Linfadenectomía pélvica ampliada en cáncer de próstata en el Instituto Nacional de Cancerología: Qué hemos aprendido en 4 años?
Autor: Puentes Bernal, Andrés Felipe
Asesor: Narváez Rincón, Paulo César
Fecha: 2010
Programa: Bogotá - Medicina -Fisioterapia
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Objetivos: Mostrar los resultados de 4 años de experiencia con linfadenectomía pélvica ampliada (LPA) en cáncer de próstata (CaP) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC), y evaluar su utilidad en la estadificación de la enfermedad e identificar un grupo de pacientes con indicación precisa para realizarla. Metodología: Estudio descriptivo, retrospectivo de 216 hombres menores de 76 años con cáncer de próstata en estadio clínico cT1c-cT3 con PSA inicial menor de 55ng/mL, que fueron sometidos a Prostatectomía Radical (PR) y LPA durante el período comprendido entre Abril/2006 y Octubre/2010. Las variables de interés fueron la edad, el valor del PSA inicial, el puntaje Gleason, el estadio tumoral clínico y patológico y la clasificación del riesgo según D’Amico y se les aplicó un análisis univariado con medidas de tendencia central. Resultados: Con LPA se detectó un 11.4% de ganglios pélvicos comprometidos por tumor con un 22.7% de compromiso exclusivo ganglios hipogástricos y de 18.1% exclusivo en ganglios ilíacos externo lo cual representa una falta de detección de ganglios positivos del 45.3% cuando se realiza una LPL. La mayoría de los pacientes con compromiso ganglionar eran de riesgo alto e intermedio y sólo dos eran de bajo riesgo. Conclusiones: La Linfadenectomía Pélvica está indicada en pacientes con CaP de riesgo intermedio y alto que sean llevados a prostatectomía radical pero no se puede recomendar en bajo riesgo. Debe hacerse ampliada pues proporciona mayor porcentaje (45.3%) de detección de ganglios positivos comparada con la limitada,  por ende, estadifica la enfermedad con más precisión. / Abstract.  Objectives: To expose the results of 4 years experience with extended pelvic lymph node dissection (EPLND) in prostate cancer (PCa) at the Instituto Nacional de Cancerología (INC) to evaluate its usefulness in the staging of the disease and identify a group of patients with a precise indication to perform it. Methodology: This is a descriptive and retrospective analysis of 216 men under 76 years of age with PCa staged cT1c-cT3 with initial PSA (iPSA) under 55ng/mL, who underwent Radical Prostatectomy plus between April/2006 and October/2010. We selected age, iPSA value, Gleason score, clinical and pathologic stage, and risk classification according to D’Amico as interest variables and we analyzed it with central tendency measures. Results: 22 of 192 patients (11.4%) had lymph nodes compromised by tumor with 22.7% of exclusive positive lymph nodes in hypogastric group and 18.1% exclusive in the external iliac group which represents a 45.3% lack of detection of positive lymph nodes when a limited pelvic lymph node dissection is performed. Almost all patients with positive lymph nodes had a high or intermediate risk disease, and only two had a low risk disease. Conclusions: A pelvic lymph node dissection is indicated in patients with high and intermediate risk disease when a Radical Prostatectomy is planned; nevertheless, we can´t encourage it in low risk. When a PLND must be performed, it has to be made in extended fashion because it can detect more positive lymph nodes (45.3%) compared with limited dissection, thus the staging will be done more accurately.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Sede Bogotá
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
UNIDAD DE UROLOGÍA
LINFADENECTOMÍA PÉLVICA AMPLIADA EN CÁNCER DE
PRÓSTATA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA:
¿QUÉ HEMOS APRENDIDO EN 4 AÑOS?
Andrés Felipe Puentes Bernal, Código 05-597788
Tutor: Dr. Wilfredo Donoso Donoso
2010LINFADENECTOMÍA PÉLVICA AMPLIADA EN CÁNCER DE
PRÓSTATA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA:
¿QUÉ HEMOS APRENDIDO EN 4 AÑOS?
Objetivos: Primario: Mostrar los resultados de 54 meses (4 años y medio) de experiencia con la
linfadenectomía pélvica ampliada (LPA) en cáncer de próstata (CaP) en el Instituto Nacional de
Cancerología (INC), con el fin de evaluar la utilidad del procedimiento en la estadificación de la
enfermedad. Secundario: Identificar un grupo de pacientes con indicación precisa para realizar una
LPA.
Materiales y métodos: Estudio diseñado como análisis descriptivo, retrospectivo de 216 hombres
menores de 76 años con diagnóstico de cáncer de próstata en estadio clínico desde cT1c hasta
cT3 con PSA inicial (iPSA) menor de 55ng/mL, que fueron sometidos a Prostatectomía Radical
(PR) + LPA por los especialistas del servicio de Urología del INC durante el período comprendido
entre Abril 1 de 2006 y Octubre 31 de 2010. El procesamiento de los especímenes quirúrgicos y el
diagnóstico patológico se realizó en el INC al igual que la revisión de la patología de las biopsias
prostáticas. Se eligieron como variables de interés la edad, el valor del PSA inicial, el puntaje de
Gleason, el estadio tumoral tanto clínico como patológico y la clasificación del riesgo según
D’Amico y se les aplicó un análisis univariado con medidas de tendencia central con el programa
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) con el fin de determinar el porcentaje de
ganglios positivos detectado por medio de la linfadenectomía pélvica ampliada e identificar una
indicación precisa para realizarla.
Resultados: Mediante la realización de Linfadenectomía Pélvica Ampliada (LPA) se detectó un
11.4% de ganglios pélvicos comprometidos por tumor. Se encontró un 22.7% de compromiso
exclusivo en el grupo hipogástrico y de 18.1% exclusivo en el grupo ilíaco externo lo cual
representa una falta de detección de ganglios positivos del 45.3% cuando se realiza la
linfadenectomía de manera limitada (LPL). La mayoría de los pacientes con compromiso
ganglionar eran de riesgo alto (40.9%) e intermedio (50%) y sólo dos eran de bajo riesgo (9.1%),
Conclusiones: La Linfadenectomía Pélvica está claramente indicada en todos los pacientes con
CaP de riesgo intermedio y alto que sean llevados a prostatectomía radical pero no es posible
recomendarla en casos de bajo riesgo. Cuando se decida realizarla, debe hacerse ampliada (LPA)
debido a que ésta proporciona un porcentaje mayor (45.3%) de detección de ganglios positivos
comparada con la disección limitada (LPL) y por ende, estadifica la enfermedad con más precisión.INTRODUCCIÓN
La disección de los ganglios del drenaje linfático regional es una norma en el manejo de
algunos tumores malignos, ya sea como método de estadificación, de pronóstico o como
manejo terapéutico. En el cáncer de próstata (CaP), como en otros tumores, se requiere una
estadificación precisa para determinar el pronóstico y definir el tratamiento más adecuado. La
diseminación regional de la neoplasia prostática compromete los ganglios linfáticos pélvicos y la
presencia de tumor ganglionar es considerada, generalmente, como un indicador de pobre
pronóstico(1,4). Uno de los puntos críticos aparece especialmente en la decisión de continuar con un
tratamiento curativo, como la prostatectomía radical (PR), que muchos grupos de urología
incluyendo el nuestro, suspenden ante la evidencia de ganglios positivos durante la cirugía.
Actualmente y en forma corriente se considera la linfadenectomía pélvica en el CaP como un
procedimiento diagnóstico y pronóstico, mas no terapéutico(1).
El drenaje linfático prostático se dirige primero a la red subcapsular y posteriormente a cuatro
grandes grupos de ganglios, según estudios(5,6,20) basados en linfangiografía y estudios
cadavéricos: Grupo primario ilíaco interno o hipogástrico, grupo secundario obturador, grupo
terciario ilíaco externo y grupo cuaternario ilíaco común y presacro. Igualmente, mediante el
principio del ganglio centinela(9,16) se ha identificado que el drenaje linfático prostático inicial se
presenta fuera de los ganglios obturadores en el 55,5% de los casos, principalmente a los ganglios
hipogástricos.
En la actualidad la forma más exacta para determinar el compromiso tumoral regional por CaP es
practicar una linfadenectomía pélvica, ya que la sensibilidad y especificidad de los estudios de
imaginología (TAC, RNM. PET scan) es pobre(2,3,7). Desde hace varios años se viene realizando la
linfadenectomía pélvica limitada (LPL), la cual hace referencia a la disección de los ganglios de la
fosa obturadora únicamente (tejido comprendido entre la vena ilíaca externa hasta el nervio
obturador y desde el anillo femoral hasta la bifurcación de la vena ilíaca común). Tomando en
cuenta la anatomía del drenaje linfático, ya expuesta, y ante la evidencia clara de que ésta
diseminación linfática es primaria a los ganglios hipogástricos(8), consideramos que con la
realización de LPL no se está identificando realmente el verdadero compromiso regional del tumor
prostático.
A continuación se describen los resultados de 54 meses (4 años y medio) de experiencia con la
LPA en CaP en el INC con el fin de evaluar su utilidad como herramienta para la estadificación de
la enfermedad e identificamos un grupo de pacientes con indicación precisa para realizarla.MATERIALES Y MÉTODOS
Se revisó la historia clínica de 216 hombres menores de 76 años con diagnóstico de CaP en
estadio clínico desde cT1c hasta cT3a, con PSA inicial (iPSA) menor de 55ng/mL llevados a
prostatectomía radical (PR) + LPA, de acuerdo con el protocolo establecido en el servicio de
Urología del INC constituido por 5 cirujanos urólogos, realizadas entre Abril 1 de 2006 y Octubre 31
de 2010. De los 216 pacientes se incluyeron para el análisis 192 que cumplieron con los criterios
de inclusión y se excluyeron 23 pacientes por tener información postoperatoria incompleta (falta de
descripción del compromiso ganglionar por regiones con falta de acceso al reporte de patología
original).
Los 5 cirujanos practicaron el mismo tipo de intervención quirúrgica en todos los pacientes:
Abordaje abierto, resección ampliada de ganglios linfáticos pélvicos de manera bilateral, los cuales
se enviaron por separado a patología marcados por regiones: Obturadores (entre la vena ilíaca
externa y el nervio obturador), ilíacos externos (entre el nervio genitofemoral y la vena iliaca
externa), e hipogástricos (entre el nervio obturador y pared lateral vesical), posteriormente se dio
paso a la prostatectomía radical retropúbica. Las patologías (láminas y/o bloques) de las biopsias
prostáticas fueron revisadas en el INC por un patólogo experto en Uropatología. De igual manera,
el procesamiento del espécimen quirúrgico (Próstata, vesículas seminales, ganglios linfáticos) y el
diagnóstico patológico basado en coloración con hematoxilina - eosina fueron realizados por el
mismo experto. En todos los casos se demostró la presencia de adenocarcinoma prostático que se
clasificó según el sistema de gradación de Gleason(24).
La clasificación clínica y patológica del tumor se realizó con base en la clasificación TNM de la
AJCC (American Joint Committee on Cancer) del año 2002(23); adicionalmente se clasificó a cada
paciente según el riesgo de recaída bioquímica posterior a tratamiento con intención curativa de
acuerdo con los criterios de D’Amico(22).
Todos los pacientes debían tener registro pre-quirúrgico de PSA (iPSA) y gammagrafía ósea
negativa para malignidad excepto algunos cT1c y cT2a, en quienes se pudo prescindir de dicho
estudio por ser de bajo riesgo.
Para la interpretación de los datos se aplicó un análisis univariado con medidas de tendencia
central mediante el uso del programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), en el cual
se incluyeron como variables: Edad, valor del iPSA, puntaje de Gleason, el estadio tumoral tanto
clínico como patológico, la clasificación del riesgo con el fin de determinar el porcentaje de ganglios
positivos detectado por medio de la linfadenectomía pélvica ampliada e identificar una indicación
precisa para realizarla.
El estudio sigue los principios éticos fundamentales derivados del Código de Nuremberg, la
Declaración de Helsinki, el Informe Belmont y las recomendaciones de la resolución 8430 del año
1993 del Ministerio de Salud de Colombia que lo clasifica como investigación sin riesgo.RESULTADOS
Mediante la realización de Linfadenectomía pélvica ampliada (LPA) se detectó un 11.4% de
ganglios pélvicos comprometidos por tumor (Ganglios positivos) en una muestra de 192 pacientes;
éste porcentaje disminuye al 6.2% si se tienen en cuenta sólo los límites de una LPL. Las
características demográficas de la población se ilustran en la Tabla 1.
Se resecaron en promedio 18,4 ganglios/paciente en la población general y 17.7 ganglios/paciente
en el grupo con compromiso ganglionar, con una media de 3 ganglios positivos en éste subgrupo
(el promedio de la densidad de ganglios positivos fue de 19.9% (rango 4.34% – 64.7%), siendo del
22.7% la presencia de compromiso exclusivo en el grupo hipogástrico y de 18.1% exclusivo en el
grupo ilíaco externo lo cual representa una falta de detección de ganglios positivos del 45.3%
cuando se realiza la linfadenectomía de manera limitada (LPL). El compromiso exclusivo de los
ganglios obturadores fue del 22.7% y del 31.7% cuando se combina con los otros grupos
ganglionares. El patrón de distribución de los ganglios positivos por región de disección se muestra
en la Tabla 2.
El promedio de edad de la población general fue de 63.9 años y de 67.5 años en los pacientes con
ganglios positivos. El 91% (n=20) de los pacientes con ganglios positivos tenían enfermedad
órgano-confinada antes de la intervención quirúrgica pero todos (excepto uno pT2c) tuvieron
cambio en su estadio a ser extra-prostáticos (pT3a o pT3b) en la patología definitiva. En cuanto al
iPSA la población general tuvo un rango predominante de iPSA entre 4ng/mL y 9.9ng/mL y la
población con ganglios positivos tuvo un rango predominante entre 10ng/mL y 20ng/mL. El
principal score de Gleason en ambas poblaciones fue 3+3.
La clasificación del riesgo según D’Amico para la población global y la población con ganglios
positivos se ilustra en la Tabla 3. Según se observa, la mayoría de los pacientes con compromiso
ganglionar eran de riesgo alto (40.9%) e intermedio (50%) y sólo dos eran de bajo riesgo (9.1%), lo
cual representa un 23.1%, 12.7% y 2.98% respectivamente de cada uno de los grupos de riesgo de
la población general manteniendo la proporción de mayor probabilidad de presentar ganglios
positivos cuanto más alto sea el riesgo prequirúrgico.Tabla 1. Características de la población general y de la población con ganglios positivos
Porcentaje o Promedio [rango]
Características Población general Población con ganglios positivos
100% (n=192) 11.4% (n=22)
Edad (años) 63.9 [44-76] 67.5 [61-68]
iPSA (ng/mL) 11,9 [1,3-55] 13.7 [2.3-50.9]
- <4 7.8% (n=15) 9.1% (n=2)
- 4-9.9 50.5% (n=97) 31.8% (n=7)
- 10-20 31.2% (n=60) 36.3% (n=8)
- >20 10.4% (n=20) 22.7% (n=5)
Estado Clínico
- T1c 42.1% (n=81) 22.7%(n=5)
- T2a 28.1% (n=54) 22.7% (n=5)
- T2b 20.3% (n=39) 27.2% (n=6)
- T2c 7.8% (n=15) 18.1% (n=4)
- T3a 1.5% (n=3) 9.1% (n=2)
Gleason Biopsia
- 2+3 0.5% (n=1) 0
- 3+2 1.5% (n=3) 0
- 3+3 66.6% (n=128) 54.5% (n=12)
- 3+4 17.1%(n=33) 27.2%(n=6)
- 4+3 9.8% (n=19) 18.1% (n=4)
- 4+4 2.6% (n=5) 0
- 4+5 0.5% (n=1) 0
- 5+3 0.5% (n=1) 0
- 5+4 0.5% (n=1) 0
Estadio Patológico
- pT2aN0 9.8% (n=19) NA
- pT2bN0 4.1% (n=8) NA
- pT2cN0 39.1% (n=75) NA
- pT2cN1 0.5(n=1) 4.5% (n=1)
- pT3aN0 24,4% (n=47) NA
- pT3aN1 5.2% (n=10) 45.4% (n=10)
- pT3bN0 10,4% (n=20) NA
- pT3bN1 5,7% (n=11) 50% (n=11)
- pT4N0 0.5% (n=1) NA
Gleason Patología
- 3+2 0.5% (n=1) 0
- 3+3 44.2% (n=85) 27.2% (n=6)
- 3+4 26.5% (n=51) 22.7% (n=5)
- 3+5 0.5% (n=1) 0
- 4+3 18.7% (n=36) 22.7% (n=5)
- 4+4 4.1% (n=8) 4.5% (n=1)
- 4+5 4.6% (n=9) 18.1% (n=4)
- 5+4 0.5% (n=1) 4.5% (n=1)Tabla 2. Compromiso Ganglionar. Patrón de Distribución
Localización de Ganglios Positivos n (%)
Hipogástrico exclusivo 5 (22.7)
Obturador exclusivo 5 (22.7)
Ilíaco externo exclusivo 4 (18.1)
Obturador + Hipogástrico 4 (18.1)
Obturador + Ilíaco externo 2 (9.1)
Obturador + Hipogástrico + Ilíaco externo 1 (4.5)
Hipogástrico + Ilíaco externo 1 (4.5)
Tabla 3. Clasificación del Riesgo para la población general y para la población con ganglios positivos
Correlación entre
Población General Población con Ganglios positivos
Riesgo cada población según
192 pacientes (%) 22 pacientes (%)
grupos de riesgo
Bajo 67 (34.8) 2 (9) 2.98%
Intermedio 86 (44.7) 11 (50) 12.7%
Alto 39 (20.3) 9 (41) 23.1%DISCUSIÓN
La valoración exacta del compromiso ganglionar en CaP se realiza a través de una linfadenectomía
pélvica (LP); por ello, desde el punto de vista de la estadificación de la enfermedad, es el
procedimiento diagnóstico de elección. La LP también proporciona información relacionada con el
pronóstico con la cual se pueden orientar eventuales tratamientos adicionales(18).
Debido a la introducción del PSA en la década de los 80 como herramienta diagnóstica en CaP,
cada vez se detectan más tumores en estadios tempranos o de bajo riesgo, lo cual explica la baja
prevalencia de ganglios positivos al momento de la prostatectomía radical. La evidencia muestra
que la incidencia de compromiso ganglionar en los tumores clínicamente localizados pasó de un
21-40%, antes de 1980, al 4-9%, en las series recientes(1,15), por ello se considera que la mayoría
de los pacientes con cáncer de próstata no reciben beneficio al ser sometidos a una LP. Por otra
parte la LP se ha asociado a un aumento de la morbilidad y de los costos de la prostatectomía
radical. Estos argumentos constituyen la justificación en contra de la realización rutinaria de éste
procedimiento(25).
Dado que no todos los pacientes con Cáncer de Próstata tienen el mismo riesgo de presentar
compromiso ganglionar, se han desarrollado y validado varios nomogramas y tablas para identificar
aquellos candidatos a una LP(25). De acuerdo con dichos modelos de predicción, una LP puede ser
omitida en pacientes de bajo riesgo dada la baja tasa de compromiso ganglionar incluso después
de disecciones ampliadas (<8%) (25 y 26). No obstante, dichas herramientas están basadas
principalmente en linfadenectomías pélvicas limitadas (LPL) en series de casos antiguas(19); incluso
se ha mencionado que la recaída bioquímica de la enfermedad prostática posterior al tratamiento
de un tumor localizado (aproximadamente 30%) podría ser, al menos en parte, causada por una
extensión ganglionar inadecuadamente estadificada con una LPL(10,17).
Se ha demostrado que la tasa de compromiso ganglionar se incrementa con la extensión de los
márgenes de la linfadenectomía(11,12,13). La linfadenectomía pélvica ampliada (LPA: Exéresis de
ganglios obturadores, iliacos externos e hipogástricos con o sin ganglios presacros e iliacos
comunes) mejora significativamente la detección de metástasis a ganglios linfáticos comparado con
la LPL, la cual está asociada con una pobre precisión en la estadificación(18). En Europa, Stone(13)
comparó la cantidad de ganglios obtenidos por LPA y LPL con reportes de un promedio de 17,8 y
9,3 ganglios resecados, con compromiso ganglionar de 23,1 y 7,3% respectivamente. Oros autores
como Heidenreich(6) han disecado en promedio 28 y 11 ganglios, con positividad de 27 y 12% en
las LPA y LPL respectivamente. Tras aumentar en un 64% (123 pacientes más) el tamaño de la
muestra comparado con nuestra publicación inicial del año 2008(17) los resultados continúan siendo
equivalentes: En los 192 pacientes que fueron llevados a PR y LPA, detectamos que el
compromiso ganglionar fue del 11.4% (10.1% de 69 pacientes en 2008), lo cual supone una falta
de detección de ganglios positivos del 45.3% si se les hubiese realizado sólo una LPL, datos
consistentes con la literatura mundial, en la cual se menciona que realizando sólo una LPL se llega
a omitir la detección de un 11%(13) a 59%(16) de ganglios positivos. Esto confirma la mayor tasa de
detección que proporciona la disección ampliada. Si bien, por el momento no hay un consenso
claro acerca de la cantidad de ganglios regionales que deben ser resecados para una adecuada
estadificación, la mayoría de estudios menciona que la LPA sería la más conveniente, con la
obtención de por lo menos 20 ganglios linfáticos, para hacerla confiable para la estadificación(17).
Actualmente el impacto de la LP en el CaP es incierto. El pronóstico de los pacientes con ganglios
positivos no es necesariamente pobre(19); de hecho, aquellos con bajo volumen de metástasis
ganglionar experimentan excelentes tasas de supervivencia aún sin tratamiento adyuvante(18,19).
Qué tanto contribuye la linfadenectomía pélvica con éste resultado aún está por determinar(18). No
obstante, en algunos estudios se ha mostrado que el número de ganglios resecados influencia la
posibilidad de progresión, como lo muestra Bader(15), quien halló 16% de progresión cuando se
resecan menos de 4 ganglios contra 8% cuando se extraen más de 10. Otros estudios han
expresado la presencia de los ganglios positivos en forma de densidad. La densidad de ganglios
positivos se define como la proporción de los ganglios positivos con respecto al total de gangliosresecados y se ha relacionado con la progresión de la enfermedad(18). En un estudio de Allaf(21) se
observó que si la densidad es menor del 15%, la supervivencia libre de enfermedad (SLE) es del
43% comparada con 10% si la densidad de ganglios es mayor. Daneshmand(1) encontró diferencias
estadísticamente significativas en la SLE a diez años (72% vs. 47%) con una densidad de ganglios
positivos menor y mayor de 20% y además encontró un 74% de supervivencia total (ST) con la
presencia de hasta 2 ganglios positivos.
Cuáles pacientes son candidatos para LP y la extensión óptima de la disección ganglionar (limitada
o ampliada) son todavía puntos fuertes de discusión(12). En nuestra serie de LPA encontramos que
el 90.9% de los pacientes con ganglios positivos estuvieron clasificados como de riesgo alto
(40.9%) o intermedio (50%), lo cual es consistente con los datos de la literatura actual que
claramente la recomiendan en éstos grupos de riesgo(18,19,26); por el contrario, la baja tasa de
compromiso ganglionar en los pacientes con CaP de bajo riesgo podría ser una justificación para
omitirla éste grupo de pacientes, sin embargo, se desconoce si ésta conducta es segura desde el
punto de vista oncológico(1).CONCLUSIONES
Con base en la literatura actual, y ante la falta de estudios clínicos prospectivos aleatorizados que
demuestren una asociación clara entre LP y progresión del CaP y supervivencia, creemos que
mientras no se tenga claridad respecto de las características clínicas en las que su realización es
definitivamente infructuosa, si una linfadenectomía pélvica está indicada, debe hacerse ampliada
debido a que ésta proporciona un porcentaje mayor (45.3%) de detección de ganglios positivos
comparada con la disección obturadora habitual y por ende, estadifica la enfermedad con más
precisión.
La Linfadenectomía Pélvica (LP) está claramente indicada en todos los pacientes con CaP de
riesgo intermedio y alto que sean llevados a prostatectomía radical pero no es posible
recomendarla en casos de bajo riesgo.REFERENCIAS
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