Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso central
Autor: Vela Lozada, Huberth Fernando
Asesor: Iglesias Gamarra, Antonio de Jesús (Thesis advisor)
Fecha: 2016
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El Síndrome de Sjögren (SS), fue descrito por primera vez en 1892, es una enfermedad autoinmune crónica de las glándulas exocrinas que se caracterizan por la infiltración linfocítica focal y destrucción de estas glándulas, manifestada clínicamente como sequedad de los ojos, boca y otras membranas mucosas, es una enfermedad relativamente común (la segunda enfermedad autoinmune sistémica más frecuente después de la artritis reumatoide). La prevalencia de la población es de aproximadamente 0,5% a 3%, con una preponderancia femenina. Las complicaciones neurológicas han sido reportados entre 8% a 70% de los pacientes con SS, dependiendo del estudio. No hay consenso en cuanto a la prevalencia de afectación del sistema nervioso central (SNC) en el SS, y su fisiopatología también permanece desconocida. Presentamos diez casos de síndrome de Sjögren primario con compromiso del sistema nervioso central y con buena respuesta clínica después de la iniciación de la terapia inmunomoduladores con rituximab o ciclofosfamida.

Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una
serie de casos de pacientes con síndrome de Sjogren con
compromiso del sistema nervioso central.
Huberth Fernando Vela Lozada
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de medicina interna
Bogotá, Colombia
2016Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una
serie de casos de pacientes con síndrome de Sjogren con
compromiso del sistema nervioso central.
Huberth Fernando Vela Lozada
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Reumatología
Director:
Médico especialista en Medicina interna y reumatología; Federico Rondón
Codirector:
Médico especialista en Medicina interna y reumatología; Antonio Iglesias
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de medicina interna
Bogotá, Colombia
2016A mi compañera incondicional e inmejorable
Carolina, gracias por cada palabra y gesto
de apoyo en los momentos difíciles, este es
tu triunfo.
“Intenta no volverte un hombre de éxito,
intenta volverte un hombre de valor”
Albert EinsteinAgradecimientos
Especial agradecimiento a los pacientes que permitieron dar a conocer su condición
médica como fomento al conocimiento, a mis directores de tesis por sus consejos
académicos y de la vida y a Julián Beltrán por su valiosa colaboración en la interpretación
de las imágenes radiológicas.Resumen y Abstract IX
Resumen
El Síndrome de Sjögren (SS), fue descrito por primera vez en 1892, es una enfermedad
autoinmune crónica de las glándulas exocrinas que se caracterizan por la infiltración
linfocítica focal y destrucción de estas glándulas, manifestada clínicamente como
sequedad de los ojos, boca y otras membranas mucosas, es una enfermedad
relativamente común (la segunda enfermedad autoinmune sistémica más frecuente
después de la artritis reumatoide). La prevalencia de la población es de
aproximadamente 0,5% a 3%, con una preponderancia femenina. Las complicaciones
neurológicas han sido reportados entre 8% a 70% de los pacientes con SS, dependiendo
del estudio. No hay consenso en cuanto a la prevalencia de afectación del sistema
nervioso central (SNC) en el SS, y su fisiopatología también permanece desconocida.
Presentamos diez casos de síndrome de Sjögren primario con compromiso del sistema
nervioso central y con buena respuesta clínica después de la iniciación de la terapia
inmunomoduladores con rituximab o ciclofosfamida.
Palabras clave: Síndrome de sjogren, compromiso neurológico, sistema nervioso
central, manifestaciones extraglandulares, ciclofosfamida, rituximab.X Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema
nervioso central.
Abstract
Sjögren’s syndrome (SS), first described in 1892, is a chronic autoimmune disease of the
exocrine glands characterized by focal lymphocytic infiltration and destruction of these
glands manifested as dryness of the eyes, mouth, and other mucous membranes. SS is a
relatively common disease (the second most frequent systemic disease after rheumatoid
arthritis). The population prevalence is about 0.5% to 3%, with a female preponderance.
Neurologic complications have been reported in 8% to 70% of SS patients, depending on
the study. There is no consensus regarding the prevalence of central nervous system
(CNS) involvement in SS, the etiology of CNS involvement is not well understood. We
report ten cases of primary Sjogren's syndrome with central nervous system and with
good clinical response after initiation of immunomodulators therapy with rituximab and
cyclophosphamide.
Keywords: Primary Sjogren’s syndrome, Neurological involvement, Central nervous
system, Clinical findings, Extraglandular manifestations, rituximab, cyclophosphamide.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract ............................................................................................ IX
Lista de tablas ................................................................................................... XIII
Lista de imágenes ............................................................................................ XIV
Lista de abreviaturas ....................................................................................... XVI
Inroducción ........................................................................................................... 1
1. Objetivo ................................................................................................................ 3
2. Metodología.......................................................................................................... 5
3. Resultados ............................................................................................................ 7
4. Discusión ............................................................................................................. 45
4.1 ASPECTOS HISTORICOS ............................................................................................ 45
4.2 Definición ............................................................................................................... 46
4.3 Prevalencia e incidencia .......................................................................................... 46
4.4 Patogénesis ............................................................................................................. 47
4.5 Genética ................................................................................................................. 48
4.6 DIAGNOSTICO ......................................................................................................... 48
4.6.1 AECG criterios ........................................................................................................... 48
4.6.2 Criterios ACR ............................................................................................................ 50
4.7 Clinimetria in SS ...................................................................................................... 51
4.8 Manifestaciones extra glandulares .......................................................................... 52
4.8.1
Compromiso neurológico ......................................................................................... 53
4.8.2 Compromiso pulmonar ............................................................................................ 53
4.8.3 Compromiso musculo esquelético ........................................................................... 53
4.8.4 SS asociado a vasculitis............................................................................................ 54
4.8.5 Compromiso sistema nervioso central..................................................................... 54
4.8.6 Espectro clínico del compromiso del SNC en SS. ..................................................... 55
4.8.7 Estudios relevantes de SS con afectacion del sistema nervioso central. ................. 57
4.8.8 Revision casos clinicos publicados en la literatura cientifica ................................... 57Contenido XII
5. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 59
5.1 Conclusiones ........................................................................................................... 59
5.2 Recomendaciones ................................................................................................... 60
A.Anexo: Descripción de los casos clinicos .................................................................. 61Contenido XIII
Lista de tablas
TABLA 3-1……………………………………………………………………………….………………… 8
TABLA 3-2……………………………………………………………………………….………………… 8
TABLA 3-3……………………………………………………………………………….………………… 9
TABLA 3-4……………………………………………………………………………….………………. 9
TABLA 3-5……………………………………………………………………………….……………… 10
TABLA 3-6……………………………………………………………………………….……………… 10Contenido XIV
Lista de imágenes
Pág
IMAGEN 3-1 …………………………………………………………………………………………11
IMAGEN 3-2 ……………………………………………………………………………………………12
IMAGEN 3-3……………………………………………………………………………………………13
IMAGEN 3-4……………………………………………………………………………………………14
IMAGEN 3-5……………………………………………………………………………………………15
IMAGEN 3-6……………………………………………………………………………………………16
MAGEN 3-7 ……………………………………………………………………………………………17
IMAGEN 3-8……………………………………………………………………………………………18
IMAGEN 3-9……………………………………………………………………………………………19
IMAGEN 3-10……………………………………………………………………………………………20
IMAGEN 3-11……………………………………………………………………………………………21
IMAGEN 3-12……………………………………………………………………………………………22
IMAGEN 3-13……………………………………………………………………………………………23
IMAGEN 3-14……………………………………………………………………………………………24
IMAGEN 3-15…………………………………………………………………………………………….25
IMAGEN 3-16……………………………………………………………………………………………26
IMAGEN 3-17……………………………………………………………………………………………27
IMAGEN 3-18……………………………………………………………………………………………28
IMAGEN 3-19……………………………………………………………………………………………29
IMAGEN 3-20……………………………………………………………………………………………30
IMAGEN 3-21…………………………………………………………………………………………….31Contenido XV
IMAGEN 3-22…………………………………………………………………………………………32
IMAGEN 3-23…………………………………………………………………………………………33
IMAGEN 3-24…………………………………………………………………………………………34
IMAGEN 3-25…………………………………………………………………………………………35
IMAGEN 3-26…………………………………………………………………………………………36
IMAGEN 3-27…………………………………………………………………………………………37
IMAGEN 3-28…………………………………………………………………………………………38
IMAGEN 3-29…………………………………………………………………………………………39
IMAGEN 3-30…………………………………………………………………………………………40
IMAGEN 3-31…………………………………………………………………………………………41
IMAGEN 3-32…………………………………………………………………………………………42
IMAGEN 3-33…………………………………………………………………………………………43Contenido XVI
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ANAS Anticuerpos anti-nucleares
FR Factor reumatoide
RM Resonancia nuclear
SS Síndrome de sjogren
HTLV Virus linfotropico humanoIntroducción
El síndrome de Sjögren (SS), fue descrito por primera vez en 1892, es una enfermedad
autoinmune crónica que afecta las glándulas exocrinas caracterizado por la infiltración
linfocítica focal y posterior destrucción con pérdida de la función de estas glándulas, se
manifiesta clínicamente como sensación de sequedad de los ojos, boca y otras
membranas mucosas. El SS es una enfermedad relativamente común (segunda
enfermedad sistémica autoinmune más frecuente después de la artritis reumatoide). La
prevalencia en la población es de aproximadamente 0,5% a 3%, con una mayor
afectación del geénero femenino. Las complicaciones neurológicas han sido reportados
en 8% a 70% de los pacientes con SS, dependiendo del estudio. No hay consenso en
cuanto a la prevalencia de afectación del sistema nervioso central (SNC) en el SS y su
fisiopatologia tampoco esta dilucidada
Ante el desconocimiento por parte del personal medico de las complicaciones
extraglandulares del SS y el poco conocimiento sobre el impacto clinico de la
intervencion medica con terapia inmunomoduladora, se realizo un estudio descriptivo que
incluia las caracteristicas clinicas, inmunologicas, radiologicas y la respuesta al
tratamiento con inmunomoduladores tipo rituximab o ciclofosfamida de una serie de
casos de sindrome de sjogren que cumplian criterios ACR y que adicionalmente
presentaban compromiso del sistema nervioso central evidenciado por clinica y hallazgos
radiologicos en la resonancia nuclear cerebral contrastada.
En total se incluyeron diez casos de sindrome de sjogren primario que cumplian criterios
ACR y que presentaban compromiso del sistema nervioso central, asi mismo en cada
uno de estos casos se descartaron diferentes entidades infecciosas, neoplasicas,
vasculares y autoinmunes que pudieran presentar hallazgos clinicos y radiologicos
similares.2 Introducción
Seis casos correspondian a mujeres con una edad promedio de 57,6 años y cuatro
casos fueron hombres con una edad promedio de 32 años, el tiempo promedio
entre la aparicion de los sintomas secos y el primer sintoma neurologico fue igual
entre hombres y mujeres, se presentaron una amplia variedad de sintomas clinicos
neurologicos correlacionados con los hallazgos radiologicos.
El anticuerpo mas frecuentemente positivo fue el Anti Ro encontrado en 9 de los
10 casos, seguido en frecuencia por el Anti La, FR y ANAS. El hallazgo radiologico
mas frecuente fueron las lesiones en sustancia blanca hiperintensas en T2 seguido
por la atrofia cerebelosa en 2 casos, todos los pacientes presentaron un
compromiso extrarticular adicional a la afectacion del sistema nervioso central.
9 de los 10 pacientes recibieron tratamiento con terapia inmunomoduladora en 6
casos con rituximab a dosis de 375 mg/m2 de superficie corporal semanal por 4
semanas y en 3 con ciclofosfamida a dosis de 0,5 g/m2 de superficie corporal cada
mes por 6 meses, no se presentaron complicaciones secundarias a la
administracion de la terapia inmunomoduladora, todos los pacientes tratados con
rituximab presentaron estabilizacion de los sintomas o mejoria clinica o radiologica
al igual que 2 de los pacientes tratados con ciclofosfamida.
El presente estudio descriptivo plantea algunas bases para futuros estudios clinicos
donde evaluen la respuesta a la terapia inmunomoduladora en las complicaciones
extraglandulares del SS especificamente en el compromiso del sistema nervioso
central.1. Objetivo
Describir las características clínicas, inmunológicas, radiológicas y la respuesta al
tratamiento de una serie de 10 casos de síndrome de Sjögren primario que cumplían los
criterios del ACR y que adicionalmente presentaban compromiso del sistema nervioso
central evidenciado por los hallazgos clinicos y radiologico en resonancia magnetica.2. Metodología
Estudio descriptivo de una serie de 10 casos con síndrome de sjogren primario con
criterios diagnósticos ACR y que presentaban afectación del sistema nervioso central
evidenciado por hallazgos clínicos y radiológico en resonancia magnética, tratados en
diferentes centros médicos y hospitales en Bogotá Colombia por la unidad de
Reumatología de la Universidad Nacional de Colombia entre los años 2012-2015.Discusión 7
3. Resultados
Se incluyeron diez casos de síndrome de Sjögren primario que cumplían criterios ACR y
que presentaban compromiso del sistema nervioso central evidenciado por los hallazgos
clinicos y radiologicos en resonancia magnetica, las características demográficas se
describen en la Tabla 3-1, en cada uno de los pacientes se descartaron otras etiologías
como infecciones virales, bacterianas, micoticas, neoplasias, vasculares u otras entidades
autoinmunes. Entre los pacientes masculinos la edad de la presentación fue
significativamente menor frente a las mujeres, la media de tiempo entre el inicio de los
síntomas secos y neurológicos fue similar entre hombres y mujeres.
La presencia de autoanticuerpos se describen en la Tabla 3-2, el auto anticuerpo más
frecuentemente positivo fue el Anti Ro.
Se encontro una amplia variedad de hallazgos neurologicos que se describen en la Tabla
3-3. Entre los más frecuentes estuvieron la dismetria, los trastornos de la marcha y la
ataxia.
Entre los hallazgos radiológicos en la RM predominaron anomalías de la sustancia blanca y
del cerebelo y se describen en la Tabla 3-4.
De los diez pacientes que participan en el estudio, nueve aceptaron la terapia
inmunomoduladora de estos, seis recibieron tratamiento con rituximab a dosis de 375
mg/m2 de superficie corporal cada semana por 4 dosis y tres con ciclofosfamida a dosis de
0,5 g/m2 de superficie corporal cada mes por 6 dosis, uno de estos pacientes, además
recibió tratamiento concomitante con hidroxicloroquina, los pacientes que recibieron
rituximab todos mostraron mejoría clínica definida como la estabilización o la desaparición
de los síntomas neurológicos y/o radiologicos.8 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
En los pacientes tratados con ciclofosfamida en dos se observó mejoría clínica en la
progresión de la enfermedad y en el restante no se observó mejoría clínica (Tabla 3-5), un
paciente no recibió tratamiento inmunomodulador presentando progresión de los síntomas
neurológicos hasta la postración en cama y muerte secundaria. No se presentaron
complicaciones inherentes a la aplicación o administración de la terapia
inmunomoduladora.
Es importante destacar que todos los pacientes que participan en este estudio presentaban
compromiso extraglandular de otros diferentes al sistema nervioso central, entre las que se
encuentran: el sistema nervioso periférico, pulmones, hematológicos y articular (Tabla 3-6).
Tabla 3-1: Características demográficas
Características demográficas
Mujeres 6
Hombres 4
Edad promedio mujeres 57,6 años (42-71)
Edad promedio hombres 32 años (25-42)
Tabla 3-2: Autoanticuerpos y características clínicas
Características clínicas y autoanticuerpos
Tiempo promedio entre la aparición de los 28,3 meses ( 4 – 60)
síntomas secos y los síntomas
neurológicos en mujeres
Tiempo promedio entre la aparición de los 29 meses ( 8 – 60)
síntomas secos y los síntomas
neurológicos en hombres
Anti Ro positivo 9
Anti La positivo 8
Anticuerpos antinucleares positivos 7
Factor reumatoide positivo 7Resultados 9
Tabla 3-3: Síntomas neurológicos
Síntomas neurológicos
Disminución de la agudeza visual 1
Diplopía 1
Cefalea con signos de alarma 4
Debilidad muscular en extremidades 3
Vértigo central 4
Ataxia 5
Dismetría 6
Diadococinesia 5
Trastorno de la marcha 6
Trastorno de la deglución 1
Disestesias 4
Deterioro de las funciones cognoscitivas 3
Lesión de la medula espinal 1
Incremento del polígono de sustentación 4
Falla respiratoria hipodinámica 1
Cambios de comportamiento 1
Dependencia actividades básicas 1
Tabla 3-4: Hallazgos en resonancia magnética.
Hallazgos en Resonancia Magnética
Compromiso bulbo 1
Atrofia cerebelosa 2
Lesiones en sustancia blanca hipertensas 6
en T2 e hipointensas en T1
Trombosis seno venoso 1
Mielitis transversa 110 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Tabla 3-5: Compromiso extraglandular
Compromiso de otros sistemas
Sistema nervioso periférico 7
Pulmonar 1
Hematológico 7
a. Gamapatia monoclonal a. 3
b. Leucopenia b. 4
1
Articular
Tabla 3-6: Tratamiento inmumodulador y respuesta clínica.
Tratamiento y evolución
Terapia inmunomoduladora 9
a. Ciclofosfamida a. 3
b. Rituximab b. 6
Mejoría clínica con rituximab 6
Mejoría clínica con ciclofosfamida 2
No respuesta clínica al rituximab 0
No respuesta clínica a la ciclofosfamida 1Resultados 11
Imágenes radiológicos en resonancia magnética.
Imagen 3-1: Resonancia magnética cerebral en T2 con lesión hiperintensa en región
inferior de la medula
.12 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-2: Resonancia magnética cerebral T2, ligera acentuación de los surcos corticales
de ambos hemisferios cerebelosos.Resultados 13
Imagen 3-3: Resonancia magnética cerebral en T2, se observa atrofia cerebelosa
hemisferio izquierdo.14 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-4: Resonancia magnética en T2, se observa lesiones hiperintensas en T2 sin
efecto de masa localizada en sustancia blanca profunda de hemisferios cerebrales de
disposición simétrica.Resultados 15
Imagen 3-5: Resonancia magnética en T2, se observa lesiones hiperintensas en T2 sin
efecto de masa localizada en sustancia blanca profunda de hemisferios cerebrales de
disposición simétrica.16 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-6: Resonancia magnética en T2, se observa lesiones hiperintensas en T2 sin
efecto de masa localizada en sustancia blanca profunda de hemisferios cerebrales de
disposición simétrica.Resultados 17
Imagen 3-7: Resonancia nuclear magnética imagen en T2 se observa atrofia de glándulas
parótidas.18 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-8: Resonancia nuclear magnética imagen en T2 se observa atrofia de
hemisferios cerebelosos.Resultados 19
Imagen 3-9: Resonancia magnética imagen en T2 donde se observan focos puntiformes de
alta señal en sustancia blanca profunda, sin compromiso periventricular, simétricas.20 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-10: Resonancia nuclear magnética imagen en T2 donde se observan focos
puntiformes de alta señal en sustancia blanca profunda, sin compromiso periventricular,
simétricas.Resultados 21
Imagen 3-11: Resonancia magnetica contrastada, flair, se observa lesiones con tendencia
a la coalescencia en ambos hemisferios cerebrales de predominio izquierdo en sustancia
blanca profunda, con zonas aisladas de extensión a región subcortical.22 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-12: Resonancia magnetica contrastada, flair, se observa lesiones con tendencia
a la coalescencia en ambos hemisferios cerebrales de predominio izquierdo en sustancia
blanca profunda, con zonas aisladas de extensión a región subcortical.Resultados 23
Imagen 3-13: Resonancia magnetica contrastada, flair, se observa lesiones con tendencia
a la coalescencia en ambos hemisferios cerebrales de predominio izquierdo en sustancia
blanca profunda, con zonas aisladas de extensión a región subcortical.24 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-14: Resonancia nuclear magentica contrastada T2, no se observa efecto de
masa de las lesiones descritas en flair.Resultados 25
Imagen 3-15: Resonancia magnetica contrastada T2, lesiones con tendencia a la
coalescencia en ambos hemisferios cerebrales de predominio izquierdo en sustancia
blanca profunda, con zonas aisladas de extensión a región subcortical.26 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-16: Resonancia magnetica contrastada T2, lesiones con tendencia a la
coalescencia en ambos hemisferios cerebrales de predominio izquierdo en sustancia
blanca profunda, con zonas aisladas de extensión a región subcortical.Resultados 27
Imagen 3-17: Resonancia magnetica contrastada, estudio flair, corte sagital, escasas
lesiones en sustancia blanca profunda en disposición lineal, en compartimentos supra e
infra tentorial con compromiso del puente.28 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-18: Resonancia magnetica contrastada, estudio flair, corte sagital, escasas
lesiones en sustancia blanca profunda en disposición lineal.Resultados 29
Imagen 3-19: Resonancia magnetica contrastada, flair, compromiso coalescente simétrico
de sustancia blanca profunda de periatrial sin compromiso de cuerpo calloso o
periventricular.30 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-20: Resonancia magnetica contrastada, flair, compromiso coalescente simétrico
de sustancia blanca profunda de periatrial y frontal sin compromiso de cuerpo calloso o
periventricular.Resultados 31
Imagen 3-21: Resonancia magnetica contrastada, flair, atrofia cerebelosa difusa.32 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-22: Resonancia magnetica contrastada, T2, atrofia cerebelosa difusa.Resultados 33
Imagen 3-23: Resonancia magnética contrastada, flair, cambios cortico subcorticales de
gliosis simétricos, en lobulos occipitales sin compromiso de otras zonas de sustancia
blanca.34 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-24: Resonancia magnética contrastada, T2, lesiones glioticas descritas en figura
anterior sin efecto de masa.Resultados 35
Imagen 3-25: Resonancia magnética contrastada, T2, lesiones glioticas descritas en figura
anterior sin efecto de masa.36 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-26: Resonancia magnética contrastada, corte sagital, se observa alteracion en la
intensidad de señal, de la secuencia de T2 porcion inferior medula espinal dorsal y cono
medular con tendencia a la coalescencia.Resultados 37
Imagen 3-27: Resonancia magnética contrastada, corte sagital, se observa alteracion en la
intensidad de señal, de la secuencia de T2 porcion inferior medula espinal dorsal y cono
medular con tendencia a la coalescencia.38 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-28: Tomografía de alta resolución de tórax, se observan lesiones quísticas en
parénquima pulmonar.Resultados 39
Imagen 3-29: Tomografía de alta resolución de tórax, opacidades intersticiales en
segmentos posteriores de lobulos inferiores compatible con enfermedad pulmonar
intersticial.40 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-30: Tomografía de alta resolución de tórax, opacidades intersticiales en
segmentos posteriores de lobulos inferiores compatible con enfermedad pulmonar
intersticial.Resultados 41
Imagen 3-31: Biopsia pulmonar: Se observa infiltrado intersticial policlonal extenso
compuesto por linfocitos, células plasmáticas e histiocitos que afectan principalmente los
septos interalveolares, asociado a incremento en el numero de macrófagos, hiperplasia de
neumocitos tipo II y linfoide.42 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Imagen 3-32: Biopsia pulmonar: Se observa infiltrado intersticial policlonal extenso
compuesto por linfocitos, células plasmáticas e histiocitos que afectan principalmente los
septos interalveolares, asociado a incremento en el numero de macrófagos, hiperplasia de
neumocitos tipo II y linfoide.Resultados 43
Imagen 3-33: Biopsia pulmonar: Se observa infiltrado intersticial policlonal extenso
compuesto por linfocitos, células plasmáticas e histiocitos que afectan principalmente los
septos interalveolares, asociado a incremento en el numero de macrófagos, hiperplasia de
neumocitos tipo II y linfoide.Discusión 44Discusión 45
4. Discusión
4.1 ASPECTOS HISTORICOS
La Queratitis filamentosa fue descrita por primera vez por Leber en 1882 y esta
anormalidad fue más tarde reconocida como la principal manifestación ocular del SS.
Seis años más tarde, Hadden presentó el caso de una mujer de 63 años que sufría de boca
seca y una deficiencia de la secreción lagrimal. En el mismo año, 1888, Mikulicz describe a
un hombre con “crecimiento bilateral de la parótida y las glándulas lagrimales” y en el
estudio histológico de estas glándulas encontró una infiltración masiva de células redondas,
considerando que se encontraba ante una nueva entidad clínica al presentar características
muy diferentes a patologías similares como la leucemia.
En 1919, Fuchs encontró la asociación entre disminución de la producción lagrimal con
queratitis filamentosa, 16 años después de Schirmer describió la fisiología del flujo lagrimal.
Posteriormente Gougerot describió asociación de las glándulas lagrimales con la atrofia de
las glándulas salivales, las glándulas mucosas conjuntivales y otras glándulas exocrinas.
Un año más tarde, en 1927, Schaffer y Jacobsen clasifican a los pacientes con hipertrofia
de las glándulas parótida en dos grupos. El primero se llama "enfermedad de Mikulicz"; una
entidad de etiología desconocida, cuya histología se caracteriza por la infiltración de células
mononucleares. El segundo grupo, llamado "síndrome de Mikulicz", incluyen aquellos
pacientes cuyas manifestaciones clínicas fueron secundarios a una variedad de
enfermedades tales como la tuberculosis y sarcoidosis.
La asociación de la artritis con queratitis filamentosa se describe por primera vez por
Mulock Houwer.
Sus hallazgos fueron confirmados por Sjogren en 1933 publico los resultados de su
investigación inicial de 3 años. Describió 13 mujeres con queratitis filamentosa46 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
rebautizando la entidad como queratoconjuntivitis seca (KCS) y su asociación con la artritis.
Conformándose la tríada de queratoconjuntivitis seca, xerostomía, y artritis.
Morgan y Castleman en 1953 llegó a la conclusión de que los dos eran sólo diferentes
manifestaciones de una sola enfermedad. Desde entonces, el término "enfermedad de
Mikulicz" se ha utilizado con menos frecuencia y la entidad se ha llamado "síndrome de
Sjogren o Gougerott-Sjogren."
Durante los últimos 10 años un número creciente de anomalías sistémicas como la
disfunción renal, enfermedad pulmonar y enfermedad hepática, se han reportado en
pacientes con síndrome de Sjögren.
Gran parte del interés en este campo fue despertado por Bunim y sus colegas de los
Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland, y en 1965 se publicaron los resultados
de la investigación de 62 pacientes. Ellos ordenan sus casos en cinco grupos, cuatro de los
cuales las características sicca están asociados con el trastorno del tejido conectivo, el
quinto grupo estaba formado por aquellos con sicca primaria (síndrome seco).
4.2 Definición
Enfermedad autoinmune caracterizada por la infiltración mononuclear focal de las
glándulas salivales y lagrimales. Puede presentarse primaria o asociada con otras
enfermedades autoinmunes. Con frecuencia afecta a otros sistemas como el músculo
esquelético, pulmonar, hematológico, cutáneo, renal y neurológico. Los principales
síntomas son: ojos secos, boca seca, fatiga y otros síntomas extra glandular dependiendo
del órgano afectado.
4.3 Prevalencia e incidencia
Se describe que afecta entre el 0,2 al 3% de la población, con una relación hombre / mujer
de 9-1, y una edad promedio de afectación entre 40 y 60 años, sin embargo las diferencias
regionales y la prevalencia geográfica son aun desconocidas.Discusión 47
4.4 Patogénesis
Característicamente se observa infiltración de las glándulas salivales por células
mononucleares, un foco típico se define como un grupo de 50 células mononucleares y
éstos se miden cada 4 mm de glándula salival menor, pero en casos avanzados no puede
observar estos focos siendo reemplazados por atrofia acinar, hiperplasia ductal, fibrosis y la
infiltración de los adipocitos que la mayoría expresa CXCL 12 en su superficie, entre las
células epiteliales se encuentran a menudo la expresión de CD 80 CD 86 que cumple una
función de células T estimuladoras con posterior infiltración CD 28.
Estos focos típicos tienen una fuerte conexión con la formación de centros germinales que
son básicamente células B y T organizadas con una proliferación celular elevada,
interacciones con células dendríticas, y la subsecuente producción de autoanticuerpos,
expresión y eventos apoptóticos con la expresión aberrante de citoquinas.
Existe una fuerte relación positiva con anticuerpos locales y sistémicos, la positividad de
anti Ro es de aproximadamente 60%, Anti La 40% y de factor reumatoide 80%, sin
embargo, como en la mayoría de las enfermedades autoinmunes estos mismos
anticuerpos pueden estar presentes en las personas sanas, recientemente se han
desarrollado técnicas para la detección de anticuerpos en la saliva en concentraciones
4.000 veces más alta que en el suero. Nuevos anticuerpos se han encontrado como:
anticuerpos contra gandula salival 1 (SP-1), Anti anhidrasa carbónica 6 (CA6), anti proteína
secretoria de la parótida (PSP), estos se encontraron en el 45% de los pacientes con
criterios clínicos y con anticuerpos anti Ro o la negativo y el 76% de los pacientes con
síntomas secos crónicos.
Se describe que la presencia de autoanticuerpos aumenta el riesgo de compromiso extra
glandular.
Otros anticuerpos encontrados con frecuencia son los anticuerpos antinucleares,
antirreceptor muscarínico 3 (M3R) y anticentrómero, al parecer relacionada con citocinas y
quimiocinas implicadas en la patogénesis como el interferón gamma, que para algunos
autores lo consideran un potencial biomarcador de desarrollo de centro germinal, también
se han descrito altas concentraciones de IFN alfa (Inductor Th1), IL 6, 10, 17, 15 y 1 RA, la
proteína inflamatoria de macrófagos (MIP) 1 alfa y beta, CXCL 13 y CCL 21, activador de48 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
células B (BAFF) involucrado en la activación, migración y efectos anti-apoptóticos de las
células B.
Las células T corresponden al 75% de células presentes en los focos típicos, de estas
entre 45 a 55% son CD4 positivas y entre 15 a 35% son células citotóxicas CD8 positivo,
tienen un papel poco estudiado al parecer están involucrados en el desarrollo de
autoanticuerpos desencadenados por fragmentos de células no encapsulados después de
eventos apoptóticos.
Las células T cooperadoras CD4 foliculares, y CCR & CXCR5 se correlacionan con los
niveles de inmunoglobulinas, Anti Ro y anti-La y también con la presencia de
manifestaciones extra glandulares.
4.5 Genética
Se ha encontrado que hasta un 35% de los pacientes con el síndrome de Sjogren
presentan simultáneamente otra enfermedad autoinmune, la presencia de HLA D8 se ha
asociado con altos niveles de factor de necrosis tumoral e interferón, el único estudio
diseñado para encontrar alteraciones genéticas en el síndrome de Sjögren ( estudio
GWAS) encontró algunos genes de susceptibilidad como IRF5, STAT4, BLK, IL12A,
CXCR5, tnip1, otros estudios han encontrado polimorfismos de protección como NCR3 /
NKp30 y genes asociados con el desarrollo de centros germinales como CCL11 y CCL7.
4.6 DIAGNOSTICO
4.6.1 AECG criterios
Los criterios fueron AECG publicados en 2002, después que se suscitaron las críticas
sobre los Criterios de Clasificación del Grupo de Estudio Europeo para SS (ESGCC) , que
se desarrollaron y validaron entre 1989 y 1996 y fueron objeto de cierto sesgo basado en
una combinación de síntomas oculares , síntomas orales, y la disfunción de las glándulas
salivales sin la necesidad de infiltrados linfocitarios focales o anticuerpos anti-Ro / La. Los
criterios AECG modificaron esta clasificación para incluir al menos un hallazgo objetivo,
redefiniendo así las reglas del ESGCC.Discusión 49
Criterios AECG
1. Síntomas oculares: una respuesta positiva a al menos 1 de las siguientes preguntas:. 1
¿Ha tenido sensación de ojos secos diario y persistentes por más de 3 meses? 2.
¿Tiene una sensación recurrente de arena o grava en los ojos? 3. ¿Utiliza sustitutos
lagrimales más de 3 veces al día?
2. Síntomas orales: una respuesta positiva a al menos 1 de las siguientes preguntas: 1.
¿Ha tenido una sensación diaria de sequedad en la boca durante más de 3 meses?
2. ¿Ha tenido hinchado de forma recurrente o persistente hinchazón de las
glándulas salivales ? 3. ¿Con frecuencia debe beber líquidos para ayudar a tragar
alimentos secos?
3. Ocular signos evidenciado por positividad de una de las siguientes pruebas: 1. Test de
Schirmer I, realizado sin anestesia (<5 mm en 5 minutos) 2 . Puntajes de
bengala u otro marcador de tinte ocular (>4 según la puntuación del sistema de van
Bijsterveld)
4. Histopatología: En glándulas salivares menores (obtenida a través de la mucosa de
aspecto normal), sialoadenitis linfocítica focal evaluado por un experto en
histopatología, con un FS mayor a 1, definido como varios focos linfociticos
adyacente a acinos de apariencia normal y que contienen mas de 50 linfocitos por 4
mm2 de tejido glandular.
5. Compromiso glándula salival: Evidencia objetiva de compromiso de las glándulas
salivales definido como alteración de al menos 1 de los siguientes test:
Flujo salival sin estimulación (<1.5 mL en 15 minutos)
Sialografía de parótida con la evidencia de ectasias difusas (patrón cavitado,
destructivo o punteado ), sin evidencia de compromiso o destrucción de
conductos mayores según el sistema de puntuación de Rubin and Holt
Gammagrafía salival que muestra disminución de la concentración de trazador o
la excreción retardada según el método propuesto por Schall y cols.
6. Autoanticuerpos: presencia de los siguientes autoanticuerpos en suero: 1. Anti Ro(SSA)
o La(SSB) o ambos.50 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
En pacientes sin otra enfermedad potencialmente asociada, el SS primario se define como:
a. Presencia de 4 de los 6 criterios con el requerimiento del punto IV (histopatología) o
VI (serología).
b. Presencia de 3 de los 4 primeros criterios
Reglas de clasificación para SS secundario
Criterios de exclusión:
a. Radioterapia en cuello
b. Infección por hepatitis C
c. SIDA
d. Linfoma preexistente
e. Sarcoidosis
f. Enfermedad injerto contra huésped
g. Uso de medicamentos anticolinérgicos
4.6.2 Criterios ACR
Estos fueron financiado por los Institutos Nacionales de Salud para desarrollar nuevos
criterios de clasificación del SS, citando "La necesidad de nuevos criterios de clasificación
son necesarios en cuenta la actual falta de estandarización por el uso de múltiples criterios
de larga data y la aparición de agentes terapéuticos biológicos como tratamientos
potenciales ", y que" teniendo en cuenta los efectos adversos potencialmente graves y
comorbilidades de estos agentes, los criterios utilizados para la inscripción en los ensayos
clínicos deberán ser claros, de fácil aplicación, y tener una alta especificidad. También
deben basarse en pruebas objetivas bien establecidas que están claramente asociados con
las características sistémicas auto-inmune, orales y oculares de la enfermedad. “El grupo
SICCA también afirma que sería deseable que los nuevos criterios de clasificación de SS
debería ser aprobado por las organizaciones de reumatología profesionales de todo el
mundo (como el ACR o la Liga Europea contra el Reumatismo [EULAR]) para aumentar su
credibilidad y maximizar la estandarización cuando se inscriba a los participantes en
ensayos clínicos.Discusión 51
La clasificación del SS primario deben cumplir con por lo menos dos de las 3
características siguientes:
1. Anti-SSA (Ro) o Anti-SSB (La) o Factor reumatoide positivo o ANA >1:320
2. Biopsia de glándula salival menor con sialoadenitis focal linfocítica con 1 foco/4
2 b
mm o mayor
3. Queratoconjuntivitis seca con una tinción ocular igual o mayor de 3 excluyendo
pacientes con cirugía de córnea o blefaroplastia en los últimos 5 años.
Diagnóstico previo de cualquiera de las siguientes condiciones excluye la participación en
estudios de SS o ensayos terapéuticos debido a la superposición:
a. Radiación en cuello
b. Infección por virus hepatitis C
c. SIDA
d. Sarcoidosis
e. Amiloidosis
f. Enfermedad injerto contra 51huésped
g. Enfermedad por IgG4
a
Exclusión: AR, LES, esclerodermia u otras enfermedades autoinmunes.
b
Definición histopatología de FS ya descrito anteriormente.
c
Puntuación ocular ya descrita anteriormente
4.7 Clinimetria in SS
A diferencia de la mayoría de las enfermedades autoinmunes, el síndrome de Sjögren
tienen particularmente grandes dificultades para estandarizar las puntuaciones clínicas o
paraclínicos útil para el seguimiento especialmente por la naturaleza heterogénea de la
enfermedad, su progresión lenta y por lo tanto lentos cambios clínicos.
La tendencia actual es la de clasificar a los pacientes con SS según con el perfil de
autoanticuerpos que algunos estudios descriptivos pueden estar relacionados con la
predicción de complicaciones y compromiso extra glandular.52 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
La búsqueda del compromiso extra glandular debe ser una prioridad en cada consulta
debido a la morbi mortalidad incrementada cuando se presenta.
4.8 Manifestaciones extra glandulares
El síndrome de Sjogren también puede causar la infiltración mononuclear y la deposición
de complejos inmunes en diferentes sitios extra-glandulares manifestados clínicamente así
mismo con diversas manifestaciones extra glandulares (EGM). La prevalencia de EGM
varía mucho dependiendo de la manifestación particular. En algunos estudios, las EGM son
bastante frecuentes. Por ejemplo, en un informe elaborado por Hernández-Molina y cols. el
examen de 109 pacientes con síndrome de Sjogren primario el 86% tenía al menos una
EGM.
Compromisos extra glandulares reportados
1- Neuropatía periférica
2- Compromiso del sistema nervioso central
3- Neuralgia del trigémino
4- Neuropatía autonómica
5- Demencia
6- Pancreatitis
7-
Gastroparesia
8-
Hepatitis autoinmune
9-
Cirrosis biliar primaria
10- Nefritis tubulointersticial
11-
Tos
12- Disnea
13- Sinusitis
14- Perforación septal
15- Enfermedad pulmonar intersticial
16- Vasculitis
17- Artralgias
18- Artritis
19- LinfomaDiscusión 53
20- Amiloidosis
21-
Fibromialgia
22- Fenómeno de raynaud
4.8.1 Compromiso neurológico
• Los pacientes que experimentan neuropatía periférica asociada con el síndrome de
Sjögren pueden experimentar una amplia variedad de síntomas, incluyendo sensación
anormal vibratoria, sentido de la posición alterada, Parestesias y debilidad.
• La participación del sistema nervioso central en el SSp puede imitar de cerca la esclerosis
múltiple. La historia clínica, punción lumbar, y los hallazgos de resonancia magnética
pueden ayudar a diferenciar los dos.
• Los pacientes con SSp pueden presentar alteraciones en el estado de ánimo, disminución
de la calidad de vida, y la alteración de la concentración, que se puede mejorar
significativamente si se abordan a través de medidas de apoyo.
4.8.2 Compromiso pulmonar
• Los síntomas más comunes son la tos y disnea de esfuerzo. Síntomas inespecíficos y por
lo tanto pueden retrasar el reconocimiento como un EGM de SSp permitiendo un mayor
daño y peor pronostico.
• La neumonitis intersticial linfocítica, la neumonía intersticial no específica, y la neumonía
intersticial usual pueden ocurrir en pacientes con SSp y sin un tratamiento adecuado puede
conducir a secuelas permanentes.
• La afectación pulmonar y SSp se ha asociado con un aumento de cuatro veces en la
mortalidad en 10 años en comparación con los pacientes con SSp sin afectación pulmonar.
4.8.3 Compromiso musculo esquelético
• La artritis no erosiva se ha reportado en hasta un 40% de los pacientes con SSp.54 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
• La artralgias asociado con SSp se reportan como más simétrica en la distribución,
mientras que la artritis es más asimétrica.
• El SSp puede tener un efecto modificador sobre la coexistencia de la artritis reumatoide
debido a cambios radiográficos menos graves que se han observado en la presencia de
SSp y artritis reumatoide en comparación con la artritis reumatoide sola
• El síndrome de fibromialgia se ha reportado hasta en el 20% de los pacientes con SSp.
4.8.4 SS asociado a vasculitis
• La prevalencia de vasculitis en SSp se ha reportado entre el 5% y el 10%.
• De los órganos blanco involucrados, la piel y los nervios periféricos son los más
comúnmente afectados.
• Los pacientes con SSp y vasculitis pueden tener una enfermedad más grave y un mayor
número de EGM en comparación con los pacientes con SSp sin vasculitis.
• El desarrollo de los trastornos linfoproliferativos se ha asociado con púrpura palpable, C4
bajo y crioglobulinemia mixta.
4.8.5 Compromiso sistema nervioso central
Con base en el análisis de LCR de pacientes con SS con enfermedad activa del SNC (3-9)
se cree que existe un mecanismo mediado inmunológicamente para la enfermedad del
SNC en SS. Esto se basó en los resultados de linfocitosis, elevado índice de IgG y de una
o más bandas oligoclonales en la electroforesis.
Por otra parte, varios datos apuntan hacia una vasculitis de pequeños vasos como el
proceso patogénico subyacente en SNC-SS. La infiltración mononuclear y vasculopatía
isquémica / hemorrágica se demostró en biopsias cerebrales de pacientes con SS y
afectación del SNC (Alexander, 1993). En particular, la presencia de anticuerpos anti-Ro-
correlacionados con vasculitis necrotizante f y hallazgos de angiografía anormales
(Alexander et al., 1994). Además, la presencia de enfermedad del SNC activa se asoció
con vasculitis a otros niveles como la piel, los músculos y los nervios (Molina et al., 1985).Discusión 55
Estudios in vitro también apuntan a los anticuerpos anti-Ro como los mayores agentes
implicados en la patogénesis de la vascularización en el CNS mediante la unión a las
células endoteliales y la promoción de la inflamación que conduce a un daño vascular
(Alexander et al., 1994). Sin embargo, ninguna asociación se ha informado entre CNS-SS y
otros autoanticuerpos, tales como anticuerpos citoplasmáticos anti-neutrófilos o anticuerpos
ribosomales P, este último clásicamente asociado con lupus cerebral (Spezialetti et al.,
1993). Anticuerpos anticardiolipina se han encontrado entre el 5 - 14% de los pacientes
PSS (Alexander, 1993; Cervera et al., 1997). Sin embargo, no se cree que están asociados
con la enfermedad del SNC en SS (Alexander, 1993).
Alteraciones de la perfusión cerebral puede dar cuenta de algunas de las manifestaciones
clínicas en SNC-SS, según lo revelado por estudios de Tomografía computarizada de
emisión de fotón único tomografía computarizada (SPECT).
En el estudio de Kao y cols. (1998) donde toman SPECT con tecnecio-99m-
hexametilpropileno-amina-oxima (HMPAO) SPECT en 16 pacientes con SSp con
manifestaciones neuro-psiquiátrica y resonancias magnéticas cerebrales normales.
Encontraron que el 81% de los pacientes tenían hallazgos anormales en la exploración
SPECT principalmente en lóbulos temporales.
Por último, en el estudio de Johnson y cols. (1998), los trastornos del estado de ánimo y la
depresión en ocho pacientes con SS fueron parcialmente atribuidas a la hipofunción del eje
hipo- tálamo-pituitario-adrenal (HPA).
4.8.6 Espectro clínico del compromiso del SNC en SS.
El compromiso del SNC en el SSp es muy amplio y extenso, puede comprometer cualquier
estructura en el cerebro, la médula espinal, así como los pares craneales (Alexander,
1993). El compromiso focal del cerebro puede causar déficit motor y sensorial, afasia,
disartria, síndrome de tallo cerebral, trastornos del movimiento, convulsiones y migraña. La
afectación difusa o no focal del cerebro puede resultar en la encefalopatía, meningitis
aséptica, disfunción cognitiva y demencia, así como los trastornos psiquiátricos. Implicación
de la médula espinal puede manifestarse como mielitis transversa, mielopatía progresiva
crónica, vejiga neurogénica, síndrome de Brown-Séquard y la enfermedad de la neurona
motora inferior. La neuritis óptica y un síndrome similar a la EM también se han descrito.56 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Se ha descrito que hasta en el 40 – 80 % de los casos los sintomas neurologicos pueden
predecer al diagnosticos de sindrome de sjogren (10 – 14).
Tabla 4-1: Espectro clínico del compromiso del SNC en SSp.
Espectro clínico del compromiso del SNC en SSp.
Cerebral
Focal
Déficit motor o sensitivo
Afasia/disartria
Síndrome tronco encefálico
Desordenes movimiento
Síndrome cerebeloso
Convulsiones
Migraña
No-focal
Encefalopatía
Meningitis aséptica
Demencia/ disfunción cognoscitiva
Desordenes psiquiátricos
Medula espinal
Mielitis transversa
Mielopatia progresiva crónica
Vejiga neurogenica
Enfermedad de motoneurona inferior
Síndrome de Brown–Sequard
Otros
Neuritis óptica
Esclerosis múltiple likeDiscusión 57
4.8.7 Estudios relevantes de SS con afectacion del sistema
nervioso central.
Entre los años 2000 y 2009 se llevó a cabo un estudio de casos y controles retrospectivo
transversal observacional para evaluar la prevalencia, los patrones clínicos y los resultados
de afectación del SNC en una gran cohorte de pacientes con SS primario (15). Un total de
424 pacientes fueron incluidos, diagnosticados según los criterios AECG, se comprueba la
afectación del SNC después de la exclusión de causas secundarias. Datos inmunológicos
sero clínicos demográficos fueron comparados entre los pacientes con y sin afectación del
SNC. También se analizaron los datos de neuroimagen. La afectación del SNC se detectó
en 25 pacientes (5,8%) 24 mujeres y 1 varón, con una latencia media después del
diagnóstico de 7 años. Entre las variedades más prevalentes fueron difusa (40%), focal /
multifocal (36%), similar a esclerosis múltiple (20%) y neuritis óptica aislada (4%)
La duración de la enfermedad, la afectación pulmonar y disminución de C4 se asociaron
con afectación del SNC, mientras que las manifestaciones articulares se observaron con
mayor frecuencia en pacientes sin complicaciones neurológicas. La mayoría de los casos
tenían una enfermedad aguda, a menudo recurrentes o únicamente deterioro neurológico
leve. Concluyeron que la afectacion pulmonar se presentó como el factor de riesgo más
fuerte para la afectación del SNC con un riesgo relativo de 7,9, junto con la duración de la
enfermedad y la disminución de C4.
4.8.8 Revision casos clinicos publicados en la literatura cientifica
Una revisión exhaustiva de la literatura se llevó a cabo mediante la inclusión de todos los
informes de casos y series de casos de pacientes con SS con compromiso del sistema
nervioso central presente en la base de datos PubMed (16); Se excluyeron los informes
sobre SS asociado con otras enfermedades del tejido conectivo. Se encontraron noventa
informes con un total de 267 pacientes con SS con diferentes tipos de afectacion del
sistema nervioso central durante su historia clínica (17- ; La relación hombre / mujer fue de
20,8, mientras que la edad media de los pacientes con SS es de 48 ± 13,2 años, de los
pacientes con afectacion de pares craneanos, el primer episodio de neuritis craneal fue
contemporáneo al diagnóstico de SS en el 40% de los pacientes, mientras que la neuritis58 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
precedió en el 24% (rango 1-35 años), o fue posterior en el 36% de los pacientes (rango 1-
14 años).5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
Se presenta el mayor número de casos reportados en la literatura de pacientes con
síndrome de Sjögren con compromiso del sistema nervioso central que además fueron
tratados con terapia inmunomoduladora, en nuestra serie encontramos una distribución
similar entre sexos, fue sorprendente el menor promedio de edad entre los pacientes
varones afectados, el tiempo entre el inicio de síntomas y signos neurológicos seco fue
similar entre ambos sexos, encontramos una variedad de síntomas neurológicos, así
como hallazgos en la resonancia de manera similar a lo descrito en la literatura.
En cuanto al tratamiento con terapia inmunomoduladora, solo uno de los pacientes en la
serie de casos no recibió terapia inmunomoduladora y se observo una progresión de la
enfermedad neurológica hasta la postración en cama y la posterior muerte evidenciando
la gran morbimortalidad inherente a esta complicación, cuatro de los pacientes recibieron
terapia inmunomoduladora con rituximab se observó estabilización de la progresión de
los síntomas neurológicos y/o regresión de los síntomas clínicos, los pacientes restantes
recibieron ciclofosfamida se observó respuesta clínica favorable en tres pacientes y en
dos no se encontró dicha mejoría clínica
También es importante recalcar la presencia de compromiso extra glandular adicional al
compromiso del sistema nervioso central principalmente expresado como compromiso
del sistema nervioso periférico, hematológico y pulmonar, la morbimortalidad del
compromiso extra glandular múltiples aun se desconoce y no se ha descrito en la
literatura.60 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
5.2 Recomendaciones
El propósito de la descripción de esta serie de casos es llamar la atención hacia una
enfermedad poco estudiada y aun poco conocida, y con menor reconocimiento por el
personal de salud del compromiso extra glandular que claramente incrementa la
morbimortalidad, específicamente el compromiso del sistema nervioso central debe ser
una prioridad en el seguimiento de los pacientes con diagnostico ya establecido de SSp y
debería considerarse como diagnóstico diferencial en la situaciones clínicas de síntomas
neurológicos junto a síntomas secos, debido a como observamos en nuestros pacientes
un diagnóstico y tratamiento oportuno inmunomodulador con rituximab o ciclofosfamida
puede llegar a prevenir o retrasar la evolución natural de la enfermedad, sin embargo
esperamos que en los próximos años se realicen estudios clínicos encaminados a
resolver este interrogante.A.Anexo: Descripción de los casos clinicos
Caso clínico 1
Paciente femenino de 42 años de edad, quien refiere cuadro clínico de 4 meses de
evolución consistente en disminución de la agudeza visual, debilidad en miembros
inferiores, cefalea global con síntomas de alarma, aumento del polígono de sustentación,
ataxia troncular y diplopía, antecedente de síntomas secos oculares y orales desde hace
4 meses, al examen físico se observa boca seca, crecimiento glándulas parótidas,
aumento del polígono de sustentación y ataxia, se realizan paraclínicos con Anti Ro
positivo, Anti La positivo, Anticuerpos antinucleares positivos, Factor reumatoideo
positivo, biopsia glándula labial interpretada con sialoadenitis crónica linfocítica
clasificación de Chisholm y Mason III, Hemograma normal; Acido fólico normal; Vitamina
B 12 normal; VDRL no reactivo; IgM toxoplasma negativo; Antígeno criptococo negativo;
HTLV I y II negativo; Elisa HIV negativo; Liquido cefalorraquídeo normal; PCR
micobacteria tuberculosa negativo; Creatinina normal; Electrolitos séricos normales; TSH
normal; Anti DNA negativo; Perfil síndrome antifosfolípido negativo; PPD negativa,
Electromiografía y neuroconducciones extremidades con polineuropatía sensitivo motora
periférica ; RNM cerebral simple y con contraste: Lesión hiperintensa en T2 en región
inferior del bulbo raquídeo asimétrica y de predominio posterior (Imagen 3-1). Se inicio
tratamiento con rituximab 375 mg/m2 semanal por 4 dosis, con estabilización de la
sintomatología.62 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
Caso clinico 2
Paciente masculino de 28 años de edad, quien refiere cuadro de 13 meses de evolución
de disgrafia (Imagen A-1), dificultad para la marcha con lateropulsion derecha y
dificultades para las labores manuales que implicaban motricidad fina, antecedente de
síndrome de sjogren primario diagnosticado hace 3 años en el contexto de síntomas
secos orales y oculares, Anti Ro, Anti La y Factor reumatoide positivo y biopsia glándula
labial interpretada con sialoadenitis crónica linfocítica clasificación de Chisholm y Mason
III. En tratamiento sintomático. Al examen físico se observa como hallazgos positivos
xerostomía, incremento del polígono de sustentación, adiadococinesia, hiporreflexia
generalizada, entre los paraclínicos se realizan: Anas 1/1260 diluciones en patrón
moteado; Hemograma con leucopenia 2800 células/mm3; Acido fólico normal; Vitamina B
12 normal; VDRL no reactivo; IgM toxoplasma negativo; Antígeno criptococo negativo;
HTLV I y II negativo; Elisa HIV negativo; Liquido cefalorraquídeo normal; PCR
micobacteria tuberculosa negativo; Creatinina 0,8 mg/dl; Electrolitos séricos normales;
TSH normal; Anti DNA negativo; PPD negativa; Perfil síndrome antifosfolípido negativo;
Electromiografía y neuroconducciones extremidades con polineuropatía sensitivo motora;
RNM cerebral simple y con contraste: Atrofia hemisferio cerebeloso derecho (Imagen 3-
3); TAC de tórax protocolo alta resolución: Lesiones quísticas en parénquima pulmonar,
opacidades intersticiales en bases pulmonares compatible con neumonía intersticial
(Imagen 3-28 a 3-30). Estudio histopatológico con conclusión de neumonía intersticial
linfocítica (Imagen 3-31 a 3-33). Se inicio tratamiento con rituximab 375 mg/m2 semanal
por 4 dosis, con evolución clínica satisfactoria manifestada como mejoría de la marcha y
de la motricidad fina, además de la desaparición de la lesiones en parénquima pulmonar
en control radiológico a los 6 meses.Anexo A. Descripción casos clínicos 63
Imagen A-1: Disgrafia
Caso clinico 3
Paciente femenina de 71 años de edad quien refiere cuadro clínico de 1 año de evolución
de aumento del polígono de sustentación con incapacidad para la marcha y postración en
cama, diadacocinesia, dismetría, antecedente de síndrome de sjogren diagnosticado
hace 2 años en el contexto de Anti Ro positivo, Anti La positivo, ANAS positivo, FR
positivo y biopsia de glandula salival menor con sialoadenitis crónica linfocítica
clasificación de Chisholm y Mason III, al examen físico paciente en malas condiciones
generales, postrada en cama, dismetría, hiporreflexia generalizada y sarcopenia severa,
paraclínicos revelan Hemograma con leucopenia 2200 células/mm3; Acido fólico normal;
Vitamina B 12 normal; VDRL no reactivo; IgM toxoplasma negativo; Antígeno criptococo
negativo; HTLV I y II negativo; Elisa HIV negativo; Liquido cefalorraquídeo normal; PCR
micobacteria tuberculosa negativo; Creatinina 0,4 mg/dl; Electrolitos séricos normales;
TSH normal; Anti DNA negativo; PPD negativa; electroforesis de proteínas con
gamapatia monoclonal; Perfil síndrome antifosfolípido negativo; Electromiografía y
neuroconducciones extremidades con polineuropatía sensitivo motora; RNM cerebral
simple y con contraste: Lesiones en sustancia blanca hiperintensas en T2, hipointensas
en T1 (Imagen 3-11 y 3-12), se diagnostica compromiso del sistema nervioso periférico y64 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
central difuso por síndrome de sjogren, se decide inicio de bolos de Ciclofosfamida 0,5
g/m2 cada mes por 6 meses, sin mejoría clínica.
Caso clínico 4
Paciente femenina de 63 años de edad quien refiere cuadro clínico de 6 meses de
evolución de dificultades para tragar alimentos solidos, aumento del polígono de
sustentación y dismetría, antecedente de síndrome de sjogren primario en el contexto de
Anti Ro positivo, Anti La positivo, ANAS positivos, FR positivo, a la revisión por sistema
referia parestesias en extremidades, al examen físico se encuentra alteración de la
marcha por incremento del polígono de sustentación, sinovitis en segunda
metacarpofalangica bilateral, paraclínicos con esofagograma con bario sin alteración,
videofluoroscopia con presencia de residuos alimentarios postdeglucion y aspiración
traqueal, Hemograma normal; Acido fólico normal; Vitamina B 12 normal; VDRL no reactivo;
IgM toxoplasma negativo; Antígeno criptococo negativo; HTLV I y II negativo; Elisa HIV
negativo; Líquido cefalorraquídeo normal; PCR micobacteria tuberculosa negativo;
Creatinina 1,2 mg/dl; Electrolitos séricos normales; TSH normal; Anti DNA negativo; PPD
negativa; electroforesis de proteínas con gamapatia monoclonal; Perfil síndrome
antifosfolípido negativo; Electromiografía y neuroconducciones extremidades con
polineuropatía sensitivo motora; RNM cerebral simple y con contraste con lesiones en
sustancia blanca hiperintensas en T2 e hipointensas en T1 (Imagen 3-9 y 3-10), la paciente
no acepta tratamiento inmunomodulador, se observa progresión de la sintomatología hasta la
postración en cama y muerte secundaria las complicaciones inherentes.
Caso clínico 5
Paciente femenina de 64 años quien refiere cuadro de 2 años de evolución de síntomas
secos dados por xeroftalmia y xerostomía, artralgias de carácter inflamatorio en manos y
rodillas, adicionalmente refiere disestesias en miembros inferiores, perdida subjetiva de
memoria, al examen físico se objetiviza xerostomía, sinovitis en metacarpofalanicas
segunda y tercera bilateral y rodillas, se inician estudios con perfil inmunológico
evidenciándose ANAs positivos patrón moteado en títulos 1/1250, con ENAs positivos
con Ro y La en títulos altos (116 UI y 94UI respectivamente), biopsia de galndula salival
menor con sialoadenitis crónica linfocítica clasificación de Chisholm y Mason IV, seAnexo A. Descripción casos clínicos 65
objetiviza perdida de la memoria reciente en estudio por clínica de memoria, estudio
radiologíco de rodillas y manos normales, con factor reumatoide levemente positivo 32
UI/l, anti DNA negativo, electromiografía compatible con polineuropatia sensitiva con
degeneración axonal, biopsia de nervio sural, documentándose vasculitis linfomonocitica
asociada, Hemograma normal; Acido fólico normal; Vitamina B 12 normal; VDRL no
reactivo; IgM toxoplasma negativo; Antígeno criptococo negativo; HTLV I y II negativo;
Elisa HIV negativo; LÍquido cefalorraquídeo normal; PCR micobacteria tuberculosa
negativo; Creatinina normal; Electrolitos séricos normales; TSH normal; Anti DNA
negativo; PPD negativa; Perfil síndrome antifosfolípido negativo; RNM cerebral
contrastada interpretada como lesiones inespecíficas en lobulos occipitales (Imagen 3-
23, 3-24 y 3-25), se diagnostica vasculitis asociada a síndrome de Sjogren y compromiso
del sistema nervioso central, por lo que se indica bolos de Ciclofosfamida 0,5 g/m2 cada
mes por 6 meses, con franca mejoría adicional de síntomas neuropaticos, disminución de
disestesias, mejoría de síntomas secos, se descartan patologías asociadas con
electroforesis de proteínas normales, se descarta linfoma no hodgkin asociado, con
Electromiografía de control al año de iniciada la ciclofosfamida dentro de lÍmites
normales, con evidencia de atrapamiento de nervio mediano derecho compatible con
síndrome de túnel del carpo leve, títulos de anticuerpos en descenso, con ANAS en
títulos 1/160, Ro y La levemente positivos.
Caso clinico 6
Paciente masculino de 42 años de edad con antecedente de síndrome de sjogren
primario diagnosticado hace 5 años en el contexto de síntomas secos oral y oculares,
ulcera corneal, Anti Ro positivos, ANAS positivos, biopsia de glandula salival menor con
sialoadenitis linfocítica crónica clasificación de Chisholm y Mason III, refiere cuadro
clínico de 1 año de evolución de queja subjetiva de memoria, alteración en la marcha al
examen físico se encuentra aumento del polígono de sustentación y alteraciones en la
motricidad fina, se objetiviza alteración de la memoria reciente en estudio en clínica de
memoria, Hemograma normal; Acido fólico normal; Vitamina B 12 normal; VDRL no
reactivo; IgM toxoplasma negativo; Antígeno criptococo negativo; HTLV I y II negativo;
Elisa HIV negativo; LÍquido cefalorraquídeo normal; PCR micobacteria tuberculosa
negativo; Creatinina normal; Electrolitos séricos normales; TSH normal; Anti DNA
negativo; PPD negativa; Perfil síndrome antifosfolípido negativo; RNM cerebral
contrastada interpretada como atrofia cerebelosa difusa (Imagen 3-2, 3-8, 3-21 y 3-22),66 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
se decide inicio de terapia inmunomoduladora con rituximab 375 mg/m2 semanal por 4
dosis, con evolución clínica satisfactoria manifestada como no progresión de los
síntomas clínicos.
Caso clinico 7
Paciente femenina de 48 años con historia previa de síntomas secos, dados por
xerostomía, xeroftalmia, desde 5 años atras con diagnÓstico de síndrome sjogren
primario en el contexto de síntomas, ANAS positivos, Anti La positivos, con biopsia de
galndula salival menor con sialoadenitis crónica linfocítica clasificación de Chisholm y
Mason III, quien es remitida a consulta de reumatología por cuadro de cefalea global
intensa con signos de alarma, sin pÉrdida de la conciencia, remitida al servicio de
urgencias por cefalea con síntomas de alarma al examen físico sin alteraciones evidentes
mÁs alla de boca seca, se realiza TAC de cráneo simple sin encontrarse alteraciones,
RNM cerebral simple y contrastada con hallazgo de trombosis aguda de senos venosos,
y lesiones hiperintensas en T2 en sustancia blanca (Imagen 3-17 a 3-20), se completan
estudios con hemograma con leucopenia de 1950 cel/mm3, ANAS positivos 1/1280, Anti
RO positivo 82.7 UI, resto de ENAs negativos, de igual forma se estudia posible
Sindrome antifosfolipido con 2 pruebas negativas para Anticuerpos anticardiolipinas,
anticuerpos antifosfolipidicos, anticoagulante lupico y B2 glicoproteina I. Asi mismo
pruebas de trombofilia negativa, con facto V de Leiden negativo, proteína c y s normales,
Anti DNA negativo, se decide inicio deanticoagulacion con warfarina, se considera
complicación extraglandular del síndrome de sjogren primario se adiciona terapia
inmunomoduladora con rituximab 375 mg/m2 semanal por 4 dosis, con estabilización de
los síntomas clínicos, se continua anticoagulación oral de forma indefinida.
Caso clinico 8
Paciente masculino de 25 años de edad con antecedente de síndrome de sjogren
diagnosticado hace 3 años en el contexto de síntomas secos orales y oculares, Anti Ro
positivos, Anti La positivos, y factor reumatoideo positivo con confirmación histología de
sialoadenitis linfocítica crónica clasificación de Chisholm y Mason II, quien refiere cuadro
clínico de 1 mes de evolución de sensación de vértigo subjetivo, cefalea con signos de
alarma y cambios comportamentales, al examen físico se encuentra como únicaAnexo A. Descripción casos clínicos 67
alteración, xerostomía, se realizan paraclínicos encontrando Hemograma con leucopenia
2100 cel/mm3; Acido fólico normal; Vitamina B 12 normal; VDRL no reactivo; IgM
toxoplasma negativo; Antigeno criptococo negativo; HTLV I y II negativo; Elisa HIV negativo;
Liquido cefalorraquideo normal; PCR micobacteria tuberculosa negativo; Creatinina normal;
Electrolitos séricos normales; TSH normal; Anti DNA negativo; PPD negativa; Perfil síndrome
antifosfolipido negativo; RNM cerebral contrastada interpretada como lesiones en sustancia
blanca hiperintensas en T2 (Imagen 3-4 a 3-6), se decide inicio de terapia
inmunomoduladora con Ciclofosfamida 0,5 g/m2 cada mes por 6 meses sin respuesta clínica
favorable, dado por persistencia y empeoramiento de los síntomas clínicos.
Caso clinico 9
Paciente femenino de 58 años de edad con antecedente de síndrome de sjogren primario
diagnosticado hace 2 años en el contexto de síntomas secos orales y oculares, anti Ro
positivo, Anti La positivo, Factor reumatoide positivo, biopsia de glandula salival menor con
sialoadenitis crónica linfocítica clasificación de Chisholm y Mason III quien presenta cuadro
clínico de 1 semana de disminución de la fuerza y sensibilidad inferior al ombligo, al examen
físico se encuentra xerostomía y al examen neurológico se aprecia un nivel sensitivo y motor
a nivel de T10, se completa estudios con Hemograma normal; Acido fólico normal; Vitamina
B 12 normal; VDRL no reactivo; Elisa HIV negativo; LÍquido cefalorraquídeo normal; PCR
micobacteria tuberculosa negativo; Creatinina normal; Electrolitos séricos normales; TSH
normal; Anti DNA negativo; PPD negativa; Perfil síndrome antifosfolípido negativo;
electroforesis de proteínas con gamapatia monoclonal, RNM de columna vertebral
interpretada como alteracion en la intensidad de señal, de la secuencia de T1 porcion inferior
medula espinal dorsal y cono medular con tendencia a la coalescencia compatible con
mielitis transversa (Imagen 3-26 a 3-27), se decide inicio de terapia inmunomoduladora con
rituximab 375 mg/m2 semanal por 4 dosis, con mejoría de los síntomas neurológicos con
recuperación de la fuerza y sensibilidad al cabo de 6 meses.
Caso clinico 10
Paciente masculino de 33 años de edad, quien refiere cuadro de 8 meses de evolución
consistente en parestesias en miembros inferiores asociado a debilidad progresiva de
miembros inferiores e inestabilidad para la marcha, quien hace 6 meses presenta cuadro
de dificultad respiratoria progresiva, con falla respiratoria hipodinamica, asociado68 Características clínicas, inmunológicas y radiológicas de una serie de casos
de pacientes con síndrome de Sjogren con compromiso del sistema nervioso
central.
compromiso de musculatura respiratoria, que requiere manejo incial con bolos de
metilprednisolona 500 mg iv por 5 dias sin mejoría y deterioro de patrón respiratorio con
gasimetria arterial que evidenciaba acidosis respiratoria con hipercapnia severa e
hipoxemia, electromiografía compatible con polineuropatia motora de predominio axonal,
con títulos de Ro elevados 165 UI, adicionalmente ANAS positivos 1/160 patrón moteado,
razón por la cual se decide en hospitalización inicio de bolos de inmunoglobulina ante
sospecha de polineuropatía de origen autoinmune, recibiendo en total 2 gr de
inmunoglobulina IV, y adicionalmente soporte ventilatorio mecánico no invasivo, con
mejoría de cuadro respiratorio, motivo por el cual es dado de alta, asistiendo por primera
vez a la consulta de reumatología de la universidad nacional, donde refiere cuadro de 20
días de incremento de parestesias y debilidad en miembros inferiores, adicionalmente
con sintomas secos orales y oculares, incremento del polígono de sustentación, deterioro
cognoscitivo, razón por la cual se decide hospitalizar, documentándose nuevamente en
electromiografía y neuroconducciones neuropatía motora de predominio axonal, con
ANAS no reactivos, pero con evidencia de anti Ro fuertemente positivo 124 UI, de la
misma manera se considera descartar otras causas de polineuropatia, realizándose
ANCAs negativos, Anti DNA negativo, Complemento C3 y C3 normales, con Perfil
virológico para Hepatitis B y C negativo, electroforesis de proteínas normales, CPK 52.9
U/L normal, CK-MB 11.8 U/l normal, LDH 144 normal, con resonancia magnética nuclear
cerebral con lesiones en sustancia blanca hiperintensas en T2 (Imagen 3-13 a 3-16),
biopsia de glandula salival menor la cual es compatible con sialoadenitis crónica
linfocitica grado IV por clasificación de Chisholm Mason, se toma biopsia de nervio sural
con evidencia de neuropatía desmielinizante con foco de vasculitis, confirmándose
diagnóstico de síndrome de Sjogren, asociado a manifestaciones neurológicas centrales
y perifericas con compromiso de nervio periférico. Se decide entonces inicio de Rituximab
375 mg/m2 semanal por 4 dosis, con mejoría sintomática significativa, mejoría de
compromiso de fuerza de MMII con fuerza inicial 3/5, con fuerza actual en MMII 5/5.Tabla A-1: Resumen casos clínicos.
Caso Sexo Edad Ac Tiempo entre Síntomas RNM Extraglandular Tratamiento Respuesta
clínico (años) positivos sicca y
síntomas
neurológicos
(meses)
1 Femenino 42 Ro 4 Disminución agudeza visual, Lesión hiperintensa en Polineuropatía sensitivo Rituximab Estabilización síntomas
La debilidad extremidades, T2 en región inferior motora
ANAS cefalea, aumento del bulbo
FR polígono sustentación,
ataxia, diplopía
2 Masculino 28 Ro 12 Aumento del polígono de Atrofia hemisferio Polineuropatía sensitivo Rituximab Estabilización síntomas
La sustentación, cefalea, cerebeloso derecho motora
ANAS diadiacocinesia, dismetría. Compromiso
FR parenquimatoso
pulmonar
3 Femenino 71 Ro 26 Aumento del polígono de Lesiones hiperintensas Polineuropatía sensitivo Ciclofosfamida No mejoría clínica
La sustentación, en sustancia blanca en motora
ANAS diadacocinesia, dismetría, T2 Gamapatia monoclonas
FR postración en cama Leucopenia
4 Femenino 63 Ro 32 Trastorno de la deglución, Lesiones en sustancia Polineuropatía periferica Ninguno Progresión de la
La dismetría, aumento del blanca hiperintensas en enfermedad
ANAS polígono de sustentacion T2
FR
5 Femenino 64 Ro 24 Vértigo, disestesias en 4 Lesiones en sustancia Polineuropatía periférica Ciclofosfamida Estabilización síntomas
La extremidades. blanca hiperintensas en Artritis
ANAS T2
6 Masculino 42 Ro 60 Queja memoria Atrofia cerebelosa Polineuropatia periferica Rituximab Estabilización síntomas
ANAS Compromiso cognoscitivo
7 Femenino 48 La 60 Cefalea con síntomas de Trombosis seno Leucopenia Rituximab Estabilización síntomas
ANAS alarma venoso, lesiones en Hidroxicloroquina
sustancia blanca
hiperintensas en T2
8 Masculino 25 Ro 36 Vértigo, cefalea, cambios Lesiones en sustancia Leucopenia Ciclofosfamida Progresión de la
La comportamentales blanca hiperintensas en enfermedad
FR T2
9 Femenino 58 Ro 24 Nivel sensitivo motor a nivel Mielitis transversa Gamapatia monoclonal Rituximab Mejoría clínica
La T10
FR
10 Masculino 33 Ro 8 Parestesias, debilidad Lesiones en sustancia Leucopenia Rituximb Mejoría clínica
FR muscular, incremento del blanca hiperintensas en
polígono de sustentación, T2
falla respiratoria
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