Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con el fracaso: correlación entre imágenes Cone Beam y la medición microscópica de especímenes histológicos en pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, durante el periodo septiembre 2013 agosto 2014
Autor: Arango Gómez, Edison
Asesor: Cortés Luna, Jorge Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El objetivo de este estudio cuantitativo observacional descriptivo, de corte transversal fue estudiar la relación entre el límite apical de la obturación y el fracaso endodóntico, mediante la correlación de imágenes Cone Beam Computed Tomography (CBCT) con la medición microscópica de especímenes histológicos. Un total de 72 raíces obturadas de 59 pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, con indicación de cirugía apical por fracaso endodóntico, conformaron la muestra final, previo consentimiento informado y aprobación del comité de ética. Se empleó un Índice Normado Estandarizado para clasificar en rangos el límite de la obturación apical, obteniendo que el 15,28% de los casos se clasificaron como “cortos”, el 26,39% como “a ras” y el 58,33% como “largos”. La relación de cada vista tomográfica con la microscópica tuvo un valor de p  0,05. La observación microscópica validó la aplicación del INEs, soportado en los resultados de la correlación de estas dos variables. La categoría “largo” puede considerarse un factor de riesgo en el fracaso endodóntico.

“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con
el fracaso: correlación entre imágenes Cone Beam y la
medición microscópica de especímenes histológicos en
pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad
Nacional, durante el periodo Septiembre 2013 – Agosto 2014”
Edison Arango Gómez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología, Posgrado de Endodoncia.
Bogotá, Colombia
2014“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con
el fracaso: correlación entre imágenes Cone Beam y la
medición microscópica de especímenes histológicos en
pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad
Nacional, durante el periodo Septiembre 2013 – Agosto 2014”
Edison Arango Gómez
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Endodoncia
Director:
Odontólogo, PhD Dairo Javier Marín Zuluaga
Línea de Investigación:
Pronóstico en Endodoncia
Grupo de Investigación:
Gerodontología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología, Posgrado de Endodoncia
Bogotá, Colombia“El genio se hace con un 1% de talento,
y un 99% de trabajo”
Albert Einstein
.Agradecimientos
Agradezco a Dios por darme la oportunidad de vivir esta experiencia y darme la
tranquilidad necesaria para afrontar el reto que ahora me está permitiendo alcanzar una
satisfacción más en mi vida.
A la doctora Claudia García quien me ha orientado durante este camino, y me ha guiado
a través de sus conocimientos con una gran dedicación.
Al doctor Dairo Marín, por su apoyo constante en el desarrollo de este proyecto.
A mis padres, porque es solo gracias a toda su educación y los valores inculcados, que
soy la persona que soy, y he llegado a las metas que he alcanzado.
A todas las personas que de una u otra manera contribuyeron en la ejecución de este
trabajo.Resumen y Abstract VII
Resumen
El objetivo de este estudio cuantitativo observacional descriptivo, de corte transversal fue
estudiar la relación entre el límite apical de la obturación y el fracaso endodóntico,
mediante la correlación de imágenes Cone Beam Computed Tomography (CBCT) con la
medición microscópica de especímenes histológicos. Un total de 72 raíces obturadas de
59 pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, con
indicación de cirugía apical por fracaso endodóntico, conformaron la muestra final, previo
consentimiento informado y aprobación del comité de ética. Se empleó un Índice
Normado Estandarizado para clasificar en rangos el límite de la obturación apical,
obteniendo que el 15,28% de los casos se clasificaron como “cortos”, el 26,39% como “a
ras” y el 58,33% como “largos”. La relación de cada vista tomográfica con la
microscópica tuvo un valor de p > 0,05. La observación microscópica validó la aplicación
del INEs, soportado en los resultados de la correlación de estas dos variables. La
categoría “largo” puede considerarse un factor de riesgo en el fracaso endodóntico.
PALABRAS CLAVE: Pronóstico en endodoncia, Obturación del conducto radicular,
Ápice del diente, Resultado del tratamiento, Tomografía computarizada de haz cónico.Abstract:
The aim of this cuantitative-descriptive-observational-cross-sectional study was study the
relationship between the apical limit of obturation and endodontic failure, by correlating
images Cone Beam Computed Tomography (CBCT) with microscopic measurement of
histological specimens. A total of 72 filled roots from 59 patients from the Faculty of
Dentistry, National University of Colombia, with indication of apical surgery due to
endodontic failure, were in the final sample. An informed consent was signed. An
standardized index was used to classify the cases in ranges according to apical
obturation limit, as a result 15,28 % of the cases were classified in the range "short",
26,39 % in the range " flush " and 58,33 % in the range "long". The relationship of each
tomographic and microscopic views had a p value > 0.05. The microscopic evidence
validated the application of the INEs, supported by the results of the correlation of these
variables. The "long" range can be considered as a risk factor for endodontic failure.
KEY WORDS: Prognosis; Root canal obturation, Tooth Apex, Treatment outcome, Cone-
Beam Computed Tomography,
.XI
Contenido
Pág.
- 1 -
Resumen ........................................................................................................................ VII
Lista de figuras ............................................................................................................... XI
Lista de tablas ............................................................................................................... XII
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XIII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Justificación ............................................................................................................. 5
2. Objetivos ................................................................................................................... 7
2.1 Objetivo General .............................................................................................. 7
2.2 Objetivos Específicos....................................................................................... 7
3. Estado de la cuestión teórica .................................................................................. 8
4. Materiales y Métodos ............................................................................................. 15
4.1 Tipo de estudio .............................................................................................. 15
4.2 Revisión y análisis de la literatura .................................................................. 15
4.3 Población y muestra ...................................................................................... 15
4.4 Selección y Operacionalización de Variables ................................................. 16
4.5 Criterios de Inclusión ..................................................................................... 17
4.6 Criterios de Exclusión .................................................................................... 17
4.7 Examen Tomográfico y Medición ................................................................... 18
4.8 Procedimiento Quirúrgico. ............................................................................. 22
4.9 Procesamiento y medición microscópica de especímenes histológicos ......... 23
4.9.1. Fijación....................................................................................................... 25
4.9.2 Decalcificación ........................................................................................... 25
4.9.3 Pre inclusión .............................................................................................. 26
4.9.4 Inclusión ..................................................................................................... 26
4.9.5 Tinción ...................................................................................................... 28
4.9.6 Montaje ..................................................................................................... 28
4.9.7 Medición microscópica de especímenes histológicos ................................. 29
5. Análisis Estadístico y Resultados ......................................................................... 31
5.1 Análisis Estadístico ........................................................................................ 31“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con el fracaso: correlación entre
imágenes Cone Beam y la medición microscópica de especímenes histológicos en pacientes de
la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, durante el periodo Septiembre 2013 –
Agosto 2014”
5.2 Resultados .....................................................................................................32
5.2.1 Proceso de Clasificación ......................................................................32
5.2.2 Análisis de correlaciones .....................................................................34
5.2.3 Análisis de regresión lineal simple .......................................................37
5.2.4 Análisis de regresión lineal múltiple .....................................................39
6. Discusión .................................................................................................................42
7. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................46
7.1 Conclusiones ..................................................................................................46
7.2 Recomendaciones ..........................................................................................47
A. Anexo: Formato de inscripción de pacientes al estudio. .....................................49
B. Anexo: Consentimiento Informado ........................................................................51
C. Anexo: Folleto instructivo para pacientes ............................................................54
Bibliografía .....................................................................................................................55
9XI
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: D1-55-13. Ápice de un central superior derecho. Imágenes CBCT en
tres diferentes vistas: (A) Coronal (B) Sagital (C) Axial. (D) Imagen Microscópica.
Clasificación INEs y microscópica en el rango “a ras”. ................................................... 19
Figura 2: D1-88-13. Ápice de un central inferior izquierdo. Imágenes CBCT en
tres diferentes vistas: (A) Coronal (B) Sagital (C) Axial. (D) Imagen
Microscópica. Clasificación INEs y microscópica en el rango “largo”. ............................ 20
Figura 3: D1-90-13:Ápice de una raíz mesio vestibular de un primero molar
superior izquierdo. Imágenes CBCT en tres diferentes vistas: (A) Coronal (B)
Sagital (C) Axial. (D) Imagen microscópica. Clasificación INEs y microscópica en
el rango “Corto” .............................................................................................................. 21
Figura 4: Esquema de la sistemática seguida para el procesamiento de las
muestras. ....................................................................................................................... 24
Figura 5: Diagramas de dispersión de las variables consideradas en el análisis. .......... 34
Figura 6: Diagrama de dispersión de la medición microscópica versus el índice
establecido ..................................................................................................................... 37
Figura 7: Diagramas de residuales de la regresión lineal simple entre la
medición microscópica versus el índice establecido. ...................................................... 39
Figura 8: Diagramas de residuales de la regresión lineal múltiple entre la
medición microscópica versus las mediciones de la tomografía ..................................... 41XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Tabla de contingencia para la clasificación por rangos tanto en la
medición microscópica como en el INEs ......................................................................... 33
Tabla 2: Coeficientes de correlacion de Perason con las variables de interés................. 35
Tabla 3: Coeficientes de correlacion no parametricos con las variables de interés ......... 36
Tabla 4: Resultados del análisis de regresión lineal simple - Observación
microscópica versus índice. ............................................................................................ 38
Tabla 5: Resultados del análisis de regresión lineal Multiple - Observación
microscópica versus mediciones tomográficas................................................................ 40XI
Lista de Símbolos y abreviaturas
SIMBOLOS
SÍMBOLO TÉRMINO DEFINICIÓN
Sv Dosis de radiación absorbida por la materia viva. es
Sievert equivalente a un julio entre kilogramo (J kg-1)
Gy Gray Dosis absorbida de radiaciones ionizantes por un
determinado material. Es equivalente a la absorción de
un julio de energía ionizante por un kilogramo de material
irradiado.
KV Kilovoltaje Diferencia de potencial aplicada entre al cátodo y el
ánodo de un tubo de rayos X para generar el choque
de electrones con el ánodo y producir fotones de rayos
X.
Ma Miliamperios Amperaje de escasa intensidad, aplicado
al filamento en un tubo de rayos X, para su
calentamiento, liberando así electrones
S Segundo Unidad de tiempo en el Sistema Internacional de
Unidades, el Sistema Cegesimal de Unidades y
el Sistema Técnico de Unidades
m Micrómetro Unidad de longitud equivalente a una millonésima
parte de un metro
g Gramo Unidad de masa en el sistema cegesimal, equivalente
a la milésima parte de un Kilogramo
mm Milímetros Unidad de longitud que equivale a la milésima parte de
un metro.
ml Mililitros Medida de capacidad que equivale a la milésima parte
de un litro.“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con el fracaso: correlación entre
imágenes Cone Beam y la medición microscópica de especímenes histológicos en pacientes de
la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, durante el periodo Septiembre 2013 –
Agosto 2014”
ABREVIATURAS
ABREVIATURA TÉRMINO
INEs Indice Normado Estandarizado
CBCT Cone Beam Computed Tomography
FOUN Facultad de Odontología de la Universidad
Nacional de Colombia
PDL Ligamento Periodontal
ICRP Tomografía computarizada de apertura
sintonizada
ALARA Principio de seguridad radiológica para
minimizar las dosis de radiación y las
liberaciones de materiales radiactivos
mediante el empleo de todos los métodos
razonables( ALARA es el acrónimo de: As Low
As Reasonably Achievable)
CIOMS Council for International Organizations of
Medical Sciences.
VOF Field of View
Sig Significancia estadísticaIntroducción
Durante las últimas décadas el enfoque de la evaluación del resultado del tratamiento
endodóntico ha sido tema de investigación. El éxito en endodoncia, se ha definido como
la prevención y eliminación de los signos y síntomas referidos clínicos, junto a la
ausencia de radio lucidez periapical, lo contrario, reconocido como fracaso endodóntico,
se relaciona con la persistencia de enfermedad que ameritará una segunda intervención
endodóntica (1).
Sin embargo, la terminología endodóntica en referencia al pronóstico no ha sido
totalmente estandarizada, lo que ha implicado diferentes nominaciones para el resultado
del tratamiento, tales como: eficaz o ineficaz, éxito o fracaso, sintomático o asintomático,
funcional o disfuncional, supervivencia o cicatrización; términos definidos por indicadores
clínicos y radiográficos que actúan como predictores para seguimiento (2-3).
Los estudios de pronóstico publicados, reportan gran variabilidad en las tasas de éxito
para los dientes endodónticamente obturados, es así como se pueden encontrar valores
de 90% y 95% de eficacia o éxito endodóntico para periodos de seguimiento entre 2 y 5
años (4), sin embargo estudios de corte transversal realizados en diferentes poblaciones,
han revelado que la prevalencia de la periodontitis apical post endodoncia es
relativamente alta y muestra porcentajes de fracaso de un 30% al 65%. Estos
porcentajes, con rangos tan amplios, pueden ser explicados por la no estandarización de
los criterios que definen la persistencia de la enfermedad (5-8).
Según Gulavibala, la metodología individual para los estudios de pronóstico, ha sido de
difícil estandarización, la presencia de múltiples variaciones en los protocolos de
diagnóstico y tratamiento, junto con la debilidad metodológica de los diferentes estudios,2 Introducción
ha contribuido en la obtención de resultados frágiles para definir las recomendaciones
clínicas más consistentes (9).
En el año 2013 la publicación de un estudio epidemiológico desarrollado en una
población Colombiana pretendió reconocer la prevalencia de la enfermedad periapical y
destacó la evaluación de los diferentes factores: pre, intra y pos operatorios que
intervienen en el resultado final del tratamiento endodóntico. Se concluyó en el estudio
que esta población mostró un 49% de prevalencia de periodontitis apical, asociado a una
calidad deficiente del tratamiento endodóntico observable mediante una radiografía
periapical. Estableciendo una relación directa entre la calidad del tratamiento y el estado
periapical saludable. Adicionalmente, se consideró que las obturaciones más allá del
ápice dental clasificadas como “Largas” son susceptibles de presentar fracaso
endodóntico (4).
En referencia a los factores, Sathorn y col, estimaron el efecto individual de cada uno de
ellos, reconociendo: estado pulpar y periapical previo, límite de la obturación apical y
número de sesiones clínicas, como factores de riesgo asociados al fracaso endodóntico
(10). De igual manera, Ricucci y col, definen que el nivel de longitud de obturación, tiene
una fuerte influencia en el resultado del tratamiento endodóntico, reportando que las
obturaciones que no sobrepasan el ápice radicular se asocian a mejores tasas de éxito
(11).
Lo anterior define la importancia de analizar los factores de riesgo y su papel individual o
conjunto frente al resultado endodóntico final. Es así como el posgrado de Endodoncia de
la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia (FOUN), motivado
por el reconocimiento de los factores, decide profundizar en el tópico “Límite apical de la
obturación endodóntica” (12-15).
En el primero de estos estudios, mediante mediciones obtenidas en imágenes
tomográficas de haz cónico (CBCT), se establece una herramienta reconocida como
Índice Normado Estandarizado (INEs), el cual permite la clasificación estadística de los
rangos de obturación endodóntica con respecto al ápice tomográfico en “largos” los que
son menores a 0 mm, “a ras” los que están entre 0 y 1,5 mm, y “cortos” los que son
mayores a 1,5 mm (12). Para validar el INEs, los investigadores, proponen establecerIntroducción 3
una correlación entre las imágenes en CBCT y especímenes microscópicos de tercio
apical, pertenecientes a dientes con diagnóstico de periodontitis apical post endodoncia e
indicación terapéutica de Micro cirugía apical. Los resultados obtenidos de ésta
correlación preliminar establecieron porcentajes entre 54.8% y 62%, entre las dos
pruebas propuestas, resultados obtenidos con un nivel de significancia estadística menor
de 5%. Adicional al porcentaje de asociación reportado, los autores encontraron que; las
obturaciones más allá del ápice radiográfico pueden ser consideradas un factor de riesgo
para el fracaso del tratamiento endodóntico (13,14).
Como recomendación de los estudios preliminares, se hace necesario aumentar el
tamaño de la muestra obtenida, por lo tanto con la elaboración de la presente
investigación se pretendió observar la capacidad del INEs como predictor de la
observación microscópica en referencia a límite apical de la obturación y su relación con
el fracaso endodóntico.1. Justificación
Una de las principales controversias en el desarrollo clínico de la endodoncia, se refiere
al límite apical de la instrumentación y la obturación. El reconocimiento de la anatomía
del tercio apical y la determinación de los efectos de la longitud de obturación, tienen
influencia directa, sobre el remanente de tejido pulpar vital localizado apical a la
constricción cemento-dentinal (CDC), remanente vital presente incluso, ante la evidencia
de patologías peri radiculares (16).
La extensión apical del material obturador, dependiente del proceso de la conformación y
obturación endodóntica, ha sido considerado como uno de los factores intra-operatorios
determinantes en el resultado (16-18)
Por antecedentes de la literatura, tres categorías han clasificado la extensión de la
obturación endodóntica con respecto al ápice radiográfico: corto (short), > 2 mm, a Ras
(flush), entre 0-2 mm, y Largo (long) < a 0, extruidos más allá del ápice radiográfico (19).
En relación al resultado del tratamiento endodóntico ortógrado con la extensión de la
obturación, el rango “a ras” se asocia, con mejores tasas de éxito (87-96%) frente a las
obturaciones cortas o largas (11, 20).
Con el desarrollo del INEs, los valores que agrupaban los rangos de obturación fueron
determinados matemáticamente, asignando un peso o valor estadístico estricto, para
cada categoría. Como resultado, los rangos se definieron así: INEs < 0 “Largos”, INEs
entre 0 y 1.5mm “A Ras”, INEs superiores a 1.5mm “Cortos” (12). Con el reconocimiento
de la exactitud que permite la imagen en CBCT (21), donde se realizaron las mediciones
para lograr el INEs y con el apoyo del análisis en componentes principales, se obtiene
una aproximación cercana a la realidad, sin embargo, las categorías propuestas por el
INEs, deben ser validadas.5 Justificación
El presente proyecto, pretendió establecer la correlación entre observaciones y
mediciones microscópicas, con las mediciones tomográficas, en referencia a la extensión
de la obturación endodóntica, en ápices obtenidos de dientes con diagnóstico de fracaso
del tratamiento endodóntico primario, con indicación terapéutica de micro cirugía apical.
Finalmente, la validación del INEs, permitirá, su implementación y aplicación clínica en el
abordaje del factor “límite apical de la obturación endodóntica” y la asociación con el
resultado del tratamiento endodóntico ortógrado.2. Objetivos
2.1 Objetivo General
Estudiar la relación entre el límite apical de la obturación endodóntica y el fracaso
endodóntico, mediante la correlación de imágenes cone-beam y la medición
microscópica de especímenes histológicos, en pacientes con indicación de cirugía apical
por fracaso endodóntico, de la facultad de odontología de la Universidad Nacional de
Colombia, durante el periodo septiembre del 2013 –agosto 2014.
2.2 Objetivos Específicos
 Analizar la relación del límite apical de la obturación con el fracaso del tratamiento
endodóntico, mediante la utilización de imágenes Cone-Beam.
 Analizar la relación del límite apical de la obturación con el fracaso del tratamiento
endodóntico y la medición microscópica de especímenes histológicos.
 Validar el INEs, mediante la correlación con la medición microscópica de los
especímenes histológicos recolectados.8
“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con el fracaso: correlación entre
imágenes Cone Beam y la medición microscópica de especímenes histológicos en pacientes de
la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, durante el periodo Septiembre 2013 –
Agosto 2014”
3. Estado de la cuestión teórica
El resultado óptimo de un tratamiento endodóntico, depende principalmente de una
exitosa eliminación y control de la actividad bacteriana, principal factor etiológico del
fracaso en endodoncia. Por lo tanto es relevante para el clínico, el conocimiento y la
buena práctica de todos los factores intraoperatorios involucrados en la conformación,
desinfección y obturación del espacio del conducto radicular (22).
Para el desarrollo de estudios observacionales basados en éxito o fracaso, Friedman
(23), gestor del estudio de Toronto, define como parámetros de éxito para el tratamiento
endodóntico los siguientes:
1. La combinación de hallazgos clínicos y radiográficos en condiciones normales los
cuales son clasificados como “cicatrización”.
2. La disminución de la radiolucidez apical con normalidad clínica “en proceso de
cicatrización”.
3. Ausencia de signos y síntomas con normalidad clínica clasificándolo como funcional.
Otros autores como; Wu y Wesselink, proponen los términos “Efectivo” e “Inefectivo”,
para definir el resultado en endodoncia, Un tratamiento endodóntico “efectivo” es el
procedimiento endodóntico que durante un periodo de seguimiento (un año) presenta
ausencia de síntomas y resolución parcial o completa de la radiolucidez periapical
preexistente. Por el contrario un tratamiento endodóntico “Inefectivo” es definido como
aquel tratamiento que durante un periodo de seguimiento de un año presenta aumento
de la radiolucidez y/ o persistencia / aparición de signos y síntomas. Así mismo, la
condición de un diente asintomático, pero sin evidencia de cambio en el tamaño de la
radiolucidez, durante el periodo de un año posterior al tratamiento puede ser colocado en
la categoría “Incierta” (23).9
Al respecto, los estudios de pronóstico se han concentrado en la investigación de los
factores con impacto potencial en el resultado final del tratamiento. El estudio clásico de
Strindberg, producto de un trabajo prospectivo aleatorizado, estableció los factores
clínicos, que podrían definir el resultado del tratamiento (24). Estos factores incluyen:
diagnóstico inicial, protocolos de irrigación, errores durante el proceso de preparación
biomecánica, nivel apical de obturación, calidad de la obturación, presencia y condiciones
del material restaurador permanente entre otros (19). Es importante destacar que el
factor: “presencia de lesión apical”, ha sido revelado como un factor predictor relevante y
fuertemente negativo, asociado al riesgo de fracaso endodóntico (22).
A pesar que los resultados de los estudios de pronóstico proveen información
consistente, en referencia a los parámetros adecuados para la elaboración de un óptimo
tratamiento, los protocolos de manejo son variados y no existen documentos que provean
suficiente evidencia clínica. Se considera que el tratamiento endodóntico, es un
procedimiento eficaz cuya tasa de éxito varía entre el 86% y el 95%, según el periodo de
seguimiento que para los estudios varía de dos a 10 años (25-27). Sin embargo estudios
epidemiológicos recientes en una población colombiana, confirman persistencia de
periodontitis apical en 49% de los dientes tratados endodónticamente. Durante el análisis
radiográfico de los dientes evaluados, los autores coinciden que un tratamiento
endodóntico inadecuado, es la razón principal asociada a la persistencia de periodontitis
apical post endodoncia (4).
Puntualmente, La influencia del límite de la obturación apical ha sido motivo de varias
investigaciones desde hace años y ha sido motivo de controversia ya que podría ser un
factor predisponente al fracaso del tratamiento endodóntico. Ricucci manifestó que la
longitud de trabajo tiene una fuerte influencia en el resultado del tratamiento y que un
resultado exitoso comienza a ser menos probable cuando se trabaja más allá del ápice
radiográfico (11). Lo anterior muestra un debate en curso sobre la extensión del límite
apical de la preparación del conducto radicular. Esta controversia se basa en opiniones
clínicas diferentes sobre la distancia entre el punto final de la preparación del canal
radicular y los tejidos periodontales. El objetivo del tratamiento de endodoncia es
desinfectar y obturar el sistema de conductos radiculares, para evitar nuevas infecciones
y la inflamación de los tejidos periapicales. La extrusión y la presencia de material de
obturación más allá del canal es un irritante potencial y es visto como un importante10
“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con el fracaso: correlación entre
imágenes Cone Beam y la medición microscópica de especímenes histológicos en pacientes de
la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, durante el periodo Septiembre 2013 –
Agosto 2014”
contribuyente al fracaso por algunos, mientras que para otros sigue siendo una indicación
de la permeabilidad del conducto hasta el foramen (18).
Ricucci y Langeland (28), en su estudio sobre el límite apical de la instrumentación y
obturación del conducto radicular, encontraron que las condiciones histológicas más
favorables y de mejor pronóstico se obtienen cuando se termina antes de, o hasta la,
constricción apical. Igualmente Kuttler (29) y Torabinejad (30) refieren que las
obturaciones que van más allá de la constricción apical pueden generar destrucción
tisular, inflamación y reacción de cuerpo extraño, pues los materiales usados no son
totalmente biocompatibles. Bajo estas circunstancias se pueden generar fallas clínicas
aun sin presencia de bacterias (31). Green, Weine, Frank, y Stein, defendieron el
concepto de longitud de la obturación endodóntica, en rangos entre 0,5 mm - 2,0 mm
antes del ápice radiográfico, sus argumentos se basaron en el análisis microscópico de
Kuttler y en sus propios estudios (17).
En las últimas décadas, la imagen diagnóstica en tercera dimensión se introduce a la
endodoncia como una herramienta no invasiva para el diagnóstico de patologías y la
evaluación de la morfología radicular, el CBCT de campo de visión (FOV) limitado puede
brindar al clínico herramientas valiosas en el desarrollo y evaluación del tratamiento
endodóntico, con la posibilidad de controlar factores de riesgo. Actualmente se considera
la prueba imagenológica Gold Estándar por su alta definición y exactitud en la medición
de áreas anatómicas, gracias a su propiedad de voxel isotrópico, característica que le da
confiabilidad a las medidas referenciadas en el presente estudio, a diferencia de estudios
realizados anteriormente, que utilizan la radiografía periapical como instrumento de
medición (32).
La evaluación clínica del tratamiento endodóntico con un seguimiento de 4-6 años
reporta tasas de éxito entre el 88% y el 97% (33-34). La evaluación clínica en ausencia
de sintomatología, puede evaluarse entre el éxito y la función, sin embargo, con la
evaluación radiográfica, la cicatrización completa del tejido periapical puede no ser
totalmente observable, debido a la superposición de imágenes o en casos particulares,11
requerir mayor tiempo para resolverse. Respecto a la observación del resultado
endodóntico mediante imágenes diagnósticas, Fernández y cols, determinaron en una
población colombiana, un éxito de 100% para el tratamiento endodóntico no quirúrgico,
resultados basados, en la observación clínica exclusivamente. Posteriormente
presentaron los resultados de la misma población tomando en cuenta los criterios
evaluados mediante tres métodos de imágenes diagnósticas diferentes. Para la
evaluación con radiografía análoga, la tasa de éxito se redujo a 94,3%, con radiografía
periapical digital, un éxito del 92,3% y un 81,3% con la observación en CBCT (35). Estas
observaciones, se relacionan con dos parámetros importantes; el primero; la validez del
concepto tratamientos endodónticos funcionales a la espera que el proceso de
cicatrización se lleve a cabo y como segundo punto, la sensibilidad que poseen las
imágenes diagnósticas en la detección de las patologías periapicales.
Con lo anterior, el CBCT, tiene la capacidad de representar el verdadero estado de los
tejidos periapicales, razón por la cual se ha considerado la prueba "gold standar" no
invasiva y de alta precisión, para el diagnóstico de la inflamación periapical, con una
sensibilidad del 100% (36). Lo anterior fue corroborado por el grupo de Lofthag-Hansen,
con análisis histológicos posteriores a la observación tomográfica (37).
Entre las limitaciones propias del CBCT, se reporta una limitada nitidez, ya que una
imagen tomográfica posee entre 1.25 a 6.5 pl/mm, lo que implica menor nitidez en
referencia a una radiografía periapical, con 20 pl/mm (38). De otro lado, imágenes,
brillantes y con destellos de dispersión, provocados por objetos hiperdensos de carácter
metálico, promueven la observación de imágenes hipodensas reconocidas como
silencios (áreas hipodensas en el espacio del ligamento periodontal), que pueden
sobrevalorarse como patologías presentes (38).
De otro lado, para determinar el límite apical de la obturación endodóntica, es importante
aclarar que el CDC no es visible clínicamente en imágenes diagnósticas, su localización
se basa en promedios calculados en diferentes estudios, ya que está considerado como
una estructura anatómica, observable histológicamente (35). Anatómicamente, el CDC,
se compone por el foramen apical y la constricción apical, referencia anatómica e
histológica, considerada “el límite apical ideal”, para establecer la longitud de la
instrumentación y obturación endodóntica Sin embargo Ponce y col. demostraron que12
“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con el fracaso: correlación entre
imágenes Cone Beam y la medición microscópica de especímenes histológicos en pacientes de
la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, durante el periodo Septiembre 2013 –
Agosto 2014”
esta condición anatómica es diferente para cada tipo de diente y en particular para cada
raíz (39).
Los autores reportan que, cuando el foramen se encuentra lateral al ápice anatómico, la
extensión del cemento radicular nunca fue la misma, esto demostró que la constricción
apical y CDC, debe ser considerada un punto histológico, donde coinciden dos tejidos
diferentes dentro del conducto radicular, demostrando que la localización clínica es
imposible, finalizando con la frase “completar la instrumentación y la obturación en un
punto exacto, podría ser una utopía” (39).
Autores como Sjögren en 1990, al evaluar clínicamente la influencia del límite apical de la
obturación con el resultado final del tratamiento endodóntico (19), establecieron tres
categorías para clasificar la extensión del material obturador en relación con el ápice
radiográfico: más allá del ápice “Largo” < a 0mm, “A Ras” 0-2 mm y “Corto” > a 2mm.
Estos rangos de clasificación, utilizados en múltiples estudios (20,40-41), fueron
reconocidos posteriormente con una apreciación definida como “síntesis intuitiva” ya que
ésta clasificación se basó en observaciones bidimensionales de un punto anatómico
tridimensional (19). A pesar de lo anterior estos rangos han sido considerados y
adoptados, como el punto de referencia para el desarrollo de los estudios de pronóstico
que analizan la influencia del límite apical de la obturación endodóntica y su relación con
el resultado (13).
Cunha y col. (2010), evaluaron posteriormente los parámetros radiográficos ideales para
determinar el éxito del tratamiento endodóntico, definiendo como longitud ideal la longitud
entre 0,5-1,5 mm del ápice radiográfico, considerando que rangos mayores a 1,5 mm o
extendidos más allá del ápice radiográfico, se asociaron al fracaso (42).
El grupo de pronóstico de la Facultad de Odontología de la FOUN, desarrolló un Índice
Estandarizado (INEs), para establecer la extensión de la obturación endodóntica, con
imágenes en CBCT, mediante la obtención de medidas estandarizadas en las tres
diferentes vistas que el software permite (12). El INEs, asigna un peso o valor estadístico13
a rangos estrictos, considerados como un factor de agrupación con un peso estadístico
significativo dentro de los tres grupos a observar. Con el desarrollo del INEs, se
obtuvieron los rangos de clasificación para el límite de la obturación endodóntica, los
cuales agruparon las muestras de la siguiente manera INEs < a 0 “Largos”, INEs entre 0
y 1.5 mm “A Ras”, INEs superiores a 1.5 mm “Cortos” (12).
La aplicación del INEs a los estudios de pronóstico permitió, eliminar la subjetividad de
los rangos de obturación, propuestos por Sjögren (19). La cuestión es validar la
herramienta INEs propuesta por el grupo de investigación en pronóstico con la
observación anatómica directa del tercio apical mediante análisis microscópicos (13).
Por lo tanto, para aumentar la sensibilidad y optimizar las posibilidades de determinar
medidas exactas acerca del nivel de la obturación endodóntica, es necesario aplicar
técnicas meticulosas, esto incluye la observación microscópica, que es la prueba Gold -
Estándar de los estudios base, la cual permite obtener cortes seriados para una
visualización directa del tercio apical y por lo tanto del límite de la obturación. Aunque el
examen microscópico no puede ser utilizado rutinariamente en la práctica clínica para el
diagnóstico de los cambios patológicos de los tejidos o los órganos a nivel celular, es de
incomparable ayuda, ya que la observación juiciosa de las condiciones de sobre/sub-
obturación puede dar luces al diagnóstico de los fracasos endodónticos y proporcionar al
clínico una idea más clara acerca del pronóstico dental (32,43).
.4. Materiales y Métodos
4.1 Tipo de estudio
Cuantitativo observacional descriptivo, de corte transversal con muestreo intencional.
4.2 Revisión y análisis de la literatura
Se realizó la revisión bibliográfica en los diferentes buscadores (Biblioteca Cochrane Plus
(Cochrane Library), DARE, PubMed, Medline, EMBASE y CINAHL) para artículos
científicos de revistas odontológicas, utilizando las palabras clave seleccionadas desde
DeCS y MeSH los cuales soportaron el desarrollo de la investigación.
4.3 Población y muestra
En este proyecto incluyó individuos que estuvieron en tratamiento odontológico en la
Universidad Nacional de Colombia, clínicas del posgrado de Endodoncia, con indicación
de cirugía apical por fracaso de un tratamiento endodóntico convencional y que
cumplieron con los criterios de inclusión definidos más adelante. Se tomó la población
total y el muestreo fue intencional. Entre septiembre de 2013 - agosto de 2014, un
investigador calibrado, valoró clínica y radiográficamente a 59 individuos, de los cuales
se obtuvieron un total de 72 raíces que conformaron la muestra final. Una parte de la
muestra total se recogió de los trabajos de grado titulados:
“Límite de la obturación apical y su relación con el fracaso endodóntico en
pacientes con indicación de cirugía apical del posgrado de endodoncia de la
facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia durante el periodo
febrero-agosto 2012. Un estudio histológico” (14) desarrollado por la estudiante del
Posgrado de Endodoncia Clara Marcela Figueroa Acevedo; “Límite de la obturación16
apical y su relación con el fracaso endodóntico: una correlación entre la
observación histológica e imágenes diagnósticas Cone-Beam en pacientes con
indicación de cirugía apical del Posgrado de Endodoncia de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional de Colombia en el periodo Febrero- Agosto
del 2012” (15) desarrollado por la estudiante de posgrado de endodoncia Ingrid Zamora
y “Límite de la obturación apical y su relación con el fracaso endodóntico bajo
análisis en Cone Beam y estudio histológico en pacientes con indicación de cirugía
apical en el Posgrado de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional de Colombia, Septiembre 2012 – Agosto 2013” (13)
desarrollado por la estudiante del Posgrado de Endodoncia, Eliana Elisabeth Pantoja
Bravo.
4.4 Selección y Operacionalización de Variables
VARIABLES:
Variable dependiente: Límite apical de la obturación endodóntica con referencia al ápice
dental, según la medición microscópica de especímenes histológicos.
Operacionalización de la variable según criterios de INEs (12):
1. “Corto”: Obturación >1.5 mm.
2. “Ras”: Obturación entre 1.5 mm y 0 mm.
3. “Largo”: Obturación <0 mm.
Variable independiente: Límite apical de la obturación endodóntica con referencia al
ápice tomográfico.
Operacionalización de la variable según criterios de INEs (12):
1. “Corto”: Obturación >5 mm en vistas coronal, sagital y axial.
2. “Ras”: Obturación entre 1.5 mm y 0 mm en vistas coronal, sagital y axial.
3. “Largo”: Obturación <0 mm en vistas coronal, sagital y axial.17
4.5 Criterios de Inclusión
1. Pacientes mayores de 18 años, inscritos en la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional de Colombia, sistémicamente sanos o controlados y con
dientes que tenían tratamiento endodóntico previo, visible radiográficamente, con
lesiones apicales persistentes y variables manifestaciones de signos y síntomas
clínicos que indicaran fracaso, según criterios definidos por Rud et al 1972 (44-45).
Los dientes con tratamiento endodóntico previo debían estar obturados con
gutapercha y estar clasificados como fracaso endodóntico y tratamiento quirúrgico
endodóntico indicado. Pacientes con formación radicular completa.
2. Haber firmado un consentimiento informado, previa instrucción de un folleto
diseñado para esta investigación, aprobado por el comité de Ética de la FOUN
(Acta CIE 13-13 del 26 de agosto de 2013).
4.6 Criterios de Exclusión
1. Pacientes embarazadas o en período de lactancia.
2. Pacientes con enfermedades sistémicas no controladas.
3. Raíces con antecedentes de tratamiento de Cirugía apical.
4. Raíces sin obturación endodóntica visible radiográficamente.
5. Raíces con materiales de obturación endodóntica diferente a gutapercha.
6. Raíces con fragmentos de instrumentos presentes dentro del conducto.
7. Raíces con aberraciones intra-operatorias del tercio apical como escalones
y Zip (46-47).
8. Raíces con acceso apical restringido por ubicación o estructuras
anatómicas que comprometieran el desarrollo y éxito del procedimiento
quirúrgico endodóntico.
9. Dientes no restaurables e indicación de exodoncia (31).
Para el desarrollo de este trabajo se diseñó un documento para la recolección de los
datos y los resultados de los exámenes de diagnóstico que se realizaron, los cuales18
fueron incluidos en la historia clínica de la FOUN (Anexo A); adicionalmente el
consentimiento informado individual (Anexo B) para cada caso fue firmado por el
paciente, cumpliendo con las normas que el Comité de Ética de la FOUN que se rigen
según la resolución 8430 y las guías CIOMS de 2002.
También se le entregó un folleto informativo al paciente (Anexo C) donde se explicaba
de manera fácil y entendible, el objetivo del estudio y los pasos que se llevarían a cabo
en la investigación; así como los números de contacto de las personas que la
desarrollaban.
4.7 Examen Tomográfico y Medición
Todos los exámenes tomográficos fueron obtenidos con el equipo CareStream 9300 3D,
bajo las técnicas de estandarización recomendadas por el fabricante (CareStream
Health®). Con un FOV limitado al área de estudio, no mayor de 50 mm x 50 mm, vóxel
isotrópico de 90 micras, tomado en rangos de 65 y 88 KV, 4 y 10 mA y entre 6,15 y 32,4
segundos de exposición (dependiendo de la localización del diente) con una dosis de 167
y 971 mGy x cm2, acorde con los estándares propuestos por la Comisión Internacional de
Protección Radiológica (ICRP), bajo el principio ALARA (48). Para la medición, dos
observadores especialistas en endodoncia previamente calibrados (SQ) (EA) en el
manejo del software CS 9000 3D Extraoral Imaging System Versión 3.2.1.3 de la casa
Carestream Health®, realizaron una medición semanal, durante tres semanas de cada
uno de los especímenes y de cada una de las vistas (coronal, sagital y axial), (Figura 1, 2
y 3; A, B y C) para obtener finalmente el promedio de las tres mediciones, para cada
una de las vistas, lo que definió la distancia desde el ápice tomográfico hasta la
visualización del material de obturación. Las mediciones obtenidas, se agruparon según
el INEs, para clasificar los rangos del límite de obturación con referencia al ápice
radiográfico para cada raíz.19
Figura 1: D1-55-13. Ápice de un central superior derecho. Imágenes CBCT en tres
diferentes vistas: (A) Coronal (B) Sagital (C) Axial. (D) Imagen Microscópica. Clasificación
INEs y microscópica en el rango “a ras”.20
Figura 2:D1-88-13. Ápice de un central inferior izquierdo. Imágenes CBCT en tres
diferentes vistas: (A) Coronal (B) Sagital (C) Axial. (D) Imagen Microscópica.
Clasificación INEs y microscópica en el rango “largo”.21
Figura 3:D1-90-13. Ápice de una raíz meso-vestibular de un primer molar superior
izquierdo. Imágenes CBCT en tres diferentes vistas: (A) Coronal (B) Sagital (C) Axial. (D)
Imagen microscópica. Clasificación INEs y microscópica en el rango “Corto”.22
4.8 Procedimiento Quirúrgico.
Todos los procedimientos quirúrgicos y la obtención de la muestra, (3 mm apicales de la
raíz seleccionada), fueron realizados por un especialista y docente del Posgrado de
Endodoncia, previamente calibrado en la técnica (CG), según la guía de Práctica Clínica
Para Cirugía Apical, desarrollada en la FOUN (49).
1. Se realizaron procedimientos de asepsia y antisepsia de acuerdo a las normas
establecidas por la FOUN.
2. Después de haber seleccionado y corroborado el diente donde se realizaría la
cirugía apical, se anestesió la zona con lidocaína al 2% + epinefrina 1:80000 o
epinefrina al 1:50.000. El número de cárpulas varió de 4 - 6 dependiendo de la
zona a anestesiar (49).
3. Se realizó un colgajo de espesor total con diseño acorde con la anatomía y
localización del diente a tratar.
4. Se hizo la ubicación del ápice del diente a tratar con la posterior osteotomía,
teniendo precaución de no afectar el tercio apical.
5. Una vez se encontró expuesto el ápice del diente a tratar, se tomó la muestra de
un mínimo de 3 mm del tercio apical. El corte del tercio apical se realizó con fresa
zecrya (Denstply® Maillefer) nueva para cada caso, utilizando pieza de mano de
alta velocidad con la refrigeración adecuada. Todo esto con el uso de
magnificación (microscopio D&D Magnificación: entre 8.5x/13.5x con lente de
objetivo de F250 mm y § ocular de 12.5x); campo de visión:
65.0/42.0/26.0/16.0/10.4; rango de la focalidad fina: 12 mm manual, iluminación:
Fuente de luz: 2 lámparas halógenas 150W/15V con cable de fibra óptica, campo
de visión: 50 mm (con lente de objetivo F250 mm).
6. Se realizó la retro-preparación mediante punta ultrasónica No. S1, S2 (Denstply®
Maillefer) a 3 mm de profundidad, hemostasia del campo operatorio con medios
mecánicos.
7. Luego se retro-obturó con Ácido SuperEtóxi Benzoico [Súper EBA; Harry J.
Bosworth, Skokie, IL] o Mineral Trióxido Agregado [MTA]), preparados y
manipulados según indicaciones del fabricante.23
8. Finalmente se reposicionó el colgajo, se adosó bajo presión y se suturó con
sutura tipo monofilamento, 4-0 ó 5-0 (Prolene Johnson&Johnson ®) según el
caso (50). Una vez se realizó el procedimiento de microcirugía endodóntica, el
paciente ingresaba a la fase de control, con la entrega de un folleto informativo
diseñado para esta investigación (Anexo 3) donde se explicó de manera sencilla,
el objeto de la fase de control y los intervalos de tiempo necesarios para el
registro de los controles clínicos y radiográficos, con las diferentes etapas a las
que sería sometido durante el desarrollo de la investigación, así como los
números de contacto de los investigadores.
9. La muestra del segmento de ápice fue recolectada por los investigadores
principales: Marcela Figueroa Acevedo, Eliana Pantoja y Edison Arango Gómez
quienes tomaron el tercio apical con una pinza mosquito y de manera cuidadosa
la introdujeron en un recipiente, previamente rotulado e identificado, con formalina
al 10% y se tapó herméticamente para impedir pérdida del líquido y/o de la
muestra.
10. La muestra dentro del frasco se almacenó en la “clínica 3” del primer piso de la
FOUN donde funciona el Posgrado de Endodoncia (lugar fresco y seco con
ventilación natural y protección de la luz, bajo llave).
4.9 Procesamiento y medición microscópica de
especímenes histológicos
La primera parte del procesamiento histológico estuvo a cargo de la estudiante Marcela
Figueroa Acevedo quien amablemente proporcionó la información e imágenes necesarias
para realizar la siguiente descripción. Este proceso se realizó en el laboratorio
Interfacultades de Patología, ubicado en la oficina 250 del edificio Manuel Ancizar de la
Universidad Nacional de Colombia. Hasta donde se transportaron las muestras
recolectadas en una caja plástica hermética (la entrega se realizó los días martes y
viernes). La figura 4 muestra el procedimiento realizado.24
Figura 4: Esquema de la sistemática seguida para el procesamiento de las muestras.
Fijación (formalina 10%) 48 h
Decalcificación (tiempo variable)
Lavado con agua corriente
Preinclusión
Procesador de tejidos o Technicón (12 horas)
Inclusión en parafina
Corte en micrótomo de rotación
Baño de flotación
Tinción
Medición de especímenes
Histológicos
Análisis Estadístico25
4.9.1. Fijación
El proceso se llevó a cabo mediante la utilización de una solución de formalina al 10%,
neutral y estabilizada, ya que por acción de la luz y el oxígeno atmosférico, el formol se
transforma progresivamente en ácido fórmico. La preparación siguió el siguiente
protocolo: a 100 ml de solución de formaldehido al 37%-40% en 900 ml de agua
destilada, se añaden 4g de fosfato monobásico de sodio y 6.5g de fosfato dibásico de
sodio (anhidro). Esta solución se almacena en un frasco estéril que está etiquetado con
una codificación que permite mantener la confidencialidad de la información de cada
paciente. La fijación de la muestra se realiza por un mínimo de 48 horas a temperatura
ambiente.
Es importante resaltar que debido a la incorporación progresiva del fijador al tejido en
forma de puentes metílicos, el formaldehido se consume durante el proceso de fijación,
por lo cual se utilizó un exceso en su volumen para garantizar que la muestra siempre se
encontrara cubierta en su totalidad.
4.9.2 Decalcificación
Este proceso consiste en la eliminación completa de las sales de calcio presentes en los
tejidos tras haber realizado su fijación. Se realiza en forma sistemática sobre tejidos
mineralizados como los dientes. El agente más rápido y eficaz es el ácido nítrico que se
usa en una solución acuosa de ácido nítrico (ácido nítrico al 5%) así: 5ml de ácido nítrico
concentrado y 95ml de agua destilada. La fijación debe haberse completado antes de
iniciar el proceso de decalcificación, por lo tanto, pasado un mínimo de 48 horas, se
realiza un cuidadoso lavado de la muestra con abundante agua y se sumerge en una
solución de ácido nítrico al 5% durante un periodo de tiempo variable. Se hizo recambio
de la solución de ácido nítrico al 5% los días martes y viernes. Debido a que el tiempo de
descalcificación fue tan variable y para algunos especímenes prolongado, se decidió
realizar el recambio de la solución descalcificante día de por medio con el fin de acelerar
este proceso.26
El control del tiempo óptimo de decalcificación tisular es imprescindible: una duración
mayor del proceso origina maceración y destrucción celular y su acortamiento impide
obtener secciones microtómicas adecuadas. La determinación de este tiempo se basa
principalmente en la experiencia del técnico de laboratorio y de los investigadores, para
detectar, mediante el tacto, el grado de dureza y calcificación tisular, sin embargo es un
método subjetivo y puede inducir daño sobre el tejido durante las manipulaciones.
La muestra se consideró lista para inclusión cuando al examen se observó una
consistencia descrita como cauchosa o elástica que permite un corte óptimo con el
micrótomo, esta consistencia se comprueba penetrando la muestra con la punta de una
aguja.
4.9.3 Pre inclusión
Una vez que la muestra estaba decalcificada, se transportaba hasta el Laboratorio Macro
de Recepción y Procesamiento de Muestras, ubicado en la oficina 224 de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Donde se realizaba el lavado de la
muestra con abundante agua y se impregnaba el especímen con unas gotas de eosina
para facilitar su identificación visual, posteriormente, se envolvía en una servilleta de
papel y se depositaba en un cassette (previamente rotulado). Se relacionaban las
muestras entregadas en la planilla de control y los funcionarios del laboratorio se
encargaban de realizar el transporte al laboratorio interfacultades ubicado en la oficina
251 del edificio Manuel Ancizar de la Universidad Nacional de Colombia.
4.9.4 Inclusión
En el laboratorio interfacultades se realizó el procedimiento de inclusión en parafina, ya
que para su estudio histopatológico, las muestras requieren ser embebidas en un medio
sólido. Esto le confiere una dureza que impide su fragmentación durante el corte,
mantiene la estructura y las relaciones arquitecturales entre los distintos elementos y
asegura la obtención de cortes regulares y homogéneos. El proceso anterior lo realizó el
histotecnólogo del laboratorio.
Las etapas de preparación de la muestra para obtener los bloques se describen a
continuación:27
 Deshidratación: Tiene por finalidad la eliminación completa del agua del
especímen para que se pueda embeber adecuadamente en medios de inclusión
no hidrosolubles como la parafina. Esta se realiza empleando una serie de
alcoholes de gradación ascendente (50, 70, 80, 95 por 100 absolutos), puesto que
la acción brusca de un alcohol de elevada gradación sobre el tejido provocaría
una marcada retracción de éste.
 Infiltración en parafina: La parafina utilizada en este estudio fue una mezcla de
polímeros plásticos de peso molecular controlado y otros aditivos que mejoran
sus características como agente de inclusión. Para optimizar el procesamiento
histopatológico se empleó un procesador automático (Technicón – Thermo
Shandom) que contiene múltiples vasos para realizar los baños y un sistema
mecánico de transporte regulado por un programador horario.
 Acoplamiento del tejido y confección de los bloques: Este proceso consiste
en la obtención de un bloque sólido de tejido, más medio de inclusión, mediante el
enfriamiento lento a 10C - 15C. De esta manera se obtiene un bloque fácil de
manejar, de dureza homogénea, plasticidad y elasticidad adecuadas, que
permiten realizar cortes de calidad sin distorsión ni fragmentación de las
estructuras constituyentes del tejido.
 Orientación de la muestra: Este procedimiento se llevó a cabo con el
acompañamiento del investigador debido a que es fundamental colocar el
espécimen infiltrado en la posición adecuada al tipo de corte que se desea
realizar permitiendo la observación de las estructuras de interés; teniendo en
cuenta que la cara inferior del bloque es la superficie de corte.
 Moldes: Los moldes que se emplearon para la confección de los bloques de
parafina fueron de base metálica para facilitar el enfriamiento homogéneo en
dirección ascendente y la transmisión del frío al medio de acoplamiento. Estos
moldes se acoplan perfectamente al tamaño de los cassettes que llevan la
muestra histológica y su identificación, lo cual facilita que se confeccione un
bloque único que no precisa ningún tipo de montaje especial sobre el porta
bloques del micrótomo.
 Cortes seriados: Para obtener secciones tisulares suficientemente delgadas
para permitir su posterior observación microscópica, es necesario realizar
secciones micrométricas con un micrótomo que en este estudio fue un micrótomo28
de rotación o tipo Minot finesse 315.
 Desparafinación de las preparaciones histológicas: Las preparaciones se
deben secar meticulosamente para evitar su desprendimiento. Esta se realizó en
un horno de desparafinado a una temperatura de 60C durante una hora.
4.9.5 Tinción
La coloración que se usó, fue hematoxilina-eosina. La hematoxilina es un colorante
natural que se extrae del árbol hematoxiloncampechianum y es la laca más utilizada en la
coloración rutinaria de los núcleos celulares, debido fundamentalmente a su fácil manejo
y estabilidad, ya que se conserva entre 6 y 12 meses. Por tratarse de una coloración
regresiva requiere diferenciación ácida meticulosa para obtener la intensidad deseada en
la coloración.
Procedimiento técnico:
 Tinción previa con hematoxilina durante dos minutos.
 Lavado con agua corriente.
 Diferenciación en alcohol ácido al 1% durante 5 - 30 segundos.
 Azular en agua corriente durante 5 minutos.
 Coloración con eosina durante 20 - 60 segundos.
 Lavado con agua corriente.
 Deshidratación, aclaramiento y montaje.
4.9.6 Montaje
La laminilla histológica es una superficie plana y delgada en donde se encuentra
montada una preparación de tejido permanente, se compone de tres partes: portaobjetos,
corte o tejido y cubreobjetos. El montaje consiste en colocar sobre el corte histológico ya
coloreado una delgada lámina de vidrio llamada cubreobjetos, el cual se adhiere
mediante una resina sintética (citoresin-60).29
Para el montaje se limpia el portaobjetos alrededor del corte y se deposita sobre el
mismo una gota de citoresin-60, se deja secar unas horas antes de su observación al
microscopio. En este momento se realiza un cuidadoso rotulado de las láminas con el fin
de identificarlas plenamente.
4.9.7 Medición microscópica de especímenes histológicos
Se realizó con un Microscopio de Polarización Olympus BX51 en luz transmitida con
objetivo 4X, utilizando un patrón de medición Stage Micrometer Nikon de 1 mm/100 bajo
el mismo campo óptico. La adquisición de la imagen fue realizada con cámara
microfotográfica Olympus DP12 con detector CCD de 3.2 Megapixeles. La medición fue
realizada con software ImageJ versión 1. 47i.
Sobre las imágenes obtenidas se realizó la medición de la longitud, se tomó como puntos
de referencia, la finalización de la obturación endodóntica y el ápice anatómico radicular
unidas mediante línea recta (figura 1, 2 y 3 D). El software ajustó automáticamente cada
línea, mediante perpendiculares para los puntos marcados. Cada medida se clasificó
según los rangos del INEs. La equivalencia entre pixel y micra (m), se relacionó bajo la
aplicación de la escala, para la longitud real.5. Análisis Estadístico y Resultados
5.1 Análisis Estadístico
Se realizó una prueba F con un grado de confiabilidad p <0.05, para determinar la
variabilidad inter-examinador.
Con las medidas obtenidas, se establecieron los promedios de las tres mediciones para
cada una de las vistas (Coronal, sagital y axial) procedimiento realizado con los datos
que aportó cada examinador. Con dichos promedios por raíz y vista, se realizó un
Análisis Estadístico en Componentes Principales (ACP) con el fin de obtener una medida
resumen, reconocida como Índice Normado (INE) Para estandarizar dicho INEs se
implementó una prueba de varianza, la cual permitió estandarizar los valores de medición
y eliminar el error escala en las unidades de medida. Con lo anterior se obtuvo un Índice
Estandarizado (INEs) (12).
Con el INEs de CBCT y la medición microscópica correspondiente (previamente
estandarizada eliminando el efecto de tendencia y de dispersión) se realizó un análisis de
coeficiente de correlación de Pearson con métodos paramétricos; se aplicó además un
coeficiente de asociación de Kendall y de Spearman con métodos no paramétricos.
Finalmente se establecieron dos modelos de correlación: el primero de regresión lineal
simple donde se consideró como variable desenlace (dependiente) la medida
microscópica estandarizada y como variable predictora el índice calculado a partir del
CBCT. El segundo, un modelo de regresión lineal múltiple con la misma variable
desenlace pero teniendo como variables explicativas cada una de las vistas asociadas a
la respectiva imagen CBCT (coronal, sagital y axial).32
5.2 Resultados
Considerando como factor fijo cada uno de los examinadores y tres replicas para cada
medida, se aplica la prueba F de Análisis de Varianza que permitió concluir que, con un
nivel de significancia del 5%, no existieron diferencias significativas en las mediciones
realizadas por los dos examinadores (Vp_coronal = 0.842; Vp_sagital = 0,533; Vp_Axial
= 0,965).
5.2.1 Proceso de Clasificación
Con los resultados obtenidos tanto en el proceso histológico como en el proceso de
imágenes diagnósticas, se procedió a clasificar dicha medición en tres categorías con
respecto a la longitud de la medición.
A nivel microscópico (Observación microscópica normalizada):
 El diente es clasificado como “largo” si su longitud (normalizada) es menor a 0
unidades.
 El diente es clasificado como “a ras” si su longitud (normalizada) está entre cero
y 1.5 unidades.
 El diente es clasificado como “corto” si su longitud (normalizada) es mayor que
1.5 unidades.
Con los resultados del índice y realizando la respectiva adecuación:
 El diente se considera “largo” si su índice estandarizado calculado es menor que
0 unidades.
 El diente se considera “a ras” si su índice estandarizado está ente 0 y 1.5
unidades.
 El diente se considera “corto” si su índice estandarizado es mayor que 1.5
unidades.
Así, con ambas mediciones y teniendo en cuenta los 72 casos medidos en ambos
procesos se procedió a realizar una tabla de contingencia que cruzó las clasificaciones
realizadas con cada uno de los dos métodos. El porcentaje de casos clasificados en la
misma categoría por ambas mediciones fue del 75%.
En un caso, el índice ubicó una raíz en la categoría de “corto”, mientras que observación
microscópica la clasificó como “Largo”. Así mismo, el índice ubicó seis raíces en la
categoría de “a ras”, mientras que en la medición microscópica resultaron “largos”.33
“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con el fracaso: correlación entre
imágenes Cone Beam y la medición microscópica de especímenes histológicos en pacientes
de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, durante el periodo Septiembre 2013
– Agosto 2014”
Con respecto a las raíces que en la observación microscópica se vieron “a ras”, siete de
ellas fueron clasificadas por el índice en el rango “largos”; este porcentaje del 29,17%
fue el de mayor discrepancia, debido a que las raíces que se ubicaron en el rango “largo”
del índice presentaron mediciones inferiores al promedio general (promedio de las vistas
de todas las raíces estudiadas), pero presentaron una medición microscópica
normalizada superior a “0” unidades por lo que dicha medición los ubicó en el rango “a
ras”. Finalmente de las seis raíces clasificadas en la observación microscópica como
“cortas”, todas fueron clasificadas adecuadamente por el índice.
Tabla 1: Tabla de contingencia para la clasificación por rangos tanto en la observación
microscópica como en el INEs. *La diagonal muestra la cantidad de raíces clasificadas
tanto por el INEs como por la observación microscópica en el mismo grupo.
Observación Largo (< 0 A Ras (0 - 1.5 Corto (> 1.5 Total Obs.
Microscópica/INEs mm) mm) mm) Microscópica
Largo (< 0 mm) 35 (83,33%) 6 (14,29%) 1 (2,38%) 42
A Ras (0 - 1.5 mm) 7 (29,17%) 13 (54,17%) 4 (16,67%) 24
Corto (> 1.5 mm) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 6 (100%%) 6
Total Índice 42 (58,33%) 19 (26,29%) 11 (15,28%) 72 (100%)34
5.2.2 Análisis de correlaciones
Figura 5: Diagramas de dispersión de las variables consideradas en el análisis
0,0 2,5 5,0 -4 0 4 0 2 4
5,0
2,5 CORONAL
0,0
5,0
SAGITAL 2,5
0,0
5,0
2,5 AXIAL
0,0
4
INDICE 0
-4
4
0 INDICE NORMALIZADO
-4
4
HISTOLOGIA 2
0
2
0 HISTOLOGIA NORMALIZADA
-2
0,0 2,5 5,0 0,0 2,5 5,0 -4 0 4 -2 0 2
A través del coeficiente de correlación de Pearson, se puede establecer que todas las
vistas y el índice completo presentan una correlación significativa con la medición
microscópica del diente, siendo mayor el coeficiente de correlación de la medición
microscópica con la vista coronal. En todos los casos la relación es directa, así, a mayor
valor histológico mayor valor en cada una de las vistas y en el valor del índice global.
Dichas correlaciones oscilan entre 61% y 67%.35
“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con el fracaso: correlación entre
imágenes Cone Beam y la medición microscópica de especímenes histológicos en pacientes
de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, durante el periodo Septiembre 2013
– Agosto 2014”
Tabla 2: Coeficientes de correlación de Pearson con las variables de interés
CORRELACIONES
CORONAL SAGITAL AXIAL INDICE INDICE.NO HISTOLOGIA HIST. NORM
R
CORONAL Correlación dePearson 1 ,954** ,912** ,975** ,975** ,670** ,699**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
SAGITAL Correlación de Pearson ,954** 1 ,951** ,989** ,989** ,653** ,653**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
AXIAL Correlación dePearson ,912** ,951** 1 ,974** ,974** ,615** ,614**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
INDICE Correlación de Pearson ,975** ,989** ,974** 1 1,000** ,659** ,659**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
INDICE.NORCorrelación de Pearson ,975** ,989** ,974** 1,000** 1 ,659** ,659**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
HISTOLOGIACorrelación de Pearson ,670** ,653** ,615** ,659** ,659** 1 1,000**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
HIST.NORMCorrelación de Pearson ,669** ,653** ,614** ,659** ,659** 1,000*** 1
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
Dado que el tamaño de muestra es pequeño (72 raíces) se procede a establecer
coeficientes de correlación no paramétricos que resultan ser más adecuados cuando la
distribución de los datos no se aproxima a una normal (campana de Gauss) o cuando el
tamaño de muestra es pequeño, como en este caso. A través de los coeficientes de
asociación de Kendall y de Spearman, las conclusiones son similares.
Tabla 3: Coeficientes de correlación no paramétricos con las variables de interés36
Tau _b de Kendall CORONAL SAGITAL AXIAL INDICE INDICE.NO HISTOLOGI HIST. NORM
R A
CORONAL Coeficiente de correlación 1.000 ,845** ,746** ,858** ,858** ,429** ,430**
Sig. (Bilateral) . ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
SAGITAL Coeficiente de correlación ,845** 1,000 ,784** ,881** ,881** ,417** ,418**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
AXIAL Coeficiente de correlación ,746** ,784* 1,000 ,875** ,875** ,380** ,380**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
INDICE Coeficiente de correlación ,858** ,881** ,875** 1,000 1,000** ,406** ,407**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
INDICE.NORCoeficiente de correlación ,858** ,881** ,875** 1,000** 1,000 ,406** ,407**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
HISTOLOGIACoeficiente de correlación ,429** ,417** ,380** ,406** ,406** 1,000 ,999**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
HIST.NORMCoeficiente de correlación ,430** ,418** ,380** ,407** ,407** ,999*** 1,000
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
Rho de Spearman CORONAL SAGITAL AXIAL INDICE INDICE.NO HISTOLOGI HIST. NORM
R A
CORONAL Coeficiente de correlación 1,000 ,953** ,879** ,956** ,956** ,581** ,582**
Sig. (Bilateral) , ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
SAGITAL Coeficiente de correlación ,953** 1,000 ,918** ,971** ,971** ,573** ,574**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
AXIAL Coeficiente de correlación ,879** ,918** 1,000 ,970** ,970** ,507** ,507**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
INDICE Coeficiente de correlación ,956** ,971** ,970** 1,000 1,000** ,551** ,552**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
INDICE.NORCoeficiente de correlación ,956** ,971** ,970** 1,000** 1,000 ,551** ,552**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
HISTOLOGIACoeficiente de correlación ,581** ,573** ,507** ,551** ,551** 1,000 1,000**
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
HIST.NORMCoeficiente de correlación ,582** ,574** ,507** ,552** ,552** 1,000** 1,000
Sig. (Bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 72 72 72 72 72 72 72
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).37
“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con el fracaso: correlación entre
imágenes Cone Beam y la medición microscópica de especímenes histológicos en pacientes
de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, durante el periodo Septiembre 2013
– Agosto 2014”
5.2.3 Análisis de regresión lineal simple
A continuación se presenta el diagrama de dispersión y los respectivos resultados de la
regresión lineal.
Figura 6: Diagrama de dispersión de la medición microscópica versus el índice establecido
6
5
4
A
GI 3
O
L
O
T 2
S
I
H
1
0
-1
-4 -2 0 2 4 6
INDICE
Como se mencionó anteriormente, el coeficiente de correlación entre estas dos variables
es del 65.9%. La variable predictora presenta un valor p de 0.00 que es menor que 5%,
con lo cual se puede establecer que estadísticamente existe una relación entre el valor
de la observación microscópica y el índice calculado.38
Tabla 4: Resultados del análisis de regresión lineal simple – Observación Microscópica versus índice
Resumen del Modelo
Modelo R R Cuadrado R cuadrado Error Típ. De
Corregida la estimación
1 ,659a ,435 ,427 ,97109
a. Variables Predictoras: (Constante), INDICE
Coeficientes a
Coeficientes
Coeficientes no Tipificados
estandarizados
Modelo t Sig.
B Error típ. Beta
1 (Constante) 1,305 ,114 11,399 ,000
INDICE
,495 ,067 ,659 7,335 ,000
a. Variable Dependiente: HISTOLOGIA
ANOVAa
Suma de Media
Cuadrados Cuadrática
Modelo gl F Sig.
1 Regresión 50,739 1 50,739 53,805 ,000b
Residual
Total 66,012 70 ,943
116,751 71
a. Variable Dependiente: HISTOLOGIA
b. Variables Predictoras: (Constante), INDICE39
“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con el fracaso: correlación entre
imágenes Cone Beam y la medición microscópica de especímenes histológicos en pacientes
de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, durante el periodo Septiembre 2013
– Agosto 2014”
Figura 7: Diagramas de residuales de la regresión lineal simple entre la medición microscópica
versus el índice establecido
Gráfica de probabilidad normal vs. ajustes
99,9 3,0
99
e 90 1,5
oa rtj Ru do
n e 50 esi 0,0
c
P 10 -1,5
1
0,1 -3,0
-3,0 -1,5 0,0 1,5 3,0 0 1 2 3 4
Residuo Valor ajustado
Histograma vs. orden
30 3,0
1,5
a ci 20 o
n u
u ee Rd esi 0,0
Fc
r 10
-1,5
0 -3,0
-2,4 -1,2 0,0 1,2 2,4 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Residuo Orden de observación
5.2.4 Análisis de regresión lineal múltiple
Si en vez del índice que resume las tres vistas de la impresión tomográfica se tienen en
cuenta cada una de ellas por aparte, se puede establecer un modelo de regresión lineal
múltiple en el cual la variable a predecir sigue siendo el valor de la medición microscópica
y las variables predictoras cada una de las tres vistas radiológicas.
En dicho modelo el porcentaje de variabilidad explicado por las tres variables predictoras
es del 42.7%. El valor p de la tabla de análisis de varianza también resulta inferior al 5%
por lo cual se puede concluir que las tres vistas presentan relación lineal con el valor
histológico de los dientes. Sin embargo por la alta correlación entre las variables, se
evidencia que un modelo parsimonioso solo debe tener en cuenta una de las variables en
mención (los valores p asociados a las vistas axial y sagital son superiores a 5%).40
Tabla 5: Resultados del análisis de regresión lineal Múltiple – Observaciones
Microscópicas versus cada una de las vistas que permite el CBCT
Resumen del Modelo
Modelo R R Cuadrado R cuadrado Error Típ. De
Corregida la estimación
1 ,672a ,452 ,427 ,97035
a. Variables Predictoras: (Constante), CORONAL, SAGITAL, AXIAL
Coeficientes a
Coeficientes no Coeficientes
estandarizados
Modelo Tipificados t Sig.
B Error típ. Beta
1 (Constante) ,476 ,159 2,983 ,004
CORONAL
,452 ,261 ,521 1,731 ,088
SAGITAL
,219 ,356 ,246 ,615 ,540
AXIAL
-,083 ,253 -,095 -,326 ,754
a. Variable Dependiente: HISTOLOGIA
ANOVAa
Suma de Media
Cuadrados Cuadrática
Modelo gl F Sig.
1 Regresión 52,723 3 17,574 18,665 ,000b
Residual
Total 64,028 68 ,942
116,731 71
c. Variable Dependiente: HISTOLOGIA
d. Variables Predictoras: (Constante), CORONAL, SAGITAL, AXIAL41
“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con el fracaso: correlación entre
imágenes Cone Beam y la medición microscópica de especímenes histológicos en pacientes
de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, durante el periodo Septiembre 2013
– Agosto 2014”
Figura 8: Diagramas de residuales de la regresión lineal múltiple entre la medición microscópica
versus las mediciones histológicas
Gráfica de probabilidad normal vs. ajustes
99,9 3,0
99
e 90 1,5
oa rtj Ru do
n e 50 esi 0,0
c
P 10 -1,5
1
0,1 -3,0
-3,0 -1,5 0,0 1,5 3,0 0 1 2 3 4
Residuo Valor ajustado
Histograma vs. orden
30 3,0
1,5
a
ci 20 o
n u
u ee Rd esi 0,0
c
r 10
F
-1,5
0 -3,0
-2,4 -1,2 0,0 1,2 2,4 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Residuo Orden de observación42
6. Discusión
Los estudios en pronóstico, han destacado que la calidad de la obturación endodóntica,
evaluada como extensión apical del material obturador, homogeneidad y conicidad, está
directamente relacionada con la condición periapical post tratamiento (51-54). Por lo
tanto, profundizar en las cualidades de la obturación endodóntica, permitirá establecer
asociaciones de riesgo ante el éxito o fracaso del tratamiento.
La homogeneidad de la obturación observable radiográficamente, ha sido referida con
asociación leve al fracaso, autores han determinado que aún con presencia de espacios
en tercio apical, se pueden establecer tasas de éxito endodóntico entre 89.3% y el 97%
(55-56).
Profundizando en la influencia del límite apical de la obturación endodóntica, sobre el
resultado del tratamiento, este factor ha sido reconocido en varias investigaciones
(41,57). Sin embargo, los resultados basados en observaciones bidimensionales,
podrían ser cuestionados.
Existen discrepancias respecto a la distancia ideal que limita la extensión del material
obturador, relacionadas con las variaciones anatómicas del tercio apical, difíciles de
compensar bajo la observación radiográfica (39).
En el 2011 Yu-Hong Liang y cols (58), correlacionaron dos métodos diagnósticos para
determinar el límite apical de la obturación endodóntica, la radiografía periapical y el
CBCT, encontrando que: de 92 dientes clasificados mediante imagen radiográfica en el
rango “a ras” (0-2mm), el 10% (10 de 92) fueron clasificados como muy largos con la
observación en CBCT; igualmente, para las obturaciones clasificadas en el rango ”corto”,
(< 2mm), solamente el 20% (5 de 25), fueron confirmadas con la imagen en CBCT y el
80% erróneamente clasificado como muy corto, fue clasificado en el rango “a Ras” (25).43
“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con el fracaso: correlación entre
imágenes Cone Beam y la medición microscópica de especímenes histológicos en pacientes
de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, durante el periodo Septiembre 2013
– Agosto 2014”
Un estudio realizado en una población colombiana en el que se evaluaron 3 métodos
radiográficos mostró correlación en el 100% de los casos que se observaron con
radiografía periapical análoga y con radiografía periapical digital. Sin embargo,
comparados con CBCT, sólo se correlacionaron en el 68,7% para la extensión y 48,0%
para la densidad. Lo anterior fue analizado en un modelo de regresión logística
multivariante con 90.4% de previsibilidad, 87,2% de sensibilidad y 91,1% de especificidad
(35). Lo anterior demuestra que para determinar el límite apical de la obturación
endodóntica como factor predictor del resultado del tratamiento, es indispensable obtener
información en tres dimensiones, los autores reportan una diferencia estadísticamente
significativa entre los dos métodos evaluados (p < .001).
Con estos antecedentes y la implementación de las imágenes de tomografía de haz
cónico en la endodoncia, Quijano y cols desarrollaron, bajo análisis morfométrico
tridimensional, un INEs para clasificar el límite apical de la obturación endodóntica,
estableciendo tres rangos ajustados estadísticamente: “Largo” <0 mm, “Ras” entre 0 mm
y 1.5 mm, y “corto” >1.5 mm; rangos con aplicabilidad en estudios de pronóstico, que
pretendan analizar el límite apical de la obturación y su influencia en el resultado del
tratamiento(12).
Para recomendar la aplicación del INEs a los estudios de pronóstico, era necesario
establecer la validez de la observación tomográfica. Por lo tanto esta investigación
propuso correlacionar microscópicamente, el INEs, propuesto como herramienta para la
clasificación del límite apical de la obturación endodóntica. Para tal fin, se desarrolló un
estudio observacional descriptivo, de corte transversal, con muestreo por conveniencia;
72 raíces con obturación endodóntica e indicación terapéutica de cirugía apical,
conformaron la muestra final. Por el carácter dependiente del significado extensión apical
de la obturación y el estatus periapical, la unidad de estudio “raíz” se consideró más
conveniente, acorde con numerosas investigaciones que así lo determinan (5, 42, 51,
53).
En el presente estudio, las pruebas de correlación paramétricas establecieron una
correlación del 66%, con asociación lineal, directa y positiva, entre el INEs y la44
observación microscópica. De igual manera la prueba paramétrica estableció una
correlación entre cada vista por separado (coronal, sagital, axial) y la observación
microscópica, registrando valores de asociación del 61% al 67%. Es importante anotar
que la vista coronal, que correspondiente a la imagen de una radiografía periapical,
proporcionó el mayor valor de correlación 67%. Por el tamaño de muestra y en aras de
confirmar la asociación entre las variables, las pruebas no paramétricas confirmaron los
resultados obtenidos anteriormente, con un nivel de significancia estadística del 0.01%
para todas las pruebas aplicadas.
La comparación entre la imagen radiográfica y la imagen tomográfica, debe ser
cuidadosa, ya que los principios de construcción y obtención de la imagen son
fundamentalmente diferentes. La sensibilidad del CBCT (entre el 91% y el 100%), ha sido
ampliamente demostrada en comparación con la imagen bidimensional de una
radiografía periapical (sensibilidad 77% - 78%) (34, 58, 59-60). Sin embargo es
interesante destacar, que la vista coronal, comparable con la imagen radiográfica,
presentó mejor asociación con la observación microscópica (67%) en comparación con
las vistas axial y sagital.
El análisis de regresión lineal, estableció un coeficiente de correlación del 65.9% donde
la variable predictora presentó un valor p=0.001, con lo cual se puede establecer que
estadísticamente existe una relación entre la observación microscópica y el INEs. Es
decir, se puede predecir con una confiabilidad del 65.9% el valor microscópico con el
INEs, lo que sugiere la aplicación del INEs en la clasificación del límite apical de la
obturación para los estudios de pronóstico, reconociendo que el INEs puede ser
catalogado como una herramienta precisa, no invasiva, reproducible, con aplicación en
pronóstico endodóntico e investigación clínica.
Con respecto a las raíces que histológicamente se vieron “a ras”, el índice clasificó un
29,17% (siete raíces) como “largos”, siendo este porcentaje el de mayor proporción de
error, debido a que las raíces que se ubican en dicho grupo presentan mediciones
inferiores al promedio general (promedio de la vistas de todas las raíces estudiadas).
En el presente estudio, la vista coronal, representó un alto valor de asociación con la
observación microscópica, en contraste, el análisis de regresión múltiple, nos permitió
concluir que es indispensable observar las tres vistas de la imagen tomográfica ya que45
“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con el fracaso: correlación entre
imágenes Cone Beam y la medición microscópica de especímenes histológicos en pacientes
de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, durante el periodo Septiembre 2013
– Agosto 2014”
cada vista independiente, no se correlacionó estadísticamente con la observación
microscópica, es decir con una significancia mayor al 5%.
En el 2011 Yu-Hong Liang y cols, determinan que para detectar el límite apical en el
rango corto es importante una observación en dos vistas, la coronal y sagital, igualmente,
los autores recomiendan que para las obturaciones clasificadas como largas con una
sola vista es suficiente (57).
Finalmente es importante destacar que la utilidad de las imágenes en CBCT ha sido
ampliamente demostrada, resaltando las limitaciones del costo y dosis de radiación, las
cuales deben ser tomadas en cuenta. En referencia a la dosis utilizada, los autores
recomiendan un FOV de 4x4cm, cuya dosis corresponde a 0.02mSv, equivalente a dos
radiografías convencionales en zona posterior (61). En la presente investigación el FOV
utilizado correspondió a 5x5cm, rango acorde con el principio ALARA.46
7. Conclusiones y recomendaciones
7.1 Conclusiones
Dentro de las condiciones del presente estudio se puede concluir lo siguiente:
 A través de las mediciones en los tres planos que permite el CBCT (Coronal,
Sagital y Axial) es posible determinar el límite apical de la obturación endodóntica,
y su clasificación en los rangos “largo”, “corto” y “a ras”, mediante la aplicación del
INEs que permitió determinar que la categoría de obturación “largo”, puede
considerarse factor de riesgo del fracaso endodóntico.
 Para la muestra del presente trabajo, la medición de los especímenes
microscópicos mostró que la mayoría (58,33%) de los casos de fracaso
endodóntico corresponde a muestras clasificadas dentro del rango “largo”.
 El 83,33% de los casos clasificados como “largos”, el 54,17% “a ras” y el 100% de
los casos “Cortos”; fueron clasificadas en la misma categoría tanto por el INES,
como por la medición microscópica, mostrando una correlación del 66% entre las
dos herramientas.
 Las pruebas estadísticas determinaron que cada vista tomográfica por separado,
no logra predecir el valor de la medición microscópica, lo cual si se presenta al
utilizar las tres vistas tomográficas integradas por el INEs. Así, la aplicación del
INEs, permitió clasificar los rangos de obturación “Corto” (más de 1,5 mm del
ápice), “a ras” (entre 0 mm y 1,5 mm del ápice), y “Largo” (menos de 0 mm del
ápice), se pudieron aplicar tanto en las mediciones microscópicas como en las
tomografías.
 La alta correlación mostrada por el INEs y la medición microscópica, permite
sugerir la utilización de este en la práctica clínica y la investigación, como una
herramienta confiable para el estudio del resultado del tratamiento endodóntico,
en lo referente al límite apical de la obturación.7.2 Recomendaciones
Continuar con la ampliación del tamaño muestral del estudio, permitirá mejorar el nivel de
confianza de los resultados relacionados con el límite de la obturación apical, en el
fracaso de dientes tratados endodónticamente.
A través de trabajos futuros, evaluar otros factores que puedan influir en el fracaso del
tratamiento endodóntico y relacionarlos con los resultados obtenidos en este estudio.Anexo: Formato de inscripción de
pacientes al estudio.
FORMATO REGISTRO INDIVIDUAL DEL PACIENTE: TRABAJO DE INVESTIGACIÓN - LIMITE DE LA OBTURACIÓN APICAL Y SU RELACIÓN CON EL FRACASO ENDODONTICO.
NOMBRE DEL PACIENTE Género: Historia Clínica :
EDAD Cédula Teléfono Fecha Nº de muestra
DIRECCIÓN
Antecedentes medicos de importancia
NOMBRE DEL ESTUDIANTE ENCARGADO DEL PACIENTE
Motivo de consulta
Diente
Anamnesis
Sintomatología Dolor:
Intensidad: Leve Moderado Severo
Duración: Momentáneo Continuo Espontáneo Localizado
Presentación: Irradiado Intermitente Difuso
Aliviado con:
Examen clínico Inflamación Intraoral Nódulos Linfáticos
Informe Radiográfico
Informe Cone Beam
Observaciones
Anatomía radicular Unirradicular Birradicular Multirradicular Nro de Raices
Diagnóstico
Fecha Descripción de la toma de la muestra Firma paciente Firma odontólogo
Descripción de la muestra
Medio de almacenamiento
Accidentes
Firma del Paciente Firma del OdontólogoAnexo: Consentimiento Informado
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Proyectos de Investigación:
“Límite apical de la obturación endodóntica y su relación con el fracaso: correlación entre
imágenes Cone Beam y la medición microscópica de especímenes histológicos en
pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, durante el periodo
Septiembre 2013 – Agosto 2014”
“Comparación de signos y síntomas clínicos, con la disminución en el tamaño de la lesión
apical bajo imágenes digitales y su influencia en la cicatrización, en pacientes sometidos
a Cirugía Endodóntica en la Facultad de Odontología Universidad nacional de Colombia
12 meses después del procedimiento quirúrgico.”
Persona a cargo: Edison Arango Gómez, Patricia Martínez A
Director: Claudia García Guerrero
Bogotá, _________________ de 2014
Estimado(a) paciente:
__________________________________________________________
Identificación del paciente: ____________________
La siguiente es una invitación a participar en los proyectos de investigación antes
mencionados, razón por la cual es importante que lea con atención el presente
documento. La participación en los proyectos es de carácter voluntario; mediante éste
documento se explican los objetivos del proyecto de investigación; luego de leerlo si tiene
alguna duda al respecto o note que no tiene claro algún aspecto pregunte a las personas
o director a cargo, y luego de ser aclaradas en caso de aceptar participar en el proyecto,
usted deberá firmar el documento.
Los objetivos de estos proyectos son en primer lugar valorar la relación que existe entre
el nivel de obturación del tratamiento endodóntico y el fracaso del mismo. En segundo
lugar establecer la relación existente entre la presencia de los signos y síntomas
clínicos, posterior a la cirugía endodóntica, con la disminución en el tamaño de la lesión
apical y su influencia en la cicatrización, después de 12 meses de realizado el
procedimiento quirúrgico requerido según el diagnóstico inicial establecido.52
Se realizará un examen clínico inicial, donde sus datos personales y de identificación
serán obtenidos , posterior a verificar todos los criterios y determinar que su caso tiene
una indicación de cirugía apical, se realizará la toma de una radiografía periapical (de la
zona del diente estudio), con esta imagen se analizarán factores básicos relacionados
con su diagnóstico, posteriormente se le solicitará la obtención de una imagen
diagnóstica adicional denominada ConeBeam, que debe ser tomada en un centro
radiológico externo, en este caso particular Digident®, y para el año 2013 se dispondrá
del Centro de Imágenes diagnósticas de la FOUN, para centralizar el tratamiento integral
del paciente.
La imagen obtenida a través del ConeBeam, posee mayor exactitud, para la evaluación
del caso y adecuado desarrollo de su procedimiento quirúrgico y sus controles
posteriores, cabe anotar, que actualmente este examen se requiere como prueba
diagnóstica de rutina, previo a procedimientos de cirugía endodóntica.
Posteriormente se programará la fecha de su sesión quirúrgica, en el momento de
realizar la cirugía se va a tomar una muestra de tejido de la lesión que se retira, y se
utilizará para hacer una observación histológica (al microscopio). Es importante que
usted sepa que la recolección de la muestra no representa un procedimiento adicional
sino que hace parte de su cirugía.
La toma de estas imágenes radiográficas es considerada como un procedimiento
diagnóstico de rutina en el campo odontológico y en este estudio se realizarán, bajo las
normas y estándares internacionales para la seguridad del paciente.
El procedimiento histológico no tendrá ningún efecto sobre su estado de salud y no
generará un costo adicional para usted, se tomarán las medidas pertinentes con el fin
de proteger la muestra desde el momento en que es obtenida hasta que se lleva a cabo
su procesamiento.
El procedimiento de cirugía apical, junto con todas las indicaciones y complicaciones
están consignados en el documento de consentimiento informado de la cirugía, el cual
debió ser firmado por usted previamente, lo que indica que los conoce y que se
encuentra de acuerdo con ellos.
Posterior al procedimiento quirúrgico, en la clínica del posgrado de Endodoncia, se
realizaran los controles periódicos estipulados bajo estándares internacionales, a los 12
meses el control clínico y radiográfico se complementará con la toma de imágenes
diagnosticas tipo - ConeBeam. Examen que para el procedimiento de control anual, no
tendrá ningún costo para usted y si le dará tranquilidad con el resultado que se obtenga.
En caso de participar en el estudio los investigadores responsables del mismo tendrán
acceso a su historia médica y odontológica, y las muestras histológicas se usarán para
éstas investigaciones y otras futuras que se requieran. Las muestras y la información
serán manejadas de forma confidencial por los autores del proyecto. Toda la información
será procesada por estudiantes y profesores de la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional de Colombia; la cual ha otorgado autorización para que la
investigación se lleve a cabo. Los resultados de este proyecto de investigación serán
publicados y estarán disponibles para investigaciones futuras, pero su nombre o
identificación no serán revelados, además logrando con ello un aporte importante en el
área de pronóstico de la Endodoncia.53
Usted puede realizar todas las preguntas que desee en relación con el estudio, de la
misma forma que la participación en este estudio es voluntaria, asimismo puede
renunciar a participar en él, sin perjuicio del desarrollo de sus procedimientos
terapéuticos.
Usted nos puede contactar en los siguientes números telefónicos:
Edison Arango Gómez (300-8519126) Patricia Martínez A (300-4764027)
Yo, __________________________identificado con Doc. Identificación No.
________________ acepto participar en la presente investigación después de conocer el
objetivo de mi contribución en la misma y declaro que tengo resueltas todas mis
inquietudes.
En constancia firmo
Documento de identidad54
Anexo: Folleto instructivo para
pacientes
PAGINA 1
PAGINA 2Bibliografía
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