Caracterización clínica e inmunológica de pacientes con Lupus eritematoso sistémico de inicio tardío
Autor: Panqueva Martínez, Uriel
Asesor: Iglesias Gamarrra, Antonio (Thesis advisor)
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: El lupus eritematoso sistémico es poco común después de  los 50 años. Algunos estudios han reportado diferencias en las manifestaciones clínicas, de laboratorio, respuesta al tratamiento y pronóstico al compararlos con pacientes jóvenes. Otros informes no han encontrado ninguna diferencia. Objetivo: describir en una población latinoamericana las características clínicas y inmunoserológicas de los pacientes con LES de inicio tardío y compararlas con un grupo control de pacientes con LES de inicio temprano. Métodos: en un estudio multicéntrico se evaluaron las características clínicas, paraclínicas y inmunoserologicas de 73 pacientes con LES de inicio tardío y se compararon con un grupo de 74 pacientes con LES de inicio temprano en un seguimiento a tres años. Resultados: comparados con los pacientes jóvenes los ancianos mostraron mayor frecuencia de compromiso pulmonar intersticial (15.06% vs 1.35 %; p 0.06), leucopenia (50.68% vs 33.78%; p 0.05) y presencia de factor reumatoide (19.17% vs 6.75%; p 0.04). Las ulceras orales (10.95% vs 39.18%; p 0.0002),  nefritis (16.43% vs 33.78%; p 0.02), anemia hemolítica (10.95% vs 27.02%; p 0.02), anti SM (19.17% vs 40.54%; p 0.08), anti RNP (13.69% vs 32.43%;  p 0.01), C3 (17.8% vs 39.18 %; p 0.007) y C4 bajo (20.54 vs 40.54%;  p 0.01) se presentaron con menor frecuencia. No encontramos diferencias significativas en SLEDAI. Conclusiones: encontramos en nuestro estudio mayor compromiso pulmonar y de mucosas en pacientes con LES de inicio tardío. Como características inmunoserologicas encontramos mayor frecuencia de Factor Reumatoide y menor de anti SM y anti RNP e Hipocomplementemia. Estas diferencias pueden impactar negativamente el pronóstico final, lo cual está de acuerdo a lo reportado en la literatura. / Abstract. Background: Systemic Lupus Erythematosus (SLE) beginning above 50 years of age is very uncommon. Some studies had reported clinical and immunological characteristics, treatment response and prognostic differences compared with younger patients. Other studies did not find any difference. Objectives: to describe clinical and immunological features of Colombian patients with late-onset SLE and to compare them with early-onset SLE patients. Methods: study with a multicenter design. Seventy-three patients with late-onset SLE and 74 patients with early-onset SLE were selected and followed up by 3 years. Clinical, serological and immunological features were recorded and compared between groups. Results: Compared with younger patients, older patients had higher frequency of intersticial lung disease (15.06% vs 1.35 %; p 0.06), leucopenia(50.68% vs 33.78%; p 0.05) and rheumatic factor (19.17% vs 6.75%; p 0.04), and lower frequency of oral ulcers (10.95% vs 39.18%; p 0.0002), nephritis (16.43% vs 33.78%; p 0.02), haemolytic anemia (10.95% vs 27.02%; p 0.02), anti SM (19.17% vs 40.54%; p 0.08) and anti RNP (13.69% vs 32.43%; p 0.01) antibodies, and hypocomplementemia (low C3:17.8% vs 39.18 %; p 0.007 and low C4:20.54 vs 40.54%; p 0.01). We did not find any significant difference in the SLEDAI scale between both groups. Conclusion: Late-onset SLE group had higher lung involve and lower renal and mucosal manifestations. Immunological features were higher rheumatic factors and lower anti SM and anti RNP antibodies and hipocomplementemia. The differences found may affect the final prognosis of the patients and are similar to reported in the literature.

CCAARRAACCTTEERRIIZZAACCIIÓÓNN CCLLÍÍNNIICCAA EE IINNMMUUNNOOLLÓÓGGIICCAA DDEE PPAACCIIEENNTTEESS CCOONN
LLUUPPUUSS EERRIITTEEMMAATTOOSSOO SSIISSTTÉÉMMIICCOO DDEE IINNIICCIIOO TTAARRDDÍÍOO..
Dr. URIEL PANQUEVA MARTINEZ
CODIGO: 598244
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
SERVICIO DE REUMATOLOGIA
Bogotá, Febrero 2010CCAARRAACCTTEERRIIZZAACCIIÓÓNN CCLLÍÍNNIICCAA EE IINNMMUUNNOOLLÓÓGGIICCAA DDEE PPAACCIIEENNTTEESS CCOONN
LLUUPPUUSS EERRIITTEEMMAATTOOSSOO SSIISSTTÉÉMMIICCOO DDEE IINNIICCIIOO TTAARRDDÍÍOO..
Dr. URIEL PANQUEVA MARTINEZ
CODIGO: 598244
Trabajo de grado presentado para optar por el título de Reumatólogo.
DIRIGIDO POR:
Dr. Antonio Iglesias Gamarra
Profesor Titular Universidad Nacional de Colombia
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
SERVICIO DE REUMATOLOGIA
Bogotá, Febrero 2010Dedicado a Vicky, mi eterna compañera de todas las lides, a mis hijos Sebastián,
Santiago, Juan David y Julián Enrique por su tiempo y comprensión y a mis
maestros Álvaro Sánchez, Antonio Iglesias, Federico Rondón y José Félix
Restrepo quienes con su ejemplo fueron fuentes de inspiración.
3TABLA DE CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCION ................................................................................................. 7
1. MATERIALES Y MÉTODOS: ........................................................................... 7
1.1. Análisis estadístico .................................................................................... 8
2. RESULTADOS: ................................................................................................ 8
2.1 Características sociodemográficas: ............................................................ 8
2.2 Manifestaciones clínicas: ............................................................................ 8
2.3. Hallazgos de laboratorio: ........................................................................... 9
2.4. Perfil inmunoserológicos: ........................................................................... 9
2.5 Actividad de la enfermedad: ...................................................................... 9
3. DISCUSION ................................................................................................... 10
4. CONCLUSIONES ........................................................................................... 14
5. BIBLIOGRAFIA .............................................................................................. 15
4LISTA DE TABLAS
pág.
Tabla 1 Manifestaciones clínicas durante tres años de seguimiento………………9
Tabla 1 Hallazgos de laboratorio………………………………………………………10
Tabla 3 Características clínicas comparativas de LES de inicio tardío…………....11
Tabla 2 Características serológicas comparativas en LES tardío………………….12
5RESUMEN
El lupus eritematoso sistémico es poco común después de los 50 años. Algunos
estudios han reportado diferencias en las manifestaciones clínicas, de laboratorio,
respuesta al tratamiento y pronóstico al compararlos con pacientes jóvenes. Otros
informes no han encontrado ninguna diferencia.
Objetivo: Describir en una población latinoamericana las características clínicas y
inmunoserológicas de los pacientes con LES de inicio tardío y compararlas con un
grupo control de pacientes con LES de inicio temprano. .
Métodos: En un estudio multicéntrico se evaluaron las características clínicas,
paraclínicas e inmunoserologicas de 73 pacientes con LES de inicio tardío y se
compararon con un grupo de 74 pacientes con LES dé inicio temprano en un
seguimiento a tres años.
Resultados: Comparados con los pacientes jóvenes los ancianos mostraron mayor
frecuencia de compromiso pulmonar intersticial (15.06% vs 1.35 %; p 0.06),
leucopenia (50.68% vs 33.78%; p 0.05) y presencia de factor reumatoide (19.17%
vs 6.75%; p 0.04). Las ulceras orales (10.95% vs 39.18%; p 0.0002), nefritis
(16.43% vs 33.78%; p 0.02), anemia hemolítica (10.95% vs 27.02%; p 0.02), anti
SM (19.17% vs 40.54%; p 0.08), anti RNP (13.69% vs 32.43%; p 0.01), C3
(17.8% vs 39.18 %; p 0.007) y C4 bajo (20.54 vs 40.54%; p 0.01) se presentaron
con menor frecuencia. No encontramos diferencias significativas en SLEDAI.
Conclusiones: En nuestros pacientes a pesar de tener menor compromiso renal y
actividad de la enfermedad hay factores que podrían ensombrecer su pronóstico
como la presencia de compromiso pulmonar, el envejecimiento, mayor numero de
comorbilidades que impactaran negativamente su pronóstico.
Palabras claves: lupus eritematoso sistémico (LES), inicio tardío, población
colombiana, características clínicas, características serológicas.
6INTRODUCCION
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune
extraordinariamente compleja, crónica con compromiso multisistémico de etiología
desconocida1,2. Es más frecuente en mujeres jóvenes, se exacerba con el
embarazo y declina después de la menopausia sugiriendo el papel de los
estrógenos como factor precipitante3,4.
El LES que se presenta después de los 50 años, se define como de inicio tardío y
representa del 12 – 18 % de los pacientes con LES5,6,7.
En LES dé inicio tardío puede tener una presentación, compromiso de órgano y
pronóstico diferente. La prevalencia de serositis, compromiso pulmonar, síndrome
de Sjogren, factor reumatoide (FR), anti Ro y anti LA es más alta que en los
pacientes jóvenes8,9,10,11,12. Hallazgos que no han sido corroborados en todos los
estudios13,14.
Aunque se ha encontrado una menor actividad de la enfermedad en estos
pacientes, el daño acumulado es mayor, por lo que la morbi- mortalidad es más
alta que en los pacientes jóvenes9,15,16,17,18,19.
1. MATERIALES Y MÉTODOS:
Se revisaron las historias clínicas con diagnostico de LES que cumplieron los
criterios de la American College of Rheumatology (ACR) entre el año 2002 y 2009
con seguimiento regular en 4 centros reumatológicos de Bogotá, Barranquilla y
Medellín -Colombia.
Se recolectaron 74 pacientes mayores de 50 años y se eligió un control menor de
50 años y mayor de 18 años por cada caso de acuerdo a un muestreo aleatorio
simple computarizado obtenido de la misma base de datos.
SSee ddeessccaarrttoo uunn ppaacciieennttee eenn eell ggrruuppoo ddee LLEESS ddéé iinniicciioo ttaarrddííoo ppoorr ffaallttaa ddee
sseegguuiimmiieennttoo.. SSee eevvaalluuaarroonn 114477 hhiissttoorriiaa,, 7733 ccoonn LLEESS iinniicciioo ttaarrddííoo yy 7744 ddee iinniicciioo
tteemmpprraannoo..
SSee oobbttuuvviieerroonn llooss ddaattooss eeppiiddeemmiioollóóggiiccooss ddee llaa eennffeerrmmeeddaadd ((eeddaadd,, eeddaadd ddee iinniicciioo
ddee llooss ssíínnttoommaass,, ttiieemmppoo ddee eevvoolluucciióónn yy ggéénneerroo)).. LLaass mmaanniiffeessttaacciioonneess ccllíínniiccaass ssee
ddiivviiddiieerroonn ppoorr ssiisstteemmaass eenn ssíínnttoommaass ggeenneerraalleess,, oosstteeoommuussccuullaarreess,, mmuuccooccuuttáánneeooss,,
hheemmaattoollóóggiiccooss,, nneeuurroollóóggiiccooss,, ppuullmmoonnaarreess,, ccaarrddiiaaccooss yy oottrrooss.. SSee rreeccoolleeccttaarroonn llooss
7rreessuullttaaddooss ppaarraa ccllíínniiccooss ddee pprruueebbaass hheemmaattoollóóggiiccaass,, rreennaalleess,, hheeppááttiiccaass,, aassíí ccoommoo
eessttuuddiiooss rraaddiioollóóggiiccooss ppuullmmoonnaarreess ee iinnmmuunnoosseerroollóóggiiccooss.. TTaammbbiiéénn ssee aaggrruuppaarroonn ddee
aaccuueerrddoo aa llooss ccrriitteerriiooss ddee AACCRR yy ssee eevvaalluuóó llaa aaccttiivviiddaadd ddee llaa eennffeerrmmeeddaadd ccoonn
Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SSLLEEDDAAII))..
1.1. Análisis estadístico:: Para el análisis estadístico se utilizo el programa
estadístico SPSS 15.0. Se emplearon medidas de tendencia central y dispersión
para resumir las variables de tipo numérico; para las variables categóricas se
describen tablas de frecuencias y porcentajes absolutos y válidos. Se realizaron
tablas de contingencia para cruzar la información de los hallazgos clínicos
encontrados en los casos y en los controles. Se realizo el cálculo de la razón de
disparidad (OR) como medida de asociación, con intervalo de confianza del 95%.
La asociación se evaluó por medio de la prueba ji al cuadrado o de la prueba
exacta de Fisher cuando no se cumplían los supuestos para emplear la prueba ji
al cuadrado asumiendo como diferencias estadísticamente significativas aquellas
donde el valor de p fuera menor a 0.05. Se aplico la corrección de continuidad o
corrección de Yates al encontrarse frecuencias esperadas menores a 5, con el fin
de prevenir la sobre estimación de la significación estadística.
2. RESULTADOS:
2.1 Características sociodemográficas: Encontramos una relación
mujer/hombre de 9.5 en pacientes jóvenes y de 5 en los mayores, pero estas
diferencias no alcanzaron hacer significativas (p 0.31).
La edad de inicio de los síntomas fue de 58 años en LES tardío y de 39 años en
LES temprano, con un seguimiento promedio de 36 meses en ambos grupos, sin
diferencias significativas en el tiempo de inicio de los síntomas.
2.2 Manifestaciones clínicas: En los pacientes ancianos predominan los
síntomas articulares 55(77%), leucopenia 37(50.68%) y linfopenia 36(49%). En
los jóvenes los síntomas articulares 53(71.62%), linfopenia 48(64.86%),
fotosensibilidad 34(45.94%) y el eritema malar 34(45.94%) fueron los más
frecuentes.
Comparados con los jóvenes los adultos mayores presentaron mayor compromiso
pulmonar intersticial (15.06% vs 1.35 %; p 0.06). También se evidenció la
presencia de comorbilidades como hipertensión arterial (47.94% vs 31.08%; p
0.05) y hipotiroidismo (19.17 vs 2.7%; p 0.03). La fiebre (28.76% vs 62.16 %; p
0.0001), ulceras orales (10.95% vs 39.18%; p 0.0002) y nefritis (16.43% vs
33.78%; p 0.02) fueron significativamente las manifestaciones menos frecuentes
en el grupo de LES tardío. Tabla 1.
82.3. Hallazgos de laboratorio: Comparativamente la leucopenia (50.68 vs
33.78%, p 0.05) fue más frecuente en el lupus de inicio tardío, mientras la anemia
hemolítica (10.95% vs 27.02; p 0.02) y la proteinuria (26.02% vs 48.64%; p 0.07)
fueron las de menor frecuencia. Tabla 2.
2.4. Perfil inmunoserológicos: Al comparar los dos grupos encontramos que la
manifestación inmunoserológica mas frecuente en el adulto mayor fue la presencia
de FR (19.17 vs 6.75% p 0.04), mientras que el anti SM (40.54 vs 19.17% p 0.08),
anti RNP (32.43% vs 13.69% p 0.01), C3 (39.18 vs 17.8 % p 0.007) y C4 bajo
(40.54 vs 20.54% p 0.01) se presentaron con menor frecuencia.
Tabla 1.Manifestaciones clínicas durante tres años de seguimiento
Manifestación clínica LES temprano LES tardío P
N % N %
Fiebre 46 62.1 21 28.76 0,0001
Eritema malar 34 45.94 24 32.87 0,14
Lupus discoide 7 9.41 6 8.21 0,79
Fotosensibilidad 34 45.94 27 36.98 0,34
Ulceras orales 29 39.18 8 10.95 0,0002
Artritis 53 71.62 57 77 0,47
Pericarditis 18 24.32 12 16.43 0,23
Pleuritis 19 37 15 27 0,18
Neumonitis intersticial 1 1.35 11 15.06 0,006
Convulsiones 5 10.81 3 4.1 0,73
Neuropatía 5 6.75 4 5.47 0,71
Sicca 15 20.27 18 24.65 0,66
2.5 Actividad de la enfermedad: En pacientes jóvenes encontramos un SLEDAI
de (16.33) y de (10.1) en los ancianos, pero no alcanzaron diferencias
significativas.
9Tabla2. Hallazgos de laboratorio.
Hallazgo de laboratorio LES temprano LES tardío p
N % n %
Anemia Hemolítica 20 27.02 8 10.95 0,02
Leucopenia 25 33.78 37 50.68 0,05
Linfopenia 48 64.86 36 49% 0,08
Trombocitopenia 12 16.21 12 16.43 0,66
Proteinuria 36 48.64 19 26.02 0,007
Falla renal 25 33.78 12 16.43 0,02
Factor reumatoide 5 6.75 14 19.17 0,04
Anti DNA positivo 10 13.15 13 17.80 0,005
Anti SM positivo 30 40.54% 14 19.17% 0,008
Anti RNP positivo 24 32,43 10 13.69 0,01
Anti RO positivo 25 3.78 28 38.35 0,68
Anti La positivo 10 13.51 8 10.95 0,82
C3 bajo 29 39.18 13 17.8 0,007
C4 bajo 30 40.54 15 20.54 0,01
3. DISCUSION
Encontramos una alta prevalencia de lupus en el género femenino, por lo que
factores hormonales han sido asociados de forma importante dentro de su
patogenia20,21. En nuestro estudio encontramos una disminución clínicamente
significativa de 5: 1 en la relación mujer: hombre en lupus tardío, hallazgo
similares reportado por otros estudios y que se puede ser explicado por
disminución de la carga estrogénica durante la menopausia11,22,14,23 pero estos
hallazgos no han sido corroborados en otros estudios8,13,24.
La mayoría de los síntomas de Lupus en el anciano son poco específicos25.
Síntomas de presentación como poliartralgias, pérdida de peso, fiebre
linfadenopatías, anemia y leucopenia 15,26,27,28 también son comunes en otras
10enfermedades, lo que hace necesario un amplio diagnostico diferencial. La artritis
reumatoide, polimialgia reumática y neoplasias son patologías a descartar29.
En nuestros pacientes encontramos una mayor frecuencia de compromiso
intersticial pulmonar y leucopenia. Las ulceras orales, nefritis y anemia hemolítica
fueron poco frecuentes con resultados similares a otros estudios9,12,19,30,23,31, pero
diferentes a los reportados en otros trabajos 13,18,32. Tabla 3.
Las características inmunoserológicas de nuestros pacientes con LES tardío
mostraron una mayor frecuencia de FR y menor de Anti SM, Anti RNP y
complemento bajo, hallazgos similares a los reportados en otros estudios
9,17,18,19,23 y diferentes a otros reportes 12,13,27 . Tabla 4.
Tabla 3. Características clínicas comparativas de LES de inicio tardío.
Autor Pacientes n Mayor prevalencia Menor prevalencia
Boddaert y cols. 47 Artritis Rash malar
Fiebre Nefropatía
Serositis Neurosiquiátrico
Lalani y col 161 Alopecia Fiebre
Sindrome nefrótico
Cervera y cols. 90 Síndrome Sjogren Rash malar
Fotosensibilidad
Artritis
Jacobsen y cols. 103 Artritis Miocarditis
Serositis Miositis
Linfopenia
Voulgari y cols. 90 Artritis Manifestaciones CNS
Fotosensibilidad
Rash malar
Appenzeller y cols. 16 Raynaud Artritis
Trombocitopenia Rash malar
Anemia hemolítica
Gaviria y cols. 21 Mialgias Rash malar
Neumonitis intersticial Fotosensibilidad
Ulceras orales
Panqueva y cols. 73 Neumonitis intersticial Úlceras orales
Leucopenia Nefropatía
Hemolisis
11En Latinoamérica, el grupo de Gaviria en Colombia encontró resultados similares a
los nuestros23, mientras en Brasil el grupo de Appenzeller encuentra mayor
frecuencia de fenómeno de Raynaud y menor de artritis y rash malar18. En una
población europea, caucásica Padovan encuentra mayor compromiso de nervio
periférico14. Tze Kwan Ho en China encuentra menor Rash malar y mayor
frecuencia de FR8. En un estudio más reciente Lalani en Canadá, con población
de gran predominio caucásica encontró menor frecuencia de rash malar y
nefropatia19. Boddaert, en una revisión de una serie de 47 casos y de 714 en la
literatura encuentra una mayor frecuencia de serositis y compromiso pulmonar9.
Esto muestra la importante diversidad en los hallazgos clínicos en los diferentes
estudios. Esta variabilidad en los resultados puede estar relacionada con factores
étnicos, socioeconómicos, rangos de edad utilizados, el número de pacientes
reclutados, técnica de laboratorio usada, tiempo de seguimiento y metodología
usada en cada uno de los estudios. No hay características clínica e
inmunoserologicas homogéneas respaldadas en la evidencia actual.
Nosotros encontramos un SLEDAI de 10.1 en los ancianos y de 16.33, aunque no
alcanzaron diferencias estadísticamente significativas, si son clínicamente
importantes. Hay reportes con menor actividad de la enfermedad 17,18,31, mientras
otros trabajos no han evidenciado diferencias significativas14,19.
Tabla 4. Características serológicas comparativas en LES tardío
Autor Pacientes DNA Ro La Sm RNP aCL
n (%) (%) (%)
Boddaert y 47 81 22 14 14 16 40
cols
Lalani y cols 161 79 27.8 10.6 10.5 13.8 55.2
Cervera y 90 77 16 6 5 5 13
cols
Font y cols 40 33 10 5 13 - 25
Voulgari y 90 43 31 5 - - -
cols
Gaviria y 21 47 69 33 25 59 45
cols
Appenzeller 16 50 6.3 6.3 12.5 - 25
y cols.
Panqueva y 73 16.43 38.35 10.95 19.17 13.69 18
cols
12Nosotros reportamos una mayor frecuencia de comorbilidades como hipertensión
arterial, la presencia de compromiso pulmonar, los cambios asociados al
envejecimiento que se asocian a una mayor morbilidad y mortalidad, a pesar de
encontrar un SLEDAI menor en los pacientes con lupus tardío
Nuestro estudio tiene debilidades por ser retrospectivo, de tener un tiempo de
seguimiento de tres años que nos impide evaluar en forma certera el impacto a
largo plazo sobre la mortalidad de estos pacientes, pero al contar con un grupo
significativo de pacientes, tener un grupo control y ser multicéntrico nos permite
sacar conclusiones validas en una población de alto mestizaje como la nuestra y
podrían ser extrapoladas para otros países latinoamericanos con características
étnicas y socioeconómicas similares. Adicionalmente dadas las condiciones de
este estudio no podríamos descartar otras posibles variables las cuales pudieran
actuar como factores de confusión y llevarnos a interpretaciones erróneas acerca
de los desenlaces; se sugiere la realización de estudios de tipo prospectivo, con
análisis multivariados los cuales puedan controlar dichos factores de confusión.
134. CONCLUSIONES
Podemos decir que nuestros pacientes a pesar de tener menor compromiso renal
y actividad de la enfermedad hay factores que podrían ensombrecer su pronóstico
como la presencia de compromiso pulmonar, el envejecimiento, mayor numero de
comorbilidades que impactaran negativamente su pronóstico.
145. BIBLIOGRAFIA
1 Boumpas DT, Austin HA III, Fessler BJ, Balow JE, Klippel JH,Lockshin MD.
Systemic lupus erythematosus: emerging concepts. Part 1: Renal,
neuropsychiatric, cardiovascular, pulmonary, and hematologic disease. Ann Intern
Med 1995; 122: 940 – 950.
2 Boumpas DT, Fessler BJ, Austin HA III, Balow JE, Klippel JH, Lockshin MD.
Systemic lupus erythematosus: emerging concepts. Part 2: Dermatologic and joint
disease the antiphospholipid antibody syndrome, pregnancy and hormonal
therapy, morbidity and mortality, and pathogenesis. Ann Intern Med 1995; 123: 42–
53.
3 Lahita RG. Emerging concepts for sexual predilection in the disease systemic
lupus erythematosus. Ann N Y Acad Sci. 1999 ; 22;876:64-9.
4 Lahita RG. Sex hormones and systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin
North Am. 2000 Nov;26:951-68.
5 Baker SB, Rovira JR, Campion EW, Mills JA. Late onset systemic lupus
erythematosus. Am J Med 1979; 66:727–732.
6 Wilson, A., Hamilton, M.E., Spyker, Brunner CM, o'Brien WM, Davis JS, et al.
Age influences the clinical and serologic expression of systemic lupus
erythematosus. Arthritis Rheum 1981,; 24:1230-1235.
7 Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P et al. Systemic
lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a
cohort of 1,000 patients. The European Working Party on systemic lupus
erythematosus. Medicine (Baltimore). 1993; 72:113–124.
8 Ho CT, Mok CC, Lau CS, Wong RW. Late onset systemic lupus erythematosus in
Southern Chinese. Ann Rheum Dis 1998; 57:437-40.
9 Boddaert J, Huong DL, Amoura Z, Wechsler B, Godeau P, Piette JC. Late-onset
systemic lupus erythematosus: a personal series of 47 patients and pooled
analysis of 714 cases in the literature. Medicine (Baltimore). 2004; 83:348-59.
10 Domenech I, Aydintug O, Cervera R, Khamashta M, Jedryka-Goral A, Vianna JL,
et al. Systemic lupus erythematosus in 50 year olds. Postgrad Med J. 1992;
68:440-4.
1511 Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P,et al.
Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease
expression in a cohort of 1,000 patients. The European Working Party on Systemic
Lupus Erythematosus. Medicine (Baltimore). 1993 ;72:113-24.
12 Font J, Pallarés L, Cervera R, López-Soto A, Navarro M, Bosch X et al. Systemic
lupus erythematosus in the elderly: clinical and immunological characteristics. Ann
Rheum Dis. 1991;50:702-5.
13 Voulgari PV, Katsimbri P, Alamanos Y, Drosos AA. Gender and age differences
in systemic lupus erythematosus. A study of 489 Greek patients with a review of
the literature. Lupus. 2002;11:722-9.
14 Padovan M, Govoni M, Castellino G, Rizzo N, Fotinidi M, Trotta F. Late onset
systemic lupus erythematosus: no substantial differences using different cut-off
ages. Rheumatol Int. 2007 :27:735-41.
15 Maddison P, Farewell V, Isenberg D, Aranow C, Bae SC, Barr S, et al. The rate
and pattern of organ damage in late onset systemic lupus erythematosus. J
Rheumatol. 2002 ; 29:913-7.
16Mok CC, Mak A, Chu WP, To CH, Wong SN. Long-term survival of southern
Chinese patients with systemic lupus erythematosus: a prospective study of all
age-groups. Medicine (Baltimore). 2005 ;(4):218-24.
17 Bertoli AM, Alarcón GS, Calvo-Alén J, Fernández M, Vilá LM, Reveille JD.
Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort. Clinical features, course,
and outcome in patients with late-onset disease. Arthritis Rheum. 2006;54:1580-7.
18 Appenzeller S, Pereira DA, Costallat LT. Greater accrual damage in late-onset
systemic lupus erythematosus: a long-term follow-up study. Lupus. 2008 ;17:1023-
8.
19 Lalani S, Pope J, de Leon F, Peschken C. Clinical features and prognosis of
late-onset systemic lupus erythematosus: results from the 1000 faces of lupus
study. J Rheumatol. 2010 ;37:38-44.
20 Szyper-Kravitz M, Zandman-Goddard G, Lahita RG, Shoenfeld Y. The
neuroendocrine-immune interactions in systemic lupus erythematosus: a basis for
understanding disease pathogenesis and complexity. Rheum Dis Clin North Am.
2005;31:161-75.
21 Cutolo M, Lahita RG. Estrogens and arthritis.Rheum Dis Clin North Am.
2005;31:19-27.
1622 Koh ET, Boey ME. Late onset lupus: a clinical immunological study in
predominantly chinese population. J Rheumatol 1994; 21: 1463-1467.
23 Gaviria LM, Rodelo JR, Uribe O, Vásquez G, Ramírez LA. Características
clínicas y serológicas de los pacientes con LES de inicio tardío en una población
colombiana. Rev Col Reumatol 2007; 14: 23-31.
24 Mok CC, Lau CS, Chan TM, Wong RW. Clinical characteristics and outcome of
southern Chinese males with systemic lupus erythematosus. Lupus 1999; 8: 188 –
196.
25 Lazaro D. Elderly-onset systemic lupus erythematosus: prevalence, clinical
course and treatment. Drugs Aging. 2007;24(9):701-15.
26 Beyan E, Uzuner A, Beyan C. An uncommon cause of fever in the elderly: late-
onset systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 2003 ;22:481-3.
27 Catoggio LJ, Skinner RP, Smith G, Maddison PJ. Systemic lupus erythematosus
in the elderly: clinical and serological characteristics. J Rheumatol 1984;11:175–
81.
28 Ramos-Casals M, Garcia-Carraso M, Brito MP, López-Soto A, Font J. munity
and geriatrics: clinical significance of autoimmune manifestations in the elderly.
Lupus 2003;12:341–55.
29 Rovenský J, Tuchynová A. Systemic lupus erythematosus in the elderly.
Autoimmun Rev. 2008 ;7(3):235-9.
30 Catoggio L, Skinner R, Smith G, Maddison PJ. Systemic lupus er- ythematosus
in the elderly: clinical and serological characteris. J Rheumatol 1984; 11: 175-81.
31 Formiga F, Moga I, Pac M, Mitjavila F, Rivera A, Pujol R. Mild presentation of
systemic lupus erythematosus in elderly patients assessed by SLEDAI. SLE
Disease Activity Index. Lupus. 1999;8(6):462-5.
32 Pu SJ, Luo SF, Wu YJ, Cheng HS, Ho HH. The clinical features and prognosis of
lupus with disease onset at age 65 and older. Lupus. 2000; 9:96-100.
17