Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Autor: Chavista Gutierrez, Nelly Yamary
Asesor: Cortés Díaz, Daniel Otálvaro (Thesis advisor)
Fecha: 2018-11-30
Programa: Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación
Facultad: Facultad de Medicina

Resumen: OBJETIVO: Identificar los factores de riesgo intraparto para el desarrollo de hemorragia obstétrica en pacientes llevadas a parto vaginal. METODOLOGÍA: Estudio observacional de cohorte retrospectivo, el cual analizó a la población que ingresó a una clínica de alta complejidad de Bogotá, Colombia, para la atención del parto entre Enero y Mayo del 2018.Se incluyeron todas las mujeres con nacimiento por vía vaginal, excluyendo las gestantes con riesgo médico anteparto para hemorragia y  cesárea por cualquier indicación. El desenlace principal fue hemorragia obstétrica con activación de código rojo. Se realizó análisis uni y bivariado para identificar el riesgo asociado a cada factor. RESULTADOS: Se evaluaron 702 pacientes con parto vaginal, encontrando 24 casos de hemorragia postparto (incidencia 3,4 %). 165/702 (23,5%) pacientes tuvieron factores de riesgo conocidos para hemorragia postparto. Los factores de riesgo significativos fueron la prolongación de la fase activa del trabajo de parto (RR 4,12 (IC 95% 1,67 - 10,16)), el alumbramiento incompleto con un (RR 5,41 (IC 95% 1,99 - 14,67)) y macrosomía fetal (RR 15,2 (IC 3,59 - 64,42)). CONCLUSIONES: El 87.5% de las hemorragias postparto ocurrieron en mujeres sin factores de riesgo. La prolongación de la fase activa del trabajo de parto, el alumbramiento incompleto o la presencia de un recién nacido macrosómico son factores de riesgo significativos para hemorragia posparto.   Palabras claves: hemorragia posparto severa; factores de riesgo; parto vaginal, trabajo de parto fase activa, macrosomía fetal, alumbramiento.

FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO PARA HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA SEVERA LUEGO DE PARTO VAGINAL
Nelly Yamary Chavista Gutiérrez
Liseth Tatiana Fonseca López
Andrea Verónica Ojeda Reyes
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina. Departamento Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
20182
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal3
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO PARA HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA SEVERA LUEGO DE PARTO VAGINAL
Nelly Yamary Chavista Gutiérrez
Liseth Tatiana Fonseca López
Andrea Verónica Ojeda Reyes
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Director:
Dr. Jorge Andrés Rubio Romero
Profesor Titular
Codirector (a):
Dr. Juan Ricardo González, CoDirector Clínica Juan N. Corpas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina. Departamento Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia
20184
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
‘’ Para mí, no hay emoción comparable a
la que produce la actividad creadora, tanto en
ciencia como en arte, literatura u otras
ocupaciones del intelecto humano. Mi mensaje,
dirigido sobre todo a la juventud, es que si sienten
inclinación por la ciencia, la sigan, pues no dejará
de proporcionarles satisfacciones inigualables.
Cierto es que abundan los momentos de
desaliento y frustración, pero estos se olvidan
pronto, mientras que las satisfacciones no se
olvidan jamás. ‘’
Severo Ochoa
Premio Nobel de Fisiología o Medicina,
19595
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Agradecimientos
Agradecemos a nuestro tutor el Doctor Jorge Andrés Rubio, profesor de la
Universidad Nacional de Colombia, por su dedicación y esfuerzo en la realización
de este proyecto. A la Clínica Juan N Corpas por permitirnos la obtención de la
información y facilitarnos el acceso a su institución.6
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Resumen
OBJETIVO: Identificar los factores de riesgo intraparto para el desarrollo de
hemorragia obstétrica en pacientes llevadas a parto vaginal. METODOLOGÍA:
Estudio observacional de cohorte retrospectivo, el cual analizó a la población que
ingresó a una clínica de alta complejidad de Bogotá, Colombia, para la atención del
parto entre Enero y Mayo del 2018.Se incluyeron todas las mujeres con nacimiento
por vía vaginal, excluyendo las gestantes con riesgo médico anteparto para
hemorragia y cesárea por cualquier indicación. El desenlace principal fue
hemorragia obstétrica con activación de código rojo. Se realizó análisis uni y
bivariado para identificar el riesgo asociado a cada factor. RESULTADOS: Se
evaluaron 702 pacientes con parto vaginal, encontrando 24 casos de hemorragia
postparto (incidencia 3,4 %). 165/702 (23,5%) pacientes tuvieron factores de riesgo
conocidos para hemorragia postparto. Los factores de riesgo significativos fueron
la prolongación de la fase activa del trabajo de parto (RR 4,12 (IC 95% 1,67 -
10,16)), el alumbramiento incompleto con un (RR 5,41 (IC 95% 1,99 - 14,67)) y
macrosomía fetal (RR 15,2 (IC 3,59 - 64,42)). CONCLUSIONES: El 87.5% de las
hemorragias postparto ocurrieron en mujeres sin factores de riesgo. La
prolongación de la fase activa del trabajo de parto, el alumbramiento incompleto o
la presencia de un recién nacido macrosómico son factores de riesgo significativos
para hemorragia posparto.
Palabras claves: hemorragia posparto severa; factores de riesgo; parto vaginal,
trabajo de parto fase activa, macrosomía fetal, alumbramiento.7
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Abstract
OBJECTIVE: To identify intrapartum risk factors that can lead to obstetric
hemorrhage that merits activation of red code in patients undergoing vaginal
delivery. METHODOLOGY: An observational retrospective cohort study, which
analyzed the population who entered to the highly complex clinic in Bogotá,
Colombia to receive attention regarding their labor between January and May of
2018. All women with vaginal birth were included, excluding the pregnant women
with medical risk antepartum to hemorrhage and cesarean section, regardless of
their indication. The main outcome was obstetric hemorrhage with activation of red
code. Uni and bivariate analyzes were performed to identify the risk associated with
each factor. RESULTS: We evaluated 702 patients with vaginal delivery, finding 24
cases of postpartum hemorrhage (incidence of 3,4%). 165/702 (23,5%) patients had
known risk factors for postpartum hemorrhage. The significant risk factors were the
prolongation of the active phase of labor (RR 4.12 (95% CI 1.67 - 10.16)), the
incomplete delivery of the placenta (RR 5.41 (95% CI 1 , 99-14.67)) and fetal
macrosomia (RR 15.2 (IC 3.59-64.42)). CONCLUSION: 87.5% of postpartum
hemorrhages occured in patients without risk factors. The prolongation of the active
phase of labor, incomplete delivery of the placenta or the presence of a macrosomic
newborn are significant risk factors for a postpartum hemorrhage.
Keywords: severe postpartum hemorrhage; risk factors; vaginal delivery, labor
stage, second; fetal macrosomia; delivery, obstetric.8
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Contenido
Lista de tablas 9
Abreviaturas 10
Introducción 11
1. Objetivos 17
1.1 Objetivo general 17
1.2 Objetivos específicos 17
2. Metodología 18
2.1 Diseño del estudio 18
2.2 Población del estudio 18
2.2.1 Criterios de Inclusión 18
2.2.2 Criterios de exclusión 19
2.5 Tamaño Muestral 19
2.6 Técnica de recolección 19
2.7 Control de Sesgos 20
2.8 Plan de análisis estadístico 20
2.9 Aspectos éticos 39
3. Resultados 40
4. Discusión 45
5. Limitaciones y fortalezas del estudio 48
Anexos 51
Anexo A 51
Anexo B 549
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Lista de tablas
Tabla 1 Factores de riesgo para la presentación de hemorragia postparto. 12
Tabla 2 Definición de Variables 21
Tabla 3 Características demográficas de la población 40
Tabla 4 Análisis univariado de los factores de riesgo para hemorragia severa
postparto vaginal 42
Tabla 5 Análisis bivariado de los factores de riesgo significativos para hemorragia
severa post parto vaginal 4410
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Abreviaturas
Abreviatura Término
HPP Hemorragia postparto
CPN Control Prenatal
AU Altura Uterina
IMC Índice de Masa Corporal
RCIU Restricción de Crecimiento Intrauterino
RR Riesgo Relativo
OR Odds Ratio
IC Intervalo de Confianza
Max Máximo
Min Mínimo
OMS Organización Mundial de la Salud
RCOG Royal College of obstetricians and gynecologists
THIE Trastorno hipertensivo inducido por el embarazo11
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Introducción
La hemorragia posparto (HPP) se considera una de las principales causas de
morbimortalidad materna extrema. Epidemiológicamente, se presenta alrededor
del 5% de todos los nacimientos y se ha establecido un 2% asociado a casos de
hemorragia postparto severa (1,2).
En Latinoamérica, la HPP es responsable del 20% de las muertes maternas y en
Colombia la tendencia es similar; donde se han reportado porcentajes hasta del
23%. Por consiguiente, la prevención y el manejo de esta entidad, es un pilar
fundamental para disminuir la mortalidad materna y cumplir con el objetivo número
tres de salud y bienestar de los 17 objetivos de desarrollo sostenible propuestos
desde el 2015 (3–5).
Según la vía del parto, la HPP se puede clasificar para parto vaginal como pérdidas
mayores a 500 ml y durante cesárea con pérdidas superiores a 1000 ml. El Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), ha clasificado la HPP según el
tiempo de evolución como hemorragia primaria a toda aquella que ocurre dentro de
las primeras 24 horas y hemorragia secundaria la que ocurre después de las 24
horas hasta las siguientes 12 semanas (6–12)
Debido a todo lo anterior, se ha hecho un esfuerzo por identificar factores de riesgo
que predisponen a la gestante al desarrollo de HPP, para así tomar medidas
tempranas y disminuir las complicaciones asociadas. Sin embargo, a pesar de los12
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
múltiples estudios al respecto, un gran porcentaje de las gestantes no tienen
factores de riesgo identificables. Para disminuir este porcentaje y en pro de evaluar
tanto antecedentes prenatales, como variables intraparto, se han descrito una serie
de factores de riesgo prevenibles y no prevenibles sin importar la vía del parto como
los que se mencionan a continuación.(3,7,13–18)(Ver Tabla 1).
Tabla 1 Factores de riesgo para la presentación de hemorragia postparto.
FACTOR DE RIESGO ODDS RATIO APROXIMADO (IC
95%)
Antecedente de HPP 3.6 ( 1.20 -9.10)
Macrosomía Fetal 2.11 (1.62 - 2.76)
Embarazo Múltiple 3.3 ( 1.00 - 10.6)
Preeclampsia/ Hipertensión Gestacional 5 (3 - 8,5)
Falla en el progreso de la segunda fase 3.40 ( 2.4 - 4.7)
Expulsivo Prolongado 7.6 ( 4.2 -13.5)
Placenta Retenida 7.83 (3.78 - 16.22)
Placenta Acreta 3.3 (1.7 -6.4)
Episiotomía 4.7 (2.6 - 8.4)
Laceración Perineal 1.4 (1.04 - 1.87)
Anestesia General 2.9 ( 1.9 - 4.5)
Modificado:“Prevention and management of postpartum hemorrhage”. Green- top
Guideline No. 52. 2016. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. (7)13
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Por este motivo, y en la búsqueda de variables con capacidad predictiva, se
encontró un estudio prospectivo observacional reciente, el cual se basó en la
relación entre la duración del expulsivo del trabajo de parto y la cantidad de
sangrado presentado por las pacientes. Se evaluaron 600 mujeres con edad
gestacional mayor de 24 semanas, donde se evidenció que las mujeres en las
cuales este periodo duraba más de 15 minutos tenía un riesgo significativo de tener
una pérdida sanguínea mayor de 500cc (RR 5.8, IC 8.46 - 29.88). Adicionalmente,
otro estudio realizado en Noruega, entre el 2008 y el 2011, se centró en la duración
de la fase activa en relación con el desarrollo de hemorragia posparto severa; como
resultado, una duración mayor de 12 horas se relacionaba con mayor tasa de
hemorragia posparto (OR 2,44 IC 1,69 - 3,53)(19,20).
Asimismo, la retención de tejido placentario se ha catalogado como un factor de
riesgo para este desenlace, el cual fue evaluado en un estudio Danés del 2014,
donde se encontró que presentar retención de placenta en el primer embarazo se
asoció con transfusión sanguínea en la siguiente gestación si era llevado a parto
vaginal. No obstante, una de las debilidades encontradas es que el diagnóstico de
esta entidad se realiza cuando se presenta la hemorragia, lo cual limita el valor
clínico de la predicción de la misma, por lo que la conclusión del estudio es que
deben crearse herramientas que permitan diagnosticar esta entidad de manera
temprana (21).
Por otra parte, la edad materna como variable no prevenible se ha visto asociada
como factor de riesgo con OR 1,5 (IC 1,8 -1,6), en especial gestantes mayores de
35 años. Además, se ha encontrado que la edad (entre los 31 y los 40 años) es un
predictor independiente para histerectomía periparto (21,22).
Igualmente, la obesidad como una condición asociada a un aumento de la
morbimortalidad durante la gestación, tanto materna como fetal, se ha encontrado14
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
como un factor de riesgo importante para el desarrollo de HPP. En el 2005, se
realizó un estudio poblacional que involucró un total de 60.157 pacientes
primigrávidas con gestaciones a término, entre las cuales se demostró que las
pacientes con índice de masa corporal sobre 30 tenían un riesgo más elevado de
presentar sangrado mayor a 500cc durante el parto, asociado con otros factores de
riesgo como macrosomía (OR 2.1 IC 1.6-2.6) y distocia de hombros (OR 2,9 IC 1,4
- 5.8), que de manera independiente también se han asociado con hemorragia
postparto (23,24)
Los trastornos hipertensivos asociados a la gestación, presentes entre el 6 y el 8%
de la población, son catalogados como la primera causa de morbilidad materna
extrema en el país, se han considerado clásicamente además como un factor de
riesgo para hemorragia posparto, con hallazgos a la luz de la evidencia que lo
confirman, con un OR para preeclampsia severa y HELLP de 3,03 (IC 1,74 . 5,27)
(25,26)
En cuanto a los factores de riesgo modificables, también se ha evaluado si las
conductas que se ejercen sobre las pacientes en la sala de partos pueden influir en
el desarrollo de hemorragia posparto, entre estas, una de las que más llama la
atención es la inducción del trabajo de parto, ya sea con oxitocina o con
misoprostol, dado que estas, en principio, se usan con el objetivo de prevenir los
riesgos asociados con la prolongación de la gestación. Sin embargo, a pesar de
que cuenta con indicaciones claras para su uso, existe una alta frecuencia de
aplicación de la misma en la población de bajo riesgo. Un estudio, en el 2013,
evaluó la asociación entre la inducción del trabajo de parto y el desarrollo de
hemorragia en pacientes de bajo riesgo, con resultados estadísticamente
significativos, con el uso de oxitocina (OR 1.52 IC 1.19 -1.93) y prostaglandinas
(OR 1.21, IC 0.97 -1,51) (27)15
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
De forma adicional, la episiotomía en el momento de la atención del parto se
relaciona con mayor pérdida sanguínea, dado que esta implica una lesión en el
canal del parto. En un estudio de cohortes prospectivo, con el objetivo de identificar
factores de riesgo para hemorragia posparto en población latinoamericana
(Argentina y Uruguay), se encontró una relación significativa entre el trauma en el
canal del parto y la hemorragia posparto, con un OR ajustado para la realización
de episiotomía de 1,70 (IC 1,15 . 2,50) y para desgarro perineal con necesidad de
sutura de 1,88 (IC 1,11-2,49) (28)
A causa de los desenlaces maternos de esta entidad, el manejo temprano de la
HPP es de vital conocimiento en el equipo de salud. El tratamiento puede variar de
acuerdo a la paciente, a la etiología y a los recursos disponibles. Este manejo es
multidisciplinario e implica conservar la estabilidad hemodinámica de la paciente y
al mismo tiempo identificar y tratar la causa de la pérdida de sangre. Como primera
línea de tratamiento se encuentra el uso de uterotónicos (oxitocina, misoprostol y
metilergonovina); si no hay control del sangrado, se recurre a técnicas de
taponamiento con balón hidrostático (balón de Bakri, catéter de Foley, catéter
esofágico Sengstaken–Blakemore o preservativo) y medidas quirúrgicas
conservadoras como suturas hemostáticas uterinas (B-lynch, o sutura compresiva
modificada), ligadura bilateral de arterias uterinas, ligadura bilateral de arterias
iliacas internas, o embolización arterial selectiva. Se debe considerar la
histerectomía ante el no control de las medidas conservadoras o ante la
circunstancia clínica de la paciente que indique su priorización (6,7,29,30)16
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Pregunta de Investigación
Identificar los factores de riesgo asociados para hemorragia postparto severa
(activación de código rojo obstétrico) luego de parto vaginal en una institución de
alta complejidad en Bogotá, Colombia.17
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
1. Objetivos
1.1 Objetivo general
1. Identificar los factores de riesgo intraparto para el desarrollo de hemorragia
obstétrica que amerita la activación de código rojo obstétrico.
1.2 Objetivos específicos
1. Caracterizar a las mujeres que finalizaron su gestación vía parto vaginal
incluidas en el estudio.
2. Evaluar los factores de riesgo conocidos anteparto e intraparto para
hemorragia postparto en las mujeres incluidas en el estudio.
3. Identificar el riesgo de hemorragia posparto asociado con la inducción, el
refuerzo y conducción del trabajo de parto con los medicamentos oxitócicos.
4. Valorar la frecuencia del tipo de intervención realizada para el manejo
quirúrgico para hemorragia postparto.
5. Identificar los factores de riesgo atribuibles a la necesidad de histerectomía
obstétrica para el manejo de hemorragia postparto.18
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
2. Metodología
2.1 Diseño del estudio
Estudio observacional analítico de cohorte retrospectivo.
2.2 Población del estudio
Se definió como población de objeto a las mujeres que ingresaron para la atención
del trabajo de parto en la Clínica Juan N Corpas, institución prestadora de servicios
de salud de alta complejidad, en la ciudad de Bogotá, DC.
2.2.1 Criterios de Inclusión
Se incluyó a todas las gestantes que ingresaron para la atención del parto a la
institución y que, finalizaron su gestación por vía vaginal, entre los meses de enero
y mayo del año 2018. El diligenciamiento de la información se efectuó entre el 1 de
enero de 2018 hasta 30 de septiembre de 2018.19
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
2.2.2 Criterios de exclusión
Se excluyó a las pacientes que terminaron la gestación por cesárea.
Adicionalmente, se excluyó a las pacientes con los siguientes antecedentes:
● Antecedente de trastornos hemorrágicos: hemofilia A, B y C, púrpura
trombocitopénica idiopática, enfermedad de Von Willebrand, defectos
congénitos o adquiridos en la función plaquetaria.
● Uso de medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios.
● Anemia severa registrada durante el último trimestre de la gestación,
definida como nivel de hemoglobina menor a 8 gr/dL.
2.5 Tamaño Muestral
El tamaño muestral esperado fue de 994 pacientes, calculado a partir de un OR de
5, con un poder del 80%, basado en el riesgo de hemorragia postparto atribuido a
los trastornos hipertensivos del embarazo, por ser esta condición una de las
principales indicaciones para inducción del trabajo de parto en la institución de alta
complejidad.
2.6 Técnica de recolección
Con base en el registro de los datos de nacimientos y fallecimientos de la Clínica
Juan N Corpas, se extrajeron los datos a partir de las historias clínicas de las
anotaciones del personal médico y los de enfermería, desde el ingreso y durante
toda la estancia hospitalaria hasta el egreso de la institución, La obtención de los
datos se basó en la información aportada en la historia clínica, en el registro del
control prenatal y la historia de ingreso de la hospitalización del parto. Las variables
evaluadas fueron las estipuladas desde el protocolo de investigación.20
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Se creó una base de datos en Microsoft Excel, a la cual solo tenían acceso los
investigadores del estudio, con clave para el ingreso y modificación de la base de
información y que codificada mediante datos numéricos para evitar errores en el
diligenciamiento, El análisis de los datos se realizó en SPSS versión 19.
2.7 Control de Sesgos
● Sesgo de selección: El control de este tipo de sesgo se llevó a cabo al
elegir a las pacientes sin tener en cuenta el desenlace esperado: hemorragia
postparto. Por lo que el criterio fue definido como el ingresar para la atención
del trabajo de parto en la Clínica Juan N Corpas.
● Sesgo de información: Dado que el estudio está basado en los reportes de
historia clínica de la institución existe el riesgo de pérdida de datos, la cual
se intentó disminuir al verificar los reportes del personal de enfermería, así
como la base del Registro Único de Afiliados (RUAF) de todos los nacidos
vivos. Adicionalmente, para evitar posibles errores de escritura en la base
de datos, se implementó la verificación de la información por parte de uno
de los investigadores, el cual se encargaba de seleccionar datos al azar para
este fin. Se implementó una calculadora en Excel para que cada investigador
realizará el cómputo de las variables continuas como: dosis de oxitocina,
duración de tiempo de fase activa y duración del expulsivo, para disminuir el
riesgo humano en el cálculo ( Ver Anexo B).
2.8 Plan de análisis estadístico
Las variables incluidas se muestran en la tabla a continuación. La variable de
desenlace fue la presencia de hemorragia post parto severa definida como aquella
que requirió la activación del código rojo.21
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Tabla 2 Definición de Variables
Variables Tipo de Definición Unidad de Código
Variable Medición
Edad Cuantitativa Edad cumplida Número
Continua de en años
razón.
Independiente
Antecedent Nominal Presencia de Hipertensión 0. Ninguno
es médicos dicotómica. enfermedades arterial 1.Hipertensión
Independiente médicas que arterial
Obesidad
aumentan el 1. Hipertensión
riesgo de Hipotiroidismo arterial y
hemorragia obesidad
posparto 2: Obesidad
2. Obesidad e
hipotiroidismo
3.
Hipotiroidismo
Última Cuantitativa Último valor de Concentración
hemoglobi continua de concentración (g/L)
na del razón. de Hemoglobina
control Independiente reportado en el
prenatal control prenatal
Peso Cuantitativa Peso corporal Número
continua. en kilogramos,
Independiente registrada en la
historia clínica
al ingreso a
hospitalización
Talla Cuantitativa Talla en metros, Número
continua. registrada en la
Independiente historia clínica
al ingreso a
hospitalización
IMC Cuantitativa Índice de masa Número
continua. corporal
Independiente calculado al
final del
embarazo con22
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
la fórmula: IMC :
Peso (kg) /
altura (m)2
Altura Cuantitativa Altura uterina en Centímetros
Uterina Continua. centímetros
Independiente registrada en la
historia clínica
al ingreso a la
institución para
la atención del
parto.
Gestacione Cuantitativa Número de Número
s Continua de gestaciones
intervalo. incluida
Independiente
la actual
Partos Cuantitativa Número de Número
continua de partos
intervalo. (vaginales más
Independiente cesáreas)
previos.
Cesáreas Cuantitativa Número de Número
continua de cesáreas
intervalo. previas
Independiente
Abortos Cuantitativa Número de Número
continua de interrupciones
intervalo. (involuntarias y
Independiente voluntarias) de
la gestación
antes de las 20
semanas
Hijos vivos Cuantitativa Número de hijos Número
continua de vivos en
intervalo. momento actual
Independiente
Edad Cuantitativa Edad Número de
gestacional continua de gestacional
semanas
en intervalo. cumplida en
semanas Independiente semanas completas
completas por
ecografía de23
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
primer trimestre
o primera
ecografía
Controles Cuantitativa Número de Número
Prenatales continua de controles
intervalo. prenatales
Independiente realizados por la
paciente
Antecedent Nominal, Antecedente de Sí /No 0: No
e de HPP dicotómica. diagnóstico de
1: Sí
en Independiente Hemorragia
gestacione postparto en
s previas gestaciones
previas
Trastorno Nominal. Gestante con Preeclampsia/ 1:
Hipertensiv Independiente diagnóstico de Eclampsia, Preeclampsia/
o del trastorno Hipertensión Eclampsia
Embarazo hipertensivo del Gestacional, 2: Hipertensión
embarazo Hipertensión Gestacional
reportado en Arterial Crónica, 3: Hipertension
historia clínica Hipertensión Arterial Cronica
tales como arterial con 4: Hipertensión
Preeclampsia/ preeclampsia arterial con
Eclampsia, sobreagregada. preeclampsia
Hipertensión sobreagregada
Gestacional, 5: Ninguno
Hipertensión
Arterial Crónica,
Hipertensión
arterial con
preeclampsia
sobreagregada
Medicame Nominal. Medicamento Nifedipino 0. Ninguno
nto oral Independiente vía oral para 1. Nifedipino
para THIE manejo de
trastornos
hipertensivos
asociados al
embarazo
Medicame Nominal. Medicamento Sulfato de 0. Ninguno
nto Independiente vía endovenosa magnesio 1.Sulfato de
intravenos para manejo de Labetalol magnesio
o para trastornos 2. Labetalol24
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
THIE hipertensivos
asociados al
embarazo
Inducción Cualitativa Inducción del Inducción sí o no 1. Sí
del trabajo nominal. trabajo de parto 2. No
de parto Independiente
Uso de Cualitativa Medicamento Oxitocina 1. Oxitocina
medicame nominal. usado para la
Misoprostol 2. Misoprostol
ntos para Independiente
inducción de
la Ninguno 3. Ninguno
parto en
Inducción
pacientes con
del trabajo
índice de
de parto
Bishop menor
de 6
Uso de Cualitativa Medicamento Oxitocina 0. Ninguno
medicame nominal. usado para el
Ninguno 1: Oxitocina
ntos para Independiente refuerzo del
el refuerzo trabajo de parto
del trabajo en pacientes
de parto con índice de
Bishop mayor a
6
Dosis total Cuantitativa Dosis Microgramos 0: No Usada
de continua de acumulada
1:No
misoprostol razón. usada en
clasificable
, usado Independiente microgramos,
para la desde el ingreso
inducción a la
del trabajo hospitalización
de parto. hasta la
finalización del
segundo
periodo del
trabajo de parto
según registro
de historia
clínica
Dosis total Cuantitativa Dosis Miliunidades/min 0: No Usada
de continua de acumulada uto
1:No
oxitocina razón. usada en
clasificable
usada para Independiente miliunidades/mi
la nuto, desde el
inducción o ingreso a la
refuerzo hospitalización
del trabajo hasta la25
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
de parto. finalización del
segundo
periodo del
trabajo de parto
según registro
de la hoja de
inducción
Indicación Cualitativa Indicación para - Embarazo 0. No aplica
de nominal. la inducción o postermino. 1. Embarazo
inducción Independiente refuerzo del - Ruptura postermino.
del trabajo trabajo de parto. prematura de
2: Ruptura
de parto membranas
Se asociada prematura de
- Trastornos
bajo el término membranas
hipertensivos
de 3:THIE
asociados al
complicaciones 4:Restricción
embarazo
médicas del crecimiento
(THIE)
maternas: fetal
- Restricción del
Diabetes intrauterino.
crecimiento
gestacional y
fetal 5:Corioamnionit
edad materna
intrauterino. is 6:Muerte fetal
avanzada
- Corioamnioniti intraútero.
s.
7:Complicacion
- Muerte fetal
es médicas
intraútero.
maternas
- Complicacione
8. Gestación a
s médicas
término
maternas
- Gestación a 9. Colestasis
término intrahepática
- Colestasis
intrahepática
Dilatación Cuantitativa Dilatación Centímetros
cervical al continua de cervical
ingreso razón. registrada al
Independiente ingreso a la
hospitalización
Duración Cuantitativa Minutos de Minutos SD: No
de la fase continua de duración de la clasificable
activa en razón. fase activa del
minutos Independiente trabajo de parto,
se consideró
esta una como
una dilatación
mayor a 4cm
hasta 9cm. Si la
paciente fue
admitida con26
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
una dilatación
mayor a 4cm y
menor de 9cm
se contó este
tiempo en
minutos desde
el ingreso hasta
el inicio del
expulsivo. Si
ingresó en
expulsivo no fue
clasificable
Duración Cuantitativa Tiempo desde Minutos
del continua de el momento de
expulsivo razón. diagnóstico de
en minutos Independiente fase expulsiva
del trabajo de
parto hasta el
nacimiento
Parto Cualitativa Atención de S /No 1: Sí
instrument nominal parto quirúrgico
2: No
ado dicotómica.
Independiente
Alumbrami Cualitativa Obtención de Sí / No 0: No
ento nominal placenta
1: Sí
completo dicotómica. completa
Independiente durante
alumbramiento
activo
Desgarros Cuantitativa Desgarro Grado 1 1: Grado 1
Perineales continua perineal según
Grado 2 2: Grado 2
nominal. clasificación:
3: Grado 3
Independiente Grado 3
Grado 1: lesión 4: Grado 4
de mucosa Grado 4
5. Ninguno
vaginal
Grado 2: Lesión
de músculos del
periné sin
afectar esfínter
anal
Grado 3:lesión
del esfínter anal
Grado 4: lesión
del esfínter anal
y la mucosa27
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
rectal
Episiotomí Cualitativa Realización de Sí /No 1: Sí
a nominal episiotomía
2: No
dicotómica. durante
Independiente atención del
parto vaginal
Uso de Cualitativa Uso de Sí/No 0: No
analgesia nominal analgesia
1: Sí
durante el dicotómica. durante el
trabajo de Independiente trabajo de parto
parto
Tipo de Cualitativa Tipo de Analgesia 1: Analgesia
analgesia nominal. analgesia usada espinal espinal
durante el Independiente durante el
Intramuscular 3:
trabajo de trabajo de parto
Intramuscular
parto Local
4 :Local
Ninguna
99: Ninguna
Peso del Cuantitativa Peso del recién Gramos
recién continua en nacido en
nacido escala de gramos
razón.
Independiente
Vitalidad Cualitativa Vitalidad del Vivo 1: Vivo
del feto nominal feto en el
Muerto 2: Muerto
dicotómica. momento del
Independiente nacimiento
Sangrado Cuantitativa Sangrado visual Mililitros(ml)
visual continua en estimado en
estimado escala de mililitros,
determinad razón. estimado por el
o por el Independiente obstetra o
obstetra en médico en el
el tercer tercer periodo
periodo del del trabajo de
trabajo de parto
parto
Hemorragi Cualitativa Definida como Sí/No 0: No
a posparto nominal sangrado mayor
1: Sí
dicotómica. a 500 mililitros
Independiente después del28
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
parto vaginal
que requirió la
activación del
código rojo
Tiempo de Cuantitativa Tiempo en Minutos 999: No aplica
duración continua en minutos de
del código escala de duración del
rojo razón. código rojo
Independiente desde la
activación hasta
que el obstetra
define
desactivar el
código rojo
Grado de Cualitativa Grado de Compensado 1: Compensado
choque al nominal choque según el 2: Leve
Leve
momento politómica. parámetro en 3: Moderado
del Independiente peor condición Moderado 4: Severo
diagnóstico de tabla de 99: No
Severo
clasificación del Clasificado
choque No Clasificado 999:No aplica
Frecuencia Cuantitativa en Valor de latidos Latidos por 999:No hay
Cardiaca escala de por minutos del minuto (lpm) dato
razón. corazón al
Independiente momento del
diagnóstico de
hemorragia
posparto
Presión Cuantitativa en Valor de la mmHg 999: No hay
arterial escala de presión arterial dato
sistólica razón. sistólica al
Independiente momento del
diagnóstico de
hemorragia
posparto
Uso de Cualitativa Uso de Sí/No 0:No
oxitocina nominal, oxitocina en el
1: Sí
para el dicotómica. manejo de
manejo de Independiente hemorragia 99:No aplica
la HPP postparto
Cantidad Cuantitativa en Cantidad en Cantidad en 0: No usado
de escala de unidades de miliunidades
oxitocina razón. oxitocina internacionales
en HPP si usadas como29
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
se usó Independiente uterotónicos
Vía de Cualitativa Vía por la cual Intravenosa 0: Intravenosa
administrac nominal se administró la 1:Intramuscular
Intramuscular
ión de la politómica. oxitocina en la
3:Intramiometri
oxitocina Independiente HPP Intramiometrial
al
Otra
99: Otra vía
999: No usado
Control de Cualitativa Sin uso de otras Sí/No 0:No
hemorragia nominal medidas para el
1:Sí
post parto dicotómica. control de
con uso Independiente hemorragia 99: No aplica
único de posparto, tanto
oxitocina médicas como
avanzadas
Uso de Cualitativa Uso de Sí/No 0: No
metilergon nominal metilergonovina
1: Sí
ovina dicotómica. en el manejo de
Independiente hemorragia 99: No aplica
postparto
Cantidad Cuantitativa Cantidad en Miligramos 0: No usado
de continua en miligramos de
Metilergon escala de metilergonovina
ovina, si se razón. usada como
usó Independiente uterotónicos
Contraindic Cualitativa Contraindicació Sí/No 0: No
ación para nominal n para uso de
1: Sí
uso de dicotómica. metilergonovina
Metilergon Independiente debido a 99: No aplica
ovina trastornos
hipertensivos
del embarazo
Uso de Cualitativa Uso de Sí/No 0: No
misoprostol nominal misoprostol en
1: Sí
para el dicotómica. la hemorragia
manejo de Independiente postparto
hemorragia
posparto30
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Cantidad Cuantitativa Cantidad de Cantidad en
de continua en misoprostol en microgramos
Misoprostol escala de microgramos
para el razón. usado en la
manejo de Independiente hemorragia
hemorragia postparto
posparto
Vía de Cualitativa Vía de Sublingual Sublingual : 0
administrac nominal administración
Bucal Bucal : 1
ión del politómica. del misoprostol
Misoprostol Independiente en la Intrarrectal Intrarrectal: 2
Hemorragia
Vaginal Vaginal: 3
postparto
Otra: ¿Cuál? Otra: ¿Cuál?:
99
Último Cualitativa Último Oxitocina 1: Oxitocina
medicame nominal medicamento
Misoprostol 2: Misoprostol
nto politómica. utilizado para el
utilizado en Independiente manejo de Metilergonovina 3:Metilergonovi
el manejo hemorragia na
de la posparto
99: No aplica
hemorragia
posparto
Cantidad Cuantitativa Cantidad de Centímetros 0: Ninguno
de continua en líquidos cúbicos
cristaloides escala de administrados
administra razón. en centímetros
dos Independiente cúbicos
Cantidad Cuantitativa Cantidad de Centímetros 0: Ninguno
de coloides continua en líquidos cúbicos
administra escala de administrados
dos razón. en centímetros
Independiente cúbicos
Causa de Cualitativa Causa de la Tono 1: Tono
la HPP nominal hemorragia Trauma 2: Trauma
politómica. postparto en las Tejido 3: Tejido
Independiente 4T Trombina 4: Trombina
99: No aplica
Uso de Cualitativa Uso de Sí/No 0: No
hemoderiv nominal hemoderivados
1: Sí
dicotómica. en el31
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
ados Independiente tratamiento de
la hemorragia
postparto
primaria.
Cantidad Cuantitativa Cantidad de Unidades de 99: No aplica
de glóbulos continua en unidades de glóbulos rojos
rojos escala de glóbulos rojos usadas
intervalo. usadas
Independiente
Cantidad Cuantitativa Cantidad en Cantidad en 99: No aplica
de continua en unidades de unidades de
unidades escala de plaquetas plaquetas
de intervalo. usadas
plaquetas Independiente
Cantidad Cuantitativa Cantidad en Cantidad de 99: No aplica
de continua en unidades de unidades de
unidades escala de plasma fresco plasma fresco
de plasma intervalo. congelado congelado
fresco Independiente usadas
congelado
Cantidad Cuantitativa Cantidad en Cantidad en 99: No aplica
de continua en unidades de unidades de
unidades escala de Crioprecipitados crioprecipitados
de intervalo.
crioprecipit Independiente
ado
Uso de Cualitativa Requerimiento Sí/No 0:No
vasopresor nominal de vasopresor o
1:Sí
es o politómica. inotrópicos
inotrópicos Independiente posterior al
diagnóstico de
hemorragia
posparto
durante
hospitalización
en UCI
Intervencio Cualitativa Tipo de Compresión 1.Compresión
nes nominal intervención o uterina bimanual aórtica externa
realizadas politómica. intervenciones empaquetamient manual
de manejo Independiente realizadas en el o con compresa, 2.Traje
avanzado tratamiento de taponamiento antichoque
la hemorragia con preservativo, 3.Empaquetami32
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
posparto compresión ento con
aórtica externa, compresa.
suturas 4.Taponamiento
hemostáticas,de con preservativo
vascularización, o balón
radiología 5.Suturas
intervencionista, hemostáticas
histerectomía 6Devascularizac
total, ión selectiva
histerectomía 7,Radiología
subtotal intervencionist
8.Histerectomía
subtotal
9.Histerectomía
total
Última Cualitativa Intervención Ninguna, 1.Compresión
intervenció nominal. final que compresión aórtica externa
n efectiva Independiente produjo el uterina manual
politómica control de la bimanual, 2.Traje
hemorragia empaquetamient antichoque
posparto o con compresa, 3.Empaquetami
taponamiento ento con
con preservativo, compresa.
compresión 4.
aórtica externa, Taponamiento
suturas con preservativo
hemostáticas, o balón
desvascularizaci 5. Suturas
ón, radiología hemostáticas
intervencionista, 6
histerectomía Devascularizaci
total, ón selectiva
histerectomia 7, Radiología
subtotal intervencionista
8. Histerectomía
subtotal
9. Histerectomía
total
99: Ninguna
Hemoglobi Cuantitativa Hemoglobina en Gramos por 99: No aplica
na 6 horas continua en gramos/decilitro decilitro
posterior a escala de 6 horas
la razón. postransfusión o
desactivaci Independiente en el primer
ón del hemograma
código rojo posterior a
o desactivación
postransfu del código33
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
sión
Anemia Cualitativa Hemoglobina Sí- No 0: No
posparto 6 nominal menor de 10g/dl
1: Sí
horas dicotómica. a nivel del mar o
Independiente límite inferior
corregido por
altura sobre
nivel del mar en
el primer
hemograma
luego del evento
Destino de Cualitativa Lugar de Cuidado 1:Hospitalizació
la paciente nominal destino de la intensivo, n 2:Cuidado
politómica. paciente cuidado intermedio
Independiente posterior a la intermedio, 3:Cuidado
hemorragia hospitalización, intensivo
posparto muerte. 4:Morgue
Estancia Cuantitativa Estancia Número de días
hospitalaria continua en hospitalaria en de estancia
escala de días posterior a hospitalaria
intervalo. la hemorragia
Independiente
Diagnostic Cualitativa >5 puntos Sí/No 0:No
o CID nominal según el
1:Sí
dicotómica. sistema de
Independiente puntuación de la
sociedad
internacional de
trombosis y
hemostasia
(ISTH).
Muerte Cualitativa Muerte materna Sí- No 0: No
nominal diagnosticada
1: Sí
dicotómica. como ausencia
Independiente de pulsos
periféricos o
latido cardíaco,
ausencia de
movimientos
respiratorios,
inconsciencia y
falta de
movimientos34
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
voluntarios y
reflejos,
ausencia de
respuesta a
estímulos
dolorosos,
presencia de
midriasis
paralítica y
presencia de
cianosis.
Sangrado Cualitativa Clasificación del Menor a 500 ml 0:Menor a 500
visual nominal sangrado visual ml
Mayor a 500 ml
estimado dicotómica. como menor o
1:Mayor a 500
categoriza Independiente igual a 500 ml y
ml
do mayor a 500 ml
Embarazo Cualitativa Indicación de Sí- No 1:Sí
postérmino nominal inducción del
2:No
categoriza dicotómica. trabajo de parto.
do Independiente Embarazo
postérmino
definido como
gestación mayor
a 42 semanas
Ruptura de Cualitativa Ruptura de Sí- No 1:Sí
membrana nominal membranas
2:No
s dicotómica. como indicación
categoriza Independiente de
do inducción/refuer
zo del trabajo
de parto
Trastorno Cualitativa Trastorno Sí- No 1:Sí
hipertensiv nominal hipertensivos
2:No
o asociado dicotómica. asociado al
al Independiente embarazo como
embarazo hipertensión
categoriza gestacional,
do preeclampsia/ec
lampsia,
hipertensión
arterial crónica
con
preeclampsia
sobreagregada
o hipertensión
arterial crónica
como indicación35
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
de
inducción/refuer
zo del trabajo
de parto
RCIU Cualitativa Restricción de Sí- No 1:Sí
categoriza nominal crecimiento
2:No
do dicotómica. intrauterino
Independiente como indicación
de
inducción/refuer
zo del trabajo
de parto
Corioamnio Cualitativa Corioamnionitis Sí- No 1:Sí
nitis nominal como indicación
2:No
categoriza dicotómica. de
do Independiente inducción/refuer
zo del trabajo
de parto
Óbito Cualitativa Muerte fetal in Sí- No 1:Sí
categoriza nominal útero como
2:No
do dicotómica. indicación de
Independiente inducción/refuer
zo del trabajo
de parto
Complicaci Cualitativa Complicaciones Sí- No 1:Sí
ones nominal médicas
2:No
médicas dicotómica. maternas como
maternas Independiente indicación de
categoriza inducción/refuer
do zo del trabajo
de parto
Colestasis Cualitativa Colestasis Sí- No 1:Sí
Intrahepáti nominal intrahepática del
2:No
ca dicotómica. embarazo como
categoriza Independiente indicación de
do inducción/refuer
zo del trabajo
de parto
Analgesia Cualitativa Uso de Sí - No 1:Sí
Peridural nominal analgesia
2:No
categoriza dicotómica. peridural
do Independiente durante el
trabajo de parto36
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Anemia Cualitativa Clasificación de Sí/No 1:Sí
categoriza nominal. las pacientes de
2:No
do Independiente acuerdo al valor
de la
hemoglobina
reportada en el
tercer trimestre
de la gestación
así: anemia si
hemoglobina
menor de 11
mg/dl
Altura Cualitativa Altura uterina Mayor o menor a 1: > a 35 cm
uterina nominal clasificada 35 centímetros
2:< a 35 cm
categoriza dicotómica. como mayor o
do Independiente menor de 35
centímetros
Macrosomí Cualitativa Peso del Mayor a 4000 1:> 4000 g
a fetal nominal neonato gramos / Menor
2: < 4000 g
dicotómica. reportado a 4000 gramos
Independiente mayor o igual
de 4000 gramos
Desgarros Cualitativa Desgarro Sí/No 1: Con
perineales nominal perineal desgarro
categoriza dicotómica. documentado
2: Sin desgarro
do Independiente en la historia
clínica
Control Cualitativa Clasificación de Ausente/ 0: ausente
prenatal ordinal. control prenatal Adecuado
1:Inadecuado
estratificad Independiente como ausente, /inadecuado
o inadecuado si 2:adecuado
tiene hasta 3
controles
prenatales y
adecuado si
tiene 4 o más
registros de
asistencia
Clasificació Cualitativa Clasificación de Pretérmino, a 1: Pretérmino
n de edad ordinal la edad término
2: a término
gestacional politómica. gestacional temprano, a
temprano
Independiente como: término
< 37 semanas: completo, a 3: a término
pretérmino término tardío completo
37 - 38,6
4: a término37
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
semanas : a tardío
término
temprano
39- 40,6
semanas : a
término
completo
41 - 41,6
semanas : a
término tardío
IMC Cualitativa Clasificación del Sin dato, 0: Sin dato
estratificad ordinal índice de masa enflaquecida, 1: Enflaquecida
o politómica. corporal en normal, 2: normal
Independiente kg/m2 sobrepeso y 3: sobrepeso
Enflaquecida < obesidad 4: Obesidad
18,5
Normal 18,5 a
24,9
Sobrepeso 25 a
29,9
Obesidad > 30
Paridad Cualitativa Clasificación de Nulíparas 0: Nulíparas
ordinal la paridad:
Multíparas 1: Multíparas
politómica.
Nulíparas:
Independiente Gran multíparas 2: Gran
ningún parto
multíparas
Multíparas:
entre 1 y 4
partos
Gran
multíparas: más
de 4 partos
Duración Cualitativa Estratificación Normal y 0: Normal
fase activa nominal de la duración prolongado
1: Prolongado
del trabajo dicotómica. de la fase activa
de parto Independiente del trabajo
categoriza como
da prolongado de
acuerdo a:
> 300 min en
nulíparas
> 480 min en
multíparas
Duración Cualitativa Clasificación de Normal y 0: Normal
del periodo nominal la duración del prolongado
1: Prolongado
expulsivo dicotómica. expulsivo
del trabajo38
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
de parto Independiente prolongado así:
categoriza
Nulíparas sin
da
analgesia > 120
minutos
Multíparas sin
analgesia > 120
minutos
Nulíparas con
analgesia > 240
minutos
Multíparas con
analgesia > 120
minutos
El programa estadístico SPSS fue usado para el plan de análisis de cada variable,
desde los datos de la matriz de Microsoft Excel realizada previamente. Para las
variables escalares continuas se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov para
conocer el patrón de distribución de normalidad. Para las variables con distribución
no normal se usaron como medidas de tendencia central medianas, y medidas de
dispersión como el rango intercuartílico.
Las características demográficas cuantitativas continuas se categorizaron de la
siguiente forma:
- Según la paridad: nulíparas, multíparas si tenían de dos a cuatro partos y
gran multípara con más de 5 partos.
- Controles prenatales: ausente, pobre control prenatal entre uno y tres
controles, y adecuado si tenía registrado más de cuatro controles.
- Índice de masa corporal: enflaquecida, normal, sobrepeso y obesidad.
Adicionalmente, para las variables cualitativas nominales tales como los factores
de riesgo, se realizó su categorización en variables de tipo nominal dicotómicas
con el fin de obtener las medidas de asociación (riesgos relativos) para el desarrollo
de hemorragia posparto. Finalmente, los factores de riesgo con intervalos de39
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
confianza significativos fueron incluidos para análisis bivariado y la regresión
logística con el propósito de evaluar la presencia de interacciones o factores de
confusión.
2.9 Aspectos éticos
El estudio se condujo bajo los principios declarados en la 18 “Asamblea Médica
Mundial (Helsinki, 1964). Las pacientes fueron manejadas por los médicos con
capacitación y experiencia en obstetricia y ginecología, así como el grupo de
enfermería de la Clínica Juan N Corpas. Guiados bajo la normativa colombiana
contemplada en la Ley 1581 de 2012, se protegió la privacidad de las pacientes
incluidas en el estudio, para lo cual se omitieron los datos de identificación de las
historias clínicas y se estableció una codificación numérica basada en el número
correspondiente a la secuencia de nacimientos de la institución.
Este proyecto fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia en el acta 002-031-18 y por el comité de ética
de la Clínica Juan N Corpas el día 11 de Enero de 2018 ( Anexo A ).40
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
3. Resultados
Se evaluaron 1.094 mujeres que ingresaron para la atención del trabajo de parto,
de las cuales 387 mujeres finalizaron su gestación vía abdominal y 5 historias
clínicas se consideraron como pérdidas. Así, 702 pacientes que finalizaron su
gestación vía parto vaginal se incluyeron en el estudio. La activación del código
rojo obstétrico ocurrió en 24/702 (3,4%) de las mujeres incluidas. El 87.5 % de los
casos de hemorragia postparto ocurrió en mujeres sin factores de riesgo para
hemorragia. 165 pacientes (23,5%) tenían factores de riesgo conocidos para el
desarrollo de hemorragia postparto y de ellas 3/165 presentaron activación de
código rojo para una incidencia de 1,8%. Los 21 casos restantes de hemorragia
postparto se presentaron en las 537 pacientes (76,5%) que ingresaron para la
atención del parto de forma espontánea sin factores de riesgo, para una incidencia
de activación del código rojo de 21/537 (3,9%).
Tabla 3 Características demográficas de la población
Variables Estadísticos
Edad ( Años)
Mediana: 26
Rango intercuartílico: 9
Paridad
Nulípara 386 ( 55%)
Multípara 314 (44%)
Gran Multípara 2 (0,3%)
Control Prenatal
Ausencia de CPN 6(0,9%)
Pobre CPN 37(5,3%)
Adecuado CPN 658 (93,7%)41
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
IMC
Dato perdido 197
Enflaquecida 5(0,7%)
Normal 86(12,3)
Soprepeso 252(35,9%)
Obesidad 162(23,1%)
Edad Gestacional
Mediana: 39
Rango intercuartílico: (38-40) semanas
Gestaciones Pretérmino 55/702 (7,8%)
Gestaciones A término temprano 237/702 (33,8%)
Gestaciones A término completo 395/702(56,3%)
Gestaciones A término tardío 15/702 (2,1%)
Antecedente Médico
Ningún antecedente 558(79,5%)
Hipertensión Arterial 8(1,1%)
Obesidad Pregestacional 74(10,5%)
Hipotiroidismo 52 (7,4%)
Otros 10(1,4%)
Altura Uterina
Datos perdidos 57
> 35cm 83/645(12,9%)
< 35cm 562/645 (87,1%)
CPN: Control prenatal; IMC: Índice de masa corporal
Las características demográficas se describen en la tabla 3; en la categoría
denominada “otros antecedentes” se incluyeron pacientes que contaban tanto con
obesidad pregestacional como con hipotiroidismo, así como con hipertensión
arterial y obesidad pregestacional, siendo el antecedente más común la presencia
de obesidad con el 10,5%.
De igual modo, se encontró que el 20,9% de las pacientes ingresaron para
inducción del trabajo de parto, de las cuales un 56,2% se realizó con oxitocina y
43,8% con misoprostol. La indicación para la inducción se basó en la presencia de
enfermedades propias de la gestación, así como se describe en la tabla 4. La
variable “complicaciones maternas” incluye a las pacientes con diabetes
gestacional y edad materna avanzada.42
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Adicionalmente, la mediana en la duración de la fase activa del trabajo de parto fue
de 153 minutos, con un 12,5% de las pacientes con duración prolongada, definida
como más de 300 minutos en pacientes nulíparas y más de 480 minutos en
pacientes multíparas. Al momento del expulsivo, se identificó una mediana de 23
minutos, de los cuales solo el 1,13% (8/702) se clasificó como prolongado según la
definición descrita en las variables.
La caracterización del alumbramiento, el canal del parto y sangrado visual estimado
se describen en la tabla 4.
En las pacientes con activación del código rojo la mediana de sangrado fue de 1100
ml. Un solo caso fue llevado a manejo quirúrgico con histerectomía obstétrica y fue
el único caso que reportó ingreso a la unidad de cuidados intensivos. No se
identificaron casos de mortalidad materna. La duración de la hospitalización
secundaria a la activación del código rojo fue similar a la observada en aquellas
con un curso normal de su parto (2,12 días vs. 2 días).
Tabla 4 Análisis univariado de los factores de riesgo para hemorragia severa
postparto vaginal
Variable Código No Código RR IC: 95%
Rojo Rojo
Trastornos 1/69 23/633 0,40 0,05 - 2,91
Hipertensivos
inducidos por el
embarazo
Ruptura de 1/72 23/630 0,38 0,05 - 2,77
membranas
Óbito 1/7 23/695 4,31 0,67- 27,68
Sobredistensión 2/83 17/562 0,80 0,19 - 3,39
Uterina por AU**43
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Variable Código No Código RR IC: 95%
Rojo Rojo
Anemia ** 2/71 17/552 0,91 0,216 - 3,88
Obesidad** 2/162 16/243 0,26 0,06 - 1,32
Prolongación de la 8/90 10/464 4,12 1,67 - 10,16
fase activa**
Inducción del trabajo 4/147 20/555 0,75 0,26 - 2,17
de parto
Inducción con 3/77 21/667 1,16 0,35 - 3,80
oxitocina
Inducción con 1/69 23/633 0,39 0,05 - 2,91
misoprostol
Refuerzo o 1/37 23/665 0,78 0,11 - 5,62
Conducción del
trabajo de parto
Analgesia Peridural 8/162 16/540 1,67 0,72 - 3,82
Episiotomía 6/149 18/553 1,24 0,5 - 3,06
Parto Instrumentado 2/39 22/663 1,54 0,38 - 6,34
Alumbramiento 4/25 20/677 5,41 1,99 - 14,67
incompleto
Desgarros perineales 7/332 17/370 0,46 0,19 - 1,09
Macrosomía fetal 1/2 23/700 15,22 3,59 - 64,42
** Pérdida de datos // RR: Riesgo Relativo; IC: Intervalo de Confianza; AU: Altura
Uterina
Los factores identificados como significativos para el desarrollo de hemorragia
postparto fueron la prolongación del trabajo de parto en su fase activa con un RR
4,12 (IC 95% 1,67 - 10,16), el alumbramiento incompleto con un RR 5,41 (IC 95%
1,99 - 14,67) y la macrosomía fetal con un RR 15,2 (IC 3,59 - 64,42). El análisis
bivariado en la tabla 5 muestra la persistencia del alumbramiento incompleto y la
prolongación de la fase activa como factores de riesgo para la HPP. No fue posible44
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
evaluar la asociación entre la inducción del trabajo de parto y macrosomía fetal con
la activación del código rojo pues no hubo pacientes con ambas características
simultáneamente. La asociación entre la prolongación de la fase activa y el
alumbramiento incompleto obtuvo un OR ajustado de 4,46 (IC 1,70 - 11,72) para el
desarrollo de hemorragia postparto.
Tabla 5 Análisis bivariado de los factores de riesgo significativos para hemorragia
severa post parto vaginal
Variable RR OR ajustado IC
Alumbramiento 5,41 6,38 2,00-20,31
incompleto
Prolongación de la fase 4,12 4,30 1,61-11,46
activa
Macrosomía fetal 15,22 - -
RR: Riesgo relativo; OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de confianza
Con respecto al tratamiento de las pacientes que requirieron activación del código
rojo, el 95,8% respondieron al manejo con uterotónicos incluido oxitocina,
misoprostol y metilergonovina. Al evaluar el último medicamento usado para el
control de la hemorragia postparto, el 12,5% recibió únicamente oxitocina, el 37,5%
recibió oxitocina y metilergonovina y el 50% resolvió tras la administración de los
dos medicamentos anteriores y misoprostol.
El análisis de regresión logística no se realizó debido a que la incidencia de
hemorragia postparto fue inferior a la esperada en el presente estudio.45
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
4. Discusión
La hemorragia postparto con activación de código rojo se identificó en el 3,4% de
la población (n=702) estudiada, lo cual es equiparable a los hallazgos en otros
estudios con incidencias que varían entre el 0,8% hasta el 7,9% cuando solo se
evalúa en pacientes llevadas a parto vaginal. En concordancia con resultados
descritos en la literatura, se identificó que más de la tercera parte de la población
con HPP no tuvo presencia de factores de riesgo atribuibles para ello al momento
de ingreso para la atención del trabajo de parto (7,30,31)
En este estudio, la prolongación de la segunda fase del trabajo de parto se encontró
como factor de riesgo para hemorragia postparto con un RR 4,12, dato concordante
con estudios recientes en donde se evalúa esta variable como factor aislado y se
encuentra una fuerte asociación con este desenlace. Sheiner et al. asoció la
prolongación de la fase activa con alto uso de medicamentos para el refuerzo del
trabajo de parto y la presencia de contracciones uterinas duraderas que pueden
resultar en atonía uterina. Chang et al. asociaron esta variable con prolongación
secundaria de la fase latente y con un alto uso de medicamentos durante la
inducción de todo el trabajo de parto (31–36)
El análisis bivariado se asoció la inducción del trabajo de parto y la prolongación
de la fase activa para el desarrollo del desenlace, con un incremento en el riesgo
para un OR ajustado 4,30 (IC 95%; 1,61 - 11,46 ), concordante con múltiples46
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
estudios en los que se han reportado datos similares. Esto resulta posterior a una
exposición prolongada a la oxitocina, donde se evidencia desensibilización de los
receptores uterinos de oxitocina y por ende, en pérdida de su función contráctil y
atonía uterina (37,38)
Adicionalmente, se encontró el alumbramiento incompleto como factor de riesgo
para la activación de código rojo con RR 5,41. Girault et al, en su estudio clínico
aleatorizado con una muestra de 3.917 mujeres, encontraron un OR de 4,1 (IC
95%; 2,9- 5,7) para alumbramiento incompleto. En la mayoría de revisiones,
asocian el riesgo de alumbramiento incompleto con grados variables de
placentación anormal y con riesgo de transfusión masiva durante el postparto
(36,39)
La tercera variable que se encontró significativa fue el recién nacido macrosómico
con un RR 15,42. Esta variable ha sido valorada en estudios de cohorte
retrospectivo y de vigilancia epidemiológica, en la que el riesgo de HPP se encontró
entre 1,4 y 3,48 (13,40,41)
Como variable aislada, el uso de oxitocina o misoprostol para la inducción,
conducción o refuerzo, no se asoció como factor de riesgo para el presente estudio
con un intervalo de confianza no significativo. A diferencia, múltiples estudios
reportan que se incrementa el riesgo de desarrollo de hemorragia postparto. En
estos, no se define si el factor de riesgo está relacionado con el tiempo de uso o
con la dosis de exposición. Adicionalmente, cuando se evaluó el uso de
medicamentos para la inducción del trabajo de parto (incluidos misoprostol y
oxitocina) asociado al alumbramiento incompleto, incrementó el riesgo de forma
significativa para el desarrollo de HPP con un OR ajustado 6,38 (32,39).47
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Con respecto a las variables que clásicamente se han relacionado como factor de
riesgo para HPP como trastornos hipertensivos del embarazo, corioamnionitis,
óbito fetal, ruptura espontánea de membranas, a diferencia de otros estudios, en el
presente estudio no fueron factores de riesgo estadísticamente significativos. El
expulsivo prolongado, a diferencia del estudio del grupo PREMODA evidenció que
un tiempo mayor a 40 minutos durante el expulsivo fue factor de riesgo para HPP
con un OR 3,7 (1,2 - 11,7); tampoco fue un factor de riesgo significativo. (33). A
diferencia de los resultados del presente estudio, Butwick et al, al evaluar pacientes
después de parto vaginal, encontró que aquellas con sobrepeso y obesidad
tuvieron un aumento del 19% de probabilidad de hemorragia postparto y atonía
(53). La realización de episiotomía y la presencia de desgarros perineales,
valorados en múltiples estudios como factores favorecedores de sangrado
intraparto, no resultaron estadísticamente significativos para hemorragia postparto
(7,31–33).
Finalmente, el 95,8% de las mujeres que experimentaron la activación del código
rojo posterior al parto vaginal, fueron manejadas de forma exitosa con uterotónicos,
tal como fue establecido en la literatura, con bajas tasas de uso de hemoderivados,
sin incremento en los días de hospitalización cuando se compara con los casos sin
activación de código rojo (31).48
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
5. Limitaciones y fortalezas del estudio
El presente estudio, al ser observacional retrospectivo dependiente del registro de
terceros es la pérdida de datos. El tamaño de la muestra obtenido y el número de
casos con el desenlace fue limitado, lo que ocasiona que al calcular los riesgos
relativos, los intervalos de confianza sean amplios para la realización de un análisis
de asociación y limitó un potencial de análisis de regresión logística para el análisis
de confusión.
A pesar de las limitaciones establecidas, como fortalezas se cuenta con una base
de datos, que reporta casi en tiempo real, que permite la identificación, la
verificación de cada uno de los casos y el seguimiento de las pacientes hasta su
egreso hospitalario. Adicionalmente, se evaluaron los factores de riesgo en una
población heterogénea por sus características demográficas a pesar de que el
estudio haya estudiado en un solo centro hospitalario. Finalmente, los resultados
obtenidos son similares a los reportados en la literatura con respecto a los factores
de riesgo estadísticamente significativos para HPP.49
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Conclusiones
● En las gestantes estudiadas se encontró una frecuencia de activación de
código rojo del 3,4%, comparable con la población general.
● La mayor proporción de pacientes evaluadas fueron nulíparas, con
gestaciones a término, adecuado control prenatal y sin antecedentes
médicos, de las cuales solo el 23,5% presentaron factores de riesgo
conocidos para hemorragia postparto.
● La prolongación de la fase activa, el alumbramiento incompleto y la
presencia de un recién nacido con más de 4000 gramos se identificaron
como factores de riesgo intraparto para el desarrollo de hemorragia
postparto.
● A pesar de la asociación conocida del uso de medicamentos para la
inducción y conducción del trabajo de parto con HPP, este no fue un factor
de riesgo estadísticamente significativo.
● En las gestantes en las que se activó el código rojo, se reportó una
resolución del 95,8% tras la administración de uterotónicos, con un solo caso
que finalizó con histerectomía obstétrica que corresponde al 4,2% restante.50
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Recomendaciones
Se recomienda el uso correcto de protocolos y uso del partograma para realizar de
forma estandarizada el manejo activo de las pacientes en trabajo de parto en fase
activa, con el fin de disminuir su duración, así como la exposición a oxitocina de
forma prolongada.
Dado que los otros dos factores de riesgo identificados (Macrosomía y
alumbramiento incompleto) son variables no modificables por parte del personal
médico, se recomienda que ante su presencia se esté alerta y preparado ante la
presencia del desenlace, y se informe a la paciente los posibles escenarios y la
indicación de avisar en un futuro embarazo este tipo de eventos.
Asimismo, se propone la realización de un estudio prospectivo observacional de
cohortes con seguimiento hasta la identificación de un mayor número de casos, en
el que se identifiquen los factores de riesgo y en especial se comparen la incidencia
de HPP según la vía del nacimiento.51
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Anexos
Anexo A52
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal53
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal54
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
Anexo B
Cálculo de dosis de oxitocina y duración del trabajo de parto
HPP
DOSIS DOSIS DOSIS DOSIS DOSIS DOSIS
DOSIS 1 2 3 4 5 6 7
HORA
FINALIZACIÓN
GOTEO CC/HORA
Con 6 UI 0 0 0 0 0 0 0
Con 3 UI 0 0 0 0 0 0 0
conteo de horas 0:00 0:00 0:00 0:00 0:00 0:00 0:00
Conteo de Minutos 00 00 00 00 00 00 00
Conteo de Dosis
00
Oxitocina con 6UI
Conteo de Dosis
00
Oxitocina con 3UI
DURACIÓN DURACIÓN
FASE ACTIVA EXPULSIVO
DILATACIÓN 5 CM 0:00:00 0:00
DILATACIÓN 10 CM 00 00
HORA DE PARTO55
Factores de riesgo intraparto para hemorragia obstétrica severa luego de parto vaginal
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