Caracterización de niños con títulos positivos de IgM para citomegalovirus (CMV) y correlación de pruebas diagnósticas con desenlaces clínicos de su enfermedad en la Fundación Hospital de la Misericordia Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009
Autor: Peña Hoyos, Eliana Carmeria
Asesor: Díaz Najar, Javier Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: entre nosotros la infección por CMV presenta dificultades en caracterización clínica y realización de pruebas confirmatorias. Se pretendió  establecer  relación entre IgM CMV positiva, pp65, PCR y cuadros clínicos.  Métodos: estudio retrospectivo, descriptivo con componente analítico. Revisión de historias de pacientes con IgM CMV positiva  realizados en nuestra institución en 18 meses.  Análisis estadístico mediante software SPSS 15.0. Resultados: en 109 historias revisadas, la mediana de edad fue de 54,75 meses. Pruebas confirmatorias tomadas al 60%,  pp65 positiva en 4,6% y PCR positiva en 7,3%. 16% fueron tratados y 65% de ellos por manifestaciones clínicas sin prueba confirmatoria y 35% tratados con pruebas confirmatorias y patología asociada. El 41% correspondió a compromiso hematológico, 26% hepático ,16%  síndrome febril prolongado, 9% renal, 6% neurológico, 2% oftalmológico. El grado de positividad de IgM no fue predictor ni se correlacionó con pp65 y PCR. Fue factor predictivo pp65 para compromiso oftalmológico y hepático; PCR para compromiso neurológico y renal. Conclusiones: 1. Los lactantes fue en quienes con mayor frecuencia se diagnosticó infección por CMV. Predominó compromiso hematológico, seguido por compromiso hepático, síndrome febril prolongado, compromiso renal, neurológico y oftalmológico. 2. Este trabajo mostró que a pesar de que los pacientes con patología asociada se infectan más frecuentemente por CMV, los cuadros clínicos no son más severos que los de pacientes sin ella, por lo tanto no se recomendaría tratamiento precoz con pruebas confirmatorias realizadas oportunamente. 3. La mayoría de los tratamientos en la institución se realizó por cuadros clínicos y no con pruebas confirmatorias. / Abstract. Introduction: between us, the CMV infection presents difficulties in clinical characterization and the realization of confirmatory tests. Be intended to establish a relationship between positive CMV IgM, the confirmatory tests pp65 and PCR; and established clinical charts. Methods: a retrospective descriptive study with analytical component. Revision of histories of patients with positive CMV IgM performed in our institution during 18 months. Statistical analysis SPSS 15.0 software through. Results: in 109 histories revised, the age’s mediana was 54.75 months. Be taken confirmatory tests at 60% of the patients, pp65 positive in 4.6% and PCR positive in 7.3%. The 16% received treatment; 65% of them by clinical chart without confirmatory test; and 35% treated with confirmatory test and associated pathology. Clinical charts presented: 41% hematologic, 26% liver, 16% prolonged febrile syndrome, 9% renal, 6% neurological, 2% ophthalmic. The level of CMV IgM positivity was not predictor not be correlated with pp65 not PCR. pp65 was predictive factor for ophthalmologic and hepatic involvement, PCR for renal and neurologic involvement.   Conclusions: 1.Infants had the major frequency of CMV infection diagnostic. The hematologic compromise predominated, followed by the liver, the prolonged fever syndrome, the renal, the neurological and the ophthalmological compromise. 2.This study showed that in spite, patients with associated disease, more frequent be infected with CMV, the symptoms are not more severe than  patients without it, therefore no recommend early treatment with confirmatory tests done on time. 3.Most treatments were performed in the institution by clinical charts and without confirmatory tests.

CARACTERIZACION DE NIÑOS CON TITULOS POSITIVOS DE IGM PARA
CITOMEGALOVIRUS Y CORRELACION DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
CON DESENLACES CLINICOS DE SU ENFERMEDAD
EN LA FUNDACION HOSPITAL DE LA MISERICORDIA BOGOTA -
ENERO 1 DE 2008 A JUNIO 30 DE 2009
ELIANA CARMERIA PEÑA HOYOS
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
BOGOTA D.C., 2010CARACTERIZACIÓN DE NIÑOS CON TITULOS POSITIVOS DE IGM PARA
CITOMEGALOVIRUS Y CORRELACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
CON DESENLACES CLÍNICOS DE SU ENFERMEDAD
EN LA FUNDACIÓN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA BOGOTÁ -
ENERO 1 DE 2008 A JUNIO 30 DE 2009
ELIANA CARMERIA PEÑA HOYOS
Residente de Pediatría
Código 5-597915
Trabajo presentado para optar por el título de Pediatra
Director:
DR. JAVIER ALBERTO DÍAZ NAJAR
Pediatra, Profesor Asistente UN
Asesor:
DR. ANGELO MAURICIO LÓPEZ MIRANDA
Pediatra – Epidemiólogo
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
BOGOTA D.C., 2010AGRADECIMIENTOS
Agradezco a las personas que hicieron posible la realización de este estudio:
Dr. Manuel Vargas Córdoba, Virólogo – profesor Departamento de Microbiología
Universidad Nacional de Colombia, quien colaboró con la asesoría científica en Virología.
Dr. Angel Castro Dáger, Pediatra, quien colaboró con la asesoría epidemiológica.
Al grupo de auxiliares de enfermería de consulta externa y laboratorio clínico de la
Fundación Hospital de la Misericordia, quienes colaboraron en la recolección de la
información.
A mis padres y hermanos (Dustano, Marina, Angela, Juan David) por la compañía día a día
y sacrificar su tiempo para lograr el cumplimiento de una meta.
A mis profesores y compañeros de residencia quienes con sus aportes de conocimientos y
vida, permitieron hacer de este trabajo una bonita experiencia de vida y realización
personal.TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN 1
1 MARCO TEÓRICO 5
1.1 DESCRIPCIÓN DEL VIRUS .................................................. 5
1.2 PATOGÉNESIS ................................................................... 5
1.3 EPIDEMIOLOGIA ............................................................... 8
1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ......................................... 10
1.5 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ............................................... 16
1.6 TRATAMIENTO ............................................................... 19
1.7 PREVENCION .................................................................. 22
2 METODOLOGÍA 24
2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................ 24
2.2 POBLACION DE ESTUDIO ................................................ 24
2.3 CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA ...................... 24
2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN .............................................. 24
2.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .............................................. 24
2.6 VARIABLES ...................................................................... 25
2.7 RECOLECCION DE DATOS ............................................... 25
2.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ................................................... 26
2.9 CONTROL DEL DATO ....................................................... 27
2.10 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ..................................... 27
2.11 ASPECTOS ÉTICOS ........................................................ 27
3 RESULTADOS 28
3.1 DESCRIPTIVOS: ............................................................... 28
3.2 ANÁLISIS BIVARIADO ...................................................... 39
3.3 ANÁLISIS MULTIVARIADO .............................................. 42
4 DISCUSIÓN 43
5 CONCLUSIONES 48
6 REFERENCIAS 49LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Edad de pacientes con Ig M positiva CMV
Tabla 2. Títulos de Ig M para CMV en zona gris.
Tabla 3. Títulos de Ig M para CMV de los pacientes de Fundación Hospital de la
Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009
Tabla 4. Frecuencia de pp65 solicitada.
Tabla 5. Frecuencia de pp65 positiva.
Tabla 6. Frecuencia de PCR solicitada.
Tabla 7. Frecuencia de PCR positiva.
Tabla 8. Criterios de tratamiento.
Tabla 9. Frecuencia de tratamiento por patología.
Tabla 10. Características de los recuentos de plaquetas y de leucocitos.
Tabla 11. Prueba de Kolmogorov Smirnov.
Tabla 12. Prueba de Mann Whitney para pacientes con títulos positivos de Ig M para
CMV y necesidad de tratamiento.
Tabla 13. Prueba de Mann Whitney para pacientes con títulos positivos de Ig M para
CMV y pruebas confirmatorias.
Tabla 14. Test exacto de Fisher para análisis bivariado de variables de exposición y
desenlaces con títulos positivos de Ig M para CMV y pruebas confirmatorias.
Tabla 15. Test exacto de Fisher para análisis bivariado de pruebas confirmatorias y
desenlaces clínicos de enfermedad.LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Distribución de edad de pacientes con Ig M para CMV positiva.
Figura 2. Distribución por género.
Figura 3. Distribución de los criterios de tratamiento.
Figura 4. Distribución de compromiso neurológico.
Figura 5. Distribución de compromiso hematológico.
Figura 6. Distribución de compromiso renal.
Figura 7. Distribución de compromiso hepático.
Figura 8. Distribución de compromiso clínico.RESUMEN
Introducción. La infección por CMV presenta dificultades, entre nosotros, en la
caracterización clínica y en la realización de pruebas confirmatorias. El trabajo pretende
establecer la relación entre IgM CMV positiva, las pruebas pp65, PCR y los cuadros clínicos
establecidos.
Métodos. Estudio retrospectivo, descriptivo con componente analítico. Revisión de
historias de pacientes con IgM CMV positiva realizados en HOMI, entre 01/01/08 y
30/06/09. Análisis estadístico mediante software SPSS 15.0.
Resultados. En 109 historias revisadas, la mediana de edad fue de 55 meses; 54.1% de
mujeres y 8,3% inmunosuprimidos. Pruebas confirmatorias tomadas al 60%, pp65 positiva
en 4,6% y PCR positiva en 7,3%. 16% fueron tratados, 65% recibieron tratamiento por
manifestaciones clínicas sin prueba confirmatoria y 35% de ellos fueron tratados con
pruebas confirmatorias y patología asociada. El 41% correspondió a compromiso
hematológico, 26% hepático ,16% síndrome febril prolongado, 9% renal, 6% neurológico,
2% oftalmológico. Fallecieron 8%. Hay asociación significativa de niveles menores de IgM
con compromiso oftalmológico. El grado de positividad de IgM no fue factor predictor y
tampoco mostró correlación con pp65 y PCR. Fue factor predictivo pp65 para compromiso
oftalmológico y hepático; PCR para compromiso neurológico y renal.
Conclusiones
La mayor frecuencia de diagnostico de infección por CMV se encontró en el grupo etario
de lactantes
A pesar de que patología asociada genera la impresión de manifestaciones más graves de
enfermedad por CMV, no necesariamente es lo que mostró este trabajo. Se infectan más
frecuentemente sí, pero los cuadros clínicos no son más severos que los de pacientes sin
patología asociada por lo tanto no se recomendaría hacer tratamiento precoz si se realizan
oportunamente pruebas confirmatorias.
La mayoría de los tratamientos en el hospital se realizan por los cuadros clínicos y no con
las pruebas confirmatorias.El cuadro clínico predominante en HOMI es compromiso hematológico, seguido por
compromiso hepático, síndrome febril prolongado, el compromiso renal, neurológico y el
compromiso oftalmológico.
Como hallazgos adicionales para la realización de este estudio, se encontró que los
pacientes en su totalidad no fueron estudiados de manera completa según lo que se
recomienda en la literatura, lo que hace resaltar la importancia de que en el manejo de
esta patología se siga un protocolo de estudio, seguimiento y tratamiento en nuestro
medio, lo cual podría reflejarse en un manejo más racional de los pacientes que presentan
infección vs enfermedad por CMV.INTRODUCCIÓN
La infección por CMV es un problema de salud pública a nivel mundial, ya que es
asintomática en la en la mayoría de población inmunocompetente, pasando desapercibida
y por el contrario en personas inmunosuprimidas puede generar graves secuelas y hasta
causar la muerte, de ahí la importancia de su detección temprana y tratamiento precoz en
grupos de riesgo.
En nuestro medio el diagnóstico de la infección y enfermedad por CMV presenta
dificultades en la caracterización clínica y consecución de las pruebas confirmatorias, es
por esto que en nuestro hospital la base del diagnóstico son los títulos positivos de Ig M
para CMV y con la realización de este trabajo se buscó establecer su relación con pruebas
replicativas pp65 y PCR y a su vez con cuadros clínicos establecidos.
En los últimos 13 años los avances en la prevención de la infección congénita por
citomegalovirus ha sido lenta y la infección en fetos y neonatos. En Estados Unidos, de
40000 niños nacidos anualmente con infección congénita, aproximadamente 8000 están
en riesgo de sufrir déficit auditivo. La infección sintomática y secuelas severas están muy
relacionadas con infección materna primaria durante la gestación.
Alrededor de 85% a 90% de las infecciones congénitas son asintomáticas y las secuelas
tardías tales como hipoacusia progresiva o trastornos de conducta o aprendizaje pueden
ocurrir incluso años más tarde en más del 15% de los niños, con alto impacto posterior en
su rendimiento escolar, desarrollo del lenguaje aprendizaje y en su calidad de vida.
La conciencia de infección por CMV en la población en general y en el grupo médico en
cuanto a su prevalencia y acciones hacia la prevención y tratamiento de infección y
enfermedad es muy baja comparada con la conciencia con respecto a la infección en otros
grupos. Aún se cree que se trata de una infección inevitable y se mantiene una posición
conformista. Esta posición está cambiando radicalmente en la medida en que se está
implementando tratamiento farmacológico cada vez con mayor frecuencia, sin tener hasta
el momento una retroalimentación en nuestro medio de dichos casos en lo que respecta a
su presentación, ayudas diagnósticas utilizadas y desenlaces.Existen métodos de diagnóstico serológico sensibles y específicos para detección de
infección primaria en gestantes, infección aguda en neonatos menores de 2 semanas de
edad y pacientes inmunocompetentes; por medio de toma de Ig M (con la toma de 1 sola
muestra), seroconversión de Ig G (con toma de muestras inicial y de control) y prueba de
avidez de Ig G.
Recientes estudios indican fuertemente que las infecciones maternas se pueden reducir
con cambios de conducta durante la gestación de madres con hijos lactantes o con la
administración de Inmunoglobulina hiperinmune contra CMV a las gestantes que
presentan infección primaria. Además, estudios clínicos controlados aleatorizados
muestran que la administración de Ganciclovir a niños sintomáticos con compromiso de
SNC reduce la severidad del déficit auditivo.
En el resto de población pediátrica, específicamente en los menores de 2 años,
inmunocompetentes en la mayor parte de los casos la infección puede cursar asintomática
y ser autolimitada, sin embargo en quienes no se comporta de esta manera debe hacer
sospechar un estado de inmunodeficiencia hasta ese momento desconocido.
De acuerdo a lo anterior y ya que en nuestro medio existe la dificultad de confirmación de
la infección por CMV con antigenemia pp65 o realización PCR, hemos venido utilizando las
pruebas serológicas, específicamente la Ig M junto con las manifestaciones clínicas para la
realización del diagnóstico de la infección que nos permita el inicio de manejo integral
adecuado para la prevención de las graves secuelas, sin tener hasta el momento como se
mencionó una retroalimentación de dicha práctica.
Con la realización de este estudio retrospectivo se pretende conocer la características de
los niños con Ig M positiva para CMV de nuestro hospital pediátrico Fundación hospital de
la Misericordia (FHOMI) en Bogotá, en cuanto a la forma de diagnóstico y tratamiento con
el fin de conocer los puntos susceptibles de cambio en nuestro actual manejo que
permitan un mejor desenlace de estos pacientes.
El objetivo general es describir las características de los pacientes de la Fundación Hospital
de la Misericordia, con títulos positivos de Ig M para CMV y establecer si la IgM, pp65 y
PCR para CMV tienen algún nivel de asociación entre ellas y con los diferentes cuadros
clínicos encontrados.
Los objetivos específicos son los siguientes:
2 Describir las características demográficas de la población con títulos positivos de Ig M
para CMV.
 Determinar en cuantos pacientes se realizaron las pruebas confirmatorias de
replicación pp65 y PCR para CMV.
 Intentar establecer una relación entre títulos positivos de Ig M para CMV y síndrome
febril prolongado, crisis epilépticas, calcificaciones intracerebrales o microcefalia,
leucopenia, trombocitopenia; síndrome nefrótico y proteinuria en rango no
nefrótico; coriorretinitis; ictericia colestásica, hipoplasia hepática, hepatitis, atresia de
vías biliares y muerte.
 Establecer si existe alguna asociación entre títulos positivos de IgM para CMV con
pp65 y PCR para CMV.
 Establecer si existe alguna asociación entre los cuadros clínicos descritos con pp65
positiva y PCR positiva para CMV.
 Establecer si se cumplen los criterios de tratamiento de infección por CMV
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo con componente analítico.
Se revisaron las historias clínicas de paciente con títulos positivos de Ig M para CMV
realizados en el laboratorio clínico de FHOMI durante 18 meses y los datos se registraron
en una base de datos de Excell. El análisis estadístico se realizó con el software estadístico
SPSS 15.0 para Windows, se realizó una descripción de los pacientes y un análisis
bivariado.
En 109 historias revisadas la mediana de edad fue de 54,75 meses; 54.1 mujeres y 8,3%
inmunosuprimidos . Pruebas confirmatorias tomadas al 60%, pp65 positiva en 4,6% y PCR
positiva en 7,3%. 16% fueron tratados, 65% recibieron tratamiento por manifestaciones
clínicas sin prueba confirmatoria y 35% de ellos fueron tratados con pruebas
confirmatorias y patología asociada. El 41% correspondió a compromiso hematológico,
26% hepático ,16% síndrome febril prolongado, 9% renal, 6% neurológico, 2%
oftalmológico. Fallecieron 8%. Hay asociación significativa de niveles menores de IgM con
compromiso oftalmológico. El grado de positividad de IgM no fue factor predictor y
tampoco mostró correlación con pp65 y PCR. Fue factor predictivo pp65 para compromiso
oftalmológico y hepático; PCR para compromiso neurológico y renal.
Las conclusiones obtenidas son:
31. El grupo etario en el que con mayor frecuencia se diagnosticó infección por CMV, fue
el grupo de lactantes.
2. A pesar de que patología asociada genera la impresión de manifestaciones más
graves de enfermedad por CMV, no necesariamente es lo que mostró este trabajo. Se
infectan más frecuentemente sí, pero los cuadros clínicos no son más severos que los
de pacientes sin patología asociada por lo tanto no se recomendaría hacer
tratamiento precoz si se realizan oportunamente pruebas confirmatorias.
3. La mayoría de los tratamientos en el hospital se realizan por los cuadros clínicos y no
con las pruebas confirmatorias, ocasionado por deficiencias administrativas.
4. Cuadro clínico predominante en FHOMI es compromiso hematológico, seguido por
compromiso hepático, síndrome febril prolongado, el compromiso oftalmológico es
poco frecuente y puede ser por la dificultad de realización de las valoraciones
oftalmológicas.
5. Como hallazgos adicionales para la realización de este estudio, se encontró que los
pacientes en su totalidad no fueron estudiados de manera completa según lo que se
recomienda en la literatura, lo que hace resaltar la importancia de que en el manejo
de esta patología se siga un protocolo de estudio, seguimiento y tratamiento en
nuestro medio, lo cual podría reflejarse en un manejo más racional de los pacientes
que presentan infección vs enfermedad por CMV.
41 MARCO TEÓRICO
1.1 DESCRIPCIÓN DEL VIRUS
El citomegalovirus pertenece a la subfamilia β herpesvirus o herpesvirinae, que se
caracteriza por permanecer latente luego de infección aguda en los tejidos, especialmente
células mononucleares en su forma replicativa y no replicativa para activarse
posteriormente en condiciones propicias de inmunosupresión. Otras de sus características
son la especificidad estricta por especies, el tropismo por glándulas salivales y lento
crecimiento en cultivos celulares 1, 12,15.
El citomegalovirus mide entre 200 y 300 nm de diámetro; el virión está compuesto por un
genoma con ADN de doble cadena dentro de una nucleopcápside poliédrica rodeada de
una capa de proteínas codificadoras del virus dentro de una bicapa lipídica de
glicoproteínas que permiten su ingreso al huésped. También contiene genes codificadores
de proteínas con función de inhibición del sistema inmune del huésped; algunas de dichas
proteínas previenen que los complejos de HLA 1 y las glucoproteínas de superficie celular,
sean reconocidas como blanco y destruidas por LCD8+ 1,15.
El CMV ingresa a las células del huésped por endocitosis. El genoma en el núcleo celular,
por acción de ADN polimerasa viral, permite la replicación viral con posterior ensamble de
los viriones y la acumulación de las nucleocápsides en el núcleo dando las características
inclusiones intranucleares en “ojos de lechuza”. Luego el virus atraviesa la membrana
nuclear y adquiere la membrana endosomal en el citoplasma y es transportado a través
del aparato de Golgi a la superficie celular donde es liberado por exocitosis. Las típicas
inclusiones citoplasmáticas de las células infectadas son acumulaciones de nucleocápsides
y cuerpos densos en el complejo de Golgi 1, 12, 13, 15.
1.2 PATOGÉNESIS
Aunque la patogénesis aún no ha sido bien definida, se ha visto que la infección por
citomegalovirus en humanos se caracteriza por ser clínicamente inaparente y persistente
por el establecimiento de la fase de latencia 1, 15,16, 21.
5El CMV en inmunocompetentes, ingresa a través de la mucosa del tracto respiratorio
superior y urinario con posterior viremia que permite la diseminación a los diferentes
tejidos donde los leucocitos y células endoteliales juegan un papel importante 1,15, 16. El
tropismo tisular del CMV involucra mecanismos que permiten la infección de diferentes
tipos celulares, especialmente células epiteliales glandulares y 4 a 6 semanas después de
la infección, el virus se puede aislar de los fluidos corporales por meses e incluso años
después 1, 15, 16, 21.
El CMV tiene varios mecanismos de evasión de la respuesta inmune del huésped y en
diferentes momentos del ciclo de replicación viral. Puede destruir las moléculas del
complejo mayor de histocompatibilidad clase I y degradar las proteínas de clase II;
interfiere con la presentación del antígeno e inhibe la muerte causada por la células NK.
Persiste en humanos por alojamiento del genoma en las LTCD34+ y la replicación en
células epiteliales de riñón y glándulas salivales 15, 16, 21.
Los cambios generados por CMV en las células del huésped son característicos y sus
hallazgos en los diferentes tejidos, útiles en su diagnóstico. Se observan inclusiones
intranucleares tipo A de Cowdry y gran crecimiento de las células afectadas; dicha
inclusión presenta un halo intranuclear rodeado por la membrana nuclear dando el
aspecto en “ojos de lechuza”. También se presentan inclusiones intracitoplasmáticas y su
presencia indica infección productiva y sintomática por CMV. En estado de latencia, las
células pueden expresar el antígeno viral y contienen el ácido nucleico viral pero sin
producir el efecto citomegálico típico. Estas diferencias son importantes en el contexto
clínico16.
De acuerdo a las características de este virus y el estado de inmunidad del huésped, se
encuentran varios escenarios clínicos que dificultan su diagnóstico y por lo tanto manejo,
incluso a los médicos con mayor experiencia. Las infecciones por CMV pueden presentarse
en un estado de latencia, activas pero asintomáticas o activas y sintomáticas y en
consecuencia hay situaciones en las que es difícil establecer si se trata de enfermedad por
CMV o de infección por CMV asociado a una patología de base, es decir, saber si el CMV es
la causa o la consecuencia del cuadro clínico al que se está enfrentado. Hasta el momento
no se ha encontrado que las diferencias de las cepas virales influyan en su patogenicidad y
por el contrario, el estado de inmunidad del huésped es un importante factor en el control
de la virulencia y por lo tanto de la severidad de las manifestaciones clínicas de
enfermedad. Se habla de infección por CMV cuando se identifica el virus por diferentes
pruebas de laboratorio sin implicar necesariamente sintomatología y se habla de
6enfermedad cuando las manifestaciones clínicas encontradas son atribuidas a CMV y se ha
descartado otra posible causa, asociado a aislamiento del virus en replicación en biopsia
de los diferentes tejidos1, 15, 16.
En personas inmunocompetentes, donde usualmente la infección por CMV cursa
asintomática, los hallazgos de autopsia han mostrado compromiso de glándulas salivales,
páncreas, riñón, suprarrenales, hígado, pulmón, mucosa intestinal 1, 7, 9, 16.
En pacientes inmunosuprimidos, por alteración de la inmunidad principalmente celular, se
presenta enfermedad por CMV diseminada grave, con compromiso de casi todos los
órganos, viremia persistente y secreción viral en múltiples fluidos. Hay compromiso de
glándulas salivares en el epitelio de los conductos. A nivel renal hay compromiso tubular y
renal. En pulmones se observan células citomegálicas en epitelio alveolar, bronquial,
macrófagos alveolares. También hay compromiso neurológico, hígado, páncreas,
suprarrenales, ojos, ganglios linfáticos, hueso, tracto gastrointestinal, genitales16.
En receptores de trasplantes la morbilidad depende más de la infección primaria que de la
reinfección o reactivación de la infección y en los receptores seronegativos de trasplante
renal, la inmunidad pasiva y activa transmitida por los donantes seropositivos confiere
cierta protección con reducción en la severidad de la infección primaria. En RN
prematuros con infección adquirida por transfusión de hemoderivados, la severidad de la
enfermedad está dada por ausencia de inmunidad pasiva. La inmunidad celular es la
principal controladora de la infección por CMV, demostrado por la mayor severidad de la
infección en los casos donde ella se encuentra comprometida como pacientes con SIDA,
receptores de trasplante de médula ósea, receptores de trasplantes de órganos sólidos
tratados con inmunoglobulina antitimocito (ATG) 1,15, 16, 21.
En la patogénesis de la infección congénita, aunque el feto se considera inmunosuprimido,
la infección tiene generalmente un curso benigno. En los neonatos donde la infección es
sintomática al nacimiento se manifiesta como la enfermedad multisistémica de individuos
inmunosuprimidos. En SNC se encuentra microcefalia, calcificaciones intracraneales, crisis
convulsivas, hiperproteinorraquia. En oído se puede encontrar inclusiones en las células
epiteliales del oído interno, alteraciones del hueso temporal; en retina se observa necrosis
focal y celular. A nivel hepático infiltrado linfocítico periportal, estasis biliar, inclusiones en
células ductales, necrosis y aumento del tamaño celular parenquimatoso. Las células
epiteliales glandulares del páncreas, pulmón, glándulas salivales, riñón presentan solo
inclusiones celulares. Los hallazgos de infección placentaria por CMV son de necrosis y
7lesión vascular de las vellosidades y a nivel del sincitiotrofloblasto altera su diferenciación
y capacidad de invasión con compromiso de la función placentaria 1, 2, 15, 16, 21.
Aunque la ausencia de inmunidad materna se asocia a enfermedad fetal más severa, lo
que se ha encontrado que tiene mayor repercusión es la alteración de la respuesta celular
por la infección aunque aún el mecanismo no está claro. La transmisión vertical del CMV
de una madre seropositiva se puede dar por reactivación o reinfección 1, 12, 15,16. El
seguimiento al largo plazo de los niños con infección congénita ha mostrado secuelas más
severas como hipoacusia y alteración de la función cognitiva cuando la infección primaria
es adquirida durante la gestación 1,1 3,15. También se ha visto una correlación entre la edad
gestacional a la que se adquiere la infección y sus secuelas. La infección primaria durante
el primer trimestre genera infección congénita manifiesta al nacimiento y secuelas como
retinitis, hipoacusia, retardo mental vista menos frecuentemente si la infección es
adquirida en etapas finales de la gestación 1, 2,15, 16,21.
1.3 EPIDEMIOLOGIA
La infección por CMV está ampliamente distribuida en el mundo y en su prevalencia
influyen factores como la edad, ubicación geográfica, estrato socioeconómico, prácticas
culturales y pautas de crianza. Es así como en países como Estados Unidos o Inglaterra la
seroprevalencia de CMV en adultos de estrato socioeconómico medio es del 40 a 60% y en
estrato socioeconómico bajo es de 80%; por el contrario, en países en desarrollo la
seroprevalencia es de 80% a los 3 años de edad y de 100% en adultos en algunos lugares
como Asia y África donde es común la lactancia materna, el hacinamiento, las condiciones
higiénicas inadecuadas que son situaciones diferentes a las vistas en países desarrollados
donde los niños son llevados a guarderías y los grupos con mayor riesgo de infección son
sus cuidadores y los otros niños que con los que comparten el espacio, dada la continua
excreción del virus en sus fluidos, además del inicio a edad temprano de vida sexual activa
12,16,19,20.
De acuerdo a los grupos de edad y estado inmunológico del huésped hay variación en las
manifestaciones clínicas y severidad de compromiso. Se establecen diferencias entre
individuos inmunocompetentes en inmunosuprimidos, encontrando en este último los
grupos de riesgo como son neonatos pretérmino, neonatos con infección congénita,
inmunodeficiencias primarias y secundarias, receptores de transplantes, pacientes
sometidos a terapia inmunosupresora.
8La frecuencia de infección congénita por CMV es de 1 a 2% y está ampliamente
distribuida en el mundo. Puede ser adquirida luego de infección primaria durante la
gestación, recurrencia o reinfección materna, pero lo que se ha observado es que la
infección primaria es la que con más frecuencia causa infección congénita y secuelas. La
incidencia de infección primaria en gestantes es de 1 a 1.2% con riesgo de infección
congénita de 40% a 50% 2, 9, 16.
La infección también puede ser transmitida de madre a hijo en la vida posnatal a través de
contacto con secreciones al paso por el canal vaginal (10 – 13%), la lactancia materna (25
– 50%) 4, saliva y las manifestaciones clínicas son variables desde asintomático a neumonía
8, 9, 15.
Entre lactantes y preescolares la transmisión de la infección se presenta por contacto
“niño a niño” (10 – 70%) en las guarderías, y estos a su vez la transmiten a sus cuidadores
(10 – 20% anual) y padres (25 -50%) seronegativos para CMV, facilitado por la excreción
del virus en los fluidos corporales por largos períodos de tiempo por los niños (en
promedio 18 meses con rango de 6 a 40 meses) 8, 9, 15.
Los estudios seroepidemiológicos de infección por CMV han mostrado como importante
factor de riesgo la actividad sexual en niñas adolescentes, de grupos socioeconómicos
bajos y a su vez de infección congénita en caso de gestación 9, 15,16.
La transmisión nosocomial se da por transfusión de hemoderivados, trasplante de órganos
sólidos y de médula ósea y rara vez persona a persona. Los estudios no han documentado
transmisión de la infección por el paciente al personal de saludo quizás por las medidas de
bioseguridad propias de estos lugares, pero si se ha visto con baja frecuencia transmisión
de niño a niño con hospitalizaciones prolongadas por las razones anteriormente
expuestas. Por el contrario ha sido demostrada la transmisión donante receptor en
transfusión de hemoderivados con manifestaciones de infección severa por CMV
principalmente en neonatos pretérmino (menos de 1300 gr de peso) con una incidencia
del 15% 2, 9, 10.
Los niños inmunosuprimidos, como los receptores de trasplantes de órganos sólidos y de
médula ósea pueden presentar infección primaria, reinfección o reactivación que
usualmente se manifiesta clínicamente a los 30 a 90 días postrasplante y las vías de
transmisión del virus son los órganos transplantados, transfusión de hemoderivados o
contacto íntimos con personas con infección activa por CMV. Aunque los 3 tipos de
infección pueden dar síntomas, la infección primaria es la que causa mayor severidad
9clínica e incluso la muerte. La severidad de la infección por CMV también es determinada
por el tipo de trasplante, por ejemplo en trasplante de médula ósea especialmente si
presenta enfermedad injerto contra huésped se da una forma letal de neumonitis
intersticial por CMV y el trasplante hepático se puede complicar con hepatitis CMV severa
6, 10, 20.
La inmunosupresión necesaria para el mantenimiento del trasplante puede provocar
reactivación de infección por CMV y manifestaciones clínicas severas de la infección
primaria postrasplante. La quimioterapia utilizada para enfermedades malignas aunque
no causa morbilidad tan severa por infección por CMV como en pacientes transplantados,
puede causar neumonitis y viremia severa 9, 16, 19, 20. En niños inmunosuprimidos
iatrogénicamente como en el caso de enfermedades del tejido conectivo CMV
seropositivos y los niños con SIDA, la infección primaria o la reactivación se presenta con
manifestaciones severas 16, 19, 20.
Otro aspecto a considerar en los grupos de riesgo, son los costos generados en la atención
de enfermedad por CMV y sus secuelas. Pescovitz hizo un análisis de costos en Indiana
University Medical Center del costo del tratamiento de enfermedad por CMV encontrando
un costo promedio de US$ 1092 de tratamiento de 21 días con Ganciclovir y US$ 861 con
Valganciclovir; sin contar los costos económicos y de tiempo generados por
hospitalización y en caso de secuelas en rehabilitación 22 .
En el caso de los receptores de trasplantes, al calcular el costo de la enfermedad por CMV,
se debe tener en cuenta además el estado serológico del donante y receptor, el éxito o
rechazo del trasplante. Por ejemplo en trasplante renal donde se presenta enfermedad
entre 20 y 60%, tiene un costo estimado de tratamiento de enfermedad CMV de US$
25000 a 50000 por paciente. En pacientes seronegativos el costo de trasplante exitoso es
cercano a US$30000, el primer año US$ 30000, mantenimiento anual US$ 15000 que es
menor que el costo de diálisis US $ 70000 al año, con incremento anual de US$ 914 23. De
acuerdo a lo anterior se justificaría el tratamiento profiláctico y más que eso, la
prevención y detección temprana de la enfermedad 8, 23.
1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la infección por CMV están claramente influidas por el
estado de inmunológico del individuo, determinando la diferencia entre infección y
enfermedad por CMV. Es así como en inmunocompetentes puede ser asintomática o dar
10una clínica de leve intensidad y autolimitada pasando desapercibida en muchas ocasiones,
excepto en casos ocasionales de mononucleosis infecciosa (Fiebre 38oC y pocos síntomas
locales, raros faringitis, linfadenopatía o esplenomegalia) 7, 15, 16.
Usualmente en pacientes inmunosuprimidos, es donde el CMV puede dar manifestaciones
clínicas evidentes y pueden llegar a ser de gran intensidad causando incluso la muerte 1, 15,
16.
Los avances en transplantes de órganos han aumentado significativamente la
supervivencia de los pacientes y con la utilización de terapia inmunosupresora, ha
emergido el CMV como agente infeccioso oportunista, causante de importante
morbimortalidad en este grupo de pacientes. Recordando que en los grupos de riesgo es
un problema de salud pública, adicionalmente se han dado avances en su diagnóstico y
tratamiento. En 1993 durante la 4ª Conferencia Internacional de CMV en Paris, se
establecieron las definiciones de infección y enfermedad por CMV, revisadas en 1995 y
actualizadas en 2001 por Ljungman, Griffiths y Paya, aplicadas inicialmente a receptores
de transplantes y extendidas a otros individuos inmunocomprometidos: 36
 Infección 1ª CMV: Se define como la infección por CMV en un individuo previamente
seronegativo, previa exclusión de aplicación de Inmunoglobulina o transmisión por
hemoderivados.
 Infección recurrente: o “reinfección”. Se define como detección de una cepa
diferente a la que originalmente infectó al paciente, previa exclusión de inmunidad
pasiva.
 Reactivación: Se asume si 2 cepas son indistinguibles por técnicas moleculares.
 Enfermedad de órgano blanco por CMV:
· Neumonía: Signos y síntomas de enfermedad pulmonar con detección de CMV en
líquido de lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar. La detección de CMV debe
ser hecho por aislamiento de virus, prueba histopatológica, análisis
inmunohistoquímico o hidridización in situ. La detección de CMV por PCR
únicamente, puede ser muy sensible y por lo tanto insuficiente para este
propósito. Se debe hacer diagnóstico diferencial con Aspergillus.
· Enfermedad gastrointestinal: La combinación de síntomas de tracto
gastrointestinal superior e inferior, lesiones de la mucosa evidentes en la
endoscopia y demostración de infección por CMV (por cultivos, pruebas
histopatológicas, análisis inmunohistoquímico o hidridización in situ) en biopsia. La
11detección de CMV por PCR sola es insuficiente para diagnóstico de enfermedad
gastrointestinal. El rango de hallazgos endoscópicos es amplio y va de eritema en
parches, exudado y mucosa con edema difuso y microerosiones a úlceras
profundas y seudotumores. Si el CMV es detectado en mucosa normal generando
los cambios celulares típicos, puede aceptarse como infección por CMV.
· Hepatitis: Se define como hiperbilirrubinemia y/o transaminasas elevadas en
ausencia de otras causas documentadas de hepatitis y detección de infección por
CMV (por cultivos, pruebas histopatológicas, análisis inmunohistoquímico o
hidridización in situ) en biopsia hepática. La detección de CMV por PCR sola, es
insuficiente para diagnóstico porque implica la presencia de viremia transitoria. Se
requiere la documentación de CMV dentro del tejido hepático. Deben excluirse
otros patógenos como VHC.
· Enfermedad SNC: Combinación de síntomas de SNC con detección CMV en LCR,
por cultivo o PCR o en biopsia cerebral por cultivos, pruebas histopatológicas,
análisis inmunohistoquímico o hidridización in situ.
· Retinitis: Lesiones típicas de retinitis por CMV deben ser confirmadas por el
oftalmólogo.
· Nefritis: Detección de infección por CMV (por cultivo, pruebas histopatológicas,
análisis inmunohistoquímico o hidridización in situ) junto con identificación de las
características histológicas de infección por CMV en biopsia renal de pacientes con
disfunción renal. La detección de CMV por PCR sola, es insuficiente para
diagnóstico. Además la viruria en disfunción renal no cumple los criterios de
nefritis por CMV.
· Cistitis: Detección de infección por CMV (por cultivo, pruebas histopatológicas,
análisis inmunohistoquímico o hidridización in situ) junto con la identificación de
hallazgos histológicos de infección por CMV en biopsia vesical. La detección de
CMV por PCR únicamente, es insuficiente para el diagnóstico. La detección de CMV
en orina y síntomas no cumplen criterios de cistitis por CMV.
· Miocarditis: Detección de infección por CMV (por cultivo, pruebas
histopatológicas, análisis inmunohistoquímico o hidridización in situ) junto a los
hallazgos histológicos sugestivos en biopsia miocárdica. La detección de CMV solo
por PCR es insuficiente para diagnóstico.
· Pancreatitis: Detección de infección por CMV (por cultivo, pruebas
histopatológicas, análisis inmunohistoquímico o hidridización in situ) junto a los
12hallazgos sugestivos en biopsia de páncreas. La detección de CMV por PCR sola no
llena criterios diagnósticos.
· Otras categorías de enfermedad: Presencia de signos y síntomas y documentación
de CMV por biopsia (la detección de CMV solo por PCR es insuficiente) y una vez
han sido excluidas otras causas.
· Síndrome por CMV: Debe evitarse este término. Aunque se reconoce que CMV
causa fiebre y mielosupresión, que es como usualmente se define esta entidad, los
mismos síntomas pueden tener otras causas en receptores de transplante de
células madre, incluyendo herpes virus 6 y 7, adenovirus. Si se utiliza este término
que sea al menos luego de tomar pruebas para VHH-6.
· En receptores de transplante de órgano sólido está mejor definido este síndrome
con los mínimos requerimientos de fiebre (Temp > 38°C) por al menos 2 días
dentro de un periodo de 4 días, neutropenia o trombocitopenia y detección de
MCV en sangre. Es importante diferenciar el síndrome por CMV de enfermedad de
órgano blanco.
· Falla del injerto asociado a CMV: En transplante de células madre, se define por
pancitopenia, detección de CMV en el mielocultivo, con exclusión de rechazo,
recaída y VHH-6.
1.4.1 Manifestaciones hematológicas. Dentro de las alteraciones hematológicas
ocasionadas por CMV se describen leucopenia, anemia hemolítica y trombocitopenia
especialmente en grupos de riesgo como inmunocomprometidos y neonatos24.
La trombocitopenia se ha encontrado más en infección congénita por CMV y por infección
adquirida es rara en inmunocompetentes y mucho más si son niños. Dentro de los
posibles mecanismos (aún no aclarados) se piensa en un efecto citopático directo sobre
los megacariocitos o por inducción viral de alteraciones inmunológicas como formación de
anticuerpos antimembrana plaquetaria24.
Recientemente se ha sugerido la asociación de CMV con PTI en adultos y ocasionalmente
en niños. Sheng reporta 25 casos en niños de PTI asociada a CMV con frecuencia de
19,11%, principalmente en lactantes con evidencia de infección congénita y adquirida
recomedando su estudio en todos los casos de PTI y tratamiento con Ganciclovir en los
casos indicados 25.
También se ha descrito la asociación de CMV con anemia hemolítica autoinmune,
planteando en su patogénesis la formación de anticuerpos antieritrocito, mecanismo
13pobremente entendido, generándose la hipótesis de hemólisis paralela a multiplicación
activa de CMV 26.
1.4.2 Manifestaciones hepáticas. La infección por CMV se cataloga como una de las
principales causas de hepatitis neonatal e infantil, pero hay pocos reportes de esta
asociación. Shibata y colaboradores, encuentran 26% de DNA CMV positivo y Funato 58%
con falta de claridad de la ruta de transmisión 27.
En adultos inmunocompetentes se asocia con mínima elevación de transaminasas e
inusual de fosfatasa alcalina y bilirrubinas, es generalmente autolimitada con
recuperación completa en semanas o meses sin requerimiento de tratamiento específico,
solo sintomático 28.
La asociación entre atresia de vías biliares y CMV se ha planteado y De Tomamso encontró
PCR CMV en 34,3% sin observar alteraciones histopatológicas típicas 29.
1.4.3 Alteraciones oftalmológicas. En infección congénita por CMV las manifestaciones
oftalmológicas se presentan 5% a 30% de los casos como coriorretinitis y atrofia óptica, la
mayoría de las veces benignas y no progresivas posnatalmente en lactantes por lo demás
sanos. Se observan frecuentemente en polo posterior cicatrices cororretinales a necrosis
retinal bilateral completa, en humor vítreo lesiones algodonosas y estrabismo (29%). Es
inusual el compromiso posnatal o su recurrencia y no hay aún un tratamiento bien
establecido y se requieren más estudios 5, 29.
Debido a su asociación con SIDA, la incidencia de retinitis por CMV se ha incrementado en
la última década, se presenta en más del 40% de adultos con SIDA y se ha reportado en
6% de niños con SIDA. Se presenta retinitis necrozante granular o amarillo con blanco
asociada a hemorragia retiniana en polo posterior o periferia de la retina. Es rara en otro
tipo de inmunosupresión En lactantes existe la dificultad de que los síntomas pueden ser
preverbales con incapacidad de describir cambios visuales, no está usualmente asociado a
signos oculares externos, causando retraso en diagnóstico. No se ha establecido un
tratamiento óptimo y se usan iguales esquemas que en adultos de Ganciclovir y Foscarnet
ajustando las dosis a la superficie corporal. Se recomienda en cuanto sea posible reducir la
inmunosupresión, por riesgo de reactivación de retinitis si no hay terapia antiviral a largo
plazo. Con recuperación de la inmunidad se puede descontinuar la terapia antiviral de
mantenimiento con mejoría del pronóstico sistémico. A pesar de tratamiento exitoso con
regresión de retinitis el compromiso de la agudeza visual es irreversible, particularmente
si la fóvea o el nervio óptico están comprometidos. El diagnóstico precoz y tratamiento
14tempranos pueden evitar la ceguera irreversible. Se han reportado 40 casos de retinitis
pediátrica no congénita en la literatura mundial que se adiciona a series consecutivas de 8
niños (uno con infección congénita) manejado en un centro terciario en 10 años 5, 30.
1.4.4 Alteraciones neurológicas. En estados de inmunosupresión como SIDA, la infección
por CMV es una de las infecciones oportunistas más importantes. Las manifestaciones
neurológicas comprenden retinitis, seguida por encefalitis, polirradiculopatía y neuropatía
multifocal. La retinitis necrozante no detectada puede causar ceguera irreversible. La
polirradiculopatía se presenta como paraparesia subaguda, parestesia y retención
urinaria, progresando a parálisis ascendente y muerte sin tratamiento. La neuropatía
multifocal usualmente afecta los nervios radial, ulnar, peroneo, pares craneales. La
ventriculoencefalitis manifestada como consfusión, hiperreflexia, parálisis de pares
craneales y la encefalitis micronodular difusa es asintomática. El tratamiento disponible
actualmente es la monoterapia con Ganciclovir, Foscarnet y Cidofovir con administración
intraocular en retinitis refractaria y profilaxis sistémica para prevención de enfermedad
extraocular a pesar de lo cual la supervivencia está limitada a meses. Desde la aparición de
la terapia antirretroviral intensiva (HAART) en EU la tasa de infección por CMV ha
disminuido de 15% a 3% personas/año en 1997 31.
Las características de las neuroimágenes de infección congénita por CMV incluyen
calcificaciones periventriculares, ventriculomegalia, retraso de la mielinización, displasia
hipocampal quistes occipitales periventriculares, lisencefalia, alteraciones de la migración
cortical. Las alteraciones en las neuroimágenes son un excelente predictor de mal
pronóstico neurológico 32.
Los pacientes con infección congénita CMV tienen mayor probabilidad de experimentar
crisis posnatales, la frecuencia de estas crisis va de 10 a 56% en infección congénita
sintomática comparado con 0,9% en infección congénita asintomática. El estudio de
Suzuki y colaboradores, muestra una tasa de desarrollo de epilepsia de 37%. Hay datos
limitados de epilepsia luego de infección congénita. El desarrollo de epilepsia no está
significativamente asociado con desarrollo de RM, microcefalia o hipoacusia. Los hallazgos
de este estudio sugieren que los cambios en las neuroimágenes más que los síntomas son
útiles en la identificación de niños infectados que están en riesgo de desarrollo de
epilepsia 33.
1.4.5 Alteraciones renales. La infección intrauterina es la causa más frecuente de
síndrome nefrótico congénito (SNC) y se han reportado casos en infección por
Toxoplasma, Rubéola y Citomegalovirus. Besbas reporta el primer caso de SNC
15manifestado como esclerosis mesangial difusa asociada a infección por CMV manejada
con Ganciclovir con buena respuesta. La relación causal entre CMV y SNC no ha sido
aclarada y hay pocos reportes documentando tal asociación 34.
Otra de las manifestaciones renales de infección por CMV es la nefritis membranosa. Hay
pocos casos reportados de nefropatías por CMV en niños y la mayoría enfocadas a
síndrome nefrótico congénito neonatal y Goergaki y colaboradores, reportan un caso de
nefritis membranosa por CMV en una lactante asiática de 19 meses con manejo exitoso
con Ganciclovir y Valganciclovir llamando la atención acerca de la presentación inusual de
esta patología en niños sanos y de la controversia en el manejo con Ganciclovir en
inmunocompentes por su alta toxicidad renal y hematológica 35.
1.4.6 Síndrome febril prolongado. El síndrome febril prolongado es una manifestación de
infección por CMV usualmente vista en pacientes inmunocompetentes y frecuentemente
relacionada con mononucleosis infecciosa. Los casos más frecuentemente reportados se
han visto en series de casos en adultos asociados a esplenomegalia, linfocitosis e
hipertrigliceridermia y pérdida de peso, de curso autolimitado con recuperación
espontánea y aunque se ha descrito en lactantes no se han reportado casos con tales
características 36.
1.5 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Siendo la infección por CMV muy frecuente en pacientes inmunosuprimidos,
especialmente pacientes transplantados, se ha hecho cada vez más importante la
utilización de pruebas de laboratorio para prevención, diagnóstico temprano y monitoreo
de tratamiento 3.
Para el diagnóstico se dispone de varias pruebas sin olvidar la importancia de una historia
clínica y examen físico completos, que permitan iniciar el enfoque de infección o
enfermedad por CMV, pues la presencia de CMV en los tejidos puede ser un hallazgo
incidental y no necesariamente implica causalidad13:
 Cultivos virales: Requieren de 21 días para ser reportados como negativos por lo
que no se usan de rutina. Pueden ser útiles en resistencia a tratamiento.
 Detección de antígenos tempranos por fluorescencia: Los fibroblastos infectados
se tiñen con anticuerpos específicos contra el antígeno MIE p72, se demora
16alrededor de 24 horas. La sensibilidad es insuficiente para recomendarlo de rutina
después de transplante alogénico de células madre.
 Antigenemia: Cuantificación de leucocitos positivos para pp65. Es una prueba
indirecta de infección. Es una prueba realizable, rápida y sensible de uso común.
 PCR cualitativa: Se puede realizar en sangre, leucocitos y plasma. Es rápida y
sensible, fácilmente automatizada. El umbral necesita una calibración cuidadosa
para detección de infección por CMV.
 PCR cuantitativa: Útil en monitorización de la respuesta a tratamiento, como
marcador sustituto de resistencia clínica o viral. Se ha observado correlación entre
grados elevados de DNA viral y la presencia de síntomas clínicos en receptores de
transplante y pacientes con SIDA.
 Captura por hibridización: Sondas de RNA usadas para detectar DNA viral por
ELISA. Se puede realizar en sangre almacenada por más de 48 horas. Los resultados
son prometedores.
 Amplificación basada en secuenciamiento de ácidos nucleicos: Se basa en el
secuenciamiento de RNAm viral aislado en un fondo de DNA.
Para monitorización de inmunidad específica contra CMV se dispone de:
 Serología: En individuos inmunocompetentes puede ser altamente sensible y
específica. Los títulos de IgM se elevan 2 a 6 semanas después de la infección y
persisten por varios años y pueden detectarse en episodios de reactivación. La IgG
persiste a los largo de la vida pero sus niveles van disminuyendo con la edad. No
son útiles para monitorización en pacientes inmunocomprometidos. La prueba IgG
de avidez (avidez baja sugiere infección en los últimos 3 meses) puede ser útil en la
identificación de gestantes con riesgo de infección congénita de sus hijos.
 Prueba de tetrámeros: Método de investigación para detección de péptidos
específicos de LTCD8+. Estudios en receptores de transplante alogénico de células
madre sugieren un umbral protector bajo el cual se pueden identificar los
pacientes con alto riesgo de reactivación.
 Citoquinas: Método de investigación con alto rendimiento para detección de LT
específicos contra virus. Está siendo evaluado en pacientes transplantados.
Combinado con técnicas de detección viral rápidas y sensibles, puede ser útil en
monitorización de pacientes postransplante y para la toma de decisión de
estrategias de terapia profiláctica o pre-emptiva13.
17En el período prenatal la prueba utilizada para diagnóstico de infección fetal es la PCR –
CMV (sensibilidad 72.4% a 78% y especificidad de 96.8% a 100%) o cultivo en líquido
amniótico (sensibilidad 72.4% y especificidad 98.4%) 3,11. En el período neonatal
idealmente las pruebas deben realizarse antes de las 2 semanas de vida, ya que después
de este tiempo hay confusión para diferenciar el momento de transmisión de la infección
(prenatal, natal o posnatal) importante factor para determinación de secuelas. Se
confirma por PCR, cultivos en fluidos especialmente orina y saliva que pueden tomar 2 o
más semanas, siendo preferibles cultivos en shell vial con resultados a las 24 y 48 horas de
incubación. La toma de pp65 en neonatos está limitada por el requerimiento de grandes
volúmenes de sangre. No se recomienda las pruebas serológicas pues tienen frecuentes
falsos positivos y no permiten diferenciar entre infección prenatal, natal o posnatal 11,13,
14.
En niños inmunocompetentes, las pruebas serológicas se utilizan ampliamente en el
tamizaje de infección por CMV y permiten diferenciar la infección reciente de la infección
antigua. La IgG permite detectar pacientes con infección antigua y en caso de
seroconversión es indicador de infección primaria, además la prueba de avidez para IgG
resulta mejor para identificación de infección primaria (valor predictivo negativo 100%) 18.
La IgM es usada para detección de infección primaria pero su precisión es muy variable y
no permite diferenciarla de reinfección o reactivación; además no es confiable en
pacientes inmunosuprimidos y gestantes. Se han desarrollado nuevas técnicas como ELISA
IgM CMV de captura, mostrando sensibilidad 100% y especificidad 100% 18. En pacientes
sintomáticos se debe descartar infección por otros gérmenes como VEB o toxoplasma 9, 11,
16.
En niños inmunocomprometidos, se dificulta el diagnóstico de infección y enfermedad,
pues la presencia del CMV en fluidos corporales y tejidos no necesariamente significa que
las manifestaciones clínicas encontradas sean ocasionadas por este virus. Sin embargo, la
infección primaria usualmente causa enfermedad por CMV y la reactivación es frecuente.
Es importante conocer el estado serológico previo de los pacientes especialmente en los
candidatos a trasplante y continuar el seguimiento postrasplante, recordando que las
manifestaciones clínicas de enfermedad en ellos se pueden presentar a las 4 a 12 semanas
y la detección de antigenemia (sensibilidad 94% y especificidad 94%) o carga viral elevada
confirmaría el diagnóstico. Hay que hacer diagnóstico diferencial de otras causas
oportunistas de enfermedad como P.jiroveci, toxoplasmosis, hongos, bacterias y otros
virus y deben tomarse biopsias de tejidos y realizarse lavado broncoalveolar buscando
18inclusiones intranucleares que indicarían replicación activa. También puede por PCR e
hibridización de ADN in situ que son altamente sensibles 11,13, 15.
1.6 TRATAMIENTO
Los antivirales efectivos contra CMV comprenden Ganciclovir, Foscarnet y Cidofovir, los 3
con toxicidad significativa, siendo medicamento de 1ª línea el Ganciclovir 37, 38.
El Ganciclovir, análogo sintético de la guanina, fue el primer antiviral aprobado para el
tratamiento de enfermedad severa por CMV. Su mecanismo de acción es la inhibición
competitiva de la DNA polimerasa viral con interrupción de la replicación celular. Tiene
vida media mayor a 24 horas, baja biodisponibilidad oral y eliminación renal. Dentro de los
mecanismos de resistencia viral al Ganciclovir se encuentran mutaciones de los genes
U 97 o U 54 codificadores de la DNA polimerasa viral. El efecto adverso más importante es
L L
la mielosupresión (40%) manifestada por trombocitopenia, anemia y neutropenia. Otros
efectos adversos menos frecuentes son cefalea, alteraciones del estado de conciencia,
ataxia, convulsiones, fiebre, exantema, elevación de transaminasas. Estudios en animales
han mostrado aspermia con subsecuente infertilidad, efecto teratogénico y carcinogénico
37, 38.
Dosis profilácticas y terapeuticas de Ganciclovir: 10 mg/kg/día IV dividido en 2 o 3 dosis,
por 3 semanas. Seguido por una terapia de mantenimiento para evitar recaídas o profilaxis
a largo plazo con 2 esquemas 15, 38:
1. 5 mg/kg/día DU
2. 6 mg/kg/día, 5 días a la semana.
Ganciclovir oral profiláctico: 1 g 3 veces diariamente en SIDA avanzado.
El Valganciclovir, precursor del Ganciclovir, se convierte y es absorbido como ganciclovir
por lo tanto con el mismo mecanismo de acción. Aprobado por FDA para tratamiento de
retinitis, comercialmente disponible solo en presentación oral en tableta y en
investigación en jarabe para tratamiento de enfermedad congénita con compromiso de
SNC38.
19Dosis de valganciclovir para tratamiento de retinitis en pacientes con SIDA: Inducción 900
mg/día VO dividido en 2 dosis por 21 días seguido por dosis de mantenimiento de 900
mg/día DU38.
El Foscarnet, análogo sintético inorgánico, como los anteriores inhibidor competitivo de la
DNA polimerasa viral por bloqueo de unión del pirofosfato a su receptor. Tiene una vida
media de 48 horas, eliminación renal, vía de administración IV, mecanismos de resistencia
mediados por mutaciones de genes codificadores de DNA polimerasa. El efecto adverso
más serio es la nefrotoxicidad; alteraciones electrolíticas como hipo e hipercalcemia, hipo
e hiperfosfatemia , cefalea, irritabilidad, convulsiones, nauseas, emesis, elevación de
transaminasas, anemia, granulocitopenia, úlceras genitales38.
Dosis terapeútica de Foscarnet: Inducción 180 mg/kg/día dividido en 3 dosis por 14 a 21
días, mantenimiento 90 a 120 mg/kg/día DU 38.
El Cidofovir, nuevo análogo de nucleósido acíclico, con mecanismo de acción similar a los
otros análogos de nucleósidos, con inhibición competitivo y selectivo de DNA polimerasa
viral. Alternativa en resistencia a Ganciclovir y Foscarnet. Tiene ruta de administración IV,
con vida media de 2,6 horas y eliminación renal. Es nefrotóxico 38.
Dosis de Cidofovir: Inducción 5 mg/kg/sem por 2 semanas; mantenimiento 5 mg/kg cada 2
semanas. Ajustar a función renal 38.
1.6.1 Tratamiento de infección congénita por CMV. Hasta el momento no hay ningún
antiviral aprobado para el tratamiento de infección congénita por CMV 6. Se han realizado
varios estudios de tratamiento de neonatos con infección severa por CMV con Ganciclovir
IV comparando diferentes dosis y duración de tratamiento con diferentes resultados y
efectos secundarios y en fases II y III de investigación, que no han permitido su
recomendación, además de las dificultades éticas para realización de estudios mejor
diseñados en este grupo de edad 2, 9, 15,16. El uso de esteroides y Ganciclovir y
gammaglobulina hiperinmune se encuentra en fase de investigación 2, 37.
El consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para diagnóstico y
tratamiento de infección congénita por CMV recomienda:
Para diagnóstico de infección congénita, recomienda iniciar en la etapa prenatal con el
tamizaje serológico en gestantes con síndrome mononucleósico o si tiene alto riesgo de
infección por trabajar o convivir con niños pequeños. En caso de documentarse
primoinfección materna reciente estaría indicada la realización de PCR en LA o si aparecen
20alteraciones ecográficas sugestivas de infección fetal durante la gestación. La PCR
cuantitativa luego de la semana 21 es el método de elección40.
En el RN hijo de madre con primoinfección demostrada durante la gestación o con
serología sospechosa, RN con infección sugerida por alteraciones fetales ecográficas
prenatales o RN con signos clínicos o radiológicos al nacimiento; también se recomienda
en hijos de madres con infección por VIH y RN PT o de bajo peso. En ellos se debe realizar
cultivo en Shell vial o PCR en orina durante las primeras 2 semanas de vida. Una vez
documentada la infección congénita se debe solicitar estudio completo que comprende
CH, tiempos de coagulación, pruebas de función hepática y renal, carga viral en sangre y
LCR, fondo de ojo, potenciales evocados auditivos y visuales, neuroimágenes40.
El seguimiento de estos niños debe hacerse por un grupo multidisciplinario por
Infectología, Otorrinolaringología, Neurología, Oftalmología y Habilitación pediátricas. No
se contraindica la lactancia materna, ni tampoco se deben aislar los niños. A todos los
niños infectados por CMV se les deben realizar controles neurológicos, audiológicos y
oftalmológicos al menos una vez al año hasta el final de la edad escolar40.
1.6.2 Indicaciones de terapia antiviral en niños inmunocompetentes. En niños
inmunocompentes cuyos síntomas se resuelven espontáneamente, no está indicada la
terapia contra CMV 9, 15, 16, 37, 38.
1.6.3 Indicaciones de terapia antiviral en grupos de riesgo 7, 38:
 Receptores de órgano sólido:
· Administración profiláctica para prevenir desarrollo de infección.
· Terapia supresora para prevenir la reactivación de infección latente por CMV.
· Terapia preemptiva anticipada (Administración profiláctica de Ganciclovir sólo en
pacientes con PCR positivo para DNA/RNA CMV, antigenemia o cultivos virales)
para tratamiento de infección por CMV, antes de que progrese a enfermedad por
CMV.
· Tratamiento de enfermedad documentada y establecida por CMV.
 Receptores de transplante de MO: Cuando la infección por CMV puede precipitar
enfermedad injerto contra huésped o por la naturaleza inmunosupresora de la
enfermedad injerto contra huésped que facilita la reactivación del CMV por
mecanismos no muy bien entendidos 38. Se prefiere realizar un tratamiento
21preventivo en vez de curativo. La terapia de mantenimiento con Ganciclovir está
indicada en pacientes con riesgo de recurrencia por inmunosupresión prolongada y
se debe continuar 100 días postrasplante 15.
 Pacientes con SIDA: Donde está indicada la terapia antiretroviral altamente activa
(HAART) útil en prevención de enfermedad por CMV. El panel de expertos del CDC
recomiendan profilaxis con Ganciclovir de niños CMVsero(+) con recuento de CD4+ <
50 células/mm3, educación acerca de signos de alarma de retinitis para diagnóstico y
tratamiento precoz.
 También se recomienda tratamiento preventivo con Ganciclovir en pacientes con
antecedente de enfermedad por CMV. Suspensión del tratamiento profiláctico si hay
un aumento sostenido por más de 6 meses del recuento de CD4+. En caso de
enfermedad por CMV, está indicada la terapia de inducción hasta mejoría sintomática
(usualmente 14 a 21 días) y continuación de terapia de mantenimiento (excepto en
enfermedad limitada a pulmón o TGI) 15.
1.7 PREVENCION
La prevención está encaminada a disminuir la transmisión hijo – madre durante la
gestación. En el caso de gestantes seronegativas se recomienda asumir que todo niño
menor de 3 años es potencialmente infectante a través de saliva y orina y por lo tanto
debe realizarse un adecuado lavado de manos con agua y jabón antes y después de
cambio de pañal, limpiar nariz y boca y de la manipulación de prendas y juguetes del niño.
Evitar dormir en la misma cama con el niño, compartir recipientes de comida o ropa de
baño, no besarlos cerca de la nariz o la boca 3, 9, 14.
En Estados Unidos, no está establecido el tamizaje serológico durante el control prenatal;
algunos médicos toman de rutina IgG CMV para detección de seroconversión. Las madres
seropositivas se considera que tienen inmunidad protectora fetal. En caso de
seroconversión debe advertirse sobre el riesgo de infección congénita. Si se evidencia
mononucleosis se debe realizar IgM CMV o detección viral por cultivo o ADN CMV y si es
positiva advertir sobre el riesgo de infección congénita 3. El uso de antivirales durante la
gestación y la vacuna, se encuentran actualmente en investigación 14.
En receptores de trasplante de órganos sólidos usualmente se coloca Inmunoglobulina
CMV IV como parte del régimen de prevención de enfermedad por CMV; aunque no se
recomienda para prevención de infección CMV en receptores de trasplante de médula
22ósea. Aún no hay estudios que soporten el uso de inmunoglobulina en gestantes para la
prevención de infección congénita 2,9, 15.
Hay actualmente 2 vacunas contra CMV en fase II de investigación, la vacuna
CMVgB/MF59 y la vacuna CMV cepa Towne y hasta el momento no se ha aprobado su uso
para la prevención de infección por CMV 2, 9, 15, 39.
232 METODOLOGÍA
2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Se realiza un estudio retrospectivo, observacional de tipo descriptivo con componente
analítico, donde se pretende establecer una correlación entre las diferentes pruebas
diagnósticas entre sí y las pruebas diagnósticas con los cuadros clínicos establecidos.
2.2 POBLACION DE ESTUDIO
Se incluyen todos los niños atendidos en la Fundación Hospital de la Misericordia, durante
el período comprendido entre enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009, con títulos positivos de
Ig M para CMV sin importar los valores.
2.3 CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA
No se realiza el cálculo del tamaño de la muestra porque se toman todos los pacientes con
títulos positivos para CMV entre enero 1 de 2008 y junio 30 de 2009.
2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluyeron los niños entre 1 día y 18 años de edad a quienes se solicitó IgM CMV y fue
reportada como positiva por parte del laboratorio, lo cual incluyo la zona gris (punto de
corte 0,39) de la prueba aplicada.
2.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyeron los niños que recibieron tratamiento para CMV en otra institución.
242.6 VARIABLES
Se establecieron como variables continuas edad, pruebas de laboratorio pp65, PCR,
recuento de plaquetas y de leucocitos; como variables categóricas el género, patología
asociada, criterios de tratamiento, cuadros clínicos establecidos.
Estas variables a su vez se clasificaron en variables de exposición como fueron la edad,
género, patología asociada, pruebas de laboratorio, criterios de tratamiento; como
variables de desenlace los cuadros clínicos establecidos y muerte.
Tipo de Nivel
Variable Clasificación
Variable Medición
Edad Continua Meses Exposición
Género Categórico Exposición
Inmunodeficiencia Categórico Exposición
VIH Categórico Exposición
Medicamentos Categórico Exposición
Neoplasia hematolinfoide Categórico Exposición
Neoplasia de órgano sólido Categórico Exposición
Niveles de IgM Continua Index Exposición
pp65 Continua Copias/ml Exposición
PCR Continua Copias/ml Exposición
Criterio de tratamiento clínica positiva Categórica Exposición
Criterio de tratamiento pp65 Categórica Exposición
Criterio de tratamiento PCR Categórica Exposición
Criterio de tratamiento patología asociada Categórica Exposición
Coriorretinitis Categórica Desenlace
Recuento de plaquetas Continua Plaquetas/ml Desenlace
Recuento leucocitos Continua Leucocitos/ml Desenlace
Síndrome nefrótico Categórica Desenlace
Proteinuria no nefrótica Categórica Desenlace
Hepatitis Categórica Desenlace
Ictericia colestásica Categórica Desenlace
Atresia de vías biliares Categórica Desenlace
Síndrome febril prolongado Categórica Desenlace
Muerte Categórica Desenlace
2.7 RECOLECCION DE DATOS
Se recolectó la información con el departamento de Estadística y el Laboratorio clínico de
la Fundación Hospital de la Misericordia de los pacientes con títulos positivos de IgM para
CMV reportadas durante el periodo de tiempo solicitado, obteniendo el acceso a las
25historias clínicas previo tramite de autorización con la gerencia y el Comité de ética de la
institución.
Se realizó la revisión sistemática de las historias clínicas y se procedió a consignar los
diferentes datos en un formato (ver anexo); dicho formato fue sometido a una prueba
piloto donde el 10% de los pacientes con títulos positivos de IgM para CMV se les
diligenció el formato y se estableció que cumplía con la recolección completa de los datos.
Posteriormente se recolectaron todos los datos de historia clínica en el formato y se creó
una base de datos de Excell que luego se migró a un software estadístico para el análisis
estadístico.
2.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Una vez obtenidos los datos en la base de datos de Excell, se migró a software estadístico
SPSS para Windows versión 15.0 y el análisis procedió así:
2.8.1 Componente descriptivo. Para las variables continuas se realizaron medidas de
tendencia central y de dispersión: moda, mediana y media y desviación estándar. Para las
variables categóricas se establecieron las frecuencias absolutas y porcentajes.
2.8.2 Análisis bivariado. Previamente a este se realizó la prueba de normalidad de
Kolmogorov Smirnov, donde se demostró que la distribución de la población para la edad
no era de características normales. Por tal motivo se realizó el análisis estadístico con
pruebas no paramétricas.
Para el análisis de las variables continuas se realizó una comparación de medianas por
medio de la prueba de Mann Whitney y para las variables categóricas se realizó un análisis
comparativo por medio de la prueba de Ji2 o el test exacto de Fisher.
Se estableció una significancia estadística con valores de p por debajo de 0,05 y un nivel
de confianza con intervalos de confianza del 95% con un error alfa de 5% y un beta de
20%.
2.8.3 Análisis multivariado. Se realizó un análisis multivariado de regresión logística para
las variables de desenlace que eran los cuadros clínicos donde no se encontró ninguna
asociación estadísticamente significativa derivada como tal del modelo.
262.9 CONTROL DEL DATO
Cada una de las historias clínicas fue revisada por el investigador, los datos se
transcribieron directamente al formato, del formato el investigador directamente los pasó
a la base de datos y de todas formas al 10% de los pacientes de la base de datos
nuevamente se solicitaron las historias clínicas y se verificó que los datos estuvieran
correctamente diligenciados.
2.10 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
Luego de aprobación del protocolo de investigación por el Comité de investigaciones del
departamento de Pediatría de la Universidad Nacional, se presentó al comité de ética
médica de la Fundación Hospital de la Misericordia y una vez aprobado se procedió a
recolectar los pacientes de los libros de registro del laboratorio clínico de la institución y
revisión de historias clínicas en el sistema, los datos se consignaron en un formato de
recolección diseñado por los investigadores con asesoría del epidemiólogo y luego se
registraron a una base de datos diseñada en Excell para posterior migración y análisis
estadístico.
2.11 ASPECTOS ÉTICOS
Por tratarse de un estudio descriptivo con componente analítico, sin ningún tipo de
intervención, no se solicitó consentimiento informado y previa aprobación por el comité
de ética médica del hospital, se revisaron las historias bajo las normas de control de
historias clínicas de la institución. No se consideró que se presentaran conflictos de
carácter ético que limitaran la realización de la revisión, salvo la eventual revelación de la
identidad de los pacientes que hicieron parte de la muestra. Es responsabilidad de los
investigadores que esta situación no se presente. Los resultados obtenidos de esta
investigación tienen propósitos únicamente científicos y no se usarán con otras
intenciones.
273 RESULTADOS
3.1 DESCRIPTIVOS:
Se revisaron 109 historias clínicas dentro de las cuales el promedio de edad de los
pacientes fue 54,75 meses es decir, 4,56 años con distribución de características no
normales como se demuestra en el histograma.
Tabla 1. Edad de pacientes con Ig M positiva CMV
Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá Enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009
EDAD
N Válidos 109
Media 54,75
Mediana 23
Moda 2
Desv. típ. 61,341
Mínimo 1
Máximo 300
25 6
Percentiles 50 23
75 98,5
28Figura 1. Distribución de edad de pacientes con Ig M para CMV positiva, Fundación
Hospital de la Misericordia, Bogotá. Enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009.
De los 109 pacientes, 50 (45,9%) corresponden al género masculino y 54% al género
femenino.
29Figura 2. Distribución por género de los pacientes con Ig M positiva para CMV, Fundación Hospital
de la Misericordia, Bogotá. Enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009.
En cuanto a las patologías de base de estos pacientes, se encontró que solo 9 (8,3%)
tenían cuadros de inmunodeficiencias, sin encontrar ninguno con diagnóstico positivo
para VIH; el mismo número de pacientes recibió fármacos inmunosupresores, solo 3
(2,8%) de ellos tenían neoplasia hematolinfoide y 1 (0,9%) neoplasia de órgano sólido.
Al establecer la presencia de IgM es de anotar que antes de realizar las pruebas
confirmatorias 17 de los pacientes tenían títulos en zona gris.
Tabla 2. Títulos de Ig M para CMV en zona gris de los pacientes de
Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
acumulado
SI 17 15,6 15,6
NO 92 84,4 100
Total 109 100
La media de los títulos de Ig M para CMV de los 109 pacientes fue de 1,56 y la mediana de
0,96.
30Tabla 3. Títulos de Ig M para CMV de los pacientes de
Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009
NIVEL IGM
CMV
Válidos 109
N
Perdidos 0
Media 1,55728
Mediana 0,958
Moda ,423(a)
Desv. típ. 1,476164
Mínimo 0,41
Máximo 6,7
25 0,5815
Percentiles 50 0,958
75 1,748
Solo se solicitó a 61 (56%) pacientes las pruebas confirmatorias, a 29 (26,6%) pp65 y a 32
(29,4%) PCR para CMV, es decir que a 44% de los pacientes no se le solicitó prueba
confirmatoria. Dentro de estas pruebas, la pp65 fue positiva en 5 (4,6 %) pacientes. La PCR
fue positiva en 8 (7,3%) pacientes.
Tabla 4. Frecuencia de pp65 solicitadas a pacientes con titulos positivos
de IgM para CMV, Fundación Hospital de la Misericorida, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de
2009
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
acumulado
SI 29 26,6 26,6
NO 80 73,4 100
Total 109 100
Tabla 5. Frecuencia de pp65 positiva solicitada a pacientes con titulos positivos
de IgM para CMV, Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1de 2008 a junio de 30 de
2009
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
acumulado
NO SOLICITADOS 80 73,4 73,4
SI 5 4,6 78
NO 4 3,7 81,7
SIN DATO 20 18,3 100
Total 109 100
31Tabla 6. Frecuencia de PCR solicitada a los pacientes con títulos positivos
de IgM positiva para CMV, Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá enero 1 de 2008 a junio
30 de 2009.
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
acumulado
SI 32 29,4 29,4
NO 77 70,6 100
Total 109 100
Tabla 7. Frecuencia de PCR positiva solicitada a pacientes con titulos positivos
De Ig M para CMV, Fundación Hospital de la Misericordia,Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de
2009.
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
acumulado
NO SOLICITADOS 77 70,6 70,6
SI 8 7,3 78
NO 18 16,5 94,5
SIN DATO 6 5,5 100
Total 109 100
En cuanto a tratamiento, 92 (84%) pacientes no fueron tratados y de los 17(16%) que
recibieron tratamiento, 11(65%) fueron tratados por cuadro clínico sin prueba
confirmatoria, solo 6 (35%) de los pacientes fueron tratados con prueba confirmatoria
positiva, es decir que algunos con prueba confirmatoria positiva no fueron tratados.
Tabla 8. Criterios de tratamiento de pacientes con tìtulos positivos.
de IgM para CMV, Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de
2009
FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 17 16%
CLINICA 11 65%
PP65 2 12%
PCR 4 24%
NO 92 84%
32Figura 3. Distribución de los criterios de tratamiento de los pacientes con títulos positivos de IgM
para CMV en Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009.
En cuanto a la caracterización de los cuadros clínicos de los pacientes, es importante tener
en cuenta que 11 con clínica positiva, 6 pacientes tenían patología asociada,
especialmente oncológica, 3 neoplasia hematolinfoide y 1 neoplasia de órgano sólido, 2
pacientes tenían otro tipo de inmunodeficiencia.
Tabla 9. Frecuencia de tratamiento por patología asociada en pacientes con títulos positivos
de Ig M para CMV, Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de
2009.
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
acumulado
103 94,5 94,5
SI 6 5,5 100
Total 109 100
En cuanto a los cuadros clínicos encontrados, el síndrome febril prolongado se encontró
en 14 (16,8%) pacientes.
Compromiso neurológico se encontró en 5 (5,8%) pacientes correspondiendo
especialmente a convulsiones en 3 casos (60%), microcefalia en 1 (20%) caso y
calcificaciones en 1 (20%).
33Figura 4. Distribución de compromiso neurológico en los pacientes con títulos positivos de IgM para
CMV en Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009.
El compromiso oftalmológico se encontró en solo 2 (2,33%) pacientes y correspondió a
coriorretinitis, se solicitó valoración oftalmológica a 21.
En cuanto al compromiso hematológico, se encontró 35 (40,7%) pacientes,
correspondiendo trombocitopenia a 31de ellos (72%) y leucopenia a 12 (28%).
34Figura 5. Distribución de compromiso hematológico en los pacientes con títulos positivos de IgM
para CMV en Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009.
Al revisar las características de los recuentos en promedio fueron de 277970 plaquetas y
16184 leucocitos, sin embargo se presentaron recuentos mínimos de 3000 plaquetas y
300 leucocitos.
Tabla 10. Características de los recuentos de plaquetas y de leucocitos de los pacientes con
títulos positivos de Ig M para CMV, Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de
2008 a junio 30 de 2009.
RECUENTO RECUENTO
PLAQUETAS LEUCOCITOS
Válidos 109 109
N
Perdidos 0 0
Media 277970,67 16184,43
Mediana 259000 9500
Moda 24000(a) 7800(a)
Desv. típ. 206983,581 34228,119
Mínimo 3000 300
Máximo 972000 275000
25 93000 6200
Percentiles 50 259000 9500
75 391500 14600
a Existen varias modas. Se mostrará el menor de los valores.
35En cuanto al compromiso renal se presentó en 8 pacientes correspondiente al 9,3%,
predominando el síndrome nefrótico en 7 pacientes (87%) y proteinuria no nefrótica en 1
(13%) paciente.
Figura 6. Distribución de compromiso renal en los pacientes con títulos positivos de IgM para CMV
en Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009.
Se encontró compromiso hepático en 22 (26 %) pacientes, presentando hepatitis 19 (54%)
pacientes, ictericia 40%, solo 1 (3%) presentó atresia de vías biliares e hipoplasia 1 (3%).
36Figura 7. Distribución de compromiso hepático en los pacientes con títulos positivos de IgM para
CMV en Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009.
En resumen se encontró compromiso hematológico en 40.7%, compromiso hepático
25,58%, síndrome febril prolongado en 16,2%, compromiso renal en 9,3%, compromiso
neurológico en 5,81% y compromiso oftalmológico en 2,33%.
37Figura 8. Distribución de compromiso clínico en los pacientes con títulos positivos de IgM para
CMV en Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009.
Nueve pacientes fallecieron y las causas fueron falla orgánica múltiple por
glomerulonefritis membranoproliferativa, no recibió tratamiento con Ganciclovir;
síndrome hemofagocítico (padres no autorizaron autopsia), no recibió tratamiento con
Ganciclovir; hepatitis de etilogía a establecer (padres no autorizaron autopsia) y recibió 21
días de manejo con Ganciclovir; sepsis abdominal por enterocolitis, falla cardíaca –
síndrome dismórfico, meningoencefalitis de etiología desconocida (padres no autorizan
autopsia), no recibió manejo con ganciclovir. Hepatitis CMV, recibió 21 días de manejo con
Ganciclovir, cirrosis – hepatitis autoinmune (padres no autorizan autopsia, no se alcanzó a
realizar biopsia hepática), no recibió manejo con Ganciclovir y por último sospecha de
drenaje venoso anómalo, recibió 30 días de manejo con Ganciclovir por infección
congénita.
383.2 ANÁLISIS BIVARIADO
Para este análisis, primero se estableció un análisis de normalidad a través de la prueba de
Kolmogorov Smirnov. Una vez realizada esta prueba se concluye con un valor de p de
0,000 que la distribución no es normal y por lo tanto se realizaron pruebas no
paramétricas.
Tabla 11. Prueba de Kolmogorov Smirnov para pacientes con títulos positivos de IgM para CMV,
Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009.
EDAD
N 108
Media 54,75
Parámetros
Desviación
normales(a,b)
típica 61,341
Absoluta 0,207
Diferencias más
Positiva 0,207
extremas
Negativa -0,19
Z de Kolmogorov-Smirnov 2,15
Sig. asintót. (bilateral) 0,000
Al realizar el análisis estadístico, se pretendió establecer si los títulos altos de Ig M para
CMV positiva se correlacionaban primero con la necesidad o no de tratar a los pacientes y
segundo con presencia de diferentes cuadros clínicos.
Se realizó la prueba de Mann Whitney para establecer si había alguna asociación entre
títulos altos de Ig M para CMV positiva y necesidad de tratamiento, se encontró que
pacientes que no recibieron tratamiento presentaron niveles más elevados de Ig M para
CMV positiva, sin haber una asociación estadísticamente significativa. Con respecto a la
asociación entre niveles de IgM para CMV y cuadros clínicos, solo se encontró asociación
estadísticamente significativa entre niveles menores de IgM en pacientes con compromiso
oftalmológico.
39Tabla 12. Prueba de Mann Whitney para pacientes con títulos positivos de Ig M para CMV y
necesidad de tratamiento, Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio
30 de 2009.
MANN WHITNEY NIVELES DE IGM POSITIVA PARA CMV
IC 95%
VARIABLE MEDIA SIG
INF SUP
SI 1,28 0,40033357 -1,10305894 0,44406406
TRATAMIENTO
NO 1,61
SI 1,71 0,67307101 -0,66146034 1,02042575
SINDROME FEBRIL PROLONGADO
NO 1,45
SI 1,13 0,18880928 -1,16374815 0,27815584
CUADRO NEUROLOGICO
NO 1,57
SI 0,61 0,00021897 -1,34788454 -0,58107807
CUADRO OFTALMOLOGICO
NO 1,57
SI 1,37 0,35195717 -0,85374245 0,30773627
CUADRO HEMATOLOGICO
NO 1,65
SI 1,27 0,30734064 -0,93921859 0,31994878
CUADRO RENAL
NO 1,58
SI 2,06 0,15116028 -0,24923859 1,52884883
CUADRO HEPATICO
NO 1,43
En segundo lugar se intentó establecer si había alguna asociación entre los niveles
positivos de IgM para CMV y la aparición de pp65 y PCR como pruebas confirmatorias, no
se encontró para ninguna de las 2 pruebas que los títulos positivos de IgM para CMV sea
factor predictor o tenga alguna correlación con las pruebas confirmatorias.
Tabla 13. Prueba de Mann Whitney para pacientes con títulos positivos de IgM para CMV y
pruebas confirmatorias, Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30
de 2009.
MANN WHITNEY NIVELES DE IGM POSITIVA PARA CMV
IC 95%
VARIABLE MEDIA SIG
INF SUP
SI 1,18 0,35 -5,1414 2,8123
PP65
NO 2,34
SI 0,86 0,08 -1,4093 0,08523
PCR
NO 1,52
40En tercer lugar se intentó establecer si las patologías asociadas de los pacientes podrían
predisponer a algún grado específico de cuadro clínico de infección por CMV. Se encontró
solo que los pacientes de género masculino presentaron una menor probabilidad de
presentar un cuadro especialmente trombocitopenia (OR 0,41 IC95% 0,18-0,96). Para el
resto de variables, no se encontró que el género, la presencia de inmunodeficiencia
asociada, el uso de medicamento o las diferentes neoplasias fueran factores de riesgo
para presentar algunos de los cuadros clínicos específicos en los diferentes desenlaces.
Tabla 14. Test exacto de Fisher para análisis bivariado de variables de exposición y desenlaces
con títulos positivos de Ig M para CMV y pruebas confirmatorias, Fundación Hospital de la
Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009.
VARIABLE DESENLACE
TEST EXACTO FISHER
SINDROME FEBRIL CUADRO CUADRO CUADRO CUADRO CUADRO
VARIABLE EXPOSICION
PROLONGADO NEUROLOGICO OFTALMOLOGICO HEMATOLOGICO RENAL HEPATICO
JI-2 SIG JI-2 SIG JI-2 SIG JI-2 SIG JI-2 SIG JI-2 SIG
GENERO MASCULINO 0,1 0,48 0,07 0,58 1,72 0,29 4,33 0,03* 0,24 0,45 0,27 0,39
INMUNODEFICIENCIA 1,4 0,28 0,47 0,64 0,19 0,84 0,69 0,32 3,19 0,13 0,5 0,42
MEDICAMENTOS 1,45 0,28 0,47 0,64 0,19 0,84 0,69 0,32 3,19 0,13 0,5 0,42
NEOPLASIA HEMATOLINFOIDE 0,45 0,66 0,15 0,87 0,59 0,94 1,69 0,24 0,24 0,79 0,78 0,5
NEOPLASIA ORGANO SOLIDO 0,15 0,87 0,04 0,95 0,02 0,98 0,48 0,68 0,008 0,92 0,25 0,79
* OR 0,41 IC95% 0,18-0,96
El último de los análisis bivariados, pretendió establecer si la pp65 o la PCR positiva se
correlacionaban con los diferentes cuadros clínicos dentro de la variable de desenlace. Se
encontró que la pp65 es un factor predictor de aparición de compromiso hepático (OR 2,4
IC95%: 1,1-4,6) y oftalmológico (OR 3,7 IC95% 1,4- 8,2 y la PCR es factor predictor de
compromiso neurológico (OR 2,8 IC95% 1,2-9,4) y eventualmente renal.
Tabla 15. Test exacto de Fisher para análisis bivariado de pruebas confirmatorias y desenlaces
clínicos de enfermedad en pacientes con títulos positivos de Ig M para CMV y pruebas
confirmatorias, Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, enero 1 de 2008 a junio 30 de 2009.
TEST EXACTO FISHER VARIABLE DESENLACE
SINDROME FEBRIL CUADRO CUADRO CUADRO
VARIABLE EXPOSICION CUADRO RENAL CUADRO HEPATICO
PROLONGADO NEUROLOGICO OFTALMOLOGICO HEMATOLOGICO
JI-2 SIG JI-2 SIG JI-2 SIG JI-2 SIG JI-2 SIG JI-2 SIG
PP65 POSITIVA 1,26 0,53 0,47 0,79 9,6 0,008 2,98 0,22 0,77 0,68 7,75 0,02
PCR POSITIVA 2,64 0,27 8,66 0,013 1,72 0,42 1,87 0,39 5,09 0,07 0,34 0,84
413.3 ANÁLISIS MULTIVARIADO
Dado que muy pocas variables mostraron alguna asociación estadística con los diferentes
desenlaces, era bastante factible que el análisis multivariado fuera negativo para las
variables de desenlace, sin embargo, se colocó dentro de un modelo multivariado de
regresión logística el género masculino, la pp65 y la PCR como variables de exposición y
los diferentes cuadros clínicos como variables de desenlace; efectivamente ninguno de los
modelos mostró una asociación estadísticamente significativa que explicara que estas tres
variables por sí solas puedan ser factores de riesgo para hacer alguno de los cuadros
clínicos como variables de desenlace.
424 DISCUSIÓN
Teniendo en cuenta la alta prevalencia de infección por CMV a nivel mundial y que se trata
de un problema de salud pública en los grupos de riesgo a continuación se describen las
características encontradas en el hospital de base Fundación Hospital de la Misericordia
en el grupo estudiado durante enero 1 de 2008 y junio 30 de 2009.
En la revisión de 109 historias clínicas de niños entre 0 días y 18 años de edad, se
encuentró que el grupo de lactantes con una mediana de 23 meses fue en que se hizo con
mayor frecuencia diagnóstico de infección por CMV, que no corresponde a lo encontrado
con la literatura, ya que se describe que la prevalencia serológica de la infección aumenta
proporcionalmente con la edad y puede deberse a que el grupo que presenta mayores
dificultades diagnósticas en cuanto a elaboración de adecuada historia clínica y escasa
verbalización de manifestaciones es este grupo etario, llevando a mayor utilización del
apoyo de pruebas de laboratorio 1, 2, 8, 16.
Se encontró un predominio no significativo del género femenino sobre el masculino
(54,1% vs 45,9%) que es equiparable a lo descrito en la literatura que no muestra
predilección por género o raza1.
Con respecto a condiciones asociadas se encontró 8,3% de pacientes inmunosuprimidos y
en ninguno de ellos se documentó infección por VIH, todos sometidos a tratamiento con
fármacos inmunosupresores, correspondiendo 2,8% a neoplasias hematolinfoides y 0,9% a
neoplasia de órganos sólidos considerándose este grupo de riesgo para infección por CMV
siendo un factor decisivo a la hora de tomar la decisión de manejo antiviral 1, 8, 16.
En cuanto a los títulos de IgM, se encontró que 15,6% correspondió a valores en zona gris,
se solicitaron pruebas confirmatorias al 56 % de los casos (pp65 al 26,6% y PCR a 29,4%) y
de ellos sólo fueron positivos 4,5% para pp65 y 7,3% para PCR que está de acuerdo a lo
encontrado en la literatura, teniendo en cuenta como se observó en este trabajo, que
definitivamente ni las pruebas serológicas, ni los niveles de Ig M son ideales para
diagnóstico o predictores de severidad de enfermedad por su bajo rendimiento y
comportamiento en pacientes inmunosuprimidos 11,13 . Es posible que dadas la
dificultades administrativas para la realización de dichas pruebas (pues son NO POS y eso
43plantea dificultades en el momento de aprobación por parte de las EPS) no se realizó el
estudio completo.
Al revisar los criterios de tratamiento, se observó que el 84% pacientes no fueron tratados
y del 16% que recibió tratamiento, en el 65% la indicación fue el cuadro clínico sin prueba
confirmatoria, solo 35% fue tratado con prueba confirmatoria positiva, es decir que
algunos con prueba confirmatoria positiva no fueron tratados. Es posible que su condición
clínica en el momento de conocer los resultados de las pruebas confirmatorias no
obligaran a la iniciación o realización de tratamiento antiviral. Teniendo en cuenta que la
mayor proporción de los niños fueron inmunocompetentes, está de acuerdo con las
indicaciones encontradas en la literatura en las que se recomienda correlacionar la
manifestaciones clínicas, grupos de riesgo y las pruebas diagnósticas para tomar la
decisión de manejo antiviral; con la dificultad de que no se contó oportunamente con los
reportes de pruebas serológicas y mucho menos con las pruebas confirmatorias 13, 36, 38.
Para la selección de los cuadros clínicos de desenlace en niños con títulos positivos de
IgM, se hizo una revisión de la literatura internacional acerca de las manifestaciones más
frecuentes y se encontró compromiso hematológico en 40,7% siendo el hallazgo más
frecuente trombocitopenia 72% con frecuencias superiores a las descritas en la literatura
(19,1%) y leucopenia en 28% 2, 16, 24, 25, 36. Estos hallazgos se atribuyen al tipo de población
de este hospital, que cuenta con una unidad de oncohematología pediátrica, centro de
referencia nacional, donde parte del estudio de trombocitopenia por protocolo es la
búsqueda de infección viral especialmente CMV y VEB.
El compromiso hepático se presentó en 26% de los casos encontrando con mayor
frecuencia hepatitis en 54%, seguido de ictericia 40%, atresia de vías biliares 3% e
hipoplasia 3%, siendo similar a lo encontrado en la literatura que describe frecuencias de
hepatitis de 26% en hepatitis neonatal e infantil con presunción de infección congénita
como causa 2,16, 27, 28, 36.
En tercer lugar se encontró al síndrome febril prolongado en 16,28% de los casos, sin
conocerse en la literatura revisada frecuencia exacta en población infantil, hay reportes en
adultos inmunocompetentes de síndrome febril prolongado como manifestación de
mononucleosis por CMV, llamando la atención de la importancia de su búsqueda como
parte del enfoque de síndrome febril prolongado 2,16, 36.
En cuanto al compromiso renal, se encontró en 9,3%, siendo más frecuente el síndrome
nefrótico en 87% y proteinuria no nefrótica 13%. Los casos reportados en la literatura
44corresponden a síndrome nefrótico congénito sin documentación clara hasta el momento
de la asociación entre CMV y SNC. Hay pocos casos descritos en la literatura con hallazgos
en la biopsia renal de nefritis membranosa (lactante inmunocompetente) y de esclerosis
mesangial difusa, sin encontrar una frecuencia definida en la literatura revisada 2, 16, 34, 35.
Se presentó compromiso neurológico en 6% de los casos, siendo el hallazgo más frecuente
convulsiones 60%, calcificaciones 20% y microcefalia 20%. El hallazgo de convulsiones
corresponde a lo descrito en la literatura de 10 a 56% en infección congénita sintomática y
0,9% en infección congénita asintomática 2, 16, 31, 32, 33.
Por último se observó compromiso oftalmológico en 2,33% de los casos correspondiendo
a corriorretinitis sin documentarse en estos pacientes inmunosupresión que no
corresponde a lo encontrado en la literatura que describe 5% a 30% de manifestaciones
oftalmológicas en lactantes con enfermedad por CMV correspondiente a infección
congénita y de 6% en niños con SIDA. Llama la atención que solo se solicitó valoración
oftalmológica al 19% de los casos por lo que los hallazgos descritos se podrían atribuir a la
dificultad en la disponibilidad de oftalmólogo en la institución y reporte oportuno de las
pruebas de laboratorio 2, 5,16, 29, 30.
Fallecieron 9 pacientes (8,3%), recibieron tratamiento con Ganciclovir 3 y solo en un caso
de confirmó enfermedad por CMV, con la dificultad de que no se logró autorización de
autopsia por parte de los padres en la mayoría de los casos y uno falleció antes de lograr
tomar biopsia hepática.
El análisis bivariado, no encontró asociación estadísticamente significativa entre títulos
altos de IgM para CMV positiva y necesidad de tratamiento, encontrando que pacientes
que no recibieron tratamiento presentaron niveles más elevados de IgM para CMV
positiva. Solo se encontró asociación estadísticamente significativa entre niveles menores
de IgM en pacientes con compromiso oftalmológico lo que permite generar la hipótesis de
que pacientes con compromiso oftalmológico por CMV tienen menores títulos de IgM
estando enfermos, debido a algún grado de compromiso de respuesta inmunológica en la
liberación de inmunoglobulinas. Este hallazgo está de acuerdo a lo encontrado en la
literatura, donde dado el bajo rendimiento de las pruebas serológicas y la baja correlación
de niveles de IgM en pacientes inmunosuprimidos y neonatos con los hallazgos clínicos
definitivamente no se deben usar para diagnóstico y menos como predictor de severidad
de compromiso e indicación de tratamiento antiviral 2,16, 13,40.
45Tampoco el análisis estadístico bivariado, encontró ninguna asociación entre los niveles
positivos de IgM para CMV y pp65 y PCR como pruebas confirmatorias, no se encontró
para ninguna de las 2 pruebas que los títulos positivos de Ig M para CMV sea factor
predictor o tenga alguna correlación con las pruebas confirmatorias, de acuerdo a lo
descrito en la literatura nuevamente debido al bajo rendimiento de las pruebas
serológicas y la dificultad de establecimiento de infección primaria activa, reinfección o
reactivación con IgM, reafirmando la necesidad de toma de pruebas de replicación viral
para establecimiento de actividad de la enfermedad 8, 13.
No se encontró que condiciones asociadas como edad, género, inmunodeficiencia,
medicamentos inmunosupresores o neoplasia fueran factores de riesgo para severidad de
infección por CMV. Solo se encontró que los pacientes de género masculino presentaron
menor probabilidad de presentar compromiso hematológico, especialmente
trombocitopenia. A pesar de que patología asociada genera la impresión de
manifestaciones más graves de enfermedad por CMV, no necesariamente es lo que
mostró este trabajo. Se infectan más frecuentemente sí, pero los cuadros clínicos no son
más severos que los de pacientes sin patología asociada por lo tanto no se recomendaría
hacer tratamiento precoz si se realizan oportunamente pruebas confirmatorias. Además
de la evaluación integral y continua del paciente desde el punto de vista clínico
(multidisciplinario) y paraclínico de seguimiento a los posibles órganos blanco 37, 38, 40.
Se encontró que la pp65 es un factor predictor de aparición de compromiso oftalmológico
y hepático y la PCR es factor predictor de compromiso neurológico y renal; con lo que se
concluye que en el contexto de aparición de títulos positivos de lgM para CMV en un
paciente sin ningún cuadro clínico establecido previamente, al tratar de encontrar algún
cuadro clínico específico, además de hacer un muy buen examen físico y obtener las
pruebas solicitadas en las valoraciones hechas por los diferentes especialistas, podría ser
ideal tener las dos pruebas de replicación para poder establecer algún grado de asociación
con los diferentes cuadros .
El análisis multivariado, no mostró una asociación estadísticamente significativa que
explicara que el género masculino, la PCR y pp65 por sí solas puedan ser factores de
riesgo para hacer alguno de los cuadros clínicos como variables de desenlace.
No se ha encontrado hasta el momento en el país, estudios de caracterización de la
infección por CMV y teniendo en cuenta su alta prevalencia en el mundo, con lentos
avances en su diagnóstico y manejo. Es importante con este estudio retrospectivo y
analítico de 109 historias clínicas de la población pediátrica de esta institución con títulos
46positivos de IgM para CMV, describir los cuadros clínicos encontrados y su correlación con
pruebas diagnósticas para que sea un punto de partida para futuros estudios prospectivos
que permitan vencer las dificultades actuales de diagnóstico por lo tanto de manejo
oportuno de una infección que es problema de salud pública a nivel mundial.
Como hallazgos adicionales para la realización de este estudio, se encontró dificultad en
obtención de todos los datos pues las historias clínicas están incompletas, limitando la
caracterización clínica, los resultados de los niveles de Ig M no se tenían oportunamente
dificultando la continuación del estudio adecuado. Es de anotar además que desde hace
algunos meses ya no se cuenta con pp65 en el país y que es necesario remitir las muestras
a laboratorios extrainstitucionales para relización de PCR con todos los trámites
administrativos que esto genera el actual sistema de salud, siendo factor adicional de
retraso en diagnóstico y manejo y como consecuencia de esto haciendo necesario la toma
de decisión de inicio de manejo antiviral sin poder realizar un diagnóstico adecuado
basados en la evolución clínica de los niños en grupos de riesgo que como se evidenció en
este estudio, no es lo ideal teniendo en cuenta la alta toxicidad de los medicamentos
antivirales indicados. Los pacientes en su totalidad no fueron estudiados de manera
completa según lo que se recomienda en la literatura, lo que hace resaltar la importancia
de que en el manejo de esta patología se siga un protocolo de estudio, seguimiento y
tratamiento en nuestro medio lo cual podría reflejarse en un manejo más racional de los
pacientes que presentan infección vs enfermedad por CMV.
Se requiere entonces realizar como siempre un interrogatorio y examen físico minuciosos,
adicionalmente las ayudas diagnósticas en búsqueda de alteración en órgano blanco,
además de documentar la actividad replicativa del virus, todo esto a cargo de un grupo
multidisciplinario; para establecer si se trata de infección o enfermedad por CMV y a su
vez si es causa de los hallazgos encontrados y de esta manera orientar la realización de
futuros estudios, poder tener acceso a otras pruebas diagnósticas (por ejemplo pruebas
de avidez IgG) que permitan hacer diagnóstico y manejo oportuno logrando la prevención
de las graves secuelas 36.
475 CONCLUSIONES
1. El grupo etario en el con mayor frecuencia se diagnosticó infección por CMV, fue el
grupo de lactantes.
2. A pesar de que patología asociada genera la impresión de manifestaciones más
graves de enfermedad por CMV, no necesariamente es lo que mostró este trabajo. Se
infectan más frecuentemente sí, pero los cuadros clínicos no son más severos que los
de pacientes sin patología asociada, por lo tanto no se recomendaría hacer
tratamiento precoz si se realizan oportunamente pruebas confirmatorias.
3. La mayoría de los tratamientos en el hospital se realizan por los cuadros clínicos y no
con las pruebas confirmatorias, ocasionado por deficiencias administrativas.
4. El cuadro clínico predominante en FHOMI es el compromiso hematológico, seguido
por el compromiso hepático, síndrome febril prolongado, el compromiso renal,
neurológico y oftalmológico (poco frecuente y puede ser por la dificultad de
realización de las valoraciones oftalmológicas).
5. Como hallazgos adicionales para la realización de este estudio, se encontró que los
pacientes en su totalidad no fueron estudiados de manera completa según lo que se
recomienda en la literatura, lo que hace resaltar la importancia de que en el manejo
de esta patología se siga un protocolo de estudio, seguimiento y tratamiento en
nuestro medio, lo cual podría reflejarse en un manejo más racional de los pacientes
que presentan infección vs enfermedad por CMV
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por citomegalovirus. AnPediatr (Barc). 2009. doi: 10.1016/j.anpedi. 2009.07.029
51ANEXO CARACTERIZACION DE NIÑOS TITULOS POSITIVOS DE IGM PARA CMV
EN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA BOGOTA
A Información del paciente
1 Nombre 2 Fecha de Nacimiento 3 Género
AAAA-MM-DD O Masc O Fem
4 Número Historia Clínica 5 Fecha de apertura HC 6 Ingreso por
AAAA-MM-DD O HOMI O Remitido
B Motivo de consulta y antecedentes
7 Motivo de consulta
O Fiebre < 3 dias O Adenomegalias O Hepatoesplenomegalia O Paraclínicos alterados
O Fiebre 4 a 7 dias O Exantema O Sindrome hemorragíparo O Microcefalia
O Fiebre > 8 dias O Ictericia O S íntomas respiratorios O Otro (?)
8 Antecedentes de inmunosupresión
O Oncológico riñón O Oncohematológico O SIDA O Otro (?)
O Oncológico pulmón O Trasplante médula ósea O S i n Antecedentes
O Oncológico hígado O Trasplante órgano sólido
9 Antecedentes farmacológicos vigentes al momento de consulta
O Tto Inmunosup esteroides O Tto Inmunosup citotóxicos O Sin Antecedentes O Otro (?)
10 Antecedentes transfusionales
O Si O No
11 Antecedentes perinatales
Complicaciones prenatales O Si O No O ND Edad gestacional (sem) SS Peso al nacer (gr) GGGG
12 Hallazgos clínicos al exámen físico de ingreso
O Adenomegalias O Sindrome hemorragíparo O O Ictericia O N ormal
O Fiebre Sindrome broncobstructivo O Signos clínicos de sepsis O Otro (?)
O Hepatoesplenomegalia O Ret DeSM o déficit neurol O Microcefalia
C Diagnóstico
13 Tiempo de sospecha clínica
O Al ingreso O En la primera semana O Después de la primera semana
14 Paraclínicos asociados
Hemoglobina RR.D Leucocitos EEE EEE PTT RR D O Calcificaciones en SNC
Plaquetas EEE EEE AST RRRR.D O Radiografía tórax alterada O Audiometria o PEA
Bilirrubina Total RR.D ALT RRRR.D O Alteración en huesos largos O Otro (?)
Bilirrubina Directa RR.D TP RR D O Hemorragia intraventricular
15 Interconsultas relacionadas con el diagnóstico
O Infectología O Neurología O Oftalmología O Otro (?)
O Oncohematología O Gastroenterología O Reumatología
O Cirugía pediátrica O Neumología O Nefrología
16 Pruebas de laboratorio
Ig M inicial RRRR.DD Ig G inicial RRRR.DD pp65 > 10 R.D O Cultivo tisular + para CMV
Ig M Rep ant 4 sem RRRR.DD Ig G Rep ant 4 sem RRRR.DD PCR > 10 R.D O Incl CitMeg en Biopsia
Ig M Rep lueg 4 sem RRRR.DD Ig G Rep lueg 4 sem RRRR.DD O Otra (?)
17 Diagnóstico para CMV
O Positivo O Negativo
D Tratamiento y desenlace
18 Tratamiento
O Ganciclovir menos de 21 dias O Ganciclovir mas de 21 dias O Inmunoglobulina
19 Diagnósticos finales relacionados con infección por CMV
O Restr Crecim intrauterino O Atresia de vías biliares O Hepatitis O Neumonitis
O Hipoacusia O Calcificaciones en SNC O Sepsis O Otro (?)
O Ret Mental O Coriorretinitis O Ret DeSM
20 Desenlace de la hospitalización
O Vivo O Muerto
21 Seguimiento de HOMI
O Si O No
FRD 01 Ver 1.3
52FIRMAS
____________________________________
Dr. JAVIER ALBERTO DIAZ NAJAR
DOCENTE TUTOR
_____________________________________
ELIANA CARMERIA PEÑA HOYOS
RESIDENTE DE PEDIATRIA
53Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN 1
1 MARCO TEÓRICO 5
1.1 DESCRIPCIÓN DEL VIRUS .............................................................5
1.2 PATOGÉNESIS ..............................................................................5
1.3 EPIDEMIOLOGIA ..........................................................................8
1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ....................................................10
1.5 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ..........................................................16
1.6 TRATAMIENTO ..........................................................................19
1.7 PREVENCION .............................................................................22
2 METODOLOGÍA 24
2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ...........................................................24
2.2 POBLACION DE ESTUDIO ...........................................................24
2.3 CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA .................................24
2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN..........................................................24
2.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .........................................................24
2.6 VARIABLES .................................................................................25
2.7 RECOLECCION DE DATOS ..........................................................25
2.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ..............................................................26
2.9 CONTROL DEL DATO ..................................................................27
2.10 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ................................................27
2.11 ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................27
3 RESULTADOS 28
3.1 DESCRIPTIVOS: ..........................................................................28
3.2 ANÁLISIS BIVARIADO .................................................................39
3.3 ANÁLISIS MULTIVARIADO .........................................................42
4 DISCUSIÓN 43
5 CONCLUSIONES 48
6 REFERENCIAS 49
54