: Beyond endoscopic
ultrasound, computed tomography and positron emission tomography. World J
Gastroenterol 2014 October 14; 20(38): 13783-13790.
50. Bhatti A, Haider S, et al. Staging laparoscopy in gastroesophageal and gastric
adenocarcinoma: First experience from Pakistan. Indian Journal of Cancer. January–
March 2014, Volume 51. Issue 1.
51. Ishigami S, Uenosono Y, et al. Clinical utility of perioperative staging laparoscopy for
advanced gastric cáncer. World Journal of Surgical Oncology 2014, 12:350.
52. Conlon K, Karpeh M. Laparoscopy and laparoscopic Ultrasound in the staging of gastric
cancer. Semin Oncol 1996; 23:346-351.
53. Lowy A, Mansfield P, Steven D, et al. Laparoscopic staging for gastric cancer. Surg 1996;
119:611-614.
54. Goh P, So J. Role of Laparoscopy in the Management of Stomach Cancer. Seminars in
Surgical Oncology 1999; 16:321–326.
55. Conlon K, Minnard E. The Value of Laparoscopic Staging in Upper Gastrointestinal
Malignancy. The Oncologist 1997;2:10-17.
56. Karpeh M. Staging Laparoscopy for Gastric Cancer. Operative Techniques in General
Surgery, Vol 5, No 1 (March), 2003: pp 50-54.
57. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, Diagnostic laparoscopy
guidelines. Surg Endosc (2008) 22:1353–1383.