Técnica quirúrgica de resección de tumores del cuerpo carotideo implementada en el Hospital Universitario Nacional de Colombia y desenlaces post operatorios asociados
Autor: Correa Gonzalez, Juliana Patricia
Asesor: Zuñiga Pavia, Sergio
Fecha: 2023-05-08
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Los quemodectomas o tumores del cuerpo carotídeo son
neoplasias neuroendocrinas típicamente localizadas en la bifurcación de la arteria
carótida. La mayoría de los tumores del cuerpo carotídeo son de crecimiento lento,
por esto se debe estudiar cada caso, evaluando riesgo beneficio del procedimiento
quirúrgico
Materiales y metodos: Se realiza un estudio de serie de casos con 64 pacientes,
realizando un análisis descriptivo y retrospectivo de estos tumores sometidos a
tratamiento quirúrgico por el servicio de cirugía de cabeza y cuello del Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUN) entre el 2017 y 2022. Se analizan datos
demográficos con respecto al sexo y edad de presentación y otros morfológicos de
tamaño, extensión y clasificacion, evaluando los descenlaces obtenidos.
Resultados: Dentro del grupo de complicaciones diagnosticadas en el
posoperatorio se identificó que en 18(28.1%) pacientes resultó afectado el nervio
facial y en 16(25.0%) casos resultó afectado el nervio hipogloso.
La lesión de cuerdas vocales fue la más frecuente siendo reportada en un
26.6%(n=17), seguida por la reintervención quirúrgica(7.8%[n=5]). También se
encontraron complicaciones como abscesos, ataque cerebrovascular isquémico,
fístula oronasal, hematoma, infarto agudo de miocardio, infección del sitio
operatorio, parálisis de cuerda vocal y seroma.  (Texto tomado de la fuente)

Técnica quirúrgica de resección de tumores del cuerpo
carotideo implementada en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia y desenlaces post operatorios
asociados
Juliana Patricia Correa González
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina Departamento Cirugía General
Bogotá, Colombia
2023Técnica quirúrgica de resección de tumores del cuerpo
carotideo implementada en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia y desenlaces post operatorios
asociados
Juliana Patricia Correa González
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Cirujano General
Director
Dr. Sergio Zuñiga Pavia
Cirujano General, Especialista en Cirugía de cabeza y cuello
Director Departamento Cirugía Cabeza y cuello HUN
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina Departamento Cirugía General
Bogotá, Colombia
2023Dedicatoria
Le dedico el resultado de este trabajo a toda mi familia. Principalmente, a mi
madre, que siempre me ha apoyado en todos los sentidos posible, y a mantener
la calma en los momentos malos. Gracias por enseñarme a afrontar las
dificultades sin perder nunca la cabeza ni morir en el intento.
Me ha enseñado a ser la persona que soy hoy, mis principios, mis valores, mi
perseverancia y mi empeño. Todo esto desde el amor.
Agradezco también a mis profesores, que por su enorme sentido de docencia, me
han dado todas las herramientas para ser cirujana.
Y por último, y no menos importante, gracias a los amigos que me han
acompañado en este proceso tan difícil, y tan satisfactorio al mismo tiempo.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
NombreAgradecimientos
A la Universidad Nacional de Colombia por permitirme formarme como especialista,
y darme las herramientas para mi vida profesional.
Al Dr. Sergio Zuñiga por ser el director de este trabajo, apoyarme, enseñarme el
amor por la cirugía de cabeza y cuello.
A mis profesores e instructores, muchos de ellos maestros quirúrgicos,
especialmente al Dr. Hugo Cómbita , Dr. German Junca y Dr. Oscar Guevara,
quienes no solo son grandes cirujanos, sino además ejemplos de vida.
A mi familia, especialmente a mi mamá por brindarme todo su amor y compresión
en los momentos más difíciles.
A mis queridos compañeros y amigos, por ayudarme en todo este proceso, y ser
mi familia en esta ciudad.
A cada una de las personas que de una u otra forma han estado en mi vida. GraciasResumen y Abstract XIII
Resumen
Técnica quirúrgica de resección de tumores del cuerpo carotideo
implementada en el Hospital Universitario Nacional de Colombia y
desenlaces post operatorios asociados.
Introducción: Los quemodectomas o tumores del cuerpo carotídeo son
neoplasias neuroendocrinas típicamente localizadas en la bifurcación de la arteria
carótida. La mayoría de los tumores del cuerpo carotídeo son de crecimiento lento,
por esto se debe estudiar cada caso, evaluando riesgo beneficio del procedimiento
quirúrgico
Materiales y metodos: Se realiza un estudio de serie de casos con 64 pacientes,
realizando un análisis descriptivo y retrospectivo de estos tumores sometidos a
tratamiento quirúrgico por el servicio de cirugía de cabeza y cuello del Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUN) entre el 2017 y 2022. Se analizan datos
demográficos con respecto al sexo y edad de presentación y otros morfológicos de
tamaño, extensión y clasificacion, evaluando los descenlaces obtenidos.
Resultados: Dentro del grupo de complicaciones diagnosticadas en el
posoperatorio se identificó que en 18(28.1%) pacientes resultó afectado el nervio
facial y en 16(25.0%) casos resultó afectado el nervio hipogloso.
La lesión de cuerdas vocales fue la más frecuente siendo reportada en un
26.6%(n=17), seguida por la reintervención quirúrgica(7.8%[n=5]). También se
encontraron complicaciones como abscesos, ataque cerebrovascular isquémico,
fístula oronasal, hematoma, infarto agudo de miocardio, infección del sitio
operatorio, parálisis de cuerda vocal y seroma.
Palabras clave: Paraganglioma, tumor del cuerpo carotídeo, Clasificación clínica;
Complicaciones neurológicas; CirugíaXIV Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
Surgical technique for resection of carotid body tumors implemented at the
National University Hospital of Colombia and associated postoperative
outcomes.
Introduction: Chemodectomas or carotid body tumors are neuroendocrine
neoplasms typically located in the bifurcation of the carotid artery. Most of these are
slow-growing tumors, reason why each case must be studied individually,
assessing the surgical procedure's risk-benefit.
Materials and methods: We present a large case series including 64 patients that
underwent surgical resection of carotid body tumors at Hospital Universitario
Nacional de Colombia between 2017 and 2022. We retrospectively analyzed data
regarding demographics, clinical presentation, morphological and histological
features, and surgical outcomes, including perioperative complications.
Results: It was identified that the most frequent complications were facial nerve
injury in 28.1% (n = 18), vocal cord injury in 26.6% (n = 17), and hypoglossal nerve
injury in 25.0% (n = 16) cases. Complications such as abscesses, ischemic stroke,
oronasal fistula, hematoma, acute myocardial infarction, operative site infection,
vocal cord paralysis, and seroma were also documented. Five (7.8%) patients
required surgical reintervention.
Conclusion: Carotid body tumors can be diagnosed on clinical grounds, requiring
vascular imaging confirmation. These infrequent lesions are generally benign. Early
surgical removal by surgeons with vascular expertise avoids permanent
neurological and or vascular complications.
Keywords: Paraganglioma, carotid body tumor, Clinical classification; Neurological
complications; Surgery.Contenido XV
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... XIII
Introducción .................................................................................................................... 17
1. Marco Teórico ................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
2. Justificación ............................................................................................................. 17
3. Objetivos .................................................................................................................. 26
3.1 Objetivo general ....................................................................................... 26
3.2 Objetivos especificos ............................................................................... 26
4. Metodología .............................................................................................................. 27
4.1 Consideraciones éticas
5. Resultados ............................................................................................................... 33
5.1 Discusion y Conclusiones ................................................................................... 41
Bibliografía ...................................................................................................................... 45Introducción
Los quemodectomas o tumores del cuerpo carotídeo son neoplasias
neuroendocrinas típicamente localizadas en la bifurcación de la arteria carótida.
Este tipo de paragangliomas son raros (incidencia 1:300.000) y el 65 % ocurren en
la cabeza y el cuello. Embriologicamente los tumores del cuerpo carotideo se
derivan del Neuroectodermo y tiene el potencial de secretar sustancias
aminoactivas (reportada en el 5% de los casos). A pesar de que su fisiopatología
no está del todo clara, su aparición se atribuye a alteración en los genes que
codifican enzimas del ciclo de Krebs como la succinato deshidrogenasa (SDH) que
sobre-estimulan la angiogénesis mediante el factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF). Esto se relaciona con personas que residen en altas latitudes
(>1.500m.s.n.m.) y el mecanismo encontrado es la hiperplasia del cuerpo carotídeo
debido a la disminución de la presión de oxígeno y la hipoxia crónica (Hu et al.,
2021; Wang et al., 2022; Wreesmann & Nixon, 2021).
El cuerpo carotídeo, es una pequeña colección de quimiorreceptores que se
originan de la adventicia de la bifurcación carotídea. Estas células detectan
cambios en la composición de la circulación arterial (CO2, O2, pH y temperatura)
que van a activar vías del aparato cardiorrespiratorio (Wreesmann & Nixon, 2021).
La mayoría de los tumores del cuerpo carotídeo son de crecimiento lento, por esto
se debe estudiar cada caso, evaluando riesgo beneficio del procedimiento
quirúrgico versus del manejo expectante (con seguimiento mediante resonancia
magnética y/o tomografía hasta que alcance un diámetro de 2.5cm). A menudo no
producen ningún síntoma, pero si son grandes producen déficit nervioso u otros
síntomas derivados de compresión de estructuras vasculares. Otros presentan
síntomas como: masa palpable en el cuello, dificultad para mover la lengua,
disfonía, disfagia, tinnitus y mareo. La malignidad es rara, pero está a menudo
asociada a tumores vagales, y el diagnóstico se basa en criterios histológicos
(Hamming & Schepers, 2021; Menegolo et al., 2021; Van Der Bogt et al., 2008).18 Título de la tesis o trabajo de investigación
Se ha considerado que paragangliomas entre 2.5 y 3.5 cm tienen menos riesgo de
complicaciones que aquellos de mayor tamaño. Aquellos tumores que se extienden
hacia la base del cráneo tienen exposición limitada a la parte más cefálica de la
carótida interna y esto supone un problema para el control del sangrado, al igual
que para la liberación de los nervios como el vago, hipogloso, glosofaríngeo y
nervio accesorio (Davila et al., 2016; Hamming & Schepers, 2021).
La clasificación Shamblin, es el método clásico y operativo para graduar estos
tumores: los tumores del grupo I son tumores localizados que no envuelven los
vasos mayores adyacentes, los del grupo II son tumores adherentes o que recubren
parcialmente los vasos, y los del grupo III son tumores grandes que envuelven los
grandes vasos y podrían requerir de resección y reemplazo vascular.
Adaptado de (13) La clasificación de Shamblin de la dificultad de la resección quirúrgica. Los
tumores tipo I son localizados y fácilmente resecables. El tipo II incluye tumores adherentes o que
rodean parcialmente los vasos. Los tumores de tipo III rodean íntimamente o encierran los vasos.
ICA = arteria carótida interna; ECA = arteria carótida externa.Capítulo 1 19
Se ha propuesto una nueva clasificación de los tumores del cuerpo carotídeo
“PUMCH” (Peking Union Medical College Hospital), que trata de optimizar una
estratificación de riesgo prequirúrgico adecuada para el médico y el paciente, pues
evalúa la extensión tumoral vertical y horizontal. Esta clasificación se correlaciona
con el desenlace cómo sangrado intraoperatorio, lesión nerviosa y/o requerimiento
de reconstrucción nerviosa (Hu et al., 2021; Wreesmann & Nixon, 2021; Zhang et
al., 2021) (14)
Adaptado de (14) Diagrama esquemático para la clasificación PUMCH de tumores del cuerpo
carotídeo e imágenes representativas en tomografía. CBT: tumor del cuerpo carotídeo, MA:
ángulo mandibular, ECA: arteria carótida externa, ICA: arteria carótida interna, CTA: angiografía
por tomografía computarizada.
El propósito del manejo quirúrgico es la resección completa de la lesión. Este tipo
de tumores están adheridos a la pared de la carótida y a los nervios craneales como
el vago e hipogloso; además de su anatomía compleja, estos tumores son
hipervascularizados, por lo que se debe ser muy cuidadoso con la disección para
evitar hemorragias durante la cirugía. El control vascular de la carótida interna y
externa es necesario para mantener el campo quirúrgico limpio, mientras que la
disección por el plano avascular ayuda a prevenir lesiones nerviosas. (Chen et al.,
2021; Hamming & Schepers, 2021).20 Título de la tesis o trabajo de investigación
La evolución de esta técnica quirúrgica ha permitido la disminución de
complicaciones como accidentes cerebrovasculares (ACV), sangrado y muerte Sin
embargo, y a pesar de los avances, la resección de estas neoplasias sigue siendo
un reto quirúrgico importante. (Van Der Bogt et al., 2008).
La tasa de malignidad es del 3 - 4% y está asociada con tumores Shamblin III y de
gran tamaño, las mutaciones genéticas y la localización bilateral. El criterio de
malignidad se realiza con el estudio patológico de los ganglios adyacentes que se
extraen de forma rutinaria en el procedimiento quirúrgico, ya que a comparación de
otro tipo de tumores, los paragangliomas malignos no se pueden identificar
mediante marcadores tumorales y son normalmente diagnosticados por la
presencia de metástasis a distancia (Hu et al., 2021; Zhang et al., 2021).
El tamaño de la lesión está directamente relacionado con el riesgo de lesión de
nervios craneales y riesgo de sangrado intraoperatorio. En los últimos años la
embolización preoperatoria ha sido utilizada como una nueva técnica para manejo
de TCC; sin embargo, no se conoce si es verdaderamente efectivo para reducir el
sangrado, ni otras complicaciones derivadas del procedimiento quirúrgico (Hu et
al., 2021; Straughan et al., 2015).
En los pacientes con paraganglioma maligno, la resección tiene mayores tasas de
complicaciones, así como de reconstrucción vascular con prótesis vascular o injerto
de safena, y de lesión nerviosa de pares craneales IX, X, XII y nervios simpáticos
cervicales. Para el manejo quirúrgico de lesiones bilaterales se considera primero
la resección del lado más pequeño (para preservar la circulación craneal y
funciones neurológicas) y posteriormente la resección del de mayor tamaño en otro
tiempo quirúrgico (Hu et al., 2021; Zhang et al., 2021).
El equipo de cirugía de cabeza y cuello de del Hospital Universitario Nacional de
Colombia realizan este procedimiento de la siguiente forma: mediante una incisión
cervical transversa sobre el borde superior del cartílago tiroides, se tallan colgajos
hacia cefálico y caudal. Se localiza el musculo esternocleidomastoideo y se retrae
su borde anterior hasta llegar a la vaina carotídea. Se localiza y retrae la vena
yugular interna hasta encontrar la carótida común. Al visualizar el plexo vascular
tumoral se procede a realizar disección con electrocoagulación bipolar del mismoCapítulo 1 21
para poder disecar la carótida y colocación de vessel loop rodeando la carótida
común para control vascular proximal.
Mediante electrocoagulación con pinza bipolar se rodea el tumor bordeando la cara
anteromedial de la carótida externa hasta llegar al margen superior del tumor donde
se debe localizar, disecar y aislar el nervio hipogloso Se efectúa el mismo
procedimiento con la carótida interna: y una vez en el borde superior tumoral, se
tracciona para acceder al espacio para faríngeo y fascia prevertebral donde se
continúa la disección entre los bordes mediales de ambas carótidas y espacio para
faríngeo hasta llegar a 1cmt de la bifurcación carotídea, teniendo en cuenta que se
debe disecar y aislar el nervio vago durante el procedimiento. Una vez levantado
y liberado el tumor de las carótidas y tenerlo pediculado a nivel de la bifurcación,
se electrocoagula este pedículo y puede realizarse pinzamiento corte y ligadura de
este a 0.5cm de la bifurcación. Extracción de pieza quirúrgica y cierre por planos.
La disección es supra adventicia, con menor riesgo de lesión arterial, sangrado
escaso, tiempo quirúrgico menor que con la técnica tradicional, además de tener
control vascular distal y proximal al realizar la disección de distal a proximal.
La radioterapia se ha indicado en pacientes con tumores irresecables o en recaída
post operatoria. También se ha propuesto su uso en aquellos tumores de gran
tamaño que involucran pares craneales, pero su uso es controvertido debido a que
puede provocar fibrosis y adherencia a estructuras adyacentes (Menegolo et al.,
2021).JUSTIFICACIÓN:
Los tumores del cuerpo carotídeo son una patología, que a pesar de su baja
incidencia a nivel mundial, representan un gran reto para el cirujano general, el
cirujano vascular y el cirujano de cabeza y cuello debido a la complejidad de su
manejo quirúrgico por su relación cercana a estructuras vasculares y/o nerviosas.
Aunque aún no está clara la etiología y fisiopatología de los paragangliomas, se ha
encontrado una relación importante en población de altitudes altas debido a la
hipoxia crónica, presión baja de oxígeno, que provoca una hiperplasia del cuerpo
carotídeo, por lo que en nuestro contexto es muy importante su diagnóstico,
abordaje multidisciplinar y adecuado manejo quirúrgico.
Históricamente, se han desarrollado técnicas quirúrgicas para la resección de los
tumores del cuerpo carotídeo. En los últimos años la disección caudal – craneal ha
disminuido la tasa de complicaciones como ACV, sangrado, déficit neurológico y
muerte.
En el Hospital Nacional de Colombia, el equipo de Cirugía de Cabeza y Cuello
realiza un procedimiento con una técnica alterna a la tradicional, que se ha descrito
podría tener mejores resultados que otros abordajes de manejo quirúrgico para
esta patología. Es por esto que se genera este proyecto, con el fin de recopilar la
información clínica, quirúrgica y de desenlaces de los pacientes operados en esta
institución en un periodo de tiempo, para tener datos científicos y confiables sobre
los resultados que se obtienen con este procedimiento.OBJETIVOS
General:
Describir las características y resultados clínicos de los pacientes que fueron
llevados a resección quirúrgica de tumor de cuerpo carotídeo (quemodectoma o
paraganglioma) por parte del servicio de cirugía de cabeza y cuello del Hospital
Universitario Nacional de Colombia entre 2018 y 2022.
Específicos:
- Describir las características sociodemográficas, clínicas e imagenológicas de los
pacientes con tumor de cuerpo carotídeo operados en el HUNC entre 2018 y 2022.
- Establecer la prevalencia de desenlace favorable de la resección de los tumores
de cuerpo carotídeo carotideo operados en el HUNC entre 2018 y 2022.
- Determinar la prevalencia de complicaciones de la resección de los tumores de
cuerpo carotídeo carotideo operados en el HUNC entre 2018 y 2022.
- Identificar posibles factores ecográficos/ultrasonográficos relacionados con
desenlaces adversos en la resección de los tumores de cuerpo carotídeo carotideo
operados en el HUNC entre 2018 y 20221. Metodología
Tipo de estudio:
Se realizará una serie de casos incluyendo los pacientes con tumores de cuerpo
carotídeo (quemodectoma o paraganglioma) sometidos a tratamiento quirúrgico
por el servicio de cirugía de cabeza y cuello del Hospital Universitario Nacional de
Colombia (HUN) entre el 2017 y 2022
Población:
Todos los pacientes con diagnóstico de tumor de cuerpo carotídeo (quemodectoma
o paraganglioma), sometidos a tratamiento quirúrgico entre enero de 2018 y Julio
de 2022 en el Hospital Universitario Nacional. De forma anecdótica se estima que
anualmente se realizan aproximadamente 10 cirugías de este tipo en el hospital,
por lo cual se espera recopilar la información de 55 pacientes.
Criterios de inclusión:
- Pacientes mayores de 18 años
- Pacientes valorados en consulta externa y/o en hospitalización por el servicio de
cirugía de cabeza y cuello en el HUN
- Pacientes con tumores del cuerpo carotídeo con indicación quirúrgica, sometidos
a procedimiento de resección en nuestra institución.
Criterios de exclusión:
- Pacientes que hayan sido remitidos para continuar hospitalización/manejo o para
nueva intervención en otra institución.28
- No contar con ultrasonografía y/o tomografía con determinación del tamaño,
localización, infiltración y relación con vasos, y clasificación Shamblin por
radiólogos expertos.
Variables de estudio:
Para el presente estudio se tendrán en cuenta los siguientes grupos de variables:
- Variables de ingreso: Se identificarán variables sociodemográficas del
individuo, motivo de consulta, antecedentes clínicos y patológicos, entre
otros.
- Variables de detección/diagnóstico: Se identificarán el diagnóstico
prequirúrgico, el tiempo de evolución del cuadro, las modalidades
imagenológicas utilizadas para tamizaje, diagnóstico y seguimiento
prequirúrgico.
- Variables de intervención: Se registrará la información relacionada con el
procedimiento quirúrgico, complicaciones durante el mismo y eventos
durante la hospitalización. Incluirán: tipo de cirugía, diagnóstico quirúrgico,
tiempo quirúrgico, hallazgos intraoperatorios, medicamentos administrados,
tiempo de estancia hospitalaria, requerimiento de reintervenciones,
requerimiento de ingreso a UCI, infecciones postoperatorias, sangrado, otra
morbilidad, mortalidad, entre otros.
- Variables de desenlace del paciente:
- Malignidad: se registrará si confirma relación de malignidad en la
evaluación del espécimen quirúrgico.
- Otros desenlaces de interés: requerimiento de reintervenciones,
requerimiento de UCI, reingresos, morbilidad y mortalidad, entre
otros.
Tabla 1. Ejemplo de Descripción de variables
Tipo de variable Variable Codificación
Edad Número de años cumplidos
Sociodemográficas
Tipo de afiliación al
Subsidiado - Contributivo
Sistema de SaludCapítulo (…) 29
Estrato socioeconómico Bajo - Medio - Alto
Lugar de nacimiento Ciudad de nacimiento
Lugar de residencia Ciudad de residencia
Etnia Mestiza - Afrodescendiente – Índigena - Otra
Ninguna - Primaria incompleta - Primaria
Nivel de educación completa - Secundaria incompleta - Secundaria
formal completa - Técnico - Tecnológico - Universitaria
– Posgrado
Imágenes
Tipo de imagen
preoperatorias
Tamaño de la lesión por
Milímetros
imagen
Tiempo entre la
sospecha clínica y el Tiempo en meses
diagnóstico
Tiempo de estancia
Días de hospitalización
hospitalaria
Clínicas
Infección postoperatoria Sí – No
Complicaciones
Descripción del tipo de complicación
postoperatorias
Talla Estatura en centímetros
Peso Peso en kilogramos30
Número de años cumplidos al momento del
Edad de diagnóstico
diagnóstico
Procedimiento y recolección de información:
A partir del marco de variables a estudio, junto con revisión de la literatura y un
grupo focal con cirujanos expertos, se seleccionarán y definirán las variables
medidas a todos los pacientes, y se diseñará un formato de recolección de datos
en RedCap® que permitirá alimentar una única base de datos.
Se evaluarán los criterios de elegibilidad de los pacientes mostrados previamente
y se registrará la información en tres momentos: 1. Cuando el paciente consulta
por 1ra vez: en este momento se registrará la información de ingreso, la anamnesis,
las características generales al examen físico y características imagenológicas del
quemodectoma (incluido Shamblin), y la conducta tomada (CIRUGIA); 2. Cuando
el paciente sea sometido a intervención quirúrgica; y 3. Cuando se obtenga el
diagnóstico definitivo y se realice el seguimiento post-operatorio.
Consentimiento Informado:
No requiere.
Análisis estadístico:
Para los análisis univariados se utilizarán frecuencias y porcentajes en el caso de
las nominales y medidas de tendencia central y dispersión para las variables
continuas, de acuerdo con la distribución de los datos (i.e. promedios y
desviaciones estándar o medianas y rangos intercuartílicos) según la prueba de
normalidad de Shapiro-Wilk. Se realizará un análisis bivariado mediante la prueba
de chi cuadrado o ANOVA para las nominales, y las pruebas de t de Student o U
de Mann-Whitney para relacionar variables continuas con nominales, manejando
un intervalo de confianza del 95% y un valor de p menor a 0.05 como
estadísticamente significativo.Capítulo (…) 31
ASPECTOS ÉTICOS:
Esta investigación se considera sin riesgo, de acuerdo con los lineamientos de la
resolución 008430 de 1993 emitida por el Ministerio de Salud de Colombia. El
protocolo será sometido a revisión y aprobación por el Comité de Ética del Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
Este estudio se realizará de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y
otras regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que
regulan la ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su
origen en la Declaración de Helsinki. No se realizarán procedimientos que afecten
la salud y/o pronóstico de los sujetos de investigación, ni que modifiquen la
conducta clínica del grupo tratante.
Toda la información será obtenida a partir de los registros clínicos. Se garantizará
la confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos se salvaguardan
en el Departamento de Cirugía del HUN.
Finalmente, los investigadores tienen las habilidades técnicas requeridas para
realizar el estudio. Durante la preparación de una presentación oral, póster o
manuscrito únicamente se podrá acceder a los datos sin identificación para su
revisión. No se compartirá información identificable en ninguna publicación.2. Resultados
Variables sociodemográficas
En el estudio se incluyeron 64 pacientes en total, con una edad media de 54.8 años
(DE=11.8). El 92.2%(n=59) de los pacientes fueron mujeres y el total de pacientes
era procedente de un lugar con una altura mayor a los 2000 sobre el nivel del mar
(msnm). Dentro de los antecedentes más frecuentes se destaca la cirugía de cuello
previa en el 15.6%(n=10) de los casos, seguido de quemodectoma (3.1% [n=2]),
otros antecedentes familiares con el 3.1%(n=2) y neurofibromatosis (1.6% [n=1]).
No se encontraron antecedentes de neoplasia endocrina múltiple,
neurofibromatosis o feocromocitoma. La prevalencia de complicaciones fue del
73.4% (n= 47). La media de la edad en los pacientes que no presentaron
complicaciones fue de 54.2 años (DE=15.6) en comparación con una media de 55.0
años (DE= 10.3) en los pacientes que si tuvieron complicaciones (Figura 1). No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las características
sociodemográficas del grupo de pacientes con y sin complicaciones. La descripción
detallada de los hallazgos puede observarse en la Tabla 1.
Figura 1. Edad según la ocurrencia de complicaciones34 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 1. Descripción de variables sociodemográficas de los pacientes incluidos en
el estudio.
Sin Con
Total Valo
complicacio complicacio
(N=64) r p
nes nes
Edad (N=17) (N=47)
Media (DE) 54.2 (15.6) 55.0 (10.3) 54.8 0.84
Sexo (11.8) 5
Femenino 15 (88.2%) 44 (93.6%) 59 0.85
Antecedentes (92.2%) 6
Cirugía de cuello previa 2 (11.8%) 8 (17.0%) 10 0.90
Quemodectoma 0 (0%) 2 (4.3%) 2(1 (53..61%%)) 0.39 5
Antecedentes familiares 1 (5.9%) 1 (2.1%) 2 (3.1%) 0.98 9
Neurofibromatosis 1 (5.9%) 0 (0%) 1 (1.6%) 0.55 9
Tipo de cirugía previa realizada 3
Drenaje de absceso 0 (0%) 1 (2.1%) 1 (1.6%)
Hemitiroidectomía 1 (5.9%) 0 (0%) 1 (1.6%)
Paratiroidectomía 0 (0%) 1 (2.1%) 1 (1.6%) 0.50
Tiroidectomía 0 (0%) 1 (2.1%) 1 (1.6%) 4
Resección 0 (0%) 1 (2.1%) 1 (1.6%)
pRaersaegcacniógnli oma 0 (0%) 1 (2.1%) 1 (1.6%)
* Pnq-vauaselomofrao mrdíneegcnteooorm aa 0.05(diferencias estadísticamente significativas); En el caso de
que los valores observados fueron menores a 5, se utilizó la prueba exacta de
Fisher.
Variables clínicas
Características de los tumores
La Tabla 2 presenta la descripción de las variables clínicas relacionadas con los
síntomas y las características de los tumores para el grupo de pacientes con y sin
complicaciones, así como para la muestra en total. Se observó que el tamaño
promedio de los tumores en la muestra total por ecografía y tomografía axial
computarizada fue de 30.6mm(DE=8.46) y 34.9mm(DE=10.7), respectivamente
(Figura 2). Las diferencias en el tamaño del tumor evaluadas por los dos tipos de
imágenes diagnósticas entre los pacientes con y sin complicaciones se observan
la Figura 2. Otras características de los tumores incluyen la clasificación Shamblin,
en la que se encontró que la mayor cantidad de los casos (62.5% [n=40])
correspondió a tumores adherentes o que recubren parcialmente los vasos
(Shamblin II), seguido de los tumores grandes que envuelven los grandes vasos y
podrían requerir de resección y reemplazo vascular o Shamblin III (31.3% [n=20]).
La localización más frecuente del tumor en la evaluación prequirúrgica fue la
bifurcación carotídea (89.1% [n=57]) seguida por el espacio carotídeo(6.3%[n=4]).Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 35
La lateralidad del tumor fue derecha en el 50.0%(n=32) de los casos. En cuanto a
la variedad histológica identificada, los paragangliomas fueron los más
prevalentes(98.4%[n=63]). Como se puede observar en la Tabla 2, no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en las características
clínicas entre el grupo de pacientes con y sin complicaciones.
Síntomas
En el grupo de pacientes con complicaciones, los síntomas reportados con mayor
frecuencia fueron sensación de masa (55.3% [n=26]), dolor cervical (19.1% [n=9])
y disfonía (6.4% [n=3]), mientras que en el grupo de pacientes sin complicaciones
los síntomas más reportados fueron el signo de la esponja (76.5% [n=13]),
sensación de masa (64.7% [n=11]) y dolor cervical (35.3% [n=6]). En cuanto a los
síntomas, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el
grupo de pacientes con y sin complicaciones (Tabla 2).36 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 2. Descripción de las variables clínicas de los pacientes incluidos en el
estudio según la aparición de complicaciones.
Sin Con
Total Valor
complicacio complicacio
(N=64) p
nes nes
Características de los tumores (N=17) (N=47)
Tamaño por ecografía (mm)
Media (DE) 30.1 (8.06) 30.7 (8.69) 30.6 0.833
(8.46)
Tamaño por tomografía axial computarizada (mm)
Media (DE) 35.3 (10.3) 34.7 (11.0) 34.9 0.872
Localización (10.7)
Bifurcación carotídea 15 (88.2%) 42 (89.4%) 57
Espacio carotídeo 2 (11.8%) 2 (4.3%) 4(8 (96..13%%))
Nasofaringe y bifurcación
0 (0%) 1 (2.1%) 1 (1.6%) 0.697
carotidea bilateral
Región submandibular 0 (0%) 1 (2.1%) 1 (1.6%)
Retromandibular 0 (0%) 1 (2.1%) 1 (1.6%)
Lateralidad evaluada
Bilateral 5 (29.4%) 6 (12.8%) 11
Izquierda 6 (35.3%) 20 (42.6%) (172.26% ) 0.614
Derecha 6 (35.3%) 21 (44.7%) (402.67% )
Clasificación Shambling por imagen (42.2%)
I 2 (11.8%) 1 (2.1%) 3 (4.7%)
II 10 (58.8%) 30 (63.8%) 40
0.406
III 5 (29.4%) 15 (31.9%) (622.50% )
No reportada 0 (0%) 1 (2.1%) 1(3 (11..36%%))
Histología
Neurofibroma 1 (5.9%) 0 (0%) 1 (1.6%) 0.593
Paraganglioma 16 (94.1%) 47 (100%) 63
Tamaño por patología (98.4%)
Media (DE) 28.1 (9.51) 31.1 (10.2) 30.3 0.300
Síntomas (10.0)
Signo de la esponja 13 (76.5%) 42 (89.4%) 55 0.240
Sensación de masa 11 (64.7%) 26 (55.3%) (853.97% ) 0.701
Dolor cervical 6 (35.3%) 9 (19.1%) (571.85% ) 0.311
Disfonía 2 (11.8%) 3 (6.4%) 5(2 (37..48%%)) 0.856
Disfagia 2 (11.8%) 1 (2.1%) 3 (4.7%) 0.346
Cefalea 0 (0%) 2 (4.3%) 2 (3.1%) 0.959
Parálisis facial 1 (5.9%) 1 (2.1%) 2 (3.1%) 1
Lipotimia 1 (5.9%) 1 (2.1%) 2 (3.1%) 1
* P-valor menor a 0.05(diferencias estadísticamente significativas); En el caso de
que los valores observados fueron menores a 5, se utilizó la prueba exacta de
Fisher; mm= milímetros.Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 37
Figura 2.Gráfico de cajas y bigotes del tamaño del tumor según la imagen
diagnóstica.
Variables quirúrgicas
La descripción completa de las variables quirúrgicas se puede observar en la Tabla
3 discriminando según la ocurrencia de complicaciones o no, así como para la
población total. Se puede identificar que el 65.6%(n=42) no recibieron antibiótico
profiláctico. También se encontró que hubo infiltración tumoral en 34.4%(n=22) de
los casos y que la media del tiempo quirúrgico fue de 106 minutos(DE=41.5). Por
otro lado, la evaluación intraquirúrgica mostró que el Shamblin II fue el más
frecuente (60.9%[n=39]), seguido por el Shamblin III(37.5%[n=24]). La media del
tamaño en milímetros identificada de forma intraoperatoria fue de 35.5 (11.2) como
se observa en la . Finalmente, se identificaron ganglios sospechosos en 6(9.4%)
pacientes, 5 de los cuales presentaron complicaciones. Como se observa en la
Tabla 3 no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo
de pacientes con y sin complicaciones para este grupo de variables.38 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 3. Descripción de hallazgos intraoperatorios.
Sin Con
complicacion complicacion Total Valor
es es (N=64) p
(N=17) (N=47)
Antibiótico profiláctico
Ninguno 10 (58.8%) 32 (68.1%) 42 (65.6%)
Cefazolina 6 (35.3%) 15 (31.9%) 21 (32.8%) 0.226
Cefalotina 1 (5.9%) 0 (0%) 1 (1.6%)
Tiempo quirúrgico
Media (DE) 96.2 (30.9) 110 (44.5) 106 (41.5) 0.18
0.872
Mediana (Min, Máx) 90.0 (60.0, 105 (45.0, 100 (45.0, 5
0.697
180) 300) 300)
Tamaño intraquirúrgico - mm
Mean (DE) 34.1 (13.7) 36.0 (10.3) 35.5 (11.2) 0.64
Median (Min, Máx) 30.0 (20.0, 30.0 (20.0, 30.0 (20.0, 1
60.0) 60.0) 60.0)
Valores perdidos 2 (11.8%) 6 (12.8%) 8 (12.5%)
Infiltración tumoral intraoperatoria
Sí 5 (29.4%) 17 (36.2%) 22 (34.4%) 0.71
No reporta 0 (0%) 1 (2.1%) 1 (1.6%) 1
Lugar de infiltración
Nervio hipogloso 1 (5.9%) 3 (6.4%) 4 (6.3%)
Base del cráneo 0 (0%) 2 (4.3%) 2 (3.1%)
Nervio vago 0 (0%) 2 (4.3%) 2 (3.1%)
Plexo simpático 0 (0%) 2 (4.3%) 2 (3.1%)
0.47
Ángulo mandibular 1 (5.9%) 0 (0%) 1 (1.6%)
1
Nervio hipogloso y
1 (5.9%) 0 (0%) 1 (1.6%)
nervio vago
Base del cráneo,
0 (0%) 1 (2.1%) 1 (1.6%)
nervio hipogloso y
nNeor vreiop voartgaod o 8 (47.1%) 21 (44.7%) 29 (45.3%)
Clasificación Shambling intraoperatoria
I 0 (0%) 1 (2.1%) 1 (1.6%)
0.57
II 12 (70.6%) 27 (57.4%) 39 (60.9%)
1
III 5 (29.4%) 19 (40.4%) 24 (37.5%)
Ganglios sospechosos
Sí 1 (5.9%) 5 (10.6%) 6 (9.4%) 0.92
7Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 39
* P-valor menor a 0.05(diferencias estadísticamente significativas); En el caso de
que los valores observados fueron menores a 5, se utilizó la prueba exacta de
Fisher; mm= milímetros
Complicaciones
En la Tabla 4 se observa la descripción de las complicaciones en los pacientes
incluidos en el estudio. La prevalencia de desenlace favorable (no presentación de
ninguna complicación) fue del 26.6%(n=17). De las complicaciones
intraoperatorias, se presentaron lesiones vasculares en el 6.3%(n=4) de los casos
y lesión neurológica en la misma proporción de pacientes. Dentro del grupo de
lesiones neurológicas el nervió hipogloso resulto afectado en un paciente y el nervio
vago fue afectado en otro paciente. En ninguno de los casos se utilizó el
neuromonitor.
Dentro del grupo de complicaciones diagnosticadas en el posoperatorio se
identificó que en 18(28.1%) pacientes resultó afectado el nervio facial y en
16(25.0%) casos resultó afectado el nervio hipogloso. En la Tabla 4 se puede
observar en cuántos pacientes esta lesión fue permanente. Dentro del grupo de
otras complicaciones la lesión de cuerdas vocales fue la más frecuente siendo
reportada en un 26.6%(n=17), seguida por la reintervención quirúrgica(7.8%[n=5]).
También se encontraron complicaciones como abscesos, ataque cerebrovascular
isquémico, fístula oronasal, hematoma, infarto agudo de miocardio, infección del
sitio operatorio, parálisis de cuerda vocal y seroma (Tabla 4). Finalmente, la
mortalidad en el posoperatorio fue de un paciente. Este paciente falleció por
pseudoaneurisma de la arteria carótida, que provoco ruptura espontanea de la
carótida 7 días después del manejo quirúrgico.40 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 4. Descripción de las complicaciones presentadas a los pacientes incluidos
en el estudio.
Total
(N=47)
Complicaciones intraoperatorias
Vasculares 4 (6.3%)
Lesión en bifurcación carotidea 1 (1.6%)
Sección de la carótida común 1 (1.6%)
Ubicación no descrita 2 (3.2%)
Lesión neurológica 4 (6.3%)
Nervio Hipogloso 3 (4.7%)
Nervio Vago 1 (1.6%)
Complicaciones postoperatorias
Complicaciones neurológicas
Parálisis o lesión del nervio 18 (28.1%)
f aLceiasli ón temporal 14 (21.9%)
Lesión permanente 4 (6.3%)
Parálisis o lesión del nervio 16 (25.0%)
h Lipeosgiólons ote mporal 14 (21.9%)
Lesión permanente 2 (3.1%)
Otras complicaciones
Lesión de cuerda vocal 17 (26.6%)
Reintervención quirúrgica 5 (7.8%)
Absceso 1 (1.6%)
Ataque cerebrovascular 1 (1.6%)
iFsíqsutuélma iocroo nasal 1 (1.6%)
Hematoma 1 (1.6%)
Infarto agudo de miocardio 1 (1.6%)
Infección del sitio operatorio 1 (1.6%)
Parálisis de cuerda vocal 1 (1.6%)
Seroma 1 (1.6%)
Muerte posoperatoria 1 (1.6%)2.1 Discusión
Los tumores del cuerpo carotideo son neoplasias neuroendocrinas, generalmente
benignas, con una tasa de crecimiento lento y bajo potencial de transformación
maligna (2,14) . La resección quirúrgica es generalmente el manejo aceptado para
el tratamiento de los tumores del cuerpo carotideo, cuyo objetivo consiste en la
resección completa del tumor, y la preservación de los nervios y vasos sanguíneos.
(15)
Los tumores del cuerpo carotideo tienen mayor incidencia en pacientes que residen
a más de 1500 msnm, esto debido a la baja presión de oxigeno que genera hipoxia
crónica, que induce hiperplasia del cuerpo carotideo. (2) Nuestra región esta
localizada a una altitud mayor a 2500 msnm, y el 100% de los pacientes evaluados
provenía de zonas cercanas.
La resección quirúrgica es un reto, debido a la alta vascularidad del tumor, la
localización e infiltración a nervios craneales y el riesgo de accidente
cerebrovascular durante la reconstrucción de la carotida. (14) En 1970 Shambling
et al (16) propuso una clasificación de los tumores del cuerpo carotideo, para
predecir el riesgo quirúrgico, basado en la relación entre el tumor y las arterias
carótidas. En el estudio, los tumores fueron clasificados como Shamblin I: 6.2% de
los pacientes, Shamblin II: 62.5% de los casos y Shamblin III en el 31.3%.
Recientemente, debido a que se ha demostrado en algunos estudios como el de
Law Y. y col (17), que la clasificación de Shamblin es insuficiente para la predicción
de complicaciones post operatorias; se ha propuesto una nueva clasificación de los
tumores del cuerpo carotideo; en donde se evalúa no solo el compromiso vascular,
sino la extension del tumor vertical. En este nuevo modelo de clasificación del
“Peking Union Medical College Hospital” (PUMCH por sus siglas en ingles), se
evalua segun el grado de extension tumoral hacia la base del craneo, el riesgo de
lesión nerviosa y el nivel de dificultad técnica para el control vascular distal. (14,18)42 Título de la tesis o trabajo de investigación
En otros estudios como el de Kim y col (18), demuestran que por cada 1 cm de
aproximación a la base del craneo, se aumenta 1,5 veces el riesgo de
complicaciones neurológicas y 1.8 veces el riesgo de sangrado > 250 mil. Y en otros
como el de Wen, D y col (15) se establecio una distancia segura de la carotida interna
desde el tumor hasta la base del craneo, de 28,7 mm para disminuir el riesgo de lesion de
nervios craneales. Segun los resultados del estudio, el 3.2% de los pacientes en
donde se documento extension hacia la base del craneo, presentaron como
complicaciones post operatorias: ACV por oclusión completa de la carotida interna
y fístula oronasal. Estos resultados nos proponen un nuevo reto en cuanto a la
utilización de estas escalas, para predecir con mayor precisión, el riesgo de
complicaciones post quirúrgicas según cada paciente.
Los tumores del cuerpo carotideo, son diagnosticados en edad avanzada con un
promedio de presentación de 47 años, y más frecuente en mujeres, con una
prevalencia de 65% en algunas series evaluadas (19, 20). En el estudio, el 92.2%
de los pacientes fueron mujeres, y la edad media de presentación al momento del
diagnostico fue de 54.8 años. Seguramente esta variación en el porcentaje de
presentación respecto al genero, se debe al tamaño de la muestra evaluada.
Los síntomas más frecuentes reportados por los pacientes son: sensación de
masa, dolor o masa pulsatil (18). En la población evaluada, la sensación de masa
asintomática fue reportada en el 53.1% de los pacientes, seguido de dolor cervical
con el 24.4%. Algunos pacientes mostraron síntomas por parálisis del nervio vago,
lo que generaba síntomas como disfonia y disfagia con el 7.8% y 4.7%
respectivamente.
Cuatro pacientes (6.2%) tenían historia familiar de paraganglioma. Esta frecuencia
es un poco mas baja de la reportada en otras series, la cual es aproximadamente del
38% (21), lo cual esta relacionado a que en este estudio, el mecanismo
fisicopatologico relacionado es la hiperplasia del cuerpo carotideo por la alta altitud;
y no por las mutaciones genéticas con los genes que codifican enzimas como la
succinato deshidrogenasa (SDH). Esto nos lleva a plantear nuevos estudios que se
enfoquen en las caracteristicas genéticas de nuestra poblacion y la relacion de
paraganglioma.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 43
Como se esperaba, el tiempo quirúrgico se relacionaba con la clasificación de
shamblin. Los tumores Shamblin III tomaron más tiempo, que los tumores Shamblin
II y I, con un promedio de 106 minutos. Dos pacientes (3.1%) con tumor clasificado
como Shamblin III, presentaron complicaciones vasculares a nivel de carotida
interna y bifurcación carótidea, que requiririo reconstrucción vascular con injerto.
Seis pacientes (9.4%) del estudio, presentaban hallazgo de ganglios sospechosos
en el intraoperatorio, pero su patología reporto benigna. Pero, hay que tener
presente, que el examen histopatológico no puede distinguir un tumor maligno por
las características morfológicas en los hallazgos microscópicos, la malignidad se
diagnostica por la actividad metastásica, es decir, los hallazgos clínicos. (20)
Los tumores del cuerpo carotideo tienen presentación esporádica o familiar; siendo
la mas frecuente de tipo esporádico unilateral, que son los que se asocian a hipoxia.
(22). En el estudio, once pacientes (17.1 %) presentaban tumores del cuerpo
carotídeo bilateral, que según el estudio de Torrealba y col, (22) podrían estar
relacionados a formas familiares de paragangliomas o incluso a síndromes como
el MEN tipo 2.
Las complicaciones post operatorias después de la resección de tumores del
cuerpo carotideo se presentan entre el 25 y 49% en la literatura (23). En nuestro
estudio, 12.5% de los pacientes presentaron complicaciones en el intraoperatorio
de tipo vascular y de lesión nerviosa, en donde la mas frecuente fue la lesión del
nervio hipogloso en el 4.7%. Las complicaciones en el post operatorio se
presentaron en el 60% de los casos, donde en 18 pacientes (28.1%) resultó
afectado el nervio facial y en 16 (25.0%) casos resultó afectado el nervio hipogloso,
pero solo el 9.4% de los pacientes fue de forma permanente. Como de esperaba,
las complicaciones fueron mas frecuentes en los tumores shamblin III.
También se encontraron complicaciones como abscesos, ataque cerebrovascular
isquémico, fístula oronasal, hematoma, infarto agudo de miocardio, infección del
sitio operatorio, parálisis de cuerda vocal y seroma, con un porcentaje de
reintervención en el 7.8% de los pacientes. Finalmente la mortalidad ocurrió en un
paciente (1.6%)44 Título de la tesis o trabajo de investigación
En resumen, se debe tener en cuenta múltiples factores, al decidir cual es el
tratamiento adecuado para cada paciente, teniendo en cuenta factores como el
tamaño tumoral, la edad, comorbilidades, tratamiento previo y la probabilidad de
presentar cualquier complicación vascular y/o nerviosa. Al decidir manejo quirurgico,
se debe analizar el riesgo individual de complicaciones según la localizacion y extension
tumoral mediante imágenes diagnósticas.
Debido a que los tumores del cuerpo carotideo son una entidad rara, los estudios
tienen tamaños de muestra pequeños, por lo tanto es difícil llegar a conclusiones
exactas sobre esta etiología, y por lo tanto, es suceptible de sesgos.Bibliografía
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