Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica –resultados finales
Autor: Peña Ramírez, Oscar
Asesor: Pérez Romero, Germán Enrique (Thesis advisor)
Fecha: 2014
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una entidad bastante común caracterizada por episodios de exacerbación aguda. Se han descrito múltiples causas de exacerbación, dentro de las cuales está descrito el tromboembolismo pulmonar.  Se sugiere que pacientes con EPOC tienen 2 veces mayor riesgo de TEP y de otros eventos tromboembólicos. Teniendo en cuenta la amplia información con respecto a la prevalencia de TEP como causa de exacerbación de EPOC, y sin contar con datos en nuestro país al respecto, consideramos importante realizar un estudio que nos permita identificar que tan frecuente es dicha patología dentro de nuestra población, usando una escala de predicción clínica y el dimero D, como herramientas para definir la probabilidad y la indicación de angiotac como prueba confirmatoria de TEP.

Prevalencia de tromboembolismo
pulmonar en pacientes que ingresan
por el servicio de urgencias con
clínica de exacerbación de
Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica – Resultados finales
Oscar Peña Ramírez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Especialidad en Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2014Prevalencia de tromboembolismo
pulmonar en pacientes que ingresan
por el servicio de urgencias con
clínica de exacerbación de
Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica – Resultados finales
Oscar Peña Ramírez
Trabajo final presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Director:
MD. Int Nairo Cano Arenas
Línea de Investigación:
Medicina Interna
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Especialidad en Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2014Resumen y Abstract V
Resumen
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una entidad bastante común
caracterizada por episodios de exacerbación aguda. Se han descrito múltiples causas de
exacerbación, dentro de las cuales está descrito el tromboembolismo pulmonar.
Se sugiere que pacientes con EPOC tienen 2 veces mayor riesgo de TEP y de otros
eventos tromboembólicos. Teniendo en cuenta la amplia información con respecto a la
prevalencia de TEP como causa de exacerbación de EPOC, y sin contar con datos en
nuestro país al respecto, consideramos importante realizar un estudio que nos permita
identificar que tan frecuente es dicha patología dentro de nuestra población, usando una
escala de predicción clínica y el dimero D, como herramientas para definir la probabilidad
y la indicación de angiotac como prueba confirmatoria de TEP.
Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar, Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica.VI Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
Abstract
Chronic obstructive pulmonary disease is an extremely common entity, characterized by
episodes of acute exacerbation. Multiple causes have been described that lead to
exacerbation, in which pulmonary thromboembolism has been also considered.
It is suggested that patients suffering from COPD are as twice as much prone to develop
an episode of PTE and other thromboembolic events. Considering the vast information
regarding the prevalence of PTE as a cause of exacerbation of COPD, and lack of data
from our country about this issue, we assess the importance of developing a study to
identify how frequently this pathology presents within our population. By using a scale of
clinic prediction and D-dimer as tools of research we will be able to define the probability
and the indications of Angioscan as a confirmatory proof of PTE.
Keywords: Pulmonary thromboembolism, Chronic Obstructive Lung Disease.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... V
Lista de gráficas ............................................................................................................. IX
Lista de tablas ................................................................................................................ IX
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1 .................................................................................................................. 5
1.1 Pregunta de Investigación ............................................................................... 5
1.2 Justificación ..................................................................................................... 5
1.3 Objetivos.......................................................................................................... 7
1.3.1 Objetivo general .................................................................................... 7
1.3.2 Objetivos específicos ............................................................................ 7
2. Capítulo 2: Marco Teórico ....................................................................................... 9
3. Capítulo 3: Materiales y métodos .......................................................................... 15
3.1 Diseño del estudio ......................................................................................... 15
3.2 Población ....................................................................................................... 15
3.3 Criterios de inclusión ..................................................................................... 15
3.4 Criterios de exclusión..................................................................................... 15
3.5 Metodología ................................................................................................... 16
3.6 Protocolo del estudio ..................................................................................... 17
3.7 Cálculo del tamaño de la muestra .................................................................. 18
3.8 Financiación .................................................................................................. 18
3.9 Definición de variables ................................................................................... 18
4. Capítulo 4: Resultados y discusión ...................................................................... 23
4.1 Resultados ..................................................................................................... 23
4.2 Discusión ....................................................................................................... 28
5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 31
5.1 Conclusiones ................................................................................................. 31
5.2 Recomendaciones ......................................................................................... 31
A. Anexo A: Instrumento para la caracterización de pacientes para ingreso a
estudio ........................................................................................................................... 33
B. Anexo B: Criterios de Wells ................................................................................... 35VIII Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
C. Anexo C: Consentimiento Informado ....................................................................37
6. Bibliografía ..............................................................................................................39Contenido IX
Lista de gráficas
Gráfica 3-1: Protocolo de estudio .................................................................................. 17
Gráfica 4-1: Diagrama de resultados. ........................................................................... 27
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Variables demográficas. ................................................................................ 18
Tabla 3-2: Variables tomadas de la historia clínica. ....................................................... 18
Tabla 3-3: Variables paraclínicas ................................................................................... 20
Tabla 3-4: Variables clínicas. ......................................................................................... 21
Tabla 4-1: Características demográficas. ....................................................................... 24
Tabla 4-2: Datos clínicos. .............................................................................................. 24
Tabla 4-3: Antecedentes patológicos. ............................................................................ 25
Tabla 4-4: Síntomas....................................................................................................... 25
Tabla 4-5: Resultados de la gasimetría arterial. ............................................................. 26
Tabla 4-6: Resultado de escala de Wells en 40 pacientes con dímero D positivo y
resultado de AngioTAC. ................................................................................................. 27Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad
frecuente en el país, principalmente en pacientes mayores de 60 años, y es causa
importante de morbimortalidad en nuestro medio. La principal causa de
hospitalización de estos pacientes, es la exacerbación de EPOC definida como un
evento de instauración aguda, caracterizado por un cambio en la condición del
paciente con respecto a su estado de base. Dicha exacerbación, cursa con
síntomas tales como disnea, tos y aumento de expectoración. Esta
sintomatología, es inespecífica, y en ocasiones puede confundirse con otras
enfermedades, con un peor pronóstico en caso de no ser detectadas a tiempo,
como el tromboembolismo pulmonar ( TEP).
En un estudio que evaluó la incidencia de TEP en casos de EPOC exacerbado,
se identificó su presencia en 25% de pacientes hospitalizados por exacerbación
severa. Sin embargo, otros estudios reportan resultados disímiles (5).
Se reconoce que la mortalidad por TEP no tratado puede ser tan alta como del
25% (8) y posiblemente aumenta en el contexto de EPOC exacerbado, por lo que
consideramos crucial identificar la frecuencia de TEP como causa de
exacerbación de EPOC dentro de nuestra población.
El paciente con EPOC que acude al servicio de urgencias con un cuadro de
disnea de instauración aguda, constituye un reto diagnóstico. Múltiples
enfermedades cardiopulmonares, incluyendo el TEP agudo, son enmascaradas
por la presencia de EPOC. Algunas pruebas diagnósticas tales como el péptido
natriurético B han permitido diferenciar la falla cardíaca de la exacerbación del
EPOC. No obstante, no han sido validadas todavía, escalas de riesgo o criterios
clínicos específicos para ayudar a identificar el TEP agudo en el paciente con2 Introducción
EPOC exacerbado. Las características clínicas (disnea, taquicardia, dolor
torácico) que comparten ambas patologías son la principal razón que dificulta el
diagnóstico diferencial. En el ámbito clínico la posibilidad de TEP como causa del
cuadro de exacerbación de EPOC no es tenida en cuenta habitualmente.
Debido a la presencia de factores de riesgo comunes en ambas enfermedades,
tales como edad avanzada, movilidad reducida, falla ventricular derecha y estasis
venoso, se considera que los pacientes que ingresan por exacerbación aguda de
EPOC presentan un riesgo moderado para desarrollar TEP, (9). Se ha
documentado que pacientes con exacerbación de EPOC cursan con cierto grado
de activación endotelial y del sistema de coagulación, con niveles séricos
elevados de factor de Von Willebrand e Interleucina 6 (IL-6.)
Como se expresó anteriormente, a limitación para realizar el diagnóstico
diferencial entre TEP y EPOC radica en la similitud del cuadro clínico. El estudio
de Tille-Leblond (5) y Lesser (13) fue incapaz de identificar diferencias
significativas en la ocurrencia de disnea, dolor torácico, hemoptisis, tos o
palpitaciones entre los dos grupos.
Ya que los síntomas son inespecíficos, un diagnóstico confiable (altamente
probable) de TEP sólo es posible, en la práctica actual, usando estudios
imagenológicos como la tomografía. Las escalas de predicción de riesgo son
usadas para racionalizar la necesidad de éstas. Aunque existe debate en la
literatura con respecto a cuál escala escoger, es claro, que independientemente
de la escala de predicción clínica que se use, ésta siempre debe ser el primer
paso en el algoritmo diagnóstico de esta patología (16).
La escala de Wells, desarrollada para pacientes hospitalizados y ambulatorios, es
para muchos autores la mejor herramienta para valorar la probabilidad de TEP en
los pacientes con EPOC. Recientemente, ha sido sometida a revisión y se ha
simplificado, para reportar resultados dicotómicos (probable, no probable) lo que
facilita su interpretación. No obstante, dicha escala está muy influenciada por la
existencia de diagnósticos alternativos, situación habitual en pacientes conIntroducción 3
exacerbación de EPOC. Esto explicaría la razón por la cual, en el contexto del
paciente con EPOC exacerbado y sospecha de TEP, la probabilidad tiende a ser
baja, como demuestran los resultados obtenidos por los diferentes estudios
publicados. Esta dificultad resta validez a la aplicación de la Escala de Wells en el
contexto de EPOC.
Un dímero D negativo constituye el parámetro hematológico más útil para excluir
TEP, y si se combina con la aplicación de una escala de predicción clínica, es
posible establecer de forma adecuada, una probabilidad diagnóstica. Dado la
existencia de múltiples métodos disponibles comercialmente, con heterogeneidad
en los anticuerpos usados, tipo de técnica, punto de corte y sistema de unidades
reportados (unidades equivalentes de fibrinógeno), también es variable el
rendimiento diagnóstico reportado para cada uno de ellos
La morbimortalidad de pacientes con TEP no tratado es elevada, esta
complicación puede presentarse y constituir un reto diagnóstico en pacientes con
EPOC que ingresan al servicio de urgencias por clínica de exacerbación.
Este estudio evalúa los resultados finales de un protocolo previamente
presentado bajo el mismo título, y recoge la totalidad de pacientes calculados
según el tamaño de muestra. Pretende medir, mediante un algoritmo diagnóstico,
la prevalencia de TEP en pacientes con exacerbación de EPOC en nuestro
medio, con el fin de establecer la importancia relativa del diagnóstico diferencial
en este grupo de pacientes, e impactar su morbimortalidad.4 Introducción1. Capítulo 1
1.1 Pregunta de Investigación
¿Cuál es la prevalencia de TEP en pacientes que ingresan con clínica de exacerbación
de EPOC al servicio de urgencias?
1.2 Justificación
La presente justificación fue realizada por la Dra Catalina Gallego, Médico Internista de la
Universidad Nacional, para la presentación de la primera parte del presente trabajo.
La EPOC es una patología de consulta frecuente en los países occidentales y es
considerada un problema de salud mundial, constituyendo en Estados Unidos la cuarta
causa de muerte no violenta. De acuerdo con el estudio PREPOCOL, de las siglas en
inglés: Prevalence of COPD in Five Colombian Cities Situated at Low, Medium and High
Altitude (1), la prevalencia de la EPOC en Colombia para el 2008 fue del 8,9% siendo
significativamente más alta en hombres que en mujeres (13,6% vs 6,6%), y más
frecuente en personas mayores de 60 años. Los principales factores de riesgo para la
enfermedad son: tabaquismo, exposición a humo de leña por más de 10 años, exposición
a material particulado, infecciones respiratorias, tuberculosis previa y mal estado
nutricional (2).
La exacerbación de EPOC es definida como un evento de instauración aguda,
caracterizado por el cambio en la condición del paciente con respecto a su estado basal
de la disnea, tos, y/o producción de esputo. La mortalidad hospitalaria de pacientes
admitidos por una exacerbación hipercápnica de EPOC es aproximadamente del 10% y
los desenlaces a largo plazo son pobres (3). La mortalidad alcanza el 40% en el primer
año en personas que requieren ventilación mecánica y es mayor en pacientes con
factores de riesgo tales como edad mayor a 65 años, disminución de la función pulmonar,
pobre estado de salud previo, diabetes, y antecedente de ingreso a la Unidad de Cuidado6 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
Intensivo (UCI). Las causas más comunes de exacerbación son la infección del árbol
tráqueobronquial (50%) y la exposición a desencadenantes ambientales (10%), sin
identificarse la causa hasta en el 30% de casos. Las infecciones del tracto respiratorio
superior más frecuentemente asociadas a EPOC exacerbado son las desencadenadas
por Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, posiblemente por su
capacidad de daño epitelial, estimulación de la secreción de moco, e inhibición de la
depuración mucociliar (4).
Otra causa común y muchas veces, poco sospechada de exacerbación de EPOC son los
episodios de TEP. En un estudio que evaluó la incidencia de TEP en pacientes con
EPOC exacerbado excluyendo pacientes manejados en UCI se identificó la presencia de
TEP en 25% de pacientes hospitalizados por EPOC severo, sin embargo, los datos
disponibles son disímiles y heterogéneos (5).
La EPOC que se presenta al servicio de urgencias como un cuadro de disnea de
instauración aguda, constituye un reto diagnóstico, dado que múltiples enfermedades
cardiopulmonares, incluyendo el TEP agudo, son empeoradas o enmascaradas por la
presencia de EPOC. Mientras que pruebas diagnósticas tales como el péptido
natriurético B han permitido diferenciar la falla cardíaca de la exacerbación del EPOC,
hasta el momento no se han validado escalas de riesgo o criterios clínicos para ayudar a
identificar el TEP agudo en el paciente con EPOC exacerbado, lo cual es atribuible a las
características clínicas (disnea, taquicardia, dolor torácico) que tienen en común ambas
patologías. Esta problemática se incrementa si no se considera desde el inicio, el
diagnóstico de embolismo venoso como etiología diferencial de las exacerbaciones de
EPOC.
Se reconoce que la mortalidad por TEP no tratado puede ser tan alta como del 25% (8) y
posiblemente aumenta en el contexto de EPOC exacerbado, por lo que consideramos
crucial identificar la frecuencia de TEP como causa de exacerbación de EPOC dentro de
nuestra población, de tal forma que ésta entidad sea tenida en cuenta dentro de los
diagnósticos diferenciales a descartar desde el ingreso del paciente al servicio de
urgencias y así enfocar apropiadamente e iniciar oportunamente el tratamiento.7
Capítulo 1
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo general
Identificar la prevalencia de TEP en el paciente que ingresa al servicio de urgencias con
clínica de exacerbación de EPOC.
1.3.2 Objetivos específicos
 Establecer la prevalencia de pruebas de dímero D positivas en pacientes
ingresados por el servicio de urgencias por exacerbación de EPOC.
 Estratificar pacientes con dímero D positivo con base en criterios de Wells para
identificar probabilidad de TEP como causa de exacerbación de EPOC.
 Confirmar o descartar el diagnóstico de TEP en pacientes con dímero D positivo y
TEP probable según escala de Wells, mediante la realización de angiotomografía
axial computarizada de tórax (angioTAC de tórax).
 Establecer la correlación existente entre dímero D positivo al ingreso y TEP
probable según criterios de Wells en pacientes con exacerbación de EPOC.
 Establecer la correlación entre dímero D positivo y angioTAC confirmatorio para
TEP en pacientes con exacerbación de EPOC.
 Evaluar hallazgos clínicos que permitan predecir pacientes que cursen con TEP
como causa de exacerbación de EPOC.8 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales9
Capítulo 12. Capítulo 2: Marco Teórico
El presente marco teórico fue realizado por la Dra Catalina Gallego, Médico Internista de
la Universidad Nacional, para la presentación de la primera parte de este trabajo.
La EPOC es un problema de salud mundial. En Estados Unidos constituye la cuarta
causa asociada a muerte, con más de 3 millones de eventos anuales, estimándose que
para el 2020 se convertirá en la tercera causa de muerte, superado sólo por la
enfermedad coronaria y el ataque cerebrovascular (7).
Las exacerbaciones se caracterizan por la presencia de incremento de la tos, disnea y
cambios en la cantidad y características del esputo. Dentro de las causas de
exacerbación se estima que 50-70% son desencadenadas por procesos infecciosos
concomitantes, 10% asociadas a factores ambientales y un 30% son de etiología no
identificada, dentro de las que se incluiría el TEP no diagnosticado.
El TEP es una patología relativamente frecuente, con una incidencia anual estimada de
23-69 casos/100.000habitantes, con aproximadamente 187.000 casos nuevos por año en
individuos mayores de 45 años, en la mitad de los cuales no se identifica el factor
desencadenante (5).
Los pacientes que ingresan por exacerbaciones agudas de EPOC son generalmente
considerados en riesgo moderado para desarrollar TEP a causa de la presencia de
factores de riesgo comunes en ambas enfermedades, tales como la edad, inmovilización,
falla ventricular derecha y estasis venoso (9). Adicionalmente se ha encontrado que
pacientes con exacerbación de EPOC cursan con cierto grado de activación del sistema
de coagulación y activación endotelial, con aumento en niveles séricos de factor de Von11
Capítulo 3
Willebrand e Interleucina 6 (IL-6), lo cual contribuiría al mayor riesgo de TEP (10). La
muerte ocurre en aproximadamente 8% de pacientes admitidos por una exacerbación
aguda de EPOC y la tasa de mortalidad incrementa luego del alta hospitalaria hasta un
23% después de 1 año. Sin embargo, poca atención se le ha dado al tromboembolismo
venoso como causa de morbilidad y mortalidad en este grupo de pacientes (9).
Se sugiere que pacientes con EPOC tienen 2 veces mayor riesgo de TEP y de otros
eventos tromboembólicos que pacientes sin EPOC. Dado que los eventos
tromboembólicos pueden conducir a tos y disnea, el TEP puede ser otra causa común de
los síntomas que definen exacerbación de EPOC, teniendo como característica relevante
que en su identificación etiológica no solo basta con los hallazgos clínicos sino que
requiere confirmación imaginológica. El retraso en el diagnóstico o el inicio temprano de
la terapia anticoagulante pueden desencadenar pobres resultados en cuanto a pronóstico
y mortalidad (5).
En un meta-análisis publicado en 2009 cuyo objetivo era identificar la prevalencia de TEP
en pacientes con EPOC (7) se evaluaron 2407 artículos de los cuales solo 5 estudios
reunieron criterios de selección, con un total de 550 pacientes en su mayoría hombres, y
reportando una prevalencia global de TEP, luego de análisis de sensibilidad, de 17.0% (P
0,072). En los estudios que evaluaron pacientes hospitalizados la prevalencia fue más
alta: 24,7% (IC 95%: 17,9-31,4% P 0,001), mientras que en el único estudio que se
evaluaron pacientes de urgencias hubo una prevalencia más baja de 3,3% (no reportan
intervalo de confianza por tratarse de un solo estudio).12 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
Dentro del espectro de la enfermedad tromboembólica, también se debe considerar la
trombosis venosa profunda (TVP), para la cual, en el meta-análisis arriba citado, la
prevalencia global fue de 12,4 % (IC 1,1 - 32,1 P 0,044) (7).
La presencia de TEP en pacientes con EPOC es clínicamente importante dado que
incrementa morbilidad y mortalidad. En un estudio de seguimiento de 1847 pacientes del
estudio PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) se
encontró un riesgo relativo estimado de muerte en un año con EPOC y TEP de 1.94
comparado con 1.1 para TEP solo. La mortalidad a un año de pacientes con EPOC y
TEP fue de 55,3% en contraste con aquellos con TEP aislado: 15% (13).
La limitación para realizar el diagnóstico diferencial entre TEP y EPOC radica en la
similitud del cuadro clínico. El estudio de Tille-Leblond y Lesser (5,13) falló en identificar
diferencias significativas en la ocurrencia de disnea, dolor torácico, hemoptisis, tos o
palpitaciones en los dos grupos. Rutschmann encontró que pacientes con TEP
presentaron más frecuentemente dolor torácico, síncope y reportaron menos
frecuentemente tos o esputo purulento. En este estudio, aproximadamente el 28% de los
pacientes reportaron dolor torácico en el momento del inicio del cuadro clínico (42% en
aquellos con TEP y 19% en aquellos sin TEP P 0,008). El dolor torácico fue descrito
como pleurítico (50%), opresivo (6%), reproducido con la palpación (2%) y no pleurítico
(7%). La presencia de tos fue menos frecuente cuando se sospechó TEP (75 vs 93%;
p=0,009). El síncope se presentó en 6% de pacientes con TEP pero en ninguno con
EPOC sin TEP (14, 16).
Los hallazgos clínicos son muy similares en las dos patologías. McGee reportó tres
hallazgos que sugirieron fuertemente el diagnóstico de EPOC exacerbado: crépitos
inspiratorios con sensibilidad 25-77% y especificidad del 98%, ausencia de matidez a la
percusión y disminución de los sonidos respiratorios. Las sibilancias tuvieron una
sensibilidad de tan solo 13 – 46% y especificidad de 86 a 99%. La evaluación de Stein de
pacientes que se presentaron con TEP encontró disnea y taquipnea en 73% de
pacientes, taquicardia en 30% y dolor pleurítico en 66%. Hallazgos más específicos
incluyeron hemoptisis, ingurgitación yugular, asimetría en el diámetro de las13
Capítulo 3
extremidades o dolor a la palpación de los miembros inferiores. De los pacientes
diagnosticados con TEP solo 45% tuvieron dolor torácico pleurítico y hemoptisis en el
momento de la presentación (6).
En la radiografía de tórax los hallazgos que soportaron el diagnóstico de EPOC
incluyeron el aumento de volúmenes pulmonares y la hiperinflación. La disminución de la
trama pulmonar sugirió obliteración de estructuras bronquiales y se correlacionó bien con
EPOC. La evaluación de Stein de las placas en 117 pacientes diagnosticadas con TEP y
sin enfermedad pulmonar previa encontró que el 68% tuvieron anomalías
parenquimatosas no específicas, la mayoría de los hallazgos fueron atelectasias y
pequeños derrames pleurales. Hallazgos característicos de TEP tales como el signo de
Westermark o la joroba de Hampton tuvieron poca sensibilidad en el contexto de EPOC
(15).
En cuanto a los hallazgos en gases arteriales, en un reporte de casos de 3 pacientes con
EPOC conocido complicado con TEP, Lipmann y Fein, sugirieron una caída de PaCO de
2
10 mmHg o más en pacientes previamente hipercápnicos, y fue considerado como
indicador de TEP. El incremento promedio del gradiente alvéolo-arterial de O fue de 20
2
mmHg con pobre respuesta a la terapia convencional broncodilatadora (12). Tillie
Leblond y colaboradores, soportaron el hallazgo de Lipmann y Fein con una caída de
PaCO de 5 mmHg con respecto a los gases basales (RR: 2,1 IC 1,23- 3,58) en
2
pacientes con TEP concomitante (5). Por otro lado, Lesser reportó que no hubo
diferencia en el gradiente alvéolo-arterial o disminución en la PaCO , a pesar de
2
hipercapnia previa en los gases arteriales. La hipoxemia permaneció como un hallazgo
inespecífico, común a ambas patologías. La corrección de la hipoxemia con oxígeno o14 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
presión positiva pueden soportar el diagnóstico de EPOC, mientras el TEP con shunt
intracardíaco o intrapulmonar, puede ser resistente a la corrección (13,14).
Debido a que los síntomas de TEP no son específicos, las escalas de predicción de
riesgo son usadas para reducir la necesidad de imágenes. Aunque existe debate en la
literatura con respecto a cuál escala escoger, si es claro, que independientemente de la
escala de predicción clínica que se use, ésta siempre debe ser el primer paso ante la
sospecha de TEP, para determinar la probabilidad que tiene el paciente y definir la
indicación o no de un estudio imaginológico (16).
La escala de Wells, desarrollada para pacientes hospitalizados y ambulatorios, es para
muchos autores la mejor herramienta para valorar los pacientes con EPOC, aunque
requiere de una aplicación meticulosa de los criterios para lograr identificar probabilidad
de TEP. De forma notable, dicha escala está muy influenciada por la existencia de
diagnósticos alternativos, por lo que en el contexto del paciente con EPOC y sospecha
de TEP, se disminuye la validez externa de los resultados obtenidos por los diferentes
estudios publicados, siendo éste el punto débil de la aplicación de la Escala de Wells en
el contexto de EPOC. Dicho sistema de puntuación ha sido valorado en algunos estudios,
mostrando una buena concordancia inter-observador, lo cual apoya aún más su
aplicación en este contexto (19). Recientemente la escala de Wells ha sido sometida a
revisión y se ha llevado a resultados dicotómicos (probable, no probable) para facilitar su
aplicación e interpretación.
Otra escala que ha sido usada en pacientes con EPOC, es la de Ginebra, que aunque
desarrollada en una cohorte de pacientes ambulatorios, se ha aplicado en hospitalizados.
Muchos autores destacan, que si dicha escala es usada dentro de las primeras horas de
ingreso del paciente a hospitalización tiene la misma validez y rendimiento diagnóstico
que en otro tipo de pacientes (17,18).
A pesar de los escasos estudios que validan la utilización de las escalas de
estratificación de riesgo en el paciente con exacerbación de EPOC y sospecha de TEP,15
Capítulo 3
el uso juicioso de estos instrumentos en el contexto de una evaluación cuidadosa puede
ser útil con el fin de evitar estudios de imágenes innecesarios (7).
En cuanto a la confirmación del diagnóstico mediante técnicas imaginológicas y de
laboratorio, se ha encontrado que la presencia de EPOC no afecta el rendimiento
diagnóstico del dímero D, del Angiotac o de la angiografía pulmonar (16). La
gammagrafía de ventilación perfusión puede dar mayor número de estudios no
diagnósticos por lo cual su uso en el paciente con EPOC es limitado. En un estudio que
buscaba comparar el desempeño de las pruebas diagnósticas en el paciente con TEP y
EPOC, se identificó que los resultados de dímero D no fueron influenciados por la
presencia del diagnóstico de EPOC, ni tampoco ante la presencia de una exacerbación
aguda. En cuanto a la realización de Angiotac fue más frecuente encontrar resultados
negativos para TEP en el paciente con EPOC (77 vs 55%, diferencia de 22% con IC: 8-
36%, P 0,002) y su rendimiento diagnóstico no se vio influenciado por la presencia de
EPOC (16).
Un dímero D negativo constituye el parámetro hematológico más útil para excluir TEP, y
si se combina con la aplicación de una escala de predicción clínica como la de Wells, se
puede predecir de forma adecuada el número de pacientes que potencialmente podrían
tener un evento tromboembólico. Dado que son múltiples los ensayos disponibles
comercialmente, con heterogeneidad en los anticuerpos usados, tipo de técnica, punto de
corte y sistema de unidades reportados (unidades equivalentes de fibrinógeno), también
es variable el rendimiento diagnóstico reportado para cada uno de ellos. Por ejemplo, un
reciente estudio multicéntrico, utilizando un ensayo de dímero D altamente sensible
(Hemosil® D-dimer HS 500), por técnica de látex y usando un punto de corte de
500ng/ml, en pacientes no hospitalizados con diagnóstico de TEP, demostró una16 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
sensibilidad y valor predictivo negativo del 100% para todos los subgrupos (IC 95% 95-
100%), con una especificidad del 45.1% (IC 95% 41.1-49.3%) (20).
Teniendo en cuenta la amplia información con respecto a la prevalencia de TEP como
causa de exacerbación de EPOC, y sin contar con datos en nuestro país al respecto,
consideramos importante realizar un estudio que nos permita identificar que tan frecuente
es dicha patología dentro de nuestra población, usando, como la literatura lo sugiere, una
escala de predicción clínica y el dímero D, como herramientas para definir la probabilidad
y la indicación de angiotac como prueba confirmatoria de TEP. Este documento, presenta
los resultados finales, con la totalidad de pacientes recogidos.17
Capítulo 3
3. Capítulo 3: Materiales y métodos
3.1 Diseño del estudio
Estudio prospectivo de cohorte.
3.2 Población
Pacientes mayores de 45 años con antecedente de EPOC que ingresan por el servicio de
urgencias con diagnóstico de EPOC exacerbado.
3.3 Criterios de inclusión
Paciente mayor de 45 años que ingresen al servicio de urgencias con clínica de
exacerbación de EPOC, con diagnóstico previo del mismo, que será definido por uno de
los siguientes criterios:
 Curva flujo volumen previa con criterios que indiquen EPOC:
FEV1/FVC < 70%18 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
FEV1 < 80%
 Diagnóstico de EPOC y manejo por neumólogo.
 Diagnóstico de EPOC por médico diferente a neumólogo y que se encuentre en
tratamiento con medicamentos prescritos relacionados con EPOC.
3.4 Criterios de exclusión
 Diagnóstico previo de asma.
 Terapia anticoagulante o antitrombótica actual por cualquier indicación.
 Antecedente de insuficiencia renal crónica y/o tasa de filtración glomerular previa
menor de 30 ml/min para 1,73m2.
 Pacientes con diagnósticos que expliquen dificultad respiratoria: neumotórax,
edema pulmonar, neumonía multilobar.
 Trauma reciente (últimas 2 semanas).
3.5 Metodología
 Creación de un instrumento para caracterizar la muestra de pacientes con
diagnóstico previo de EPOC (ver anexo 1).
 Creación de un instrumento para identificar predictores clínicos para diagnóstico
de tromboembolismo pulmonar, incluyendo aplicación de criterios de Wells (ver
anexo 2).
 Creación de un consentimiento informado dirigido a los pacientes incluidos en el
estudio (ver anexo 3).
 Identificar pacientes que ingresen por el servicio de urgencias con cuadro clínico
sugestivo de exacerbación de EPOC.
 Toma de muestra para dímero D a todos los pacientes con diagnóstico de
exacerbación de EPOC que cumplan los criterios de inclusión antes enumerados
y no tengan ninguno de los criterios de exclusión.
 Aplicación del instrumento número 2 a todo paciente con Dímero D positivo para
identificar pacientes con TEP probable por criterios de Wells quienes serán19
Capítulo 3
candidatos para realización de estudio de extensión con angioTAC con el fin
confirmar o descartar el diagnóstico.
 Identificación de las características clínicas con mejor valor predictivo para el
diagnóstico de TEP en paciente con exacerbación de EPOC.
 Establecer la prevalencia de TEP en pacientes que ingresan con clínica de
exacerbación de EPOC al servicio de urgencias.20 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
3.6 Protocolo del estudio
Gráfica 3-1: Protocolo de estudio
Ingresa paciente a
urgencias con impresión
diagnóstica de EPOC
exacerbado
Verificar criterios de
inclusión y exclusión
Dilegenciamiento y firma Diligenciamiento de
Toma de muestra para
de consentimiento Instrumento 1 para
Dimero D
informado recolección de informacion
Dimero D
Dimero D Positivo
Negativo
Diligenciamiento
Instrumento 2 para
No pruebas adicionales
recolección de información
y aplicación escala de Wells
TEP NO PROBABLE (por
TEP PROBABLE (por Wells)
Wells)
No pruebas adicionales
Solicitud de AngioTAC
Seguimiento por servicio
Valoración de resultado
tratante21
Capítulo 3
3.7 Cálculo del tamaño de la muestra
Para una proporción esperada de enfermedad tromboembólica del 10% con confianza
del 95% y precisión del 5% se requieren 120 pacientes con exacerbación de EPOC.
3.8 Financiación
Principal recurso económico requerido: realización de dímero D a todos los pacientes que
ingresen en el estudio y su no disponibilidad en la institución donde se realizará el
estudio.
Financiación aprobada por el Departamento de Medicina Interna de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
3.9 Definición de variables
Tabla 3-1: Variables demográficas.
ESCALA DE
VARIABLES DEFINICIÓN POSIBILIDADES
MEDICIÓN
Años de vida del paciente
(Calculada a partir de Cuantitativa
Edad Mayor a 45 años.
fecha de ingreso menos la continua
fecha de nacimiento).
Sexo biológico del 0. Hombre
Sexo Dicotómica
paciente 1. Mujer
Tabla 3-2: Variables tomadas de la historia clínica.22 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
ESCALA DE
VARIABLES DEFINICIÓN POSIBILIDADES
MEDICIÓN
0. Obstructiva
Tipo de neumopatía
1. Restrictiva
crónica (En caso que Característica Cualitativa
2. Mixta
se conste de pruebas espirométrica nominal
3. No sabe/No
de función pulmonar)
información
Expresada en meses
Tiempo de evolución
desde el inicio de los Cuantitiva
de la neumopatía Mayor a 3 meses
síntomas al momento del continua
crónica
ingreso al estudio
Hospitalización
Días o meses de la última Días o meses de
reciente por Cuantitativa
hospitalización por última
exacerbación de continua
exacerbación de EPOC hospitalización
EPOC
Diagnóstico previo
Antecedente de
confirmado por técnica
tromboembolismo Dicotómica Si o No
imaginológica de
pulmonar
embolismo pulmonar.
Diagnóstico previo por
Antecedente de
Doppler venoso de MsIs
trombosis venosa Dicotómica Si o No
de trombosis venosa
profunda
profunda.
Diagnóstico previo de
cáncer por médico
Antecedente de
tratante en tratamiento en Dicotómica Si o No
cáncer active
los últimos 6 meses o en
manejo paliativo.
Antecedente de
Diagnóstico previo por
Lupus eritematoso Dicotómica Si o No
médico tratante.
sistémico
Fumador en los últimos
Tabaquismo active Dicotómica Si o No
30 días
Antecedente de Diagnóstico previo por
Dicotómica Si o No
hipertensión arterial médico tratante.
Antecedente de
Diagnóstico previo por
diabetes mellitus tipo Dicotómica Si o No
médico tratante
2
Antecedente de falla Diagnostico por historia
Dicotómica Si o No
cardiac clínica falla cardiaca23
Capítulo 3
Diagnostico por historia
Antecedente de
clínica enfermedad Dicotómica Si o No
enfermedad coronaria
coronaria
Diagnostico por historia
clínica de enfermedad
Enfermedad
neurológica que deje
neurológica con
como secuela paresia de Dicotómica Si o No
secuela de paresia de
miembros inferiores que
miembros inferiores
ocasione limitación en la
movilidad.
Uso de estrógenos como
parte de terapia de
reemplazo hormonal
Uso de terapia de
desde los últimos quince Dicotómica Si o No.
reemplazo hormonal
días hasta 6 meses
previos a cuadro de
exacerbación
Uso de estrógenos como
parte de terapia de
Uso de reemplazo hormonal
anticonceptivos desde los últimos quince Dicotómica. Si o no.
orales días hasta 6 meses
previos a cuadro de
exacerbación
Cirugía en las últimas 4
semanas antes de cuadro
Cirugía previa Dicotómica Si o no
de exacerbación de
EPOC
Antecedente de
Inmovilización en inmovilización cama por
Dicotómica Si o No
cama reciente más de 3 días en las
últimas 4 semanas24 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
Tabla 3-3: Variables paraclínicas
ESCALA DE
VARIABLES DEFINICIÓN POSIBILIDADES
MEDICIÓN
Presión arterial de Cuantitativa
PCO continua
2
Cuantitativa
Presión arterial de O
2 continua
Saturación arterial de Cuantitativa
O continua
2
Fracción de oxígeno
Fracción inspirada de inspirada por el paciente Cuantitativa
O en el momento de toma continua
2
de gases arteriales
Valor reportado como
Dímero D positive positivo según rangos del Dicotómica Si o No
laboratorio.
Doppler venoso Doppler venoso que
positivo para confirme trombosis
Dicotómica Si o No
enfermedad venosa profunda de
tromboembolica miembros inferiores.
Presencia de Angiotac
Angiotac positivo
con lectura por
para
especialista en radiología Dicotómica Si o No
tromboembolismo
confirmatorio de
pulmonar
embolismo pulmonar.
Tabla 3-4: Variables clínicas.
ESCALA DE
VARIABLES DEFINICIÓN POSIBILIDADES
MEDICIÓN
Sensación de dificultad
Disnea respiratoria objetivada por Dicotómica Si o No
el paciente
Presencia de dolor
Dolor torácico torácico en las últimas 24 Dicotómica Si o No
horas
Tos Dicotómica Si o No
Hemoptisis Dicotómica Si o No
Frecuencia cardíaca
Taquicardia mayor de 100 latidos por Dicotómica Si o No
minuto25
Capítulo 3
Frecuencia respiratoria
Taquipnea. mayor de 18 respiraciones Dicotómica Si o No
por minuto.
- Edema asimétrico de
miembros inferiores mayor
Signos de trombosis
de 3 cms y/o dolor Dicotómica Si o no.
venosa profunda
unilateral de miembro
inferior comprometido
Cianosis Dicotómica Si o No
Índice de masa Peso/ talla en metros al Cuantitativa
corporal cuadrado continua
Días de estancia Expresada en días desde Cuantitiva
De 1 a 30 días
hospitalaria en pisos su admisión a pisos continua
Necesidad de
soporte ventilatorio En cualquier instante de la
Dicotómica Si o No
invasivo y/o no estancia y hasta 30 días
invasivo
Necesidad de En cualquier instante de la
Dicotómica Si o No
traslado a UCI estancia y hasta 30 días26 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales4. Capítulo 4: Resultados y discusión
4.1 Resultados
El presente trabajo, muestra los resultados finales, con la recolección total del número de
pacientes, según el tamaño de muestra calculado.
En total, se reclutaron 126 pacientes, de los cuales 5 fueron descartados debido a
reingreso (2), no autorización (1) y criterios de exclusión (2). Las características
demográficas de los pacientes incluidos están descritas en la tabla 4-1. En total, fueron
58 hombres (47.9%) y 63 mujeres (52.1%). La edad promedio de los pacientes fue 76.2
años (DE 10.49 años), el 59,5% de los pacientes se encontraba en el grupo de edad
igual o superior a 76 años.
El tiempo transcurrido desde el diagnóstico de EPOC, hasta el ingreso al servicio de
urgencias fue 61.03 meses. 62 pacientes (51.2%) habían presentado un episodio
exacerbación en los 12 meses previos al ingreso al protocolo. El diagnóstico fue
realizado por un médico especialista en Medicina Interna en 78 pacientes, 23 fueron
diagnosticados por otros especialistas o médicos generales y 20 por neumólogos.
37 pacientes (30.6%) no contaban con una curva flujo volumen al momento de la
valoración. En el grupo restante (84 pacientes) se documentó un patrón espirométrico
obstructivo en 77 (91,7%), una espirometría reportada con un patrón mixto en 5 (5.95%)
y sugestivo de trastorno restrictivo en 2 pacientes (2,4%).28 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
Tabla 4-1: Características demográficas.
Característica Frecuencia Porcentaje
Masculino 58 47.9%
Sexo
Femenino 63 52.1%
45 - 60 10 8.3%
Edad 61 - 75 39 32.2%
> 76 años 72 59.5%
Tabla 4-2: Datos clínicos.
Datos clínicos Frecuencia Porcentaje
Si 62 51.2%
Exacerbación en los
No 58 47.9%
últimos 12 meses
Sin datos 1 0,80%
Obstructivo 77 63.6%
Restrictivo 2 1.7%
Patrón espirométrico
Mixto 5 4.1%
Sin datos 37 30.6%
Los antecedentes patológicos reportados con mayor frecuencia en la historia clínica
fueron: hipertensión arterial (70.2%), diabetes mellitus (16.5%), falla cardíaca izquierda
(15.7%) y enfermedad coronaria (8.3%). Otros antecedentes fueron menos frecuentes
(ver tabla 4-3). No se encontraron mujeres en tratamiento con anticonceptivos orales o
terapia de remplazo hormonal, tampoco se reportaron antecedentes de lupus, cáncer o
cirugía reciente.Conclusiones 4 29
Tabla 4-3: Antecedentes patológicos.
Antecedentes Frecuencia Porcentaje
Hipertensión arterial 85 70.2
Diabetes Mellitus tipo 2 20 16.5
Falla cardíaca izquierda 19 15.7
Enfermedad coronaria 10 8.3
Trombosis venosa profunda 5 4.1
previa
Secuelas ECV 5 4.1
Tabaquismo activo 3 2.5
TEP previo 2 1.7
Inmovilización 2 1.7
Los síntomas reportados según el orden de frecuencia fueron: disnea (95.9%), tos
(90.0%), aumento de expectoración (68.6%), expectoración purulenta (27.3%), y dolor
torácico (18.2%). Los hallazgos clínicos más frecuentes en la valoración inicial fueron:
taquipnea (47.9%), taquicardia (36.4%) y cianosis (20.7%). Un menor porcentaje
presentó hemoptisis, edema asimétrico o dolor unilateral de miembros inferiores o
alteración del estado de conciencia (ver tabla 3). El 12.4% de los pacientes requirió
soporte ventilatorio y el 9.9% traslado y manejo en cuidados intensivos.
Tabla 4-4: Síntomas.
Síntomas Frecuencia Porcentaje
Disnea 116 95.9
Tos 110 90.0
Aumento de expectoración 83 68.6
Expectoración purulenta 33 27.3
Cianosis 25 20.7
Dolor torácico 22 18.2
Hemoptisis 3 2.5
Taquicardia 44 36.4
Taquipnea 58 47.9
Edema asimétrico 1 0.8
Dolor unilateral 1 0.8
Alteración estado de 1 0.8
conciencia
Necesidad de soporte 15 12.4
ventilatorio
Ingreso a UCI 12 9.930 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
En la revisión de las historias clínicas, se encontró registro de 33 pacientes con
electrocardiograma (40%), 85 con reporte inicial de gases arteriales (77.4%) y 74 con
reportes inicial de radiografía de tórax (61%). Los resultados de electrocardiogramas y
radiografías de tórax no fueron analizados. La estadística descriptiva para los resultados
de la gasimetría arterial disponible se muestran en la tabla 4-5. La valoración de los
promedios de los parámetros muestra una tendencia a la hipercapnia leve, con acidosis
respiratoria compensada y un trastorno leve-moderado de la oxigenación, para los
parámetros definidos como normales a la altura de la ciudad de Bogotá, tal como fueron
determinados en el año 1982, por el grupo de Restrepo y col.
Tabla 4-5: Resultados de la gasimetría arterial.
N Mínimo Máximo Media
pH 85 6.70 7.51 7.40
PaO 85 34.00 127.00 64.49
2
PaCO 85 21.00 131.00 39.48
2
SaO2 81 75.00 98.00 89.40
Pa/FI O 85 121.00 453.00 219.07
2
El dímero D fue reportado en los 121 pacientes incluidos en el estudio. Se obtuvo un
dímero D promedio de 488.59 ng/ml, mínimo 44, máximo 1822 y una desviación estándar
de 387.67. Si bien se presentaron valores extremos de esta variable, la gran mayoría de
pacientes se ubicó en valores por debajo del promedio, indicando valores negativos para
esta prueba diagnóstica. Usando como punto de corte 500ng/ml, según lo recomendado
por la literatura, el 33.8% presentó un resultado positivo (41 de los 121 reportados). La
estratificación por edad no demostró diferencias en los promedio para cada grupo etario.
Se aplicó la Escala de Wells a los 41 pacientes con el dímero D positivo y se encontró un
total de 5 pacientes con TEP probable por Wells (12.19%) y 36 con TEP improbable
(87.81%). Se realizó angioTAC a los 5 pacientes según lo considerado en el protocolo,
encontrándose 2 estudios positivos y 3 negativos.
Como se expresó en la metodología, se dejó a consideración del servicio tratante la
realización de angioTAC al grupo de pacientes con dímero D positivo pero con TEP
improbable por Wells. De los 36 pacientes con dimero D positivo y TEP improbable, 13Conclusiones 4 31
(36.1%) pacientes fueron llevados a angioTAC, con 7 estudios interpretados como
positivos y 6 negativos para TEP
Tabla 4-6: Resultado de escala de Wells en 40 pacientes con dímero D positivo y
resultado de AngioTAC.
Resultado angioTAC para TEP
No se Total
Escala Wells Positivo Negativo
realizó
Probable 2 3 0 5
Improbable 7 6 23 36
Total 9 9 23 41
En total, de 121 pacientes incluidos, se encontró un dimero D positivo en 41 de ellos. El
total de pacientes con TEP diagnosticado por AngioTAC fue de 9 incluyendo pacientes
con TEP probable por Wells (2) e improbable, llevados al procedimiento por los médicos
tratantes (7). La aplicación del protocolo de este estudio permitió el diagnóstico
tomográfico de TEP en el 7.43% de los pacientes que ingresaron por exacerbación de
EPOC al servicio de urgencias. En el subgrupo de pacientes cuyo resultado de Dímero D
fue positivo, la aplicación de la escala de Wells y el criterio de los tratantes permitió un
diagnóstico tomográfico de TEP en 9 de 41 pacientes (21.95%).
Gráfica 4-1: Diagrama de resultados.32 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
4.2 Discusión
Debido a la ausencia de precedentes en el país que determinaran en nuestra población
la existencia dicha asociación, este estudio se propuso evaluar de forma prospectiva la
prevalencia de TEP en pacientes que ingresaron al servicio de urgencias con
exacerbación aguda de EPOC.
El perfil demográfico de los pacientes incluidos muestra una población con paridad de
género, con un claro predominio de ancianos. La multimorbilidad documentada
corresponde a la que se encuentra habitualmente en este grupo etario. Dada la ausencia
de otras condiciones relacionadas con hipercoagulabilidad, la EPOC, la edad y la
multimorbilidad serían per se factores de riesgo para el desarrollo de TEP en la población
estudiada.
De conformidad con lo reportado en la literatura, los signos y síntomas reportados con
mayor frecuencia por los pacientes y sus médicos tratantes son comunes a la
exacerbación de EPOC y al TEP. La frecuencia de hemoptisis y dolor torácico, síntomas
“clásicamente” asociados a TEP, fue muy baja, permitiendo recalcar que estos síntomas
se encuentran preferiblemente en pacientes con infarto pulmonar secundario al TEP, una
proporción menor de pacientes.
Los síntomas más comúnmente reportados al ingreso fueron disnea y tos, los cuales son
habituales en exacerbación de EPOC. Sin embargo, estos síntomas son similares a los
presentados en el TEP, como lo describió el estudio clásico realizado por Sharma y
Sasahara en 1975, por lo que es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre las dos
entidades, basado únicamente en síntomas clínicos. Por tanto, este estudio aplicó las
recomendaciones vigentes, utilizando mediciones más objetivas como el Dímero D y la
Escala de Wells, en el algoritmo propuesto para el diagnóstico.
El dímero D tuvo resultado negativo en dos terceras partes de la población incluida en
este estudio, prácticamente excluyendo la posibilidad de TEP como causa del cuadro,
cuando clínicamente se consideró improbable. Es posible colegir, que la toma oportunaConclusiones 4 33
de un dímero D en pacientes en el servicio de Urgencias con clínica de exacerbación de
EPOC es útil. Un resultado negativo y una probabilidad clínica baja descartarán el
diagnóstico, evitando la necesidad de estudios complementarios costosos y con
potenciales efectos adversos.
El dímero D, obtenido en las primeras horas de hospitalización, tuvo un resultado
positivo en la tercera parte de la población incluida en este estudio. Aunque que el
protocolo exigió que la muestra fuera temprana, con la intención de disminuir los falsos
positivos asociados al proceso de atención hospitalaria, el porcentaje de éstos siguió
siendo elevado. No se encontraron pacientes con antecedente de cirugía previa, otro
factor que elevaría el valor de Dímero D. La prevalencia de dímero D positivo en estos
pacientes podría deberse a diversos factores, entre los cuales pueden estar incluidos la
inmovilidad crónica por limitación secundaria a la enfermedad de base, la edad per se (
que eleva el punto de corte del laboratorio en ausencia de patología) o el cor pulmonale
secundario. En ausencia de estos factores, cabe recordar que este grupo de pacientes
tiene una mayor activación del sistema de la coagulación, evidenciada en aumento de
factor de von Willebrand e IL – 6, lo cual fue demostrado en el estudio de Polosa y
colaboradores (10). La elevada proporción de pacientes con dímero D falsamente
positivo para TEP, exige la aplicación de algoritmos diagnósticos complementarios para
confirmar el diagnóstico de TEP.
Como se definió en el protocolo, a todos los pacientes con Dímero D positivo (41), se les
aplicó la Escala de Wells, encontrando tan sólo 5 de ellos con TEP probable (12,2%).
Este hecho llama la atención: si se asume que un paciente con clínica de exacerbación
de EPOC tiene mayor riesgo tromboembólico, el número de pacientes detectados por la
escala fue inferior a lo esperado. Es probable que la escala en sí misma, en la que se
asignan 3 de 12 puntos a “que el TEP sea tanto o más probable que un diagnóstico
alternativo”, conduzca a los clínicos que atienden pacientes con exacerbación de EPOC
a atribuir los síntomas solamente a ésta y al realizar la escala de Wells, asignar 0 puntos,
dado que la “exacerbación de EPOC” es el diagnóstico más probable. De esta manera,
la escala sistemáticamente produce puntajes bajos, comprometiendo grandemente la
posibilidad de identificar pacientes con TEP en este contexto clínico.34 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
El servicio tratante realizó angioTAC a 13 pacientes con Dímero D positivo, pero con
escala de Wells improbable (37,1%), con 7 resultados positivos (53,8% de aquellos
solicitados). Esto implica que los tratantes, basados en un criterio clínico adicional y un
resultado positivo de Dímero D fueron capaces de identificar casos de TEP, pese a una
probabilidad por escala de Wells baja. La capacidad de la escala de Wells para identificar
pacientes con probabilidad de TEP en este contexto, queda bastante cuestionada.
De acuerdo con la aplicación del algoritmo del protocolo del estudio, que incluyó el TEP
probable por Wells, fue posible identificar un diagnóstico de TEP por Angio Tac en el
7.43% del total los pacientes. El estudio de Prescott y colaboradores documentó el
diagnóstico en aproximadamente 3.3% en pacientes admitidos al servicio de urgencias. A
pesar de que no todos los pacientes con dímero D positivo tuvieron un angioTAc, se
identificaron 10 casos de TEP (23,4%) en este grupo. Estos resultados, hacen necesario
considerar la utilidad de este marcador como primera herramienta (inclusive por encima
de la escala de Wells) para evaluar una sospecha de TEP en pacientes con clínica de
exacerbación de EPOC.
La prevalencia relativamente importante de tromboembolismo pulmonar en pacientes con
EPOC exacerbado, la similitud en el cuadro clínico y limitaciones detectadas con la
escala de Wells en este contexto, dificultan en gran medida el diagnóstico de TEP. La
realización sistemática de un Dímero D tempranamente en pacientes con exacerbación
de EPOC podría ser una herramienta valiosa en el enfoque diagnóstico inicial.5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
La prevalencia de Tromboembolismo pulmonar, en pacientes con EPOC exacerbado fue
de 7,43%, una proporción importante, que obliga a la sospecha diagnóstica de esta
patología en el contexto clínico adecuado, desde el ingreso al servicio de urgencias, para
evitar un aumento en la morbimortalidad.
Cabe destacar, que la herramienta diagnóstica mas importante para la sospecha inicial
de TEP, fue el Dímero D. Este paraclínico se realizó bajo condiciones estrictas, en las
primeras 6 horas del ingreso al servicio de urgencias, y aún así fue positivo en
aproximadamente un tercio de la totalidad de los pacientes. Esto puede ser explicado por
múltiples variables tales como la edad avanzada, estasis venosa y el estado de
hipercoagulabilidad intrínseco de los pacientes con EPOC, sin embargo, al 20% de los
pacientes con resultado positivo, se les documento la presencia de tromboembolismo
pulmonar por medio de AngioTac, independientemente del resultado en la escala de
Wells.
En cuanto a la sintomatología clínica, no hubo ninguna diferencia entre los pacientes con
tromboembolismo pulmonar, y los pacientes con exacerbación de EPOC, por lo cual el
diagnóstico basado únicamente en estos hallazgos, no es suficiente, y se requiere la
realización de métodos diagnósticos adicionales, para poder realizar un adecuada
diferenciación entre estas dos patologías.
La escala de Wells, en este grupo de pacientes, no tuvo el rendimiento esperado,
posiblemente debido a que el embolismo pulmonar, no es el diagnóstico inicial más36 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
probable. Si se realiza únicamente esta escala, se disminuye la capacidad de identificar
pacientes con TEP, con las consecuencias que esto conlleva.
En conclusión, en nuestro medio, la prevalencia de TEP en pacientes con exacerbación
de EPOC es importante, por lo que es necesario realizar pruebas diagnósticas que nos
ayuden a identificar la presencia de embolismo pulmonar, ya que el cuadro clínico en
ocasiones es indiferenciable. La más importante de acuerdo a los resultados presentados
es el Dímero D.
5.2 Recomendaciones
Tener en cuenta el diagnóstico diferencial de Tromboembolismo pulmonar, en pacientes
con síntomas de exacerbación de EPOC, ya que su prevalencia es importante, y si no se
sospecha, es muy probable que se pase por alto. A su vez, determinar al ingreso al
servicio de urgencias, el valor del dímero D, siempre que se cumplan las condiciones
adecuadas para su toma, ya que es una herramienta útil en el proceso diagnóstico de
TEP.
Se debe hacer un estudio posterior, en el cual se realice Angiotac a todos los pacientes
con Dímero D positivo, para determinar el verdadero impacto de este paraclínico, y
considerar su inclusión definitiva en la evaluación de este grupo de pacientes.A. Anexo A: Instrumento para la
caracterización de pacientes para
ingreso a estudio
FORMATO 1:
CARACTERIZACION DE
PACIENTES PARA
INGRESO AL ESTUDIO
CONSECUTIVO DEL PACIENTE: _________
CUMPLE CRITERIOS DE INCLUSION: ______ NINGUN CRITERIO DE EXCLUSION: _______
FECHA DE INGRESO AL ESTUDIO ( ): ___________________
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DE ESTE FORMATO
DATOS DEMOGRAFICOS:
Nombre: _____________________________________ Cédula: ________________________
Edad (años): __________ Sexo: _______________ Teléfono contacto: _________________
DATOS CLINICOS:
Tipo de neumopatía crónica (si tiene espirometria):
Obstructiva Restrictiva Mixta No Información38 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
Tipo de médico que hizo el diagnóstico:
Neumólogo Internista Otro
Tiempo de evolución de neumopatía crónica (meses): _________________
Hospitalización recientes por exacerbación de EPOC: SI ______ NO _______ Meses ______
Antecedentes personales:
Tromboembolismo pulmonary Trombosis venosa profunda Cáncer activo
Lupus eritematoso sistémico Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Falla cardiac Enfermedad coronaria Secuelas ECV
Terapia remplazo hormonal Anticonceptivos orales Tabaquismo activo
Cirugía previa (4 semanas antes) Inmovilización (3 días – últimas 4 semanas)
DATOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Disnea Dolor torácico (últimas 24 horas)
Tos Hemóptisis
Aumento en la expectoración Expectoración purulenta
Taquicardia (>100lpm) Taquipnea (>18rpm)
Signos trombosis venosa profunda:
Edema asimétrico >3cm Dolor unilateral miembro
comprometido
Alteración del estado de conciencia que precede o acompaña cuadro clínico actual (describir):
Cianosis IMC
Necesidad soporte ventilatorio Necesidad estancia en UCI
DATOS PARACLINICOS:
Electrocardiograma 12 derivaciones:
Ritmo: FC: Eje: Hipertrofias:
S1Q3T3:
Radiografía de tórax:
Gases arteriales (los primeros gases tomados al paciente):
Ph Po2 PCo2 So2 BE Fio2 PaFi
DATOS DIMERO D:
Valor InterpretaciónB. Anexo B: Criterios de Wells
Formato aplicado a pacientes con dímero D positivo
FORMATO 2:
CRITERIOS DE WELLS
CONSECUTIVO DEL PACIENTE: _________
DIMERO D POSITIVO (VALOR):
DATOS DEMOGRAFICOS
Nombre: _________________________________________ Cédula: __________________________
Edad (años): ______________ Sexo: _________________ Teléfono contacto: _________________
ESCALA DE WELLS
Característica Clínica Puntaje Cumple criterio
Síntomas de trombosis venosa profunda 3
TEP es la primera opción 3
Frecuencia cardiaca >100 lpm 1.5
Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas 1.5
TEP o TVP previa 1.5
Hemoptisis 1
Malignidad 1
TOTAL: INTERPRETRACION:
PROBABILIDAD CLINICA: Improbable 0 – 4 Probable >4
TEP PROBABLE (se realizó alguno de los siguientes, según criterio de médico tratante)
Dopler venoso miembros inferiores SI NO
ANGIOTAC de tórax SI NO Por qué no?40 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
ANGIOTAC DE TORAX
Interpretación: Positivo__________ Negativo______________
Observaciones radiología:
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________C. Anexo C: Consentimiento
Informado
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
NOMBRE DEL PACIENTE:
_____________________________________________
CEDULA:_____________________________________
Título del estudio: Prevalencia de enfermedad tromboembólica en pacientes que
ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC).
Investigador Principal: Catalina Gallego Muñoz. Residente Medicina Interna.
Universidad Nacional de Colombia.
Introducción: esta hoja de consentimiento puede contener palabras que usted no
entienda. Por favor pregunte al investigador encargado o a cualquier personal del estudio
para que le explique cualquier palabra o información que usted no entienda claramente.
Usted ha sido invitado a participar en un estudio de investigación con la Universidad
Nacional de Colombia. Antes de que usted decida participar en el estudio por favor lea
este consentimiento cuidadosamente. Haga todas las preguntas que tenga para
asegurarse de que entienda los procedimientos del estudio, incluyendo los riesgos y los
beneficios.42 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el
servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica – Resultados finales
Finalidad: se busca determinar la frecuencia con la cual se presenta la enfermedad
denominada tromboembolismo pulmonar en los pacientes que llegan a urgencias por
síntomas que sugieren descompensación de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.
Procedimientos: se tomarán datos consignados en su historia clínica para realizar
análisis posterior de los mismos. La información aportada es totalmente confidencial a los
investigadores del estudio. Además de esto, se tomará una muestra de sangre para
procesar en el laboratorio.
Riesgos: la extracción de sangre de su vena pueda causar dolor, moretones, mareos y
en raras ocasiones infección. Muy probablemente esta prueba en sangre se realizará
junto con otros exámenes solicitados por su médico tratante, usando la misma punción.
Beneficios: es probable que usted no reciba ningún beneficio personal por participar en
este estudio. Sin embargo, la prueba sanguínea que se le realizará podrá señalar la
necesidad de ampliar estudios que contribuyan al estudio de su enfermedad, con lo cual
se llegará a un mejor tratamiento, aunque no hay ninguna garantía de que esto suceda.
Costos: no hay ningún costo adicional por el examen de sangre ni por las valoraciones
adicionales que realicen los médicos que participan en el estudio.
Incentivos: usted no recibirá ningún pago por participar en este estudio, su participación
es voluntaria. El no aceptar participar, no afectará en nada su atención normal en la
institución.
Yo _______________________________________________ identificado con el
documento N° _____________________________ en calidad de
________________________ notifico que he sido informado(a) con claridad acerca de
las condiciones del estudio propuesto por los investigadores y, por
lo tanto, acepto libremente que se use la información recopilada en la encuesta y los
resultados de las pruebas realizadas por los responsables del proyecto con los fines
destinados para la investigación.
TESTIGO INVESTIGADOR
Nombre: Nombre:
Firma: Firma:
Cédula: Cédula:
Fecha: ______/______/201__6. Bibliografía
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