Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en pacientes con Enfermedad de Parkinson Idiopática atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
Autor: Cardenas Jauregui, Carlos Manuel
Asesor: Caminos, Jorge Eduardo (Thesis advisor)
Fecha: 2017-12-28
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: Introducción: Las caídas en la enfermedad de Parkinson Idiopática son evento frecuente durante la progresión de la enfermedad, se ha asociado a una alta morbilidad generando mayor limitación en estos pacientes.  Objetivos: Determinar si las pruebas de retropulsión y empuje y libere permite predecir el riesgo de Caída en Pacientes con Enfermedad de Parkinson Idiopática, definir cuál de las dos pruebas tiene mejor rendimiento predictivo respecto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, establecer  índices de correlación inter-evaluador en la aplicación de cada prueba.  Metodología: Se realizó un estudio analítico de corte transversal donde se incluyeron pacientes con enfermedad de Parkinson Idiopática, se tomaron dos grupos, uno con antecedente de caída en los últimos 12 meses y otro sin antecedente de caída, se aplicaron pruebas de retropulsión y de empuje y libere cada una por dos evaluadores y se analizaron variables clínicas relacionadas con riesgo aumentado de caída.  Resultados: El rendimiento diagnóstico como factor predictivo de caída de las 2 pruebas al tomar un punto de corte mayor o igual a 2 se encontró un área bajo la curva de 0,96 (IC95% 0,92, 0,96)para el test de empuje y libere y el test de retropulsión de 0,82 (IC 95% 0,72, 0,90); con un alto índice de correlación Inter-evaluador para las dos pruebas; con unos valores para la prueba de empuje y libere de sensibilidad del 97% especificidad del 96% VPP 96% VPN 88% y para la prueba de retropulsión una Sensibilidad del 35% y una especificidad del 98% con VPP 95% y VPN 60% para la predicción  de caída.  Conclusiones: Las pruebas de retropulsión y empuje y libere mostraron un buen rendimiento como pruebas predictivas de caídas, un alto índice de correlación inter evaluador, un tiempo de realización corto (menor a 1 min), con un mejor desempeño para el test de empuje y libere por lo que se puede recomendar la aplicación rutinaria de esta prueba en la consulta de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Una puntuación mayor o igual a 2 en las pruebas de estabilidad postural (empuje y libere y retropulsión) tienen una fuerte asociación con mayor riesgo de caída

Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con Enfermedad de
Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
Evaluación de dos pruebas de estabilidad
postural como herramientas de predicción de
caídas en Pacientes con Enfermedad de
Parkinson Idiopática Atendidos en la
Consulta de Movimientos Anormales de la
Universidad Nacional
Carlos Manuel Cárdenas Jáuregui
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2017Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con Enfermedad de
Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad NacionalEvaluación de dos pruebas de estabilidad
postural como herramientas de predicción de
caídas en Pacientes con Enfermedad de
Parkinson Idiopática Atendidos en la
Consulta de Movimientos Anormales de la
Universidad Nacional
Carlos Manuel Cárdenas Jáuregui
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Neurólogo Clínico
Director:
Doctor William Fernández Escobar
Profesor Asociado
Línea de Investigación:
Trastornos del Movimiento
Grupo de Investigación:
Trastornos del Movimiento
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2017Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con Enfermedad de
Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad NacionalV
A mi madre Carmen Rosa Jáuregui y mi novia
Johanna Karina Quintero Valbuena por todo el apoyo
incondicional.Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con Enfermedad de
Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
VI
Agradecimientos
Al Dr. William Fernández Escobar, por el aporte para el diseño y ejecución del estudio.
A Enrique Steff Hernández, compañero de residencia por el apoyo brindado durante la
evaluación de pacientes.
Al Dr. Pablo Lorenzana por la asesoría y revisión de los resultados del estudio.
Al Dr. Andrés Gualdron por el apoyo en la planeación, diseño y análisis estadístico de los
resultados del estudio
Al grupo de residentes de la unidad de Trastornos del Movimiento de la Universidad
NacionalResumen y Abstract VII
Resumen
Introducción: Las caídas en la enfermedad de Parkinson Idiopática son evento frecuente
durante la progresión de la enfermedad, se ha asociado a una alta morbilidad generando
mayor limitación en estos pacientes.
Objetivos: Determinar si las pruebas de retropulsión y empuje y libere permite predecir el
riesgo de Caída en Pacientes con Enfermedad de Parkinson Idiopática, definir cuál de las
dos pruebas tiene mejor rendimiento predictivo respecto a sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo, establecer índices de correlación inter-evaluador en la
aplicación de cada prueba.
Metodología: Se realizó un estudio analítico de corte transversal donde se incluyeron
pacientes con enfermedad de Parkinson Idiopática, se tomaron dos grupos, uno con
antecedente de caída en los últimos 12 meses y otro sin antecedente de caída, se aplicaron
pruebas de retropulsión y de empuje y libere cada una por dos evaluadores y se analizaron
variables clínicas relacionadas con riesgo aumentado de caída.
Resultados: El rendimiento diagnóstico como factor predictivo de caída de las 2 pruebas
al tomar un punto de corte mayor o igual a 2 se encontró un área bajo la curva de 0,96
(IC95% 0,92, 0,96)para el test de empuje y libere y el test de retropulsión de 0,82 (IC 95%
0,72, 0,90); con un alto índice de correlación Inter-evaluador para las dos pruebas; con
unos valores para la prueba de empuje y libere de sensibilidad del 97% especificidad del
96% VPP 96% VPN 88% y para la prueba de retropulsión una Sensibilidad del 35% y una
especificidad del 98% con VPP 95% y VPN 60% para la predicción de caída.
Conclusiones: Las pruebas de retropulsión y empuje y libere mostraron un buen
rendimiento como pruebas predictivas de caídas, un alto índice de correlación inter
evaluador, un tiempo de realización corto (menor a 1 min), con un mejor desempeño para
el test de empuje y libere por lo que se puede recomendar la aplicación rutinaria de esta
prueba en la consulta de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Una puntuaciónVIII
Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con Enfermedad de
Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
mayor o igual a 2 en las pruebas de estabilidad postural (empuje y libere y retropulsión)
tienen una fuerte asociación con mayor riesgo de caída
Palabras clave: (Enfermedad de Parkinson, Estabilidad postural, prueba de
retropulsión, prueba de empuje y libere, riesgo de caída).IX
Abstract
Introduction: Falls in idiopathic Parkinson's disease are a frequent event during the
progression of the disease, it has been associated with a high morbidity generating greater
limitation in these patients.
Objectives: To determine if the tests of retropulsion and push and release allows predicting
the risk of fall in patients with idiopathic Parkinson's disease, to define which of the two
tests has better predictive performance with respect to sensitivity, specificity, positive and
negative predictive value, to establish indexes of inter-observer correlation in the
application of each test.
Methodology: An analytical cross-sectional study was carried out where patients with
Idiopathic Parkinson's disease were included, two groups were taken, one with a history of
falling in the last 12 months and another without a history of falling, retropulsion and thrust
tests were applied. and each one was released by two evaluators and clinical variables
related to increased risk of falling were evaluated.
Results: The diagnostic performance as a predictive factor of the fall of the 2 tests, taking
a cut-off point greater than or equal to 2 for the two tests, found an area under the curve of
0.96 (95% CI 0.92, 0.96). ) for the push and release test and the retropulsion test of 0.82
(95% CI 0.72, 0.90); and with a high correlation index Inter evaluator for the two tests; with
values for the push test and free of sensitivity of 97% specificity of 96% VPP 96% VPN
88% and for the retropulsion test a Sensitivity of 35% and a specificity of 98% with PPV
95% and NPV 60% for the prediction of falls.
Conclusions: The retropulsion and push and release tests showed a good performance as
predictive tests for falls, a high inter-rater correlation index, a short performance time (less
than 1 min), a better performance for the push test and free so the routine application ofEvaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con Enfermedad de
Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
this test can be recommended in the consultation of patients with Parkinson's disease. A
score greater than or equal to 2 in the tests of postural stability (push and release and
retropulsion) have a strong association with higher risk of falling
Key words: (Parkinson's disease, postural stability, retropulsion test, push and
release test, risk of falling)Contenido
XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... VII
Lista de figuras .............................................................................................................. XIII
Lista de tablas ............................................................................................................... XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................. XV
Introducción ....................................................................................................................... 1
1. Marco Teórico ............................................................................................................. 1
1.1 Generalidades ................................................................................................... 3
1.2 Factores de riesgo……………………………………………………….…………..4
1.3 Marcha y estabilidad postural………………………………………………………5
2. Objetivos ..................................................................................................................... 7
2.1 Objetivos general .............................................................................................. 7
2.2 Objetivos específicos ........................................................................................ 7
3. Diseño y Métodos ....................................................................................................... 8
3.1 Tipo de estudio………………………………………………………………………..8
3.2 Muestra………………….……………………………………………………………..8
3.3 Lugar……………………………………………………………………………………8
3.4 Población……………………………………………………………………………….8
3.4.1 Criterios de inclusión……………………………………………………...8
3.4.2 Criterios de exclusión………………………...…………………………..8
3.5 Recolección de datos………………………………………………………………....9
3.5.1 Evaluación clínica………………………...……………………………....9
3.5.2 Procedimientos………………...………………………………………….9
3.6 Análisis estadístico……………………....…………………………………………...11
3.6.1 Datos demográficos y clínicos…………………………...……………..11
3.6.2 Análisis de factores de riesgo………………………………...………...13
3.6.3 Análisis Reciever-Operator Curve (ROC)…………………………......13
3.7 Consideraciones éticas…………....…………………………………………………14
3.7.1 Aprobación del estudio…………………………………………………..14Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con Enfermedad de
Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
4. Resultados ................................................................................................................ 15
4.1 Población…………………………………………………………………………….15
4.1.1 Historias clínicas…………………………………………………………15
4.1.2 Características demográficas…………………………………………..15
4.2 Variables clínicas……………………………………………………………………16
4.3 Variables asociadas con caída……………………………………………………19
4.4 Resultados de los test evaluados…………………………………………………20
4.4.1 Índice de correlación interevaluador…………………………………...20
4.4.2 Análisis como herramientas de predicción de caída…………………21
5. Discusión…………………………………………………………………………………..25
6. Conclusiones………………………………………………………………………………27
7. Limitaciones…………………………………………………………………………………28
A. Anexo: Formato de recolección de datos .............................................................. 29
B. Anexo: MoCA ............................................................................................................ 31
C. Anexo: Consentimiento informado…………………………………………………....32
Bibliografía ....................................................................................................................... 35Contenido
XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1: Tipos de disquinesias ............................................................................... 19
Figura 4-2: Tipos de fluctuaciones motoras……………………………………………...19
Figura 4-3: Clasificación según escala de Webster…………………………………….22
Figura 4-4: Curva ROC……………………………………………………………………..24Contenido
XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Variables utilizadas. ..................................................................................... 13
Tabla 4-1: Características clinicas…………………………………………………….. 18
Tabal 4-2: Clasificación de Hoehn y Yahr……………………………………………. 20
Tabla 4-3: Medicamentos utlizados…………………………………………………… 20
Tabla 4-4: Variables relacionadas con caída análisis multivariado……………........... 21
Tabla 4-5: Indice de correlación prueba de empuje y libere………………………. 23
Tabla 4-6: Indice de correlación prueba de retropulsión…………………………… 23
Tabla 4-7: Valores de sensibilidad y especificidad…………………………………. 24-25Contenido
XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
EP Enfermedad de Parkinson
Unified Parkinson's Disease Rating Scale
UPDRS
MoCa Montreal Cognitive Assessment1
Introducción
En la población general, la enfermedad de Parkinson corresponde a la segunda
enfermedad neurodegenerativa más frecuente y es la segunda enfermedad extrapiramidal
más frecuente después del temblor esencial(1). La prevalencia de la enfermedad varía
entre 50 y 400 pacientes por 100.000 habitantes (2,3). La incidencia de la enfermedad se
incrementa con la edad de 17,4 por 100.000 personas año entre los 50 a 59 años a 93,1
por 100.000 personas año entre los 70 a 79 años(1), en Colombia se ha encontrado una
incidencia entre 1,5 y 27 por 10.000(4), , se estima que el número de personas con la
enfermedad en 2030 será el doble que en 2005(5) .
Las caídas son un evento frecuente durante el curso de la enfermedad de Parkinson
Idiopática 48 a 68% de pacientes con enfermedad caen anualmente(7) y son un factor que
genera una alta morbilidad en esta población, con una incidencia anual de fracturas de
cadera 784 x 100.000 y a los 75-84 años 2595 x 100.000(19), generando dolor, mayor
limitación de la movilidad y aislamiento social(7)(34).
Con este estudio se busca determinar si dos pruebas de estabilidad postural permiten
predecir el riesgo de caída en pacientes con enfermedad de Parkinson, comparando el
rendimiento de cada prueba y la reproducibilidad inter-evaluador.
El estudio se realizó aplicando a cada paciente 2 pruebas de estabilidad postural, la prueba
de retropulsión aplicada de forma rutinaria en escalas de severidad de la enfermedad y la
prueba de empuje y libere, a un total de 105 pacientes de los cuales 52 tenían antecedente
de caída en los últimos 12 meses y 53 pacientes sin antecedente de caída, las pruebas
fueron aplicadas en la misma visita por 2 evaluadores diferentes; adicionalmente se
midieron características clínicas y factores de riesgo para caer descritos previamente en la
literatura.
Se encontró que las pruebas de retropulsión y empuje y libere mostraron una alta
asociación con caídas , con un tiempo de aplicación corto (menor a 1 min) se encontró un
área bajo la curva de 0,96 (IC95% 0,92, 0,96)para el test de empuje y libere y el test de
retropulsión de 0,82 (IC 95% 0,72, 0,90); y con un alto índice de correlación Inter evaluador
para las dos pruebas; con valores para la prueba de empuje y libere de sensibilidad del
97% especificidad del 96% VPP 96% VPN 88% y para la prueba de retropulsión una
Sensibilidad del 35% y una especificidad del 98% con VPP 95% y VPN 60% para la
predicción de caídas, documentándose una mayor sensibilidad y VPN para la prueba de
empuje y libere por lo que se puede recomendar la aplicación rutinaria de esta prueba en
la consulta de los pacientes con enfermedad de Parkinson.2 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
Una puntuación mayor o igual a 2 en las pruebas de estabilidad postural (empuje y libere
y retropulsión) tienen una fuerte asociación con el riesgo de caída.3
1. Marco teórico
1.1 Generalidades
La enfermedad de Parkinson idiopática es una enfermedad neurodegenerativa en donde
se presenta una pérdida severa de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia nigra pars
compacta en el mesencéfalo(1). El diagnóstico de la enfermedad es clínico y se realiza
con los criterios diagnósticos de Enfermedad de Parkinson del Banco de Cerebros del
Reino Unido.(6) La enfermedad es progresiva y presenta compromiso motor, cognitivo,
autonómico y emocional(7) . El control postural alinea el cuerpo con respecto a la
gravedad, la superficie de apoyo y el entorno visual y estabiliza el centro de masa del
cuerpo en relación con su base de soporte durante las actividades diarias.(8)
La progresión de la enfermedad ha sido medida con la clasificación de Hoehn y Yahr, que
la divide en 5 estadíos, dependiendo de la severidad del compromiso del paciente. Los
estadíos son 1: enfermedad unilateral, con mínimo o ningún compromiso funcional; 1,5
afectación unilateral y axial; 2: compromiso bilateral o axial, sin alteración de los reflejos
posturales; 2,5: afectación bilateral leve con repercusión en la prueba de retropulsión; 3:
alteración de los reflejos posturales, con compromiso leve a moderado de la funcionalidad
y la independencia, aún capaz de ser empleado según el tipo de trabajo; 4: incapacidad
marcada, pero sin necesidad de ayuda para la estancia o la marcha; 5: confinado a la cama
o a la silla de ruedas (9)
Para evaluación de la severidad encontramos escalas como la Unified Parkinson Disease
Rating Scale (UPDRS) la cual es la más usada en estudios de investigación e incluye datos
sobre el estado motor, fluctuaciones motoras y disquinesias, síntomas no motores de la
enfermedad, tales como depresión, trastornos comportamentales y deterioro
cognoscitivo(10)(11) y que ya ha sido valida y traducida al español en pacientes
Colombianos.(12)
La escala de Webster (13) evalúa principalmente ítems motores de la Enfermedad de
Parkinson, es de fácil y rápida aplicación por el personal de salud, permite evaluar la
severidad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, con una correlación
independiente del estado de Hoehn y Yahr con el componente motor de la UPDRS y ha
sido validada en población local(14)4 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
Durante la evolución de la enfermedad se presenta disbalance con alteración en la marcha,
inestabilidad postural que resulta en caídas.(15) las caídas se presentan incluso desde el
inicio de la enfermedad(16),la frecuencia anual de caídas varía entre 48 a 68% (7)
presentándose una mayor frecuencia respecto a población de edad similar sin enfermedad
de Parkinson (17); dan como resultado lesiones que incluyen fracturas, siendo la fractura
de cadera la que genera mayor morbilidad(18) se ha encontrado que la fractura de cadera
se presenta cuatro veces más frecuente en pacientes con enfermedad de Parkinson
comparado con pacientes de la misma edad sin la enfermedad(19),las caídas producen
una limitación en las actividades, con pérdida de la independencia, dolor, detrimento de la
independencia funcional con el consiguiente aumento de la carga para el cuidador,
reducción de la calidad de vida(7).
Se debe hacer diferencia entre las caídas accidentales, tomando la definición de accidente
de la Real Academia Española
“Suceso eventual o acción de que resulta daño involuntario para las personas o las cosas”
y las caídas intencionales o las generadas por un factor externo que no está en relación
con un suceso accidental.
1.2 Factores de riesgo
Se han descrito diferentes factores de riesgo para caída en pacientes con enfermedad de
Parkinson Idiopática, tales como: edad de inicio de la enfermedad, tiempo de evolución de
la enfermedad, género femenino, variante akinetica de la enfermedad ( ausencia de
temblor), deterioro cognitivo, deterioro en función visual, depresión, inestabilidad postural,
congelamiento de la marcha, miedo a caer, antecedente de caída previa,(7,16,17,20–
25)sin embargo estos factores han sido variables e inconsistentes en los diferentes
estudios realizados.
Los hallazgos encontrados en la literatura muestran como factores de riesgo la duración
de la enfermedad OR1,01 IC 1- 1,03, Miedo a caer OR 3,86 IC 1,17-12, UPDRS motor
OR 1,09 IC 1, 02-1,16, Escala de Tineti ítem de marcha y balance OR 1,01 IC0,91 –
1,12(22), edad >50 años OR 1,05 IC 1,02-1,07, Escala geriátrica de depresión (Yesavage)
OR 1,11, PDQ39 ( ítem miedo a caer) OR 1,81. (7,16,17,20–25)5
1.3 Marcha y estabilidad postural
Logar una marcha adecuada depende de un control postural normal, para mantener una
orientación apropiada de los segmentos corporales entre sí y con el entorno, para asegurar
la estabilidad dinámica del cuerpo con el entorno. Sin un adecuado control postural la
locomoción se vuelve descoordinada, ineficiente, inestable y potencialmente peligrosa por
el riesgo de caídas durante la marcha. (26)
La rigidez genera una alteración biomecánica que afecta el control postural con alteración
del alineamiento postural, flexión de la cabeza, disminución del rango de movilidad
articular, hay una actividad excesiva de los músculos flexores, la respuesta postural
automática ante estímulos externos se encuentra alterada; esto genera un efecto que
altera la estabilidad que no puede ser compensado.(27)
La bradicinesia afecta la respuesta postural y los ajustes posturales anticipatorios, hay
alteraciones en la integración sensorial, ej. Dificultad para percibir pequeños cambios en
la inclinación de la superficie, estas fallas en integración sensorial son compensadas por
un uso excesivo de otras vías sensoriales como la visión. Tratamientos farmacológicos
como la L-Dopa y quirúrgicos Estimulación Cerebral Profunda, no han mostrado mejorar
estabilidad postural.(27)
Se han diseñado pruebas para evaluar la estabilidad postural, algunas son de rápida
aplicación como la prueba de retropulsión incluida en la UPDRS(10)(11) y en la escala de
Webster(13), la prueba se puntúa de 0 a 4 siendo 0 normal y 4 incapacidad para
mantenerse de pie sin apoyo, un estudio realizado en población de Brasil mostró que
pacientes con puntuación de 1 tenían un porcentaje de 13,4% de caídas frecuentes y una
puntuación de 3 puntos un 89,5% de frecuencia de caídas con OR de 7,2 IC( 3-17,3) con
calificación de 1 y un OR de 9,5 IC( 2-45) en pacientes puntuación de 2(28)
En 2006 fue publicada la prueba de empuje y libere, esta fue comparada con la prueba de
retropulsión y mostró ser una alternativa válida para evaluación de la estabilidad postural,
la prueba tiene una puntuación máxima de 4 puntos, siendo 0 normal y 4 cae en bloque o
incapacidad para sostenerse de pie sin apoyo.(29) Un estudio publicado en 2008,
comparativo entre prueba de retropulsión y prueba de empuje y libere en pacientes en
estado ON y OFF mostró una precisión del 87,8% para determinación de caídas con la
prueba de empuje y libere en pacientes ON y para la prueba de retropulsión una precisión
del 76,8%. (30), otro estudio publicado en 2015 no mostró resultados estadísticamente
significativos en cuanto a prueba de retropulsión y de empuje y libere como predictores de
caídas.(31)
Se evaluado varias pruebas para predecir la probabilidad de caída en pacientes con
enfermedad de Parkinson, los que han mostrado datos estadísticamente significativos
estas pruebas son el Brief-BESTest que incluye 8 aspectos Fuerza de abductor de cadera,
alcance funcional, estancia apoyado en un pie, se evalúa cada pie, empuje y libere hacia
los lados, se evalúa cada lado, postura con ojos cerrados sobre una superficie de espuma,
prueba de timed get up and go test cada aspecto se puntúa de 0 a 3(32) que mostró una
sensibilidad de 70,6% y especificidad de 76,9% para predecir caídas tomando como punto
de corte <14 puntos(31), la prueba mini BESTest de 14 ítems, y se puntúa cada ítem de 0
a 2(32) tomando un punto de corte de <21 puntos mostró una sensibilidad del 82,4% y una
especificidad del 65,4%(31).6 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
También se ha evaluado la suma de factores como herramienta para predecir caídas; se
evaluaron 3 ítems que son antecedente de caída en los últimos 12 meses da 6 puntos,
presencia de congelamiento en el último mes otorga 3 puntos; tiempo en caminar 4 metros,
si es > 3,6 segundos da 2 puntos; los resultados se dividen en riesgo bajo (probabilidad de
caer en los siguientes 6 meses de 17%) si obtuvo 0 puntos, riesgo moderado (probabilidad
de caer en los siguientes 6 meses de 51%) entre 2 a 6 puntos y riesgo alto (probabilidad
de caer en los siguientes 6 meses de 85%) con 8 a 11 puntos.(25) Sin embargo esta
herramienta demanda de tiempos prolongados para su realización.
Las caídas son un evento frecuente durante el curso de la enfermedad de Parkinson
Idiopática 48 a 68% de pacientes con enfermedad caen anualmente(7) y son un factor que
genera una alta morbilidad en esta población, con una incidencia anual de fracturas de
cadera 784 x 100.000 y a los 75-84 años 2595 x 100.000(18), dolor, mayor limitación de la
movilidad, aislamiento social(7)(34)
Con el aumento gradual de pacientes con enfermedad de Parkinson(5) es de suma
importancia conocer en nuestra población existen factores que permitan predecir futuras
caídas y nos permitirá realizar intervenciones encaminadas en la prevención de estos
eventos.
Los factores de riesgo para caídas son inconstantes en los diferentes estudios, y las
herramientas para predecir futuras caídas que han mostrado validez estadística requieren
un tiempo prolongado para su realización en cada paciente. En la práctica clínica diaria
donde se cuenta con un tiempo entre 20 a 30 minutos no es posible aplicar una escala
dispendiosa, así que se hace necesaria la evaluación de opciones de fácil y corta
aplicación que permitan la valoración del riesgo y predicción de caídas en pacientes con
enfermedad de Parkinson, basado en datos de estudios previos(28,30,31) encontramos
que estas herramientas pueden ser la prueba de retropulsión y la prueba de empuje y
libere.7
2. Objetivos
2.1 Objetivo General
■ Determinar si las pruebas de retropulsión y empuje y libere permite predecir el riesgo
de Caídas en Pacientes con Enfermedad de Parkinson Idiopática
2.2 Objetivos específicos
• Definir cuál de las dos pruebas a evaluar tiene mejor rendimiento predictivo respecto a
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo.
• Evaluar dos grupos de pacientes, uno con antecedente de caída en los últimos 12
meses previos a la valoración y otro sin antecedente de caída
• Caracterizar los factores de riesgo asociados a caídas en pacientes con enfermedad
de Parkinson.
• Definir el estado de progresión de la enfermedad en la población de estudio, según los
criterios definidos por la escala Hoehn y Yahr
• Identificar características clínicas de los pacientes con enfermedad de Parkinson
Idiopática atendidos en la consulta de movimientos anormales de la Universidad
Nacional
• Determinar los índices de correlación inter-observador en la aplicación de cada prueba.8 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
3. Diseño y Métodos
3.1 Tipo de Estudio
Estudio analítico de corte transversal
3.2 Muestra
Usando el programa G-Power ® se estimó el tamaño de muestra requerido. Se estimó el tamaño
muestral teniendo en cuenta una sensibilidad del 75%, especificidad del 97%, Valor predictivo
positivo del 96%, valor predictivo negativo del 80%. El cálculo del tamaño la muestra arrojó
como resultado la necesidad de incluir 106 pacientes, 53 pacientes para cada grupo.
3.3 Lugar
Instituto de Genética, Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá.
3.4 Población de estudio
Pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática atendidos en la consulta de movimientos
anormales de la Universidad Nacional.
3.4.1 Criterios de Inclusión
• Pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática definida según los criterios del
banco de cerebros del Reino Unido(6)
• Mayores de 18 años.
3.4.2 Criterios de Exclusión
• Pacientes con limitaciones motoras diferentes a la enfermedad de Parkinson,
síndrome piramidal, lesiones ortopédicas que limiten la movilidad.
• Pacientes con parkinsonismo atípico.9
3.5 Recolección de datos
Se realizó la recolección de los datos con formato diseñado para tal fin (Ver Anexo A)
3.5.1 Evaluación Clinica
Datos demográficos: edad, sexo, procedencia, lateralidad.
Datos clínicos sobre la enfermedad: edad de inicio, tiempo de progresión, antecedentes
familiares de enfermedad de Parkinson, tratamiento actual, tratamientos previos,
antecedente de caída previa, deterioro cognitivo, hipotensión ortostática, severidad de la
enfermedad, estabilidad postural medida por el test de retropulsión descrito en la escala
UPDRS(10)(11) y por el test Empuje y libere(29)
3.5.2 Procemientos
Se garantizó la confidencialidad al omitir los nombres y documento de identidad de los
participantes del estudio evaluando que cumpla los criterios de inclusión y exclusión se
tomaó cada variable a evaluar y se realizó tabulación y análisis estadístico de los datos
Todos los pacientes fueron valorados en estado ON.
Se realizó a todos los pacientes prueba de retropulsión según indicaciones de la UPDRS
(10) (11)que ha sido traducida al español (12) y que consiste en respuesta al desplazamiento
súbito posterior producido por un empujón rápido y enérgico sobre los sobre los hombros
del paciente mientras permanece erguido de pie con los ojos abiertos y los pies
comodamente separados y paralelos entre sí.
El examinados se coloca detrás del paciente y le explicará lo que va a ocurrir. Se explica
que puede dar un paso atrás para evitar caerse.
Debe haber una pared sólida detrás del evaluador, a 1-2 metros de distancia al menos para
poder observar el número de pasos en retropulsión.
El primer empujón es sólo de demostración, intencionadamente leve y no se evalúa. En el
segundo, se empuja los hombros vigorosamente hacia el evaluador, con suficiente fuerza
como para desplazar el centro de gravedad del paciente y que éste tenga que dar un paso10 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
hacia atrás.
El evaluador debe estar preparado para sujetar al paciente, pero debe ponerse
suficientemente atrás como para permitir que el paciente dé varios pasos y se pueda
recuperar por sí solo. No permita que el paciente flexione el cuerpo hacia delante
anormalmente anticipándose al empujón.
Observe el número de pasos hacia atrás o si se cae. Hasta dos pasos hacia atrás para
recuperarse se considera normal, por lo que se considera anormal a partir de tres pasos. Si
el paciente no comprende la prueba, el evaluador puede repetirla, de tal forma que la
puntuación se base en la valoración que el evaluador piense que refleja las limitaciones del
paciente en lugar de la falta de comprensión o de preparación.(12) (11)
Se puntuará de 0 a 4 así
0: Normal Sin problemas: el paciente se recupera en uno o dos pasos.
1: Mínimo De 3 a 5 pasos, pero el paciente se recupera sin ayuda.
2: Leve Más de 5 pasos, pero el paciente se recupera sin ayuda.
3: Moderado Permanece de pie de forma segura, pero con ausencia de respuesta postural;
se cae si el evaluador no lo sujeta.
4: Grave Muy inestable, tiende a perder el equilibrio espontáneamente o solo con un ligero
empujón en los hombros (12)(11)
Se realizó a todos los pacientes prueba de empuje y libere según las indicaciones
establecidas por los diseñadores de esta prueba(29)
Los sujetos de prueba se encuentran en una posición cómoda con los ojos abiertos. Los
examinadores están detrás de los sujetos y estos son instruidos para hacer lo necesario para
recuperar el equilibrio incluyendo dar pasos hacia atrás.
A los sujetos se les ordena que retroceden contra las palmas de las manos de los
examinadores que están colocadas en las escápulas de los sujetos mientras el examinador
flexiona los codos para permitir el movimiento hacia atrás del tronco mientras sostiene el
peso del sujeto con las manos.
La fuerza de empuje del sujeto no debe ser tan fuerte como para hacer que los pies
despeguen del suelo y no se les permite inclinarse de forma. Cuando los hombros y las
caderas del sujeto se mueven a una posición estable justo detrás de los talones, el
examinador retira repentinamente sus manos, esto obliga a que el sujeto dé un paso hacia
atrás para recuperar el equilibrio.
Después que el sujeto alcanza la posición apropiada el tiempo en que el examinador libera
sus manos varía para asegurar que el sujeto no pueda anticipar la liberación. La posición de
las caderas de los sujetos con relación a sus talones puede ser juzgada por la inspección
visual del examinador, una vez que se alcanza la posición apropiada, la presión sobre las11
manos del examinador se estabiliza porque el sujeto se vuelve dependiente del examinador
para apoyarse contra la gravedad. El examinador actúa como asistente para evitar que el
sujeto caiga en caso de que las respuestas no sean adecuadas para mantener el equilibrio.
La prueba se califica de 1 a 4 así
0: Normal. El sujeto se recupera con 1 paso
1: 2 a 3 pasos hacia atrás. El sujeto se recupera sin ayuda.
2: 4 o más pasos hacia atrás, el sujeto se recupera sin ayuda
3: El sujeto necesita asistencia para prevenir la caída
4: Cae sin poder dar ningún paso o es incapaz de mantenerse de pie sin ayuda.(28)
• Las 2 pruebas serán aplicadas a cada paciente por 2 evaluadores y se registrará la
puntuación otorgada por cada evaluador de forma independiente en cada una de las
pruebas.
• Evaluación de Hipotensión Ortostática definida como una disminución mayor a
20mmHg de presión arterial sistólica o mayor a 10mmHg de presión arterial diastólica
entre posición decúbito y bipedestación de inmediato, al minuto 1 y 3.
• La escala de Depresión Geriátrica Yesavage será usada para valorar la
depresión(35)(36)
• El deterioro cognitivo se evaluará mediante la aplicación de MoCA test en suversión
en español versión 07 Noviembre 2004 © Z. Nasreddine MD (37)(38)(39) Anexo B
• La severidad de la enfermedad según la clasificación de Hoehn y Yahr.(9) y Webster
modificado (13)
3.6 Análisis Estadístico
El software estadístico usado fue SPSS® en su versión 20.0
3.6.1 Datos demográficos y clinicos
• Variables demográficas: La descripción de las características demográficas y
clínicas serán expresadas en variables categóricas como frecuencias absolutas y
relativas, las variables continuas se describirán usando medias aritméticas y
medianas. También se calcularán los intervalos de confianza del 95% para cada
medida. Table 3-1
• Se realizará un análisis de indices de correlación inter observador a las pruebas
de retropulsión y la prueba de empuje y libere.
• Los pacientes se dividirán en 2 grupos, el grupo 1 serán pacientes con caídas en
el último año y el grupo 2 serán pacientes sin caídas.12 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
• A las variables de interés se les aplicara un modelo de regresión y posteriormente
se determinarán la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo
para las variables de interés.
• La distribución de normalidad se evaluó utilizando la prueba de Kolmogorov-
Smirnov.
• Para la comparación de las variables cuantitativas se utilizó la prueba de U de
Mann-Whitney
• Se realizó análisis de curva ROC para determinar puntos de corte de mayor
rendimiento para las dos pruebas evaluadas.
• El análisis de índice de correlación de evaluó con el coeficiente de Kappa de
cohen
Tabla 3-1
Tabla de variables utilizadas
Variable Tipo de Variable Unidad de medida Análisis
Edad Cuantitativa Años Media, Mediana
continua Desviación estándar
Sexo Cualitativa nominal Masculino/Femeni Proporción
no
Lateralidad Cualitativa nominal Diestro, Zurdo, Proporción
Ambidiestro
Edad de inicio Cuantitativa Años Media, Desviación
continua estándar, rango
Tiempo de Cuantitativa Años Mediana, rango intercuartil
enfermedad continua
Años de educación Cuantitativa Años Mediana, rango intercuartil
continua
Medicamento Cualitativa nominal Nombre del Proporción
recibido medicamento13
Dosis diaria del Cuantitativa miligramos Proporción
medicamento continua
Fluctuaciones Cualitativa ordinal Tipos Proporción
motoras
Disquinesias Cualitativa ordinal Tipos Proporción
Prueba de Cuantitativa Puntos Media, Desviación
retropulsión discreta estándar, sensibilidad,
especificidad, VPP, VPN,
coeficiente de correlación
Prueba de empuje y Cuantitativa Puntos Media, Desviación
libere discreta estándar, sensibilidad,
especificidad, VPP, VPN,
coeficiente de correlación
Puntaje de Webster Cuantitativa Puntos Media, Desviación
discreta estándar, rango
Puntaje Yesavage Cuantitativa Puntos Media, Desviación
discreta estándar,
Puntaje Moca Cuantitativa Puntos Media, Desviación
discreta estándar, rango
Hipotensión Cualitativa nominal Si vs no Proporción
postural
Antecedente de Cualitativa nominal Si vs no Proporción
caída en los últimos
12 meses
Clasificación Hoehn Cualitativa ordinal Estadío Proporción
y Yahr
3.6.2 Análisis de factores de riesgo
Se utilizó un modelo de regresión para análisis multivariado
3.6.3 Análisis Reciever-Operator Curve (ROC)
Se construyeron las curvas ROC para los datos obtenidos del análisis de sensibilidad
y especificidad de las diferentes puntuaciones en las dos pruebas evaluadas y para
obtener el punto de corte de puntuación con mejor rendimiento.14 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
3.7 Consideraciones éticas
Este estudio se rige bajo los principios de Beneficiencia, No maleficiencia, Justicia y
Autonomía, Respeto y Dignidad, cumple las condiciones dictadas por la Declaración de
Helsinki; es un estudio de no intervención y las herramientas a medir hacen parte del
cuidado estándar que reciben los pacientes en el mundo real. No se trabaja con material
biológico; se considera que es un estudio de riesgo mínimo según la resolución No. 008430
de 1993 del ministerio de salud.
La información requerida para la realización del estudio no atenta contra los principios
expuestos en el artículo 39 de la Ley 23 de 1981 del código de ética médica, en el que se
hace referencia a la obligación por parte del médico, de velar por la confidencialidad del
secreto profesional y la obligación de crear mecanismos para que se respete el derecho
que tiene el paciente a su intimidad.
No existen conflictos de interés por parte de los investigadores.
Se solicitó autorización a los pacientes para la participación en el estudio por medio de la
firma del formato de consentimiento informado que se adjunta en el documento. Anexo C
3.7.1 Aprobación del estudio
El proyecto y el formato de consentimiento informado fueron aprobados en el comité de
ética de la investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia,
con el acta N° 022-281-16 del 12 de diciembre de 201615
4. Resultados
4.1 Población
4.1.1 Historias Clínicas
Se tomaron 325 historias clínicas de pacientes atendidos en la consulta de movimientos
anormales de la Universidad Nacional de Colombia se contactaron y evaluaron un total de
105 pacientes de los cuales 52 tenían antecedente de caída en los últimos 12 meses previo
a la valoración y 53 no tenían antecedente de caída
4.1.2 Características Demográficas
Del total de la muestra el 49,5% fueron mujeres. La edad en promedio fue de 66,4 +/- 12,91
años (mediana 68 años), la edad mínima fue de 18 años y la máxima de 89 años. No se
encontraron diferencias significativas de la edad según el sexo (p=0,465). La mediana de
evolución de la enfermedad fue de 6 años (RIQ 3,5-12 años) y el tiempo en años de
educación fue de 11 (RIQ 5-11 años). No se encontraron diferencias significativas según el
sexo en el tiempo de evolución de la enfermedad (p=0,389) o el tiempo en años de educación
(p=0,282). Tabla 4-1
El 1% de los pacientes incluidos tenía antecedente de cirugía lesional. En el 20% de los
casos se identificaron bloqueos en la marcha. En 2 casos (1,9%) se había realizado
estimulación cerebral profunda. Ocho casos (7,6%) presentaron hipotensión ortostática.
En 27 casos (25,7%) se identificaron disquinesias. El tipo de disquinesia más común fue el
pico de dosis. La figura 4-1 muestra la distribución porcentual según el tipo de disquinesias.16 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
Mujeres 49,5%
Edad promedio 66,4 +/- 12,91 años (mediana 68 años),
(p=0,465).
Mediana de evolución de la enfermedad 6 años (RIQ 3,5-12 años) p=0,389
Tiempo en años de escolaridad 11 (RIQ 5-11 años)
Cirugía lesional 1(1%)
Estimulación cerebral profunda 2 (1,9%)
Bloqueos en la marcha 21 (20%)
Hipotensión ortostática. 8 (7,6%)
Disquinesias 27 (25,7%)
Fluctuaciones motoras 47 (44,8%)
Bloqueos >tiempo de evolución (p=0,001).
no On >tiempo de evolución (p=0,0001).
Montreal cognitive test (MoCA) Mediana 27 (RIQ 23-29)
Menor a 25 48.(32,4%)
> 68 años p=0,006 y > tiempo de enfermedad
p=0,037
Yesavage > 6 19 (18,1%)
Tabla 4-1
4.2 Variables clínicas
El tipo de disquinesia no mostró diferencia según la edad pero si se encontró que las
personas con disquinesia continuas y difásicas tenían un mayor tiempo de evolución
comparado con los pacientes que no presentaron disquinesias (p=0,0001). Se relacionaron
con su presentación el uso de la amantadina (p=0,13), levodopa carbidopa entacapone
(p=0,046) y la rotigotina (p=0,018).Capítulo 4 17
Tipo de disquinesia
Continuas
7%
Difásicas
Pico de dosis
21%
32%
Fin de dosis
Distonía precoz
29%
matutina
11%
Figura 4-1
Las fluctuaciones motoras fueron identificadas en el 44,8%. Las más frecuentes fueron del
tipo deterioro de fin de dosis. La figura 4-2 presenta la distribución de los tipos de
fluctuaciones motoras identificadas.
Tipo de fluctuaciones motoras
No ON Demora en ON
11% Bloqueos 6%
13%
Deterioro de fin
de dosis
70%
Figura 4-2
Los pacientes con fluctuaciones de tipo bloqueos mostraron una edad significativa mayor
que los demás tipos y que aquellos que no presentaron fluctuaciones (p=0,001).18 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
Así mismo se identificó un mayor tiempo de evolución de la enfermedad en aquellos que
tuvieron fluctuaciones tipo no On comparada con las de deterioro de fin de dosis y la ausencia
de fluctuaciones (p=0,0001).
Al evaluar la progresión de los síntomas de la enfermedad mediante la escala Hoehn & Yahr
se encontró como la más común la afectación unilateral y axial (26,7%) (ver tabla 4-2).
Estadio Hoehn y Yahr %
1-Enfermedad exclusivamente unilateral 21,0
1.5-Afectacion unilateral y axial 26,7
2-Afectación bilateral sin alteración del equilibrio 17,1
2.5-Afectación bilateral leve con recuperación en la prueba de 12,4
retropulsión
3-Afectación bilateral leve a moderada; cierta inestabilidad postural, 6,7
pero físicamente independiente
4-Incapacidad grave; aún capaz de caminar o de permanecer en pie 16,2
sin ayuda
5-Permanece en silla de ruedas o recluido al lecho si no tiene ayuda 0
Tabla 4-2
Se reportó uso de la amantadina en el 12,4% de los casos, biperideno 6,5%, levodopa
carbidopa 62,9%, levodopa carbidopa entacapone 17,1%, pramipexol 28,6%, rasagilina
(21%) y rotigotina 5,7%. La descripción de las dosis utilizadas se presenta a continuación en
la tabla 4-3
N Mín. Máx. Promedio D.E
Amantadina (dosis diaria en mg) 13 100 300 230,77 63,043
Biperideno (dosis diaria en mg) 6 2 6 4,00 1,789
Levodopa carbidopa (dosis diaria 66 100 1750 625,00 362,12
en mg)
Levodopa Carbidopa 18 100 1200 641,67 357,38
Entacapone (dosis diaria en mg)
Pramipexol (dosis diaria en mg) 30 0,375 4,5 3,54 0,673
Rasagilina (dosis diaria en mg) 22 1 1 1,00 0,000
Rotigotina (dosis diaria en mg) 6 6 8 7,67 0,816
. Tabla 4-3Capítulo 4 19
Al evaluar la puntuación del Montreal cognitive test (MoCA) se encontró una mediana de 27
(RIQ 23-29). Una puntuación inferior a 25 se presentó en el 32,4% de los casos, como
variables relacionadas con esta puntuación se encontró una mayor edad (p=0,006) y un
mayor tiempo de evolución de la enfermedad (p=0,037).
Al evaluar la prueba de Yesavage se documentó la presencia de depresión en el 18,1% de
los casos.
4.3 Variables relacionadas con caída
Se evaluaron varios factores relacionados con la presentación de las caídas. Sus medidas
de asociación se presentan a continuación.
Análisis multivariado
FACTOR OR (IC95%)
Edad mayor de 68 años 2,87 (1,30, 6,33)
Sexo masculino 0,52 (0,24, 1,13)
Evolución de la enfermedad mayor a 6 años 3,47 (1,54, 7,82)
Bloqueos en la marcha 14,68 (3,2, 67,22)
Disquinesias 9,71 (3,05, 30,89)
Fluctuaciones motoras 4,83 (2,10, 11,11)
Hipotensión ortostática 1,77 (0,40, 7,83)
Estadio Hoehn y Yahr superior a 2 10,38 (4,2, 25,62)
MoCA menor a 25 5,62 (2,22, 14,22)
Yesavage mayor de 6 2,61 (0,90, 7,51)
Webster en On mayor o igual a 24 10,51 (3,97, 27,78)
Tabla 4-420 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
4.4 Resultados de los test evaluados
El Webster en On puntúo para una clasificación leve en la mayoría de los casos. Figura 4-3
Webster Modificado en On
62,9
31,4
5,7
leve Moderado Grave
Figura 4-3
4.4.1 Indice de correlación interevaluador
Las dos pruebas fueron aplicadas por dos evaluadores de forma independiente en la misma
visita del paciente a 68 pacientes
La prueba de empuje libere mostró una alta concordancia entre los observadores (Kappa de
cohen=0,95). Los resultados son presentados a en la Tabla 4-5.Capítulo 4 21
Clasificació Evaluador 1 Evaluador 2
n n (%) n(%)
0 42 (40%) 28 (41,2%)
1 16 (15,2%) 13 (19,1)
2 33 (31,4%) 20 (29,4%)
3 12 (11,4%) 6 (8,8%)
4 2 (1,9%) 1 (1,5%)
Tabla 4-5
La concordancia de la prueba de retropulsión fue buena (kappa de cohen = 0,773). Sus
resultados se presentan en la Tabla 4-6
Clasifica Evaluador 1 n Evaluador
ción (%) 2 n(%)
0 48 (45,7%) 30 (44,1%)
1 38 (36,2%) 24 (35,3%)
2 11 (10,5%) 10 (14,7%)
3 8 (7,6%) 4 (5,9%)
Tabla 4-6
4.4.2 Análisis como herramientas de predicción de caída
Se evaluó la utilidad de la prueba de retropulsión y el test empuje libere para la predicción de las
caídas obteniendo la siguiente curva ROC con punto de corte mayor o igual a 2 para las dos
pruebas (Figura 4-3)22 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
Figura 4-4
Para el test empuje libere el área bajo la curva fue de 0,96 (IC95% 0,92, 0,96) y el test de
retropulsión de 0,82 (0,72, 0,90).
Se estimaron la sensibilidad y especificidad para diferentes valores de los dos test, los
resultados se muestran en la tabla 4-7
PUNTAJE INDICADOR PRUEBA DE EMPUJE LIBERE PRUEBA DE RETROPULSIÓN
Sensibilidad 2% 17%
Especificidad 23% 26%
0
VPP 2% 19%
VPN 19% 25%
Sensibilidad 12% 48%
Especificidad 81% 75%
1
VPP 38% 66%
VPN 48% 60%
Sensibilidad 60% 19%
2
Especificidad 96% 98%Capítulo 4 23
VPP 94% 91%
VPN 71% 55%
Sensibilidad 23% 19%
Especificidad 98% 100%
3
VPP 92% 100%
VPN 57% 61%
Sensibilidad 4% -
Especificidad 100% -
4
VPP 100% -
VPN 51% -
Sensibilidad 87% 35%
Especificidad 96% 98%
Mayor de 2
VPP 96% 95%
VPN 88% 60%
Tabla 4-725
5. Discusión
La evaluación clínica en la enfermedad de Parkinson es de vital importancia; el riesgo aumentado
de caídas que presentan los pacientes con la enfermedad conlleva a una alta morbilidad por lo que
es de gran importancia identificar factores de riesgo de caídas para establecer intervenciones
terapéuticas para disminuir este riesgo.
En la población evaluada en nuestro estudio presentó una edad promedio de 68 años con una
mediana de evolución de la enfermedad de 6 años, no se entraron diferencias significativas en el
género respecto a la edad y el tiempo de evolución de la enfermedad, la media en años de
educación en nuestra población fue de 11 años,(7,6%) presentaron hipotensión ortostática.
En 27 casos (25,7%) se identificaron disquinesias. El tipo de disquinesia más común fue el pico de
dosis. El tipo de disquinesia no mostró diferencia según la edad pero si se encontró que las
personas con disquinesia continuas y difásicas tenían un mayor tiempo de evolución comparado
con los pacientes que no presentaron disquinesias (p=0,0001). Las fluctuaciones motoras fueron
identificadas en el 44,8%. Las más frecuentes fueron del tipo deterioro de fin de dosis. Los
pacientes con fluctuaciones de tipo bloqueos mostraron una edad significativa mayor que los
demás tipos y que aquellos que no presentaron fluctuaciones (p=0,001). Así mismo se identificó
un mayor tiempo de evolución de la enfermedad en aquellos que tuvieron fluctuaciones tipo no On
comparada con los otros tipos de disquinesias.
Al evaluar la progresión de los síntomas de la enfermedad mediante la escala Hoehn & Yahr se
encontró la mayor proporción de pacientes entre 1 a 2.5.
El medicamento más usado fue levodopa carbidopa en 62.9%, con una dosis promedio de 625mg
Se encontró depresión basado en escala de depresión geriátrica (Yesavage)en un18% comparado
con estudios como el de Slaughter et al (40)que encontraron tasas de depresión del 24.4% nuestra
población presenta una menor prevalencia de esta entidad aunque es importante resaltar que el
instrumento utilizado es diferente.
La mediana de puntuación en la prueba de MoCA fue de 27 (RIQ 23-29). Indicando que la mayoría
de la población evaluada no presenta deterioro cognitivo. Una puntuación inferior a 25 se presentó
en el 32,4% de los casos, como variables relacionadas con esta puntuación se encontró una mayor
edad (p=0,006) y un mayor tiempo de evolución de la enfermedad (p=0,037)
La evaluación clínica de todos los pacientes se realizó durante estado ON encontrándose una
puntuación en escala de Webster correspondiente a síntomas leves en un 62,9%26 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
En el análisis multivariado se encontró una asociación estadísticamente significativa
respecto al riesgo de caída para la edad mayor a 68 años, evolución de la enfermedad mayor
a 6 años, presencia de bloqueos en la marcha, disquinesias, fluctuaciones motoras, estadío
de Hoehn y Yahr mayor a 2, Moca menor de 25, Webster en On mayor o igual a 24, estos
hallazgos concuerdan con los encontrados en la literatura (7,16,17,20–25)
Sin embargo el tamaño muestral fue insuficiente respecto a la potencia para establecer
una asociación con el riesgo de caídas lo que se refleja en los amplios intervalos de
confianza hallados.
El rendimiento diagnóstico como factor predictivo de caida de las 2 pruebas es bueno al
tomar un punto de corte mayor o igual a 2 para las dos pruebas se encontró un área bajo
la curva de 0,96 (IC95% 0,92, 0,96)para el test de empuje y libere y el test de retropulsión
de 0,82 (IC 95% 0,72, 0,90); y con un alto índice de correlación Inter evaluador para las
dos pruebas; con unos valores para la prueba de empuje y libere de sensibilidad del 97%
especificidad del 96% VPP 96% VPN 88% y para la prueba de retropulsión una
Sensibilidad del 35% y una especificidad del 98% con VPP 95% y VPN 60% para la
predicción de caídas, documentándose una mayor sensibilidad y VPN para la prueba de
empuje y libere encontrando mejor rendimiento que los reportados previamente por
Valkovicˇ et al (30)27
6. Conclusiones
Al evaluar las caídas en pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática se debe considerar
que se trata de un evento de origen multifactorial donde se han documentado múltiples factores
de riesgo. En el presente estudio encontramos como factores de riesgo independientes asociados
a caídas en pacientes con enfermedad de Parkinson la edad mayor a 68 años, evolución de la
enfermedad mayor a 6 años, presencia de bloqueos en la marcha, disquinesias, fluctuaciones
motoras, estadío de Hoehn y Yahr mayor a 2, Moca menor de 25, Webster en On mayor o igual a
24 por lo que es recomendable diseñar estrategias para mejorar estos factores cuando sean
modificables.
Las pruebas de retropulsión y empuje y libere mostraron una alta asociación con caídas, con alto
índice de correlación Inter evaluador, un tiempo de realización corto (menor a 1 min) y un buen
rendimiento como pruebas predictivas de caídas, con un mejor desempeño para el test de empuje
y libere por lo que se puede recomendar la aplicación rutinaria de esta prueba en la consulta de
los pacientes con enfermedad de Parkinson. Una puntuación mayor o igual a 2 en las pruebas de
estabilidad postural (empuje y libere y retropulsión) tienen una fuerte asociación con el riesgo de
caída.28 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
7. Limitaciones
El cálculo de la muestra se realizó para identificar significancia estadística en el rendimiento
predictivo de las pruebas de retropulsión y empuje y libere y no para medir la fuerza de
asociación de los múltiples factores de riesgo asociados con caídas en pacientes con
enfermedad de Parkinson.
El tipo de estudio fue de corte transversal por lo que la capacidad predictiva no ha sido
confirmada en un estudio prospectivo.A. Anexo: Formato de recoleccion
de datos30 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional31
B. Anexo: MoCA32 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
C. Anexo: consentimiento
informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN ESTUDIO DE
INVESTIGACIÓN MÉDICA
Evaluación de dos pruebas de inestabilidad postural como herramientas de
predicción de caídas en Pacientes con Enfermedad de Parkinson Idiopática
Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
Investigador principal: Carlos Manuel Cárdenas Jáuregui
Sede donde se realizará el estudio: Instituto de Genética Universidad Nacional de
Colombia sede Bogotá
Nombre del paciente: ________________________________________________ A usted
se le invita a participar en este estudio de investigación médica. Antes de decidir si participa
o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes apartados. Este proceso se
conoce como consentimiento informado. Siéntase con absoluta libertad para preguntar
sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas al respecto. Una vez que haya
comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se le pedirá que firme esta
forma de consentimiento, de la cual se le entregará una copia firmada y fechada
1. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO.
Las caídas son un evento frecuente durante el curso de la enfermedad de Parkinson
Idiopática 48 a 68% de pacientes con enfermedad de Parkinson caen anualmente y son
un factor que genera una alta morbilidad en esta población, con una incidencia anual de
fracturas de cadera 784 x 100.000 y a los 75-84 años 2595 x 100.000, dolor, mayor
limitación de la movilidad, aislamiento social
Con el aumento gradual de pacientes con enfermedad de Parkinson es de suma
importancia conocer en nuestra población si existen factores que permitan predecir futuras
caídas y nos servirá para realizar intervenciones encaminadas en la prevención de estos
eventos.
Los factores de riesgo para caídas son inconstantes en los diferentes estudios, y las
herramientas para predecir futuras caídas que han mostrado validez estadística requieren
un tiempo prolongado para su realización en cada paciente. En la práctica clínica diaria
donde se cuenta con un tiempo entre 20 a 30 minutos no es posible aplicar una escala
dispendiosa, así que se hace necesaria la evaluación de opciones de fácil y corta
aplicación que permitan la valoración del riesgo y predicción de caídas en pacientes con
enfermedad de Parkinson, basado en datos de estudios previos encontramos que estas
herramientas pueden ser la prueba de retropulsión y la prueba de empuje y libere.
2. OBJETIVO DEL ESTUDIO33
■ Determinar si las pruebas de retropulsión y empuje y libere permite predecir el
riesgo de Caídas en Pacientes con Enfermedad de Parkinson Idiopática
3. BENEFICIOS DEL ESTUDIO
Con este estudio conocerá si es posible predecir futuras caídas en individuos con
enfermedad de Parkinson utilizando 2 pruebas de rápida aplicación que evalúan
estabilidad postural
Este estudio permitirá que en un futuro otros pacientes puedan beneficiarse del
conocimiento obtenido dado que si se encuentran herramientas para predecir el riesgo de
caídas se podrá realizar intervenciones encaminadas en la disminución de ese riesgo
4. PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
En caso de aceptar participar en el estudio se le realizarán algunas preguntas sobre usted,
sus hábitos y sus antecedentes médicos, características clínicas sobre la enfermedad de
Parkinson, se evaluara si presenta o no depresión por medio de la escala de Depresión
Geriátrica, prueba de tamizaje cognitivo con el test de MoCA, prueba de hipotensión
ortostática que consiste en toma de presión arterial acostado y de pie, calculando la
diferencia de valores entre cada toma, se realizara examen neurológico, prueba de
retropulsión que consiste en El examinados se coloca detrás del paciente y le explicará lo
que va a ocurrir. Se explica que puede dar un paso atrás para evitar caerse. Debe haber
una pared sólida detrás del evaluador, a 1-2 metros de distancia al menos para poder
observar el número de pasos en retropulsión. El primer empujón es sólo de demostración,
intencionadamente leve y no se evalúa. En el segundo, se empuja los hombros
vigorosamente hacia el evaluador, con suficiente fuerza como para desplazar el centro de
gravedad del paciente y que éste tenga que dar un paso hacia atrás. El evaluador debe
estar preparado para sujetar al paciente, pero debe ponerse suficientemente atrás como
para permitir que el paciente dé varios pasos y se pueda recuperar por sí solo; y prueba
de empuje y libere que consiste en Los sujetos de prueba se encuentran en una posición
cómoda con los ojos abiertos. Los examinadores están detrás de los sujetos y estos son
instruidos para hacer lo necesario para recuperar el equilibrio incluyendo dar pasos hacia
atrás. A los sujetos se les ordena que retroceden contra las palmas de las manos de los
examinadores que están colocadas en las escápulas de los sujetos mientras el examinador
flexiona los codos para permitir el movimiento hacia atrás del tronco mientras sostiene el
peso del sujeto con las manos. La fuerza de empuje del sujeto no debe ser tan fuerte como
para hacer que los pies despeguen del suelo y no se les permite inclinarse de forma.
Cuando los hombros y las caderas del sujeto se mueven a una posición estable justo detrás
de los talones, el examinador retira repentinamente sus manos, esto obliga a que el sujeto
dé un paso hacia atrás para recuperar el equilibrio
5. RIESGOS ASOCIADOS CON EL ESTUDIO
Este es un estudio de no intervención y las herramientas a medir hacen parte del cuidado
estándar que reciben los pacientes en el mundo real. No se trabaja con material biológico
y por lo tanto se considera que es un estudio de mínimo riesgo según la resolución No.
008430 de 1993 del ministerio de salud.
6. ACLARACIONES
• Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria.34 Evaluación de dos pruebas de estabilidad postural como herramientas de predicción de caídas en Pacientes con
Enfermedad de Parkinson Idiopática Atendidos en la Consulta de Movimientos Anormales de la Universidad Nacional
• No habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no aceptar la
invitación.
• Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo desee, aun cuando
el investigador responsable no se lo solicite, pudiendo informar o no, las razones de su
decisión, la cual será respetada en su integridad.
• No tendrá que hacer gasto alguno durante el estudio.
• No recibirá pago por su participación.
• En el transcurso del estudio usted podrá solicitar información actualizada sobre el mismo,
al investigador responsable.
• La información obtenida en este estudio, utilizada para la identificación de cada paciente,
será mantenida con estricta confidencialidad por el grupo de investigadores.
• Si considera que no hay dudas ni preguntas acerca de su participación, puede, si así lo
desea, firmar el Consentimiento Informado que forma parte de este documento.
Yo, ____________________________________ he leído y comprendido la información
anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He sido informado
y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con
fines científicos. Convengo en participar en este estudio de investigación. Recibiré una
copia firmada y fechada de esta forma de consentimiento
____________________________________________________________
Firma del participante o tutor Y Fecha
He explicado al Sr(a). _______________________________________la naturaleza y los
propósitos de la investigación; le he explicado acerca de los riesgos y beneficios que
implica su participación. He contestado a las preguntas en la medida de lo posible y he
preguntado si tiene alguna duda. Acepto que he leído y conozco la normatividad
correspondiente para realizar investigación con seres humanos y me apego a ella. Una
vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a firmar el presente
documento.
_________________________________________________________
Carlos Manuel Cárdenas Jáuregui
Investigador
Teléfono de Contacto :320454956Bibliografía
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