Experiencia del servicio de neurocirugía Hospital Occidente de Kennedy – Universidad Nacional: 10 años, suplemento: “presentaciones inusuales de tumores malignos de la vaina del nervio periférico: reporte de 2 casos”
Autor: Calvache Cabrera, Camilo
Asesor: Gutiérrez Rincón, Óscar Fernando (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El presente trabajo provee una idea clara y general de las patologías que han requerido manejo quirúrgico por parte del Servicio de Neurocirugía del Hospital Occidente de Kennedy en los últimos 10 años, el cual se ubica en una zona de alto impacto social y bajos ingresos; la mayoría de las patologías semejan en su distribución las reportadas en la literatura mundial destacando, sin embargo, una alta proporción de trauma craneoencefálico de alta energía, una leve diferencia en la distribución topográfica de aneurismas cerebrales, un desconocimiento en nuestro medio de la patología de plexo braquial y, lastimosamente, una alta prevalencia de enfermedades prevenibles como lo son los defectos del tubo neural. Cabe anotar, sin embargo, que el estudio tiene sesgos debido a deficiencias en los registros previos en los que se basa.  En cuanto al suplemento, se destaca el segundo caso reportado en la literatura mundial de presentación concomitante intracerebral e intraespinal de Tumores Malignos de la Vaina del Nervio Periférico, realizándose, así mismo, una revisión de la literatura de esta inusual patología.

EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA
HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY – UNIVERSIDAD
NACIONAL: 10 AÑOS
SUPLEMENTO: “PRESENTACIONES INUSUALES DE
TUMORES MALIGNOS DE LA VAINA DEL NERVIO
PERIFÉRICO: REPORTE DE 2 CASOS”
CAMILO CALVACHE CABRERA
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá D.C., Colombia
2015EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA HOSPITAL OCCIDENTE DE
KENNEDY – UNIVERSIDAD NACIONAL: 10 AÑOS
SUPLEMENTO: “PRESENTACIONES INUSUALES DE TUMORES MALIGNOS DE LA
VAINA DEL NERVIO PERIFÉRICO: REPORTE DE 2 CASOS”
CAMILO CALVACHE CABRERA
Código 05598750
Trabajo de Grado para optar por al título de “Especialista en Neurocirugía”
Directores:
Doctor Víctor Hugo Bastos Pardo
Doctor Óscar Fernando Gutiérrez Rincón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá D.C., Colombia
2015A Dios, por todas las bendiciones recibidas.
A mis padres, quienes gracias a sus constantes sacrificios permitieron que este
sueño fuera realidad.Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 7
Agradecimientos
En este pequeño espacio me permito agradecer, en primera medida, a Dios por el
permitirme la oportunidad y darme las herramientas para haber estudiado
Neurocirugía en la Universidad Nacional; también a mis padres por su continuo cariño,
dedicación, apoyo y sacrificios.
Sea este, de igual manera, el momento para agradecer a mis Profesores, tanto de
la Universidad Nacional como de las distintas Instituciones de Salud y países en los
cuales he tenido la bendición de rotar como residente, por sus enseñanzas, paciencia
y dedicación, así como también pedir disculpas por cualquier tipo de inconvenientes o
malos entendidos que hayamos tenido a lo largo de este prolongado camino.
Finalmente, a mi familia, amigos y compañeros por su continuo apoyo y
entendimiento de los sacrificios necesarios para llevar a cabo este sueño.8 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Resumen
El presente trabajo provee una idea clara y general de las patologías que han requerido
manejo quirúrgico por parte del Servicio de Neurocirugía del Hospital Occidente de
Kennedy en los últimos 10 años, el cual se ubica en una zona de alto impacto social y
bajos ingresos; la mayoría de las patologías semejan en su distribución las reportadas en
la literatura mundial destacando, sin embargo, una alta proporción de trauma
craneoencefálico de alta energía, una leve diferencia en la distribución topográfica de
aneurismas cerebrales, un desconocimiento en nuestro medio de la patología de plexo
braquial y, lastimosamente, una alta prevalencia de enfermedades prevenibles como lo
son los defectos del tubo neural. Cabe anotar, sin embargo, que el estudio tiene sesgos
debido a deficiencias en los registros previos en los que se basa.
En cuanto al suplemento, se destaca el segundo caso reportado en la literatura mundial
de presentación concomitante intracerebral e intraespinal de Tumores Malignos de la
Vaina del Nervio Periférico, realizándose, así mismo, una revisión de la literatura de esta
inusual patología.
Palabras clave:
Neurocirugía, Trauma Craneoencefálico, Aneurisma Cerebral, Patología Espinal, Tumores
Malignos de la Vaina del Nervio Periférico
Abstract
The present work provides a clear and general view of the pathologies that required
surgical management by the Neurosurgery Department of the Hospital Occidente de
Kennedy during the last 10 years; this Institution is located in a part of the city that has low
incomes and in an area of high social impact. Most of the pathologies correlated with the
distribution reported previously on world literature; nevertheless, a high prevalence of brain
trauma, a slight different topographical distribution of brain aneurysms, a
misunderstanding of plexus pathologies and, sadly, a high prevalence of the preventable
neural tube defects highlighted in this study. It is worth nothing, however, that this study
has some biases due to the deficiencies of the records in which it is constructed.
Regarding the supplement, it presents the second case in worldwide literature of
concomitant intracranial and intraspinal Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors with a
wide review of the literature regarding this topic.
Keywords:
Neurosurgery, Brain Trauma, Cerebral Aneurysm, Spinal Diseases, Malignant Peripheral
Nerve Sheath TumorsExperiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 9
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................. 8
Lista de Gráficos .............................................................................................................. 11
Lista de Tablas ................................................................................................................. 13
Lista de Abreviaturas ...................................................................................................... 14
Introducción ..................................................................................................................... 15
1. Pregunta de Investigación ....................................................................................... 17
2. Objetivos ................................................................................................................... 18
2.1 Objetivo General .............................................................................................. 18
2.2 Objetivos Específicos ...................................................................................... 18
3. Metodología ............................................................................................................... 19
3.1 Diseño de la Base de Datos ............................................................................ 19
3.2 Diseño del Estudio ........................................................................................... 19
3.3 Población ......................................................................................................... 20
3.4 Variables .......................................................................................................... 20
3.5 Análisis ............................................................................................................ 21
4. Resultados y Análisis ............................................................................................... 22
4.1 Introducción ..................................................................................................... 22
4.2 Trauma Central ................................................................................................ 23
4.3 Craniectomías Descompresivas y Ventriculostomías ...................................... 27
4.4 Hematomas Subdurales Crónicos ................................................................... 31
4.5 Patología Espinal ............................................................................................. 31
4.6 Tumoral Central ............................................................................................... 43
4.7 Derivaciones .................................................................................................... 45
4.8 Patología Vascular ........................................................................................... 50
4.9 Cirugía de Epilepsia ......................................................................................... 56
4.10 Infecciosa Central ............................................................................................ 57
4.11 Algesiología ..................................................................................................... 58
4.12 Patología Congénita ........................................................................................ 60
4.13 Manejo de Complicaciones .............................................................................. 61
4.14 Craneoplastias ................................................................................................. 62
5. Discusión ................................................................................................................... 64
6. Conclusiones ............................................................................................................ 67
7. Bibliografía ................................................................................................................ 68
8. Suplemento: “Presentaciones Inusuales de Tumores Malignos de la Vaina del
Nervio Periférico: Reporte de 2 Casos” ......................................................................... 7310 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
8.1 Abstract ............................................................................................................ 73
8.2 Resumen ......................................................................................................... 73
8.3 Palabras Clave ................................................................................................ 74
8.4 Introducción ..................................................................................................... 74
8.5 Caso Número 1 ................................................................................................ 75
8.6 Caso Número 2 ................................................................................................ 77
8.7 Discusión ......................................................................................................... 79
8.8 Conclusiones ................................................................................................... 80
8.9 Reporte de Conflictos de Interés ..................................................................... 81
8.10 Bibliografía ....................................................................................................... 81Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 11
Lista de Gráficos
Pág.
Gráfico 1: Composición de Instrumento ................................................................... 19
Gráfico 2: Tipo de Procedimiento ............................................................................. 23
Gráfico 3: Distribución Trauma Agudo ..................................................................... 24
Gráfico 4: Drenaje Hematomas Agudos .................................................................. 25
Gráfico 5: Accesorios a Drenaje Epidural ................................................................ 26
Gráfico 6: Accesorios a Drenaje Contusión ............................................................. 27
Gráfico 7: Etiología Ventriculostomías ..................................................................... 28
Gráfico 8: Etiología Descompresivas ....................................................................... 29
Gráfico 9: Accesorios Descompresivas ................................................................... 29
Gráfico 10: H. Subdural Crónico Drenado ................................................................. 31
Gráfico 11: Localización Trauma Columna ................................................................ 32
Gráfico 12: Vía Resolución Trauma Espinal .............................................................. 33
Gráfico 13: Localización Infecciones Espinales ......................................................... 34
Gráfico 14: Etiología Infección Espinal ...................................................................... 34
Gráfico 15: Vía Resolución Infección Espinal ............................................................ 35
Gráfico 16: Localización Fracturas Patológicas ......................................................... 36
Gráfico 17: Sospecha Diagnóstica Fractura Patológica ............................................. 37
Gráfico 18: Manejo Degenerativa Cervical ................................................................ 38
Gráfico 19: Manejo Degenerativa Lumbosacra .......................................................... 39
Gráfico 20: Tipos de Bloqueos Realizados ................................................................ 40
Gráfico 21: Sospecha Diagnóstica Biopsia Espinal ................................................... 41
Gráfico 22: Biopsias Espinales .................................................................................. 42
Gráfico 23: Localización Topográfica Intrarraquídea Tumores .................................. 42
Gráfico 24: Localización Intrarraquídea Tumores ...................................................... 43
Gráfico 25: Biopsias por sospecha Tumoral .............................................................. 44
Gráfico 26: Localización Topográfica Tumores .......................................................... 45
Gráfico 27: Derivaciones Centrales Realizadas ......................................................... 46
Gráfico 28: Etiología Hidrocefalia ............................................................................... 47
Gráfico 29: Complicaciones Derivaciones ................................................................. 48
Gráfico 30: Segundo Tiempo Derivaciones ............................................................... 48
Gráfico 31: Etiología Segundo Tiempo ...................................................................... 49
Gráfico 32: Otras Derivaciones .................................................................................. 49
Gráfico 33: Etiología Otras Derivaciones ................................................................... 50
Gráfico 34: Aneurismas y MAV .................................................................................. 51
Gráfico 35: Distribución Topográfica MAV ................................................................. 52
Gráfico 36: Distribución Topográfica Aneurismas ...................................................... 53
Gráfico 37: Aneurismas: Procedimientos ................................................................... 54
Gráfico 38: Complicaciones Relacionadas a Clipaje ................................................. 55
Gráfico 39: Procedimientos Accesorios a Clipaje ...................................................... 56
Gráfico 40: Manejo Quirúrgico Epilepsia .................................................................... 57
Gráfico 41: Procedimientos realizados para Infecciones ........................................... 5812 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Gráfico 42: Patología Congénita ................................................................................ 60
Gráfico 43: Complicaciones Manejadas Quirúrgicamente ......................................... 61
Gráfico 44: Procedimientos realizados para Complicaciones .................................... 62
Gráfico 45: Etiología Craneoplastia ........................................................................... 63
Gráfico S1: Escanografía inicial Caso Número 1 ....................................................... 78
Gráfico S2: Patología cerebelosa Caso Número 1 ..................................................... 78
Gráfico S3: Patología occipital Caso Número 1 ......................................................... 78
Gráfico S4: Escanografía control Caso Número 1 ..................................................... 79
Gráfico S5: Resonancia Magnética cerebral Caso Número 2 .................................... 80
Gráfico S6: Resonancia Magnética columna lumbosacra Caso Número 2 ................ 81Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 13
Lista de Tablas
Pág.
Tabla 1: Tipo de Procedimiento Realizado. .............................................................. 22
Tabla 2: Complicaciones Relacionadas a Craniectomias Descompresivas. ............ 30
Tabla 3: Relación Procedimientos Columna. ............................................................ 32
Tabla 4: Procedimientos Realizados para Manejo del Dolor. ................................... 5914 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Lista de Abreviaturas
Abreviatura Término
BTF Brain Trauma Foundation
DMV Descompresión MicroVascular
DREZ Dorsal Root Entry Zone
DVP Derivación Ventrículo-Peritoneal
ECV Evento CerebroVascular
EEUU Estados Unidos
GSC Glasgow Coma Score: Escala de Coma de Glasgow
HOK Hospital Occidente de Kennedy
HSC Hematoma Subdural Crónico
ISO Infección de Sitio Operatorio
LCR Líquido CefaloRaquídeo
MAV Malformación Arterio-Venosa
MMC MieloMeningoCele
MPNST Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor
NF1 NeuroFibromatosis tipo 1
PIC Presión IntraCraneana
TBC Tuberculosis
TCE Trauma Cráneo-Encefálico
TMVNP Tumor Maligno de la Vaina del Nervio PeriféricoExperiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 15
Introducción
El presente estudio se desprende de la necesidad del Servicio de Neurocirugía del
Hospital Occidente de Kennedy, ubicado en Bogotá D.C., el cual es una institución de
III nivel adscrita a la Red Sur Occidente(1), de contar con una Base de Datos quirúrgica
digitalizada; para tal efecto, el Jefe del Servicio, Dr. Óscar Gutiérrez y el autor
diseñaron una plantilla computarizada la cual, posteriormente, fue transcrita por el
autor tomando como base el Libro de Registro de Neurocirugía, el cual se hallaba
diligenciado a mano, iniciando desde Noviembre de 2003 a la fecha (se toman datos
para este estudio hasta el 31 de Diciembre de 2013).
A partir de dicha base de datos surge la idea de realizar un análisis estadístico de
las patologías manejadas quirúrgicamente en la Institución durante esos 10 años,
tomando entonces los datos disponibles en Libro de Registro y transcritos a la Base
de Datos; lo anterior puede dar una idea general e inicial de las patologías
neuroquirúrgicas que requieren la realización de procedimientos invasivos en la
población bogotana. Teniendo en cuenta que el área de influencia del Hospital
Occidente de Kennedy es de aproximadamente 2`160,000 personas (ajuste
poblacional respecto a 1`994,000 en censo 2005)(2,3) por lo que la población-muestra
tiene un volumen satisfactorio y, como segunda medida pero tal vez la más
importante, que en nuestro país, a excepción del “Estudio neuroepidemiológico
nacional colombiano” realizado por Pradilla en 2003(4) y los datos recopilados en el
artículo “Fisiopatología del trauma craneoencefálico” por Guzmán en 2008(5), no
existen estudios que muestren como están distribuidas estadísticamente las
enfermedades que requieren manejo quirúrgico por parte de Neurocirugía en nuestro
país. De igual forma se busca, tal y como han demostrado los estudios de Boström(6) y
Heipel(7) mejorar la calidad de los registros institucionales para así dar un mejor
servicio.
Vale la pena entonces aclarar que, para efectos de la interpretación de los datos
aquí presentados, este estudio se basa tan sólo en los datos de la Base de Datos ya
que, teniendo en cuenta el gran volumen de pacientes, escapa del espectro de este
estudio el análisis individualizado de cada Historia Clínica; así mismo se debe tener
en cuenta que probablemente existan fallas en el registro y subregistro de eventos y,16 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
más importante aún, que aquellos pacientes con enfermedades neurológicas que no
requirieron manejo quirúrgico se encuentran excluidos del presente estudio.Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 17
1. Pregunta de Investigación
¿Cuáles son las características nosológicas de la población sometida a procedimientos
invasivos por parte del Servicio de Neurocirugía en una institución hospitalaria
universitaria de III nivel en Bogotá, Colombia?18 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
2. Objetivos
2.1 Objetivo General
Dar a conocer la experiencia de una institución hospitalaria universitaria, pública,
de III nivel de Bogotá, Colombia, en la procedimientos invasivos neuroquirúrgicos
en estos últimos 10 años.
2.2 Objetivos Específicos
2.2.1. Identificar el tipo de cirugía más frecuente entre las cirugías de Cráneo y
las de Columna
2.2.2. Definir las características de la patología espinal que requiere manejo
quirúrgico en Bogotá
2.2.3. Identificar los procedimientos más realizados para el manejo del Trauma
Craneoencefálico en Bogotá
2.2.4. Precisar las diversas entidades que requieren de Craniectomías
Descompresivas o Ventriculostomías para Monitoreo de Presión
Intracraneana (PIC)
2.2.5. Definir la distribución topográfica de la patología vascular craneana
(aneurismas y malformaciones arteriovenosas –MAV-) así como su manejo
2.2.6. Identificar las localizaciones topográficas más comunes de tumores
resecados en el Hospital Occidente de Kennedy
2.2.7. Identificar los procedimientos más usados en el manejo de la Epilepsia por
parte del grupo adscrito a la Institución
2.2.8. Definir la etiología de los pacientes que sufren de Hidrocefalia manejados
en el Hospital Occidente de Kennedy así como las complicaciones
presentadas y los requerimientos de segundos tiempos quirúrgicos
2.2.9. Caracterizar el manejo de otras patologías de menor presentación, tales
como las congénitas, manejo del dolor e infecciosa central.Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 19
3. Metodología
3.1 Diseño de la Base de Datos
El instrumento que se usó para el presente estudio, la Base de Datos de
Procedimientos de Neurocirugía, cuenta con 4 grandes ítems los cuales son
Fecha del Procedimiento, Identificación del Paciente, Procedimientos realizados,
Cirujanos involucrados y Otros; éste último apartado identifica los Eventos
Adversos presentados así como el Material de Osteosíntesis usado. Como se
mencionó anteriormente, dicha Base de Datos se encuentra limitada a lo
consignado en el antiguo Libro de Registro del servicio, el cual era llevado a mano
hasta la implementación de la Base de Datos digital.
Gráfico 1: Foto electrónica de la composición del Instrumento de la Base de Datos digitalizada para
registro de cirugías del Servicio de Neurocirugía del Hospital Occidente de Kennedy – Universidad
Nacional de Colombia
3.2 Diseño del Estudio
Estudio descriptivo retrospectivo analítico de corte transversal.20 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
3.3 Población
Datos tomados del Instrumento (Base de Datos) de paciente con intervenciones
invasivas por parte del Servicio de Neurocirugía del Hospital Occidente de
Kennedy, en el periodo comprendido entre Noviembre de 2003 y Diciembre de
2013.
3.3.1. Criterios de Inclusión
Todos los pacientes con Intervenciones Invasivas en las fechas descritas
3.3.2. Criterios de Exclusión
3.3.2.1. Pacientes quienes fueron llevados a procedimientos pero que, por
distintos motivos, no pudieron ser identificados al digitalizar el
Instrumento
3.3.2.2. Pacientes manejados por el Servicio de Neurocirugía pero quienes
no requirieron intervenciones invasivas por parte del Servicio.
3.4 Variables
3.4.1. Generales
Se analizará el total de los procedimientos y su distribución relativa frente a
subtipos de cirugía tales como Trauma Central (cráneo, excluye columna),
Columna (incluye trauma, degenerativa, tumoral e infecciosa), Tumoral
Cráneo, Derivaciones, Vascular (aneurismas y MAV), Epilepsia,
Ventriculostomías, Infecciosas Cráneo y otras menores
3.4.2. Específicas
3.4.2.1. En cuanto al Trauma Central, se analizará el manejo inicial dado, las
localizaciones más comunes de los hematomas, los procedimientos
accesorios realizados y, por aparte, el drenaje de Hematomas
Subdurales Crónicos (HSC)
3.4.2.2. Así mismo, en el apartado especial de Craniectomías
Descompresivas y Ventriculostomías, se determinarán las causas más
comunes para las mismas así como los procedimientos accesorios
3.4.2.3. Respecto a la Cirugía Espinal, la localización de patología
traumática, infecciosa y tumoral así como las vías quirúrgicas de
resolución y posibles etiologíasExperiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 21
3.4.2.4. En cuanto a la patología vascular, se busca determinar la
localización más frecuente de patología aneurismática y de MAV, así
como los procedimientos más usados y los accesorios requeridos
3.4.2.5. Con respecto a la patología tumoral, se busca definir las
localizaciones más frecuentes y, en el caso de biopsias, la técnica
usada más común
3.4.2.6. Así mismo, para el caso de las derivaciones se buscará identificar
las etiologías más comunes que conduzcan a las mismas así como sus
posibles complicaciones
3.4.2.7. También se buscará identificar los procedimientos más comunes
para el manejo de la Epilepsia
3.4.2.8. Finalmente, se identificarán las características de procedimientos
menos comunes tales como cirugías para manejo del dolor
(algesiología), manejo de patologías congénitas, infecciosas o
craneoplastias, entre otros.
3.5 Análisis
El análisis se realizará contrastando los hallazgos con las distribuciones
epidemiológicas encontradas en la literatura mundial.22 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
4. Resultados y Análisis
4.1 Introducción
En el marco de los últimos 10 años se identificaron 3787 procedimientos invasivos
realizados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Occidente de Kennedy
distribuidos de la siguiente manera:
Tipo de Procedimiento Realizado
Tipo Cantidad
Trauma Central 834
Columna 816
Tumoral Central 447
Otros 427
Derivaciones 316
Vascular 221
Epilepsia 210
Ventriculostomías 180
Infecciosas Centrales 121
Craneoplastias 78
Complicaciones 76
Congénitas 46
Algesiología 15
Tabla 1: Número total de Procedimientos invasivos, según tipo, realizados en HOK durante los
últimos 10 años.
Teniendo en cuenta lo anterior y, si se compara con la literatura mundial, llama la
atención que la proporción de pacientes con procedimientos neuroquirúrgicos a
nivel de cráneo sea tan elevada; en el estudio de Theodosopoulos y
colaboradores(8) se evidencia que los procedimientos en columna son 2/3
mientras los craneales son 1/3, en tanto que para Heipel y colaboradores(7) se
reparten 40% para cráneo y 60% para columna. De hecho, si se analizan los
resultados descartando la patología traumática cerebral, se evidencian niveles
cercanos a los estudio referido; lo anterior probablemente se deba a laExperiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 23
localización geográfica, en un área de alto impacto social, del hospital, tal y como
se ha referido en múltiples artículos de prensa(9) así como las características
intrínsecas de la epidemiología colombiana, de acuerdo a lo descrito por la
Organización Panamericana de la Salud en su estudio de 2012(10), donde se
evidencia al trauma como la tercera causa de deceso. Teniendo en cuenta lo
anterior y, siendo evidente que la mayoría de cirugías por trauma craneal son
urgentes, también se contrasta con la relación cirugía electiva/urgente de
Boström(6) 70%/30% a la realidad de HOK cercana al 50% en ambos casos.
900
Trauma Central
800
Columna
700
Tumoral
600
Otros
500
Derivaciones
400
Vascular
300
Epilepsia
200
Ventriculostomías
100
Infecciosas
0
Craneoplastia
Tipo de Procedimiento
Gráfico 2: Está gráfica representa los datos consignados en la Tabla 1; es evidente la
preponderancia de patología traumática y de columna con respecto a los otros tipos de
procedimientos, de acuerdo a lo ya discutido(6,7,8,9,10).
4.2 Trauma Central
En el apartado del Trauma Central se identificaron 834 casos, de los cuales 533
pacientes corresponden a eventos agudos y 301 intervenciones a drenaje de
hematomas subdurales crónicos, los cuales se tratarán en un apartado más
adelante al igual que las craniectomías descompresivas.
La distribución de los eventos agudos es de la siguiente manera:24 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Distribución Trauma Agudo
10%
22%
13% Descompresiva
Epidural
Contusión
Subdural Agudo
55%
n=533
Gráfico 3: Distribución de drenaje de hematomas en el Trauma Agudo. Es evidente la
preponderancia del Hematoma Epidural pero, si se tiene en cuenta que en la fisiopatología del
edema cerebral que conlleva a una craniectomía descompresiva también se encuentran
subyacentes contusiones y hematomas subdurales agudos, dicha preponderancia deja de ser tan
grande.
Teniendo en cuenta la gráfica anterior, comparado con estudios de trauma
multicéntricos tales como el llevado a cabo por Andriessen y colaboradores(11),
llama la atención la preponderancia de hematomas epidurales en nuestra
institución siendo que, en dicho estudio, eran tan sólo del 11% frente a las
contusiones (33%) y el hematoma subdural (39%); de igual manera, dicho estudio
valoraba tan sólo los hallazgos imagenológicos mientras que el estudio de
Umerani y colaboradores(12), el cual analiza los procedimientos realizados
también, se encuentra que realizaron drenaje de contusiones en 36%,
hematomas subdurales en 34% y epidurales 29%. Todo lo anterior indica que,
bien sea por diferencias en la fisiopatología del trauma o bien sea por conductas
quirúrgicas diferentes, la epidemiología intervencionista bogotana en el drenaje de
hematomas es distinta. Las craniectomías descompresivas serán valoradas en el
siguiente apartado.
Dichos hematomas drenados, según su localización topográfica, tomaron la
siguiente distribución:Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 25
Drenaje Hematomas Agudos
Epidural Contusión
38
178
13 14 2 0 3 0
36 47 19 5 7 2
Gráfico 4: Distribución topográfica de los Hematomas Epidurales y Contusiones drenadas;
lastimosamente, debido a errores en los registros antiguos de cirugía, no es posible contar con una
estadística confiable de las localizaciones más comunes. Sin embargo, se evidencia que fosas
media y anterior fueron los sitios de trauma principales.
Se procede entonces a identificar los procedimientos accesorios al drenaje que se
llevaron a cabo identificando, de acuerdo a la intensidad del trauma y la Escala de
Coma de Glasgow al ingreso (GCS), que los pacientes en su mayoría
presentaban un claro requerimiento de Monitoria de PIC, teniendo en cuenta las
Guías de la Brain Trauma Foundation (BTF)(13) así como, en consonancia con la
fisiopatología de este hematoma, la corrección de fracturas, las cuales crean el
espacio muerto necesario para que el sangrado arterial gane fuerza(14) o el reparo
de senos venosos los cuales, a pesar de su presión baja si, tal y como describe
Ganz(15), tienen espacio dural, pueden formar un gran hematoma, tal y como lo
demuestra Lu(16) con su serie de 58 pacientes, pueden encontrarse relacionados a
los senos venosos.26 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Accesorios a Drenaje Epidural
2%
11%
32% Reducción/Esquirlectomía
Oclusión Seno
Ventriculostomía
52%
Subdurostomía PIC
3%
Epidurostomía
n=71
Gráfico 5: Se evidencia el predominio de la Monitoria de PIC, ya sea por ventriculostomía o por
subdorostomía frente a otros procedimientos accesorios en el drenaje de Hematomas Epidurales.
De igual forma, los procedimientos accesorios al drenaje de contusiones
cerebrales fueron, en su gran mayoría, destinados bien fuese a la monitoria del
edema cerebral mediante la PIC(13) o a la disminución de la misma por medio de
lobectomías(17) ya que, de acuerdo con la literatura, las contusiones presentan un
riesgo elevado de aumentar el edema cerebral debido a la hiperosmolaridad
perilesional secundaria a la liberación de sustancias metabólicas e idiopáticas
osmóticamente activas(18).Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 27
Accesorios a Drenaje Contusión
6%
24%
Lobectomía
Ventriculostomía
6% Subdurostomía PIC
64%
Otros
n=33
Gráfico 6: Tal y como se explica previamente, la mayoría de procedimientos accesorios realizados
tras el drenaje de contusiones tienen que ver con el control del edema cerebral, bien sea mediante
el monitoreo de la PIC o la disminución del mismo con procedimientos amputativos(13,17,18)
Finalmente, en cuanto a complicaciones descritas, tan sólo en 2 casos de 294 se
reportó Infección de Sitio Operatorio (ISO), así como recidiva de Hematoma
Epidural en otros 2.
4.3 Craniectomías Descompresivas y
Ventriculostomías
Un capítulo aparte merecen las ventriculostomías y las craniectomías
descompresivas ya que, a pesar de que en nuestra Institución son practicadas, en
su gran mayoría, a pacientes con Trauma Craneoencefálico, tienen otras
indicaciones que vale la pena considerar a continuación.
En cuanto a las ventriculostomías, en el periodo de 10 años que se está
valorando, se registro en el Instrumento la realización de 180 de las mismas, cuyas
indicaciones se encuentran dilucidadas en la siguiente gráfica:28 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Etiología Ventriculostomías
Trauma
ECV Hemorrágico
29%
49% ECV Isquémico
HSA
2% Tumoral
8% Infecciosa
4%
1% Valvular
5%
2% No especificada
n=180
Gráfico 7: Es de notar que la amplia mayoría de ventriculostomías realizadas fue para monitoria de
PIC, seguidas por eventos que causaban disfunción de la reabsorción de Líquido Cefalorraquídeo y,
posteriormente, por causas obstructivas(19,20,21).
Como es bien sabido, las ventriculostomías son un método común de monitoria
de PIC (método de elección)(19) así como para el manejo de la Hidrocefalia
Aguda(20); las causas en nuestra serie son las usuales a las reportadas en la
literatura(21). No fueron reportadas complicaciones en el Instrumento pero, de
acuerdo con la experiencia personal del autor y, en consonancia con la literatura,
las Infecciones Asociadas a Dispositivos Ventriculares Externos no tienen unos
criterios diagnósticos certeros, por lo que están cerca del 0-45%(22,23,24).
Ahora, en cuanto a la Craniectomía Descompresiva, este procedimiento
tuvo la siguiente distribución en nuestra Institución:Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 29
Etiología Descompresivas
1% 4%
6%
13%
Trauma Penetrante
Trauma Cerrado
ECV Maligno
76% ECV Hemorrágico
Aneurismas
n=141
Gráfico 8: En esta gráfica es aún más evidente la gran proporción de craniectomías
descompresivas secundarias a trauma, siendo casi 4/5 partes de las mismas; relacionando lo
anterior con la literatura disponible, se tiene que la distribución es similar(25,26,27,28,29)
Las indicaciones de Craniectomía Descompresiva en nuestra Institución son las
usuales de acuerdo a la literatura mundial (traumática, vascular)(25,26,27,28,29)
aunque, llama la atención, la ausencia de patología venosa(30) o infecciosa(31). En
cuanto a los procedimientos accesorios realizados, esta fue su distribución:
Accesorios Descompresivas
9%
20%
Duroplastia
Ventriculostomía
Subdurostomía PIC
71% n=70
Gráfico 9: A pesar de ser uno de los últimos pasos en la estrategia del manejo de la Hipertensión
Endocraneana refractaria, se consideró en un 80% de los casos continuar la monitoria de PIC.30 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
La monitoria de PIC tras la realización de una craniectomía descompresiva es,
para algunos grupos, un sinsentido ya que se ha llegado a la última instancia
quirúrgica del manejo de la Hipertensión Endocraneana refractaria; sin embargo,
para otros autores, tales como Helmy, Pong y otros, existen pasos más allá tales
como el coma inducido y la hipotermia para lo cual es beneficiosa una monitoria
de PIC, incluso tras la descompresión; también vale la pena tener en cuenta que
si es de tipo ventriculostomía puede ser también terapéutica, tras el drenaje de
LCR(17,32,33), tal y como se hace en nuestra Institución.
Así mismo, se evidencia otro punto contradictorio y es la realización de
duroplastias autólogas en un paciente críticamente enfermo tal como aquel que
es llevado a una craniectomía descompresiva; se evidencia que en 1/5 de
nuestros pacientes se realizó dicho procedimiento, aunque no se especifica si la
misma fue hecha con sustitutos o no. Por experiencia personal del autor se sabe
que hasta mediados de 2013 en HOK no se contaba con Injertos Durales
Heterólogos debido a problemas presupuestales; sin embargo, se ha descrito en
la literatura el uso de gelatinas hemostáticas(34) o injertos artificiales de piel(35), con
resultados contradictorios.
Finalmente, en cuanto a las complicaciones, se reportaron pocas, las
cuales se presentan en la siguiente tabla:
Complicaciones Relacionadas a Craniectomías Descompresivas
Tipo Cantidad
ISO 1
Infección Bolsillo 1
Fístula LCR 1
Fallecimiento en Salas 1
Tabla 2: Complicaciones reportadas en el Instrumento con respecto a Craniectomías
Descompresivas; llama la atención su baja proporción.
Tal como se dijo previamente, se cree que hay un subregistro marcado de las
complicaciones en la Institución, ya que la tasa de complicaciones de 0.02% está
muy por debajo de las estadísticas descritas a nivel mundial (36).Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 31
4.4 Hematomas Subdurales Crónicos
Para finalizar el capítulo de patología traumática se presenta, a continuación, la
distribución de los Hematomas Subdurales Subagudos y Crónicos (HSC)
drenados en HOK en estos últimos 10 años:
H. Subdural Crónico Drenado
27%
Único
Bilateral
73%
n=301
Gráfico 10: Proporción de Hematomas Subdurales drenados, evidenciando que requirió manejo
quirúrgico unilateral casi 3/4 partes de ellos.
Debido a que el presente análisis se limita a los reportes quirúrgicos, se
desconoce si los pacientes llevados a cirugía unilateral de drenaje de HSC
presentaban uno contralateral laminar ya que, de acuerdo con la literatura, la
proporción unilateral:bilateral es 2:1, un poco distinta a nuestra serie(37); en cuanto
a las complicaciones, tan sólo fueron registradas un paciente con recidiva y un
paciente con Infección de Sitio Operatorio (ISO), muy lejos de los estándares
internacionales de 11% para ambos(38), por lo que se cree que lo anterior se deba
a subregistro.
4.5 Patología Espinal
La distribución de procedimientos en columna en la Institución es la siguiente:32 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Relación Procedimientos Columna
Tipo Procedimiento Cantidad Porcentaje
Degenerativa 473 67%
Traumática 142 20%
Infecciosa 39 6%
Tumoral 34 5%
Fracturas Patológicas 22 3%
Tabla 3: Distribución de los procedimientos quirúrgicos en columna realizados en HOK durante los
últimos 10 años, evidenciando clara prelación de la patología degenerativa.
Siguiendo con la patología traumática, la localización de la misma en la columna
vertebral se encuentra relacionada en la siguiente gráfica:
Localización Trauma Columna
No especificado Penetrante Lumbares Torácicas Cervicales
2
6
67
34
33
Gráfico 11: En estos 142 pacientes, es clara la preponderancia de la patología toracolumbar, de
acuerdo con las estadísticas mundiales(39,40).
En nuestra serie de pacientes las fracturas de la charnela toracolumbar
corresponden a más del 50% de los casos, lo cual concuerda claramente con
estudios tales como los de Aebi y Patel(39,40); así mismo, es clara la baja
proporción de trauma penetrante (0.04% de los casos) debido a la adopción de
guías claras en cuanto a la futilidad de laminectomías y esquirlectomías enExperiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 33
trauma espinal penetrante excepto en contados casos, tal y como postulan
Rosenfeld y Yilmaz(40,41); dichos casos fueron realizados en los primeros años del
registro. En cuanto a la vía de resolución de las fracturas, fue clara la preferencia
de la vía posterior ya que, a través de ella, se puede lograr una adecuada
estabilización(43); sin embargo, aún no existen consensos claros para definir una
vía adecuada(44). La distribución institucional fue la siguiente:
Vía Resolución Trauma Espinal
1%
19%
Anterior
Posterior
No especificada
80%
n=142
Gráfico 12: La vía posterior, la cual tiene una menor morbimortalidad, es claramente la vía más
usada en HOK.
En cuanto a complicaciones, tan sólo se registraron 2 casos de ISO, lo cual da
una incidencia de 0.01%, lo cual está muy lejos del 0.5-14% reportado en la
literatura(45), por lo que se considera más posible subregistro; hablando de
patología infecciosa espinal, principalmente osteomielitis vertebral ya fuese
piógena o por tuberculosis (TBC), su distribución topográfica fue de la siguiente
manera:34 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Localización Infecciones Espinales
No especificado Lumbar Torácica Cervical
21
4
14
0
Gráfico 13: Lastimosamente, debido a problemas con el registro de localizaciones de infección
espinal, se desconoce la tendencia clara de ubicación de dichas patologías.
Sin embargo, a pesar del marcado subregistro, se puede distinguir la tendencia
de localización, nuevamente, en la charnela toracolumbar, lo cual es concordante
con las presentaciones de espondilodiscitis y Mal de Pott(46,47) las cuales, de
acuerdo con la siguiente gráfica, fueron las sospechas diagnósticas más
comunes:
Etiología Infección Espinal
Osteomielitis ISO Sospecha TBC No especificada
1
4
6
28
Gráfico 14: Se evidencia que la sospecha de Osteomielitis piógena o por TBC fue la sospecha
diagnóstica en más del 75% de los casos.Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 35
Ahora, teniendo en cuenta la inestabilidad intrínseca de estas patologías debido a
su tendencia de comprometer la estabilidad segmentaria, iniciando con los
elementos anteriores y continuando, posteriormente, con los pedículos y las
facetas(48,49), no es de extrañar que la vía de resolución preferida en esta
patología haya sido la anterior, tal y como demuestra la siguiente gráfica:
Vía Resolución Infección Espinal
29%
37%
Anterior
Posterior
No especificada
34% n=39
Gráfico 15: Vía de resolución de patología infecciosa espinal. Predomina la vía anterior pero, de
nuevo, por problemas de subregistro, no es posible hacer una aseveración completa.
La patología infecciosa espinal es una causa muy clara de fracturas patológicas;
sin embargo, existen otras etiologías distintas que causan este fenómeno, de las
cuales su distribución topográfica en nuestra Institución fue la siguiente:36 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Localización Fracturas Patológicas
No especificado Lumbar Torácica Cervical
3
5
10
4
Gráfico 16: Es clara la supremacía de la localización toracolumbar en lo que respecta a fracturas
patológicas en nuestra Institución, acorde con lo descrito en la literatura(50,51,53).
Es claro, de acuerdo a lo descrito en la literatura para fracturas patológicas no-
infecciosas, que la localización para aquellas relacionadas con sospecha tumoral
es, según Gokaslan y Hart(50,51), predominantemente torácica y de charnela
toracolumbar, debido tanto al origen de la patología maligna (renal, mama,
pulmón) como a las vías de diseminación (hematógena, linfática)(52); de igual
forma y, teniendo en cuenta la fisiopatología de las fracturas osteoporóticas por
insuficiencia, que las mismas se localicen en sitios de carga axial tales como la
unión toracolumbar y la columna torácica media(53). Tal y como ya se adelantó en
la discusión previa, estas fueron las etiologías más comunes en nuestra serie,
siendo demostrado por la siguiente gráfica:Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 37
Sospecha Diagnóstica Fractura
Patológica
Tumoral Osteoporosis No especificado
9
1
12
Gráfico 17: Tal y como se discutió previamente, las causas más comunes en nuestro servicio
fueron la tumoral y las fracturas por insuficiencia(50,51,52,53).
Se cree, sin embargo, que la prevalencia de fracturas por insuficiencia es mayor;
la mayoría de las mismas fueron manejadas de manera médica, siendo llevadas a
cirugía tan sólo aquellas que tuviesen una clara indicación quirúrgica(53,54).
Finalmente, llegamos a la patología degenerativa espinal la
cual, en nuestra serie, representa el 67% de todos los procedimientos espinales;
en cuanto a la columna cervical se realizaron los siguientes procedimientos:38 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Manejo Degenerativa Cervical
Artrodesis Anterior
13%
37%
Artrodesis Posterior
23%
Descompresión sin
27% artrodesis
Bloqueos
n=60
Gráfico 18: En esta gráfica se evidencia que la vía de predilección fue la anterior, con fusión o sin
ella.
La vía cervical anterior ha sido, clásicamente, la vía de elección para el manejo de
la patología degenerativa(55), teniendo aún vigentes indicaciones claras, tal y como
lo demuestra el análisis de Shamji(56); sin embargo, para pacientes que se
presentan con signos radiculopáticos sin mielopatía clara, se puede dar manejo
conservador con fisioterapia o bloqueos(55) y, si los síntomas persisten, se ha
demostrado, en los últimos años, en estudios como el de Skovrlj(57) que la vía
posterior puede ser igual de efectiva y menos mórbida; resultados discutidos, sin
embargo, por otros autores(58). Es claro, entonces, porque aún sigue siendo el
método de elección la vía anterior cervical en nuestra Institución. Nuevamente,
tan sólo se reporta un paciente con ISO.
En cuanto a la patología de columna degenerativa de
columna lumbosacra, la distribución de procedimientos quirúrgicos es la siguiente:Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 39
Manejo Degenerativa Lumbosacra
11%
26%
Bloqueos
Microdiscectomía
63% Artrodesis
n=377
Gráfico 19: La opción de manejo conservador o mínimamente invasivo en la patología quirúrgica
degenerativa de columna lumbosacra es notoria en la presente gráfica.
En la literatura mundial, siguiendo el axioma postulado por Mixter y Barr en 1934,
la microdiscectomía “debe asociarse a artrodesis”(59), lo cual es seguido por
muchos grupos, principalmente en EEUU; sin embargo, se ha discutido la costo-
efectividad de dichos procedimiento y, de hecho, nuestra Institución se acerca
más a los estándares europeos de un manejo más conservador(60,61,62). Es tan gris
el panorama de la evidencia científica en el manejo de la patología degenerativa
lumbar, que el pronóstico sigue siendo el mismo a pesar de nuevas terapias(63)
recomendando entonces, algunas guías, manejo quirúrgico tan sólo hasta
después de 2 años de manejo médico óptimo cuando el motivo de consulta es tan
sólo dolor; sin embargo, estas mismas guías se han considerado de mala
calidad(64). En cuanto a los bloqueos realizados como parte del manejo médico,
esta es su distribución:40 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Tipos de Bloqueos Realizados
1%
1%
3%2% Epidural
Foraminal
Facetario
32%
Articular
57%
Ganglionar
No especificado
4%
DREZ
n=152
Gráfico 20: El bloqueo peridural, a pesar de ser el menos efectivo según la literatura(69,70), fue el
más realizado en nuestra Institución.
Los bloqueos son una manera eficaz y aceptada de dar manejo al dolor de los
pacientes con patología espinal, a la espera de que la historia natural de la
enfermedad autorresuelva, ya que tan sólo el 20% de los pacientes tienen un
verdadero sustrato anatomopatológico(65), además de ser diagnósticos también(66).
Sin embargo, en orden decreciente, los que han demostrado una clara efectividad
son los facetarios o articulares(67), los foraminales(68) y, en último lugar, los
epidurales ya que, en estos últimos, los medicamentos se dispersan por un área
no controlada, desconociéndose si en realidad están haciendo efecto en el blanco
terapéutico(69,70).
Para cerrar el capítulo de columna, se tratará a continuación
de la patología tumoral espinal; como primera medida, las biopsias realizadas
fueron bajo las siguientes sospechas diagnósticas:Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 41
Sospecha Diagnóstica Biopsia Espinal
30%
Tumoral
Infecciosa
70%
n=10
Gráfico 21: La mayoría de las biopsias espinales fueron realizadas bajo la presunción diagnóstica
de patología tumoral.
En ciertos casos los estudios de laboratorio y las imágenes diagnósticas no son
suficientes para poder establecer un diagnóstico certero y su consecuente
conducta, razón por la cual las biopsias tienen su rol en la patología espinal,
ayudando a un correcto diagnóstico en más del 50% de los casos(71) y son, de
hecho, mandatorias en patología infecciosa para llegar a un adecuado manejo
antibiótico(72); sin embargo, en nuestra Institución la gran mayoría son realizadas
por el Departamento de Radiología limitándose, entonces, nuestro accionar a, en
la mayoría de casos, biopsias a cielo abierto:42 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Biopsias Espinales
10%
Abierta
Guiada por TAC
n=10
90%
Gráfico 22: Como se mencionó anteriormente, la mayoría de las biopsias realizadas por el Servicio
fueron a cielo abierto.
Como se sabe, la gran mayoría de dichas biopsias dan como resultado patología
tumoral, siendo los más frecuentes las metástasis, los desórdenes
linfoproliferativos o el mieloma en el cuerpo vertebral(73), generalmente
lumbosacros; ahora, en cuanto a tumores intrarraquídeos, la localización
topográfica es distinta, más cervical y torácica, lo que se correlaciona con la
literatura mundial(74):
Localización Topográfica
Intrarraquídea Tumores
No especificado Lumbosacro Torácico Cervical
3
5
7
9
Gráfico 23: Es notoria la prevalencia cervical y torácica de los tumores intrarraquídeos, en
consonancia con la literatura(74).Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 43
En cuanto a su disposición intrarraquídea, en la presente serie fue similar aunque
con una proporción levemente alterada por subregistro que la presentada en la
literatura(74,75):
Localización Intrarraquídea Tumores
Extramedular Intramedular No especificado
11
5
8
Gráfico 24: Localización intrarraquídea de los tumores presentados en HOK; lastimosamente, por
subregistro cerca a la mitad se desconoce su localización.
4.6 Tumoral Central
Continuando con la patología tumoral, pero ahora intracraneana, se realizaron en
la institución un total de 447 procedimientos, de los cuales se cuentan 27
biopsias, descritas a continuación:44 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Biopsias por sospecha Tumoral
46% Abierta
54% Esterotaxia
n=27
Gráfico 25: Por sospecha tumoral se realizaron 27 biopsias, la mitad de ellas esterotáxicas debido a
la localización del tumor en áreas elocuentes.
Según la literatura las biopsias estereotácticas tienen un desempeño mejor que
aquellas hechas por vía endoscópica(76), teniendo en mente que se reserva como
confirmación diagnóstica para lesiones que se encuentran en sitios de difícil
acceso por vías tradicionales(77); aunque no son del todo innocuas, sobre todo
aquellas de ganglios basales(78). Cabe mencionar que las biopsias realizadas en
la Institución fueron hechas con equipo de marco tradicional, el cual sigue siendo
la elección debido a su tiempo quirúrgico menor(79).
Ahora, en cuanto a los pacientes que fueron llevados directamente a
cirugía de resección, se tiene la siguiente distribución:Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 45
Localización Topográfica Tumores
Pineal Tallo Glomus Yugular Intraventricular
APC Línea Media Transesfenoidal No especificado
Selar Fosa Posterior Fosa Media Fosa Anterior
3
5
5
8
21
22
23
37
39
45
93
119
Gráfico 26: Localización de 420 tumores resecados; aquellos que están agrupados en “Selar” son
tumores de dicha localización que se resecaron por vía transcraneal. En cuanto a los tumores
intraventriculares y de región pineal el Instrumento no especificaba la vía de resección.
En cuanto a la localización topográfica de la patología tumoral, es clara la
prelación de las fosas anterior y media; tal vez ello tenga que ver con que son los
sitios de localización más común tanto de gliomas(80), de acuerdo a la distribución
de las mutaciones de p53 descubiertas(81) así como de meningiomas(82) y de las
metástasis(83) siendo, en las otras localizaciones, más frecuentes los tumores
propios de las mismas regiones (selar –macrodenomas, craneofaringiomas(84)-,
fosa posterior –schwannomas, meningiomas(85)-).
4.7 Derivaciones
Hablando de procedimientos derivativos, se realizaron 188 de los mismos como
cirugía primaria, con 117 procedimientos de revisión; en cuanto a las derivaciones
centrales, se encontró la siguiente distribución en la serie:46 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Derivaciones Centrales Realizadas
3%
DVP
DVA
n=188
97%
Gráfico 27: Tan sólo 3% de las derivaciones fueron dirigidas al atrio, no se reportó ninguna a
pleura, vejiga o vesícula.
Las derivaciones ventriculares han sido tradicionalmente dirigidas, en su parte
distal, al peritoneo(86) pero, en casos de no disponer una cavidad receptora
adecuada por peritonitis, abdomen hostil u otras causas, entre ellas el fallo del
peritoneo para absorber el LCR(87), han sido descritas otras localizaciones
anatómicas para el catéter distal (vesícula biliar, uréteres, trompa de Falopio,
estómago)(88); sin embargo, en nuestra Institución sólo tenemos experiencia con
las derivaciones ventriculoatriales e, incluso estas mismas, son la excepción de la
regla. En cuanto a la etiología de la hidrocefalia en nuestra Institución, las
siguientes fueron las causas:Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 47
Etiología Hidrocefalia
1%
2%
Congénita
4%
10% 2%
Vascular
0%
4% Tumoral
Traumática
Crónica del Adulto
77%
Infecciosa
Disfunción Valvular
No especificada
n=188
Gráfico 28: Nuevamente se evidencian problemas con el subregistro, por lo que más 3/4 partes de
las causas de Hidrocefalia no fueron registradas.
Debido al subregistro no es posible identificar claramente las causas de
Hidrocefalia en HOK pero, en los datos que quedan por analizar, se evidencia que
la primera causa es congénita con sus múltiples causas subyacentes(89), seguida
por la Hidrocefalia Crónica del Adulto, la cual tiene una incidencia de
aproximadamente el 6% en ancianos(90) así como la secundaria a tumores,
principalmente de fosa posterior(91) y causas vasculares (hemorragia
subaracnoidea hasta en 20%(92), eventos cerebrovasculares –ECV- de fosa
posterior(93) o gangliobasales(94)).
En cuanto a las complicaciones reportadas, nuevamente son muy pocas,
pero su distribución es la siguiente:48 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Complicaciones Derivaciones
25%
ISO
Hematoma
75%
n=4
Gráfico 29: La complicación más frecuente fueron las Infecciones.
Existen múltiples complicaciones tras los procedimientos derivativos; sin embargo,
las más comunes son las infecciosas con hasta un 38%(95), los hematomas(86),
entre otros; lo anterior conlleva a segundos tiempos, bien sea de revisión o retiro,
que en nuestra Institución están distribuidos de la siguiente manera:
Segundo Tiempo Derivaciones
46% Revisión
54% Retiro
n=117
Gráfico 30: Llama la atención que casi la mitad de cirugías requirieron retiro del sistema.
El hecho de requerir retiro en casi la mitad de las cirugías de revisión está en
consonancia con reportes de otros países(96); la etiología es variada, en nuestra
Institución es la siguiente:Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 49
Etiología Segundo Tiempo
1% 2%
19%
ISO
Disfunción
Sobredrenaje
78%
Migración
Gráfico 31: Causas de revisión y retiro de sistemas de derivación.
De acuerdo a lo descrito en la gráfica y, en consonancia con la literatura, la
mayoría de las causas de disfunción en nuestra serie fueron de tipo mecánico,
seguidas por las infecciosas(95).
Finalmente, en cuanto a otros procedimientos derivativos, se presentaron
los siguientes casos en los últimos 10 años:
Otras Derivaciones
9%
9%
Subduroperitoneales
Cistoperitoneales
55% Espinales
27%
Derivación IV ventrículo
n=11
Gráfico 32: Las derivaciones espinales y de IV ventrículo en realidad fueron 1 caso cada una pero,
teniendo en cuenta lo escasas que fueron en total, se representan con un valor porcentual mayor.50 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Las derivaciones subduroperitoneales están indicadas en pacientes con
hematomas crónicos recidivantes(97), mientras las cistoperitoneales, para el
manejo de quistes aracnoideos sintomáticos(98); la espinal realizada fue
lumboperitoneal para un caso de aracnoiditis(99) y la de IV ventrículo para un
atrapamiento del mismo secundaria a disfunción de DVP(100), tal y como se
muestra en la siguiente gráfica:
Etiología Otras Derivaciones
9%
9%
Hematomas Crónicos
Quiste Aracnoideo
55%
27%
Aracnoiditis
Atrapamiento ventricular
n=11
Gráfico 33: Causas directamente relacionadas con procedimientos derivativos mencionados en Gráfica 30.
4.8 Patología Vascular
En el capítulo de patología vascular se engloban los aneurismas y las MAV; en
total se realizaron 221 procedimientos distribuidos de la siguiente manera:Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 51
Aneurismas y MAV
Clipados Recubiertos MAV Extracraneales
1
6
29
232
Gráfico 34: Distribución de patología vascular entre aneurismas intracraneales, MAV y un sólo caso
de aneurisma extracraneal; en varios procedimientos se cliparon y/o recubrieron aneurismas
múltiples.
Los aneurismas extracraneales son aún extremadamente raros, aunque su
prevalencia ha ido en aumento; pueden ser manejados bien sea con resección,
ligadura o de manera endovascular(101,102), siendo el caso en nuestra serie
manejado con resección.
En cuanto a las MAV, tan sólo fueron resecadas 6 en estos 10 años, siendo
la siguiente su distribución:52 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Distribución Topográfica MAV
17%
33% Pericallosa
Temporal
Frontal
33% Rolándica
17%
n=6
Gráfico 35: Distribución de las MAV resecadas en HOK; dichas localizaciones difieren un poco de la
literatura publicada(103).
La localización de estas MAV difiere un poco a la reportada por Muñoz y
colaboradores en su serie de 31 casos(103), donde predominan las frontales (25%)
y las temporales (19%) o a la de Lawton y colaboradores(104), con 76 pacientes
reportados, donde son mayoría las occipitales (21%) y las temporales (14%); sin
embargo, ambos estudios se analizan con todos los métodos terapéuticos
disponibles, tal vez por eso su diferencia; cabe recordar que es una patología
relativamente poco prevalente(105) y que su manejo, dependiendo de la
clasificación de la MAV, puede ser no quirúrgico (radiocirugía, embolización,
expectante(104,106)).
En cuanto a la patología aneurismática, esta si tiene un número mayor de
casos, con 261 aneurismas reportados en 215 pacientes, cuya distribución
topográfica fue la siguiente:Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 53
Distribución Topográfica Aneurismas
Comunicante Posterior
1%5%
18% Comunicante Anterior
14%
Cerebral Media
5% Múltiples
Cerebral Anterior
20%
10%
Carotídeo
Basilar
27%
n=261 No específicado
Gráfico 36: Se evidencia en esta serie que, a diferencia de lo reportado mundialmente, en nuestra
Institución son mayoría los aneurismas de Cerebral Media, siendo el resto de la distribución similar a
la reportada(105).
La distribución topográfica de los aneurismas a nivel de esta serie es diferente a
la reportada mundialmente, pasando los de Cerebral Media a ocupar el primer
lugar; el resto de aneurismas tienen una distribución similar(107). Lo anterior se
puede deber al sesgo intrínseco de este estudio de sólo valorar los casos
quirúrgicos, ya que no se tiene en cuenta a los pacientes fallecidos o llevados a
manejo endovascular; en cuanto al manejo en cirugía que se dio a estos
aneurismas fue el siguiente:54 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Aneurismas: Procedimientos
Clipaje Recubrimiento
6
2
6
65 6
42 50 4 0
21 11 3 29 2 14 0
Gráfico 37: Es claro que en su gran mayoría los aneurismas cerebrales fueron clipados; sin
embargo, en todas las series se evidencia que un pequeño porcentaje no pudo serlo por dificultades
técnicas.
La técnica de recubrimiento es reconocida como una alternativa para aquellos
aneurismas que no pueden ser clipados(108); aunque en nuestra serie el porcentaje
(11%) es un poco mayor que en la literatura (4%)(109), al igual que en la literatura,
la gran mayoría son de la circulación anterior. De acuerdo con la serie de 74
pacientes de Deshmukh(110), el recubrimiento es una alternativa segura para
pacientes con aneurismas complejos; de hecho, en nuestra serie es tan segura
que no se reportó ninguna complicación, a diferencia con el clipaje. Para dicho
procedimiento (clipaje) se reportaron 5 pacientes con complicaciones en 175
intervenidos (3%), las cuales fueron las siguientes:Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 55
Complicaciones Relacionadas a
Clipaje
20%
Infarto
20%
60% ISO
Fístula
n=5
Gráfico 38: Distribución de complicaciones reportadas en el 3% de los pacientes que fueron
llevados a clipaje de aneurisma.
Esta baja frecuencia de complicaciones (3%) se cree que se deba a subregistro,
ya que se conoce que puede ir desde el 3 hasta el 15.7%(107); en cuanto al evento
más común, infarto, es apenas un 2% ajustando a la cifra total de pacientes (175),
muy lejos de lo registrado en series grandes de miles de pacientes como la de
Bekelis y colaboradores, en el que fue cercano al 6%(111);, entonces, claramente,
son menores la prevalencia de ISO y fístula de LCR en la presente serie siendo
que, para este tipo de procedimiento, en la literatura se reportan ratas de ISO de
hasta el 20%(112) y de fístula de 0.89%(8).
Finalmente, en cuanto a los procedimientos accesorios que se debieron
realizar durante el clipaje de los aneurismas, se encuentra la siguiente distribución
reportada en la Institución:56 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Procedimientos Accesorios a Clipaje
5%
11% 5%
Descompresiva
21% Drenaje Hematoma
32%
Duroplastia
Ventriculostomía
26%
Recubrimiento
DVP
n=19
Gráfico 39: Procedimientos accesorios reportados durante clipaje de aneurismas; llama la atención
el requerimiento de procedimientos derivativos y la necesidad de recubrimiento para aneurismas
incidentales.
Vale la pena recordar que la hidrocefalia cursa hasta en un 20% de los casos de
hemorragia subaracnoidea(92), por lo que no sorprende el 37% de procedimientos
derivativos; también, como ya se mencionó, el recubrimiento se requiere en casos
de aneurismas no clipables, tales como los hallados durante cirugía que se
encuentran en proceso de formación sin cuello adecuado(110); así mismo, vale la
pena recordar que en un 8% de los casos la hemorragia subaracnoidea requiere
craniectomía descompresiva(28).
4.9 Cirugía de Epilepsia
Para el manejo de los pacientes con epilepsia se realizaron, durante este periodo
de 10 años, 78 monitoreos invasivos con electrodos corticales; para aquellos
pacientes que se consideró se beneficiarían con cirugía, la siguiente fue la
distribución de procedimientos realizados:Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 57
Manejo Quirúrgico Epilepsia
1% 2%
1%
1%
Estimulador Vagal
5%
15% Neuroestimulador
Callosotomía
Cingulotomía
75%
Amigdalectomía
Hipocampectomía
Lobectomía
n=132
Gráfico 40: Es amplia la prevalencia de lobectomías e hipocampectomías en esta serie.
Se estima que aproximadamente un tercio de los pacientes con epilepsia son
refractarios al manejo médico(113), requiriendo manejo quirúrgico como
complemento; en ese aspecto, las cirugías más comúnmente realizadas y que
tienen un mejor resultado son las lobectomías (principalmente la temporal, con
una efectividad del 66%)(114), las cuales son el 75% de esta serie; en aquellos
pacientes que no se cumplen criterios para procedimientos amputativos, se indica
entonces la estimulación bien sea del Nervio Vago como procedimiento atenuante
debido a su capacidad de desincronizar los circuitos talamocorticales(115) o con
estimulación cerebral profunda o los estimuladores sensibles a actividad
epileptógena(113). En cuanto a las callosotomías y cingulotomías, éstas están
indicadas en casos aún más severos, razón por la cual tienen tan poca
representación, como el Lennox-Gastaut para la primera(116). Nuevamente, no se
reportan complicaciones, muy probablemente por subregistro.
4.10 Infecciosa Central
Con respecto a la patología infecciosa intracraneana, se realizaron un total de 121
procedimientos, de los cuales fueron 3 biopsias con sospecha diagnóstica de
neurocisticercosis, neuroinfección no especificada y vasculitis infecciosa; las
restantes 118 intervenciones se muestran en la siguiente gráfica:58 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Procedimientos realizados para
Infecciones
23%
48%
Secuestrectomía
Empiema
29%
Absceso
n=118
Gráfico 41: Existe prácticamente una equivalencia 1:1 entre la patología intraparenquimatosa
(abscesos) y la cortical (empiemas y secuestros) en esta serie.
Teniendo en cuenta que la tasa de presentación de casos en un país como EEUU
es de aproximadamente 1500-2500 pacientes con absceso cerebral/año(117) y que,
la gran mayoría de ellos son de manejo médico(118), no es de extrañar que nuestra
serie sea tan sólo el 3% de la representación total; los empiemas subdurales y los
abscesos epidurales son aún más raros pero, con el aumento de craneotomías
realizadas, su número ha ido en aumento hasta llegar a tener una incidencia 0.4-
1.8% (119). Se desconoce en esta serie la etiología de las secuestrectomías y los
empiemas (secundaria a patología otorrinolaringológica o a craneotomías
sobreinfectadas y, en este último caso, sin eran institucionales o no).
4.11 Algesiología
Para el manejo de patologías dolorosas se realizaron un total de 15
procedimientos, los cuales se detallan en la siguiente tabla:Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 59
Procedimientos Realizados para Manejo del Dolor
Patología Procedimiento Cantidad
DMV 6
Neuralgia Trigeminal DREZ 1
Gangliolisis 1
Síndrome Doloroso Estimulador Espinal 3
Regional Complejo
Neuralgia Post-Herpética Neurolisis 2
Neuralgia Glosofaríngeo DMV 1
Espasmo Hemifacial DMV 1
Tabla 4: Procedimientos realizados para manejo de Dolor; DMV equivale a Descompresión
Microvascular.
La neuralgia trigeminal se cree que ocurre por la hiperexcitabilidad de los axones
en la raíz y las neuronas en el soma del ganglio de Gasser la cual se puede tratar,
dependiendo de las características del paciente, con alguna de las 3 opciones
usadas en nuestra serie o con radiocirugía, siendo la cirugía la más efectiva(120);
en cuanto a la neuralgia del glosofaríngeo, que es mucho más exótica que la
neuralgia trigeminal y de difícil diagnóstico, la DMV ha demostrado buenos
resultados si se encuentra el sitio de compresión vascular(121); finalmente, en
cuanto al espasmo hemifacial, con una prevalencia de 9.8/100,000 y con
posibilidades de manejo sintomático con toxina botulínica, la DMV queda como
terapia de última línea, potencialmente curativa, en los casos de conflicto vascular
sobre las ramas del facial(122).
El paciente con neuralgia postherpética llevado a neurolisis en 2 ocasiones
era un hombre de tercera edad, con síntomas a nivel dorsal y comorbilidades
múltiples; se decide realizar neurolisis con alcohol, buscando la destrucción
selectiva de las raíces dorsales, como se ha descrito en la literatura(123).
En cuanto a los pacientes con Síndrome Doloroso Regional Complejo, 2 de
ellos fueron secundario a plexopatía braquial traumática lo cual indica un mal
manejo de la misma ya que, la exploración temprana con neurolisis, da los
mejores resultados para el dolor neuropático(124); el paciente restante fue
manejado por dolor neuropático secundario a trauma raquimedular. En ambos
casos está indicado el uso de estimuladores espinales los cuales, tanto por60 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
activación antidrómica de fibras colaterales como por activación de receptores
GABA , ejerce su efecto(125).
B
4.12 Patología Congénita
Con respecto al manejo de patologías congénitas, se presentaron 49 casos en la
Institución, distribuidos de la siguiente manera:
Patología Congénita
Encefalocele Craneosinostosis Chiari I MMC
4
4
9
29
Gráfico 42: Es notoria la alta prevalencia de Mielomeningocele presentado en la institución frente a
otras patologías.
Los defectos de cierre del tubo neural, a pesar del uso de ácido fólico
preconcepcional (lo cual no es norma en Colombia) se siguen presentando, en su
variante abierta de mielomeningocele, en 0.5-1/1,000 embarazos(126), también
contribuyendo a su aparición la ingesta, durante el embarazo, de ácido valproico o
carbamazepina y, evitando la ruptura, una cesárea previa a la ruptura de
membranas(127); si se tiene en cuenta un promedio de 15,000 nacidos vivos en el
periodo de 10 años del presente estudio (calculo hecho a partir del estudio hecho
por Aldana y Marzola(128)), la cifra duplica las estadísticas internacionales.
En cuanto a la malformación de Chiari tipo I, que también tiene una
incidencia baja 0.5-3.5%, vale la pena recordar que presenta 2 picos de
presentación (primera y cuarta décadas) donde, en nuestra Institución, se realiza
descompresión con apertura dural; a pesar de una rata de 4.5%Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 61
complicaciones(129), en nuestra serie tan sólo se reporta una exótica para esta
patología, que es hidrocefalia(130).
Las craniosinostosis también son de escasa presentación, ya sea
sindromáticas o aisladas, representan tan sólo un 0.4-1/1,000 nacidos vivos; a
pesar de lo anterior, algunas de ellas tienen un gran impacto en el
neurodesarrollo(131); nuestra estadística se encuentra, por tanto, dentro de lo
esperado.
Finalmente, en lo que se refiere a los encefaloceles, estos también tienen
una presentación exótica dentro de los defectos de cierre del tubo neural, siendo
tan sólo el 0.8% de los mismos(132).
4.13 Manejo de Complicaciones
A pesar de que, como ya se ha mencionado en varias oportunidades, existe un
gran problema con el subregistro de los eventos adversos se pudo identificar,
mediante la búsqueda específica de ciertos procedimientos, 76 pacientes que
tuvieron que ser llevados a segundos tiempos por complicaciones; ésta es su
distribución:
Complicaciones Manejadas
Quirúrgicamente
Fístula LCR ISO
40
36
Gráfico 43: En la presente gráfica no se diferencian las complicaciones craneales vs. columna pero,
en experiencia del autor, las ISO que requirieron lavado quirúrgico fueron en su mayoría de
columna, mientras que los cierre de fístula fueron en su mayoría de cráneo.62 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Sin embargo se desconoce si estas complicaciones fueron institucionales o extra-
institucionales, aunque se supone que la mayoría caen dentro del primer grupo; el
manejo que se dio a estas complicaciones fue el siguiente:
Procedimientos realizados para
Complicaciones
5%
Lavado quirúrgico
Cierre Fístula
42% 53%
Catéter Espinal
n=76
Gráfico 44: Manejo dado a las complicaciones descritas en la gráfica pasada.
De acuerdo con los valores acá presentados, las complicaciones que requirieron
manejo quirúrgico equivalen al 2% de todos los procedimientos realizados; esto,
una vez más, indica subregistro ya que en varias series internacionales dichos
porcentajes van desde 1-11%(133) para las infecciones de sitio operatorio; en
cuanto a las fístulas de LCR, ya mencionadas con un 0.89%(8), se pueden
manejar inicialmente conservadoramente con un catéter espinal como en el 5%
de nuestros casos, pero no es un procedimiento inocuo, ya que puede causar
sobredrenajes y hematomas(134).
4.14 Craneoplastias
Para finalizar con los procedimientos realizados, se describe, a continuación, la
causa de 78 craneoplastias que se realizaron en la Institución:Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 63
Etiología Craneoplastia
44%
Trauma
52%
Otras
Infecciosa
No especificado
3%1%
Gráfico 45: Causas de craneoplastia; lastimosamente y, nuevamente debido al subregistro, no se
tiene la razón de la realización de este procedimiento en casi la mitad de los casos.
Las craneoplastias no solamente evitan traumatismos directos al parénquima
cerebral expuesto y son estéticas sino que también mejoran las capacidades
cognitivas del individuo debido a sus efectos en la hidrodinámica del LCR(36,135); sin
embargo, es un procedimiento que acarrea complicaciones, tales como infección y
hematomas(136), de los cuales se presentaron 2 epidurales en nuestra serie.64 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
5. Discusión
Lo primero que hay que aclarar y, no se puede ser lo suficientemente enfático en este
punto, es las fallas que hay en el registro de los procedimientos invasivos en los
últimos 10 años en nuestra Institución; los antiguos registros llevados a mano no se
encontraban estandarizados ni eran susceptibles de ser modificados o actualizados.
Lo anterior no significa que el Instrumento diseñado sea infalible ya que, una vez
analizados los resultados, es claro que existe la necesidad de unificar aún más la
descripción de los procedimientos y de las patologías; también hace falta categorizar
los pacientes según sus rangos etáreos, sexo, definir si el procedimiento fue electivo o
de urgencia, si fue de columna o central, si se trataba de patología traumática,
vascular o tumoral entre otros. Por lo tanto, una de las primeras medidas que se
deriva del presente estudio es la necesidad de crear una nueva versión del
Instrumento con las mejoras antes expuestas ya que llevar unos registros adecuados,
valga la pena decirlo una vez más y tal y como describieron Boström(6) y Heipel(7),
redundará en mejorías continuas para el manejo de nuestros pacientes. Ya hecha esta
aclaración, se procede a analizar los resultados.
Teniendo en cuenta el tamaño de la muestra y la ausencia de estudios
epidemiológicos nacionales aparte de los ya mencionados de Pradilla(4) y Guzmán(5),
es la creencia del autor que, teniendo en mente los sesgos de tan sólo valorar los
pacientes que fueron llevados a cirugía, el presente estudio da una idea muy clara de
la composición de la patología neuroquirúrgica en la población de régimen subsidiado
colombiana.
Llama la atención, como primera medida, la preponderancia de la cirugía craneal
sobre la espinal a pesar de que la literatura mundial demuestra lo contrario(7,8); ahora,
tal y como se analizó en el respectivo apartado, dicha prelación se debe a la alta
prevalencia de Trauma Craneoencefálico (TCE) teniendo en cuenta un nuevo sesgo,
el cual es la localización de la Institución en una zona de alto impacto social y las
características epidemiológicas nacionales(9,10). En cuanto al TCE, llama la atención
las diferencias nosológicas del mismo con respecto a estudios internacionales(11,12); lo
anterior se puede deber a que nuestra Institución generalmente recibe traumas de alta
energía, lo cual causa que la cantidad de procedimientos descompresivos sea elevadaExperiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 65
así como la necesidad de monitoreos invasivos(13) o procedimientos amputativos(17).
Con respecto a la patología tumoral, en nuestra Institución, por razones
presupuestales y también de disponibilidad, se siguen realizando biopsias con marco
de estereotaxia pero, tal y como se remarcó, estas siguen siendo el estándar de
oro(79); en cuanto a la distribución topográfica de la patología tumoral, esta sigue la
tendencia descrita en la literatura mundial(80,81,82,83,84,85). La patología intracraneana que
sí no sigue la descripción mundial es la vascular, tal y como se vio con respecto a las
MAV(103,104) y a los aneurismas(107) lo cual, especialmente con respecto a los últimos,
llama la atención ya que, en comunicaciones personales del autor con otros colegas,
es notorio que en la población colombiana parecen tener una mayor prevalencia los
aneurismas de arteria Cerebral Media, lo cual ameritaría un estudio multicéntrico;
ahora, en cuanto al manejo de los aneurismas en la Institución, llama la atención una
tendencia un poco mayor al recubrimiento de los mismos, aunque esta práctica se ha
mostrado como segura(109,110) y en los distintos procedimientos con una tasa muy baja
de complicaciones lo cual(107,111), probablemente, sea secundario al subregistro; en
cuanto a procedimientos accesorios al clipaje como descompresivas(28) y
procedimientos derivativos(92), se sigue la tendencia mundial. Siguiendo con los
procedimientos derivativos, se sigue claramente práctica actual de tener como primer
blanco el peritoneo(86) con etiologías similares(89,90,91,92,93,94) con un análisis un poco
sesgado debido al subregistro así como de las complicaciones; sin embargo, estas
últimas no deben ser tan altas, ya que las cirugías de revisión de derivaciones están a
la par con las descritas en otros países(96). Con respecto al manejo quirúrgico de la
epilepsia, este sigue aproximadamente los estándares mundiales(113,114,115,116) al igual
que los procedimientos para el manejo de infecciones intracraneales(117,119) y para
manejo del dolor(120,121,122,123) exceptuando los pacientes con plexopatía braquial
quienes, por desconocimiento de los tratantes, son referidos muy tarde para realizar el
procedimiento indicado que es la neurolisis(124). Si llama la atención, por su parte, la
alta tasa de defectos del tubo neural, doblando las estadísticas mundiales(127) lo cual,
probablemente, se debe a la ausencia de la ingesta de ácido fólico preconcepcional.
Finalmente en la patología espinal, al igual que a nivel mundial, prevalece la patología
degenerativa(8) pero, a diferencia de las tendencias extranjeras, sobre todo EEUU, no
se realizan tantas fusiones espinales(60,61,62) e incluso se plantea un manejo más66 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
conservador con bloqueos aunque, lastimosamente, en nuestra Institución siguen
predominando los epidurales, que se ha demostrado son los menos efectivos(69,70); en
cuanto a la patología tumoral intrarraquídea, la presentación es muy similar a la
reportada mundialmente(74,75) al igual que la patología infecciosa y su forma de
resolución(46,47,48,49). En cuanto al trauma raquídeo, su localización y forma de
resolución están acordes a lo descrito mundialmente(39,40,41,42,43); al igual que el manejo
de las fracturas patológicas(53,54).Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 67
6. Conclusiones
El presente estudio provee una idea general y clara de las patologías que requieren
manejo quirúrgico por parte del Servicio de Neurocirugía de un Hospital ubicado en
una zona de alto impacto social en Bogotá y que atiende, predominantemente,
población de bajos ingresos; es claro que esta serie tiene sesgos dados,
principalmente, por basarse sólo en pacientes que fueron operados y por fallos en los
sistemas de registro de cirugía más, sin embargo, la mayoría de las patologías aquí
analizadas semejan a las reportadas en la literatura mundial.
Destacan, sin embargo, la preponderancia del trauma craneoencefálico de alta
energía que requiere bien sea procedimientos descompresivos, amputativos o
monitoreo invasivo; también una distribución levemente diferente de la patología
aneurismática cerebral. Son puntos negros del presente análisis la (al parecer) alta
prevalencia de defectos de cierre del tubo neural y el desconocimiento del manejo de
la patología traumática de plexos; así como es loable el manejo conservador y racional
que se le da a la patología espinal.
Para concluir, se debe ser más estricto con el registro de los eventos hospitalarios
y construir mejores herramientas para el mismo, se deben realizar estudios
multicéntricos para caracterizar adecuadamente la patología aneurismática cerebral y
los defectos de cierre del tubo neural en Colombia y se debe educar a los cuidadores
de la salud acerca del adecuado manejo de la patología plexual, así como apoyar al
gobierno en sus intentos de disminuir los niveles de violencia en la sociedad
colombiana.68 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
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8. Suplemento: “Presentaciones Inusuales de
Tumores Malignos de la Vaina del Nervio
Periférico: Reporte de 2 Casos”
8.1 Abstract
The Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors (MPNST) are an exotic pathology whose
intracranial and/or intraspinal presentation is even rarer. The authors present 2 cases, the
first of them a 35-year old woman with 2 months headache and cerebral imaging that
showed multiple intracranial lesions, who was taken to surgery for resection of two lesions,
with a torpid postoperative evolution; the second case is an also 35-year old man who as
well presented with headaches, showing in the cerebral imaging a single parietooccipital
lesion who, during remote anamnesis, referred also left sciatic pain that correlated with an
S1 lesion shown on magnetic resonance, he was taken to surgery for excision of the two
lesions but developed a postoperative complication that has not been reported yet for this
tumor. After a review of the literature, the authors report two of the few cases of this
unusual presentation of MPNST and, to their knowledge, the second one with concomitant
intracranial and intraspinal lesions.
8.2 Resumen
Los Tumores Malignos de la Vaina del Nervio Periférico (TMVNP) son una patología
exótica cuya presentación intracraneana e intrarraquídea lo es más aún. Los autores
presentan 2 casos, el primero de una mujer de 35 años con lesiones múltiples
intracraneanas demostradas con neuroimágenes tras 2 meses de cefalea, quien fue
llevada a resección de 2 de ellas con una evolución tórpida postoperatoria; el segundo
caso se trata de un hombre, también de 35 años, quien debuta con cefalea
demostrándose una lesión única parietooccipital derecha y quien, durante la anamnesis
remota, refiere ciatalgia izquierda con una lesión en resonancia magnética a nivel de la
raíz S1, siendo llevado a escisión de las 2 lesiones y con una complicación postoperatoria
no reportada previamente para esta patología. Tras una revisión de la literatura, los
autores reportan dos de los pocos casos de esta presentación inusual de TMVNP y, a su
conocimiento, el segundo con lesiones intracerebrales e intrarraquídeas concomitantes.74 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
8.3 Palabras Clave
Malignant peripheral nerve sheath tumor, concomitant tumors, intraspinal tumor,
intracranial tumor
8.4 Introducción
Los Tumores de la Vaina del Nervio Periférico (TVNP) representan, en su variante
benigna, el 0.2% de los tumores de tejidos blandos(1) considerándose, por lo tanto,
exóticos; más aún lo son en su variante Maligna (TMVNP), los cuales tienen una
incidencia de 1:100,000(2). Dichos tumores se presentan, predominantemente, en 8-13%
de pacientes con antecedentes de Neurofibromatosis tipo 1 (NF1)(3,4) debido, al parecer, a
la pérdida de la neurofibromina, la cual es inactivadora de p-Ras(5,6); hay casos reportados
también con pacientes con Neurofibromatosis tipo 2(7) y, se ha descrito que los pacientes
expuestos a radiaciones pueden presentar, hasta en 10%, estos tumores(2).
La presentación de los TMVNP, que representan un 3-10% de los sarcomas(8), se
da generalmente se a nivel del tronco (50%), extremidades (30%) y cabeza y cuello
(20%)(9); sin embargo, aquellos que son multifocales tienden a ser más cercanos al
neuroeje(10,11). Se ha postulado que aquellos que no se presentan directamente en los
nervios periféricos sino en el parénquima cerebral pueden originarse en las células de
Schwann adyacentes a plexos periarteriales(12) o incluso, en los casos intrarraquídeos,
provenientes de pequeños nervios periósticos o de residuos de células
neuroectodérmicas(13); se considera que dichos tumores son generalmente primarios, en
muy raras ocasiones degeneración maligna de schwannomas, ganglioneuromas o
feocromocitomas(14); es, entonces, un sarcoma de origen ectomesenquimal(15) aunque
algunos autores tampoco descartan la degeneración de neurofibromas plexiformes(16).
En cuanto a las presentaciones exóticas de los TMVNP, estas incluyen la
intracraneana asociada a pares craneales, de los cuales sólo hay reportados 60 casos en
la literatura según la revisión de L’Heureux-Lebeau y colaboradores(17), la intrarraquídea
con 24 casos reportados(18) (65 registrados, más no reportados, en registro nacional de
EEUU en los últimos 35 años(19)), de los cuales 42% son lumbosacros y 46% se
presentaron con metástasis a otros órganos(18) y, finalmente, la intracraneana
parenquimatosa no relacionada a pares craneales, con sólo 15 casos reportados(3); de
hecho, y es la importancia de los presentes casos, hasta la fecha y tras búsqueda en
bases de datos como MEDLINE, PUBMED y OVID, es que tan sólo se ha reportado un
caso de presentación sincrónica intracraneana e intrarraquídea(28) como uno de los casos
a continuación reportados.Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 75
8.5 Caso Número 1
Mujer de 35 años, con antecedentes de Hemorragia Uterina Anormal con un resultado de
citología que indicaba Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado
(ASCUS) y Bocio, quien se presenta con 2 meses de cefalea constante asociada a vértigo
e inestabilidad para la marcha; al examen físico no presenta estigmas de
Neurofibromatosis. Se toma una escanografía cerebral simple que evidencia 3 lesiones de
bordes mal definidos y densidades heterogéneas, una cerebelosa izquierda con
compresión del cuarto ventrículo condicionando hidrocefalia obstructiva, otra
parietooccipital derecha con edema perilesional y una tercera, más pequeña, frontal
parasagital izquierda (Gráfico S1). Fue llevada, inicialmente, a un primer tiempo quirúrgico
con resección de la lesión cerebelosa izquierda e implantación de una derivación
ventricular externa (Gráfico S2); como estudios accesorios se realizó una escanografía
toracoabdominal contrastada la cual no tuvo ningún hallazgo relevante. Posteriormente
fue llevada a un segundo tiempo quirúrgico con resección de la lesión parietooccipital
derecha (Gráfico S3); cursó con una evolución tórpida en la Unidad de Cuidados
Intensivos, con deterioro progresivo del estado de conciencia lo que conlleva a la toma de
una escanografía cerebral simple de control la cual evidencia76 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
Gráfico S1: Escanografía inicial Caso Número 1 evidenciando en A.) lesión isodensa, mal definida
y con calcificaciones cerebelosa izquierda que comprime el IV ventrículo, B.) lesión isodensa, mal
definida, con calcificaciones y edema perilesional parietooccipital derecha y C.) lesión hiperdensa,
pequeña, con mínimo edema frontal izquierda.
Gráfico S2: Muestra quirúrgica de lesión cerebelosa izquierda con aspecto cauchoso, blanquecina,
lobulada.
Gráfico S3: Lesión parietooccipital derecha, de aspecto similar a la lesión cerebelosa izquierda.Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 77
aumento del volumen de la lesión frontal izquierda con sangrado en su interior (Gráfico
S4). La paciente progresa en su deterioro y, finalmente, fallece. El resultado de patología
de las 2 muestras quirúrgicas es compatible con Tumor Maligno de la Vaina del Nervio
Periférico; sin embargo, debido al deterioro de la paciente, no fue posible realizar ningún
tipo de estudio genético.
Gráfico S4: Escanografía de control que evidencia aumento progresivo de lesión frontal izquierda con
hemorragia en su interior y efecto compresivo.
8.6 Caso Número 2
Hombre, también de 35 años de edad, sin ningún antecedente de importancia, quien
consulta por 1 mes de evolución de cefalea progresiva; el examen físico se encuentra sin
signos de focalización ni estigmas de Neurofibromatosis. Se toma una escanografía
cerebral simple que revela una lesión isodensa a nivel de cuerno occipital derecho con
edema perilesional, bordes poco definidos, razón por la cual se toma una resonancia
magnética cerebral la cual evidencia una lesión heterogénea, de intensidades variables
pero predominantemente isointensa en T1, con importante edema perilesional y captación
irregular del medio de contraste (Gráfico S5); se propone, entonces, cirugía de resección
al paciente quien la rechaza y solicita salida voluntaria.
Reingresa 1 semana después tras presentar una crisis convulsiva autorresuelta;
reinterrogando al paciente refiere, de 1 año de evolución, dolor radicular tipo ciática a nivel
de miembro inferior izquierdo, el cual fue estudiado ambulatoriamente con resonancia
magnética de columna lumbosacra, la cual demuestra una lesión isointensa en ambas
secuencias que compromete la raíz de S1 izquierda sin diferenciarse claramente de ella
(Gráfico S6). A petición expresa del paciente, se realiza primero la cirugía de la lesión
espinal, evidenciándose en el acto quirúrgico que la raíz de S1 izquierda se encontraba
engrosada por una lesión interfascicular intraforaminal, la cual fue resecada en su gran78 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
mayoría pero debiendo tener que dejar un pequeño residuo en busca de preservar la raíz;
el postoperatorio fue excelente, con resolución de los síntomas. Una semana después fue
llevado a resección completa de la lesión intracraneana, la cual se encontraba libre en el
parénquima cerebral, no adherida a ninguna estructura ni par craneal; el postoperatorio
inmediato en la Unidad de Cuidados Intensivos fue satisfactorio, tolerando extubación y
con adecuada respuesta neurológica. Sin embargo, ese mismo día, en lo noche, presenta
un estatus convulsivo requiriendo nuevamente intubación orotraqueal; se toma una
escanografía cerebral simple de control que evidencia edema cerebral difuso, razón por la
cual es llevado a una ventriculostomía, con aumento progresivo de la presión
intracraneana y nueva escanografía cerebral de control la cual evidencia un infarto venoso
secundario a trombosis del seno, razón por la cual es llevado a craniectomía
descompresiva. A pesar de lo anterior, su evolución es tórpida y fallece tras 2 meses de
estancia en Unidad de Cuidados Intensivos. El resultado de ambas muestras de patología
(espinal e intracerebral) es compatible con Tumor Maligno de la Vaina del Nervio
Periférico.
Gráfico S5: Resonancia Magnética cerebral Caso Número Dos, imágenes en secuencias T1 con
contraste y STIR que evidencian una lesión de aspecto heterogéneo, con lesiones al parecer quísticas
en su interior, baja captación de medio de contraste y edema perilesional ubicada a nivel de cuerno
occipital derecho.Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 79
Gráfico S6: Resonancia magnética columna lumbosacra Caso Número 2, imágenes ponderadas
en secuencia T2. Se evidencia lesión isointensa a nivel emergencia raíz S1 izquierda la cual no es
claramente diferenciable con respecto a la misma, dando un aspecto de engrosamiento
intraforaminal.
8.7 Discusión
Tal y como ya se mencionó en la Introducción, los TMVNP son bastante raros y, más aún,
en pacientes sin comorbilidades(2,3,4,7) presentándose, en 25-50%, asociados a NF1(8); de
hecho, según ya fue revisado previamente, su presentación intraespinal(18,19) e
intracraneana no relacionada a pares craneales(3,17) son aún más exóticas ya que, en
pacientes con casos espontáneos de TMVNP, no relacionados con NF1, la presentación
más común es en las extremidades(20).
En cuanto a la aparición intracraneal o intraespinal, tiene una incidencia 0.65% respecto al
total de tumores originados en los nervios(21), se pueden presentar a cualquier edad
aunque son más comunes en edad pediátrica o en la tercera edad(3,14,22).
De acuerdo a lo anterior, son muy poco comunes las presentaciones intraespinales(23),
siendo la más usual la presentación cervical(24) seguida a nivel ciático tal y como en uno
de nuestros casos(25) y, de hecho, los dos únicos casos presentados en la literatura
relativamente similares a nuestro Caso Número 2, es decir, presentación concomitante de
tumor intracraneal e intrarraquídeo fue presentado por Stark y colaboradores(26); sin
embargo, en este último, primero se presentó una lesión a nivel de S1 y, posteriormente,
a los 19 meses, una metástasis intracraneal y el de Thomas y colaboradores(28), con
presentación en cauda equina y cirugía posterior de una lesión temporal; efectivamente,
se ha descrito en la literatura que las metástasis más comunes de los TMVNP son a nivel
visceral (hígado y pulmones)(4,26,27). Para las lesiones espinales, generalmente implantas
en la pia o en la dura como en nuestro caso(17), el dolor somático y la paresia son los
síntomas más frecuentes, tal como en nuestro Caso Número 2(7), sin características80 Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años
radiológicas definidas(7,14,29), lo que causa que hasta un 26.9% tenga diagnósticos
radiológicos erróneos(21).
En cuanto a la presentación intracraneana, su localización más frecuente el
parietooccipital(12) como en nuestros casos, aunque también se han reportado en fosa
posterior tal como nuestro caso número 1(3), donde el tamaño mayor de 5 cm, los bordes
mal definidos, carecer de hipointensidad central en imágenes T2 y heterogenicidad con
necrosis central implican una alta sospecha de malignidad(9,23,30), aunque autores como
Wasa llevan las dimensiones hasta 10cm(8); ante la sospecha de TMVNP metastásico se
deben incluir estudios de extensión tal como una escanografia toracoabodminal
contrastada (como en nuestro caso 1)(9) y algunos autores proponen el uso del PET,
aunque un trazador útil aún se encuentra en desarrollo(31,32); de hecho, la identificación del
nervio de origen, incluso en periféricos, puede ser tan baja como 45-56%(33).
Finalmente, a pesar de los métodos de tratamiento actuales, la sobrevida a 1 año es de
35.7%(3) con un tiempo libre de enfermedad de 10.6 meses(9); los mayores factores
pronóstico están relacionados con el tamaño (>5cm), grado histológico y márgenes
quirúrgicos(34) siendo, de hecho, la resección radical el principal método terapéutico(35) y el
mayor predictor(36), con un riesgo, en caso de estar positivos los márgenes, de 2.4x de
recurrencia y 1.8x de muerte(35). Sin embargo es claro que, a nivel intracerebral e
intraespinal, los márgenes ideales de resección (2cm(14)) se logran tan sólo en 20% de los
pacientes(18,37) presentándose, de hecho, deterioro funcional, a pesar de cirugías
conservadoras, en 15.4% de los pacientes(21); entra entonces en escena la radioterapia,
en especial la braquiterapia(9), la cual disminuye la recurrencia y aumenta el tiempo libre
de enfermedad más no afecta la sobrevida global(2,31); finalmente, la quimioterapia tan sólo
se administra como manejo paliativo(2) en casos terminales(14). En ninguno de los artículos
revisados se han descrito complicaciones trombóticas a nivel intracraneal tal como la
presentada en nuestro caso 2; tan sólo se ha descrito una trombosis venosa periférica en
una paciente con un TMVNP a nivel retroperitoneal(20).
8.8 Conclusiones
Los Tumores Malignos de la Vaina del Nervio Periférico son lesiones sarcomatosas
extremadamente raras y, más aún, su presentación intrarraquídea e intracraneal es
exótica, exacerbado lo anterior como lesiones espontáneas en pacientes sin antecedentes
de Neurofibromatosis o radiaciones.
Su tratamiento de elección es la cirugía radical, ya que la radioterapia tan sólo
proporciona control de las recidivas sin mejorar la sobrevida en general y, la
quimioterapia, tan sólo ha demostrado efectividad como manejo paliativo; sin embargo,
como es posible imaginar, en lesiones intrarraquídeas o intracraneales dicho objetivo, es
decir, la obtención de márgenes quirúrgicos negativos para tumor es una tarea bastante
complicada.Experiencia del Servicio de Neurocirugía: 10 años 81
Para nuestro conocimiento estos 2 casos son de los pocos (menos de 30) reportados en
la literatura y, más aún, la presentación concomitante de lesiones intracraneales e
intrarraquídeas como nuestro Caso Número 2, es la segunda en la literatura; sin embargo,
en caso de presentarse lesiones múltiples en cráneo o concomitantes en columna y
cerebro, es un diagnóstico que no se debe descartar y los estudios de extensión
encaminados a identificar el foco primario deben llevarse a cabo.
8.9 Reporte de Conflictos de Interés
C. Calvache: Equipo tratante casos 1 y 2, revisión de literatura. No reporta conflictos.
A. Zubiría: Equipo tratante caso 1, revisión de literatura. No reporta conflictos.
J. Montes: Equipo tratante caso 2. No reporta conflictos.
A. Muñoz: Obtención de datos. No reporta conflictos.
8.10 Bibliografía
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