Resultados instrumentación transpedicular en fracturas traumáticas torácicas y lumbares inestables Hospital Occidente de Kennedy 2003-2012
Autor: Zubiría Acuña, Andrea del Pilar
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2012
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Se revisan retrospectivamente 30 pacientes operados entre 2003-2012 en el Hospital occidente de Kennedy con artrodesis vertebral vía posterior torácica y lumbar de causa traumática. 24 (80%) son hombres y 6 (20%) mujeres. El promedio de edad de los pacientes es de 38.6 años (18 a 68 años). Las caídas la causa más frecuente del trauma, 22 pacientes (73.3%). Los traumas asociados se encontraron en 9 (30%) de los pacientes. Las complicaciones se encontraron en 23 pacientes (76%). El promedio de tiempo quirúrgico fue 3.76 horas (rango de 2-5 horas) y el promedio de sangrado quirúrgico de 546.6cc. La fractura de L1 contó con 13 de 31 eventos (41%). Respecto a la fijación transpedicular se contaron 121 tornillos en 19 pacientes. Solo 2 fracturas de pedículos intraoperatorias. El promedio de estancia hospitalaria fue 17.6 días (rango de 2-95 días). El promedio de controles postoperatorios 2.8; Solo 1 paciente es referido en su tercer control con pérdida de altura del 10% del cuerpo vertebral y en el siguiente control estabilización de los hallazgos sin otros datos. / Abstract. Were viewed retrospectively 30 patients operated between 2003-2012 in western Kennedy Hospital with posterior spinal fusion using transpedicular approach, all of them with thoracic and lumbar vertebral fractures of traumatic cause. 24 (80%) were men and 6 (20%) women. The average age was 38.6 years (18 to 68 years). Falls was the most common cause of trauma in 22 patients (73.3%). Associated traumas were found in 9 (30%) of patients. Complications were found in 23 patients (76%). The average operating time was 3.76 hours (range 2-5 hours) and the average surgical bleeding was 546.6cc. The fracture of L1 counted with 13 of 31 events (41%). We found 121 transpedicular screws in 19 patients. Only 2 intraoperative pedicle fractures. The average hospital stay was 17.6 days (range 2-95 days). The average postoperative controls was 2.8, only 1 patient is referred to in its third control with loss of 10% of the height of the vertebral body but in the next control and stabilization of the findings without other data.

Resultados instrumentación
transpedicular en fracturas
traumáticas torácicas y lumbares
inestables Hospital Occidente de
Kennedy 2003-2012
Andrea del Pilar Zubiría Acuña
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Especialidades Quirúrgicas
Unidad de Neurocirugía
Bogotá, Colombia
2012Resultados instrumentación
transpedicular en fracturas
traumáticas torácicas y lumbares
inestables Hospital Occidente de
Kennedy 2003-2012
Andrea del Pilar Zubiría Acuña
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Neurocirujano
Director (a):
Neurocirujano Universidad Nacional Oscar Fernando Gutiérrez Rincón
Codirector (a):
Neurocirujano Universidad Nacional Jaime Andelfo Arias Guatibonza
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Especialidades Quirúrgicas
Unidad de Neurocirugía
Bogotá, Colombia
2012Resumen
Se revisan retrospectivamente 30 pacientes operados entre 2003-2012 en el Hospital occidente
de Kennedy con artrodesis vertebral vía posterior torácica y lumbar de causa traumática. 24
(80%) son hombres y 6 (20%) mujeres. El promedio de edad de los pacientes es de 38.6 años (18
a 68 años). Las caídas la causa más frecuente del trauma, 22 pacientes (73.3%). Los traumas
asociados se encontraron en 9 (30%) de los pacientes. Las complicaciones se encontraron en 23
pacientes (76%). El promedio de tiempo quirúrgico fue 3.76 horas (rango de 2-5 horas) y el
promedio de sangrado quirúrgico de 546.6cc. La fractura de L1 contó con 13 de 31 eventos (41%).
Respecto a la fijación transpedicular se contaron 121 tornillos en 19 pacientes. Solo 2 fracturas de
pedículos intraoperatorias. El promedio de estancia hospitalaria fue 17.6 días (rango de 2-95
días). El promedio de controles postoperatorios 2.8; Solo 1 paciente es referido en su tercer
control con pérdida de altura del 10% del cuerpo vertebral y en el siguiente control estabilización
de los hallazgos sin otros datos.
Palabras clave: Artrodesis posterior, fracturas vertebrales, traumática.
Abstract
Were viewed retrospectively 30 patients operated between 2003-2012 in western
Kennedy Hospital with posterior spinal fusion using transpedicular approach, all of them
with thoracic and lumbar vertebral fractures of traumatic cause. 24 (80%) were men and 6 (20%)
women. The average age was 38.6 years (18 to 68 years). Falls was the most common cause of
trauma in 22 patients (73.3%). Associated traumas were found in 9 (30%) of
patients. Complications were found in 23 patients (76%). The average operating time
was 3.76 hours (range 2-5 hours) and the average surgical bleeding was 546.6cc. The fracture of
L1 counted with 13 of 31 events (41%). We found 121 transpedicular screws in 19 patients. Only
2 intraoperative pedicle fractures. The average hospital stay was 17.6 days (range 2-95 days). The
average postoperative controls was 2.8, only 1 patient is referred to in its third control with loss
of 10% of the height of the vertebral body but in the next control and stabilization of the
findings without other data.
Keywords: Arthrodesis, Spinal fractures, Spinal fusion, traumatic.Contenido
Resumen y Abstract I
Lista de figuras II
Lista de tablas III
1. Introducción 4
2. Justificación 4
3. Objetivos del estudio 5
4. Materiales y método 5
4.1 Tipo de estudio 5
4.2 Población 5
4.2.1 Criterios de inclusión 5
4.2.2 Criterios de exclusión 6
4.3 Unidad de análisis 6
4.4 Variables 6
4.5 Organización de las variables 7
5. Métodos de recolección de la información 8
6. Métodos de análisis 8
7. Marco teórico 8
7.1. Epidemiología 8
7.2. Definición de la zona anatómica a estudiar 9
7.2.1. Columna torácica 9
7.2.2. Columna lumbar 10
7.2.3. Unión tóraco-lumbar 10
7.3. Patogénesis de la fractura estallido 10
7.4. Clasificación de las fracturas tóraco-lumbares 11
7.4.1. Clasificación de Nicoll 11
7.4.2. Clasificación de Holdsworth 12
7.4.3. Clasificación de Kelly y Whitesides 12
7.4.4. Clasificación de McAfee y cols. 12
7.4.5. Clasificación de Denis 13
7.4.6. Clasificación de Ferguson y Allen 15
7.4.7. Clasificación de Magerl y cols. 15
7.4.8. Clasificación de Vaccaro y cols. 18
7.5. Concepto de inestabilidad 20
7.6. Diagnóstico 21
7.6.1. Diagnóstico clínico 21
7.6.2. Diagnóstico radiológico 23
7.6.2.1. Radiología simple 23
7.6.2.2. Tomografía Axial Computarizada (TAC) 24
7.6.2.3. Resonancia Magnética Nuclear (RMN) 25
7.6.2.4. Mediciones radiológicas 25
7.6.2.4.1. Mediciones radiológicas en la radiografía simple 26
7.6.2.4.2. Mediciones radiológicas en el TAC 26
7.7. Tratamiento 26
7.7.1. Tratamiento conservador 27
7.7.1.1. Tipos de tratamiento conservador 28
7.7.1.1.1. Tratamiento funcional 287.7.1.1.2. Tratamiento con reducción ortopédica e inmovilización con yeso 28
7.7.2. Tratamiento quirúrgico 29
7.7.2.1. INTRUMENTACIONES POSTERIORES 30
7.7.2.1.1. Instrumentaciones con distracción posterior 30
7.7.2.1.2 Instrumentación con barras de Harrington 30
7.7.2.1.3. Instrumentación con barras de Harrington y fusiones cortas 30
7.7.2.1.4. Instrumentación con barras de Harrington y alambres sublaminares 31
7.7.2.1.5. Instrumentación con barras de Harrington y manguitos de polietileno de alta
densidad 32
7.7.2.2. FIJACIÓN CON TORNILLOS TRANSPEDICULARES 32
7.7.2.2.1. Tornillos transpediculares asociados placas de compresión dinámica 33
7.7.2.2.2. Tornillos transpediculares asociados a placas especiales 33
7.7.2.2.3. Fijador externo de columna 34
7.7.2.2.4. Fijador interno de columna 34
7.7.2.2.5. Montajes cortos sin instrumentación de la vértebra fracturada 34
7.7.2.2.6. Montajes cortos con instrumentación de la vértebra fracturada 35
7.7.2.3. GESTOS QUIRÚRGICOS ASOCIADOS 36
7.7.2.3.1. Descompresión del canal 37
7.7.2.3.1.1. Descompresión posterior directa 37
7.7.2.3.1.2. Descompresión postero-lateral 38
7.7.2.3.1.3. Descompresión posterior indirecta 38
7.7.2.3.1.4. Descompresión anterior 38
7.7.2.3.1.5. Remodelación del canal medular 38
7.7.2.4.2 .Injerto transpedicular 38
7.7.2.4.3. Injerto póstero-lateral 38
7.8 COMPLICACIONES FIJACION TRANSPEDICULAR 38
7.9 MÉTODO DE REALIZACIÓN DE LAS MEDICIONES RADIOLÓGICAS 40
7.9.1 Mediciones en la radiografía simple en el plano sagital 40
7.9.1.1 Cifosis vertebral o ángulo de Cobb 40
7.9.1.2 Porcentaje de compresión de la altura vertebral anterior 41
7.9.2 Mediciones en la radiografía simple en el plano antero-posterior 42
7.9.2.1 Angulación vertebral lateral 42
7.9.2.2 Porcentaje de ensanchamiento interpedicular 42
7.9.3 Mediciones en el TAC en el corte axial 43
7.9.3.1 Porcentaje del diámetro medio sagital del canal vertebral 43
7.9.3.2 Porcentaje del diámetro transversal del canal vertebral 44
7.9.3.3 Correlación entre el grado de ocupación del canal medular y la lesión
neurológica 44
8. Resultados 45
9. Discusión 55
10. Conclusiones 59
ANEXO A Formato recolección de datos 61
ANEXO B Guías mediciones radiológicas 62
BIBLIOGRAFIA 63Lista de figuras
Pág.
Figura 1 Radiografía antero-posterior. 23
Figura 2. Radiografía lateral 24
Figura 3. Fórmula propuesta para predecir por radiografías simples la posición de los
tornillos 40
Figura 4 . Método Cobb 41
Figura 5. Porcentaje de compresión de la altura vertebral anterior AVA 41
Figura 6. Angulación vertebral lateral AL 42
Figura 7. Porcentaje de ensanchamiento interpedicular DP 43
Figura 8. Porcentaje del diámetro medio sagital del canal vertebral DMS 44
Figura 9. Porcentaje del diámetro transversal del canal vertebral DT 44
Figura 10. Distribucion según sexo 45
Figura 11. Distribución según etiología 46
Figura 12. Traumas asociados 47
Figura 13. Complicaciones 49 44
Figura 14. Comorbilidades 50
Figura 15. Nivel Fracturado 51
Figura 16. Tipo de fractura 52
Figura 17. Clasificación neurológica 53Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Factores indicativos de inestabilidad en las fracturas compresión-estallido según McAfee
13
Tabla 2 Clasificación de las fracturas toraco-lumbares según la teoría de las tres columnas de Denis
14
Tabla 3. Fracturas estallido por la AO 16
Tabla 4. Clasificación AO a. Fracturas B: flexión distracción y b.fracturas C: rotación. 17
Tabla 5. Clasificación vaccaro TLISS 19
Tabla 6. Clasificación vaccaro modificada TLICS 19
Tabla 7. Graduación de la lesión neurológica según Frankel y cols 22
Tabla 8. Graduación de la lesión neurológica Frankel modificado. 22
Tabla 9 Escala de ASIA. 22
Tabla 10. Distribución según sexo 45
Tabla 11 Distribución según etiología 46
Tabla 12. Traumas asociados 47
Tabla 13. Complicaciones 48
Tabla 14. Comorbilidades 49
Tabla 15. Nivel fracturado 50
Tabla 16. Tipo de fractura 51
Tabla 17. Características de la fractura 52
Tabla 18. Gestos quirúrgicos asociados 52Tabla 19. Clasificación Neurológica 53
Tabla 20. Déficit neurológico 54
Tabla 21. Descripción técnica quirúrgica 54
Tabla 22 Descripción técnica quirúrgica 54
Tabla 23. Fijación de la vertebra fracturada 54
Tabla 24. Complicación propia de la fractura 551. INTRODUCCION
En los últimos 20 años la evaluación y manejo de las fracturas vertebrales
inestables de la columna toraco-lumbar y lumbar ha cambiado drásticamente. El
avance en las técnicas de imagen, tales como la Tomografía Axial Computarizada
(TAC) y la introducción de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), permiten una
mejor comprensión de los patrones de fractura, afectación neurológica y
valoración de la inestabilidad vertebral. La rápida evolución de los sistemas de
instrumentación, permiten a los cirujanos descomprimir y estabilizar la columna
vertebral por diferentes vías. La fusión temprana con instrumentación es un
método de tratamiento aceptado para los pacientes con lesiones inestables y
déficit neurológico; con ello se consigue una movilización precoz y una menor
incidencia de complicaciones debidas al reposo prolongado.
El tratamiento óptimo para los pacientes que presentan una deformidad media /
moderada, déficit neurológico incompleto y compromiso de canal es actualmente
desconocido, y las indicaciones precisas para el tratamiento quirúrgico están
todavía siendo definidas. Una revisión de la literatura revela un amplio rango de
1.2
recomendaciones y resultados conflictivos, la mayoría de los estudios clínicos
pueden ser criticados en base a su diseño retrospectivo, población de estudio
heterogénea, estrategias de tratamiento, limitado seguimiento en el tiempo y
medidas pobres para definir los resultados.
2. JUSTIFICACION
El tratamiento de la fractura vertebral tipo estallido toracolumbares sigue siendo
controvertido. En función de diversos parámetros, clínicos y radiológicos, se indica
un tipo de tratamiento, que puede ser conservador o quirúrgico.
La finalidad de todo tipo de tratamiento es prevenir y limitar la lesión neurológica,
restaurar la estabilidad de la columna, corregir la deformidad, preservar el mayor
número de segmentos móviles, facilitar la movilización precoz del paciente,
prevenir el dolor y las deformidades residuales a largo plazo.
Los avances en las instrumentaciones vertebrales, contribuyen a la mejora de los
resultados del tratamiento quirúrgico frente al conservador, ampliando sus
indicaciones en la actualidad.
Dentro del tratamiento quirúrgico, de los más utilizados en la actualidad es el
montaje posterior corto transpedicular.3. OBJETIVOS
Nos planteamos una serie de objetivos en el presente trabajo:
1) Seleccionar y recoger los datos de los pacientes que presenten fractura
vertebral inestable a nivel de la unión toracolumbar, torácica o lumbar de origen
traumático, tratados mediante un abordaje posterior incluido el tratamiento con
barras y tornillos transpediculares de forma retrospectivamente a aquellos
operados entre marzo 2003 y enero 2012 según el registro de cirugías y de
historias clínicas del servicio de neurocirugía en el Hospital de Kennedy.
2) Analizar las diferentes variables descriptivas continuas y categóricas en el
grupo de pacientes.
3) Analizar las mediciones radiológicas registradas de forma pre-operatoria y post-
operatoria en el seguimiento de los pacientes en forma retrospectiva.
4) Analizar la tasa de fallas del montaje vertebral y realizar un análisis estadístico
en ambos grupos.
4. MATERIALES Y METODOS
4.1 TIPO DE ESTUDIO
Descriptivo, observacional, longitudinal, retrospectivo.
4.2 POBLACION
Todos los pacientes ingresados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital
Occidente de Kennedy durante los años marzo 2003- enero 2012, operados con
fijaciones vertebrales posteriores incluido la fijación transpedicular por fracturas
traumáticas inestables torácicas y lumbares.
4.2.1 CRITERIO DE INCLUSIÓN
Retrospectivo Revisión de registro historias clínicas de todo paciente con
fracturas torácicas y lumbares de manejo quirúrgico en la institución de marzo
2003 a enero 20124.2.2 CRITERIO DE EXCLUSIÓN
Todo paciente menor de 16 años y pacientes para manejo médico con ortesis y
con fracturas de origen no traumático (infecciosas, neoplásicas, osteoporosis).
4.3 UNIDAD DE ANÁLISIS
Pacientes con fracturas toracolumbares de origen traumático.
4.3.1 VARIABLES
1. Edad
2. Sexo
3. Causas del trauma
4. Traumas asociados
5. Días de estancia intrahospitalaria
6. Técnica quirúrgica (incluye gestos quirúrgicos asociados ver apartado)
7. Reintervenciones y tipo de cirugía de la reintervención
8. Pérdida de sangre Intraoperatoria de la primera cirugía.
9. Diagnóstico de ingreso.
10. Clasificación neurológica al ingreso y al final del seguimiento
11. Grado de cifosis traumática al ingreso y en los seguimientos
12. Colapso vertebral al ingreso y al seguimiento.
13. Complicaciones intraoperatorias y perioperatorias.
4.3.2 ORGANIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO ESCALA
EDAD Tiempo desde el nacimiento hasta el 1. Promedio según sexo y
momento de la cirugía Total
SEXO Diferenciación orgánica entre el 1. Masculino
hombre y la mujer 2. Femenino
DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA Número de días hospitalizados 1. Promedio en días
incluyendo los días de reingresos
relacionados con la fractura y sus
complicaciones
CAUSAS DEL TRAUMA Mecanismo de producción del trauma 1. Accidente de tránsito
2. Caída de altura
3. Caída de objeto desde altura
4. Trauma directo
DIAGNOSTICO DE INGRESO Clasificación características de la Segmento afectado
fractura Grados de cifosis regionales
Índices de aplastamiento
Porcentaje Ocupación canal vertebral
SEGUIMIENTO Resultados a través del tiempo , Segmento afectado
control radiológico Grados de cifosis
Índices de aplastamiento y traslación
Porcentaje Ocupación del canalProgresión neurológica
COMPLICACIONES Evolución fallida o falla del 1. Ruptura tornillos o barras
procedimiento quirúrgico 2. Aflojamiento tornillos
3. Infección herida
4. Dehiscencia sutura
5. Seromas o hematomas
herida
6. Fistulas de LCR
7. Meningitis
8. Seudoartrosis
9. Mielopatía, Neuropatía o
radiculopatía iatrogénica
Asociadas a la estancia hospitalaria 1. TVP
2. TEP
3. Neumonía
4. IVU
5. Otras
ESTADO NEUROLOGICO Estado neurológico según clasificación 1. A no sensitivo no motor
AL INGRESO Y AL SEGUIMIENTO de Frankel 2. B sensitivo no motor
3. C sensitivo motor no útil
4. D sensitivo motor 3 4
5. E sin déficit
Segmento afectado: de T1 a L5
Grado de cifosis: cifosis ángulo de Cobb
Índices de aplastamiento y traslación: ver apartado
Progresión neurológica: Clasificación de Frankel
5. MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Se obtendrá la información a través de la revisión de las historias clínicas de los
pacientes al ingreso y se les dará seguimiento en la consulta externa al mes, tres y
seis meses como mínimo de seguimiento, a través de una ficha de recolección de
la información previamente elaborada a través de parámetros clínicos y
radiográficos.
6. MÉTODO DE ANÁLISIS
Se procesara la información electrónicamente en el programa Microsoft Word y
Power Point, para la grabación y elaboración del informe.
Se analizara la información según las características de las variables en medidas
de tendencia central, índices de frecuencia y porcentajes se presentaran en
cuadros y gráficos.7. MARCO TEORICO
7.1 EPIDEMIOLOGÍA
En los pacientes politraumatizados las lesiones en la columna vertebral
normalmente afectan a más de un segmento, con una incidencia entre el 5- 20%.
Las fracturas toracolumbares por compresión axial representan hasta el 17% de
las fracturas graves de la columna. La causa más frecuente de lesiones de la
columna son los accidentes automovilísticos, seguidos de las caídas y las lesiones
relacionadas con el deporte. Los hombres tienen un riesgo cuatro veces mayor
que las mujeres. Otras lesiones de aparatos y sistemas ocurren en hasta un 50%
de pacientes con traumatismos toracolumbares. Las tasas de mortalidad en el
primer año por las lesiones de alta energía asociadas con paraplejia llegan al 7%.
La incidencia del déficit neurológico posterior a las fracturas toracolumbares por
compresión axial se estima de 50% al 60%.
2
La mayor parte de las lesiones raquídeas se localizan alrededor de la unión
toracolumbar. Su importancia reside en la elevada morbilidad residual.
3, 4
En las diferentes series analizadas la incidencia de la fractura vertebral a nivel de
la unión toracolumbar es similar (segmentos vertebrales de T11 a L2). 43% sobre
412 en la serie de Denis. 63% en la serie de McAfee y cols. en 100 fracturas.
6
Magerl y cols. presentan una incidencia del 62% sobre 1445 casos.
8
La incidencia de la fractura estallido a nivel de la unión toracolumbar es 9%
(36/412) en el trabajo de Denis. 28% (404/1445) del total de las fracturas
6
raquídeas descrita por Magerl y cols. (tipo A3); dentro del grupo A estas
representan el 42%. La fractura estallido es más frecuente por debajo de T12. La
8
fractura estallido con hendidura sagital solo es vista por debajo de T11.
8
Se observa una tendencia en mujeres, jóvenes y de poco peso a tener lesiones
más significativas. Las mujeres tienden a presentan lesiones en el área L1-L2, a
2,4
diferencia de los varones a nivel T11-T12 y L3-L5. Ser mujer mayor de 40 años
15
tiene más riesgo de sufrir un colapso y desarrollar un déficit neurológico tras sufrir
una fractura estallido.
9
La edad de los pacientes en el momento de sufrir la lesión se sitúa entre la tercera
y cuarta década de la vida. La incidencia de lesión neurológica aumenta cuanto
6,9
mayor es la severidad de la lesión raquídea. Existe una clara relación entre el
3
mecanismo de lesión, tipo de fractura y déficit neurológico. Magerl y cols.
6
presentan en su serie de 1212 pacientes un 22% de déficits neurológicos.
Representando el 14% en el tipo A, el 32% en el tipo B y el 55% en el tipo C. La
8
fractura estallido es la causa más frecuente de lesión neurológica a nivel de launión tóraco-lumbar. La incidencia de la lesión neurológica varía en función de las
3
diferentas series. 47% (28/59) en el estudio de Denis. , en la serie de McEvoy y
6
Bradford.
10
7.2 DEFINICIÓN DE LA ZONA ANATÓMICA A ESTUDIAR
7.2.1 Columna torácica
La columna torácica tiene una cifosis fisiológica debido al acuñamiento anterior de
las vértebras y discos torácicos. Esta alineación cifótica hace que la columna
torácica sea más estable en flexión. La caja torácica formada por las costillas
añade un importante factor estabilizador. Los ligamentos costo-transversos y
radiados fijan las costillas a sus respectivas vértebras aumentando la estabilidad
de la columna torácica. La caja torácica aumenta las dimensiones transversales de
la columna y con ello aumenta el momento de inercia de las estructuras; el
resultado es el aumento de la resistencia a la inclinación frontal y sagital así como
a la rotación axial. De forma adicional también aumenta la estabilidad axial de la
columna al ayudar a disipar las cargas axiales. La orientación frontal de las
articulaciones facetarias disminuye la movilidad de la columna torácica
aumentando su estabilidad. El ligamento longitudinal vertebral común anterior
disco intervertebral y el ligamento longitudinal vertebral común posterior son
estabilizadores importantes de la columna torácica, mientras que la cápsula
articular de las facetas no contribuye a la estabilidad tanto como a nivel cervical y
lumbar. Todos estos factores hacen que la localización de las fracturas estallido
cranealmente a la unión toraco-lumbar sea extremadamente rara. El diámetro
sagital del canal medular es menor en la zona torácica superior que en la zona
lumbar, diferencia que permite un mayor riesgo de lesión neurológica cuando se
afecta la columna torácica.
11
7.2.2 Columna lumbar
La columna lumbar tiene una lordosis fisiológica. En esta región, el anillo fibroso
forma entre el 50 y 70% del área total del disco intervertebral y actúa como un
estabilizador mayor. Las articulaciones facetarias están orientadas en el plano
11
sagital permitiendo más movilidad a la columna lumbar, a costa de sacrificar
estabilidad.
En esta zona la cápsula articular de las facetas está muy desarrollada
contribuyendo de forma crucial en su estabilidad. El ligamento supraespinoso
también juega un papel mayor en la estabilidad de la columna lumbar. Los
músculos paraespinales, abdominales y psoas también son unos importantes
estabilizadores dinámicos de la columna lumbar.El diámetro sagital en esta zona es mayor que en la zona torácica, pudiéndose
acomodar mejor los fragmentos óseos retropulsados intracanal sin producir déficit
neurológico, en el caso de existir una fractura estallido.
También contribuye a esta menor incidencia el hecho de que la médula espinal
termina normalmente en el borde inferior del cuerpo vertebral de L1, aunque en
algunas personas se extiende caudalmente a L2.
7.2.3 Unión tóraco-lumbar
Es la región anatómica comprendida entre los cuerpos vertebrales de T11 a L2 .Es
la región de localización más frecuente de la fractura estallido, como resultado de
la concentración de las diferentes fuerzas como se mencionó antes.
Esta zona es un área de transición entre la columna torácica muy estable y menos
móvil, hacia la móvil y relativamente inestable columna lumbar.
Las vértebras T11 y T12 tienen normalmente la articular superior con forma
torácica y la articular inferior con forma lumbar. En estas vértebras también falta la
articulación costotransversa que actúa como factor estabilizador.
Las costillas en el área de T10-12 solo están asociadas con el cuerpo vertebral en
la parte posterior y no se articulan anteriormente con el esternón.
En resumen la cifosis en la estable columna torácica y la lordosis en la móvil
columna lumbar sirven para absorber y disipar las cargas axiales, mientras que en
la recta unión toracolumbar la capacidad de absorción es menor, siendo más
frecuente el número de lesiones en esta zona.
7.3 PATOGÉNESIS DE LA FRACTURA ESTALLIDO
Son fracturas que se producen como consecuencia de cargas axiales de alta
energía aplicadas sobre la columna vertebral. Los accidentes de tráfico y las
2
caídas de altura se reportan como las causas más frecuentes. (59% o caídas de
altura 34% en Mumford y cols). Las fuerzas axiales aplicadas sobre la columna
vertebral producen un fallo en compresión de la columna anterior y media del
cuerpo vertebral.
6
Existen dos teorías sobre el modo de producción del estallido. La primera propone
que la aplicación repentina de una carga axial supra-fisiológica produce una
fractura del platillo vertebral superior y/o inferior, introduciéndose el disco
intervertebral a través de ella y produciendo el estallido de la vértebra. La
12
segunda teoría se fundamenta en que las cargas axiales producen un repentinoaumento de la presión interna del cuerpo vertebral produciendo el estallido. Esta
segunda teoría ha demostrado ser incorrecta. Los estudios biomecánicos de
12
Roaf demuestran en pacientes con discos intactos, que las fuerzas se transmiten
de una vértebra a otra a través del disco, especialmente del anillo fibroso. Una
fuerza de suficiente magnitud produce una fractura del platillo y herniación del
núcleo pulposo en el interior. Debido a la introducción del núcleo pulposo en el
13
cuerpo vertebral, los fragmentos óseos son forzados desde el centro hacia fuera
siguiendo un patrón radial, produciendo un colapso en diferentes grados del
cuerpo vertebral. Heggeness y Doherty describen la anatomía trabecular de las
12
vértebras tóraco-lumbares en relación a su implicación en las fracturas estallido.
Describen que la cortical del canal vertebral se adelgaza cerca de la base del
pedículo creando lo que puede ser una concentración de estrés. Este cambio en el
grosor de la cortical puede explicar el frecuentemente observado fragmento óseo
trapezoidal que es retropulsado en el interior del canal en las fracturas estallido.
14
En la misma línea, otros autores demuestran que en la base del pedículo se
concentran las grandes fuerzas de compresión y tensión, indicando que la base
del pedículo es el lugar de inicio de la fractura.
15
McAfee y cols. controlan pacientes tratados de forma ortopédica por fracturas
estallido con más de un 50% de pérdida de altura del cuerpo vertebral y sin lesión
neurológica. Observan una tendencia en estos pacientes, tras meses o años, a
desarrollar un colapso progresivo del cuerpo vertebral, aumento de la cifosis y
estenosis del canal postraumática.
7
7.4 CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS TÓRACO-LUMBARES
Una clasificación es un instrumento que por medio de un algoritmo sencillo basado
en características clínicas y en imágenes fácilmente reconocibles nos permite la
identificación de una lesión. Toda clasificación debe proporcionarnos una
terminología concisa y descriptiva e información acerca de la severidad de la
lesión. Nos debe de servir de guía en la elección del método de tratamiento, y
debería proporcionarnos una estimación del resultado previsible.
8
Antes de su publicación y uso generalizado debería ser validada mediante la
investigación de su concordancia interna y externa, esto es, la reproductibilidad de
las observaciones por el mismo observador y entre distintos observadores.
7.4.1 Clasificación de Nicoll
En 1949 propone la primera clasificación aceptada de las lesiones toraco-
lumbares. Esta clasificación se basa en 166 lesiones que él trata en mineros del
carbón. Define cuatro tipos de lesiones: fracturas con acuñamiento anterior,
fracturas con acuñamiento lateral, fracturas-luxaciones y fracturas del arco neural.
Define las fracturas con acuñamiento anterior y conminución que más tarde seconocerán como fracturas estallido. Nicoll observa que este tipo de lesión casi
siempre se asocia con lesión del disco intervertebral, ligamento interespinoso o
ambos. Reconoce que en la evolución el colapso de las fracturas acuñamiento
conminutas en ciertos grados de cifosis es inevitable. Clasifica las fracturas con
acuñamiento anterior y conminución como lesiones estables.
7.4.2 Clasificación de Holdsworth
En 1963 define por primera vez el término de fractura estallido, para describir
una lesión producida por una fuerza de compresión vertical. La fuerza de
compresión axial produce una fractura del platillo vertebral, con la introducción y
ruptura del disco intervertebral en el interior del cuerpo vertebral, produciéndose la
explosión o estallido del mismo.
Su clasificación se basa en el mecanismo de lesión y divide las lesiones de la
columna en estables e inestables. Las lesiones estables son: fractura por
compresión-acuñamiento y la fractura por compresión-estallido. Las lesiones
inestables son: luxaciones, fractura-luxación por extensión y fractura-luxación por
rotación. Este autor cree que las fracturas estallido al ser producidas por una
compresión vertical pura, el complejo ligamentario posterior está intacto y esta
lesión es estable.
7.4.3 Clasificación de Kelly y Whitesides
Basados en la clasificación de Holdsworth exponen que la columna vertebral
funciona como dos columnas. Una columna anterior formada por el cuerpo
vertebral, disco, ligamento longitudinal vertebral común anterior (LLA) y ligamento
longitudinal vertebral común posterior (LLP), y una columna posterior formada
por el complejo ligamentoso posterior (CLP). Estos autores modifican la
clasificación de Holdsworth, incluyendo las fracturas estallido en la categoría de
lesiones inestables, cuando existe lesión neurológica por ruptura del complejo
ligamentoso posterior.
7.4.4 Clasificación de McAfee y cols.
7
Resaltan que Holdsworth en su clasificación no incluye las fracturas estallido
asociadas con ruptura del complejo ligamentoso posterior, que ellos llaman
fractura estallido inestable. Estos autores reconocen el potencial de este tipo de
fractura para desarrollar una inestabilidad tardía, que se caracteriza por una
disminución de la altura vertebral, laxitud posterior y cifosis progresiva.
Sus criterios para definir la inestabilidad se basan en el déficit neurológico, ruptura
del CLP, deformidad y compromiso del canal (Tabla 1).Tabla 1 Factores indicativos de inestabilidad en las fracturas compresión-estallido según McAfee
Formulan una clasificación simplificada de acuerdo con el tipo de fallo de la
columna media, usando la interpretación del TAC. Esta clasificación está formada
por seis tipos de lesiones: fractura por compresión-acuñamiento, fractura estallido
estable, fractura estallido inestable, fractura tipo Chance, lesión por flexión-
distracción y lesión por translación.
7.4.5 Clasificación de Denis
6
Propone la teoría de las tres columnas en el plano sagital y altera la clasificación
de Holdsworth al incluir las lesiones por flexión-distracción (“del cinturón de
seguridad”). Divide la columna anterior de Holdsworth en dos partes; la nueva
columna anterior incluye el LLA, la mitad anterior del cuerpo vertebral y disco
intervertebral; la columna media incluye la mitad posterior del cuerpo vertebral y
disco y el LLP; la columna posterior es el anteriormente descrito como CLP.
La teoría de las tres columnas demuestra que la inestabilidad se produce solo
después de romperse la columna media, añadido a la columna anterior y/o
posterior. De tal manera, que una columna media rota asociada a la lesión de la
columna anterior y/o posterior la convierte en inestable con riesgo de luxación y
paraplejia.
Denis propone una clasificación morfológica de la lesión y divide las fracturas
tóraco-lumbares en: fractura por compresión (I), fractura estallido (II), fractura por
flexión-distracción (III) y fractura-luxación (IV), en función del número de columnas
involucradas y modo de fallo de la misma (Tabla 2)Tabla 2 Clasificación de las fracturas toraco-lumbares según la teoría de las tres columnas de Denis
La fractura estallido se define como una lesión producida por una fuerza de
compresión axial afectando la columna anterior y media, con retropulsión de un
fragmento de hueso en el canal medular y sin afectación de la columna posterior.
El fragmento retropulsado es la marca de la fractura estallido y la causa principal
del déficit neurológico asociado.
Denis subdivide la fractura estallido (II) en 5 subtipos:
• Tipo II-A: se produce una fractura de los dos platillos vertebrales por un
mecanismo de compresión axial pura. Afecta principalmente a la columna lumbar
baja y no produce cifosis.
• Tipo II-B: el más frecuente. Se produce una fractura del platillo vertebral superior
por un mecanismo de compresión axial y flexión.
• Tipo II-C: se produce una fractura del platillo vertebral inferior por un mecanismo
de compresión axial y flexión.
• Tipo II-D: se produce un estallido rotacional por un mecanismo de compresión
axial y rotación. Afecta típicamente a la columna lumbar media. Es un subtipo que
se infradiagnostica al confundirla con una fractura luxación debido a la alteración
rotacional de la columna.
• Tipo II-E: se produce un estallido con flexión lateral por un mecanismo de
compresión axial y flexión lateral.
Los subtipos A, B y C se diagnostican principalmente en la radiología lateral, y los
tipos D y E en la radiología antero-posterior. Un aspecto beneficioso de la
subdivisión de las fracturas estallido, es que está centrada en el área de mayorcompresión neurológica, indicándonos el lugar preciso para la descompresión de
los elementos neurales si fuese necesario.
Denis, en su clasificación, divide las lesiones en estables e inestables. Las
lesiones estables son las producidas por compresión mínima o moderada con una
columna posterior intacta. Define tres tipos de inestabilidad:
• Inestabilidad mecánica (de primer grado): se produce en las fracturas por
compresión severa y en las fracturas por flexión distracción.
• Inestabilidad neurológica (de segundo grado): se produce en las fracturas
estallido con o sin déficit neurológico. Este tipo de fracturas son de riesgo porque:
- La columna media está rota por una fuerza de compresión axial.
- El déficit neurológico se produce inicialmente por el impacto traumático y
después por la compresión continua del fragmento de la columna media contra los
elementos neurales, cuando éste continúa obstruyendo el canal.
- La deambulación precoz favorece la compresión axial a pesar de que el paciente
lleve una ortesis de contención (la ortesis protege contra la flexión, extensión,
rotación, pero no contra la carga axial).
- El pequeño aumento de la distancia interpedicular en bipedestación frente al
decúbito supino, explica la posibilidad de un déficit neurológico progresivo en el
seguimiento de los pacientes tratados de forma ortopédica (6 de los 29 pacientes
en la serie, 20.3%).
• Inestabilidad combinada mecánica y neurológica (de tercer grado): se produce
en las fracturas estallido severas con déficit neurológico y en las fracturas
luxaciones.
7.4.6 Clasificación de Ferguson y Allen
17
Proponen una clasificación mecanicista, que también está basada en la teoría de
las tres columnas de la inestabilidad vertebral. Este tipo de clasificación es algo
compleja para clasificar las fracturas estallido porque tres de las siete categorías
incluyen lesiones con patrones de fractura estallido (compresión flexión patrón tipo
III, flexión lateral y compresión vertical).
7.4.7 Clasificación de Magerl y cols.
8,18
Esta clasificación retoma la noción de las dos columnas de Kelly y Whitesides.
Enfatiza el análisis detallado de las lesiones osteo-ligamentarias del arco posterior
para determinar la inestabilidad. Las fracturas se agrupan en tres tipos (A, B y C),
dividido cada uno en tres grupos (.1, .2 y .3) y cada grupo en tres subgrupos (..1,
..2 y ..3). Las lesiones están jerarquizadas según la gravedad de menor a mayor,
tanto en los tipos, grupos y subgrupos. Esta clasificación refleja una escala
progresiva de daño morfológico, por el cual se determina el grado de inestabilidad
y tratamiento a seguir. El Tipo A incluye las fracturas por compresión del cuerpo
vertebral. El Tipo B incluye las lesiones de los elementos anteriores y posteriores
con distracción. Y el Tipo C incluye las lesiones de los elementos anteriores y
posteriores con rotación. Las lesiones Tipo A se producen por una compresiónaxial con o sin flexión, y afectan casi exclusivamente al cuerpo vertebral. La altura
del cuerpo vertebral esta disminuida, y el complejo ligamentoso posterior está
intacto. Solo se afecta la columna anterior de Kelly y Whitesides. No se producen
translaciones en el plano sagital.
Tabla 3. Fracturas estallido por la AO
A.3.–fractura estallido o “burst fracture”-, donde la continuidad vertical del muro
posterior del cuerpo vertebral se pierde, a diferencia de los tipos A.1 y A.2. El
cuerpo vertebral esta parcial o totalmente conminuto con extrusión centrífuga de
los fragmentos. Los fragmentos de la pared posterior son retropulsados en el canal
medular, y son la causa de la lesión neurológica.
El complejo ligamentoso posterior (CLP) está intacto. La lesión del arco posterior,
si está presente, es siempre una hendidura vertical a través de la lámina o el
proceso espinoso.Los diferentes grupos y subgrupos se enumeran a continuación (tabla 3):
• A3.1.: fractura estallido incompleta (“incomplete burst fracture”)
• .1: fractura estallido incompleta superior
• .2: fractura estallido incompleta lateral
• .3: fractura estallido incompleta inferior
• A3.2.: fractura estallido con hendidura (“burst-split fracture”)
• .1: fractura estallido superior con hendidura
• .2: fractura estallido lateral con hendidura
• .3: fractura estallido inferior con hendidura
• A3.3.: fractura estallido completa (“complete burst fracture”)
• .1: fractura estallido completa en pinza o tenaza (“pincer burst")
• .2: fractura estallido completa en flexión (“flexion burst")
• .3: fractura estallido completa axial (“axial burst")
TABLA 4a.TABLA 4b.
Tabla 4. Clasificación AO a. Fracturas B: flexión distracción y b.fracturas C: rotación.
Las clasificaciones de Denis y Magerl son las más utilizadas en la actualidad.
7.4.7 Clasificación de Vaccaro
19,60
La clasificación de las lesiones de columna debe ser descriptiva y pronóstica; fácil
de aplicar y recordar en la práctica clínica, debe proveer información de la
severidad y naturaleza de la lesión y debe guiar a una decisión clínica.
60
La clasificación de lesión toracolumbar y puntaje de severidad TLISS de sus siglas
en ingles, asigna valores numéricos a tres categorías principales tipo de
mecanismo, compromiso neurológico y estado del complejo ligamentario posterior
y el total se clasifica para servir de guía de manejo.
Diferentes estudios de concordancia interobservador dan resultados altos
sugiriendo que esta clasificación es efectiva y fácil de usar. Comparada con las
clasificaciones de Denis o de la AO los valores Kappa son más altos en especial
cuando son valorados los diferentes subtipos.
19La mayor variabilidad en cuanto a definir si manejo o no quirúrgico se presenta en
el subtipo A3 de la clasificación AO, y el nivel TLICS 4 es un nivel impreciso donde
se da cabida a ambos tratamientos. (TABLA 5)
19
TABLA 5. CLASIFICACION VACCARO TLISS
Característica Puntos
Tipo mecanismo
Compresión Angulación lateral >15° 1
Estallido 1
Traslación/rotación 3
Distracción 4
Compromiso neurológico
Intacto 0
Raíz nerviosa 2
Cordón, cono medular Incompleto 3
Completo 2
Cauda equina 3
Complejo ligamentario posterior
Intacto 0
Lesión sospechosa/indeterminada 2
Lesionado 3
Tratamiento Puntos
No quirúrgico <3
No quirúrgico o quirúrgico 4
Quirúrgico >4
Un adicional punto para esta clasificación es la modificación con la adición de un
punto por morfología de estallido. TABLA 6
La clasificación se denominó TLICS.
TABLA 6 CLASIFICACION VACCARO MODIFICADA TLICS
Característica Puntos
Tipo mecanismo
Compresión 1
Estallido +1
Traslación/rotación 3
Distracción 4Compromiso neurológico
Intacto 0
Raíz nerviosa 2
Cordón, cono medular Incompleto 3
Completo 2
Cauda equina 3
Complejo ligamentario posterior
Intacto 0
Lesión sospechosa/indeterminada 2
Lesionado 3
7.5 CONCEPTO DE INESTABILIDAD
La valoración de la estabilidad de las fracturas estallido es controvertida.
Diferentes sistemas son propuestos para determinar la estabilidad clínica de la
columna, pero todos son complejos
• Holdsworth cree que las fracturas estallido son estables porque el complejo
ligamentoso posterior está intacto.
• Whitesides y McAfee y cols. Describen las fracturas estallido como lesiones
inestables como consecuencia de sus complicaciones tardías, describiendo unos
factores indicativos de inestabilidad (Tabla 1)
• Denis describe la teoría de las tres columnas, según la cual cualquier fractura
estallido es inestable, porque por definición están incluidas en la lesión al menos la
columna media y anterior. Denis destaca que aunque no exista lesión neurológica,
los fragmentos óseos intracanal pueden lesionar las estructuras neurales, como
consecuencia de la deformidad cifótica progresiva.
Panjabi y cols. presentan un estudio biomecánico sobre fracturas estallido
producidas en modelos de columna de cadáver que confirman la asociación de la
lesión de la columna media con la inestabilidad mecánica en las fracturas
estallido; y también la inestabilidad multidireccional, principalmente en rotación
20
axial.
• McAfee y cols. diferencian las fracturas estallido estables de las inestables, en
función de la integridad o no de los elementos posteriores. James y cols.
demuestran en laboratorio que, la integridad de la columna posterior proporciona
la mayor resistencia a la deformidad cifótica progresiva y la poca estabilidad que
proporciona la columna media.
21
• Según Magerl y cols. el término inestabilidad por sí mismo es de poca utilidad si
no se relaciona con los parámetros que definen la carga más allá de la cual unaestructura física falla, siguiendo la filosofía de White y Panjabi (1990). Establecen
una clasificación que refleja una escala progresiva de daño morfológico, según la
cual se determina el grado de inestabilidad de la lesión y el tratamiento a seguir.
Las fracturas inestables son A3.2 en adelante.
En la actualidad los factores más aceptados, por los diferentes autores, que nos
indican una fractura estallido inestable son: déficit neurológico progresivo,
deformidad cifótica progresiva, evidencia radiográfica de lesión de la columna
posterior y pérdida de la altura del cuerpo vertebral >50% en asociación con
cifosis importante, >15-20°.
22
El 50% sea popularizado después de un estudio clínico que sugiere que, pacientes
con una pérdida de la altura del cuerpo vertebral igual o mayor a los 50% tratados
de forma ortopédica, tienden a desarrollar una cifosis progresiva tardía y estenosis
del canal medular.
5
7.6 DIAGNÓSTICO
La asociación a de fracturas de columna vertebral toracolumbares a otros traumas
es de más del 50% de ahí que debe priorizarse evaluación integral en urgencias.
El acuñamiento anterior significativo del cuerpo vertebral produce un gibus visible
clínicamente en la parte dorsal del paciente. El segundo paso es la palpación de
8
la zona en busca de dolor local, aumento de la sensibilidad que nos orientan sobre
el nivel de fractura, en la mayoría de los casos.
Dentro de la exploración clínica general, es fundamental el examen neurológico.
Debe incluir la valoración de la función de la médula espinal, integridad de las vías
nerviosas y los nervios periféricos. Cuando existe una lesión de la médula espinal,
el reflejo bulbo-cavernoso debe ser evaluado para valorar el shock medular. En
ausencia de este reflejo, la perdida de la función motora y sensitiva puede ser
transitoria debido al shock medular y puede no necesariamente reflejar una lesión
medular completa. La presencia de tono rectal y sensibilidad perineal en un
paciente con lesión neurológica es de vital información. Nos indica la integridad de
algunas vías nerviosas dentro de la médula espinal, que pasan a través del nivel
de lesión, representando una lesión medular incompleta, con mejor pronóstico a
largo plazo.
Existen diferentes sistemas de valoración del grado de lesión neurológica. Frankel
y cols. describen una clasificación donde diferencian 5 grados de lesión
neurológica (Tabla 7). Bradford y McBride modifican la clasificación de Frankel
subdividiendo el grado D (actividad motora útil) en 3 subtipos para precisar más el
grado de cambio en la evolución neurológica (Tabla 8). En último lugar tenemos
23
la Escala de ASIA propuesta por la Asociación Americana de Lesión Espinal
(Tabla 9), que describe cinco síndromes clínicos: centro medular, Brown –
Sequard, cordones anteriores, cono medular y cola de caballo.
24Grado
Estado neurológico
A –completo
No función motora ni sensitiva
B –solo sensitivo
No función motora, preserva la función sensitiva
C –motor no útil
Preserva alguna función motora pero no es útil
D –motor útil
Preserva función motora pero algo débil
E –intacto
Función motora y sensitiva normal
Tabla 7. Graduación de la lesión neurológica según Frankel y cols.
Grado
Estado neurológico
A
Pérdida completa de la función motora y sensitiva
B
Preserva función sensitiva, con función motora voluntaria ausente
C
Preserva función motora menor que el grado regular (no funcional)
D1
Preserva función motora a menor grado con parálisis vesical e intestinal, con función motora
voluntaria normal o reducida
D2
Preserva función motora de grado medio o disfunción neurológica vesical o intestinal
D3
Preserva función motora de grado alto y función voluntaria vesical e intestinal normal
E
Función motora y sensitiva normal
Tabla 8. Graduación de la lesión neurológica Frankel modificado.
Grado
Estado neurológico
A -completo
No preservación de función motora ni sensitiva en segmentos sacros S4-S5
B –incompleto
Se preserva función sensitiva pero no motora por debajo del nivel neurológico incluyendo los
segmentos sacros S4-S5
C –incompleto
Se preserva función motora por debajo del nivel neurológico, y más de la mitad de los músculos
por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular menor de 3
D -incompleto
Se preserva función motora por debajo del nivel neurológico, y más de la mitad de los músculos
por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular de 3 o mayor
E –normal
Función motora y sensitiva normal
Tabla 9 Escala de ASIA.7.6.2 Diagnóstico radiológico
7.6.2.1 Radiología simple
Continua siendo la prueba diagnóstica de elección en la valoración inicial de todo
paciente con sospecha de una lesión raquídea traumática. Toda la columna
vertebral debe evaluarse radiológicamente, porque existen lesiones vertebrales
múltiples entre un 5 y 20% de los casos. Nos proporciona información sobre el
8
nivel lesional, tipo de fractura y lesiones óseas asociadas. También es útil en la
evaluación evolutiva de la lesión para valorar el resultado del tratamiento
efectuado.
Las dos proyecciones utilizadas son la antero-posterior (AP) y el perfil ó lateral (L)
de la columna vertebral. La proyección AP nos permite ver la alineación vertebral
en el plano frontal, altura del cuerpo vertebral, distancia interpedicular e
interespinosa. También visible en la proyección AP es el ensanchamiento de la
línea paraespinal en los tejidos blandos de la región torácica o cambios en los
contornos de la sombra del psoas en la región lumbar, indicativo de la existencia
de un hematoma asociado.
En la proyección L se aprecia mejor la alineación sagital y la altura del cuerpo
vertebral. La observación en esta proyección de una afectación de la columna
media, nos hará sospechar una ocupación del canal neural.
La fractura estallido tiene unas características radiológicas específicas que la
definen. En la proyección AP se caracteriza por (Figura 1)
8
• Disminución de la altura del cuerpo vertebral.
• Aumento de la distancia interpedicular.
• Fractura vertical de la lámina y / o proceso espinoso.
• Traslación rotacional sin luxación (tipo II-D).
• Estallido con flexión lateral (tipo II-E).
Figura 1 Radiografía antero-posterior. A: disminución de la altura del cuerpo vertebral. B: aumento de la distancia
interpedicular. C: fractura vertical de la lámina.
En la proyección L se caracteriza por (Figura 2):• Disminución de la altura del cuerpo vertebral, normalmente de la mitad anterior,
que produce una deformidad en cifosis.
• Disminución de la altura de la mitad posterior del cuerpo vertebral, no constante
en todos los casos.
• Desplazamiento posterior o retropulsión de un fragmento óseo en el interior del
canal espinal (normalmente la esquina postero-superior del cuerpo vertebral).
• Conminución del platillo vertebral superior y / o inferior, según el tipo de estallido.
Figura 2. Radiografía lateral. A: disminución de la altura de la mitad anterior del cuerpo vertebral. B: disminución de la
altura de la mitad posterior del cuerpo vertebral. C: retropulsión del fragmento postero-superior. D: conminución del platillo
vertebral superior.
Para la evaluación de la lesión de la columna media en la proyección L, McGrory y
cols. describen el ángulo del cuerpo vertebral posterior (PVBA) para diferenciar las
fracturas por compresión de las fracturas por estallido. Dicen que cuando el ángulo
formado entre el platillo vertebral superior o inferior con la pared posterior de la
misma vértebra es mayor de 100º, es sugestivo de encontrarnos ante una fractura
estallido, aunque no evidenciemos lesión de la columna media o fragmentos
retropulsados.
25
7.6.2.2 Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Cuando sospechamos la existencia de una fractura estallido el siguiente paso
después de la radiología simple es la realización de un TAC, para demostrar la
existencia de una afectación de la columna media y un compromiso del canal
medular. El fragmento retropulsado es la marca-clave de la fractura estallido y la
causa principal del déficit neurológico asociado. En la mitad de los casos la
ocupación del canal es de un 50% de la sección transversal del canal en el nivel
afecto. McAfee y cols. recomiendan la realización de un TAC de las fracturas por
6compresión y acuñamiento con una pérdida de la altura vertebral mayor del 50%,
para hacer el diagnóstico diferencial con las fracturas estallido.
7
El TAC realizado debe incluir la vértebra fracturada, la superior e inferior para
demostrar la integridad de las vértebras contiguas y de sus pedículos, que son
utilizados para la fijación con tornillos transpediculares. El TAC helicoidal permite
una reconstrucción tridimensional de la vértebra fracturada, siendo útil en las
fracturas más complejas.
26
En relación a la lesión neurológica, no se establece una relación entre el grado de
ocupación del canal observado en el TAC y grado de déficit neurológico. El déficit
neurológico está más relacionado con la cantidad de impacto del fragmento óseo
producido contra la médula espinal en el momento de la lesión.
6
• Los tipos D y E de Denis se ven mejor con el TAC tridimensional: hallazgo
6
típico la subluxación y fractura luxación de las facetas y la fractura de las apófisis
transversas nos indica la traslación rotacional o lateral de la lesión.
7.6.2.3 Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
Tiene la ventaja de no emitir radiaciones y permite la visualización de todo el
raquis, útil cuando se asocian fracturas a varios niveles. Por contrapartida, la RMN
es inferior al TAC en la identificación de las fracturas del arco posterior. En la
27
actualidad la RMN se recomienda en pacientes con lesión neurológica, para
identificar las lesiones de la médula espinal, cola de caballo, hemorragias,
hematomas epidurales. En los pacientes sin lesión neurológica no se indica en el
momento agudo de la lesión. Pero puede ser útil en la identificación de lesiones
ligamentosas que se sospechan pero no se confirman en la radiología simple y
TAC.
La integridad del LLP es clave en el tratamiento cuando efectuamos una
distracción posterior, para conseguir una descompresión indirecta del canal.
El disco intervertebral es otra de las estructuras que se puede valorar en la RMN.
La RMN también es útil para determinar el pronóstico de recuperación de la lesión
neurológica después de una lesión de la médula espinal. Kulkarni y cols.
encuentran que pacientes con hemorragias agudas intra-medulares demostradas
por una hipo-intensidad anormal en secuencias en T2 tienen un peor pronóstico de
recuperación funcional neurológico que aquellos con imágenes normales o
imágenes indicativas de edema intra-medular.
28
7.6.2.4 Mediciones radiológicas
En base a estas pruebas de imagen inicial (radiología simple y TAC) podemos
realizar una serie de mediciones radiológicas que utilizaremos en la valoracióninicial, así como para valorar los resultados a largo plazo del tratamiento
efectuado.
9
7.6.2.4.1 Mediciones radiológicas en la radiografía simple
Estas mediciones se pueden realizar de una forma manual mediante la utilización
de goniómetros y escalas milimétricas, y en segundo lugar de forma digital o
computarizada mediante la utilización de un soporte informático.
La variabilidad intra-observador en la medición del ángulo de Cobb para el método
manual es de 3,3º (IC 95%: 4,5 – 2,5) y para el método digital de 2,6º (IC 95%: 3,3
– 2,3). Esta diferencia es estadísticamente significativa a favor del método digital
(p<0,001). Por el contrario, existen otros trabajos donde no se encuentran
29
diferencias entre el método manual y el digital.
Para la medición de la cifosis regional se proponen diferentes métodos. El ángulo
de Cobb medido entre el platillo superior de la vértebra un nivel por encima y el
platillo inferior de la vértebra un nivel por debajo a la vértebra fracturada es el que
presenta menos variabilidad, más confianza y exactitud intra-observador). A pesar
de incluir vértebras no lesionadas y un área amplia sobre la que se realizan las
mediciones. También ayuda la utilización de platillos vertebrales sanos, que facilita
su localización exacta, a diferencia de lo que sucede en la vértebra fracturada. La
desventaja es que esta medida refleja no solo la vértebra fracturada sino también
la compensación de los discos superiores e inferiores.
29
7.6.2.4.2 Mediciones radiológicas en el TAC
Un problema común en todas las mediciones es el desconocimiento de las
dimensiones originales del canal medular de la vértebra fracturada. Para estimar
este tamaño en el TAC, se utilizan dos métodos diferentes. El primero es el
método de las proporciones definido por Willen y cols. Este método estima el
30
valor pre-lesional del segmento lesionado desde una media de un valor similar
obtenido en los segmentos adyacentes (vértebra superior e inferior al nivel de la
lesión). El segundo es el método de la reconstrucción definido por Lindahl y cols.
66
Este método reconstruye el canal original de la vértebra fracturada sobre el TAC
inicial. Sjöström y cols. demuestran que el método de la reconstrucción
sobreestima de forma sistemática las mediciones radiológicas en un 33%
comparado con el método de las proporciones. Concluyen de utilizar este último
método siempre que sea posible.
31
7.7 TRATAMIENTOLas indicaciones del tipo de tratamiento de las fracturas estallido de la columna
tóracica y lumbar son actualmente controvertidas y polémicas. El objetivo del
tratamiento es obtener un entorno biológico y biomecánico a través del cual
obtengamos una curación ósea y de los tejidos blandos con el fin de obtener una
columna estable, sólida y libre de dolor. Los objetivos primarios son prevenir y
limitar la lesión neurológica así como restaurar la estabilidad de la columna. Los
objetivos secundarios incluyen la corrección de la deformidad, preservar el
mayor número de segmentos móviles posibles, facilitar la movilización precoz,
prevenir el dolor y las deformidades residuales.
Los factores más importantes a considerar en la elección del tipo de tratamiento
son el estado neurológico, la estabilidad de la columna, el grado de deformidad –
ocupación del canal y las lesiones asociadas.
Actualmente se acepta que los pacientes con afectación neurológica significativa
y ciertos pacientes con déficit neurológico progresivo asociado a una ocupación
sustancial del canal son indicación de tratamiento quirúrgico.
5
La controversia se centra en los pacientes sin afectación neurológica, qué grado
de inestabilidad mecánica puede ser subsidiaria de tratamiento conservador. Se
describen diferentes modelos para definir la estabilidad de la lesión como ya se
menciono antes.
A pesar, de los diferentes sistemas propuestos para valorar la estabilidad clínica
de las fracturas estallido, actualmente existen controversias sobre cuál es el ideal.
El grado de deformidad cifótica inicial, así como el porcentaje de compresión
anterior es lo más usado. Existe un consenso general que la deformidad cifótica
progresiva asociada a otros factores (ocupación del canal, déficit neurológico) es
una indicación clara de estabilización quirúrgica. El grado de ocupación del canal
que es considerado significativo de indicación quirúrgica es controvertido. Para
prevenir la compresión neurológica subaguda y síntomas tardíos de estenosis,
algunos autores recomiendan la cirugía para las fracturas estallido que producen
un compromiso del canal significativo sin lesión neurológica.
6
Las fracturas estallidos de T12 o L1 con una disminución del diámetro medio-
sagital del canal neural igual o mayor al 50% tienen un riesgo significativo de
afectación neurológica o progresión del déficit; como se demuestran en 5/12
pacientes de su serie.
32
7.7.1 Tratamiento conservador
Frankel y cols. describen una de las primeras series de pacientes con fractura a
nivel del área tóraco-lumbar tratados de forma conservadora. Presentan 205pacientes con todos los tipos de fracturas a nivel de la unión tóraco-lumbar (3
fracturas estallidos), tratadas mediante reducción postural, reposo en cama y
chaqueta plástica. El resultado neurológico del grupo es bueno; el 72% de los
pacientes con déficit neurológico incompleto mejoran y solo el 2% sufren deterioro
neurológico. Se desarrolla una inestabilidad tardía en 2 de los 205 pacientes de la
serie. Estos autores concluyen que la cifosis progresiva es el resultado de la
deformidad y la inestabilidad. La deformidad en el plano sagital se correlaciona de
forma más estrecha con el pronóstico.
Las complicaciones más importantes secundarias a este tipo de tratamiento son la
aparición de una lesión neurológica no existente de entrada y la cifosis residual
sintomática. La necesidad de reducir la fractura en los pacientes que no presentan
lesión neurológica es controvertida. Diferentes autores presentan excelentes
resultados funcionales con movilización precoz en ausencia de reducción e incluso
cuando existe afectación de la columna posterior.
**
7.7.1.1 Tipos de tratamiento conservador
Existen dos en función del tipo de fractura, estabilidad, lesiones asociadas, hábito
corporal y edad del paciente.
7.7.1.1.1 Tratamiento funcional
Después de un período variable de reposo en cama (normalmente menos de 1
semana) se inicia la deambulación con un corsé de tres puntos (tipo Jewett ó
Málaga) durante un tiempo de 3 – 4 meses desde la lesión. Se indica en pacientes
jóvenes y delgados, con fracturas estables sin lesión del arco posterior, con un
Índice Sagital (IS) menor de 10º. Este tipo de inmovilización está contraindicada
en pacientes obesos y pacientes politraumatizados.
7.7.1.1.2 Tratamiento con reducción ortopédica e inmovilización con yeso
Se inicia con un período de reposo en cama (3 – 8 semanas), durante el cual se
mantiene la reducción de la fractura mediante la colocación de una almohada en la
parte posterior sobre el ápex de la deformidad. Seguido por la deambulación en un
yeso bien moldeado tóraco-lumbo-sacro (TLS) durante 3 – 4 meses después de la
lesión. En la actualidad se utilizan ortesis de material termoplástico (OTLS), que
tienen la ventaja de la mayor ligereza, transpirabilidad y la posibilidad de su
retirada temporal, en función del tipo de fractura. Se indica en pacientes jóvenes,
con fracturas inestables, con un IS entre 10-15º y una ocupación del canal menor
del 50%. Está contraindicado en pacientes politraumatizados, pacientes con
fracturas costales asociadas, edad avanzada y obesos.Al revisar la bibliografía se observa un amplio rango en relación a la duración del
reposo en cama y tiempo de corsé. Esto depende de la severidad de la lesión
ósea y ligamentosa, de la lesión neurológica si existe, lesiones asociadas y otros
problemas médicos. Periodos entre 6 y 12 semanas.
El grado de cifosis que se considera aceptable para indicar un tratamiento
ortopédico es materia de discusión. Algunos estudios sugieren 15-30°.No existe
una relación directa entre la cifosis y el dolor posterior o la incapacidad funcional
en algunos estudios.
55
Un segundo punto materia de controversia es qué grado de ocupación del canal
es considerado significativo de indicación quirúrgica. Como ya se comenta
anteriormente, la mayoría de los autores aceptan que una disminución igual o
mayor al 50% del diámetro sagital del canal tiene un elevado riesgo de producir
déficit neurológico, y en estos casos se indicaría el tratamiento quirúrgico.
Algunos autores, a pesar de lo comentado previamente, son partidarios del
tratamiento conservador en las fracturas estallidos con inestabilidad mecánica de
la unión tóraco-lumbar sin déficit neurológico. Weinstein y cols. en su serie de 42
pacientes, ninguno presenta empeoramiento de su estadío neurológico y el 17%
mejora su estadío en la evolución. En el seguimiento, la cifosis es de 26º en
flexión y 16º en extensión, el 90% tiene cierto grado de dolor posterior y el 7%
necesitan tratamiento quirúrgico tardío para corregir la deformidad o por estenosis
de canal postraumática.
34
Existe correlación entre la severidad radiológica inicial de la lesión con la
deformidad residual y los síntomas en el seguimiento.
9
Existen otros trabajos que comparan en la misma serie el tratamiento conservador
frente al quirúrgico.
54
En resumen, las fracturas estallido estables sin déficit neurológico, con un
compromiso del canal menor del 50% y con menos de 30º de cifosis regional
inicial son candidatas a ser tratados de forma conservadora. La progresión de la
deformidad o el comienzo de un déficit neurológico, son indicación de un
tratamiento quirúrgico; por lo tanto cuando se elige el tratamiento conservador, el
paciente debe ser controlado de forma cercana tanto clínica como
radiológicamente. El tratamiento conservador de las fracturas estallido inestables
tóraco-lumbares sin déficit neurológico es controvertido, y cada caso debe ser
evaluado de forma individual en relación a la localización de la fractura, grado de
cifosis, grado de ocupación del canal, edad del paciente, estado general,
ocupación y estilo de vida, y hábito corporal.
7.7.2 Tratamiento quirúrgicoLos objetivos del tratamiento quirúrgico de las fracturas son:
• Liberación neurológica si existe compresión medular o radicular.
• Estabilización raquídea con la finalidad de:
- Evitar la instauración o progresión de la lesión neurológica.
- Realinear la columna en el plano frontal en el caso de fracturas tipo II-D y E de
Denis.
- Recuperar la altura del cuerpo vertebral.
- Restituir la cifosis / lordosis fisiológica.
• Preservar el mayor número de segmentos móviles posibles.
• Conseguir una movilización precoz.
• Prevenir el dolor y las deformidades posteriores.
Las ventajas del tratamiento quirúrgico sobre el conservador son la mejor
reducción de la fractura, preservación de la función neurológica y mayor rapidez
en la movilización de los pacientes.
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico se basan en criterios empíricos
basados principalmente en hallazgos radiológicos, como son la pérdida de altura
del cuerpo vertebral, cifosis regional, porcentaje de compromiso del canal,
independientemente del estado neurológico del paciente. Actualmente, la
indicación absoluta de tratamiento quirúrgico es aceptada cuando existe una
afectación neurológica significativa o un déficit neurológico progresivo.
5
Al revisar la bibliografía se observa una gran variedad de criterios de indicación
quirúrgica. Para McAfee y cols. una pérdida de la altura del cuerpo vertebral mayor
del 50% y una cifosis mayor o igual a 20º en presencia de déficit neurológico.
5
Para Denis todas las fracturas inestables tipo II con una obstrucción severa del
canal neural. Para Jacobs y Casey cualquier fractura que produzca un déficit
6
neurológico, con evidencia de ruptura del LLVCP, perdida de la altura del cuerpo
vertebral de un 40%.
35
Para Willen y cols. la existencia de un compromiso del canal de un 50% o una
compresión de la columna anterior de un 50%.
30
Para Farcy y cols. un índice sagital mayor de 15º o cualquier déficit neurológico
incompleto es un criterio separado y suficiente de indicación quirúrgica.
36
Actualmente los criterios de indicación quirúrgica más aceptados por los diferentes
autores son: existencia de un déficit neurológico, pérdida de la altura del cuerpo
vertebral mayor del 50%, deformidad cifótica progresiva y evidencia radiográfica
de lesión de la columna posterior.
Diferentes tipos de instrumentaciones son utilizadas para el tratamiento quirúrgico
de la fractura estallido a lo largo de los años.7.7.2.1 INSTRUMENTACIONES POSTERIORES
7.7.2.1.1 Instrumentaciones con distracción posterior
Este tipo de instrumentación, basada en la integridad del LLA (que evita la sobre
distracción) y LLP, permite restaurar la altura del cuerpo vertebral mediante
distracción por la tensión de los ligamentos íntegros. También permite una
reducción de los fragmentos intracanal.
Cuando la operación se retrasa más de tres días, se observa poco cambio en la
superficie libre del canal (de un 66% a un 71%).30 Esto indica que cuando la
fractura empieza a consolidar, la reducción indirecta es menos eficaz.
7.7.2.1.2 Instrumentación con barras de Harrington
Harrington en 1958 trata a un paciente con una fractura luxación de la columna
vertebral con una instrumentación diseñada inicialmente para el tratamiento de las
escoliosis. Desde entonces las instrumentaciones con distracción posterior con
barras de Harrington y otros tipos de sistemas de barras-ganchos son
estandarizados para el tratamiento de las fracturas estallido. Esta instrumentación
presenta una serie de inconvenientes:
• Es una instrumentación larga, como mínimo se necesitan 4 - 5 niveles.
• Necesita una columna posterior integra por el riesgo de distracción excesiva.
• Sólo permite el anclaje a dos niveles, siendo relativamente frecuentes los
desanclajes.
• Es frecuente la pérdida de corrección con el paso del tiempo.
• Precisa de inmovilización postoperatoria.
Al ser una instrumentación larga se deben fusionar como mínimo dos niveles por
encima y dos por debajo del nivel lesional. Purcell y cols. en un estudio
56
biomecánico concluyen que el montaje más estable incluye tres vértebras por
encima y dos por debajo del nivel afecto. Este nivel adicional superior aumenta el
momento de fallo en un 65% comparado con los montajes de dos vértebras arriba
y dos abajo. Las barras largas en este tipo de montajes son necesarias, porque el
aumento de la distancia desde el lugar de la fractura disminuye la fuerza en los
ganchos, reduciendo el riesgo de extrusión o desmontaje de los ganchos.
37
7.7.2.1.3 Instrumentación con barras de Harrington y fusiones cortas
En estos montajes tres niveles por encima y tres por debajo del nivel lesionado se
inmovilizan con barras de Harrington pero sólo un nivel por encima y otro por
debajo de la lesión son artrodesados. Las barras se retiran a los 12 – 24 meses de
la operación con la idea de que los segmentos no artrodesados, pero
inmovilizados permanecen móviles y libres de dolor. Sin embargo, el examen de
las articulaciones facetarias inmovilizadas pero no artrodesadas demuestracambios degenerativos que provocan dolor crónico y una fusión espontánea de las
mismas.
56
7.7.2.1.4 Instrumentación con barras de Harrington y alambres sublaminares
Esta asociación aumenta la estabilidad de las barras de Harrington. Tambien se
artrodesan tres niveles por encima y dos por debajo del nivel de fractura. Los
alambres sublaminares se pasan dos niveles por debajo del gancho superior y un
nivel por encima del gancho inferior. Esta instrumentación tiene una serie de
ventajas respecto a las previas:
• Se logra una estabilización segmentaria.
• El contorneado de las barras permite mantener las curvas fisiológicas.
• Se evita en ocasiones la inmovilización postoperatoria.
Pero también presenta una serie de inconvenientes:
• Es una fijación larga.
• No permite la reducción por distracción.
• Difícil de reducir las fracturas estallido.
• Riesgo de lesión de los elementos neurales.
• No consigue controlar la carga axial.
7.7.2.1.5 Instrumentación con barras de Harrington y manguitos de
polietileno de alta densidad
La colocación de estos manguitos sobre las barras aumenta la estabilidad.
Edwards y Levine dicen que las construcciones con barras-manguitos corrigen la
cifosis postraumática al producir un momento de extensión directamente opuesto
al momento de flexión que causa la deformidad. Si los elementos posteriores no
38
están afectados, un simple manguito se coloca a cada lado de la apófisis espinosa
directamente y posterior sobre la vértebra fracturada. Pero si los elementos
posteriores están rotos se colocan dos pares de manguitos uno superior y otro
inferior a la vértebra fracturada, esto se llama construcción en puente.
7.7.2.2 Fijación con tornillos transpediculares
Introducidos por Roy-Camille y cols. en 1961. Los pedículos constituyen la porción
más resistente de la vértebra y son los responsables de la transmisión de todas
las fuerzas desde los elementos posteriores al cuerpo vertebral. El pedículo
soporta fuerzas de tensión rotacional, flexión lateral y extensión de la columna. Se
convierte así en la estructura ideal a la que acoplar una instrumentación posterior.
Las cuatro vértebras de la unión toraco-lumbar (T11-L2) tienen en la mayoría de
los casos pedículos bien desarrollados. Su calibre medio es superior a 5-6 mm, lo
cual permite la introducción de tornillos pediculares en casi todos los casos, y
obtener una gran estabilidad en los montajes.Existen algunas contraindicaciones para la utilización de los tornillos
transpediculares que son una osteopenia severa, el tamaño inadecuado del
pedículo, los pedículos mal formados congénitamente, y presencia de una
infección activa. Se considera una contraindicación relativa el caso de un pedículo
fracturado con una pobre capacidad mecánica.
Roy-Camille y Demeulenaere diseñan un sistema donde los tornillos
transpediculares y placas premoldeadas son colocados en la totalidad de la
columna tóraco-lumbar. Sin embargo, esta construcción es semirígida, existiendo
movilidad en la unión de los tornillos con la placa. Esta movilidad hace necesario
la instrumentación de dos niveles por encima y dos por debajo de la vértebra
fracturada, y usar una ortesis en hiperextensión para conseguir la estabilidad.
39
7.7.2.2.1 Tornillos transpediculares asociados a placas de compresión
dinámica
Sasso y cols. tratan 7 pacientes con fractura estallido lumbar mediante tornillos
transpediculares y placas DCP. La instrumentación se extiende dos vértebras
52
por encima y dos por debajo de la vértebra fracturada. En ningún paciente se
coloca una ortesis o yeso de forma post-operatoria. La cifosis traumática se
corrige operatoriamente, pero en los siguientes 3 meses esta se pierde, a pesar de
obtenerse una fusión de los niveles fijados. Los autores concluyen que la
recurrencia de la deformidad se debe a que la construcción placa-tornillos actúa
como una banda de tensión, y la distribución de las cargas por la columna
vertebral es necesaria. En el caso especial de las fracturas estallido la capacidad
de los cuerpos vertebrales de distribuir las cargas es perjudicial y la inmovilización
en un yeso u ortesis en hiperextensión se hace necesario.
7.7.2.2.2 Tornillos transpediculares asociados a placas especiales
Instrumentación diseñada por Luque y Rapp. La ventaja de este sistema es que
40
se consigue una fijación relativamente rígida con la instrumentación de solo dos
segmentos móviles, una vértebra por encima y otra por debajo de la fracturada. La
desventaja es que las placas deben ser moldeadas antes de su inserción y por lo
tanto una buena reducción es necesaria antes de la instrumentación. El implante
por sí mismo no puede ser usado para lograr reducir la deformidad cifótica o
descomprimir los fragmentos intracanal.
Estos sistemas son más útiles para fijaciones in situ de fracturas lumbares
después de descompresiones posteriores.
7.7.2.2.3 Fijador externo de columnaIntroducido por Magerl en 1977 para tratar fracturas torácicas bajas y estallidos
lumbares. La ventaja de este sistema es que el implante se utiliza para reducir la
deformidad y mantener la reducción mediante la instrumentación de solo dos
segmentos móviles. En la instrumentación se utilizan pines transpediculares de
Schanz en la vértebra superior e inferior a la fracturada, conectados a un fijador
externo.
El marco externo permite aproximar la porción posterior de los tornillos,
restaurando la lordosis normal. La porción media de los pines se distrae,
restaurando la altura del cuerpo vertebral y descomprimiendo el canal vertebral
por ligamentotaxis. Desafortunadamente, la naturaleza externa del sistema
41
provoca situaciones molestas tanto físicas como psicológicas y por ello se ha
dejado de utilizar.
7.7.2.2.4 Fijador interno de columna
Las desventajas del fijador externo permiten el desarrollo del fijador interno de
columna utilizado por Dick desde finales de 1982. Este sistema tiene las ventajas
del externo pero sin las desventajas del marco externo. La construcción consiste
en pines transpediculares de Schanz conectados por un doble sistema interno de
barras.
Presenta una serie de ventajas que son:
• Montaje segmentario corto, normalmente un nivel por encima y otro por debajo
de la vértebra fracturada.
• Estable “por si mismo” en todos los planos.
• Corrección de la cifosis postraumática mediante compresión posterior de los
pines.
• Permite restaurar la altura del cuerpo vertebral y reducción de los fragmentos
intracanal mediante distracción posterior longitudinal en las barras roscadas.
• No precisa de la integridad de los elementos posteriores (CLP) para su
utilización.
La fijación de solo dos segmentos móviles hace que sea la instrumentación ideal
para el tratamiento de las fracturas estallido del área tóraco-lumbar, en las cuales
la preservación de segmentos móviles es deseable. Aebi y cols. presentan una
serie donde la cifosis se corrige de 15,8º pre-operatoriamente a 3,5º post-
operatoriamente. La corrección es similar, pero existe una recidiva de la
42
deformidad cifótica a los dos años del seguimiento. Esto es atribuido al colapso del
espacio discal superior después de la retirada de la instrumentación.
55,61
7.7.2.2.5 Montajes cortos sin instrumentación de la vértebra fracturadaSiguen la misma filosofía y tienen las mismas ventajas que el fijador interno, pero
utilizan tornillos transpediculares en lugar de pines de Schanz. En la actualidad es
el sistema más utilizado por la mayoría de los cirujanos.
Xiang-Yang Wang et al. 2008 en una revisión de 27 pacientes en dos años de
seguimiento con instrumentación corta transpedicular encuentran que las medidas
de altura vertebral (ángulo de cuña vertebral y radio de altura vertebral) se
mantienen estables y se relacionan significativamente con la cifosis recurrente p=
0.001; Los que miden el espacio intervertebral demuestran que se colapsa
incrementando la deformidad cifótica con el tiempo (ángulo de Cobb e índice
sagital). Encuentran relación con dolor de moderado a severo en pacientes con
índice sagital mayor a 15 ° pero sin significancia estadística.
55
Baaj Ali et al. 2011 encuentran que la instrumentación corta presenta fijación en
flexión, torsión y lateral con p <0.03.
58
7.7.2.2.6 Montajes cortos con instrumentación de la vértebra fracturada
Para evitar los problemas mencionados previamente, en la actualidad, la técnica
operatoria más generalizada y utilizada, preconiza la inclusión en el montaje de la
vértebra fracturada junto a las inmediatas superior e inferior, artrodesando al
menos el nivel superior. De este modo se neutralizan únicamente dos segmentos
funcionales. El tornillo intermedio es útil como fijación adicional en los casos de
huesos osteoporóticos. El tornillo intermedio, en la vértebra fracturada, funciona
como un punto de empuje con un vector anterior, creando una fuerza lordótica que
corrige la cifosis traumática. Proporciona una buena fijación de tres puntos y
disminuye el efecto palanca que tiende a causar la cifosis posterior de la unión.
57,58,59
Los estudios biomecánicos con instrumentación de la vértebra fracturada
demuestran un aumento de la rigidez del montaje en test de carga axial, flexión y
torsión. Bruno et al 2011 encuentran mejoría de 25% de la fijación en torsión con
su uso en instrumentación corta.
57
En determinadas ocasiones de mayor inestabilidad fracturaria rotacional se
pueden asociar ganchos laminares o sistemas de conexión entre las barras
basados en los DTT (“Transverse Traction Device”) de Cotrel-Dubousset, que
aumentan de forma considerable la estabilidad del sistema. Baaj Ali et al. 2011
encontraron que el conector transverso aumenta la fijación en torsión p=0.001pero
no en otras direcciones p=˃0.4.
58
7.7.2.3 GESTOS QUIRÚRGICOS ASOCIADOS7.7.2.3.1 Descompresión del canal
Las series demuestran la mejora significativa en el estado neurológico después del
tratamiento quirúrgico, en pacientes con un déficit neurológico incompleto. El
grado de ocupación del canal en el momento de la lesión se relaciona con la
severidad del déficit neurológico, pero el momento óptimo (“timing”) de la
descompresión quirúrgica no se correlaciona con el grado de recuperación
neurológica. Además, hay que considerar la remodelación del canal que se
produce con el tiempo, disminuyendo el compromiso en más de un 50% tanto en
el tratamiento conservador como en el quirúrgico.
43
Existen diferentes vías para obtener la descompresión del canal.
7.7.2.3.1.1 Descompresión posterior directa
La descompresión en las fracturas estallido mediante laminectomía está
contraindicada. La laminectomía desestructura la columna posterior,
contribuyendo a una inestabilidad adicional de la fractura. Los elementos neurales
son comprimidos anteriormente y al menos que el estallido se produzca en la
lordótica columna lumbar, la retirada de la lámina no logra la descompresión. Una
excepción, a lo comentado previamente, son los pacientes con una fractura de la
lámina asociada a la fractura estallido. En estos pacientes se ha observado una
mayor incidencia de desgarros durales, con atrapamiento de los elementos
neurales en el lugar de la fractura Cammisa y cols. revisan su serie de 60
44
fracturas estallidos, donde observan 30 pacientes con asociación de fractura de la
lámina, de los cuales 11 presentan un desgarro dural. Cuatro de los 11 pacientes
(un 6% del total de la serie) presenta elementos neurales interpuestos en el lugar
de la fractura de la lámina. Estos autores concluyen que en los pacientes con
fractura de la lámina asociada y déficit neurológico se debe realizar una
descompresión a través de un abordaje posterior para evitar la posibilidad de que
los elementos neurales sean atrapados en el lugar de la fractura y reparar el
desgarro dural si está presente.
44
7.7.2.3.1.2 Descompresión postero-lateral
En determinadas ocasiones, a través de un abordaje transpedicular o una costo-
transversectomía, se gana acceso para comprimir en dirección anterior los
fragmentos óseos. McAfee y cols. (1982) en su serie de 16 fracturas estallidos
inestables tratadas con instrumentación de Harrington y descompresión postero-
lateral, presentan 12 pacientes con un déficit neurológico incompleto. Los
resultados son: 2 mejoran dos grados en la escala de Frankel, 7 mejoran 1 grado y
3 no mejoran. Se incluyen 8 pacientes con lesión del cono medular y en 5
observan una resolución completa del déficit. Ninguno de los pacientes presenta
un deterioro neurológico en el seguimiento. Sin embargo, la visualización limitada
5y en ocasiones la necesidad de manipular o retraer los elementos neurales hacen
que estas técnicas sean subóptimas en la mayoría de los pacientes con lesiones
traumáticas de la columna tóraco-lumbar y afectación neurológica.
7.7.2.3.1.3 Descompresión posterior indirecta
Se basa en el efecto de la ligamentotaxis que se obtiene con las
instrumentaciones con distracción posterior. El efecto de la distracción produce
como resultante una fuerza directamente anterior sobre los fragmentos óseos
retropulsados. La eficacia de la descompresión indirecta es mayor cuando la
cirugía se realiza dentro de los siete primeros días de la lesión. Esta técnica es
30
menos efectiva cuando la ocupación inicial del canal es mayor del 67%, lo cual se
asocia con mayor prevalencia de rupturas del ligamento anular.
45
7.7.2.3.1.4 Remodelación del canal medular
Un punto comentado previamente, es la remodelación del canal medular que se
produce con el tiempo secundario a la reabsorción ósea. La causa de esta
remodelación no se sabe. Se inicia por el fragmento-pico aislado (“widow`s peak”)
en la porción anterior del canal, seguido de una reabsorción principalmente lateral,
devolviendo al canal estenótico una forma de corazón. Normalmente se preserva
un pico óseo en plano medio sagital, que a largo plazo también se reabsorbe,
devolviendo al canal su forma típica oval. Desde el punto de vista anatómico, las
áreas laterales de máxima reabsorción ósea se corresponden con el plexo venoso
longitudinal antero-interno. Estos vasos, quizás, ejercen una influencia mecánica a
través de las pulsaciones en la reabsorción del fragmento.
9
Para valorar esta reabsorción / remodelación se utiliza el TAC. Se utilizan cortes
realizados a través de la mitad del pedículo, que casi siempre incluyen la región
del foramen basi-vertebral, demostrando la zona de máximo compromiso del
canal. Permitiéndonos realizar comparaciones y minimizando los errores debidos a
las variaciones en el ángulo de ataque y grosor de los cortes realizados. El
9
proceso de remodelación depende del tiempo de seguimiento y de la edad del
paciente “siguiendo las principios de remodelación ósea aplicando stress”. Si el
estrechamiento es mayor del 50% la reabsorción no se produce. Esta
remodelación es mayor en mujeres y jóvenes que en varones y mayores.
9
7.7.2.3.2 Injerto transpedicular
Con la finalidad de evitar la fractura por fatiga de los tornillos transpediculares, se
coloca el injerto por vía posterior a través de los pedículos en la mitad anterior del
cuerpo vertebral. La restauración de la altura del cuerpo vertebral mediante la
instrumentación, unido al relleno con injerto óseo del vacío producido por la
fractura, aumenta la rigidez del montaje disminuyendo el riesgo de deformidad
secundaria. Por el contrario, existen otros autores que demuestran la no utilidaddel injerto transpedicular para evitar la pérdida de corrección y la ruptura de los
tornillos transpediculares en el tiempo, Alanay y cols. en su estudio prospectivo
randomizado sobre 10 fracturas tóraco-lumbares tratadas con injerto
transpedicular y 10 sin injerto, concluyen que el injerto intra-somático
transpedicular no es útil para disminuir la alta tasa de fracasos de las
instrumentaciones cortas con tornillos transpediculares (50% en el grupo con
injerto y 40% en el grupo sin injerto).
46
7.7.2.3.3 Injerto postero-lateral
La colocación de injerto óseo a nivel postero-lateral, con el objetivo de conseguir
un sólido bloque óseo. El origen del injerto óseo para la artrodesis e injerto
transpedicular puede ser autólogo como de cresta iliaca. Uno de los principales
objetivos de cualquier tipo instrumentación es aumentar la probabilidad de que la
fusión ósea se produzca de una forma satisfactoria.
Tras retirar el instrumental siempre existe una pérdida de corrección a expensas
del disco superior, y no en el cuerpo vertebral. Existen otros autores que van más
lejos. Dicen que a pesar de la fijación posterior con artrodesis siempre existe una
pérdida de corrección segmentaria en el tiempo a expensas del espacio discal
lesionado que condiciona un fallo de la instrumentación.
Para evitarlo proponen la retirada del material discal lesionado a través de una vía
transpedicular y su sustitución por injerto óseo, buscando una fusión inter-
somática anterior. Existen otros autores que no realizan fusión posterior o postero-
lateral de rutina, incluso en los segmentos móviles afectos. El objetivo es
mantener una buena movilidad segmentaria, principalmente en gente joven, tras la
retirada del material de osteosíntesis. Otras ventajas son: menor agresión
quirúrgica sobre los tejidos blandos necesaria para colocar el injerto, disminución
en la pérdida sanguínea intraoperatoria, menor tiempo quirúrgico y evitar las
complicaciones en la zona dadora del injerto.
47
Pero debido a las grandes fuerzas de inclinación que actúan sobre los tornillos
transpediculares, se debe prestar atención a la pérdida de soporte óseo anterior,
para evitar la fatiga de los tornillos. Estos autores recomiendan realizar una
reparación anterior directa al mismo tiempo que la instrumentación, mediante la
colocación de injerto óseo autólogo transpedicular. Consiguiéndose una sólida
curación anterior e incluso una fusión intersomática espontánea anterior sin ser
necesario la fusión posterior. Estos autores indican la fusión postero-lateral del
área instrumentada cuando previamente se realiza una amplia laminectomía de la
misma zona y cuando existe asociación de fractura del macizo articular.
7.8 COMPLICACIONES FIJACION TRANSPEDICULARLas complicaciones asociadas a la fijación transpedicular se anotan como
mayores o menores. La fusión tiene 2.95 veces más probabilidad de
complicaciones que la solo descompresión. Dentro de las primeras se menciona la
ms común la infección profunda de la herida quirúrgica y de las menores la
infección urinaria. En el trabajo de 202 pacientes de instrumentaciones de
columna donde 44.1 % son torácicas y/o lumbares, 83 pacientes con fijaciones
posteriores y de causa traumática 19.3%, se evidenció que la edad mayor de 65
años aumenta las complicaciones (p=0.0006) así como la presencia de
comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial y cardiacas (p= 0.01, p=0.02 y
p=<0.001 respectivamente). Mínimo la presencia de una complicación aumenta la
estancia hospitalaria p=0.0001. El promedio de días de estancia es de 5 días si no
hay complicaciones y de 10 días al presentarse al menos una.
48
En un estudio de revisión sistemática se evalúa el resultado y las complicaciones
de la instrumentación, 5674 pacientes y 35630 tornillos con agudeza para la
posición de los tornillos entre 67.8-99.3%. La lesión dural clínicamente relevante
0.16% por paciente. La lesión nerviosa de 0-4% (0.19% por tornillo). En esta
revisión solo 2 estudios reportan un derrame pleural (1/115 pacientes) y un
neumotórax (1/4604 pacientes). Las fracturas Intraoperatoria del pedículo se
reportan alrededor de 1.1%, mencionan tres estudios de 0.1-0.5% por tornillo y de
0.2-2.2% por procedimiento. Reportan tres estudios con 2/100, 1/23, 35/462
pacientes para la retirada de tornillo, con causas posibles la mala técnica con
excesiva fuerza y torque elección inadecuada del tamaño del tornillo y la
osteopenia. La ruptura del tornillo se reporta de 3-5.7% y se asocia a
suedoartrosis y a retardo en la fusión.
49
Acerca de la mal posición de los tornillos existen distintas graduaciones para la
desviación del mismo hacia medial lateral o la violación de la pared pedicular
anterior. Los grados de Fu et al para violación cortical pedicular se definen como
grado I sin pasar el límite de la cortical, grado II de 2 mm o menos y grado III más
de 2 mm. Las tasas de malposición es menor para los tornillos torácicos.
Gertzbein et al ha propuesto un margen de seguridad de 4 mm hacia medial.
Diferentes técnicas se han reportado para la colocación de los tornillos
transpediculares con distintos porcentajes de mal posición con reportes para la
técnica convencional 29.4- 40% global, 55-76.7 % para las torácicas 23.3% para la
lumbar y daño neurológico de 5%; 11-32.4% para la fluoroscopia y
neuronavegación y 20.5% para neuronavegación y guía tomográfica. Dentro de los
posibles errores en la neuronavegación se proponen movimiento del paciente,
error de registro, osteopenia y obesidad.
50
Sabri Cem et al 2000 proponen un método basados en mediciones en las
radiografías pre y postoperatorias en vías a corrección Intraoperatoria temprana
de los tornillos malposicionados. La distancia entre los puntos medios de los
pedículos A. la distancia entre las puntas de los tornillos transpediculares A´. b
ancho de la vertebra distal a la instrumentada en preoperatorio y B´ en elpostoperatorio. Con la formula 100 x [( A/B – A´/B´) / A/B] = %. Donde los valores
de 46% +-10 demuestran correcta posición de los tornillos torácicos y 60% +- 9
para los lumbares. Valores más altos denotan mal posición medial y los valores
pequeños mal posición lateral.
51
La figura 3 muestra una fractura inestable de T12 y las mediciones A/B para T10
de 0.5, para T11 de 0.68, y para L-1 de 0.66 y a la derecha las mediciones A´/B´
para T10 de 0.22, T-11 de 0.02, y L-1 de 0.23.
Figura 3. Fórmula propuesta para predecir por radiografías simples la posición de los tornillos
Las estructuras vasculares que están en riesgo de daño con la instrumentación
transpedicular torácica y lumbar son la vena ácigos, las intercostales, la vena cava
inferior, la aorta y los vasos iliacos comunes. Los estudios reportan esta
complicación como rara y no se recomienda la remoción. . Raco et al. 2006
49
reportaron un caso de una complicación de fistula linfática.
53
7.9 MÉTODO DE REALIZACIÓN DE LAS MEDICIONES RADIOLÓGICAS
7.9.1 Mediciones en la radiografía simple en el plano sagital
Han medido la deformación en el plano sagital producida por el traumatismo.
7.9.1.1 Cifosis regional 1 o ángulo de CobbEste ángulo se ha calculado a través de una línea paralela al platillo superior de
una vértebra y otra línea paralela al platillo inferior de otra vértebra. El ángulo de
Cobb ha sido definido como el ángulo formado por la intersección de la
perpendicular de cada línea paralela. Figura 4.
Los valores angulares positivos han sido considerados como una deformidad en
cifosis. Mientras que los valores angulares negativos han sido considerados
como una deformidad en lordosis.
Figura 4 . A Método Cobb B. Trazar línea paralela al platillo para evitar la variabilidad que pueda dar en la medición
defectos de los bordes del mismo
7.9.1.2 Porcentaje de compresión de la altura vertebral anterior -% AVA
Hemos definido la altura vertebral anterior como la distancia perpendicular entre la
esquina antero-superior y la línea paralela al platillo vertebral inferior de la vértebra
afectada. (AVA).
El porcentaje de compresión lo hemos calculado con la fórmula de Willen. Esta
9
fórmula ha estimado el valor prelesional de la altura vertebral de la vértebra
fracturada a partir de una media de un valor similar obtenido desde la vértebra
superior e inferior al nivel de la lesión.
Los porcentajes positivos han indicado una pérdida de altura del cuerpo vertebral.Figura 5 . %AVA
7.9.2 Mediciones en la radiografía simple en el plano antero-posterior
Han medido la deformación en el plano coronal producida por el traumatismo.
7.9.2.1 Angulación vertebral lateral –AL
Ha sido la medida del ángulo entre el platillo superior o la línea que ha unido los
pedículos en su porción superior de la vértebra suprayacente y el platillo inferior o
la línea que ha unido los pedículos en su porción inferior de la vértebra subyacente
a la fracturada medida por el método de Cobb.
30,33
Figura 6 AL7.9.2.2 Porcentaje de ensanchamiento interpedicular -% DP
Hemos definido la distancia inter-pedicular como la distancia más pequeña
existente entre la porción interna de ambos pedículos. Calculado con la fórmula de
Willen. Esta fórmula ha estimado el valor prelesional de la distancia inter-pedicular
9
del segmento lesionado desde una media de un valor similar obtenido desde la
vértebra superior e inferior al nivel de la lesión. La obtención de porcentajes
negativos nos han indicado la existencia de un ensanchamiento pedicular; los
porcentajes positivos nos han indicado un estrechamiento pedicular.
33
Figura 7 %DP
7.9.3 Mediciones en el TAC en el corte axial
7.9.3.1 Porcentaje del diámetro medio sagital del canal vertebral -% DMS
El diámetro medio sagital del canal vertebral ha sido definido coma la línea que
une el punto óseo más prominente posterior de la mitad del cuerpo vertebral, de
los fragmentos retro-pulsados, con la convergencia de los márgenes superiores de
ambas láminas en la mitad del proceso espinoso para el borde posterior del canal.
Calculado con la fórmula de Willen. Esta fórmula estima el valor prelesional del
9
diámetro medio sagital del segmento lesionado desde una media de un valor
similar obtenido desde la vértebra superior e inferior al nivel de la lesión.
33
La obtención de porcentajes positivos indica la cantidad de reducción del diámetro
de canal producido; los porcentajes negativos indican mayor diámetro sagital que
el esperado, respecto a los diámetros sagitales de los segmentos adyacentes.Figura 8 %DMS
7.9.3.2 Porcentaje del diámetro transversal del canal vertebral -% DT
El diámetro transversal del canal vertebral ha sido definido coma la línea que une
ambos pedículos en la pared interna del canal. Calculado con la fórmula de
Willen. Esta fórmula estima el valor prelesional del diámetro transversal del
9
segmento lesionado desde una media de un valor similar obtenido desde la
vértebra superior e inferior al nivel de la lesión. La obtención de porcentajes
positivos indica la cantidad de reducción del diámetro de canal producido; los
porcentajes negativos indican mayor diámetro transversal que el esperado,
respecto a los diámetros transversales de los segmentos adyacentes.
33
Figura 9 % DT
7.9.3.3 Correlación entre el grado de ocupación del canal medular y la lesión
neurológicaSe ha intentado establecer una correlación entre el grado de ocupación del canal
medular, medido en el TAC %DMS y %DT, y la existencia o no de lesión
neurológica. Los resultados han sido contradictorios y para algunos estudios es
correlacionable en otros no. Hashimoto et al en 112 pacientes encontró una
correlación para mayor compromiso neurológico si en T11-T12 se ocupaba el
canal >35%, L1>45% y de L2 hacia abajo > 55%.
62
Pacientes con lesión neurológica ASIA ABCD y pacientes sin lesión neurológica
ASIA E.
8. RESULTADOS
Se recolectan datos de las historias clínicas de 30 pacientes operados con
artrodesis vertebral vía posterior torácica y lumbar de causa traumática. No es
posible revisar a 26 pacientes por problemas logísticos del archivo de historias
clínicas de la institución. Los pacientes fueron seleccionados en primera instancia
del registro de cirugías del Servicio de Neurocirugía disponible desde marzo de
2003 hasta enero de 2012. Fueron excluidos los pacientes con fracturas
patológicas y las fijaciones vertebrales de otras causas como espondilolistesis.
Las características de los pacientes se muestran en la serie de tablas y gráficos a
continuación. 24 (80%) pacientes pertenecen al sexo masculino y 6 (20%) al
femenino. El promedio de edad de los pacientes es de 38.6 años para un rango de
18 a 68 años. Para el sexo femenino el promedio de edad fue de 44.6 años y para
el masculino un tanto menor, de 37.1 años. Tabla y Figura 10
SEXO N° PACIENTES PORCENTAJE PROMEDIO EDAD
MASCULINO 24 80 37.1
FEMENINO 6 20 44.6
TOTAL 30 100 38.6TABLA Y FIGURA 10.Distribuciòn según sexo
Para la distribución por etiología se encontró a las caídas como la causa más
frecuente del trauma, 22 pacientes (73.3%), seguidos por accidentes de tránsito
con 4 (13.3%), los traumas por objetos que caen desde distintas alturas sobre el
individuo en 3 casos (10%) y 1 (3.3%) paciente con farmacodependencia
encontrado en vía pública con trauma de causa desconocida. Dentro de los
pacientes con caídas se cuentan 3 casos con intento de suicidio y un caso con
epilepsia sin cumplimiento de medicación con crisis convulsiva que causa la caída.
Tabla y Figura 11.
Los traumas asociados se encontraron en 9 (30%) de los pacientes. De estos 5
eran fracturas de calcáneo. 1 solo paciente presento cuatro eventos traumáticos
uno de ellos era una fractura estable lumbar asociada. Tabla y figura 12
Tabla y Figura 11. Distribución según Etiología
ETIOLOGIA N° PACIENTES PORCENTAJE COMENTARIOS
CAIDAS 22 73.3 INTENTO SUICIDIO 3
ACCIDENTE TRANSITO 4 13.3
DESCONOCIDO 1 3.3 FARMACODEPENDENCIA
OBJETO CAE SOBRE PACIENTE 3 10
TOTAL 30 100Tabla y figura 12. Traumas asociados
TRAUMAS ASOCIADOS N° EVENTOS COMENTARIOS
HERIDA OREJA 1
HPACP AUTOINFLINGIDAS TEJ BLANDOS 1 **
TRAUMA CERRADO TORAX 1
TRAUMA CERRADO ABDOMEN 1 *
FRACTURA CALCANEO 5 **
FRACTURA FEMUR 1 *
FRACTURA TIBIA 1 *
FRACTURA ORBITA 1
FX ESTABLE ASOCIADA 1 *
* MISMO PACIENTE
** AMBOS TRAUMAS EN UN MISMO PACIENTE
9 DE 30 (30%) PACIENTES CON TRAUMA ASOCIADOLas complicaciones se encontraron en 23 pacientes (76%). La complicación más
frecuente fue la infección del sitio operatorio con 8 casos. La infección superficial
tratada con antibiótico oral de manera ambulatoria corresponde a 7 de los casos. 1
solo paciente fue tratado hospitalizado presentando infección que requirió lavado
quirúrgico de la herida y posterior irrigación de la herida con antibiótico por 12 días
y dos ciclos distintos de antibioticoterapia. No requirió retiro del sistema de
fijación.
La segunda complicación más frecuente fue la infección urinaria en 7 casos, uno
de ellos extrainstitucional. La mortalidad fue nula y no se presentaron
complicaciones severas. Se encontró 1 paciente con meningitis por fistula de LCR
que requirió corrección quirúrgica. 1 paciente con neumonía extrainstitucional. 2
pacientes con hipocalemia y 1 con hipertensión arterial de difícil control. Tabla y
figura 13.
Tabla y figura 13. Complicaciones
COMPLICACIONES N° EVENTOS COMENTARIO
INFECCION URINARIA 7 1 EXTRAINSTITUCIONAL
NEUMONIA 1 EXTRAINSTITUCIONAL
MENINGITIS 1 *
FISTULA LCR 1 *
INFECCION HERIDA SUPERFICIAL 7 MANEJO AMBULATORIO AB ORAL
INFECCION HERIDA PLANOS PROFUNDOS 1 MANEJO INTRAHOSPITALARIO
INFECCION FRACTURA CALCANEO 1
INFECCION FRACTUTA TIBIA 1
ESCARA SACRA 1
HIPOCALEMIA 2
HTA DIFICIL CONTROL 1
* MISMO PACIENTE
24 EVENTOS 23 PACIENTES (76%)Las comorbilidades se encontraron en 36.6 % de los casos. De estas, 4 casos con
trastornos mentales y 1 con farmacodependencia. 4 pacientes con hipertensión
arterial. Tabla y figura 14.
Tabla y figura 14. Comorbilidades
COMORBILIDADES N° PACIENTES COMENTARIO
EZQUIZOFRENIA 2
DEPRESION MAYOR 1
TRASTORNO BIPOLAR 1
HTA 4 *
EPOC 1 *
COLELITIASIS 1
FARMACODEPENDENCIA 1
EPILEPSIA 1
11 PACIENTES DE 30 (36.6%)
* AMBAS PRESENTES EN UN MISMO PACIENTELas reintervenciones como se mencionaron fueron 2 pacientes, 1 con fístula de
LCR y 1 con empiema epidural lumbar que requirió lavado quirúrgico e irrigación.
El promedio de tiempo quirúrgico fue 3.76 horas (rango de 2-5 horas) y el
promedio de sangrado quirúrgico de 546.6cc.
El nivel más frecuentemente fracturado fue L1 con 13 de 31 eventos (41%). 1
paciente presentaba asociada una fractura por compresión estable de L3. 1
paciente con antecedente de fractura estable de T12 con pérdida de altura del
25% que progreso hasta 50% e invasión 20% del canal haciéndose quirúrgica. En
segundo lugar de frecuencia se presentaron 5 casos con fractura de L2 y en el
tercero en frecuencia, 4 pacientes con fractura de T12. Tabla y figura 15.
Tabla y figura 15. Nivel fracturado
NIVEL FRACTURADO N° EVENTOS PORCENTAJE COMENTARIO
L1 13 41.9
L2 5 16.1
L3 2 6.45 1 FRACTURA ES ESTABLE ASOCIADA
L4 1 3.22
T4 2 6.45
T7 1 3.22
T8 1 3.22
T10 1 3.22
T11 1 3.22
T12 4 12.9
TOTAL FRACTURAS 31 10027 fracturas fueron clasificadas como estallido. 1 reportada con sistema AO (A
331). 3 fracturas anotadas como luxofracturas, todas con déficit neurológico
completo. 1 paciente clasificado como Frankel A no tiene detalles de las
características de la fractura, solo se anoto que era inestable. No se encontraron
registros completos de las características de la fractura. Solo 13 reportaron
pérdida de altura del cuerpo vertebral involucrado en porcentaje promedio de 56%
(rango de 40-90%); 19 pacientes con reporte de ocupación del canal en porcentaje
para un promedio de 41% (rango de 0-90%) y el grado de cifosis en 6 pacientes
con promedio de 30° (rango de 20-40°). Tabla y figura 16 y tabla 17
Tabla y figura 16. Tipo de fractura
FRACTURA N° EVENTOS COMENTARIO
LUXOFRACTURAS 3
ESTALLIDO 27
ACUÑAMIENTO 1 LA FRACTURA ESTABLE ASOCIADATabla 17. Características de la fractura
CARACTERISTICA PACIENTES REPORTADOS PROMEDIO RANGO
PERDIDA ALTURA CUERPO CERTEBRAL 13 56% (40-90%)
OCUPACION CANAL 19 41% (0-90%)
CIFOSIS GRADO 6 30° (20-40°)
De los gestos quirúrgicos asociados, el conector transverso fue el más
frecuentemente utilizado en 6 (20%) pacientes; en 1 paciente de 4 niveles, 3
pacientes de tres niveles, 1 de dos niveles y 1 de 5 niveles instrumentados. En
segundo lugar se presentan 2 pacientes con laminectomía y 1 con laminotomía, 1
con facetectomía y 1 con descompresión de los fragmentos intracanales hacia
anterior por la vía posterior. Tabla 18
Tabla 18. Gestos quirúrgicos asociados incluido Conector transverso
GESTOS QUIRURGICOS ASOCIADOS N° PACIENTE COMENTARIO
CONECTOR TRANSVERSO 6 VER NIVELES EN LA TABLA CORRESPONDIENTE
LAMINECTOMIA 2 * DOS NIVELES EN UN PACIENTE-UN NIVEL EN OTRO
DECOMPRESION FRAGMENTOS INTRACANAL POR VIA POSTERIOR 1 UN NIVEL
LAMINOTOMIA 1* UN NIVEL
FACETECTOMIA 1 2 NIVELES
* AMBAS EN UN SOLO PACIENTECONECTOR TRANSVERSO
NIVELES INSTRUMENTADOS PACIENTES
4 1
5 1
3 3
2 1
Se encontraron 21 pacientes con Frankel E (70%) sin empeoramiento neurológico
en el postoperatorio. 5 pacientes con Frankel A y 4 con síndromes de cono (3
pacientes) o cauda equina (1 paciente). Estos últimos con mejoría anotada en el
seguimiento postoperatorio solamente en 2 pacientes en cuanto a la fuerza
muscular. En 2 de los 21 pacientes se presentó exclusivamente retención urinaria
con necesidad de cateterismos vesicales durante la hospitalización, que
resolvieron espontáneamente. Tabla 19 y figura 17. Tabla 20.
Tabla 19 y figura 17 Clasificación neurológica
FRANKEL PRE Y POP N° PACIENTES COMENTARIO
A 5
E 21
C 4 CAUDA O CONO FM ASIMETRICA
Tabla 20. Déficit neurológicoDEFICIT NEUROLOGICO N° PACIENTES AL FINAL SEGUIMIENTO
CONO MEDULAR 3 1 SIN MEJORIA
CAUDA EQUINA 1 SIN MEJORIA
RETENCION URINARIA EXCLUSIVA 2 MEJORIA
De la fijación transpedicular se contaron 121 tornillos en 19 pacientes con montaje
corto (dos niveles, uno arriba y otro debajo de la fractura) y 4 pacientes con dos
niveles arriba y uno abajo. Se contaron 23 ganchos laminares y 5 ganchos
transversos. 1 paciente presento exclusivamente fijación con ganchos laminares
(tres niveles arriba y dos abajo); 1 con ganchos laminares y ganchos en apófisis
transversas (dos niveles arriba y uno abajo); 1 paciente con fijación transpedicular
en dos niveles superiores y ganchos laminares en dos niveles inferiores y 1
paciente con tres niveles laminares y un nivel transpedicular. Tabla 21 y 22.
Tabla 21 y 22. Descripción Técnica quirúrgica
TECNICA NUMERO COMENTARIO
TORNILLOS TRANSPEDICULARES 121 19 PACIENTES CON UN NIVEL ARRIBA Y ABAJO/4 DOS ARRIBA UNO ABAJO
GANCHOS LAMINARES 23
GANCHOS TRANSVERSOS 5
N°
CIRUGIA ARTRODESIS VIA POSTERIOR PACIENTES NIVELES INSTRUMENTADOS
LAMINARES + TRANSVERSOS 1 2 ARRIBA UNO ABAJO
LAMINARES 1 TRES ARRIBA DOS ABAJO
LAMINARES + TRANSPEDICULARES 1 DOS TRANSPEDICULARES DOS LAMINARES
LAMINARES+TRANSVERSOS+TRANSPEDICUL UN NIVEL TRANSPEDICULAR 3 NIVELES
ARES 1 LAMINARES
Se presentaron dos pacientes con fijación transpedicular en el nivel fracturado, 1
paciente en forma unilateral con fractura de T10 en una fijación de 5 niveles todos
transpediculares y 1 paciente con fijación bilateral de L1 en un sistema de fijación
de tres niveles transpediculares. Tabla 23
Tabla 23. Fijación de la vertebra fracturada
INSTRUMENTACION TRANSPEDICULAR EN LA VERTEBRA FRACTURADA
T10 UNILATERAL 5 NIVELES 1
L1 TRES NIVELES 1No se registraron malposiciones de los tornillos transpediculares ni fractura de los
mismos. Solo 2 fracturas de pedículos intraoperatorias de 121 tornillos
transpediculares (1.65%) (L2 y L4 derechos) en un mismo paciente con fractura de
L3, que obligó a extender la fijación transpedicular a L1-L5. Tabla 24
Tabla 24. Complicación propia de la fractura
N°EVENTO
COMPLICACION PROPIA DE FRACTURA S COMENTARIO
UN MISMO PACIENTE. TRANSPEDICULAR UN NIVEL MAS ALLA ARRIBA Y
RUPTURA INTRAOPERATORIA PEDICULOS 2 ABAJO
PERDIDA ALTURA CUERPO VERTEBRAL
SEGUIMIENTO 1 TRANSPEDICULAR MONTAJE CORTO
Antes del egreso hospitalario con un promedio de estancia hospitalaria de 17.6
días (rango de 2-95 días), todos los pacientes tuvieron control radiológico del
sistema, reportándose como adecuada posición. No hay registro de cambios
inmediatos ni posteriores de cifosis medida en grados ni de altura vertebral ni de
ocupación del canal. En los controles de rango 1-7 y con un promedio de 2.8; en
16 pacientes no están registrados controles radiológicos. Se registraron
radiografías de control en solo 14 pacientes, 13 de los cuales se registraron como
adecuada posición del instrumental o como sin cambios. Solo 1 paciente es
referido en su tercer control con pérdida de altura del 10% del cuerpo vertebral y
en el siguiente control estabilización de los hallazgos sin otros datos. No hay datos
de deterioro neurológico en el postoperatorio ni de dolor lumbar incapacitante.
Tabla 25
Tabla 25. Reporte de radiografías de control
RADIOGRAFIAS POSTOPERATORIAS SEGUIMIENTO N°PACIENTES
SIN REPORTE DE RADIOGRAFIAS EN HISTORIA 16
REPORTE DE RADIOGRAFIAS COMO ADECUADO 13
REPORTADA COMO PERDIDA DE ALTURA Y LUEGO ESTABILIZACION 1
9. DISCUSION
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico se basan principalmente en hallazgos
radiológicos, como son la pérdida de altura del cuerpo vertebral, cifosis regional,
porcentaje de compromiso del canal, independientemente del estado neurológico
del paciente. Actualmente, la indicación absoluta de tratamiento quirúrgico esaceptada cuando existe una afectación neurológica significativa o un déficit
neurológico progresivo.
5
Al revisar la bibliografía se observa una gran variedad de criterios de indicación
quirúrgica. Para McAfee et al una pérdida de la altura del cuerpo vertebral mayor
del 50% y una cifosis mayor o igual a 20º en presencia de déficit neurológico.
5
Para Denis todas las fracturas inestables tipo II con una obstrucción severa del
canal neural. Para Jacobs y Casey cualquier fractura que produzca un déficit
6
neurológico, con evidencia de ruptura del LLVCP, perdida de la altura del cuerpo
vertebral de un 40%. Para Willen y cols. la existencia de un compromiso del
35
canal de un 50% o una compresión de la columna anterior de un 50%.
30
Para Farcy y cols. un índice sagital mayor de 15º o cualquier déficit neurológico
incompleto es un criterio separado y suficiente de indicación quirúrgica.
36
Actualmente los criterios de indicación quirúrgica más aceptados por los diferentes
autores son: existencia de un déficit neurológico, pérdida de la altura del cuerpo
vertebral mayor del 50%, deformidad cifótica progresiva y evidencia radiográfica
de lesión de la columna posterior.
Diferentes tipos de instrumentaciones son utilizadas para el tratamiento quirúrgico
de la fractura estallido a lo largo de los años. La instrumentación por vía posterior
transpedicular es una de las opciones.
Las complicaciones asociadas a la fijación transpedicular se anotan como
mayores o menores. La fusión tiene 2.95 veces más probabilidad de
complicaciones que la solo descompresión. Dentro de las primeras se menciona la
más común la infección profunda de la herida quirúrgica y de las menores la
infección urinaria. En este trabajo es también la infección de la herida aunque
superficial y en segundo ligar la infección urinaria.
En el trabajo de 202 pacientes de instrumentaciones de columna donde 44.1 %
son torácicas y/o lumbares, 83 pacientes con fijaciones posteriores y de causa
traumática 19.3%, se evidenció que la edad mayor de 65 años aumenta las
complicaciones (p=0.0006) así como la presencia de comorbilidades como
diabetes, hipertensión arterial y cardiacas (p= 0.01, p=0.02 y p=<0.001
respectivamente). El promedio de edad de nuestro estudio es de 38 años y el
porcentaje de complicaciones fue de alto de 76% en 23 pacientes, pero ninguna
complicación fue severa ni requirió retiro de la instrumentación y cero de
mortalidad. Dentro de las comorbilidades se presento hipertensión arterial en 4
pacientes solo una de difícil control.
Mínimo la presencia de una complicación aumenta la estancia hospitalaria
p=0.0001. El promedio de días de estancia es de 5 días si no hay
48complicaciones y de 10 días al presentarse al menos una. En este estudio el
48
promedio de estancia hospitalario fue de 17.6 días pero el rango es amplio con
promedio de 2-95 días con tres pacientes con días de estancia de más de treinta.
La lesión dural clínicamente relevante 0.16% por paciente. La lesión nerviosa de
0-4% (0.19% por tornillo). En esta revisión no se reportan lesiones nerviosas ni
invasión del canal. Solo 1 paciente (3.3%) con fistula de LCR y meningitis que
requirió corrección quirúrgica con sellante de fibrina.
Las fracturas Intraoperatorias del pedículo se reportan alrededor de 1.1%,
mencionan tres estudios de 0.1-0.5% por tornillo y de 0.2-2.2% por procedimiento.
En nuestro estudio se reportaron dos rupturas de pedículo para 121 tornillos con
49
un porcentaje de 1.6% y 6.6% por procedimiento.
Reportan tres estudios con 2/100, 1/23, 35/462 pacientes para la retirada de
tornillo, con causas posibles la mala técnica con excesiva fuerza y torque, elección
inadecuada del tamaño del tornillo y la osteopenia. La ruptura del tornillo se
reporta de 3-5.7% y se asocia a seudoartrosis y a retardo en la fusión.
49
No se presentaron en nuestro estudio ruptura de tornillo ni seudoartrosis.
En un estudio de revisión sistemática se evaluó el resultado y las complicaciones
de la instrumentación, 5674 pacientes y 35630 tornillos con agudeza para la
posición de los tornillos entre 67.8-99.3%.
Acerca de la mal posición de los tornillos existen distintas graduaciones para la
desviación del mismo hacia medial lateral o la violación de la pared pedicular
anterior. Los grados de Fu et al para violación cortical pedicular se definen como
grado I sin pasar el límite de la cortical, grado II de 2 mm o menos y grado III más
de 2 mm. La tasa de malposición es menor para los tornillos torácicos. Gertzbein
et al ha propuesto un margen de seguridad de 4 mm hacia medial. Diferentes
técnicas se han reportado para la colocación de los tornillos transpediculares con
distintos porcentajes de mal posición con reportes para la técnica convencional
29.4- 40% global, 55-76.7 % para las torácicas 23.3% para la lumbar y daño
neurológico de 5%; 11-32.4% para la fluoroscopia y neuronavegación y 20.5%
para neuronavegación y guía tomográfica. Dentro de los posibles errores en la
neuronavegación se proponen movimiento del paciente, error de registro,
osteopenia y obesidad.
50
En nuestro estudio para 121 tornillos no se reportó malposición y aunque no hay
registros objetivos cuantitativos de las características de la fractura ni la
instrumentación, fueron reportados en el postoperatorio inmediato como bien
posicionados y durante el seguimiento promedio de 2.8 controles (de 1-7) no se
reportaron ruptura, malposición ni desalojo de los tornillos. Esta es una
apreciación muy subjetiva y obviamente no es posible afirmar con seguridad queno existió algún grado de malposición. Solo en 1 paciente se reporto perdida de la
altura vertebral del 10% en el tercer control postoperatorio, sin progresión ni dolor.
Xiang-Yang Wang et al. 2008 en una revisión de 27 pacientes en dos años de
seguimiento con instrumentación corta transpedicular encuentran que las medidas
de altura vertebral (ángulo de cuña vertebral y radio de altura vertebral) se
mantienen estables y se relacionan significativamente con la cifosis recurrente p=
0.001; Los que miden el espacio intervertebral demuestran que se colapsa
incrementando la deformidad cifótica con el tiempo (ángulo de Cobb e índice
sagital). Entonces la recidiva de la cifosis se explica por colapso discal. El
55
método más usado para medir la cifosis regional es el de Cobb. Como ya se
mencionó en nuestro estudio no se encontraron registros completos de las
características de la fractura. Solo 13 reportaron pérdida de altura del cuerpo
vertebral involucrado en porcentaje promedio de 56% (rango de 40-90%), no se
reporto el método usado para medir la cifosis regional; 19 pacientes con reporte de
ocupación del canal en porcentaje para un promedio de 41% (rango de 0-90%) y
el grado de cifosis en 6 pacientes con promedio de 30° (rango de 20-40°). No es
posible comparar objetivamente el seguimiento pues no hay datos registrados.
Baaj Ali et al. 2011 encuentran que la instrumentación corta presenta fijación en
flexión, torsión y lateral con p <0.03. En nuestro estudio 18 de 19 pacientes con
58
fijación transpedicular corta y 4 con tres niveles fueron reportados como adecuada
evolución en los controles. Como se mencionó ya 1 paciente reporto perdida de
altura 10% en el tercer control pero sin progresión ni dolor.
El tornillo transpedicular en la vértebra fracturada, funciona como un punto de
empuje con un vector anterior, creando una fuerza lordótica que corrige la cifosis
traumática. Proporciona una buena fijación de tres puntos y disminuye el efecto
palanca que tiende a causar la cifosis posterior de la unión. Los estudios
57,58,59
biomecánicos con instrumentación de la vértebra fracturada demuestran un
aumento de la rigidez del montaje en test de carga axial, flexión y torsión. Bruno et
al 2011 encuentran mejoría de 25% de la fijación en torsión con su uso en
instrumentación corta. En nuestro estudio se reportaron dos pacientes con
57
tornillos pediculares en la vertebra fracturada con buena evolución posterior.
En determinadas ocasiones de mayor inestabilidad fracturaria rotacional se
pueden asociar ganchos laminares o sistemas de conexión entre las barras
basados en los DTT (“Transverse Traction Device”) de Cotrel-Dubousset, que
aumentan de forma considerable la estabilidad del sistema. Baaj Ali et al. 2011
encontraron que el conector transverso aumenta la fijación en torsión p=0.001pero
no en otras direcciones p=˃0.4. De nuestros pacientes 6 usaron conector
58transverso y se registró el uso de 23 ganchos laminares y 5 transversos cuando no
fue posible la toma pedicular.
En determinadas ocasiones, a través de un abordaje transpedicular o una costo-
transversectomía, se gana acceso para comprimir en dirección anterior los
fragmentos óseos. McAfee y cols. (1982) en su serie de 16 fracturas estallidos
inestables tratadas con instrumentación de Harrington y descompresión postero-
lateral, presentan 12 pacientes con un déficit neurológico incompleto. Los
resultados son: 2 mejoran dos grados en la escala de Frankel, 7 mejoran 1 grado y
3 no mejoran. Se incluyen 8 pacientes con lesión del cono medular y en 5
observan una resolución completa del déficit. Ninguno de los pacientes presenta
un deterioro neurológico en el seguimiento. En nuestro estudio solo 1 paciente se
5
registro con descompresión posterolateral de los fragmentos retropulsados.
Ningún paciente reporto deterioro postoperatorio.
La descompresión posterior directa en las fracturas estallido mediante
laminectomía está contraindicada en algunas series. La laminectomía
desestructura la columna posterior, contribuyendo a una inestabilidad adicional de
la fractura. Los elementos neurales son comprimidos anteriormente y al menos
que el estallido se produzca en la lordótica columna lumbar, la retirada de la
lámina no logra la descompresión. Una excepción, a lo comentado previamente,
son los pacientes con una fractura de la lámina asociada a la fractura estallido. En
estos pacientes se ha observado una mayor incidencia de desgarros durales, con
atrapamiento de los elementos neurales en el lugar de la fractura Cammisa y
44
cols. revisan su serie de 60 fracturas estallidos, donde observan 30 pacientes con
asociación de fractura de la lámina, de los cuales 11 presentan un desgarro dural.
Cuatro de los 11 pacientes (un 6% del total de la serie) presenta elementos
neurales interpuestos en el lugar de la fractura de la lámina. Estos autores
concluyen que en los pacientes con fractura de la lámina asociada y déficit
neurológico se debe realizar una descompresión a través de un abordaje posterior
para evitar la posibilidad de que los elementos neurales sean atrapados en el lugar
de la fractura y reparar el desgarro dural si está presente.
44
En nuestro estudio a 2 pacientes se les realizó laminectomía asociada, no hay
datos de fractura de lámina asociada. Y a 1 paciente de estos dos, también
laminotomía. Sin embargo se registro buena evolución en el seguimiento de
ambos pacientes. Ninguno de estos pacientes presento fistula de LCR.
10. CONCLUSIONES
Se deben determinar para próximos estudios mecanismos para lograr el
seguimiento de la totalidad de los pacientes en vías a obtener resultados más
completos en el análisis descriptivo de los resultados de estos. Se debe mejorar el
registro en las historias clínicas de las características cuantificables de laspatologías, así como el establecimiento de clasificaciones y protocolos para
unificar la información.
Aun con las limitaciones descritas, nuestros datos no se alejan de los resultados
de la literatura respecto a los resultados de la instrumentación transpedicular y por
lo tanto afirman que es una técnica segura y adecuada para el manejo de las
fracturas inestables de columna en casos seleccionados. Debido a las desventajas
ya conocidas de los estudios retrospectivos y los problemas ya mencionados de
logística en este estudio, hace necesario la realización de un estudio prospectivo
para determinar objetivamente los resultados de la instrumentación transpedicular
en nuestra población de pacientes con trauma vertebral torácico y lumbar.
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Spine. 1988; 13: 1268-1272.ANEXO A Postoperatorio inmediato: ___________________________________
FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS
Control 1_____2____3______4____5_____6_______7_______
Porcentaje de ensanchamiento interpedicular (D) Al ingreso ____________
Nombre del paciente: __________________________ Postoperatorio inmediato: ___________________________________
Fecha de la cirugía: ____________________________ Control 1_____2____3______4____5_____6_______7_______
Edad: _________ Porcentaje del diámetro medio sagital del canal vertebral (E)
Sexo M___F___ Postoperatorio inmediato: ___________________________________
Control 1_____2____3______4____5_____6_______7_______
Causas del trauma: Porcentaje del diámetro transversal del canal vertebral (F)
Caída ___accidente tránsito ___objeto le cae encima ___suicidio Postoperatorio inmediato: ___________________________________
___otras___________ Control 1_____2____3______4____5_____6_______7_______
Fecha ingreso_____ Fecha de egreso _______
Complicaciones:
Técnica quirúrgica (incluye gestos quirúrgicos)
Intraoperatorias ____ Preoperatorias____ Posoperatorias____
______________________________________________________
Nivel fractura _____
1. IAM __ 1. TEP___ 1. TEP___
Clasificación neurológica Frankel preoperatorio ________________ 2. TEP___ 2. TVP___ 2. TVP___
Postoperatorio al final del seguimiento_________________________ 3. FISTULAS 3. Neumo 3. Neumo
Mejoría neurológica de síndrome cono medular______ cauda equina ____ LCR____ nía____ nía____
esfínteres _____ 4. PERDIDA 4. IVU___ 4. IVU___
MASIVA _ _
CLASIFICACION DE FRANKEL SANGRE 5. Otras__ 5. Otras__
A no sensitivo no motor NECESIDAD ______ ______
B sensitivo no motor TRANSFUSI ______ ______
C sensitivo motor no útil ON____ __ __
D sensitivo motor 3 4 5. Otras______
E sin déficit ___________
Compromiso esfínteres ____ ________
Cono medular________ cauda equina________
Sangrado intraoperatorio en CC _____________________________________
Angulo de Cobb (A) preoperatorio ___________________ Reintervención _________________ fecha _____________ tipo de cirugía
Postoperatorio inmediato: ___________________________________ ____________
Control 1_____2____3______4____5_____6_______7_______ Numero de controles __________
Porcentaje de compresión de la altura vertebral anterior (B)
Perdida de altura cuerpo vertebral al ingreso_______
Postoperatorio inmediato: ___________________________________
Control 1_____2____3______4____5_____6_______7_______
Angulación vertebral lateral (C) Al ingreso______________________ANEXO B. GUIA MEDICIONES RADIOLOGICAS
(D)
(A) (C)
(E)
(B)
(F)