Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para cirugía pediátrica
Autor: Castellanos Galván, Julián David
Asesor: Molina Ramírez, Iván Darío
Fecha: 2021
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Pediátrica
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Desde su creación en el año 1890 los programas de educación en especialidades médico-quirúrgicas han adoptado el modelo inicial propuesto por el Dr. William Stewart Halsted basado en la filosofía de “Ve uno, haz uno y enseña uno” como piedra angular para la transmisión de conocimientos, habilidades y destrezas de la práctica médica. Aunque no se desconoce la efectividad de este método, la evolución de los escenarios de práctica clínica tanto en nuestro país como a nivel mundial han planteado nuevos retos para la capacitación de los residentes en la actualidad. El presente trabajo busca hacer un análisis adecuado de estos retos, y mediante la revisión juiciosa de la literatura actualmente disponible en el tema, plantear una propuesta tangible para la implementación de un modelo de simulación completamente sintético para hernia diafragmática congénita, validable y con herramientas de evaluación objetivas que permitan tanto la medición y clasificación de las habilidades de los usuarios, como la comparación de sus resultados con otros modelos de simulación equivalentes a nivel mundial. Finalmente, este manuscrito se presenta como una propuesta para la implementación de este simulador el contexto de un “Mastery Learning” para el plan de estudios de la especialidad en Cirugía Pediátrica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. (Texto tomado de la fuente).

IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO
DE SIMULACIÓN EN PATOLOGÍA
TORÁCICA PARA CIRUGÍA
PEDIATRICA
DR. JULIÁN DAVID CASTELLANOS GALVÁN
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
PROGRAMA DE ESPECIALIDAD EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA
BOGOTA D.C, COLOMBIA
2021II Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
PediátricaIMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO
DE SIMULACIÓN EN PATOLOGÍA
TORÁCICA PARA CIRUGÍA
PEDIATRICA
Dr. Julián David Castellanos Galván
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Cirugía Pediátrica
Director:
Dr. Iván Darío Molina Ramírez
Coordinador del programa de especialidad en Cirugía Pediátrica
Línea de Investigación:
Cirugía Pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Universidad Nacional de Colombia
Bogotá D.C, Colombia
2021IV Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
PediátricaLos niños merecen el mejor desempeño
posible de su cirujano desde la primera
oportunidad
Katherine BarsnessVIII Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Julián David Castellanos Galván
21 de enero de 2022Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para XI
Cirugía Pediátrica
Agradecimientos
A mis padres y hermana quienes me apoyaron incondicionalmente durante mi formación.
A la Universidad Nacional de Colombia sin cuyo acogimiento no habría sido posible la
realización de este trabajo.
A mis profesores e instructores de Cirugía Pediátrica por enseñarme el arte en la ciencia y
por inspirar la realización de este trabajo.
A la Dra. Katherine Barsness cuyos esfuerzos en simulación y educación médica dieron
las bases para la realización de esta propuesta.
A mis pacientes quienes me enseñan cada día el camino para hacerlo mejor.XII Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
PediátricaImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para XIII
Cirugía Pediátrica
Resumen
Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
Desde su creación en el año 1890 los programas de educación en especialidades médico-
quirúrgicas han adoptado el modelo inicial propuesto por el Dr. William Stewart Halsted
basado en la filosofía de “Ve uno, haz uno y enseña uno” como piedra angular para la
transmisión de conocimientos, habilidades y destrezas de la práctica médica. Aunque no
se desconoce la efectividad de este método, la evolución de los escenarios de práctica
clínica tanto en nuestro país como a nivel mundial han planteado nuevos retos para la
capacitación de los residentes en la actualidad.
El presente trabajo busca hacer un análisis adecuado de estos retos, y mediante la revisión
juiciosa de la literatura actualmente disponible en el tema, plantear una propuesta tangible
para la implementación de un modelo de simulación completamente sintético para hernia
diafragmática congénita, validable y con herramientas de evaluación objetivas que
permitan tanto la medición y clasificación de las habilidades de los usuarios, como la
comparación de sus resultados con otros modelos de simulación equivalentes a nivel
mundial.
Finalmente, este manuscrito se presenta como una propuesta para la implementación de
este simulador el contexto de un “Mastery Learning” para el plan de estudios de la
especialidad en Cirugía Pediátrica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia.
Palabras clave: Simulación, Hernia Diafragmática Congénita, Cirugía Pediátrica,
Educación Médica, Mastery LearningXIV Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
PediátricaImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para XV
Cirugía Pediátrica
Abstract
Implementation of a simulation model in thoracic pathology for Pediatric Surgery
Since its creation in 1890, educational programs in medical-surgical specialties have
adopted the initial model proposed by Dr. William Stewart Halsted based on the philosophy
of "See one, do one, teach one" as the cornerstone for the transmission of knowledge, skills
and abilities of medical practice. Although the effectiveness of this method is well known,
the evolution of clinical practice scenarios both in our country and worldwide have posed
new challenges for the training of residents today.
The present work seeks to make an adequate analysis of these challenges, and through a
judicious review of the currently available literature on the subject, to propose a tangible
proposal for the implementation of a completely synthetic simulation model for congenital
diaphragmatic hernia, validable and with tools of objective evaluation that allow both the
measurement and classification of user skills, as well as the comparison of their results with
other equivalent simulation models worldwide.
Finally, this manuscript is presented as a proposal for the implementation of this simulator
in the context of a "Mastery Learning" for the curriculum of the specialty in Pediatric Surgery
of the Faculty of Medicine of the Universidad Nacional de Colombia.
Keywords: Simulation, Congenital Diaphragmatic Hernia, Pediatric Surgery, Medical
Education, Mastery Learning.XVI Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
PediátricaImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para XVII
Cirugía Pediátrica
Contenido
Pág.
Resumen ................................................................................................................... XIIIIII
Lista de figuras ............................................................................................................ XIX
Lista de tablas ............................................................................................................. XXI
Introducción .................................................................................................................... 2
Justificación .................................................................................................................... 6
Objetivos .......................................................................................................................... 8
A. Objetivos Generales ........................................................................................... 8
B Objetivos Específicos ......................................................................................... 8
Metodología ................................................................................................................... 10
1. Educación en Cirugía Pediátrica ......................................... ¡Error! Marcador no definido.
2. Modelos de simulación en Cirugía Pediátrica ......................................................... 13
3. Herramientas de evaluación objetivas ............................¡Error! Marcador no definido.
4. Propuesta de Modelo de simulación ...............................¡Error! Marcador no definido.
5. Plan de implementación del modelo de simulación .... ¡Error! Marcador no definido.5
Bibliografía .................................................................................................................... 39XVIII Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
PediátricaImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para XIX
Cirugía Pediátrica
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Entrenamiento en simulador Guildford-MATTU TEP trainer; Limbs
&Things, Ltd, Bristol, UK . .............................................................................................. 17
Figura 2: Vista interna del simulador para lobectomía toracoscópica en lactantes 20
Figura 3: Simulador de hernia diafragmática neonatal toracoscópica . ................. 22
Figura 4: Simulador LapSim® Basic Skills ............................................................ 23
Figura 5: Simulador para la corrección de hernia diafragmática congénita por
toracoscopia con la disposición de los trócares .............................................................. 32
Figura 6: Visión toracoscópica de la reducción del intestino sintético ................... 33Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para XX
Cirugía PediátricaImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para XXI
Cirugía Pediátrica
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Herramienta para la evaluación objetiva y estructurada de habilidades
técnicas (OSATS). ............................................................ 2¡Error! Marcador no definido.
Tabla 2: Herramienta (GOALS) para la evaluación de habilidades laparoscópicas . 292
Introducción
Introducción
Desde 1890 el sistema de residencias médico-quirúrgicas inaugurado por el Dr. William
Stewart Halsted en el Hospital Johns Hopkins en Baltimore, EE. UU. ha estado basado en
la filosofía de “Ve uno, haz uno y enseña uno” como piedra angular para la transmisión de
conocimientos, habilidades y destrezas en las diferentes especialidades de la práctica
médica. Esta filosofía se ha utilizado mundialmente en la formación de especialistas y
específicamente ha guiado el aprendizaje de las habilidades quirúrgicas incluyendo la
observación como primer paso en la práctica formativa, la realización de procedimientos
supervisada por un docente experto en segunda instancia y finalmente la verificación de la
habilidad adquirida al enseñar a realizar el procedimiento a un aprendiz con menos
experiencia. De esta manera Halsted no sólo se aseguró de preparar a la siguiente
generación de cirujanos para el ejercicio quirúrgico, sino también ligó profundamente la
formación de maestros de cirugía que podrían reproducir este método y difundir
progresivamente los conocimientos y destrezas a las nuevas generaciones de cirujanos
hasta nuestra época(1). No se discute la efectividad del método y es evidente que ha
logrado hasta ahora la preparación de muchos cirujanos con altos estándares de calidad.
Sin embargo, con el advenimiento de nuevas tecnologías y recursos estadísticos, también
ha sido evidente en las últimas décadas que es necesario evolucionar e incorporar estas
tecnologías en la educación quirúrgica para hacer frente a los nuevos retos a los que se
enfrentan las residencias en la actualidad(2).
El primero de estos retos, el más importante y el que inspiró la realización de este trabajo
es la seguridad del paciente, quien se encuentra directamente involucrado en la formación
del cirujano pediátrico. Es de esperar que a lo largo de estas últimas décadas los
instrumentos estadísticos se hayan agudizado para detectar eficazmente los factores
asociados en el pronóstico de los pacientes, y en varios estudios se ha podido identificar
la experticia del cirujano que ejecuta el procedimiento quirúrgico como elemento
importante en la evolución y desenlace del paciente(3). En algunos de estos estudios se
identificaron la inexperiencia del cirujano y la poca supervisión de los residentes durante
la ejecución de procedimientos quirúrgicos como factores involucrados en el 14% y 9%
respectivamente, de los eventos que resultaron en discapacidad permanente o mortalidad
del paciente(3)(4).3
Introducción
Otro de los retos a los que se enfrenta el actual sistema de residencias en Cirugía
Pediátrica es la dispersión de los casos de pacientes con patologías de baja incidencia.
Esto es especialmente notable en el caso de las malformaciones congénitas y algunas de
las patologías neonatales de manejo quirúrgico, tales como la atresia esofágica, la hernia
diafragmática congénita, las malformaciones anorrectales y la atresia de vías biliares. Dada
la creación de cada vez más unidades de cuidado intensivo neonatal y centros de alta
complejidad, la exposición de los residentes y especialistas a estos pacientes se ha diluido
progresivamente, debilitando la adquisición de experiencia y el mantenimiento de la
práctica a tal punto que en algunas encuestas del 28% al 42% de los residentes
manifiestan sentir falta de entrenamiento para realizar solos y de forma segura varios
procedimientos por primera vez(1)(5).
Por otra parte, no se puede ignorar que las clínicas y hospitales han venido reorientando
sus procesos para optimizar la productividad asistencial. En este contexto la práctica
formativa se presenta en muchas ocasiones como un obstáculo ya que el cirujano docente
debe atender con la eficiencia que demanda la clínica u hospital con el que tiene un
compromiso laboral, y a la vez debe dedicar tiempo para el entrenamiento de los residentes
con los que tiene un compromiso educativo. De esta manera la ejecución de
procedimientos por parte de los residentes, aún con la supervisión y guía adecuada por
parte del cirujano docente, conllevan una disminución en la productividad de la institución
donde se realizan dichos procedimientos debido en gran medida al aumento de los tiempos
quirúrgicos y al tiempo dedicado en la retroalimentación del residente. Costos que en
muchas ocasiones las instituciones no están dispuestas a asumir(6).
En la Universidad Nacional de Colombia, el programa de especialidad en Cirugía Pediátrica
no ha sido ajeno a los retos antes mencionados, y adaptándose a los diferentes cambios
que ha presentado el modelo docencia-servicio desde su creación en el año 1987, decidió
incorporar al programa desde hace 9 años un curso de habilidades básicas en laparoscopia
que se realiza en primer año de residencia, con una intensidad horaria de 4 horas
semanales y un total aproximado de 120 horas, que se realiza en modelos de simulación
tipo “Dry Lab” y un modelo de simulación de tipo realidad virtual. Aún no se ha conseguido
que este curso sea una asignatura oficial del plan de estudios y cabe mencionar que en el
marco de la pandemia por SARS-CoV2, la oportunidad de los residentes de primer año se
vio muy afectada y que la intensidad horaria del curso se redujo y se reemplazó por clases
virtuales en varias ocasiones.4
Introducción
Teniendo en cuenta los retos antes expuestos, la situación actual del entrenamiento en
simulación en el programa de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia
y la necesidad de adoptar nuevas estrategias en el entrenamiento de los residentes en
concordancia con la tendencia mundial, se decidió realizar el presente trabajo para
proponer un modelo de simulación en patología torácica pediátrica que se pudiese
implementar en los residentes de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de
Colombia y con el cual proyectar una posible herramienta educativa adicional que
eventualmente pudiese hacer parte del plan de estudios de la especialidad. Para este
propósito se realizó una amplia revisión de la literatura disponible acerca de temas como
la situación actual de la educación en Cirugía Pediátrica en el mundo, la simulación en
Cirugía Pediátrica, los modelos de simulación disponibles en Cirugía Pediátrica para
patología torácica, las estrategias para la validación de los modelos de simulación y las
herramientas de evaluación objetivas y validadas, para finalmente presentar un modelo de
simulación validable y una herramienta de evaluación fiable y objetiva para los residentes
en los que se implemente el modelo.6 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
Justificación
El presente trabajo se realiza como requisito para la promoción y obtención del título como
Especialista en Cirugía Pediátrica dentro del programa de posgrado de Cirugía Pediátrica
de la Universidad Nacional de Colombia.
El tema de esta investigación fue escogido de común acuerdo con los docentes del
programa de Cirugía Pediátrica durante un comité oficial y su elección fue motivada por el
interés tanto del autor cómo de los docentes para dar los pasos iniciales hacia una
propuesta de educación en habilidades quirúrgicas dentro del programa que sea objetiva,
reproducible y esté acorde con los estándares de calidad a nivel mundial.
Los resultados de este trabajo esperan ser la base para la implementación de este y otros
modelos de simulación en Cirugía Pediátrica con las respectivas herramientas de
evaluación objetivas, validadas y estandarizables dentro del programa de especialidad de
la Universidad Nacional de Colombia.8 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
Objetivos
A. OBJETIVOS GENERALES
Realizar una revisión de la literatura para seleccionar el modelo de simulación que mejor
se adapte a los procedimientos en Cirugía de Tórax Pediátrica, así como realizar una
revisión y selección de la metodología y herramientas de evaluación que permitan
evaluar con mayor objetividad la implementación del modelo de simulación en patología
de tórax en Cirugía Pediátrica en los Médicos en formación en esta especialidad, para
construir un proceso estandarizado de práctica y aprobación en un procedimiento
específico.
B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Conocer la situación actual de la implementación de modelos de simulación en
Cirugía Pediátrica en el mundo.
- Revisar los modelos de simulación en Cirugía de Tórax Pediátrica disponibles en
la literatura.
- Seleccionar un modelo que se acomode a las necesidades del programa de
especialidad en Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia.
- Realizar las modificaciones necesarias al modelo de simulación seleccionado
para construir un modelo de patología quirúrgica torácica en paciente pediátrico
estandarizable.
- Revisar las distintas metodologías y herramientas de evaluación de desempeño
en simulación quirúrgica.
- Seleccionar las herramientas que permitan la evaluación más objetiva en el
modelo escogido.10 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
Metodología
El presente trabajo se compone de dos fases:
1. Revisión de la literatura disponible en los temas de educación médica,
entrenamiento en Cirugía Pediátrica, modelos de simulación en Cirugía Pediátrica y
herramientas de evaluación objetivas en habilidades quirúrgicas.
2. Propuesta de modelo de simulación en patología torácica para Cirugía Pediátrica
con su respectiva herramienta de evaluación y una propuesta para la implementación de
este modelo en los residentes de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de
Colombia.Metodología 111. Educación en Cirugía Pediátrica
Desde su instauración en 1980 el sistema de residencias para los médicos interesados en
especializarse en Cirugía ha tenido algunos cambios importantes. El Dr. William Stewart
Halsted se convirtió en el jefe del departamento de Cirugía en el Hospital Johns Hopkins
en Baltimore, EE. UU. Pero inicialmente no existía un modelo formal de entrenamiento en
Cirugía, por lo que implementó la metodología de “Ver uno, hacer uno y enseñar uno” que
ha permanecido prácticamente invariable por más de un siglo. Esta metodología sigue de
forma estructurada los principios de desarrollo de nuevas habilidades y de aprendizaje del
adulto, empezando por el principio de aprendizaje basado en la resolución de problemas
en el que en lugar de explicar a fondo toda la composición de una técnica o patología sobre
revisiones estructuradas y material de estudio invariable, se traslada este conocimiento a
la aplicabilidad sobre un problema o caso específico en un momento dado, exigiendo tanto
la integración de diferentes disciplinas y niveles de conocimiento para un fin específico,
como la participación física y mental activa de quien se encuentra aprendiendo. La
efectividad de este método es evidente y ha sido extrapolada al entrenamiento en
procedimientos quirúrgicos de cada vez mayor complejidad conforme el aprendiz va
demostrando su capacidad para llevar a cabo estos procedimientos con eficiencia,
seguridad y adecuada aplicación de sus conocimientos (1)(7).
Pero Halsted no sólo quería alcanzar una metodología para la formación de nuevos
cirujanos, también estaba buscando entrenar maestros en Cirugía, de tal forma que se
pudiese garantizar la transmisión de habilidades y conocimientos con efectividad a las
generaciones sucesivas. No en vano consiguió que 11 de sus 17 residentes instauraran
posteriormente sus propios programas de residencia en Cirugía en otras ciudades de los
Estados Unidos(8).
En 2003 El Concejo de Acreditación para la Educación Médica Superior inició la evaluación
y acreditación de los programas de residencia en EE. UU. Y limitó las horas de práctica14 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
clínico-quirúrgicas a 80 semanales, en contraposición al promedio de 110 horas semanales
que los residentes cumplían hasta ese entonces. Posteriormente este mismo concejo
cambiaría el sistema basado en el cumplimiento de tiempo por un sistema basado en el
cumplimiento de competencias, de tal forma que se buscaba alcanzar unos objetivos
específicos en el entrenamiento en lugar de un número específico de años de
entrenamiento (1).
El modelo de “Ver uno, hacer uno y enseñar uno” se ve enriquecido posteriormente por la
teoría del aprendizaje experimental del Dr. David Kolb, en la que se integraban nuevos
factores al aprendizaje del adulto, como la experiencia, la observación, la reflexión y la
acción. De esta manera postula que el aprendizaje es la forma como se crea el
conocimiento a través de la transformación de la experiencia (9). Entonces se dan una
serie de recomendaciones para mejorar la efectividad con la que se transmitía la
información en la educación del futuro cirujano, todas encaminadas a maximizar la
atención y la participación del residente en el proceso de aprendizaje. Algunas de estas
recomendaciones incluyen la realización de esquemas y diagrames en el momento de leer
acerca de un tema, hacer preguntas al residente para determinar su nivel de conocimiento
del tema, usar cadáveres y simuladores para preparar al residente en procedimientos
específicos antes de realizarlos en el quirófano, identificar los objetivos específicos,
indicaciones, riesgos, complicaciones y pronóstico del procedimiento para el que se le esta
entrenando, dividir cada procedimiento en pasos definidos y determinar en que pasos el
residente puede tener una participación más activa de acuerdo a su nivel de
entrenamiento, discutir objetivos específicos dentro del procedimiento. Posterior al
procedimiento recomiendan la retroalimentación inmediata al residente evaluando si se
cumplieron los objetivos de aprendizaje, reflexionar si se podrían mejorar algunos aspectos
del procedimiento, identificar si se cometieron errores y la forma de prevenirlos en futuros
procedimientos, reforzar los aciertos durante el procedimiento y mantener un ambiente
positivo de aprendizaje (1)(9).
Como muchas de las prácticas en Cirugía Pediátrica, estas fueron inicialmente
extrapoladas de las prácticas en Cirugía de adultos y el modelo de educación en
habilidades quirúrgicas no fue la excepción. Desde sus comienzos con los Drs. William
Ladd y Robert Gross en 1927, en el Hospital Infantil de Boston, el modelo de entrenamiento
en Cirugía Pediátrica adoptó el mismo sistema de aprendizaje basado en la observación,Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para 15
Cirugía Pediátrica
la práctica y la instrucción, que para ese entonces ya había demostrado una gran
efectividad y reproductibilidad (10).
Pese al éxito del sistema de entrenamiento basado en la práctica en los diferentes
programas de residencia en Cirugía Pediátrica, se empezaron a presentar nuevos retos
para el entrenamiento de los residentes. El primero de ellos fue la preocupación acerca de
la seguridad del paciente, ya que en muchas ocasiones la simple observación del
procedimiento previamente en otro paciente podría no ser suficiente para ejecutar y
reproducir el procedimiento en el quirófano, y en cierta medida los estudios que median
complicaciones y desenlaces en los pacientes operados por cirujanos expertos y por
residentes asociaron la falta de experiencia a un mayor número de complicaciones y
tiempo operatorio (3)(4). Adicionalmente la exposición de los residentes a casos
específicos en Cirugía Pediátrica ha venido disminuyendo progresivamente con la
disminución en la tasa de natalidad en la mayoría de los países desarrollados y con la
creciente creación de unidades de cuidado intensivo neonatal en muchas instituciones,
que terminan diluyendo el manejo quirúrgico de las malformaciones congénitas como la
atresia esofágica o la hernia diafragmática, en unos pocos casos al año en cada
institución(11).
Por último, uno de los retos más difíciles de sobrellevar para la educación en Cirugía
Pediátrica, es la creciente presión por parte de los hospitales universitarios hacia los
profesores cirujanos para optimizar la productividad asistencial de las instituciones, por lo
que los profesores tienen cada vez más dificultades para cumplir con las demandas de los
hospitales en cuanto a tiempos operatorios y el compromiso educativo que tienen con sus
residentes (1)(5).
En julio del año 2017, en el contexto del 26° congreso del Grupo Internacional de Cirugía
Endoscópica en Niños (IPEG) y en conjunto con la Asociación Británica de Cirujanos
Pediátricos (BAPS) que se celebró en Londres, Inglaterra, se presentó por primera vez en
un congreso mundial una sesión especial dedicada exclusivamente a la discusión de temas
relacionados con la educación del residente de Cirugía Pediátrica, en la que se trataron
elementos que iban desde los criterios de selección para los aspirantes a una residencia
en esta especialidad, hasta el uso de herramientas de simulación en el entrenamiento de
los futuros Cirujanos Pediátricos. En esta sesión la Dra. Katherine Barsness del16 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
departamento de Cirugía Pediátrica del Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital en
Chicago, EE. UU. Nos introduce el concepto de “Mastery Learning”, un dominio del
aprendizaje, como variante de la educación basada en competencias y que supone el
entrenamiento repetido en un procedimiento en modelos de simulación hasta alcanzar el
dominio del conocimiento y las habilidades en dicho procedimiento antes de realizarlo en
la sala de cirugía, esto en contraposición al modelo de entrenamiento más implementado
con unas horas de práctica fijas y que en alguna medida dejan de lado las diferencias que
existen entre individuos en cuanto a la curva de aprendizaje en un procedimiento. Con
respecto a esto la American Board of Surgery ya ha adoptado el modelo de Mastery
Learning para determinar como criterio de elegibilidad para el ingreso a esta sociedad, la
realización y aprobación del curso de fundamentos en cirugía laparoscópica (FLS)
desarrollado por la Sociedad Americana de Gastroenterólogos y Endoscopistas (SAGES).
En el ámbito específico de Cirugía Pediátrica, el IPEG también adoptó este modelo de
Mastery Learning para el desarrollo de los cursos de entrenamiento específicos que
ofrecen(5)(12).
Uno de los estudios donde se evaluó la efectividad y validez del modelo de dominio del
aprendizaje fue realizado en los residentes de Cirugía General de la Mayo Clinic en
Rochester, EE. UU. En el año 2010. En este estudio 50 residentes realizaron 219
herniorrafias inguinales indirectas y herniorrafías femorales por laparoscopia con técnica
totalmente extraperitoneal (TEP). Se realizó una medición inicial de las habilidades de los
residentes para este procedimiento utilizando la herramienta de evaluación GOALS,
encontrando puntajes homogéneos en cuanto a tiempo operatorio, desempeño y
complicaciones en todos los participantes. Posteriormente se les dividió en dos grupos. El
primero recibió un curso de preparación online de 9 módulos en la técnica TEP, después
de esto presentaron una prueba escrita realizada por un consenso de expertos, que
requería un puntaje mínimo de 90% para su aprobación. Posteriormente realizaron
sesiones de entrenamiento dirigido en el simulador Guildford MATTU TEP hernia task
trainer, el instructor quien también dirigía la cámara de laparoscopia daba retroalimentación
al residente después de cada sesión de entrenamiento (Fig. 1). Cada sesión se realizaba
en máximo 60 minutos o 10 intentos, y el dominio completo del procedimiento fue
determinado cuando el residente conseguía realizar adecuadamente el procedimiento
(reducir el saco herniario y fijar una malla con tackers sobre el defecto) en dos intentosImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para 17
Cirugía Pediátrica
A B
FIGURA 1. Entrenamiento en simulador (A)
Guildford-MATTU TEP trainer; Limbs
&Things, Ltd, Bristol, UK (B). Vista
laparoscópica del simulador (C)(8).
C
consecutivos en dos minutos o menos (tiempo que tardaron en promedio cinco cirujanos
expertos al realizar el mismo procedimiento en el simulador). Los participantes de este
primer grupo requirieron en promedio 16 intentos, con un intervalo de 7 a 26 intentos, para
conseguir el dominio completo del procedimiento. Cabe mencionar que todos los
residentes de este grupo consiguieron el dominio del procedimiento. El segundo grupo
continuó con las actividades regulares de su residencia durante
el periodo de estudio (10 meses), realizando herniorrafías con esta misma técnica en
pacientes en salas de cirugía con la supervisión y retroalimentación de los instructores.
Finalmente, tras el periodo de estudio los dos grupos de residentes fueron evaluados
nuevamente en salas de cirugía, donde se realizó la grabación de los procedimientos y se
midió el tiempo operatorio desde el posicionamiento del último trócar hasta la reducción
del saco herniario, y desde la entrada de la malla a la cavidad hasta la colocación del último
tacker. En estos videos el desempeño fue evaluado nuevamente utilizando la herramienta
GOALS. También se registraron complicaciones intraoperatorias, complicaciones
postoperatorias y tiempos de hospitalización postoperatoria de los pacientes. Como
resultado se obtuvo que en el grupo de residentes que recibieron el entrenamiento en el
modelo de dominio del aprendizaje, el tiempo operatorio fue en promedio 14 minutos menor
que en el segundo grupo con una diferencia estadística significativa. Además, los puntajes
de desempeño GOALS (de 6 a30) fueron en promedio 3.8 puntos más altos que en el18 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
grupo con entrenamiento regular. Por último y probablemente el resultado más significativo
del estudio, durante la evaluación del primer procedimiento tras terminado el periodo del
estudio la probabilidad de presentar complicaciones intraoperatorias o postoperatorias fue
un 10% mayor en el grupo que no recibió el entrenamiento en la modalidad de Mastery
Learning(12)(13).2. Modelos de simulación en Cirugía
Pediátrica
Los modelos de simulación no son un concepto reciente, cabe mencionar que desde la
antigüedad el ajederez y otros juegos de estrategia eran utilizados para entrenar a los
reyes y a los jefes militares en lo que se conocía como “el arte de la guerra”. Lo realmente
innovador es la aplicación del concepto de simulación en el ámbito del entrenamiento en
habilidades quirúrgicas. En este sentido tenemos que empezar definiendo que un
simulador en cirugía no es mas que una herramienta que reproduce de la forma más fiel
posible a la realidad a un paciente con la patología específica, en cuanto a la háptica (es
decir, la sensación táctil), la óptica (la apariencia de los tejidos), el espacio de trabajo
(proporción del modelo con respecto a un paciente con la misma patología) y las tareas
específicas que se reproducen en el simulador (2).
Actualmente se encuentran en la literatura muchos modelos de simulación en cirugía, que
clasificaremos con fines prácticos en tres grupos, cada uno con sus respectivas ventajas y
desventajas para el propósito de servir como herramienta en un programa estructurado y
reproducible de entrenamiento (14)(15).
El primer grupo lo constituyen los simuladores tipo “wet-lab” o laboratorio humedo. En este
grupo estarían englobadas la simulación en cadaveres humanos y en modelos animales
vivos o con partes de animales. La principal ventaja de este tipo de simuladores es la
reproducción fiel de la háptica de los tejidos al igual que la óptica, tanto en procedimientos
abiertos como mínimamente invasivos. Se resalta que en estos modelos la ejecución de
tareas específicas es la más fidedigna. Como desventajas encontramos que son difíciles
de conseguir, en el caso de modelos cadavéricos humanos y más en cuanto a la
adquisición de cadaveres de neonatos y lactantes. Existe una reglamentación rigurosa
acerca del destino de los cadáveres humanos en cada país y Colombia no es la excepción.
Adicionalmente, la modificación del cadaver para obtener la anatomía necesaria que20 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
reproduzca la patología en concreto para entrenar, es dispendiosa y sólo permite la
realización del entrenamiento en el mismo cadaver unas pocas veces en el mejor de los
casos. Los modelos animales vivos y las partes de animales, son relativamente costosos
lo que limita su implementación en varios escenarios. Lo anterior sin contar con la
preocupación ética de usar animales vivos para una breve experiencia educativa, tema
sobre el cual las sociedades protectoras de animales ya han adelantado múltiples
manifiestos en todo el mundo. Por último, en la mayoría de casos los modelos animales y
las partes animales no reproducen adecuadamente el espacio de trabajo ni la proporción
de los órganos y tejidos, especialmente para el caso de las malformaciones congénitas
(2)(14).
Una de las personas que más ha hecho avances en este campo específicamente para la
Cirugía Pediátrica es la Dra. Katherine Barsness quién en 2015 publicó la validación de un
modelo híbrido para el entrenamiento en lobectomía pulmonar para paciente pediátrico.
Su modelo está constituido por una impresión 3D del hemitórax izquierdo de un lactante y
el elemento visceral lo consigue extrapolando bloques mediastinales de fetos bovinos de
segundo trimestre de gestación (Fig. 2). Este modelo consiguió una puntuación alta en
cuanto a la fidelidad con la que se reproduce el procedimiento, sin embargo, como era de
esperarse, se le asignó una muy baja puntuación en cuanto a disponibilidad y accesibilidad
del modelo(16).
FIGURA 2. Vista interna del
simulador para lobectomía
pulmonar toracoscópica en
lactantes (16).Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 21
Pediátrica
El segundo grupo lo integran los simuladores de tipo “Dry-lab” o laboratorio en seco. En
este grupo se encuentran todos los modelos de simulación elaborados con materiales
netamente sintéticos, pero que reproducen físicamente el espacio de trabajo y los
elementos de manipulación del procedimiento. Este tipo de simuladores tienen la ventaja
de ser los más económicos de los 3 grupos, ya que los materiales para su construcción
son en términos generales accequibles y su durabilidad, aunque variable entre modelos,
permite la práctica del procedimiento en suficientes oportunidades como para
considerarlos costo-efectivos. Dada la naturaleza sintética del modelo, ofrece además una
mayor objetividad a la hora de reproducir de forma fiable tanto las tareas específicas de
cada procedimiento como los resultados del desempeño entre evaluadores. Como
desventajas para este segundo grupo de simuladores, tenemos que la óptica y en menor
medida la háptica de los elementos de simulación se ven afectadas por la calidad y
apariencia de los materiales en comparación con los tejidos orgánicos, haciendo que para
la validación de este tipo de modelos se vea una disminución en la efectividad al trasladar
las habilidades adquiridas en el mismo al desempeño en el quirófano. Un buen ejemplo de
este segundo grupo de simuladores para el propósito de este trabajo, es el simulador para
la reparación de hernias diafragmáticas por toracoscopia en el neonato, presentado
también por la Dra. Barsness en el congreso IPEG de 2013. Este simulador fue elaborado
mediante la impresión 3D en plástico de acrilonitrilo butadieno estireno (ABS) de la reja
costal izquierda con la escápula ipsilateral de un neonato (medidas basadas en el percentil
50) y después cubierta por varias capas de caucho siliconado para emular la resistencia
de los tejidos blandos de la pared del tórax contra los trócares, el hemidiafragma con el
defecto herniario fue elaborado también con una membrana de caucho siliconado
reemplazable, y se introdujeron a traves del defecto herniario intestinos sintéticos para
reproducir la reducción del contenido herniario (Fig. 3). Este modelo fue evaluado por 40
cirujanos expertos, quienes calificaron con puntuaciones de 0 a 5 cada aspecto del modelo,
obteniendo las puntuaciones más altas en relevancia para la práctica (4.57 en promedio),
valor como herramienta de entrenamiento (4.54 en promedio) y las proporciones físicas
del hemitórax (4.32 en promedio). Las puntuaciones más bajas las obtuvo en el realismo
de los materiales tanto en el intestino herniado como en el hemidiafragma (3.5 y 3.8 en22 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
promedio respectivamente). El costo de cada simulador utilizado para la evaluación por
expertos fue de 234.6 USD (17).
FIGURA 3. Simulador de hernia
diafragmática neonatal
toracoscópica. La piel sintética fue
retraída para observar la reja
costal, el hemidiafragma y el
intestino herniado (17).
El úlltimo grupo de simuladores está conformado por los simuladores de tipo realidad virtual
(VR). Este tipo de simuladores son completamente sintéticos y constan de dos elementos
fundamentales. El primero es un hardware o interfaz física para la manipulación por parte
del personal en entrenamiento. Este hardware está compuesto en la mayoría de los
modelos por un monitor o por un set de visión binocular, en el caso de los simuladores
para cirugía robótica, una consola para la programación del simulador y un set de controles
manuales que recrean los mangos de los instrumentos de cirugía endoscópica. El segundo
elemento de los simuladores VR es el software con el programa de simulación para el
procedimiento específico. Este software traduce la información de los receptores en los
controles del simulador a movimientos con instrumentos determinados en el ambiente 2D
o 3D generado en el monitor. Hay que mencionar que en el momento de esta revisión aun
no hay un simulador VR validado para procedimientos toracoscópicos en niños. Este tipo
de simuladores ofrecen como ventaja una amplia variedad de procedimientos utilizando la
misma consola. Adicionalmente, tiene una interfaz que cada vez más recrea en detalle la
óptica de los tejidos orgánicos y la anatomía de las patologías que pretenden emular.
También vienen equipados con agudas herramientas de evaluación de desempeño que
miden objetivamente tiempos operatorios, daño de los tejidos manipulados, eficiencia y
seguridad de los movimientos durante la simulación. Las principales desventajas de esteImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 23
Pediátrica
tipo de simuladores son el sacrificio completo de la háptica en la gran mayoría de modelos
y el elevado costo de este tipo de simuladores que si se evaluasen a largo plazo podrían
tener una costo-efectividad similar o superior a los modelos “Dry-lab” (18).
La Universidad Nacional de Colombia cuenta dentro de su laboratorio de simulación en
cirugía con un modelo VR, el LapSim Basic Skills elaborado por Surgical Science™, el cual
cuenta con un módulo para lobectomía pulmonar que aún no ha sido validado en Cirugía
Pediátrica y un módulo de apendicectomía que ya fue validado en Cirugía Pediátrica (15).
FIGURA 4. Simulador LapSim® Basic Skills. Hardware (A). Vista del monitor durante simulación
de apendicectomía (B). Tomado de https://surgicalscience.com/simulators/lapsim/procedure-
modules.24 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía
Pediátrica
En 2018 E. Patel, A. Aydin y colaboradores publicaron en el Journal of Pediatric Surgery
una revision sistemática con el panorama actual del entrenamiento basado en simulación
en Cirugía Pediátrica, encontrando 49 articulos describiendo 44 modelos de simulación y
cursos de entrenamiento para esta especialidad. Realizaron la clasificación de estos
modelos y sus estudios de validación en una escala para determinar su nivel de evidencia
y su nivel de recomendación utilizando la clasificación modificada de Oxford Centre para
Medicina Basada en la Evidencia en estudios en educación (OCEBM). 44 de los artículos
fueron estudios de validación, de los cuales 24 demostraron validéz de constructo del
modelo y sólo 1 demostró validéz predictiva del entrenamiento en el modelo (modelo para
herniorrafia inguinal laparoscópica pediátrica; nivel de evidencia 2c, grado de
recomendación 4). Ningúno de los modelos alcanzó el grado de recomendación más alto.
Dentro de esta revisón sistemática se encontraron 9 modelos de simulación para cirugía
torácica pediátrica. Uno de ellos para Cirugía Cardiovascular, 2 para lobectomía pulmonar
(1 modelo híbrido wet/dry-lab y 1 modelo wet-lab) y 6 para cirugía neonatal. De estos
últimos fueron 4 para AE con FTE; 3 sintéticos y 1 híbrido wet/dry-lab, y 2 para hernia
diafragmática, ambos sintéticos. De los 5 modelos sintéticos en patología torácica para
Cirugía Pediátrica, sólo uno cuenta con estudio de validación de constructo, con un nivel
de evidencia 2b y un grado de recomendación 3, el “Congenital Diaphragmatic Hernia
Repair Simulator” de la Universidad Kyushu en Fukuoka, Japón, que es un modelo que
tiene características físicas equivalentes al modelo ya mencionado de hernia diáfragmática
congenita de la Dra. Barsness, sin embargo este modelo si cuenta con un estudio en el
que se logro demostrar la validéz de constructo, es decir, la capacidad de diferenciar a un
cirujano novato de uno experto mediante la evaluación de 2 tareas específicas: la
reducción del intestino herniado a la cavidad pleural y el cierre del defecto herniario
mediante una sutura continua por toracoscopia. La evaluación de desempeño se realizó
con la puntuación en 8 aspectos objetivos en cada tarea. Cabe resaltar que para la
evaluacion de 5 de estos 8 aspectos objetivos se utilizaron sistemas computarizados de
reconocimiento de imagen y de medicion de presión (cantidad de puntos de espesor total,
tolerancia máxima a la presión de aire tras el cierre del defecto, deformidad cuantitativa del
diafragma sintético, area total de tejido pinzado y area total de defecto
residual)(15)(17)(18)(19)(20). Por lo que el siguiente objetivo de este trabajo será encontrar
una herramienta de evaluación también validada pero con mejor accesibilidad a nuestro
medio.3. Herramientas de evaluación objetivas
Una herramienta de evaluación objetiva de habilidades quirúrgicas se elabora
respondiendo a la necesidad de estandarizar los criterios de desempeño para tareas
específicas tanto en el campo de la simulación quirúrgica como en el quirófano, de esta
forma permite realizar tanto la validación de constructo (capacidad para clasificar el nivel
de experticia), la validación de concurrencia (capacidad para clasificar la correspondencia
en el puntaje de un nuevo test con respecto a los puntajes de validación de constructo
previos) en un simulador, como la validación predictiva (capacidad para extrapolar los
resultados del entrenamiento en el quirófano) (19).
Estas herramientas deben tener algunas carácteristicas imprescindibles para conseguir su
proposito dentro de las cuales se incluyen la objetividad de cada uno de los puntos de
evaluación o cuando menos la minimización del componente subjetivo para medir el
desempeño en cada aspecto de la tarea evaluada. En consecuencia, la fiabilidad es otra
de estas características fundamentales de las herramientas de evaluación, es decir, deben
tener la capacidad para reproducir cuantitativa y cualitativamente los puntajes obtenidos
entre grupos homogeneos de participantes y entre evaluadores para el mismo
participante(19)(21). Por último la herramienta debe tener una aceptación amplia entre los
grupos de investigación en el mismo campo para permitir comparación y extrapolación de
resultados entre diferentes modelos de simulación y tareas específicas.
En esta revisión de la literatura se encontraron varias herramientas de evaluación objetiva
de habilidades quirúrgicas, algunas de ellas diseñadas específicamente para un modelo
de simulación en concreto, que generalmente corresponden a las utilizadas para la
validación de modelos de simulación de casas comerciales y que involucran en algunos
casos tecnologías de reconocimiento de imagen y detección de movimiento (21)(22).
Estas herramientas de evaluación basadas en tecnologías de recomocimiento de imagen,
movimiento, tracción e inteligencia artificial, tienen la ventaja de ser las más objetivas de26 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para
Cirugía Pediátrica
todas, ignorando el sesgo del fabricante para validar su modelo durante el diseño, no
involucran el error o la subjetividad humana durante la evaluación del desempeño. Sin
embargo, al ser herramientas específicas para cada modelo de simulación, dificultan la
extrapolación de resultados para tareas similares en otros modelos de simulación, sin
mencionar el costo elevado que aún supone la adquisición de este tipo de herramientas
en nuestro medio.
Las dos herramientas que tuvieron un uso más amplio en los estudios de validación de los
modelos revisados en este trabajo fueron la “Objective structured assessment of technical
skill” (OSATS) y la “Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills” (GOALS).
La evaluación objetiva y estructurada de habilidades técnicas en cirugía (OSATS) se dio a
conocer en 1997 en una publicación para el British Journal of Surgery por los Drs. J.A
Martin, G. Regehr y colaboradores, del Departamento de Cirugía de la Universidad de
Toronto, Canadá. Fue elaborada especialmente para los residentes del programa de
Cirugía General en respuesta a las limitaciones para evaluar objetivamente el desempeño
de los residentes en salas de cirugía y en consecuencia para clasificar su capacidad para
asumir procedimientos más complejos. Adicionalmente buscaba una herramienta que le
permitiera desarrollar un programa estructurado de entrenamiento en los entonces
ampliamente utilizados wet-labs para cirugía abierta de la Universidad de Toronto. Es
entonces que diseña este puntaje con una serie de parámetros que le permitirían
eventualmente demostrar la validéz predictiva de esta herramienta en los residentes de los
diferentes años de la especialización (23).Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 27
Pediátrica
La herramienta consta de 7 parámetros globales que se puntúan de 1 a 5 con criterios
específicos para los puntajes 1, 3 y 5 con la libertad del examinador para asignar puntajes
intermedios si así lo considera. Los parámetros y criterios de puntuación de la OSATS se
muestran en la tabla 1 (24).
La evaluación global para habilidades quirúrgicas en laparoscopia (GOALS) fue publicada
en su artículo para validación de constructo en The American Journal of Surgery en 2005
TABLA 1. Objective structured assessment of technical skill (OSATS). Traducción por Navarro
et al. (23)
por los Drs. M. Vassiliou, L. Feldman y colaboradores, del McGill University Healt Centre
en Montreal, Canadá. Fue diseñado para evaluar de la forma más objetiva las habilidades
técnicas de los residentes en cirugía mínimamente invasiva, específicamente en los
procedimientos laparoscópicos. Esta herramienta, al igual que la OSATS, consiste en una28 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para
Cirugía Pediátrica
serie de parámetros globales, en este caso 5, que se califican de 1 a 5 con criterios
definidos para los puntajes 1, 3 y 5 con la posibilidad de asignar puntajes intermedios si el
evaluador así lo determina. Esta herramienta, a pesar de ser un poco más reciente que la
OSATS, posee adecuados estudios de validación predictiva y sus criterios de evaluación
se correlacionan mejor con las necesidades en técnicas mínimamente invasivas. Los
parámetros y criterios de puntuación de la GOALS se muestran en la tabla 2 (25).Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 29
Pediátrica
TABLA 2. Global Operative Assessment
of Laparoscopic Skills (GOALS).
Traducción por Navarro et al. (23)30 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para
Cirugía PediátricaImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 31
Pediátrica
4. Propuesta de modelo de simulación
Teniendo en cuenta los aspectos revisados anteriormente, se propone para el presente
trabajo el modelo de simulación “Congenital Diaphragmatic Hernia Repair Simulator”
presentado por el Dr. Obata y colaboradores del Departamento de Cirugía Pediátrica
de la Universidad Kyushu en Fukuoka, Japón, en el Journal of Laparoendoscopic and
Advanced Surgical Techniques en 2015 (20). La razón para escoger este modelo es
su alta calificación en cuanto a nivel de evidencia y grado de recomendación en la
revisión sistemática comparativa de todos los simuladores sintéticos en patología
torácica para Cirugía Pediátrica, además de la rigurosa validación de constructo a la
que fue sometido demostrando una excelente capacidad para determinar niveles de
experiencia. Para fines prácticos, el ensamblaje del modelo se podrá realizar con los
materiales propuestos en el modelo Dry-lab de la Dra. Barsness para hernia
diafragmática neonatal toracoscópica (17), ya que en el artículo del Dr. Obata no
especifican con tanta presición los materiales utilizados en la construcción del modelo.
No obstante, la disposición física de la reja costal con impresión 3D con las
dimensiones obtenidas del percentil 50 de las reconstrucciones 3D de las tomografías
de tórax neonatales, el recubrimiento de piel sintética, el acoplamiento del
hemidiafragma y el intestino sintético a reducir se pueden extrapolar adecuadamente
al modelo de la Dra. Barsness. Los 3 tócares de 5mm x 5cm se colocarían en la linea
axilar anterior y posterior del quinto espacio intercostal izquierdo y en la linea axilar
media del cuarto espacio intercostal izquierdo, según las especificaciones del modelo
del Dr. Obata, con el lente de toracoscopia ingresando por el trócar de la linea axilar
media (Fig. 5).32 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para
Cirugía Pediátrica
FIGURA 5. Simulador para la corrección de hernia diafragmática congénita por
toracoscopia con la disposición de los trócares(A). Disposición de los instrumentos
dentro del simulador(B). Vista pleural del hemidiafragma sintético(C). Vista peritoneal del
soporte para el hemidiafragma sintético(D)(20).
Las tareas de evaluación también serían las descritas por el artículo del Dr. Obata y
colaboradores. La primera de ellas sería la reducción del intestino sintético herniado hacia
la cavidad pleural, el cual tiene unas dimensiones de 5mm de diámetro y 30cm de longitud,
utilizando una óptica de 30°, que se podrá reemplazar por un lente flexible de fibra óptica
angulado a 30° para disminuir el costo del simulador. En la mano derecha un porta agujas
de 3mm y el la mano izquierda una pinza maryland de 3mm. La segunda tarea a evaluar
será el cierre del defecto de 1cm x 1.5cm de forma ojival orientado hacia el aspecto
posterolateral del hemidiafragma sintético de caucho rojo, mediante una sutura continua
de poliester (Ethibond®) 3-0 de 10cm de longitud con aguja de 3/8 de 17mm y nudos
intracorporeos por toracoscopia (Fig. 6).
La herramienta de evaluación objetiva seleccionada para esta propuesta sería el GOALS
descrito previamente, dado que posee un amplio historial de experiencias de validación
para modelos equivalentes y que todos sus criterios de evaluación son aplicables a las
tareas mencionadas anteriormente.).Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 33
Pediátrica
FIGURA 6. Visión toracoscópica de la reducción del intestino sintético en la primera tarea(A).
Visión toracoscópica del cierre del defecto diafragmático en la segunda tarea(B)(20).34 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para
Cirugía PediátricaImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 35
Pediátrica
5. Plan de implementación del modelo de
simulación
Para la implementación del modelo de simulación para la reparación de hernia
diafragmática congénita por toracoscopia en los residentes de Cirugía Pediátrica de la
Universidad Nacional de Colombia se requiere en primera instancia el ensamblaje del
modelo propuesto anteriormente. Con este fin se realizó la cotización con los precios
promedio en el mercado de los diferentes materiales y servicios requeridos. En primer lugar
el modelaje e impresión 3D de la reja costal del hemitorax izquierdo con la escápula
ipsilateral en las dimensiones correspondientes al percentil 50 para las medidas
antropométricas de un neonato de 3000gr (600.000 COP), el lente flexible de fibra óptica
(200.000 COP), los instrumentos de laparoscopia de 3mm x 330mm (porta agujas
1´288.000 COP, pinza Maryland de 3mm x 330mm 915.000 COP, tijera laparoscópica de
3mm x 330mm 915.000 COP), trócares de 5mm desechables #3 (120.000 COP), espumas
tubulares, fomi laminar y láminas de caucho (50.000 COP), apósitos hidrocoloides de
15x15cm #6 (216.000 COP). El costo total aproximado para la elaboración del simulador
sería de 4´300.000 COP, precio que podría disminuir si se cuenta con la colaboración del
laboratorio de ingeniería de la Universidad Nacional para el modelaje y la impresión 3D de
la reja costal.
El recubrimiento externo de la reja costal impresa se realizaría con una capa de fomi
laminar rosado de 3mm cubierto por una capa de apositos hidrocoloides (Duoderm Ultra-
Thin®) de 15cm x 15cm, para el hemidiafragma se acoplaría una lámina de caucho rojo en
la base de la reja costal que se fijaría a esta con múltiples clips cortineros metálicos, el
intestino sintético se realizaría con las espumas tubulares de 5mm recubiertas por papel
vinipel para simular la serosa intestinal y evidenciar más facilmente la lesión intestinal
durante la evaluación.36 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para
Cirugía Pediátrica
Realizado el ensamblaje del modelo de simulación, se procedera a buscar un espacio para
el desarrollo de las prácticas y evaluaciones, que bien podría ser el laboratorio de
simulación de cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
o un espacio solicitado con anticipación en la Fundación Hospital la Misericordia donde los
residentes llevan a cabo sus prácticas la mayor parte de su tiempo.
Posteriormente se procederá a la elección de los evaluadores, que podrán ser los
profesores de la especialidad o algunos instructores, según la disponibilidad de tiempo.
Se utilizará, como se había mencionado anteriormente, la herramienta de evaluación
objetiva en habilidades quirúgicas GOALS, para la calificación del desempeño durante las
prácticas de simulación.
Para iniciar con las prácticas, se realizará una evaluación inicial de todos los residentes,
instructores y docentes de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia y de
la Fundación Hospital la Misericordia, para establecer los puntajes de base de cada uno
de estos grupos y determinar los rangos de puntuación correspondientes a los niveles de
novato, intermedio y experto, utilizando las herramientas estadísticas de análisis de
variabilidad (ANOVA) para probar la fiabilidad de las evaluaciones entre los integrantes del
mismo nivel y la herramienta de análisis multivariado (MANOVA) para establecer la validéz
de constructo de esta propuesta de simulación (23).
El siguiente paso será la realización de sesiones de práctica de simulación por parte de
cada residente en el modelo de dominio del aprendizaje “Mastery Learning”. Cada sesión
tendra una duración de 60 minutos o 4 intentos para completar las dos tareas evaluadas
en el simulador. Estos intentos serán grabados y analizados con el GOALS por un
evaluador que no conocerá la identidad de quien ejecuta el intento ya que a los videos se
les asignara un número aleatorio cuya correspondencia con la identidad del residente sólo
conocerá el equipo de análisis estadístico del proyecto. Después de cada sesión, el
residente recibira una retroalimentación por parte del instructor presente.
Se determinará la experticia en este modelo de simulación cuando el residente consiga
realizar 2 intentos consecutivos con un puntaje GOALS igual o superior a 23 (90% del
máximo) y en un tiempo igual o inferior al promedio de los clasificados inicialmente en el
grupo de expertos.
La proyección de este análisis será, a futuro, poder realizar evaluaciones GOALS de
residentes que hayan alcanzado la experticia en el simulador, al realizar su primera
corrección de una hernia diafragmática congénita en el quirófano, y compararla conImplementación de un modelo de simulación en patología torácica para Cirugía 37
Pediátrica
evaluaciones GOALS de los participantes del estudio clasificados inicialmente como
intermedios o expertos en el simulador en su desempeño en el quirófano. De esta forma
se podría establecer la validéz predictiva tanto de este modelo de simulación como de la
metodología de aprendizaje, lo que constituiría un argumento sólido en la proposición de
esta implementación para establecerse dentro del plan de estudios del programa de
especialidad en Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia.38 Implementación de un modelo de simulación en patología torácica para
Cirugía PediátricaBibliografía
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