Descripción de las características y factores pronósticos histopatológicos del melanoma maligno cutáneo en material recibido en el laboratorio de patología de la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y 2011
Autor: Quiroga Jiménez, Lucero del Pilar
Asesor: Gil Calderón, Diana Rocio (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Conocer las características y factores pronósticos histopatológicos del melanoma maligno en una población de usuarios de la Clínica Universitaria Colombia. Materiales y métodos: Estudio descriptivo transversal, en el cual se incluyeron pacientes con diagnóstico confirmado por patología de melanoma maligno cutáneo primario captados en el laboratorio de patología de la Clínica Universitaria Colombia entre el año 2009 y 2011 en quienes se analizó cada una de las variables determinadas por el CAP (College of American Pathologists) y los factores pronósticos utilizados por la AJCC (American Joint Committee on Cancer) para el estadiaje de los pacientes con melanoma cutáneo. Resultados: Se incluyeron 119 casos cuyo rango de edad se ubicó entre los 18 y 91 años, con una distribución por sexo de 50,42% en hombres y 49,58% en mujeres. La localización más frecuente fue cabeza y cuello, seguida de extramidades y tronco, y el subtipo histológico predominante fue el lentigo maligno. Respecto a los factores pronósticos histopatológicos, la gran mayoría de los pacientes tuvo un índice de Breslow de 1 mm, llamando la atención el 73,9% de los casos no tuvo reporte de conteo mitótico y el 61,34% tuvo reporte de ulceración indeterminada. La sensibilidad del diagnóstico clínico encontrada fue del 75,4% y la especificidad del 89%. Conclusión: Los resultados de este estudio se convierten en una base referencial de la epidemiología del melanoma maligno cutáneo primario en una población colombiana, de lo que actualmente se cuenta con poca información.

Descripción de las características y factores
pronósticos histopatológicos del melanoma
maligno cutáneo en material recibido en el
laboratorio de patología de la Clínica Universitaria
Colombia entre el 2009 y 2011
Dra. Lucero del Pilar Quiroga Jiménez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
División especializada en Dermatología
Bogotá, Colombia
2014Descripción de las características y factores
pronósticos histopatológicos del melanoma
maligno cutáneo en material recibido en el
laboratorio de patología de la Clínica Universitaria
Colombia entre el 2009 y 2011
Dra. Lucero del Pilar Quiroga Jiménez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Dermatología
Director:
Dr. Luis Fernando Palma Escobar
Médico Dermatopatólogo Clínica Universitaria Colombia, profesor asistente
departamento de Patología, Facultad de medicina. Universidad Nacional de
Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
División especializada en Dermatología
Bogotá, Colombia
2014Agradecimientos
A la institución y al personal administrativo de la Clínica Universitaria Colombia,
quienes proporcionaron los medios necesarios para la realización de este trabajo
de investigación.
Al Dr Luis Fernando Palma Escobar, quien brindó su apoyo constante y facilitó de
manera directa la ejecución de este proyecto.Resumen y Abstract IV
Resumen
Objetivo: Conocer las características y factores pronósticos histopatológicos del
melanoma maligno en una población de usuarios de la Clínica Universitaria
Colombia.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo transversal, en el cual se incluyeron
pacientes con diagnóstico confirmado por patología de melanoma maligno cutáneo
primario captados en el laboratorio de patología de la Clínica Universitaria
Colombia entre el año 2009 y 2011 en quienes se analizó cada una de las
variables determinadas por el CAP (College of American Pathologists) y los
factores pronósticos utilizados por la AJCC (American Joint Committee on Cancer)
para el estadiaje de los pacientes con melanoma cutáneo.
Resultados: Se incluyeron 119 casos cuyo rango de edad se ubicó entre los 18 y
91 años, con una distribución por sexo de 50,42% en hombres y 49,58% en
mujeres. La localización más frecuente fue cabeza y cuello, seguida de
extramidades y tronco, y el subtipo histológico predominante fue el lentigo maligno.
Respecto a los factores pronósticos histopatológicos, la gran mayoría de los
pacientes tuvo un índice de Breslow de 1 mm, llamando la atención el 73,9% de los
casos no tuvo reporte de conteo mitótico y el 61,34% tuvo reporte de ulceración
indeterminada. La sensibilidad del diagnóstico clínico encontrada fue del 75,4% y la
especificidad del 89%.
Conclusión: Los resultados de este estudio se convierten en una base referencial
de la epidemiología del melanoma maligno cutáneo primario en una población
colombiana, de lo que actualmente se cuenta con poca información.
Palabras clave: Melanoma, patología, factores pronósticos, epidemiología.Resumen y Abstract V
Abstract
Objective: To determine the pathological features and prognostic factors of
malignant melanoma in a population of patients treated at the Colombia University
Hospital.
Materials and Methods: A descriptive cross-sectional study which included patients
with primary cutaneous malignant melanoma confirmed by pathology, captured in
the pathology laboratory of the Colombia University Hospital between 2009 and
2011. Each of the diagnostic variables determined by the CAP (College of
American Pathologists) and prognostic factors used by the AJCC (American Joint
Committee on Cancer) for staging patients with cutaneous melanoma were
analyzed.
Results: 119 cases were included, with ages ranging between 18 and 91 years, and
a gender distribution of 50.42% to 49.58% in men and women respectively. The
most common site was the head and neck, followed by limbs and trunk. The
predominant histologic subtype was lentigo maligna melanoma. Regarding
histopathological prognostic factors the vast majority of patients had a Breslow
thickness of 1 mm. It is noteworthy that 73.9% of cases had no report of dermal
mitotic rate and 61.34 % had an indeterminate ulceration report. The sensitivity and
specificity of clinical diagnosis was 75.4% and 89% respectively.
Conclusion: The results of this study become a baseline of the epidemiology of
primary cutaneous malignant melanoma in a Colombian population, which currently
has little information.
Keywords: Melanoma, pathology, prognostic factors, epidemiologyV I
Contenido
Pág.
Resumen…………………………………………………………………………… IV
Abstract………………………………….…………………………………………. V
Lista de figuras…………………………………………………………………….. VIII
Lista de tablas……………………………………………………………………… IX
Introducción………………………………………………………………………… 1
1. Marco teórico…………………………………………………………………. 3
1.1 Epidemiología……………………………………………………………… 3
1.2 Fisiopatogenia……………………………………………………………… 5
1.3 Factores de riesgo.……...……………………………………………….... 6
1.4 Características clínicas…………………………..………………………... 9
1.5 Diagnóstico………………………………………………………………… 14
1.6 Histopatología……………..………………………………………………. 21
1.7 Diagnóstico diferencial…………………………………………………… 24
1.8 Estadificación y pronóstico………….…………………………………… 25
1.9 Factores pronósticos……………………………………………………... 28
1.9.1 Índice de Breslow…………………………………………………… 28
1.9.2 Conteo de mitosis…………………………………………………… 29
1.9.3 Ulceración…………………………………………………………… 29
1.9.4 Edad…………………………………………………………………. 30
1.9.5 Género………………………………………………………………. 30
1.9.6 Localización anatómica del tumor primario………………………. 31
1.9.7 Nivel de Clark……………………………………………………….. 31
1.9.8 Subtipo histológico………………………………………………….. 32
1.9.9 Metástasis……………………………………………………………. 32
1.9.10 Nivel de lactato deshidrogenasa………………………………….. 33
1.9.11 Crecimiento radial vs vertical……………………………………… 33
1.9.12 Respuesta inflamatoria…………………………………………….. 33
1.9.13 Microsatelitosis……………………………………………………… 34
1.9.14 Invasión vascular…………………………………………………… 34
1.9.15 Regresión……………………………………………………………. 35
1.9.16 Atipia celular………………………………………………………… 35
1.9.17 Tipo celular………………………………………………………….. 35
1.9.18 Mutaciones del BRAF……………………………………………… 35
1.9.19 Neurotropismo……………………………………………………… 35
1.9.20 Inmunosupresión…………………………………………………… 36
1.9.21 Embarazo…………………………………………………………… 36
1.10 Evaluación de las metástasis…………………………………………… 36
1.11 Tratamiento……………………………………………………………….. 38Contenido VII
1.12 Ganglio centinela………………………………………………………… 45
1.13 Seguimiento………………………………………………………………. 47
1.14 Prevención………………………………………………………………… 48
2. Objetivos………………………………………………………………………. 49
2.1 Objetivo general…………………………………………………………… 49
2.2 Objetivos específicos……………...……………………………………… 49
3. Metodología…………………………………………………………………… 50
3.1 Tipo de estudio…………………………………………………………….. 50
3.2 Población y muestra…………………………..…………………………… 50
3.3 Matriz de variables…………………………………………………………. 50
3.4 Procedimientos de recolección de datos………………………………… 52
3.5 Procesamiento y análisis de los datos…………………………………… 52
3.6 Consideraciones éticas……………………………………………………. 53
4. Resultados…………………………………………………………………….. 54
5. Discusión………………………………………………………………………. 72
6. Conclusiones y recomendaciones………………………………………… 77
6.1 Conclusiones……………………………………………………………….. 77
6.2 Recomendaciones…………………………………………………………. 78
Anexo: Formato de recolección de datos…………………………………….. 79
Bibliografía…………………………………………………………………………. 83Contenido VIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1-1: Criterios ABCDE para el diagnóstico clínico de melanoma cutáneo.. 10
Figura 1-2: Melanoma de extensión superficial ………………………………… 12
Figura 1-3: Léntigo maligno ………………………………………………………. 13
Figura 1-4: Melanoma nodular …………………………………………………… 13
Figura 1-5: Melanoma lentiginoso acral…………………………………………. 13
Figura 4-1: Distribución de los casos y diagnósticos diferenciales por sexo…. 54
Figura 4-2: Localización de los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011………………………………………………………………………………….. 57
Figura 4-3: Resultado histopatológico de los 119 melanomas confirmados por
patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y 2011…………… 58
Figura 4-4: Índice de Breslow en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011………………………………………………………………………………….. 59
Figura 4-5: Nivel de Clark en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011…………………………………………………………………………………… 60
Figura 4-6: Ulceración en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011…………………………………………………………………………………… 61
Figura 4-7: Estado de los márgenes periféricos en los 119 casos de melanoma
cutáneo primario confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia
entre el 2009 y 2011…………………………………………………………………. 62
Figura 4-8: Estado de los márgenes profundos en los 119 casos de melanoma
cutáneo primario confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia
entre el 2009 y 2011…………………………………………………………………. 63
Figura 4-9: Microsatelitosis en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011…………………………………………………………………………………… 65
Figura 4-10: Curva receptor operado (ROC) del diagnóstico clínico, tomado como
referencia el diagnóstico histopatológico…………………………………………. 69Contenido IX
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Factores de riesgo clínicos de melanoma.…………………………… 9
Tabla 1-2: Regla ABCD para dermatoscopia…………………………………….. 18
Tabla 1-3: Sistema de estadiaje TNM para melanoma del American Joint
Committee on Cancer (AJCC)……………………………………………………. 26
Tabla 1-4: Estimación de la supervivencia específica en melanoma………… 28
Tabla 1-5: Esquema de terapia adyuvante con interferón alfa para melanoma… 45
Tabla 1-6: Recomendaciones de seguimiento en pacientes con recurrencia por
Melanoma………………………………………………………………………….. 48
Tabla 4-1: Diagnósticos clínicos de melanoma en la Clínica Universitaria
Colombia entre el 2009 y 2011…………………………………………………. 55
Tabla 4-2: Distribución por sexo de los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011………………………………………………………………………………… 56
Tabla 4-3: Distribución por edad de los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011………………………………………………………………………………... 56
Tabla 4-4: Localización de los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011……………………………………………………………………………..... 56
Tabla 4-5: Índice de Breslow en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011…………………………………………………………………………………. 58
Tabla 4-6: Nivel de Clark en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011………………………………………………………………………………… 59
Tabla 4-7: Ulceración en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011………………………………………………………………………………… 60
Tabla 4-8: Estado de los márgenes periféricos en los 119 casos de melanoma
cutáneo primario confirmados por patología en la Clínica Universitaria ColombiaContenido X
entre el 2009 y 2011……………………………………………………………… 62
Tabla 4-9: Estado de los márgenes profundos en los 119 casos de melanoma
cutáneo primario confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia
entre el 2009 y 2011……………………………………………………………… 63
Tabla 4-10: Índice mitótico en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011………………………………………………………………………………… 64
Tabla 4-11: Microsatelitosis en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011………………………………………………………………………………… 64
Tabla 4-12: Invasión angiolinfática en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011…………………………………………………………………………………. 65
Tabla 4-13: Invasión perineural en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011………………………………………………………………………………… 66
Tabla 4-14: Infiltrado linfocítico en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011………………………………………………………………………………… 66
Tabla 4-15: Regresión tumoral en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011…………………………………………………………………………………. 67
Tabla 4-16: Fase de crecimiento en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011………………………………………………………………………………… 67
Tabla 4-17: Evaluación de la sospecha clínica tomando como gold estándar la
confirmación histopatológica del melanoma……………………………………… 70
Tabla 4-18: Diagnóstico histopatológico de las lesiones clínicamente reportadas
como melanoma que fueron descartadas por histopatología…………………… 70
Tabla 4-19: Diagnóstico histopatológico de las lesiones clínicamente reportadas
como negativas (Falsos negativos) que fueron descartadas por resultado de
histopatología………………………………………………………………………. 711
Introducción
El melanoma maligno es un tipo de cáncer originado en los melanocitos que compromete
primariamente la piel aunque también puede surgir en ojo (úvea, conjuntiva y cuerpos
ciliares), meninges y mucosas. Constituye uno de los tipos más frecuentes de tumores en
adultos, cuya incidencia ha aumentado a nivel mundial convirtiéndose en un problema de
salud pública. La mayor incidencia se encuentra en Auckland, Nueva Zelanda y es de
56,2 por 100000 habitantes, mientras que en Latinoamérica no hay datos concluyentes al
respecto. Si bien en Colombia no existen estudios como tal acerca de la prevalencia de
melanoma maligno cutáneo y sus características, existe un reporte de 1978 a 1982 que
mostró una incidencia anual de 3 por 100000 en mujeres y 3.3 por 100000 en hombres.
Su importancia radica en que a pesar de que representa sólo el 4% de los tumores
malignos de la piel, es responsable del 80% de todas las muertes por cáncer de piel
constituyendo el principal ejemplo de cáncer en el que la detección temprana influye
directamente en la supervivencia teniendo en cuenta que la sobrevida a 5 años en
estadío I es del 93% mientras que en estadío IV es del 11%.
Igualmente es importante reconocer que a pesar de que el melanoma cutáneo delgado
tiene en general un pronóstico favorable, algunos subgrupos de pacientes tienen un
comportamiento diferente y determinar cuál es este grupo de pacientes para hacer una
evaluación y seguimiento más exhaustivos puede tener impacto sobre su resultado final.
En la literatura ya están establecidos los factores de riesgo de recurrencia en melanoma
cutáneo y factores pronósticos histopatológicos del mismo, encontrándose que los que
tienen mayor significancia son el índice de Breslow, presencia de ulceración y conteo de
mitosis por mm². A nivel mundial existen algunos reportes acerca de la prevalencia deIntroducción 2
cada uno de estos factores, pero hasta el momento en Latinoamérica y Colombia no se
han estudiado y por ende no se conoce su prevalencia.
Por otro lado, el melanoma es especialmente importante dadas las implicaciones que
tiene en calidad de vida, pronóstico y costos. Partiendo del conocimiento de que estos
últimos son superiores a los US$426 millones por año, en nuestro país se requiere
priorizar las políticas de salud pública basadas en los riesgos reales de nuestra
población. (1)
Teniendo en cuenta todo lo anterior, es importante reconocer que el melanoma maligno
corresponde a un problema de salud pública que amerita ser evaluado en Colombia. Por
ese motivo este estudio describe las características y factores pronósticos
histopatológicos del melanoma maligno cutáneo en material del laboratorio de patología
de la Clínica Universitaria Colombia, teniendo en cuenta que los reportes de patología
ofrecen información útil al respecto. Se determina la prevalencia del melanoma maligno
cutáneo primario diagnosticado en la población de afiliados a Sanitas EPS, las
características del tumor en cuanto a su localización y distribución por edad y sexo, los
tipos histológicos más frecuentes, la prevalencia de los factores pronósticos
histopatológicos y se hace una comparación del resultado diagnóstico histopatológico
con el clínico, esto por medio de la revisión de la base de datos del laboratorio de
patología de la Clínica Universitaria Colombia-SANITAS.
De esa forma, este estudio permite conocer la oportunidad en el diagnóstico del
melanoma cutáneo primario para dar una primera aproximación acerca de la magnitud
del problema en nuestra población.
Con este fin se realizó un estudio de corte transversal con una población estudio que
corresponde a la población de afiliados a Sanitas EPS a quienes se les realizó biopsia de
piel entre los años 2009 y 2011, con la limitación de contar con un número moderado de
pacientes como parte de la población de estudio.3
1. Marco teórico
El melanoma maligno es un tipo de cáncer de piel originado en los melanocitos que
compromete primariamente la piel aunque también puede surgir en ojo (uvea, conjuntiva
y cuerpos ciliares), meninges y mucosas. Constituye uno de los tipos más frecuentes de
tumores en adultos, cuyas tasas de incidencia y mortalidad han aumentado en los últimos
decenios. Hasta una quinta parte de ellos hacen metástasis generando el 90% de las
muertes por cáncer de piel, por lo que representa un problema de salud pública. (1)
Se han descrito cuatro variantes clínicas: el melanoma de extensión superficial, el
nodular, el lentigo maligno y el melanoma lentiginoso acral. (2)
Aunque el melanoma cutáneo delgado tiene en general un pronóstico favorable, es
importante reconocer que algunos subgrupos de pacientes tienen un comportamiento
diferente y que el pronóstico para pacientes con casos avanzados es pobre. Determinar
cuál es este grupo de pacientes para hacer una evaluación y seguimiento más
exhaustivos puede tener impacto sobre su resultado final. (3)
1.1 Epidemiología
La incidencia del melanoma maligno cutáneo continúa en aumento a nivel mundial, y a
pesar de ser la causa más común de muerte por cáncer de piel, sólo representa el 4% de
estos cánceres. (4) En el 2002 la incidencia mundial de melanoma maligno fue de
2.5/100000 habitantes en hombres y 2.6/100000 habitantes en mujeres, con una
mortalidad de 22000 hombres y 19000 mujeres. En Nueva Zelanda, Australia y Estados
Unidos su incidencia alcanza niveles alarmantes como 56.2/100000, 40/100000 y
18/100000 habitantes respectivamente. En Estados Unidos ha habido un incremento de
hasta el 600% en el diagnóstico de melanoma cutáneo desde 1950 hasta el año 2000,
representando el quinto cáncer más frecuente en hombres y el sexto más frecuente en
mujeres. (3, 5, 6) Por otra parte, la unión europea reportó en el 2008 una incidencia deMarco Teórico 4
11.3/100000 con mortalidad de 2.1/100000, estando las tasas de supervivencia
fuertemente relacionadas con el estadio de la enfermedad en el momento del
diagnóstico, siendo favorable para los tumores en estadio temprano y localizados. (7)
En cuanto a Latinoamérica, en Chile se ha experimentado un aumento en 105% de su
incidencia entre los años 1992 y 1998, con un incremento en la mortalidad del 12% entre
los años 1988 y 1998. (4) En Argentina sólo existen dos reportes llevados a cabo
después de 1990 los cuáles son muy pequeños luego no representan la población total.
En Brasil la incidencia anual reportada es de 3.49 por 100000 en hombres y 2.78 por
100000 en mujeres. (8)
En Colombia la incidencia entre 1982 y 1995 fue de 1.4/100000 en hombres y 2.6/100000
en mujeres. (8) En el 2002 la edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 55.3
años mientras que en el mundo fue de 59 años. Según las estadísticas del Centro
Dermatológico Federico Lleras Acosta (Bogotá) el diagnóstico de melanoma maligno va
en aumento: de una frecuencia de 2.7/100000 pacientes atendidos en el 2003, se pasó a
13/100000 en el 2005, lo cual puede revelar las mejoras en el diagnóstico de la
enfermedad. Según el INC en el 2009 los departamentos que tuvieron mayor incidencia
de melanoma fueron Bogotá (170 casos/año), seguido de Antioquia (139 casos/año) y
valle del cauca (85 casos/año). (2)
En el Instituto Nacional de Cancerología el melanoma corresponde al 16% del total de la
patología tumoral maligna de piel, mientras que en el Centro Dermatológico Federico
Lleras Acosta en el 2005 correspondió 7.6% del total de casos. (9)
Afecta principalmente a la raza blanca (95%) seguida de hispanos, americanos, asiáticos,
y negros, teniendo un comportamiento más agresivo en las razas no blancas. (10,11)
Según un estudio chileno, la distribución por género es de 51% para mujeres y 49% para
hombres, no existiendo una diferencia estadística en la distribución. El promedio de edad
de presentación es de 60.2 años, con un rango de edad de 13 a 93 años y un porcentaje
de 2% presentándose en personas menores de 20 años y 0.3% en niños menores de 14
años. En cuanto a la localización del tumor, el 46,3% se localizan en miembro inferior,
seguidos por cabeza y cuello (26,8%), miembro superior (11,6%) y tronco (9,1%). (4, 12)Marco Teórico 5
A partir de 1981 y 1992 hubo una estabilización en la incidencia mundial de melanoma en
mujeres y hombres. Esto ocurrió principalmente por disminución en la incidencia en
personas ≤40 años y entre 40 y 59 años. Esta disminución probablemente se debe a los
esfuerzos dirigidos para la promoción de la prevención primaria, educación y detección
temprana. Sin embargo, su incidencia en personas entre 60-79 años y ≥ 80 años
continúa en aumento. (5) El porcentaje anual de melanoma aumenta progresivamente
para todas las edades siendo mayor en hombres que en mujeres. Sin embargo, sí se ha
visto una mayor incidencia en mujeres jóvenes. La incidencia en mujeres menores de 44
años es de 8.2 por 100000 mientras que para hombres es de 5.3 por 100000, lo que
refleja la exposición cada vez más frecuente a cámaras de bronceo en mujeres jóvenes.
La principal localización del melanoma en hombres es en tronco y en mujeres siguen
siendo las extremidades inferiores. (11)
El melanoma corresponde al 3-4% de los cánceres cutáneos pero genera el 65% de las
muertes por cáncer de piel. Su reconocimiento y tratamiento temprano tiene importancia
dado que la supervivencia a 10 años es mayor al 90% cuando se detecta en estadio
temprano con un Breslow < 1 mm.
1.2 Fisiopatogenia
La exposición solar continúa siendo el agente causal predominante, de tal forma que el
riesgo de melanoma maligno cutáneo aumenta en personas susceptibles expuestas a
radiación ultravioleta intermitente y corta, particularmente en la niñez. (5)
Esta entidad se produce como resultado de interacciones entre factores genéticos y
ambientales. Los principales genes reconocidos en su patogénesis son el CDKN₂A y
CDK4, los cuales están involucrados en el control del ciclo celular. El gen CDKN₂A
codifica para las proteínas p-16 y p-14, las cuáles son fundamentales en la regulación del
ciclo celular y la transición de la fase G1-S, mientras que la CDK4 se une con la ciclina D
para fosforilar la proteína del retinoblastoma, permitiendo así la liberación del factor de
transcripción E₂F, y la progresión a la fase S del ciclo celular con posterior división y
proliferación celulares. La p-16 inhibe a la CDK4. La p-14 se une al MDM₂ y regula el
crecimiento de los melanocitos, inhibiendo la destrucción del p53. (13)Marco Teórico 6
Los polimorfismos en el receptor MC₁R, clave en la formación de melanina en respuesta
a la radiación ultravioleta, también se asocia con melanoma. Igualmente se han
encontrado mutaciones en PTEN, y mutaciones activadoras de los oncogenes N-RAS y
BRAF, este último en el 10 – 30% de los melanomas primarios. (14, 15)
La disminución en la diferenciación y expresión de marcadores de melanoma regulados
por el factor de transcripción asociado a la microftalmia (MITF) también se ha asociado
con el desarrollo de este tumor. El MITF es el gen encargado del desarrollo y la
diferenciación de los melanocitos contribuyendo a su supervivencia mediante el
incremento en la expresión de los factores antiapoptóticos BCL₂ y BcLx. La amplificación
del MITF se asocia con resistencia a la quimioterapia. (13, 16)
La radiación ultravioleta tiene un efecto mutagénico directo en el DNA, al estimular los
componentes de la piel que producen factores de crecimiento, reduciendo la defensa
inmune cutánea y promoviendo la formación de especies de melanina reactivas de
oxígeno que causan daño del DNA y suprimen la apoptosis.
El melanoma se desarrolla entonces como resultado de la acumulación de
anormalidades genéticas en el melanocito, las cuáles promueven la proliferación celular y
previenen la apoptosis en respuesta al daño de DNA. (15, 17)
1.3 Factores de Riesgo
La identificación de los factores de riesgo para el desarrollo de melanoma es fundamental
y permite optimizar la prevención primaria y el reconocimiento precoz. Estos se pueden
dividir en factores del individuo, genéticos y ambientales. Tabla 1-1
Los factores del individuo son los más importantes. Uno de los principales es la
presencia de melanoma previo dado que entre un 1 y 12% de los individuos que han
tenido un melanoma llegan a presentar un segundo melanoma, con un riesgo a 5 y 10
años de desarrollar un segundo melanoma primario de 2.8% y 3.6% respectivamente.
(18)Marco Teórico 7
La incidencia de melanoma en un nevus atípico es de 1:3000 por año, reportándose
nevus atípicos en más del 34 a 56% de los pacientes con melanoma. (19) Sin embargo
su remoción profiláctica no elimina el riesgo de desarrollar melanoma en la piel
aparentemente sana. El síndrome de nevus atípico familiar aporta un mayor riesgo de
desarrollar melanoma, el cual se incrementa hasta 500 veces en familias con este
síndrome y con antecedentes de melanoma. (20)
En el caso específico de la población caucásica del norte de Europa, el Scottish
Melanoma Group identificó que el número total de nevus benignos es el factor de riesgo
más importante de melanoma, con un riesgo relativo de 12 para las personas con ocho o
más nevus melanocíticos benignos adquiridos. (21)
Los nevus congénitos pueden tener transformación maligna hasta en 5% de los casos.
De estos los principales son los nevus congénitos gigantes los cuáles pueden desarrollar
melanoma a cualquier edad, 70% diagnosticados en la primera década de la vida. Sin
embargo, la escisión no elimina el riesgo de presentar melanomas extracutáneos. (22)
La melanosis neurocutánea es una alteración congénita rara caracterizada por la
presencia de nevus melanocíticos congénitos grandes o múltiples acompañados de
proliferación maligna o benigna de melanocitos en las leptomeninges. Dos terceras
partes de estos pacientes desarrollan compromiso leptomeníngeo por melanoma, pero el
riesgo de desarrollar melanoma cutáneo en casos de melanosis neurocutánea no está
totalmente establecido. (13)
El xeroderma pigmentoso se asocia con melanoma en un 5%. Además, también se ha
reportado aumento del riesgo de melanoma en pacientes inmunosuprimidos,
enfermedades malignas previas que hayan requerido tratamiento con quimioterapia,
pacientes trasplantados y con infección por VIH. (23)
Algunos factores como el color de piel, del pelo o de los ojos, aumentan la susceptibilidad
a los rayos ultravioleta y el riesgo de desarrollar melanoma. (15, 24)
En cuanto a los factores de riesgo genéticos, entre el 6 y el 12% de los melanomas
malignos tienen un patrón familiar y en 25% de los casos se identifica una mutación en elMarco Teórico 8
gen CDKN₂A ubicado en el cromosoma 9. También se han identificado mutaciones en el
CDK4 localizado en el cromosoma 12 y polimorfismo en el receptor de la melanotropina
(MC₁R) codificado en el cromosoma 16q24. (25)
Entre los factores de riesgo ambientales el principal es el sol, existiendo una
asociación positiva importante con la exposición solar intermitente (OR 1.87), la
quemadura solar en la adolescencia (OR 1.95) y las quemaduras solares en la niñez (OR
1.62). (4) La exposición a radiación ultravioleta genera en la piel efectos mutagénicos
directamente sobre el gen supresor tumoral p53, que usualmente está mutado en
melanoma. Las longitudes de onda que se relacionan con melanoma son principalmente
las ubicadas en el rango UVB (290-320 nm), sin embargo, las altas dosis de UVA
también han sido implicadas. La cantidad de radiación UV recibida en un año se
correlaciona con la incidencia de melanoma. Entre más cerca esté un individuo al
ecuador, mayor intensidad de UVR recibe. Un aumento del 10% de la exposición a UVB
se asocia con un aumento del 19% de riesgo de melanoma. (11, 17, 19)
El melanoma por exposición solar intermitente se localiza principalmente en el tronco y
extremidades, y frecuentemente se asocia con mutación BRAF. El melanoma por
exposición solar crónica se localiza especialmente en cabeza y cuello y tiene moderada
frecuencia de mutación NRAS. Los que no están relacionados con exposición solar se
localizan en mucosas y áreas acrales y tienen una baja incidencia de mutaciones c-KIT.
(1)
Las cámaras bronceadoras artificiales también se han asociado con mayor riesgo de
desarrollo de melanoma. Aproximadamente 30 millones de personas utilizan cámaras de
bronceo artificiales anualmente en Estados Unidos, incluyendo 2.3 millones de
adolescentes, a pesar de la relación bien conocida que existe entre su uso y la aparición
de melanoma. Más de 20 estudios de casos y controles han investigado esta relación,
uno de ellos con 1518 pacientes encontró que el OR para desarrollar melanoma es de
1.64 por cada uso de cámara de bronceo, y cuando el primero de estos ocurre antes de
los 35 años el OR es de 1.75. Igualmente, esta práctica se ha asociado directamente
con muerte por melanoma. (19, 26)Marco Teórico 9
Tabla 1-1 Factores de riesgo clínicos de melanoma. (27)
Factores de riesgo clínicos para melanoma Riesgo relativo para
melanoma
Genéticos
Historia familiar fuerte (≥ 3 familiares de primer grado 35 – 70
afectados)
Nevus
Múltiples nevus benignos (> 100) 11
Múltiples nevus atípicos 11
Cáncer de piel previo
Melanoma previo 8.5
Cáncer de piel no melanoma previo 2.9
Inmunosupresión
Receptores de trasplante 3
Pacientes con SIDA 2.5
Sensibilidad al sol
Fototipo I 1.7
Efélides 2.5
Ojos azules 1.6
Cabello rojo 2.4
Exposición UV
Antecedente de quemadura importante 2.5
En Colombia hay pocos estudios que evalúen el riesgo de la población para desarrollar
melanoma. Un estudio retrospectivo llevado a cabo por Villegas y colaboradores informó
que dos tercios de los pacientes con cáncer de piel provienen de áreas urbanas, dado el
acceso restringido a los servicios de salud que existe en la población rural. (8)
1.4 Características clínicas
Para el diagnóstico clínico se implementa el sistema ABCDE del melanoma por medio del
cual se logra una sensibilidad del 70%. Este sistema hace referencia a asimetría, bordes
irregulares, variación de color, diámetro mayor de 6 mm y elevación/evolución. Ver figura
1-1. Aunque se debe tener en cuenta cualquier cambio significativo en nevus
preexistentes o lesiones en la piel que sugieren una lesión sospechosa de melanoma.
Entre los cambios tempranos están el aumento del tamaño de la lesión y cambios en el
color. Entre los tardíos están la elevación de la lesión, prurito, presencia de ulceración oMarco Teórico 10
sangrado y de hipopigmentación perilesional, lo que se denomina halo de regresión. (1,
12, 28)
Figura 1-1. Criterios ABCDE para el diagnóstico clínico de melanoma cutáneo. (13)
Las presentaciones clínicas clásicas del melanoma son:
 Melanoma de extensión superficial: Se presenta como una mácula o placa asimétrica
de bordes y pigmentación irregular que crece en el transcurso de años y pierde su
pigmentación en la fase de crecimiento vertical. Más del 60% de estos melanomas
aparecen de novo, y el resto surgen a partir de nevus melanocíticos adquiridos. Se
presenta con mayor frecuencia en personas jóvenes entre los 30 y 50 años. (1, 29)
Ver figura 1-2.Marco Teórico 11
 Lentigo maligno y lentigo maligno melanoma: El lentigo maligno (melanoma in situ) se
localiza en áreas expuestas crónicamente al sol, en personas de edad avanzada,
correspondiendo al 15% de los melanomas en cabeza y cuello. La lesión inicial es
una mácula asimétrica, parda, de bordes irregulares que aumenta lentamente de
tamaño y se oscurece progresivamente. Su fase de crecimiento horizontal puede
durar más de 20 años, y luego, aparece un nódulo pigmentado sobre la mácula, lo
que corresponde al inicio de la fase de crecimiento vertical y a la evolución del lentigo
maligno en lentigo maligno melanoma (microinvasor). Existe una variante, que
afortunadamente es rara dada su dificultad diagnóstica, y se presenta como un
parche eritematoso o pigmentado, descamativo, que surge espontáneamente o a
partir de un lentigo maligno pigmentado previamente tratado, lo que corresponde a un
melanoma in situ amelanótico. (30) El riesgo de transformación de lentigo maligno a
lentigo maligno melanoma es del 5%. (13, 29) Ver figura 1-3.
 Melanoma nodular: Se presenta como un nódulo de superficie brillante y con
coloración uniforme, que puede ser negro o sin pigmento (amelanótico). Es más
común en hombres y se localiza principalmente en tronco, cuello y cabeza. Su
pronóstico es reservado, debido a que tiene una corta o ausente fase de crecimiento
horizontal, con una agresiva fase de crecimiento vertical por lo que en el momento del
diagnóstico usualmente tiene un índice de Brewlow profundo. (1, 13) Ver figura 1-4.
 Melanoma lentiginoso acral: Es el cuarto subtipo de melanoma más frecuente
correspondiendo a menos del 10% de los melanomas en poblaciones blancas y 60-
70% en poblaciones negras. Se localiza en palmas, plantas y lechos ungueales,
presentándose como una mácula o placa pigmentada de coloración oscura y bordes
irregulares, usualmente ulcerada. Con su detección precoz y tratamiento quirúrgico
adecuado se logra la curación hasta en el 90% de los casos con breslow < 1 mm. (2,
31) Ver figura 1-5.
Se subclasifica en melanoma lentiginoso acral palmoplantar y subungueal, cuyo signo
más común es la melanoniquia longitudinal y el signo de Hutchinson. Para su diagnóstico
clínico es importante tener en cuenta los criterios ABCDE de lesiones pigmentadas de las
uñas que son los siguientes:Marco Teórico 12
A: Edad entre la quinta y séptima década de la vida, u origen asiático, africano y
americano.
B: Coloración café, ancho de la lesión mayor de 3 mm.
C: Cambios en el lecho o placa ungueal.
D: Dedos comprometidos (principalmente pulgar, seguido de hallux e índice, igualmente
un solo dedo más que múltiples dedos) y mano dominante.
E: Extensión hacia el pliegue proximal de la uña. (2, 32, 33)
La variante clínica más frecuente en el mundo es el melanoma de extensión superficial
(60-70% de los casos), seguida por el melanoma nodular (15 – 30%) y el melanoma
lentiginoso acral (5 – 10%). Sin embargo, la proporción de este último varía según la
raza siendo del 2-8% en individuos caucásicos, 70% en raza negra, 45% en asiáticos y
15% en hispanos. (2)
Figura 1-2. Melanoma de extensión superficial. (12)Marco Teórico 13
Figura 1-3. Léntigo maligno. (13)
Figura 1-4. Melanoma nodular. (13)
Figura 1-5. Melanoma lentiginoso acral. (2)Marco Teórico 14
Igualmente existen subtipos clínicos pocos frecuentes que representan menos del 5% de
los casos de melanoma cutáneo, entre los que se encuentran los siguientes:
 Melanoma desmoplásico: Se presenta en áreas expuestas al sol, especialmente en
cara y cuello en personas de edad avanzada y predominantemente en mujeres con
una relación de 2:1. Clínicamente es una masa firme que puede tener o no cambio
epidérmico que se confunde con una cicatriz queloide, sin embargo esta lesión no
está precedida de trauma. (1, 13)
 Melanoma maligno nevoide: Son lesiones simétricas, bien circunscritas, que semejan
nevus tanto clínica como histológicamente. (34)
 Melanoma maligno variante sintetizador de pigmento de origen dérmico: Se
caracteriza por la formación prominente de pigmento y su localización en la dermis y
tejidos profundos. Existen dos entidades descritas: el melanoma maligno en nevus
azul celular y el melanoma animal/equino las cuáles no se asocian con exposición
solar. (34)
 Melanoma de desviación mínima: Es un tumor melanocítico con baja presentación de
metástasis. Se presenta como nódulos o placas con coloración que va desde rosado
hasta negro, localizadas en tronco, con una edad promedio de presentación de 35
años. Frecuentemente se desarrolla sobre nevus preexistentes. (35)
 Melanoma lentiginoso de las mucosas: Es un tumor que se presenta en mucosa oral,
nasal, vaginal y perianal cuyo pronóstico es muy pobre debido a que el diagnóstico se
hace en estados muy avanzados. (13)
1.5 Diagnóstico
Biopsia:
El diagnóstico definitivo se hace por histopatología. La Academia Americana de
Dermatología (American Academy of Dermatology) y la NCCN (National Comprehensive
Cancer Network) recomiendan que se realice una biopsia por escisión con márgenes
laterales de 1 a 3 mm en todas las lesiones sospechosas de melanoma. Si la sospecha
no es alta se puede hacer seguimiento cada 3 meses con dermatoscopia y fotografía, siMarco Teórico 15
se observan cambios en dermatoscopia, se recomienda biopsia. En palmas, plantas,
dedos, región subungueal, genitales y áreas con gran riesgo de compromiso cosmético o
funcional como la cara y orejas, y en lesiones de gran tamaño donde no sea posible
biopsia por escisión con cierre primario, se recomienda biopsia incisional o punch. (1, 12,
13)
En uñas la técnica usada depende de la presencia de signo de Hutchinson, del origen del
pigmento en la matriz (proximal o distal), amplitud y localización de la banda pigmentada
dentro de la placa ungular. Para melanoniquia de 3-6 mm se recomienda biopsia
transversal. Para melanoniquias de menos de 3 mm localizadas en región central de la
placa ungular se recomienda biopsia por punch. En melanoniquias localizadas en el
tercio lateral de la placa ungular se recomienda biopsia escisional longitudinal. (36)
Si bien el diagnóstico se hace principalmente con biopsia, existen otros métodos que
constituyen un apoyo importante en la evaluación de estos pacientes. Entre ellos están:
Dermatoscopia:
Es una técnica no invasiva que utiliza un equipo con luz polarizada y un juego de lentes
con aumentos estándares que ayuda a determinar el mejor lugar para hacer la biopsia y
hacer una determinación aproximada de la profundidad tumoral. Un meta-análisis con 22
estudios mostró que cuando expertos utilizan la dermatoscopia en lesiones pigmentadas,
la sensibilidad diagnóstica alcanza a ser de un 89% con una especificidad del 79%. (1,
18, 37)
Existen algoritmos usados para interpretar los hallazgos dermatoscópicos de las lesiones
pigmentadas. El primer paso en todos estos algoritmos es diferenciar entre lesiones
melanocíticas benignas y malignas. Los más utilizados y válidos son los análisis por
patrón, el ABCD (asimetría, bordes, color y hallazgos dermatoscópicos), el método
Menzies y la lista de chequeo de 7 puntos. Recientemente Henning y colaboradores
describieron el algoritmo CASH (color, arquitectura, simetría, homogeneidad) y Rao y
colegas el ASAP. (38)
 Análisis por patrón:
Es un análisis cualitativo que evalúa el valor diagnóstico de todos los parámetros
detectables por dermatoscopia. En un estudio llevado a cabo en 1987, Pehamberger y
colegas describieron los patrones dermatoscópicos de las lesiones pigmentadasMarco Teórico 16
melanocíticas y no melanocíticas, y benignas de malignas. Este tipo de análisis es el
más usado. (38)
Los criterios usados para diferenciar una lesión melanocítica benigna de una maligna
fueron basados en la apariencia general, el patrón de pigmentación, color, red de
pigmento, presencia de puntos y glóbulos de pigmento, despigmentación y el margen de
la lesión.
La apariencia general de la lesión se basa en la uniformidad o heterogeneidad de la
lesión, si se trata de una lesión elevada o deprimida y la textura de su superficie.
El patrón de pigmentación se refiere al color y la intensidad de la pigmentación y
patrones específicos de pigmentación como red de pigmento, puntos o glóbulos.
El color se basa en la localización de la melanina en la piel, el negro indicando pigmento
en epidermis, marrón claro a oscuro pigmento en unión dermoepidérmica, gris indica
pigmento en dermis papilar y azul en dermis reticular.
La red de pigmento es una red sutil compuesta de líneas marrones finas que resultan de
la presencia de melanina en la capa basal epidérmica que se proyectan a la superficie
cutánea en crestas. Una red de pigmento irregular denota un desorden en las crestas
epidérmicas.
Los glóbulos marrones son nidos de melanocitos que contienen melanina en la epidermis
inferior. En las lesiones malignas tienen una distribución irregular con diferentes tamaños.
Los puntos negros representan melanina concentrada en las capas cornificadas. En las
lesiones malignas se ven en la periferia.
Se habla de despigmentación cuando hay ausencia de pigmento y regresión, esta se
encuentra en cualquier localización dentro de la lesión y es irregular.
Las lesiones malignas tienen bordes irregulares y muestran áreas de pigmentación con
márgenes abruptos. (38)
Los hallazgos característicos y específicos de melanoma incluyen la presencia de red de
pigmento atípica, glóbulos y puntos irregulares de pigmento marrón o negro, estrías yMarco Teórico 17
pigmentación. Otros que se pueden encontrar son el velo azul-grisáceo, vasos polimorfos
y lagunas rojas, entre otros. (1)
 Regla del ABCD:
Fue el segundo algoritmo desarrollado. Es un método semicuantitativo en el cuál a cada
uno de los criterios se le da un puntaje y luego se aplica una fórmula que ajusta los
puntos con factores de conversión generando un score dermatoscópico total (TDS). Las
lesiones con TDS menor de 4.75 usualmente son benignas, un TDS entre 4.8 y 5.45 es
sugestivo pero no diagnóstico melanoma pero se recomienda hacer escisión o
seguimiento dermatoscópico estricto y un TDS mayor de 5.45 es altamente sospechoso
de melanoma. (38) Tabla 1-2
La asimetría se determina dividiendo mentalmente la lesión con dos ejes de 90º que
maximicen la asimetría, para evaluar la simetría en espejo en términos de contorno, color
y estructura. Se da un punto cuando hay asimetría en un eje y 2 puntos si la asimetría es
en ambos ejes. (38)
El borde irregular se determina dividiendo la lesión en 8 secciones. El patrón de pigmento
en cada borde se evalúa de acuerdo a si hay un límite claro más que un desvanecimiento
gradual de la red de pigmento. Los puntos van de 0 a 8 de acuerdo al número de
secciones que presenten la demarcación clara. (38)
Los colores que se evalúan son el rojo, blanco, marrón claro, marrón oscuro, azul-
grisáceo y negro. A cada color presente se le da un punto, de tal forma que el puntaje va
de 1 a 6. (38)
En cuanto a las estructuras dermatoscópicas, el puntaje es basado en la presencia de 5
estructuras específicas que son la red de pigmento, estrías ramificadas, áreas
sinestructura, puntos y glóbulos. El puntaje va de 1 a 5.
Blum y colegas simplificaron este sistema demostrando que es equivalente al ABCD
completo en sensibilidad y especificidad. El nuevo sistema es el ABC donde se evalúa la
asimetría en un solo eje, se habla de bordes bien definidos cuando hay un corte abrupto
de la red de pigmento en al menos un cuarto de la lesión y se considera color no
homogéneo cuando hay tres o más colores diferentes en la lesión. (38)Marco Teórico 18
Tabla 1-2. Regla ABCD para dermatoscopia. (38)
Criterio Descripción Puntaje
(A) Asimetría 0 en lesiones simétricas 0-2
1 punto para asimetría en un eje
2 puntos para asimetría en ambos ejes
(B) Bordes Un punto para cada octavo de la lesión donde hay 0-8
un corte abrupto de la red de pigmento en el
margen periférico
(C) Color Un punto por la presencia de cada color: rojo, 1-6
blanco, marrón claro, marrón oscuro, azul-grisáceo
y negro
(D) Componentes Un punto por la presencia de cada hallazgo 1-5
estructurales dermatoscópico específico: red de pigmento,
dermatoscópicos estrías ramificadas, áreas sin estructura, puntos y
glóbulos
Puntaje:
TDS = (A X 1.3) + (B X 0.1) + (C X 0.5) + (D X 0.5)
TDS < 4.75, usualmente benigno
TDS 4.8 – 5.45, sugestivo pero no diagnóstico de melanoma
TDS > 5.45, altamente sospechoso de melanoma
 Lista de chequeo de 7 puntos:
Habla de tres criterios mayores y cuatro menores. Siendo los criterios mayores la
presencia de red atípica de pigmento, velo azul-grisáceo y patrón vascular atípico,
dándose 2 puntos a cada uno. Los criterios menores son: Estrías irregulares, pigmento
irregular, glóbulos o puntos de pigmento irregulares y estructuras de regresión, los cuáles
aportan un punto cada uno. Una lesión con tres o más puntos se clasifica como
melanoma con una sensibilidad del 95%. (38)
 Método Menzies:
Divide las lesiones en dos categorías basados en criterios de asimetría y color, las cuáles
son: Lesiones benignas y melanoma. La asimetría se define como asimetría en el patrón
de la lesión y no toma el contorno de la lesión en cuenta. El criterio de color no reconoce
al blanco como color. Se define una lesión benigna como aquella que muestra un patrón
simétrico y sólo tiene un color. Se considera melanoma si la lesión es asimétrica en
patrón y hay más de un color con uno o más de los criterios dermatoscópicos de
melanoma. Entre estos están incluidos el velo azul-grisáceo, múltiples puntos marrones,Marco Teórico 19
pseudópodos, estrías radiales, despigmentación, glóbulos marrones o negros periféricos,
múltiples colores, puntos azul-grisáceos y red atípica y ancha de pigmento. (1, 38)
 Algoritmo CASH:
Es un modelo semicuantitativo dando un puntaje que va de 2 a 17 puntos y un punto de
corte de 8 puntos para alcanzar una sensibilidad del 98% y especificidad del 68% para
diferenciar el melanoma de nevus melanocíticos o nevus displásicos. Los componentes
de este algoritmo son los siguientes:
Color: Los mismos colores del ABCD componen el puntaje de color para el CASH
(marrón claro, marrón oscuro, negro, ojo, blanco, azul). El puntaje va de 1 a 6 con un
punto para cada color.
Arquitectura: Se refiere a la uniformidad y distribución de las estructuras. En las lesiones
benignas la red de pigmento es uniforme tanto en pigmento como en disposición
espacial. Se da un puntaje de 0 a 2, con 0 puntos correspondiendo a desorden
arquitectural ausente o leve, 1 a desorden moderado y 2 desorden arquitectural marcado.
Simetría: Se evalúa igual que en el ABCD, con un puntaje de 0 a 2 siendo 0 simetría total
y 2 asimetría biaxial.
Homogeneidad: Se puntúa en una escala de 1 a 7, dando un punto cada una de las
estructuras dermatoscópicas sugestivas de melanoma (red de pigmento, glóbulos o
puntos, estrías o pseudópodos, velo azul-grisáceo, estructuras de regresión, manchas y
vasos sanguíneos polimorfos). (38)
 Algoritmo ASAP:
Se centra en patrones simples para determinar si una lesión debe ser biopsiada, más que
clasificarla como benigna o maligna. Se evalúan patrones benignos, malignos y
sospechosos. Las lesiones con patrón desconocido también deben biopsiarse. Los
patrones de las lesiones pigmentadas benignas son el reticular, globular, reticuloglobular,
marrón homogéneo, azul homogéneo y estrellado y los patrones malignos son el velo
azul-grisáceo, patrón vascular irregular, múltiples colores (5-6), regresión, estrías
irregulares y puntos o glóbulos irregulares. La presencia de alguno de estos patrones
sugiere la necesidad de biopsia de la lesión. (38)
El análisis acerca de la precisión diagnóstica de cada uno se los anteriores algoritmos
reporta que el análisis de patrones es el que tiene mayor certeza para predecir atipiaMarco Teórico 20
histológica en nevus melanocíticos, con una sensibilidad del 83.7%. La precisión del
sistema ABCD es similar al diagnóstico clínico (sensibilidad 56.1%), seguido del
algoritmo de 7 puntos (sensibilidad 53.4%). Sin embargo, esa sensibilidad depende del
tipo de lesión a analizar y de la experiencia del dermatólogo y nunca reemplazarán el
diagnóstico clínico. (38)
Luz de Wood:
Es absorbida por la melanina revelando la distribución anormal de pigmento y
permitiendo definir los bordes de la lesión. (13)
Análisis digital de imágenes y diagnóstico computarizado:
Se utilizan programas que documentan cambios clínicos en lesiones pigmentadas,
específicamente en los colores, textura, bordes, diámetro, asimetría y área, y
compararlos con imágenes previas. (13)
Imágenes multiespectrales y diagnóstico digital:
Se utilizan imágenes tomadas con ondas de diferentes espectros para detallar la
profundidad de las lesiones y la distribución de su pigmento. Existen dos sistemas
utilizados con este fin: El análisis intracutáneo espectrofotométrico (spectrophotometric
intracutaneous analysis, SIA) que reporta una especificidad del 80% y sensibilidad del
83% y el MelaFind, que permite diferenciar con gran exactitud la profundidad del
pigmento para determinar el índice de Breslow por medio de una técnica no invasiva,
reportando una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad del 65 al 85%. (39)
Microscopía con focal láser:
Es un método no invasivo que permite el examen in vivo de la epidermis y dermis papilar
con una resolución cercana a la histológica. Las imágenes se reconstruyen en los planos
horizontal y vertical produciendo imágenes de las lesiones in vivo que se correlacionan
con los cortes histopatológicos. (39)
Ultrasonido:
Puede ayudar a determinar in vivo el espesor y vascularización del melanoma e
igualmente ayuda a estimar la infiltración de linfocitos, y determinar la morfología alterada
de los folículos pilosos y glándulas sebáceas. Sin embargo, este método imaginológicoMarco Teórico 21
no reemplaza la histopatología, pero sí puede ayudar a definir la eficacia del tratamiento.
(13, 40)
1.6 Histopatología
Las dificultades diagnósticas a las cuáles se enfrenta el médico con la clínica también
pueden encontrarse en la histopatología. Por esta razón se recomienda que el
espécimen sea visto por un dermatopatólogo con experiencia en lesiones pigmentadas.
Los criterios histológicos son similares para todas las localizaciones del melanoma
maligno, en cuyo desarrollo se han descrito varias fases: En una etapa muy temprana o
de proliferación focal, se presentan melanocitos solitarios en la capa basal de la
epidermis sin pleomorfismo. En la fase in situ algunos melanocitos solitarios se extienden
horizontalmente a lo largo de la capa basal y desarrollan atipias nucleares con cambios
de hipercromatismo y pleomorfismo. Algunos melanocitos atípicos ascienden a la capa
espinosa y otros forman en la capa basal pequeños nidos de formas y tamaños variables.
En la fase de crecimiento radial los melanocitos atípicos se extienden a toda la epidermis
y forman nidos confluentes mal delimitados que también pueden rodear los folículos
pilosos y los conductos ecrinos. En la fase de crecimiento vertical las células neoplásicas
tienen gran capacidad de invasión vascular y linfática y conforman grandes nódulos en la
dermis. (2)
Los principales tipos histológicos de melanoma maligno cutáneo son los siguientes:
 Melanoma con componente pagetoide:
Es la forma histopatológica más frecuente en caucásicos. Las células atípicas tienen una
distribución caótica individual y en pequeños nidos en todas las capas de la epidermis.
La clínica corresponde al melanoma de extensión superficial. (1, 34)
 Melanoma con componente lentiginoso:
Hay proliferación de melanocitos epidérmicos atípicos en la capa basal de la epidermis
los cuáles tienen una configuración poligonal, hipercromasía y núcleo angulado. Puede
tener compromiso importante de los anexos cutáneos. Predominan en los sitios de
exposición solar crónica por lo que se acompañan de elastosis solar. La clínica
corresponde al lentigo maligno melanoma y al melanoma lentiginoso acral. (13, 32)Marco Teórico 22
 Melanoma nodular:
Se caracteriza porque desde la fase inicial presenta crecimiento vertical, con ausencia
de crecimiento radial. Los melanocitos pueden ser epitelioides, fusiformes, pequeños o
una mezcla de ellos. (13)
 Melanoma desmoplásico y neurotrópico:
En los melanomas desmoplásicos las células fusiformes se presentan en fascículos y
tienen núcleos con elongaciones serpiginosas. En los neurotrópicos hay infiltración del
perineuro y endoneuro por las células con diferente grado de atipia. (34)
Otras variantes menos frecuentes son:
 Melanoma in situ:
Hay proliferación melanocítica intraepidérmica, patrón de crecimiento pobre y
melanocitos con atipia uniforme, con patrón de proliferación lentiginoso, pagetoide o
mixto. (13)
 Melanoma amelanótico:
Alrededor del 5% de todos los melanomas son amelanóticos. Está compuesto por células
atípicas distribuidas en nódulos o nidos donde la melanina está ausente o es muy
escasa. (13, 15)
 Melanoma de desviación mínima:
Se presenta como un nódulo expansivo en la dermis papilar o que infiltra la dermis
reticular. Las células tienen atipia moderada con escasas o ausentes mitosis, sin mitosis
atípicas y ausencia de fibrosis, respuesta inflamatoria, satelitosis, invasión linfática o
vascular. (37)
 Melanoma variante sintetizadora de pigmento:
Es un tumor con gran contenido de pigmento con hiperplasia melanocítica
intraepidérmica con extensión pagetoide. Tiene baja tasa de mitosis y tendencia a infiltrar
anexos cutáneos. (13, 37)
En el reporte histopatológico es indispensable recoger información con significancia
pronóstica para el manejo de estos pacientes, la cual actualmente es empleada en laMarco Teórico 23
estadificación de la American Joint Committee on Cancer e incluye los siguientes
aspectos, los cuáles serán analizados detenidamente más adelante: (1)
-Tipo de diagnóstico histopatológico
-Grosor del tumor en mm (Breslow)
-Presencia de ulceración
-Número de mitosis por mm2
-Microsatelitosis
-Estado de los márgenes de escisión laterales y profundos
-Fase de crecimiento (horizontal o vertical)
-Nivel de invasión (Clark), especialmente para melanomas delgados de ≤ 1 mm
-Presencia o ausencia de regresión
-Presencia o ausencia de infiltrado denso de linfocitos en el tumor
-Invasión angiolinfática
-Neurotropismo
Respecto a lo anterior, la NCCN recomienda incluir de manera obligatoria en el reporte
de patología el índice de Breslow, la presencia de ulceración, tasa mitótica, estado del
margen periférico y profundo, presencia de satelitosis y nivel de Clark (principalmente en
lesiones con Breslow ≤ 1 mm, opcional para Breslow > 1 mm).
En cuanto a la inmunohistoquímica, la mayoría de melanomas malignos cutáneos
primarios no requieren su realización para llegar a un diagnóstico, pero ésta si tiene gran
utilidad en el estudio de los subtipos amelanótico, de células fusiformes y metastásico.
Sin embargo, ningún anticuerpo permite la diferenciación fidedigna entre una lesión
benigna y una maligna por lo que es importante guiarse por las características
morfológicas y clínicas del tumor.
Los marcadores más usados son la proteína S-100, el HMB-45 y la enolasa
neuroespecífica. La proteína S-100 tiene una sensibilidad del 95% para melanoma
primario y metastásico, pero tiene baja especificidad. El HMB-45 es un anticuerpo
monoclonal que reconoce un epítope asociado a una glucoproteína premelanosómica
que es positivo no sólo en tumores melanocíticos sino también en cáncer de seno y
angiolinfomas. (41)Marco Teórico 24
El análisis molecular del primario o las metástasis es importante en pacientes con
melanoma metástasico localizadas en zonas de difícil acceso y candidatos a terapia
sistémica.
Actualmente, el biomarcador genético pronóstico más promisorio es el oncogen BRAF
que codifica para una protein-kinasa serina-treonina y se encuentra en la vía de la MAPK.
Se ha reportado mutación en el 33-47% de los melanomas primarios y 41-55% de los
melanomas metastásicos, siendo las mutaciones más frecuentes la V600E y V600K. Al
parecer los melanomas con mutación BRAF (codón 600) tienen mayor tendencia a
formar nidos intraepidérmicos de células tumorales, engrosamiento de la epidermis
afectada, bordes clínicamente definidos, células tumorales más grandes, redondas y
pigmentadas y edad de presentación menor de 55 años (la edad es un fuerte predictor de
estado de mutación BRAF). Se ha prestado especial atención a esta mutación dado que
permite identificar los pacientes posibles candidatos para tratamiento con inhibidores de
BRAF y MEK. (1, 10)
La mutación NRAS se identifica en el 15% de las muestras, y la mutación BRAF y NRAS
son mutuamente excluyentes. Se ha visto que los pacientes con mutación NRAS Q61
tienen peor pronóstico que los que no la tienen. (10, 42)
En los pacientes con melanoma acral y de mucosas es importante analizar las
mutaciones del CKIT dada la posibilidad terapéutica con inhibidores CKIT. (1)
1.7 Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial están incluidas otras lesiones pigmentadas melanocíticas
como los nevus melanocíticos congénitos, atípicos y comunes, así como el lentigo solar;
lesiones pigmentadas no melanocíticas como las queratosis seborreicas, hemangiomas,
y carcinoma basocelular pigmentado, y finalmente otros tumores no pigmentados como
los hemangiomas, carcinomas basocelulares y carcinoma escamocelular. (1, 2)Marco Teórico 25
1.8 Estadificación y pronóstico
Cerca del 90% de los melanomas se diagnostican como tumores primarios sin evidencia
de metástasis, con una sobrevida a 10 años para este tipo de tumores del 75-85%. (1)
El sistema de clasificación del melanoma aceptado actualmente es el del American Joint
Committee on Cancer (2010) el cual hace una clasificación clínica y anatomopatológica
en donde se evalúa únicamente el grosor tumoral, la ulceración y el número de mitosis
como los factores pronósticos que tienen influencia sobre las curvas de supervivencia.
En la nueva clasificación TNM se incluyen las siguientes modificaciones: Tabla 1-3
1. El grado de espesor tumoral: T1 hasta 1 mm, T2 1.01 – 2 mm, T3 2.01 – 4 mm,
T4 más de 4 mm.
2. El principal determinante de la T es el espesor tumoral medido en milímetros. El
nivel de Clark sólo se utiliza para definir mejor los melanomas T1: T1A sin
ulceración y con Clark II/III, T1B con ulceración y nivel de Clark IV/V.
3. La ulceración microscópica se incorpora como un factor pronóstico fundamental
del tumor primario.
4. La recidiva local, las micrometástasis y las metástasis en tránsito se clasifican
ahora en conjunto como enfermedad regional tipo III porque su pronóstico es
similar.
5. El tamaño de los ganglios linfáticos no tiene valor pronóstico y se sustituye por el
número de ganglios afectados: N1: 1 ganglio, N2: 2-3 ganglios, N3: 4 o más
ganglios, ganglios agregados o metástasis en tránsito con ganglios metastásicos.
6. Los pacientes con LDH elevada se clasifican como M1C pues se considera que
tienen una metástasis visceral a distancia.
7. La localización de la metástasis a distancia tiene valor pronóstico. Los estadios
se definen: M1A: metástasis en piel distante, subcutáneas o ganglionares, con
LDH normal, M1B: metástasis a pulmón con LDH normal, M1C: todas las demás
metástasis con LDH normal o elevada. (2, 15, 27)
Se establece una clasificación clínica y una anatomopatológica que definen los estadios
de la enfermedad y son las siguientes:
 Clasificación clínica:
En los estadios I y II están los pacientes sin enfermedad metastásica regional ni a
distancia. En el estadio III los pacientes con evidencia clínica o radiológica de metástasisMarco Teórico 26
regionales bien sean a ganglios linfáticos, intralinfáticas o metástasis en tránsito. En el
estadio IV están los pacientes con metástasis a distancia. (13)
 Clasificación anatomopatológica:
Define mejor los subgrupos pronósticos. En los estadios patológicos I y II están los
pacientes sin evidencia de metástasis regional ni a distancia, con base en la ausencia de
compromiso tumoral después de hacer examen histopatológico de ganglios linfáticos. En
el estadio III los pacientes con evidencia histopatológica de metástasis regionales y en el
estadio IV los pacientes con confirmación histológica de metástasis a distancia en uno o
más sitios. Las micrometástasis son diagnosticadas por estudio del ganglio centinela o
linfadenectomía terapéutica y las macrometástasis son metástasis ganglionares
detectables clínicamente y confirmadas por patología. (13)
Tabla 1-3. Sistema de estadiaje TNM para melanoma del American Joint Committee
on Cancer (AJCC) (3)
TNM AJCC-NCCN 2010
Tumor primario (T)
Tx Tumor primario no evaluable
T0 No evidencia de tumor
primario
Tis Melanoma in situ
T1 Melanoma con breslow A: Sin ulceración y mitosis < 1/mm²
≤ 1 mm B: Con ulceración o mitosis ≥ 1/mm²
T2 Melanoma con breslow A: Sin ulceración
1.01 – 2 mm B: Con ulceración
T3 Melanoma con breslow A: Sin ulceración
2.01 – 4 mm B: Con ulceración
T4 Melanoma con breslow A: Sin ulceración
> 4 mm B: Con ulceración
Ganglios linfáticos (N)
NX Ganglios no evaluables
N0 Metástasis no detectadas
N 1-3 Metástasis regionales N1 1 GL A: Macrometástasis
B: Micrometástasis
N2 2-3 GL A: Macrometástasis
B: Micrometástasis
C: Metástasis en
tránsito sin GL
metastásicos
N3 ≥ 4 GL ó
conglomerado
ganglionar óMarco Teórico 27
metástasis en
tránsito con GL
metastásicos
Metástasis a distancia (M)
M0 Sin metástasis a distancia
M1a Metástasis a piel, TCS ó GL LDH normal
a distancia
M1b Metástasis a pulmón LDH normal
M1c Metástasis a otros órganos LDH elevada
internos ó metástasis a
distancia a cualquier sitio
con LDH elevada
Estadio clínico
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio Ia T1a N0 M0
Estadio Ib T1b N0 M0
T2a
Estadio IIa T2b N0 M0
T3a
Estadio IIb T3b N0 M0
T4a
Estadio IIc T4b N0 M0
Estadio III T ≥ N1 M0
Estadio IV T Cualquier N M1
Estadio histopatológico
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio Ia T1a N0 M0
Estadio Ib T1b N0 M0
T2a
Estadio IIa T2b N0 M0
T3a
Estadio IIb T3b N0 M0
T4a
Estadio IIc T4b N0 M0
Estadio IIIa T (1-4)a N1a M0
T (1-4)a N2a
Estadio IIIb T (1-4)b N1a M0
T (1-4)b N2a M0
T (1-4)a N1b M0
T (1-4)a N2b M0
T (1-4)a N2c M0
Estadio IIIc T (1-4)b N1b M0
T (1-4)b N2b M0
T (1-4)b N2c M0
Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1Marco Teórico 28
La tasa de supervivencia del melanoma maligno en los diferentes estadios varía de tal
forma que en estadío I a 5 años es del 98.5%, en estadío II es del 65.2% y en el estadío
III del 15.3%. (2) Tabla 1-4
Tabla 1-4. Estimación de la supervivencia específica en melanoma (15)
Supervivencia estimada para melanoma de acuerdo al sistema de estadiaje del
AJCC 2002
Supervivencia a Supervivencia a
5 años 10 años
Estadío I (Tumor primario ≤ 1 mm) 93% 85%
Estadío II (Tumor primario > 1 mm) 68% 55%
Estadío III (Metástasis a nodos regionales) 45% 36%
Estadío IV (metástasis sistémicas) 11% 6%
1.9 Factores pronósticos
El pronóstico de un paciente con melanoma cutáneo localizado (estadio I y II)
diagnosticado de novo depende principalmente de tres factores, los cuáles fueron
confirmados por el análisis de regresión multivariado de cox llevado a cabo por la AJCC
con 10233 pacientes con melanoma cutáneo localizado. Estos factores en orden de
importancia son: El grosor del tumor primario o índice de Breslow, la tasa mitótica
(principalmente para pacientes con Breslow ≤ 1 mm, una tasa mitótica > 6 por mm²) y la
presencia de ulceración. (3) Sin embargo, este análisis reportó otros factores que pueden
tener cierto impacto pronóstico, entre los que se encuentran la edad, género, localización
del tumor y nivel de Clark. (10)
1.9.1 Indice de Breslow
El índice de Breslow corresponde a la medición del grosor del melanoma desde la parte
superior de la capa granulosa hasta donde se observen las células tumorales en
profundidad. Si la epidermis está ulcerada la medición debe hacerse del fondo de la
ulcera y desde la capa granulosa y se informan dos medidas. (10, 13)
Este factor pronóstico continúa siendo el más importante en los melanomas localizados
en estadíos I y II. (14,17, Weide 2013) A medida que este valor aumenta, disminuye la
supervivencia a 5 y 10 años por lo que la tasa de sobrevida a 5 años en un paciente sinMarco Teórico 29
ulceración es: para breslow ≤ 1 mm 95%, 1.01 – 2 mm 89%, 2.01 – 4 mm 79% y > 4 mm
67%. Para pacientes con ulceración la tasa de sobrevida a 5 años es: para breslow ≤ 1
mm 91%, 1.01 – 2 mm 77%, 2.01 – 4 mm 63% y > 4 mm 45%. (10, 43)
1.9.2 Conteo de mitosis
La tasa mitótica es un indicador de proliferación tumoral medido como mitosis por mm² el
cual se determina identificando el área de la dermis con el mayor número de figuras
mitóticas, lo que se denomina “mancha caliente”. Esta medición reemplazó al nivel de
Clark como un factor pronóstico para pacientes con melanoma con Breslow ≤ 1 mm y se
considera factor pronóstico cuando supera 6 mitosis por mm². (3, 13, 43) El análisis de la
AJCC 2008 reveló un peor pronóstico con el aumento de la tasa mitótica. La sobrevida a
5 años es de 97% para < 1 mitosis/mm² y del 60% para más de 20 mitosis/mm² para la
enfermedad en estadio I y II. (10)
1.9.3 Ulceración
Se define histológicamente como la combinación de los siguientes hallazgos: defecto en
el grosor total de la epidermis (incluyendo ausencia del estrato córneo y membrana
basal), evidencia de cambios reactivos (por ejemplo, depósito de fibrina o neutrófilos), y
adelgazamiento, desaparición o hiperplasia reactiva de la epidermis circundante en
ausencia de trauma o un procedimiento quirúrgico reciente. (1)
La presencia de ulceración disminuye la sobrevida en todos los estadios tumorales.
Estudios han mostrado que la supervivencia disminuye de un 80% a un 55% en
pacientes con ulceración, con un riesgo de morir 2 veces mayor para los que tienen
ulceración. (4, 43, 44) Un estudio reciente con 235 pacientes sugiere que el porcentaje
de superficie ulcerada tiene una mayor significancia pronóstica. En este estudio el
porcentaje de ulceración se determinó comparando el diámetro de la ulceración y el
diámetro de la superficie sobre la fase de crecimiento vertical del tumor. En los tumores
con menos de 5% de ulceración la sobrevida global fue de 80.7%, mientras que en
aquellos con ulceración mayor del 5% fue de 66.7% usando el análisis de regresión
univariado de Cox, p = 0.0006. (10)Marco Teórico 30
1.9.4 Edad
Un estudio reciente con 4785 pacientes con melanoma cutáneo focalizado en la edad y el
género como factores pronósticos independientes encontró que los pacientes mayores
de 65 años tenían una sobrevida a 10 años por la enfermedad del 81,8% comparado con
88,4% de los pacientes menores (p < 0.001), con un riesgo de morir 1,45 veces mayor.
Esto dado que este grupo etario usualmente tiene lesiones más gruesas (> 1 mm) y
ulceradas (9,9% vs 4,7%, p < 0.001).
La tasa de metástasis también es mayor, siendo de 21,1% vs 16,3% con p < 0.05, con un
patrón de metástasis dado por enfermedad en tránsito, seguida de metástasis a ganglios
linfáticos regionales. (10, 45)
En un estudio realizado con 17000 pacientes se encontró que cada 10 años de edad se
asocia con una disminución de 5 a 10 años en la tasa de supervivencia. La supervivencia
a 5 años en pacientes menores de 30 años es del 87% comparado con 71% en mayores
de 70 años. (1, 43) Series de casos más pequeñas han reportado mejor pronóstico en
pacientes menores de 10 años a pesar de un Breslow mayor, pero la validez de estos
resultados es limitada dado el bajo número de pacientes. (10)
1.9.5 Género
Las mujeres tienen un mejor pronóstico en estadíos I y II al parecer porque consultan de
forma precoz. Un estudio con 488 pacientes reportó una tasa de supervivencia a 10
años del 86% en mujeres sin enfermedad metastásica comparado con un 68% en
hombres con iguales características, y un estudio en Chile con 162 pacientes mostró que
los hombres tienen un riesgo de morir 2 veces mayor que las mujeres. (4, 13)
En una publicación con 11774 casos de melanoma se encontró que las mujeres tienen
menor riesgo de progresión (HR 0.68, CI 95% 0.62-0.75), metástasis a nodos linfáticos
(HR 0.58, CI 95% 0.51-0.65) y metástasis viscerales (HR 0.56, CI 95% 0.49-0.65). En
cuanto a las recurrencias, las mujeres se presentan generalmente con enfermedad local
(30.5% vs 15.9% p < 0.001) y con menor frecuencia con recurrencia en nodos linfáticos
regionales (43.8% vs 50.3%, p < 0.001) o a distancia (25.6% vs 35.1%, p < 0.001). En
caso de recaída a distancia, la supervivencia no cambia entre los dos géneros. (10, 27)Marco Teórico 31
1.9.6 Localización anatómica del tumor primario
Los melanomas que se localizan en extremidades excepto manos y pies son de mejor
pronóstico comparados con los de cabeza, cuello y tronco. Son localizaciones de alto
riesgo: cuero cabelludo, manos, pies, fosa poplítea, cuello, tronco y genitales. Estudios
de áreas más específicas han reportado que los pacientes con melanomas localizados
en antebrazo y el aspecto anterior del brazo tienen mejor pronóstico que aquellos que se
ubican en manos o parte posterior de las extremidades superiores. (27)
Aparentemente la razón por la que los melanomas de tronco tienen peor pronóstico que
los de extremidades es la diferencia en el drenaje linfático entre estas dos localizaciones.
Un tumor axial puede drenar a nodos linfáticos mediastinales, paraórticos, inguinales o
axilares teniendo un patrón de diseminación sistémica mayor que los tumores de
extremidades. (27)
Los pacientes con melanoma en cabeza y cuello mueren 1,84 veces más rápido que los
de otras localizaciones, usualmente se presentan en personas mayores (edad promedio
al diagnóstico 58.8 vs 55.1 años), son tumores más gruesos (0.8 mm vs 0.63 mm), más
ulcerados (7% vs 5%) y son más frecuentes en hombres (74% vs 54%). La tasa de
supervivencia a 5 y 10 años para los melanomas de cabeza y cuello es de 83.1% y
76.2% respectivamente, comparado con 92.1% y 88.7% para melanomas de otros sitios.
(10) Sin embargo, un estudio con 5093 pacientes con melanoma cutáneo primario
invasivo encontró que las localizaciones con mayor mortalidad fueron espalda, tórax,
miembros superiores, cuello y cuero cabelludo. (4, 27, 43)
1.9.7 Nivel de Clark
Se define de la siguiente manera:
I Melanoma in situ
II Microinvasión, compromiso de unión dermoepidérmica
III Invasión de la dermis papilar en nidos individuales
IV Invasión de la dermis reticular
V Invasión de hipodermisMarco Teórico 32
Este factor ha demostrado tener un mayor valor predictivo de sobrevida en los tumores
delgados ≤ 1 mm. (13, 43) La supervivencia a 5 años para melanoma con nivel de Clark
II es del 95%, para Clark III es del 80% y para Clark V es del 55%. (4, 46)
Otras variables que en algún momento se consideraron con valor pronóstico son las
siguientes:
1.9.8 Subtipo histológico
El melanoma nodular es el de peor pronóstico. Un estudio chileno con 162 pacientes
mostró que el riesgo de morir para los pacientes con melanoma nodular y lentiginoso
acral es 4 y 3 veces mayor respectivamente, lo que se correlaciona con el mayor índice
de Breslow que presentan estos dos subtipos histológicos en el momento del diagnóstico.
(4, 13)
Entre las variantes menos frecuentes pero que tienen valor pronóstico vale la pena
mencionar el melanoma desmoplásico, del cual existen dos subtipos: Uno “puro”, que es
completamente desmoplásico, y uno “mixto” en el cual hay estructuras de melanoma
convencional mezcladas con componente desmoplásico. La evidencia sugiere que el
pronóstico es mejor para el tipo puro, a pesar de que en el momento del diagnóstico
usualmente tiene un grosor tres veces mayor que otros tipos de melanoma. Algunos
autores han reportado una mayor sobrevida para pacientes con tumores desmoplásicos
comparado con variantes más comunes de melanoma con grosor comparable mientras
que otros han encontrado que la sobrevida es similar al ajustar el grosor. (27)
1.9.9 Metástasis
La sobrevida a 10 años en pacientes con metástasis ganglionares microscópicas es de
un 63% comparados con un 47% para metástasis macroscópicas. (13) El predictor de
supervivencia más importante es el tipo de metástasis en el momento en el que se
presenta por primera vez. Los pacientes que se presentan con sólo metástasis local
tienen mejor pronóstico que aquellos que se presentan con formas más avanzadas de
metástasis. En pacientes con metástasis nodales (estadio III) el número de nodos
comprometidos y su estado clínico (palpables o no) son los predictores de sobrevida más
importantes, seguidos por la presencia de ulceración en el primario. En estos casos laMarco Teórico 33
NCCN recomienda reportar el número de nodos positivos, total de nodos examinados y la
presencia de extensión tumoral extranodal. (47) En el estadio IV el predictor de sobrevida
más importante es el sitio de las metástasis, seguido de la elevación de LDH. (3)
1.9.10 Nivel de lactato deshidrogenasa
Es uno de los factores predictores de descenso de supervivencia, correlacionándose
estos niveles con el número de metástasis. Un estudio reportó que la elevación de la
LDH tiene una sensibilidad del 79% y especificidad del 92% para detectar progresión a
estadio IV de melanoma. (13, 43)
1.9.11 Crecimiento radial vs vertical
La progresión tumoral tiene dos fases, una radial y una vertical. Un melanoma en fase
de crecimiento radial está confinado a la epidermis (melanoma in situ) o tiene células
tumorales aisladas o nidos de células que han alcanzado dermis papilar pero son más
pequeños que aquellos en epidermis. Los tumores en esta fase usualmente no muestran
actividad mitótica. La fase de crecimiento vertical se caracteriza por la presencia de
figuras mitóticas o nidos de células tumorales en la dermis, que son mayores en tamaño
que aquellos presentes en epidermis. Se puede considerar que los tumores en fase de
crecimiento radial tienen mejor pronóstico, con una sobrevida que alcanza el 100% con
un tratamiento adecuado, y con criterio de exclusión para realización de biopsia de
ganglio centinela dado que estos tumores no presentan este tipo de metástasis. (27) Sin
embargo, en estudios de supervivencia multivariables no se ha demostrado que la fase
de progresión tumoral sea un factor pronóstico independiente. (13, 27)
1.9.12 Respuesta inflamatoria
De acuerdo con la descripción de Clark et al se debe considerar como infiltrado
inflamatorio asociado al tumor (tumor infiltrating lymphocytes TIL) los linfocitos que
bordean la fase de crecimiento vertical del melanoma o que lo infiltran. Se considera que
este infiltrado es intenso si infiltra todo el componente invasivo del tumor, o si rodea el
margen profundo de la fase vertical. Se define como no intenso si el infiltrado es focal.
Se define como ausente si no existe, o si está presente pero no infiltra el tumor. Al
parecer los pacientes con infiltrado inflamatorio intenso tienen mejor pronóstico, sinMarco Teórico 34
embargo esto no se ha confirmado completamente dado que carecemos de estudios
grandes al respecto. (10, 27)
1.9.13 Microsatelitosis
Se define por la AJCC como cualquier nido discontinuo de células tumorales
metastásicas mayores de 0.05 mm de diámetro que están claramente separadas del
componente principalmente invasivo del tumor por dermis normal (no fibrosis ni
inflamación), por una distancia de al menos 0.3 mm. (48)
Estudios han demostrado que es un factor de mal pronóstico. La sobrevida a 5 años
para pacientes con microsatelitosis es del 36% comparado con un 89% para los
pacientes sin este hallazgo, asociándose con un mayor riesgo de metástasis a ganglios
linfáticos regionales. (13, 43)
1.9.14 Invasión vascular
Este término hace referencia a la formación de nuevos microvasos en la dermis,
específicamente en la base del melanoma invasivo estando presente principalmente en
melanomas con grosor > 1.5 mm. Se relaciona con el inicio de la fase de crecimiento
vertical. Existen cuatro patrones de vascularidad tumoral: ausente, disperso, moderado y
prominente. La vascularidad prominente tiene un riesgo del 69% de metástasis y del
42% de muerte a 2 años. En melanomas con breslow > 4 mm la presencia de
compromiso vascular se asocia con una sobrevida a 5 años del 25% comparada con un
50% cuando no se presenta este compromiso. (13, 43)
Este factor no tiene un uso generalizado debido a la subjetividad de su cálculo lo que
genera poca reproductibilidad y faltan estudios que determinen su verdadera utilidad.
(43)
Otro concepto es el de angiotropismo, que hace referencia a la presencia de células
tumorales que migran con un curso perivascular a lo largo de los vasos sanguíneos
pequeños. Hasta ahora se está estudiando para considerarlo un mecanismo de
metástasis extravasculares, pero su significancia pronostica no está establecida. (27)Marco Teórico 35
1.9.15 Regresión
Corresponde al reemplazo de tejido tumoral por fibrosis, proliferación linfocítica,
degeneración de células de melanoma, presencia de melanófagos y formación de
telangiectasias. La incidencia de regresión en tumores ≤ 0.75 mm es del 58% y se ha
considerado que una regresión >50% puede tener significancia pronóstica. Sin embargo,
este es el factor que más adolece de falta de consenso a todos los niveles, tanto en su
descripción como en su utilidad pronóstica. (27, 43)
1.9.16 Atipia celular
En un estudio con 669 pacientes se encontró que los pacientes con melanoma con una
marcada atipia presentaban una supervivencia del 40% a los 10 años, comparada con el
60% para los melanomas con una atipia moderada y del 80% para el grupo con atipia
ligera, pero este concepto no ha sido validado. (27)
1.9.17 Tipo celular
En general, los melanomas con un tipo celular epitelioide son más susceptibles de
desarrollar metástasis. Por el contrario, el tipo celular fusiforme le confiere un mejor
pronóstico. (27)
1.9.18 Mutaciones del BRAF
La mutación del gen BRAF es la más frecuentemente encontrada en melanoma la cual
ocasiona un incremento en la activación de kinasas y de la señalización mediada por la
MAP kinasa que activa el factor de transcripción Brn-3. En un estudio de 38 melanomas
metastásicos, la mutación del BRAF se asoció con progresión más lenta de la
enfermedad, aunque sin significancia estadística. (43)
1.9.19 Neurotropismo
Hace referencia a la infiltración neoplásica de las fibras nerviosas. Se ha visto que
aumenta el riesgo de recurrencia local sin un papel claro en la aparición de metástasis,
pero los datos son limitados al respecto. (10)Marco Teórico 36
1.9.20 Inmunosupresión
En el caso del melanoma en paciente trasplantado bien sea melanoma pre-trasplante o
post-trasplante, los datos hasta el momento no tienen significancia estadística. Estudios
han mostrado que la sobrevida a 3 años, a pesar del breslow o nivel de Clark es peor en
los pacientes con melanoma postransplantados. Los pacientes con VIH y melanoma se
comportan como los pacientes receptores de trasplante de órgano sólido. Un estudio
pequeño con 17 pacientes VIH positivos encontró que la sobrevida global es menor
comparada con los pacientes VIH negativos (2.8 vs 6.4 años, p = 0.002). A pesar de
esta diferencia en sobrevida, no hay asociación entre el conteo de CD4 y el grosor
tumoral en el momento del diagnóstico. Se comprobó un comportamiento más agresivo
del tumor con mayor mortalidad en pacientes VIH positivos. (10)
1.9.21 Embarazo
Múltiples revisiones retrospectivas con pocos casos, llevadas a cabo entre 1970 y 1980
reportaron que el melanoma en el embarazo tenía peor pronóstico, sin embargo, al filtrar
otras variables se encontró que no existen diferencias significativas en la sobrevida
global en melanoma diagnosticado antes, durante y después del embarazo. La
recomendación actual de esperar 2 a 3 años para embarazarse después del diagnóstico
de melanoma se basa en los datos de recurrencia para todos los pacientes con
melanoma, no en datos que indiquen un peor resultado con el embarazo, pero la
literatura al respecto es muy limitada. El pronóstico del feto no se ve afectado, a menos
que la madre tenga una enfermedad diseminada. En cuanto al riesgo de metástasis en
el feto, hay pocos casos reportados acerca de metástasis placentarias. En los casos en
los que ocurre metástasis placentarias, se han reportado metástasis a feto en un 25%.
(10)
1.10 Evaluación de las metástasis
Los melanomas pueden hacer metástasis bien sea por vía linfática o hematógena. Cerca
de dos tercios de las metástasis están confinadas a las áreas de drenaje de ganglios
linfáticos regionales. (1)
La American Joint Commission on Cancer define la metástasis local como el melanoma
que ocurre dentro de los 2 cm de la cicatriz quirúrgica de resección local amplia del tumorMarco Teórico 37
primario con evidencia patológica de resección inicial completa. Hay dos causas de
metástasis local en melanoma cutáneo que incluyen: a) persistencia local del tumor
primario resultado de una escisión incompleta, el cual se presenta en la cicatriz y
usualmente tiene un componente in situ; y b) metástasis local que consiste en la
presencia de células tumorales que tienen diseminación por vía linfática o vascular. (18)
Las metástasis en tránsito se definen como cualquier lesión localizada a más de 2 cm de
la lesión original pero entre ésta y los nodos linfáticos regionales, teniendo una sobrevida
a 10 años de 20-40%. (1, 49)
Las micrometástasis se identifican en los nodos linfáticos regionales por biopsia de
ganglio centinela. En contraste con las macrometástasis, éstas no se reconocen clínica
ni imaginológicamente. La sobrevida a 10 años en estos pacientes es de un 30 a 70%.
(1)
En cuanto a las metástasis a distancia, estas se asocian con muy mal pronóstico,
disminuyendo la sobrevida global hasta 6 a 9 meses. (1) Los sitios más comunes de
metástasis a distancia son piel, tejido celular subcutáneo y nodos linfáticos remotos (42 –
59%), pulmón (18 – 36%), hígado (14 – 20%), cerebro (12 – 20%), hueso (11 – 17%),
tracto gastrointestinal (1 – 7%) y otras vísceras (<5%). (18)
Es igualmente importante reconocer que entre un 1 y 12% de los pacientes con
diagnóstico de melanoma cutáneo desarrollarán un segundo melanoma primario
(sincrónico o metacrónico). El sincrónico se refiere al diagnóstico de múltiples
melanomas al mismo tiempo, mientras que el metacrónico se refiere al diagnóstico de
múltiples melanomas en diferentes momentos, usualmente separados por años.
Alrededor del 26.2% de los pacientes con melanomas cutáneos múltiples tienen lesiones
sincrónicas, mientras que el 73.8% de los casos son metacrónicos. (6, 18)
En cuanto al estudio imaginológico para metástasis a distancia, en pacientes con
melanoma estadio I-II la NCCN no recomienda imágenes de rutina para screening, a
menos que se necesiten evaluar signos o síntomas específicos. Usualmente en estos
pacientes se obtienen hallazgos inespecíficos con alta frecuencia de falsos positivos no
relacionados con el melanoma. (3)Marco Teórico 38
En paciente en estadio III con ganglio centinela positivo se debe tener en consideración
realizar imágenes de base, cuyo rendimiento para detectar enfermedad metastásica a
distancia clínicamente oculta va de un 0.5 a un 3.7%. Los hallazgos verdaderos positivos
se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con tumores gruesos ulcerados. En
pacientes asintomáticos con nodos clínicamente positivos, el rendimiento de las
imágenes de rutina es de un 4 a 16%, aunque la incidencia de hallazgos radiológicos
falsamente positivos es significativa. (3)
Para pacientes con ganglios clínicamente positivos, metástasis en tránsito o recurrencia,
se recomienda realizar estudios imaginológicos basales de rutina. En cuanto a los
pacientes en estadio IV, hay consenso acerca de la importancia de las imágenes de
rutina (TAC toracoabdominopélvico, RNM cerebral ó PET/CT). (3)
El PET/CT ha mostrado pobre sensibilidad para detectar enfermedad metastásica a
distancia en pacientes con melanoma clínicamente localizado. En pacientes con estadio
III tiene mayor utilidad como screening inicial de metástasis, además tiene la ventaja de
evaluar áreas que no están incluídas en las TAC de rutina. (3)
1.11 Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico centrado en la lesión primaria y en el
territorio ganglionar de drenaje. En el melanoma primario se recomienda que se realice la
escisión quirúrgica definitiva con márgenes de seguridad adecuados en las primeras 4 a
6 semanas del diagnóstico. (1, 50)
Los márgenes de 5 cm se consideraron apropiados para todos los melanomas hace tres
o cuatro décadas. Actualmente se sabe que no alteran la supervivencia a largo plazo y
no disminuyen el porcentaje de metástasis con relación al uso de márgenes más
conservadores por lo que el consenso entre las recomendaciones americanas, del reino
unido y australianas es que para los tumores in situ el margen de escisión sea de 5 mm,
para aquellos con grosor ≤ 2mm, de 10 mm y para los que tienen un breslow > 2 mm se
recomienda un margen de 20 mm, sin ninguna clase de terapia adyuvante. (3, 51, 52)
Los melanomas acrales y mucosos son pobremente definidos y usualmente hay
discrepancias entre los márgenes clínicamente visibles y los histopatológicos. Por esaMarco Teórico 39
razón, las recurrencias locales son más frecuentes en estos tipos de melanoma, y los
márgenes de escisión sugeridos son de 10 mm, o menores si se realiza resección por
cirugía micrográfica de Mohs variedad en parafina. (1)
Para melanoma metastásico ha habido pocos progresos en el tratamiento médico debido
a la ausencia de terapias sistémicas efectivas. La mayoría de los pacientes con
enfermedad metastásica confinada a la piel, tejido celular subcutáneo, y nodos linfáticos
sobrevivirán 12 meses, mientras que aquellos con compromiso visceral o elevación de
LDH tienen una sobrevida media de solo 4 – 6 meses. (15)
Las recurrencias locales y metástasis en tránsito son mejor tratadas con escisión
quirúrgica. Para el manejo de múltiples lesiones en extremidad se ha usado como técnica
paliativa la perfusión aislada de la extremidad con melfalan ± TNF. En pacientes en
estadio III de la enfermedad, con metástasis satélite o en tránsito el procedimiento puede
ser curativo. Otras opciones alternas son la crioterapia, láser, electroquimioterapia, IL-2
intralesional, interferón alfa o imiquimod. (1)
La enfermedad metastásica evidente clínicamente en los nodos linfáticos regionales debe
tratarse quirúrgicamente con resección completa de nodos regionales. Con este
procedimiento 13 – 59% de los pacientes no desarrollarán más metástasis. El papel de
la radioterapia adyuvante posoperatoria en ganglios no está claro. (15)
Para las metástasis a distancia, se debe evaluar si es técnicamente posible la remoción
quirúrgica completa de las mismas. En dado caso que así fuera, el manejo quirúrgico es
la mejor opción terapéutica. Con esta modalidad terapéutica la sobrevida a 5 años puede
ser mayor al 20% luego de resección completa de metástasis pulmonares, y 28 – 41%
después de resección completa de metástasis gastrointestinales. (1, 15)
Para las metástasis óseas está indicada la radioterapia paliativa, con una tasa de
respuesta del 67-85%. La principal indicación es el dolor, la pérdida de estabilidad
estructural con riesgo de fractura y la compresión del canal espinal con o sin síntomas
neurológicos. (1, 2)
En las metástasis cerebrales el control de los síntomas se puede hacer con
dexametasona para disminuir el edema secundario. Con la radioterapia el déficit
neurológico puede mejorar en 50-75% de los casos. La cefalea responde a la
radioterapia en el 80% de los casos, y el tratamiento de las lesiones individuales conMarco Teórico 40
radiación estereotáxica o cirugía parece prolongar la sobrevida, aunque esto no se ha
probado en estudios controlados. (1)
La cirugía micrográfica de Mohs es una técnica ampliamente estudiada en cáncer de piel
no melanoma, particularmente en sitios donde la conservación de la mayor cantidad de
tejido es vital. Su uso en melanoma se inició en 1937 y no ha sido completamente
aceptado, dada la dificultad que representa para la interpretación histológica de la
muestra cuando se realiza por congelación. La principal diferencia entre esta técnica y la
cirugía convencional consiste en la minimización del sacrificio de tejido sano, generando
tasas de curación similares con bajas tasas de recurrencia. Se considera una buena
opción terapéutica principalmente para melanomas localizados en áreas con importancia
funcional y estética en donde la conservación de tejido es crucial. (50)
En cuanto a la terapia sistémica, la principal indicación es la presencia de metástasis
regionales inoperables o metástasis a distancia, lo que equivale a enfermedad en estadio
IV. (1)
La quimioterapia adyuvante no ha mostrado ninguna ventaja terapéutica en pacientes
con melanoma estadio II y III. Sin embargo, puede generar regresión tumoral y reducción
de los síntomas relacionados con la infiltración tumoral. El más ampliamente usado es la
Dacarbazina, la cual ha mostrado una remisión objetiva de más del 50% de la masa
tumoral en el 28.6% de los pacientes. (1)
Otros agentes utilizados como temozolomida y fotemustina continúan siendo
ampliamente usados como terapia sistémica de melanoma metastásico debido a su baja
toxicidad y simplicidad de administración y porque terapias combinadas más tóxicas no
mejoran la supervivencia. Estos fármacos generan tasas de respuesta de 18 a 24% con
respuesta completa en menos del 5% de los casos. (15)
La combinación de citostáticos y citokinas produce un aumento de la tasa de respuesta
objetiva de un 12.7 a un 45%, a pesar de que los estudios no han mostrado una mejoría
significativa de la sobrevida global. (1)
La única sustancia que ha mostrado hasta el momento influenciar el comportamiento de
la enfermedad en ensayos clínicos controlados aleatorizados y que por lo tanto está
aprobada para el tratamiento adyuvante del melanoma resecado con alto riesgo deMarco Teórico 41
recurrencia es el interferón alfa (IFN-α) el cual tiene diferentes formas como son el
interferón alfa-2b (IFNα2b) aprobado en Europa y EEUU; su forma pegilada (PegIFNα2b)
en EEUU y Suiza; y el interferón alfa-2a (IFNα2a) en Europa. Análisis con seguimiento
de 2.1 – 12.6 años han mostrado una significativa mejoría en la sobrevida libre de
metástasis para pacientes tratados con IFN-α a dosis altas, del 10% a 5 años, pero no se
ha demostrado beneficio en términos de supervivencia global. Mejora el período libre de
recaídas en un 20 – 30% de los pacientes con tumores en estadíos IIB, IIC y III. Sin
embargo se ha encontrado poca respuesta en los melanomas metastásicos en estadío
IV, con un porcentaje de respuesta del 10 – 15%. (3, 44) Específicamente, el meta-
análisis realizado por Mocellin et al muestra que tanto el IFN-α como el PegIFNα2b
tienen cierto efecto sobre la supervivencia libre de recurrencia con un HR 0.82 (p<0.001),
con un beneficio mucho menor sobre la supervivencia global (HR 0.89 p =0.002). Sin
embargo, no hay evidencia actual acerca de la dosis óptima y duración de la terapia para
este agente, aunque se considera que se puede administrar a dosis altas por un año, o
como PegIFNα2b por más de 5 años. Tabla 1-5. (2, 15)
La toxicidad generada por el uso de IFN es importante, teniendo en cuenta que el 67%
de los pacientes experimentan toxicidad grado 3 durante el curso de la terapia y 9%
toxicidad que amenaza la vida. Entre los eventos adversos severos que se han reportado
están granulocitopenia y toxicidad hepática. (3) Teniendo en cuenta lo anterior sumado a
la ausencia de evidencia de la supervivencia en general, no puede considerarse una
terapia adyuvante standard aunque la FDA lo haya aprobado para este propósito. (4)
El mecanismo de acción del IFN-α en melanoma parece deberse a su acción
inmunomoduladora, aunque también tiene cierta acción antiproliferativa. Se une a
receptores en la superficie celular activando vías de señalización que involucran
primariamente la vía JAK-STAT. Estudios genéticos han encontrado que en el melanoma
metastásico hay una disfunción inmune relacionada con un defecto en la señalización del
IFN en las células T y B la cual se puede corregir parcialmente en los linfocitos de
pacientes expuestos crónicamente a altas concentraciones de IFN-α in vitro. Se ha visto
que aumenta la presentación de Ag por parte de células dendríticas CD11c+ y linfocitos T
CD3+. Además, a altas dosis regula a la alta la vía STAT1 (vía supresora tumoral que
restringe el crecimiento a través de una respuesta inmune efectora) y regula a la baja laMarco Teórico 42
vía STAT3 (implicada en progresión tumoral) en las células tumorales, lo cual se
relaciona con mayor sobrevida global. (7)
En cuanto al PegIFNα2b, que corresponde a una fórmula de interferón conjugado con
polietilenglicol para mejorar la vida libre en circulación y disminuir la inmunogenicidad, fue
evaluado por la EORTC aleatorizando 1256 pacientes con melanoma estadio III
completamente resecado (Tany, N1-2, M0, sin metástasis en tránsito) para recibir
PegIFNα2b vs observación por un período de 5 años. La tasa de sobrevida libre de
recaída a 4 años fue significativamente mejor en el grupo de interferón comparado con el
grupo de observación (45.6 vs 38.9%). Sin embargo, no se encontró ningún efecto en la
sobrevida global. Basados en esto, se aprobó el PegIFNα2b en el 2011 como una
opción de terapia adyuvante para pacientes con melanoma con compromiso nodal macro
o microscópico. (3) Su perfil de efectos adversos es muy similar al de la forma no
pegilada. A largo plazo, se asoció con mejoría en la sobrevida libre de recaída pero no
de la supervivencia global. La teoría de que el interferón es más efectivo en pacientes
con melanomas ulcerados se está probando en el ensayo clínico de la EORTC 18081, en
fase III, que compara el interferón pegilado con observación en pacientes con melanoma
primario ulcerado con nodo negativo. (3)
La NCCN recomienda el PegIFNα2b como una alternativa al interferón no pegilado a
altas dosis como terapia adyuvante en los pacientes con estadio III y primario
completamente resecado, con centinela positivo o nodos clínicamente positivos. Su uso
como adyuvante en estadio III con metástasis en tránsito no se ha estudiado en ensayos
clínicos prospectivos. (3)
Ambas formas de interferón son recomendación 2B y su uso se debe hacer teniendo en
cuenta la relación riesgo-beneficio dado el perfil de toxicidad. (3)
En cuanto a las nuevas terapias para enfermedad avanzada, este campo ha
evolucionado rápidamente gracias al desarrollo de nuevos agentes que tienen mayor
eficacia que la quimioterapia tradicional. Estas investigaciones se han centrado en dos
aspectos: la inmunoterapia y la terapia dirigida contra mutaciones específicas del tumor.
(3)Marco Teórico 43
La IL-2 ha sido aprobada por la FDA a altas dosis intravenosas para tratar el melanoma
metastásico, basado en la respuesta duradera que se ha evidenciado en algunos
pacientes. Sin embargo, la respuesta promedio es baja (16%) y la toxicidad sistémica es
alta (hipotensión, sepsis y falla renal) restringiendo este tratamiento para pacientes e
instituciones muy específicas. (15)
El avance en inmunoterapia en cáncer y blancos moleculares en melanoma ha llevado al
desarrollo de dos agentes nuevos, el ipilimumab y vemurafenib, los cuáles han mostrado
mejorar la sobrevida comparado con la terapia históricamente estándar, en pacientes con
melanoma metastásico. (3)
El ipilimumab es un anticuerpo monoclonal que se une al CTLA-4 y fue aprobado por la
FDA para el tratamiento del melanoma metastásico en el 2011. Esa aprobación se basó
en los resultados de un ensayo clínico aleatorizado fase III con 676 pacientes con
enfermedad metastásica irresecable que había progresado a pesar del uso de terapia
sistémica. (53, 54) Los pacientes recibieron ipilimumab asociado a vacuna con péptido
glicoproteína 100 (gp100), ipilimumb sólo ó gp100 sola. La sobrevida global fue
significativamente mayor en pacientes que recibieron la combinación (10 meses) o
ipilimumab sólo (10.1 meses) comparado con los que recibieron sólo gp100 (6.4 meses).
15 de 23 pacientes que experimentaron respuesta inicial al ipilimumab sin toxicidad y
cuya enfermedad subsecuentemente recayó, experimentaron respuesta parcial o
estabilidad de la enfermedad al reintroducir el fármaco. Dado que este agente estimula
las células T, se asocia con riesgo substancial de reacciones relacionadas con
autoinmunidad. (54) Los pacientes con desórdenes autoinmunes subyacentes tienen un
riesgo especial de desarrollar este tipo de efecto adverso. (3)
Un segundo estudio fase III llevado a cabo en pacientes con melanoma metastásico no
tratado también reportó una sobrevida global mayor en aquellos que recibieron
Dacarbazina más ipilimumab comparado con los que recibieron dacarbazina con placebo
(11.2 vs 9.1 meses). (55)
Sin embargo, el ipilimumab tiene ciertas limitaciones, como lo es el potencial de toxicidad
inmunológica, que la respuesta clínica toma meses para ser aparente y la tasa de
respuesta global es menor del 20%. Sin embargo, cuando hay respuesta, esta es
perdurable. (3)Marco Teórico 44
Teniendo en cuenta que aproximadamente 45% de los pacientes con melanoma
metastásico portan una mutación activadora en la kinasa de señalización intracelular,
BRAF, un ensayo clínico aleatorizado en fase III comparó vemurafenib, un inhibidor
específico de BRAF, con dacarbazina en 675 pacientes con melanoma metastásico no
tratado previamente, y quienes tenían positividad para la mutación V600 del BRAF. El
vemurafenib se asoció con mejoría de la sobrevida global y libre de progresión, con un
RR de muerte de 0.37 y una p < 0.001. A los 6 meses, 84% y 64% de los pacientes
estaban vivos en el grupo del vemurafenib y dacarbazina, respectivamente. Los
principales efectos adversos fueron cutáneos por lo que se hace necesaria una
evaluación periódica por dermatología: 18% de los pacientes presentaron CEC de bajo
grado o queratoacantomas que requirieron escisión quirúrgica y un 12% experimentaron
reacciones de fotosensibilidad. (56) Basados en estos resultados, el vemurafenib fue
aprobado por la FDA en el 2011 para el tratamiento de melanoma metastásico o
irresecable con mutación BRAF, con una respuesta esperada en días a semanas una vez
iniciado el medicamento pero que permanece sólo por 5 a 6 meses. (3)
Los avances en la biología molecular han identificado otros blancos terapéuticos y
teniendo en cuenta que las mutaciones del KIT (conocidas como c-kit) se han asociado
con los melanomas acrales y mucosos y que estos representan el 65% de los
melanomas presentes en asiáticos y afroamericanos, se desarrolló el imatinib, que es un
inhibidor activo tirosin kinasa contra el BCR-ABL, un KIT mutado en tumores estromales
gastrointestinales. Un estudio fase II de 43 pacientes con melanoma metastásico con
positividad para mutación KIT, encontró una tasa de respuesta global del 23%.
Desafortunadamente la mayoría de estas respuestas fueron limitadas en el tiempo. (3,
57)Marco Teórico 45
Tabla 1-5. Esquema de terapia adyuvante con interferón alfa para melanoma
Esquema Dosis Frecuencia Duración Indicación
Baja dosis 3 millones UI SC Día 1, 3 y 5 cada 18 meses Estadio II-
semana III
Alta dosis
Iniciación 20 millones UI/m2 Día 1-5 cada 4 semanas Estadio III
IV en infusión semana
rápida
Mantenimiento 10 millones UI/m2 Día 1, 3 y 5 cada 11 meses Estadio III
SC semana
Pegilado
Iniciación 6 μg/Kg SC Día 1 cada 8 semanas Estadio III
semana
Mantenimiento 3 μg/Kg SC Día 1 cada Más de 5 Estadio III
semana años
1.12 Ganglio centinela
El ganglio centinela es el primer ganglio linfático que recibe metástasis de un tumor
primario. Su concepto es: el drenaje linfático del sitio del tumor pasa primero a un
ganglio “centinela” antes de continuar su paso a otros ganglios regionales. Por lo tanto,
el ganglio centinela es el que probablemente contiene células tumorales, y si no se
encuentran estas células, es muy poco probable que se encuentren en otros ganglios. (2,
15)
La biopsia de ganglio centinela ha emergido como una importante herramienta cuya
principal utilidad consiste en dar un valor pronóstico acerca de recaída y sobrevida con
un alto valor predictivo negativo. (58)
Es un procedimiento de estadiaje mínimamente invasivo desarrollado para identificar
pacientes con melanoma clínicamente localizado con metástasis subclínicas a nodos
linfáticos regionales que tienen riesgo de recurrencia y que podrían ser candidatos para
disección completa de nodos linfáticos o terapia sistémica adyuvante. (1, 3)
Un meta-análisis que incluyó 71 estudios, para un total de 25240 pacientes, estimó un
riesgo de recurrencia nodal luego de una biopsia de ganglio centinela negativa ≤ 5%. (3)Marco Teórico 46
Sin embargo, la evaluación del ganglio centinela no ha sido bien estandarizada, y el
riesgo de resultados falsamente negativos depende de la experiencia quirúrgica y las
técnicas histológicas empleadas (número de secciones, uso de H&E,
inmunohistoquímica). Varios estudios han mostrado que se alcanza una tasa de
detección del 90% cuando se han realizado más de 50 procedimientos, por lo tanto, es
importante que este procedimiento se realice en centros de referencia donde se tenga la
suficiente experiencia en su realización. (1)
Aunque se sabe que la evaluación del ganglio centinela provee información pronostica
importante, no hay evidencia de que la disección completa de ganglios regionales con
evidencia de melanoma micrometastásico, mejore la supervivencia. En general no se
recomienda biopsia de nodo linfático centinela para melanomas con grosor ≤ 1 mm. (2,
15)
Para melanomas con grosor de 0.76-1 mm el ganglio centinela se debe discutir y
considerar teniendo en cuenta que la significancia clínica de un ganglio centinela positivo
es modesta. La NCCN en su versión 2013 hace referencia a que en pacientes con
melanoma delgado definido como Breslow ≤ 1 mm aparte del grosor tumoral no hay
consenso acerca de cuáles se deben considerar hallazgos de alto riesgo. Los factores
de riesgo convencionales para tener un ganglio centinela positivo, como ulceración, alta
tasa mitótica e invasión linfovascular son muy raras en melanomas ≤ 0.75 mm, luego en
estos casos sólo se debe considerar ganglio centinela cuando está presente alguno de
estos tres hallazgos. Este procedimiento no se realiza en los pacientes en quienes se
han hecho disecciones amplias y colgajos durante la resección inicial del tumor que
alteran el drenaje linfático. (3, 59, 60)
En resumen, las indicaciones de ganglio centinela son las siguientes:
-Edad temprana
-En pacientes con estadio IB-IIC su realización es discutiva, pero se debe ofrecer ante la
presencia de Breslow ≤ 1 mm con ulceración ó tasa mitótica ≥ 1/mm2; ó la presencia de
Breslow > 1 mm
-Todo paciente con estadio III (metástasis en tránsito resecables y solitarias).
En general no se recomienda disección de ganglio linfático en los pacientes con alto
riesgo de metástasis y ganglios no palpables. (3)Marco Teórico 47
1.13 Seguimiento
La frecuencia del seguimiento depende de las características del tumor primario,
teniendo en cuenta que en todos los tipos de melanoma los primeros cinco años después
de la cirugía son los más importantes dado que el 90% de las metástasis ocurren en ese
período de tiempo. Los pacientes que han tenido melanoma tienen un mayor riesgo de
un segundo melanoma, lo que genera mayor importancia a realizar un seguimiento
adecuado. Los que se busca en el seguimiento es identificar la recurrencia tumoral o
progresión en el estadio más temprano posible, hacer un diagnóstico temprano de
melanomas primarios adicionales (que ocurren en el 10% de los pacientes con
melanoma) u otros cánceres de piel no melanoma, ofrecer soporte psicosocial, proveer
educación en cuanto a prevención para el paciente y sus parientes de primer grado, y
educar al paciente y su familia acerca del autoexamen, el cual debe realizarse
mensualmente. Clínicamente se debe incluir realización de anamnesis, examen físico,
radiografía de tórax y exámenes de laboratorio (hemograma, LDH, fosfatasa alcalina y
aminotransferasas). (1, 2)
Se recomienda hacer el seguimiento en los primeros cinco años de acuerdo al índice de
Breslow así: cada 6 meses para las lesiones menores de 1 mm, cada 3 meses para las
de 1 mm o más y a los pacientes en estadío IV se les programa el seguimiento en forma
individualizada. Después de los cinco años el seguimiento se hace 1 – 2 veces al año.
Teniendo en cuenta que los pacientes mayores, con tumores más gruesos e invasión
angiolinfática parecen tener mayor riesgo para metástasis local o en tránsito, estos
ameritan estrategias preventivas y deben ser seguidos clínicamente de forma más
estrecha para metástasis tempranas. Y, contando con que el riesgo de por vida de
padecer un nuevo melanoma es de 4-8% se recomienda hacer seguimiento anual de por
vida. (3, 49) Tabla 1-6Marco Teórico 48
Tabla 1-6. Recomendaciones de seguimiento en pacientes con recurrencia por
melanoma
Tipo de recurrencia Intervalo de controles Vigilancia
Segundo melanoma Cada 3 meses por 1 año Autoexamen de piel
cutáneo primario Cada 6 meses por 4 años Examen corporal total
Fotografía corporal total
Dermatoscopia
Cáncer de piel no Cada 6 meses por 1 año Autoexamen de piel
melanoma Cada año por 4 años Examen corporal total
Fotografía corporal total
Dermatoscopia
Persistencia local Cada 3 meses por 1 año Inspección visual
Cada 6 meses por 4 años Lámpara de Wood
Luego cada año Dermatoscopia
Palpación
Metástasis local Cada 3 meses por 1 año Inspección visual
Cada 6 meses por 4 años Lámpara de Wood
Luego cada año Dermatoscopia
Palpación
Enfermedad regional Cada 3 meses por 1 año Revisión por sistemas
y a distancia Cada 6 meses por 4 años Examen corporal total
Luego cada año
1.14 Prevención
Debido al cambio climático global y a la exposición solar, tanto ocupacional como
recreativa, el cáncer de piel melanoma y no melanoma está en aumento, lo que hace
necesaria la implementación de campañas educativas a la población general sobre los
hábitos de vida saludable, el uso de las medidas de protección solar, el autoexamen de
piel y la oportuna consulta al dermatólogo.
Las medidas de prevención primaria incluyen el evitar la exposición solar en la horas de
mayor irradiación ultravioleta, el uso de sombrero, gafas y manga larga, y la aplicación
adecuada del protector solar. En general la protección física de la exposición solar se
acepta como el elemento más importante para reducir el riesgo de melanoma. Cuando
no está disponible la pantalla, la ropa con fotoprotección y los sombreros son una opción.
Se debe evitar la exposición en horas pico de intensidad solar y prevenir las quemaduras
solares. Estas medidas son especialmente importantes en niños y adolescentes. (12, 15)
Las medidas de prevención secundaria están dirigidas a la población por medio de
campañas educativas y de detección precoz.49
2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Conocer las características y factores pronósticos histopatológicos del melanoma
maligno en una población de la Clínica Universitaria Colombia.
2.2 Objetivos específicos
 Determinar la prevalencia de melanoma maligno diagnosticado en una población de
afiliados a Sanitas EPS.
 Describir las características del melanoma maligno en cuanto a su localización,
distribución por edad y sexo.
 Conocer los tipos histológicos más frecuentes de melanoma maligno.
 Determinar la prevalencia de los factores de riesgo histopatológicos de melanoma
maligno en el momento del diagnóstico.
 Comparar el resultado del diagnóstico histopatológico con el diagnóstico clínico.50
3. Metodología
3.1 Tipo de estudio
Estudio descriptivo transversal.
3.2 Población y muestra
La población corresponde a los afiliados a Sanitas EPS, incluyendo todos los casos de
pacientes con diagnóstico de melanoma maligno cutáneo primario confirmado por
patología captados en la Clínica Universitaria Colombia entre Enero del 2009 y Diciembre
del 2011.
Se excluyeron los pacientes sin estudio de lesiones por patología.
3.3 Matriz de variables
VARIABLES DEFINICIÓN TIPO CODIFICACIÓN
Diagnóstico Diagnóstico hecho por Cualitativa
histopatológico especialista en patología Escala Si/No
de melanoma usando microscopía. nominal
Melanoma, nevo
atípico, carcinoma
Cualitativa
Diagnóstico basocelular, lentigo
Diagnóstico reportado por Escala
clínico de solar, nevo
el dermatólogo que remite. nominal
melanoma melanocítico, nevo
politómica
azul, granuloma
telangiectásico
Cualitativa
Antecedente Dato tomado del reporte de
Escala Si/No
de melanoma patología.
nominal
Condición genotípica que Cualitativa
Sexo distingue al macho y a la Escala Hombre/Mujer
hembra del humano. Dato nominaltomado del reporte de
patología.
Tiempo transcurrido desde
la fecha de nacimiento Cuantitativa
hasta la fecha de Escala de
Edad Años cumplidos
evaluación clínica. La razón,
diferencia de las dos fechas discreta
se redondea en años.
Sitio del cuerpo donde se Cualitativa
(Según localización
Localización ubica la lesión sospechosa Escala
anatómica)
de melanoma. nominal
Melanoma de extensión
superficial, melanoma
nodular, lentigo maligno
melanoma, melanoma
lentiginoso acral,
Tipo histológico de melanoma
melanoma según el Colegio Cualitativa desmoplásico,
Subtipo
Americano de Patólogos Escala melanoma surgiendo a
histológico
(College of American nominal partir de nevus azul,
Pathologists) melanoma surgiendo a
partir de nevus
congénito gigante,
melanoma en la niñez,
melanoma nevoide,
melanoma persistente
En los melanomas no
ulcerados se calcula
midiendo la distancia entre
la granulosa hasta la última Cuantitativa
Indice de
célula tumoral y en los Escala de Mm
Breslow
ulcerados desde la base de razón
la úlcera hasta la última
célula tumoral en
profundidad.
Según la capa de la piel
comprometida por células
Cualitativa
tumorales (epidermis,
Nivel de Clark Escala I, II, III, IV, V
dermis papilar, dermis
ordinal
reticular o tejido celular
subcutáneo).
Presencia o ausencia de Cualitativa
Ulceración ulceración en la muestra de Escala Presente/Ausente
patología. nominal
Conteo de mitosis por mm²
Cuantitativa
Mitosis por en la observación
Escala de Mitosis por mm²
mm² microscópica, tomado del
razón
reporte de patología.Metodología 52
Presencia o ausencia de
nódulos conformados por
células tumorales, mayores
de 0.05 mm en la dermis e
Cualitativa
hipodermis, separados del
Satelitosis Escala Presente/Ausente
tumor principal por
nominal
colágeno dérmico reticular
normal o grasa subcutánea,
tomado del reporte de
patología
Presencia o ausencia de
invasión angiolinfática en la Cualitativa
Invasión
muestra de patología, Escala Presente/Ausente
angiolinfática
tomado del reporte de nominal
patología
3.4 Procedimientos de recolección de datos
Se revisará la base de datos del laboratorio de patología de la Clínica Universitaria
Colombia-SANITAS correspondiente a los años 2009 a 2011.
Se llenará un formato de recolección con las variables de interés para ser codificadas y
digitadas en una nueva base por duplicado.
3.5 Procesamiento y análisis de los datos
Las bases doblemente digitadas serán procesadas y validadas con el software Stata™
Versión 11.
Análisis descriptivo: Se utilizarán medidas de tendencia central y variabilidad para
describir las características de la población de estudio. Las variables continuas con
distribución no paramétrica utilizarán como medida de tendencia central la mediana. Las
variables nominales y ordinales se expresarán como proporciones.
Se utilizarán como métodos estadísticos para establecer asociaciones entre grupos: la
prueba de chí2 en las variables nominales, no corregido para poblaciones en las celdas
de cuadros de contingencia de dimensiones 2x2 mayores de 5 y el test exacto de Fischer
para celdas con menos de 5 individuos. La prueba de la t de Student en las variables
paramétricas de dos categorías y el test de ANOVA para categorías múltiples. El nivel de
significancia será de 0,05. Para el manejo estadístico de los datos se utilizara el
programa Stata™ Versión 10.0.Metodología 53
3.6 Consideraciones éticas
Por tratarse de un estudio descriptivo, observacional en donde no habrá intervención
alguna sobre los pacientes, la investigación que se realizará no representa ningún riesgo.
Se conservará el anonimato de cada uno de los pacientes, y no se hace necesaria la
toma de consentimiento informado por escrito. Los datos recolectados serán de absoluta
confiabilidad y solo se usarán con fines científicos; esta investigación se hará de acuerdo
con las normas éticas establecidas para la investigación en seres humanos, según el
Código de Nuremberg, la Convención de Helsinki y según el artículo 11 de la resolución
008430 de 1993 del Ministerio de Salud y de la Protección social de la República de
Colombia, se clasifica como investigación sin riesgo.
La recolección de la información se hará solo a partir de la aprobación del comité de ética
en investigación institucional.54
4. Resultados
Análisis Univariado
Se analizaron 119 casos de melanoma maligno cutáneo primario contra 250 casos con
diagnósticos diferenciales de melanoma todos confirmados por histopatología, que
tuvieran en la remisión de la muestra la impresión diagnóstica clínica hecha por
dermatólogo; para un total de 369 individuos, 211 mujeres, 158 Hombres (Figura 4-1). La
edad de los pacientes estuvo entre los 14 y los 86 años, con un promedio de 56 ± 18
años.
Figura 4-1. Distribución de los casos y diagnósticos diferenciales por sexo.
La sospecha clínica de melanoma se presentó en 114 individuos.Resultados 55
Dentro de los pacientes con sospecha clínica de melanoma, los diagnósticos más
frecuentes fueron el melanoma y el lentigo maligno, que comprendían el 57% del total de
sospechas diagnósticas. (Tabla 4-1)
Tabla 4-1. Diagnósticos clínicos de melanoma en la Clínica Universitaria Colombia
entre el 2009 y 2011.
Diagnóstico clínico Número de Porcentaje Porcentaje
casos acumulado
Melanoma 43 37,72 37,72
Léntigo maligno 22 19,3 57,02
Léntigo solar vs léntigo maligno 9 7,89 64,91
Melanoma in situ 9 7,89 72,81
Melanoma lentiginoso acral 6 5,26 78,07
Nevo atípico vs melanoma 6 5,26 83,33
Nevus azul vs melanoma 3 2,63 85,96
Nevo congénito vs melanoma 2 1,75 87,72
Carcinoma escamocelular vs 1 0,88 88,6
melanoma
Léntigo solar vs Melanoma 1 0,88 89,47
Melanoma mucoso 1 0,88 90,35
Melanoma recidivante 1 0,88 91,23
Melanoma vs Carcinoma basocelular 1 0,88 92,11
Metástasis de melanoma 1 0,88 92,98
Mácula melanótica vs melanoma 1 0,88 93,86
Nevo adquirido vs melanoma 1 0,88 94,74
Nevo atípico vs léntigo maligno 1 0,88 95,61
Nevo vs melanoma 1 0,88 96,49
Nevus azul vs léntigo maligno 1 0,88 97,37
Poroma vs Granuloma piógeno vs 1 0,88 98,25
melanoma
Queratosis actínica irritada vs 1 0,88 99,12
Léntigo
Queratosis seborreica vs melanoma 1 0,88 100
Total 114 100
La localización más frecuente de estas lesiones fue cabeza y cuello, específicamente
mejilla y nariz, seguido de las extremidades (pie y brazo).
Entre los casos confirmados por patología de melanoma maligno cutáneo primario se
encontró un ligero predominio en hombres (60 casos, 50,42% de todos los confirmados)
con una edad promedio al momento del diagnóstico de 66 años y un intervalo de 18 a 91Resultados 56
años. (Tabla 4-2 y 4-3) La localización más frecuente fue cabeza y cuello con 59 casos,
con predominio en mejilla y nariz, seguido de extremidades inferiores. Los genitales
fueron la localización menos frecuente (un solo caso de melanoma en vulva). (Tabla 4-4
y Figura 4-2)
Tabla 4-2. Distribución por sexo de los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
Sexo Número de casos Porcentaje Porcentaje acumulado
Mujer 59 49,58 49,58
Hombre 60 50,42 100
Total 119 100
Tabla 4-3. Distribución por edad de los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
Variable Número de Promedio Desviación Mínimo Máximo
casos estándar
Edad 119 66 13,50581 18 91
Tabla 4-4. Localización de los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
Localización Número de Porcentaje Porcentaje
casos acumulado
Cabeza y cuello 59 50,86 50,86
Tronco 9 7,76 58,62
Extremidades 47 40,52 99,14
Genitales 1 0,86 100,00
Total 116 100Resultados 57
Figura 4-2. Localización de los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
Características de los tumores confirmados por patología
En cuanto al diagnóstico histopatológico, dentro de las muestras confirmadas de
melanoma, el principal tipo histológico fue el lentigo maligno (54 casos, 45% de todos los
melanomas confirmados) y el melanoma lentiginoso acral (25 casos, 21% de todos los
melanomas confirmados). Los nodulares fueron la variedad menos frecuente. Llama la
atención la proporción de melanomas no clasificados (7,6%). (Figura 4-3)Resultados 58
Figura 4-3. Resultado histopatológico de los 119 melanomas confirmados por
patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y 2011.
1) Nódulos satélites macroscópicos:
En lo referente a la presencia o ausencia de nódulos satélites macroscópicos, el mayor
porcentaje de los casos fueron reportados como indeterminados (107 casos, 98,15% de
todos los confirmados) y el menor porcentaje tuvieron nódulos satélites macroscópicos
presentes (2 casos, 1,83% de todos los confirmados).
2) Índice de Breslow
Respecto al índice de Breslow, entre las muestras con diagnóstico de melanoma maligno
primario confirmado por patología, el mayor porcentaje de estas correspondieron a
Breslow de 1 mm (59 casos, 71,95% de todos los confirmados) y el menor a Breslow de
4 mm (4 casos, 4,88% de todos los confirmados). (Tabla 4-5 y Figura 4-4)
Tabla 4-5. Índice de Breslow de los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
Breslow (mm) Número de casos Porcentaje Porcentaje acumulado
1 59 71,95 71,95
2 9 10,98 82,93
3 10 12,2 95,12
4 4 4,88 100
Total 82 100
*No incluye casos con lentigo malignoResultados 59
Figura 4-4. Índice de Breslow de los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
3) Nivel de Clark
En el análisis del nivel de Clark entre las muestras con diagnóstico de melanoma maligno
primario confirmado por patología, se encontró que el mayor porcentaje de estas
correspondieron a Clark I (78 casos, 67,83% de todos los confirmados) y el menor a
Clark V (1 caso, 0,87% de todos los confirmados). (Tabla 4-6 y Figura 4-5)
Tabla 4-6. Nivel de Clark de los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
Nivel de Clark Número de casos Porcentaje Porcentaje acumulado
1 78 67,83 67,83
2 6 5,22 73,04
3 9 7,83 80,87
4 21 18,26 99,13
5 1 0,87 100
Total 115 100
*Se excluyeron 4 casos sin dato sobre nivel de ClarkResultados 60
Figura 4-5. Nivel de Clark de los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
4) Ulceración
En cuanto a la presencia o ausencia de ulceración entre el total de casos de melanoma
cutáneo primario confirmado por patología, llama la atención que en el mayor porcentaje
de las muestras la ulceración fue indeterminada (73 casos, 61,34% de todos los
confirmados) y el menor porcentaje correspondió a los casos con ulceración presente (9
casos, 7,56% de todos los confirmados). (Tabla 4-7 y Figura 4-6)
Tabla 4-7. Ulceración en los 119 casos de melanoma cutáneo primario confirmados
por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y 2011.
Ulceración Número de casos Porcentaje Porcentaje acumulado
Indeterminada 73 61,34 61,34
No identificada 37 31,09 92,44
Presente 9 7,56 100
Total 119 100Resultados 61
Figura 4-6. Ulceración en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
5) Márgenes periféricos:
En el análisis de los márgenes periféricos se obtuvo que el mayor porcentaje de los
casos de melanoma cutáneo primario confirmados por patología correspondieron a
tumores in situ, con igual distribución en cuanto a presencia y ausencia de compromiso
de los márgenes (20 casos, 27,78% de todos los confirmados para ambos casos).
Respecto a los tumores invasores, el menor porcentaje de éstos y del total de muestras
analizadas, reportó márgenes periféricos sin compromiso tumoral (14 casos, 19,44% de
todos los confirmados). (Tabla 4-8 y Figura 4-7)Resultados 62
Tabla 4-8. Estado de los márgenes periféricos en los 119 casos de melanoma
cutáneo primario confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia
entre el 2009 y 2011.
Márgenes periféricos Número Porcentaje Porcentaje
de casos acumulado
In situ sin compromiso de márgenes 20 27,78 27,78
periféricos
In situ con compromiso de márgenes 20 27,78 55,56
periféricos
Invasor sin compromiso de márgenes 14 19,44 75
periféricos
Invasor con compromiso de márgenes 18 25 100
periféricos
Total 72 100
*47 registros sin dato sobre presencia o ausencia de márgenes periféricos.
Figura 4-7. Estado de los márgenes periféricos en los 119 casos de melanoma
cutáneo primario confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia
entre el 2009 y 2011.
6) Márgenes profundos:
En cuanto al estado de los márgenes profundos se encontró que el mayor porcentaje de
los casos de melanoma cutáneo primario confirmados por patología no tuvieron los
márgenes profundos comprometidos (60 casos, 77,92% de todos los confirmados) y elResultados 63
menor porcentaje sí los tuvo (17 casos, 22,08% de los confirmados). (Tabla 4-9 y Figura
4-8)
Tabla 4-9. Estado de los márgenes profundos en los 119 casos de melanoma
cutáneo primario confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia
entre el 2009 y 2011.
Márgenes profundos Número de Porcentaje Porcentaje
casos acumulado
No comprometidos 60 77,92 77,92
Comprometidos por 17 22,08 100
melanoma invasor
Total 77 100
Figura 4-8. Estado de los márgenes profundos en los 119 casos de melanoma
cutáneo primario confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia
entre el 2009 y 2011.
7) Índice mitótico por mm²:
En el análisis del índice mitótico entre las muestras con diagnóstico de melanoma
maligno primario confirmado por patología, se encontró que todos los casos con reporte
de este factor tuvieron un número menor o igual a 6 mitosis por milímetro cuadrado (31Resultados 64
casos, 100% de todos los confirmados). El resto de casos no tenían reporte de índice
mitótico. (Tabla 4-10)
Tabla 4-10. Índice mitótico en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
Índice mitótico Número de casos Porcentaje Porcentaje acumulado
Menor o igual a 6 31 100 100
por mm²
Total 31 100
8) Microsatelitosis:
Respecto a la identificación de microsatelitosis en los casos de melanoma cutáneo
primario confirmados por patología el mayor porcentaje tuvo microsatelitosis
indeterminada (103 casos, 88,03% de los confirmados) y el menor porcentaje reportó
presencia de la misma (2 casos, 1,71% de todos los confirmados). (Tabla 4-11 y Figura
4-9)
Tabla 4-11. Microsatelitosis en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
Microsatelitosis Número de casos Porcentaje Porcentaje acumulado
No identificada 12 10,26 10,26
Presente 2 1,71 11,97
Indeterminada 103 88,03 100
Total 117 100Resultados 65
Figura 4-9. Microsatelitosis en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
9) Invasión angiolinfática:
En lo referente a invasión angiolinfática, el mayor porcentaje de los casos confirmados no
tuvo invasión (88 casos, 73,95% de todos los confirmados), el porcentaje restante
correspondió a invasión indeterminada y llama la atención que ningún caso tuvo reporte
de invasión angiolinfática. (Tabla 4-12)
Tabla 4-12. Invasión angiolinfática en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
Invasión angiolinfática Número Porcentaje Porcentaje
de casos acumulado
No identificada 88 73,95 73,95
Indeterminada 31 26,05 100
Total 119 100Resultados 66
10) Invasión perineural:
En cuanto a invasión perineural, en el mayor porcentaje de los casos de melanoma
cutáneo primario confirmados por patología no se detectó invasión (87 casos, 73,11% de
todos los confirmados), el porcentaje restante correspondió a invasión indeterminada y
llama la atención que en ningún caso se detectó invasión perineural. (Tabla 4-13)
Tabla 4-13. Invasión perineural en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
Invasión Número de Porcentaje Porcentaje acumulado
perineural casos
No identificada 87 73,11 73,11
Indeterminada 32 26,89 100
Total 119 100
11) Infiltrado linfocítico:
El análisis del infiltrado linfocítico informó que el mayor porcentaje de los casos con
diagnóstico confirmado por patología de melanoma cutáneo primario tuvieron un infiltrado
linfocítico leve (29 casos, 60,42% de todos los confirmados) y el menor porcentaje
correspondió a las muestras con infiltrado abundante (8 casos, 16,67% de todos los
confirmados). (Tabla 4-14)
Tabla 4-14. Infiltrado linfocítico en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
Infiltrado linfocítico Número de Porcentaje Porcentaje acumulado
casos
No identificado 11 22,92 22,92
Leve 29 60,42 83,33
Abundante 8 16,67 100
Total 48 100
12) Regresión tumoral:
En cuanto a la presencia de regresión tumoral, ésta sólo fue reportada en 23 pacientes,
de los cuáles el mayor porcentaje presentó ausencia de regresión tumoral (21 casos,Resultados 67
91,3% de todos los confirmados) y 2 casos tuvieron regresión identificada de menos del
75% de la lesión (8,7% de todos los confirmados). (Tabla 4-15)
Tabla 4-15. Regresión tumoral en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
Regresión Número de casos Porcentaje Porcentaje acumulado
tumoral
No identificada 21 91,3 91,3
< 75% de la 2 8,7 100
lesión
Total 23 100
13) Fase de crecimiento:
El análisis de la fase de crecimiento reportó un predominio de crecimiento radial (75
casos, 63,03% de todos los confirmados) seguida del crecimiento vertical (35 casos,
29,41% de todos los confirmados). (Tabla 4-16)
Tabla 4-16. Fase de crecimiento en los 119 casos de melanoma cutáneo primario
confirmados por patología en la Clínica Universitaria Colombia entre el 2009 y
2011.
Fase de Número de casos Porcentaje Porcentaje acumulado
crecimiento
Radial 75 63,03 63,03
Vertical 35 29,41 92,44
Indeterminada 9 7,56 100
Total 119 100 100
Respecto al antecedente de melanoma, no fue posible recuperar esta información dado
que no se encontró disponible en ningún reporte de patología.Resultados 68
Análisis Bivariado
Análisis bivariado de la edad y sexo según diagnóstico histopatológico
El promedio de edad fue mayor en los pacientes con melanoma, y esta diferencia fue
estadísticamente significativa (p<0.001). El promedio de edad en los pacientes con
diagnóstico de melanoma confirmado por patología fue de 66 años (18-91 años) y en el
grupo de pacientes sin melanoma fue de 51 años (10-87 años).
Se encontró asociación entre el diagnostico de melanoma y el sexo, ya que la razón de
masculinidad en los casos era mayor que en los controles, con un OR de 1,58 y una
diferencia estadísticamente significativa (p=0,042).
Análisis de la sospecha clínica versus resultado histopatológico
Se tomaron para cada caso sospechoso clínicamente, 3 controles, entre todos los
individuos con diagnósticos diferenciales de melanoma, para una prevalencia en el
estudio de 33% de melanoma confirmado.
La sensibilidad de la prueba muestra que el diagnóstico clínico es capaz de detectar
como positivos al 75,4% de los pacientes con melanoma confirmado (IC95% 66,6 –
82,9). La especificidad mostró que la prueba (el diagnóstico clínico) es capaz de
identificar como negativos al 89% (IC95% 85,3 – 93,3) de los pacientes sin melanoma.
La probabilidad de que un diagnóstico clínico realmente corresponda a un melanoma
(Valor predictivo positivo) es de 78%; así mismo, la probabilidad de que el diagnóstico
clínico diferente al melanoma realmente sea un paciente sin melanoma, fue de 88,4%
(Valor predictivo negativo).
El área bajo la curva ROC fue de 0.83, lo cual muestra una buena capacidad
discriminatoria del diagnóstico clínico, indicando que existe un 83% de probabilidad de
que el diagnóstico realizado a un enfermo sea más correcto que el de una persona sana
escogida al azar. (61) (Figura 4-10)Resultados 69
La probabilidad de tener melanoma versus no tenerlo, teniendo una sospecha clínica de
melanoma (Likelihood ratio positivo) fue de 7.39. Esto indica que es 7 veces más
probable que un paciente con sospecha de melanoma realmente tenga confirmación
diagnóstica positiva en vez de ser un caso descartado por histopatología. Así mismo, la
probabilidad de que en un individuo sin sospecha clínica de melanoma se confirme
melanoma es 0.27 veces la probabilidad de que salga negativo (Likelihood ratio
negativo). (62)
Los resultados del análisis de validez de criterio se resumen en la tabla 4-17.
0
0
.1
5
7
.0
d
a
d
ilib 0
5
is .0
n
e
S
5
2
.0
0
0
.0
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Especificidad
Area bajo la curva ROC = 0.8261
Figura 4-10. Curva receptor operado (ROC) del diagnostico clinico, tomando como
referencia el diagnostico histopatologico.Resultados 70
Tabla 4-17. Evaluación de la sospecha clínica tomando como gold standard la
confirmación histopatológica del melanoma.
Prevalencia Pr(A) 33% 28% 37,60%
Sensibilidad Pr(+|A) 75,40% 66,60% 82,90%
Especificidad Pr(-|N) 89,80% 85,30% 93,30%
Área ROC (Sens. + Spec.)/2 0,826 0,783 0,869
Likelihood ratio (+) Pr(+|A)/Pr(+|N) 7,39 5,03 10,9
Likelihood ratio (-) Pr(-|A)/Pr(-|N) 0,274 0,199 0,376
Odds ratio LR(+)/LR(-) 27 15 48,6
Valor predictivo Pr(A|+) 78,10% 69,40% 85,30%
positivo
Valor predictivo Pr(N|-) 88,40% 83,70% 92,10%
negativo
Las lesiones más comúnmente reportadas como melanoma, que resultaron ser otra
patología (Falsos positivos) se describen en la Tabla 4-18. La principal lesión benigna
reportada como melanoma fue el lentigo solar, seguida de los nevus azules y de unión.
La principal lesión maligna asumida como melanoma fue el carcinoma basocelular
nodular.
Tabla 4-18. Diagnóstico histopatológico de las lesiones clínicamente reportadas
como melanoma, que fueron descartadas por resultado de histopatología.
Diagnóstico Número de casos Porcentaje Porcentaje
histopatológico acumulado
Léntigo solar 6 24 24
Nevus azul 5 20 44
Nevo de unión 3 12 56
Carcinoma basocelular 2 8 64
nodular
Nevo intradérmico 2 8 72
Granuloma piógeno 1 4 76
Hemorragia traumática 1 4 80
Hiperplasia melanocítica 1 4 84
Mácula melanótica 1 4 88
Nevo compuesto 1 4 92
Nevo displásico 1 4 96
Queratosis seborreica 1 4 100
Total 25 100Resultados 71
Los melanomas que no fueron captados clínicamente (Falsos negativos) se describen en
la tabla 4-19. De los 29 casos no diagnosticados clínicamente, la mayoría eran léntigos
malignos (55 %) y sólo un caso correspondió a melanoma nodular (3,45%).
Tabla 4-19. Diagnóstico histopatológico de las lesiones clínicamente reportadas
como negativas (Falsos Negativos), que fueron descartadas por resultado de
histopatología.
Tipo histológico Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulado
Lentigo maligno 16 55,17 55,17
Melanoma de extensión superficial 6 20,69 75,86
No clasificado 3 10,34 86,21
Melanoma lentiginoso acral 3 10,34 96,55
Melanoma nodular 1 3,45 100
Total 29 10072
5. Discusión
El melanoma maligno constituye uno de los tipos más frecuentes de tumores en adultos
correspondiendo al 4% de los cánceres de piel. Dado que su incidencia y mortalidad han
aumentado en los últimos decenios se ha convertido en un problema de salud pública. (1)
Es una entidad que tiene distribución mundial, con una incidencia calculada en el 2002
de 2.5 casos por 100000 habitantes en hombres y 2.6 casos por 100000 habitantes en
mujeres. (3) En Latinoamérica, sólo hay datos acerca de su incidencia anual en Brasil, la
cuál es de 3.49 por 100000 habitantes en hombres y 2.78 por 100000 en mujeres, en
Argentina hay pequeños reportes que no representan verdaderamente la población total
y en Colombia, en el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, la incidencia
calculada en el 2005 fue de 13 casos por 100000. (2, 8) En el 2002 la edad promedio en
el momento del diagnóstico a nivel mundial fue de 59 años, en Chile de 60.2 años y en
Colombia de 55.3 años. (2, 4,12)
En este estudio descriptivo de 119 casos de melanoma maligno cutáneo primario, la
prevalencia fue del 33%, con un leve predominio en hombres (50,42% vs 49,58%). Este
dato difiere ligeramente con lo reportado en otros países de Latinoamérica como Chile,
en donde se ha encontrado que la distribución por sexo es de 51% para mujeres y 49%
para hombres sin que exista una diferencia estadísticamente significativa. (12) Respecto
a la distribución por edad en los pacientes con melanoma confirmado por histopatología
se encontró que el promedio de edad en el momento del diagnóstico fue de 66 años con
un rango que va de 18 a 91 años, el cuál es mayor al reportado tanto a nivel mundial
como en estadísticas previas de melanoma en Colombia.
En cuanto a la localización del tumor se encontró cierta discordancia entre la literatura
mundial y los resultados del estudio ya que la literatura reporta que el 46,3% se localizan
en miembro inferior, seguidos por cabeza y cuello, miembro superior y tronco, mientras
que en este estudio se invirtió el primer y segundo lugar en frecuencia obteniéndose queDiscusión 73
la localización más habitual fue cabeza y cuello (50,8%) seguida de extremidades,
principalmente miembro inferior, (29,6%) y tronco (8,6%). (4, 12)
De acuerdo a la literatura, el principal tipo clínico de melanoma maligno cutáneo primario
es el de extensión superficial correspondiendo al 60-70%, seguido del nodular (15-30%) y
el lentiginoso acral (5-10%). (2) En este estudio, dentro de las muestras confirmadas por
patología de melanoma cutáneo primario, el principal tipo histológico fue el lentigo
maligno (45% de todos los melanomas confirmados) y el melanoma lentiginoso acral
(21% de todos los melanomas confirmados). Los nodulares fueron la variedad menos
frecuente, llamando la atención la proporción de melanomas no clasificados (7,6%).
El sistema de clasificación y estadificación del melanoma aceptado actualmente es el del
American Joint Committee on Cancer (2010) el cual hace una clasificación clínica y
anatomopatológica en donde se evalúa únicamente el grosor tumoral, la ulceración y el
número de mitosis. (1)
El pronóstico de un paciente con melanoma cutáneo localizado (estadio I y II)
diagnosticado de novo depende entonces de esos tres factores, los cuáles fueron
confirmados por el análisis de regresión multivariado de cox llevado a cabo por la AJCC
con 10233 pacientes con melanoma cutáneo localizado. (1) En orden de importancia el
primer factor pronóstico es el grosor del tumor primario o índice de Breslow, seguido por
la tasa mitótica (principalmente para pacientes con Breslow ≤ 1 mm, una tasa mitótica > 6
por mm²) y la presencia de ulceración. (3) Sin embargo, este análisis reportó otros
factores que pueden tener cierto impacto pronóstico, entre los que se encuentran la
edad, género, localización del tumor y nivel de Clark. (10)
Teniendo en cuenta que el índice de Breslow es el primer factor pronóstico es esencial
reconocer que en la muestra estudiada la gran mayoría de los pacientes tuvo un índice
de Breslow de 1 mm (71,95%) lo cual denota un mejor pronóstico y sobrevida del grupo
de pacientes, y sólo un 4,88% tuvo un índice de Breslow de 4 mm.
En relación con el reporte de la tasa mitótica, que corresponde al segundo factor
pronóstico en orden de importancia principalmente para aquellos pacientes con Breslow
≤ 1 mm, se debe poner en consideración el hecho de que en el 73,9% de los pacientes
no se reportó este factor, y eso es aún más relevante cuando se tiene en cuenta que laDiscusión 74
gran mayoría de los pacientes del estudio tuvo un índice de Breslow de 1 mm y que la
trascendencia de su reporte radica en que la sobrevida empeora cuando la tasa mitótica
es mayor de 6 mitosis/mm². (10)
Respecto a la ulceración, cabe resaltar que a pesar de que su presencia ha sido
confirmada como el tercer factor pronóstico en orden de importancia, se evidenció que en
el 61.34% de los pacientes esta se encuentra reportada como indeterminada y que
estuvo presente en el menor porcentaje de los casos (7.56%).
Entre los demás factores pronósticos estudiados y reportados en la literatura se
encuentra el nivel de Clark, el cual ha demostrado tener un mayor valor predictivo de
sobrevida en los tumores delgados ≤ 1 mm. (13, 43) En este estudio se encontró que el
mayor porcentaje de los pacientes tuvo un nivel de Clark I (67,83%) y la gran minoría un
Clark V (0,87%). Esto hace pensar que los pacientes estudiados tienen mejor
supervivencia a 5 años.
En lo que concierne a la presencia de microsatelitosis, algunos estudios han mostrado
que este factor se asocia con un mayor riesgo de metástasis a ganglios linfáticos
regionales. En la muestra estudiada se encontró que el menor porcentaje reportaron
positividad para este factor. Por otra parte, sólo se reportaron nódulos satélites
macroscópicos en 2 de los 119 casos estudiados.
La regresión tumoral, que se ha visto reportada en el 59% de los tumores ≤ 0.75 mm en
la literatura médica, es el factor que más adolece de falta de consenso tanto acerca de su
descripción como de su utilidad pronóstica lo cuál se ve reflejado en el bajo número de
pacientes del estudio que tienen reportado este factor; lo mismo ocurre con el reporte de
la respuesta inflamatoria, o infiltrado linfocítico tumoral, que carece de estudios grandes
que validen su utilidad pronóstica (10, 27).
Estudios de supervivencia multivariables no han demostrado que la fase de progresión
tumoral sea un factor pronóstico independiente. (13, 17) Sin embargo, el análisis de la
fase de crecimiento en este estudio reportó un predominio de crecimiento radial. En el
caso de la invasión linfovascular, algunos estudios han informado que en melanomas con
Breslow > 4 mm la presencia de compromiso linfovascular se asocia con una sobrevida a
5 años del 25% comparada con un 50% cuando no se presenta este compromiso. (13,
43) Sin embargo, este factor no tiene un uso generalizado dada la subjetividad de suDiscusión 75
cálculo y por ende, su baja reproductibilidad. En nuestro caso, no se encontró ninguna
muestra con invasión angiolinfática. En cuanto a la invasión perineural, a pesar de que
tampoco existen datos claros acerca de su papel pronóstico, llama la atención que
ningún paciente de este estudio reportó positividad para este factor.
Respecto al estado de los márgenes profundos se encontró que el mayor porcentaje de
los casos de melanoma cutáneo primario confirmados por patología no tuvieron los
márgenes profundos comprometidos (77,92% de todos los confirmados) seguramente
porque la mayoría de los pacientes tuvo Breslow de 1 mm y el principal subtipo
histológico fue el lentigo maligno. Por otra parte, al analizar los márgenes periféricos en
los tumores in situ, que fueron la mayoría de los casos, se obtuvo igual distribución en
cuanto a presencia y ausencia de compromiso de los márgenes y en el caso de los
tumores invasores, el mayor porcentaje de éstos reportó márgenes periféricos con
compromiso tumoral.
Para el diagnóstico clínico es bien conocido que la mayoría de médicos dermatólogos
implementan el sistema ABCDE del melanoma por medio del cual la literatura reporta
que se logra una sensibilidad del 70%. (1, 12) Esto se corroboró en este estudio dado
que se encontró que el diagnóstico clínico es capaz de detectar como positivos al 75,4%
de los pacientes con melanoma confirmado (IC95% 66,6 – 82,9), y de identificar como
negativos al 89% (IC95% 85,3 – 93,3) de los pacientes sin melanoma. Además, se
obtuvo un valor predictivo positivo de 78%, con un valor predictivo negativo de 88,4%.
En general, se evidenció una buena capacidad discriminatoria del diagnóstico clínico.
Los falsos positivos, es decir, las lesiones más comúnmente reportadas como melanoma
que resultaron ser otra patología estuvieron representados en su mayoría por el léntigo
solar, seguido de los nevus azul y de unión. La principal lesión maligna asumida como
melanoma fue el carcinoma basocelular nodular. Los melanomas que no fueron
captados clínicamente (Falsos negativos) fueron en su mayoría léntigos malignos (55 %)
y favorablemente sólo un caso correspondió a melanoma nodular (3,45%).
Los hallazgos de este estudio provienen de informes clínicos e histopatológicos
realizados en pacientes de ambos sexos afiliados al régimen contributivo de seguridad
social. Esto puede influir en la distribución de ciertos factores pronósticos y de riesgo así
como en la distribución de determinantes sociales de la salud que se asocian aDiscusión 76
diferencias en la oportunidad, accesibilidad, y la calidad de la atención al comparar esta
población de estudio con la población general. La población con menor poder adquisitivo
no está representada en este estudio, y es probable que los resultados en estas
poblaciones difieran de los presentados en esta investigación. A pesar de este potencial
sesgo de selección, la mayoría de los resultados aquí presentados son consistentes con
otros hallazgos previos.
No hubo pérdidas de información importantes, que produjeran sesgos de selección
adicionales.
La técnica de recolección de muestras, y los parámetros clínicos de diagnóstico no
variaron durante los años de estudio, sin embargo, para algunos de los hallazgos clínicos
aquí presentados no se puede descartar la posibilidad de sesgos de clasificación
derivados del observador. No era objetivo de este estudio evaluar la variabilidad inter-
observador, sin embargo, los resultados muestran una consistencia buena entre la
observación clínica y el hallazgo histopatológico.
En todos los casos el diagnóstico clínico y el histopatológico fueron realizados o
supervisados por dermatólogos y patólogos expertos.77
6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
1. El melanoma en la Clínica Universitaria Colombia es diagnosticado principalmente
en la edad adulta, con un promedio de edad más avanzado que en el resto del mundo.
2. El tipo histológico más frecuente fue el lentigo maligno, el cual se relaciona de
manera directa con la exposición solar crónica, localizándose principalmente en áreas de
exposición solar, tal como ocurrió en nuestra población. Lo anterior sugiere que las
medidas de prevención primaria dadas por la protección solar estricta tanto física como
química pueden tener un impacto en la tasa de presentación de la enfermedad en la
población estudiada convirtiéndose posiblemente en un tipo de intervención temprana
que permita impactar de manera positiva la potencial morbimortalidad de esta entidad.
3. En esta población, los factores estudiados en el momento del diagnóstico fueron
en su mayoría aquellos asociados a buen pronóstico. Lo anterior está dado por un mayor
porcentaje de pacientes con índice de Breslow de 1 mm y un bajo porcentaje de
muestras con ulceración presente. Sin embargo, es importante anotar que el 73,9% de
los pacientes no tuvieron reporte de la tasa mitótica, la cual ha demostrado tener especial
importancia para denotar pronóstico en los pacientes con tumores de Breslow ≤ 1 mm.
4. La mayoría de casos fueron captados de manera temprana lo cual permite que se
realice una intervención adecuada y oportuna favoreciendo la supervivencia en estos
pacientes. Esto se evidencia porque el mayor porcentaje de muestras fueron tumores in
situ con índice de Breslow de 1 mm, con Clark I, en fase de crecimiento radial,
obviamente sin ningún caso que reportara invasión linfovascular ni perineural. Este
hecho es de total trascendencia dado que si bien el melanoma maligno cutáneo primario
no es el tipo de cáncer de piel más frecuente, sí es el que más muertes genera y sus
tasas de incidencia y mortalidad han aumentado en los últimos decenios convirtiéndose
en un problema de salud pública. Además es de amplio conocimiento que su pronósticoConclusiones y Recomendaciones 78
y tasa de supervivencia están ligados directamente al estadio en el cuál se haga el
diagnóstico.
5. Teniendo en cuenta que la muestra estudiada fue la obtenida de la biopsia de piel
realizada con fin diagnóstico, no es prudente darle valor pronóstico al análisis del estado
de los márgenes periféricos. En el caso de los márgenes profundos, el resultado
obtenido refleja que la mayoría de muestras estudiadas fueron tumores in situ.
6. La sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico estuvo en concordancia con
la que reporta la literatura mundial, resaltando que en general se encontró una buena
capacidad discriminatoria. Si bien la capacidad discriminatoria fue buena, no se puede
catalogar como excelente. Los falsos positivos encontrados fueron principalmente
lentigos solares, nevus azul y nevus de unión, y los falsos negativos fueron lentigos
malignos.
7. Este estudio contribuye al conocimiento del melanoma maligno cutáneo primario y
a la caracterización de algunas de sus variables sociodemográficas y pronósticas en una
muestra de pacientes colombianos. Además su población base se convierte en un
referente y en un soporte estadístico para dirigir posibles proyectos que se sumen a los
de otras instituciones de salud encaminadas al estudio y manejo efectivo de la
enfermedad.
6.2 Recomendaciones
Los hallazgos obtenidos en esta investigación demuestran que en la población estudiada
tanto la sospecha clínica de melanoma maligno cutáneo primario como la confirmación
diagnóstica se hicieron de forma oportuna, revelando que si el proceso de intervención y
tratamiento en estos pacientes fue llevado a cabo con prontitud seguramente su
desenlace global sea favorable. Recomendamos se continúe el estudio oportuno de las
lesiones sospechosas clínicamente de melanoma y se elabore un plan de mejoramiento
del reporte histopatológico principalmente en cuanto al conteo mitótico y la presencia de
ulceración.79
Anexo: Formato de recolección de datosAnexo: Formato de recolección de datos 80Anexo: Formato de recolección de datos 81Anexo: Formato de recolección de datos 8283
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