Prevalencia de enfermedades de la mano relacionadas con actividad ocupacional en empleados de servicios generales
Autor: Largo González, Jorge Andrés
Asesor: Otero Regino, Willlam Alberto (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Resumen Se ha intentado encontrar la relación que existe entre la actividad laboral y el riesgo de patologia a nivel de la mano. Las actividades repetitivas realizadas con las manos se han implicado como factores de riesgo para desarrollar patologia. Objetivos: Determinar la prevalencia de sindrome de túnel carpiano y algunas tenosinovitis en personal que se desempefla en servicios generales. Métodos: Mediante una encuesta aplicada a personal que desempefla labores de servicios generales se busca encontrar relación entre la actividad laboral y la presencia de algunas enfermedades de la mano (Sindrome de túnel carpiano y algunas tenosinovitis). Resultados: Se obtuvo información de 101 empleados de servicios generales. 23.76% de sexo masculino y 76.24% de sexo femenino, promedio de edad fue de 35.2 aflos, La edad promedio de inicio en la actividad laboral fue de 23.2 aflos, El 32.67% de los pacientes referian dolor, el 12.87% referian inflamación, se encontró que un 12.87% tenian patologfas en la mano, 5.94% con Sindrome de túnel del carpo y 4.95% Enfermedad Dequervain. Conclusiones: La prevalencia de sindrome de túnel de carpo y enfermedad dequervain en empleados de servicios generales esta aumentada respecto a la población general. Las actividades de carácter repetitivo asociado al tiempo de trabajo son factores determinantes para estas patologías.

PREVALENCIA DE ENFERMEDADES DE LA MANO RELACIONADAS CON
ACTIVIDAD OCUPACIONAL EN EMPLEADOS DE SERVICIOS GENERALES
AUTOR
Dr. JORGE ANDRÉS LARGO GONZÁLEZ
Código 05-597542
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR POR EL TITULO DE
ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGiA
DIRECTOR DEL TRABAJO
Dr. ENRIQUE VERGARA AMADOR
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
BOGOTÁ D.C. ENERO DE 2010Prevalencia de Enfennedades de la Mano Relacionadas Con Actividad
Ocupacional En Empleados de Servicios Generales
Prevalence of Related Oiseases of the Hand W1th Laboral Activities In
Peraonnel of General Servlces
Resumen Se ha intentado encontrar la relación que existe entre la actividad laboral y
el riesgo de patologia a nivel de la mano. Las actividades repetitivas realizadas con las
manos se han implicado como factores de riesgo para desarrollar patologia.
Objetivos: Determinar la prevalencia de sindrome de túnel carpiano y algunas
tenosinovitis en personal que se desempefla en servicios generales. Métodos:
Mediante una encuesta aplicada a personal que desempefla labores de servicios
generales se busca encontrar relación entre la actividad laboral y la presencia de
algunas enfermedades de la mano (Sindrome de túnel carpiano y algunas
tenosinovitis). Resultados: Se obtuvo información de 101 empleados de servicios
generales. 23.76% de sexo masculino y 76.24% de sexo femenino, promedio de edad
fue de 35.2 aflos, La edad promedio de inicio en la actividad laboral fue de 23.2 aflos,
El 32.67% de los pacientes referian dolor, el 12.87% referian inflamación, se encontró
que un 12.87% tenian patologfas en la mano, 5.94% con Sindrome de túnel del carpo
y 4.95% Enfermedad Dequervain. Conclusiones: La prevalencia de sindrome de túnel
de carpo y enfermedad dequervain en empleados de servicios generales esta
aumentada respecto a la población general. Las actividades de carácter repetitivo
asociado al tiempo de trabajo son factores determinantes para estas patologías.
Palabras Clave: Sindrome de Túnel Carpiano, Tenosinovitis, Actividad Laboral
Summary One has tried to find the relation that exists between the labour activity and
the risk of pathology to level of the hand. The repetitive activities realized with the
hands have been implied as factors of risk to develop pathology. Aim: To determine
the prevalence of carpal tunnel syndrome and some tenosynovitis in personnel that
gets out of a jam itself in general services. Methods: By means of a survey applied to
personnel that recovers labors of general services one seeks to find relation between
the labour activity and the presence of some diseases of the hand. Results: There was
obtained information of 101 personnel of general services. 23.76 % of male and 76.24
% of female. average of age were 35.2 years. The average age was of beginning in the
labour activity was 23.2 years. 32.67 % belonged to the patients they were recounting
pain. 12.87 % was recounting inflammation. one thought that 12.87 % had pathologies
in the hand, 5.94 % with Carpal tunnel Syndrome of the wrist and 4.95 % Disease
Dequervain. Concluaiona: The prevalence of syndrorne of tunnel of wrist and disease
dequervain in personnel of general services this one increased with regard to the
general population. The activities of repetitive character associated with the time of
work are determinant factors for these pathologies
Tenosynov~~~
Koyw<odS:carpaITunneISyndnxne,
VERGA~
DIRECTOR DEL TRABAJD DR ENRIQUE
AUTOR OR JORGE ANORES LARGO GONZALEZ. 1978PREVALENCIA DE ENFERMEDADES DE LA MANO RELACIONADAS CON
ACTIVIDAD OCUPACIONAL EN EMPLEADOS DE SERVICIOS GENERALES
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR POR EL TiTULO DE
ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGiA
AUTOR
Dr. JORGE ANDRÉS LARGO GONZÁLEZ
DIRECTOR DEL TRABAJO
Dr. ENRIQUE VERGARA AMADOR
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGiA
BOGOTA ENERO DE 2010-1-
CONTENIDO
...........•..•....................................•............•..............•...........4 l
()~E:1rI"()!;
JUSTIFICACiÓN ....••.....•...•..•...•...•.•......••.....•.•....••.••.••••••..•...•.•.••...••....•......••.•...•5
Ift~FlC:() lrE:ÓFtI<:() •....••.••..•.••.....•.••...••••..••.•.•.••.••.•.••..••••.••....••.•.......••.•••••t 5
Síndrome de Túnel Car ¡ano ....• 6
ea. ea ••••••• ea •••• ea •••••••••••••••• ea. ea •••• ea •••••••
Dedo en Gatillo ..••.••••.•.••.•. 12
ea •••••••••• ea •••• ea. ea. ea. ea. ea. ea •••• ea. ea •••• ea. ea. ea. ea
Enfennedad De uervain .................••....•...........................•...........1 6
.
..•...•...•••...••.•.••.•••••....••..•.•••..•••••••...........•..•..••.•••...•••..••
ftlE:1r()[)()L.~I~ :l()
•.•...............................................................
c:()tf!;I[)E:~<:I()~I:!; ~1rIc:~~ ~:z
FlE:!SlJL.1r~[)()!; ••...............••.•..•••..........••......•....•••••...•••••••••••••.••..••••••...•• :l:l
[)1!;<:lJ!)Ié)~ ••••••...•••••.••.••••••.•.•.••.•••••.••.••.•••.••.•••••.•.•.••••••••••••••••••••••••.•••. :z~
..•..•.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••..••...•.•.•.••••••••••
c:()~c:L.lJ!;I()~E:!; ~1
•.••..•.•.•....••••...•.•..•.•..••.••...........•..•••..•••.•••......•..•......•.....
FlE:t=E:FtE:tfc:I~!; ~:s
~tfE:)()!) •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ~-4-
OBJETIVOS
Objetivo Principal
Determinar la prevalencia de síndrome de túnel carpiano y algunas tenosinovitis
en personal que se desempeña en servicios generales.
Objetivos Secundarios
- Determinar la relación existente entre síndrome de túnel carpiano y algunas
tenosinovitis en empleados que realicen actividades relacionadas con servicios
generales.
- Realizar una herramienta de diagnóstico para las enfermedades descritas, que
pueda ser aplicado a un grupo poblacional de manera sencilla y rápida.
- Formular recomendaciones encaminadas a disminuir la prevalencia de estas
patologías en dichos pacientes desde su sitio de trabajo.-s-
JUSTIFICACiÓN
Las patologfas de la mano tienen una gran incidencia y prevalencia en la
población laboralmente activa lo que implica un alto costo en atención en salud por
cuenta del diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, como al sistema general de
seguridad social en salud debido a incapacidades y ausentismo laboral.
De acuerdo a las estimaciones las patologías que involucran la mano se
encuentran dentro de los cinco primeros motivos de consulta en pacientes
valorados por las administradoras de riesgos profesionales (ARP).
Las actividades repetitivas como la digitación, el levantamiento de cargas y la
manipulación de objetos se han implicado como factores de riesgo para desarrollar
patología en la mano aunque la relación causa efecto no tiene un adecuado
soporte de evidencia en la literatura.
El propósito es determinar si existe una prevalencia aumentada de estas
patologlas en un grupo poblacional como lo son los empleados de servicios
generales.- &-
MARCO TEÓRICO
SINDROME DE TUNEL CARPIANO
El síndrome de túnel carpiano (STC) es la neuropatia periférica de compresión
más común, que implica un alto costo a los sistemas de salud.
Esta patología causa alteración en la función del nervio mediano por incremento
de la presión a nivel del túnel del carpo, cuyo espacio anatómico lo forma los
huesos del carpo y el ligamento carpal transverso.
Se conoce que la presión normal del túnel carpiano se encuentra entre 2 a 31 mm.
de Hg. de acuerdo a la posición de la muneca. En pacientes con STC la presión
puede aumentar de 32 a 110 mm. de Hg. de acuerdo a la posición de la muneca
(1 ).
De manera intermitente ó permanente la presión aumentada produce compresión
en la microcirculación del nervio mediano lo que genera un potencial de acción
anormal con desmielinización local y finalmente con pérdida axonal. Esto estimula
la proliferación de tejido conectivo subsinovial en el túnel produciendo aun más
compresión de acuerdo a estudios histopatológicos (2).
la obesidad es un factor de riesgo importante en pacientes jóvenes (3); por otra
parte el rol de la actividad ocupacional o recreacional es controversial, el sobre uso
de las manos, talvez puede ser otro factor dentro de la patología, la mayoría de los
pacientes reportan aumento de la sintomatología con la actividad manual intensa
(4).
Síntomas más comunes de STC
• Pérdida de fuerza de la mano y todo el miembro superior.
• Parestesias en la mano.
• Piel reseca, cambios de coloración de la mano.
• Provocación de los síntomas con el sueño.-7-
• Provocación de los síntomas con posiciones sostenidas de la mano.
• Provocación de los síntomas con acciones repetitivas de la muñeca y de la
mano.
• Mejorla de los sintomas al cambiar de postura las manos y la muñeca
* Acorde con las guias de la academia Americana de neurologia (4).
En muchos estudios el signo de Phalen tiene una sensibilidad en un rango de 10%
al 73% y una especificidad desde 55% a 86%. El signo de Tinel tiene una
sensibilidad del 8 al 100% Y especificidad desde el 55% al 87%. La gran
variabilidad en los rangos se debe probablemente a la dificultad para estandarizar
las pruebas semiológicas y ambos signos son menos confiables en estados
avanzados de la neuropatía (5).
Además de los signos locales hay que buscar signos de enfermedades
endocrinas, y trastornos del tejido conectivo los cuales pueden predisponer a otros
problemas de la mano como fenómeno de Raynaud, dedo en martillo y
enfermedad de Dupuytren que pueden coexistir con STC (6)
Aparte existe algunas entidades que deben considerarse dentro de los
diagnósticos diferenciales (4)
• Radiculopatfa cervical (especialmente C6-C7), hay que observar dolor
cervical con el movimiento o signos neurológicos por fuera del territorio del
nervio mediano.
• Neuropatía del cubital, puede producir parestesias nocturnas pero la
distribución es en la parte medial de la mano.
• Fenómeno de Raynaud, seria reconocible con una historia de síntomas
desencadenados por el frio.
• Osteoartrosis metacarpofalángica del pulgar, puede producir aparente dolor
en región hipotenar con o sin déficit neurológico focal.- 8-
• Tenosinovitis, específicamente puede ayudar en el diagnóstico la prueba de
Finkelstein para enfermedad de Quervain.
• Neuropatías periféricas generalizadas, puede ser reconocido por amplitud
en la distribución de los síntomas neurológicos y los cambios reflejos.
• Enfermedad de motoneurona, puede cursar con compromiso de la mano
pero no produce síntomas sensitivos.
• Siringomielia, hechos como la pérdida de la sensación de temperatura en
las manos pueden dar una pista.
• Esclerosis múltiple, se puede reconocer por la presencia de anormalidades
neurológicas diseminadas en localización y tiempo.
Diagnóstico
El estudio radiográfico simple no ha mostrado ser costoefectivo en casos de STC
idiopático (7), en cambio un chequeo para diabetes es barato y apropiado,
La mayorfa de los pacientes con STC son de un grupo de edad en donde la
hiperglicemia no detectada es común, el valor de las pruebas sanguíneas para
enfermedades del tejido conectivo y función tiroidea es incierto, particularmente en
ausencia de otra indicación clínica diferente aSTe (8).
Los estudios complejos y extensos no son necesarios en presencia de
manifestaciones clínicas claras, sin embargo ante la duda diagnóstica y antes de
cualquier procedimiento quirúrgico los estudios de neuroconducción están
indicados.
Los estudios de neuroconducción deberla n incluir medidas suficientes para
localizar disfunción de nervio mediano en el túnel del carpo, para evaluar
severidad y excluir otras neuropatías. (9).
Sin embargo, los estudios de neuroconducción tienen una tasa de falsos negativos
que se encuentra entre el 5% y el 10%, Y desafortunadamente no existe un-9 ...
estándar de oro para comparar los resultados obtenidos. Además no .to dos los
pacientes con estudios electrofisiológicos que demuestran neuropatla del nervio
mediano tienen sintomatologfa.
Una altemativa diagnóstica es la ultrasonografía de alta resolución del nervio
mediano. Un estudio ciego comparando los estudios de neuroconducción como el
estándar de oro encontró que la ultrasonograffa tenia una sensibilidad de 89% y
especificidad del 69% (10).
La resonancia magnética puede hacer una adecuada caracterización del nervio
mediano pero es más costosa. La ultrasonograffa es más cómoda que los estudios
de neuroconducción pero no detecta otras alteraciones neurológicas que pueden
contribuir con los síntomas (4).
La ultrasonograffa puede mostrar anormalidades estructurales de relevancia como
nervio mediano bífido, arteria mediana persistente o lesiones ocupando espacio en
el túnel, pero estas anormalidades son de incidencia muy baja y no cambian el
esquema de tratamiento.
Tratamiento
Es poca la información con buen nivel de evidencia que suministre una guía
adecuada sobre las mejores estrategias de tratamiento.
Las recomendaciones de la academia americana de neurologfa incluyen el uso de
férulas, el cambio de la actividad, la terapia farmacológica con AINES y diuréticos
como tratamiento conservador, seguido de inyección de esteroides y cirugfa como
tratamientos invasivos si la terapia conservadora falla. Sin embargo no existe
meta-análisis que soporte esta información (11).- IQ-
Férulas
La inmovilización en posición neutra provee una mejoría mecánica al nervio, sin
embargo la inmovilización prolongada genera incomodidad en el paciente durante
el día, pero representa mejoría durante el periodo nocturno.
Estudios que observan los resultados con las férulas reportan un 37% de
resultados satisfactorios, la gran ventaja de las férulas es su bajo costo y sus
pocos o escasos efectos adversos (12).
Antiinflamatorios
Se ha observado una respuesta favorable al uso de antiinflamatorios tanto locales
como sistémicos. Los sistémicos actualmente no se utilizan debido a la gran
diversidad de efectos secundarios, por su parte los locales tienen el riesgo de
lesión intraneural la cual ya ha sido reportada y la cual esta estimada en menos
del 0.1 %. La tasa de respuesta al antiinflamatorio esteroideo local ha sido
reportada de hasta el 70% pero siendo muy común la recidiva (4)
las estimaciones más pesimistas al respecto reportan un 92% de reaparición de la
sintomatologia en los siguientes 2 años (13,14,15).
Cirugía
La descompresión del túnel del carpo realizada con anestesia local ó general se
considera el tratamiento definitivo, sin embargo aunque provee en la
mayoría de los casos desaparición de los sintomas y detención en el proceso
degenerativo del nervio no es un procedimiento inocuo y tiene riesgos y
complicaciones (16).- 11.-
Tratamientos sugeridos soportados con alto nivel de evidencia
Férulas
Esteroides locales
Cirugia para descompresión
Otros tratamientos
Diuréticos.
AINES.
Disminución de la actividad.
Terapia física, ejercicios de estiramiento del nervio.
Vitamina B6.
Acupuntura.- ll-
DEDO EN GA TILLO
El dedo en gatillo es una de las más comunes causas de dolor e incapacidad en la
mano. De acuerdo a las estimaciones se encuentra dentro de los cinco primeros
motivos de consulta en pacientes referidos a consutta externa de mano (17).
la condición es, sin embargo no solamente tratada por el cirujano de mano, sino
también por otros especialistas como reumatólogos y endocrinólogos, quienes en
ocasiones encuentran el dedo en gatillo como una manifestación secundaria de
una enfermedad sistémica.
Usualmente el dedo en gatillo se presenta con sensación de incomodidad o dolor
a nivel palmar directamente relacionado con el movimiento del dedo en flexión, de
manera gradual y en algunos casos de forma aguda se presenta dolor con
sensación de "click" cuando el paciente extiende y f1eja el dedo.
Otra manifestación frecuente es la sensación de bloqueo digital en una posición
particular, usualmente en flexión, la cual requiere una movilización pasiva en
extensión, la resolución de los sintomas puede ocurrir en pacientes con
compromiso del pulgar.
Esta patolog(a se ha reportado con una incidencia de 28 casos por cada 100.000
habitantes por año, también se ha estimado un riesgo en vida de 2.6% en la
población general, esta rata se aumenta al 10% en pacientes con diabetes
mellitus.
Existen dos picos de incidencia, el primero se encuentra en menores de 8 años y
el segundo, siendo el más frecuente se encuentra en la quinta a sexta década de
la vida (18).
El dedo en gatillo surge por una discrepancia en el diámetro del tendón flexor y su
vaina a nivel de la cabeza del metacarpiano, la alta presión sucede en el puente
proximal de la polea A 1, durante la flexión máxima del dedo.la presión es uniformemente distribuida en todo el sistema de polea, en algunos
•
pacientes, se ha visto como presentan cambios macroscópicos, y en la polea A 1
se aprecian cambios como hipertrofia y metaplasia fibrocartilaginosa en la
interfase entre el tendón y la polea (19).
El engrosamiento de la vaina asociado a un engrosamiento localizado del tendón
produce una zona de estrechez en la excursión del tendón que de manera final se
manifiesta como un bloqueo en la movilidad del mismo.
los tendones flexo res usualmente son potentes, y pueden vencer esta
obstrucción, en cambio los tendones extensores siendo menos potentes son
incapaces de franquear esta resistencia por lo que clínicamente se manifiesta
como bloqueo en flexión.
Se han propuesto varias causas para la generación del dedo en gatillo, incluyendo
movimiento repetitivo del dedo o fuerzas de compresión a nivel de la polea A 1
asociado a trauma repetitivo (20-21).
En algunos casos la actividad ocupacional podría ser el mayor factor
predisponerte, sin embargo existe un soporte parcial de la literatura sobre esta
observación.
Bonnici y Spencer reportaron que 14 de 34 de sus pacientes tenían una ocupación
que involucraban movimientos repetitivos (20).
Por otra parte Fahey y Bollinger observaron que el dedo en gatillo se presentaba
en pacientes que hacen tareas desacostumbradas en el lugar de trabajo (22).
Sin embargo, ni Anderson y Kaye ó Trazies y colaboradores encontraron
correlación entre el dedo en gatillo y su incidencia en el trabajo (23-24)
la incidencia de dedo en gatillo se encuentra incrementada en pacientes con
diabetes mellitus (25-26) En la diabetes tipo 1 esta correlacionada con el tiempo
de la enfermedad más no con el control glicémico (27) la prevalencia es similar
para diabetes tipo 1 y tipo 2 (28). los pacientes con diabetes tipo 1 tienen mayor
riesgo de tener compromiso de múltiples dedos (26).- 14-
Es frecuente observar dedo en gatillo en pacientes con otras condiciones médicas
•
como hipotiroidismo, artritis reumatoidea, gota o insuficiencia renal, así como en
patologias más raras como la amiloidosis (27-29)
En estos casos también es frecuente la coexistencia de síndrome del túnel
carpiano, tenosinovitis de Quervain y contractura de Dupuytren (27-28).
A su vez esta patologia no se ha asociado al embarazo.
Tratamiento
Varios métodos de manejo se han propuesto pero su nivel de evidencia varia,
además se debe tener en cuenta realizar una individualización en cada caso.
Antiinflamatorios No esteroideos
No existe evidencia que sugiera que los AINES solamente puedan beneficiar a
estos pacientes, solamente se ha visto que mejoran temporalmente el dolor (17).
Férulas
La inmovilización reduce la excursión del tendón por la polea A 1, se ha visto que
resuelve la sinovitis alrededor del tendón.
Rodgers y colaboradores encontraron que los trabajadores manuales que realizan
movimientos repetitivos en las manos, con el uso de férulas en la articulación
interfalángica distal por 6 semanas un 53% de los pacientes tuvieron resolución de
los síntomas (30).
Patel y colaboradores mostraron un 70% de buenos resultados al inmovilizar los
dedos diferentes al pulgar a nivel de la metacarpofalángica mientras que tenian
buenos resultados solo en el 50% al inmovilizar el dedo pulgar (31).
En ambos estudios, los pacientes tenían manifestaciones severas de la
enfermedad con síntomas de larga duración.Inyección de esteroides
Esta técnica se utiliza desde 1950, con tasas de éxito reportadas que varian
desde el 38% hasta el 93% (23-25).
En pacientes que han presentado fallo al tratamiento y en quienes los sintomas
recurren, una segunda dosis de esteroide puede ofrecer una eficacia similar a la
primera inyección (25-30).
No existen estudios que muestren que la inyección debe ser colocada en la vaina
del tendón para ser efectiva.
Las complicaciones de la infiltración incluyen atrofia dérmica o subcutánea,
hipopigmentación de la piel, infección y en casos raros ruptura tendinosa.
Técnica percutánea de liberación del dedo en gatillo
Lorthioir fue el primero es describir la técnica en 1958, y diversos autores
posteriormente han reportado buenos resultados con dicha técnica (32)
El objetivo es crear el máximo espacio posible entre la polea A 1 Y la A2 para
realizar la infiltración y se logra mediante la hiperextensión de la palma y de la
unión metacarpofalángica localizando el sitio del engrosamiento.
Las estadísticas reportadas en la literatura alcanzan el 90% de buenos resultados
(33).
Dentro de las complicaciones, siendo estas raras, se encuentran la lesión del
nervio colateral, deformidad en cuerda de arco (debido a la liberación inadvertida
de la polea A2), infección, hematoma y dolor persistente (34-35)-16-
ENFERMEDAD DE QUERVAIN
La enfermedad De Quervain es una tenosinovitis estenosante del primer
compartimento dorsal de la muñeca. Frecuentemente se manifiesta como dolor de
carácter progresivo que puede ser exacerbado con la función de agarre de la
mano, aducción del pulgar o desviación ulnar de la muñeca.
La etiologia se piensa que es secundaria a tensión repetitiva o sostenida sobre los
tendones del primer compartimento dorsal, esta tensión produce una reacción
fibroblástica resultando en engrosamiento y edema del compartimento causando
dolor al utilizar la mano y la muñeca.
Fritz De Quervain (36) un médico suizo, tiene el crédito de describir esta condición
presentando una serie de casos en 1895, en 1930 Finkelstein (37) presentó una
serie de 24 casos, el cual proveia una completa revisión de la literatura asf como
realizó descripción del test que actualmente lleva su nombre.
Ningún estudio epidemiológico a largo plazo se ha realizado para determinar la
prevalencia de la enfermedad De Quervain, pero se sabe que es una condición
relativamente común, las series de casos reportadas sugieren que es una afección
mas frecuente en mujeres con una relación 6 a 1, comprometiendo la mano
dominante, y presentándose durante la edad media de la vida (36-38-39-40).
Actividades repetitivas como la digitación el levantamiento de cargas y la
manipulación de objetos se han considerado como factores de riesgo. Ranney y
colaboradores (41) estudiaron a un grupo de trabajadores de sexo femenino con
actividades laborales altamente repetitivos y determinaron que la enfermedad De
Quervain es la más prevalente de los trastornos de la muñeca.
El embarazo y la lactancia de las mujeres incrementaron la incidencia en cohortes
evaluadas para determinar enfermedad De Quervain (42-43).- 17:
Anatomía
,
El primer compartimento dorsal mide aproximadamente 2 cm de longitud y se
localiza sobre la estiloides radial proximal a la articulación radiocarpal.
El abductor pollicis longus (APL) y el Extensor pollicis brevis (EPB) pasan a través
de este compartimento y están involucrados directamente en la fisiopatología de la
enfermedad.
Fisiopatología
Esta tenosinovitis es causada por fuerzas inusuales de fricción, lo que resulta en
edema y engrosamiento progresivo del retináculo extensor comprometiéndolo en
su totalidad.
Clame y colaboradores (44) evidenciaron engrosamiento de la vaina tendinosa en
pacientes operados de esta patologia 5 veces mas que en sujetos controles,
debido a la disposición densa de las fibras, a un incremento de la vascularidad en
el peritendón, además se ha apreciando acúmulos de mucopolisacáridos con
indicios de degeneración mixoide.
Dentro de las posibles etiologias se incluyen: trauma, incremento de las fuerzas
fricciona les, anormalidades anatómicas, compresión mecánica, micro trauma
repetitivo, enfermedades inflamatorias y estados vitales en donde se incrementa el
volumen del compartimento (36-45-46-47).
Diagnóstico
Comúnmente se presenta con dolor progresivo y localizado con exacerbación de
los sintomas al realizar movimientos de agarre de objetos.- 18~-
Dentro de los diagnósticos diferenciales se incluyen fractura de la estiloides radial,
fractura de escafoides, inestabilidad o artritis metacarpofalángica del 'pulgar y
neuritis del nervio radial superficial.
El signo de Finkelstein es una maniobra clásica para diagnosticar esta entidad y
es considerado como patognomónico de enfermedad De Ouervain (37).
Esta maniobra se realiza al solicitarte al paciente que realice flexión del pulgar y
flexión con los demás dedos abrazando el pulgar para posteriormente realizar
desviación cubital, esta maniobra se considera positiva cuando se desencadena
dolor.
El diagnóstico de enfermedad De Quervain es eminentemente clínico, los estudios
de imágenes de rutina no están indicados.
Tratamiento
No quirúrgico
Pacientes con dolor moderado que no presenta limitación para la actividad diaria,
podrían ser tratados con reposo, inmovilización, AINES, corticoides inyectados en
el primer espacio dorsal.
La inyección de corticoides en el primer espacio dorsal es el tratamiento mas
común y efectivo para la enfermedad De Ouervain.
Richie y Briner (48) reportaron que el 83% de los pacientes tienen resolución de
los sfntomas con una sola infiltración, y la falla a la respuesta de los corticoides se
puede deber a una mala técnica ó variaciones anatómicas en el primer
compartimento dorsal.-19 .....
Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se basa en la liberación del primer compartimento dorsal,
exponiendo los tendones del Abductor pollicis longus y el Extensor pollicis brevis.
Parte fundamental del éxito del procedimiento es la protección de la rama sensitiva
del nervio radial.
Dentro del manejo postoperatorio, se realiza una inmovilización con una férula
para control del dolor, la cual se retira al cabo de 2 semanas. Las actividades
cotidianas se inician de fonna gradual y a tolerancia del paciente.
Los resultados reportados de la cirugia en general son excelentes, las tasas de
curación o resolución total de los síntomas se reportan por encima de 91 % (49-
50).-20,-
METODOLOGIA
Tipo de estudio: Observacional descriptivo tipo corte transversal.
Variables:
Independientes
Continuas normales:
Edad: años
Edad de inicio de actividad laboral: años
Numérica discreta:
Horas de trabajo al dia: valor numérico
Continuas No normales:
Diagnóstico de alguna enfermedad de la mano:
Túnel del carpo
Dedo en gatillo
Enfermedad De Quervain
Otras
Síntomas:
Dolor
Inflamación
Adormecimiento
Debilidad
Perdida de fuerza
Signos:
Dolor
Tinel-21-
Phalen
Gatillo
Nódulo
Finkelstein
Exámenes paraclinicos:
Electromiografía + neuroconducciones
Radiografías
Dicotómicas:
Trabajo:
Diurno
Nocturno
Tratamientos recibidos:
Férula
Cirugía
Pronóstico:
Curado
Recidiva
Mediante la elaboración de una encuesta como herramienta de recolección de
datos se buscará encontrar relación entre la actividad laboral y la presencia de
algunas enfermedades de la mano (Síndrome de túnel carpiano, dedo en gatillo y
tenosinovitis De Quervain) en la población de que desempeña labores de servicios
generales.- 22;
CONSIDERACIONES ÉTICAS
• Se mantendrá la confidencialidad. No se publicarán ni se darán a conocer
datos de casos particulares.
• Los resultados se darán a conocer en publicaciones médicas nacionales ó
internacionales de forma general y no particular.
• Esta es una investigación con riesgo mfnimo, es un estudio de tipo corte
transversal, en el cual emplearemos el registro de datos a través de un
cuestionario dirigido al paciente bajo su consentimiento.-23,
RESULTADOS
Se obtuvo información de 101 empleados encargados de actividades de servicios
generales, tomados de diversas empresas prestadoras de servicios de aseo y
mantenimiento.
24 pacientes de sexo masculino y 77 de sexo femenino, 23.76% y 76.24%
respectivamente.
Gráfico 1
DISTRIBUCION POR SEXO
I
MASCULINO: 24 : 23.76%
Total de pacientes: 101
El promedio de edad fue de 35.2 años, rango (65 -18 años).
La edad promedio de inicio en la actividad laboral fue de 23.2 años con un rango
de (46 - 9 años). Ver grafico 2-24-,
Gráfico 2
DISTRIBUCION DE EDADES
70
60 +---------------------------~~----~----~
50 +---------1HI~I----~r_----_1I~r--~rlr_--~!Hh------~
Promedio:
35.2
~ 40
oC( 30 Rango:
65-18
20
10
o
1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99
Edad al momento de la aplicación del instrumento de recolección de datos
El tiempo desempenando la actividad laboral en promedio fue de 11.9 anos rango
de (45 -1 anos)
Dentro de las actividades especificas se encontró que un 82.1 % se dedicaban a
labores de aseo, 7.92% a actividades de camarera, 7.92% jardinería y un 2.97% a
labores relacionadas con la cocina.
Gráfico 3
TIPO DE ACTIVIDADES
100
80
60
40
20
Or-------r------,-------.------~
82: 8 : 7,92% 8: 7,92% 3: 2,97%
81,18%
Aseo Camarera Jardinero Cocina-25-
Las horas de promedio diarias de actividad fue de 7.98 horas/día con un rango de
(5 - 10 horas/día) ,
Antecedentes
Del total 101 se encontraron 6 pacientes (5.9 %) presentaban STC, 1 paciente
presentaba dedo en gatillo (0.9%), no se encontraron pacientes con enfermedad
Dequervain, y 2 pacientes (1.98%) tenian un gangli6n dorsal en la muf\eca.
Gráfico 4
ANTECEDENTES
6
5
4
OSTe6
3
o DEDO GATILLO 1
2 o DEQUERVAIN
1 oGANGLlON 2
o~~==~==~====~~
1
PATOlOGIAS
Síntomas
El 32.67% de los pacientes referian dolor, 12.87% referían inflamación, 31.68%
presentaban adormecimiento, 10.89% debilidad y 9.9% perdida de fuerza. Ver
Gráfico 5.
Duración de los síntomas
El promedio de duración de los sintomas fue de 59.98 meses (rango 336 -1).-26 :
Gráfico 5
f
SINTOMAS
9,9
o dolor
e inflamacion
o
adormec.
o debilidad
• perdida de F
Signos
Al realizar el examen flsico a los pacientes se encontró que 17.82% presentaban
dolor, Phalen un 9.9%, Tinel 10.89%, Finkelstein un 5.94% y nódulo se encontró
en 1 paciente (0.99%). No se encontraron pacientes con gatillo.
Gráfico 6
SIGNOS
20
17,8
18 -
16
~
14 r--
-1
12 r-- o PORCENTAJE
v,u DEi. TOTAL
9,9 -
10 r--
8 r--
5,9
6 r--
4 r-- f--
2 r-- o '-J, ___ ¡----.
o r-l
Dolor Phalen Tonel GatiHo Nódulo Rnkelstein- 27.-
Exámenes Paraclínicos
9 pacientes (8.91%) tenian estudios de electromiografia y neuroconducciones,
33.3% arrojaron resultados normales y 66.6% reportaron neuropatia del nervio
mediano a nivel del túnel carpiano.
7.92% tenian exámenes de radiologia simple, en todos los resultados se
reportaron como normales.
Diagnósticos
Al aplicar el instrumento de recolección junto con los antecedentes y los exámenes
paracllnicos se encontraron 13 pacientes (12.87% del total) con patologlas de la
mano, 5.94% con STC siendo el 46.15% del total de pacientes con patologias en
la mano, enfermedad Dequervain 4.95%, siendo el 38.46% de la población
enferma, 1 paciente con dedo en gatillo (0.99%), siendo el 7.69% y 2 pacientes
(1.98%) con ganglión en la muneca siendo el 15.38% del total de pacientes con
enfermedades en la mano.
Gráfico 6
DX DEFINITIVO
I o STC DEQUERVAIN o GATILLO o GANGLlON I
Total de Pacientes con patologla: 13 (12.87%)-28-
Tratamiento
f
Del total de pacientes enfermos (13 pacientes) 10 han recibido tratamiento con
férula (76.92%) y un 23.08% de pacientes enfermos han tenido tratamiento
quirúrgico, 1 con liberación del túnel del carpo y en 2 pacientes se realizó
resección de ganglión.
Pronóstico
De los 13 pacientes enfermos 3 reportaron curación de los sfntomas y 10 con
persistencia. 23.08% y 76.92% respectivamente. Ver Gráfico 7
De los casos que fueron llevados a tratamiento quirúrgico ninguno reporto recidiva
de la sintomatología.
Solo 1 paciente de los 13 reportados con patologfas en mano ha sido reubicado de
actividad laboral.
Grafico 7
PRONÓSTICO
12
10
10
8
6
4
3
2
O
oCURACION e PERSISTENCIADISCUSiÓN
Desde hace mas de 4 décadas se ha reportado e intentado encontrar la relación
que existe entre la actividad laboral y el riesgo de patología a nivel de la mano,
estos intentos no han sido inútiles por el contrario han arrojado resultados con
buenos niveles de evidencia, el problema radica en determinar cual es la variable
mas importante o variable causal dentro del universo de las variables a la que esta
el ser humano expuesto dentro de sus actividades cotidianas bien sean laborares,
deportivas o recreacionales.
Por ejemplo el riesgo de padecer sindrome del túnel carpiano no se limita a
personas que trabajan en una sola industria u oficio, pero es particularmente más
común en personas que realizan trabajos en plantas de ensamblaje-fabricación,
costura, acabado industrial, limpieza y embalaje de carnes, aves o pescados. De
hecho, el sindrome del túnel carpiano es tres veces más común en ensambladores
que en las personas que realizan ingreso de datos en computadoras.
Un estudio realizado por la Clinica Mayo en 2001 reveló que el uso continuo de
una computadora (hasta 7 horas al dla) no aumenta el riesgo de que una persona
desarrolle el síndrome del túnel carpiano.
A comienzos de la década del 2000, se estimó que tres de cada 10 mil
trabajadores debieron ausentarse del trabajo debido a sindrome del túnel
carpiano. La mitad de estos trabajadores perdió más de 10 dias de trabajo. El
costo promedio del síndrome del túnel carpiano, incluyendo facturas médicas y
tiempo perdido de trabajo, se estima en alrededor de $US30.000 por trabajador
afectado.-3Q-
Otros casos son el dedo en gatillo y la tenosinovitis Dequervain en donde se
conoce de manera amplia su ftsiopatología y los mecanismos inflamatorios
celulares y humorales pero se desconoce su etiología, se han involucrado
múltiples factores como en casi todas las patologías, Sin embargo, muchos casos
de dedo en gatillo y enfermedad Dequervain tienen variables comunes tales como
maniobras de carácter repetitivo como operación de computadoras, maquinaria,
herramientas de mano e incluso se ha visto en personas que interpretan
instrumentos.
Realizando un consolidado entre los datos encontrados en la literatura se
encuentra que la prevalencia en la población general de STC es del 0.7% para
dedo en gatillo es del 0.8% y para enfermedad Dequervain es del 0.5%
Los resultados de este trabajo muestran como en la población de empleados de
servicios generales hay un aumento en la prevalencia de patologías como el STC
y la enfermedad de quervain, asi como de manifestaciones clínicas como dolor,
adormecimiento, e inflamación en las manos que hablan posiblemente un
subdiagnóstico de las patologías que puede estar en relación con el pobre acceso
a médicos especialistas o por desconocimiento de los pacientes.- 31 -.
CONCLUSIONES
En el presente trabajo la prevalencia de s(ndrome de túnel de carpo en empleados
de servicios generales es del 5.9% para dedo en gatillo y enfermedad de quervain
es de 0.9% y 4.9% respectivamente.
las actividades de carácter repetitivo en empleados de servicios generales
asociado al tiempo de trabajo son factores determinantes para desarrollar STC y
enfermedad de quervain. Mientras que para dedo en gatillo la prevalencia es muy
similar a la de la población general.
la herramienta de recolección de datos utilizada es este estudio logro el objetivo
de detectar casos anteriores y nuevos al hacer un diagnóstico rápido y sencillo de
las patologías estudiadas.
Dentro de las recomendaciones que se podrían dar basándose en los resultados
de este trabajo se encuentran que las jornadas de trabajo del personal de
servicios generales, en donde la media es de 8 horas, debe tener como mínimo 2
periodos de reposo de 20 mino cada uno para que la persona descanse de la
actividad que esta realizando.
los programas de salud ocupacional deben estar encaminados en buscar
espacios para detectar los pacientes con estas patologías, ya que el
subdiagnóstico en muy frecuente, principalmente en la enfermedad Dequervain.
la reubicación laboral es una opción, frente a los pacientes muy sintomáticos y en
donde los manejos conservadores no han surtido efecto.- 32 ~
Se refuerza la información ya suministrada por la literatura en donde se afirma que
la radiología simple tiene un valor muy bajo en el diagnostico de estas pato'ogías.
Existen muchas patologías que involucran los miembros superiores y
específicamente las manos, pero para determinar el riesgo de adquirir una
patología en la mano en este grupo poblacional o en cualquier población se
requiere plantear un estudio con una muestra más amplia y aleatorizada.REFERENCIAS
1. Gelberman RH, Hergenroeder PT, Hargens AR, Lundborg GN, Akeson WH.
he carpal tunnel syndrome: a study of carpal canal pressures. J Bone Joint
Surg 1981;63A:380-3.
2. Ettema AM, Amadio PC, Zhao e, Wold LE, An K-N. A histological and
biochemical study of the subsynovial connective tissue in idiopathic carpal
tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 2004;86A:1458-66.
3. Bland JOP. The relationship of obesity, age, and carpal tunnel syndrome:
more complex than was thought? Muscle and Nerve 2005;32:527-32.
4. Jeremy O P Bland, Carpal tunnel syndrome BMJ 2007;335;343-346.
5. Mondelli M, Passero S, Giannini F. Provocative tests in difterent stages of
carpal tunnel syndrome. Clin Neurol Neurosurg 2001;103:178-83
6. Hakim AJ, Cherkas L, El Zayat S, MacGregor AJ, Spector TO. The genetic
contribution to carpal tunnel syndrome in women: a twin study. Arthritis
Rheum 2002;47:275-9.
7. Sindra RR, Evanoff SA, ehough LV, Cole RJ, Chow JeV, Gelberman H.
The use of routinewrist radiography in the evaluation of patients with carpa I
tunnel syndrome. J Hand Surg 1977;22A:115-9.
8. De Rijk MC, Vermeij FH, Suntjens M, van Ooom PA. Does a carpal tunnel
syndrome predict an underlying disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry
2007;78:635-7.- 34 ~
9. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix MJ, et
al. Practice parameter: electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome.
Neurology 2002;58:1589-92.
10. Wong SM, Griffith JF, Hui ACF, Lo SK, FuM, Wong KS. Carpal tunnel
syndrome: diagnostic usefulness of sonography. Radiology 2004;232(1):93-
99.
11. Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea JG. Surgical versus non-surgical
treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev
2003;(3):CD001552.
12. Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for ca rpa I
tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2): CD001554.
13. Scholten R, Bouter LM, Gerritsen A, Uitdehaag BM, de Vet HCW, van
Geldere D Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome. Cochrane
Database Syst Rev 2004;(1):CD003905.
14. Q'Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Non-surgical treatment (other
than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst
Rev 2003;(1):CD003219
15.Girlanda P, Dattola R, Venuto C. Mangiapane R. Nicolosi C, Messina C.
local steroid treatment in idiopathic carpa I tunnel syndrome: short and long
term efficacy. J NeuroI1993;240:187-90.-35 -
16.Gerritsen AAM, de Vet HCW, Scholten RJPM, Bertelsmann FW, de Krom
MCTFM, Bouter LM. Splinting vs surgery in the treatment of carpaf tunnel
syndrome: a randomised controlled trial. JAMA 2002;288:1245-51.
17.Sohail Akhtar, Mary J Bradley, David N Quinton and Frank O Burke.
Management and referral for trigger fingerlthumb. BMJ 2005;331 ;30-33.
18.Strom L. Trigger finger in diabetes. J Med Soc NJ 1977;74:951-4.
19.5ampson SP, Badalamente MA, Hurst LC, Seidman J. Pathobiology of the
human A1 pulley in trigger finger. J Hand Surg (Am) 1991 ;16:714-21.
20. Bonnici AV, Spencer JO. A survey of 'trigger finger' in adults. J Hand Surg
(Br) 1988;13:202-3.
21.Ametewee K. Trigger thumb in adults after hyperextension injury. Hand
1983; 15: 10 3-5.
22. Fahey JJ, Bollinger JA. Trigger finger in adults and children. J Bone Joint
Surg 954;36:1200-18.
23.Anderson B, Kaye S. Treatment of f1exor tenosynovitis of the hand with
corticosteroids: a prospective study of the response to local injection. Arch
Intem Med 1991;151:153-6.
24. Trezies AJ, Lyons AR, Fielding K, Oavis TR. Is occupation an aetiological
factor in the development of trigger finger? J Hand Surg (Br)1998;23:539-
40.- 36,.
25.elark DO, Ricker JH, Maceollum MS. The efficacy of local steroid injection
•
in the treatment of stenosing tenosynovitis. P/ast Reconstr Surg
1973;51: 179-80.
e,
26.Chammas M, Bousquet P, Renard E, Poirier JL, Jaffiol Allieu Y.
Dupuytren's disease, carpal tunnel syndrome, trigger finger and diabetes
mellitus. J Hand Surg (Am) 1995;20:109-14.
27. Yosipovich G, Yosipovich Z, Karp M, Mukamel M. Trigger finger in young
patients with insulin dependent diabetes. J RheumBto/1990;17:951-2.
28. Griggs SM, Weiss APC, Lane LB, Schwenker e, Akeiman E, Sacher K.
Treatment of trigger finger in patients with diabetes mellitus. J Hand Surg
(Am) 1995;20:787-9.
29. Newport ML, Lane LB, Stuchin SA. Treatment of trigger finger by steroid
injection. J Hand Surg (Am) 1990;15:748-50.
30. Wilhelmi BJ, Snyder N 4th, Verbesey JE, Ganchi PA, Lee WP. Trigger finger
release with hand surface landmark ratios: an anatomic and clinical study.
P/ast Reconstr Surg 2001 ;108:908-15.
31. Wilhelmi BJ, Mowlavi A, Neumeister MW, Bueno R, Lee WP. Safe treatment
of trigger finger with longitudinal and transverse landmarks: an anatomic
study of the border fingers for percutaneous release. P/ast Reconstr Surg
2003; 112:993-9.- 37 - ,
32. Rodgers JA, McCarthy JA, Tiedeman JJ. Functional distal interphalangeal
joint splinting for trigger finger in labourers: a review and cadaver
investigation. Orthopedics 1998;21 :305-9.
33. Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: when to splint, inject, or
operate. J Hand Surg (Am) 1992; 17: 11 0-3.
34. Patel MR, Bassini lo Trigger fingers and thumb: when to splint, inject, or
operate. J Hand Surg (Am) 1992;17:110-3.
35.Kamhin M, Engel J, Heim M. The fate of injected trigger fingers. Hand
1983;15:218-20.
36.0e Ouervain F: On a form of chronic tendovaginitis by Dr. Fritz de Ouervain
in la Chaux-de-Fonds: 1895. Am J Orthop 1997;26:641-644.
37.Finkelstein H: Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process. J Bone
Joinf Surg Am 1930;12:509-540.
38. Patterson OC: De Ouervain's disease: Stenosing tenovaginitis at the radial
styloid. N Engl J Med 1936;214:101-102.
39. Moore JS: De Ouervain's tenosynovitis: Stenosing tenosynovitis of the first
dorsal compartment. J Occup Environ Med 1997;39:990-1002.
40.Weiss AP, Akelman E, Tabatabai M: Treatment of de Ouervain's disease. J
Hand Surg [Am] 1994;19:595-598.- 38 - ,
41.Ranney D, Wells R, Moore A: Upper limb musculoskeletal disorders in
highly repetitive industries: Precise anatomical physical findings.
Ergonomics 1995;38: 1408-1423.
42.Schumacher HR Jr, Dorwart BB, Korzeniowski OM: Occurrence of De
Quervain's tendinitis during pregnancy. Arch Intem Med 1985;145:2083-
2084.
43.Avci S, Yilmaz e, Sayli U: eomparison of nonsurgical treatment measures
for de Quervain's disease of pregnancy and lactation. J Hand Surg [Am1
2002;27:322-324.
44.elarke MT, Lyall HA, Grant JW, Matthewson MH: The histopathology of de
Quervain's disease. J Hand Surg [8r11998;23:732-734.
45. Loomis LK: Variations of stenosing tenosynovitis at the radial styloid
process. J Bone Joint Surg Am 1951;33:340-346.
46.Leslie BM, Ericson WB Jr, Morehead JR: Incidence of a septum within the
first dorsal compartrnent of the wrist. J Hand Surg [Am11990;15:88-91.
47.Kutsumi K, Amadio pe, Zhao e, Zobitz ME, Tanaka T, An KN: Finkelstein's
testAbiomechanical analysis. J Hand Surg [Am12005;30:130-135.
48.Richie eA 111, Briner 'I'-MI Jr: eorticosteroid injection for treatment of de
Quervain's tenosynovitis: A pooled quantitative literature evaluation. J Am
Board Fam Pract 2003;16:102-106.- 39 -_
49. LapidusPW,FentonR:Stenosingtenovaginitis at the wrist and fingers: Report
of 423 cases in 369 patients with 354 operations. AMA Are'" Surg
1952;64:475-487.
50.Gundes H, Tosun B: Longitudinal incision in surgical release of De Quervain
disease. Tech Hand Up Extrem Surg 2005;9:149-152.ANEXOS
"
"O~~
_ _ __
11
12
~:----~~~~77~~,~.~~~~~~~---f.~~~--~~-r--7-~--~~~~~-i--~--~~~-i~~~
15
l'Ó
11
"
21 .,
n
2>
2.
2S
2.
27 ['tiu, no - '
v ~~~-------------~~-'---,~<--~--~~.--~--~~
1IGI.OS
............ ,,"-..t e o.WlWMI .......... 13 Sintomast.;'oHI Dolol 'hilen Tiu' G.-:illo I.oñlo finl.ebt.i" __.
¡'3, 11. ... ... fI. 11. 110 110 110 110 110 110 ...
~;:~~"t:===i~IIOt===:{=~'~==~'~N====~II~.====4===~.;==={S~I~===F.'~I====~SI~==~~II~'====~II.~==~I~I.t====1~::::~::::~"~::~
r: ...f ,.. ::1 tlo ,.. 12 Si 110 110 110 110 Si ..
~""~~~o----~:~~:-----f.~~~~---f.:~~~--~~~:-----r--~~--~:~::~---f.~~7~---f::~:----~::~:----~:::~---+:~::-----f~----~----~::~--~
" =:1 Uo 11. 2.. !to 110 110 110 (to 110
10 :'. ~ H. Uo no SI 110 110 110 110 110 lit
11 110 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
12 2..::., U. ~ ... 110 110 110 110 SI no 110 110
B ~ $:1 $1 :::1 ::I!:I 12 Si 110 110 110 110 110 .. !lo
14 ::. ... 1 SI U. 12 SI SI SI 110 110 110 Mil
15 ti. ,.. :;1 ,.. ti. 12 110 110 SI 110 110 110 __
li 11. ~I 1M Ito 11. 2. 110 110 11. 110 110 110 ~_ ...
!1 :7 ~-; •-• ,~~~ !:J~ O----~: ..: .~ ---f.~ ..~ ~~---f. U~ ~~~--~: Ho~ =;----~---1~ 22 ~O---4 SS~ iI ~~---f.~ n~~ .~ ---t~~ t: i- ---~::~ 11: ----~:: 1: 10~ ---4:~: 11: ~---fIlo~----~~=.<~~ ~"~--~
I
. . . 0 0
~28 .:...::..:. ti. ... No ti. ti. 110 110 110 110 110 110 ...
r! !~~~~~f~o.--.--.~:.~ ---i~~o~---f.:~:~---t~=;----~--~~--~:::~---i:~::~---f.:,~I:----~::~:----~:::~---4~:::~--~~----+------E::~--~
2J n. 110 110 110 110 110 110 110 110 ...
2. ~I 'te no 110 tlo 110 110 110 110 110 110 ...
25 110 110 ... tlo 1C0 110 11. 110 110 It. 110 ...
2' tlo 1.. -1,'.1 :1 .. ~ 110 110 110 110 110 110 !lit ...
27 -- ,- . 11. , ... .... n. 11. -..$ 110 -110 110 110 110 110 .,
21 .h. ... 'n ••1 1. ....: . ' .•••~ 1, . ;::'OI~Oi.t,< = i , <D • '" ..J' ....... 6. >. <n,, 0,, .0.. "H ', • ":T .I ,tA .1 ..' ." .." ",o (1 ,. .... .j [. (o .o "t d." . ,n" '"ld, i l . .. I,. ." -1 ".1 ,i ..
, 11. '11. 111. 111. ¡II. 111.
• Si 111. 111. 11. ~ 111. 111.
, ,' U11.. 1 11 111 .. 111 11 10 1 11 11 .. 1 ,r0 ·. ." ·U,,, ", ,VV ., ,I 1II 1' III. 1 11 11 1. 1 111 .. - 1 11 11 1.
. E . .
7 11. 111. 111. 11. 11. 111. 11.
S Si 111,_ 111_. 11.- 11. 1".
, 11. 111. 111. 11. 11. 111. 11.
lO 11. 111. 111. 11. 11. - 111. 11.
11 11. 111. 111. 110 11. 111. 11.
12 11. 11. 11. 11. 111. 11.
" 11. 111. 11. 11. 11. 11. 1,l1e.
1< SI 11. 11. 110 - 110
1S 11. 11. 11. 11. 11. 11.
hi 110 1110 11. 11. 11. 11. 11.
IUl' I:1 :1 .0 11. 11 11 .. 1 11 1. ",11 N. 11. 11 11 ..
. tm_ ;ro: 11. 11.
11. 11. 11. 111. 1_ 11. 11.
20 11. 11. 11. 11. 111. 11. 110
21 11. 11. 11. 11. 111. lo 11. 11.
22 11. 11. 11. 11. 111. lo U11 _._ 11.
n u._ 110 110 11. 111. 11.
2. 11. 11. 11. 11. 111. lo 11. 11.
2S 11. 'lO 11. 11. 111. lo 11. 11.
" 11. 11. 11. 11. 111. '" 11. ,11.
2' 110 11. 11. ,11. 111. 10.. __ '- ~ - -- 11. ,11.- 4L-
22'' ~~~~I~.olf~t",. ~~~~~~'~-eh~a ~D~h."~ion~ ~Go~n.ro~ ~~E~dad~ ~ln~id.~b...~ t~¡"",~po '~M. ~-'(U~vit~l.4o~, ~H~or" ~~T"n~. .. ~~~~~~~~~1I~~~¡;~
30 2ti 1.I00rla 1.lacda¡'¡,na f'odrlcu 21 11 200' (If;2 111:-Fon1.nln. 5.. 30 Z.. r·il.lrno
31 21 luh .... IfoMO [':a:,a 21 11 2009 (ra 5112'1'· l.Ia~(ullno +'5 H [oIurno
3"3 :~~l2'l'' i',,,!l·I'm!"a¡ '.~~I!ollU'i!a' [~d'u,~"a~.1,~. n'¡C~i'::I:7' 1111! '22!·0!0·!9· 1'L¡ItI I'¡_2o',¡',¡~·ñ~a" ¡'itf. !..' m·"¡.~nUin!ot ln¡'5l3! ~·!'~l!35~ I·~l!~lj'S2; ==¡~~=¡~=¡~lINOu!m'o U¡'"¡'~lI~~~~I!~~II~~lIiE~
;.. 30 UI-,d .. (fillls 27 11 200~ Bon hm.nlno H 21 (·julRo
35 31 ... «o ...... dila 21112:00& (n.SOllti: I.h,s;:;ulino .. o 37 [-hllno
3ti 32 ,¡torla En P.rla 21 11 2009 T'-.n$'. B (1 F.menlno .. 3 1::: 25 ['Iumo
3"5 ¡~~l'j:I.'4 !lUu!i"s! lEFd""i,¡l¡n,·,J!u,.,I!I.tIIO! '¡¡~¡¡='671l1'1I'22¡0·1o·!,·¡ T(in'·ln!'s1l''éi!&ll¡ tl"UI,u,,!,c!uulin!o" n!'~2~2 !S'~~~!1"Z¡ :~~l"¡==!I!~=l~~~1I0['!lIuinoU !'nl'~iI~~~~!!~!lIl~~lI~~
~, 35 !.In!. H"'ln~ndc :::3 11 ::00' $~n c~,IO$ hm.nino 35 h 21 Numo
40 36 lJalhn fonu<ha 2~ 11 200' ':ra,9 B bis f'!menlno 2b 22 Clurno
41 P'Uuthaludaf'o·as Z::t12009 .... 11HIl10F.m.nino 22 11 11 {'¡urno
47 ,:: 1.lonin Ual1ine;:. ::: 11 2009 ... 11 i .. 8i.s 25 fem.nlno 29 27 fllurno
-U 3' 1.li,i~m\'~I,~s ::311 ::00' .:1151 ... 113 r.menino 30 25 11 [·ju.no
H ... 0 lIubla -.Ias 2$ 11 200' (1110311 S~ F.m.nlno .... 12 3:: ['Iurno
..' p0S :~~j·I....I 2; I lI· .! I" a!' nI u!· .P JI 5,n 0!' t¡ oid lo '~~~¡¡' :! ::$' ¡I1!1' ¡2210°0··!'¡ · (I: nr ~¡1'i1'j B·¡ 1" 11!' !f l! .. Im ~s¡ (.!n u! l, in ni' o~ ~I2·.'~. ~~!1";~): ~~!'0~=!!!~~~~~1I° rri ''i; iuu urlnol oo ,n¡'~lI~~~~I!~¡¡II¡¡~lI~~
..n~EmIlS.1.I0Hot41 2311200' (1~3:r ... 11 S f.nHtnlno 35 13 11
.g ... l.bliaS.utista 23112009 (11041113'; h,m.¡nlno 21 1:: r-jurno
'" .. 5 lu.:htrlda ROI.= 2:: 11 200' .:ra 101112 F.m.nlno 23 19 r·lurno
50 ... 'Ii L4Ihl. (utañed. 2:: 11 200' -: •• 10:: ... 11 Femenino 25 20 ['Iurno
:~----~:~;f.::~::~::~::~~~~~~I~~~:n~'h~C----+~~:~:~:~~=::~:+~·~~~p'~~¡~:~n~~'f.;~::~':~~7::~:-t--~~~~-t--~~5l~--t-~~:~-f~~--~~---f.~~::~~:~:---!~"---I~-*--I!~--~~-i
!;
l:~ ~- -~ ~~:;::::(n.(:~;_ ~¡ !~~~O:~II'.i ~i:~::i~;' ~ ~i "r-o 3 ,.-:~;: r o ~:::;~:
5 ,5 . 1 51 -hldom.,oTolI.~ :::'11200' Bon l.Iasculino ,.. 29 ('huno ..
,. --
'"lO ~ 1I 1 . " ,11. 11'. . .., .,tcL.n 0 .1" 1 .1. .. ....c . <0 111 ,. . ..... "' 11. u . U• •r o Slntom 1 . 2. 0.. ....., 1 1D 1 1o , , lo. " 1 11 1' , ," .1'1 T 1 11 1I" , . .I 1 1G 1 1a , ,t illo 1 1I. 11ó ,, dulo 11F 11ln ,, Ltb. .l n l. .I. .o .. . . .1 . ..1 . ..0
It,"l ,lZ <1 11,1 . :1 1,1 . .11 111 .. S11 1I11 ,, S1 1I1 , S"1 1I1 ,. 11 111 1,,, 11 111 1,, 111 11 ,,
S.. < < 111 :: 11 < i 1, 2. .. 1. . "1 1 1 , I1 , !1 .1l1 .1O0 . .. lI. o.
i 1 . , 1 1 . 1 . 1 1 , 1 , S
. 1 . 1 . 1 , 1 , 1 , 1 , . , .0 . .
11. 11. S, 11, 11, 11, 11, 11, 11, 11,
3 ,1 . ~ 11 11 .. ' 'l lo o ' Nlo o '' ll oo 1 U1 o. . 1 111 ., 111 1 , • • 1 11 1.. .. --"11... . 111 1. , 1 111 ,, . lI. o. l. .it. .o. .
.•lO ,• 11 11 .. 1 1.1 1.. . .H... ,11. 11. .. 11 11 • . S11 , , 1 11 1, , -1 'l,1 o , 11 11 ., 111 1, , 1 11 1, , 1 lI1 o0 1.1.0.
. 4. 2 <-,, ,11 • s<1 , 11. 1 111 .. 1~O S 1I 1 , 1 11 1. , 11, 1 11 1. , 1 11 1. , 11 11 ,, 1 .11 .10 .0 .1.1.0
l" ., "11 . ' 'l lo o : H1 . 1 'l1 o. "11,. 1,2 1 11 1, , 111 1, . 1 11 1, , 111 1, , 1 11 1, , 11 11 ,, t. I. o.
-t. 11. 'lo 'lo 11. 11. 11, 11, 11, 11, 11, 11, lIo
.. 11, 11. 11. 11. 11. 11, 11, 11, 11, 11, 11, No lIo
•4•7 11. 11. 11. 11o 11. 11o 11, 11, 11, 11. 11, t!!<>. 110
ls. 1 111 1 • . ' 1 1l 1o " 1 ,lN I.1 oo. . 11'l 1 1o o 1 1 11 1 1. . 11 111 1 .. , 11 11 1 1, , 1 1 111 1,, 1 1ti 1 1. , 1 1 11 11 , ., 1 1 1111 ,, , 1 .11 .10 .0 ! ."l ."o .
1 . . . . . , .
t5 "S 512 <1 111 1, ,. 1 '1 l1, o. . : 'l, 1 ''' lll 1 ooo . ¡m l1 1I1 1o. . 3 ;1 ~2 #1 1 111 1,, !---~1 1111 1, , 1 1 11 11 1, ,. 111n 1 11, . 111n 1 1,, 1 1n 11 ,. , 1 1. t1 1 I.1 1 o.0 0 . .1 1. .1 1. .0
3 1 'l o " - -- - 1 , ,, 1 , 11 ,
. o . , , , 0
55 11. 'lo 'lo !I 11. 12 Si 11, 11, 11, 11, 11, lHo
Si ~'~1'Oh1\·U $IGI.Oi ~-
~:~I.~.7.7~.--~fI~n.~.7,~.~7In~~~~~~!.!. ~ .;:~====t.~.==::~I~~::t.::~~~,:~~~I~~~,.~"~'~~.o~.~ n~iti'~.--~:~~~:~~~~~'U~.~I~~".-'P·~I'--~(~U,.~d~,~~..- '~id7i~-.~.~.-.~bi,-.~,,-1,
ro~ ~... 110 ~ ~
U 110 110..... ti. !fo
32 It:l:o: 110 1... 110 Jlo
~ ~:o: ~ ==i~--+-----+:COEO::':-:U. = . .,: .-." II::-'I"::~:------f.!::~:- ---+11.-----+------+.,-:-,,----4
...
lS~ ~... ~ ~ ~
~~ ~ ~ ~
17 ~ ~... 110 ~ ~
3$ ,110 110..... U. 110
1,.~ ~...... ~ ~
~~ ~...... ~ ~
H 110 110 ... 110 110
l:~~:::~----~:::~--_i:~--__ +-----_@~---~---+----_+------_f.::~:----__f.!::~:----+----_+------+-----4
f:;~::~:====~~:::~====i:::it::::i::::::¡~t:::~~:::::~~=====~=======tt::~:====j~::~:====~======~======t=====~
...
"~ ~ ~ ~
:: ::: ::::: ::: :::
., 110 110 *... * 110 110
~~ ~ ~ ~
f
~!~::~:====~t.:::~====1:::§~::::t::::::~:::§:::::~:::::~~=====~=======~:~::====:~::~:====~======~======+=====::j
------
7.;----- ---- ---- ----
53 '"";'-'----+.:::~---i:::?---+----F.:::;=---I-----+---- ~--
1::j::~:====~"f,~====4.§ .~. ;,;;;t::::::~*~:::::~:::::~~~~~~;}~======~,~"~~~~~tt,,~,====~~~~~~~¿======+=====::j
.. ..
s.~~~~~~~~==::' ="'=t;=====t:====:t.====~F.D~ ~G'~.~~n~(~~~~_f.m~.~T~.w~~"'~~r.°~~~7P.~a~.~~~n~(io~~~~~~::J-42-.
s':7: :~~l!!,.!5o2m !':·.irm'¡4·ln! i·:j!a!.~il~l~n¡ ]'·i'jh·¡1¡6i D1!1; '2¡0·0!' "l':i1ÓIl1n~!S l1G1I1 ¡.. !nF".¡m,4'ln1l!n¡o¡ ~E¡dM¡1;~; ¡¡,n;;'¡;1':¡ h¡1 tI:~:ml·'·!'~"¡·I·¡'·¡;rl¡'"~;'¡'~¡N'!'~UN~uirn~o¡ '!··~~I!¡¡¡¡¡¡Ii¡¡¡¡iI¡¡¡¡¡¡II·!i-1
S, 53 úlrtlan Uartin..! 26 11 200' San ~ic.nh '.!aseuUno 2~ 22 Diurno
00 5 .. UblaVa¡4Il\:u4Ih 2'; 11 200' (ra 102:111 hm.nino 27 l' ['Iurno
61 S:!S Epihnia r,lomi ... ' ::i 11 2009 di J'SullI h,m;¡¡nino .. 1 1": .. 2' ['ohuno
10
t:~ ;~~:dp·u~~(~:I. ~: ~~ ~::: ~:: :::~~_ ~;::::~: ~; ~: ~::~;::
S: -ni ·j,mI4l1H: Z'; 11 200' (ra 140 111 hm.nlno 2:); 15 13 Plumo
eS 59 Podo lnndlo 2$ 11 2009 (11 Bl1112 F"m<inlno .S 39 ['hUM
fh; ';0 ·:h". ~.It;,-alo 23 11 2009 .:,. . 9211 SS h:nH:nino .... ...; [·jumo
61 el Hilda,¡ñ.,o$ 2$ 112009 ü.l';Bbi~ hm.nino .. 2 20 22 ['iulno
•• ' t; i.2 3 J ,. .t Io os ,¡a .l :h :;uV a. r, .p :. s :2 :t' i; . 1 11 1 2 20 00 09 3 ' ': .1 Ia14 ;0 :11 1 ..' ; 12 1:0 5' hr4 mlm .e nn il nn oo .; .3 o 2 H0 l~ 10 r r- 'iI uu rrn no o
1 'o :::6 11 200~ T,;",::;, 36 .. b ".m.nlno .. :. 32 10 10 r'¡umo
71 ttiio.5.; I1atallal.l.n.hS 2'; n 200' '.ralOO 111· F.m,¡¡nino 21 2_ 1 r'hnno
i.l.fUdu -unda 2_ 11 200' ·:ra'-S 11 SO F.m.nlno .. o 1: 22 ['Iurno
71 't;i'.'1: 01p.·iallndo 23 11 200' h>:hu4 f<tm,¡¡nlno 5.. H 31 [-Iurno
7. Esp.ran=.aTon.s 23 11 200' '.ra 11; .. 11 F.m.nlno ;tio 30 10 ['Iurno
7' .;, Blanca Pom.,o 2: 112009 .. 1I';l"~ul hm.nlno .. .; n 15 Nurno
~ := 70 ... cilla '''00=.31-.: lS 12 200' LaV1ctorla F.m,¡¡nino ti.5 20 .. 5 [·julno
11 l.IaI1in("I.ha U 12 200' 5uba l.Iaseullno ;0 20 10 aldin~fo [·iurno
7,.$ '12 JOII. . J.hlrtln.: 13 12 200' Uallchu.l. l.I.seullno 22 1::1 .rdiUfO [oIurno
., 3 ·:atalin. vulnhto 13 12 200' 8oIl.1.:;uf hm .. nino 20 1'; ('Iumo
.0 1 .. (hllano'e 1: 12 2QO' $uba hm.nino 30 22 ['¡umo
t :~ " 7'5 ; ' "a "¡ o ..l . aa n e d • ,• a a "n '.c lo pu drt o 1 13 3 1 12 2 2 20 0009 ' :" :i' u~n hn 4d.. F F. .m m4 4n nl ln no a 1 ;33 2}1 ; 10 r N'l uu mln oo
,". ,,, ,oland.p.,t; 1; 12 200' l.Iosqu.ra F.m.nlno .. ; .. o 3 [·jurno
EdM
" Inicio lall. tiempo l.. ;\,ti"'¡,bde. Hons TUI no
.
51 IS:III __ O_.._.. __ MI. ._" k_M 44_ .._ ,._._u o.W_K_d_M_l l'o"_"_"_'"_D ~lntomuM.M' 00101 'ha_l_u_ _ nn.1 G~ti_ll_o __ I.odul_o _ Flnl..b_to_l n
,a~~ ~=~I ~I~I'~ -t'~I ~'~I ~"~' 4-__ ~ ____ +'~' ____ -f'~lo -f1~' ____ ~"~O ~"O~ ~'~'O~ -t"~----~----~~~--~
".'~ ¡'(~~~~~~ll"~~~~ ~~l;IJ~O~~~ ~~~il~'·~~~ ~~~¡I:::~I~ O~~~~~i'~;: I~·~~~~~~~~~~~~~~l7:I~~I· ~~~~~il~~I· ~~~~~i''~'' '~·~~~~~~~" i·~~~~~l~"" -'f:-:-:~-: 'f'~'OE~~~~I"'I~~~~~i~~~~~~i"'!~~~~
ft 11. ti. ,'- 110 U. 110 110 110 11. 110 110
62 "1 SI ~i SI 11. 3.. SI 51 $1 110 110 110 I$T<: ..... ,
" r:::::~"·;:::=l'~"t:::~'~"t::::#'~'·:::::w"~·::::~::::::::t'~'·t:::~'~··:::::#"~'::::~"~'::::~"'~::=l'~"~::~"~::::~::::~~::~
~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
:!~:::::~§'~:::::~;g~:::::¡:~=::::#:'~I::::::~:~~·::::~::::Il1~:::~~~~~::::¡:~::=::::g::~:::::~~::~:::::~~:::~::::~:~::~::::~::~=::::i:::::j~. ~.: ::~
¡r1 6ti3 . 1~::::~~"~U·.: :::ll~IN"~ :::¡I~<1" ~:::tiI,a~. "::::~'"U~.· ::::~::~~:2::.!l3 '~I·t 1: 10: :~'~'·1:10: :::fr"1~10' ::::=w tI lo~ '::::~ t" lo' t=:::lS 1~ 1' t::::¡~it::::t;~;::I"'~-::~
0
6' I ti '"1 -f';1:1"0 ____ Uo 103 110 SI 110 110 110 110. ...
70~ ____ ~"~ __ -1r~'I ____ -i~~I ____ -f"~' ____ -r_ _ ~"~ __ +S~' ____ -+S~' ____ -f.'~'----~"~.----17:".~---1I~I'~---i~----~<~"'~-E'~--~
17 :1 ¡r. :::::~ UI .! :::~: ,~ .I ~::=tS~I:::::$.I n.~ o.: :::~.0 tlI ~'::::~::~ 21 0'~ ::~"' 1t 10: ::~'~' 1. 10t ::::t1 11~ '::::: 1W 10I ~':::: 1~ 10" '~::~~ 1" 10' t::::1~~::::t::::::E" .' .~ -::~
. o .. 0 .
1:1 I 11. !.I Uo 11. H6 51 110 110 110 110 51'" ...
~:;~ ...._ "1 "1 ::1 110 m. ..o 110 110 110 n. 110 110 t ~
L77 65 !I t ulo . ~. , 111 .0 ', ~I. . 1 1" 23 S 11I S11 I0 S11 I0 1 11 10 S11 I0 1 11 10 ~_ _
I . I . 0 0 0 0 m De
I 77 l. 11. ... ,.. U. 110 110 110 110 110 110 :. ..
5" 1 t '''~ .t.~ n ::n~ .... ~ 1 :: G~ ~ti~ tlo~ ~~l.o~duJ:o :~ fi"~ Lo~ bt~ .ln ~~~~~~~~~~~~~fD~I~ 'l' olG n~, b.~~ J~ .n ~(~~ O~ .f~ il~ 1i~ tl~ ~~ ~~· f'f~ U· f' . ~"~~C~ir~ ..: p:a iP~.<~. ..~..~ d.~o ~n(~o ft~ ocid~ in~ : Re ou~ bit~ Jti~ o
~ SS 110 110 110 110 110 "'" 110 11.
!:7.1::~:~~~~~¡:::~~~~~1~:::~~~~~i:~::~~~~~~::!:~~~~~I::~~~~~~~~i~~~~"I"~~~~~i~~~~~~f~~~~~~~~~~~~~l:i::~~~~~i:~::~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
"~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
6~ SI SI 110 110 110 !SI $'l'; Bll~T SI tlo 110 110
:~t::~:::::~;::·~·::::~~:::~::::~:~::~::::tt::~:::::jE:::~::::~~:::::~i:::t::::t::::::t::::::~::::::~:~::t::::~:~::~::::t::::::~:::::~~:::::~
~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
H ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
i' Jlo 110 Uo 110 Si 11. ti.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
::I~~:. ~----~~~·----17.:::~---f.:~::~---f.:,~·:-----e~---1C~~,~"'~i5~---i~~~.,~t------t'~T,.~[.~~~-+S~I~~---f.::::::~---t.'~I.----~----~~u~.----1
7l ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ Uo
n ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
n 110 110 110 11. SI [·Eo)lIEfV.,J1J 110 110 1U1.o
u 110 110 11. 110 110 ~ tIOf""" ·:. ... II·. . U.jll Si Si 01 u. Uo
t;": !~:o ~ :~:: ~ :~:: .. ~ ~
~:o ~:o 1IOtw.L $T{ [oEf ~:. ::: 110
7$ ~ ~ ~ ~ ~ .. ~ ~
" ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
:~~~~;.-----E~~.----17.:~~--_f.:~::~---f.:"'::~---!~.~---1~~~¡~~--~~=-"'L----i------t_-----f~~,~·,~:.;~·--~~o-----f.:~::~---f·~I·~--~------rU"-o----'
n'2 7 ~o. 1~':: 1: 10: ~1't: 11: :~1~"~ 110= =~1~" 1: 10: ::~"~.::==~~~~~::: .: ..: :~"!t::::t::::::t~~~~==== 1~ 10' ~'.~~ 1~ '~'.::::=t~~~t:==::~::::~
0 10
g.. iII4W.... DI..~ GI.OHl(~. ... TkAT~ptlf:I¡TO Pftoe.~n(O ..
S'~"~'~I.;.==~n.~.~I:::f.G~H~II~I'~:$.'~~~dU~I.~=#'~ln~,.~I~~.~I.~~~~!;~~l.~::::f~;e;;::~p~~ ..~'~I.~~D~~ ~lt~I~~1'~.~,~~'~~(~";U~~"~~(~U'~'d~.~~..;'~ld~I~~~~ u~.¡,~,~,,~.~
S_ lIo 110 110 110 110 :.- 1JIe._ _ I 110 1110 I-43-
·'=====~·~·h·~·I~'"~d~··~·~'·~'======fl~3~1~'~'~00~·tl~.I'~,~u~'~"~f~'"~"~"~I"~.=t~~.'~=t~~.o~=t~~~~~~~~~~~[.~;U~'"~'==iI!::=~~~~~;;~~~~~
S. ".s
liS r.omb.. ,.(~. Dlr."lón G.Mro Edad InltlOoIM. U.""_ool .... ActMd .. HOJas TIoNM ..._ ...
s"r ~~~37'~'' ~IP.~~Il'm~'.In~"j~o'~ "~~,"h~;''u'~~.':h~." ~"~'U·~'f2'~7' jl1~11 322~0OO0~·'~ :·~:-0'3~!·(·h~'~a' i"i'l~Jafs~(.uml~in·o~ "ffi;"5~2· ~~i'S~~~.3~. :0:: ~~~~1S0 ~~~~~~~~~['~(;'iluUno~ '"~'~~~~~~iE~~Ii~~~~~
SS ::0 Uarla l1bana zr 11 ZOO' Tr .. n$. 2 H I F(jmtnlno 5;; .. 2 [·lul'no
a~ ::1 O:.rolina 1.lanrlqu4c 2" 11 2009 '.ra B Ent F. . m.nlno 21 20 ['Iurno
9'10 =====~:~2:a~ 'E~d"u' •~'•~ d"o~ 'PM~~.u;.d~o.~mK~o~ -~==ti.2Z~7' ~l1i1l t2200~00~9'~ Sl(~auh bp~ai 1t'a~n~.~ "1~.l"a"~s(~uUl~in"o" ~'~=='S'~O: ~~==~22'1S0 ~~==3:~: ~~l~I.d~lnl~llG= =t=~~[[''~hn;nUo ~"i'==li~:::::I;:::~¡;::::~~:l
'2 g. :.ilsonBaU.rt"'loS 22 122009 1.las(ulino 25 ·~Idin.,o (·turno
..
::----~~~:~~~:~:~i:~~~~~-~.~d'c;7~--,~---+~~~~:~~~~~~:~:~~~:~:~~.~I.~,i-.~;~::~::~:~::~:~--·2~~~~--·~1~~~--~10~-F~---4---7--~~~::~;:~:--~~-----E~--~~~ ~~-1
12
'9~S j~~1::3!' :I;h',l¡I"~ !·.IJ'on!:;.!~p' ¡"'¡~~~~~Z:I:~Z ll2I!22¡0O0O9!' IV'!-'1U1!93I1""!-'f~41!m"4n!in!o! f¡'".. !O "¡"¡i'3¡0 '¡¡~I"J~O ¡¡~¡l:~¡¡~¡¡~¡¡¡¡~('¡¡u¡rn~o~ ~IO!'U!'"!'~li~~~¡¡~~~Ii~~li~~
'7 ;.¡, I.t~,iahma ·.ubillo: ;:::; 12 ZUO, II~ 11.2 .... f41m4lnino 37 1;); l' (·juln"
9:: 90 '. • nl "'I1.~~do ~2 122009 0.11.11_';1:; l.Ia~(ulino 3::: 30 ['Iurno
" ~I H.lnan !.Iota lO 12 2009 :;oacha lJas(ullno H 2: [·turno
100 '2 P.dloJim.n..:. lO 122009 '.hla 1.I~s(ulil1o .. 1 25 1'; ·a,din.,o ['¡urno
110·2 '~~~3·,~.' ~~1.~1U~~'~~"~h;a~ P"~.'l-~u':~. '~~~~'~0013' '0~1' ~2'¡00100~ ·t.l:r~~. I1'0~. '. ~1U1~1' ~F"4~1fm~..mn~l·n~o" ~;"~·~~~2'1:· E~~~2,0o ~~~~~~~~~~~~~o~;[u'iur~nom ~'~~~~~~iE~~¡¡~~~~~
tU '5 ¡" ..J ldoh~nalop4:' 1)1012010 ·:1I.9:;urll F.m.nino 1: 1'1 (ojurno
104 ,,; ·mparo 1.1.131 01' 01 2010 ·:1110:: Flll F.m.nino 2'; 1: ['iurno
..
lO'-====J'~'tl"~'"~'~''''i~I'~"~~Ot~~-~''~'==tO~'iO~lj'fO~lO~'~''~h~U'~~~f~"~"~'~'"~'=t==~"~-=-t==.;±}'-1-~=t=-=-1ji3~ =t~==~t==t==~r'~'U~'"~'==1ii::::::¡it::~Ii::::~~:l
~:!= _~ ~I~~I¡:;~~~:::: - - :: :~-~:~:~7;-~;::: r-~! :;~;-~ ~::~~~:-
____ ..
~:~ ~:~:~:~~~.~:~~:~~;~::~:~:~.,~id~"~-f.:7:~:~:7~:~:~:~~~~:~·~1'~'~II~~~:~~;~:,~i:~:~--:~:--~--~~~~~--2~1~~~.~'d~,"-.--4--~--17~::~::~:~:--~~----~~---i~----~~~
110
84 ~".'fC*,~I\S S-IGr.~ Dwe..ll
SS ~ D-DIOt "'Jmxlon A~"M.U hWlhlM '.I~.fV"D Sintomu~·.H' Dolol 'h,le" nn.1 O,lillo f.odulo fina..IMeln W ..
• 87' E~-::::~I't 1= 10: :=1I~. lt a.: :::p"~ t~ i.: :::~I~ 1' 10: ::::WI 1~ 1' ::::4=::::::::~I~I 1' 10t ::::p' 1" 10~ '::::: 1W 10" ~':::: 1~ 10I '~::=1 1~ 10" .~:::p 1"~I 1't 0::: '= "ti "'~::::t:::::~ M" '~::~
0 e
::~----~:::~--_+:~::~--~:~::~---f:~=.----_I~::~:----~--------~:~::~---f:=::----~::~:----~::~:----~:::~--~:~::~---F.~~----~----~:~--~
90 ...... ...¡ 1'M10 U. U. U. lo 110 110 flo 110 110 110 • IIOJU...... lit
'1 ti. U. 110 11. 110 110 110 110 110 110'" He
92 Uo 110 110 110 110 110 110 110 110 110 110 IN ...
H 110 11. Ho 11o 110 110 110 110 110 110 110'" ...
1:~----1E::.~·----~::~---f.:~::~--_f.:,~':-----f.::~:----~--------t:~::~---f.:~::~--~::~:----~::~:----~:::~---f.:~::~---f.:~----~-----F.:~--i
:;r-----~~o~---4S~,~----_f:~~~---t~~~-----t~~~----4---~l'~--t~~~-----f:=::~--~::~:----~::~:----~:::~---+~~:.-----f.. ; .. - ----f~~u='~-E.. ~. --~
="" t o: ::::~"~ ti' ::::~I. ..t .: ::~I~i 11' t:===tt 11I 0~ I'::== 1= 10t t"~.::==~========~ 11I ~I.t:== 11~ I~I'=== 11= =tt"~'= 11= ==~"~'= 11= ==~".~= 1=: 1t' 0~"t ': "== ~Ko~::::~::::~ .O ..W ~::3
J . . . 0 0 0 0 0
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ Ko ..
101 ~f ... !:I 110 110 ~.. 110 110 110 110 110 110 I \ r-e ... 1
102 ti. 110 ... 110 111" 110 110 110 110 110 110'" He
101 110 U. n. 110 110 110 110 110 110 110 110 ~_ tlt
10.. 11. U. ,.. 110 11. 110 110 110 110 110 110'" ....
lOS ,.. ... 11. Uo 11. 1141 110 11. 110 110 110'" ...
~:!~----~::~:----~::~---+~~~~---f:=~·-----f.:~::~---+---·-----~:~::~---f::~:-----F::~:----~~:::~---+:~::~---f:~::~---E:::=---~~----~~e"'~--~
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~...
109 ti. ... 11. 11. U. 110 110 110 110 110 110'" ...
95 Ph,lu TIno' G,tillo '.odul. finL.lltoltt'" .. 'a..-tt P,ob,bl. D.fil1it¡~ Férub (iruria
Si 110 110 110 110 110 !He KHoe 110 110
p ~ ~ ~ ~ ~... ~ ~
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~... ~ ~
::~::~:----~:::~---t:~::~---f.:~::~---E::~:-----E"'~---i~~~~-t::~----+------t----~~,.~.I~I,7u~0~1I-f.~~~~---f.~~~-----b$~;-----b.II~.----~".----~
'1 110 110 110 110 110'" MI 110 110
n ~ ~ ~ ~ ~ ~.. ~ ~
9) 110 110 110 11. 110...... 110 110
~~ ~ ~ ~ ~..... ~ ~
,~'ti ~ 1~ 1~ 1~ S~ Ko " S~ f~
110 10 1. 10 I ~ NOf"""",, [·&jUEl'V-J11 I lo 11.
" ~ ~ ~ ~ ~...... ~ ~
n ~ ~ ~ ~ ~..... ~ ~
99 110 110 110 Uo 110...... 11. JI.
11 00 ~0 o~ 1I~'= 1= 1= =~1~' 1= 1.= ==~1' 11~ ==~1~ 1" 10t :===tt"~'=====oie. ~::~~!!c:M~O"t'u.~&:. ::l~~[:t= ~T= = [.E= f'= ~~~ S= =~'~"~ SI= =~'f" := ;1= ==~~= 1= 10= j~=== 11= ~~==~
1 . 0 ': I 0
~:~~::~:----~~:~:----~:::~---f.:~::~---f.::~:-----F.::~--~r-----~"'.=.~ ---+------t-----~------t:~::~---f.:7::~---t----~r-----~----~
~ 105 ~ 110 1~ 10 1~ 10 ~ 110 1~ 10 ... N ....~ ~ 110 * 1~ 10 ---
!:~ 7.;.--¡¡;--- T.;---:1;--*;--.--.-i::::::----+-----F.:::=---~r_---+-..- -- r--'-- ::: --- ------- -- ----
r~::7:~~:----~::~:----~:::~---f:7::~---+.:7=-----F.::~--~~----~:~---+------~----~------~:~::~---f:~~:~---+------~----4r-----;