Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autor: Gomez Tobar, Juan Esteban
Asesor: Espinosa Almansa, Carmelo José
Fecha: 2023-02-03
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna
Facultad: Facultad de Administración

Resumen: Introducción: La evaluación del estado de volemia y la sobrecarga de volumen, son consideraciones importantes en el manejo del paciente críticamente enfermo. Esta última condición ha sido reconocida como un problema con desenlaces adversos asociados. El auge del ultrasonido, ha llevado a crear nuevos índices de monitoreo hemodinámico; uno de los más destacados recientemente, ha sido el sistema VEXUS usado para evaluar la congestión venosa
Objetivo principal: Evaluar si existe relación entre el grado de sobrecarga de volumen de los pacientes críticos y el nivel de congestión demostrado por sistema VEXUS en las primeras 72 horas de inicio de tratamiento en UCI y establecer factores asociados a la presencia de grados mayores de VEXUS. 
Materiales y métodos: Estudio descriptivo de corte transversal, realizado en pacientes críticamente enfermos hospitalizados en UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia en el periodo comprendido entre noviembre 2021- julio 2022. 
Resultados: Se incluyeron 123 pacientes, 73 (59.3%) fueron hombres, el promedio de edad en años fue 60,7 (RIQ 30). El volumen de fluidos acumulado al tercer día de hospitalización fue -151.5 ml (DE ± 2713). Los pacientes con congestión venosa sistémica catalogados con un puntaje de VEXUS ≥ 2 correspondieron al 22% (n=27) de la población. la edad mostró ser un factor protector con un (OR) de 0,97 (IC 95% 0.94 - 0,99; p: 0.02). La hipertensión pulmonar resultó ser un factor asociado a congestión con un OR de 6.55 (IC 95% 2,02 - 21,2; p.0.02); al igual que el balance acumulado de fluidos medido en litros al tercer día de la evaluación OR de 1.29 (Por cada litro de balance positivo - IC 95% 1.06 - 1,59; p. 0.008).
Conclusión. La prevalencia de congestión venosa en una unidad de cuidados intensivos fue del 22.8%. El edema clínicamente evaluado al examen físico, no se asoció a grados de congestión venosa medidos por ecografía. Los factores asociados a congestión  fueron la edad la  hipertensión arterial pulmonar y el  balance acumulado de 1 litro a las 72 horas de manejo. (Texto tomado de la fuente)

Relación entre el balance hídrico y
grado de congestión venosa medido
por protocolo VEXUS en pacientes
hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario
Nacional de Colombia
Juan Esteban Gomez Tobar
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de medicina interna
Bogotá, Colombia
2023Relación entre el balance hídrico y
grado de congestión venosa medido
por protocolo VEXUS en pacientes
hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario
Nacional de Colombia
Juan Esteban Gomez Tobar
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Interna
Director
Carmelo José Espinosa Almansa
Médico Internista – Intensivista – Epidemiólogo
Coordinador programa curricular Medicina interna Universidad Nacional de Colombia
Codirector (a):
Héctor Andrés Ruiz Ávila
Médico Anestesiólogo – Intensivista
Unidad de cuidado intensivo Hospital Universitario Nacional.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de medicina interna
Bogotá, Colombia
2023Dedicatoria
A Dios, por guiarme en cada paso de este
arduo y largo camino; a mis padres, por ser el
pilar fundamental en este proceso; a mis
hermanos y demás familiares, por el apoyo
incondicional y hacer el camino más llevadero;
a Vanessa por su incondicional compañía, a
los docentes, que contribuyeron a mi
formación personal y académica; a los
pacientes por su lucha ante la adversidad
llamada enfermedad y a la Universidad
Nacional de Colombia por abrirme las puertas
y hacer realidad este gran sueñoDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Juan Esteban Gomez Tobar
CC: 1.144.035.468
Fecha 2 febrero 2023Agradecimientos
Al Doctor Carmelo José Espinoza Almansa, Médico internista e intensivista del Hospital
Universitario Nacional de Colombia, coordinador del programa curricular de medicina
interna; por su invaluable contribución, acompañamiento permanente en la construcción
del trabajo de grado, análisis estadístico y enseñanza de la técnica ecográfica.
Al Doctor Héctor Andrés Ruiz Ávila Médico anestesiólogo e intensivista del Hospital
Universitario Nacional de Colombia, por su voto de confianza, apoyo en la construcción del
protocolo de investigación, aporte de conceptos teóricos y prácticos sobre la técnica
ecográfica.
A la Doctora Katheir Mariel Contreras Villamizar Medica Internista, Nefróloga, profesora del
departamento de Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia por desempeñar el
papel de par evaluador del trabajo.
A la Doctora Estivalis Acosta, Medica hospitalaria de la Unidad de Cuidados Intensivos,
por la colaboración en la recolección de datos de historia clínica y registro de base de
datos, contribución, que ayudó en gran medida a la culminación de este trabajo.
A cada uno de los pacientes, que contribuyeron a este trabajo.Resumen y Abstract IX
Resumen
Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido por
protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados intensivos
del Hospital Universitario Nacional de Colombia
Introducción: La evaluación del estado de volemia y la sobrecarga de volumen, son
consideraciones importantes en el manejo del paciente críticamente enfermo. Esta última
condición ha sido reconocida como un problema con desenlaces adversos asociados. El
auge del ultrasonido, ha llevado a crear nuevos índices de monitoreo hemodinámico; uno
de los más destacados recientemente, ha sido el sistema VEXUS usado para evaluar la
congestión venosa
Objetivo principal: Evaluar si existe relación entre el grado de sobrecarga de volumen de
los pacientes críticos y el nivel de congestión demostrado por sistema VEXUS en las
primeras 72 horas de inicio de tratamiento en UCI y establecer factores asociados a la
presencia de grados mayores de VEXUS.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo de corte transversal, realizado en pacientes
críticamente enfermos hospitalizados en UCI del Hospital Universitario Nacional de
Colombia en el periodo comprendido entre noviembre 2021- julio 2022.
Resultados: Se incluyeron 123 pacientes, 73 (59.3%) fueron hombres, el promedio de
edad en años fue 60,7 (RIQ 30). El volumen de fluidos acumulado al tercer día de
hospitalización fue -151.5 ml (DE ± 2713). Los pacientes con congestión venosa sistémica
catalogados con un puntaje de VEXUS ≥ 2 correspondieron al 22% (n=27) de la población.
la edad mostró ser un factor protector con un (OR) de 0,97 (IC 95% 0.94 - 0,99; p: 0.02).
La hipertensión pulmonar resultó ser un factor asociado a congestión con un OR de 6.55
(IC 95% 2,02 - 21,2; p.0.02); al igual que el balance acumulado de fluidos medido en litros
al tercer día de la evaluación OR de 1.29 (Por cada litro de balance positivo - IC 95% 1.06
- 1,59; p. 0.008).X Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido por
protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
Conclusión. La prevalencia de congestión venosa en una unidad de cuidados intensivos
fue del 22.8%. El edema clínicamente evaluado al examen físico, no se asoció a grados
de congestión venosa medidos por ecografía. Los factores asociados a congestión fueron
la edad la hipertensión arterial pulmonar y el balance acumulado de 1 litro a las 72 horas
de manejo.
Palabras claves: Sobrecarga de fluidos, enfermo crítico, lesión renal aguda, edema.Contenido XI
Abstract
Relationship between fluid balance and degree of venous congestion measured by
the VEXUS protocol in patients hospitalized in the intensive care unit of the
National University Hospital of Colombia
Background The evaluation of the state of volemia and volume overload are important
considerations in the management of the critically ill patient. This last condition has been
recognized as a problem with associated adverse outcomes. The rise of ultrasound has led
to the creation of new hemodynamic monitoring indices; one of the most prominent recently
has been the VEXUS system used to assess venous congestion.
Primary objective: To assess whether there is a relationship between the degree of
volume overload in critically ill patients and the level of congestion demonstrated by the
VEXUS system in the first 72 hours of treatment initiation in the ICU and to establish factors
associated with the presence of higher degrees of VEXUS.
Materials and methods: Descriptive cross-sectional study, carried out in critically ill
patients hospitalized in the ICU of the National University Hospital of Colombia in the period
between November 2021- July 2022.
Results: 123 patients were included, 73 (59.3%) were men, the mean age in years was
60.7 (IQR 30). The accumulated fluid volume on the third day of hospitalization was -151.5
ml (SD ± 2713). Patients with systemic venous congestion classified as having a VEXUS
score ≥ 2 corresponded to 22% (n=27) of the population. Age was shown to be a protective
factor with an (OR) of 0.97 (95% CI 0.94 - 0.99; p: 0.02). Pulmonary hypertension turned
out to be a factor associated with congestion with an OR of 6.55 (95% CI 2.02 - 21.2;XII Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido por
protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
p.0.02); as well as the accumulated balance of fluids measured in liters on the third day of
the evaluation OR of 1.29 (For each liter of positive balance - 95% CI 1.06 - 1.59; p. 0.008).
Conclusions. The prevalence of venous congestion in an intensive care unit was 22.8%.
The clinically assessed edema on physical examination was not associated with degrees
of venous congestion measured by ultrasound. The factors associated with congestion
were age, pulmonary arterial hypertension, and the accumulated balance of 1 liter after 72
hours of treatment.
Keywords: Fluid overload, critical illness, acute kidney injury, edema.Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XV
Lista de tablas ............................................................................................................. XVI
Lista de Símbolos y abreviaturas .............................................................................. XVII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del problema y Justificación .......................................................... 3
1.1 Planteamiento del problema ............................................................................... 3
1.2 Justificación ........................................................................................................ 3
2. Marco teórico y estado del arte ............................................................................... 5
3. Objetivos ................................................................................................................. 15
3.1 Objetivo General .............................................................................................. 15
3.2 Objetivos Específicos ....................................................................................... 15
4. Materiales y métodos ............................................................................................. 17
4.1 Diseño del estudio ............................................................................................ 17
4.2 Población ......................................................................................................... 17
4.3 Lugar ................................................................................................................ 17
4.4 Criterios de inclusión ........................................................................................ 17
4.5 Criterios de Exclusión ........................................................................................... 18
4.8 Procedimiento ....................................................................................................... 19
4.9 Definición de variables .......................................................................................... 23
4.9.1Instrumento recolección de muestra. .................................................................. 28
5. Procesamiento y análisis de datos ....................................................................... 29
5.1 Estadística descriptiva ...................................................................................... 29
5.2 Estadística Avanzada ....................................................................................... 29
6. Consideraciones éticas. ........................................................................................ 31
6.1 Confidencialidad de la información ................................................................... 32
7. Cronograma de actividades ................................................................................... 33
8. Financiación y declaración de conflictos de interés ........................................... 34
8.1 Conflictos de interés ......................................................................................... 34XIV Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
8.2 Financiación y presupuesto .............................................................................. 34
9. Resultados ............................................................................................................. 35
A Anexo: Descripción entidades tenidas en cuenta en criterios de exclusión ........ 47
10. Discusión y conclusiones ..................................................................................... 49
10.1 Discusión .......................................................................................................... 49
10.2 Conclusión ........................................................................................................ 51
Bibliografía .................................................................................................................... 53Contenido XV
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Medición intrahepática vena cava inferior por ecografía……...……………6
Figura 2. Ecografía Doppler vena hepática …………………………………………….7
Figura 3: Ondas Doppler venoso hepático…...………………………………………....8
Figura 4: Ecografía Doppler vena portal………………………………………..……….9
Figura 5: Onda Doppler venoso portal…………………………………………….…….9
Figura 6: Ecografía Doppler vena renal ……………………………………………….10
Figura 7: Onda Doppler venoso renal………………………………………………….11
Figura 8: Instrumento de recolección de muestra ……………………………………28
Figura 9: Cronograma de actividades………………………………………………….33
Figura 10: Presupuesto…………………………………………………………………...34
Figura 11: Construcción población a estudio……………………………………….…..35
Figura 12: Balance: Congestivos versus no congestivos -24 horas………………… 44
Figura 13: Balance: Congestivos versus no congestivos -48horas…………………. 44
Figura 14: Balance: Congestivos versus no congestivos -72 horas………………… 45Contenido XVI
Lista de tablas
Pág.
Tabla-1: Clasificación protocolo VEXUS ......................................................................... 11
Tabla-2: Definición de variables……………………………………………………………….23
Tabla-3: Caracteristicas sociodemograficas y clinicas de la población…………………...36
Tabla-4: Resultados variables ecográficas y clasificación de puntuación VEXUS………39
Tabla-5: Caracteristicas de los pacientes según grado de congestión……………………41
Tabla-6: Medidas ajustadas por regresión logistica asociada a congestón……………. ..46Contenido XVII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
VEXUS Sistema de clasificación por ultrasonido del exceso
venoso destinado a cuantificar la congestión venosa
sistémica.
PVC Presion venosa central.
POCUS Ultrasonido al pie de la cama del paciente.
SIRS. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
UCI Unidad de cuidados intensivos.
VCI Vena cava inferior.
cm Centrimeto.
< Menor que.
> Mayor que
S Sistolica.
D Diastólica.
a Contracción auricular derecha.
s Unidad de medida tiempo: segundos.
m Unidad de medida distancia: metro
V Velocidad.
Max Máximo.
Min Mínimo.
≥ Mayor o igual.
* Símbolo de multiplicación.
% Signo porcentaje.
VH Vena hepática.
VP Vena portal.
VR Vena renal.
μm Micras.
mm Milímetros.
EC Ecografista.
Lt Litro.
SOFA Escala valoración disfunción orgánica.
FC Frecuencia cardiaca.
PAM Presion arterial media.
Kg Kilogramo.
TFG Tasa de filtración glomerular.
Hba1C Hemoglobina glicosilada.
gr Gramos
dl Decilitros
TAPSE Desplazamiento sistólico del plano del anillo
tricúspideo.XVI Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido
II por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
IMC Indice de masa corporal.
NET Nutrición enteral.
TPN Nutrición parenteral total.
IP Indice de pulsatilidad.
SDRA Síndrome de dificultad respiratorio agudo.
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
RIQ Rango intercuartílico
DE Desviación estándar.Introducción
La evaluación del estado de volemia, la respuesta a fluidos y la sobrecarga de volumen
son consideraciones actuales muy importantes del manejo del paciente críticamente
enfermo (1). Hace dos décadas la presión venosa central (PVC) se consideraba
fundamental en este proceso de evaluación fisiológico, y se usaba como subrogado
frecuente de terapia, en la actualidad ha sido desplazada, puesto ha mostrado tener muy
mal rendimiento como medida aislada y depende además de una gran cantidad de factores
extrínsecos incluyendo la circulación pulmonar, la función ventricular derecha y las
características del pericardio (2). La ausencia de medidas para evaluar adecuadamente la
función circulatoria llevó en las últimas dos décadas a la construcción de medidas
dinámicas, las cuales han demostrado tener mucho mejor rendimiento y de las cuales
existe ya todo un catálogo de posibilidades que se ajustan a las características de los
pacientes (3). Evaluar en la actualidad el gasto cardiaco, la función de la bomba
miocárdica, sus cámaras y la capacidad de responder a volumen, son ya realidades de la
medicina critica moderna (3). Sin embargo, hace mucho menos tiempo se reconoce el
problema de la sobrecarga de volumen, la hipervolemia y las consecuencias que estás
tienen en el pronóstico de los pacientes críticos; llevando a que solo hasta hace poco, se
promuevan mediciones del grado de congestión del sistema venoso y su impacto (4). El
auge del uso del ultrasonido enfocado a la cama del paciente, termino anglosajón POCUS
(Point of care ultrasound) ha llevado progresivamente a crear nuevos índices en cada uno
de los apartes del monitoreo hemodinámico; uno de los más destacados recientemente es
el sistema VEXUS; el cual permite describir de forma progresiva en severidad, el grado de
congestión venosa que se presenta en órganos importantes como hígado y riñones (5).
Este sistema ha sido validado en algunas cohortes recientemente, donde ha mostrado
predecir independiente el desarrollo de lesión renal aguda como factor pronostico. La
presencia de edema en el paciente critico es un hallazgo casi universal, el desarrollo de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), la hipoalbuminemia, la activación endotelial y los
síndromes de fuga capilar llevan a acúmulos de líquidos en membranas serosas y piel que
son evidentes (1). Sin embargo, el síndrome edematoso no necesariamente significa la2 Introducción
presencia de daño por congestión, lo que a diferencia si parece cuantificar el sistema
VEXUS; puesto, evalúa el tipo de patrón de flujo venoso de sistemas retrógrados muy
cercanos al corazón e incluso el perfil de distensibilidad de la vena cava inferior como
medida de la capacitancia venosa. Hasta la fecha los estudios que han pretendido validar
el sistema VEXUS se han enfocado en su capacidad pronostica, evaluando su asociación
a desenlaces adversos como el desarrollo de disfunción orgánica y muerte (6). Sin
embargo, no está muy clara su relación al grado de sobrecarga de volumen y/o magnitud
del síndrome edematoso. El presente estudio pretende evaluar si existe una relación entre
el grado de sobrecarga de volumen de los pacientes críticos y el nivel de la congestión
demostrada por sistema VEXUS en las primeras 72 horas de inicio de tratamiento en
unidad de cuidados intensivos (UCI).1. Planteamiento del problema y Justificación
1.1 Planteamiento del problema
En pacientes críticamente enfermos ¿Cuál es la relación entre el grado de congestión
venosa estimado medido por sistema VEXUS y el balance hídrico acumulado a 72 horas
de terapia?
1.2 Justificación
El manejo hemodinámico del paciente críticamente enfermo, se ha centrado
tradicionalmente en realizar diferentes estimaciones de la volemia, gasto cardiaco, presión
arterial media, entre otras medidas; que sirven de herramientas en la práctica clínica diaria
para poner en marcha diferentes estrategias, todas con el ánimo de mantener dichas
variables lo más cercano posible a valores fisiológicos; para ello se ha utilizado la
administración de líquidos, soporte con agentes vasopresores e inotrópicos, entre otras
estrategias (7,8).
La terapia con fluidos es una estrategia terapéutica ampliamente utilizada, la cual se lleva
a término, con múltiples objetivos en diferentes patologías, como es el caso en sepsis y
otros estados de enfermedad aguda. Numerosa es la cantidad de líquidos que se
administra en los pacientes en un día de estancia hospitalaria en unidad de cuidado critico;
esto sustentado en la necesidad de uso de bolos de cristaloides y/o coloides de
resucitación; nutrición enteral o parenteral; líquidos de mantenimiento, diluyentes de
medicamentos, necesidad de transfusión de hemocomponentes, entre otros; todo esto
predispone a un estado de retención de líquidos, razón por lo cual los pacientes
críticamente enfermos suelen tener un balance de líquidos positivo (9-12).4 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido por
protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
La asociación entre el balance acumulado de líquidos y la mortalidad en este grupo de
pacientes esta adecuadamente establecida (13,14). Al mismo tiempo el exceso de líquidos
es clínicamente evidente a nivel pulmonar y en tejidos periféricos. Una de las limitaciones
del uso de líquidos intravenosos actualmente disponible, es el efecto transitorio de estos
sobre la hemodinamia, debido a la extravasación rápidamente hacia un tercer espacio.
Esto ocurre con mayor frecuencia en pacientes críticamente enfermos, los cuales a
menudo sufren fuga capilar por alteración del complejo glucocálix endotelial y menos del
5% de los líquidos infundido puede permanecen en la vasculatura después de 1 hora (15).
La administración de grandes volúmenes de líquidos, resulta entonces en sobrecarga
intersticial y periférica que se correlaciona con diferentes desenlaces. Existen formas
utilizadas para evaluar la sobrecarga hídrica como lo es, el cálculo del balance acumulado
de líquidos, el peso diario, entre otras, pero parecen ser no orientadores del grado de
congestión venosa sistémica.
En el raciocinio utilizado durante la práctica clínica diaria en unidad de cuidados intensivos,
es común dar por hecho, que los pacientes con altos volúmenes de balance acumulado,
se encuentran en estado de hipervolemia y/o congestión venosa sistémica; por lo que
utilizar diuréticos en estos pacientes se convierte en una de las estrategia atractiva para
lograr un balance neutro o negativo; opción que puede desencadenar consecuencias
negativas en pacientes, cuando de estados como normo volemia o hipovolemia se trata.2. Marco teórico y estado del arte
Existen ciertas condiciones en las que es importante considerar la congestión venosa como
un factor potencialmente relacionado con peores desenlaces clínicos, como es en la
ventilación mecánica invasiva, insuficiencia cardiaca congestiva, estados de choque,
insuficiencia renal aguda y en general cualquier paciente en el que se considere
administrarle terapia con líquidos endovenosos. El conjunto de parámetros ecográficos a
continuación descritos utilizados para establecer el grado de congestión venosa sistémica,
no son absolutamente nuevos, debido a que han sido descritos en la literatura décadas
atrás. El prototipo del sistema de clasificación VEXUS combina el diámetro de la vena cava
inferior (VCI), la forma de onda Doppler venoso de las venas porta, hepática e interlobulillar
renal.
La medición VCI es la prueba inicial de evaluación de congestión venosa; es el primer
compartimento donde se hace evidente la congestión debido al aumento del volumen
estresado o al aumento de la presión en la aurícula derecha. Cuando la VCI alcanza la
porción plana de la curva de distensibilidad, la presión comienza a transmitirse de forma
retrograda y se observa dilatación del árbol venoso hepático, sucesivamente pasado por
las venas hepáticas hasta alcanzar las venas renales y otros confluentes (5,16). El
diámetro de la VCI se mide por ecografía en su porción intrahepática a 2 cm de la unión
con las venas hepáticas utilizando una vista longitudinal desde una posición subxifoidea
(Figura 1). Se ha establecido un punto de corte normal del tamaño de la vena < 2 cm con
variación >20 % de diámetro en el ciclo respiratorio; y anormal > 2 cm de diámetro con un
cambio < 20% en el área de superficie de la vena cava inferior(17).6 Marco teórico y estado del arte
Figura 1. Porción intrahepática de la VCI sin variación respiratoria. Tomado de: Jardin, F.
Applied Physiology in Intensive Care Medicine, 2009,181-184.
La vena hepática por ecografía se identifica en las proyecciones medio-subcostal o lateral.
Se identifica 2-4 cm desde su unión con la VCI. El Doppler de flujo color se utiliza para
identificar el flujo paralelo al transductor y obtener la onda de flujo (Figura 2). los hallazgos
Doppler se deben obtener durante la fase final de espiración del ciclo respiratorio del
paciente. La forma de onda normal es trifásica con tres componentes, una onda A
retrograda, una onda S anterógrada grande y una onda D anterógrada. La onda A ocurre
durante la sístole auricular cuando la presión de la aurícula derecha aumenta por encima
de la presión de llenado sistémica media, lo que lleva a un flujo retrogrado que se aleja del
corazón.Marco teórico y estado del arte 7
Figura 2. Superficie de ultrasonido y anatomía en modo B y forma de onda Doppler venosa
normal hepático. Adaptado de: Spiegel, R. Critical Care, 2020; 24(1).
Una vez que la aurícula derecha se relaja y, por lo tanto, cuando el flujo de sangre
normalmente es mayor, la onda S (sistolica) se produce durante la contracción del
ventrículo derecho. La onda D (diastólica) se produce durante la relajación del ventrículo
derecho cuando la apertura tricúspidea conduce a una segunda caída de la presión de la
aurícula derecha. En condiciones normales S es mayor que D (S > D).
A medida que la presión auricular se equilibra con la presión de llenado sistémica media,
se produce un mayor llenado de la aurícula derecha después de que se abre la válvula
tricúspide, lo que da lugar a una onda D relativamente más grande. Esto es lo que se
conoce como inversión S-D. A medida que empeora la congestión venosa, la onda S se
vuelve retrograda y, a menudo, se vuelve continua con la onda A, lo que da lugar a un
patrón bifásico. El flujo cambia de normal a elevado; S > D, a S < D, S por encima de la
línea de base fusionada con onda a (contracción auricular derecha). Existen tres grados
de clasificar la congestión en el Doppler hepático (imagen3): Grado 0: normal S> D; Grado
1: S <D con S anterógrado; Grado 2: S traza plana o invertida o bifásica (18).8 Marco teórico y estado del arte
Figura 3. Formas de onda Doppler venoso hepático. Tomado de Spiegel, R. Critical
|Care, 2020,24(1).
La forma de onda normal de la vena porta, es un flujo monofásico continuo por encima de
la línea de base con variaciones menores. A medida que empeora la congestión venosa,
el flujo portal se vuelve pulsátil, con disminuciones en el flujo durante la sístole del
ventrículo derecho. En casos extremos, el flujo puede interrumpirse o incluso tener un
componente retrogrado dando una apariencia de vaivén.
La visualización de la vena porta por ecografía se realiza utilizando un transductor de
matriz colocado en una vista coronal axilar posterior derecha en los espacios intercostales
noveno a decimo primer espacio. La vena porta se identifica por su posición, en la parte
caudal del hígado, y por su borde hiperecogénico en comparación con otros vasos
hepáticos. La confirmación de la posición de la vena porta se realiza mediante el modo
Doppler de onda pulsada para diferenciar el flujo venoso portal (monofásico a bifásico) del
patrón observado en la arteria hepática (golpe sistólico agudo) y las venas hepáticas
(trifásico). Para obtener una evaluación Doppler adecuada del flujo en la vena porta, el
transductor ecográfico se coloca lo más paralelo posible en relación con la posición de la
vena porta en el parénquima hepático (imagen 4). La velocidad del flujo sanguíneo en la
vena porta suele oscilar entre 10 y 30 cm/s, por lo que la escala Doppler debe ajustarse
para obtener la mejor diferenciación de velocidad con un ruido mínimo (generalmente entre
un rango 20 y 40 cm /s o entre 0,2 y 0,4 m/s).Marco teórico y estado del arte 9
Figura 4. Superficie de ultrasonido y anatomía en modo B y forma de onda Doppler venosa
normal portal. Adaptado de: Spiegel, R. Critical Care, 2020; 24(1).
El Doppler portal se considera levemente anormal cuando se observa una variación en
las velocidades durante el ciclo cardiaco entre 30 y < 50%, severamente anormal cuando
se observa una variación ≥ 50% (figura 5). Para ello se utiliza el índice de pulsatilidad
definido como: (V Max – V Min / V Max) *100%. Aquí,́ V Max es la velocidad máxima y V
Min es la velocidad mínima durante el ciclo cardiaco (19).
Figura 5. Formas de onda Doppler venosas normales y anormales porta. Tomado de
Spiegel, R. Critical Care, 2020,24(1).
Para realizar el Doppler venoso renal, se utiliza la ventana costal lateral, el riñón se
identifica en el plano coronal, ubicándose la señal Doppler color sobre la unión calicial
renal, distal a la corteza. La salida Doppler se coloca sobre vasos interlobares con una
velocidad entre 15 y 20 cm / s. La ganancia general también se puede utilizar para intentar
ver el flujo. Puede ser difícil de obtener en ciertos pacientes, y el movimiento en abanico10 Marco teórico y estado del arte
lento del transductor a veces puede revelar mejores señales Doppler en lugar de depender
únicamente de los patrones de flujo de color. La forma de onda generalmente se considera
adecuada cuando, tanto la arteria (por encima de la línea de base) como la vena (por
debajo de la línea de base) se ven claramente durante dos o más ciclos cardiacos ver
figura 6.
Figura 6. Superficie de ultrasonido y anatomía en modo B y forma de onda Doppler venosa
normal renal. Adaptado de Spiegel, R. Critical Care, 2020; 24(1), 1-9.
El Doppler venoso intrarrenal es normalmente un flujo monofásico continuo por debajo de
la línea de base, que progresivamente se interrumpe primero con dos fases análogas a las
ondas S y D del flujo de la vena hepática. Similar al patrón de la vena hepática, a medida
que empeora la congestión venosa, la onda S se vuelve más pequeña y la onda D es más
pronunciada. Finalmente, la onda S desaparece por completo, dejando solo una onda D
monofásica (figura 7). Las formas de onda Doppler de la vena intrarrenal se considera
anormal si está presente un patrón de flujo de la vena renal bifásica o monofásica. Esto se
definió ́ como flujo venoso discontinuo con un patrón sistólico /diastólico o un patrón
diastólico solamente. Para resumir, se consideran tres grados de congestión a nivel renal;
grado o: flujo monofásico / pulsátil continuo; grado 1: flujo bifásico discontinuo; grado 2:
flujo monofásico discontinuo solo diastólico (6,20-22).Marco teórico y estado del arte 11
figura 7. Formas de onda Doppler venosas renal normales y anormales. Tomado de
Spiegel, R. Critical Care, 2020,24(1).
A continuación, se representa la información anteriormente descrita, para la clasificación
de los grados de congestión venosa sistémica medidos por el protocolo VEXUS. Nota la
clasificación en base al grado se realiza con el parámetro mayor alterado. Adaptado de
Matriz de clasificación A (4)
Tabla-1: Clasificación protocolo VEXUS
Resultado VCI Doppler Doppler Doppler Puntaje.
VEXUS Vena vena porta vena renal
hepática (VP) (VR)
(VH)
Grado 0 < 5 mm con Onda S > D Índice Flujo VCI <3
variabilidad pulsatilidad < monofásico/ grado
>20% 0.3 pulsátil VH:0
VP:0
VR:0
Grado 1 5-9 mm con S < D con S Índice Flujo VCI grado 4
variabilidad > anterógrada pulsatilidad bifásico VH-VP-VR
20% 0.3-0.49 discontinuo Normal
Grado 2 10-19 mm con S plana o VCI grado 4
variabilidad < invertida o 1 o más
20% o trazo alteraciones
ausente bifásico en VH-VP-
RV grado 1
Grado 3 >2 cm con VCI grado 4
variabilidad > 1 o más
20% o alteraciones
ausente en VH-VP-
RV grado 2
Grado 4 >20 mm con
variabilidad <
20% o
ausente12 Marco teórico y estado del arte
En los pacientes críticamente enfermos, la acumulación de líquido es variable, aunque la
fiabilidad y validez medida en los balances de líquidos o los cambios en la corporalidad en
comparación con los cambios en el peso, parece ser un resultado relevante, los balances
de líquidos son cuestionables. Se utilizan ampliamente como base para las decisiones
relativas a terapias adicionales, como el uso de diuréticos, la fluidoterapia y la terapia de
reemplazo renal.
Para esto se necesita conocer la composición de agua corporal total la cual es
aproximadamente el 60% en el adulto masculino promedio. Esta proporción varía
ampliamente con la obesidad (siendo tan solo un 45%); la edad (más alta en la infancia,
se reduce a aproximadamente el 50% en los ancianos) y el sexo (50% en una mujer adulta
promedio). El agua corporal ocupa compartimentos funcionales y anatómicos. El líquido
intracelular está separado del compartimento extracelular por la membrana celular. Es
impermeable a grandes moléculas hidrófilas y partículas cargadas, aunque estas pueden
atravesarlo por mecanismos de transporte específicos (23).
El compartimento extracelular se divide además en líquido intersticial y líquido
intravascular. El endotelio vascular es la barrera clave entre los espacios. Esta es
particularmente relevante ya que puede dañarse durante estados fisiopatológicos como la
inflamación, permitiendo la acumulación de líquido potencialmente dañino en el espacio
intersticial. El endotelio vascular es un capilar típico; está compuesto por una sola capa de
células endoteliales con hendiduras intercelulares cerradas por uniones estrechas. Las
células se asientan sobre una membrana basal continua. En el aspecto vascular de las
células endoteliales se encuentra una capa continua de cadenas de glucosaminoglicanos,
proteoglicanos y glucoproteínas unidos a la membrana. Estos forman la capa de glucocálix
endotelial que tiene aproximadamente 1 μm de espesor (23).
Los líquidos corporales se generan tanto por vía endógena (producto del metabolismo
celular oxidativo) y de forma exógena (líquidos ingeridos o administrados. Las pérdidas
líquidas corporales se dividen en 4 grupos principales: pérdidas renales, pérdidas
insensibles, sudoración y pérdidas a través de las heces. Las perdidas insensibles
consisten en pérdidas líquidas no percibidas por el individuo, ocurren por difusión a travésMarco teórico y estado del arte 13
de la piel, independientemente de la sudoración y por evaporación en el aparato
respiratorio.
El cálculo de balance acumulado de líquidos hace referencia a la resta diaria entre el total
de líquidos administrados y el total de líquidos eliminados sin tener en cuenta la cantidad
de líquidos que se generan de forma endógena y se eliminan de forma insensible, los
cuales son, no medibles de forma exacta.
Para evaluar el edema intersticial se utiliza el signo de Godet (Fóvea positivo) utilizada
como marcador de edema periférico es una maniobra que permite clínicamente poner en
evidencia la existencia de edema intersticial. Para realizar la valoración se ejerce presión
con un dedo sobre el tejido o la mucosa sospechosa de afectación (24); el signo es positivo
si, al retirar el dedo, se observa una impronta que tarda unos segundos en desaparecer.
Existe una clasificación del edema en grados según la magnitud. Grado 1:existe una
depresión leve, que desaparece casi instantáneamente. Grado 2: se presenta una
depresión de 4 mm y la desaparición tarda 10 segundos. Grado 3: ocurre cuando se
presenta una depresión de 6 mm y una recuperación 1 minuto. Grado 4: se presenta con
una depresión 1 cm y una persistencia de la fóvea entre 2 a 5 minuto.3. Objetivos
3.1 Objetivo General
Evaluar si existe una relación entre el grado de sobrecarga de volumen de los pacientes
críticos y el nivel de la congestión demostrada por sistema VEXUS en las primeras 72
horas de inicio de tratamiento en UCI.
3.2 Objetivos Específicos
- Describir las principales características sociodemográficas y clínicas de la
población objeto de estudio.
- Estimar la prevalencia de marcadores ecográficos alterados compatibles con
congestión venosa y su perfil en la población de pacientes críticos en UCI.
- Determinar si el edema periférico clínicamente manifiesto tiene relación con el
estado de congestión venosa medido por sistema VEXUS.
- Establecer factores asociados a la presencia de grados mayores de VEXUS en la
población de pacientes críticos evaluados.4. Materiales y métodos
4.1 Diseño del estudio
Estudio de corte transversal en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Universitario Nacional de Colombia
4.2 Población
Pacientes hospitalizados en unidad de cuidados intensivos adultos, que por alguna
condición requieren de terapia en la unidad.
4.3 Lugar
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Nacional de Colombia.
4.4 Criterios de inclusión
- Adulto, mayor de 18 años de edad hospitalizado en unidad de cuidados intensivos por
patología medica y/o quirúrgica.
- Paciente con ritmo sinusal evidenciado en el visoscopio en el momento de la valoración
ecográfica.
- Presencia de sonda vesical desde el ingreso a UCI para cuantificación de los líquidos
eliminados.
- Registro desde ingreso a UCI de balance diario y acumulado de líquidos.18 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
4.5 Criterios de Exclusión
- Pacientes en estado de gestación en tercer trimestre > 20 semanas.
- Pacientes con exploración quirúrgica torácica y/o abdominal durante hospitalización en
unidad de cuidados intensivos.
- Pacientes con diagnóstico previo de síndrome de hipertensión portal y/o cirrosis ≥
CHILD Pugh B (ver anexo)
- Pacientes con diagnostico durante hospitalización en unidad de cuidados intensivos de
síndrome de hipertensión abdominal (ver anexo).
- Pacientes con diagnóstico previo de enfermedad renal crónica en estadio 5 por criterios
de guías KDIGO, que se encuentren en terapia de reemplazo renal (ver anexo).
- Pacientes con estancia hospitalaria extra institucional en unidad de cuidados intensivos
con una estancia mayor a 72 horas de manejo.
4.6 Reclutamiento de individuo
Se identificara en cada uno de los pacientes que ingresen a la unidad de cuidados de
intensivos, durante el periodo de tiempo establecido para el desarrollo del estudio (tiempo
0), los atributos que los convierten en pacientes potencialmente elegibles; evaluando
nuevamente los criterios de inclusión y exclusión en cada uno de ellos a las 72 horas de
manejo en la unidad (tiempo 1), para tal fin se utilizaran elementos de la historia clínica,
los cuales permitirán la identificación de los pacientes objeto de estudio (muestra). De esta
forma se garantiza que cada uno de los pacientes que ingresan a la unidad en el periodo
de tiempo establecido, serán motivo de análisis, otorgando al trabajo la consecutividad
necesaria para obtener robustez en los resultados.Capítulo 4 19
4.7 Tamaño de la muestra y tipo de muestreo.
Bajo los supuestos de un alfa = 0.05, una potencia del 80%, relación no expuesto:
expuestos = 10:1, que el balance acumulado de líquidos de la población sin congestión
VEXUS ≤ 1 a las 72 horas de la terapia este alrededor de 2 Litros (± 1Lt) y que se presente
por lo menos una diferencia mayor de 1 Litro comparada al grupo VEXUS ≥ 2; el tamaño
muestral mínimo necesario se estima en 115 pacientes usando la prueba “two-sample
means test Satterthwaite's t test”, STATA 14 (Copyright 1985-2015 StataCorp). Para tratar
de establecer factores asociados a la presencia de congestión venosa mayor (VEXUS ≥
2), usando un alfa de 0.05, una potencia del 80% y que el desenlace se presente entre el
3-5% de los individuos sin el factor a estudio, el tamaño muestral ideal se estima entre 110
y 180 individuos usando las fórmulas de Kelsey y Fleiss.
4.8 Procedimiento
El Hospital Universitario Nacional de Colombia es una institución de cuarto nivel de
complejidad ubicada en la ciudad de Bogotá,́ cuenta en la actualidad con 45 camas de UCI
las cuales tienen capacidad completa para pacientes bajo soporte de ventilación mecánica.
Se pretende generar una estrategia para captar de forma temprana a todos los pacientes
críticamente enfermos que inicien terapia. Durante el estudio, las 24 horas del día un
investigador se encargará de aplicar los criterios de inclusión a todos aquellos pacientes
elegibles. Una vez se identifiquen los pacientes que cumplen los criterios de inclusión, se
realizará una reunión con el paciente con el fin de explicar los objetivos, procedimientos y
finalidad del estudio; el comité ́de ética institucional por tratarse de una evaluación rutinaria
en la unidad de cuidados intensivos de bajo riesgo para los pacientes, determinó no
necesario el uso del consentimiento informado adicional al que aplica el HUN a todos los
pacientes, pues la ecografía es un procedimiento no invasivo, de esta forma se garantiza
el mejor uso de los recursos en la salud de los pacientes. La decisión de participar de la
evaluación ecográfica será ́tomada por los pacientes (cuando la condición lo permita). Los
datos de los pacientes se manejaran con entera reserva y no serán divulgados.
Los investigadores se encuentran entrenados previamente para la realización del
ultrasonido por técnicas POCUS, se contará con dos evaluadores o ecografistas (EC); un20 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
médico intensivista anestesiólogo (Doctor Andrés Ruiz) (EC1) y un médico Internista
Intensivista (Doctor Carmelo Espinosa) (EC2), cada evaluador tiene una curva de
aprendizaje incluyendo ≥ 50 exámenes previos, de hecho, muchos de estos exámenes
hacen parte de la evaluación rutinaria de los pacientes en UCI.
Los pacientes con consentimiento de ingreso al estudio serán evaluados dentro de las 72
horas del inicio de la terapia en unidad de cuidados intensivos. Para ello se utilizará una
sonda convexa de 5 MHz (Mindray M5 Medical Systems) y los pacientes serán escaneados
en posición supina semisentados 30-45° usando los planos anatómicos descritos en la
región subxifoidea, además de línea axilar media y posterior de flancos. El examen inicia
con la visualización de la vena cava inferior, cálculo del índice de colapso y distensibilidad
según el caso, aplicando modo M entre 1-2 cm de la llegada de las venas hepáticas, luego
de ello la búsqueda con Doppler color permitirá ́ en el hilio hepático encontrar las venas
suprahepáticas y porta sobre las cuales se realizará Doppler pulsado para evaluar las
características de su flujo (acompañados siempre de monitoreo electrocardiográfico
continuo). A continuación, se describe la forma en la que se aplica el protocolo VEXUS en
los pacientes.
Preparación del ecógrafo:
A. Coloque la máquina en el lado derecho del paciente para que pueda escanear con la
mano derecha y manipular los botones la máquina de ultrasonido con la mano izquierda.
B. Transductor: lo ideal es utilizar una sonda curvilínea, ya que puede proporcionar una
mejor resolución de los vasos, pero también se puede utilizar una sonda de matriz en fase.
C. Debe Preestablecer la opción abdominal. El indicador debe estar en el lado izquierdo
de la pantalla. Debe tener la capacidad Doppler de onda de pulso en su sistema de
ultrasonido.
Preparación del paciente
La cabecera de la cama debe estar hacia abajo. El paciente debe estar idealmente en
decúbito supino; doblar las piernas para relajar el área abdominal para facilitar la
exploración. Realice evaluación del protocolo VEXUS de la siguiente forma:Capítulo 4 21
Paso 1 Evaluación de la vena cava inferior: Coloque la sonda en la posición subxifoidea y
obtenga la VCI en la vista de eje largo. Evalué el tamaño y la capacidad de colapso o
distensibilidad de la VCI según sea el caso, continúe con los siguientes pasos.
Paso 2: Evaluación del Doppler de la vena hepática: Hay tres venas hepáticas: las venas
hepáticas derecha, media e izquierda. Puede utilizar cualquiera de estas venas para
evaluar los patrones Doppler de la vena hepática, pero las venas hepáticas media y
derecha suelen ser las más accesibles, ya que la vista de la vena hepática izquierda puede
quedar oscurecida por gas intestinal o del estómago. La vena hepática media se puede
identificar en las proyecciones medio-subcostal o lateral. Se visualiza a 2- 4 cm desde su
unión con la VCI. Realice los trazados Doppler de la vena hepática de la siguiente forma:
Obtenga una imagen bidimensional de la VCI y las venas hepáticas. Coloque el Doppler
de flujo en color sobre las venas hepáticas a medida que ingresan a la VCI debería ver
flujo de color azul (el flujo se aleja del transductor). Ubique la salida Doppler de onda de
pulso en una vena hepática antes de que ingrese a la VCI. Inicie el Doppler de onda de
pulso. El Doppler de la vena hepática se compone de una onda sistólica (onda S) y
diastólica (onda D). A medida que aumenta la congestión venosa, habrá alteraciones de
estas ondas con estos patrones típicos: Doppler de vena hepática normal: S> D;
Anormalidad leve de la vena hepática: S <D. Anormalidad severa de la vena hepática: S
Reversa.
Paso 3: Evaluación de Doppler de vena porta: Encontrar la vena porta es probablemente
la vena más fácil de encontrar (en comparación con las venas hepática e intrarrenal). Esto
se puede hacer colocando la sonda en la línea axilar derecha. Obtenga una imagen 2-D
de la vena porta derecha
Coloque Doppler de flujo de color sobre la vena porta derecha. Debería ver un flujo rojo
(flujo se desplaza hacia el transductor). Coloque la salida Doppler de onda de pulso en la
vena portal derecha e Inicie el Doppler de onda de pulso. El Doppler de la vena porta es
normalmente monofásico con poca o ninguna variación. A medida que aumenta la
congestión venosa, se observará una mayor cantidad de pulsatilidad. El índice de
pulsatilidad = (Variabilidad máxima – Variabilidad mínima) / Variabilidad máxima. Se
pueden obtener las siguientes mediciones: Doppler normal de vena portal índice de
pulsatilidad < 30%. Anormalidad leve de la vena porta, índice de pulsatilidad índice de22 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
pulsatilidad entre 30-49%. Anormalidad severa de la vena porta, índice de pulsatilidad
índice de pulsatilidad > 50%.
Paso 4. Evaluación vena intrarrenal: La evaluación de la vena intrarrenal es probablemente
la evaluación más difícil de realizar de todos los vasos. Esto se debe a que las venas
infrarrenales son bastante pequeñas y los patrones de respiración del paciente pueden
limitar la visualización.
Observe los riñones a cada lado en la línea axilar posterior. Encienda el Doppler color y
luego busque los vasos interlobares. Coloque la salida del Doppler donde vea la mejor
señal Doppler de color y active el Doppler de onda de pulso. Sugerencia: Es posible que
deba ajustar el color y la escala Doppler de la onda de pulso y la ganancia para obtener la
configuración óptima. Los vasos son pequeños, así que podrá detectar ambos vasos, tanto
el flujo arterial y venoso intrarrenal en la misma vista. Para el examen VEXUS, se
concentrará principalmente en el componente venoso (la parte inferior del trazado
Doppler). El patrón Doppler de la vena intrarrenal suele ser un buen flujo monofásico
continuo. A medida que la congestión venosa comienza a aumentar, hay una disminución
en el componente sistólico de la onda con progresión a bifásica (fase sistólica / diastólica)
y con congestión renal que conduce a una ausencia completa de flujo sistólico mostrando
solo flujo monofásico (solo fase diastólica). Se pueden obtener los siguientes resultados
de la evaluación de la onda Doppler de la vena renal: Normal flujo continuo monofásico.
Alteración leve del Doppler de vena
Paso 5. Clasifique el grado de congestión según el puntaje obtenido.
Grado 0: VCI < 2.0cm = No congestión
Grado 1: VCI > 2.0 cm con patrones de congestión
Grado 2: VCI> 2.0 cm y al menos un patrón levemente anormal = Congestión leve
. Grado 3: VCI> 2.0 cm y al menos un 1 patrón muy anormales = congestión Severa
La información obtenida completamente de cada paciente se registrará en la base de datos
Red Cap, para dar inicio al análisis estadístico. La información digital del presente estudio
se almacenará en un computador portátil marca Apple modelo MacBook Pro número:Capítulo 4 23
C02FG0KUQ05P de propiedad de uno de los investigadores y de uso exclusivo para el
trabajo, garantizándose la seguridad y confidencialidad de los datos. El análisis estadístico
será́ realizado por el doctor Carmelo Espinosa Médico Internista, Intensivista,
epidemiólogo, director metodológico del trabajo.
4.9 Definición de variables
La variable de exposición será ́ el grado de congestión venosa estimada por sistema
VEXUS, para ello los pacientes con categoría ≥ 2 serán considerados en congestión mayor
(4), el grado de edema clínico es estimara usando la clasificación de Godet (23). La base
de datos se construirá ́ incluyendo variables socio demográficas (edad, peso, talla, etc.),
variables clínicas relevantes (antecedentes médicos, quirúrgicos, índices de severidad
SOFA, laboratorios, etc.) y variables relativas al manejo hemodinámico en la UCI (FC,
PAM, vasopresores, etc). La estimación del balance de líquidos se hará́ a través de la
diferencia algebraica entre el volumen administrado y eliminado en las primeras 72 horas
de la terapia en UCI, incluyendo gasto urinario y cualquiera de los sistemas de drenajes
como (catéteres, tubos, punciones etc.). El resto de la totalidad de variables, definiciones
operativas y demás elementos de la recolección pueden verse a continuación.
Tabla-2: Definición de variables
Variable Definición Tipo Medición
Edad Tiempo medido en Cuantitativa Discreta
años desde el
nacimiento.
Sexo Carácter Cualitativa Nominal
especificado en el
documento de
identidad
Talla Estatura medida Cuantitativa Razón
en metros Continua
Peso Peso medido en Cuantitativo Razón
Kg Continua
Índice masa Calculo entre el Cuantitativo Razón
corporal peso en Kg divido Continua
estatura en metros
cuadrados
TFG ml/kg/1.73 Volumen de fluido Cuantitativa Razon
m2 CKD EPI filtrado por unidad Continua
de tiempo desde
los capilares24 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
glomerulares hacia
capsula de
bowman estimado
mediante la
ecuación CKD EPI
Lesión renal aguda Diagnostico por Cualitativa Ordinal
guías Kdigo Si/No Kdigo 1
Kdigo 2
Kdigo 3
Hipertensión Antecedente de Cualitativa Nominal
arterial hipertensión Si/No
arterial
documentado en
historia clínica
Diabetes mellitus Antecedente de Cualitativa Nominal
diagnóstico de Si/No
diabetes mellitus
en historia clínica o
diagnostico en
hospitalización con
HbA1C >6.5%
Enfermedad Antecedente de Cualitativa Nominal
pulmonar enfermedad Si/ No
obstructiva crónica pulmonar
obstructiva crónica
documentado en
historia clínica
Presencia de Falla Antecedente de Cualitativa Nominal
cardiaca falla cardiaca Si/No
documentado en
historia clínica.
Hipertensión Antecedente de Cualitativa Nominal
pulmonar hipertensión Si/No
pulmonar
documentado en
historia clínica.
Resultado de Grado de Cualitativa Ordinal
protocolo VEXUS congestión venosa Grado 0
sistémica medido Grado 1
por protocolo Grado 2
VEXUS Grado 3
Medición diámetro Tamaño, Cuantitativa Razón
VCI por ecografía colapsabilidad y Continua
distensibilidad de
vena cavaCapítulo 4 25
Medición por Medición de onda Cuantitativa Razón
ecografía Doppler de presión venosa Continua
vena en sístole y
suprahepática diástole durante
ciclo cardiaco
Medición por Porcentaje de Cuantitativa Razón
ecografía Doppler variación entre la Continua
porcentaje onda sístole y
pulsatilidad vena diástole en vena
porta porta durante ciclo
cardiaco
Medición por Porcentaje de Cuantitativa Razón
ecografía Doppler variación entre la Continua
porcentaje onda sístole y
pulsatilidad vena diástole en vena
renal renal durante ciclo
cardiaco
TAPSE Desplazamiento Cuantitativa Razón
sistólico del plano Continua
del anillo
tricúspideo) por
ecografía modo M
en mm.
Grado de edemas Valoración de Cualitativa Ordinal
periférico (signo de edema en Grado 1
Godet) extremidades por Grado 2
medio de signo de Grado 3
fóvea. Grado 4
Balance de Diferencia entre la Cuantitativa Razón
líquidos cantidad de Continua
acumulado total líquidos
administrados y
eliminados desde
el ingreso a UCI
hasta el día en
donde se aplica
protocolo VEXUS
Uso de vasopresor Uso de fármaco Cualitativa Nominal
o inotrópico vasoactivo en el Si/No
momento de la ¿Cual?26 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
valoración Dopamina.
protocolo VEXUS Dobutamina.
Levosimendán.
Vasopresina.
Norepinefrina.
Uso de ventilación Recurso Cualitativa Nominal
mecánica invasiva terapéutico de Si/No
soporte vital ¿Modo?
respiratorio
artificial
Uso de diurético Uso de medicación Cualitativa Nominal
que promueve la Si/No
eliminación de
agua y electrolitos
por la orina en el
momento de la
valoración
protocolo VEXUS
Soporte nutricional Soporte nutricional Cualitativa Nominal
enteral/parenteral enteral o Si/No
parenteral en el
momento de la
valoración
ecográfica VEXUS
Presión arterial Valor de presión Cuantitativa Intervalo
sistólica arterial sistólica en Continua
mm Hg registrado
en el momento de
ingreso a UCI
Presión arterial Valor de la presión Cuantitativa Intervalo
diastólica arterial diastólica Continua
en mm Hg
registrado en el
momento de
ingreso de UCI
Presión arterial Valor de la presión Cuantitativa Intervalo
media arterial media en Continua
mm Hg registrado
en el momento de
ingreso a UCI
Frecuencia Medición de los Cuantitativa Intervalo
cardiaca latidos cardiacos Continua
en 1 minuto al
ingresoCapítulo 4 27
Frecuencia Numero de Cuantitativa Intervalo
respiratoria respiraciones por Continua
minuto al ingreso
Síndrome distrés Criterios de Cualitativo Nominal
respiratorio agudo pacientes con Si/ No
SDRA
diagnosticado con
criterios de Berlín.
Diagnóstico de Diagnóstico de Cualitativo Nominal
Sepsis sepsis de acuerdo Si/No
a criterios de
consenso
internacional
SEPSIS III
Diagnóstico de insuficiencia Cualitativo Nominal
choque circulatoria, Séptico
suministro Cardiogénico
inadecuado de Distributivo
oxígeno celular Obstructivo
produce hipoxia Hipovolémico
celular y tisular.
Puntaje SOFA Medición de Cuantitativa Razón
cálculo de Continua
mortalidad por
escala validada
SOFA
Lactato Medición de lactato Cuantitativa Razón
al ingreso a unidad Continua
de cuidado critico
Hemoglobina Nivel de proteína Cuantitativa Razón
sérica en gr/dl que Continua
transporta los
glóbulos rojos.
Recuento Recuento Cuantitativa Razón
Plaquetario hematológico que Continua
mide el número
promedio de
plaquetas en la
sangre
Condición al Situación clínica Cualitativa Nominal:
egreso al egreso de UCI
Vivo Muerto28 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
4.9.1Instrumento recolección de muestra.
Figura 8. Instrumento recolección muestra5. Procesamiento y análisis de datos
5.1 Estadística descriptiva
La base de datos será ́ desarrollada y construida en el paquete informático Excel 2016, su
procesamiento y análisis se llevará a cabo en el software estadístico STATA 14.0. Los
pacientes serán divididos entre aquellos que desarrollan el desenlace congestión venosa
mayor (VEXUS ≥ 2). Para cada uno de los grupos se hará́ una descripción de las variables
socio demográficas y clínicas más importantes según la tabla de variables incluida. Las
variables cualitativas serán resumidas en porcentajes, las variables cuantitativas en
medias, medianas y desviaciones estándar. Las comparaciones entre expuestos y no
expuestos para variables cuantitativas se realizaran usando una prueba t - Student o un
test de Wilcoxon dependiendo de la presencia de normalidad. Para las variables
2
cualitativas se usará un test de Chi o una prueba exacta de Fisher según los valores
esperados en cada caso. El nivel de significancia se determinó a dos colas con un valor p
menor de 0.05 (25-27).
5.2 Estadística Avanzada
La concordancia se probará usando un coeficiente de spearman, para variables
cuantitativas continuas, para las variables categóricas se usará un Kappa de Cohen (28).
Finalmente, para establecer los factores asociados al VEXUS ≥ 2, se realizará un análisis
multivariado usando una regresión logística no condicional, para ello a través de una
estrategia de modelamiento con sentido hacia atrás o "Backward" se realizará la obtención
del modelo final o modelo de efectos principales. Para ello, inicialmente se probará la
utilidad de las interacciones multiplicativas a través de un LrTest (likelihood ratio test), y
luego el modelo restante será́ evaluado en cada variable a través de un Wald Test, siendo
excluidas aquellas con significancia p > 0.20. Finalmente, se probará con las variables30 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
restantes la presencia de confusión a través de las variaciones en la magnitud del OR al
mover cada una de ellas (29, 30).6. Consideraciones éticas.
El estudio a desarrollar es de tipo cohorte transversal y se llevará a cabo por medio de la
ultrasonografía. La FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) de considera que
es un procedimiento “ seguro” siempre que sea desarrollado bajo un contexto clínico y por
personal entrenado. En Colombia, la ley 657 de 2001 reglamenta la especialidad médica
de la radiología y las imágenes diagnosticas; en su artículo 4.° dice que «el médico
especializado en radiología e imágenes diagnosticas es el autorizado para ejercer esta
especialidad». Sin embargo, en el parágrafo del mismo artículo aclara que «También
podrán realizar las imágenes diagnosticas aquellos médicos especialistas quienes en su
pensum o formación académica hayan adquirido los conocimientos del manejo y la
interpretación del espectro electromagnético, del ultrasonido especialmente, así ́ como de
las radiaciones ionizantes para establecer el diagnóstico o el tratamiento de las
enfermedades inherentes a sus especialidades, para lo cual deberán acreditar el
respectivo certificado». En referencia al entrenamiento necesario, la ley 30 de 1992 define
en su artículo 16 que solo las Instituciones de Educación Superior (IES) pueden hacer
entrenamiento en posgrado; siendo entonces nuestra institución y nuestro postgrado
avalados para esto .En cuanto a la legislación colombiana, según la resolución 8430 de
1993 Artículo 11 el estudio presentado clasifica como “Investigación de riesgo mínimo” en
donde se dicta “Son estudios que emplean el registro de datos a través de procedimientos
comunes consistentes en exámenes físicos o psicológicos de diagnóstico o tratamiento
rutinarios” y que no se incluye como de “riesgo mayor” dado que es estudio
ultrasonográfico que no emplea radiación ionizante ni microondas.
El presente trabajo fue sometido a revisión por parte del comité́ de Ética institucional del
Hospital Universitario Nacional de Colombia y aprobado (ID: CEI- 2021-08-06), en el cual
se dictamino que no era necesario el consentimiento informado para realizar la evaluación,
por tratarse de una intervención realizada con el examen físico; con lo cual se dio inicio a
las actividades relacionadas con este trabajo.32 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido Título de la tesis o trabajo de investigación
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de
cuidados intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
6.1 Confidencialidad de la información
Los datos se manejaron bajo el principio de confidencialidad regido por la ley estatutaria
1581 de 2012 de Habeas Data, manteniéndose oculta la identificación de los participantes
quienes tenían solo un identificador numérico al entrar al estudio. La información fue
almacenada en el sistema informático REDCap, al cual solo tenía acceso el investigador
principal luego de que el Comité de Investigación del hospital aprobó el protocolo
generando claves de acceso.7. Cronograma de actividades
Figura 9. Cronograma de actividades.
Fuente: elaboración propia.8. Financiación y declaración de conflictos de
interés
8.1 Conflictos de interés
Los investigadores declaran no tener conflicto de intereses en la elaboración de este
trabajo.
8.2 Financiación y presupuesto
Figura 10. Presupuesto
Concepto Valor
PERSONAL: Investigadores principales, $ 3.000.000 COP
transporte, alimentación durante la realización
del proyecto.
SOFTWARE: Software para procesamiento de $ 995.000 COP
datos y análisis estadístico STATA
Computador portátil $ 2.000.000 COP
HONORARIOS por asesoría de epidemiologia y $ 3.634.104 COP
estadística
MATERIAL BIBLIOGRÁFICO y de escritorio $ 300.000 COP
(papelería)
TOTAL $ 9.929.104 COP9. Resultados
Durante el periodo comprendido entre noviembre de 2021 y julio de 2022, 903 pacientes
potencialmente elegibles fueron admitidos a unidad de cuidados intensivos por razones
médicas y/o quirúrgicas; el 42,7% (n=386) recibió un manejo inicial sin catéter urinario
desde el ingreso y el 33.9% (n=307) fue tratado de forma extrainstitucional por más de 72
horas previo al ingreso, razón por lo cual se descartaron en la construcción de la población
objeto de estudio. Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión el 23.2% (n=210)
resultaron potencialmente ser objeto de estudio al tercer día de hospitalización, 126 (60%)
pacientes cumplieron criterios de inclusión, fueron excluidos 3 (2.3%) por ventana acústica
deficiente. La información detallada de la selección de los individuos materia de análisis,
se encuentra registrada en la figura 11.
Figura 11. Proceso de selección de pacientes36 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido Título de la tesis o trabajo de investigación
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de
cuidados intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
El estudio incluyó el análisis de 123 pacientes, el promedio de edad en años fue 60 (RIQ
± 30), el 59.3% (n=73) fueron pacientes de género masculino, el índice de masa corporal
promedio fue 25.8 kg/m2 (RIQ ± 4) Tabla 3. Entre las diferentes causas de ingreso a la
unidad de cuidado intensivos agrupadas por grupo de patologías, la enfermedad
cardiovascular fue la condición más frecuente de ingreso en el 33.3% de los casos, seguido
de patología neurológica en el 21.9% de los pacientes y la enfermedad respiratoria 20.3%.
La comorbilidad más comúnmente observada fue hipertensión arterial sistémica en 58
(47%) individuos, seguido de falla cardiaca en 37 (30%) y diabetes mellitus en 32 (26%).
El 40.6% (n=50) pacientes fueron escaneados bajo condición de choque y 47.1% (n= 58)
recibieron ventilación mecánica invasiva; 8.1% (n=10) desarrollaron síndrome de distrés
respiratorio agudo y 26.8% (n=33) presentaron sepsis en el momento del estudio. El 25.3%
(n=31) de los pacientes se encontraban recibiendo terapia con diurético de asa. El
compromiso multisistémico y su severidad fue valorada según la escala de evaluación
secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA), el promedio de puntuación según (SOFA) al
momento de ingreso fue 4.5 (DE ± 4.0), el del lactato arterial de 1.3 (RIQ ± 0.6). La dosis
media de norepinefrina en μg·kg−1·min−1 utilizada en pacientes con choque en el
momento de la valoración fue 0.1 (DE ± 0.1).
Los signos clínicos de congestión en piel fueron medidos por escala de godet, en 59.3%
(n=73) se descartó estigmas de edema cutáneo, el 29.2% (n=36) de los individuos
presentaron edema grado 1, 8.1% (n=10) edema grado 2 y solo 1.6% (n=2) de los
pacientes edema grado 3. El volumen promedio de fluidos acumulado a las 24 horas de
manejo fue -59.1 ml (RIQ ± 1348), a las 48 horas de intervención clínica de -108.7 ml (DE
± 1965) y al tercer día de hospitalización de -151.5 ml (DE ± 2713). Como resultado del
proceso terapéutico el 8.1% (n= 10) de los pacientes desarrollaron sobrecarga de líquidos
estimada en un valor ≥ 5% de su peso corporal.
Tabla-3: Caracteristicas sociodemográficas y clinicas de la población
Todos los
Tabla 3. Características sociodemográficas y clínicas de la pacientes (n =
población 123)
Edad (media ± RIQ) 60.7 (30)Capítulo 9 37
Masculino - no.(%) 73 (59.3)
Índice de masa corporal (Kg/m2) ( media ± RIQ) 25.8 (4)
Patología de admisión a UCI no. (%)
Cardiovascular 41 (33.3)
Neurológica 27 (21.9)
Respiratoria 25 (20.3)
Gastrointestinal 5 (4.0)
Infecciosa 4 (3.2)
Metabólica 2 (1.6)
Condición coexistente - no. (%)
Hipertensión arterial 58 (47.1)
Diabetes mellitus 32 (26.0)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 19 (15.4)
Insuficiencia cardiaca congestiva 37 (30.0)
Hipertensión arterial pulmonar 21 (17.0)
Otras 19 (15.4)
Signos vitales durante la valoración
Presión arterial sistólica (mmHg) (media ± DE) 124 (24.1)
Presión arterial diastólica (mmHg) (media ± DE) 67 (12.6)
Frecuencia cardiaca (latidos/minuto) ( media ± RIQ) 78 (28)
Frecuencia Respiratoria (minuto) ( media ± RIQ) 18 (4)
Temperatura (ºC) (media ± RIQ) 36.6 (0.7)
Ventilación mecánica no. (%) 58 (47.1)
Síndrome de distrés respiratorio agudo no. (%) 10 (8.1)
Pronación durante evaluación no. (%) 2 (1.63)38 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido Título de la tesis o trabajo de investigación
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de
cuidados intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
Choque no. (%) 50 (40.6)
Sepsis no. (%) 33(26.8)
Lesión renal aguda no. (%) 39 (31.7)
Uso de diurético asa no. (%) 31( 25.2)
Hemoglobina sérica (gr/dl) (media ± RIQ) 12.0 (3.3)
Nivel de creatinina sérico (mg/dl) (media ± RIQ) 1.1 (0.6)
Recuento plaquetario (103/uL) (media ± RIQ) 248 (160)
Sodio sérico (mg/dl) (media ± DE) 142 (5.0)
Variables de severidad de la enfermedad de admisión
Lactato en la admisión (mmol/L) (media ± RIQ) 1.3 (0.6)
Puntuación SOFA de ingreso (media ± DE) 4.5 (4.0)
Dosis norepinefrina en la evaluación (μg·kg−1·min−1) (media
± DE) 0.10(0.1)
Edema medido por escala Godet no. (%)
Sin edema 73 (59.3)
Grado 1 36 (29.2)
Grado 2 10 (8.1)
Grado 3 4 (3.2)
DE: Desviación estándar. RIQ: Rango intercuartílico. UCI: Unidad de cuidado crítico.
Un diámetro mayor de 2 cm de la vena cava inferior fue documentado en 45 (36.5%)
individuos, el promedio de colapso durante el ciclo respiratorio en pacientes con respiración
espontánea fue de 26.4% (RIQ ± 23) y el de distensibilidad en pacientes sometidos a
ventilación mecánica invasiva fue de 15.7% (RIQ ± 17.0). El patrón normal de onda de
Doppler pulsado medido en las venas hepáticas (sístole > diástole) se identificó en 102
(82.9%) pacientes. En 18 (14.6%) individuos se presentó un hallazgo de congestión leve
(onda sistólica < diastólica) y en tan solo 3 (2.4%) pacientes un hallazgo de congestiónCapítulo 9 39
severa (onda sistólica reversa o positiva). El valor promedio pico de la onda sistólica en
cm/s fue de -20.3 (RIQ ± 9.82) y el de la onda diastólica -16.5 (RIQ ± 7,69).
El hallazgo normal en el índice de pulsatilidad de la vena porta (<30%) se registró en 90
(73.1%) pacientes. El grado de congestión leve (índice de pulsatilidad entre 30%- 50%) fue
identificado en 27 (22.1%) individuos y un grado severo de congestión (índice de
pulsatilidad > 50%) en 6 (4.8%) pacientes. El valor promedio pico sistólico de la vena porta
estimado en cm/s fue de 19.5 (RIQ ± 7.9) y el de la onda diastólica 14.5 (RIQ ± 22.1). La
pulsatilidad promedio fue 25.4% (RIQ ± 13.0). Otro parámetro medido por ecografía fue el
TAPSE cuya media fue de 20 mm (RIQ ± 13) Tabla 4.
Tabla-4: Resultados variables ecográficas y clasificación de puntuación VEXUS
Tabla 4. Resultados variables ecográficas y clasificación de puntación VEXUS.
Variable Resultado
Cava > 2 cm no. (%) 45 ( 36.5)
Colapso (%) (media ± RIQ) 26.4 (23)
Distensibilidad (%) (media ± RIQ) 15.7 (17.0)
Vena suprahepática
Onda S>D no. (%) 102 (82.9)
Onda S<D no. (%) 18 (14.6)
Onda S reversa no. (%) 3 (2.4)
Pico sistólico cm/s (media ± RIQ) -20.3 (9.82)
Pico diastólico cm/s (media ± RIQ) -16.5 (7.69)
Vena Porta
Índice pulsatilidad < 30% - no. (%) 90 (73.1)
Índice pulsatilidad 30 - 50% - no. (%) 27 (22.1)
Índice pulsatilidad > 50% - no. (%) 6 (4.8)
Pico sistólico cm/s (media ± RIQ) 19.5 (7.9)40 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido Título de la tesis o trabajo de investigación
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de
cuidados intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
Pico diastólico cm/s (media ± RIQ) 14.5 (5.98)
Pulsatilidad porta (media ± RIQ) 25.4 (13.0)
Vena Renal no. (%)
Monofásico 122 (99.1)
Discontinuo 1 (0.81)
Clasificación VExUS no. (%)
Grado 0 107 (63.4)
Grado 1 18 (14.6)
Grado 2 20 (16.2)
Grado 3 7 (5.6)
TAPSE (mm) (media ± RIQ) 20 (0.4)
RIQ: rango intercuartílico. S: Sistolica. D: Diastólica VEXUS: Sistema de clasificación por
ultrasonido del exceso venoso destinado a cuantificar la congestión venosa sistémica. TAPSE
Desplazamiento sistólico del plano del anillo tricúspideo. SOFA: Escala valoración disfunción
orgánica
Los pacientes con congestión venosa sistémica que fueron catalogados con un puntaje de
VExUS ≥ 2 corresponden al 22% (n= 27) de la población objeto de análisis. La edad
promedio de los pacientes con congestión fue 55.3 años, mientras que la edad promedio
de los pacientes con patrones ultrasonográficos catalogados como normales fue de 62.6
años, resultados sin diferencia estadística. El género masculino en los pacientes con
congestión fue del 81,4% versus el 53.1% en los pacientes sin congestión, diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,008). El 33.3% (n=9) de los pacientes con congestión
tenían diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar frente al 12.5% (n= 12) de los
pacientes sin congestión, siendo la única comorbilidad en el momento del ingreso con
diferencia clínica relevante (p < 0,05). No hubo diferencias de consideración entre los
pacientes que recibieron manejo con ventilación mecánica invasiva para cualquiera de los
grupos. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue estadísticamente menor en los
pacientes congestivos con un promedio de 43,2% versus 53,0% en los no congestivos (pCapítulo 9 41
= 0,02). En la medición de la función ventricular derecha estimada por TAPSE no hubo
diferencias de relevancia.
El análisis de los marcadores de severidad de la enfermedad, no se encontraron
diferencias a considerar en la puntuación SOFA en el momento del ingreso en ambos
grupos de pacientes. Se documentaron diferencias en los niveles promedios de creatinina
en suero al tercer día de manejo en la unidad, con un valor 1,41 mg/dL entre los pacientes
congestivos versus 1,02 mg/dL en los no congestivos, hallazgos estadísticamente
significativos (p < 0,05). No hubo diferencias clínicamente relevantes en otros valores como
concentración de hemoglobina ni en el recuento de plaquetas, ver Tabla 5.
Tabla-5: Características de los pacientes según grado de congestión
Tabla 5 . Características de los pacientes según grado de congestión
VExUS< 2 (n = VExUS ≥ 2 (n = Valor de
Variable 96) 27) P
Edad (media ± RIQ) 62.2 (27) 55.3 (42) 0.098
Género masculino 53.1 (IC:43.0- 81.4 (IC: 62.2 -
(media%) (IC- 95%) 62.9) 92.1) 0.008
Indice de masa corporal
(Kg/m2) (media ± RIQ) 25.8 (3.9) 25.6 (3.8) 0.802
Presion arterial sistolica
(mmHg) (media ± RIQ) 125.8 (36.5) 121.1 (34) 0.375
Presion arterial diastólica
(mmHg) (media ± DE) 68.3 (12.4) 66.5 (13.4) 0.507
Frecuencia cardiaca
(latidos/minuto) (media ±
RIQ) 79.8 (26,5) 73 (29) 0.115
Condición coexistente
Hipertensión arterial
(media%) (IC- 95%) 50 (40.0- 59.9) 37 (21.0- 56.4) 0.233
Insuficiencia cardiaca
congestiva (media%) (IC-
95%) 30.2 (21.7-40.1) 29.6 (15.4 -49.2) 0.95342 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido Título de la tesis o trabajo de investigación
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de
cuidados intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
Diabetes mellitus
(media%) (IC- 95%) 25 (17.2-34.7) 29.2( 15.4-49.2) 0.628
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
(media%) (IC- 95%) 15.6 (9.59- 24.4) 14.8 (5.6-33.6) 0.918
Hipertensión arterial
pulmonar (media%) (IC-
95%) 12.5 (7.19-20.8) 33.3 (18.2-52.8) 0.011
Vena cava (cm) (media
± RIQ) 1.66 (0.0) 2.36 (0.34) 0.000
Colapso (media % ±
RIQ) 28.7 (14) 14.4 (18) 0.008
Distensibilidad (media
% ± RIQ) 17.7 (17) 10.5 (8.6) 0.034
Pulsatilidad porta (media
% ) (IC) 20.2 (18.5-21.8) 43.8 (36.0-51.6) 0.000
TAPSE (mm) (media ±
RIQ) 20.3 (0.47) 18.9 (0.34) 0.181
FEVI (%) (media ± RIQ) 53.0 (17) 43.2 (28) 0.029
Sepsis (media%) (IC-
95%) 27.0 (19.0-36.9) 25.9 (12.7-45.5) 0.904
Puntuación SOFA de
ingreso (media ± RIQ) 4.34 (4) 5.1 (0.5) 0.264
Lesión renal aguda
(media %) (IC- 95%) 29.1 (20.8-39.1) 40.7 (24.0-59.8) 0.253
Uso de diurético asa
(media%) (IC- 95%) 19.7 (12.9-29.0) 44.4 (27.0-63.2) 0.009
Ventilación mecánica
invasiva (media%) (IC-
95%) 43.7 (34.1-53.8) 59.2 (40.1-75.9) 0.153Capítulo 9 43
Síndrome de distrés
respiratorio agudo (media
%) (IC- 95%) 8.3 (4.19- 15.8) 7.4 (1.8-25.5) 0.876
Hemoglobina sérica
(gr/dl) (media ± RIQ) 12.0 (3.75) 11.9 (2.8) 0.880
Nivel de creatinina sérico
(mg/dl) (media ± RIQ) 1.02 (0.66) 1.41 (1.07) 0.027
Recuento plaquetario
(103/uL) (media ± RIQ) 242 (158) 270 (193) 0.326
Sodio sérico (mg/dl)
(media ± RIQ) 141.7 (6.5) 143 (6) 0.106
Balance acumulado de
líquidos: ml
24 horas (media ±
RIQ) -191.6 (-542) 411 (814) 0.040
48 horas (media ±
DE) -393.3 (-776) 903.1 (1237) 0.002
72 horas (media ±
DE) -443.7 (2773) 887 (2231) 0.023
Edema grado 2 Godet
(media ± DE) 8.33 (0.02) 22.2 (0.08) 0.044
RIQ: rango intercuartílico. DE: Desviación estándar TAPSE Desplazamiento sistólico del plano del
anillo tricúspideo. FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda.
El balance acumulado de líquidos entre los dos grupos de pacientes a las 24, 48 y 72 horas
de manejo en la unidad de cuidados intensivos demostró diferencias significativas (ver
comportamiento: figuras 12-13-14). De acuerdo con el resultado de estadística paramétrica
(ANOVA), existen diferencias significativas entre las medias de los balances acumulados
a las 48 horas de al menos dos de las categorías. Para identificar los grupos con diferencias
de medias se realizó un análisis post hoc con el test de Bonferroni según el cual existen
diferencias de medias en los balances acumulados a las 48 horas entre los grupos VEXUS
0 y VEXUS 2; y entre VEXUS 1 y VEXUS 2, siendo mayor el balance acumulado de la
categoría VEXUS 2 obteniendo un valor p de 0.011.44 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido Título de la tesis o trabajo de investigación
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de
cuidados intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
Figura 12. Comparación balance acumulado entre congestivo versus no congestivo a las
24 horas de manejo.
Figura 13. Comparación balance acumulado entre congestivo versus no congestivo a las
48 horas de manejo.Capítulo 9 45
Figura 14. Comparación balance acumulado entre congestivo versus no congestivo a las
72 horas de manejo.
En cuanto a la correlación por coeficiente de spearman, entre los grados de edema
medidos por godet y los grados de congestión venosa medidos por ecografía existe una
correlación estadísticamente significativa en el número de eventos observados con un
valor de p 0.0018, sin embargo, la magnitud del grado de correlación es muy pobre con un
coeficiente de 0.279. El promedio de uso de diurético de asa en los pacientes congestivos
fue del 44,4% versus un 19,7% en pacientes sin congestión, hallazgo estadísticamente
significativo entre ambos grupos (p = 0,009)
Finalmente, en el análisis multivariado por regresión logística de los factores asociados a
congestión (VExUS ≥ 2); la edad mostró ser un factor protector con un ODDs Ratio (OR)
de 0,97 (IC 95% 0.94 - 0,99; p: 0.02). La hipertensión pulmonar en esta cohorte de
pacientes también resultó ser un factor asociado a congestión con un OR de 6.55 (IC 95%
2,02 - 21,2; p.0.02); al igual que el balance acumulado de fluidos medido en litros al tercer
día de la evaluación OR de 1.29 (Por cada litro de balance positivo - IC 95% 1.06 - 1,59;
p. 0.008) Tabla 6. La mortalidad de los pacientes objeto de análisis fue de un 34,1% en la
unidad de cuidados intensivos durante la estancia hospitalaria.46 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido Título de la tesis o trabajo de investigación
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de
cuidados intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
Tabla 6. Medidas ajustadas por regresión logística; asociadas a congestión VEXUS ≥ 2
a las 72 horas de manejo.
Odds Valor de
Variable Ratio Intervalo de confianza 95% P
Edad 0.97 0.94-0.99 0.021
Hipertensión pulmonar 6.55 2.02- 21.2 0.002
Balance acumulado 72 horas en
litros 1.29 1.06- 1.56 0.008
VEXUS: Sistema de clasificación por ultrasonido del exceso venoso destinado a cuantificar la
congestión venosa sistémica.A Anexo: Descripción entidades
tenidas en cuenta en criterios de
exclusión
Definiciones:
Cirrosis: El diagnostico se realiza por determinación de puntuaciones de fibrosis basada
en análisis de sangre y la evaluación de la rigidez hepática mediante elastografía (31).
Hipertensión Portal: síndrome clínica definido por un gradiente de presión venosa portal
superior a 5 mmhg (31).
Síndrome de hipertensión abdominal: Se define como todo medición de presión arterial
intrabdominal sostenida> 20 mmhg, que se asocia con una nueva disfunción de órgano
(32).
Enfermedad renal crónica estadio clínico 5 KDIGO: Todo paciente que tenga
diagnóstico de enfermedad renal crónica con Tasa de filtración < 15 ml/min/1.73 m2(33).10. Discusión y conclusiones
10.1 Discusión
La sobrecarga de volumen es una condición clínica frecuente del paciente critico que
resulta de la interacción de múltiples fenómenos, entre los cuales lo más importantes son:
el uso frecuente de líquidos de reanimación, la lesión renal aguda que favorece la retención
hidro salina, los síndromes de fuga capilar que permiten la acumulación de líquidos en
intersticio y con frecuencia los síndromes de falla cardiaca acompañantes (1,34). En la
actualidad está mucho más claro que la sobrecarga de volumen está asociada a mayor
mortalidad, lesión renal aguda y estancias hospitalarias prolongadas (6,35,36); y los
mecanismos por los cuales se genera también son múltiples. Fisiológicamente, el edema
intersticial y celular genera daño de órgano y disfunción, el ejemplo más típico sucede en
pulmones, donde las alteraciones de la membrana alveolo capilar impiden el adecuado
intercambio gaseoso. Sin embargo, ahora se reconoce con mayor frecuencia como la
congestión venosa retrograda en lechos como el esplácnico genera daño directo al impedir
el adecuado flujo venoso y reducir la presión de perfusión orgánica; como en el caso de la
lesión renal aguda congestiva y el hígado congestivo de falla cardiaca (34).
El VEXUS score permite evaluar de forma directa los cambios que se dan en la circulación
venosa retrograda cardiaca producto de las condiciones hemodinámicas del individuo, y
específicamente permite evaluar la presencia y magnitud de la congestión del
compartimento venoso; sin embargo, es una herramienta de descripción muy reciente
sobre la que existe aún mucha evidencia en construcción (5,6). Nuestro estudio pretendió
relacionar el grado de sobrecarga de volumen por VEXUS con los hallazgos clínicos
rutinarios y más accesibles, como el grado de balance de líquidos a las 72 horas del ingreso
a la UCI y el grado clínico de edema en los pacientes. Los pacientes catalogados como
congestivos (VEXUS ≥ 2) mostraron claramente una tendencia a un mayor balance de
líquidos comparado con los pacientes no congestivos (VEXUS < 2); 887.3 ml (SD ± 430.5)
versus -443.7 ml (SD ± 283.1) p = 0.023. Este hallazgo, sin embargo, no mostro relación
relevante con el grado de edema; en la medida en que aumento el score VEXUS aumentó
el grado clínico de edema por Godet, pero con un coeficiente de correlación muy regular
(Spearman = 0.27; p = 0.001). Lo anterior es signo de que los balances positivos de líquidos
(incluso a niveles bajos ± 1Lt) son mejores indicativos de la presencia de congestión.50 Relación entre el balance hídrico y grado de congestión venosa medido Título de la tesis o trabajo de investigación
por protocolo VEXUS en pacientes hospitalizados en unidad de
cuidados intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia
En la cohorte de Beaubien y colaboradores (6), el grado de balance acumulado de los
pacientes fue mucho mayor a las 72 horas; para VEXUS 2: 2,2 litros y en VEXUS 3: 3.3
litros, en estos pacientes además se demostró una mayor incidencia de lesión renal aguda
en los individuos con congestión. Nuestro trabajo a diferencia se caracterizó por balances
hídricos acumulados menores en la cohorte total (balance de -151.5 ml a 72 horas; SD ±
2713 ml), y la proporción total de los pacientes con sobrecarga de volumen por
acumulación mayor al 5% del peso en líquidos fue baja 8.1%. Sin embargo, a pesar de que
nuestra investigación solo evaluó a los individuos al tercer día de su estancia en UCI
(diseño de corte trasversal), se observó que los pacientes con grados mayores de
congestión mostraron con frecuencia mayores niveles de creatinina; creatinina 1.02 (SD ±
0.57) versus 1.47 (SD ± 1.28) p = 0.021. Nuestra cohorte es muy diferente de la cohorte
inicial de Beaubien et al, sus pacientes eran todos de cirugía cardiovascular, los nuestros
corresponden a pacientes mixtos de una UCI general donde tuvimos patologías generales
como sepsis en el 18.7%. Sin embargo, creemos que estos resultados muestran
consistencia en que balances acumulados positivos son definitivamente deletéreos, en
especial al desarrollo de lesión renal aguda.
La prevalencia en la población objeto de estudio de grados mayores de congestión al tercer
día de manejo en la unidad, utilizando el modelo A de VEXUS validado por Beaubien y
colaboradores fue menor (22% versus 60,7%) que la encontrada en pacientes sometidos
a cirugía cardiovascular; siendo este último grupo más susceptible a desarrollar congestión
venosa medida por ecografía y disfunción renal aguda. La fracción de eyección ventricular
izquierda en los pacientes pos quirúrgicos referidos anteriormente, fue muy similar en los
grupos que exhibieron congestión frente a los que no (6); sin embargo, en nuestro estudio
si encontramos diferencias estadísticamente en los grupos materia de comparación (53%
en los no congestivos frente 43%, en los congestivos, p = 0,029) a pesar de esto, fue un
variable con comportamiento independiente no relacionada a congestión. Los factores
relacionados a congestión venosa en nuestro estudio fue la hipertensión arterial pulmonar
referida por otros autores (34,37) y el balance acumulado de 1 litro al tercer dia de
hospitalización. La edad mostró ser un factor protector de comportamiento desconocido
hasta el momento, pues no se han encontrado diferencias estadísticamente signicativas
en este aspecto que permitan realizar contrastes.
Nuestra investigación es una de las cohortes más recientes con el uso de la herramienta
VEXUS en población general de UCI, de forma importante mostró que incluso en población
general de pacientes críticos con una baja frecuencia de sobrecarga de volumen se
presentan anormalidades importantes con grados diversos de congestión, y de forma
relevante mostro que el grado de edema clínico tiene mala correlación al grado de
congestión venosa. Sin embargo, el trabajo tiene debilidades entre ellas el carácter
observacional, el numero grande de pacientes excluidos en la conformación de la
población por la imposibilidad de garantizar un adecuado cálculo del balance hídrico y los
sesgos de medición inherentes al cálculo de la acumulación de líquidos sin incluir la
medición de perdidas insensibles, o por los errores que puede haber en los registros deCapítulo 10 51
las historias clínicas. Creemos que estas investigaciones son importantes, contribuyen a
la validación de la herramienta VEXUS en todo tipo de población y son el camino para
madurar estos sistemas de medición encontrado su mejor papel en el tratamiento de los
pacientes. Sería interesante conocer por medio de otro tipo de estudios, patrones
asociados a congestión en diferentes escenarios como hiponatremia o situaciones en los
cuales se requiere de reanimación excesiva de fluidos como lo es el choque séptico,
trauma entre otras, por lo que aún existe un amplio campo de investigación al respecto.
10.2 Conclusión
La prevalencia de congestión venosa en una unidad de cuidados intensivos fue del 22.8%;
la cual se presentó en pacientes con balances acumulados menores de 1 litro al tercer día
de estancia hospitalaria en UCI. El edema clínicamente evaluado al examen físico, no se
asoció a grados de congestión venosa medidos por ecografía. Los factores asociados a
congestión fueron la edad con un comportamiento protector, la hipertensión arterial
pulmonar y el balance acumulado de 1 litro a las 72 horas fueron factores que
incrementaron el riesgo del desenlace de congestión en el paciente crítico al tercer dia de
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