Doppler de arterias uterinas en semana 11 – 13 6/7 como predictor de desenlaces materno - perinatales adversos
Autor: Mejía Pérez, Dauris Lineth
Asesor: Angel Müller, Edith (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Este es un estudio de Cohorte prospectiva longitudinal, realizado en una  población de mujeres gestantes de bajo riesgo. Se incluyeron pacientes con  posibilidad de seguimiento durante 18 meses, se reclutaron entre la semanas 11  a 13 6/7, Se hizo medición de índices de pulsatilidad y resistencia de las arterias  uterinas derecha e izquierda. Se determinaron por seguimiento e historia clínica  los siguientes desenlaces maternos perinatales: trastornos hipertensivos  asociados al embarazo; Ingreso a UCI y dificultad respiratoria del neonato,  APGAR 6, peso RN 2500 gramos, restricción de crecimiento intrauterino y  mortalidad perinatal. De las pacientes con los criterios de inclusión, 30  presentaron diagnóstico de preeclampsia. El rendimiento del IR ≥ 0.8 para  predicción de preeclampsia (sensibilidad 46.6% especificidad 57%, VPP 10%,  VPN 90%, LR+ 1.08, LR – 0.93).

Doppler de arterias uterinas en
semana 11 – 13 6/7 como predictor
de desenlaces materno – perinatales
adversos
Dauris Lineth Mejía Pérez
Diego Alejandro Olaya Trujillo
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina
Departamento De Obstetricia Y Ginecología
Bogotá, Colombia
20161
Doppler de arterias uterinas en semana
11 – 13 6/7 como predictor de
desenlaces materno - perinatales
adversos
Dauris Lineth Mejía Pérez
Diego Alejandro Olaya Trujillo
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de
Especialistas en Obstetricia y Ginecología
Director:
Doctor. Mario Orlando Parra Pineda
Profesor asociado de Obstetricia y Ginecología
Codirectora:
Doctora. Edith Angel Müller
Profesora Titular de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina
Departamento de Obstetricia Y Ginecología
Bogotá, Colombia
20162
Dedicada a nuestros padres y a Sara, por soportar nuestra ausencia durante
estos tres años, por creer en nosotros cuando nos creíamos vencidos!3
Agradecimientos
Agradecemos a la Dra. Edith Ángel Müller, Dr. Mario Parra y Dr. Jacinto Sánchez
docentes del departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad
Nacional de Colombia, por su apoyo incondicional, por ser más que docentes,
maestros en nuestros primeros pasos en la investigación.
Agradecemos a María Helena por acompañarnos, por su esfuerzo incondicional.4
Resumen
Este es un estudio de Cohorte prospectiva longitudinal, realizado en una
población de mujeres gestantes de bajo riesgo. Se incluyeron pacientes con
posibilidad de seguimiento durante 18 meses, se reclutaron entre la semanas 11
a 13 6/7, Se hizo medición de índices de pulsatilidad y resistencia de las arterias
uterinas derecha e izquierda. Se determinaron por seguimiento e historia clínica
los siguientes desenlaces maternos perinatales: trastornos hipertensivos
asociados al embarazo; Ingreso a UCI y dificultad respiratoria del neonato,
APGAR <6, peso RN <2500 gramos, restricción de crecimiento intrauterino y
mortalidad perinatal. De las pacientes con los criterios de inclusión, 30
presentaron diagnóstico de preeclampsia. El rendimiento del IR ≥ 0.8 para
predicción de preeclampsia (sensibilidad 46.6% especificidad 57%, VPP 10%,
VPN 90%, LR+ 1.08, LR – 0.93).
Palabras clave: Ultrasonografía doppler, arteria uterina, preeclampsia,
retardo del crecimiento fetal.
Abstract
This is a longitudinal prospective cohort study conducted in a population of
pregnant women at low risk. a traceable patients were included for 18 months,
were recruited between 11 and 13 6/7 weeks, pulsatility indices measuring resistor
and the right and left uterine arteries were made. The following perinatal maternal
outcomes were determined by monitoring and medical history: hypertensive
disorders related to pregnancy; Admission to ICU and neonatal respiratory
distress, Apgar score <6, RN weight <2500 grams, intrauterine growth restriction
and perinatal mortality. Of the patients with the inclusion criteria, 30 had a
diagnosis of preeclampsia. Performance IR ≥ 0.8 for prediction of preeclampsia
(sensitivity 46.6% specificity 57%, PPV 10%, NPV 90%, LR + 1.08, LR - 0.93).
Keywords: Ultrasonography doppler, uterine artery, pre-eclampsia,
Fetal Growth Retardation.5
Contenido
Pág.
Resumen………………………………………………………………….. 4
Lista de tablas…………………………………………………………… 7
Lista de figuras ………………………………………………………… 9
Lista de abreviaturas…………………………………………………… 10
Introducción……………………………………………………………… 11
1. Capítulo 1…………………………………………………………….. 12
1.1. Planteamiento del problema……………………………………. 12
1.2. Objetivos………………………………………………………….. 14
1.2.1. Objetivo general…………………………………………… 14
1.2.2. Objetivos específicos…………………………………….. 14
1.3. Justificación………………………………………………………. 14
2. Capítulo 2…………………………………………………………….. 16
2.1. Antecedentes…………………………………………………….. 16
2.2. Marco teórico…………………………………………………….. 18
3. Capítulo 3: Metodología aplicada……………………………….. 20
3.1. Tipo de investigación…………………………………………… 20
3.2. Diseño de investigación………………………………………… 20
3.3. Intervenciones…………………………………………………… 20
3.4. Definición de variables e indicadores…………………………. 20
3.4.1. Desenlaces maternos……………………………………. 21
3.4.2. Desenlaces fetales……………………………………….. 216
3.5. Población y muestra…………………………………………….. 22
3.5.1. Criterios de inclusión…………………………………….. 22
3.5.2. Criterios de exclusión……………………………………. 22
3.6. Técnicas de análisis de datos…………………………………. 23
3.7. Instrumentos de recolección de datos………………………… 23
3.8. Cronograma de actividades……………………………………. 23
3.9. Limitaciones……………………………………………………… 23
3.10. Consideraciones éticas………………………………….. 23
4. Capítulo 4: análisis e interpretación de resultados................. 25
4.1. Características de la población de estudio…………………… 25
4.2. Resultados………………………………………………………. 27
4.2.1. Rendimiento del promedio de IR de arterias uterinas.. 27
4.2.2. Rendimiento de un valor de IR >0,8…………………… 31
4.2.3. Rendimiento del promedio de IP de arterias uterinas. 35
4.2.4. Rendimiento de un valor de IP >2…………………….. 39
5. Discusión…………………………………………………………….. 43
6. Conclusión………………………………………………………....... 44
Bibliografía……………………………………………………………….. 457
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Cronograma de actividades del protocolo de investigación……………24
Tabla 2. Características demográficas de la cohorte de estudio……………….. 26
Tabla 3. Rendimiento del promedio del índice de resistencia de arterias uterinas
≥0.8 para predicción de preeclampsia temprana………………………………….. 27
Tabla 4. Rendimiento del promedio del índice de resistencia de arterias uterinas
≥0.8 para predicción de preeclampsia tardía………………………………………. 28
Tabla 5. Rendimiento del promedio del índice de resistencia de arterias uterinas
≥0.8 para predicción de parto pre término…………………………………………. 28
Tabla 6. Rendimiento del promedio del índice de resistencia de arterias uterinas ≥
para predicción de APGAR ≤ 6 al minuto de nacimiento…………………………. 29
Tabla 7. Rendimiento del promedio del índice de resistencia de arterias uterinas ≥
0.8 para predicción de peso de recién nacido < 2500 gramos…………………… 29
Tabla 8. Rendimiento del promedio del índice de resistencia de arterias uterinas ≥
0.8 para predicción de dificultad respiratoria del recién nacido………………….. 30
Tabla 9. Rendimiento del promedio del índice de resistencia de arterias uterinas ≥
0.8 para predicción de ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal………. 30
Tabla 10. Rendimiento de un valor alterado del índice de resistencia de arterias
uterinas ≥ 0.8 para predicción de preeclampsia temprana…………………………31
Tabla 11. Rendimiento de un valor alterado del índice de resistencia de arterias
uterinas ≥ 0.8 para predicción de preeclampsia tardía……………………………..31
Tabla 12. Rendimiento de un valor alterado del índice de resistencia de arterias
uterinas ≥ 0.8 para predicción de parto pre término………………………………. 32
Tabla 13. Rendimiento de un valor alterado del índice de resistencia de arterias
uterinas ≥ 0.8 para predicción de APGAR ≤ 6 al minuto de nacimiento…………32
Tabla 14. Rendimiento de un valor alterado del índice de resistencia de arterias
uterinas ≥ 0.8 para predicción de peso de recién nacido < 2500 gramos………..338
Tabla 15. Rendimiento de un valor alterado del índice de resistencia de arterias
uterinas ≥ 0.8 para predicción de dificultad respiratoria del recién nacido……….33
Tabla 16. Rendimiento de un valor alterado del índice de resistencia de arterias
uterinas ≥ 0.8 para predicción de ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo
Neonatal………………………………………………………………………………….34
Tabla 17. Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de arterias uterinas
≥ 2 para predicción de preeclampsia temprana……………………………………. 35
Tabla 18. Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de arterias uterinas
≥ 2 para predicción de preeclampsia tardía………………………………………….35
Tabla 19. Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de arterias uterinas
≥ 2 para predicción de parto pre término……………………………………………..36
Tabla 20. Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de arterias uterinas
≥ 2 para predicción de APGAR ≤ 6 al minuto de nacimiento………………………36
Tabla 21. Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de arterias uterinas
≥ 2 para predicción de peso de recién nacido < 2500 gramos…………………….37
Tabla 22. Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de arterias uterinas
≥ 2 para predicción de dificultad respiratoria del recién nacido…………………...37
Tabla 23. Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de arterias uterinas
≥ 2 para predicción de ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal………38
Tabla 24. Rendimiento de un valor alterado del índice de pulsatilidad de arterias
uterinas ≥ 2 para predicción de preeclampsia temprana…………………………..39
Tabla 25. Rendimiento de un valor alterado del índice de pulsatilidad de arterias
uterinas ≥ 2 para predicción de preeclampsia tardía……………………………….39
Tabla 26. Rendimiento de un valor alterado del índice de pulsatilidad de arterias
uterinas ≥ 2 para predicción de parto pre término…………………………………..40
Tabla 27. Rendimiento de un valor alterado del índice de pulsatilidad de arterias
uterinas ≥ 2 para predicción de APGAR ≤ 6 al minuto de nacimiento……………40
Tabla 28. Rendimiento de un valor alterado del índice de pulsatilidad de arterias
uterinas ≥ 2 para predicción de peso de recién nacido < 2500 gramos…………..41
Tabla 29. Rendimiento de un valor alterado del índice de pulsatilidad de arterias
uterinas ≥ 2 para predicción de dificultad respiratoria del recién nacido………….41
Tabla 30. Rendimiento de un valor alterado del índice de pulsatilidad de arterias
uterinas ≥ 2 para predicción de ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo
Neonatal………………………………………………………………………………….429
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Cohorte de gestantes que cumplen los criterios de inclusión y exclusión
del estudio…………………………………………………………………………….. 2510
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
ACOG American College of Obstetrics and Gynecologists
DANE Departamento Administrativo Nacional De Estadistica
ESE Empresa Social del Estado
IC Intervalo de confianza
IP Indice de Pulsatilidad
IPS Institución Prestadora De Servicios
IR Indice de Resistencia
LR Likelihood Ratio
OR Odds Ratio
PAPPA Proteína Plasmática Asociada Al Embarazo A
PIGF Factor De Crecimiento Placentario}
RCIU Restricción de Crecimiento Intrauterino
RR Riesgo Relativo
SOGC Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VEGFR -1 Factor De Crecimiento Endotelial 1
VPN Valor Predictivo Negativo
VPP Valor Predictivo Positivo11
Introducción
Las principales causas de muerte en las mujeres con edades comprendidas entre
los 15 y 49 años son las complicaciones de la gestación y el parto. Se estima que
aproximadamente al año mueren 350.000 mujeres en el mundo por estas
razones, en nuestro país la principal etiología de la mortalidad materna son los
trastornos hipertensivos asociados a la gestación. La búsqueda de marcadores
tempranos que ayuden a predecir resultados obstétricos perinatales y establecer
intervenciones oportunas y efectivas, ha llevado a plantear la posibilidad de que el
estudio hemodinámico de las arterias uterinas, que constituyen la principal fuente
de flujo sanguíneo hacia el útero y al fruto de la gestación, sea un indicador
pronóstico durante el embarazo.
Partiendo de lo anterior se plantea la importancia de establecer las relaciones
existentes entre los valores de índices en el doppler de arterias uterinas y
resultados obstétricos perinatales.
En el presente estudio se determinaron los índices de pulsatilidad y resistencia
del doppler de arterias uterinas entre las semanas 11 a 13 6/7 de la gestación y
de los patrones observados se estableció el rendimiento de la prueba como
predictor de desenlace obstétrico y perinatal.
Este es un estudio de cohorte prospectiva, con duración de 18 meses, se realizó
doppler de arterias uterinas entre las semanas 11 - 13 6/7 en mujeres gestantes
de bajo riesgo obstétrico que asisten a controles prenatales en la consulta
externa de obstetricia de la ESE Hospital de Engativa y Cafam IPS, que tienen
convenio docente – servicio con la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia.
La propuesta de investigación contribuye al conocimiento de las bases
hemodinámicas en mujeres gestantes sanas y con trastornos hipertensivos
asociados a su embarazo, adicionalmente se establece el rendimiento del
doppler de arterias uterinas como herramientas pronostica validado en una
población de bajo riesgo obstétrico en la ciudad de Bogotá DC.12
1. Capítulo 1
1.1 Planteamiento del problema
Los trastornos hipertensivos durante la gestación se han reportado como una
complicación en un 5-8 % de todos los embarazos en Estados Unidos, hallazgos
similares han arrojado estudios en Australia 1-4, de este grupo de pacientes
pueden cursar con preeclampsia severa en el 0.39% de todos los casos5 ;
adicionalmente aquellas mujeres que presentan antecedente de hipertensión
crónica pueden cursar con preeclampsia sobreagregada cercano al 26% durante
el curso de la gestación6 . Se han definido múltiples factores de riesgo para el
desarrollo de la preeclampsia entre los cuales se describe historia previa de
preeclampsia (RR 7.19, 95% IC 5.85-8.83) , síndrome anti fosfolípido (RR 9.72,
95% IC 4.34-21.75) , diabetes preexistente (RR 3.56, 95% IC 2.54-4.99),
embarazo múltiple (RR 2.93, 95% IC 2.04-4.21) , nuliparidad (RR 2.91, 95% IC
1.28-6.61), historia familiar (RR 2.9, 95% IC 1.7-4.93) , presión diastólica ≥80 mm
Hg (RR 1.38, 95% IC 1.01-1.87), índice de masa corporal aumentado previo a la
gestación (RR 2.47, 95% IC 1.66-3.67) , edad materna ≥ 40 años (RR 1.96,
95% CI 1.34-2.87)7 .
Las complicaciones asociadas a los trastornos hipertensivos durante el curso de
la gestación se han documentado: insuficiencia renal aguda (OR 10,7), edema
pulmonar (OR ajustado 4,7), síndrome de dificultad respiratoria del adulto (OR
ajustado 4,1), accidente cerebrovascular (OR ajustado 5,1), síndrome de
coagulación intravascular diseminada (OR ajustado 4,5), ventilación (OR ajustada
4), mortalidad (OR ajustado 2,7)8 , siendo el accidente cerebrovascular y el
edema pulmonar las causas más comunes de mortalidad secundaria a
preeclampsia y para el feto las posibles complicaciones son mortinato,
restricción del crecimiento intrauterino, Oligohidramnios , muerte neonatal
temprana secundaria a prematuridad.
Por las implicaciones anteriormente descritas se han diseñado estrategias en la
tamización de mujeres de alto riesgo para desarrollar preeclampsia y sus
complicaciones, sin embargo dos grandes sociedades científicas : American
Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y Society of Obstetricians
and Gynaecologists of Canada (SOGC) no recomiendan el cribado más allá de la
evaluación de la historia clínica de los factores de riesgo de preeclampsia 3,4 ,
justificado en el hecho que esquemas de tamización como : medición del ácido
úrico tienen un rendimiento de sensibilidad del 0 - 55.6%, especificidad 76.9% -
94.9% 9 , algoritmos basados en la presión arterial media, índice se pulsatilidad de
arterias uterina, medición de la PAPA y factor de crecimiento placentario se
estimó que con el algoritmo se detectó el 93,1%, 35,7% y 18,3% preeclampsia
de aparición temprana ( <34 semanas) , preeclampsia de aparición tardía (≥ 3413
semanas) e hipertensión gestacional, respectivamente, podría ser detectada con
una tasa de falsos positivos del 5% y que 1 de cada 5 embarazos clasificados
como positivo desarrollaría hipertensión durante el embarazo10 ; mediciones de
PIGF y sVEGFR-1 presenta una sensibilidad del 58%, especificidad del 83%,
valor predictivo positivo VPP 10%, valor predictivo negativo 98% 11 .
Anormalidades en el doppler de arterias uterinas se han descrito con el siguiente
rendimiento: predicción de preeclampsia temprana sensibilidad 47.8% (95% IC
39%-56.8%), especificidad 92.1% (95% IC 88.6%-94.6%); preeclampsia tardía
sensibilidad 21.5% (95% IC 18%-25.4%), especificidad 90.3% (95% IC 89.8%-
90.8%); restricción del crecimiento intrauterino a cualquier edad gestacional
sensibilidad 15.4% (95% IC 12.4%-18.9%), especificidad 93.3% (95% IC 90.9%-
95.1%)12.
Por otra parte los desenlaces perinatales secundarios a los trastornos
hipertensivos como la restricción de crecimiento intrauterino que puede
presentarse en un 30% , se asociado al aumento del riesgo de muerte perinatal ,
complicaciones respiratorias ( asfixia, hipoxia, dificultad respiratoria) ,
complicaciones cardiovasculares ( hemorragia interventricular , stroke perinatal),
hematológicas (policitemia e hiperbilirrubinemia), metabólicas ( hipoglicemias e
hipotermia), sepsis , enterocolitis necrotizante, parálisis cerebral y retinopatía
secundaria a la prematuridad13 y los costos socioeconómicos a corto y largo
plazo que implican para la comunidad.
Por lo tanto se han establecido intervenciones en pacientes de alto riesgo de
desarrollar preeclampsia adicional a la administración oral de calcio, se han
estandarizado ciertos criterios para la administración de ácido acetilsalicílico, con
la disminución el incidencia de dicha patología; en nuestro medio , se han
evaluado en cohortes el rendimiento de las pruebas de tamización por lo que
surgió como propuesta de investigación el rendimiento del doppler de arterias
uterinas en población de bajo riesgo obstétrico que asisten a consulta prenatal en
instituciones de segundo nivel de complejidad en la ciudad de Bogotá , DC.14
1.2 Objetivos
Los objetivos del trabajo de investigación “Doppler de arterias uterinas en semana
11 – 13 6/7 como predictor de desenlaces materno - perinatales adversos”, son
los enunciados a continuación:
1.2.1 Objetivo general:
 Estimar la capacidad de predicción del doppler de arterias uterinas entre
las semanas 11 a 13 6/7 de embarazo, para el desarrollo de trastornos
hipertensivos asociados a la gestación y desenlaces perinatales adversos.
1.2.2 Objetivos específicos:
 Realizar doppler de arterias uterinas a pacientes entre la semana 11 -13
6/7 que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión establecidos en
el protocolo de investigación.
 Realizar seguimiento de los desenlaces materno perinatales de las
pacientes a quienes se les realizo doppler de arterias uterinas entre la
semana 11 – 13 6/7.
 Describir la relación entre los valores de los índices de pulsatilidad y
resistencia del doppler de arterias uterinas y la probabilidad de la
presentación de trastornos hipertensivos asociados a la gestación,
desenlaces perinatales adversos.
1.3 Justificación
La incidencia mundial de preeclampsia se ha estimado en 5 -8 % con múltiples
complicaciones asociadas (Insuficiencia renal aguda, edema pulmonar, síndrome
de dificultad respiratoria del adulto, accidente cerebro vascular, coagulación
intravascular diseminada, ventilación mecánica, mortalidad, eclampsia) 1-4
adicionalmente a las descritas para el fruto de la gestación ; la dinámica en
nuestro país no es alentadora, en el último boletín epidemiológico del Instituto
Nacional de Salud hasta semana epidemiológica 45 ( comprende del 8-14 de
noviembre del 2015) se han reportado 13.031 casos de morbilidad materna15
extrema, el grupo de 20 a 24 años con un 23,9% es el que más registra casos, de
acuerdo con las principales causas agrupadas el mayor porcentaje corresponden
a trastornos hipertensivos con un 63,2%14.
En cuanto a los desenlaces perinatales según cifras del (DANE), el 11,4% de los
nacimientos en Colombia son de niños prematuros, (corresponde a un poco más
de 100.000 niños anualmente), la tasa de mortalidad perinatal es de 14 muertes
por mil embarazos en 2010. Dentro de las causas de muerte fetal el DANE
registra 70.545, de las cuales 1.494 (2,1%) fueron catalogadas como debidas
directamente al retardo del crecimiento fetal, prematuridad y al bajo peso al
nacer15, 16.
Por lo tanto se requiere la evaluación en la población gestante colombiana de
bajo riesgo obstétrico la aplicación de pruebas con buen rendimiento
epidemiológico que pronostiquen en estados tempranos del embarazo
desenlaces maternos perinatales adversos para implementar estrategias o
intervenciones eficaces que reduzcan los índices de morbimortalidad materno
fetal.
Por lo que este estudio de cohorte prospectivas longitudinal en mujeres gestantes
que asistieron a controles prenatales en la consulta externa de obstetricia del
Hospital de Engativá y CAFAM IPS, que fueron reclutadas entre la semanas 11 a
13 6/7 y a las que se realizó medición de índices de pulsatilidad y resistencia de
arterias uterinas, responde a la necesidad de evaluar el rendimiento de dicha
prueba ultrasonográfica y establecer si puede extenderse a la población general.16
2. Capítulo 2
2.1 Antecedentes
El análisis del doppler de arterias uterinas ha sido ampliamente estudiado en el
segundo trimestre del embarazo como marcador predictivo del desarrollo de
preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino de aparición tardía ; en un
reciente meta-análisis de Velauthar12 examinó la exactitud del análisis del doppler
de la arteria uterina en el primer trimestre en la predicción de restricción de
crecimiento intrauterino y preeclampsia, se evaluaron dieciocho estudios con
55974 mujeres, con quince de estos estudios que incluían a mujeres con
embarazos de bajo riesgo. Índice de resistencia (IR) o índice de pulsatilidad (IP)
de la arteria uterina ≥ percentil 90 y la presencia de muescas (unilateral /
bilateral) se utilizaron para definir las formas de onda de velocidad de flujo
anormales (FVW), un índice de pulsatilidad anormal de la arteria uterina en el
primer trimestre fue de predicción de la preeclampsia y preeclampsia de aparición
temprana con sensibilidad de 26,4% y 47,8%, respectivamente. La restricción del
crecimiento fetal se predijo en el 15,4%, mientras que el RCIU de aparición
temprana se asoció con una mayor sensibilidad de 39,2%. La sensibilidad
alcanzada para desprendimiento de la placenta fue 44,4%. Índices Doppler primer
trimestre mostraron una precisión baja para muerte fetal, con una sensibilidad del
14,5%, lo que es comparable con la evaluación de los factores de riesgo
obstétricos a través de la historia clínica.
Plasencia y cols17, evaluó el IP la arteria uterina en 3107 embarazos a las 11 +
0 a 13 + 6 semanas y se comparó las mediciones durante el periodo (21 + 0 a 23
+ 6 semanas). De acuerdo con investigaciones previas, IP de arteria uterina
estaba por encima del percentil 90 en el 77% de los casos de preeclampsia
temprana y en el 27% de los casos de preeclampsia tardía. El IP de arteria
uterina elevado por encima del percentil 90 se mantuvo en el 21 + 0 a 24 + 6
semanas en el 94% de los casos de preeclampsia temprana, el 74% de los casos
de preeclampsia tardía, y el 37% de los que no desarrollaron preeclampsia17.
Un estudio similar fue realizado por Gómez y cols18, grabaciones del doppler de
la arteria uterina secuenciales fueron tomadas en las semanas 11-13 6 /7 y se
repitieron en las semanas 19-22 de gestación. La media se calculó a partir del
IP (mediciones bilaterales de la arteria uterina) y se observó la presencia de
muesca diastólica. Las mujeres cuyos embarazos pasó a desarrollar
complicaciones (preeclampsia, hipertensión gestacional y restricción de
crecimiento intrauterino) mostraron un mayor IP y la persistencia de una muesca
bilateral en comparación con embarazos con resultados normales. Un IP de17
arteria uterina persistentemente mayor al percentil 95 se asoció con un mayor
riesgo de resultados adversos (OR 10,7; IC 95% 3,7-30,9). Incluso cuando el IP
arteria uterina se normalizó en el segundo trimestre, las mujeres todavía tenían
un riesgo significativamente mayor de complicaciones del embarazo (OR 5; IC del
95%: 2,1 a 10,6). Riesgos similares se observaron en mujeres con muescas
bilateral persistente18.
Aunque el riesgo de preeclampsia aumenta al doble en embarazos gemelares, la
mayoría de los estudios hasta la fecha se han realizado en los embarazos únicos.
Svirsky y cols 19 trató de comparar la distribución de la presión arterial media
(PAM) y el IP de arteria uterina en el primer trimestre en 147 embarazos
gemelares. No hubo diferencia significativa en los niveles de PAM entre
embarazos gemelares y gestaciones únicas en las mujeres que no llegan a
desarrollar preeclampsia. La corionicidad no afectó los niveles de PAM. Los
valores de IP Doppler uterino fueron significativamente menor en los gemelos que
en los embarazos únicos que desarrollaron preeclampsia, los autores postularon
que esto se debe a un exceso de compensación del flujo sanguíneo a la
placenta19.
Harrington K y cols 20 en una poblacion 628 mujeres multíparas la realizaron el
doppler de arterias uterinas antes de la semana 20 como predictor de eventos
maternos adversos, presento una sensibilidad de 81,4%, especificidad 89,0%,
VPP: 71,4% VPN 93,4%.
En nuestro país se han reportado dos estudios: González y cols. 21 realizaron un
Estudio retrospectivo, longitudinal con alcances de tipo descriptivo de gestantes
con embarazo único a quienes se les realizó tamizaje integrado entre las 11 - 13
6/7 semanas, con determinación de Doppler arterias uterinas (IP); su relación
con trastornos hipertensivos, en una unidad de alta dependencia obstétrica con
un rendimiento adecuado; otra investigación fue llevado por Cortes y cols22 , el
cual es un estudio de cohorte prospectivo, midió el índice de pulsatilidad de las
arterias uterinas en 444 pacientes que asistieron a control prenatal normal entre
las semanas 11 – 13 6/7 de gestación. Se evaluó de manera prospectiva la
aparición de preeclampsia o hipertensión gestacional y preeclampsia severa y se
determinaron las características operativas de esta prueba a diferentes puntos de
corte obteniéndose un rendimiento moderado.18
2.2 Marco teórico
El efecto Doppler fue denominado de esa manera en honor al científico Johann
Christian Andreas Doppler (1803–1853), el cual se basa (en acústica) como un
cambio de frecuencia de sonido (y longitud de onda) debido al movimiento de la
fuente de sonido, el receptor o un reflector de sonido. Si la fuente y el receptor se
están acercando (debido al movimiento de uno o ambos) la frecuencia es más
alta, si se alejan ocurre lo inverso. En la práctica clínica la señal del doppler
obtenida se puede representar en: doppler color, doppler poder, doppler poder
3D, doppler espectral ( la señal del doppler es transformada en una onda que se
ejecuta contra un eje de tiempo) se pueden registrar las velocidad diastólica (D) y
sistólica (S) y calcular índice de resistencia de Pourcelot ( S-D/S ), índice de
pulsatibilidad (S-D/la frecuencia promedio de tiempo durante un ciclo, la
frecuencia media desplazamiento Doppler) y la tasa (S/D)23,24 .
En obstetricia, se ha estudiado desde 1968 la utilidad del Doppler para estudio de
la circulación feto placentaria obteniéndose hallazgos : el 30% del gasto cardiaco
fetal es dirigido hacia la placenta, el flujo de sangre umbilical aumenta en
proporción directa a el incremento en el peso corporal de los fetos y el flujo
parece permanecer en aproximadamente 110 ml / min / kg en el segundo
trimestre a aproximadamente 125 ml / min / kg durante el último tercio del
embarazo; por lo anterior cambios en el tono de los vasos intraplacentarios se
verán reflejados directamente en la señal del Doppler 25.
Se ha valorado la arteria umbilical, la cual refleja el flujo sanguíneo feto
placentario, que es evaluado a partir de la semana 7 de gestación hasta el
término, durante las primeras semanas del embarazo no puede valorarse su
componente diastólico, sin embargo a partir de la semana 12 de gestación
aumenta progresivamente debido a un incremento de las vellosidades y vasos
arteriales pequeños lo que disminuye la impedancia26.
En embarazos de alto riesgo, se ha podido evidenciar que la reducción en vasos
pequeños y vellosidades aumenta la impedancia, disminuye la velocidad
diastólica final, la que puede progresar a ausente o reversa, llevando a una
cascada de eventos que se reflejan en restricción del crecimiento intrauterino,
muerte intrauterina 27,28, pero para que esto pueda expresarse en el doppler debe
existir una oclusión del 60% de los vasos.
Lo anterior tiene gran impacto en embarazo de alto riesgo evaluado en ensayos
clínicos y metaanálisis con una disminución del riesgo de admisión en el periodo
prenatal (44%), inducción del trabajo de parto ( 20%) , cesáreas por estado fetal
insatisfactorio (52%) , muerte perinatal (38 %)29, 30 y acidosis fetal31,32.
La vena umbilical refleja la función cardiaca del feto (en perturbaciones
hemodinámicas se presenta una falla cardiaca, con llenado anormal, inversión
del flujo de la vena cava inferior), la cantidad de nutrientes y oxigeno que llegan a
él, la presencia de pulsación o flujo reverso en la vena umbilical sirve como19
predictor de asfixia y muerte de feto con restricción del crecimiento intrauterino
pretermino33,34.
Las arterias uterinas constituyen la principal fuente de flujo sanguíneo hacia el
útero. En su origen producen las arterias arcuatas, que a su vez se dividen en
arterias radiales que irrigan el miometrio y arterias espirales y basales que
perfunden la capa basal de miometrio, placenta y decidua. Durante el primer
trimestre del embarazo existe una invasión trofoblástica que produce un
remodelamiento de las arterias espirales, eliminando su capa muscular, lo que
las convierten en vasos de baja resistencia y alta capacitancia.
Por lo anterior se hace importante la realización de doppler de arterias uterinas
evaluando las características de su onda: 1. Presencia de muesca diastólica
posterior a la semana 17 de gestación 2. Altos índices del doppler; su
anormalidad ha servido para predecir preeclampsia en 82% 35,36, la persistencia
de muesca indica una invasión trofoblástica defectuosa que implica un aumento
en el tono vascular, lo que con lleva al desarrollo de pre- eclampsia y restricción
del crecimiento intrauterino 37, 38,39.
La medición de los índices de arteria uterina en el segundo trimestre han
demostrado ser mejor predictor para preeclampsia que los antecedentes como
fumar, la raza y desenlaces obstétricos. Un estudio en mujeres multíparas de alto
riesgo en el que se les realizo doppler color pulsado a la semana 20 de gestación
(Resultados anormales: muescas bilateral y un índice de resistencia medio IR≥
0.55; o muescas unilateral más IR medio ≥ 0.65 ) arrojo resultados con una
sensibilidad 81.4%, especificidad 89.0%, valor predictivo positivo 71.4%, valor
predictivo negativo 93.4% para detectar desenlaces obstétricos adversos ( pre-
eclampsia, abrupcio de placenta , feto pequeño para edad gestacional, muerte
neonatal temprana, muerte fetal)40 .
En pacientes con hipertensión arterial crónica , se les realizo un estudio de
velocimetría de la arteria uterina a la semana 24 gestación evaluándose el índice
de resistencia y la muesca diastólica , encontrándose que valores alterados en el
primer indicador predecían (preeclampsia sobreagregada 12%, hipertensión
agravada por la gestación 32%, RCIU 52%), la presencia de muesca diastólica
(Preeclampsia sobreagregada 23%, hipertensión agravada por la gestación 54,
Retardo del crecimiento intrauterino 85% vs. 2%; P<0.0001)41 Con lo anterior se
podría considerar el doppler como una prueba de tamizaje para establecer
eventos adversos.20
3. Capítulo 3: Metodología aplicada
3.1 Tipo de investigación
Aplicada, clasificación HERMES.
3.2 Diseño de la investigación
Es un estudio de cohortes prospectiva longitudinal, se reclutaron mujeres
gestantes de bajo riesgo entre la semanas 11 a 13 6/7, que asistieron a
controles prenatales en la consulta externa de obstetricia del Hospital de Engativá
ESE y CAFAM IPS. Se incluyeron pacientes con posibilidad de seguimiento,
durante 18 meses puesto que este proyecto de investigación está enmarcado en
un estudio de cohorte prospectivo longitudinal, denominado “Valor de
biomarcadores séricos en la predicción del desenlace materno-perinatal de la
gestante y su evolución a seis meses”. Es realizado por el Departamento de
Obstetricia y ginecología y el departamento de Fisiología de la Universidad
Nacional de Colombia.
3.3 Intervenciones
A las gestantes se les realizo doppler de arterias uterinas en la edad gestacional
de captación, la cual se calculó por biometría en la ecografía realizada. Se hizo
medición de índices de pulsatilidad y resistencia. Se determinó por seguimiento e
historia clínica los siguientes desenlaces maternos perinatales: preeclampsia,
ingreso a UCI neonatal, dificultad respiratoria, Apgar menor 6, peso recién nacido
menor a 2500 gramos.
3.4 Definición de variables e indicadores
Las mediciones del doppler fueron realizadas por el Dr. Mario Orlando Parra
Pineda profesor asociado del departamento de obstetricia y ginecología de la
Universidad Nacional de Colombia, Ginecólogo y obstetra, con formación materno
fetal.
Se hizo caracterización demográfica de la población que ingreso al estudio.21
Se utilizó el equipo ecográfico Medisson 2000 4,6-8 MHz.
La técnica utilizada fue la transabdominal, la cual se describe. Se obtiene un
corte sagital del útero y se identifica el canal cervical, prefiriendo que la vejiga
materna esté vacía. Posteriormente el transductor se mueve lateralmente hasta
que se identifica el plexo vascular paracervical. Mediante la utilización de Doppler
color se identifica a la arteria uterina en su trayecto ascendente hacia el cuerpo
uterino. Las mediciones se toman en este punto, antes de que la arteria uterina se
divida en las arterias arcuatas. El mismo proceso se repite en el lado
contralateral.
Las mediciones realizadas, se describen a continuación:
 Índice de pulsatilidad anormal (promedio o un valor alterado) en la semana
11 – 13 6/7: Índice de pulsatilidad ≥2.
 Índice de resistencia (promedio o un valor alterado) en la semana 11 – 13
6/7: Índice de resistencia ≥0.8.
3.4.1 Desenlaces maternos:
 Preeclampsia: el diagnóstico debe hacerse a toda embarazada que
presente Hipertensión después de la semana 20 de gestación y uno o más
de los siguientes hallazgos: proteinuria, insuficiencia renal, enfermedad
hepática, alteraciones neurológicas, alteraciones hematológicas o
alteraciones fetoplacentarias. Se clasifica en Preeclampsia de aparición
temprana< 34 semanas y tardía > 34 semanas.
 Parto pretérmino: definido como el parto que ocurre entre la semana 20
0/7 a 36 6/7.
3.4.2 Desenlaces fetales:
 Dificultad respiratoria del recién nacido: Comprende una serie de entidades
patológicas que se manifiestan con clínica predominantemente respiratoria,
consistente, de forma genérica, en aleteo nasal, tiraje sub e intercostal,
retracción xifoidea y disociación toraco-abdominal.
 Puntaje Apgar: Es un examen clínico que se realizó a los recién
nacido después del parto, en donde el servicio de pediatría realizo una
prueba en la que se valoran 5 parámetros para obtener una primera
valoración simple (macroscópica), y clínica sobre el estado general del
neonato después del parto. El recién nacido es evaluado de acuerdo a
cinco parámetros fisioanatómicos simples, que son: Tono muscular,22
esfuerzo respiratorio, frecuencia cardíaca, reflejos, Color de la piel.
Anormal Apgar ≤ 6 al minuto de nacimiento.
 Ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal: definido por el servicio
de pediatría.
 Peso de recién nacido menor a 2500 gramos: medido por el servicio de
pediatría.
3.5 Población y muestra
Se incluyeron gestante de bajo riesgo obstétrico que asistían a consulta de
control prenatal del Hospital de Engativa y CAFAM IPS, establecieron los
siguientes criterios de inclusión y exclusión:
3.5.1 Criterios de inclusión
 Gestaciones menores a 14 semanas.
 Feto único vivo.
 Posibilidad de seguimiento 6 meses postparto.
3.5.2 Criterios de exclusión
 Disfunción tiroidea.
 Cardiopatía conocida.
 Enfermedad renal o hepática crónicas.
 Hipertensión crónica.
 Gestación múltiple.
 Disfunción cognitiva.23
3.6 Técnicas de análisis de datos
Los datos obtenidos se analizaron usando Stata 11.0 software (StataCorp. 2009 Stata
Statistical Software), con el fin de determinar el rendimiento de la prueba a través de:
Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, LR+, LR-.
3.7 Instrumentos de recolección de datos
Se determinó por historia clínica, revisión de paraclínicos de control prenatal,
antecedentes familiares y personales, si la paciente era una gestante de bajo
riesgo obstétrico, con baja probabilidad de trastornos hipertensivos durante la
gestación y de eventos perinatales adversos. Posteriormente se realizó una lista
de chequeo para establecer si cumplía con los criterios de inclusión y exclusión
anteriormente expuestos. Seguidamente se determinó la edad gestacional por
ecografía, si se hallaba en el rango de 11- 13 6/7, se realizó doppler de arterias
uterinas con medición del índice de pulsatilidad y resistencia. Por último se
revisaron las historias clínicas para determinar los desenlaces maternoperinatales
antes descritos. Todas las variables se documentaban en una base de datos
creados en Excel 2011.
3.8 Cronograma de actividades
En la Tabla 1, se describen las actividades que se realizaron para la consecución
de los objetivos.
3.9 Limitaciones
Las limitaciones de este estudio se manifiestan en los seguimientos de las
pacientes las cuales podrían tener parto por fuera de las dos instituciones de
referencias lo que dificultaba la recolección de los desenlaces.
3.10 Consideraciones éticas
Todas las pacientes firmaron el consentimiento informado por parte de la gestante
o adulto responsable. Adicionalmente el presente proyecto se considera de riesgo
mínimo según la resolución Nº 008430 de 1993 del ministerio de salud y cumple
las especificaciones de dicha resolución.24
Este estudio está aprobado por el comité de ética de la Universidad Nacional de
Colombia y por el comité de investigaciones de la ESE Hospital de Engátiva y
CAFAM IPS.
Tabla 1. Cronograma de actividades del protocolo de investigación.
DESCRIPCIÓN DE Mayo 2012 – Diciembre 2014 – Marzo – junio Julio – octubre
ACTIVIDADES junio 2014 febrero 2015 2015 2015
Recolección de X
muestra
Diseño de protocolo X
Correcciones x
Seguimiento de las X x
pacientes
Análisis de resultados X
Redacción de informes X25
4. Capítulo 4. Análisis e interpretación de
resultados
4.1 Característica de la población de estudio
De la cohorte total de pacientes de bajo riesgo obstétrico de la ciudad de Bogotá,
que asisten a control prenatal en el Hospital de Engativa y CAFAM IPS, que se
reclutaron durante del periodo de observación, presentaron la distribución
descrita en la figura 1.
Figura1. Cohorte de gestante de bajo riesgo obstétrico que cumplen los criterios
de inclusión y exclusión del estudio que asisten al control prenatal en el Hospital
de Engativa y CAFAM IPS Mayo 2012 – junio 2014.
Población total: 477 pacientes.
35 pacientes no cumplían los criterios de inclusión
27 pacientes no cumplieron el seguimiento
73 abandonaron el estudio
12 pacientes presentaron abortos
(pero 5 no se incluyeron en el análisis).
2 embarazos gemelares
22 datos incompletos.
313 pacientes fueron incluidas en el análisis de datos
30 pacientes desarrollaron preeclampsia
2 muertes perinatales26
En la tabla 2, se describen las características demográficas de la cohorte del
estudio:
Tabla 2. Características demográficas de la cohorte de estudio.
Característica Número de pacientes Porcentaje
Rango de edad
<19 años 86 27,4%
20-24 108 34,5%
25-29 38 12,1%
30-34 51 16,2%
35-39 27 8.6%
40-44 3 0.9%
Índice de Masa Corporal
<18.5 18 5.7%
18.5-24.9 231 73.8%
25-29.9 63 20.1%
≥30 1 0.31%
Nivel socioeconómico
1 28 8.9%
2 161 51.4%
3 121 38.6%
4 3 0.9%
Nivel de escolaridad
Primaria 21 6.7%
Secundaria 224 71.5%
Técnico 40 12.7%
Tecnólogo 6 1.9%
Profesional 22 7%
Trastorno hipertensivo en
gestación previa.
SI 7 2.2%
NO 167 53.3%
No aplica 139 44.4%
Diabetes gestacional en
gestación previa
SI 3 0.9%
NO 171 54.6%
No Aplica 139 44.4%
Diabetes en gestación actual
SI 2 0.63%
NO 304 97.1%
No aplica 7 2.2%
Paridad
Nulíparas 139 44.4%
Multíparas 174 55.5%
Uso de aspirina
SI 6 1.9%
NO 307 98.1%27
4.2 Resultados
4.2.1 Rendimiento del promedio de índice de resistencia de
arterias uterinas.
Tabla 3. Rendimiento del promedio de índice de resistencia de arterias uterinas
≥0.8 para predicción de preeclampsia temprana.
Verdadero diagnóstico
o criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba Positivo 1 75 76
diagnóstica Negativo 5 232 237
Total 6 307 313
95 % I.C.
Límite Límite superior
inferior
Prevalencia de la enfermedad 1,92% 0,78% 4,33%
Pacientes correctamente 74,44% 69,16% 79,10%
diagnosticados
Sensibilidad 16,67% 0,88% 63,52%
Especificidad 75,57% 70,30% 80,19%
Valor predictivo positivo 1,32% 0,07% 8,11%
Valor predictivo negativo 97,89% 94,87% 99,22%
Cociente de probabilidades 0,68 0,11 4,13
positivo
Cociente de probabilidades 1,10 0,77 1,59
negativo28
Tabla 4. Rendimiento del promedio de índice de resistencia de arterias uterinas
≥0.8para predicción de preeclampsia tardía.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 7 57 64
Negativo 17 232 249
Total 24 289 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 7,67% 5,08% 11,34%
Pacientes correctamente 76,36% 71,18% 80,87%
diagnosticados
Sensibilidad 29,17% 13,44% 51,25%
Especificidad 80,28% 75,12% 84,61%
Valor predictivo positivo 10,94% 4,88% 21,84%
Valor predictivo negativo 93,17% 89,10% 95,85%
Cociente de probabilidades positivo 1,48 0,76 2,88
Cociente de probabilidades negativo 0,88 0,68 1,15
Tabla 5. Rendimiento del promedio de índice de resistencia de arterias uterinas
≥0.8 para predicción de parto pretérmino.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba Positivo 12 52 64
diagnóstica Negativo 17 232 249
Total 29 284 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 9,27% 6,39% 13,17%
Pacientes correctamente 77,96% 72,87% 82,34%
diagnosticados
Sensibilidad 41,38% 24,09% 60,87%
Especificidad 81,69% 76,59% 85,91%
Valor predictivo positivo 18,75% 10,47% 30,85%
Valor predictivo negativo 93,17% 89,10% 95,85%
Cociente de probabilidades 2,26 1,37 3,72
positivo
Cociente de probabilidades 0,72 0,53 0,98
negativo29
Tabla 6. Rendimiento del promedio de índice de resistencia de arterias uterinas
≥0.8 para predicción de puntaje Apgar menor de 6 al 1 minuto del nacimiento.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 2 75 77
Negativo 4 232 236
Total 6 307 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 1,92% 0,78% 4,33%
Pacientes correctamente 74,76% 69,50% 79,40%
diagnosticados
Sensibilidad 33,33% 6,00% 75,89%
Especificidad 75,57% 70,30% 80,19%
Valor predictivo positivo 2,60% 0,45% 9,93%
Valor predictivo negativo 98,31% 95,43% 99,46%
Cociente de probabilidades positivo 1,36 0,43 4,30
Cociente de probabilidades negativo 0,88 0,50 1,56
Tabla 7. Rendimiento del promedio de índice de resistencia de arterias uterinas
≥0.8 para predicción de peso del recién nacido menor a 2500 gramos.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 11 44 55
Negativo 26 232 258
Total 37 276 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 11,82% 8,56% 16,05%
Pacientes correctamente 77,64% 72,53% 82,05%
diagnosticados
Sensibilidad 29,73% 16,44% 47,17%
Especificidad 84,06% 79,08% 88,06%
Valor predictivo positivo 20,00% 10,87% 33,37%
Valor predictivo negativo 89,92% 85,42% 93,19%
Cociente de probabilidades positivo 1,86 1,06 3,28
Cociente de probabilidades negativo 0,84 0,67 1,0430
Tabla 8. Rendimiento del promedio de índice de resistencia de arterias uterinas
≥0.8 para predicción de dificultad respiratoria del recién nacido.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 4 71 75
Negativo 6 232 238
Total 10 303 313
95 % I.C.
Prevalencia de la enfermedad Límite inferior Límite superior
Pacientes correctamente 3,19% 1,63% 5,98%
diagnosticados
Sensibilidad 75,40% 70,17% 79,99%
Especificidad 40,00% 13,69% 72,63%
Valor predictivo positivo 76,57% 71,31% 81,14%
Valor predictivo negativo 5,33% 1,72% 13,81%
Cociente de probabilidades positivo 97,48% 94,33% 98,97%
Cociente de probabilidades negativo 1,71 0,78 3,75
0,78 0,47 1,30
Tabla 9. Rendimiento del promedio de índice de resistencia de arterias uterinas
≥0.8para predicción de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 22 23 45
Negativo 36 232 268
Total 58 255 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 18,53% 14,47% 23,38%
Pacientes correctamente 81,15% 76,28% 85,24%
diagnosticados
Sensibilidad 37,93% 25,81% 51,65%
Especificidad 90,98% 86,60% 94,07%
Valor predictivo positivo 48,89% 33,94% 64,02%
Valor predictivo negativo 86,57% 81,76% 90,30%
Cociente de probabilidades positivo 4,21 2,52 7,00
Cociente de probabilidades negativo 0,68 0,56 0,8431
4.2.2 Rendimiento de un valor de índice de resistencia de
arterias uterinas ≥ 0.8.
Tabla 10. Rendimiento de un valor de índice de resistencia de arterias uterinas ≥ a 0.8 para
predicción de preeclampsia temprana.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 1 129 130
Negativo 5 178 183
Total 6 307 313
95 % I.C.
Prevalencia de la enfermedad Límite inferior Límite superior
Pacientes correctamente 1,92% 0,78% 4,33%
diagnosticados
Sensibilidad 57,19% 51,49% 62,71%
Especificidad 16,67% 0,88% 63,52%
Valor predictivo positivo 57,98% 52,23% 63,53%
Valor predictivo negativo 0,77% 0,04% 4,84%
Cociente de probabilidades positivo 97,27% 93,40% 98,99%
Cociente de probabilidades negativo 0,40 0,07 2,39
1,44 0,99 2,08
Tabla 11. Rendimiento de un valor de índice de resistencia de arterias uterinas ≥ a 0.8 para
predicción de preeclampsia tardía.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 11 111 122
Negativo 13 178 191
Total 24 289 313
95 % I.C.
Prevalencia de la enfermedad Límite inferior Límite superior
Pacientes correctamente 7,67% 5,08% 11,34%
diagnosticados
Sensibilidad 60,38% 54,71% 65,80%
Especificidad 45,83% 26,17% 66,76%
Valor predictivo positivo 61,59% 55,69% 67,18%
Valor predictivo negativo 9,02% 4,81% 15,92%
Cociente de probabilidades positivo 93,19% 88,39% 96,18%
Cociente de probabilidades negativo 1,19 0,75 1,89
0,88 0,60 1,2832
Tabla 12. Rendimiento de un valor de índice de resistencia de arterias uterinas ≥ 0.8 para
predicción de parto pretérmino.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 14 106 120
Negativo 15 178 193
Total 29 284 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 9,27% 6,39% 13,17%
Pacientes correctamente 61,34% 55,68% 66,72%
diagnosticados
Sensibilidad 48,28% 29,89% 67,10%
Especificidad 62,68% 56,74% 68,27%
Valor predictivo positivo 11,67% 6,76% 19,12%
Valor predictivo negativo 92,23% 87,27% 95,43%
Cociente de probabilidades positivo 1,29 0,86 1,94
Cociente de probabilidades negativo 0,83 0,57 1,19
Tabla 13. Rendimiento de un valor de índice de resistencia de arterias uterinas ≥ 0.8 para
puntaje Apgar menor de 6 al minuto de vida.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 4 129 133
Negativo 2 178 180
Total 6 307 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 1,92% 0,78% 4,33%
Pacientes correctamente 58,15% 52,45% 63,64%
diagnosticados
Sensibilidad 66,67% 24,11% 94,00%
Especificidad 57,98% 52,23% 63,53%
Valor predictivo positivo 3,01% 0,97% 7,99%
Valor predictivo negativo 98,89% 95,62% 99,81%
Cociente de probabilidades positivo 1,59 0,89 2,84
Cociente de probabilidades negativo 0,57 0,18 1,7933
Tabla 14. Rendimiento de un valor de índice de resistencia de arterias uterinas ≥ 0.8 para peso
del recién nacido menor de 2500 gramos.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 16 98 114
Negativo 21 178 199
Total 37 276 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 11,82% 8,56% 16,05%
Pacientes correctamente 61,98% 56,33% 67,34%
diagnosticados
Sensibilidad 43,24% 27,50% 60,36%
Especificidad 64,49% 58,50% 70,08%
Valor predictivo positivo 14,04% 8,48% 22,09%
Valor predictivo negativo 89,45% 84,12% 93,20%
Cociente de probabilidades positivo 1,22 0,81 1,82
Cociente de probabilidades negativo 0,88 0,66 1,18
Tabla 15. Rendimiento de un valor de índice de resistencia de arterias uterinas ≥ 0.8 para
dificultad respiratoria del recién nacido.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 8 125 133
Negativo 2 178 180
Total 10 303 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 3,19% 1,63% 5,98%
Pacientes correctamente 59,42% 53,74% 64,87%
diagnosticados
Sensibilidad 80,00% 44,22% 96,46%
Especificidad 58,75% 52,96% 64,31%
Valor predictivo positivo 6,02% 2,82% 11,89%
Valor predictivo negativo 98,89% 95,62% 99,81%
Cociente de probabilidades positivo 1,94 1,38 2,72
Cociente de probabilidades negativo 0,34 0,10 1,1834
Tabla 16. Rendimiento de un valor de índice de resistencia de arterias uterinas ≥ 0.8 ingreso a
la uci neonatal.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 31 77 108
Negativo 27 178 205
Total 58 255 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 18,53% 14,47% 23,38%
Pacientes correctamente 66,77% 61,22% 71,91%
diagnosticados
Sensibilidad 53,45% 39,98% 66,46%
Especificidad 69,80% 63,71% 75,29%
Valor predictivo positivo 28,70% 20,61% 38,34%
Valor predictivo negativo 86,83% 81,24% 90,99%
Cociente de probabilidades positivo 1,77 1,31 2,40
Cociente de probabilidades negativo 0,67 0,50 0,8935
4.2.3 Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de las
arterias uterinas.
Tabla 17. Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de las arterias uterinas ≥ 2 para
predicción de preeclampsia temprana.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 2 83 85
Negativo 4 224 228
Total 6 307 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 1,92% 0,78% 4,33%
Pacientes correctamente 72,20% 66,83% 77,02%
diagnosticados
Sensibilidad 33,33% 6,00% 75,89%
Especificidad 72,96% 67,56% 77,78%
Valor predictivo positivo 2,35% 0,41% 9,04%
Valor predictivo negativo 98,25% 95,27% 99,44%
Cociente de probabilidades positivo 1,23 0,39 3,88
Cociente de probabilidades negativo 0,91 0,52 1,62
Tabla 18. Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de las arterias uterinas ≥2 para
predicción de preeclampsia tardía.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 11 65 76
Negativo 13 224 237
Total 24 289 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 7,67% 5,08% 11,34%
Pacientes correctamente 75,08% 69,84% 79,70%
diagnosticados
Sensibilidad 45,83% 26,17% 66,76%
Especificidad 77,51% 72,17% 82,10%
Valor predictivo positivo 14,47% 7,79% 24,85%
Valor predictivo negativo 94,51% 90,59% 96,92%
Cociente de probabilidades positivo 2,04 1,25 3,31
Cociente de probabilidades negativo 0,70 0,48 1,0236
Tabla 19. Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de las arterias uterinas ≥ 2 para
predicción de parto pretérmino.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 14 60 74
Negativo 15 224 239
Total 29 284 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 9,27% 6,39% 13,17%
Pacientes correctamente 76,04% 70,84% 80,58%
diagnosticados
Sensibilidad 48,28% 29,89% 67,10%
Especificidad 78,87% 73,57% 83,38%
Valor predictivo positivo 18,92% 11,09% 30,04%
Valor predictivo negativo 93,72% 89,65% 96,32%
Cociente de probabilidades positivo 2,29 1,47 3,54
Cociente de probabilidades negativo 0,66 0,46 0,94
Tabla 20. Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de las arterias uterinas ≥ 2 para
predicción de puntaje Apgar menor de 6 al minuto de nacimiento.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 3 83 86
Negativo 3 224 227
Total 6 307 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 1,92% 0,78% 4,33%
Pacientes correctamente 72,52% 67,16% 77,32%
diagnosticados
Sensibilidad 50,00% 13,95% 86,05%
Especificidad 72,96% 67,56% 77,78%
Valor predictivo positivo 3,49% 0,91% 10,57%
Valor predictivo negativo 98,68% 95,87% 99,66%
Cociente de probabilidades positivo 1,85 0,81 4,20
Cociente de probabilidades negativo 0,69 0,31 1,5337
Tabla 21. Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de las arterias uterinas ≥ 2 para
predicción peso de recién nacido menor a 2500 gramos.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 13 52 65
Negativo 24 224 248
Total 37 276 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 11,82% 8,56% 16,05%
Pacientes correctamente 75,72% 70,51% 80,29%
diagnosticados
Sensibilidad 35,14% 20,72% 52,58%
Especificidad 81,16% 75,93% 85,50%
Valor predictivo positivo 20,00% 11,48% 32,12%
Valor predictivo negativo 90,32% 85,77% 93,58%
Cociente de probabilidades positivo 1,86 1,13 3,08
Cociente de probabilidades negativo 0,80 0,63 1,02
Tabla 22. Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de las arterias uterinas ≥ 2 para
predicción de dificultad respiratoria del recién nacido.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 5 79 84
Negativo 5 224 229
Total 10 303 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 3,19% 1,63% 5,98%
Pacientes correctamente 73,16% 67,83% 77,92%
diagnosticados
Sensibilidad 50,00% 20,14% 79,86%
Especificidad 73,93% 68,53% 78,70%
Valor predictivo positivo 5,95% 2,21% 13,96%
Valor predictivo negativo 97,82% 94,70% 99,19%
Cociente de probabilidades positivo 1,92 1,00 3,67
Cociente de probabilidades negativo 0,68 0,36 1,2638
Tabla 23. Rendimiento del promedio de índice de pulsatilidad de las arterias uterinas ≥ 2 para
predicción de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo neonatal.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 24 31 55
Negativo 34 224 258
Total 58 255 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 18,53% 14,47% 23,38%
Pacientes correctamente 79,23% 74,23% 83,50%
diagnosticados
Sensibilidad 41,38% 28,86% 55,04%
Especificidad 87,84% 83,04% 91,47%
Valor predictivo positivo 43,64% 30,55% 57,61%
Valor predictivo negativo 86,82% 81,93% 90,58%
Cociente de probabilidades positivo 3,40 2,17 5,34
Cociente de probabilidades negativo 0,67 0,54 0,8339
4.2.4 Rendimiento de un valor de índice de pulsatilidad de
arterias uterinas ≥ 2.
Tabla 24. Rendimiento de un valor alterado de índice de pulsatilidad de las arterias uterinas ≥ 2
para predicción de preeclampsia temprana.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 2 138 140
Negativo 4 169 173
Total 6 307 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 1,92% 0,78% 4,33%
Pacientes correctamente 54,63% 48,93% 60,21%
diagnosticados
Sensibilidad 33,33% 6,00% 75,89%
Especificidad 55,05% 49,29% 60,68%
Valor predictivo positivo 1,43% 0,25% 5,59%
Valor predictivo negativo 97,69% 93,81% 99,26%
Cociente de probabilidades positivo 0,74 0,24 2,31
Cociente de probabilidades negativo 1,21 0,68 2,15
Tabla 25. Rendimiento de un valor alterado de índice de pulsatilidad de las arterias uterinas ≥ 2
para predicción de preeclampsia tardía.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 15 120 135
Negativo 9 169 178
Total 24 289 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 7,67% 5,08% 11,34%
Pacientes correctamente 58,79% 53,10% 64,26%
diagnosticados
Sensibilidad 62,50% 40,76% 80,45%
Especificidad 58,48% 52,55% 64,18%
Valor predictivo positivo 11,11% 6,56% 17,96%
Valor predictivo negativo 94,94% 90,32% 97,51%
Cociente de probabilidades positivo 1,51 1,07 2,11
Cociente de probabilidades negativo 0,64 0,38 1,0840
Tabla 26. Rendimiento de un valor alterado de índice de pulsatilidad de las arterias uterinas ≥ 2
para predicción de parto pre término.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 15 115 130
Negativo 14 169 183
Total 29 284 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 9,27% 6,39% 13,17%
Pacientes correctamente 58,79% 53,10% 64,26%
diagnosticados
Sensibilidad 51,72% 32,90% 70,11%
Especificidad 59,51% 53,53% 65,22%
Valor predictivo positivo 11,54% 6,82% 18,61%
Valor predictivo negativo 92,35% 87,24% 95,60%
Cociente de probabilidades positivo 1,28 0,87 1,87
Cociente de probabilidades negativo 0,81 0,55 1,20
Tabla 27. Rendimiento de un valor alterado de índice de pulsatilidad de las arterias uterinas ≥ 2
para predicción de puntaje Apgar menor de 6 al minuto de nacimiento.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 3 138 141
Negativo 3 169 172
Total 6 307 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 1,92% 0,78% 4,33%
Pacientes correctamente 54,95% 49,25% 60,53%
diagnosticados
Sensibilidad 50,00% 13,95% 86,05%
Especificidad 55,05% 49,29% 60,68%
Valor predictivo positivo 2,13% 0,55% 6,57%
Valor predictivo negativo 98,26% 94,58% 99,55%
Cociente de probabilidades positivo 1,11 0,49 2,50
Cociente de probabilidades negativo 0,91 0,41 2,0341
Tabla 28. Rendimiento de un valor alterado de índice de pulsatilidad de las arterias uterinas ≥ 2
para predicción de peso de recién nacido menor de 2500 gramos.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 18 107 125
Negativo 19 169 188
Total 37 276 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 11,82% 8,56% 16,05%
Pacientes correctamente 59,74% 54,06% 65,18%
diagnosticados
Sensibilidad 48,65% 32,24% 65,33%
Especificidad 61,23% 55,18% 66,96%
Valor predictivo positivo 14,40% 8,99% 22,07%
Valor predictivo negativo 89,89% 84,45% 93,65%
Cociente de probabilidades positivo 1,25 0,87 1,80
Cociente de probabilidades negativo 0,84 0,60 1,16
Tabla 29. Rendimiento de un valor alterado de índice de pulsatilidad de las arterias uterinas ≥ 2
para predicción de dificultad respiratoria del recién nacido.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 6 134 140
Negativo 4 169 173
Total 10 303 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 3,19% 1,63% 5,98%
Pacientes correctamente 55,91% 50,21% 61,46%
diagnosticados
Sensibilidad 60,00% 27,37% 86,31%
Especificidad 55,78% 49,98% 61,42%
Valor predictivo positivo 4,29% 1,75% 9,50%
Valor predictivo negativo 97,69% 93,81% 99,26%
Cociente de probabilidades positivo 1,36 0,81 2,29
Cociente de probabilidades negativo 0,72 0,33 1,5442
Tabla 30. Rendimiento de un valor alterado de índice de pulsatilidad de las arterias uterinas ≥ 2
para predicción de ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal.
Verdadero diagnóstico o
criterio de referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo 28 86 114
Negativo 30 169 199
Total 58 255 313
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 18,53% 14,47% 23,38%
Pacientes correctamente 62,94% 57,30% 68,26%
diagnosticados
Sensibilidad 48,28% 35,13% 61,65%
Especificidad 66,27% 60,07% 71,98%
Valor predictivo positivo 24,56% 17,20% 33,68%
Valor predictivo negativo 84,92% 79,02% 89,44%
Cociente de probabilidades positivo 1,43 1,04 1,97
Cociente de probabilidades negativo 0,78 0,60 1,0243
4.3 Discusión
Dado que el desarrollo de preeclampsia, parto pretérmino, bajo peso al nacer,
apgar bajo al nacer y el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, son
patologías de importancia en salud, el objetivo es conocer desde las etapas
iniciales de la gestación, cuales pacientes presentan un riesgo aumentado y así
realizar las intervenciones que se consideren necesarias para disminuir el mismo.
Así hay evidencia que sustenta el uso del doppler de arterias uterinas en
combinación con marcadores bioquímicos para la detección temprana de
preeclampsia en el grupo de pacientes de alto riesgo.
De acuerdo al diseño del estudio se recolectó información en dos instituciones de
salud de la ciudad de Bogotá, en pacientes de bajo riesgo obstétrico y se realizó
seguimiento estricto de las mismas, durante el control prenatal y mediante visitas
domiciliarias y llamadas telefónicas por parte del personal de apoyo, así mismo se
realizó revisión de las historias clínicas de cada una de las pacientes.
En esta cohorte, la realización del doppler en las semanas 11 – 13 6/7, fue hecha
por un único evaluador entrenado.
La incidencia de preeclampsia fue del 8% y de preeclampsia de aparición
temprana fue de 1,2%., concordando con las estadísticas internacionales que
indican que esta enfermedad afecta entre el 5 y 8 % de las mujeres
embarazadas. Es importante recalcar que en este estudio se toman los
principales factores de riesgo asociados a aparición de preeclampsia y se utilizan
como criterios de exclusión, lo cual contribuye a disminuir el riesgo de sesgos.
Así mismo, dado el tamaño de muestra, el número de pacientes con preeclampsia
fue pequeño, lo cual crea una limitante en el poder estudio.
Por otra parte, aunque algunas fuentes reportan la presencia de escotadura al
principio de la diástole (notch) hasta en el 45% de los embarazos normales,
dentro de los resultados no se evidencio la presencia del mismo.
La aparición de restricción de crecimiento intrauterino, resaltada en otros
estudios, por su asociación con trastornos hipertensivos, especialmente con
preeclampsia de inicio temprano, no fue relevante en el presente estudio. Asi
mismo no se presentaron casos de mortalidad materna.
El IR en pacientes que desarrollaron preeclampsia (0,51 – 0,90) con un promedio
de 0,74, en comparación con las pacientes que no presentaron el desenlace,
rango (0,48 – 0,90) promedio 0,74, fue similar. En cuanto al IP, las pacientes que
no desarrollan preeclampsia tienen un promedio de1,7 ( 0,3 – 3,25), comparado
con las pacientes con preeclampsia con un promedio de 1,8 (0,36 – 2,8).44
El mejor rendimiento del IR del doppler se presenta para el desenlace de parto
pretérmino, con una sensibilidad del 48,2% y especificidad del 78,2%, teniendo
presente que no se realizó análisis sobre los diferentes posibles causales de
dicho desenlace, especialmente la presencia de infecciones maternas.
4.4 Conclusión.
El objetivo del estudio de tipo cohorte prospectiva, es determinar la utilidad del
doppler de arterias uterinas en las semanas 11 -13 6/7 como predictor de
desenlaces adversos perinatales, fundamentado en la necesidad de implementar
acciones preventivas o de detección precoz en estas pacientes y evitar
complicaciones en la gestación.
Sin embargo el doppler de arterias uterinas en el primer trimestre es una prueba
con baja sensibilidad pero alta especificidad para predicción de preeclampsia por
lo que no se recomienda como prueba de tamizaje en población de bajo riesgo
obstétrico, lo cual justifica investigar el uso de esta técnica con otros marcadores
para mejorar su sensibilidad y obtener con ello mayor captación de pacientes
enfermas e instaurar terapia oportunas y eficaces.45
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