Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
Autor: Valencia Benavides, Maribel
Asesor: Guerrero, Rafael (Thesis advisor)
Fecha: 2013
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Caracterizar la presentación clínica y evolución de los pacientes con sepsis intraabdominal en la unidad de cuidado intensivo pediátrico  Población: pacientes pediátricos con infección intraabdominal que ingresaron a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico desde el 1 de Diciembre de 2009 hasta el 31 de Agosto de 2012 en la Fundación Hospital de la Misericordia.  Diseño: Estudio observacional de cohortes retrospectivo  Metodología: La información se recolectó a partir de la revisión de la historia clínica de cada uno de los pacientes incluidos y la revisión de la base de datos de infecciones de la Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos de la Fundación Hospital de la Misericordia  Resultados: se recolectaron un total de 81 pacientes encontrando una frecuencia alta de peritonitis secundaria debida a apendicitis, clasificación de sepsis: choque séptico, con una baja mortalidad. Se exploran asociaciones al desenlace choque séptico sin encontrar factores asociados.

Caracterización del curso clínico de
los pacientes con sepsis
intraabdominal en cuidado intensivo
pediátrico
Maribel Valencia Benavides
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2013Caracterización del curso clínico de
los pacientes con sepsis
intraabdominal en cuidado intensivo
pediátrico
Maribel Valencia Benavides
Tesis o trabajo de investigación presentada como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Cuidado Intensivo Pediátrico
Director:
Dr Luis Carlos Maya Hijuelos
Codirector:
Dr Rafael Guerrero
Línea de Investigación:
Infecciones en Cuidado Intensivo Pediátrico
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2013IV Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en Título de la tesis o trabajo de investigación
cuidado intensivo pediátrico
A Juan, mi amado esposo, por su apoyo
incondicional
A mi padre, que desde el cielo nos
acompaña.
A mi madre y hermano por su apoyo desde
la distancia.
A mis profesores, por su paciencia y sus
enseñanzas.
A los niños, que son mi motivación
constante en este camino.Resumen y Abstract V
Resumen
Objetivo: Caracterizar la presentación clínica y evolución de los pacientes con sepsis
intraabdominal en la unidad de cuidado intensivo pediátrico
Población: pacientes pediátricos con infección intraabdominal que ingresaron a la
Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico desde el 1 de Diciembre de 2009 hasta el 31
de Agosto de 2012 en la Fundación Hospital de la Misericordia.
Diseño: Estudio observacional de cohortes retrospectivo
Metodología: La información se recolectó a partir de la revisión de la historia clínica de
cada uno de los pacientes incluidos y la revisión de la base de datos de infecciones
de la Unidad de Cuidado Intensivos Pediátricos de la Fundación Hospital de la
Misericordia
Resultados: se recolectaron un total de 81 pacientes encontrando una frecuencia alta
de peritonitis secundaria debida a apendicitis, clasificación de sepsis: choque séptico,
con una baja mortalidad. Se exploran asociaciones al desenlace choque séptico sin
encontrar factores asociados.
Palabras clave: Cuidado Intensivo Pediátrico, Sepsis intraabdominal,
caracterizaciónContenido VII
Abstract
Objective: To describe the clinic presentation and outcomes in patients with intra-
abdominal infections in pediatric intensive care unit.
Population: Pediatric patients hospitalized in Pediatric Intensive Care Unit (PICU)
between December 1th 2009 and August 31 2012 in Fundación Hospital de la
Misericordia.
Design: Retrospective cohort study
Methods: We retrospectively collected every patient who enter the unit to review their
records and infections data base of PICU
Results: 81 patients were collected. We found a high frequency of secondary
peritonitis because apenditis. Sepsis classification: septic shock, with low mortality. We
explored associations between septic shock and different variables but we did not find
some associated factors..
Keywords: Pediatric Intensive Care, Intra-abdominal infection, descriptionVIII Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Lista de figuras ............................................................................................................... X
Lista de tablas ............................................................................................................... XII
Introducción ...................................................................................................................15
1. Marco Teórico .........................................................................................................16
1.1 Generalidades ................................................................................................16
1.2 Epidemiología ................................................................................................16
1.3 Definición .......................................................................................................17
1.4 Clasificación ...................................................................................................17
1.5 Fisiopatología .................................................................................................23
1.6 Microbiología ..................................................................................................24
1.7 Diagnóstico ....................................................................................................26
1.8 Diagnóstico ....................................................................................................31
1.9 Factores asociados a la evolución y desenlaces en los pacientes críticos
con infección intraabdominal .....................................................................................33
1.10 Factores asociados a la evolución y desenlaces en los pacientes críticos
con infección intraabdominal .....................................................................................37
1.11 Infección intraabdominal en el paciente pediátrico .........................................39
2. Justificación ............................................................................................................40
3. Objetivos .................................................................................................................41
3.1. Objetivo General .....................................................................................................41
4. Metodología .............................................................................................................42
5. Aspectos Eticos ......................................................................................................45
6. Recursos materiales ..................................................................................................46
7. Recursos humanos ....................................................................................................47Contenido IX
8. Resultados ................................................................................................................. 48
9. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 75
a. Conclusiones ................................................................................................. 75
b. Recomendaciones ......................................................................................... 77
A. Anexo: Definición de variables .............................................................................. 78
B. Anexo: Escala PELOD ............................................................................................ 94
C. Anexo: Escala PRISM ............................................................................................. 95
D. Anexo: Clasificación Hamburgo ............................................................................ 97
E. Anexo: Definiciones Sepsis Consenso Internacional 2005 ................................. 98
F. Anexo: Criterios de Disfunción orgánica múltiple ............................................... 99
G. Anexo: Criterios de infección asociada al catéter ............................................. 100
H. Anexo: Criterios Neumonía asociada al ventilador ........................................... 101
I. Anexo: Criterios Infección urinaria asociada al cuidado de la salud ............... 103
J. Anexo: Criterios Infección del sitio operatorio .................................................. 104
K. Anexo: Formulario recolección de datos ........................................................... 105
L. Anexo: Presupuesto ............................................................................................ 111
Bibliografía ................................................................................................................... 113Contenido X
Lista de figuras
Pág.
Figura 8.1. Distribución de la población por género……………………………… 47
Figura 8.2. Distribución de la población por edad………………………………… 47
Figura 8.3. Distribución de los pacientes según el estado nutricional…...……. 48
Figura 8.4. Clasificación infecciones intraabdominales………….………..……... 50
Figura 8.5. Distribucion de acuerdo a la presencia de peritonitis
Generalizada…………………………………………………………….........................51
Figura 8.6. Distribución de la población de acuerdo a requerimiento de
ventilación mecánica …………………………………………………....52
Figura 8.7 .Distribución de la población de acuerdo al uso de soporte
Inotrópico …………………………………………………………….53
Figura 8.8 . Distribución de la población de acuerdo al uso de soporte
Vasoactivo………………………………………………………………… 54
Figura 8.9. Distribución de la población según clasificación de sepsis……… 54
Figura 8.10. Distribución de la población según presencia de bacteriemia…...55
Figura 8.11. Antibiótico utilizado al momento del diagnóstico y en
unidad de cuidado intensivo pediátrico (UCIP)……………………...57
Figura 8.12. Distribución de la población de acuerdo a la
administración de soporte nutricional parenteral………………….. 59Contenido XI
Pág.
Figura 8.13. Distribución de la población de acuerdo a la
necesidad de transfusión de hemoderivados…………….……………59
Figura 8.14. Distribución de la población de acuerdo a la presencia de infección
asociada al cuidado de la salud ………………………………………...60
Figura 8.15 . Tipos de infección asociada al cuidado de la salud…….…………...61
Figura 8.16. Distribución de la población de acuerdo a la mortalidad.…………...66Contenido XII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1. Causas de infeción intraabdominal secundaria …………………….19
Tabla 1-2. Clasificación de Hamburgo. Infecciones intraabdominales ……………20
Tabla 1-3. Flora normal del tracto gastrointestinal …………………………….22
Tabla 1-4. Microbiología de las infecciones intraabdominales …………………….23
Tabla 1-5. Hallazgos en el líquido peritoneal que sugieren peritonitis ……………25
Tabla 1-6. Niveles de procalcitonina y correlación con mortalidad ……………27
Tabla 1-7. Asociación entre la causa de infección intraabdominal
y mortalidad …………………………………………………………….. 32
Tabla 1-8. Factores de riesgo para presentación de enteroccocus en
pacientes con infección intraabdominal ……………………………34
Tabla 1-9. Indice de Manheim …………………………………………………….36
Tabla 8.1. Etiología infección intraabdominal según clasificación
De Hamburgo ………………………………………………………....50
Tabla 8.2. Gérmenes causantes de bacteremia………………………………...….56
Tabla 8.3. Resultados cultivo de líquido peritoneal…………………………………58
Tabla 8.4. Valores de albúmina………………………………………………………62
Tabla 8.5 . Número de plaquetas……………………………………………………..62
Tabla 8.6. Valores de sodio…………………………………………………………. .63
Tabla 8.7 . Valores potasio ……………………………………………………..63
Tabla 8.8 . Valores calcio ……………………………………………………………..64
Tabla 8.9 . Valores magnesio …………………………………………………….65Contenido XIII
Pág.
Tabla 8.10 . Valores fósforo…………………………………………………………..65
Tabla 8.11. Resumen variables continuas …………………………………. 67
Tabla 8.12. Resultados análisis bivariado …………………………………..70Introducción
La infección intraabdominal es la inflamación localizada o difusa de la membrana
peritoneal. En general, se ha usado el término de infección intraabdominal
complicada para describir aquellas infecciones que se presentan dentro de la cavidad
peritoneal u otra región de la cavidad abdominal1,2,3 .
Las infecciones intraabdominales son una causa importante de morbilidad y
mortalidad. Cerca del 2,5% de los pacientes adultos que presentan infección
intraabdominal requieren ingreso a Unidades de Cuidados Intensivos, y se ha
establecido la asociación con factores determinantes de la evolución y desenlace de
estos pacientes4.
De acuerdo a estudios realizados en la población adulta la mortalidad puede alcanzar
hasta el 60%, constituyéndose en el paciente adulto la infección intraabdominal en la
segunda causa de muerte5,6. Diferentes complicaciones y desenlaces de los pacientes
como sepsis severa, choque séptico, disfunción multiorgánica, inadecuado o ningún
control de la fuente de infección y mortalidad se han asociado con algunos factores
como la edad avanzada, la desnutrición, la presencia de infecciones asociadas al
cuidado de la salud, los puntajes altos de severidad de la enfermedad, el retraso en el
diagnóstico, la intervención quirúrgica, el mayor número de intervenciones
quirúrgicas7.
En el paciente pediátrico se describe la infección intraabdominal como causa
importante de morbilidad. Pese a ello, no se conoce con exactitud la epidemiología
global de esta patología en los niños y se desconoce si en ellos aplica el mismo
comportamiento de las infecciones intraabdominales y los factores asociados con la
evolución clínica, complicaciones y pronóstico descritos para los adultos.
Al no encontrar con claridad estudios en el paciente pediátrico que permitan responder
a esta inquietud, se consideró de transcendental importancia el conducir un estudio
que permitiera caracterizar el grupo de pacientes pediátricos con infección
intraabdominal que ingresan a una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y
explorar los factores clínicos relacionados con la evolución, complicaciones y
desenlaces de estos pacientes.16 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis Título de la tesis o trabajo de investigación
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
1. Marco Teórico
1.1 Generalidades
La infección intraabdominal es la inflamación localizada o difusa de la membrana
peritoneal que se presenta como consecuencia de una infección, un proceso químico
o un proceso peritoneal.
Con el objetivo de disminuir las complicaciones, se han desarrollado diferentes
estrategias para mejorar el desenlace en este grupo de pacientes. Sin embargo, a
pesar de los avances en la tecnología, los manejos quirúrgicos, la disponibilidad de
mas antibióticos y el desarrollo de las Unidades de Cuidados Intensivos, las
infecciones intraabdominales continúan siendo una causa importante de morbilidad y
mortalidad en los pacientes 1,2,3 .
1.2 Epidemiología
Las infecciones abdominales complicadas constituyen una causa importante de
morbilidad y mortalidad. En las unidades de Cuidados Intensivos de adultos, los
pacientes con peritonitis representan el 2,5% de los pacientes que ingresan, con una
mortalidad hasta del 60% de los casos 4. La mortalidad actual es menor si se
compara con décadas previas, en las que no se contaba con el tratamiento quirúrgico
y la mortalidad era cercana al 80% 5 .
Cuando se examinan las muertes por sepsis en las Unidades de Cuidados Intensivos
en adultos, se encuentra que la infección intraabdominal complicada es la segunda
causa de muerte 6 .
Así mismo se encuentran factores asociados con complicaciones en el curso clínico
de los pacientes con infecciones intraabdominales, tales como :Capítulo 1 17
 Disfunción multiorgánica (se encuentra que la disfunción multiorgánica puede
estar presente en 10 a 40% de los pacientes con infección intraabdominal) 7
 Inadecuado o ningún control de la fuente de infección
 sepsis severa, choque séptico (En los casos de peritonitis secundaria
asociada a sepsis severa o choque séptico, se ha reportado mortalidad del
30%) 8
 Estancias prolongadas
 Muerte
No se conoce la incidencia exacta global de las infecciones intraabdominales en el
paciente pediátrico. Se encuentran descripciones sobre la incidencia para los casos
de infección intraabdominal primaria en este grupo de pacientes, refiriéndose
corresponden al 3 al 10% de las peritonitis, pudiendo incrementar hasta el 20% en
aquellos pacientes con hipertensión portal.
El pico de presentación para la peritonitis primaria, es entre los 5 y 9 años de edad, sin
encontrar diferencia al comparar los géneros 9,10.
En cuanto a la etiología, la fuente mas común de infección intraabdominal es la
apendicitis seguida por compromiso del colón y del estómago 11.
1.3 Definición
La infección intraabdominal es la inflamación localizada o difusa de la membrana
peritoneal. Son generalmente el resultado de la invasión y multiplicación de las
bacterias entéricas en la pared de una víscera hueca 12.
Cuando la infección se extiende dentro de la cavidad peritoneal u otra región de la
cavidad abdominal normalmente estéril, se denomina infección intraabdominal
complicada 12, casos en los cuales se conduce a la activación significativa de la
respuesta inflamatoria sistémica.
El término de infección intraabdominal “no complicada” está menos definido,
generalmente se refiere al proceso inflamatorio o infección en la pared de un órgano
abdominal que si no es detectada y manejada apropiadamente, resulta en el inicio de
una infección intraabdominal complicada. Son ejemplos de infección intraabdominal
no complicada la apendicitis y la colecistitis 13.
1.4 Clasificación
Las infecciones intraabdominales pueden clasificarse de acuerdo a la evolución, la
extension, el agente causal, el origen o la evolución clínica 14,15.18 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis Título de la tesis o trabajo de investigación
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
- Clasificación según su evolución: en aguda o crónica.
- Clasificación según su extensión: en localizada o generalizada.
- Clasificación según el agente causal: en séptica (Bacteriana) o aséptica (sangre,
bilis, químicos, radiación).
- Clasificación según el origen y presentación clínica: en primaria, secundaria y
terciaria.
Esta última clasificación es la mas utilizada. A continuación se describe la definición
para cada uno de sus componentes 3, 13,16:
1.4.1.Infección intraabdominal primaria
La infección intraabdominal primaria, también denominada idiopática o espontánea, es
aquella que se presenta sin que exista compromiso de la integridad del tracto
gastrointestinal 8,10. Generalmente no hay compromiso de órganos abdominales17 y la
fuente de contaminación en estos casos es extraabdominal, con frecuencia por vía
hematógena 18 o por otros mecanismos como las diseminación por vía linfática, por vía
retrograda desde fuente genitourinaria o por translocación de la flora intestinal 10.
En el paciente pediátrico, este tipo de infección puede presentarse espontáneamente,
sin necesidad de tener enfermedad subyacente 18, aunque debe tenerse en cuenta
que existen condiciones patológicas que predisponen a su presentación, tales como
10:
 Sindrome nefrótico
 Disfunción hepática
 Sindrome adrenogenital
 Fibrosis quística
 Falla renal crónica con necesidad de diálisis peritoneal
 Complicaciones después de esplenectomía
 Enfermedades que requieren administración de esteroides por tiempo
prolongado (Lupus Eritematoso sistémico, dermatomiositis)
1.4.1.1. Infección intraabdominal primaria y Sindrome
nefrótico
Los pacientes con sindrome nefrótico están a riesgo de presentar peritonitis primaria
debido a la diseminación hematógena de microorganismos, con frecuencia el
Streptococo pneumonie10, aunque otras bacterias como los Enterococci y bacilos gramCapítulo 1 19
negativos deben considerarse también como etiología19.
Hasta 17% de los pacientes que presentan sindrome nefrótico pueden presentar
peritonitis primaria. Esto debido a un compromiso inmunológico representado por
disfunción de la inmunidad celular, disminución de la quimiotaxis, disminución de la
opsonización, disminución de los niveles de inmunoglobulina circulantes
especialmente inmunoglobulina G, bajos niveles de factor B, bajos niveles de
transferrina y adicionalmente factores fisiológicos tales como la acumulación de líquido
en cavidades y la dilución de defensas locales por el edema 10, 19,20.
1.4.1.2. Infección intraabdominal primaria y catéteres
Los pacientes con dispositivos tipo catéteres permanentes para diálisis peritoneal y
catéteres de derivación ventriculo-peritoneal, son susceptibles a la presentación de
peritonitis primaria.
El gérmen con mas frecuencia involucrado es un gérmen gram positivo y son mas
susceptibles aquellos pacientes que presentan ascitis y/o inmunodeficiencias
asociadas10,21.
1.4.1.2.1. Catéteres permanentes para diálisis
peritoneal
Una de los complicaciones en los niños que reciben diálisis peritoneal, especialmente
aquellos con terapia de soporte renal crónico, es la peritonitis primaria. Se presenta en
1 a 2% de los pacientes y se comentan factores de riesgo que incrementan la
posibilidad de esta complicación, tales como: contaminación de los conectores,
infecciones del tunel del catéter, pobre técnica estéril, trauma o infección local en el
sitio de salida y colonización nasal con Staphyloccocus 10,22,23,24. La presencia de
hongos es poco frecuente, se presenta en 2,5% al 6% de los casos, pero en caso de
presentarse, es una infección complicada 10,25.
1.4.1.2.2. Catéteres de derivación ventrículo-peritoneal
Las peritonitis primarias asociadas a catéteres de derivación ventrículo-peritoneal se
presentan en menos del 1% de los casos 10.20 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis Título de la tesis o trabajo de investigación
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
1.4.1.3. Disfunción hepática
En los casos de disfunción hepática, cirrosis y ascitis, es común la presentación de
peritonitis. Los gérmenes asociados en estos casos son los gramnegativos como
Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae.
1.4.1.4. Peritonitis tuberculosa
La peritonitis tuberculosa es una causa muy poco frecuente de infección
intraabdominal primaria, pero debe considerarse en aquellos pacientes expuestos al
Mycobacterium10 o aquellos con factores de riesgo asociados a enfermedades
subyacentes como diabetes, Virus inmunodeficiencia Humana, malignidad o diálisis
peritoneal26.
1.4.2. Infección intraabdominal secundaria
Es la infección que se produce por la pérdida de la integridad del tracto
gastrointestinal8,16,27. Es la forma mas común de peritonitis, debida a un compromiso
anatómico generado por perforación, procesos inflamatorios (Enfermedad de Crohn,
colecistitis gangrenosa, tiflitis o abscesos peripancreáticos), procesos isquémicos
(instususcepción, vólvulus o hernias encarceladas, enterocolitis necrozante, ileo
meconial, atresia intestinal y enfermedad de Hirchsprung), necrosis de la pared
intestinal y traumatismo (post-traumáticas, postoperatorias) 16, 21. (Tabla 1-1).
La mayoría de las infecciones intraabdominales secundarias en el paciente pediátrico
son consecuencia de la perforación del apéndice.
La flora infectante involucra con frecuencia la flora nativa.
1.4.3. Infección intraabdominal terciaria
Aunque se encuentran diferentes definiciones, el consenso Internacional de 2005,
define la infección abdominal terciaria como una infección abdominal que persiste o
recurre después de 48horas, con signos clínicos de irritación peritoneal, tras un
tratamiento adecuado que sigue a una peritonitis secundaria y que es causada por
gérmenes nosocomiales 8,29,30. Se debe generalmente al inadecuado control de laCapítulo 1 21
fuente de infección, tratamiento antibiótico inefectivo, inadecuado estado immune del
huésped 30.
Una clasificación útil para dirigir los estudios clínicos sobre infecciones
intraabdominales es la clasificación de Hamburgo, desarrollada en 1987. (Tabla 1-2).
Tabla 1-1. Causas de infeción intraabdominal secundaria
(Tomado y modificado de Marshall JC. Intra-abdominal infections. Microbes and
Infection 2004; 6: 1015-1025)
TIPO CAUSA
PERITONITIS POSTOPERATORIA Fuga por la anastomosis
COMPLICACIONES DEL Lesión intestinal inadvertida u olvidada
PROCEDIMIENTO Hematoma infectado, bilioma
Perforación secundaria a endoscopia
digestiva
Lesión secundaria a laparoscopia o
paracentesis abdominal
Colocación de gastrostomía o
yeyunostomía
Isquemia intestinal secundaria a
angiografía
PERFORACIÓN GASTROINTESTINAL Perforación de úlcera gástrica o duodenal
ISQUEMIA INTESTINAL Isquemia debida a bajo gasto cardiaco
Trombosis venosa mesentérica
Cirugía aorta abdominal
Colecistitis acalculosa
INFECCIÓN ADQUIRIDA EN LA Apendicitis
COMUNIDAD Diverticulitis
PROCESOS INFLAMATORIOS Enfermedad de Crohn
colecistitis gangrenosa
tiflitis
abscesos peripancreáticos22 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis Título de la tesis o trabajo de investigación
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
Tabla 1-2. clasificación de hamburgo. infecciones intraabdominales
CLASIFICACIÓN DEFINICIÓN
PERITONITIS PRIMARIA Peritonitis espontánea
Peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal
ambulatoria continua
Peritonitis tuberculosa
PERITONITIS SECUNDARIA Peritonitis supurativa aguda
- Perforación del tracto gastrointestinal
- Necrosis de la pared intestinal
- Pelviperitonitis
- Después de translocación de bacterias
Peritonitis postoperatoria
- Fuga de anastomosis
- Fuga de la línea de sutura
- Insuficiencia del muñón
- Otras fugas iatrogénicas
Peritonitis post-traumática
- Después de trauma abdominal cerrado
- Después de trauma abdominal
penetrante
PERITONITIS TERCIARIA Sin patógenos
Por hongos
Por bacterias patógenas en bajo grado
ABSCESOS Absceso intraabdominal con peritonitis primaria
INTRAABDOMINALES Absceso intraabdominal con peritonitis
secundaria
Absceso intraabdominal con peritonitis terciariaCapítulo 1 23
1.5 Fisiopatología
Las infecciones intraabdominales producen una respuesta inflamatoria. Esta
respuesta depende de 5 factores 31,32:
1. Tamaño del inóculo
2. Virulencia del organismo contaminante
3. Presencia de adyuvantes en la cavidad peritoneal
4. Defensas locales y sistémicas
5. Adecuado tratamiento inicial
La respuesta inflamatoria del peritoneo a la infección se caracteriza inicialmente por la
lesión de células mesoteliales que en respuesta liberan sustancias que causan
vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, edema tisular, presencia de
transudado y la entrada de leucocitos y de opsoninas séricas que a su vez se unen a
las bacterias y ocasionan su destrucción por procesos de opsonización, secuestro de
bacterias por fagocitosis. Estos organismos son eliminados del peritoneo por los
linfáticos transdiafragmáticos y trasladados a la circulación sistémica.
La activación de los macrófagos tisulares que residen en el peritoneo, son los
responsables de la señal fagocítica inicial, con activación de citoquinas
proinflamatorias (Factor de Nercosis Tumoral alfa, interleuquina 1, interleuquina 6,
interleuquina 8 seguida por el reclutamiento de neutrófilos polimorfonucleares,
macrófagos, fibroblastos y células endoteliales).
La magnitud de esta respuesta inflamatoria correlaciona con el pronóstico 33,34.
La interacción del microorganismo y las defensas del huésped resultarán en 3
posibilidades 18:
1. El número y virulencia del gérmen son mínimos y es posible la erradicación del
microorganismo mediante la defensa del huésped, resolviendo la peritonitis
2. El inóculo bacteriano, su tasa de proliferación supera las defensas locales del
huésped y se presenta una diseminación sistémica de los microorganismos y
desarrollo de sepsis.
3. La alta concentración de microorganismos se localiza pero el sistema de
defensa del huésped o es capaz de erradicar el microorganismo, lo que genera
formación de abscesos.24 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis Título de la tesis o trabajo de investigación
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
1.6 Microbiología
Los gérmenes de la flora normal del tracto gastrointestinal son los responsables de la
mayoría de las infecciones intraabdominales. En la tabla 1-3 se encuentran
relacionados los gérmenes nativos según la localización en el tracto gastrointestinal.
La Escherichia coli es el principal microorganismo gram negativo aislado en los casos
de infección intraabdominal y como microorganismo anaerobio predominante se
encuentra el Bacteroides fragilis 10,28,35 .
Debe tenerse en cuenta que en la peritonitis asociada a sindrome nefrótico el gérmen
con mas frecuencia aislado es el Streptoccoco pneumoniae, sin embargo otros
germenes como: Streptoccoco beta hemolítico, Haemophilus influenzae y bacterias
gram negativas pueden encontrarse con frecuencia 36.
Tabla 1-3. Flora normal del tracto gastrointestinal
(Tomado y modificado de Marshall JC. Intra-abdominal infections. Microbes and
Infection 2004; 6: 1015-1025)
LOCALIZACIÓN FLORA
ESÒFAGO Y ESTOMAGO Estreptoccoccus
Lactobacilos
Hongos
INTESTINO DELGADO PROXIMAL Estreptoccocus
Staphylococcus
Lactobacilos
Hongos
ILEON TERMINAL Bacilos gram negativos
Bacteroides y bifidobacterium
Flora aerobia y anerobia
COLON ANAEROBIOS
Bacteroides fragilis
Peptostreptoccocus
Bifidobacterium
Clostridium
AEROBIOS
Escherichia coli
Streptoccocus
Enterococcus
BILIS Escherichia coli
Klebsiella sp
Pseudomona spCapítulo 1 25
En las peritonitis secundarias deben considerarse Bacilos gram negativos aerobios
(E. coli, Klebsiella, Enterobacter), Cocos gram positivos y anaerobios entericos
(Bacteroides fragilis, Clostridium spp).
La causa microbiológica en las peritonitis terciarias dependen del lugar del tracto
gastrointestinal donde se presentó la perforación. Los microorganismos entéricos con
mas frecuencia aislados en el caso de perforaciones proximales son los gram
negativos incluyendo E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas sp . Si la perforación es
colónica los Bacteroides sp. son los gérmenes mas comunes.
En el caso de pacientes en contacto con el medio hospitalario, deben tenerse en
cuenta gérmenes nosocomiales.
En la tabla 1-4 se resumen los gérmenes específicos asociados con las infecciones
intraabdominales primaria, secundaria y terciaria.
Tabla 1-4. Microbiología de las infecciones intraabdominales
(Modificado de Mazuski JE, Solomkin JS. Intra-abdominal infections. Surg Clin N
Am 2009; 89: 421- 437)
CLASIFICACIÓN MICROBIOLOGÍA
INFECCIÓN INTRAABDOMINAL Infección debida a:
PRIMARIA Streptoccocus (Streptoccoco pneumoniae,
Streptoccoco del grupo A)
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Klebsiella penumoniae
INFECCIÓN INTRAABDOMINAL Infección debida a multiples gérmenes:
SECUNDARIA Bacilos gram negativos aerobios (E. coli,
Klebsiella, Enterobacter)
Cocos gram positivos
Anaerobios entericos (Bacteroides fragilis,
Clostridium spp)
INFECCIÓN INTRAABDOMINAL Organismos nosocomiales
TERCIARIA Bacilos gram negativos resistentes
Enterococo
Staphylococco coagulasa positivo y coagulasa
negativo (incluyendo resistentes)
Candida26 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis Título de la tesis o trabajo de investigación
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
1.7 Diagnóstico
1.7.1. Manifestaciones clínicas
El diagnóstico de infección intraabdominal se basa en las manifestaciones clínicas.
Los signos y síntomas clínicos principales son el dolor abdominal, la defensa
abdominal a la palpación y la presencia de signos de irritación peritoneal tales como
rigidez o rebote. Adicionalmente se presentan signos de respuesta inflamatoria
sistémica como fiebre, taquicardia y taquipnea 2,12,13 .
La presentación clínica varía dependiendo de la edad, la causa de la infección,
enfermedades asociadas y el estado inmune. En el recien nacido, la presentación
clínica es inespecífica, pueden presentar distensión abdominal marcada, hipotermia,
emesis, dificultad respiratoria. La pared abdominal puede aparecer eritematosa o
edematosa.
En los lactantes, las manifestaciones clínicas continúan siendo inespecíficas,
presentando síntomas como letargo, distensión y vómito 21.
La presentación en niños mayores puede incluir dolor abdominal, defensa abdominal,
disminución del peristaltismo y varios grados de respuesta inflamatoria sistémica.
1.7.2. Paraclínicos
Entre los hallazgos paraclínicos puede presentarse leucocitosis y desviación a la
izquierda37. El conteo de leucocitos puede ser inicialmente >20.000/microL con
predominio de formas inmaduras.
En un estudio realizado en 722 pacientes pediátricos se encontró que en niños entre
los 1 y 19 años, la presencia de leucocitosis y desviación a la izquierda se asocian con
apendicitis con una sensibilidad de 79% y especificidad de 94%. 39 .
En la evolución clínica puede encontrarse posteriormente leucopenia, neutropenia,
trombocitopenia, especialmente en los casos de peritonitis primaria 10 .
Al realizar estudios de líquido peritoneal, la peritonitis bacteriana debe sospecharse si
10,39:
 Hay presencia de mas de 500 leucocitos / microlitro o
 mas de 32 mg/dl de lactato oCapítulo 1 27
 si el pH es menor de 7,34 o si el pH es 0,1 unidad menor que el pH
arterial.
El diagnóstico se confirma con un gram positivo y el cultivo con aislamiento de
gérmen.
Algunos hallazgos en el líquido peritoneal sugieren el tipo de infección intraabdominal
encontrada (Tabla1- 5)
Tabla 1-5. Hallazgos en el líquido peritoneal que sugieren peritonitis 10, 40
TIPO DE PERITONITIS HALLAZGOS EN EL LÍQUIDO
PERITONEAL
PERITONITIS PRIMARIA Leucocitos > 250 células/mm3
Desviación a la izquierda (>50% de
polimorfonucleares)
PERITONITIS SECUNDARIA Contenido de proteínas elevado (> 1g/dl)
Nivel de glicemia disminuído (<50 mg/dl)
Lactato deshidrogenasa > 25 mg/dl
Presencia de material fecal o bilis
PERITONITIS Leucocitos > 100 células/mm3
PRIMARIA ASOCIADA A DIALISIS Polimorfonucleares > 50%
PERITONEAL
PERITONITIS ASOCIADA A Predominio de linfocitos (>50%)
Mycobacterium tuberculosis Alto contenido de proteínas (>2,5 g/dl)
Disminución en los niveles de glucose (<
30 mg/dl)
En el paciente pediátrico, la bacteremia ocurre en el 75% de los pacientes con
peritonitis, por lo que debe realizarse toma de hemocultivos en todos los pacientes.
Como parte del estudio de sepis, la medición de reactantes de fase aguda puede ser
de utilidad. Entre los métodos diagnósticos realizados se emplean biomarcadores de
infección como la Proteína C reactiva y la procalcitonina. Existen otros marcadores
como la medición de interleuquinas y citoquinas que, por sus altos costos, son de
difícil aplicación en la práctica clínica diaria 41 .
La proteína C reactiva (PCR), puede encontrarse elevada 8 horas después del inicio
del proceso inflamatorio, con pico de presentación entre las 24 y 48 horas 42. Su
medición puede ser de utilidad para diferenciar las apendicitis no complicadas de las
complicadas (aquellas que cursan con infección intraabdominal secundaria). En un
estudio realizado en Turku, Finlandia en un grupo de 186 pacientes adultos,
encontraron que la medición de PCR es mas efectiva que la búsqueda de leucocitosis,
para distinguir los pacientes con apendicitis no complicada de aquellos con apendicitis
complicada (p < 0,0001) 43.28 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis Título de la tesis o trabajo de investigación
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
En un estudio realizado en Caracas, Venezuela, en un periodo de 1 año, incluyeron 52
pacientes que presentaban apendicitis, encontrando que el valor promedio de PCR
permitía predecir los pacientes que presentaban apendicitis complicada. En estos
casos, encontraron un valor de PCR significativamente mayor en los pacientes con
apendicitis complicada (P < 0,01). La PCR se encontró por encima de 6 mg/dL en el
83,3 % de los casos con apendicitis en fase complicada contra el 8,8 % de los casos
con apendicitis no complicada (P < 0,01), planteando que en los casos con una PCR >
6 mg/dL es mucho más probable encontrar la enfermedad en etapa complicada 42.
Como marcador postoperatorio, la PCR ha sido estudiada después de cirugía
abdominal, iniciando su aumento 4 a 12 horas después de la cirugía con pico de
presentación a las 24 a 72 horas, permaneciendo elevada hasta por 2 semanas44 .
La procalcitonina es una hormona glucopeptídica derivado de la preprocalcitonina,
codificado por el gen Calc-1 en el cromosoma 11, que se produce normalmente en las
células C de la tiroides. En condiciones normales sus niveles séricos pueden ser bajos
(< 0,02 ng/ml) o incluso indetectables. Ante un estímulo inflamatorio se desencadena
su liberación pocas horas después de la lesión, desde las células tiroideas y
adicionalmente desde macrófagos y monocitos de diferentes órganos. De esta
manera, la procalcitonina se libera al torrente sanguíneo, detectándose niveles séricos
elevados de esta hormona incluso 3 a 6 horas después en respuesta a la mayoría de
infecciones bacterianas, con pico de liberación entre las 24 y 72 horas 45.
La procalcitonina en un importante biomarcador de sepsis que se constituye en una
herramienta para 46,47,48,49:
 Establecer la presencia de infecciones bacterianas
 Establecer la presencia de sepsis severa y shock séptico, relacionando las
concentraciones séricas con la severidad de la respuesta inflamatoria y
progresión de la sepsis
 Correlacionarse con el pronóstico de los pacientes.
 Marcador inflamatorio en cirugía
Aunque los niveles de corte para las concentraciones séricas de procalcitonina
pueden variar, se ha encontrado que niveles significativamente > 0,5 ng/ml se
encuentran en sepsis severa y shock y reflejan la severidad de la respuesta
inflamatoria 50.
En un estudio de pacientes adultos admitidos a Unidades de Cuidados Intensivos
presentando sepsis severa, se encontró que los niveles de procalcitonina se
correlacionan con el pronóstico de los pacientes. Los hallazgos en este caso
determinaron 3 grupos asignados según los rangos del nivel sérico de procalcitonina
medida por el test procalcitonina-Q: PCT-Q (método semicuantitativo basado en los
prinicipios de la inmunocromatografìa) encontrando que a niveles mayores, existe
mayor correlación con la mortalidad (Tabla 1-6).Capítulo 1 29
Tabla 1-6. Niveles de procalcitonina y correlación con mortalidad49
GRUPOS RANGO NIVEL MORTALIDAD
PROCALCITONINA (ng/ml)
1 < 2 6,25%
2 2-10 18,75%
3 >10 75%
En un estudio observacional multicéntrico realizado en Grecia, valoraron los valores
de procalcitonina como factores predictores del desenlace en pacientes con sepsis, se
incluyeron 1156 pacientes mayores de 18 años, de los cuales 234 se encontraban en
Unidades de Cuidado Intensivo al momento de presentación de la sepsis y al valorar
los niveles de procalcitonina, encontrarón que valores mayores o iguales a 0,85 eran
predictores de muerte 50 .
Específicamente sobre el estudio de procalcitonina en sepsis de origen
intraabdominal, en un estudio retrospectivo de cohortes observacional tomando un
grupo de 57 pacientes intervenidos por peritonitis secundaria, se buscó la correlación
de los niveles de procalcitonina con la severidad de la infección . La gravedad se
determinó de acuerdo al índice de Mannheim y la medición de procalcitonina se
realizó mediante la determinación rápida por el test PCT-Q. En este estudio
encontraron que pacientes con valores de procalcitonina > 2ng/ml tienen alto riesgo de
presentar sepsis o shock séptico y que valores de PCT > 10 ng/ml preoperatorios son
detectadas en pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos y
presentaron infecciones bacterianas graves y disfunción multiorgánica.
Con respecto a la mortalidad, en este mismo estudio se encontró que los valores de
PCT > 0,5 ng/ml relacionados con este desenlace obtuvieron una sensibilidad del
95%, una especificidad del 51%, con un valor predictivo positivo del 95% y un valor
predictivo negativo del 95% 41 .
Como biomarcador inflamatorio en cirugía, se han encontrado niveles elevados de
procalcitonina en postoperatorios, sobretodo para los casos de cirugía abdominal,
evidenciándose niveles pico de procalcitonina a las 24 horas, rara vez excediendo
niveles de 5 ng/ml 51.
Adicionalmente, se propone la medición seriada de la procalcitonina los día 1 y 2
postoperatorios en pacientes con infección intraabdominal para correlacionar con el
éxito de la intervención quirúrgica inicial. En un estudio con 104 pacientes con
peritonitis secundaria, realizaron medición de los valores de procalcitonina los días 1 y
2 postoperatorios y calcularon la relación entre dichos valores (valor de procalcitonina
día 1/valor de procalcitonina día 2), encontrando que valores de esta relación por
encima de 1,03 indicaban eliminación y por tanto control del foco séptico. Por el30 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis Título de la tesis o trabajo de investigación
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
contrario valores de relación menores de 1,03 detectan tratamiento no exitoso con una
especificidad de 63% y sensibilidad del 95%, determinando necesidad de
reintervención quirúrgica 52 .
1.7.3. Estudios imagenológicos
1.7.3.1. Radiografía de abdomen
Los hallazgos radiológicos son inespecíficos (evidencia de derrame pleural,
atelectasias, hemidiafragma elevado, aire libre intraperitoneal, ileo o desplazamiento
de vísceras) 10,14. Debe tenerse en cuenta que la radiografía de abdomen simple no es
el procedimiento de elección para el caso de infección intraabdominal.
1.7.3.2. Ultrasonografía
La ecografía es el método diagnóstico preferido por su fácil disponibilidad y costo15. La
sensibilidad y especificidad del diagnóstico es del 85 al 90% 53.
Puede identificar la presencia de ascitis y la presencia de abscesos intraabdominales
y ser usado como guía para punción diagnóstica 10 .
El diagnóstico por ecografía puede ser mas difícil en el caso de perforación, porque el
apéndice no está lleno de líquido, sino que está drenado y colapsado. Sin embargo,
hallazgos útiles en estos casos incluyen la presencia de pequeñas cantidades de
líquido alrededor del apéndice, el engrosamiento e hiperecogenicidad de la grasa
mesentérica periapendicular 54 .
1.7.3.3. Tomografía axial computarizada de abdomen
La tomografía axial computarizada de abdomen con contraste endovenoso y oral
permite una mejor visualización del apéndice y sus complicaciones. Este es el
procedimiento de mayor utilidad para el diagnóstico de infecciones intraabdominales
en el paciente pediátrico con abdomen agudo 10 . El valor predictivo positivo y
negativo es de 90% y 98%, respectivamente.Capítulo 1 31
En los casos de peritonitis terciaria determina la presencia de abscesos, colecciones
líquidas persistentes, extravasación de medio contraste y presencia de aire incluso por
mas de 1 semana después del procedimiento quirúrgico inicial30.
1.8 Diagnóstico
Los principios iniciales de manejo se relacionan con el re-establecimiento de la
homeostasis normal. Estos prinicipios incluyen 2,10, 13, 14:
1. Reanimación hídrica y manejo del disbalance de líquidos y electrolitos
2. Administración apropiada del tratamiento antibiótico empírico 55
3. Control de la fuente de infección
4. Soporte fisiológico de órganos y sistemas
El control de la fuente de infección se define como las medidas utilizadas para
erradicar el foco de infección, modificar los factores que perpetúan la contaminación y
restaurar la integridad anatómica perdida 13.
Entre los procedimientos considerados para controlar la fuente de infección se
mencionan 12:
 Drenaje de abscesos o colecciones
 Desbridamiento del tejido necrótico infectado
 Definitiva erradicación del foco
 Restaurar la anatomía y función
El objetivo del tratamiento quirúrgico en la infección intraabdominal es eliminar la
causa de contaminación, reducir el inóculo bacteriano y prevenir la persistencia o
recurrencia de sepsis. El abordaje quirúrgico y la estrategia quirúrgica, dependen de la
condición clínica del paciente, las comorbilidades, la preferencia y experiencia del
cirujano, la etiología y el grado la contaminación peritoneal 8.
De esta manera, en los casos de peritonitis localizada la cirugía es mínima realizando
el cierre de la perforación. Cuando la contaminación peritoneal es extensa, se
aumenta la posibilidad de riesgo de complicaciones y se requiere de intervenciones
quirúrgicas mas agresivas 30 .
En el caso de presentarse abscesos intraabdominales, la identificación e intervención
quirúrgica temprana realizando drenaje, son la herramienta mas efectiva para
disminuir la mortalidad y morbilidad.
Posterior al abordaje quirúrgico mediante laparotomía, se describen tres métodos de
manejo 13:
 Abdomen abierto (laparostomía)
 Re-laparotomía programada.32 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis Título de la tesis o trabajo de investigación
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
La reexploración periódica de la cavidad con lavado de la misma es realizada con
intervalos de 12 a 48 horas, incluyendo procedimientos quirúrgicos adicionales
(por ejemplo, desbridamiento o resecciones). Estas intervenciones son realizadas
hasta que hay evidencia de control de la infección
 Re-laparotomía a demanda
Cuando se logra el control de la fuente de infección, se requiere reintervención en
aproximadamente 10% de los casos, usualmente para el tratamiento de abscesos
localizados, complicaciones anastomóticas, evisceración o sangrado. En contraste si
no se tiene control de la fuente, la reoperación se requiere en 30% de los casos 32 .
Sobre la adecuada escogencia del tratamiento empírico este se basa en dirigir la
terapia al gémen posibemente implicado en la infección 55
Las guías para manejo de infecciones intraabdominal recomiendan aproximaciones de
tratamiento para los pacientes de bajo y alto riesgo 12,56,57 .
Para pacientes que presentan infecciones intra-abdominales adquiridas en la
comunidad con riesgo leve a moderado de falla en el tratamiento se recomiendan
antibióticos de bajo espectro como primera línea de manejo con objetivo de
cubrimiento para E. Coli y Bacteroides fragilis. No se recomienda el tratamiento de
rutina dirigido a Enterococo ni Candida en este grupo de pacientes.
Para pacientes de alto riesgo la aproximación recomendada es usar un agente o
agentes con actividad contra un amplio espectro de gérmenes que cubran Bacilos
gram-negativos y organismos anaerobios. Este tratamiento incluye la piperacilina-
tazobactam, imipenem/cilastina, meropenem y cefalosporinas de tercera y cuarta
generación mas metronidazol.
Para pacientes con riesgo de peritonitis por Candida incluyendo los que han recibido
antibióticos de amplio espectro y los que presentan perforaciones gastrointestinales
recurrentes, algunos estudios muestran beneficio del uso de fluconazol. Sin embargo,
se encuentra en ascenso la resistencia. Para el tratamiento de pacientes inestables o
que recientemente han recibido manejo con azoles debería darse manejo con una
equinocandina (anidolufungina, caspofungina, micafungina) 56 .
Los pacientes con infección asociada al cuidado de la salud presentan infecciones por
gérmenes resistentes incluyendo Pseudomona aeruginosa, Enterobacter sp, Proteus
sp., Enterococcis y Candidas sp. En estos casos se recomienda manejo con poli-
antibióticos (carbapenem y vancomicina) 57,58 .Capítulo 1 33
El cubrimiento antibiótico para Enteroccoco se recomienda en pacientes con peritonitis
post-quirúrgica, peritonitis terciaria, sepsis severa de origen abdominal, tratamiento
antibiótico previo y en peritonitis y reemplazo de válvula cardiaca.
En el paciente pediátrico 59 la selección del tratamiento antibiótico específico para
pacientes con infección intraabdominal complicada debería basarse en la
consideración de la fuente de infección (adquirida en la comunidad o asociada al
cuidado de la salud), severidad de la enfermedad, seguridad de los antibióticos en
grupos de edades específicos.
Un régimen aceptable para infecciones intraabdominales complicadas incluye
aminoglicósido, inhibidor de beta-lactamasa o carbapenem, o cefalosporina de última
generación mas metronidazol.
1.9 Factores asociados a la evolución y desenlaces en
los pacientes críticos con infección intraabdominal
1.9.1. Factores asociados con complicaciones
Los pacientes críticos en los estudios de pacientes adultos con infección
intraabdominal, se definen como aquellos que presentan puntajes elevados en las
escalas de severidad tales como la escala Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE) II o III o el puntaje Manheim Peritonitis Score 60 .
Este grupo de pacientes, presenta condiciones y comorbilidades asociadas que
aumentan la posibilidad de complicaciones.
Entre muchos factores encontrados en estudios realizados en pacientes adultos se ha
establecido asociación independiente con la alta severidad de la enfermedad 60.
Los pacientes críticos con infecciones intrababdominales complicadas presentan alto
riesgo de complicaciones como estancia prolongada, sepsis severa, disfunción
multiorgánica y muerte.
Así mismo, se han descrito factores que incrementan la posibilidad de sepsis severa
incluyendo: edad mayor de 40 años, perforación de una víscera hueca diferente del
apéndice, peritonitis difusa, formación de abscesos y la pre-existencia de disfunción
multiorgánica 61.
A pesar de los avances académicos y tecnológicos en la actualidad, la morbilidad y
mortalidad asociada a las infecciones intraabdominales continúa siendo elevada.
Medidas de manejo como los lavados quirúrgicos de la cavidad peritoneal continuos
para la infección intraabdominal persistente y el uso de antibióticos de amplio34 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis Título de la tesis o trabajo de investigación
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
espectro, no muestran el impacto deseado en la reducción de la morbilidad y
mortalidad, estableciéndose de esta manera otros factores que de forma
independiente del tratamiento pueden estar asociados con el desenlace en estos
pacientes 59.
Entre los desenlaces evaluados, uno de los mas descritos es el de mortalidad. Para
este desenlace se asocian factores como: la causa de la infección y el inadecuado
control de la fuente, entre otros.
En relación a la causa de infección intraabdominal se establecen 3 categorías,
relacionando cada una de ellas con un porcentaje de mortalidad como se describe en
la tabla 1-7 .
En un estudio realizado en el Hospital Universitario “Dr Gustavo Aldereguía Lima” en
Cuba admitieron a la Unidad de Cuidados Intensivos 336 pacientes adultos de los
cuales 38 (11,3%) tenían diagnóstico de peritonitis, encontrando como únicos factores
pronóstico significativos para mortalidad la necesidad de ventilación mecánica (OR :
17,4 IC 95% 1,17- 545,8 p =0,02) y que la peritonitis fuera causada por úlcera
gástrica (OR 33; IC 95% 1,35 – 1714,2 p =0,02) 5.
Tabla 1-7. Asociación entre la causa de infección intraabdominal y mortalidad59
CATEGORÍA CAUSA MORTALIDAD
Primera Apendicitis 1 al 20%
Ulcera duodenal
Segunda Otras perforaciones del tracto 20-50%
gastrointestinal (Promedio de 30%)
Tercera Peritonitis postoperatoria 40-60%
En la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital general Universitario “ Carlos
Manuel de Céspedes” de Bayamo, Cuba, incluyeron 219 pacientes adultos con
peritonitis secundaria difusa encontrando como factores pronóstico el número de
órganos con disfunción (OR: 18892, IC 95% 2,48-143,572), el estado físico (OR= 6228
IC 95% 2,05- 18,95) y el tiempo de evolución (OR 1,035 IC95% 1,007- 1,065) 62.
Se ha descrito también otras complicaciones en la evolución de los pacientes con
infección intraabdominal, entre los que se encuentran la disfunción multiorgánica y el
carácter agudo de la enfermedad 63. Un estudio en 156 pacientes adultos con
peritonitis de colon izquierdo evidenció asociación significativa entre disfunción
multiorgánica y mortalidad 64 . Otro estudio realizado en Cleveland evaluó 452
pacientes en un periodo de 8 años, encontrando que además de la disfunción
multiorgánica, la edad mayor o igual de 65 años es factor de riesgo para mortalidad 65.
Un estudio desarrollado en Vienna, Austria, evaluó 102 pacientes con peritonitisCapítulo 1 35
secundaria encontrando que el pronóstico de los pacientes sin falla multiorgánica era
excelente, con una mortalidad de 0%, mientras que si presentaban compromiso
multiorgánico con disfunción de 4 órganos, la mortalidad era del 90% 66.
La presencia concomitante de enfermedad renal o hepática, inmunosupresión y
malignidad se asocian con mortalidad. En la falla orgánica los órganos con mas
frecuencia comprometidos son el pulmón, el rinón, y el hígado 34.
Sobre la evolución clínica de los pacientes con infección intraabdominal y su relación
con el control de la fuente de infección, la demora de la intervención quirúrgica
retrasando la erradicación del foco es en un factor importante asociado a la evolución
y complicaciones 61. Sobre la escogencia de reintervenciones quirúrgicas posterior a
la laparotomía de manera programada o a demanda, en el momento no se ha
demostrado que una técnica sea superior que la otra para reducir mortalidad 67.
La presencia de abscesos abdominales complejos (loculaciones múltiples,
localizaciones poco accesibles) también incrementan el riesgo para complicaciones68.
Adicionalmente deben considerarse: la falla para controlar la contaminación
abdominal, la necesidad de múltiples intervenciones para control de la infección y la
identificación de microorganismos multiresistentes 60.
La resistencia microbiana ha incrementado, describiéndose infecciones por
organismos tales como Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumanni. El uso
inadecuado del tratamiento antibiótico empírico es uno de los contribuyentes a este
problema 12. La inapropiada elección del tratamiento empírico pueden tener
repercusión sobre la estancia hospitalaria, falla clínica y mortalidad 69.
Para los pacientes hospitalizados, particularmente en el servicio de Cuidados
Intensivos, las infecciones asociadas al cuidado de la salud se relacionan con:
hospitalización por mas de 1 semana, uso de corticoesteroides, trasplante de órganos,
enfermedad hepática o pulmonar de base y duodeno como sitio originario de la
infección 70.
La presencia de Enterococco está asociado a ciertos factores de riesgo como la edad
avanzada, estancia hospitalaria prolongada y la infección postoperatoria.
Adicionalmente puede ser un predictor para falla en el tratamiento en infecciones
intraabdominales complicadas 71.
La infección por Enteroccoco postoperatoria muestra relación con factores
independientes relevantes para infección enteroccócica postoperatoria. En un estudio36 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis Título de la tesis o trabajo de investigación
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
prospectivo longitudinal realizado en el Hospital Universitario de La Mar, España, en
un grupo de 200 pacientes adultos con infección intraabdominal aislaron en 42 de los
pacientes (21%) Enteroccoco. En estos pacientes encontraron como factores de
riesgo la peritonitis postoperatoria, puntaje APACHE > 12 y la edad mayor de 50 años.
Tabla 1-8.
Tabla 1-8. Factores de riesgo para presentación de enteroccocus en pacientes
con infección intraabdominal 72
FACTOR DE RIESGO ODDS RATIO
Peritonitis postoperatoria 4,4 (0,9-22,6)
APACHE Score >12 3,4 (0,8-15,3)
Edad > 50años 2,2 (0,1-45,0)
Las reintervenciones quirúrgicas son un factor relacionado con la evolución de los
pacientes con infección intraabdominal y desenlace (para este caso mortalidad). Se
define re-laparotomía como una nueva intervención quirúrgica abdominal o
intervenciones quirúrgicas dentro de los siguientes 60 días posteriores a una cirugía
abdominal 73. En un estudio realizado en una unidad de cirugía en un hospital
universitario, analizaron los factores de riesgo relacionados con mortalidad en los
pacientes con cirugía abdominal que requerían re-laparotomía. En este caso
encontraron 314 pacientes relaparotomizados, las indicaciones para la relaparotomía
incluían peritonitis, abscesos, laparotomía exploratoria, sangrado y evisceración.
Encontraron que la re-laparotomía incrementaba la mortalidad. Así mismo
establecieron como factores pronóstico para mortalidad la edad avanzada y la
ventilación mecánica 74.
En resumen, se han definido como pacientes con infección intraabdominal de alto
riesgo para el desarrollo de complicaciones, aquellos con uno más de los siguientes
factores 1, 2, 8, 6,58, 63,75:
 Edad avanzada
 APACHE mayor o igual de 15
 Choque séptico en algún momento de su estancia en la UCI
 Presencia de falla orgánica en el momento del diagnóstico
 Alto puntaje en la escala de APACHE (Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation) II
 Desnutrición
 Inmunosupresión
 Enfermedad cardiovascular
 Inhabilidad para obtener control de fuente
 Sepsis por afectación del tubo digestivo alto (por la dificultad técnica para
realizar una cirugía definitiva)
 Hipoalbuminemia
 TrombocitopeniaCapítulo 1 37
 Fiebre y leucocitosis
 Peritonitis localizada vs difusa
 Hipocolesterolemia
 Estado mental alterado
 Intervención quirúrgica inicial instaurada después de 24 horas de los
síntomas
 Retraso de mas de 48 horas en el diagnóstico
 Número de intervenciones quirúrgicas.
 Peritonitis generalizada
 Inahabilidad para realizar adecuado desbridamiento o control de
drenaje
 Aislamiento de Enterococo
 Inadecuado uso de tratamiento antibiótico empírico inicial
 Infección asociada al cuidado de la salud- en la comunidad.
 Infección asociada al cuidado de la salud- en el hospital.
 Todos los pacientes con microorganismos resistentes
 Residencia en institución de cuidado crónico
1.9.2. Factores asociados con disminución de complicaciones y mejores
desenlaces
Hay diferentes factores que influyen en la reducción de la morbilidad y mortalidad de
los pacientes con infección intraabdominal: la técnica anestésica segura,
entendimiento del manejo adecuado de líquidos perioperatorios, la existencia de
bancos de sangre, mejoramiento en la atención del paciente crítico, la realización
temprana de estudios diagnosticos, la pronta intervención quirúrgica y el uso
antibióticos mas efectivos 17.
En un estudio valorando 168 pacientes adultos con infección intraabdominal, se
encontraron como factores asociados: la edad menor de 50 años, APACHE II < 8,
tener apendicitis como causa de infección, no tener resistencia a antibióticos y no
tener una infección extraabdominal 76 .
La adecuada elección del tratamiento empírico demuestra tener un impacto sobre la
estancia hospitalaria, falla clínica y mortalidad de los pacientes con infección
intraabdominal 69.
1.10 Factores asociados a la evolución y desenlaces en
los pacientes críticos con infección intraabdominal
Diferentes sistemas de puntaje se han utilizado para analizar y predicir el pronóstico
de los pacientes con infección intraabdominal.38 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis Título de la tesis o trabajo de investigación
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
Uno de los puntajes utilizados en adultos es el índice de Manheim que evalúa factores
como la edad, sexo, disfunción multiorgánica, presencia de malignidad, origen,
extensión de la peritonitis y características del líquido peritoneal. (Tabla 9).
Tabla 1-9. Indice de Manheim77
FACTORES ADVERSOS PUNTOS FAVORABLES PUNTOS
EDAD > 50 AÑOS 5 < 50 AÑOS 0
SEXO FEMENINO 5 MASCULINO 0
FALLA ORGANICA PRESENTE 7 AUSENTE 0
CANCER PRESENTE 4 AUSENTE 0
TIEMPO DE EVOLUCION > 24HORAS 4 < 24HORAS 0
ORIGEN NO COLÓNICO 4 COLÒNICO 4
EXTENSIÓN DE PERITONITIS GENERALIZADA 6 LOCALIZADA 0
CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO FECALOIDE 12 CLARO 0
PERITONEAL
PURULENTO 6
Tomado y modificado de Barrera E. Rodriguez M, Borda G, Najar N. Valor
predictivo de mortalidad del Indice de Peritonitis de Mannheim. Rev
Gastroenterol Perú 2010; 30 (3): 211-215
La mayoría de estudios utilizan la escala APACHE II, escala utilizada en los adultos
como valoración pronóstica de mortalidad. Otros estudios plantean limitaciones en la
escala APACHE II para establecer relación con mortalidad, proponiendo puede ser de
mayor utilidad el uso de otras escalas de disfunción multiorgánica 1,8, 75 .
En el paciente pediátrico para la valoración de disfunción multiorgánica se han
utilizado algunos sistemas de puntación como: Paediatric index of mortality (PIM),
Pediatric Risk of Mortality score (PRISM), Pediatric Logistic Organ Dysfunction
(PELOD), The Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score (P-MODS), Modified
Sequencial Organ Failure Assesment (SOFA) 78-80.
Estos sistemas de puntuación que establecen la severidad de la enfermedad al
ingreso a las Unidades de Cuidado Intensivo, permiten estimar desenlaces como la
mortalidad, estancia hospitalaria, resultados funcionales y disfunción multiorgánica 81.Capítulo 1 39
1.11 Infección intraabdominal en el paciente pediátrico
Las infecciónes intraabdominales son una causa frecuente de morbilidad en el
paciente pediátrico. Como se ha descrito, la etiología mas común es la peritonitis
secundaria por perforación de la apéndice 5,80.
La peritonitis infecciosa se asocia con complicaciones que amenazan la vida del
paciente, incluyendo trombosis mesentérica, sindrome de dificultad respiratoria aguda,
falla multiorgánica y muerte. Otras complicaciones incluyen: ileo prolongado, infección
de la herida quirúrgica, abscesos intraabdominales, fístula entérica y adhesiones
inflamatorias.
No se conoce la incidencia global de infecciones peritoneales y el pronóstico de los
niños con peritonitis depende de la etiología de la infección, comorbilidades y la
respuesta del huésped al proceso inflamatorio.
Existen descripciones en el paciente pediátrico sobre las tasas de mortalidad para
casos de peritonitis primaria, la cual es cercana al 10%. La mortalidad en niños
recibiendo diálisis peritoneal crónica es cercana al 15% y puede ser mayor al 25%
cuando el agente causal es un hongo.
La mortalidad en niños sanos que desarrollan apendicitis es infrecuente 10.
Aunque en los adultos se encuentran estudios donde claramente se establece la
asociación de diferentes factores con la evolución y complicaciones en los pacientes
con infecciones intraabdominales, no se encuentran para los pacientes pediátricos
este tipo de revisiones que permitan establecer si se aplican para ellos los mismos
factores.40 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis Título de la tesis o trabajo de investigación
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
2. Justificación
Las infecciones intraabdominales son una causa frecuente de morbilidad en los
pacientes tanto pediátricos como adultos.
Si bien es cierto que en la literatura mundial se encuentran estudios sobre infecciones
intraabdominales, estos han sido realizados en poblaciones de adultos. Se realizó una
búsqueda en las bases de datos de PUBMED, OVID y LILACS encontrando
bibiografía donde se describe el comportamiento clínico de los pacientes, la
asociación con complicaciones, los factores de riesgo para mortalidad, los factores
asociados a su evolución, en el paciente adulto. Sin embargo, no se encontraron
estudios en población pediátrica que permitan establecer la misma descripción.
La Unidad de cuidados intensivos pediátricos de la Fundación Hospital de la
Misericordia cuenta entre las causas de ingreso, pacientes con infecciones
intraabdominales.
Por lo anterior, se hace necesario caracterizar la presentación y evolución clínica de
los pacientes pediátricos con infección intraabdominal, ampliando los factores
asociados a complicaciones y desenlaces en este grupo de pacientes, con el objetivo
de plantear hipótesis que permitan dar lugar posteriormente a a estudios que
permitan detectar variables modificables y así mismo plantear opciones de manejo y
estrategias para disminuir la morbilidad y/o mortalidad de acuerdo a los resultados
encontrados.
Se plantea con este estudio la descripción de los pacientes con infección
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico, mediante la evaluación de variables
demográficas, variables asociadas a la presentación clínica de las infecciones
intraabdominales y variables asociadas a la evolución de los pacientes que ingresaron
a la Unidad de cuidados intensivos pediátricos con esta patología.3. Objetivos
3.1. Objetivo General
Describir a los pacientes con infección intraabdominal complicada en la Unidad de
Cuidados Intensivos de la Fundación Hospital de La Misericordia (Hospital
Universitario de tercer nivel)
3.2 Objetivos específicos
 Describir la población de pacientes con infección intraabdominal complicada
que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos
 Describir la presentación clínica de los pacientes con infección intraabdominal
complicada que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos
 Describir la evolución clínica de los pacientes con infección intraabdominal
complicada que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos
 Describir la mortalidad de los pacientes con infección intraabdominal
complicada que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos
 Explorar los posibles factores asociados que pueden relacionarse con el
desenlace en pacientes con sepsis abdominal que requieren tratamiento en la
Unidad de Cuidados Intensivos.42 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
4. Metodología
4.1. Diseño del estudio
Es un estudio observacional de cohorte retrospectiva.
4.2 Población
La población del estudio fue constituida por la cohorte de pacientes con infección
intraabdominal complicada que ingresaron a la Unidad de Cuidado Intensivo
Pediátrico desde el 1 de Diciembre de 2009 hasta el 31 de Agosto de 2012 en la
Fundación Hospital de la Misericordia.
4.2.1 Criterios de inclusión
Pacientes mayores de un mes y menores de 18 años con infección intraabdominal
complicada que ingresaron a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico en la
Fundación Hospital de la Misericordia en el periodo establecido de 32 meses.
Se definió infección intraabdominal complicada de acuerdo a la clasificación de
Hamburgo de 1987.
4.2.2 Criterios de exclusión
NingunoCapítulo 4 43
4.3. Conducción del estudio
El estudio fue realizado en la Fundación Hospital de La Misericordia. El protocolo del
estudio fue sometido a evaluación y aprobación por parte del comité de
investigaciones del Departamento de Pediatría de la Universidad Nacional de
Colombia.
Los pacientes incluidos en el estudio fueron identificados a partir de estadísticas de la
institución.
La información se recolectó a partir de la revisión de la historia clínica de cada uno de
los pacientes incluidos y la revisión de la base de datos de infecciones de la Unidad
de Cuidado Intensivos Pediátricos de la Fundación Hospital de la Misericordia.
Se recolectó la información mediante un formulario de recolección de datos (ver anexo
No C) creado en google drive. La información fue registrada en una base de datos
diseñada específicamente para la presente investigación en Excel 2007. Para el
análisis estadístico se utilizó el programa estadístico STATA 10.1.
4.4 Análisis
4.4.1 Definición de variables
Para cada uno de los pacientes incluidos se registraron las variables definidas y
clasificadas en el Anexo A.
4.4.2 Análisis univariado
Se realizó la descripción de variables categóricas y continuas estudiadas mediante un
análisis univariado
4.4.3 Análisis Bivariado
Se realizó un análsis bivariado con el fin de explorar la posibilidad de factores
asociados a los desenlaces y cuadro clínico presentado.5. Aspectos Eticos
Teniendo en cuenta la resolución 008430 del Ministerio de Salud del 4 de Octubre de
1993, se ha establecido que por tratarse de un estudio sin intervención y por no
generar ningún costo al paciente ni a la institución no se requiere del uso de
consentimiento informado ya que se realizó un análisis de las observaciones de los
resultados de los diferentes tratamientos. El estudio fue puesto a consideración de los
Comités de investigación del Departamento de Pediatría de la Universidad Nacional
de Colombia.46 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
6. Recursos materiales
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes seleccionados en el archivo de
la Fundación Hospital de la Misericordia, los datos se digitaron en el computador
personal de la investigadora y se procesaron en el software estadístico STATA
10.1.Capítulo 8 47
7. Recursos humanos
El recurso humano fue enteramente el del investigador, el tutor y los asesores
metodológicos y estadísticos.48 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
8. Resultados
Durante el periodo comprendido entre Diciembre de 2009 y Agosto de 2012, se
recolectaron un total de 91 pacientes para estudio, de los cuales fueron excluídos 10
pacientes debido a información incompleta. De esta manera se incluyeron 81
pacientes en el estudio. La totalidad de la población correspondía a pacientes con
infección intraabdominal que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital de la Misericordia (Bogotá, Colombia).
De los 81 pacientes incluídos, 35 (42,25%) pertenecían al género femenino y 46
pacientes (56,8%) correspondían al género masculino (Figura 8.1).Capítulo 8 49
Figura 8.1. Distribución de la población por género
Figura 8.2. Distribución de la población por edad50 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
El rango de edad de los pacientes estaba comprendido entre los 5 y 211 meses, con
una edad promedio de 96,9 meses.
En cuanto a las variables nutricionales se encontró que el peso mínimo era de 4,17 Kg
y el peso máximo de 62 Kg con una mediana de 22,5 Kg.
La talla fue medida en 43 pacientes (53%), encontrándose en un rango de 66 cm a
170cm, con una talla promedio de 125 cm.
Se valoró el estado nutricional siguiendo las definiciones establecidas en la resolución
2121 de 2010, por la cual se adoptan los patrones de Crecimiento publicados por la
Organización Mundial de la Salud. De acuerdo a las definiciones pudieron incluirse
para el análisis 49 pacientes (60,49% del total), clasificándose en pacientes sin
desnutrición (35 de 40 pacientes, correspondiendo al 71,4%), a riesgo de desnutrición
(9 de 49 pacientes, correspondiendo al 18,4%) y pacientes con desnutrición (5 de 49
pacientes, correspondiendo al 10,2%) Figura 8.3.
Figura 8.3. Distribución de los pacientes según el estado nutricional (n=49)Capítulo 8 51
Para la clasificación de las infecciones intraabdominales, se tuvo en cuenta la
clasificación de acuerdo al origen y la presentación clínica en infección intraabdominal
primaria, secundaria y terciaria, encontrando que 75 de los pacientes (92,6%)
presentaba infección intraabdominal secundaria y 6 de los pacientes (7,4%) infección
intraabdominal terciaria. No se encontraron pacientes con infección intraabdominal
primaria. Figura 8.4.
Al analizar la causa de la infección intraabdominal se tuvo en cuenta la clasificación de
Hamburgo, encontrando la siguiente distribución (Tabla 8.1):
- 70 infecciones intraabdominales secundarias, debidas a apendicitis aguda
- 2 infecciones intraabdominales secundarias por necrosis de la pared intestinal, 1 de
ellas por volvulación del ileon terminal, con presencia de necrosis y peritonitis
secundaria.
- 2 infecciones intraabdominales peritonitis secundarias posterior a trauma abdominal
cerrado
- 1 infección intraabdominal secundaria por fuga de anastomosis. Este paciente
presentaba un antecedente de invaginación intestinal y requirió anastomosis
terminoterminal inicial, con posterior dehiscencia de sutura.
- 6 infecciones intraabdominales terciarias etiología bacterianas. Uno de estos
pacientes con antecedente de trauma abdominal cerrado con evidencia de lesión del
lóbulo hepático izquierdo grado IV, herida duodenal grado IV, herida del colédoco
grado V y herida pancreática grado II.52 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
Figura 8.4. Clasificación infecciones intraabdominales (n=81)
92,6%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0% 7,4%
Tabla 8.1. Etiología infección intraabdominal según clasificación de Hamburgo
CLASIFICACIÓN ETIOLOGÍA No PORCENTAJE
PACIENTES
PERITONITIS 0 0
PRIMARIA
PERITONITIS PERFORACIÓN 70 86,42%
SECUNDARIA TRACTO
GASTROINTESTINAL
(APENDICITIS AGUDA)
PERITONITIS NECROSIS PARED 2 2,47%
SECUNDARIA INTESTINAL
PERITONITIS FUGA DE 1 1,23%
SECUNDARIA ANASTOMOSIS
PERITONITIS POST-TRAUMÁTICA 2 2,47%
SECUNDARIA
PERITONITIS POR BACTERIAS 6 7,41%
TERCIARIA PATÓGENAS
Del total de pacientes con infección intraabdominal, 74 pacientes (91,4%) presentaron
peritonitis generalizada y 7 pacientes (8,65%), peritonitis localizada. Figura 8.5.Capítulo 8 53
Figura 8.5. Distribucion de acuerdo a la presencia de peritonitis generalizada
(n=81)
Se buscaron patologías asociadas como patología de base oncohematológica,
autoinmune, renal y tratamiento inmunosupresor, encontrando sólo en 1 de los
pacientes (1,2%) sospecha de enfermedad oncohematológica dado por sindrome
hemorragíparo y antecedentes familiares de hemofilia A y enfermedad de Von
Willebrand.
El tiempo de estancia en Unidad de Cuidados Intensivos se encontró en un rango de 1
a 108 días.
60 de los pacientes no requirieron ventilación mecánica (74,1%), 21 pacientes (25,9%)
la requirieron (Figura 8.6).
Los días de ventilación mecánica oscilaron entre los 0 y 105 días con una mediana de
0 días.54 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
Figura 8.6. Distribución de la población de acuerdo a requerimiento de
ventilación mecánica (n=81)
25,9%
no
74,1% si
Se analizó también los requerimientos de soporte inotrópico y vasoactivo, encontrando
que 25 de los pacientes con infección intraabdominal que ingresaron a la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos (30,86%) requirieron soporte inotrópico y 27 de los
pacientes (33,33%) requirieron soporte vasoactivo.
El número mínimo de inotrópicos fue de cero, con máximo de 2 y una mediana de 1
inotrópico. Con un rango de días de utilización entre 0 y 25 días con una mediana de 0
días.
El número mínimo de vasoactivos fue de cero, con máximo de 1 y un promedio de 1
vasoactivo. Con un rango de días de utilización entre 0 y 7 días con una mediana de
0.
Se determinó el tipo de inotrópico y el tipo de vasoactivo empleado encontrando
(Figura 8.7 y figura 8.8):
- Como soporte inotrópico la adrenalina se utilizó en 3 pacientes (3,7%), el milrinone
en 8 pacientes(9,9%), la dobutamina en 11 pacientes (13,6%) y dopamina en 8
pacientes (9,9%).
- Como soporte vasoactivo la noradrenalina se empleó en 27 pacientes (33,3%) y
vasopresina en 1 paciente (1,2%)Capítulo 8 55
Figura 8.7 . Distribución de la población de acuerdo al uso de soporte inotrópico
(n=81)
100
90
80
70
60
NO
50
SI
40
30
20
10
0
Adrenalina Milrinone Dobutamina Dopamina
Los pacientes fueron clasificados para sepsis de acuerdo a las definiciones de la
Conferencia de Consenso Internacional de Sepsis pediátrica 2005, en: signos de
respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis severa, choque séptico y disfunción
multiorgánica. Se encontró que 3 pacientes (3,7%) cursaban con sepsis, 7 pacientes
(8,6%) cursaban con sepsis severa, 66 (81,5%) pacientes cursaban con choque
séptico y 5 pacientes (6,2%) presentaban disfunción multiorgánica. (Figura 8.9).
Los pacientes con disfunción multiorgánica presentaron un mínimo de 2 órganos
comprometidos y máximo de 4 órganos comprometidos.
Se realizó medición de puntajes para disfunción multiorgánica mediante la escala
PELOD (Pediatric Escore Logistic Organic Dysfunction) y puntaje para mortalidad
mediante la escala PRISM III (Pediatric risk Mortality III, al ingreso de los pacientes a
la Unidad de Cuidados Intensivos, encontrando puntajes para PELOD entre 1 y 12
puntos con una mediana de 1 punto. Para la escala PRISM III los puntajes se
encontraron entre los 0 a 8 puntos con una mediana de 0 puntos.56 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
Figura 8.8 . Distribución de la población de acuerdo al uso de soporte
vasoactivo (n=81)
100
90
80
70
NO
60
50
SI
40
30
20
10
0
Noradrenalina Vasopresina
Figura 8.9. Distribución de la población según clasificación de sepsis (n=81)Capítulo 8 57
5 de los pacientes con infección intraabdominal (81,5%) presentaron bacteriemia; 66
pacientes no la presentaron (81,5%) y en 10 pacientes (12,3%) no se encontró toma
de hemocultivos. (Figura 8.10).
Se encontraron como gérmenes causantes de bacteriemia: Escherichia coli,
Staphylococcus haemolyticus, Klebsiella pneumoniae, Achromobacter xyloxidans y
Candida sp. (Tabla 8.2).
Figura 8.10. Distribución de la población según presencia de bacteriemia (n=81)58 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
Tabla 8.2. Gérmenes causantes de bacteremia
GÉRMEN RESPONSABLE DE BACTEREMIA número porcentaje
Achromobacter xyloxidans 1 20
Candida sp 1 20
Escherchia coli 1 20
Klebsiella pneumoniae 1 20
Staphylococcus haemolyticus 1 20
Total 5 100
Como antibiótico iniciado al momento del diagnóstico de patología quirúrgica, se
encontró: clindamicina mas amikacina en 1 paciente (1,2% de los pacientes con
infección intraabdominal), ampicilina-sulbactam en 69 pacientes (85,2%) y
piperacilina-tazobactam en 11 pacientes (13,6%) (Figura 8.11).
Como antibiótico iniciado al ingreso a Unidad de Cuidados intensivos pediátricos
(UCIP) se encontró: piperacilina-tazobactam en 64 de los casos (79%), ampicilina-
sulbactam en 14 de los casos (17,3%), vancomicina mas meropenem en 1 caso
(1,2%) y meropenem en 2 de los casos (2,5%) (Figura 8.11).Capítulo 8 59
Figura 8.11. Antibiótico utilizado al momento del diagnóstico y en unidad de
cuidado intensivo pediátrico (UCIP). (n=81)
90
80
70
60
50
40
Atb al Dx
30
20
Atb en UCIP
10
0
El cultivo de líquido peritoneal, fue tomado en 33 pacientes (40,7%) y no fue tomado
en 48 pacientes (59,3%). De los pacientes a quienes les fue tomada muestra para
cultivo de líquido peritoneal, 12 pacientes tuvieron cultivo negativo (14,8%) y 21
pacientes presentaron cultivo positivo (25,9%). En los pacientes quienes presentaron
cultivo de líquido peritoneal positivo se aislararon los siguientes gérmenes:
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus hominis, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis y Streptoccoco pyogenes. Tabla 8.3.60 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
Tabla 8.3. Resultados cultivo de líquido peritoneal
RESULTADOS CULTIVO DE LÍQUIDO PERITONEAL número porcentaje
Escherichia coli 14 17,3
Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae 1 1,2
Klebsiella pneumoniae 1 1,2
Staphylococcus hominis 1 1,2
Staphylococus aureus 2 2,5
Staphylococcus epidermidis 1 1,2
Streptoccoco pyogenes
1 1,2
Cultivo negativo 12 14,8
Cultivo no tomado 48 59,3
Total 81 100
61 (75,3%) de los pacientes con infección intraabdominal recibieron soporte nutricional
parenteral, 20 (24,7%) no lo requirieron (Figura 8.12). En los 61 pacientes que
recibieron nutrición parenteral, se encontró que recibieron este soporte en un rango
entre 1 y 38 días con una mediana de 4 días.Capítulo 8 61
Figura 8.12. Distribución de la población de acuerdo a la administración de
soporte nutricional parenteral (n=81)
24,7%
no
75,3%
si
9 de los pacientes (11,1%) requirieron transfusión de hemoderivados, 72 no
requirieron transfusión (88,9%) (Figura 8.13). El número de transfusiones requeridas
se encontró en un rango de 0 a 7 con una mediana de 0. Los hemoderivados
transfundidos fueron glóbulos rojos en 9 de los pacientes (100% de los pacientes que
requirieron transfusión) y plasma fresco congelado en 2 de los pacientes (22,2% de
los pacientes transfundidos).
Figura 8.13. Distribución de la población de acuerdo a la necesidad de
transfusión de hemoderivados (n=81)
11,1%
no
88,9%
si62 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
El número de intervenciones quirúrgicas se encontró en un rango comprendido entre 1
y 10 intervenciones, con una mediana de 1 intervención.
El tiempo preoperatorio pudo estimarse en 79 pacientes. En 2 de los pacientes se
desconece este tiempo dado que el procedimiento quirúrgico fue realizado en otra
institución y no fue posible obtener este dato. Se encontró que el tiempo preoperatorio
está en un rango entre 1 y 14 horas. Encontrándose que en la totalidad de los
pacientes con infección intraabdominal fue realizado el procedimiento quirúrgico en las
primeras 24 horas después de realizar el diagnóstico.
Se tiene dato de procalcitonina preoperatoria en 4 pacientes (4,94% del total de los
pacientes) con valores que se encontraron en un rango de 0,1 a 36,2 ng/dl con una
mediana de 1,75 ng/dl. A 18 pacientes (22,2% del total de los pacientes) se les realizó
toma de procalcitonina postoperatoria. El valor de procalcitonina postoperatoria se
encontró en un rango de 0,093 a 29,7 con una mediana de 8,83 ng/dl. Estas fueron
tomadas entre el primer día y el sexto día postoperatorio con una mediana de 2 y
encontrando que de los pacientes a quien se realizó procalcitonina postoperatoria, 6
(33,33%) fueron tomadas en menos de 24 horas del postoperatorio, 4 (22,22%) fueron
tomadas entre 24 y 48horas y 8 (44,44%) mas de 48horas postoperatorio.
De los pacientes con infección intraabdominal 4 (4,9%) pacientes presentaron
infección asociada al cuidado de la salud , 77 pacientes (95,1%) no la presentaron
(Figura 8.14).
Figura 8.14. Distribución de la población de acuerdo a la presencia de infección
asociada al cuidado de la salud (n=81)
4,9%
no
si
95,1%Capítulo 8 63
Los tipos de infección asociada al cuidado de la salud encontradas fueron: infección
asociada al catéter en 2 de los casos (50% de los casos), 1 paciente con infección de
vías urinarias (25%) y 1 paciente con infección asociada al catéter e infección urinaria
(Figura 8.15).
Figura 8.15 . Tipos de infección asociada al cuidado de la salud (n=4)
Catéter + Infección vías
urinarias
Infección vias urinarias
Asociada al catéter
0 10 20 30 40 50 60
Los niveles de albúmina fueron medidos en 80 pacientes, con valores en un rango de
1,3 a 3,7 g/dl con mediana de 2,5 g/dl. Se asignaron los pacientes a categorías de
acuerdo al valor de albúmina encontrando que 2 pacientes (2,5%) presentaban
albúmina menor de 1,5g/dl, 32 pacientes (40%) presentaban albúmina entre 1,5 a 2,49
g/dl, 41 pacientes (51,2%) presentaban albúmina entre 2,5 a 3,49 g/dl y 5 pacientes
(6,2%) presentaban albúmina mayor de 3,5 g/dl. Tabla 8.4 :64 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
Tabla 8.4. Valores de albúmina
Albumina
(g/dl) Nº pacientes Porcentaje
<1.5 2 2.5
[1.5 a 2.5) 32 40
[2.5 a 3.5) 41 51.2
>=3.5 5 6.2
Total 80 100
Los niveles de plaquetas fueron medidos en 81 pacientes, con valores en un rango de
46 x 103/ml a 572x 103/ml con mediana de 293 x 103/ml.
Los pacientes fueron agrupados de acuerdo al valor de plaquetas encontrando que 1
paciente (1,2%) tenía plaquetas menores de 40 x 103/ml y 80 pacientes tenían
número de plaquetas mayor o igual a 120 103/ml (Tabla 8.5).
Tabla 8.5 . Número de plaquetas
PLAQUETAS No pacientes Porcentaje
[40 103/ml x a 80 x103/ml ) 1 1.2
>= 120 x 103/ml 80 98.8
Total 81 100
Los niveles de sodio fueron medidos en 81 pacientes, con valores obtenidos en un
rango de 125 a 144 mEq/l con una mediana de 135 mEq/l.
Se agruparon los pacientes de acuerdo a los valores de sodio en categorías
encontrando que 8 pacientes(9,9%) presentaban valores de sodio entre 125 y 129
mEq/l, 25 pacientes presentaban valores entre 130 y 135 mEq/l y 48 pacientesCapítulo 8 65
presentaron valores de sodio entre 135 y 145 mEq/l. Ninguno de los pacientes
presentó valores de sodio mayores a 145 mEq/l. Tabla 8.6
Tabla 8.6. Valores de sodio
SODIO (mEq/l) No pacientes Porcentaje
[125 a 130) 8 9.9
[130 a 135) 25 30.9
[135 a 145) 48 59.3
Total 81 100
Los niveles de potasio fueron medidos en 81 pacientes, con valores obtenidos en un
rango de 2,4 mEq/l a 6,5 mEq/l con una mediana de 3,5 mEq/l.
los valores de potasio se categorizaron encontrando que 1 paciente (1,2%)
presentaba valor de potasio menor de 2,49 mEq/l, 38 pacientes (46,9%) presentaron
valores de potasio entre 2,5 y 3,49 mEq/l, 39 pacientes (48,1%), 2 pacientes
presentaban valores entre 4,5 y 5,40 mEq/l y 1 paciente presentaba potasio entre 6,5
y 6,9 mEq/l (Tabla 8.7).
Tabla 8.7 . Valores potasio
Potasio (mEq/l) No pacientes Porcentaje
<2.5 1 1.2
[2.5 a 3.5) 38 46.9
[3.5 a 4.5) 39 48.1
[4.5 a 5.5) 2 2.5
[6.5 a 7) 1 1.2
Total 81 10066 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
Los niveles de calcio ionizado fueron medidos en 81 pacientes, con valores obtenidos
en un rango de 0,44 mmol/l a 1,35 mmol/l con una mediana de 1,07 mmol/l.
Se agruparon los pacientes en categorías de acuerdo a valores de calcio ionizado
encontrando que 1 paciente (1,2%) presentaba calcio menor de 0,5mmol/l, 23
pacientes(28,4%) presentaban calcio ionizado entre 0,5 y 0,99 mmol/l, 36 pacientes
(44,4%) presentaban calcio ionizado entre 1 y 1,19mmol/l y 21 pacientes presentaban
calcio ionizado mayor de 1,2 mmol/l (Tabla 8.8).
Tabla 8.8 . Valores calcio
Calcio (mmol/l) No pacientes Porcentaje
<0.5 1 1.2
[0.5 a 1) 23 28.4
[1 a 1.2) 36 44.4
>1.2 21 25.9
Total 81 100
Los niveles de magnesio fueron medidos en 80 pacientes, con valores obtenidos en
un rango de 1 mg/dl a 2,7 mg/dl con una mediana de 1,6 mg/dl.
Se agruparon en categorías de acuero al valor de magnesio encontrando que 20 de
los pacientes (25%) tenían valores de magnesio de 1 a 1,49 mg/dl, 50 pacientes
(62,5%) valores entre 1,5 y 1,9 mg/dl, 9 pacientes (11,2%) valores de magnesio entre
2 y 2,5mg/dl y 1 paciente (1,2%) valores mayores de 2,5mg/dl (Tabla 8.9).Capítulo 8 67
Tabla 8.9 . Valores magnesio
Magnesio
mg/dl No pacientes Porcentaje
[1 a 1.5) 20 25
[1.5 a 2) 50 62.5
[2 a 2.5) 9 11.2
>2.5 1 1.2
Total 80 100
Los niveles de fósforo sérico fueron medidos en 79 pacientes, con valores obtenidos
en un rango de 1,4 mg/dl a 7,3 mg/dl con un valor promedio de 3,8 mg/dl.
Se agruparon en categorías de acuerdo valores de fósforo encontrando 1 paciente
(1,3%) presentó niveles de fósforo entre 1 y 1,49 mg/dl, 2 pacientes (2,5%)
presentaron fósforo entre 1,5 y 2 mg/dl, 3 pacientes (3,8%) presentarion fósforo entre
2 y 2,49 mg/dl y 73 pacientes (92,4%) presentaron fósforo mayor o igual que 2,5
mg/dl. Tabla 10.
Tabla 8.10 . Valores fósforo
Fosforo
mg/dl No pacientes Porcentaje
[1 a 1.5) 1 1.3
[1.5 a 2) 2 2.5
[2 a 2.5) 3 3.8
>2.5 73 92.4
Total 79 10068 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
Los niveles de lactato fueron medidos en 81 pacientes, con valores obtenidos en un
rango de 0,5 a 3 mmol/l con una mediana de 1,2 mmol/l.
De los 81 pacientes 1 paciente falleció (1,2%de los pacientes). Figura 8.16.
Figura 8.16. Distribución de la población de acuerdo a la mortalidad (n=81)Capítulo 8 69
Tabla 8.11. Resumen variables continuas
desviación median rango
variable N mínimo máximo promedio
estandar a intercuartil
pesokg 81 4.17 62 26.9 14.1 22.5 22
tallacm 43 66 170 125 27.5 125 42
imc 43 7.61 26.7 16.6 3.58 16.1 4.34
ptz 10 -6.72 1.65 -0.839 2.33 -0.625 1.72
zte 44 -3.97 1.07 -0.754 1.09 -0.725 1.31
zpe 7 -5.15 0.99 -1.1 2.15 -0.54 3.03
zimce 44 -8.16 2.74 -0.46 1.97 -0.24 1.84
Numero de
81 0 2 0.37 0.601 0 1
inotropicos
Numero de
81 0 1 0.309 0.465 0 1
vasoactivos
Dias de
81 0 25 1.07 3.15 0 1
inotropicos
Dias de
81 0 7 0.679 1.34 0 1
vasoactivos
Dias de
ventilacion 81 0 105 1.77 11.7 0 1
mecanica
Numero de
organoscompro 5 2 4 2.75 0.957 2.5 1.5
metidos
Valor
deprocalcitonin 4 0.1 36.2 9.96 17.5 1.75 18.4
a preopera
Numero de
intervenciones 81 1 10 2.11 1.66 1 2
quirurgicas70 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
Dias de
nutricion 61 1 38 5.64 6.62 4 4
parenteral
Numero de
81 0 7 0.235 0.898 0 0
transfusiones
Niveles de
80 1.3 3.7 2.54 0.508 2.5 0.6
albumina
Niveles de
81 46000 572000 304049 88520 293000 87000
plaquetas
Niveles de sodio 81 125 144 135 4.12 135 6
Niveles de
81 2.4 6.5 3.52 0.582 3.5 0.6
potasio
Niveles de calcio
81 0.44 1.35 1.07 0.163 1.07 0.24
ionizado
Niveles de
80 1 2.7 1.64 0.281 1.6 0.315
magnesio
Niveles de
79 1.4 7.3 3.8 0.988 3.7 1.2
fosforo
Valor de
procalcitoninap 18 0.093 29.7 6.87 10 2.36 8.83
ostqx
Tiempoprocalcit
18 1 6 2.83 1.86 2 3
oninapostqx
Lactato 81 0.5 3 1.27 0.537 1.2 0.5
Edad 81 5.03 211 96.9 54.1 101 80.8
Tpreqx 81 0 1 0.0123 0.111 0 0
Estancia 81 5 762 34.6 116 11 8
Pelod 32 1 12 2.47 3.5 1 0.5
prism 32 0 8 0.969 1.96 0 1Capítulo 8 71
Se realizó una exploración de los posibles factores asociados al desenlace choque
séptico o disfunción multiorgánica comparándolo con las características de la
población . 71 pacientes tenían el desenlace (87,65%) y se compararon con las
variables edad, desnutrición, días de estancia en unidad de cuidado intensivo
pediátrico, estancia prolongada (mayor de 5 días), infección intraabdominal terciaria,
infección asociada al cuidado de la salud, hipoalbuminemia (albúmina menor a 3,5),
trombocitopenia (plaquetas menor a 150000 ), escala de PRISM III, escala de PELOD,
número de inotrópicos, número de vasoactivos, bacteriemia, nutrición parenteral, días
de nutrición parenteral, número de transfusiones y niveles de lactato. No se
encontraron diferencias significativas con respeto a las variables mencionadas,
excepto para el valor de lactato, encontrando asociación con una p < 0,023. (Tabla
8.12)72 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis intraabdominal en
cuidado intensivo pediátrico
Tabla 8.12. Resultados análisis bivariado *
Desenlace (choque o falla)
No Sí Valor p
Variable A B A B
Edad (meses) 78.9 48.79 99.45 54.62 0.263
Estancia (días) 9 4 12 8 0.125
Estancia en UCI 2 3 3 3 0.318
Estancia en UCI > 5 días 2 20 17 23.94 0.570
Desnutrición 0 0 5 11.9 0.446
Infección abdominal terciaria 1 10 5 7.04 0.559
Infección asociada al cuidado 0 0 4 5.63 0.584
Albúmina menor a 3.5 9 90 66 92.96 0.559
Plaquetas menor a 150000 0 0 2 2.82 0.767
Prism (en 32 pacientes) 0 0 0 3 0.171
Pelod (en 32 pacientes) 1 0 1 1 0.838
Número de inotrópicos 0 0 0 1 0.027
Número de vasoactivos 0 0 0 1 0.025
Bacteriemia (en 71 niños) 0 0 5 7.69 0.634
Nutrición parenteral 7 70 54 76.06 0.469
Días de nutrición parenteral 4 4 3.5 4 0.854
Número de transfusiones 0 0 0 0 0.357
Lactato
La mayoría de pacientes tienen un lactato
2 a 4 menor a 2
y ninguno tiene
>= 4 mayor a 4
Niveles de lactato 0.75 0.4 1.2 0.7 0.023Capítulo 8 73
*Para variables categóricas la columna A tiene el número y la B el porcentaje.
Para variables continuas la columna A tiene el promedio o mediana y la B la desviación
estándar o rango intercuartil, según el caso9. Conclusiones y
recomendaciones
a. Conclusiones
Las infecciones intraabdominales son una importante causa de morbilidad en el
paciente adulto y pediátrico. Se realizó el presente estudio con el objetivo de describir
la población de pacientes pediátricos con infección intraabdominal que ingresaron a la
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de la Misericordia durante el
periodo comprendido entre Diciembre de 2009 y Agosto de 2012. Durante 32 meses
ingresaron un total de 81 pacientes, encontrando predominio del género lo cual difiere
de lo encontrado en el paciente adulto donde no se encuentran diferencias.
De acuerdo a la clasificación de infecciones intraabdominales según la etiología y
cuadro clínico, la infección intraabdominal secundaria debida a la presencia de
apendicitis aguda fue la infección intraabdominal mas frecuente, lo cual corresponde
con lo descrito en la literatura. En contraste, no se encontraron casos de infección
intraabdominal primaria. Por su parte la infección intraabdominal terciaria fue
encontrada en 7,4% de los casos.
Aunque no fue realizada la toma rutinaria de cultivo de líquido peritoneal, en el 40,7%
de los casos en el que fue realizado, se encontró como gérmen mas frecuente aislado
la Escherichia coli, principal microorganismo gram negativo reportado en los casos de
infección intraabdominal.
Sólo 30,86% y 33,3% requirieron soporte inotrópico y vasoactivo, respectivamente.
Se ha establecido la importancia del manejo antibiótico dirigido para los casos de
infección intraabdominal, encontrándose en este estudio que como manejo inicial la
mayoría de los pacientes fueron considerados dentro del grupo de infección
intraabdominal adquirida en la comunidad con riesgo leve a moderado de falla en el
tratamiento, iniciándose manejo con ampicilina-sulbactam. Sin embargo, ante el76 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
desenlace clínico usual de los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidado
Intensivo pediátrico, con la presentación mas frecuente de choque séptico, en la
mayoría de estos pacientes fue ampliado el espectro de cubrimiento antibiótico, dando
manejo con piperacilina-tazobactam.
Complicaciones asociadas en los casos de infección intraabdominal que incluyen: ileo
prolongado, infección de la herida quirúrgica, abscesos intraabdominales, fístula
entérica, adhesiones inflamatorias, no fueron encontradas en el presente estudio.
En el paciente adulto con infección intraabdominal se han identificado diferentes
factores asociados con la presencia de complicaciones y el desenlace clínico
inadecuado, entre ellos las escalas de severidad altas, la presencia de
comorbilidades, el tiempo preoperatorio mayor de 24horas, la desnutrición, la
trombocitopenia y la presencia de disfunción multiorgánica, entre otros.
Con respecto a la presencia de estos factores en los pacientes pediátricos incluídos
en el presente estudio:
- No se encontraron comorbilidades presentes en casi la totalidad de los
pacientes (sólo un paciente se encontró con posibilidad de enfermedad
hematológica, dada la presencia de un sindrome hemorragíparo y la sospecha
de enfermedad de Von Willebrand).
- 1 paciente tenía antecedente de Derivación ventrículo peritoneal, sin embargo,
no presentó infección intraabdominal primaria secundaria al catéter; este
paciente presentó apendicitis e infección intraabdominal secundaria.
- La mayoría de los pacientes se encontraban con buen estado nutricional.
Aunque es importante aclarar, como limitante se encontró que el valor de la
talla fue omitido en el 54,3% de los pacientes, lo que dificulta hacer un
diagnóstico nutricional global apropiado.
- Sobre la trombocitopenia, sólo 1,2% de los pacientes presentó este hallazgo y
la disfunción multiorgánica se hizo presente en 6,2% de los pacientes, lo cual
es un porcentaje mas bajo que el descrito en estudios para adultos donde se
reportan porcentajes de disfunción multiorgánica entre el 10 y el 40% de los
casos.
- Se intento la exploración de asocianes con el desenlace choque séptico o
disfunción multiorgánica, sin embargo no encontraron diferencias en las
variables analizadas, debido a la baja frecuencia tanto del desenlace como de
los factores de riesgo postulados. La única diferencia encontrada fue en
lactato. El valor p de inotrópicos y vasoactivos es significativa pero es una
comparación inducida debido a que a todos los pacientes con falla o choque se
les inicia ese tratamiento, por lo que al final no se incluyó en los resultados.
A pesar de los avances académicos y tecnológicos en la actualidad, la morbilidad y
mortalidad asociada a las infecciones intraabdominales continúa siendo elevada paraAnexo A:de variables 77
el paciente adulto, reportándose mortalidad por apendicitis hasta del 20%. En el
estudio realizado la mortalidad en un grupo de pacientes pediátricos fue baja,
encontrándose en sólo 1,2% de los casos.
b. Recomendaciones
Con base en la descripción realizada de la población con infección intraabdominal de
la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Fundación de la Misericordia y con el
objetivo de buscar asociación entre diferentes factores y desenlaces, se plantea la
necesidad de emprender nuevas investigaciones.78 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
A. Anexo: Definición de variables
CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN
VARIABLE DEFINICIÓN SEGÚN SEGÚN FORMA DE
NATURALEZA MEDICION
Edad Edad cumplida en Continua Cuantitativa de
meses razón
Género Masculino o Femenino Discreta Cualitativa nominal
Peso Peso en kilogramos Continua Cuantitativa de
razón
Talla Talla en centímetros Continua Cuantitativa de
razón
Peso para la Peso para la edad en Continua Cuantitativa de
Edad percentil según talbas razón
de la OMS
Peso para la talla Peso para la talla en Continua Cuantitativa de
percentíl según tablas razón
de la OMS
Indice de Masa Es el valor de IMC Continua Cuantitativa de
Corporal (IMC) (Peso/Talla en cm al razón
cuadrado) en percentil
según tablas OMS
Puntaje PELOD Puntaje según escala Discreta Cuantitativa de
al ingreso a UCIP PELOD (pediatric intervalo
logistic organ
disfunction) al ingreso
a UCI.
Puntaje PRISM III Puntaje según PRISM Discreta Cuantitativa de
al ingreso a UCIP III (pediatric risk of intervalo
mortality) al ingreso a
UCI.Anexo A:de variables 79
Tiempo El tiempo transcurrido Ordinal Cualitativa
preoperatorio desde el ingreso hasta
la intervención
quirúrgica.
Opciones:
Menor de 24h ó
Mayor o igual de 24h
Número de El número total de Discreta Cuantitativa de
intervenciones intervenciones razón
quirúrgicas quirúrgicas requeridas
por el paciente80 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
Clasificación de Clasificación clínica de Discreta Cualitativa ordinal
infección la infección
intraabdominal intraabdominal.
Opciones:
Primaria
La infección
intraabdominal
primaria, también
denominada idiopática
o espontánea, es
aquella que se
presenta sin que exista
compromiso de la
integridad del tracto
gastrointestinal
Secundaria
Es la infección que se
produce por la pérdida
de la integridad del
tracto gastrointestinal
Terciaria
infección abdominal
que persiste o recurre
después de 48horas,
con signos clínicos de
irritación peritoneal,
tras un tratamiento
adecuado que sigue a
una peritonitis
secundaria y que es
causada por gérmenes
nosocomiales
Etiología Causa de la infección Discreta Cualitativa nominal
infección intraabdominal. Se
intraabdominal considerará la
clasificación de
Hamburgo (Ver anexo
D)Anexo A:de variables 81
Peritonitis Descripción quirúrgica Discreta Cualitativa nominal
generalizada de peritonitis
generalizada
Opción: Si o No
Días de Días en total que haya Discreta Cuantitativa de
ventilación requerido el paciente razón
mecánica de ventilación
mecánica
Clasificación de Clasificación de sepsis Discreta Cualitativa nominal
sepsis de acuerdo a las
definiciaciones de la
conferencia de
consenso 2005 (Anexo
E)
Opciones:
Sindrome respuesta
inflamatoria sistémica
Sepsis
Sepsis severa
Choque séptico
Disfunción
multiorgánica
Número de En los casos de Discreta Cualitativa nominal
órganos disfunción
comprometidos multiorgánica, el
número total de
órganos
comprometidos
Opciones: si o no82 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
Requerimiento de Requerimiento de Discreta Cualitativa nominal
soporte inotrópico medicamento
o vasopresor inotrópico o vasopresor
en goteo continuo
durante algún
momento de su
estancia.
Dentro de estos
medicamentos se
consideraran:
dopamina,
dobutamina,
adrenalina,
noradrenalina,
milrinone.
Opciones: si o no
Número de Número de Discreta Cuantitativa
inotrópicos o medicamentos
vasopresores inotrópicos o
vasopresores
requeridos (de los
mencionados en
variable anterior)
Días de Número de días en Continua Cuantitativa de
requerimiento de total que haya razón
inotrópicos o requerido soporte
vasopresores inotrópico o vasopresor
Tipo de inotrópico Tipo de inotrópico Discreta Cualitativa nominal
utilizado considerando
los siguientes:
Dopamina dosis beta
(5 a 10mcg/k/min)
Dobutamina
Adrenalina (dosis beta:
0,01 a 0,1mcg/K/min)
Inhibidor de laAnexo A:de variables 83
fosfodiesterasa
(milrinone)
Sensibilizador de los
canales de calcio
(levosimendan
Tipo de Tipo de vasopresor Discreta Cualitativa nominal
vasopresores utilizado
Noradrenalina
Vasopresina
Adrenalina a dosis alfa
(>0,1mcg/k/min)
Dopamina a dosis alfa
(10 a 20mcg/k/min)
Patologías de Se considerarán las Discreta Cualitativa nominal
base siguientes:
Oncohematológica
Autoinmune
Renal
Medicamentos
inmunosupresores
Tipo de patología Se considerarán las Discreta Cualitativa nominal
oncohematológic siguientes:
a
LLA
LMA
Linfoma Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Tumor renal
Otra
Tipo de patología Se considerarán las Discreta Cualitativa nominal
autoinmune siguientes:84 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
LES
Artritis reumatoide
juvenil
Otra
Tipo de Se considerarán los Discreta Cualitativa nominal
inmunosupresor siguientes:
Antineoplásico
Corticoide
Otro
Niveles de Nivel de albúmina. Continua Cuantitativa de
albúmina Valor al ingreso a la intervalo
Unidad de Cuidado
Intensivo. Se
considerarán los
siguientes intervalos:
Menor de 1,5
1,5 a 2,5
2,5 a 3,5
Mayor de 3,5
Número de Valor de plaquetas al Continua Cuantitativa de
plaquetas examen de ingreso a la intervalo
Unidad de Cuidado
intensivo. Se
consideran los
siguientes intervalos:
Mayor de 120.000
120.000 a 80.000
80.000 a 40.000Anexo A:de variables 85
40.000 a 20.000
Menor de 20.000
Nivel de potasio Valor de potasio al Continua Cuantitativa de
examen de ingreso a la intervalo
unidad de Cuidado
Intensivo. Se
considerarán los
siguientes intervalos:
menor de2,5
2,5 a 3,5
3,5 a 4,5
4,5 a 5,5
5,5 a 6,0
6,0 a 6,5
6,5 a 7,0
Mayor de 7
Nivel de sodio Valor de sodio al Continua Cuantitativa de
examen de ingreso a la intervalo
unidad de Cuidado
Intensivo. Se
considerarán los
siguientes intervalos:
menor 120
120 a 125
125 a 130
130 a 135
135 a 145
145 a 150
150 a 15586 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
155 a 160
mayor 160
Nivel de calcio Valor de calcio al Continua Cuantitativa de
ionizado examen de ingreso a la intervalo
unidad de Cuidado
Intensivo. Se
considerarán los
siguientes intervalos:
Menor de 0,5
0,5 a 1,0
1,0 a 1,2
Mayor 1,2
Niveles de Valor de magnesio al Continua Cuantitativa de
magnesio examen de ingreso a la intervalo
unidad de Cuidado
Intensivo. Se
considerarán los
siguientes intervalos:
Menor 1,0
1,0 a 1,5
1,5 a 2,0
2,0 a 2,5
Mayor 2,5
Niveles de fósforo Valor de magnesio al Continua Cuantitativa de
examen de ingreso a la intervalo
unidad de Cuidado
Intensivo. Se
considerarán los
siguientes intervalos:
Menor 1,0
1,0 a 1,5Anexo A:de variables 87
1,5 a 2,0
2,0 a 2,5
Mayor 2,5
Procalcitonina Valor de procalcitonina Continua Cuantitativa de
preoperatoria antes de cirugía. Se intervalo
considerarán los
siguientes intervalos
>0,5 ng/ml
0,5–2ng/ml
2–10ng/ml
Mayor de10 ng/ml.
Procalcitonina Valor de procalcitonina Continua Cuantitativa de
postoperatoria después de cirugía. Se intervalo
considerarán los
siguientes intervalos:
<0,5 ng/ml
0,5–2ng/ml
2–10ng/ml
Mayor de10 ng/ml.
Tiempo de toma Tiempo en el que se Continua Cuantitativa de
de procalcitonina tomó la procalcitonina intervalo
postoperatoria después de la cirugía.
Se considerarán los
siguientes intervalos:
Menor de 24horas
24 a 48horas88 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
48 a 72horas
Mayor de 72horas
Nivel de lactato Valor de lactato sérico Continua Cuantitativa de
al ingreso a la Unidad intervalo
de cuidado intensivo
pediátrico.
Se considerarán los
siguientes intervalos:
<2mmol/L
2-4 mmol/L
>4mmol/L
Bacteriemia Aislamiento de Discreta Cualitativa nominal
microorganismo en
hemocultivos
Opción: Sí o No
Gérmen aislado Germén aislado en Discreta Cualitativa nominal
en hemocultivo hemocultivo. Se
considerarán las
siguientes:
S. Pneumoniae
S. Grupo A
E. Coli
Enteroccocus
Bacteroides fragilis
Clostridium
Staphylococcus
Enterococcus
Klebsiella pneumoniae
PseudomonaAnexo A:de variables 89
aeruginosa
Acinetobacter
baumanii
Candida sp
Otro
Cultivo de líquido Realización de cultivo Discreta Cualitativa nominal
peritoneal de líquido peritoneal
Opciones: Si o No
Gérmen aislado Se considerarán las Discreta Cualitativa nominal
en cultivo de siguientes:
líquido peritoneal
S. Pneumoniae
S. Grupo A
E. Coli
Enteroccocus
Bacteroides fragilis
Clostridium
Staphylococcus
Enterococcus
Klebsiella pneumoniae
Pseudomona
aeruginosa
Acinetobacter
baumanii
Candida sp
Otro
Antibiótico Tratamiento antibiótico Discreta Cualitativa nominal
utilizado al utilizado al momento
momento del del diagnóstico. Se
diagnóstico considerarán los90 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
siguientes:
Cefalosporina de
primera generación
Cefalosporina de
segunda generación
Cefalosporina de
tercera generación
Cefalosporina de
cuarta generación
Nitroimidazol
Inhibidor de beta-
lactamasa
Carbapenem
Glicopéptido
Azol
Equinocandina
Antibiótico Tratamiento antibiótico Discreta Cualitativa nominal
utilizado al utilizado al momento
ingreso a Unidad del ingreso a Cuidado
de Cuidado Intensivo. Se
Intensivo considerarán los
siguientes:
Cefalosporina de
primera generación
Cefalosporina de
segunda generación
Cefalosporina de
tercera generación
Cefalosporina de
cuarta generaciónAnexo A:de variables 91
Nitroimidazol
Inhibidor de beta-
lactamasa
Carbapenem
Glicopéptido
Azol
Equinocandina
Infección Infección con Discreta Cualitativa nominal
asociada al presencia de cultivo
cuidado de la positivo obtenido
salud después de 48horas
de su admisión
Opción: Si o No
Tipo de infección Presencia de infección Discreta Cualitativa nominal
asociada al asociada al cuidado de
cuidado de la la salud. (Para
salud definiciones ver
anexos)
Se considerarán las
siguientes:
1. Infección asociada a
catéter
Neumonía asociada al
ventilador
Infección de tracto
urinario
Infección del sitio
operatorio92 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
Nutrición Administración de Discreta Cualitativa nominal
parenteral nutrición parenteral
durante estancia en
Cuidado Intensivo
pediátrico
Opciones: Si o No
Días de Nutrición Número total de días Continua Cuantitativa de
parenteral de administración de razón
nutrición parenteral
Opciones: Si o No
Terapia Administración de Discreta Cualitativa nominal
transfusional hemoderivados
Opciones: Si o No
Tipo de Tipo de hemoderivado Discreta Cualitativa nominal
hemoderivado transfundido. Se
transfundido considerarán las
siguientes opciones:
Glóbulos rojos
Plaquetas
Plasma fresco
congelado
Crioprecipitados
Número de Número total de Discreta Cuantitativa
transfusiones transfusiones
administradas alAnexo A:de variables 93
paciente
Días de estancia Total de días de Continua Cuantitativa de
en UCI estancia en UCI razón
Días de estancia Total de días de Continua Cuantitativa de
hospitalaria estancia razón
Tiempo desde el Tiempo en días Continua Cuantitativa de
ingreso hasta la transcurridos desde el razón
muerte ingreso al estudio
hasta la muerte en
caso de ocurrida94 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
B. Anexo: Escala PELOD
0 1 10 20
Neurológico
Glasgow 12 - 15 7 -11 4 - 6 3
Reacción pupilar Ambas reactivas - Ambas fijas -
Cardiovascular
Frecuencia cardiaca
< 12 años < 195 - > 195 -
> 12 años < 150 - > 195 -
Presión arterial sistólica
1 mes a 1 año > 75 - 35 – 75 < 35
1 año a 12 años > 85 - 45 – 85 < 45
> 12 años > 95 - 55 – 95 < 55
Renal
Creatinina (mg%)
1 mes a 1 año < 0,6 - > 0,6 -
1 año a 12 años < 1,13 - > 1,13 -
> 12 años < 1,6 - > 1,6 -
Respiratorio
PaO2/FiO2 > 72 - < 72 -
PaCO2 < 89 - > 89 -
Ventilación mecánica No Si - -
Hematológico
Leucocitos > 4500 1500 - 4400 < 1500 -
Plaquetas > 35000 < 35000 - -
Hepático
AST (UI/Lt) < 950 > 950 - -
PT (INR) < 60 (< 1.4) > 60 (> 1.4) - -Anexo A:de variables 95
C. Anexo: Escala PRISM
PRISM III Puntos
RN 40-55 3
< 40 7
1-12 m 45-65 3
< 45 7
TAS (mm Hg)
1-12 a 55-75 3
< 55 7
> 12 a 65-85 3
< 65 7
Hemodinámico
RN 215-225 3
> 225 4
1-12 m 215-225 3
> 225 4
Frecuencia
cardiaca (lpm)
1-12 a 185-205 3
> 205 4
> 12 a 145-155 3
>155 4
Todas < 33 ó > 40º 3
Temperatura
edades
Una arreactiva 7
Todas
Reflejo fotomotor
edades
Fijas,dilatadas (> 3mm) 11
Todas SCG < 8 5
Neurológico SCG
edades
< 7 6
7-7,28 2
Todas
Gasometría y EAB pH
edades
7,48-7,55 2
> 7,55 396 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
Todas > 34 4
Bibarbonato
edades
50-75 1
Todas
pCO
2 edades
> 75 3
42-49,9 3
Todas
pO
2 edades
< 42 6
Todas < 3000 4
Leucocitos
edades
100.000-200.000 2
Todas
Hematológico Plaquetas 50.000-99.000 4
edades
< 50.000 5
Tasa Todas < 20% 3
Protrombina edades
Todas > 6,9 mmol/l 3
Potasio
edades
Todas > 200 mg/dl 2
Glucosa
edades
RN > 0,85 mg/dl 2
Bioquímica
Creatinina 1 m-12 a > 0,90 mg/dl 2
> 12 a > 1,3 mg/dl 2
RN > 11,9 mg/dl 3
BUN
Otras > 14,9 mg/dl 3
edades
TOTALAnexo A:de variables 97
D. Anexo: Clasificación Hamburgo
CLASIFICACIÓN DE HAMBURGO. INFECCIONES INTRAABDOMINALES
CLASIFICACIÓN DEFINICIÓN
PERITONITIS PRIMARIA Peritonitis espontánea
Peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal
ambulatoria continua
Peritonitis tuberculosa
PERITONITIS SECUNDARIA Peritonitis perforativa (supurada aguda)
- Perforación del tracto gastrointestinal
- Necrosis de la pared intestinal
- Pelviperitonitis
- Después de translocación de bacterias
Peritonitis postoperatoria
- Fuga de anastomosis
- Fuga de la línea de sutura
- Insuficiencia del muñón
- Otras fugas iatrogénicas
Peritonitis post-traumática
- Después de trauma abdominal cerrado
- Después de trauma abdominal
penetrante
PERITONITIS TERCIARIA Sin patógenos
Por hongos
Por bacterias patógenas en bajo grado
ABSCESOS Absceso intraabdominal con peritonitis primaria
INTRAABDOMINALES Absceso intraabdominal con peritonitis
secundaria
Absceso intraabdominal con peritonitis terciaria98 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
E. Anexo: Definiciones Sepsis
Consenso Internacional 2005
DEFINICIÓN
SINDROME RESPUESTA La presencia de por lo menos 2 de los siguientes 4
INFLAMATORIA SISTÉMICA criterios. Uno de
(SRIS) ellos debe ser temperatura y leucocitos.
• Temperatura central > 38.5ºC o <36ºC
• Taquicardia > 2 SD para la edad en ausencia de
estímulos externos,
dolor o elevación persistente no explicada por
periodos de 0.5 hr - 4 h
y para menores de 1 año: bradicardia, frecuencia <
p10 en ausencia
de estímulos vagales, $bloqueadores, o depresión
persistente > 0.5h
• Respiración >2 SD para la edad o ventilación
mecánica necesaria
en un proceso agudo, no relacionado con enf.
Neuromuscular o
anestesia
• Leucocitosis, leucopenia (no secundaria a
quimioterapia) para la
edad o >10% cayados
SEPSIS SRIS en presencia o como resultado de una
infección probada o
sospecha de esta
SEPSIS SEVERA Sepsis más uno de los siguientes: Disfunción
Cardiovascular o
SDRA o 2 o más órganos comprometidos
CHOQUE SÉPTICO Sepsis y Disfunción Cardiovascular
DISFUNCIÒN MULTIORGÁNICA Ver anexo F. Criterios disfunción multiorgánicaAnexo A:de variables 99
F. Anexo: Criterios de Disfunción
orgánica múltiple
CRITERIOS DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE
DISFUNCION CARDIOVASCULAR
A pesar de la administración de bolo de líquidos endovenosos isotónicos ≥40ml/kg en
1 hora
 Hipotensión <Percentil 5 para la edad o TAS <2 DS para la edad
O
 Necesidad de medicamento vasoactivo para mantener TA en rango normal
(dopamina > 5mcg/kg/min o dobutamina, adrenalina o noradrenalina a
cualquier dosis)
 Dos de los siguientes:
 Acidosis metabólica inexplicada. Déficit de base > 5,0 mEq/L
 Aumento del lactato arterial >2 veces el rango normal
 Oliguria (<0,5 ml/kg/h)
 Llenado capilar prolongado (>5segundos)
 Gap de temperatura > 3°C
RESPIRATORIO
 PaO2/FiO2 < 300 en ausencia de enfermedad cardiaca cianosante o
enfermedad pulmonar preexistente
O
 PaCO2 > 65 torr o 20 mmHg sobre el PaCO2 basal
O
 Necesidad de FiO2 >50% para mantener saturación de oxígeno≥92%
O
 Necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva
NEUROLOGICO
 Escala de coma de Glasgow ≤ 11 O
 Cambios agudos en el estado mental con disminución de la escala de coma de
Glasgow ≥3
HEMATOLOGICO
 Conteo de plaquetas <80.000/mm3 o una disminución de 50% del valor mas
alto encontrado del valor de las plaquetas en los últimos 3 días (para pacientes
hemato/oncológicos crónicos) O
 Radio internacinal normalizado >2
RENAL
 Creatinina sérica ≥ 2 veces el límite superior normal para la edad o el
incremento de 2 veces el valor basal de creatinina.
HEPATICO
 Bilirrubina total ≥ 4 mg/dl (no aplicable para recien nacido) O
 ALT 2 veces mayor del límite para la edad10 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
0 intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
G. Anexo: Criterios de infección
asociada al catéter
CRITERIOS INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER
Bacteremia confirmada por laboratorio dentro de las 48 horas
siguientes a la colocación de una línea central que no cumpla criterios
de infección en otro sitio.
• CRITERIO 1: Uno o más hemocultivos positivos con germen
conocido (no patógeno de piel) que no se relaciona con infección
en otro sitio.
• CRITERIO 2: El paciente tiene al menos uno de los siguientes
signos y síntomas:
• Fiebre, escalofrio o hipotensión y
• Resultados de laboratorio de infección que no puedan ser
explicados por infección en otro sitio y
• Contaminantes comunes de la piel (difteroides, bacillus,
estafilococo coagulasa negativo, estreptococo viridans,
aerococos, propionebacterium) son positivos en 2 o más
cultivos en ocasiones separadas (máximo 2 días uno del otro)
• CRITERIO 3: Paciente menor de un año con al menos alguno
de los siguientes:
• Fiebre, hipotermia, apnea o bradicardia
• Resultados de laboratorio de infección que no puedan ser
explicados por infección en otro sitio y
• Contaminantes comunes de la piel (difteroides, bacillus, estafilococo
coagulasa negativo, estreptococo viridans, aerococos,
propionebacterium) son positivos en 2 o más cultivos en ocasiones separadas
(máximo 2 días uno del otro)Anexo A:de variables 101
H. Anexo: Criterios Neumonía
asociada al ventilador
CRITERIOS NEUMONÌA ASOCIADA AL VENTILADOR
Ventilación mecánica mayor o igual a 48horas y signos clínicos, radiológicos,
laboratorio
a. Radiológicos: 2 o más radiografías con al menos:
• Infiltrados persistentes nuevos o progresando
• Consolidación
• Cavitación
• Pneumatoceles
• En paciente sin patología cardiaca o pulmonar previa una
radiografía es suficiente
b. Síntomas-Signos-Laboratorios:
• Menor o igual a 1 año:
• Empeoramiento del intercambio de gases: disminución en
la saturación de O2, aumento de los requerimientos de O2,
aumento de los parámetros ventilatorios. Y al menos 3 de
los siguientes:
• Temperatura inestable o de causa desconocida
• Leucopenia (< 4000) o leucocitosis (>15000) o desviación
a la izquierda (> 10% de bandas)Inicio de secreciones purulentas, cambios en las
características
de las secreciones anteriores, aumento de las
secreciones o aumento de los requerimientos de succión.
• Apnea, taquipnea, aleteo nasal, retracciones de la
pared torácica, quejido.
• Sibilancias, roncus o crepitos
• Tos
• Bradicardia (FC < 100) o taquicardia (FC > 170)
• Niños de 1-12 años:
• Al menos 3 de los siguientes:
• Fiebre (> 38c) o hipotermia (< 36,5c)
• Leucopenia (< 4000) o leucocitosis (> 15000)
• Inicio de secreciones purulentas, cambios en las características
de las secreciones anteriores, aumento de las
secreciones o aumento de los requerimientos de succión.
• Inicio o empeoramiento de la tos, apnea, taquipnea o disnea
• Crepitos o sonidos bronquiales
• Empeoramiento del intercambio de gases: disminución en
la saturación de O2, aumento de los requerimientos de O2,
aumento de los parámetros ventilatorios
c. Otros laboratorios: lo anterior más:
• Hemocultivos positivos no relacionados con otra fuente de
infección
• Cultivo positivo de líquido pleural
• Cultivo cuantitativo positivo de secreción traqueal mínimamente10 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
2 intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
contaminada (BAL o cepillado protegido)
• Gram de BAL con >5% de bacterias intracelulares
• Examen histopatológico que muestre al menos uno:
• Abscesos o focos de infección que muestren intensa infiltración
de PMN en bronquios o alveolos
• Cultivo positivo de tejido pulmonar o evidencia de que el
parénquima pulmonar está invadido por hongos, hifas o
pseudohifasAnexo A:de variables 103
I. Anexo: Criterios Infección urinaria
asociada al cuidado de la salud
CRITERIOS INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Infección del tracto urinario comprobada o bacteriuria asintomática
dentro de las 48 horas iniciales de colocada una sonda vesical.
Criterios:
Sonda vesical al momento de recolectar la muestra asociada a
alguno de los siguientes síntomas (sin otra causa) fiebre, dolor
suprapúbico, dolor lumbar y urocultivo positivo con > 10 a la 5
UFC con un solo germen.
• Muestra para urocultivo tomada en las primeras 48 horas de retirada
la sonda vesical asociada a uno de los siguientes síntomas
(sin otra causa) fiebre, aumento de la frecuencia, disuria, dolor
suprapúbico o lumbar y urocultivo positivo con > 10 a la 5 UFC
con un solo germen.
• En menores de 1 año con o sin sonda vesical en el momento, al
menos uno de los siguientes síntomas: fiebre, hipotermia, apnea,
bradicardia, letargia o vómito y un urocultivo positivo con más de
10 a la 5 UFC con un germen o parcial de orina con estearasas
leucocitarias y/o nitritos positivos, piuria o tinción de gram positiva
y urocultivo positivo > 10 a la 3 UFC y < 10 a la 5 UFC con un
germen.
• Para el diagnóstico de bacteriruria asintomática es aquel paciente
sin síntomas (fiebre, bradicardia, hipotermia, vomito, letargía,
apneas) con urocultivos positivos.10 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
4 intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
J. Anexo: Criterios Infección del
sitio operatorio
CRITERIOS INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO
Infección que ocurre dentro de los primeros 30 días luego de la cirugía, la infección
sólo compromete la piel y el tejido celular subcutáneo del tejido de la incisión, y al
menos uno de los siguientes criterios:
- Drenaje purulento que proviene del sitio de la incisión, con o sin confirmación del
laboratorio - Detección de microorganismos a partir de un cultivo obtenido en forma
aséptica del líquido o del tejido de la incisión superficial.
- Al menos uno de los siguientes signos y síntomas locales de infección: dolor, edema
localizado, eritema o calor y si la incisión superficial es abierta en forma deliberada.
- Diagnóstico de infección incisional superficial del sitio operatorio realizada por el
cirujanoAnexo A:de variables 105
K. Anexo: Formulario recolección
de datos
Historia clínica:________________ Fecha de nacimiento: ________
Fecha de ingreso a la UCIP:__________ Edad:______ meses
Fecha de egreso de la UCIP:__________ Estancia hospitalaria:____ días
Muerte: Si___ No___
Género: Masculino___ Femenino___
Peso en kilos:_________ Talla en centímetros:__________
Percentil Peso para la Edad:____
Percentil Peso para la Talla:____
Percentil Indice de masa corporal:____
Puntaje en la escala PELOD al ingreso a la UCIP: __
Puntaje en la escala PRISM III al ingreso a la UCIP: __
Tiempo preoperatorio: Menor de 24h ____ Mayor o igual a 24h:_____
Número de intervenciones quirúrgicas: ____
Diagnóstico (se propone quitar)
Retraso en el diagnóstico (está asociado con el tiempo preoperatorio, se retira
como variable)
Clasificación de la infección intraabdominal:
Primaria____ Secundaria____ Terciaria____
Etiología de infección intraabdominal:
Primaria: Peritonitis espontánea___ Peritonitis en pacientes con diálisis
peritoneal ___ Peritonitis tuberculosa___
Secundaria:
Peritonitis perforativa (supurada aguda)10 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
6 intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
- Perforación del tracto gastrointestinal___
- Necrosis de la pared intestinal___
- Pelviperitonitis___
Peritonitis postoperatoria
- Fuga de anastomosis___
- Fuga de la línea de sutura___
- Insuficiencia del muñón___
- Otras fugas iatrogénicas___
Peritonitis post-traumática
- Después de trauma abdominal cerrado___
- Después de trauma abdominal penetrante___
Terciaria: Sin patógenos___ Por hongos ___ Por bacterias patógenas____
Presencia de peritonitis generalizada: Si___ No___
Uso de inotrópicos: Si___ No___
Número de inotrópicos:___
Tipo de inotrópico: Dopamina___ Dobutamina___ Adrenalina___ Inhibidor de la
fosfodiesterasa (milrinone)___ Sensibilizador de los canales de calcio
(levosimendan)___
Días de inotrópicos: ______
Uso de vasopresores: Si___ No___
Número de vasopresores: Si___ No___
Tipo de vasopresores: noradrenalina___ vasopresina ____ adrenalina a dosis
alfa___ dopamina a dosis alfa___
Días de vasopresores: ______
Ventilación mecánica: Si___ No___
Días de ventilación mecánica: ___
Diagnóstico de sepsis severa: Si___ No___
Diagnóstico de choque séptico: Si___ No ___
Disfunción Multiorgánica/Número de órganos comprometidos: ___Anexo A:de variables 107
Desnutrición crónica: Si___ No___
Patología oncohematológica de base: Si___ No___
Tipo de patología oncohematológica: LLA___ LMA___ Linfoma Hodgkin___
Linfoma no Hodgkin___ Tumor renal___ Otra____
Patología autoinmune de base : Si___ No___
Tipo de patología autoinmune: LES___ Artritis reumatoide___ otra___
Patología renal de base : Si___ No___
Medicamentos inmunosupresores: Si___ No___
Tipo de medicamento inmunosupresor: Antineoplásico___ corticoides___
otros___
Niveles de albúmina: <1,5___ 1,5-2,5____ 2,5-3,5___ >3,5____
Número de plaquetas: Mayor de 120.000___120.000 a 80.000____ 80.000 a
40.000___ 40.000 a 20.000____ Menor de 20.000____
Nivel de potasio: menor de2,5____ 2,5-3,5____ 3,5-4,5___ 4,5-5,5___ 5.5-6,0___
6,0-6,5_____ 6,5-7,0___ Mayor de 7_____
Nivel de sodio: menor 120__ 120-125___ 125 – 130___ 130 – 135___ 135-145___
145-150____150-155____155-160____ mayor 160_____
Niveles de calcio ionizados: Menor de 0,5___ 0,5 a 1,0____ 1,0 a 1,2___ Mayor
1,2___
Niveles de magnesio: Menor 1,0 ____ 1,0-1,5___ 1,5-2,0___ 2,0-2,5___ Mayor
2,5___
Niveles de fósforo: Menor de 1,0____ 1,0-1,5___ 1,5 a 2,5 _____ Mayor 2,5___
Procalcitonina preoperatoria 0,5–2___ 2–10___Mayor de10 ng/ml____
Procalcitonina postoperatoria 0,5–2___ 2–10___Mayor de10 ng/ml____
Tiempo de toma de Procalcitonina postperatoria <24h___ 24-48h___ 48-72h___ >72h
Bacteriemia: Si___ No___10 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
8 intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
Gérmen asilado:
S. Pneumoniae
S. Grupo A
E. Coli
Enteroccocus
Bacteroides fragilis
Clostridium
Staphylococcus
Enterococcus
Klebsiella pneumoniae
Pseudomona aeruginosa
Acinetobacter baumanii
Candida sp
Cultivo de líquido peritoneal: Si___ No___
Gérmen asilado:
S. Pneumoniae
S. Grupo A
E. Coli
Enteroccocus
Bacteroides fragilis
Clostridium
Staphylococcus
Enterococcus
Klebsiella pneumoniae
Pseudomona aeruginosa
Acinetobacter baumaniiAnexo A:de variables 109
Candida sp
Tratamiento antibiótico utilizado al hacer el diagnóstico:
Cefalosporina de primera generación
Cefalosporina de segunda generación
Cefalosporina de tercera generación
Cefalosporina de cuarta generación
Nitroimidazol
Inhibidor de beta-lactamasa
Carbapenem
Glicopéptido
Azol
Equinocandina
Tratamiento antibiótico utilizado al hacer el diagnóstico:
Cefalosporina de primera generación
Cefalosporina de segunda generación
Cefalosporina de tercera generación
Cefalosporina de cuarta generación
Nitroimidazol
Inhibidor de beta-lactamasa
Carbapenem
Glicopéptido
Azol
Equinocandina
Infección asociada al cuidad de la salud Si___ No___11 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
0 intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
Tipo de Infección asociada al cuidad de la salud: Infección asociada a catéter___
Neumonía asociada al ventilador___ Infección vías urinarias___ Infección del
sitio operatorio____
Nutrición parenteral: Si___ No____
Días de nutrición parenteral:____
Terapia transfusional: SI___ No___
Hemoderivado transfundido: Glóbulos rojos___ Plaquetas___ Plasma fresco
congelado___ Crioprecipitados___
Número de transfusiones___
Muerte: Si___ No___
Total de días en el hospital:___
Total estancia en UCIP___Anexo A:de variables 111
L. Anexo: Presupuesto
VALOR EN PESOS VALOR TOTAL
COL
EN PESOS COL
RUBRO
RECURSO HUMANO 40000 pesos por
hora
Investigador principal (4 horas
semanales por 52 semanas 208 horas
(8.320.000)
8.320.000
Tutores (3 horas semanales por 52 156 horas
semanas)
(6.240.000)
6.240.000
Asesor epidemiológico y estadístico
1.000.000
1.000.000
EQUIPOS
Computador portátil Provisto por el 0
investigador
250.000
Software epidemiológico 250.00011 Caracterización del curso clínico de los pacientes con sepsis
2 intraabdominal en cuidado intensivo pediátrico
MATERIALES Y SUMINISTROS
Resma de papel de 500 hojas 15.000 15.000
Impresora láser 190.000 190.000
Toner impresora láser 150.000 150.000
MANTENIMIENTO 0 0
IMPRESIÓN Y PUBLICACION
Traducción al ingles
Publicación en el medio nacional y en 250.000 250.000
revista internacional
500.000 500.000
OPERACIONES INTERNAS
Pasajes Taxi
Gasolina 395.000 395.000
VALOR TOTAL 17.310.000 13.560.000Bibliografía
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