Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de tomografía computarizada comparada con la resonancia magnética, como primera modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019
Autor: Ruiz Angel, Iván David
Asesor: Lozano Castillo, Alfonso Javier
Fecha: 2020-10-25
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: La cefalea es uno de los diagnósticos por los que con mayor frecuencia se solicitan imágenes diagnósticas del encéfalo. Hasta el momento, los pocos análisis de costo efectividad acerca de cuál es mejor estudio inicial (una tomografía o una resonancia) se basan en pacientes de consulta externa y además no se encuentran estudios locales en Colombia. Se incluyeron pacientes con cefalea no traumática que consultaron entre agosto y noviembre de 2019 y se analizó el número y tipo de exámenes que fueron realizados hasta llegar a un diagnóstico de precisión, así como, el costo de estos estudios.
Se encontró que, en los pacientes con cefalea no traumática, que inician su estudio por tomografía computarizada, se logra el diagnóstico de precisión en el 59% de los casos con esta sola imagen; el porcentaje restante, requiere estudios adicionales. Con la resonancia magnética, por otra parte, se realiza el diagnóstico con una sola imagen en el 90% de los casos. La diferencia en el costo promedio de estos exámenes es menor de $378.000.00 COP. Según los análisis probabilísticos con mil iteraciones la resonancia magnética como imagen inicial es la opción más costo-efectiva en el estudio de la cefalea no traumática, en todos los escenarios en los que la disponibilidad a pagar desde la perspectiva del tercer pagador sea igual o mayor a $250.000.00 COP.
El escenario en el que se realizó el estudio es un hospital de cuarto nivel con alta prevalencia de patologías complicadas y pacientes con comorbilidades, lo cual debe considerarse en el momento de generalizar los resultados.

Análisis de costo – efectividad
diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la
Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes
con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario
Nacional de Colombia hasta el año
2019.
Iván David Ruiz Angel
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
Año 2020Análisis de costo – efectividad
diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la
Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes
con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario
Nacional de Colombia hasta el año
2019.
MD. Iván David Ruiz Angel
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
MD. MSc. Doctor Alfonso Javier Lozano Castillo
Codirectores:
QF, MSc, PhD. Jorge Augusto Diaz Rojas – MD, MEd, MSc. Ariel Iván Ruiz Parra
​
Línea de Investigación en Neuroimágenes
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
Año 2020A Diana y mis padres que me aguantaron
quejarme sin descanso por cuatro años, siempre
motivándome a seguir adelante.Agradecimientos
El agradecimiento más especial se lo debo tal vez al doctor Jorge A. Díaz R. QF, MSc,
PhD del Departamento de Farmacia, de la Facultad de Ciencias de la Universidad
Nacional de Colombia quien, sin dudarlo un segundo, aceptó ayudarnos con la
realización de tal vez la parte más compleja del trabajo que consistió en la realización del
análisis económico, reuniéndonos y ayudándonos sin importar lo inoportuna que fuera la
hora, ni el poco o nulo beneficio que obtenía al ayudarnos.Resumen y Abstract 5
Resumen
La cefalea es uno de los diagnósticos por los que con mayor frecuencia se solicitan
imágenes diagnósticas del encéfalo. Hasta el momento, los pocos análisis de costo
efectividad acerca de cuál es mejor estudio inicial (una tomografía o una resonancia) se
basan en pacientes de consulta externa y además no se encuentran estudios locales en
Colombia. Se incluyeron pacientes con cefalea no traumática que consultaron entre
agosto y noviembre de 2019 y se analizó el número y tipo de exámenes que fueron
realizados hasta llegar a un diagnóstico de precisión, así como, el costo de estos
estudios.
Se encontró que, en los pacientes con cefalea no traumática, que inician su estudio por
tomografía computarizada, se logra el diagnóstico de precisión en el 59% de los casos
con esta sola imagen; el porcentaje restante, requiere estudios adicionales. Con la
resonancia magnética, por otra parte, se realiza el diagnóstico con una sola imagen en el
90% de los casos. La diferencia en el costo promedio de estos exámenes es menor de
$378.000.00 COP. Según los análisis probabilísticos con mil iteraciones la resonancia
magnética como imagen inicial es la opción más costo-efectiva en el estudio de la
cefalea no traumática, en todos los escenarios en los que la disponibilidad a pagar desde
la perspectiva del tercer pagador sea igual o mayor a $250.000.00 COP.
El escenario en el que se realizó el estudio es un hospital de cuarto nivel con alta
prevalencia de patologías complicadas y pacientes con comorbilidades, lo cual debe
considerarse en el momento de generalizar los resultados.
Palabras clave: (Costo Efectividad, Tomografía por Rayos X, Imagen por
resonancia magnética, Cefalea).6 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con cefalea de origen no traumático usuarios del Hospital Universitario
Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Abstract
Headache is one of the symptoms for which diagnostic images of the brain are most
frequently requested. So far, the few cost-effective studies asking which is the best initial
study (a tomography or an MRI) are based on outpatients, and there are no local studies
in Colombia. Patients were collected from August to November 2019 looking for the
number and type of images that were performed, to reach an accurate diagnosis, as well
as the cost of these studies.
It was found that patients with non-traumatic headache, who started by tomography as
the first image, reach a diagnosis in 59% of the cases with only one image; while in the
remaining percentage, require additional studies. On the other, with resonance, a precise
diagnosis is stablished in 90% of the cases, with only one image. The differences in the
average cost of these studies is less than $378,000 COP. According to the probabilistic
analyzes with a thousand iterations, MRI is the most cost-effective option in the study of
non-traumatic headache, in all the scenarios in which this willing to pay is equal or more
than $250.000.00 COP.
The setting in which the study was carried out is a fourth-level hospital with a high
prevalence of complicated pathologies and patients with comorbidities, which should be
considered when generalizing the results.
Keywords: (Cost Effectiveness, Tomography, X-Ray Computed, Magnetic
Resonance Imaging, Headache)Contenido 7
Contenido
Pág.
Contenido
1. Uso apropiado de las imágenes 5
1.1 Uso apropiado de imágenes en pacientes con cefalea 11
2. Estudios de costo efectividad 15
3. Problema de investigación, justificación y objetivos 19
3.1 Justificación (Pertinencia, importancia, trascendencia, impactos, costo/beneficio
y costo/efectividad) 20
3.2 Objetivos (generales y específicos) 20
3.2.1 General 20
3.2.2 Específicos 21
4. Materiales y métodos 23
4.1 Hipótesis 23
4.2 Tipo de Estudio 23
4.3 Pacientes 23
4.4 Métodos 23
4.5 Análisis de sensibilidad 26
4.6 Horizonte temporal 26
4.7 Tasa descuento 27
4.8 Análisis de efectividad 27
4.9 Eventos generadores de costos 27
4.9.1 El costo de los estudios de imágenes diagnosticas 27
4.10 Población seleccionada 28
4.11 Limitaciones del diseño con respecto a los objetivos del proyecto 28
4.12 Aspectos éticos 29
5. Resultados Generales 31
5.1 Datos demográficos 31
5.2 Solicitud de estudios y hallazgos 33
5.3 Necesidad de un segundo estudio 368 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
5.3.1 Necesidad de un segundo estudio en la misma hospitalización, en la
población general del estudio. 36
5.3.2 Necesidad de un segundo estudio según la indicación inicial en la población
general del estudio. 38
5.3.3 Necesidad de un segundo estudio según el servicio solicitante en la población
general del estudio. 40
5.3.4 Necesidad de un segundo estudio según el lugar donde se encuentra el
paciente hospitalizado. 43
5.3.5 Necesidad de un segundo estudio en pacientes con cefalea de origen no
traumático. 45
5.4 Acuerdo entre los conceptos del primero y el segundo estudios. 46
5.5 Tiempos a la lectura 47
6. Resultados de los análisis económicos 51
6.1 Costos de los estudios y de la hospitalización, en los pacientes con cefalea. 51
6.2 Costo efectividad de las decisiones teniendo en cuenta cuatro alternativas y
costos de los estudios. 52
6.3 Análisis de sensibilidad y costo efectividad de las decisiones teniendo en cuenta
solamente CT y RM 56
7. Discusión de los resultados 65
8. Conclusiones 71
9. Declaración de conflicto de intereses 73
10. Anexo A: Análisis de sensibilidad de una vía 75
11. Anexo B: Tabla con la que se construyó la curva de aceptabilidad 77
12. Anexo C: Carta de aprobación del comité de ética del Hospital Universitario
Nacional de Colombia 79
13. Referencias 81Contenido 9
Lista de figuras
Pág.
Ilustración 1: Flujo de pacientes de la población general del estudio, con solicitud de
estudios en el HUN, 2019. 38
Ilustración 2: Flujograma de pacientes con cefalea no traumática y probabilidad
(frecuencia) de solicitud de las diferentes imágenes realizados hasta el diagnóstico final.
HUN. 2019. 45
Ilustración 3: Flujograma de pacientes con cefalea de origen no traumático y probabilidad
(frecuencia) de exámenes realizados hasta el diagnostico final, según el servicio donde
se encontraban. HUN. 2019. 46
Ilustración 4: Salida del aplicativo Tree Age 2020 en la que se muestran el nodo de
decisión de pacientes con cefalea no traumática, así como, los costos y la efectividad
asociada a cada decisión. Convenciones: rojo: rama dominada, verde: rama dominante.
DX + 1exam: necesidad de un segundo examen para llegar al diagnóstico DX1exam:
​
diagnostico con el examen inicial $costo\0 = costo \ no hacer el diagnostico; $costo\1=
​ ​ ​
costo \ hacer el diagnostico (efectividad clínica); P = probabilidad de cada desenlace en
cada rama del árbol de decisiones. 53
Ilustración 5: Plano de costo efectividad, teniendo en cuanta cuatro escenarios, de la
AngioRM, la CT, la RM y la RM C+ en pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019.
56
Ilustración 6: Árbol de decisiones RM vs TC en pacientes con cefalea no traumática,
teniendo en cuenta solamente el costo de los exámenes. HUN. 2019. 57
Ilustración 7: Plano de costo efectividad, teniendo en cuenta dos escenarios para el
estudio inicial de los pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019. 58
Ilustración 8: Diagrama de tornado ICER de RM contra TC en pacientes con cefalea no
traumática. HUN- 2019. 60
Ilustración 9: Análisis de sensibilidad probabilístico con mil iteraciones. ICER de RM
versus TC en el estudio de cefalea no traumática. HUN. 2019. 61
Ilustración 10: Curva de aceptabilidad de costo efectividad relacionada con la disposición
a pagar. RM vs TC en el estudio inicial de cefalea no traumática. HUN. 2019. 63Contenido 10
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Banderas rojas en cefalea y examen físico anormal que indicarían el uso de
imágenes diagnósticas. 2
Tabla 2: Escenarios de la ACR en neuro radiología. 5
Tabla 3: Escenarios que se refieren a imágenes diagnósticas del cráneo. 6
Tabla 4: Resumen de las recomendaciones de las imágenes en el contexto de cefalea.12
Tabla 5: Datos demográficos, servicios tratantes y exámenes solicitados a los pacientes
de la población general del estudio y del grupo de cefalea no traumática. HUN. 2019. 32
Tabla 6: Indicaciones de solicitud de neuroimágenes del encéfalo en la población general
del estudio. HUN. 2019. 34
Tabla 7: Hallazgos en las imágenes (primero y segundo estudios) de los pacientes de la
población general del estudio y de los pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019.
35
Tabla 8: Requerimiento de un complemento según la especialidad que solicita el examen
inicial y el tipo de estudios realizados como complemento. HUN. 2019. 43
Tabla 9: Número de pacientes en hospitalización que requirieron exámenes adicionales,
según tipo de examen inicial y tipo de examen complementario. HUN. 2020. 44
Tabla 10: Tiempo en horas desde que el médico solicita el examen hasta que es
realizado. HUN. 2019. 47
Tabla 11:Tiempo en horas desde que el médico solicita el examen hasta que es
realizado. HUN. 2019. 48
Tabla 12: Tiempo en horas desde que el médico solicita el primer examen hasta que se
obtiene el resultado del segundo examen (hasta que resuelve la duda diagnóstica), en la
población general del estudio. HUN. 2019. 48
Tabla 13: Tiempo en horas desde que el médico solicita el examen hasta que es
realizado en el grupo de pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019. 49
Tabla 14: Costos de los diferentes exámenes de neuroimágen facturados a los terceros
pagadores en pesos colombianos (COP). HUN. 2019. 51
Tabla 15: Costos de la hospitalización en pesos colombianos (COP) de los pacientes que
requirieron neuroimágenes, según asegurador y sala de hospitalización. HUN. 2019. 52Contenido 11
Tabla 16: Razón de costo efectividad incremental teniendo en cuenta todas las
decisiones tomadas en la solicitud inicial en pacientes con cefalea no traumática. HUN.
2019. 54
Tabla 17: Razón de costo efectividad incremental teniendo en cuenta dos alternativas
(TC y RM) para el estudio de cefalea no traumática. HUN. 2019. 58
Tabla 18: Análisis invariado de sensibilidad de RM contra TC. Pacientes con cefalea no
traumática. HUN. 2019. 59
Tabla 19: Tabla del análisis probabilístico teniendo en cuenta 1000 simulaciones. ICER
de RM versus TC en el estudio de cefalea no traumática. HUN. 2019. 62Contenido 12
Abreviaturas
Abreviatura Término
RM Resonancia Magnética
TC Tomografía Computarizada
RM C+ Resonancia Magnética Contrastada
TC C+ Tomografía Computarizada Contrastada
AngioRM Angio-resonancia Magnética
AngioTC Angio-tomografía
HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia
COP Pesos Colombianos
USD Dólar estadounidense
Disposición a pagar; en inglés WTP
DAP
(Willingness to payContenido 13Introducción
La cefalea es una patología de alta prevalencia e incidencia que según la literatura
genera unos costos anuales de 14 billones de dólares en costos directos e indirectos y un
billón de dólares en estudios de imágenes innecesarios (Rizzoli & Mullally, 2018).
La clasificación internacional en cefalea más reciente fue publicada en el año 2013
(https://ichd-3.org/), y contempla tres tipos de cefalea: primaria, secundaria y neuropatías,
​ ​
dolor facial y otros, con 14 subtipos.
La decisión de tomar una imagen diagnóstica ofrece dificultades en el ámbito clínico, así
como la decisión de seleccionar cuál es la imagen más recomendada en una situación
específica. Para la primera decisión se han propuesto varias escalas, entre las que se
destacan los Criterios de Nueva Orleans (NOC), las Reglas Canadienses para el uso de
TC de Cráneo (CCHR) (Stiell et al., 2001), y el Estudio de Criterios Clínicos Nacionales
de Utilización de Rayos X en Emergencias (NEXUS-II) (Mower et al., 2005), los cuales
son útiles en el contexto de trauma. Para el estudio en un contexto de cefalea sin trauma
previo se tienen en cuenta las denominadas “banderas rojas” y se recomienda el uso de
imágenes cuando hay varias de aquellas presentes. Las “banderas rojas” se incluyen en
la Tabla 1 (Holle & Obermann, 2013).
El estudio más reciente de costo-efectividad de las neuroimágenes es de 2015 (Kuruvilla
& Lipton, 2015) y fue realizado en una población estadounidense. En este estudio se
analizó el costo de la toma de TC en pacientes con cefalea y se calculó el costo por
paciente teniendo en cuenta el costo de la realización del examen. Los datos
relacionados con los costos de la RM son aún más limitados y el artículo mencionado no
aportó datos al respecto.
En Colombia la inversión económica en el sector de la salud, según datos globales,
alcanza un 6% del Producto Interno Bruto (PIB); por comparación con Estados Unidos,2 Introducción
se invierte el 17% de su PIB (Indexmundi, 2019). En un país con recursos limitados es
necesario optimizar su utilización y tratar de seleccionar las estrategias más costo
efectivas para mejorar la salud de la población general a la vez que se racionaliza el uso
de los recursos.
Tabla 1: Banderas rojas en cefalea y examen físico anormal que indicarían el uso de
imágenes diagnósticas.
Banderas Rojas Características en las que debe
centrarse el examen físico.
Examen neurológico anormal (distinto del aura Nivel de conciencia.
típica).
Prueba de nervios craneales (especialmente
Nuevo dolor de cabeza en pacientes de edad II, III, IV y VI pares).
avanzada.
Prueba de fuerza motora y sensación.
Dolor de cabeza que aumenta en frecuencia y
gravedad. Reflejos tendinosos profundos y reflejos
patológicos.
El peor dolor de cabeza de todos los tiempos.
Signos de irritación meníngea (signos de
Dolor de cabeza de aparición repentina. Kernig y Brudzinski).
Dolor de cabeza de nueva aparición en un Coordinación y marcha.
paciente con factores de riesgo de infección
por VIH o cáncer.
Dolor de cabeza con signos de enfermedad
sistémica (por ejemplo, fiebre, rigidez en el
cuello, erupción cutánea).
Papiledema.
Dolor de cabeza posterior a un traumatismo
craneoencefálico.Introducción 3
Historial de mareos o falta de coordinación.
Dolor de cabeza que empeora
progresivamente.
Dolor de cabeza que empeora con la maniobra
de Valsalva.
Hasta donde sabemos, no se ha hecho hasta el momento en nuestro medio un análisis
económico completo en salud en relación con la solicitud de TC o RM como imagen
inicial en el contexto del estudio de pacientes con cefalea no traumática. El presente
estudio pretende contribuir a resolver dicha duda mediante un análisis y modelamiento de
los costos desde la perspectiva del tercer pagador.
Según Kuruvilla (Kuruvilla & Lipton, 2015) una TC cuesta $340 USD en los Estados
Unidos. Este costo es muy superior al costo de la TC en Colombia, el cual según los
datos disponibles oscila entre $148.479 COP y $176.479 COP, cifras equivalentes a
entre $39,2 USD y $46,59 USD (a una tasa de cambio el día de la consulta de $3.776,50
COP por cada USD). Según el mismo estudio de Kuruvilla la RM cuesta $660 USD en los
Estados Unidos, mientras que en Colombia oscila entre $347.730 COP y $560.034 COP,
que equivalen a entre $99,66 USD y $147,63 USD, calculados a la tasa de cambio
mencionada.
Para que en pacientes con alteración del examen físico se encuentre patología tumoral
con una TC, hallazgo que el estudio de Kuruvilla consideró importante, se deben gastar
$1.265 USD. Mientras que en este mismo estudio para encontrar un tumor en pacientes
que no presentan alteraciones en el examen físico, los costos estimados fueron de
$11.901 USD.
La investigación de Kuruvilla no presenta un análisis de los costos indirectos, carece de
información importante sobre la RM, tuvo como objeto de estudio una población
ambulatoria de pacientes y, como se mencionó previamente, considera costos más altos
de las pruebas diagnósticas en comparación con nuestro medio. Por lo anterior es4 Introducción
importante llevar a cabo análisis económicos en salud en Colombia (Palmer S, 1999;
Rincón-Valenzuela & Gómez-Ardila, 2020).
De esta manera surge la pregunta de investigación: ¿Cuál es el examen más costo
efectivo (la TC o la RM) en el momento de estudiar un paciente con cefalea no traumática
en un ámbito intrahospitalario?
En el momento, con la literatura disponible, no es posible responder la pregunta en
nuestro en contexto. Esto se debe a que en la literatura actual no hay trabajos en el
ambiente hospitalario y a que los análisis económicos en salud no son extrapolables a
otros países.1.Uso apropiado de las imágenes
El Colegio Americano de Radiología (ACR, por su siglas en inglés) ha hecho múltiples
revisiones para recomendar a los clínicos el examen radiológico indicado en diferentes
escenarios (American-College-of-Radiology, 2020). En los criterios apropiados
Neurología es una de las especialidades que más escenarios clínicos comprende (Tabla
2).
Tabla 2: Escenarios de la ACR en neuro radiología.
Escenarios propuestos por la ACR en neuro radiología
*Cambio agudo del estado mental, delirio y nueva psicosis de inicio.
*Ataxia.
*Enfermedad cerebrovascular.
Dolor cervical o radiculopatía cervical.
*Neuropatía craneal.
*Demencia.
*Trauma craneoencefálico.
**Dolor de cabeza.
*Pérdida auditiva y / o vértigo.
Lumbalgia.
Manejo de fracturas de compresión vertebral.
*Trastornos del movimiento y enfermedades neurodegenerativas.
Mielopatía.
Masa del cuello / adenopatía.
Imágenes neuroendocrinas.
Órbitas, visión y pérdida visual.
Lesión penetrante en el cuello.
Plexopatía.
*Convulsiones y epilepsia.
Enfermedad sino nasal.6 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Sospecha de trauma en la columna vertebral.
Síndrome del opérculo torácico.
Enfermedad de tiroides.
*Tinnitus.
*Escenarios que se refieren a imagen del cráneo. **Escenario de mayor interés para el
presente estudio.
La recomendación para la selección del mejor examen la hacen diferentes grupos de
trabajo con base en revisiones de la literatura médica y teniendo en cuenta el rendimiento
diagnóstico de cada examen, la costo-efectividad de los estudios y los potenciales
riesgos, tanto del propio examen, como de un error diagnóstico.
La ACR también ha advertido sobre la exageración en el uso de algunos estudios, por lo
que recomienda tener en cuenta los lineamientos propuestos como un buen método para
optimizar el uso de las imágenes diagnósticas.
De los 22 escenarios diferentes de la ACR para Neurología, hay 11 que se refieren a
imágenes del cráneo, cada uno con varias variantes clínicas que se enumeran en la
Tabla 3.
Tabla 3: Escenarios que se refieren a imágenes diagnósticas del cráneo.
Escenario Variante Clínica
relacionado con
Imágenes del cráneo
Cambio agudo del - Imagen inicial en paciente con cambio agudo de estado mental
estado mental, delirio con riesgo de hemorragia intracraneal (tales como uso de
y nueva psicosis anticoagulantes, coagulopatía), emergencia hipertensiva o
(Luttrull et al., 2018) sospecha clínica de infección intracraneal, masa o presión
intracraneal elevada.
- Imagen inicial en paciente con cambio de estado mental agudo o
que empeora progresivamente en pacientes con un trastornoCapítulo 1: Uso apropiado de las imágenes 7
intracraneal conocido en proceso (masa, hemorragia reciente,
infarto reciente, infección del sistema nervioso central, etc.).
- Imagen inicial en paciente con cambio de estado mental agudo.
Causas sospechadas encontradas en la evaluación clínica o de
laboratorio inicial (intoxicación, relacionada con medicamentos,
hipoglucemia, sepsis, etc.). Baja sospecha clínica de trauma,
hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular, masa o
infección intracraneal.
- Imagen inicial en paciente con persistencia o empeoramiento del
cambio del estado mental a pesar del manejo clínico de una
probable causa subyacente (intoxicación, relacionada con
medicamentos, hipoglucemia, sepsis, etc.) o cambio en el estado
mental de causa desconocida.
- Delirio de novo.
​ ​
- Psicosis de novo.
​ ​
Ataxia (Juliano et al., - Imagen inicial en paciente con ataxia aguda después de un
2018) traumatismo craneal reciente.
- Imagen inicial en paciente con ataxia aguda después de un
traumatismo espinal reciente.
- Imagen inicial en paciente con ataxia sin antecedentes de trauma.
Sospecha de proceso intracraneal. La intervención del accidente
cerebrovascular reciente no está incluida.
- Imagen inicial en paciente con ataxia de cualquier agudeza. Sin
antecedentes de trauma. Sospecha de proceso vertebral.
Neuropatía craneal - Anosmia y anormalidades del sentido del olfato. (Nervio olfativo, I.
(Policeni et al., 2017) par).
- Debilidad o parálisis de los músculos de la masticación.
Anormalidades sensoriales de la cabeza y cuello. Neuralgia del
trigémino. (Nervio trigémino, V par).
- Debilidad o parálisis de la expresión facial. Espasmo hemifacial.
Parálisis de Bell. (Nervio facial, VII par).
- Debilidad del paladar. Dolor orofaríngeo. (Nervio glosofaríngeo, IX
par).
- Parálisis de las cuerdas vocales. (Nervio vago, X par).
- Debilidad o parálisis de los músculos esternocleidomastoideo y
trapecio. (Nervio accesorio, XI par).8 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
- Debilidad o parálisis de la lengua. (Nervio hipogloso, XII par).
- Diseminación perineural del tumor. (Con mayor frecuencia, nervio
trigémino o nervio facial).
Enfermedad - Asintomático. Lesión estructural en el examen físico (soplo
cerebrovascular cervical) y / o factores de riesgo.
(Salmela et al., 2017) - Accidente cerebrovascular transitorio en territorio carotídeo o
vertebro basilar, detección inicial.
- Nuevo defecto neurológico focal, fijo o que empeora. Menos de 6
horas. Sospecha de accidente cerebrovascular.
- Nuevo defecto neurológico focal, fijo o que empeora. Más de 6
horas. Sospecha de accidente cerebrovascular.
- Riesgo de aneurisma no roto, incluidos pacientes con enfermedad
renal poliquística, pacientes que tienen al menos dos familiares de
primer grado con antecedentes de hemorragia subaracnoidea
(HSA), y aquellos con aneurismas previamente rotos y tratados.
- Sospecha clínica de HSA aguda, aún no confirmada.
- HSA comprobada por punción lumbar o imagenología.
- HSA comprobada, angiografía negativa, seguimiento.
- Asintomático o sin nuevos síntomas. Imágenes de seguimiento de
aneurismas tratados previamente.
- Asintomático o sin nuevos síntomas. Imágenes de seguimiento de
aneurismas tratados previamente.
- Evaluación de vasoespasmo cerebral después de HSA
aneurismática.
- Sospecha clínica de hemorragia parenquimatosa (hematoma), aún
no confirmada.
- Hemorragia parenquimatosa comprobada (hematoma).
- Evaluación de malformaciones vasculares de alto flujo.
- Sospecha de trombosis del seno venoso dural.
- Vasculitis del sistema nervioso central.
Demencia (Moonis et - Deterioro cognitivo. Sospecha de enfermedad de Alzheimer.
al., 2019) Imagen inicial.
- Sospecha de demencia frontotemporal. Imagen inicial.Capítulo 1: Uso apropiado de las imágenes 9
- Sospecha de demencia con cuerpos de Lewy. Imagen inicial.
- Sospecha de demencia vascular. Imagen inicial.
- Sospecha de hidrocefalia idiopática de presión normal. Imagen
inicial.
Trauma - Trauma cerrado agudo leve (GCS ≥13), imagen no indicada por
craneoencefálico NOC o CCHR o criterios clínicos NEXUS-II. Estudio inicial.
(Shetty et al., 2016) - Lesión cerrada de cabeza aguda leve o leve (GCS ≥13), imagen
indicada por NOC o CCHR o Criterios clínicos NEXUS-II. Estudio
inicial.
- Trauma cerrado agudo moderado (GCS <13). Estudio inicial.
- Imágenes de seguimiento a corto plazo de lesión cerebral
traumática aguda. Sin deterioro neurológico.
- Imágenes de seguimiento a corto plazo de lesión cerebral
traumática aguda, con deterioro neurológico, recuperación tardía o
persistentes déficits inexplicables.
- Lesión cerebral traumática subaguda o crónica con nuevo déficit
cognitivo y / o neurológico.
- Sospecha de lesión arterial intracraneal.
- Sospecha de lesión venosa intracraneal.
- Sospecha de fuga postraumática de líquido cefalorraquídeo (LCR).
Dolor de cabeza - Imagen inicial en paciente con dolor de cabeza intenso y repentino
(Whitehead et al., o "peor dolor de cabeza en la vida".
2019) - Imagen inicial en paciente con un nuevo dolor de cabeza y edema
de disco óptico.
- Imagen inicial en paciente con un dolor de cabeza nuevo o que
empeora progresivamente con una o más de las siguientes
"banderas rojas": traumatismo craneal subagudo, actividad o
evento relacionado (actividad sexual, esfuerzo, posición), déficit
neurológico, cáncer conocido o sospechado, inmunosuprimido o
estado inmunocomprometido, actualmente embarazada, o más de
50 años.
- Imagen inicial en paciente con un nuevo dolor de cabeza. Migraña
clásica o cefalea primaria de tipo tensional. Examen neurológico
normal.
- Imagen inicial en paciente con un nuevo dolor de cabeza primario
de sospecha de origen autonómico trigémino.1 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
0 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
- Imagen inicial en paciente con un dolor de cabeza crónico. No hay
nuevas características. Sin déficit neurológico.
- Imagen inicial en paciente con dolor de cabeza crónico con
nuevas características o frecuencia creciente.
Pérdida Auditiva y / o - Imagen inicial en paciente con pérdida auditiva conductiva
Vértigo (Sharma et al., adquirida en ausencia de masa clínicamente evidente en el oído
2018) medio.
- Planificación quirúrgica de paciente con pérdida auditiva
conductiva adquirida secundaria a colesteatoma o neoplasia con
sospecha de extensión intracraneal o del oído interno.
- Imagen inicial en paciente con pérdida auditiva neurosensorial
adquirida.
- Imagen inicial en paciente con pérdida auditiva conductiva y
neurosensorial mixta. Imagen inicial.
- Planificación quirúrgica de paciente con pérdida auditiva congénita
o sordera total o candidato a implante coclear.
- Imagen inicial en paciente con vértigo episódico con o sin pérdida
auditiva asociada o plenitud auditiva (vértigo periférico).
- Imagen inicial en paciente con vértigo persistente con o sin
síntomas neurológicos (vértigo central).
Trastornos del - Imagen inicial en paciente con demencia rápidamente progresiva;
movimiento y sospecha de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
enfermedades - Imagen inicial en paciente con corea; sospecha de enfermedad
neurodegenerativas de Huntington.
(Harvey et al., 2019) - Imagen inicial en paciente con síndromes parkinsonianos.
- Imagen inicial en paciente con sospecha de neurodegeneración
con acumulación de hierro en el cerebro.
- Imagen inicial en paciente con sospecha de enfermedad de la
neurona motora.
Convulsiones y - Imagen inicial en paciente con ataque inicial.
epilepsia (Lee et al., - Imagen inicial en paciente con ataque e historia de trauma.
2019) - Trastorno convulsivo conocido. Semiología convulsiva sin
cambios.Capítulo 1: Uso apropiado de las imágenes 11
- Trastorno convulsivo conocido. Cambio en la semiología de las
convulsiones o nuevo déficit neurológico o ausencia de retorno a
la línea de base neurológica previa.
- Trastorno convulsivo conocido. Historia de tumor.
- Trastorno convulsivo conocido. Candidato quirúrgico o
planificación prequirúrgica.
Tinnitus (Kessler et al., - Tinnitus pulsátil subjetivo u objetivo (sin disfunción mioclónica o de
2017) trompa de Eustaquio).
- Tinnitus asimétrico o unilateral, subjetivo, no pulsátil (sin hallazgo
otoscopio; no hipoacusia asimétrica, déficit neurológico o trauma).
- Tinnitus simétrico o bilateral, subjetivo, no pulsátil (sin pérdida
auditiva, déficit neurológico, o trauma).
Uso apropiado de imágenes en pacientes con
1.1
cefalea
Si se analiza el escenario de mayor interés para el presente estudio, correspondiente con
cefalea, hay siete variantes (ver Tabla 4). De las siete variantes hay tres donde se
prefiere RM, dos en las que se prefiere la TC y dos que no requieren el uso de estudios
de imagenología.
Tabla 4: Resumen de las recomendaciones de las imágenes en el contexto de cefalea.
Dolor de cabeza (Whitehead et al., 2019)
Variante Clínica Primera opción Segunda opción
Dolor de cabeza intenso y repentino o "peor TC (Apropiada) TC C+ (Podría ser
dolor de cabeza en la vida". Imagen inicial. apropiada)
Nuevo dolor de cabeza con edema del disco RM C+ TC (Apropiada)
óptico. Imagen inicial. (Apropiada)
Dolor de cabeza nuevo o que empeora TC (Apropiada) RM +/-C+
progresivamente con una o más de las (Apropiada)
siguientes "banderas rojas": traumatismo1 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
2 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
craneal subagudo, actividad o evento
relacionado (actividad sexual, esfuerzo,
posición), déficit neurológico, cáncer conocido o
sospechado, inmunosuprimido o estado
inmunocomprometido, actualmente
embarazada, o más de 50 años. Imagen inicial.
Nuevo dolor de cabeza. Migraña clásica o No es necesario realizar imagen
cefalea primaria de tipo tensional. Examen
neurológico normal. Imagen inicial.
Nuevo dolor de cabeza primario de sospecha RM +/-C+ RM (Podría ser
de origen autonómico trigémino. Imagen inicial. (Apropiada) apropiada)
Dolor de cabeza crónico No hay nuevas No es necesario realizar imagen
características. Sin déficit neurológico. Imagen
inicial.
Dolor de cabeza crónico con nuevas RM +/-C+ RM (Apropiada)
características o frecuencia creciente. Imagen (Apropiada)
inicial.
Las investigaciones acerca de la adherencia clínica a las recomendaciones de la ACR
son limitadas, aunque no son las únicas recomendaciones que se encuentran en la
literatura médica. En un estudio multicéntrico que incluyó 11.109 pacientes que
consultaron a urgencias por cefalea crónica, se practicó una TC al 26,9% y una RM al
3.6%. Según las recomendaciones de la ACR estos pacientes no requerían imágenes
diagnósticas. También hubo un subgrupo de pacientes con cefalea postraumática en el
cual al 76.4% de los casos se les practicó una TC, la cual no recomendada
(Heetderks-Fong, 2019).
Un estudio similar que incluyó 190 pacientes de consulta externa encontró que la
prevalencia de causas serias de cefalea en la comunidad es muy baja (3.1%), mientrasCapítulo 1: Uso apropiado de las imágenes 13
que la solicitud de estudios innecesarios es alta (35%), por lo que recomendó hacer
intervenciones para evitar el uso innecesario de imágenes diagnósticas y para entender
mejor lo que los clínicos llaman “banderas rojas” (Young et al., 2018).
En un análisis de la literatura llevado a cabo en el año 2016 (Sheng et al., 2016) ) se
encontraron en total 16 artículos relacionados con el conocimiento de las
recomendaciones de la ACR y el uso de las mismas. Esta revisión encontró que la
utilización de las recomendaciones puede ser tan solo del 2.4% y que se podría reducir el
uso de estudios entre un 20% y un 50% promoviendo la adherencia a las
recomendaciones de la ACR.
Un estudio realizado en estudiantes de medicina de tercer o cuarto años encontró que el
96% de los estudiantes nunca había oído acerca de las recomendaciones de la ACR
(Dillon & Slanetz, 2010). Esta cifra desciendió a un 24% entre residentes de radiología
(Powell & Silberzweig, 2015).2.Estudios de costo efectividad
Los estudios económicos en la práctica clínica actual incluyen el análisis de
costo-efectividad, el de costo utilidad y el de costo beneficio. El análisis de costo
efectividad compara dos alternativas, poniendo en balanza los costos y los beneficios en
salud (desenlaces clínicos). Los análisis de costo utilidad y costo beneficio son estudios
con metodología y objetivos diferentes que no serán explicados en el texto.
Con los análisis de costo efectividad se pueden comparar medicamentos, tecnologías,
intervenciones o programas.
El proceso de realización inicia con el planteamiento de una pregunta de investigación.
La pregunta tendrá que ver con la costó efectividad de una medida (ej.: tecnología A)
contra otra (tecnología B).
Sigue con la definición clara de cómo se medirá la efectividad. La efectividad es definida
por un desenlace clínico (muertes evitadas, diagnósticos correctos, días de
hospitalización…).
Continua con conocer los eventos generadores de costo y decidir la perspectiva desde la
cual se evalúan las alternativas (personal, del tercer pagador ó de la sociedad).
El objetivo es conocer si la medida innovadora (tecnología B) es costo efectiva para
tomar una decisión consciente y en este punto de la investigación ya está claro cuales
son los costos y las efectividades de A y B.
El análisis de decisión en salud se hace a través de modelos matemáticos que simulan la
situación real que se esperaría tener con la intervención dentro del contexto donde seCapítulo 2: Estudios de costo efectividad 15
aplica. (Aponte-González et al., 2011). Los modelos de decisiones pueden ser arboles de
decisiones o cadenas de Markov.
Los resultados son presentados de la misma manera sin importar que modelo se utilizó
inicialmente. Muestran los costos de las decisiones (es decir cuánto cuesta usar la
tecnología A vs. La tecnología B) y las efectividades (A tiene una efectividad de x% y B
de y%).
La tecnología, medicamento, programa…. Innovador puede ser con respecto al
comparador:
- Más caro y efectivo
- Más barato y efectivo
- Más barato y menos efectivo
- Más caro y menos efectivo
Una tecnología más barata y efectiva es superior y no hay duda de su implementación.
Una mas cara y menos efectiva es rechazada sin duda. Las opción más barata y menos
efectiva es discutible, en la medida de que en ciertas poblaciones los recursos son tan
escasos que es necesario realizar recortes en los presupuestos.
Lo que generalmente ocurre es que la estrategia innovadora es más costosa y efectiva.
para decidir en este caso hay que poner en la balanza que tanto estamos dispuestos a
pagar de más por ese aumento de efectividad. La decisión por tanto requiere de análisis
adicionales.
Estos análisis adicionales tienen en cuenta las diferencias de costos (costo incremental),
y las diferencias de efectividad (efectividad incremental). La relación de la diferencia de
costos y efectividades es la razón de costo-efectividad incremental (ICER). ICER = Costo
1 – Costo 2 / Effectividad 1 – efectividad 2).
En términos prácticos el ICER podría ser definido como los costos adicionales que se
incurren para ganar efectividad. La disposición a pagar, para saber si ese costo adicional
se halla dentro del presupuesto se ha calculado de muchas maneras. Para las16 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
evaluaciones económicas en Colombia, se suele establecer dicho umbral igual a tres
veces el valor del producto interno bruto (PIB) per cápita, cuando se hace con la
perspectiva del tercero pagador.(Iragorri & Triana, 2015).
Finalmente viene un análisis de sensibilidad. Los costos y la efectividad de las
tecnologías se mueven en un rango (ej. Entre el 80 y el 100 % de efectividad con precio
de entre 100.000 y 200.000 $COP). El resultado inicial corresponde entonces a un
“promedio” y el análisis de sensibilidad toma el mejor y el peor escenario posible y todos
los puntos intermedios.
Hay dos maneras de hacer el análisis: el primero es el análisis determinístico univariado
para encontrar el efecto individual de algún parámetro específico sobre los beneficios
netos y es representado con un diagrama de tornado. El segundo análisis, el mutivariado
se realiza con la simulación de Monte Carlo, que tiene en cuenta varios parámetros al
mismo tiempo y muestra los posibles resultados que se pueden obtener.
El análisis multivariado se complementa con la curva de aceptabilidad, que expone la
probabilidad que tiene cada esquema evaluado de ser costo-efectivo, pero sujeta a
cambios en la disponibilidad a pagar es decir: ¿Qué pasa si mi disposición a pagar es
diferente a la que tenía inicialmente? .3.Problema de investigación,
justificación y objetivos
En la mayoría de los centros de atención de tercer o cuarto nivel de complejidad en los
que están disponibles tanto la RM como la TC de cráneo, la primera tiene un costo
significativamente mayor que la segunda. Esta circunstancia ofrece la percepción al
clínico de que la RM es un estudio inicial muy costoso y, por lo tanto, se reserva para
ciertas indicaciones específicas o como un estudio de segunda línea.
El ACR ha utilizado los resultados de revisiones sistemáticas de la literatura y reuniones
de consenso, para crear tablas y publicar artículos que califican la pertinencia de un
estudio de imágenes diagnósticas (American-College-of-Radiology, 2020). Para la
mayoría de las indicaciones, la ACR considera que la RM resulta ser superior a la TC
debido al mejor rendimiento diagnóstico por confirmar o descartar un diagnóstico en una
proporción mucho más alta de pacientes.
Por razones de costos y de disponibilidad es común que en la práctica clínica se solicite
como examen inicial una TC y luego, si el resultado es “normal” solicitar una RM, para
confirmar que el paciente está sano. Por otro lado, cuando el resultado de la TC es
“anormal” también es frecuente que se solicite una RM para caracterizar mejor la
naturaleza del hallazgo de la TC.
En el momento no hay estudios en nuestro medio que analicen la costo-efectividad de
estas prácticas, ni que comparen los costos y la efectividad de la TC como primer
abordaje con los de la RM.18 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
3.1 Justificación (Pertinencia, importancia,
trascendencia, impactos, costo/beneficio y
costo/efectividad)
En los países como el nuestro, donde los recursos para salud son limitados y hay un
aumento de la población vulnerable, es conveniente obtener información sobre la
costo-efectividad de las tecnologías en salud, para optimizar el uso de los recursos. Por
otro lado, los clínicos deben conocer cuáles son los métodos apropiados para el abordaje
diagnóstico más efectivo de diferentes patologías y particularmente para el estudio de la
cefalea.
Por otro lado, es importante investigar si existen diferencias en la solicitud de los estudios
iniciales de imágenes de acuerdo con el sexo y edad del paciente, la especialidad
tratante y el servicio de hospitalización donde se encuentre el paciente, con el fin de
hacer recomendaciones específicas.
Por otro lado, de la revisión de la literatura se hace evidente que los costos de las
imágenes diagnósticas en otros países no son extrapolables a nuestro medio, como
ocurre con la mayoría de los análisis económicos en salud realizados en países
desarrollados.
El presente estudio permitirá obtener información actualizada y con base en la población
local, para conocer si es costo-efectivo el uso de la TC como examen imagenológico
inicial en pacientes con cefalea no traumática, en comparación con la RM en este tipo de
pacientes.Capítulo 3: Problema de investigación, justificación y objetivos 19
3.2 Objetivos (generales y específicos)
3.2.1 General
Estimar el costo–efectividad de emplear como primera prueba diagnóstica de imágenes
la TC simple de cráneo versus la RM en pacientes con cefalea no traumática, usuarios de
los servicios de hospitalización del HUN en un periodo comprendido entre agosto y
noviembre de 2019.
3.2.2 Específicos
Describir las características demográficas de los pacientes del HUN que requirieron
alguna neuroimagen del cráneo, en el escenario del estudio de cefalea no traumática.
Estimar las probabilidades de que un paciente hospitalizado en el HUN con cefalea no
traumática, con indicación de neuroimagen sea llevado a TC, TC contrastada, AngioTC,
RM, RM contrastada o AngioRM como primera imagen diagnóstica.
Estimar la probabilidad de que realicen estudios de imágenes adicionales a los iniciales
en los pacientes hospitalizados en el HUN con cefalea no traumática, e investigar las
indicaciones de los estudios adicionales: estudio complementario al primero por la
necesidad de confirmar un diagnóstico, deterioro clínico, o control y seguimiento
imagenológico.
Estimar los tiempos que transcurren desde que se solicita uno o más estudios
imagenológicos hasta que se realiza el diagnóstico por imágenes en los pacientes con
cefalea no traumática hospitalizados en el HUN. Estos tiempos pueden ser convertidos
en costos asociados.
Estimar los costos de la TC y la RM como aproximaciones imagenológicas iniciales en el
estudio de pacientes con cefalea de origen no traumático usuarios del HUN, en quienes
se realizó una neuroimagen entre los meses de agosto y noviembre de 2019.20 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Construir un modelo de árbol de decisiones para modelar las probabilidades y comparar
los costos de las diferentes aproximaciones diagnósticas imagenológicas iniciales en este
grupo de pacientes.
Estimar la razón costo–efectividad incremental de emplear como primera prueba
diagnóstica de imágenes la TC simple de cráneo versus la RM en pacientes con cefalea
no traumática, usuarios de los servicios de hospitalización del HUN en un periodo
comprendido entre agosto y noviembre de 2019.
Realizar el análisis de sensibilidad económico para las diferentes variables que influyen
en la incertidumbre del modelo.4.Materiales y métodos
4.1 Hipótesis
Ho: El uso de la TC como examen inicial en el diagnóstico por imágenes de
pacientes con cefalea hospitalizados en el HUN es igual de costo-efectivo que el
uso de RM en dichos pacientes.
H1: El uso de la TC como examen inicial de diagnóstico por imágenes en
pacientes con cefalea hospitalizados en el HUN es menos costo-efectivo que el
uso de RM en dichos pacientes.
4.2 Tipo de Estudio
Análisis económico en salud: estudio de costo–efectividad (Husereau et al., 2013).
4.3 Pacientes
Se seleccionaron los pacientes con cefalea de origen no traumático que estuvieron
hospitalizados entre agosto y noviembre de 2019 en el HUN y a quienes se les realizó
una neuroimagen para el estudio de cefalea.
4.4 Métodos
Se construyó una base de datos en Excel con las variables demográficas de los
pacientes, afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS), servicio y
especialidad que solicitaron los exámenes, indicaciones de los estudios, y necesidad e
indicaciones de estudios imagenológicos adicionales. Las variables fueron extraídas de
las historias clínicas de los pacientes, se hizo doble verificación por dos residentes del
programa de radiología e imágenes diagnósticas y se verificaron los datos extremos.2 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
2 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Las variables que se consideraron fueron: Nombre, Documento de identidad,
EPS, Sexo, Fecha de nacimiento, Edad, Día de ingreso, Día de egreso,
Procedencia, Examen inicial (de imágenes), Servicio solicitante, sitio de
hospitalización (hospitalizado en piso, en UCI o Unidad de Cuidado intermedios),
Motivo de solicitud del examen y Diagnóstico clínico, Hallazgo radiológico, Fecha
y hora de solicitud, Fecha y hora de realización y fecha y hora de lectura. Para los
estudios adicionales se repiten las variables que puedan modificarse.
Para la recolección inicial de los datos, se incluyó el total de los pacientes
hospitalizados en el HUN que requirieron una neuroimagen por cualquier
indicación entre agosto y noviembre del 2019. Las imágenes analizadas
incluyeron: tomografía de cráneo simple, tomografía de cráneo contrastada y
AngioTC de cerebro, resonancia de cráneo simple, resonancia de cráneo
contrastada y angio-resonancia de cráneo simple y contrastada. Posteriormente
se procedió a seleccionar de esta base de datos, una segunda base que contenía
los datos de los pacientes en quienes el motivo de la solicitud del estudio
imagenológico fue cefalea sin antecedente de trauma. Adicionalmente, se hizo la
depuración de los datos para incluir en el análisis económico solamente los
pacientes que requirieron imágenes adicionales para precisar el diagnóstico,
excluyendo los pacientes que tenían más de un estudio, pero en quienes la
solicitud no correspondía a una duda diagnóstica del estudio inicial, sino que la
solicitud obedecera a seguimiento, o a control posquirúrgico.
Se analizó la distribución de las variables cuantitativas continúas utilizando la
prueba de Shapiro Wilk. Según la distribución de los datos se presentan medidas
de tendencia central y de dispersión apropiadas (media, desviación estándar y
rango para las variables con distribución normal, o mediana, rangosCapítulo 4: Materiales y métodos 23
intercuartílicos y rangos para las variables cuantitativas con distribución no
normal). Se investigó la especialidad tratante, o el lugar donde se encuentra
hospitalizado el paciente, se relaciona con la elección del examen imagenológico
inicial. Se utilizaron pruebas de Chi cuadrado para comparación de variables
categóricas y pruebas paramétricas o no paramétricas apropiadas para la
comparación de las variables cuantitativas, de acuerdo con su distribución. Estos
análisis se realizarán utilizando el aplicativo Stata versión 12 (Texas University)
para Mac.
El cálculo de la razón costo-efectividad se hizo con base en el árbol de decisiones
construido con base en el curso real de los pacientes, aplicando las
probabilidades reales obtenidas de la base de datos construida para este
propósito y los costos específicos para cada paciente.
Los costos de los exámenes y de la hospitalización fueron calculados con base
en las facturas que el hospital expide a las diferentes aseguradoras (entidades
prestadoras de salud, EPS) que, en el sistema de salud de Colombia, son las
encargadas del pago de los servicios. Los costos que se incluyeron fueron el del
examen, el de los medios de contraste y el de la hospitalización. Dado que los
costos de los estudios de imágenes y de la hospitalización en el sistema de salud
actual varían según la EPS (el tercer pagador), se tuvo en cuenta esta variación
para estimar los costos promedio ponderados por paciente.
Se hizo el análisis económico con base en árboles de decisiones que se
modelaron con el aplicativo Tree Age versión 2020. La efectividad clínica se
definió como el diagnóstico de certeza establecido con el examen inicial. Los
árboles de decisiones se construyeron de acuerdo con la ruta clínica que
siguieron los diferentes pacientes incluidos en el estudio. Las probabilidades se
calcularon con base en la misma ruta, de acuerdo con la revisión de historias
clínicas. Una vez construidos los árboles se realizó la simulación con mil2 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
4 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
iteraciones en un modelo de Markov, y se hizo el análisis de sensibilidad de una
vía estocástica, teniendo en cuenta los IC95% de las probabilidades. Se hizo un
diagrama de tornado para el análisis de las variables que influyen en la
incertidumbre del modelo y se construyó la curva de aceptabilidad para analizar
los escenarios donde se sostienen las conclusiones.
4.5 Análisis de sensibilidad
Se realizó análisis de sensibilidad con base en el mínimo y el máximo valor que
se factura de acuerdo con el contrato que el HUN ha suscrito con cada
asegurador y con base en el rendimiento diagnóstico de los exámenes
imagenológicos practicados. Este último se estimó como la probabilidad real de
hacer el diagnóstico de precisión sin necesidad de hacer otras imágenes en el
HUN, y calculando por el método binomial exacto el intervalo de confianza del
95% de dichas probabilidades encontradas. Los límites del IC95% de las
probabilidades se usaron para el análisis de sensibilidad.
Finalmente se llevó a cabo una simulación estocástica con 1.000 iteraciones,
asumiendo una distribución beta para las probabilidades de efectividad
diagnóstica de la TC y de la RM, utilizando la desviación estándar y el promedio
para calcular los parámetros de la distribución. Para resultados dicotómicos,
como los que ocurren en el presente estudio para la efectividad (diagnóstico sí vs.
no, con una sola imagen) la literatura indica usar la distribución beta. Para los
costos se utilizó en la simulación una distribución gama usando la desviación
estándar y el promedio para calcular los parámetros de la distribución. La
literatura indica utilizar esta distribución para los costos.Capítulo 4: Materiales y métodos 25
4.6 Horizonte temporal
Se diseñó un horizonte temporal de cuatro meses.
4.7 Tasa descuento
No se aplicó una tasa de descuento porque el horizonte temporal del estudio es
menor a un año.
4.8 Análisis de efectividad
La efectividad diagnóstica se definió como el poder lograr el diagnóstico de la
causa de la cefalea no traumática en pacientes hospitalizados del HUN con un
solo examen de imágenes diagnósticas.
4.9 Eventos generadores de costos
Los eventos generadores de costos son: el costo del examen y el costo de los
medios de contraste. La fuente de los costos fueron las facturas emitidas por el
HUN a las aseguradoras de los pacientes seleccionados para el estudio, que
fueron hospitalizados entre los meses de agosto y noviembre de 2019.
El costo total de cada una de las decisiones se calculó con base en los árboles de
decisión construidos con el aplicativo Tree age 2020, en los cuales se aplicaron
las probabilidades reales calculadas a partir de la experiencia en el HUN y los
costos asociados a cada decisión.
4.9.1 El costo de los estudios de imágenes diagnosticas
Se tomaron los costos con base en las facturas expedidas al pagador por parte
del HUN de la TC, la RM, la AngioTC, la AngioRM, la TC C+ y la RM C+. Se2 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
6 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
tuvieron en cuenta las tarifas diferenciales según el contrato específico que el
HUN firma con cada pagador, ya que la facturación depende de los acuerdos
económicos entre el HUN y el pagador.
4.10 Población seleccionada
Para el estudio se seleccionó por conveniencia el grupo de pacientes
hospitalizados en el HUN entre agosto y noviembre de 2019 a quienes se les
realizaron neuroimágenes (TC o RM) para el estudio de cefalea de origen no
traumático. En ese periodo, tanto los servicios clínicos, como el de imágenes
diagnósticas se encontraban en funcionamiento pleno y ya se podía tener acceso
a la facturación completa de cada paciente.
4.11 Limitaciones del diseño con respecto a los
objetivos del proyecto
La población de estudio pertenece a un hospital que es centro de referencia, con
patologías de alta complejidad y de alto costo en la mayoría de los casos. Esto
pudo causar sesgo de selección y sesgo de referencia.
Por otro lado, las tarifas de costos del hospital deben ser comparadas con otros
centros antes de poderlo extrapolar a otras poblaciones y al cuidado en otros
centros de salud de alta complejidad.
El tiempo de lectura de algunos exámenes altamente especializados puede
modificarse por variables como la ausencia de neuro-radiólogo o radiólogo en
días festivos en el HUN, lo cual podría afectar los costos de la hospitalización. SinCapítulo 4: Materiales y métodos 27
embargo, dado que el objetivo del estudio no es analizar el efecto de los tiempos
que transcurren entre realización del examen y su lectura, sobre los desenlaces
clínicos, estos costos se calcularon, pero no se utilizaron en el modelo.
4.12 Aspectos éticos
Este estudio es una investigación con riesgos inferiores al mínimo, en la que se
utilizaron datos de las historias clínicas, de las bases de datos del HUN y de las
facturas emitidas por el HUN y, posteriormente se llevaron a cabo análisis
estadísticos descriptivos y modelamientos matemáticos probabilísticos. El estudio
no modificó ninguna conducta clínica ya que se realizó en forma retrospectiva,
tiempo después del egreso de los pacientes. Todos los resultados se muestran
como estadísticas globales y en los mismos no se identifican individualmente los
pacientes.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia y por el comité de investigaciones del Hospital
Universitario Nacional de Colombia.5. Resultados Generales
5.1 Datos demográficos
Se presenta en primer lugar un resumen de los datos demográficos
correspondientes a toda la población de pacientes hospitalizados en el HUN
durante el periodo del estudio y que requirieron la realización de alguna
neuroimagen, independientemente de la impresión diagnóstica; este grupo
incluye a los pacientes con cefalea no traumática. Para referirnos a este grupo se
hablará de la “población general del estudio”. Posteriormente, se presentarán los
datos correspondientes a los pacientes a quienes se les practicó alguna
neuroimagen en el marco del estudio de la causa de cefalea no traumática,
durante el mismo periodo.
Como se observa en la tabla 5, en la población general del estudio hubo más
pacientes mujeres que hombres. Se encontró también que el rango de edad de
los pacientes de la población general del estudio va de los 19 a los 99 años,
mientras que en los pacientes con cefalea no traumática el rango de edad se
extiende entre los 19 y los 81 años. En cuanto a la procedencia de los pacientes,
el HUN hospitalizó durante el periodo del estudio principalmente personas de
Bogotá, D.C.
En la Tabla 5 se muestran también los servicios y especialidades tratantes, de los
que provenían las solicitudes de neuroimágenes, así como, los motivos de
consulta de los pacientes. Para la presentación y el análisis de los datos los
motivos de consulta se presentan en forma agrupada.Capítulo 5: Resultados Generales 29
Puede observarse también en la Tabla 5, a la mayoría de los pacientes, tanto de
la población general del estudio, como del grupo de cefalea no traumática, se les
realizó como imagen inicial la RM simple, seguida por la TC simple. En los
análisis bivariables no se encontraron asociaciones estadísticamente
significativas entre el examen imagenológico que se solicita como primera opción,
y la edad, el sexo, la procedencia, la especialidad, o el servicio tratante del
paciente.
Tabla 5: Datos demográficos, servicios tratantes y exámenes solicitados a los pacientes
de la población general del estudio y del grupo de cefalea no traumática. HUN. 2019.
Característic Población general del estudio Pacientes con cefalea no traumática
a Medición Frecuenci Frecuenci Medición Frecuenci Frecuenci
a absoluta a relativa a absoluta a relativa
(n) (%) (n) (%)
Sexo* Femenino 149 60.08 Femenino 32 66.67
(p=0,39 entre Masculino 99 39.92 Masculino 16 33.33
los grupos) Total 248 100 Total 48 100
Procedencia Bogotá 164 67.21 Bogotá 41 85.42
Boyacá 14 5.74 Boyacá 2 4.17
Cundinamarca 27 11.07 Cundinamarca 2 4.17
Tolima 16 6.56 Tolima 2 4.17
Huila 1 0.41 Huila 1 2.08
Santander 6 2.46 Total 48 100
Caldas 2 0.82
Caquetá 2 0.82
Meta 2 0.82
Venezuela 2 0.82
Otros 9 3.69
Total 244 100
Tipo de RM 119 47.98 RM 25 52.08
examen TC 114 45.97 TC 17 35.42
AngioRM 7 2.82 AngioRM 4 8.33
RM C+ 6 2.42 RM C+ 2 4.17
Angio TC 1 0.4 Total 48 100
TC C+ 1 0.4
Total 248 100
Especialidad Neurología 64 25.81 Neurología 21 43.75
solicitante Medicina General 67 27.02 Medicina General 15 31.253 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
0 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Medicina Interna 26 10.48 Medicina Interna 7 14.58
UCI 39 15.73 UCI 3 6.25
Ginecología 1 0.4 Ginecología 1 2.08
Infectología 2 0.81 Infectología 1 2.08
Oncología 15 6.05 Total 48 100
Neurocirugía 11 4.44
UCIN 11 4.44
Geriatría 5 2.02
Otorrinolaringologí 3 1.21
a
Cirugía vascular 2 0.81
Psiquiatría 2 0.81
Total 248 100
Servicio Hospitalización 188 75.81 Hospitalización 42 87.5
Solicitante UCI 58 23.39 UCI 5 10.42
Prioritaria 1 0.4 Prioritaria 1 2.08
Ambulatorio 1 0.4 Total 48 100
Total 248 100
Edad en Mediana (RIC): 61 Rango: 19 Media (+/- DS): Rango: 19
años (42-75) - 99 47,87 (+/-16,07) - 81
5.2 Solicitud de estudios y hallazgos
En la Tabla 6 se muestra la agrupación de las indicaciones de neuroimágenes en
la población general del estudio. Se encontraron 10 tipos principales de
indicaciones; la indicación más frecuente fue la sospecha de accidente
cerebrovascular (ACV) y la segunda fue cefalea no traumática.Capítulo 5: Resultados Generales 31
Tabla 6: Indicaciones de solicitud de neuroimágenes del encéfalo en la población general
del estudio. HUN. 2019.
Motivo de la Frecuencia Porcentaje
solicitud
ACV / AIT 60 24.19
Cefalea 48 19.35
Tumor 32 12.9
Alteración del 27 10.89
estado de
conciencia
Convulsión 21 8.47
Otras 20 8.06
Trauma 20 8.07
Desmielinizant 8 3.23
e
Demencia o 6 2.42
alteración
psiquiátrica
Sincope 6 2.42
Total 248 100.00
Con base en la lectura realizada por los neuro radiólogos del HUN, que cuentan
con una experiencia muy amplia en la interpretación de imágenes, el hallazgo
más frecuente corresponde a estudio normal (60%), seguido en frecuencia por los
estudios que no resuelven completamente la duda diagnóstica y que se clasifican
en la tabla 7 como “indeterminados” (6.05%). EL item “indeterminado” incluye
hallazgos dudosos o no caracterizables, bien sea por limitaciones inherentes al
estudio diagnóstico, o bien por artefactos, ausencia de contraste o por hallazgos
inespecíficos.
Tabla 7: Hallazgos en las imágenes (primero y segundo estudios) de los pacientes de la
población general del estudio y de los pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019.
Característic Población general del estudio Pacientes con cefalea no traumática
a
Medición Frecuenci Frecuenci Medición Frecuencia Frecuenci
a absoluta a relativa absoluta (n) a relativa
(n) (%) (%)3 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
2 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Hallazgos del Normal o 149 60.08 Normal o 30 62.50
primer irrelevante irrelevante
estudio Indeterminado 15 6.05 Indeterminado 4 8.33
Hemorragia o 5 2.02 Hemorragia o 4 8.33
sangrado sangrado
Tumor 24 9.68 Tumor 3 6.25
Secuelas de 17 6.85 Secuelas de 3 6.25
Trauma Trauma
Inflamación 11 4.44 Inflamación 3 6.25
ACV 27 10.89 ACV 1 2.08
Total 248 100 Total 48 100
Motivo de Complemento 45 69.23 Complemento 7 46.67
solicitud del
segundo Deterioro 11 16.92 Deterioro 6 40
examen Seguimiento 9 13.85 Seguimiento 2 13.33
Total 65 100 Total 15 100
Segundo TC 26 39.39 TC 5 33.33
Estudio
RM 26 39.39 RM 4 26.67
AngioRm 5 7.58 AngioRm 3 20
TC C+ 3 4.55 TC C+ 2 13.33
RM C+ 4 6.06 RM C+ 1 6.67
AngioTC 2 3.03 Total 15 100
Total 66 100
Hallazgo del Normal o 25 37.88 Normal o 5 33.33
segundo irrelevante irrelevante
estudio ACV 12 18.18 ACV 4 26.67
Inflamación 3 4.55 Inflamación 2 13.33
Hemorragia o 2 3.03 Hemorragia o 2 13.33
sangrado sangrado
Secuelas de 7 10.61 Secuelas de 1 6.67
Trauma Trauma
Indeterminado 6 9.09 Indeterminado 1 6.67
Tumor 9 13.64 Total 15 100
Aneurisma 2 3.03
Total 66 100Capítulo 5: Resultados Generales 33
5.3 Necesidad de un segundo estudio
5.3.1 Necesidad de un segundo estudio en la misma hospitalización, en la
población general del estudio.
La incidencia global del requerimiento de un segundo estudio fue del 26.61% (66
de 248 pacientes de la población general del estudio) durante el periodo
investigado.
Se practicó TC como examen inicial a 114 pacientes de la población general del
estudio; de estos, 45 necesitaron un segundo examen (39.47%); mientras que el
examen inicial fue la RM en 119 pacientes de la población general del estudio, de
los cuales 20 (16.81%) requirieron un segundo examen. Esta diferencia es
altamente significativa (p = 0.000).
La necesidad de realizar al menos otro estudio fue más alta cuando se inició con
la solicitud de una TC; 45 pacientes del total de 66 que requirieron más estudios,
habían iniciado por TC. Los estudios adicionales más frecuentemente solicitados
en estos casos fueron la RM (23/45, 51.11%) y la TC (15/45, 33.33%). De los 66
pacientes que requirieron al menos otro estudio, 20 (30.3%) habían iniciado por
RM. El estudio adicional más frecuente en estos casos fue la TC (10/20, 50%).
Las diferencias entre la necesidad de estudios adicionales según si se inicia por
TC o RM son estadísticamente significativas (p = 0.037).
Sin embargo, algunos de los exámenes adicionales no fueron solicitados por el
hecho de que persistía una duda diagnóstica con el examen inicial, sino que
fueron solicitados por deterioro clínico del paciente o por la necesidad de control
para verificar la evolución de la enfermedad. Por esta razón se decidió para hacer
el análisis económico, separar el estrato de pacientes a quienes se les practicó
una segunda imagen como “complemento” para aclarar el diagnóstico ante una3 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
4 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
duda persistente, de los pacientes a quienes se les hizo un segundo examen por
“deterioro” o “control”. Veintitrés de los 66 pacientes de la población general del
estudio a quienes se les practicó un segundo examen (34.85%) lo requirieron por
“deterioro” o “control”.
En la ilustración 1 se muestra el flujograma de los pacientes en el HUN, a quienes
se les realizó un estudio adicional por persistencia de la duda diagnóstica, es
decir como complemento, con las probabilidades adyacentes a las diferentes
ramas (1=100%).
Según los datos obtenidos la probabilidad de que el clínico comenzara el estudio
con RM es de 47,9% (IC95% 41,6 – 54,4%) y la probabilidad de que comenzara
por TC es del 45,9% (IC95% 39,6 – 52,4%); las probabilidades de iniciar por
Angio TC, Angio RM o estudios contrastados fue muy baja.
Cuando se empezó por RM el diagnóstico se realizó con esta única imagen en un
88.9% de los casos (IC95% 83 – 94.7%) y cuando se comenzó por TC esta
probabilidad fue del 74.6% (IC95% 65,6 – 82,3%). En los pacientes que
requirieron dos estudios el diagnóstico quedó claro en 91,7% (IC95% 61,5 –
99,8%) y 93,1% (IC95% 77,2 – 99,2%) de los pacientes que comenzaron con RM
y con TC respectivamente. En la muestra estudiada no fue necesario un tercerCapítulo 5: Resultados Generales 35
estudio.
Ilustración 1: Flujo de pacientes de la población general del estudio, con solicitud de
estudios en el HUN, 2019.
5.3.2 Necesidad de un segundo estudio según la indicación inicial en la
población general del estudio.
Las indicaciones por las que más frecuentemente se requirieron estudios
adicionales fueron el ACV o AIT (14 de los 66 pacientes en quienes se realizó un
segundo estudio, 21.21%) y la cefalea no traumática (el mismo número, 21.21%),
seguidos de alteración de la conciencia (11 de los 66, 16.67%). La diferencia en
la necesidad de estudios adicionales es altamente significativa entre las
indicaciones de ACV o AIT y cefalea no traumática, cuando se comparan con
todas las demás indicaciones (p = 0.003).3 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
6 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
De los 61 pacientes con sospecha diagnóstica de ACV o AIT, 14 (22.95%)
requirieron más estudios; de estos ocho habían comenzado por TC y hubo
necesidad de hacer adicionalmente RM en cuatro, otro TC en tres y angio-RM en
uno. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los exámenes
adicionales de acuerdo con el examen inicial en este grupo de pacientes (p =
0.267).
De los 27 pacientes con alteración de la conciencia, 11 (40.74%) tuvieron
necesidad de más de un estudio. De estos 11, nueve habían comenzado por TC
en los cuales hubo necesidad de RM adicional en cuatro y de TC en cinco.
Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en la necesidad de
exámenes adicionales de acuerdo con el examen inicial en este grupo de
pacientes (p = 0.887).
De los 47 pacientes con impresión diagnóstica de cefalea no traumática, 15
(31.91%) requirieron un segundo estudio. De estos 15, 11 habían comenzado por
TC y hubo necesidad de RM adicional en cuatro, otra TC en tres, angio RM en
tres y TC C+ en uno. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los
exámenes adicionales de acuerdo con el examen inicial en este grupo de
pacientes (p = 0.225).
De los 21 pacientes a quienes se les practicó la neuroimagen por convulsión,
ocho (38.09%) requirieron estudios adicionales. De estos ocho, cinco habían
comenzado por TC y en los cinco hubo necesidad de una RM adicional. Hubo una
diferencia altamente significativa en la probabilidad de requerir exámenes
adicionales cuando se comenzó por TC en este grupo de pacientes (p = 0.005).Capítulo 5: Resultados Generales 37
De los 32 pacientes con sospecha de tumor, 10 (31.25%) requirieron más
estudios. De estos 10 pacientes, cinco habían comenzado por RM y se requirió
TC adicional en tres de ellos y otra RM en dos. Otros cuatro de los 10 pacientes
habían comenzado por TC y hubo necesidad de RM adicional en tres y otro TC
en el último. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la
probabilidad de requerir exámenes adicionales de acuerdo con el examen inicial
en este grupo de pacientes (p = 0.392).
Ningún caso de enfermedad desmielinizante o de demencia o alteración
psiquiátrica requirió exámenes adicionales. Adicionalmente, solo cuatro de los
pacientes categorizados como otros motivos de solicitud, requirieron estudios
adicionales. De estos cuatro, dos habían comenzado por TC y hubo necesidad de
angioRM adicional en uno y de RM C+ en el otro. No hubo diferencias
estadísticamente significativas en la probabilidad de realizar exámenes
adicionales de acuerdo con el examen inicial en este grupo de pacientes (p =
0.248). Solo un paciente con impresión diagnóstica de síncope requirió otro
examen adicional; este paciente había iniciado por TC y requirió una RM
adicional. Finalmente, cuatro casos de trauma requirieron la realización de
exámenes adicionales; todos tenían inicialmente una TC, tres requirieron una
nueva TC y otro una RM.
5.3.3 Necesidad de un segundo estudio según el servicio solicitante en la
población general del estudio.
De los 66 pacientes que requirieron más estudios, 20 se encontraban en el
servicio de medicina general, 12 en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), 10
en medicina interna, cinco en neurocirugía y cuatro en UCI-intermedios. En
general, el examen adicional más frecuentemente solicitado es la RM (26 de los
66 casos, 39.39%); sin embargo, no hay diferencias estadísticamente
significativas en el requerimiento de exámenes adicionales según el servicio que
solicita el primer examen (p = 0.532). Los servicios de cirugía vascular, geriatría,3 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
8 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
ginecología, infectología y psiquiatría no solicitaron exámenes adicionales al
primero, durante el periodo del estudio.
De los 20 pacientes de medicina general (que constituyen el 30.30% de los 66
pacientes que estaban en medicina general cuando se solicitó el primer examen)
requirieron exámenes adicionales, 16 habían comenzado por TC, y de estos,
ocho requirieron RM adicional, cuatro TC y tres angioRM. No hubo diferencias
estadísticamente significativas según el examen inicial solicitado en este servicio
(p = 0.093).
El servicio de Medicina interna solicitó la primera imagen en 26 pacientes, se los
10 (38.46%) requirieron exámenes adicionales; de estos 10, ocho habían
comenzado por TC y requirieron como examen adicional RM en cinco, TC en dos
y TC C+ en uno. Sin embargo, tampoco hubo diferencias estadísticamente
significativas en la probabilidad de exámenes adicionales según el primer examen
solicitado en este servicio (p = 0.120).
Neurocirugía solicitó el examen inicial en 11 pacientes de los cuales cinco
(45.45%) requirieron exámenes adicionales; de estos cinco, tres habían
comenzado por TC y los tres requirieron como examen adicional otra TC. Los
otros dos pacientes habían comenzado por RM y requirieron TC adicional.
El servicio de Neurología solicitó el examen inicial en 65 pacientes, de los cuales
11 (16.92%) requirieron exámenes adicionales. De estos 11, nueve habían
comenzado por RM y requirieron como examen adicional TC en cinco, RM C+ en
dos, TC C+ en uno y RM en uno. Tampoco hubo diferencias estadísticamenteCapítulo 5: Resultados Generales 39
significativas en la solicitud de exámenes adicionales según el primer examen
solicitado por el servicio de Neurología (p = 0.457).
El servicio de Oncología solicitó el examen inicial a 15 pacientes de los cuales
dos (13.33%) requirieron exámenes adicionales; uno había comenzado por TC y
requirió una RM adicional, mientras que el otro comenzó por RM y requirió TC
adicional. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la solicitud de
exámenes adicionales según el primer examen solicitado por el servicio de
Oncología (p = 0.157).
Otorrinolaringología solicitó el examen inicial en tres casos, de los cuales dos
(66.67%) requirieron exámenes adicionales; de estos uno había comenzado por
TC y requirió luego RM y el otro comenzó por TC C+ y requirió una RM adicional.
La UCI solicitó el examen inicial en 39 pacientes de los cuales 12 (30.76%)
requirieron exámenes adicionales. De estos, 10 habían comenzado por TC, de los
cuales seis requirieron TC, tres RM y uno Angio RM. Los otros dos pacientes
habían comenzado por RM y uno requirió TC y el otro RM adicionales. No hubo
diferencias estadísticamente significativas en la solicitud de exámenes
adicionales según el primer examen solicitado por la UCI (p = 0.807).
La UCI-intermedios solicitó el examen inicial a 11 pacientes de los cuales cuatro
(36.36%) requirieron exámenes adicionales. De los que requirieron exámenes
adicionales, tres habían comenzado por TC y requirieron RM adicional. El otro
comenzó por RM y requirió una RM C+. Esta diferencia fue significativa (p =
0.046).
Como se mencionó previamente, se decidió hacer un análisis considerando
solamente el estrato en el que los pacientes tuvieron un examen adicional como
complemento por persistir la duda diagnóstica después de conocerse el resultado4 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
0 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
del primer examen; es decir, excluyendo los exámenes practicados por deterioro
o para seguimiento; estos resultados se muestran en la tabla 8. Es importante
resaltar que la mayoría de los exámenes que se realizaron como complemento
(74.32%) corresponden a RM ya sean simples, contrastadas o AngioRM. De
acuerdo con los resultados del estudio el segundo examen resolvió la duda
diagnóstica en todos los casos.
Tabla 8: Requerimiento de un complemento según la especialidad que solicita el examen
inicial y el tipo de estudios realizados como complemento. HUN. 2019.
Servicio Solicitante RM RM AngioRM TC TC AngioTC Total
C+ C+
Medicina General 8 1 3 2 1 1 16
Medicina Interna 5 0 0 0 1 1 7
UCI 4 0 1 1 0 0 6
Neurología 1 2 0 2 0 0 5
UCIN 3 1 0 0 0 0 4
Neurocirugía 0 0 0 2 0 0 2
Otorrinolaringología 2 0 0 0 0 0 2
Oncología 1 0 0 0 0 0 1
Total 24 4 4 7 2 2 43
5.3.4 Necesidad de un segundo estudio según el lugar donde se encuentra
el paciente hospitalizado.
Del total de 248 pacientes de la población general del estudio, 66 tuvieron más
estudios (26.61%); de estos, 45 estaban en hospitalización, lo que corresponde al
23.94% del total de 188 que estaban en hospitalización en primer examen; y 21
estaban en UCI, lo que corresponde al 36.20% de los 58 pacientes que estaban
en UCI en el primer examen. El estudio adicional más solicitado enCapítulo 5: Resultados Generales 41
hospitalización es la RM (18 de los 45, 40.00%) y el estudio adicional más
solicitado en UCI es la TC (10 de los 21, 47.62%). No hay diferencias
estadísticamente significativas según el estudio inicial entre hospitalización y UCI
(p = 0.817).
Como se señaló, 45 pacientes del servicio de hospitalización requirieron al menos
un estudio adicional. De estos, 26 pacientes habían tenido inicialmente TC y 17
RM; de los 26 pacientes que iniciaron con TC, 15 (57.69%) requirieron RM y 6
(23.08%) requirieron TC. Y, de los 17 pacientes que iniciaron por RM, 10
(58.82%) requirieron TC. No hubo diferencias estadísticamente significativas (p =
0.281) entre quienes comenzaron por un estudio o por el otro, en relación con la
solicitud de más exámenes en el servicio de hospitalización.
En UCI 21 requirieron al menos un estudio adicional; de estos 17 iniciaron con TC
y cuatro por RM (p = 0.050). De los 17 pacientes que iniciaron por TC, nueve
(52.94%) tuvieron otra TC y 7 (41.18%) una RM como exámenes adicionales. Y
de los cuatro pacientes que habían iniciado por RM, uno requirió angioTC, uno
TC, uno RM y uno RM C+.
Cuando se analiza solamente el grupo de pacientes en quienes se realizaron
exámenes adicionales como complemento para resolver dudas diagnósticas,
cambia la significancia estadística ya que en el servicio de hospitalización 21 de
30 (70.00%) de los pacientes que requirió un complemento había empezado por
TC (P=0.026); por lo tanto, en pacientes hospitalizados es más probable que
requieran un complemento si se inicia por TC (ver tabla 9). En el grupo de
pacientes de la UCI que requirió exámenes adicionales como complemento, la
significancia en la UCI se alejó de la significancia estadística (P = 0.162), lo cual
está probablemente asociado con el hecho de que la repetición de estudios en la
UCI corresponde a seguimiento o deterioro clínico y no a dudas diagnósticas.4 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
2 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Tabla 9: Número de pacientes en hospitalización que requirieron exámenes adicionales,
según tipo de examen inicial y tipo de examen complementario. HUN. 2020.
Examen RM RM AngioRM TC TC AngioTC Total
Inicial C+ C+
TC 15 1 3 1 1 0 21
TC C+ 1 0 0 0 0 0 1
RM 0 2 0 4 1 1 8
Total 16 3 3 5 2 1 30
5.3.5 Necesidad de un segundo estudio en pacientes con cefalea de origen
no traumático.
El grupo de pacientes con cefalea no traumática comprende a 48 pacientes de la
población general del estudio. La ilustración número 2 muestra el flujograma de
los pacientes con cefalea no traumática hasta tener un diagnóstico de precisión,
inicialmente sin considerar el servicio donde se encontraban. La ilustración
número 3 muestra el flujograma de acuerdo con el servicio (hospitalización, UCI,
UCIN, o consulta prioritaria), que en el hospital funciona como un servicio de corta
estancia.Capítulo 5: Resultados Generales 43
Ilustración 2: Flujograma de pacientes con cefalea no traumática y probabilidad
(frecuencia) de solicitud de las diferentes imágenes realizados hasta el diagnóstico final.
HUN. 2019.4 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
4 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Ilustración 3: Flujograma de pacientes con cefalea de origen no traumático y probabilidad
(frecuencia) de exámenes realizados hasta el diagnostico final, según el servicio donde
se encontraban. HUN. 2019.
5.4 Acuerdo entre los conceptos del primero y el
segundo estudios.
El acuerdo entre los conceptos emitidos en el primero y el segundo estudios fue
del 64.62%, el acuerdo esperado solamente por azar era de 22.13; el índice
kappa fue de 0.5456 (error estándar: 0.0579), altamente significativo desde el
punto de vista estadístico (p = 0.0000), lo que quiere decir que el acuerdo fue
sustancial y significativamente superior al esperado solo por azar.
Cuando en el análisis de concordancia se aplicó solamente a los pacientes en
quienes se solicitaron estudios adicionales como complemento para aclarar o
precisar el diagnóstico del primer examen la concordancia aumenta. Este análisis
se justifica porque, no es lo mismo considerar la práctica de un segundo examenCapítulo 5: Resultados Generales 45
debido a que el primero no fue suficiente para hacer el diagnóstico de precisión,
que la realización de un segundo examen para seguimiento/control del paciente o
control postoperatorio o por deterioro clínico. El acuerdo en el grupo de pacientes
con exámenes de complemento fue del 65.96%, con un acuerdo esperado por
azar de 22.95%, y un índice kappa: 0.5582 (+/- 0.0692). Esta concordancia es
altamente significativa (p = 0.0000). Desde el punto de vista clínico un kappa de
0.5582 se considera bueno (bueno de 0.4 a 0.6, substancial de 0.6 a 0.8 y casi
perfecto de 0.8 a 1) (Sackett et al., 1998).
5.5 Tiempos a la lectura
Los tiempos desde la solicitud hasta la disponibilidad de las imágenes están en
las tablas con el encabezado “tiempo en horas a realización”. En ese momento el
clínico puede ver las imágenes y podría tomar una decisión sí tiene los
conocimientos necesarios.
El tiempo hasta el informe oficial de radiología es llamado “tiempo en horas a
lectura”. La distribución de esta variable difirió entre los distintos tipos de examen,
como se muestra en las 10 y 11.
Tabla 10: Tiempo en horas desde que el médico solicita el examen hasta que es
realizado. HUN. 2019.
Examen Tiempo en horas a Rango N P
realización
(mediana y RIC)
RM 8.83 (3,92 - 18,85) 0,37 - 148,03 120
TC 3.52 (1,37-7,83) 0 - 42,18 113
AngioRM 21.9 (3.65 - 35.9) 2.83 - 47.23 7
RM C+ 4,07 (2,27 - 18,62) 1,08 - 43,85 6
AngioTC 1.27 1
TC C+ 15.82 1 0.00014 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
6 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Tabla 11:Tiempo en horas desde que el médico solicita el examen hasta que es
realizado. HUN. 2019.
Examen Tiempo en horas a Rango N P
lectura (mediana y
RIC)
RM 24,57 (18,37 - 41,7) 1,33 - 140,55 116
TC 17,04 (10,45 - 25,09) 1,03 - 54,18 107
AngioRM 30,13 (25,1 - 58,65) 16,38 - 74,68 7
RM C+ 33,73 (22,73 - 79,82) 15,88 - 122,03 6
AngioTC 28.27 1
TC C+ 21.93 1 0.0001
Un porcentaje alto de pacientes requirió un segundo estudio. Este tiempo de
diagnóstico o “tiempo a lectura del complemento” comprende desde que el
medico solicito el primer examen hasta que recibió el resultado del segundo
examen (donde se llega a un diagnóstico definitivo) y se representa en la tabla
12.
Tabla 12: Tiempo en horas desde que el médico solicita el primer examen hasta que se
obtiene el resultado del segundo examen (hasta que resuelve la duda diagnóstica), en la
población general del estudio. HUN. 2019.
Examen Tiempo a lectura del Rango N
complemento en
horas
RM 30.91 (14.0 - 158.2) 2.23 - 691.5 30
TC 41.08 (21.6 - 62.93) 2.45 - 628.1 12
TC C+ 89.4 1
Global 38.37 (16.9-75.6) 2.23 - 691.57 43Capítulo 5: Resultados Generales 47
Por último la tabla 13 se refiere únicamente al grupo de pacientes con cefalea no
traumática. Una RM toma más tiempo en ser realizada e interpretada.
Tabla 13: Tiempo en horas desde que el médico solicita el examen hasta que es
realizado en el grupo de pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019.
Examen Tiempo en horas a Rango N P
realización “Cefalea”
(mediana y RIC)
RM 13,53 (5,82-24) 2,88 - 35,27 25
TC 3,93 (1,85 - 5,97) 0,48 - 23,53 17
AngioRM 25,51 (16,87 - 38,17) 11,85 - 47,23 4
RM C+ 3,17 (2,27 - 4,08) 2,27 - 4,08 2 0,0008 (KW)
KW: Método de Kruskal–Wallis para el cálculo de la significancia estadística.6.Resultados de los análisis
económicos
6.1 Costos de los estudios y de la hospitalización,
en los pacientes con cefalea.
En las tablas 14 y 15 se presentan los costos reales que factura el HUN a los
terceros pagadores. El color verde representa el mínimo valor y el rojo el máximo
valor. Los datos faltantes no fueron tenidos en cuenta debido a que en la base de
datos no había pacientes con estas condiciones (Ej.: la casilla de TC de cráneo
simple para Aliansalud se encuentra en blanco debido a que no había pacientes
de Aliansalud a quienes se les realizó TC de cráneo simple).
Tabla 14: Costos de los diferentes exámenes de neuroimágen facturados a los terceros
pagadores en pesos colombianos (COP). HUN. 2019.
EPS TC Angio TC TC cráneo RM de RM de AngioRM AngioRM
cráneo ($COP) contrastado cráneo cráneo cerebral cerebral
simple ($COP) simple contrastada ($COP) contrasta
($COP) ($COP) ($COP) da ($COP)
Sanitas 153.330 213.160 220.680 366.040 486.040 388.610
508.610
Sura 148.479 213.158 215.829 560.034 680.034 594.973 714.973
Emcosalud 150.420 225.900 217.770 347.730 467.730 388.610 508.610
Particular 176.930 239.030 244.280 388.000 508.000 617.890 737.890
Aliansalud 213.160 422.230
Empleados 366.000
Promedio 157.290 220.882 224.640 408.339 535.451 497.521 617.521Capítulo 6: Resultados de los análisis económicos 49
Desviación 13.244 11.548 13.244 78.579 97.784 126.107 126.107
Estándar
Mínimo 148.479 213.158 215.829 347.730 467.730 388.610 508.610
Máximo 176.930 239.030 244.280 560.034 680.034 617.890 737.890
Tabla 15: Costos de la hospitalización en pesos colombianos (COP) de los pacientes que
requirieron neuroimágenes, según asegurador y sala de hospitalización. HUN. 2019.
EPS Habitación Habitación Unidad de Unidad de Habitación Unidad
unipersona bipersonal Cuidados Cuidados bipersonal de
l ($COP) ($COP) Intensivos Intermedio x hora Cuidados
día s día ($COP) x hora
($COP) ($COP) ($COP)
Sanitas 161.990 138.660 857.880 377.320 5.778 35.745
Sura 156.863 134.273 830.729 365.379 5.595 34.614
Emcosalud 158.910 136.030 841.590 370.160 5.668 35.066
Particular 318.000 304.470 1.372.190 738.130 12.686 57.175
Aliansalud 140.420 5.851
Promedio 198.941 170.771 975.597 462.747 7.115 40.650
Desviación 79.401 74.778 264.631 183.654 3.116 11.026
Estándar
Mínimo 156.863 134.273 830.729 365.379 5.595 34.614
Máximo 318.000 304.470 1.372.190 738.130 12.686 57.175
6.2 Costo efectividad de las decisiones teniendo
en cuenta cuatro alternativas y costos de los
estudios.
Como se observa en las ilustraciones 2 y 4, durante el periodo analizado hubo
cuatro decisiones respecto al estudio inicial solicitado en los pacientes con
cefalea no traumática. De derecha a izquierda en la ilustración 4 (“roll back”) se
encuentra que la rama dominante es la AngioRM y, por lo tanto, el más costo
efectivo debido a que a pesar de ser más costosa que la alternativa de RM y la de
CT, es más efectiva que estas dos. Por ser igual de efectiva y más económica
que la RM C+, esta alternativa es dominada. De acuerdo con este análisis del5 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
0
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
árbol de decisiones, la alternativa de diagnóstico más costo efectiva es la
AngioRM, seguida de la RM, la RM C+ y finalmente la TC.
Ilustración 4: Salida del aplicativo Tree Age 2020 en la que se muestran el nodo de
decisión de pacientes con cefalea no traumática, así como, los costos y la efectividad
asociada a cada decisión. Convenciones: rojo: rama dominada, verde: rama dominante.
DX + 1exam: necesidad de un segundo examen para llegar al diagnóstico DX1exam:
​
diagnostico con el examen inicial $costo\0 = costo \ no hacer el diagnostico; $costo\1=
​ ​​ ​ ​ ​​
costo \ hacer el diagnostico (efectividad clínica); P = probabilidad de cada desenlace en
cada rama del árbol de decisiones.
El “roll back” del árbol de decisones integra el costo del examen y las
consecuencias ponderado por las respectivas probabilidades (necesidad de
nuevo examen y de eventos adversos -que no hubo en el periodo estudiado-).
Estos datos son basados en los rangos de costo efectividad (tabla 16), en la queCapítulo 6: Resultados de los análisis económicos 51
se encuentran las razones de costo efectividad incremental (ICER) y el beneficio
monetario neto (BMN).
Tabla 16: Razón de costo efectividad incremental teniendo en cuenta todas las
decisiones tomadas en la solicitud inicial en pacientes con cefalea no traumática. HUN.
2019.
Increment Razón de
Increment o de C/E
o del costo Efec efectividad incrementa
Categoría Estrategia Costo ($) ($) * . l (ICER) BMN C/E
Todas las alternativas
No 325.211.6 1.438.788.3
dominada CT 2 8 553.080.99
Dominancia 136.672.4
extendida RM 461.884.1 8 0.31 0,31 438.052.82 2238115.9 513.204
No
dominada AngioRM 497.521 35.636.9 0.1 0,1 356.369.00 2.502.479 497.521
Dominancia
absoluta RM C+ 535.451 37.930 0 0 0 2.464.549 535.451
Todas con referencia a la línea de base común (TC)
No 325.211.6 1.438.788.3
dominada CT 2 0.59 8 553.080.99
Dominancia 136.672.4
extendida RM 461.884.1 8 0.9 0,31 438.052.82 2.238.115.9 513.204
No 172.309.3
dominada AngioRM 497.521 8 1 0,41 418.226.65 2.502.479 497.521
Dominancia 210.239.3
absoluta RM C+ 535.451 8 1 0,41 510.289.75 2.464.549 535.451
● Efec. = efectividad. BMN = Beneficio monetario neto. C/E = costo-efectividad.
El beneficio monetario neto (BMN) se obtiene de la efectividad multiplicada por la
disposición a pagar -que para efectos de este estudio se estimó en $2.000.000
COP- menos los costos. De acuerdo con este indicador la alternativa con mayor
BMN es la AngioRM). La disposición a pagar se estimó con base en el análisis de
la población general del estudio, en el cual se encontró que una proporción5 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
2
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
importante de pacientes incurrieron en costos iguales o superiores a $2.000.000
COP que fueron cubiertos por los aseguradores.
En el primer panel de la tabla 16 se comparan los ICER de las cuatro alternativas
del árbol de decisión entre ellas; mientras que el segundo panel, muestra los
ICER cuando se comparan las tres alternativas contra la TC. El término
dominancia extendida de la RM en ambos paneles hace referencia a que, cuando
el ICER disminuye en todo el grupo indica que la estrategia anterior está
dominada por un dominio extendido; dado que el ICER entre RM y AngioRM es
menor que los ICER de las alternativas comparadas, la RM es considerada bajo
dominancia extendida (2020 TreeAge Software, 2020). Se observa también que
en ambos paneles hay dominancia absoluta sobre la RM C+ porque es más
costosa que la AngioRM, pero tiene la misma efectividad.
En el plano de costo efectividad, que se muestra en la ilustración 5, se presenta
en el eje de las “X” la probabilidad de hacer el diagnóstico con un solo estudio y
en el eje de las “Y” el costo ponderado de cada rama. La opción más barata, pero
menos efectiva es la CT, representada en dicha ilustración con un cuadro rojo; las
opciones más efectivas son la AngioRM y la RM C+, siendo más cara la RM C+,
por lo que queda dominada (queda representada por un círculo en la ilustración).
En un punto intermedio, con menor costo y menor efectividad, se encuentra la
RM, representada por un rombo amarillo en la ilustración.Capítulo 6: Resultados de los análisis económicos 53
Ilustración 5: Plano de costo efectividad, teniendo en cuanta cuatro escenarios, de la
AngioRM, la CT, la RM y la RM C+ en pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019.
6.3 Análisis de sensibilidad y costo efectividad de
las decisiones teniendo en cuenta solamente
CT y RM
Los análisis de sensibilidad de una vía se realizan para investigar qué tan
sensibles son los resultados a cambios en una o más variables; en este caso la
efectividad del examen inicial. Como se señaló previamente, con los datos
obtenidos de los pacientes del presente estudio, la efectividad de la RM va del
79,6% a 99,8%, la de la TC de 32.9% a 91,6%, la de la AngioRM 39,8% a 100% y
la de la RM C+ de 15,8% a 100%.
La tabla de análisis de sensibilidad de una vía se encuentra en el anexo A. Este
análisis mostró que la RM C+ y la AngioRM por el amplio rango de efectividad
encontrado en el presente estudio, lo cual se debe al número bajo de pacientes5 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
4
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
de estas dos alternativas, generan un alto grado de incertidumbre para el modelo
lo que no permitiría emitir conclusiones válidas sobre estas dos alternativas.
Debido a esto, se muestran en adelante solamente los análisis costo efectividad
de la TC versus la RM.
La ilustración 6 muestra el árbol de decisiones cuando se consideran solamente
las dos alternativas objetivo del estudio, la RM y la TC. La interpretación es
similar a la ilustrada con anterioridad; es decir, la RM es la alternativa más costo
efectiva para el estudio inicial de pacientes con cefalea no traumática
(Ilustraciones 6 y 7, y tabla 17).
Ilustración 6: Árbol de decisiones RM vs TC en pacientes con cefalea no traumática,
teniendo en cuenta solamente el costo de los exámenes. HUN. 2019.Capítulo 6: Resultados de los análisis económicos 55
Ilustración 7: Plano de costo efectividad, teniendo en cuenta dos escenarios para el
estudio inicial de los pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019.
Tabla 17: Razón de costo efectividad incremental teniendo en cuenta dos alternativas
(TC y RM) para el estudio de cefalea no traumática. HUN. 2019.
Estrategia Costo ($) Incremento Efec Incremento Razón de BMN C/E
del costo * de C/E
($) efectividad. incremental
(ICER)
CT 325.211.62 0.59 1.438.788.38 553.080.99
RM 461.884.1 136.672.48 0.9 0,31 438.052.82 2.238.115.9 513.204
El análisis de sensibilidad univariado teniendo en cuenta los valores posibles de
efectividad diagnóstica de la RM se muestra en la tabla 18. La RM es superior a
la TC incluso con los valores de efectividad más bajos (de 0.8).5 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
6
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Tabla 18: Análisis invariado de sensibilidad de RM contra TC. Pacientes con cefalea no
traumática. HUN. 2019.
Estrategia Costo ($) Incremento Eff. Incremento Incremento MNB C/E
de costos de eff. C/E (ICER)
($)
TC 325.211.62 0 0.59 0 0 1.438.788.38 553.080.99
RM 517.571.00 192.359.38 0.8 0.21 924.804.73 1.870.429.00 650.214.83
TC 325.211.62 0 0.59 0 0 1.438.788.38 553.080.99
RM 4.905.310.73 165.319.11 0.85 0.26 639.532.33 2.048.969.27 579.481.07
TC 325.211.62 0 0.59 0 0 1.438.788.38 553.080.99
RM 462.490.45 138.278.83 0.9 0.31 447.504.31 2.227.509.55 516.711.76
TC 325.211.62 0 0.59 0 0 1.438.788.38 553.080.99
RM 436.450.18 111.238.56 0.95 0.36 309.425.75 2.406.049.82 460.633.43
TC 325.211.62 0 0.59 0 0 1.438.788.38 553.080.99
RM 4.094.409.9 84.198.28 1 0.41 205.361.66 2.584.590.1 410.230.36
Eff = efectividad diagnóstica.
El análisis de tornado representa la incertidumbre asociada a cada una de las
variables del modelo y su impacto sobre el ICER. Este análisis se hizo calculando
el ICER con los valores del rango, y ordenándolas de mayor a menor. En la
ilustración 8 se muestra cómo la variable de más impacto sobre la incertidumbre
del modelo es la efectividad de la TC (el rango entre paréntesis es más amplio
por tener menos precisión de la estimación de la efectividad del examen por el
número de pacientes). La variable que tiene menos impacto sobre el ICER es el
costo de la resonancia con contraste.Capítulo 6: Resultados de los análisis económicos 57
Ilustración 8: Diagrama de tornado ICER de RM contra TC en pacientes con cefalea no
traumática. HUN- 2019.
La ilustración 9 muestra el gráfico de dispersión del análisis de sensibilidad
estocástico correspondiente a los diferentes ICER calculados con las funciones
de probabilidad seleccionadas para efectividad y para costos y con el umbral
elegido para el estudio ($2.000.000 COP). Este análisis probabilístico confirma
una vez más los hallazgos; se aprecia claramente que la mayor proporción del
ICER se encuentran por debajo del umbral (tabla 19) lo que significa que la RM
tiene una alta probabilidad de ser más costo efectiva, teniendo en cuenta mil
iteraciones.5 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
8
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Ilustración 9: Análisis de sensibilidad probabilístico con mil iteraciones. ICER de RM
versus TC en el estudio de cefalea no traumática. HUN. 2019.
La tabla 19 representa la distribución de los ICER en los cuatro cuadrantes del
gráfico de dispersión obtenido en el análisis de sensibilidad estocástico. En el
cuadrante I la RM es más efectiva que la TC y se obtuvieron el 86.3% de los
resultados de las simulaciones por debajo del umbral de DAP.Capítulo 6: Resultados de los análisis económicos 59
Tabla 19: Tabla del análisis probabilístico teniendo en cuenta 1000 simulaciones. ICER
de RM versus TC en el estudio de cefalea no traumática. HUN. 2019.
Cuadrante Incremento de Incremento de Incremento de Frecuencia
efectividad costo C/E
I Si No ICER – 863
2.000.000
I Si No ICER + 21
2.000.000
II No Si Inferior 1
III No No ICER + o - 0
2.000.000
IV Si No Superior 115
Finalmente, la curva de aceptabilidad muestra la probabilidad de ser costo
efectivo a medida que se cambian los valores de DAP. Se puede apreciar que,
solamente con una DAP por debajo de $250.000.00, tendría mayor probabilidad
de ser más costo efectiva la TC. Esto confirma que la RM es más costo efectiva
con valores superiores a $250.000.00 de DAP. Con un valor de DAP de
$1.000.000.00 la RM tiene un 90.6% de probabilidad de ser más costo efectiva
que la TC, mientras que la TC tendría solo un 9.4% de probabilidad de ser costo
efectiva con este valor de DAP. Es decir, el 90.6% de las simulaciones caen por
debajo del umbral de DAP ($2.000.000.00 COP). Los datos con los que se
construyó esta gráfica se encuentran en el anexo B.6 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
0
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Ilustración 10: Curva de aceptabilidad de costo efectividad relacionada con la disposición
a pagar. RM vs TC en el estudio inicial de cefalea no traumática. HUN. 2019.7.Discusión de los resultados
En este estudio se encontró que la proporción de mujeres a quienes se les
practicaron neuroimágenes para el estudio de cefalea no traumática fue mayor
que la de los hombres. Este hallazgo es acorde con los datos de la literatura
internacional en los que se menciona que ciertos tipos de cefalea
(específicamente la migraña y la cefalea tensional) son más frecuentes en las
mujeres. De hecho, se ha encontrado que la migraña es dos a tres veces más
frecuente en mujeres que en hombres; así mismo, se ha informado en la literatura
una razón entre hombres y mujeres de cefalea tensional de 5:4 (Jensen &
Stovner, 2008). En un estudio multicéntrico, sobre indicación de neuroimágenes
recogiendo pacientes ambulatorios durante la década desde 1999 al 2010
encontró que casi tres cuartas partes de las neuroimágenes por cefalea eran
realizadas en mujeres (Mafi et al., 2015).
El grupo etario en la cual es más frecuente la cefalea de origen tensional es entre
los 30 y los 39 años. Por otro lado, la migraña tiene un pico de incidencia en la
cuarta década de la vida, comenzando en general entre los 25 y los 30 años
(Jensen & Stovner, 2008).
En el presente estudio se encontró en el periodo estudiad que el examen de
imágenes diagnósticas más frecuentemente solicitado, como aproximación inicial
en los pacientes con cefalea no traumática, fue la RM. Empezar con una RM
resonancia como estudio inicial en la mayoría de los pacientes es acorde con la
literatura actual (Ontario. Ministry of Health and Long-Term Care. Medical6 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
2
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Advisory Secretariat. & Canadian Electronic Library, 2011). Sin embargo, estos
estudios se han realizado en población en general ambulatoria y no en el ámbito
hospitalario, en el cual las frecuencias podrían diferir.
No hay diferencias estadísticamente significativas entre las alternativas de
solicitud de exámenes de neuroimágenes iniciales en relación con la edad, el
sexo, el servicio donde se encontraba el paciente o la especialidad que hizo la
solicitud inicial.
Se encontró un 60.08% de las neuroimágenes informadas como normales o
irrelevantes en la población general del estudio; lo mismo ocurrió en el 62.50% de
los estudios realizados en el marco del proceso diagnóstico de pacientes con
cefalea no traumática.
La frecuencia de resultados de los estudios imagenológicos informados como
normales en pacientes con cefalea varía en la literatura. Según una revisión
sistemática, los hallazgos por imagen son del 0.2% (rango de 0 - 3,1%), y en
pacientes con sospecha de cefalea tensional no hay hallazgos anormales en las
imágenes. En tres estudios se encontró un porcentaje bajo de pacientes a
quienes se les practicó TC y RM; sin embargo, en esos estudios no hubo muchos
hallazgos relevantes (Ontario. Ministry of Health and Long-Term Care. Medical
Advisory Secretariat. & Canadian Electronic Library, 2011). En la literatura se ha
informado que, excluyendo los pacientes con alteraciones en el examen físico,
​
cirugía previa, trauma o inmunocompromiso, la prevalencia de resultados
significativos en las neuroimágenes es de solo un 1.5% usando RM; esto implica
un costo de $34.535 USD por cada diagnóstico relevante que se encuentre en la
RM (Jordan et al., 2000).Capítulo 7: Discusión de los resultados 63
En la población del HUN hubo muchos estudios con patología relevante y el
hecho de que los costos son tan diferentes con respecto a los reportados en la
literatura, implican la necesidad de analizar cuidadosamente las indicaciones de
neuroimágenes en los pacientes con cefalea no traumática y de generar guías de
práctica clínica basadas en le evidencias para el HUN, siguiendo las
recomendaciones de la ACR (American-College-of-Radiology, 2020).
​
Los estudios en la literatura actual tienen un objetivo diferente al planteado por el
presente estudio, no tienen en cuenta pacientes hospitalizados, sino
ambulatorios, y no incluyeron pacientes con una alta probabilidad pretest de
encontrar una alteración en los estudios imagenológicos. Es importante señalar
que el escenario donde se realizó el presente estudio, el HUN, es una institución
de referencia de alta complejidad, a la que son remitidos pacientes con patologías
complejas y comorbilidades; también es importante mencionar que en el HUN no
existe un servicio de urgencias y, todos los pacientes deben ingresar remitidos de
otras instituciones. Por lo tanto, no hay muchos estudios para contrastar algunos
resultados, que deberían ser corroborados en otros centros.
En el presente estudio se encontró una buena concordancia, estadísticamente
significativa entre los conceptos emitidos en el primero y el segundo estudios,
tanto en los pacientes de la población general del estudio a quienes se les hizo el
segundo examen por cualquier indicación (concordancia del 64.62%, kappa de
0.5456, p = 0.0000), como en los pacientes a quienes se les hizo el segundo
examen como complemento para aclarar o precisar el diagnóstico del primer
examen (concordancia del 65.96%, índice kappa: 0.5582, p = 0.0000). Desde el
punto de vista clínico un kappa de 0.5582 se considera bueno (bueno de 0.4 a
0.6, substancial de 0.6 a 0.8 y casi perfecto de 0.8 a 1) (Sackett et al., 1998).
Hasta donde sabemos no hay estudios de concordancia entre estudios
complementarios enfocados en cefalea, sin embargo, hay un estudio antiguo6 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
4
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
enfocado en patología selar y paraselar comparando la TC y la RM hubo una
concordancia de 67 % +/- 5%, teniendo en cuenta 27 pacientes. (Webb et al.,
1992).
Analizando datos correspondientes a la población general del estudio, las
indicaciones que más frecuentemente requirieron estudios imagenológicos
adicionales fueron el ACV o AIT y la cefalea, seguidos de alteración de la
conciencia. En España, según el estudio multicéntrico de Paniagua la solicitud de
estudios en el área de neurología es por: déficit neurológico agudo (27%),
traumatismo craneoencefálico (25%) y cefalea (18%). (Paniagua Bravo et al.,
2013).
Las indicaciones por las que más frecuentemente se requirieron estudios
adicionales fueron el ACV o AIT (14 de los 66 pacientes en quienes se realizó un
segundo estudio, 21.21%) y la cefalea no traumática (el mismo número, 21.21%),
seguidos de alteración de la conciencia (11 de los 66, 16.67%). La diferencia en
la necesidad de estudios adicionales es altamente significativa entre las
indicaciones de ACV o AIT y cefalea no traumática, cuando se comparan con
todas las demás indicaciones (p = 0.003). Por lo tanto, se plantea la necesidad de
considerar la realización en el HUN, de la RM como estudio imagenológico inicial
en pacientes con ACV o AIT, alteración de la conciencia y cefalea no traumática.
En la literatura el estudio español ya citado (Paniagua Bravo et al., 2013)
encontró necesidad de estudios complementarios en 21 de 595 exploraciones,
complementarios (3,5%), muy por debajo de nuestros datos sin embargó los
autores solamente tuvieron en cuenta los reportes radiológicos en los queCapítulo 7: Discusión de los resultados 65
expresamente se recomendó un complemento. En nuestro estudio se revisó
directamente la historia clínica para saber si el clínico quería un estudio adicional.
Los análisis económicos iniciales mostraron que la alternativa más costo
efectividad como estudio inicial en los pacientes con cefalea no traumática era la
Angio RM, debido a que con los datos obtenidos se realizó el diagnóstico en
todos los casos con un solo examen, (efectividad del 100%). Sin embargo, esta
alternativa contenía solamente cuatro pacientes, por lo que son necesarios más
pacientes o estudios para dar un concepto al respecto.
El análisis de tornado en el presente estudio mostró que la variable que tiene
mayor impacto sobre la incertidumbre del modelo es la efectividad de la TC ya
que los extremos de IC95% de la efectividad muestran baja precisión del
estimativo por el número de pacientes analizados. La variable que tiene menos
impacto sobre el ICER es el costo de la resonancia con contraste. Sería
necesario un estudio que incluyera más pacientes para analizar nuevamente las
variables que más influyen sobre la incertidumbre del modelo.
En el presente estudio, los tiempos que transcurrieron desde la solicitud hasta la
lectura o desde la realización hasta la lectura de los exámenes imagenológicos
difieren entre la TC y la RM, tomando significativamente más tiempo, tanto la
interpretación, como la realización la RM. Con los datos del estudio no es posible
traducir estos tiempos en desenlaces clínicos, pero es indudable que una lectura
más rápida de exámenes se traduce en menor tiempo y en menores costos de
hospitalización, cuando ésta dependa solamente de los resultados. Serían
necesarios estudios futuros que consideraran el impacto que tienen el tiempo de
realización y de lectura de los diferentes exámenes, en los desenlaces clínicos.
El HUN tiene la ventaja de ser un hospital de alta complejidad que cuenta con las
tecnologías para RM y TC simples y contrastadas y para angioRM y angioTC las6 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
6
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
24 horas del día, los siete días de la semana. Los resultados del presente estudio
no son extrapolables a instituciones de salud en los cuales es necesario remitir a
los pacientes a otras instituciones para la realización de RM. En estos casos sería
necesario adicionar también los costos de los traslados y los asociados a los
tiempos de toma e interpretación de las imágenes.
Es importante recordar que existen importantes diferencias en los costos de los
exámenes, cuando se compara lo que ocurre en Colombia con lo que ocurre en
países de altos ingresos, tales como los Estados Unidos (Kuruvilla & Lipton,
2015). Específicamente una RM cuesta en promedio el 18.7% de lo que reportan
en EEUU y la TC un 12.5%. Por lo tanto, los estudios hechos en otras latitudes no
son extrapolables a lo que ocurre en nuestro medio o al HUN, y es importante
realizar análisis económicos en nuestro medio (Husereau et al., 2013; Palmer S,
1999; Rincón-Valenzuela & Gómez-Ardila, 2020).8.Conclusiones
En el presente estudio las características demográficas de los pacientes no se
asocian con la decisión del tipo de neuroimagen que se eligió como primera
opción en el estudio de pacientes hospitalizados en el HUN en el periodo del
estudio.
En el estudio se encontró que es más probable que la primera opción de practicar
una neuroimagen en pacientes con cefalea no traumática sea la RM, aunque la
diferencia con la TC es pequeña.
Es mucho más probable que se requiera un segundo estudio imagenológico para
aclarar dudas o complementar el diagnóstico en pacientes con cefalea no
traumática, si se comienza con la TC.
Si bien es más demorado realizar e interpretar una RM, no es posible determinar
con el presente estudio si este retraso se traduce en algún desenlace clínico o
incurre en mayores costos.
Cuando solamente se consideran las alternativas de RM y de TC como imágenes
iniciales en el estudio de la cefalea no traumática en pacientes hospitalizados en
el HUN, la RM resulta ser la alternativa más costo efectividad. Si bien la RM fue
más costosa que la TC, tuvo una efectividad, medida como la probabilidad de
establecer el diagnóstico de precisión con una sola imagen, del 90% en
comparación con solo el 59% de la TC. Esta conclusión se mantiene con los
análisis de sensibilidad para las probabilidades de efectividad extremas6 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
8
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
(estimadas como IC95%), así como con el análisis estocástico cuando la DAP es
de $2.000.000.00 e incluso con una DAP de solo $250.000 COP.
Nos encontramos limitados en emitir concepto acerca de la costoefectividad de la
AngioRM para lo cual se necesita aumentar el tamaño de la muestra. También
sería interesante estudiar con diseños epidemiológicos similares otras patologías
o motivos de consulta.9.Declaración de conflicto de
intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. El estudio fue
financiado por los autores.10. Anexo A: Análisis de
sensibilidad de una víaAnexo A. Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido 7111. Anexo B: Tabla con la que se
construyó la curva de
aceptabilidad
DAP Estrategia Aceptabilidad
0 RM 0,115
0 CT 0,885
100000 RM 0,245
100000 CT 0,755
200000 RM 0,401
200000 CT 0,599
300000 RM 0,542
300000 CT 0,458
400000 RM 0,649
400000 CT 0,351
500000 RM 0,722
500000 CT 0,278
600000 RM 0,788
600000 CT 0,212
700000 RM 0,835
700000 CT 0,165
800000 RM 0,872
800000 CT 0,128
900000 RM 0,889
900000 CT 0,111
1000000 RM 0,906
1000000 CT 0,094
1100000 RM 0,921
1100000 CT 0,079
1200000 RM 0,936
1200000 CT 0,064
1300000 RM 0,946
1300000 CT 0,054
1400000 RM 0,954
1400000 CT 0,046Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 73
1500000 RM 0,959
1500000 CT 0,041
1600000 RM 0,966
1600000 CT 0,034
1700000 RM 0,969
1700000 CT 0,031
1800000 RM 0,972
1800000 CT 0,028
1900000 RM 0,977
1900000 CT 0,023
2000000 RM 0,978
2000000 CT 0,02212. Anexo C: Carta de aprobación
del comité de ética del Hospital
Universitario Nacional de
ColombiaAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 7513. Referencias
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