Complicaciones de la tiroidectomía total sola en comparación con la tiroidectomía total más disección de los ganglios del compartimiento central del cuello profiláctica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autor: Quintero Ladino, Diego Fernando
Asesor: Cortés Díaz, Daniel Otálvaro (Thesis advisor)
Fecha: 2019-01-28
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: La tiroidectomía total consiste en la extirpación completa de la glándula tiroides. En los casos de Cáncer de tiroides se puede realizar disección ganglionar profiláctica del compartimiento central del cuello, sin embargo, los estudios publicados muestran resultados contradictorios sobre sus beneficios y riesgos. Objetivo: Comparar la incidencia de complicaciones posoperatorias de los pacientes a los que se realizó tiroidectomía total sola con las de los pacientes a los que se realizó tiroidectomía total con disección de los ganglios del compartimiento central profiláctica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia. Materiales y métodos: Estudio de cohorte histórica; 128 pacientes en la cohorte de expuestos, 41 en la cohorte de no expuestos; análisis de regresión logística multivariada, la presencia de complicaciones fue la variable dependiente y la cohorte a la que pertenece el individuo, fue la variable de exposición principal. Resultados: La complicación más frecuente fue la hipocalcemia transitoria 19,5%, la disfonía 15%, el hipoparatiroidismo a 6 meses 5.3%, la parálisis del nervio laríngeo recurrente a 6 meses 3.6%; no se encontró diferencias estadísticamente significativas de cada una de las complicaciones ni del total de complicaciones entre los dos grupos. Conclusiones: La Tiroidectomía total con disección de los ganglios del compartimiento central profiláctica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia es un procedimiento seguro y confiable que no aumenta las complicaciones posoperatorias de forma estadísticamente significativa.

Complicaciones de la Tiroidectomía total sola
en comparación con la Tiroidectomía total
más Disección de los ganglios del
compartimiento central del cuello profiláctica
en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia
Diego Fernando Quintero Ladino
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía General
Bogotá D.C., Colombia
2019Complicaciones de la Tiroidectomía total sola
en comparación con la Tiroidectomía total
más Disección de los ganglios del
compartimiento central del cuello profiláctica
en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia
Diego Fernando Quintero Ladino
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director:
Sergio Fabián Zúñiga Pavia M.D.
Especialista en Cirugía de Cabeza y Cuello
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía General
Bogotá D.C., Colombia
2019A mi familia, por su confianza y apoyo incondicionalAgradecimientos
Al profesor Sergio Zúñiga de quien surgió la idea de realizar este proyecto, por su
motivación y apoyo constante en todas las etapas de la investigación.
A los doctores Giancarlo Buitrago y Juan Pablo Alzate, asesores metodológicos, por su
valiosa ayuda, aportes y análisis.
Al Hospital Universitario Nacional de Colombia, por permitirme hacer uso de la
información necesaria para cumplir los objetivos del estudio.Resumen IX
Resumen
Introducción: La tiroidectomía total consiste en la extirpación completa de la glándula
tiroides. En los casos de Cáncer de tiroides se puede realizar disección ganglionar
profiláctica del compartimiento central del cuello, sin embargo, los estudios publicados
muestran resultados contradictorios sobre sus beneficios y riesgos. Objetivo: Comparar
la incidencia de complicaciones posoperatorias de los pacientes a los que se realizó
tiroidectomía total sola con las de los pacientes a los que se realizó tiroidectomía total
con disección de los ganglios del compartimiento central profiláctica en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia. Materiales y métodos: Estudio de cohorte histórica;
128 pacientes en la cohorte de expuestos, 41 en la cohorte de no expuestos; análisis de
regresión logística multivariada, la presencia de complicaciones fue la variable
dependiente y la cohorte a la que pertenece el individuo, fue la variable de exposición
principal. Resultados: La complicación más frecuente fue la hipocalcemia transitoria
19,5%, la disfonía 15%, el hipoparatiroidismo a 6 meses 5.3%, la parálisis del nervio
laríngeo recurrente a 6 meses 3.6%; no se encontró diferencias estadísticamente
significativas de cada una de las complicaciones ni del total de complicaciones entre los
dos grupos. Conclusiones: La Tiroidectomía total con disección de los ganglios del
compartimiento central profiláctica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia es
un procedimiento seguro y confiable que no aumenta las complicaciones posoperatorias
de forma estadísticamente significativa.
Palabras clave: tiroidectomía total; disección ganglionar; complicaciones; estancia
hospitalaria.Abstract X
Abstract
Introduction: Total thyroidectomy involves the complete removal of the thyroid gland. In
thyroid cancer, prophylactic central compartment neck dissection can be done; however,
published studies show contradictory results about its benefits and risks. Objective: To
compare the incidence of postoperative complications of patients who underwent total
thyroidectomy alone with those of patients who underwent total thyroidectomy with
prophylactic central compartment neck dissection at the Hospital Universitario Nacional
de Colombia. Materials and methods: Retrospective cohort study; 128 patients in the
exposed cohort, 41 in the non-exposed cohort; multivariate logistic regression analysis,
the presence of complications was the dependent variable and the cohort to which the
individual belongs was the main exposure variable. Results: The most frequent
complication was transient hypocalcemia 19.5%, dysphonia 15%, hypoparathyroidism at
6 months 5.3%, paralysis of the recurrent laryngeal nerve at 6 months 3.6%; no
statistically significant differences were found for each complication or total complications
between the two groups. Conclusions: Total thyroidectomy with prophylactic central
compartment neck dissection at the Hospital Universitario Nacional de Colombia is a safe
and reliable procedure that does not increase postoperative complications in a statistically
significant manner.
Keywords: total thyroidectomy; ganglionar dissection; complications; hospital stay.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Abstract............................................................................................................................ X
Lista de tablas .............................................................................................................. XIII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
2. Justificación ............................................................................................................. 7
3. Objetivos ................................................................................................................... 9
3.1 General ............................................................................................................ 9
3.2 Específicos ...................................................................................................... 9
4. Metodología ............................................................................................................ 11
4.1 Tipo de estudio .............................................................................................. 11
4.2 Población ....................................................................................................... 11
4.2.1 Criterios de inclusión ........................................................................... 11
4.2.2 Criterios de exclusión .......................................................................... 12
4.2.3 Tamaño de la muestra ........................................................................ 12
4.3 Fuente de información y mediciones .............................................................. 12
4.4 Variables........................................................................................................ 13
4.4.1 Variables de exposición ...................................................................... 15
4.4.2 Variables de desenlace ....................................................................... 15
4.4.3 Variables de control ............................................................................ 15
4.5 Recolección de la información ....................................................................... 16
4.6 Análisis de la información .............................................................................. 16
5. Consideraciones éticas ......................................................................................... 19
6. Logística del estudio .............................................................................................. 21
6.1 Investigadores ............................................................................................... 21
6.2 Cronograma ................................................................................................... 22
6.3 Presupuesto .................................................................................................. 22
7. Resultados .............................................................................................................. 23
8. Discusión ................................................................................................................ 29XII Complicaciones de la Tiroidectomía total sola en comparación con la Tiroidectomía total
más Disección de los ganglios del compartimiento central del cuello profiláctica en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
9. Conclusiones ..........................................................................................................35
10. Referencias .............................................................................................................37Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4-1: Variables del estudio ..................................................................................... 13
Tabla 6-2: Cronograma de actividades .......................................................................... 22
Tabla 6-3: Presupuesto del trabajo de investigación ...................................................... 22
Tabla 7-4: Características de la población ..................................................................... 24
Tabla 7-5: Hallazgos en patología.................................................................................. 25
Tabla 7-6: Correlación entre la Clasificación Bethesda y la patología ............................ 26
Tabla 7-7: Complicaciones de acuerdo a cohortes ........................................................ 26
Tabla 7-8: Complicaciones de acuerdo a patología benigna o maligna .......................... 27
Tabla 7-9: Relación entre el número de paratiroides reportadas en la patología y la
hipocalcemia transitoria .................................................................................................. 27
Tabla 7-10: Relación entre el número de paratiroides reportadas en la patología y el
hipoparatiroidismo a 6 meses ......................................................................................... 28Introducción
La cirugía tiroidea está indicada para el manejo de diferentes patologías benignas y
malignas. La tiroidectomía total consiste en la extirpación completa de la glándula
tiroides; cáncer, hipertiroidismo, neoplasia folicular, tiroiditis y bocio multinodular se
cuentan entre las indicaciones de este procedimiento. La cirugía ha evolucionado con el
paso del tiempo siendo hoy día una cirugía segura con una morbi-mortalidad que ha
disminuido progresivamente (1), sin embargo, pueden presentarse complicaciones como
seroma, hematoma, infección del sitio operatorio, hipocalcemia por hipoparatiroidismo
transitorio o permanente, paresia o parálisis de las cuerdas vocales por lesión del nervio
laríngeo recurrente, lesión traqueal, lesión esofágica, disfagia y síndrome de Horner. (2).
En los casos de pacientes con diagnóstico de Cáncer de tiroides se indica la realización
de disección ganglionar del cuello cuando hay evidencia clínica de compromiso tumoral
ganglionar; además la disección ganglionar del compartimiento central del cuello (nivel
VI) profiláctica está indicada en casos de tumores localmente avanzados (T3 – T4), si
hay compromiso ganglionar de los niveles laterales o si la información será útil para
planear la terapia posterior. (3)
La tiroidectomía total con disección ganglionar del compartimiento central del cuello
profiláctica es un tema controversial, los estudios publicados muestran resultados
contradictorios respecto al efecto sobre la recurrencia locorregional y las complicaciones
posoperatorias comparado con la tiroidectomía total sola. (11-20) Por ello aunque guías
internacionales recomienden realizar la disección ganglionar profiláctica, con la evidencia
actual su implementación debe individualizarse.2 Introducción
El objetivo de este estudio es describir las complicaciones de la tiroidectomía total sola
en comparación con la tiroidectomía total más disección de los ganglios del
compartimiento central del cuello profiláctica en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia. Esto permitirá hacer una revisión crítica de las indicaciones para realizar
disección ganglionar central en nuestros pacientes, y si es el caso tomar medidas para la
prevención y/o manejo de estas complicaciones.1. Marco teórico
La tiroidectomía total consiste en la extirpación completa de la glándula tiroides, algunas
de sus indicaciones son el cáncer, hipertiroidismo, neoplasia folicular, tiroiditis y bocio
multinodular. La cirugía ha evolucionado con el paso del tiempo siendo hoy día una
cirugía segura con una morbi-mortalidad que ha disminuido progresivamente (1), sin
embargo, pueden presentarse complicaciones que deben tenerse en cuenta en el manejo
perioperatorio de los pacientes. (2)
El cáncer de tiroides tiene una incidencia estimada de 4,0 por 100000 personas/año y
una mortalidad de 0,5 por 100000 personas/año a nivel mundial, siendo mayor en las
mujeres en quienes representa el octavo cáncer más común. (4) En Colombia en el
periodo 2007 – 2011 la incidencia del Cáncer de tiroides fue de 9,4 casos por 100000
personas/año en mujeres y 1,3 casos por 100000 personas/año en hombres. (5) Esta
incidencia ha aumentado en los últimos años por la detección y estudio citológico de
lesiones pequeñas a través de ecografía. (6)
Las enfermedades malignas de la tiroides pueden corresponder a tumores derivados del
epitelio folicular diferenciados como el cáncer papilar (85%) y el cáncer folicular (12%) y
no diferenciados como el cáncer anaplásico (<3%), además pueden presentarse con
menor frecuencia cáncer medular (1-2%), linfoma (<2%) y metástasis de tumores de
mama, colon, etc. (7)4 Complicaciones de la Tiroidectomía total sola en comparación con la Tiroidectomía total
más Disección de los ganglios del compartimiento central del cuello profiláctica en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
La cirugía es el pilar del manejo de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado
(3,8). Todos los pacientes deben tener una ultrasonografía preoperatoria que evalúe el
tumor, los ganglios linfáticos cervicales laterales y centrales para definir el tipo de cirugía
que debe realizarse. El abordaje quirúrgico dependerá del tamaño tumoral, la presencia
de extensión extratiroidea y el compromiso ganglionar. (3) De acuerdo a estas
características se puede realizar extirpación parcial o total de la glándula tiroides con o
sin vaciamiento ganglionar.
Los ganglios linfáticos del cuello se separan en niveles y subniveles: nivel I que incluye
los ganglios submentonianos y submandibulares; niveles II, III y IV que se encuentran a
lo largo de las venas yugulares internas de cada lado; nivel V que corresponde a los
ganglios del triángulo posterior; y nivel VI llamado compartimiento central anterior. Estos
niveles tienen unos límites anatómicos bien definidos y son la base para la realización de
la disección ganglionar del cuello. (9)
La disección de los ganglios linfáticos del cuello se puede realizar con intención
terapéutica o profiláctica. La disección terapéutica del compartimiento central (nivel VI) se
efectúa cuando hay evidencia clínica de compromiso de los ganglios linfáticos de este
nivel, mientras que la disección ganglionar terapéutica de los compartimientos laterales
solo se realiza cuando hay confirmación histopatológica de metástasis. (3) En cuanto a la
disección profiláctica la American Thyroid Association (ATA) en sus guías del año 2015,
la recomienda solo para el compartimiento central cuando no hay evidencia clínica de
adenopatías en ese nivel pero es un tumor localmente avanzado (T3 – T4), con
compromiso ganglionar de los niveles laterales o si la información será útil para planear
la terapia posterior; esta recomendación es clasificada como débil y con nivel de
evidencia bajo. (3) Otras instituciones como la British Thyroid Association la recomiendan
además para pacientes mayores de 45 años y del sexo masculino. (13)
La complicación más frecuente de la tiroidectomía total es el hipoparatiroidismo el cual
puede ser transitorio y presentarse entre un 14% y 40% de los casos, o permanente enMarco teórico 5
1,8% a 4,8% de los pacientes. También puede ocurrir lesión del nervio laríngeo superior
en 3,7% de los casos, o lesión del nervio laríngeo recurrente con parálisis permanente
entre un 1,0% y 3,0% de los casos y parálisis transitoria hasta en un 4,2%. Otras
complicaciones que se pueden presentar son disfagia en 1,4% de los casos, hemorragia
en 1,2% e infección del sitio operatorio en 0,3%. (2,10, 13)
Existe controversia sobre los beneficios de la disección profiláctica de los ganglios del
compartimiento central, y si estos justifican un posible aumento de las complicaciones
posoperatorios. Un meta-análisis publicado en el año 2010 que evaluó el efecto de la
disección ganglionar del compartimiento central en la recurrencia local del carcinoma
papilar de tiroides no encontró diferencias estadísticamente significativas en las tasas de
recurrencia locorregional (OR 1,05 IC95% 0,48 – 2,31). (11) Estudios retrospectivos han
obtenido resultados similares y además han mostrado mayor frecuencia de algunas
complicaciones posoperatorias en los pacientes en los que se realizó tiroidectomía total
con disección ganglionar central comparada con los que se llevaron a tiroidectomía total
sola, con diferencia estadística significativa en caso de hipoparatiroidismo transitorio y
permanente, y parálisis de cuerda vocal transitoria. (12,13) Otros estudios han mostrado
que los pacientes sin evidencia clínica preoperatoria de adenopatías que son llevados a
tiroidectomía total sin vaciamiento ganglionar central profiláctico tiene bajas tasas de
recurrencia y el manejo posoperatorio con seguimiento clínico es seguro. (14)
Por otra parte un meta-análisis publicado en el año 2016 mostró que la tiroidectomía total
con disección ganglionar central disminuyó de forma significativa el riesgo de recurrencia
locorregional comparado con la tiroidectomía total sola (RR 0,66 IC95% 0,49 – 0,90; p =
0,008). (15) Resultados similares se obtuvieron en otro meta-análisis del año 2017. (16)
En ambos se observó una mayor tasa de complicaciones posoperatoria en los pacientes
con disección ganglionar central profiláctica con diferencia estadísticamente significativa:
hipoparatiroidismo transitorio (OR 2,28, IC95% 1,92 – 2,27) o permanente (OR 1,84,
IC95% 1,15 – 2.95) y lesión del nervio laríngeo recurrente transitorio (OR 1,53, IC95%
1,08 – 2,16). (16)6 Complicaciones de la Tiroidectomía total sola en comparación con la Tiroidectomía total
más Disección de los ganglios del compartimiento central del cuello profiláctica en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Otros estudios han mostrado que la tiroidectomía total con disección de los ganglios del
compartimiento central profiláctico detecta metástasis ganglionares ocultas hasta en un
50% de los pacientes que no tenían evidencia clínica preoperatoria de compromiso
ganglionar, lo que puede modificar la recomendación para terapia adyuvante con yodo
radioactivo. (17-19)
Guías internacionales recomiendan realizar la disección ganglionar central profiláctica en
tumores T3 – T4, si hay compromiso ganglionar de los niveles laterales o si se piensa
que esta ayudará a tomar decisiones sobre la terapia con yodo radioactivo. (3,20) Sin
embargo, consideran que todavía es un punto controversial y sugieren que la decisión de
realizarlo debe tomarse por un grupo multidisciplinario, y el procedimiento debe hacerlo
un cirujano experto lo cual ha demostrado disminuir la tasa de complicaciones (20).2. Justificación
La tiroidectomía total con disección ganglionar del compartimiento central del cuello
profiláctica es un tema controversial en el manejo de la patología maligna tiroidea. A
pesar de la recomendación de grupos internacionales para realizar dicho procedimiento,
los estudios publicados muestran resultados contradictorios y no permiten defender su
implementación rutinaria. Uno de los puntos clave en esta discusión es el aumento de la
tasa de complicaciones posoperatorias al realizar la tiroidectomía total con disección
ganglionar central profiláctica comparada con tiroidectomía total sola. Aunque la mayoría
de estudios confirman este aumento, no existen en nuestro medio (Colombia y
Latinoamérica) estudios al respecto. Es importante realizar estudios propios que
muestren, de acuerdo a la experiencia de cada institución, la tasa de complicaciones y si
existen diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes. Esto permitirá hacer
una revisión crítica de las indicaciones para realizar disección ganglionar central en
nuestros pacientes, y si es el caso tomar medidas para la prevención y/o manejo de
estas complicaciones.3. Objetivos
3.1 General
Comparar la incidencia de complicaciones posoperatorias de los pacientes a los que se
realizó tiroidectomía total sola con las de los pacientes a los que se realizó tiroidectomía
total con disección de los ganglios del compartimiento central profiláctica en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
3.2 Específicos
 Describir las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes llevados a
tiroidectomía total con o sin disección de los ganglios del compartimiento central
profiláctica.
 Evaluar las indicaciones para realizar disección de los ganglios del compartimiento
central del cuello profiláctica.
 Determinar la incidencia de complicaciones posoperatorias en los pacientes a los que
se realizó tiroidectomía total sola.
 Determinar la incidencia de complicaciones posoperatorias en los pacientes a los que
se realizó tiroidectomía total con disección de los ganglios del compartimiento central
profiláctica.
 Comparar la estancia hospitalaria en los dos grupos de pacientes.
 Establecer el número de ganglios reportados en los informes de patología, y cuantos
son positivos para malignidad.4. Metodología
4.1 Tipo de estudio
Estudio analítico de cohorte histórica
4.2 Población
Todos los pacientes a quienes se les realizó tiroidectomía total con o sin disección de los
ganglios del compartimiento central profiláctica en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia (Bogotá, Colombia), entre el 01 de Diciembre de 2016 y el 30 de Abril de 2018.
Se identificarán dos cohortes:
 Cohorte de expuestos: pacientes a quienes se realizó tiroidectomía total con
disección de los ganglios del compartimiento central profiláctica.
 Cohorte de no expuestos: pacientes a quienes se realizó tiroidectomía total sin otro
procedimiento quirúrgico asociado.
4.2.1 Criterios de inclusión
Pacientes a quienes se les realizó tiroidectomía total con o sin disección de los ganglios
del compartimiento central profiláctica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
(Bogotá, Colombia), entre el 01 de Diciembre de 2016 y el 30 de Abril de 2018.12 Complicaciones de la Tiroidectomía total sola en comparación con la Tiroidectomía total
más Disección de los ganglios del compartimiento central del cuello profiláctica en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
4.2.2 Criterios de exclusión
 Evidencia clínica preoperatoria o intraoperatoria de adenopatías cervicales centrales
o laterales.
 Pacientes a los que se realizó vaciamiento radical modificado de cuello unilateral o
bilateral.
 Pacientes sin controles posoperatorios, historia clínica incompleta.
 Pacientes con compromiso tumoral del nervio laríngeo recurrente.
4.2.3 Tamaño de la muestra
Debido a que la asociación de complicaciones con la exposición se evaluó a partir de un
modelo multivariado de regresión logística, este es el modelo que se tuvo en cuenta para
el tamaño de muestra final. De acuerdo a Peduzzi et al (21), se requieren como mínimo
10 pacientes con eventos, por cada uno de los factores que se quieran incluir en un
modelo de regresión logística multivariado. Según la literatura, la frecuencia esperada de
complicaciones es de 38% (13) y a partir de los archivos del servicio de Cirugía de
Cabeza y Cuello, se sabe que se cuenta con 199 pacientes, por lo que se esperarían
alrededor de 75 pacientes con complicaciones. Esto implica que se podrían utilizar hasta
7 variables para realizar el modelo multivariado logístico que permita asociar la
exposición con las complicaciones.
4.3 Fuente de información y mediciones
 Registro de los procedimiento quirúrgicos realizados por Cirugía de cabeza y cuello
en el periodo de estudio establecido.
 Historia clínica de los pacientes incluidos en el estudio.
 Descripciones quirúrgicas
 Resultado de patología de los especímenes quirúrgicos.Metodología 13
4.4 Variables
Tabla 4-1: Variables del estudio
Variable Descripción Naturaleza Valores
Sexo Sexo biológico según Cualitativa, 0 - Femenino
genitales del paciente, nominal 1 - Masculino
consignado en historia
clínica
Edad Edad del paciente en el Cuantitativa, 18, 19, 20 … años
momento de la cirugía, discreta
determinada a partir de la
fecha de nacimiento
declarada en la historia
clínica
Diagnóstico Diagnóstico descrito en la Cualitativa, Diagnóstico de la
prequirúrgico historia clínica en donde se nominal historia clínica
indica la cirugía
Clasificación de Clasificación de acuerdo al Cualitativa, 0 – I
Bethesda reporte de estudio citológico ordinal 1 – II
de la lesión tiroidea 2 – III
3 – IV
4 – V
5 – VI
Tamaño del tumor Diámetro mayor del tumor en Cuantitativa, 1.0, 1.1, 1.2, 1.3 … cm
milímetros reportado en continua
ecografía tiroidea
prequirúrgica
Extensión El tumor se extiende más Cualitativa, 0 – Si
extratiroidea allá de la cápsula de la nominal 1 – No
tiroides, según reporte de
ecografía prequirúrgica
Tipo de procedimiento Cirugía realizada según Cualitativa, 0 – Tiroidectomía sola
descripción quirúrgica nominal 1 – Tiroidectomía con
disección de los
ganglios del
compartimiento central
profiláctica
3.1.1.1.
Monitorización Uso de monitor para Cualitativa, 0 – Si
neuronal identificación y preservación nominal 1 – No
intraoperatoria del nervio laríngeo
recurrente
Autotrasplante de Autotrasplante inmediato de Cualitativa, 0 – Si
glándula paratiroides glándula paratiroides nominal 1 – No
extirpada durante la cirugía14 Complicaciones de la Tiroidectomía total sola en comparación con la Tiroidectomía total
más Disección de los ganglios del compartimiento central del cuello profiláctica en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Tabla 4-1: (Continuación)
Variable Descripción Naturaleza Valores
Disfonía Alteración de la producción Cualitativa, 0 – Si
vocal, de la calidad del tono nominal 1 – No
o volumen de la voz,
posoperatoria
Parálisis del nervio Ausencia de la movilidad de Cualitativa, 0 – Si
laríngeo recurrente a 6 la cuerda vocal, observado nominal 1 – No
meses en laringoscopia, que
persiste después de 6 meses
de la cirugía.
Hipocalcemia Concentración de calcio Cualitativa, 0 – Si
transitoria sérico menor a 8,4 mg/dL en nominal 1 – No
el posoperatorio con o sin
síntomas o signos de
hipocalcemia
Hipoparatiroidismo a 6 Hormona paratiroidea por Cualitativa, 0 – Si
meses debajo del nivel normal con nominal 1 – No
requerimiento de suplemento
de calcio y vitamina D 6
meses posterior a la cirugía
Hematoma Presencia de hematoma Cualitativa, 0 – Si
posoperatorio en el sitio nominal 1 – No
quirúrgico
Seroma Presencia de seroma en el Cualitativa, 0 – Si
sitio quirúrgico nominal 1 – No
Infección del sitio Signos locales y/o sistémicos Cualitativa, 0 – Si
operatorio de infección, con o sin nominal 1 – No
colecciones
Lesión de tráquea Trauma de la tráquea Cualitativa, 0 – Si
durante la cirugía nominal 1 – No
Lesión de esófago Trauma del esófago durante Cualitativa, 0 – Si
la cirugía nominal 1 – No
Estancia hospitalaria Número de días Cuantitativa, 1, 2, 3 … días
hospitalizado posterior a la discreta
cirugía
Histología del tumor Tipo de tumor según reporte Cualitativa, Carcinoma papilar,
de patología nominal carcinoma folicular …
Ganglios extraídos Número de ganglios Cuantitativa, 1, 2, 3 … ganglios
identificados en la pieza discreta
quirúrgica según reporte de
patología
Ganglios positivos Número de ganglios con Cuantitativa, 1, 2, 3 … ganglios
para tumor compromiso tumoral según discreta positivos
reporte de patología
Paratiroides Número de glándulas Cuantitativa, 1, 2, 3 o 4 paratiroides
reportadas en la paratiroides reportadas en el discreta
patología informe de patología
Estadificación pTNM Clasificación posquirúrgica Cualitativa, 0 – Estadio I
del tumor con el sistema ordinal 1 – Estadio II
TNM de la AJCC UICC 2017 2 – Estadio III
3 – Estadio IVA
4 – Estadio IVBMetodología 15
4.4.1 Variables de exposición
 Tiroidectomía total sin otros procedimientos quirúrgicos asociados: Extirpación
completa de la glándula tiroides sin otros procedimientos asociados como disección
ganglionar central o lateral.
 Tiroidectomía total con disección de los ganglios del compartimiento central
del cuello profiláctica: Extirpación completa de la glándula tiroides con extracción
de los ganglios linfáticos del compartimiento central anterior del cuello (nivel
ganglionar VI)
4.4.2 Variables de desenlace
 Hipocalcemia transitoria (es la complicación más frecuente)
 Hipoparatiroidismo a 6 meses
 Disfonía
 Parálisis del nervio laríngeo recurrente transitoria
 Parálisis del nervio laríngeo recurrente a 6 meses
 Hematoma
 Seroma
 Infección del sitio operatorio
4.4.3 Variables de control
 Sexo
 Edad
 Clasificación de Bethesda16 Complicaciones de la Tiroidectomía total sola en comparación con la Tiroidectomía total
más Disección de los ganglios del compartimiento central del cuello profiláctica en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
 Tamaño del tumor
 Extensión extratiroidea
 Monitorización neuronal intraoperatoria
 Autotrasplante de glándula paratiroides
 Histología del tumor
 Ganglios extraídos
 Ganglios positivos para tumor
 Paratiroides reportadas en la patología
 Estadificación pTNM
4.5 Recolección de la información
Se revisó el registro de los procedimiento quirúrgicos realizados por Cirugía de cabeza y
cuello, se seleccionaron los pacientes expuestos y no expuestos aplicando los criterios
de inclusión y exclusión. Se diseñó un formato de captura de información en RedCap ®,
este formato incluyó todas las variables mencionadas previamente. Se tomó la
información requerida de la historia clínica, descripciones quirúrgicas y reportes de
patología. La información se analizó en el software STATA 15.0®.
4.6 Análisis de la información
Las variables cuantitativas se presentan en forma de medidas de tendencia central y
dispersión, según su distribución estadística, la cual se evaluó con una prueba de
Shapiro-Wilks. Por otro lado, las variables categóricas se presentan en forma de
frecuencias absolutas y relativas.
Las diferencias entre las variables cualitativas entre los grupos expuesto y no expuesto
mediante una prueba de chi-cuadrado. Por otro lado, las diferencias de las variablesMetodología 17
cuantitativas entre los dos grupos de interés se evalúan mediante una prueba t-student o
una prueba de rangos de Wilcoxon según la distribución estadística.
Se realizaron modelos de regresión logística multivariada, en la que la presencia de
complicaciones fue la variable dependiente y la cohorte a la que pertenece el individuo,
fue la variable de exposición principal. El modelo se ajustó por covariables que se
incluyeron de acuerdo a las que la literatura y los expertos seleccionaron como de
relevancia clínica, así como las que resultaron significativas en los análisis bivariados. Se
realizaron transformaciones de variables y se evaluaron variables modificadoras de
efecto. A todos los modelos se les realizó las pruebas correspondientes de bondad de
ajuste. Se escogió el modelo con la mejor bondad de ajuste y de acuerdo a parsimonia.
Todos los análisis se realizaron con STATA 15.0®.5. Consideraciones éticas
De acuerdo a la resolución 8430 de 1993 por la cual se establecen las normas científicas,
técnicas y administrativas para la investigación en salud, este estudio clasifica como
investigación sin riesgo.
El trabajo de investigación se sometió a la revisión y aprobación por el Comité de Ética
de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y el Comité de Ética
del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Este estudio se realizó de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que regulan la
ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la
Declaración de Helsinki. No se realizaron procedimientos que afectaron la salud y/o el
pronóstico de los sujetos de investigación. Se garantiza la confidencialidad de la
información obtenida, las bases de datos con la información fueron revisadas
exclusivamente por los investigadores. No se compartirá información identificable en
ninguna publicación.6. Logística del estudio
6.1 Investigadores
Sergio Fabián Zúñiga Pavia. Médico. Especialista en Cirugía General. Especialista en
Cirugía Oncológica. Especialista en Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Universitario
Nacional de Colombia. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Diego Fernando Quintero Ladino. Médico. Residente de IV año de especialidad en
Cirugía general. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Giancarlo Buitrago Gutiérrez. Médico. Magister en Epidemiología Clínica. Magister en
Economía. PhD en Economía. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de la
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Juan Pablo Alzate Granados. Médico. Magister en Epidemiología Clínica.22 Complicaciones de la Tiroidectomía total sola en comparación con la Tiroidectomía
total más Disección de los ganglios del compartimiento central del cuello profiláctica
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
6.2 Cronograma
Tabla 6-2: Cronograma de actividades
2018 2019
Actividades
Feb. Mar. Abr. May. Jun. Jul. Ago. Sep. Oct. Nov. Dic. Ene.
Realización del
protocolo de
investigación
Presentación del
protocolo a los Comité
de Ética
Recolección de la
información y
mediciones
Análisis estadístico,
preparación del
informe final
Presentación del
trabajo de
investigación
6.3 Presupuesto
Tabla 6-3: Presupuesto del trabajo de investigación
Costo Número de
Rubros unitario Horas/semana Semanas Total
Personal
Investigadores
Sergio Fabián Zuñiga 70000 4 16 4480000
Giancarlo Buitrago 70000 4 16 4480000
Diego Fernando Quintero 32000 4 18 2304000
Subtotal 11264000
Equipos
Computador 2000000 2000000
Materiales Papelería 200000 200000
Subtotal 2200000
Total 134640007. Resultados
Según las estadísticas del servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital
Universitario Nacional de Colombia, entre el 01 de Diciembre de 2016 y el 30 de Abril de
2018 se realizaron 154 Tiroidectomías totales con disección de los ganglios del
compartimiento central profiláctica (TTDG) y 45 Tiroidectomías totales sin otros
procedimiento quirúrgicos asociados (TT), para un total de 199 pacientes que entraron al
estudio para revisión de las historias clínicas. Se excluyeron 30 pacientes (15%): 6 (3%)
por evidencia intraoperatoria de adenopatías centrales, 7 (4%) por compromiso tumoral
del nervio laríngeo recurrente, 17 (8%) por no cumplir el seguimiento posoperatorio
durante al menos 6 meses. Finalmente se incluyeron 169 pacientes: 128 en la cohorte de
expuestos (TTDG) y 41 en la cohorte de no expuestos (TT).
La distribución por sexo fue 146 mujeres (86%) y 23 hombres (14%), con mediana de
edad de 48 años (RIQ 35 – 57). La mediana del tamaño del tumor reportada en la
ultrasonografía preoperatoria en el grupo de TT fue de 33 mm (RIQ 21 – 50) y en el
grupo TTDG fue de 17.5 mm (RIQ 11 – 26 mm) (p < 0.05). La extensión extratiroidea en
la ultrasonografía fue reportada en 4 casos de TTDG y en 1 caso de TT. Todos los
pacientes tenían citología por punción aspiración con aguja fina, en el grupo de TT el
88% de los pacientes estaban clasificados en Bethesda I, II o III, mientras que en el
grupo TTDG el 96% correspondía a Bethesda IV, V o VI (p < 0.05). Se usó monitor
neuronal intraoperatorio en 1 paciente del grupo TT. Se realizaron 4 autotrasplantes de
glándulas paratiroides, 2 en cada grupo, en 2 casos se presentó hipocalcemia transitoria,
en ninguno se documentó hipoparatiroidismo a 6 meses. La media de la estancia
hospitalaria en el grupo TT fue 1.4 ± 1.1 días (1 a 7), en el grupo TTDG fue 1.3 ± 1.2 días
(0 a 10) (p > 0.05) y fue mayor entre los pacientes que presentaron alguna complicación
(OR 2.13 IC 95% 1.15 – 3.96; p 0.016). (Tabla 7-4)24 Complicaciones de la Tiroidectomía total sola en comparación con la Tiroidectomía
total más Disección de los ganglios del compartimiento central del cuello profiláctica
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Tabla 7-4: Características de la población
Grupo
TT TTDG Total Valor p
Pacientes 41 128 169
Sexo - no (%) 0.17
Femenino 38 (93) 108 (84) 146 (86)
Masculino 3 (7) 20 (16) 23 (14)
Edad** 53 (41 - 66) 45 (34.5 - 56) 48 (35 - 57) 0.005
Tamaño del tumor (mm)** 33 (21 - 50) 17.5 (11 - 26) 20 (13 - 31) <0.001
Extensión extratiroidea - no
1 (2) 4 (3) 5 (3) 0.82
(%)
Clasificación Bethesda - no
<0.001
(%)
I 3 (7) 0 3 (2)
II 22 (54) 0 22 (13)
III 9 (22) 5 (4) 14 (8)
IV 3 (7) 9 (7) 12 (7)
V 2 (5) 61 (48) 63 (37)
VI 2 (5) 53 (41) 55 (33)
Neuromonitoreo
1 (2) 0 1 (0.6) 0.07
intraoperatorio - no (%)
Autotrasplante de paratiroides
2 (5) 2 (2) 4 (2) 0.22
- no (%)
Estancia hospitalaria (días)*** 1.4 ± 1.1 (1 - 7) 1.3 ± 1.2 (0 - 10) 1.3 ± 1.2 (0 -10) 0.79
** Mediana (rango intercuartil)
*** Media ± Desviación estándar (mínimo – máximo)
Respecto a las indicaciones para realizar la disección de los ganglios del compartimiento
central profiláctica, se encontró que 65 pacientes (51%) tenían edad mayor de 45 años,
20 (15%) eran hombres, 7 (5%) tenían una lesión mayor de 4 cm de diámetro, 4 (3%)
tenían reporte de ecografía preoperatoria que mostraba extensión extratiroidea, mientras
que 52 pacientes (41%) no tenían ninguno de los criterios previamente mencionados. Por
otra parte, entre los pacientes que se llevaron a Tiroidectomía total sola, 4 (10%) tenían
alguno de los criterios para realizar disección del compartimiento central profiláctica, 3
por edad y 1 por ser hombre.
En el grupo de TT el resultado de la patología fue benigna en 27 pacientes (66%) y
maligna en 14 pacientes (34%), mientras que en el grupo de TTDG la patología fue
benigna en 6 pacientes (5%) y maligna en 122 (95%) (p < 0.05). Según el sistema deResultados 25
clasificación TNM, 122 pacientes (90%) se encontraban en estadio I, 14 pacientes (10%)
en estadio II, ninguno en un estadio más avanzado. La media de ganglios linfáticos
extraídos reportados en la patología en el grupo de TT fue 0.9 ± 1.7 (0 a 8), en el grupo
de TTDG fue 7.8 ± 5.1 (0 a 23) (p < 0.05). En ambos grupos se reportaron glándulas
paratiroides en el estudio de patología sin diferencias estadísticamente significativas en
la cantidad (p > 0.05). (Tabla 7-5)
Tabla 7-5: Hallazgos en patología
Grupo
TT TTDG Total Valor p
Pacientes 41 128 169
Histología - no (%) <0.001
Benigno 27 (66) 6 (5) 33 (20)
Bocio coloide 19 (46) 0 19 (11)
Tiroiditis de Hashimoto 4 (10) 3 (2) 7 (4)
Adenoma folicular 3 (7) 0 3 (2)
Adenoma oncocítico 1 (2) 2 (2) 3 (2)
Adenoma trabecular 0 1 (1) 1 (0.6)
Maligno 14 (34) 122 (95) 136 (80)
Carcinoma folicular 2 (5) 1 (1) 3 (2)
Carcinoma papilar 12 (29) 119 (93) 131 (78)
Carcinoma medular 0 2 (2) 2 (1)
Estadificación (TNM) - no (%) 0.001
No Aplica 27 (66) 6 (5) 33 (20)
I 14 (34) 108 (84) 122 (72)
II 0 14 (11) 14 (8)
III 0 0
IVA 0 0
IVB 0 0
Ganglios extraídos *** 0.9 ± 1.7 (0-8) 7.8 ± 5.1 (0-23) 6.1 ± 5.4 (0-23) <0.001
Ganglios positivos para tumor
*** 0.02 ± 0.15 (0-1) 2.2 ± 3.2 (0-17) 1.6 ± 2.9 (0-17) <0.001
Paratiroides reportadas *** 0.4 ± 0.6 (0-2) 0.7 ± 0.9 (0-4) 0.6 ± 0.8 (0-4) 0.06
*** Media ± Desviación estándar (mínimo – máximo)26 Complicaciones de la Tiroidectomía total sola en comparación con la Tiroidectomía
total más Disección de los ganglios del compartimiento central del cuello profiláctica
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
En la Tabla 7-6 se muestra la correlación entre la Clasificación Bethesda de los tumores
tiroideos de las dos cohortes y el reporte de patología de la pieza quirúrgica.
Tabla 7-6: Correlación entre la Clasificación Bethesda y la patología
Patología
Benigno Maligno Total
Bethesda - no (%) *
I 2 (67) 1 (33) 3
II 18 (82) 4 (18) 22
III 3 (21) 11 (79) 14
IV 4 (33) 8 (67) 12
V 4 (6) 59 (94) 63
VI 2 (4) 53 (96) 55
Total 33 136 169
La incidencia de complicaciones en cada cohorte con el valor de p correspondiente y
odds ratio se reporta en la Tabla 7-7.
Tabla 7-7: Complicaciones de acuerdo a cohortes
Grupo
TT TTDG Total Valor p OR (IC 95%)
Pacientes 41 128 169
Complicación no -(%)
Disfonía 6 (14.6) 19 (14.8) 25 (14.8) 0.97
Parálisis del NLR a 6 meses 1 (2.4) 5 (3.9) 6 (3.6) 0.66
Hipocalcemia transitoria 6 (14.6) 27 (21.1) 33 (19.5) 0.36
Hipoparatiroidismo a 6 meses 0 9 (7.0) 9 (5.3) 0.08
Hematoma 0 5 (3.9) 5 (3.0) 0.19
Seroma 3 (7.3) 16 (12.5) 19 (11.2) 0.36
Infección del sitio operatorio 1 (2.4) 5 (3.9) 6 (3.6) 0.66
Lesión de tráquea 1 (2.4) 0 1 (0.6) 0.07
Lesión de esófago 0 0 0
Total 15 (37) 62 (48) 77 (46) 0.18 0.88 (0.22-3.4)Resultados 27
En la Tabla 7-8 se reporta la incidencia de complicaciones de acuerdo a patología
benigna o maligna, con valores de p y odds ratio.
Tabla 7-8: Complicaciones de acuerdo a patología benigna o maligna
Grupo
Maligno Benigno Total Valor p OR (IC 95%)
Complicación no -(%)
Disfonía 20 (15) 5 (15) 25 (15) 0.94
Parálisis del NLR a 6 meses 6 (4) 0 6 (4) 0.22
Hipocalcemia transitoria 32 (24) 1 (3) 33 (20) 0.007 9.84 (1.5 - 413)
Hipoparatiroidismo a 6 meses 9 (7) 0 9 (5) 0.12
Hematoma 4 (3) 1 (3) 5 (3) 0.97
Seroma 17 (13) 2 (6) 19 (11) 0.29
Infección del sitio operatorio 5 (4) 1 (3) 6 (4) 0.85
Lesión de tráquea 1 (1) 0 1 (1) 0.6
Lesión de esófago 0 0 0
Total 68 9 77 0.01 2.66 (1.09 - 6.97)
De los 169 pacientes un 43% tuvieron al menos 1 glándula paratiroides reportada en la
patología, la relación entre el número de paratiroides con la hipocalcemia transitoria y el
hipoparatiroidismo a 6 meses se muestra en la Tabla 7-9 y Tabla 7-10.
Tabla 7-9: Relación entre el número de paratiroides reportadas en la patología y la
hipocalcemia transitoria
Paratiroides Hipocalcemia
Total - No (%) OR (IC 95%) Valor P
reportadas transitoria - No (%)
0 96 (57) 12 (13)
1 51 (30) 13 (25) 2.45 (1.02 - 5.9) 0.04
2 17 (10) 7 (41) 4.45 (1.44 - 13.7) 0.009
3 3 (2) 1 (33) 3.5 (0.3 - 41.6) 0.32
4 2 (1) 0
169 (100)28 Complicaciones de la Tiroidectomía total sola en comparación con la Tiroidectomía
total más Disección de los ganglios del compartimiento central del cuello profiláctica
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Tabla 7-10: Relación entre el número de paratiroides reportadas en la patología y el
hipoparatiroidismo a 6 meses
Paratiroides Hipoparatirodismo a
Total - No (%) OR (IC 95%) Valor P
reportadas 6 meses - No (%)
0 96 (57) 0
1 51 (30) 4 (8) 6.06 (0.6 - 59.8) 0.12
2 17 (20) 2 (12) 11.87 (1.01 - 138) 0.049
3 3 (2) 1 (33) 47.5 (2.12 -1060) 0.015
4 2 (1) 2 (100)
169 (100)8. Discusión
Se obtuvieron dos cohortes, una de expuestos correspondiente a los pacientes con
Tiroidectomía total con disección de los ganglios del compartimiento central profiláctica
(TTDG) con 128 pacientes, y una de no expuestos correspondiente a los pacientes con
Tiroidectomía total sin otros procedimientos quirúrgicos asociados (TT) con 41 pacientes.
La mayoría de los pacientes fueron del sexo femenino con una representación del 86%,
concordante con estudios epidemiológicos nacionales e internacionales (5), sin
diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. La media y mediana de
la edad y el tamaño tumoral por ecografía preoperatoria fueron mayores en el grupo de
TT, ambas con significancia estadística. La clasificación Bethesda también fue diferente
en las dos cohortes, en el grupo de TT la mayoría de los pacientes tenían un estudio de
citología por punción aspiración con aguja fina que reportaba Bethesda II y III, con riesgo
de cáncer del 3% y hasta el 30%, respectivamente; mientras que en el grupo de TTDG la
mayoría correspondían a Bethesda V y VI, con riesgo de malignidad hasta del 99%. (22)
Esto último puede explicar el hecho de mayor tamaño de las lesiones en el grupo de TT,
como uno de los parámetros que se tuvieron en cuenta, además de otros que no se
especifican en el presente estudio, para ser llevadas a Tiroidectomía total a pesar del
bajo riesgo de cáncer.
Al evaluar las indicaciones para realizar la disección de los ganglios del compartimiento
central profiláctica no se encontró explícitamente, en la mayoría de las historias clínicas,
los criterios que se tuvieron en cuenta. Al hacer la correlación con las indicaciones
propuestas por diferentes instituciones internacionales (3,13), podemos observar que el
41% de los casos del grupo de TTDG no cumplía con ninguna de estas indicaciones, y
en el grupo de TT el 10% tenía al menos una indicación para realizar dicha disección.30 Complicaciones de la Tiroidectomía total sola en comparación con la Tiroidectomía
total más Disección de los ganglios del compartimiento central del cuello profiláctica
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Esto muestra la tendencia de realizar la disección ganglionar profiláctica en la mayoría de
pacientes con impresión diagnóstica de cáncer sustentado en los resultados de meta-
análisis recientes que han demostrado disminución significativa del riesgo de recurrencia
locorregional comparado con la tiroidectomía total sola. (15,16) Finalmente la decisión se
toma de acuerdo al concepto y experiencia del cirujano, sin adherencia a alguna guía de
práctica clínica en especial.
En nuestro medio no es frecuente el uso del monitor neuronal intraoperatorio para la
identificación del Nervio laríngeo recurrente (NLR), en el estudio solo se utilizó en 1
paciente del grupo de TT. Esto concuerda con la literatura médica actual en donde no
hay consenso sobre el uso de la monitorización neuronal intraoperatoria, y se establece
como piedra angular para prevenir la lesión del NLR su identificación durante la cirugía,
lo cual es un punto clave en la técnica quirúrgica implementada en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia. (23)
En el estudio se identificaron 4 casos de autotrasplante de glándulas paratiroides, 2 en
cada cohorte, ninguno de los pacientes presentó hipoparatiroidismo a 6 meses, lo cual se
considera el principal beneficio de esta práctica, aunque hay dudas y variabilidad de los
resultados de los estudios publicados al respecto. (24) La técnica quirúrgica busca
preservar la vascularización de las glándulas paratiroides in situ, los casos presentados
de autotrasplante se dieron por desvascularización inadvertida de la glándula y se realizó
el autotrasplante en los músculos pretiroideos. A pesar de que este resultado parece ser
prometedor, son muy pocos casos para concluir sobre la efectividad del autotrasplante de
glándulas paratiroides en este estudio.
Aunque la estancia hospitalaria no fue diferente en las dos cohortes, se identificó una
asociación estadísticamente significativa entre la incidencia de alguna complicación y
mayor estancia hospitalaria, esto es esperado ya que la hipocalcemia es la complicaciónDiscusión 31
más frecuente en ambas cohortes, y para su corrección se requiere suplencia de calcio
intrahospitalario lo que implica más días de hospitalización.
Al comparar las cohortes se puede observar un predominio de patología benigna en el
grupo de TT y de patología maligna en el grupo de TTDG, con diferencia
estadísticamente significativa. Esto se debe evidentemente a que la disección de los
ganglios del compartimiento central profiláctica se realiza en los pacientes con impresión
diagnóstica de cáncer de tiroides de acuerdo a la clasificación Bethesda del estudio de
citología, aunque en el estudio se observa que también se realizó el procedimiento en
pacientes con Bethesda III, IV y V.
Al hacer la correlación entre la clasificación Bethesda y la patología de la pieza quirúrgica
se encontraron diferencias importantes respecto a lo que se esperaba de acuerdo al
riesgo de cáncer (22), en el caso de Bethesda I que según la literatura tiene un riesgo de
cáncer del 5 – 10% en el estudio encontramos una malignidad del 33%; para Bethesda II
con riesgo de malignidad del 0 – 3% encontramos 18%; para Bethesda III con riesgo de
malignidad del 10 – 30% encontramos 79%; para Bethesda IV con riesgo de 25 – 40%
encontramos 67%; para Bethesda V con riesgo de 50 – 75% encontramos 94%; y para
Bethesda VI con riesgo de 97 – 99% encontramos 96%. De esto podemos decir que se
está seleccionando una cantidad importante de pacientes que a pesar de tener una
citología de bajo riesgo para cáncer presenta características clínicas y/o imagenológicas
sospechosas y por eso se toma la decisión de realizar tiroidectomía total, y en el caso de
Bethesda V de realizar además disección ganglionar profiláctica.
El promedio de ganglios linfáticos extraídos reportados en la patología fue
significativamente mayor en el grupo de TTDG (7.8 Vs 0.9), con un máximo de 23
ganglios, lo que muestra la efectividad del procedimiento quirúrgico para la extracción de
ganglios linfáticos. (25)32 Complicaciones de la Tiroidectomía total sola en comparación con la Tiroidectomía
total más Disección de los ganglios del compartimiento central del cuello profiláctica
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
El 43% de todos los pacientes tuvieron al menos 1 glándula paratiroides reportada en la
patología, aunque se observa una tendencia de mayor número de paratiroides reportadas
en el grupo de TTDG, no es estadísticamente significativa. La relación entre paratiroides
reportadas y la hipocalcemia transitoria muestra un riesgo mayor de presentar esta
complicación cuando se reportan 1 y 2 paratiroides OR 2.45 (IC 95% 1.02 - 5.9) y OR
4.45 (IC 95% 1.44 - 13.7), respectivamente. Por otro lado cuando se reportan 3
paratiroides se aumenta significativamente el riesgo de hipoparatiroidismo a 6 meses con
un OR 47.5 (IC 95% 2.12 - 1060); aunque no se pudo establecer esta relación con 4
paratiroides reportadas, los dos pacientes en los que se reportó 4 glándulas paratiroides
presentaron hipoparatiroidismo a 6 meses. Esto indica la importancia del reporte de
patología para determinar a partir de la cantidad de glándulas paratiroides reportadas el
riesgo y duración de la hipocalcemia.
La complicación más frecuente en las dos cohortes fue la hipocalcemia transitoria, 14.6%
en el grupo de TT y 21.1% en el grupo de TTDG, en un porcentaje menor al reportado en
otros estudios en donde alcanza hasta un 28% y 52% de los casos respectivamente. El
hipoparatiroidismo a 6 meses fue de 5.3%, similar al reportado en la literatura médica
(1.8% – 4.8%), todos los casos se presentaron en el grupo de TTDG.
En nuestro medio es difícil determinar la parálisis del nervio laríngeo recurrente posterior
a tiroidectomía debido a que no se evalúa la movilidad de las cuerdas vocales de forma
rutinaria en el preoperatorio ni en el posoperatorio. Se solicitó nasofibrolaringoscopia a
los pacientes con disfonía persistente evidenciada en los controles posoperatorios, sin un
parámetro de tiempo específico, sin embargo, todos los pacientes que persistían con
disfonía a los 6 meses de seguimiento tenían objetivizada la parálisis de la cuerda vocal
por nasofibrolaringoscopia, por lo que solo podemos concluir respecto a la parálisis del
NLR a 6 meses. Para compensar esta deficiencia del estudio optamos por hablar de
disfonía como un signo indirecto de afectación del nervio laríngeo recurrente, sin
embargo, la disfonía puede ser secundaria a otras causas diferentes a lesión del nervio,
por ejemplo a trauma de las cuerdas vocales por la intubación orotraqueal, lo que dificultaDiscusión 33
la interpretación de esta variable al intentar compararla con resultados de otros estudios
en donde se reporta la parálisis transitoria del NRL. Se comprobó parálisis del NLR a 6
meses en 6 pacientes (3.6%), similar a lo reportado en otros estudios de 1 – 3%.
En general, la incidencia de las complicaciones más frecuentes y estudiadas de la
Tiroidectomía total con o sin disección de los ganglios del compartimiento central, fue
igual o menor a lo reportado en la literatura médica actual. (2,10,13)
Al observar la diferencia entre las dos cohortes respecto a patología benigna y maligna,
se evaluó la relación entre esta variable y la incidencia de complicaciones. Se encontró
mayor incidencia de complicaciones totales en los pacientes con patología maligna, OR
2.66 (IC 95% 1.09 - 6.97), asociación estadísticamente significativa, más relevante en el
caso de hipocalcemia transitoria con un OR 9.84 (IC 95% 1.5 - 413).
Respecto a la comparación de la incidencia de complicaciones posoperatorias de los
pacientes de las dos cohortes, no se encontró diferencias estadísticamente significativas
de cada una de las complicaciones ni del total de complicaciones entre los dos grupos.
Esto es aún más importante teniendo en cuenta la diferencia entre las dos cohortes
respecto a la patología, ya que se esperaría menor cantidad de complicaciones en el
grupo de TT en la que predominó la patología benigna, algo que no ocurrió.9. Conclusiones
En el Hospital Universitario Nacional de Colombia, el servicio de Cirugía de Cabeza y
Cuello ha optado por realizar disección ganglionar del compartimiento central profiláctica
de forma sistemática en los pacientes con impresión diagnóstica de cáncer de tiroides
para disminuir el riesgo de recurrencia locorregional.
En el Hospital Universitario Nacional de Colombia, la incidencia de las complicaciones
más frecuentes de la Tiroidectomía total con o sin disección de los ganglios del
compartimiento central, está ajustado a las cifras reportadas en diferentes estudios a
nivel mundial.
La Tiroidectomía total con disección de los ganglios del compartimiento central
profiláctica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia es un procedimiento seguro
y confiable que no aumenta las complicaciones posoperatorias de forma
estadísticamente significativa.10. Referencias
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total más Disección de los ganglios del compartimiento central del cuello profiláctica
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