Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente como modo de soporte respiratorio en recién nacidos pretérmino con síndrome de dificultad respiratoria y/o apnea de la prematurez con edades gestacionales entre 26 y 34 semanas con pesos entre 600 y 1500 grs en el instituto materno infantil. Estudio observacional prospectivo
Autor: Casas Villate, Miryam Patricia
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivo: Describir el uso de la ventilaciÃ³n no invasiva no sincronizada en reciÃ©n nacidos del instituto materno infantil de BogotÃ¡ con distress respiratorio y/o con apnea de la prematurez con edades gestacionales entre 26 semanas y 34 semanas con pesos entre 600 y 1500 grs. DiseÃ±o : Cuantitativo observacional descriptivo prospectivo. Materiales y mÃ©todos: Se recolectaron pacientes desde el 1Â° de octubre hasta el 7 de diciembre del 2011, los pediatras de la unidad decidieron quienes requerÃ­an ventilaciÃ³n nasal, y bajo su criterio se consideraron los parÃ¡metros ventilatorios a utilizar y si requerÃ­an paraclÃ­nicos. Se describiÃ³ el uso de este mÃ©todo desde las 24 hrs de iniciado, con control diario hasta el tercer dÃ­a, con posterior seguimiento al sÃ©ptimo dÃ­a, a los 15 dÃ­as y a los 30 dÃ­as, por medio del instrumento de recolecciÃ³n de datos. Resultados: Se recolectaron un total de 6 pacientes, las edades gestacionales fueron de 26 semanas a 28 semanas (3), de 30 semanas (1) y 2 de 33 a 34 semanas, la mediana de peso fue 1022.5 grs. La razÃ³n de uso fue por apneas de la prematurez (2) y distress respiratorio (4), con un rango amplio de tiempo de duraciÃ³n con ventilaciÃ³n nasal entre un dÃ­a y 15 dÃ­as, con una mediana de 2 dÃ­as (IC95% 0.1 a 13.8). Solo 2 presentaron lesiones por presiÃ³n con los prongs nasales. Conclusiones: Se sugiere que para aplicar este mÃ©todo siempre se deben individualizar y evaluar las caracterÃ­sticas del paciente y sus problemas asociados. Se deben crear protocolos estandarizados para registrar su eficiencia y seguridad a corto y largo plazo. / Abstract. Objective: To describe the use of no synchronized nasal ventilation in preterm babies with respiratory distress and/or apnea, with gestational age between 26 to 34 weeks, and birth weight between 600 and 1500 grs in Bogota`s Infant-Maternal Institute. Design: Prospective, observational, descriptive, quantitative study. Methods: we collected data from patients between October 1Â° and December 7, 2011. The pediatrician group in the intensive care unit chose the patients requiring nasal ventilation; they set the parameters of the ventilator and decided which patients needed labs to be performed. We observed and recorded the outcomes of the patients after they were started on nasal ventilation daily from day 1 until day 3, then on day 7, 15 and 30, using a predetermined form. Results: We collected data from a total of 6 patients with gestational ages between 26 to 28 (3), 30 weeks (1) and 33 to 34 weeks (2), the median birth weight was 1022,5 grs. 2 patients required nasal ventilation due apnea and the others due distress respiratory syndrome. The time the patients were using nasal ventilation ranged from 1 to 15 days, median 2 days, (IC95% 0.1 a 13.8). 2 patients presented pressure injuries. Conclusions: We suggest that the use of nasal ventilation always should be individualized and adjusted to the patientï¿½s characteristics and problems. We should create standards protocols to evaluate the short and long term safety and efficiency of the nasal ventilation.

Uso de ventilación no invasiva con presión positiva
nasal intermitente como modo de soporte respiratorio en
recién nacidos pretérmino con síndrome de dificultad
respiratoria y/o apnea de la prematurez con edades
gestacionales entre 26 y 34 semanas con pesos entre
600 y 1500 grs en el instituto materno infantil. Estudio
observacional prospectivo
MIRYAM PATRICIA CASAS VILLATE
Universidad nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento neonatología y perinatología
Bogotá, Colombia
2012Uso de ventilación no invasiva con presión positiva
nasal intermitente como modo de soporte respiratorio en
recién nacidos pretérmino con síndrome de dificultad
respiratoria y/o apnea de la prematurez con edades
gestacionales entre 26 y 34 semanas con pesos entre
600 y 1500 grs en el instituto materno infantil. Estudio
observacional prospectivo
MIRYAM PATRICIA CASAS VILLATE
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
ESPECIALISTA EN NEONATOLOGIA Y PERINATOLOGIA
Director:
Doctor, Neonatólogo, Juan Manuel Anzola
Línea de Investigación
Perinatología y neonatología
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA, DEPARTAMENTO NEONATOLOGIA Y PERINATOLOGIA
BOGOTÁ, COLOMBIA
2012Dedicatoria
A mis padres, mi familia y amigos por su paciencia durante este
camino.Agradecimientos
A los pediatras y neonatólogos que laboran en el Instituto Materno Infantil por su interés y
aportes al estudio; a las Terapeutas Respiratorias, por su colaboración con la aplicación
del dispositivo, y sus conocimientos tan valiosos en cuanto a los parámetros ventilatorios
en este modo de asistencia respiratoria. Por último, pero no menos importante, a los
padres que con su autorización, nos permitieron evaluar a los pacientes para la
realización del estudio.Resumen y Abstract | IX
Resumen
Objetivo: Describir el uso de la ventilación no invasiva no sincronizada en recién nacidos
del instituto materno infantil de Bogotá con distress respiratorio y/o con apnea de la
prematurez con edades gestacionales entre 26 semanas y 34 semanas con pesos entre
600 y 1500 grs. Diseño : Cuantitativo observacional descriptivo prospectivo. Materiales y
métodos: Se recolectaron pacientes desde el 1° de octubre hasta el 7 de diciembre del
2011, los pediatras de la unidad decidieron quienes requerían ventilación nasal, y bajo
su criterio se consideraron los parámetros ventilatorios a utilizar y si requerían
paraclínicos. Se describió el uso de este método desde las 24 hrs de iniciado, con control
diario hasta el tercer día, con posterior seguimiento al séptimo día, a los 15 días y a los
30 días, por medio del instrumento de recolección de datos. Resultados: Se recolectaron
un total de 6 pacientes, las edades gestacionales fueron de 26 semanas a 28 semanas
(3), de 30 semanas (1) y 2 de 33 a 34 semanas, la mediana de peso fue 1022.5 grs. La
razón de uso fue por apneas de la prematurez (2) y distress respiratorio (4), con un
rango amplio de tiempo de duración con ventilación nasal entre un día y 15 días, con una
mediana de 2 días (IC95% 0.1 a 13.8). Solo 2 presentaron lesiones por presión con los
prongs nasales. Conclusiones: Se sugiere que para aplicar este método siempre se
deben individualizar y evaluar las características del paciente y sus problemas asociados.
Se deben crear protocolos estandarizados para registrar su eficiencia y seguridad a corto
y largo plazo.
Palabras clave: Ventilación no invasiva, distress respiratorio, apneaX Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
Abstract
Objective: To describe the use of no synchronized nasal ventilation in preterm babies with
respiratory distress and/or apnea, with gestational age between 26 to 34 weeks, and birth
weight between 600 and 1500 grs in Bogota`s Infant-Maternal Institute. Design:
Prospective, observational, descriptive, quantitative study. Methods: we collected data
from patients between October 1° and December 7, 2011. The pediatrician group in the
intensive care unit chose the patients requiring nasal ventilation; they set the parameters
of the ventilator and decided which patients needed labs to be performed. We observed
and recorded the outcomes of the patients after they were started on nasal ventilation
daily from day 1 until day 3, then on day 7, 15 and 30, using a predetermined form.
Results: We collected data from a total of 6 patients with gestational ages between 26 to
28 (3), 30 weeks (1) and 33 to 34 weeks (2), the median birth weight was 1022,5 grs. 2
patients required nasal ventilation due apnea and the others due distress respiratory
syndrome. The time the patients were using nasal ventilation ranged from 1 to 15 days,
median 2 days, (IC95% 0.1 a 13.8). 2 patients presented pressure injuries. Conclusions:
We suggest that the use of nasal ventilation always should be individualized and adjusted
to the patient’s characteristics and problems. We should create standards protocols to
evaluate the short and long term safety and efficiency of the nasal ventilation.
Keywords: Non-Invasive Positive-Pressure Ventilation, Respiratory Distress Syndrome,
apnea.Contenido | XI
Contenido
Contenido
Lista de figuras ................................................................................................................. XIII
1. Planteamiento del problema ........................................................................................ 3
1.1 Pregunta de investigación .................................................................................... 3
2. Objetivos ...................................................................................................................... 5
2.1 Objetivo general .................................................................................................... 5
2.2 Objetivos específicos. ........................................................................................... 5
3. Justificación de la investigación ................................................................................... 7
4. Marco de referencia ..................................................................................................... 9
4.1 Marco teórico ........................................................................................................ 9
5. Diseño metodológico del estudio ............................................................................... 19
5.1 Tipo de investigación .......................................................................................... 19
5.2 Población ............................................................................................................ 19
5.3 Criterios de inclusión .......................................................................................... 19
5.4 Criterios de exclusión ......................................................................................... 20
5.5 Variables ............................................................................................................. 20
5.6 Técnicas y procedimientos para la recolección de información ........................ 24
6. Elementos administrativos del proyecto .................................................................... 27
6.1 Talento humano .................................................................................................. 27
6.2 Recursos técnicos y materiales .......................................................................... 27
6.3 Presupuesto ........................................................................................................ 28
7. Consideraciones éticas .............................................................................................. 29
8. Análisis estadístico .................................................................................................... 31
9. Resultados ................................................................................................................. 33
10. Discusión ................................................................................................................... 49
11. Conclusiones ............................................................................................................. 53
11.1 Recomendaciones .............................................................................................. 54
A. Anexo: Instrumento para la recolección de datos ...................................................... 55B. Anexo : Formato de consentimiento informado .......................................................... 59
C. Anexo: Pendón Informativo ........................................................................................ 63
D. Anexo Acetato Informativo .......................................................................................... 65| XIII
Lista de figuras
Figura 9-1 Hospitalizaciones de Neonatos en IMI ........................................................ 33
Figura 9-2 Pacientes que requirieron hospitalización ................................................... 34
Figura 9-3 Pacientes que requirieron hospitalización en IMI y pacientes que lo hicieron
en UCIN 35
Figura 9-4 Edades gestacionales de recién nacidos en IMI entre octubre y noviembre
de 2011 36
Figura 9-5 Edades gestacionales de recién nacidos en IMI en octubre ....................... 36
Figura 9-6 Edades gestacionales de recién nacidos en IMI en Noviembre .................. 37
Figura 9-7 Peso de los recién nacidos en IMI entre octubre y noviembre de 2011 ...... 38
Figura 9-8 Peso de los recién nacidos en IMI en octubre 2011 .................................... 39
Figura 9-9 Peso de los recién nacidos en IMI en noviembre de 2011 .......................... 39
Figura 9-10 Causas de ventilación nasal ................................................................... 40
Figura 9-11 Edad Gestacional ..................................................................................... 42
Figura 9-12 Peso (Grs) ................................................................................................ 42
Figura 9-13 Complicación asociada con el uso de la ventilación nasal ...................... 43
Figura 9-14 Porcentaje de decesos ............................................................................ 43
Figura 9-15 Relación entre peso y complicaciones ..................................................... 44
Figura 9-16 Requerimiento de oxigeno suplementario ............................................... 45
Figura 9-17 Duración en la UCI ........................................................................................ 45
Figura 9-18 Parámetros ventilatorios con ventilación nasal frecuencia respiratoria ... 46
Figura 9-19 Parámetros ventilatorios con ventilación nasal fracción inspirada de
oxígeno. 47
Figura 9-20 Parámetros ventilatorios con ventilación nasal presión inspiratoria pico . 47
Figura 9-21 Parámetros ventilatorios con ventilación nasal tiempo inspiratorio......... 48
Figura 9-22 Parámetros ventilatorios con ventilación nasal. flujo ............................... 48Introducción
La ventilación nasal no invasiva es un modo de soporte ventilatorio que no requiere
intubación endotraqueal, consiste en la aplicación de presión nasal intermitente por
medio de prongs nasales que van conectados a un ventilador, al cual se le aplican
presiones inspiratorias y espiratorias de oxígeno, tiempo inspiratorio, flujo y fracción de
oxígeno establecidas por protocolos que se han usado en otros países y según los
hallazgos clínicos y gasimétricos del paciente, por el tipo de ventiladores que se usaron
(Seacrest) se realiza de forma no sincronizada que quiere decir que no se controlan los
movimientos respiratorios del paciente. Por ser una opción muy bien establecida en
adultos y pacientes pediátricos se consideró que también se puede utilizar a nivel
neonatal teniendo como objetivo disminuir los porcentajes de fallas descritos con otras
modalidades de soporte respiratorio no invasivo que se utilizan a nivel neonatal como lo
es la presión positiva continua en la vía aérea nasal (CPAP-N), el método más conocido
y utilizado hasta el momento.
Este proyecto de investigación se centra en describir las características de los pacientes
y alteraciones asociadas en ellos al usar ventilación nasal no sincronizada como modo
ventilatorio no invasivo en prematuros entre 26 y 34 semanas con pesos entre 600 y
1500 grs con síndrome de dificultad respiratoria y/o con apnea de la prematurez en el
instituto materno infantil, ya que al realizar la revisión en la literatura se describe como se
viene usando con mayor frecuencia en las unidades de cuidado intensivo neonatal
porque se sugiere que al no requerir intubación orotraqueal reduce el riesgo de lesión
pulmonar tanto aguda como crónica y de infecciones respiratorias asociadas a la
ventilación mecánica convencional prolongada, que a su vez disminuyen el uso de
oxígeno suplementario lo que hace también que se sugiera menor presentación de
displasia broncopulmonar y además disminución en el tiempo de estadía en el hospital.
Como el prematuro extremo es el más susceptible a estas complicaciones y habiendo
encontrando pocos estudios sobre este modo ventilatorio a nivel neonatal y en vista que
en la población colombiana no se ha descrito su uso, se considera importante la
realización de una investigación que describa y caracterice el comportamiento de los2 | Introducción
pacientes a los cuales se les aplica ventilación nasal no invasiva, que posteriormente
permita la realización de ensayos clínicos para compararlo con otros métodos
ventilatorios invasivos y no invasivos en nuestra población.1. Planteamiento del problema
La ventilación con presión positiva intermitente nasal no sincronizada se presenta como
una opción terapéutica para recién nacidos prematuros extremos con síndrome de
dificultad respiratoria y/o que presentan apnea de la prematurez; sin embargo son pocos
los estudios encontrados en la literatura que describen su uso, a pesar que en los últimos
años se viene utilizando con mayor frecuencia en las unidades neonatales intensivas.
Es importante describir entonces el uso de este modo ventilatorio a corto plazo en recién
nacidos colombianos prematuros entre 26 y 34 semanas con pesos entre 600 y 1500 grs
para comparar los hallazgos con lo descrito en la literatura, y en un futuro pensar en la
realización de líneas de investigación que incluyan ensayos clínicos comparativos con
otros tipos de ventilación sea invasiva o no y delimitar exactamente en qué condiciones
este método ventilatorio proporciona el mayor beneficio con el menor daño posible.
1.1 Pregunta de investigación
Cuáles son las características y alteraciones asociadas a corto plazo, con el uso de la
ventilación con presión positiva intermitente nasal no sincronizada como modo de
soporte respiratorio en recién nacidos del instituto materno infantil en la ciudad de Bogotá
con síndrome de dificultad respiratoria y/o que presentan apnea de la prematurez, con
edades gestacionales entre 26 semanas y 34 semanas con pesos entre 600 y 1500
gramos?4 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Describir el uso de la ventilación con presión positiva intermitente nasal no sincronizada
como modo de soporte respiratorio en recién nacidos del instituto materno infantil de
Bogotá con síndrome de dificultad respiratoria y/o con apnea de la prematurez con
edades gestacionales entre 26 semanas y 34 semanas con pesos entre 600 y 1500 grs.
2.2 Objetivos específicos.
 Describir el tiempo de uso de la ventilación con presión positiva intermitente nasal
no sincronizada en recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria y/o
apnea de la prematurez.
 Describir las características de la población a la cual se le aplica la ventilación con
presión positiva intermitente nasal no sincronizada.
 Describir las causas de aplicación de ventilación con presión positiva intermitente
nasal no sincronizada.
• Determinar y describir las complicaciones asociadas al uso de la ventilación con
presión positiva intermitente nasal, en los recién nacidos a los cuales se les aplicó
la ventilación con presión positiva intermitente nasal no sincronizada.
• Describir las causas de retiro de la ventilación con presión positiva intermitente no
sincronizada
• Determinar el porcentaje de pacientes que requirieron ventilación mecánica
posterior a la aplicación de ventilación con presión positiva intermitente nasal, al
igual que describir el tiempo de aplicación de ventilación mecánica después de
haber aplicado ventilación con presión positiva intermitente nasal.6 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
• Calcular y describir la duración de tiempo de de oxigeno suplementario hasta los
30 días de edad de los recién nacidos pretérmino a los cuales se les aplicó
ventilación con presión positiva intermitente nasal no sincronizada.
• Describir a los 30 días de edad de los recién nacidos pretérmino a los cuales se
les aplicó ventilación con presión positiva intermitente nasal no sincronizada la
presentación de displasia broncopulmonar asociada.
• Describir a los 30 días de edad de los recién nacidos pretérmino a los cuales se
les aplicó ventilación con presión positiva intermitente nasal no sincronizada la
presentación de infecciones respiratorias asociadas.
• Calcular a los 30 días de edad de los recién nacidos pretérmino a los cuales se
les aplicó ventilación con presión positiva intermitente nasal no sincronizada
tiempo de duración de nutrición parenteral.
• Describir el tiempo de estadía en unidad de cuidado intensivo neonatal a los 30
días de edad de los pacientes a los cuales se les aplicó ventilación con presión
positiva intermitente nasal no sincronizada.
• Describir los valores de los parámetros ventilatorios que se utilizan al aplicar la
ventilación nasal no sincronizada
• Describir las características del seguimiento gasimétrico de los pacientes que
utilizan durante la ventilación nasal no sincronizada
• Describir la presencia de muerte y sus causas en los pacientes a los cuales se les
haya aplicado este soporte ventilatorio3. Justificación de la investigación
La época en la cual la ventilación mecánica era la única opción en un neonato prematuro
con problemas respiratorios va a ir terminando a medida que se realicen más estudios
con otros métodos de asistencia ventilatoria.
Como es sabido la ventilación mecánica puede causar lesiones a nivel pulmonar
desencadenando patologías como la displasia broncopulmonar, y además si la
ventilación es prolongada se aumenta el riesgo de infecciones asociadas al uso del
ventilador, por lo cual se vienen utilizando cada vez más otros modos ventilatorios de tipo
no invasivo para evitar la intubación y la ventilación mecánica prolongada. [1, 6, 13, 17].
Se sugiere que éstos reducen el riesgo de trauma y por ende la infección y la
enfermedad pulmonar aguda o crónica. Específicamente con el modo de ventilación de
presión positiva intermitente nasal se ha encontrado una reducción en los días de
intubación, en la necesidad de oxígeno suplementario, en el tiempo de estadía en el
hospital, en la duración de nutrición parenteral (que como se conoce al ser utilizada en
períodos largos también va a producir complicaciones como colestasis o va predisponer
a infecciones), comparado con la ventilación mecánica convencional [13].
La ventilación con presión positiva intermitente nasal es una estrategia no invasiva que
puede ser beneficiosa como soporte respiratorio en prematuros extremos con síndrome
de dificultad respiratoria cuyo objetivo se dirige a reducir al mínimo la necesidad de
ventilación mecánica y disminuir así la lesión inducida por el ventilador y la toxicidad de
oxígeno, por lo que se sugiere como un modo ventilatorio alternativo, ya que se le
atribuyen efectos fisiológicos positivos al evitar la intubación orotraqueal; limitación de
lesión pulmonar por la disminución de volutrauma, barotrauma, atelectotrauma y
biotrauma que se producen al utilizar la ventilación mecánica convencional. [6,15]
Se puede pensar entonces en usar este modo ventilatorio en prematuros extremos con
síndrome de dificultad respiratoria como modo primario de asistencia ventilatoria o que8 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
por inmadurez de la caja torácica y del centro respiratorio tengan más riesgo de
presentar apneas, como una alternativa terapéutica de otros modos ventilatorios
conocidos, ya que éstos prematuros son los más susceptibles a lesión pulmonar, y otras
comorbilidades asociadas como infecciones respiratorias.
En los últimos años se han publicado estudios, que sugieren que este modo ventilatorio
podría reducir las tasas de intubación y por ende la presentación de patologías
pulmonares asociadas a ventilación mecánica prolongada en prematuros como la
displasia broncopulmonar, [13,15,24], sin embargo todavía se presentan muchos
cuestionamientos clínicos y técnicos sobre éste método, que puede aplicarse de forma
sincronizada o no; no hay estudios que muestren que la estrategia de sincronización sea
un requisito necesario para esta forma de asistencia respiratoria (24), por lo cual este
estudio se plantea como una pauta para describir y caracterizar a la población a la cual
se le puede aplicar este modo ventilatorio a corto plazo. [5,13, 15]4. Marco de referencia
4.1 Marco teórico
En los últimos años han venido cambiado las formas de asistencia ventilatoria neonatal,
sobre todo los dispositivos y estrategias empleadas; la era de la ventilación mecánica
como única solución para los recién nacidos especialmente prematuros con síndrome de
dificultad respiratoria de cualquier etiología o apneas de la prematurez terminó, ya que
hay evidencia que describe lo que puede ocasionar su utilización: volutrauma,
barotrauma, atelectotrauma que producen serios daños pulmonares [5], también se
observa mayor riesgo de colonización de las vías respiratorias y de infección de
patógenos después de la intubación [6]; actualmente se sabe que la displasia
broncopulmonar está asociada principalmente al uso de ventilación mecánica en
pulmones inmaduros por lo descrito anteriormente, por lo que se acepta que cuando la
intubación endotraqueal es necesaria, debe ser lo más breve posible para minimizar la
lesión pulmonar y así en teoría poder reducir la incidencia de enfermedad crónica
pulmonar. [6, 12, 17].
Nuevas estrategias muestran que el trauma en las vías respiratorias se puede prevenir,
en estudios en animales se evidenció que el uso de ventilación no invasiva durante 6
horas en cerdos con enfermedad por déficit de surfactante mostró poca inflamación
intersticial a nivel histológico a comparación de los que tuvieron ventilación invasiva. [7]
Por lo anterior crece cada vez más el interés sobre la ventilación no invasiva, la cual
consiste en la aplicación de un soporte ventilatorio sin intubación endotraqueal. [1]
Dentro de las modalidades que se aplican en neonatos encontramos la Presión positiva
continua en la vía aérea nasal (CPAP-N) [10,17] y la Ventilación con presión positiva
intermitente nasal o nasofaríngea, también conocida como ventilación nasal o ventilación
con presión positiva no invasiva, (IPPV- NIMV), la cual es una modalidad sencilla de
asistencia respiratoria que además de aplicar CPAP-N, intercala ciclos de presión10 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
positiva a una frecuencia y características predeterminadas y puede aplicarse de forma
sincronizada o no [11]. Con este modo se puede regular la presión inspiratoria y
espiratoria, el tiempo inspiratorio y la frecuencia respiratoria según las necesidades del
paciente. [5,13]
El modo ventilatorio no invasivo que más se usa y que más se ha estudiado es el CPAP-
N [10,17], sin embargo se describe que de un 46 a un 60% de los recién nacidos
prematuros al que se les aplica pueden presentar fracaso terapéutico con este método y
requerir intubación orotraqueal [4,15]; por lo cual siendo la ventilación con presión
positiva intermitente nasal una opción muy bien establecida en adultos y pacientes
pediátricos se ha venido considerando cada vez su uso a nivel neonatal teniendo como
objetivo disminuir los porcentajes de fallas descritos con el CPAP-N. [1,11].
Este método se puede aplicar de manera sincronizada o no; casi todos los ventiladores
se pueden adaptar a este modo ventilatorio de manera no sincronizada; en los estudios
descritos sobre este modo ventilatorio predomina la aplicación del método con el
ventilador Infant Star que fue descontinuado en Estados Unidos,[1,13]; en otros países
como Reino Unido se utilizan otras marcas y algunos vienen con dispositivos específicos
que tienen la opción de utilizar la forma sincronizada para su activación, sin embargo
requieren dispositivos tipo cápsulas neumáticas para detectar los movimientos
abdominales al iniciar la fase inspiratoria y se pueden observar retrasos para sensar
estos movimientos por lo cual su eficacia es muy variable todavía [4, 24], ésta forma se
sincroniza con el esfuerzo respiratorio del paciente y tiene en teoría mayores ventajas, la
forma no sincronizada puede llevar altas presiones durante una espiración espontánea,
incrementando el riesgo de aumento de la presión de la vía aérea superior y de
neumotórax; sin embargo no hay estudios comparando las 2 formas. [4,7]; la literatura
sugiere que ambos parecen ser igualmente eficaces y superiores al CPAP-N en recién
nacidos extubados como forma de soporte, sin embargo esta observación es basada en
la experiencia anecdótica de un grupo en Yale [13].
La ventilación nasal se puede utilizar como modo de soporte primario, que se refiere a su
uso poco después del nacimiento, incluyendo los recién nacidos que requieren intubación
temprana para aplicación de surfactante y que posterior a la extubación requieren un
modo de de asistencia respiratoria.
También se utiliza como modo de soporte secundario que se refiere a su uso después
de un período largo (mayor de 2 horas, días o semanas) después de la extubación por loMarco de referencia | 11
general para el síndrome de dificultad respiratoria o para prevención de apneas [13, 23.
24]
Se puede aplicar por vía faríngea o por vía nasal [5], en la primera se utiliza un tubo
mono nasofaríngeo que es fácil de fijar y tiene pocas fugas, pero tiene la desventaja de
aumentar la resistencia de la vía aérea, por lo cual el más usado es el prong nasal que
se considera más efectivo y se aplica por cánulas, que pueden ser uni o binasales,
pueden ser cortas o largas; también se puede aplicar con máscaras nasales. En el
momento no hay ningún estudio que haya comparado la eficacia entre los diferentes tipos
de prongs, pero si se ha descrito que son más difíciles de fijar y pueden originar
deformidades y traumatismos. [3, 4, 13].
A pesar que su mecanismo de acción es incierto se describen varios efectos benéficos y
fisiológicos con su aplicación, como son el mantener la permeabilidad de la vía aérea y
disminuir la resistencia supraglótica al aumentar el diámetro de la apertura laríngea,
prevenir el colapso alveolar al final de la espiración, aumentar el tiempo inspiratorio, el
volumen corriente, y disminuir tanto la distorsión torácica durante la inspiración como la
asincronía toracoabdominal, además de mejorar la función diafragmática [3,6,8], se
postula que produce reclutamiento del alveolo colapsado y así aumenta la capacidad
residual funcional [13,15] .
Por técnicas inadecuadas de su aplicación, en décadas anteriores se describieron casos
de moldeamiento de la cabeza y de hemorragias cerebrales [5,15], en 1985 se describió
una serie de 15 casos en la cual se evidenciaron perforaciones gástricas con su uso y en
otro estudio se describió distensión abdominal como complicación asociada, lo que hizo
que se limitara su uso en neonatología [4, 23], sin embargo gracias al mejoramiento de
los cuidados intensivos neonatales, de la tecnología neonatal y el mejor conocimiento de
las patologías neonatales en los prematuros, se volvió a retomar su uso en los últimos
años en los cuales no se evidencian este tipo de complicaciones.[7]
Otros efectos secundarios que podemos observar con el uso de esta estrategia
ventilatoria son el escape aéreo, también puede aumentar las resistencias vasculares
pulmonares y si se usan presiones excesivas pueden disminuir el volumen minuto y
aumentar la PaCO2; además si se presenta llanto, fuga por boca o distensión abdominal
pueden disminuir su eficacia y puede producir deformidades o necrosis del tabique nasal,12 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
si el sistema esta está mal posicionado o mal aplicado. [3,8]. Por lo cual durante el uso de
esta estrategia ventilatoria se debe asegurar la correcta posición de la vía aérea,
evitando la flexión y rotación excesiva del cuello, se debe comprobar el cierre de la boca,
y el adecuado funcionamiento del sistema y del ventilador para minimizar los efectos
descritos anteriormente. [24]
Con respecto a los datos encontrados, en Cochrane en los últimos años no se mostraron
diferencias significativas en cuanto al aumento de la morbilidad gastrointestinal de la
ventilación con presión positiva intermitente nasal en comparación con CPAP-N. [11,13].
Por lo anterior y en vista que cada vez es más frecuente la extubación temprana en
prematuros extremos, se reintrodujo su uso con dispositivos más seguros y de forma
sincronizada; en el Reino Unido se realizó una encuesta a 91 unidades neonatales y se
encontró que un 48% de éstas utilizaban éste modo ventilatorio en el 2006. [4, 13, 15].
En estudios pequeños se ha utilizado como estrategia de tratamiento para apnea, al igual
que en el manejo de prematuros extremos con síndrome de dificultad respiratoria
[5,11,14] y como modo de soporte de destete del ventilador [8]; se ha sugerido que
podría ser más efectivo que el CPAP-N especialmente en prematuros extremos de muy
bajo peso cuyos cuadros de dificultad respiratoria o presentación de apneas fueron
frecuentes y que puedan tener opción de continuar manejo ventilatorio no invasivo [2,7],
en un meta-análisis de tres estudios clínicos se encontró que el número necesario para el
tratamiento con ventilación nasal con presión positiva intermitente es de 3 para prevenir
una extubación fallida, en comparación con el uso de CPAP [5,12], sin embargo las
investigaciones sugieren estudios con mayor significancia estadística para confirmar la
efectividad y la seguridad de este modo ventilatorio. [6, 12, 13]. Conclusión similar se
evidenció en la revisión de Cochrane realizada por Lemyre, [21] en los cuales evaluaron
ensayos realizados desde el 2007 para manejo de apneas severas en prematuros, donde
se comparaban los 2 métodos, donde se evidenció mayor disminución en la frecuencia
de presentación de apneas al utilizar la ventilación nasal, sin embargo también
describieron que se requieren más investigaciones para evidenciar la seguridad y eficacia
de este modo ventilatorio.
En un estudio italiano, Moretti y colaboradores, evaluaron 11 recién nacidos prematuros
de muy bajo peso al nacer, aplicando de manera aleatorizada el modo de ventilaciónMarco de referencia | 13
nasal de modo sincronizado vs el CPAP- N, inmediatamente después de la extubación,
donde encontraron aumento de los volúmenes tidal y requerimientos de presiones
mucho menores con el primero al igual que una disminución del PCO2 transcutáneo, lo
que sugiere que este modo puede dar mayor soporte ventilatorio con menos esfuerzo
inspiratorio del paciente, sin embargo el estudio fue corto, con pocos pacientes y no hay
evaluación sobre la evolución a largo plazo. [8, 11, 13].
En el estudio de Migliori y colaboradores se evaluaron 20 prematuros con edades
gestacionales menores de 31 semanas y se observó una mejoría estadísticamente
significativa del CO2 y O2 transcutáneo, de la frecuencia respiratoria y de las
saturaciones de oxigeno comparadas con el CPAP-N [4].
También encontramos el estudio de Kiciman y colaboradores donde se midió el
movimiento toraco abdominal donde se encontró menor asincronía comparado con el uso
de CPAP-N. [4,13]
Aghai y Ali en un estudio realizado entre el 2003 y el 2004 en New Jersey, evaluaron 15
pacientes con pesos menores de 2000 grs, con edades gestacionales entre 26 y 32
semanas, de modo aleatorizado utilizaron los modos ventilatorios no invasivos (CPAP-N
vs IPPV sincronizado) usaron mediciones con pletismografía para estudiar la mecánica
pulmonar en prematuros y reportaron una disminución del trabajo respiratorio con el
segundo modo ventilatorio [4,7,13], sugieren que utilizando presiones bajas con este
sistema se disminuye el riesgo de complicaciones gastrointestinales y de barotrauma, sin
embargo refieren dentro de las limitaciones del estudio que fue realizado con pocos
pacientes al igual que no hubo seguimiento a largo plazo [11].
Como se comentó anteriormente en cuanto a las indicaciones para el uso de este método
se describe para el tratamiento de la apnea y como modo de asistencia ventilatoria
posterior a la extubación [14]. Bhandari y colaboradores [1], realizaron un estudio de
tipo observacional prospectivo piloto en prematuros después de tratamiento con
surfactante y compararon extubación temprana con posterior uso de IPPV versus
continuar con ventilación mecánica convencional, encontrando una disminución del 52%
al 25% de presentación de displasia broncopulmonar y muerte; aunque a los 22 meses
no hubo diferencias en cuanto al desarrollo psicomotor de estos pacientes [4], se sugirió14 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
además que esto podría dar lugar a otros beneficios, como una hospitalización más corta
[1,5,13].
No hay estudios aleatorizados a largo plazo, que hayan utilizado este modo de
ventilación como soporte primario para el tratamiento de síndrome de dificultad
respiratoria por lo cual no se puede recomendar en la actualidad ya que no hay niveles
de evidencia suficientes. [5]
Sin embargo es importante nombrar a los grupos que han investigado este modo
ventilatorio como modo de soporte primario para prevenir la intubación orotraqueal;
Bisceglia y colaboradores evaluaron este modo ventilatorio en 88 prematuros y
encontraron tasas similares de intubación a las 4 hrs, pero reportaron mejoría en los
niveles de CO2, reducción de la apnea y un tiempo más corto de duración de la
ventilación en los que la necesitaron cuando se utilizó IPPV.
Kugelman y colaboradores evaluaron en 84 recién nacidos el uso de CPAP-N vs IPPV y
encontraron una reducción similar en las tasas de intubación, sin embargo se observo
menor tasa de displasia broncopulmonar en el segundo grupo (2% vs 17%) [4].
Un estudio a corto plazo comparando la respuesta fisiológica al utilizar IPPV y CPAP en
recién nacidos prematuros con edades posnatales entre 1 y 14 días, mostró que el
primero reduce significativamente el trabajo respiratorio en comparación con CPAP, sin
exceder presiones pico de 14 cm de H2O. [5]
Santin y colaboradores utilizaron este método como modo primario de ventilación en
recién nacidos prematuros con síndrome de dificultad respiratoria que requerían
surfactante como parte del tratamiento, observaron una reducción significativa en los
días de intubación, necesidad de oxígeno, duración de la nutrición parenteral, y la
estancia hospitalaria en comparación con la ventilación convencional. [11]
A pesar que existen algunas recomendaciones en cuanto a la configuración de los
parámetros para el uso del CPAP-N, no hay estudios que evalúen los parámetros con la
ventilación nasal [7] por lo cual los que recomiendan algunos investigadores son
similares a los que se usan con CPAP-N y son basados en opiniones de expertos. [3, 4,
9].
Sin embargo también va a depender de la patología y de la indicación del modo
ventilatorio, por lo cual estos parámetros pueden ser muy variables; en un estudio en
Canadá, realizado en pacientes posextubación, se comenzó con PEEP de 6 cm H2O y
con presiones pico de 16 cm H2O, para manejo de apnea sin otras patologíasMarco de referencia | 15
pulmonares significativas, se utilizaron presiones más bajas, con presiones pico hasta de
10-12 cm H2O, con PEEP entre 4 y 6 cm H2O, generalmente se comenzó con
frecuencias respiratorias de 15 x min y con tiempos inspiratorios de 0,4 seg, sin
observarse distensión abdominal o intolerancia a la vía oral [5]. En este estudio se
describe además como se encontró un beneficio comprobado de la ventilación nasal en
comparación con CPAP en cuanto a la reducción en la necesidad de reintubación
durante las primeras 72 horas después de la extubación de recién nacidos de muy bajo
peso al nacer [5].
Según las recomendaciones españolas de asistencia respiratoria del recién nacido la
frecuencia empleada que se debe usar es la que recibía el paciente en el momento de la
extubación; la presión inspiratoria debe estar 2 cm de H2O por encima de la ajustada en
el ventilador previo a la extubación, la suficiente para ver el aumento del diámetro
anteroposterior del tórax, la presión espiratoria puede estar entre 4 a 6 cm H2O y la FiO2
se adecua a la SaO2 deseada. [3,4]
En el Reino Unido se usan parámetros variables, con presiones inspiratorias de 7-20
cmH2O, presiones espiratorias de 4-9 cmH2O, tiempos inspiratorios de 0,3 – 0,5 seg y
con frecuencias respiratorias de 10-60 x min. [4]
En la actualidad no hay ningún estudio que determine cuáles son la humedad y la
temperatura adecuadas en un dispositivo de ventilación no invasiva neonatal.
Normalmente el flujo de gas que pasa por la vía aérea superior e inferior en respiración
espontánea es de aproximadamente 0,3l/kg/min, por lo que resulta difícil mantener una
temperatura y una humedad correctas para los flujos de gas administrados, se utilizan en
estos modos no invasivos entre 6 y 12l /min.
En cuanto a la humedad, los dispositivos utilizan humedad relativamente alta, muy
próxima al 100%.La temperatura del gas debería ser cercana a la corporal y se debe
evitar la condensación de agua en las líneas inspiratoria y espiratoria con sistemas de
calentamiento de gas. [9]
Además se debe tener en cuenta el seguimiento gasimétrico, primordialmente las
primeras 24 hrs, a continuación se adjunta valores de gases sanguíneos deseados según
edad gestacional, y patologías asociadas:
PaO2 PaCO2 pH
 < 28 sem EG 45-65 mm Hg 45-55 (60)mm Hg > 7.25
 28-40 sem EG 50-70 45-55 (60) > 7.2516 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
 RNAT + Hipertensión 80-120 30-40 7.30-7.5
Pulmonar
 RN + displasia 50-80 55-65 7.35-7.45
Broncopulmonar
[4]
Dentro de la contraindicaciones que debemos tener en cuenta para no usar este modo
ventilatorio encontramos las anomalías de la vía aérea alta (atresia de coanas, paladar
hendido, fístula traqueo esofágica) y la inestabilidad cardiovascular grave. [13]
Las consideraciones para la reintubación según Bhandari son: pH menor de 7,25;
PaCO2 mayor de 60 mm Hg, episodios de apneas frecuentes (más de 2-3 episodios por
hora), apnea y bradicardia (frecuencia cardíaca menor de 100 por minuto) que no
responde a la teofilina o cafeína, desaturaciones frecuentes (menos de 85%, más de 3
episodios por hora que no responden a un aumento de los parámetros) [13], que se
pueden complementar con las recomendaciones de asistencia respiratoria española,
donde se considera falla terapéutica a este tipo de ventilación cuando no se consigue la
PaO2 o SaO2 deseada y se precisan FiO2 altas o cuando se aumenta la PaCO2 por
encima de 60 mm Hg en patología aguda y cuando se encuentran apneas que requieran
reanimación vigorosa.[3]
En cuanto a las recomendación de paso a Hood o cánula nasal a bajo flujo posterior a la
utilización de éste modo ventilatorio, solo se describe en la revisión de Bhandari (13) y se
considera que se puede realizar cuando se requieran frecuencias respiratorias menores a
20 por minuto, las presiones pico se encuentren menor a 14 cm H2O y la presión
espiratoria menor a 4 cm H2O, además la FiO2 debe encontrarse por debajo de 0,3,
con flujos de 10-8 litros por minuto con gases arteriales dentro de límites normales.
A pesar que son pocos los estudios, en cuanto al seguimiento de los pacientes se
encontró un ensayo clínico que informó que no hubo diferencias en las puntuaciones de
las escalas de desarrollo psicomotor en comparación con aquellos que recibieron
ventilación convencional [13].
En el estudio descrito por Bhandari, el cual tiene la casuística más grande de recién
nacidos manejados con ventilación con presión positiva intermitente nasal, se evaluaron
datos clínicos retrospectivos de enero del 2002 a diciembre del 2004 con seguimiento del
2003 al 2006, dividiendo los pacientes en 3 grupos, según el peso (500-750, 751-1000,Marco de referencia | 17
1001 -1250 g ) y encontraron que comparados con CPAP-N en la categoría de peso al
nacer de 500-750 g, los pacientes fueron significativamente menos propensos a tener
displasia broncopulmonar, muerte y alteraciones en el neurodesarrollo. [1,13].
Sin embargo en un estudio posteriormente presentado por Bhandari, [20], se observa que
este modo ventilatorio es superior con respecto al cpap, especialmente en los mayores
de 1000 grs, por lo cual es importante evaluar las edades gestacionales y los pesos en
los cuales se aplica.
Por todo lo comentado anteriormente se considera que hay alguna evidencia con
respecto a la utilidad de la ventilación nasal con presión positiva intermitente después de
la extubación de recién nacidos prematuros extremos de peso bajo al nacer, reduciendo
la tasa de reintubación [16]; asociado a que puede estar en relación a una disminución de
la presentación de displasia broncopulmonar [22]; sin embargo a pesar que se teoriza
como funciona este modo ventilatorio, son pocos los estudios que han investigado sus
efectos a corto y largo plazo; tampoco hay evidencias sobre los parámetros que se deben
utilizar o la forma de realizar el destete a modos respiratorios de bajo flujo por lo que se
necesita más investigación para definir su lugar entre las técnicas de asistencia
respiratoria neonatal [15,16].18 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente5. Diseño metodológico del estudio
Tipo de investigación
5.1
Se realizó una investigación cuantitativa observacional de tipo descriptivo y de
naturaleza prospectiva.
5.2 Población
Se recolectaron datos de los recién nacidos que requirieron ventilación nasal no invasiva
en la unidad neonatal intensiva, de los cuales se analizaron los prematuros con edades
gestacionales entre las 26 y 34 semanas por capurro con pesos entre 600 y 1500 grs de
la unidad intensiva neonatal del Instituto Materno Infantil, institución de 3 nivel de
atención en el cuidado materno-neonatal, ubicado en la ciudad de Bogotá, Colombia, a
2600 metros sobre el nivel del mar; los cuales los padres hayan aceptado participar en el
estudio, en el periodo comprendido entre el 1° de octubre hasta el 7 de diciembre del
año 2011.
5.3 Criterios de inclusión
 Recién nacidos prematuros entre 26 y 34 semanas de gestación con pesos entre
600 y 1500 grs nacidos en el Instituto materno infantil a los cuales los padres
hayan aceptado participar en el estudio
 Hospitalización en la unidad intensiva neonatal del Instituto materno infantil por
síndrome de dificultad respiratoria o por apnea de la prematurez.
 Recién nacidos pretérmino sin enfermedad cardiopulmonar congénita o con
alguna cromosomopatía asociada, que requieran soporte respiratorio.20 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
5.4 Criterios de exclusión
 Recién nacidos con malformaciones congénitas
 Recién nacidos con enfermedades neuromusculares
 Recién nacidos con cualquier condición que requiera procedimientos quirúrgicos
en la etapa neonatal
 Recién nacidos con anomalías de la vía aérea alta (atresia de coanas, paladar
hendido, fístula traqueo esofágica)
 Recién nacidos con inestabilidad cardiovascular grave
 Recién nacidos a quien por consideración del Neonatólogo o Pediatra no se
pueda aplicar ventilación con presión positiva intermitente nasal
 Recién nacidos que cumplan con los criterios de inclusión pero que los padres no
acepten participar en el estudio
5.5 Variables
Las variables que se analizaron son las siguientes.
 Necesidad de ventilación mecánica invasiva a las 24, 48 y 72 horas de iniciar
la VNPPI: Paciente quien presenta deterioro clínico y/o gasimétrico que obligan a
suspender la ventilación nasal de presión positiva intermitente y requerir soporte
respiratorio invasivo entre las 24-48-72 horas.
Unidad de medida:
• El paciente necesita ventilación mecánica invasiva (intubación orotraqueal)
a las:
a. 24h de iniciar la VNPPI si no
b. 48h de iniciar la VNPPI si no
c. 72h de iniciar la VNPPI si no
 Necesidad de ventilación mecánica invasiva entre los 3 y 7 días de iniciar la
VNPPI: Paciente quien presenta deterioro clínico y/o gasimétrico que obligan a
suspender la ventilación nasal de presión positiva intermitente y requerir soporte
respiratorio invasivo entre el 3° y 7° día de haber iniciado la VNPPI.Diseño metodológico del estudio | 21
Unidad de medida: si no
 Necesidad de ventilación mecánica invasiva entre los 7 y 15 días de iniciar
la VNPPI: Paciente quien presenta deterioro clínico y/o gasimétrico que obligan a
suspender la ventilación nasal de presión positiva intermitente y requerir soporte
respiratorio invasivo entre los 7 y 15 días de haber iniciado la VNPPI.
Unidad de medida: si no
 Tipo de trastorno gasimétrico que llevó a la necesidad de suspender la
VNPPI:
a. Hipoxemia: PaO2 patológicamente baja.
b. Acidosis respiratoria: aumento patológico de la PaCO2
c. Alcalosis respiratoria: disminución patológica de la PaCO2
d. Acidosis metabólica: disminución patológica de HCO3
e. Alcalosis metabólica: aumento patológico del HCO3
 Apneas clínicamente significativas durante el tiempo de uso de la VNPPI
que llevaron a la suspensión de la misma: apnea (cese de la respiración por
más de 20 segundos asociado a frecuencia cardíaca
< 100xmin) que requiere ventilación con dispositivo bolsa-máscara o 3 o más apneas en
una hora
Unidad de medida: Marcar con X
a. Si hubo apneas clínicamente significativas
b. No hubo apneas clínicamente significativas
 Uso de corticoide prenatal en las gestantes de los neonatos que se
extubaron a VNPPI: Se utilizó corticoide prenatal en las madres de los recién
nacidos en los que se usó la VNPPI.
Unidad de medida: si no se desconoce
 Número de dosis de surfactante pulmonar exógeno en los pacientes que se
extubaron a VNPPI: Número de dosis de surfactante pulmonar exógeno (bovino
o porcino) que se usaron en los pacientes en ventilación mecánica invasiva y que
posteriormente se pasaron a VNPPI.22 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
Unidad de medida: 1 dosis 2 dosis 3 dosis
 Causa de la necesidad de asistencia respiratoria
a. Patología respiratoria
b. Patología cardíaca
c. Patología cardíaca- respiratoria
d. Patología neurológica
e. Patología neurológica-respiratoria
f. Patología infecciosa
g. Patología infecciosa- respiratoria
 Edad gestacional de los recién nacidos en VNPPI: Edad gestacional calculada
por Capurro y corregida al número de días postnatales de los recién nacidos que
recibieron VNPPI. El método de Capurro es un criterio utilizado para estimar la
edad gestacional de un neonato, el cuál considera el desarrollo de cinco
parámetros fisiológicos y diversas puntuaciones que combinadas dan la
estimación buscada.
- Peso de los recién nacidos en VNPPI
-Tiempo de oxígeno suplementario del paciente que requirió VNPPI: Número de
días que requirieron de oxígeno suplementario no invasivo a bajo flujo, con Hood o
cánula nasal o en incubadora, los pacientes posterior al uso de VNPPI
Unidad de medida:
• El paciente necesita oxigeno suplementario a las:
a. 24h después de VNPPI si no
b. 24- 48h después de VNPPI si no
c. 48-72h después de VNPPI si no
d. Entre el 3° y 7° días después de VNPPI si no
e. Entre 8° y 15° días después de VNPPI si no
f. Entre el día 16 y 30 días después de VNPPI si noDiseño metodológico del estudio | 23
-Días de nutrición parenteral: Duración en días de nutrición parenteral total (la cual se
refiere sin ningún otro aporte nutricional enteral) o mixta (la cual se refiere combinada
con nutrición enteral) del paciente que usa o uso VNPPI
- Inicio de nutrición enteral plena del paciente que usa o usó VNPPI:
- Presentación de infección respiratoria baja con el uso de VNPPI: diagnóstico de
infección pulmonar realizada por el criterio del especialista tratante con el uso de VNPPI
Unidad de medida si no
- Tiempo de presentación de infección respiratoria baja con el uso de VNPPI:
tiempo en días del paciente en VNPPI en el cual presento infección pulmonar
- Complicaciones relacionadas con el uso de la VNPPI: Fenómeno patológico que
sobreviene en el curso del uso de la VNPPI, como consecuencia o asociada a su uso.
a. Obstrucción de los prongs por tapones de moco: oclusión de la luz de los
prongs nasales debido a mucosidad del paciente.
b. Intolerancia a la alimentación – vómito
c. Distensión abdominal: aumento de la circunferencia abdominal secundaria a la
acumulación de gas intestinal, que interfiera con la mecánica respiratoria.
d. Perforación abdominal: pérdida de la solución de continuidad de la pared del
intestino que conduce a la filtración o escape de los contenidos intestinales hacia
la cavidad abdominal, ocasionando peritonitis.
e. Hipoventilación alveolar: retención de CO2
f. Infección: paciente sin evidencia previa de neumonía, quien durante el curso del
uso de la VNPPI presenta hallazgos clínicos o paraclínicos que sugieran infección
del tracto respiratorio inferior.
g. Epistaxis: Sangrado nasal
h. Eritema de la piel de la nariz: Irritación o enrojecimiento del sitio de contacto de
los prongs nasales con la nariz.
i. Lesiones por presión de la nariz: necrosis del tejido adyacente al sitio de
contacto de los prongs nasales con la nariz.24 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
-Tiempo de estadía en unidad de cuidado intensivo neonatal: Numero de días que
requirió unidad intensiva neonatal
-Presentación de fallecimiento y a los cuantos días
5.6 Técnicas y procedimientos para la recolección de
información
Materiales y Métodos:
Selección de la muestra: Se tomaron recién nacidos que utilizaron ventilación no invasiva
como método de asistencia respiratoria y posteriormente se seleccionaron los que
cumplieron con los criterios de inclusión, que se encontraron en la unidad neonatal
intensiva del instituto materno infantil en el período comprendido entre octubre del 2011
y enero del 2012, los cuales los padres hayan aceptado participar en la investigación por
medio de la aceptación del consentimiento informado. (Ver anexo B)
Se habló claramente con los padres sobre el tipo de estudio, se explicaron los objetivos y
las características de la estrategia ventilatoria a utilizar, se explicaron las posibles
complicaciones que se podían presentar.
Recolección:
Los datos fueron recogidos por la investigadora principal del estudio (Patricia Casas) y
por una auxiliar de enfermería que fue contratada para realización de trabajo de campo,
por medio del instrumento de recolección de datos (anexo A) en la unidad intensiva
neonatal del instituto materno infantil, posteriormente se registraron en formato de hoja
de cálculo para análisis epidemiológico.Diseño metodológico del estudio | 25
Procedimientos:
Antes del inicio del estudio, en octubre del 2011, se realizó una charla informativa en el
Instituto Materno Infantil, tanto a neonatólogos como pediatras que laboran en la unidad
neonatal intensiva, para afianzar los conocimientos sobre éste método de asistencia
respiratoria. Se hizo énfasis en los criterios de uso, basados en protocolos establecidos por
opiniones de expertos descritos en el marco teórico.
Al igual que se hizo en varias reuniones informales con terapia respiratoria y enfermería.
Como material de apoyo se instalaron 2 pendones en la unidad intensiva neonatal, donde se
hacía énfasis en los criterios de inicio y de destete de la ventilación nasal, siempre primando el
criterio clínico del médico tratante.
Adicionalmente se dejó un pendón y varios acetatos informativos sobre los tópicos principales
de la ventilación nasal en las tablas de enfermería de cada incubadora de los pacientes de la
unidad neonatal intensiva. Ver anexos ( C pendón informativo D acetato informativo)
Los pediatras y/o neonatólogos que laboran en la unidad neonatal intensiva del materno
infantil, fueron los encargados de decidir que pacientes requerían ventilación nasal no invasiva,
ya que ellos tienen experiencia en el uso de este modo ventilatorio, y bajo su criterio clínico se
consideraron los parámetros ventilatorios a utilizar y paraclínicos que requirieron durante este
tipo de asistencia respiratoria.
Por medio de la ayuda de terapia respiratoria para la aplicación del dispositivo, se evaluaron
los pesos de los recién nacidos para definir el tamaño adecuado de prong, se posicionó el
prong en la nariz del recién nacido y se conectó al ventilador. La marca de los ventiladores
que se usaron fueron los Seacrest.
Los recién nacidos que utilizaron ventilación nasal no invasiva, estuvieron monitorizados todo
el tiempo, y se valoró la evolución clínica por medio de las variables descritas en el instrumento
de recolección de datos.26 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
Control y seguimiento:
Posterior a la aplicación de la estrategia de ventilación no invasiva, se describió el uso de
este método desde las 24 hrs de iniciado, con control diario hasta el tercer día, con
posterior seguimiento al 7° día, a los 15 días y a los 30 días, por medio del instrumento
de recolección de datos.6. Elementos administrativos del proyecto
6.1 Talento humano
El tutor de la investigación fue el Coordinador de la Especialidad de Neonatología y
Perinatología, docente de la Universidad Nacional de Colombia, quien se encuentra a
cargo de la rotación del servicio de Cuidado Intensivo Neonatal.
Con autorización por parte de las directivas del Instituto Materno Infantil se contó con la
colaboración del personal médico (neonatólogos y/o pediatras) del servicio de cuidado
intensivo neonatal, al igual que de las terapéutas respiratorias que laboran en la unidad.
6.2 Recursos técnicos y materiales
 Instrumento diseñado para la recolección de los datos ( ver anexo A)
 Formato de consentimiento informado que la madre/padre o su acudiente mayor
de edad deben firmar previo al ingreso del paciente a la unidad. (ver anexo B)
 Máquinas de ventilación mecánica convencional: Seacrest
 Inicialmente se utilizaron dispositivos de la marca Hudson y Draguer en el primer
mes del estudio.
 Posteriormente se utilizaron dispositivos de la marca equitronic: Gorros pequeños
para cpap (10), mascarillas medianas (10), miniflow (10), mascarillas pequeñas
(10)28 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
6.3 Presupuesto
Financiación:
Los recursos financieros se obtuvieron gracias a la convocatoria para el estímulo a la
investigación a través de proyectos y trabajos de investigación en los posgrados de la
facultad de medicina de la Universidad Nacional de Colombia, Apoyo a la investigación
en salud. Facultad de medicina y dirección de investigación sede Bogotá 2011.7. Consideraciones éticas
Se tuvo en cuenta la reserva de la historia clínica, y el derecho a la vida privada del
grupo familiar-paciente. La madre/padre fueron informados de los objetivos del estudio,
los posibles beneficios y los riesgos de la terapia para la salud del recién nacido, al igual
que se informaron la evolución y los hallazgos encontrados.
El diligenciamiento del consentimiento informado se realizó de forma voluntaria y
espontánea por parte de los padres y/o del acudiente mayor de edad.
En el presente estudio se cumplieron los principios enunciados en la Declaración de
Helsinki de la Asociación Médica Mundial que guía a los médicos en la investigación
biomédica que involucra seres humanos y la Ley de ética médica colombiana (LEY 23
DE 1981). También se cumplieron los principios de la Ley para Investigación en salud,
RESOLUCIÓN 008430 DE 1993.
La realización de éste trabajo de investigación no generó ningún conflicto de intereses.30 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente8. Análisis estadístico
Para la descripción de las variables continuas se usó la mediana y su intervalo de
confianza del 95% como medidas de tendencia central y dispersión respectivamente. Las
variables categóricas se expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes.
La comparación de medianas entre dos grupos se hizo con la prueba de Wilcoxon, y
entre más de dos grupos con la prueba de Kruskal-Wallis. La comparación de
proporciones entre dos o más grupos fue hecha con la prueba de chi cuadrado o el test
exacto de Fisher según la frecuencia esperada en la tabla de contingencia.
Se consideraron diferencias estadísticamente significativas aquellas con un valor de p
menor o igual a 0,05. El análisis de datos se realizó con el programa Stata versión 11.32 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente9. Resultados
En octubre y noviembre del 2011, hubo un total de 664 nacimientos en el Instituto
materno infantil, 352 en octubre y 312 en noviembre, de los cuales 146 neonatos
requirieron hospitalización, lo que indica que el 22% de los neonatos nacidos en el
Instituto Materno Infantil se hospitalizaron. De los 146 pacientes hospitalizados en
diferentes sectores como básicos, intermedios, unidad neonatal 1 y 2, 54 requirieron
hospitalización en la unidad intensiva neonatal lo que corresponde a un 37% de los
pacientes que se hospitalizaron.
En octubre y noviembre del 2011, hubo un total de 664 partos, en el Instituto materno
infantil, 352 en octubre y 312 en noviembre, de los cuales 146 requirieron
hospitalización, lo que indica que el 22% de los neonatos nacidos en el Instituto Materno
Infantil se hospitalizan
Figura 9-1 Hospitalizaciones de Neonatos en IMI
. Hospitalizaciones de Neonatos en IMI
Figura1
entre octubre y noviembre de 2011
22%
Requirieron hospitalizacion
No requirieron hospitalización
78%34 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
De estos de 146 pacientes, 54 requirieron hospitalización en la unidad intensiva neonatal
lo que corresponde a un 37% de los pacientes que se hospitalizan.
Figura 9-2 Pacientes que requirieron hospitalización
. Pacientes que requirieron
Figura 2.1
hospitalizacón en UCIN
37%
Si
No
63%
De estos pacientes hospitalizados en unidad neonatal el 48% que corresponden a 26
pacientes tenían edades gestacionales entre 26 y 24 semanas. Figura 9-3Resultados | 35
Figura 9-3 Pacientes que requirieron hospitalización en IMI y pacientes que lo
hicieron en UCIN
.Pacientes que requirieron
Figura 2.2
hospitalización en IMI y pacientes que lo
hicieron en UCIN
48%
26 - 34
37%
SEMANAS
63% UCIN
52%
MAS DE 34
SEMANAS
Las edades gestacionales de los recién nacidos vivos de octubre y noviembre fueron: 24
semanas 4 pacientes, de 26 semanas 2 pacientes, entre 27-28 semanas 4 pacientes ,
29-30 semanas 1 paciente , 31-32 semanas 4 pacientes, 33 a 34 semanas 19 pacientes,
y por encima de 35 semanas 630 pacientes. Figura 9-436 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
Figura 9-4 Edades gestacionales de recién nacidos en IMI entre octubre y noviembre
de 2011
.
. Edades gestacionales de recién nacidos
Figura 3
en IMI entre octubre y noviembre de 2011
700
630
600
500
400
300
200
100
34
19
2 4 1 4
0
26 semanas 27 - 28 29 - 30 31 -32 33 - 34 entre 24 y 34 mayor a 35
semanas semanas semanas semanas semanas semanas
Las edades gestacionales de los recién nacidos vivos de octubre se describen en la
figura 9-5.
Figura 9-5 Edades gestacionales de recién nacidos en IMI en octubre
. Edades gestacionales de recién nacidos en
Figura 4
IMI en octubre
500
1
1
0 1
3 336
10
26
27 - 28
semanas 29 - 30
semanas 31 - 32
semanas
33 - 34
semanas
mayor de
semanas
35
semanas
Las edades gestacionales de los recién nacidos vivos de noviembre se describen en la
figura 9-6.Resultados | 37
Figura 9-6 Edades gestacionales de recién nacidos en IMI en Noviembre
. Edades gestacionales de recién nacidos
Figura 5
en IMI en Noviembre
300
294
250
200
150
100
50 1
3
0 0
1
9
26 semanas
27 - 28
29 30
semanas 31 - 32
semanas 33 a 34
semanas
mayor a 35
semanas
semanas
Los pesos de los recién nacidos vivos de octubre y noviembre fueron: entre 400 y 600
grs 1 paciente, entre 601-800 grs 6 pacientes , 801-1000 grs 2 pacientes , 1001-1200 grs
5 pacientes, 1201-1500 grs 5 pacientes , y por encima de 1500 grs 645 pacientes. Figura
9-7.38 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
Figura 9-7 Peso de los recién nacidos en IMI entre octubre y noviembre de 2011
. Peso de los recién nacidos en IMI entre
Figura 6
octubre y noviembre de 2011
700
600
500
400
300
200
100
0
de 400 a 600 de 601 a 800 de 801 a de 1001 a de 1201 a de 400 a por encima
grs grs 1000 grs 1200 grs 1500 grs 1500 grs de 1500 grs
Los pesos de los recién nacidos vivos de octubre se describen en la figura 9-8.Resultados | 39
Figura 9-8 Peso de los recién nacidos en IMI en octubre 2011
. Peso de los recién nacidos en IMI en
Figura 7
octubre 2011
400
300 344
200
100
0
3
0 1
2
de 400 a 600
de 601 a 800
grs de 801 a 1000
grs
de 1001 a
grs
1200 grs por encima de
1500 grs
Los pesos de los recién nacidos vivos de noviembre se describen en la figura 9-9.
Figura 9-9 Peso de los recién nacidos en IMI en noviembre de 2011
. Peso de los recién nacidos en IMI en
Figura 8
noviembre de 2011
400
300
301
200
100
1
3
0 1
3
3
de 400 a 600
de 601 a 800
grs de 801 a
grs de 1001 a
1000 grs de 1201 a
1200 grs
por encima
1500 grs
de 1500 grs40 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
De los 664 nacimientos en octubre y noviembre, 34 tenían edades gestacionales entre
26 y 34 semanas, que corresponden al 5% de los recién nacidos vivos del Instituto
Materno Infantil, el total de pacientes menores de 30 semanas (entre 24-30s) fueron 11
pacientes y por encima de 30 semanas (entre 31-34 s) fueron 23 pacientes.
Se recolectaron los datos en la unidad intensiva neonatal del Instituto Materno Infantil en
el período comprendido entre octubre 1 del 2011 y diciembre 7 del 2011. Hubo un total
de 26 pacientes en la unidad neonatal con edades gestacionales entre 26 y 34 semanas,
de esos a 5 (19%) se les aplicó ventilación nasal no invasiva. Del total, 19 pacientes
fueron de octubre, de los cuales 4 (21%) utilizaron ventilación nasal y 7 pacientes fueron
de noviembre y solo a 1 (14%) se le aplico ventilación nasal no invasiva. Y un paciente
ingreso adicionalmente al estudio el primero de diciembre.
Se recolectaron un total de 6 pacientes, 2 de los pacientes utilizaron ventilación nasal
por presentación de apneas de la prematurez (33%) y 4 por síndrome de dificultad
respiratoria, (67%), figura 9, con tiempo de uso de ventilación nasal entre 3 y 359.5
horas con una mediana de 2 días (49,6 hrs) (IC95% 0.1 a 13.8), con un rango amplio de
tiempo de duración con ventilación nasal entre menos de un día y 15 días. Figura 9-10.
Figura 9-10 Causas de ventilación nasal
33% Apneas de la prematurez
67%
Síndrome de dificultad
respiratoriaResultados | 41
Las edades gestacionales fueron de 26 semanas a 28 semanas en 3 pacientes (50%), 1
paciente (17%) de 30 semanas y 2 pacientes (33%) de 33 a 34 semanas figura 9- 11, la
mediana de peso fue 1022.5 grs con un rango de peso entre 680 a 1390 grs, figura 9-
12 .
4 pacientes (67%), requirieron una dosis de surfactante, 1 paciente no requirió
surfactante (17%), y solo un paciente requirió tres dosis de surfactante (17%).42 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
Figura 9-11 Edad Gestacional
. EDAD GESTACIONAL
FIGURA 11
33%
50%
26-28
29-30
33-34
17%
Figura 9-12 Peso (Grs)
.PESO (GRS)
FIGURA 12
1390
1300
1400
1
1200 1010 1035 1022,5
2
1000
815
3
800 680
4
600
5
400
6
200
mediana
0
1 2 3 4 5 6 mediana
De estos, 4 pacientes (67%) no presentaron ninguna complicación asociada con el uso
de la ventilación nasal, 2 de los pacientes (33%) presentaron lesiones asociadas a
presión con los prongs nasales, Figura 9-13, ambos tenían edades gestaciones de 26
semanas con pesos de 680 y 815 gramos respectivamente posteriormente requirieronResultados | 43
reintubación, la cual duró más de 7 días en ambos casos. Estos pacientes fallecieron
durante su estancia en la unidad intensiva. Figura 9 -14.
Figura 9-13 Complicación asociada con el uso de la ventilación nasal
. Complicación asociada con el uso de la
figura 13
ventilación nasal
33%
Lesiones por presión
67%
Ninguna
Figura 9-14 Porcentaje de decesos
Porcentaje de decesos
figura 14.
33%
Pacientes fallecidos
Pacientes vivos
67%
Uno de los anteriores pacientes (17%) con edad gestacional de 26 semanas y peso de
815 grs, se le suspendió la ventilación nasal, después de 15 días de estar en este modo
respiratorio, presentó como patologías asociadas sepsis temprana, hipoxia perinatal,
displasia broncopulmonar, requirió ventilación de alta frecuencia ya que presentó44 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
hipoxemia severa por neumonía durante su estancia en la unidad, se realizó extubación
pero por presentación de apneas, requirió nueva intubación, posteriormente falleció
después de los 30 días de vida por sepsis tardía y hemorragia pulmonar masiva
asociada.
La mediana de peso de los niños sin complicaciones fue 1167.5 gramos, mientras que la
de los lesionados fue 747.5 gramos con una p de 0.064, es decir que muy seguramente
la diferencia existe pero por el momento no hay pacientes suficientes para asegurar que
sea real por lo cual no es estadísticamente significativa. Figura 9-15.
3 pacientes (50%) requirieron oxigeno suplementario más de 30 días, 1 hasta 30 días, 1
requirió hasta 7 días y uno solo 1 día de oxigeno suplementario. Figura 9- 16.
Por lo anterior se considera que 4 ( 67%) de los pacientes presentaron displasia
broncopulmonar, todos eran menores de 30 semanas.
Figura 9-15 Relación entre peso y complicaciones
. Relación entre peso y complicaciones
Figura 15
1400
1167,5
1200
1000
747,5
800
Sin complicaciones
600 Con complicaciones
400
200
0
Sin complicaciones Con complicacionesResultados | 45
Figura 9-16 Requerimiento de oxigeno suplementario
. Requerimiento de
figura 16
oxigeno suplementario
17%
mayor a 30 días
17% 50%
hasta 30 días
hasta 7 días
17%
1 día
La mediana de tiempo de nutrición parenteral para los pacientes incluidos fue 10.5 días
La mediana de tiempo de estadía en la unidad neonatal intensiva fue de 30 días con un
rango bastante amplio de 3 a 30 días, figura 9-17.
Figura 9-17 Duración en la UCI
. DURACION EN LA UCI
figura 17
35
30 30 30
30
24,5 1
25
19 2
20
3
15
4
10 7
5
5 3
6
0
MEDIANA
Los parámetros ventilatorios que se utilizaron con ventilación nasal no invasiva se
encuentran en la figuras 9- 18 – 9-22.46 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
Frecuencia respiratoria con mediana de 32.5, con un rango de 25 a 35
Fracción inspirada de oxigeno con mediana de 35, rango de 35 a 50
Presión inspiratoria con una mediana de 10, rango de 8 a 10
Tiempo inspiratorio con una mediana de 0.34, rango de 0.3 a 0.35
Flujo con una mediana de 6.5, rango 6 a 7
El Presión espiratoria al final de la espiración siempre fue constante en 4
El parámetro de seguimiento gasimétrico con la ventilación nasal con este modo de
asistencia respiratoria fue solo tomado en 1 de los pacientes, el cual fuel el prematuro
extremo de 26 semanas y de 815 grs que falleció, que fue el mismo que presentó
infección respiratoria baja (neumonía) durante el período que estuvo con ventilación
nasal.
Figura 9-18 Parámetros ventilatorios con ventilación nasal frecuencia respiratoria
35
Máximo
Mediano
30
Mínimo
20
FRResultados | 47
Figura 9-19 Parámetros ventilatorios con ventilación nasal fracción inspirada de
oxígeno.
50
Máximo
Mediano
35
Mínimo
35
FIO2
Figura 9-20 Parámetros ventilatorios con ventilación nasal presión inspiratoria pico
14
Máximo
Mediano
Mínimo
10
6
PIP48 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
Figura 9-21 Parámetros ventilatorios con ventilación nasal tiempo inspiratorio
0,35
Máximo
Mediano
0,34
Mínimo
0,30
TI
Figura 9-22 parámetros ventilatorios con ventilación nasal. Flujo
8
Máximo
Mediano
7 Mínimo
6
FLUJO10. Discusión
Debido al aumento de la sobrevida de los recién nacidos prematuros cada vez más
extremos, se mantiene el interés por utilizar el menor tiempo posible la ventilación
mecánica convencional por sus conocidos daños a corto y en especial a largo plazo
[5,6]. Se ha sugerido en algunos estudios menor prevalencia de displasia
broncopulmonar con el uso de ventilación nasal intermitente no invasiva, cuyo primer
objetivo es ofrecer asistencia respiratoria gentil sin utilizar intubación orotraqueal;
asociado a que podría tener mayores beneficios para el recién nacido prematuro al
compararlo con el cpap nasal [1, 2, 5,24].
La ventilación nasal se puede realizar de forma sincronizada o no, un gran número de
estudios de la literatura sobre este tema la aplicaron de manera sincronizada, [1,8,11,13],
esta forma es difícil de aplicar ya que se debe tener en cuenta que en los prematuros
extremos las presiones y flujos son más pequeños y existen artefactos que pueden
alterar la evaluación de la respiración en estos pacientes [24], en el momento no hay
evidencia que ésta forma sea superior a la no sincronizada; por el tipo de ventiladores
mecánicos con que cuenta el Instituto Materno Infantil, la ventilación nasal se aplica de
manera no sincronizada. Siendo en general pocos los estudios prospectivos sobre esta
forma de aplicación, surgió el interés de describir las características de los pacientes del
Instituto Materno Infantil a los cuales se les aplica este modo respiratorio que tienen
edades gestacionales entre 26 y 34 semanas con pesos entre 600 y 1500 grs.
En la literatura se encuentran diferencias en resultados al utilizarlo como soporte primario
de asistencia respiratoria evitando intubación, o en el período de posextubación
inmediato o para el manejo de apneas del prematuro; en vista que el uso de ventilación
nasal en los prematuros entre 26 y 34 semanas en la unidad neonatal del instituto
materno infantil, es frecuente y se tiene como una de las primeras opciones como modo
de asistencia respiratoria no invasiva en estos pacientes a pesar del requerimiento de un50 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
ventilador mecánico para su aplicación, es importante diferenciar el motivo de aplicación
de la ventilación nasal para evaluar mejor sus resultados.
El estudio describe las características de un grupo de pacientes con dificultad respiratoria
y/o apnea de la prematurez, con poco tiempo de uso de ventilación mecánica (menos de
48 hrs) o que no requirieron; si bien la población recolectada es pequeña, si llama la
atención que la frecuencia de uso de este modo de asistencia ventilatoria es alta en el
grupo de edades gestacionales evaluadas, al correlacionarlo con el número de
prematuros con las características anotadas que nacieron en el Instituto Materno Infantil
y que se mostraron inicialmente en los resultados, y que requirieron hospitalización en la
unidad neonatal intensiva.
Además se analizan un gran número de variables que se relacionan con la ventilación
nasal, en las que hay poca evidencia científica en los estudios que se encontraron en la
literatura, permitiendo realizar algunas comparaciones que describiré a continuación.
La presentación de displasia broncopulmonar en los prematuros está en relación con
mayor tiempo de ventilación invasiva, menor edad gestacional y pesos bajos asociados,
lo que se muestra en la población estudiada, específicamente en los pacientes menores
de 30 semanas, se podría inferir que los prematuros con edades gestacionales por
encima de 30 semanas con pesos mayores de 1000 grs podrían tener mejores
desenlaces, sin embargo en el estudio no hay pacientes suficientes para asegurar que
esta diferencia sea real y que tenga relación con el uso de ventilación nasal, ya hay que
tener en cuenta otros factores asociados como la severidad de las patologías de base y
las condiciones individuales de los paciente.
A pesar de las recomendaciones que se realizaron, en cuanto a los parámetros utilizados
en ventilación nasal según consenso de expertos [3], por la poca evidencia científica en
este aspecto, llama la atención los parámetros utilizados en los pacientes del estudio, ya
que tanto las presiones pico, presión espiratoria y flujo son en promedio bajas en
comparación con las que se recomiendan, lo contrario sucede con respecto a la
frecuencia respiratoria que estaría en promedio alta, no es clara la razón de uso de estos
parámetros, sin embargo los pacientes no presentaron ninguna alteración asociada a
esto, a pesar que sus pesos, edades gestacionales y comorbilidades asociadas, al igual
que la causa de uso de la ventilación nasal eran diferentes; lo que nos sugiere, rangosDiscusión | 51
bastante amplios y flexibles de parámetros de uso de ventilación nasal, que requieren un
estudio mucho más profundo para poder realizar recomendaciones universales que se
apliquen en los pacientes que utilizan este método ventilatorio.
Al ser un modo de asistencia respiratoria mecánica, que además no es sincronizado a
pesar de no ser invasivo, el seguimiento tanto clínico como paraclínico especialmente
gasimétrico, siempre es recomendado [1, 7, 8, 13]; sin embargo en la población del
instituto materno infantil solo se le realizó estudio de gases a un paciente de los 6
recolectados; este hallazgo no permitió describir las características de oxigenación y
estado acido básico de los pacientes. Se observó que se realizaron cambios de modo
ventilatorio, de ajustes de parámetros ventilatorios o de destete de la ventilación nasal
solo clínicamente y con la monitorización de los signos vitales especialmente la
oximetría, lo que hace que nos preguntemos bajo qué criterios se deben realizar los
ajustes o cambios en los pacientes que utilizan la ventilación nasal y si el hecho de ser
prematuro extremo y tener peso bajo o extremadamente bajo, con el estándar de mínima
manipulación, justifica considerar solo seguimiento y manejo clínico a este nivel.
No se pudo evaluar este método, como soporte primario de asistencia respiratoria, es
decir para evitar intubación, en primera medida porque de la población evaluada, 5 de
los pacientes requirieron por lo menos una dosis de surfactante, por diagnóstico de
enfermedad de membrana hialina, lo que quiere decir que requirieron ventilación
mecánica inicialmente. Además al aplicarlo en los 2 prematuros con pesos
extremadamente bajos, los hallazgos no fueron satisfactorios, ya que por comorbilidades
asociadas como infecciones respiratorias o sepsis generalizada requirieron reintubación
a pesar de haber tolerado adecuadamente el dispositivo y fueron precisamente estos 2
pacientes los que fallecieron.
No es posible correlacionar si la dependencia de oxigeno que presentaron un alto
porcentaje de los pacientes a los 30 días de vida, está asociada a otras comorbilidades
del paciente, ya que en la población evaluada como se describió anteriormente, un
porcentaje elevado presentó displasia broncopulmonar, especialmente en los menores de
30 semanas, lo que no nos permite relacionar menor incidencia de esta enfermedad con
el uso de ventilación nasal, como se describe en los estudios realizados por Bhandari
[1,13].52 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
En ninguno de los pacientes se observaron complicaciones mayores con el uso de la
ventilación nasal como distensión abdominal, perforación gástrica o del tabique nasal o
neumotórax, como se describió en los primeros estudios realizados con éste método en
la década de los 80 y 90 [18,23], sin embargo el tiempo de uso fue corto, solo en los 2
pacientes con edad gestacional de 26 semanas se observó trauma nasal, en uno de
ellos el trauma estuvo relacionado con el tiempo prolongado de uso de los prongs, ya
que estuvo 15 días en ventilación nasal, pero no fue causa de retiro de la ventilación
nasal.
A pesar de ser una variable secundaria, es importante mencionar que los rangos de uso
de nutrición parenteral en lo pacientes estudiados, tuvieron un tiempo promedio de uso
igual que en pacientes prematuros por debajo de 34 semanas con modos de soporte
ventilatorio invasivo o no, y que tampoco permiten relacionarlo con menor uso de este
tipo de nutrición en los pacientes que utilizaron ventilación nasal como se describió en
los estudios de Bhandari [1,13].
Por último, el rango de tiempo de estancia en la unidad neonatal intensiva en general fue
prolongado, que tampoco está en relación con lo descrito por Rhamanhatan en cuanto a
acortar los tiempos de estancia en la unidad neonatal intensiva.
Los resultados del estudio describen las características específicas de una población de
la unidad neonatal intensiva del Instituto Materno Infantil. Los resultados evaluados
actualmente corresponden a los primeros 2 meses de la investigación y la información
que se describe no es a largo plazo, por lo cual no se pueden describir potenciales
beneficios o riesgos.
En cuanto a recomendaciones para futuros estudios, considero periodos más largos de
recolección de datos, para obtener una muestra representativa, dividirla según edades
gestacionales y pesos, para poder realizar comparaciones con otros modos de
asistencia ventilatoria no invasiva como el cpap nasal. Teniendo en cuenta la poca
evidencia científica en variables como causa de aplicación, estrategia de parámetros
ventilatorios a usar, seguimiento a largo plazo, complicaciones con uso prolongado de
este dispositivo, se sugiere crear una línea de investigación sobre tema.11. Conclusiones
A pesar que la frecuencia de uso de la ventilación nasal no invasiva viene en aumento,
no siendo la excepción la unidad neonatal intensiva del Instituto Materno Infantil, porque
tiene en teoría varios efectos benéficos, en relación sobre todo a la disminución del
tiempo de ventilación mecánica convencional, no hay clara evidencia que este modo
respiratorio sea el más óptimo en prematuros de peso bajo y extremadamente bajo, con
síndrome de dificultad respiratoria, ya que se debe evaluar la severidad de la patología,
al igual que su aplicación para evitar reintubación en apneas y mucho menos como modo
de soporte de asistencia respiratoria primaria para evitar intubación.
El comportamiento de los prematuros según edad gestacional y peso, en especial
menores de 30 semanas con pesos menores de 1000 grs es muy diferente al de los
prematuros de 31 semanas con pesos mayores; es conocida la gran influencia que tiene
el peso en relación a la morbilidad y mortalidad de los prematuros, lo que hace que las
características de uso de ventilación nasal se deban evaluar de forma separada en estas
edades gestacionales y de acuerdo a sus peso.
Por lo anterior se requieren mayores estudios tanto a corto como a largo plazo en nuestra
población para poder justificar su uso como una opción de primera línea en pacientes
entre 26 y 34 semanas con pesos entre 600 y 1500 grs con dificultad respiratoria y/o
apneas de la prematurez, para que se puedan realizar recomendaciones y guías de
manejo basadas en la evidencia en cuanto a la forma de evaluación y seguimiento de
estos pacientes y a la aplicación de parámetros ventilatorios en este modo respiratorio.
Adicionalmente se considera se deben comparar las 2 formas de aplicación tanto
sincronizado como no sincronizado, para evaluar si hay diferencias estadísticamente
significativas entre las 2 formas y que permitan indicar en cuales casos una es superior a
la otra y si se debe utilizar solo una de las formas en beneficio de los pacientes.54 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
Basados en la experiencia del estudio, se sugiere que la ventilación nasal puede ser
aplicada en poblaciones de prematuros por debajo de 34 semanas con cuadros de
dificultad respiratoria no severa y/o apneas de la unidad neonatal intensiva del Instituto
Materno Infantil, siempre individualizando y evaluando las características del paciente y
sus comorbilidades asociadas. Se sugiere además que las estrategias a utilizar sobre
VNPI se encuentren en protocolos estandarizados para registrar su eficiencia y seguridad
a corto y largo plazo
11.1 Recomendaciones
Las estrategias ventilatorias no invasivas a utilizar se deben realizar bajo protocolos
estandarizados para registrar su eficiencia y seguridad a corto y largo plazo. Se
considera que para fortalecer los resultados del estudio es necesario ampliar el tiempo de
recolección de datos.Anexo: Instrumento para la
A.
recolección de datos
USO DE LA VENTILACION NASAL DE PRESION POSITIVA INTERMITENTE (VNPPI) COMO METODO DE
ASISTENCIA RESPIRATORIA EN RECIEN NACIDOS ENTRE 26-42 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL
HC:
FECHA DE NACIMIENTO
Sexo: por favor marque la casilla correspondiente: Masculino Femenino
Teléfono fijo y celular:
Nombre de la madre y/o
acudiente:___________________________________________________________________
Fecha y hora de inicio de la VNPPI:
Fecha y hora de finalización de la VNPPI:
1. Marque con una X en el cuadro si el paciente cumple con los criterios de inclusión para participar en el estudio. En
caso de haber criterios (listados a bajo) para excluir del estudio, marque con una X cuál o cuáles fueron.
CRITERIOS DE INCLUSIÒN
- Edad gestacional entre 26-42 semanas
- Firma del consentimiento informado
CRITERIOS DE EXCLUSIÒN
- Recién nacido sin esfuerzo respiratorio espontáneo
- Anormalidad congénita o adquirida de la vía aérea superior =Atresia de coanas, paladar hendido, fístula
traqueoesofágica, estenosis traqueal
- Inestabilidad cardiovascular severa (hipotensión sin respuesta a la terapia farmacológica, disfunción
ventricular)
2. Causa de la necesidad de intubación orotraqueal y luego paso a ventilación nasal. Si hubo varias patologías, favor
marcar las casillas correspondientes.56 Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
a. Patología respiratoria b. Patología cardíaca c. Patología neurológica
d. Patología infecciosa Por favor
describa:_______________________________________________________
3. Se utilizó corticoide prenatal en las madres de los RN en los que se usó la VNPPI. si no se
desconoce
4. Número de dosis de surfactante pulmonar exógeno que se usaron en los pacientes en ventilación mecánica invasiva
y que posteriormente se pasaron a ventilación nasal. O dosis 1 dosis 2 dosis 3
dosis
5. Edad gestacional del RN que se encuentra en ventilación nasal. Por favor encierre la letra en un círculo
a. 26-28 semanas b. 29-30 semanas c. 31-32 semanas d. 33-34 semanas
e. 35-37 semanas f. 38-42 semanas
6. Peso en gramos al momento en que el recién nacido ingresa a VNPPI ______________________________
7. Tiempo de requerimiento de oxígeno suplementario del paciente que estuvo (previamente) en ventilación nasal.
a. Primeras 24h luego de iniciar la VNPPI
b. Entre 24h y 48h (1° y 2° día) luego de iniciar la VNPPI
c. Entre 48 - 72h (2° y 3° día) luego de iniciar la VNPPI
d. Entre el 3 y 7 dìas luego de la VNPPI
e. Entre el día 8° y 15° luego de iniciar la VNPPI
f. Entre el día 16 y 30 de iniciada la VNPPI
g. Más de 30 días luego de que se inicó la VNPPI
h. Egresó de la UCIN con oxígeno suplementario
8. A los cuantos días de iniciar la VNPPI el paciente recibe nutrición enteral plena (sin nutrición parenteral).
Especifique el dato___________
9. Días de nutrición parenteral _________Anexo A | 57
10. El paciente presentó infección respiratoria baja estando en ventilación nasal? SI NO
A los cuantos días de estar en ventilación nasal?_____________
11 Si el paciente presentó un trastorno gasimétrico que llevó a la suspensión de la ventilación nasal marque con una
X en el cuadro cuál fue éste. Si fueron varios, por favor marque las casillas correspondientes
a. Hipoxemia b. Acidosis respiratoria c. Alcalosis
respiratoria
d. Acidosis metabólica e. Acidosis respiratoria f. No lo presentó
12. Presencia de apneas clínicamente significativas (que requiere ventilación con dispositivo bolsa-máscara 0 3 o más
apneas en una hora) durante el tiempo de uso de la ventilación nasal que llevaron a suspender la misma. Por favor
marque con una X la casilla correspondiente:
a. Si hubo apneas clínicamente significativas b. No hubo apneas clínicamente
significativas
13. Complicaciones relacionadas con el uso de la VNPPI. Por favor encierre la letra.
a. Obstrucción por tapones de moco d. Retención de CO2
b. Distensión abdominal y/o vómito e. Epistaxis
c. Perforación intestinal f. Lesiones por presión de la nariz
Otras, por favor
describa__________________________________________________________________________________
14. Si el paciente estando en ventilación nasal necesitó reintubación orotraqueal cuándo se presentó?
a. No necesitó reintubación
b. Primeras 24h luego de iniciar la ventilación nasal
c. Entre 24h y 48h (1° y 2° día) luego de iniciar la ventilación nasal
d. Entre 48 - 72h (2° y 3° día) luego de iniciar la VNPPI 3. Entre el 3° y 7° dìa de la VNPPI
15. Si el paciente presentó otra alteración clínica que llevó a la suspensión de la VNPPI por favor
describa_________________________________________________________________________________________
_________
16. Tiempo en días de estadía en UCIN ________58 Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
Por favor especifique la
causa_________________________________________________________________________________
17. Al egreso de la unidad de UCIN el paciente sale: vivo fallece
Si puede describir el diagnóstico del deceso, por favor
escribir_______________________________________________________
18. Patologías asociadas al paciente a los 30 días de vida. Por favor escribir los
diagnósticos______________________________________________________________________________________
_________
19. Seguimiento gasimétrico: DESCRIBA LOS GASES ANTES DE INICIAR LA VPNNI Y POSTERIOR AL
INICIO
Horas de Ph paO2mmHg paCO2 mmHg HCO3 mmol/ Lactato SatO2
VNPPI
CON VMC
CON VNPPI
20. Seguimiento de parametros ventilatorios DESCRIBA PARAMETROS ANTES DE INICIAR VPNNI Y POSTERIOR
FR FIO2 PIP PEEP TI FLUJO
CON VMC
CON VNPPI
NOTA: SI EN ALGÚN PACIENTE QUE NO HA ESTADO INTUBADO O QUE HACE VARIOS
DÍAS LO ESTUVO, SE DECIDE INICIAR LA VENTILACIÓN NASAL, FAVOR DILIGENCIAR EL
ANTERIOR FORMATO.
GRACIASAnexo Formato de
B. :
consentimiento informado
El Instituto Materno Infantil con el apoyo de la Universidad Nacional de Colombia, se
encuentran llevando a cabo una investigación denominada: El USO DE VENTILACION
NO INVASIVA NASAL COMO MODO DE SOPORTE RESPIRATORIO EN RECIEN
NACIDOS PRETERMINO CON SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Y/O
APNEA DE LA PREMATUREZ. Como su hijo/a es prematuro/a y presenta dificultad para
respirar ha sido seleccionado/a para participar en esta investigación; la cual consiste en
colocar una cánula en la nariz y conectarla a un ventilador mecánico para dar oxigeno al
bebe.
El ventilador mecánico, que es el que habitualmente se usa, es un aparato para ayudar
a respirar a los bebes, que siempre se utiliza por medio de la colocación de un tubo
denominado endotraqueal (por dentro de la tráquea) que se introduce en la boca del
bebe y que llega hasta los pulmones.
El objetivo de la investigación es describir el comportamiento de los recién nacidos
cuando se realiza la ventilación mecánica solo con la cánula nasal y sin la colocación del
tubo endotraqueal, ya que no hay estudios en la población colombiana que describan la
aplicación de éste método. En todo momento todos los niños sometidos a ventilación por
este procedimiento, serán supervisados por un Pediatra o un Neonatólogo en la unidad
intensiva neonatal del Instituto Materno Infantil, con el propósito de registrar y tratar
cualquier complicación por pequeña que sea.
Se ha descrito que esta forma de oxigenar a los bebes es útil para recién nacidos
prematuros con síndrome de dificultad respiratoria y/o que presentan apnea de la
prematurez, para evitar la ventilación que utiliza el tubo endotraqueal de forma
prolongada, ya que se sugiere que este método, disminuye el riesgo de trauma, infección60 | Uso de ventilación no invasiva con presión positiva nasal intermitente
y de enfermedad pulmonar, al no utilizar un dispositivo interno como el tubo endotraqueal
en el bebe.
A pesar de ser un método no invasivo, como cualquier procedimiento, se han descrito en
la literatura algunas complicaciones como sangrado en fosas nasales, distensión
abdominal o muy raramente perforación gástrica. Otra posibilidad adversa es que este
tipo de ventilación no dé los resultados esperados al aplicarla. Frente a cualquiera de
estas eventualidades, el médico Pediatra o Neonatólogo suspenderá el procedimiento y
se pasará a la ventilación mecánica tradicional.
A medida que avance el estudio será informado de la evolución y resultado de lo
realizado.
Adicionalmente, le informamos que la participación en este estudio es estrictamente
voluntaria y que su renuncia a participar no excluirá a su hijo de los cuidados a que
haya lugar según los protocolos de la institución, además de que usted tiene el derecho
de retirar el consentimiento para la participación en cualquier momento.
También queremos comunicarle que la participación es estrictamente confidencial y que
ni su nombre ni el de su hijo serán utilizados en ningún informe cuando los resultados de
la investigación sean publicados.
Si desea que su hijo participe, favor de llenar el talonario de autorización.
Preguntas o dudas sobre los derechos de su hijo(a) como participante en este estudio,
pueden ser dirigidas a la Dra Miryam Patricia Casas Villate teléfono 3133482638 o con el
Dr Juan Manuel Anzola mi supervisor a la División de Neonatología del Instituto Materno
infantil.
Nombre investigadora Miryam Patricia Casas Villate.
He leído el procedimiento descrito arriba. El(la) investigador(a) me ha explicado el
estudio y ha contestado mis preguntas. Voluntariamente doy mi consentimiento para que
mi hijo(a) ________________, participe en el estudio.
He recibido copia de este procedimiento.Anexo B | 61
____________________________ ___________
Padre/Madre / Tutor FechaC. Anexo: Pendón Informativo
VENTILACIÓN NASAL COMO MÉTODO DE EXTUBACIÓN EN PACIENTES
QUIENES HAYAN ESTADO INTUBADOS (NASLY SERRATO )
Favornoincluir:
PARÁMETROS DEL PACIENTE
- Pacientes sin esfuerzo respiratorio
QUE ESTÁ INTUBADO PARA
espontáneo.
CONSIDERAR INGRESAR A VN
- Anormalidadcongénita oadquirida
•FR del ventilador: 15–25 x min
de la vía aérea superior (Atresia de
coanas, paladar hendido, fístula • PIP ≤16 cm H2O
traqueoesofágica,Estenosistraqueal. • PEEP ≤5 cm H2O
- Hipotensión sin respuesta a la terapia • FIO2 ≤0.5
farmacológica,disfunciónventricular. • Haber iniciado xantinaen
Por lo demás, todo paciente quien usted prematuros menores de 34 sem
considere que necesita asistencia
o con antecedente de apneas
respiratoria post extubación, ES
• Hematocrito ≥35%
CANDIDATO A INGRESAR AL
ESTUDIO
CONSIDERACIONES PARA
COMO INICIAR LA
REINTUBAR
VENTILACIÓN NASAL?
• pH < 7.25; PaCO ≥60 mm Hg
• FR: 15–25 por minuto 2
•Apneas clínicamente significativas
• PIP 2–4 puntos por encima de la
a. 3 o (+) apneas en una hora
PIP que el tenía intubado. Ajustar
b. Apnea + bradicardia que
para mantener la expansibilidad
requiera ventilación con presión
• PEEP ≤5 cm H2O
positiva
•FIO2 ajustada para mantener
c. no respuesta a la
SO2 de 85–93%
cafeína/aminofilina
• Flujo 8–10 lit/min
• Desaturaciónpersistente
Tomar gases arteriales a los 60
(< 85%)
minutosdeiniciadalaVNPPI.
Ajustar los parámetros del ventilador para
TODO LO ANTERIOR ES UNA
mantener gases sanguíneos en los
GUÍA, PERO SIEMPRE PRIMA
parámetrosestablecidos(veradelante).
ELCRITERIOCLÍNICOD. Anexo Acetato Informativo
VNPPI COMO SOPORTE VENTILATORIO
POR M.PATRICIA CASAS CEL 3133482638 petucasas@gmail.com
SE INCLUYEN ( favor marcar p en el formato de recoleccion)
RNPT con SDR y/o con apnea de la prematurez entre 26 y 34 semanas con pesos entre
600 y 1500 grs
• Pacientes a quienes se les haya intubado inicialmente para aplicación de surfactante y no
requirieron más de 12 hrs de ventilación con intubación orotraquealo que no requirieron
ventilación invasiva orotraqueal
• Pacientes que presenten apneas clínicamente significativas durante su estancia en unidad intensiva
neonatal o que hayan sido trasladados por esta causa a la unidad intensiva
PaO2 PaCO2 pH CUANDO CONSIDERAR SUSPENDER LA
VENTILACIÓN NASAL?
< 28 semEG 45-65 45-55 > 7.25
• Frecuencia ≤15 por
mmHg (60)mmHg
minuto
28-40 semEG 50-70 45-55 (60) > 7.25
• PIP ≤14 cm H O
2
RNAT + 80-120 30-40 7.30-7.5 • PEEP ≤4 cm H O
Hipertensión 2
pulmonar • FiO 2≤0.3
• Flujo 8–10 l/ min
RN + displasia 50-80 55-65 7.35-7.45
broncopulm • Gases sanguíneos dentro
de lo esperado para la
patología de base del
Valores de los gases sanguíneos arteriales deseados
paciente
Goldsmith, J. Edward, K. Ventilación Asistida Neonatal.
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