Alternativas estéticas temporales en dientes posteriores y anteriores
Autor: Quiñones Mayoral, Julio Oswaldo
Asesor: Ramos Sánchez, Gisella (Thesis advisor)
Fecha: 2014-11
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Este caso clínico se baso en diferentes revisiones literarias de artículos y libros con el objetivo de analizar el uso y la aplicabilidad del polimetilmetacrilato (PPMA) para sistema cad cam como alternativa estética de larga duración para dientes posteriores y anteriores, es un caso clínico de una paciente de 36 años que presenta gran pérdida de estructura dental de los dientes 11 y 21 como también una lesión apical recurrente por lo que requerirá cirugía exploratoria y/o apicectomia del diente 21.  Por el pronóstico postquirúrgico que puede presentar los dientes 11 y 21 y por las buenas propiedades ópticas y físicas de larga duración que reporta la literatura con el uso de PMMA para sistema cad cam, se decidió utilizar este sistema como alternativa provisional de los dientes 11 y 21 mientras se espera la evolución y pronostico endodóntico que tendrá aproximadamente un año de duración, además se crea un protocolo para aplicación en la clínica de operatoria dental estética de la universidad nacional de Colombia sede Bogotá

ALTERNATIVAS ESTETICAS TEMPORALES EN DIENTES POSTERIORES Y
ANTERIORES
RESIDENTE:
JULIO OSWALDO QUIÑONES MAYORAL
TRABAJO DE GRADO
DOCENTE ENCARGADO:
DR. MANUEL ROBERTO SARMIENTO LIMAS
ODONTOLOGO
ESPECIALIZACIÓN OPERATORIA DENTAL ESTÉTICA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
BOGOTÁ, NOVIEMBRE DE 2014
1Bogotá D.C 18 de Noviembre de 2014
Una vez revisado y sustentado el trabajo de grado este se dictamina
------------------------------------- -------------------------------------
Jurado 1 Jurado 2
2DEDICADO A
Mi Dios por darme unos padres ejemplares,
A mis padres por su sacrifico, amor y sabios consejos,
A mi esposa Gaby, mis hijos Alejandro y Natalia que son mi vida y mi
inspiración,
A mis docentes por guiar mi profesión con paciencia y entrega incondicional.
3RESUMEN
Este trabajo de grado se baso en diferentes revisiones literarias de artículos y
libros con el fin de analizar el uso y la aplicabilidad del polimetilmetacrilato (PPMA)
para sistema cad cam como alternativa estética de larga duración para dientes
posteriores y anteriores, es un caso clínico de una paciente de 36 años que
presenta gran pérdida de estructura dental de los dientes 11 y 21 como también
una lesión apical recurrente por lo que requerirá apicectomia del diente 21.
Por el pronóstico postquirúrgico que puede presentar los dientes 11 y 21 y por las
buenas propiedades ópticas y físicas de larga duración que reporta la literatura
con el uso de PMMA para sistema cad cam, se decidió utilizar este sistema como
alternativa provisional de los dientes 11 y 21 mientras se espera la evolución y
pronostico endodóntico que tendrá aproximadamente un año de duración, además
se crea un protocolo para aplicación en la clínica de operatoria dental estética de
la universidad nacional de Colombia sede Bogotá.
45TABLA DE CONTENIDO
I. INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………..…7
II. OBJETIVO GENERAL ………………………………………………………….9
III. OBJETIVOS ESPECIFICOS ………………………………………………….10
IV. MARCO TEORICO ……………………………………………………………..11
V. PRESENTACIÓN DEL CASO………………………………………………....22
1. HISTORIA CLÍNICA ………………………………………………………..22
2. ANÁLISIS ESTÉTICO ……………………………………………………..25
3. HALLAZGOS DENTALES ………………………………………………...29
4. AYUDAS DIAGNÓSTICAS ………………………………………………..30
5. DIAGNOSTICOS …………………………………………………………...31
6. PLAN DE TRATAMIENTO ………………………………………………...31
7. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO…………………………………….….32
8. PROTOCOLO CLINICO PARA PROVISIONALIZACION
CON POLIMETILMETACRILADO (PMMA) CAD –CAM
PARA DIENTES POSTERIORES Y ANTERIORES ……….…………..52
VI. CONCLUSIONES ……………………………………………………………....55
VII. BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………….56
6I INTRODUCCION
Desde tiempos inmemorables el hombre ha tratado de suplir con diferentes
materiales, aparatos, técnicas restaurativas, diseños protésicos; sus deficiencias o
ausencias dentales, sus malformaciones, sus mal posiciones dentarias, sus
alteraciones de su función masticatoria y fonética. (1, 2,3)
Estas y muchas otras alteraciones del sistema estomatognático ha generado en el
hombre su interés continuo y constante por tratar de suplir esta necesidad básica
y primaria de tener una dentadura o sonrisa completa e ideal, creando,
investigando, perfeccionando e innovando cada día diferentes técnicas de
preparación dentales como de diferentes materiales estéticos de uso odontológico
para rehabilitación estética; estos materiales ya sea de tipo temporal que
consisten en elaborar restauraciones estéticas y funcionales generalmente
elaboradas en acrílicos de autopolimerización o termo polimerización las cuales se
preservaran un determinado tiempo en la boca del paciente; o de tipo definitivo
que por lo general son elaboradas en materiales como cerámica, metal o metal
cerámicas y son las que perduraran en la boca del paciente por un tiempo
indeterminado como una restauración definitiva.(1,2,3,12)
Antiguamente se trataba solo de completar o remplazar la ausencia de las piezas
dentales, posteriormente se trato de no solo de remplazar las piezas faltantes si no
que hubo mucho énfasis en dejarlas funcionales, y en la actualidad se suman las
anteriores pero con la adición o el agravante de querer tener una sonrisa perfecta
o estética con materiales:” que sean imperceptible al ojo humano”. (1, 2,3)
Este afán por querer tener una sonrisa ideal con restauraciones que sean
imperceptibles al ojo humano ha llevado a crear diversos sistemas y técnicas para
la elaboración de las restauraciones dentales como también la creación de
materiales restaurativos estéticos directos, semidirectos e indirectos para la
creación de restauraciones definitivas o restauraciones temporales que ofrecen
una gran ventaja estética.(1, 2, 3,12)
Esta posibilidad de tener diferentes técnicas y sistemas de elaboración de
prótesis para restauraciones definitiva o restauraciones temporales como también
la gran cantidad de materiales dentales para la elaboración de los mismos, nos
brinda la alternativa de poder seleccionar la técnica más idónea que nos facilite
acoplarnos a nuestra habilidad manual y brinda además la oportunidad de
ofrecerle al paciente diferentes alternativas estéticas y económicas con la elección
del material y los sistemas a utilizar para los diferentes casos de rehabilitación que
podemos encontrar en nuestro diaria labor. Infortunadamente, la mala elección
del material restaurador sea definitivo o temporal, una deficiente preparación
dental, la baja calidad del material restaurador, una mala técnica en la
7manipulación de los materiales y sistemas por parte del odontólogo y/o del equipo
de laboratorio dental, generan en las restauraciones problemas adaptativos,
adhesivos, de fragilidad, resistencia, estéticos que con llevan a fracasos a corto
mediano o largo plazo, por lo tanto es de vital importancia un análisis minucioso
del caso para seleccionar la técnica adecuada y el material apropiado para el caso
que se va a rehabilitar. (1, 2,3,11,12)
En la actualidad se encuentran diversidad de estudios de estos sistemas
restaurativos estéticos definitivos así como de aplicación temporal, en donde nos
expresan ventajas y desventajas, sus usos, sus diferentes técnicas de realización
como la cut back y la monolítica, diferentes composiciones de los materiales,
diferentes preparaciones dentales para su respectiva aplicación del material
elegido.(1,2,3,11,12)
Por lo anterior, se eligió realizar este trabajo de grado con el firme propósito de
dar a conocer nuevos materiales y sistemas para la elaboración de provisionales
dentales que preserven sus propiedades físicas en un tiempo no inferior a un año
con unas indicaciones especificas para su uso8,9,10,11,12; es un caso clínico en el
que se describe y protocoliza el uso de provisionales maquinadas en sistema cad
cam, como alternativa de provisionalización estética de larga duración para el
segmento posterior y/o anterior para uno o varios dientes diseñado para la clínica
de la especialidad de operatoria dental estética de la Universidad Nacional de
Colombia sede Bogotá; cimentados en revisiones bibliográficas de diferentes
literaturas científicas que aparecen disponibles en la actualidad.
Este trabajo es el inicio a la aplicación de sistemas de provisionalización con
sistemas maquinados para dientes anteriores o posteriores que serán restaurados
y el cual instaura una gran inquietud: ¿qué funcionalidad presentan estos
materiales maquinados temporales en tratamientos odontológicos de larga
duración?
8II. OBJETIVO GENERAL
Describir la técnica de provisionalización monolítica con sistemas maquinados en
polimetilmetacrilato (PMMA) en el sector anterior con sus consideraciones
clínicas y de laboratorio.
9III OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Describir los sistemas de lectura y maquinado que permite realizar la
provisionalización ya sea para el sector anterior y/o posterior.
 Describir los materiales que permite realizar la provisionalización con sus
propiedades mecánicas y ópticas
 Aplicar un protocolo de provisionalización maquinada en un paciente en la
clínica de operatoria dental y estética, describiendo el paso a paso de las
secuencias clínicas y de laboratorio.
 Justificar la técnica de provisionalización maquinada
.
10IV. MARCO TEORICO
Actualmente, se pueden confeccionar restauraciones provisionales con sistemas
CAD/CAM. Las siglas CAD/CAM hacen referencia a la técnica de producción que
aúna los conocimientos informáticos para aplicarlos tanto al diseño como a la
fabricación de piezas, originariamente de ingeniería, pero que se ha venido
utilizando en multitud de campos. Tienen su origen en la lengua inglesa:
Computer-Aided Design/Computer- Aided Manufacturing, que, traducido al
castellano, quiere decir diseño asistido por ordenador/fabricación asistida por
ordenador.(4,5,6,7,35)
Es decir, CAD/CAM constituye una tecnología que nos permite realizar una
restauración dental mediante el apoyo informático de diseño y un sistema de
mecanizado o fresado automatizado que trabaja a sus órdenes. Los sistemas
CAD/CAM ofrecen múltiples ventajas como:(4,5,6,7,11,12,35)
1. Permiten elaborar restauraciones dentales con materiales de primera
calidad y alta tecnología;
2. El proceso automatizado supone un ahorro de tiempo, lo cual, en algunas
técnicas, puede evitar tener que preparar provisionales,
3. Acortar o reducir a una sola el número de visitas;
4. También puede suponer un ahorro de costos,
5. así como permitir técnicas mínimamente invasivas, lo que puede evitar, en
algunos casos la toma de impresiones. (4,5,6,7,11,12,35)
Los ordenadores se hacen cargo de diferentes fases de trabajo rutinarias que
precisan mucho tiempo durante la fabricación de incrustaciones, coronas y
puentes; asimismo, se evitan las variaciones dimensionales que pueden tener
lugar durante la obtención de modelos, embutido en masas ignífugas
(revestimientos), modelado en cera y proceso de colado. La supresión de algunas
fases de las técnicas de laboratorio convencionales nos permite ganar tiempo, lo
cual supone ahorrar costos, como se citó anteriormente. Estos sistemas
CAD/CAM permiten obtener restauraciones de alta precisión y con una correcta
oclusión que no requieren excesivas correcciones en boca. (4,5,6,7,11,12,35)
La tecnología de restauraciones computarizadas ha evolucionado rapidísimamente
durante los últimos años, al existir sistemas CAD/CAM diferentes que han ido
apareciendo en el mercado durante estos años; muchos de estos sistemas han
sido superados por otros nuevos y han desaparecido, mientras que otros han
evolucionado al ritmo de los adelantos tecnológicos, permaneciendo en el
mercado en la actualidad y estando sometidos a un proceso continuo de nuevas
mejoras. (4,5,6,7,11,12,35)
Todos los sistemas CAD/CAM están constituidos por tres componentes
(4,5,6,7,11,12,35):
11· Una herramienta o escáner de digitalización que transforma la preparación en
datos digitales que pueden procesarse mediante el ordenador.
· Un software que procesa los datos y, dependiendo de la aplicación, produce un
diseño con un conjunto de datos para la fabricación del producto.
· Una tecnología de producción que transforma el conjunto de datos en el producto
deseado.
Dependiendo de la localización de los componentes de los sistemas CAD/CAM,
en odontología se dispone de tres conceptos de producción diferentes:(4,5,6,7,11,12,35)
a) Producción en el consultorio
Todos los componentes del sistema CAD/CAM están localizados en la consulta
dental. Por lo tanto, la fabricación de las restauraciones dentales puede tener lugar
en el consultorio sin ningún procedimiento de laboratorio. El instrumento de
digitalización es una cámara intraoral, que sustituye a la impresión convencional
en la mayoría de las situaciones clínicas. Esto ahorra tiempo y ofrece al paciente
restauraciones fabricadas indirectamente en una cita.
b) Producción en el laboratorio
Esta variante de producción es el equivalente a la secuencia de trabajo tradicional
entre el dentista y el laboratorio. El dentista envía la impresión al laboratorio donde
primero se fabrica un modelo maestro. Las fases restantes de la producción
CAD/CAM se llevan a cabo completamente en el laboratorio. Con la ayuda de un
escáner, se producen datos tridimensionales en base al muñón maestro. Estos
datos se procesan mediante el software de diseño dental. Después del proceso
CAD los datos serán enviados al equipo de fresado que produce la restauración
real en el laboratorio dental.
A continuación, puede evaluarse el ajuste exacto de la estructura y, si es
necesario, corregirse en base al modelo maestro. El ceramista realiza el
recubrimiento de la cofia mediante estratificación con polvo o con técnica de
sobreprensado.
c) Producción centralizada en un centro de fresado
En esta variante, es posible que los «escáneres satélite» de los laboratorio
dentales estén conectados con un centro de producción vía Internet. Los conjuntos
de datos producidos en el laboratorio dental se envían al centro de producción
para que las restauraciones sean producidas con un equipo CAD/CAM.
Finalmente, el centro de producción envía la prótesis al laboratorio responsable.
Por lo tanto, las fases de producción 1 y 2 tienen lugar en el laboratorio dental,
mientras que el tercer paso ocurre en el centro. Como resultado, la configuración
de la prótesis sigue estando en manos del técnico dental. El beneficio de la
producción CAM externa se encuentra en la pequeña inversión requerida, ya que
sólo hay que comprar la herramienta de digitalización y el software, teniendo
12acceso a un proceso de producción de alta calidad. Muchos centros de producción
también ofrecen a los laboratorios sin escáner la posibilidad de enviar el modelo
maestro al centro para el escaneado, diseño y fabricación. El recubrimiento
adicional de la cofia para las restauraciones protésicas se realiza en el laboratorio
dental. Recientemente, a los dentistas se les ha ofrecido la posibilidad de enviar la
impresión directamente al centro de producción.
La mayoría de los sistemas CAD/CAM constituyen una metodología de aplicación
conjunta en clínica y laboratorio. Algunos son de aplicación exclusiva de
laboratorio, por ejemplo, el sistema DCS y el sistema Cicero, o aplicaciones con
un sistema de producción central y en laboratorio, como por ejemplo el sistema
Procera. El sistema Cerec constituyó durante mucho tiempo una aplicación
exclusiva para clínica, aunque recientemente se le ha incorporado una aplicación
para laboratorio totalmente independiente de la anterior. (4,5,6,7,11,12,35)
La idea de aplicar los conocimientos de CAD/CAM para la fabricación de
restauraciones dentales se origina con Duret en la década de 1970, en Francia.
Diez años más tarde, Mörmann, de la Universidad de Zurich, y Brandestini de
Brains Inc (Zollikon), desarrollaron en Suiza el sistema Cerec, comercializado por
Siemens (actualmente Sirona), que supuso la primera fabricación de una
restauración cerámica, sin necesidad de laboratorio dental, con esta tecnología.
Durante los últimos años, el desarrollo de otros sistemas CAD/CAM, cada vez más
sofisticados, ha sido posible gracias a los avances informáticos sobre hardware y
software, que siguen a día de hoy, un curso imparable. (4,5,6,7,11,12,35)
El desarrollo de técnicas controladas por ordenador para la odontología
restauradora tiene el objetivo de ofrecer al profesional la posibilidad de obtener
restauraciones precisas, permitirle utilizar materiales de mayor calidad que no
pueden ser manejados con los métodos convencionales y al mismo tiempo
disminuir los costes de producción, al simplificar el método y los pasos de
laboratorio, y reducir el tiempo empleado. No obstante, el uso de la tecnología
informática sólo es justificable con la condición de que se puedan mejorar o, como
mínimo, alcanzar las características reconocidas de calidad clínica y de materiales
de las reconstrucciones odontológicas tradicionales. (4,5,6,7,11,12,35)
Un sistema de CAD/CAM tradicional puede «leer» la preparación de forma óptica
o mecánica y diseñar a continuación la restauración, enviando las instrucciones
precisas a una microfresadora para que fabrique la prótesis. Los sistemas
controlados por ordenador que se conocen en la actualidad se diferencian
fundamentalmente en el tipo de recogida de datos tridimensionales de los dientes
pilares. Por el contrario, la fabricación automatizada (CAM) de las piezas de
material cerámico es muy parecida en todos los métodos y consiste esencialmente
en una máquina de control numérico (Computerized Numerical Control, CNC) con
dispositivos específicos para el material de fresado o tallado, que son móviles en
los 3 o 4 ejes de la pieza. (4,5,6,7,11,12,35)
131. ALGUNOS SISTEMAS DISPONIBLES PARA MAQUINADO EN EL
MERCADO
1.1. CEREC (Sirona) CEREC in Lab (Sirona)
® ®
El método de “reconstrucción de cerámica” CEREC por sus iníciales en inglés
(Ceramic ReConstruction) como fue llamado inicialmente, fue diseñado para
restauraciones parciales y utilizaba un disco durante el maquinado. Este sistema
se diseñó con el objetivo de realizar restauraciones indirectas en poco tiempo,
confeccionadas y cementadas en la misma consulta odontológica y con el objetivo
de eliminar la intermediación del laboratorio. Para este fin se utilizó inicialmente
cerámica feldespática. (4,5,6,7,11,12,35,36)
Más adelante la multinacional Siemens (Munich, Alemania) incorpora al sistema
de maquinado una fresa de diamante adicional y realiza mejoras en el programa
de diseño que permitió maquinar coronas completas incluyendo la anatomía
oclusal y fue denominado CEREC 2. Posteriormente los avances tecnológicos e
industriales permiten cambiar los discos de diamantes por fresas para el
maquinado de las restauraciones y generaron el sistema CEREC 3 con avances
adicionales en el software de diseño tridimensional de las restauraciones.
(4,5,6,7,11,12,35)
En 2006 se efectuaron mejoras adicionales al programa de diseño, se
incorporaron más y mejores herramientas e incluyeron algunos comandos en el
programa que optimizaron el resultado de las restauraciones. Se incorporaron
fresas de diamante de menor calibre que permiten hoy día obtener restauraciones
parciales, completas y estructuras con mayor detalle. En 2008 fue introducido al
mercado el CEREC Connect, permitiendo que los más de 8.500 usuarios en el
mundo de CEREC transfieran electrónicamente impresiones digitales a cualquier
laboratorio que haya incorporado la tecnología de CAD-CAM inLab de Sirona.
CEREC® (Sirona) fue uno de los primeros sistemas para restauraciones CAD-
CAM en el mundo y lleva más de 20 años en el mercado. Es el único sistema que
ofrece restauraciones diseñadas y elaboradas en el consultorio, toma la impresión
óptica del diente preparado con una cámara digital, diseña la restauración con la
visualización tridimensional de la preparación y las estructuras adyacentes,
incluyendo los dientes antagonistas y registro interoclusal gracias a su avanzado
programa de digitalización, y de ser necesario, en la misma cita permite maquinar
algunos materiales cerámicos y cementar la restauración. El sistema CEREC®
(Sirona) se compone de un escáner o unidad de captación de imagen con
resolución de 50 μm que permite obtener la imagen tridimensional de la
preparación dental y estructuras adyacentes gracias al principio de triangulación
activa. El segundo componente es el programa o software que permite el diseño
de las restauraciones o estructuras, y por último la máquina de fresado o fresadora
que se encarga de reproducir el diseño realizado. Este equipo utiliza fresas de
diamante de corte en brazos robóticos para modelar o esculpir una estructura o
restauración en pocos minutos. (4,5,6,7,11,12,35,36)
14El sistema ha demostrado buenos resultados en estudios clínicos con tasas de
supervivencia del 90,4% a 10 años y 88,7% después de 17 años con
restauraciones parciales. En una revisión de literatura con 24 estudios clínicos
sobre el comportamiento de restauraciones CAD-CAM con el sistema CEREC se
encontraron tasas de supervivencia del 97% a cinco años y del 90% a diez años
para restauraciones parciales y coronas completas. (4,5,6,7,11,12,35,36)
1.2. PROCERA® (Nobel Biocare, Gotemburgo,Suecia)
Desarrollado por el Dr. Motts Andersson en la Universidad de Umea, Suecia, en el
año 1997 e introducido al mercado odontológico por la empresa Nobel-Pharma,
actualmente Nobel-Biocare. El principio básico es la lectura de un troquel de yeso
o matriz de un encerado mediante un escáner de contacto. El escáner Procera®
Piccolo (Nobel Biocare, Goteborg) y Procera® Forte (Nobel Biocare, Goteborg)
utilizan un sensor o bola de rubí de diferentes diámetros; la finalidad es realizar el
barrido de la superficie del patrón y convertir la información obtenida en puntos
tridimensionales logrando una reproducción del patrón de alta fidelidad,
convirtiéndolo así en una imagen digital que es procesada en el Procera®
Software 2,0 de la misma casa comercial; en este sistema se diseña la estructura
y se especifica el material deseado: alúmina altamente sinterizada o zirconia. Los
datos digitalizados son enviados vía Internet a un centro de producción donde es
elaborado y confeccionado un troquel sobredimensionado del patrón enviado,
sobre este modelo se inyecta bajo presión isostática el material de la estructura y
luego se maquina y sinteriza. La estructura es devuelta vía correo al laboratorio u
odontólogo para ser terminada, finalmente la restauración es recubierta con
cerámica de baja fusión. (4,5,6,7,11,12,35,36)
1.3. LAVA® (3M ESPE, St Paul, MN)
El centro de producción y fresado que utiliza LAVA incluye un escáner especial de
proyección de luz, libre de contacto (Lava Scan® 3M ESPE, St Paul, MN), una
máquina de fresado (Lava Form® 3M ESPE, St Paul, MN), un horno de
sinterización (Lava Therm® 3M ESPE, St Paul, MN) y su propio programa de
diseño. Las preparaciones dentales y demás estructuras necesarias son
completamente escaneadas con un sistema óptico sin contacto mediante un
patrón de franjas de luces blancas. (4,5,6,7,11,12,35)
Aproximadamente 120.000 datos de puntos son medidos y digitalizados para cada
muñón, zona edéntula y registro de mordida. El sistema detecta automáticamente
el margen de la preparación usando los puntos más bajos y al mismo tiempo más
distantes del muñón, por tal razón se requiere realizar preparaciones tal como lo
indica la casa comercial; una terminación en chaflán circunferencial con un ángulo
horizontal de al menos 5°.(4,5,6,7,12,35)
La preparación del ángulo vertical debe ser de al menos 4°. El ángulo interior de la
preparación debe tener un contorno redondeado. Todos los bordes oclusales e
incisales deben redondearse y se debe evitar cualquier socavado en la
15preparación. El borde marginal o cervical de la preparación debe ser continuo y
claramente visible. Todos los muñones, rebordes y todos los demás segmentos
necesitan poder desmontarse del modelo y tener un lugar definido en la base.
Para un análisis óptimo de la situación, la altura máxima del modelo en el área de
escaneado, medido desde la base hasta el borde incisal, no debe exceder los 40
mm. El escaneado dura aproximadamente 5 min por cada muñón y 12 para una
estructura de tres unidades. (4,5,6,7,12,35)
Una vez diseñada la estructura, los conectores y el registro oclusal, la máquina de
fresado maquina una estructura alargada en el 20-25% para compensar la
contracción del material. El maquinado tiene duración promedio de 35 min por
corona y de 75 min para una estructura de tres unidades. La estructura de Zirconia
Lava® (3M ESPE, St Paul, MN) es llevada al horno para ser altamente sinterizada
en un proceso sistematizado que dura 8 h incluyendo el tiempo de enfriamiento.
La estructura queda lista para ser recubierta con cerámica con un CET similar al
del zirconio, la casa comercial sugiere el uso de Lava Ceram® (3M ESPE, St Paul,
MN). (4,5,6,712,35,)
A diferencia de los demás sistemas, Lava® solo utiliza zirconia parcialmente
estabilizada con ytria como material para sus estructuras y está limitado solo para
coronas individuales y estructuras hasta de 3 unidades. (4,5,6,7,11,12,35)
1.4. Everest® (Kavo, Alemania)
Este sistema, al igual que los demás, se compone de una unidad de escaneo
Everest® (Kavo, Alemania) con precisión de 1:1 que registra la geometría de un
modelo tomado de las preparaciones dentales con una cámara CCD (siglas en
inglés de chargecoupled device: ‘dispositivo de cargas [eléctricas]
interconectadas’) de alta calidad con una resolución de 1.392 x 1.040 píxeles con
un proceso topométrico en 3D y una amplitud del campo de medición 60 x 80 mm.
La casa comercial reporta una precisión del sistema extremadamente elevada
(menor de 20 μm de adaptación). Los datos del escaneado son llevados al
programa “surface®” de Kavo para detectar automáticamente el margen de la
preparación, y la superficie y las extrapola de forma aritmética. Una vez diseñada
la estructura con las indicaciones precisas se pasan los datos a una máquina de
fresado, la Everest Engine® (Kavo, Alemania) que mediante cinco ejes de
procesamiento simultáneo permite el fresado de hasta de 28 unidades y
estructuras de 14. (4,5,6,7,12,35)
Una vez maquinada la estructura se sinteriza en el Everest Therm® (Kavo,
Alemania) totalmente automático lo que garantiza un sinterizado completo del
material. Este sistema está indicado para coronas parciales, cofias, coronas
completas y estructuras de hasta 14 unidades en función de la geometría.
(4,5,6,7,12,35).
162. ALGUNOS MATERIALES UTILIZADOS PARA PROVISIONALES
TEMPORALES MAQUINADOS
2.1. TELIO CAD- IVOCLAR VIVADENT
Telio CAD son bloques de PMMA (polimetilmetacrilato) reticulado para la
elaboración de provisionales a largo plazo por medio de la técnica CAD/CAM.
Como consecuencia del proceso de polimerización industrial, los bloques
presentan una alta homogeneidad de material, sin que haya contracción de
polimerización ni capa inhibida. Gracias a la elaboración CAD/CAM, en cualquier
momento se puede reproducir fácilmente el provisional. Se pueden utilizar
maquillajes y/o materiales de recubrimiento para aplicar optimizaciones estéticas.
Componentes: Polimetilmetacrilato (PMMA), pigmentos.(5,8,12)
Resistencia a la flexión 130 ± 10 MPa
Módulo de flexión de 3200 ± 300 MPa
Bola dureza de indentación 180 ± 5 MPa
Dureza Vickers 190 ± 5
Absorción de agua <28 mg / mm³
Solubilidad en agua < 0.6 μg/mm³
La casa comercial recomiendas los conectores con las siguientes medidas.(5,8,12):
Puentes de dientes anteriores
Con un póntico 12mm2
Con dos pónticos 12mm2
Puentes de dientes posteriores
Con un póntico 12mm2
Con dos pónticos 16mm2
17Espesores de pared mínimos
Oclusal: 1,5 mm en la fisura central
Circular: 0,8mm
Indicaciones.(5,8,12)
• Coronas provisionales anteriores y posteriores con un período máximo de
permanencia en boca de 12 meses.
• Puentes provisionales anteriores y posteriores con hasta 2 pónticos con un
período máximo de permanencia en boca de 12 meses.
• Provisionales de implantes
• Plantillas para restauraciones permanentes
Contraindicaciones.(5,8,12)
• Utilización para restauraciones permanentes
• Puentes con más de dos pónticos
• Aplicación con sistemas CAD/CAM incompatibles/no autorizados
• Pacientes con parafunciones, p. ej. bruxismo
• El material no debe aplicarse si el paciente es alérgico a cualquiera de los
componentes de Telio CAD.
2.2 VITA CAD-TEMP- VITA
Los bloques de VITA CAD-Temp están formados por un extraordinario polímero de
acrilato reticulado, altamente molecular, homogéneo y sin fibra, en combinación
con un relleno de micropartículas, llamado material MRP.(9,12)
En el material MRP (microfiller reinforced polyacrylic) desarrollado por VITA se
introducen micropartículas inorgánicas en la trama reticulada y, aplicando el
procedimiento de postprensado (NVP en sus siglas alemanas) exclusivo de VITA,
se crea un material totalmente homogéneo y sin metilmetacrilato, que se
caracteriza por su extraordinaria calidad y una excelente resistencia a la abrasión,
se pueden crear provisionales individuales con uno o máximo pónticos en el
sector anterior y posterior..(5,9,12)
Resistencia a la flexión mayor a 80 MPa
Módulo de elasticidad 2.800 MPa
Proporción de relleno inorgánico 14% peso
Estabilidad cromática conforme a EN ISO 10477 Materiales poliméricos
Absorción de agua conforme a EN ISO 10477 Materiales poliméricos
Solubilidad en agua conforme a EN ISO 10477 Materiales poliméricos
T° de reblandecimiento 118°C
18El material está disponible en las geometrías CT-40 (15,5 x 19 x 39 mm) y CT-55
(15,5 x 19 x 55 mm) en los colores básicos 1M2T, 2M2T y 3M2T, así como en el
color blanqueado 0M1T para la geometría CT-40.
La casa comercial recomiendas los conectores con las siguientes medidas(5,9,12):
Puentes de dientes anteriores
Con un póntico 12mm2
Con dos pónticos 12mm2
Puentes de dientes posteriores
Con un póntico 12mm2
Con dos pónticos 16mm2
Espesores de pared mínimos
Oclusal: 1,5 mm en la fisura central
Circular: 0,8mm
Propiedades y ventajas (5,9,12):
El material permite confeccionar restauraciones con un uso clínico de 2 años,
como mínimo
• Homogeneidad muy elevada del material gracias al proceso de polimerización
industrial.
• Composite sin metilmetacrilato y, por lo tanto, libre de monómeros residuales que
pudieran irritar la encía y la pulpa.
19• Elimina los errores de mezcla, la contracción por polimerización y los malos
olores, ya que no precisa mezclarse manualmente ni con cartucho. En
consecuencia, se cuenta con una elevada seguridad de proceso.
• Combinación de las propiedades mecánicas, como p. ej. resistencia a la flexión y
elasticidad, cuidadosamente armonizada y equilibrada para el uso clínico y las
indicaciones específicas.
• Elevada estabilidad de la forma por su alta dureza en comparación con los
materiales de resina convencionales para restauraciones provisionales
confeccionadas en la consulta.
• Las restauraciones provisionales de VITA CAD-Temp pueden separarse varias
veces del muñón sin riesgo de rotura.
• Excelente resistencia a la abrasión.
• No se bloquea en zonas socavadas, como sucede con otros materiales de
plástico.
• Se evita el trabajo laborioso de eliminar excesos de material.
• Se evita la generación de calor intraoral (exotermia) debida a la polimerización.
• Puede desbastarse fácilmente con los instrumentos diamantados de los sistemas
inLab o CEREC (unos 15-18 min por unidad).
• Reducida propensión a la acumulación de placa.
• Estabilidad cromática y estética permanentes.
• Translucidez y fluorescencia naturales.
• Radiopaco.
• Excelente facilidad de pulido.
• Personalizable con el composite de micropartículas fotopolimerizable VITAVMLC.
• La confección mediante el sistema CAD/CAM garantiza una reproducción fácil y
rápida de la restauración provisional en cualquier momento.
• Permite obtener excelentes resultados estéticos con un mínimo esfuerzo.
• Puede fijarse con todos los cementos provisionales.
Las restauraciones provisionales confeccionadas con VITA CAD-Temp
pueden desempeñar las siguientes funciones.(5,9,12) :
• Funciones profilácticas:
– Evita el movimiento de los dientes pilares
– Protege la sustancia dental contra agresiones bacterianas,
Tóxicas y térmicas.
• Funciones diagnósticas y estéticas:
– Verificación de la oclusión, la fonética, la dimensión vertical
y el resultado estético.
202.3 PARADIGM MZ100 – 3M
ParadigmTM MZ100 Block para CEREC es un bloque mecanizable fuerte,
resistente al desgaste y estético que proporciona, de forma rápida y sencilla, una
alternativa a las restauraciones cerámicas de CEREC. El 3M Paradigm MZ100 se
ha fabricado a partir del material de restauración Z100 de 3M.(10,12,29)
El bloque de material ParadigmTM MZ100 contiene el 85% en peso de partículas
de cerámica ultrafina de circonio y sílice, que refuerzan una matriz de polímero
altamente entrelazado. La matriz del polímero está formada por bis-GMA (Bisfenol
A-diglicidil éter dimetacrilato) y TEGDMA (Trietilenglicol dimetacrilato), y emplea
un sistema iniciador ternario patentado.(10,12,29)
Resistencia de flexión (MPa) 146±32
Módulo de flexión (GPa) 13.0
Módulo de Young 4.87±0.43
Tenacidad de fractura (MPa⋅m1/2) 1.33±0.48
Resistencia a la compresión (MPa) 530±37
Resistencia a la tensión diametral
(MPa) 114±31
21IV. PRESENTACION DEL CASO
1. HISTORIA CLÍNICA
1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
 EDAD: 36 Años
 SEXO: Femenino
 ESTADO CIVIL: Soltera
 LUGAR DE NACIMIENTO: Guachucal (Nariño)
22 OCUPACIÓN: Enfermera superior
1.2 MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo los dientes de adelantes feos, negros”
1.3 HISTORIA DE LA AFECCIÓN PRESENTE
Paciente que asiste a consulta odontología por referir cambios en la coloración de
los centrales superior, la paciente refiere que hace 2 años le realizaron tratamiento
de conductos y que le dejaron un medicamento dentro del diente por mucho
tiempo, que no la llamaron mas, posteriormente volvió por presentar dolor e
inflamación con lo que empezaron nuevamente el tratamiento y esta vez sí
terminaron el tratamiento de conductos de los dientes afectados.
1.4 ANTECEDENTES MÉDICOS
 PERSONALES: cirugía lasik por miopía hace 2 años aproximadamente
 FAMILIARES: No refiere
1.5 EXAMEN FÍSICO
 T.A: 110/80 mm de Hg.
 F.C.: 70 x minuto.
 F.R.: 20 resp. X minuto.
 T°: 36.8°C.
 TALLA: 1.54 metros.
 PESO: 55 Kg.
1.6 ANTECEDENTES ESTOMATOGNÁTICOS
 OPERATORIA: Resina 17 O, 16 OM, 11 MDPIV desadaptada, 21 MIDPV
desadaptada,22 MIPV desadaptada,36 0, 46 O desadaptada. Amalgamas
25 O, 27 O,
 REHABILITACION: No presenta
 CIRUGIA: Exodoncia de 14, 26,36, 35, 48.
 ENDODONCIA: Dientes 16,11,21,22
1.7 EXAMEN EXTRAORAL
 CRÁNEO: normal
23 OJOS: normales
 CARA: normal
 NARIZ: normal
 CUELLO: normal
 OÍDOS: normales
1.8 EXAMEN INTRAORAL
 LABIOS: Hipotónicos
 MUCOSA LABIAL: Normal
 OROFARINGE: Normal
 PISO DE BOCA: Normal
 MUCOSA YUGAL: Normal
 PALADAR: Normal
 LENGUA: Normal
 ENCÍA: Pigmentación negruzca en margen gingival del diente 11 y 21
1.9 EXAMEN DENTAL
 TAMAÑO: Normal
 FORMA: Ovalados
 POSICIÓN: Disto vestíbulo rotación del 16, meso vestíbulo rotación del 15,
meso vestíbulo rotación del 24, disto vestíbulo rotación del 27. Meso
vestíbulo rotación del 37, disto vestíbulo rotación del 36, disto vestíbulo
rotación del 47.
 NÚMERO: 27 dientes presentes en boca
 SENSIBILIDAD: No presenta
 COLOR: alteración cromática negruzca de los dientes 11 y 21.
1.10 EXAMEN PERIODONTAL
 COLOR: Rosado Coral, pigmentación negruzca en margen gingival de 11 y
21
 ASPECTO: Cáscara de naranja.
 CONSISTENCIA: Firme y resilente.
 MARGEN: continuo.
 PAPILAS: triangulares. Papilas planas entre 32 y 31, 31 y 41, 41 y 42.
 SANGRADO: no presenta.
 REBORDE ALVEOLAR: Colapso a nivel del 36.
242. ANÁLISIS ESTÉTICO
2.1 ANÁLISIS LABIAL
 Forma: asimétrica, mas grande el lado derecho que el izquierdo.
 Posición: selle labial
 Tamaño: Normoquelia
 Tono: Normotónicos
 Sellado pasivo y armónico
 Línea recta comisural
 Exposición del bermellón: Sup. 10 m.m.
Inf. 9 m.m.
252.2 ANÁLISIS DENTAL
 Forma: ovoide
 Ejes Axiales: Divergentes
 Ángulos interincisales alterados
26 Ritmo Incisal Superior: no armónico
 Ritmo Incisal Inferior: no armónico
 Contactos Proximales: alterados
 Puntos Cenith: alterados
 Fuerzas Segregativas:
o Pigmentación diente 21
2.3 ANÁLISIS DE SONRISA
Sonrisa inicial
Sonrisa media
Sonrisa final
27 Línea de sonrisa: alta
 Ancho de sonrisa: expone 11 dientes superiores
 Curvatura del borde superior del labio inferior convexa, paralelo al borde
incisal de incisivos superiores.
 Corredor bucal: invadido por tejidos blando
 Margen gingival alterado con ritmo gingival continuo
283. HALLAZGOS DENTALES
3.1. ANÁLISIS DE OCLUSIÓN
 Overjet: 4 mm
 Overbite: 4 mm ( 44.4%)
 Clase II Molar derecha y clase I molar izquierda
 Clase II Canina izquierda y derecha
 Curva de spee derecha alterada por mal posiciones dentarias y extrusión
del 45.
 Curva de spee izquierda alterada por mal posiciones dentarias, extrusión
del 25 y ausencia del 36
 Curva superior e inferior de Wilson alterada por mal posiciones dentarias
3.2. ATM
 Dolor negativo a palpación
 No hay dolor en apertura y cierre
 Se siente clincking en máxima apertura de la atm derecha
 A apertura el maxilar inferior se desvía hacia la derecha 2 mm
aproximadamente
294. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
 Radiografía Periapical y panorámica
 Encerado diagnostico
305. DIAGNÓSTICOS
5.1 DIAGNOSTICO SISTEMICO
 Paciente sano
5.2 DIAGNÓSTICO ESTOMATOGNATICO
 Gingivitis marginal y papilar simple localizada asociada a placa bacteriana
 Edentulismo parcial a nivel del 36, 35
 Subluxación discal anterior con reducción en máxima apertura del lado
derecho
 Desarmonía oclusal
 Periodontitis apical crónica no supurativa del diente 21
 Resina desadaptada de los dientes 11MDVPI, 21MDAPI,22MPV,46O
 Pigmentación intrínseca de dientes 11 y 21
6. PLAN DE TRATAMIENTO
6.1 URGENCIA
No requiere
6.2 SISTÉMICO
No requiere.
6.3 FASE HIGIÉNICA
Motivación e instrucción en higiene oral
Remisión a endodoncia para retratamiento de conductos del diente 21
6.4 FASE REEVALUATIVA
Valoración de su condición de higiene oral
6.5 CORRECTIVA INICIAL 1
Retiro de resinas desadaptadas de 11 y 21 y temporalización.
Remisión a endodoncia para desobturación radicular de 11 y 21.
Resina de fotocurado del diente 46 O
6.6 CORRECTIVA INICIAL 2
Realización de poste radicular en fibra de vidrio del diente 11 y
complementador de muñón con resina de fotocurado.
Realización de patrón de núcleo en duralay del diente 21
5.7. CORRECTIVA INICIAL 3
31Cementación de núcleo colado en oro tipo 3 del diente 21
Toma de impresión definitiva en silicona de adición.
Remisión a endodoncia para apicectomia del diente 21
6.7 CORRECTIVA FINAL
Carilla directa en resina de fotocurado del diente 22
Entrega y cementación de provisionales de larga duración (cap temp- vita)
de los dientes 11 y 21.
Mantenimiento: Cada 1, 3, 6,9 y 12 meses
7. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
Paciente que ingresa a consulta por presentar inconformidad en el color de las
restauraciones de los dientes 11 y 21 por lo que solicita cambio de las resinas
presentes en boca. Se realiza los respectivos estudios y análisis y se presenta el
plan de tratamiento a la paciente que consistió en:
- Realización de carillas directas en resina de fotocurado de los dientes
12,11,21,22
- Resina de fotocurado del diente 46 O.
La paciente acepta el tratamiento y se empieza a retirar las resinas desadaptadas
de los dientes 11 y 21. Al retirar las resinas se evidencia la gran destrucción
coronal que presentan y se le explica a la paciente la importancia de realizar un
nuevo tratamiento que consistió en:
- Núcleo colado en oro tipo 3 en el diente 21
- Poste en fibra de vidrio en el diente 11
- Corona cerámica en in- ceram alúmina en los dientes 11 y 21
- Carilla directa en resina de fotocurado en los dientes 12 y 22.
32La paciente acepta el nuevo plan de tratamiento propuesto y se temporalizan los
dientes 11 y 21 con acrílico de autopolimerización para en la siguiente cita realizar
los retenedores intrarradiculares de los dientes 11 y 21.
Gran destrucción coronal diente 21
Moderada destrucción coronal del diente 11
Se explica a la paciente que se elige un poste prefabricado en fibra de
vidrio para el diente 11 puesto que está indicado cuando hay una pérdida
de estructura dental entre el 30 y 50% como la que presenta actualmente y
33en el diente 21 se le realizara un núcleo colado en oro tipo III, técnica
indicada en los casos donde hay más del 50% de pérdida de tejido dental
13,14,37, estos retenedo res ayudarán a conectar la rehabilitación coronaria a
la porción radicular, a Distribuir las fuerzas en el área radicular y devolver
la anatomía coronaria, la función y la estética mediante la
restauración13,14,37.
El pronóstico de rehabilitación de los dientes 11 y 21 es bueno, esto
obedece a que presentan suficiente tejido dental, dejando un soporte
dentinal de 3 a 4 mm en altura y 2 mm en volumen que recibirá el poste de
fibra de vidrio y núcleo colado respectivamente, apto para poder crear un
efecto ferrúle entre el diente y la restauración el cual disminuye el riesgo de
fractura coronal, radicular o corono radicular por la transmisión de fuerzas
ejercida por los núcleos en el área cervical en el caso de los postes en fibra
de vidrio, y en el área apical en el caso de los postes colados.13,14,15, 16, 17, 18,
19, 20, 21,22,37,38.
A continuación se ilustra la provisionalización de los dientes 11 y 21 con
acrílico de auto polimerización con técnica de matriz de silicona:
34Provisionalización de diente 11 y 21
La paciente asiste para continuar tratamiento odontológico y realizar los postes
intrarradiculares. Al comenzar a desobturar el conducto del diente 21 se toma
radiografía periapical de control de desobturación y se observa gran lesión apical y
posible reabsorción radicular externa de los dientes 11 y 21, por lo que se decide
no seguir desobturando el conducto y remitir a la paciente a valoración y
tratamiento endodóntico.
35Se atiende a la paciente contraremitida de endodoncia donde expresan que no
hay problema con la lesión apical y que las zonas que en la radiografía se
observan como reabsorciones radiculares se da por el exceso o disminución del
kilovoltage del equipo de rayos x; descartando así una reabsorción radicular
externa de ambos dientes.
Por lo anterior la Endodoncista comunica que se continúe con el tratamiento de
rehabilitación.
Al retirar temporales la paciente refiere dolor en el diente 21, se realiza percusión y
se encuentra un dolor moderado; por lo que se decide nuevamente remitir a
endodoncia para revaloración y/o tratamiento y desobturación radicular de los
dientes 11 y 21 para recibir poste en fibra de vidrio y núcleo colado
respectivamente.
Se recibe paciente con contrarreferencia del posgrado de endodoncia donde
explica que a estudio tomográfico del diente 21 presenta gran lesión a nivel de la
zona de anteriores superiores, por lo cual le realizaron el retratamiento de
conductos del diente 21 y desobturación radicular de diente 11 para la realización
de núcleo intrarradicular. La Endodoncistas expresa la necesidad de realizar los
postes radiculares como requisito para programar cirugía exploratoria y/o
apicectomia de los dientes 11 y/o 21.
36Por la buena longitud radicular del diente 21 y previo análisis restaurativo protésico
del caso con la Endodoncista, se desobturó el conducto teniendo en cuenta la
futura resección de 3mm de la región apical y un buen selle de gutapercha de 4
mm que se debe conservar apicalmente, obteniendo buena longitud radicular
(relación 1:1) y buen soporte dentinal coronal para obtener efecto férrule y poder
realizar núcleo intrarradicular colado14,37,38.
Se realizó patrón de núcleo en duralay del diente 21 copiando la longitud radicular
desobturada y se envía a laboratorio para colado en oro tipo 3.
Retratamiento de diente 21 con su desobturación. Obsérvese también la
desobturación del diente 11.
Una vez que el laboratorio entregó el núcleo colado en oro tipo III, se realizó la
cementación de núcleo intrarradicular colado del diente 21 realizando los
siguientes pasos:
- Aislamiento relativo con rollos de algodón
- Retiro de temporal de diente 21 y limpieza de conducto radicular.
- Se probó núcleo colado bajando pasivamente con buena adaptación
marginal y radicular.
- Se desinfectó el conducto radicular con Naocl al 5.23% por 3 minutos, se
secó con puntas de papel.
- Se preparó cemento de fosfato de zinc en consistencia cementante (tipo1)39
37- Se aplicó el cemento de fosfato de zinc en la parte radicular del núcleo
colado, se llevó al conducto radicular y se presionó suavemente verificando
que su asentamiento y sellado sea el correcto.
- se retiró excesos de cemento
- Se esperó 15 minutos para su cristalización
- Se preparó el diente con fresa de grano medio dejando un hombro de 1mm
de diámetro en la parte cervical, y 2mm en la parte incisal.
- Se pulió la preparación con fresas de grano fino.
- Se temporalizó.
Retiro temporal y limpieza Cementación núcleo colado
Retiro de excesos de cemento Colocación de provisional
Posteriormente se realizó la cementación del poste en fibra de vidrio del diente 11
realizando los siguientes pasos:
- Aislamiento relativo con rollos de algodón
- Retiro de temporal y limpieza del conducto
- Selección de poste de fibra de vidrio teniendo en cuenta longitud de
desobturación y diámetro radicular.
38- Se pasó fresa reamers a la longitud previamente desobturada con el
diámetro del poste seleccionado.
- Se probó poste a la longitud radicular requerida y se corta el excedente
coronal quedando 2mm apical al remanente dentinario coronal.
- Se desinfectó conducto radicular con Naocl a 5.25% por 3 minutos, se secó
con puntas de papel.
- Se aplicó ácido fosfórico al 37% al poste de fibra de vidrio por 1 minuto para
limpieza del mismo.
- Se lavó el poste y se secó con aire.
- Se aplicó ácido fosfórico al 37% por 5 segundos en el conducto radicular,
llevando el ácido con puntas de papel al interior del conducto radicular.
- Se lavó copiosamente con agua por 15 segundos
- Se secó conducto con puntas de papel estériles
- Se aplicó silano al poste de fibra de vidrio por 1 min con un pincel, se aireó
para su secado
- Se aplicó adhesivo dual Exite SDC ( vivadent) dentro del conducto radicular
con un brush y puntas de papel, y también se aplicó al poste de fibra de
vidrio, se aireó (no se polimeriza el adhesivo)
- Se preparó cemento resinoso de polimerización dual- Variolink II (vivadent)
y se lo aplicó en el poste de fibra de vidrio.
- Se llevó el poste al conducto radicular y se presionó suavemente teniendo
en cuenta que baje a la longitud deseada.
- Se retiró exceso del material cementante
- Se fotopolimerizó por 40 segundos
- Se complementó el muñón con resina de fotocurado IPS Empress Direct
color A2 para poder observar su correcta aplicación y contorno.
- Se preparó el diente con fresa de grano medio dejando un hombro de 1mm
de diámetro en la parte cervical, y 2mm en la parte incisal.
- Se pulió la preparación con fresas de grano fino.
- Se temporalizó.
Retiro temporal y limpieza Diente 11, vista palatina
39Núcleo cementado, Cementación de temporal
complementador de muñón
en resina
Se explicó a la paciente que el procedimiento quirúrgico a realizar por la
Especialidad de Endodoncia (cirugía exploratoria) es para descartar alguna
fractura radicular y es la que puede desencadenar la lesión apical recidivante que
presenta. Si no se encuentra ninguna fractura radicular procederán a realizarle
apicectomia del diente 21, que consiste el quitar 3 mm de ápice y obturar la raíz
apicalmente. Se explicó que la resección radicular de 3 mm disminuye la longitud
radicular pero que no altera la respuesta biomecánica del diente al recibir las
cargas oclusales ya que estas tensiones máximas se concentran en la parte
cervical del diente y no en la parte apical donde el stress es mínimo.23,24
Con lo antes expuesto se expuso a la paciente que es mejor no rehabilitar
definitivamente los dientes 11 y 21 con coronas totalmente cerámicas como las
seleccionadas anteriormente (corona in- ceram alúmina), por que el pronóstico de
los dientes puede variar; si el pronóstico es malo se requerirá extraer el diente y
por consiguiente se perdería la inversión de la(s) corona(s) que se realizó. Para
confirmar el éxito de la cirugía apical se requiere aproximadamente un año de
seguimiento postquirúrgico con controles periódicos de 3, 6, 9 y 12 meses o
según lo que el profesional del área de endodoncia lo requiera.25
En consecuencia se recomendó y explicó a la paciente acerca de los
provisionales de larga duración en polimetilmetacrilato (PMMA) para sistema cad
cam, por la condición de las propiedades que estos presentan como son una
buena estabilidad de color, buena estética, buena resistencia a la fractura y a la
flexión comparándolo con otros materiales de temporalización, buena adaptación
marginal y una durabilidad de sus propiedades de 1 a 2 años en boca, son una
40buena alternativa estética y funcional en este caso por la duración de observación
y evolución postquirúrgica que requerirán los dientes 11 y 21, el cual va a incidir
en el tratamiento restaurativo definitivo de sus respectivos dientes.8,9,10,11,12,26, 27,
28, 29, 30, 31, 32,33
Nuevamente la paciente acepta el tratamiento sugerido para la rehabilitación con
temporales en polimetilmetacrilato (PMMA) para sistema cad-cam de los dientes
11 y 21, por lo tanto, se citó a la paciente para la toma de impresión definitiva de
los dientes 11 y 21 con silicona de adición en técnica de 2 pasos, el procedimiento
que se desarrolló fue:
- Toma de impresión con silicona pesada de adición Elite HD con los
provisionales puestos.
- Retiro de partes retentivas de la impresión con silicona pesada.
- Aislamiento relativo con rollos de algodón
- Retiro de provisionales y exceso de cementos en los pilares de los dientes
11 y 21
- Profilaxis de los muñones con cepillo de profilaxis
- Colocación de hilo separador 000 ultrapack (ultradent) en el fondo del surco
- Se pulieron muñones y aristas de los dientes 11 y 21 con piedras de
diamante de grano fino.
- colocación de hilo separador 00 ultrapack (ultradent) en la parte cervical
del diente por encima del hilo 000 durante 6 minutos
- Se retiró hilo 00 de los dientes 11 y 21 previa humectación con agua de los
mismos.
- Se secó los dientes con chorro de aire suave
- Se colocó la silicona liviana Elite HD en el surco y todo el pilar del diente 11
y 21 con pistola y punta guía
- Se colocó silicona liviana Elite HD en la cubeta donde se encuentra la
silicona pesada ya polimerizada.
- Se retiró algodones del aislamiento relativo
- Se posicionó la cubeta en la boca y se presionó en sentido inciso apical
- Se sostuvo la cubeta por 7 minutos en boca para su polimerización.
- Se retiró la cubeta, se lavó copiosamente con agua se secó y se observó
excelente definición del negativo de la línea terminal de las preparaciones
dentales de los dientes 11 y 21.
- Se retiró del surco gingival el hilo 000 de los dientes 11 y 21
- Se tomó registro de mordida con silicona occlufast
- Se realizó aislamiento relativo con rollos de algodón y se cementaron los
provisionales.
- Se retiró excesos de cemento temporal (temp bond)
411 Se carga cubeta con silicona pesada 2 Toma impresión con temporales puestos
3 Negativo de la impresión 4 Retiro zonas retentivas
5 Retiro temporales, limpieza de muñón 6 Limpieza muñón, vista palatina
Vista vestibular
427 Colocación hilo 000 vestibular 8 Hilo 000 vista oclusal
9 Colocación hilo 00 vestibular 10 Hilo 00 vista oclusal
11 Retiro hilo 00 12 Colocación punta dispensadora en surco
4313 Colocación silicona siguiendo el surco 14 aplicación a los muñones
15 se carga la cubeta con silicona liviana y se lleva a boca
4416 Negativo de la impresión 17 Colocación temporales
Se seleccionó el color dental con la guía 3D Master de vita obteniendo el croma y
la saturación 2M2, con la aprobación respectiva de la paciente, obteniendo el color
del bloque monocolor y monolítico de polimetilmetacrilato (PMMA) para sistema
cad-cam.
Se envió a laboratorio la impresión en silicona de adición, el registro de mordida y
el modelo antagonista para que realicen el escaneado y posterior maquinado en el
sistema cerec las confecciones de las coronas temporales monolíticas de los
dientes 11 y 21.
Los pasos en el laboratorio para el diseño y la confección de las provisionales en
PMMA para sistema cad-cam fueron los siguientes:
451 Escaneado de modelos 2 Adquisición de impresión óptica del modelo
3 Montaje digital de modelos antagonistas 4 Delimitación línea terminal
para verificar oclusión.
5 Verificación vía de inserción 6 Diseño cad de provisionalización
Mediante software 3D inlab
463 Ajuste tridimensional del diseño en 3D 4 Fijar el bloque VITA CAD Temp
En el bloque de PMMA
5 Se ordena proceso de maquinado 6 en proceso de maquinado
7 maquinado terminado 8 Obtencion de las provisionales
479 Seccion con discos de diamante 10 Control de oclusion y adaptacion
de las provisionales en PMMA en articulador
11 Pulido con instrumentos de 12 pulido puntas de silicona y
cepillo de pelo de cabra.
carburo de tungsteno con dentado fino
13 Terminación de los provisionales cad cam
48El próximo paso a seguir, previa entrega de las provisionales en PMMA – cad por
parte del laboratorio se procedió a la cementación y entrega de las provisionales
en boca de la paciente, los pasos realizados se describen a continuación:
- Retiro de las provisionales de los dientes 11 y 21
- Limpieza de los pilares dentales de los dientes 11 y 21 teniendo la
precaución de no dejar ningún residuo de cemento,
- Se colocaron las temporales en PMMA en los pilares de los dientes 11 y 21
- Se observó buena pasividad al bajar las temporales en PMMA y un buen
selle marginal.
- Se realizó pruebas de oclusión, se encontró puntos de contactos nocivos
que se desgastaron con fresas de carburo tungstenos laminadas y fresas
de diamante de grano fino refrigeradas.
- Para dar contornos se utilizaron discos soflex a baja velocidad.
- Para el pulido se utilizaron pulidores de goma y discos de silicona, cepillos
de pelo de cabra y piedra pómez/Pasta de pulido Universal.
- Para el brillo se utilizó discos pulidores (felpa) de algodón o paño, así
como Pasta de Pulido Universal en baja velocidad (micromotor) y poca
presión.
- Se aisló el campo operatorio de forma relativa con rollos de algodón
- Se limpió con agua y se secaron las provisionales de PMMA
- Se secó los pilares de los dientes 11 y 21
- Se preparó cemento temporal temp bond y se colocó en la superficie
interna de las restauraciones provisionales de PMMA
- Se llevó a boca y se aplicó leve presión hasta que tuvo tope cervical con la
preparación dental. Se esperó a que cristalice el cemento temporal.
- Se retiró excesos de cemento.
Se dialogó con la paciente explicándole la importancia de tener controles
periódicos con la especialidad de endodoncia para ver evolución de la cirugía
apical que le realizaron y que igualmente debe tener controles con el posgrado de
estética dental para ver la evolución y adaptación de las provisionales en PMMA.
Se le informó que se cementaron las provisionales con un cemento temporal para
poder removerlas de una forma más sencilla si fuera necesario, no se optó por un
cemento resinoso ya que ocurre una adhesión bastante fuerte entre el diente y la
provisional el cual dificultaría la remoción de las provisionales en el caso que se
requiera; pudiendo esto ocasionar daños a las provisionales y/o a las
preparaciones dentales de los dientes 11 y 21. Estudios demuestran buenas
propiedades y resistencia a la tracción de las provisionales utilizando cementos
temporales como el temp bond 34, se sugiere a la paciente comer con precaución
alimentos muy sólidos o de gran viscosidad para disminuir el riesgo de
descementación o fractura de las provisionales.
4914 Retiro de provisionales y limpieza 15 se observa buen selle cervical
De las preparaciones.
16 control de oclusión en boca 17 cementación con temp bond
18. Cementación y entrega de temporales en PMMA en sistema cad-cam en boca
del paciente.
5019 resultado final
51PROTOCOLO CLINICO PARA PROVISIONALIZACION CON
POLIMETILMETACRILADO MONOLITICO (PMMA) CAD –CAM PARA DIENTES
POSTERIORES Y ANTERIORES
Para emplear este protocolo ya se debe de tener preparado el encerado
diagnostico de los dientes a rehabilitar para posteriormente poder realizar una
matriz en silicona y utilizarla durante el procedimiento.
Una vez se tienen seleccionados los dientes a temporalizar en el sector anterior o
posterior se procede a:
1. Realizar la preparación dental teniendo en cuenta el degaste
circunferencial del diente que como mínimo debe de ser de
0.8 mm y en la región incisal u oclusal debe de ser de mínimo
1.5mm.
2. Toma de impresión con silicona pesada de adición
3. Retiro de partes retentivas de la impresión tomada.
4. Aislamiento relativo con rollos de algodón en los dientes
donde se trabajara.
5. Colocación de hilo separador 000 en el fondo del surco los
3600
6. En este momento se pulen muñones y aristas de los dientes
pilares con piedras de diamante de grano fino si fuera
necesario, ya que el hilo nos separar la encía y nos permite
tener una mejor visualización de la línea terminal dándonos la
opción de pulir mejor estos márgenes.
7. Colocación de hilo separador 00 en la parte cervical del
diente por encima del hilo 000 durante 5-8 minutos
8. Retiro de hilo 00 de los dientes pilares previa humectación con
agua de los mismos.
9. Secado de dientes con chorro de aire suave
10. Se carga la pistola y punta guía con la silicona liviana lo más
cerca posible al surco, colocando primero la silicona por toda
la circunferencia del diente, para posteriormente ir subiendo
con la silicona y cubrir el resto del pilar.
11. Se quita la punta guía y se coloca silicona liviana en la
cubeta donde se encuentra la silicona pesada polimerizada y
sin sitios retentivos.
12. Se retiran algodones del aislamiento relativo
13. Se posiciona la cubeta en la boca y se presiona la cubeta en
sentido inciso apical
14. Se sostiene la cubeta por 7 minutos en boca para su
polimerización.
15. Se retira la cubeta, se lava copiosamente con agua se seca y
se observa la calidad de la impresión. Si no es de buena
calidad la impresión se deben repetir los pasos del 2 al 15 con
52excepción del paso 6. Si la impresión es buena se continúa
con el siguiente paso.
16. Se retira del surco gingival el hilo 000 de los dientes
trabajados y se verifica que no quede ningún hilo ni material
de impresión dentro del surco gingival.
17. Se toma registro de mordida con silicona occlufast o cualquier
otro material de registro.
18. Se procede a preparar acrílico de auto polimerización y se lo
coloca dentro la matriz de silicona que se ha confeccionado
previamente, en los dientes que se le realizó la preparación.
19. Se humedece los dientes con agua o saliva del paciente
20. Se lleva la matriz de silicona a boca y se posiciona en los
dientes pilares realizando una leve presión, retirando y
colocando la matriz suavemente e irrigando con agua para
evitar el pegado del acrílico a los dientes y el
sobrecalentamiento por exotermia del acrílico.
21. Se saca la matriz de silicona de la boca y se retira de la
misma el acrílico.
22. Se retiran excesos de acrílico .
23. Se controla oclusión en boca.
24. Se dan contornos con discos soflex y pimpollos, se pulen con
piedras montadas, puntas siliconadas y se brillan con felpa y
pasta de pulido.
25. Se cementan con cemento temporal.(temp bond)34
26. Se envía la impresión en silicona, el modelo antagonista y el
registro de mordida al laboratorio para vaciado y montaje
respectivamente.
NOTA
En este paso el laboratorio obtiene el modelo de trabajo de la impresión de
silicona y lo escanea junto con el antagonista para pasar la información al software
(impresión óptica), posteriormente se diseña en el computador la forma del diente
y sus puntos de contacto. Una vez realizado el diseño protésico en el ordenador
se da la orden de maquinado para que el sistema (cerec) frese el bloque de
PMMA, obteniéndose la forma monolítica de la restauración. Se monta las
provisionales en el modelo de trabajo y se realizan correcciones de ajuste y
morfología.
Estos pasos sirven para dientes anteriores y posteriores, para coronas
individuales o puentes fijos hasta con un máximo de 2 pónticos teniendo en cuenta
las siguientes sugerencias para los conectores 8,9:
Puentes de dientes anteriores
Con un póntico 12mm2
Con dos pónticos 12mm2
Puentes de dientes posteriores
53Con un póntico 12mm2
Con dos pónticos 16mm2
Tener en cuenta los desgastes mínimos requeridos para las preparaciones del
sector anterior o posterior 8,9:
Espesores de pared mínimos
Oclusal: 1,5 mm en la fisura central
Circular: 0,8mm
27. Al recibir los modelos del laboratorio junto con los
provisionales se procede a probarlos en boca.
28. Se retiran provisionales de autocurado de los dientes que se
temporalizaron.
29. se limpian los muñones observando que no quede ningún
resto de cemento temporal.
30. Aislamiento relativo con rollos de algodón.
31. Se posicionan las provisionales de PMMA en los dientes
pilares.
32. Se verifica color, oclusión y adaptación.
33. Para realizar ajuste pasivo o corregir puntos de contacto
fuerte se utilizan fresas de carburo de tungsteno de corte-
cruzado, se pueden utilizar fresas de diamante de grano fino y
ultrafino a baja velocidad y poca presión para evitar
sobrecalentamiento.
34. Para el pulido se utilizan pulidores de goma y discos de
silicona, cepillos de pelo de cabra y piedra pómez/Pasta de
pulido Universal.
35. Para el brillo se utiliza discos pulidores (felpa) de algodón o
paño, así como Pasta de Pulido Universal en baja velocidad
(micromotor) y poca presión.
36. Teniendo pulido y brillado las provisionales de PMMA se
procede a cementarlas.
37. Se limpian los muñones, se prepara cemento temporal (temp
bond) y se coloca en la parte interna de las provisionales de
PMMA.34
38. se llevan a boca y se aplica leve presión hasta que tenga tope
cervical con la preparación dental. Se espera a que cristalice
el cemento temporal.
39. Se retiran excesos con explorador y seda dental.
40. Dar instrucciones pertinentes al paciente para el uso de las
temporales.
54VI CONCLUSIONES
1. Al introducir la tecnología CAD/CAM para provisionalización en odontología
facilita las fases del trabajo porque la calidad de los materiales se puede
estandarizar y gracias a esta posibilidad los errores al mezclar, la estructura
heterogénea del material, la formación de calor por la polimerización, las
contracciones derivadas del mismo proceso, los olores desagradables, la no
liberación de monómeros residuales, la no presencia de capa inhibida así como la
eliminación de excedentes del material, ya no son un problema.4, 6, 7, 12, 26, 27, 30, 31,
32, 35
2. Estudios reportan buenas propiedades físicas y mecánicas de los materiales a
base de PMMA en los sistemas cad cam para su uso como restauraciones
provisionales en el sector posterior y anterior en comparación con otros materiales
de provisionalización 26, 29, 30, 31, 32, 36
3. Los bloques de PMMA para sistema cad-cam son una buena alternativa de
provisionalización de larga duración hasta por un año en los casos que los
pacientes requieran tratamientos odontológicos prolongados (ortodoncia,
periodoncia, cirugía oral) ya que diferentes estudios demuestran buena estética,
buena biocompatibilidad, buena estabilidad de color, buena resistencia a flexión y
fractura, buena adaptación marginal, durabilidad e insolubilidad en medio oral.8, 9,
10, 12,26, 28, 30,31, 32, 33, 36
4. El material de PMMA para sistema cad cam nos ayuda a ahorrar tiempo en el
consultorio por disminuir los tiempos muertos de laboratorio; lo que se traduce en
más rentabilidad económica para el odontólogo y mejor confort del paciente al
disminuir las constantes visitas de los pacientes por cambio o rebases con las
provisionales comúnmente utilizadas.4, 6, 7, 12, 27, 35
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