Prevalencia de anormalidades estructurales cardiacas en pacientes referidos para ecocardiografía con diagnóstico de soplo cardiaco
Autor: Botero Arango, Andrés Federico
Asesor: Amaris, Oscar (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La presencia de soplos cardiacos en la práctica médica diaria es común. Pueden ser patológicos o inocentes. El uso de la ecocardiografia, ha llevado a que la evaluación clínica por medio de la auscultación entre el desuso y gran parte de los pacientes quienes presentan soplo cardiaco y son referidos a este método diagnostico obtienen resultados normales. Se realizó un estudio observacional retrospectivo de las ecocardiografías realizadas a los pacientes con diagnóstico de soplo cardiaco. Se analizaron las anormalidades estructurales que pudieran explicar el motivo de la consulta. Los diagnósticos finales a evaluar fueron: aorta bivalva, estenosis mitral, aórtica, pulmonar y estenosis mitro aórtica, insuficiencia aórtica y mitral, comunicación auricular y ventricular, prolapso de la válvula mitral, cardiomiopatia hipertrófica, trombo auricular y ventricular y derrame pericardiaco. Cada una de las insuficiencias y estenosis se clasificó de acuerdo a su severidad. Los pacientes fueron agrupados asi: menores de 30 años, entre 30 y 60 años y mayores de 60 años. Resultados: se evaluaron 491 ecocardiografías. Se encontraron 228 ecocargiogramas normales (46,4%) y 263 anormales (53.5%). Estos 263 ecocardiogramas anormales, reportaron 468 anormalidades. La proporción de anormalidades por patología valvular fue: Patologia nitral: 19,86%, patología aórtica: 30,95%, patología pulmonar: 1,49%, patología mitro aórtica: 43,15%. Otras anormalidades no valvulares se presentaron en el 4,47%. / Abstract. The presence of heart murmurs in daily medical practice is common. They may be pathological or innocent. The use of echocardiography has led to clinical evaluation by means of auscultation into disuse and many of the patients who have hearth murmur and are referred to this diagnostic method  obtained normal results. We performed a retrospective observational study of echocardiongrams performed on patients diagnosed with heart murmur. We analyzed the structural abnormalities that a could explain the reason  for the consultation. The final diagnoses were to assess: aorta bivalve, mitral stenosis, aortic, pulmonary, and mitral aortic steneosis, mitral an aortic regurgitation, atril and ventricular communication, mitral valve polapse, hypertrophic cardiomyopathy, artrial and ventricular thrombus and pericardial effusion. Each of the regurtations and stenosis was classified according to their severity. Patients were grouped as follows: under30, between 30 and 60years and over60 years. Results: we evaluated 491 echocardiograms. We found 228 normal echorcardiograms (46.4%) and 263 abnormal (53.5%). This 263 abnormal echocardiograms, reported 468 abnormalities. The proportion of abnormalitiesof valvular disease was: mitral pathology: 19.86%, aortic pathology: 30.95%. Pulmonary Pathology: 1.49%, aortic pathology Mitro:43.15%. other nonvalvular abnormalities accurred in 4.47%.

PREVALENCIA DE ANORMALIDADES ESTRUCTURALES CARDIACAS EN
PACIENTES REFERIDOS PARA ECOCARDIOGRAFIA CON DIAGNOSTICO DE
SOPLO CARDIACO
ANDRÉS FEDERICO BOTERO ARANGO
Código 598257
Trabajo de grado presentado para optar al título de
Médico Internista
Director
OSCAR AMARIS
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACUTLAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
BOGOTÁ, D.C.
2010PARTICIPANTES:
Andrés Federico Botero Arango.
Residente de 3º año de la especialización en Medicina Interna
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia.
TUTOR:
Doctor Oscar Amaris.
Médico Internista, Cardiólogo, Ecocardiografista.
Docente de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia.
2INSTITUCION PARTICIPANTE
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
3RESUMEN
Introducción: la presencia de soplos cardiacos en la práctica médica diaria es
común1. Ellos pueden ser patológicos o inocentes. El aumento progresivo en el
uso de la ecocardiografia, ha llevado a que la evaluación clínica por medio de la
auscultación entre en desuso y gran parte de los pacientes quienes presentan
soplo cardiaco y son referidos a este método diagnostico obtienen resultados
normales, lo cual conlleva un gran sobrecosto al sistema de salud.2, 3
Métodos: Estudio observacional retrospectivo de las ecocardiografias realizadas a
los pacientes referidos con diagnóstico primario de soplo cardiaco a los diferentes
servicios de cardiología de hospitales universitarios. Se analizaron las
anormalidades valvulares y otros hallazgos ecocardiograficos que pudieran
explicar el motivo de la consulta. Los siguientes fueron los diagnósticos
ecocardiograficos finales a evaluar: Aorta bivalva, estenosis mitral, estenosis
aortica, estenosis pulmonar y estenosis mitro aortica, insuficiencia aortica e
insuficiencia mitral, Comunicación auricular y ventricular, Prolapso de la válvula
mitral, Cardiomiopatía hipertrófica, Trombo auricular y ventricular y Derrame
pericardico. Cada una de las insuficiencias y estenosis se clasifico de acuerdo a
su severidad. Los pacientes fueron agrupados en grupos etarios así: menores de
30 años, entre 30 y 60 años y mayores de 60 años...
Resultados: Se evaluaron 491 ecocardiografias. Se encontraron 228
ecocardiogramas normales (46,4%) y 263 anormales (53.5%). Estos 263
ecocardiogramas anormales, reportaron 468 anormalidades, teniendo en cuenta
que en una misma ecocardiografia se reportaron múltiples anormalidades. La
proporción de anormalidades por patología valvular fue: Patología mitral: 19,86%,
Patología Aortica: 30,95%, Patología Pulmonar: 1,49%, Patología Mitro aortica:
43,15%. Otras anormalidades no valvulares se presentaron en el 4,47%.
4TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………….pag.5.
JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………….pag.7.
MARCO TEORICO………………………………………………………………..pag.8.
MATERIALES Y METODOS…………………………………………………….pag.19.
RESULTADOS…………………………………………………………………….pag.23.
DISCUSIÓN………………………………………………………………………..pag.32.
CONCLUSIONES…………………………………………………………………pag.34.
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………pag.35.
5INTRODUCCIÓN
La presencia de soplos cardiacos en la práctica médica diaria es común1. Ellos
pueden ser patológicos o inocentes. La auscultación cardiaca, pieza clave en el
examen cardiovascular, ha entrado en desuso2, dado el aumento progresivo en el
uso de la ecocardiografia como método diagnostico de elección en la detección de
patologías estructurales cardiacas o en la evaluación de soplos. Lo anterior ha
generado que aquellos pacientes que presentan soplo cardiaco y son referidos a
este método diagnostico obtengan resultados normales, lo cual conlleva un gran
sobrecosto al sistema de salud.3, 4
Se estima que hasta el 80% de los niños y 52% de los adultos presentan soplos
cardiacos y el resultados de la ecocardiografia es normal en el 44% a 100% de los
casos. La prevalencia varía ampliamente dependiendo del grupo estudiado5.
En estudios realizados en Estados unidos y Canadá, el número de
ecocardiografias realizadas entre 1986 y 1989 incrementaron un 143% comparado
con los años previos y tuvieron un costo aproximado de 126 millones de dólares,
representando un 36% de todos los gastos en salud.
Las anormalidades auscultatorias encontradas más frecuentemente son los soplos
sistólicos, los cuales ocurren entre un 15% a 44% de los adultos. Como se dijo
anteriormente, estos pueden ser funcionales o benignos y patológicos, los cuales
tienen diferentes implicaciones diagnosticas y pronosticas
La detección clínica de los soplos por medio de la auscultación y los hallazgos
ecocardiograficos correspondientes han sido evaluados en diversos estudios,
demostrando ser los cardiólogos los más acertados en los diagnósticos clínicos
propuestos, con sensibilidad del 70% y especificidad del 98% 6.
El siguiente estudio pretende valorar la prevalencia de anormalidades
estructurales como causa de soplo cardiaco, y dar pautas claras acerca de la
adecuada caracterización de los soplos y de esta manera optimizar el uso de la
ecocardiografia.
6JUSTIFICACIÓN
La evolución tecnológica aplicada a la Medicina, ha hecho que esta progrese de
forma logarítmica en el último siglo y produzca resultados benéficos en la
búsqueda de la enfermedad y en la cura de la misma.
Sin embargo su uso indiscriminado ha encarecido de forma sustancial los costos
en salud, lo cual en países en vía de desarrollo, como el nuestro, genera grandes
problemas como lo es el acceso fácil a los mismos.
Así mismo, la formación médica actual, bajo la influencia de la tecnología, ha
hecho que las facultades de Medicina le presten menor atención a la utilización de
la clínica como método diagnostico, y el médico ante cualquier sospecha de
enfermedad encontrada en el paciente lo remita a realizarse paraclínicos sin
detenerse a buscar si lo encontrado es realmente anormal o no. Si a lo anterior se
le suma el poco tiempo dedicado a atender los pacientes, estaremos volcados a
una práctica médica que dependerá de forma casi exclusiva de los métodos
diagnósticos.
En cardiología, la auscultación cardiaca ha sido y será el sustento del acto médico,
pero no se puede desconocer que el uso de las imágenes revolucionó la forma de
ver esta área médica. La problemática anteriormente mencionada ha afectado de
forma sustancial el uso de la clínica como método diagnostico, dejando atrás la
auscultación detallada y juiciosa de los soplos cardiacos y simplemente ante la
aparición de alguno de ellos se recurra a la ecocardiografia para aclarar lo
encontrado.
Por todo lo anterior, este trabajo pretende mostrar cual es la real prevalencia de
anormalidades cardiacas en los pacientes que presentan soplos cardiacos, y dejar
pautas claras acerca de cuáles de ellos realmente representan una posible
patología cardiaca y de esta forma optimizar los recursos de los sistemas de salud
y fomentar el juicio clínico por encima del tecnológico.
7MARCO TEORICO
Antes del siglo 19, los médicos escuchaban los sonidos del corazón, aplicando su
oreja directamente sobre el tórax. Dicha maniobra recibía el nombre de
“auscultación directa”. Desde el descubrimiento del estetoscopio, por Laennec, en
1816, el examen comenzó a llamarse: “auscultación mediada”, y desde entonces
se ha podido dar una explicación a los sonidos escuchados en el corazón.8
Fue tan solo hasta 1829, cuando James Hope, Médico Ingles, luego de estudiar
detenidamente en cadáveres y posteriormente en micos, los movimientos
cardiacos y valvulares, publica su libro: “Enfermedades del corazón y los grandes
vasos”. Es en este libro donde se hacen las primeras descripciones del origen
valvular de los sonidos cardiacos.
Los principales avances en el entendimiento de los sonidos cardiacos y los soplos,
tuvo que esperar hasta el advenimiento tecnológico de la fluoroscopia, los Rayos
X, la fonocardiografía y la ecocardiografia.9 Willem Einthoven en 1907, obtiene el
primer registro fonográfico de los sonidos cardiacos, Maurice Rappaport diseña el
estetoscopio con campana y diafragma.10 .
Por último, entre la II guerra mundial y 1975, en las múltiples publicaciones de la
American Heart Asociation (Principios fisiológicos de los sonidos y soplos
cardiacos) se da la base para el actual entendimiento de la auscultación y define lo
siguiente: Los sonidos cardiacos son atribuidos a una corta vibración del sistema
Cardiohemico ocurriendo cuando un volumen determinado de sangre es contenido
o frenado por el cierre de una válvula normal o anormal, y es la turbulencia
generada la que genera los soplos cardiacos.11
El arte de la técnica auscultatoria, requiere experiencia, práctica repetida y un
conocimiento de lo que se está escuchando. Además para obtener un adecuado
resultado auscultatorio, es fundamental usar un estetoscopio que cuente con
características que permitan una adecuada transmisión del sonido, tales como:
8Ser hermético, tener doble manguera, ser flexible, tener un diámetro interno de no
más de 1/8 de pulgada y no más de 25 a 30 cm de largo. Además deberá contar
con diafragma y campana.
Se deberá tener un orden al inicio de la auscultación, comenzando por los focos
de la base (Aórtico y pulmonar) y posteriormente los de la punta (Mitral y
tricuspideo). El paciente deberá estar en posición supina, y posteriormente en
decúbito lateral izquierdo para obtener mejor calidad sonora de los ruidos de baja
frecuencia así como de los ruidos accesorios.
SONIDOS CARDIACOS:
PRIMER RUIDO CARDIACO (S1): Es de tono bajo, timbre suave y larga duración
Se genera por el cierre de las válvulas mitral (M1) y tricúspide (T1) durante la
sístole ventricular, más las vibraciones provocadas por la contracción muscular y
la posible expansión de las paredes de los grandes vasos. Se percibe mejor en la
región de la punta. Debido a que el ventrículo izquierdo se contrae primero, M1
ocurre más temprano, es de mayor tonalidad y se escucha mejor con el diafragma
del estetoscopio localizado en el ápex cardiaco (área mitral). T1 es de tonalidad
más débil y se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo.12 La
intensidad de S1 se ve afectada por alteraciones del intervalo PR, estructura de la
válvula mitral y estado contráctil ventricular izquierdo.
La intensidad de S1 se ven incrementada por estados hipercontractiles
(hipertiroidismo, ejercicio, embarazo, fiebre etc.), estenosis mitral, intervalo PR
corto y prolapso de la válvula mitral. La intensidad esta disminuida en Intervalo PR
largo, contractilidad ventricular disminuida, insuficiencia aortica severa, incremento
de tejido, aire o fluido entre el corazón y el estetoscopio (enfisema, obesidad,
diámetro AP del tórax grande).12
La intensidad variable de S1 se presenta generalmente en la disociación auriculo
ventricular (Bloqueos cardiacos, taquicardia ventricular, fibrilación auricular) y el
9desdoblamiento de S1 se ve en condiciones que presenten retardos en la
contracción ventricular derecha (Bloqueo de rama derecha, Defectos del septo
auricular).12
SEGUNDO RUIDO CARDIACO (S2): Breve y de tonalidad aguda, coincide con la
diástole ventricular y el cierre de las válvulas sigmoideas aórtica (A2) y pulmonar
(P2).Normalmente la válvula aortica se cierra primero que la válvula pulmonar y A2
es de mayor intensidad que P2. S2 normalmente tiene una tonalidad alta, aguda y
es más corto que S1, y se escucha generalmente en todo el precordio.12 La
intensidad de S2 se ve incrementada en condiciones que resulten en elevación de
la presión en los grandes vasos (HTA, Hipertensión pulmonar), y se ve disminuida
en aquellas condiciones que comprometan la movilidad de la válvula aortica y
pulmonar (Estenosis aortica y pulmonar).
El desdoblamiento de S2, puede ocurrir de manera fisiología (durante la
inspiración) o de forma patológica como en los defectos del septum atrial,
dilatación de la arteria pulmonar, cardiomiopatía hipertrófica y bloqueo de la rama
izquierda. En esta ultima forma de desdoblamiento, este es fijo (no varía con el
ciclo respiratorio) o paradójico (A2 está retrasado).12.
SONIDOS SISTOLICOS: Los sonidos de eyección se caracterizan por ser de alta
frecuencia, presentarse tempranamente en la sístole, cerca de S1 y coinciden con
el movimiento ascendente del pulso carotideo. Se escuchan mejor con el
diafragma. Se presentan usualmente en enfermedades valvulares pulmonares,
aorta bicúspide, dilatación de la raíz aortica o pulmonar.
Los clic sistólicos ocurren después del movimiento ascendente del pulso carotideo
y están relacionados con el prolapso de la válvula mitral. El prolapso puede ocurrir
también en la válvula tricuspidea. Pueden ser únicos o múltiples y se escuchan
mejor en el ápex o en el borde esternal inferior izquierdo. Se presentan en la mitad
o tardío en la sístole.13
10SONIDOS DIASTOLICOS: El chasquido de apertura, es un sonido de alta
frecuencia que ocurre tempranamente en la diástole. Se escucha mejor con el
diafragma del estetoscopio en el borde esternal inferior izquierdo y en el ápex. La
intensidad del chasquido se correlaciona con la movilidad valvular. Se presenta en
la estenosis mitral.
El tercer ruido (S3), ocurre durante la fase de llenado rápido en la diástole
ventricular. Puede ser normal en personas jóvenes, pero en adultos mayores
representa disfunción ventricular. El cuarto ruido (S4), ocurre durante la fase de
llenado atrial de la diástole ventricular y se cree ser debido a expansión ventricular
pre sistólica. Se presenta en aquellas personas que dependen de la patada
auricular para un adecuado llenado ventricular. 14,15
SOPLOS CARDIACOS: Los soplos cardiacos son definidos como una serie de
vibraciones audibles que aumentan, cuando un flujo rápido de sangre pasa a
través de una estructura normal, una válvula anormal, un vaso dilatado o de una
zona de alta a baja presión. 16
Los soplos cardiacos son definidos de acuerdo a:
 Su aparición en el ciclo cardiaco (Sistólicos, Diastólicos, Continuos).
 Su intensidad (Grado 1 al 6).
 Su frecuencia (Alta o baja).
 Su duración (Cortos o prolongados)
 Su configuración (Crescendo, Decrescendo, Crescendo-
Decrescendo).
 Su localización e irradiación.
 Sus cualidades sonoras (Áspero, Florido, Retumbante).
 Sus cambios con la respiración y otras maniobras.
11Tabla Nº1: Grado de intensidad de los soplos17
Grado 1 De muy baja intensidad, solo
escuchado con esfuerzo.
Grado 2 De baja intensidad, pero escuchado
inmediatamente.
Grado 3 De intensidad moderada
Grado 4 De buena intensidad asociado a
Frémito
Grado 5 De muy buena intensidad, se escucha
con parte del estetoscopio pegado al
tórax. Asociado a Frémito
Grado 6 De gran intensidad escuchado con el
estetoscopio sin contacto con el tórax.
Asociado a Frémito
SOPLOS SISTOLICOS: Son los más frecuentemente encontrados a la
auscultación. Estos pueden ser no patológicos (inocentes) o patológicos
(significativos). Es importante para esta distinción la realización de un examen
cardiovascular completo, ya que el hallazgo de alguna otra anormalidad haría
pensar que se está frente a una patología significativa. La evaluación de los soplos
debe incluir entonces: 18
 Historia clínica (Asintomático vs. Sintomático)
 Auscultación.
 Componentes no auscultatorios:
o Presión arterial, pulso y respiración.
o Pulso carotideo y venas yugulares.
o Palpación precordial.
o Sonidos cardiacos.
12o Examen abdominal.
o Extremidades.
 Auscultación dinámica.
 Electrocardiografía y rayos X de tórax.
Las siguientes son características de los soplos inocentes: 19
1. Su intensidad es Grado 1 a 2.
2. Ocurren temprano en la sístole.
3. No se asocian a soplos diastólicos.
4. No están asociados a otras anormalidades cardiacas (Pulso venoso yugular
y carotideo normal, No ritmos de galope, No clics, no sonidos de eyección,
No desdoblamiento de S2).
5. No se asocia a síntomas cardiacos.
6. No hay anormalidades electrocardiográficas y radiológicas.
Según la localización en la sístole los soplos pueden ser: Protosistolicos (al
inicio), mesosistólicos (en la mitad), telesistólicos (al final) y holosistólicos (durante
toda la sístole). Pueden ser divididos en: Soplos eyectivos y soplos regurgitantes:
20
Soplo Regurgitante Soplo Eyectivo
En general, todas las formas de obstrucción del flujo de salida del ventrículo
izquierdo presentan soplos sistólicos eyectivos.
13Las siguientes son las principales causas de soplos sistólicos: 21
1. Protosistolicos:
a. Mitrales: Insuficiencia mitral aguda.
b. Defectos del septum Ventricular: Muscular, No restrictiva sin
hipertensión pulmonar.
c. Tricuspideos: Insuficiencia tricuspidea con presión pulmonar normal.
2. Mesosistolicos:
a. Aórticos:
i. Obstructivo: Supravalvular (Estenosis aortica supravalvular,
Coartación de la aorta); Valvular (Estenosis y esclerosis
aortica); Subvalvular (Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica).
ii. Incremento del flujo, estados hiperquineticos.
iii. Dilatación de la aorta ascendente.
b. Pulmonares:
i. Obstructivo: Supravalvular (Estenosis de arteria pulmonar);
Valvular (Estenosis de válvula pulmonar); Subvalvular
(Estenosis infundibular).
ii. Incremento del flujo, estados hiperquineticos, shunt izquierda
– derecha.
iii. Dilatación de la arteria pulmonar.
3. Telesistolicos:
a. Mitrales: Prolapso de la válvula mitral, isquemia miocárdica aguda.
b. Tricuspideo: Prolapso de la válvula tricúspide.
4. Holosistolicos: Insuficiencia valvular atrio ventricular (insuficiencia mitral,
tricuspidea).Defectos del septum ventricular.
14SOPLOS DIASTOLICOS: Comienzan con o después de S2 y terminan durante o
después de S1. Todos los soplos diastólicos son patológicos. Al igual que los
sistólicos, pueden dividirse según su localización en la diástole así:
Protodiastólicos (al inicio), mesodiastólicos (en la mitad), telediastólicos (al final) y
holodiastólicos (durante toda la diástole).
A continuación se describen las principales causas de soplos diastólicos: 21
1. Protodiastólicos:
a. Insuficiencia aortica:
i. Valvular: Aorta bicúspide, Deformidad reumática, Endocarditis,
Prolapso, Trauma, Postvalvulotomia.
ii. Dilatación del anillo valvular: Disección aortica, Ectasia anulo
aortica, Hipertensión, Espondilitis anquilosante.
iii. Ensanchamiento de las comisuras: Sífilis.
b. Insuficiencia pulmonar:
i. Valvular: Postvalvulotomia, Endocarditis, Fiebre reumática,
Carcinoide.
ii. Dilatación del anillo valvular: Hipertensión pulmonar,
Síndrome de Marfan.
iii. Congénita: Estenosis pulmonar asociada o no a tetralogía de
Fallot o defectos del septo ventricular.
2. Mesodiastólicos:
a. Mitral: Estenosis mitral, soplo de Carey-Coombs, Incremento de flujo
a través de la válvula mitral no estenotica (Insuficiencia mitral,
defectos del septo ventricular, ductus arterioso persistente, estados
de alto gasto, bloqueo cardiaco completo).
b. Tricuspideo: Estenosis tricuspidea, Incremento de flujo a través de la
válvula tricuspidea no estenotica (Insuficiencia tricuspidea, defecto
del septo auricular, retorno anómalo de venas pulmonares).
c. Tumores atriales derechos e izquierdos (mixoma).
d. Insuficiencia aortica severa o excéntrica (soplo de Austin Flint).
15SOPLOS CONTINUOS: Se caracterizan porque comprometen toda la sístole y
continúan durante toda o parte de la diástole. Implica un gradiente de presión
entre dos cámaras o vasos durante la sístole y la diástole. Puede ser difícil de
distinguir de los soplos sistólicos o diastólicos en pacientes con lesiones mixtas
valvulares aorticas o pulmonares.
Las siguientes son las principales causas de soplos continuos: Ductus arterioso
persistente, Fistula arteriovenosa coronaria, Defecto del septo aórtico, Arteria
coronaria izquierda anómala, Estenosis proximal de la arteria coronaria, Estenosis
de las ramas de la arteria pulmonar, Circulación colateral bronquial, Defectos del
septo atrial pequeños con estenosis mitral y fistula arteriovenosa intercostal. 21, 22
AUSCULTACIÓN DINAMICA: Consisten en sencillas maniobras realizadas
durante el examen físico del paciente que ayudan a identificar y caracterizar los
soplos. En general, los procesos del lado derecho, excepto los sonidos de
eyección pulmonar, aumentan con la inspiración y disminuyen con la expiración.
Los procesos del lado izquierdo tienen un comportamiento opuesto al anterior. 23
Las siguientes son algunas de las maniobras usadas para la auscultación
dinámica: 24
1. Respiración: los soplos del lado derecho, aumentan con la inspiración, los
soplos del lado izquierdo aumentan con la expiración.
2. Maniobras de valsalva: Muchos soplos disminuyen su duración e intensidad.
Luego de liberar la valsalva, los soplos del lado derecho retornan a su
intensidad de base más rápidamente que los del lado izquierdo. Hay dos
excepciones: El soplo de la cardiomiopatía obstructiva hipertrófica, el cual
se torna más intenso, y el del prolapso de la válvula mitral el cual se torna
más intenso y de mayor duración.
3. Cambios de posición: En posición erguida, muchos soplos disminuyen. En
posición de cuclillas, muchos soplos se tornan más intensos. Excepciones
son la cardiomiopatía obstructiva hipertrófica y el prolapso de la válvula
16mitral, los cuales se intensifican en posición erguida y casi que desaparecen
en posición de cuclillas.
4. Latidos prematuros de fibrilación auricular: En válvulas semilunares
estenoticas, los soplos se incrementan en intensidad luego de un latido
prematuro. Por el contrario, los soplos de las válvulas atrio ventriculares
insuficientes no cambian o disminuyen su duración.
EVALUACIÓN ECOCARDIOGRAFICA DE LOS SOPLOS CARDIACOS: Dado
que los datos obtenidos de la auscultación son subjetivos, dependen de la
experticia del examinador, es importante saber qué tipo de paciente y bajo que
condición clínica debe ser llevado a evaluación ecocardiográfica. La AHA
(American Heart Asociation) en sus guías clínicas: Uso de la ecocardiografia en la
evaluación de los pacientes con soplo o enfermedad cardiaca valvular, publicada
en el 2006, recomienda con grado de evidencia lo siguiente: 24
 Grado I(Indicado):
o Pacientes con soplo y síntomas cardiorrespiratorios.
o Pacientes asintomáticos con soplo y características clínicas que
indiquen al menos una probabilidad moderada que el soplo refleje
una enfermedad cardiaca estructural.
 Grado IIa (Buen soporte de evidencia):
o Pacientes asintomáticos y con soplo de baja probabilidad de
enfermedad cardiaca pero en quienes el diagnostico de
enfermedad cardiaca no puede ser razonablemente excluido por
el examen clínico estándar.
 Grado IIb (Débil soporte de evidencia)
o No da recomendación.
 Grado III (No indicado):
o Adultos asintomáticos con soplo cardiaco que ha sido
identificado por un observador experto como inocente o funcional.
17Por lo anterior, al realizar la valoración del paciente con soplo es importante seguir
el siguiente flujo grama diagnóstico:
Dada las anteriores sugerencias, es importante concluir:
“La ecocardiografia 2-D y las imágenes Doppler color no son necesarios para
todos los pacientes con soplos cardiacos y usualmente adicionan poco pero
son costosos en la evaluación del paciente asintomático con soplo corto, grado
1 a 2, sistólico y sin otras anormalidades al examen físico.”24
18MATERIALES Y METODOS
Estudio observacional retrospectivo de las ecocardiografias realizadas a los
pacientes referidos con diagnóstico primario de soplo cardiaco a los diferentes
servicios de cardiología de las siguientes instituciones: Hospital de Meissen,
Clínica Carlos Lleras Restrepo hospitales universitarios Los estudios ecográficos
fueron realizados por el mismo observador, y los datos analizados por una
persona diferente. Se analizaron las anormalidades valvulares y otros hallazgos
ecocardiograficos que pudieran explicar el motivo de la consulta. Los siguientes
fueron los diagnósticos ecocardiograficos finales a evaluar: Aorta bivalva,
estenosis mitral, aortica, pulmonar y mitro aortica, insuficiencia aortica y mitral,
Comunicación auricular y ventricular, Prolapso de la válvula mitral y
Cardiomiopatía hipertrófica. Cada una de las insuficiencias y estenosis se clasifico
de acuerdo a su severidad según los parámetros internacionales usados.
Para el cálculo de los gradientes estenoticos sé usó la ecuación simplificada de
Bernoulli: Gradiente de Presión (ΔP)=4x(v )2. Así mismo para calcular el área
2
valvular mitral estenotica se utilizó la fórmula del tiempo de hemipresión (PHT):
PHT=0.29 x DT (tiempo de desaceleración), indirectamente se calcula el área
valvular mitral (MVA) así: MVA=220/PHT, y para la valoración de las insuficiencias
se utilizaron métodos volumétricos (Medición de volumen regurgitante, y vena
contracta)
Los pacientes fueron agrupados en grupos etarios así: menores de 30 años, entre
30 y 60 años y mayores de 60 años.
Dado que todos los ecocardiogramas tenían indicación de soplo, y por no contar
con indicaciones más amplias o acceso a la historia clínica no se pudo realizar un
análisis estadístico de sensibilidad, especificidad, ni de valores predictivos para la
evaluación médica del remitente. Se realizó el análisis de sensibilidad,
especificidad y valores predictivos para la valoración realizada por el cardiólogo.
19DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
1. ESTENOSIS AORTICA:
LEVE MODERADA SEVERA
Jet velocidad (m/s) < 3.0 3.0 – 4.0 > 4.0
Gradiente medio (mmHg) <25 25 – 40 >40
Área valvular (cm2) >1.5 1.5 – 1.0 < 1.0
Índice área valvular < 0.6
2. ESTENOSIS MITRAL:
LEVE MODERADA SEVERA
Gradiente medio (mmHg) <5 5 - 10 >10
Área valvular (cm2) >1.5 1.5 – 1.0 < 1.0
Presión sistólica de la <30 30 - 50 >50
arteria pulmonar (mmHg)
3. INSUFICIENCIA AORTICA
LEVE MODERADA SEVERA
CUALITATIVO
Grado angiográfico 1+ 2+ 3-4+
Ancho de Jet Doppler Jet central, > que leve pero sin Jet central,
Color ancho < 25% de signos de EM ancho > 65%
LVOT severa de LVOT
Ancho Doppler vena < 0.3 0.3 – 0.6 > 0.6
contracta (cm)
CUANTITATIVO
Volumen regurgitante <30 30 - 59 > 60
(ml/latido)
Fracción regurgitante <30 30 - 49 >50
(%)
Área orificio <0.10 0.10 - 0.29 >0.30
regurgitante (cm2)
CRITERIOS
ESENCIALES
ADICIONALES
Tamaño ventrículo Incrementado
izquierda
LVOT: Tracto de salida del ventrículo izquierdo
204. INSUFICIENCIA MITRAL
LEVE MODERADA SEVERA
CUALITATIVO
Grado angiográfico 1+ 2+ 3-4+
Área de Jet Doppler Jet pequeño, Signos de Vena
Color central,(4 cm2 o insuficiencia mitral > contracta
< 20% del área leve pero sin ancho >0.7
auricular criterios de IM cm con jet
izquierda severa central largo
(área >
40%del área
de AI) o con
jet que toque
la pared o
que forme
remolinos en
la AI
Ancho Doppler vena < 0.3 0.3 – 0.69 > 0.7
contracta (cm)
CUANTITATIVO
Volumen regurgitante <30 30 - 59 > 60
(ml/latido)
Fracción regurgitante <30 30 - 49 >50
(%)
Área orificio <0.20 0.20 - 0.39 >0.40
regurgitante (cm2)
CRITERIOS
ESENCIALES
ADICIONALES
Tamaño aurícula Incrementada
izquierda
Tamaño Ventrículo Incrementada
izquierdo
215. ENFERMEDADES VALVULARES DEL LADO DERECHO (SEVERA)
ESTENOSIS TRICUSPIDEA SEVERA: Área valvular < 1.0 cm2.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA SEVERA: Ancho vena contracta > 0.7 cm y
flujo sistólico reverso en venas hepáticas.
ESTENOSIS PULMONAR SEVERA: Velocidad Jet > 4 m/seg. O gradiente
máximo > 60 mmHg.
INSUFUCIENCIA PULMONAR SEVERA: Jet color que llene el tracto de
salida.
6. PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL: Una o ambas valvas de la válvula
mitral ondule al menos 2 mm dentro de la aurícula izquierda durante la
sístole, en visión de eje largo. Engrosamiento > 5 mm de la valva
involucrada.
22RESULTADOS
Se evaluaron 491 ecocardiografias. Se presentaron 228 ecocardiogramas
normales (46,4%) y 263 anormales (53.5%). Estos 263 ecocardiogramas
anormales, reportaron 468 anormalidades, teniendo en cuenta que en una misma
ecocardiografia se reportaron múltiples anormalidades. La proporción de
anormalidades por patología valvular fue: Patología mitral: 19,86%, Patología
Aortica: 30,95%, Patología Pulmonar: 1,49%, Patología Mitro aortica: 43,15%. La
patología tricuspidea, específicamente la insuficiencia trivial, no se cuantifico por
considerarse normal sin ninguna repercusión hemodinámica. Otras anormalidades
no valvulares se presentaron en el 4,47%.
La distribución por edades fue: Menores de 30 años: 6.4%, Entre 30 y 60 años:
33.9% y mayores de 60 años: 59.6%. El promedio de edad fue 50.5 años con un
intervalo entre 15 y 91 años. La distribución por genero fue 32.6% hombres y
67.3% mujeres.
La alteración más prevalente fue la esclerosis mitro aortica (43.15%) siendo el
grado leve la que más se presentó (27,35%). En orden de mayor a menor
prevalencia los resultados fueron los siguientes: Insuficiencia aortica (23,06%),
siendo el grado de severidad moderado el que más se presentó (12.39%);
Insuficiencia mitral (14.31%) siendo el grado de severidad moderado el que más
se presentó (4,27%);Estenosis aortica (6.19%) siendo el grado de severidad leve
el que más se presentó (5.34%); Estenosis mitral (4,27%), no se clasifico su
severidad; Comunicación interauricular (2.13%); Aorta bivalva (1.7%);Estenosis
pulmonar (1,49%); Comunicación interventricular y prolapso de la válvula mitral
(1.28%); Cardiomiopatía hipertrófica (0.64%); Derrame pericardico y trombos intra
ventriculares (0.21%);No se presentaron trombos intra auriculares. (Ver tabla
adjunta Nº1)
Datos adicionales muestran que la fracción de eyección promedio fue del 59.9%,
con un intervalo entre 18% a 78%.
23De los 491 pacientes enviados a ecocardiografia por presentar soplo, a
131(26.6%), se les confirmo por parte del cardiólogo la presencia del soplo. De
estos 131 pacientes, 67 (51.1%), presentaban patologías valvulares sin
significancia hemodinámica, en su gran mayoría, esclerosis mitro aorticas grado I,
II e insuficiencia aorticas grado I y II. De los pacientes a quienes no se les
confirmo el soplo por parte del cardiólogo, presentaron en el 96.21% de los casos
patologías sin repercusiones hemodinámicas (esclerosis mitro aorticas grado I, II e
insuficiencia aortica grado I y II).
De lo anterior se puede concluir, que la evaluación clínica por parte de médicos no
cardiólogos vs cardiólogos, identifica correctamente un soplo como patológico en
el 13.03% vs 48.8%, con una sensibilidad del 92.7%, especificidad del 65%, VPP
del 48.8% y VPN del 96.2% para estos últimos evaluadores.
Por lo tanto, la presencia de soplos inocentes (no patológicos) en el estudio fue del
85.3%.
Tabla Nº1: Patologías encontradas en estudio ecocardiografico
EDAD
PATOLOGIA <30 30-60 >60 TOTAL %
Aorta Bivalva 4 4 0 1,7
Estenosis Mitral 3 11 6 20 4,27
Estenosis Pulmonar 2 4 1 7 1,49
Insuficiencia Aortica 23,06
Leve 1 5 21 27 5,76
Moderada 3 23 32 58 12,39
Severa 2 4 17 23 4,91
24Insuficiencia Mitral 14,31
Leve 1 14 29 44 9,4
Moderada 1 10 9 20 4,27
Severa 0 0 3 3 0,64
CIA 6 3 1 10 2,13
CIV 2 3 1 6 1,28
Prolapso Mitral 2 4 0 6 1,28
CMH 0 2 1 3 0,64
Trombo Auricular 0 0 0 0 0
Derrame pericardico 0 1 0 1 0,21
Trombo Ventricular 0 1 0 1 0,21
Estenosis Aortica 6,19
Leve 2 10 13 25 5,34
Moderada 0 0 3 3 0,64
Severa 0 0 1 1 0,21
Esclerosis Mitro aortica 43,15
Leve 1 52 75 128 27,35
Moderada 0 8 62 70 14,95
Severa 0 0 4 4 0,85
25GRAAFICOS DE RESULTTADOS
Grafico Nºº1: Estenosiss Mitral
Grafico NNº2: Estenosiss Pulmonar.
26Severo
TOTAAL
Mooderado >60
30‐600
<30
Leve
0 20 40 660 80 100 120 1140
Grafico Nºº3: Insuficienncia Aortica.
Grado 3
TOTAAL
Grado 2 >60
30‐600
<30
Grado 1
0 10 20 30 40 50
Grafico Nºº4: Insuficienncia Mitral.
27Grafico Nºº5: Estenosiss Aortica.
Severo
TOTAL
Mooderado >600
30‐‐60
<300
Leve
0 20 40 60 80 100 120 140
Grafico Nºº6: Esclerosiss Mitro Aorticca.
28Grafico Nºº7: Cardiomioopatía hipertrrófica.
Grafico Nºº8: Prolapso válvula mitraal.
29Grafico Nºº9: Comunicaación Interveentricular.
Grafico NNº10: Comunnicación Interauricular.
30<30
30‐600
>60
TOTAAL
Grafico NNº 11: Aorta Bivalva.
31DISCUSIÓN
La identificación de soplos cardiacos en la práctica médica diaria es frecuente. Sin
embargo la distinción entre soplo inocente y patológico no es la más adecuada, lo
que conlleva al sobreuso de la ecocardiografia como método diagnostico.
En nuestro estudio, encontramos como tan solo el 13% de los pacientes referidos
a este método diagnóstico presentan alguna patología cardiaca significativa. La
detección clínica mejora cuando esta es realizada por parte de médicos
cardiólogos. La frecuencia de soplos inocentes fue del 85.3%.
Estudios previos, como el realizado por Reichlin, Dieterle, Camli y col 25,
encuentran una prevalencia del 65% de soplos inocentes, y una sensibilidad y
especificidad del 82% y 69% respectivamente para detección clínica de
anormalidades por médicos no cardiólogos.
Mohammad-Reza Movahed, M.D., Ph.D. and Ramin Ebrahimi, 26, evaluaron 3460
ecocardiogramas con indicación de soplo, encontrando una prevalencia de
anormalidades valvulares del 48.6% y Antuneb Lochm, Jean Crittin, Andres Jaussi
27 evaluaron 516 pacientes, comparando la auscultación cardiaca por parte de
cardiólogos y la ecocardiografia, para determinar si presentaban soplos
funcionales o patológicos. Encuentran una concordancia del 77.9% (Diagnostico
clínico y ecocardiografico concordante).
Es conocido en múltiples estudios, como el examen clínico realizado por médicos
cardiólogos y no cardiólogos tienen resultados diferentes, como lo demuestran
Juan M. Sztajzel, Michel Picard-Kossovsky, René Lerch, Cédric Vuille, François P.
Sarasin 28 , estudiando la agudeza diagnostica de la auscultación cardiaca por
cardiólogos e internistas, encontrando diferencias estadísticamente no
significativas para las lesiones valvulares más comunes, con errores diagnósticos
del 20 al 25%, pero los cardiólogos realizaron mejores diagnósticos de las lesiones
más raras (como defectos del septum y cardiomiopatía hipertrófica) que los
internistas (81.8% vs 27.3%, p=0.03)
32El alto número de anormalidades ecocardiografias encontradas en este estudio, se
debe a las limitaciones propias de este método diagnóstico, dada su alta
sensibilidad para la detección de insuficiencias leves. Así mismo el Doppler color
muestra que las válvulas del lado derecho no son perfectamente competentes en
la mayoría de los individuos normales.29
33CONCLUSIONES
La auscultación cardiaca es parte fundamental del examen clínico cardiovascular.
Dicha auscultación debe realizarse de forma ordenada y detallada y en las
mejores condiciones ambientales, para así obtener la mejor información de lo que
se escucha.
Así mismo, dicha auscultación deberá realizarse por personal médico idóneo y en
el mejor de los casos por Cardiólogos. Siempre realizar un examen físico
completo y una historia clínica detallada para poder concluir con criterios firmes si
se está frente a un soplo inocente o patológico y de esta forma optimizar al
máximo el uso de la ecocardiografia.
El anterior estudio demuestra la alta prevalencia de los soplos funcionales, dados
en su gran mayoría por anormalidades valvulares sin repercusión hemodinámica,
que podrían incluso ser consideradas como normales.
Lo anterior deja ver que no se está realizando un adecuado juicio clínico y
simplemente ante la duda diagnostica se recurre a la ecocardiografia, lo cual
conlleva los costos tan altos ya mencionados.
Se deberá realizar por parte de las entidades y las personas encargadas de la
formación médica, una retoma en las técnicas auscultatorias y reafirmar la clínica
como la forma más adecuada de enfocar los pacientes con posibles patologías, lo
que beneficiara no solo al paciente sino a todo el sistema de salud.
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