Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio de endocrinología del Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autor: Huertas Quintero, Jancy Andrea
Asesor: Maldonado Acosta, Luis Miguel
Fecha: 2019
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: los servicios de salud requieren asegurar su calidad por exigencia gubernamental y necesidad misional. Las guías clínicas unifican pautas de atención y aseguran calidad mediante indicaciones desarrolladas sistemáticamente y bajo evidencia científica. Objetivo: Estandarizar una metodología eficiente para desarrollar guías de evidencia clínica, viables, y priorizadas a partir de los diagnósticos ambulatorios del servicio de endocrinología del HUN. Metodología: contiene 4 fases: 1. caracterización demográfica de la consulta atendida (estudio descriptivo retrospectivo con fuente en RIPS) 2. Identificación en consenso de patologías endocrinas según frecuencia y prioridad semi-cuantitativa 3. Diseño del modelo metodológico operativo, a través de búsqueda sistemática, investigación cualitativa - análisis sintético de contenido 4. Búsqueda sistemática de guías de práctica clínica para el primer diagnóstico priorizado y plan a seguir. Resultados: en el servicio de endocrinología del HUN el 78,3% de los usuarios atendidos (n=1455) son mujeres con media de 51 años, que pertenecen al régimen contributivo y especial. Los 5 diagnósticos ambulatorios más frecuentes fueron hipotiroidismo, obesidad, osteoporosis, cáncer de tiroides y Diabetes mellitus. Las guías priorizadas por frecuencia, gravedad y dificultad terapéutica en su orden son: cáncer diferenciado de tiroides, Diabetes mellitus, Osteoporosis, Obesidad, Tirotoxicosis. En el estudio cualitativo se identificaron factores críticos para guías de atención médica. Se construyó un modelo a partir de los factores identificados, y los métodos ADPTE y GRADE-ADOLOPMENT. El modelo usa el contexto, las necesidades particulares, revisión sistemática de la mejor evidencia científica y el consenso. Se acopló el modelo a un proceso para replicación sistemática. La búsqueda sistemática para el primer diagnóstico, Cáncer diferenciado de tiroides, mostró 159 documentos que posterior a su depuración deja 5 guías para el análisis: ATA, 2015; Cenetec, 2013; Esmo, 2012; ATA, 2012; Instituto Mexicano, 2009. Conclusión: La producción de guías es un proceso complejo pero necesario en la práctica clínica. El desarrollo de métodos costo eficientes facilita el uso institucional. Por ser el HUN un centro de referencia nacional se espera que el modelo tenga impacto transectorial y multinivel.

Guías de atención médica basadas
en la evidencia.
Servicio de endocrinología del
Hospital Universitario Nacional de
Colombia
Jancy Andrea Huertas Quintero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna, Unidad de Endocrinología
Bogotá, Colombia
2019Guías de atención médica basadas
en la evidencia.
Servicio de endocrinología del
Hospital Universitario Nacional de
Colombia
Construcción del modelo
Jancy Andrea Huertas Quintero
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Endocrinología
Director:
Doctor, Luis Miguel Maldonado Acosta
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna, Unidad de Endocrinología
Bogotá, Colombia
2019Dedicatoria
A Dios y a la madre tierra por el regalo diario y la
posibilidad.
A mi abuelita quien forjo mis cimientos y su amor
trasciende la vida misma.
A mi esposo y a mi hijo por su generosidad y sacrificio,
semilla de estos frutos.
A mis padres quienes me infundieron tenacidad e
inconformismo.
A la Universidad Nacional de Colombia por reescribir
mi destino.
A la humanidad que me ha confiado su aflicción.
Todo trabajo que enaltece la humanidad tiene dignidad e importancia y debe
emprenderse con excelencia esmerada.
Martin Luther King
A todos aquellos que hicieron posible el Hospital
Universitario Nacional de Colombia.Agradecimientos
A la Universidad Nacional de Colombia.
Al Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Al Doctor Luis Miguel Maldonado Acosta, Médico Internista, Endocrinólogo, docente del
Departamento de Medicina Interna, programa de endocrinología, Universidad Nacional de
Colombia, tutor del Trabajo de investigación; por su incondicional acompañamiento.
A los Doctores de último año de Medicina, integrantes del semillero: “Investigación en
endocrinología”: Fabio Andrés Geovo Meneses, Carlos Enrique León Sarmiento, Natalia
Losada Trujillo y Jhonnathan Alexander Rodríguez Toro; por su gran dedicación y esfuerzo.
A los Doctores Roberto Franco Vega y Juan Manuel Arteaga Díaz, Endocrinólogos,
Profesores del Departamento de Medicina Interna, programa de endocrinología,
Universidad Nacional de Colombia, por sus enseñanzas.
Al ingeniero Juan Humberto Beltrán, director TIC y a la oficina jurídica del Hospital
Universitario Nacional, por su colaboración en la consecución de las bases de datos de
HOSVITAL.
A la Doctora Marcela Garzón Espitia, coordinadora médica de atención en salud nivel
básico, EPS SURA Colombia, por su colaboración en la consecución de las bases de datos
de IPSA.Resumen IX
Resumen
Introducción: los servicios de salud requieren asegurar su calidad por exigencia
gubernamental y necesidad misional. Las guías clínicas unifican pautas de atención y
aseguran calidad mediante indicaciones desarrolladas sistemáticamente y bajo evidencia
científica. Objetivo: Estandarizar una metodología eficiente para desarrollar guías de
evidencia clínica, viables, y priorizadas a partir de los diagnósticos ambulatorios del
servicio de endocrinología del HUN. Metodología: contiene 4 fases: 1. caracterización
demográfica de la consulta atendida (estudio descriptivo retrospectivo con fuente en RIPS)
2. Identificación en consenso de patologías endocrinas según frecuencia y prioridad semi-
cuantitativa 3. Diseño del modelo metodológico operativo, a través de búsqueda
sistemática, investigación cualitativa - análisis sintético de contenido 4. Búsqueda
sistemática de guías de práctica clínica para el primer diagnóstico priorizado y plan a
seguir. Resultados: en el servicio de endocrinología del HUN el 78,3% de los usuarios
atendidos (n=1455) son mujeres con media de 51 años, que pertenecen al régimen
contributivo y especial. Los 5 diagnósticos ambulatorios más frecuentes fueron
hipotiroidismo, obesidad, osteoporosis, cáncer de tiroides y Diabetes mellitus. Las guías
priorizadas por frecuencia, gravedad y dificultad terapéutica en su orden son: cáncer
diferenciado de tiroides, Diabetes mellitus, Osteoporosis, Obesidad, Tirotoxicosis. En el
estudio cualitativo se identificaron factores críticos para guías de atención médica. Se
construyó un modelo a partir de los factores identificados, y los métodos ADPTE y GRADE-
ADOLOPMENT. El modelo usa el contexto, las necesidades particulares, revisión
sistemática de la mejor evidencia científica y el consenso. Se acopló el modelo a un
proceso para replicación sistemática. La búsqueda sistemática para el primer diagnóstico,
Cáncer diferenciado de tiroides, mostró 159 documentos que posterior a su depuración
deja 5 guías para el análisis: ATA, 2015; Cenetec, 2013; Esmo, 2012; ATA, 2012; Instituto
Mexicano, 2009. Conclusión: La producción de guías es un proceso complejo pero
necesario en la práctica clínica. El desarrollo de métodos costo eficientes facilita el uso
institucional. Por ser el HUN un centro de referencia nacional se espera que el modelo
tenga impacto transectorial y multinivel.X Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
Palabras clave
: Guías de Práctica Clínica como Asunto, Calidad de la Atención
de Salud, Enfermedades del Sistema Endocrino, métodos, Neoplasias de la Tiroides
(Decs)Abstract XI
Abstract
Background: The health services require quality assurance by government requirements
and missionary needs. Clinical guidelines unify healthcare and ensure quality through
systematically developed indications and under scientific evidence. Objective: Standardize
an efficient methodology to develop clinical evidence guides, feasible, and prioritized based
on outpatient diagnoses of the HUN endocrinology service. Methods: it contains 4 phases:
1. demographic characterization of the outpatient clinic attended (retrospective descriptive
study based in RIPS) 2. A consensus of endocrine pathologies identified according to the
frequency and semi-quantitative priority 3. Design of the operational methodological model,
through systematic search, synthetic qualitative research, and content analysis 4. The
systematic search for clinical practice guidelines to develop the first prioritized diagnosis,
also the plan to follow. Results: Most users attended in the HUN endocrinology service (n
= 1455) are women (78.3%). 51 years old age mean. They belong to the contributive and
special assurance regime. The five most frequent outpatient diagnoses were
hypothyroidism, obesity, osteoporosis, thyroid cancer, and diabetes mellitus. The
guidelines prioritized by frequency, severity and therapeutic difficulty in their order are
differentiated thyroid cancer, Diabetes mellitus, Osteoporosis, Obesity, Thyrotoxicosis. In
the qualitative study, critical factors were identified for medical care guides. The model was
created based on the identified factors, and, the ADAPTE and GRADE-ADOLOPMENT
methods. The model uses context knowledge and particular needs, a systematic review of
the best scientific evidence, and consensus. The model was process coupled for systematic
replication. The systematic search for the first diagnosis Differentiated thyroid cancer
showed 159 documents. After its refinement, there were 5 guidelines left for analysis: ATA,
2015; Cenetec, 2013; Esmo, 2012; ATA, 2012; Instituto Mexicano, 2009. Conclusion: The
production of guides is a complex but necessary process in clinical practice. Cost-efficient
development methods facilitate institutional use. In so much as HUN is a national center
reference, I will expect the model has a cross-sector and multi-level impact.XII Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
Key words
: Practice Guidelines as Topic; Quality of Health Care; Endocrine System
Diseases; methods; Thyroid Neoplasms (MESH)Contenido XIII
Contenido
Pág.
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Objetivos ................................................................................................................... 5
1.1 Objetivo general ................................................................................................. 5
1.2 Objetivos específicos ......................................................................................... 5
2. Metodología .............................................................................................................. 7
2.1 Tipo de estudio ................................................................................................... 7
2.2 Población ........................................................................................................... 8
2.2.1 Universo .......................................................................................................... 8
2.2.2 Población objetivo ............................................................................................ 8
2.2.3 Unidades de análisis ........................................................................................ 8
2.3 Desarrollo operativo ........................................................................................... 8
2.3.1 Diseño muestral ............................................................................................... 9
2.3.2 Fuentes de Información ................................................................................... 9
2.3.3 Descripción de variables y análisis estadístico .............................................. 11
2.3.4 Priorización .................................................................................................... 14
2.3.5 Descripción secuencial de la investigación .................................................... 16
2.4 Financiación ..................................................................................................... 19
2.5 Consideraciones éticas .................................................................................... 20
3. Resultados .............................................................................................................. 22
3.1 Caracterización de la población atendida ......................................................... 22
3.1.1 Características demográficas y de aseguramiento ......................................... 23
3.2 Priorización de diagnósticos ............................................................................. 25
3.2.1 Frecuencia de diagnósticos ........................................................................... 25
3.2.2 Priorización .................................................................................................... 31
3.3 Modelo metodológico ....................................................................................... 36
3.4 Aplicación del modelo: “un modelo a seguir” .................................................... 44
4. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 49
Anexos
BibliografíaContenido XIV
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1: Distribución por sexo de los usuarios atendidos en el servicio de
Endocrinología HUN (2016-2017) ................................................................................... 23
Figura 3-2: Histograma: edad de los usuarios atendidos en el servicio de Endocrinología
HUN (2016-2017) ............................................................................................................ 24
Figura 3-3: Diagrama de Pareto: aseguramiento de los usuarios atendidos en el servicio
de Endocrinología HUN (2016-2017) .............................................................................. 24
Figura 3-4: Distribución de los primeros 10 diagnósticos servicio de Endocrinología HUN
(2016-2017) antes y después de la preparación para la priorización ............................... 31
Figura 3-5: Diagrama de flujo de la selección de documentos metodológicos ................ 37Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Descripción de variables de las atenciones realizadas en el HUN............. 11
Tabla 2-2: Descripción de términos y estructura de la búsqueda sistemática de la
información para el desarrollo del modelo metodológico ................................................ 13
Tabla 2-3: Puntaje según la calificación del factor crítico de priorización. .................. 15
Tabla 2-4: Diccionario de variables requeridas de los registros clínicos. .................... 17
Tabla 3-1: Distribución proporcional del aseguramiento de los usuarios atendidos en el
servicio de Endocrinología HUN (2016-2017) ................................................................. 25
Tabla 3-2: Códigos CIE -10 más frecuentes en el servicio de Endocrinología HUN (2016-
2017) .............................................................................................................................. 26
Tabla 3-3: Distribución de frecuencias de diagnósticos en el servicio de Endocrinología
HUN (2016-2017) ........................................................................................................... 27
Tabla 3-4: Matriz de priorización de diagnósticos en el servicio de Endocrinología HUN
(2016-2017) .................................................................................................................... 32
Tabla 3-5: Matriz de priorización de diagnósticos en el servicio de Endocrinología HUN
(2016-2017) .................................................................................................................... 36
Tabla 3-6: Elementos críticos para la adaptación de guías de práctica clínica basadas en
la evidencia. ................................................................................................................... 39
Tabla 3-7: Resultado de la búsqueda de documentos metodológicos para el desarrollo,
adaptación, evaluación o implementación de guías de práctica clínica. ......................... 42
Tabla 3-8: Plan de búsqueda sistemática de guías de diagnóstico y tratamiento integral
de cáncer diferenciado de tiroides (2016-2017) .............................................................. 45
Tabla 3-9: Resultado de la búsqueda sistemática para la guía de cáncer diferenciado de
tiroides, de células foliculares. ........................................................................................ 47Contenido XVI
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
Clasificación Internacional de enfermedades, decima versión
CIE -10
Ministerio de Salud y Protección Social
MSPS
Hospital Universitario Nacional de Colombia
HUN
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de
SOGC
Salud
RID Repositorio Institucional Digital (MSPS)
RIPS Registro Individual de Prestación de Servicios de SaludIntroducción
Asegurar la calidad en un servicio de modo que se gane la satisfacción y confianza del
usuario, es una tarea difícil, pero se hace una exigencia aún mayor en una institución de
salud porque el servicio va dirigido a lo más preciado del ser humano: la preservación de
la vida y de la mejor calidad de vida posible. Sin embargo, no siempre en salud se pueden
asegurar los resultados, la responsabilidad de las acciones de los profesionales de la salud
es de medios (1), por tanto, es indispensable velar por los sistemas, procesos y marcos de
ejecución.
El Ministerio de Salud y Protección Social, a través de la instauración del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud (SOGC), traza el camino a
seguir en la búsqueda del mejoramiento continuo para la prestación de servicios con
calidad, definida como: “la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y
colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo,
teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos con el propósito de lograr
la adhesión y satisfacción de dichos usuarios” (2).
El Sistema Único de Habilitación, herramienta del SOGC, establece las condiciones que
deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios. Entre las
condiciones se encuentra la exigencia de elaborar Guías Clínicas de Atención. Las guías
deben corresponder a las primeras causas de solicitud de servicios y están destinadas a
orientar a los equipos clínicos, dada la complejidad de la atención y la permanente
evolución del conocimiento (2–4).
“Las Guías de práctica clínica son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma
sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención
sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas y terapéuticas más2 Introducción
adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica
específica”(5).
Con el incremento de las tecnologías y el fácil acceso a la información, existe un
crecimiento acelerado y exponencial tanto de avances tecnológicos, diagnósticos y
terapéuticos, como de la literatura médica; por año se generan alrededor de 17000 nuevos
libros biomédicos y más de 30000 revista biomédicas, con una tendencia al incremento de
hasta un 7% anual (6); esto hace muy difícil que un profesional de la salud pueda valorar
toda la información que requiere para generar constructos eficaces y vigentes, en función
de ofrecer la mejor atención de salud posible.
Las guías de atención médica consolidan grandes volúmenes de información de forma
rigurosa pero eficiente, unifican pautas de atención y mejoran la calidad de esta,
favorecen la satisfacción de las necesidades y expectativas de pacientes y aseguradores
promoviendo lealtad con la institución, y responden a las exigencias normativas en
habilitación de servicios de salud; por ello, elaborar guías de atención médica no solo es
un proyecto útil y pertinente, sino una necesidad sentida.
Colombia se ha adherido a la dinámica internacional de generación de guías de forma
relativamente reciente, el país aún está aprendiendo, tanto en la creación como en el mejor
aprovechamiento de las guías (7). Sin embargo, desarrollar guías de práctica clínica es
una empresa costosa y compleja que no está accesible para todas las entidades de salud
es por ello, que en el aprendizaje del país se necesitan explorar nuevos métodos costo-
eficientes.
El Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) es una entidad privada sin ánimo de
lucro, creada a partir de la sinergia entre el conocimiento científico de la Universidad
Nacional de Colombia y un enfoque de excelencia y humanización de servicio (8). Además,
el HUN se proyecta como uno de los centros de atención de la más alta complejidad y un
núcleo de investigación en el área de la salud, tal proyección está cimentada en la
trayectoria médica investigativa de más de 135 años que generaron grandes avances en
la medicina colombiana, como son los desarrollos gestados en el seno del binomio Hospital
san Juan de Dios y La Universidad Nacional de Colombia (9).Introducción 3
En consecuencia, es para el HUN una prioridad ineludible, asegurar la calidad en la
atención que ofrece, así como garantizar la conjugación de la mejor evidencia científica
con la más amplia experiencia clínica.
El Hospital debe garantizar que todos sus procesos de atención se cumplan dentro de unos
parámetros de máximo rigor, disminuyendo la variabilidad de la atención médica dentro de
lo que admite el tratamiento de las características individuales de cada persona; De igual
forma, debe evitar el uso de intervenciones innecesarias o inefectivas para facilitar el
tratamiento de sus pacientes con el mayor beneficio posible.
El servicio de Endocrinología del Hospital Universitario Nacional de Colombia no cuenta
con guías propias y se propone estandarizar las guías de atención médica para sus
diagnósticos más frecuentes y relevantes, con el desarrollo previo de una metodología
basada en evidencia clínica, eficiencia y aplicabilidad. Tales guías deben ser actualizadas
y soportadas en la literatura, pero congruentes con la realidad nacional, además deben
unificar criterios, definir pautas claras, facilitar los procesos y la toma de decisiones
pertinentes y seguras.1. Objetivos
1.1 Objetivo general
Estandarizar una metodología eficiente para desarrollar guías de práctica médica
soportadas en evidencia clínica y viabilidad, que impulse la producción de guías priorizadas
a partir de los diagnósticos ambulatorios del servicio de endocrinología del Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUN).
1.2 Objetivos específicos
1. Realizar una caracterización general de los usuarios atendidos en el servicio de
endocrinología del HUN.
2. Determinar la frecuencia de diagnósticos del servicio de endocrinología del HUN,
desde el inicio de actividades del servicio hasta el 31 de diciembre 2017.
3. Priorizar los cinco diagnósticos más relevantes de la atención ambulatoria en el servicio
de endocrinología del HUN.
4. Estandarizar una metodología de adaptación de guías clínicas, bajo criterios de
evidencia clínica, rigurosidad metodológica, eficacia y eficiencia.
5. Iniciar la elaboración sistemática de las guías priorizadas de atención médica del
servicio de endocrinología del HUN.2. Metodología
El ámbito en que se realizan los estudios puede ser de nivel institucional, local, regional,
multicéntrico, nacional o internacional. El presente estudio es de nivel institucional, en un
centro de referencia nacional.
El plan metodológico de esta investigación requiere de estudios anidados para el
cumplimiento de sus objetivos específicos, dada esta complejidad se dispuso en cuatro
fases. La primera fase es de caracterización demográfica de la consulta atendida, la
segunda etapa es de identificación de frecuencias diagnósticas y prioridad de patologías,
la tercera parte es de diseño del modelo metodológico y la fase final es la elaboración de
las guías priorizadas de atención médica sobre diagnóstico y tratamiento. Cabe resaltar
que, por su envergadura, la fase final es un proyecto a mediano plazo, por tanto, en este
documento se alberga la pauta para la aplicación y replicación del modelo construido.
A lo largo de este capítulo se especifican los detalles correspondientes a cada fase.
2.1 Tipo de estudio
Primera fase: estudio epidemiológico descriptivo retrospectivo.
Segunda fase: estudio descriptivo retrospectivo y priorización semi-cuantitativa.
Tercera fase: investigación cualitativa documental con análisis de contenido simplificado,
soportada en el método analítico-sintético.
Cuarta fase: revisión sistemática de la literatura, aplicación de modelo y consenso, para
cada guía priorizada.Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
2.2 Población
2.2.1 Universo
Mujeres y hombres a los que se les realice una impresión diagnóstica que se encuentre
dentro de los diagnósticos endocrinológicos ambulatorios frecuentes.
2.2.2 Población objetivo
Mujeres y hombres atendidos por el servicio de endocrinología del HUN.
2.2.3 Unidades de análisis
Primera fase: personas que recibieron atención médica en consulta externa en el servicio
de endocrinología del HUN, desde el inicio de actividades del servicio hasta el 31 de
diciembre 2017.
Segunda fase: consultas realizadas en el servicio de endocrinología del HUN, desde el
inicio de actividades del servicio hasta el 31 de diciembre 2017.
Tercera fase: estudios metodológicos originales, incluyendo revisiones sistemáticas.
Cuarta fase: guías de práctica clínica publicadas sobre la patología priorizada.
2.3 Desarrollo operativo
Previa aprobación por el comité de ética de la Universidad Nacional de Colombia y la
autorización del HUN, se solicitaron variables contempladas en los registros individuales
de prestación de servicios (RIPS) ante las instancias administrativas correspondientes
tanto en el HUN, como en EPS SURA Colombia. Se realizó un análisis descriptivo general
de la población atendida, se determinó la frecuencia de diagnósticos y se priorizaron cinco
causas de consulta del servicio de endocrinología del HUN.
Se llevó a cabo una investigación documental con análisis de contenido que permitió
construir un modelo metodológico para la adaptación de guías de atención médica en el
HUN. Finalmente se deja la pauta a seguir, con la búsqueda sistemática de guías de
práctica clínica para el primer diagnóstico priorizado en el servicio de endocrinología del
HUN.Metodología 9
2.3.1 Diseño muestral
Primera fase: censo, por disponer del registro completo de usuarios atendidos en el
servicio de endocrinología del HUN.
Segunda fase: censo, por disponer del registro completo de consultas realizadas en el
servicio de endocrinología del HUN. En esta fase, se realizó una validación de la
codificación, para lo cual se seleccionó una muestra de la base de datos de consultas con
el objeto de comparar el diagnóstico principal registrado en código CIE-10, frente a lo
consignado en la historia clínica; tamaño de muestra para un nivel de confianza del 95%,
proporción de error de codificación del 60%, estimada a partir de la literatura (10–12),
efecto de diseño de 1,0 y precisión del 5%; muestreo aleatorio simple.
Tercera fase: censo, por ser una búsqueda sistemática se incluyen todos los resultados de
la búsqueda y la selección de los estudios se realiza acorde a criterios de inclusión y
exclusión. Sin embargo, en la construcción propia del modelo el muestreo es no
probabilístico (bola de nieve), en función de la accesibilidad y el análisis de contenido de
los documentos metodológicos.
Cuarta fase: censo, por ser una revisión sistemática se incluyen todos los resultados de la
búsqueda y la selección de los estudios se realiza acorde a criterios de inclusión y
exclusión que se establezcan para cada patología.
2.3.2 Fuentes de Información
Primera y segunda fase: registros clínicos del software de historias clínicas “Hosvital”, del
HUN y del software de historias clínicas “IPSA” de EPS SURA Colombia. Todos los
registros de atención clínica del HUN se encuentran en medio magnético a través del
software de historias clínicas “Hosvital”, exceptuando las atenciones realizadas para los
usuarios afiliados a EPS SURA, que por requisito administrativo se diligencia en un
software de historias clínicas exclusivo que opera en la Web.
Tercera fase: bases de datos Embase, PubMed, Bireme -LILACS, Scielo-, ERIC, y Google
escolar por ser las que albergan mayor literatura biomédica, tener gran impacto en
citaciones alrededor del mundo, e indexar referencias con buenas prácticas de calidad de
los emisores (13,14).
Las bases de datos fueron seleccionadas bajo las premisas de calidad y volumen de sus
contenidos, afinidad al contexto colombiano/latinoamericano, visibilidad y reconocimiento
científico – académico.Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
Embase recopila más de treinta y dos millones de registros, es europea y está soportada
por Elsevier, uno de los mayores proveedores mundiales de información médica, técnica y
científica (15).
PubMed recopila más de veinticuatro millones de referencias, y es el buscador en la Web
de la base de datos MEDLINE, base bibliográfica de información biomédica y de ciencias
de la vida de la biblioteca nacional de medicina de los Estados Unidos (16,17).
LILACS es el buscador de la Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), centro
especializado de la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la
Salud (OPS/OMS), actualmente denominado Centro Latinoamericano y del Caribe de
Información en Ciencias de la Salud. LILACS – BIREME tiene la mayor oferta de literatura
científica y técnica en salud de América latina y del Caribe con más de ochocientos mil
registros de literatura científica de la región, incluyendo monografías y tesis (18,19).
Scielo: Scientific Electronic Library Online, es un modelo de publicación electrónica
cooperativa de revistas científicas en Internet predominantemente de América Latina y el
Caribe, por lo que garantiza visibilidad y acceso universal a la literatura científica
superando los sesgos de publicación por costos existentes (20).
ERIC: Education Resources Information Center, es el índice principal de artículos de
revistas y documentos relacionados con la educación, contiene más de 1.5 millones de
registros bibliográficos incluyendo literatura gris; esta base de datos a diferencia de las
anteriores ofrece mayor volumen de documentos metodológicos (21,22).
Google escolar es la base de datos con más registros de todo tipo de publicaciones en
investigación, en todas las disciplinas, incluyendo literatura gris. Se estima que Google
escolar solo en idioma inglés, contiene cerca de 100 millones de registros (23,24)
Repositorio institucional digital RID del MSPS por ser la base de datos oficial del ente
regulador nacional en salud; el RID es un sistema de acceso abierto en el cual se
recopila, almacena, preserva y difunde la documentación producida por el Ministerio,
entidades adscritas y vinculadas e instituciones externas que generen información en
salud (25).
Cuarta fase: bases de datos EMBASE, PubMed y LILACS – BIREME, por las razones
descritas en el párrafo anterior.
RID del MSPS, ya que el MSPS gestiona las guías de práctica clínica desarrolladas para
el país. Páginas en línea de los brazos técnicos del MSPS como son el Instituto Nacional
de Salud (INS) y el Instituto Nacional de Cancerología (INC).Metodología 11
Páginas en línea de la sociedad científica endocrinológica colombiana, Asociación
Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo (ACE), y de las sociedades
científicas latinoamericanas, estadounidense y europeas, más relevantes según la
patología priorizada y/o las recomendadas por el MSPS, tales como: National Guidelines
Clearinghouse (NGCH), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), NHS,
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), American Health Association,
catálogo de GPC en el Sistema Nacional de Salud de España, Fisterra, CENETEC (26),
New Zealand Guidelines Group (NZG) International Guideline Library (GIN) (27). Al ser
esta fase un aspecto en construcción y mejora continua, las bases de datos planteadas
pueden ser modificadas a futuro, de acuerdo a las características propias de la entidad
usuaria de la guía, o de la patología sobre la cual se está desarrollando la guía.
2.3.3 Descripción de variables y análisis estadístico
Primera fase: para las características demográficas y de aseguramiento se utilizaron los
individuos atendidos, se generaron frecuencias y proporciones para las variables
nominales; para la variable cuantitativa se generó medidas de tendencia central y
dispersión.
Segunda fase: se realizó una distribución de frecuencias del diagnóstico principal de las
consultas del servicio, considerando que un usuario puede ser atendido varias veces en el
año por controles de su diagnóstico principal o con diagnósticos diferentes, y en ambas
formas es relevante para la frecuencia de diagnósticos. También se realizó una
corroboración de la codificación diagnóstica principal a una muestra aleatoria simple de los
diagnósticos registrados, con la correspondiente rectificación del diagnóstico.
El detalle de las variables se observa en la Tabla 2-1. Todas las bases de datos fueron
previamente depuradas y estandarizadas, los análisis se hicieron con los softwares
estadísticos SPSS (versión 21), EPIDAT (versión 4.2) y Excel (Office 2016)
Tabla 2-1: Descripción de variables de las atenciones realizadas en el HUN.
Escala de Plan de análisis
Variable Conceptualización Operatividad
medición
Sexo Nominal 1. Masculino
Sexo biológico, Distribución porcentual
2. Femenino
encontrado en la del sexo de los usuariosGuías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
Escala de Plan de análisis
Variable Conceptualización Operatividad
medición
historia clínica. atendidos, por año.
Edad Razón Años cumplidos, en el Numero entero Media, mediana,
momento de la consulta equivalente a los desviación estándar y
evaluada, según años cumplidos. rango, de la edad de los
registro de la Historia usuarios atendidos, por
Clínica. año.
Entidad Nominal Administrador del plan Texto (nombre) Distribución porcentual
administradora de beneficios en el de las entidades
SGSSS, registrado en administradoras de los
la Historia clínica usuarios atendidos, por
año.
Diagnóstico Nominal Diagnóstico clínico Codificación CIE 10 Distribución de
registrado en la Historia a 3 dígitos frecuencias de los
clínica como principal, diagnósticos
sin importar si es consignados, en el total
confirmado o sospecha de consultas
diagnóstica. ambulatorias realizadas
por el servicio.
Tercera fase: términos de búsqueda extrapolados a tesauros: Emtree, Mesh, DeCs y ERIC,
para la búsqueda en las bases de datos correspondientes: Embase, Pubmed, Bireme –
Lilacs, Scielo y ERIC. Para el buscador Google escolar se utilizaron directamente las
palabras claves definidas (Tabla 2-2).
Los términos de búsqueda se obtuvieron a partir de la pregunta de investigación: ¿Cuál es
el mejor método para adaptar una guía de práctica clínica? El componente de la pregunta
“mejor” es una característica cualitativa en la que convergen las pautas predefinidas:
menor tiempo de producción, sencillez, aplicabilidad, rigurosidad metodológica y evidencia
científica.
Los límites de la búsqueda fueron amplios por la complejidad del tema y afines al contexto
latinoamericano, por tanto, se incluyeron artículos publicados en inglés, español o
portugués, entre el 1 de enero del 1998 y el 30 de junio del 2018.
Los criterios de inclusión fueron artículos metodológicos originales relevantes para
contestar la pregunta de investigación.Metodología 13
Tabla 2-2: Descripción de términos y estructura de la búsqueda sistemática de la
información para el desarrollo del modelo metodológico
Palabras claves/ DeCs Mesh Emtree ERIC
Normalizadas
(UNESCO)
Metodología Métodos; Methods; Methodology Methods;
Metodología Methodology Research
methodology;
Síntesis/ análisis de Investigación Qualitative Qualitative Research Qualitative
contenido/ Cualitativa, Research; Research
Metasíntesis Revisión Systematic
Reviews as Topic
Adaptación Adaptación Adaptation implementation science Adaptation
Guías Guías como Guidelines as guidelines as topic; Guidelines
Asunto; Topic; Manuals guidelines
Manuales y and Guidelines
Guías para la for Research
Gestión de la Management;
Investigación Guideline
Documentos Documentos; Documents; Full-
Documentos en Text documents
Texto Completo
Estructura de la fórmula de búsqueda
(Methods OR Métodos OR (Methods OR Analytical Methodology (Methods OR
Methodology OR Metodología Methodology OR or Adaptation and Methodology OR
adaptation) AND OR Adaptacion adaptation) AND Synthetic Metasynthesis adaptation) AND
(qualitative AND (qualitative and Guides or (qualitative
research) AND Investigación research) AND ( guidelines and research) AND (
(Guidelines as Cualitativa OR Guidelines as Documents Guidelines as
Topic OR Manuals Revisión AND Topic) Topic OR
and Guidelines for Guías como Manuals and
Research Asunto OR Guidelines for
Management OR Manuales y Research
documents OR Full- Guías para la Management ORGuías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
Text documents) Gestión de la documents OR
Investigación Full-Text
OR documents)
Documentos
Adicionalmente, en el RID del MSPS se realizó una búsqueda directa de guías
metodológicas afines al desarrollo, evaluación, implementación o adaptación de guías de
práctica clínica.
Para aclarar ítems descritos someramente en los documentos metodológicos del MSPS o
de los encontrados por la búsqueda sistemática, fue necesario durante el análisis de
contenido, incluir la revisión de referencias de reportes seleccionados (por búsqueda en
“bola de nieve”)
Cuarta fase: Palabras claves definidas según el diagnóstico priorizado, y extrapoladas a
términos de búsqueda y tesauros Emtree, Mesh y DeCs para la búsqueda en las bases de
datos Embase, Pubmed y Bireme – Lilacs respectivamente. Para el uso de las plataformas
en línea de las sociedades científicas, se establecen como términos de búsqueda, aquellos
directamente derivados de la pregunta de investigación para la patología en cuestión. Las
variables específicas de esta fase se desarrollan bajo el lineamiento del modelo construido
y las características particulares consensuadas para cada guía.
2.3.4 Priorización
Se han descrito múltiples metodologías y criterios para priorizar soportados principalmente
en metodologías desarrolladas por la OMS y los investigadores en salud pública. Sin
embargo estos métodos sueles ser un poco complejos e implican demandas importantes
de tiempo. Para este proyecto se usó una matriz simplificada de factores críticos, soportada
en el proceso analítico jerárquico desarrollado por Thomas Saaty en los años 70s (28). La
herramienta de Saaty jerarquiza elementos, cuantificando criterios múltiples intangibles.
Tiene sus raíces en la matemática y la psicología, pero ha sido ampliamente estudiada,
adaptada y mejorada para aplicaciones interdisciplinarias diversas. La técnica en mención
se usa para resolver problemas complejos o tomar decisiones estructuradas (29); En el
país, ya ha sido usada en la gestión de procesos y en procesos de selección, entre otros
(30,31)
Se definieron 3 factores críticos acorde a la experiencia clínica y al objeto del estudio:Metodología 15
 Frecuencia: jerarquización según el número de veces en que un código diagnóstico
CIE-10 fue asignado en la consulta de endocrinología durante el periodo evaluado.
El código fue seleccionado a tres dígitos para tener un conjunto de diagnósticos
estrechamente relacionados que por lo general se tratan bajo una misma guía
clínica.
 Gravedad: capacidad potencial de mortalidad prematura y/o discapacidad que
genera una determinada patología. Impacto de la divergencia del criterio clínico, en
el tratamiento de un diagnóstico específico.
 Dificultad terapéutica: barreras en el tratamiento de una determinada patología
porque la resolución de la patología es inviable, no hay disponibilidad de
intervenciones costo-efectivas, o no hay acceso o aceptación del paciente a las
intervenciones posibles.
La valoración de cada factor crítico se realiza asignando un puntaje entre 1 y 10 para la
“Frecuencia”, y entre 1 y 3 tanto para “Gravedad” como para “Dificultad terapéutica”, ver
Tabla 2-3. La calificación global de cada factor toma la mediana estadística de los puntajes
asignados por cada integrante del consenso. El puntaje final de los factores críticos se
multiplica entre sí para obtener un puntaje mínimo de 1 y máximo de 90 puntos, para cada
diagnóstico. Posteriormente se ordenan los diagnósticos por puntaje obtenido de mayor a
menor, y los primeros cinco diagnósticos con mayor puntuación se seleccionan para la
realización de las guías de atención clínica.
Tabla 2-3: Puntaje según la calificación del factor crítico de priorización.
Factor crítico
Puntaje
Frecuencia Gravedad Dificultad terapéutica
Diagnóstico que ocupa el
1 Poco grave Poca dificultad terapéutica
décimo puesto en frecuencia
Diagnóstico que ocupa el Moderada dificultad
2 Moderadamente grave
noveno puesto en frecuencia terapéutica
Diagnóstico que ocupa el
3 Muy Grave Alta dificultad terapéutica
octavo puesto en frecuenciaGuías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
Factor crítico
Puntaje
Frecuencia Gravedad Dificultad terapéutica
Diagnóstico que ocupa el
4
séptimo puesto en frecuencia
Diagnóstico que ocupa el
5
sexto puesto en frecuencia
Diagnóstico que ocupa el
6
quinto puesto en frecuencia
Diagnóstico que ocupa el
7
cuarto puesto en frecuencia
Diagnóstico que ocupa el
8
tercero puesto en frecuencia
Diagnóstico que ocupa el
9 segundo puesto en
frecuencia
Diagnóstico que ocupa el
10
primer puesto en frecuencia
2.3.5 Descripción secuencial de la investigación
1. Preparación: incluyó análisis de la necesidad, investigación documental,
construcción del proyecto y solicitud de aval ante las autoridades correspondientes
de la Facultad de Medicina de La Universidad Nacional de Colombia y El Hospital
Universitario Nacional.
Fase I
2. Construcción de la solicitud: posterior a la revisión del anexo técnico de la
Resolución 3374/2000 (32), se generó un diccionario de las variables mínimas
requeridas para la investigación (Tabla 2-4). Se solicitó al HUN y a EPS SURA
extraer las atenciones realizadas desde el inicio de la prestación de servicios en el
servicio de endocrinología del HUN hasta el 31 de diciembre del 2017 (inclusive),
utilizando la variable fecha de la consulta; luego se seleccionaban las atenciones
realizadas por todos y cada uno de los endocrinólogos a cargo del servicio (seMetodología 17
entregaron códigos y documentos de estos). Finalmente, del resultado de la última
selección se debía generar una base de datos con al menos las variables
registradas en el diccionario de variables.
Tabla 2-4: Diccionario de variables requeridas de los registros clínicos.
Opciones de
Nombre de la
Descripción de la variable respuesta de la
variable
variable
Fecha de la
Fecha de realización de la consulta AAAA-MM-DD
consulta
Ámbito de Identificador para determinar el ámbito de realización del Ambulatorio
realización del procedimiento según la ubicación funcional donde este se hospitalario
procedimiento realiza en urgencias
Cedula ciudadanía
cedula de extranjería
pasaporte
Tipo de registro civil
identificación del Tipo de documento de identificación del usuario tarjeta de identidad
usuario adulto sin identificación
menor sin identificación
número único de
identificación
Número de Corresponde al número del documento de identificación del
identificación del usuario o el que le asigne la entidad administradora del plan
Número
usuario en el de beneficios. Cuando un vinculado no presente documento
sistema de identificación asignar el número de historia clínica
Primer apellido del Diligenciar obligatoriamente cuando los servicios se hayan
Texto
usuario prestado a población vinculada
Segundo apellido o de casada, para las mujeres. Diligenciar
Segundo apellido
cuando los servicios se hayan prestado a población Texto
del usuario
vinculada. No es obligatorio
Primer nombre del Diligenciar obligatoriamente cuando los servicios se hayan
Texto
usuario prestado a población vinculada
Segundo nombre Diligenciar cuando los servicios se hayan prestado a
Texto
del usuario población vinculada. No es obligatorio
Identificador para determinar el sexo del usuario del servicio Masculino
Sexo
de salud. Femenino
Solo debe diligenciarse obligatoriamente cuando los
Edad Número
servicios se hayan prestado a población vinculada
Código del
Código del diagnóstico confirmado o presuntivo, según la
diagnóstico Código CIE10
clasificación internacional de enfermedades vigente
principal
Tipo de Impresión diagnostica
Identificador para determinar si el diagnóstico es confirmado
diagnóstico Diagnóstico Confirmado
o presuntivo
principal Diagnóstico PresuntivoGuías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
Código del
Código del diagnóstico confirmado o presuntivo, según la
diagnóstico Código CIE10
clasificación internacional de enfermedades vigente
relacionado no. 1
Código del
Código del diagnóstico confirmado o presuntivo, según la
diagnóstico Código CIE10
clasificación internacional de enfermedades vigente
relacionado no. 2
Código del
Código del diagnóstico confirmado o presuntivo, según la
diagnóstico Código CIE10
clasificación internacional de enfermedades vigente
relacionado no. 3
Nombre asignado al administrador del plan de beneficios en
Nombre entidad
el SGSSS. En blanco cuando hay servicios de salud Texto
administradora
particulares
Fuente: construcción propia a partir del anexo técnico resolución 3374/2000 (32)
3. Preparación de las bases de datos: una vez recopiladas las atenciones de los dos
softwares utilizados en el servicio, se integraron los diferentes archivos recibidos y
se construyó un solo marco de lectura con unificación del formato. La unificación de
formato fue necesaria, dado que las bases de datos correspondientes al programa
en línea de EPS SURA, fue entregado en formato CSV con variables adicionales a
las solicitadas y con registros por cada uno de los procedimientos generados
durante las atenciones. Se seleccionaron las consultas realizadas en el ámbito
ambulatorio y para los registros que estuvieran vacíos en este campo, se revisó
directamente la historia clínica y se completó el campo con el ámbito
correspondiente. Luego se generó una base para el análisis de los individuos y otra
para el análisis de las consultas, la primera base a partir de la selección de
documentos únicos y para la segunda base se eliminaron los registros que
correspondían a procedimientos, de tal forma que quedara un solo registro por cada
consulta realizada.
Para valorar y mejorar la fidelidad de la codificación CIE-10 se generó una revisión,
estimación y corrección de los códigos diagnósticos a partir de la revisión directa
de la historia clínica. Tal corrección se hizo a una muestra aleatoria simple de la
base de datos de consultas. Dos médicos evaluaron de forma independiente el
mismo conjunto de datos y se resolvieron las divergencias por un tercer investigador
especializado en el área.
Finalmente se consolidó y preparó la base de datos con la tipología correspondiente
a la variable, siguiendo los requerimientos del software estadístico SPSS.
4. Análisis descriptivo de los individuos: se determinaron las frecuencias,Metodología 19
proporciones, medidas de tendencia central y dispersión de las variables
demográficas de la población atendida
Fase II
5. Análisis descriptivo de las consultas: se identificó la distribución de frecuencias de
diagnóstico de las consultas atendidas, con la correspondiente descripción de los
datos. Para efectos de la aplicación en la toma de decisiones, se agruparon los
códigos diagnósticos para la presentación de resultados acorde con el CIE-10 a 3
dígitos.
6. Priorización: Se seleccionaron por consenso, los cinco diagnósticos más frecuentes
y relevantes para la consulta ambulatoria del servicio.
Fase III
7. Búsqueda de la literatura: se exploraron las bases de datos siguiendo la fórmula de
búsqueda descrita en el numeral 2.3.3. Se recuperaron y revisaron los documentos
metodológicos.
8. Definición de lineamientos: a partir del análisis de contenido simplificado y síntesis
de la literatura, se definieron los lineamientos del modelo metodológico.
9. Elaboración del modelo metodológico: se adecuaron los lineamientos del modelo
en un documento tipo proceso con herramientas ilustrativas. Tal documento quedó
como un anexo independiente, para facilitar su interpretación, uso y mejora
continua.
Fase IV
10. Búsqueda sistemática: se diseñó y realizó la búsqueda de guías de práctica clínica
basadas en la evidencia para el primer diagnóstico priorizado, siguiendo las fuentes,
términos de búsqueda, criterios de inclusión y exclusión predefinidos.
11. Documentación: se elaboraron los entregables del proyecto que recopilan todos los
desarrollos del mismo para que se continúe: la elaboración de la primera guía y la
replicación del modelo para las siguientes guías.
2.4 Financiación
El autor declara que la financiación del proyecto sé adelantó con recursos propios.Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
2.5 Consideraciones éticas
El presente documentó contó con métodos de investigación de carácter documental
retrospectivo, sin la realización de ninguna intervención directa sobre individuos, por tanto
sin riesgos para la salud (33). Acorde con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio Salud,
el estudio se cataloga como investigación sin riesgo:
“ARTICULO 11. Para efectos de este reglamento las investigaciones se clasifican en las
siguientes categorías:
A) Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de
investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna
intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se
consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no
se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.” (34)
Adicionalmente, contó con el aval del Comité de Ética de la Universidad Nacional de
Colombia y el Hospital Universitario de Colombia (Bogotá). La aprobación por el Comité de
Ética se realizó en la sesión del 23 de noviembre del 2017 y quedó registrada en el acta
de evaluación N° 018-263-17.
Se hace declaración pública de ausencia de conflicto de interés con respecto a esta
investigación, tanto del investigador como del director del trabajo de grado, así mismo se
establece el compromiso de respetar los derechos de autor según la normatividad vigente
de la Universidad Nacional de Colombia (35).
“Capítulo II - ARTÍCULO 14. DERECHO DE AUTOR. Es el derecho que se ejerce sobre
las creaciones científicas, literarias, artísticas, técnicas, científico, literarias, programas de
computador y bases de datos, siempre y cuando se plasmen mediante un lenguaje o una
representación física, cualquiera sea el modo o forma de expresión. Los derechos conexos
se aplican sobre las interpretaciones o ejecuciones hechas por los artistas, los intérpretes
o los ejecutantes y sobre las emisiones y transmisiones de radio y televisión y sobre las
producciones discográficas.Metodología 21
El derecho de autor protege como obras independientes, las traducciones, adaptaciones,
arreglos musicales y demás transformaciones, sin perjuicio de los derechos de autor de
las obras originales, considerando que ellas reúnen características de creación original”.3. Resultados
Al igual que en el capítulo de Metodología, esta sección de Resultados se dispone en
cuatro partes, donde cada una corresponde a una fase de la investigación.
La primera parte corresponde a la Fase I “Caracterización de la población atendida”, que
describe características demográficas y de aseguramiento de la población que recibió
atención ambulatoria en el servicio de endocrinología del HUN. La segunda parte
concierne a la Fase II “priorización de diagnósticos” e ilustra las patologías más relevantes
para las guías de atención médica en endocrinología del HUN. La tercera parte o Fase III
“Modelo metodológico”, refleja la construcción del método y su soporte científico.
Finalmente, la Fase IV “un modelo a seguir”, describe el inicio de la elaboración sistemática
de las guías priorizadas.
3.1 Caracterización de la población atendida
Según las bases de datos de historias clínicas, desde la apertura del servicio de
Endocrinología en el HUN hasta el cierre del año 2017, se recopilaron 7014 registros que
incluyen atenciones ambulatorias, hospitalarias, seguimientos y procedimientos ordenados
para algunos casos. La primera atención ambulatoria se registró el 05 de mayo del 2016 a
las 11:00 am y la primera atención hospitalaria (interconsulta) se realizó el 22 de julio del
2016.
En el servicio de hospitalización desde su apertura hasta el 31 de diciembre del 2016 se
atendieron 40 interconsultas, y al año siguiente (2017), 71 interconsultas fueron resueltas.Resultados 23
Todas las interconsultas tuvieron sus respectivos seguimientos, para un total de 43
atenciones en hospitalización durante el 2016 y 113 durante el 2017.
Se realizaron 277 consultas ambulatorias desde el inicio del servicio hasta el 31 de
diciembre del 2016, de los cuales 224 fueron valoraciones iniciales o pacientes nuevos;
tales cifras fueron triplicadas para el año 2017, con la atención de 1953 consultas y la
valoración de 1231 pacientes por primera vez en el servicio.
3.1.1 Características demográficas y de aseguramiento
Desde la apertura del servicio de endocrinología del HUN hasta el cierre del año 2017 se
atendieron 1455 usuarios que en su mayoría fueron mujeres 78,3% (1139) frente a un
21,7% (316) de hombres (Figura 3-1). Los usuarios atendidos presentaban un amplio rango
de edad (16 a 94 años) pero la mayoría se encontraban entre los 34 y 68 años (Desviación
típica de 16,8 años), la edad promedio fue de 51 años y la mitad de los usuarios atendidos
tenían 52 años o más (mediana de 52 años), el patrón de frecuencias de la variable edad
presentó una distribución normal (Figura 3-2)
Respecto al aseguramiento, más del 80% de los usuarios atendidos ambulatoriamente en
el servicio pertenecen a las aseguradoras Sanitas EPS contributivo, UNISALUD y EPS
SURA (Figura 3-3), siendo esta última la que tiene una participación de más de la mitad
de los usuarios (65,3%) (Tabla 3-1)
Figura 3-1: Distribución por sexo de los usuarios atendidos en el servicio de
Endocrinología HUN (2016-2017)Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
Figura 3-2: Histograma: edad de los usuarios atendidos en el servicio de Endocrinología
HUN (2016-2017)
Figura 3-3: Diagrama de Pareto: aseguramiento de los usuarios atendidos en el servicio
de Endocrinología HUN (2016-2017)Resultados 25
Tabla 3-1: Distribución proporcional del aseguramiento de los usuarios atendidos en el
servicio de Endocrinología HUN (2016-2017)
Entidad administradora Número Porcentaje
1. EPS SURA 950 65.3
2. UNISALUD 202 13.9
3. SANITAS EPS CONTRIBUTIVO 178 12.2
4. ALIANSALUD EPS S.A. EVENTO 2017 65 4.5
5. CASE -UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA BOGOTA
EVENTO 03-12/2016 22 1.5
6. PARTICULAR 20 1.4
7. UPTC2016 9 0.6
8. EMPLEADOS CORPORACION SALUD UN 5 0.3
9. COMPAÑIA DE SEGUROS BOLIVAR S.A. 4 0.3
Total 1455 100.0
3.2 Priorización de diagnósticos
La priorización requirió de dos etapas, la determinación de frecuencia diagnóstica y la
jerarquización.
3.2.1 Frecuencia de diagnósticos
Se analizó la totalidad de las consultas realizadas (n=2234) en el servicio de
endocrinología del HUN desde la apertura del mismo hasta el cierre del año 2017.
Para mejorar la precisión de la codificación diagnóstica, a una muestra aleatoria de las
consultas se le realizó revisión de la historia clínica, estimación de la precisión de
codificación y posterior corrección de los códigos diagnósticos, tal como se mencionó en
el numeral 2.3
Se analizaron las 317 historias clínicas seleccionadas aleatoriamente. La precisión
encontrada por el primer revisor en la codificación del diagnóstico principal a 3 dígitos fue
de 75,48% (IC 95% 70,33% – 80,14%), por el segundo revisor fue de 78,28% (IC 95%Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
73,29% – 82,72%), y posterior con la resolución de las divergencias por el tercer
investigador, se estimó una precisión final del 83,86% (IC 95% 79,33% – 87,74%). No hubo
diferencias significativas entre las revisiones realizadas.
Cabe resaltar que cuando el diagnóstico principal fue calificado por los evaluadores como
incorrecto, se evaluaron los diagnósticos relacionados y se evidenció que en el 28,6%
(32/112) de los casos, el diagnóstico principal fue codificado entre los diagnósticos
relacionados.
En la Tabla 3-2 se evidencia la frecuencia a 4 dígitos del código CIE-10 para los 10
diagnósticos más usuales. En ella se observa, como diagnósticos que comparten los 3
dígitos iniciales, estrechamente relacionados y que deben ser objetos de una sola guía,
pueden desplazar en la jerarquización a otros diagnósticos relevantes.
Tabla 3-2: Códigos CIE -10 más frecuentes en el servicio de Endocrinología HUN (2016-
2017)
Frecuencia relativa expresada
Código diagnóstico CIE -10 Frecuencia absoluta en porcentaje
Total
2234 100.0
E039
401 17.9
C73X
181 8.1
M810
119 5.3
E660
113 5.1
E669
104 4.7
E109
91 4.1
E041
86 3.8
E221
67 3.0Resultados 27
En consecuencia, se presenta la distribución de frecuencias de los diagnósticos CIE- 10
consolidados a 3 dígitos (Tabla 3-3)
Tabla 3-3: Distribución de frecuencias de diagnósticos en el servicio de Endocrinología
HUN (2016-2017)
Código CIE-10 a 3 Frecuencia relativa expresada en
Frecuencia absoluta
dígitos porcentaje
Total 2234 100.00
E03 429 19.20
E66 235 10.52
M81 193 8.64
C73 191 8.55
E10 133 5.95
E04 119 5.33
E05 91 4.07
E11 89 3.98
E22 78 3.49
M80 71 3.18
E89 56 2.51
E28 36 1.61
E06 35 1.57
E55 29 1.30
E78 27 1.21
E21 23 1.03
L68 21 0.94
R63 17 0.76
E23 15 0.67
I10 15 0.67
E29 13 0.58
E74 13 0.58
N95 13 0.58
M82 11 0.49
D44 10 0.45
E07 10 0.45
E14 10 0.45
E26 10 0.45Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
Código CIE-10 a 3 Frecuencia relativa expresada en
Frecuencia absoluta
dígitos porcentaje
F64 10 0.45
D35 9 0.40
E27 9 0.40
H06 9 0.40
I15 9 0.40
M89 9 0.40
D34 8 0.36
E02 8 0.36
E24 8 0.36
8 0.36
E13 6 0.27
E16 6 0.27
F52 6 0.27
N91 6 0.27
E83 5 0.22
G47 4 0.18
N20 4 0.18
Z85 4 0.18
C56 3 0.13
C75 3 0.13
E01 3 0.13
E20 3 0.13
E35 3 0.13
F65 3 0.13
G35 3 0.13
M06 3 0.13
M85 3 0.13
N18 3 0.13
N97 3 0.13
Q96 3 0.13
R51 3 0.13
R73 3 0.13
C50 2 0.09
D09 2 0.09
E34 2 0.09
E87 2 0.09
H57 2 0.09
M15 2 0.09
N62 2 0.09Resultados 29
Código CIE-10 a 3 Frecuencia relativa expresada en
Frecuencia absoluta
dígitos porcentaje
N64 2 0.09
N92 2 0.09
Q78 2 0.09
R53 2 0.09
T08 2 0.09
B24 1 0.04
C18 1 0.04
C61 1 0.04
C71 1 0.04
D12 1 0.04
D39 1 0.04
D48 1 0.04
E50 1 0.04
E61 1 0.04
E63 1 0.04
E88 1 0.04
G50 1 0.04
G62 1 0.04
H05 1 0.04
H81 1 0.04
I21 1 0.04
J45 1 0.04
K11 1 0.04
K21 1 0.04
K29 1 0.04
K86 1 0.04
K91 1 0.04
L63 1 0.04
L64 1 0.04
L72 1 0.04
L83 1 0.04
L91 1 0.04
L93 1 0.04
M19 1 0.04
M35 1 0.04
M43 1 0.04
N39 1 0.04
N46 1 0.04Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
Código CIE-10 a 3 Frecuencia relativa expresada en
Frecuencia absoluta
dígitos porcentaje
N48 1 0.04
N50 1 0.04
N60 1 0.04
Q76 1 0.04
R10 1 0.04
R22 1 0.04
R42 1 0.04
R49 1 0.04
R61 1 0.04
R94 1 0.04
S52 1 0.04
T38 1 0.04
Z13 1 0.04
Z32 1 0.04
Luego de la unificación de los códigos diagnósticos CIE-10 a 3 dígitos, se evidencia que
para efectos de las guías y a consideración del grupo de expertos, existen diagnósticos
entre los 10 primeros, que pueden ser tratados en una única guía (resaltados en la Tabla
3-3). Por consiguiente, los diagnósticos M80 y M81, E10 y E11 se integran para la
priorización.
Al graficar la distribución que presentan los 10 diagnósticos más frecuentes en su estado
inicial con código CIE-10 a cuatro dígitos, frente a la distribución en su estado final, es decir
a tres dígitos y con los diagnósticos integrados que pueden ser tratados en una sola guía,
se observan diferencias relevantes (Figura 3-4). Se concluye que es importante la
preparación de los diagnósticos previo a la priorización para asegurar que realmente se
tomen los grupos de diagnósticos más frecuentes y afines para ser tratados en una única
guía.Resultados 31
Figura 3-4: Distribución de los primeros 10 diagnósticos servicio de Endocrinología HUN
(2016-2017) antes y después de la preparación para la priorización
3.2.2 Priorización
La priorización se realizó con la matriz simplificada de factores críticos, acorde a lo descrito
en el numeral 2.3.4. Se usó como insumo el ordenamiento, producto del numeral anterior.
Se hace énfasis en que la frecuencia de diagnósticos fue elaborada a tres dígitos del
código CIE-10 y agrupada en función de lograr un conjunto que puede ser tratados en una
misma guía clínica.
El puntaje del factor crítico “Frecuencia” se generó por la posición inversamente
proporcional que toma el diagnóstico al ordenar de mayor a menor los 10 diagnósticos más
frecuentes.
La calificación de los factores críticos “Gravedad” y “Dificultad terapéutica” se realizó en
dos tiempos; el primero de ellos fue una sesión grupal donde se reunió todo el grupo de
endocrinología del HUN, se expuso el contexto y las instrucciones para asignar un puntaje,
se resolvieron dudas y se realizó un simulacro de entrenamiento; en el segundo tiempo se
hizo la calificación individual y final de la matriz, vía interrogatorio telefónico o correo
electrónico. La calificación individual se realizó para minimizar el sesgo de inducción de
respuesta por la votación de la mayoría o de participantes influyentes.Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
En la Tabla 3-4 se evidencia la calificación individual y global de cada factor crítico en el
proceso de priorización diagnóstica.
En consecuencia, las cinco primeras guías que deben ser elaboradas para el servicio
ambulatorio de endocrinología del Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN), son
para la atención de pacientes con: tumor maligno de la glándula tiroides, diabetes mellitus,
osteoporosis, obesidad y tirotoxicosis (Tabla 3-5)
Tabla 3-4: Matriz de priorización de diagnósticos en el servicio de Endocrinología HUN
(2016-2017)
Total
del
óstico éutica
edad ultad
ncia
Diagnóstico Evaluador
e n v c p
recu diag Gra Difi tera
F
1 E03 Otros hipotiroidismos Total 10 1 1 10
Andrea Huertas 1 1
Andrés Castro 1 1
Camila Romero 1 1
Diana Moreno 1 1
Juan Manuel Arteaga 1 2
Luis Miguel Maldonado 1 1
Oscar Peña 1 1
Roberto Franco Vega 2 3
2 M81/ Osteoporosis (con & Total 9 2 2 36
M80 sin fractura patológica)
Andrea Huertas 1 2
Andrés Castro 2 2
Camila Romero 2 2
Diana Moreno 2 2
Juan Manuel Arteaga 2 2Resultados 33
Total
del
óstico éutica
edad ultad
ncia
Diagnóstico Evaluador
e n v c p
recu diag Gra Difi tera
F
Luis Miguel Maldonado 2 2
Oscar Peña 2 2
Roberto Franco Vega 3 3
3 E66 Obesidad Total 8 2 2 32
Andrea Huertas 2 3
Andrés Castro 2 3
Camila Romero 1 2
Diana Moreno 1 2
Juan Manuel Arteaga 2 3
Luis Miguel Maldonado 2 2
Oscar Peña 1 2
Roberto Franco Vega 2 2
4 E10/ Diabetes mellitus (si & Total 7 3 2 42
E11 no
Andrea Huertas 3 1
insulinodependiente-
te) Andrés Castro 3 2
Camila Romero 2 2
Diana Moreno 3 2
Juan Manuel Arteaga 2 2
Luis Miguel Maldonado 3 2
Oscar Peña 2 1
Roberto Franco Vega 3 3
5 C73 Tumor maligno de la Total 6 3 2.5 45
glándula tiroides
Andrea Huertas 3 3
Andrés Castro 3 3
Camila Romero 3 3Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
Total
del
óstico éutica
edad ultad
ncia
Diagnóstico Evaluador
e n v c p
recu diag Gra Difi tera
F
Diana Moreno 2 2
Juan Manuel Arteaga 3 2
Luis Miguel Maldonado 2 2
Oscar Peña 3 2
Roberto Franco Vega 3 3
6 E04 Otros bocios no tóxicos Total 5 1.5 2 15
(incluye Bocio
Andrea Huertas 1 1
multinodular y nódulo
tiroideo solitario) Andrés Castro 1 2
Camila Romero 2 1
Diana Moreno 1 2
Juan Manuel Arteaga 2 2
Luis Miguel Maldonado 2 2
Oscar Peña 1 1
Roberto Franco Vega 2 2
7 E05 Tirotoxicosis Total 4 3 2 24
[hipertiroidismo]
Andrea Huertas 3 1
Andrés Castro 3 3
Camila Romero 2 1
Diana Moreno 3 2
Juan Manuel Arteaga 3 2
Luis Miguel Maldonado 2 2
Oscar Peña 2 1
Roberto Franco Vega 3 3
8 E22 Hiperfunción de la Total 3 2.5 3 22.5
glándula hipófisis
Andrea Huertas 3 3Resultados 35
Total
del
óstico éutica
edad ultad
ncia
Diagnóstico Evaluador
e n v c p
recu diag Gra Difi tera
F
Andrés Castro 3 3
Camila Romero 2 2
Diana Moreno 2 3
Juan Manuel Arteaga 2 3
Luis Miguel Maldonado 2 3
Oscar Peña 3 3
Roberto Franco Vega 3 3
9 E89 Trastornos endocrinos Total 2 2 2 8
metabólicos
Andrea Huertas 3 2
consecutivos a
procedimientos no Andrés Castro 2 1
clasificados en otra
Camila Romero 1 2
parte
Diana Moreno 3 2
Juan Manuel Arteaga 2 2
Luis Miguel Maldonado 1 1
Oscar Peña 2 1
Roberto Franco Vega 2 2
10 E28 Disfunción Ovárica Total 1 2 1.5 3
Andrea Huertas 2 1
Andrés Castro 2 2
Camila Romero 1 1
Diana Moreno 2 2
Juan Manuel Arteaga 2 2
Luis Miguel Maldonado 2 1
Oscar Peña 1 1
Roberto Franco Vega 2 2Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
Tabla 3-5: Matriz de priorización de diagnósticos en el servicio de Endocrinología HUN
(2016-2017)
Puntaje
ID CIE-10 Diagnóstico
Total
1 C73 Tumor maligno de la glándula tiroides 45
2 E10/E11 Diabetes mellitus (si & no insulinodependiente) 42
3 M81/M80 Osteoporosis (con & sin fractura patológica) 36
4 E66 Obesidad 32
5 E05 Tirotoxicosis [hipertiroidismo] 24
3.3 Modelo metodológico
Como se mencionó en el capítulo anterior, el modelo se fundamentó en estudios
metodológicos buscados sistemáticamente y analizados a partir del método analítico
sintético. Se hizo un análisis de contenido conceptual simplificado, para poder identificar
los componentes básicos de los documentos metodológicos. Posteriormente se sintetizó
la información y se construyeron conceptos que se interrelacionaron por afinidad para la
generación de lineamientos.
El plan de búsqueda se describió en el numeral 2.3.3. La bitácora generada durante el
diseño teórico del modelo, desde la revisión de la literatura hasta la identificación de
elementos críticos, se consignaron en una matriz de trabajo en Excel (Anexo A)
Se recuperaron 149 títulos, se filtraron los resultados retirando duplicados, posteriormente
se depuró la búsqueda por títulos no congruentes con el objetivo, quedando 97 registros.
Luego se revisaron los resúmenes si estaban disponibles, y se estudiaron sintetizando sus
conceptos relevantes para generar códigos/categorías para el análisis de contenido. Se
eliminaron los registros que por resúmenes no se relacionaban con metodologías o
desarrollo de guías clínicas, o que no aportaban elementos sobre el contenido, factoresResultados 37
críticos o modelos desarrollados. Quedaron 76 documentos que se examinaron de forma
completa (Figura 3-5). Las depuraciones por título y resumen se hicieron por 2
investigadores de forma independiente, conciliando en conjunto las diferencias.
Figura 3-5: Diagrama de flujo de la selección de documentos metodológicosGuías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
La filosofía usa conceptos analíticos mientras que la ciencia usa conceptos sintéticos, los
conceptos analíticos o filosóficos son abstracciones de una experiencia, y los conceptos
sintéticos o científicos son construcciones lógicas (36). El método analítico sintético es un
método de investigación, un método científico con un componente de análisis y uno de
síntesis; el primer componente trata de la descomposición de las partes de un todo para
conocer sus elementos constitutivos (distinción y diferencia) y estudiarlos en forma
individual, luego, en el segundo componente, se integran las partes mediante relaciones
(homogeneidad y semejanza), estudiándolas de forma holística e integral (37,38)
El análisis de textos ha acompañado el desarrollo de las ciencias, desde la antigua
interpretación de textos sagrados hasta la utilización actual de herramientas informáticas
dentro de estructuras complejas. El análisis de textos se enmarca hoy, dentro de la técnica
cualitativa de análisis de contenido, la cual permite la captura de información de forma
sistemática, objetiva, replicable y valida (39)
El análisis de contenido se usa para reducir la cantidad de contenido no estructurado de
un elemento (texto, imagen, video, entrevista, etc.), identificando los componentes básicos.
Tales aspectos requieren de la descripción de sus características y presentarlos de forma
clara, efectiva y argumentada (40). Esta herramienta se ha usado ampliamente en las
ciencias sociales desde hace más de 5 décadas para buscar relaciones, tendencias,
identificación de intenciones de actores, descripciones comportamentales o descripciones
de estados psicológicos y emocionales (41).
Existen varios tipos de análisis de contenido, para la creación de este modelo se utilizó un
análisis de contenido conceptual (42), simplificado. Se seleccionó como nivel de análisis
palabras con sentido (términos) que representaban conceptos, creando reglas de
codificación.
A partir de la revisión de los resúmenes se diseñó un conjunto de categorías/conceptos en
función de: i) componentes/etapas de una guía de práctica clínica, ii) factores críticos de
éxito para el desarrollo y/o adaptación de guías, iii) metodologías predefinidas,
documentadas, recomendadas y probadas dentro del proceso de elaboración de las guías.
A lo largo de la codificación se siguieron estrictamente las reglas.Resultados 39
Reglas de la codificación
Se permitió flexibilidad para agregar categorías a través del proceso de codificación, las
cuales se concertaron y se agruparon tanto como fue posible según el contenido de cada
documento encontrado en la revisión. Respecto al nivel de implicación se definieron
términos que implican el concepto, sea que lo expresen explícitamente o no. La
codificación se hizo por existencia para el conjunto componentes/ etapas y para el de
metodologías predefinidas, y se realizó por frecuencia para los factores críticos. Al codificar
la existencia de un concepto, el concepto solo se contaría una vez si aparecía al menos
una vez en los datos, sin importar el número de veces de aparición. La información
irrelevante para la asignación de categorías se ignoró.
En la Tabla 3-6 se describen los conceptos/ categorías que sustentan los lineamientos del
modelo, extraídas a partir del análisis de contenido de los documentos metodológicos.
Tabla 3-6: Elementos críticos para la adaptación de guías de práctica clínica basadas en
la evidencia.
Factor crítico para el desarrollo y/o adaptación de guías
Conjunto al que
Factor identificado Frecuencia
pertenece el factor
Evidencia 42 Rigurosidad
Implementación 29 Eficacia
Contexto 24 Eficacia
Recomendaciones 24 Eficacia
Rigor 24 Rigurosidad
Transparencia 22 Rigurosidad
Búsqueda 19 Rigurosidad
Grupo desarrollador 19 Rigurosidad
Participación 18 Eficacia
Objetivo 16 Eficacia
Validación 16 Rigurosidad
Consenso 14 Rigurosidad
Costo 14 Eficiencia
Gestión de calidad 14 Eficacia
Aplicabilidad 12 Eficacia
Contenido 12 RigurosidadGuías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
Conjunto al que
Factor identificado Frecuencia
pertenece el factor
Barreras 11 Eficacia
Difusión 11 Eficacia
Actualización 9 Eficacia
Capacitación 8 Eficacia
Priorización 7 Eficiencia
Sencillez 7 Eficiencia
Alcance 6 Eficiencia
Exhaustividad 6 Rigurosidad
Planificación 6 Eficiencia
Claridad 5 Eficacia
Adaptación 4 Eficiencia
Viabilidad 4 Eficacia
Diseño 3 Eficiencia
Educación al paciente 3 Eficacia
Financiación 2 Eficiencia
Equidad 2 Rigurosidad
Atención de enfermería 1 Eficacia
Brevedad 1 Eficiencia
Conocimiento y experiencia 1 Eficacia
Consecuencia de la guía 1 Eficacia
Consistencia 1 Rigurosidad
Desarrollo de múltiples guías 1 Eficiencia
Enfoques multifacéticos 1 Eficiencia
componentes/etapas
Consenso multidisciplinario: grupo multidisciplinario/ panel / consenso / equipo
/expertos
Declaración: conflictos de intereses
Objetivo
Alcance
Población usuaria
Método
Preguntas
Búsqueda
Valoración: calidad de la evidencia
Recomendaciones
Validación: revisión de la guía por grupo experto externoResultados 41
Vacíos de evidencia
Revisiones sistemáticas
Actualización
Implementación: capacitación/ entrenamiento (aprendizaje), manual,
herramientas (video conferencias)
Financiación
Gestión de calidad/ auditoría
Metodologías (Autores)
ADAPTE/ ADAPTE modificado
AGREE II
CAN IMPLEMENT
Cheklist COGS (implementación)
Cluzeau
CMA: incluye categoría de filosofía y ética
CPGS, NHMRC (Grado de recomendaciones)
Criterios de inclusion ( Agency for Healthcare Research and quality - AHRQ)
DELBI
DISCERN, CREDIBLE, IPDAS
G I N
GRADE ADOLOPMENT/ GRADE/ GRADE y EtD
Interim Guidelines (CDC)
IOM (no propone score)
McMaster
MERGE (no propone score)
National Health and Medical Research Council
NICE
PCORI
PGEAC
PPIP
Rapid Advice (WHO)
Short Clinical Guidelines (NICE)
SIGN (pacientes en grupo multidisciplinar)
SORT (permite la participación de los pacientes)
Durante la etapa de síntesis, las categorías relacionadas con ser un factor crítico en el
desarrollo de guías fueron ordenadas en función de la frecuencia, se agruparon por
afinidad y se interrelacionaron de forma lógica. Las categorías relacionadas conGuías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
componentes/etapas se agruparon por afinidad, constituyendo una lista única de
elementos. A partir de este conjunto de términos se hizo abstracción de ideas principales
y construcción de lineamientos, los cuales facilitaban la adaptación de las propuestas
metodológicas encontradas en la búsqueda sistemática.
Para las categorías relacionadas con metodologías, se revisó individualmente cada uno de
los resultados y se determinó cuáles eran consistentes con adaptación de guías de práctica
clínica, encontrando las metodologías ADAPTE y GRADE-ADOLOPMENT, compatibles
con estas características. Las otras metodologías se relacionaron con desarrollo primario
de guías en versiones completas o versiones rápidas, metodologías de valoración de
calidad, metodologías de consenso, de traducción al idioma local y de adaptación al
contexto.
Durante la búsqueda realizada directamente en el RID del MSPS, relacionada con GPC,
se encontraron los resultados descritos en la Tabla 3-7
Tabla 3-7: Resultado de la búsqueda de documentos metodológicos para el desarrollo,
adaptación, evaluación o implementación de guías de práctica clínica.
Fecha de Nombre de la guía
publicación
2009 Guía pedagógica para la implementación de guías de
práctica clínica basadas en la evidencia (43)
2010 Guía Metodológica para la elaboración de Guías Atención
Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Colombiano (44)
2014 Manual de implementación de guías de práctica clínica
basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de
servicios de salud en Colombia (45)Resultados 43
Fecha de Nombre de la guía
publicación
2014 Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica
Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud Colombiano (27).
2017 Guía metodológica Adopción -Adaptación de Guías de
Práctica Clínica Basadas en Evidencia (46)
Cabe resaltar que la última guía del listado, no se encontró en el RID, durante la búsqueda,
pero se evidenció posteriormente en búsqueda por bola de nieve en Google escolar, y al
ratificar con el MSPS la procedencia de la misma, se incluyó en el listado.
Finalmente, la última guía metodológica del MSPS para la elaboración de guías (27), la
guía metodológica del MSPS para adaptación y adopción de guías (46), y las metodologías
ADAPTE (47–49) y GRADE-ADOLOPMENT (50), se usaron como columna vertebral en el
desarrollo del modelo, por ser las recomendadas del ente rector, además, por ofrecer
conceptos sencillos, operativos y respaldados en evidencia.
Sin embargo, en los apartados específicos donde las metodologías seleccionadas no
ofrecían la suficiente información para cumplir con los lineamientos en la generación
eficiente de guías, se construyeron elementos a partir de las experiencias o documentos
metodológicos encontrados en la revisión sistemática, entre otras ayudas. En conclusión,
el modelo se nutre de los resultados del estudio teórico, sobre la base de las metodologías
ADAPTE y GRADE-ADOLOPMENT, con las características ISO 9000:2015 de procesos,
en función de la brevedad y operatividad.
El modelo se dispone en un anexo para facilitar su aplicación independiente de este
documento, así como su mejora continua (Anexo B).Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
3.4 Aplicación del modelo: “un modelo a seguir”
En cumplimiento del quinto objetivo específico de este proyecto, se inicia la elaboración de
las guías de atención médica del servicio de endocrinología del HUN, con la búsqueda
sistemática de literatura para el diagnóstico de mayor prioridad. La literatura recuperada
será el soporte científico de la primera guía priorizada.
Guía de atención médica en endocrinología, HUN: Cáncer Diferenciado de Tiroides
Mediante discusión de grupo focal, se propone como contenido indispensable para la guía:
1. Diagnóstico
a. Elementos necesarios y suficientes que debe contener un informe
histopatológico
2. Tratamiento
a. Clasificación del riesgo de recidiva/ persistencia de la enfermedad, según la
histopatología y las características clínicas
b. Definición y metas de suplencia y supresión hormonal
c. Indicaciones de tiroidectomía total en pacientes con lobectomía
d. Indicaciones de ablación por I131 y dosis recomendadas
e. Indicaciones de re intervenciones loco regionales
f. Indicaciones de radioterapia/ terapias alternativas
g. Indicaciones de inmunoterapia
3. Seguimiento
a. Requisitos del seguimiento
b. Periodicidad del seguimiento
c. Criterios clínicos de recaída
d. Criterios bioquímicos de recaída
e. Criterios radiológicos/ estructurales de recaída
f. Estudio de la enfermedad metastásica y probabilidades diagnósticasResultados 45
De acuerdo al contenido propuesto, se plantea la pregunta: ¿Cuáles son las mejores
pautas según la evidencia clínica, en tratamiento y seguimiento integral del paciente con
cáncer diferenciado de Tiroides, de células foliculares?
Se realizó un plan de búsqueda sistemática de la literatura siguiendo los lineamientos
descritos en el capítulo 2 Metodología.
Mediante estrategia PICO se realizó una selección de términos y sinónimos afines a la
pregunta de investigación y se indagó por los tesauros respectivos (Tabla 3-8). Se
ajustaron las bases de datos y los términos de búsqueda en congruencia con el modelo
metodológico construido y la patología en estudio. Se aplicaron los criterios de inclusión y
exclusión, y se depuraron los hallazgos. La depuración fue realizada de forma
independiente por dos investigadores y las diferencias fueron conciliadas por un tercer
investigador.
Tabla 3-8: Plan de búsqueda sistemática de guías de diagnóstico y tratamiento integral de
cáncer diferenciado de tiroides (2016-2017)
Tesauros y términos de búsqueda
Criterios - términos
Emtree Mesh DeCs
claves
Población
thyroid cancer
Neoplasias de la
Tiroides - Thyroid differentiated thyroid Thyroid Neoplasms
Tiroides
cancer
Intervención
Tratamiento - disease management Therapeutics / Terapéutica /
Management /therapy /terapia
Tipo de estudio
Guía - Guideline practice guideline Guideline Guía
Practica clinica - Guía de Práctica
Practice Guideline
Clinical practice ClínicaGuías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
(Tesauro de población1 AND Tesauro de población2) OR (Tesauro de población3) AND
(Tesauro de tipo de estudio1) OR (Tesauro de tipo de estudio2 OR Tesauro de tipo de estudio3
OR Tesauro de tipo de estudio4 ) NOT (children OR pediatric) NOT Anaplastic
Sociedades científicas
*ACE (Asociación colombiana de endocrinología y metabolismo)
http://revistaendocrino.org/index.php/rcedm
*Endocrine Society https://www.endocrine.org/guidelines-and-clinical-practice/clinical-practice-
guidelines
*AACE (The American Association of Clinical Endocrinologists)
https://www.aace.com/publications/guidelines
*ATA (American Thyroid association) http://www.thyroid.org/professionals/ata-professional-
guidelines/
*ESMO (European Society for Medical Oncology) https://www.esmo.org/Guidelines/Endocrine-
and-Neuroendocrine-Cancers/Thyroid-cancer
*ESE (European Society of Endocrinology) https://www.ese-
hormones.org/publications/guidelines/
Limitantes de la búsqueda
Idioma: Los términos de búsqueda se utilizaron en inglés y español, y se recuperaron todos los
artículos publicados en cualquier idioma, pero con resumen en inglés o español.
Fecha: 10 años o menos de publicación (entre el 1 de enero del 2008 y el 30 de junio del 2018).
Criterios de inclusión: guías de práctica clínica en versiones originales
Criterios de exclusión: guías de aplicación en la población pediátrica y guías con pérdida de
vigencia (guías de práctica clínica con fecha de publicación anterior a una guía generada para
el mismo diagnóstico y por la misma sociedad científica o grupo de investigación).
En la búsqueda sistemática fueron encontrados 159 títulos, se filtraron los resultados
retirando duplicados y títulos no congruentes con la pregunta de investigación, quedaron
33 artículos; la posterior selección por resúmenes dejó 5 guías adecuadas para ser
revisadas en su totalidad (Tabla 3-9).Resultados 47
Se generó una matriz digital que recopiló los resultados de la búsqueda inicial, la selección
y el listado de guías finales a evaluar (Anexo C), para que sea usado como insumo angular
en la culminación de la primera guía del servicio de endocrinología HUN, usando el modelo
y las herramientas desarrolladas en esta tesis (Anexo A)
Tabla 3-9: Resultado de la búsqueda sistemática para la guía de cáncer diferenciado de
tiroides, de células foliculares.
Fecha de Nombre de la guía Autor Base de datos fuente
publicación
12/1/2016 2015 American Thyroid Association ATA - Haugen BR GIN
Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer
26/9/2013 Guía clínica de Cáncer de tiroides Alfredo Yoldi Arrieta, Cenetec
Claudia Bonavila Juan-
Hospital Donostia.
Donostia-San
Sebastián. España.
1/10/2012 Thyroid cancer: ESMO Clinical ESMO - F. Pacini Sociedades científicas
Practice Guidelines for diagnosis, relacionadas
treatment and follow-up
1/4/2012 American Thyroid Association ATA - Carty SE Fisterra
statement on the essential elements of
interdisciplinary communication of
perioperative information for patients
undergoing thyroid cancer surgery.
1/1/2009 Guía de práctica clínica Diagnóstico y Instituto Mexicano de Sociedades científicas
tratamiento del tumor maligno de Seguro Social - María relacionadas
tiroides (Cáncer de tiroides bien Elena Medrano Ortiz de
diferenciado) Zárate
Como se describió en el capítulo de metodología, numeral 2.3.2 - cuarta fase, la
búsqueda sistemática de la información incluyó el uso del RID del MSPS y las páginasGuías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
web de los institutos técnicos nacionales INS e INC, en los cuales no se hallaron
resultados pertinentes . Sin embargo, en el momento de finalizar este estudio, se dio a
conocer por el coordinador de endocrinología oncológica del INC, una guía abreviada,
institucional, en proceso de culminación.4. Conclusiones y
recomendaciones
La producción de guías es un proceso complejo pero necesario en la práctica clínica. La
complejidad está dada por las características intrínsecas de la atención en salud.
La atención en salud implica combinar la mejor evidencia científica vigente con
procedimientos agiles y sencillos, y con el arte médico de la relación médico - paciente.
Mantener el equilibrio en los componentes de la atención en salud ha derivado en el
desarrollo de métodos y documentos condensados, tales como las guías de práctica clínica
basadas en la evidencia. Estas guías requieren grandes costos y equipos de trabajo, así
como tiempo para su desarrollo (44,51) que va en contravía con la velocidad de cambio y
producción de nuevo conocimiento.
Los procesos producción de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, por su
complejidad y costo, están regularmente fuera del alcance de los hospitales y las
instituciones de salud que son finalmente quienes llevan a la práctica las recomendaciones
y directrices en vida real. El desarrollo de métodos costo eficientes, que preserven el rigor
metodológico y la medicina basada en la evidencia, facilita la aplicabilidad institucional de
las guías.
Adaptar guías permite reducir tiempos y esfuerzos de desarrollo, así como la cantidad y
grado de experiencia metodológica requerida por el equipo de adaptación, pero mantiene
evidencia clínica de alta calidad (52).
Existen grupos académicos con maquinarias específicamente diseñadas para la
producción de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, cuyos documentos se han
convertido en derroteros del quehacer clínico, sin embargo, el desarrollo de estos
documentos son lineamientos generales y no siempre son aplicables a los diversos50 Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
contextos sociodemográficos inmersos en los territorios. Por tanto, incluso teniendo la guía
disponible, el resultado obtenido en la atención médica no es el esperado (7).
En consecuencia, los desarrollos contenidos en esta tesis disminuyen la brecha entre el
estándar de guía clínica a la luz del conocimiento actual y guías de atención de excelente
calidad, contextualizada, viables, eficientes y asequibles.
La primera Fase “Caracterización de la población atendida”, describe características
demográficas y de aseguramiento de la población que recibió atención ambulatoria en el
servicio de endocrinología del HUN, con el objeto de tener en cuenta tales rasgos
poblacionales para aplicabilidad interna, como para extensión fuera del ámbito del servicio.
El servicio de endocrinología del HUN atiende mayor proporción de mujeres en una
relación de al menos 3:1, entre la quinta y sexta década de la vida. Tal connotación tiene
implicaciones en la planificación de la prestación de servicios y en la aplicabilidad externa
al HUN que se pueda dar a los productos presentados en esta tesis.
Las patologías más frecuentes atendidas en el servicio del HUN son entidades reconocidas
como de gran impacto en la salud pública del país. Hay muy poca literatura latinoamericana
sobre la frecuencia diagnóstica en los servicios endocrinológicos, de hecho, en revistas
latinas disponibles en la red solo se encuentran dos estudios africanos que reportan como
diagnósticos más frecuentes la diabetes mellitus, la obesidad y las enfermedades tiroideas
(53,54), consistentes con lo encontrado en el presente estudio. No se encontraron registros
sobre la frecuencia diagnóstica en los servicios endocrinológicos en Colombia, por lo que
la presente caracterización puede corresponder al primer reporte realizado al respecto.
En la segunda fase “Priorización de diagnósticos” se observó que aunque la mayoría de
los diagnósticos priorizados se encontraban entre los más frecuentes, no fueron todos los
mismos diagnósticos, ni tampoco estuvieron en el mismo orden de jerarquización.
Cabe resaltar que, al emprender la tarea de generar guías se puede perder tiempo y
recursos si se focaliza en patologías que aunque son muy frecuentes, su atención clínica
suele ser efectiva, homogénea y de bajo riesgo. Las guías deben construirse para la
atención de situaciones clínicas con variaciones en la prescripción, variabilidad en el
consumo de recursos sanitarios, cuando existe inmenso volumen de información
disponible en el tema y cuando se requieren establecer pautas de idoneidad (44,55).Conclusiones y recomendaciones 51
La metodología de priorización planteada, es fácilmente replicable y como otras similares,
incluye una valoración subjetiva que no invalida sus resultados porque el equipo de trabajo
es quien ha logrado el mejor conocimiento del contexto. Por el contrario, el principio de
análisis jerárquico le da el peso correspondiente a esos criterios intangibles y cualitativos
que no son fácilmente cuantificables (28,29), pero que son invaluables en la atención
clínica. La atención médica no es una ciencia exacta, y como las ciencias biológicas y
sociales, predomina la incertidumbre, por tanto, en vez de resultados lineales, se obtienen
probabilidades. La medicina se sirve de la estadística, tanto de aquella derivada de
estudios poblacionales, como de esa “estadística intuitiva” forjada con años de experiencia,
pruebas terapéuticas y pericia.
A modo de conclusión, no quiere decir que solo por ser las patologías más frecuentes,
sean las patologías que deben tener guías clínicas, costumbre ampliamente difundida en
las instituciones de salud y aseguradores “deben hacer las guías de atención para las cinco
causas más frecuentes de su perfil epidemiológico”, e incluso reglamentada por entes
rectores: “Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guías clínicas de
atención y protocolos… de acuerdo con los procedimientos más frecuentes en el servicio”
Estándares de habilitación, MSPS (56).
El Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud RIPS (32) es el conjunto de
datos básicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para hacer
seguimiento al Sistema de Prestaciones de Salud en el SGSSS, en relación con el paquete
obligatorio de servicios (POS); el objetivo del Registro es facilitar las relaciones
comerciales entre las entidades administradoras (pagadores), las instituciones y
profesionales independientes (prestadores) mediante la presentación detallada de una
factura de venta. Por otro lado, la estructura detallada y unificada de este sistema, a pesar
de no estar hecha para el registro epidemiológico ni la investigación en salud, facilita la
transferencia de datos independientemente de las soluciones informáticas que cada
institución utilice, especialmente en el registro diagnóstico a través del uso de CIE-10.
En la fase II, se pudo observar que hay una muy buena correlación de la codificación
diagnóstica con la realidad de la historia clínica, más del 80%, por lo que la codificación
CIE 10 puede usarse más para investigación clínica y epidemiológica institucional, ya que
disminuye tiempo y recursos; además, es necesario mejorar la precisión de la codificación
CIE para el diagnóstico principal para lograr resultados más fidedignos.52 Guías de atención médica basadas en la evidencia. Servicio endocrinología HUN
En la fase III, se plantea un modelo innovador para adaptar GPC, nutrido de múltiples
desarrollos nacionales e internacionales ampliamente soportados en evidencia e
investigación. Además, el modelo incluye un método de investigación no convencional y
complejo en su constructo, pero que permitió vislumbrar elementos difíciles de encontrar
desde otras perspectivas. Un aspecto a considerar al emprender investigaciones futuras,
es atreverse a incluir metodologías cualitativas y metodologías interdisciplinarias porque
fortalecerán la investigación médica.
Los factores críticos de éxito en el avance de la estandarización de guías, son la aplicación
de metodologías grupales y las actividades de implementación y gestión de calidad. La
metodología grupal permite los consensos que le dan viabilidad a las recomendaciones de
las guías, imprimiendo las características necesarias para la adaptación al contexto
particular. Las actividades de implementación y gestión de calidad, aseguran la eficacia de
las guías.
En la última fase de este proyecto, se da inicio a la primera guía, que además de su
relevancia clínica, constituye la prueba piloto del modelo construido, expone sus
debilidades y oportunidades de mejora. Por consiguiente, es de vital importancia la
continuidad en su desarrollo.
Finalmente, el impacto de este documento y sus productos se proyecta transectorial y
multinivel, dada la metodología sistemática y el hecho de realizarse en un centro de
referencia nacional; se espera que:
 impulse al servicio de endocrinología del Hospital Universitario Nacional de
Colombia (HUN) en su búsqueda de la excelencia.
 apoye al HUN en el cumplimiento de exigencias normativas y la acreditación de
servicios de salud.
 constituya una pauta para centros asistenciales locales y fundamentalmente para
otros servicios del HUN, en el desarrollo eficiente de guías de atención médica, de
alta evidencia clínica y aplicabilidad.
 sea una orientación práctica en patologías endocrinas frecuentes en Colombia para
médicos en formación, generales, familiares, internistas y endocrinólogos;
especialmente para los profesionales que: diagnostiquen y traten personas que se
les asigne una impresión diagnóstica que se encuentre priorizada en el servicio de
endocrinología del HUN.Conclusiones y recomendaciones 53
 sea un derrotero para las personas que contribuyen al desarrollo de guías clínicas
sobre diagnóstico y tratamiento de un servicio de salud en Colombia.
 sirva como herramienta de consulta en relación con el SOGC para asegurar la
calidad de los servicios de atención en salud.
 minimice los riesgos en la atención, optimice la efectividad clínica y genere un
impacto positivo en la salud de los habitantes de Colombia.Anexo A. Bitácora del diseño teórico del modelo 55
A. Anexo: bitácora del diseño
teórico del modelo
En este Anexo se consigna en matrices de trabajo con formato Excel, la bitácora generada
durante el diseño teórico del modelo. El anexo contiene los registros que van desde la
búsqueda sistemática y revisión de la literatura hasta la generación de conceptos.Anexo B. Modelo eficiente para generar Guías de atención médica basadas 56
en la evidencia
B. Anexo: Modelo eficiente para
generar Guías de atención médica
basadas en la evidencia.
En este Anexo se encuentra el modelo eficiente desarrollado para generar las guías de
atención médica basadas en evidencia. El modelo se dispone de forma operativa, a modo
de instrumento práctico para ser operado.
El instrumento se denomina: “Protocolo para el desarrollo de guías HUN” y contiene varios
anexos como plantillas y herramientas necesarias para su desarrollo.Anexo C. Búsqueda sistemática para la guía de atención clínica: cáncer 57
diferenciado de tiroides
C. Anexo: Búsqueda sistemática
para la guía de atención clínica:
cáncer diferenciado de tiroides
En este Anexo se consigna una matriz digital con formato Excel, que recopila la búsqueda
según parámetros definidos, así mismo, se encuentra la selección y el listado de guías
finales a evaluar para el desarrollo de la primera guía priorizada de atención clínica del
servicio de endocrinología HUN: cáncer diferenciado de tiroides, de células foliculares.Bibliografía 59
Bibliografía
1. República de Colombia. Ley 1164 de 2007: Por la cual se dictan disposiciones en
materia del Talento Humano en Salud [Internet]. Colombia; 2007. Available from:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Ley_1164
_de_2007.pdf
2. Colombia. Ministerio de la Protección Social. Decreto 1011 del 3 de abril de 2006:
por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud. 2006.
3. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 780 de 2016: Versión
integrada con sus modificaciones [Internet]. 2016. Available from:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/decreto-
780-unico-modificado-2016.pdf
4. Colombia. Ministerio de Salud y la Protección social. Resolución 2003 del 2014.
Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los
Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud.
Colombia; 2014.
5. Institute of Medicine (US) Committee to Advise the Public Health Service on
Clinical Practice Guidelines, Field MJ, Lohr KN E. Clinical practice guidelines :
directions for a new program [Internet]. Guidelines. I of M (U. S). C to A the PHS on
CP, Services. USD of H and H, editors. Washington, DC: National Academy Press;
1990 [cited 2017 Jan 10]. 160 p. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25144032
6. Klassen TP, Jadad AR, Moher D. Guides for reading and interpreting systematic
reviews: I. Getting started. Arch Pediatr Adolesc Med [Internet]. 1998
Jul;152(7):700–4. Available from:
https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/189714
7. Gómez-Sánchez PI, Gaitán Duarte H. Clinical Practice Guidelines in Colombia.
Rev Colomb Obstet Ginecol [Internet]. 2013 [cited 2016 Jan 11];64(3):214–7.
Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
74342013000300001&lng=en&nrm=iso&tlng=es
8. Corporación SALUD UN. Reseña Historica Corporación SALUD UN [Internet].
HUN - Bogota. 2015 [cited 2018 May 2]. p. 1. Available from:
http://hun.edu.co/index.php
9. Mantilla I. El Nuevo Hospital Universitario Nacional: gran satisfacción. EL
ESPECTADORCOM [Internet]. 2016 Apr 15 [cited 2020 Jan 11]; Available from:
https://www.elespectador.com/opinion/opinion/el-nuevo-hospital-universitario-60 Título de la tesis o trabajo de investigación
nacional-gran-satisfaccion-columna-627429
10. Ibrahim I, Jacobs IG, Webb SAR, Finn J. Accuracy of International classification of
diseases, 10th revision codes for identifying severe sepsis in patients admitted
from the emergency department. Crit Care Resusc [Internet]. 2012 Jun [cited 2018
Aug 2];14(2):112–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22697618
11. Benesch C, Witter DM, Wilder AL, Duncan PW, Samsa GP, Matchar DB.
Inaccuracy of the International Classification of Diseases (ICD-9-CM) in identifying
the diagnosis of ischemic cerebrovascular disease. Neurology [Internet]. 1997 Sep
[cited 2018 Aug 2];49(3):660–4. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9305319
12. Ungprasert P, Matteson EL, Crowson CS. Accuracy of Diagnostic Coding for
Sarcoidosis in Electronic Databases: A Population-Based Study. Lung [Internet].
2017 Dec 9 [cited 2018 Aug 2];195(6):713–5. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28993879
13. Wentz E. PubMed vs. Ovid: Comparison. Endocrine [Internet]. 2016 [cited 2018
Sep 10];1. Available from: https://mcphs.libguides.com/medline_pubmed_vs_ovid
14. Cañedo Andalia R, Nodarse Rodríguez M, Labañino Mulet N. Similitudes y
diferencias entre PubMed, Embase y Scopus. Rev Cuba Inf en Ciencias la Salud
[Internet]. 2015 [cited 2020 Jan 10];26(1):84–91. Available from:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2307-
21132015000100009&lng=es&nrm=iso&tlng=es
15. RELX Group Company Reports. Annual Reports and Financial Statements 2017
[Internet]. London; 2018. Available from:
https://www.elsevier.com/__data/assets/pdf_file/0016/59011/Embase-Academic-
factsheet-Final-WEB.pdf
16. National Library of Medicine. Fact Sheet MEDLINE [Internet]. Bethesda, Maryland,
USA; 2018. Available from: http://wayback.archive-it.org/org-
350/20180312141554/https:/www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/medline.html
17. National Library of Medicine. Fact SheetMEDLINE® Journal Selection [Internet].
Bethesda, Maryland, USA: U.S. National Library of Medicine; 2018 [cited 2018 Dec
1]. Available from: http://wayback.archive-it.org/org-
350/20180312141603/https:/www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/jsel.html
18. BIREME - OPS - OMS., Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en
Ciencias de la Salud. LILACS ES - BVS [Internet]. [cited 2018 Dec 1]. Available
from: http://lilacs.bvsalud.org/es/
19. Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS BIREME - Acerca de BIREME
[Internet]. [cited 2018 Jul 20]. Available from:
https://www.paho.org/bireme/index.php?option=com_content&view=category&layo
ut=blog&id=61&Itemid=215&lang=es
20. SciELO. SCIELO. Modelo de publicação eletrônica para países em
desenvolvimento [Internet]. 2019 [cited 2019 Aug 2]. Available from:
https://wp.scielo.org/wp-content/uploads/Modelo_SciELO.pdf
21. U.S. Department of Education. Institute of Education Sciences (IES) [Internet].Bibliografía 61
[cited 2018 Jan 11]. Available from: https://ies.ed.gov/
22. UCSB Library. ERIC Database and Document Collection [Internet]. [cited 2017 Oct
12]. Available from: https://www.library.ucsb.edu/eric-database-and-document-
collection
23. Google. Google Scholar [Internet]. [cited 2018 Dec 3]. Available from:
https://scholar.google.com/intl/us/scholar/help.html#coverage
24. Khabsa M, Giles CL. The Number of Scholarly Documents on the Public Web.
Zhang R, editor. PLoS One [Internet]. 2014 May 9 [cited 2019 Jul 29];9(5):e93949.
Available from: https://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0093949
25. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Dirección de Epidemiología y
Demografía. Instructivo de Uso del Repositorio Digital RID [Internet]. 2014.
Available from:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/GCFI/instr
uctivo rid 05052014.pdf
26. Cenetec. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Herramientas
Metodológicas | Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud | Gobierno |
gob.mx [Internet]. 2017 [cited 2018 Sep 10]. Available from:
https://www.gob.mx/salud/cenetec/acciones-y-programas/herramientas-
metodologicas-136629
27. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía Metodológica para la
elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud Colombiano [Internet]. Bogotá D.C.,
Colombia; 2014. 154 p. Available from:
http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/Documentos
compartidos/Guia_Metodologica_Web.pdf
28. Saaty TL. Decision Making for Leaders: The Analytic Hierarchy Process for
Decisions in a Complex World. Press PU, editor. Pittsburg, EEUU; 1990.
29. Vargas LG. An overview of the analytic hierarchy process and its applications. Eur
J Oper Res [Internet]. 1990;48(1):2–8. Available from:
https://www.academia.edu/12709560/An_overview_of_the_analytic_hierarchy_pro
cess_and_its_applications
30. Riaño-Luna CE, Palomino-Leiva ML. Proceso analítico jerárquico para evaluar tres
laboratorios virtuales en la educación superior. Entramado [Internet].
2015;11(1):194–204. Available from:
http://www.scielo.org.co/pdf/entra/v11n1/v11n1a14.pdf
31. Moreno Segura CM, Huertas Quintero JA, Montaño Caicedo JI, Et.al. Guía
conceptual y metodológica para la caracterización poblacional de las Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios de Salud Vs1. 2014. 55 p.
32. Colombia. Ministerio de Salud. Resolucion 3374 del 27 de diciembre de 2000:Por
la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de
servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre
los servicios de salud prestados. Colombia; 2000 p. 26.
33. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). International62 Título de la tesis o trabajo de investigación
Ethical Guidelines for Health-related Research Involving Humans [Internet]. Fourth
Edi. Geneva: CIOMS, WHO Press; 2016 [cited 2017 Dec 12]. 119 p. Available
from: https://cioms.ch/wp-content/uploads/2017/01/WEB-CIOMS-
EthicalGuidelines.pdf
34. Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 8430 del 4 de octubre de 1993: Por la
cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud [Internet]. 1993. Available from:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/RESOLU
CION-8430-DE-1993.PDF
35. Colombia UN de. Acuerdo 035 de 3 de diciembre de 2003: Por el cual se expide el
Reglamento sobre Propiedad Intelectual en la Universidad Nacional de Colombia
[Internet]. 2003. Available from:
http://www.legal.unal.edu.co/rlunal/home/doc.jsp?d_i=34248
36. Hartman RS. El método científico de análisis y síntesis. Rev Filos DIÁNOIA
[Internet]. 1970 Sep 23;16(16):42. Available from:
http://dianoia.filosoficas.unam.mx/index.php/dianoia/article/view/1095
37. Rodríguez Cruz F. Generalidades acerca de las técnicas de investigación
cuantitativa. Paradig Una Rev Discip Investig [Internet]. 2007;2(1):9–39. Available
from: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4942053
38. Echavarría JDL, Gómez CAR, Aristizábal MUZ, Vanegas JO. El método analítico
como método natural. Nómadas Crit J Soc Juridical Sci [Internet]. 2010;25(1):327–
53. Available from: https://www.redalyc.org/pdf/181/18112179017.pdf
39. Abela JA. Las técnicas de análisis de contenido: una revisión actualizada. Fund
Cent Estud Andaluces, Univ Granada [Internet]. 2001;10(2):34. Available from:
https://www.centrodeestudiosandaluces.es/publicaciones/tecnicas-de-analisis-de-
contenido-una-revision-actualizada
40. López Noguero F. El análisis de contenido como método de investigación. Rev
Educ Univ Huelva. 2002;4:167–79.
41. Neuendorf KA. The content analysis guidebook [Internet]. second. Cleveland State
University, editor. Tousand Oaks, California, U.S.A: Sage; 2017. Available from:
https://books.google.com.co/books?hl=es&lr=&id=nMA5DQAAQBAJ&oi=fnd&pg=P
P1&dq=types+of+content+analysis+guidebook&ots=pGStv6msdn&sig=p3PMsLwS
JG9Bz8hpMTwxwegpiLM#v=onepage&q=flowchart&f=false
42. Columbia University Mailman School of Public Health. Content Analysis |Population
Health Methods [Internet]. 2019. [cited 2019 Jan 18]. Available from:
https://www.mailman.columbia.edu/research/population-health-methods/content-
analysis
43. Colombia. Ministerio de Salud y Protección social & Universidad CES. Guía
pedagógica para la implementación de guías de práctica clínica basadas en la
evidencia [Internet]. Bogotá D.C., Colombia; 2009. 61 p. Available from:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/1/Guia_implementacion_practica_clinica_bas
ada_en_evidencia.pdf
44. Colombia. Ministerio de la Protección Social - Colciencias. Guía Metodológica para
la elaboración de Guías Atención Integral en el Sistema General de SeguridadBibliografía 63
Social en Salud Colombiano [Internet]. Bogotá, Colombia.; 2010. 395 p. Available
from: https://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Guía Metodológica para la
elaboración de guías.pdf
45. Colombia. Ministerio de Salud y Protección social. Manual de implementación de
guías de práctica clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de
servicios de salud en Colombia [Internet]. Bogotá D.C., Colombia; 2014. 70 p.
Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/Documentos
compartidos/Manual_de_implementacion.pdf
46. Colombia. Ministerio de Salud y la Protección social. Guía metodológica Adopción
-Adaptación de Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia [Internet].
primera. Bogotá D.C., Colombia: Guía metodológica en Internet; 2017. 63 p.
Available from: http://www.iets.org.co/Archivos/79/Guia_de_Adopcion_VF.pdf
47. Attia A. Adaptation of international evidence based clinical practice guidelines: The
ADAPTE process. Middle East Fertil Soc J. 2013 Jun;18(2):123–6.
48. Selby P, Hunter K, Rogers J, Lang-Robertson K, Soklaridis S, Chow V, et al. How
to adapt existing evidence-based clinical practice guidelines: a case example with
smoking cessation guidelines in Canada. BMJ Open [Internet]. 2017 Nov 3 [cited
2019 Feb 27];7(11):1–12. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29102984
49. The ADAPTE Collaboration. Manual for Guideline Adaptation. 2007;Version 1.:1–
14. Available from: http://www.g-i-n.net/document-store/working-groups-
documents/adaptation/adapte-manual-for-guideline.pdf%0Ahttp://www.g-i-n.net
50. Schünemann HJ, Wiercioch W, Brozek J, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Mustafa RA,
Manja V, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for adoption,
adaptation, and de novo development of trustworthy recommendations: GRADE-
ADOLOPMENT. J Clin Epidemiol. 2017 Jan 1;81:101–10.
51. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias. Guía de práctica
clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2
en la población mayor de 18 años [Internet]. Bogotá, Colombia.; 2016. 606 p.
Available from:
http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_diabetes/GPC_di
abetes_tipo2_completa.aspx
52. Argentina. Ministerio de Salud y Desarrollo social. Guía para Adaptación de Guías
de Práctica Clínica. Secretaria de Gobierno de Salud, editor. Buenos Aires,
Argentina; 37AD. 2019 p.
53. Padrón Durán RS, Guillén Perez M. Morbilidad en la consulta de endocrinología
del Centro de Investigaciones Medicoquirúrgicas de Angola. Rev Cuba Endocrinol
[Internet]. 2006;17(1). Available from:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532006000100004
54. Aldana DÁ, Huambo EES, Fernandes AM. Comportamiento de la morbilidad
endocrinológica en la consulta externa del Hospital Central de Benguela.
Mediciego. 2014;20(S2).
55. Jovella A, Navarro-Rubiob M, Aymericha M, Serra-Prat M. Metodología de diseño y64 Título de la tesis o trabajo de investigación
elaboración de guías de práctica clínica en atención primaria. Atención Primaria
[Internet]. 1997 Sep 30 [cited 2019 Feb 27];20(5):259–66. Available from:
http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-metodologia-diseno-
elaboracion-guias-practica-14634
56. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 1441 de 2013: Por
la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan otras
disposiciones [Internet]. Colombia; 2013. Available from:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucio
n-1441-de-2013.pdf