Evaluación radiográfica del nivel de la cresta ósea en pacientes que recibieron rehabilitación oral implanto soportada con mantenimiento y sin mantenimiento periodontal
Autor: Rios Camargo, Andrea Carolina
Asesor: Cortes Rodríguez, Carlos Julio (Thesis advisor)
Fecha: 2017
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: OBJETIVO: El objetivo de este estudio es evaluar el efecto del mantenimiento sobre la  estabilidad de la cresta ósea periimplantar en los pacientes que recibieron prótesis implanto  soportada en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, por medio de la  evaluación radiográfica.  MATERIALES Y METODOS: Se evaluó un total de 271 historias clínicas para la inclusión de en  el estudio, se escogieron 31 pacientes con un total de 70 implantes realizar el estudio  divididos en dos grupos, un grupo para pacientes que tuvieron mantenimiento (n=) y otro  grupo para los pacientes que no recibieron mantenimiento (n=). A los cuales se les pidió  una radiografía periapical para evaluar la pérdida ósea a la fecha.  RESULTADOS: No se encontró una diferencia estadísticamente significativa para la media  de pérdida ósea alrededor del implante cuando se comparan los dos grupos ni el medida  mesial (p = 0.1496) ni para la distal (p = 0.2770). Se realizó una comparación entre grupos  por periodos de tiempo que llevan los implantes en boca, encontrando que la perdida ósea  el grupo sin mantenimiento es mayor para el grupo de e 2-4 años que en aquellos con  mantenimiento, mientras que es levemente inferior a partir de los 4 años, en cuanto a la  pérdida de la cresta ósea distal se observa que entre los implantes sin mantenimiento es  mayor para los grupos de 2-4 años y de 4-6 años que en aquellos con mantenimiento, pero  es menor en el grupo de 6 años. Se analizó la pérdida ósea según el tipo de restauración  comparando si estaban rehabilitados con una corona individual o con una prótesis fija  encontrando un valor estadísticamente significativas para la medida distal (p = 0.0682),  encontrando menor perdida ósea en los implantes rehabilitados con coronas individuales.  Mientras que no se encontró una diferencia estadísticamente significativa para la  regeneración ósea (mesial p=.1217) (distal p=0.4471).  CONCLUSION: No hay una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que  han recibido mantenimiento y los que no, en cuanto a la estabilidad de la cresta ósea  alrededor del implante. Los implantes restaurados con coronas individuales tienen menor  pérdida ósea. Se recomienda realizar un estudio con un mayor número de pacientes que  permita incluir así un mayor número de datos.

Evaluación radiográfica del nivel de la cresta ósea en
pacientes que recibieron rehabilitación oral implanto
soportada con mantenimiento y sin mantenimiento
periodontal
Andrea Carolina Rios Camargo
DIRECTOR TRABAJO FINAL
Ramón Pereira Ebratt
2017
1Evaluación radiográfica del nivel de la cresta ósea en pacientes
que recibieron rehabilitación oral implanto soportada con
mantenimiento y sin mantenimiento periodontal
Andrea Carolina Rios Camargo
Trabajo final presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Periodoncia
DIRECTOR TRABAJO FINAL
Ramón Pereira Ebratt
Grupo de investigación GRUPO DE INVESTIGACION EN PERIODONCIA Y
MEDICINA PERIODONTAL
Universidad Nacional de Colombia Facultad de Odontología
Posgrado de Periodoncia
Bogotá, Colombia
2017
2AGRADECIMIENTOS
A Dios por siempre estar a mi lado, dándome la guía y fuerza para cumplir una
sueño más y alcanzar esta meta en mi vida. A mi familia porque gracias a ellos
pude llevar a cabo esta experiencia, por siempre tener su apoyo y su amor que
son lo más importante para mí. Al Doctor Ramón Pereira por su paciencia y su
ayuda para lograr culminar este proyecto. A la doctora Lina Suarez y a mis
compañeros del Posgrado por hacer de estos dos años una experiencia
enriquecedora desde el punto de vista académico y personal. A los
compañeros de la central de historias clínicas por su apoyo en el proceso.
3Contenido
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 8
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................. 12
OBJETIVOS ....................................................................................................................... 13
OBJETIVO GENERAL ...................................................................................................... 13
OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................................... 13
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................. 14
TEJIDOS PERIMPLANTARES ........................................................................................... 14
ENFERMEDADES PERIMPLANTARES .............................................................................. 15
MUCOSITIS ............................................................................................................... 16
PERIMPLANTITIS ....................................................................................................... 18
EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD PERIIMPLANTAR ................................................ 19
PATOGÉNESIS DE LAS ENFERMEDADES PERIMPLANTARES ........................................... 19
FACTORES DE RIESGO ................................................................................................... 20
MANTENIMIENTO PERIIMPLANTAR .............................................................................. 24
MANTENIMIENTO EN CASA ...................................................................................... 24
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO ..................................................................................... 25
DISEÑO METOLOGICO ...................................................................................................... 28
RESULTADOS .................................................................................................................... 31
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS ........................................................................... 48
CONCLUSIONES ................................................................................................................ 52
RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 53
ANEXOS ........................................................................................................................... 54
CARTA DE ACEPTACIÓN ................................................................................................ 54
FICHA PARA LA RECOLECCION DE DATOS ..................................................................... 54
CONSENTIMIENTO INFORMADO .................................................................................. 56
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................. 59
4LISTADO DE TABLAS
Tabla 1 Distribución pacientes en posgrados según base de datos tesorería .................... 31
Tabla 2 Motivos de exclusión de pacientes en primera fase (revisión de historias clínicas)
........................................................................................................................................ 32
Tabla 3 Motivos de exclusión de pacientes con radiografías periapicales ......................... 32
Tabla 5 Primer control radiográfico disponible en radiografía .......................................... 33
Tabla 4 Características de la población ............................................................................. 34
Tabla 7Distribución de pacientes en grupos de estudio ......... ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 8 Perdida de cresta ósea mesial categorizada en tiempo ........................................ 38
Tabla 9 Pérdida de cresta ósea distal categorizada en tiempo .......................................... 39
Tabla 10 Pérdida de la cresta ósea mesial según tipo de restauración categorizado en tiempo
........................................................................................................................................ 43
Tabla 11 Pérdida de la cresta ósea distal según tipo de restauración categorizado en tiempo
........................................................................................................................................ 44
Tabla 12 Pérdida de la cresta ósea mesial según regeneración categorizada por tiempo. 46
Tabla 13 Pérdida de la cresta ósea distal según regeneración categorizada por tiempo .. 47
TABLA DE FIGURAS
Figura 1 Comparación infiltrado inflamatorio c) lesión gingival d) lesión periimplantar (20)
........................................................................................................................................ 17
Figura 2 Encía queratinizada alrededor del implante (40) ................................................. 22
Figura 3 Instrumentos adicionales de higiene oral............................................................ 25
Figura 4 Dirección correcta para toma de radiografía periapical (6) ................................. 26
Figura 5 Formula para el manejo de distorsiones en radiografías periapicales ................. 29
Figura 6 Motivos de exclusión de pacientes con radiografías periapicales¡Error! Marcador
no definido.
Figura 7 Distribución por sexo de pacientes incluidos en el estudio¡Error! Marcador no
definido.
Figura 8 Prisma de pacientes incluidos ............................................................................. 33
Figura 9 Primer control radiográfico disponible en radiografía ......................................... 34
5Figura 10 Distribución de implantes en grupos de estudio ... ¡Error! Marcador no definido.
Figura 11 Pérdida mesial según mantenimiento ............................................................... 36
Figura 12 Pérdida distal según mantenimiento ................................................................ 37
Figura 13 Perdida de cresta ósea mesial categorizada en tiempo ..................................... 38
Figura 14 Pérdida de cresta ósea distal categorizada en tiempo ....................................... 39
Figura 15 Perdida mesial según tipo de restauración ....................................................... 40
Figura 16 Pérdida distal según tipo de restauración ......................................................... 41
Figura 17 Pérdida distal de acuerdo al tipo de restauración y según mantenimiento ....... 41
Figura 18 Pérdida de la cresta ósea mesial según tipo de restauración categorizado en
tiempo ............................................................................................................................. 42
Figura 19 Pérdida de la cresta ósea distal según tipo de restauración categorizado en tiempo
........................................................................................................................................ 43
Figura 20 Perdida mesial según regeneración .................................................................. 44
Figura 21Pérdida distal según regeneración ..................................................................... 45
Figura 22 Pérdida de la cresta ósea mesial según regeneración categorizada por tiempo 46
Figura 23 Pérdida de la cresta ósea distal según regeneración categorizada por tiempo . 47
67RESUMEN
OBJETIVO: El objetivo de este estudio es evaluar el efecto del mantenimiento sobre la
estabilidad de la cresta ósea periimplantar en los pacientes que recibieron prótesis implanto
soportada en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, por medio de la
evaluación radiográfica.
MATERIALES Y METODOS: Se evaluó un total de 271 historias clínicas para la inclusión de en
el estudio, se escogieron 31 pacientes con un total de 70 implantes realizar el estudio
divididos en dos grupos, un grupo para pacientes que tuvieron mantenimiento (n=) y otro
grupo para los pacientes que no recibieron mantenimiento (n=). A los cuales se les pidió
una radiografía periapical para evaluar la pérdida ósea a la fecha.
RESULTADOS: No se encontró una diferencia estadísticamente significativa para la media
de pérdida ósea alrededor del implante cuando se comparan los dos grupos ni el medida
mesial (p = 0.1496) ni para la distal (p = 0.2770). Se realizó una comparación entre grupos
por periodos de tiempo que llevan los implantes en boca, encontrando que la perdida ósea
el grupo sin mantenimiento es mayor para el grupo de e 2-4 años que en aquellos con
mantenimiento, mientras que es levemente inferior a partir de los 4 años, en cuanto a la
pérdida de la cresta ósea distal se observa que entre los implantes sin mantenimiento es
mayor para los grupos de 2-4 años y de 4-6 años que en aquellos con mantenimiento, pero
es menor en el grupo de >6 años. Se analizó la pérdida ósea según el tipo de restauración
comparando si estaban rehabilitados con una corona individual o con una prótesis fija
encontrando un valor estadísticamente significativas para la medida distal (p = 0.0682),
encontrando menor perdida ósea en los implantes rehabilitados con coronas individuales.
Mientras que no se encontró una diferencia estadísticamente significativa para la
regeneración ósea (mesial p=.1217) (distal p=0.4471).
CONCLUSION: No hay una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que
han recibido mantenimiento y los que no, en cuanto a la estabilidad de la cresta ósea
alrededor del implante. Los implantes restaurados con coronas individuales tienen menor
pérdida ósea. Se recomienda realizar un estudio con un mayor número de pacientes que
permita incluir así un mayor número de datos.
ABSTRACT
OBJETIVES: The aim of this study was to the impact of do maintenance therapy un the status
of peri-implant bone crest in patients who received implanto-supported prosthesis in the
Faculty of Dentistry of the National University, by means of radiographic evaluation.
89INTRODUCCIÓN
Aunque en la literatura se reporte que una buena proporción de la población mundial tiene
restauraciones dentales soportadas por implantes dentales(1), en Colombia según el ENSAB
IV tan solo el 0.17% de la población examinada recibió implantes de óseo-integración en
sus maxilares(2), aun así probablemente con los años este porcentaje de tratamiento irá
aumentando, por lo cual la prevención de enfermedades periimplantares debe ser parte del
cuidado oral en los pacientes(3). La enfermedad periimplantar incluye a la mucositis,
definida como un proceso inflamatorio reversible que solo compromete a los tejidos
blandos alrededor del implante, así como a la periimplantitis, en la que la inflamación se
extiende al hueso periimplantar, llevando a la pérdida del mismo. La prevención de la
enfermedad periimplantar, se centra primordialmente en la mucositis, pero adicionalmente
se debe prevenir la evolución de mucositis en periimplantitis(4)(5). Según un metaanálisis
realizado en el año 2015 por el consenso europeo demostró que hay una prevalencia de
mucositis del 43% y del 22% para periimplantitis. En la actualidad no contamos con criterios
bien definidos para clasificar la enfermedad periimplantar e incluso establecer su severidad.
Para el diagnóstico de la enfermedad periimplantar se recomienda tener en cuenta tanto el
sangrado como la profundidad al sondaje periimplantar y el nivel de la cresta ósea en las
radiografías periapicales, usadas en el momento de la implantación, luego de la carga y
durante el seguimiento, para establecer comparaciones futuras (6).
En un primer estudio realizado en el año 2012 en la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional se evidenció que la gran mayoría de los pacientes tratados con
prótesis implantosoportada en los últimos cinco años no habían asistido a mantenimiento
o soporte al tratamiento realizado. Las razones sugeridas incluían el desconocimiento por
parte de los pacientes, ausencia del rellamado desde la institución y la falta de un instructivo
de recomendaciones entregadas al paciente al finalizar el tratamiento activo. La base de
datos emanada de ese primer estudio, permitió que en el año 2013 se realizara otro
trabajo, en el que se describió la condición clínica y radiográfica de dichos pacientes. El
estudio reportó que de esos pacientes tan solo 51.55% contaban con un control radiográfico
inmediato a la colocación del implante, y el 84.54% no tenían control radiográfico
postoperatorio alguno. Se reportó además, un porcentaje de mucositis de 77.32% mucho
más alto al encontrado en estudios realizados Roos- Jansåker y cols en 2006 y Mir-Mari y
cols en 2012 de 50 y 21.6% respectivamente. Adicionalmente se encontró que la
prevalencia de periimplantitis era de 15.46% entre los pacientes evaluados. De todos los
pacientes, el 78.95% no asistían a mantenimientos. Una de las recomendaciones de ese
estudio fue que a los pacientes se les tomara radiografía periapical al momento de instalar
el implante, al momento de la exposición del mismo y al momento de la carga protésica,
para poder comparar con las que se obtengan durante el seguimiento (7). Atendiendo a las
recomendaciones sugeridas en ese tercer estudio, se creó en el posgrado de periodoncia
10de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, la clínica de mantenimiento a
principios de 2016, para brindar soporte y mantenimiento a los pacientes que recibieron o
reciban tratamiento implanto soportado en la facultad.
11JUSTIFICACIÓN
Las enfermedades peri-implantares son de naturaleza infecciosa y de carácter
inflamatorio(8). La mucositis periimplantar se describe como una inflamación que reside en
la mucosa y es diagnosticada por el sangrado después del sondaje periimplantar, mientras
que la periimplantitis fue definida por el Consenso Europeo de Periodontología como el
diagnóstico clínico que requiere la evolución de la inflamación en el tejido peri-implantar
así como la perdida patológica del hueso de soporte(8), con la consiguiente pérdida del
implante (9).
Existen variables que indican potencial riesgo para la aparición de periimplantitis, como son
el antecedente de periodontitis, falta de mantenimiento, presencia de mucositis peri-
implantar, consumo de cigarrillo, diabetes, mala higiene oral y antecedentes de perdida de
implantes(9)(8) Costa et al. En 2012 publicaron un estudio prospectivo a 5 años, reportando
una incidencia de periimplantitis de 18% en los pacientes que recibieron mantenimiento y
de 43.9% entre los que no asistieron al mantenimientos (9).
Entre las recomendaciones dadas por el workshop europeo de 2015, para prevenir la
enfermedad periimplantar cabe resaltar: informar a los pacientes que van a recibir
implantes dentales acerca de la necesidad del cuidado preventivo, para modificarlos y si es
posible eliminarlos. Se recomienda la eliminación de la enfermedad periodontal y
contrarrestar el riesgo de mucositis y periimplantitis. Se debe explicar los riesgos locales y
sistémicos así como del consumo de tabaco antes de realizar un procedimiento quirúrgico
para implantes (3). Cuando se obtienen las radiografías periapicales, se debe realizar
mediciones para obtener la información sobre la cantidad de hueso perdido o el nivel de la
cresta ósea(6).
En la guía clínica para la atención de pacientes tratados con prótesis implantosoportada
creada en la Facultad de Odontología en el año 2014, se hacen recomendaciones para el
diagnóstico de enfermedad periimplantar entre las cuales se encuentra como medio
diagnostico el uso de la radiografía periapical en la cual se debe evidenciar una pérdida ósea
radiográfica mayor a 2mm teniendo como referencia la plataforma del implante.
Adicionalmente se sugirió instituir un régimen de mantenimiento cada 3 meses durante el
primer año de colocación del implante y evaluar si las citas se pueden extender a 6 meses
dependiendo del estado del paciente(10). Con la creación de la clínica de mantenimiento,
se implementaron muchas de estas sugerencias lo cual nos permitirá tener dos grupo de
trabajo, uno en el cual el paciente se adhiere al proceso de mantenimiento y aquellos que
no con lo cual podremos evaluar radiográficamente el nivel de la cresta ósea y compararlo
así con los pacientes que no hayan recibido la adecuada terapia de mantenimiento.
12OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Evaluar el efecto del mantenimiento sobre la estabilidad de la cresta ósea periimplantar en
los pacientes que recibieron prótesis implanto soportada en la Facultad de Odontología de
la Universidad Nacional, por medio de la evaluación radiográfica.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Determinar el nivel de la cresta ósea periimplantar mediante evaluación radiográfica
en pacientes tratados con prótesis implantosoportada, que asisten a la clínica de
mantenimiento del posgrado de Periodoncia de la Universidad Nacional.
2. Determinar el nivel de la cresta ósea periimplantar mediante evaluación radiográfica
en pacientes tratados con prótesis implantosoportada que no han asistido a la
clínica de mantenimiento del posgrado de Periodoncia de la Universidad Nacional.
3. Analizar los resultados de los grupos de estudio para identificar si existe o no un
efecto en el nivel de la cresta ósea, dependiendo de la asistencia a terapias de
mantenimiento profesionales.
13MARCO TEÓRICO
TEJIDOS PERIMPLANTARES
Para la estabilización de un implante debe sucederse un fenómeno de oseointegración,
definido como la conexión intima estructural y funcional entre el hueso vivo y la superficie
de un implante el cual está sometido a cargas, y no existe la intervención de un tejido
blando, es decir en un implante no hay presencia de ligamento periodontal y tampoco de
cemento el hueso se encuentra directamente unido a la superficie del implante(11).
Aproximadamente de 100 a 150 um diarios se forman de tejido óseo alrededor del
implante, hay un alto grado de celeridad y bajo grado de mineralización por lo cual no se
recomienda realizar cargas inmediatas en el implante que puedan interferir con el proceso
de cicatrización, como fue propuesto por Branemark et al. en su protocolo en el cual
recomiendan un periodo de 3-6 meses (3 en mandíbula y de 5-6 en el maxilar superior) libre
de estrés que permita así la aposición ósea sin la interposición de una cicatriz que contenga
tejido fibroso(12).
Para el proceso de estabilización del implante se deben dar dos momentos:
1. ESTABILIDAD PRIMARIA: se le da al implante en el procedimiento quirúrgico, depende
de la forma del implante en cuanto a su macro diseño y la cantidad y la calidad de
tejido óseo disponible para su anclaje.
2. ESTABILIDAD SECUNDARIA; Se logra a través del tiempo con el proceso de
cicatrización, depende del macro diseño del implante así como de la calidad y
cantidad de tejido óseo el cual determina el porcentaje de contactos entre diente e
implante
La carga inmediata del implante sin embargo no es per se la que no permite la
oseointegración sino el exceso de micromovimiento que se genera durante la fase de
cicatrización, si el micromovimiento excede los 150um no se podrá generar la
oseointegración deseada. Entonces cuales son los requisitos o recomendaciones para
realizar una carga inmediata del implante:
 Calidad del hueso, tipo I y II no pueden recibir este tipo de tratamiento
 Diseño del implante
Tiene un tejido blando periimplantar, similar al epitelio largo de unión unido por medio de
hemidesmosomas, la porción más apical del epitelio de unión se encuentra de 1.5 a 2mm
de la cresta ósea. El ancho biológico de un implante está en un promedio de 4 de los cuales
dos pertenecen al tejido conectivo y dos al epitelio de unión(11).
14En cuanto a las fibras de tejido conectivo hay una diferencia comparándolas con el tejido
conectivo periodontal, ya que estas fibras están orientadas en sentido paralelo y no en
sentido perpendicular como en el caso de las fibras periodontales, lo que hace que su
resistencia sea diferente (4). El tejido queratinizado alrededor del implante se ha
considerado muy necesario ya que su ausencia interfiere con el adecuado control de placa
bacteriana y constituye un riesgo para el desarrollo de enfermedad (11).
El aporte sanguíneo de los tejidos periimplantarios suele estar disminuido en comparación
con los tejidos periodontales especialmente en regiones de tejido blando cercanas a la
superficie del implante, esto se puede asociar a la ausencia de ligamento periodontal.
Albrektson y colaboradores propusieron que para cualquier resultado exitoso de in
tratamiento implanto soportado depende de la interrelación de los componentes entre los
cuales están(13):
 Biocompatibilidad del material del implante
 Características macroscópicas y microscópicas de la superficie del implante
 El estado del sitio de inserción del implante es decir que no esté con procesos
infecciosos y el tipo de hueso.
 La técnica quirúrgica per se
 Una fase de cicatrización sin perturbaciones
 El diseño protésico y el tiempo de carga.
Hay evidencias estructurales en los tejidos periimplantares que podría tener un impacto
para la aparición y progreso de la mucositis, entre ellas están; el incremento del colágeno
en el tejido conectivo y la diminución de la vascularidad. (4)
Se ha descrito que hay una pérdida de 1.5mm en el nivel de la cresta ósea después de la
carga en el primer año, (14)(15) Se han descrito dos técnicas para el tratamiento con
implantes; en la técnica de dos fases el implante es ubicado al nivel o debajo de la cresta
ósea y es cubierto por tejido blando por 3 o 4 meses, en la segunda fase se descubre el
implante y se posiciona el abutment, luego se restaura. En la técnica de una fase el implante
se pone sobre la cresta alveolar ya con la restauración. En 1997 Hermann et al, realizaron
un estudio para observar radiográficamente los cambios de la cresta alveolar alrededor de
implantes sumergidos y no sumergidos, y demostró que en los implantes sumergidos
debido a la presencia de una brecha entre el abutment y el implante produce una pérdida
ósea de 1mm que sucede rápidamente y luego se estabiliza(16).
ENFERMEDADES PERIMPLANTARES
Las enfermedades periimplantares son resultado una pérdida del balance entre la carga
bacteriana y la respuesta del huésped(17). Ambas enfermedades mucositis y
15periimplantitis tienen un progreso y aparición más rápida cuando se han comparado con la
periodontitis y la gingivitis (4), aunque puede tomar años para el desarrollo y evidencia de
los signos. Para un correcto diagnostico se deben tener en cuenta varios factores entre ellos
la profundidad al sondaje. Todo implante que se encuentre rehabilitado y con exposición
en el medio oral es susceptible a presentar alguna de estas enfermedades (18).
Es importante realizar evaluaciones radiográficas, se debe tener una radiografía después de
la rehabilitación teniendo como referencia la plataforma del implante, para evaluar el nivel
de hueso proximal y poder reaccionar ante la detección de cambios en el nivel óseo. (17)
Se debe evaluar la presencia de movilidad del implante que de estar presente nos indica
una completa ausencia de oseointegración y el implante debe ser removido. (17)
MUCOSITIS
Es definida como un reacción inflamatoria de los tejidos blandos periimplantares(4), por lo
cual su signo patognomónico es el sangrado después del sondaje(19) con una adecuada
fuerza (<0.25N), sin embargo es un proceso reversible y se debe recalcar que no hay
presencia de pérdida ósea(18)(20) .
Aunque los signos y síntomas de la gingivitis y la periodontitis no son distintos, se ha
demostrado que la composición del infiltrado inflamatorio y las citoquinas presentes en
mucositis periimplantar tienen un patrón levemente diferente a las encontradas en la
gingivitis(4). En un estudio realizado en perros después de 60 días de acumulación de placa
bacteriana se realizó un sondaje y hubo un sangrado tanto alrededor de unidades dentales
como de implantes, ambas tenían infiltrado inflamatorio subyacente al epitelio de unión y
los infiltrados eran similares presencia e incremento de células inflamatorias con pérdida
de colágeno, sin embardo la extensión apical y el tamaño de dicho infiltrado era casi tres
veces mayor alrededor del implante(21).
Entre los estudios realizados en humanos se encuentra el realizado por Pontoriero y
colaboradores en el año 1994, en el cual a 20 pacientes parcialmente edéntulos
rehabilitados con implantes se les pidió no realizar prácticas de higiene oral por 3 semanas,
como resultados se obtuvo un aumento en la profundidad del sonda de 0.9mm alrededor
de los implantes y de 0.5 sin ser una diferencia estadísticamente significativa y tampoco se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en la composición de la microbiota
del implante comparada con la del diente(22).
16Figura 1 Comparación infiltrado inflamatorio c) lesión gingival d) lesión periimplantar (20)
Hay una prevalencia reportada por el sexto consenso europeo en el año 2008 de 80% de
los sujetos y 50% de sitios implantados tenían mucositis periimplantar (23).
TRATAMIENTO
El manejo de la mucositis es considerado una medida preventiva para poder evitar el
comienzo de una periimplantitis(3). En el año 2015 Salvi y colaboradores realizaron una
revisión sistemática en la cual concluyeron que la remoción de placa profesional y por parte
del paciente es el tratamiento estándar para la mucositis periimplantar y que además es un
prerrequisito para la prevención de periimplantitis(5).
Entre los estudios que se han realizado para el manejo de la mucositis está el realizado por
Thone-Muhling y colaboradores, donde se comparó la eficacia del uso de clorhexidina en
gel subgingival después de realizar una terapia a boca completa con ultrasonido y curetas
así como el uso de clorhexidina en solución dos veces al día por 14 días, los resultados
demostraron que no había diferencia estadísticamente significativa entre los grupos sin
embargo ambos grupos mostraron disminución en la profundidad al sondaje grupo de
prueba -0.65 mm, y el grupo control - 0.58mm(24)
En 2009 Ramberg & Botticelli reportaron que los paciente que usaban un dentrífico que
contenía 0.3% de triclosan (índice de sangrado gingival disminuyo de 53.8% a 29.1%)
exhibían menores signos de inflamación que aquellos que usaban el dentrífico común
17(aumento de 52.3% a 58.8%) después de seis meses. Resultados corroborados por el estudio
realizado por Sreenivasan y colaboradores (25) que reporto que el uso de un dentrífico con
triclosan dos veces al día reduce el índice de placa y el porcentaje de sangrado gingival así
como la reducción de anaerobios gramnegativos incluyendo la reducción de hasta el 90%
de Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Campylobacter rectus, Eubacterium
saburreum, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella
melaninogenica, Solobacterium moorei, y Tannerella forsythia.
PERIMPLANTITIS
Es una enfermedad inflamatoria que afecta el tejido blando y óseo que se encuentra
rodeando un implante(20)(26).
Para el diagnostico se debe realizar un sondaje con una fuerza entre 0.2-0.3N, si hay un
aumento en la profundidad del sondaje, se asocia con la patología adicionalmente con
presencia de sangrado y algunas veces con supuración y siempre acompañada de perdida
de soporte ósea, la presencia de pus con o sin sondaje es un signo claro de
periimplantitis(19). Hay un aumento del sangrado del 91% de los sitios, Luterbacher et. Al
identificaron que cuando un tejido mostraba sangrado, en sus visitas de mantenimiento por
un periodo de 2 años mostraba un progreso de la enfermedad, que conlleva a
periimplantitis.
Las diferencias entre la relación de tejido blando y la raíz de un diente y el tejido blando y
un implante hace que la relación en profundidad al sondaje no sea comparable(27), es decir
no se puede definir la periimplantitis como la presencia de una profundidad al sondaje
mayor de 4mm ya que la organización de las fibras en los implantes tienen una orientación
circular y paralela al eje mayor completamente distinta a la que presenta el tejido conectivo
alrededor del diente lo que permite que la ubicación del tejido conectivo sea un poco más
apical que en un diente. Se debe tener en cuenta además que la precisión del sondaje en
tejidos periimplantares inflamados es decir con presencia de enfermedad periodontal no es
tan exacta ya que se puede llegar a penetrar 0.5mm en el tejido conectivo por el estado en
.
el que se encuentra(28)(29)
Según el sexto consenso de la unión europea, los criterios que deben ser escogidos para un
adecuado diagnostico deben ser los que se encontraban antes de la rehabilitación del
implante ya que en ese momento representa la homeostasis que debería permanecer en el
implante para evitar la aparición de enfermedades periimplantares, se deben usar la
radiografía para determinar los niveles del hueso alveolar así como registrar las medidas de
profundidad del sondaje. Profundidades al sondaje mayores a 5mm en combinación con
sangrado es un alto riesgo para la progresión de la enfermedad periimplantar con lo cual se
debe tomar una radiografía periapical para evaluar la posible pérdida de hueso alveolar(19).
Sin embargo lo que se recomienda es tener una medida base después de cargar el implante
18que nos permita evidenciar un aumento en la profundidad del sondaje a través del tiempo
que nos pueda generar un signo de alarma con respecto a la enfermedad periimplantar.
EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD PERIIMPLANTAR
La prevalencia de este tipo de patologías ha sido estudiada en varios estudios y varios
países, el problema es la diferencia en la interpretación de los signos para definir la
enfermedad periimplantar. Ferreira et al en el año 2006 publicaron una tasa de prevalencia
de 8.9% de periimplantitis y 64.6% de mucositis periimplantar en una muestra 212
pacientes (30). En el año 2015 Derks & Tomasi presentaron una revisión sistemática de la
literatura en la que evaluaban la prevalencia, extensión y severidad de las enfermedades
periimplantares, 11 estudios fueron incluidos y se obtuvieron unas medias de 43% para
mucositis y de 22% para periimplantitis(31).
PATOGÉNESIS DE LAS ENFERMEDADES PERIMPLANTARES
La superficie de un implante la igual que las superficies dentales es susceptible de la
formación de biofilms por lo cual se generan las enfermedades periimplantares asociadas a
los microorganismos patógenos, como fue evidenciado en 1988 por Mombelli y
colaboradores quienes tomaron muestra de implantes una vez por semana cada dos meses
reportando que en los sitos preoperativos se encontró 81.3 +/- 22.1% de las bacterias
cultivadas eran cocos anaerobios facultativos gram-positivos y solo 3.4 + 5.4% eran bacilos
anaeróbicos gram-negativos, en el seguimiento de los pacientes no se presentó un aumento
de la media de bacilos gramnegativos anaerobios superiores a 6.8, la especie bacteroides
spp fue encontrada por primera vez a los 28 días en dos de las muestras(32).
Se ha identificado entonces una relación causa efecto en la acumulación de la placa y la
generación del proceso inflamatorio que comienza con la mucositis periimplantar. Se puede
decir entonces que el primer paso para la generación de periimplantitis es la mucositis la
cual es considerada el precursor, y la placa supragingival es considerada el evento inicial
para el desarrollo de periimplantitis(33). La presencia continua de biofilm en un implante
por más de 6 meses induce a la lesión inflamatoria del tejido conjuntivo y se encuentra una
gran presencia de células plasmáticas y linfocitos.
En lugares con profundidades mayores a 6mm con presencia de pus se ha observado la
presencia de espiroquetas en el día 120 así como el aumento de bacilos y la disminución
de cocos. La presencia de A. odontolyticus a los 21 días alcanzando una alta proporción
después de 35 días, fusobacterium spp. Fue encontrado a los 42 días y fue de aparición
continua e incrementando desde el día 56(32). Hultin et al evaluó la microbiota presente
en lesiones periimplantares presentando altos niveles de patógenos periodontales entre
ellos Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia, Bacteroides forsythus and Treponema Denticola(34).
19La pérdida ósea esta mediada por reacciones inflamatorias que resultan en la activación de
resorción osteoclástica
A pesar de la similitud entre las enfermedades periimplantares y periodontales se han
tomado biopsias para comparar la histopatología y se han encontrado varias diferencias
como son; la extensión apical de la lesión es más pronunciada en pacientes con
periimplantitis y su porción más apical está en contacto directo con los microorganismos
residentes. Adicionalmente en cuanto al componente celular a diferencia de la periodontitis
en la periimplantitis hay un infiltrado de neutrófilos y macrófagos más amplio, tampoco
existe el proceso de autolimitación que ocurre en la periodontitis por lo cual la lesión se
extiende mucho más hacia el hueso alveolar. (4)
FACTORES DE RIESGO
Un factor de riesgo es un factor ambiental, de comportamiento o biológico que si esta
presenta incrementa directamente la probabilidad de una enfermedad o si está ausente o
es removido reduce dicha probabilidad(35). Diferentes tipos de factores de riesgo han sido
descritos en la literatura, entre ellos están la enfermedad periodontal, mala higiene oral,
ausencia de tejido queratinizado, el hábito de fumar y tener diabetes (17).
1. HISTORIA DE PERIODONTITIS
Cuando un paciente sufrió de enfermedad periodontal se relaciona con un alto
riesgo de subir periimplantitis debido al tipo de respuesta del huésped a la placa
bacteriana. Van der Weijden et. Al realizaron una revisión sistemática en la cual
tuvieron en cuenta dos ensayos clínicos controlados en los cuales comparaban la
evolución de implantes en pacientes con y sin historia de periodontitis, otros dos
estudios solo tenían pacientes con historia de enfermedad periodontal, la
conclusión fue que el resultado de tratamientos con implantes términos de pérdida
de hueso de soporte y pérdida del implante puede ser diferente en pacientes con
periodontitis en comparación con los individuos sin antecedentes de la enfermedad,
lo cual puede ser confirmado por un por un metaanálisis en el cual concluyeron un
aumento en la incidencia de periimplantitis en individuos con periodontitis. A
diferencia de ellos Karoussis et al. No encontraron una diferencia estadísticamente
significativa para la supervivencia de los implantes a corto o largo plazo entre
pacientes con historia de periodontitis crónica y pacientes sanos periodontalmente.
Heitz-Mayfield después de su revisión concluyo que los pacientes con historia de
periodontitis tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedad periimplantar. (17)
Se han realizado muchos estudios para relacionar la historia y presencia de
periodontitis con la aparición de periimplantitis, ya que condiciones patológicas en
el ambiente oral puede inducir cambios en el ecosistemas el cual puede favorecer a
la colonización de microorganismos patológicos en los sitios de implantes(4).
202. TIPO DE SUPERFICIE DEL IMPLANTE
Este parámetro podría ser tomado como factor de riesgo teniendo en cuenta que
las superficies rugosas de los implantes tienen una mayor predisposición a
desarrollar periimplantitis comparado con superficies menos rugosas.
Adicionalmente estudios en animales han demostrado que superficies
moderadamente rugosas pueden ser más susceptibles a una progresión de la
enfermedad que las otras (4). Esto podría estar asociado a que las características del
implante pueden influencias en la cantidad y tipo de composición del biofilm(4).
3. PRESENCIA DE TEJIDO QUERATINIZADO
Parece existir una relación causal entre la cantidad de tejido queratinizado(TQ)
alrededor del implante y la acumulación de placa lo cual puede colaborar con la
progresión de un proceso inflamatorio(36)(37)(38).
Schorott et al. evaluaron la influencia del tejido queratinizado en 386 implantes
entre 73 pacientes, observaron que 5 años después de la implantación sitios con
menos de 2m exhibieron mayor cantidad de placa que sitios con 2mm o más.
Lin Y Gobatto concluyeron en lo mismo 2013 demostraron que los tejidos peri
implantares con menor cantidad de tejido queratinizado solían acumular mayor
cantidad de planta por lo tanto incrementando la inflamación.
En el año 2013, Askin et. Al realizaron un estudio clínico aleatorio en el cual
realizaban un injerto gingival libre para incrementar el margen de tejido
queratinizado, se compararon 3 grupos de estudio, el primero pacientes en
mantenimiento con <2mm de TQ, el segundo con 2mm o más de TQ y el tercero
pacientes con <2mm a los cuales se les realizo la cirugía, después de 6 meses
seguimiento se vio una mejoría estadísticamente significativa en aquellos pacientes
a los que se les practico la cirugía en cuanto al índice de placa, índice gingival,
sangrado al sondaje comparándolo con aquellos que no recibieron cirugía y tenían
menos de 2mm de TQ(39).
Por otra parte, autores no han encontrado diferentes para paciente que tienen TQ
y aquellos que no lo tienen, por lo tanto no es muy clara la relación de la presencia
de una banda de tejido queratinizado con la salud peri-implantar, un ejemplo de
esto es un estudio realizado por Frisch et. Al en el año 2013, por medio de un estudio
retrospectivo se comparó los pacientes sin TQ y pacientes a los cuales se les habían
realizado injertos de tejido conectivo e injertos gingivales libres para mejorar la
condición de ausencia de TQ, ellos no encontraron diferencias entre las técnicas
quirúrgicas que fueron evaluadas y concluyeron que los pacientes que asisten a
mantenimiento profesional tendrán una baja incidencia de enfermedades peri-
implantares tengan o no tejido queratinizado. (36)
21Figura 2 Encía queratinizada alrededor del implante (40)
En 2015 en una revisión sistemática de la literatura para riesgos de mucositis
periimplantar se reportaron varios estudios en los que se encontraba una
disminución del sangrado y el porcentaje de placa en pacientes que tenían presencia
de tejido queratinizado(18).
4. HIGIENE ORAL
La higiene oral alrededor del implante es uno de los factores más relacionados con
la aparición de la enfermedad, Serino & Strom encontraron una relación entre los
pacientes con periimplantitis, hubo un aumento de la prevalencia de periimplantitis
en aquellos implantes que no tenían una adecuada accesibilidad para realizar
higiene oral, además encontraron que la mayoría de los pacientes tenían un buen
control de placa pero no en el sitio de los implantes, un inadecuado control de placa
fue encontrado en el 74% de los implantes(8).
En 2015 Souza et.al realizaron un estudio en el cual se demostró que hay una
sensación de incomodidad en los pacientes con una banda queratinizada más
pequeña en el momento de realizar la higiene oral lo cual conlleva a un mayor
acumulo de placa y por lo tanto mayores signos de inflamación(40).
La asociación entre el índice de placa de boca completa y la enfermedad
periimplantar es dependiente del resultado. Una muy pobre higiene oral estaba
altamente asociada con periimplantitis, esto fue reportado por Ferrerira et. al 2006.
Berglundh et al. 1992 (30).
En varios estudios en animales se ha identificado que la presencia de placa
bacteriana genera en los sitios alrededor de los implantes un infiltrado inflamatorio
que se asocia entonces a la presencia de mucositis periimplantar(21)(41).
Resultados corroborados en estudios realizados en humanos por Pontoriero y
colaboradores y Zitzmann y colaboradores en el 2001 (22,42).
5. CONSUMO DE CIGARRILLO
El consumo de cigarrillo ha sido asociado con periimplantitis, así como el tiempo de
vida que tiene el implante, lo que nos indica que los implantes tienen un tiempo de
22vida útil que puede ser más largo o corto dependiendo de la exposición que se tenga
a los factores mencionados anteriormente (3).
Strietzel publicó un metaanálisis para investigar como este hábito interfiere en el
pronóstico de un implante, 6 de los estudios incluidos estudiaban la frecuencia de
enfermedad periodontal entre fumadores y no fumadores y todos reportaron un
aumento del riesgo de sufrir enfermedad peri-implantar en pacientes fumadores,
también habían estudios que observaban la influencia del consumo de cigarrillo en
os cambios de nivel óseo y no se encontró ninguna diferencia entre ambos grupos.
(17)
Lindquist y colaboradores en 1997 encontraron una asociación entre la higiene oral
y un aumento de tres veces la pérdida ósea en pacientes fumadores. (17) Rinke y
colaboradores realizaron un estudio para evaluar la prevalencia de enfermedad
periimplantar en pacientes parcialmente edéntulos en una muestra de 89 pacientes,
reportaron una asociación encontrando en pacientes no fumadores una prevalencia
de mucositis y periimplantitis de 38.9% y 11.2% mientras que para los fumadores
fue de 70.6% y 47% respectivamente(43).
6. DIABETES
Ferreira en 2006 concluyo después de realizar un estudio incluyendo 212 pacientes
no fumadores que para los pacientes con diabetes había una prevalencia de 64.6%
para mucositis y del 8.9 para periimplantitis, lo cual indica una asociación debido al
pobre control metabólico de los pacientes(30).
7. CARACTERISTICAS GENETICAS
La identificación de polimorfismos genéticos ha sido un tema de mucha controversia
en algunos estudios se ha encontrado asociación en polimorfismos para el gen de la
Il-1 mientras que otros no han encontrado ningún tipo de relación (17). En 2013
Casado y colaboradores encontraron una relación en la presencia del polimorfismo
G174C de la interleucina 6 (IL-6) en pacientes con presencia de enfermedad
periodontal y periimplantar con respecto a los pacientes sanos sin embargo se
concluyó en el estudio que se debe realizar con un mayor número de pacientes(18).
8. CARACTERISTICAS DE SUPERFICIE DEL IMPLANTE
En algunos estudios se ha identificado una mayor pérdida ósea en implantes con
superficie rugosa comparado con implantes con superficie moderadamente rugosa,
en un estudio realizado por Astrand et. al se encontró que la frecuencia de
periimplantitis era más alta en superficies rugosas. (17) En 2013 Casado y
colaboradores investigaron la asociación del polimorfismo G174C en el gen de la
interleucina 6 (IL-6), encontrando que la presencia de este genotipo era diferente
entre pacientes sanos y pacientes con enfermedad periodontal y periimplantar
aunque se deben hacer estudios con una mayor cantidad de pacientes.
23MANTENIMIENTO PERIIMPLANTAR
La academia Americana de periodoncia en 1989, definió el mantenimiento periodontal
como los procedimientos que se refieren a la terapia periodontal de soporte o rellamado
de los pacientes que incluye el mantenimiento dental y periimplantar(44). Debido a que la
etiología de las enfermedades periodontales y periimplantares tiene origen microbiano y
están asociadas a la presencia de placa bacteriana, la terapia de soporte es esencial el
prevenir la recurrencia de la enfermedad periodontal. Varios estudios han demostrado la
efectividad del mantenimiento periodontal para evitar la recurrencia de periodontitis
siempre y cuando haya una adecuada higiene oral, así como una menos perdida de
inserción y de dientes.
El mantenimiento periodontal incluye entonces:
 Evaluación periodontal completa es decir se los tejidos periimplantares y
periodontales evaluando así dientes e implantes, evaluar profundidad al sondaje,
sangrado, presencia de pus, recesiones gingivales y otros signos de progresión de
la enfermedad.
 Recuento de placa bacteriana con el fin de evaluar la eficacia del paciente para el
control de placa en casa
 Evaluación radiográfica
 Remoción de placa bacteriana y cálculos supra y subgingivales
 Raspaje y alisado radicular en los sitios indicados
 Pulido coronal
 Ajuste oclusal si es necesario
Los objetivos del mantenimiento periodontal son prevenir o minimizar la recurrencia de
enfermedad periodontal, prevenir o reducir la incidencia de perdida de implantes y
dientes(44).
Se han realizado algunos estudios donde el objetivo es evaluar el efecto del mantenimiento
periimplantar profesional en los tejidos periimplantares. En el año 2012 Costa et al
realizaron un estudio en 80 pacientes separados en dos grupos uno recibía mantenimiento
mínimo una vez al año y el otro tenía menos o no tenía citas de mantenimiento se evidencio
que los pacientes que no tenían mantenimiento presentaron peores condiciones tanto
periodontales como periimplantares, la incidencia de periimplantitis en el grupo sin
mantenimiento fue de 43.9% mientras que en el grupo con mantenimiento era de 18%(9).
MANTENIMIENTO EN CASA
Es importante siempre realizar una motivación y enseñanza en higiene oral a los pacientes
que hayan recibido una restauración implantosoportada, se ha demostrado que no hay
24ningún elemento que individualmente consiga eliminar la placa bacteriana en todas las
superficies del implante(45). Por lo tanto es importante recomendar el uso de por lo menos
dos instrumentos de higiene oral entre los cuales están: cepillos dentales, seda dental con
o sin enhebrador, cepillos interdentales e irrigadores. Sin embargo no debe ser un proceso
complicado y debe buscarse las opciones más simples para cada paciente para garantizar
una adherencia al programa de mantenimiento.
Figura 3 Instrumentos adicionales de higiene oral
En el año 2013 Magnuson y colaboradores (46)realizaron un estudio para comparar la
efectividad del uso de wáter pik y la seda dental para disminuir el sangrado alrededor de
los implantes encontrando que había diferencia estadísticamente significativa en el
porcentaje de sangrado después de 30 días teniendo el grupo de seda dental una
disminución del sangrado en solo el 33.3% de los pacientes mientras que en el grupo en el
que usaban el sistema de irrigación con agua se encontró una disminución del porcentaje
del sangrado gingival en el 81.8%.
La clorhexidina ha sido aceptada por la Asociación Dental Americana como un enjuague
muy efectivo debido a sus substantividad que protege los tejidos de la cavidad oral y las
superficies de titanio, es importante recalcar los efectos secundarios de la misma como son
pérdida del sentido del gusto y pigmentación extrínsecas, los cuales pueden ser disminuidos
con el uso de clorhexidina en gel de forma más localizada.
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
La evaluación radiográfica de la altura ósea marginal se incluye en el control longitudinal de
los implantes osteointegrados. Las radiografías son una representación bidimensional de
25un hueso alveolar diente, diente o implante de tres dimensiones Se ha determinado la
radiografía periapical como una de las mejores herramientas para el diagnóstico y
seguimiento de los pacientes, debido a esto son susceptibles a errores por la angulación,
por lo cual el rayo central debe estar ubicado perpendicular al área de interés y la placa(47).
El uso de las radiografías comienza desde el inicio del tratamiento, planeación pre quirúrgica
junto con la tomografía, durante la cirugía para asegurarnos de la inclinación con la que se
está realizando el fresado y asegurarnos de una adecuada ubicación y relación con
estructuras anatómicas cercanas, después del implante y durante diferentes fases de la
rehabilitación, evaluación radiográfica en citas de mantenimiento, en caso de
complicaciones técnicas y biológicas(48).
De acuerdo al Séptimo Consenso Europeo en Periodoncia del año 2011 las radiografías se
deben tomar después de la instalación de la prótesis para establecer una línea base, y
después del remodelado fisiológico para el diagnóstico de enfermedad periimplantar
durante el mantenimiento periimplantar(4). En la literatura se ha reportado en varios
estudios el uso de radiografías panorámicas y no periapicales para evaluar la posición de los
implantes después del procedimiento quirúrgico en pacientes que reciben tratamiento de
sobredentaduras o prótesis híbridas (48). Se han realizado estudios comparando la
exactitud para evaluar le nivel de la cresta ósea en radiografías panorámicas y radiografías
periapicales, algunos concluyendo que ambas técnicas son comparables en términos de
precisión (49) mientras que en otros sugieren que las radiografías periapicales tienen una
mayor exactitud aunque las diferencias son de aproximadamente < 0.2 mm(50).
Figura 4 Dirección correcta para toma de radiografía periapical (6)
Se ha reportado en la literatura que las imágenes radiográficas subestiman la real pérdida
ósea según estudios histomorfométricos realizados en animales(48), adicionalmente el ojo
clínico no puede detectar pérdida ósea hasta que hay una perdida mineral mayor al 50%,
hay programas computarizados que son capaces de analizar la radiografía y dar información
más exacta de la cantidad de pérdida o ganancia ósea. En estudios prospectivos se usa la
26estandarización de las radiografías que serán objeto de estudio ya que los cambios son de
aproximadamente 0.1mm solamente, cuando son estudios retrospectivos es imposible
realizar la estandarización de las mismas. Muchos métodos han sido utilizados para obtener
medidas de las radiografías(6):
1. Medida de milímetros en las radiografías por medio del uso de papel transparente
milimetrado o reglas, está limitado por la geometría de la película y la habilidad del
clínico para detectar la cresta alveolar.
2. Expresión en porcentaje de pérdida ósea teniendo en cuenta la longitud del
implante, en este método se da más exactitud gracias a que no es afectada por
errores de acortamiento o elongación, se está comparando el porcentaje de cada
radiografía y no los milímetro que podrían estar afectados por errores en la técnica
de toma radiográfica.
Programas computarizados han sido usados para facilitar la medida de cambios en el hueso
de diferentes momentos, por medio de la digitalización de forma que la imagen pueda ser
entendida por el ordenador(27).
Se ha remondado realizar la toma de una radiografía después de haber realizado el implante
con el fin de evaluar las condiciones del implante y tener una línea base para la comparación
de radiografías posteriores, igualmente se recomienda tomar una radiografía en el
momento de la segunda fase para asegurar que se dio el proceso de oseointegración
adecuadamente(51). La toma de radiografías nos permite hacer una evaluación longitudinal
del nivel de la cresta ósea alrededor del implante, aunque no es el único índice que se debe
tener en cuenta para el diagnóstico de enfermedad periimplantar pues siempre serán
signos importantes la presencia de sangrado y/o exudado purulento. Un criterio de éxito
para el implante es tener en el primer año de función <1.5mm de perdida y 0.2mm
anualmente, aunque esto se ha reevaluado por estudios que han demostrado una mayor
estabilidad del nivel de la cresta ósea en el tiempo(27)(52).
27DISEÑO METOLOGICO
1. TIPO DE ESTUDIO: Estudio retrospectivo observacional analítico
H: El mantenimiento periimplantar tiene un efecto positivo sobre la estabilidad de
la cresta ósea alrededor de los implantes en función.
Ho: El mantenimiento periimplantar no tiene un efecto positivo sobre la
estabilidad de la cresta ósea alrededor de los implantes en función
2. Población: Pacientes rehabilitados con implantes en función en la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional de Colombia.
 Criterios de inclusión: Pacientes que hayan recibido tratamiento implanto
soportado en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de
Colombia desde el año 2012
 Criterios de exclusión:
o Pacientes que no tengan el implante en función
o Pacientes que no tengan reportado en la historia clínica la longitud
del implante
o Pacientes que no cuenten con la radiografía después de realizado el
implante para realizar la comparación
3. METODOS:
1. Obtener la base de datos de los pacientes que recibieron implantes en los
posgrados de cirugía Maxilofacial y de Periodoncia y adicionalmente que fueron
rehabilitados en el posgrado de rehabilitación oral y Operatoria Estética dental
de la facultad de odontología de la Universidad Nacional de Colombia después
del año 2011. Esto se realizará por medio de un análisis en tesorería buscando
los códigos correspondientes al pago de la segunda fase quirúrgica en los
posgrados de cirugía oral y Periodoncia. La muestra será entonces censual para
intentar incluir el mayor número de pacientes.
2. Revisión de historias clínicas de pacientes que recibieron tratamiento en la
Universidad Nacional de Colombia, en búsqueda de las radiografías periapicales
del pacientes después del implante, después de la carga y las radiografías de
mantenimiento que pudiesen existir.
3. Comunicación telefónica con pacientes que no han asistido a mantenimientos
en el posgrado de periodoncia para obtener una radiografía periapical con
28técnica de paralelismo, que nos permita conocer el nivel de la cresta ósea
alveolar, y adicionalmente incluirlos en la clínica de mantenimiento después de
la obtención de la radiografía.
4. Evaluación radiográfica
Se tomara de cada radiografía estudiada el nivel de cresta ósea, este será definido como el
punto más coronal de contacto hueso implante a nivel proximal
Para poder realizar una medida comparable y ya que las radiografías no son estandarizadas,
se tendrá en cuenta la distorsión de las radiografías (elongación o acortamiento)
comparando la medida del implante de la radiografía y la medida real del implante
reportada en la historia clínica del paciente, para así obtener el factor de distorsión, el cual
se aplicará a la magnitud de la pérdida ósea.
La longitud del implante será el estándar para la corrección de la distorsión radiográfica. Se
medirá entonces la distancia desde el nivel superior de la plataforma del implante hasta el
nivel de contacto con la cresta ósea (A) la longitud del implante en la radiografía (B’) y se
tendrá en cuenta entonces la longitud del implante real para calcular la distorsión de la
radiografía (53)(48).
X = AB / B’
Figura 5 Formula para el manejo de distorsiones en radiografías periapicales
Por medio de una lupa se obtendrá una magnificación de la radiografía periapical con el fin
de tener una visibilidad mucho más precisa de los puntos de interés antes mencionados
para definir el nivel de la cresta ósea. Se marcarán los puntos con lápiz para escribir en
radiografías y la distancia será medida por medio de un calibrador digital (54)(55).
Serán tomadas en cuenta igualmente covariables referenciadas en la ficha para recolección
de datos entre los cuales están el consumo de cigarrillo, el tipo de restauración utilizada, el
tipo de implante que se usó, si se implantó en hueso nativo o regenerado es hueso nativo,
y si se realizó o no implante postexodoncia.
295. Análisis estadístico y comparación de resultados obtenidos para ambos grupos.
Plan de análisis:
Para describir las características de la población se utilizaron frecuencias absolutas y
relativas, medianas y rangos intercuartílicos. Dado el pequeño tamaño de muestra por
grupos y teniendo en cuenta que las pérdidas mesial y distal no se ajustaron a una
distribución normal (Shapiro Wilk) se utilizó la prueba de Mann-Whitney Wilcoxon para
la comparación de las medianas entre los implantes que tuvieron y no tuvieron
mantenimiento, entre los implantes de acuerdo al tipo de restauración (corona
individual y prótesis fija) y entre los implantes que requirieron y no requirieron
regeneración.
La variable tiempo desde el implante hasta el último control radiológico se recategorizó
en grupos de <2 años, de 2-4 años, de 4-6 años y >6 años.
Todos los análisis se describen de manera gráfica utilizando el diagrama de cajas y
bigotes acorde a que todos los reportes se realizan con medianas y sus respectivos
rangos intercuartílicos.
El análisis estadístico se realizó en el software Stata 14.
30RESULTADOS
Para obtener una base de datos y conseguir pacientes que pudiesen pertenecer al estudio
se solicitó a la tesorería de la facultad una base de datos de los pacientes que cancelaron
procedimientos correlacionados con la primera y la segunda fase en el proceso de
implantación en el posgrado de periodoncia cirugía oral y maxilofacial (32111 y 29076),
así como los relacionados con la rehabilitación de implantes en los posgrados de
rehabilitación oral y estética dental (32111, 32110, 29042, 32035), para cubrir el mayor
número de pacientes. Se obtuvo un total de 271 pacientes pertenecientes a los diferentes
posgrados como se explica en la siguiente tabla.
ETAPA QUIRÚRGICA
POSGRADO DE POSGRADO AMBOS NO TOTAL
CIRUGIA ORAL DE POSGRADOS REPORTA
PERIODONCIA
113 110 9 42 274
ETAPA REHABILITACIÓN
POSGRADO DE POSGRADO AMBOS NO TOTAL
REHABILITACIÓN DE ESTÉTICA POSGRADOS REPORTA
144 53 1 76 274
Tabla 1 Distribución pacientes en posgrados según base de datos tesorería
Se realizó entonces la búsqueda en la central de historias clínicas de las 271 historias clínicas
correspondientes a los pacientes encontrados por número de documento para realizar la
búsqueda de las radiografías en las diferentes etapas de rehabilitación como son primera
fase, segunda fase, restauración definitiva y mantenimientos, excluyendo entonces del
estudio 179 pacientes por ausencia de radiografía de control periapical o porque no se tuvo
acceso a la historia clínica.
31MOTIVO DE EXCLUSIÓN NUMERO DE PACIENTES
AUSENCIA DE RADIOGRAFIA DE CONTROL 95
RADIOGRAFIA PANORAMICA DE CONTROL 47
SIN REHABILITAR 12
SIN ACCESO A HISTORIA CLÍNICA 25
TOTAL 179
Tabla 2 Motivos de exclusión de pacientes en primera fase (revisión de historias clínicas)
Se obtuvieron entonces 92 pacientes para llamar e incluir en el estudio de los cuales 32
pacientes participaron en el estudio la exclusión del estudio se encuentra reflejada en la
Tabla 2 Motivos de exclusión de pacientes en primera fase (revisión de historias clínicas)
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES
EXPLANTADO 1
SIN COMUNICACIÓN 20
NO INTERESADO 7
TRATAMIENTO EN EPS 3
INGRESO AL ESTUDIO 31
NO ASISTIÓ 20
NO SE TOMÓ LA 7
RADIOGRAFÍA
NO VIVE EN LA 4
CIUDAD
Tabla 3 Motivos de exclusión de pacientes con radiografías periapicales
Finalmente quedaron incluidos en el estudio 31 pacientes de los cuales se obtuvo una
muestra de 70 implantes, de los cuales se registró cual era la tiempo de la primera
radiografía disponible en la historia clínica Tabla 4.
32Figura 6 Prisma de pacientes incluidos
Primer control radiográfico disponible en
radiografía
Inmediato 16
Una semana del 10
implante
Un mes después del 9
implante
De dos a cuatro meses 14
después del implante
Antes de segunda fase 19
Seis meses después del 2
implante
Total 70
Tabla 4 Primer control radiográfico disponible en radiografía
33Primer control radiografico disponible
3%
Inmediato
23% Una semana del implante
27%
Un mes después del
implante
14%
De dos a cuatro meses
despues del implante
20%
13%
Antes de segunda fase
Figura 7 Primer control radiográfico disponible en radiografía
Al estudio, luego de verificar los criterios de elegibilidad, ingresaron 31 pacientes (Figura 6
Prisma de pacientes incluidos), que aportaron 70 implantes. La mediana de edad de la
población fue de 62 años (47-67) y la mayoría fueron mujeres (71,0%). Ver Tabla 5. Se realizó
la separación de los dos grupos de estudio, pacientes con mantenimiento que han asistido
por lo menos una vez al año a mantenimiento y pacientes sin mantenimiento los cuales no
han asistido a mantenimiento o lo han hecho menos de una vez al año.
T a b la 1 . C a ra c te rís tic a s d e la p o b la c ió n s e g ú n m a n te n im ie n to
C o n m an n te n im ie n to%5 S in m a n te n im ie nn to P o b la c ión n d e e s tu d%4 io
= 1 56 = 1 6 %5 = 3 16
EES d a d , M e d (R IQ )d 46 3 -6 74 7 4 6 -6 74 25 7 -6 74
a d a l p rim e r im p la n te , M e d (R IQ )e 0 8 ,3 -6 5 ,6 8 ,3 4 2 ,3 -6 1 ,9 6 ,9 3 ,8 -6 5 ,6
x oF
e m e n in oM 1 14 7 3 ,32 1 1 6 8 ,85 2 29 7 1 ,02
a s c u lin oe 6 ,7 3 1 ,2 9 ,0
S rv ic io d e a te n c ió nP
e rio d o n c iaC 1 41 9 3 ,36 1 2 7 5 ,04 2 65 1 6 ,18
iru g íao ,7 2 5 ,0 3 ,9
C m o rb ilid a d e sH
ip o tiro id is m oH 2110114 1 3 ,36 3 1 8 ,80 5111119 1 6 ,13
ip e rtiro id is m oH ,76 0 ,00 ,23
T AA ,70 0 ,01 ,23
rtritis d e g e n e ra tiv aO ,06 6 ,30 ,23
s te o a rtritisG ,76 0 ,00 ,23
a s tritisú ,73 0 ,04 ,22
NN m e ro d e im p la n te s re a liz a d o s , M e d (R IQú )io 94 (2 -4 )2 1 2 (1 -3 ,5 )3 07 (1 -4 )1
m e ro d e im p la n te s in c lu id o s e n e l e s tu d , M e d (R IQ ) 0 (1 -4 ) 0 1 (1 -2 ,5 ) 0 (1 -3 )
Tabla 5 Características de la población
34En relación a los implantes se observó que la posición más frecuente fue la 46 (11,4%) y la
15 (10,0%). El 48.6% de los implantes tuvieron regeneración y el tipo de hueso y
membrana usados se reTfaebrlean 2c. iCoa reanct lear iTzaacbiólan 6de. los implantes
Realización de mantenimiento al implante n = 70 %
Si 40 57,1
No 30 48,9
Tipo de restauración
Corona individual 58 82,9
Prótesis fija 12 17,1
Regeneración
Si 34 48,6
No 36 51,4
Tipo de hueso n = 34
Bio-Oss 8 23,5
Bio-Oss particula pequeña/puros cancellous Particulate Allograft 2 5,9
Mineross 2 5,9
Puros cancellous Particulate Allograft 11 32,4
Hueso liofilizado Cosme y Damian 5 14,7
Polvo desmineralizado 300-500 micras 6 17,6
Tipo de membrana
Bio-guide 3 8,8
Alloderm 2 5,9
BioMend 16 47,1
Mem-Lok 6 17,6
Cytoplast 2 5,9
Sin reportar 5 14,7
Posición de implantes incluidos
Posición 11 3 4,3
Posición 12 3 4,3
Posición 14 5 7,1
Posición 15 7 10,0
Posición 16 5 7,1
Posición 21 1 1,4
Posición 22 1 1,4
Posición 23 1 1,4
Posición 24 5 7,1
Posición 25 5 7,1
Posición 26 3 4,3
Posición 34 2 2,9
Posición 35 2 2,9
Posición 36 5 7,1
Posición 37 4 5,7
Posición 45 4 5,7
Posición 46 8 11,4
Posición 47 6 8,6
Tiempo desde el implante al último control radiológico, Med (RIQ) 4,4 3,2 - 5,3
Grupos recategorizados de tiempo desde el implan3te5
<2 años 5 7,1
2-4 años 26 37,1
4-6 años 24 34,3
>6 años 15 21,5T a b la 2 . C a r a c t e r iz a c ió n d e lo s im p la n t e s
R e a liz a c ió n d e m a n t e n im ie n t o a l im p la n t e n = 7 0 %
S i 4 0 5 7 ,1
N o 3 0 4 8 ,9
T ip o d e r e s t a u r a c ió n
C o r o n a in d iv id u a l 5 8 8 2 ,9
P r ó t e s is f ija 1 2 1 7 ,1
R e g e n e r a c ió n
S i 3 4 4 8 ,6
N o 3 6 5 1 ,4
T ip o d e h u e s o n = 3 4
B io - O s s 8 2 3 ,5
B io - O s s p a r t ic u la p e q u e ñ a / p u r o s c a n c e llo u s P a r t ic u la t e A llo g r a f t 2 5 ,9
M in e r o s s 2 5 ,9
P u r o s c a n c e llo u s P a r t ic u la t e A llo g r a f t 1 1 3 2 ,4
H u e s o lio f iliz a d o C o s m e y D a m ia n 5 1 4 ,7
P o lv o d e s m in e r a liz a d o 3 0 0 - 5 0 0 m ic r a s 6 1 7 ,6
T ip o d e m e m b r a n a
B io - g u id e 3 8 ,8
A llo d e r m 2 5 ,9
B io M e n d 1 6 4 7 ,1
M e m - L o k 6 1 7 ,6
C y t o p la s t 2 5 ,9
S in r e p o r t a r 5 1 4 ,7
P o s ic ió n d e im p la n t e s in c lu id o s
P o s ic ió n 1 1 3 4 ,3
P o s ic ió n 1 2 3 4 ,3
P o s ic ió n 1 4 5 7 ,1
P o s ic ió n 1 5 7 1 0 ,0
P o s ic ió n 1 6 5 7 ,1
P o s ic ió n 2 1 1 1 ,4
P o s ic ió n 2 2 1 1 ,4
P o s ic ió n 2 3 1 1 ,4
P o s ic ió n 2 4 5 7 ,1
P o s ic ió n 2 5 5 7 ,1
P o s ic ió n 2 6 3 4 ,3
P o s ic ió n 3 4 2 2 ,9
P o s ic ió n 3 5 2 2 ,9
P o s ic ió n 3 6 5 7 ,1
P o s ic ió n 3 7 4 5 ,7
P o s ic ió n 4 5 4 5 ,7
P o s ic ió n 4 6 8 1 1 ,4
P o s ic ió n 4 7 6 8 ,6
T ie m p o d e s d e e l im p la n t e a l ú lt im o c o n t r o l r a d io ló g ic o , M e d ( R IQ ) 4 ,4 3 ,2 - 5 ,3
G r u p o s r e c a t e g o r iz a d o s d e t ie m p o d e s d e e l im p la n t e
< 2 a ñ o s 5 7 ,1
2 - 4 a ñ o s 2 6 3 7 ,1
4 - 6 a ñ o s 2 4 3 4 ,3
> 6 a ñ o s 1 5 2 1 ,5
Tabla 6 Caracterización de los implantes
Pérdida de la cresta ósea de acuerdo a mantenimiento
En cuanto a la pérdida mesial de la cresta ósea no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los implantes con mantenimiento (mediana -1,16 mm
RIQ -2,12 a -0,25) y sin mantenimiento (mediana -0,49 mm RIQ -1,82 a -0,07) con un p =
0,1496.
Pérdida mesial según mantenimiento
2
1.5
1
.5
)
m 0
m
( -.5
al
si
e -1
m
a -1.5
d
di
r -2
é
P
-2.5
-3
-3.5
p = 0.1496
-4
Sin mantenimiento Con mantenimiento
n = 30 n = 40
Figura 8 Pérdida mesial según mantenimiento
De manera similar, la pérdida distal de la cresta ósea no mostró diferencias
estadísticamente significativas entre los implantes con mantenimiento (mediana -0,72 mm
36RIQ -1,34 a -0,04) y sin mantenimiento (mediana -0,54 mm RIQ -1,41 a -0,29) con un p =
0,2770.
P é r d id a d is t a l s e g ú n m a n t e n im ie n t o
2
1 .5
1
.5
0
al
-.5
st
di
-1
a
d
di -1 .5
r
é
P -2
-2 .5
-3
p = 0 .2 7 7 0
-3 .5
-4
S in m an n te n0 im ie n to C o n m an n te n0 im ie n to
= 3 = 4
Figura 9 Pérdida distal según mantenimiento
También se detalla el análisis de la pérdida de la cresta ósea categorizando el tiempo desde
el implante hasta el momento de la última valoración en grupos de dos años. En relación a
la pérdida mesial, se observa que entre los implantes sin mantenimiento es mayor para el
grupo de 2-4 años que en aquellos con mantenimiento, mientras que es levemente inferior
a partir de los 4 años (Tabla 7 y Figura 10).
37P é r d id a d e la cs r e s te an ó s ea an mt e sim ia l d et s d e e l im p la n t e
g ú m e n ie n o
2
1 .5
1
.5
)
m
0
m
(
al -.5
si
e -1
m
a -1 .5
d
di
-2
r
é
P -2 .5
-3
-3 .5
-4
N o S i N o S i N o S i N o S i
< 2 a ñ o s 2 - 4 a ñ o s 4 - 6 a ñ o s > 6 a ñ o s
Figura 10 Perdida de cresta ósea mesial categorizada en tiempo
Mantenimiento <2 años 2-4 años 4-6 años >6 años
No -- -0,83 (-2,29 a -0,13) -0,78 (-2,57 a -0,25) -0,07 (-0,5 a 0,68)
Si -2,08 (-3,3 a -0,87) -0,52 (-1,71 a 0,06) -1 (-2,12 a -0,26) -1,99 (-2,49 a -1,35)
Tabla 7 Perdida de cresta ósea mesial categorizada en tiempo
En cuanto a la pérdida de la cresta ósea distal se observa que entre los implantes sin
mantenimiento es mayor para los grupos de 2-4 años y de 4-6 años que en aquellos con
mantenimiento, pero es menor en el grupo de >6 años (Figura 11 y Tabla 8).
38P é r d id a d e la c r es s t aú ó sa en at dn is t a l dim et s d e e l im p la n t e
e g n m e ie n o
2
1 .5
1
.5
) m 0
m
( -.5
al
st -1
di
a -1 .5
d
di -2
r
é
P -2 .5
-3
-3 .5
-4
N o S i N o S i N o S i N o S i
< 2 a ñ o s 2 - 4 a ñ o s 4 - 6 a ñ o s > 6 a ñ o s
Figura 11 Pérdida de cresta ósea distal categorizada en tiempo
Mantenimiento <2 años 2-4 años 4-6 años >6 años
No -- -0,43 (-1,26 a -0,3) -1,25 (-1,64 a -0,93) -0,26 (-1,17 a 0,25)
Si -0,51 (-1,22 a -0,21) -0,07 (-0,7 a 1,19) -0,83 (-1,32 a -0,14) -1,38 (-1,94 a -1,13)
Tabla 8 Pérdida de cresta ósea distal categorizada en tiempo
La pérdida de la cresta ósea también se analizó teniendo en cuenta el tipo de restauración.
Al comparar la pérdida de la cresta ósea mesial según el tipo de restauración no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la corona individual (-0,54 RIQ
-2,08 a -0,08) y la prótesis fija (-1,41 RIQ -2,24 a -0,93) con un p = 0,0682 (MannWhitney-
Wilcoxon). (Figura 12)
39Pérdida mesial según tipo de restauración
2
1.5
1
.5
)
m 0
m
( -.5
al
si
e -1
m
a -1.5
d
di
r -2
é
P
-2.5
p = 0.0682
-3
-3.5
-4
CORONA INDIVIDUAL PROTESIS FIJA
n = 58 n = 12
Figura 12 Perdida mesial según tipo de restauración
Al comparar la mediana de pérdida distal si se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre los implantes con corona individual (-0,43 RIQ -1,26 a -0,01) y prótesis
fija (-1,20 RIQ -1,82 a -0,87) con un p = 0,0086 (MannWhitney-Wilcoxon). (Figura 13)
Se observa que la pérdida distal para las prótesis fijas es mayor con o sin mantenimiento,
es decir que el mantenimiento no afecta la pérdida distal cuando se analiza según tipo de
restauración. En cuanto al mantenimiento se observa que es menor la pérdida ósea
levemente menor en el grupo que recibió mantenimiento (Tabla 9 y Figura 14).
40P é r d id a d is ta l s e g ú n tip o d e r e s ta u r a c ió n
2
1 .5
1
.5
) m 0
m
( -.5
al
st -1
di
a -1 .5
d
di
-2
r
é
P
-2 .5
-3
p = 0 .0 0 8 6
-3 .5
-4
C O R O N A IN D IV IDn U A L P R Ó T E S IS F IJ An
= 5 8 = 1 2
Figura 13 Pérdida distal según tipo de restauración
P é r d id a d is ta l d e a c u e r d o a l tip o d e r e s ta u r a c ió n y s e g ú n e l m a n te n im ie n to
1
0
m)
m
( -1
al
st
di
a -2
d
di
ér
P
-3
-4
S in m a n te n im ie n to C o n m a n te n im ie n to S in m a n te n im ie n to C o n m a n te n im ie n to
C o r o n a in d iv id u a l P r ó te s is fija
Figura 14 Pérdida distal de acuerdo al tipo de restauración y según mantenimiento
41Prótesis Sin mantenimiento Con mantenimiento
Corona
-0,49 (-1,35 a -0,29) -0,19 (-1,22 a 0,32)
individual
Prótesis fija -1,28 (-1,41 a -1,14) -1,19 (-2,23 a -0,84)
Tabla 9 Perdida distal comparando pacientes con y sin mantenimiento de acuerdo a tipo
de restauración
Al comparar la pérdida de la cresta ósea según tipo de restauración y de acuerdo al tiempo
de implante, se observa que la pérdida mesial en los restaurados con corona tiende a
disminuir a través del tiempo; para el tiempo de implante mayor a 4 años la pérdida es
mayor en los grupos con prótesis fija (Figura 15y Tabla 10).
Pérdida de la cresta ósea mesial desde el implante
según tipo de restauración
2
1.5
1
.5
)
m
0
m
(
al -.5
si
e -1
m
a -1.5
d
di
-2
r
é
P -2.5
-3
-3.5
-4
Corona Prótesis Corona Prótesis Corona Prótesis Corona Prótesis
<2 años 2 -4 años 4-6 años >6 años
Figura 15 Pérdida de la cresta ósea mesial según tipo de restauración categorizado en
tiempo
42Restauración <2 años 2-4 años 4-6 años >6 años
Corona
-2,08 (-3,3 a -0,87) -0,66 (-1,82 a -0,08) -0,47 (-2,12 a -2,25) -0,07 (-0,5 a 0,68)
individual
Prótesis fija -- -- -1,34 (-2,62 a -0,86) -1,41 (-1,86 a -1,0)
Tabla 10 Pérdida de la cresta ósea mesial según tipo de restauración categorizado en
tiempo
En la pérdida distal según tipo de restauración se observa que esta es mayor entre los
restaurados con prótesis fija (Tabla 11 y Figura 16 Pérdida de la cresta ósea distal según tipo
de restauraciónFigura 16).
Pérdida de la cresta ósea distal desde el implante
según tipo de restauración
2
1.5
1
.5
m) 0
m
( -.5
al
st -1
di
a -1.5
d
di -2
r
é
P -2.5
-3
-3.5
-4
Corona Prótesis Corona Prótesis Corona Prótesis Corona Prótesis
<2 años 2-4 años 4-6 años >6 años
Figura 16 Pérdida de la cresta ósea distal según tipo de restauración categorizado en
tiempo
43Restauración <2 años 2-4 años 4-6 años >6 años
Corona
-0,51 (-1,22 a -0,21) -0,41 (-1,12 a -0,07) -0,87 (-1,32 a -0,14) -0,26 (-1,5 a 0,25)
individual
Prótesis fija -- -- -1,13 (-2,23 a -0,84) -1,20 (-1,41 a -1,13)
Tabla 11 Pérdida de la cresta ósea distal según tipo de restauración categorizado en
tiempo
La pérdida de la cresta ósea también se analizó de acuerdo a si el implante requirió o no
regeneración. En relación a la pérdida mesial no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los que no requirieron regeneración (mediana -0,87
RIQ -1,79 a -0,14) y los que requirieron (mediana -0,66 RIQ -2,12 a -0,23) con un p = 0,1217.
Mann-Whitney, Wilcoxon (Figura 17)
P é r d id a m e s ia l s e g ú n r e g e n e r a c ió n
2
1 .5
1
.5
)
m 0
m
( -.5
al
si
e -1
m
a -1 .5
d
di
r -2
é
P
-2 .5
-3 p = 0 .1 2 1 7
-3 .5
-4
N o S i
n = 5 3 n = 1 7
Figura 17 Perdida mesial según regeneración
44En relación a la pérdida distal tampoco se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre los que no requirieron regeneración (mediana -0,51 RIQ -1,29 a -0,16) y
los que requirieron (mediana -0,72 RIQ -1,45 a -0,29) con un p = 0,4471. Mann-Whitney,
Wilcoxon (Figura 18)
P é r d id a d is t a l s e g ú n r e g e n e r a c ió n
2
1 .5
1
.5
) m 0
m
( -.5
al
st -1
di
a -1 .5
d
di
-2
r
é
P
-2 .5
-3
p = 0 .4 4 7 1
-3 .5
-4
N o S i
n = 5 3 n = 1 7
Figura 18Pérdida distal según regeneración
Al comparar la pérdida de la cresta ósea según la regeneración y de acuerdo al tiempo de
implante se encontró para la pérdida mesial que a partir de los dos años ésta es mayor en
los implantes que fueron regenerados, aunque no alcanzan a ser estadísticamente
significativos (Figura 19 y Tabla 12)
45P é r d id a d e la c r e s t a ó s e a m e s ia l d e s d e e l im p la n t e
s e g ú n r e g e n e r a c ió n
2
1 .5
1
.5
)
m
0
m
(
al -.5
si
e -1
m
a -1 .5
d
di -2
r
é
P -2 .5
-3
-3 .5
-4
N o S i N o S i N o S i N o S i
< 2 a ñ o s 2 - 4 a ñ o s 4 - 6 a ñ o s > 6 a ñ o s
Figura 19 Pérdida de la cresta ósea mesial según regeneración categorizada por tiempo
Regeneración <2 años 2-4 años 4-6 años >6 años
No -2,1 (-3,3 a -0,87) -1,52 (-2,29 a -0,13) -0,55 (-1,22 a -0,15) -0,66 (-1,46 a 0,48)
Si -- -0,48 (-1,55 a -0,04) -1,28 (-2,62 a -0,27) -1 (-2,11 a -0,5)
Tabla 12 Pérdida de la cresta ósea mesial según regeneración categorizada por tiempo
En relación a la pérdida distal según regeneración y de acuerdo al tiempo de implante se
observa que esta es similar en el grupo de 2-4 años, ligeramente superior entre los que no
requirieron regeneración en el grupo de 4-6 años y ligeramente superior entre los que
requirieron regeneración en el grupo de >6 años. (Tabla 13y Figura 20)
46P é r d id a d e la c r es s tg aú ón s ee ag dn ise t ar l d ec s d e e l im p la n t e
e r e a ió n
2
1 .5
1
.5
)
m 0
m
( -.5
al
st -1
di
a -1 .5
d
di -2
r
é
P -2 .5
-3
-3 .5
-4
N o S i N o S i N o S i N o S i
< 2 a ñ o s 2 - 4 a ñ o s 4 - 6 a ñ o s > 6 a ñ o s
Figura 20 Pérdida de la cresta ósea distal según regeneración categorizada por tiempo
Regeneración <2 años 2-4 años 4-6 años >6 años
No -0,51 (-1,22 a -0,21) -0,37 (-2,1 a 0,66) -0,93 (-1,32 a -0,1) -0,38 (-1,14 a 0,25)
Si -- -0,41 (-0,64 a 0,01) -0,9 (-1,64 a -0,48) -1,5 (-1,56 a -1,41)
Tabla 13 Pérdida de la cresta ósea distal según regeneración categorizada por tiempo
47ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
Debido al aumento de pacientes recibiendo prótesis implantosoportadas se hace necesario
realizar una revisión de factores de riesgo para las enfermedades periimplantares, entre
ellas mucositis la cual no presenta presencia de perdida de tejido óseo pero si sangrado
periimplantar y la periimplantitis la cual se caracteriza porque la inflamación ya está
extendida al hueso periimplantar llevando a la pérdida del mismo(4). Esta pérdida puede
ser percibida inicialmente en el examen clínico con un aumento en la profundidad al
sondaje pero deberá ser corroborada en una radiografía que haga evidente la perdida de
tejido óseo periimplantar. En muchas ocasiones el paciente no es informado u olvida
realizar el mantenimiento periodontal y periimplantar, en un estudio realizado en el año
2013 en la facultad de Odontología de la Universidad Nacional el 78.95% de los pacientes
no asistían a mantenimiento periimplantares(7) por lo cual se decidió realizar el presente
estudio con el fin de comparar la altura de las crestas Oseas periimplantares en pacientes
que recibieron mantenimiento y los que no.
Se han definido unos criterios de éxito en la literatura donde se definen las perdidas óseas
que pueden presentar los pacientes sin ser considerado patología periimplantar, 1-1.5mm
el primer año de función seguido de <0.2 mm anualmente, por lo cual una pérdida de ósea
<2.3 mm al quinto año y una perdida <3.2 mm para el décimo año se encuentra entre los
estándares de éxito(13,56–58). Esta pérdida ha sido asociada a la remodelación para el
establecimiento del ancho biológico después de realizada la segunda fase (59,60) aunque
también se ha reportado que esta remodelación comienza desde el día en el que se pone el
implante a pesar de estar sumergido (61) . El mecanismo detrás de la pérdida ósea es la
inflamación pero existen varios mecanismos desencadenantes como los componentes del
implante, la presencia de un microgap, una reacción a la presencia de cemento, las
condiciones de la carga, la presencia de encía queratinizada. En nuestro estudio ningún
paciente se encontraba por fuera de estos rangos cuando fueron categorizados según el
tiempo que llevaban en boca, mostrando una estabilidad ósea periimplantar generalizada.
En el año 2007 Hultin (33) realizo una revisión sistemática para evaluar si la terapia de
mantenimiento periimplantar era o no efectiva para la prevención de complicaciones
biológicas de la cual no pudieron sacar conclusiones definitivas debido a la baja calidad de
la evidencia disponible. Anner en el año 2010 identifico a la terapia periodontal de soporte
como un factor determinante para la supervivencia implantar presentando un Odds Ratio
de 1.89(62). Monje y col. en 2011 realizaron un metaanálisis donde se mostró que el
mantenimiento tiene un impacto positivo en la salud de los tejidos periimplantares así como
en la tasa de supervivencia(63). El presente estudio revela que no hay una diferencia
estadísticamente significativa cuando se compara pacientes que han recibido
mantenimientos por lo menos una vez al año y los que no para la medida mesial (p = 0.1496)
ni para la distal (p = 0.2770) con respecto a la pérdida ósea alrededor del implante.
48Al comparar las medias de pérdida ósea en milímetros en pacientes por la cantidad de años
que lleva el implante en la zona mesial se encuentra una menor perdida en el grupo que ha
recibido mantenimiento para el grupo de 2-4 años con mantenimiento (-0,52 (-1,71 a 0,06))
con respecto a la pedida ósea del grupo sin mantenimiento (-0,83 (-2,29 a -0,13). Pero para
los grupos de 4-6 años se presenta una relación contraria mucho más evidente para el grupo
mayor de seis años ya que para el grupo con mantenimiento se encontró una pérdida de -
1,99 (-2,49 a -1,35) y en el sin mantenimiento -0,07 (-0,5 a 0,68). Sin embargo cabe recalcar
que ambos grupos se encuentran entre los rangos de éxito propuestos en la
literatura(13,56).
Pikner y col.(64) realizaron un estudio retrospectivo en 640 pacientes donde reportaron una
mediana de pérdida ósea que comenzaba en 1.6 para el primer año e iba aumentando hasta
de 2.1mm (0.1–3.7)para los implantes que llevaban de 6 a 8 años similar a lo encontrado en
nuestro estudio en el cual para el grupo de implantes que llevaban más de 6 años en boca
tuvieron una mediana de -0,26 (-1,17 a 0,25) medida distal -0,07 (-0,5 a 0,68) medida mesial
para el grupo sin mantenimiento y de -1,38 (-1,94 a -1,13) medida distal y -1,99 (-2,49 a -
1,35) medida mesial para el grupo con mantenimiento, sin embargo no se puede verificar
si existe una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos debido al bajo
número de pacientes. Sin embargo los pacientes que quedaron incluidos en nuestro
estudio entre los 0 y 2 años presentaron una pérdida ósea en la medida mesial -2,08mm (-
3,3 a -0,87) más alto a lo esperado para este periodo de tiempo, debido a que dos pacientes
presentan una perdida ósea mayor o igual a 3mm, siendo una perdida mayor a la esperada
en este rango de tiempo, sin embargo no existía ningún paciente sin mantenimiento
pareado para este rango de tiempo por lo cual no se puede realizar ningún tipo de
comparación.
En la literatura se encuentra el artículo de Costa y colaboradores que realizaron un
seguimiento por 5 años para determinar la incidencia de periimplantitis en pacientes con
mantenimiento(9). 212 Pacientes recibieron implantes en el año 2005 donde se les realizo
mediciones como línea base de ellos 80 pacientes fueron diagnosticados con mucositis
periimplantar y fueron ingresados en el estudio; 39 entraron al grupo de mantenimiento y
41 al grupo que no recibió mantenimiento preventivo, evaluaron índice de placa de
sangrado y sondaje periodontal y periimplantar así como pérdida ósea alrededor del
implante. La incidencia de periimplantitis en el grupo de no mantenimiento fue más alta
(43.9%) comparada con la del grupo que recibió mantenimiento (18%). En cuando al reporte
de pérdidas óseas se encuentra el reporte de las pérdidas óseas solamente cuando ya los
pacientes que presentaban indicio de enfermedad periimplantar es decir con
profundidades al sondaje igual o mayor a 5mm, por lo cual la diferencia no comparaba a la
totalidad de los pacientes, descartando pacientes sanos sin tener en cuenta la pérdida anual
que se consideraría normal o entre los criterios de éxito. En nuestro grupo de estudio a
ninguno de los pacientes en el rango de pacientes con más de dos años de implante en
función les fue diagnosticada periimplantitis en el año 2017, razón por la cual se atribuye
49que no hayan diferencias estadísticamente significativas al comparar los grupos. Esta
situación puede estar asociada a un posible buen control de placa de los pacientes a pesar
de su falta de asistencia a las citas de mantenimiento profesional, evitando así la presencia
de placa bacteriana que el factor desencadenante de las enfermedad
periimplantar(3,22,42).
El mayor sesgo que se presentó en el desarrollo del estudio fue lograr incluir pacientes en
el estudio debido a la falta de radiografías periapicales en las historias clínicas lo que no nos
permitió realizar una comparación estadística sencilla, adicionalmente debido a que eran
pacientes sin mantenimiento era imposible acceder a datos de lo que sucedió en todo el
tiempo que los pacientes no asistieron a la facultad, lo que hizo el alcance del estudio muy
limitado. Igualmente se evidencia la necesidad de tener un control mucho más estricto de
las historias clínicas de la facultad. Se hace necesario realizar un estudio que incluya un
mayor número de pacientes y esto se puede lograr controlando más el número de pacientes
que reciben el tratamiento implantosoportado en la facultad, las radiografías a las que son
sometidos los pacientes el registro en la historia clínica de las mismas.
La asociación americana de periodoncia en el año 2003 publicó que el mantenimiento
periodontal incluye el monitoreo de los implantes dentales(44). En enero de 2016 se
publicó una guía para el llamado y mantenimiento de pacientes todo esto basado en la
necesidad de pacientes que han recibido tratamientos complejos de restauración y
pacientes que han sido rehabilitados con implantes dentales. Según dicha guía los pacientes
que han recibido tratamiento con implantes deben ser llamados a mantenimiento cada seis
meses sino pertenecen a un grupo de alto riesgo; para clasificar a los pacientes en este
grupo se debe tener en cuenta edad, habilidad para el control de placa bacteriana,
antecedentes de complicaciones biológicas o técnicas de restauraciones previas(65).
Entre las recomendaciones biológicas publicadas por la JADA están:
 Realizar un examen completo intra y extraoral, dar instrucciones de higiene oral y
realizar una fase de mantenimiento periodontal y periimplantar.
 El uso de clorhexidina como un agente antimicrobiano tópico cuando el caso lo
requiere.
 Se recomienda el uso de instrumentos compatibles con los implantes como
sistemas de pulido de are
 En prótesis fijas implantosoportadas la decisión de realizar mantenimientos se
basa en la incapacidad de realizar una higiene oral adecuada.
 Educar al paciente para realizar adecuada higiene oral por lo menos dos veces al
día usando elementos como seda dental, cepillos interdentales, wáter pik y cepillos
eléctricos si se considerara necesario.
50En metaanálisis del año 2007 para el seguimiento de implantes restaurados con coronas
individuales después de cinco años de seguimiento reportaron que solo en el 6.3% se
encontraba una pérdida ósea que excediera los 2mm sin encontrar diferencias entre el tipo
de retención que usaban(66). Al realizar el análisis del tipo de restauración que tiene el
implante es decir corona individual o una prótesis fija no se encontró una diferencia
estadísticamente significativa para la medida mesial (p = 0.0682) pero si para la medida
distal (p = 0.0086) mostrando una menor pérdida ósea los para los pacientes que
presentaban de restauración con corona individual, siendo evidente que tienen más
estabilidad en el tiempo en cuanto a pérdida ósea. Esto puede estar asociado a la dificultad
que puede presentar realizar una higiene adecuada en las zonas proximales a los pónticos,
lo cual produciría un gran acumulo de placa bacteriana alrededor del implante haciendo
más susceptible al paciente a comenzar un proceso de enfermedad periimplantar como ha
sido reportado en varios estudios (8,22,30,40,42). Sin embargo se realizó el análisis para
evaluar si este tipo de restauración podría alterar los resultados con respecto a los
resultados de pacientes con mantenimiento o no y se observó que separando el tipo de
restauración, los pacientes con coronas individuales con mantenimiento presentan una
mediana de -0,19 (-1,22 a 0,32) un poco menor que los pacientes sin mantenimiento (-0,49
(-1,35 a -0,29)) lo cual se mantiene para las prótesis fijas con mantenimiento -1,19 (-2,23 a
-0,84) y sin mantenimiento -1,28 (-1,41 a -1,14), encontrando que los pacientes sin
mantenimiento en ambos tipos de restauraciones presentan una perdida levemente mayor
pero sin ser estadísticamente significativa.
En la literatura se ha estudiado la relación de tener una mayor susceptibilidad a enfermedad
periimplantar o falta de oseointegración en pacientes que recibieron regeneración de la
zona a implantar relacionado con la presencia de hueso no nativo, Lekholm y colaboradores
en 1999 (67) realizaron un estudio donde evaluaron diferentes tipos de regeneración en un
grupo de pacientes que recibiría implantes entre las técnicas estaban regeneraciones tipo
onlay, elevaciones de piso de seno, combinaciones onlay/inlay y osteotomías LeFort I,
reportando unas tasas de supervivencia aceptables así como una estabilidad protésica
después de tres años de seguimiento. En nuestro estudio no se encontró diferencia
estadísticamente significativa al analizar la media de pérdida ósea de pacientes que habían
recibido o no regeneración ósea (p = 0.1217 mesial p = 0.4471 distal), cabe resaltar que se
observó un aumento de la pérdida ósea en el grupo que había recibido regeneraciones
después de 6 años de estar en función el implante sobre todo en la zona mesial de los
implantes.
51CONCLUSIONES
1. Con las limitaciones del estudio se puede concluir que no hay diferencias
estadísticamente significativas en el promedio de pérdida ósea de pacientes con y
sin mantenimiento de la facultad de odontología de la Universidad Nacional. Se
debe realizar un estudio después de implementar una mayor rigurosidad en el
registro de radiografías que permita incluir un mayor número de pacientes.
2. Existe una diferencia estadísticamente significativa el evaluar el tipo de restauración
que tiene el implante, encontrando una mayor pérdida ósea en la zona distal de los
implantes que pertenecen a una prótesis fija comparado con implantes que tienen
como restauración una corona individual. Sin embargo al momento de evaluar por
separado el tipo de restauraciones con o sin mantenimiento no había una diferencia
estadísticamente significativa siendo más levemente menor la pérdida ósea en
pacientes con mantenimiento periodontal.
3. No hay una diferencia estadísticamente significativa entre pacientes que recibieron
algún tipo de regeneración ósea antes o en el momento del implante, manteniendo
similares resultados a los pacientes que no recibieron ningún tipo de restauración.
Al observar los pacientes categorizados por tiempo se observó una mayor pérdida
ósea después de los seis años para pacientes que habían recibido algún tipo de
regeneración ósea antes o durante el proceso de implantación.
52RECOMENDACIONES
Se debe hacer un control más estricto de la información diligenciada en las historias clínicas,
que permita realizar estudios con una muestra mucho mayor de pacientes, permitiendo
extrapolar los resultados a poblaciones similares a las manejadas en la facultad. Reportar
las radiografías tomadas con fecha y archivar las radiografías en las historias clínicas
dejándolas disponibles para futuros estudios y seguimientos de los pacientes.
Se deben realizar estudios prospectivos que permitan hacer un control mucho más
detallado de los pacientes, permitiendo evaluar si el número de citas de mantenimiento de
un paciente al ano es un factor que nos permite controlar y prevenir las enfermedades
periimplantares. Debido a que éticamente no es posible realizar un estudio en el cual no se
les realice algún tipo de mantenimiento a los pacientes dejándolos expuestos a una posible
aparición de enfermedad.
Sería de gran utilidad la creación de un anexo de Oseointegración en donde se registren las
variables que puedan interferir con el resultado del tratamiento con implantes dentales, lo
que ayudara en el momento de hacer una nuevo estudio retrospectivo debido a la presencia
de varios datos que se encontraban ausentes en este momento en la historia clínica actual,
como el tipo de retención de la restauración el uso o no de la guía quirúrgica y/o topográfica
en la planeación del caso, podría adicionarse un control radiográfico que nos permita
recordarle tanto el paciente como al residente la necesidad de la toma de radiografías en el
proceso de implantación y restauración así como de mantenimiento.
53ANEXOS
CARTA DE ACEPTACIÓN
FICHA PARA LA RECOLECCION DE DATOS
Nombre del paciente: ______________________ C.C _________________ Edad:
__________
Compromiso sistémico: Si ____ No ______ Cual?
_____________________________________
Fuma: Si_____ No _____ Cuantos cigarrillos diarios: ______
Numero de implantes: ______
Posición del implante: ______
CARACTERISTICAS PRE-IMPLANTACIÓN
ELEVACION DE SENO SI NO N/A
MAXILAR
HUESO NATIVO SI NO
REGENERACION E SI FECHA DE
IMPLANTACION EN REGENERACIÓN
LA MISMA FECHA
NO
HUESO USADO MEMBRANA USADA
CARACTERISTICAS IMPLANTACIÓN
54FECHA
CALIDAD OSEA DEL HUESO EN EL TIPO 1 TIPO 3
MOMENTO DE LA IMPLANTACIÓN
TIPO 2 TIPO 4
USO DE GUIA QUIRURGICA SI NO
SUMERGIDO NO SUMERGIDO
FECHA DE REENTRADA ADITAMENTO
TRANSEPITELIAL
CARACTERISTICAS DEL IMPLANTE
Longitud Diámetro
Forma del implante Superficie
Implantación Tipo 1 Tipo 2
postexodoncia
Tipo 3 Tipo 4
CARACTERISTICAS DE REHABILITACIÓN
MOMENTO DE CARGA INMEDIATA TEMPRANA
TARDIA FUNCIÓN SI NO
CORONA PROTESIS FIJA
INDIVIDUAL
55PROTESIS PARCIAL PROTESIS TOTAL
MANTENIMIENTO: SI _____ No ______ Cuando ______
Radiografía Fecha de Momento de Longitu Longitu Distorsió Nivel de
disponible toma de toma d d en rx n la cresta
en H.C radiografía alveolar
(inicial, carga, implant
mantenimient e
o)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
POSGRADO DE PERIODONCIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN INVESTIGACIÓN
56INVESTIGACIÓN: “Evaluación radiográfica del nivel de la cresta ósea en pacientes que
recibieron rehabilitación oral implanto soportada con mantenimiento y sin
mantenimiento periodontal”
Nombre: _______________________________________________ Fecha:
_________________
Ciudad: _________________
Yo Andrea Carolina Rios Camargo, residente del posgrado de Periodoncia de la Universidad
Nacional en compañía del Doctor Ramón Pereira Ebratt director del trabajo de grado nos
encontramos realizando una investigación sobre la prevalencia de pérdida ósea en los
pacientes que recibieron tratamiento de implanto logia en la facultad. La pérdida ósea
alrededor del implante ha sido asociada en la literatura a vario factores entre ellos está la
falta de mantenimiento de los implantes por un profesional por lo cual se ha decidido
comparar el nivel de la cresta ósea entre pacientes que han asistido y los que no a dichos
mantenimientos.
Esta investigación incluirá una toma de radiografía periapical si no se encuentra una menos
a seis meses en la historia clínica con el fin de compararla con la radiografía inicial. El
propósito principal de esta prueba diagnóstica es obtener una imagen detallada de una
determinada zona de la cavidad oral, la exposición a la radiación utilizando este tipo de
técnicas radiográficas es muy baja aunque se intentara hacer siempre el menor número de
placas posibles.
Su participación en esta investigación es completamente voluntaria, usted puede elegir
participar o no hacerlo. Tanto si elige participar o no, continuaran todos los servicios que
reciba en esta clínica y nada cambiara. Usted puede cambiar de idea más tarde y dejar de
participar aun cuando haya aceptado antes.
Yo, ___________________________________________, una vez informado sobre los
propósitos y objetivos, procedimientos de intervención y evaluación que se llevaran a cabo
en esta investigación y los posibles riesgos que se puedan generar en ella, autorizo a
______________________________, para la realización de los siguientes procedimientos:
57 Toma de radiografía periapical de la zona donde se encuentre el o los implantes
 Lectura de mi historia clínica para análisis de radiografías periapicales anteriores
Adicionalmente se me informo que:
 Mi participación en esta investigación es completamente libre y voluntaria, estoy en
libertad de retirarme de ella en cualquier momento
 No recibiré beneficio personal de ninguna clase por la participación en este proyecto
de investigación. Sin embargo se espera que los resultados obtenidos permitirán
mejorar los procesos de evaluación de pacientes con condiciones clínicas similares
a las mías.
 Toda la información obtenida y los resultados de la investigación serán tratados
confidencialmente.
Hago constar que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad
de manera libre y espontanea
_______________________
Paciente C.C.
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