Características clínicas y frecuencia de betalactamasas de espectro extendido en aislamientos de enterobacterias causantes de infección de vías urinarias de origen comunitario en pacientes adultos de siete hospitales pertenecientes a la red grebo 2009-2010
Autor: Arias León, Gerson Fitzgerald
Asesor: Penagos Rincón, Johon Freddy (Thesis advisor)
Fecha: 2011
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Existe un aumento en la resistencia antimicrobiana en infecciones de vías urinarias (IVU) de origen en la comunidad a nivel mundial. La presencia de betalactamasas de espectro extendido se asocian con un patrón de multirresistencia. Es importante conocer la susceptibilidad antimicrobiana de las enterobacterias causantes de IVU y la frecuencia de BLEE en infecciones de origen comunitario.  Metodología: Se realizó un estudio observacional prospectivo con duración de 12 meses. Se recolectaron pacientes provenientes de 7 hospitales de 3 ciudades de país. Todos los pacientes eran adultos con IVU de origen en la comunidad y que requirieron hospitalización. Se determinó las susceptibilidad a los antibióticos betalactamicos, fluoroquinolonas, aminoglucósidos, nitrofurantoina, tetraciclinas y trimetoprimsulfametoxazol y la frecuencia de infecciones por enterobacterias productoras de BLEE.  Resultados: se obtuvieron 234 pacientes. La presencia de infección por organismos productores de BLEE fue de 2,6% (5 por E. coli y 1 por K. pneumoniae) además de un aislamiento productor de carbapenemasas. Los pacientes con aislamientos BLEE tuvieron diabetes mellitus (2), EPOC (2), IVU previas (2) y cirrosis (1) La resistencia a cefalosporinas de primera generación fue 6,8% y ciprofloxacina y trimetoprimsulfametoxazol fue alta (23,5 y 40,4% respectivamente).  Conclusión: Las cefalosporinas de primera generación son los medicamentos de elección en el manejo deIVU de origen comunitario. Ciprofloxacina y trimetoprimsulfametoxazol ya no son medicamentos de elección. Todos los pacientes con infección por microorganimos productores de BLEE tuvieron alguna enfermedad predisponente. / Abstract. Itisrecognizedanincrease in antimicrobialresistance in community-onseturinarytractinfections (UTI) worldwide . Theemergence of extended-spectrum beta-lactamasesisassociatedto a multiresistantpattern. Itisimportantto determine theantimicrobialsusceptibility of Enterobacteriacausing UTI and thefrequency of ESBL in community-onsetinfections.  Methods:Weusedanobservational and prospectivestudyduring a period of 12 months. Itwascollectedpatientsfrom 7 hospitals in 3 cities. Allpatientswereadultswithcommunity-onset UTI thatrequiredhospitalization. Antimicrobialsusceptibilitytobetalactams, fluoroquinolones, nitrofurantoin, aminoglycosides, tetracyclines and trimethoprimsulfamethoxazole  Results:Wecollected 234 patients. Thefrequency of ESBL-producingpathogenswere 2,6% ( 5 E.coli and 1 K. pneumoniae) and a carbapenemase-producingisolate.Patientswith ESBL isolatehad: Diabetes mellitus (2), COPD (2), prior UTI (2) and cirrosis (1). Resistancetofirstgenerationcephalosporinswas 6,8% and tociprofloxacin and trimethroprimsulfamethoxazolewashigh (23,5% and 40,4% respectively).  Conclusions:Firstgenerationcephalosporins are thetreatment of choiceforcommunity-onsetUTIs. Ciprofloxacin and trimethoprimsulfamethoxazole are notconsidered a validtherapy. Weidentified a comorbidity in allpatientswith ESBL-producingmicroorganisms.

UUNNIIVVEERRSSIIDDAADD NNAACCIIOONNAALL DDEE CCOOLLOOMMBBIIAA
GRUPO PARA EL CONTROL DE LA RESISTENCIA
BACTERIANA DE BOGOTA (GREBO)
ASOCIACION COLOMBIANA DE INFECTOLOGIA (ACIN)
“CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y FRECUENCIA DE BETALACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO EN AISLAMIENTOS DE ENTEROBACTERIAS
CAUSANTES DE IVU DE ORIGEN COMUNITARIO EN PACIENTES ADULTOS DE
SIETE HOSPITALES PERTENECIENTES A LA RED GREBO 2009-2010”
Presentado por:
GERSON ARIAS LEON
COD:05598406
ESTUDIANTE DE POSGRADO DE INFECTOLOGÍA
JORGE ALBERTO CORTÉS
DIRECTOR DE TESIS
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
BBOOGGOOTTÁÁ,, CCOOLLOOMMBBIIAA
EEnneerroo 22001111
1“CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y FRECUENCIA DE BETALACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO EN AISLAMIENTOS DE ENTEROBACTERIAS
CAUSANTES DE IVU DE ORIGEN COMUNITARIO EN PACIENTES ADULTOS DE
SIETE HOSPITALES PERTENECIENTES A LA RED GREBO 2009-2010”
Coautores:
Aura Lucia Leal Castro MD. MSc Microbiología. Coinvestigador principal
Carlos Álvarez MD MSc. Infectólogo Epidemiólogo
Ricardo Sánchez MD. Psiquiatra MSc. Epidemiólogo
Giancarlo Buitrago MD. MSc. Epidemiólogo
Sandra Yamile Saavedra MSc Microbióloga
Maria Victoria Ovalle Bacterióloga Epidemiologa
Sonia Jeannette Guerrero Administradora de empresas.
BBOOGGOOTTÁÁ,, CCOOLLOOMMBBIIAA
EEnneerroo 22001111
2TABLA DE CONTENIDO
Página
RESUMEN 4
INTRODUCCIÓN 6
1. MARCO TEÓRICO Y ESTADO DEL ARTE 8
2. OBJETIVOS 11
2.1 Objetivo general 11
2.2 Objetivos específicos 11
3. CONSIDERACIONES ÉTICAS 12
4. MATERIALES Y METODOS 13
4.1 Tipo de estudio 13
4.2 Muestra 13
4.3 Tamaño de muestra 13
4.4 Criterios de inclusión 13
4.5 Criterios de exclusión 14
4.6 Recolección de datos 14
4.7 Aislamientos bacterianos y pruebas microbiológicas 15
5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 16
6. CRONOGRAMA 18
7. FINANCIACIÓN 19
8. PRESUPUESTO 20
9. RESULTADOS 21
10.DISCUSION 24
11. AGRADECIMIENTOS 28
12. BIBLIOGRAFIA 29
13. FIGURAS Y TABLAS 31
3RESUMEN
Palabras claves : infección de vías urinarias, origen comunitario, betalactamasas de
espectro extendido, enterobacterias, resistencia antibiótica.
Introducción: La infección de vías urinarias (IVU) es la segunda patología de origen
infeccioso después de las relacionadas con las vías respiratorias. Este tipo de
infección es causada principalmente por enterobacterias como Escherichia coli y
Klebsiella pneumoniae, E. coli es responsable del 80% de las IVU de origen
comunitario (1). A nivel mundial se ha observado un aumento en la resistencia de los
uropatógenos de la comunidad, no solo a los antimicrobianos usados como primera
línea de tratamiento (aminopenicilias y cefalosporinas de primera generación,
trimetoprim /sulfametoxazol, ciprofloxacina y norfloxacina), sino incluso a múltiples
antimicrobianos por cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE). Hasta el momento en Colombia no existe ningún estudio que analice
uropatógenos de origen comunitario causantes de infecciones complicadas, los
factores de riesgo asociados a ellos y la frecuencia de BLEE.
Objetivo: Determinar la prevalencia de enterobacterias productoras de
betalactamasas de espectro extendido en una serie de pacientes adultos con infección
de vías urinarias de origen comunitario atendidos en hospitales pertenecientes a la
red GREBO.
Metodología: Estudio observacional prospectivo con duración de 12 meses y un
tamaño de muestra de 308 aislamientos (1 aislamiento por paciente) provenientes de 7
hospitales de la red Distrital de Bogotá D.C, Manizales (Caldas) y Valledupar (Cesar)
pertenecientes a la red GREBO. Los aislamientos analizados fueron enterobacterias:
E. coli, Klebsiella spp y Proteus spp, provenientes de pacientes adultos con infección
del tracto urinario de origen en la comunidad y que requieran hospitalización. Las
muestras fueron enviadas al laboratorio de microbiología de la facultad de medicina de
la Universidad Nacional de Colombia donde se realizó reidentificación y
posteriormente análisis de los perfiles de susceptibilidad antimicrobiana. Aquellos
microorganismos con fenotipo de betalactamasa de espectro extendido (BLEE), fueron
confirmados por pruebas microbiológicas manuales según la recomendación del
Clinical and Study Standard Institute (CLSI) (2). La recolección de los datos
epidemiológicos y microbiológicos de los pacientes fueron anotados en una ficha
epidemiológica diseñada para el estudio y la obtención de la información se realizó por
4medio de una revisión de la historia clínica y a través de una entrevista personal con
previo consentimiento verbal del paciente si la institución así lo hubiese requerido a
través del comité de ética local.
Resultados: se han obtenido a la fecha 234 aislamientos de igual número de
pacientes, 82.5% de los pacientes son de sexo femenino, 54 pacientes eran mujeres
embarazadas (23%). En cuanto a la resistencia antimicrobiana 2,6% de los pacientes
tuvieron una infección asociada a una enterobacteria productora de BLEE (5 por E. coli
y 1 por K. pneumoniae) , 49 pacientes habían tomado antibióticos en los últimos 90
días. Los perfiles de resistencia a cefalosporinas, carbapenemes y aminoglucósidos
son bajos mientras que a ciprofloxacina y trimetoprim sulfametoxazol son lo
suficientemente altos para no considerarlos de primera elección (23,5 y 40,4%
respectivamente).
Discusión: Las cefalosporinas de primera generación son los medicamentos de
elección en el manejo de la IVU de origen extrahospitalario en nuestro medio. El uso
de las guías internacionales para el manejo de esta patología en donde
frecuentemente se recomienda la prescripción de ciprofloxacina o trimetoprim
sulfametoxazol no son adecuadas para nuestro medio. Debe continuarse vigilando de
forma estrecha la emergencia de BLEE pues aunque en este estudio es aún baja (<
5%) los datos publicados por otros grupos alrededor del mundo han demostrado un
aumento sostenido de ella. El uso restringido de antibióticos de amplio espectro en la
comunidad y la educación en busca de evitar su autoformulación en nuestra población
son factores eficaces para evitar un aumento en la presencia de BLEE así como las
medidas tendientes a la política de uso racional de antibióticos en los hospitales.
5INTRODUCCIÓN
La infección de vías urinarias (IVU) es la segunda patología mas frecuente de origen
infeccioso después de las relacionadas con las vías respiratorias (1). En mujeres este
tipo de infección representa la cuarta causa más común de consulta en los servicios
de urgencias. El espectro clínico de esta enfermedad puede ir desde una cistitis no
complicada hasta pielonefritis fulminante por falla multiorgánica. Las IVU complicadas
son causa frecuente de hospitalización y de forma cada vez más frecuente se
relacionan con microorganismos resistentes a antibióticos. Los principales
microorganismos causantes de IVU hacen parte de las enterobacterias, especialmente
Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. E.coli causa de 80% de las IVU de origen
comunitario.
Tradicionalmente, el tratamiento de este tipo de infecciones se hace de forma
empírica, es decir, sin tener identificado el microorganismo causal y dado que E.coli es
el microorganismo más frecuente, la mayoría de las veces no es necesario solicitar
urocultivos. Usualmente los antibióticos utilizados para tratar este tipo de infecciones
son betalactámicos tales como aminopenicilias y cefalosporinas de primera
generación, pero también han sido utilizados trimetoprim/sulfametoxazol y las
fluoroquinolonas del tipo ciprofloxacina y norfloxacina.
La prevalencia de E.coli resistente a los antibióticos de primera línea es cada vez más
frecuente y su asociación con betalactamasas de espectro extendido (BLEE), enzimas
que hidrolizan todos los betalactámicos a excepción de los carbapenemes es cada vez
más frecuente fuera del ambiente hospitalario como ha sido reportado en estudios de
diversos paises (4,5). Las bacterias productoras de BLEE no solo son resistentes a
penicilinas y cefalosporinas sino que también pueden desarrollar resistencia cruzada
a otros grupos antibióticos como aminoglucósidos, fluoroquinolonas y sulfas, lo cual
limita de forma crítica las opciones terapéuticas y aumenta el riesgo de fracaso
terapéutico.
Los factores de riesgo asociados a IVU de inicio en la comunidad por enterobacterias
productoras de BLEE han sido estudiados por algunos grupos en el mundo y hasta el
momento en nuestro país no existe ninguna publicación que aborde el problema. En
España, Rodríguez–Baño ha identificado como factores de riesgo: edad mayor de 60
años, sexo femenino, diabetes mellitus, IVU recurrentes, infección asociada a cuidado
6sanitario, uso de antimicrobianos previos (aminopenicilinas, cefalosporinas y
fluoroquinolonas) y la realización de procedimientos invasivos en la vía urinaria (5). Un
metaanálisis recientemente publicado por Ben-Ami y colaboradores analizó la
información de 983 pacientes y encontró como factores de riesgo para adquirir una
infección por microorganismos productores de BLEE (E. coli, Proteus spp, Klebsiella
spp) en pacientes no hospitalizados la edad mayor a 65 años (OR: 2.4), provenir de un
centro de cuidado crónico (OR:7.5), sexo masculino (OR: 2.5), hospitalización reciente
(último mes) (OR: 2.9) y uso de antimicrobianos en los últimos 3 meses (OR: 1.8),
especialmente fluoroquinolonas (6). La presencia de BLEE es un factor predictor de
mortalidad. Un estudio de Kang y colaboradores encontró que las personas infectadas
por E. coli productora de BLEE en bacteriemias de origen comunitario morían más que
aquellos que no tenian este tipo de microorganismo (OR 2.99 IC 95% 1.01-8.84) (7).
Hasta el momento en Colombia no existía ningún estudio en el que se hiciera un
análisis de los patógenos de origen comunitario causantes de infecciones complicadas
del tracto urinario, los factores de riesgo asociados y como estos patógenos pueden
influir en el uso de antibióticos de primera línea usados en la terapia empírica en
nuestros hospitales. Este estudio tuvo como objetivo abordar estos aspectos vitales
para nuestra población y por tanto es un aporte importante para la sociedad.
71. MARCO TEÓRICO Y ESTADO DEL ARTE
La infección de vías urinarias (IVU) es la segunda patología mas frecuente de origen
infeccioso después de las relacionadas con las vías respiratorias. En el lapso de un
año cerca del 11% de las mujeres refieren haber tenido por lo menos un episodio. El
impacto económico es tal que en Estados Unidos su tratamiento cuesta cerca de Us$
3.600 millones al año (1). El espectro clínico puede ir desde una cistitis no complicada
hasta pielonefritis fulminante por falla multiorgánica. Los principales microorganismos
causantes de IVU son las enterobacterias, especialmente Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae, siendo E.coli la causa de 80% de las IVU en la comunidad. En mujeres
embarazadas la presencia de infección urinaria aumenta el riesgo de aborto y parto
pretérmino; lo cual hace que este tipo de infecciones sean un problema de salud
pública que requiere una estricta vigilancia dada su alta prevalencia.
Tradicionalmente el tratamiento de las infecciones de vías urinarias se ha realizado en
forma empírica y siendo E.coli el microorganismo más común, el uso del urocultivo con
antibiograma no es siempre necesario. Tradicionalmente los antibióticos eficaces para
tratar las IVU han sido de bajo costo y de buena tolerancia, además, de administración
por via oral y por tanto de manejo ambulatorio; pero con la emergencia de la
resistencia mediada por las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) cada vez
se hace necesario el manejo intrahospitalario con antimicrobianos de mayor espectro
que inducen mayor resistencia por presión de selección y de administración
intravenosa, lo que aumenta los costos de atención y la posibilidad de complicaciones.
Las betalactamasas son el principal mecanismo de resistencia a betalactámicos en
bacterias Gram negativas, estas enzimas catalíticas actúan rompiendo el enlace
amídico del anillo betalactámico, lo que hace que el betalactámico pierda la capacidad
de unirse a las proteínas de unión a la penicilina y por tanto, su acción bactericida.
Estas enzimas han sido clasificadas de acuerdo a dos esquemas generales: la
clasificación molecular de Ambler basada en la similitud de la secuencia de
aminoácidos y la clasificación funcional de Bush-Jacoby-Medeiros que tiene en cuenta
los perfiles del inhibidor y el sustrato (1,17). El esquema de Ambler clasifica a las
betalactamasas en 4 grupos nombrados con las letras A a D. La mayoría de las
BLEE pertenecen a las clase molecular A y son enzimas que contienen serina en su
sitio activo y únicamente inhibidas in vitro por el ácido clavulánico. Las BLEE poseen
8un amplio perfil de sustrato y tienen la capacidad de hidrolizar la gran mayoría de
antibióticos betalactámicos incluyendo penicilinas, cefalosporinas de amplio espectro y
monobactámicos. Las primeras enzimas tipo BLEE detectadas fueron las
denominadas SHV y TEM, posteriormente han sido descritas otras con perfiles
similares a las mutantes TEM y SHV que pertenecen también a la clase molecular A,
pero a diferencia de estas, tienen un linaje evolutivo bastante diferente a las enzimas
mencionadas. Dentro de este grupo encontramos las enzimas de las familias CTX-M,
VEB, PER, GES y TLE (11, 12,17). Aunque inicialmente las enzimas BLEE solo se
limitaban al ámbito hospitalario, en la actualidad se ha observado un incremento de los
reportes de bacterías productoras de BLEE como causa de IVU de origen
extrahospitalario. La enzima mas frecuentemente detectada es del tipo CTX-M en
aislamientos de E. coli de la comunidad. Recientemente han sido descritos
aislamientos productoras de enzimas SHV pero en menor proporción (5, 7, 9, 10).
Las bacterias productores de BLEE también pueden ser resistentes a otros antibióticos
diferentes a los betalactámicos como fluoroquinolonas, trimetoprim/sulfametoxazol y
aminoglucósidos, es decir, se convierten en microorganismos multiresistentes; esto es
debido a que los genes que codifican para las BLEE pueden localizarse en el mismo
plásmido en que se codifican otros determinantes de resistencia, lo que se traduce en
la dificultad a la hora de escoger un tratamiento eficaz. Para este tipo de infecciones
la alternativa de tratamiento es usualmente el uso de carbapenemes, los cuales son
de alto costo, muy amplio espectro, de aplicación únicamente parenteral y que
además inducen una presión de selección de cepas resistentes a estos
antimicrobianos.
En Colombia se han realizado estudios para la caracterización de aislamientos
portadores de enzimas tipo BLEE, todos de origen intrahospitalario, se ha reportado la
presencia de enzimas del tipo SHV, TEM (15) y cefotaximasas de las variantes CTX
M-1, CTX M-2, (15,16) y CTXM-15 (18). Sin embargo, aunque no se ha realizado un
estudio sobre la presencia de BLEE en aislamientos causantes de infecciones
adquiridas en la comunidad, en el estudio realizado por Valenzuela y col. se reporta la
detección de las cefotaximasas CTX M-1, CTX M-2 y CTX M-15 en aislamientos de
pacientes con infecciones extrahospitalarias, lo que hace evidente la necesidad de
conocer la circulación de enzimas BLEE en aislamientos causantes de infecciones
adquiridas en la comunidad (18).
9La resistencia a los antimicrobianos de primera línea se traduce en un mayor riesgo de
iniciar una terapia empírica inadecuada lo que puede dar como resultado un fracaso
terapéutico, el aumento en los costos de tratamiento y el empeoramiento del cuadro
clínico de los pacientes con potenciales efectos deletéreos tan graves como la muerte.
Se ha demostrado que en sepsis de cualquier origen la falta de una terapia
antimicrobiana apropiada en las primeras 6 horas aumenta la mortalidad de 15% a
40%, un estudio reciente publicado por Rodriguez-Baño y colaboradores demostró una
mortalidad de 17% en pacientes con terapia inadecuada frente a 8% en aquellos que
recibieron carbapenemes (17,20).
En cuanto a los factores de riesgo asociados a infección urinaria causada por
enterobacterias productoras de BLEE en la comunidad, existen aún pocos estudios a
nivel mundial, dos estudios de Rodríguez-Baño y col. evaluaron pacientes
ambulatorios con aislamientos de E. coli productora de BLEE en cualquier muestra
clínica y sin admisión al hospital en el último mes y encontraron que la edad, ser
hombre, tener diabetes mellitus, hospitalización previa y el uso de fluoroquinolonas
eran factores de riesgo (5,20). Además en el estudio realizado por Calbo y col. llevado
a cabo en población con infección por E. coli de origen comunitario en 19 pacientes se
encontró asociación entre uso de cefuroxima y la emergencia de BLEE (11), Colodner
y col. con 128 pacientes con IVU de los cuales 74 tenían infección por E. coli y el resto
por Klebsiella pneumoniae determinó que ser mayor de 60 años, de sexo masculino,
con uso previo de cefalosporinas y quinolonas, tener hospitalización previa e infección
por Klebsiella pneumoniae eran factores de riesgo para la adquisión de una IVU con
microorganismos BLEE (22). Recientemente, Ben-Ami y col. han publicado un análisis
multinacional de factores de riesgo para infección por enterobacterias productoras de
BLEE en pacientes no hospitalizados, en este estudio se incluyeron 983 aislamientos
de los cuales 890 eran E. coli (90.5%), 68 aislamientos Klebsiella spp. (6.9%) y 25
aislamientos Proteus mirabilis (2.5%). La tasa de co-resistencia con ciprofloxacina fue
muy alta (70%). Como dato más relevante de este estudio fue la identificación de los
factores de riesgo asociados a infección de origen comunitario por E. coli productora
de BLEE: sexo masculino (OR 2.18), edad mayor a 65 años (OR 3.7), provenir de un
centro de atención de pacientes crónicos (OR 8.5), hospitalización reciente (OR 2.9),
uso de catéter vesical (OR 4.3), uso reciente de cualquier antimicrobiano (OR 1.5) y
uso previo de cefalosporinas (OR 2.9). Además, al evaluar la tasa de susceptibilidad a
otros antimicrobianos se encontró co-resistencia con gentamicina en 67.4% de
aislamientos y a trimetoprim sulfametoxazol en 39.6% (6).
102. OBJETIVOS
2.1 Objetivo general
Determinar la prevalencia de enterobacterias productoras de betalactamasas de
espectro extendido en una serie de pacientes adultos con infección de vías urinarias
de origen comunitario atendidos en hospitales pertenecientes a la red GREBO.
2.2 Objetivos específicos
1. Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con
infección urinaria de origen comunitario.
2. Describir el perfil de resistencia a los siguientes antibióticos amikacina,
ampicilina/sulbactam, cefepime, ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima,
ciprofloxacina, ertapenem, gentamicina, imipenem, meropenem,
piperacilina/tazobactam, trimetoprim/sulfametoxazol.
3. Determinar la frecuencia de aislamientos productores de betalactamasas de
espectro extendido en este grupo de pacientes.
4. Determinar los factores de riesgo asociados a la presencia de enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido en infeccion urinaria de
origen comunitario.
113. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Esta es una investigación con riesgo mínimo de acuerdo a lo especificado en el
artículo 11 del capítulo V de la resolución 008430 de 1993, no se realizó ninguna
intervención experimental a los pacientes pertenecientes al estudio, se revisaron los
registros clínicos y se utilizaron los aislamientos bacterianos obtenidos de los
urocultivos realizados en el laboratorio clínico, la manipulación de estos
microorganismos se realizó teniendo en cuenta las disposiciones dadas en el título IV,
capítulo I de la resolución 008430 de 1993, acerca de la bioseguridad en las
investigaciones con microorganismos patógenos o material biológico que pueda
contenerlos.
Para acceder a la información de los pacientes cada institución expidió el aval por la
instancia correspondiente al presente protocolo de investigación y autorizó el acceso a
los registros clínicos, en una de las instituciones se solicitó un consentimiento
informado escrito para la obtención de la información, para los demás hospitales el
consentimiento verbal fue suficiente.
124. MATERIALES Y MÉTODOS.
4.1 Tipo de estudio
Estudio observacional prospectivo en 7 hospitales de tercer nivel pertenecientes a la
red GREBO de 3 ciudades del país. Los hospitales participantes fueron: Hospital
Occidente de Kennedy, Hospital Universitario Clínica San Rafael, Hospital de la
Samaritana, Hospital Universitario San Ignacio, Clínica Corpas, Clínica La
Presentación y Hospital Rosario Pumarejo López. Dos instituciones más aceptaron
ingresar al proyecto pero aún no han empezado a enviar muestras y son Clínica
Colombia-Colsánitas y Hospital Santa Clara.
4.2 Muestra
Muestreo consecutivo por conveniencia de enterobacterias aisladas en orina de
pacientes con infecciones del tracto urinario que requieran hospitalización y que
cumplan con los criterios de inclusión y exclusión, en las instituciones participantes.
4.3 Tamaño de la muestra
Se espera recolectar un total de 308 aislamientos (1 aislamiento por paciente)
provenientes de 7 hospitales pertenecientes a la red GREBO en un periodo de un año.
Se tuvo en cuenta una prevalencia de BLEE en la comunidad de 5% según . El
presente reporte se hace con 234 aislamientos pues aún se encuentra en curso la
recolección de los aislamientos para completar el tamaño muestral calculado.
4.4 Criterios de inclusión
13 Pacientes de ambos sexos mayores de 18 años con infección de vías urinarias
que requieren manejo hospitalario confirmada por el laboratorio clínico con un
reporte positivo por urocultivo (recuento >105UFC/ml).
 Corresponder a un patógeno reconocido como causante de infección.
Enterobacterias: Escherichia coli, Klebsiella spp y Proteus spp.
 Pacientes con inicio de síntomas antes del ingreso al hospital o hasta 48 horas
del mismo.
4.5 Criterios de exclusión
• Pacientes con urocultivo positivo con aislamiento de bacterias diferentes a E.
coli, Klebsiella spp y Proteus spp.
• Pacientes hospitalizados por cualquier motivo en los 7 dias anteriores de
diagnóstico de IVU.
• Pacientes usuarios de sonda vesical a permanencia
• Paciente con IVU que reúna los criterios de los CDC de Atlanta para
catalogarse como nosocomial.
4.6 Recolección de datos
Los pacientes que ingresaron al estudio fueron aquellos que cumplieron los criterios de
inclusión previamente mencionados, se buscaron de forma activa en cada una de las
instituciones por auxiliares de investigación entrenados y debidamente identificados, la
recolección de información necesaria para diligenciar el formato de recolección de
datos (CRFs) se obtuvo de la historia clínica, sin embargo, en los casos en que la
información no pudo ser obtenida a partir de la historia clínica se realizó una entrevista
verbal al paciente previo consentimiento verbal del entrevistado. En el Hospital de la
Samaritana se elaboró consentimiento informado escrito ya que fue prerequisito del
comité de ética de esa institución, los otros 6 hospitales no hicieron ese requerimiento.
De las 2 últimas instituciones que ingresaron al estudio una de ellas, Clínica Colombia,
requiere el diligenciamiento de un consentimiento informado escrito.
14Las CRFs fueron numeradas de forma cosecutiva y guardades en la oficina del grupo
de investigación, su información es de carácter privado y solo se utilizará con fines de
la investigación.
4.7 Aislamientos bacterianos y pruebas microbiológicas
Los aislamientos de E. coli, Klebsiellas spp y Proteus spp causantes de infecciones
urinarias adquiridas en comunidad fueron enviados en medio de transporte Cary Blair
al laboratorio de microbiología de la facultad de medicina de la Universidad Nacional
de Colombia, allí fueron recuperados para posteriormente realizar su reidentificación
por métodos automatizados (Phoenix BD) y la determinación de la susceptibilidad
antimicrobiana a : amikacina, cefepime, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona,
ciprofloxacina, ertapenem, gentamicina, imipenem, meropenem,
piperacilina/tazobactam y trimetoprim/sulfametoxazol en aquellos aislamientos que
presenten fenotipo positivo para BLEE se realizará prueba confirmatoria por difusión
en disco según las recomendaciones descritas por CLSI (2). La susceptibilidad a
ampicilina sulbactam fue determinada por método de difusión en agar con tirillas de E-
test.
155. ANÁLISIS ESTADITICO
La información clínica y de laboratorio fue recolectada en una base de datos única,
manejada en Excel 2007.
El presente informe se realiza con un análisis descriptivo de cada variable incluida de
acuerdo a su naturaleza y distribución. Las características clínica y epidemiológicas de
los pacientes y los perfiles de susceptibilidad. Se determina la prevalencia en los
hospitales participantes de infección urinaria causada por enterobacterias productoras
de BLEE.
Posteriormente al completar el muestreo se realizará un análisis univariado para
establecer la relación entre variables independientes y variables como la resistencia
bacteriana. Aquellas variables que muestren una relación importante con la expresión
de un mecanismo o fenotipo de resistencia serán incluidas en un análisis multivariado
(regresión logística) para establecer su relación ajustada por las demás variables. El
análisis multivariado se llevará a cabo en función de la tasa de eventos (resistencia)
por covariable requerida para garantizar el poder estadístico adecuado. La información
microbiológica se almacenó y exportadó a Excel desde el programa Whonet 5.4 y
Baclink 2.0. Todos los análisis estadísticos fueron llevados a cabo en STATA versión 9
(Registrado Universidad Nacional de Colombia).
Todas las pruebas e intervalos de confianza se manejaron con una significancia
establecida del 95 % (p<0,05). Y se reportan de igual forma en los informes
generados.
Las variables a medir en este protocolo son las siguientes:
1. Edad: en años
162. Sexo: masculino o femenino
3. Diagnóstico infeccioso
4. Servicio tratante de los pacientes
5. Síntomas relacionados con el diagnóstico infeccioso
6. Infección de vías urinarias en el último año
7. Uso de antibióticos previos : durante los últimos tres meses
8. Origen de la muestra: Micción espontanea, a través de cateterismo, sonda
vesical
9. Uso de antibioticoterapia en últimos 3 meses: aminopenicilinas, cefalosporinas,
carbapenemes, fluoroquinolonas, Trimetoprim/Sulfametooxazol,
aminoglucósidos nitrofurantoina y otros.
10. Patología de base: EPOC, diabetes mellitus, uso de esteroides, enfermedad
renal crónica, enfermedad obstructiva de la vía urinaria, enfermedad neoplásica
activa o antecedente, cirrosis, IVU recurrente, ACV y diálisis.
11. Domicilio del paciente en hogar geriátrico
12. Antecedentes quirúrgicos último año.
176. CRONOGRAMA
13. CRONOGRAMA
187. FINANCIACIÓN
Este proyecto hace parte de un estudio más amplio que cuenta con el apoyo
económico de un Grant educativo de Merck Sharp & Dohme y de la Universidad
Nacional de Colombia a través de su laboratorio de Microbiología. De igual forma
recibió recursos para la compra de reactivos y la financiación de los procedimientos
de laboratorio por parte de la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN).
198. PRESUPUESTO
ITEM COSTO TOTAL
PERSONAL 27000000
Microbióloga (por 8 meses) 16.000.000
Asistente de investigación 1 (por 8 meses) 4.000.000
Asistente de investigación 2 (por 8 meses) 4.000.000
Asistente de laboratorio (por 8 meses) 4.000.000
REACTIVOS Y SUMINISTROS DE LABORATORIO 16150000
Reactivos de Microbiología
 Tarjetas de identificación y susceptibilidad 12.500.000
 Medios de cultivo 600.000
 Medios de transporte 150.000
 Sensidiscos 100.000
 Otros suministros 600.000
Reactivos para molecular
 Iniciadores 1.200.000
 Taq polimerasa 300.000
 Servicio de secuenciación 300.000
 Tris 350.000
 EDTA 250.000
 Otros suministros 100.000
TRANSPORTE 4.202.000 4.202.000
COSTOS DE EQUIPOS DE LABORATORIO* 122.000.000 122.000.000
SERVICIOS TECNICOS PARA ANÁLISIS 13.200.000 13.200.000
ESTADISTICO
PRESENTACIONES EN REUNIONES CIENTIFICAS 4.400.000 4.400.000
PUBLICACIONES 4.400.000 4.400.000
TOTAL 191.352.000
20*Los equipos de laboratorio se encuentran en el laboratorio de microbiología de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y no van a ser
adquiridos en este estudio.
9. RESULTADOS
Se recolectó la información de 7 instituciones de tercer nivel durante el período
comprendido entre octubre de 2009 y octubre de 2010, cinco hospitales de la
ciudad de Bogotá, uno de Manizales (Caldas) y uno de Valledupar (Cesar) con
un total de 234 aislamientos de igual número de pacientes. Una de las
instituciones aportó 124 pacientes (53%). Los pacientes de sexo femenino
fueron 193 (82.4%). Al distribuir los pacientes por rangos de edad (Figura 1) se
encontró que entre los 18 y los 49 años hubo 124 pacientes (53.0%) y mayores
de 50 años 109 (47%).
Los servicios tratantes de los pacientes se distribuyeron de la siguiente forma:
Urgencias: 119 pacientes (50.8%), Medicina Interna: 40 pacientes (17.1%),
pisos de Ginecoobstetricia: 37 pacientes (15.8%), Sala de partos: 17 (7.3%) y
otros 21 (9.0%).
Al revisarse cuales fueron los príncipales síntomas que refieron los pacientes al
ingreso el que se observó con mayor frecuencia fue disuria en 134 pacientes
(57.3%) seguido de polaquiuria en 93 (39.7%), orina turbia 58 (24.8%) y orina
fétida 62 (26.5%).Ver figura 2.
Los diagnósticos infecciosos más frecuentes según los médicos tratantes
fueron : Infección de vías urinarias 178 pacientes (76.1%), Infección de vías
urinarias complicada 31 (13.2%), pielonefritis 18 (7.7%) y sepsis de origen
urinario 11 (4.7%).
Las patologías de base (Figura 2) más frecuentes fueron: Hipertensión arterial
2167 (28.6%), diabetes mellitus 48 (20.5%), infección de vías urinarias en último
año: 44 (18.8%), insuficiencia cardíaca congestiva 24 (10.2%), enfermedad
pulmonar obstructiva crónica 18 (7.7%) y enfermedad renal crónica /
insuficiencia renal crónica 14 (6%), Los pacientes con urolitiasis fueron 4
(1.7%). En total de pacientes embarazadas fue de 54 (23.1%).
Al revisar los factores de riesgo para infección urinaria por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) se evaluó el uso
de antibióticos previos (últimos 90 días). Al respecto encontramos que 51
pacientes (21.8%) refieren haber tomado algún antibiótico antes del evento
actual, 72 (30.8%) pacientes no estaban seguros de la toma de antimicrobianos
por tanto los datos a partir de pacientes con información dudosa fueron
considerados como si no los hubiesen consumido. El resto de pacientes 111
(47.4%) negaron el uso de antibióticos de forma convincente en este periodo
de tiempo. Los antibióticos utilizados fueron: una cefalosporina de primera
generación 18 (35.3%), ampicilina sulbactam 7 (13.7%), ciprofloxacina 4
(7.8%), metronidazol 4 (7.8%), nitrofurantoina 4 (7.8%), trimetoprim
sulfametoxazol 3 (5.9%), gentamicina 2 (3.9%), ertapenem 2 (3.9%), ampicilina
2 (3.9%), Norfloxacina 2 (3.9%), amikacina 1 (1.9%), ceftriaxona 1 (1.9%),
amoxicilina 1 (1,9%).
El perfil de susceptibilidad de los aislamientos de E. coli, K. pneumoniae, K.
oxytoca y Proteus spp. se muestran en la Tabla 1 en forma global y para cada
uno de los microorganismos de forma independiente en las tablas 2,3 y 4,
respectivamente, además de las figuras 4 y 5 para E. coli y K. pneumonaie.
Los pacientes infectados con E. coli fueron 207 (88,5%), las tasas de
resistencia para los antimicrobianos de primera linea como son las
cefalosporinas de primera generación fue de 6.8%, mientras que para
trimetoprim sulfametoxazol y ciprofloxacina fue superior (44,4 y 25,1%,
respectivamente). La resistencia a cefalosporinas de tercera es baja (2,4% para
22cefotaxima y 4,3% para ceftazidima) y todos los aislamientos fueron
susceptibles a carbapenemes.
Las IVU por Klebsiella spp. fueron 19, K. pneumoniae fue la causa de 15
infecciones y las 4 restantes se debieron a K. oxytoca. La resistencia más alta
se presentó frente ampicilina (73,3%), seguida por piperacilina tazobactam
(26,7%) y gentamicina (26,7%) en K. pneumoniae, la resistencia a
cefalosporinas de tercera generación fue de 6,7% y a cefoxitina 13,3%. Los
carbapenemes son activos en 93,3% de los aislamientos también en K.
pneumoniae (ver tablas 2 y 3)
Los aislamientos de P. mirabilis fueron 8, el 50% son sensibles a ampicilina,
87,5% a cefalosporinas de primera generación y 87,5%. a piperacilina
tazobactam. Todos fueron sensibles a cefalosporinas de tercera, cuarta
generación, aminoglucósidos y carbapenemes. La resistencia a nitrofurantoina
se presentó en la totalidad de los aislamientos (87.5% resistente, 12.5%
intermedia y 0% sensibles).
La susceptibilidad a ampicilina sulbactam se determinó por E-test pero dado
que no se disponía de toda la información al momento del corte para el
presente informe no se describen los hallazgos encontrados para este
antibiótico. Sin embargo, es importante describir que la resistencia a
amoxicilina/ácido clavulánico fue de 21,4% de forma global y para E. coli de
18,2%.
Del total de aislamientos, 6 (2.5%) fueron positivos para la producción de BLEE
confirmadas por prueba de doble disco según recomiendaciones del CLSI
2009, 5 de ellas E.coli (2,1%) y una K. pneumoniae (0.4%). Además se aisló
una K. pneumoniae que por equipo automatizado del hospital de origen se
informó como BLEE pero en el laboratorio de la Universidad Nacional se
comprobó que era una productora de carbapenemasas la cual será llevada a
análisis molecular. De los pacientes identificados con aislamientos productores
de BLEE, dos eran diabéticos, uno tenía cirrosis hepática, dos describieron
infecciones de vías urinarias previas y dos EPOC. Uno había recibido una
23cefalosporina de primera generación en los últimos 3 meses, el resto negó
haber consumido antimicrobianos. Sólo un paciente era menor de 60 años de
edad (39 años).
10. DISCUSION
La infección de vias urinarias es más frecuente en mujeres lo cual está
ampliamente descrito en la literatura y fue también el caso en el presente
estudio. En nuestra cohorte no se identificaron con alta frecuencia pacientes
con patologías de la vía urinaria como urolitiasis o malformaciones anatómicas,
pero si aquellos con patologías cardiovasculares como hipertension arterial o
falla cardiaca, además de EPOC y diabetes mellitus. Los síntomas más
frecuentes fueron disuria y polaquiuria y uno de cada 4 pacientes manifestó
tener cambios en el olor de la orina. El antecedente de infección urinaria previa
(último año) se presentó en 59 pacientes (25%). Se confirmó que la
disminución de la sensibilidad frente a algunos antibióticos como las sulfas, las
quinolonas y las aminopenicilinas es muy alta. En cuanto al tratamiento
antimicrobiano consideramos que las IVU de origen comunitario en nuestro
medio pueden ser manejadas de forma adecuada con cefalosporinas de
primera generación teniendo en cuenta que 88% en este estudio fueron
causadas por E. coli, dato similar al descrito ampliamente en la literatura.
La presencia de bacterias productoras de betalactamasas de espectro
extendido es una fuente de preocupación a nivel mundial dado que cada vez es
más frecuente su presencia fuera del ambiente hospitalario, afortunadamente
en nuestro medio es aún baja su expresión (2,6%) lo cual permite evitar el uso
empírico de antibióticos de amplio espectro y con un potencial de inducir
resistencia (expresión de BLEE) como son las cefalosporinas de tercera
24generación y los carbapenemes (expresión de carbapenemasas). Estos datos
contrastan con lo que se ha publicado en otros lugares del mundo, por ejemplo,
Rodríguez-Baño ha estudiado ampliamente esta patología en España y
describe tasas de 2.2 casos por 100.000 habitantes en Sevilla (4.8%) (5) o aún
es más preocupante el dato recientemente publicado por Ruppé y
colaboradores en Cambodia en donde 37.7% de las E. coli causantes de IVU
en la comunidad eran resistentes a cefalosporinas de tercera generación (26).
La resistencia a fluoroquinolonas y trimetoprim sulfametoxazol aún es alta y por
tanto no se consideran terapia de primera elección para uso empírico. Esto se
debe al uso excesivo que se ha dado por años a estos antimicrobianos de
forma ambulatoria no sólo por prescripción médica sino también por
autoformulación de los mismos, como ejemplo un estudio realizado por
Johnson y colaboradores demostró que el uso de fluoroquinolonas en la
comunidad en el escenario de una alta resistencia a trimetoprim sulfametoxazol
inducía igualmente una resistencia alta a estos antibióticos, la resistencia a
trimetoprim sulfametoxazol aumentó de 26,1% a 29,6% y la de levofloxacina de
1 a 9% en un periodo de 6 años (28). Así mismo, Arzlan y colaboradores
encontraron que el uso ambulatorio de ciprofloxacina por un año aumentaba el
riesgo de E. coli resistente a este antibiótico (OR 2.8; CI: 1.38-5.47; P = 0.004)
(29).
Esto hace que unas guías de manejo de IVU para nuestro medio no puedan
recomendar estos antibióticos como primera elección a diferencia de
publicaciones internacionales que sí lo hacen, pues en otros sitios las tasas de
resistencia son mucho más bajas. Las cefalosporinas de primera generación
deben continuar siendo consideradas de primera elección dado que son pobres
inductores de resistencia, bajo costo, buena tolerancia y niveles bajos de
resistencia. La utilización como alternativa a las cefalosporinas de primera
generación de amoxicilina clavulanato a dosis más altas de las recomendadas
en los textos de antibioticoterapia y cuya interpretación de la susceptibilidad
antimicrobiana es intercambiable con ampicilina sulbactam (2) en el escenario
de cepas con sensibilidad intermedia (16,4% de los aislamientos de E. coli en
este estudio) podría sobrepasar la producción de penicilinasas en la orina y así
recuparar su eficacia clínica, pues la excreción renal de esta molécula intacta
25es del rango de 60% a 98% (para amoxicilina), una unión a proteinas de sólo
20% y una biodisponibilidad luego de su ingesta por vía oral de 80% (30),
además de tener una posología más cómoda (cada 12 horas) frente a las
cefalosporinas de primera generación orales (cada 6 a 8 horas según la
molécula) merecen ser tenidas en cuenta.
Aunque sólo obtuvimos 6 aislamientos de microorganismos productores de
BLEE se revisaron las historias clínicas para evaluar factores de riesgo en los
pacientes afectados, diversos trabajos publicados por Ben-Ami (6), Pitout (4) y
Rodriguez-Baño han demostrado que los principales factores asociados a la
presencia en la comunidad de este tipo de microorganismos es el sexo
masculino, tener más de 65 años, ser diabético, haber recibo cualquier
antimicrobiano en los últimos 90 días y el uso de cefalosporinas en el mismo
período de tiempo. Los pacientes infectados por enterobacterias productoras
de BLEE en este estudio eran mayores de 60 años en su mayoría (5 de 6) y
una de ellas era diabética. Sólo un paciente había recibido previamente
antibióticos (cefalosporina de primera generación) y ninguno cefalosporinas de
tercera. Sin embargo, el hecho de haber tenido tan pocos aislamientos no
permite realizar un análisis más allá de reportar estas características y dada la
prevalencia tan baja en nuestro medio se requeriría un estudio multicéntrico
prospectivo de mayor duración para lograr identificar factores de riesgo
asociados a esta resistencia.
Nuestro estudio demuestra que el impacto de las BLEE fuera del ambiente
hospitalario no es inferior en nuestro entorno frente a la situación a nivel
mundial. Ho y colaboradores describieron una prevalencia de 7.3 de
enterbacterias productoras de BLEE de origen comunitario en China entre 800
aislamientos (9), Un estudio realizado en Brasil entre los años 2000 y 2002 por
Minarini y colaboradores encontró una prevalencia de 1.48% (22 y 1481
aislamientos de orina) , de los microorganismos identificados 7 (32%) eran E.
coli (31) así mismo Pallecchi y colaboradores determinaron una prevalencia de
1.7% en 2005 mediante en análisis de la presencia de portadores fecales de
BLEE en niños de escasos recursos de Perú y Bolivia (32). Sin embargo, vale
la pena reconocer que este estudio así como otros similares de la región han
26sido realizados a partir de aislamientos de orina o heces no relacionados con
enfermedad sino que involucra tanto colonización como la presencia de
infección mientras que nosotros enfocamos el estudio en el impacto clínico
dado por la presencia de IVU.
Como limitantes de este estudio se debe tener en cuenta, primero, que no
hemos alcanzado aún el tamaño de muestra para poder realizar un análisis
completo. Adicionalmente hay sesgos de información. Por ejemplo , la variable
de antibioticoterapia previa fue difícil de obtener pues sólo 51 pacientes
(21.8%) recordaban haberlos tomado de forma confiable. Sin embargo, además
de ser una limitante para evaluar el análisis también demuestra que en nuestra
población es difícil obtener este tipo de información lo cual es útil para futuros
grupos de investigación que deseen abordar el tema.
Este estudio aporta datos que son útiles a la hora de abordar la realización de
unas guías locales para el manejo de una patología infecciosa tan frecuente
como esta además que los datos definitivos aportarán información sobre la
prevalencia de BLEE en el contexto extrahospitalario, información con la que
no contabamos previamente en nuestro país.
En cuanto a la medidas de contención para evitar un aumento de
enterobacterias productoras de BLEE de origen comunitario están descritas la
higiene de manos en la población general y el personal de salud, disminución
en el consumo de antibióticos de forma inapropiada, es decir, por venta sin
formula médica o para patologías que no los requieren como son la mayoría de
diarreas agudas o rinofaringitis virales, el uso amplio de antibióticos para uso
veterinario, limitar el consumo de fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera
generación, además del uso de guías de manejo de IVU basadas en la
evidencia que tengan en cuenta la información tomada de estudios locales
como este que son cada vez más necesarios para caracterizar mejor el
fenomeno en nuestra población y con base en las publicaciones internacionales
sobre el tema (33).
2711. AGRADECIMIENTOS
Agradezco a los hospitales participantes y a cada uno de los monitores que
colaboraron en la obtención de la información y especialmente al tutor del
proyecto Dr. Jorge Cortés, infectólogo y profesor de la Universidad Nacional de
Colombia y a la coinvestigadora principal Dra. Aura Lucia Leal, microbióloga y
profesora también de la Univesidad Nacional. Además al Grupo para el Control
de la Resistencia Antimicrobiana en Bogotá (GREBO) y a las entidades que
colaboraron con el apoyo finaciero que permitió la realización de este estudio.
2812. BIBLIOGRAFIA
1. Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practices of Infectious
Diseases 6th edition. Elsevier Churchill Livingstone, 2009.
2. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for
Antimicrobial Susceptibility Testing; Nineteenth Informational Supplement.
M100-S19. 29 2009: Appendix A.
3. Bad Bugs No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnate. A Public Health
Crisis Brews. Infectious Diseases Society of America, July 2004.
4. Pitout J and KB Laupland. Extended-spectrum beta-lactamase-producing
Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern. Lancet Infect Dis
2008; 8:159-166.
5. Rodriguez-Baño, Alcalá J, Cisneros F. Community infections caused by
Extended-spectrum Beta-lactamase-producing Eschericia coli. Arch Intern
Med 2008; 168:1897-1902.
6. Ben-Ami R. A, J. Rodriguez-Baño, H. Arslan et al. Multinational survey of
risk factors for infection with extended-spectrum beta-lactamase-producing
Enterobacteriaceae in nonhospitalized patients. Clin Infect Dis 2009; 49:
682-690.
7. Kang CL, Song JH, Chung DR et al. Risk factors and treatment outcomes
of community-onset bacteraemia caused by extended-spectrum beta-
lactamase producing Escherichia coli. Int J Antimicrob Agents. 2010; 36(3):
284-7.
298. Boletín informativo GREBO Número 2, Bogotá, 2009.
9. Ho PL., WN Winnie, S. Poon et al. Community emergence of CTX-M type
extended-spectrum Beta-lactamase among urinary E. coli from women. J
Antimicrob Chemother; 2007; 60: 140-144.
10. Woodford N., M. Kaufmann, E. Karisik et al. Molecular epidemiology of
multiresistant E. coli isolates from community-onset urinary tract infections
in Cornwall, England. J Antimicrob Chemother 2007; 59:106-109.
11. Calbo E., V. Romani, M. Xercavins et al. Risk factors for community-onset
urinary tract infection due to E.coli harbouring extended-spectrum beta-
lactamase. J Antimicrob Chemother 2006; 57:780-783.
12. Rodríguez-Baño J. J. Alcalá, JM Cisneros et al. SHV-type extended-
spectrum beta-lactamase is a significant cause of community-acquired
infections. J Antimicrob Chemother 2009; 63: 781-784.
13. Gniadkowski M. Evolution of Extended-Spectrum Beta-Lactamases by
mutation. Clin Microl Infect 2008; 14 suppl 1:11-32.
14. Livermore DM. Defining an extended-spectrum b-lactamase. Clin Microbiol
Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 3–10.
15. Villegas MV, A. Correa, F. Pérez. et al. CTX-M-12 beta-lactamase in a
Klebsiella pneumoniae clinical isolate in Colombia. Antimicrob Agents
Chemother 2004. 48: 629-631.
16. Mantilla JR, MT. Reguero, EB. González, et al. Molecular characterization
of an outbreak caused by CTX-M-12-producing Klebsiella pneumoniae in a
Colombian hospital's neonatal intensive care unit. Biomedica 2006. 26:
408-414.
17. Bush K, Jacoby G. Updated functional classification of beta-lactamases.
Antimicrob Agents Chemother 2010; 54(3):969-76.
18. Valenzuela de Silva EM, JR. Mantilla Anaya, MT Reguero Reza, et al.
Detection of CTX-M-1, CTX-M-15, and CTX-M-2 in clinical isolates of
Enterobacteriaceae in Bogota, Colombia. J Clin Microbiol 2006. 44:1919-
1920.
19. Sharman S, Kumar A. Antimicrobial Management of Sepsis and Septic
Shock. Clin Chest Med 2008; 29: 677-687.
20. Rodriguez-Baño, Picón E, Gijón P et al. Community-onset bacteremia due
to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli: Risk
factors and prognosis. Clin Infect Dis 2010;50:40-8.
3021. Rodríguez-Baño J., MD Navarro, L. Romero et al. Epidemiology and
clinical features of infections caused by extended-spectrum beta-
lactamase-producing E. coli in nonhospitalized patients. J Clin Microbiol
2004; 42: 1089-1094.
22. Colodner R. (2004). Risk factors for the development of extended-
spectrum beta-lactamase-producing bacteria in nonhospitalized patients.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 163-177.
23. Wax R. Bacterial resistance to Antimicrobials. 2nd Edition. Taylor and
Francis, 2008.
24. Coque TM, A Oliver, JC Perez-Diaz et al. Genes encoding TEM-4, SHV-2
and CTXM-10 extended-spectrum b-lactamases are carried by multiple
Klebsiella pneumoniae clones in a single hospital (Madrid, 1989 to 2000).
Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 500–510.
25. Rodriguez-Baño J, Navarro M. Extended-spectrum-betalactamases in
ambulatory care: a clinical perspective. Clin Microbiol Infect 2008; 14
(Suppl.1):104-110.
26. Ruppé E, Ham S, Lath S, Gautier V et al. CTX-M beta-lactamases in
Escherichia coli from community acquired urinary tract infections,
Cambodia. Emerg Infect Dis 2010;16 (5): 741-8.
27. Azap OK, Arsal H, Serefhanoglu K, Colakoglu S et al. Risk factors for
extended-spectrum beta-lactamase positivity in uropathogenic Eschericia
coli isolated from community acquired urinary tract infections. Clin Microbiol
Infect 2010;16(2):147-51.
28. Johnson L, Sabel A, Burman WJ, Everhard RM et al. Emergence of
fluoroquinolone resistance in outpatient urinary Escherichia coli isolates.
Am J Med 2008; 121 (10): 876-84.
29. Arslan H, Azap OK, Ergönül O, Timurkaynak F. Risk factors for
ciprofloxacin resistance among Escherichia coli strains isolated from
community acquired urinary infections in Turkey. J Antimicrob Chemother
2005; 56(5): 914-18.
30. Lorian V. Antibiotics in laboratory medicine. 5th edition. Lippincott Williams
& Wilkins, 2005.
31. Minarini LA, Gales AC, Palazzo IC, Darini AL. Prevalence of community-
ocurring-extended-spectrum-beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae
in Brazil. Curr Microbiol. 2007; 54(5):335-41.
3132. Pallecchi L, Riccobono E, Mantella A, Bartalesi F et al. High prevalence of
qnr genes in commensal enterobacteria from healthy children in Peru and
Bolivia. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53(6):2632-35.
33. Warren RE, Harvey G, Carr R, Doroshenko A. Control of infections due to
extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms in hospitals and
the community. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 124-33.
13. FIGURAS Y TABLAS
FIGURA 1. DISTRIBUCION ETÁREA
RANGO DE EDAD
47%
18 A 49 AÑOS
> 50 AÑOS
53%
FIGURA 2. SIGNOS Y SINTOMAS MÁS FRECUENTES.
32SIGNOS Y SINTOMAS REFERIDOS
70,0%
60,0%
50,0%
DISURIA
40,0% POLAQUIURIA
30,0% ORINA TURBIA
ORINA FETIDA
20,0%
10,0%
0,0%
SINTOMATOLOGIA
FIGURA 3. PATOLOGIAS DE BASE
PATOLOGIAS DE BASE
35,0% HTA
30,0% DM II
25,0% ICC
ERC
20,0%
EPOC
15,0%
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
10,0%
ENFERMEDADES NEUROLOGICAS
DIFERENTES A ACV
5,0%
UROLITIASIS
0,0%
OTROS
DIAGNOSTICO
FIGURA 4. PERFILES DE RESISTENCIA DE E.coli
33AMP: ampicilina sulbactam, AMC: amoxicilina clavulanato, SAM: ampicilina sulbactam, TZP: piperacilina
tazobactam, CZO: cefazolina, CAZ: ceftazidima, CTX: cefotaxima, FEP: cefepime, FOX: cefoxitin, ATM:
aztreonam, ETP: ertapenem, IPM: imipenem, MEM: meropenem, AMK: amikacina, GEN: gentamicina, TOB:
tobramicina, CIP: ciprofloxacina, LVX: levofloxacina, SXT: trimetoprim sulfa, NIT: nitrofurantoina, TCY:
tetraciclina. n= 207.
FIGURA 5. PERFILES DE RESISTENCIA DE K pneumoniae
AMP: ampicilina sulbactam, AMC: amoxicilina clavulanato, SAM: ampicilina sulbactam, TZP: piperacilina
tazobactam, CZO: cefazolina, CAZ: ceftazidima, CTX: cefotaxima, FEP: cefepime, FOX: cefoxitin, ATM:
aztreonam, ETP: ertapenem, IPM: imipenem, MEM: meropenem, AMK: amikacina, GEN: gentamicina, TOB:
tobramicina, CIP: ciprofloxacina, LVX: levofloxacina, SXT: trimetoprim sulfa, NIT: nitrofurantoina, TCY:
tetraciclina. n= 15..
Tabla 1. PERFILES RESISTENCIA GLOBALES
Nombre del antibiótico Número %R %I %S
Ampicilina 234 57,7 1,7 40,6
Amoxicilina/Ácido clavulánico 234 4,7 15,8 79,5
34Piperacilina/Tazobactam 234 5,1 3,4 91,5
Cefazolina 234 7,3 5,1 87,6
Ceftazidima 234 2,6 0 95,3
Cefotaxima 234 2,6 1,3 96,2
Cefepima 234 2,6 0 97,4
Cefoxitina 234 3,8 0,4 95,7
Aztreonam 234 3 0,4 96,6
Ertapenem 234 0,4 0,4 99,1
Imipenem 234 0,4 1,7 97,9
Meropenem 234 0,4 0 99,6
Amikacina 234 0 0,4 99,6
Gentamicina 234 11,1 0 88,9
Tobramicina 234 6,4 5,1 88,5
Ciprofloxacino 234 23,5 1,7 74,8
Levofloxacina 234 20,5 2,6 76,9
Trimetoprima/Sulfametoxazol 234 40,4 0 59,6
Nitrofurantoína 234 6,8 0,9 92,3
Tetraciclina 234 52,1 0,4 47,4
R: Resistente, I: intermedio, S: sensible
TABLA 2. PERFILES DE RESISTENCIA PARA E. coli
Nombre del antibiótico Número %R %I %S
Ampicilina 207 57,5 0,5 42
Amoxicilina/Ácido clavulánico 207 4,8 16,4 78,7
Piperacilina/Tazobactam 207 3,4 2,9 93,7
Cefazolina 207 6,8 4,3 88,9
Ceftazidima 207 4,3 0 95,7
Cefotaxima 207 2,4 1,4 96,1
Cefepima 207 2,4 0 97,6
Cefoxitina 207 3,4 0,5 96,1
Aztreonam 207 2,4 0,5 97,1
Ertapenem 207 0 0,5 99,5
Imipenem 207 0 0 100
Meropenem 207 0 0 100
Amikacina 207 0 0 100
Gentamicina 207 10,6 0 89,4
Tobramicina 207 6,3 5,3 88,4
Ciprofloxacino 207 25,1 1,4 73,4
Levofloxacina 207 21,7 2,9 75,4
Trimetoprima/Sulfametoxazol 207 44,4 0 55,6
Nitrofurantoína 207 2,4 0,5 97,1
Tetraciclina 207 52,7 0,5 46,9
35TABLA 3. PERFILES DE RESISTENCIA PARA K. pneumoniae
Nombre del antibiótico Número %R %I %S
Ampicilina 15 73,3 13,3 13,3
Amoxicilina/Ácido clavulánico 15 6,7 20 73,3
Piperacilina/Tazobactam 15 26,7 13,3 60
Cefazolina 15 13,3 13,3 73,3
Ceftazidima 15 6,7 0 93,3
Cefotaxima 15 6,7 0 93,3
Cefepima 15 6,7 0 93,3
Cefoxitina 15 13,3 0 86,7
Aztreonam 15 6,7 0 93,3
Ertapenem 15 6,7 0 93,3
Imipenem 15 6,7 0 93,3
Meropenem 15 6,7 0 93,3
Amikacina 15 0 6,7 93,3
Gentamicina 15 26,7 0 73,3
Tobramicina 15 13,3 6,7 80
Ciprofloxacino 15 20 6,7 73,3
Levofloxacina 15 20 0 80
Trimetoprima/Sulfametoxazol 15 20 0 80
Nitrofurantoína 15 26,7 0 73,3
Tetraciclina 15 33,3 0 66,7
TABLA 4. PERFILES DE RESISTENCIA DE K.oxytoca
Nombre del antibiótico Número %R %I %S
Ampicilina 4 50 0 50
Amoxicilina/Ácido clavulánico 4 0 0 100
Piperacilina/Tazobactam 4 0 0 100
Cefazolina 4 25 0 75
Ceftazidima 4 0 0 75
Cefotaxima 4 0 0 100
Cefepima 4 0 0 100
Cefoxitina 4 0 0 100
Aztreonam 4 25 0 75
Ertapenem 4 0 0 100
Imipenem 4 0 0 100
Meropenem 4 0 0 100
Amikacina 4 0 0 100
Gentamicina 4 0 0 100
Tobramicina 4 0 0 100
Ciprofloxacino 4 0 0 100
36Levofloxacina 4 0 0 100
Trimetoprima/Sulfametoxazol 4 0 0 100
Nitrofurantoína 4 0 0 100
Tetraciclina 4 0 0 100
TABLA 5. PERFILES DE RESISTENCIA DE P. mirabilis
Nombre del antibiótico Número %R %I %S
Ampicilina 8 37,5 12,5 50
Amoxicilina/Ácido clavulánico 8 0 0 100
Piperacilina/Tazobactam 8 12,5 0 87,5
Cefazolina 8 0 12,5 87,5
Ceftazidima 8 0 0 100
Cefotaxima 8 0 0 100
Cefepima 8 0 0 100
Cefoxitina 8 0 0 100
Aztreonam 8 0 0 100
Ertapenem 8 0 0 100
Imipenem 8 0 37,5 62,5
Meropenem 8 0 0 100
Amikacina 8 0 0 100
Gentamicina 8 0 0 100
Tobramicina 8 0 0 100
Ciprofloxacino 8 0 0 100
Levofloxacina 8 0 0 100
Trimetoprima/Sulfametoxazol 8 0 0 100
Nitrofurantoína 8 87,5 12,5 0
Tetraciclina 8 100 0 0
37