Estudio de factores de riesgo perioperatorios para el  desarrollo de complicaciones respiratorias en pacientes  Pediátricos con sahos sometidos a adenoidectomía y/o  Amigdalectomía
Autor: Beltrán Erazo, Leidy Patricia
Asesor: Prieto Suarez, Edgar (Thesis advisor)
Fecha: 2015
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La adenoidectomía y/o amigdalectomía se realiza habitualmente en los niños con  síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) y produce grandes  beneficios en la mayoría de los casos. Sin embargo estos pacientes pueden  desarrollar complicaciones respiratorias leves a severas, en el postoperatorio  inmediato, a pesar del considerable riesgo, hay poca evidencia para guiar la  vigilancia postoperatoria del paciente.  Nuestro estudió tiene como objetivo Identificar los factores de riesgo que predicen  las complicaciones respiratorias postoperatorias inmediatas y mediatas en niños  con SAHOS sin comorbilidades cardiacas, anomalías craneofaciales o  desordenes neuromusculares sometidos a adenoidectomía y/o amigdalectomía.  Durante el periodo de junio de 2014 hasta febrero de 2015 se llevo a cabo una  revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes que se sometieron  a amigdalectomía, con o sin adenoidectomía en la Fundación Hospital de la  Misericordia.  Encontramos que en nuestra población de estudio características preoperatorias  como sexo masculino, edad entre 3 y 4 años, asma como comorbilidad, IAH  severo y saturación mínima O2 80% son fuertes predictores de complicaciones  respiratorias que conducen a una estancia hospitalaria mayor a 24 horas y en  algunos casos requerimientos de oxigeno suplementario a bajo flujo en el  domicilio. Estos resultados son consistentes con investigaciones anteriores sobre  pacientes con diagnóstico de SAHOS sometidos a adenoidectomía y/o  amigdalectomía.

ESTUDIO DE FACTORES DE RIESGO PERIOPERATORIOS PARA EL
DESARROLLO DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS CON SAHOS SOMETIDOS A ADENOIDECTOMÍA Y/O
AMIGDALECTOMÍA.
LEIDY PATRICIA BELTRÁN ERAZO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
UNIDAD DE OTORRRINOLARINGOLOGÍA
Bogotá, 2016ESTUDIO DE FACTORES DE RIESGO PERIOPERATORIOS PARA EL
DESARROLLO DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS CON SAHOS SOMETIDOS A ADENOIDECTOMÍA Y/O
AMIGDALECTOMÍA.
LEIDY PATRICIA BELTRÁN ERAZO
Trabajo de grado presentado para optar al título de
Especialista en Otorrinolaringología
DIRECTOR:
GILBERTO EDUARDO MARRUGO PARDO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
UNIDAD DE OTORRRINOLARINGOLOGÍA
Bogotá, 2016Resumen
La adenoidectomía y/o amigdalectomía se realiza habitualmente en los niños con
síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) y produce grandes
beneficios en la mayoría de los casos. Sin embargo estos pacientes pueden
desarrollar complicaciones respiratorias leves a severas, en el postoperatorio
inmediato, a pesar del considerable riesgo, hay poca evidencia para guiar la
vigilancia postoperatoria del paciente.
Nuestro estudió tiene como objetivo Identificar los factores de riesgo que predicen
las complicaciones respiratorias postoperatorias inmediatas y mediatas en niños
con SAHOS sin comorbilidades cardiacas, anomalías craneofaciales o
desordenes neuromusculares sometidos a adenoidectomía y/o amigdalectomía.
Durante el periodo de junio de 2014 hasta febrero de 2015 se llevo a cabo una
revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes que se sometieron
a amigdalectomía, con o sin adenoidectomía en la Fundación Hospital de la
Misericordia.
Encontramos que en nuestra población de estudio características preoperatorias
como sexo masculino, edad entre 3 y 4 años, asma como comorbilidad, IAH
severo y saturación mínima O2 <80% son fuertes predictores de complicaciones
respiratorias que conducen a una estancia hospitalaria mayor a 24 horas y en
algunos casos requerimientos de oxigeno suplementario a bajo flujo en el
domicilio. Estos resultados son consistentes con investigaciones anteriores sobre
pacientes con diagnóstico de SAHOS sometidos a adenoidectomía y/o
amigdalectomía.
Palabras clave: apnea hipopnea obstructiva del sueño, pediatría,
adenoidectomía, amigdalectomía, complicaciones postoperatorias, hipoxia.Abstract
Title: Study of preoperative risk factors for the development of respiratory
complications in pediatric patients with OSAHS underwent adenoidectomy and / or
tonsillectomy.
Adenoidectomy and / or tonsillectomy is usually done in children with obstructive
sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and produces great benefits in most
cases. However, these patients may develop mild to severe respiratory
complications in the immediate postoperative period, despite considerable risk,
there is little evidence to guide postoperative patient monitoring.
Our studied aims to identify risk factors that predict the immediate and mediate
postoperative respiratory complications in children with OSA without cardiac
comorbidities, craniofacial abnormalities or neuromuscular disorders underwent
adenoidectomy and / or tonsillectomy.
During the period June 2014 to February 2015 I conducted a retrospective review
of medical records of patients who underwent tonsillectomy with or without
adenoidectomy in the Mercy Hospital Foundation.
We found that in our study population preoperative characteristics as male, aged
between 3 and 4 years, comorbid asthma, severe IAH and minimum O2 saturation
<80% are strong predictors of respiratory complications that lead to a longer
hospital stay to 24 hours in some cases requirements at low flow supplemental
oxygen at home. These results are consistent with previous research on patients
diagnosed with OSAHS underwent adenoidectomy and / or tonsillectomy.
Keywords: obstructive sleep apnea, pediatrics, adenotonsillectomy, postoperative
complications, Hypoxia.Contenido
Resumen ................................................................................................................. 1
Abstract .................................................................................................................. 1
1. Justificación ....................................................................................................... 1
2. Planteamiento del Problema / Marco Teórico ................................................. 3
3. Objetivos ........................................................................................................... 13
3.1 Objetivo general ............................................................................................. 13
3.2 Objetivos específicos .................................................................................... 13
4. Materiales y métodos ...................................................................................... 14
4.1 Valoración preoperatoria: ................................................................................. 14
4.2 Evaluación transoperatoria: ............................................................................. 14
4.4 Criterios de inclusión: ....................................................................................... 16
4.5 Criterios de exclusión: ...................................................................................... 16
5. Consideraciones éticas .................................................................................. 17
6. Resultados ........................................................................................................ 18
6.1 Pacientes: ........................................................................................................ 18
6.2 Características demográficas, clínicas y comorbilidades ................................ 20
6.3 Polisomnograma y ecocardiograma: ............................................................... 20
6.5 Método de intubación y vía área difícil ............................................................ 24
6.6 Comportamiento respiratorio y cardiovascular durante transoperatorio .......... 25
6.7 Tratamiento analgésico durante el postoperatorio .......................................... 26
7. Discusión .......................................................................................................... 288. Propiedad intelectual ....................................................................................... 31
9. Bibliografía ...................................................................................................... 32Índice de tablas
Tabla 1. Clasificación de severidad de SAHOS. Dayyat E, Kheirandish- Gozal L,
Gozal D. Chilhood obstrutive sleep apnea: one or two distinct diseases entities?
Sleep Med clin 2007; 2: 433-44 _______________________________________ 4
Tabla 2. Características demográficas y clínicas de los pacientes y su asociación
con eventos respiratorios en el postoperatorio. __________________________ 18
Tabla 3. Hallazgos en polisomnograma y ecocardiograma y su relación con
eventos respiratorios en el postoperatorio ______________________________ 21
Tabla 4. Anestésicos y sedantes y su relación con eventos respiratorios en el
postoperatorio ____________________________________________________ 22
Tabla 5. Otros medicamentos y su relación con eventos respiratorios en el
postoperatorio ____________________________________________________ 23
Tabla 6. Intubación y su relación con eventos respiratorios en el postoperatorio 25
Tabla 7. Eventos respiratorios y cardiovasculares en intra y postoperatorio ____ 25
Tabla 8. Analgésicos y su relación con eventos respiratorios en el postoperatorio
_______________________________________________________________ 261. Justificación
El síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño afecta entre 1.2% a 5.7%
de la población pediátrica y se define como un "trastorno de la respiración
durante el sueño caracterizado por una obstrucción parcial prolongada de la vía
aérea superior y / o una obstrucción completa intermitente (apnea obstructiva) que
interrumpe la ventilación normal durante el sueño y sus patrones normales", en los
niños se presentan síntomas o signos, como ronquido frecuente a menudo
asociado a dificultad para respirar durante el sueño, y durante el día problemas
neuroconductuales. La fragmentación del sueño resultante, la hipoxemia nocturna
crónica y la acidosis contribuyen al desarrollo de complicaciones psiquiátricas y
cardiopulmonares, lo que puede agravar comorbilidades existentes.
Se ha implicado con mayor frecuencia a la hipertrofia adenoamigdalina, sin
embargo otros factores de riesgo incluyen anormalidades craneofaciales
(sindrómicas o no sindrómicas), enfermedades neuromusculares, obesidad y la
raza negra.
La adenoidectomía y/o amigdalectomía se realiza habitualmente en los niños con
SAHOS y produce grandes beneficios en la mayoría de los casos. Sin embargo
estos pacientes pueden desarrollar complicaciones respiratorias leves a severas,
en el postoperatorio inmediato. Por lo cual la Academia Americana de Pediatría
(AAP), la Academia Americana de Otorrinolaringología- Cirugía de Cabeza y
Cuello (AAOHNS), y la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)
recomiendan que los pacientes de alto riesgo deben ser hospitalizados durante
una noche para mantener una estrecha vigilancia en el postoperatorio.
Sin embargo no existen indicaciones claras de cómo debe ser el manejo
postoperatorio de los pacientes que no presentan factores riesgo y la literatura es
insuficiente para ofrecer una guía acerca de cuánto tiempo y el tipo de
monitorización requerido: habitación estándar hospital, unidades de cuidados
intensivos o intermedios.
En la Fundación hospital de la misericordia los pacientes pediátricos con
diagnóstico de SAHOS severo que son sometidos a adenoidectomía y/o
amigdalectomía, se hospitalizan en la unidad de cuidados intensivos pediátricos o
unidad de cuidados intermedios para una estrecha observación, teniendo en
cuenta presencia o no de factores de riesgo asociados. El objetivo principal del
estudio es describir las complicaciones postoperatorias de la adenoidectomía y/o
amigdalectomía en niños con SAHOS sin e identificar los factores de riesgo
asociados a la presentación de dichas complicaciones.22. Planteamiento del Problema / Marco Teórico
La apnea obstructiva del sueño es un problema de salud pública que afecta
aproximadamente de 1 al 6% de todos los niños y hasta el 59% de los niños
obesos. La incidencia aumenta con la edad; este desorden es responsable de
billones de costos directa o indirectamente en forma de condiciones médicas como
enfermedad cardiovascular, diabetes y síndrome metabólico, así como
mortalidad y morbilidad perioperatoria. Los programas de tratamiento para
pacientes con SAHOS podrían mejorar resultados funcionales, reducir costos de
salud y contribuir a la longevidad.
Anteriormente se pensaba que se trataba de un desorden aislado de los músculos
faríngeos, con disfunción mecánica que llevaba a una obstrucción intermitente
parcial o completa de la vía aérea, actualmente se sabe que es una enfermedad
que se debe pensar como un síndrome con implicaciones multisistémicas que
involucran los sistemas nervioso central, cardiovascular, metabólico e
inmunológico.
SAHOS o Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño se caracteriza por
síntomas como ronquido, despertar frecuente en la noche, somnolencia diurna,
irritabilidad y depresión en adultos y desordenes del comportamiento así como mal
rendimiento escolar en niños. Existe evidencia de alteraciones cognitivas a largo
plazo y posiblemente permanentes en pacientes de todas las edades, pero
particularmente en pacientes pediátricos y adultos mayores.
Debido a que las secuelas del SAHOS son secundarias a lesión hipóxica
recurrente y deprivación crónica del sueño es imperativo el tratamiento temprano,
el cual varía dependiendo de la edad y las comorbilidades.
Aunque el SAHOS pediátrico tradicionalmente ha sido considerado un desorden
que afecta predominantemente a los niños en la edad pre-escolar y escolar
temprana, se puede presentar desde la infancia hasta la adultez temprana.
Existen tres grupos de pacientes según la edad: infantes menores de 2 años,
niños entre 2 y 8 años y niños mayores de 8 años en los cuales las características
de la enfermedad se asemejan a las presentadas por los adultos.
Diagnóstico:
La sospecha de SAHOS debe ser alta en niños que presentan condiciones
predisponentes como alteraciones craneofaciales, trastornos neuromusculares,
obesidad y condiciones pro-inflamatorias o en niños que presentan ronquido,
episodios presenciados de apnea o cianosis o retrasos del desarrollo.
3Adicionalmente a diferencia de los adultos quienes presentan con mayor
frecuencia hipersomnolencia diurna, los niños presentan desordenes cognitivos y
del comportamiento como hiperactividad, déficit de atención, bajo rendimiento
escolar y enuresis. Frecuentemente estos niños son respiradores orales y asumen
posiciones respiratorias bizarras durante el sueño para optimizar su vía aérea
hiperextendiendo el cuello.
Otras características que debe hace sospechar la presencia de SAHOS son la
presencia de anormalidades maxilofaciales como retrognatia, paladar ojival,
distancia intermolar estrecha e hipertrofia adenoamigdalar.
El gold estándar para el diagnóstico es el polisomnograma, el cual ha demostrado
tener más rendimiento que la historia clínica y el examen físico. La oximetría
durante la noche puede ser utilizada como herramienta de tamizaje ya que es un
recurso simple, sin embargo no ha sido aceptada como método diagnóstico por
su limitada sensibilidad y especificidad.
La severidad del SAHOS puede ser categorizada según el índice de Apnea e
hipopnea (IAH) (tabla 1). Sin embargo no se ha podido establecer una clara
asociación entre el grado de severidad de SAHOS y los resultados
postoperatorios.
Tabla 1. Clasificación de severidad de SAHOS. Dayyat E, Kheirandish- Gozal L,
Gozal D. Chilhood obstrutive sleep apnea: one or two distinct diseases entities?
Sleep Med clin 2007; 2: 433-44
Apnea Disrupción del Hipoxia Hipoventilación
hipopnea sueño
obstructiva
del sueño
Severidad IAH Indice de SaO Pet CO2 >50
2
SAHOS microdespertares mm Hg (%
(#/h) (#/h) (%) Tiempo total
de sueño)
Leve 1-5 1-5 88-92 10-15
Moderado 5-9 5-8 80-88 15-20
Severo ≥10 >8 <80 >20
4Estudios previos han mostrado que se presenta incremento de la morbilidad
respiratoria postoperatoria en pacientes que presentan 10 o más eventos
obstructivos cada hora y un alto IAH está asociado a SAHOS persistente posterior
a adenoamigdalectomía.
Adicionalmente pocos pacientes se presentan a cirugía habiéndose realizado el
polisomnograma, por lo que se necesita investigación adicional para determinar
cuales se encuentran en mayor riesgo de morbilidad o mortalidad perioperatoria.
Doherty y colaboradores en su estudio retrospectivo evaluaron los cambios
producidos en los parámetros polisomnograficos en respuesta a la variación de
la presión atmosférica y encontró que los eventos obstructivos aumentaron de
forma lineal con la disminución de la Presión atmosférica.
Se teoriza que este fenómeno podría ser explicado por la existencia de un
umbral crítico durante el cual juega un papel, aunque sea mínimo, la presión
atmosférica, para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias. Con la
disminución en la presión del aire ambiente, se alcanza este umbral y la vía aérea
se colapsa dando lugar a un evento obstructivo.
Burg y colaboradores también demuestran que se presenta aumento de
episodios de desaturación de la oxihemoglobina, aumento de los movimientos de
las piernas, y en general mayor IAH en niños con SAHOS sin comorbilidades
asociadas que viven a mayor altitud. Sin embargo, se desconoce el efecto que
esto tiene a nivel neuropsicológico o cardiovascular.
Estos hallazgos sugieren que se debe ser consciente de las diferencias en
parámetros respiratorios normales de acuerdo a la variación de altitud y presión
atmosférica antes del diagnóstico de SAHOS y de los planes de tratamiento
posteriores, y principalmente durante la evaluación polisomnografica porque se
podría estar sobrediagnosticando o infradiagnosticando pacientes con SAHOS
leve.
1. Patofisiología
Los niños tienen vías aéreas que son resistentes al colapso, por lo que aquellos
que sufren de SAHOS se manifiestan con eventos de hipopnea contrario a
eventos apnea franca, presentan aumento de microdespertares cuando se
comparan con los niños sin SAHOS. A diferencia de los adultos, los eventos de
apnea cuando ocurren se presentan específicamente durante el sueño REM.
5Adicionalmente a la hipoxemia se presenta hipercapnia debido a la hipoventilación
prologada la cual se ve de forma poco común en los adultos.
1.1 Obstrucción anatómica
La hipertrofia de adenoides y amígdalas es una característica predominante en los
niños con SAHOS. A medida que el niño crece el tejido adenoamigdallino aumenta
de tamaño a una mayor tasa que la otras estructuras de la vía aérea, entonces el
tejido adenoamigdalar es de mayor tamaño en relación a las demás estructuras de
la vía aérea entre los 3 y los 6 años, edad pico de presentación del SAHOS. El
tamaño adenoamigdalar no se relaciona directamente con la severidad del
SAHOS.
Otras anormalidades anatómicas como aquellas asociadas con deformidades
craneofaciales físicamente obstruyen la vía aérea superior. Hasta el 50% de los
pacientes con anormalidades craneofaciales también presentan SAHOS debido a
que las variaciones morfométricas disminuyen el área dentro de la orofaringe sitio
más asociado con la obstrucción de la respiración, sin embargo no todos los niños
con obstrucción anatómica de la vía aérea desarrollan SAHOS, lo que indica que
existen otros factores asociados.
1.2 Disfunción neuromecánica
El control neuromécanico de la vía aérea superior juega un papel vital en el
mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, mecanorreceptores y
quimiorreceptores en adición a centros neurológicos controlan los músculos que
permiten la permeabilidad de la vía aérea (geniogloso, músculos intrínsecos del
paladar, constrictores de la faringe y cricoaritenoideo posterior). Estos centros
neuromusculares se ven influenciados por la presión en la vía aérea, el flujo del
aire y la tensión de oxígeno y dióxido de carbono. En los niños con SAHOS se ha
encontrado que no se preserva el tono muscular lo que sugiere disfunción en la
respuesta neuromuscular a los cambios de presión en la vía aérea. En los niños
sin otras patologias el tono de la vía aérea se puede incrementar cuando hay
medio ambiente hipercápnico e hipóxico, presentan aumento del flujo de aire
disminuyendo la resistencia de la vía aérea; En los niños con SAHOS la
respuesta permanece intacta lo que sugiere que algunas vías neuromecánicas
continúan activas, resistiendo el colapso de la vía aérea. Los pacientes con
SAHOS tienen un umbral de microdespertares disminuidos cuando se exponen a
la hipercapnia, aproximadamente un tercio de los pacientes presentan un
microdespertar después de un evento de apnea obstructiva durante el sueño
REM. Al no despertarse durante la apnea obstructiva los pacientes continúan con
6respiración hipopneica prolongada aumentándose su exposición a la hipoxia e
hipercapnia. Se postula que el intercambio gaseoso insuficiente explica los
síntomas de inatención, enuresis y sensibilidad a los opioides que presentan los
pacientes con SAHOS.
1.3 Disfunción anatómica y neuromuscular
Enfermedades como el síndrome de Down y la obesidad contribuyen a la
obstrucción de la vía aérea superior debido a múltiples cambios de la fisiología.
Los pacientes con síndrome de Down están en riesgo de obstrucción de la vía
aérea por sus características físicas predisponentes incluyendo la hipoplasia
mediofacial, glosoptosis, vía aérea superior pequeña, hipoplasia mandibular y
obesidad. Adicionalmente estos pacientes presentan hipotonía generalizada lo que
lleva a disfunción neuromuscular y colapso de la vía aérea.
1.4 Causas Genéticas
La genética y la inflamación también juegan un papel importante en el desarrollo
de SAHOS. Niños descendientes de la raza afroamericana están en mayor riesgo
que los hispanos o los caucásicos. Stepanski y colegas reportaron que los niños
afroamericanos se desaturan más que los caucásicos con los eventos
obstructivos, Boss y colegas reportaron que la etnicidad afroamericana se asoció
con índices de desaturación más profunda y con desórdenes persistentes de la
respiración durante el sueño posterior a adenoamigdalectomía. Aunque estudios
de cohorte familiares demostraron el papel de la genética en el SAHOS, no es
claro si la regulación de la ventilación, características anatómicas o ambos son
fuentes de disfunción. La investigación respecto a la identificación de causas
genéticas es actualmente incipiente; y aunque algunos estudios han identificado
polimorfismos genéticos (por ejemplo ApoE-e4 yTNF-alpha) la compleja
interacción entre variaciones genéticas y características fenotípicas está por
describirse.
1.5 Inflamación
La inflamación local y sistémica se ha asociado con SAHOS. Los receptores de
glucocorticoides y la expresión de leucotrienos se han reportado elevados en el
tejido adenoamigdalar en los niños con SAHOS, probablemente juntado un papel
en la hipertrofia del tejido linfoide. Los desórdenes inflamatorios crónicos de la vía
aérea superior incluyendo sinusitis, rinitis alérgica y asma, coexisten en pacientes
con SAHOS con aumento en la producción de citoquinas pro-inflamatorias como
7la IL6 IL1alfa y TNF alfa. El asma comúnmente se asocia con SAHOS y se piensa
que perpetúa la cascada inflamatoria, obstrucción nasal y colapso de la vía aérea.
2. Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con SAHOS requiere una intervención
multidisciplinaria y la educación del paciente y el cuidador respecto a las opciones
de manejo. Una vez se establece la severidad de la enfermedad, hay opciones de
tratamiento médico, quirúrgico y dental.
La adenoamigdalectomía es la principal intervención terapéutica en el SAHOS en
los niños y hay evidencia de los resultados positivos logrados como la disminución
de los síntomas de SAHOS y la mejoría en el IAH, comportamiento y calidad de
vida.
Niños obesos, con síndromes asociados y/o con SAHOS severo se encuentran en
riesgo de falla o respuesta incompleta a adenoamigdalectomía.
Algunos niños con SAHOS tienen anormalidades maxilofaciales asociadas
(estrechamiento orofacial, maloclusión y retrognatismo mandibular) que pueden
ser tratables con ortodoncia.
Niños con anormalidades anatómicas o del tono muscular podrían requerir
terapias como cirugías faríngeas o craneofaciales o potencialmente
traqueostomía. Las cirugías maxilofaciales pueden incluir procedimientos de
avance maxilofacial, aunque estos son procedimientos más invasivos y con
periodos de recuperación prolongados, deben ser considerados para tratar
pacientes con desordenes mostrados en tabla 1, especialmente si la
adenoamigdalectomía ha sido realizada y hay persistencia de la patología.
Manejo Perioperatorio.
Preoperatorio
La evaluación preoperatoria debe incluir un examen físico completo, haciendo
énfasis en la búsqueda de alargamiento o estrechamiento facial, paladar ojival,
posición retromandibular e hipertrofia de amígdalas y adenoides, otros hallazgos
sugestivos de riesgo son macroglosia verdadera, respiración oral, pobre manejo
de secreciones y tono muscular reducido.
8La clasificación de Mallampati no ha demostrado ser un factor predictivo de
SAHOS en los adultos y no ha sido bien estudiado en los niños.
El sistema de estadificación de Friedman basado en la posición del paladar
(Clasificación de Friedman) , el tamaño de las amígdalas y el índice de masa
corporal (IMC) ha sido utilizado en varios estudios para evaluar su correlación con
los resultados postoperatorios de diversos procedimientos quirúrgicos en adultos y
su utilidad en niños tampoco ha sido bien estudiada.
Los estudios de laboratorio y las imágenes se deben considerar en el contexto del
procedimiento quirúrgico, las comorbilidades y la severidad de la enfermedad.
Pacientes con SAHOS severo están en riesgo de complicaciones cardiovasculares
y los obesos en riesgo de complicaciones metabólicas.
Múltiples estudios han mostrado que los niños sin evidencia clínica de efectos
cardiovasculares del SAHOS podrían tener hallazgos ecocardiográficos sugestivos
de anomalías como disfunción diastólica, hipertrofia ventricular o aumento en la
presión de la arteria pulmonar; la mayoría de estos hallazgos desaparecen con el
manejo.
El SAHOS severo y prolongado puede llevar a Cor pulmonare o falla cardiaca, por
lo tanto un ecocardiograma es recomendado si se sospecha compromiso cardiaco
en un niño con SAHOS severo indicado por hipertensión sistémica, disfunción
ventricular derecha o desaturaciones severas (menores de 70%) y frecuentes.
Radiografía de tórax, electrocardiograma y gases arteriales no se encuentran
recomendados.
El síndrome metabólico es común en pacientes con SAHOS; el síndrome
metabólico se caracteriza por grasa visceral metabólicamente activa, hígado
graso, resistencia a la insulina, hipertensión arterial y dislipidemia. Estas
alteraciones aumentan la morbilidad cardiovascular y neurovascular y/o la
mortalidad, por lo tanto es prudente considerar solicitar perfil lipídico, hepático y
glucosa sérica en pacientes con riesgo de síndrome metabólico.
Técnicas de anestesia:
En los niños con SAHOS la permeabilidad de la vía aérea depende del control
neuromuscular de los músculos dilatadores faríngeos, los cuales presentan
además gran sensibilidad a los efectos fisiológicos y farmacológicos de los
agentes anestésicos/sedantes, resultando en la disminución de la dimensión
faríngea y en aumento de su colapsabilidad.
9Con el incremento de la concentración de agentes como propofol,
benzodiacepinas y agentes inhalados la vía aérea pediátrica presenta disminución
de su área transversal.
La mayoría de los agentes anestésicos disminuyen la respuesta ventilatoria al
dióxido de carbono y alteran o neutralizan la habilidad del paciente para
protegerse así mismo de la apnea obstructiva durante el sueño.
Método de intubación:
Por consenso se dice que la anestesia general con una vía aérea segura es mejor
que una sedación profunda, cuando se trata de procedimientos que involucran la
vía aérea incluyendo la endoscopia.
El manejo de la vía aérea es potencialmente difícil en casos de anomalías
craneofaciales, especialmente si se asocia a redundancia de tejidos blandos, por
lo tanto se debe estar preparado para dificultades durante la intubación
orotraqueal.
La máscara laríngea puede ser útil en el manejo de la vía aérea difícil y es
preferida por algunos anestesiólogos durante adenoamigdalectomía, sin embargo
Lawani y colegas reportan que el uso de este dispositivo está asociado con un
aumento en la obstrucción de la vía aérea durante su inserción o cuando el
cirujano posiciona el abrebocas, la tasa de complicaciones en el grupo de mascara
laríngea fue 14,2% vs 7,7% en el grupo de tubo endotraqueal, pero el tiempo total
del procedimiento fue menor en el grupo de mascara laríngea.
Extubación:
La estrategia de extubación tiene gran importancia en el desenlace de paciente
con SAHOS, aunque se recomienda la extubación con el paciente despierto, sin
embargo esto no asegura la presencia de un retorno completo de la función de los
músculos dilatadores de la faringe. Por lo tanto extubación tardía con el paciente
despierto podría traer ventajas especialmente si la intubación fue difícil y podría
ser prudente la presencia del otorrinolaringólogo para realizar broncoscopia rígida
o traqueostomía si la obstrucción continúa.
10Postoperatorio
Manejo Analgésico:
Los medicamentos analgésicos opioides producen una disminución en el control
neuromotor ventilatorio y faríngeo, en adición a estos efectos, se ha demostrado
mayor sensibilidad a los opioides en los niños con SAHOS severo debido a la
regulación a la alta de los receptores de opioides en el tallo cerebral secundario a
los episodios recurrentes de hipoxemia, los opioides han mostrado producir mayor
depresión respiratoria en niños, con dosis menores en aquellos que presentan
SAHOS.
Eventos adversos respiratorios:
Se definen como tos, desaturación menor al 95% y obstrucción de la vía aérea,
cada uno de los cuales representa aproximadamente 4% de los eventos durante
la recuperación.
El diagnostico de SAHOS aumenta el riesgo de presentar eventos adversos
respiratorios postadenomigdalectomía hasta 25% a 60%, sobretodo en pacientes
con SAHOS severo, comorbilidades médicas y menores de 3 años.
Aunque las complicaciones críticas no son comunes, los eventos adversos podrían
ser severos, incluyendo la muerte o la lesión neurológica permanente.
Los factores de riesgos identificados por la Academia Americana de Pediatría son:
edad menor de 3 años, SAHOS con criterios de severidad en polisomnograma,
complicaciones cardiacas, falla en el desarrollo, obesidad, anomalías
craneofaciales, desordenes neuromusculares e infección respiratoria, estos
pacientes deberían ser hospitalizados durante la noche postoperatoria para una
monitoria estrecha.
Es difícil establecer criterios polisomnograficos exactos para la severidad porque
estos criterios variaran dependiendo de la edad del niño, comorbilidades cardiacas
como asma, obesidad y complicaciones cardiacas del SAHOS, a pesar de esto
con base en estudios publicados la Academia Americana de Pediatría recomendó
que todos los pacientes con saturación de oxigeno menor a 80% o IAH mayor a
24/h deben ser observados intrahospitalariamente en el postoperatorio por su
mayor riesgo de compromiso respiratorio, adicionalmente en base a consenso de
expertos se recomienda que los pacientes con hipercapnia significativa en el
polisomnograma con picos de CO2 mayor a 60 mmHg sean admitidos
postoperatoriamente.
11Las guías de la Sociedad Americana de Anestesiología recomiendan que los
pacientes en riesgo de SAHOS permanezcan en la unidad de cuidado
postanestésico tres horas mas que los pacientes sin SAHOS; si el paciente
exhibe cualquier signo de obstrucción su estancia se debe extender por 7 horas
adicionales. Esta recomendación es un consenso de opinión y no se basa en
evidencia; pero ha sido demostrado que los pacientes pueden presentar
morbilidad muchas horas después de ser dados de alta de la unidad de cuidado
postanestésico aun cuando la estadía en dicha unidad ha sido sin complicaciones.
Los protocolos de las instituciones varían ampliamente respecto a la admisión de
pacientes después de la adenoamigdalectomía, y no existe consenso acerca de
cuáles pacientes deberían ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos.
123. Objetivos
3.1 Objetivo general
Identificar los factores de riesgo que predicen las complicaciones postoperatorias
inmediatas (desaturación, broncoespasmo) y mediatas en niños con síndrome de
apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) sin comorbilidades sometidos a
adenoidectomía y/o amigdalectomía
3.2 Objetivos específicos
• Identificar si existen factores de riesgo durante el preoperatorio, el
transoperatorio y el postoperatorio inmediato que puedan ayudar a predecir la
presentación de complicaciones respiratorias después de la adenoidectomía y/o
amigdalectomía
• Evaluar si clasificaciones como grado de hipertrofia de amígdalas y
Friedman así como Índice de masa corporal presentan asociación con el
desarrollo de complicaciones respiratorias postoperatorias.
• Evaluar la asociación entre técnica de intubación orotraqueal realizada,
medicamentos anestésicos, analgésicos y corticoesteroides, estrategia de
extubación y eventos de desaturación durante el transoperatorio, con el desarrollo
de complicaciones respiratorias postoperatorias.
• Identificar durante el postoperatorio inmediato y mediato las
complicaciones respiratorias presentadas y clasificarlas según su severidad.
• Establecer si la presencia de factores de riesgo para complicaciones
respiratorias postoperatorias podrían constituir indicaciones para admisión
intrahospitalaria para observación en un entorno supervisado.
• Establecer de acuerdo a los factores de riesgo identificados y el grado de
complicaciones presentadas el área de hospitalación requerida (Unidad de
cuidados intensivos, Unidad de cuidados intermedios, hospitalización integral
básica) u observación prolongada.
134. Materiales y métodos
Este estudio recibió la aprobación previa de la Fundación Hospital de la
Misericordia. Se llevo a cabo una revisión retrospectiva de las historias clínicas de
los pacientes que se sometieron a una amigdalectomía, con o sin adenoidectomía
en la Fundación Hospital de la Misericordia durante el periodo de junio de 2014
hasta febrero de 2015.
Se incluyeron en el estudio niños entre los 3 y 16 años de edad sin comorbilidades
cardiacas, anomalías craneofaciales o desordenes neuromusculares,
diagnosticados con síndrome apnea hipopnea obstructiva del sueño basados en
el criterio polisomnográfico de IAH mayor a 1, con indicación de tratamiento
quirúrgico con adenoidectomía y/o amigdalectomía.
4.1 Valoración preoperatoria:
I. Datos demográficos: raza, sexo y edad
II. Antecedentes médicos de rinitis alérgica y asma
III. Examen físico:
a. Talla, peso y cálculo del índice de masa corporal (IMC)
b. Tamaño de amígdalas ( Clasificación I a IV)
c. Posición del paladar (Clasificación Friedman I a IV)
IV. Clasificación de severidad de SAHOS de acuerdo a los hallazgos
polisomnográficos de IAH e hipoxia
V. Hallazgos ecocardiográficos
4.2 Evaluación transoperatoria:
I. Técnica anestésica
II. Medicamentos anestésicos y sedantes
III. Otros medicamentos utilizados durante el transoperatorio
14a. Analgésicos
b. Corticoides
IV. Método de intubación
a. Intubación orotraqueal
b. Intubación nasotraqueal
c. Mascara larínge
V. Dificultad en consecución de vía aérea segura
VI. Eventos de desaturación
4.3 Evaluación postoperatoria:
I. Medicamento analgésicos
II. Eventos respiratorios en postoperatorio inmediato y mediato
a. Tos
b. Desaturación de Oxigeno 90 a 80%
c. Desaturación de Oxigeno menor a 80%
d. Broncoespasmo
e. Obstrucción de vía aérea
f. Depresión respiratoria
Postoperatorio inmediato: definido como tiempo desde la extubación hasta las 8
horas siguientes.
Postoperatorio mediato: A partir de las 8 horas hasta completar 24 horas el
postoperatorio.
154.4 Criterios de inclusión:
Niños menores 16 años de edad diagnosticados con síndrome apnea hipopnea
obstructiva del sueño basado en el criterio polisomnográfico de IAH mayor a 1, con
indicación de tratamiento quirúrgico con adenoidectomía y/o amigdalectomía.
4.5 Criterios de exclusión:
- Niños con diagnóstico de enfermedades cardiovasculares.
- Niños con diagnostico de anomalías craneofaciales.
- Niños con diagnóstico de desordenes neuromusculares.
165. Consideraciones éticas
• Este estudio se realizará dentro de las normas éticas que tienen su principio
en la declaración de Helsinki.
• Toda la información estará a disposición para ser valorada por las
autoridades competentes aprobadas, incluyendo todos los reportes clínicos.
• Se mantendrá la confidencialidad. No se publicarán ni se darán a conocer
los datos de los participantes en el estudio ni de casos particulares.
• Los resultados se publicarán en reconocidas revistas médicas nacionales e
internacionales.
• Según la Resolución Nº 008430 DE 1993 (4 De Octubre de 1993), por la
cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud, se considera este trabajo como una Investigación sin
riesgo, por tratarse de un estudio de tipo retrospectivo en el que no se realiza
ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas,
fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio.
176. Resultados
6.1 Pacientes:
101 pacientes fueron sometidos a amigdalectomía con o sin adenoidectomía
durante el periodo de estudio, se excluyeron 65 pacientes.
Tabla 2. Características demográficas y clínicas de los pacientes y su asociación
con eventos respiratorios en el postoperatorio.
Pacientes con eventos
respiratorios
Características Postoperatorio Postoperatorio
Mediato n = 15 Inmediato n = 9
Edad:
3 años (n = 16 / 44.4%) 9 (60%) 7 (77.7%)
4 años (n = 9 / 25%) 3 (20%) 1 (11.1%)
5 años (n = 4 / 11.1%) 1 (6.6%) 0
6 años (n = 4 / 11.1%) 1 (6.6%) 1 (11.1%)
8 años (n = 1 / 2.7%) 0 0
9 años (n = 2 / 5.5%) 1 (6.6%) 0
Sexo:
Femenino (n = 6 / 16.6%) 0 0
Masculino (n = 30 / 83.3%) 15 (100%) 9 (100%)
Raza:
Mestiza (n = 35 / 97.2%) 14 (93.3%) 8 (88.8%)
Afrocolombiana (n = 1 / 2,7%) 1 (6.6%) 1 (11.1%)
18Asma:
Si (n = 14 / 38.8%) 10 (66.6%) 7 (77.7%)
No (n = 22 / 61.1%) 5 (33.3%) 2 (22.2%)
Rinitis Alérgica:
Si (n = 13 / 36.11%) 7 (46.6%) 5 (55.5%)
No (n = 23 / 63.88) 8 (53.3%) 4 (44.4%)
IMC:
Desnutrición (n = 1 / 2.7%) 0 0
Bajo peso (n = 1 / 2.7%) 0 0
Normal (n = 24 / 66.6%) 11 (73.3%) 8 (88.8%)
Sobrepeso (n = 5 / 13.8%) 2 (13.3%) 0
Obesidad (n = 5 / 13.8%) 2 (13.3%) 1 (11.1%)
Hipertrofia de Amígdalas:
Grado 1 (n = 1 / 2.7%) 0 0
Grado 2 (n = 6 / 16.6%) 3 (20%) 1 (11.1%)
Grado 3 (n = 21 / 58.3%) 8 (53.3%) 5 (55.5%)
Grado 4 (n = 8 / 22.2%) 4 (26.6%) 3 (33.3%)
Hipertrofia de Adenoides:
0-30% (n=1 / 2.7%) 0 0
31-60% (n=10 / 27.7%) 2 (13.3%) 1 (11.1%)
61-90% (n=23 / 63.8%) 13 (86.6%) 8 (88.8%)
>90% (n=2 / 5.5%) 0 0
Friedman:
19I (n = 2) 0 0
II (n= 21) 9 (60%) 6 (66.6%)
III (n= 13) 6 (40%) 3 (33.3%)
De los 36 pacientes incluidos, 15 (41,6%) presentaron eventos respiratorios en el
postoperatorio inmediato, se hospitalizaron 34 pacientes, durante el postoperatorio
mediato 6 de los 15 pacientes que presentan complicaciones en el postoperatorio
inmediato presentan resolución del evento respiratorio y en 9 pacientes persiste o
se resuelve parcialmente.
Los eventos respiratorios presentados en el postoperatorio inmediato fueron: 14
pacientes con desaturación de oxigeno entre 80-90%, 3 pacientes con
broncoespasmo y 1 paciente con depresión respiratoria que requirió extubación
programada a las 16 horas postoperatorias, la evolución en postoperatorio
inmediato de los eventos respiratorios fue 8 pacientes con desaturación de
oxigeno entre 80-90%, 1 paciente con desaturación menor a 80% y 2 pacientes
con broncoespasmo.
6.2 Características demográficas, clínicas y comorbilidades
La tabla 2 muestra las características demográficas y clínicas evaluadas en el
preoperatorio y su asociación con los eventos respiratorios presentados en el
periodo postoperatorio.
6.3 Polisomnograma y ecocardiograma:
Mas del 90% de los pacientes que presentaron eventos respiratorio en el
postoperatorio tienen un IAH severo (≥10 eventos/hora) e hipoxia en nivel
moderado (saturación de oxigeno 80-88%) a severo (saturación de oxigeno
<80%).
26% de los pacientes con complicaciones respiratorias postoperatorias tienen
Hipertensión pulmonar diagnosticada por hallazgos ecocardiográficos.
20La distribución de los hallazgos en el polisomnograma y el ecocardiograma y su
relación con los eventos respiratorios se muestran en la Tabla 3.
Tabla 3. Hallazgos en polisomnograma y ecocardiograma y su relación con
eventos respiratorios en el postoperatorio
Pacientes con eventos respiratorios
Postoperatorio Postoperatorio Inmediato
Mediato n=15 n = 9
Ecocardiograma:
Normal (n=30 / 83.3%) ) 11 (73.3%) 7 (77.7%)
HTP leve (n=4 / 11.1%) 2 (13.3%) 0
HTP moderada (n=1 / 2.7%) 1 (6.6%) 1 (11.1%)
HTP severa (n=1 / 2.7%) 1 (6.6%) 1 (11.1%)
Polisomnograma:
IAH
Leve 1-5/hora (n=0) 0 0
Moderado 5-9/hora (n=3 / 8.3%) 1 (6.6%) 1 (11.1%)
Severo ≥10/hora (n=33 / 91.66%) 14 (93.3%) 8 (88.8%)
Hipoxia
88-92% (n=2 / 5.5%) 1 (6.6%) 1 (11.1%)
80-87% (n=13 / 36.11%) 4 (26.6%) 1 (11.1%)
<80% (n=21 / 58.33%) 10 (66.6%) 7 (77.7%)
6.4 Anestésicos, sedantes y otros medicamentos en el transoperatorio
21No hay hallazgos claros que muestren un efecto de sevoflourano, isoflurano, la
premedicación con midazolam, propofol, alfa-2 agonistas(dexmedetomidina),
opiáceos (fentanilo y remifentanilo) y ketamina sobre la incidencia de eventos
respiratorios en el postoperatorio (Tabla 4).
Tabla 4. Anestésicos y sedantes y su relación con eventos respiratorios en el
postoperatorio
Pacientes con eventos respiratorios
Postoperatorio Postoperatorio
Mediato n=15 Inmediato n = 9
Inducción inhalatoria:
No (n=5 / 13.8%) 3 (20%) 1 (11.1%)
Si (n=31 / 86.1%) 12 (80%) 8 (88.8%)
Sevofluorane (n=25 / 80.6%) 11 (91.6%) 7 (87.5%)
Isofluorane (n=5 / 16.1%) 1 (8.3%) 1 (12.5%)
Sevofluorane e Isofluorane (n=1 / 3.2%) 0 (0%) 0
Remifentanil:
No (n=0) 0 0
Si (n=36 / 100%) 15 (100%) 9 (100%)
Fentanil:
No (n=29 /80.5%) 11 (73.3%) 7 (77.7%)
Si (n=7 / 19.4%) 4 (26.6%) 2 (22.2%)
Propofol:
No (n=1 /2.7%) 1 (6.6%) 0
Si (n=35 / 97.2%) 14 (93.3%) 9 (100%)
22Midazolam:
No (n=31 / 86.1%) 14 (93.3%) 9 (100%)
Si (n=5 / 13.8%) 1 (6.6%) 0
Dexmedetomidina:
No (n=34 / 94.4%) 13 (86.6%) 7 (77.7%)
Si (n=2 / 5.5%) 2 (13.3%) 2 (22.2%)
Ketamina:
No (n=35 / 97.2%) 14 (93.3%) 8 (88.8%)
Si (n=1 13.8%) 1 (6.6%) 1 (11.1%)
En cuanto al uso de otros medicamentos analgésicos, antiinflamatorios y
antieméticos en el transoperatorio, llama la atención que el 45,1% (n=14) de los
pacientes tratados con tramadol presentan eventos respiratorios en el
postoperatorio inmediato de los cuales el 57,1% (n=8) persistieron durante el
postoperatorio mediato.
La relación de otros medicamentos usados en el transoperatorio con los eventos
respiratorios se muestran en la Tabla 5.
Tabla 5. Otros medicamentos y su relación con eventos respiratorios en el
postoperatorio
Pacientes con eventos respiratorios
Postoperatorio Postoperatorio
Mediato n=15 Inmediato n = 9
Tramadol:
No (n=5 / 13.8%) 1 (6.6%) 1 (11.1%)
Si (n=31 / 86.11%) 14 (93.3%) 8 (88.8%)
Dexametasona:
23No (n=10 / 27.7%) 4 (26.6%) 4 (44.4%)
Si (n=26 / 72.2%) 11 (73.3%) 5 (55.5%)
Metoclopramida:
No (n=15 / 41.6%) 4 (26.6%) 4 (44.4%)
Si (n=21 / 58.3%) 11 (73.3%) 5 (55.5%)
Ondasetron:
No (n=28 / 77.7%) 12 (80%) 6 (66.6%)
Si (n=8 / 22.2%) 3 (20%) 3 (33.3%)
Dipirona:
No (n=10 / 27.7%) 6 (40%) 4 (44.4%)
Si (n=26 / 72.2%) 9 (60%) 5 (55.5%)
Diclofenaco:
No (n=29 /80.5%) 14 (93.3%) 9 (100%)
Si (n=7 / 19.4%) 1 (6.6%) 0
6.5 Método de intubación y vía área difícil
Los métodos de intubación orotraqueal seleccionados para el procedimiento
quirúrgico fueron Nasotraqueal y ototraqueal, ninguno de los dos se relaciona con
una mayor incidencia de eventos respiratorios.
Solo un paciente presentó dificultad para la intubación y evolucionó de forma
tórpida durante el transoperatorio y es quien presenta la complicación
postoperatoria mas severa reportada en este estudio.
Datos adicionales de Intubación y su relación con eventos respiratorios en
postoperatorios se reportan el la Tabla 6.
24Tabla 6. Intubación y su relación con eventos respiratorios en el postoperatorio
Pacientes con eventos respiratorios
Postoperatorio Postoperatorio
Mediato n=15 Inmediato n = 9
Método de Intubación:
IOT (n=10 / 27.7% ) 2 (13.3%) 2 (22.2%)
INT (n=26 / 72.2%) 13 (86.6%) 7 (77.7%)
Intubación difícil:
No (n=35 / 97.2%) 14 (93.3%) 8 (88.8%)
Si (n=1 / 2.7%) 1 (6.6%) 1 (11.1%)
6.6 Comportamiento respiratorio y cardiovascular durante transoperatorio
Durante el transoperatorio tres pacientes presentan un comportamiento no
adecuado, el primer paciente desaturación de oxigeno severa hasta 15%, el
segundo paciente saturación mínima de oxigeno de 17% con bradicardia y el
tercer paciente bradicardia, los tres manifiestan eventos respiratorios en el
postoperatorio inmediato que persisten en el postoperatorio mediato (ver Tabla 7)
Tabla 7. Eventos respiratorios y cardiovasculares en intra y postoperatorio
Pacientes con eventos respiratorios
Postoperatorio Postoperatorio
Mediato n=15 Inmediato n = 9
Desaturación:
No (n=34 / 94.4%) 13 (86.6%) 7 (77.7%)
25Si (n=2 / 5.5%) 2 (13.3%) 2 (22.2%)
Bradicardia:
No (n=34 / 94.4%) 13 (86.6%) 7 (77.7%)
Si (n=2 / 5.5%) 2 (13.3%) 2 (22.2%)
6.7 Tratamiento analgésico durante el postoperatorio
El uso de analgesia con medicamentos de tipo opioides (Tramadol) no es
frecuente en el grupo de estudio, solo fue indicado en un caso de dolor
postoperatorio severo que no se controlo con otros analgésicos y durante el
postoperatorio no se asoció a incidencia de eventos respiratorios.
Tabla 8. Analgésicos y su relación con eventos respiratorios en el postoperatorio
Pacientes con eventos respiratorios
Postoperatorio Postoperatorio
Mediato n=15 Inmediato n = 9
Acetaminofen:
No (n=22 /61.1%) 10 (66.6%) 6 (66.6%)
Si (n=14 / 38.8%) 5 (33.3%) 3 (33.3%)
Dipirona:
No (n=8 / 22.2%) 4 (26.6%) 2 (22.2%)
Si (n=28 / 77.7%) 11 (73.3%) 7 (77.7%)
Dexametasona:
No (n=35 / 97.2%) 14 (93.3%) 9 (100%)
Si (n=1 / 2.7%) 1 (6.6%) 0
26Tramadol:
No (n=35 / 97.2%) 15 (100%) 9 (100%)
Si (n=1 / 2.7%) 0 0
277. Discusión
A pesar del considerable riesgo de complicaciones respiratorias en pacientes con
SAHOS sometidos a adenoamigdalectomía, hay poca evidencia para guiar la
vigilancia postoperatoria del paciente. En nuestra población de estudio
características preoperatorias como sexo masculino, edad entre 3 y 4 años, asma
como comorbilidad, IAH severo y saturación mínima O2 <80% son fuertes
predictores de complicaciones respiratorias que conducen a una estancia
hospitalaria mayor a 24 horas y en algunos casos requerimientos de oxigeno
suplementario a bajo flujo en el domicilio. Estos resultados son consistentes con
investigaciones anteriores sobre pacientes con diagnóstico de SAHOS sometidos
a adenoamigdalectomía.
De acuerdo a los hallazgos de nuestro estudio consideramos que el grado de
Hipoxia preoperatoria y un IAH severo identificados en el estudio
polisomnográfico representan el más importante factor de riesgo independiente
para eventos respiratorios en pacientes con diagnóstico de SAHOS en ausencia
de enfermedades cardiovasculares, anomalías craneofaciales y desordenes
neuromusculares.
En esta población, una saturación mínima de oxigeno <88% y un IAH ≥ 10 en el
Polismnograma preoperatorio se asocia con una mayor incidencia de eventos
respiratorios, necesidad de oxigenoterapia postoperatoria y una mayor duración
de la estancia.
Los pacientes con estos factores de riesgo pueden beneficiarse de la observación
en una unidad de cuidados intermedios, mientras que los pacientes sin estos
factores de riesgo pueden requerir una observación prolongada en unidad de
cuidados postquirúrgicos sin la indicación de hospitalización.
En nuestro estudio, la mayoría de las complicaciones se produjo durante el
postoperatorio inmediato ( 0 a 8 horas). La mayoría de los eventos respiratorios
fueron desaturación leve (14/36) seguido de broncoespasmo (3/36) y por último
depresión respiratoria (1/36); en el postoperatorio inmediato 2 fueron dados de alta
por adecuada evolución, 34 pacientes fueron hospitalizados: 2 pacientes en
Unidad de Cuidados Intensivos ( 1 por complicación respiratoria severa y otro por
no disponibilidad de cama en UCIN), 30 pacientes en Unidad de Cuidados
Intermedios (UCIN) y 2 en piso, 9 de los 15 pacientes que presentan eventos
respiratorios en el postoperatorio inmediato persisten con saturación de oxigeno
menor a 80% (1/9), saturación entre 80-90% (8/9) y broncoespasmo (2/9). Tres de
los 34 pacientes requieren una hospitalización mayor a 24 horas y dos egresan
con oxigeno suplementario a bajo flujo en el domicilio.
28El uso transoperatorio de opioides como fentanil y remifentanil se registró en el
100% de los pacientes, no hay hallazgos claros que muestren un efecto de estos
medicamentos sobre la incidencia de eventos respiratorios en el postoperatorio,
sin embargo en nuestro estudio el 45,1% de los pacientes que fueron tratados con
tramadol presentan eventos respiratorios en el postoperatorio inmediato (n=14) de
los cuales 57% persistieron durante el postoperatorio mediato, lo cual indicaría
una posible asociación del uso de tramadol durante el transoperatorio con una
mayor incidencia de eventos respiratorios. Este es un hallazgo que concuerda con
la gran cantidad de investigaciones que muestran una mayor tasa de depresión
respiratoria relacionada con la administración de opioides en pacientes pediátricos
con SAHOS. Solo un paciente requirió refuerzo analgésico con Tramadol en el
postoperatorio inmediato y no registro complicaciones respiratorias.
Los pacientes no fueron tratados con un único protocolo de anestesia estándar
dado el número de diferentes anestesiólogos involucrados. Es posible que la
elección y la dosis de los agentes anestésicos podrían haber afectado a los
resultados de este estudio. Es posible que el uso de otros medicamentos como
dexametasona y diclofenaco perioperatorio influya en los resultados encontrados.
Se requiere mas investigación y un número mayor de pacientes para determinar
los agentes anestésicos ideales para los pacientes con apnea obstructiva del
sueño.
Este estudio nos ha permitido identificar otras características demográficas y
clínicas que también se encuentran descritas en la literatura como factores
adicionales de riesgo a la que el cirujano debe estar alerta: sexo masculino, edad
igual o menor a 4 años, obesidad y asma.
Durante el protocolo de anestesia la dificultad en asegurar la vía aérea y en el
transoperatorio la presencia de eventos como desaturación y bradicardia pueden
tener asociación con el desarrollo de complicaciones respiratorias en el
postoperatorio.
En conclusión, A través del análisis de las variables incluidas en nuestro estudio
como posibles factores de riesgo encontramos:
1. Sexo masculino
2. Edad igual o menor a 4 años
3. Obesidad
4. Asma
5. Índice de apnea-hipopnea (IAH) mayor a 10 eventos/hora
6. Saturación mínima de O2 <80%
297. Intubación difícil
8. Uso de Tramadol en el transoperatorio
9. Eventos cardiovasculares o respiratorios en el intraoperatorio.
Este estudio constituye un análisis inicial que nos permite conocer la distribución y
las características de los pacientes con SAHOS sin enfermedades
cardiovasculares, anomalías craneofaciales y desordenes neuromusculares y su
comportamiento en el perioperatorio. Las limitaciones de este estudio incluyen su
naturaleza retrospectiva, el número limitado de pacientes, y la subjetividad de
algunos hallazgos clínicos (grado de hipertrofia de amígdalas y adenoides,
clasificación Friedman), la variablilidad en los protocolos de estudio
polisomnográfico en los diferentes laboratorios de sueño y la variación entre los
protocolos de anestesia. En el futuro, estos resultados se utilizarán para guiar un
estudio prospectivo.
308. Propiedad intelectual
La investigación y los aportes que esta pueda generar son avalados y de
propiedad intelectual del grupo de Investigación de la Unidad de
Otorrinolaringología de la Universidad Nacional de Colombia.
La autoría del presente trabajo será de los investigadores principales y
coinvestigadores. Además si el trabajo deriva en una publicación serán autores
los investigadores principales y coinvestigadores, y quienes hayan participado en
la elaboración de la investigación.
319. Bibliografía
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