Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Autor: Montero Aguilar, Camila
Asesor: Molina Ramírez, Iván Darío
Fecha: 2021-02-12
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Pediátrica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Acute appendicitis (AA) is one of the more frequent entities that requires surgical treatment on the pediatric population, and represents 20 – 30% approximately of the consults on the emergencies services (2). Anteriorly, the open technique was considered the gold standard for the treatment of AA, described by Battle (5) and posteriorly by McBurney in 1894 (3). With the technical advances related with the beginning of the Minimal Invasive Surgery’s era, the laparoscopic techniques descriptions were made: Conventional Laparoscopic (CL) technique and Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS), for the AA surgical management.
There are very few studies about perforated AA surgical treatment in the pediatric population, comparing CL and SILS techniques, associated with postoperative events, for that reason the design and development of this work were made. 
Methods: This is a retrospective study of patients with perforated AA, that were operated with laparoscopic techniques by pediatric surgery service, on the Fundación Hospital La Misericordia  (Bogotá, Colombia), between the 2016 and 2019. We collect the data related to demographics, clinic, surgical findings and postoperative events, with the objective of identifying the possible associations of complications with the surgical techniques (CL and SILS).
Results: 1498 patients were enrolled, 81.8% received surgery with SILS technique. The mean age was 10 years, the masculine genre was the more frequent (56.8%), 10% of the patients had overweight and 5.2% were on ranges of obesity. 
The mean time of evolution was 2 days, 36.2% of the patients had diarrhea when arrived to the emergency department and 15.5% of the patients had intraoperative finding of free fecalith on the abdominal cavity. These three variables were identified as risk factors for postoperative complications related to operative site infection in our analysis (OR: 1.16, p: 0.00 CI: 1.09 – 1.23, OR: 1.33, p: 0.024 CI: 1.04-1.71 and OR: 1.97 p: 0.000 CI: 1.46 – 2-67, respectively).  There were no other associations between postoperative complications and clinical, surgical or comorbidities data.
The global incidence of postoperative complications was 32.4%, 2.5% of the patients developed superficial operative site infection (S-OSI), being more frequent on the SILS group (2.3%). Additionally, 14.5% had deep operative site infection (intraabdominal abscess), and being more frequently on the SILS group (11.9%), and with the same distribution we found the incidence of reintervention due postoperative intestinal obstruction (IO) (global incidence 4.34%, SILS: 4.9%). The proportion of reintervention due postoperative IO between the groups had a significant statistical difference (p: &lt;0.013) being higher on the SILS group, however, there were not any significant statistical differences between the techniques and the increased risk of postoperative reintervention in comparison with the other variables in the multivariable analysis. 
By the other side, we could find that existed and increased risk of postoperative reintervention due IO with the increase of the mean time of evolution (&gt;2 days) (OR: 1.13, p: 0.023 CI: 1.02 – 1.26), and the intraoperative finding of free fecalith on the abdominal cavity (OR: 2.34, p: 0.020 CI: 1.15 – 4.8)
Conclusions. The laparoscopic techniques for the management of perforated AA (SILS and CL) are effective, reproducible and safe in the pediatric population, and there is not any evidence that supports the superiority between them, related with postoperative complications. Our findings regarding postoperative events are similar to previous studies. We found risk factors associated with the increased probability of reintervention due IO in patients with longer time of evolution than the media (&gt;2 days) and the intraoperative finding of free fecalith in the abdominal cavity, independent of the technique used.

Comparación de desenlaces clínicos en pacientes
operados con apendicitis aguda perforada por
abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica
convencional
Camila Montero Aguilar
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C, Colombia
2021Comparación de desenlaces clínicos en pacientes
operados con apendicitis aguda perforada por
abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica
convencional
Camila Montero Aguilar
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía Pediátrica
Director:
Iván Darío Molina Ramírez, MD, MSc
Codirectores:
Juan Javier Valero Halaby, MD, MSc
Ginna Paola Saavedra Martínez, MD, MSc
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C, Colombia
2021Para Luis, Lola y Rosalba
Porque su amor siempre me acompañaAgradecimientos
A mi madre Ana Yolanda y mi hermana Sandra Lucía, por ser la luz del sol que ilumina mi vida,
mi faro y mi guía.
A mi familia, por su infinita paciencia, su apoyo incondicional y permanente conmigo en todo este
proceso.
A Orión, por su amor resplandeciente.
A Daniel, por siempre estar, dar y apoyar.
A mis maestros, que nunca dejaron de creer en mí y han sido indispensables para mi crecimiento
profesional y personal.
A la familia elegida, los amigos: gracias por ser parte de mi vida.Resumen IX
Resumen
La Apendicitis Aguda (AA) en una de las entidades con mayor frecuencia de requerimiento
de manejo quirúrgico en la población pediátrica, y representa aproximadamente del 20%
al 30% de causa de ingresos en los servicios de urgencias (2). Anteriormente, se consideró
la técnica quirúrgica abierta como el estándar de oro para el manejo de AA, la cual fue
inicialmente descrita por Battle (5) y posteriormente por McBurney en 1894 (3). Con los
avances técnicos relacionados al inicio de la era de la Cirugía Mínimamente Invasiva, se
realizaron las descripciones de las técnicas Laparoscópica Convencional (LC) y
Laparoscópica por Único Puerto (SILS, por sus siglas en inglés), para el manejo quirúrgico
de la AA.
En la población pediátrica son pocos los estudios referentes a AA perforada que comparen
las técnicas LC y SILS, asociado a sus desenlaces postquirúrgicos, razón por la cual se
diseñó y llevó a cabo el presente trabajo.
Metodología: Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes con AA perforada,
operados en la Fundación Hospital La Misericordia bajo técnica laparoscópica, entre los
años 2016 y 2019, por el servicio de Cirugía Pediátrica. Se recopilaron datos demográficos,
clínicos, quirúrgicos y postoperatorios con el fin de identificar las posibles asociaciones de
complicaciones en relación a la técnica LC y la técnica SILS.
Resultados: Se obtuvieron 1498 pacientes con AA perforada, de los cuales el 81.8%
recibió manejo con técnica SILS. Se obtuvo una edad promedio de 10 años, el género
masculino fue el más frecuente (56.8%), el 10% de los pacientes presentaban sobrepeso
y el 5.2% tenían IMC en rangos de obesidad.Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
X perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
El tiempo medio de evolución fue de 2 días, el 36.2% de los pacientes presentaron diarrea
al ingreso y el 15.5% de los pacientes presentaron hallazgo intraoperatorio de fecalito libre
en cavidad, siendo estas tres variables factores de riesgo para el desenlace de
complicaciones infecciosas postquirúrgicas asociadas (OR: 1.16, p: 0.00 IC: 1.09 – 1.23,
OR: 1.33 p: 0.024 IC: 1.04-1.71 y OR: 1.97 p: 0.000 IC: 1.46 – 2.67 respectivamente). No
se evidenciaron asociaciones en relación a los antecedentes quirúrgicos o patológicos y el
desenlace de complicaciones.
La incidencia global de complicaciones fue del 32.4%, de los cuales el 2.5% de los
pacientes presentaron infección de sitio operatorio superficial (ISO-S), siendo más
frecuente en el grupo de los pacientes con manejo con técnica SILS (2.3%).
Adicionalmente, el 14.5% de los pacientes presentaron infección del sitio operatorio órgano
espacio (ISO-OE), con mayor frecuencia en los pacientes manejados con técnica SILS
(11.9%), y en igual distribución, se presentó una incidencia de obstrucción intestinal (OI)
postoperatoria, con requerimiento de reintervención (4.34% SILS 4.9%). Se encontró una
menor incidencia de reintervención para OI en pacientes con técnica convencional, con
una diferencia estadísticamente significativa (p: <0.013), sin embargo, no se evidenciaron
asociaciones estadísticamente significativas entre la técnica SILS y el aumento de riesgo
de reintervención en comparación con las demás variables del estudio. Por otro lado, se
evidenció un aumento en el riesgo de reintervención por OI-POP con el aumento de tiempo
de evolución media de los pacientes (>2 días) (OR: 1.13, p: 0.023, IC: 1.02 – 1.26) y el
hallazgo intraoperatorio de fecalito libre en cavidad (OR: 2.34, p: 0.020, IC: 1.15 – 4.8).
Conclusiones: Las técnicas LC y SILS son efectivas, reproducibles y seguras en el
manejo de los pacientes con AA perforada, sin que se evidencie la superioridad entre una
técnica y otra en relación a las complicaciones posoperatorias. Nuestros hallazgos
relacionados con los desenlaces postoperatorios, son semejantes a los publicados en la
literatura médica. Se identificaron factores de riesgo que aumentan la probabilidad de
reintervención por OI-POP en pacientes con aumento del tiempo de evolución media de
los pacientes (>2 días) y el hallazgo intraoperatorio de fecalito libre en cavidad
independiente de la técnica quirúrgica empleada en la primera intervención.
Palabras clave: Apendicectomía laparoscópica, SILS, Apendicitis Perforada,
Apendicitis pediátrica, Complicaciones Postoperatorias.Contenido XI
1 Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de tablas ............................................................................................................... XIII
Lista de gráficas ............................................................................................................................ XV
Lista de símbolos y abreviaturas ................................................................................. XVI
1. Introducción ................................................................................................................ 1
2. Marco teórico .............................................................................................................. 2
2.1 Aspectos históricos .............................................................................................. 2
2.1.1 Abordaje abierto ............................................................................................... 3
2.1.2 Abordaje laparoscópico .................................................................................... 3
2.2 Técnica laparoscópica convencional ................................................................... 4
2.3 Técnica laparoscópica monopuero (SILS) ........................................................... 5
2.4 Beneficios del abordaje laparoscópico para AA vs. Técnica abierta .................... 6
2.5 Desventajas del abordaje laparoscópico para AA vs. Técnica abierta ................. 7
2.6 Complicaciones posoperatorias: abordaje abierto vs. Laparoscópico .................. 7
2.6.1 Infección de sitio operatorio superficial (ISO-S) ................................................ 7
2.6.2 Infección de sitio operatorio órgano espacio (ISO-OE) ..................................... 8
2.6.3 Íleo posoperatorio ............................................................................................. 8
2.6.4 Obstrucción intestinal ....................................................................................... 8
2.6.5 Reingreso hospitalario ...................................................................................... 8
2.6.6. Otras complicaciones ..................................................................................... 9
2.7 Contraindicaciones del abordaje laparoscópico para AA en la población pediátrica
............................................................................................................................ 9
3. Justificación .......................................................................................................................... 10
4. Objetivos ...................................................................................................................... 11
4.1 Objetivo general ................................................................................................... 11
4.2 Objetivos específicos............................................................................................ 11
5. Metodología ................................................................................................................. 12
5.1 Tipo de estudio ..................................................................................................... 12
5.2 Definición de sujetos de estudio ........................................................................... 12
5.2.1 Población blanco ............................................................................................... 12XII Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
5.2.2 Población elegible ............................................................................................. 12
5.2.3 Población del estudio......................................................................................... 12
5.2.3.1 Criterios de inclusión ...................................................................................... 12
5.2.3.2 Criterios de exclusión ..................................................................................... 12
5.3 Procedimiento ...................................................................................................... 13
5.4 Plan de análisis .................................................................................................... 13
5.4.1 Definición de las variables de resultado ............................................................. 13
5.4.2 Variables ........................................................................................................... 15
5.4.3 Plan de análisis ................................................................................................ 17
5.5 Consideraciones éticas ........................................................................................ 18
6. Resultados ................................................................................................................... 20
6.1 Análisis de desenlaces clínicos acordes a técnicas quirúrgicas ............................ 25
6.2 Análisis bivariado para el desenlace de complicaciones ....................................... 28
6.3 Análisis multivariado para el desenlace de complicaciones: ISO .......................... 29
6.4 Diagnóstico del modelo: desenlace de ISO .......................................................... 30
6.4.1 Prueba de bondad de ajuste al modelo de regresión logística ........................... 30
6.4.2 Colinealidad ....................................................................................................... 30
6.5 Análisis bivariado para el desenlace de complicaciones: OI ................................. 31
6.6 Análisis multivariado para el desenlace de complicaciones: OI ............................ 32
6.7 Diagnóstico del modelo: desenlace de reintervención .......................................... 34
6.7.1 Prueba de bondad de ajuste del modelo de regresión logística ......................... 34
6.7.2 Colinealidad ....................................................................................................... 34
7. Discusión ..................................................................................................................... 35
7.1 Complicaciones posoperatorias ............................................................................ 35
7.2 Técnica SILS vs LC para AA perforada ................................................................ 36
8. Conclusiones y recomendaciones ............................................................................. 39
8.1 Conclusiones ........................................................................................................ 39
8.2 Recomendaciones ................................................................................................ 40
9. Bibliografía .................................................................................................................. 41Lista de tablas XIII
2 Lista de tablas
Pág.
Tabla 5-1: Variables de análisis del estudio ................................................................... 15
Tabla 5-2: Cálculo del tamaño de la muestra poblacional .............................................. 17
Tabla 6-1: Datos demográficos de la población a estudio .............................................. 20
Tabla 6-2: Peso, talla e incidencia de sobrepeso y obesidad ......................................... 21
Tabla 6-3: Datos clínicos ............................................................................................... 21
Tabla 6-4: Antecedentes clínicos ................................................................................... 21
Tabla 6-5: Técnica quirúrgica ......................................................................................... 22
Tabla 6-6: Hallazgos quirúrgicos .................................................................................... 22
Tabla 6-7: Complicaciones ............................................................................................ 23
Tabla 6-8: Otras complicaciones .................................................................................... 23
Tabla 6-9: Eventos POP ................................................................................................ 25
Tabla 6-10: Análisis de Fisher para ISO-S ..................................................................... 25
Tabla 6-11: Análisis de Chi cuadrado para ISO-OE ....................................................... 26
Tabla 6-12: Análisis de Chi cuadrado para otras complicaciones .................................. 26
Tabla 6-13: Análisis de Chi cuadrado para reingreso hospitalario .................................. 26
Tabla 6-14: Análisis de Chi cuadrado para reingreso hospitalario por causas asociadas al
procedimiento ................................................................................................................. 27
Tabla 6-15: Análisis de Mann Whitney para estancia hospitalaria ................................. 27
Tabla 6-16: Análisis de Fisher para reintervención por OI .............................................. 27XIV Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Tabla 6-17: Análisis bivariado en desenlaces POP ........................................................ 28
Tabla 6-18: Análisis multivariable de regresión logística para el desenlace de ISO ....... 29
Tabla 6-19: Prueba de bondad de ajuste de Hosmer Lemeshow ................................... 30
Tabla 6-20: Análisis bivariado de regresión logística para el desenlace de reintervención
por OI ............................................................................................................................. 31
Tabla 6-21: Análisis multivariado de regresión logística para el desenlace de reintervención
por OI ............................................................................................................................. 33
Tabla 6-22: Prueba de bondad de ajuste de Hosmer – Lemeshow ................................ 34Lista de gráficas XV
3 Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 6-1: Linealidad de Logit para análisis de regresión logística (ISO) .................... 31
Gráfica 6-2: Linealidad de Logit para análisis de regresión logística (OI) ....................... 34Lista de Símbolos y abreviaturas XVI
4 Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos
Símbolo Término
cm Centímetro
Kg Kilogramo
n Número
Abreviaturas
Abreviatura Término
AA Apendicitis aguda
AAP Apendicitis aguda perforada
ALC Apendicectomía laparoscópica convencional
ALM Apendicectomía laparoscópica por monopuerto
GI Gastrointestinal
ISO-S Infección de sitio operatorio superficial
ISO-OE Infección de sitio operatorio órgano espacio
NOTES Natural orifice transluminal endoscopic surgery (Cirugía
endoscópica transluminal por orificios naturales)
OI-POP Obstrucción intestinal postoperatoria
POP Postoperatorio
SILS Single-incision laparoscopic surgery (Cirugía laparoscópica de
incision única)
TULAA Transumbilical laparoscopic-assited appendectomy
(apendicectomía laparoscópico-asistida transumbilical)1
1. Introducción
La apendicitis aguda (AA) es una de las entidades más frecuentes de la población
pediátrica con requerimiento quirúrgico y una de las causas más frecuentes de consulta en
los servicios de urgencias (20-30%) (2).
Esta entidad en el siglo pasado, tenía como pilar de manejo quirúrgico el abordaje abierto
descrito por Battle (5) y posteriormente por McBurney en 1894 (3), sin embargo, con el
advenimiento de la Cirugía Mínimamente Invasiva, se describió la técnica laparoscópica
convencional (LC) en 1983 por Sem (7,9) y posteriormente la técnica laparoscópica de
único puerto (SILS, por sus siglas en inglés) por Pelosi y Pelosi en 1992 (10). Esta última
también recibe las denominaciones de “cirugía de 1 trocar”, “apendicectomía transumbilical
videoasistida”, “apendicectomía transumbilical de 1 puerto” o “apendicectomía
laparoscópico-asistida transumbilical (TULAA, por sus siglas en inglés) (11).
Los estudios realizados en la población pediátrica con AA se centran de forma más
frecuente en pacientes con apendicitis no perforada (no complicada), con pocos estudios
en la literatura que incluyera a los pacientes con AA perforada (complicada), lo cual animó
al diseño y realización del presente estudio.Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
2
2. Marco teórico
El dolor abdominal es considerado una de las causas más frecuentes de consulta en los
servicios de urgencias, siendo la apendicitis aguda (AA) la etiología de alta incidencia (1),
de los cuales aproximadamente 20 – 30% presentan apendicitis en la población pediátrica
(2) y representa una de las causas con mayor requerimiento de manejo quirúrgico en niños.
Sin embargo, con el paso del tiempo, se ha propuesto diversas modalidades de
tratamiento, desde el manejo conservador no operatorio hasta el manejo quirúrgico abierto
o mínimamente invasivo.
2.1 Aspectos históricos
El primer reporte de apendicectomía data de 1735 en un paciente masculino de 11 años
durante la realización de una herniorrafia escrotal (3), sin embargo, no fue hasta 1886 que
Reginald Fitz describió “la importancia vital del tratamiento oportuno y apropiado de la
enfermedad, se ha vuelto más y más aparente. Este tratamiento es frecuentemente
pospuesto hasta la desesperación” (4) y posteriormente el mismo Fitz acuñó el término de
apendicitis para “expresar la condición primaria” luego de realizar un análisis de 257 casos
(3) y propuso la realización del manejo de esta entidad, indicando que transcurridas las
primeras 24 horas desde el inicio el dolor, se deberá considerar la diseminación de la
peritonitis, desde lo cual según la condición del paciente, se propone un manejo quirúrgico
para la exposición del apéndice y su posterior extracción (4). Sin embargo, para la época
del relato, no se contaba con la terapia antibiótica ni anestésica, por lo que eran frecuentes
las complicaciones postoperatorias y alta la mortalidad, tal como lo refleja Cope en su
análisis de mortalidad entre los años 1900 – 1960 de pacientes con AA, encontrando una
tasa de mortalidad de 3000 muertes por año en 1930. Sin embargo, en 1935 se evidencia
una disminución significativa, en concordancia con el inicio de la era de los antibióticos,
con la primera sulfonamida y posteriormente con la penicilina en 1943 (3).3
Posteriormente, Pledger y Stringer, reportaron de igual forma, este descenso significativo
en la mortalidad en la población pediátrica, desde el 85% hasta el 0.0016% entre 1963 y
1997 (3).
2.1.1 Abordaje Abierto:
 Incisión de Battle: William Battle realizó la primera descripción de técnica abierta
de apendicectomía en un soldado con “apendicitis recurrente”, realizando una
división de la aponeurosis del oblicuo externo, con retracción del recto abdominal
hacia medial y luego de ello incidió la fascia transversalis para llegar a la cavidad
peritoneal (5).
 Incisión de Mcburney: en 1894 Charles McBurney describió el abordaje de
apendicectomía (3). Basándose en el principio de que las fibras musculares de la
pared abdominal discurren en diferentes direcciones, los bordes de la herida
quirúrgica se podrían aproximar con la contracción muscular con una baja tasa de
eventración (6).
De igual forma, describió el punto de mayor dolor a la exploración física en los
pacientes con AA “en la posición exacta entre una pulgada y media y dos pulgadas
de la apófisis espinosa anterior del íleon, hacia el ombligo en línea recta” (3).
2.1.2 Abordaje laparoscópico: El abordaje con cirugía mínimamente invasiva fue descrito
inicialmente por Kurt Semm en 1983 con la técnica laparoscópica convencional de 3
puertos (7, 9) y desde entonces se han descrito grandes beneficios del manejo con cirugía
laparoscópica en comparación con la técnica abierta (7).
Con el advenimiento de los avances técnicos de laparoscopia, se ha considerado la técnica
convencional con el estándar de oro para apendicectomía en la población adulta,
incluyendo los pacientes que cursan con apendicitis perforada (9). Adicionalmente, se han
descrito otras técnicas en miras a disminuir el número de incisiones como son la técnica
de incisión única (SILS, por sus siglas en inglés) o a través de orificios naturales (NOTES,
por sus siglas en inglés) (9).Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
4
En 1992 Pelosi y Pelosi describieron la técnica de apendicectomía de tipo SILS (10). Esta
técnica también se denomina en la literatura como “cirugía de 1 trocar”, “apendicectomía
transumbilical videoasistida”, “apendicectomía transumbilical de 1 puerto” o
“apendicectomía laparoscópico-asistida transumbilical (TULAA, por sus siglas en inglés)
(11). Inicialmente esta técnica fue recomendada para los pacientes con presunción de
apendicitis no perforada en la población pediátrica (12, 13), posteriormente se realizaron
varios estudios que comparan mayoritariamente la técnica abierta de apendicectomía con
la técnica SILS, evidenciando que esta última es segura y eficiente en pacientes pediátricos
con apendicitis perforada (9).
2.2 Técnica laparoscópica convencional
Con el paciente en decúbito supino, se realiza por técnica abierta de Hasson, la colocación
de un puerto umbilical (de 5 o 10 mm), se insufla el neumoperitoneo con dióxido de carbono
y se inserta el lente de laparoscopia (de 30°). Tras haber inspeccionado la cavidad
abdominal, se realiza bajo visión laparoscópica la inserción de 2 puertos en el cuadrante
inferior izquierdo (hipogastrio, flanco izquierdo).
Una vez se identifica el apéndice cecal, se procede a su liberación de membranas
purulentas o adherencias intraperitoneales (de encontrarse subserosa o retrocecal), la cual
se lleva a cabo con electrofulguración por medio de algún dispositivo de alta energía, con
el que también se lleva a cabo la disección del mesoapéndice y se procede a ubicar la
base apendicular, donde se hará la colocación de algún dispositivo para realizar su
respectiva ligadura (puntos intracorpóreos o extracorpóreos de sutura absorbible, Hem-o-
lock de 5 o10 mm, o con dispositivos de alta energía) . Una vez ligado el apéndice cecal,
se realiza corte con tijera laparoscópica y se extrae la pieza quirúrgica por el puerto
umbilical.
Se debe tener en cuenta, que en el caso de realizar ligadura del apéndice con Hem-o-lock
es imprescindible la colocación de un puerto de 10 mm para lograr el paso de la clipadora
a la cavidad abdominal.5
Para el cierre del puerto umbilical, se realiza una sutura en dos planos: primer plano
(aponeurosis) con poliglactina de calibre 2-0 o 0 según la edad del paciente, con punto en
“X”; segundo plano (piel) con sutura intradérmica con monofilamento absorbible (gliconato)
o no absorbible (polipropileno 4.0) en caso de no estar disponible la anteriormente descrita.
Los puertos de trabajo se cierran en un plano con puntos de piel con sutura intradérmica
absorbible (gliconato) o no absorbible (polipropileno 4.0) si el trocar empleado fue de 5
mm, de lo contrario se realiza en dos planos como se mencionó previamente.
2.3 Técnica laparoscópica monopuerto (SILS)
De la técnica original de Semm que involucra la realización de la cirugía con 3 trócares, se
han realizado variaciones que incluye el abordaje transumbilical (TULAA), descrito
inicialmente por Pelosi y Pelosi que implica el abordaje transumbilical de único puerto 2 a
más trócares (10).
Con el paciente en decúbito supino, se realiza una incisión transumbilical, con la posterior
colocación de un sistema multipuerto, que híbridamente se emplea en varias instituciones,
debido al alto costo del dispositivo original y su poca disponibilidad, con un guante estéril
adaptado a un retractor de fascia previamente inserto en la cavidad abdominal a través de
la incisión transumbilical, y este retractor, a su vez, tiene como segunda función aislar la
piel de la herida quirúrgica, evitando el contacto del apéndice inflamado o perforado con la
piel sana. Por otro lado, se han descrito técnicas con la inserción de 2 trócares a través
de la incisión umbilical, sin el requerimiento del retractor de fascia (14).
Una vez posicionado el denominado sistema híbrido multipuerto (sistema híbrido de guante
de látex con puertos adaptados) o a través de la incisión umbilical, se insertan 2 o 3
trócares según la elección del cirujano o de los hallazgos intraoperatorios, uno de los
cuales está destinado para el lente laparoscópico (de 30°) y 1 o 2 trócares de trabajo.Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
6
Tras iniciar la insuflación del neumoperitoneo con dióxido de carbono por uno de los
trócares, se procede a identificar el apéndice y posteriormente se procede a su liberación
de membranas purulentas o adherencias intraperitoneales (de encontrarse subserosa o
retrocecal), la cual se lleva a cabo con electrofulguración por medio de algún dispositivo
de alta energía.
Al liberar el apéndice cecal, se realiza la extracción de la misma que a su vez, puede
realizarse de forma intracorpórea (siguiendo los pasos como previamente se describió en
la sección previa) o extracorpórea. Esta última implica la exteriorización del apéndice a
través del retractor de fascia posicionado en la incisión transumbilical y se lleva a cabo la
disección y ligadura del mesoapéndice (poliglactina 2.0), transfixión (poliglactina 2.0) y
corte del apéndice y posterior extracción, en un símil a la técnica abierta.
El cierre de la incisión umbilical se realiza en dos planos, empleando poliglactina 0 para la
aponeurosis (primer plano) y para el cierre de piel (segundo plano) con sutura intradérmica
con monofilamento absorbible (gliconato) o no absorbible (polipropileno 4.0) en caso de no
estar disponible la anteriormente descrita. Es importante considerar realizar la fijación de
la piel umbilical a la aponeurosis, en caso de que esta haya perdido su anclaje durante el
ingreso a la cavidad abdominal, la cual se sugiere llevar a cabo con un punto en “U” de
poliglactina 0, 2.0 o gliconato 4.0, que involucre la aponeurosis y la cara interna del
ombligo.
2.4 Beneficios del abordaje laparoscópico para AA vs. Técnica
abierta
En adición a los estudios realizados para la evaluación de complicaciones postquirúrgicas,
se han elucidado algunos aspectos en los que la técnica laparoscópica para AA resulta ser
superior en comparación con la técnica abierta dentro de las que se mencionan (1, 15, 16):
 Disminución del tiempo de hospitalización en el postoperatorio.
 Disminución del dolor postoperatorio.
 Mejor efecto estético.7
 Rápido retorno a las actividades habituales.
 Inicio y tolerancia más rápida de la vía oral.
 Abordaje quirúrgico diagnóstico y terapéutico en pacientes con sospecha de AA,
particularmente en niñas, con fácil evaluación de las estructuras pélvicas.
2.5 Desventajas del abordaje laparoscópico para AA vs.
Técnica abierta
En contraparte a lo mencionado en el apartado anterior, se han identificado eventos que
desfavorecen el empleo de la técnica laparoscópica (15) como se describen:
 Aumento del tiempo quirúrgico.
 Aumento del costo de materiales, equipo y mantenimiento.
 No disponibilidad de equipos y/o instrumental en instituciones de manejo quirúrgico
pediátrico.
2.6 Complicaciones posoperatorias: abordaje abierto vs.
Laparoscópico
Tras la popularización de la técnica laparoscópica para el manejo de AA, se desarrollaron
múltiples estudios con el objetivo de evaluar la superioridad de ésta técnica con el abordaje
abierto, dentro de los resultados más relevantes en la población pediátrica se encuentran:
2.6.1 Infección de sitio operatorio superficial (ISO-S): Markar, et al (15). reporta en su
revisión de complicaciones postquirúrgicas en pacientes con manejo quirúrgico para AA,
que en los pacientes con hallazgos de AA perforada (AA perforada y gangrenosa (17)), la
incidencia ISO-S mayor en los pacientes con manejo abierto (4.1%) en relación a los
pacientes con manejo laparoscópico (3.34%), probablemente debido al uso de dispositivos
endoscópicos de extracción del apéndice como endobolsas, que permiten el aislamiento
de la piel sana con el espécimen quirúrgico francamente infectado (15,16). Sin embargo,
la incidencia global de los pacientes con AA (perforada y no perforada) para ISO-S, fue del
0.76% de los pacientes presentaron ISO-S con manejo laparoscópico, en relación al 0.99%
de los pacientes con manejo abierto, sin presentar diferencias estadísticamenteComparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
8
significativas entre los abordajes (1, 15, 16). Los estudios incluidos en esta revisión
presentaban heterogeneidad estadística y sesgos, que limitan la interpretación de estos
hallazgos (16). No obstante, según el metaanálisis de Poprom et al, para el año 2020 se
consideró que existe un menor riesgo de aproximadamente el 40% de ISO-S en pacientes
pediátricos y adultos con abordaje laparoscópico para AA, con lo que el análisis de riesgo
y beneficio de este estudio indica un beneficio neto de la técnica laparoscópica sobre la
técnica abierta (18).
2.6.2 Infección de sitio operatorio órgano espacio (ISO-OE): La presentación de ISO-
OE se ha encontrado con mayor frecuencia en pacientes con: apendicitis perforada,
plastrón apendicular, empleo de neumoperitoneo en técnica laparoscópica, tiempo
quirúrgico (en relación a la experticia del cirujano) y el manejo del espécimen dentro de la
cavidad peritoneal (con posible contaminación de la cavidad) (18). Para el año 2012, se
presentó una frecuencia del 0.57% de pacientes con abscesos intraabdominales
manejados con técnica laparoscópica en comparación del 0.4% con manejo quirúrgico
abierto, sin reflejar diferencias estadísticamente significativas (16,18).
2.6.3 Íleo posoperatorio: Tras la revisión de la literatura médica de Esposito, et al., hasta
el año 2012, los estudios identificaban una menor frecuencia de presentación de íleo
postoperatorio en pacientes con abordaje laparoscópico (15). Una de las hipótesis de este
evento es la contribución deambulación temprana de los pacientes, asociado a menor dolor
postoperatorio en los pacientes manejados bajo esta técnica, que favorece el
restablecimiento del tránsito intestinal más rápidamente en comparación con los pacientes
manejados con técnica abierta (15).
2.6.4 Obstrucción intestinal: No se identifican diferencias estadísticamente significativas
entre los abordajes abierto (0.23%) y laparoscópico (0.25%) para el manejo de AA (16),
sin embargo, los estudios revisados por Markar et al. no cuentan con los datos suficientes
para determinar la presencia de sesgos, configurando una limitación para la interpretación
de estas cifras.
2.6.5 Reingreso hospitalario: Conforme a la revisión de Markar et al., no se presentan
diferencias estadísticamente significativas en la tasa de readmisiones entre los pacientes
con manejo abierto (1.19%) y manejo laparoscópico (1.21%), en pacientes con
seguimiento entre 1 mes y 3 años. Los estudios analizados presentaban heterogeneidad
estadística, aunque sin identificación de sesgos (16).9
2.6.6 Otras complicaciones: Dentro de las complicaciones menos frecuentes, con
diferencias en incidencia se encuentran la infección del tracto urinario (ITU) y el sangrado
postoperatorio (POP). La ITU POP se reporta en mayor frecuencia en pacientes con
manejo laparoscópico (1.75%) en comparación a los pacientes con manejo abierto
(0.76%). En igual proporción se ha evidenciado la incidencia del sangrado POP, siendo
mayor en el grupo de cirugía laparoscópica. A pesar de las diferencias en las incidencias
de estos dos eventos, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre
las técnicas quirúrgicas (19).
2.7 Contraindicaciones del abordaje laparoscópico para AA
en la población pediátrica
Con la descripción de la técnica quirúrgica laparoscópica convencional por Semm (7, 9) y
posteriormente de la técnica de puerto único por Pelosi y Pelosi (10), se contraindicaba el
empleo de este abordaje para los pacientes con sospecha de apendicitis perforada (12,13).
Una vez se popularizó este abordaje, se incrementaron los casos de pacientes con AA
perforada (AAP) y publicaciones relacionadas, demostrando la reproducibilidad y eficacia
equiparable del abordaje laparoscópico en comparación al abierto en este escenario (20).
Otra de las contraindicaciones postuladas para el manejo laparoscópico en AA fue la
obesidad, la cual se consideró principalmente para la población adulta. Sin embargo, se
considera en la actualidad que la obesidad no es una contraindicación absoluta para este
abordaje (1, 20), puesto que adicional a los beneficios previamente mencionados del
abordaje laparoscópico, esta técnica tiene un menor riesgo de ISO-S en este grupo de
pacientes (20).
Actualmente se consideran potenciales contraindicaciones para el manejo laparoscópico
de la AA, cualquier condición patológica que no le permita al paciente tolerar las presiones
del neumoperitoneo (21) como en los pacientes con patología cardiovascular, en los cuales
se puede generar un colapso hemodinámico posterior a la insuflación del CO2 en la
cavidad peritoneal (22).Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
10
3. Justificación
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en la población
pediátrica y su presentación como apendicitis perforada es de hasta el 50% de los casos.
Se encuentran diversas técnicas quirúrgicas para su tratamiento, por lo tanto, no hay una
estandarización en la realización de estos procedimientos los cuales a su vez dependerán
de uno u otro abordaje de condiciones intrínsecas de cada paciente. Es importante
reconocer para el cirujano pediatra la efectividad y seguridad de cada una de estas
técnicas en términos de complicaciones, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria entre
otros, de los pacientes manejados con los abordajes laparoscópicos (monopuerto o técnica
convencional), lo que permitirá formular recomendaciones para el manejo de los niños con
apendicitis aguda perforada.11
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
 Determinar los desenlaces clínicos de los pacientes pediátricos llevados a
apendicectomía laparoscópica con técnica de monopuerto o técnica
convencional en la Fundación Hospital de la Misericordia en pacientes con
apendicitis perforada.
4.2 Objetivos específicos
 Describir las características socio-demográficas de la población en estudio.
 Determinar la tasa de complicaciones asociadas con cada una de las
técnicas, haciendo énfasis en infección del sitio operatorio y obstrucción
intestinal por bridas.
 Identificar los factores asociados a la presentación de complicaciones con
la técnica de apendicectomía laparoscópica (monopuerto vs. convencional)
en la población pediátrica colombiana con apendicitis aguda.
 Identificar la estancia hospitalaria y la tasa de reingresos asociados a cada
una de las técnicas comparadas.Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
12
5 Metodología
5.1 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo y analítico de cohorte retrospectiva.
5.2 Definición de sujetos de estudio
5.2.1 Población blanco: pacientes menores de 18 años con apendicitis aguda perforada.
5.2.2 Población elegible: pacientes menores de 18 años con apendicitis aguda perforada,
que hayan sido manejados en la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia entre enero
de 2016 y junio de 2019.
5.2.3 Población del estudio
5.2.3.1 Criterios de inclusión
 Pacientes menores de 18 años, llevados a apendicectomía en el año 2016 en la
Fundación Hospital de la Misericordia por apendicitis aguda con técnica
laparoscópica.
 Pacientes con hallazgos intraoperatorios de apendicitis perforada por técnica
laparoscópica convencional o monopuerto.
5.2.3.2 Criterios de exclusión
 Pacientes con hallazgos de apendicitis no perforada.
 Pacientes cuyo registro de historia clínica no se encuentre disponible.13
5.3 Procedimiento
 Según la base de datos del servicio de Cirugía Pediátrica, se revisaron los
pacientes con apendicectomía enero de 2016 y junio de 2019. De esta manera se
obtuvieron los números de historia clínica y las fechas de intervención quirúrgica.
 Se verificaron los criterios de elegibilidad de los pacientes consultando en la
plataforma de historias clínicas institucional “HISIS”.
 En los casos que cumplían con los criterios de inclusión se realizó una revisión de
la historia clínica con el fin de obtener los datos demográficos, número telefónico,
clínica, detalles de la intervención, desenlaces y reingresos. La información se
recolectó en un archivo .xls.
 Tras la recolección de datos, se realizó seguimiento telefónico a cada paciente en
miras a determinar el posible reingreso y/o reintervención quirúrgica en otras
instituciones del país.
5.4 Plan de análisis
5.4.1 Definición de las variables de resultado
 Sobrepeso y obesidad: según la calculadora del CDC para percentiles de IMC de
la página web https://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/bmi/calculator.html, se
realizó una clasificación de los pacientes con sobrepeso y obesidad, en aquellos
cuyos datos se encontraron disponibles en la historia clínica.
 Técnica quirúrgica empleada: según preferencia del cirujano.
 Número de cuadrantes del abdomen con peritonitis: realizando una división del
abdomen en cuadrantes, se estableció el número de áreas comprometidas según
hallazgos por laparoscopia, clasificando a los pacientes con identificación de
secreción purulenta en 1 o 2 cuadrantes como peritonitis localizada y con 3 o 4
cuadrantes como peritonitis generalizada.
 Fecalito en cavidad: identificación visual por laparoscopia de fecalitos en la cavidad
abdominal.Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
14
 Infección de sitio operatorio superficial: hallazgos de cambios inflamatorios en la
herida quirúrgica sin compromiso de la aponeurosis o hallazgos de abscesos
intraabdominales por imágenes diagnósticas (ecografía abdominal total o
tomografía de abdomen contrastada).
 Infección de sitio operatorio órgano espacio: hallazgos de colecciones y/o abscesos
intraabdominales por imágenes diagnósticas (ecografía abdominal total o
tomografía de abdomen contrastada).
 Otras complicaciones: dolor abdominal en el postoperatorio sin identificación de
causa infecciosa ni elevación de reactantes de fase aguda, íleo postoperatorio,
formación de granuloma en la herida quirúrgica.15
5.4.2 Variables
Tabla 5-1 Variables de análisis del estudio
Variable cuantitativa
Variable cualitativa
No. Definición Variable Variable
(categórica)
Discreta Continua
Datos demográficos
1 HC X
2 Edad X
3 Género F / M
4 Teléfono X
5 Sobrepeso S / N
6 Obesidad S / N
Clínica
7 Tiempo de evolución (días) X
8 Diarrea al ingreso S / N
Antecedentes
9 Cirugía abdominal previa S / N
10 Patología respiratoria asociada S / N
11 Inmunosupresión asociada S / N
12 Patología neurológica asociada S / N
13 Patología oncológica asociada S / N
14 Patología gastrointestinal previa S / N
Técnica quirúrgica aplicada
15 Laparoscopia por puerto único S / N
Laparoscopia por técnica
16 S / N
convencional16 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Variable
Variable cualitativa cuantitativa
No. Definición
(categórica) Variable Variable
Discreta Continua
Hallazgos intraoperatorios
17 Laparoscopia convertida S / N
18 Fecalito libre en cavidad S / N
19 Número de cuadrantes con pus X
Aspectos del posoperatorio inmediato
20 Días de estancia hospitalaria X
21 Control postoperatorio S / N
Complicaciones
Infección de sitio operatorio
22 S / N
superficial
Infección de sitio operatorio
23 S / N
órgano espacio
24 Otras complicaciones S / N
Reingreso (primeros 30 días del
25 S / N
POP)
Reingreso por causas asociadas
26 S / N
a la cirugía
Reintervención por obstrucción
27 S / N
intestinal17
5.4.3 Plan de análisis
Para llevar a cabo el cálculo de la muestra poblacional del estudio, se empleó la
siguiente información:
Tabla 5-2 Cálculo del tamaño de la muestra poblacional
Tipo de test (1.unilateral o 2.bilateral) UNILATERAL
Nivel de confianza o seguridad (1-α) 95%
Poder estadístico 80%
P1 (proporción en el grupo de referencia, placebo, control o
15%
tratamiento habitual)
P2 (proporción en el grupo del nuevo tratamiento,
20%
intervención o técnica)
Tamaño de la muestra (n) 797
Tamaño de la muestra ajustado a pérdidas
Proporción esperada de pérdidas (R) 10%
Muestra ajustada a las pérdidas 877
Los cuales se dispondrán en una distribución 1:3, teniendo en cuenta la P1
(Técnica convencional) y P2 (Técnica de Monopuerto):
 P1: 219
 P2 658
 Total: 877 pacientes
En relación al análisis estadístico de las variables, se desarrolló de la siguiente
forma:
 Se realizará una descripción de variables demográficas y clínicas, las variables
categóricas por medio de proporciones o distribuciones de frecuencia y las
variables continuas con medidas de tendencia central y dispersión.
 Los resultados se darán en tablas utilizando descriptores estadísticos como
promedios y mediana con sus rangos intercuartílicos o promedio y desviación
estándar según la naturaleza de cada variable.Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
18
 Análisis univariado, para conocer la distribución de todas las variables del estudio
 Análisis bivariado para determinar la relación de cada una de las variables de
interés clínico y la técnica quirúrgica empleada.
 Se hará la prueba de Shapiro-Wilks para determinar la normalidad de las
variables y el uso de estadística paramétrica o no paramétrica.
 Para establecer la diferencia de proporciones se realizará la prueba de Chi
cuadrado.
 Para la determinación del grado de asociación entre las variables
sensibilidad/procedencia se calculó la odds ratio mediante la prueba de
homogeneidad de razón de ventajas de Mantel-Haenszel.
 Por último, se realizará un análisis multivariado de regresión logística, en el que
se asociaran las variables que pudiesen tener algún tipo de relación clínica o que
en el análisis bivariado muestre asociación estadística con el tipo de técnica
quirúrgica empleada.
 Dicho análisis se realizará con el programa estadístico Stata versión 12.
5.5 Consideraciones éticas
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos,
Resolución 8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según
las categorías de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio
se clasifica como: sin riesgo.
Este documento será sometido a revisión y aprobación por el Comité de
investigaciones y ética de la Fundación Hospital de la Misericordia.
Este estudio se realizará de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y
otras regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que
regulan la ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su
origen en la Declaración de Helsinki. No se realizarán procedimientos que afecten la
salud o pronóstico de los sujetos de investigación, ni que modifiquen la conducta19
clínica del grupo tratante. Toda la información será obtenida a partir de los registros
clínicos.
Se garantizará la confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos
se salvaguardarán en el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
Finalmente, los investigadores tienen las habilidades técnicas requeridas para
realizar el estudio. Durante la preparación de una presentación oral, póster o
manuscrito únicamente se podrá acceder a los datos sin identificación para su
revisión. No se compartirá información identificable en ninguna publicación.20 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
6 Resultados
Se realizó una revisión de historias clínicas de los pacientes que cumplieran con los
criterios de inclusión del estudio, para el periodo de enero de 2016 hasta junio de
2019, obteniendo 1498 casos, de los cuales la mayoría son del género masculino,
con rangos de edad entre el año y los 17 años de edad. Los datos demográficos se
detallan en la tabla 6-1.
Tabla 6-1 Datos demográficos de la población a estudio.
Características N= 1498
Edad, mediana (RIQ) años 10 (7, 13)
Género n (%): Femenino 647 (43.2)
Masculino 851 (56.8)
Dentro del grupo poblacional, se realizó la recolección de los datos referentes a peso
y talla de los pacientes (este último no disponible en todas las historias clínicas), con
el objetivo de identificar a los pacientes con sobrepeso (con el método mencionado
en el apartado 5.4.1) el cual correspondió al 10.6% (n= 159) de los pacientes.
Adicionalmente se identificó una incidencia de obesidad del 5.2% (n=78), tal como
se detalla en la tabla 6-2.21
Tabla 6-2 Peso, talla e incidencias de sobrepeso y obesidad.
Características N= 1498
Talla, mediana (RIQ) cm 139 (122, 154)
Peso, mediana (RIQ) kg 33 (23, 47)
Sobrepeso, n (%) 159 (10.6)
Obesidad, n (%) 78 (5.2)
En relación a los datos clínicos, se obtuvo un tiempo promedio de evolución de los
síntomas de 2 días y una incidencia del 36.2% (n=542) de los pacientes con diarrea
al ingreso hospitalario (Tabla 6-3)
Tabla 6-3 Datos clínicos
Características
Tiempo de evolución, mediana (RIQ) días 2 (1, 3)
Diarrea al ingreso, n (%) 542 (36.2)
Con respecto a los antecedentes clínicos de los pacientes, se identificó que los
de tipo respiratorio fueron los más frecuentes (5.7%), seguido del tipo
gastrointestinal (3.1%), neurológico (3%), cirugía abdominal previa (2.2%), con
requerimiento de inmunosupresión (0.7%) y de tipo oncológico (0.3%) (Tabla 6-4).
Tabla 6-4 Antecedentes clínicos
Antecedentes n (%)
Patología respiratoria asociada 85 (5.7)
Patología gastrointestinal previa 46 (3.1)
Patología neurológica asociada 45 (3.0)
Cirugía abdominal previa 33 (2.2)
Inmunosupresión 10 (0.7)
Patología oncológica asociada 5 (0.3)22 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
La técnica más frecuentemente utilizada fue la técnica SILS (81.8%) y se identificó
una tasa de conversión del 1.8% (1.5% técnica SILS, 0.3% técnica laparoscópica
convencional (LC)) (Tabla 6-5).
Tabla 6-5 Técnica quirúrgica
Tasa conversión
Características n (%)
n (%)
Técnica SILS 1226 (81.8) 23 (1.5)
Técnica LC 272 (18.2) 4 (0.3)
Total 1498 (100) 27 (1.8)
Los hallazgos quirúrgicos más frecuentes fueron de peritonitis en 2 cuadrantes
(34%), seguido de 4 cuadrantes (29.5%), 1 cuadrante (26.7%) y 3 cuadrantes (9.8%).
Se encontraron fecalitos libres en cavidad en un 15.5% (Tabla 6-6).
Tabla 6-6 Hallazgos quirúrgicos
Características n (%)
Número de cuadrantes con peritonitis 1498 (100)
1 400 (26.7)
2 510 (34.0)
3 146 (9.8)
4 442 (29.5)
Fecalito libre en cavidad 233 (15.5)
En el análisis de los desenlaces clínicos de interés, se evidenció una tasa de
complicaciones del 32.7% a mencionar: ISO-OE (14.5%), otras complicaciones
(10.1%), OI-POP (4.34%), ISO-S (2.5%) e ISO-S + ISO-OE (0.9%). De las
anteriores, el 27.7% de los casos fueron manejados con técnica SILS (Tabla 6-7 y
6-8).23
El seguimiento de los pacientes con obstrucción intestinal con manejo quirúrgico se
realizó en un rango de 6 meses a 3 años.
Tabla 6-7 Complicaciones
SILS n (%) LC n (%)
Complicaciones Total n (%)
1226 (81.8) 272 (18.2)
ISO-S 38 (2.5) 34 (2.3) 4 (0.2)
ISO-OE 217 (14.5) 178 (11.9) 39 (2.6)
ISO-S + ISO-OE 14 (0.9) 12 (0.8) 2 (0.1)
OI-POP* 65 (4.34) 60 (4.9) 5 (1.8)
Otras complicaciones 151 (10.1) 128 (8.5) 23 (1.6)
TOTAL 485 (32.4) 412 (27.5) 73 (4.9)
*Con manejo quirúrgico POP
Tabla 6-8 Otras complicaciones
LC n
Otras Complicaciones Total n (%) SILS n (%)
(%)
Dolor abdominal* 113 (7.5) 102 (6.8) 11 (0.7)
Íleo POP 16 (1.1) 11 (0.7) 5 (0.3)
Neumonía POP 6 (0.4) 3 (0.2) 3 (0.2)
Perforación intestinal intraoperatoria 4 (0.3) 4 (0.3) 0 (0.0)
Fístulas enteroatmosféricas 3 (0.2) 3 (0.2) 0 (0.0)
Granuloma por cuerpo extraño 2 (0.1) 1 (0.1) 1 (0.1)
OI-POP con manejo médico 2 (0.1) 1 (0.1) 1 (0.1)
Absceso hepático POP 1 (0.1) 1 (0.1) 0 (0.0
Hematoma intraabdominal† 1 (0.1) 1 (0.1) 0 (0.0)
Seroma en herida quirúrgica 1 (0.1) 0 (0.0) 1 (0.1)
Hemoperitoneo‡ 1 (0.1) 0 (0.0) 1 (0.1)
Fallecimiento 1 (0.1) 1 (0.1) 0 (0.0)
TOTAL 151 (10.1) 128 (8.5) 23 (1.6)
*ISO-OE y S descartadas †sin manejo quirúrgico ‡con manejo quirúrgico24 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Dentro del grupo de otras complicaciones, se presentaron 4 pacientes con
perforaciones intraoperatorias, todos con peritonitis de 4 cuadrantes y 3 de ellos con
requerimiento de múltiples lavados peritoneales y requerimiento de uso de sistema
VAC por posterior desarrollo de fístulas enteroatmosféricas. El caso restante
correspondió a un paciente con requerimiento de un lavado peritoneal e
identificación de perforación inadvertida del íleon que requirió manejo con ileostomía
y posteriormente a los 6 meses del evento se realiza cierre del estoma.
El único caso de mortalidad que se obtuvo en esta cohorte de casos, corresponde a
una paciente adolescente con inmunodeficiencia (síndrome de activación
macrofágica, enfermedad de Kawasaki incompleta, síndrome de
hipergammaglobulinemia E e hipogammaglubulinemia G), quien presentaba otras
comorbilidades (nefropatía por IgA e ictema gangrenoso), en quien posterior a la
presentación al cuadro de AA y de su intervención, presentó deterioro clínico con
neumonía multilobar y endocarditis bacteriana, además de signos que sugerían un
tercer foco infeccioso abdominal, por lo que al octavo día del postoperatorio se lleva
a un segundo tiempo quirúrgico con identificación de fuga del muñón apendicular,
por lo que se decidió la realización de cequectomía e ileostomía. Posterior a la
realización del segundo procedimiento, presenta falla multiorgánica (disfunción
miocárdica, coagulación intravascular diseminada, falla renal) con su posterior
desenlace fatal.
Otros aspectos de interés en el contexto de los eventos POP, corresponde a la
estancia hospitalaria, la cual presentó una estancia promedio de 7 días, el 13.9% de
los pacientes tuvieron reingreso hospitalario, de los cuales el 9% estuvo asociado a
causas del procedimiento y el 64.2% de los pacientes tuvieron control POP en la
institución (Tabla 6-9).25
Tabla 6-9 Eventos POP
Características
Estancia hospitalaria, mediana (RIQ) 7 (5, 8)
Control post operatorio, n (%) 962 (64.2)
Reingreso hospitalario , n (%) 208 (13.9)
Reingreso asociado al procedimiento, n (%) 135 (9.0)
6.1 Análisis de desenlaces clínicos acordes a técnicas
quirúrgicas
Una vez obtenidos los datos previos, se realizó el análisis de los desenlaces clínicos
en relación a la técnica quirúrgica se llevó a cabo el test de Fisher con los hallazgos
de la tabla 6-10.
Tabla 6-10 Análisis de Fisher para ISO-S
LC SILS
ISO-S p-valor*
n=272 n=1226
Si, n (%) 6 (2.2) 46 (3.8)
0.139
No, n (%) 266 (97.8) 1180 (96.2)
Dados los datos previos, no se identificaron diferencias estadísticamente
significativas en la proporción de ISO-S entre las técnicas analizadas.
Para la interpretación de los hallazgos de ISO-OE, se llevó a cabo el análisis de Chi
cuadrado con los resultados descritos en la tabla 6-11, sin evidencia de diferencias
estadísticamente significativas en la proporción de ISO-OE entre las técnicas a
estudio.26 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Tabla 6-11 Análisis de Chi cuadrado para ISO-OE
LC SILS
ISO-OE p-valor
n=272 n=1226
Si, n (%) 41 (15.1) 190 (15.5)
0.861
No, n (%) 231 (84.9) 1036 (84.5)
Al profundizar en los resultados en relación al grupo de otras complicaciones, se
llevó a cabo el análisis de Chi cuadrado, sin evidencia de diferencias
estadísticamente significativas en la proporción de estos eventos entre los abordajes
a estudio (Tabla 6-12).
Tabla 6-12 Análisis de Chi cuadrado para otras complicaciones
LC SILS
Otras complicaciones p-valor
n=272 n=1226
Si, n (%)
25 (9.2) 131 (10.7)
0.466
No, n (%)
247 (90.8) 1095 (89.3)
Con respecto a los datos de reingreso hospitalario, se realizó el análisis de Chi
cuadrado, sin hallazgos de diferencias estadísticamente significativas en la
proporción de reingreso entre las técnicas (Tabla 6-13), ni en los reingresos por
causas asociados al procedimiento (Tabla 6-14).
Tabla 6-13 Análisis de Chi cuadrado para reingreso hospitalario
LC SILS
Reingreso hospitalario p-valor
n=272 n=1226
Si, n (%)
36 (13.2) 172 (14.0)
0.732
No, n (%)
236 (86.8) 1054 (86.0)27
Tabla 6-14 Análisis de Chi cuadrado para reingreso hospitalario por causas
asociadas al procedimiento
Reingreso hospitalario por
LC SILS
causas asociadas al p-valor
n=272 n=1226
procedimiento
Si, n (%)
23 (8.4) 112 (9.1)
0.414
No, n (%)
249 (91.6) 1114 (90.9)
La interpretación de los resultados relativos a la estancia hospitalaria, se llevó a cabo
con el análisis de Mann Whitney, con tamaño de muestra poblacional suficiente para
evidenciar la no existencia de diferencias estadísticamente significativas en el tiempo
hospitalario al comparar las técnicas LC y SILS (Tabla 6-15).
Tabla 6-15 Análisis de Mann Whitney para estancia hospitalaria
LC SILS
Estancia hospitalaria p-valor
n=272 n=1226
Mediana de días
7 7 0.3437
hospitalización
Para evaluar la relación entre los pacientes con reintervención por obstrucción
intestinal, se llevó a cabo el análisis de Fisher (Tabla 6-16), con identificación de
una diferencia estadísticamente significativa en la proporción de pacientes
reintervenidos por esta condición, siendo mayor la proporción en el grupo de
pacientes con manejo con técnica SILS.
Tabla 6-16 Análisis de Fisher para reintervención por OI
LC SILS
Reintervención p-valor
n=272 n=1226
S, n (%) 5 (1.8) 60 (4.9)
<0.013
N, n (%) 267 (98.2) 1116 (95.1)28 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
6.2 Análisis bivariado para el desenlace de
complicaciones: ISO
Se llevó a cabo un análisis bivariado o análisis de regresión logística de variable
única, con el objetivo de evaluar el efecto de cada una de las variables de forma
independiente en relación a la presentación de desenlaces postquirúrgicos, como se
detalla en la tabla 6-17.
Tabla 6-17 Análisis bivariado en desenlaces POP
Complicaciones OR p-valor IC 95%
Técnica SILS 1.18 0.306 0.86 1.61
Técnica LC 0.85 0.306 0.62 1.16
Edad 0.97 0.025 0.94 1.00
Talla 0.99 0.061 0.99 1.00
Peso 0.99 0.103 0.99 1.00
Género masculino 1.13 0.321 0.89 1.43
Sobrepeso 0.74 0.166 0.48 1.13
Obesidad 1.25 0.396 0.75 2.10
Tiempo evolución 1.19 0.00 1.12 1.27
Diarrea al ingreso 1.48 0.001 1.17 1.88
Patología respiratoria asociada 1.04 0.887 0.63 1.71
Inmunosupresión 1.99 0.290 0.56 7.07
Patología neurológica asociada 1.663 0.109 0.89 3.10
Patología GI* previa 1.17 0.631 0.61 2.25
Fecalito libre en cavidad 2.04 0.00 1.52 2.74
*Gastrointestinal
Los resultados obtenidos reflejan que las variables que se asocian con mayor riesgo
de complicaciones en el POP de los pacientes con AA corresponden a:
 Tiempo de evolución prolongado.
 Presentar diarrea al ingreso hospitalario.
 Hallazgos de fecalito libre en cavidad.29
Así mismo, se evidenció que entre menor edad presentan los pacientes, se
incrementa el riesgo de complicaciones POP. Sin embargo, no se identificaron
diferencias estadísticamente significativas entre los abordajes a estudio para la
presentación de complicaciones.
6.3 Análisis multivariado para el desenlace de
complicaciones: ISO
Con la adquisición de las variables que mostraron una probabilidad menor o igual a
0.2 en el análisis bivariado, se incluyeron en un modelo de regresión logística en
adición a las variables con importancia clínica reconocida y con lo anterior, dar
validez estadística a los hallazgos estadísticos del análisis bivariado. El análisis se
diseñó de la siguiente forma:
 Variables dependientes: complicaciones infecciosas.
 Variables de exposición: técnica quirúrgica.
 Variables independientes o de confusión: edad, género, días de evolución al
ingreso, diarrea al ingreso, antecedente de cirugía abdominal, patología
neurológica asociada, hallazgo intraoperatorio de fecalito libre en cavidad.
Los resultados son ilustrados en la tabla 6-18.
Tabla 6-18 Análisis multivariable de regresión logística para el desenlace de ISO
ISO OR p-valor IC 95%
Técnica SILS 1.28 0.133 0.93 1.77
Edad 0.98 0.119 0.95 1.01
Género Masculino 1.17 0.199 0.92 1.50
Sobrepeso 0.67 0.060 0.43 1.02
Tiempo de evolución en días 1.16 0.000 1.09 1.23
Diarrea al ingreso 1.33 0.024 1.04 1.71
Cirugía abdominal previa 1.96 0.075 0.93 4.0930 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Patología neurológica 1.39 0.338 0.71 2.71
asociada
Fecalito libre en cavidad 1.97 0.000 1.46 2.67
Con relación a la variable de exposición técnica quirúrgica no se encontró que la
técnica SILS tenga un efecto estadísticamente significativo sobre el riesgo de
complicaciones, cuando se controla por las variables de confusión. Igualmente, se
observa que algunas variables incrementan el riesgo de complicaciones como son:
 Cada día de evolución al ingreso.
 Diarrea al ingreso.
 Hallazgos de fecalito libre en cavidad.
6.4 Diagnóstico del modelo: desenlace de ISO
6.4.1 Prueba de bondad de ajuste del modelo de regresión logística: Con el
propósito de evaluar si los datos se ajustan a un modelo de regresión logística, se
empleó la prueba de bondad de ajuste de Hosmer – Lemeshow (Tabla 6-19), en la
cual se evidencia que los datos se ajustan al modelo de regresión logística.
Tabla 6-19 Prueba de bondad de ajuste de Hosmer – Lemeshow
Número de observaciones 1498
Número de patrones covariados 719
Pearson – Chi cuadrado (710) 701.73
Probabilidad > Chi cuadrado 0.5803
6.4.2 Colinealidad: Siguiendo el principio de linealidad del análisis multivariado de
regresión logística, se realizaron las comprobaciones requeridas, reflejando el
cumpliendo del principio de linealidad de Logit (Gráfica 6-1).31
Gráfica 6-1 Linealidad de Logit para análisis de regresión logística (ISO)
4
2
laudiser
ecnaived 0
2-
4-
-4 -2 0 2 4
Inverse Normal
6.5 Análisis bivariado para el desenlace de
complicaciones: OI
Con el objetivo de evaluar el efecto que presentan cada una de las variables
independientes del estudio, sobre los eventos de reintervención por OI (Tabla 6-20),
encontrando que los pacientes manejados con la técnica SILS presentaron un
aumento en el riesgo de reinterveción en comparación con la técnica LC. No se
evidenciaron otras asociaciones con diferencias estadísticamente significativas
asociadas a la disminución de riesgo de este evento.
Tabla 6-20 Análisis bivariado de regresión logística para el desenlace de
reintervención por OI
Reintervención por OI OR p-valor IC 95%
Técnica SILS 2.74 0.032 1.09 6.92
Edad 0.99 0.943 0.99 1.0132 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Talla 1.01 0.106 0.99 1.03
Sobrepeso 1.35 0.480 0.58 3.13
Obesidad 0.77 0.729 0.18 3.29
Género masculino 0.93 0.783 0.56 1.54
Tiempo de evolución 1.06 0.205 0.96 1.17
Diarrea al ingreso 1.35 0.238 0.82 2.23
Cirugía abdominal previa 1.43 0.625 0.33 6.13
Patología respiratoria
1.41 0.474 0.55 3.61
asociada
Patología neurológica
2.22 0.138 0.77 6.41
asociada
Patología GI previa 0.48 0.474 0.65 3.55
Fecalito libre en cavidad 1.52 0.176 0.82 2.79
6.6 Análisis multivariado para el desenlace de
complicaciones: OI
Al igual que en el análisis de desenlaces de complicaciones infecciosas
postoperatorias (ISO), se diseñó un estudio multivariado de regresión logística para
analizar los desenlaces relacionados con reintervención en relación a OI, incluyendo
las variables que presentaron una probabilidad menor o igual a 0.2 en el análisis
biavariado, el cual fue planteado de la siguiente forma:
 Variable dependiente: reintervención por OI.
 Variable exposición: técnica quirúrgica.
 Variables independientes o de confusión: edad, genero, peso categorizado,
días de evolución, diarrea, cirugía abdominal previa, patología neurológica
asociada, fecalito libre en cavidad.
Los hallazgos se enlistan en la Tabla 6-21.33
Tabla 6-21 Análisis multivariado de regresión logística para el desenlace de
reintervención por OI
Reintervención por OI OR p-valor IC 95%
Técnica SILS
2.72 0.104 0.81 9.10
Edad
1.10 0.327 0.91 1.33
Talla
1.00 0.939 0.96 1.04
Género masculino
1.08 0.814 0.56 2.09
Sobrepeso
1.30 0.545 0.55 3.06
Obesidad
0.93 0.920 0.21 4.08
Tiempo de evolución
1.13 0.023 1.02 1.26
Diarrea al ingreso
1.25 0.512 0.65 2.41
Cirugía abdominal previa
1.21 0.860 0.14 10.28
Patología neurológica
1.50 0.614 0.31 7.20
asociada
Fecalito libre en cavidad
2.34 0.020 1.15 4.80
Una vez realizado el análisis multivariado, se encontró que, al controlar las variables
de confusión previamente detalladas, la técnica quirúrgica SILS no presenta
asociaciones estadísticamente significativas, aunque la dirección del efecto es de
incremento en el riesgo de reintervención. Con lo anterior se considera que los
hallazgos del análisis bivariado en relación al desenlace de este evento, no tiene la
validez estadística para determinar la superioridad entre una técnica y otra.
Adicionalmente, se evidenció que las variables que incrementan el riesgo de
reintervención por OI correspondieron al tiempo de evolución (mayor al tiempo
promedio de 2 días) y el hallazgo intraoperatorio de fecalito libre en cavidad.34 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
6.7 Diagnóstico del modelo: desenlace de
reintervención
6.7.1 Prueba de bondad de ajuste del modelo de regresión logística: En forma
similar al modelo de regresión logística para ISO, se empleó la prueba de bondad de
ajuste de Hosmer – Lemeshow (Tabla 6-22) para evaluar si los datos se ajustan a
este modelo de análisis.
Tabla 6-22 Prueba de bondad de ajuste de Hosmer – Lemeshow
Número de observaciones 1149
Número de patrones covariados 1092
Pearson – Chi cuadrado (710) 1036.24
Probabilidad > Chi cuadrado 0.8265
6.7.2 Colinealidad: Siguiendo el principio de linealidad del análisis multivariado de
regresión logística, se realizaron las comprobaciones requeridas, reflejando el
cumpliendo del principio de linealidad de Logit (Gráfica 6-2).
Gráfica 6-2 Linealidad de Logit para análisis de regresión logística (OI)35
7. Discusión
La AA es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes de la población pediátrica, cuyo
abordaje quirúrgico con técnica abierta se consideró el estándar de oro, hasta 1983 cuando
Semm (7) describió la técnica quirúrgica laparoscópica y posteriormente Pelosi y Pelosi en
1992 (10) la técnica por monopuerto, con la posterior popularización de estos abordajes y
la realización creciente de estudios en relación a las complicaciones postquirúrgicas
presentadas.
El presente estudio involucra una gran muestra poblacional de pacientes con manejo
laparoscópico para AA perforada (n=1498), siendo probablemente el segundo más amplio
de tamaño de la muestra poblacional (SILS n=1226) publicado en la literatura científica,
después del estudio de Hernández, et al. (n= 1309) para el estudio del manejo de pacientes
con AA perforada con técnica SILS (14).
7.1 Complicaciones posoperatorias
Se considera que el riesgo de ISO-OE en pacientes con AA no perforada se encuentra en
el rango del 0 – 3.6%, y en pacientes con AA perforada entre el 14 – 20% (23), datos muy
similares al encontrado en nuestro estudio con incidencia de ISO-OE del 14.5%, aunque
también se han reportado datos de incidencia menor al 10% en AA perforada (24).Según
Fraser et al., existe un mayor riesgo de ISO-OE con el aumento de edad de los pacientes
(23), sin embargo, lo anterior es opuesto a los resultados obtenidos, en donde la población
de menor edad presentó mayor incidencia de ISO-OE.
Adicionalmente, se ha identificado mayor riesgo para ISO-OE en pacientes con IMC en
rangos de obesidad (23, 25), sin embargo, en nuestro estudio no se identificó alguna36 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
diferencia estadísticamente significativa, en relación a la obesidad como variable
independiente o en relación a las técnicas quirúrgicas de interés, con respecto a la
presentación de complicaciones.
Por otro lado, en el presente estudio, se identificaron los eventos con mayor riesgo en la
presentación de ISO o de otras complicaciones, independientes de la técnica quirúrgica
empleada: tiempo de evolución prolongado (> 2 días, OR:1.19 p: 0.001), presentación de
diarrea al ingreso hospitalario (OR 1.48 p: 0.00) y el hallazgo intraoperatorio de fecalito
libre en cavidad peritoneal (OR: 2.04 p: 0.00).
De los eventos identificados en nuestro estudio, hay concordancia con otros estudios como
el realizado por Fraser et al, donde se evidencia que los pacientes con diarrea al ingreso
hospitalario, presentaron un OR de 3.63 para ISO-OE, aunque el OR obtenido para nuestro
estudio fue inferior, tiene significancia estadística. Se presume que, en este grupo de
pacientes, la presentación de deposiciones líquidas podría contribuir al aumento del riesgo
de complicaciones, puesto que se puede considerar otras patologías como gastroenteritis
viral o bacteriana, generando un retraso en el diagnóstico de AA y su tratamiento (23).
En relación al hallazgo de fecalito libre en cavidad de forma intraoperatoria, se ha
encontrado evidencia consistente con los resultados obtenidos en el aumento de riesgo
para ISO-OE (OR 1.97 p: 0.000) y para reintervención postoperatoria (OR: 2.34 p: 0.020)
(24, 25, 26), sustentando con nuestros resultados que la identificación prequirúrgica o
intraoperatoria del fecalito hace imperativa su extracción, en aras de minimizar
complicaciones en el postquirúrgico (24).
7.2 Técnica SILS vs. LC para AA perforada
La selección de la técnica quirúrgica laparoscópica en nuestro estudio no cuenta con
indicaciones estandarizadas en AA perforada, por lo que presentamos limitaciones con la
posible presentación de un sesgo de selección, hallazgos que también se ven reflejados
en otros estudios como el de Chang et al. (27).37
La incidencia de complicaciones postoperatorias es uno de los objetivos de nuestro estudio
comparando las técnicas LC y SILS en los pacientes en AA perforada, encontrando una
incidencia de complicaciones del 32.4%, aunque sin diferencias estadísticamente
significativas en los desenlaces de interés entre los abordajes quirúrgicos.
Al hacer una revisión de la literatura en relación a los eventos infecciosos postoperatorios,
se encuentra con un número limitado de estudios comparativos en pacientes pediátricos
con AA perforada manejados con técnica laparoscópica (14). Dentro de los datos
publicados, la incidencia de ISO-S para pacientes con AA perforada, con manejo con
técnica SILS, no presenta variaciones significativas, encontrando valores de 0.9% (9) al
3.8% (28). Sin embargo, en el estudio realizado por Hernández, et al., se evidencia una
reporta una incidencia de ISO-S del 32.4%, de los cuales el 21.3% de los pacientes
recibieron manejo con técnica SILS (14). Nuestros datos son concordantes a los
publicados en la literatura (ISO-S SILS: 2.3) (14,28), aunque con amplias diferencias con
el estudio de Hernández, et al, para ISO-S con técnica SILS y con cifras semejantes en
incidencia para ISO-S en pacientes con técnica LC (0.2% vs 0%, respectivamente) (14).
En relación a la incidencia para ISO- OE, Codrich et al, reporta el 3.8% con este evento en
pacientes manejados con técnica SILS, donde el 30% de los pacientes de su estudio
presentaban AA perforada (28). Sesia et al, por su parte, reporta una incidencia del 2.3%,
con un 10% de pacientes con AA perforada, comparando la técnica SILS con la técnica
abierta (9). Hernández et al, en su estudio comparativo entre técnicas laparoscópicas,
reporta una incidencia global del 45.1%, siendo mayor en los pacientes con técnica LC
(33.3%) en comparación a SILS (11.8%), en pacientes con AA perforada (14). Los datos
obtenidos en nuestro estudio, hace referencia a pacientes con AA perforada, encontrando
cifras similares a las publicados por Hernández et al., en incidencia para ISO-OE para
pacientes con técnica SILS (11.9% vs 11.8%, respectivamente), aunque con una amplia
diferencia en la incidencia de ISO-OE para los pacientes con manejo con técnica LC
(33.3% vs 2.6%), siendo menor la identificada en nuestro estudio (14).38 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Analizando los resultados obtenidos en relación a OI postoperatoria, en nuestro estudio
(4.4% SILS: 4.0% LC: 0.4%), obtuvimos unas cifras que no sobrepasan los datos
reportados (13% SILS: 8.3% LC: 4.8%) (27), aunque con un leve aumento en la incidencia
mínima reportada (2.2% SILS: 2.2% LC: 0%) (14). Por otro lado, a pesar de que la
proporción de pacientes con requerimiento de reintervención por OI-POP fue mayor en el
grupo de pacientes que recibieron manejo con la técnica SILS, no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre las técnicas, con lo que no se evidencia la
superioridad entre uno u otro manejo.
Analizando la tasa de conversión de las técnicas, se obtuvo un 98.2% de manejo efectivo
con laparoscopia (tasa de conversión para técnica SILS 1.5%), en comparación con datos
publicados previamente, en los que se reporta para el año 2018, una efectividad del 37.5%
para pacientes con AA perforada con técnica SILS (28), demostrando la efectividad técnica
de estos abordajes para el manejo de pacientes con AA perforada.39
8. Conclusiones y recomendaciones
8.1 Conclusiones
El abordaje laparoscópico para el manejo de AA perforada con técnicas LC y SILS, son
procedimientos seguros, reproducibles y efectivos, sin que se evidencie superioridad entre
las técnicas. A pesar de presentar desventajas como el costo de equipos, instrumental y
mantenimiento de los mismos, son innegables los beneficios que reciben los pacientes
como menor estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio, reintegro más rápido a las
actividades cotidianas y mejor efecto estético.
Son escasos los estudios que tienen como población blanco a los pacientes pediátricos
con AA perforada manejados con técnica laparoscópica, sin embargo los hallazgos
identificados en el presente estudio son concordantes a los publicados, en relación a la
incidencia de ISO-S, ISO-OE, además de factores con significancia estadística que
contribuyen a la presentación de estas complicaciones, como el hallazgo intraoperatorio
de fecalito en cavidad, la presentación de diarrea al ingreso hospitalario y el mayor tiempo
de evolución a la media (>2 días).
Adicionalmente, los hallazgos obtenidos en relación a la incidencia de OI-POP son
concordantes a los descritos en la literatura científica, sin que se evidencie superioridad
entre las técnicas SILS y LC, con respecto al desenlace de este evento. Por otro lado,
existe una asociación estadísticamente significativa con el aumento del riesgo de
reintervención para los pacientes con un mayor tiempo de evolución al ingreso (>2 días) y
el hallazgo intraoperatorio de fecalito libre en cavidad.40 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
8.2 Recomendaciones
Se requieren de más estudios enfocados en la población pediátrica con AA perforada,
comparando las técnicas laparoscópicas y sus desenlaces postquirúrgicos, incluyendo el
requerimiento de reintervención por OI-POP.
Con los datos obtenidos en el presente estudio, se presenta el abordaje laparoscópico
como una opción de manejo que deberá estandarizarse para los pacientes pediátricos con
AA perforada en el territorio nacional, y se sugiere se desarrollen las políticas
institucionales de las autoridades competentes para facilitar el acceso de los pacientes a
estos procedimientos.41
9. Bibliografía
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