Cáncer de tiroides: características clinicopatológicas en una serie de casos del Hospital Universitario Nacional 2017-2020
Autor: Barrero Flórez, Fabián Gonzalo
Asesor: Acosta Forero, Bernarda Jinneth
Fecha: 2022
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Patología Anatómica y Clínica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivos: Describir en una población con diagnóstico de cáncer de tiroides, las características patológicas relacionadas con comportamiento biológico y riesgo de recurrencia. Métodos: Se incluyeron casos con diagnóstico histopatológico de carcinoma de tiroides entre los años 2017 y 2020, cuyos reportes de patología fueron revisados para recopilar información respecto a las variables sociodemográficas y patológicas asociadas con recurrencia. Se registraron los datos y se cuantificaron medidas de frecuencia para la muestra en general y con las submuestras: microcarcinomas y tumores mayores de un 1 centímetro. Resultados: De los 959 casos, se presentaron con mayor frecuencia en mujeres (84.98%) y en edades entre los 40 a 59 años (46.71%), el tipo histológico más frecuente fue el papilar (95.93%), seguido por el medular (1.15%). El 40.46% de los casos correspondían a microcarcinomas, los cuales presentaban menor frecuencia de características asociadas a recurrencia en comparación con los tumores mayores de un centímetro: metástasis a ganglios linfáticos (38.15% vs 63.15%), extensión extratiroidea macroscópica (1.80% vs 8.95%), compromiso de los márgenes de sección (20.10% vs 44.04%). Dentro de los microcarcinomas con metástasis a ganglios linfáticos hay una mayor presentación a edades más tempranas y de tumores multifocales, en comparación con los que no presentan metástasis. Conclusiones: El carcinoma de tiroides es una entidad frecuente en Colombia, donde los microcarcinomas comprenden una importante proporción de los casos, y los cuales se caracterizan por presentar un comportamiento menos agresivo dado por una menor prevalencia de características asociadas a recurrencia, en comparación con tumores mayores de 1 centímetro.

CÁNCER DE TIROIDES:
CARACTERÍSTICAS CLINICO-
PATOLÓGICAS EN UNA SERIE DE
CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO
NACIONAL 2017-2020
FABIÁN GONZALO BARRERO FLÓREZ
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá D.C, Colombia
2022CÁNCER DE TIROIDES:
CARACTERÍSTICAS CLINICO-
PATOLÓGICAS EN UNA SERIE DE
CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO
NACIONAL 2017-2020
FABIÁN GONZALO BARRERO FLÓREZ
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Patología Anatómica y Clínica
Directora:
Dra. Bernarda Jinneth Acosta Forero.
Codirector:
Dr. Orlando Ricaurte Guerrero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Patología
Bogotá D., Colombia
2022A Aura, Gonzalo, Angie, Efraín, Rene, Jesús,
Alejandro y Jorge, gracias por su existencia y por estar
ahí conmigo durante este largo camino, así como han
estado en mis malos momentos se merecen disfrutar
de mis éxitos. A los profesores de la Universidad
Nacional que hicieron que creyera en mí y me
apoyaron, les expreso mi gratitud y admiración.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre Fabián Gonzalo Barrero Flórez
Fecha 20/12/2022Resumen y Abstract IX
Resumen
CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN UNA
SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Objetivos: Describir en una población con diagnóstico de cáncer de tiroides, las
características patológicas relacionadas con comportamiento biológico y riesgo de
recurrencia. Métodos: Se incluyeron casos con diagnóstico histopatológico de carcinoma
de tiroides entre los años 2017 y 2020, cuyos reportes de patología fueron revisados para
recopilar información respecto a las variables sociodemográficas y patológicas asociadas
con recurrencia. Se registraron los datos y se cuantificaron medidas de frecuencia para la
muestra en general y con las submuestras: microcarcinomas y tumores mayores de un 1
centímetro.
Resultados: De los 959 casos, se presentaron con mayor frecuencia en mujeres (84.98%)
y en edades entre los 40 a 59 años (46.71%), el tipo histológico más frecuente fue el papilar
(95.93%), seguido por el medular (1.15%). El 40.46% de los casos correspondían a
microcarcinomas, los cuales presentaban menor frecuencia de características asociadas
a recurrencia en comparación con los tumores mayores de un centímetro: metástasis a
ganglios linfáticos (38.15% vs 63.15%), extensión extratiroidea macroscópica (1.80% vs
8.95%), compromiso de los márgenes de sección (20.10% vs 44.04%). Dentro de los
microcarcinomas con metástasis a ganglios linfáticos hay una mayor presentación a
edades más tempranas y de tumores multifocales, en comparación con los que no
presentan metástasis.
Conclusiones: El carcinoma de tiroides es una entidad frecuente en Colombia, donde los
microcarcinomas comprenden una importante proporción de los casos, y los cuales se
caracterizan por presentar un comportamiento menos agresivo dado por una menor
prevalencia de características asociadas a recurrencia, en comparación con tumores
mayores de 1 centímetro.
Palabras clave: Neoplasias de la tiroides; carcinoma papilar; patología; informes de
casos.X CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN UNA SERIE
DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Abstract
Thyroid Cancer: Clinico-pathological features in a case series from Hospital
Universitario Nacional 2017-2020
Objectives: In a case series with diagnosis of thyroid cancer, to make a description about
the clinical and pathological features, especially those which are related to biological
behavior and recurrence risk.
Methods: A search was performed in the archives of the pathology´s laboratory at Hospital
Universitario Nacional, the cases with pathological diagnosis of thyroid carcinoma between
the years of 2017 and 2020 were selected. Each report of pathology was reviewed, and
the information related to sociodemográfic and pathological features were recorded in a
database, and statistical measures like percentage and absolute frequencies were
calculated. The results were compared against researchs performed in other countries.
Results: 959 cases of thyroid carcinoma were found, 84.98% were in female patients, the
most common age was between 40 and 59 years (46.71%). The papillary carcinoma was
the most common histologic type (95.93%), followed by medullary carcinoma (1.15%),
40.46% were microcarcinomas, which showed less prevalence versus larger carcinomas
in variables such as: lymph node metastasis (38.15% vs 63.15%), gross extrathyroidal
invasion (1.80% vs 8.95%) and positive surgical margins (20.10% vs 44.04%). The
microcarcinomas with lymph node metastasis tends to occur frequently in younger people
and when there are multifocal.
Conclusions: In Colombia the thyroid carcinoma is a common entity, and
microcarcinomas are frequently observed in our hospital, and show a less aggressive
phenotype than larger tumors, when comparing presence of recurrence features.
Keywords: case reports, pathology, carcinoma, papillary, thyroid neoplasms.Contenido XIContenido XIII
Contenido
Pág.
1. Objetivos ................................................................................................................... 5
1.1 Objetivo general ................................................................................................. 5
1.2 Objetivos específicos ......................................................................................... 5
2. Marco Teórico ........................................................................................................... 7
2.1 Epidemiología .................................................................................................... 7
2.2 Factores de riesgo .............................................................................................. 8
2.3 Cuadro Clínico ................................................................................................... 9
2.4 Diagnóstico ...................................................................................................... 10
2.4.1 Historia Clínica............................................................................................... 11
2.4.2 Química Sanguínea ....................................................................................... 11
2.4.3 Ultrasonografía de tiroides ............................................................................. 11
2.4.4 Tomografía de emisión de positrones con Fluorodeoxiglucosa (PET-Scan) .. 13
2.4.5 Estudio citológico de Aspirado con Aguja Fina (ACAF) .................................. 14
2.4.6 Sistema Bethesda .......................................................................................... 14
2.4.6.1 Categoría I (Insatisfactorio/No diagnóstico): ........................................... 14
2.4.6.2 Categoría II (Benigno): ........................................................................... 15
2.4.6.3 Categoría III (Atipia de significado indeterminado/Lesión folicular de
significado indeterminado) ........................................................................................ 17
2.4.6.4 Categoría IV (Neoplasia folicular/Sospecha de Neoplasia Folicular)............. 18
2.4.6.5 Categoría IV Neoplasia folicular de células de Hürthle/Sospecha de
Neoplasia folicular de células de Hürthle: ................................................................. 19
2.4.6.6 Categoría V (Sospechosa para malignidad): ................................................ 20
2.4.6.7 Categoría VI (Positivo para malignidad): ...................................................... 22
2.4.7 Pruebas moleculares en aspirados con aguja fina ......................................... 26
2.4.7.1 Afirma Gen Expression Classifier (GEC) .............................................. 26
2.4.7.2 ThyroseqV3 ............................................................................................ 27
2.4.7.3 •Genomic sequencing classifier ........................................................... 27
2.5 Alteraciones moleculares ................................................................................. 27
2.5.1 Carcinoma folicular .......................................................................................... 27
2.5.2 Otras neoplasias foliculares ............................................................................. 28
2.5.3 Carcinoma papilar ........................................................................................... 28
2.5.4 Carcinoma medular ......................................................................................... 28
2.5.5 Carcinoma pobremente diferenciado o anaplásico .......................................... 29
2.6 Tratamiento ...................................................................................................... 29
2.6.1 Lobectomía .................................................................................................... 30
2.6.2 Tiroidectomía total ......................................................................................... 30
2.6.3 Tiroidectomía total más vaciamiento central .................................................. 30
2.6.4 Linfadenectomía cervical ............................................................................... 30XIV Título de la tesis o trabajo de investigación
2.6.5 Terapia sistémica .......................................................................................... 31
2.7 Estudio patológico ............................................................................................. 31
2.7.1 Estudio macroscópico ................................................................................... 32
2.7.2 Estudio microscópico..................................................................................... 33
2.8 Tipos histológicos del carcinoma papilar ........................................................... 33
2.8.1 Carcinoma Papilar ......................................................................................... 33
2.8.1.1 Variante clásica/convencional: .............................................................. 34
▪ 2.8.1.2 Variante folicular ............................................................................. 35
▪ 2.8.1.3 Variante esclerosante difusa .......................................................... 35
▪ 2.8.1.4 Variante de células altas ................................................................. 36
▪ 2.8.1.5 Variante células en tachuela ........................................................... 37
▪ 2.8.1.6 Variante células columnares .......................................................... 37
▪ 2.8.1.7 Variante solida ................................................................................. 38
2.8.2 Carcinoma folicular ........................................................................................ 39
2.8.3 NIFTP (Non-Invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear
features) .................................................................................................................. 40
2.8.4 Carcinoma medular ....................................................................................... 42
2.8.5 Carcinoma pobremente diferenciado ............................................................. 43
2.8.6 Carcinoma anaplásico ................................................................................... 43
2.9 Pronostico ......................................................................................................... 44
2.9.1 Tamaño tumoral ............................................................................................ 44
2.9.2 Edad .............................................................................................................. 45
2.9.3 Sexo .............................................................................................................. 45
2.9.4 Extensión extratiroidea .................................................................................. 46
2.9.5 Multifocalidad ................................................................................................ 46
2.9.6 Metástasis a ganglios linfáticos ..................................................................... 46
2.9.7 Invasión linfática ............................................................................................ 46
2.9.8 Angioinvasion ................................................................................................ 47
2.9.9 Exposición a radiación ................................................................................... 47
2.9.10 Factores genéticos ........................................................................................ 47
2.9.11 Variantes histológicas.................................................................................... 47
2.9.12 Sistema TNM ................................................................................................ 48
2.9.13 Grupos de riesgo de recurrencia (ATA) ......................................................... 49
3. Métodos .................................................................................................................. 50
3.1 Hipótesis ........................................................................................................... 50
3.2 Métodos ............................................................................................................ 50
3.2.1 Tipo de estudio .............................................................................................. 50
3.2.2 Lugar de estudio ............................................................................................ 50
3.2.3 Tiempo .......................................................................................................... 50
3.2.4 Fuente de información ................................................................................... 50
3.2.5 Criterios de inclusión ..................................................................................... 50
3.2.6 Criterios de exclusión .................................................................................... 50
3.2.7 Tamaño de la muestra ................................................................................... 51
3.2.8 Variables ....................................................................................................... 51
3.2.9 Materiales y métodos .................................................................................... 56
4. Resultados ............................................................................................................. 56
4.1 Caracterización general .................................................................................... 56
4.2 Variantes histológicas del carcinoma papilar ..................................................... 57Contenido XV
4.3 Características clínico-patológicas y pronósticas entre la población de
microcarcinomas y tumores mayores a 1 centímetro. ................................................. 59
4.4 Caracterización clínico-patológica de los microcarcinomas de acuerdo con su
estado TNM ................................................................................................................ 61
5. Discusión ................................................................................................................ 62
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 65
6.1 Conclusiones .................................................................................................... 65
6.2 Recomendaciones ............................................................................................ 66
7. Bibliografía ............................................................................................................. 69Contenido XVI
Lista de figuras
Pág.
Figura 2-1 1 12
Figura 2-2 1 12
Figura 2-3 1 16
Figura 2-4 1 16
Figura 2-5 1 17
Figura 2-6 1 18
Figura 2-7 1 Neoplasia folicular de tipo oncocítica 19
Figura 2-8 1 20
Figura 2-9 1 21
Figura 2-10 1 21
Figura 2-11 1 22
Figura 2-12 1 23
Figura 2-13 1 24
Figura 2-14 1 24
Figura 2-15 1 25
Figura 2-16 1 26
Figura 2-17 1 32
Figura 2-18 1 33
Figura 2-19 1 34
Figura 2-20 1 35
Figura 2-21 1 35
Figura 2-22 1 36
Figura 2-23 1 36
Figura 2-24 1 37
Figura 2-25 1 38
Figura 2-26 1 38
Figura 2-27 1 40
Figura 2-28 1 40
Figura 2-29 1 41
Figura 2-30 1 42
Figura 2-31 1 43
Figura 2-32 1 44Contenido XVII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1 1 29
Tabla 2-2 1 41
Tabla 2-3 1 48
Tabla 2-4 1 49
Tabla 2-5 1 49
Tabla 3-1 1 51
Tabla 3-2 1 52
Tabla 4-1 1 57
Tabla 4-2 1 58
Tabla 4-3 1 59
Tabla 4-4 1 61Contenido XVIII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
BACAF Biopsia por aspirado con aguja fina
ATA American Thyroid Association
MEN Multiple Endocrine Neoplasia
TAC Tomografía Axial Computarizada
TSH Thyroid stimulating hormone
US Ultrasonography
PET Positron Emission Tomography
TIRADS Thyroid Imaging Reporting and Data System
Non invasive follicular thyroid neoplasm with
NIFTP
papillary like nuclear features
GEC Genome expression classifier
OMS Organizacion Mundial de la Salud
CAP College of American Pathologists
AJCC American Joint Committee on Cancer
SEER Surveillance, Epidemiology and End ResultsIntroducción
El cáncer de tiroides es uno de los tumores malignos más frecuentes, corresponde al
noveno tumor en frecuencia a nivel mundial con una incidencia de 6,5 casos por cada
100.000 habitantes, y es la quinta causa de cáncer en mujeres con 10.2 casos por cada
100.000 habitantes. La incidencia en las últimas décadas ha aumentado, la causa de esta
tendencia no está bien definida sin embargo varios estudios indican que se debe
principalmente a un aumento en la detección incidental de nódulos tiroideos
subcentimétricos en pacientes asintomáticos mediante imágenes diagnósticas tales como
la ultrasonografía, planteando lo que podría ser un fenómeno de sobrediagnóstico, ya que
la mortalidad se ha mantenido constante. Adicionalmente al fenómeno de
sobrediagnóstico, se ha planteado también que el aumento en la incidencia se debe a un
incremento real dado por una mayor exposición a múltiples factores de riesgo, dentro de
los que se destacan la exposición a radiación ionizante, la deficiencia de yodo, el
tabaquismo, la obesidad, entre otros.
El cuadro clínico en la mayoría de los casos es asintomático, y como ya se mencionó antes
muchos de ellos terminan detectándose de manera incidental por imágenes diagnósticas
especialmente cuando son menores o iguales a 1 cm de dimensión mayor
(microcarcinomas). Mientras que en tumores más grandes los pacientes perciben la
presencia masa y refieren síntomas asociados a la compresión o invasión a estructuras
vecinas como disfagia o disfonía. El enfoque diagnóstico inicial de un nódulo tiroideo puede
ser variado de acuerdo al criterio médico, sin embargo, en términos generales incluye la
determinación de hormonas séricas (TSH), la gammagrafía para determinar la captación
de yodo y la ultrasonografía, esta última siendo la herramienta más importante al momento
de evaluar el riesgo de malignidad de una lesión de acuerdo con sus características
ecográficas, lo que servirá de sustento para determinar la conducta seguir ya sea
conservadora (seguimiento ecográfico) o de profundizar el estudio con una biopsia por
aspirado con aguja fina (BACAF), cuya muestra se somete usualmente para estudio
citológico y de acuerdo al contexto a estudio molecular.2 Introducción
La citología es una prueba diagnóstica que se refinó en Europa particularmente en Suecia,
en el año 1952 por Nils Söderstrom, luego por su rendimiento y bajo costo se introdujo en
EEUU en los años 80´s, donde para facilitar la interpretación por los clínicos y evitar litigios
se introdujo el sistema Bethesda en el año 2006, el cual es basado en las categorías
Papanicolau de la citología vaginal, y el cual brinda información más clara y estandarizada
al médico tratante, de acuerdo con las características de las células evaluadas mediante el
estudio citopatológico se realizará una clasificación en 6 categorías, en cada una de ellas
se ha estimado el riesgo general de malignidad, lo cual permite orientar la conducta entre
un tratamiento conservador con seguimiento de tratarse de un riesgo de malignidad bajo o
nulo, o de un procedimiento quirúrgico, cuando es una categoría donde el riesgo de
malignidad es alto o que requiere resección para diagnóstico histopatológico. Este
tratamiento quirúrgico puede ser parcial o total y puede venir acompañado de resección
ganglionar o no, lo cual puede ser definido con base en la categoría del Bethesda y
ayudado por otros estudios como la ultrasonografía, la gammagrafía o los estudios
moleculares. Es importante mencionar que existen múltiples variables preanalíticas,
analíticas y posanalíticas que afectan el rendimiento del estudio citológico y que pueden
conducir a falsos positivos como a falsos negativos, por lo que en dados casos la resección
y el estudio patológico del espécimen quirúrgico cobran vital importancia en solucionar las
limitaciones diagnósticas a la cual se está enfrentando el médico tratante.
En lo que respecta al estudio patológico del espécimen de resección, este abarca el
procesamiento macroscópico y microscópico; el primero es el abordaje inicial en donde se
caracteriza la lesión (masa o nódulo) y su relación con los bordes de sección y con
estructuras adyacentes, así como, también se definen los cortes de la masa que serán
sometidos a estudio microscópico, de manera que esta primera fase del estudio patológico
brinda información importante con factores de recurrencia tales como: tamaño, extensión
extratiroidea, multifocalidad, entre otros, lo cual conllevará a una estadificación más precisa
y hacer un estudio microscópico adecuado. El estudio microscópico o histopatológico es
crucial para evaluar la naturaleza de la lesión (benigna o maligna), definir el subtipo
histológico, determina la presencia de invasión linfática, perineural o vascular, así como otras
variables de importancia como: la extensión extratiroidea (en caso de que la pieza quirúrgica
contenga estructuras adheridas), el compromiso de los márgenes de sección, las metástasis
a ganglios linfáticos y la extensión al tejido adiposo periganglionar. Muchas de estasIntroducción 3
variables se han asociado a pronóstico y permiten realizar una clasificación del tumor dentro
de sistemas de estadificación como el TNM o de sistemas de estimación del riesgo de
recurrencia como es el de la ATA (American Thyroid Association). Lo cual definirá la
conducta a seguir por parte del médico tratante relacionado con el tipo de seguimiento y la
implementación de yodoterapia.
El tipo histológico más frecuente es el carcinoma papilar de tiroides, sin embargo, existen
otros tipos como: el carcinoma folicular, carcinoma medular, oncocítico, pobremente
diferenciado (insular) y anaplásico. Dentro del carcinoma papilar existen unas variantes
histológicas, algunas de ellas consideradas de alto riesgo dada su mayor agresividad
(células altas, tachuela, columnar) y que suelen acompañarse de hallazgos relacionados
con recurrencia como lo son la extensión extratiroidea macroscópica, la invasión linfática,
las metástasis a ganglios linfáticos cervicales centrales y laterales. De manera que al
momento de realizar la evaluación histológica es importante tenerlas en cuenta. Los
microcarcinomas tienden a ser de tipo papilar y presentan menor frecuencia de hallazgos
relacionados con agresividad en comparación con los tumores de mayor tamaño, de
manera que se cree que tienden a ser de mejor pronóstico. Esto ha planteado la posibilidad
de realizar un abordaje más conservador (seguimiento ecográfico), sin embargo, no hay
consenso y se prefiere en muchos escenarios el tratamiento quirúrgico.
En Colombia existe muy poca información disponible sobre la situación actual del cáncer
de tiroides y especialmente no hay mucha información sobre las características patológicas
de los pacientes con cáncer de tiroides, de manera que en el presente estudio se realizará
una búsqueda de casos con diagnóstico histopatológico de carcinoma de tiroides
provenientes del Hospital Universitario Nacional entre los años 2017-2020, donde de cada
reporte se extraerán las variables sociodemográficas y patológicas relacionadas con el
riesgo de recurrencia. Donde se determinará la frecuencia de estas en la totalidad de la
muestra, así como en el subgrupo de microcarcinomas. caracterización clinicopatológica
de una serie de casos provenientes del Hospital Universitario Nacional en Bogotá,
Colombia, para compararla con otras casuísticas y aportar información sobre el
comportamiento de esta neoplasia en nuestro medio.1. Objetivos
1.1 Objetivo general
Analizar las características clínico-patológicas en una población de pacientes provenientes
del Hospital Universitario Nacional con diagnóstico de cáncer de tiroides.
1.2 Objetivos específicos
• Describir y analizar variables demográficas como la edad y sexo, mediante medidas
de frecuencia y correlación con otras variables histopatológicas.
• Describir y analizar características patológicas macroscópicas y microscópicas,
mediante medidas de tendencia central y correlación con variables clínicas.
• Determinar la frecuencia de microcarcinomas (dimensión mayor <1 cm) dentro de
la muestra y compararlo con otras series, además de realizar una correlación con
variables patológicas y pronósticas.
• Determinar las frecuencias de los distintos tipos histológicos de cáncer de tiroides
y evaluar su asociación con variables clínicas, patológicas de valor pronóstico
como: multifocalidad, tamaño, extensión extratiroidea, multifocalidad, metástasis
ganglionares, tamaño de la metástasis y extensión extraganglionar.
• Caracterizar las frecuencias de las variantes histológicas de carcinoma papilar y
establecer medidas de correlación con variables patológicas con valor pronóstico.
• Evaluar la frecuencia de tumores multifocales y definir asociaciones con los
subtipos histológicos, el compromiso contralateral, y otras variables patológicas
como extensión extratiroidea y/o metástasis ganglionares.
• Determinar asociaciones entre los tumores malignos con otros hallazgos
histológicos como tiroiditis, bocio y tumores benignos.6 Cáncer de tiroides: Características clínico-patológicas en una serie de casos
Hospital Universitario Nacional 2017-2020
• Definir la frecuencia de la neoplasia folicular no invasiva con características
similares de carcinoma papilar (NIFTP) en la muestra estudiada y su asociación
con otros hallazgos histológicos.
• Determinar la frecuencia de las neoplasias benignas y su coexistencia con
neoplasias malignas.
• Determinar la frecuencia de casos negativos para tumor, enfatizando aquellos con
diagnóstico clínico de malignidad y los diagnósticos patológicos efectuados.2. Marco Teórico
2.1 Epidemiología
El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente, para el 2018 según la base
de datos de GLOBOCAN se ubica como la novena causa de cáncer mundial con una tasa
de incidencia ajustada de 6.7 por cada 100.000 habitantes, sin embargo, en mujeres es la
quinta causa de cáncer alcanzando una incidencia de 10.2 casos por 100.000 habitantes
(1), siendo una relación de mujer a hombre de 3:1 (2). La edad media de diagnóstico son
los 50 años y aproximadamente un 43% ocurren entre los 45 y 64 años. En contraste la
mortalidad es baja y presenta variaciones en cada país, sin embargo, oscila entre 0.20 a
0.60/100.000 mujeres y 0.20 a 0.40 por cada 100.000 hombres, tiene una sobrevida a 5
años del 98% para enfermedad localizada y de 55% para estados avanzados. La incidencia
en los últimos años ha presentado un aumento de aproximadamente el 300%, algunos
informes indican un verdadero aumento de la incidencia pero otros también muestran el
aumento en el diagnóstico y por consiguiente en el tratamiento de lesiones menores de 1
cm usualmente asintomáticas y de curso clínico indolente, favorecido por la mejoría en las
técnicas de imágenes diagnósticas y mayor acceso a los servicios de salud aunque, otros
estudios también proponen un aumento debido a una mayor exposición a radiación
ionizante (3). A pesar del aumento en el diagnóstico y tratamiento de lesiones subclínicas
existe un estudio poblacional en Estados Unidos en el que se observó un aumento anual de
la incidencia en tumores avanzados (>4 cm) y de tumores con invasión regional y a
distancia, lo cual controvierte la propuesta de que el aumento en la incidencia se deba
únicamente a lesiones tempranas, otro hallazgo de este estudio fue el aumento en la
mortalidad de tumores pequeños (<2 cm), lo cual sugiere un cambio en la biología del cáncer
de tiroides (4).8 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
En Colombia la información es escasa y proviene de los registros poblacionales de Cali,
Pasto, Bucaramanga, Barranquilla, Manizales y Antioquia en los cuales se ha observado
que la incidencia ajustada para la edad en mujeres se ubica entre 9.6 a 11.8 casos/100.000
habitantes, mientras que la incidencia en hombres oscila entre 2.4 y 3.6/100.000 habitantes
(5), mostrando una mayor razón hombre mujer respecto a lo reportado a nivel mundial,
llegando a ser hasta de 5:1. En relación al aumento de la incidencia a nivel mundial también
se ha observado este fenómeno en Colombia y especialmente en el registro de Cali donde
el aumento estimado anual de la incidencia se calculó en 3.1% para las mujeres y 2.5% en
hombres entre los años 1983-2007 (6), este aumento diferencial en las mujeres se refleja
en el registro poblacional de Antioquia donde el cáncer de tiroides se ubica como la tercera
causa de cáncer en mujeres por encima del cervicouterino (5), similar a lo observado nivel
mundial también en Colombia y en Suramérica se ha atribuido el aumento en la incidencia
al aumento en la detección por imágenes diagnósticas de lesiones asintomáticas, como
también a un posible aumento en la exposición a radiación ionizante y a la baja ingesta de
yodo (6). La mortalidad en comparación con otras regiones fue una de las más altas siendo
de 0.60/100.000 habitantes superando a países como Estados Unidos, Japón y la Unión
Europea (3).
2.2 Factores de riesgo
Los factores de riesgo como se citó previamente pueden aportar en el aumento de la
incidencia. Entre ellos se destacan la radiación ionizante, la historia familiar, la obesidad,
el tabaquismo, y alcohol (4).
La radiación ionizante es uno de los factores de riesgo más estudiados, la asociación con
cáncer de tiroides y en especial con el carcinoma papilar se ha demostrado en estudios de
casos y controles de personas expuestas a la radiación proveniente de las bombas
atómicas en Nagasaki e Hiroshima, así como del accidente en Chernóbil, donde se observó
que adolescentes expuestos desarrollaron carcinoma de tiroides, la exposición
ocupacional especialmente en trabajadores de servicios de radiología se ha asociado
también a un mayor riesgo de cáncer tiroideo . Se ha identificado que el riesgo es mayor
si la exposición se da a temprana edad y este riesgo alcanza un pico entre los 15 a 19
años después de la exposición, persistiendo hasta 40 años posteriores al evento. TambiénMarco teórico 9
el aumento en la práctica de imágenes diagnósticas especialmente la Tomografía
Computarizada y los rayos x para patología dental.
En pacientes oncológicos sometidos a radioterapia tienen un mayor riesgo de desarrollar
cáncer de tiroides, especialmente si se inicia en la niñez o adolescencia, como fue
observado en un grupo de pacientes con Linfoma de Hodgkin que fueron sometidos a
radioterapia. Los rearreglos en el gen RET/PTC han sido observados en carcinomas
papilares asociados a radiación; un estudio de 1996 a 2010 mostró una disminución en la
prevalencia de estos rearreglos, contrario a lo observado para la mutación BRAF V600E
que presentó un aumentó en su prevalencia, siendo esta una mutación no relacionada con
exposición a radiación (7). Lo cual sugiere que el aumento en la incidencia podría no
deberse a la exposición a la radiación.
La historia familiar de cáncer de tiroides en un pariente de primer grado aumenta 10 veces
el riesgo de desarrollar un cáncer de tipo no medular, las mujeres tienen un riesgo mayor
que los hombres sin embargo no se ha encontrado una asociación con los factores
hormonales. El bocio y el hipertiroidismo también muestran una asociación, otros factores
mencionados son el tabaquismo y la exposición a retardantes de fuego, estos últimos han
entrado en mayor uso dadas las medidas anti-incendios de muchas instalaciones (4).
2.3 Cuadro Clínico
En los últimos años ha crecido la proporción de pacientes asintomáticos, debido a un
aumento en la detección de tumores menores de 1 cm (microcarcinomas), los cuales no
son palpables, no presentan manifestaciones clínicas. Y se diagnostican incidentalmente
en estudios de imágenes ya sea ecografía o TAC que fueron indicados para otras
patologías (8).
Las lesiones mayores son percibidas por los pacientes o se detectan en el examen físico
o presentan síntomas relacionados con compromiso de órganos adyacentes: disfonía o
disfagia. Y pueden asociarse con adenopatías principalmente en las cadenas ganglionares
del cuello (8).10 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
2.4 Diagnóstico
Según las guías de la American Thyroid Association (ATA) del año 2015, existen distintos
estudios que se deben iniciar a un paciente al cual se le haya detectado clínica o
radiológicamente un nódulo tiroideo, esto con el fin de determinar si se trata de un nódulo
neoplásico o no.2.4.1 Historia Clínica
El primer paso consiste en realizar una adecuada anamnesis indagando sobre
síntomas, tiempo de evolución, procedencia (áreas con pobre suplencia de yodo),
adicionalmente historia familiar de cáncer de tiroides en primer grado y sobre síndromes
familiares relacionados con predisposición a desarrollar algún tipo de cáncer tiroideo:
Síndrome de Cowden, Poliposis adenomatosa familiar, Complejo Carney, síndrome de
Werner, Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2 (MEN 2), este último asociado a carcinoma
medular (8).
2.4.2 Química Sanguínea
Posteriormente a una adecuada evaluación clínica, La hormona tiroestimulante (TSH)
es el estudio inicial de un nódulo tiroideo mayor a 1 cm, si se encuentra un valor alterado
ya sea bajo o alto se recomienda proceder con un estudio de medicina nuclear o
gammagrafía con yodo. La medición rutinaria de calcitonina no se recomienda por su
costo-efectividad, pero se ha planteado como una herramienta para la evaluación de
aspirados con aguja fina en casos seleccionados y definir el riesgo de carcinoma
medular (9).
2.4.3 Ultrasonografía de tiroides
La ultrasonografía (US) de tiroides debe realizarse en todos los nódulos detectados
incidentalmente por otros estudios radiológicos, así como en nódulos palpables,
pacientes con bocio y nódulos hipercaptantes por PET-Scan. La US provee información
sobre las dimensiones, localización, ecogenicidad, bordes, composición sólida, quística
o mixta, calcificaciones o vascularización. Todos estos hallazgos en conjunto o de
manera independiente permiten estimar la probabilidad de que un nódulo tiroideo sea
maligno, es por lo que se creó el sistema TIRADS (Figura 2-1) para clasificar los nódulos
tiroideos en categorías según sus hallazgos ecográficos y así definir el riesgo de
malignidad (10).
Cómo se menciona en el esquema 1, ese riesgo de malignidad permite orientar una
conducta, por lo que en las guías ATA 2015 se recomienda que de acuerdo con la
clasificación radiológica y el tamaño del nódulo se indique seguimiento o aspiración con
aguja fina para estudio citológico. (9,10,11).12 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Figura 2-1: Categorías TIRADS
Figura 2-1 1Marco teórico 13
Figura 2-1: (Continuación)
TIRADS 4 (Moderadamente sospechoso)
• Bordes irregulares.
• Hipoecoico
• Microcalcificaciones.
• Aumento de la vascularización.
• Riesgo de malignidad variable (10-80%).
• Mayor o igual a 1.5 cm --> ACAF.
• Entre 1 y 1.4 cm -> Seguimiento.
TIRADS 5 (Altamente sospechoso)
• Sólido
• Muy hipoecoico
• Más alto que ancho
• Bordes irregulares
• Microcalcificaciones
• Riesgo de malignidad de más del 80%
• ACAF si es mayor o igual a 1 cm.
• Seguimiento si mide entre 0.5 y 0.9.
TIRADS 6 (Diagnóstico de malignidad)
• Nódulo con diagnóstico radiológico o citológico de malignidad.
2.4.4 Tomografía de emisión de positrones con
Fluorodeoxiglucosa (PET-Scan)
En casos seleccionados ante el resultado anormal de la TSH y un nódulo mayor de 1
cm, este examen permite evaluar si una lesión es hipercaptante, lo cual sugiere una
mayor probabilidad de cáncer de tiroides, de ser así se indica realizar aspiración aguja
fina para estudio citológico. En lesiones hipercaptantes menores de 1 cm y que no
cumplan con criterios ecográficos de malignidad se recomienda realizar seguimiento
(9).14 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
2.4.5 Estudio citológico de Aspirado con Aguja Fina (ACAF)
Este estudio se ha implementado con mayor frecuencia y es hoy en día una crucial
herramienta en el abordaje de los nódulos tiroideos, debido en gran parte a su costo-
efectividad. Ante la evidencia de un nódulo sospechoso por ultrasonografía, se realiza
el aspirado guiado por ecografía que consiste en puncionar el nódulo y aspirar el
contenido de este. Si es el caso de un nódulo quístico, sólido – quístico o de localización
posterior, ya que estos hallazgos se asocian a mayor probabilidad de falsos negativos
debido a material insuficiente u obtenido de áreas no representativas de la lesión. Luego
con el material aspirado presente en la luz de la aguja se realizan extendidos finos, que
deben fijarse inmediatamente y luego en el laboratorio se colorean, todo esto con el fin
de preservar la morfología celular y realizar un adecuado estudio citopatológico. La ATA
recomienda reportar los hallazgos del estudio citológico mediante el sistema
BETHESDA (9).
2.4.6 Sistema Bethesda
Este sistema fue diseñado en el año 2006 con el fin agrupar los hallazgos citológicos
por categorías para estandarizar los informes, disminuir su variabilidad en los hallazgos
citológicos y consignando el diagnóstico más probable, favoreciendo una adecuada
comunicación con los médicos tratantes y orientar una conducta. Este sistema fue
actualizado en el año 2016, mejorando las definiciones y los criterios morfológicos de
cada categoría, y se mencionan a continuación (12)
2.4.6.1 Categoría I (Insatisfactorio/No diagnóstico):
Esta categoría se reporta cuando no se cumplen con los criterios de satisfactoriedad
(Imagen 1).
• Mínimo 6 grupos de células foliculares bien visualizables y
preservadas, cada grupo con al menos 10 células.
• Hay excepciones donde este criterio no es necesario para evaluar una
muestra:
• Atipia citológica evidente en las células examinadas.Marco teórico 15
• Extendidos con abundante infiltrado inflamatorio de cualquier tipo
(granulomatoso, linfocitario, neutrofílico) y escasas células foliculares.
• Abundante material coloide con escasas células foliculares, que
sugieren la presencia de nódulo quístico (categoría benigna).
Figura 2-2 Extendido insatisfactorio
Figura 2-2 1
2.4.6.2 Categoría II (Benigno):
Esta categoría comprende una serie de entidades con bajo riesgo de malignidad,
además de ser la categoría más frecuente, considerando que la mayoría de los
nódulos tiroideos detectados son de origen benigno (12).
• Nódulo folicular benigno: Constituido por un fondo de predominio
coloide, moderada celularidad de células foliculares dispuestas en
pequeños grupos dispuestos en panal de abejas y ocasionales
microfolículos, sin sobreposición ni atipia nuclear. (Imagen 2-3).16 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Figura 2-3. Nódulo Folicular Benigno
Figura 2-3 1
• Enfermedad de Graves: Células foliculares dispuestas en sábanas con
atipia nuclear reactiva y vacuolas citoplasmáticas que pueden teñir de
rosado o rojo (células en llamas). (Imagen 2-4)
Figura 2-4 1
Figura 2-4 Enfermedad de Graves
•
• Tiroiditis linfocítica: Comprenden distintas entidades, sin embargo,
las más frecuentes son las tiroiditis de Hashimoto y la tiroiditis linfocítica
crónica. Se caracterizan por extendidos hipercelulares constituidos por
una población polimorfa de linfocitos y en menor proporción célulasMarco teórico 17
oncocíticas o de Hürthle y células foliculares sin atipia. El riesgo de
malignidad para esta categoría es bajo (0-3%) y se recomienda
seguimiento clínico o radiológico (12). (Figura 2-5.)
Figura 2-5 Tiroiditis linfocítica
Figura 2-5 1
2.4.6.3 Categoría III (Atipia de significado indeterminado/Lesión
folicular de significado indeterminado)
Esta categoría agrupa aquellos extendidos con atipia arquitectónica o citológica,
sin embargo, por razones cualitativas o cuantitativas no puede clasificarse en
categorías sospechosas de neoplasias (oncocíticas o de Hürthle), sospechosas de
malignidad o positivas para malignidad. Dentro de esta categoría se pueden dar
distintas situaciones:
• Atipia citológica focal: Extendidos con escasas células que presentan
atipia dado por agrandamiento nuclear e irregularidad en el contorno.
No se observan pseudoinclusiones.
• Atipia leve difusa: La mayoría de las células se caracterizan por ligero
agrandamiento nuclear, leve alteración en los contornos, sin evidencia
de pseudoinclusiones.18 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
• Otras situaciones: Se pueden identificar oncocitos focalmente en
ausencia de inflamación, también microfolículos dispersos con atipia
nuclear leve. La presencia cuerpos de psammoma en ausencia de
alteraciones nucleares sugestivas de carcinoma papilar.
El riesgo de malignidad de esta categoría es variable (10-30%), ya que agrupa un
grupo de condiciones benignas inflamatorias o neoplásicas, o propiamente
malignas. Ante esto la correlación clínica y radiológica cobra más importancia al
momento de definir la conducta; con el fin de mejorar el abordaje de esta categoría
indeterminada, puede indicarse repetir la aspiración, pero se ha visto que un 10-
30% de los nódulos persisten con el diagnóstico indeterminado, otra alternativa son
los tests moleculares (ver más adelante). Si persiste la sospecha de malignidad en
casos seleccionados se recomienda realizar una lobectomía para diagnóstico
histopatológico (9,12).
2.4.6.4 Categoría IV (Neoplasia folicular/Sospecha de Neoplasia
Folicular)
Esta categoría se caracteriza por extendidos hipercelulares compuestos de células
foliculares la mayoría de ellas dispuestas en un patrón microfolicular y de grupos
pequeños apiñados. Las células son homogéneas con escaso o moderado
citoplasma. Los núcleos son redondeados con leve hipercromasia sin núcleos
aparentes, el coloide se encuentra ausente o es escaso (Figura 2-6).
Figura 2-6 1
Figura 2-6 Neoplasia folicular/sospecha de neoplasia folicularMarco teórico 19
2.4.6.5 Categoría IV Neoplasia folicular de células de Hürthle/Sospecha
de Neoplasia folicular de células de Hürthle:
Son extendidos constituidos en su totalidad o en su gran mayoría por células de
Hürthle, estas células son de citoplasma amplio granular rosado que refleja un
aumento en el número de mitocondrias, además se caracterizan por tener un
núcleo grande, redondo y excéntrico acompañado de nucléolo prominente. Suelen
disponerse aisladas y ocasionalmente en grupos. Deben presentar atipia de célula
grande (variación en el tamaño y la forma) o de célula pequeña (aumento de la
relación N:C). El coloide es ausente y pueden observarse ocasionales linfocitos.
(Figura 2-7)
Figura 2-7 1 Neoplasia folicular de tipo oncocítica
Tanto en la categoría sospechosa de neoplasia folicular como en la de neoplasia
folicular de células de Hürthle, se recomienda lobectomía con el fin de evaluar
histológicamente la invasión capsular o vascular y así definir si se trata de un
carcinoma folicular o de células de Hürthle. El riesgo de malignidad es del 25 al
40%, adicionalmente en distintas series, un tercio de los casos sometidos a
lobectomía resultan ser adenomas o nódulos hiperplásicos, por lo que se ha tratado20 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
de implementar test moleculares (al igual que en la categoría III) con el fin de
mejorar la estimación el riesgo de carcinoma (ver más adelante) y así evitar
someter al paciente a procedimientos quirúrgicos innecesarios (12).
2.4.6.6 Categoría V (Sospechosa para malignidad):
Se caracterizan por extendidos muy sugestivos de malignidad sin embargo no
se puede realizar un diagnóstico conclusivo.
• Sospechoso para carcinoma papilar: Los extendidos son de
celularidad variable, acompañados de múltiples focos de células
foliculares que tienen agrandamiento nuclear, hendiduras
nucleares, irregularidad y amoldamiento en el contorno nuclear. Las
pseudoinclusiones son infrecuentes o están ausentes al igual que
los cuerpos de psammoma y la arquitectura papilar. (Figura 2-8).
Figura 2-8 1
Figura 2.8 Sospechoso para carcinoma papilar.
• Sospechoso para carcinoma medular: Extendido con celularidad
escasa a moderada, población monomórfica de células medianas y
pequeñas discohesivas con una alta relación núcleo/citoplasma.
Los núcleos son redondeados excéntricos con cromatina densa. ElMarco teórico 21
fondo se caracteriza por fragmentos de material amorfo similar a
coloide (Figura 2-9).
Figura 2-9 Sospechoso para carcinoma medular
Figura 2-9 1
• Sospechoso de Linfoma: Extendidos constituidos por una población
monomórfica de linfocitos pequeños e intermedios, también se
incluyen extendidos con escasos linfocitos atípico. (Figura 2-10).
Figura 2-10 Sospechoso de linfoma
Figura 2-10 122 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
El riesgo de malignidad oscila entre el 50 y 75%, debido a esto se recomienda
tratamiento quirúrgico ya sea lobectomía o tiroidectomía total, por lo que se indica
realizar una adecuada correlación clínico-radiológica, porque un porcentaje de
casos corresponderán a la neoplasia folicular no invasiva con características de
carcinoma papilar (NIFTP), la cual no tiene potencial metastásico y se favorecería
de manejo quirúrgico conservador (12).
2.4.6.7 Categoría VI (Positivo para malignidad):
Los hallazgos observados se caracterizan por presentar atipia severa acompañado
de alteraciones específicas para cada tipo histológico:
• Carcinoma papilar: Esta lesión se caracteriza por extendidos de
células con alteraciones nucleares características dadas por
hendiduras, pseudoinclusiones, núcleo redondeado e irregular con
amoldamiento y superposición, se observan además estructuras
papilares, cuerpos de psammoma y hallazgos específicos de acuerdo
con la variante. (Figura 2-11).
Figura 2-11 1
Figura 2-11 Carcinoma papilar de tiroidesMarco teórico 23
En el estudio citológico no es posible definir con precisión las variantes de
carcinoma papilar, sin embargo, pueden observarse hallazgos sugestivos de cada
variante, a continuación, mencionaremos algunas de ellas:
• Variante folicular encapsulada/infiltrante y NIFTP: Extendidos
hipercelulares con formación de sincitios y microfolículos, se pueden
ver grupos de contornos irregulares o ramificados, se puede identificar
escaso coloide, una dificultad en el diagnóstico es que estas variantes
tienen cambios nucleares sutiles a diferencia de la variante
convencional además de no presentar papilas, pseudoinclusiones,
cuerpos de psammoma o cambio quístico (Figura 2-12).
Figura 2-12 1
Figura 2-12. Carcinoma papilar variante folicular.
• Variante oncocitica: Cómo su nombre lo menciona los extendidos se
componen predominantemente de células oncocíticas con cambios
nucleares de carcinoma papilar, con disposición en papilas, sábanas,
grupos cohesivos o microfolículos. (Figura 2-13).24 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Figura 2-13 Carcinoma papilar variante oncocitica
Figura 2-13 1
• Variante de células altas: Células poligonales con núcleos centrales,
pero pueden elongarse y adquirir una forma cilíndrica con núcleo
excéntrico, el citoplasma es granular con bordes bien delimitados,
debe presentar cambios nucleares de carcinoma papilar evidentes,
tienden a presentar múltiples pseudoinclusiones nucleares (burbujas
de jabón) (Figura 2-14).
Figura 2-14 1
Figura 2-14 Variante de células altasMarco teórico 25
• Variante esclerosante difusa: Es una variante de alto riesgo, donde
se observan células dispuestas en grupos tridimensionales
redondeados o apiñados con células inflamatorias entremezcladas, se
caracteriza por un fondo de abundantes linfocitos y cuerpos de
psammoma, además se pueden observar células en “tachuela” (12).
(Figura 2-15).
Figura 2-15 Variante esclerosante difusa
Figura 2-15 1
• Carcinoma medular: Es una neoplasia neuroendocrina maligna
derivada de células parafoliculares (células C), los extendidos están
conformados por células discohesivas o grupos sincitioides en
proporciones variables, la morfología es variable (plasmocitoides,
poligonales, redondas, fusiformes), la atipia es leve o moderada, los
núcleos son redondos, ovalados, elongados y excéntricos con
cromatina granular gruesa (sal y pimienta), el citoplasma es granular.
En el fondo se puede observar un material similar a coloide grueso
que corresponde a amiloide. (Figura 2-16).26 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Figura 2-16 Carcinoma medular
Figura 2-16 1
2.4.7 Pruebas moleculares en aspirados con aguja fina
Como se mencionó antes las pruebas moleculares son de gran utilidad en circunstancias
donde los hallazgos citológicos no permitan descartar malignidad o en el caso de las
neoplasias foliculares y de Hürthle (categoría IV de Bethesda) poder hacer una
diferenciación de lesiones benignas o malignas. Existen distintas plataformas
moleculares, cuya finalidad es la detección de mutaciones asociadas a los distintos
tumores benignos y malignos (ver más adelante en Alteraciones moleculares):
2.4.7.1 Afirma Gen Expression Classifier (GEC)
Evalúa la expresión de 167 genes asociados a cáncer tiroideo mediante la
detección de ARN mensajero, se reporta como sospechoso o benigno, en la
categoría III y IV de Bethesda un resultado benigno tiene un valor predictivo
negativo del 95%, evidenciando un buen rendimiento para descartar malignidad,
sin embargo, ante un resultado sospechoso tiene un valor predictivo positivo del
40%, por lo que en estos casos se recomienda la lobectomía diagnóstica (13).Marco teórico 27
2.4.7.2 ThyroseqV3
Por secuenciación de nueva generación se detectan las mutaciones de 112 genes
relacionados con cáncer de tiroides (BRAF, RAS, entre otros), y 42 rearreglos (PAX8-
PPARg, RET/PTC). Para la categoría III tiene una sensibilidad del 91%, una
especificidad del 83%, un valor predictivo negativo del 97% y un valor predictivo
positivo del 64%. Para nódulos clasificados como Bethesda IV, los resultados tienen
una sensibilidad del 97%, especificidad del 75%, un valor predictivo negativo del 98%
y un valor predictivo positivo del 68%, teniendo una mayor sensibilidad que versiones
anteriores, sin embargo, persiste con una baja sensibilidad. Así como el GEC se usa
para descartar malignidad evitando procedimientos quirúrgicos hasta un 60% de los
casos para las categorías III y IV (13).
2.4.7.3 •Genomic sequencing classifier
Dada la inconsistencia del GEC ante las neoplasias de células de Hürthle, causada
por las distintas firmas moleculares presentes en este tipo de tumores. Se desarrolló
un secuenciador de ARN que tiene un sistema algorítmico detectar mutaciones
sospechosas de 1408 genes nucleares y mitocondriales, adicionalmente tiene un
clasificador de neoplasias de Hürthle el cual detecta 2041 genes y pérdida de la
heterocigosidad; todo esto permite diferenciar si presenta una lesión de células de
Hürthle y si es una neoplasia de célula de Hürthle o un cambio reactivo. Para la
detección de malignidad en una serie de neoplasias (adenomas y carcinomas) de
Hürthle, la sensibilidad fue del 88.9% y una especificidad del 48.8%, evidenciando
una mejoría respecto al GEC, favoreciendo la disminución de lobectomías
diagnósticas (13).
2.5 Alteraciones moleculares
2.5.1 Carcinoma folicular
El carcinoma folicular se caracteriza por una alta tasa de anormalidades cromosómicas
(cromosómicamente inestable), las mutaciones más frecuentes son en RAS (mutaciones
puntuales en el codón 61 de NRAS) entre un 30-50% de los casos, además de fusiones
de los genes PPARg-PAX8 y PPARg-CREB3L2, estos rearreglos están presentes entre28 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
un 20 y 30% de los carcinomas foliculares. Otras mutaciones menos frecuentes son el
promotor de gen TERT (20% de los casos), esta mutación se ha asociado a estados más
avanzados, mayor mortalidad y riesgo de recurrencia. Adicionalmente, un 10% de los
casos presentan mutaciones en el gen PTEN, o aumento en el número de copias del
PIK3CA. Estas mutaciones y alteraciones cromosómicas pueden identificarse en el 30%
de los adenomas foliculares, sin embargo, los rearrelgos PPARg-PAX8 son menos
frecuentes (8%) (2).
2.5.2 Otras neoplasias foliculares
Los tumores foliculares de potencial maligno incierto presentan mutaciones en NRAS y
rearreglos similares a los observados en el carcinoma folicular, sin embargo, la frecuencia
es mucho menor. En la NIFTP a pesar de tener similitudes morfológicas con el carcinoma
papilar, están ausentes las mutaciones en BRAF V600E y rearreglos en RET (2).
2.5.3 Carcinoma papilar
Las mutaciones en la vía de la MAP quinasa, son principalmente mutaciones puntuales en
BRAF V600E y NRAS (hasta 75% de los casos), a diferencia del carcinoma folicular las
alteraciones cromosómicas y los genes de fusión no son lo que predominan (7 y 15% de
los casos), los rearreglos identificados en el carcinoma papilar son más frecuentes en el
carcinoma papilar asociado a radiación y en pacientes pediátricos se describen, entre ellos
se destacan los de los genes RET/PTC y otros como NRTK1,3 y ALK. El Atlas del genoma
del cáncer describió dos grupos basados en las mutaciones predominantes: BRAF-V600E
y RAS. El grupo de BRAF V600E se asocia a una morfología convencional o de células
altas, y se asocia a una mayor prevalencia de RET/PTC además de una mayor activación
de la vía de la MAP quinasa; mientras que el tipo RAS se asocia a un patrón folicular y
encapsulado, y a una menor activación de la vía MAPK. En general, el carcinoma papilar
tiene un genoma estable y un número bajo de mutaciones, sin embargo, existen variantes
con alteraciones cromosómicas como lo son las de células altas (2).
2.5.4 Carcinoma medular
En las formas esporádicas de carcinoma medular las mutaciones somáticas en el gen RET
se han reportado entre el 40 a 60% de los casos, sin embargo, la mutación más frecuenteMarco teórico 29
es en el exón 16 del gen M918T tanto el carcinoma esporádico como en el familiar. Otra
mutación frecuente es en el gen RAS y es mutualmente excluyente con la mutación en
RAS. En el carcinoma medular hereditario (30% de los carcinomas medulares) se identifica
mutación en línea germinal de RET (2).
2.5.5 Carcinoma pobremente diferenciado o anaplásico
Estas dos variantes que se asocian a pobre pronóstico y que se caracterizan por múltiples
mutaciones en RAS, TERT, P53, PTEN, PIK3CA, y son cromosómicamente inestables con
cariotipos complejos y altamente aneuploides (2).
2.6 Tratamiento
Como se ha mencionado previamente, la conducta a seguir en el abordaje y tratamiento de
un nódulo tiroideo depende de los hallazgos clínicos, ecográficos y citológicos (tríada
diagnóstica o triple test), siendo la citología crucial en definir el tipo de tratamiento a seguir
basado en el riesgo de malignidad de cada categoría del sistema de Bethesda (Tabla 2-1).
Sin embargo, como se mencionó previamente los tests moleculares pueden ayudar a definir
la conducta en lesiones de características indeterminadas.
Tabla 2-1. Tratamiento orientado de acuerdo con la clasificación BETHESDA
Categoría Bethesda Significado Tratamiento
recomendado.
I No Repetir ACAF con guía
diagnóstico/Insatisfactorio ecográfica
II Benigno Seguimiento clínico y
ecográfico
III Atipia de significado Repetir ACAF, Prueba
indeterminado/Lesión molecular, o lobectomía
folicular de significado diagnóstica.
indeterminado
IV Neoplasia folicular o de Test molecular o
Hürthle/Sospechoso de lobectomía.
lesión folicular o Hürthle.
V Sospechoso de malignidad. Tiroidectomía, lobectomía.
VI Positivo para malignidad Tiroidectomía, lobectomía.
Tabla 2-1 130 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Según las guías de la ATA del año 2015 se recomiendan distintos abordajes quirúrgicos
(8,9):
2.6.1 Lobectomía
Indicada para tumores unifocales, menores de 4 cm de dimensión mayor sin evidencia de
extensión extratiroidea o metástasis a ganglios linfáticos. Considerando que no hay
diferencia en la sobrevida a largo plazo de pacientes sometidos a resecciones uni o
bilaterales, por lo que un manejo más conservador se recomienda y así evitar terapias de
reemplazo hormonal, y disminuir el riesgo de complicaciones asociadas a una tiroidectomía
total. En microcarcinomas se puede considerar esta opción, sin embargo, existen estudios
que aportan evidencia a favor del seguimiento, ya que la mayoría de los tumores menores
a 1 cm se consideran de curso clínico indolente y de bajo riesgo de recurrencia o metástasis
ganglionar. Adicionalmente la lobectomía se realiza en casos de sospecha de tumores
foliculares y de células de Hürthle para definir el diagnóstico de carcinoma o adenoma
mediante estudio histopatológico además del tratamiento (8, 9).
2.6.2 Tiroidectomía total
Indicado en tumores mayores a 4 cm sin evidencia extensión extratiroidea y/o compromiso
metastásico ganglionar.
2.6.3 Tiroidectomía total más vaciamiento central
Se recomienda cuando hay evidencia clínica de metástasis o carcinoma papilar con
evidencia de extensión extratiroidea o metástasis a distancia.
2.6.4 Linfadenectomía cervical
Se recomienda que se realice ante la evidencia clínica o radiológica de adenopatías
sugestivas de compromiso metastásico. El vaciamiento central consiste en la disección de
los grupos ganglionares pretraqueales, prelaríngeos, mediastinales y paratraqueales
ipsilaterales, se puede realizar de manera profiláctica junto a la tiroidectomía, sin embargo,
existe controversia sobre el impacto en la sobrevida de esta práctica. Existen distintos
abordajes para la disección de las cadenas ganglionares restantes (vaciamiento radical
convencional y modificado, selectiva, lateral, extendida, entre otras). Es importante tratar deMarco teórico 31
identificar los grupos ganglionares en el estudio patológico y evaluar el compromiso
metastásico en los grupos laterales o centrales, dado que tiene impacto en la estadificación
y pronóstico (ver más adelante) (2,8,9).
El tratamiento del carcinoma medular también es quirúrgico, sin embargo, se debe indagar
sobre antecedentes familiares y definir si se trata de una forma de carcinoma medular
hereditario, con el fin de evaluar previamente tumores endocrinológicos sincrónicos en
glándula suprarrenal y paratiroides. Se indica tiroidectomía total más vaciamiento central
sin embargo puede ampliarse a un vaciamiento lateral dependiendo de los niveles de
calcitonina séricos y estudios de imágenes (9,12).
Respecto del manejo posterior al tratamiento quirúrgico inicial, este se definirá de acuerdo
con los hallazgos intraoperatorios y con el estudio patológico macro y microscópico del
espécimen, los cuales permiten predecir la probabilidad de recurrencia. Ante un riesgo alto
se recomienda tratamiento adyuvante con yodo radioactivo con el fin de eliminar cualquier
tejido residual de tejido tiroideo normal o tumoral (9).
2.6.5 Terapia sistémica
Usualmente se recomienda en pacientes con cáncer recurrente o metástasis a distancia,
especialmente aquellos que muestren signos de enfermedad progresiva, lesión tumoral
extensa que no puede ser resecada o de compromiso de estructuras vitales (8,13).
2.7 Estudio patológico
Como se ha mencionado previamente, el estudio patológico del espécimen quirúrgico brinda
información crucial para definir el riesgo de recurrencia y metástasis a ganglios linfáticos o
a distancia, de esta manera contribuir a orientar el tratamiento adyuvante y el seguimiento
además de posibles reintervenciones (14) .
El proceso de los especímenes de resección se ha estandarizado desde hace tiempo y
periódicamente se actualiza, en el Hospital Universitario Nacional se utiliza el protocolo del
colegio americano de patólogos (CAP) como guía de procesamiento y reporte de los
hallazgos (14).32 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
2.7.1 Estudio macroscópico
Este estudio inicia con la descripción y el procesamiento macroscópico del espécimen
quirúrgico enviado por el servicio tratante, esta fase del estudio patológico consiste en realizar
mediciones del órgano así como pesarlo, entintar la superficie tiroidea, evaluar en cortes
seriados la presencia de nódulos y masas; que deben ser medidas, descritas en relación al
color, consistencia, composición sólida o quística, presencia de cápsula, tipo de bordes así
como la distancia a los bordes de sección (8) (Figura 2-17). Se deben identificar lesiones
adicionales y el aspecto del tejido tiroideo adyacente. De este modo, el estudio macroscópico
permite dar una medida más exacta de la lesión y así hacer una clasificación más real del
estado T dentro del sistema TNM, también permite hacer un enfoque inicial de la lesión ya que
por características macroscópicas se puede sospechar sobre un tumor benigno o maligno,
adicionalmente se debe evaluar la presencia de lesiones multifocales y de compromiso
extratiroideo. En especímenes con vaciamiento ganglionar de las cadenas ganglionares
centrales o laterales, se indica realizar una búsqueda de todos los ganglios linfáticos, y de
acuerdo con los reparos, identificar cada nivel ganglionar (Figura 2-18) y procesar cada uno
por separado ; finalmente con esta información se selecciona el tejido que será sometido a
procesamiento histotecnológico, el cual es necesario para evaluar microscópicamente
variables pronósticas como tipo histológico, compromiso de márgenes de sección, metástasis
a ganglios linfáticos, número de ganglios comprometidos, grupo ganglionar comprometido,
tamaño de la metástasis, extensión extraganglionar, invasión vascular y/o capsular (en lesiones
foliculares y oncocíticas). Sin pasar por alto hallazgos adicionales relacionados con patología
inflamatoria o tumoral benigna en el tejido adyacente (14,15).
Figura 2-17 1
Figura 2-17 Procesamiento y evaluación macroscópica de la tiroides.Marco teórico 33
Figura 2-18 Localización de los grupos ganglionares en el cuello.
Figura 2-18 1
2.7.2 Estudio microscópico
En relación con el estudio histológico se utiliza la clasificación de la organización mundial
de la salud (OMS) que en su última versión definió mejor algunas categorías y criterios de
diagnóstico (2). La gran mayoría corresponden a tumores epiteliales bien diferenciados y
especialmente al carcinoma papilar de tiroides, le siguen en frecuencia el carcinoma
folicular y medular.
2.8 Tipos histológicos del carcinoma papilar
2.8.1 Carcinoma Papilar
Como se mencionó previamente es el subtipo histológico más frecuente, se subclasifica
en distintas variantes, algunas de ellas como la esclerosante difusa, de células altas, de
células columnares y “hobnail” tienen un comportamiento más agresivo, mientras que las
restantes son menos agresivas y su riesgo de metástasis es bajo (16).34 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
2.8.1.1 Variante clásica/convencional:
Es la variante más frecuente, macroscópicamente se caracteriza por ser una masa
blanquecina, de consistencia firme, con bordes irregulares y mal definidos, la mayoría
son sólidos, pero pueden presentar componente quístico (Figura 2-19).
Microscópicamente se observan papilas largas y ramificadas con un tallo
fibrovascular, que se revisten por epitelio neoplásico, se pueden ver ocasionales
folículos. Los núcleos de las células tumorales son grandes frecuentemente claros
con aspecto de vidrio esmerilado por la fijación con formol y se superponen entre sí,
los contornos nucleares son irregulares presentan amoldamiento con hendiduras y
pseudoinclusiones (Figura 2-20). El citoplasma es rosado, las mitosis están ausentes
en la mayoría de los casos (2,15). El 50% de los casos pueden presentar
calcificaciones lamelares concéntricas (cuerpos de psammoma), el estroma puede
presentar áreas de esclerosis o calcificación, En algunos casos se puede identificar
invasión linfática (2,16).
Figura 2-19 1
Figura 2-19 Características macroscópicas del carcinoma papilar de tiroides
Figura 2-20 1
Figura 2-20 Hallazgos microscópicos del carcinoma papilarMarco teórico 35
▪ 2.8.1.2 Variante folicular
Esta a su vez se puede clasificar en encapsulado e infiltrante, esto basado en los
bordes y el crecimiento, los tumores encapsulados o circunscritos tienden a ser
menos agresivos. Se constituyen en su mayoría por folículos pequeños con coloide
eosinófilo intenso, deben identificarse las características nucleares de carcinoma
papilar (2,16) (Figura 2-21).
Figura 2-21 1
Figura 2-21 Carcinoma papilar variante folicular
+
▪ 2.8.1.3 Variante esclerosante difusa
Es infrecuente, se caracteriza por compromiso difuso de uno o los dos lóbulos, con
un marcada esclerosis y abundantes cuerpos de psammoma, mitosis, áreas sólidas
extensas con infltrado inflamatorio severo además de invasión linfática extensa
(Figura 2-22). Suelen tener metástasis ganglionares y a pulmón por lo que se asocian
a pobre pronóstico (16).36 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Figura 2-22 Variante esclerosante difusa
Figura 2-22 1
▪ 2.8.1.4 Variante de células altas
Son papilas revestidas por células cuya altura es entre dos a 3 veces su ancho, el
citoplasma es amplio y rosado (oncocitoide), mínimo el 30% del tumor debe tener
estas células para considerarse de esta variedad; las papilas son largas y se
encuentran apiñadas. El estroma presenta marcado infiltrado inflamatorio linfocitario,
está variante se presenta en personas mayores y se asocia mitosis, frecuentemente
a invasión linfática, extensión extratiroidea y enfermedad metastásica (2,16) (Imagen
2-23).
Figura 2-23 1
Figura 2-23. Variante de células altasMarco teórico 37
▪ 2.8.1.5 Variante células en tachuela
Es infrecuente, se caracteriza por papilas, micropapilas y folículos revestidos por
células de citoplasma eosinófilo, relación núcleo:citoplasma elevada y núcleos
apicales que producen un abombamiento en esta zona de la célula (aspecto en
tachuela), estas células también son discohesivas y se acompañan de necrosis,
como en la variante de células altas, las células en tachuela deben constituir mínimo
30% del tumor (2,14,16). Las mitosis, la invasión linfática y la extensión extratiroidea
son frecuentes (Figura 2-24).
Figura 2-24 1
Figura 2-24 Variante células en tachuela
▪ 2.8.1.6 Variante células columnares
Así como en las anteriores variantes el componente columnar debe constituir al
menos 30% del tumor, se caracteriza por pápilas revestidas por un epitelio con
marcada estratificación nuclear, el citoplasma puede presentar vacuolización
subnuclear (similar al endometrio secretor temprano). Los cambios nucleares típicos
de carcinoma papilar son sutiles (Figura 2-25). En algunas series de casos se asocia
a pobre pronóstico (2,16).38 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Figura 2-25 Variante de células columnares
Figura 2-25 1
▪ 2.8.1.7 Variante solida
Es frecuente en niños, se caracteriza por nidos sin evidencia de cavidades foliculares,
y se identifican las características de carcinoma papilar, el pronóstico es similar a la
variante convencional (16) (Figura 2-26).
Figura 2-26 Variante solida
Figura 2-26 12.8.2 Carcinoma folicular
Es un tipo histológico cuya incidencia ha disminuido en los últimos años, sin embargo,
abarca entre un 6-10% de los carcinomas de tiroides. Se define como una neoplasia
folicular con invasión capsular y/o vascular, macroscópicamente se caracterizan por ser
lesiones sólidas blanquecinas o pardo claras (Figura 2-27), rodeadas por una cápsula
gruesa, generalmente la invasión capsular no es macroscópicamente evidente, en
lesiones ampliamente invasivas se puede observar el compromiso extratiroideo. Por
estas razones en todos los nódulos circunscritos encapsulados, particularmente
mayores de 3 cm debe hacerse un extenso muestreo de la cápsula para su estudio
histológico y poder discriminar con precisión adenomas de carcinomas foliculares
(2,14,16).
Microscópicamente se caracterizan por mostrar distintos patrones arquitectónicos
como: microfolicular, trabecular y sólido. En un importante número de casos la atipia es
leve, con nucléolos aparentes o a en ocasiones es severa con núcleos grandes y
nucléolos prominentes, no se observan cambios nucleares de tipo carcinoma papilar.
La invasión capsular se considera evidente cuando atraviesa toda la cápsula, también
la invasión vascular (angioinvasión) debe ser en los vasos peritumorales y cercanos a
la capsula (2) (Figura 2-28). De acuerdo con el grado de invasión capsular y vascular,
se clasifica en mínimamente invasivo, encapsulado angioinvasivo y extensamente
invasivo (2,16).
El carcinoma folicular encapsulado (mínimamente invasivo y encapsulado
angioinvasivo), es una lesión que macroscópicamente tiene una cápsula bien definida
sin aparente invasión capsular o vascular sin embargo al examen microscópico
presenta focos de invasión capsular que puede dar ese aspecto de “hongo”, para la
invasión vascular se debe considerar un depósito tumoral recubierto por endotelio o
fibrina, en este subtipo compromete vasos del parénquima tiroideo adyacente y
cercanos a la cápsula (2,14,16).
Los extensamente invasivos se caracterizan por tener un crecimiento multinodular, sin
una cápsula aparente, al examen microscópico la angioinvasión es prominente (>4
focos), en un importante número de casos presentan atipia y necrosis; cuando
presentan un patrón de crecimiento sólido realizar la distinción de un carcinoma
pobremente diferenciado puede ser difícil (2).40 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Figura 2-27 1
Figura 2-27 Aspecto macroscópico del carcinoma folicular
Figura 2-28 Carcinoma folicular con evidencia de invasión capsular y vascular
Figura 2-28 1
2.8.3 NIFTP (Non-Invasive follicular thyroid neoplasm with
papillary-like nuclear features)
La NIFTP, es una entidad recientemente descrita y se caracteriza por ser de bajo
potencial maligno, son nódulos usualmente pequeños, de bordes bien circunscritos
que pueden tener cápsula o no. El patrón de crecimiento suele ser microfolicular o
macrofolicular, este último con abundante coloide. Histológicamente se caracterizan
por células de citoplasma rosado, núcleos con pseudoinclusiones, hendiduras,
amoldamiento nuclear sin mitosis frecuentes. Para esta entidad existen unos criteriosMarco teorico 41
diagnósticos de inclusión y exclusión con el fin de realizar un diagnóstico preciso y
diferenciarlo de otras lesiones de patrón folicular que puedan tener un tratamiento más
agresivo (ej: carcinoma papilar variedad folicular) (Tabla 2-2). Esta lesión se asocia a
buen pronóstico ya que se considera de potencial maligno bajo y se recomienda el
tratamiento con lobectomía. (2,9,13). (Figura 2-29).
Tabla 2-2 Criterios histopatológicos para el diagnóstico de NIFTP
Criterios de inclusión
Encapsulado o bien circunscrito
Crecimiento folicular
Al menos un foco de características nucleares de carcinoma papilar
Criterios de exclusión
Invasión capsular
Crecimiento sólido, trabecular o insular mayor al 30% del tumor
Crecimiento papilar (al menos una papila bien formada)
Cuerpos de psammoma
Células altas, en tachuel, columnares o morular cribiforme.
Necrosis
> 3 mitosis/10 campos de 40x (en áreas sólidas/microfoliculares)
Tabla 2-2 1
Figura 2-29 1
Figura 2-29 NIFTP42 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
2.8.4 Carcinoma medular
Macroscópicamente se caracteriza por ser una masa sólida, firme, no encapsulada
bien circunscrita. Similar a lo mencionado en los hallazgos de citología, el tumor se
compone de sábanas de células redondas y poligonales con un citoplasma amfófilo,
que se separan por un estroma vascularizado sin embargo pueden tener distintos
patrones de crecimiento como el similar a linfocitos, células grandes atípicas o
formando folículos. Los núcleos son pequeños, con cromatina granular y pueden tener
pseudoinclusiones (Figura 2-30). El estroma es de aspecto variable, puede ser
escaso, hemorrágico, osificado o edematoso, en él se puede identificar depósito de
amilode que en ocasiones puede estar acompañado de una respuesta inflamatoria
tipo cuerpo extraño (15), debido a la similitud que presenta con otros tumores
(paragangliona, tumor trabecular hialinizante, papilar variante sólida), requiere
confirmación con inmunohistoquímica, donde se observa positividad para CEA, TTF-
1, Calcitonina, sinaptofisina, cromogranina, mientras que es negativo para
Tiroglobulina. 30% de los casos de carcinoma medular es hereditario y se asocian a
síndromes como la MEN2 y del carcinoma tiroideo folicular familiar. En términos
generales la sobrevida a 5 años oscila entre el 70% y 80% (2).
Figura 2-30 1
Figura 2-30 Carcinoma medularMarco teorico 43
2.8.5 Carcinoma pobremente diferenciado
Es un subtipo poco frecuente (0.3% de todos los tumores malignos de tiroides), tiene
un comportamiento agresivo y son extensamente invasivos en un 70% de los casos,
comprometiendo tejidos blandos adyacentes. Macroscópicamente son masas grandes
(mediana de 5 cm), son sólidos de color pardo claro a gris, pueden presentar áreas de
necrosis, es de bordes parcialmente encapsulado y puede mostrar un patrón de
crecimiento nodular. El patrón prototipo de esta lesión es el carcinoma insular, se
caracterizan por nidos o islas sólidas constituidas por células pequeñas y uniformes,
con núcleos hipercromáticos de contornos angulados y se observan mitosis frecuentes
(≥ 3 mitosis por 10 campos de 40x) (Figura 2-31). El estroma puede tener numerosas
áreas de necrosis, se identifican otros patrones de crecimiento como trabecular o
sólido, además pueden tener distintos patrones de diferenciación (2,16).
Figura 2-31 1
Figura 2-31 Prototípico patrón insular.
2.8.6 Carcinoma anaplásico
Es un tumor formado por células foliculares indiferenciadas, es la forma más agresiva
de los tumores malignos de tiroides, se presenta en pacientes ancianos y en fases
avanzadas al momento del diagnóstico, se caracteriza por invadir estructuras
adyacentes y hacer metástasis a ganglios linfáticos y a órganos distantes; la sobrevida
1 año está entre el 10% y 20%.44 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Macroscópicamente los tumores son irregulares, al corte se observan con áreas de
necrosis y hemorragia. Se pueden identificar 3 patrones: sarcomatoide, de células
gigantes y epitelial, los cuales se observan como únicos o en combinación (Figura 2-
32). En general, se caracterizan por necrosis, invasión vascular prominente, mitosis
frecuentes y se asocian a severo infiltrado inflamatorio (2).
Figura 2-32 1
Figura 2-32 Patrones en el carcinoma anaplásico
2.9 Pronostico
El pronóstico del cáncer tiroideo en general es bueno especialmente en el carcinoma
papilar con una sobrevida a 5 años del 95%, sin embargo, existen algunas variables a
tener en cuenta para establecer el riesgo de invasión regional o a distancia además del
riesgo de recurrencia (16):
2.9.1 Tamaño tumoral
A mayor tamaño tumoral (>4 cm) hay mayor riesgo de extensión extratiroidea y
metástasis ganglionar o a distancia, el tamaño es de gran importancia al momento de
clasificar el tumor bajo el sistema TNM de la junta del comité americano en cáncer
(AJCC) octava edición (ver más adelante) (14), donde un mayor tamaño implica un
mayor estado, en carcinoma folicular un tamaño mayor a 3.5 cm se asocia peor
pronóstico. Existe controversia si los pacientes con microcarcinomas deben ser
sometidos a un procedimiento quirúrgico debido a que la mayoría de estas lesiones son
detectadas incidentalmente sin ninguna manifestación clínica y como se ha mencionado
previamente en las distintas series, recientemente se ha dado un incremento tanto en elMarco teorico 45
diagnóstico como en el tratamiento de los microcarcinomas sin un impacto significativo
en la mortalidad (3,4,5,6,7,8,9). Sobre la naturaleza indolente de este tipo de
lesiones, existen estudios donde pacientes con microcarcinomas son sometidos a
programas de vigilancia, de los 1235 pacientes observados en un estudio, solo el 8%
presentó crecimiento del tumor (mayor a 3 mm), 3.8% desarrollaron metástasis a
ganglios linfáticos y 6.8% presentaron progresión a enfermedad clínica (>12 mm de
crecimiento tumoral y metástasis ganglionares), en el que la mayoría de pacientes que
presentaron progresión y metástasis a ganglios linfáticos se ubicaban en edades
inferiores a los 40 años, seguido por el grupo de 40-59 años, observándose en mayores
de 60 años una baja incidencia de estos eventos (17), planteando una alternativa
diferente al tratamiento quirúrgico en este grupo de edad sin afectar la mortalidad y
disminuyendo el riesgo de complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico.
Resultados similares se han observado en otros estudios, uno de ellos de 230 pacientes
que fueron vigilados por un tiempo promedio de 5 años, con evidencia de crecimiento
tumoral en un 7% de los pacientes mientras que se observó metástasis ganglionar en
un 1%, adicionalmente 7% de los pacientes fueron sometidos a cirugía después de 1-12
años de vigilancia sin presentar recurrencias en el seguimiento, mostrando que a pesar
de no realizarse el procedimiento quirúrgico como tratamiento inicial no hubo diferencias
en el pronóstico ni en la tasa de recurrencias (18).
2.9.2 Edad
La edad se ha identificado como un factor pronóstico, donde a mayor edad existe un
mayor riesgo de recurrencia y mortalidad, como se menciona más adelante la edad
también afecta en la clasificación de riesgo con base en el sistema TNM. Sin embargo,
como previamente se explicó en microcarcinomas hay mayor riesgo de progresión en
personas jóvenes, siendo menos aptas para vigilancia (2,10,17).
2.9.3 Sexo
En algunas series se ha visto que el pronóstico suele ser menos favorable en hombres,
sin embargo, no se ha podido establecer una relación de causalidad como por ejemplo
con factores hormonales. En microcarcinomas también se ha reportado mayor
asociación con progresión clínica (crecimiento tumoral en pacientes hombres
(8,16,17,18).46 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
2.9.4 Extensión extratiroidea
Dada la discontinuidad de la cápsula tiroidea y la inclusión de tejido adiposo dentro del
parénquima glandular, se considera extensión extratiroidea cuando hay compromiso
macroscópico ya sea en hallazgos de cirugía o en el procesamiento macroscópico, de
estructuras como: músculos pretiroideos, nervio laríngeo, recurrente, tráquea, esófago,
fascia prevertebral, entre otras. Este factor pronóstico cuando está presente se
asociada una menor sobrevida libre de enfermedad independiente del tamaño tumoral,
por lo que la extensión extratiroidea es tenida en cuenta al momento de hacer la
clasificación del T en el sistema TNM (14,16).
2.9.5 Multifocalidad
Tanto en lesiones grandes y microcarcinomas, existe asociación con metástasis
ganglionar y recurrencia con múltiples tumores especialmente bilaterales (14,16).
2.9.6 Metástasis a ganglios linfáticos
A diferencia de otros carcinomas en otras localizaciones, las metástasis ganglionares
no tienen un impacto tan marcado en el pronóstico, sin embargo, se ha visto que el
compromiso de los grupos ganglionares centrales o laterales se asocian a mayor
recurrencia, es por eso que la ATA para clasificar el riesgo de recurrencia tiene en
cuenta tanto el número de ganglios linfáticos comprometidos como el tamaño de la
metástasis mayor siendo este último relevante si es mayor a 0.2 cm (ver más
adelante)(9), finalmente existen series de casos donde indican que la extensión
extraganglionar se asocia también a una mayor tasa de recurrencia (9,16). En los
carcinomas medulares la metástasis ganglionar tiene un mayor impacto en el pronóstico
en relación con los tumores de origen folicular.
2.9.7 Invasión linfática
Los carcinomas de origen folicular bien diferenciados (papilar) tienden a hacer invasión
a vasos linfáticos, sin embargo, el no observar esto no descarta que se presenteMarco teorico 47
metástasis ganglionares, la invasión linfática se ha asociado a mayor riesgo de
recurrencia (14,16).
2.9.8 Angioinvasion
El compromiso de vasos sanguíneos es un importante factor pronóstico en el carcinoma
folicular, donde esto permite hacer la clasificación de los carcinomas foliculares en
mínimamente invasivos, encapsulado angioinvasivo o extensamente invasivos. En
carcinomas foliculares con 4 o más focos de invasión vascular (extensa) tienen una tasa
de recurrencia hasta del 47%, por lo que la clasificación según la invasión vascular
también permite hacer la estimación del riesgo según la ATA. (9,14,16).
2.9.9 Exposición a radiación
Carcinomas papilares que se asocian a exposición a radiación ionizante tienen un
comportamiento más agresivo con mayor tasa de extensión extratiroidea y metástasis
ganglionares, y por ende un mayor riesgo de recurrencia (16);
2.9.10 Factores genéticos
Mutaciones en TERT y BRAF V600E se han asociado a mayor tasa de recurrencia, sin
embargo, frente a otros factores como el estado, variante histológica, tamaño o
metástasis ganglionares (16).
2.9.11 Variantes histológicas
Las variantes del carcinoma papilar asociadas a un pronóstico desfavorable son la
variante de células altas, de células columnares y células en tachuela, suelen
presentarse en edades más avanzadas y un mayor estado al momento del diagnóstico.
Suelen desarrollar metástasis a distancia con un mayor impacto en el riesgo de
recurrencia y la sobrevida libre de enfermedad. Las variantes: esclerosante difuso y
sólida a pesar de tener alta tasa de metástasis ganglionar y a distancia, tienen baja
mortalidad. De buen pronóstico se consideran la variante folicular encapsulada y la
clásica (9,14).48 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
2.9.12 Sistema TNM
En relación con lo mencionado previamente, este sistema fue diseñado por la AJCC
con el fin de estadificar a los pacientes de acuerdo con el tamaño, la extensión
extratiroidea y las metástasis a ganglios linfáticos de los grupos ganglionares centrales
o laterales (9,13) (Tabla 2-3).
Tabla 2-3 Sistema TNM
Tabla 2-3 1
T: Tumor primario
Tx: Tumor primario no puede ser evaluado
T0: Sin evidencia de tumor primario
T1: Tumor menor o igual a 2 cm en su dimensión mayor, limitado al tiroides.
T1a: ≤ 1 cm en su dimensión mayor, limitado al tiroides.
T1b: >1 cm y ≤ 2 cm en su dimensión mayor limitado al tiroides.
T2: Tumor > 2 cm pero < a 4 cm en su dimensión mayor, limitado al tiroides.
T3: Tumor > 4 cm en su dimensión mayor, limitado al tiroides.
T3a: tumor > 4 cm, limitado al tiroides.
T3b: Tumor de cualquier tamaño, con invasión macroscópica a músculos
pretirodeos (esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo, omohioideo)
T4: Invasión macroscópica de estructuras grandes del cuello
T4a: Tumor de cualquier tamaño con invasión macroscópica de laringe, tráquea,
esófago, nervio laríngeo recurrente o tejido subcutáneo.
T4b: Tumor de cualquier tamaño, con invasión macroscópica a la fascia prevertebral,
rodeando la arteria carótida o vasos mediastinales.
N: Estado de ganglios linfáticos
Nx: No se pueden evaluar ganglios linfáticos regionales.
N0: Sin evidencia de metástasis ganglionar local y regional.
N0a: Ganglios linfáticos benignos confirmados cito-histológicamente
N1: Metástasis a ganglios regionales.
N1a: Metástasis a los grupos VI o VII (pretraqueales, paratraqueales,
prelaríngeos/Delfianos, o mediastinales superiores). Pueden ser compromiso uni o
bilateral.
N1b: Metástasis a ganglios linfáticos laterales (grupos I, II, III, IV o V), ya sea
unilateral, bilateral o contralateral, metástasis a ganglios linfáticos retrofaríngeos.
M: Metástasis a distancia
M0: Sin metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia.
De acuerdo con este sistema los pacientes se pueden clasificar en grupos pronósticos de
acuerdo con la edad (menor o mayor de 55 años), y así orientar el tratamiento (9,13) (Tabla
2-4).Marco teorico 49
Tabla 2-4. Grupos de riesgo de acuerdo con el sistema TNM
Tabla 2-4 1
Menor de 55 años ≥ 55 Años
Estado I Cualquier T y N, M0 T1 o T2, N0 o NX y M0
Estado II Cualquier T y N, M1. T1 o T2, N1 y M0
Estado III No Aplica T4a, cualquier N y M0
Estado IVA No Aplica T4b, cualquier N y M0
Estado IVB No Aplica Cualquier T, N y M1
2.9.13 Grupos de riesgo de recurrencia (ATA)
La American Thyroid Association (ATA) ante la limitación del sistema TNM para estimar
el riesgo de recurrencia o persistencia posoperatoria, diseño un sistema que clasifica a
los pacientes al momento del tratamiento primario en riesgo bajo, intermedio o alto;
agrupando hallazgos clínicos, patológicos y moleculares (tabla 2-5) (8,9).
Tabla 2-5 Grupos de riesgo ATA
Riesgo bajo (≤5% de Riesgo intermedio (5-20% Riesgo alto (>20% de
recurrencia de recurrencia) recurrencia)
Carcinoma papilar: Carcinoma papilar: Carcinoma papilar:
Tumor limitado al Invasión extratiroidea Extensión extratiroidea
tiroides. mínima (tejido adiposo). macroscópica
N0 clínico o ≤ 5 ganglios Variante histológica Metástasis a distancia.
linfáticos con agresiva. Metástasis al menos a 1
micrometástasis (< 0.2 Invasión vascular. ganglio linfático que
cm) N1 clínico o >5 ganglios mínimo mida 3 cm de
linfáticos con dimensión mayor.
Carcinoma folicular: metástasis (< 3 cm la Carcinoma folicular:
Tumor intratiroideo. metástasis de mayor Invasión vascular en
Invasión capsular o tamaño). más de 4 focos.
invasión vascular Tumor primario
ausente o mínima (< 4 intratiroideo de 1-4 cm
focos). con mutación BRAF
V600E.
Microcarcinoma
multifocal con extensión
extratiroidea con
mutación en BRAF
V600E.
Tabla 2-5 150 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
3. Métodos
3.1 Hipótesis
El cáncer de tiroides es una entidad frecuente, donde los hallazgos patológicos
(especialmente en microcarcinomas) presentan asociación con factores pronóstico como
extensión extratiroidea, metástasis a ganglios linfáticos y extensión extraganglionar.
3.2 Métodos
3.2.1 Tipo de estudio
Estudio de cohorte retrospectivo.
3.2.2 Lugar de estudio
Hospital Universitario Nacional.
3.2.3 Tiempo
12 meses.
3.2.4 Fuente de información
Reportes de patología de productos de resección como tiroidectomías, tiroidectomías
parciales, vaciamientos ganglionares centrales y laterales de cuello.
3.2.5 Criterios de inclusión
Informes de estudios de patología de pacientes quienes fueron sometidos a tiroidectomías
totales, subtotales y vaciamientos ganglionares de cuello (central y lateral) asociados a
patología tiroidea, en el Hospital Universitario Nacional de Bogotá D.C., Colombia.
3.2.6 Criterios de exclusión
Informes de estudios que sean de especímenes de otros órganos no relacionados
con patología tiroidea.Marco teorico 51
3.2.7 Tamaño de la muestra
Todos los casos diagnosticados con procesos neoplásicas o no neoplásicas de tiroides en
el laboratorio de patología del Hospital Universitario Nacional de Colombia desde el año
2017 hasta el 2020.
3.2.8 Variables
En las siguientes tablas (3-1 y 3-2) se relacionan las variables a analizar
Tabla 3-1 Variables sociodemográficas
Variable Definición Tipo de variable Registro
de la
variable
Edad Edad en años al Cuantitativa. Numero
momento de Independiente. enteros
diagnostico Discreta.
Sexo Sexo Cualitativa. Masculino o
Independiente. femenino.
Dicotómica.
Tabla 3-1 152 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Tabla 3-2 Variables patológicas ante un diagnóstico de malignidad
Variable Definición Tipo de variable Registro de la
variable
Comportamiento Define el carácter Cualitativa Benigno o Maligno
biológico benigno o maligno de independiente.
la lesión principal Nominal
Histología Subtipo histológico de Cualitativa Papilar, folicular,
Maligno la lesión maligna independiente. medular, de
células de Hurthle,
Nominal
pobremente
diferenciado,
anaplásico,
NIFTP, Linfoma,
escamocelular, de
potencial maligno
incierto,
metastásico, otro.
Variante Variante histológica Cualitativa Clásico, folicular,
Carcinoma del carcinoma papilar independiente. folicular infiltrante,
folicular
Papilar Nominal
encapsulado,
célula alta,
esclerosante
difuso, células
columnnares,
sólido, morular
cribiforme, células
en tachuela,
oncocítica, similar
a tumor de
whartin, otro.
Variante Variante histológica Cualitativa Mínimamente
Carcinoma del carcinoma medular independiente. invasivo,
extensamente
medular Nominal
invasivo.
Tamaño de la Dimensión mayor en Cuantitativa Cualquier valor en
lesión milímetros de la lesión independiente números enteros
maligna discreta
Localización de Localización primaria Cualitativa. Lóbulo derecho
la lesión de lesión Independiente. Lóbulo izquierdo
Istmo
Nominal
Bilateral
Bilateral e istmo
Tabla 3-2 1Marco teorico 53
Tabla 3-2 Continuación
Variable Definición Tipo de variable Registro de
la variable
Focalidad tumor Si la lesión tumoral Cualitativa Unifocal o
maligno maligna es única o independiente multifocal
múltiple dicotómica
Lecho tumoral Define si fue Cualitativa Si o No
estudiado el lecho independiente
tumoral dicotómica
Compromiso del lecho El lecho está Cualitativa Positivo o
tiroideo comprometido por independiente Negativo
tumor. dicotómica
Compromiso del El tumor compromete Cualitativa No
margen de sección algún borde de independiente comprometid
o
sección nominal.
Compromiso
por tumor.
No evaluable
Sin dato
Borde de sección Localización del borde Cualitativa Anterior
comprometido de sección independiente. Anterolateral
Posterior
comprometido por el
Anterior y
tumor
posterior
Distancia al borde de Distancia en Cuantitativa Números
sección más cercano milímetros al borde de independiente decimales.
sección más cercano discreta
Angioinvasión Invasión del tumor a Cualitativa No
vasos sanguíneos. independiente identificada
Presente
nominal.
No
determinada.
Invasión Linfática Compromiso por el Cualitativa No
tumor de vasos independiente identificada
Presente
linfáticos nominal.
No
determinada.54 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Tabla 3-2 Continuación
Variable Definición Tipo de variable Registro de la
variable
Invasión Compromiso del Cualitativa No identificada
perineural perineurio en filetes independiente Presente
No determinada.
nerviosos. nominal
Tasa mitótica Número de mitosis por Cuantitativa Número entero
cada 2 milímetros independiente
cuadrados o 10 discreta
campos de 40x.
Extensión Compromiso tumoral Cualitativa dicotómica Si o No.
extratiroidea macroscópico y/o independiente.
microscópico de
estructuras
adyacentes.
Tipo de Órgano o estructura Cualitativa Estructuras
compromiso extratiroidea independiente extratiroideas
extratiroideo comprometida por el nominal.
tumor.
Estado T Categorización Cualitativa. T1a, T1b, T2, T3a,
patológico patológica del T en la Independiente. T3b, T4a, T4b.
clasificación según el Nominal
TNM de la AJCC 8
edición.
Compromiso de Si hay compromiso Cualitativa. Si o No.
ganglios metástasico de Independiente
ganglios dicotómica.
Numero de Cantidad de ganglios Cuantitativa Números enteros.
ganglios con compromiso independiente
comprometidos metastásico. discretaMarco teorico 55
Tabla 3-2 Continuación
Variable Definición Tipo de variable Registro de
la variable
Tamaño de metástasis Dimensión mayor de Cuantitativa Números
en milímetros de la independiente enteros.
metástasis ganglionar discreta.
de mayor tamaño
Extensión Si la metástasis Cualitativa Si o No.
extraganglionar ganglionar se extiende independiente
al tejido dicotómica
periganglionar.
Tamaño extensión Dimensión mayor en Cuantitativa Números
extraganglionar. milímetros de la independiente decimales.
extensión discreta
extraganglionar
Región ganglionar Define según las Cualitativa Nivel VI, VII,
comprometida regiones ganglionares independiente NIVELES I-
del cuello nominal. V.
Estado N De acuerdo con el Cualitativa NX, N0,
sistema TNM definir el independiente N1a, N1b.
grado de compromiso nominal.
ganglionar.
Otros hallazgos Define otros hallazgos Cualitativa Bocio
patológicos asociados independiente Adenomato
(ej. Tumores nominal so, tiroiditis
benignos, condiciones de
inflamatorias, bocio, Hashimoto,
otro subtipo de tumor tiroiditis
maligno). linfocítica
crónica,
adenoma
folicular,
otros.56 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
3.2.9 Materiales y métodos
Se realizará una búsqueda de todos los casos de patología tiroidea obtenidos de distintos
procedimientos quirúrgicos realizados en el Hospital Universitario Nacional de Bogotá,
Colombia entre el año 2017 y Julio de 2020. Una vez identificado los casos se registrará la
información relacionada con variables clínicas y patológicas en una base de datos. Se
realizará determinación de frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia central como
la media y mediana, adicionalmente se realizarán medidas de asociación entre distintas
variables.
4. Resultados
4.1 Caracterización general
Entre el año 2017 hasta el año 2020, se estudiaron 1515 casos de resecciones locales o
totales por patología tiroidea, de los cuales 959 (63.3%) correspondieron a un diagnóstico
de malignidad. Dentro de los casos con diagnóstico histopatológico de malignidad el tipo
histológico más frecuente fue el carcinoma papilar con 920 de casos (95.93%), seguido por
el carcinoma medular con 11 casos (1.1%), el carcinoma folicular con 8 casos (0.83%), la
NIFTP tiene 7 casos (0.73%), el carcinoma de células de Hürthle presentó 6 casos (0.63%),
y en menor frecuencia los tumores de potencial maligno incierto (5 casos, 0.52%), 1 caso
de linfoma (0.10%) y un tumor no clasificado de morfología fusocelular.(Tabla 4-1)
La población de mujeres fue más afectada con 84.98% de los casos, mientras que el grupo
de edad entre los 40-59 años presentó la mayor prevalencia con 448 casos (46.71%),
respecto al tamaño tumoral, 40.46% de los tumores corresponden a microcarcinomas.Marco teorico 57
Tabla 4-1 Características clínico-patológicas generales de pacientes con diagnóstico de
carcinoma tiroideo.
CARACTERÍSTICA CANTIDAD (PORCENTAJE)
Casos totales de Carcinoma 959 (100%).
Mujeres 815 (84.98%)
Hombres 144 (15.02%)
Edad
<20 años 3 (0.31%)
20-39 Años 310 (32.33%)
40-59 Años 448 (46.71%)
60-79 Años 191 (19.91%)
80 años o más 7 (0.73%)
Tipo histológico
Papilar 920 (95.93%)
Folicular 8 (0.83%)
Medular 11 (1.15%)
Células de Hürthle 6 (0.63%).
NIFTP 7 (0.73%)
Tumor de potencial maligno 5 (0.52%).
incierto
Linfoma 1 (0.10%)
No clasificado 1 (0.10%)
Tamaño
≤ 1 cm 388 (40.46%)
>1 y ≤ 2 cm 320 (33.37%)
> 2 a ≤ 4 cm 202 (21.06%)
> 4 cm 48 (5.01%)
Tabla 4-1 1
4.2 Variantes histológicas del carcinoma papilar
De los 920 casos de carcinoma papilar, 527 (57.28%) corresponden a la variante clásica,
seguida por las variantes: folicular sin especificación con 119 casos (12.93%), folicular
infiltrante con 42 casos (4.57%), folicular encapsulado con 15 casos (1.63%), de las
variantes de alto riesgo la de células altas es la más prevalente con 18 casos (1.96%). Un
20% de los casos totales de carcinoma papilar tienen combinación con otra variante,58 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
siendo las combinaciones clásico-folicular y clásico-folicular infiltrante más frecuentes con
prevalencias del 9.57% y 5.11% respectivamente (Tabla 4-2).
Tabla 4-2 Prevalencia de las distintas variantes de carcinoma papilar.
VARIANTE CANTIDAD (PORCENTAJE)
No. De Carcinoma Papilar 920 (100%)
Clásica 527 (57.28%)
Folicular No especificado 119 (12.93%)
Folicular infiltrante 42 (4.57%)
Folicular encapsulado 15 (1.63%)
Células altas 18 (1.96%)
Células en tachuela (hobnail) 1 (0.11%)
Sólido 5 (0.54%)
Oncocítica 4 (0.43%)
Similar a tumor de Whartin 5 (0.54%)
Patrón Combinado 184 (20%)
Clásico – Folicular 88 (9.57%)
Clásico-Folicular infiltrante 47 (5.11%)
Clásico-Folicular encapsulado 10 (1.09%)
Clásico-Célula Alta 9 (0.98%)
Clásico-Células columnares 2 (0.22%)
Clásico-Células en Tachuela 1 (0.11%)
Clásico-Oncocítico 1 (0.11%)
Clásico-Trabecular 1 (0.11%)
Folicular infiltrante-Folicular 4 (0.43%)
encapsulado
Folicular-Célula Alta 3 (0.33%)
Folicular-Célula en Tachuela 1 (0.11%)
Tumores multifocales con 3 17 (1.85%)
variantes
Tamaño tumoral
Microcarcinomas 385 (41.85%)
Tumores mayores de 1 cm 535 (58.15%)
Extensión extratiroidea 58 (6.3%)
Metástasis a ganglios linfáticos 506 (55%)
Extensión extranodal 109 (11.85%)
Invasión linfática 254 (27.61%)
Angioinvasión 6 (0.65%)
Tabla 4-2 1Marco teorico 59
4.3 Características clínico-patológicas y pronósticas entre la
población de microcarcinomas y tumores mayores a 1
centímetro.
Tabla 4-3. Subgrupos de microcarcinomas y tumores mayores a 1 cm
Tabla 4-3 1
CARACTERÍSTICAS Microcarcinomas Tumores mayores a 1 cm
Total de casos 388 (100%) 570 (100%)
Histología
Papilar 385 (99.92%) 535 (93.86%)
Medular 2 (0.52%) 9 (1.58%)
NIFTP 1 (0.26%) 5 (0.88%)
Células de Hürthle 0 6 (1.05%)
Folicular 0 5 (0.88%)
Tumor de potencial 0 2 (0.35%)
maligno incierto
No clasificado 0 0
Mujeres 349 (89.95%) 466 (81.75%)
Hombres 39 (10.05%) 104 (18.25%)
Edad
<20 años 2 (0.52%) 2 (0.35%)
20-39 Años 113 (29.12%) 196 (34.39%)
40-59 Años 204 (52.58%) 244 (42.81%)
60-79 Años 67 (17.27%) 123 (21.58%)
80 años o más 2 (0.52%). 5 (0.88)
Focalidad
Unifocalidad 251 (64.69%) 320 (56.14%)
Multifocalidad 137 (35.31%) 250 (43.86%)
Extensión extratirodea 7 (1.80 %) 51 (8.95%)
macroscópica
Compromiso márgenes de 78 (20.10%) 251 (44.04%)
sección
Invasión linfovascular 53 (13.66%) 203 (35.61%)
Angioinvasión 1 (0.26%) 8 (1.4%)
Estado T (TNM-AJCC)
T1a 381 (97.94%) 0
T1b 0 295 (51.75%)
T2 0 174 (30.53%)
T3a 0 42 (7.37%)
T3b 2 (0.52%) 14 (2.46%)
T4a 5 (1.29%) 31 (5.44%)
T4b 0 3 (0.53%)60 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Tabla 4-3. Continuación
CARACTERÍSTICAS Microcarcinomas Tumores mayores a 1 cm
N
Nx 54 (13.98%) 49 (8.6%)
N0a 185 (47.68%) 148 (25.96%).
N1a 130 (33.51%) 269 (47.19%)
N1b 18 (4.64%) 91 (15.96%)
Extensión extranodal 26 (6.70%) 84 (31.1%)
Grupos de Riesgo (ATA)
≤ 5 ganglios (<0.2 cm 49 (12.63%) 83 (14.56%)
la metástasis mayor).
> 5 ganglios (no > a 39 (8.51%) 146 (25.61%)
3 cm).
Al menos una de 3 0 11 (1.93%)
cm o más.
En la población de microcarcinomas se observan algunas características similares a las
observadas en la población de tumores de mayor tamaño como: el predominio del carcinoma
papilar dentro de los subtipos histológicos (99.92% vs. 93.86%), observándose una ligera
variabilidad en la población de tumores grandes; el grupo de edad entre los 40 y 59 años es
el más frecuente entre los dos grupos (52.58% y 42.81%). La proporción de tumores
multifocales aumenta con el tamaño de la lesión (43.86% en tumores mayores de 1 cm vs.
35.31% en microcarcinomas), así como la proporción de tumores con extensión extratiroidea
o compromiso de los márgenes de sección o metástasis a ganglios linfáticos. De acuerdo
con la clasificación de riesgo de la ATA un 8.56% de los microcarcinomas, presentan
metástasis en más de 5 ganglios cuyo tamaño mayor no excede los 3 cm.Marco teorico 61
4.4 Caracterización clínico-patológica de los
microcarcinomas de acuerdo con su estado TNM
Tabla 4-4
Variable T1aN0a T1aN1a T1aN1b T3b T4b
Casos totales 182 (100%) 124 18 2 5
(100%) (100%) (100%) (100%)
Mujer 166 (91.21%) 114 (91.94%) 13 (72.2%) 2 (100%) 5 (100%)
Hombre 16 (8.79%) 10 (8.06%) 5 (27.8%) 0 0
Edad
<20 años 1 (0.55%) 1 (0.81%) 0 0 0
20-39 Años 51 (28.02%) 43 (34.68%) 7 (38.9%) 0 1 (20%)
40-59 Años 89 (48.9%) 70 (56.45%) 10 (55.6%) 1 (50%) 3 (60%)
60-79 Años 39 (21.43%) 10 (8.06%) 1 (5.5%) 1 (50%) 1 (20%)
80 años o más 2 (1.1%) 0 0 0 0
Focalidad
Unifocal 125 (68.68%) 70 (56.45%) 8 (44.4%) 1 (50%) 4 (80%)
Multifocal 57 (31.32%) 54 (43.55%) 10(55.6%) 1 (50%) 1 (20%)
Variante Histológica
Clásico 94 (51.65%) 76 (61.29%) 11 (61.1%) 2 (100%) 3 (60%)
Folicular 41 (22.53%) 13 (10.48%) 4 (22.2%) 0 0
Folicular infiltrante. 11 (6.04%) 6 (4.69%) 0 0 1 (20%).
Folicular
Encapsulado 3 (1.65%) 0 0 0 0
Células Altas 1 (0.55%) 1 (0.81%) 0 0 1 (20%)
Sólida 2 (1.1%) 1 (0.81%) 0 0 0
Oncocítica 1 (0.55%) 0 0 0 0
Similar a Tumor de 1 (0.55%) 1 (0.81%) 0 0 0
Whartin
Células en tachuela 0 1 (0.81%) 0 0 0
Patrón Combinado
Clásico-Folicular 12 (6.59%) 9 (7.26%) 1 (5.6%) 0 0
Clásico-Folicular 13 (7.14%) 10 (8.06%) 0 0 0
Infiltrante
Clásico-Folicular 2 (1.1%) 2 (1.61%) 1 (5.6%) 0 0
Encapsulado
Clásico-Células Altas 1 (0.55%) 0 1 (5.6%) 0 0
Clásico-Células 0 1 (0.81%) 0 0 0
columnares
Folicular-Células 0 1 (0.81%) 0 0 0
Altas
Folicular infiltrante- 0 1(0.81%) 0 0 0
folicular encapsulado62 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
Tabla 4-4 1
El porcentaje de hombres es mayor en los casos que tienen metástasis ganglionares y
aumenta en los casos donde hay metástasis a cadenas laterales (27.8% para N1b vs
8.06%). El grupo de edad entre los 40 y 59 años es el que más casos tiene dentro de los
grupos de microcarcinoma, sin embargo, en lesiones con mayor compromiso ganglionar hay
una disminución de la proporción de pacientes mayores de 60 años (21,43% para N0a,
8.06% N1a, y 5.5% en N1b). Los tumores mutlifocales presentan un aumento en la
proporción a medida que se presenta metástasis ganglionar en grupos centrales (N1a) o a
cadenas laterales. En relación con las variantes de carcinoma papilar las más frecuentes
son la clásica y folicular, la proporción de carcinoma papilar variante clásica es mayor en los
casos con compromiso metastásico central o lateral en comparación con aquellos que no
han presentado metástasis a ganglios linfáticos de cualquier grupo. Dentro de las lesiones
con un patrón mixto o combinado, la variante clásico-folicular infiltrante es la más frecuente
en los grupos N0a y N1a con unos porcentajes de 7.14% y 8.06% respectivamente.
5. Discusión
Respecto a las tendencias ya observadas en estudios basados en registros de cáncer a nivel
mundial, en una serie de casos analizada se identifica un comportamiento similar a lo
observado en estudios nacionales e internacionales. Un estudio en EEUU que recolectó y
analizó información registrada entre el año 1974-2013 mediante el programa de registro del
cáncer SEER-9 (Surveillance, Epidemiology and End Results-9), se procedió con el análisis
de las variables clínico-patológicas y se observó una relación mujer : hombre de
aproximadamente 3 a 1 (19), sin embargo, en nuestra serie de casos llega a 5.66 a 1, esta
relación aumentada se ha observado en estudios nacionales como es el del Instituto
Nacional de Cancerología (INC) en el que se analizó una población con carcinoma papilar y
se hizo una caracterización de las variables clínico-patológicas (20), ahí se observó que la
relación aproximadamente se encuentra en 6:1.Marco teorico 63
En los registros poblacionales de cáncer en Colombia y Latinoamérica se han registrado
esas relaciones (5,6), esto puede ser favorecido por una mayor prevalencia de bocio
secundario a la deficiencia de yodo, algo frecuente en países en vías de desarrollo, sin
embargo, estudios exposicionales deberían ser realizados para analizar estas diferencias
marcadas entre mujeres y hombres. En general el grupo de edad más afectado en esta
serie de casos fue entre 40 a 59 años, corroborando lo observando en los estudios del
SEER (19) y el INC (20), evidenciando un comportamiento similar en la edad de
presentación del carcinoma papilar, y tal vez restándole valor a la asociación del aumento
de la incidencia con el aumento a la exposición a radiación ionizante, debido a que tumores
asociados a radiación tienden a presentarse en pacientes más jóvenes.
El subtipo histológico más prevalente fue el carcinoma papilar con una proporción mucho
mayor a lo observado en el registro del SEER, otra diferencia fue la baja prevalencia de
carcinoma folicular en nuestro estudio, ubicándose como el tercer subtipo en frecuencia,
mientras que en otras series de casos se ubica como el segundo en frecuencia, sugiriendo
un cambio en la epidemiología de estos tipos histológicos. Respecto a las variantes del
carcinoma papilar la más frecuente fue la clásica seguida de la folicular y el patrón
combinado o mixto, esto difiere a lo observado en el estudio del INC, donde el patrón
combinado fue el más prevalente seguido de la variante folicular y clásica, estas diferencias
podrían atribuirse a factores clínicos o a variaciones en los criterios histopatológicos, en
nuestra serie de casos la prevalencia de variantes de alto riesgo fue baja, sin embargo, el
porcentaje de casos clasificados como variante de células altas fue levemente superior a
la serie del INC.
Respecto a las prevalencias de microcarcinomas en las series de EEUU y Colombia (19,
20) estas fueron de 28.6% y 32% respectivamente, mientras que en la serie de casos del
HUN se observa una prevalencia del 40.46%, lo cual sugiere un aumento en la tendencia
de tratar estas lesiones en la institución y que en nuestro medio no se han implementado
programas de vigilancia ni estudios para evaluar la costo-efectividad de este tipo
programas.
En términos generales en la población de microcarcinomas el 33.5% de los casos presentó
metástasis a los grupos ganglionares centrales, similar a lo observado en un estudio
realizado en Turquía donde se analizaron variables clínico-patológicas y ecográficas con
el fin de buscar que factores se asociaban o eran predictivos para metástasis a ganglios64 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
linfáticos de grupos centrales (N1a), en ese estudio se reportó una prevalencia del 32.81%
para metástasis ganglios centrales (21), con hallazgos similares a nuestra serie de casos
(33.51%), apoyando el concepto de un comportamiento biológico similar, a pesar de las
diferencias socioeconómicas y raciales. Sin embargo, en este estudio no se obtuvo
asociación estadística de las variables clínico-patológicas con el riesgo de desarrollar
metástasis o presentar progresión clínica.
Otros estudios se han desarrollado para evaluar cuáles características clínicas o
patológicas se asocian a metástasis ganglionares en pacientes con microcarcinomas, en
los que han reportado que ser hombre, ser menor de 50 años, y presentar tumores
multifocales pueden aumentar el riesgo de metástasis ganglionares (21,22). En nuestra
serie de casos se observa que los microcarcinomas con compromiso ganglionar presentan
una mayor proporción de hombres y de pacientes entre los 40 y 59 años en comparación
con los que no tienen metástasis a ganglios, sugiriendo un comportamiento biológico similar
a los pacientes de esos estudios, esto también es corroborado con los hallazgos de los
estudios de vigilancia realizados en Japón donde se identificó una asociación de ser
hombre, y una edad menor a 60 años con una mayor tasa de progresión clínica o metástasis
ganglionar (17,18).
La prevalencia de metástasis a cadenas ganglionares laterales (N1b) es del 4.64%, en
relación con la serie de casos del Instituto Nacional de Cancerología, tanto el compromiso
extratiroideo como la metástasis a linfáticos es mucho menor en nuestra serie y esto puede
deberse a diferencias en el tipo de pacientes que son tratados en cada institución (con
mayor grado o progresión al momento de la atención en el INC).
Entre los distintos factores clínico-patológicos analizados para definir el riesgo de
compromiso metastásico en los microcarcinomas, se encuentran las variantes
histológicas. En nuestro estudio la mayoría de microcarcinomas correspondían a la
variante clásica la cual en general tiene un comportamiento menos agresivo, de manera
que no explicaría la prevalencia de metástasis ganglionares en esta población, y que
sugiere un pobre valor predictivo de las variantes histológicas para evaluar el
comportamiento tumoral y por ende su curso clínico. Sin embargo, queda por definir la
asociación estadística entre las características clínico-patológicas y variables de
pronóstico como compromiso ganglionar y extensión extratiroidea.Marco teorico 65
La prevalencia de variables pronósticas como la extensión extratiroidea en el grupo de los
microcarcinomas es baja (2.1%), similar a lo observado en los estudios de vigilancia
realizados en Japón mencionados previamente (17,18). Con base a esto y a las
similitudes ya habladas en eventos como metástasis a ganglios o progresión clínica, lo
que sugiere un comportamiento biológico similar a otras series de microcarcinomas o
poblaciones. Esto puede favorecer la aplicabilidad en la población colombiana de un
programa de vigilancia que podría tener resultados similares, sin someter a los pacientes
con microcarcinomas a procedimientos invasivos que no modificarán la mortalidad o el
riesgo de recurrencia.
6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
El cáncer de tiroides es una entidad frecuente en nuestro medio, la cual ha presentado
un aumento en la incidencia, y que se debe en gran parte al aumento en el diagnóstico y
tratamiento de microcarcinomas (tumores menores de 1 cm).
En la serie de casos del HUN el tipo histológico más frecuente corresponde al carcinoma
papilar similar a lo observado en series de casos tanto nacionales como internacionales,
además de ser la variante clásica más frecuente mostrando diferencias respecto a otra
población del INC.
En la serie de casos del HUN la mayoría de los tumores tratados corresponden a
microcarcinomas, evidenciando esa tendencia actual asociada al aumento de la
incidencia y tratamiento.
De estos microcarcinomas la mayoría no presentan metástasis a ganglios linfáticos ni
extensión extratiroidea, lo cual favorece la posibilidad de implementar un programa de
seguimiento.66 CÁNCER DE TIROIDES: CARACTERÍSTICAS CLINICO-PATOLÓGICAS EN
UNA SERIE DE CASOS-HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL 2017-2020
En los microcarcinomas con metástasis ganglionares se apreció una mayor proporción
de hombres y pacientes con edades entre 40 y 59 años, además de tumores multifocales,
lo cual puede orientar una terapéutica diferente en este tipo de pacientes
Las variantes histológicas no parecen tener asociación con el comportamiento biológico
del microcarcinoma, pero se requieren estudios con poblaciones más grandes que
podrían mejorar el estudio de esas asociaciones.
6.2 Recomendaciones
Con base en las características patológicas de los microcarcinomas, y la baja prevalencia
de factores de recurrencia cuando se compara con tumores de mayor tamaño,se puede
llegar a inferir que muchos de estos microcarcinomas van a tener un comportamiento
menos agresivo y que probablemente nunca progresaran. Lo cual plantearía a futuro
realizar estudios en los que se comparen distintos tipos de tratamientos en los pacientes
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